СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПТОЗОМ ПРИ РАКЕ I ИЛИ II СТАДИЙ В НИЖНИХ КВАДРАНТАХ
METHOD FOR BREAST RESECTION WITH PTOSIS IN CANCER STAGE I OR II IN THE LOWER QUADRANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии молочной железы (МЖ) при раке в нижних квадрантах при выполнении органосохраняющих хирургических вмешательствах.
Классическая резекция молочной железы при локализации опухолевого узла в нижних квадрантах не возможна, так как при удалении ¼ объема молочной железы с опухолевым узлом необходимо или сместить собственные ткани железы или привнести новые ткани (торакоэпигастральный или торакодорзальный лоскут).
Недостаток замещения тканей - это применение лоскутов, которые удлиняют время операции, а также могут быть осложнения в виде некроза лоскута с необходимостью последующих хирургических вмешательств, таких как удаление некротизированных тканей, далее восстановление объема молочной железы.
При классических резекциях при расположении опухолевого узла в нижних квадрантах в случае смещения собственных тканей железы возможна деформация, а именно «клевание» сосково-ареолярного комплекса, т.е. смещение его вниз. Для сохранения формы молочной железы были предложены варианты онкопластических резекций (Т-инверс, Холл-Финдли), при выполнении данных операций достигают хороший эстетический эффект, но возникает при этом выраженная асимметрия с контралатеральной молочной железы и необходимость симметризирующей операции на контралатеральной молочной железы, что удлиняет время операции и увеличивает реабилитационной период. При локализации опухолевого узла в нижне-внутреннем квадранте применяют различные варианты ротации гландулярных лоскутов после выполнения известного разреза по типу Т-инверс (А.Д. Каприн, А.Д. Зикиряходжаев. Онкопластическая хирургия молочной железы // М., 2017, 293 с.). Возможное осложнение данных операций это частичный некроз кожи молочной железы и сосково-ареолярного комплекса в случае пересечения питающих сосудов при ротации лоскутов молочной железы.
Возможен вариант выполнения операции с использованием перемещения тканей молочной железы из ближайших отделов молочной железы, так называемый лоскут «без названия» («no name flap»). Выкраивают лоскут в форме треугольника в верхне-внутреннем или нижне-внутреннем отделе молочной железы, от ареолы (острый угол) до верхней границы молочной железы или субмаммарной складки (основанием треугольника). Дефект закрывают путем ротации верхне-наружной или нижне-наружной части молочной железы.
Все вышеуказанные методики имеют определенные недостатки, т.к. существенно меняется форма молочной железы и местоположение сосково-ареолярного комплекса из-за выраженной ротации книзу в случае локализации опухолевого узла на границе нижних квадрантов. Возникает асимметрия молочных желез, которую можно предотвратить только дополнительной симметризирующей операцией на противоположной молочной железе.
Известен способ резекции молочной железы с T-образным рубцом, при этом разрез кожи имеет вид якоря или перевернутой буквы Т. Изначально выполняют разметку в виде перевернутого Т и перемещением сосково-ареолярного комплекса в новое место, а именно на расстояние 18-21 см от яремной вырезки. Новое положение ареолы определяют при помощи трафарета в виде замочной скважины по Wize. Центр округлой части трафарета должен совпасть с центром будущего соска (Зикиряходжаев А.Д., Рассказова Е.А., Тыщенко Е.В. Онкопластическая резекция молочной железы с одномоментной реконструкцией местными тканями (использование нижней гландулярной ножки по типу SPAIR Д.Хаммонда и методики Т-инверс) // Исследования и практика в медицине - Т3.№1, 2016 - С.39-45.)
Однако, данный способ подразумевает удаление нижних квадрантов молочной железы, а утраченный объем молочной железы восполняют путем мобилизации гландулярной ножки, включающей деэпителизированный железисто-жировой лоскут с сосково-ареолярным комплексом, его перемещение в зону резекции и формировании окончательного вида молочной железы. Но отрицательный момент данной операции - это асимметрия молочных желез, для преодоления которой необходимо выполнять симметриризирующую операцию на контрлатеральной молочной железе.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является разработка оптимального эстетического эффекта резекции при раке молочной железы с локализацией опухолевого узла в нижних квадрантах и птозированной молочной железы с соблюдением принципов онкологического радикализма.
Достижение эстетических результатов при осуществлении изобретения достигают за счет того, что также как и в известном способе выполняют разрез кожи и удаляют необходимый объем молочной железы с опухолевым узлом, после чего дефект замещают кожными покровами.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что на границе нижних квадрантов молочной железы выполняют два разреза кожи от сосково-ареолярного комплекса вниз над опухолевым узлом до субмаммарной складки, где дополнительным разрезом соединяют данные линии в виде основания треугольника, согласно фиг. 1, рассекают подкожно-жировую клетчатку и ткань молочной железы равнобедренным треугольником и удаляют ткань железы с опухолевым узлом в центре и подлежащую фасцию большой грудной мышцы, далее латерально продлевают разрез кожи и подкожной клетчатки равный по размеру длины стороны треугольника, для создания равнобедренного прямоугольного треугольника, где основание треугольника превращают в сторону, а латеральную сторону в основание треугольника, согласно Фиг.2, далее для закрытия дефекта - середину основания равнобедренного прямоугольного треугольника фиксируют провизорным швом к верхушке и послойным ушивают подкожно-жировую клетчатку и кожу молочной железы.
Т.е. из разреза в виде равнобедренного треугольника для закрытия образовавшегося дефекта продлевают разрез по основанию треугольника латерально, при этом длина разреза должна быть равна длине стороны треугольника, чтобы треугольник стал равнобедренным прямоугольным, а далее середину основания равнобедренного прямоугольного треугольника фиксируют провизорным швом к вершине треугольника и за счет равных сторон послойно ушивают подкожную клетчатку и кожу. При этом отсепаровывать и смещать ткань молочной железы не надо, и, при наличии птоза железы кожный разрез в положении пациентки стоя не визуализируется. Выполняют второй полуовальный кожный разрез в подмышечной области, рассекают подкожную клетчатку и выделяют сторожевой лимфатический узел, рану в подмышечной области послойно ушивают, сначала ушивают подкожную клетчатку и швы на кожу, дополнительно в подмышечную область устанавливают силиконовый дренаж через контрапертуру.
Аналогов нашего способа закрытия треугольного разреза кожи в молочной железе в отечественной и зарубежной литературе нет. Так как ушить треугольный разрез кожи возможно только выполнением дополнительного разреза кожи с формированием треугольника противоположного первому и смещения тканей с формированием Z образного разреза, то мы решили ушить треугольник с помощью изменения его сторон, т.е превратив равнобедренный треугольник в равнобедренный прямоугольный треугольник.
Показания к данному изобретению это пациентки с диагнозом рака МЖ I-II стадий при локализации опухолевого узла в нижних квадрантах и наличия птоза молочной железы.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - схема разреза кожи: а-стороны равнобедренного треугольника; в - медиан.
Фиг. 2 - схема объема удаляемого сектора молочной железы и разрез кожи по субмаммарной складке: а-сторона равнобедренного треугольника; в - медиан (стрелка - продление разреза кожи латерально).
Фиг. 3 - схема ушивания кожных лоскутов: а-сторона равнобедренного треугольника; в - медиан (стрелка - середина основания равнобедренного треугольника, место фиксации провизорного шва к вершине треугольника).
Фиг.4 - схема кожного шва на молочной железе (красная линия).
Фиг.5 - схема преобразование равнобедренного треугольника (кожный разрез: а) а-боковая сторона равнобедренного треугольника, m-медиан треугольника;
б) равнобедренный прямоугольный треугольник: в-катет равнобедренного прямоугольного треугольника; m-медиан треугольника; с-гипотенуза равнобедренного прямоугольного треугольника; с1 и с2 - ½ гипотенузы, при этом медиан проведенный к гипотенузе, разделяют ее на два равных отрезка.
Фиг.6 - вид пациентки Б., до операции: а) в прямой и б) боковой проекциях.
Фиг.7 - вид пациентки Б., после операции: а) в прямой и б) боковой проекциях.
Фиг.8 - вид пациентки Л., до операции: а) в прямой и б) боковой проекциях.
Фиг.9 - вид пациентки Л., через 5 дней после операции: а) в прямой, б) боковой проекциях; в) вид шва в нижних квадрантах и г) в подмышечной области.
Способ осуществляют следующим образом.
На границе нижних квадрантов МЖ выполняют два разреза кожи от сосково-ареолярного комплекса вниз над опухолевым узлом до субмаммарной складки, где дополнительным разрезом соединяют данные линии в виде основания треугольника (Фиг. 1). Т.е. разрезы кожи по линии а (сторона равнобедрненного треугольника), второй разрез, который соединяет стороны равнобедренного треугольника (линия в - медиан треугольника), т.е. разрез по субмаммарной складке.
Рассекают подкожно-жировую клетчатку и ткань молочной железы равнобедренным треугольником и удаляют ткань железы с опухолевым узлом в центре и подлежащую фасцию большой грудной мышцы, далее латерально продлевают разрез кожи и подкожной клетчатки равный по размеру длины стороны треугольника, для создания равнобедренного прямоугольного треугольника, где основание треугольника превращается в сторону, а латеральная сторона в основание треугольника. Т.е. разрез подкожно-жировой клетчатки и ткани железы продолжается по линии «а» (сторона равнобедренного треугольника) и аналогично разрезают подкожно-жировую клетчатку в субмаммарной складке, что является медианом треугольника (линия «в») (Фиг.2).
Для закрытия дефекта тканей молочной железы фиксируют провизорным швом середину основания равнобедренного прямоугольного треугольника к верхушке (Фиг.3 - стрелкой отмечена середина основания равнобедренного треугольника, место фиксации провизорного шва к вершине треугольника) с послойным ушиванием подкожно-жировой клетчатки и кожи молочной железы (Фиг.4).
2
2
=
Т.е. из разреза в виде равнобедренного треугольника для закрытия образовавшегося дефекта продлевают разрез по основанию треугольника латерально, при этом длина разреза должна быть равна длине стороны треугольника, чтобы треугольник стал равнобедренным прямоугольным, а далее середину основания равнобедренного прямоугольного треугольника фиксируют провизорным швом к вершине треугольника и за счет равных сторон послойно ушивают подкожную клетчатку и кожу. Данное решение связано с математическими особенностями равнобедренного прямоугольного треугольника, где две стороны равны, углы в треугольнике 90 и два угла по 45 градусов. И по теореме Пифагора в равнобедренном прямоугольном треугольнике квадрат гипотенузы равен удвоенному квадрату катета: 2АСАВ, где: АС - стороны треугольника, АВ - катет треугольника.
Так же от вершины треугольника до гипотенузы если провести линию - это медиан, который делит гипотенузу пополам и расстояние гипотенузы становятся равными, а именно ½ гипотенузы и медиан, если сшить верхушку с серединой гипотенузы, то все линии становятся одинаковыми и, таким образом ушивают рану (Фиг.5 б). На данном рисунке в-катет равнобедренного прямоугольного треугольника, m-медиан треугольника, с-гипотенуза равнобедренного прямоугольного треугольника, с1 и с2 - ½ гипотенузы, при этом медиан проведенный к гипотенузе, разделяют ее на два равных отрезка.
В подмышечной области выполняют второй полуовальный разрез кожи для удаления сторожевого узла. Через контрапертуру устанавливают силиконовый дренаж в подмышечной области и послойно ушивают подкожно-жировую клетчатку и кожу подмышечной области.
Клинический пример 1.
Больная К., 65 лет, госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А.Герцена с диагнозом: Рак левой молочной железы I ст. сТ1N0М0 G2. Люминальный тип А (Фиг. 6 а, б).
Клинически в левой молочной железе на границе нижних квадрантов в области переходной складки определяется узловое образование до 2 см в диаметре. В правой молочной железе четкие узловые образования не пальпируются. У пациентки молочные железы птозированы.
При рентгенографическом обследовании обеих молочных желез - картина нерезко выраженной диффузной фиброзной мастопатии Рентгенографическая плотность - тип В. На этом фоне слева в нижних квадрантах на расстоянии 6,4 см от соска определяется образование с нечеткими неровными контурами 1,9х1,7 см. Справа патологические образования не дифференцируются. При УЗИ обеих молочных желез - картина нерезко выраженной диффузной фиброзной мастопатии. На этом фоне слева в нижних квадрантах визуализируется гипоэхогенное образование с нечеткими неровными контурами 16,0х15,2. Справа патологически образования не дифференцируются. В аксиллярных областях - лимфатические узлы без видимых структурных изменений.
По данным КТ грудной клетки, сцинтиграфии костей скелета, УЗИ органов брюшной полости без отдаленных метастазов.
07.07.2021 - резекция левой молочной железы с определением «сторожевого» лимфатического узла.
Под внутривенным наркозом выполнен кожный разрез согласно разметке, в виде равнобедренного треугольника, где боковые катеты равны 7 см, а основание 2 см. Удален сектор железы с опухолевым узлом и фасцией большой грудной мышцы. В область удаленного сектора установлены четыре рентгенконтрастные клипсы. Через отдельный полуовальный кожный разрез в подмышечной области выделены два сторожевых лимфатических узла с помощью гамма-детектора интраоперационно и лимфатические узлы удалены. При срочном цитологическом исследовании соскоба с двух лимфатических узлов и пяти краев раны - клеток рака нет. Далее кожный разрез продлен по субмаммарной складке латерально на расстояние 5 см и рассечена подкожно-жировая клетчатка, кожно-жировой лоскут смещен медиально с ушиванием подкожно-жировой клетчатки и далее шов на кожу.
Через контрапертуру в подмышечной области установили силиконовую дренажную трубку. Ушили подкожную клетчатку в подмышечной области и внутрикожный шов рассасывающей нитью.
Был получен отличный эстетический эффект формы молочной железы, деформации железы не выявлено, а также необходимости дополнительной симметриризирующей операции на контрлатеральной молочной железы нет. Время операции 40 минут. Интраоперационных осложнений нет.
Микроскопическое описание: №1 Описанный макроскопически опухолевый узел в ткани молочной железы, представлен инвазивным протоковым раком, G2 (3+2+2=7 баллов по классификации Elston и Ellis), солидного варианта строения.
Достоверных признаков интралимфатической, пери и интраневральной опухолевой инвазии не обнаружено. Строма опухоли выражена умеренно, с очагами гиалиноза, фокусами миксоматоза, слабо выраженной лимфоидной инфильтрацией (TILs 3%), участками скопления гемосидерофагов. В окружающей ткани молочной железы определяются фокусы склерозирующего и пролиферирующего аденоза долек, апокриновая метаплазия и очаговая пролиферация протокового эпителия без атипии.
Во всех краях резекции препарата №1, а также в латеральном и медиальном досеченных краях резекции №№3 и 4 опухолевого роста нет.
В двух исследованных "сторожевых" лимфатических узлах (№2) гистиоцитоз синусов, очаговое жировое замещение лимфоидной ткани, без метастазов.
В проекции описанного макроскопически бляшковидного образования кожи картина себорейного кератоза.
Заключение: Инвазивный протоковый рак молочной железы, G2 (3+2+2=7 баллов по классификации Elston и Ellis), солидного строения. pT1N0M0 R0 LV0 Pn0.
Пациентка обсуждена на консилиуме 21.07.2021 с участием химиотерапевта, радиолога, хирурга рекомендовано на 2 этапе гормонотерапия (ингибиторами ароматазы).
В результате данной операции послеоперационный рубец малозаметен (Фиг.7 а, б).
Послеоперационных осложнений не выявлено.
Клинический пример 2.
Больная Л., 65 лет, госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А.Герцена с диагнозом: Рак левой молочной железы IIа ст. сТ2N0М0 G2. Люминальный тип В неr2 негативный (Фиг. 8 а, б).
Клинически в левой молочной железе на границе нижних квадрантов в области переходной складки определяется узловое образование до 2,5 см в диаметре. В правой молочной железе четкие узловые образования не пальпируются. У пациентки молочные железы птозированы.
По данным узи, маммографии опухолевый узел 2,3 см, расположен на границе нижних квадрантов. Данных за отдаленное метастазирование не выявлено.
02.12.2021 - резекция левой молочной железы с исследованием сторожевого лимфатического узла.
Под внутривенным наркозом выполнен кожный разрез согласно предварительной разметке, в виде равнобедренного треугольника, где боковые катеты равны 8 см, а основание 3 см. Удален сектор железы с опухолевым узлом и фасцией большой грудной мышцы. В область удаленного сектора установлены 4 рентгенконтрастные клипсы. Через отдельный полуовальный кожный разрез в подмышечной области выделены 2 сторожевых лимфатических узла с помощью гамма-детектора интраоперационно и лимфатические узлы удалены. При срочном цитологическом исследовании соскоба с 2 лимфатических узлов и пяти краев раны - клеток рака нет. Далее кожный разрез продлен по субмаммарной складке латерально на расстояние 5 см и рассечена подкожно-жировая клетчатка, кожно-жировой лоскут смещен медиально с ушиванием подкожно-жировой клетчатки и далее шов на кожу.
Через контрапертуру в подмышечной области установили силиконовую дренажную трубку. Ушивают подкожную клетчатку в подмышечной области, далее внутрикожный шов рассасывающей нитью. Был получен отличный эстетический эффект формы молочной железы, деформации железы не выявлено, а также необходимости дополнительной симметриризирующей операции на контрлатеральной молочной железы нет. Время операции 45 минут. Интраоперационных осложнений нет.
Микроскопическое описание:
1. Инвазивная протоковая карцинома молочной железы без признаков специфичности трабекулярно-тубулярного строения с участками солидного строения и диффузного роста, выраженным полиморфизмом ядер, высокой митотической активностью (24 фигуры митоза, в том числе атипических, в 10 полях зрения при увел. Х400, диаметре поля зрения 0,625мкм), вторичными изменениями в виде обширных участков склероз и гиалиноза стромы, более выраженных в центральных отделах опухоли, микрофокусов некроза. Степень злокачественности по Ноттингемской системе 3 (3+3+3=9). Лимфоцитарная инфильтрация стромы опухоли (TILs) - 5%. Внутрипротовый компонент крибриформного, угревидного и солидного строения (GIII). Отмечаются раковые эмболы в просвете лимфатических сосудов опухоли и ткани молочной железы по периферии, периневральный рост опухоли отчетливо не определяется. В ткани сектора вне зон опухолевого роста картина жировой инволюции.
2-3,5-7 - В дополнительно досеченных краях резекции молочной железы опухолевого роста нет.
8,9 - В 3 лимфатических узлах гистиоцитоз синусов, липоматоз, опухолевого роста нет. В доставленной отдельно жировой ткани свежие очаговые кровоизлияния.
Морфологическое заключение: Инвазивная протоковая карцинома молочной железы без признаков специфичности трабекулярно-тубулярного строения с участками солидного строения и диффузного роста, G3. рT2N(sn)0 LV1 Pn0 R0.
ИГХ - Проведено иммуногистохимическое исследование на автоматическом иммуностейнере Ventana BenchMark Ultra c применением систем визуализации антигена: ultraView
Universal DAB Detection Kit и OptiView DAB IHC Detection Kit использованием антител: ER, PR,Her2 neu, Ki 67.
Выявлена ядерная экспрессия в опухолевых клетках (результат рецепторного статуса по Allred):
ER 3(IS ) + 5(PS) = 8 баллов (TS ) положительно;
PR 3(IS ) + 2(PS) = 5 баллов (TS ) положительно;
Оценка Her2 статуса по ASCO/CAP: Her2 neu (+) отрицательно; Ki 67=30%
Заключение: Люминальный тип В, Her2 neu негативный.
Пациентка обсуждена на консилиуме 15.12.2021 с участием химиотерапевта, радиолога, хирурга рекомендовано на 2 этапе лучевая терапия на левую молочную железу, на 3 этапе гормонотерапия (ингибиторами ароматазы).
В результате данной операции послеоперационный рубец малозаметен из-за локализации в нижних квадрантах молочной железы, тем более в сочетании с птозом железы и в подмышечной области закрывается рукой (Фиг.9 а, б, в, г).
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь следующих результатов:
- улучшить эстетический результат органосохраняющей операции на молочной железе;
- простая техника выполнения операции;
- достижение симметричности молочных желез - оперированной и здоровой;
- сократить продолжительность наркоза, кровопотери и травматичности в связи с отсутствием необходимости корригирующих операций на контрлатеральной молочной железе.