Способ операции при срединных вентральных грыжах
METHOD FOR MEDIAN VENTRAL HERNIAS SURGERY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и предназначено для повышения надежности пластики, уменьшения степени травматичности операции при срединных вентральных грыжах.
Известна методика пластики при послеоперационных вентральных грыжах с использованием погружных швов. Впервые для пупочных грыж такую методику описал Lucas Championniere в 1882 году. В дальнейшем она стала применяться и при послеоперационных грыжах. Суть ее в ушивании грыжевых ворот первым рядом швов с последующим его погружением вторым рядом (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М,: Триада-Х, 2003, с. 78). Методика получила большое распространение благодаря своей простоте и безопасности. Недостатком вышеуказанного способа является его низкая эффективность в плане возникновения рецидивов. Применяется она при небольших грыжевых дефектах.
В последние годы распространение получили методы аллопластики с использованием синтетических сетчатых протезов. При вентральных грыжах наиболее часто используется техника, которая предполагает размещение протеза под апоневрозом с последующим ушиванием последнего над сеткой. Грыжевые ворота ушивают, а поверх размещают протез, который фиксируют отдельными швами к фасциальным структурам брюшной стенки так, чтобы после завязывания швов протез был слегка натянут, а апоневроз можно было свободно сшить край в край. При грыжах в эпигастрии протез размещают субмускулярно внутри влагалищ прямых мышц живота (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. / Герниология, 2004, №1, С. 5-10). Положительной стороной техники является ее высокая эффективность в плане возникновения рецидивов. Недостатком методики является ее сложность в техническом отношении, а также травматичность. Кроме того, в результате «сморщивания» сетчатого протеза возможна его дислокация с формированием в последующем рецидива грыжи.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является известный способ закрытия грыжевых дефектов и укрепления мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки (патент РФ №2314042). Сущность: отступя от края и параллельно грыжевому дефекту в мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки имплантируют сетчатую ленту, проводят ленту в виде стежков через мышечно-апоневротический слой с помощью проводника, представляющего стальную пластину с закругленным и загнутым концом и двумя поперечными прорезями на противоположном конце для закрепления сетчатой ленты. Прошивают нитями мышечно-апоневротический слой с сетчатой лентой. Способ позволяет уменьшить массу алломатериала, и имплантация его в виде сетчатой ленты в мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки служит «прокладкой», через которую проводятся нити для закрытия грыжевого дефекта, что значительно уменьшает отрицательное «пилящее» воздействие проводимых через апоневроз нитей. Техника операции очень проста и может быть использована для закрытия лапаротомных ран, но в приложении к герниологии она эффективна только при малых грыжевых дефектах. Эффект прорезывания сохраняется при натяжении тканей.
Задачей заявляемого технического решения является повышение надежности пластики, уменьшение степени травматичности операции при срединных вентральных грыжах.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение надежности пластики, уменьшение степени травматичности операции при срединных вентральных грыжах за счет:
- использования синтетического сетчатого материала в виде двух одинаковых свернутых в виде валиков частей, длина каждой из которых больше длины грыжевого дефекта при сведении его краев, и которые через отдельные проколы передних стенок влагалищ прямых мышц живота имплантируют во влагалища прямых мышц живота, располагая по их медиальному краю напротив грыжевого дефекта;
- размера диаметра поперечного сечения валиков из свернутого синтетического сетчатого материала, который составляет 0,5-1 см;
- выполнения проколов в передних стенках влагалищ прямых мышц живота отступя 0,6-1 см от их медиальных краев;
- ушивания проколов в передних стенках влагалищ прямых мышц живота при ушивании грыжевого дефекта той же нитью (нитями).
Технический результат достигается тем, что способ операции при срединных вентральных грыжах включает разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение и обработку грыжевого мешка, выделение грыжевых ворот, имплантацию в мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки отступя от края грыжевого дефекта синтетического сетчатого материала, ушивание грыжевого дефекта с захватом в швы синтетического сетчатого материала, послойное ушивание тканей.
Отличием заявляемого способа является то, что синтетический сетчатый материал представлен в виде двух одинаковых свернутых в виде валиков частей, длина каждой из которых больше длины грыжевого дефекта при сведении его краев, и которые через отдельные проколы передних стенок влагалищ прямых мышц живота имплантируют во влагалища прямых мышц живота, располагая по их медиальному краю напротив грыжевого дефекта.
Отличие способа заключается и в том, что диаметр поперечного сечения валиков из свернутого синтетического сетчатого материала составляет 0,5-1 см.
Отличие способа заключается также в том, что проколы в передних стенках влагалищ прямых мышц живота производят отступя 0,6-1 см от их медиальных краев.
Отличием является и то, что проколы в передних стенках влагалищ прямых мышц живота ушивают при ушивании грыжевого дефекта той же нитью (нитями).
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа операции при срединных вентральных грыжах, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
Заявляемый способ операции при срединных вентральных грыжах включает разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение и обработку грыжевого мешка, выделение грыжевых ворот, имплантацию в мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки отступя от края грыжевого дефекта синтетического сетчатого материала, ушивание грыжевого дефекта с захватом в швы синтетического сетчатого материала, послойное ушивание тканей. При этом синтетический сетчатый материал представлен в виде двух одинаковых свернутых в виде валиков частей, длина каждой из которых больше длины грыжевого дефекта при сведении его краев, и которые через отдельные проколы передних стенок влагалищ прямых мышц живота имплантируют во влагалища прямых мышц живота, располагая по их медиальному краю напротив грыжевого дефекта. Такая техника позволяет быстро, без сложностей и с полным погружением расположить синтетический сетчатый материал в тканях обычными зажимами, так как во влагалищах прямых мышц живота по их медиальному краю ложе для сетчатого протеза формируется без особых затруднений через проколы апоневроза. При этом протезный материал располагается внутри плотных, то есть апоневротических, структур, мигрировать за пределы которых он не сможет даже при большой нагрузке на него. Сворачивание синтетического сетчатого материала в форме валиков предполагает минимальные размеры ложа для него. Кроме того, такая компоновка сетчатого материала создает оптимально жесткие структуры с оптимальной площадью соприкосновения с апоневротической тканью, что крайне важно при формировании линии ушивания грыжевого дефекта. В послеоперационном периоде сетчатый материал прорастает рубцовой тканью, которая окончательно приводит к укреплению зоны пластики.
Диаметр поперечного сечения валиков из свернутого синтетического сетчатого материала составляет 0,5-1 см. Такой размер валиков для разных размеров грыжевых ворот позволяет создать прочную удерживающую структуру для ранних сроков после операции и сформировать мощный рубец в зоне герниопластики в поздние сроки после вмешательства. Величина получена из практики.
Проколы в передних стенках влагалищ прямых мышц живота производят отступя 0,6-1 см от их медиальных краев. Такой размер отступа для выполнения проколов позволяет единым непрерывным швом при выполнении пластики их зашить без существенного натяжения. Кроме того, такая величина отступа удобна для формирования ложа через них.
Проколы в передних стенках влагалищ прямых мышц живота ушивают при ушивании грыжевого дефекта той же нитью (нитями). Прием упрощает технологию операции, не влияя на ее качество, уменьшает количество используемого шовного материала.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - «способ операции при срединных вентральных грыжах включает разрез кожи и подкожной клетчатки» - известен и определяет этапы доступа к зоне оперативного воздействия.
Признак: - «выделение и обработка грыжевого мешка» - известен, определяет необходимый этап вмешательства на грыжевом мешке.
Признак: - «выделение грыжевых ворот» - известен, определяет необходимые хирургические действия перед выполнением пластики.
Признак: - «имплантация в мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки отступя от края грыжевого дефекта синтетического сетчатого материала» - известен, он определяет имплантацию в ткани по краю грыжевого дефекта синтетического сетчатого материала.
Признак: - «ушивание грыжевого дефекта с захватом в швы синтетического сетчатого материала» - известен и определяет характер ушивания грыжевого дефекта.
Признак: - «послойное ушивание тканей» - известен и определяет этап завершения операции.
Признак: - «синтетический сетчатый материал представлен в виде двух одинаковых свернутых в виде валиков частей, длина каждой из которых больше длины грыжевого дефекта при сведении его краев, и которые через отдельные проколы передних стенок влагалищ прямых мышц живота имплантируют во влагалища прямых мышц живота, располагая по их медиальному краю напротив грыжевого дефекта» - является новым и определяет форму имплантируемого в ткани синтетического, а также пути внедрения и места его размещения.
Признак: - «диаметр поперечного сечения валиков из свернутого синтетического сетчатого материала составляет 0,5-1 см» - является новым и определяет поперечный размер валиков из свернутого синтетического сетчатого материала.
Признак: - «проколы в передних стенках влагалищ прямых мышц живота производят отступя 0,6-1 см от их медиальных краев» - является новым и определяет оптимальное расстояние от медиальных краев влагалищ прямых мышц живота до проколов в их передних стенках.
Признак: - «проколы в передних стенках влагалищ прямых мышц живота ушивают при ушивании грыжевого дефекта той же нитью (нитями)» - является новым и определяет характер ушивания грыжевого дефекта одним рядом швов вместе с проколами в передних стенках влагалищ прямых мышц живота.
Четыре из десяти отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно: повышение надежности пластики, уменьшение степени травматичности операции при срединных вентральных грыжах.
Сущность заявляемого способа поясняется шестью фигурами, отражающими этапы его выполнения, где: 1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - передние стенки влагалищ прямых мышц живота; 4 - край грыжевого дефекта; 5 - грыжевой мешок, вправленный в брюшную полость; 6 - проколы в передних стенках влагалищ прямых мышц живота; 7 - зажимы в процессе размещения валика из синтетического сетчатого материала во влагалище прямой мышцы живота; 8 - непогруженный конец валика из синтетического сетчатого материала; 9 - валики, свернутые из синтетического сетчатого материала, размещенные во влагалищах прямых мышц живота; 10 - начальные стежки непрерывного шва, сводящего края грыжевого дефекта с захватом валиков из синтетического сетчатого материала; 11 - завершенный шов, сводящий края грыжевого дефекта с захватом валиков из синтетического сетчатого материала; 12 - ушитые проколы в передних стенках влагалищ прямых мышц живота; 13 - нить для сведения краев грыжевого дефекта; 14 - валики, свернутые из синтетического сетчатого материала.
На фиг. 1 показаны анатомические структуры зоны герниопластики и обозначены проколы передних стенок влагалищ прямых мышц живота. На фиг. 2 показаны валики, свернутые из синтетического сетчатого материала. На фиг. 3 показаны валики, свернутые из синтетического сетчатого материала, в процессе имплантации во влагалище прямой мышцы живота. На фиг. 4 - валики из синтетического сетчатого материала имплантированы во влагалища прямых мышц живота. На фиг. 5 показан начальный этап ушивания грыжевого дефекта. На фиг. 6 - герниопластика завершена, ушиты проколы в передних стенках влагалищ прямых мышц живота.
Заявляемый способ операции при срединных вентральных грыжах живота осуществляют следующим образом.
После обработки операционного поля производят разрез кожи 1 и подкожной клетчатки 2, выделение и обработку грыжевого мешка 5, выделение грыжевых ворот 4. Скальпелем выполняют проколы 6 передних стенок влагалищ 3 прямых мышц живота (на фигурах на показаны). Проколы 6 в передних стенках 3 влагалищ прямых мышц живота производят отступя 0,6-1 см от их медиальных краев. Проколы 6 производят с каждой стороны от грыжевого дефекта в необходимом количестве в зависимости от размеров грыжевых ворот и на расстоянии 6-10 см друг от друга. Синтетический сетчатый материал сворачивают в форме двух валиков 14, диаметр поперечного сечения которых составляет 0,5-1 см. Длина валиков 14 должна превышать на 1,5-2 см продольный размер грыжевых ворот в сомкнутом их состоянии. Изогнутыми зажимами 7 через проколы 6 формируют ложе для валиков 14 во влагалищах прямых мышц живота по их медиальному краю. Далее теми же зажимами 7 валики 14 через проколы 6 размещают во влагалищах прямых мышц живота. Концы 8 валиков 14 погружают под передние стенки влагалищ прямых мышц живота 3. Далее непрерывным швом полипропиленовой нитью 13 размера 1 зашивают грыжевой дефект, захватывая в шов 10, 11 валики 9, размещенные во влагалищах прямых мышц живота. Проколы 6 в передних стенках 3 влагалищ прямых мышц живота ушивают при ушивании грыжевого дефекта той же нитью 10, 11. Послойно ушивают ткани 1, 2.
Сущность заявляемого способа поясняется примерами конкретных выполнений.
Больная К. 62 лет находилась в отделении хирургии с диагнозом: вправимая пупочная грыжа (большая, размер грыжевых ворот 6 см). Проведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу. После обработки грыжевого мешка, которые был вправлен в брюшную полость, выполнена пластика с использованием валиков, свернутых из полипропиленовой сетки. Длина валиков составила 12 см, толщина 6 мм. Выполнено по три прокола на каждой передней стенке влагалищ прямых мышц живота. Послеоперационный период без осложнений. Болевой синдром умеренный. Больная в первые сутки начала ходить. Время нахождения в стационаре 7 суток. Выписана под наблюдение хирурга поликлиники. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 2,5 года рецидива не отмечено.
Больной М. 82 лет находился в отделении хирургии с диагнозом: вправимая грыжа белой линии живота (большая, грыжевой дефект 5 см). Проведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу с использованием валиков из полипропиленовой сетки. Длина валиков составила 10 см, толщина 5 мм. Выполнено по три прокола на каждой передней стенке влагалищ прямых мышц живота. Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром умеренный. В первые сутки больной стал ходить. Время нахождения в стационаре 8 суток. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 2 года рецидива не отмечено.
Всего с использованием предложенной техники прооперировано 18 пациентов. В четырех случаях это были грыжи белой линии живота, в четырнадцати - пупочные. У трех пациентов грыжи носили невправимый характер. Осложнений не было, рецидивов при сроках наблюдения от 6 мес до 2,5 лет не отмечено. В качестве синтетического сетчатого протеза использовались полипропиленовые сетки фирмы Линтекс.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован при лечении вентральных грыж, включая большие. Он ведет к повышению эффективности пластики при вентральных грыжах.