СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ВЕРТИКАЛЬНОГО КОСОГЛАЗИЯ
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF PARALYTIC VERTICAL STRABISMUS

Способ хирургической коррекции относится к области медицины - к офтальмологии.
Одним из тяжелых функциональных и косметических дефектов органа зрения, являющихся внешним проявлением глубокой сенсорной и моторной аномалии, является вертикальное косоглазие. Этот вид патологии оказывает отрицательное влияние на психическое развитие человека и ограничивает профессиональную пригодность взрослых пациентов во многих гражданских профессиях и военных специальностях. Происхождение их может быть связано с пренатальной патологией, перенесенными неврологическими заболеваниями, а также с травмой. Нарушение иннервации глазодвигательных мышц обуславливает изменение их функции и появление механического дисбаланса, который и приводит к появлению большого разнообразия клинических проявлений горизонтально-вертикального косоглазия. Вертикальное косоглазие встречается в 30-70% случаев больных с косоглазием. Изолированное вертикальное косоглазие встречается нечасто - 3,6%, в остальных случаях оно сочетается с горизонтальным содружественным, среди которых чаще со сходящимися - 76,4%. При очень рано наступивших параличах или парезах иногда невозможно установить нарушение движений первично пораженной мышцы вследствие больших функциональных резервов наружных глазных мышц, но могут стойко сохраняться вторичные изменения синергистов и антагонистов, определяющих клиническую картину косоглазия. К моторным дефектам присоединяются расстройства бинокулярного зрения, в том числе и диплопия. Эти вторичные изменения тем более стойки, чем длительнее существует косоглазие. Парез мышц вертикального действия является причиной такого клинического симптома.
При изолированном парезе одной из мышц вертикального действия выявляется следующая схема: повышенная вторичная сверхактивность совместно действующих мышц контрлатерального глаза, гиперфункция антагониста того же глаза, в котором имеется первичный парез ипсилатерального антагониста, вторичное ослабление контрлатерального антагониста. Поэтому в оперативное лечение могут быть вовлечены каждая из четырех косых и прямых мышц, определяющих лечебное воздействие. Для исправления такого косоглазия применяют следующие виды операций: ослабляют функцию контрлатерального синергиста и ипсилатерального антагониста одновременно, усиливают одномоментно две слабые мышцы - паретическую и ее контрлатеральный антагонист, усиливают паретическую мышцу и ослабляют ее контрлатеральный синергист, усиливают паретическую мышцу и ослабляют ее ипсилатеральный антагонист. Эта патология является не только косметическим дефектом, но и может приводить к таким осложнениям как дисбинокулярная амблиопия, косоглазие, контрактура мышц шеи. Поэтому целью оперативного лечения является предупреждение осложнений и лучшее качество социальной адаптации пациента в результате исправления положения глаз и восстановления функциональной способности.
В литературе известны решения хирургического воздействия при парезах верхней косой мышцы, см. статью Аветисова Э.С. «Комбинированная операция по методу автора при парезе верхней косой мышцы», 1969 г., в которой предложено хирургическое вмешательство на двух ипсилатеральных антагонистах паретичной верхней косой мышцы и сильной верхней прямой мышце. Приведена тенорафия верхней косой мышцы и рецессия верхней прямой мышцы одного глаза.
Недостатками такого решения являются: при этом вмешательстве самая сильная мышца из четырех заинтересованных в данном движении глаз (нижняя прямая другого глаза), сохраняя свою гиперфункцию, может поддерживать остаточное косоглазие, которое требует дополнительного корректировочного вмешательства на другом глазу.
В офтальмологической практике известны способы хирургического лечения вертикального косоглазия, например, в П. РФ №2056820 от 27.03.1996, МПК A61F 9/007 предложено при вмешательстве на наружной косой мышце иссекать отрезок мышцы между наружным краем нижней прямой мышцы и нижним краем наружной прямой мышцы.
Недостатками такого решения являются: недостаточная эффективность для паралитического лечения вертикального косоглазия при больших углах девиации, т.к. даже при аккомодационном содружественном косоглазии хирургической коррекцией одной только прямой мышцы недостаточно для исправления девиации, в решении показана техника хирургической работы с мышцей для сохранения сосудисто-нервного пучка нижней косой мышцы, вторичные изменения при этой операции невозможно избежать.
Наиболее близким решением способа хирургического лечения вертикального косоглазия является П. РФ №2188610 от 10.06.2002, МПК A61F 9/007 с названием «Способ хирургического лечения вертикального косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы», включающий выделение нижней косой мышцы, рецессию и фиксацию нижней косой мышцы к склере, при этом разрезают конъюнктиву в нижне-наружном квадранте в проекции нижней косой мышцы, выделяют ее у латерального края нижней прямой мышцы с помощью крючка, нижнюю косую мышцу отсекают от склеры и прошивают.
Недостатками указанного выше способа хирургического лечения вертикального косоглазия являются: данное вертикальное косоглазие входит в состав содружественного косоглазия не паралитического, в основном представлена техника хирургической операции, которая на данное время улучшена и хорошо отработана, не ясно, исходя из формулы, у какой мышцы парез или паралич, приведен частный случай с работой с нижней косой мышцей при наличии ее гиперфункции, отсутствует комбинированное одномоментное хирургическое воздействие при коррекции вертикального косоглазия на контрлатеральном глазу, что приводит к неэффективному лечению исправления вертикального косоглазия при парезе или параличе, например, нижней косой мышцы или верхней прямой мышцы или верхней косой мышцы, не всегда удается исправить девиацию, вертикальное косоглазие, выполняя хирургическую операцию на одном глазу, могут оставаться остаточные изменения при предложенном способе лечения, воздействуя при парезе или параличе других глазодвигательных мышц.
Техническим результатом предложенного решения является повышение эффективности лечения посредством комбинированного одномоментного хирургического воздействия на две мышцы паретической и ипсилатерального антагониста, либо за счет одномоментного усиления паретичной мышцы и ослабления ее ипсилатерального антагониста, либо за счет одномоментного усиления паретичной мышцы и ослабления ее контрлатерального синергиста, а также повышение эффективности лечения вторичных изменений и осложнений паралитического косоглазия, а именно: дисбинокулярной амблиопии, контактуры мышц шеи, диплопии.
Этот результат достигается тем, что в способе хирургической коррекции паралитического вертикального косоглазия, заключающемся в оперативном воздействии на мышцы глаз, при хирургической операции патологического глаза при парезе или параличе его нижней косой мышцы при наличии гиперфункции нижней прямой мышцы осуществляют миорафию ослабленной нижней косой мышцы в пределах 8-12 мм посредством образования складки с ее креплением выше прежнего места фиксации к склере и рецессии нижней прямой мышцы в пределах 4-6 мм с ее смещением кзади и крепления к склере, а при парезе или параличе нижней прямой мышцы при наличии гиперфункции нижней косой мышцы осуществляют резекцию нижней прямой мышцы в пределах 3-6 мм с ее креплением на место, причем при угле девиации более 15° при резекции нижней прямой мышцы выполняют прорафию на 2-3 мм, а также производят рецессию нижней косой мышцы в пределах 8-12 мм, либо при парезе или параличе верхней прямой мышцы патологичного глаза проводят операцию на контрлатеральном глазу путем рецессии его нижней косой мышцы и резекции нижней прямой мышцы, а при парезе или параличе верхней косой мышцы выполняют также хирургическую операцию контрлатерального глаза посредством миорафии его нижней косой мышцы и рецессии нижней прямой мышцы, при этом все указанные действия производят при углах девиации от 10 до 30°.
Сущность предложенного решения выражается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения обеспечиваемого решением технического результата,
Существенным признаком изобретения, совпадающим с признаком прототипа, является: А - оперативное воздействие на мышцы глаз.
Существенными отличительными признаками «Способа хирургической коррекции паралитического вертикального косоглазия» являются: Б - при хирургической операции патологичного глаза при парезе или параличе его нижней косой мышцы при наличии гиперфункции нижней прямой мышцы осуществляют миорафию ослабленной нижней косой мышцы в пределах 8-12 мм посредством образования складки с ее креплением выше прежнего места фиксации к склере и рецессии нижней прямой мышцы в пределах 4-6 мм с ее смещением кзади и крепления к склере; В - при парезе или параличе нижней прямой мышцы при наличии гиперфункции нижней косой мышцы осуществляют резекцию нижней прямой мышцы в пределах 3-6 мм с ее креплением на место, причем при угле девиации более 15° при резекции нижней прямой мышцы выполняют прорафию на 2-3 мм, а также производят рецессию нижней косой мышцы в пределах 8-12 мм; Г - при парезе или параличе верхней прямой мышцы патологичного глаза проводят операцию на контрлатеральном глазу путем рецессии его нижней косой мышцы и резекции нижней прямой мышцы; Д - при парезе или параличе верхней косой мышцы выполняют также хирургическую операцию контрлатерального глаза посредством миорафии его нижней косой мышцы и рецессии нижней прямой мышцы; Е - все указанные действия производят при угле девиации от 10 до 30°.
Способ хирургической коррекции паралитического вертикального косоглазия заключается в следующих действиях. При хирургическом коррекции патологического глаза с углом вертикальной девиации в пределах 10-30° при парезе или параличе его нижней косой мышцы при наличии гиперфункции нижней прямой мышцы осуществляют миорафию ослабленной нижней косой мышцы в пределах 8-12 мм посредством образования складки с ее креплением выше прежнего места фиксации к склере и одномоментно рецессию нижней прямой мышцы в пределах 4-6 мм с ее смещением кзади и крепления к склере. При парезе или параличе нижней прямой мышцы при наличии гиперфункции нижней косой мышцы осуществляют резекцию нижней прямой мышцы в пределах 3-6 мм с ее креплением на место, причем при угле девиации более 15° при резекции нижней прямой мышцы выполняют прорафию на 2-3 мм, а также производят одномоментно рецессию нижней косой мышцы в пределах 8-12 мм. А если имеется парез или паралич верхней прямой мышцы патологического глаза, т.е. глаза пораженного вертикальным косоглазием, то проводят хирургическую операцию на контрлатеральном (на другом) глазу путем рецессии его нижней косой мышцы и сразу же (одномоментно) проводят резекцию нижней прямой мышцы. При наличии пареза или паралича верхней косой мышцы выполняют хирургическую операцию контрлатерального глаза посредством миорафии его нижней косой мышцы и одномоментно выполняют рецессию нижней прямой мышцы.
Техника проведения хирургической операции стандартна с применением наркоза. Чтобы избежать остаточного косоглазия при оперативном вмешательстве на глазу с первичным парезом необходимо достигнуть гиперэффекта в 2-5°, а при операции на глазу с гиперфункцией противоположного синергиста - ортотропии.
Комбинированное одномоментное оперативное вмешательство произведено 193 больным с вертикальным косоглазием, вызванным парезом или параличом одного из вертикалмоторов. В основном у большинства (-70%) пациентов имелся первичный парез верхней прямой мышцы.
Непосредственно после операции у 76,5% получена ортотропия, причем у 61% от всего числа больных самостоятельно восстановилось бинокулярное зрение. У нескольких больных получено одновременное зрение. У 21% больных в результате одной операции значительно улучшилось положение глаз, что дало значительный косметический эффект. У 3,1% больных эффекта от одной операции не получилось. Этим больным провели корректировочное вмешательство на другом глазу, после чего было получено правильное положение глаз. Ни у одного пациента не обнаружилась циклофория, циклотропия или диплопия из-за поворота вертикальной оси глаза.
Клинический пример 1. Пациент - Артем П. 7 лет обратился с жалобами на вынужденное положение головы, в прямом положении ощущает двоение и косоглазие. При осмотре: Vis OD 1,0; OS 1,0; <0°↑10° OS, вынужденное положение головы с поворотом влево, движение левого глаза вверх в отведении резко ограничено, гиперфункция вверх в приведении правого глаза. Характер зрения в прямом положении взора - диплопия, в вынужденном - бинокулярное в естественных условиях. Синоптофор СУ=ОУ=0°↑13°OS совмещение.
Диагноз: парез верхней прямой мышцы левого глаза. Глазной тортиколлис.
Операция проводилась по предложенной методике. Рецессия нижней косой мышцы 12 мм и одномоментная резекция нижней прямой мышцы 3 мм правого глаза.
После операции. <0°, вынужденное положение головы с поворотом влево отсутствует, движение левого глаза вверх в отведении сохраняет ограничение движения, гиперфункция вверх у правого глаза в приведении отсутствует. Характер зрения в прямом положении взора - бинокулярное в естественных условиях. Синоптофор СУ=ОУ=0°↑3°OS совмещение.
Клинический пример 2. Михаил О. 11 лет обратился с жалобами на косоглазие с рождения. При осмотре. Vis OD 1,0; OS 1,0,<↓+I 0° OS, OD↑15° движение левого глаза вверх в приведении ограничено, гиперфункция вниз в отведении левого глаза. Диагноз. Парез нижней косой мышцы левого глаза. Операция проводилась согласно предложенной методике хирургического лечения вертикального косоглазия. Рецессия нижней прямой мышцы 5 мм и миорафия нижней косой мышцы 8 мм левого глаза.
После операции. <0°, вынужденное положение головы отсутствует, движение левого глаза вверх в приведении сохраняет ограничение движения, гиперфункция вниз в отведении отсутствует левого глаза. Характер зрения в прямом положении взора - бинокулярное в естественных условиях. Синоптофор СУ=ОУ=2°OD↑ слияние.
Клинический пример 3. Пациент С.П. 47 лет обратился с жалобами на вынужденное положение головы, не прямое положение головы и вертикальное косоглазие. При осмотре Vis OD1,0, OS1,0; Dev.O°↑30° OS, вынужденное положение головы с поворотом влево, движение левого глаза в отведении отсутствует, гиперфункция вверх в приведении правого глаза. Характер зрения в прямом положении взора -диплопия, с призматической компенсацией - бинокулярное в естественных условиях. Диагноз. Паралич верхней прямой мышцы левого глаза. Глазной тортиколлис. Операция проводилась по предложенной методике. Рецессия нижней косой мышцы 12 мм и резекция нижней прямой, мышцы 5 мм правого глаза. После операции. Dev.O°, вынужденное положение головы с поворотом влево отсутствует, движение глаза вверх в отведении сохраняет резкое ограничение движения, гиперфункция вверх в приведении отсутствует правого глаза. Характер зрения в прямом положении взора - бинокулярное в естественных условиях. Синоптофор СУ=ОУ=0°↑3°OS совмещение.
Использование изобретения «Способ хирургической коррекции паралитического вертикального косоглазия» по сравнению с прототипом повышает эффективность лечения посредством комбинированного одномоментного вмешательства посредством хирургического воздействия на две мышцы паретического и ипсилатерального антагониста либо за счет одномоментного усиления паретичной мышцы и ослабления ее контрлатерального синергиста, а также повышение эффективности лечения вторичных изменений и осложнений паралитического косоглазия таких как, дисбинокулярная амблиопия, контрактура мышц глаза, диплопия. Предложенный способ лечения косоглазия и лечит и предупреждает осложнения, повышает косметический эффект пациента, дает возможность ему лучше социально адаптироваться в результате исправления положения глаз, исчезновение тортиколлиса и восстановления функциональной способности глазодвигательных мышц. Положительные результаты комбинированного одномоментного оперативного вмешательства при вертикальной девиации получены при лечении нескольких сотен пациентов, дают возможность пациентам не ограничивать их профессиональную пригодность в различных областях деятельности, профессий и военных специальностях. Практика лечения данной патологии в Военно-медицинской Академии позволяет рекомендовать предлагаемый способ к широкому клиническому применению.