СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ИНВАЗИВНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ IБ-II стадий
METHOD FOR COMBINED ORGAN-PRESERVING TREATMENT OF INVASIVE CERVICAL CANCER STAGE IB-II

Изобретение относится к онкологии, гинекологии, конкретно к способам лечения рака шейки матки у больных репродуктивного возраста и может быть использовано при радикальной трахелэктомии, осуществляемой трансабдоминальным и лапароскопическим доступами у больных раком шейки матки IБ-II стадий.
Рак шейки матки остается к одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин, занимая V место (5,3%) в общей структуре онкологической патологии у женщин и I ранговое место (21,9%) в возрастной категории от 15 до 39 лет [Каприн А.Д. с соавт, 2018]. Результаты многочисленных многоцентровых исследований свидетельствуют о неуклонном росте числа вновь выявленных случаев инвазивного рака шейки матки у женщин репродуктивного возраста [Vieira M., 2015].
Вопросы органосохраняющего лечения рака шейки матки в течение многих десятилетий продолжают оставаться в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных онкологов в связи с высоким уровнем данной патологии у пациенток репродуктивного возраста, что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы [Антипов В.А., с соавт, 2015; Nadaraja S., 2018].
Традиционное противоопухолевое лечение при начальных стадиях рака шейки матки позволяет сохранить жизнь пациентки, однако приводит к необратимой утрате фертильности, что значительно снижает качество жизни у молодых женщин, особенно в случаях с нереализованной репродуктивно функцией. В настоящее время, в связи с улучшением скрининга рака шейки матки и тенденцией к деторождению в более старшем возрасте, органосохраняющие операции являются методом выбора у больных раком шейки матки репродуктивного возраста. По данным статистики у 43% пациенток с диагнозом рак шейки матки верифицируется в возрасте до 45 лет, а у 28-30% - в возрасте моложе 40 лет [Li X. et al., 2016]. В связи, с чем приоритетным направлением в современной онкологии является разработка органосохраняющих методов лечения. В настоящее время радикальная трахелэктомия, фактически, является единственным вошедшим в международные стандарты органосохраняющим вариантом лечения для пациенток с инвазивным раком шейки матки [NCCN, 2018]. При этом онкологическая эффективность радикальной трахелэктомии не уступает таковой при тотальной гистерэктомии. Впервые технику радикальной трахелэктомии описал профессор Dargent в 1987 г - была представлена радикальная вагинальная трахелэктомия, которая явилась модификацией операции Schauta (1901) - радикальной вагинальной гистерэктомии. Данный вид оперативного вмешательства начинался с лапароскопической лимфаденэктомии, а вторым этапом осуществляется вагинальный компонент трахелэктомии. Спустя 10 лет профессором L. Ungar (1997) была описана техника радикальной абдоминальной трахелэктомии (PAT), объем которой сопоставим с расширенной экстирпацией матки, и включает удаление шейки матки с параметриями и манжетой влагалища, а так же тазовую лимфаденэктомию, при этом сохраняются воронко-тазовые и собственные связки яичников, с последующим формированием анастомоза между телом матки и влагалищем. В последующем опубликован целый ряд работ, посвященных разработке и внедрению преимущественно лапароскопического и роботизированного доступов при радикальной трахелэктомии [Garabedian С et al., 2015].
Стремление расширить рамки органосохраняющего лечения у молодых больных раком шейки матки приводит к появлению хирургических технологий, направленных на сохранение репродуктивной функции при инвазивной форме данного заболевания. Низкие показатели метастазирования и высокие показатели выживаемости создали предпосылки для разработки и широкого применения органосохраняющего лечения в объеме радикальной трахелэктомии [Ungar L. et al, 2018 J В настоящее время разработан целый ряд новых технологий, которые позволяют улучшить как онкологические, так и репродуктивные результаты органосохраняющего лечения у больных инвазивным раком шейки матки I стадии в репродуктивном возрасте |Чернышова А.Л. с соавт, 2018]. В связи с чем закономерным стал вопрос о целесообразности расширения показаний для проведения органосохраняющего лечения в объеме радикальной трахелэктомии в плане комбинированного лечения у больных раком шейки матки IБ-II стадий.
Наиболее близким к предлагаемому является способ комбинированного лечения пациенток со злокачественными опухолями шейки матки, влагалища и прямой кишки (Ribeiro R. Et al., Uterine transposition technique: update and review Minerva Ginecol. 2019 Feb; 71(l):62-71. doi: 10.23736/S0026-4784.18.04360-5. Epub 2018 Nov 270). Способ включает хирургический этап и лучевую терапию, при этом, с целью сохранения фертильности у пациенток дополнительно проводят транспозицию матки. Транспозиция матки разработана на основе адаптации хорошо зарекомендовавших себя хирургических методов с целью удержания матки и придатков вне поля лучевой терапии, чтобы сохранить их функцию. К недостаткам способа можно отнести сложность и травматичность хирургического этапа, обусловленную тем, что для обеспечения эвакуации менструальных выделений необходимо создать стому с маткой, открывающуюся на передней брюшной стенке, параумбиликально (например, на 12 часах условного циферблата соединяющую матку на период транспозиции на период проведения лучевой терапии. Однако, применение способа ограничено при инвазивных стадиях РШМ. Имеет место, также, недостаточность запирательного аппарата матки.
Новый технический результат - расширение показаний для проведения органосохраняющего лечения у больных инвазивным раком шейки матки IБ-II стадий, снижение травматичности, сокращение риска рецидивирования (абластичность способа), улучшение условий для осуществления репродуктивной функции.
Для достижения нового технического результата в способе комбинированного органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки IБ-II стадии, включающий радикальную трахелэктомию с транспозицией матки, проведением курса химиолучевой терапии по радикальной программе и отсроченный реконструктивно-пластический хирургическим этап с низведением матки и формированием маточно-влагалищного анастомоза, одновременно с началом неоадъювантной полихимиотерапии назначают прием аналогов гонадотропин-рилизнга, причем курс приема лекарственного препарата завершают сразу после выполнения реконструктивной операции, также, интраоперационную лучевую терапию (ИОЛТ) проводят в дозе 10 Гр на культю влагалища во время радикальной трахелэктомии после фиксации матки в параумбиликальную область, далее проводят курс сочетанной лучевой терапии (СЛТ) по радикальной программе в стандартном режиме дистанционная лучевая терапия СОД 46 Гр, внутриполостная лучевая терапия СОД 50 Гр., на параметральную зону и пути лимфооттока, через 3 недели после окончания курса ДЛТ проводится реконструктивно-пластический хирургический этап, во время которого формируют запирательный аппарат матки с помощью имплантата, для чего, зону анастомоза от нижнего сегмента матки до верхней 1/3 влагалища с внешней стороны покрывают лентой сетчатого имплантата сплетенной в виде чулка из сверхэластичных никелид-титановых нитей диаметром 10-15 мкм с размером ячеек 2-4 мм, шириной имплантата 35-40 мм и длиной 80-90 мм, с последующей фиксацией отдельными швами по периметру.
Отличительные признаки предлагаемого способа:
- предлагается назначение агонистов рилизинг-факторов одновременно с началом курсов неоадъювантной химиотерапии (т.е. за 2-3 месяца до оперативного вмешательства) с целью выключения менструального цикла, что позволяет уменьшить травматичность операции за счет простой фиксации матки в параумбиликальную область без наложения стомы на переднюю брюшную стенку;
- предлагается проводить ИОЛТ в дозе 10 Гр на культю влагалища во время проведения 1-го этапа хирургического вмешательства, что значительно сокращает сроки проведения лучевой терапии и снижает частоту лучевых осложнений;
- далее проводят курс сочетанной лучевой терапии (СЛТ) по радикальной программе в стандартном режиме дистанционная лучевая терапия СОД 46 Гр, внутриполостная лучевая терапия СОД 50 Гр., на параметральную зону и пути лимфооттока;
- на этапе реконструктивно-пластической операции предлагается формирование запирательного аппарата матки путем использования имплантата из никелида титана Во время реконструктивно-пластического этапа операции зону анастомоза от нижнего сегмента матки до верхней 1/3 влагалища с внешней стороны покрывают сетчатым имплантатом сплетенным в виде чулка из сверхэластичных никелид-титановых нитей с размером ячеек сетки от 3 до 5 мм, шириной 35-40 мм и длиной 80-90 мм, при этом диаметр нити ленты составляет 10-15 мкм, с последующей фиксацией отдельными швами по периметру. Применение имплантата позволит сформировать запирательный аппарат матки и укрепить зону маточно-влагалищного анастомоза.
Разработанный способ комбинированного лечения инвазивного РИТМ включает в себя комбинацию лечебных мероприятий, которые позволяют обеспечить функциональную сохранность матки и придатков у пациенток с инвазивными формами рака шейки матки нуждающихся в проведении комбинированного лечения, т.е. выполнении расширенной операции с последующим лучевым или химиолучевым воздействием на область малого таза. Основным техническим приемом является транспозиция матки с придатками, выполняемая в составе радикальной абдоминальной (или лапароскопической) трахелэктомии, позволяющая вывести маточно-овариальный комплекс из зоны лучевой нагрузки. По завершении лучевого лечения матка с придатками «возвращается» в малый таз, формируется маточно-влагалищный анастомоз с запирательным механизмом. Самостоятельная беременность, а так же использование вспомогательных репродуктивных технологий разрешаются по прошествии наиболее вероятного срока реализации отдаленных метастазов.
Данный подход так же может быть реализован у молодых больных со злокачественными опухолями анального канала и вульвы, требующими лучевого лечения. Показания и условия для выполнения операции:
1. Плоскоклеточный, аденогенный рак шейки матки;
2. Стадии TlBl-2No-lMo, T2A-BNo-lMo;
3. Репродуктивный возраст (до 45 лет);
4. Наличие овариального резерва;
5. Сохранение репродуктивных намерений;
6. Возможность динамического контроля.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом: в соответствии со стандартами комбинированное (комплексное) лечение инвазивного рака шейки матки у больных репродуктивного возраста предполагает проведение химиотерапии в I этапе, оперативное вмешательство (расширенная экстирпация матки с транспозицией яичников) во II этапе, сочетанное лучевое или химиолучевое лечение в III этапе.
Этапы органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки
I этап - химиотерапевтическое лечение 2-3 курса (гемзар или таксаны + платиновые производные)
II этап - хирургический (онкологический и реконструктивный)
III этап - сочетанное лучевое или химиолучевое лечение
IV этап - хирургический (реконструктивно-восстановительный)
V этап - репродуктивный
I ЭТАП (химиотерапевтический)
В I этапе проводится стандартное химиотерапевтическое лечение с использованием гемзара, таксанов и производных платины в количестве 2-3 курсов с трехнедельным интервалом. Хирургическое лечение может быть выполнено после нормализации гематологических показателей, в среднем через 2-3 недели после окончания курса химиотерапии.
II ЭТАП (хирургический)
Варианты доступа: 1. Трансабдоминальный: срединно-, нижнесрединная лапаротомия;
2. Лапароскопический.
Ход операции: в 1 этапе выполняется оперативное вмешательство полностью соответствующее радикальной трахелэктомии, т.е. удаляется шейка матки с околошеечной клетчаткой, влагалищной манжетой, тазовыми лимфатическими узлами. Производится интраоперационная морфологическая оценка состояния лимфатических узлов и линий резекции шейки матки (проксимальной и дистальной). Наличие метастазов в регионарных (тазовых) лимфатических узлах не является противопоказанием к продолжению операции, но может требовать выполнения поясничной (парааортальной) лимфаденэктомии.
Обязательным является пересечение маточных сосудов, обеспечивающее радикальное удаления околошеечной клетчатки. Соответственно, кровоснабжение транспозируемой матки осуществляется за счет сосудов располагающихся в воронко-тазовых связках. На примере применяющейся в настоящее время радикальной трахелэктомии доказана достаточность данного варианта «питания» матки. Далее следует второй этап операции - реконструктивный.
2-й этап: артерии и вены воронко-тазовых связок выделяются с обеих сторон максимально «высоко», предпочтительно до уровня их отхождения от магистральных коллекторов поясничной области (аорта и нижняя полая вена, почечные сосуды). За счет данного технического приема достигается мобильность «маточно-овариального» комплекса позволяющая выполнить его «временную» (на период проведения послеоперационной лучевой терапии) транспозицию в область мезогастрия в целях исключения лучевого повреждения.
В ходе операции необходимо соблюсти возможность реализации менструальной функции, т.к. послеоперационный период и продолжительность лучевой терапии суммарно составят около трех месяцев. Поэтому нами предложена методика назначения препаратов агонистов рилизинг-факторов (Бусерелин, Люкрин-депо) для исключения менструальной функции на весь период лечения.
Продолжительность приема указанных лекарственных средств определяется датой выполнения реконструктивной операции, восстанавливающей анатомические взаимоотношения - низведение матки и формирование маточно-влагалищного анастомоза. После проведения данного оперативного вмешательства АГнРГ могут быть отменены.
III этап - сочетанное лучевое или химиолучевое лечение, проводится по принятым стандартам в соответствии с основными онкологическими показателями.
1 группа: больным с T1B1-2No-1Mo, T2A-BNo-1Mo, будет проводиться сочетанная лучевая терапия по стандартной методике: курс ДГТ 44 Гр, вн/полостная лучевая терапия 50 Гр с радиомодификацией цисплатином в суммарной дозе 200 мг.
2 группа:
А. Больным с T1B1-2NoMo, T2A-BNoMo, размером опухолевого очага до 4 см, будет проводиться лучевая терапия с использованием ИОЛТ электронным излучением малогабаритного бетатрона с фиксированной энергией пучка 6 МэВ, установленного в операционной в разовой дозе 10 Гр., что по изоэффекту соответствует 24,8 Гр. стандартного курса облучения на культю влагалища.
Б. Больные с T1B1-2No-1Mo, T2A-BNo-1Mo размером опухолевого очага более 4 см, будет проводиться лучевая терапия с использованием ИОЛТ электронным излучением малогабаритного бетатрона с фиксированной энергией пучка 6 МэВ, установленного в операционной в разовой дозе 10 Гр., что по изоэффекту соответствует 24,8 Гр. стандартного курса облучения на культю влагалища. В послеоперационном периоде будет проведен курс ДГТ на параметральную зону и пути лимфооттока в стандартном режиме фракционирования. Использование методики ИОЛТ улучшит переносимость курса лучевой терапии и существенно сократит сроки III этапа лечения.
Проведение ИОЛТ при трансабдоминальном доступе будет проводиться по стандартной методике. При лапароскопическом доступе на данном этапе будет проведен мини-лапаротомный разрез по Пфаненштилю с дальнейшей навигацией бетатрона на культю влагалища.
IV этап (хирургический) - реконструктивный, предполагает восстановление анатомических взаимоотношений: сформированная на онкологическом этапе стома разъединяется, матка низводится в малый таз, формируется маточно-влагалищный анастомоз.
V этап (репродуктивный) - может быть разрешен через 6 и более месяцев после окончания специального лечения (определяется сроком реализации отдаленных метастазов). После самостоятельных попыток беременности возможно использование вспомогательных репродуктивных технологий.
Динамическое наблюдение за больными осуществляется в соответствии со стандартами принятыми в онкологии
Всего проведено 5 операций в объеме лапаротомии, радикальной трахелэктомии с транспозицией матки и отсроченным реконструктивно-пластическим этапом. Медиана наблюдения за прооперированными больными составляет 12,2 мес. На данный момент данных рецидивы и метастазы нет. Оценка репродуктивного потенциала планируется через 12 месяцев. В настоящее время по данной тематике публикации отсутствуют.
Клинический пример.
Представлено клиническое наблюдение проведения органосохраняющего лечения в объеме разработанного способа у больной раком шейки матки 1Б2 стадии. Больная К., 28 лет, поступила в отделение онкогинекологии с жалобами на периодические ноющие тянущие боли внизу живота. Из анамнеза: менархе в 14 лет, установились сразу, по 4 дня через 28 дней, регулярные умеренные, безболезненные. У больной в 2002 году имелись 1 роды. В 2013 г. впервые была выявлена эрозия шейки матки, проведена диатермокоагуляция в условиях женской консультации.
В ноябре 2019 г в гинекологическом отделении по месту жительства была взята биопсия шейки матки, гистологическое заключение биоптата шейки матки: умереннодифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки без ороговения с инвазией до 10 мм, лимфоваскулярная инвазия, в соскобе эндометрия железы пролиферативного и секреторного типа. По данным жидкостной цитологии №2726: комплексы клеток подозрительные на плоскоклеточный рак. При поступлении в стационар проведено полное клинико-лабораторное обследование. При осмотре в зеркалах и бимануальном исследовании выявлено: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, влагалище емкое. Шейка матки увеличена до 4,5 см, эрозирована, контактно кровоточит, на участке от 11 до 4 часов условного циферблата визуализируются единичные папиллярные разрастания. Своды эластичные, свободные. Тракции за шейку матки безболезненные, выделения из половых путей слизистые, скудные. Тело матки нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Область придатков матки справа свободна, слева в спайках, придатки ограниченно подвижные. Проведено кольпоскопическое исследование: влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. В области передней губы маточного зева после применения 5% раствора уксусной кислоты четко визуализируется выпуклый участок эпителия, который слегка прокрашивается в уксусно-белый цвет. В направлении наружного зева видны многочисленные открытые железы. Между 11 ч и 4 ч условного циферблата визуализируются атипии сосудов высокой степени, многочисленные грубые точки, грубые мозаичные структуры, разорванные спутанные сосуды, а также трубчатые структуры капилляров. При соприкосновении с тканью отмечается повышенная кровоточивость. Проведение пробы Шиллера показала, что в области передней и задней губы маточного зева визуализируются многочисленные участки эпителия с отрицательной реакцией на йод. Взяты мазки-отпечатки для цитологического исследования и выполнена биопсия шейки матки под контролем кольпоскопии (участок от 2-4 ч). Цитологическое заключение: плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки. Гистологическое заключение: плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки с инвазией до 11 мм умеренной степени дифференцировки. Далее был проведен анализ ДНК ВПЧ, для выделения которого использовались соскобы из цервикального канала шейки матки. Применялась технология количественной мультиплексной ПЦР в режиме real-time, у больной был выявлен 18-й тип ВПЧ, lg>5. Опухолевый маркер SCC (антиген плоскоклеточной карциномы) в сыворотке крови - менее 0,1 нг/мл. По данным УЗИ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза, брюшной полости: матка 45×31×42 мм, расположена обычно, с четкими ровными контурами. Миометрий однородной структуры, не изменен, М-эхо - 4 мм. Шейка матки 48×36×37 мм, зернистого неоднородного характера, в ее толще - единичные анэхогенные жидкостные включения до 5 мм, внутренний зев не расширен, цервикальный канал так же не расширен. Контуры передней и задней губы неровные, четкие, определяются гиперэхогенные линейные штрихи без акустических эффектов. В передних отделах шейки матки определяются гиподенсные образования а нечеткими контурами размером 3,2/2,7/2,1 см с пониженным накоплением контраста. Яичники нормальных размеров, без патологии. Лимфатические узлы не увеличены.
ПЭТ КТ с 18Р-ФДГ от 2.10.2019: в шейке матки диффузное повышение метаболизма РФП (ФДГ-позитивный злокачественный процесс).
После дообследования было принято решение о проведении органосохраняющего комбинированного лечения.
На первом этапе лечения больной было проведено 2 курса неоадъювантной полихимиотерапии по схеме: гемзар + цисплатин, которые пациентка перенесла удовлетворительно. Эффект химиотерапии оценивался, как частичная регрессия. Кроме того с целью временного выключения менструальной функции на период лечения больной были назначены инъекции препарата «Люкрин-депо» 1 раз в месяц.
Оперативное вмешательство осуществлялось лапаротомным доступом, выполнялась в условиях общего комбинированного обезболивания с применением миорелаксантов. Положение пациентки - в стандартной литотомической позиции. Первым этапом была проведена ревизия органов малого таза, из особенностей - выявлен спаечный процесс в области левых придатков и переднем своде. Спайки рассечены и далее было проведено вскрытие лимфо-васкулярных пространств (пузьфно-влагалищное, паравезикальные пространства (медиальное и латеральное), параректальные пространства (медиальное - Okabayashi, латеральное - Latzko, прямокишечно-влагалищное) с целью подготовки к интраоперационному определению сторожевых лимфатических узлов.
Для интраоперационной детекции СЛУ использовался гамма-сканер «RadPointer» - система, состоящая из гамма-зонда для измерения локальных концентраций РФП и специального программного обеспечения. Сторожевым считался лимфоузел с наибольшим уровнем гамма-излучения. При помощи сканера был определен уровень радиоактивности в месте введения радиофармпрепарата (составил 1890 импульсов в секунду) и в проекции расположения сторожевых лимфатических узлов (справа 665 в области проксимального отдела наружной подвздошной артерии, слева 870 в области запирательной ямки). Далее выявленные лимфоузлы выделялись из окружающей клетчатки, маркировались и направлялись на экспресс-гистологическое исследование. Далее была проведена тазовая лимфодиссекция в пределах стандартных границ с дальнейшей резекцией параметриев, туннелирования мочеточников, пересечения шеечной ветви маточной артерии и отсепаровки окружающих тканей от сводов влагалища. В отделении патоморфологии было проведено экспресс-морфологическое исследование выделенных СЛУ: лимфоузел разрезали острой бритвой на параллельные пластины размером 2 мм. С поверхности срезов делали мазки-отпечатки - по 6-10 на стекло. На один лимфоузел приходилось 4-6 стекол. Препараты просматривались с помощью микроскопа Zeiss Axio Scope. А1. После получения результатов морфологического исследования - данных за мтс-поражение нет был выполнен второй этап хирургического лечения - трахелэктомия, по линии проксимальной границы резекции экспресс-морфологическое исследование так же показало отсутствие опухолевых клеток. Удаленные лимфатические узлы и шейка матки с клетчаткой были направлены на плановое гистологическое исследование. Далее пациентке был проведен сеанс интраоперационной лучевой терапии в дозе 10 Гр на культю влагалища и пути лимфооттока, при этом, для защиты окружающих тканей использовали свинцовые пластины, которые устанавливали в маточно-пузырное и ректовагинальное пространства
Следующим этапом оперативного вмешательства было ушивание влагалища наглухо. Артерии и вены воронко-тазовых связок были выделены с обеих сторон максимально «высоко», до уровня их отхождения от магистральных коллекторов поясничной области (аорта и нижняя полая вена, почечные сосуды) и транспозированы в область мезогастрия в целях исключения лучевого повреждения отдельными швами. Стома у пациентки не накладывалась, в связи с исключением менструальной функции путем приема препарата группы агонистов рилизинг-факторов (Люкрин-депо).
Далее был проведен курс сочетанной лучевой терапии (СЛТ) по радикальной программе в стандартном режиме (дистанционная лучевая терапия СОД 46 Гр, внутриполостная лучевая терапия СОД 50 Гр). Через 3 недели после окончания курса СЛТ проведен реконструктивно-пластический этап. Произведена релапаротомия, наложение маточно-влагалищного анастомоза. Далее установлен имплантат из никелида титана, с вышеуказанными характеристиками, на зону анастомоза с целью формирования запирательного аппарата матки и укрепления зоны анастомоза, имплантат фиксирован отдельными нитями из никелида титана по периметру.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.
Гистологическое исследование послеоперационного материала №18926-46/19: плоскоклеточный рак с инвазией 7 мм, распространенность 2,9 см, хронический цервицит в стадии обострения с незрелой метаплазией, границы резекции без атипии, без опухолевых эмболов и наличия метастазов в лимфоузлах. При контрольном УЗИ ОМТ через 1 месяц после реконструктивно-пластического хирургического этапа: состояние после радикальной трахелэктомии. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями о проведении динамического наблюдения 1 раз в 3 месяца в условиях НИИ онкологии.
Таким образом, в представленном клиническом наблюдении показана возможность расширения показаний для проведения органосохраняющего лечения у больных инвазивным раком шейки матки репродуктивного возраста.
В настоящее время больная находится под динамическим наблюдением (1 раз в 3 месяца), при контрольном обследовании через 10 месяцев после завершения комбинированного лечения данных за рецидив опухолевого процесса не получено. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища бледно-розового цвета, визуально не изменена, линия анастомоза ровная, границы четкие, визуально не изменены. Матка, придатки нормальных размеров, подвижные, безболезненные. Выделения - бели, скудные. Цитологическое исследование мазков-отпечатков линии анастомоза - клетки многослойного плоского эпителия без патологических изменений.