Некоторые проблемные вопросы в диагностике и лечении атопического дерматита у детей

Varshney АК, Chaudhry R, Saharan S et. al Association of Mycoplasma pneumoniae and asthma among Indian children [Связь Mycoplasma pneumoniae и астмы у детей Индии]

FEMS Immunol Med Microbiol 2009 Jun;56(1):25-31.

Роль Mycoplasma pneumoniae как триггера обострений астмы подтверждается в предыдущих исследованиях. Данное исследование было проведено для изучения роли М. pneumoniae в обострении бронхиальной астмы у детей. В общей сложности было обследовано 150 пациентов (110 мальчиков, 40 девочек), были обнаружены иммуноглобулины класса М (IgM) к М. pneumoniae методом иммуноферментного анализа (ИФА), была проведена ПЦР-амплификация Р1 гена для обнаружения связи между М. pneumoniae с астмой. В сравнении с 33 детьми с астмой, только два ребенка из контрольной группы имели положительные титры IgM для М. pneumoniae, которые были статистически значимыми (р=0,002). У 15 детей с астмой был положительный результат ПЦР Р1 гена, в то время как в контрольной группе не было обнаружено ни одного положительного результата. Из всех положительных случаев 24 случая были положительными только при исследовании методом ИФА, 6 - только с помощью ПЦР и у 9 - как ИФА, так и ПЦР. Все клинические характеристики пациентов в начале исследования были сопоставимы между группами с умеренной и тяжелой астмой, за исключением показателей пиковой скорости выдоха. С помощью ПЦР была установлена выраженная связь М. pneumoniae с обострением в группе детей с умеренной астмой (р=0,01). Эти данные свидетельствуют о том, что М. pneumoniae может способствовать обострению астмы. О.Р.

Некоторые проблемные вопросы в диагностике и лечении атопического дерматита у детей М.М. Абелевич

Нижегородская медицинская государственная академия

Some issues in diagnostics and treatment of atopic dermatitis among children

M.M. Abelevich

Atopic dermatitis has varied diagnostic and therapeutic features. There is no consensus in classification of this disease and topical glucocorticosteroids treatment. The same environmental exposure may induce different genetically predetermined response; the tactics of therapy depends on it. The allergen exposure at the early age determines increased probability of allergic diseases in future. For example, immune reaction on the house dust mite allergen exposure begins at the antenatal period.

65,7% of patients from the first days of life till the beginning ofjuvenility have the most frequent consequence: atopic dermatitis - food allergy - bronchial asthma. The affection of S. aureus and its toxins (super antigens) on the skin induce the production of allergen-specific antibodies (IgE), it determines the severity of atopic dermatitis and resistance to steroids.

Topical glucocorticoids therapy decreased the skin affection by staphylococci. Prolonged non-halogen steroids of the modem generation may be used from the early age. The hydration and restoration of the dry skin integration are obligatory factors together with elimination of allergic and поп-allergic triggers. H l-blockers of the last generation inhibit the early and the late phases of allergic inflammation. Factors worsening the prognoses of atopic dermatitis are: family predisposition, the onset of disease during infancy, the severe intensity of disease during childhood, disease in females and concomitant allergic pathologies.

Распространенность атопического дерматита (АД) у детей составляет от 1 до 20% [1 -4]. По данным статистической отчетности (на 01.2011 г.), среди 15874 детей до 17 лет, проживающих в Нижегородской области, распространенность атопического дерматита составляет 2,97%. Особенно часто данное заболевание встречается среди детей до трех лет. Вызывает тревогу тот факт, что эта патология может привести к инвалидности [5]. По Нижегородской области число детей-инвалидов по атопическому дерматиту в возрасте до 17 лет (преимущественно в возрасте от 10 до 14 лет) составляет 23 человека - 0,14% (на 01.2011 г.), чаще мальчики. Все изложенное выше позволяет считать проблему помощи детям с атопическим дерматитом крайне важной и социально значимой.

Атопический дерматит (АД/экзема) является междисциплинарной проблемой. Подходы к диагностике и лечению АД до настоящего времени разноречивы среди специалистов разных стран и профессий - педиатров, дерматологов, аллергологов-иммунологов. Разночтения начинаются из-за неточного определения этой патологии, а также отсутствия единой классификации [6]. Знаменательным событием явилось создание международного согласительного документа по диагнозу и лечению АД у детей и взрослых Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии и Американской академией аллергии, астмы и иммунологии при участии группы РЯЛСТЛЬЬ, которая поддерживается обеими академиями [1, 2]. В данном документе отражена единая концепция о том, что атопический дерматит - это хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом.

Хроническое воспаление кожи возникает в результате готовности иммунной системы к развитию аллергической реакции, запускаемой как атопическими, так и неатопическими механизмами, и сопровождается частым инфицированием. Для взаимопонимания между специалистами по проблеме АД необходимо работать по единой классификации, принятой для глобального использования [6] (рисунок 1).

Риск развития АД у детей, а также тяжесть его течения часто обусловлены генетической предрасположенностью к атопии [5, 7-9]. В основе - наследуемый тип иммунной реакции на антигенные воздействия. Первичными триггерами иммунных ответов являются специализированные антигенпредставляющие дентритные клетки фС), а в коже - клетки Лангерганса. Геномные исследования у больных АД, проведённые в Европе, Великобритании, Швеции, Дании [1, 2] выявили различные ассоциации локусов с определёнными фенотипами (АД, аллергия, АД+астма, сывороточный ^Е, аллерген-специфические ^Е+АД, тяжёлый АД). Изучено также множество генов-кандидатов при АД, ассоциаций генов, локусов, вариантов с определёнными фенотипами (тяжёлый АД, эозинофилия при АД, взаимодействие АД с наличием собаки, эндогенный АД или экзогенный АД, псориаз и АД, тяжесть АД и пищевая аллергия, АД и взаимодействие с инфекцией (Германия, Голландия, Италия, Англия, Япония, США, Канада, Австралия, Венгрия) [1, 2].

Сейчас известно, что не один ген, а набор генов способствуют развитию многих разновидностей аллергии и атопических заболеваний, причём они могут быть разными у отдельных больных [3].

Несмотря на то, что результаты этих исследований не всегда однозначны, практические возможности подобной перспективной диагностики - материал для размышления в настоящем и желаемое для внедрения в будущем.

В развитии АД немаловажную роль играют факторы окружающей среды. Одинаковые стимулы окружающей среды могут обладать различными

Рисунок 1.

Дерматиты:

результатами у людей с разным генетическим наследием. Исследования последнего десятилетия выявили как защитные, так и негативные воздействия на иммунный ответ, оказываемые факторами окружающей среды. Сейчас полагают, что эти факторы взаимодействуют с генетической восприимчивостью в сторону потенцирования (факторы риска) или ослабления (защитные факторы) риска развития атопического заболевания. До настоящего времени дискутируется вопрос о целесообразности соблюдения гипоаллергенной диеты беременных и кормящих матерей. Метаанализ по изучению факторов риска АД показал, что грудное вскармливание не менее 4-х месяцев способствует снижению заболеваемости АД у младенцев до 3-х лет [10]. В случае невозможности грудного вскармливания при семейной предрасположенности к аллергии с профилактической целью назначаются частично гидролизованные смеси, учитывая их толерогенный эффект [11]. Сенсибилизация к аллергенам может появиться в самом начале жизни [12]. При раннем воздействии аллергенов возрастает вероятность аллергических заболеваний в будущем. Дети первых 6 месяцев, вскормленные коровьим молоком, более подвержены аллергии желудочно-кишечного тракта и атопическому дерматиту [13]. При пищевой аллергии у детей Франции [3] АД зарегистрирован у 50,5% наблюдаемых до 15 лет. Результаты научных данных за 10 лет, основанные на двойных слепых оральных тестах, демонстрируют важность пищевой сенсибилизации и АД в детстве. Пищевая сенсибилизация была зарегистрирована практически у каждого второго ребёнка (42,2% случаев), но более характерна для детей до 2-х лет (66,7%). Наиболее значимыми продуктами были: яйца, арахис, горчица, молоко, рыба, креветки, говядина, лесные орехи, пшеница, ваниль, банан и горох [14]. При исследовании 320 детей с атопическим дерматитом средней тяжести наследственная предрасположенность была зарегистрирована в 95% случаев, пищевая аллергия была выявлена преимущественно к яйцу (30%), коровьему молоку (22 %), арахису (15%). По результатам двойных слепых исследований (оральных тестов) признаки нарушения пищеварения со стороны ЖКТ отмечались в 53% случаев, респираторные проявления - в 46% [14]. Наиболее частая последовательность: «АД-пищевая аллергия-астма» была у 67,5% пациентов с первых дней жизни до начала юности [15]. Другие последовательности клинических наблюдений: «АД-астма-пищевая аллергия» встречалась у 17,5%, и «пищевая аллергия-АД-астма» - у 15% детей [4]. Выздоровление от АД отмечалось у 15% в среднем к 5-летнему возрасту. Пищевая аллергия сохранилась у всех детей: у 27 человек - на яйцо, у 16 - на рыбу, у 10 - на молоко, у 8 - на арахис. Наиболее часто имеет место поливалентная аллергия [16]. Аллергены способны даже в небольших дозах вызывать клинический эффект. В организме человека возможно возникновение эндоаллергенов. Факторы внешней среды могут оказывать влияние на формирование атопической реактивности (превалирование ТЬ2-фенотипа) не только после рождения, но ещё и до рождения ребёнка. Это предположение было подтверждено исследованиями, доказавшими что иммунная реакция на аллерген клеща домашней пыли начинается ещё в антенатальном периоде [17, 18]. Бронхиальная гиперреактивность к клещам домашней пыли, характерная для аллергии дыхательных путей, в ряде доказательных исследований обнаруживалась и у пациентов с АД. Примечательно, что провокационная ингаляционная проба с клещевым аллергеном была причиной экзематозных повреждений кожи [19]. У 137 исследуемых детей с АД отмечались отсроченные реакции на клещей домашней пыли (17,5%), сенсибилизация к контактным аллергенам (42%), самыми частыми из них были металлы (19,3%), бальзам Перу (2,6%), ланолин (4,4%), неомицин (2,6%). Два последних препарата входят в состав ряда наружных средств, назначаемых для лечения АД. Дети, рождённые в начальный период цветения, наиболее часто страдают поллинозами по сравнению с детьми, родившимися в конце сезона пыления [20]. Под нашим наблюдением находились дети, у которых поллиноз (аллергия на пыльцу берёзы) проявлялся клинически исключительно атопическим дерматитом. Несмотря на то, что значение «пассивного курения» при АД убедительно не доказано, имеются доказательства того, что воздействие окружающего табачного дыма повышает риск аллергенспецифической сенсибилизации [21]. Такая информация исходит из последних исследований контингента новорожденных. Курение матери вызывает появление астмы у ребёнка с АД. Если мать курит, то у детей и подростков с анамнезом атопического дерматита астма развивается в 79% случаев, а у неку-

рящей - в 52%. Процентное соотношение похоже и у детей с АД: 74% против 44%. При оценке взаимодействий ген-окружающая среда необходимо учитывать тот факт, что как генетическая восприимчивость, так и воздействие окружающей среды могут изменяться со временем у одного и того же индивидуума. Таким образом, факторы окружающей среды могут обладать различным воздействием в различные периоды времени в связи с возрастными изменениями экспрессии генов. Выраженная сенсибилизация к аллергенам обусловливает тяжесть течения АД в младенческом возрасте и является фактором риска персистирования болезни и развитием атопической астмы и аллергического ринита, особенно при семейном анамнезе атопии [3, 5, 15]. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что сенсибилизация к аллергенам может происходить через кожу. У больных АД отмечается нарушение барьерной функции кожи [22], часто выражена сухость кожных покровов даже в непоражённых участках, повышенная потеря воды через эпидермис, снижено количество церамидов, основных молекул, задерживающих жидкость во внеклеточном пространстве. Изменения pH рогового слоя кожи, нарушение метаболизма липидов наряду с повышением экспрессии хемотриптаз способствуют повреждению эпидермального барьера кожи. Проникающие через нарушенный барьер аллергены и другие триггеры вызывают воспалительный ответ и гиперреактивность кожи. У большинства больных наблюдается колонизация кожи S. aureus, их токсины - суперантигены - индуцируют образование аллерген-специфических антител (IgE), определяют тяжесть течения АД и стероидорезистентность [22-25]. По данным клинических исследований, лечение топическими стероидами снижало колонизацию стафилококками у пациентов с АД [1, 2]. Для больных АД характерна IgE-сенсибилизация к Malassezia spp., что необходимо иметь в виду при назначении обследования и лечения таким пациентам, особенно в подростковом периоде. В международном рекомендательном документе предложены подходы к диагностике и ступенчатой терапии у больных с АД. Для диагностики АД используются общепринятые критерии, разработанные Hanifin и Rajka [26]. При этом учитываются видимые симптомы экземы, оценивается тяжесть процесса с использованием балльной оценки (SCORAD), уточняются факторы, осложняющие течение болезни или вызывающие обострение. Выясняются возможные этиологически значимые аллергены (пищевые, ингаляционные), инфекции, факторы окружающей среды. Следует обратить внимание на то, что выполнять аллергологическое обследование и интерпретировать результаты должен только специалист аллерголог-иммунолог [16, 27, 28].

Проводится дифференциальный диагноз с другими формами экземы [1-3], контактной, ирритативной, хотя не исключено сочетание всех трёх форм, особенно в старшем возрасте. При поражении кистей и стоп исключается псориаз и грибковая этиология заболевания. Во всех случаях необходимо исключать чесотку, при этом особые трудности возникают при обследовании больных с длительным анамнезом течения АД. При рефрактерных формах АД необходимо исключать иммунодефициты, генодерматозы с клиническими проявлениями экземы и атопии, недостаточность витаминов и микроэлементов, злокачественные опухоли, при сопутствующей высокой эозинофилии - дерматит гиперэозинофильный Нира-Вестфрида.

Атопический дерматит, как правило, снижает качество жизни больных. Для достижения должного эффекта от назначенной терапии АД необходим комплаенс между врачом, пациентом, родителями. Для преодоления «стероидофобии» большое значение имеет обучение пациентов и их родителей в аллергошколах. Наибольший клинический и экономический эффект достигается при обучении у пациентов с умеренным и тяжёлым течением АД [1-3]. В современных исследованиях показано, что качество обучения зависит от количества затраченного времени и от квалификации обучающего и должно финансироваться на бюджетной основе. Прогноз заболевания зависит от элиминации провоцирующих факторов, адекватного местного лечения.

Ступенчатая терапия больных АД представляет алгоритм оказания помощи больным АД в зависимости от степени тяжести заболевания [1, 2].

Ступень 1 - только сухость кожи

Наряду с выявлением и элиминацией аллергенных и неаллергенных триггеров обязательны гидратация и восстановление целостности сухой

кожи. Основные принципы увлажнения кожи сочетаются в Линии ДАРДИА (крем, молочко и бальзам).

1. Увлажнение природными гидрофильными веществами: лактат, глицерин (крем, молочко) и мочевина (молочко, бальзам) увлажняют кожу, активно удерживая воду внутри нее.

2. Увлажнение гидрофобными веществами: гидрофобные липиды (бальзам, молочко, крем) способствуют образованию на коже пленки, которая препятствует испарению влаги (эффект окклюзии).

3. Липидный баланс: совместимые с кожей триглицериды с цепями средней величины стабилизируют липидный баланс эпидермиса, что является необходимым условием нормального функционирования и поддержания структуры кожи.

Цетеарила этилгексаноат, производное холестерина (молочко, крем), липид, который создает на коже дополнительный защитный слой, поддерживая тем самым ее естественную барьерную функцию.

4. Гипоаллергенность: Линия ДАРДИА не содержит отдушек, консервантов, спирта, продуктов на основе этиленоксида (PEG), ланолина, цетилового спирта, красителей, белков, растительных и животных экстрактов, а также других веществ, известных своей аллергенной или раздражающей способностью.

Клинические исследования доказали увлажняющий эффект и хорошую переносимость Линии ДАРДИА. Каких-либо признаков аллергии не отмечалось, даже при использовании на чувствительной коже.

ДАРДИА Крем (50 мл) показан для участков нежной кожи, рекомендован с рождения.

ДАРДИА Молочко (200 мл) предназначено для обширных областей сухой кожи, рекомендовано с 1 года в связи с наличием мочевины, обладающей выраженным отшелушивающим эффектом.

ДАРДИА Бальзам (100 мл) необходим для зон с грубой сухой кожей: пятки, локти, кисти, колени. Благодаря густой безводной основе ускоряет заживление трещин.

Ступень 2 - лёгкий и среднетяжёлый АД

Основная (базисная) противовоспалительная наружная терапия проводится с использованием двух классов препаратов:

- топические глюкокортикоиды (ТГКС) с низкой или умеренной активностью;

- нестероидные препараты (ингибиторы кальциневрина детям старше 2-х лет).

Первые терапевтические эффекты, связанные с местным применением кортикостероидов, полученные в 1952 г. Sulsberger и Witten, произвели революцию в лечении аллергодерматозов. Долгое время отношение к назначению наружных кортикостероидных препаратов в детской практике было неоднозначным. Для лечения детей применялась 1% гидрокортизоновая мазь, имеющая низкие местную противовоспалительную активность и системное действие. В дальнейшем стали появляться местные кортикостероиды с более сильным действием в связи с включением в их молекулу галогенов фтора и, позднее, хлора. Вместе с возросшей противовоспалительной активностью возникали побочные эффекты, связанные с наличием в химической структуре атомов галогенов. Всё это привело к «кортикофобии» не только со стороны пациентов, но и врачей, особенно педиатров. Известно, что у детей вследствие анатомо-физиологических особенностей строения кожи (нежный и рыхлый эпителий, богатая васкуляризация, незрелость нервно-рецепторного аппарата, высокая резорбционная способность жирорастворимых веществ, относительно низкое соотношение площади кожи к массе тела) при местном применении кортикостероидов отмечается более высокая предрасположенность к системному действию препаратов. В то же время без кортикостероидной терапии в ряде случаев обойтись невозможно.

Наиболее важными эффектами кортикостероидов являются: увеличение связывания гистамина и серотонина в коже; уменьшение чувствительности нервных окончаний к гистамину и нейропептидам; торможение синтеза провоспалительных цитокинов; снижение экспрессии молекул клеточной адгезии и чувствительности эндотелия к медиаторам аллергии; торможение миграции эозинофилов и пролиферации Т-лимфоцитов; уменьшение сосудистой проницаемости. Однако частое неконтролируемое использование топических кортикостероидов, особенно галогенизированных, может вызывать побочные эффекты - местные и системные (атрофию эпидермиса и дермы, телеангиэктазии, стрии, гипертрихоз, контактный дерматит, гипопигментацию, катаракту, глаукому, задержку

роста и др.). В связи с этим препараты галогенизированные и особенно фторированные нежелательно назначать детям раннего возраста, а также на области кожи, наиболее подверженные атрофии (естественные складки, лицо, шея, аногенитальная область). Абсолютным противопоказанием для назначения кортикостероидов является поражение кожи, вызванное туберкулёзной или сифилитической инфекцией, а также кожные высыпания вирусной этиологии (ветряная оспа, опоясывающий лишай и др.). При некоторых поражениях (угри, розацеа, ряд грибковых заболеваний) кортикостероиды могут вызывать ухудшение. Выбор кортикостероидного препарата должен определяться улучшенным индексом «риск-безопасность», т.е. способностью оказывать сильное и быстрое противовоспалительное действие, обладать низкой системной биодоступностью и минимальными побочными эффектами. Решить проблему выбора может помочь применение рациональной классификации топических стероидов. Согласно европейской классификации, наружные кортикостероиды подразделяются на 4 класса:

- слабые (препараты гидрокортизона, преднизолона и их зарубежные аналоги);

- умеренные (препараты флуметазона - локакортен, лоринден, гидрокортизон бутират -латикорт);

- сильные (метилпреднизолона ацепонат - адвантан, мометазона фуроат - элоком, бетаметазона валерат - целестодерм-В, триамцинолона ацетонид - фторокорт, полькортолон, флуоциналона ацетонид - флуцинар, синафлан);

- очень сильные (клобетазол пропионат - дермовейт).

В лечении детей предпочтительней использовать негалогенизированные препараты нового поколения, имеющие оптимальное сочетание высокой активности и минимального системного и местного побочного действия, разрешённые к применению с раннего возраста, обладающие пролонгированным действием, имеющие разнообразие лекарственных форм [27-34]. Всем указанным требованиям отвечает адвантан (0,1% метилпреднизолона ацепонат). Формы выпуска: крем, жирная мазь - 15 г, мазь - 15 г и 50 г, эмульсия - 20 г, разрешён с 4-х месяцев.

В ряду современных топических стероидов имеются также локоид 0,1 (гидрокортизон-17-бутират) - мазь, с 6 мес. 1-3 раза в сутки, элоком (мометазона фуроат), разрешённый к применению детям только с 2 лет. В то время как использовать кортикостероидные препараты рекомендуется короткими курсами, кортикостероидные препараты нового поколения при необходимости можно применять более продолжительное время (до 4 недель). У детей, особенно раннего возраста, желательно использовать топические кортикостероиды с минимальной проникающей способностью в кожу (эмульсия, лосьон, крем).

Эмульсия, лосьон применяются для лечения острых процессов, в том числе при мокнутии, их можно наносить на лицо, волосистую часть головы, кожные складки. Крем представляет собой лекарственную форму с низким содержанием жира и высоким содержанием воды, поэтому его предпочтительно назначать при острых воспалительных процессах, особенно без мокнутия, при очень жирной коже, при локализации процесса как на лице и гладкой коже, так и на волосистой части головы.

Мази обеспечивают поступление лекарства в сухую кожу более эффективно, чем кремы, назначаются в подострой стадии, при хроническом воспалении, при наличии инфильтрации, не сопровождающейся мокнутием. Жирная мазь (безводная лекарственная форма), применяется для лечения процессов при воспалении на очень сухой инфильтрированной и лихенизированной коже, ускоряет заживление поражённой кожи. При хронических воспалительных процессах, характеризующихся уплотнением, сухостью, шелушением кожи целесообразно применять мазевые формы кортикостероидов. Наличие в распоряжении врача нескольких лекарственных форм топического кортикостероида повышает возможность эффективного лечения. При появлении аллергических реакций, что встречается крайне редко, необходимо исключить возможность гиперчувствительности к отдельным компонентам данных средств.

Перед нанесением наружных лекарственных средств необходимо осторожно удалить из очага поражения чешуйки, корочки, остатки лекарственных препаратов, нанесённых ранее.

Желательно провести предварительную фармакологическую пробу. Препарат наносят на ограниченный участок кожи в области предплечья. Реакцию учитывают через 15-20 мин., через 46

часов и через 24 часа. При отрицательной реакции препарат можно применять. При положительной реакции (появление гиперемии, отёка, сыпи) наружное средство следует смыть обильной струёй прохладной воды и не назначать в дальнейшем. Всасываемость и эффективность кортикостероидных препаратов местного действия усиливаются, если покрыть обрабатываемый участок кожи окклюзионной повязкой. Обычно при окклюзионной терапии поражённый участок смазывают на ночь кремом или мазью (они вызывают меньшее раздражение, чем взбалтываемые смеси) и обвязывают полиэтиленовой плёнкой. Окклюзионная терапия может вызвать потницу, образование стрий, бактериальные инфекции. У детей и, реже, у взрослых при длительной окклюзионной терапии больших областей возможно некоторое снижение содержания питуитрина и кортизола. При длительном и нерациональном использовании топических кортикостероидов, особенно галогенсодержащих препаратов, могут развиться побочные эффекты: атрофия кожи в виде диффузного истончения эпидермиса и дермы, стрий; сухость, шелушение; акне, фолликулиты, угри; периоральный дерматит; телеангиэктазии; пурпура; гипопигментация; гипертрихоз; замедление репаративных процессов кожи; присоединение или обострение инфекционных заболеваний кожи бактериальной, вирусной, грибковой этиологии; контактный дерматит - аллергический или иритантный. Реакция раздражения (покраснение кожи, жжение, боль) в большинстве случаев обусловлена наличием в препарате этиленгликоля, а контактный аллергический дерматит может быть вызван наполнителем, консервантом, ароматизатором или самим стероидом. Выраженность системного эффекта местных кортикостероидов зависит от степени связывания их в сыворотке крови с транспортным белком (транскортином) и скорости метаболизма.

Кортикостероиды четвёртого поколения, не содержащие в своей структуре атомов фтора и хлора, имеют незначительный процент всасывания, поэтому при кратковременном их использовании системные побочные эффекты отсутствуют. Так, адвантан действует прицельно в очагах воспаления, гидролизуется в эпидермисе и дерме, его активный метаболит быстро инактивируется за счёт конъюгации с глюкуроновой кислотой. Неактивные метаболиты выводятся преимущественно почками и не кумулируют в организме.

Для предупреждения нежелательных эффектов, развития синдрома привыкания целесообразно рекомендовать следующую технологию применения топических кортикостероидов [30].

В первую очередь:

- назначать тандем-терапию, применяя 1 раз в сутки местно кортикостероид в чередовании с индифферентными наружными средствами через день, особенно при большой площади поражения;

- проводить ступенчатое лечение, поочерёдно нанося кортикостероид на различные зоны поражения при длительном курсе терапии и распространённом процессе;

- следует помнить, что у детей раннего возраста нежелательно использовать кортикостероид под окклюзионные повязки и назначать фторированные кортикостероиды;

- смягчающие вещества, применяемые в промежутках между лечением кортикостероидом, способствуют увлажнению кожи, что повышает эффективность терапии;

- если стероидные средства местного действия становятся неэффективными, следует прервать курс лечения на неделю или более, заменив их временно на простые смягчающие средства, после чего эффективность стероидов восстанавливается. Кортикостероиды и смягчающие мази нужно применять не позднее чем через 3 минуты после ванны, пока кожа ещё не высохла, это усиливает смягчающее действие;

- максимально допустимая площадь кожного покрова, обрабатываемая топическими кортикостероидами, не должна превышать 20% поверхности тела, если в инструкции не указана иная информация.

Таким образом, правильная тактика назначения местной кортикостероидной терапии позволит свести к минимуму нежелательные побочные эффекты и успешно контролировать течение атопического дерматита у детей.

Ступень 3 - среднетяжёлый и тяжёлый АД

При тяжёлом течении атопического дерматита более целесообразно назначать топические кортикостероиды с умеренной или высокой активностью, чем системные.

Возможно также назначение местных ингибиторов кальциневрина. Эти препараты рекомендуются как препараты 2-й линии, продолжаются исследования их безопасности, в том числе при длительной терапии. Остаётся неясным, действительно ли эти препараты влияют на генерализацию вирусных инфекций и могут быть причиной герпетической экземы или онкологии [1-3, 35].

Ступень 4 - рефрактерный тяжёлый АД

У детей встречается крайне редко. Рекомендуется системная терапия (циклоспорин) или УФО (детям только после 12 лет).

При симптомах осложнённого дерматита применяются комбинированные препараты с антибактериальным и антимикотическим действием:

- травокорт, крем (дифлукортолон, изоконазол), 15 г, с 2-х лет;

- пимафукорт, крем и мазь (натамицин, неомицин, гидрокортизон), 15 г, 2-4 раза в день 2-4 недели;

- тридерм, мазь (бетаметазон, клотримазол, гентамицин), 15 г, с 2-х лет;

- акридерм ГК (бетаметазон, клотримазол, гентамицин), 15 г, после 7 лет;

- фуцидин Г, крем (антибиотик/кортикостероид, фузидиевая кислота, гидрокортизон);

- фуцикорт, крем (антибиотик/кортикостероид, фузидиевая кислота, бетаметазон валерат). Курс лечения: 2 раза в день 2 недели.

Как показывают клинические наблюдения, при отсутствии эффекта от указанных комбинированных средств хорошо себя зарекомендовал травокорт [29] (крем, 15 г), сочетающий в себе два компонента (изоконазол+дифлукортолон) и обладающий тремя эффектами (противогрибковым, антибактериальным и противовоспалительным). Высокая чувствительность к нему основных микробов, осложняющих атопический дерматит (97-98%), обеспечивает устранение симптомов за 2-З дня. Препарат назначается 2 раза в сутки, не более 1 недели, так как эффект последействия - до 10 дней. Разрешен с 2-х лет.

Особую роль в лечении АД играют антигистаминные препараты последнего поколения, которые блокируют как раннюю, так и позднюю фазу аллергического воспаления, оказывая, наряду с антигистаминным, противоаллергическое и противовоспалительное действие [1, 16, 27, 28]. Применение препаратов первого поколения показано при нарушении сна по причине ночного зуда. Местное применение Н1 -блокаторов может вызвать фотосенсибилизацию.

Как снизить стоимость лечения и повысить его эффективность?

- Избегать исследований, не являющихся необходимыми (дисбактериоз, УЗИ, иммунный статус, IgG к пищевым аллергенам и др.), неоправданные консультации различных специалистов.

- Отдавать предпочтение качественным и эффективным средствам с целью скорейшего достижения ремиссии, применять препараты только с доказанной эффективностью.

- Не назначать внутрь по поводу АД ничего кроме антигистаминных препаратов (при соответствующих показаниях). Ферменты, сорбенты, пробиотики порой наносят вред. Так, энтеросорбенты усиливают сухость кожи в связи с выведением липидов из организма.

- В связи с высокой восприимчивостью к тяжёлым герпетическим инфекциям, больным АД противопоказана вакцинация против ветряной оспы за исключением случаев контакта с больным (1,2).

Факторы, ухудшающие прогноз АД: отягощённый семейный анамнез, начало в грудном возрасте, тяжёлое течение в детском возрасте, сопутствующие аллергические заболевания, женский пол [З6].

ЛИТЕРАТУРА

1. Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии. / Американская академия аллергии, астмы и иммунологии/ группа FRACTAL //Рос. аллергологии. журн. (приложение). - М., 2006. - 39с.

2. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology and European Academy of Allergology and Clinical Immunology // J. Allergy. - Vol. 61, №.3. P. 969-987.

S. From atopic dermatitis to asthma./Jean Bousquet, Guy Dutau, Alain Grimfeld, Yves de Prost; Foreword to English edition Jill A, Warner; Preface Francois-Bernard Michel. - Paris: Expansion Scientifique Francaise, 2002. 4. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee: Worldwide variation in prevalence of symptoms of

asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema //Lancet. - 1998;351:1225-1232.

5. Илек Я.Ю., Зайцева Г.А., Галанина A.B., Муратова Н.Г. HLA-ассоциации при тяжёлом течении атопического дерматита и атопической бронхиальной астмы у детей // Фундам. исследования. - 2009. - № 5. - С. 19-21.

6. Joyansson S.C.O., Hourihan J.O., Bousquet I. et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from EAACI nomenclature task fors // Allergy. - 2001; 56: 813-824. «Journal of the World Allergy Organization», January/February, 2005.

7. Coleman R., Trembath R.C., Harper J.I. Genetic studies of atopy and atopic dermatitis // Fr J Dermatol. - 1997; 136:1-5.

8. Graves P.E, Kabesch M.,Halones M. et al. A cluster of seven tightly linked polymorphisms in the gen is associated with total serum IgE levels in three populations of white children // J Allergy Clin. Immunol. - 105:506-513, 2000.

9. Barnes K., Marsh D. The genetics and complexity of allergy and asthma. Immunol // Today. - 1998; 19:325-32.

10. Mabin - Controlled trial о a few foods diet in severe atopic dermatitis // Arch Dis Childhood. - 1995; 73:202-7.

11. Baumgartner M., Brown C.A., Ext B.M. et al. Controlled trials investigating the use of one partially hydrolyzed whey formula for dietary prevention of atopic manifestations until 60 months of age: an overview using meta-analytical techniques //Nutr Res.- 1998; 18:1425-42.

12. Niggemann B., Sielaff B., Beyer K. et al. Outcome of double-blind, placebo-controlled food challenge tests in children with atopic dermatitis // Clin.Exp.Allergy. - 1999; 29:91-96.

13. Bergmann R.L., Diepgen T.L., Kuss O. et al. Breastfeeding duration is a risk factor for atopic eczema // Clin. Exp. Allergy. - 2002; 32:205-209.

14. Rarne F., Каппу G., Dutau G., Moneret-Vautrin D.A. Food hypersensitivity in children: clinical aspects and distribution of allergens // Pediatr Allergy Immunol. - 1999; 10:33-38.

15. Paupe Scheinmann P. Allergie severe de lenfant // Rev fr Allergol. - 1991;31:225-230.

16. Балаболкин И.И. Атопический дерматит у детей / И.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк. - М.: Медицина, 1999. - 240 с.

17. Tupker R.A, de Monchy J.G.R., Coenrads P.J. et al. Induction of atopic dermatitis by inhalation of house dust mite // J Allergy Clin.Immunol. - 1996; 97:1064-1070.

18. Platts-Mills T.A., Thomas W.R., Aalberse R.C., Vervloet D., Champman M.D. Dust 'mite allergens and asthma: report of a second international workshop // J Allergy Clin Immunol. - 1992; 89: 104660.

19. Champman M.D., Platts-Mills T.A. Purification and characterization of the major allergen from Dermatophgoides pteronyssinus-antigen P1 // J Immunol. - 1980; 125:587-92.

20. Bousquet J., Knani J., Hejjaoui A. et al. Heterogeneity of atopy, I. Clinical and immunologic characteristics of patients allergic to cypress pollen // Allergy. - 1993;48:183-8.

21. Martinez F.D., Antognoni G., Macri F. et al. Parental smoking enhances bronchial responsiveness in nine-year-old children //Am Rev Respir Dis. - 1988; 138:518-23.

22. Кудрявцева A.B. Современные аспекты патогенеза атопического дерматита у детей //Рос. аллергологич. журн. - 2010. - № 5 - С. 48-57.

23. Hopkin J.M. The rise of allergy and links to infection // Allergy. - 2002; 57:5-9.

24. Короткий Н.Г. Особенности инфекционных процессов и роль бактериальных суперантигенов в формировании различных клинико-патогенетических вариантов атопического дерматита у детей/Н.Г. Короткий, А.А. Тихомиров, А.В. Белова //Педиатрия. - 2003. - № 6. - С. 26.

25. Смолкин Ю.С. Атопический дерматит и иммунный ответ на суперантигены Staphylococcus aureus /Ю.С. Смолкин //Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2004. - № 1. - С. 7-10.

26. Hanifin J.M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis // Asta Derm. Venerol. - 1980; 92;44-47.

27. Стратегия терапии. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России //Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2004. - № 2-3. - С. 55-75.

28. Ревякина В.А. Иммунологические основы развития атопического дерматита и новая стра-

тегия терапии /В.А. Ревякина // Consilium medicum. - 2004. - Т. 6, № 3. - С. 176- 80.

29. Корсунская И.М. Новые препараты в местной терапии атопического дерматита / И.М. Корсунская, Е.В. Дворянкова // Consilium medicum. - 2004. - Т. 6, № 3. - С. 171173.

30. Короткий Н.Г. Современные подходы к повышению клинической эффективности терапии и реабилитации детей, больных атопическим дерматитом / Н.Г. Короткий, Б.Н. Гамаюнов // Consilium medicum. - 2005. - Т. 7, № 3. - С. 171-173.

31. Маланичева Т.Г. Атопический дерматит у детей, осложнённый вторичной инфекцией: монография / Т.Г. Маланичева, Л.А. Хаертдинова, С.Н. Денисова. - Казань: Медицина, 2007. -144 с.

32. Корсунская И.М., Лукашова, Н.А., Невозинская З.А., Агафонова Е.Е. Результаты исследования эффективности негалогенизированных кортикостероидов в терапии хронической экземы // Клинич. дерматология и венерология. - 2008. - № 4. - С. 15-17.

33. Клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом / под ред. Кубановой А.А. - М. : ДЭКС-ПРЕСС, 2010. - 40 с. - (Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов).

34. Кудрявцева А.В. Тяжёлое течение атопического дерматита у детей и подростков: лекция для врачей / А.В. Кудрявцева //Науч.-практ. мед. журн. Доктор.Ру. - 2010. - № 2 (53). - С. 5969.

35. Risk of lymphoma following exposure to calcineurin ingibitors and topical steroids in patients with atopic dermatitis. F.M. Arellano et. al // J. Invest. Dermatol. - 2007;127 (4); 808-816.

36. Ristedt I. - Prognostics factors in atopic eczema // Acta derm Venereol (Stockh). - 1985; 65: 206-13.

Blume-Peytavi U, Wahn U. Optimizing the treatment of atopic dermatitis in children: a review of the benefit/risk ratio

of methylprednisolone aceponate [Оптимизация лечения атопического дерматита у детей: обзор соотношения пользы/риска метилпреднизолона ацепоната] J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Мау;25(5):508-15.

Атопический дерматит (АД) является хроническим, рецидивирующим, зудящим, воспалительным состоянием кожи, которое начинается в большинстве случаев в раннем детстве. Рекомендуется поэтапный подход к терапии, начиная со смягчающих средств и добавления сначала мягкого, а затем более мощного топического средства. На протяжении более 50 лет местные кортикостероиды (КС) были золотым стандартом в терапии АД. Все чаще мощные КС, как правило, приводят к увеличению риска развития побочных эффектов. Расчет отношения польза/риск [или терапевтического индекса (ТИ)] для КС при лечении детей и подростков является более сложным. Это объясняется тем, что в этой популяции не только увеличенное соотношение площади поверхности тела и объема, которое означает, что они абсорбируют большую часть любого активного вещества, наносимого на кожу, но и более медленный метаболизм лекарственных средств, чем у взрослых, приводит к более выраженным системным эффектам КС (в частности, снижению уровня кортизола в сыворотке вследствие подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы). В отличие от традиционных КС, топические ингибиторы кальциневрина не приводят к системным эффектам и показали хорошую эффективность в лечении АД у детей. Однако беспокойство родителей по поводу их длительного применения может ограничить их использование у детей. Изменения в структуре четвертого поколения кортикостероидов означает, что усиление действия не сопровождается повышенным риском побочных эффектов и, следовательно, они имеют высокий ТИ. Метилпреднизолона ацепонат является мощным КС четвёртого поколения, который продемонстрировал эффективность и безопасность в острых случаях и в составе программ у младенцев и детей. Он назначается для использования один раз в день и доступен в четырех формах, имеющих высокий ТИ - мазь, жирная мазь, крем и молочко для удовлетворения потребностей юных пациентов и их родителей. О.Р.