Способ лечения свищей после экстирпации матки
METHOD FOR TREATING FISTULAS AFTER EXTIRPATION OF UTERUS

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может применяться для лечения послеоперационных свищей, вызванных экстирпацией матки.
Урогенитальные свищи являются одной из наиболее актуальных и социально значимых проблем современной медицины, что объясняется резким снижением качества жизни, социальной дезадаптацией пациенток. Распространенность пузырно-влагалищных свищей характеризуется тем, что данное заболевание по-прежнему встречается в развитых странах, частота данного заболевания составляет 0,3-2%. Лидирующую причину развития пузырно-влагалищных свищей занимают ятрогенные осложнения после хирургического вмешательства, и составляют 81-91%. Известно, что 90% всех пузырно-влагалищных свищей развиваются после акушерско-гинекологических, таких как экстирпация матки, урологических операций и других вмешательств на органах малого таза.
Известен способ пластики пузырно-влагалищного свища (пат. РФ №2135039), включающий наложение швов на стенку мочевого пузыря и влагалища. На первом этапе - чреспузырном - производят нижнесрединный разрез, ревизию мочевого пузыря, циркулярный разрез, несколько отступя от краев свища, наложение лигатуры вокруг свищевого отверстия и фиксация их к катетеру, с помощью которого они выводятся через свищевой ход в сторону влагалища. Этап заканчивают наложением швов Донатти на обновленные края свищевого хода и ушиванием мочевого пузыря. На втором, чрезвлагалищном, этапе рубцовые ткани свищевого хода иссекают и на стенку влагалища накладывают шов Донатти.
Недостатком этого способа является сложность его выполнения и повышенная травматичность.
Ближайшим к заявляемому является высокий частичный кольпоклейзис по Latzko («Оперативная гинекология» X. Хирш и др. - Москва: «ГЕОТАР-МЕД», 2004. - С. 495-496).
Недостатки способа, выбранного в качестве прототипа, следующие:
1) неушитая фистула вызывает поступление мочи в зону операции
2) образующаяся полость (которую можно рассматривать как дивертикул мочевого пузыря) может быть местом застоя мочи и длительного течения воспалительной реакции.
Задача изобретения - предупреждение послеоперационных осложнений.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе лечения уретро-вагинальных свищей после экстирпации матки, основанном на частичном кольпоклейзисе, одновременно устанавливают стент в мочеточник.
Установка стента в мочеточнике обеспечивает дренаж мочевого пузыря после проведения кольпоклезиса, что исключает попадание мочи и образование замкнутых полостей в зоне операции. Обеспечивается постоянный адекватный отток мочи, что способствует быстрому и бережному заживлению послеоперационной раны.
Способ осуществляется следующим образом. Первым этапом проводится установка стента в мочеточник. Процедура стентирования выполняется цистоскопически (ретроградно). После предварительного обезболивания в уретру вводится цистоуретроскоп. Далее находят отверстие мочеточника и вводят в него стент. Для обеспечения оттока мочи очень важно довести второй конец стента до почечной лоханки. Вторым этапом выполняется частичный кольпоклейзис по Latzko. Способ высокого частичного кольпоклейзиса по Latzko заключается в следующем: эксцентрично (относительно фистулы) демукозируют переднюю и заднюю стенки влагалища. Затем накладывают ряд мышечных швов, адаптирующих фистулу к задней стенке влагалища. Потом ушивают слизистую влагалища.
Производится резекция большого лоскута стенки влагалища, разрез выполняется в форме эллипса по передней и задней стенкам влагалища. Культи крестцово-маточных и кардинальных связок и культи атрофированных круглых связок захватывают зажимами и лигируют с прошиванием. Идентифицированные культи связок сшивают по средней линии одиночными швами. Выполняют переднюю и заднюю пластику с резекцией лоскутов влагалища.
Кольпоперинеопластика проводится дугообразным разрезом на задней спайке, проводится послойная реконструкция промежности. Накладывают, не извлекая катетера, на латеральные стороны фистулы первый ряд вертикальных матрацных швов, что, с одной стороны, адаптирует края фистулы. Завязывают нити, надежно адаптируя ушитую фистулу к задней стенке влагалища, что исключает образование замкнутых полостей.
Установленный стент может находиться в верхних мочевыводящих путях пациента в течение 6 недель без возникновения у пациента болевых ощущений и способствует заживлению послеоперационной раны. Стент удаляют через 6 недель.
Пример. Больная К., 55 л. поступила в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в ноябре 2019 г., в октябре 2019 была выполнена экстирпация матки с придатками по поводу: множественной миомы матки, ОАГА. Анемии II ст. При осмотре отмечено увеличение матки до 14 недель беременности, что явилось показанием к оперативному лечению. Больной первым этапом была выполнена экстирпация матки с придатками.
При повторной госпитализации пациентки в ноябре 2019 г. диагностирован послеоперационный влагалищно-мочеточниковый свищ. Второй этап операции был проведен заявляемым способом. Операция прошла без осложнений. Послеоперационный период протекал спокойно. Швы сняты на 8 сутки после операции. На 10 сутки пациентка выписана из стационара. Стент удален через 6 недель после проведения повторной операции. Пациентка находится на диспансерном наблюдении, жалоб не предъявляет.
Заявляемый способ позволяет снизить число послеоперационных осложнений, обеспечивая постоянный и адекватный отток мочи, препятствует инфицированию послеоперационной раны.
Проведение оперативного вмешательства на сухом поле упрощает технику операции и способствует более быстрому заживлению послеоперационной раны. Нахождение стента в мочеточнике в течение 6 недель способствует снижению частоты рецидивов заболевания.
Благодаря заявляемому способу существенно сокращаются сроки пребывания больных в стационаре. В послеоперационном периоде пациентка находится на стационарном наблюдении не более 8-10 суток, тогда как пациентки, оперированные по поводу свищей после экстирпации матки, обычно находятся в стационаре более 30 дней.