Способ диагностики скелетно-мышечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника
METHOD FOR DIAGNOSING MUSCULOSKELETAL MANIFESTATIONS OF INFLAMMATORY BOWEL DISEASES

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть применено при диагностике скелетно-мышечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника.
Известен способ диагностики скелетно-мышечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника, включающий МРТ, принятый за аналог [1 - Парфенов А.И., Каграманова А.В., Князев О.В. Системные проявления воспалительных заболеваний кишечника// Терапевтический архив. 2020. №2., 4-11]. Данный способ принят за аналог.
Известен способ диагностики осевого поражения скелета при воспалительных заболеваниях кишечника при отсутствии рентгенологических изменений, но с повышенным С-реактивным белком (СРБ) или активным воспалением по данным МРТ через 2 года от начала заболевания, что может предотвратить прогрессирование осевой спондилоартропатии, которая наблюдается у 10-20% пациентов с повышенным С-реактивным белком (СРБ) или активным воспалением по данным МРТ через 2 года от начала заболевания. [2 - Vavricka SR, Schoepfer A, Scharl М, et al. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis. 2015, Aug;21(8):1982-92]. Данный способ принят за прототип. Однако данный способ недостаточно эффективен при ранней диагностике скелетно-мышечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника.
Цель - повышение эффективности ранней диагностики скелетно-мышечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника.
Технический результат достигается тем, что в способе диагностики скелетно-мышечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника, включающим исследование крови дополнительно определяют наличие иммунологических маркеров: ASCA IgG, ASCA IgA, pANCA, cANCA, кальпротектин крови, Anti GP-2 IgA, Anti GP-2 IgG и при значениях сывороточного кальпротектина 6 мкг/мл и выше, ASCA IgG -11-15 Ед/мл, ASCA IgA 11-15 Ед/мл, pANCA 1/180 - 1/360, cANCA 1/180 - 1/360 Ед/мл, Anti GP-2 IgA-33-65 Ед/мл, Anti GP-2 IgG 223-480 Ед/мл диагностируют скелетно-мышечные проявления воспалительных заболеваний кишечника Способ осуществляется следующим образом
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) являются прогрессирующими иммуновоспалительными заболеваниями, которые требуют регулярного контроля воспалительной активности и междисциплинарного подхода с привлечением врачей многих специальностей (гастроэнтерологов, колопроктологов, ревматологов, фтизиатров, дерматологов, офтальмологов).
У более чем 50% больных ВЗК на протяжении жизни возникают внекишечные проявления основного заболевания, что оказывает отрицательное влияние на трудоспособность и качестве жизни пациента. Учитывая данные последних исследований, современный взгляд на ВЗК, как на системные заболевания, включает множество специфических субфенотипов, в связи с чем существенное внимание должно уделяться диагностике внекишечных или системных поражений. По данным разных авторов, частота возникновения внекишечных проявлений (ВКП) составляет от 6% до 50%. Внекишечные проявления не только оказывают неблагоприятное влияние на трудоспособность пациентов ВЗК, но также могут представлять угрожающие для жизни состояния (например, такие внекишечные проявления, как первичный склерозирующий холангит, венозные тромбоэмболии). Наиболее часто внекишечные проявления наблюдаются у больных БК, чем ЯК, особенно у пациентов с поражением толстой кишки при БК; некоторые внекишечные проявления, такие как ирит/увеит чаще встречаются у женщин, тогда как ПСХ и анкилозирующий спондилит - у мужчин. Большинство внекишечных проявлений протекают параллельно с обострением заболевания кишечника, за исключением анкилозирующего спондилита и увеита, а также по некоторым данным ПСХ и гангренозной пиодермии.
Симптомы поражения суставов, ассоциированные с ВЗК можно разделить на воспалительные и невоспалительные: боль в суставах (артриты и артралгии, соответственно). Воспалительные артропатии при ВЗК являются наиболее распространенными ВКП и относятся к группе спондилоартропатий, при этом аксиальное воспаление отмечается в 20-50%, а периферические артриты в 5-20% случаев. Международное общество по изучению спондилоартритов (ASAS) разработало критерии диагностики для воспалительных аксиальных и периферических поражений суставов. У больных ВЗК с жалобами на боли в спине, критерии ASAS имеют хорошую чувствительность, но более низкую специфичность, чем у больных без ВЗК. Низкая специфичность критериев ASAS может быть связана с включением ВЗК в перечень (норма 5 Ед/мл и менее)критериев аксиальной спондилоартропатии (СпА). ВЗК-ассоциированный периферический артрит необходимо дифференцировать от артралгии, которая может осложнять отмену терапии кортикостероидами, остеонекроза, связанного с приемом кортикостероидов волчаночноподобного синдрома, ассоциированного с применением инфликсимаба. Энтезопатии и дактилиты при ВЗК изучены мало. При энтезите пациенты жалуются на боль, слабость и отек, что отражает воспаление в месте прикрепления сухожилия к кости, которое приводит к эрозированию и пролиферации костной ткани (образование шпоры). Дактилит (сосиско-подобное опухание пальцев рук или ног), характерный для снондолоартита (СпА), встречается у 2-4% больных ВЗК. Ранняя диагностика осевого поражения скелета при отсутствии рентгенологических изменений может предотвратить прогрессирование осевой СА, которая наблюдается у 10-20% пациентов с повышенным С-реактивным белком (СРБ) или активным воспалением по данным МРТ. В терапии осевой СпА эффективно применение физиотерапевтических методов лечения и короткие курсов НПВС, но длительное применение НПВС не рекомендовано. Раннее назначение биологических препаратов является терапией выбора для пациентов с сочетанной иммуновоспалительной патологией [3 - Arai R. Serologic markers: impact on early diagnosis and disease stratification in inflammatory bowel disease. Postgrad Med. 2010; 122(4): 177-85]. Патогенез внекишечных проявлений ВЗК недостаточно изучен. Выяснение механизмов развития ВКП может способствовать появлению сдвигов в понимании патогенеза не только ВКП, но и ВЗК. В настоящее время определение патогенетических путей развития ВКП затруднительно в связи с отсутствием четких критериев диагностики, а также сложностями дифференциальной диагностики лекарственно-индуцированных ВКП от истинных ВКП [4 - Bonneau J, Dumestre-Perard С, Rinaudo-Gaujous М, et al. Systematic review: new serological markers (anti-glycan, anti-GP2, anti-GM-CSF Ab) in the prediction of IBD patient outcomes. Autoimmun Rev. 2015; 14(3):231-45]. Изучение внекишечных проявлений является важным аспектом ведения больных ВЗК, так как это поможет выбрать своевременную и эффективную терапию, что может оказать положительное влияние на прогноз заболевания и снизить инвалидизацию больных ВЗК.
При поступлении с направительным диагнозом: воспалительное заболевание кишечника - у больных отмечается наличие артритов и артралгии, проявления спондилоартропатии. При колонофиброскопии выявляют признаки язвенного колита и болезни Крона.
В связи с болевым суставным синдромом проведен анализ крови на аутоиммунные антитела. Выявлено значение сывороточного кальпротектина 6 мкг/мл и выше (норма-0,4-3,9 мкг/мл), ASCA IgG -11-15 Ед/мл (норма 10 Ед/мл и менее), ASCA IgA 11-15 Ед/мл (норма 10 Ед/мл и менее), pANCA 1/180 - 1/360 (норма 10 Ед/мл и менее), cANCA 1/180 - 1/360 Ед/мл (норма 10 Ед/мл и менее), Anti GP-2 IgA-33-65 Ед/мл (норма 5 Ед/мл и менее), Anti GP-2 IgG 223-480 Ед/мл (норма 10 Ед/мл и менее), что позволяет диагностировать скелетно-мышечные проявления воспалительных заболеваний кишечника
В связи с повышенными аутоиммунными антителами пациентов направляют на рентгенографию костей таза и суставов кистей и стоп. При выявлении воспалительных изменений костей пациент направляется на консультация к ревматологу и далее определяется план лечения с включением базовой противовоспалительной терапии и генно-инженерной биологической терапии. Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1
Пациент Л., 47 лет в анамнезе язвенный колит, тотальное поражение с 2010 года. С 2013 года отмечает боли и скованность в суставах. Не обследовался. В 2020 году находился на стационарном лечении в отделение лечения ВЗК. Проведено обследование. Ректосигмоколоноскопия, диагностическая-В перианальной области без особенностей. Тонус анального сфинктера сохранен. Колоноскоп проведен в слепую кишку. В осмотренных отделах толстой кишки тонус толстой кишки нормальный. Гаустрация в осмотренных отделах отсутствует. Сосудистый рисунок отсутствует. Слизистая на видимых участках диффузно отечна, гиперемирована, зернистая, контактно ранима, с множественными эрозиями и язвами неправильной формы, множественными псевдополипами, пристеночно большое количество слизи и фибрина, умеренное количество гноя. Эндоскопические признаки язвенного колита высокой активности, тотальное поражение.
Дополнительно определяют наличие иммунологических маркеров: ASCA IgG, ASCA IgA, pANCA, cANCA, кальпротектин крови, Anti GP-2 IgA, Anti GP-2 IgG Значения сывороточного кальпротектина 6 мкг/мл, ASCA IgG -11 Ед/мл ASCA IgA 11 Ед/мл, pANCA 1/180, cANCA 1/180 Ед/мл, Anti GP-2 IgA-33 Ед/мл, Anti GP-2 IgG 223 Ед/мл, что позволяет диагностировать скелетно-мышечные проявления воспалительных заболеваний кишечника. В связи с повышенными аутоиммунными антителами пациентка направлена на рентгенографию костей таза и суставов. Рентгенологическое исследование костей таза и суставов кистей.
Заключение: Rg-картина соответствует неэрозивному артриту суставов кистей и стоп, артрозу межфаланговых суставов кистей 1 стадии, артрозу 1-х ПЛФ суставов 2 стадии по Келлгрену. Rg-картина может соответствовать двустороннему сакроилеиту 2 степени, двустороннему артриту, вторичному артрозу тазобедренных суставов 1 стадии по Келлгрену дополнительно определяют наличие иммунологических маркеров: ASCA IgG, ASCA IgA, pANCA, cANCA, кальпротектин крови,, Anti GP-2 IgA, Anti GP-2 IgG при значениях сывороточного кальпротектина 6 мкг/мл и выше, ASCA IgG -11-15 Ед/мл, ASCA IgA 11-15 Ед/мл, pANCA 1/180 - 1/360, cANCA 1/180 - 1/360 Ед/мл, Anti GP-2 IgA-33-65 Ед/мл, Anti GP-2 IgG 223-480 Ед/мл диагностируют скелетно-мышечные проявления воспалительных заболеваний кишечника.
По результатам дообследования у больной выявлен Анкилозирующий спондилит, активный сакроилеит, активность высокая, ФК 2
Заключение.
В связи с сочетанной иммуновоспалительной патологией (язвенный колит и анкилозирующий спондилит) больному назначена генно-инженерная биологическая терапия по схеме.
Через 6 месяцев пациентов госпитализируют в отделение для контрольного обследования. У пациентов купирован абдоминальный и суставной синдром. По данным колоноскопии отмечается ремиссия язвенного колита и болезни Крона. Пациентам продолжают терапию генно-инженерную биологическую терапию.
Пример 2. Пациент Т., 36 лет в анамнезе болезнь Крона, илеоколит с 2017 года. В 2021 году находился на стационарном лечении в отделение лечения ВЗК. При обследовании: Колоноскопия диагностическая: Колоноскоп проведен в подвздошную кишку. Гаустрация в осмотренных отделах отсутствует. Сосудистый рисунок не выявляется. Слизистая тонкой кишки диффузно отечна, гиперемирована, зернистая, контактно ранима, с множественными эрозиями, пристеночно большое количество слизи и фибрина. Эндоскопические признаки болезни Крона умеренной активности, тотальное поражение. В связи с болевым суставным синдромом проведен анализ крови на аутоиммунные антитела. Определяют наличие иммунологических маркеров: ASCA IgG, ASCA IgA, pANCA, cANCA, кальпротектин крови,, Anti GP-2 IgA, Anti GP-2 IgG. При значениях сывороточного кальпротектина 18 мкг/мл, ASCA IgG 15 Ед/мл, ASCA IgA 15 Ед/мл, pANCA 1/360, cANCA 1/360 Ед/мл, Anti GP-2 IgA 65 Ед/мл, Anti GP-2 IgG 480 Ед/мл диагностируют скелетно-мышечные проявления воспалительных заболеваний кишечника.
В связи с повышенными аутоиммунными антителами пациентка направлена на рентгенографию костей таза и суставов.
Рентгенологическое исследование костей таза и суставов кистей.
Заключение: Rg-картина соответствует неэрозивному артриту суставов кистей и стоп, артрозу межфаланговых суставов кистей 1 стадии, артрозу 1-х ПЛФ суставов 2 стадии по Келлгрену. Rg-картина может соответствовать двустороннему сакроилеиту 2 степени, двустороннему артриту, вторичному артрозу тазобедренных суставов 1 стадии по Келлгрену
По результатам дообследования у больной выявлен диагноз: Анкилозирующий спондилит, сакроилиит, высокая активность. В связи с сочетанной иммуновоспалительной патологией (язвенный колит и анкилозирующий спондилит) больному назначена генно-инженерная биологическая терапия но схеме. Через 6 месяцев пациент госпитализирован в отделение для контрольного обследования. У пациента купирован абдоминальный и суставной синдром. По данным колоноскопии отмечается ремиссия болезни Крона. Пациент продолжает терапию генно-инженерным биологическим препаратом.
Анализ на аутоиммунные антитела позволяет провести более раннюю диагностику внекишечных проявлений ВЗК и назначить патогенетическую терапию.
Пример 3. Пациент П., 31 лет, в анамнезе с болезнью Крона тонкой кишки наблюдается в отделении лечения ВЗК с 2010 года. Ежегодно проводится мониторинг активности заболевания - колоноилеоскопия, КТ-энтерография, анализы крови, кальпротектин кала и крови.
В 2020 году при обследовании было отмечено повышение кальпротектина крови до 15 мкг/мл, при этом кальпротектин кала был в норме. По данным колоноилеоскопии, КТ-энтерографии-ремиссия болезни Крона.
Дополнительно определяют наличие иммунологических маркеров: ASCA IgG, ASCA IgA, pANCA, cANCA, кальпротектин крови,, Anti GP-2 IgA, Anti GP-2 IgG При значениях сывороточного кальпротектина 10 мкг/мл и, ASCA IgG -13 Ед/мл, ASCA IgA 14 Ед/мл, pANCA 1/240, cANCA 1/280 Ед/мл, Anti GP-2 IgA-45 Ед/мл, Anti GP-2 IgG 362 Ед/мл диагностируют скелетно-мышечные проявления воспалительных заболеваний кишечника. При рентгенографии костей выявлен сакроилеит, периферический артрит. В динамике отмечено повышение кальпротектина крови. Пациент направлен к ревматологу и установлен диагноз: Серонегативный спондилоартрит, инструментального обследования отмечено улучшение воспалительных изменений суставов и снижение кальпротектина крови. Пациенту назначена противовоспалительная терапия, на фоне которой по результатам.
Таким образом кальпротектин крови отражает активность поражения скелетно-мышечной системы, а не заболеваний кишечника. Определение кальпротектина крови в совокупности с заявленными иммунологическими показателями способствовало раннему назначению противовоспалительной терапии и профилактике более серьезных структурных изменений суставов у пациента с отсутствием каких-либо симптомов, в том числе, и суставного синдрома.
Проведена диагностика внекишечных проявлений ВЗК у 57 больных. Последующая патогенетическая терапия показала правильность поставленного диагноза.
Источники информации
1 - Парфенов А.И., Каграманова А.В., Князев О.В. Системные проявления воспалительных заболеваний кишечника// Терапевтический архив. 2020. №2., 4-11.
2 - Vavricka SR, Schoepfer A, Scharl М, et al. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis. 2015, Aug;21(8):1982-92.
3 - Arai R. Serologic markers: impact on early diagnosis and disease stratification in inflammatory bowel disease. Postgrad Med. 2010; 122(4): 177-85.
4 - Bonneau J, Dumestre-Perard C, Rinaudo-Gaujous M, et al. Systematic review: new serological markers (anti-glycan, anti-GP2, anti-GM-CSF Ab) in the prediction of IBD patient outcomes. Autoimmun Rev. 2015;14(3):231-45.