Разрыв и тампонада сердца при остром инфаркте миокарда 

6

Вестник хирургии Казахстана №4, 2011

местными тканями (рис. 7). Активное дренирование раны.

Паталого-гистологическое заключение: Ювенильная капиллярная гемангиома шеи.

В послеоперационном периоде больной проведена антибактериальная, противовоспалительная терапия. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 11 сутки. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями. При контрольном осмотре через 1 год выполнено ультразвуковое исследование, рецидивного роста образования нет (рис.8).

Все пациенты были осмотрены в различные промежутки времени с момента операции рецидивного роста образования не выявлено.

Таким образом, наиболее оптимальным в лечении ге-мангиом является этапная эндоваскулярная эмболизация с

Байзолданова А. Т. ГКЦ. Алматы

Разрывы сердца относят к ранним и чрезвычайно тяжелым осложнениям трансмурального инфаркта миокарда. В большинстве случаев они происходят в течение первых 7 суток от начала заболевания. После 2-х недель инфаркта разрывы встречаются очень редко, поскольку к этому времени в области инфаркта начинает формироваться плотный рубец, препятствующий возникновению разрывов.

Различают внешние и внутренние разрывы сердца. При внешних разрывах кровь из полости левого желудочка (ЛЖ) быстро проникает в полость перикарда и развивается тампонада сердца, ведущая к его остановке. К внутренним разрывам относят разрывы межжелудочковой перегородки (МЖП) и сосочковых мышц, что также приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям, резко ухудшающим прогноз ИМ. Разрывы могут быть медленнотекущие и одномоментные, а также ранние и поздние. Одномоментный разрыв наружной стенки ЛЖ клинически протекает в виде внезапной остановки кровообращения, приводящей к смерти больного. При медленно протекающем разрыве у больных диагностируют рецидиви-рование интенсивного болевого синдрома, прогрессирующее снижение АД с развитием кардиогенного шока. При осмотре иногда удается отметить расширение границ сердца, глухость тонов, тахикардию и другие признаки тампонады сердца.

Разрывы сердца осложняют течение ИМ с зубцом О в 3-6% случаев и составляют 12% от всех видов разрыва сердца. Обычно они происходят на ранних сроках (через 2-6дней после развития ИМ), в 66% - на третий день. Наблюдаются преимущественно у больных старше 50-60 лет, особенно при наличии сопутствующей артериальной гипертонии (АГ) и при передне-перегородочном ИМ (60%); в остальных случаях - при ИМ нижней стенки с разрывом задне-базальной перегородки. Преобладают внешние разрывы ЛЖ. Разрывы правого желудочка встречаются крайне редко.

Разрыв стенки желудочка является опаснейшим осложнением и причиной 8-15% всех летальных исходов от инфаркта миокарда, а также до 10% госпитальных смертей в постинфарктном периоде. В большинстве своем (84%) разрывы случаются в течение первой недели и в 32% случаев - в первый день Чаще всего разрыв стенки желудочка проявляется коллапсом и быстрой смертью на фоне клинических симптомов тампонады сердца или без них.

Чаще встречаются разрывы передней или боковой стенки ЛЖ, чему обычно предшествует расширение зоны некроза. В некоторых случаях разрыв проявляется эпизодами рецидивирующей перикардиальной боли, иногда с признаками выпота в сердечную сумку, артериальной гипотензией и тампонадой сердца. Для спасения жизни больного требуется быстрая диагностика и агрессивные методы лечения, включая иссечение зоны инфаркта, ушивание жизнеспособного миокарда

последующим хирургическим удалением образования. При отсутствии условий к эндоваскулярной эмболизации показано оперативное лечение с применением микрохирургической техники и кровосберегающих технологий.

Список литературы

1. Буторина А.В., Шафранов В.В. Современное лечение геманги-ом у детей //Лечащий врач, 1999 №5 С. 52-54.

2. Шафранов В.В., Константинов К.В., Поляев Ю.А., Буторина А.В., Фомин А.А., Водолазов Ю.А. //Дифференциальная диагностика врожденных ангиодисплазий и гемангиом детского возраста.// Детская хирургия 2000г. №1 с. 44-48.

3. Bauer R. Ann. chir. plast, 1965, 9, 4, 322-325.

остром инфаркте миокарда

и реваскуляризацию.

Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) встречается в в 1-2% случаев. Как правило, развивается интенсивный болевой синдром в сочетании с артериальной гипотонией, застоем в малом круге кровообращения. В дальнейшем присоединяются явления правожелудочковой недостаточности: боль в правом подреберье, отеки ног, увеличение печени, асцит. На ЭКГ регистрируют признаки гипертрофии правых отделов сердца, блокаду правой ножки пучка Гиса.

Разрыв сосочковой мышцы регистрируют у 0,5-1% больных ИМ, преимущественно нижней локализации. Клиническая картина выражается в быстром нарастании застоя в малом круге кровообращения с одышкой, влажными хрипами в легких, тахикардией м артериальной гипертензией, иногда отек легких, рефрактерный к терапии и быстро приводящий к смерти больного. При аускультации сердца выявляют грубый пансистолиический шум, проводящий в левую подмышечную область, обусловленный митральной регургитацией.

Разрыв сосочковой мышцы и разрыв МЖП характеризуются острым началом и быстрым развитием систолического шума, отека легких и шока. Прогноз зависит от степени разрыва, выраженности митральной регургитации и исходной функции ЛЖ. Первоначальные лечебные мероприятия заключаются в стабилизации гемодинамики, включая инотропную и сосудорасширяющую терапию, катетеризацию артерий и, иногда, использование внутриаортального баллонного насоса. Если эти мероприятия не позволяют стабилизировать гемодинамику и сохраняется артериальная гипотензия, необходимо срочное оперативное вмешательство. Однако до и послеоперационная летальность высока (35-50%). Если гемодинамику удается стабилизировать терапевтическими методами, операция откладывается на 6-12 недель. Таким образом пытаются дождаться восстановления жизнеспособности тканей вокруг зоны инфаркта, что не только облегчает хирургическое вмешательство, но и снижает летальность.

Целью исследования

явилось изучение частоты разрывов сердца при остром ИМ.

Материал и методы

3888 больных инфарктом миокарда поступивших в экстренном порядке в ГКЦ за 2010 год.

Результаты и обсуждение

Умерло от инфаркта миокарда 521 пациентов, что составило 13,4%. Причиной смерти явились разрыв и тампонада сердца в 1% случаев. По литературным данным, разрыв свободной стенки сердца встречается примерно в 10% случаев смер-

Разрыв и тампонада сердца при

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

7

тельных исходов госпитального периода ИМ. Летальность приближается к 100%. У отдельных больных возобновление ангинозной боли при ИМ служит предвестником формирующегося разрыва внешней стенки ЛЖ, смертельной гемотам-понады перикарда. Иногда же разрыв наступает неожиданно без предвестников и приводит к внезапной смерти или ему предшествует появление шума трения перикарда. На ЭКГ, записанной при состоянии клинической смерти, нередко регистрируется прогрессивно урежающийся синусовый или идиовентрикулярный ритм; фибрилляции желудочков при этом, как правило, не наблюдается.

При внутренних или внутрисердечных разрывах МЖП или сосочковой мышцы у больного развивается острая сердечная недостаточность с отеком легких, появляется отсутствовавший прежде грубый систолический шум. Разрыв МЖП встречается реже разрыва свободной стенки ЛЖ и при этом смерть не наступает немедленно, как при внешнем разрыве. Тяжесть состояния больных и прогноз заболевания определяются величиной сброса крови. Разрыв папиллярной мышцы приводит к тяжелой, несовместимой с жизнью быстро прогрессирующей сердечной недостаточности. Смерть может наступить в течение ближайших 1,5 суток при явлениях некупируемого отека легких.

Факторы риска возникновения разрыва сердца в остром периоде ИМ:

- Первый инфаркт миокарда;

- Пожилой и старческий возраст больного;

- Женский пол;

- Q или QS-инфаркт миокарда передней локализации;

- Замедленная динамика (отсутствие) возвращения сегмента SТ к изолинии;

- Повышение внутрижелудочкового давления;

- Артериальная гипертензия;

- Сердечная недостаточность;

- Нарушение постельного режима;

- Рвота;

- Дефекация.

Нами были обнаружены такие факторы риска, как пожилой и старческий возраст больного, 83,6% больных старше 61 лет; Q или QS-инфаркт миокарда передней локализации; артериальная гипертензия, выявленная в 96,7% случаях.

Таким образом, наличие таких факторов как пожилой возраст, обширная зона некроза и артериальная гипертензия способствовали развитию разрыва сердца и тампонады, послужившей причиной смерти больных острым инфарктом миокарда.

Использованная литература

1. Кардиология. Руководство для врачей. Под редакцией Р.Г.Оганова, И.Г.Фоминой. Москва «Медицина»,2004.

2. Оливия В. Эдейр. Секреты кардиологии. Под общей редакцией докт.мед.наук, проф. В.Н.Хирманова. Москва «МЕДпресс-информ», 2004.

3. Г.В.Ройтберг, А.В.Струтынский. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Москва. Издательство БИНОМ. 2003.

Проблема повторных операций после закрытой митральной комиссуротомии

Дуйсенбин Б. С.

ФГБУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург

В начале 20-х гг. Souttar и Cutler выполнили первые единичные пальцевые митральные комиссуротомии. Затем достаточно большой группе больных Beiley (1948 г) произвел инструментальную комиссуротомию митрального клапана, положив начало одному из самых распространенных кардиохирургических вмешательств. В нашей стране первая митральная комиссуро-томия произведена академиком А. Н. Бакулевым в 1952 г

Отличительной чертой операции является высокая гемо-динамическая эффективность, низкая госпитальная летальность, минимальные требования к оснащению операционной, минимальные экономические затраты.

Предложены различные методы выполнения комиссуротомии. Наибольшее распространение получил способ с использованием левой переднебоковой или боковой торакотомии в четвертом межреберье. Палец хирурга вводится через ушко левого предсердия. После ревизии предсердия и митрального клапана делается попытка пальцевой комиссуротомии, которая может дополняться инструментальным расширением клапана с использованием дилататора Дюбоста (С.А.Гаджиев, 1961; И.Н. Мешалкин, 1968; Е.Н.Мешалкин с соавт., 1975). Применение дилататора на гибком тросе конструкции К. В. Лапкина позволяет снизить риск операции, а также дает возможность выполнить комиссуротомию из правостороннего доступа (К.В.Лапкин, 1981; К.В.Лапкин с соавт, 1978). В результате действий пальца хирурга или расширения дилататором происходит разрыв сросшихся комиссур и части подклапанных сращений. Таким образом, отверстие клапана расширяется до 3,5—4 см в диаметре. При лечении детей и подростков степень расширения должна соответствовать возрастной норме с учетом эластичности фиброзного кольца (ГА.Косач,1989). Наиболее опасными осложнениями процедуры может быть тромбоэмболия в результате недиагностированного тромбоза левого предсердия,

Ревматическое поражение митрального клапана с формированием стеноза - одно из распространенных в структуре приобретенных пороков сердца. Изучение отдаленных результатов этого вмешательства показало, что из-за развития рецидива порока около 1/3 всех пациентов в сроки от 5 до 10 лет нуждаются в повторной операции. По данным различных авторов частота повторных операции колеблется от 12,8 до 24% (Б.Е. Нарсия 1990; В. В. Соколов с соавт. 1998; Pansini S. et al, 1990; Glower D.D. et al, 1994; Piehler J.M. et al, 1995; Morishita K. et al, 1998; Matsuyama K. et al, 2003).

выраженная травматическая регургитация из-за повреждения створок или хорд, кровотечение при разрывах миокарда предсердия или желудочка.

Вмешательство сопровождается низкой госпитальной летальностью (R.Chioin et al.,1985), но отдаленные результаты оцениваются неоднозначно. Сходная техника разделения клапанных сращений применяется и при транслюминальной вальвулопластике, использующей в качестве дилататора раздуваемый баллон.

Высокая эффективность лечения закрытыми методами обеспечивается строгим соблюдением показаний к операции. Таковыми являются «чистый» или преобладающий митральный стеноз с преимущественным спаянием створок и сохранением ими достаточной подвижности. Подклапанные сра-щения, укорочение хордального аппарата в последние годы рассматриваются как противопоказание к закрытой коррекции, как и мерцательная аритмия, указания на внутрипредсердный тромбоз, кальциноз более I степени (В.А.Силин с соавт., 1990; В.O.Khwa-Otsyula et al., 1993; K.Prasad et al., 1992; D. Scalia, et al.,1993). Однако не все хирурги строго придерживаются всех этих критериев. В ряде случаев этому способствуют традиции