Способ обезболивания при витреоретинальной и эписклеральной хирургии
METHOD OF ANESTHESIA IN VITREORETINAL AND EPISCLERAL SURGERY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано для проведения обезболивания при витреоретинальной и эписклеральной хирургии.
Витреоретинальная и эписклеральная хирургия является наиболее сложным и вместе с тем перспективным направлением в хирургии. Хирургическое вмешательство проводится на сетчатке глаза и стекловидном теле с целью улучшения или восстановления зрительных функций в тех случаях, которые еще недавно считались безнадежными.
Несмотря на то, что витреоретинальная и эписклеральная хирургия относится к числу малоинвазивных, учитывая травматичность и продолжительность хирургического вмешательства, а также частоту возникновения послеоперационной боли, требующей анальгезии, к анестезиологическому обеспечению предъявляются определенные требования. Пациенты с витреоретинальной патологией, как правило, имеют рад сопутствующих патологий органов и систем: сахарный диабет, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, и др. [ Т., Tamene F.,  Н. Systems pathology analysis identifies neurodegenerative nature of age-related vitreoretinal interface diseases // Aging Cell, 2018. - Vol. 17, №5. - P. 1-16]. В этой связи проблема поиска адекватного и безопасного интраоперационного и послеоперационного обезболивания остается актуальной и требует дальнейших клинических изучений.
Существующие способы проведения анестезии при витреоретинальных операциях имеют ряд недостатков.
Известен способ обезболивания путем выполнения ретробульбарного блока при полостных операциях на глазном яблоке. [Бакунина Н.А., Иванов И.Л., 2009, патент РФ №2400260] За 45-60 минут до операции вводят 2% раствор лидокаина или 0,5% раствор бупивакаина в объеме от 4-х до 5-ти мл. Недостатки данного способа:
- использование лидокаина для ретробульбарной блокады не всегда оправдано, так как витреоретинальная хирургия, это порой длительное оперативное вмешательство, а лидокаин не относиться к анестетикам продленного действия, продолжительность его действия 60-90 минут.
- бупивакаин токсичен, оказывает негативное воздействие на сердечно-сосудистую систему, о чем сообщается в комплексном исследовании о токсичности местных анестетиков [Сох В., Durieux М.Е., Marcus М. А. Е. Toxity of local anaesthetics // Best practice and research clinical anaesthesiology, 2003. - Vol. 17, №1. - P. 111-136.]
Известен также способ проведения общей анестезии при витреоретинальных операциях [Казайкин В.Н., Рылов П.М., 2005, патент РФ №2304963]. Этот способ заключается в следующем: проводят премедикацию с последующей индукцией в наркоз путем введения гипнотика пропофола в дозе 1,2-1,5 мг/кг и миорелаксанта тракриума в дозе 0,5-0,6 мг/кг. Затем производят интубацию трахеи или установку ларингеальной маски, после чего хирург выполняет субтеноновую анестезию в нижнем внутреннем квадранте посредством введения 2 мл 0,5% наропина и приступает к выполнению вмешательства. Поддержание анестезии осуществляют смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 и ингаляционным анестетиком севораном в дозе 0,5-1,2 об.%. Дополнительно вводят тракриум в дозе 0,03 мг/кг/ч микроструйно шприцевым дозатором. Также в начале или в конце операции вводят антиэметик зофран в дозе 4 мг.
Недостатки данного способа:
- высокий риск осложнений у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией при проведении общей анестезии;
- необходимость послеоперационного наблюдения анестезиологом в палате интенсивной терапии, проведения инфузионной терапии;
- риск возникновения когнитивных расстройств у пациентов после общей анестезии.
Также известен способ проведения ретробульбарной анестезии при витреоретинальных операциях [Казайкин В.Н., Рылов П.М., 2012, патент РФ №2462278]. Способ осуществляется следующим образом: за 40-45 минут до начала операции ретробульбарно вводят смесь 2% раствора лидокаина и 0,75% раствора ропивакаина в соотношении 1:1 в объеме 4-5 мл. Во время операции за 1-2 минуты до начала введения силиконового масла по сигналу хирурга внутривенно путем титрования, начиная с 1 мл, вводят 0,01% раствор нитроглицерина. Введение нитроглицерина прекращают, когда систолическое артериальное давление пациента становится ниже исходного на 10-20%.
Недостатки данного способа:
- большое количество побочных эффектов использования нитроглицерина (коллапс, головная боль, чувство тревоги, повышение внутричерепного давления);
- большой спектр противопоказаний к применению нитроглицерина (противопоказан при глаукоме с высоким внутриглазным давлением, анемии, гипертиреозе, гиповолемии, при тревожных состояниях, у детей до 18 лет);
- необходимость постоянного интраоперационного мониторинга электрокардиограммы и артериального давления;
- необходимость послеоперационного наблюдения анестезиологом в палате интенсивной терапии, проведения инфузионной терапии из-за применения нитроглицерина;
- высокий риск развития таких серьезных интраоперационных осложнений ретробульбарной анестезии, как перфорация глазного яблока, повреждение зрительного нерва и, как следствие, его атрофия из-за отсутствия объективного визуального контроля за ходом иглы при инъекции в ретробульбарное пространство, а также возникновение ретробульбарной гематомы, окклюзии центральной артерии сетчатки.
Следует отметить, что на данный момент не существует анестетика, который бы решал проблемы силы и длительности обезболивания, имел седативный эффект и корригировал гемодинамику в сторону гипотензии. Именно поэтому, как правило, дополнительно к местному анестетику используется наркотическое обезболивание, седативные препараты, гипотензивные препараты или общая анестезия. Однако достижение необходимых эффектов стало возможным благодаря применению адъювантов (вспомогательные препараты, применяемые в основном для иных, чем лечение боли целей, однако обладающие в некоторых случаях анальгетическими и другими свойствами) в смеси к местным анестетикам. Данными свойствами обладают препараты группы α2-адреномеметики (клонидин, дексмедетомидин), которые умеренно снижают: потребление опиатов, частоту случаев рвоты в раннем постнаркозном периоде, не удлиняют время восстановления, вследствие снижения потребления опиатов снижают частоту респираторной депрессии, делирия, имеют гипотензивный эффект [Хапий Х.Х., Давыдов С.Е. Осложнения регионарных методов анестезии и их профилактика // Регионарная анестезия и анальгезия. М. - 1987. - с. 26]. Большинство эффектов α2-адреномиметиков, в частности антиноцицептивный, анксиолитический, седативный, симпатолитический (в частности гипотензивный) связывают с подавлением выделения в синаптическую щель норадреналина.
Наиболее близким по использованию адьювантов с местными анестетиками и достигаемому положительному эффекту, принятый авторами за прототип, является способ анестезии, при котором больному эпидурально вводят клофелин (клонидин - α2-адреномиметик). Оптимальный анестезирующий раствор на основе 1%-ного лидокаина с традиционным сочетанием 0,1 мг фентанила и 0,2 мг адреналина требует добавления 0,2 мг клофелина [Бегунов А.А. Многокомпонентная регионарная анестезия при операции на конечности. Автореф. Дис.… канд. мед. Наук. - Саратов, 2008. - 19 с.].
Недостатки способа-прототипа: невозможность использования способа в офтальмохирургии; гипотензивный эффект, иногда требующий инфузионную коррекцию; брадикардия [Swain A., Nag D.S, Sahu S., Samaddar D.P. Adjuvants to local anesthetics: current understanding and future trends // World Journal of Clinical Cases, 2017. - Vol. 5, №8. - P. 307-323].
Благоприятные эффекты, но выраженные недостатки использования клонидина как адъюванта, определили интерес к другому препарату этой же группы - дексмедетомедину, который, как оказалось, способен проявлять положительные эффекты α2-адреномиметиков и не обладать негативными свойствами. В отличие от клонидина, он обладает значительно большей селективностью по отношению к α2-адренорецепторам, с соотношением сродства α2:α1 равным 1600:1 (для клонидина 200:1), поэтому имеет более мягкий гипотензивный эффект, без эффекта выраженной брадикардии. Его фармакокинетика характеризуется сравнительно быстрым распределением (t1/2α=6 мин) и периодом полувыведения (t1/2 примерно 2 часа против 9-12 часов у клонидина). Воздействие дексмедетомидина максимально точно соответствует естественному механизму сна человека, что определяет своеобразную, отличную от прочих анестетиков, картину вызываемой этим препаратом седации. Сочетание чрезвычайно эффективного анксиолитического эффекта с повышением толерантности к боли и поддержанием интактной дыхательной функции делает этот препарат уникальным в арсенале врача-анестезиолога.
Задачей предлагаемого изобретения является получение адекватного и безопасного способа обезболивания вне зависимости от тяжести патологии пациента при проведении витреоретинальной и эписклеральной хирургии с использованием дексмедетомедина как адъюванта к местному анестетику, усиливающего анальгетический эффект и время действия блокады, с седативным и гипотензивным действием.
Технический результат достигается путем обеспечения адекватной и длительной анестезии, интраоперационной седации без эффекта депрессии дыхательного центра, с слабовыраженным интраоперационным гиподинамическим эффектом, что создает условия для интраоперационного гемостаза, уменьшения также частоты и выраженности послеоперационной боли.
Указанный технический результат может быть получен следующим образом.
Интраоперационно выполняется ретробульбарная блокада по стандартной методике иглой Аткинсона 22 G. Ориентиром места введения иглы в нижнее веко является нижний край глазницы - точка располагается медиальнее наружного угла глазной щели. После прохождения иглой экватора глаза, иглу слегка наклоняют и продвигают по направлению к глазному яблоку до ощущения сопротивления мышечной фасции, при этом глазное яблоко поворачивается книзу на 15-30°. Прохождение иглы в мышечную воронку сопровождается резким возвращением глазного яблока обратно в нейтральную позицию. На правильность расположения иглы (внутри мышечного конуса) указывает потеря сопротивления при введении анестетика. После аспирационной пробы в мышечный конус глаза медленно вводят левобупивакаин - хирокаин 0,5% -4,0 мл с дексмедетомедином -дексдор в дозе 0,25 мкг/кг. Через 10 минут после невозможности больным осуществить движения глазом в стороны, вверх, вниз, приступают к выполнению витреоретинального вмешательства по классической технологии через трехпортовый доступ.
2
Интраоперационно контролируют ЧСС, АД сист., АД диаст., SpO, ЭКГ кардиомонитором «Infinity». Послеоперационную болевую реакцию оценивают в конце операции, через 2 часа, через 8 часов после операции. Оценка болевого синдрома по 5-балльной шкале вербальных ощущений (ШВО), где 0 - боли нет; 1 - слабая; 2 - умеренная; 3 - сильная; 4 - самая сильная боль. Эта шкала позволяет количественно оценить динамику боли в процессе лечения.
После выполнения оперативного вмешательства с помощью разработанного опросника проводится оценка уровня комфортности пациента во время оперативного лечения, где критерием «некомфортно» является присутствие тревоги и беспокойства во время оперативного вмешательства, а критерием «комфортно»: отсутствие тревоги и беспокойства во время хирургического вмешательства
Новым является то, что в ходе операции не потребовалось дополнительное использование препаратов для седации, которые обладают уровнем депрессии на дыхательный центр.
Новым также является то, что не потребовалось дополнительное назначение гипотензивных препаратов.
Новым является то, что послеоперационное обезболивание не потребовалось.
Среди существенных признаков, характеризующих предлагаемый способ отличительным, являются следующие:
- способ позволяет обеспечить адекватную, длительную интра- и послеоперационную анестезию;
- создает оптимальные условия для работы хирурга, так как снижает ВГД;
- создает оптимальные условия для интраоперационного гемостаза, за счет системного гипотензивного эффекта;
- может применяться у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией;
- обладает эффектом создания интраоперационного комфорта (уровнем поверхностной седации);
- не требует длительного послеоперационного наблюдения в палате интенсивной терапии и инфузионной терапии;
- быстрая реабилитация общего состояния пациентов после операции, так как побочные проявления используемых для премедикации лекарственных препаратов минимальны. Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ поясняется следующими клиническими примерами. Клинический пример 1. Пациент М., 69 лет,
Ds: Пролиферативная диабетическая ретинопатия, тракционная отслойка сетчатки, частичный гемофтальм.
Операция: Задняя закрытая витрэктомия, удаление эпиретинальных мембран, эндолазеркоагуляция, тампонада силиконовым маслом.
Интраоперационно выполнялась ретробульбарная блокада по стандартной методике иглой Аткинсона 22 G. Ориентиром места введения иглы в нижнее веко выбирали нижний край глазницы - точка располагается медиальнее наружного угла глазной щели, после прохождения иглой экватора глаза, ее слегка наклоняли и продвигали по направлению к глазному яблоку до ощущения сопротивления мышечной фасции, при этом глазное яблоко поворачивается книзу на 15-30°. Прохождение иглы в мышечную воронку сопровождалось резким возвращением глазного яблока обратно в нейтральную позицию. На правильность расположения иглы (внутри мышечного конуса) указывала потеря сопротивления при введении анестетика. После аспирационной пробы в мышечный конус глаза медленно вводили левобупивакаин - хирокаин 0,5% -4,0 мл с дексмедетомедином - дексдор в дозе 0,25 мкг/кг. Через 10 минут после невозможности больным осуществить движения глазом в стороны, вверх, вниз, приступили к выполнению витреоретинального вмешательства по классической технологии через трехпортовый доступ. В ходе операции проводился мониторинг ЧСС, АД сист., АД диаст., SpO2, ЭКГ кардиомонитором «Infmity». АД исходное 160/110 мм рт ст, пульс (Ps) - 86 уд в мин. Отмечалось достоверное снижение как систолического, так и диастолического давления после проведения регионарной анестезии.
после RB блокады АД 130/90 мм рт ст, (Ps) - 77 уд в мин.
на начало операции АД 130/89 мм рт ст, (Ps) - 82 уд в мин.
в течении операции АД 130/90 мм рт ст, (Ps) - 84 уд в мин.
по окончанию операции АД 130/90 мм рт ст, (Ps) - 77 уд в мин.
ЧД - 20 в мин, SpO2 - 100%.
На протяжении всего хода операции течение анестезии гладкое (подтверждают данные мониторинга), что позволило хирургу выполнить все этапы витреоретинальной операции успешно.
По окончанию операции по шкале ШВО 0 баллов.
Оценка боли по ШВО через 2 часа - 0 баллов.
Оценка боли по ШВО через 8 часов - 0 баллов.
Осложнений не было.
Шкала комфорта пациента: «Комфортно» во время выполнения оперативного вмешательства.
Дополнительного обезболивания не потребовалось. Время операции 105 минут.
Клинический пример 2. Пациент Н., 79 лет, Ds: субтотальная отслойка сетчатки
Операция: Круговое эписклеральное пломбирование, дренирование субэпителиальной жидкости, криокоагуляция сетчатки.
Интраоперационно выполнялась ретробульбарная блокада по стандартной методике иглой Аткинсона 22 G. Ориентиром места введения иглы в нижнее веко выбирали нижний край глазницы - точка располагается медиальнее наружного угла глазной щели, после прохождения иглой экватора глаза, ее слегка наклоняли и продвигали по направлению к глазному яблоку до ощущения сопротивления мышечной фасции, при этом глазное яблоко поворачивалось книзу на 15-30°. Прохождение иглы в мышечную воронку сопровождалось резким возвращением глазного яблока обратно в нейтральную позицию. На правильность расположения иглы (внутри мышечного конуса) указывала потеря сопротивления при введении анестетика. После аспирационной пробы в мышечный конус глаза медленно вводили левобупивакаин - хирокаин 0,5% - 4,0 мл с дексмедетомедином - дексдор в дозе 0,25 мкг/кг. Через 10 минут после невозможности больным осуществить движения глазом в стороны, вверх, вниз, приступили к выполнению витреоретинального вмешательства по классической технологии через трехпортовый доступ. В ходе операции проводился мониторинг ЧСС, АД сист., АД диаст., SpO2, ЭКГ кардиомонитором «Infinity». АД исходное 170/110 мм рт ст, пульс (Ps) - 89 уд в мин. Отмечалось достоверное снижение как систолического, так и диастолического давления после проведения регионарной анестезии.
после RB блокады АД 140/90 мм рт ст, (Ps) - 86 уд в мин.
на начало операции АД 135/89 мм рт ст, (Ps) - 82 уд в мин.
в течении операции АД 130/90 мм рт ст, (Ps) - 84 уд в мин.
по окончанию операции АД 130/90 мм рт ст, (Ps) - 77 уд в мин.
ЧД - 20 в мин, SpO2 - 100%,
По окончанию операции по шкале ШВО 0 баллов.
Оценка боли по ЩВО через 2 часа - 0 баллов.
Оценка боли по ЩВО через 8 часов - 0 баллов.
Осложнений не было.
Шкала комфорта пациента: «Комфортно» во время выполнения оперативного вмешательства.
Дополнительного обезболивания не потребовалось.
Время операции 120 минут.
Таким образом, способ проведения ретробульбарной блокады при витреоретинальных и эписклеральных вмешательствах на глазном яблоке, отличающийся тем, что в качестве анестетика используют смесь левобупивакаина - хирокаин 0,5% -4,0 мл с дексметодомедином - дексдор в дозе 0,25 мкг/кг является эффективным, для обезболивания витреоретинальной и эписклеральной хирургии, и имеет выраженный продленный анальгетический эффект; позволяет отказаться от применения наркотических анальгетиков; не требует повторного обезболивания в раннем послеоперационном периоде; дает достаточную седацию с состоянием позиционного комфорта.