Прогнозирование риска и профилактика послеоперационных эзофагогастродуоденальных кровотечений при изолированных лапароскопических холецистэктомиях и симультанных операциях у гериатрических больных

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Tartaglia LA, Dembski M, Weng X, et al. Identification and expression cloning of a leptin receptor, OB-R. // Cell 1995; 83: 1263-1271.

2 Chagnon Y.C., Chung W.K., Pérusse L., Chagnon M., Leibel R.L., Bouchard C. Linkages and associations between the leptin receptor (LEPR) gene and human body composition in the Québec Family Study. // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1999; 23: 278-286.

3 Chagnon Y.C., Wilmore J.H., Borecki I.B., et al. Associations between the leptin receptor gene and adiposity in middle-aged Caucasian males from the HERITAGE family study. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 88: 29-34.

4 Chung W.K., Power-Kehoe L., Chua M., et al. Exonic and intronic sequence variation in the human leptin receptor gene (LEPR). Diabetes 1997; 46: 1509-1511.

5 Cohen .P, Friedman J.M. Leptin and the control of metabolism: role for stearoyl-CoA desaturase-1 (SCD-1). // J Nutr 2004; 134: 2455-2463.

6 Farooqi S, O'Rahilly S. Genetics of obesity in humans. // Endocr. Rev. 2006; 27: 710-718.

7 Di Chiara T., Argano C., Corrao S., Scaglione R., Licata G. Hypoadiponectinemia: a link between visceral obesity and metabolic syndrome. // J. Nutr. Metab. 2012, 2012:175245.

8 Poeggeler B., Schulz C., Pappolla M.A., Bodo E., Tiede S., Lehnert H., Paus R. Leptin and the skin: a new frontier. // Exp. Dermatol. 2010, 19:12-18.

9 Martins M. do C., Lima Faleiro L., Fonseca A. Relationship between leptin and body mass and metabolic syndrome in an adult population. // Rev. Port.

10 Cardiol. 2012, 31:711-719.

11 Chiu K.C., Chu A., Chuang L-M., Saad M.F. Association of leptin receptorpolymorphism with insulin resistance. // Eur. J. Endocrinol. 2004, 150:725-729.

12 Wauters M., Considine R.V., Van Gaal L.F. Human leptin: from an adipocyte hormone to an endocrine mediator. // Eur. J. Endocrinol. 2000, 143:293-311.

13 Salopuro T., Pulkkinen L., Lindstrom J., Eriksson J.G., Valle T.T., Hâmâlâinen H,

14 Ilanne-Parikka P, Keinânen-Kiukaanniemi S, Tuomilehto J, Laakso M, Uusitupa

15 M. Genetic variation in leptin receptor gene is associated with type 2 diabetes and body weight: the finnish diabetes prevention study. // Int. J. Obes. 2005, 29:1245-1251.

Статья принята в печать 25 ноября 2015 г.

Рецензент Зарубина Е.Г. доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медико-биологических Медицинского университета «Реавиз».

УДК 616.329-089 811/814 : 381-072.1 + 366-089.85

© 2015 И.Г. Лещенко, О.Г. Яковлев, Б.В. Сидаш, Н.А. Додонова, Н.А. Кречко, А.С. Нижегородцев

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ИЗОЛИРОВАННЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ И СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЯХ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

С целью прогноза и профилактики ранних послеоперационных эзофагогастродуоденальных кровотечений (РПЭГДК) в условиях хирургического и урологического отделений Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн обследовано 1193 пожилых больных в предоперационном периоде перед изолированной или симультанной операцией (СО). Больным первой контрольной группы сравнения (357) с аденомой простаты (АП) выполняли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) при наличии в анамнезе язвенной болезни же-

лудка или двенадцатиперстной кишки. Пациентам второй группы сравнения (522) с АП выполняли ЭГДС и определяли желудочную кислотность с использованием ацидогастрометра «АГМ-03». Больным третьей группы сравнения (374) с хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) выполняли ЭГДС и определяли желудочную кислотность хромогастроскопическим методом. Использование в предоперационном комплексном обследовании ЭГДС и эндоскопической хромогастроскопии у пожилых больных с ХКХ способствовало проведению дифференцированной антисекреторной терапии с выраженным клиническим эффектом - у них не было такого осложнения как ПЭГДК.

Ключевые слова: послеоперационные эзофагогастродуоденальные кровотечения, пожилые пациенты, хронический калькулезный холецистит.

Введение. Проблема послеоперационных эзофагогастродуоденальных кровотечений (ПЭГДК) в настоящее время является актуальной для гериатрической хирургии [1, 2, 3, 4]. Нашими предыдущими исследованиями впервые в отечественной гериатрической практике показаны роль и значение предоперационной ЭГДС и определения желудочной кислотности для прогнозирования риска и профилактики ПЭГДК [5, 6, 7]. Ибо при их возникновении прооперированный в плановом порядке пожилой пациент в этой ситуации нуждался в ур-гентной хирургической помощи. В этом плане представляется перспективным дальнейшее усовершенствование нашей методики прогнозирования риска и профилактики ПЭГДК с целью улучшения результатов оперативного лечения и качества жизни больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), ХКХ.

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты наших исследований по прогнозированию и профилактике ПЭГДК у 1193 больных пожилого и старческого возраста, которые были разделены на три группы сравнения. В 1-ю группу сравнения вошли 357 больных с аденомой простаты (АП), прооперированные в СОКГВВ в течение 1995 - 1-го полугодия 2000 гг. (среди них 56 выполнены СО). Вторую группу сравнения составили 462 больных с АП, прооперированные в СОКГВВ в течение второго полугодия 2000 по 2005 гг. (среди них 46 выполнены СО). В третью группу сравнения вошли 374 гериатрических пациента, которым в период с 2006 по 2013 гг. выполнили изолированную ЛХЭ или СО. Возраст пациентов от 60 до 89 лет. Из них в возрасте от 60 до 75 лет 45,7 % больных, а от 75 до 89 лет - 54,3 %.

Принципиальное отличие в обследовании и лечении состояло в том, что больным 1-й группы сравнения выполняли лишь ЭГДС при наличии в анамнезе язвенной болезни желудка или ДПК. Больным 2-й группы сравнения дополнительно к ЭГДС проводили эндоскопическую пристеночную рН-метрию четырёх функциональных зон (пищевод, тело и антрум желудка, луковица ДПК) в 11 точках (рис. 1) по методу, разработанному Т.К. Дубинской и соавт. [8]. Для этого использовали отечественный аппарат «АГМ-03» и японские гастроскопы фирмы «Olympus».

Больным третьей группы сравнения выполняли ЭГДС и хромогастроскопию с использованием витального красителя конго-рот. Он реагирует в молекуле соляной кислоты с ионом хлора и меняет свой красный цвет на черный [9]. Полученный результат эндоскопической пристеночной желудочной рН-метрии трактуют как анацидность, гипоацидность, нормоа-цидность, гиперацидность, а результаты хромогастроскопии как ахлоргидрия, гипохлоргид-рия, нормохлоргидрия, гиперхлоргидрия. Эти термины говорят об идентичном результате измерения желудочной кислотности, только подчеркивают, каким именно способом ее определяли [8, 9].

1 - средняя треть пищевода

2 - кардиальный сфинктер

3 - свод желудка по большой кривизне

4 - тело желудка в средней трети по малой кривизне

5 - зона «ощелачивания» - на уровне угла желудка по малой

кривизне

5' - зона «ощелачивания» - на уровне угла желудка по большой кривизне

6 - антральный отдел желудка по большой кривизне 6' - антральный отдел желудка по малой кривизне

7 - луковица двенадцатиперстной кишки по передней стенке в

средней трети

7' - луковица двенадцатиперстной кишки по задней стенке в средней трети

8 - слизистая двенадцатиперстной кишки на уровне Фатерова

соска

Рис.1. Контрольные точки для снятия значений рН во время эндоскопической пристеночной рН-метрии

Результаты хромогастроскопии трактуют следующим образом (рис. 2):

1) краситель во всех отделах желудка остался красным - ахлоргидрия;

2) краситель частично изменил свой цвет на черный в теле желудка, в антруме при этом сохраняется красный цвет - гипохлоргидрия;

3) цвет красителя в теле желудка изменился на черный, в антруме остался красным -нормохлоргидрия и компенсация ощелачивания в антруме;

4) краситель в теле желудка черный, в антруме есть участки и черного и красного цвета -гиперхлоргидрия и субкомпенсация ощелачивания в антруме;

5) слизистая всех отделов желудка окрасилась в черный цвет - гиперхлоргидрия, декомпенсация ощелачивания в антруме.

I ВАРИАНТ II ВАРИАНТ III ВАРИАНТ IV ВАРИАНТ V ВАРИАНТ

Ахлоргидрия Гипохлоргидрия Нормохлоргидрия, Гиперхлоргидрия, Гиперхлоргидрия,

компенсация ощела- субкомпенсация декомпенсация

чивания в антруме ощелачивания в ощелачивания в

антруме антруме

Рис. 2. Трактовка результатов хромогастроскопии

В предоперационном периоде больным 1-й и 2-й групп сравнения с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ проводили комплексную антисекреторную терапию Н2 блокаторами и препаратами протонной помпы. Больным третьей группы сравнения по показаниям применяли лишь препараты протонной помпы.

При обследовании и хирургическом лечении больных первой и второй групп сравнения учитывали клинические рекомендации Российского общества урологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству [10] и рекомендации отечественных и зарубежных специалистов.

При этом изучали жалобы, анамнез заболевания, физикальные и лабораторные данные (включая концентрацию простатоспецифического антигена), проводили урофлоуметрию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по показаниям - КТ, рентгенографию органов грудной клетки. Больные консультированы терапевтом, неврологом, анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами. У каждого больного было выявлено от 2 до 6 сопутствующих заболеваний, которые требовали предоперационной коррекции.

Оперативное лечение по поводу АП всем больным 1 и 2 групп сравнения выполняли урологи первой и высшей категории. Операция включала: вазорезекцию с двух сторон и чрезпузырную АЭ - одномоментно или в два этапа. ТУРП выполняли согласно Федеральным рекомендациям [10]. При симультанном варианте дополнительно выполняли одно или два оперативных вмешательства на наружных половых органах или по поводу паховых грыж.

Лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) по поводу ЖКБ, ХКХ больным 3 группы сравнения выполняли хирурги первой и высшей категории. При симультанном варианте дополнительно выполняли одно или два оперативных вмешательства по поводу паховых и послеоперационных грыжи и другой хирургической патологии.

В таблице 1 представлены сравнительные результаты эндоскопической пристеночной желудочной кислотности двумя методами.

Таблица 1

Сравнительные результаты эндоскопической пристеночной желудочной кислотности двумя методами

Эндоскопический Всего Результаты пристеночной желудочной секреции Повы-

метод определения паци- Ахлоргидрия Гипо- и нормохлор- Гиперхлор-гидрия шенная

желудочной кислотности ентов (анацидность гидрия (гипо- и нор- (гиперацидность кислот-

рН >5,0) моцидность рН < 1,9) ность

рН = 1,9-5,0)

п % п % п %

1. С использованием аци- р 1,2

догастро-метра «АГМ-03» 462 32 7 282 61 148 32 < 0,01

2. Хромогастро-скопия 374 52 14,9 136 36,5 186 49, 6

При этом анацидность выявлена у 7 % больных 2-й группы сравнения и 14,9 % - у 3-й группы, гипо- и нормоцидность - у 61 % больных группы 2-й сравнения и 36,5 % - у 3-й, ги-перацидность у 32 % 2-й группы сравнения и 49,6 % - у 3-й (р < 0,01). Важно отметить, что метод хромогастроскопии выявил у наших больных повышенную желудочную секрецию на 17,6 % больше, чем при использовании ацидогастрометра «АГМ-03».

Сравнительная оценка метода определения желудочной кислотности с применением хромогастроскопии показала его очевидные преимущества по отношению к методу эндоскопической пристеночной желудочной рН-метрии с использованием ацидогастрометра «АГМ-

03» (табл. 2). Это обусловлено тем, что этот метод оказался простым, быстро выполнимым, высокоточным (р < 0,01) и экономически более выгодным.

Таблица 2

Сравнительная характеристика эндоскопических методов определения желудочной секреции и результаты пристеночной желудочной секреции у больных 2-й и 3 групп сравнения

Сравниваемые показатели Методы определения желудочной кислотности

Хромогастроскопия Пристеночная рН -метрия с помощью аппарата «АГМ-03»

1. Технология выполнения Прост в исполнении Сложен в исполнении

2. Точность метода Высокая точность, так как определяется пристеночная кислотность Менее точен, так как на результат влияют примеси слизи, слюны и желчи

3. Выявление уровня повышенной желудочной кислотности Повышенная желудочная кислотность выявлена у 49,6 % больных Повышенная желудочная кислотность выявлена у 32 % больных

4. Стоимость расходных материалов на одно исследование (не включая эндоскопию) 22 копейки 21,7 рубля

5. Количество исследований за смену Не ограничено Ограничено наличием специальных зондов

У больных 1-й группы сравнения в 5,1 % клинических наблюдений возникли ПЭГДК, а у второй - в 0,6 %. При этом из категории плановых больных они переходили в категорию ур-гентных хирургических.

На основании клинико-лабораторно-эндоскопического обследования ПЭГДК в зависимости от объёма и интенсивности кровотечения были распределены по степени тяжести на умеренные (17) и массивные (3). Мы согласны с мнением И.И. Басытюка [11], что это позволяет определять тактику лечения - консервативную или оперативную.

Всем больным с умеренным кровотечением удалось его остановить консервативными мерами: 15 - медикаментозной терапией, 2 больным выполнен эндоскопический гемостаз. Трем больным 1-й группы сравнения с массивным кровотечением выполнены операции: га-стротомия, прошивание острых кровоточащих язв желудка - 2; пиелодуоденотомия, прошивание задней стенки луковицы ДПК, пилоропластика по Финнею, стволовая ваготомия - 1. Летальных исходов не было.

На основании обследования 374 больных 3-й группы сравнения, нами был разработан принцип, а затем усовершенствованны метод и схема прогнозирования риска ПЭГДК у пожилых пациентов с ХКХ, нуждающихся в изолированной операции или СО (удостоверение на рационализаторское предложение № 029, утвержденное БРИЗ МУ «РЕАВИЗ» 17.07.2015 г.). Этот принцип базировался на решении проблемы многокритериальности, позволяющий разрозненные количественные показатели (данные хромогастроскопии) и качественные показатели (данные ЭГДС) выразить в баллах (табл. 3), а затем свести его в один обобщенный показатель [12].

По результатам хромогастроскопии учитывали лишь гиперхлоргидрию, которую оценивали в 1 балл. В итоге 186 больных с гиперхлогидрией (рН = 0,9-1,8) по степени риска ПЭГДК были распределены на четыре категории: маловероятная (1 балл), низкая (2 балла), средняя (3 балла), высокая (4 балла).

Таблица 3

Балльная оценка данных ЭГДС и хромогастроскопии

Данные ЭГДС Число баллов Хромогастроскопия Число баллов

Вариант атрофии 0 Ахлоргидрия (рН > 5,0) 0

Вариант нормы 0 Гипо - и нормохлоргид-рия (рН = 1,9-5,0) 0

Аксиальная грыжа пищевода; рубцовая деформация луковицы ДПК 1 Гиперхлоргид-рия (рН = 0,9-1,8) 1

Единичные эрозии в пищеводе или в желудке или в луковице ДПК 2

Множественные эрозии или острые язвы желудка или луковицы ДПК 3

Приводим пример расчета балльной оценки и успешного лечения у больного с высоким риском ПЭГДК, которому была выполнена симультанная операция.

Больной С., 79 лет, и.б. № 2017, поступил в хирургическое отделение 25.7.07 г. с жалобами на боли в правом подреберье после употребления жирной пищи в последнии 1,5 года. При обследовании выставлены диагнозы: ЖКБ, ХКХ. Правосторонняя прямая вправимая паховая грыжа. Хронический пиелонефрит, активная стадия. Атеросклеротический кардиосклероз. ИБС. Н I. Экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз мозговых сосудов. ДЭП II ст. ЭГДС: кандидоз пищевода. Атрофический гастрит с множественными острыми эрозиями вокруг привратника (3 балла). При хромогастроскопии выявлена гиперхло-гидрия (1 балл). Суммарная прогностическая оценка 4 балла. Больной отнесен в группу с высоким риском ПЭГДК. После проведения в предоперационном периоде курса атисекретор-ной терапии ингибитором протонной помпы (омепразол) в течение 14 дней больному выполнена ЛХЭ и герниопластика с благоприятным исходом.

С учетом прогнозирования риска РПЭГДК нами разработана схема профилактики ПЭГДК у больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ, ХКХ (удостоверение на рационализаторское предложение № 037, утвержденное БРИЗ МУ «РЕАВИЗ» 17.07.2015 г.) (табл. 4).

Таблица 4

Схема профилактики ПЭГДК у больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ, ХКХ

Риск ПЭГДК Интегральная балльная оценка Препарат Суточная доза, способ введения Длительность лечения

Маловероятный 1 балл Омепразол 20 мг (вечером) 3-5 дней до операции

Низкий 2 балла Омепразол 20 мг (вечером) 5-7 дней до операции

Средний 3 балла Омепразол 20 мг (утром) и 20 мг (вечером) 7-10 дней до операции и 3 дня после операции

Высокий 4 балла Омепразол 20 мг (утром) и 20 мг (вечером) 10-14 дней до операции и 7 дней после операции

По завершении курса предоперационного лечения каждому из этих больных проводили повторную ЭГДС и хромогастроскопию. При этом лишь у 5 (2 %) больных возникла необходимость проведения второго курса ингибиторами протонной помпы, так как по результатам контрольной ЭГДС и хромогастроскопии у них не удалось купировать эрозивные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гиперхлоргидрию. В итоге это повторное обследование показало, что у всех больных слизистая оболочка пищевода, желудка и ДПК не

изменена, а показатели кислотности - на уровне нормо- и гипохлоргидрии. Эти данные определяли возможность выполнения как изолированной операции так и СО.

Проведенное исследование позволило нам разработать алгоритм лечебно-диагностической тактики у пожилых больных с ЖКБ, ХКХ (рис. 3), внедрение которого в гериатрическую практику позволит существенно улучшить результаты лечения этой категории пациентов.

Рис. 3. Алгоритм обследования и лечения больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ, ХКХ

Выводы: 1. Сравнительная характеристика эндоскопических методов определения желудочной секреции показала преимущество хромогастроскопии по отношению к методу желудочной рН-метрии с использованием ацидогастрометра «АГМ-03». Приоритет этого метода состоял в точности метода, более высоком уровне показателя гиперхлоргидрии (соответственно 49,6 % и 32 %, р < 0,01); он оказался легко выполним и экономически более выгодным.

2. Хромогастроскопия является методом «золотого стандарта» в селективном прецизионном определении кислотозависимых состояний у больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ, ХКХ.

3. У больных первой группы сравнения в 5,1 % клинических наблюдений встречались ПЭГДК, а у второй - в 0,5 %. При этом из категории плановых урологических больных они переходили в категорию ургентных хирургических.

4. Усовершенствованный метод прогнозирования риска ПЭГДК с использованием ЭГДС и хромогастроскопии у пожилых больных с ЖКБ, ХКХ позволил реализовать принцип дифференцированного подхода к эффективной их профилактике с применением ингибиторов протонной помпы, что имело выраженный клинический эффект - этого тяжелого осложнения у них не было (р < 0,05).

5. Профилактика ПЭГДК у больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ, ХКХ должна стать такой же обязательной, как предупреждение сердечно-сосудистых, тромбоэм-болических, легочных и гнойно-септических осложнений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Курыгин А.А., Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы. СПб., 1996.

2 Галкин Р.А., Лещенко И.Г. Ошибки в хирургической практике и их предупреждение :монография. 2-е изд. пер. и доп. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2013.

3 Сидаш Б.В., Лещенко И.Г., Яковлев О.Г. «Спонтанные» кровотечения в гериатрической практике // Госпитальная медицина. 2012. № 8. С. 151-153.

4 Лысов Н.А., Лещенко И.Г., Супильников А.А. Руководство по абдоминальной хирургии. Самара : ООО АЗИМУТ, 2015.

5 Лещенко И.Г., Галкин Р.А. Руководство по хирургическим болезням пожилых. 2-е изд. пер. и доп. Самара : Офорт, 2016.

6 Яковлев О.Г., Лещенко И.Г., Александров. Симультанные хирургические операции у ветеранов ВОВ. Самара: АЗИМУТ, 2009.

7 Яковлев О.Г., Лещенко И.Г., Сливкин В.В. Симультанные урологические операции у ветеранов войн. Самара: АЗИМУТ, 2012.

8 Дубинская Т.К., Волова А.В., Разтивина А.А., Никишина Е.И. Кислопродукция желудка и методы ее определения : учебное пособие. М.: РМАПО, 2004.

9 Ушаева А.А., Балашнин Д.А. Прогнозирование развития рецидива язвенной болезни с помощью хромогастроскопии // Эксперим. и клин. Гастроэнтерология. 2008. № 6. С. 617-621.

10 Клинические рекомендации. Урология / под ред. акад. Н.А. Лопаткина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

11 Басытюк И.И. Диагностика и лечение рецидива гастродуоденального кровотечения в раннем послеоперационном периоде // Вестн. Хирургии. 1999. № 4. С. 60-64.

12 Саркисян С.А. Многокритериальные задачи принятия решения / под ред. С.А. Саркисяна // Теория прогнозирования и принятия решения. М., 1977. С. 327-345.

Статья принята в печать 14 ноября 2015 г.

Рецензент Столяров С.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней Медицинского университета «Реавиз».