Токолиз при преждевременных родах

ТОКОЛИЗ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ

А.В. Мухтарова, Н.Г. Кипяткова, А.А. Лукаев, Т.В. Смирнова, О.А. Кузнецова, М.Г. Лебедева

Кафедра акушерства и гинекология с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, медицинский факультет, 117918 Москва, Россия

Анализ литературы рассматривает влияние различных методов анте- и интрана-тального токолиза при недонашивании и невынашивании беременности, особенности ведения преждевременных родов.

Ключевые слова: преждевременные роды, токолиз.

Основными показателями, которые рекомендует ВОЗ для оценки качества оказания акушерской и неонатальной помощи, являются: перинатальная смертность (ПС), мертворождаемость, ранняя неонатальная смертность, преждевременные роды (ПР) в сроки от 22 недель. Частота ПР в Африке и Северной Америке составляет 11,9 и 10,6% от общего числа родов, соответственно, а самые низкие показатели отмечены в Европе - 6,2%.

В России, согласно резолюции IV Всероссийского съезда акушеров-гинекологов по проблеме ПР, до 2012 г. принято считать ПР прерыванием беременности, начиная с 28-й до 37-й недели, с массой плода 1000 г и более. ПР являются социальной проблемой во всех странах мира в связи с высокой стоимостью выхаживания, а также с отдаленными последствиями и частотой инвалидизацией, особенно у детей с экстремально низкой массой тела. В США за последние 25 лет частота ПР увеличилась с 9,4 до 12,7%,что обусловлено увеличением числа многоплодных беременностей после программ ЭКО и других методов стимуляции.

По данным J.Rogowski, средняя стоимость выхаживания ребенка с массой тела 500 г в 5 раз дороже, нежели при массе ребенка 1251-1500, но при этом выживаемость детей составляет 44 и 97% соответственно. У детей, преждевременно родившихся, высока частота детского церебрального паралича, глухоты, ретинопатий, респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода, некротического энтероколита, внутрижелудочковых кровоизлияний [15]. У детей, преждевременно родившихся, в подростковом периоде достоверно чаще определяют дефицит массы тела, намного реже высокий рост, граци-лизацию телосложения, снижение функциональных возможностей организма, а также отставание полового созревания [2]. Проблема ПР актуальна и с

психосоциальной точки зрения, так как рождение недоношенного ребенка, его болезнь и смерть являются тяжелой психической травмой [19].

Часто бывает нелегко определить, действительно ли начинаются ПР. Во многих случаях прогрессирующая родовая деятельность прекращается вне зависимости от того, применялось ли какое-либо лечение или нет. Успешное подавление маточных сокращений не обязательно сопровождается улучшением перинатальных исходов, а проводимое при этом лечение может оказать побочное действие на мать и/или на ребенка [16].

В настоящее время предложен широкий спектр медикаментозных препаратов для лечения (токолиза) преждевременных родов. Выделяют несколько групп токолитиков: этанол, прогестагены, Р-адреномиметики, сульфат магния, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), бло-каторы кальциевых каналов, антагонисты окситоцина.

Этиловый спирт представляет исторический интерес. Несмотря на эффективность, по данным различных авторов, от 7 до 93%, наблюдались такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, аспирация желудочного содержимого, тяжелый молочно-кислый ацидоз у матерей, алкогольная интоксикация, угнетение дыхания и нарушение поведенческих реакций у новорожденных.

В виде токолитика предложили использовать сульфат магния, когда заметили, что при лечении гестоза он тормозит сократительную деятельность матки. Некоторые авторы при использовании магнезиальной терапии не находили значимой задержки наступления ПР и пролонгирования беременности, но неонатальная заболеваемость церебральным параличом была ниже, чем в группе с плацебо, однако эти различия были статистически недостоверны [21]. Из серьезных побочных осложнений отмечают отек легкого, связанный с передозировкой или сочетанием с кортикостероидами [24]. Гипер-магнемия сопровождается снижением рефлексов, угнетением дыхания, нарушением проводимости миокарда, остановкой сердца. Поэтому рекомендуют следить за коленным рефлексом, диурезом и частотой дыхания. Дети, рожденные в период лечения магнием или вскоре после этого, отличаются сонливостью, вялостью, гипокальциемией и сниженным тонусом [16]. Таким детям может потребоваться 3-4 дня для выведения избытка магния из организма. Учитывая его низкую эффективность, сульфат магния может быть использован тогда, когда есть противопоказания к другим группам то-колитиков.

Ведущее место в пролонгировании беременности при угрозе ПР до сих пор занимают Р-адреномиметики. Действие этой группы препаратов (гинип-рал, тербуталин, партусистен, ритодрин, фенотерол, сальбутамол, сальгим и др.) сводится к стимуляции Р-адренорецепторов, что ведет к активации фермента аденилатциклазы, тем самым увеличивая образование из АТФ циклического аденозинмонофосфата (с AMP), который, уменьшая концентрацию

ионов кальция в клетке, расслабляет гладкую мускулатуру матки. Наряду с положительным токолитическим эффектом Р-адреномиметики обладают множеством побочных эффектов, что объясняют наличием как Р1-, так и Р2-адренорецепторов в бронхах, скелетных мышцах, матке, сердце, сосудах, ЦНС и других органах [29]. Наиболее частыми симптомами побочного воздействия считаются тошнота, рвота, могут встречаться также сердцебиение, тремор, нервозность и беспокойство, головные боли, жажда, чувство тревоги, увеличение пульса и снижение артериального давления, в частности диа-столического. Поэтому рекомендуется следить за показателями АД и пульса. Серьезными, но довольно-таки редкими осложнениями при токолизе Р-ми-метиками рассматриваются отек легких и ишемия миокарда. Многие авторы считают, что факторами риска при этом являются многоплодная беременность (увеличение объема плазмы в большей степени, чем при одноплод-ной), внутривенно инфузию сильно разведенных растворов препарата, токо-лиз более 24 ч, сочетание с глюкокортикоидами или с сопутствующей патологией, например, феохромоцитома. Результаты многочисленных исследований показывают, что наименьшие побочные эффекты на сердечно-сосудистую систему оказывает гинипрал, а потом партусистен. Препараты этой группы оказывают влияние также и на углеводный обмен - стимулируют гликогенолиз, липолиз, что увеличивает уровень глюкозы в крови на 40%, пируватов и свободных жирных кислот. Длительное пероральное применение может провоцировать развитие гестационного сахарного диабета. Проникая через плацентарный барьер, Р-миметики вызывают тахикардию, гипергликемию плода, вслед за которой развивается гипогликемия и гиперин-сулинемия у новорожденного [30]. Потому рекомендуют исследовать уровень глюкозы в крови новорожденных, родившихся на фоне или вскоре после использования Р-миметиков.

По мнению ряда авторов частота респираторного дистресс-синдрома значительно меньше у детей, матери которых получали данную группу препаратов. Дозированное введение Р-миметиков, приводя к расслаблению маточной мускулатуры и уменьшая сопротивление сосудов, ведет к улучшению маточно-плацентарного кровообращения.

Р-миметики назначают с 26-27-й недели, так как чувствительность рецепторов появляется только с этого периода. По некоторым данным при длительном использовании наблюдается снижение их эффективности за счет десенситизации рецепторов [33]. Есть данные, по которым не рекомендуется после 48 ч внутривенного токолиза назначение перорального приема Р-ми-метиков [23]. По данным же В.М. Сидельниковой, поддерживающую токолитическую терапию необходимо проводить не менее 2 нед., так как нормализация уровня циклического аденозинмнофосфата в плазме крови происходит через 10-15 сут. С целью уменьшения побочных эффектов было предложено подкожное введение Р-миметиков, а именно тербуталина. В свя-

зи с побочными эффектами этой группы препаратов они противопоказаны при тиреотоксикозе, сердечно-сосудистых заболеваниях, глаукоме, тяжелых формах диабета, многоводии, нарушении сердечного ритма у плода, аномалии его развития [4].

В связи с тем, что простагландины играют решающую роль в инициации и поддержании процесса родов, подавление их синтеза представляется логически оправданным подходом в токолизе ПР. В основе действия этой группы препаратов (индометацин, аспирин, сулиндак, напроксен, флюфена-линовая кислота) лежит угнетение фермента циклооксигеназы, который ответственен за продуцирование простагландинов Е2 и F2. Ряд клинических исследований показал, что НПВС уменьшает вероятность родов в течение 48 ч, а также родов от седьмого до десятого дня от начала лечения [18]. Из наиболее серьезных побочных воздействий на беременную следует отметить пептические язвы желудка, гастродуоденальные и другие кровотечения, явления тромбоцитопении и аллергические реакции. Головные боли и головокружения могут проявляться сразу после начала лечения. Есть также ректальный и вагинальный пути введения индометацина.

В отношении побочного действия индометацина на плод рассматриваются такие осложнения как маловодие, что связано со снижением диуреза плода за счет влияния на почечный кровоток и ингибирования действия простаглан-динов на антидиуретический гормон. Учитывая этот механизм действия, рекомендуют использовать его в лечении многоводия. Некоторые авторы считают, что при использовании индометацина увеличивается процент внутри-желудочковых кровоизлияний, происходит сужение d. arteriosus у детей с очень низкой массой тела, что приводит к повышенному риску развития некротического энтероколи. Многочисленные исследования показывают, что использование индометацина в более поздние сроки увеличивает частоту побочных эффектов с 5-10 до 50%. Поэтому его рекомендуют использовать в сроки 16-26 нед. [8]. В.М. Сидельникова считает, что курсовая доза не должна превышать 1000 мг. Противопоказаниями являются почечная и печеночная недостаточность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелая гипертензия, тяжелая гипертензия, астма и коагулопатии.

Из НПВС используют также и сулиндак. Сулиндак обладает меньшими побочными действиями на плодовую сердечно-сосудистую систему и более эффективен, чем индометацин. C. Stika сообщает о новом более безопасном препарате - се1еЬгах, механизм действия которого заключается в подавлении только ЦОГ-2. По мнению авторов, он эффективен также как и индометацин, но не дает сужения d. arteriosus и не приводит к маловодию. Но для дальнейшего его использования нужны более обширные рандомизированные исследования.

В последнее время наибольший интерес вызывают блокаторы кальциевых каналов (нитрендипин, никардипин, нифедипин, верапамил, дилтиазем).

Их действие основано на блокировании кальциевых каналов, прекращении трансмембранного поступления ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры. Наиболее изученным и широко применяемым является нифедипин. По некоторым данным, в обзоре 12 рандомизированных исследований нифеди-пин был более эффективен, чем ß-миметики [27]. Также при этом снижалась потребность в прекращении лечения вследствие развития нежелательных лекарственных реакций, частоты развития у новорожденных РДС, некроти-зирующего энтероколита, внутрижелудочкового кровотечения и желтухи новорожденных. По тем же данным, частота РДС, внутрижелудочковых кровоизлияний и неонатальной смертности в среднем была в 1,5 раза меньше при использовании нифедипина, чем ритодрина. Из побочных эффектов отмечают головную боль, головокружение, тошноту, снижение АД и тахикардию. Есть данные, что при сочетанном применении нифедипина с магнием сульфата увеличивается риск нейромышечной блокады, скелетных мышц. Блокаторы кальциевых каналов испытывались в качестве дополнения к ß-миметикам с целью уменьшения их побочного эффекта, но желаемого эффекта достичь не удалось, и более того, при этом увеличивалась частота побочных эффектов [16]. По мнению некоторых авторов, эту группу препаратов рекомендуют не назначать у беременных с внутриутробной инфекцией, многоплодной беременностью, гипертонической болезнью, врожденными и приобретенными заболеваниями сердца, а также сочетать с другими токолитиками.

Одним из новых препаратов, используемых при токолизе угрозы ПР, является атосибансинтетический пептид, блокирующий рецепторы оксито-цинов и блокирующий выработку простагландинов в децидуа. По некоторым данным атосибан является хорошим токолитиком и имеет значительно меньше побочных эффектов в сравнении с ß-миметиками [32]. R. Romero считает, что атосибан эффективен в сроки больше 28 недель беременности, в сроки же 24 нед. и меньше показатели перинатальной смертности уменьшаются, в сравнении с группой плацебо. По результатам 12 рандомизированных исследований при сравнении с плацебо атосибан приводил к рождению маловесных детей и повышению смертности детей через 12 месяцев. В группе атосибана было больше женщин на более раннем сроке гестации, чем можно объяснить повышение количества случаев смерти детей [28]. При этом, по исследованиям T.M. Goodwin, через 6, 12 и 24 мес. не было выявлено физических и умственных отличий в группе женщин, принимавших ато-сибан. При сравнении атосибана с ß-миметиками в показателях неонатальной смертности и заболеваемости разницы не выявлено [28]. При сравнении атосибана с тербутаином - токолитический эффект одинаков, но у атосибана меньше побочных эффектов. Было проведено непрямое сравнение атосибана и нифедипина, при котором обнаружили, что нифедипин был эффективнее атосибана и снизил частоту возникновения РДС [36]. Противопоказаниями

являются задержка развития плода, маточные кровотечения, тяжелый гестоз, антенатальная смерть, предлежание плаценты, аллергические реакции. Рекомендуют его использовать в сроки от 24 до 33 недель гестации беременности.

Длительные внрутримышечные инъекции 17-альфагидроксипрогестеро-на капроната приводили к уменьшению частоты ПР и рождению недоношенных детей в группе пациенток высокого риска, но при этом не отмечено снижения частоты снижения ПС и ПЗ. В последнее время появились данные об использовании утрожестана в лечении угрозы ПР в третьем триместре.

Диазоксид, являющийся высокоэффективным антигипертензивным препаратом, кроме того, может подавлять и маточные сокращения. Но для дальнейшего его использования необходимы масштабные рандомизированные исследования [16].

Первостепенным в токолитическом лечении является то, что тормозя сократительную деятельность матки, можно выиграть время для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода (РДС) в течение 48 ч путем введения кортикостероидов и обеспечить безопасную, своевременную транспортировку беременной в лечебно-профилактические учреждения II-III уровня для оказания квалифицированной неонатальной помощи [4].

Ключевым звеном в развитии РДС является дефицит сурфактанта, синтезируемый и экскретируемый альвеоцитами второго типа в период с 24-й по 28-ю нед. гестации. В 18 проведенных мультицентровых исследованиях было установлено, что назначение 24 мг бетаметазона или дексаметазона за 48 ч до рождения снижает на 50% смертность недоношенных новорожденных, а также снижает частоту РДС, внутрижелудочковых кровоизлияний и некротического энтероколита [31]. У недоношенных детей, родившихся в сроке более 34 нед. гестации, частота РДС не зависит от пренатальной профилактики и составляет в среднем 5%. Потому профилактику РДС рекомендуют проводить в сроки 26-34 нед. в виде бетаметазона внутримышечно по 12 мг через 24 ч - 2 дозы на курс или дексаметазона внутримышечно по 6 мг через 12 ч - 4 дозы на курс. До сих пор нет четких критериев по поводу кратности проведения профилактики РДС. N. French et al., B. Banks et al. отмечают, что повторные курсы ведут к снижению массы тела плода, а у детей в возрасте 3-6 лет наблюдают агрессивность, гиперактивность, отсутствие внимания. По некоторым же данным проведение двух и более курсов не изменяют показателей перинатальной смертности. D. Guin в своих исследованиях заметил, что повторные курсы глюкокортикоидов в 24-27 нед. беременности снижают перинатальную заболеваемость.

По данным разных авторов, ПР в 30-40% проходят быстро или даже стремительно. Продолжительность нормальных ПР в целом на 2 ч короче, чем своевременных. Быстрые, или стремительные, роды ведут к родовому травматизму плода. Главным источником всех внутрижелудочковых кровоизлияний является субэпендимальный зародышевый слой над головкой и

телом хвостатого ядра, полностью исчезающий к 36-й нед. беременности. Многие авторы указывают на то, что при быстрых ПР необходима «внутриутробная реанимация», т.е. токолиз в первом периоде родов под контролем КТГ. Это способствует более медленному раскрытию маточного зева, нормализации сократительной деятельности, снижению перинатальных потерь в 1,5 раза [5; 8; 13].

В связи с тем, что физиологическая денервация матки и перестройка сим-патоадреналового звена регуляции сократительной деятельности матки завершается к сроку доношенной беременности, болевая реакция при ПР, влекущая выраженную катехоламинемию, требует обязательной анальгезии. Наиболее оптимальным считается эпидуральная анальгезия, оказывающая благоприятное воздействие на течение родов, обладающая стойким анальгезирующим эффектом, снижающая резистентность мышц тазового дна [4; 12; 13].

Многие авторы указывают на то, что при ведении ПР необходимы пе-ринеотомия, отказ от акушерского пособия. Опасными для плода, особенно для его шейного отдела позвоночника, травмами, проявляющимися в нарушении мозгового и спинального кровотока, являются интенсивная защита промежности, поворот головки к правому бедру при второй позиции, тяга за головку плода при выведении плечиков [10]. По данным же другого автора, при проведении эпизиотомии у женщин с ПР отсутствовало улучшение перинатальных исходов [5].

При преждевременном излитии вод многие авторы придерживаются мнения, что токолиз следует проводить не более 48 ч, т.е. в период профилактики РДС плода, так как увеличивается риск гнойно-септических осложнений у матери и плода [34]. Выжидательная тактика ведения при ПИОВ является наиболее оправданной до 34-й нед. гестации, так как способствует снижению частоты развития СДР и ВЖК IV степени у недоношенных детей [7]. При этом беременным проводят антибактериальную, токолитиче-скую и эубиотическую терапии.

Относительными показаниями к оперативному родоразрешению после 28 нед. беременности относят: тазовое предлежание, многоплодную беременность, аномалии родовой деятельности, начало родовой деятельности при ПИОВ и незрелой шейке плода [8,13]. До 28 недель беременности вопрос о кесаревом сечении решается индивидуально, с согласия родителей будущего ребенка.

Н. НеПетапБ, в 1988 г., предложил метод кесарева сечения, предполагающий извлечение плода в целых плодных оболочках. При этом матку рекомендуют вскрывать разрезом по Дерфлеру, а при малых сроках - истми-кокорпоральным разрезом. Новорожденного извлекают до плечевого пояса в оболочках, лишь затем их вскрывают. При кесаревом сечении процент ин-траперивентрикулярных кровоизлияний в 3 раза меньше, чем при обычной методике [14]. Также в контрольной группе были выявлены двусторонняя

пирамидальная недостаточность, рубральный тремор и церебральная ишемия III степени.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Голикова Т.П., Галина Т.В.,Гагаев Ч.Г. и др. Особенности преждевременных родов у повторнородящих // Вестник РУДН. - 2005. - № 4. - С. 58-65.

[2] Волгина С.Я. Физическое развитие подростков, родившихся недоношенными // Здравоохранение Российской Федерации. - 2002. - № 2. - С. 39-40.

[3] Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. - М.:Медицина, 2003.

[4] Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поли-клинической помощи в акушерстве и гинекоогии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[5] Малдыбаева Э.К. Оптимизация ведения преждевременных родов: Автореф. дисс. ...

к.м.н. - Бишкек, 2008.

[6] Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Бутко Т.М. Перинатаьные потери. Резервы снижения. - М.: Литтерра, 2008.

[7] Плеханова Е.Р. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности. Тактика ведения беременности и родов: Автореф. дисс. ... к.м.н. -М., 2008.

[8] Радзинский В.Е., Костин И.Н. Преждевременные роды // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 4. - С. 16-19.

[9] Радзинский В.Е., Старцева Н.М., Девятова Е.А. Интранатальные причины тяжелого состояния недоношенных новорожденных // Вестник РУДН. - 2008. - № 1. -С. 28-35.

[10] Ратнер А.Ю. Неврология новороденных: Острый период и поздние осложнения. -М.: БИНОМ. Лаборатория знаний. - 2005.

[11] Сидельникова В.М. Глюкокортикоиды в акушерской практике: за и против // Акушерство и гинекология. - 2010. - № 1. - С. 3-6.

[12] Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

[13] Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности. - М.: Медицинское информационное агентство, 2010.

[14] Фаткуллин И.Ф., Галимова И.Р. Кесарево сечение при недоношенной беременности // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 3. - С. 46-48.

[15] Шабалов Н.П. Неонатология: Учеб. пособ. - М.: МЕДпресс-иниформ, 2004. - Т. 1.

[16] Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. - СПб: Петрополис, 2003.

[17] Anotayanonth S., Subhedar N. V., Neilson J.P., Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2004. - Issue 4. - Art. № CD004352.

[18] Berghella V., Rust O.A. et al. Short cervix on ultrasound:does indomethacin prevent preterm birth? // Am. О. Obstet. Gynecol. - 2006, Sep. - № 195 (3). - Р. 809-813.

[19] Chambers H.M., Chan F.Y. Support for women/families after perinatal death [Cochrane review] // The Cochrane Library. - Oxford. - 2004. - Issue 2. - Update Software.

[20] Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review) // The Cochrane Library. - Oxford. - 2003. - Issue 1. - Update Software.

[21] Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L. W. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2002. - Issue 4.

[22] Coomarasamy A., Knox E.M., Gee H., Song F., Khan K.S. Effectiveness of nifedipine versus atosiban for tocolysis in preterm labour: a metaanalysis with an indirect comparison of randomized trials // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 2003. -№ 110. - P. 1045-1049.

[23] Dodd J.M., Growther C.A. et al. Oral betamimetics for maintenance therapy after threatened preterm labour // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006, Jan. - № 25 (1).

[24] Durlach J., Pages N., Bac P., BaraM., Guiet-Bara A. Beta-2 mimetics and magnesium // True or false friends. - 2003, Sep. - № 16 (3). - P. 218-233.

[25] Hofmeyr G.J., Kulier R. Tocolysis for preventing fetal distress in second stage of labour (Cochrane Review) // The Cochrane Library. - Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. -

2004. - Issue 4.

[26] Ingemarsson I., Lamont R.F. An update on the controversies of tocolytic therapy for the prevention of preterm birth // Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. - 2003. -№ 82. - P. 1-9.

[27] King J.F., Flenady V.J., Papatsonis D.N.M., Dekker G.A., Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour // Cochrane Database of Systematic Reviews. -2007. - Issue 4. - Art. № CD002255.

[28] Papatsonis D., Flenady V., Cole S., Liley H. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2007. - Issue 4. - Art. № CD004452.

[29] Pryde P.G., Besinger R.E. et al. Adverse and beneficial effects of tocolytic therapy // Semi Perinatol. - 2001. - № 25. - P. 316-340.

[30] Roberta Mackenzie M.D., Mark Walker M.D., Anthony Armson M.D. et al. Progesterone for the prevention of preterm birth among women at increased risk: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2006, May. - Vol. 194. - Issue 5. - P. 1234-1242.

[31] Roberts D., Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2007. -Issue 4. - Art. № CD004454.

[32] Shim J.Y.,Park Y.W.,Yoon B.H. et al. Multicentre,parallel group,randomized,single-blind study of the safety and efficacy of atosiban versus ritodrine in the treatment of acute preterm labour in Korean women // BJOG. - 2006, Nov. - № 113 (11). - P. 1228-1234. -Epub. 2006, Sep.

[33] Silva L.K., Reis A.F., da Costa T.P. et al. Analysis of adequacy and effectiveness in the use of tocolytics in preterm labor. - 2005. - № 15. - P. 581-590.

[34] Smith G., Rafuse C., AnandN. et al. Prevalence, management, and outcomes of preterm prelabour rupture of the membranes of women in Canada // J. Obstet. Gynaecol. Can. -

2005. - № 27 (6). - P. 547-453.

[35] Tan T.C.,Devendra K., Tan L.K. et al. Tocolytic treatment for the management of preterm labour: a systematic review. Singapore Med J.2006 May;47 (5):361-6.

[36] Wafa R.Al-Omari, Haider B. Al-Shammaa, Enas M. Al-Tikrit, Khalid W. Atosiban and nifedipine in acute tocolysis: A comparative study // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. -2006, Sep.-Oct. - Vol. 128. - Issues 1-2. - P. 129-134.

[37] Whitworth M., Quenby S. Prophylactic oral betamimetics for preventing preterm labour in singleton pregnancies // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2008. - Issue 1. Art. № CD006395.

TOCOLITICAL THERAPY AT PREMATURE BIRTH

A.V. Mukhtarova, N.G. Kipyatkova, A.A. Lukaev, T.V. Smirnova, O.A. Kuznetsova, M.G. Lebedeva

Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology Peoples' Friendship University of Russia Mikluho-Maklaya Str., 8, Medical Faculty, Moscow, Russia, 117198

The literature analysis considers influence of various methods at premature labors and spontaneous abortions, feature of conducting premature birth.

Key words: preterm birth, tocolysis.