СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА ПРИ АНОМАЛИИ ЭБШТЕЙНА ТИП D
METHOD OF RECONSTRUCTION OF THREE-LIQUID VALVE UNDER EBSTEIN ANOMALY OF TYPE D

Изобретение относится к медицине, в частности, к сердечно-сосудистой хирургии, к реконструкции трехстворчатого клапана при аномалии Эбштейна тип D.
Аномалия Эбштейна является пороком развития правых отделов сердца, характеризующаяся нарушением деламинации створок трехстворчатого клапана и их смещением в полость правого желудочка. Лечение этой аномалии только хирургическое.
Согласно классификации, предложенной Carpentier и соавт., тип D аномалии Эбштейна характеризуется резким ограничением подвижности передней створки трехстворчатого клапана, которая почти полностью сращена с эндокардом правого желудочка. Септальная и задняя створки отсутствуют и представлены лишь фиброзными остатками с рудиментарным хордальным аппаратом. При этом типе возможность пластической реконструкции трехстворчатого клапана резко ограничена и у большинства пациентов применяется протезирование трехстворчатого клапана.
Известен способ хирургического лечения аномалии Эбштейна - протезирование трехстворчатого клапана, при котором несостоятельный трехстворчатый клапан заменяют на механический или биологический протез (1). Недостатком способа является то, что при протезировании трехстворчатого клапана остается высоким риск повторной операции по поводу тромбоза, дисфункции протеза или развития пациенто-протезного несоответствия (2).
Известны способы пластической коррекции трехстворчатого клапана при аномалии Эбштейна, такие, как способ Danielson и соавт. (3) и Carpentier и соавт. (4) при которых создают «моностворчатый» правый атриовентрикулярный клапан с передней створкой, выполняющей основную запирательную функцию. Недостатками способов является то, что создаваемый клапан не работает физиологично, так как единственная передняя створка не коаптирует с другой створкой, как это происходит в нормальном клапане, в связи с чем высоким остается риск повторного вмешательства на трехстворчатом клапане, который достигает 36-65% (3), а так же отдаленных осложнений (4).
Наиболее близким к заявляемому способу является способ конусной реконструкции трехстворчатого клапана, предложенный Jose Pedro da Silva и соавт. (5). Отсекают и отсепаровывают от эндокарда правого желудочка переднюю, заднюю, а при возможности, и, септальную створку трехстворчатого клапана. Хорды второго и третьего порядка отсекают, оставляя только краевые хорды. Створки отсепаровывают одним блоком, ротируют и сшивают с формированием конуса. Атриализованную часть правого желудочка плицируют, так же плицируют фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. Затем сформированный конус фиксируют к истинному фиброзному кольцу трехстворчатого клапана. Недостатком способа является то, что его невозможно применить при аномалии Эбштейна тип D по Carpentier, когда септальная и задняя створки отсутствуют и представлены лишь фиброзными остатками с рудиментарным хордальным аппаратом (6). Данный способ взят нами за прототип.
Целью изобретения является разработка способа реконструкции трехстворчатого клапана при аномалии Эбштейна тип D.
Поставленная цель достигается тем, что из аутоперикарда вырезают заплату в форме неравнобедренного треугольника; основание треугольной заплаты соответствует длине фиброзного кольца трехстворчатого клапана в области септальной и задней створок, высота треугольной заплаты соответствует расстоянию от истинного фиброзного кольца трехстворчатого клапана в области коронарного синуса до точки прикрепления рудиментарных хорд в области заднесептальной комиссуры к эндокарду желудочка; отсекают и отсепаровывают от эндокарда правого желудочка фиброзные остатки септальной и задней створок; большую сторону треугольной заплаты сшивают с фиброзными остатками септальной и задней створок; переднюю створку и лоскут, подшитый к остатками септальной и задней створок ротируют, меньшую сторону треугольной заплаты сшивают с передней створкой, формируя конус; сформированный конус фиксируют к истинному фиброзному кольцу трехстворчатого клапана, при этом основание треугольной заплаты фиксируют к истинному фиброзному кольцу трехстворчатого клапана в области проекции септальной и задней створок.
Использование заплаты из аутоперикарда позволяет выполнить пластическую коррекцию при типе D аномалии Эбштейна. Форма заплаты позволяет наилучшим образом заместить абсолютный дефицит ткани септальной и задней створок и позволяет передней створке коаптировать с вшитым лоскутом. Размеры заплаты соответствуют физиологическим размерам септальной и задней створок.
Предлагаемый способ реконструкции ТК при АЭ осуществляют следующим образом Выполняют срединную стернотомию, перикардотомию. Подключают аппарат искусственного кровообращения по схеме: восходящая аорта - полые вены. Сердце останавливают путем введения в корень аорты кардиоплегического раствора «Кустодиол». Разрезом вдоль атриовентрикулярной борозды вскрывают правое предсердие от ушка правого предсердия до нижней полой вены. Скальпелем, на расстоянии 1-2 мм от края клапанного кольца отсекают переднюю створку трехстворчатого клапана. Разрез продлевают по часовой стрелке. Переднюю створку отсепаровывают от миокарда правого желудочка до линии прикрепления хордального аппарата. Отсекают и отсепаровывают от эндокарда желудочка фиброзные остатки задней и септальной створок трехстворчатого клапана. Абсолютный дефицит ткани септальной и задней створок возмещают путем вшивания треугольной заплаты из нативного аутоперикарда. Основание треугольника при этом должно соответствовать длине септальной и задней створок, высота треугольника соответствует расстоянию от истинного фиброзного кольца ТК в области коронарного синуса до точки прикрепления рудиментарных хорд и папиллярных в области заднесептальной комиссуры к эндокарду желудочка. Большую сторону треугольной заплаты сшивают с фиброзными остатками септальной и задней створок. Переднюю створку и лоскут, подшитый к остатками септальной и задней створок ротируют. Меньшую сторону треугольной заплаты сшивают с передней створкой, формируя конус. Сформированный конус фиксируют к истинному фиброзному кольцу трехстворчатого клапана, при этом основание треугольной заплаты фиксируют к истинному фиброзному кольцу трехстворчатого клапана в области проекции септальной и задней створок. Сердце герметизируют. После восстановления сердечной деятельности, отключают аппарат искусственного кровообращения. Рану послойно ушивают.
Способ иллюстрируется клиническим примером. Больная С, 28 лет поступила в отделение хирургического лечение врожденных пороков сердца Самарского областного клинического кардиологического диспансера с диагнозом: ВПС. Аномалия Эбштейна, тип D по Carpentier. Недостаточность ТК 3 степени. Открытое овальное окно. Сердечная недостаточность 2 функционального класса по NYHA. Пациентке выполнена реконструкция трехстворчатого клапана по предложенному способу, имплантация опорного кольца в трехстворчатую позицию. Резекция участка правого предсердия. На операции были применены все описанные технические приемы, при этом натяжения или прорезывания швов мы не наблюдали. Интраоперационно отметили, что абсолютный дефицит ткани септальной и задней створок полностью замещен вшитой заплатой из аутоперикарда. При проведении гидравлической пробы отметили, что передняя створка коаптирует с вшитым лоскутом, запирательная функция трехстворчатого клапана восстановлена, регургитация минимальна. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольном эхокардиографическом исследовании наблюдали регургитацию на ТК 1 степени, что соответствовало физиологической норме. Функция обоих желудочков была удовлетворительной.
Применение заявленного способа может быть рекомендовано в кардиохирургических отделениях, где проводят лечение пациентов с врожденными пороками сердца.
Литература
1. Л.А. Бокерия, Б.Н. Сабиров, В.Н. Шведунова, В.Н. Чебан, И.В. Волковская, О.Р. Матаев. Новая методика пластики трикуспидального клапана при аномалии Эбштейна. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009; 2: 17-19.
2. Vogel М, Marx GR, Tworetzky W, Cecchin F, Graham D, Mayer JE, Pigula FA, Bacha EA, Del Nido PJ. Ebstein's malformation of the tricuspid valve: short-term outcomes of the "cone procedure" versus conventional surgery. Congenit Heart Dis. 2012;7:50-8.
3. Danielson G.K., Driscoll D.J., Mair D.D., Wames C.A., Oliver W.C. Jr. Operative treatment of Ebstein's anomaly. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992; 104: 1195.
4. Carpentier A., Chauvaud S., Mace L., Relland J., Mihaileanu S., Marino J.P. A new reconstructive operation for Ebstein's anomaly of the tricuspid valve. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988; 96: 92.
5. Da Silva J.P., Baumgratz J.F., da Fonseca L., Franchi S.M., Lopes L.M., Tavares G.M. The cone reconstruction of the tricuspid valve. The operation: early and midterm results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 133 (1): 215-23.
6. Joseph A. Dearani, MD, Emile Bacha, MD, and Jose Pedro da Silva, Cone Reconstruction of the Tricuspid Valve for Ebstein's Anomaly: Anatomic Repair. Optechstcvs. 2008;13:109-125.