СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЯИЧНИКОВ ПРИ ТРАНСРЕКТАЛЬНОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ТРЕХМЕРНОЙ ЭХОГРАФИИ У ДЕВСТВЕННИЦ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
METHOD FOR ASSESSING OVARIAN HEALTH IN TRANSRECTAL COMPLEX THREE-DIMENSIONAL ECHOGRAPHY IN VIRGINAL ADOLESCENT FEMALES SUFFERING FROM POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME

Изобретение относится к медицине, в частности к способам ультразвуковой диагностики СПКЯ у подростков в возрасте от 14 до 16 лет включительно.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является одной из наиболее частых причин нарушения ритма менструаций у подростков и бесплодия эндокринного генеза в репродуктивном возрасте.
В последние годы отмечена стойкая тенденция к увеличению количества пациенток с нетипичными проявлениями и эхографической гетерогенностью СПКЯ, что затрудняет своевременную диагностику патологии репродуктивной системы, адекватный выбор профилактических и лечебных мероприятий. Особые трудности возникают при ультразвуковом исследовании (УЗИ) подростков, так как отсутствие возможности интравагинального доступа не позволяет адекватно оценить строение органов малого таза.
Современные ультразвуковые аппараты оснащены режимом трехмерной эхографии, что позволяет при манипуляции с изображением путем его ротации проводить послойное изучение структуры органов во всех плоскостях, в том числе и недоступных для традиционного двухмерного сканирования. Трехмерная реконструкция (3D эхоангиография) с энергетическим пространственным картированием сосудистых структур органов малого таза позволяет выявить их анатомо-топографическое расположение и оценить выраженность кровоснабжения органов малого таза in vivo. Дополнительное использование допплерометрии сосудов обеспечивает оценку максимальной артериальной скорости (MAC) и индекса резистентности (ИР). Однако в современной литературе практически отсутствуют работы, посвященные попыткам оценки строения органов малого таза у девственниц с подозрением на СПКЯ трансректальным доступом с использованием режимов трехмерного сканирования и ЭК.
Известен опыт использования комплексной 3D эхографии для оценки состояния внутренних половых органов у подростков с СПКЯ, где авторы осуществляют измерение яичников, определяют количество и характер расположения фолликулов в них, а также используют возможности энергетического картирования и допплерометрии для уточнения особенностей кровотока в органах [5]. Однако в известном способе отсутствует информация, необходимая для выделения типов строения фолликулярного аппарата яичников при СПКЯ, что существенно влияет на выбор метода лечения синдрома.
Задачей изобретения является обоснование применения комплексной трехмерной эхографии трансректальным доступом у неживущих половой жизнью девочек с олиго/ аменореей, гиперандрогенными проявлениями и 2D-эхографическими признаками поликистозных (ПКЯ) для уточнения диагноза и определения эхографических особенностей фолликулярного аппарата яичников в целях последующего выбора дифференцированного лечебного воздействия.
Методика исследования
Исследование было произведено у 83 девочек.
Критериями отбора в группу обследуемых девочек явились: возраст от 14 до 16 лет включительно, нормальная масса тела, синдром поликистозных яичников без сопутствующей обменно-эндокринной патологии.
Необходимым условием успешного выполнения комплексной 3D эхографии у девственниц с использованием трансректального датчика является корректная подготовка к нему. Девочкам предлагается диета с ограничением газообразующих продуктов и прием активированного угля по 2 таблетки 3 раза в день в течение 2-х дней до исследования; постановка очистительной клизмы не менее чем за 10-12 часов до него. Непосредственно перед эхографией мы рекомендуем опорожнять мочевой пузырь. Введение помещенного в латексный чехол датчика ультразвукового сканирования в прямую кишку на глубину 10 см осуществляется в положении пациентки лежа на спине медленно. Бережное продвижение датчика в прямой кишке позволяет избежать возникновения неприятных ощущений во время исследования.
На первом этапе комплексного ультразвукового обследования в режиме «реального времени» датчиком внутриполостного сканирования с диапазоном частот 3,7-9,3 МГц проводится последовательное сканирование шейки и тела матки, яичников, маточных труб и параметральной клетчатки, оцениваются их биометрические параметры: размеры, форма, структура, симметричность и расположение по отношению к матке.
Объем яичников рассчитывается по стандартной формуле для овоида:
V=0,5236×L×W×T,
где L - продольный, W - передне-задний, Т - поперечный размеры яичников, 0,523 - постоянный коэффициент [6].
По завершении эхографии пациентке предлагается сделать глубокий выдох, на пике которого датчик полостного сканирования медленно извлекается из прямой кишки.
На втором этапе в режиме серой шкалы при 3D-эхографии проводится изучение трехмерного изображения матки и яичников. Сохранение результатов объемного картирования на жестком диске ультразвукового аппарата и компактных носителях не требует дальнейшего присутствия пациентки, что сокращает время УЗИ в среднем до 5 минут.
При работе с изображениями путем последовательной ротации уточняются размеры и послойно изучается структура яичников во всех плоскостях, в том числе и недоступных для традиционного двухмерного сканирования - подсчитывается количество и уточняется характер расположения фолликулов одинакового и разного диаметра в яичниках по данным 3D реконструкции, что способствует уточнению типа строения поликистозных яичников. Постпроцессинг сводит к минимуму возможные погрешности в измерении и, что важно, выполнялся без участия пациентки [2].
Полученные результаты
С помощью применяемой методики было впервые уточнено состояние фолликулярного аппарата яичников у девочек 14-16 лет с СПКЯ, доказана неправомочность включения в эхопризнаки СПКЯ «ожерелья» и гипертрофированной стромы. При трехмерной постпроцессинговой оценке изображения обнаружено, что на самом деле фолликулы размещены по всему объему изоэхогенной стромы яичников, а гиперэхогенность стромы обусловлена наложением сигналов от множества мелких фолликулов диаметром 4-6 мм с гиперэхогенными стенками. По результатам 3D эхографии выделено два типа строения фолликулярного аппарата яичников у подростков в возрасте 14-16 лет включительно с СПКЯ при нормальной массе тела.
1. «Диффузный равнокалиберный тип» (ДРВК) характеризуется большими размерами яичников с наличием равновеликих фолликулов (d ≈ 6 мм), расположенных по всему объему их изоэхогенной стромы выявлен в 57% случаев.
2. «Хаотический разнокалиберный тип» (ХРЗК) чаще встречается при меньшем объеме яичников, имеет фолликулы разного диаметра (от 3 до 8 мм), отмечен у 43% обследованных девочек.
Клинические примеры
3
3
1. Пациентка М., 15 лет, обратилась с жалобами на отсутствие менструации в течение 8-и месяцев, избыточный рост волос на теле, угревые высыпания на лице. Из анамнеза: менархе в 14 лет, по поводу олигоменореи по месту жительства назначена циклическая витаминотерапия, лечение в течение 7-и месяцев - без эффекта. С целью уточнения причины аменореи обследование выполнено на 3-5 день менструации, индуцированной приемом гестагенов (10 мг × 2 раза в день в течение 10 дней). Результаты гормонального исследования исключили наличие обменно-эндокринной патологии и выявили увеличение лютеинизирующего гормона (ЛГ) до 21,1 МЕ/л и тестостерона (Т) до 3,2 нмоль/л. По данным комплексной трехмерной трансректальной эхографии размеры матки соответствуют возрастным нормативам, толщина эндометрия 5 мм. Выявлено асимметричное увеличение яичников (24,2 см и 17,4 см - объем правого и левого яичника соответственно, р<0,05), наличие равнокалиберных фолликулов (≈ 6 мм), располагающихся диффузно по всему объему изоэхогенной стромы, что соответствует ДРВК типу строения фолликулярного аппарата.
Лечение СПКЯ в дальнейшем проведено с учетом выявленных эхографических особенностей строения яичников КОК.
3
3
2. Пациентка X., 14 лет обратилась с жалобами на задержки менструации более 46 дней, повышенный рост волос на теле. По месту жительства на основании клинико-лабораторного обследования и УЗИ органов малого таза трансабдоминальным доступом поставлен диагноз СПКЯ. Назначена гормонотерапия, от приема которой пациентка отказывается. По данным комплексной трехмерной трансректальной эхографии, выполненной на 3-5 день индуцированной приемом гестагенов менструации размеры матки соответствуют возрастным нормативам, толщина эндометрия 4,5 мм. Выявлено асимметричное увеличение яичников (17,4 см и 13,4 см - объем правого и левого яичника соответственно, р<0,05), наличие фолликулов разного диаметра (от 3 до 8 мм) с преобладанием хаотично расположенных мелких фолликулов без группирования в центре изоэхогенной стромы яичников, что соответствует ХРЗК типу строения фолликулярного аппарата. Использование комплексной трехмерной трансректальной эхографии способствовало уточнению типа строения фолликулярного аппарата яичников при СПКЯ и выбору альтернативного метода лечения, эффективного лишь при указанном типе.
3
3. Пациентка А., 14 лет, обратилась с жалобами на задержки менструации до 4-х месяцев, угревые высыпания на лице. Из анамнеза: менархе в 12 лет, по поводу расстройств менструации по месту жительства назначен препарат растительного происхождения, лечение в течение 3-х месяцев - без эффекта. С целью уточнения причины олигоменореи обследование выполнено на 3-5 день спонтанной менструации. По результатам гормонального исследования выявлено увеличение ЛГ до 18,1 МЕ/л и Т до 3,1 нмоль/л, наличие обменно-эндокринной патологии исключено. По данным комплексной трехмерной трансректальной эхографии размеры матки соответствуют возрастным нормативам, толщина эндометрия 6 мм. Выявлено увеличение яичников в среднем до 18,5 см, отсутствие признаков овуляции, ДРВК тип строения фолликулярного аппарата, характеризующийся наличием фолликулов примерно одинакового диаметра (≈ 7 мм), имеющих гиперэхогенные контуры и располагающихся диффузно по всему объему изоэхогенной стромы.
Лечение СПКЯ в дальнейшем проведено с учетом выявленных эхографических особенностей строения яичников и наличия признаков гиперандрогении КОК.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гус А.И., Серов В.Н., Назаренко Т.А., Бутарева Л.Б. и др. Современные принципы ультразвуковой, клинической и лабораторной диагностики синдрома поликистозных яичников (обзор литературы) / А.И. Гус, В.Н. Серов, Т.А. Назаренко // Гинекология. - 2002. -Т. 4. - №2. - С. 44-47.
2. Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагностика гинекологических заболеваний у детей и подростков / В.И. Кулаков, М.Н. Кузнецова, Н.С. Мартыш. - М.: Аир-Арт, 2004. - 104 С.
3. Озерская И.А. Эхография в гинекологии / И.А. Озерская. - М.: Издательский дом Медика, 2005. - С. 10-11.
4. Озерская И.А., Пыков Н.В., Заболотская Н.В. Эхография репродуктивной системы девочки, подростка, девушки / И.А. Озерская. - М.: Издательский дом Видар, 2007. - 344 с.
5. Опыт применения трехмерной трансректальной эхографии у подростков с синдромом поликистозных яичников / Ю.П. Григоренко [и др.] // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2008. - №4. - С. 40-49.
6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Трансвагинальная эхография. Атлас / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева. - М: Медицина, 2001. - 154 С.
7. Шилин Д.Е. Синдром поликистозных яичников Международный диагностический консенсус (2003 г.) и современная идеология терапии / Шилин Д.Е. // Consilium Medicum. - 2004. - Т. 06. - Вып. 9. - С. 27-31.