СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ПЕРЕРЫВА ДУГИ АОРТЫ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА И НОВОРОЖДЕННЫХ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CONGENITAL AORTA ARCH BREAK IN INFANTS AND NEWBORNS

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для коррекции врожденной обструктивной патологии дуги аорты, включая гипоплазию и перерыв дуги аорты у детей в грудном возрасте, в том числе у новорожденных.
Врожденный перерыв дуги аорты характеризуется широким спектром клинико-анатомических вариантов. Аномалии очень распространены, и общая частота всех форм составляет 11,87% от общего количества врожденных пороков сердца (Bharati S., Lev М. The pathology of congenital heart disease: a personal experience with more than 6,300 congenitally malformed hearts. Wiley; 1996).
Единственным радикальным способом лечения сегодня является хирургический. Методика устранения порока без проведения искусственного кровообращения (ИК) ограничена возможностями боковой торактомии (Rajasinghe Н.А., Reddy V.M., van Son J.A., Black M.D., McElhinney D.B., Brook M.M., Hanley F.H. Coarctation repair using end-to-side anastomosis of descending aorta to proximal aortic arch. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61 (3): 840-4). В случае выбора срединного доступа и коррекции в условиях ИК возникают другие риски, обусловленные метод-зависимыми факторами: собственно ИК, гипотермия, циркуляторный арест, системная гепаринизация и др. (Karl T.R., Sano S., Brawn W., Мее R.B.J. Repair of hypoplastic or interrupted aortic arch via sternotomy. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992; 104 (3): 688-95). Несмотря на достижения последних десятилетий, хирургическое лечение данной патологии по-прежнему является сложным разделом сердечно-сосудистой хирургии и нередко сопровождается тяжелым послеоперационным периодом и прогрессирующей острой сердечной недостаточностью.
Известен способ (Bergoend Е., Bouissou A., Paoli F. et al. A new technique for interrupted aortic arch repair: the Neville tube. Ann. Thorac. Surg. 2010; 90 (4): 1375-6), который может рассматриваться в качестве прототипа и является наиболее близким по технической сущности. Участок стенки ствола легочной артерии, из которого формируют аутографт, сшивают в трубку. Данную трубку применяют для замещения отсутствующего сегмента аорты. Недостатками этого способа являются существенное ограничение по длине используемого аутографта, а также ограниченная эффективность при перерыве дуги аорты. Другим серьезным недостатком является ограничение по величине создаваемого диаметра и, соответственно, внутреннего просвета трубчатого аутографта размерами забираемого лоскута. Последний ограничен исходными размерами ствола легочной артерии, и излишний забор собственных тканей может нарушать функцию ствола легочной артерии. Применение же недостаточной по диаметру вставки из собственных тканей ведет к более высокой вероятности формирования рекоарктационного синдрома.
Технической проблемой изобретения является повышение эффективности операции за счет достижения возможности устранения сложных форм перерывов дуги аорты, а также профилактика интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Техническим результатом предлагаемого способа является устранение перерыва дуги аорты при исходном значительном по протяженности перерыве и достижение гемодинамических показателей, близких к нормальным.
Общие признаки с прототипом заключаются в применении собственных тканей, забираемых из стенки ствола легочной артерии, которые используют в дальнейшем для реконструкции дуги аорты.
Новым в предлагаемом способе является совокупность признаков, включающих создание дуги неоаорты за счет собственных тканей легочной артерии при формировании задней стенки и при помощи гомографта при формировании передней стенки. Данная интерпозиционная комбинированная сосудистая вставка эффективно устраняет перерыв дуги аорты до ее нисходящего уровня при значительном его протяжении. Важно, что диаметр неодуги аорты не лимитирован только диаметром трубки, формируемой из легочного аутографта. Размер создаваемой неоаорты может быть любым необходимым, поскольку дополнительно применяется подготовленный фрагмент гомографта. Новые признаки позволяют не использовать в качестве метода реконструкции дуги кондуиты, состоящие исключительно из инородного материала, не имеющие потенциала для роста и фактически всегда требующие реоперации по мере роста ребенка. Наличие собственной живой сосудистой стенки в реконструируемой неодуге аорты тем самым уменьшает вероятность рестеноза в будущем. Также придание кривизны по верхнему и нижнему аспектам неоаорты при моделировании тканей аутографта позволяет вывести линию шва вперед, делая ее доступной для гемостаза. Наличие гомографта в качестве передней стенки позволяет свободно смоделировать неоаорту и полностью устранить перерыв дуги аорты, уменьшить натяжение на анастомозе и предупредить компрессионное воздействие на левый главный бронх и трахею в целях профилактики компрессии дыхательных путей.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Выполняют срединный стернотомный доступ к сердцу и магистральным сосудам. Выделяют дугу аорты с ветвями и нисходящий отдел за область перерыва дуги аорты. Операцию проводят в условиях ИК и умеренной гипотермии, для чего подключают аппарат искусственного кровообращения (АИК) с установкой дренажа левого желудочка. Учитывая наличие перерыва дуги, раздельно канюлируют восходящий и нисходящий отделы аорты для раздельной перфузии верхней и нижней частей тела больного. Устанавливают «верхнюю» аортальную канюлю через просвет восходящего отдела аорты. На этапе селективной перфузии соответственно аортальную канюлю проводят еще выше в брахиоцефальный ствол и обжимают тесьмой с турникетом. Ветви легочной артерии на момент начала ИК пережимают. После пережатия восходящего отдела аорты вводят кардиоплегический раствор и на остановленном сердце отсекают ствол легочной артерии от основания артериального протока или стента. На этом этапе выполняют забор аутографта в области передней и боковых стенок ствола легочной артерии, несколько выше уровня клапанного кольца и на безопасном удалении от полулунных створок, комиссур и устьев ветвей легочной артерии. Пластику ствола легочной артерии выполняют при помощи заплаты из тканей перикарда. Далее удаляют аортальную канюлю из нисходящего отдела аорты и дугу аорты вскрывают по внутренней кривизне с переходом на верхнюю треть восходящего отдела. Нисходящий отдел аорты, пережатый дистальнее, отсекают от дуктальных тканей или стента, и вскрывают продольно. С помощью подготовленной заплаты, выкроенной из собственной стенки легочного ствола, формируют заднюю полуокружность дуги аорты по типу «моста». Второй заплатой, выкроенной из гомографта, формируют переднюю стенку анастомоза с фиксацией непрерывным сосудистым швом. По завершении реконструкции дуги неоаорты вытесняют воздух, снимают зажим с нисходящего отдела аорты и возобновляют полноценную перфузию всего организма. Далее снимают зажим с восходящего отдела аорты и остальные действия выполняют соответственно протоколу завершения операции в условиях искусственного кровообращения.
Фиг. 1 - вид перерыва дуги аорты и нисходящего отдела аорты, являющегося продолжением стентированного артериального протока после ранее выполненного гибридного вмешательства в объеме билатерального суживания ветвей легочной артерии и стентирования артериального протока и этапа операции забора легочного аутографта, где корень и восходящая часть аорты 1; аортальная канюля 2, установленная через дугу аорты и проведенная в брахиоцефальный ствол 3; левая общая сонная артерия 4; левая подключичная артерия 5; аутографт легочной артерии 6; легочная артерия с внутренним просветом и дефектом передней стенки после забора легочного аутографта 7; нисходящий отдел аорты 8, черными стрелками обозначены суженные тесьмой обе ветви легочной артерии; стентированный открытый артериальный проток 9 с проведенной в просвет стента второй аортальной канюлей.
Фиг. 2 - вид этапа операции перед началом устранения перерыва дуги аорты, где корень и восходящая часть аорты 1; аортальная канюля 2, установленная через дугу аорты и проведенная в брахиоцефальный ствол 3; область разреза 10 восходящей части и дуги аорты по внутренней кривизне; область нисходящего отдела аорты, отсеченного от стентированного артериального протока с дополнительным расширяющим разрезом 11; левая общая сонная артерия 4; левая подключичная артерия 5; диастаз в области перерыва дуги аорты 12 обозначен разнонаправленными стрелками.
Фиг. 3 - вид этапа операции устранения перерыва дуги аорты в момент создания задней стенки. Задняя стенка неоаорты, сформированная из легочного аутографта 13 с фиксацией непрерывным обвивным швом дистального и проксимального участков по типу «моста».
Фиг. 4 - вид завершающего этапа операции устранения перерыва дуги аорты. Сформированная передняя стенка неоаорты из легочного гомографта 14 с фиксацией непрерывным обвивным швом дистального и проксимального участков по типу «моста».
Клинический пример
Больная Б., возраст 4 мес. Диагноз: врожденный порок сердца. Перерыв дуги аорты тип В. Выраженная гипоплазия дуги аорты. Подартериальный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Кроссинг ветвей легочной артерии. Состояние после гибридной операции в периоде новорожденное™: раздельное суживание ветвей легочной артерии; стентирование открытого артериального протока; недостаточность кровообращения 1-2а степени; функциональный класс III. Диагноз поставлен на основании ультразвукового исследования сердца, спиральной компьютерной томографии с контрастированием грудной аорты.
Доступ - срединная рестернотомия. Субтотальный кардиолиз по поводу выраженного спаечного процесса в перикарде и средостении. Сердце, магистральные сосуды, манжеты на ветвях легочной артерии и нисходящий отдел аорты с зоной стента выделены из спаек. Подключен АИК по схеме: две аортальные канюли (восходящий и нисходящий отделы аорты), две венозные канюли (верхняя полая вена и нижняя полая вена). Обойдены и контролируются в турникетах все сосуды дуги аорты и нисходящий отдел аорты. Начало ИК с охлаждением до 28°С. Установлен дренаж левого желудочка через правую верхнюю легочную вену. Пережат восходящий отдел аорты - выполнена кардиоплегия раствором кустодиола по протоколу. В процессе охлаждения дополнительно выделены восходящий отдел аорты, дуга и проксимальная половина нисходящего отдела аорты. Стентированный артериальный проток отсечен сразу ниже места канюляции от бифуркации легочной артерии. Из передней стенки ствола легочной артерии взят на заплату протяженный участок собственной ткани, соответствующий по площади передней стенки и боковым аспектам. Аутографт забран, не затрагивая устьев ветвей легочной артерии. Через отверстие клапана легочной артерии визуализирован подартериальный ДМЖП, по размерам превышающий диаметр аорты. Дефект закрыт заплатой, фиксированной непрерывным обвивным полипропиленовым швом. Манжеты на ветвях легочной артерии удалены, после чего они пропускают бужи возрастной нормы. Выполнена пластика ствола легочной артерии перикардиальной заплатой, фиксированной непрерывным обвивным полипропиленовым швом. Аортальная канюля для перфузии нижней половины туловища пережата и удалена, пережат нисходящий отдел аорты. Стент артериального протока отсечен от нисходящего отдела аорты. Аортальная канюля проведена из восходящего отдела аорты в брахиоцефальный ствол, пережаты остальные ветви дуги и начата селективная церебральная перфузия. Дуга аорты широко вскрыта по внутренней кривизне с продолжением на восходящий отдел. С помощью подготовленного аутографта, выкроенного из собственной стенки легочного ствола, сформирована задняя полуокружность дуги аорты по типу «моста» с приданием кривизны типа полуокружности по верхнему и нижнему аспектам создаваемой линии шва. Далее, заплатой, выкроенной из гомографта, сформирована передняя стенка анастомоза с фиксацией непрерывными полипропиленовыми сосудистыми швами. Таким образом, выполнена реконструкция неодуги аорты. По завершении реконструкции дуги неоаорты воздух вытеснен, отпущены ветви дуги аорты и перешеек. Возобновлена перфузия всего организма и начато согревание. Канюля в восходящем отделе аорты заменена на другую, большего размера (с 8 Fr на 10 Fr). Создано межпредсердное сообщение диаметром 4 мм. Восстановлена целостность правого предсердия. Далее - стандартное завершение операции. Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление раны первичным натяжением. Выписана для долечивания по месту жительства. Повторно осмотрена через 6 мес. Жалоб не предъявляет. Физические нагрузки переносит спокойно, частота сердечных сокращений в покое 122 уд./мин. По данным эхокардиографии: градиент на дуге аорты пиковый 9,0 мм рт. ст., недостаточность на клапанах отсутствует, сократимость левого желудочка не снижена (фракция выброса 70%).
Пример подтверждает максимальное приближение гемодинамики к нормальным физиологическим показателям в результате выполнения операции устранения перерыва дуги аорты, что является достижением технического результата. Кроме того, данная методика позволяет избежать тяжелых последствий (компрессии бронха, явления перероста зоны реконструкции, необходимой замены кондуита и т.д.), которые возможны при использовании другого способа лечения. Применение данного метода позволит улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных.