СПОСОБ БЛОКАДЫ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА ЛАТЕРАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ
METHOD FOR SCIATIC NERVE BLOCK FROM LATERAL APPROACH

Изобретение относится к медицине, точнее к анестезиологии и реаниматологии, и может найти применение при лечении острого болевого синдрома нижних конечностей.
Блокада седалищного нерва показана при:
- хирургических, а также травматологических и ортопедических вмешательствах на стопе и области ахиллова сухожилия;
- в сочетании с блокадой бедренного, запирательного и наружного кожного нерва бедра для операций на коленном суставе;
- в сочетании с блокадой бедренного, запирательного, наружного кожного нерва бедра и поверхностной общей анестезии с ИВЛ при вмешательствах на тазобедренном суставе;
- для послеоперационной аналгезии при повреждениях и заболеваниях стопы и области ахиллова сухожилия.
Известны следующие доступы для блокады седалищного нерва: задний (классический), передний, литотомический, боковой (латеральный).
Отличительным признаком каждого из названных вариантов является способ определения точки вкола иглы.
При анестезии седалищного нерва из заднего доступа отмечают линию, соединяющую заднюю верхнюю ость гребня подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Затем из середины ее отмечают перпендикуляр, на котором отмечают 4-5 см, и данная точка является местом вкола. Результаты полной медикаментозной блокады из данного доступа достигают около 97%, что обеспечивается анатомическими особенностями прохождения нерва в этой области и наличием четких костных ориентиров. Недостатком этого метода является необходимость выполнения блокады в положении пациента на боку или животе, что при переломах с фиксацией скелетным вытяжением либо сочетанной травме (переломы костей таза, позвонков) выполнить не представляется возможным.
Передний доступ осуществляется следующим образом. Проводится линия, соединяющая передненижнюю подвздошную ость и лонный бугорок. Вторая линия проводится параллельно первой, начинаясь от большого вертела бедра и проходя далее в медиальном направлении. Верхняя линия делится на 3 равные части и в точке пересечения медиальной и средней трети книзу проводится перпендикуляр. Место его пересечения с нижней линией является точкой вкола. Методика не требует смены положения тела пациента, однако является весьма болезненной (вынуждает использовать дополнительный объем анестетика для инфильтрационной анестезии), технически сложна и, в целом, обладает сравнительно низкой эффективностью (≈40%) независимо от квалификации специалиста в области проводниковой анестезии.
Литотомический доступ выполняется в положении пациента на спине, нога на стороне блокады согнута на 90° в коленном суставе и на 90-120° в тазобедренном. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи в середине линии, соединяющей большой вертел бедренной кости и седалищный бугор до появления парестезии. Техника блокады не требует активных движений, тем самым являясь предпочтительной для пожилых пациентов, но имеет идентичные с передним доступом недостатки, включая низкую эффективность и необходимость сгибания поврежденной конечности.
Наименее травматичным и более комфортным для больного является латеральный доступ. Вместе с тем, этот метод является недостаточно разработанным, вследствие чего редко используется.
Настоящее изобретение касается именно этого доступа.
Известен способ плексусной блокады нижней конечности из латерального доступа [патент RU 2240145 C1]. Вкол иглы осуществляют в точке на 2-3 см выше верхнего края большого вертела бедренной кости, иглу вводят во фронтальной плоскости перпендикулярно оси тела на глубину до соприкосновения с поверхностью тела крыла подвздошной кости до момента потери сопротивления или появления парестезии; анестетик вводят между сакроспинальной связкой и грушевидной мышцей, затем проводят инфильтрацию подкожной клетчатки над пупартовой связкой и параллельно верхнему краю крыла подвздошной кости. Эта методика позволяет обезболить конечность вплоть до верхней трети бедра, но сложна технически и требует дополнительной аналгезии при проведении вследствие высокой травматичности самого способа. Не исключена вероятность повреждения органов таза. Все перечисленные недостатки увеличивают время выполнения блокады, не гарантируя ее полной эффективности.
Известен способ блокады седалищного нерва латеральным доступом путем вкола иглы во фронтальной плоскости в точку, находящуюся на 1-1,5 см кзади от заднего края большого вертела с ее проведением на глубину 7-10 см до соприкосновения с наружной поверхностью седалищного бугра [Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. - М.: Медицина, 1987, с.65]. Несмотря на кажущуюся простоту, этот способ травматичен (контакт с костью) и приводит к высокой частоте «мозаичности» блока, повышая процент неудач.
Известен способ блокады седалищного нерва боковым доступом путем вкола иглы в точку, находящуюся на 3 см ниже и 1 см каудальнее большого вертела [Pandin P. Sciatic nerve blockade in supine position: a novel approach. Canadian Journal of Anesthesia 2003; V.50. - P.52-56]. Однако этот способ затрудняет выполнение блокады у пациентов, находящихся на скелетном вытяжении, так как у них конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах, что приводит к смещению анатомических ориентиров. Это увеличивает время поиска нерва, снижая скорость выполнение блокады. Длительный поиск нерва делает невозможным выполнение метода в палате без предварительной седации.
Наиболее близким к предлагаемому является способ блокады седалищного нерва латеральным доступом, описанный в патенте RU 2342957 C1, взятый нами в качестве прототипа (рис.1).
Способ заключается в следующем: поврежденная конечность, находящаяся на шине, согнута в коленном и тазобедренном суставах, под поясницу подкладывают мягкий валик. Затем проводят вертикальную линию, проходящую по верхнему краю большого вертела, и горизонтальную линию, проходящую по заднему краю большого вертела, и на пересечении этих линий определяют точку вкола (1). Иглу вводят перпендикулярно коже и на 10-15° каудально. Блокаду выполняют иглой 22G, длиной не менее 10 см с использованием электростимулятора для верификации положения иглы. Этот доступ позволяет достичь эффективной блокады за счет сокращения времени поиска нерва по сравнению с вышеуказанными аналогами. Однако основным недостатком данной методики является необходимость определения нескольких ориентиров, придание вынужденного положения телу, что не исключает возможности контакта иглы с суставной сумкой, костными структурами и крупными сосудами, безусловно повышая травматичность манипуляции при переломах костей нижней конечности. В целом данная модификация требует определенной квалификации анестезиолога, на наш взгляд, достаточно травматична и увеличивает время выполнения блока, что немаловажно в ургентной хирургии.
Технический результат настоящего изобретения состоит в упрощении метода и сокращении времени выполнения процедуры за счет использования одного ориентира для определения положения точки вкола иглы и безопасного ее проведения.
Этот результат достигается тем, что в известном способе блокады седалищного нерва латеральным доступом, включающем определение точки вкола иглы, согласно изобретению в положении больного на спине точку вкола иглы определяют отступя на 2-4 см от нижнего края большого вертела по линии, проведенной перпендикулярно оси конечности книзу от наиболее выступающей его части с последующим проведением иглы параллельно плоскости операционного стола до верификации ее положения относительно седалищного нерва, в случае отсутствия верификации положения иглы ее перенаправляют веерообразно в аксиальной плоскости на угол 10-15°.
Целесообразно для верификации положения иглы использовать метод парестезии или индуцированных мышечных сокращений посредством электронейростимулятора, или визуализации нерва путем ультрасонографии.
Целесообразно также для процедуры использовать иглу длиной 10-15 см.
При необходимости пролонгированной блокады целесообразно через иглу проводить катетер и через него осуществлять аналгезию в течение 2-6 суток.
Использование для определения точки вкола иглы линии, проведенной книзу от наиболее выступающей части большого вертела перпендикулярно оси конечности, позволяет использовать лишь один, легко определяемый у любого пациента, даже при выраженном ожирении, костный ориентир, что значительно упрощает выполнение способа.
При этом нахождение точки вкола иглы, как нами найдено опытным путем, отступя на 2-4 см книзу от нижнего края большого вертела и последующее проведение иглы параллельно плоскости операционного стола до верификации положения ее относительно седалищного нерва исключает вероятность ее контакта с суставной сумкой, костными структурами и крупными сосудами. Все это снижает как травматичность, так и время выполнения манипуляции.
Обеспечение верификации расположения иглы получением парестезии (ощущение «покалывания» в зоне иннервации седалищного нерва), индуцированных мышечных сокращений (использование нейростимулятора), либо визуализацией нерва с помощью ультрасонографии, позволяющей подвести иглу к нерву под контролем зрения, позволяет быстро и точно выполнить процедуру без лишней травматизации больного.
Веерообразное направление иглы на угол 10-15° в случае отсутствия парестезий, верифицирующих правильное положение иглы относительно седалищного нерва, учитывая анатомические особенности прохождения нерва у отдельно взятых пациентов, позволяет с максимальной точностью идентифицировать периневральное пространство у таких больных.
Использование иглы длиной 10-15 см позволяет выполнить блокаду седалищного нерва у пациентов любой конституции.
Проведение катетера через иглу при необходимости пролонгированной блокады обеспечивает адекватную и длительную аналгезию как в послеоперационном периоде, так и при выраженном хроническом болевом синдроме ишемического генеза.
Сущность способа поясняется примерами:
Пример 1. Больная Т., 66 лет (вес 122 кг, рост 171 см, АД - 200/110 мм рт.ст.), история болезни №5640 поступила 21.02.2010 в Окружную клиническую больницу г. Салехарда в экстренном порядке с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом пяточной кости и 1 и 2 плюсневых костей.
Сопутствующие заболевания: распространенный атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь III стадии, риск 3, стабильная стенокардия I функционального класса. Сахарный диабет II тип, субкомпенсация. Морбидное ожирение.
При поступлении в клинику СОКБ с целью упреждающей аналгезии в связи с выраженным болевым синдромом выполнена блокада седалищного нерва, включавшая следующие манипуляции.
В положении пациентки на спине пальпаторно нашли наиболее выступающую часть большого вертела (рис.2, т.V), провели вниз вертикальную линию (А), перпендикулярную оси нижней конечности и, отступя на 4 см вниз по этой линии от нижнего края вертела (т.1), определили точку вкола (т.3). Учитывая выраженное ожирение пациентки, иглу длиной 150 мм вводили параллельно плоскости стола на глубину до 14 см и не достигли видимых результатов. В связи с этим потребовалось веерообразное перенаправление иглы на ≈15° до получения подошвенного сгибания стопы в ответ на раздражение седалищного нерва. Введено 20 мл 1% раствора ропивакаина.
При выполнении блокады верификация нерва проводилась с помощью электростимулятора BBraun «Stimuplex», длительность выполнения составила 4-5 минут. Эффективность метода оценивали через 10 мин следующим образом: сенсорный блок - тест pin-prick (отсутствие сенсорного ответа), моторный - по шкале Bromage (2 балла). Субъективная оценка пациентки - отсутствие боли в месте переломов, улучшение общего самочувствия (АД - 150/90 мм рт.ст). Длительность блока составила 7 часов. Это позволило провести полноценное дообследование, выполнить иммобилизацию и провести предоперационную подготовку без дискомфорта для больной.
Пример 2. Больной М., 25 лет (вес 70 кг, рост 178 см), история болезни №6055 поступил 21.05.2010 в Окружную клиническую больницу г. Салехарда в экстренном порядке. Был сбит легковым автомобилем. Поставлен диагноз: сочетанная травма, сотрясение головного мозга. Открытый перелом костей левой голени и обеих лодыжек с обширным повреждением мягких тканей.
В качестве предоперационной подготовки в отделении произведена пролонгированная блокада седалищного нерва слева по методике, аналогичной примеру 1 (точку вкола определили на 2 см ниже нижнего края большого вертела (т.2), верификация нерва с первого раза). В связи с вовлечением в патологический процесс костей голени, обширным повреждением мягких тканей анестезия дополнена блокадой бедренного нерва из пахового доступа с использованием 20 мл 1% раствора ропивакаина. Катетер провели через иглу 18G в периневральное пространство седалищного нерва под контролем нейростимулятора на глубину 3 см, иглу извлекли и зафиксировали катетер прозрачным асептическим пластырем к коже, через который ежедневно осуществлялось адекватное обезболивание. Эффективность блокады подтверждена через 8 мин. Время ее выполнения составило 7 мин.
Для обеспечения блокады седалищного нерва использовали набор для пролонгированной блокады «Contiplex» BBraun с длиной иглы 100 мм, объем введенного анестетика составил 20 мл 1% раствора ропивакаина одномоментно и 120 мл дробно (по 20 мл в сутки) в течение 6 суток без снижения эффективности аналгезии. В состоянии пациента отметилась положительная динамика, в дальнейшем было выполнено оперативное лечение.
К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 51 пациента (31 - с переломами костей голени, 13 - лодыжек, 1 - костей стопы, 6 - некрэктомией костей стопы) в возрасте от 22 до 81 лет с одномоментным введением анестетика и 4 пациентов (2 - политравма со множественными переломами костей голени и стопы, 2 - хронический болевой синдром) в возрасте от 24 до 76 лет - с пролонгированной блокадой седалищного нерва до 2-6 дней. В 7 (13,7%) случаях с целью верификации положения седалищного нерва, вследствие избыточного веса пациентов и, соответственно, смещения анатомических ориентиров потребовалось веерообразное перенаправление иглы на угол 10-15°. В 4 (7,8%) случаях отмечалась «мозаичность» блока-схема анестезии дополнена введением опиатов (фентанил) и дополнительной седацией (пропофол).
Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ, основными из которых являются:
1. Простота выполнения за счет использования для нахождения точки вкола иглы только одного костного ориентира, в то время как другие способы, в том числе прототип, связаны с определением нескольких ориентиров, что увеличивает погрешность в ее определении и удлиняет время манипуляции.
2. Малая травматичность, обусловленная выбором положения точки вкола и последующим проведением иглы на наименее подвижном, а значит и подверженном мацерации участке нижней конечности.
3. При необходимости пролонгированной блокады позволяет фиксировать катетер без риска его миграции и вне пределов суставной сумки, костных структур и крупных сосудов, обеспечивая комфортную, адекватную аналгезию для пациента до 6 суток.
Способ разработан на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. проф. В.Л.Ваневского ГОУ ДПО СПбМАПО и прошел клиническую апробацию в Салехардской окружной клинической больнице у 51 пациента с положительным результатом.