Динамика контаминации и персистенции Clostridium difficile в составе микробиоты кишечника у новорождённый: детей во время антибиотикотерапии и приёма пробиотического штамма Enterococcus faecium L3

Динамика контаминации и персистенции Clostridium difficile в составе микробиоты кишечника у новорождённых детей во время антибиотикотерапии и приёма пробиотического штамма Enterococcus faecium L3

Л. А. ЛО СКИАВО', Н. В. ГОНЧАР2, М. С. ФЕДОРОВА', А. Н. СУВОРОВ3

1 Детская городская больница № 1, Санкт-Петербург

2 Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

3 НИИ экспериментальной медицины СЗО РАМН, Санкт-Петербург

Dynamics of Contamination and Persistence of Clostridium difficile in Intestinal Microbiota in Newborn Infants During Antibiotic Therapy and Use of Probiotic Strain Enterococcus faecium L3

L. A. LO SCHIAVO, N. V. GONCHAR, M. S. FEDOROVA, A. N. SUVOROV

Children's Municipal Hospital No. 1, St.Petersburg S. М. Kirov Military Medical Academy, St.Petersburg

Research Institute of Experimental Medicine, North-Western Branch of Russian Academy of Medical Sciences, St.Petersburg

В условиях стационара наблюдали 94 пациента, из них 39 доношенных новорождённых детей и 55 недоношенных новорождённых детей с очень низкой массой тела. Антибиотики получало большинство наблюдаемых пациентов: доношенные дети получали пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, недоношенные дети, кроме пенициллинов, аминогликози-дов, цефалоспоринов, получали карбапенемы, фторхинолоны, гликопептиды. Доношенные дети были рандомизированы на 2 группы: группа сравнения (n=18) получала стандартную терапию; основная группа (n=21) дополнительно к стандартной терапии получала жидкий пробиотик Enterococcus faecium L3 (с титром 5Х108 КОЕ/мл) по 1 мл 2 раза в день в течение 10 дней. Недоношенные дети также были рандомизированы на 2 группы. Группа сравнения (n=26) получала стандартную терапию. Основная группа (n=29) дополнительно получала внутрь жидкий пробиотик E.faecium L3 по 0,5 мл 2 раза в день в течение 10 дней. Эффективность терапии у доношенных новорождённых оценивали по частоте предупреждения диспеп-тических расстройств; у недоношенных детей — по частоте манифестации инфекционных осложнений и частоте эпизодов пищевой непереносимости. Микробиоту кишечника детей изучали методами ПЦР в реальном времени и бактериологического исследования фекалий: у доношенных детей при поступлении в стационар и через 10 дней лечения (периоды 1—2), у недоношенных детей при поступлении в стационар, затем двукратно с интервалом 14 дней (периоды 1—2—3). Установлено, что использование пробиотического штамма E.faecium L3 на фоне антибиотикотерапии у недоношенных детей способствует достоверному снижению частоты инфекционных осложнений; у доношенных новорождённых уменьшает риск развития диспептических расстройств. Проведённые исследования выявили снижение персистенции Clostridium difficile в составе микробиоты кишечника новорождённых детей, получающих антибиотиотерапию в сочетании с пробиотиком E.faecium L3, что сопровождалось сохранением и нарастанием бифидо- и лактофлоры и снижением количества условно-патогенных микроорганизмов.

Ключевые слова: доношенные и недоношенные новорождённые дети, инфекционные осложнения, антибиотикотерапия, микробиота кишеника, Clostridium difficile, пробиотики, Enterococcus faecium.

Ninety four infants were observed as inpatients. Thirty nine of them were mature neonates and 55 were premature infants with a very low body weight. The majority of the patients were treated with antibiotics. The mature infants were treated with penicillins, aminoglycosides, cephalosporins and the premature neonates were treated in addition with carbapenems, fluoroquinolones, glycopeptides. The mature infants were randomized into 2 groups: the control group (n=18) received the standard therapy and the main group (n=21) in addition received 1 ml of liquid probiotic Enterococcus faecium L3 (with a titer of 5X108 CFU/ml) 2 times a day for 10 days. The premature newborn infants were also randomized into 2 groups. The control group (n=26) received the standard therapy. The main group (n=29) additionally received 1 ml of liquid probiotic E.faecium L3 2 times a day for 10 days. The effectiveness of the therapy in the mature neonates was evaluated by the frequency of dyspeptic disorders and in the premature infants by the frequency of infectious complications and the episodes of food intolerance. The intestinal microbiota of the infants was investigated by the real-time PCR and bacteriological analyses of the feces: in the mature infants on admission to the hospital and 10 days after the treatment (periods 1—2), in the premature infants on admission to the hospital and then twice with an interval of 14 days (periods 1—2—3). It was shown that the use of the probiotic

_ strain E.faecium L3 during the antibiotic therapy in the

© Коллектив авторов, 2013 premature infants promoted significant reduction in the fre-

quency of infectious complications. In the mature neonates Адрес для корреспонденции: the probiotic therapy reduced the risk of dyspeptic disor-

E-mail: nvgonchar@yandex.ru ders. The studies showed reduction in persistence of

Clostridium difficile in the intestinal microbiota of the newborn infants receiving the antibiotic therapy in combination with probiotic E.faecium L3, that was accompanied by preserving and growth of bifidobacteria and lactobacilli and reduction of the number of opportunistic microorganisms.

Key words: mature and premature neonates, infectious complications, antibiotic therapy, intestinal microbiota, Clostridium difficile, Enterococcus faecalis, probiotics.

Введение

В настоящее время Clostridium difficile является наиболее часто выделяемым возбудителем анти-биотик-ассоциированных поражений кишечника [1]. Термин «клостридиозная инфекция» используют в тех случаях, когда в стационарах возникают вспышки диареи у больных, получающих антибиотики широкого спектра. Псевдо-мембранозный колит рассматривают как одно из самых тяжёлых осложнений антибактериальной терапии и форм «клостридиозной инфекции».

C.difficile (первоначальное название Bacillus dif-ficilis) — строго анаэробная спорообразующая грамположительная палочка, впервые была выделена из кишечника новорождённых детей I. C. Hall и E. O'Tool в 1935 г. и охарактеризована как патогенный анаэроб. Известно, что C.difficile является постоянным обитателем кишечника здоровых людей, диких и домашних животных; она может быть выделена из почвы, речной и морской воды. Частота контаминации кишечника C.difficile уменьшается с возрастом: у здоровых новорождённых достигает 50—70% [2], у детей старшего возраста и взрослых составляет не более 10% [3]. В 90% случаев выделенные штаммы продуцируют токсины [2]. У недоношенных новорождённых и детей первых пяти месяцев жизни токсигенные штаммы C.difficile выявляли при наличии кишечных расстройств и на фоне приёма пероральных форм антибиотиков [4]. Более современные исследования не установили диагностического значения выявления токсигенных штаммов C.difficile у детей первого года жизни с диареей [5].

Манифестные формы клостридиозной инфекции у детей встречаются реже, чем у взрослых, что объясняют отсутствием рецепторов к токсинам C.difficile на эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника, а также наличием у детей грудного возраста материнских анти-клостридиальных антител [6]. В то же время есть указания, что дети раннего возраста и новорождённые подвержены псевдомембранозному колиту; течение заболевания у доношенных и недоношенных новорождённых детей тяжёлое, с профузной диареей, обезвоживанием, с расстройствами кровообращения [3]. Дети раннего возраста с бессимптомным носительством C.diffi-cile могут быть источником клостридиоза [7].

Клостридиозную инфекцию у взрослых больных считают нозокомиальной [8], клиническое

значение колонизации и инфекции C.difficile у детей менее определённое [9]. Имеются данные об увеличении частоты выявления инфекции C.diffi-сИе у негоспитализированных пациентов [10], а также данные, не подтверждающие внутриболь-ничную природу токсигенных штаммов C.difficile у детей [11].

С внедрением в практику новых методов обнаружения C.difficile появились возможности для уточнения природы гастроэнтерологической патологии. Выявление C.dfficile в составе кишечной микрофлоры у детей раннего возраста с функциональными расстройствами пищеварения сопровождалось снижением количества бифидобакте-рий и повышением уровня кальпротектина в кале. Использование в качестве дополнения к питанию больных пробиотика L.reuteri способствовало устранению клинических симптомов заболевания, уменьшению степени воспалительных и дисбиотических нарушений [12]. Обнаружение C.difficile и её токсинов свидетельствует о нарушениях формирования и/или ослаблении колонизационной резистентности индигенной микрофлоры кишечника [13].

Использование пробиотических средств у недоношенных детей, получающих антибиотики в процессе выхаживания, содействует терапевтическим усилиям по поддержанию иммунитета благодаря нормализации микробиоты кишечника и тем самым снижает риск развития неонатальной инфекции [14].

Цель работы: изучение исходов лечения, динамики контаминации и персистенции C.difficile в составе микробиоты кишечника новорождённых детей, получающих антибиотики и пробио-тический штамм E.faecium Ь3.

Материал и методы

В специализированном отделении патологии новорождённых детей многопрофильного педиатрического стационара наблюдали 94 пациента, из них 39 доношенных новорождённых детей — мальчиков 13 (33,3%), девочек 16 (66,7%) и 55 недоношенных новорождённых детей с очень низкой массой тела — мальчиков 24 (43,6%), девочек 31 (56,4%). Наблюдаемые дети поступали из родильных домов и отделения реанимации стационара. Антибиотики получало большинство наблюдаемых пациентов: доношенные дети получали пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, недоношенные дети, кроме пенициллинов, аминогликозидов, цефалоспоринов, получали карбапенемы, фторхинолоны, гликопептиды.

Доношенные новорождённые дети имели нетяжёлые формы перинатальной патологии ЦНС, желтухи различного генеза. Пациенты были рандомизированы на две группы: группа срав-

нения (n=18) — 12 (66,7%) мальчиков, 6 (33,3%) девочек получали стандартную терапию; основная группа (n=21) — 11 (52,4%) мальчиков, 10 (47,6%) девочек дополнительно к стандартной терапии с профилактической целью получала жидкий пробиотик Enterococcus faecium L3 (с титром 5х108 КОЕ/мл) по 1 мл 2 раза в день в течение 10 дней. Про биотическая форма E.faecium L3 (№ RU. 77.99.26.009.Е.002272.02.11, «Авена», Россия) используется в производстве немолочных продуктов лечебного питания. На момент поступления возраст детей группы сравнения составил 2,7+0,6 дня, возраст детей основной группы — 3,2+0,7 дня (/>>0,05). Грудное вскармливание получали 6 (33,3%) детей группы сравнения и 8 (38,1%) основной группы; смешанное вскармливание получали

8 (44,4%) детей группы сравнения и 5 (28,3%) основной группы (/>0,05). На интенсивной терапии более 10 дней находились 2 (11,1%) детей группы сравнения и 1 (4,8%) — основной группы; на интенсивной терапии менее 10 дней находились 8 (44,4%) детей группы сравнения и 12 (57,1%) основной группы (/>0,05). Антибактериальную терапию до поступления в стационар получали 16 (88,9%) детей группы сравнения и 20 (95,2%) основной группы (/>0,05). Про-биотические препараты до поступления в стационар не получал ни один наблюдаемый пациент. Антибиотики в период стационарного лечения курсом менее 7 дней получали 6 (33,3%) детей группы сравнения и

9

— основной группы (/>0,05).

Недоношенные новорожденные дети с очень низкой массой тела со сроком геста-ции от 28 до 34 недель (средний гестацион-ный возраст — 29,0+0,3 нед.) не имели в анамнезе искусственной вентиляции лёгких более 10 дней, не имели грубых пороков развития, требующих хирургической коррекции, не имели тяжёлых перинатальных поражений ЦНС. Возраст пациентов на момент поступления составил 3,3+0,5 дня, масса тела — 1204,0+26,6 г; длина тела

— 37,0+0,4 см. Стандартная программа выхаживания недоношенных детей включала адекватную первичную реанимацию, респираторную поддержку с применением сурфактанта, тепловой режим, раннее обеспечение нутриентами, включая полное или частичное парентеральное питание, антибактериальную терапию, раннее энтераль-ное питание с использованием принципа минимального трофического питания грудным молоком. Перевод детей на энтераль-ное питание предусматривал последовательное использование питательных формул Алфаре, ПреНАН, НАН Гипоал-лергенный (и/или грудное молоко).

Недоношенные пациенты были рандо-мизированы на две группы. Группа сравнения (n=26) получала стандартную терапию. Основная группа (n=29) при объёме энте-рального питания 5 мл и более с профилактической целью дополнительно получала

внутрь жидкий пробиотик (с титром 5х108 КОЕ/мл) на основе E.faecium L3 по 0,5 мл 2 раза в день в течение 14 дней. В группе сравнения грудное молоко в питании получали 7 (26,9%) детей, в основной группе — 11 (37,9%) детей, из них 8 (27,6%) грудное молоко вместе с питательными формулами. Недоношенные пациенты указанных групп были сопоставимы между собой, они достоверно не отличались по полу, возрасту на момент поступления, гестационному возрасту, массе и длине тела на момент рождения, оценке по шкале Апгар на 1 и 5 мин жизни. Центральный венокатетер более 10 дней имели 24 (92,3%) пациента группы сравнения и 27 (93,1%) основной группы 2; центральный венокатетер менее 10 дней имели 2 (7,7%) пациента группы сравнения и 3 (6,9%) основной группы (/>0,05). Антибиотики курсом более 10 дней получали 24 (92,3%) пациента группы сравнения и 26 (89,7%) основной группы; антибиотики курсом менее 10 дней получали 2 (7,7%) пациента группы сравнения и 3 (10,3%) основной группы (/>0,05). Смену курсов антибиотиков имели 20 (76,9%) пациентов группы сравнения и 24 (82,8%) основной группы (/>0,05).

Эффективность использования пробио-тика E.faecium L3 на фоне антибиотикотерапии у доношенных новорождённых пациентов оценивали по частоте предупреждения желудочной и кишечной диспепсии; у недоношенных детей с очень низкой массой тела проводили анализ частоты манифестации инфекционных осложнений и возникновения ситуаций пищевой непереносимости.

Микробиоту кишечника изучали методами бактериологического исследования фекалий и ПЦР в реальном времени. Бактериологическими методами определяли наличие и количество Lactobacillus, Bifidobacterium, Clostridium, общее количество Escherichia coli (в том числе E.coli с нормальной ферментативной активностью, со сниженной ферментативной активностью, лактозонегативные, сахарозопозитивные, гемолитические), Proteus spp., Klebsiella spp., Staphylococcus saprophiticus, Sta/hylococcus e/idermidis, Sta/hylococcus aureus, Enterococcus, дрожжепо-добные грибы рода Candida. При этом использовали селективные и дифференциально-диагностические среды: кровяной агар, маннитол солевой агар, агар MacConkey, m-Enterococcus агар, MRS агар (Difco, США), среда Blaurock (Nutrient medium, Россия). После подсчёта колоний на чашках анализировали от 3 до 4 колоний с различными микроскопическими признаками. Эти различные морфотипы выделяли и подвергали микроскопическому исследованию, окрашивая по Граму чистые культуры бактерий. Выполнялись также биохимические тесты с помощью систем идентификации ERBA Lachema (Германия). Более детальную идентификацию бактерий проводили методом ПЦР в реальном времени, используя видос-пецифические ДНК праймеры (таблица). ПЦР в реальном времени проводили в амп-лификаторе (Bio-rad, США) с активным регулированием. ПЦР смесь инкубировали

i l

ua sp

ip iffic .

Qlrr

о»оо

s

i

sc n f a

1 4 ^ il

b ОТ il ri is

i cc a

p

ac

is

с ^

m sp p

gA

с G о G

GAT о

AA CACC

G CTT AACC

TC0°CGAC

AoTT GG

о p CA

о о G

H H

TAo

TTG

T H

AG

G

GoTc

TcC о G

ACC

TAc

GA A

CA

G

ACGG

CCTT

и ^ H H

TT GG

TT

HHH AA

>

с . .

с О H H

>соо

о с о о GGG

о T

GAA

A

5«. Г)

T G T

GAGG

GAGG

Асс 9

AA A

°с ^ н

ATGG ATTG

G^A о с > T

осCо

тсс°сТТА

TA

ATA T

AT°T

с

А^с

A TA

А сТ стсс

TT G

TG G

сстт

T^G

CTC0

с^с

с G ^

OTTс0TT

стсс

с

9 6

Группа сравнения  Группа основная

________

4<К

30»

20%

0%

38.944

З.б'к."

Период I

Период 2

Рис. 1. Частота выявления C.difficile в фекалиях у доношенных детей в процессе лечения в стационаре (по оси ординат — частота выявления C.difficile в фекалиях; по оси абсцисс — периоды исследований).

при 94°С в течение 5 мин. Прибор программировали на цикл денатурации при 94°С на 3 секунды, цикл отжига праймеров — при 58°С на 6 с, цикл синтеза ДНК при 72°С на 10 с. Последовательность таких циклов повторялась 40 раз.

У доношенных детей забор кала для исследования проводили двукратно: при поступлении и через 10 дней лечения (периоды 1—2). У недоношенных детей забор кала проводили трёхкратно: при поступлении в отделение, затем двукратно с интервалом 14 дней (периоды 1—2—3). В основной группе исследование 2 (период 2) проводили после завершения терапии пробиотической формой E.faecium Ь3. Результаты оценивали методом дисперсионного анализа и методом 'Цсохоп для парных выборок (не ограниченного условием нормального распределения данных).

Результаты и обсуждение

По результатам исследования микрофлоры кишечника доношенных новорождённых детей наличие C.difficile в фекалиях в периоде 1 было выявлено у 1 (5,6%) пациента группы сравнения и у 3 (14,3%) — основной группы. В периоде 2 частота обнаружения C.dijficile (частота контаминации) увеличилась (рис. 1): в группе сравнения в 6,9 раз, в основной группе — только в 3,3 раза. Изучение количества C.difficile в динамике наблюдения (персистенции) и сравнение полученных данных в группах детей методом дисперсионного анализа показало достоверное снижение уровня C.dijficile у детей основной группы — с 4,0х109±1,2х109 до 5,6х108±6,4х108 КОЕ/г (р<0,05) и отсутствие достоверного снижения количества C.difficile у детей группы сравнения — с 4,0х108±2,0х109 до 1,7х108±7,7х108 КОЕ/г (¿>0,05).

Исследование состава индигенной и условно-патогенной микрофлоры кишечника в динамике наблюдения и сравнение полученных данных методом дисперсионного анализа выявило значимое увеличение количества лактобацилл (по данным бактериологического исследования фекалий) у детей основной группы — с 4,3х108±1,1х108 до 7,2х108±1,1х108 КОЕ/г (р<0,05) и, напротив, снижение лактобацилл у детей группы сравнения — с

Рис. 2. Частота выявления C.difficile в фекалиях у недоношенных детей в процессе выхаживания в стационаре (по оси ординат — частота выявления C.dif-ficile в фекалиях; по оси абсцисс — периоды исследований).

5,6х 108±1,1х 108 до 3,4х108±1,1х108 КОЕ/г (р>0,05). У детей основной группы на фоне лечения отмечено достоверное снижение количества золотистого стафилококка — с 5,0х 105±2,1х 105 до 7,7х103±1,5х105 КОЕ/г (р<0,05).

Изучение изменений микрофлоры кишечника доношенных новорождённых детей под влиянием использованных программ терапии методом 'Дсохоп выявило у детей основной группы нарастание количества лактобацилл (п=13; р=0,05) по данным бактериологического исследования и нарастание количества бифидобактерий (п=20; р<0,05) по данным ПЦР-исследования фекалий. Изменения условно-патогенной микрофлоры кишечника у детей основной группы характеризовались повышением общего количества клебсиелл (п=10; р<0,05) по данным бактериологического исследования; однако по данным ПЦР-оценки количества K.pneumoniae в фекалиях изменений не установлено (п=10; р=0,88). У детей группы сравнения достоверных изменений состава индигенной и условно-патогенной микрофлоры кишечника методом 'Дсохоп в динамике наблюдения не было отмечено.

Сравнение результатов использованных программ терапии доношенных детей показало, что у 5 (27,8%) пациентов группы сравнения было зафиксировано кратковременное изменение характера стула, появление умеренного вздутия живота и необильных срыгиваний. В то же время ни у одного ребенка основной группы, не было зарегистрировано признаков желудочной и кишечной диспепсии.

По результатам исследования микробиоты кишечника недоношенных новорождённых детей частота выделения C.dijficile из фекалий была сопоставима в основной группе и группе сравнения (рис. 2). Отмечено увеличение частоты выявления C.dijficile в динамике наблюдения: в периоде 2 — в основной группе в 3,4 раза, в группе

сравнения в 2,9 раза; в периоде 3 — в основной группе в 7,4 раза, в группе сравнения в 6,2 раза. Исследование количества C.difficile в составе микрофлоры кишечника и сравнение полученных данных в периоде 1 и периоде 2 методом дисперсионного анализа показало достоверное снижение уровня C.difficile у детей основной группы — с 2,0х1010±4,6х109 до 5,5х109±2,2х109 КОЕ/г (р<0,01) и отсутствие достоверного снижения количества C.difficile у детей группы сравнения — с 5,0х109±4,4х109 до 1,3х108±2,5х109 КОЕ/г (р>0,05). Сравнение результатов оценки количества C.difficile в периоде 2 и периоде 3 у пациентов основной группы выявило дальнейшее снижение уровня C.diJficile — с 5,5х109±2,2х109 КОЕ/г до 1,9х 109±1,5х 109 КОЕ/г (р>0,05), а у пациентов группы сравнения слабую тенденцию к нарастанию уровня C.diJficile — с 1,3х108±2,5х109 КОЕ/г до 2,6х108±1,8х109 КОЕ/г (р>0,05).

Изучение динамики состава индигенной и условно-патогенной микробиоты кишечника недоношенных детей методом дисперсионного анализа не выявило достоверных различий в наблюдаемых группах. Количество бифидобакте-рий у пациентов основной группы в периоде 1 составило 1,1х 109±1,8х1010 КОЕ/г; в периоде 2 — 1,4х109±1,6х1010 КОЕ/г (р>0,05); в периоде 3 — 2,8х109±1,7х1010 КОЕ/г (р>0,05). Количество би-фидобактерий у пациентов группы сравнения в периоде 1 составило 4,2х1010±1,7х1010 КОЕ/г, в периоде 2 — 2,0х109±1,8х1010 КОЕ/г (р>0,05), в периоде 3 — 8,1х109±1,8х1010 (р>0,05). Количество лактобацилл у пациентов основной группы в периоде 1 составило 1,7х109±9,3х108 КОЕ/г; в периоде 2 — 1,6х109±8,4х108 КОЕ/г (р>0,05); в периоде 3 — 4,5х108±8,8х108 КОЕ/г (р>0,05). Количество лактобацилл у пациентов группы сравнения в периоде 1 составило 3,4х109±9,4х108 КОЕ/г; в периоде 2 — 8,2х108±9,6х108 КОЕ/г (р>0,05); в периоде 3 — 1,4х109±9,2х1010 КОЕ/г (р>0,05). Количество клебсиелл у пациентов основной группы в динамике наблюдения существенно не менялось: в периоде 1 — 4,1х105±2,7х107 КОЕ/г; в периоде 2 — 1,7х106±2,0х107 КОЕ/г (р>0,05); в периоде 3 — 1,1х106±2,0х107 КОЕ/г (р>0,05). Количество клебсиелл у пациентов группы сравнения в периоде 1 составило 1,3х106±3,1х107 КОЕ/г; в периоде 2 — 6,4х107±2,4х107 КОЕ/г (р>0,05), в периоде 3 — 2,1х 106±2,2х 107 КОЕ/г (р>0,05).

Изучение динамики состава индигенной и УПМ кишечника недоношенных детей в парных выборках методом 'Дсохоп в основной группе выявило достоверное нарастание количества клебсиелл при сравнении данных исследования в периодах 1 и 3 (п=10; р<0,05). У детей группы сравнения установлено достоверное снижение (р<0,05) количества бифидобактерий при сравне-

нии результатов исследований в периодах 1 и 3 («=20; ¿<0,05) и увеличение количества клебсиелл (р<0,05) при сравнении данных исследований в периодах 1 и 2 (n=7; ¿<0,05).

Сравнение исходов выгхаживания недоношенных детей наблюдаемых групп показало, что инфекционные осложнения (внутриутробная инфекция, внутриамниотическая инфекция, некротический энтероколит) суммарно достоверно чаще быши верифицированы в группе сравнения — 14 (53,8%) случаев против 6 (20,7%) в основной группе (р<0,05). При этом развитие некротического энтероколита отмечено только у 2 (7,7%) детей группы сравнения. «Срышы1 питания» у недоношенных детей, сопровождающиеся симптомами пищевой непереносимости, были результатом развития острой функциональной непроходимости кишечника, требовавшей прекращения энтерального питания и возврата к парентеральному питанию; они чаще имели место у пациентов группы сравнения — 10 (38,5%) случаев против 6 (20,7%) в основной группе (¿>0,05).

Анализ клинических результатов использования у доношенных новорождённый детей пробио-тического штамма E.faecium L3 на фоне антибио-тикотерапии в условиях стационара выявил снижение риска побочных эффектов в виде дис-пептических нарушений, что объясняется положительными сдвигами в составе микробиоты кишечника и согласовывается с данными других исследований [12]. Частота вымвления C.difficile в составе микрофлоры в динамике наблюдения детей, получающих пробиотик во время антибиоти-котерапии в условиях стационара, увеличивалась менее значительно, чем у пациентов группы сравнения, и сопровождалась достоверным снижением количества C.difficile. Включение пробиотика E.faecium L3 в программу лечения способствовало пролиферации индигенной микрофлоры (лакто-бацилл, бифидобактерий) и снижению содержания условно-патогенных микроорганизмов (золотистого стафилококка) в составе микробиоты кишечника.

Сравнительный анализ исходов выхаживания в стационаре недоношенныгх детей с очень низкой массой тела выявил преимущество использования пробиотического штамма E.faecium L3 в комплексной терапии, что имело выражение в достоверном снижении частоты инфекционных осложнений.

Полученные результаты совпадают с выводами C. Hammerman, M. Kaplan, 2006 [14], полученными на основании анализа многочисленных исследований, посвящённых изучению роли особенностей микробной колонизации кишечника у недоношенных детей и её нормализации с помощью пробиотиков, назначаемых с профилактической целью, в снижении час-

тоты и тяжести некротического энтероколита. В динамике наблюдения у недоношенных детей основной группы и группы сравнения на фоне антибиотикотерапии было отмечено нарастание частоты контаминации C.difficile. Персистенция C.difficile в динамике достоверно снижалась у пациентов основной группы, дополнительно получающих пробиотик. Изменения индиген-ной микробиоты кишечника недоношенных детей на фоне антибиотикотерапии характеризовались достоверным снижением количества бифидобактерий у пациентов группы сравнения и отсутствием таковых у пациентов основной группы. В обеих группах наблюдаемых детей было отмечено значимое нарастание клебсиелл, являющихся яркими представителями нозоко-миальной флоры. Следует отметить, что использование пробиотика E.faecium L3 во время антибиотикотерапии у недоношенных детей достоверно сдерживало пролиферацию клебси-елл, как это показали результаты исследований в периодах 2 и 3. Угнетающее воздействие контаминации и персистенции C.difficile на инди-генную микробиоту кишечника недоношенных детей было более глубоким, чем у доношенных новорождённых.

ЛИТЕРАТУРА

1. Малое В. А. Антибиотик-ассоциированные поражения кишечника. Врач 2000; 10: 16-19.

2. Bryant K, McDonald L. C. Clostridium difficile infections in children. Pediatr Infect Dis J 2009; 28: 145-146.

3. Учайкин В. Ф, Нисееич Н. И., Шамшееа О. В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей: учебник для вузов. М.: ГЭ-ОТАР-Медиа, 2007; 485-489.

4. Cardines R, Luzzi I, Menichella G, Virgili Q., Mastrantonio P. Clostridium difficile in preterm neonates. Microbiologica 1988; 11: 3: 259-261.

5. Tang P., Roscoe M, Richardson S. E. Limited clinical utility of Clostridium difficile toxin testing in infants in a pediatric hospital. Diagn Microbiol Infect Dis 2005; 52: 2: 91-94.

6. Захароеа И. Н, Мазанкоеа Л. Н. Антибиотик-ассоциированные диареи у детей: проблема и решение. Учебное пособие для врачей. М.: 2011; 47.

7. Hecker M. T., Riggs M. M, Hoyen C. K, Lancioni C, Donskey C. J. Recurrent infection with epidemic Clostridium difficile in a peripartum woman whose infant was asymptomatically colonized with the same strain. Clin Infect Dis 2008; 46: 6: 956-957.

8. Kuijper E.J., Coignard B, Brazier J.S., Suetens C, Drudy D. et al. Update of Clostridium difficile-associated disease due to PCR ribotype 027 in Europe. Eurosurveillance 2007; 12: 6: 163-166.

Заключение

Использование пробиотического штамма Е./авешт Ь3 у новорождённых детей во время антибиотикотерапии в условиях стационара повышает эффективность выхаживания недоношенных детей с очень низкой массой тела, способствуя достоверному снижению частоты инфекционных осложнений; уменьшает частоту возникновения ситуаций пищевой непереносимости у недоношенных детей и риск развития диспептических расстройств у доношенных новорождённых. Приём жидкого пробиотика Е./авешт Ь3 доношенными новорождёнными пациентами не снижает частоту контаминации С.йу/еИв, но значительно уменьшает персистенцию С.й//-еИв в составе микробиоты кишечника, что сопровождается достоверным нарастанием количества бифидо- и лактофлоры, снижением пролиферации золотистого стафилококка и обеспечивает профилактику диспепсии. У недоношенных новорождённых детей использование пробиотичес-кого штамма Е./авешт Ь3 на фоне антибиотико-терапии существенно снижает содержание С.йу/еИв в составе микробиоты кишечника, сдерживает угнетение бифидофлоры и пролиферацию клебсиелл.

9. Enoch D. A., Butler M. J., Pai S, Aliyu S. H, Karas J. A. Clostridium difficile in children: colonisation and disease. J Infect 2011; 63: 2: 105-113.

10. Garey K. W, Jiang Z. D, Yadav Y, Mullins B, Wong K, Dupont H. L. Peripartum Clostridium difficile infection: case series and review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2008; 1999: 4: 332-337.

11. Burgner D, Siarakas S, Eagles G, McCarthy A, Bradbury R, Stevens M. A prospective study of Clostridium difficile infection and colonization in pediatric oncology patients. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 12: 1131-1134.

12. Корниенко E. А, Кубалоеа С. С, Суеороеа М. А. Возможности коррекции функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Материалы 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-ГАСТР0-2012», Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2012; 2-3: М43.

13. Щеглое В. С., ООришак Е. А. Выявление токсина Clostridium difficile у пациентов, обследуемых по поводу дисбиоза кишечника. Материалы 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-ГАСТР0-2012», Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2012; 2-3: М45.

14. Hammerman C., Kaplan M. Probiotics and neonatal intestinal infection. Curr Opin Infect Dis 2006; 19: 3: 277-282.