Хирургия осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на современном этапе

Хирургическое лечение язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДНК) и желудка имеет длительную историю, за время которой были предложены разнообразные оперативные способы. Как ни парадоксально, но актуальность данной проблемы в нашей стране неуклонно возрастает, несмотря на современные достижения в терапии язвенной болезни.

Увеличение числа осложненных форм ЯБ двенадцатиперстной кишки в настоящее время способствует возрастанию интереса к хирургическим аспектам лечения этой патологии [5,23,40,43,45]. Предложено много вариантов оперативных вмешательств: 1) паллиативные «органосохраняющие» операции

[67,69,73,79,86,97]; 2) органоразрушающие хирургические вмешательства (резекции желудка) [67, 74,76, 77,81,95]; 3) органосохраняющие операции, приводящие к нарушению целостности и функции пилорического жома (дренирующие желудок операции в сочетании с ваготомией) [13, 18, 22,25, 29,33,35,44,46,49, 51,66,83,99]; 4) органосохраняющие операции с формированием клапанных структур (резекция желудка с клапанными анастомозами, трубчатая резекция желудка) [10,15-17,43,55]; 5) истинные органосохраняющие операции (радикальная дуоденопластика,

пилоровосстанавливающие операции) [9,42,43,61].

Ушивание язвенного дефекта остается одним из основных хирургических вмешательств и выполняется у 53-80% больных [20,26,34]. Метод технически прост и отличается небольшой продолжительностью исполнения, но ушивание язвенного дефекта вблизи пилорического жома с захватом последнего в шов приводит к значительной деформации пилородуоденального перехода, стенозирует луковицу ДПК, грубо изменяет и дискоординирует функцию привратника [16,43], при этом остается нетронутым рубцово-язвенный дефект. Частота повторных операций после ушивания колеблется от 20% до 70%, с выполнением, как правило, резекции желудка ввиду возникших осложнений [28, 34, 37, 51,60]. Также разрабатываются новые методы ушивания язвенного дефекта с помощью большого сальника [14], используя конструкцию из металла с памятью формы.

Существующие тенденции развития оперативной гастроэнтерологии направлены на малоинвазивные и эндоскопические технологии [53, 63, 64, 75, 78, 90, 94, 98, 100]. По сообщениям В.Е. Stablile, 1993; Л.В. Поташова и соавт, 1999, ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки лапароскопическим способом должно стать операцией выбора. Преимуществами данного метода являются ранняя активизация больного, отсутствие выраженного болевого симптома и косметический эффект. К сожалению, в 32% случаев происходит конверсия па лапаротомию. Причиной этого являются большие размеры перфоративного отверстия и его локализация на малой кривизне, распространенный перитонит, признаки желудочно-кишечного кровотечения, стеноза пилородуоденальной зоны, несопоставимость размеров перфоративного отверстия и истинного размера язвенного дефекта. Ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки лапароскопическим способом, несмотря на свои плюсы, остается методом паллиативным, не лишенным всех тех минусов, что и традиционное ушивание [48,88].

Резекция желудка насчитывает более чем 100-летнюю историю и претерпела большие изменения в ходе своей эволюции. Техника резекции желудка совершенствовалась путем улучшения двух способов, предложенных Т. Billroth (1881). Многие хирурги пытались сопоставить неодинаковые по диаметру культю желудка и двенадцатиперстную кишку: Т. Kocher (1891) - по типу «конец в бок» - конец двенадцатиперстной кишки в заднюю стенку желудка, I. Schoemaker (1911) разработал методики по типу «лестничной резекции», Н. Haberer (1922, 1933) ввел в технику операции подслизистые кетгутовые гофрирующие швы, W.W. Bebcock (1926) разработал манжетный способ анастомозирования, когда желудочно-дуоденальное соустье укреплялось серозно-мышечной манжетой, выкраиваемой из стенки желудка. Для обеспечения адаптации просвета культи желудка и ДНК предлагалась инвагинация малой кривизны желудка (А.В. Мельников, 1941) или большой кривизны (СА Селезнев, 1958), а также сужение просвета желудка кисетным кетгутовым швом (А.И. Лаббок, 1938). Все эти методы направлены на сохранение дуоденального пассажа. Важность желудочно-дуоденального перехода доказывает и тот факт, что многие хирурги в целях его восстановления прибегали к пластике сегментом тонкой кишки [8,40,59,65,70,82,91] или толстокишечным трансплантатом [47, 85, 89]. С внедрением в хирургию малоинвазивных технологий разрабатываются и методы резекций желудка из мини-доступа при осложненной язве ДПК [56].

Большое количество способов резекции желудка при язвенной болезни говорит о неудовлетворенности хирургов результатами операции и поиске новых способов предотвращения послеоперационных осложнений [11, 21,23,50,57].

Для профилактики моторно-эвакуаторных расстройств после резекции желудка некоторые хирурги прибегают к пилоросохраняющим операциям [3, 12, 21, 60], другие авторы создают функционирующий анастомоз или пилорический канал [6]. Резекции желудка с сохранением привратника имеют существенные преимущества по сравнению с классическими методиками, так как в меньшей степени сопровождаются функциональными нарушениями [2,10, 55,61].

Для сохранения привратника и обеспечения его полноценной функции А.А. Шалимов (1962) предложил «выкраивать надпривратниковый сегмент длиной 1,5-2 см выше привратника со слизистой желудка». При изучении отдаленных результатов операции ни у одного из больных не отмечался демпинг-синдром, хотя в дооперационном

периоде у большинства из них выявлялась предрасположенность к нему.

Причиной же дуоденогастрального рефлюкса и рефлюксгастрита после сфинктеросохраняющих операций является нарушение дуоденальной проходимости, не корригированное во время операции [7, 54, 62]. Надпривратниковая резекция по Шалимову - Маки повышает тонус привратникового сфинктера, обусловленный нарушением иннервации и васкуляризации зоны пилорического жома [39]. В подобных случаях хирурги прибегают к пилоропластике [38]. Резекция желудка по способу А.Е. Захарова, при которой сохраняется половина мышечных волокон пилорического сфинктера, ведет к снижению тонуса привратника и характеризуется ускорением пассажа пищи из желудочной культи в ДПК [39].

В.Ф. Наумов и соавт. [1998] предложили дуоденопилоропластику резецированным желудком, которая заключается в надпривратниковой резекции желудка с мукозэктомией в начальном отделе двенадцатиперстной кишки и в зоне пилорического канала.

Большинство отечественных и зарубежных хирургов полагает, что резекционные способы не следует широко использовать при хирургическом лечении больных с прободной язвой двенадцатиперстной кишки в связи с высокой летальностью - 10-12% [13,22, 32,51,83] и низким качеством жизни больных [30].

При осложненных язвах двенадцатиперстной кишки с повреждением пилорического жома довольно широко применяется селективная проксимальная ваготомия (СПВ) в сочетании с разнообразными дренирующими операциями [1,19,27]. В то же время другие авторы относятся к дренирующим операциям сдержанно и используют различные способы блокирования и дилятации привратника [58, 87, 92, 101]. Дренирующие желудок операции приводят к ускоренной эвакуации содержимого из желудка и развитию демпингсиндрома у 5-12% оперированных, рефлюксгастрита - у 35% [31,41].

АА Шалимов и соавт. (1986) предлагают замещать дефект сфинктера привратника лоскутом антрального отдела желудка.

Я.В. Гоер и соавт. [1988] разработали новый метод лечения пилородуоденальных язв с перемещением сфинктера привратника после иссечения язвы под мышечную оболочку желудка.

Н.И. Тутченко и соавт. (1991) предложили при вовлечении в язвенный процесс пилорического жома выполнять классическую резекцию желудка с созданием искусственного сфинктера привратника из отсепарованного серозномышечного лоскута антрального отдела.

О.В. Волков и соавт. (1996) предложили метод клапанной пилородуоденопластики при пилородуоденальной язве - выполняют переднебоковую гемипилорэктомию с формированием клапана из стенок пилородуоденально-го канала по типу «паруса».

Стремясь к уменьшению операционной травмы, хирурги пытаются находить новые способы лечения язвенной болезни, и в этом им помогают видеолапароскопические технологии. Но при всей привлекательности эндоскопической технологии еще недостаточно разработаны показания, техника операции, нет прикладных топогра-фо-анатомических данных, не разработана проблема профилактики осложнений, не изучены ближайшие и отдаленные результаты [4, 24].

В настоящем появилось направление клапанных резекций желудка [15-17,93], при которых происходит создание искусственного пилорического сфинктера из структур желудка путем удвоения и инвагинации стенок органа.

Л.И. Василенко и Ф.К. Папазов (1991) предложили вариант трубчатой резекции желудка, при которой происходит субтотальное иссечение малой кривизны желудка с формированием гастродуоденоанастомоза.

В последние годы на смену обширным резекциям желудка и ушиванию пришли органосохраняющие методы. Дуоденопластика одна из них. Таннер и Кеннеди (1971) впервые применили паллиативную дуоденопластику без удаления язвенного дефекта. В дальнейшем Хейвинг и Хейманн (1978) предложили резекцию сегмента ДПК на уровне осложненной язвы. Для сохранения естественного, регулируемого механизма эвакуации из желудка с максимальным удалением рубцово-язвенного дефекта и восстановлением просвета двенадцатиперстной кишки разработана радикальная дуоденопластика в двух ее вариантах: мостовидная и сегментарная [41, 43]. В работах В.И. Оноприева нашли отражение и операции на привратнике. В случае повреждения пилорического жома прибегают к краевой резекции привратника и выполнению истинной пилоробульбопластики [43]. Пилородуоденопластика в предложенном исполнении основана на прецизионной технологии с укрыванием операционной раны однорядным серозномышечноподслизистым швом.

Таким образом, можно сказать, что в проблеме оперативного лечения осложненной язвенной болезни ДПК остается ряд спорных и нерешенных вопросов. Учитывая данные о росте заболеваемости и осложнений язвенной болезни среди молодого и трудоспособного населения, следует отдавать предпочтение органосохраняющим операциям, не приводящим к инвалидизации и отвечающим принципам радикализма.