СПОСОБ ПЛАСТИКИ ОТОРВАННОГО СУХОЖИЛИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ
METHOD FOR BICEPS TENDON GRAFTING

Изобретение относится к медицине, а именно к технике хирургической ортопедии, и касается восстановления функций верхних конечностей.
Сухожилие двуглавой мышцы плеча, соединяя ее апоневроз с бугристой поверхностью лучевой кости, является приводом сгибательного и супинального движения предплечья. Повреждение этого сухожилия, встречающееся чаще всего у лиц мужского пола и активного физического поведения, приводит к существенному снижению работоспособности пострадавшего.
В статистике данных повреждений характерен отрыв дистального конца сухожилия от лучевой кости. Поиски малотравматичных и наиболее эффективных способов инсерции (восстановления связи сухожилия с костью) составляют уровень указанной техники, надлежащая выборка из которого приводится ниже.
Известны вариации способа пластики оторванного сухожилия двуглавой мышцы плеча путем фиксации его дистального конца к венечному отростку локтевой кости или к сухожилию плечевой мышцы (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. Руководство для врачей. М. 1994. С.115-130). Работоспособность способа достигается ценой ряда нежелательных хирургических издержек, а именно:
Способ предполагает широкий передний доступ, повышенно травматичный, технически сложный и опасный своей близостью к магистральным нервам и плечевой артерии. Затруднительно наложение шва, особенно при застарелых повреждениях. Часты образования гипертрофического или келоидного рубца.
Известен другой, более инвазивный и сложный по составу хирургических действий, но и более надежный способ пластики оторванного сухожилия двуглавой мышцы (Патент РФ №2238053).
В нем для инсерции сухожилия его оторванный конец удлиняют сдвоенным аллотрансплантатом сухожилия, свободные концы которого проводят отдельно в охват шейки лучевой кости и саму лучевую кость, через межкостный промежуток и переднюю поверхность локтевого сустава. Далее, свободные концы обращают в сторону двуглавой мышцы и фиксируют завязыванием их через канал, тупо сформированный в сухожильно-мышечном комплексе.
Способ обеспечивает восстановление функции локтевого сустава, мышечного тонуса, достаточную механическую прочность.
Известен более технически совершенный способ пластики оторванного сухожилия двуглавой мышцы плеча (Патент РФ №2284782). Основу его составляет фиксация оторванного конца сухожилия к лучевой кости посредством лигатуры с прошиванием сухожилия и закреплением свободных концов лигатуры в чрескостном канале бугристости лучевой кости. Для этого в рассечении мягких тканей в нижней трети плеча извлекают оторванный конец сухожилия и накладывают сухожильный шов. Концы лигатуры сухожильного шва пропускают в чрескостный канал в бугристости лучевой кости, выполненный из доступа по задней поверхности верхней трети предплечья. Оторванный конец сухожилия подтягивают до упора в поверхность бугристости тракцией концов лигатуры, после чего последние фиксируют в выполненном канале костным клином, вырубленным из гребня локтевой кости.
Способ по комплексу сходных признаков наиболее близок к предлагаемому, поэтому выбран в качестве прототипа.
Недостатки способа следуют из повышенной травматичности, учитывая трансплантационное ранение локтевой кости, низкой надежности лигатурной фиксации и следующей из этого опасности рецидива отрыва сухожилия.
Технический результат предлагаемого изобретения - повышение надежности инсерции, снижение травматичности операции и улучшение ее исхода.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе пластики оторванного сухожилия двуглавой мышцы плеча, включающем мобилизацию конца оторванного сухожилия из переднего доступа и формирование чрескостного поперечного канала в бугристости лучевой кости из заднего доступа, используют рукавообразный крепежный имплантат из трикотажной никелид-титановой ткани, в один конец которого помещают в состоянии плотного охвата оторванный конец сухожилия и прошивают образованный композит никелид-титановой нитью. В чрескостный канал с латеральной стороны лучевой кости проводят свободный конец крепежного имплантата и далее, до заполнения русла канала образованным композитом, оборачивают свободный конец крепежного имплантата вокруг лучевой кости и фиксируют его к непогруженному участку образованного композита.
Доминантный признак предлагаемого способа, определяющий достижимость технического результата, - использование в операции крепежного имплантата: его рукавообразная форма, материал (никелид титана) и его трикотажная структура. Новым и неочевидным для специалистов в комплексе признаков способа является использование механического эффекта - сокращение поперечного размера эластичного рукава при его растяжении. В предложении этот эффект использован для плотного и, следовательно, надежного охвата конца оторванного сухожилия. Завершенности успеха служит также дислокация образованного композита в плотном охвате его в чрескостном канале бугристости лучевой кости и прочная фиксация свободного конца крепежного имплантата, обращенного вокруг кости.
Указанные хирургические манипуляции технически проще по сравнению со сходными действиями способа-прототипа и потому позволяют их выполнение из меньших доступов, что сокращает травматизацию, как залог благоприятного исхода операции.
Неочевидность логически увязанного комплекса отличительных признаков в их связи с техническим результатом свидетельствует о соответствии предложения критерию «изобретательский уровень».
На иллюстрациях представлено:
Фиг.1. Выделение оторванного конца сухожилия через передний доступ.
Фиг.2. Проведение крепежного имплантата через чрескостный канал.
Фиг.3. Фрагмент операции.
Фиг.4. Конфигурация разреза переднего доступа.
В качестве примера реализации способа, подтверждающего достижимость технического результата, приводится описание хирургического лечения указанного заболевания в клинике травматологии и ортопедии ГИДУВа (г.Новокузнецк).
Пример
Больной Ч., 54 лет, (история болезни №819), поступил в клинику с жалобой на боли в нижней трети левого плеча, усиливающейся при напряжении предплечья. Снижена сила в руке.
Больной крепко сложен, ранее занимался спортом. Травма получена при поднятии тяжести.
При осмотре и обследовании обнаружено следующее.
Брюшко двуглавой мышцы подтянуто проксимально и перекатывается валиком при напряжении. Сила левой кисти составляет 88% от силы правой (больной - правша). По результатам обследования установлен диагноз - отрыв сухожилия двуглавой мышцы от бугристости лучевой кости и предписано оперативное вмешательство.
Операция проведена по методике предлагаемого способа, для чего использован крепежный имплантат из сверхэластичного никелида титана со следующими техническими характеристиками:
Форма имплантата - рукав длиной 40 мм, диаметр в свободном состоянии 15 мм.
Материал - сетчатый трикотаж из никелид-титановой проволоки, диаметр 60 мкм.
Операция - инсерция оторванного сухожилия двуглавой мышцы плеча проведена следующим образом.
Под проводниковой анестезией выполнен разрез в нижней трети плеча (Фиг.4), через который извлечен, выделен и освежен дистальный конец сухожилия и помещен на длине 15 мм (Фиг.1) в просвет крепежного имплантата. Продольным растяжением имплантата его просвет сокращен до плотного охвата сухожилия и прошит совместно никелид-титановой нитью. На границе верхней трети предплечья и области локтевого сустава, сзади, вдоль гребня локтевой кости произведен разрез длиной 50 мм. Предплечье согнуто в локтевом суставе до острого угла (Фиг.3) и предельно пронировано для обнажения площадки пострадавшей бугристости лучевой кости. Распатором отделено прикрепление локтевой мышцы и отведено кнаружи. Через центр обнаженной бугристости и прилежащие кортикальные слои выполнен цилиндрический канал диаметром 8 мм, соответствующий плотной посадке образованного композита «сухожилие-имплантат». При сохранении согнутости в локте предплечье переведено в положение супинации и в обнаженное устье выполненного канала введен сухожильный проводник-кондуктор для проведения свободного конца крепежного имплантата. Под контролем указательного пальца, введенного из верхнего доступа навстречу кондуктору, последний проведен в рану и фиксирован к композиту «сухожилие-имплантат». Обратной тракцией кондуктора прикрепленный к нему композит низведен к каналу в бугристости и далее в канал с умеренной плотностью посадки композита в ложе канала. Обнаженный свободный конец крепежного имплантата обращен вокруг кости ко входу канала и фиксирован к непогруженному участку композита никелид-титановой нитью (фиг.2).
Состоятельность операции проверена сгибательно-разгибательным и ротационным движением предплечья, при которых четко визуализируется нормализованное перемещение сухожилия.
Раны ушиты, асептически укрыты. Конечность фиксирована косыночной повязкой.
При гладком послеоперационном течении раны зажили первичным натяжением. С третьего дня после операции разрешена лечебная физкультура, физиолечение. Сила левой кисти восстановлена на 95% относительно правой. Жалоб у больного нет. Работоспособность восстановлена.
Экспертные оценки операции подтверждают относительное снижение травматичности, повышение надежности инсерции, сокращение сроков реконвалесценции. Готовность способа к клиническому использованию свидетельствует о соответствии предложения критерию «промышленная применимость».