СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ АЛКОГОЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
METHOD OF DETERMINING DEGREE OF GRAVITY OF ALCOHOL-INDUCED OPTIC NERVE INJURIES

Способ относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначен для определения степени тяжести алкогольных поражений зрительной системы.
Анализ работ, посвященных лечению частичной атрофии зрительного нерва, свидетельствует о разном подходе авторов к оценке тяжести заболевания. До последнего времени нет какого-либо четкого алгоритма определения степени тяжести поражений зрительной системы, который позволил бы с определенных позиций оценивать исходное состояние, динамику на фоне лечения и исход патологического процесса.
Диагностика патологии зрительной системы, в основном, основывается на описании картины глазного дна и сопутствующих ей функциональных изменений, что не может служить надежным критерием тяжести поражения зрительного нерва, кроме того, при этом не оценивается пропускная способность зрительной системы и ее дефицит.
Единственная попытка систематизации течения частичной атрофии зрительного нерва была предпринята Л.Ф.Линник, С.И.Анисимовым (1), в которой учитывались клинические проявления функциональных нарушений зрительной системы. В основу было положено определение количества пораженных нервных волокон в зрительном нерве. Все расчеты проводились по объемной модели поля зрения по H.M.Traquair (5, 6), по которой оно разделялось на восемь зон и по ним производились расчеты количества пораженных волокон.
Предложенный подход имеет важное значение и помогает ориентировочно оценить степень атрофических изменений волокон зрительного нерва. Однако, поскольку расчет количества зрительных волокон основан на анатомических исследованиях, то клинические выводы в этом случае носят теоретический характер, так как данные о количестве нервных волокон в зрительном нерве, полученные на протяжении последних тридцати лет многими исследователями (3,4), разноречивы, например, с точки зрения П.С.Новохатского (1957, 1966) оно в норме колеблется от 800 до 900 тысяч, по данным Е.Ж.Трона (1968) - 400-800 тысяч. Указанная модель не позволяет оценить функциональное состояние зрительной системы в целом и носит описательный характер, кроме того, в ней не учитывается этиология процесса.
Алгоритма определения степени тяжести алкогольных поражений зрительного нерва не разработано, однако, он необходим, так как оценка состояния любого отдела зрительного анализатора представляет серьезную медицинскую, а также социальную проблему.
Целью нашего способа явилась разработка алгоритма объективного определения степени тяжести алкогольных поражений зрительного нерва.
Модель функционирования зрительной системы представлена лучами света, проходящими через оптику глаза и попадающими на сетчатку, в результате чего происходит распад светочувствительных веществ сетчатки, что вызывает сложный физико-химический процесс, сопровождающийся электрическими явлениями. Заряды, появляющиеся вследствие освещенности, движутся под влиянием электрического поля сетчатки. Тогда, когда на окончании нервного волокна накапливается достаточно полный разряд, появляется сигнал - импульс. Кодированная частота импульсов передается по волокну зрительного нерва в головной мозг, где происходит декодирование - расшифровка импульсов.
Пропускная способность (ПС) зрительной системы складывается из: 1) ПС сетчатки; 2) ПС нервных волокон, составляющих зрительный нерв; 3) ПС высших нервных центров, воспринимающих и анализирующих информацию. Исследование ПС зрительного нерва и ее дефицита (ДПС) позволит не только качественно, но и количественно оценить его функциональное состояние, степень тяжести поражения и определить дальнейшую тактику при лечении и реабилитации пациентов.
В процессе разработки алгоритма использовался прибор для измерения критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) «Свето-тест» (Академия медико-технических наук РФ), состоящий из излучателя световых импульсов, регулятора их частоты и тубуса с вмонтированным в него световодом типа АЛ-102А, работающим при скважности импульсов 0,5 и при силе тока импульсов 5 мА. При измерении КЧСМ предъявлялись световые стимулы длительностью 1 мс, так как при длительности светового стимула менее 1 мс происходит уменьшение интенсивности видимого излучения, что может приводить к диагностическим ошибкам (2). Угловой размер видения излучающей поверхности светодиода составил 2,38°. Измеряя частоту мельканий, останавливали движение регулятора в момент слияния мельканий и видения испытуемым сплошного света. Для получения достоверных результатов измерения повторяли двукратно в двух направлениях: от наличия мельканий до их исчезновения и от сплошного видения до появления мельканий. На данном приборе освещалась вся сетчатка (4).
Для достижения заданной цели было обследовано 135 мужчин в возрасте 43,6±12,9 лет: 60 из них (120 глаз) без заболеваний зрительной системы и выраженной соматической патологии; 75 (150 глаз) - с синдромом зависимости от алкоголя (СЗА) II стадии (по МКБ-10) со средним стажем алкоголизации 12,5±7,5 лет, перенесших алкогольно-суррогатные интоксикации: из них 39 человек (78 глаз) - после отравления метиловым спиртом; 36 человек (72 глаза) - с последствиями тяжелой этанольной интоксикации. Средняя длительность запоев перед исследованием составила 7,0±2,5 дней. Обследование проводилось через 3-8 суток после отравления, что было связано с поздним обращением пациентов за медицинской помощью вследствие тяжести общего состояния.
В основу предложенного нами алгоритма положено комплексное исследование и анализ следующих параметров: остроты зрения, КЧСМ, поля зрения, рассчитанного на основании данных КЧСМ; ДПС, определяющей состояние проводимости зрительного анализатора глаза.
Последовательность выполнения способа:
I этап - определение остроты зрения по общепринятой методике исследования органа зрения - таблицам Сивцева-Головина в аппарате Рота. Острота зрения является важнейшим клиническим параметром, позволяющим оценить функциональное состояние органа зрения, и всегда имеет значение в оценке степени любого патологического процесса в зрительной системе. Нормальным считается острота зрения с коррекцией не ниже 0,7-1,0.
II этап - измерение КЧСМ по прибору КЧСМ - объективного метода, позволяющего судить о сохранности и нарушении проводящей способности зрительной системы.
III этап - определение поля зрения по данным КЧСМ (в соответствии с Патентом РФ №2304917 от 27.08.2007 «Способ определения поля зрения» П.И.Сидоров и соавт.) по формуле:
Поле зрения° = 12°×КЧСМ (Гц),
где - КЧСМ (Гц) - показатель КЧСМ на данный глаз.
Нормальное значение поля зрения было рассчитано по сумме градусов поля зрения и составляет 540°-480°.
IV этап - расчет ДПС зрительного нерва - решающего параметра в оценке степени тяжести токсического поражения зрительного нерва. На основании абсолютных значений КЧСМ и данных о поле зрения, выведенных по КЧСМ, можно сделать вывод о факте поражения зрительной системы, но количественно оценить ДПС зрительного нерва не представляется возможным.
В связи с этим нами было предложено определить ПС зрительного нерва, характеризующей степень сохранности проводящей функции и ДПС.
Способ расчета ПС: определяется отношение поля зрения пациента по данным КЧСМ, к нормальному полю зрения, также рассчитанному по данным КЧСМ, представленному суммой градусов; полученный результат умножается на 100%.
ПС=(п/зрения (пациента):норма п/зрения)×100%
Зная ПС зрительного нерва, можно рассчитать ее дефицит. ДПС позволяет судить о степени функциональных нарушений проводящей способности зрительного нерва и тяжести поражения, своевременно - до появления клинических проявлений начинать лечение и осуществлять динамическое наблюдение на его фоне и прогнозировать исход. ДПС зрительного нерва определяется разницей между 100% (максимальной нормальной ПС) и рассчитанной ПС:
ДПС=100%-ПС зр. системы пациента
Применение данного метода в клинической практике позволяет количественно оценить состояние ПС зрительного нерва, рассчитать ее дефицит для адекватного прогноза и оценки вероятной эффективности реабилитационных мероприятий.
Данный способ дает возможность оценить функциональные данные зрительного нерва индивидуально в каждом случае.
Принимая во внимание, что офтальмоскопическая картина глазного дна не всегда соответствует состоянию патологии зрительного нерва, в частности его атрофии, большое значение приобретает функциональное исследование.
Однако изолированная оценка представленных функциональных показателей не позволяет целостно оценить тяжесть алкогольных поражений. На основании проведенного исследования лиц без офтальмологической патологии и пациентов с СЗА, перенесших алкогольно-суррогатные интоксикации, нами были разработаны критерии определения степени тяжести алкогольных поражений зрительного нерва, представленные в таблице.
Группировка полученных данных по степеням тяжести алкогольного поражения произведена по являющимися принципиально важными показателями в определении функционального состояния как зрительного нерва, так и зрительной системы в целом.
Последовательность действий в алгоритме определяется порядком анализа указанных параметров в клинической практике. Совокупность выбранных параметров позволяет четко оценить функциональную недостаточность зрительного нерва. ДПС зрительного нерва является важным клиническим параметром, строго специфичным и индивидуальным для каждого пациента критерием, позволяющим объективно судить о степени тяжести его токсического поражения. Приоритетность этого показателя в данном алгоритме позволяет выявлять факт алкогольного поражения зрительного нерва на этапе, когда клинические проявления патологии отсутствуют, что дает возможность своевременно назначать адекватную терапию, значительно улучшить прогноз и снизить уровень инвалидизации при токсической патологии зрительной системы. Применение алгоритма определения степени тяжести алкогольных поражений зрительного нерва в клинической практике иллюстрируют следующие примеры:
Клиническое наблюдение 1. Пациент Т., 39 лет поступил в стационар с жалобами на резкое снижение остроты зрения на оба глаза после употребления спиртного напитка, произведенного в домашних условиях.
Vis OD 0,08 не коррегирует;
Vis OS 0,19 не коррегирует;
Картина глазного дна OU представлена частичной атрофией зрительного нерва; КЧСМ OD 17 Гц, следовательно, поле зрения = 17 Гц × 12°=204°,
ПС=(204°:530°)×100%=38%,
ДПС=100%-38%=62%, что соответствует III степени тяжести поражения.
КЧСМ OS 20 Гц, таким образом, поле зрения = 20×12°=240°,
ПС=(240°:530°)×100%=45%,
ДПС=100%-45%=55%, что соответствует III степени тяжести поражения зрительного нерва.
Заключение и прогноз: Степень тяжести токсического поражения зрительных нервов на оба глаза - III, что позволяет предположить воздействие суррогата, содержащего метиловый спирт. Прогноз в плане восстановления зрения неблагоприятный.
Клиническое наблюдение 2. Пациент Г. 45 лет, поступил в стационар после алкогольного эксцесса. Из анамнеза известно, что употреблял водку. Предъявлял жалобы на снижение зрения и туман перед глазами.
Vis OD 0,4 с коррекцией;
Vis OS 0,6 с коррекцией.
КЧСМ OD 30 Гц, таким образом, поле зрения = 30 Гц × 12°=360°,
ПС=(360°:530°)×100%=70%,
ДПС=100%-70%=30%, что соответствует II степени тяжести поражения зрительного нерва. КЧСМ OS 35 Гц, поле зрения = 35 Гц × 12°=420°,
ПС=(420°:530°)×100%=80%,
ДПС=100%-80%=-20%, что соответствует I степени тяжести поражения зрительного нерва.
Заключение и прогноз: Тяжесть поражения зрительного нерва правого глаза соответствует II степени, левого - I степени, что позволяет прогнозировать благоприятный исход патологического процесса при проведении адекватной и своевременной терапии.
Клиническое наблюдение 3. Пациент Р., 28 лет, проходил комиссионный осмотр с целью устройства на работу. Жалоб не предъявлял. Злоупотребление алкоголем отрицал. Наследственность по заболеваниям органа зрения не отягощена. При осмотре глазного дна патологии не выявлено.
Vis OU 1,0 с коррекцией
КЧСМ OD составила 44 Гц, таким образом, поле зрения = 44 Гц × 12°=528°,
ПС=(528°:530°)×100%=99,6%,
ДПС=100%-99,6%=0,4%, что соответствует нормальным значениям.
КЧСМ OS 45 Гц, поле зрения = 45 Гц × 12°=530°,
ПС=(530°:530°)×100%=100%, дефицит пропускной способности 0%, что соответствует параметрам нормы.
Заключение: Показатели пропускной способности и дефицита пропускной способности зрительного нерва, другие параметры в пределах нормы.
Схема обследования больного и расчеты, необходимые для использования данного алгоритма, достаточно просты и позволяют получить данные в стационарных и амбулаторных условиях, в особенности при невозможности консультации офтальмолога или отсутствии офтальмологической техники, решить вопросы в отношении диагноза, лечения и прогноза.
Источники информации
1. Линник Л.Ф. Классификация частичной атрофии зрительного нерва. / Л.Ф.Линник, С.И.Анисимов // Офтальмохирургия. - 1994. - №4. - С.14-17.
2. Прокофьева Е.Ю. Физиологические особенности оптико-ретинальной системы при алкогольно-суррогатных интоксикациях. Автореферат дисс… канд. мед. наук, 2006.
3. Роженцев В.В. Метод повышения точности и сопоставимости результатов измерений критической частоты световых мельканий. / В.В.Роженцев, И.В.Петухов // Современная техника и технологии в медицине и биологии: Матер. II научно-практической конференции. - Новочеркасск. - 2001. - с.52-53.
4. Трон Е.Ж. Заболевания зрительного пути. / Е.Ж.Трон. - Медицина, 1968. - с.217-222.
5. Шамшинова A.M. Функциональные методы исследования в офтальмологии. / A.M.Шамшинова, В.В.Волков / - М.: Медицина, 1998 - 88 с.
6. Traquair HM. Clinical perimetry ed. - St. Louis., 1949.
7. Traquair HM. Clinical perimetry. London, 1957.