НОВЫЕ КОМБИНАЦИИ ДЛЯ АНТИГЕННОЙ ТЕРАПИИ
NEW COMBINATIONS FOR ANTIGENIC THERAPY

Перекрестная ссылка на родственные заявки
По этой международной заявке испрашивается приоритет заявки на патент Швеции 1450678-6, поданной 4 июня 2014 года, и заявки на патент Швеции 1451315-4, поданной 4 ноября 2014 года, которые полностью специально включены в настоящее описание посредством ссылки.
Область техники, к которой относится изобретение
Настоящее изобретение в общем случае относится к области иммунологии, и в частности, относится к области иммунотерапии. Более конкретно, настоящее изобретение относится к профилактике и/или лечению аутоиммунных заболеваний, таких как диабет 1 типа или аутоиммунный диабет. Настоящее изобретение относится к композициям и их комбинациям, которые особенно пригодны для профилактики и/или лечения подобных заболеваний. Изобретение также относится к способам комбинированной терапии для лечения и/или профилактики аутоиммунных заболеваний.
Уровень техники
Система иммунной защиты, как и многие другие защитные системы, состоит из многочисленных и в основном интерактивных частей. Существует врожденная система, которая, как считается, в основном реагирует посредством рецепторов распознавания образов, таких как Toll-подобные рецепторы, с хорошо известными и обычными микробными антигенами (АГ); и существует приобретенная система, которая может адаптироваться таким образом, что отвечает на присутствие большого разнообразия чуждых организмов, и кроме того, создает и поддерживает Т-лимфоциты, которые быстро реагируют в том случае, когда возникает новый контакт с тем же АГ.
В случае аутоиммунного заболевания адаптивная иммунная система обычно реагирует по меньшей мере с одним собственным антигеном (аутоантигеном, aag). Хотя она до конца не изучена, аутоиммунность может быть вызвана несколькими способами. Примеры обсуждаемых возможных инициирующих факторов включают, однако этим не ограничиваясь, врожденные реакции на вирусы, диеты, витамины, стресс, микробиомы, вакцины, антибиотики и другие лекарственные средства. Дополнительным важным фактором является генетическая предрасположенность.
В случае эндогенно продуцированных аутоантигенов, они процессируются внутри клетки и их пептиды транспортируются на клеточную поверхность совместно с молекулами MHC-I и презентируются в различных клетках, включая необученные CD8+ Т-клетки; зрелые цитотоксические CD8+ Т-клетки; и/или CD8+ эффекторные Т-клетки памяти. Чтобы активировать необученные CD8+ T-клетки, получая зрелые цитотоксические T-клетки, необходим вторичный ко-стимулирующий сигнал, ассоциированный с CD28.
Аутоантиген, который не находится внутри клетки, как правило, захватывается антигенпрезентирующей клеткой (APC), такой как дендритная клетка (DC) или макрофаг, и процессированные пептиды транспортируются в ассоциации с молекулами MHC-II и презентируются в необученные Т-клетки или CD4+ Т-клетки памяти. Здесь также требуется вторичный ко-стимулирующий сигнал с участием CD28, чтобы активировать необученные CD4+ T-клетки в форму Т-клетки-хелпера (Th). Обычно обсуждаются две формы Th-клеток: Th1; Th2.
То, какой тип Th-клеток генерируется в случае контакта между комплексом APC-MHCII-aag и рецептором CD4+ T-клетки (TCR), зависит от нескольких факторов, в том числе от зрелости DC и окружающей среды, включая, однако этим не ограничиваясь, доступность IL-10 во время презентирования.
В то время как Th1 клетка секретирует воспалительные цитокины, включая IFNg, и стимулирует ответ, опосредованный воспалительной клеткой, Th2 клетки, как правило, секретируют IL-4 и стимулируют гуморальный ответ, где BCs продуцируют нецитолитические и нейтрализующие антитела. Антитела для "формирования покрытия" и фиксации комплемента (антитело-зависимая клеточная токсичность), как правило, стимулируются врожденной системой.
Каждый B-лимфоцит (BC) экспрессирует особый и специфический рецептор В-клеток (BCR) в виде иммобилизованной молекулы антитела. В то время как T-клетки распознают родственный АГ в виде процессированного пептида в окружении молекулы MHC, В-клетки распознают антигены в их нативной форме (подобные непроцессированные антигены обычно не реагируют на активацию Т-клеток) и главным образом с помощью передачи сигнала Th2 они дифференцируются в недолго живущие клетки плазмы, продуцирующие антитела, 10% из которых превращаются в долгоживущие антиген-специфичные B-лимфоциты памяти.
В данной области техники принято считать, что инсулин и инсулин-ассоциированные молекулы, представляют собой ранние молекулы, которые вовлекаются в процесс, приводящий к аутоиммунному диабету, включая диабет 1 типа и латентный аутоиммунный диабет у взрослых. Проводились и в настоящее время поводятся обширные клинические испытания с использованием различных препаратов на основе инсулина, чтобы вызвать толерантность и остановить или предотвратить прогрессирование заболевания. С этой же целью были опробованы многие другие молекулы антигенов бета-клеток и их пептиды, включая, однако этим не ограничиваясь, GAD65, и другие молекулы, не ограниченные В-цепью инсулина и проинсулина, а также их производные, получают для проведения клинических исследований.
Как считается, в процессе развития иммунной системы у человека, аутоантигенные реактивные лимфоциты клоногенно исключаются, с целью отличать свое от "не своего". Несамоактивные Т-лимфоциты сохраняются и продолжают дифференцироваться в необученные CD4+ или CD8+ Т-клетки, которые могут активироваться при контактировании с их специфическим антигеном. Некоторым самореактивным лимфоцитам, тем не менее, удается избежать процесса удаления. Это наблюдается в значительно степени, если аутоантиген секвенируется, например, внутри клетки. Однако, в случае инсулина, как примера распространенной молекулы, относительно небольшому количеству инсулин-реактивных лимфоцитов удается избежать процесса удаления и, как следствие, существует относительно небольшое количество необученных инсулин-реактивных CD4+ или CD8+ Т-клеток.
Широко распространенные в природе молекулы, такие как, например, инсулин, как правило, не адсорбируется и не презентируются дендритными клетками, если этот процесс не инициируется активированными CD8+ Т-клетками и/или передачей сигнала TLR. Таким образом, и что, возможно, не было отмечено в данной области техники, аутоиммунный процесс, приводящий к диабету, во многих случаях может быть инициирован избежавшими процесса удаления необученными CD8+ инсулин-реактивными лимфоцитами, которые распознают aag, непосредственно связанный с MHC класса 1 на клетках органов-мишеней. В случае генетически предрасположенных пациентов инсулин-реактивный "скрывшийся" необученный CD8+ тимоцит может соответствующим образом вызвать воспалительный процесс, включая генерирование цитотоксических CD8+ клеток, которые, в свою очередь, могут индуцировать цитокины, предупреждающие врожденную систему, включая возбуждение, которое заставляет B-клетки вырабатывать антитела инсулина. Некоторые бета-клетки не выдерживают и высвобождают секвенированные антигены, такие как, например, GAD65, для которых существует большое количество необученных CD4+ и CD8+ T-клеток. GAD65 может дополнительно иметь общие черты с некоторыми вирусными структурами, которые дополнительно стимулируют TLR-подобную передачу сигнала.
По мере протекания аутоиммунной реакции, развиваются противовоспалительные механизмы, такие как, например, экспрессия молекул CTLA-4 и секреция IL-10. Поскольку в случае инсулина вклад ADC-MHCII в возникающее аутоиммунное заболевание является слабым, подобные компенсаторные механизмы аутоантиген-специфическим образом вызывают толерантность к инсулину. Тем не менее, молекулы GAD поглощаются, процессированные DCs и пептиды GAD презентируются в необученные CD4+ T-клетки, активируя их в T-хелперы. Таким образом, временная иммунная реакция по отношению к инсулину заменяется более надежной реакции по отношению к GAD. Это объясняет, почему у многих генетически предрасположенных маленьких детей первым аутоантителом часто является антитело к инсулину и почему подобные антитела часто исчезают по мере прогрессирования болезни.
in vivo
Mocellin, Cytokine Growth Factor Rev. 2004, The multifaceted relationship between IL-10 and adaptive immunity: Складывая воедино кусочки паззла, описывает, каким образом интерлейкин-10 (IL-10) действует как плейотропный цитокин, регулирующий функцию нескольких адаптивных иммунных клеток. Несмотря на то, что IL-10, как правило, считается иммунодепрессивной молекулой, IL-10 обладает иммуностимулирующими свойствами в моделях . В качестве примера, IL-10, локально продуцированные островковыми клетками поджелудочной железы, стимулируют аутоиммунность у NOD мышей, в то время как системное введение может оказать сохраняющее бета-клетки и противовоспалительное действие. Приводится обзор взаимосвязи между IL-10 и инфекционными заболеваниями, аутоиммунными заболеваниями, аллергией, онкологическими заболеваниями и трансплантацией с участием адаптивного иммунитета.
Russel et al, Islets, 2014, The impact of anti-inflammatory cytokines on the pancreatic β-cell, совсем недавно показали, что противовоспалительные молекулы, такие как интерлейкины IL-4, IL-10 и IL-13, могут оказывать прямое влияние на функцию и жизнеспособность бета-клеток и что уровни циркулирующих в крови указанных цитокинов могут быть снижены при диабете 1 типа, и было высказано предположение, что нацеливание противовоспалительных путей может обладать терапевтическим потенциалом при диабете 1 типа.
Calcinaro et al, Diabetologia, 2005, Oral probiotic administration induces interleukin-10 production and prevents spontaneous autoimmune diabetes in the non-obese diabetic mouse, пришли к заключению, что раннее пероральное введение пробиотических бактерий предотвращает развитие диабета у NOD мышей и связано с повышением экспрессии IL-10 в поджелудочной железе, где были обнаружены инфильтрующиеся в островки IL-10-положительные мононуклеарные клетки.
Van Dongen et al, Int. J. Cancer. 2010 Aug 15;127(4):899-909. doi: 10.1002/ijc.25113. Anti-inflammatory M2 type macrophages characterize metastasized and tyrosine kinase inhibitor-treated gastrointestinal stromal tumors (GIST), сообщают, что опухоли, которые лечили с помощью таких ингибиторов тирозинкиназы как иматиниб и сунитиниб, индуцировали секрецию противовоспалительного IL-10 в культурах макрофагов, свидетельствуя о том, что лечение с использованием указанных ингибиторов может способствовать созданию иммуносупрессивной микросреды при GIST. В целом, полученные данные указывают на GIST как активный участок взаимодействия опухоли с иммунной системой, в котором подавляющие механизмы отменяют потенциальные противоопухолевые ответы. Ингибиторы тирозинкиназы могут способствовать этому отрицательному балансу.
Louvet et al, Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2008, Tyrosine kinase inhibitors reverse type 1 diabetes in nonobese diabetic mice, сообщают, каким образом ингибиторы тирозинкиназы (TK) предоставляют возможности для лечения аутоиммунных заболеваний. Лечение с помощью иматиниба (Gleevec) предотвращает и обращает T1D у NOD мышей. Аналогичные результаты наблюдались при использовании сунитиниба (Sutent). Другой ингибитор TK, PLX647, показал лишь незначительную эффективность, в то время как растворимая форма тромбоцитарного рецептора фактора роста (PDGFR), PDGFRbetalg, быстро обращает диабет. Лечение с использованием иматиниба приводило к продолжительной ремиссии и долгосрочной эффективности, а толерантность, вероятно, зависит от ингибирования комбинации тирозинкиназ, что является доводом в пользу использования селективных ингибиторов киназ для лечения T1D.
Agostinoet et al, J. Oncol. Pharm. Pract. Epub 2010, Effect of the tyrosine kinase inhibitors (sunitinib, sorafenib, dasatinib, and imatinib) on blood glucose levels in diabetic and nondiabetic patients in general clinical practice, описывают, как ингибиторы тирозинкиназы (TKIs) влияют на изменение концентрации глюкозы в крови (BG) у пациентов, получавших дазатиниб, иматиниб, сорафениб и сунитиниб. Все они показали значительное снижение BG. Хотя механизм гипогликемического эффекта указанных препаратов не выяснен, общими нацеливаемыми киназами являются c-kit и PDGFRβ.
Adorini, Ann. N. Y. Acad. Sci. 2003, Tolerogenic dendritic cells induced by vitamin D receptor ligands enhance regulatory T cells inhibiting autoimmune diabetes, сообщают, что 1,25-дигидроксивитамин D(3) индуцирует дендритные клетки с толерогенным фенотипом, характеризующимся снижением экспрессии ко-стимулирующих молекул CD40, CD80, CD86 и низким уровнем IL-12 и усилением секреция IL-10. Лечение с помощью 1,25-(OH)(2)D(3) индуцировало толерантность к мышиным аллотрансплантатам островков, связанную с нарушениями развития клеток CD4(+) и CD8(+) 1-го типа и с повышенным процентом регуляторных клеток CD4(+)CD25(+), а также подавляло развитие диабета при негиперкальциемических дозах, заставляя предположить, что витамин D является подходом для лечения диабета 1 типа.
Heine et al, Eur. J. Immunol. 2008, 1,25-dihydroxyvitamin D(3) promotes IL-10 production in human B cells, сообщают, что 1,25-дигидроксивитамин D(3) (кальцитриол) ингибирует экспрессию IgE В-клетками и усиливает экспрессию IL-10 дендритными клетками и Т-клетками. Наличие молекулярной связи в активированных В-клетках между активацией сигнального пути витамина D, экспрессией IL-10 и их способностью продуцировать кальцитриол из его предшественника, позволяет предположить, что 25-гидроксивитамин D(3) может быть использован в качестве регулятора иммунных ответов.
Niiro et al, Biochem. Biophys. Res. Commun. 1998, MAP kinase pathways as a route for regulatory mechanisms of IL-10 and IL-4 which inhibit COX-2 expression in human monocytes, описывают, как митоген-активируемые протеинкиназы (МАРКs) активируются и играют важную роль в регуляции экспрессии провоспалительных молекул в моноцитах/макрофагах. Стимулированные липополисахаридом (LPS) моноциты человека индуцируют экспрессию белка СОХ-2 и СОХ-2 мРНК, а также сигнал-регулируемую протеинкиназу (ERK)2 и р38 МАРК в моноцитах. Индукция СОХ-2 мРНК, белка СОХ-2 и простагландина (PG)Е2 липополисахаридом ингибируется специфическими ингибиторами ERK и р38 МАРК. Аналогичным образом интерлейкин IL-10 ингибирует экспрессию СОХ-2. LPS-индуцированное фосфорилирование и активация ERK2 и р38 МАРК значительно подавляются под действием IL-10, заставляя предположить, что ингибирование LPS-индуцированной экспрессии провоспалительных молекул под действием IL-10 можно отнести к регуляторным эффектам обоих цитокинов на активацию МАРК.
Obermajer et al., Blood. 2011, Positive feedback between PGE2 and COX2 redirects the differentiation of human dendritic cells toward stable myeloid-derived suppressor cells, описывают, как дендритные клетки (CDs) и супрессорные клетки миелоидного происхождения (MDSCs) оказывают противоположное действие на иммунную систему.
Циклооксигеназа 2 (COX2) является ключевым регулятором синтеза PGE(2) и определяющим фактором в перенаправлении развития дендритных клеток CD1a(+) в моноцитарные CD14(+)CD33(+)CD34(+) MDSCs. Экзогенный PGE(2) и подобные разнообразные активаторы СОХ2, такие как липополисахарид, IL-1β и IFNγ, все индуцируют экспрессию СОХ2 моноцитами, блокируя их дифференцировку в CD1a(+) DCs и индуцируя эндогенные PGE(2), IDO1, IL-4Rα, NOS2 и IL-10, типичные MDSC-ассоциированные супрессивные факторы. Нарушение обратной связи COX2-PGE(2) с помощью ингибиторов COX2 или антагонистов EP2 и EP4 подавляет продукцию MDSC-ассоциированных супрессивных факторов и CTL-ингибиторную функцию полностью развившихся MDSCs у больных онкологическим заболеванием. Центральная роль обратной связи COX2-PGE(2) в индукции и сохранении MDSCs выявляет потенциал для его применения, с целью усиления или подавления иммунных реакций при онкологическом заболевании, аутоиммунности или трансплантации.
Lieb, Med. Hypotheses, 2007, Antidepressants, prostaglandins and the prevention and treatment of cancer, сообщают, что предполагаемым механизмом развития онкологического заболевания является повышение уровней циклооксигеназы, синтез и экспрессия онкогенов, вирусная активация, нарушения распространения сигнала, не удачный апоптоз, инициирование и развитие опухоли, ангиогенез, метастазирование, иммуносупрессия, активность теломеразы и аутоиммунность. Все они регулируются простагландинами. Наблюдаемая и рентгенографическая регрессия онкологического заболевания зарегистрирована у пациентов, принимавших нестероидные противовоспалительные препараты простагландинов, такие как индометацин и ибупрофен.
Kim, et al., Immune Netw. 2010, Cyclooxygenase Inhibitors, Aspirin and Ibuprofen, Inhibit MHC-restricted Antigen Presentation in Dendritic Cells, сообщают, что нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIDs) оказывают иммунорегулирующее действие на Т- и В-клетки и что ибупрофен ингибирует ограниченное действием МНС класса I и класса II презентирование антигена в дендритных клетках (DCs). Ибупрофен не ингибирует фагоцитарную активность дендритных клеток, уровень экспрессии всех молекул МНС и ко-стимуляторных молекул на дендритных клетках. Ибупрофен скорее повышает уровень экспрессии всех молекул МНС и ко-стимуляторных молекул в дендритных клетках. Результаты показывают, что ибупрофен ингибирует внутриклеточной процессинг фагоцитированного антигена, и заставляет предположить, что длительное введение NSAIDs в больших дозах может ухудшить способность дендритных клеток презентировать антигены в ассоциации с молекулами MHC.
Gribben et al., Immunology 1994, CTLA4 mediates antigen-specific apoptosis of human T cells, описывают, каким образом молекула CTLA4 является ограниченной Т-клетками молекулой, которую индуцирует активация TCR или CD28. Во время протекания иммунной ответной реакции существует баланс между провоспалительными и непровоспалительными сигналами. Перекрестное связывание CD28 или общая область связывания CD28/CTLA4 моноклональными антителами или природными лигандами В7-1 и 2 дает положительный ко-стимулирующий сигнал, что приводит к повышению уровня провоспалительного IL-2. На самом деле перекрестное связывание CTLA4 передает CD28 слабый ко-стимулирующий сигнал. После активации Т-клеток экспрессия CD28 снижается, а экспрессия CTLA4 усиливается. В такие моменты перекрестное связывание CTLA4 в отсутствие ко-стимуляции CD28 может вызвать удаление ранее активированных Т-клеток, свидетельствуя о том, что CTLA4 может как ко-стимулировать, так и вызывать удаление в зависимости от состояния активации T-клетки.
Posadas et al., Clinical Immunology 2009, Abatacept in the treatment of rheumatoid arthritis, описывают, что при ревматоидном артрите (RA), Т-клетки и некоторые другие клетки, в том числе дендритные клетки, макрофаги и фибробласты экспрессируют маркеры активации, такие как CD28 и антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4 (CTLA4). В периферической крови необученным Т-клеткам требуется два сигнала, чтобы они активировались до их полного функционального потенциала: i) антиген в окружении молекулы MHC в антигенпрезентирующей клетке (APC), презентированный в соответствующий антиген-специфичный рецептор T-клетки (TCR) на T-клетке; и ii) лигирование CD28 в T-клетке с CD80/86 на APC. Стимуляция необученных Т-клеток родственным антигеном без ко-стимуляции приводит к анергии T-клетки, в то время как лигирование ко-стимуляторных молекул на Т-клетки в отсутствие родственного антигена не оказывает никакого влияния на T-клетку.
Одной из молекул на поверхности, которые активируются на активированной T-клетке после успешной стимуляции двумя сигналами, является CTLA4. Она связывается с CD80/80 с более высокой авидностью, чем CD28. Указанное не только препятствует связыванию CD28, но CTLA4 также индуцирует ингибирующие сигналы во вновь активированную T-клетку.
Абатацепт (Fc-модифицированный иммуноглобулин CTLA4) представляет собой истощающий T-клетки иммуномодулирующий слитый белок, который состоит из внеклеточной части CTLA4 человека и тяжелой цепи IgG1 человека. Он блокирует ко-стимулирующий сигнал, который участвует в активации необученных Т-клеток. Его лигирование с CD80/86 на АРСs может также создавать препятствия и уменьшать уровень IL-6, который индуцирует CD80/86, что может подавлять воспалительные цитокины, такие как IL-1β, IFNγ и IL-17. Дальнейшее лигирование абатацепта с CD80/86 может индуцировать индоламин-диоксигеназу (IDO) в АРСs, которая, в свою очередь, может вызвать анергию в Т-клетках, а также подавлять паракринную активацию необученных Т-клеток активированными Т-клетками.
Были представлены противоречивые мнения относительно способности абатацепта влиять на вторичный иммунный ответ, рестимуляцию CD4+ Т-клеток памяти. Тем не менее, экспрессия CD80/86 на В-клетках может представлять собой еще один путь, где абатацепт может выполнять иммунорегулирующую функцию.
Patakas et al., abstract #723 ACR/ARHP, 2013, Abatacept is Highly Effective At Inhibiting T cell Priming and Induces a Unique Transcriptional Profile In CD4+ T Cells, указывают, что подкожное примирование овальбумином в присутствии абатацепта продуцирует большое количество IL-2, напоминая тем самым необученные Т-клетки, впервые подвергнутые действию антигена. Указанные Т-клетки включают меньше Tregs и CD4+ Т-клеток, чем популяции других (не примированных или необученных) Т-клеток, и их состояние сопровождается угнетением активации дендритных клеток на уровне транскрипции. Patakas et al. пришли к выводу, что в то время как абатацепт существенным образом регулирует T-DC коммуникацию, возникающую при примировании дефектной клетки, указанное отличается от анергической толерантности.
Orban et al., Lancet 2011, Co-stimulation modulation with abatacept in patients with recent-onset type 1 diabetes: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial, сообщают, что абатацепт в значительной степени сохраняет секрецию эндогенного инсулина, которую определяют по стимулированному C-пептиду в течение первых 6 месяцев, по сравнению с плацебо, а затем снижает параллельно с группой плацебо. Ранний благоприятный эффект, как полагают, вызван тем, что абатацепт блокирует ко-стимулирующий сигнал B80/86-CD28, препятствуя активации необученных Т-клеток. Как считается, последовательное снижение по прошествии 6 месяцев функции бета-клеток вызывается непрерывной активацией Т-клеток, которая снижается по мере прогрессирования заболевания.
Хотя Orban et al. указывают, что для активация необученных Т-клеток нужны два сигнала, при этом источником одного является антиген, презентированный в окружении молекулы MHC на APC; а другой представляет собой стимулирующий сигнал с участием молекул CD28 на T-клетке, при проведении испытаний никаких конкретных антигенов не использовали. Это может быть основанием для предположения, что в то время как абатацепт изначально и успешно предотвращает активацию необученных Т-клеток в цитотоксические Т-клетки, его действие могут, в конечном счете, нейтрализовать и/или компенсировать другие части иммунной системы, таких как, например, повышенная секреция IL-2, и когда это происходит, то возможность для индукции толерантности к определенному антигену теряется.
Orban et al., Diabetes Care 2013, Costimulation Modulation With Abatacept in Patients With Recent-Onset Type 1 Diabetes: Follow-up 1 Year After Cessation of Treatment, далее сообщают о длительном благотворном влиянии по прошествии одного года после прекращения введения препарата, хотя различия между группами с активным агентом и плацебо уменьшились. Так, 35% пациентов с группе с активным агентом имели пиковое значение стимулированного C-пептида > 0,2 нмоль/л, по сравнению с 30% для пациентов группы плацебо через 36 месяцев после начала лечения. Отмечено отсутствует эффекта от лечения с использованием абатацепта у DR3-отрицательных пациентов.
Оба проведенные Orban et al. исследования, упомянутые выше, указывают на то, что иммунная регуляция абатацепта в качестве самостоятельного лечения больных, недавно заболевших сахарным диабетом типа 1, не достаточна для эффекта сохранения функций бета-клеток.
Verhagen et al., PLOS 2014, CTLA-4 Modulates the Differentiation of Inducible Foxp3+ Treg Cells but IL-10 Mediates Their Function in Experimental Autoimmune Encephalomyelitis, пришли к выводу, что наличие IL-10 является важным фактором для усиления супрессивного воздействия Tregs.
GAD65 (65 кД изоформа декарбоксилазы глутаминовой кислоты), является одним из основных аутоантигенов бета-клеток, поскольку его продуцирование в островковых клетках с повышенным выделением наблюдается в ответ на стимуляцию бета-клеток. Было показано, что указанный белок оказывает глубокое влияние на аутоиммунный иммунологический процесс. Многочисленные исследования показали, что GAD может предотвратить развитие сахарного диабета у экспериментальных животных. Сходство GAD с вирусными белками, может быть важным для терапевтического действия. Обнаруженный эффект, даже после начала иммунного процесса, заставляет предположить, что можно было бы ожидать такой же эффект в организме человека. Рекомбинантную GAD составляли в виде композиции вместе с гидроксидом алюминия (alum), и при проведении исследования в фазе II для LADA пациентов введение одной низкой дозы, 20 мкг диамида, не приводило к улучшению функции бета-клеток в течение до 2-х лет, по сравнению с группой, получавшей плацебо, без каких-либо побочных эффектов. Были также опробованы другие дозы: 4 мкг не дали никакого эффекта, 100 мкг показали такой же эффект, как 20 мкг, в то время как 500 мкг не показали никакого эффекта. Была обнаружена связь с изменением отношения клеток CD4+CD25+/CD4-CD25-, что указывает на механизм эффекта. На этом фоне было проведено исследование II фазы для пациентов в возрасте 10-18 лет, недавно заболевших сахарным диабетом 1 типа. Пациенты были случайным образом распределены либо в группу с 20 мкг GAD-alum (диамид), который назначали подкожно в День 1 и День 30, либо в группу плацебо. По прошествии 30 месяцев эффект все еще был заметен и был явно статистически и клинически значимым, при этом около половины С-пептида уменьшилось в группе, получавшей GAD, по сравнению с группой плацебо. У больных с длительностью диабета <3 месяцев наблюдался удивительно хороший эффект без снижения или с минимальным снижением функции бета-клеток в течение последующих 15 месяцев. И после 48 месяцев у пациентов, получавшие препарат <6 месяцев, сохранялся значительный уровень С-пептида и отсутствовали побочные эффекты.
Впоследствии испытания III фазы были начаты в Европе и в США. Для проведения европейского исследования были отобраны 334 пациента, разбитые на три группы, одна группа с GAD-alum (диамид) 20 мкг в День 1, 30, 90 и 270, другая группа с GAD-alum 20 мкг в День 1 и 30 и плацебо в день 90 и 270 и третья группа с плацебо в День 1, 30, 90 и 270. Несмотря на замеченные положительные тенденции (16% эффективности, р=0,1), первичная конечная точка, площадь под кривой С-пептида в сыворотке крови после проведения теста толерантности к пище (ММТТ), по прошествии 15 месяцев не была достигнута, что привело к досрочному прекращению испытаний III фазы. Тем не менее, европейские испытания фазы III на самом деле показали статистически значимую эффективность в некоторых предварительно выделенных подгруппах. Более того, 45 пациентов из Швеции прошли осмотр у врача по прошествии 30 месяцев, когда исследование было остановлено, и те 15 пациентов, которые получили две дозы GAD-alum (диамид) по 20 мкг показали значительное сохранение С-пептида через 30 месяцев, по сравнению с плацебо. Было отмечено, что указанные шведские пациенты являлись пациентами, у которых эффективность не была отмечена после 15 месяцев, в то время как эффективность была обнаружена через 15 месяцев у нескандинавских пациентов. Был сделан вывод, что хотя препарат частично эффективен, GAD-alum, возможно, следует объединить с другими соединениями, чтобы он мог стать частью клинически эффективной схемы лечения сахарного диабета 1 типа.
Denes et al., Diabetes Technol. Ther. 2010, Autoantigens plus interleukin-10 suppress diabetes autoimmunity, сообщают, что в то время как рекомбинантный штамм вируса коровьей оспы (rVV), который экспрессирует иммуномодулирующую субъединицу холерного токсина B (CTB), слитый с фрагментом аутоантигенной декарбоксилазы глутаминовой кислоты (GAD65) или иммуносупрессивным цитокином интерлейкин-10 (IL-10), были независимо друг от друга способны генерировать лишь низкие уровни иммунной супрессии сахарного диабета 1 типа (T1DM) у NOD мышей, опосредованная вирусом коровьей оспы (VV) комбинация слияния белков CTB::GAD и IL-10 оказалась более эффективной и продолжительной иммунотерапевтической стратегией для T1DM.
Robert et al., Diabetes, 2014, Oral delivery of glutamic acid decarboxylase (GAD)-65 and IL10 by Lactococcus lactis reverses diabetes in recent-onset NOD mice, недавно показали, что пероральное введение живых бактерий Lactococcus lactis (LL) для контролируемой секреции T1D аутоантигенного пептида GAD65370-575 и противовоспалительного цитокина интерлейкина-10 в сочетании с коротким курсом с низкой дозой анти-CD3, сохраняет функциональную массу β-клеток у недавно заболевших NOD мышей.
В публикации Skyler et al., Diabetes 2011, Stopping Type 1 Diabetes, Attempts to Prevent or Cure Type 1 Diabetes in Man (которая полностью включена в настоящее описание посредством ссылки) указывается, что режимы комбинированной терапии с использованием иммуномодулятора и антиген-специфической терапии дают основание для более длительного лечения T1D.
В публикации Staeva et al., DIABETES, VOL. 62, JANUARY 2013, Recent Lessons Learned from Prevention and Recent-Onset Type 1 Diabetes Immunotherapy Trials (которая полностью включена в настоящее описание посредством ссылки) приводится обзор современных понятий в данной области техники и даются рекомендации относительно оценки комбинированной терапии с использованием аутоантигенов и противовоспалительных соединений.
В публикации Skyler, DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS, Volume 16, Supplement 1, 2014, Immune Intervention for Type 1 Diabetes, 2012-2013 (которая полностью включена в настоящее описание посредством ссылки), приведен обзор последних испытаний в практических условиях.
В публикации Rigby et al., Current Opinion Endocrinol. Diabetes Obes. 2014, 21:271-278, Targeted immune interventions for type 1 diabetes: not as easy as it looks! (которая полностью включена в настоящее описание посредством ссылки) описываются многочисленные попытки побороть аутоиммунный диабет и делается вывод, что, несмотря на почти десяток проведенных испытаний со многими сотнями участников, монотерапия не была предложена и что: a) различные субпопуляции пациентов с T1D, видимо, по-разному реагируют на иммунные вмешательства, заставляя предположить значительную гетерогенность; b) эффективная терапия должна сочетать ингибирование клеток Teff (путем истощения, повышенной супрессивности или обоими способами) и стимуляцию Tregs (за счет увеличения частоты или функции, в том числе за счет отделения провоспалительной среды); и это может потребовать применения комбинаций, включающих Teff-истощающий агент, Treg-усиливающий агент и антиген.
Как указано выше, несколько вариантов монотерапии и комбинированных схем приема лекарственных средств, включающих различных соединения, продемонстрировали многообещающие эффекты в отношении профилактики и лечения аутоиммунного диабета в мышиной модели. Тем не менее, все попытки перенести подобные схемы приема лекарственных средств на человека не сумели дать клинически значимый эффект. Таким образом, сохраняется громадная потребность в избавлении общества и пациентов от разрушительного заболевания аутоиммунный диабет и его долгосрочных осложнений. Объектом настоящего изобретения является разработка способов и композиций для профилактики и лечения аутоиммунного компонента T1D и LADA, что открывает путь для эндогенного, или достигаемого другими методами, повышения функциональной массы бета-клеток.
Сущность изобретения
В соответствии с одним из аспектов, настоящее изобретение относится к способу профилактики и/или лечения аутоиммунного заболевания, который включает введение композиции, при этом указанная композиция содержит по меньшей мере один аутоантиген бета-клеток, пациенту, имеющему уровень витамина D в сыворотке крови выше 50 наномоль/литр.
В настоящем изобретении раскрыт способ применения противовоспалительных соединений и аутоантигенов в комбинации со способами придания дендритным антигенпрезентирующим клеткам (APCs) большей "толеризующей способности" при презентировании указанных аутоантигенов в иммунную систему.
В настоящем изобретении раскрыты способы, где комбинированные схемы приема лекарственных средств, включающих противовоспалительные соединения, аутоантигены и витамин D, могут быть эффективно использованы в качестве методов профилактики и лечения T1D и других аутоиммунных заболеваний.
В соответствии с еще одним аспектом, настоящее изобретение относится к способу профилактики и/или лечения аутоиммунного заболевания, который включает введение пациенту композиции, при этом указанная композиция содержит по меньшей мере один аутоантиген бета-клеток, путем внутрилимфатической инъекции или инъекции непосредственно в лимфатический узел.
В соответствии с еще одним аспектом, настоящее изобретение относится к способу профилактики и/или лечения аутоиммунного заболевания, который включает введение пациенту по меньшей мере одного аутоантигена бета-клеток с возрастающими дозами в течение нескольких недель, месяцев или лет.
В соответствии с еще одним аспектом, настоящее изобретение относится к композиции, включающей множество частиц, каждая из которых на своей поверхности содержит иммобилизованные по меньшей мере один первый и по меньшей мере один второй антиген, где первый антиген представляет собой аутоантиген бета-клеток, а второй антиген представляет собой либо толерогенный фактор, либо аутоантиген бета-клеток, при этом указанная композиция, необязательно, дополнительно включает фармацевтически приемлемые вспомогательные вещества, эксципиентыэксципиенты, растворители и/или буферные агенты.
В соответствии с еще одним аспектом, настоящее изобретение относится к композиции, содержащей:
i) по меньшей мере один аутоантиген бета-клеток и по меньшей мере одно из следующих
iia) соединение, вызывающее индукцию IL-10, которое выбрано из группы, включающей витамин D, аналоги витамина D, ингибиторы тирозинкиназы, гамма-аминомасляную кислоту и аналоги гамма-аминомасляной кислоты; и
iib) соединение, которое уменьшает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ Т-клетки, такое как ингибитор циклооксигеназы, соединение CTLA-4 или ингибитор TNF альфа;
и необязательно фармацевтически приемлемые вспомогательные вещества, эксципиентыэксципиенты, растворители и/или буферные агенты.
В соответствии с еще одним аспектом, настоящее изобретение относится к фармацевтическому набору, который содержит:
i) композицию, включающую аутоантиген бета-клеток и по меньшей мере одну из следующих:
iia) композиция, содержащая соединение, вызывающее индукцию IL-10, которое выбрано из группы, включающей витамин D, аналоги витамина D, ингибиторы тирозинкиназы, гамма-аминомасляную кислоту, аналоги гамма-аминомасляной кислоты; и
iib) композиция, содержащая соединение, которое уменьшает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ Т-клетки, такое как ингибитор циклооксигеназы, соединение CTLA-4 или ингибитор TNF альфа.
В соответствии с еще одним аспектом, настоящее изобретение относится к аутоантигену бета-клеток для применения в способе по настоящему изобретению.
Предпочтительные варианты осуществления настоящего изобретения изложены в зависимых пунктах формулы изобретения.
Определения
Предполагается, что все термины и выражения, используемые в данном описании, имеют значение, данное им специалистами в данной области техники на дату подачи настоящей заявки, за исключением случая, когда какое-либо другое их значение не следует из контекста настоящего описания. Тем не менее, для ясности, некоторые термины и выражения специально определены ниже.
"Аутоантиген" или "самоантиген" представляет собой эндогенный компонент ткани, который обладает способностью взаимодействовать с аутоантителом и вызывать иммунный ответ. "Аутоантиген бета-клеток" является аутоантигеном, образующимся в бета-клетках поджелудочной железы.
"Аутоантитело" представляет собой антитело, которое вступает в реакцию с аутоантигенами организма, который произвел их.
2
3
Термин "витамин D" включает витамин D и витамин D. "Аналоги витамина D" без ограничений включают эргокальциферол, дигидротахистерол, альфакальцидол, кальцитриол, колекальциферол и кальцифедиол и их комбинации, а также любой другой аналог витамина D, классифицированный в группе A11CC Системы анатомо-терапевтическо-химической классификации.
Термин "ингибитор циклооксигеназы", или "ингибитор COX", относится к соединениям, которые объединяются с циклооксигеназой и тем самым предотвращают ее комбинации типа субстрат-фермент с арахидоновой кислотой и образование эйкозаноидов, простагландинов и тромбоксанов. Подгруппу ингибиторов циклооксигеназы образуют ингибиторы циклооксигеназы-2, которые обладают специфичностью по отношению к циклооксигеназе-2.
Термин "ингибитор TNF альфа" относится к соединениям, которые подавляют действие фактора некроза опухолей альфа (TNF-альфа) и включают адалимумаб, сертолизумаб, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб, а также любое другое соединение, классифицированное в группе L04AB Системы анатомо-терапевтическо-химической классификации.
"Эпитоп" представляет собой часть поверхность антигена, способную вызывать иммунный ответ и связываться с антителом, продуцированным для противодействия указанной реакции, или рецептором T-клеток.
Термин "аналоги гамма-аминомасляной кислоты" включает вигабатрин и баклофен.
Выражения с использованием единственного числа и т.п. следует рассматривать как включающие в себя множественное число.
Используемый в настоящем описании термин "совместное введение" относится к введению соединений, согласно схемам приема лекарственных средств по настоящему изобретению, таким образом, что их режимы дозирования перекрывают друг друга. Они не обязательно должны быть введены одновременно.
Аббревиатура "T1D" означает "диабет типа 1".
Подробное описание изобретения
В тот момент, когда первое аутоантитело к инсулину появляется у генетически предрасположенного индивида, такого как, например, однако этим не ограничиваясь, индивид DR3-гаплотипа, и никакие другие аутоантитела не обнаружены, это может означать, что GAD-реактивные CD8+ и CD4+ Т-клетки еще не активированы, что предполагает наличие временного интервала, когда можно полностью остановить болезнь с помощью одних лишь противоспалительных агентов и/или ингибиторов дифференцировки лимфоцитов без использования антигена бета-клеток, поскольку аутоиммунность по отношению к инсулину, вероятно, может быть самостоятельно устранена механизмом противодействия. В этой ситуации, когда продуцируется еще небольшое количество, если вообще продуцируется, GAD-реактивных активированных клеток CD4+ T-хелпера, важно направить активацию в сторону от провоспалительного Th1-типа. У позитивных к антителам к GAD индивидам и/или у пациентов с диабетом, GAD и другие антигены бета-клеток, приготовленные в виде составов с гидроксидом алюминия, обычно рассматриваемым в качестве активирующего Th2 адъюванта, могут быть введены с целью антиген-специфических агентов, вызывающих толерантность. Хотя это может привести к большему количеству Th2-клеток и клеток Tregs, чем провоспалительных клеток, несколько факторов, в том числе внутренние факторы внешней среды, могут нивелировать эффект индуцирования толерантности. Поэтому может оказаться недостаточным использовать активирующие Th2 композиции аутоантигенов в качестве монотерапии, и в настоящем изобретении раскрыты композиции и комбинации схем приема лекарственных средств, с целью усиления методов повышения толерантности бета-клеток.
Предыдущие попытки провести иммунную регуляцию при аутоиммунных заболеваниях путем назначения монотерапевтических препаратов, таких как GAD и антигены инсулина; противовоспалительных соединений, таких как антитела к CD3, CD20; тимоглобулина, абатацепта, алефацепта или ингибиторов TNF альфа, таких как этанерцепт, продемонстрировали некоторую эффективность, однако продолжительность указанных эффектов или их эффективность после проявления болезни имеет ограничения для применения данных подходов в клиническим условиях. В настоящем изобретении раскрыта новая стратегия для лечения и профилактики аутоиммунных заболеваний в дендритных клетках, усиленных витамином D, который действует синергически с аутоантигенами и противовоспалительными средствами, демонстрируя различные степени воздействия.
Таким образом, настоящее изобретение относится к средствам (например, способам, композициям и их комбинациям) для профилактики и/или лечения аутоиммунных заболеваний, таких как аутоиммунный диабет.
В настоящем изобретении используется знание того, что витамин D (Vit D) усиливает незрелые дендритные клетки (DCs) таким образом, чтобы придать им большую толерогенность, что до сих пор не было показано как достаточное, чтобы изменить ход любого аутоиммунного заболевания, и сочетает своевременное введение Vit D с введением аутоантигена, связанного с указанным аутоиммунным заболеванием, тем самым усиливая толерогенное иммунорегулирование вводимого аутоантигена.
Для дальнейшего усиления толерогенной среды, в которой дендритные клетки презентируют аутоантигены в иммунную систему пациента с достаточной концентрации Vit D в сыворотке, в настоящем изобретении раскрыто, что схемы комбинированной терапии с использованием обычного противовоспалительного соединения вместе с аутоантигеном пригодны для лечения и профилактики T1D.
Помимо своих потенциальных синергических эффектов, еще одно преимущество совместного введения соединений по настоящему изобретению касается той проблемы, что аутоиммунные расстройства часто включают аутоиммунные реакции против нескольких аутоантигенов. Может оказаться трудным пытаться вызвать анергию или удалить все аутоагрессивные лимфоциты с использованием индуцирования прямой антиген-специфической толерантности ко всем их родственным антигенам, поскольку все родственные антигены могут быть неизвестны. Например, сахарный диабет 1 типа (T1D), как считается, вызывается аутоагрессивными лимфоцитами, которые входят в островки Лангерганса, где они разрушают бета-клетки. Активация подобных клеток, вероятно, является многофакторной с участием генетической предрасположенности, активаторов из окружающей среды, таких как вирусы, и может вызвать повреждение поджелудочной железы (островковых клеток), вызванное, например, локальной провоспалительной реакцией.
Поскольку аутоагрессивные процессы обычно несколько ускоряются, когда пред-диабетических индивидов идентифицируют путем скрининга антителами островковых клеток, то можно предположить, что агрессивные ответные реакции на более чем один антиген островковых клеток будут продолжаться на этой стадии заболевания. Кроме того, хроническое неспецифическое системное подавление иммунитета не рассматривается как возможный вариант, поскольку диабет часто поражает молодых индивидов и подавление иммунитета на протяжении всей жизни связано с побочными эффектами, которые неприемлемы, даже по сравнению с одной лишь инсулинотерапией.
Таким образом, весьма желательно лечебное иммунное вмешательство, обладающее специфичностью и низкими системными побочными эффектами. Способы по настоящему изобретению позволяют обойти проблему нескольких аутоантигенных целей, поскольку совместное введение соединений по настоящему изобретению может быть достаточным, чтобы восстановить толерантность к нескольким аутоантигенам, которые являются мишенями при аутоиммунном расстройстве.
Способы по настоящему изобретению позволяют также обойти проблему хронической неспецифической системной иммунной супрессии, поскольку совместное введение соединений по настоящему изобретению может восстановить долгосрочную устойчивость без необходимости непрерывного пожизненного дозирования.
Не желая связывать себя с какой-либо теорией, авторы настоящего изобретения полагают, что совместное введение соединений по настоящему изобретению имеет потенциал для синергического установления долгосрочной толерантности частично за счет индуцирования активации/экспансии регуляторных Т-клеток (а также регуляторных антигенпрезентирующих клеток (APCs)).
Был описан ряд различных фенотипов регуляторных Т-клеток. Они могут возникать после тимэктомии и могут быть индуцированы после системной иммунной регуляции. Их эффекторные функции полностью не известны. Вероятно, они составляют часть внутреннего баланса иммунной системы, и их потеря приводит к тяжелой иммунной дисрегуляции и к аутоиммунным заболеваниям. Были описаны Th2-подобные регуляторы с определенной антигенной специфичностью. Полагают, что они подавляют иммунный ответ в качестве неродственного антигена и возникают после антиген-специфической иммунизации. Homann et al., J. Immunol. (1999) 163:1833-8. На основании их эффекторной функции они получили название Th3 (продуценты TGF-бета). Указанные клетки представляют собой антиген-специфические лимфоциты со специализированными эффекторными функциями, и их поведение отличается от поведения клеток Th2. Поэтому применение так называемой Th1/Th2 парадигмы по отношению к указанным клеткам может повести по неправильному пути.
Подавление иммунного ответа неродственными антигенами относится к явлению антигенного распространения. Антигенное распространение, как считается, является важным компонентом процесса прогрессирования локальных аутоиммунных процессов. Поэтому можно предположить, что, когда пациенты имеют несколько аутоантител, аутоагрессивная ответная реакция может включать в себя множество самоантигенов (или "аутоантигенов"). Так как большинство аутоантигенов не могут быть определены для конкретного аутоиммунного расстройства, не представляется возможным вызвать толерантность по отношению к каждой аутоагрессивной специфичности, применяя терапевтические схемы назначения лекарственных препаратов, который включают знание соответствующего рестрикционного элемента и пептида MHC. В данной ситуации индуцирование регуляторных клеток способами по настоящему изобретению предоставляет ряд преимуществ. Известно, например, что регуляторные Т-клетки при T1D могут действовать локально в лимфатических узлах и островках как супрессоры иммунного ответа в качестве неродственного антигена, что означает, что они могут подавлять агрессивные лимфоциты с другой аутоантигенной специфичностью. Указанное может происходить путем модуляции антигенпрезентирующих клеток (APCs), например, путем секреции цитокинов с иммунной модулирующей функцией. Так, подобные Т-регуляторные клетки в качестве неродственного антигена при подавлении иммунного ответа могут ослабить аутоагрессию к нескольким другим аутоантигенам, не зная их конкретную специфичность.
При наличии первого аутоантитела к широко распространенному 1-му антигену или аутоантигену, такому как, например, инсулин, у генетически предрасположенного индивида, в то время как никаких антител, по крайней мере, к одному другому 2-му секвенированному (менее распространенному) аутоантигену не обнаружено, может возникнуть временной интервал с возможностью в самом начале остановить потенциально возникающий болезненный процесс только с помощью противовоспалительных средств и/или ингибиторов дифференциации лимфоцитов. На самом деле, поскольку воспалительная реакция на такой слабый 1-й аутоантиген может быть вызвана относительно небольшим количеством избежавших процесса клонального удаления в тимусе инсулин-специфических аутореактивных CD8+ и CD4+ Т-клеток (TCs), то воспаление может исчезнуть и указанный 1-й антиген в некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения может использоваться в качестве толерогена, индуцирующего толерантность к другим, возможно, более секвенированным или необычным аутоантигенам, для которых для активации доступно большее количество избежавших процесса удаления необученных аутореактивных CD8+ и CD4+ Т-клеток (TCs).
В ситуациях, когда аутоиммунность приводит в действие более мощные аутоантигены, такие как, например, GAD65 в случае аутоиммунного диабета, и когда она способна управлять процессом болезни, может оказаться недостаточным использовать лишь противовоспалительные средства и/или ингибиторы дифференциации лимфоцитов без применения указанных действенных аутоантигенов для индукции активной толеризации. С другой стороны, использование одних лишь действенных аутоантигенов только, например, GAD65 в смеси со вспомогательным наполнителем, таким как гидроксид алюминия (в данном описании обозначают как "alum"), который обычно считается активирующим Th2 вспомогательным агентом, может привести к активации не только регуляторных компонентов, но и провоспалительных и/или цитотоксических молекул и клеток, не ограниченных молекулами, принадлежащими врожденной иммунной системе, макрофагами, дендритными клетками, B-клетками (BCs), Т-клетками (ТCs) или другими факторами, включая факторы окружающей среды, которые могут способствовать противодействию толеризации. Кроме того, можно использовать другие менее активирующие Th2 вспомогательные соединения, такие как физиологический раствор или сывороточный альбумин человека. Поэтому может оказаться недостаточным использовать композиции отдельных аутоантигенов в качестве монотерапии, и настоящее изобретение раскрывает композиции и способы, в которых используют по меньшей мере два аутоантигена для повышения эффекта специфической толеризации вводимых аутоантигенов, с использованием которых приготовлены составы, включающие гидроксид алюминия, физиологический раствор или сывороточный альбумин человека.
Согласно одному аспекту, в настоящем изобретении предлагается по меньшей мере одна фармацевтическая композиция, включающая по меньшей мере один антиген. По меньшей мере одна фармацевтическая композиция по настоящему изобретению может в некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения содержать по меньшей мере два антигена. Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения по меньшей мере одна композиция содержит по меньшей мере три аутоантигена. Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения по меньшей мере одна композиция содержит по меньшей мере четыре аутоантигена. Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, из антигенов могут быть приготовлены отдельные композиции. Наиболее предпочтительно, все антигены по настоящему изобретению могут входить в один и тот же состав. В некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения все антигены являются аутоантигенами, в некоторых других вариантах осуществления настоящего изобретения некоторые или все антигены являются антигенами (толерогенами), по отношению к которым иммунная система выработала регуляторный ответ, и тем самым способна толерантным образом влиять на реакцию к другим аутоантигенам.
Объектом настоящего изобретения являются раскрытые композиции, схемы назначения лекарственных средств и способы, позволяющие индуцировать толерантность собственных структур, которые атакованы аутоиммунным заболеванием. В одном конкретном варианте осуществления настоящего изобретения по меньшей мере два антигена связаны с одной частицей носителя и тем самым подвергают одну иммунную клетку из адаптивной иммунной системы воздействию по меньшей мере двух антигенов, обладающих различным влиянием на указанную иммунную клетку, что приводит к модифицированной ответной реакции собственной структуры пациента к аутоиммунной атаке.
Путем адсорбции, связывания или заключения в оболочку белка или пептида антигена с частицами носителя, с которым иммунная система реагирует, и введения частиц в ткани человека посредством, например, подкожной инъекции, белок или пептид могут быть нацелены для попадания внутрь иммунной системы. Скорее всего, это попадание внутрь осуществляется дендритными клетками или макрофагами (антигенпрезентирующими клетками, АРСs). Некоторые из белков или пептидов, поступивших внутрь организма в указанном процессе, будут презентированы в адаптивную иммунную систему белками HLA (MHC), и адаптивная иммунная реакции будет продолжаться. Адаптивная ответная реакция будет зависеть от уровня активности врожденной иммунной системы и реакций иммунного ответа, которые существуют по отношению к любым антигенам, которые презентируются белками HLA при протекании данного процесса. Указанные оказывающие влияние белки могут презентировать частицы, связанные с пептидами или белками, или нативные белки, аутоантигены или толерогены (антигены, на которые иммунная система реагирует толерогенным образом), которые поступают в организм и презентируются в том же самом процессе. Если указанные белки поглощаются той же самой иммунной клеткой, они будут презентированы вместе с HLA белками на поверхности клетки.
На презентирование чужеродного пептида в иммунную систему могут влиять сигналы от врожденной иммунной системы в ответ на разрушение ткани, которая имеет характер Th2. Эндогенные антигены, в том числе аутоантитела, РНК-нуклеотиды и т.д. могут делать то же самое. Нативный белок или белок, к которому уже существует ответная реакция, будет вызывать передачу сигналов адаптивными иммунными клетками, которые влияют на общий иммунный ответ, и может активировать толерогенные сигналы или уже существующую реакцию Th1. Если передача сигналов, индуцированная в результате инъекции и путем взаимодействия необученных иммунных клеток и антигенпрезентирующих иммунных клеток, сильнее, чем ранее существовавшая ответная реакция, сформируется новый иммунный ответ, включая память.
Если комбинация белков, находящихся на одних и тех же частицах носителя, вводится и она усваивается и презентируется одним и тем же APC, эффекты будут аддитивными за счет расширения числа возможных адаптивных иммунных клеток, с которыми происходит взаимодействие, что приводит к повышению вероятности формирования новой иммунной реакция, несмотря на возможную ранее существовавшую реакцию на один из белков.
Если белок аутоантигена вводят на той же частице носителя вместе с другим белком (нативным или чужеродным), к которому иммунный ответ уже существует, то иммунный ответ на антиген будет в значительной степени зависеть от реакции, которую иммунная система уже создала по отношению к сопровождающим антигенам. Если сопровождающие антигены являются нативными белками, для которых существуют центральные регуляторные Т-клетки (такие как, например, IL-10, инсулин, сывороточный альбумин человека, гемоглобин), то реакция будет направлена в сторону толерантности. Если указанные белки являются антигенами, которые человек уже иммунизировал, например, как это часто бывает с дифтерийным или столбнячным анатоксином, то иммунный ответ будет зависеть от существующих реакций (которые в основном являются воспалительными реакциями).
Настоящее изобретение включает способы лечения аутоиммунности и/или установления или индуцирования толерантности путем совместного введения соединений по настоящему изобретению. Помимо аутоиммунных заболеваний, способы по настоящему изобретению также могут быть использованы для установления толерантности к аллергенам, где аллергенные пептиды или белки совместно вводят с соединениями по настоящему изобретению, где антигенами, вместо самоантигенов, являются аллергены (антигены), специфичные для аллергического заболевания.
Следует понимать, что подробности, приведенные в настоящем описании для одного из аспектов, в частности, подробности, касающиеся аутоантигенов, антигенов влияния, соединения, вызывающего индукцию IL-10, и соединения, которое снижает способность иммунной системы активировать необученные TCs и BCs и получать вторичный иммунный ответ от активированных лимфоцитов и лимфоцитов памяти, времени и способа введения, применимы с учетом необходимых изменений ко всем другим аспектам настоящего изобретения.
Методы
Согласно одному аспекту, настоящее изобретение относится к способу профилактики и/или лечения аутоиммунного заболевания, который включает введение композиции, где указанная композиция содержит по меньшей мере один аутоантиген бета-клеток, пациенту, имеющему уровень витамина D в сыворотке выше 50 нмоль/литр. Каждая, по меньшей мере, из двух молекул, может, таким образом, влиять на реакцию адаптивных иммунных клеток, в которые презентированы антигены.
Пациент может иметь уровень витамина D в сыворотке в диапазоне 50-150 нмоль/л, например, 60-100 нмоль/л, 75-100 нмоль/л или 100-150 нмоль/л.
Способ может включать предварительное лечение пациента, с целью регулировать уровень витамина D в сыворотке, и подобная премедикация может включать введение витамина D и/или аналогов витамина D, и/или воздействие УФВ-излучения, предпочтительно, в течение от 7 до за 90 дней до введения указанному пациенту композиции, содержащей по меньшей мере один аутоантиген бета-клеток.
Способ может дополнительно включать введение витамина D и/или аналогов витамина D в количестве 7000-70000 международных единиц в неделю в течение 3-48 месяцев.
Аутоантиген бета-клеток может представлять собой аутоантиген бета-клеток, обсуждаемый ниже в разделе "Аутоантигены".
Способ может дополнительно включать введение ингибитора циклооксигеназы, как обсуждается ниже в разделе "Ингибиторы циклооксигеназы".
Способ может дополнительно включать введение соединения CTLA4, как обсуждается ниже в разделе "Соединения CTLA4".
Способ может дополнительно включать введение ингибитора TNF альфа, как обсуждается ниже в разделе "Ингибиторы TNF альфа".
В настоящем изобретении предлагается способ профилактики и/или лечения аутоиммунного заболевания у пациента, включающий введение указанному пациенту:
a) с целью толеризации конкретных антигенов по меньшей мере одного аутоантигена или его фрагментов; или нуклеиновых кислот, плазмид или векторов, кодирующих подобные молекулы, связанные по меньшей мере с одним указанных выше аутоиммунных и воспалительных заболеваний. В одном варианте осуществления настоящего изобретения аутоантиген вводят, когда уровень витамина D в сыворотке крови равен от 50 до 150 нМ/л, более предпочтительно, от 75 до 100 нМ/л и, наиболее предпочтительно, от 100 до 150 нM/л; и
b) с целью создания затруднений для созревания APCs, введение указанному пациенту по меньшей мере одного соединения, вызывающего индукцию IL-10, выбранного из группы, которая включает витамин D, аналоги витамина D, гамма-аминомасляную кислоту, аналоги гамма-аминомасляной кислоты и ингибиторы тирозинкиназы; как указано выше. В одном варианте осуществления настоящего изобретения индукция IL-10 усиливается или достигается путем воздействия УФВ-излучения; и
c) с целью создания помех для способности иммунной системы активировать необученные TCs и BCs и получать вторичный иммунный ответ от активированных лимфоцитов и лимфоцитов памяти, введение соединения, такого как соединения NSAID; соединение CTLA-4; или ингибитор TNF альфа; как указано выше.
Согласно некоторым аспектам, настоящее изобретение относится к способам профилактики и/или лечения аутоиммунных заболеваний, таких как диабет 1 типа (T1D) и аутоиммунный диабет.
Настоящее изобретение раскрывает способ лечения аутоиммунных заболеваний, таких как T1D и аутоиммунный диабет, который включает введение пациенту, страдающему указанным заболеванием:
a) курса Vit D для усиления способности антигенпрезентирующих дендритных клеток толеризующим образом презентировать пептиды антигенов в иммунную систему;
b) аутоантигена, такого как GAD65, полученного в виде состава с фармацевтическим носителем, который вводят в количестве, достаточном для восстановления или индуцирования толерантности к аутоантигену; и необязательно,
c) терапевтической дозы противовоспалительного соединения, например, ингибитора циклооксигеназы, такого как ибупрофен, или более действенного ингибитора cox-2 или cox-1.
Курс Vit D, преимущественно, начинают за 15-90 дней до введения аутоантигена, или от 7 до 90 дней до введения аутоантигена, и Vit D назначают в жидкой форме или в виде таблеток с дозами, соответствующими от 7000 до 70000 международных единиц в неделю в течение от 3 до 48 месяцев.
Предмедикация с использованием витамина D предназначена для того, чтобы поднять уровень витамина D в сыворотке крови пациента выше приблизительно 50 нмоль/л, или выше 60, 75 или 100 нмоль/л. Подготовку к лечению можно опустить, если уровень витамина D в сыворотке пациента уже соответствует указанным уровням.
В другом варианте осуществления настоящего изобретения концентрация Vit D в сыворотке может быть повышена с помощью фототерапии. В этом случае пациентов подвергают воздействию ультрафиолетового излучения B, предпочтительно в диапазоне 10-120 минут ежедневно за 15-90 дней до введения аутоантигена. Фототерапия должна продолжаться в течение от 3 до 48 месяцев.
Предпочтительные дозы аутоантигена составляют от двух до четырех введений, по меньшей мере с перерывом в две недели друг от друга, более предпочтительно, с перерывом в один месяц друг от друга, каждое в количестве от 10 до 200 мкг антигена, если его вводят в виде инъекции. При пероральном введении предпочтительные дозы находятся в диапазоне от 500 мг до 5 г ежедневно в течение от трех месяцев до 48 месяцев. Ибупрофен, предпочтительно, вводят в суточных дозах от 100 до 800 мг в течение от 60 до 150 дней, и в течение этого периода осуществляют введение аутоантигена.
Аутоантиген можно вводить в виде внутрилимфатической инъекции, инъекции непосредственно в лимфатический узел, подкожной инъекции, внутримышечной инъекции, внутрибрюшинной инъекции, внутривенной инъекции, подкожной инъекции, интраназально, через слизистую оболочку или сублингвально; или перорально, в том числе осуществлять введение в виде таблеток, пилюль, гранул, капсул, пастилок для рассасывания, водных или масляных растворов, суспензий, эмульсий, спреев или в сухой порошкообразной форме, которую восстанавливают жидкой средой. Противовоспалительное соединение и аутоантиген можно вводить вместе с фармацевтически приемлемым носителем, наполнителем или разбавителем.
В одном варианте осуществления настоящего изобретения, и в случае лечения или профилактики T1D, инъекции аутоантигена осуществляют подкожно по одну сторону или в обе стороны области желудка, чтобы увеличить трафик клеток APC, презентирующих пептиды аутоантигена в панкреатические лимфатические узлы.
Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один аутоантиген вводят в подкожно, например, в желудок, поблизости от дренирующих лимфатических узлов поджелудочной железы. В некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения объем подкожной инъекции антигенов составляет от 0,2 до 2 мл, более предпочтительно, от 0,4 до 0,6 мл.
Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один аутоантиген вводят с помощью внутрикожной инъекции.
Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения, когда по меньшей мере один антиген вводят путем подкожной инъекции "вакциноподобным" образом, дозу, равную по меньшей мере 4-250 международных единиц, более предпочтительно, 10-100 международных единиц, наиболее предпочтительно, 10-50 международных единиц, вводят при каждом назначении в процессе лечения по меньшей мере одного антигена.
Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один антиген вводят посредством подкожной инъекции "аллергического типа", где могут быть использованы различные схемы введения возрастающих лекарственных доз каждого используемого аутоантигена. Подобный способ может включать введение аутоантигена бета-клеток с повышенными дозами в течение нескольких недель, месяцев или лет.
В одном варианте осуществления настоящего изобретения композицию, содержащую аутоантиген бета-клеток, вводят через 1-4 недели друг от друга, например, 2-4 недели друг от друга или 2 недели друг от друга в начальный период лечения от 3 до 4 месяцев, и необязательно 2-3 месяца друг от друга, при длительном периоде лечения, продолжающемся 6-9 месяцев.
В одном варианте осуществления настоящего изобретения количество аутоантигена бета-клеток увеличивается от 1-5 мкг за одно введение в начальный период лечения до приблизительно 40-100 мкг за одно введение для финальных назначений препарата.
В одном варианте осуществления настоящего изобретения способ включает подкожные инъекции аутоантигена бета-клеток (например, GAD65) с возрастающими дозами, начиная с исходного уровня (Месяц 1) следующим образом: 0,4; 0,8; 2; 3,2; 4; 6,4; 8; 12; 16; 20; 24, 32, 40 мкг аутоантигена еженедельно, где, начиная с 40 мкг, аутоантиген вводят в течение от 15 недели до 27 недель с интервалами 2, 4 и 8 недель. 40 мкг аутоантигена затем вводят каждые 8-12 недель в течение 1 года. Витамин D можно вводить, как описано выше (начиная с Дня 1).
Предпочтительный режим дозирования включает увеличивающиеся дозы аутоантигена 1 мкг, 5 мкг, 20 мкг, 50 мкг, по две инъекции каждой дозы с перерывом в 4 недели, что составит 28 недель лечения с использованием GAD-alum. В качестве альтернативы, предпочтительная схема дозирования включает увеличивающиеся дозы, такие как 4 мкг, 8 мкг, 16 мкг, 20 мкг, 40 мкг в Дни 0, 15, 30, 45, 60, а затем 40 мкг в Дни 120, 180, 270.
В одном варианте осуществления настоящего изобретения введение аутоантигена производят непосредственно в лимфатические узлы или в лимфатическую систему с тем, чтобы позволить резидентным АРС презентировать пептиды антигена в иммунную систему. Если введение аутоантигенов производится непосредственно в лимфатический узел или в лимфатическую систему, то доза, предпочтительно, равна от 1 до 15 мкг в пересчете на аутоантиген, более предпочтительно от 2 до 10 мкг в пересчете на аутоантиген или от 2 до 5 мкг в пересчете на аутоантиген. Композиция вместе с гидроксидом алюминия является предпочтительной.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один аутоантиген вводят интраингвинально, внутрь лимфатического узла или внутрь лимфатической системы. В некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения объем интраингвинальной инъекции антигенов составляет от 0,05 до 0,2 мл, более предпочтительно, от 0,05 до 0,15 мл.
Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения, когда по меньшей мере один антиген вводят внутрь лимфатического узла или в виде внутрилимфатической инъекции, предпочтительная доза составляет 1-15 мкг, более предпочтительно, находится в диапазоне 2-10 и, наиболее предпочтительно, находится в диапазоне 2-5 мкг на инъекцию и используемый аутоантиген, при этом подобные введения осуществляют по меньшей мере 2 раза, более предпочтительно, по меньшей мере 3 раза и, наиболее предпочтительно, по меньшей мере 4 раза с интервалом по меньшей мере 14 дней друг от друга, более предпочтительно, по меньшей мере 30 дней друг от друга.
Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения, когда по меньшей мере один антиген вводят внутривенно, по крайней мере, 100-10000 мкг каждого антигена вводят за один раз, по меньшей мере дважды с интервалом по меньшей мере в одну неделю.
Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения, когда по меньшей мере один антиген вводят перорально, по меньшей мере 0,5-5 г каждого антигена вводят за один раз по меньшей мере раз в неделю.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере из одного антигена готовят состав отдельно или вместе с другими антигенами, в зависимости от обстоятельств, в гидроксиде алюминия, физиологическом растворе или сывороточном альбумине человека.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения по меньшей мере одна фармацевтическая композиция включает по меньшей мере два антигена на той же самой частице носителя. Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения по меньшей мере одна фармацевтическая композиция включает по меньшей мере два антигена на разных частицах носителя. Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения по меньшей мере два антигена назначают раздельно, в разное время и с разной частотой, с разными схемами и в виде разных композиций, которые пригодны для конкретных антигенов. Более предпочтительно, по меньшей мере из двух антигенов готовят состав в виде одной той же фармацевтической композиции, а потому вводят одновременно.
В некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере из одного антигена готовят композицию вместе со вспомогательным соединением, таким как гидроксид алюминия. В более конкретных вариантах осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере из одного антигена готовят состав в физиологическом растворе или в сывороточном альбумине человека.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один антиген и по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, вводят одновременно. В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один антиген и по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, вводят по отдельности.
Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, вводят одновременно по меньшей мере с одним антигеном. Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения, введение по меньшей мере одного соединения, вызывающего индукцию IL-10, начинают в диапазоне 1-14 дней до первого введения по меньшей мере одного антигена. В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, введение по меньшей мере одного соединения, вызывающего индукцию IL-10, начинают по меньшей мере за 2 недели, предпочтительно, по меньшей мере за 10 недель до начала первого введения по меньшей мере одного аутоантигена.
Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения, которые включают периоды лечения с использованием витамина D, ежедневно назначают в диапазоне от 500 до 10000 международных единиц, более предпочтительно, от 1000 до 3000 международных единиц витамина D, такого как витамин D3.
3
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, которые включают премедикацию с использованием витамина D, ежедневно назначают в диапазоне 7000-100000 международных единиц витамина D, такого как витамин D, который вводят раз в неделю перед первым введением по меньшей мере одного антигена, а затем в качестве поддерживающей дозы 500-2000 международных единиц в день в последующий период.
В некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения период лечения с использованием витамина D равен от 60 до 420 дней после 1-го введения антигена.
Соединение, которое снижает способность иммунной системы активировать необученные TCs и BCs и получать вторичный иммунный ответ от активированных лимфоцитов и лимфоцитов памяти, такое как соединения NSAID; соединение CTLA-4; или ингибитор TNFα можно вводить одновременно или раздельно по меньшей мере с одним дополнительным антигеном и/или по меньшей мере с одним соединением, вызывающим индукцию IL-10.
В некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения соединение, которое снижает способность иммунной системы активировать необученные TCs и BCs и получать вторичный иммунный ответ от активированных лимфоцитов и лимфоцитов памяти, представляет собой соединение NSAID, такое как ингибитор COX.
Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения, период лечения с использованием NSAID начинают по меньшей мере за 2 недели до первого введения по меньшей мере одного антигена.
Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения, когда ингибитором COX является ибупрофен, по меньшей мере одну дозу в диапазоне от 400 до 1000 мг вводят в день в течение периода лечения с использованием NSAID.
Период лечения с помощью NSAID составляет по меньшей мере от 4 до 14 недель, более предпочтительно, от 4 до 8 недель.
В способах по настоящему изобретению противовоспалительное соединение должно быть введено перорально или в виде инъекций.
В некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения соединение, которое снижает способность иммунной системы активировать необученные TCs и BCs и получать вторичный иммунный ответ от активированных лимфоцитов и лимфоцитов памяти, представляет собой ингибитор TNFα.
Блокирование TNF альфа уменьшает состояние активации иммунного ответа и снижает активность DCs и других иммуноцитов. Кроме того, т.к. TNF альфа разрушает структуру FSC и GC в лимфоидной ткани и вызывает нарушение функций B-клеток, активация антиген-специфических эффекторных Т-клеток и продукция аутоантител снижается. Последние касающиеся диабета доклинические данные показывают, что антиген бета-клеток, доставляемый неактивными DCs, может вызвать невосприимчивость периферических Т-клеток, ослаблять текущее разрушение бета-клеток и задержать разрушение бета-клеток. Таким образом, при применении комбинированной терапии аутоантиген - ингибитор TNF альфа уровни аутоантител, а также активность и количество эффекторных Т-клеток несколько уменьшается, в то время как количество и функции аутоантигенспецифичных Tregs будут по меньшей мере сохраняться. Требуются месяцы, чтобы изменить указанные иммунологические процессы и описать указанные эффекты, однако за это время, благодаря его явно выраженным защищающим бета-клетки и метаболическим эффектам, ингибирование TNF альфа напрямую сохранит и бета-клетки. Поскольку известно, что GAD65 является одним из основных аутоантигенов в T1DM, этот подход вызывает отклонение аутоиммунной реакции диабета в сторону регуляторного фенотипа с достаточной критической массой, чтобы привести к значительному и длительному воздействию в отношении сохранения бета-клеток.
Таким образом, в соответствии с одним аспектом настоящего изобретения, ингибитор TNFα, который не ограничивается, например, инфликсимабом, адалимумабом, голимумабом и этанерцептом, используется в качестве противовоспалительного соединения. Предпочтительная доза при использовании этанерцепта составляет от 0,2 до 1 мг/кг подкожно, один или два раза в неделю в течение от 2 до 9 месяцев.
Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения, когда ингибитором TNFα является этанерцепт, одобренная FDA дозировка, равная 5 мг/кг в Недели 0, 2 и 6, является предпочтительной. В другом варианте осуществления настоящего изобретения дозировка та же, которую использовали в фазе I исследования монотерапии с использованием ингибитора TNFα (0,4 мг/кг (не более 25 мг) подкожно два раза в неделю в течение 26 недель). В другом наиболее предпочтительном варианте осуществления настоящего изобретения используют только две дозы, не более 25 мг/доза в режиме комбинированной терапии, включая витамин D и аутоантигены.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор TNFα назначают перед первым введением по меньшей мере одного антигена.
В некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения соединением, которое снижает способность иммунной системы активировать необученные TCs и BCs и получать вторичный иммунный ответ от активированных лимфоцитов и лимфоцитов памяти, является соединение CTLA-4, такое как абатацепт. В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, когда соединением является абатацепт, дозы абатацепта составляют, по крайней мере, 2-20 мг/кг, и их вводят за один раз, начиная в пределах +/- 7 дней от времени первого введения по меньшей мере одного антигена.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, соединение CTLA-4 вводят одновременно с первым введением по меньшей мере одного антигена.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, введение по меньшей мере одного антигена и соединения, которое снижает способность иммунной системы активировать необученные TCs и BCs и получать вторичный иммунный ответ от активированных лимфоцитов и лимфоцитов памяти, повторяют в День 14, 28 и 45 +/- одна неделя в зависимости от обстоятельств, чтобы обеспечить блокирование CD28 на TCs, где День 1 обозначает первое введение по меньшей мере одного соединения, вызывающего индукцию IL-10.
В соответствии с одним из аспектов, в настоящем изобретение предложен способ лечения одного или нескольких симптомов, связанных с T1D. Симптомы, связанные с T1D, включают, однако этим не ограничиваясь, снижение продукции инсулина, снижение чувствительности к инсулину, высокие уровни глюкозы в крови, разрушение клеток, продуцирующих инсулин, а также аномальные уровни С-пептида.
Способы настоящего изобретения могут быть направлены на лечение и предотвращение не только T1D, но в общем случае аутоиммунных заболеваний и расстройств. Например, пациенты могут страдать от болезни Грейвса, тиреоидита Хасимото, гипогликемии, рассеянного склероза, смешанной эссенциальной криоглобулинемии, системной красной волчанки, ревматоидного артрита (RA), глютеновой болезни, T1D или любой их комбинации. В таких случаях соответствующие заболеванию аутоантигены следует включать в качестве аутоантигенов в способы лечения. В соответствии с одним из аспектов настоящего изобретения, пациенты могут страдать от аутоиммунных реакций, в которых участвуют Т-клетки или В-клетки, имеющие антигенную специфичность, или рецептор Т-клеток (TCR) и/или В-клетки, которые обладают антигенной специфичностью рецептора Т-клеток (TCR) или рецептора В-клеток (BCR) по отношению к аутоантигену.
Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения, индивидом, подлежащим лечению в соответствии с настоящим изобретением, является млекопитающее. Согласно конкретным вариантам осуществления настоящего изобретения, индивидом, подлежащим лечению в соответствии с настоящим изобретением, является человек. Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения, индивидом, подлежащим лечению в соответствии с настоящим изобретением, является младенец. Согласно конкретным вариантам осуществления настоящего изобретения, индивидом, подлежащим лечению в соответствии с настоящим изобретением, является подросток. Согласно конкретным вариантам осуществления настоящего изобретения, индивидом, подлежащим лечению в соответствии с настоящим изобретением, является взрослый человек.
В некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения возраст человека, лечение которого проводят, превышает 4 года.
В других вариантах осуществления настоящего изобретения возраст человека, лечение которого проводят, равен 8 годам или больше.
В других вариантах осуществления настоящего изобретения возраст человека, лечение которого проводят, равен 10 годам или больше.
В некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения возраст человека, лечение которого проводят, равен 18 годам или меньше.
В некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения возраст человека, лечение которого проводят, составляет 4-10, или 4-18, или 8-18, или 10-18 лет.
В других вариантах осуществления настоящего изобретения возраст человека, лечение которого проводят, равен 18 годам или больше.
В некоторых вариантах осуществления настоящего изобретения возраст человека, лечение которого проводят, составляет 18-30 лет.
Композиции
В настоящем изобретении также раскрывается композиция, содержащая множество частиц, каждая из которых включает иммобилизованные на поверхности по меньшей мере один первый и по меньшей мере один второй антиген, где первый антиген представляет собой аутоантиген бета-клеток, а вторым антигеном является либо толероген, либо аутоантиген бета-клеток, при этом композиция дополнительно необязательно включает фармацевтически приемлемые вспомогательные соединения, эксципиенты, растворители и/или буферные агенты.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один аутоантиген готовят в виде состава со вспомогательным соединением. В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, вспомогательное соединение представляет собой гидроксид алюминия. В других конкретных вариантах осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один антиген готовят в виде состава в физиологическом растворе или в сывороточном альбумине человека. В более конкретных вариантах осуществления настоящего изобретения аутоантиген может быть введен в виде плазмид или кодирован вирусным вектором, таким как аденоассоциированные вирусные векторы или векторы на основе вируса простого герпеса.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один аутоантиген является аутоантигеном, который обсуждается ниже.
Композиции согласно настоящему изобретению могут содержать больше чем один аутоантиген. Так, в соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция включает по меньшей мере два аутоантигена. Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, указанная композиция включает, по меньшей мере, три аутоантигена. Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, указанная композиция включает, по меньшей мере, четыре аутоантигена.
Таким образом, в соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция включает по меньшей мере GAD, такой как GAD-65, и инсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит по меньшей мере антиген-2 инсулиномы и инсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит по меньшей мере ZnT8 и инсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит по меньшей мере IGRP и инсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит по меньшей мере хромогранин А и инсулин.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция включает по меньшей мере GAD, такой как GAD-65, и В-цепь инсулина. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит по меньшей мере антиген-2 инсулиномы и В-цепь инсулина. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит по меньшей мере ZnT8 и В-цепь инсулина. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит по меньшей мере IGRP и В-цепь инсулина. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит по меньшей мере хромогранин А и В-цепь инсулина.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция включает по меньшей мере GAD, такой как GAD-65, и проинсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит по меньшей мере антиген-2 инсулиномы и проинсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит по меньшей мере ZnT8 и проинсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит по меньшей мере IGRP и проинсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит по меньшей мере хромогранин А и проинсулин.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит по меньшей мере инсулин и В-цепь инсулина. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит по меньшей мере инсулин и проинсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит по меньшей мере В-цепь инсулина и проинсулин.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция включает по меньшей мере GAD, такой как GAD-65, инсулин и В-цепь инсулина. В соответствии с другим конкретным вариантом осуществления настоящего изобретения, указанная композиция включает по меньшей мере GAD, такой как GAD-65, инсулин и проинсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция включает, по меньшей мере GAD, такой как GAD-65, В-цепь инсулина и проинсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит по меньшей мере инсулин, В-цепь инсулина и проинсулин.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция содержит GAD, такой как GAD-65, инсулин, В-цепь инсулина и В-цепь инсулина.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, готовят композицию по меньшей мере одного аутоантигена, например, по меньшей мере двух аутоантигенов или по меньшей мере трех аутоантигенов вместе со вспомогательным веществом.
Аутоантигены могут быть приготовлены в виде композиций с такими вспомогательными веществами, как гидроксид алюминия, MAS-1, сывороточный альбумин человека, липидные эмульсии.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, вспомогательное вещество представляет собой гидроксид алюминия.
В соответствии с одним вариантом его осуществления, настоящее изобретение относится к композиции, которая включает:
i) по меньшей мере один аутоантиген бета-клеток и по меньшей мере одно из следующих
iia) соединение, вызывающее индукцию IL-10, которое выбрано из группы, включающей витамин D, аналоги витамина D, ингибиторы тирозинкиназы, гамма-аминомасляную кислоту и аналоги гамма-аминомасляной кислоты; и
iib) соединение, которое уменьшает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ Т-клетки, такое как ингибитор циклооксигеназы, соединение CTLA-4 или ингибитор TNF альфа;
и необязательно фармацевтически приемлемые вспомогательные вещества, эксципиенты, растворители и/или буферные агенты.
Настоящее изобретение также относится к композиции (например, фармацевтической композиции), включающей i) по меньшей мере один аутоантиген и ii) по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10.
Более конкретно, настоящее изобретение относится к композиции (например, фармацевтической композиции), содержащей i) по меньшей мере один аутоантиген, выбранный из группы, которая включает инсулин, В-цепь инсулина, проинсулин и аутоантиген бета-клеток, и ii) по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, выбранное из группы, которая включает витамин D, аналоги витамина D и ингибиторы тирозинкиназы.
Композиция по настоящему изобретению может содержать более одного соединения, вызывающего индукцию IL-10. Так, в соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция включает по меньшей мере два соединения, вызывающие индукцию IL-10. Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, композиция включает по меньшей мере три соединения, вызывающие индукцию IL-10. Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, композиция включает по меньшей мере четыре соединения, вызывающие индукцию IL-10.
Таким образом, в соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция включает по меньшей мере витамин D и ингибитор тирозинкиназы. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция содержит по меньшей мере аналог витамина D и ингибитор тирозинкиназы.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция содержит по меньшей мере витамина D и дазатиниб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция содержит по меньшей мере витамин D и босутиниб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция содержит по меньшей мере витамин D и саракатиниб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция содержит по меньшей мере витамин D и иматиниб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция содержит по меньшей мере витамин D и сунитиниб.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция содержит по меньшей мере аналог витамина D и дазатиниб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция содержит по меньшей мере аналог витамина D и босутиниб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция содержит по меньшей мере аналог витамина D и саракатиниб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция содержит по меньшей мере аналог витамина D и иматиниб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция содержит по меньшей мере аналог витамина D и сунитиниб.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция дополнительно содержит iii) соединение, которое уменьшает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ Т-клетки, такое как ингибитор циклооксигеназы, соединение CTLA-4 или ингибитор TNF альфа.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, это соединение представляет собой ингибитор циклооксигеназы, такой как нестероидные противовоспалительные препараты (NSAID). В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, NSAID выбирают из группы, состоящей из ибупрофена, дексибупрофена, напроксена, фенопрофена, кетопрофена, декскетопрофена, флурбипрофена, оксапрозина, локсопрофена, индометацина, толметина, сулиндака, этодолака, кеторолака, диклофенака, ацеклофенака, набуметона, аспирина (ацетилсалициловая кислота), дифлунизала (долобид), салициловой кислоты, салсалата (дисалцид), пироксикама, мелоксикама, теноксикама, дроксикама, лорноксикама, изоксикама, мефенамовой кислоты, меклофенамовой кислоты, флуфенамовой кислоты, толфенамовой кислоты, целекоксиба, рофекоксиба, вальдекоксиба, парекоксиба, лумиракоксиба, эторикоксиба и нимесулида.
В одном варианте осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одну композицию, включающую белок/пептид антигена или комбинацию белки/пептиды антигенов, получают путем смешивания друг с другом отдельных продуцированных GMP белков/растворов пептидов в композиционном буфере. Объединенный раствор белков затем стерилизуют фильтрованием в закрытый сосуд для хранения композиции при постоянном перемешивании, затем в сосуд для хранения композиции добавляют стерильный раствор вспомогательного вещества. Содержащие белок частицы затем асептически помещают в стерильные и апирогенные стеклянные флаконы для инъекций или предварительно заправленные шприцы и закупоривают. Изделия с адсорбированными белками можно извлечь асептически из каждого флакона для инъекций и осуществить инъекции в ткани пациента.
Пропорции объединенных белков в композиции могут варьироваться, хотя наиболее предпочтительным являются равные пропорции в граммах массы. Если он используется, доля оказывающего влияние антигена по меньшей мере должна быть равна объединенной массе других белков или пептидов антигенов. Доля оказывающего влияние антигена может быть больше чем суммарная масса других антигенов. Буфер композиции может представлять собой изотонический раствор забуференного фосфатом маннита. Вспомогательным веществом может быть гидроксид алюминия (alum), липосома, микрочастицы поли(лактид-со-гликолид) или физиологический раствор.
Лекарственные средства, фармацевтические композиции или терапевтические комбинации по настоящему изобретению могут быть получены в любой форме, пригодной для применения для людей и/или животных, предпочтительно, для людей, включая младенцев, детей и взрослых, и могут быть получены с использованием стандартных процедур, известных специалистам в данной области техники. Лекарственное средство, (фармацевтическая) композиция или терапевтическая комбинация может быть получена по стандартным методикам, известным специалистам в данной области техники, например, из монографий ʺPharmaceutics: The Science of Dosage Formsʺ, Second Edition, Aulton, M.E. (ED. Churchill Livingstone, Edinburgh (2002); ʺEncyclopedia of Pharmaceutical Technologyʺ, Second Edition, Swarbrick, J. and Boylan 15 J.C. (Eds.), Marcel Dekker, Inc. New York (2002); ʺModern Pharmaceuticsʺ, Fourth Edition, Banker G.S. and Rhodes C.T. (Eds.) Marcel Dekker, Inc. New York 2002 ʺThe Theory and Practice of Industrial Pharmacyʺ, Lachman L., Lieberman H. and Kanig J. (Eds.), Lea & Febiger, Philadelphia (1986). Соответствующие описания включены в настоящую заявку путем ссылки и являются составной частью описания настоящей заявки. Термины "лекарственное средство", "фармацевтическая композиция" и "фармацевтический препарат" могут быть использованы взаимозаменяемо.
Лекарственное средство, фармацевтическая композиция или терапевтическая комбинация по настоящему изобретению может дополнительно содержать один или несколько фармацевтически приемлемых эксципиентов. Носители, разбавители и эксципиенты, которые пригодны для получения лекарственного средства, фармацевтической композиции или терапевтической комбинации по настоящему изобретению, хорошо известны специалистам в данной области техники, например, из справочника ʺHandbook of Pharmaceutical Excipientsʺ Sixth Edition, Raymond C. Rowe, Paul J. Sheskey and Marian E Quinn (Eds.),American Pharmaceutical Association (July 2009), который включен в настоящую заявку посредством ссылки и составляет часть настоящего описания.
Аутоантигены
Аутоантигены, пригодные для использования в способах, композициях и наборах реагентов по настоящему изобретению, являются аутоантигенами бета-клеток.
К ним относятся: декарбоксилаза глутаминовой кислоты (GAD65, или GAD67, или GAD32) (Baekkeskov et al., Nature (1990) 347: 151)); инсулин (Palmer et al., Science (1983) 222: 1337); в том числе пептид B9-23, содержащий аминокислоты 9-23 В-цепи инсулина (Daniel et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA (1995) 93: 956-960; Wong et al., Nat. Med. (1999) 5: 1026-1031), проинсулин; в том числе B24-C36 пептид, содержащий аминокислоты 24-36, охватывающие участок соединения B-цепи проинсулина и С-пептида (Chen et al., J. Immunol. (2001) 167: 4926-4935; Rudy et al., Mol. Med., (1995) 1: 625-633); HSP60 (белок теплового шока 60, Raz et al., Lancet (2001), 358:1749-53); ICA512/IA-2 (антиген 512 островковых клеток; Rabin et al., J. Immunol. (1994) 152: 3183), антиген-2 инсулиномы, ZnT8, островково-специфический белок каталитической субъединицы глюкозо-6-фосфата (IGRP), хромогранин А, В-цепь инсулина, препроинсулин, проинсулин II, пептид проинсулина без эпитопа цитотоксических Т-лимфоцитов, пептид С13-A5 инсулина, антиген р69 островковых клеток или любой пептид, производное, в том числе цитруллинированные формы iDS и соответствующие нуклеотиды вышеуказанных соединений.
Для выравнивания инсулиновых последовательностей между видами см. Таблицу I в Homann et al., J. Immunol. (1999) 63: 1833-1838.
Согласно конкретным вариантам осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является GAD, такой как GAD-65 или GAD-67, в том числе его фрагменты, его производные или кодирующая его нуклеиновая кислота.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является GAD-65, его фрагмент, его производное или кодирующая его нуклеиновая кислота. В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является GAD-65. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является фрагмент, полученный от GAD-65 (т.е. фрагмент GAD65).
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является антиген-2 инсулиномы.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является ZnT8.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является островково-специфический белок каталитической субъединицы глюкозо-6-фосфата (IGRP).
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является хромогранин А.
Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является инсулин.
Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является В-цепь инсулина.
Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является проинсулин.
Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является препроинсулин.
В соответствии с некоторыми аспектами настоящего изобретения, пациенту, лечение которого проводят, вводят толероген. Толероген представляет собой антиген, который вызывает состояние специфической иммунологической невосприимчивости к последующим возрастающим дозам антигена. Толерогенами, пригодными для использования в настоящем изобретении, являются нативные эндогенные белки человека и другие молекулы, которые широко распространены и подвергаются воздействию иммунной системы и, как правило, распознаются как свои. Примеры толерогенов включают IL-10, сывороточный альбумин человека или гемоглобин или гамма-аминомасляную кислоту.
Аутоантигены или толерогены для использования в настоящем изобретении могут быть введены в виде полноразмерных белков, или же они могут быть, в качестве альтернативы, введены в виде фрагментов или вариантов подобных полноразмерных белков, при условии, что фрагменты или варианты аутоантигенов имеют по меньшей мере один эпитоп, консервативный по отношению к исходному аутоантигену, и эффективны в способах по настоящему изобретению.
Фрагмент белка аутоантигена или толерогена имеет ту же аминокислотную последовательность, что и исходный аутоантиген или толероген, но у него отсутствует по меньшей мере один N-концевой или С-концевой аминокислотный остаток. Фрагмент аутоантигена должен включать по меньшей мере один соответствующий эпитоп исходного аутоантигена. Фрагменты аутоантигена и толерогена, предпочтительно, имеют длину по меньшей мере 8 аминокислот, например, по меньшей мере 10, 15, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90 или 100 аминокислот.
Один вариант белка аутоантигена или толерогена может иметь аминокислотную последовательность, которая меньше, чем на 100% идентична исходному аутоантигену или толерогену, например, на 99%, 95%, 90%, 85%, 80%, 70%, 60% или 50% идентична (при сравнении с помощью устройства для выравнивания белковых последовательностей, например, Clustal Omega, который выпускает Европейский институт биоинформатики, Хинкстон, Великобритания), при этом, аутоантигены в то же самое время имеют по меньшей мере один соответствующий эпитоп, консервативный по отношению к исходному аутоантигену. Варианты могут также иметь более короткие (т.е. являться фрагментом) или более длинные последовательности аминокислот, по сравнению с исходным антигеном или толерогеном.
В настоящем изобретении введение аутоантигена или толерогена может включать аутоантиген или толероген, который содержит белок или фрагмент пептида исходного белка. Он может также включать введение варианта аутоантигена или толерогена.
Кроме того, белок или пептид можно вводить пациенту в виде белка или пептида в фармацевтически приемлемом носителе, или же белок или пептид может кодироваться вектором экспрессии, при этом вектор экспрессии вводят (см., в частности, примеры, где самоантиген экспрессируется у пациента с помощью вектора pCMV). Подобный вектор экспрессии может быть нуклеиновой кислотой, такой как ДНК или РНК, а также доставку можно осуществить с помощью игольчатой инжекции, генных ружей, струйной инъекции или с помощью цитофектина, как известно в данной области техники. Нуклеиновые кислоты могут быть приготовлены в физиологическом растворе, на золотых шариках, в липосомах или в липидных составах. Для дальнейшего описания, касающегося введения самоантигенов посредством их векторов экспрессии (и для специфических антигенов, которые могут быть введены), см. патентную публикацию US 2002/0107210, которая включена в настоящее описание посредством ссылки.
Соединения, вызывающие индукцию IL-10
В соответствии с некоторыми аспектами, способы, композиции и наборы реагентов по настоящему изобретению, используют соединения, вызывающие индукцию IL-10.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одним соединением, вызывающим индукцию IL-10, является витамин D, такой как 1,25-дигидроксивитамин D.
В соответствии с некоторыми другими вариантами осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одним соединением, вызывающим индукцию IL-10, является аналог витамина D, такой как TX527.
В соответствии с некоторыми другими вариантами осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, включает повышение уровня витамина D в сыворотке с помощью УФВ-излучения.
В соответствии с некоторыми другими вариантами осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одним соединением, вызывающим индукцию IL-10, является ингибитор тирозинкиназы, такой как дазатиниб, босутиниб, саракатиниб, иматиниб, сунитиниба или их комбинации.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором тирозинкиназы является дазатиниб.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором тирозинкиназы является босутиниб.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором тирозинкиназы является саракатиниб.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором тирозинкиназы является иматиниб.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором тирозинкиназы является сунитиниб.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию по меньшей мере двух соединений, выбранных из дазатиниба, босутиниба, саракатиниба, иматиниба и сунитиниба. Например, ингибитор тирозинкиназы может быть комбинацией дазатиниба и босутиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию дазатиниба и саракатиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию дазатиниба и иматиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию дазатиниба и сунитиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию босутиниба и саракатиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию босутиниба и иматиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию босутиниба и сунитиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию иматиниба и сунитиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию дазатиниба, босутиниба и саракатиниба.
Композиция по настоящему изобретению может содержать более одного соединения, вызывающего индукцию IL-10. Так, в соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная композиция включает по меньшей мере два соединения, вызывающие индукцию IL-10. Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, указанная композиция включает по меньшей мере три соединения, вызывающие индукцию IL-10. Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, указанная композиция включает по меньшей мере четыре соединения, вызывающие индукцию IL-10.
Ингибиторы циклооксигеназы
В соответствии с некоторыми аспектами, в способах, композициях и наборах реагентов по настоящему изобретению используют один или несколько ингибиторов циклооксигеназы.
Указанные ингибиторы циклооксигеназы могут быть нестероидными противовоспалительными лекарственными средствами (NSAID). В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, NSAID выбирают из группы, состоящей из ибупрофена, дексибупрофена, напроксена, фенопрофена, кетопрофена, декскетопрофена, флурбипрофена, оксапрозина, локсопрофена, индометацина, толметина, сулиндака, этодолака, кеторолака, диклофенака, ацеклофенака, набуметона, аспирина (ацетилсалициловая кислота), дифлунизала (долобид), салициловой кислоты, салсалата (дисалцид), пироксикама, мелоксикама, теноксикама, дроксикама, лорноксикама, изоксикама, мефенамовой кислоты, меклофенамовой кислоты, флуфенамовой кислоты, толфенамовой кислоты, целекоксиба, рофекоксиба, вальдекоксиба, парекоксиба, лумиракоксиба, эторикоксиба и нимесулида.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор циклооксигеназы представляет собой производное пропионовой кислоты, такое как ибупрофен, дексибупрофен, напроксен, фенопрофен, кетопрофен, декскетопрофен, флурбипрофен, оксапрозин или локсопрофен.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения ингибитор циклооксигеназы представляет собой производное уксусной кислоты, такое как индометацин, толметин, сулиндак, этодолак, кеторолак, диклофенак, ацеклофенак или набуметон.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является салицилат, такой как аспирин (ацетилсалициловая кислота), дифлунизал (долобид), салициловая кислота или салсалат.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является производное еноловой кислоты (оксикам), такое как пироксикам, мелоксикам, теноксикам, дроксикам, лорноксикам или изоксикам.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор циклооксигеназы представляет собой производное антраниловой кислоты, такое как мефенамовая кислота, меклофенамовая кислота, флуфенамовая кислота или толфенамовая кислота.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является селективный ингибитор СОХ-2, такой как целекоксиб, рофекоксиб, валдекоксиб, парекоксиб, лумиракоксиб или эторикоксиб.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является ибупрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является дексибупрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является напроксен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является фенопрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является кетопрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является декскетопрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является флурбипрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является оксапрозин.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является локсопрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является индометацин.
Ибупрофен в основном блокирует cox-2, но в некоторой степени и cox-1. Ибупрофен оказывает несколько более широкое воздействие на иммунную систему, чем блокатор IL-1 узкого действия, и обладает весьма выраженным противовоспалительным действием без серьезных рисков. Использование ибупрофена гасит воспаление бета-клеток и позволяет Vit D усиливать DCs таким образом, чтобы вызвать толерантность к пептидам из аутоантигенов, презентированных в Т-клетки, тем самым защищая бета-клетки пациента.
Соединения CTLA4
В соответствии с некоторых аспектами, в способах, композициях и наборах реагентов по настоящему изобретению используют соединение CTLA-4, такое как антиген цитотоксического Т-лимфоцит-связанного иммуноглобулина 4.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, соединение CTLA-4 представляет собой абатацепт.
Абатацепт (Fc модифицированный иммуноглобулин CTLA4) представляет собой истощающий T-клетки, иммуномодулирующий, слитый белок, состоящий из внеклеточной части CTLA4 человека и тяжелой цепи IgG1 человека. Он блокирует ко-стимулирующий сигнал, участвующий в активации необученных T-клеток. Его лигированию с CD80/86 на АРС может также мешать IL-6, который индуцирует CD80/86, способный подавлять воспалительные цитокины, такие как IL-1 бета, IFN-гамма и IL-17. Дальнейшее лигирование абатацепта с CD80/86 может индуцировать индоламин диоксигеназу (IDO) в АРС, которая, в свою очередь, может вызывать анергию T-клетки, а также подавлять паракринную активацию необученных T-клеток активированными T-клетками. CD80/86, экспрессированные на В-клетках, могут быть еще одним путем, где абатацепт может выполнять функцию иммуномодуляции.
Ингибиторы TNF альфа
В соответствии с некоторыми аспектами, в способах, композициях и наборах реагентов по настоящему изобретению используют ингибиторы TNF альфа, такие как адалимумаб, сертолизумаб, этанерцепт, голимумаб или инфликсимаб. В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором TNF альфа является адалимумаб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором TNF альфа является сертолизумаб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором TNF альфа является этанерцепт. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором TNF альфа является голимумаб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором TNF альфа является инфликсимаб.
Наборы реагентов
В настоящем изобретение также предложены наборы реагентов, соответствующие способам по настоящему изобретению. Например, в соответствии с одним аспектом, набор реагентов может включать: (a) противовоспалительное соединение; (b) аутоантиген; (с) витамин D и необязательно (d) инструкции по применению схем введения лекарственных средств по настоящему изобретению.
В настоящем изобретении также раскрыт фармацевтический набор, который включает:
i) композицию, содержащую аутоантиген бета-клеток и по меньшей мере одно из следующего:
iia) композиция, содержащая соединение, вызывающее индукцию IL-10, выбранное из группы, которая состоит из витамина D, аналогов витамина D, ингибиторов тирозинкиназы, гамма-аминомасляной кислоты и аналогов гамма-аминомасляной кислоты; и
iib) композиция, содержащая соединение, которое снижает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ T-клетки, такое как ингибитор циклооксигеназы, соединение CTLA-4 или ингибитор TNF альфа.
В настоящем изобретении также раскрыт фармацевтический набор, который включает:
i) композицию, содержащую аутоантиген бета-клеток и по меньшей мере одно из следующего
iia) композиция, содержащая соединение, вызывающее индукцию IL-10, выбранное из группы, которая состоит из витамина D, аналогов витамина D, ингибиторов тирозинкиназы, гамма-аминомасляной кислоты и аналогов гамма-аминомасляной кислоты; и
iib) композиция, содержащая соединение, которое снижает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ T-клетки, такое как ингибитор циклооксигеназы, соединение CTLA-4 или ингибитор TNF альфа.
В настоящем изобретении также раскрыто применение композиций, содержащих по меньшей мере два из следующего:
i) по меньшей мере один антиген или его фрагменты; или нуклеиновые кислоты, кодирующие подобные молекулы, связанные по меньшей мере с одним из аутоиммунных и воспалительных заболеваний, которые входят в группу, указанную в настоящем описании; и
ii) по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, которое выбрано из группы, включающей витамин D, такой как 1,25-дигидроксивитами D. Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, представляет собой аналог витамина D, такой как TX527. Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, представляет собой ингибитор тирозинкиназы, такой как дазатиниб, босутиниб, саракатиниб, иматиниб, сунитиниб или их комбинации; и
iii) по меньшей мере одно соединение, которое снижает способность иммунной системы активировать необученные TCs и BCs и получать вторичный иммунный ответ от активированных лимфоцитов и лимфоцитов памяти, такое как ингибитор СОХ; соединение CTLA-4; или ингибитор TNF альфа; как указано в настоящем описании;
для получения набора реагентов, включающего по меньшей мере две фармацевтические композиции (т.е. лекарственные средства).
По меньшей мере одна из двух фармацевтических композиций, может включать по меньшей мере один антиген, полученный в виде состава в гидроксиде алюминия, физиологическом растворе или сывороточном альбумине человека и в виде инъекций в предварительно заполненном флаконе или шприце, а другая из указанных по меньшей мере двух фармацевтических композиций может включать соединение, вызывающее индукцию IL-10, в форме таблеток для перорального введения.
В некоторых вариантах осуществления настоящее изобретение относится к набору реагентов, включающему по меньшей мере две фармацевтические композиции, которые содержат i) по меньшей мере один антиген, выбранный из группы, представленной в настоящем описании, и ii) по меньшей мере одно соединение, которое снижает способность дендритных клеток активировать необученные лимфоциты или получать вторичный иммунный ответ от активированных лимфоцитов и лимфоцитов памяти, выбранное из группы: ингибиторы COX; соединения CTLA-4; и ингибиторы TNF альфа. В качестве примера, по меньшей мере одна из двух фармацевтических композиций может включать по меньшей мере один антиген, полученный в виде состава в гидроксиде алюминия, физиологическом растворе или сывороточном альбумине человека и в виде инъекций в предварительно заполненном флаконе или шприце, а другая из указанных по меньшей мере двух фармацевтических композиций может включать одно соединение, выбранное из группы ингибиторов COX; соединения CTLA-4; и ингибиторов TNFα.
В некоторых вариантах осуществления настоящее изобретение относится к набору, включающему по меньшей мере три фармацевтические композиции, которые содержат i) по меньшей мере один антиген, выбранный из группы, представленной в настоящем описании; ii) по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, которое выбрано из группы, состоящей из витамина D, аналогов витамина D и ингибиторов тирозинкиназы, и iii) по меньшей мере одно соединение, которое снижает способность дендритных клеток активировать необученные лимфоциты или получать вторичный иммунный ответ от активированных лимфоцитов и лимфоцитов памяти, выбранное из группы: ингибиторы COX; соединения CTLA-4; и ингибиторы TNF альфа. В качестве примера, по меньшей мере одна из трех фармацевтических композиций может включать по меньшей мере один антиген, полученный в виде состава в гидроксиде алюминия, физиологическом растворе или сывороточном альбумине человека и в виде инъекций в предварительно заполненном флаконе или шприце, а другая из указанных по меньшей мере трех фармацевтических композиций может включать по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, выбранное из группы, которая включает витамин D, аналоги витамина D, гамма-аминомасляную кислоту, аналоги гамма-аминомасляной кислоты и ингибиторы тирозинкиназы, и третья из по меньшей мере трех фармацевтических композиций, может содержать одно соединение, выбранное из группы ингибиторов COX; соединения CTLA-4; и ингибиторов TNFα.
Применение в медицине
Композиция по настоящему изобретению может быть использована в терапии, в частности, с целью профилактики и/или лечения аутоиммунного заболевания. Соответственно, композиция по настоящему изобретению может представлять собой фармацевтическую композицию.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция предназначена для использования в качестве лекарственного средства, например, для использования с целью профилактики и/или лечения аутоиммунного заболевания.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция предназначена для применения с целью профилактики и/или лечения сахарного диабета 1 типа, такого как тип 1.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция предназначена для применения с целью профилактики и/или лечения аутоиммунного диабета.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция предназначена для применения с целью профилактики и/или лечения латентного аутоиммунного диабета.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, композиция предназначена для применения с целью профилактики и/или лечения рецидива аутоиммунного диабета, такого как рецидив аутоиммунного диабета у индивида (например, человека) с аутоиммунным диабетом, который подвергался трансплантации островковых клеток или другим видам клеточной терапии, включая лечение стволовыми клетками.
В соответствии с еще одним аспектом, в настоящем изобретении предлагается аутоантиген в комбинации по меньшей мере с одним соединением, вызывающим индукцию IL-10, для применения, с целью профилактики и/или лечении аутоиммунного заболевания.
Более конкретно, настоящее изобретение относится к аутоантигену, выбранному из группы, состоящей из инсулина, В-цепи инсулина, проинсулина и аутоантигенов бета-клеток, в комбинации по меньшей мере с одним соединением, вызывающим индукцию IL-10, таким как, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, которое выбрано из группы, состоящей из витамина D, аналогов витамина D и ингибиторов тирозинкиназы, для применения, с целью профилактики и/или лечении аутоиммунного заболевания.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантиген представляет собой аутоантиген бета-клеток, такой как, декарбоксилаза глутаминовой кислоты (GAD), антиген-2 инсулиномы, ZnT8, островково-специфический белок каталитической субъединицы глюкозо-6-фосфата (IGRP) или хромогранин А.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является GAD, такой как GAD-65, в том числе его фрагменты, его производные или кодирующий его нуклеотид.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является GAD-65, его фрагмент, его производное или кодирующий его нуклеотид. В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является GAD-65. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является фрагмент, полученный из GAD-65 (т.е. фрагмент GAD65).
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является антиген-2 инсулиномы.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является ZnT8.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является островково-специфический белок каталитической субъединицы глюкозо-6-фосфата (IGRP).
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является хромогранин А.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном является инсулин.
В соответствии с некоторыми другими вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном является В-цепь инсулина.
В соответствии с некоторыми другими вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном является проинсулин.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантиген готовят в виде состава вместе со вспомогательным веществом.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, вспомогательное вещество представляет собой гидроксид алюминия.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одним соединением, вызывающим индукцию IL-10, является витамина D, такой как 1,25-дигидроксивитамин D.
Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, представляет собой аналог витамина D, такой как TX527.
Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одним соединением, вызывающим индукцию IL-10, является ингибитор тирозинкиназы, такой как дазатиниб, босутиниб, саракатиниб, иматиниб, сунитиниб или их комбинации.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором тирозинкиназы является дазатиниб.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором тирозинкиназы является босутиниб.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором тирозинкиназы является саракатиниб.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором тирозинкиназы является иматиниб.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором тирозинкиназы является сунитиниб.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию по меньшей мере двух соединений из числа из дазатиниба, босутиниба, саракатиниба, иматиниба и сунитиниба. Например, ингибитором тирозинкиназы может быть комбинация дазатиниба и босутиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором тирозинкиназы является комбинация дазатиниба и саракатиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию дазатиниба и иматиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию дазатиниба и сунитиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию босутиниба и саракатиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию босутиниба и иматиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию босутиниба и сунитиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию иматиниба и сунитиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию дазатиниба, босутиниба и саракатиниба.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантиген дополнительно используется в комбинации с соединением, которое снижает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ T-клетки, таким как ингибитор циклооксигеназы, соединение CTLA-4 или ингибитор TNF альфа.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, подобное соединение представляет собой ингибитор циклооксигеназы, такой как нестероидное противовоспалительное средство (NSAID). В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, NSAID выбран из группы, которая включает ибупрофен, дексибупрофен, напроксен, фенопрофен, кетопрофен, декскетопрофен, флурбипрофен, оксапрозин, локсопрофен, индометацин, толметин, сулиндак, этодолак, кеторолак, диклофенак, ацеклофенак, набуметон, аспирин (ацетилсалициловая кислота), дифлунизал (долобид), салициловую кислоту, салсалат (дисалцид), пироксикам, мелоксикам, теноксикам, дроксикам, лорноксикам, изоксикам, мефенамовую кислоту, меклофенамовую кислоту, флуфенамовую кислоту, толфенамовую кислоту, целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, парекоксиб, лумиракоксиб, эторикоксиб и нимесулид.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор циклооксигеназы представляет собой производное пропионовой кислоты, такое как ибупрофен, дексибупрофен, напроксен, фенопрофен, кетопрофен, декскетопрофен, флурбипрофен, оксапрозин или локсопрофен.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор циклооксигеназы представляет собой производное уксусной кислоты, такое как индометацин, толметин, сулиндак, этодолак, кеторолак, диклофенак, ацеклофенак или набуметон.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является салицилат, такой как аспирин (ацетилсалициловая кислота), дифлунизал (долобид), салициловая кислота или салсалат.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения ингибитором циклооксигеназы является производное еноловой кислоты (оксикам), такое как пироксикам, мелоксикам, теноксикам, дроксикам, лорноксикам или изоксикам.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор циклооксигеназы представляет собой производное антраниловой кислоты, такое как мефенамовая кислота, меклофенамовая кислота, флуфенамовая кислота или толфенамовая кислота.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор циклооксигеназы является селективным ингибитором СОХ-2, таким как целекоксиб, рофекоксиб, валдекоксиб, парекоксиб, лумиракоксиб или эторикоксиб.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является ибупрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является дексибупрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является напроксен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является фенопрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является кетопрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является декскетопрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является флурбипрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является оксапрозин.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является локсопрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является индометацин.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, подобное соединение представляет собой соединение CTLA-4, такое как антиген цитотоксического Т-лимфоцит-связанного иммуноглобулина 4.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, соединением CTLA-4 является абатацепт.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, подобное соединение представляет собой ингибитор TNF альфа, такой как адалимумаб, сертолизумаб, этанерцепт, голимумаб или инфликсимаб. В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором TNF альфа является адалимумаб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором TNF альфа является сертолизумаб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором TNF альфа является этанерцепт. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором TNF альфа является голимумаб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором TNF альфа инфликсимаб.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантиген предназначен для профилактики и/или лечения латентного аутоиммунного диабета, такого как латентный аутоиммунный диабет у GAD-антитело позитивного индивида.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоиммунное заболевание представляет собой диабет 1 типа.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоиммунное заболевание представляет собой аутоиммунный диабет.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоиммунное заболевание представляет собой латентный аутоиммунный диабет.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоиммунное заболевание представляет собой рецидив аутоиммунного диабета, такой как рецидив аутоиммунного диабета у индивида (например, у человека) с аутоиммунным диабетом, которому проводили трансплантацию островковых клеток или осуществляли другие виды клеточной терапии, включая лечение стволовыми клетками.
Таким образом, настоящее изобретение относится к комбинации (например, терапевтической комбинации), включающей по меньшей мере один аутоантиген и, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10.
Более конкретно, настоящее изобретение относится к комбинации (например, терапевтической комбинации), которая включает i) по меньшей мере один аутоантиген, выбранный из группы, состоящей из инсулина, В-цепи инсулина, проинсулина и аутоантигенов бета-клеток, и ii) по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, выбранное из группы, состоящей из витамина D, аналогов витамина D и ингибиторов тирозинкиназы.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один аутоантиген представляет собой аутоантиген бета-клеток, такой как декарбоксилаза глутаминовой кислоты (GAD), антиген-2 инсулиномы, ZnT8, островково-специфический белок каталитической субъединицы глюкозо-6-фосфата (IGRP) или хромогранин А.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является GAD, такой как GAD-65, включая его фрагменты, его производные или кодирующий его нуклеотид.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является GAD-65, его фрагмент, его производное или кодирующий его нуклеотид. В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является GAD-65. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является фрагмент, полученный из GAD-65 (т.е. фрагмент GAD65).
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является антиген-2 инсулиномы.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является ZnT8.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантиген бета-клеток является островково-специфический белок каталитической субъединицы глюкозо-6-фосфата (IGRP).
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, аутоантигеном бета-клеток является хромогранин А.
В соответствии с некоторыми другими вариантами осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одним аутоантигеном является инсулин.
В соответствии с некоторыми другими вариантами осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одним аутоантигеном является В-цепь инсулина.
В соответствии с некоторыми другими вариантами осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одним аутоантигеном является проинсулин.
Комбинация по настоящему изобретению может включать более одного аутоантигена. Так, в соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, комбинация включает по меньшей мере два аутоантигена. Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, комбинация включает по меньшей мере три аутоантигена. В соответствии с некоторыми другими вариантами осуществления настоящего изобретения, комбинация включает по меньшей мере четыре аутоантигена.
Таким образом, в соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере GAD, такой как GAD-65, и инсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере антиген-2 инсулиномы и инсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере ZnT8 и инсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере IGRP и инсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере хромогранин А и инсулин.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере GAD, такой как GAD-65, и В-цепь инсулина. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере антиген-2 инсулиномы и В-цепь инсулина. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере ZnT8 и В-цепь инсулина. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере IGRP и В-цепь инсулина. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере хромогранин А и В-цепь инсулина.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере GAD, такой как GAD-65, и проинсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере антиген-2 инсулиномы и проинсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере ZnT8 и проинсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере IGRP и проинсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере хромогранин А и проинсулин.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, комбинация включает по меньшей мере инсулин и В-цепь инсулина. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, комбинация включает по меньшей мере инсулин и проинсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, комбинация включает по меньшей мере цепь В инсулина и проинсулин.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, комбинация включает по меньшей мере GAD, такой как GAD-65, инсулин и В-цепь инсулина. В соответствии с другим конкретным вариантом осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере GAD, такой как GAD-65, инсулин и проинсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере GAD, такой как GAD-65, В-цепь инсулина и проинсулин. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере инсулин, В-цепь инсулина и проинсулин.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, комбинация включает GAD, такой как GAD-65, инсулин, В-цепь инсулина и В-цепь инсулина.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один аутоантиген, например по меньшей мере два аутоантигена или по меньшей мере три аутоантигена готовят в виде состава вместе со вспомогательным веществом.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, вспомогательное вещество представляет собой гидроксид алюминия.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одним соединением, вызывающим индукцию IL-10, является витамин D или аналог витамина D. В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанным по меньшей мере одним соединением, вызывающим индукцию IL-10, является витамин D.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одним соединением, вызывающим индукцию IL-10, является 1,25-дигидроксивитамин D.
Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одним соединением, вызывающим индукцию IL-10, является аналог витамина D, такой как TX527.
Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, представляет собой ингибитор тирозинкиназы, такой как дазатиниб, босутиниб, саракатиниб, иматиниб, сунитиниб или их комбинации.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором тирозинкиназы является дазатиниб.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором тирозинкиназы является босутиниб.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором тирозинкиназы является саракатиниб.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором тирозинкиназы является иматиниб.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором тирозинкиназы является сунитиниб.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию по меньшей мере двух соединений из числа из дазатиниба, босутиниба, саракатиниба, иматиниба и сунитиниба. Например, ингибитор тирозинкиназы может быть комбинацией дазатиниба и босутиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию дазатиниба и саракатиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию дазатиниба и иматиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию дазатиниба и сунитиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию босутиниба и саракатиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию босутиниба и иматиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию босутиниба и сунитиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию иматиниба и сунитиниба. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор тирозинкиназы представляет собой комбинацию дазатиниба, босутиниба и саракатиниба.
Комбинация по настоящему изобретению может включать более одного соединения, вызывающего индукцию IL-10. Так, в соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере два соединения, вызывающие индукцию IL-10. Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, комбинация включает по меньшей мере три соединения, вызывающие индукцию IL-10. Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере четыре соединения, вызывающие индукцию IL-10.
Таким образом, в соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере витамин D и ингибитор тирозинкиназы. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере аналог витамина D и ингибитор тирозинкиназы.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере витамин D и дазатиниб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере витамина D и босутиниб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере витамин D и саракатиниб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере витамин D и иматиниб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере витамин D и сунитиниб.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере аналог витамина D и дазатиниб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере аналог витамина D и босутиниб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере аналог витамина D и саракатиниб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере аналог витамина D и иматиниб.
В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация включает по меньшей мере аналог витамина D и сунитиниб.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, указанная комбинация дополнительно включает iii) соединение, которое уменьшает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ T-клетки, такое как ингибитор циклооксигеназы, соединение CTLA-4 или ингибитор TNF альфа.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, подобное соединение представляет собой ингибитор циклооксигеназы, такой как нестероидное противовоспалительное соединение (NSAID). В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, NSAID выбран из группы, состоящей из ибупрофена, дексибупрофена, напроксена, фенопрофена, кетопрофена, декскетопрофена, флурбипрофена, оксапрозина, локсопрофена, индометацина, толметина, сулиндака, этодолака, кеторолака, диклофенака, ацеклофенака, набуметона, аспирина (ацетилсалициловая кислота), дифлунизала (долобид), салициловой кислоты, салсалата (дисалцид), пироксикама, мелоксикама, теноксикама, дроксикама, лорноксикама, изоксикама, мефенамовой кислоты, меклофенамовой кислоты, флуфенамовой кислоты, толфенамовой кислоты, целекоксиба, рофекоксиба, вальдекоксиба, аарекоксиба, лумиракоксиба, эторикоксиба и нимесулида.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор циклооксигеназы представляет собой производное пропионовой кислоты, такое как ибупрофен, дексибупрофен, напроксен, фенопрофен, кетопрофен, декскетопрофен, флурбипрофен, оксапрозин или локсопрофен.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор циклооксигеназы представляет собой производное уксусной кислоты, такое как индометацин, толметин, сулиндак, этодолак, кеторолак, диклофенак, ацеклофенак или набуметон.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является салицилат, такой как аспирин (ацетилсалициловая кислота), дифлунизал (долобид), салициловая кислота или салсалат.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является производное еноловой кислоты (оксикам), такое как пироксикам, мелоксикам, теноксикам, дроксикам, лорноксикам или изоксикам.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитор циклооксигеназы представляет собой производное антраниловой кислоты, такое как мефенамовая кислота, меклофенамовая кислота, флуфенамовая кислота или толфенамовая кислота.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения ингибитор циклооксигеназы является селективным ингибитором СОХ-2, таким как целекоксиб, рофекоксиб, валдекоксиб, парекоксиб, лумиракоксиб или эторикоксиб.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является ибупрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является дексибупрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является напроксен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является фенопрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является кетопрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является декскетопрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является флурбипрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является оксапрозин.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является локсопрофен.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором циклооксигеназы является индометацин.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, подобное соединение представляет собой соединение CTLA-4, такое как антиген цитотоксического Т-лимфоцит-связанного иммуноглобулина 4.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, соединением CTLA-4 является абатацепт.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, подобное соединение представляет собой ингибитор TNF альфа, такой как адалимумаб, сертолизумаб, этанерцепт, голимумаб или инфликсимаб. В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором TNF альфа является адалимумаб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором TNF альфа является сертолизумаб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором TNF альфа является этанерцепт. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором TNF альфа является голимумаб. В соответствии с другими более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, ингибитором TNF альфа является инфликсимаб.
Комбинация по настоящему изобретению могут быть использованы в терапии, в частности, с целью профилактики и/или лечения аутоиммунного заболевания. Таким образом, комбинация по настоящему изобретению может представлять собой терапевтическую комбинацию.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, комбинация предназначена для использования в качестве лекарственного средства, например, для использования с целью профилактики и/или лечения аутоиммунного заболевания.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, комбинация предназначена для применения с целью профилактики и/или лечения сахарного диабета 1 типа.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, комбинация предназначена для применения с целью профилактики и/или лечения аутоиммунного диабета.
В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, комбинация предназначена для применения с целью профилактики и/или лечения латентного аутоиммунного диабета.
Наконец, в соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, комбинация предназначена для применения с целью профилактики и/или лечения рецидива аутоиммунного диабета, такого как рецидив аутоиммунного диабета у индивида (например, человека) с аутоиммунным диабетом, которому осуществляли трансплантацию островковых клеток или другие виды клеточной терапии, включая лечение стволовыми клетками.
В соответствии с еще одним аспектом, настоящее изобретение относится к применению композиции или комбинации, которая включает i) по меньшей мере один аутоантиген, такой как по меньшей мере один аутоантиген, подробно описанный выше, ii) по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, такое как, по меньшей мере одно описанное выше соединение, вызывающее индукцию IL-10, и необязательно iii) соединение, которое уменьшает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ T-клеток, такое как соединение, которое уменьшает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ T-клеток, подробно описанное выше, в получении лекарственного средства.
В соответствии с еще одним аспектом, настоящее изобретение относится к способу(ам) профилактики и/или лечения аутоиммунного заболевания у пациента, при этом указанный(ые) способ(ы) включает(ют) введение указанному пациенту по меньшей мере одного аутоантигена, например по меньшей мере одного аутоантигена, описанного выше; и введение указанному пациенту по меньшей мере одного соединения, вызывающего индукцию IL-10, такого как по меньшей мере один IL-10, как описано выше.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, указанные способы дополнительно включают введение указанному пациенту соединения, которое уменьшает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ T-клетки, такого как соединение, которое уменьшает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ T-клетки, подробно описанное выше.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, пациентом, подлежащим лечению в соответствии с настоящим изобретением, является млекопитающее.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, пациентом, подлежащим лечению в соответствии с настоящим изобретением, является человек.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, пациентом, подлежащим лечению в соответствии с настоящим изобретением, является взрослый.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, пациентом, подлежащим лечению в соответствии с настоящим изобретением, является взрослый человек.
Лекарственные средства, фармацевтические композиции или терапевтические комбинации по настоящему изобретению могут быть в любой форме, пригодной для применения для людей и/или животных, предпочтительно, для людей, включая младенцев, детей и взрослых, и могут быть получены с использованием стандартных методик, известных специалистам в данной области техники. Лекарственное средство, (фармацевтическая) композиция или терапевтическая комбинация может быть получена с помощью стандартных методов, известных специалистам в данной области техники, например, из содержания монографий ʺPharmaceutics: The Science of Dosage Formsʺ, Second Edition, Aulton, M.E. (ED. Churchill Livingstone, Edinburgh (2002); ʺEncyclopedia of Pharmaceutical Technologyʺ, Second Edition, Swarbrick, J. and Boylan J.C. (Eds.), Marcel Dekker, Inc. New York (2002); ʺModern Pharmaceuticsʺ, Fourth Edition, Banker G.S. and Rhodes C.T. (Eds.) Marcel Dekker, Inc. New York 2002 y ʺThe Theory and Practice of Industrial Pharmacyʺ, Lachman L., Lieberman H. And Kanig J. (Eds.), Lea & Febiger, Philadelphia (1986). Соответствующие описания включены в настоящее изобретение посредством ссылки и являются составной частью настоящего изобретения. Термины "лекарственное средство", "фармацевтическая композиция" и "фармацевтические препараты" могут быть использованы взаимозаменяемо.
Фармацевтическую композицию по настоящему изобретению можно, например, вводить парентерально, в том числе путем внутримышечной, внутрибрюшинной или внутривенной инъекции, путем трансмукозального или сублингвального введения; или вводить в пероральной форме, в том числе назначать в виде таблеток, пилюль, гранул, капсул, пастилок для рассасывания, водных или масляных растворов, суспензий, эмульсий, спреев или вводить в форме сухого порошка, восстановленного в жидкой среде.
Подобным же образован по меньшей мере один аутоантиген, используемый в соответствии с настоящим изобретением, может быть, например, введен парентерально, в том числе путем внутримышечной, внутрибрюшинной или внутривенной инъекции, путем трансмукозального или сублингвального введения; или введен в пероральной форме, в том числе назначаться в виде таблеток, пилюль, гранул, капсул, пастилок для рассасывания, водных или масляных растворов, суспензий, эмульсий, спреев или введен в форме сухого порошка, восстановленного в жидкой среде.
Подобным же образом, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, которое используют в соответствии с настоящим изобретением, может быть, например, введено парентерально, в том числе путем внутримышечной, внутрибрюшинной или внутривенной инъекции, путем трансмукозального или сублингвального введения; или введено в пероральной форме, в том числе назначаться в виде таблеток, пилюль, гранул, капсул, пастилок для рассасывания, водных или масляных растворов, суспензий, эмульсий, спреев или введено в форме сухого порошка, восстановленного в жидкой среде.
Подобным же образом, терапевтическая комбинация по настоящему изобретению может, например, вводиться парентерально, в том числе путем внутримышечной, внутрибрюшинной или внутривенной инъекции, путем трансмукозального или сублингвального введения; или вводиться в пероральной форме, в том числе назначаться в виде таблеток, пилюль, гранул, капсул, пастилок для рассасывания, водных или масляных растворов, суспензий, эмульсий, спреев или вводиться в форме сухого порошка, восстановленного в жидкой среде.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один аутоантиген вводят интраингвинально.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один аутоантиген вводят внутрикожно или подкожно, например, в желудке, близко к дренирующим лимфатическим узлам поджелудочной железы. В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один аутоантиген вводят внутрикожно. В соответствии с другими конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один аутоантиген вводят подкожно.
Лекарственное средство, фармацевтическая композиция или терапевтическая комбинация по настоящему изобретению может дополнительно содержать один или несколько фармацевтически приемлемых наполнителей.
Носители, разбавители и эксципиенты, которые пригодны для получения лекарственного средства, фармацевтической композиции или терапевтической комбинации по настоящему изобретению, хорошо известны специалистам в данной области техники, например, из справочника ʺHandbook of Pharmaceutical Excipientsʺ Sixth Edition, Raymond C. Rowe, Paul J. Sheskey and Marian E Quinn (Eds.), American Pharmaceutical Association (July 2009), который включен в настоящее изобретение посредством ссылки и составляет часть данного описания.
По меньшей мере один аутоантиген и, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, могут быть введены одновременно или по отдельности. В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один аутоантиген и, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, вводят одновременно. В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения по меньшей мере один аутоантиген и, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, вводят по отдельности.
Согласно некоторым вариантам осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, вводят перед введением, по меньшей мере одного, аутоантигена. В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, вводят по меньшей мере за один день, например, по меньшей мере за два дня, по меньшей мере за три дня, по меньшей мере за четыре дня, по меньшей мере за пять дней, по меньшей мере за шесть дней или по меньшей мере за одну неделю до начала первого введения по меньшей мере одного аутоантигена. Таким образом, в соответствии с подобными вариантами осуществления настоящего изобретения, курс соединения(ий), которое(ые) вызывает(ют) индукцию IL-10, начинают по меньшей мере за один день, например, по меньшей мере за два дня, по меньшей мере за три дня, по меньшей мере за четыре дня, по меньшей мере за пять дней, по меньшей мере за шесть дней или, по меньшей мере за одну неделю до первого введения по меньшей мере одного аутоантигена.
В соответствии с более конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, вводят по меньшей мере за одну неделю, например, по меньшей мере за две недели до начала первого введения по меньшей мере одного аутоантигена. Таким образом, в соответствии с подобными вариантами осуществления настоящего изобретения, курс соединения(ий), которое(ые) вызывает(ют) индукцию IL-10, начинают, по меньшей мере за одну неделю, например, по меньшей мере за две недели до начала первого введения по меньшей мере одного аутоантигена.
Соединение, которое уменьшает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ T-клетки, можно вводить одновременно или раздельно по меньшей мере с одним аутоантигеном и/или по меньшей мере с одним соединением, вызывающим индукцию IL-10. В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, соединение CTLA-4 вводят одновременно по меньшей мере с одним аутоантигеном. Согласно некоторым другим вариантам осуществления настоящего изобретения, соединение, которое уменьшает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ T-клетки, вводят отдельно от по меньшей мере одного аутоантигена.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, и соединение, которое снижает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ T-клетки, вводят одновременно. В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, по меньшей мере одно соединение, вызывающее индукцию IL-10, и соединение, которое снижает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ T-клетки, вводят раздельно.
В соответствии с конкретными вариантами осуществления настоящего изобретения, соединение, которое уменьшает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ T-клетки, такое, как, например, 10 мг/кг абатацепта, вводят в пределах +/-7 дней от времени первого введения по меньшей мере одного аутоантигена.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, введение по меньшей мере одного аутоантигена и введение соединения, которое снижает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ T-клетки, повторяют в День 14, 28 и 45 +/- одна неделя, в зависимости от обстоятельств, чтобы обеспечить блокирование CD28 на T-клетках.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, при проведении лечения за один раз вводят по меньшей мере одну дозу 2-20 мкг GAD, такого как GAD-65, необязательно, в виде состава с гидроксидом алюминия.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, при проведении лечения за один раз вводят по меньшей мере одну дозу 1000-2000 международных единиц витамина D, такого как витамин D3.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, АРСs делают более толерогенными путем введения 7000-70000 международных единиц витамина D, такого как витамин D3, в неделю в течение от 1-10 недель до первого введения по меньшей мере одного аутоантигена и в течение 4 недель после последнего введения по меньшей мере одного аутоантигенов.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, введение GAD, такого как GAD-65, необязательно, в виде состава с гидроксидом алюминия, осуществляют приблизительно через одну неделю после каждого введения соединения, которое снижает способность дендритных клеток активировать необученные CD4+ T-клетки.
В соответствии с некоторыми вариантами осуществления настоящего изобретения, при проведении лечения за один раз вводят по меньшей мере одну дозу 400 мг NSAID, такого как ибупрофен.
in vitro
Настоящее изобретение предполагает понимание традиционных методов молекулярной биологии, которые включают методы манипулирования полинуклеотидами, хорошо известные специалисту в области молекулярной биологии. Примеры подобных хорошо известных методов можно найти в Molecular Cloning: A Laboratory Manual 2nd Edition, Sambrook et al., Cold Spring Harbor, N.Y. (1989). Примеры традиционных методов молекулярной биологии включают, однако этим не ограничиваясь,  лигирование, расщепление рестрикционной эндонуклеазы, ПЦР, клеточную трансформацию, гибридизацию, электрофорез, секвенирование ДНК и т.п.
In vitro
In vivo
Изобретение также предполагает понимание традиционных иммунобиологических методов, которые хорошо известны специалистам с обычной квалификацией в области иммунологии. Основные сведения и методы можно найти в монографии Current Protocols in Immunology, editors Bierer et al., 4 volumes, John Wiley & Sons, Inc., которая включает описания, касающиеся следующих понятий: Уход и обращение с лабораторными животными, Индукция иммунного ответа,  анализ функций лимфоцитов,  анализ функций лимфоцитов, Иммунофлуоресценция и клеточный сортинг, Цитокины и их клеточные рецепторы, Иммунологические исследования на людях, Выделение и анализ белков, Пептиды, Молекулярная биология, Биохимия клеточной активации, Комплемент, Врожденный иммунитет, Животные модели для аутоиммунных и воспалительных заболеваний (которая включает главы, посвященные модели NOD, модели мышей SLE (для волчанки) и индукции аутоиммунных заболеваний посредством истощения регуляторных Т-клеток), Процессирование и презентирование антигена, Инженерия и иммунных молекул и рецепторов, Лиганд-рецепторные взаимодействия в иммунной системе, Микроскопия и Аббревиатуры и терминология для общих генов и белков иммунной системы, включая систему CD для поверхностных молекул лейкоцитов.
Примеры
Приведенные ниже примеры описывают исследования, которые могут быть проведены для установления безопасности и эффективности различных аспектов настоящего изобретения. Аутоантигеном бета-клеток, который использовали в примерах, является декарбоксилаза глутаминовой кислоты (GAD), и она может быть заменена любым другим аутоантигеном бета-клеток, как описано в настоящем описании.
Пример 1
План клинического исследования у пациентов с недавно возникшим диабетом 1 типа:
Исследование представляет собой рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое клиническое исследование с 4-мя группами. Каждое утро пациенты в группе А получали перорально 400 мг ибупрофена в сутки в течение 90 дней. Начиная с Дня 1 пациенты также получали перорально 2000 международных единиц витамина D в день в течение 15 месяцев (например, 25 капель в день), а также 2 подкожные инъекции в область живота с дозой 20 мкг Diamyd (терапия диабета на основе GAD) в режиме "прайм-буст" в Дни 15 и 45.
Группа В получала перорально 2000 международных единиц витамина D в день в течение 15 месяцев (например, 25 капель в день) и 2 подкожные инъекции 20 мкг диамида в режиме "прайм-буст" в Дни 15 и 45.
Группа С получала перорально 2000 международных единиц витамина D в день в течение 15 месяцев (например, 25 капель в день) и 2 подкожные инъекции 20 мкг диамида в два разных участка (что давало в общей сложности 40 мкг диамида за каждый раз введения) в режиме "прайм-буст" в Дни 15 и 45.
Группа D получала плацебо.
За пациентами наблюдали в общей сложности 30 месяцев с периодом слепого исследования в течение 6 месяцев.
Описание лечебных групп:
Пациентов оценивают на пригодность при скрининговом визите (визит 1) за 2-4 недели до начала лечения. Во время визита 2 (День 1, исходный уровень) подходящих пациентов случайным образом распределяют в одну из 4-х лечебных групп:
15 пациентам каждое утро назначают перорально ибупрофен в виде суспензии; 400 мг с Дня 1 до Дня 90 и с Дня 1 до Дня 450, а также перорально капли витамина D с дозой 2000 международных единиц в день (например, 25 капель в день). Кроме того, 1 подкожную инъекцию 20 мкг диамида и одну с плацебо вводят в два разных участка в области живота, каждую в Дни 15 и 45, например, в режиме "прайм-буст" дозы (общая доза составляет 40 мкг диамида).
15 пациентам каждое утро назначают перорально плацебо в виде суспензии с Дня 1 до Дня 90 и с Дня 1 до Дня 450, а также перорально капли витамина D с дозой 2000 международных единиц в день (например, 25 капель в день). Кроме того, 1 подкожную инъекцию 20 мкг диамида и одну с плацебо вводят в два разных участка в области живота, каждую в Дни 15 и 45, например, в режиме "прайм-буст" дозы (общая доза составляет 40 мкг диамида).
15 пациентам каждое утро назначают перорально плацебо в виде суспензии с Дня 1 до Дня 90 и с Дня 1 до Дня 450, а также перорально капли витамина D с дозой 2000 международных единиц в день (например, 25 капель в день). Кроме того, 2 подкожные инъекции с 20 мкг диамида вводят в два разных участка в области живота, каждую в Дни 15 и 45, например, в режиме "прайм-буст" дозы (общая доза составляет 80 мкг диамида).
15 пациентам каждое утро назначают перорально плацебо в виде суспензии с Дня 1 до Дня 90, также перорально капли плацебо с Дня 1 до Дня 450, и 2 подкожные инъекции с плацебо (вводят в два разных участка в области живота), каждую в Дни 15 и 45.
Переменные эффективности:
Первичные и вторичные конечные точки эффективности включают:
mean
Изменение в С-пептиде (90-минутное значение и значение AUC 0-120 мин) во время ММТТ.
Доля пациентов со стимулированным максимальным уровнем С-пептида больше 0,2 нмоль/л
Биомаркеры, механистические данные.
С-пептид натощак, изменение между исходным уровнем и уровнем через 6 месяцев.
Переменные безопасности:
Оценка безопасности включает наблюдение реакций в месте введения инъекции, титра GAD65Ab, наблюдение возникновения нежелательных явлений (AEs), проведение лабораторных измерений, наблюдение основных физиологических показателей, проведение неврологических оценок и ограниченное медицинское освидетельствование.
Результаты, полученные у 20 пациентов, которые прошли 6-месячное исследование, показывают, что улучшение функции бета-клеток наблюдается для группы пациентов, которые получали лечение с использованием диамида, по сравнению с лечебной группой плацебо.
GADA+
C-Пептид
Визит 2
Визит 6
Max (6 месяцев) -Max (исходный уровень)
Идентификация пациента
Визит 3
Визит 5
60 мин
90 мин
120 мин
60 мин
90 мин
120 мин
Идентифицирована как группа плацебо
1-я инъекция
3 месяца
3
678
228,5
0,23
0,28
0,27
0,13
0,11
0,11
-0,15
4
2053
2117
0,71
0,75
0,68
0,77
0,69
0,64
0,02
31
465,8
345,3
0,77
0,79
0,72
0,63
0,73
0,69
-0,06
63
1378
1187
0,86
1,00
1,01
0,60
-0,41
49
118,6
114
0,90
0,91
0,90
0,66
0,82
1,07
0,16
48
555
1187
1,29
1,40
1,88
1,40
1,55
1,58
-0,30
9
61,4
224
0,35
0,38
0,34
0,15
0,17
0,15
-0,21
Среднее(max-max)
-0,14
Идентифицирована как активная группа
1-я инъекция
3 месяца
1
964
5460
0,91
0,96
1,03
0,95
1,44
1,47
0,44
6
992
2622
0,48
0,44
0,51
0,41
0,41
0,33
-0,10
17
266,7
2408
0,53
0,48
0,51
0,53
0,55
0,59
0,06
25
109,3
1823
0,61
0,70
0,70
0,77
0,81
0,70
0,11
28
393,7
1931
0,67
0,82
0,76
0,84
0,87
0,88
0,06
33
340.4
1095
0,58
0,64
0,64
0,61
0,62
0,66
0,02
35
125,8
4300
0,96
1,14
1,16
0,75
0,72
0,79
-0,37
40
604
3506
0,37
0,44
0,53
0,15
0,12
0,12
-0,38
41
2266
4230
0,52
0,42
0,40
0,20
0,17
0,13
-0,32
46
132,0
3485
0,65
0,82
0,88
0,32
0,49
0,51
-0,37
47
135,1
3574
1,49
1,71
1,58
1,08
1,30
1,66
-0,05
53
967
4104
0,90
0,84
0,85
0,97
0,94
0,78
0,07
54
162,4
2035
0,77
0,69
0,68
0,81
0,87
1,01
0,24
Среднее(max-max)
0,04538
Пример 2
Пробное клиническое исследование, с целью сохранения остаточной секрецией инсулина у взрослых с недавно начавшимся диабетом 1 типа, с лечением путем введения антигена GAD (Diamyd) в лимфатические узлы. (DIAGNODE)
1.1. История вопроса и обоснование
Заболеваемость сахарным диабетом 1 типа (T1D) в Швеции является после Финляндии самой высокой в мире, и быстро растет. T1D на сегодняшний день является наиболее распространенным хроническим, тяжелым, опасным для жизни заболеванием среди детей и подростков, и заболеваемость диабетом 1 типа высока и у молодых людей. Данное заболевание проявляет тенденцию к тому, чтобы стать чрезвычайно серьезной глобальной проблемой. Заболевание характеризуется отсутствием инсулина. Даже если у нескольких пациентов при постановке диагноза сохраняется довольно внушительная остаточная функция бета-клеток (1), дефицит вскоре становится весьма выраженным и, в конце концов, функция бета-клеток полностью исчезает (2,3). Остаточная секреция инсулина имеет решающее значение. В редких случаях функция бета-клеток улучшается настолько быстро после постановки диагноза, что метаболизм глюкозы нормализуется и в течение некоторого времени инсулин не требуется, т.е. пациент переходит в состояние так называемой полной ремиссии (4). До тех пор, пока пациент находится в состоянии полной ремиссии, нет необходимости в активном лечении, за исключением, возможно, некоторых рекомендаций относительно здорового образа жизни, физических упражнений и диеты. Отсутствуют какие-либо симптомы, какие-либо острые осложнения, и если у кого-то сохраняется состояние полной ремиссии, то маловероятно, что у такого индивида когда-либо впоследствии разовьются осложнения. Незначительные аномалии глюкозного или липидного обмена могут увеличить риск развития макрососудистых осложнений таким же образом, как и для индивидов с латентным сахарным диабетом или нарушенной толерантностью к глюкозе. Полная ремиссия наблюдается редко, но не частичная ремиссия (4). В течение указанного периода пациент обычно имеет близкие к нормальным значения содержания глюкозы в крови, у него не наблюдается даже легкой гипогликемии и каких-либо случаев кетоацидоза. Качество жизни очень хорошее, поскольку пациент чувствует себя хорошо, дети растут нормально, и необходимы незначительные ограничения, если таковые имеются, в отношении пищи, пациенты могут заниматься разнообразными физическими нагрузками без развития гипогликемии и демонстрируют хорошие тесты на глюкозу в крови в домашних условиях. Лишь небольшой остаточной секреции инсулина достаточно для уменьшения риска кетоацидоза (5). Кроме того, в исследовании DCCT было показано, что даже при весьма скромной остаточной секреции инсулина, ответная реакция на стимуляцию бета-клеток с помощью сывороточного C-пептида > 0,20 пмоль/мл, играет важную роль для предотвращения осложнений (6). Указанный эффект может быть связан с тем, что остаточная секреция инсулина, вероятно, должна облегчить достижение хорошего баланса глюкозы в крови, но также возможно, что C-пептид сам обладает физиологической функцией. На самом деле сообщалось, что C-пептид влияет на проницаемость сосудов, уменьшает утечку из кровеносных сосудов сетчатки и не в последнюю очередь оказывает положительное влияние на функции нервов (7), хотя влияние самого С-пептида до сих пор дискутируется.
1.1.1 Факторы, влияющие на естественное развитие заболевания
При диагностике T1D было установлено, что 80-90% бета-клеток в поджелудочной железе уничтожены. Однако доказательств недостаточно, и основной проблемой вполне может оказаться ухудшение функции. Кроме того, существует большая разница между пациентами, т.к. у некоторых из них сохраняется довольно хорошая остаточная секреция инсулина, а у других нет. Вскоре после установления диагноза, особенно когда проводится активное лечение инсулином, происходит увеличение продукции С-пептида, и в то же время улучшается чувствительность к инсулину. Хороший метаболический контроль, вероятно, улучшает среду и обмен веществ для бета-клеток, и функция бета-клеток сохраняется, что, в свою очередь, способствует улучшению метаболического контроля, и наоборот. Интенсивность аутоиммунного процесса играет определенную роль, и, вероятно, у детей наблюдается более агрессивный иммунный процесс, чем у взрослых больных сахарным диабетом 1 типа, однако по-прежнему трудно предсказать ход развития заболевания. Некоторые исследования заставляют предположить, что высокие концентрации аутоантител сопровождаются более быстрой потерей секреции инсулина, в то время как другие исследования не отмечают подобной связи, скорее даже наоборот. Никаких специальных признаков клеточно-опосредованный иммунитета, позволяющих предсказать потерю бета-клеток, до сих пор не было обнаружено, однако собственные исследования авторов настоящего изобретения показали, что патологический процесс связан с отклонениями Т-хелперов-1 (Th-1) иммунной системы с увеличением количества определенных цитокинов, таких как IFNg, и снижением количества IL-10, IL-13.
Эффект лечения с использованием инсулина на функцию бета-клеток.
Активное лечение инсулином в течение первого периода заболевания уже давно используется для пролонгирования частичной ремиссии, и этот факт может быть подтвержден и обоснован повышенной остаточной секрецией инсулина (2). Интенсивное лечение, видимо, улучшает остаточную функцию бета-клеток, по крайней мере, в течение некоторого времени (8), но оно также может оказывать долговременные позитивные воздействия (9). Было показано, что активное лечение не только предотвращает или отсрочивает сахарный диабет у экспериментальных животных, но и, как показали исследования, подобное лечение может предотвратить развитие сахарного диабета у индивидов с высокой степенью риска (10). Однако при попытке провести исследования по предотвращению диабета в большем масштабе оказалось, что парентеральное лечение инсулином не предотвращает развитие сахарного диабета (11). Лечение с помощью перорального ведения инсулина может оказать действие (12), а потому необходимы дальнейшие исследования.
1.1.2 Вмешательства
В 1970-е годы стало ясно, что T1D является аутоиммунным заболеванием, а поэтому были опробованы иммунные вмешательства. Авторы настоящего изобретения провели первые исследования иммунного вмешательства в мире на детях, больных сахарным диабетом, после того, как авторы настоящего изобретения уже 30 лет назад с некоторыми положительными эффектами (13) использовали плазмаферез для лечения вновь диагностированных детей и подростков. В качестве побочного эффекта этого лечения в плазме был обнаружен новый белок с массой 64kD (14), который позже оказался декарбоксилазой глутаминовой кислоты (GAD). Прорывом, который использовали в качестве доказательства концепции иммунного вмешательства, явился циклоспорин, который, несомненно, замедляет аутоиммунный деструктивный процесс и улучшает остаточную секрецию инсулина, в то время как другие исследования иммуносупрессии давали минимальный эффект, особенно у детей (15, 16, 17), или продемонстрировали слишком серьезные побочные эффекты или риски (18, 19). В попытке регулировать иммунную систему авторы настоящего изобретения использовали фотоферез. Хотя в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (20) были продемонстрированы явные эффекты на иммунную систему, клинический эффект был минимальным и почти никакого улучшения остаточной функции бета-клеток не было замечено (21). Таким образом, в отсутствие успешного иммунного вмешательства, интерес авторов настоящего изобретения был направлен на защитные средства, такие как никотинамид и диазоксид, не оказывающие каких-либо действия или оказывающие временное воздействие (22, 23, 24).
По мере расширения знаний об иммунном процессе, приводящем к разрушению бета-клеток, стало возможным направить точнее иммунное вмешательство с тем, чтобы нацелиться на важные Т-клетки. В попытке блокировать деструктивный иммунный процесс были проведены перспективные исследования с использованием антител против CD3. Результаты как северо-американского, так и французского исследования с антителами против CD3 показали, что можно заблокировать деструктивный аутоиммунный процесс и тем самым, по крайней мере, отсрочить ослабление функции бета-клеток (25, 26). Снижение остаточной секреции инсулина значительно замедлилось, но, к сожалению, похоже на то, что снижение было просто отложено на год, а затем кривая снижения С-пептида пошла параллельно снижающейся кривой в группе плацебо. Кроме того, большинство пациентов испытывали в той или иной степени синдром выброса цитокинов (CRS), который может быть весьма значительным, и, кроме того, у большинства пациентов были замечен ряд побочных эффектов. Авторы настоящего изобретения принимали участие в одном из двух последних клинических испытаний фазы III (испытание Protegé), в которых не удалось достичь первичной конечной точки, хотя группа с наиболее интенсивной терапией действительно показала некоторое сохранение остаточной секреции инсулина и снижение потребности в инсулине для достижения хорошего уровня HbA1c (27; Sherry, Hagopian, Ludvigsson et al. Lancet 2011). Необходимы новые исследования, но трудно поверить, что данный вид лечения в одиночку станет признанным решением для общего клинического применения. Еще менее вероятно, что подобное лечение будет принято в качестве превентивного лечения здоровых лиц, у многих из которых диабет никогда, не разовьется.
1.1.3 Иммунная терапия с использованием аутоантигенов
При лечении аллергических заболеваний, иммунотерапия с использованием небольшого количества специфического для заболевания антигена эффективно использовалась в течение многих лет. Механизм данного метода лечения остается неясным, хотя было предложено иммунное регулирование иммунного ответа и индукция регуляторных клеток. При аутоиммунных заболеваниях ни одно из подобных лечений не было успешным, но попытки должны продолжаться (28). Эксперименты со склонными к сахарному диабету животными показали, что лечение с помощью белка теплового шока может задержать или отсрочить развитие диабета. Использование пептида DiaPep277 при исследовании взрослых людей показало значительное сохранение секреции инсулина практически без побочных эффектов (29). Однако более поздние исследования у детей и подростков с T1D (30) не показали никакого эффекта. Исследования с использованием DiaPep277 при лечении так называемого LADA (латентного аутоиммунного диабета у взрослого) продолжаются, и предварительные результаты (доклад на IDF в Дубае в декабре 2011 года и на ADA в июне 2012) заставляют предположить, что лечение с использованием DiaPep277 может сохранять функцию бета-клеток у взрослых людей с легкой формой диабета 1 типа. Тем не менее результаты несколько неясные, поскольку после стимуляции глюкагоном наблюдалось лишь слабое сохранение С-пептида, но никакого эффекта не наблюдалось после теста толерантности к пище, и не наблюдалось никаких различий в иммунных маркерах между подвергаемой активному лечению группой и группой плацебо. Было показано, что активное лечение инсулином не только способно предотвратить или отсрочить сахарный диабет у экспериментальных животных, но и предварительные открытые исследования показали, что подобное лечение может предотвратить развитие сахарного диабета у индивида с высокой степенью риска (10). Инсулин, несомненный специфический автоантиген бета-клеток, безуспешно парентерально вводили (DPT), с целью предотвращения диабета, индивидам с высокой степенью риска, хотя пероральное введения инсулина с той же целью может производить небольшой эффект (12).
1.1.4 Предыдущие клинические исследования с GAD-alum
1.1.4.1 GAD-вакцинация
GAD (декарбоксилаза глутаминовой кислоты) можно рассматривать как автоантиген, поскольку она с повышенным высвобождением продуцируется в островковых клетках в ответ на стимуляцию бета-клеток. Было показано, что данный белок оказывает значительное влияние на аутоиммунный иммунный процесс (31, 32, 33, 34). В ходе нескольких исследований было показано, что GAD действительно способен предотвратить развитие сахарного диабета у экспериментальных животных (35-42). Сходство GAD с вирусными белками может быть важным для терапевтического действия. Обнаруженный эффект, даже после начала иммунного процесса, заставляет предположить, что можно было бы ожидать того же эффекта в организме человека после начала иммунного процесса. В процессе исследования фазы II у больных LADA введение одной низкой дозы, 20 мкг диамида, привело к улучшению функции бета-клеток на срок до 2-х лет, по сравнению с лечебной группой плацебо, без каких-либо побочных эффектов. Были также опробованы другие дозы: 4 мкг не показали никакого эффекта, 100 мкг показали такой же эффект, что и 20 мкг, в то время как 500 мкг не показали никакого эффекта. Ни одна из доз не показала каких-либо побочных эффектов даже после нескольких лет наблюдения (43). Была обнаружена взаимосвязь с изменением соотношения клеток CD4+CD25+/CD25-CD4-, что указывает на механизм эффекта. На этом многообещающем фоне авторы настоящего изобретения начали фазу II исследования у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в возрасте 10-18 лет, у которых недавно возник диабет. Основываясь на той идее, что лечение ранее имело эффект у больных с медленно прогрессирующим LADA, авторы настоящего изобретения включили для проведения вмешательства пациентов, у которых продолжительность развития диабета T1D составляет вплоть до 18 месяцев. Пациентов случайным образом разделили на группу, получавшую 20 мкг GAD-alum (диамид) подкожно в День 1 и 30, или группу плацебо. По прошествии 30 месяцев эффект все еще был заметным и явно статистически и клинически значимым (44), при этом около половины количества C-пептида снижается в подвергнутой лечению группе GAD, по сравнению с группой плацебо. У больных с длительностью диабета <3 месяцев отмечается удивительно хороший эффект при отсутствии или с минимальным снижением функции бета-клеток в ходе последующего наблюдения по итогам первых 15 месяцев. Практически полный эффект наблюдался у пациентов с продолжительностью вакцинации <6 месяцев. Более того, в отличие от других видов вмешательства, указанный эффект был получен вообще без каких-либо побочных эффектов, что делает лечение весьма обнадеживающими. Даже после 48 месяцев у пациентов, получавших лечение с длительностью <6 месяцев, наблюдалось значительное сохранение С-пептида и никаких побочных эффектов (45). До сих пор лечение с помощью GAD кажется весьма перспективным. Были проведены два испытания фазы III, одно европейское с Johnny Ludvigsson (JL) в качестве руководителя исследования, и одно в США с Jerry Palmer в качестве руководителя исследования и JL в качестве участника совместного исследования. В европейском исследовании 334 пациента были набраны в три группы, одна группа получала GAD-alum (диамид) 20 мкг в День 1, 30, 90 и 270, другая группа получала GAD-alum 20 мкг в День 1 и 30 и плацебо в День 90 и 270, а третья группа получала плацебо в День 1, 30, 90 и 270. Первичная конечная точка, AUC C-пептида в сыворотке после проведения теста толерантности к пище (ММТТ) в момент 15 месяцев не была достигнута! (AUC пептида, р=0,1; C-пептид натощак, р=0,07) (46). Это заставило компанию (Diamyd Medical+Johnson & Johnson) закрыть фазу III испытаний на ранней стадии. Тем не менее, исследование фазы III выявило несколько положительных эффектов. Так, статистически значимая эффективность была отмечена в нескольких предварительно определенных подгруппах. Кроме того, 45 шведских пациентов прошли обследование у врача через 30 месяца, когда исследование было остановлено, а те 15 пациентов, которые получили две дозы GAD-alum (диамид) по 20 мкг показали значительное сохранение С-пептида через 30 месяцев, по сравнению с плацебо. Особенно примечательно то, что пациенты из Швеции были теми пациентами, у которых эффективность не наблюдалась после 15 месяцев, в то время как эффективность была обнаружена после 15 месяцев у пациентов не из скандинавских стран.
1.1.4.2 Возможные причины различных результатов фазы II и фазы III
При рандомизации в фазе III пациентов, получавших активный препарат, было больше в возрастной группе 10-11 лет, чем в возрастной группе 16-18 лет, тогда как плацебо чаще, чем активный препарат, встречалось в более возрастной группе. Это могло повлиять на результат. Пациентов в фазе II лечили в марте-апреле, и у тех пациентов в фазе III, которых лечили в марте-апреле, также отмечено значительное влияние лечения с помощью GAD. В исследовании фазы II никаких прививок не разрешалось, а в фазе III были разрешены прививки против гриппа. К сожалению, эпидемия H1N1 гриппа привела к тому, что почти всем пациентам были сделаны прививки, многие из них вместе с вакцинацией GAD.
В Швеции и Финляндии вакцина содержит сквален, который, как подозревают, влияет на иммунную систему в сторону аутоиммунности, и в указанных двух странах эффективность от лечения с использованием GAD не была отмечена, в то время как эффективность была значительной и других европейских странах. Пациенты в Швеции, которые не получили прививку от гриппа в момент проведения терапии с использованием GAD, имели более высокую эффективность от лечения с использованием GAD (46).
1.1.4.3 Продолжающееся исследование DIABGAD-1
С января 2013 года фаза II исследования DIABGAD-1 продолжается в Швеции. Данное испытание проводится на 60 больных в возрасте 10-18 лет, у которых недавно начался диабет 1 типа и которых лечат в ходе двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с 20 мкг и 40 мкг GAD-alum, соответственно, назначаемого дважды с интервалом в 30 дней в сочетании с 2000 единицами в день витамина D в течение 450 дней, и с ибупрофеном 400 мг в день в течение 90 дней. Набор добровольцев закончен и в настоящее время закрыт. 60 пациентов разбиты на группы случайным образом, а еще 4 пациентов проходят скрининг, ожидая результатов скрининга. Здесь до сих пор не наблюдается никаких серьезных неблагоприятных событий, которые можно считать относящимися к исследуемому препарату, и лишь незначительные неблагоприятные побочные явления, не связанные с исследуемым препаратом, за исключением мягких временных реакций в месте инъекции GAD-alum. Промежуточный анализ планируется провести уже через 6 месяцев наблюдения для всех пациентов, а расширенные анализы будут проведены через 15 и 30 месяцев.
1.1.5. Иммунотерапия внутрь лимфатического узла
Антигенная терапия ставит целью презентировать антиген в Т-клетки в лимфатических узлах, чтобы получить новый баланс иммунной системы и толерантности по отношению к антигену. При лечении аутоиммунных заболеваний до сих пор антиген назначали либо перорально, интраназально или подкожно, чтобы презентировать антиген в антигенпрезентирующие/дендритные клетки, которые, в свою очередь, как ожидается, презентируют антиген в T-клетки иммунной системы. Тем не менее, исследования на животных показали, что внутрилимфатические инъекции вызывают сильный и связанные с Т-клетками ответ (47,48), а исследования аллергии в условиях клиники показали, что презентирование антигена/аллергена непосредственно в лимфатические узлы, вероятно, более эффективно, чем традиционное введение (49). Могут быть использованы меньшие дозы аллергена, количество обработок может быть значительно уменьшено, при этом не отмечено никаких связанных с лечением нежелательных явлений. Ингвинальные лимфатические узлы легко доступны у пациентов, а связанная с инъекцией боль оценивается как меньшая, чем венозная пункция (50). На этом фоне цель авторов настоящего изобретения заключается в том, чтобы изучить, может ли тот же подход быть использован для больных с аутоиммунной формой сахарного диабета 1 типа. По этическим причинам мы проведем первый пробное клиническое исследование на взрослых.
1.2 Гипотезы
Обнадеживающие результаты исследования фазы II с использованием GAD и частично положительные результаты фазы III европейского исследования, поддерживают ту концепцию, что введение GAD-alum (диамид) может снизить аутоиммунный процесс и способствовать сохранению остаточной секреции инсулина. Как указывают предыдущие исследований, доза должна быть между 20 и 100 мкг диамида, меньших доз 3 мкг, введенных три раза, должно быть достаточно, если их вводят непосредственно в лимфатические узлы. Инъекция GAD-alum (диамид) непосредственно в лимфатические узлы не дает каких-либо серьезных побочных эффектов, дает иммунологические эффекты и (как будет показано в будущих исследованиях) повышает эффективность.
2. Анализы риск-польза
Заболеваемость сахарным диабетом 1 типа после Финляндии выше в Швеции, чем в любой другой стране мира. Заболеваемость постоянно растет в течение десятилетий. Заболевание не может быть излечено и не может быть предотвращено. Несмотря на очень тяжелое, интенсивное, дорогостоящее лечение, многие пациенты получают опасные для жизни серьезные острые и отдаленные осложнения, а смертность значительно увеличилась. При постановке диагноза у многих пациентов наблюдается незначительная остаточная секреция инсулина. До тех пор, пока это состояние сохраняется, намного легче поддерживать стабильный уровень глюкозы в крови, а возникновение гипогликемии снижается, как и риск развития кетоацидоза. Качество жизни пациента, а также качество жизни родителей детей с диабетом лучше до тех пор, пока сохраняется некоторая остаточная секреция инсулина.
Диабет 1 типа у взрослых отличается от заболевания у детей и подростков, поскольку процесс болезни часто протекает более мягко, снижение остаточной секреции инсулина проходит медленнее, и легче контролировать уровень глюкозы в крови. Тем не менее, имеется много общих черт, существует схожее лечение и осложнения, а сохранение функции бета-клеток также очень важно для взрослых.
Очевидно, что существует большое преимущество сохранения остаточной секреции инсулина, а потому виды лечения, направленные на сохранение этой функции оправдывают лечение, которое является достаточно тяжелым, даже опасным и дорогим. Таким образом, было расценено как оправданное лечение сахарного диабета 1 типа в начале развития заболевания с использованием таких лекарственных средств, как моноклональные антитела против CD3-рецептора, которое вызывает неблагоприятные последствия практически у всех пациентов, а у некоторых - даже довольно серьезные побочные эффекты и риски. Использовались даже чисто цитостатические препараты.
В предлагаемом исследовании авторы настоящего изобретения используют GAD-alum (диамид) 4 мкг х 3, лечение, использованное в гораздо больших дозах для детей и взрослых практически без побочных эффектов, которые проявляются во время наблюдения тысяч пациентов в год. В данном исследовании авторы настоящего изобретения планируют использовать очень низкую дозу, и это означает, что общий риск, как ожидается, может быть еще ниже, но введение будет осуществляться непосредственно в лимфатический узел, что может вызвать местные реакции. Влияние на иммунную систему может стать более выраженным, но не должно приводить к каким-либо побочным эффектам. Предыдущие исследования аллергии (где одной из участниц совместного исследования, Helene Zachrisson, внутрь лимфатического узла вводили инъекции составов аллергенов вместе с гидроксидом алюминия) не показали никакого негативного влияния ни на системном, ни на местном уровне). По соображениям безопасности, поскольку это первое когда-либо проводимое пробное клиническое исследование для данного типа аутоантигенного лечения в лимфатических узлах, авторы настоящего изобретения пробуют в первую очередь на взрослых, которые могут дать свое свободное информированное согласие. Даже несмотря на то, что диабет 1 типа у взрослых протекает несколько мягче, чем у более молодых пациентов, важно сохранить функцию бета-клеток, а потому предложенное лечение может иметь большую терапевтическую ценность и для взрослых пациентов.
Если суммировать все ʺзаʺ и ʺпротивʺ, то существует явная возможность значительного терапевтического эффекта как для принимающих участие в исследовании пациентов, так и для пациентов в будущих исследованиях, при этом риск очень мал. Если данные исследования способствуют развитию хорошего метода лечения, то это будет иметь огромное значение для большого числа пациентов.
3. Цель настоящего исследования
Целью настоящего пробного клинического исследования является получение информации о том, может ли препарат GAD-alum быть введен в лимфатические узлы без возникновения связанных с лечением серьезных побочных эффектов, чтобы позволить в будущем при проведении фазы II исследований по той же методике улучшить эффективность при сохранении остаточной секреции инсулина при сахарном диабете 1 типа. Таким образом, авторы настоящего изобретения хотят увидеть, дает ли это лечение какие-либо побочные эффекты и каким образом схемы назначения препаратов влияют на иммунную систему, вызывают желаемое Th2-смещение, увеличение Т-регуляторных клеток, и, хотелось бы надеяться, демонстрируют признаки сохранения остаточной функции бета-клеток. На основании краткосрочных результатов данного пробного клинического исследования (6 месяцев наблюдения) авторы настоящего изобретения, возможно, захотят провести расширенное исследование фазы II, чтобы включить более молодых пациентов и получить более надежную информацию. Основной долгосрочной целью является поиск метода лечения при наступлении диабета 1 типа у молодых пациентов, которое является приемлемым для пациентов, безопасным и которое может сохранить остаточную секрецию инсулина и повысить качество жизни пациентов с менее острыми осложнения, а в долгосрочной перспективе - снизить риск поздних осложнений.
4. Цели настоящего изобретения
Цели:
Оценка безопасности доставки диамида непосредственно в лимфатические узлы и оценка иммунного ответа (51-54) и влияния на сохранение секреции эндогенного инсулина, измеренной в исходном состоянии и через 6, 15 и 30 месяцев.
5. Контингент
Взрослым пациентам с недавно возникшим диабетом 1 типа в университетской больнице Линчепинга предоставлены сведения об исследовании, и они просили принять участие в исследовании.
5.1 Критерии включения
1. Информированное согласие, данное пациентами и опекунами/родителями.
2. Диабет типа 1 в соответствии с классификацией ADA с продолжительностью диабета <6 месяцев.
3. Возраст 18,00-29,99 лет на момент постановки диагноза сахарного диабета 1 типа.
4. С-Пептид натощак ≥0,12 нмоль/мл.
5. Положительный GADA, но <50000 произвольных единиц.
6. Женщины должны дать согласие избегать беременности и иметь отрицательный тест для диагностики беременности путем анализа мочи.
7. Пациенты должны согласиться с использованием адекватной контрацепции, вплоть до 1 года после последнего введения GAD-alum/плацебо.
5.2 Критерии исключения:
1. Предыдущее или текущее лечение с применением иммунодепрессантной терапии (хотя местные или ингаляционные стероиды допускаются).
2. Непрерывное лечение с применением любого противовоспалительного препарата (спорадическое лечение вследствие головной боли или в связи с высокой температурой в течение нескольких дней допускается).
3. Лечение с применением других любых, отличных от инсулина, назначаемых перорально или в виде инъекций анти-диабетических лекарств.
4. История анемии или существенно аномальные результаты при гематологии при скрининге.
5. История эпилепсия, черепно-мозговой травмы или острое нарушение мозгового кровообращения, или клинические признаки непрерывной активности нейромоторных единиц в проксимальных мышцах.
6. Клинически значимая история острой реакции на вакцины или другие препараты в прошлом.
7. Лечение с помощью любой вакцины, включая вакцину против гриппа, в течение 4-х месяцев до планируемой первой дозы исследуемого препарата или плановое лечение с любой вакциной вплоть до 4-х месяцев после последней инъекции исследуемого препарата.
8. Участие в других клинических испытаниях с новыми химическими веществами в течение предыдущих 3-х месяцев.
9. Неспособность или нежелание соблюдать положения данного протокола.
10. История злоупотребления алкоголем или лекарственными препаратами.
11. Значительная болезнь, кроме диабета, в течение 2-х недель до назначения первой дозы.
12. Подтвержденное наличие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) или вируса гепатита.
13. Женщины в период лактации или беременности (возможность беременности должна быть исключена путем анализа мочи βHCG на месте в течение 24 час до начала лечения с применением GAD-alum).
14. Мужчины или женщины, не желающие использовать адекватную контрацепцию вплоть до 1 года после последнего лечения с применением GAD-alum.
15. Наличие сопутствующего серьезного заболевания или состояния, в том числе активные инфекции кожи, исключающие подкожную инъекцию, которые, по мнению исследователя, делают пациента непригодным для исследования.
16. Неспособность, по мнению исследователя, следовать инструкциям и/или выполнять протокол исследования.
5.3 Набор добровольцев и скрининг
Пациентам, подходящим для участия в исследовании, объясняют суть проводимого исследования, и они получают письменную информацию для пациента. Затем пациентам предоставляют время, чтобы проанализировать характер исследования, и они получают возможность задавать вопросы исследовательской группе. Если после этого пациенты соглашаются принять участие в исследовании, они лично подписывают письменное информированное согласие и проставляют дату. Пациенты затем получают копию подписанной и датированной информационной формы пациента/информированного согласия.
5.4 Исключение пациентов из исследования
В соответствии с Хельсинской декларацией, исследователь должен объяснить пациенту, что он имеет право в любое время выйти из исследования, и что это никоим образом не нанесет ущерб его лечению в будущем. Тем не менее, если не возникнут проблемы, связанные с безопасностью, авторы настоящего изобретения планируют наблюдать пациентов в течение всего периода исследования, с целью анализа переменных эффективности и безопасности и для тех пациентов, которые вышли из исследования. Причины для любого исключения из исследования должны быть записаны в соответствующей индивидуальной регистрационной карте пациента клинического исследования (CRF).
Существуют различные категории пациентов, досрочно завершивших участие в исследовании: полный вывод (т.е. прекращение введения исследуемого продукта, а также оценки эффективности и безопасности).
Стандартными причинами выхода из дальнейшего участия в исследовании и прекращения последующих визитов (<например, для анализа крови>) могут быть следующие:
Решение пациента (отзыв согласия на участие в исследовании)
Пациент потерян для последующего наблюдения
Стандартные причинами прекращения участия в дальнейшем приеме исследуемого продукта, но продолжения последующих визитов и оценки безопасности могут быть:
Нежелательные побочные явления
Просьба пациента
Решение исследователя
Пациент потерян для наблюдения/непосещаемость
Сопутствующее заболевание
Беременность пациента
Так, введением GAD-alum внутрь лимфатических узлов не следует назначать пациенту, если у пациента после включения в исследование возникли:
- повреждение головного мозга, эпилепсия, черепно-мозговая травма, неврологическое заболевание
- любое активное, тяжелое гормональное заболевание, отличное от сахарного диабета 1 типа
- другое тяжелое аутоиммунное заболевание (за исключением глютеновой болезни, которая допускается для включения)
- иммунносупрессивное лечение
- онкологическое заболевание, лечение онкологического заболевания
- любые другие препараты против диабета, кроме инсулина
- любая вакцинация
- злоупотребление лекарственными препаратами/алкоголем
или если пациент
- забеременел или больше не желает использовать надежные контрацептивы во время исследования.
Тем не менее, всякий раз, когда пациент выводится из исследования, или по каким-либо причинам не посещает врача для проведения наблюдений, окончательная оценка исследования должна быть сделана для этого пациента (визит <>) - с указанием причин(ы), почему пациент был выведен из исследования. Вся документация, касающаяся пациента, должна быть как можно более полной. Отвод вследствие неявки пациента должен быть выяснен исследователем с тем, чтобы установить причину неявки. Отвод вследствие сопутствующих заболеваний или побочных эффектов должен быть полностью документирован в виде записи в индивидуальной регистрационной карте пациента клинического исследования с добавлением дополнительной информации, если таковая имеется и/или необходима.
6. Лечебные процедуры
6.1 План клинического исследования и лечение
Исследование представляет собой одноцентровое, открытое, пробное клиническое исследование GADA-положительных T1D пациентов обоих полов в возрасте от 18,00 до 29,99 лет, у которых диагностирован T1D в течение 6 месяцев во время скрининга (визит 1) и уровни С-пептида натощак, равные или превышающие 0,12 наномоль/л. В общей сложности приблизительно 5 пациентов будут набраны в одном месте в Линчепинге, Швеция. Пациенты будут оценены на предмет пригодности при скрининговом визите (визит 1) за 10-21 дней до начала лечения. Отобранным пациентам будет присвоен порядковый номер, и полученный при скрининге номер будет использоваться в качестве удостоверения личности пациента на протяжении всего исследования.
Пациенты, которые допущены к участию в исследовании, будут затем включены в исследование, чтобы получить исследуемый препарат при последующих визитах в соответствии с приведенной ниже таблицей 1. За пациентами будет вестись наблюдение в течение всего периода исследования с продолжительностью 30 месяцев, которое включает 8 визитов в исследовательский центр.
Ниже приведена таблица 1 с обзором визитов при проведении исследования.
Таблица 1. Расписание визитов пациентов, интервалы для проведения визитов и введений исследуемого препарата
<b>Исследование</b>
<b>Скрининг</b>
<b>Вмешательство</b>
<b>Последующее наблюдение</b>
Дни от -10 до -21Скрининг
День 1Исходный уровень
День 30± 3
День 6± 3
День 180± 14Месяц 6
День 450± 14Месяц 15
День 900± 14Месяц 30
Визит 1
Визит 2
Визит 3
Визит 4
Визит 6
Визит 7
Визит 8
GAD-alumПлацебо
GAD-alumлечение
GAD-alumлечение
GAD-alumлечение
6.2 Обследования и процедуры
1. Стандартное лечение инсулином, обучение и психологическая поддержка вновь выявленных больных сахарным диабетом 1-го типа.
2. Нормализация баланса жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса.
3. Последующая информация об исследовании.
4. После того, как пациенты дали свое информированное согласие, не позднее чем через 120 дней после установления диагноза, проводится скрининг с взятием венозной пробы натощак у пациентов, которые подходят по другим критериями, за исключением концентрации С-пептида и GADA (визит 1).
5. На исходном уровне (визит 2), через 6, 15 и 30 месяцев проводится оценка остаточной секреции эндогенного инсулина по методу ММТТ. При каждом визите отслеживают HbA1c, безопасность (гематологии и химии), титры аутоантитела (GAD65, IA-2), иммунологию с последующим отбором образцов крови. Доза экзогенного инсулина/24 час, нежелательные явления и сопутствующее лечение регистрируется во время обследования при каждом визите в рамках исследования.
6. Самостоятельно обратившиеся пациенты по поводу гипогликемии (она определяется как потребность в помощи от других, и/или судороги, и/или бессознательное состояние), зарегистрированные при каждом визите.
7. Каких-либо симптомы или признаки других медицинских проблем должны рассматриваться по усмотрению клинического врача. Обследования проводиться в соответствии с разделом 7 в приведенной ниже таблице 2, и в порядке, изложенном в индивидуальной регистрационной карте (CRF).
6.2.1 Все посещения, визиты с 1 по 7
Следует обратить внимание на то, что пациент должен посещать все визиты в рамках исследования утром после ночного голодания (> 10 часов, вода допускается). Для пациентов с признаками инфекции (в том числе с повышенной температурой), полный визит должен быть отложен на 5 дней или до момента выздоровления пациента.
6.2.2 Введение GAD-alum, визиты 2, 3 и 4
После введения пациент должен в течение следующего часа оставаться в непосредственной близости от места проведения исследования, а место введения будут осмотрено исследователем/медсестрой через 1 час после инъекции.
6.2.3 Тест толерантности к пище (ММТТ), визиты 2, 5, 6 и 7
ММТТ должен проводиться в соответствии с инструкциями, изложенными в CRF. Пациент должен:
Явиться к месту проведения исследований после ночного голодания (> 10 час), т.е. пациент не может принимать пищу, но ему разрешается пить воду.
Не принимать инсулин короткого действия/инсулин прямого действия в течение 6 часов до ММТТ. Пациент может принять базовый инсулин за день/ночь и раньше, но не утром перед ММТТ.
Пациенты с CSII (инсулиновая помпа) должны продолжать принимать свою базовую дозу инсулина, но не добавлять болюсную дозу в течение последних 6 часов до проведения ММТТ.
Иметь уровень глюкозы натощак в диапазоне 4-12 ммоль/л по показаниям имеющегося в доме пациента прибора для измерения уровня сахара в крови утром в день проведения теста. Если пациент не удовлетворяет всем вышеперечисленным критериям, то ММТТ следует перенести, а пациент, если это возможно, должен вернуться к месту проведения исследования в течение 5 дней.
Если по соображениям безопасности пациенты должны поесть или принять инсулин, визит также должен быть перенесен.
6.3 Лабораторные испытания и исследования:
1. Иммунологические тесты:
a. Аутоантитела (против GAD65, против инсулина, против IA-2, ZnT8)
b. Определяются соответствующие цитокины и хемокины (см. ниже)
c. Т-клетки классифицируют и изучают (см. ниже)
2. Генетика:
a. Проводят определение HLA и генов, связанные с развитием диабета
b. Изучение массива данных, с целью выяснения важности генов, связанных с диабетом
3. Анализы на вирусы:
a. Могут проводиться генетические, иммунологические и микробиологические тесты.
4. Состояние диабета:
a. HbA1c
b. Уровень глюкозы и C-пептида натощак
c. Стимулированный приемом пищи уровень глюкозы и С-пептида
5. Отбор проб крови с целью безопасности:
a. Гематология
b. Химический анализ
6.4 Карта пациента
Полный обзор ранее перенесенных пациентом заболеваний проводится исследователем и документируется в истории болезни CRF.
Все существовавшие ранее состояния/заболевания будут отражены на странице анамнеза CRF во время скринингового визита (визит 1).
Документируется также дата диагноза диабет 1 типа у пациента и семейный анамнез диабета 1 типа.
6.5 Физикальное обследование, включая неврологическое обследование
При скрининговом визите (визит 1) пациент проходит общий медицинский осмотр и неврологическое обследование, и любые выводы будут документированы как уже существующие состояния на странице анамнеза CRF.
В ходе последующих визитов в рамках исследования пациент будет обследован на предмет любых новых медицинских состояний или ухудшения уже существующих состояний. Любое изменение в ранее существовавших состояниях или новых состояниях необходимо ввести на страницу AE в CRF, а любые введенные лекарства - на страницах соответствующих препаратов.
В дополнение к ограниченному физикальному обследованию у врача, пациенты проходят стандартизированное клиническое неврологическое обследование при скрининге, через 0, 6, 15 и 30 месяцев. Неврологические тесты проводятся с целью выявления возможных легких признаков заболевания нервно-мышечной системы, таких как снижение мышечной силы, нарушение равновесия и координации.
Неврологическое обследование включает в себя:
Рефлексы конечностей
Ромберг (баланс и координация)
Движение по прямой, 2 метра (равновесие и координации)
Стояние на 1 ноге, левой и правой, по 15 сек на каждой ноге (баланс и координация)
Пальцево-носовая проба (координация)
Мимика (черепно-мозговые нервы)
Рефлекс Бабинского (центральная функция)
Мышечная сила (пожатие руки), бицепс, трицепс, дистальные разгибатели и сгибатели
По усмотрению исследователя, указанные обследования также могут повторяться между запланированными визитами. Скрининг неврологического заболевания с помощью электроэнцефалограммы (EEG) не включен из-за низкой чувствительности и специфичности. Однако если обнаружены какие-либо признаки неврологического нарушения, пациент должен быть направлен к невропатологу для дальнейшей оценки.
6.7 Сопутствующая лекарственная терапия
Любое сопутствующее лекарственное средство, используемое в ходе исследования, рассматриваемое исследователем как имеющее отношение к исследованию, так и не имеющее отношение к исследованию, должно быть отражено журнале сопутствующих лекарств в CRF. Пожалуйста, см. также раздел 8.5 ниже.
7. Расписание процедур
Таблица 1 Пробное исследование DIAGNODE-1, Расписание событий в процессе исследования, Пациенты T1D
<b>Период</b><b>исследования</b>
<b>Скрининг</b>
<b>Вмешательство</b>
<b>Последующее</b><b>наблюдение</b>
Номер визита
1
2
3
4
5
6
7
Время (День/Неделя/Месяц)
ДеньОт -10 до -21
День 1Исходный уровень
День 30±3
День 60±3
М6(Д180±14)
М15(Д450±14)
М30(Д900±14)
Информированное согласие
<b>×</b>
Лечение с помощью CAD-alum (диамид)
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
Анамнез
<b>×</b>
Физикальное обследование
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
Неврологическое обследование
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
Сопутствующие лекарственные средства
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
Рост
<b>×</b>
Вес, Индекс массы тела
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
Тест мочи на беременность (женщины)
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
Осмотр места инъекции<sup>a</sup>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
Доза инсулина
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
Самостоятельное обращение по поводу гипогликемии<sup>b</sup>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
Побочные эффекты
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
Пробы крови с целью безопасности:
*Гематология
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
*Химический анализ
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
Аутоантитела:
*GADA
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
*Связанные с диабетом антитела
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
Пробы крови для определения статуса диабета:
*HbA1c
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
Глюкоза/С-пептид натощак
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
Глюкоза/С-пептид MMTT
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
Образцы крови для генетики, иммунологии
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
Витамин D в сыворотке
<b>×</b>
Образцы крови для биобанка
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
<b>×</b>
a
Осмотр места инъекции до и через 60 мин после инъекции, который проводится исследователем или медсестрой
b
Гипогликемия определяется как потребность в помощи от других, и/или судороги, и/или бессознательное состояние
7.1 Визиты
Первый визит, скрининговый визит (визит 1), должен быть проведен от 10 до 21 дней до планового визита 2 (исходный уровень). Визит 3 и 4 должны затем быть запланированы с интервалом для проведения визита ± 3 дня (второе и третье введение GAD-alum), ± 14 дней для визита 5, 6 и ± 30 дней для визита 7. Обратите внимание, что все визиты должны рассчитываться от исходного визита (визит 2) в соответствии с расписанием визитов. Обратите внимание, что визиты должны быть проведены с интервалом для проведения визита для соблюдения протокола исследования.
Пожалуйста, см. приведенные выше таблицы 1 и 2 для расписания визитов пациентов, интервалов для проведения визита и исследуемого лекарства.
8. Исследуемый препарат
8.1 Исследуемый препарат
В исследовании используют лекарственные вещества из следующих источников:
Исследуемый препарат: GAD-alum (диамид), 4 мкг х 3 (назначают три раза с интервалом один месяц)
Поставщик исследуемого препарата: Diamyd Medical AB, Стокгольм, Швеция.
8.2 Поставка
GAD-alum (диамид) представляет собой препарат, поставляемый компанией Diamyd Medical. Поставляется в виде предварительно упакованного лекарства компанией Diamyd Medical в местную аптечную сеть. Все дозировки проводятся в больнице и осуществляются только обученным и уполномоченным персоналом, принимающим участие в исследовании. Исследуемый препарат будет снабжен наклейками с информацией в соответствии с местными правилами. GAD-alum будет храниться в холодильнике при температуре 2-8°С в охраняемой зоне (например, в запертом шкафу или в помещении для хранения наркотиков), где будет защищен от непреднамеренного использования. Все исследуемые препараты будут снабжены наклейками с информацией в соответствии с местными правилами.
8.3 Дозы и введение препарата
GAD-alum: 4 мкг вводят в лимфатические узлы в паховой области (с использованием ультразвуковой техники) три раза с интервалом в один месяц.
8.4 Продолжительность лечения
См. 8.3
8.5 Сопутствующее лечение
Не разрешен ни один системный иммуномодулирующий лекарственный препарат и никакие другие лекарства против диабета, кроме инсулина, имеющиеся или не имеющиеся на рынке.
9. Переменные ответных реакций и результаты
9.1 Исследовательская оценка эффективности
9.1.1. Переменные эффективности
Поскольку проводится пробное исследование, то первичная конечная точка эффективности не определяется, тем не менее, авторы настоящего изобретения будут контролировать:
mean
Изменение уровня С-пептида натощак и уровень С-пептида (значение 90 минут и AUC 0-120 мин) во время ММТТ от исходного уровня до 6, 15 месяцев и до 30 месяцев, соответственно.
Th2-смещение клеточного иммунного ответа, наблюдаемое, например, как увеличение соотношения IL-5, 10, 13, по сравнению с IFN-гамма, TNF-альфа, IL-1бета, IL-17, и увеличение Т-регуляторных клеток. Изменение между исходным уровнем и последующими визитами.
Воспалительные маркеры, например, TNF-альфа, IL-1 бета, IL-2, IL-17. Изменение между исходным уровнем и последующими визитами.
Гемоглобин A1c (HbA1c). Изменение между исходным уровнем и последующими визитами.
Доза экзогенного инсулина на кг массы тела и 24 час; изменение между исходным уровнем и последующими визитами.
10. Статистическая методология и обработка данных
10.1 План клинического исследования
Исследование DIAGNODE-1 является пилотной открытым интервенционным исследованием фазы I.
Участники исследования: пациенты с недавно диагностированным сахарным диабетом классического 1-го типа: N=5. Возраст 18-29,99 лет. Набраны из одной из эндокринологических клиник в Швеции
10.2 Оценка объема выборки
Анализ мощности: Формальный анализ мощности данного экспериментального исследования не проводится.
10.3 План статистического анализа
Вкратце, планируются следующие анализы:
Для всех непрерывных переменных отображаются следующие описательные статистики: число наблюдений (n), среднее значение, стандартное отклонение, минимум, медиана и максимум. Все переменные категорийного характера будут отображаться с частотами и процентами. Табулирование описательных статистик будет разделено визитами. Там, где это уместно, также будут включены базовые (скрининговые) описательные статистики.
Данные по группам и другие исходные характеристики
Данные по группам и исходные характеристики будут представлены с использованием описательных статистик (сводные таблицы).
Переменные безопасности и данные по эффективности
Данные AE/SAE будут представлены путем стандартного построения таблиц данных для частоты и уровня заболеваемости всех наблюдаемых AEs/SAEs. Частоты и уровни заболеваемости рассчитываются на основе данных для каждого пациента. Неблагоприятные события будут обобщены для системы организма, причинности и степени тяжести. Другие данные по безопасности будут представлены описательными статистиками.
Данные по эффективности, касающиеся C-пептида и иммунной системы, а также неблагоприятные события и другие данные по безопасности будут обобщены описательно.
После 6 месяцев проводится анализ данных по безопасности. (Результаты будут использованы для разработки плана исследования фазы II испытания DIAGNODE).
10.4 Исследуемая выборка
Анализ всех рандомизированных пациентов.
Пациенты будут включены в выборку всех рандомизированных пациентов, получивших исследуемый препарат хотя бы один раз, для анализа эффективности, если они получали, по меньшей мере, 1 дозу всех исследуемых препаратов в своей группе и их состояние оценивали при более позднем визите.
Лица, выполнившие условия протокола и завершившие исследование
Для того чтобы претендовать на роль лиц, выполнивших условия протокола и завершивших исследование, пациенты должны следовать исследовательскому протокол без каких-либо серьезных нарушений. Любые упущенные обследования могут быть перенесены на более поздний период, но может быть пропущено обследование не более чем 1 визита.
Генеральная совокупность
Любой пациент, который выходит из исследования после получения по меньшей мере одного лечения (визит 2), будет включен в анализ безопасности (неблагоприятные события и параметры безопасности). Будут представлены данные для всех пациентов, и будет приведен список отозванных пациентов, со всеми причинами, которые привели к прекращению участия в клиническом исследовании.
10.5 Сбор данных/индивидуальные регистрационные карты пациентов клинического исследования
Индивидуальные регистрационные карты (CRFs) будут предоставлены для записи данных, полученных для каждого пациента. Так как важно наладить своевременный сбор соответствующих данных, то исследователь или уполномоченный представитель должен заполнить CRFs в кратчайшие сроки. Когда специалист по клиническим исследованиям запрашивает дополнительные данные или уточнения данных для CRF, на запрос должен быть дан удовлетворительный ответ в отведенное время.
Надлежащее заполнение индивидуальных регистрационных карт является ответственностью исследователя. Исследователь подписывает лист согласований, подтверждая, что индивидуальная регистрационная карта является точной и полной.
Для того, чтобы обеспечить их читаемость, CRFs должны быть заполнены печатными буквами черной или синей шариковой ручкой (не карандашом, не фломастером или авторучкой). Любые поправки к CRFs должны выполняться исследователем или назначенным им уполномоченным лицом. Одна строка должен быть составлена с помощью оригинальной записи. Поправка должна быть датирована и завизирована. Неверные данные не должны быть исправлены с помощью корректирующей жидкости или уничтожены, или сделаны неразборчивыми тем или иным способом. Даже если нет никаких изменений, по сравнению с предыдущим обследованием, в интересах полноты сбора данных, на вопросы, которые повторяются в каждом разделе CRFs, следует ответить в полном объеме. Разумное объяснение должно быть дано исследователем для всех недостающих данных.
10.6 Обработка данных
Данные будут закодированы и введены в компьютерную базу данных. Обработка данных, включая контроль качества данных, будет соответствовать нормативным требованиям (например, Международной конференции по гармонизации [ICH] и Надлежащей клинической практике [GCP]).
11. Нормативные и административные процедуры
Любые нормативные требования должны быть выполнены до начала исследования. Спонсор клинического исследования обращается за официальным разрешением в соответствующие органы. Учебные центры, ресурсы клинического исследования, лаборатории и все данные (включая исходные данные) и документы должны быть доступны для проверки со стороны властей.
11.2 Информация для пациентов/Информированное согласие
Исследователь несет ответственность за предоставление пациентам полной и адекватной устной и письменной информации об особенностях, цели, возможном риске и пользе исследования. Пациенты также должны быть уведомлены о том, что они могут свободно выйти из исследования в любое время. Пациентам должно быть предоставлено разумное время, чтобы прочитать и понять информацию перед тем, как поставить свою подпись. Исследователь несет ответственность за получение подписанного информированного согласия ото всех пациентов перед включением пациента в любых связанные с исследованием процедуры. Копия информации о пациенте и Формы информированного согласия передается пациентам.
11.4 План лечения пациента
Все пациенты во время исследования будут продолжать получать стандартное лечение диабета 1 типа. После индивидуального завершения исследования, пациент вернется к стандартному лечению, которое он получал до участия в исследовании.
Пример 3
Терапевтические схемы примера обладают "ортогональным" действием и уменьшают аутоиммунность T1D в долгосрочной перспективе. Иммунная система подавляется этанерцептом, который в свою очередь подавляет воспаление вокруг бета-клеток, в то время как аутоантиген бета-клеток (GAD) презентируется дендритными клетками, способность которых индуцировать толерантность улучшается за счет лечения витамином D.
Исследование: Открытое исследование, с целью оценки переносимости комбинированной терапии, включающей назначение GAD-alum (Diamyd), этанерцепт и витамин D, детям и подросткам, у которых впервые выявлен сахарный диабет 1 типа.
Активные ингредиенты: рекомбинантная декарбоксилаза глутаминовой кислоты человека (rhGAD65), кальциферол (витамин D), этанерцепт.
Этап исследования: фаза IIa
Цели:
Оценка переносимости комбинированной терапии с использованием rhGAD65, витамина D и этанерцепта.
Оценка того, как указанные выше методы лечения влияют на иммунную систему и секрецию эндогенного инсулина.
План клинического исследования:
Исследование представляет собой многоцентровое, открытое, пробное клиническое испытание. Все пациенты с Дня 1 получают 2000 международных единиц витамина D перорально в день в течение 15 месяцев, а также начиная с Дня 1-90 введение этанерцепта (Enbrel) подкожно с дозой 0,8 мг/кг массы тела (максимум 50 мг) один раз в неделю, и назначение 2-х подкожных инъекции 20 мкг диамида в режиме "прайм-буст" в Дни 30 и 60. Пациентов оценивают на переносимость препарата в течение 6 месяцев (основной период исследования, 6 визитов) и затем еще в течение 24 месяцев (продленный период исследования, 3 визита). Общий срок лечения составляет 30 месяцев.
Отбор испытуемых: Пациенты должны иметь возраст от 8,00 до 17,99 лет и иметь диагноз сахарного диабета 1 типа (T1D) в течение 100 дней до проведения скрининга. Пациенты получают право на зачисление, если уровень С-пептида натощак составляет ≥0,12 нмоль/л (0,36 нг/мл) и присутствуют повышенные уровни антител GAD65.
Планируемое количество пациентов: Будут зачислены приблизительно 20 пациентов.
Описание лечебных групп:
Есть одна лечебная группа. Пациентов оценивают с точки зрения получения права на скрининговый визит (визит 1) за 2-4 недели до начала лечения. Во время визита 2 (День 1) пациенты, получившие право на участие в исследовании, начинают лечение, как указано выше.
Конечные точки
Первичные конечные точки:
Для оценки переносимости комбинированной терапии с использованием диамида, витамина D и этанерцепта через 6 месяцев (основной период исследования), 9, 15 и 30 месяцев (продленный период исследования)
Переменные для оценки переносимости:
Реакции в месте инъекции
Инфекции
Появление нежелательных явлений (AEs)
Появление серьезных нежелательных явлений
Физиологические и неврологические оценки
Лабораторные измерения (биохимия и гематология), в том числе определение кальция и витамина D в сыворотке крови
Титр GAD65AB (GADA)
Вторичные конечные точки:
Оценка того, как указанные выше методы лечения влияют на иммунную систему и секрецию эндогенного инсулина через 6 месяцев (основной период исследования), 9, 15 и 30 месяцев (продленный период исследования).
Переменные для оценки влияния на иммунную систему:
Воспалительные маркеры, в частности TNF-альфа, IL-1 бета, IL-2, IL-17
Th2-смещение опосредованного клетками иммунного ответа, наблюдаемое, например, как увеличение соотношения IL-5,10, 13, по сравнению с IFN-гамма, TNF-альфа, IL-1 бета и IL-17.
Увеличение Т-регуляторных клеток
Переменные для оценки влияния секреции эндогенного инсулина:
mean
C-пептид (значение через 90 минут и AUC 0-120 мин) во время ММТТ
Доля больных со стимулированным максимальным уровнем C-пептида больше 0,2 нмоль/л
C-пептид натощак
Гемоглобин A1c (HbA1c)
Доза экзогенного инсулина на кг массы тела и 24 час
Объем выборки:
Расчет реального объема выборки в данном экспериментальном открытом пробном исследовании не проводится, а проводится лишь оценка, является ли лечение переносимым и не вызывает отрицательного влияния на функцию бета-клеток и/или иммунную систему.
Все переменные будут обобщены описательно.
Пример 4
Название исследования: Влияние GABA или комбинации GABA/GAD на прогрессирование сахарного диабета 1 типа у детей
Этап исследования: Пробное исследование на людях
Цели:
Оценка безопасности и влияния лечения с использованием GABA на сохранение остаточной секреции инсулина при недавно возникшем диабете 1 типа.
Оценка безопасности и влияние лечения с применением двух доз GAD-alum (Diamyd) плюс GABA на сохранение остаточной секреции инсулина при недавно возникшем диабете 1 типа.
План клинического исследования: Исследование представляет собой рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое испытание в трех группах. Пациенты получают один из:
i) перорально GABA в дозой, рассчитанной на килограмм, два раза в день в течение 12 месяцев плюс 2 подкожные инъекции 20 мкг диамида в режиме "прайм-буст"в течение 30 дней
ii) перорально GABA, в дозой, рассчитанной на килограмм, два раза в день в течение 12 месяцев
iii) плацебо.
За пациентами следят в общей сложности 12 месяцев.
Отбор испытуемых: Пациенты должны иметь возраст от 4 до 17 лет, и у них должен быть диагностирован сахарный диабет 1 типа (T1D) в течение предыдущих 4 недель до рандомизации. Пациенты будут иметь возможность принять участие в исследовании, если присутствуют повышенные уровни антитела GAD65.
Планируемое количество пациентов: Будут зачислены приблизительно 75 пациентов.
Описание лечебных групп:
Пациентов будут оценивать на пригодность до рандомизации. Во время визита 1 (День 1, исходный уровень) пациенты, имеющие право на участие в исследовании, будут случайным образом включены в одну из 3-х лечебных групп:
25 пациентам назначается пероральное введение GABA два раза в день с дозой в расчете на килограмм, с Дня 1 вплоть до Месяца 12. В дополнение назначают 2 подкожные инъекции с 20 мкг диамида (GAD-alum) в День 1 и Месяц 1, 1 первичную и 1 бустерную дозу (общая доза составит 40 мкг диамида).
25 пациентам назначается пероральное введение GABA два раза в день с дозой в расчете на килограмм, с Дня 1 вплоть до Месяца 12. В дополнение назначают 2 подкожные инъекции с плацебо диамида в День 1 и Месяц 1.
25 пациентов назначается пероральное введение плацебо GABA два раза в день с дозой в расчете на килограмм, с Дня 1 вплоть до Месяца 12. В дополнение назначают 2 подкожные инъекции с плацебо диамида в День 1 и Месяц 1.
Первичная конечная точка:
Оценка влияния GABA и комбинации GABA+GAD-alum на функции бета-клеток поджелудочной железы, как измеряют по стимулированным приемом пищи уровням секреции С-пептида, по сравнению с совпадающей по возрасту контрольной группой плацебо, до и после лечения в течение одного года.
Вторичные конечные точки:
Оценка эффекта комбинации GABA и GABA+GAD-alum на аутоантитела аутоиммунного диабета: GAD-65, ICA512 и переносчик цинка 8 (ZnT8A) и влияние на HbA1c, уровни натощак и стимулированные уровни глюкозы и глюкагона, С-пептид натощак и количество ежедневно используемого участниками инсулина, по сравнению с исходным уровнем в последующие визиты
Оценка безопасности GABA и комбинации GABA/GAD-alum.
Безопасность
Оценка безопасности включает наблюдение реакций в месте инъекции, появление нежелательных явлений (AEs), лабораторные измерения, неврологическую оценку и ограничение физических упражнений.
Размер выборки:
Размер выборки для предлагаемого исследования 75 детей; 50 в лечебных группах и 25 в группе плацебо. Для первичного сравнения по прошествии 12 месяцев изменения значений для C-пептида по отношению к исходному значению между указанными группами, принимая α равным 0,05 и среднее значение (SD) AUC С-пептида равным 1,0 (0,4), размер данной выборки дает ~40% мощности для обнаружения разницы в 25% и ~97% мощности для обнаружения разницы в 50%. Побочные явления и другие данные будут обобщены описательно.
Пример 5
Название активного ингредиента: Рекомбинантная декарбоксилаза глутаминовой кислоты человека (rhGAD65)
Название исследования: Двойное слепое, рандомизированное исследование по инициативе исследователей, с целью определения безопасности и влияние Diamyd на прогрессию диабета 1 типа у детей со множественными аутоантителами островковых клеток.
Цели:
Основная цель заключается в том, чтобы продемонстрировать, что Diamyd безопасен для детей, подверженных риску развития сахарного диабета 1-го типа. За пациентами будут наблюдать в течение 5 лет.
Вторичная цель заключается в том, чтобы оценить, может ли Diamyd задержать или остановить аутоиммунный процесс, приводящий к клиническому диабету 1 типа у детей с продолжающейся постоянной аутоиммунностью бета-клеток, на что указывают многочисленные положительные аутоантитела островковых клеток.
План клинического исследования:
Исследование представляет собой рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, одноцентровое клиническое исследование в двух группах. Участникам исследования назначают 2 подкожные инъекции либо Diamyd 20 мкг, либо плацебо в режиме "прайм-буст" в течение 30 дней. За участниками исследования будут наблюдать в течение 5 лет.
Протокол постдиагностического исследования (PDIP)
С учетом срока годности при хранении исследуемого препарата, детям с диагнозом клинического диабета 1 типа в течение исследуемого периода может быть предложено продолжить испытания в рамках протокола постдиагностического исследования (PDIP) и получить дополнительно 2 инъекции Diamyd независимо от того, в какую лечебную группу они были случайным образом распределены в профилактической части исследования.
Выбор пациентов:
Пациентам должно быть больше 4,00 лет, они должны быть положительны для GADA и иметь, по меньшей мере одно дополнительное аутоантитело, ассоциированное с диабетом 1 типа (IA-2 Ab> 5, ZnT8R/W/Q/A Ab> 72 или IAA> 0,8).
Планируемое количество пациентов: Будут зачислены 50 пациентов.
Описание лечебных групп:
Пациенты будут оценивать для получения права на участие в исследовании во время скринингового визита (визит 0) приблизительно за 30 дней до первой инъекции. Во время визита 1 (День 1) пациенты, имеющие право на участие в исследовании, будут случайным образом распределены в одну из 2-х лечебных групп:
25 пациентам назначают 2 подкожные инъекции 20 мкг Diamyd в Дни 1 и 30, т.е. 1 первичную и 1 бустерную дозы.
25 пациентам назначают 2 подкожные инъекции плацебо, по одной в День 1 и 30.
Протокол постдиагностического исследования (PDIP)
В течение 4-х месяцев с момента установления диагноза диабета участники получат одну инъекцию Diamyd 20 мкг в День 1 и постдиагностическое продолжение, а затем вторую инъекцию Diamyd в День 30 день в режим "прайм-буст" (общая назначенная доза составит 40 мкг Diamyd для участников, которые согласно предварительному диагнозу были распределены в группу для получения плацебо, а общая назначенная доза составит 80 мкг Diamyd для участников, которые, согласно предварительному диагнозу, были распределены в группу для получения Diamyd).
Размер выборки:
Вплоть до 50 детей будет предложено принять участие в DIAPREV-IT 2. Ожидается, что у 50% детей с более чем одним положительным аутоантителом островковых клеток диабет 1 типа разовьется в течение 5 лет.
Анализы:
Анализ полученных данных будет продолжен для решения как проблемы безопасность, так и эффективности лечения.
Пример 6
Название исследования: Двойное слепое, рандомизированное исследование по инициативе исследователей, с целью определения безопасности и влияния Diamyd в комбинации с витамином D на прогрессию диабета 1 типа у детей с множественными аутоантителами островковых клеток.
Название активного ингредиента: Рекомбинантная декарбоксилаза глутаминовой кислоты человека (rhGAD65), кальциферол (витамин D3)
Цели:
Основная цель заключается в том, чтобы оценить, может ли Diamyd у детей, получавших относительно высокие дозы витамина D, задержать или остановить аутоиммунный процесс, приводящий к клиническому диабету 1 типа у детей с продолжающейся постоянной аутоиммунностью бета-клеток, на что указывают многочисленные положительные аутоантитела островковых клеток.
Вторичная цель заключается в том, чтобы продемонстрировать, что Diamyd безопасен для детей, подверженных риску развития сахарного диабета 1-го типа.
План клинического исследования:
Исследование представляет собой рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, одноцентровое клиническое исследование в двух группах. Участникам исследования назначают 2 подкожные инъекции либо Diamyd 20 мкг, либо плацебо в режиме "прайм-буст" в течение 30 дней. Всем участники исследования дополнительно получают витамин D с суточной дозой 2000 международных единиц в течение всего периода исследования (независимо от того, в какую лечебную группу они случайным образом распределены). За участниками исследования будут наблюдать в течение 5 лет.
Протокол постдиагностического исследования (PDIP)
С учетом срока годности при хранении исследуемого препарата, детям с диагнозом клинического диабета 1 типа в течение исследуемого периода может быть предложено продолжить испытания в рамках протокола постдиагностического исследования (PDIP) и получить дополнительно 2 инъекции Diamyd независимо от того, в какую лечебную группу они были случайным образом распределены в профилактической части исследования. Для всех детей, которые зачислены в PDIP, будет прекращено участие в первоначальном профилактическом исследовании и продолжено тщательное обследование безопасности и эффективности в соответствии с PDIP или через 15 месяцев после первой инъекции Diamyd в PDIP.
Выбор пациентов:
Пациентам должно быть больше 4,00 лет, они должны быть положительны для GADA и иметь, по меньшей мере одно дополнительное аутоантитело, ассоциированное с диабетом 1 типа (IA-2A, ZnT8R/W/QA или IAA).
Планируемое количество пациентов: Будут зачислены приблизительно 80 пациентов.
Описание лечебных групп:
Пациентов будут оценивать для получения права на участие в исследовании во время скринингового визита (визит 0) приблизительно за 30 дней до первой инъекции. Во время визита 1 (День 1) пациенты, имеющие право на участие в исследовании, будут случайным образом распределены в одну из 2-х лечебных групп:
Приблизительно 40 пациентам назначают 2 подкожные инъекции 20 мкг Diamyd в Дни 1 и 30, т.е. 1 первичную и 1 бустерную дозы.
Приблизительно 40 пациентам назначают 2 подкожные инъекции плацебо, по одной в День 1 и 30.
Пациентам в обеих лечебных группах дополнительно назначают витамина D3 в суточной дозе 2000 международных единиц на весь период исследования, равный 5 годам.
Протокол постдиагностического исследования (PDIP)
В течение 4-х месяцев с момента установления диагноза клинического диабета типа 1 участники получают одну инъекцию Diamyd 20 мкг в День 1 в PDIP, а затем вторую инъекцию Diamyd в День 30 в режиме "прайм-буст", независимо от того, в какую лечебную группу они были случайным образом распределены в профилактической части исследования (до постановки диагноза).
Конечные точки:
Первичная конечная точка:
Доля пациентов с диагнозом клинический сахарный диабет 1 типа, проходивших лечение в группе Diamyd, в сравнении с группой плацебо через в пять лет после первой инъекции.
Вторичные конечные точки:

Оценка безопасности и изменения метаболического статуса от нормального состояния к нарушению метаболизма глюкозы в группе детей с нормальным метаболизмом глюкозы на исходном уровне, а также прогрессирование метаболического статуса у детей с нарушениями метаболизма глюкозы при начальном скрининге, у не болеющих диабетом детей с множественными аутоантителами островковых клеток, получавших Diamyd, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
Переменные для оценки безопасности:
Реакции в месте инъекции
Возникновение нежелательных явлений (AEs)
Лабораторные анализы (биохимия и гематология, включая полный анализ крови (CBC)), в том числе кальция и витамина D3 в сыворотке
Анализ мочи
Физикальное обследование, в том числе неврологические оценки
Эпитоп-специфический титр GADA, изотипы и подтипы, а также антиидиотипические аутоантитела к GADA
Метаболический статус:
Переход от нормального к нарушенному метаболизму глюкозы, который определяется как любой из следующих:
a) F-глюкоза ≥ 6,1 ммоль/л
b) Максимальная р-глюкоза через 30, 60, 90 минут ≥ 11,1 ммоль/л в OGTT
c) 120 мин р-глюкоза ≥ 7,8 ммоль/л в OGTT
d) HbA1c ≥ 39 ммоль/моль
Нарушенный метаболизм глюкозы должен быть подтвержден при втором визите. Эта конечная точка будет использоваться в группе детей с нормальным метаболизмом глюкозы при начальном скрининге.
Прогрессирование нарушенного метаболизма глюкозы от одной или нескольких из указанных выше переменных в дополнительные признаки снижения метаболизма глюкозы, подтвержденные при втором визите. Эта конечная точка будет использоваться в группе детей с нарушением метаболизма глюкозы в исходном состоянии.
Эксплоративные конечные точки:
Доля пациентов с диагнозом клинический сахарный диабет 1 типа по прошествии 1, 2, 3 и 4 лет наблюдения.
Время от базового визита до постановки диагноза клинического диабета 1 типа.
Изменение относительно исходного уровня в следующих ключевых метаболических переменных в различные моменты времени: HbA1c, первая фаза инсулиновой реакции и K-значение от IvGTT, AUC р-глюкоза и С-пептид после OGTT, 120 минут глюкоза и C-пептид после OGTT, С-пептид инсулин и глюкоза натощак.
Изменение в других метаболических переменных относительно исходного уровня: AUC C-пептида, глюкозы и инсулина от IvGTT, AUC инсулина от OGTT, изменения в максимальной р-глюкозе при OGTT.
Объем выборки:
Вплоть до 80 детей будет предложено принять участие в DIAPREV-IT 2. Ожидается, что у 50% не подвергнутых лечению детей с множественными аутоантителами в течение 5 лет разовьется диабет 1 типа. Эта частота ранее отмечалась как наблюдаемая для родственников больных диабетом относительно общей популяции. Если у 20% подвергнутых лечению детей разовьется диабет 1 типа в тот же период времени, то получим мощность 82% с альфа=5% в группе 40+40=80 детей. Величина Р <0,05 будет использована в качестве уровня значимости.
Анализы:
Анализы данных исследования будут проводиться, с целью определить, как безопасность, так и эффективность лечения. План статистического анализа (SAP) будет разработан до проведения статистического анализа.
Анализы будут выполняться с помощью параметрических статистик. Если критерии нормальности переменных не выполняются (например, по тесту Колмогорова-Смирнова), будут использованы непараметрические статистики типа Вилкоксона. Будут проанализированы четырехпольные таблицы с помощью точного критерия Фишера. Время до развития диабета будет проанализировано с помощью анализов биологических параметров, таких как оценка функции распределения Каплана-Мейера и модель пропорциональных рисков Кокса. Анализ эффективности будет выполняться, как для совокупности пациентов без отклонений от протокола (РР), так и для множества всех рандомизированных пациентов согласно назначенному лечению лечение (ITT). Для ITT будет использован перенос данных последнего наблюдения.
Побочные явления и другие данные по безопасности будут обобщены описательно.
Пример 7

Название исследования: Фаза II, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое исследование в двух группах для многократных возрастающих доз Diamyd в сочетании с витамином D, с целью оценки безопасности, иммунного ответа и статуса диабета у молодых взрослых людей с недавно диагностированным диабетом 1 типа.
Название активных ингредиентов: рекомбинантная декарбоксилаза глутаминовой кислоты человека (rhGAD65) и кальциферол (витамин D)
Цели:
Основная цель

Оценка безопасности введения Diamyd с несколькими возрастающими дозами в сочетании с витамином D.
Вторичные цели

Оценка влияния на иммунную систему введения Diamyd с несколькими возрастающими дозами в сочетании с витамином D.

Сравнение параметров состояния диабета для диамида и плацебо до и после введения Diamyd с несколькими возрастающими дозами в сочетании с витамином D.
План клинического исследования:

Исследование представляет собой рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое клиническое исследование в двух группах. Подходящие для проведения исследования пациенты получают витамин D перорально один раз в день в течение 1 месяца до первой инъекции Diamyd. Начиная с Месяца 1 (исходный уровень) все пациенты получают поддерживающую дозу витамина D в течение еще 5 месяцев.

Еженедельные подкожные инъекции Diamyd (или плацебо) с возрастающими дозами будут вводиться, начиная с Месяца 1 (исходный уровень) в течение 13 недель (эскалации дозы), где затем максимальная доза будет введена с интервалами 2, 4 и 8 недель (начиная с 15-й недели до 27-й недели) (поддерживающая доза). Поддерживающую дозу затем назначают каждые 8-12 недель в течение 1 года. Пациентов будут оцениваться на предмет безопасности и иммунологических показателей в Месяц 6, а затем в Месяц 15 и Месяц 30 будут оценены переменные состояния диабета. Общий срок исследования составляет 30 месяцев.
Отбор испытуемых: Пациенты должны иметь возраст от 18 до 30 лет и иметь диагноз сахарного диабета 1 типа (T1D) в течение предыдущих 6 месяцев на момент скрининга. Пациенты будут иметь право на зачисление в исследование, если у них уровень С-пептида натощак равен ≥0,12 наномоль/л (0,36 нг/мл) и имеются повышенные уровни антител GAD65.
Планируемое количество пациентов: Будут зачислены приблизительно 40 пациентов.
Описание лечебных групп:

Пациенты будут оценены на пригодность к участию в исследовании во время скринингового визита (Дни -14-28) от 2 до 4 недель до рандомизации. Всем подходящим для участия пациентам с Дня 1 назначают 7000 международных единиц витамина D перорально раз в день в течение 1 месяца, чтобы поддерживать уровни витамина D выше >70 нМ/л до первой инъекции Diamyd/плацебо. Начиная с Месяца 1 (исходный уровень) все пациенты будут получать дополнительно дозу 2000 международных единиц витамина D в день еще в течение 5 месяцев.
В День 1, пациентов, получивших право на участие в исследовании, случайным образом распределяют в одну из 2-х лечебных групп:

Приблизительно 20 пациентам будут назначены подкожные инъекции Diamyd с возрастающими дозами, начиная с исходного уровня (Месяц 1) следующим образом: 0,4; 0,8; 2; 3,2; 4; 6,4; 8; 12; 16; 20; 24, 32, 40 мкг Diamyd еженедельно, где затем 40 мкг Diamyd будут вводить с 15-й недели до 27-й недели с интервалами 2, 4 и 8 недель. Затем 40 мкг Diamyd будут затем вводить каждые 8-12 недель в течение 1 года. Витамин D будет вводиться, как описано выше (начиная с Дня 1).
Приблизительно 20 пациентам будут назначены подкожные инъекции плацебо с тем же временным графиком, как указано выше. Витамин D будет вводиться, как описано выше (без плацебо для витамина D).
За пациентами будут наблюдать в течение трех последующих визитов в Месяц 6, Месяц 15 и Месяц 30.
Конечные точки:
Первичная конечная точка:

Оценка безопасности введения Diamyd с несколькими возрастающими дозами в сочетании с лечением при использовании витамина D по прошествии 6, 15 и 30 месяцев.
Переменные для оценки безопасности:
Реакции в месте инъекции
Возникновение нежелательных явлений (AEs)
Лабораторные измерения (биохимия и гематология)
Анализ мочи (микроальбуминурия, креатинин)
Физикальное обследование, в том числе неврологическая оценка
Титр GAD65AB (GADA)
Вторичные конечные точки:
Оценка влияния иммунной системы и переменных состояний диабета между диамидом и плацебо до и после введения многократных возрастающих доз Diamyd в сочетании с лечением при использовании витамина D в Месяц 15 и 30.
Переменные для оценки влияния на иммунную систему:
Воспалительный маркер (TNF-альфа, IL-1 бета, IL-2, IL-17)
Th2-смещение иммунного клеточного ответа (наблюдаемого как увеличение соотношения IL-5,10, 13, по сравнению с IFN-гамма, TNF-альфа, IL-1 бета и IL-17)
Увеличение Т-регуляторных клеток
Переменные для оценки влияния секреции эндогенного инсулина:
Гемоглобин A1c (HbA1c), изменение между исходным уровнем и последующими визитами.
Доза экзогенного инсулина на кг массы тела и 24 час, изменение между исходным уровнем и последующими визитами.
Количество самостоятельно обратившихся пациентов по поводу гипогликемии.
C-пептид натощак, изменение между исходным уровнем и последующими визитами.
mean
AUC С-пептида через 0-120 мин во время ММТТ, изменение между исходным уровнем и последующими визитами.
Измерение С-пептида при 30, 60, 90 и 120 мин во время ММТТ
Максимальный уровень С-пептида во время ММТТ, изменение между исходным уровнем и последующими визитами.
Доля больных со стимулированным максимальным уровнем С-пептида, превышающим 0,2 нмоль/л.
Объем выборки:
Никаких реальных расчетов объема выборки проводиться не будет, поскольку данное исследование необходимо лишь для того, чтобы увидеть, являются ли различные методы лечения безопасными и не оказывают отрицательного воздействия на функцию бета-клеток и/или иммунную систему. Побочные явления и другие данные по безопасности будут обобщены описательно. Иммунологические параметры и переменные состояния диабета будут обобщены описательно.