Особенности лечебной тактики у больных с язвенными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СХЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

5. Garg, P.K. Primary conservative treatment results in mortality comparable to surgery in patients with infected pancreatic necrosis /P.K. Garg, M. Shar-ma, K. Madan //Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2010. - N 8. - P. 1089-1094.

6. Kingham, T.P. Management and spectrum of complications in patients undergoing surgical debridement for pancreatic necrosis /T.P. Kingham, P. Sha-mamian //Am. Surg. - 2008. - N 74. - P. 1050-1056.

7. Classification of Acute pancreatitis based on retroperitoneal extension: application of the concept of interfascial planes /K. Ishikawa, K. Idoguchi, H. Tanaka et al. //Eur. J. Radiol. - 2006. - V. 3, N 60. - P. 445-452.

8. Ранние КТ-признаки прогнозирования различных форм парапанкреонекроза /Т.Г. Дюжева, Е.В. Джус, В.Ш. Рамишвили и др. //Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - T.4, № 14. - C. 54-63.

9. Petrov, M.S. Abdominal fat: a key player in metabolic acute pancreatitis /M.S. Petrov //Am. J. Gastroenterol. - 2013. - V. 1, N 108. - P. 140-142.

10. A Modified CT Severity Index for Evaluating Acute Pancreatitis: Improved Correlation with Patient Outcome /K.J. Mortele, W. Wiesner, L. Intriere et al. //Am. J. Roentgenol. - 2004. - V. 5, N 183. - P. 1261-1265.

a

Трофимов Н.В.

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»,

г. Днепропетровск, Украина

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ

с язвенными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Предмет исследования. Пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Цель исследования - создание эффективного способа местного эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Методы исследования. Проведен статистический анализ результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями за 2 года работы центра желудочно-кишечных кровотечений г. Днепропетровска и специальное иммуногистохимическое исследование активности индуцибельной NO-синтазы периульцерозной зоны у 143 пациентов. Основные результаты. Установлено, что в периульцерозной зоне у 69 пациентов (48,3 %) наблюдается выраженная активность индуцибельной NO-синтазы, что приводит к длительной вазодилятации сосудов подслизистого сплетения. Применение внутрислизистой инъекции терлипрессина в качестве метода местного эндоскопического гемостаза привело к уменьшению числа операций и улучшению результатов лечения этой категории больных.

Область их применения. Абдоминальная хирургия, эндоскопия.

Заключение. Внедрение методов местного эндоскопического гемостаза, эндоскопической профилактики возникновения рецидивного кровотечения, эндоскопического мониторинга в комплексе консервативной терапии язвенных ГДК позволило снизить количество оперативных вмешательств в 2,5 раза с 310 (14,2 %) до 97 (6,2 %) случаев (p < 00,1). Ключевые слова: язва желудка и двенадцатиперстной кишки; гастродуоденальное кровотечение; эндоскопический гемостаз.

Trofimov M.V.

Dnepropetrovsk medical academy, Dnepropetrovsk, Ukraine

CHARACTERISTIC FEATURES OF MEDICAL TACTIC IN PATIENTS WITH ULCEROUS GASTRODUODENAL UPPER DIGESTIVE BLEEDING

Object of research. Patients with ulcer gastroduodenal bleedings.

Research objective. Creation an effective method of local endoscopic hemostasis at ulcer gastroduodenal bleedings.

Research methods. The statistical analysis of 2-year treatment results of patients with ulcer gastroduodenal bleedings in gastrointestinal bleedings center of Dnepropetrovsk and special immunohistochemical research of inducible NO-synthesis activity in periulcerous zone in 143 patients were carried out.

The basic results. It was detected that in periulcerous zone in 69 patients (48,3 %) expressed inducible NO-synthesis activity was observed that leads to long vasodilatation of submucosal plexus vessels. Intramucous terlipressin acetate injection as a method of local endoscopic hemostasis led to reduction of surgery rate and improvement of treatment results.

Area of their application. Abdominal surgery, endoscopic surgery.

Conclusions. Application of methods of local endoscopic hemostasis, endoscopic prophylaxis of recurrent bleeding, endoscopic monitoring in complex of gastroduodenal ulcer bleeding conservative therapy allowed decrease 2,5 times surgery rate beginning with 310 (14,2 %) upto 97 (6,2 %) cases (p < 0,01).

Key words: gastric and duodenal ulcer; gastroduodenal bleeding; endoscopic hemostasis.

Проблема лечения язвенной болезни желудка лемой современного здравоохранения. В последние и двенадцатиперстной кишки (ДПК), ослож- годы наблюдается увеличение числа случаев этого ненной кровотечением, является важной проб- грозного осложнения язвенной болезни в Украине

24

T. 13 № 4 2014

Medicine

in Kuzbass

в Кузбассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

с 50 до 75 случаев на 100 тыс. населения [1]. По нашим данным этот показатель в Днепропетровске составляет 61,2 случаев на 100 тыс. населения. Ведущую роль в лечении гастродуоденального кровотечения (ГДК) играет применение методов местного эндоскопического гемостаза. На сегодняшний день отсутствует единый универсальный метод остановки кровотечения, а существующие имеют множество недостатков и ограничений. Разработка новых алгоритмов оказания помощи этой категории больных проводится с применением методов местного эндоскопического гемостаза. Кафедра общей хирургии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» активно участвует в разработке алгоритмов лечения этой патологии с применением новых методов местного эндоскопического гемостаза в рамках научной темы кафедры.

Цель исследования — разработка эффективного, простого в использовании и дешевого метода местного эндоскопического гемостаза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В 1993 году на базе 2-го хирургического отделения КУ «Днепропетровское КОСМП ДОС» был создан Городской центр оказания помощи больным с ГДК. В структуре больницы круглосуточно функционирует эндоскопическое отделение, где проводится не только диагностическая эзофагогастроду-оденоскопия (ЭГДС), но и выполняется целый ряд лечебных эндоскопических манипуляций и операций с целью создания местного эндоскопического гемостаза. С 2013 года эндоскопическое отделение КОСМП проводит остановку ГДК и профилактику возникновения ее рецидива по разработанным кафедрой методикам местного эндоскопического гемостаза. За год работы проведено 1573 исследования по проведению эндоскопической остановки ГДК Группой сравнения были архивные данные 2183 пациентов с данной патологией.

У 143 пациентов на третьи сутки пребывания в стационаре произведено взятие биопсии в периуль-церозной зоне иммуногистохимического исследования активности индуцибельной NO-синтазы по стандартной методике [2]. Определение активности индуцибельной NO-синтазы проводили в парафиновых срезах толщиной 3-4 мм. После депарафинации и инактивации эндогенной пероксидазы перекисью водорода (3 % р-р 30 мин) срезы помещались в горячий (70-80°С) водный раствор, содержащий следы неионогенных детергентов «Твин-80» и «Тритон Х-100», на 5-7 минут. После промывки наносили первичные кроличьи антитела против индуцибельной NO-синтазы «Santa Cruz USA» в разведении 1 : 100 на

Корреспонденцию адресовать:

ТРОФИМОВ Николай Владимирович,

49010, Украина, г. Днепропетровск, пр. Гагарина 99/112. Тел.: +38-056-770-58-11; +38-050-569-50-42.

E-mail: nikolay_trofimov@list.ru

12 часов при температуре 12°С. Вторичные меченные битином овечьи антикроличьи антитела в разведении 1 : 400 наносили на 15 мин. После отмывки забуфер-ным физраствором (7.4) на срезы наносили макромолекулярный комплекс стрептовидин-пероксидаза хрена (ABC Kit Elite Vectastaine, Vector Lab. Burlingame USA) в разведении 1 : 400. Проявления пе-роксидазы хрена проводили с помощью 3,3’ диами-нобензидина тетрагидрохлорида и перекиси водорода. Срезы подкрашивали гемотоксилином.

Степень иммунопозитивности NO-синтазы слизистой оболочки рассчитывали согласно подсчётам процента позитивно-окрашенных клеток в строме слизистой оболочки. Меньше 2 % — негативный результат (балл — 0), 2-10 % — незначительное количество (балл — 1), 10-50 % — умеренное количество позитивных клеток (балл — 2), более 50 % — большое количество иммунопозитивных клеток (балл — 3). Статистическая обработка данных проведена с использованием стандартных компьютерных программ (Stat st ca 6.0. for W ndows № STA862D175437Q) [3].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все больные с подозрением на ГДК из верхних отделов желудочно-кишечного тракта подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар. Транспортировка больных с ГДК проводится только в положении лёжа на каталке. В приёмно-диагностическом отделении стационара при первичном осмотре больного с подозрением на ГДК проводятся общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус фактор, уровень глюкозы крови), определяется объем и степень кровопотери, выполняется ЭКГ, больной осматривается терапевтом и при необходимости кардиологом и невропатологом.

После госпитализации в первоочередном порядке больным проводится ЭГДС для установления источника кровотечения, определения состояния местного эндоскопического гемостаза и проведения мероприятий эндоскопической остановки кровотечения или профилактики возникновения рецидива кровотечения.

Показанием к выполнению экстренной ЭГДС является подозрение на наличие кровотечения из верхних отделов травного тракта (рвота кровью или «кофейной гущей», maelena). В зависимости от тяжести состояния, больные были распределены на три группы. I группа — больные с признаками активного продолжающегося кровотечения (рвота алой кровью, резкое падение артериального давления, жидкий черный кал), нарушение гемодинамики, критическое состояние. Этой группе больных исследование проводится в условиях операционной. II группа — больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии без признаков продолжающегося кровотечения. Этим больным исследование выполнялось в условиях хирургической реанимации. В III группе больных с признаками кровотечения, которое состоялось, с

Ои^шта Medicine

в Кузбассе

T. 13 № 4 2014

= I

25

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

явлениями нетяжелой постгеморрагической анемии без нарушения витальных функций исследование проводилось в условиях смотрового кабинета эндоскопического отделения. Целью эндоскопического исследования является окончательная остановка кровотечения, временная остановка кровотечения и профилактика возникновения рецидива кровотечения.

При оценке эндоскопической картины источника кровотечения мы использовали классификацию активности кровотечения по Forrest J.A.H. Данная классификация позволяет определить и обосновать лечебную тактику при ГДК язвенного генеза [2].

Наиболее распространенным заболеванием, которое вызывает острое ГДК, является, по нашим данным, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Структуру нозологических единиц при ГДК можно представить в виде рисунка 1.

Анализ распределения состояний местного эндоскопического гемостаза по Forrest даёт следующую картину: на I класс опасности (Forrest I) приходится 40,77 % случаев, а на II класс опасности (Forrest II) — 59,53 % случаев.

При эндоскопической картине активного кровотечения (Forrest I) проводим эндоскопический гемостаз с целью временной и окончательной остановки кровотечения. При окончательной остановке кровотечения проводим эндоскопический мониторинг для контроля гемостаза через 2-4 часа. Временная остановка кровотечения дает возможность подготовить больного, который находится в тяжелом состоянии, к проведению отсроченного оперативного вмешательства. Неэффективность методов эндоскопического гемостаза является показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства.

При остановленном кровотечении с высоким риском возникновения его рецидива (Forrest II) проводилась эндоскопическая профилактика возникнове-

ния рецидива и комплекс консервативной терапии с эндоскопическим мониторингом через 4-6 часов. В большинстве случаев для лечения использовался метод инъекционного эндоскопического гемостаза, по которому непосредственно в подслизистый слой пе-риульцерозной зоны кровоточащей язвы желудка или ДПК с помощью специального устройства через инструментальный канал эндоскопа вводятся различные гемостатические растворы.

По данным разных источников, чаще всего применяется инъекционная терапия 0,9 % раствора хлорида натрия в количестве 100-200 мл под субстрат источника кровотечения после предыдущего проведения его электрокоагуляции. Введение 100-200 мл 0,9 % раствора хлорида натрия под субстрат ведет к механическому сдавлению сосудов, прекращает кровоток на время, за которое происходит рассасывание раствора и предоставляется возможность создать более надежный тромб в кровоточащих сосудах [2, 4].

Но при применении большого объема инъекции, по данным разных авторов, наблюдается значительное количество постинъекционных осложнений — некроз стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и возникновение рецидива кровотечения при отторжении некротического струпа, возникновение новых язв и эрозий, которые могут стать новыми источниками кровотечения. Для введения большого инъекционного объема необходимое значительное время, приводящее к увеличению продолжительности ЭГДС, что негативно влияет на состояние больного [2, 4].

Нами предложен и внедрён в практику способ инъекционного введения в периульцерозную зону 0,9 % раствора хлорида натрия в количестве 10-40 мл и 5-10 мл 1 % раствора терлипрессина ацетата [5]. При применении данного способа объём инъекции уменьшается, что приводит к уменьшению времени манипуляции с 17,2 ± 3,4 мин до 9,5 ± 2,7 мин

Рисунок 1

Нозологическая структура гастродуоденального кровотечения неварикозного генеза

Язва двенадцатиперстной кишки 0 Язва желудка

Синдром Меллори-Вейсса 0 Рак желудка

Пептические язвы анастомозов Н Геморрагическая гастропатия

Сведения об авторах:

ТРОФИМОВ Николай Владимирович, канд. мед. наук, доцент, кафедра общей хирургии, ГУ «Днепропетровская медицинская академия министерства здравоохранения Украины», г. Днепропетровск, Украина.

26

T. 13 № 4 2014 MediciinnLass

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

и отсутствию постинъекционных осложнений. В пери-ульцерозной зоне, по нашим данным, наблюдается повышение активности индуцибельной NO-синтазы, что можно объяснить выраженной лейкоцитарной инфильтрацией с преобладанием лимфоцитарного звена (рис. 2).

Индуцибельная NO-синтаза входит в циклооксигеназный механизм и активируется цитокинами лимфоцитов. При этом происходит повышение синтеза NO из аминокислоты L-аргинина. Увеличение продукции NO приводит к выраженний вазодилятации, блокированию вазоконстрикции, угнетению тромбообразования (рис. 3).

Эти изменения вызывают увеличение кровенаполнения периульцерозной зоны и способствуют развитию кровотечения. Терлипрессин является синтетическим аналогом вазопрессина, естественного гормона задней доли гипофиза. При его ферментативном расщеплении происходит выраженный вазоконстриктор-ный эффект, что приводит к уменьшению кровенаполнения периульцерозной зоны и прекращению активного кровотечения.

После проведения мероприятий эндоскопического гемостаза больные с нестабильным гемостазом госпитализируются в отделение реанимации для проведения интенсивной терапии, динамического наблюдения и проведения эндоскопического мониторинга.

При применении предложенных нами методов эндоскопической остановки кровотечния неэффективный гемостаз при активном кровотечении (Forrest !а) наблюдался в 0,71 % случаев. Показанием к оперативному лечению язвенных ГДК является активное (продолжающееся) кровотечение при неэффективности методов эндоскопического гемостаза и рецидивное кровотечение на фоне неэффективной комплексной консервативной терапии. При выполнении оперативных вмешательств, преимущество отдаем органощадящим и сохраняющим желудок операциям — иссечению или прошиванию источника кровотечения, проведению экстерриторизации язвы, клинообразной резекции желудка, антрумрезекции с ваготомией.

В 2013 году при активном применении методов местного эндоскопического гемостаза и эндоскопического мониторинга в комплексе консервативной терапии ГДК язвенного генеза удалось существенным образом снизить удельный вес оперативных вмешательств, с 310 случаев (14,2 %) до 97 (6,2 %) (р < 0,01).

ВЫВОДЫ:

1. При развитии язвенного гастродуоденального кровотечения в 48,3 % случаев выявлена выраженная активность индуцибельной NO-синтазы периуль-церозной зоны и формирование стойкой дилятации сосудов подслизистого сплетения.

Рисунок 2

Слизистая оболочка антрального отдела желудка. Специальное иммуногистохимическое окрашивание. Выраженная активность индуцибельной NO-синтазы.

Число иммунопозитивных клеток, окрашенных в коричневый цвет, составляет более 50 %. Балонная дистрофия антральных желез с дистрофическими изменениями их истмической части. Выраженная лимфоцитарная инфильтрация стромы. х 300

Рисунок 3

Слизистая оболочка периульцерозной зоны.

Выраженная дилятация сосудов. Окрашивание по Скарпелли. 2 х 250

2. Внутрислизистое введение в периульцерозную зону терлипрессина ацетата приводит к уменьшению объёма инъекции с 20 мл до 4-6 мл, снижению времени манипуляции 17,2 ± 3,4 мин до 9,5 ± 2,7 мин (р < 0,05) при высокой эффективности гемостаза.

3. Применение и внедрение методов местного эндоскопического гемостаза, эндоскопической профилактики возникновения рецидивного кровотечения, эндоскопического мониторинга в комплексе

Information about authors:

TROFIMOV Nikolai Vladimirovich, candidate of medical sciences, docent, general surgery department, Dnepropetrovsk Medical Academy, Uk-raina.

О'Йййя#та

в Кузбассе

Medicine

in Kuzbass

T. 13 № 4 2014

27

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

консервативной терапии язвенных ГДК позволи- в 2,5 раза, с 310 случаев (14,2 %) до 97 (6,2 %) ло снизить количество оперативных вмешательств (p < 00,1).

ЛИТЕРАТУРА:

1. Тактика и результаты хирургического лечения гастродуоденальных язв, осложненных острым кровотечением, в специализированном центре желудочно-кишечных кровотечений /Е.Н. Шепетько, П.Д. Фомин, А.В. Заплавский и др. //Клиническая хирургия. - 2007. - № 5-6. - С. 88.

2. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипечёночной портальной гипертензией /М.Д. Ханевич, В.И. Хруп-кин, Г.К. Жерлов и др. - Новосибирск: Наука, 2003. - 197 с.

3. Иванов, Ю.И. Статистическая обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах и по программам /Ю.И. Иванов, О.Н. Погорелюк. - М.: Медицина, 1996. - 221 с.

4. Применение эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными и пищеводными кровотечениями различной этиологии: пособие для врачей /А.М. Машкин, А.А. Хойрыш, А.В. Ефанов и др. - Тюмень, 2007. - 37 с.

5. Способ лечения гастродуоденального кровотечения язвенного гёнеза: патент на полезную модель № 59404 /Н.В. Трофимов, В.П. Крышень. -Украина, Мин-во образования и науки. Государственный департамент интеллектуальной собственности. Бюл. 2011, № 9.

Цель исследования - оценка ближайших и отдалённых результатов предбрюшинного протезирования брюшной стенки при первичных и рецидивных паховых грыжах из полулунного параректального доступа.

Материалы и методы. Предметом исследования были больные мужского пола с первичными и рецидивными паховыми грыжами II, ША, IIIB, IVA, IVB и IVD типов по классификации «Nyhus», в возрасте от 20 до 70 лет. С 2006 по 2013 годы прооперированы 300 пациентов с паховыми грыжами. Основную группу (n = 135) составили больные, оперированные новым способом предбрюшинного протезирования брюшной стенки из полулунного параректального доступа. Из них, 120 больных с первичными и 15 больных с рецидивными паховыми грыжами. Группу сравнения (n = 165) составили больные с паховыми грыжами, оперированные способом Лихтенштейна. Из них, 154 больных с первичными и 11 больных с рецидивными паховыми грыжами. Группы сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания и формам грыж.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде количество местных осложнений больше в группе сравнения -9 %, чем в основной группе - 1,4 %. Ранние послеоперационные осложнения у больных с рецидивными паховыми грыжами в группе сравнения составили 36,4 %, в основной группе - 6,6 %. Осложнения в отдалённом послеоперационном периоде в группе сравнения составили 3,6 %, в основной группе - 1,4 %. У больных с рецидивными паховыми грыжами осложнения в отдалённом послеоперационном периоде в группе сравнения составили 18,2 %, в основной группе - 6,6 %.

Заключение. Опыт предбрюшинного протезирования из полулунного параректального доступа при первичных и рецидивных паховых грыжах доступен для внедрения в отделениях общей хирургии.

Ключевые слова: паховая грыжа; параректальный доступ; предбрюшинное протезирование.

Khorava V.G., Torgunakov A.P., Demidov D.G., Mamedov Y.Z. Sashto A.A.

Kemerovo State Medical Academy,

City Clinical Hospital N 2,

Central District Hospital, Kemerovo

RESULTS OF PREPERITONEAL PROSTHETICS OF ABDOMINAL WALL FROM SEMI- LUNAR PARARECTAL APPROACH AT PRIMARY AND RECURRENT INGUINAL HERNIAS

The aim of the study was to estimate the immediate and long-term results preperitoneal prosthetics of abdominal wall from semi-lunar pararectal approach at primary and recurrent inguinal hernias.

Materials and methods. The subject of the study were male patients with primary and recurrent inguinal hernias II, IIIA, IIIB, IVA, IVB and IVD types according to the Nyhus classification, aged 20 to 70 years. From 2006 upto 2013 300 patients underwent surgery for inguinal hernias. The main group (n = 135) consisted of patients operated by a new method of preperitoneal prosthetics of abdominal wall through semi-lunar pararectal approach. 120 of them with primary and 15 of them were with

Хорава В.Г., Торгунаков А.П., Демидов Д.Г., Мамедов Я.З., Сашко А.А.

Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ «Городская клиническая больница № 2», МБУЗ ЦРБ Кемеровского муниципального района,

г. Кемерово

28

T. 13 № 4 2014

Medicine

in Kuzbass

в Кузбассе