Индикаторы качества работы амбулаторно-поликлинического учреждения, основанные на оценке исходов и процесса оказания медицинской помощи

УДК 614.812

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА РАБОТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ОСНОВАННЫЕ НА ОЦЕНКЕ ИСХОДОВ И ПРОЦЕССА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

СЛЛлавтский, О.Ю.Кузнецова, Е.В.Фролова, И.Е.Моисеева ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Россия

OUTPATIENT CARE QUALITY INDICATORS BASED ON ASSESSMENT OF OUTCOMES AND PROCESS OF MEDICAL CARE

S.L.Plavinski, O.Yu.Kuznetsova, E.V.Frolova, I.E.Moiseeva St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia

© Коллектив авторов, 2010 г.

Для оценки качества первичной медицинской помощи изучались данные о госпитализации, чувствительные к качеству амбулаторной помощи в различных районах Санкт-Петербурга. Выявленные различия явились поводом для более детального анализа процесса оказания помощи, в частности, больным артериальной гипертензией в трех амбулаторных медицинских учреждениях города. Была выявлена более низкая госпитализация при артериальной гипертензии в амбулаторных учреждениях, организованных по принципу общей врачебной практики. Исследования показали, что сравнительный анализ госпитализации и экспертиза медицинской документации могут применяться для оценки качества оказания амбулаторной помощи. Полученные данные свидетельствуют о более высоком качестве оказания помощи учреждениями, организованными по типу общей врачебной практики.

Ключевые слова: качество первичной медицинской помощи, госпитализация, артериальная гипертензия.

For assessment of quality of primary health care outcomes indicators sensitive to primary care quality (hospitalization rate in different district of St-Petersburg) were evaluated. Revealed differences were the reason to more detailed analysis of medical care process in three outpatient clinics of St.-Petersburg, particularly for patients with hypertension. Hospitalization rate of hypertensive patients was lower in clinics organized as general practice. This study showed that comparative analysis of hospitalization rates and patients’ records expertise could be used for assessment of quality of primary medical care. Results of this study showed higher quality of medical care in clinics organized as general practice.

Key words: quality of primary health care, hospitalization, hypertension.

Актуальность. В настоящее время во всем мире большое внимание уделяется проблемам оценки качества оказания медицинской помощи. Определение этого понятия может быть различным в зависимости от того, где осуществляется медицинская помощь, кто является потребителем этой услуги, каковы источники финансирования.

Автор фундаментальных работ по этой проблеме А.Донабедиан (2005) отмечал, что необходимо оценивать три составляющие медицинской помощи: структуру, процесс и исходы. При оценке структуры учитывают укомплектованность и подготовленность кадров, наличие необходимого оборудования и т. п. Оценка процесса подразумевает изучение соответствия процесса оказания медицинской помощи принятым доказательным стандартам, адаптированным к условиям конкретного лечебного учреждения. Наконец, изучение исходов базируется на результатах оказания помощи [1].

Для оценки качества амбулаторной медицинской помощи можно применять различные критерии и индикаторы. Однако для ее проведения необходимы индикаторы, чувствительные к изменениям качества амбулаторно-поликлинической помощи. Известно, что адекватная амбулаторная медицинская помощь может

предотвратить развитие осложнений или более тяжелых заболеваний, а значит, и необходимость госпитализации при некоторых состояниях и заболеваниях.

В связи с этим целью данной работы являлась разработка ряда индикаторов качества медицинской помощи, специфичных для амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

Материалы и методы. Исследование проводилось в два этапа. Первый этап включал изучение индикаторов исходов, то есть показателей госпитализации, наиболее чувствительных к качеству амбулаторной помощи. Второй этап исследования был посвящен изучению качества ведения пациентов с артериальной гипертензией в различных амбулаторных учреждениях. Именно данное заболевание было избрано как своеобразный индикатор по следующим причинам. Он оказался чувствительным к качеству медицинской помощи на амбулаторном этапе. Кроме того, артериальная гипертензия является одним из распространенных социально значимых заболеваний, что обусловлено высоким риском возникновения таких серьезных осложнений, как инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность. И, наконец, национальные рекомендации по ведению больных артериальной гипертензией общедоступны, отвечают всем

современным требованиям, включая высокую степень доказательности. Вместе с тем, как свидетельствуют данные литературы, в нашей стране оказание помощи этим пациентам далеко от совершенства, что является одной из причин высокой смертности от сердечно-сосудистых осложнений [2].

Предварительно были сформулированы следующие требования к индикаторам качества:

1) зависимость от качества оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене;

2) использование достаточно часто встречающихся заболеваний и состояний (для обеспечения возможности статистического выделения случайного компонента);

3) рутинный сбор данных (минимизация расходов на проведение);

4) возможность манипуляции данными со стороны субъектов контроля качества должны быть сведены к минимуму.

Выполнение требования 3 означает, что необходимо будет базироваться на рутинно собираемой статистике, такой как данные о смертности населения, госпитализации и обращениях за помощью в амбулаторно-поликлиническое звено.

Требование 2 означает, что использовать данные о смертности нерационально, поскольку на эти показатели воздействует большое количество дополнительных факторов и выделить случайный компонент будет сложно. Требование 4 означает, что предпочтительны данные, собираемые вне амбулаторно-поликлинической системы. Поэтому было принято решение изучить данные по госпитализации, которые рутинно собираются медицинскими страховыми организациями.

Далее был проведен анализ доступной информации по существующим индикаторам качества амбулаторно-поликлинической помощи. Был выявлен набор индикаторов качества, базирующийся на данных о госпитализации при состояниях, «чувствительных» к качеству амбулаторно-поликлинической помощи [3]. Поскольку набор индикаторов был разработан для условий США, то некоторые из них использовать было невозможно ввиду отсутствия процедурных кодов в используемых в России версиях международной классификации болезней (МКБ). Индикаторы были трансформированы из МКБ-1Х, принятой в США, в МКБ-Х, используемую в России.

Кроме того, был проведен анализ всех причин госпитализации. Для упрощения все диагнозы были разбиты на группы в соответствии с рекомендациями ВОЗ/Европейского статистического агентства. Были выявлены наиболее часто встречающиеся причины госпитализации, не отраженные в первоначальном наборе индикаторов. После экспертного рассмотрения возможности эффективного лечения при этих состояниях на уровне амбулаторно-поликлинического звена они были добавлены в список индикаторных заболеваний (индикаторы качества амбулаторно-поликлинической помощи — ИКАПП).

Для сравнения и решения вопроса о том, действительно ли предложенные индикаторы измеряют некий сигнал, то есть, существуют ли между районами

Санкт-Петербурга различия, которые нельзя объяснить случайными колебаниями, был рассчитан суммарный ИКАПП. Он был равен сумме всех случаев госпитализации в данном районе в связи с состояниями, чувствительными к качеству амбулаторно-поликлинической помощи, отнесенным к численности населения района соответствующей возрастной группы. Поскольку при сравнении ИКАПП между районами количество сравнений было достаточно велико (количество возможных сравнений — 171), был использован подход Бонферрони, позволяющий удерживать уровень ошибки I типа на заданном уровне (5%) при проведении множественных сравнений. В рамках этого подхода уровень достоверности, необходимый для отклонения гипотезы, что наблюдаемые различия являются следствием действия случайных факторов, уменьшается пропорционально количеству возможных сравнений; в данном случае он был установлен на уровне 0,003 (0,3%). Поэтому для каждого показателя были рассчитаны 99,97% доверительные интервалы, и, если они не перекрывались, гипотеза, что все наблюдаемые различия являются следствием действия случайных факторов, отвергалась.

Данный подход был крайне консервативным (то есть он сопровождался выраженным увеличением ошибки II типа — возможности пропуска истинных различий, если они существуют). Однако целью исследования было установление того, что ИКАПП измеряет сигнал, а не только случайный шум. В связи с этим, если бы при использовании консервативного подхода между районами были найдены различия, можно было считать, что цель исследования достигнута.

Базой исследования стали данные о госпитализации в Санкт-Петербурге за 10 месяцев 2008 года. Для оценки ИКАПП данные по количеству госпитализаций были приведены к численности населения районов, которую взяли из официальных данных Пе-тростата [4]. На основании этих данных был сформирован список индикаторов и проверена возможность их использования для сравнения в районах города.

Поскольку на первом этапе исследования анализировались показатели исхода, его результаты не позволяют принимать немедленных управленческих решений, так как неизвестно, какие процессы привели к появлению субоптимальных результатов. В идеале после выявления отклонения от желаемого результата необходимо провести анализ процессов оказания помощи и выявить, какие процессы нуждаются в оптимизации. Иными словами методология, применявшаяся на первом этапе исследования, служит для сужения диапазона изучаемых процессов. Поэтому на втором этапе было продемонстрировано использование процессного подхода.

Оценка качества процесса оказания помощи осуществлялась в трех амбулаторных учреждениях, оказывающих медицинскую помощь населению в различных районах Санкт-Петербурга в рамках обязательного медицинского страхования. Были выбраны три учреждения, в которых были организованы отделения общей практики, получившие шифр ОВП-1, ОВП-2 и ОВП-3.

ОВП-1 была представлена отделением общей врачебной практики, в котором работают врачи, прошедшие подготовку в клинической ординатуре на кафедре семейной медицины СПбМАПО. Количество прикрепленного населения составляет 5370 человек, включая детей и беременных женщин.

ОВП-2 представляет собой поликлинику, в которой участковая служба более 10 лет назад была преобразована в общую практику при максимальном сокращении числа узких специалистов. Врачи были подготовлены на циклах профессиональной переподготовки либо в клинической ординатуре на кафедре семейной медицины СПбМАПО по специальности общая врачебная практика/семейная медицина. Поликлиника оказывает амбулаторную помощь 8950 пациентам, включая детей различного возраста.

ОВП-3 — поликлиника, в которой работают врачи, прошедшие обучение на циклах профессиональной переподготовки по общей врачебной практике, однако переход участковой терапевтической службы на эту специальность полностью не завершен, поэтому амбулаторная помощь осуществляется и участковыми терапевтами, а также узкими специалистами. Характерной особенностью организации помощи является отсутствие предварительной записи к врачу любой специальности. Кроме того, к поликлинике прикреплены отдаленные микрорайоны, плохо обеспеченные общественным транспортом. Численность прикрепленного взрослого населения составляет 125 816 человек.

Из всех индикаторов исходов, основанных на данных госпитализации, был избран один — госпитализация в связи с обострением течения артериальной гипертензии. Во всех трех учреждениях оценивались случаи направления на госпитализацию пациентов с артериальной гипертензией по данным, предоставленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга. Учитывались диагнозы стационаров в соответствии с МКБ-Х: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (110-115). Данные о госпитализации анализировали в зависимости от сроков пребывания в стационаре (1 день, 2-5 дней, более 5 дней). Всего проанализировано 70 медицинских карт амбулаторного больного, из них 6 из ОВП-1 и 14 из ОВП-2. Поскольку число госпитализированных больных из ОВП-3 было значительно выше (224 чел.), для экспертизы были отобраны методом случайной выборки 50 амбулаторных карт.

Записи в амбулаторных историях болезни анализировали с помощью карты, разработанной на основе документов, использованных для проведения медицинского аудита в Дании [5]. Ее содержание было приведено в соответствие с Национальными рекомендациями по артериальной гипертензии, где подробно описаны необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Оценку проводили независимо два эксперта с последующим сопоставлением результатов экспертизы. Пациенты, карты которых отсутствовали в лечебных учреждениях, были опрошены по телефону с использованием специальной анкеты. У пациента выясняли,

был ли он госпитализирован, кто направил его в стационар, в каком лечебном учреждении он наблюдается постоянно и где находится его амбулаторная карта.

Результаты и их обсуждение. В анализ первого этапа исследования были включены данные по госпитализации в Санкт-Петербурге за 10 месяцев 2008 года. Анализ проводили по районам города. Поскольку анализ носит исследовательский характер, районы города идентифицируются только кодами.

Всего за 10 месяцев было зарегистрировано 586 760 госпитализаций, 12% из них могли быть использованы для расчета ИКАПП (часть госпитализаций, которые по кодам могли относиться к ИКАПП, были исключены, так как госпитализированные не были жителями Санкт-Петербурга).

Абсолютное количество госпитализаций, которые могли быть использованы для расчета индивидуальных ИКАПП, приведено в табл. 1.

Как видно из таблицы, наиболее часто встречавшимся состоянием, чувствительным к качеству амбулаторно-поликлинической помощи, является стенокардия, которая была причиной госпитализации почти в 5% всех случаев госпитализации в городе. Основными причинами госпитализации в связи с состояниями, чувствительными к качеству амбулаторно-поликлинической помощи, были стенокардия, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, обструктивные заболевания легких, гастроэнтерит у детей и инфекции мочевыводящих путей у взрослых. В целом эти состояния отвечали за 84% всех случаев госпитализаций, которые могли использоваться для расчета ИКАПП. Поскольку не было отмечено случаев госпитализации с дегидратацией (код МКБ-Х Е86), этот показатель был устранен из списков ИКАПП. Результаты анализа суммарного ИКАПП приведены в табл. 2.

Как видно из этой таблицы, суммарные ИКАПП различались между районами почти в два раза и доверительные интервалы не перекрывались, что означает, что между районами города существуют действительные различия. Интересно заметить, что все районы с самыми высокими значениями ИКАПП относились к периферийным районам города. Аналогичный анализ, выполненный для групп ИКАПП (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, педиатрические заболевания), показал, что между районами существуют достоверные различия, причем не всегда наибольшие значения были у одних и тех же районов. Так, в случае сахарного диабета самые высокие значения были в районах Р16 и Р8, а наименьшее значение — в районе Р13 (один из центральных районов). В случае ССЗ наибольшие значения были в районах Р14, Р10, Р17 и Р8, тогда как минимальные были в районах Р6, Р9 и Р1. Высокие значения педиатрических ИКАПП были в районах Р10 и Р9. Несмотря на то, что районы в приведенном выше списке менялись, ряд районов постоянно появлялся в числе тех, у кого показатели ИКАПП были высокими, указывая на возможные проблемы в оказании качественной медицинской помощи на уровне амбулаторно-поликлинического звена.

Количество госпитализация с состояниями, чувствительными к качеству амбулаторно-поликлинической помощи

Таблица 1

Категории состояний, чувствительных к качеству амбулаторно-поликлинической помощи

Количество

1. Госпитализации в связи с острыми осложнениями сахарного диабета*

2. Госпитализации в связи с перфорацией аппендикса

3. Госпитализации в связи с хроническими осложнениями сахарного диабета

4. Госпитализация детей с бронхиальной астмой

5. Госпитализация в связи с обструктивными заболеваниями легких

6. Госпитализация детей с гастроэнтеритами

7. Госпитализация в связи с артериальной гипертензией

8. Госпитализация в связи с сердечной недостаточностью

9. Госпитализация с бактериальной пневмонией

10. Госпитализация с инфекциями мочевыводящих путей И. Госпитализация со стенокардией

12. Госпитализация с неконтролируемым сахарным диабетом

13. Госпитализация взрослых с бронхиальной астмой Всего

582

3410

3115

908

3932

4104

5374

10232

2371

3852

30824

581

2471

71756

Наименование объединяет группы заболеваний и может включать несколько нозологических единиц, а также те диагнозы, которые часто используются для кодирования изучаемых состояний (например, пациент со стенокардией может быть госпитализирован с диагнозом «другие формы острой ишемической болезни сердца») [4].

Таблица 2 Суммарные ИКАПП

Район ИКАПП 99,97%ДИ

Р14 251,1 236,7-266,2

Р10 237,3 217,4-258,5

Р17 209,2 195,1-224,0

Р8 180,1 163,9-197,5

Р2 158.5 151.2-165.9

Р18 155,4 150,4-160,6

Р11 150,3 144,3-156,5

Р7 149,5 142,4-157,4

РЗ 146,6 141,8-151,5

Р15 141,9 137,1-146,7

Р19 138,4 132,1-145,0

Р4 135,2 130,9-139,7

Р16 134,5 126,0-143,3

Р5 131,8 126,7-137,1

Р6 131,6 126,5-136,8

Р12 129,9 125,6-134,5

Р9 127,3 122,0-132,6

Р13 121,3 113,5-129,5

Р1 113,4 107,0-120.0

10 тыс. населения получены следующие результаты: в ОВП-1 — 5,6 случая госпитализации на 10 тыс. населения в год, в ОВП-2 — 7,8 ив ОВП-3 — 8,9 (рис. 1).

§ к

К О)

I 5

со о К Л

8 3

1=1 н о 2 и * к

Ю п

9

8

7Н

6-

5-

4-

3-

2

1

0

5,6 7,8

ОВП-1

ОВП-2

ОВП-3

На втором этапе исследования был проведен анализ госпитализации, связанной с обострением течения артериальной гипертензии, в результате которого были выявлены значительные различия между тремя исследованными амбулаторными учреждениями. Так, по поводу артериальной гипертензии в течение двух лет были госпитализированы 6 пациентов ОВП-1, 14 пациентов ОВП-2 и 224 пациента ОВП-3. При пересчете на

Рис. 1. Среднее количество госпитализаций больных с артериальной гипертензией из отделений общей врачебной практики на 10 тыс. населения в год

Достоверные различия имелись между ОВП-1 и ОВП-3 (р<0,05). При этом в ОВП-1 преобладали направления по плановым показаниям, тогда как в ОВП-2 и ОВП-3 — по экстренным.

Экспертиза амбулаторных карт показала, что во всех трех отделениях параметры артериального давления (АД) регистрировались у всех пациентов. Однако полнота записей о других исследованиях существенно различалась. Так, данные о содержании общего холестерина в крови имелись в 80% амбулаторных карт ОВП-1 и ОВП-2 и только в 33% карт — ОВП-3. Показатели содержания глюкозы крови имелись также в 80% карт ОВП-1 и ОВП-2 и в 53% карт ОВП-3.

В 70% карт ОВП-1 был указан индекс массы тела, тогда как в ОВП-2 и ОВП-3 эти данные содержались менее чем в 3% карт. Сведения о курении приведены в 30% карт ОВП-1 и только в 1-2% карт двух других отделений (рис. 2).

%

100-| 90807060 50 40302010 0

| ОВП-1  ОВП-2 ] ОВП-3

АД Холестерин Глюкоза ИМТ Курение

Рис. 2. Доля амбулаторных карт пациентов с артериальной гипертензией, в которых записаны показатели обследования

Во всех отделениях в большинстве изученных амбулаторных карт отсутствовали информация о липидном спектре крови, содержании креатинина и калия, уровне физической активности, а так же записи

о консультировании пациентов по факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и изменениям образа жизни.

Целевые значения АД (не выше, чем 140/90 мм рт. ст.) имели 80% госпитализированных пациентов ОВП-1 и только 25% пациентов ОВП-2 и ОВП-3 (рис. 3).

%

Рис. 3. Доля пациентов, достигших целевого уровня АД в лечебных учреждениях, участвовавших в исследовании

Было также установлено, что 90% пациентов ОВП-

1 постоянно наблюдаются в данном отделении и только 10% опрошенных не обращались к врачу в течение последнего года. В ОВП-2 постоянно наблюдались 75%; не обращались более одного года 25% пациентов. В ОВП-3 постоянно наблюдались только 65% пациентов. 20% не обращались в данное лечебное учреждение более одного года и еще 15% вообще не наблюдались в этом отделении (рис. 4).

Как показали результаты исследования, в ОВП-1 частота госпитализации была ниже, чем в двух других отделениях. В этом же учреждении была выше доля пациентов, достигших целевого уровня АД.

Записи в амбулаторных картах в ОВП-1 были более полными, содержали больше информации о фак-

торах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, то есть качество ведения медицинской документации было выше, чем в других отделениях. В ОВП-1 90% пациентов постоянно наблюдались семейным врачом, что косвенно свидетельствует об удовлетворенности больных оказанием помощи.

Обращало на себя внимание, что 15% пациентов ОВП-3 вообще не обращались в данное лечебное учреждение. Вероятно, одной из причин этого является неадекватная организация приема пациентов, в частности отсутствие предварительной записи к врачу, что, в свою очередь, обусловливает длинные очереди и снижает доступность первичной медико-санитарной помощи.

Экспертиза амбулаторных карт выявила как сходные недостатки во всех отделениях, так и существенные различия между ними. Большинство врачей не фиксировали в амбулаторных картах проведение бесед о факторах риска и здоровом образе жизни. Это может быть свидетельством неосведомленности врачей о важности немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии. С другой стороны, большая доля пациентов ОВП-1 достигла целевого АД, а это невозможно без обучения пациентов. Поэтому можно предположить, что большинство врачей консультирует больных по вопросам образа жизни, но не записывает эти мероприятия в амбулаторные карты.

Дефекты заполнения медицинских карт, чаще встречавшиеся в ОВП-3, могут приводить к ошибкам и недостаткам в лечении больных с артериальной гипертензией. Так, отсутствие определения содержания глюкозы крови, индекса массы тела, характеристики липидного профиля может вести к неверному определению степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертензии и как следствие — к недостаточному лечению.

Результаты данного исследования показали необходимость регулярного анализа не только компетентности врачей, но и их способности применять знания на рабочем месте.

% 100-| 9080706050403020100 —

ОВП-1

ОВП-2

ОВП-3

вОВП Не наблюдались Не наблюдались более 1 года в 0ВП

Рис. 4. Распределение пациентов в зависимости от регулярности наблюдения в амбулаторных лечебных учреждениях

Выполненное нами сравнительное исследование качества ведения пациентов с артериальной гипертензией в трех различных отделениях общей практики выявило определенную связь между индикаторами, характеризующими частоту госпитализации больных с артериальной гипертензией и процессом оказания

помощи, отраженным в амбулаторной карте. Одним из объяснений этого факта может быть различный уровень подготовки врачей в сравниваемых отделениях, в частности в области консультирования и обучения пациентов. Владение именно этими навыками позволяет повысить степень приверженности пациентов рекомендациям врача, а значит, и улучшить результаты лечения. Существенное значение имеет незавершенность реорганизации поликлинических отделений по принципу общей врачебной практики.

Выводы

1. Данные, имеющиеся в распоряжении системы управления здравоохранением, дают возможность наладить систему оценки качества амбулаторно-поли-

клинической помощи по индикаторам исхода, которые позволяют также выявить различия, существующие между районами города.

2. Использование индикаторов, рассчитанных на основе данных госпитализации, позволяют в амбулаторно-поликлиническом звене выделять разделы, требующие наиболее пристального внимания с точки зрения анализа процесса оказания помощи.

3. Оценка процесса оказания помощи больным артериальной гипертензией на амбулаторном этапе свидетельствует о более высоком качестве оказания помощи учреждениями, организованными по типу общей врачебной практики, что является объективным обоснованием для продолжения реформирования первичного звена здравоохранения.

Литература

1. Donabedian A. Evaluating the Quality of Medical Care // The Milbank Quarterly.— 2005.— № 4, Vol.83.— P. 691-729

2. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и соавт. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Российский кардиологический журнал.— 2006.— № 4.— С.45-50.

3. AHRQ Quality Indicators — Guide of Prevention Quality Indicators: Hospital Admission for Ambulatory Care Sensitive Conditions / M.McClellan, J.Geppert, K.M. McDonald et al.- Rockville, MD; Agency for Healthcare Research and Quality, 2004.— 115 p.

4. Петростат. Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 2005 году. Санкт-Петербург: федеральная служба государственной статистики. Территориальный орган по Санкт-Петербургу и Ленинградской области.— 2006.— 126 с.

5. Bentzen N. Medical Audit — The APO Method in General Practice// Scan. J. Prim. Health Care.— 1993.— Vol. 11.— P. 13-18.