СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ТРОХАНТЕРИТА
METHOD OF DIAGNOSING TROHANTERIT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и ревматологии.
Трохантерит - заболевание, возникающее вследствие асептического или септического воспаления в месте прикрепления ягодичных мышц к большому вертелу бедренной кости. В большинстве случаев данное патологическое состояние возникает при длительной спастической перегрузке отводящей группы мышц тазобедренного сустава. Трохантерит часто наблюдается у пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава, что связано с функциональной перегрузкой вышеописанных мышц, вследствие коксартроза и/или после проведенного оперативного лечения в период реабилитации. Болевой синдром при этом неоднороден, и для назначения адекватного лечения необходимо точно определить источник боли.
Известен способ диагностики энтезитов большого вертела на основе клинической диагностики, включающей наличие болевого синдрома в месте прикрепления средней и малой ягодичных мышц, усиливающийся при пальпации и отведении бедра и/или лежании на больном боку (Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов / Пер. с англ. А.Г. Матвейкова. - Мн.: Тивали, 1993. - 144 с. - (Медицина XXI века)). Недостатками данного метода являются невозможность количественной оценки выраженности воспалительного процесса как в мягких тканях, так и в энтезисах (местах прикрепления сухожилий к кости), субъективность оценки боли, затруднения оценки клинической информации при динамическом наблюдении за пациентом, затруднения обследования пациента после оперативных вмешательств на тазобедренном суставе в период реабилитации.
Известен способ применения магнитно-резонансного исследования для подтверждения проявления воспалительных изменений в проекции прикрепления отводящих мышц, в который выявляется утолщение и отек сухожилий малой и средней ягодичных мышц. При применении способа снижается уровень субъективизма, появляется возможность инструментального подтверждения патологического процесса, однако данный метод не позволяет оценить выраженность изменений в костной ткани, является дорогостоящим и не может быть использован у пациентов, которым в процессе оперативного лечения были имплантированы металлоконструкции и/или эндопротезы (Лучевая диагностика заболеваний костно-мышечной системы / Ф. Конаган, Ф. О′Коннор, Д. Изенберг. и др.; пер. с англ. под ред. В.М. Черемисина. - М.: издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014. - 464 с.).
Известен способ диагностики энтезитов с помощью ультразвукового исследования, при котором возможно определение утолщения и отека сухожилий при их асептическом воспалении (Balint P.V., Kane D., Wilson H. et al. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloathropathy // Ann. Rheum. Dis. 2002. Vol. 61. P. 905-910.) Данный метод инструментальной диагностики позволяет проводить исследование при наличии внутренних имплантов и является менее затратным, чем предыдущий. Способ не дает возможности оценить выраженность воспалительного процесса из-за отсутствия количественной оценки воспаления синовиальных оболочек и провести исследования изменений в костной ткани, что ограничивает проведение дифференциальной диагностики с болевым синдромом в области тазобедренного сустава другой этиологии.
Наиболее близким к предлагаемому методу является способ инструментальной диагностики энтезитов, основанный на явлении разряжения костной ткани в местах воспалительного процесса в результате усиления местного кровообращения. При данном методе рекомендуется выполнение стандартного рентгеновского исследования, где на рентгенограмме в местах прикрепления отводящих мышц выявляется участок просветления (Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов / С.А. Рейнберг. - М.: «Медицина», 1964 - 530 с.). Данный способ позволяет инструментальным способом подтвердить наличие патологического процесса, позволяет проводить исследование пациентам после ортопедических операций, в том числе с наличием внутренних имплантов, однако не позволяет количественно оценить выраженность изменений, а также связан с повышенной лучевой нагрузкой на пациента, что затрудняет его применение для динамического наблюдения за пациентом в период лечения.
2
Технический результат предлагаемого способа диагностики трохантерита достигается тем, что пациенту с клиническими признаками энтезита большого вертела выполняется биэнергетическое рентгеновское абсорбциометрическое обследование где на денситограмме определяют плотность костной ткани в месте прикрепления отводящих мышц, при появлении красного цвета, который по спектральной шкале соответствует значению плотности кости менее 0,3 г/см, диагностируют трохантерит.
Наш способ использовал стандартный остеоденситометр STRATOS dR, отличительной особенностью которого является возможность картирования распределения минеральной плотности кости в исследуемой зоне (табл. 1).
Обследование проводилось у пациентов после первичного замещения тазобедренного сустава при возникновении болевого синдрома в проксимальном отделе бедра поверхности бедра. Дифференциальная диагностика причины болевого синдрома основывалась на данных клинического обследования и результатах дополнительных инструментальных исследований, включавших рентгенологическое обследование и остеоденситометрию.
Продемонстрирована высокая эффективность проведенной методики, что позволяет включить в алгоритм проведения дифференциальной диагностики болевого синдрома у данной категории пациентов (табл. 2).
Данный способ является скрининговым, является точным, безопасным. Известно, что при проведении денситометрии лучевая нагрузка на пациента в несколько раз ниже, чем при обычном рентгенологическом исследовании. Наличие внутренних имплантов не является противопоказанием для выполнения исследования и никак не влияет на его качество вследствие оснащения специальными ортопедическими программами. Проведение денситометрии по данной методике позволяет количественно отразить степень снижения минеральной плотности костной ткани в любой точке большого вертела, в том числе с учетом индивидуальных особенностей пациента (атипичное прикрепление, спаечный процесс, последствия оперативных вмешательств).
Таким образом, предлагаемый способ:
1. позволяет осуществить точную количественную оценку выраженности воспалительного процесса при энтезитах;
2. безопасен, т.к. позволяет существенно снизить лучевую нагрузку на пациента;
3.н, применим при наличии внутренних имплантов;
4. возможно применение в динамике реабилитации у больных ревматологического и ортопедо-травматологического профиля.
2
Пример 1. Больная Д. 48 лет. Беспокоит боль в передне-наружной поверхности левого тазобедренного сустава. Из анамнеза: 6 месяцев назад проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу идиопатического коксартроза III стадии (по классификации Н.С. Косинской). Полную нагрузку на оперированную нижнюю конечность начал через 3 месяца после хирургического вмешательства. С этого же времени стали беспокоить боли в передне-наружной поверхности сустава. Болевой синдром, измеренный по визуальной аналоговой шкале, - 8 баллов. Боли усиливались при сгибании и отведении бедра, пальпации большого вертела. Отмечалась болевая сгибательно-приводящая контрактура сустава (движения по методу SFTR (через ноль) S: 0-0-100; F: 10-0-10; R: 20-0-20). При нагрузке на оперированную конечность болевой синдром также усиливался. При рентгенологическом обследовании признаков нестабильности, нарушения ориентации компонентов, вывиха эндопротеза, выявлено не было. Выполнение денситометрии по вышеописанной методике позволило выявить снижение минеральной плотности костной ткани в местах прикрепления отводящих мышц, которые на денситограмме проявлялось красным цветом (плотность 0,24 г/см) (рис. 1). Поставлен диагноз трохантерит. В соответствии с поставленным диагнозом проведен курс консервативного противовспалительного лечения, что позволило полностью купировать болевой синдром (3 балла по визуальной аналоговой шкале боли), восстановить движение в тазобедренном суставе (движения по методу SFTR (через ноль) S: 0-0-120; F: 30-0-10; R: 40-0-40).
Пример 2. Больная Г. 58 лет. Беспокоит боль в передне-наружной поверхности правого тазобедренного сустава. Из анамнеза: 16 месяцев назад проведено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава по поводу идиопатического коксартроза III стадии (по классификации Н.С. Косинской). Полную нагрузку на оперированную нижнюю конечность начала через 3 месяца после хирургического вмешательства. С этого же времени стали беспокоить боли в передне-наружной поверхности бедра. Болевой синдром, измеренный по визуальной аналоговой шкале, - 7 баллов. Боли усиливались при сгибании и отведении бедра, пальпации большого вертела и ягодичной области справа. Отмечалась болевая сгибательно-приводящая контрактура сустава (движения по методу SFTR (через ноль) S: 0-0-90; F: 20-0-10; R: 30-0-30). Интенсивность болевого синдрома при нагрузке на оперированную конечность не менялась.
2
При рентгенологическом обследовании признаков нестабильности, нарушения ориентации компонентов, вывиха эндопротеза выявлено не было. Выполнение денситометрии по вышеописанной методике - плотность костной ткани в местах прикрепления отводящих мышц, которые на денситограмме проявлялось зелено-желтый цветом (плотность 0,46 г/см) (рис. 2). Поставлен диагноз остеохондроз поясничного отдела позвоночника, люмбоишиалгия справа, синдром грушевидной мышцы справа.