METHOD FOR TRACHEOBRONCHIAL ANASTOMOSIS AFTER EXTENDED LOWER BILOBECTOMY ON THE RIGHT
СПОСОБ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ РАСШИРЕННОЙ НИЖНЕЙ БИЛОБЭКТОМИИ СПРАВА

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии и онкологии, и может быть использовано при трахеобронхиальном анастомозе после расширенной нижней билобэктомии справа.
Операции с резекцией бифуркации трахеи являются одними из самых сложных в торакальной хирургии. Главным образом это обусловлено жизненно важными анатомо-топографическими структурами в этой зоне, трудным анестезиологическим пособием, техническими сложностями при реконструкции дыхательных путей и крайне высокими рисками послеоперационных осложнений.
На данный момент описано 12 способов реконструкции бифуркации трахеи, опубликованных Mathisen D.J., Grillo Н.С.[Grillo Н.С. Development of tracheal surgery: a historical review. Part 1: techniques of tracheal surgery. The Annals of Thoracic Surgery 2003;75(2):610-619].
Однако, авторами не описан вариант двухманжетной реконструкции карины с нижней билобэктомией и сохранением верхней доли в качестве альтернативы правосторонней пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи.
Наиболее близким по методике исполнения и техническим особенностям, является способ выполнения пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, впервые предложенную Abbott в 1950 г. [Abbott О.А. Experiences with the surgical resection of the human carina, tracheal wall, and contralateral bronchial wall in cases of right total pneumonectomy. J Thorac Surg 1950;19:906-22.]. Данный вид реконструкции карины трахеи является наиболее часто выполняемым ввиду наиболее частой локализации центрального рака легкого в верхнедолевом бронхе справа, достигающим 32% [Freise G et al. Bronchial carcinoma and long-term survival. Retrospective study of 433 patients who underwent resection. Thorax. 1978; 33(2):228-234].
Данный вид вмешательства на карине трахеи обладает существенным недостатком в случаях опухолевого поражения нижней, средней доли и медиальной стенки правого главного бронха при отсутствии поражения верхней доли, заключающимся в том, что данная методика предполагает удаление всего правого легкого. В редких же случаях отсутствия опухолевого поражения верхней доли данный объем удаляемой легочной паренхимы представляется завышенным - особенно в условиях с ограниченными функциональными резервами пациентов. Иными словами, производится удаление всего правого легкого со здоровой верхней долей, составляющей 1/3 от правого легкого и 1/6 от всего легочного объема человека, при этом происходит снижение функциональных резервов у большей части уже скомпрометированных по этим показателям больных. Кроме того, формирование трахеобронхиального анастомоза производится в условиях максимального натяжения на правую его полуокружность с крайне высоким риском несостоятельности швов.
Методик, альтернативных реконструкции карины трахеи с сохранением верхней доли правого легкого, не существует.
Техническим результатом изобретения является реконструкция карины трахеи с сохранением верхней доли правового легкого, то есть возможность избежать выполнения пневмонэктомии справа, сохранение адекватного кровоснабжения в зоне анастомоза, отсутствие сужения просвета трахеи во время формирования анастомозов, отсутствие необходимости дополнительного клиновидного разреза по стенке трахеи, повышение состоятельности швов, сохранение функциональных резервов пациента.
Указанный технический результат достигается в способе трахеобронхиального анастомоза после расширенной нижней билобэктомии справа, включающем циркулярную резекцию бифуркации трахеи и формирование новой бифуркации, в котором после перевязки и отсечения сосудов средней и нижней долей правого легкого и отсечения устья верхнедолевого бронха формируют новую бифуркацию с устьями левого главного и правого верхнедолевого бронхов при помощи отдельных узловых швов, при этом формируют две линии швов Y-образной конфигурации, причем переднюю линию швов формируют по левой полуокружности анастомоза через межхрящевые промежутки трахеи и левого главного бронха (ЛГБ), заднюю линию швов - по правой полуокружности между трахеей и правым верхнедолевым бронхом (ВДБ), причем сначала соединяют хрящевые части левой половины трахеи и ЛГБ, медиальные полуокружности ЛГБ и латеральную полуокружность ВДБ и далее соблюдают следующую последовательность трахеобронхиального анастомоза:
- левую часть задней линии швов составляют левые  мембранозной части трахеи и левые  мембранозной части ЛГБ;
- правую часть задней линии швов формируют из латеральной  части мембранозной части ЛГБ и медиальной - до отсечения - половины мембранозной части ВДБ;
- нижнюю часть задней линии швов формируют из медиальной  мембранозной части ЛГБ и латеральной - до отсечения - половины мембранозной части ВДБ;
- переднюю линию швов формируют между правой полуокружностью трахеи и медиальной полуокружностью ВДБ;
- накладывают швы между хрящевыми частями ЛГБ и ВДБ.
Способ иллюстрируется фиг. 1-6, где:
на фиг. 1-4 представлены схемы операции;
на фиг. 5 - фронтальный срез КТ-исследования грудной клетки больного К.;
на фиг. 6 - 3D-реконструкция органов дыхательной системы после выполненного оперативного вмешательства.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Выполняют боковую торакотомию по IV межреберью справа. После интраоперационного подтверждения об отсутствии данных за опухолевое поражение 1 верхнедолевого бронха и верхней доли выделяют элементы корня легкого и мобилизируют бифуркацию трахеи 2. После перевязки и отсечения сосудов средней и нижней доли правого легкого производят отсечение устья верхнедолевого бронха 3. Затем пересекают трахею на 1 полукольцо выше и левый главный бронх 4 также на 1 полукольцо ниже бифуркации трахеи (фиг. 2). Препарат удаляют. Дальнейшую вентиляцию и пластику карины трахеи производят при высокочастотной вентиляции левого легкого. Реконструкцию карины трахеи производят при помощи отдельных узловых атравматических узловых швов Vicryl 3-0. Формируемые линии швов имеют Y-образную конфигурацию и могут быть условно разделены на переднюю линию соединения полухрящевых частей трахеи и бронхов и заднюю - линию соединения мембранозных частей последних. Последовательность формирования предлагаемой реконструкции следующая:
- сначала швы накладывают на левую полуокружность 5 составляющие - хрящевые части левой половины трахеи и левого главного бронха (ЛГБ);
- "new" карина 6: составляющие - медиальные полуокружности ЛГБ и латеральная полуокружность верхнедолевого бронха (ВДБ);
- левую часть задней линии швов Y-образного шва составляют левые  мембранозной части трахеи и левые  мембранозной части ЛГБ) (фиг. 3);
- правую часть задней линии Y-образного шва 7 формируют из латеральной  части мембранозной части ЛГБ и медиальной - до отсечения - половины мембранозной части ВДБ,
- нижнюю часть задней линии Y-образного шва формируют из медиальной  мембранозной части ЛГБ и латеральной - до отсечения - половины мембранозной части ВДБ (фиг. 4);
- далее формируют переднюю линию Y-образного анастомоза между правой полуокружностью трахеи и медиальной полуокружностью ВДБ;
- завершают реконструкцию наложением швов между хрящевыми частями ЛГБ и ВДБ.
Способ иллюстрируется клиническим примером.
Больной К., 57 лет, поступил в торакальное отделение с диагнозом центральный рак правого главного бронха ст. IIIB (cT4N2M0), с распространением на промежуточный бронх и бифуркацию трахеи (фиг. 5), гистологически - типичный карциноид.
Трахеобронхоскопия от 11.07.2014: Трахея свободно проходима, просвет округлой формы. Мембранозная часть трахеи обычной подвижности. Карина острая. Правый главный бронх, начиная от первого хрящевого кольца, дистальнее карины, сужен на 2/3 за счет экзофитного компонента на противоположной стенке от правого верхнедолевого бронха. Правый верхнедолевой бронх не изменен.
15.04.2014 г. - торакотомия справа, расширенная бронхопластическая реконструктивная нижняя билобэктомия с формированием двухманжетного Y-образного анастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Послеоперационное гистологическое заключение: Центральный атипичный карциноид промежуточного бронха справа (3,5 см в наибольшем измерении), с очагами некроза, многочисленными метастазами в бронхопульмональных лимфоузлах средней и нижней доли, бифуркационные лимфоузлы, инвазией в стенку правого главного бронха, промежуточного, верхне- и среднедолевого бронхов. Края резекции трахеи и верхнедолевого бронха вне опухоли.
Трахеобронхоскопия от 11.08.2014 г.: отмечаются грануляции по ходу анастомоза по передней стенке. Анастомоз состоятелен, без признаков нагноения. Верхнедолевой бронх проходим, левый главный также проходим, специфической патологии не выявлено.
КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от 15.08.2014 г. (фиг. 6 - 3D-реконструкция органов дыхательной системы): Состояние после расширенной бронхопластической реконструктивной нижней билобэктомии. В правой плевральной полости жидкость толщиной слоя до 50 мм. Крупные бронхи и сосуды четко прослеживаются, не деформированы. Данных за увеличение внутригрудных лимфатических узлов не получено.
С 15.09.2014 г. по 23.10.2014 г. проведен курс дистанционной лучевой терапии на область средостения, СОД 40 Гр. Лечение перенес удовлетворительно.
Пациент наблюдался с 2014 по 2015 гг. рецидива в области оперативного вмешательства и прогрессирования выявлено не было, пациент умер летом 2015 г. от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.
Способ позволяет осуществить реконструкцию карины трахеи с сохранением верхней доли правового легкого, сохранить адекватное кровоснабжение в зоне анастомоза, не приводит к сужению просвета трахеи во время формирования анастомозов, не требует дополнительного клиновидного разреза по стенке трахеи, повышает состоятельность швов, позволяет сохранить функциональные резервы пациента.