СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ СУПРАКОРОНАРНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ
METHOD FOR PROXIMAL ANASTOMOSIS APPLICATION IN CASE OF SUPRA-CORONARY PROSTHETICS OF ASCENDING AORTA

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, может быть использовано при супракоронарном протезировании восходящей аорты в случае ее аневризматического расширения или расслоения.
Аневризма восходящего отдела аорты является угрожающим для жизни заболеванием, которое приводит к таким осложнениям, как разрыв, острое расслоение аорты и недостаточность аортального клапана. При анализе результатов лечения установлено, что смертность при оперативном лечении, по данным литературы, значительно варьирует от 1 до 32.5% и зависит от состояния больного и применяемых методик (Хирургическое лечение аневризмы восходящей аорты и дуги / Л.А. Бокерия, А.И. Малашенков, Н.И. Русанов и др. / Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, №4, 2001 год).
Хирургическая коррекция аневризмы восходящей аорты с сохранением нативного аортального клапана на сегодняшний день является актуальным и до конца не решенным вопросом. Преимущество данных операций бесспорно: нет необходимости пожизненной антикоагулянтной терапии, уменьшается риск протезного эндокардита и тромбоэмболий.
Среди множества вариантов клапансохраняющих методов, отдельное место занимает супракоронарное протезирование восходящей аорты (Супракоронарное протезирование аорты при раслаивающей аневризме и остро возникшей аортальной недостаточности / М.Л. Семеновский, Г.А. Акопов / Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, №4, 2007 год).
В 1832 году Gorrigan впервые описал аортальную недостаточность, обусловленную дилатацией синотубулярного соединения, причем створки клапана не были изменены. Такое механическое изменение корня аорты усиливает давление на створки, что может приводить к их удлинению и/или возникновению фенестраций вблизи комиссур. Данная находка в дальнейшем легла в основу лечения аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью, методом супракоронарного протезирования (European Journal of Cardio-thoracic Surgery 24 (2003) 886-897 Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction Richard A. Hopkins Brown University Medical School, 164 SummitAvenue, Providence, RI02906, USA September 2003).
В конце 50-х и 60-е годов прошлого столетия хирургия аневризмы восходящей аорты заключалась в различных вариантах супракоронарного протезирования восходящей аорты, с коррекцией недостаточности аортального клапана или без нее. Супракоронарное протезирование восходящей аорты синтетическим протезом может быть дополнено раздельным протезированием аортального клапана механическим протезом.
Одним из самых грозных осложнений супракоронарного протезирования восходящей аорты синтетическим протезом, приводящих к летальному исходу, являлось кровотечение. Высокая операционная смертность в первых сериях (до 50%), постепенно снизилась до 10% и ниже. Однако риск кровотечения сохранялся и приводил к реоперации от 2.8% до 39% оперированных больных.
Одним из вариантов супракоронарного протезирования восходящей аорты является супракоронарное протезирование с редукцией синотубулярной зоны. Коррекция синотубулярного соединения бывает часто достаточной для ликвидации недостаточности аортального клапана, при условии, что створки клапана и его фиброзное кольцо не дилатированы.
В настоящее время, когда накоплен огромный опыт в лечении аневризм восходящей аорты, глубоко изучены этология и патогенез данного заболевания, можно смело утверждать, что неудовлетворительные результаты супракоронарного протезирования на ранних этапах развития были обусловлены отсутствием дифференциального подхода с учетом этиопатогенеза.
В частности, основные неудачи были связаны с тем, что у больных с дегенеративными заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Марфана, возникает прогрессивное расширение корня аорты, в связи с чем возникает в дальнейшем аортальная недостаточность.
В настоящее время есть несколько ситуаций для использования супракоронарного протезирования восходящей аорты.
Аневризмэктомия с супракоронарным протезированием восходящей аорты применяется: если нет аннулоаортальной эктазии и дилатации синусов Вальсальвы, дегенеративных изменений стенки корня аорты, а причиной аортальной недостаточности является смещение комиссур вследствие дилатации аорты, захватывающей область синотубулярного гребня.
В случаях расслоения восходящей аорты с переходом на комиссуры аортального клапана с утратой комиссурами функции поддержки и пролапсом створок, данная методика дополняется реконструкцией корня аорты, которая в зарубежной литературе чаще встречается под названием «ресуспензии створок аортального клапана». Суть ее заключается в фиксации отслоенных комиссур в физиологическую позицию с коррекцией синотубулярного гребня.
Известен способ наложения проксимального анастомоза при супракоронарном протезировании восходящей аорты, описанной в книге «Доналд Б. Доути, Джон Р. Доути (Donald В. Doty, John R, Doty) Кардиохирургия. Техника выполнений операция» Под редакцией акад. РАН и РАМН Р.С. Акчурина, год выпуска 2014, в разделе «аневризма аорты», страницы 464-469, который выбран нами в качестве прототипа.
Схема операции по способу-прототипу представлена на фиг. 1. Известный способ (прототип) заключается в следующем:
А) Канюлю для артериальной перфузии устанавливают в проксимальной части дуги аорты. Подключается контур искусственного кровообращения, аорту пережимают и останавливают сердце ретроградным введением холодного кардиоплегического раствора через коронарный синус. Аорту пересекают на 1 см выше синотубулярного соединения и на 1 см от места наложения перекрестного зажима. С осторожностью, чтобы не повредить правую легочную артерию, которая лежит непосредственно за восходящей аортой, удаляют всю аневризматически измененную часть сосуда.
B) Сосудистый протез прикрепляют к дистальной части аорты по типу «конец-в-конец» непрерывными швами полипропиленом 4/0. Линия шва начинается поперек задней стенки аорты и затем продолжается спереди анастомоза.
C) Во избежание перекручивания сосудистый протез укорачивают до необходимой длины. Протез прикрепляют к области синотубулярного соединения корня аорты (проксимальный анастомоз) непрерывным швом полипропиленом 4/0.
D) Для укрепления линий швов перед удалением перекрестного зажима с аорты используется биологический клей. Он эффективно заклеивает отверстия от игл. На более существенные источники кровотечения необходимо наложить дополнительные швы с прокладками.
Недостатками данного способа являются следующее:
- приксимальный анастомоз производится в последнюю очередь, что технически затрудняет визуализацию при наложении шва на заднюю полуокружность, особенно когда миокард гипертрофирован и покрыт жиром, который нависает над корнем аорты.
- анастомоз производится с наложением однорядного непрерывного шва, и не используются тефлоновые полоски из фетра, что приводит к недостаточной герметичности анастомоза и чревато прорезыванием стенки аорты и опасностью кровоточивости.
- возможность использования только при достаточной прочности стенки аорты.
- при аневризмах аорты, несмотря на тромботические и атеросклеротические наложения на интиме, сама сосудистая стенка истончается, в связи с этим при формировании проксимального анастомоза протеза и истонченной стенки аорты возникают технические трудности в плане формирования прочного и герметичного анастомоза.
Нами поставлена задача - разработать способ наложения прочного и герметичного проксимального анастомоза при супракоронарном протезировании аорты после резекции аневризмы восходящей аорты.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого способа, заключается в повышении прочности, герметичности проксимального анастомоза при супракоронарном протезировании аорты, упрощении техники его наложения, уменьшении интраоперационной кровопотери из-за кровотечений по линии шва, профилактике прорезывания швов за счет двойного укрепления анастомоза изнутри (вывернутым участком протеза) и снаружи (тефлоновой полоской) путем предварительной фиксации конца протеза в зоне анастомоза и формирования «сендвича», включающего анастомозируемые концы протеза, аорты и тефлоновую полоску для равномерного сопоставления протеза и нативной аорты.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для наложения проксимального анастомоза при супракоронарном протезировании восходящей аорты соединяют концы гофрированной синтетической трубки и проксимальный конец аорты после ее поперечного пересечения выше уровня синотубулярного соединения. Предварительно конец трубки выворачивают по всему периметру наружу, так, чтобы ширина вывернутого участка составила 4-7 мм. Через вывернутый конец трубки проводят три П-образных шва на одинаковом расстоянии друг от друга. При этом нити каждого шва проводят из пространства между основной трубкой и вывернутой ее частью наружу, отступя от линии сгиба 1-2 мм. Затем анастомозируемый конец трубки помещают внутрь корня аорты. Проводят нити наложенных швов через анастомозируемый отдел аорты со стороны ее внутренней поверхности над комиссурами аортального клапана. Из тефлонового фетра вырезают полоску шириной 4-6 мм и длиной, соответствующей длине окружности анастомоза. Располагают полоску снаружи аорты по окружности анастомоза. Проводят нити наложенных швов через полоску. Фиксируют вывернутый конец трубки и полоску путем завязывания нитей наложенных швов к внутренней и наружной поверхностям стенки аорты соответственно. После чего формируют линию анастомоза непрерывным матрасным швом. При этом соединяют край вывернутого отдела трубки, край аорты и фетровую полоску. Затем производят окончательную герметизацию анастомоза, накладывая на указанные отделы непрерывный обвивной шов.
В частном случае, при дилатированном синотубулярном соединении избыточные ткани анастомозируемого отдела аорты равномерно распределяют между тремя П-образными швами.
В частном случае для формирования полоски используют тефлоновый фетр толщиной 1-1,5 мм.
На фиг. 2 представлено схематическое изображение синтетического сосудистого протеза (трубки),
На фиг. 3 представлено наложение П-образных швов, где
1 - исходный вид протеза,
2 - вывернутый конец протеза,
3 - П-образные швы,
4 - корень аорты.
На фиг. 4 представлена интраоперационная фотография, этап выворачивания конца протеза.
На фиг. 5 представлена интраоперационная фотография, этап наложения П-образных швов.
На фиг. 6 представлена интраоперационная фотография, этап посадки протеза в корень аорты.
На фиг. 7 представлена интраоперационная фотография, этап фиксации протеза (внутри) и фетровой полоски (снаружи) стенки аорты (в виде «сендвича») П-образными швами.
На фиг. 8 представлена интраоперационная фотография, этап наложения проксимальной линии анастомоза (непрерывный матрасный шов) полипропиленовой нитью.
На фиг. 9 представлена интраоперационная фотография, гидравлическая проба - оценка замыкательной функции аортального клапана.
Способ осуществляется следующим образом
Доступ к сердцу осуществляют путем срединной стернотомии. После начала искусственного кровообращения и пережатия аорты, аорту пересекают поперечно тот час выше уровня синотубулярного соединения и мобилизуют от окружающих тканей проксимально до устьев коронарных артерий. Затем создают проксимальный анастомоз с сосудистым протезом.
Сосудистый протез выбирают диаметром, равным или на 10% меньше, чем диаметр фиброзного кольца пациента.
Сначала проксимальный конец гофрированной синтетической сосудистой трубки (1) шириной 4-7 мм выворачивают наружу в виде полей «шляпы» (фиг. 2 и фиг. 4).
Из тефлонового фетра толщиной 1-1,5 мм вырезают полоску шириной 4-6 мм и длиной, соответствующей окружности анастомоза.
Через «вывернутый» конец (2) протеза (трубки) проводят три отдельных П-образных шва (3) на одинаковом расстоянии друг от друга (фиг. 3 и фиг. 5). Нити каждого шва проводят из пространства между основной трубкой и вывернутой (загнутой) ее частью наружу, то есть нити каждого шва проводят со стороны поверхности вывернутого конца трубки, обращенной (прилежащей) к наружной поверхности остальной трубки. Швы проводят тотчас выше линии сгиба, отступя от нее вверх 1-2 мм.
Протез (анастомозируемый конец трубки) помещают внутрь корня аорты (4) и фиксируют вывернутый конец (3) протеза в проекции комиссур аортального клапана (фиг. 5). При этом проводят нити наложенных П-образных швов через анастомозируемый отдел аорты со стороны ее внутренней поверхности над комиссурами аортального клапана.
Из тефлонового фетра толщиной 1-1,5 мм вырезают полоску шириной 4-6 мм и длиной, соответствующей длине окружности анастомоза. Располагают фетровую полоску снаружи аорты по всей окружности анастомоза, проводят нити наложенных П-образных швов (3) через полоску.
Фиксируют вывернутый конец трубки, стенку аорты и полоску по типу (в виде) «сендвича» путем завязывания нитей наложенных швов (фиг. 7). То есть фиксируют вывернутый конец трубки и полоску путем завязывания нитей наложенных швов к внутренней и наружной поверхностям стенки аорты соответственно. Тем самым добиваются правильной ориентации комиссур аортального клапана по отношению к сосудистому протезу.
Далее формируют линию проксимального анастомоза непрерывным матрасным швом пролен 5-0 или 4-0 в зависимости от толщины аортальной стенки, соединяя при этом край вывернутого отдела трубки, край аорты и фетровую полоску (фиг. 8).
Затем производят окончательную герметизацию анастомоза, накладывая на указанные отделы непрерывный обвивной шов.
В заключении анастомоз обрабатывают биологическим клеем.
При дилатированном синотубулярном соединении избыточные ткани анастомозируемого отдела аорты равномерно распределяют между тремя П-образными фиксирующими швами, чтобы избежать складок.
Для формирования полоски используют тефлоновый фетр толщиной 1-1,5 мм.
Клинический пример:
Больной М. 67 л. Поступил с жалобами на давящие боли и чувство дискомфорта в левой половине грудной клетки, не связанные с нагрузкой, купируются самостоятельно. 2 года назад при плановой диспансеризации выявлена аневризма восходящего отдела аорты.
По данным ЭхоКГ: Аортальный клапан трехстворчатый, краевой фиброз створок, систолическое раскрытие полное; диаметр фиброзного кольца - 3,0 см. 2 степень регургитации. Градиент давления пиковый - 7 mm Hg. Диаметр аорты: на уровне синусов Вальсавы - 3,9 см, синотубулярного соединения - 5,4 см восходящего отдела = 5,6-6 см.
Клинический диагноз: Аневризма восходящего отдела аорты. Аортальная недостаточность 2 ст. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4. Мультифокальный атеросклероз.
Больному выполнена операция: супракоронарное протезирование восходящей аорты синтетическим сосудистым протезом Gelweave Vascutek №28, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП.
Проксимальный анастомоз накладывался по предлагаемому способу. Для протезирования восходящей аорты была выбрана трубка диаметром 28 мм, один конец которой был вывернут (ширина вывернутого участка составила 5 мм). Через «вывернутый» конец протеза провели три отдельных П-образных шва, протез поместили внутрь корня аорты и фиксировали вывернутый конец протеза в проекции комиссур аортального клапана вместе с тефлоновой полоской, размещенной снаружи аорты по всей окружности анастомоза. Затем наложена проксимальная линия анастомоза непрерывным матрасным швом пролен 5-0. Затем выполнена окончательная герметизация анастомоза непрерывным обвивным швом пролен 5-0. В заключении анастомоз обработан биологическим клеем. Проведена гидравлическая проба, отмечена хорошая замыкательная способность клапана. При ЧПЭхоКГ исследовании, выполненном после восстановления сердечной деятельности, регургитации на аортальном клапане нет.
Интраоперационная кровопотеря составила 550 мл, при этом, кровотечения из зоны проксимального анастомоза отмечено не было.
Пациент экстубирован через 10 часов после операции и переведен в отделение. Кровопотеря в послеоперационном периоде составила 300 мл. При переводе гемоглобин 121 г/л, гематокрит - 35%.
На 7-е сутки после операции больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемая методика наложения проксимального анастомоза использована у 132 пациентов с госпитальной летальностью 12,1%. Ни в одном случае летальность не была связана с проблемами в области анастомоза.
Лишь у 2-х больных, оперированных по поводу острого расслоения аорты, после восстановления сердечной деятельности отмечено кровотечение из зоны анастомоза, что потребовало наложения дополнительных швов на проксимальный анастомоз.