ДИНАМИЧЕСКАЯ СКОБА ДЛЯ ЗАДНЕГО СПОНДИЛОДЕЗА

Полезная модель относится к медицине, а именно к травматологии и нейрохирургии и может быть использована для стабилизации позвоночника после декомпрессирующей ламинэктомии, повреждениях заднего опорного комплекса позвоночника.
Известны фиксатор-стяжка, включающий крючки-захваты с винтовой резьбой ввинчивающиеся в цилиндрическую муфту с обоих ее концов и фиксатор-стяжка для металлоостеосинтеза позвоночника содержащий стягивающую муфту с поперечным сечением в виде шестигранника и соосные с ней крючки с правой и левой резьбой. Поверхность крючков, опирающаяся на остистые отростки заточена под прямым углом для предотвращения соскальзывания крючков (Свидетельство на полезную модель RU 30550 U1, МПК A61B 17/00, опубл. 10.07.2003)
Недостатками фиксаторов-стяжек являются:
1) Высокая вероятность выкручивания крючков из стягивающей муфты при движениях позвоночника.
2) Расположение объемной стягивающей муфты в паравертебральном пространстве оказывает травмирующее воздействие на мышцы.
3) Возможно использование крючков с остистого отростка имеющего наклон книзу.
4) Положение крючков-захватов и соединяющей муфты на остистых отростках удаленных от стабилизирующих структур заднего опорного комплекса позвоночника: дужек, суставных отростков, желтой и задней продольных связок создает значительный рычаг снижающий стабилизирующие свойства конструкции.
5) Конструкция не динамична, полное обездвиживание опорно-двигательного комплекса позвоночника в течение длительного периода отрицательно сказывается на функции позвоночника.
Известно устройство для фиксации позвоночника из материала с термомеханической памятью формы содержащее цилиндрическую пружину с двумя витками с захватами на концах в виде загнутых на встречу друг другу крючков во взаимноперпендикулярных плоскостях (SU 1136803, МПК A61B 17/56, опубл. 30.01.85, Бюл. №4).
Недостатками устройства для фиксации позвоночника являются:
1) Динамический элемент устройства для фиксации позвоночника в виде двух витков цилиндрической пружины располагаясь в паравертебральном пространстве может создавать препятствие для мышц, травмировать мышцы между витками цилиндрической пружины.
2) Концы цилиндрической пружины переходящие в крючки-захваты и концы крючков захватов расположены параллельно друг другу, а торцы крючков-захватов заостренны. При установке крючка-захвата за дужку выступающие в позвоночный канал заостренный торец крючка захвата и его петля могут травмировать нейрососудистые образования расположенные в спинно-мозговом канале.
3) Ориентация витков пружины устройства для фиксации позвоночника вдоль вертикальной оси затрудняет позиционирование устройства в области вершин и переходных зонах естественных изгибов позвоночника.
4) Рекомендуемая односторонняя установка устройства в положении крючков-захватов через остистый отросток и дужку может спровоцировать в процессе формовосстановления устройства угловое искривление поврежденного сегмента позвоночника кнаружи и торсию.
Известно устройство для спондилодеза из материала с термомеханической памятью формы в виде скобы, фиксирующие элементы которой изогнуты в параллельной или перпендикулярной плоскостях и по крайней мере один из них предусматривает замкнутую петлю (RU 2089124 C1, МПК A61B 17/68, опубл. 10.09.1997).
Недостатками устройства являются:
1) При заведении и удалении петлеобразного захвата возможно травмирование содержимого спинномозгового канала.
2) Премолярный участок устройства, объединяющий фиксирующие элементы ослабляет прочность устройства к воздействию значительных знакопеременных нагрузок.
3) Отсутствие демпферного элемента для двигательных структур поврежденного сегмента позвоночника является не функциональным.
4) Одностороннее положение устройства приводит к асимметричной реклинации поврежденного сегмента, появлению сдвиговых деформаций поврежденных позвонков. Вариант устройства с тремя фиксирующими элементами, объединенными двумя параллельными ветвями с демпферным элементом в виде омегообразного изгиба. На каждой ветви устанавливают с заведением верхних фиксирующих элементов в виде крючков за дужки, нижний петлеобразный фиксирующий элемент охватывает остистый отросток, ветви с омегообразным изгибом располагают вдоль боковых поверхностей остистого отростка.
5) Отсутствие латерального ребра жесткости снижает стабилизирующие свойства устройства.
6) Индивидуальные различия размеров и формы остистых отростков могут затруднить установку нижнего фиксирующего элемента, провоцировать его соскальзывание.
Наиболее близким к заявляемой конструкции является устройство для динамической стабилизации позвоночника из материала с термомеханической памятью формы включающее пружину с омегообразными витками расположенными поочередно в сагиттальной и фронтальной плоскостях, три витка ориентированы параллельно остистому отростку и два - поперечному отростку, захваты в виде крючков расположены во фронтальной плоскости и имеют анатомическое соответствие паравертебральному пространству в зоне размещения устройства (RU 11995 U1, МПК А61В 17/56, опубл. 16.12.1999 г.). Недостатками устройства являются:
1) Форма захвата устройства в виде крючка с параллельными концами, торец которого заострен, не соответствует форме дужек. Захват может смещаться по дужке, вплоть до соскальзывания и не исключается травмирование структур заднего эпидурального пространства заостренным торцом.
2) При ориентации захватов в одной фронтальной плоскости невозможна установка скобы с фиксацией за дужку и остистый отросток, что ограничивает показания для использования скобы.
3) Ориентация омегообразных витков пружины параллельно остистым и поперечным отросткам позвонков затрудняет позиционирование устройства в области вершин кифотической дуги и лордоза позвоночника, что ограничивает область применения.
4) Омегообразная форма витков пружины ограничивает диапазон деформации витков на растяжении, соответственно снижаются развиваемые усилия в процессе формовосстановления устройства.
Задача полезной модели состоит в расширении возможностей выполнения заднего спондилодеза при повреждениях различных отделов позвоночника, адаптации элементов скобы к анатомо-топографическим особенностям поврежденных сегментов позвоночника, оптимизация способов установки скобы в соответствии с особенностями повреждений позвоночника.
Указанная задача достигается динамической скобой для заднего спондилодеза, включающей пружину из проволоки из сплава с термомеханической памятью формы, с петлями расположенными поочередно в смежных рядах, ориентированных в сагиттальной и фронтальной плоскостях, захваты в виде крючков. Ряд петель пружины ориентированный во фронтальной плоскости выполнен с возможностью расположения вдоль
боковых поверхностей остистых отростков, ряд петель ориентированный в сагиттальной плоскости выполнен с возможностью расположения вдоль задней поверхности поперечных отростков. Центральные в ряду петли смыкаются боковыми дугами, концевые петли имеют разъем между дугами. Число петель в одном ряду парное, а в другом непарное. Концевые дуги переходят в плечо, дистальный конец плеча изогнут крючком со скругленным концом и направлен в сторону плеча. Пружина имеет изгиб вдоль продольной оси по дуге, соответствующей положению позвонков в области установки.
Крючки располагают в одной плоскости сагиттальной или фронтальной.
Один крючок располагают во фронтальной плоскости, а другой в сагиттальной плоскости.
Количество петель пружины от 3 до 7. Новизна полезной модели.
1. Ряд петель пружины ориентированный во фронтальной плоскости выполнен с возможностью расположения вдоль боковых поверхностей остистых отростков, ряд петель ориентированный в сагиттальной плоскости выполнен с возможностью расположения вдоль задней поверхностей поперечных отростков. Ориентация рядов петель динамических скоб регулирует и регламентирует движения в поврежденном отделе позвоночника вокруг сагиттальной, фронтальной и горизонтальной осей.
2. Центральные в ряду петли смыкаются боковыми дугами, концевые петли имеют разъем между дугами. Число петель в одном ряду парное, а в другом непарное. Это позволяет регулировать диапазон деформации скобы, т.е. увеличение линейного размера скобы перед установкой, ограничить сжатие и растяжение скобы при функциональных нагрузках на позвоночник, при этом увеличивается степень стабилизации поврежденного сегмента позвоночника.
3. Концевые дуги переходят в плечо, дистальный конец плеча изогнут
крючком со скругленным концом и направлен в сторону плеча. Форма крючков со скругленными концами загнутых по направлению к плечу скобы позволяет при фиксации скобы за дужки позиционировать плечо скобы по задней поверхности дужки, а дистальный конец крючка вдоль передней поверхности дужки. При фиксации скобы за остистые отростки плечо скобы и дистальный конец крючка охватывают основание остистых отростков вдоль боковых поверхностей. Это позволяет избежать травматизации структур эпидурального пространства и предотвращает миграцию крючка с остистого отростка или дужки.
4. Пружина иметь изгиб вдоль продольной оси по дуге (Фиг. 6, Фиг. 7), соответствующей положению позвонков в области установки. Изгиб пружины скобы в соответствии с дугой кифоза или лордоза позвоночника позволяют адаптировать конструкцию к анатомо-топографическим особенностям позвоночника.
5. Крючки на концах плеч могут быть изогнуты в одной плоскости сагиттальной или фронтальной (Фиг. 1, Фиг. 2), или во взаимно перпендикулярных плоскостях (Фиг. 3, Фиг. 4), что позволяет адаптировать вариант скобы к особенностям повреждений одного или смежного позвонков.
Совокупность существенных признаков полезной модели позволяет получить новый технический результат.
1) Стабилизировать и ограничить движения, по меньшей мере двух позвонков вне зависимости от уровня повреждения.
2) Предотвращаются сдвиговые деформации в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях, путем позиционирования рядов петель пружины вдоль боковых поверхностей остистых отростков и задней поверхности поперечных отростков в правом и левом паравертебральном пространстве.
3) Исключается травмирование нейрососудистых образований, соскальзывание конструкций с костных структур.
4) Несколько вариантов установки динамических скоб позволяют
осуществить задний спондилодез при различных сочетаниях повреждений структур заднего опорного комплекса и при неосложненных переломах тел позвонков, а так же в комбинации с передним межтеловым или опорным спондилодезом.
Полезная модель поясняется чертежами на Фиг. 1-10.
На Фиг. 1 - Вид скобы до придания ей изогнутой формы во фронтальной плоскости, с крючками расположенными в одной плоскости.
На Фиг. 2 - Вид скобы до придания ей изогнутой формы в аксиальной плоскости с крючками расположенными в одной плоскости.
На Фиг. 3 - Вид скобы до придания ей изогнутой формы во фронтальной плоскости, с крючками расположенными во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
На Фиг. 4 - Вид скобы до придания ей изогнутой формы в аксиальной плоскости с крючками расположенными во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
На Фиг. 5 - Вид скобы до придания ей изогнутой формы в аксонометрии.
На Фиг. 6 - Вид скобы во фронтальной плоскости с изгибом пружины для установки в области лордоза.
На Фиг. 7 - Вид скобы во фронтальной плоскости с изгибом пружины для установки в области кифоза.
На Фиг. 8 - Установка скоб с крючками расположенными в одной плоскости.
На Фиг. 9 - Установка скоб с крючками расположенными во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
На Фиг. 10 - Установка скоб с крючками расположенными в одной плоскости при создании усиленного реклинирующего воздействия.
На Фиг. 11 (а, б, в) - Установка скоб при лечении больного М.
На Фиг. 12 (а, б, в) - Установка скоб при лечении больной Г.
Скоба состоит из петель 1, плеча 2, крючка 3.
В соответствии с особенностями поврежденного позвонка (позвонков) избирают оптимальный вариант спондилодеза. При фиксации крючков, загнутых во фронтальной плоскости, за остистые отростки, необходимый размер скоб определяют по спондилограмме в боковой поверхности: измеряют расстояние между точками положения крючков на остистых отростках в месте предполагаемого положения скоб. Степень компрессии тела позвонка определяют по разнице высоты тела смежного и поврежденного позвонков. Линейный размер скобы с учетом необходимой реклинации компрессированного тела позвонка должен быть на 20-30 мм меньше расстояния между остистыми отростками. В области повреждения из заднего доступа по средней линии обнажают с двух сторон остистые и поперечные отростки, отодвигая мышцы разгибателей спины. Скобу охлаждают до -5С, отгибают концы крючков 3 для облегчения их заведения через основание остистых отростков и растягивают петли пружины, увеличивая до необходимого линейный размер скобы. Скобу устанавливают, располагая ряд петель 1 пружины во фронтальной плоскости вдоль боковых поверхностей остистых отростков, а другой ряд петель 1 вдоль передней поверхности поперечных отростков в сагиттальной плоскости, верхний крючок 3 устанавливают над остистым отростком позвонка, лежащего сверху поврежденного. Нижний крючок 3 под остистым отростком поврежденного позвонка. Смежную скобу устанавливают аналогичным образом в симметричном паравертебральном пространстве. Конструкция при контактном согревании принимает первоначальную форму, при этом плечо скобы 2 и дистальный конец крючка 3 охватывают основание остистых отростков вдоль боковых поверхностей, а ряд петель 1 реклинирует компремированный позвонок. После завершения процессов регенерации скобы удаляют.
При установке скоб за дужки, с целью выбора оптимального размера скоб предварительно по спондилограмме в прямой проекции измеряют расстояние между дужками в области положения крючков изогнутых в
сагиттальной плоскости. Линейный размер скобы должен быть на 5,0-10,0 мм меньше расстояния между дужками. Хирургический доступ к области воздействия, деформацию скобы перед установкой выполняют аналогичным образом. Верхние крючки 3 скобы заводят каудально по верхнему контуру поперечного отростка вдоль его передней поверхности, нижние крючки 3 заводят по нижнему контуру поперечного отростка и вдоль его передней поверхности (Фиг. 8). Техника установки скоб с крючками, изогнутыми во взаимноперпендикулярных плоскостях аналогична вышеуказанным, разница заключается в фиксации одного из крючков, расположенного в сагиттальной плоскости, на дужке, а противоположного загнутого во фронтальной плоскости на остистом отростке (Фиг. 9).
С целью усиления реклинирующего воздействия на компремированный позвонок для устранения передней клиновидной деформации тела позвонка. Одна скоба с изгибом крючков во фронтальной плоскости устанавливается в положении верхнего крючка на остистом отростке вышележащего позвонка, нижнего крючка под остистым отростком поврежденного позвонка. Смежная скоба устанавливается в положении верхнего фиксирующего крючка на остистом отростке поврежденного позвонка, нижний крючок под остистым отростком нижележащего позвонка (Фиг. 10).
В качестве примера приводим краткие выписки из историй болезни.
Пример. 1 Больной М., 22 лет. Диагноз: неосложненный клиновидно-оскольчатый перелом LI позвонка. Результаты осмотра при поступлении: поясничный лордоз сглажен, перкуссия остистого отростка LII позвонка болезненна, неврологических нарушений нет. Операция: задний спондилодез стягивающими скобами с памятью формы поясничных позвонков с фиксацией за остистый отросток LIII: верхний захват скобы за остистый отросток Th12 справа и остистый отросток LI слева. После операции иммобилизация поясничного отдела позвоночника не проводилась. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 10 день. При контрольном рентгенологическом исследовании установлено, что наступило частичное
расправление компремированного тела LI позвонка. На 12 день после операции больному разрешено вставать с постели, а еще через 5 дней он был выписан на амбулаторное лечение. По вызову осмотрен через 1 год и 2 месяца после травмы. Пациент жалоб не предъявляет. Движения в поясничном отделе позвоночника практически в полном объеме, неврологических нарушений нет. Работает по прежней специальности (аккумуляторщик). От удаления стягивающих скоб отказался, мотивируя свой отказ тем, что они его не беспокоят. Фиг. 11 а, б, в
Пример 2. Больная Г., 49 лет. Диагноз: Туберкулезный спондилит Th7-8 позвонков, осложнение переднего спондилодеза костным трансплантатом. Первым этапом выполнена абсцессотомия, задний спондилодез с фиксацией захватов за дужки. Использована скоба с изгибом, соответствующим кифозу грудного отдела позвоночника. Вторым этапом выполнена санация гнойного очага, удаление тела и межпозвонкового диска Th7-8 позвонков, вентральный спондилодез выполнен с использованием пористого имплантата. Через 2 года пациентка работает в прежней должности заведующей хирургическим гинекологическим отделением. Фиг. 12 а, б, в