СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛАНГИТА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CHOLANGITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии желчных протоков, и может быть использовано для лечения больных с различными формами холангита - хроническими рецидивирующими, затяжными и осложненными желчнокаменной болезнью.
Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечение больных с холангитом, в том числе формами, осложненными желчнокаменной болезнью, лечение холангита остается актуальной проблемой. Чаще всего клиника холангита развивается на фоне механической желтухи, причиной которой в 62% случаев является холедохолитиаз, в 24,5% - рубцовая стриктура внепеченочных желчных протоков, в 13,2% случаев - стриктура большого дуоденального сосочка.
Одной из причин отсутствия заметного улучшения при лечении холангита является увеличение числа пациентов с затяжными и хроническими формами, не поддающимися стандартной антибиотикотерапии из-за поливалентной устойчивости микроорганизмов к применяемым противомикробным препаратам.
В связи с этим разработка новых технологий для лечения больных с различными формами холангита является в настоящее время актуальной задачей.
Известен способ лечения холангита (Васильев И.Т., Мумладзе Р.Б., Сельцовский А.П., Колесова О.Е., Якушин В.И. «Озонотерапия в неотложной хирургии», Москва, 2003 г., с.55-59), при котором через установленный после операции холедохолитотомии дренаж холедоха капельно вводят озонированный физиологический раствор, в концентрации до 5 мг/л, что оказывает бактерицидное и антиоксидантное действие на слизистую желчных протоков. Введение раствора выполняют ежедневно в течение 3-7 дней.
Недостатком известного способа является редко возникающие аллергические реакции на озон в виде крапивницы и озноба. Кроме того, при введении озонированного раствора возможно его подтекание через холедохотомическое отверстие в подпеченочное пространство с последующим развитием подпеченочного абсцесса либо перитонита, что требует динамического ультразвукового контроля и может стать причиной повторного оперативного вмешательства.
В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения холангита (Тогонидзе Н.А., Гейниц А.В., Атаян М.С. «Третий конгресс ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова», Москва, 2008 г.).
Способ заключается в том, что после выполнения стандартного вмешательства на желчных протоках из лапаротомного доступа - холедохолитотомии производят дренирование холедоха с помощью специального устройства, представляющего собой дренаж Холстеда-Пиковского или дренаж Керра с вмонтированным в его просвет лазерным световодом.
Дренаж устанавливают в холедох через холедохотомическое отверстие и выводят на переднюю брюшную стенку через контраппертуру в правом подреберье. Осуществляют лазеротерапию с использованием аппарата "Атолл" гелий-неоновым излучением, генерируемым в видимой красной части спектра, с длиной волны 632,8 нм. Мощность излучения на конце световода составляет 20 мВт, время экспозиции - 20 минут. Эндохоледохеальное лазерное облучения (ЭХЛО) начинают на вторые сутки послеоперационного периода. Проводят от 5 до 8 сеансов с периодичностью 1 раз в сутки. Удаление дренажа осуществляют после его тренировки (перекрытие дренажа на определенный промежуток времени с постепенным увеличением этого времени) через 12-14 суток.
Однако известный способ имеет существенные недостатки. Для установки в холедох дренажа и проведения лечения холангита он предусматривает выполнение открытого хирургического вмешательства, что чревато развитием осложнений - как интраоперационных (кровотечение, повреждение полых органов и желчных протоков), так и осложнений в послеоперационном периоде (гнойно-воспалительные осложнения, осложнения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, парезы желудочно-кишечного тракта). Особенно часто данные осложнения возникают у пациентов пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих соматических заболеваний. Могут развиться осложнения, непосредственно связанные с вмешательствами на желчных протоках, наиболее опасным из которых является подтекание желчи в подпеченочное пространство, что может привести к развитию абсцесса или перитонита в случае выхода процесса за пределы подпеченочного пространства. При этом возникает необходимость выполнения повторного оперативного вмешательства.
Кроме того, предусмотренные для реализации способа устройства отсутствуют на рынке медицинской техники.
Задачей изобретения является создание более эффективного способа хирургического лечения холангита, позволяющего получить выраженный и стойкий клинический эффект.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения холангита, включающем воздействие лазерным излучением, предварительно накануне лечебной процедуры в правом подреберье по среднеключичной линии выполняют разрез кожи длиной 3 мм, под контролем ультразвукового исследования и рентгентелевидения выполняют чрескожное и чреспеченочное введение дренажа диаметром 9 Fr и его установку в одном из долевых протоков печени таким образом, что рабочий конец дренажа находится на уровне общего печеночного протока, на следующий день выполняют лечебную процедуру под контролем ультразвукового исследования и рентгентелевидения, в предварительно установленный транспеченочный дренаж вводят лазерный световод, рабочую часть которого выводят в полость холедоха и продвигают до его терминальной части, после чего осуществляют воздействие лазерным излучением с длиной волны 760 нм в импульсно-периодическом режиме с продолжительностью импульса 50 мсек и интервалом 100 мсек при мощности излучения 0,25 Вт и времени экспозиции 5 минут, после проведения процедуры лазерный световод удаляют из дренажа, процедуры проводят через день в количестве по меньшей мере трех на курс лечения, после окончания курса лечения транспеченочный дренаж извлекают, рану ушивают.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Предлагаемый способ является высокоэффективным. Он позволяет получить в короткие сроки с минимальной травматизацией тканей выраженный клинический эффект, состоящий в быстром стихании воспалительного процесса в желчных протоках - за 3 - 5 дней, уменьшении интоксикации всего организма и улучшения общего состояния больного.
Выраженный противовоспалительный, бактерицидный и детоксикационный эффект позволяет в некоторых случаях снять необходимость дополнительного введения антибактериальных препаратов или значительно сократить их дозы, исключить проведение детоксикационной терапии, что сводит до минимума побочные эффекты.
Полученный клинический результат является более стойким по сравнению с известными методами лечения холангита. При этом не развиваются характерные для них осложнения и побочные эффекты.
Метод является малоинвазивным и легко переносится пациентами.
Особенно актуальным является использование данного метода у больных пожилого и старческого возраста, а также у больных с наличием выраженной сопутствующей соматической патологии, так как позволяет избежать выполнения традиционных открытых хирургических вмешательств на желчных протоках.
Продолжительность одной процедуры составляет до 5 мин, которую повторяют через день. Общее количество процедур у пациента - по меньшей мере три, в среднем - от трех до пяти, сроки пребывания в стационаре сокращаются до 5-7 дней. В некоторых случаях процедуру можно выполнить амбулаторно.
Способ имеет широкие функциональные возможности, т.к. может быть использован для лечения различных форм холангита, как хронических рецидивирующих, так и осложненных желчно-каменной болезнью.
Технический результат достигается за счет разработанной авторами новой технологии, которая включает безоперационное проведение лазерного световода в холедох через транспеченочный дренаж, который устанавливают предварительно - накануне процедуры под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и радиотелевидения в одном из долевых протоков печени таким образом, что рабочий конец дренажа находится на уровне общего печеночного протока, что позволяет во время проведения процедуры вывести световод из просвета дренажа в полость холедоха и осуществить воздействие лазерным излучением непосредственно на эндотелий протока и саму инфицированную желчь. Это позволяет повысить его антибактериальное и противовоспалительное действие, активизировать дренажную функцию, процессы детоксикации и повысить местный и общий иммунитет, что обеспечивает выраженный и стойкий клинический эффект.
Высокий клинический эффект достигается также за счет комплексного системного воздействия лазерным излучением одновременно - непосредственно на эндотелий холедоха и желчь и опосредованно - на клетки печени через стенки установленной в долевом протоке дренажной трубки, через который проходит световод.
Параметры лазерного излучения, включая спектр его действия, отработанные авторами в процессе клинических исследований, позволяют запустить каскад внутриклеточных процессов, направленных на активизацию антиоксидантной системы, стимуляцию звена гуморальной неспецифической защиты. На фоне минимальной травматизации тканей достигается максимальная мобилизация всех патогенетических звеньев, включая процессы саморегуляции.
Способ осуществляется следующим образом.
Накануне процедуры производят транспеченочное дренирование желчных протоков больного. В правом подреберье по среднеключичной линии выполняют разрез кожи длиной 3 мм.
Под контролем УЗИ и рентгентелевидения выполняют чрескожное и чреспеченочное введение дренажа диаметром 9 Fr методом «свободной руки» и его установку в одном из долевых протоков печени таким образом, что рабочий конец дренажа находится на уровне общего печеночного протока, что позволяет во время проведения процедуры вывести световод из просвета дренажа в полость холедоха.
На следующий день выполняют лечебную процедуру под контролем УЗИ и рентгентелевидения. Используют отечественную лазерную установку «ЛАМИ».
Производят укладку больного горизонтально на спину. В предварительно установленный транспеченочный дренаж вводят лазерный световод, рабочую часть которого выводят в полость холедоха и продвигают до его терминальной части. Глубину введения световода в холедох контролируют по изображению на экране электронно-оптического преобразователя и соизмеряя с длиной ранее установленного дренажа.
Осуществляют воздействие лазерным излучением с длиной волны 760 нм в импульсно-периодическом режиме, продолжительностью импульса 50 мсек и интервалом 100 мсек. Мощность лазерного излучения составляет 0,25 Вт. Длительность воздействия составляет 5 мин. После проведения процедуры лазерный световод удаляют из дренажа.
Процедуру проводят через день в количестве по меньшей мере трех на курс лечения. После окончания курса лечения транспеченочный дренаж извлекают, рану ушивают.
Предлагаемый способ использован на кафедре общей хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО на базе хирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина при лечении 36 больных (добровольцах) с воспалительными заболеваниями желчевыделительных протоков - 29 женщин и 7 мужчин в возрасте от 56 до 83 лет.
Во всех случаях применение способа для лечения холангита позволило получить выраженный клинический эффект в короткие сроки, состоящий в быстрой регрессии воспалительного процесса в желчных протоках, нормализации их функции без осложнений и нежелательных побочных явлений, улучшении общего состояния пациентов с получением более стойкого эффекта.
Сроки наблюдения за пациентами составили от 1 до 6 месяцев, рецидивов не отмечено.
Пример. Больная Пьянова Т.А. 81 год. Поступила в отделение хирургии больницы им. С.П. Боткина с диагнозом холангит. Из анамнеза известно, что больной по поводу холедохолитиаза в 1984 г. выполнена холедоходуоденостомия. В последние две недели у больной появились жалобы на озноб с повышением температуры до 39 градусов, тяжесть в правом подреберье, общее недомогание. При поступлении в общем анализе крови лейкоцитов 13 тыс, сдвиг лейкоформулы влево. При УЗИ отмечена дилатация холедоха до 8 мм с наличием газа в просвете, зоны неоднородности в паренхиме VIII сегмента.
Больной проведено лечение по предлагаемому способу. Предварительно накануне процедуры в правом подреберье по среднеключичной линии выполнен разрез кожи длиной 3 мм. Под контролем УЗИ и рентгентелевидения выполнено чрескожное и чреспеченочное введение дренажа диаметром 9 Fr и его установка в долевом протоке печени таким образом, чтобы рабочий конец дренажа находился на уровне общего печеночного протока.
На следующий день выполнена лечебная процедура под контролем УЗИ и рентгентелевидения. В предварительно установленный транспеченочный дренаж введен лазерный световод, рабочая часть которого выведена в полость холедоха до его терминальной части. Проведено воздействие лазерным излучением с длиной волны 760 нм в импульсно-периодическом режиме с продолжительностью импульса 50 мсек и интервалом 100 мсек при мощности излучения 0,25 Вт. Время воздействия составило 5 мин. После проведения процедуры лазерный световод удален из дренажа. Проведено три процедуры через день. После окончания курса лечения транспеченочный дренаж извлечен, рана ушита.
Больная выписана.
На фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось, озноб и температурная реакция прошли. При контрольном УЗИ отмеченная ранее зона неоднородности в паренхиме не визуализируется. В общем анализе крови отмечено снижение уровня лейкоцитов крови до 9,5 и нормализация лейкоформулы крови. Больная в удовлетворительном состоянии выписана домой. Срок наблюдения 3 месяца. Рецидива нет.