Роль цитогенетических исследований при неразвивающейся беременности

РОЛЬ ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В.А. Кулавский, А.Л. Фролов, С. А. Михайлова, Р.Р. Магадеева

Башкирский государственный медицинский университет ГУЗ Республиканский перинатальный центр ул. Чернышевского, 41, Уфа, Республика Башкортостан, 450052

С целью выяснения этиологического фактора при неразвивающейся беременности в первом триместре беременности проведено цитогенетическое исследование абортивного материала у 324 пациенток с данной акушерской патологией. Хромосомные аберрации были выявлены в 171 (53%) случаев. В 160 случаях (93,6%) — это спонтанные мутации у эмбрионов. На долю структурных перестроек пришлось 11 случаев (6,4%), которые возможно имеют наследственное происхождение.

В настоящее время проблема невынашивания беременности по своей социальной значимости занимает одно из ведущих мест в современном акушерстве. Решение ее является весьма сложной задачей и требует привлечения последних достижений медицинской науки и практики [3, 6, 7]. Частота данной патологии составляет 20—25% от числа всех беременностей. Пристального внимания заслуживает проблема привычного невынашивания беременности. Среди различных ее форм особое место занимает несостоявшийся аборт, или неразвивающаяся беременность, под которой понимают внутриутробную гибель эмбриона (плода), не сопровождающуюся его самопроизвольным изгнанием из полости матки с задержкой плодного яйца на неопределенно долгое время. Частота данной патологии в структуре репродуктивных потерь довольно высока (10—20%). Задержка погибшего плодного яйца в матке отрицательно сказывается на последующей репродуктивной функции женщины, угрожает ее здоровью и жизни за счет возможных гемостазиологических и инфекционных осложнений. Надо отметить, что при привычном невынашивании в первом триместре беременности в 75% случаев сначала погибает плод, а затем появляются те или иные симптомы прерывания беременности, и только благодаря возможностям УЗИ диагноз «неразвивающаяся беременность» врач может поставить до появления клинических признаков [3, 7, 9].

Этиологические факторы неразвивающейся беременности, по литературным данным, весьма многообразны; наиболее частые из них — генетические нарушения, эндокринологические, иммунологические и инфекционные факторы, нарушения в системе гемостаза и анатомические факторы [8, 9, 10]. Среди наследственных причин встречаются: хромосомные аномалии, генные мутации, наследственные предрасположенности у супругов.

Среди выявляемой хромосомной патологии у эмбрионов (плодов) при неразвивающихся беременностях встречаются: синдром Дауна, синдром Патау, синдром Эдвардса, нарушения в системе половых хромосом и другие аберрации, которые, как правило, сопровождаются физическим недоразвитием, рядом дизмор-фий мозгового и лицевого скелета, пороками развития опорно-двигательного

аппарата, пороками внутренних органов. Клинические проявления у эмбрионов с аутосомными аберрациями намного тяжелее, чем у эмбрионов с нарушениями в системе половых хромосом. Следовательно, и гибель эмбрионов с аутосомными аберрациями (+21, +16, +18, +13) гораздо чаще, чем с аберрациями по половым хромосомам (+С, -С, +У). Проведенные В.Г. Анастасьевой (1996 г.) исследования позволили выявить в 25,9% случаев у беременных с неразвивающейся беременностью хромосомную патологию. Из них у 51,9% это была трисомия, у 22,5% — моносомия, у 17% — триплоидия, а у 6,2% — тетраплоидия.

Нами проведено цитогенетическое исследование ворсин хориона при неразвивающейся беременности у 324 пациенток. Забор материала и приготовление проходило по общепринятой методике.

Группу обследования составили женщины в возрасте от 21 до 47 лет, средний возраст составил 29,2 года. Однако при распределении больных по подгруппам по типу несостоявшегося аборта имелись достоверные различия по среднему возрасту. Так, в подгруппе с замершей беременностью по типу анэмбрионии он составил 27,1 лет, а в подгруппе по типу гибели эмбриона — 30,2 лет. Несостоявшийся аборт произошел по типу анэмбрионии у 77 (23,7%), у 223 (68,9%) — по типу гибели эмбриона, а у 24 (7,4%) дифференцировать тип не удалось из-за маленького срока беременности. При анализе анамнестических данных данная патология беременности отмечена повторно у 81 (25%) женщин, 201 (62,0%) имели отягощенный акушерский и гинекологический анамнез. Предполагаемое время нахождения погибшего плодного яйца в полости матки было от 0 до 8 недель.

Хромосомные аберрации были выявлены в 171 (53%) случаев (рис. 1).

100%

100 80 60 40 20 0

53%

А

Обследованных пациенток

Пациенток с выявленной хромосомной патологией

Рис. 1. Выявленная хромосомная патология при неразвивающихся беременностях

Самыми частыми хромосомными аберрациями у эмбрионов являлись анеу-плоидии — 119 случаев (69,6%) и представлены трисомиями по 16-й хромосоме — 20 случаев (11,7%), по 21-й хромосоме — 19 случаев (11,1%), по 13-й хромосоме — 19 случаев (11,1%), по 18-й хромосоме — 11 случаев (6,4%), по половым хромосомам — 45 случаев (26,3%). Второе место среди геномных мутаций занимали полиплоидии — 41 случай (24%), из них триплоидии —

34 случая (20%) и тетраплоидии — 7 случаев (4,1%). На долю структурных хромосомных перестроек пришлось 11 случаев (6,4%): транслокации — 8 случая (4,6%), кольцевые хромосомы — 2 случая (1,2%) и делеция — 1 случай (0,6%). Кроме того, в 5 случаях (2,9%) наблюдалась полисомия по различным хромосома (табл. 1, рис. 2).

Таблица 1

Хромосомные мутации при неразвивающихся беременностях

Хромосомные мутации Количество

абс.число %

Трисомия 16 20 11,7

Трисомия 21 19 11,1

Трисомия 13 19 11,1

Трисомия 18 11 6,4

Моно- и трисомии половых хромосом 45 26,3

Триплоидии хромосом 34 20

Тетроплоидии хромосом 7 4,1

Транслокации 8 4,6

Кольцевые 2 1,2

Делеции 1 0,6

Полисомии хромосом 5 2,9

Рис. 2. Структура хромосомных аберраций у эмбрионов (плодов) при неразвивающихся беременностях

В 160 случаях (93,6%) были выявлены случайные (спонтанные) мутации у эмбрионов не наследственного характера. На долю структурных перестроек пришлось 11 случаев (6,4%), которые, возможно, имеют наследственное происхождение.

Структурные перестройки хромосом хотя и встречаются намного реже, чем числовые, представляют большой интерес для клиницистов. Перестройки могут быть сбалансированными, т.е. в геноме присутствуют все участки, однако их расположение в хромосомах отличается от исходного, нормального. Несбалансированные перестройки характеризуются утратой или удвоением участков хромосомы.

Выявление несбалансированных транслокаций в материале хориона имеет огромное значение для медико-генетического консультирования семьи. Прежде всего оба супруга направляются на цитогенетическое исследование крови с целью исключения у них хромосомных аберраций (сбалансированных транслокаций).

В случае обнаружения у одного из супругов носительства сбалансированной транслокации генетики, рассчитав вероятность рождения больного ребенка, дают семье совет по прогнозу здоровья будущего потомства и предлагают при наступлении следующей беременности цитогенетическую инвазивную пренатальную диагностику для исключения хромосомной патологии у эмбриона.

Постнатальное кариотипирование абортивного материала позволяет получать информацию о характере выявленной патологии у плода и проводить медико-генетическое консультирование семьи по прогнозу потомства.

Прогноз после неразвивающейся беременности в основном благоприятный. Большинство женщин не имеют проблем с наступлением и вынашиванием последующей беременности. Приблизительно 80—90% пациенток, имевших в прошлом однократную замершую беременность, благополучно вынашивают и рожают здоровых детей. Если потери беременности случались неоднократно (два и более раз) и речь уже идет о привычном невынашивании беременности, прогноз хуже, и семейной паре требуется более углубленное обследование. Планирование последующей беременности рекомендуется не ранее, чем через 3—6 месяцев после предыдущей неудачи и включает в себя несколько наиважнейших аспектов, одним из которых является исследование кариотипов обоих супругов для исключения сбалансированных хромосомных перестроек.

Несмотря на возможность мозаицизма, ограниченного хорионом в 1—2% случаев, который не сопровождается соответствующей хромосомной аберрацией у эмбриона и может сам по себе быть причиной остановки его развития, можно принять, что в подавляющем большинстве наших наблюдений причиной неразвивающейся беременности явились выявленные хромосомные нарушения.

Таким образом, развитие неразвивающейся беременности, вероятно, не связано с возрастом беременных. В то же время квалифицированное цитогенетиче-ское исследование абортивного материала при неразвивающейся беременности позволяет осуществлять своевременную, одномоментную и достоверную верификацию основных этиологических факторов неразвивающейся беременности, что значительно повышает качество реабилитационных мероприятий и тем самым имеет большое медицинское, экономическое и социальное значение.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Анастасьева В.Г. Механизмы развития осложнений беременности и репродуктивных потерь у женщин с генитальной инфекцией: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — Томск,1996. — 63 с.

[2] Бочков Н.П. Клиническая генетика: Учебник. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 480 с.

[3] Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. — М.: Триада-Х, 1997. — C. 5— 6, 28—39, 75—78.

[4] Ворсанова С.Г., Колотий А.Д., Юров И.Ю. и др. Диагностика численных хромосомных аномалий в клетках спонтанных абортусов с помощью многоцветовой флюоресцентной гибридизации in situ // Клин. лаб. диагн. — 2005. — № 11. — C. 30—32.

[5] Ворсанова С.Г., Юров Ю.Б., Чернышов В.Н. Медицинская цитогенетика. — М.: ИП МЕДПРАКТИКА-М, 2006. — 300 с.

[6] Ганиев А.М., Кадыров С.Х. О проблемах демографического развития Республики Башкортостан // Ватандаш. — 2002. — (7). — С. 3—8.

[7] Каткова И.П. Репродуктивное здоровье россиянок // Народонаселение. — 2002. — № 4 (18). — C. 27—42.

[8] Подзолкова Н.М., Истратов В.Г., Золотухина Т.В. и др. Клинические и патогенетические аспекты неразвивающейся беременности // Росс. вест. акуш.-гин. — 2003. — Т. 3, (2). — C. 40—44.

[9] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М.: Триада-Х, 2002. — 304 с.

[10] Lim K.J., Odukoya O.A., Li T.C. et al. Cytokines and immuno-endocrine factors in recurrent miscarriage // Hum Reprod Update. — 1996 Nov-Dec. — 2. — P. 469—481.

ROLE OF СУТOGENETIC RESEARCHES AT WOMEN WITH MISSED ABORTION

V.A. Kulavsky, A.L. Frolov, S.A.Mikhaylova, R.R. Magadeeva

Bashkortostan State Medical University The Republican Perinatal Center Chernyshevsky str., 41, Ufa, Republic Bashkortostan, 450052

With the purpose of finding out of etiologic factor at missed abortion in the first trimesters of pregnancy cytogenetic research of abortive material is conducted for 324 patients with this obstetric pathology. Chromosomal aberrations have been revealed in 171 (53%) cases. In 160 cases (93,6%) are spontaneous mutations at emdryos. On a share of structural reorganizations 11 cases (6,4%) which probably have a hereditary origin were necessary.