СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО РАСХОДЯЩЕГОСЯ КОСОГЛАЗИЯ, РАЗВИВШЕГОСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОДРУЖЕСТВЕННОГО СХОДЯЩЕГОСЯ КОСОГЛАЗИЯ МЕТОДОМ ДВУСТОРОННЕЙ РЕЦЕССИИ ВНУТРЕННИХ ПРЯМЫХ МЫШЦ
METHOD OF SELECTING TACTICS FOR SURGICAL TREATMENT OF SECONDARY EXOTROPIA, WHICH DEVELOPED AS RESULT OF SURGICAL TREATMENT OF CONCOMITANT ESOTROPIA BY METHOD OF TWO-LATERAL RECESSION OF INTERNAL RECTI MUSCLES

Описание
Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения вторичного расходящегося косоглазия, развившегося в результате хирургического лечения содружественного сходящегося косоглазия.
Известен способ хирургического лечения вторичного расходящегося косоглазия, развившегося после хирургического лечения сходящегося косоглазия, с помощью рецессии наружных прямых мышц (Cooper E.,L. The surgical management of secondary exotropia // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otalaryngol. 1961. V.65. P.595-608). Cooper предлагает рассматривать вторичное расходящееся косоглазие как первично развившееся, независимо от метода хирургического лечения сходящегося косоглазия и нарушений функций экстраокулярных мышц, возникших в результате его применения. Благодаря легкости технического исполнения и возможности достаточно точного определения дозирования хирургического вмешательства, данный способ хирургического лечения вторичного расходящегося косоглазия пользуется популярностью в современной страбологии. Недостатком способа является то, что в данном способе не учитывается характер функциональных нарушений, возникших в результате ранее проведенной операции по поводу сходящегося косоглазия. Хирургическое вмешательство проводится на интактных (неоперированных) мышцах, при этом не оказывается воздействие на ослабленные экстраокулярные (внутренние прямые) мышцы, следовательно, не восстанавливается их функция.
Известен способ лечения вторичного расходящегося косоглазия, развившегося после операции по поводу сходящегося косоглазия независимо от метода его хирургической коррекции, путем полной тенотомии наружных прямых мышц (Евтушенко О.В., Петросова Л.Н., Евтушенко В.А. Обратное косоглазие у взрослых // Рефракционные и глазодвигательные нарушения. Труды международной конференции. М., 2007. С.33.3-33). Однако в результате применения данного способа полностью утрачивается связь наружных прямых мышц с глазным яблоком, т.о. нарушается принцип, положенный в основу хирургии косоглазия, а именно, принцип сохранения надежной связи экстраокулярных мышц с глазным яблоком (Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. Медицина. М., 1977). Применение данного способа направлено на достижение только косметического эффекта в первичном положении взора, при этом не устраняются такие клинические проявления вторичного расходящегося косоглазия, как ограничения подвижности глаз кнутри, слабость конвергенции, диплопия.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий использование метода антеропозиции (репозиции) внутренних прямых мышц только в зависимости от величины угла экзодевиации (RU 2410065, 27.01.11). В этом способе при угле экзодевиации до 10° по Гиршбергу производят одностороннюю антеропозицию внутренней прямой мышцы. При угле экзодевиации более 10° по Гиршбергу предлагается проводить антеропозицию внутренней прямой мышцы в комбинации с ее резекцией. Однако часто определяющееся различие в величине первичного и вторичного углов косоглазия при вторичном расходящемся косоглазии не позволяет определять тактику хирургического лечения только в зависимости от величины угла экзодевиации. Кроме того, при данном подходе не учитываетсявлияние хирургического вмешательства на ширину глазной щели.
Задачей изобретения является разработка оптимальной патогенетически ориентированной тактики хирургического лечения вторичного расходящегося косоглазия.
Техническим результатом предлагаемого способа является наряду с устранением косметического дефекта (косоглазия) нормализация подвижности глазных яблок кнутри, конвергенции, устранение диплопии, асимметрии ширины глазных щелей.
Технический результат достигается за счет патогенетически обоснованного дифференцированного воздействия на экстраокулярные мышцы с восстановлением их функции, нарушенной в результате хирургического лечения содружественного сходящегося косоглазия.
В основе предлагаемого способа лежит идея того, что хирургическое лечение вторичного расходящегося косоглазия, развившегося после хирургического лечения сходящегося косоглазия, должно быть патогенетически обоснованным, направленным на устранение не только косметического дефекта, но и на восстановление функции экстраокулярных мышц, нарушенной в результате хирургического лечения содружественного сходящегося косоглазия, в результате чего вторичное расходящееся косоглазие приобретает черты несодружественного и, как следствие, возникают ограничения в подвижности глаз кнутри, слабость конвергенции, диплопия. В некоторых случаях косметический дефект (косоглазие) усугубляется асимметрией ширины глазных щелей. Для этого перед оперативным вмшательством необходимо определить объем подвижности глазных яблок кнутри, угол косоглазия, ширину глазных щелей. Хирургическое вмешательство следует проводить на глазу с большим ограничением подвижности кнутри и с учетом показателей угла косоглазия и ширины глазных щелей.
Способ осуществляется следующим образом. Если вторичное расходящееся косоглазие развилось после хирургического лечения сходящегося косоглазия методом двусторонней рецессии внутренних прямых мышц, то сначала определяют объем подвижности глазных яблок кнутри, угол косоглазия, ширину глазных щелей. Хирургическое вмешательство проводят на глазу с большим ограничением подвижности кнутри. Визуализируют место прикрепления внутренней прямой мышцы и при прикреплении внутренней прямой мышцы в 4 мм и менее от места анатомического прикрепления, угле косоглазия больше 10° и ширине глазной щели оперируемого глаза больше, чем парного, производят резекцию и антеропозицию внутренней прямой мышцы к месту ее анатомического прикрепления. При прикреплении внутренней прямой мышцы в 4 мм и менее от места анатомического прикрепления, угле косоглазия больше 10° и одинаковой ширине глазных щелей производят антеропозицию внутренней прямой мышцы к месту ее анатомического прикрепления и рецессию наружной прямой мышцы. При прикреплении внутренней прямой мышцы далее чем в 4 мм от места анатомического прикреплении, независимо от угла косоглазия и ширины глазной щели, производят антеропозицию внутренней прямой мышцы.
Предлагаемая патогенетически ориентированная тактика хирургического лечения вторичного расходящегося косоглазия иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Клинический пример №1:
Больная А., 10 лет, поступила в ФГБУ «МНИИ ГБ глазных болезней им. Гельмгольца» с диагнозом вторичное расходящееся косоглазие.
Больная оперирована по поводу содружественного сходящегося косоглазия в возрасте 6 лет. Согласно выписке из истории болезни, была произведена двусторонняя рецессия внутренних прямых мышц (дозировка не указаны). Через 3 месяца после операции развилось вторичное расходящееся косоглазие.
При поступлении:
Острота зрения
OD=1,0
OS=1,0
Угол косоглазия по Гиршбергу в первичном положении: при фиксации OD - девиация OS 12° кнаружи; при фиксации OS - девиация OD 15° кнаружи. Подвижность левого глаза кнутри ограничена. Конвергенция ослаблена. Глазная щель левого глаза на 2 мм шире глазной щели правого глаза. Характер зрения - монокулярный.
Так как ограничена подвижность левого глаза, то хирургическое вмешательство с целью коррекции вторичного расходящегося косоглазия произведено на левом глазу. При ревизии внутренней прямой мышцы левого глаза обнаружено: мышца прикреплена к склере в 4 мм от места анатомического прикрепления. Учитывая, что глазная щель левого глаза шире, чем правого, и величина угла экзодевиации более 10° по Гиршбергу, была произведена антеропозиция внутренней прямой мышцы к месту анатомического прикрепления в комбинации с ее резекцией.
После операции:
Острота зрения
OD=1,0
OS=1,0
Угол косоглазия по Гиршбергу 0°. Подвижность левого глаза в полном объеме. Конвергенция нормальная. Ширина глазных щелей одинакова. Срок послеоперационного наблюдения составил 3 года, в течение которых показатели оставались стабильными.
Клинический пример №2:
Больной М., 12 лет, поступил в ФГБУ «МНИИ ГБ глазных болезней им. Гельмгольца» с диагнозом вторичное расходящееся косоглазие.
Больной оперирован по поводу содружественного сходящегося косоглазия в возрасте 5 лет. Согласно выписке из истории болезни была произведена двусторонняя рецессия внутренних прямых мышц (дозировка не указаны). Через 4 месяца после операции развилось вторичное расходящееся косоглазие.
При поступлении острота зрения:
OD 0,7 с корр. sph. -0,75 дптр.=1,0
OS 0,9 с корр. cyl. -0,25 дптр.=1,0
Угол косоглазия по Гиршбергу в первичном положении: при фиксации OS - девиация OD 15° кнаружи; при фиксации OD - девиация OS 15°-20° кнаружи. Подвижность правого глаза кнутри ограничена. Конвергенция ослаблена. Асимметрии глазных щелей нет. Характер зрения - монокулярный.
Так как ограничена подвижность кнутри правого глаза, то хирургическое вмешательство с целью коррекции вторичного расходящегося косоглазия произведено на правом глазу. При ревизии внутренней прямой мышцы правого глаза обнаружено: мышца прикреплена к склере в 4 мм от места анатомического прикрепления. Учитывая, что асимметрии ширины глазных щелей нет, и величина угла косоглазия более 10° по Гиршбергу, была произведена антеропозиция внутренней прямой мышцы к месту ее анатомического прикрепления и рецессия наружной прямой мышцы этого же глаза.
После операции острота зрения:
OD 0,7 с корр. sph. -0,75 дптр.=1,0
OS 0,9 с корр. cyl. -0,25 дптр.=1,0
Угол косоглазия по Гиршбергу 0°. Подвижность правого глаза кнутри восстановилась. Конвергенция нормальная. Асимметрии глазных щелей нет. Характер зрения одновременный. Срок послеоперационного наблюдения составил 2 года, в течение которых показатели оставались стабильными.
Клинический пример №3:
Больная С., 15 лет, поступила в ФГБУ «МНИИ ГБ глазных болезней им. Гельмгольца» с диагнозом вторичное расходящееся косоглазие. OD - простой гиперметропический астигматизм. OS - гиперметропия слабой степени, сложный гиперметропический астигматизм прямого типа, амблиопия средней степени.
Больная была прооперирована дважды по поводу сходящегося косоглазия - в 3 года и в 10 лет. Согласно выписке из истории болезни: 1-я операция - рецессия внутренней прямой и резекция наружной прямой мышц левого глаза (дозировка не указана); 2-я операция - рецессия внутренней прямой мышцы правого глаза. Через 2 месяца после второй операции развилось расходящееся косоглазие.
При поступлении острота зрения:
OD 0,7 с коррекцией cyl.+1,5 ax 90°=0,9
OS 0,1 с коррекцией sph.+2,0; cyl.+1,75 ax 90°=0,3
Угол косоглазия по Гиршбергу OD кнаружи 15°, движение правого глаза кнутри ограничено, конвергенция отсутствует. Глазная щель правого глаза на 3 мм шире глазной щели левого глаза. Характер зрения - монокулярный.
Так как нарушена подвижность кнутри правого глаза, то хирургическое вмешательство с целью коррекции вторичного расходящегося косоглазия произведено на правом глазу. При ревизии внутренней прямой мышцы правого глаза обнаружено: мышца прикреплена к склере в 8 мм от места анатомического прикрепления. Учитывая это, независимо от величины угла косоглазия и ширины глазной щели, произведена только антеропозиция внутренней прямой мышцы к месту анатомического прикрепления.
После операции острота зрения:
OD 0,7 с коррекцией cyl.+1,5 ax 90°=0,9
OS 0,1 с коррекцией sph.+2,0; cyl.+1,75 ax 90°=0,3
Угол косоглазия по Гиршбергу 0°, движение OD кнутри восстановилось, конвергенция нормальная. Асимметрии ширины глазных щелей нет. Характер зрения монокулярный. Срок послеоперационного наблюдения составил 2,5 года, в течение которых показатели оставались стабильными.
Предлагаемая патогенетически ориентированная тактика хирургического лечения вторичного расходящегося косоглазия была применена у 32 больных с хорошим косметическим и функциональным эффектом.