Способ дифференцированного выбора тактики лечения ожоговых ран на основе морфологического зонирования очага поражения
METHOD OF DIFFERENTIAL SELECTION OF BURN INJURIES TREATMENT APPROACH ON THE BASIS OF MORPHOLOGICAL ZONING OF LESION CENTER

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и комбустиологии, предназначено для  повышения эффективности лечения ожоговых ран.
Ожоги – частая причина травматизма населения, находящаяся в первой десятке по частоте обращаемости среди общего числа травмированных. Наибольший удельный вес составляют поверхностные ожоговые раны. Пациенты нуждаются в консервативном лечении, которое в 70% случаев можно провести в условиях амбулаторных учреждений. При этом  в 60-80% случаях обожженных госпитализируют, схемы лечения в зависимости от глубины и площади поражения существенно разнятся [Новиков Иосиф Витальевич Применение комбинированных способов местного лечения у пациентов с различными вариантами локальных ожоговых ран: автореферат дисс… к.м.н., 14.01.17 – хирургия Самара – 2019].
Проблема поиска критериев дифференцировки для выбора формы лечения пациентов с ожоговыми ранами актуальна.
Известны методы диагностики глубины ожоговой раны и выбора тактики лечения. Авторы заявки (RU) № 2009107417 предлагают выполнять диагностику глубины поражения ожоговой раны, включающую осмотр раны, первичную хирургическую обработку раны, измерение площади ожоговой поверхности, отличающийся тем, что выполняют ультразвуковую доплерографию с цветным доплеровским картированием, окружающих ожоговую рану сосудов с определением степени поражения кровотока, после чего в наиболее проблемной зоне на поверхности ожога производят биопсию кожи на всю ее толщину с последующим морфологическим исследованием препаратов.
Способ требует использования высокотехнологичного оборудования, инвазивных способов обследования пациента. Предложенный авторами способ не содержит четких критериев выбора тактики лечения пациента.
Известен способ диагностики глубины ожоговой раны при термических ожогах 2-3 степени (пат. RU 2636323).
Согласно способу не позже чем на третьи сутки после повреждения проводят остеопатическую пальпаторную диагностику. Определяют площадь, в пределах которой в проекции ожоговой раны подлежащие ткани спаяны и нарушена подвижность слоев тканей относительно друг друга. Определяют характер спаянности тканей, количество спаянных слоев тканей и виды тканей, вовлеченных в этот процесс.
Авторы утверждают, что способ позволяет определить истинную глубину поражения тканей и  сформулировать рациональный план лечения в ранние сроки. По мнению авторов, способ позволяет предположить, что ожоговая рана не требует хирургического восстановления кожного покрова, достаточно проведения остеопатической коррекции выявленных нарушений.
Однако точность диагностики при использовании такого подхода крайне незначительна, критерии оценки необъективные, неопределенные.
Известен способ диагностики ожогов 3-й степени (пат. RU 2144308). Авторы предлагают выполнять тепловизионное исследование ожоговой раны, оценивать градиент температур на участках обожженной поверхности и на окружающей интактной коже. Затем больному вводят внутривенно капельно раствор реополиглюкина и повторно регистрируют градиент температур. При уменьшении разницы температур диагностируют поверхностные дермальные ожоги, а при увеличении - глубокие дермальные ожоги.
Способ трудоемок, длителен в исполнении, требует использования специального оборудования.
Технические результат повышение точности выбора тактики лечения пациентов с ожоговыми ранами кожи, сокращение сроков лечения при условии повышения качества заживления раны.
Технический результат достигают следующим образом. Во время перевязки врач хирург макроскопически оценивает состояние раны. В связи с особенностями термического поражения ожоговая рана является плоской и, как правило, округлой формы с неровными краями, даже если речь идет о контактном ожоге. Для определения тактики ведения пациента – амбулаторное лечение с применением консервативных методов или стационарное с использованием хирургических методик, оценку состояния раны необходимо проводить не ранее, чем на 3-5 сутки с момента травмы. Этот временной промежуток совпадает со 2-3 перевязкой в амбулатории.
Технология выполнения манипуляций следующая. Освободив рану от повязок и обработав растворами антисептиков врач макроскопически оценивает рану: определяет соотношение серого некроза, белесой дермы, фибрина и выделяет зоны раны по представленным ниже критериям.
Зона 1 - Общая площадь ожоговой раны
– выделяют периферию раны, представленную сохранным эпидермисом с умеренными признакам воспаления в виде гиперемии и отека кожи. Изменения наименее выражены, обнаженная дерма розового цвета с сохраненной сосудистой реакцией и кровотечением в виде «капель росы». Край периферии, граничащей с интактной не поврежденной ожогом  кожей определяют как границу общей площади раны (1) фиг. 1,2.
Зона  2 – Центр раны
– изменения подлежащей дермы четкие; есть неркотизированные ткани, серый фибрин или белесая дерма, сосудистая реакция отсутствует  (2) фиг. 1,2.
2
Рану фотографируют, например,  с использованием фотоаппарата Nikon Coolpix L810 d в разрешении 2.3 pix с одинаковым фокусным расстоянием до объекта 40см. С использованием программного комплекса, например, freeware program ImageJ очерчивают выделенные визуально зоны раны. Площадь раны в пикселях  переводят при помощи встроенного конвертера в квадратные миллиметры (мм). Преимуществом данного способа планиметрии зон ожоговой раны является возможность выделения и измерения любых криволинейных поверхностей с максимальной точностью.
повреждения
Вычисляют индекс повреждения И как частное между площадью центры раны – зона 2 и общей площадью раны – зона 1, выражают полученное значение в процентах.
Наблюдения за динамикой клинического восстановления кожи после ожоговой раны у 157 пациентов позволили определить следующее правило.  Если индекс повреждения  12% и менее, то хороший клинический результат будет получен при лечении пациента в амбулаторных условиях.
Если индекс повреждения более 12%, необходима госпитализация в профильное ожоговое отделение, проведение хирургического лечения.
Таким образом, нами предложен неинвазивный, легкий в исполнении, не требующий специализированного оборудования метод определения выбора тактики лечения ожоговых ран.  Попытки лечить в амбулаторных условиях пациентов, центральная зона раны с признаками некроза тканей, наличием серого фибрина или белесой дермы превышает 12% от общей площади ожога приводит к осложнениям, существенному увеличению сроков и стоимости  лечения, снижению качества жизни пациентов.
Выполнение способа можно иллюстрировать следующими примерами.
2
2
Пример 1. Девочка К. 3,5 г получила термический ожог передней поверхности левого плеча кипятком. Обращение в поликлинику по месту жительства в день травмы, выполнена перевязка. Следующая перевязка на 3-й день после травы, по предложенной методике врачом выполнена макроскопическая оценка раны с выделением зон повреждения и фотографирование. При последующей компьютерной обработке фотографии раны с использованием программного комплекса ImageJ установлено  (фиг. 1): общая площадь раны – зона 1 составляет  57,5 мм, центр раны – зона2 имеет  площадь 4,4 мм.
повреждения
И=4,4/57,5*100
повреждения
И=7,65%
Индекс повреждения ниже полученного нами эмпирическим путем значения 12%. Полученные данные позволяют врачу осуществлять лечение пациента в амбулаторных условиях, без риска осложнений, длительного заживления и образования грубых рубцов.
2
2
Пример 2. Мальчик С. 5 лет, получил термическую травму в быту, пролив на правую стопу кипяток. Родители за медицинской помощью не обращались, самостоятельно обрабатывали рану. На 3 сутки после травмы усилился болевой синдром, отмечалось повышение температуры тела у ребенка, рана начала обильно мокнуть. Родители обратились в поликлинику по месту жительства, рана обработана стандартно, рекомендована явка через день. Следующая явка в поликлинику на перевязку по рекомендации врача на 5 сутки после травмы, ребенок перевязан, выполнено определение зон поражения по предлагаемой методике. При последующей компьютерной обработке фотографии раны с использованием программного комплекса ImageJ вычислены следующие параметры: общая площадь раны, зона 1–  47,1 мм,  площадь центра раны зона 2 – 25,1 мм.
повреждения
И=25,1/47,1*100
повреждения
И=53,29%
Индекс повреждения выше полученного нами эмпирическим путем значения 12%. В центре раны обнаружен плотный, трудноснимаемый фибрин серого цвета, рана отечна, выражено перифокальное воспаление. Учитывая индекс повреждения, местную картину раны и общие жалобы пациента: боли, беспокойство, повышение температуры тела ребенок направлен в стационар для госпитализации в профильное ожоговое отделение, где было проведено хирургическое лечение.
Описание к изображениям.
Фиг. 1. Обработанное фотографическое изображение ожога левого  плеча пациентки К.
1 – граница общей площади ожоговой  раны, зона 1
2 – граница площади центра ожоговой  раны, зона 2
Фиг. 2. Обработанное фотографическое изображение ожога правой стопы пациента  С.
1 – граница общей площади ожоговой  раны, зона 1
2 – граница площади центра ожоговой  раны, зона 2