ВОПРОСЫ ПАТОМОРФОЛОГИИ И ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНОГО КОЛИТА

© ЖАРИКОВ А. Н., АЛИЕВ А. Р., ВЛАСОВ К. Е., ХОЛОДЕНКО М. Г., КАРПОВА Н. С., ТРУБЧЕНКОВ И. В., СЕМЕНОВА Е. Н.

УДК 616.348-002-08-089-091

DOI: 10.20333/25000136-2022-6-38-44

Вопросы патоморфологии и лечения тяжелых форм псевдомембранозного колита

А. Н. Жариков1, А. Р. Алиев1, К. Е. Власов2, М. Г. Холоденко2, Н. С. Карпова2, И. В. Трубченков2, Е. Н. Семенова2

1 Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул 656038, Российская Федерация

2 Краевая клиническая больница, Барнаул 656024, Российская Федерация

Цель исследования. Провести исследование патоморфологических изменений в ободочной кишке у больных с тяжелыми формами псевдомембранозного колита и оценить возможности консервативного и оперативного лечения.

Материал и методы. В работе представлен анализ патоморфологических изменений в ободочной кишке у больных с псевдомембранозным колитом (ПМК). Проведена оценка эффективности лечения 45 больных с псевдомембранозным колитом, из которых у 30 (67 %) со среднетяжелым течением проводилась консервативная терапия, включающая ванкомицин и метронидазол, а 15 (33 %) пациентам с тяжелыми и осложненными формами ПМК выполнено оперативное лечение. 10 пациентам выполнены органосохраняющие операции, включающие наложение илеостомы (в том числе в сочетании с сигмостомией) для выключения из пассажа ободочной кишки с ретроградным и антеградным орошением ее раствором ванкомицина. Результаты. При гистологическом исследовании выявлены значительные изменения кишечной стенки у больных с ПМК, характеризующиеся кистозной дилатацией крипт и желез, гиперсекрецией слизи, последующей десквамацией слизистой оболочки на фоне глубокой лимфолейко-цитарной инфильтрации. Длительность консервативного лечения составила 35,3±1,4 дней. Наряду с основными лабораторными показателями (значительный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, рост уровня креатинина. С-реактивного белка, снижение количества общего белка) выявлены дополнительные предикторы неэффективности консервативной терапии ПМК, включающие наступление шока и необходимость в инотропной поддержке, потребность в искусственной вентиляции легких, острая почечная недостаточность, органная дисфункция. Летальность составила 30 %. 5 больным с осложненным течением болезни (токсическая дилатация, перфорация ободочной кишки) по жизненным показаниям выполнены резецирующие операции (колэктомия - 4 и гемиколэктомия - 1). Умерло 3 (75 %) пациента.

Заключение. Установлено, что при неэффективности консервативной терапии стоит расширить показания к хирургическому лечению ПМК, а при отсутствие тяжелых хирургических осложнений возможно выполнение органосохраняющих операций, направленных на отключение толстой кишки путем наложения илеостомы.

Ключевые слова: псевдомембранозный колит, илеостома, колэктомия, органосохраняющие технологии.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Для цитирования: Жариков АН, Алиев АР, Власов КЕ, Холоденко МГ, Карпова НС, Трубченков ИВ, Семенова ЕН. Вопросы патоморфологии и лечения тяжелых форм псевдомембранозного колита. Сибирское медицинское обозрение. 2022;(6):38-44. DOI: 10.20333/25000136-2022-6-38-44

Issues of pathomorphology and treatment of severe forms of pseudomembranous colitis

A. N. Zharikov1, A. R. Aliev1, K. E. Vlasov2, M. G. Kholodenko2, N. S. Karpova2, I. V. Trubchenkov2, E. N. Semenova2

1 Altai State Medical University, Barnaul 656038, Russian Federation

2 Regional Clinical Hospital, Barnaul 656024, Russian Federation

Aim of study. To conduct a study of pathomorphological changes in the colon of patients with severe forms of pseudomembranous colitis and evaluate the possibilities in conservative and surgical treatment.

Material and methods. The paper presents analysis of pathomorphological changes in the colon in patients with pseudomembranous colitis (PMC). The effectiveness of treatment with pseudomembranous colitis was evaluated for 45 patients, among which 30 (67 %) with moderate course underwent conservative therapy, including vancomycin and metronidazole, and 15 (33 %) patients with severe and complicated forms of PMC underwent surgical treatment. A total of 10 patients underwent organ-preserving surgeries with ileostomy (including its combination with sigmostomy) to exclude the colon from the passage with retrograde and its antegrade irrigation with vancomycin solution.

Results. Histological examination revealed significant changes in the intestinal wall in patients with PMC, characterised by cystic dilatation of crypts and glands, hypersecretion of mucus, followed by desquamation of the mucous membrane against the background of deep lymphocytic infiltration. The duration of conservative treatment was 35.3±1.4 days. Along with the main laboratory parameters (significant leukocytosis, stab shift to the left, an increase in the level of creatinine, C-reactive protein, a decrease in the amount of total protein), additional predictors of the failure of conservative therapy for PMC were identified, including shock and the need for inotropic support, the need for mechanical ventilation, acute renal failure, organ dysfunction. The mortality rate amounted to 30 %. A total of 5 patients with a complicated course of the disease (toxic dilatation, perforation of the colon) underwent resection operations (colectomy - 4 and hemicolectomy - 1) according to vital indications. A total of 3 (75 %) patients died.

Conclusion. It has been established that it is worth expanding the indications for surgical treatment of PMC if conservative therapy is ineffective, and it is possible to perform organ-preserving surgery aimed at shutting off the colon via ileostomy in the absence of severe surgical complications,. Key words: pseudomembranous colitis, ileostomy, colectomy, organ-preserving technologies.

Conflict of interest. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article. Citation: Zharikov AN, Aliev AR, Vlasov KE, Kholodenko MG, Karpova NS, Trubchenkov IV, Semenova EN. Issues of pathomorphology and treatment of severe forms of pseudomembranous colitis. Siberian Medical Review. 2022;(6):38-44. DOI: 10.20333/25000136-2022-6-38-44

Введение

В последнее время псевдомембранозный колит (ПМК) стал распространенным и агрессивным внутрибольнич-ным заболеванием, ассоциированным с антибиотикоте-рапией, которое может развиться у пациентов с различной терапевтической и хирургической патологией [1, 2]. Критическим фактором для его развития является снижение колонизационной резистентности толстой кишки в следствие нарушения микробиоценоза, особенно под воздействием антибиотиков или других внешних и внутренних факторов (иммунодефицит, возраст, ожирение, коморбидность, длительная госпитализация и т. д.). В течение последних 2 лет, возникающие при COVID-19 лихорадка, легочные инфильтраты с лейкоцитозом и ней-трофилезом на фоне длительной виремии и дефицитом Т-клеточной лимфоцитарной активности традиционно воспринимались врачами как показания к антибиоти-котерапии, которая не была применима при отсутствии признаков бактериальной инфекции [3, 4, 5].

Несмотря на то, что антибиотики чаще всего служат причиной развития псевдомембранозного колита, именно антибактериальная терапия является неотъемлемой частью его стандартного базисного лечения [6]. Наиболее стабильная и высокая чувствительность Cl. difficile наблюдается к ванкомицину и метронидазолу. Обязательным условием проведения этиотропной терапии у больных псевдомембранозным колитом является энтеральное введение антибиотиков, поскольку при парентеральном их введении в кишечнике не создается достаточной концентрации и санация толстой кишки не наступает [7]. Клиническая картина ПМК варьирует от бессимптомного течения до молниеносных форм с развитием тяжелых осложнений (токсическая дилатация, перфорация кишки). Определение показаний к хирургическому лечению пациентам в связи с неэффективностью медикаментозного лечения ПМК представляет собой серьезную проблему ввиду неясности, когда и кому из этих больных показано оперативное лечение и каков его обьем [8]. Наиболее патогенетически обоснованным и признанным объемом хирургического лечения при тотальном поражении ободочной кишки является колэк-томия с выведением концевой илеостомы [9]. Однако показатели летальности при данной операции высоки и достигают 50-80 % [10]. Проведённые исследования показали, что некоторые предоперационные физиологические показатели могут явиться наиболее важными идентифицируемыми предикторами послеоперационной смерти при ПМК [11]. Было показано, что илеостомия c промыванием толстой кишки и послеоперационные клизмы с ванкомицином приводили к сохранению толстой кишки и снижению уровня смертности по сравнению с колэктомией [12]. Однако, прежде чем считать эту процедуру в качестве стандартной практики, необходимо проведение дополнительных исследований, поскольку риск повторной операции и дальнейших осложнений сохраняется. В последнее время указано, что такая тактика может реализоваться у пациентов с более ранней стадией заболевания, у которых еще нет развития критических предоперационных (потребность в искусственной

вентиляции легких, острая почечная недостаточность и т. д.) [13, 14, 15]. Таким образом, увеличение количества больных с ПМК, неясность показаний к длительности консервативной терапии, травматичность предлагаемого оперативного лечения в объеме колэктомии при тяжелых формах ПМК диктует необходимость оценки имеющихся современных подходов и разработки новых органосохраняющих методов лечения.

Цель работы: провести исследование патоморфологи-ческих изменений в ободочной кишке у больных с тяжелыми формами псевдомембранозного колита и оценить возможности консервативного и оперативного лечения.

Материал и методы

Проведен анализ эффективности лечения 45 пациентов, находившихся на лечении в 2021 году в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» со среднетяжелыми, тяжелыми, осложненными формами псевдомембранозного колита. Из них, 30 больных проходили консервативное лечение в отделении гастроэнтерологии и 15 были подвергнуты экстренному оперативному лечению в отделении хирургии. Возраст пациентов варьировал от 40 до 75 лет. В основном преобладали лица женского пола - 35 (77,8 %). Всем больным для подтверждения диагноза псев-домембранозного колита выполнялась тотальная колоно-скопия, на которой основным признаком болезни были отмечены разнокалиберные язвенные дефекты, прикрытые плотно спаянными с подлежащей слизистой оболочкой желто-зелеными наложениями (псевдомембраны), инфильтрация кишечной стенки (рис. 1а). Все эндоскопические процедуры сопровождались биопсией с последующим гистологическим исследованием. На операции были найдены подтверждения эндоскопических изменений при ПМК со стороны серозной оболочки в виде инфильтрации, отека стенки кишки и брыжейки, наличия застойного полнокровия сосудов, а также сглаженность гаустр почти на всем протяжении ободочной кишки (рис. 1б). Как правило в брюшной полости в это время отмечалось большое количество серозной жидкости.

Рисунок 1. Псевдомембранозный колит: а - эндоскопическая картина при колоноскопии (множество различного диаметра, местами сливающихся фибриновых бляшек), б - интраоперационные изменения ободочной кишки (отек, инфильтрация, исчезновение гаустрации, инъекция сосудов серозной оболочки).

Figure 1. Pseudomembranous colitis: a - endoscopic picture during colonoscopy (many different diameters, in places merging fibrin plaques), b - intraoperative changes in the colon (oedema, infiltration, disappearance of haustration, injection of vessels of the serous membrane).

Дополнительно для выявления осложнений (токсическая дилатация, перфорация), а также распространенности поражения ободочной кишки, изменения соседних органов выполнялись обзорная рентгенография и МСКТ органов брюшной полости. Лабораторная диагностика строилась в основном на определении токсигенных штаммов Cl. Difficile и токсинов A и B в кале, хотя их отсутствие не исключало наличие псевдомембранозного колита. Особое внимание в диагностике тяжести ПМК заслуживал уровень лейкоцитоза, количество палочкоядерных нейтрофилов, уровень креатинина, количество С-реактивного белка, общего белка (альбумина). Согласно критериев тяжести псевдомембранозного колита рекомендованной Российской гастроэнтерологической ассоциацией по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни [16] (диарея, температура, количество лейкоцитов, боли в животе, гипоальбуминемия, изменение сознания, органная недостаточность, осложнения) пациенты с ПМК были разделены на 3 группы по степени тяжести (табл. 1).

30 пациентам с умеренным (среднетяжелым) течением болезни (66,7 %) проводилось консервативное лечение в отделении гастроэнтерологии, которое включало метро-нидазол по 500 мг х 3 раза в сутки, ванкомцин перораль-но 250 мг х 4 раза в день + в виде микроклизм, инфузи-онную терапию. Оперативное лечение было выполнено 15 (33,3 %) больным, из них у 10 с тяжелым и у 5 с осложненным течением болезни. У 10 пациентов с тяжелым течением ПМК характер операций включал органосохраняющие технологии: у 6 пациентов была наложена петлевая иле-остома с заведением антеградно через отводящую петлю дренажа в отключенную ободочную кишку, через который в послеоперационном периоде проводился лаваж

Таблица 1 Распределение больных по степени тяжести ПМК

Table 1

Distribution of patients according to PMC severity

Средняя степень тяжести (п=30) Диарея три или более раз в сутки, сочетание с болью в животе, субфебрильная температура, лейкоцитоз до 15х109

Тяжелая степени тяжести (п=10) Многократная диарея с кровью, фебрильная температура, гипоальбуминемия <30 г/л, лейкоцитоз >15*109/л, болезненность при пальпации живота

Осложненное течение (п=5) Многократная диарея с кровью, гипотония, лихорадка 38,5 °С, угнетение сознания, лейкоциты >25*109/л или <2х109/л, органная недостаточность (ИВЛ, ОПН и др.), токсическая дилатация или перфорация ободочной кишки

раствора ванкомицицина 500 мг х 4 раза в сутки (рис. 2а). У 4 пациентов была использована петлевая илеостомия с дополнительной петлевой сигмостомой и заведением дренажа ретроградно для орошения ободочной кишки раствором ванкомицина 500 мг х 4 раза в сутки (рис. 2б).

У 5 пациентов наблюдалось осложненное течение болезни в виде токсической дилатации, перфорации ободочной кишки, перитонита с развитием сепсиса с полиорганной недостаточности. По жизненным показаниям им были выполнены резецирующие операции в виде субтотальной колэктомии с выведением терминальной илеостомы - 4 пациента и гемиколэктомии слева с наложением трансверзостомы - 1 пациент. При проведении статистической обработки данных использовалась программа STATISTICA 6.0. Нормальность распределения данных оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уил-ка. При нормальном распределении признаков значения средних величин в группах представлены в виде М±т

Рисунок 2. Схемы органосохраняющих операций при псевдомембранозном колите. а) 1 - илеостома,

2 - дренаж, заведённый антеградно в просвет ободочной кишки; б) 1 - илеостома, 2 - петлевая сигмостома,

3 - дренаж, заведённый ретроградно в просвет ободочной кишки через сигмостому.

Figure 2. Schemes of organ-preserving operations for pseudomembranous colitis. a) 1 - ileostomy, 2 - drainage brought antegradely into the lumen of the colon; b) 1 - ileostomy, 2 - loop sigmostomy, 3 - drainage brought retrograde into the lumen of the colon through the sigmostomy.

Рисунок 3. Микрофото стенки ободочной кишки при ПМК. 2 тип по Price A.B. et al. (1977): а - разрушенные железы слизистой оболочки со скоплением рыхлых масс, состоящих из слизи фибрина и лейкоцитов, на поверхности слизистой оболочки кишки (1), сохранившиеся железы слизистой толстой кишки гипертрофированы, отмечается гиперпродукция слизи (2), лимфолейкоцитарная инфильтрация; б - формирование детритных масс на месте слизистой, разрушение бокаловидных клеток, лейкоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилин-эозин. х20.

Figure 3. A microphotograph of the colon wall during PMC. Type 2 according to Price A.B. et al. (1977): a - destroyed glands of the mucous membrane with accumulation of loose masses, consisting of fibrin mucus and leukocytes on the surface of the intestinal mucosa (1), the preserved glands of the colon mucosa are hypertrophied, hyperproduction of mucus is noted (2), lymphocytic infiltration; b - the formation of detrital masses in place of the mucosa, the destruction of goblet cells, leukocyte infiltration. Hematoxylin-eosin staining. x20 magnification.

(М - среднее арифметическое выборочной совокупности, т - стандартная ошибка среднего). При сравнении 2-х выборок использовался ^критерий Стьюдента. Статистически значимым считалось различие при р<0,05, когда вероятность различия составляла больше 95 %.

Результаты и обсуждение

У исследуемых больных нами были оценены факторы риска развития ПМК. Наиболее значимыми из них явились: лечение антибиотиками (80 %), ингибиторами протонной помпы и блокаторами Н2 рецепторов (63 %), кишечный стаз (45 %), абдоминальные хирургические операции (41 %), наличие назогастрального зонда и клизм (39 %), пребывание в больнице больше одного месяца (78 %), реконвалесцент Соу1ё-19 (91 %), возраст более 60 лет (88 %), наличие нескольких сопутствующих заболеваний (в том числе сахарный диабет) (74 %). Как правило, у большинства пациентов отмечалось сочетание 5 и более факторов, преобладающими из которых было наличие перенесенной новой коронавирусной инфекции и антибиотикотерапия.

При гистологическом исследовании биоптатов псевдомембрана на слизистой оболочке толстой кишки состояла из слизи, фибрина, лейкоцитов и десквами-рованного эпителия. Во всех случаях патологические изменения слизистой чередовались с неповрежденными участками. Кроме того, наблюдалась гиперсекреция слизи и кистозная дилатация крипт (рис. 3а), очаговое расширение желез вследствие закупорки их фибрином (рис. 3б), лейкоцитарная инфильтрация практически до серозного слоя.

Выявленные морфологические изменения в ободочной кишке при ПМК были очень похожи на микрокартину при воспалительных заболеваниях кишечника, к которым относят язвенный колит и болезнь Крона. На фоне практически тотальной нейтрофильной инфильтрации имели место расстройства кровообращения

в виде расширения, полнокровия сосудов и отек подс-лизистой основы, в сосудах подслизистого слоя определялись обтурирующие тромбы без признаков организации. В более поздние сроки течения ПМК, по мере выздоровления пациента, происходила десквамация и отторжение измененной слизистой оболочки с последующей ее атрофией на фоне длительно сохраняющейся лейкоцитарной инфильтрации кишечной стенки (рис. 4).

Рисунок 4. Микрофото стенки ободочной кишки при ПМК. 3 тип по Price A.B. et al. (1977): Лейкоцитарная инфильтрация кишечной стенки с полной атрофией и десквамацией слизистой оболочки. Тромбоз артерий (показано стрелкой) и геморрагическое пропитывание в стенку кишки. Увеличение х40.

Figure 4. A microphotograph of the colon wall during PMC. Type 3 according to Price A.B. et al. (1977): Leukocyte infiltration of the intestinal wall with complete atrophy and mucosal desquamation. Thrombosis of the arteries (shown by the arrow) and hemorrhagic impregnation into the intestinal wall. x40 magnification.

Тяжесть клинического течения больных с ПМК подтверждалась лабораторными изменениями в анализах крови (табл. 2). Наиболее значимыми показателями, отличающими тяжелое течение ПМК от состояния средней тяжести, явились наличие выраженного лейкоцитоза, который иногда достигал 40,0х109; значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядер-ных нейтрофилов, увеличение практически до 1000 мг/л С-реактивного белка; гипопротеинемия вследствие снижения количества альбуминовых фракций. Эти изменения подтверждали неблагоприятный прогноз течения ПМК при консервативном ведении.

Анализ результатов лечения (табл. 3) показал, что консервативная терапия является основной при сред-нетяжелых формах ПМК, однако средний срок лечения был достаточно длительный и в среднем составил 35,3±1,4 суток. Умерло в этой группе 4 (13 %) пациента с молниеносным, не контролируемым течением болезни. При проведении консервативного лечения, наряду с лабораторными показателями, учитывались предикторы утяжеления состояния (шок и необходимость в инотропной поддержке, потребность в ИВЛ, острая почечная недостаточность, органная дисфункция), что расширяло показания для перехода в активной хирургической тактике. В этой связи у 10 пациентов консервативная терапия была признана неэффективной, и они оперированы на фоне тяжелого течения ПМК. В лечении использовались органосохраняющие технологии с помощью выведения илеостомы или в сочетании с петлевой сигмостомией и дальнейшим орошением отключенной ободочной кишки ванкомицином. Умерло 3 больных, что составило 30 %. Смерть наступила в результате прогрессирования полиорганной недостаточности. В группе больных с высокой хирургической агрессией на фоне тяжелых внутрибрюшных осложнений (субтотальная колэктомия, гемиколэкто-мия) зафиксирована наибольшая летальность, составившая 75 %. В данных наблюдениях также прогрессировал сепсис и полиорганная недостаточность. Общая летальность составила 10 (22 %) больных. Результаты лечения представлены в таблице 3.

Таким образом, для снижения летальности при использовании расширенных операций у больных с тяжелыми формами ПМК (колэктомия, субтотальная колэктомия) [17,18,19] в качестве альтернативы возможно использование минимально инвазивного хирургического лечения с сохранением толстой кишки. Этот метод основан в основном на создании илеостомии [20,21,22,23,24,25]. Эффективность лечения объясняется меньшей хирургической агрессией за счет отключения ободочной кишки от фекального болюса, восстановления кишечного биоценоза с помощью внутрикишечного введения ванкомицина.

Заключение

В настоящее время отмечается рост пациентов с ПМК, возникновению которого предшествовала антимикробная терапия, в том числе у реконвалесцентов новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Морфологические исследования показали глубокие повреждения

Таблица 2

Основные лабораторные показатели при поступлении у больных с различным течением ПМК

Table 2

Main laboratory parameters in patients with different PMC progression on admission

Показатели Среднетяжелое течение Тяжелое и осложненное течение Р

Лейкоциты, (4,0-9,0х109) 13,8±2,4 28,6±4,1 Р=0,041

Палочкоядерные нейтрофилы (4-6) 8,5±1,3 15,4±2,7 Р=0,038

С-реактивный белок (5 мг/л) 353,8±124,1 985,9±116,3 р<0,001

Креатинин (80-115 мкмоль/литр) 221,6±10,2 341,3±12,4 р<0,001

Общий белок (65-85 г/л) 56,5±3,6 42,2±5,5 P=0,045

Примечание: Р - статистическая значимость различий между группами.

Note: P - statistical significance of differences between the groups.

Таблица 3

Результаты лечения больных с ПМК

Table 3

Results of treatment of patients with PMC

Тяжесть ПМК Лечение Количество больных Умерло больных %

Среднетяжелое течение Консервативное лечение 30 4 13

Тяжелое течение Петлевая илеостома (лаваж ванкомицином) 6 2 33

Петлевая илеостома + петлевая сигмостомия (лаваж ванкомицином) 4 1 25

Осложненное течение Субтотальная колэктомия + илестомия 4 3 75

Гемиколэктомия 1 - -

Всего 45 10 22

стенки ободочной кишки при ПМК, что напоминает изменения при воспалительных заболеваниях кишечника. Поражение кишечной стенки при ПМК чаще всего носит тотальный, протяженный характер и отличается длительным периодом восстановления слизистой оболочки. Субтотальное удаление ободочной кишки сопровождается высоким уровнем летальности и выполняется в основном, как операция «отчаяния», при осложненных формах течения ПМК (токсическая дилатация, перфорация, перитонит). Дооперационные предикторы утяжеления состояния больных с ПМК (наступление шока и инотропная поддержка, потребность в искусственной вентиляции легких, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность) наряду и с базовыми лабораторными показателями (значительный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, рост уровня креатинина, С-реактивного белка, снижение количества общего белка) могут свидетельствовать

о неэффективности консервативной терапии и определяют настойчивые показания к активной хирургической тактике. При отсутствие тяжелых хирургических осложнений ПМК возможно выполнение органосохраняющих операций, в том числе с использованием видеоэндоскопических технологий, направленных на отключение толстой кишки путем наложения илеостомы с проведением толстокишечного лаважа в послеоперационном периоде раствором ванкомицина.

Литература / References

1. Немцов ЛМ. Псевдомембранозный колит как муль-тидисциплинарная проблема. Вестник Витебского Государственного Медицинского Университета. 2014;13(3):6-19. [Nemtsov LM. Pseudomembranous colitis as a multidisciplinary problem. Vitebsk Medical Journal. 2014;13(3):6-19. (In Russian)]

2. Farooq PD, Urrunaga NH, Tang DM, von Rosenvinge EC. Pseudomembranous Colitis. Disease-a-Month. 2015;61(5): 181-206. DOI: 1016/j.disamonth.2015.01.006

3. Скуратова МА, Лебедев ПА, Ларина ТВ, Соколов АП, Войщева ЕА, Дулин ПА. Псевдомембранозный колит после антибактериальной терапии COVID-19. Клиническая медицина. 2021;99(4):295-300. [Skuratova MA, Lebedev PA, Larina TV, Sokolov AP, Voishcheva EA, Dulin PA. Pseudomembranous colitis after COVID-19 antibacterial therapy. Clinical Medicine (Russian Journal). 2021;99(4):295-300. (In Russian)] DOI: 10.30629/0023-2149-2021-99-4-295-300

4. Еремина ЕЮ, Герасименко ИВ, Шинкевич ЕС. Псевдомембранозный колит у пациентов, инфицированных SARS-CoV 2. Медицинский Алфавит. 2021;(20):7-12. [Eremi-na EYu, Gerasimenko IV, Shinkevich ES. Pseudomembranous colitis in patients infected with SARS-CoV 2. Medical Alphabet. 2021;(20):7-12. (In Russian)] DOI: 10.33667/2078-5631-202120-7-12

5. Винокуров АС, Никифорова МВ, Оганесян АА, Юдин АЛ. Антибиотик-ассоциированный колит у пациентов с COVID-19 - от визуализации к диагнозу. Журнал Инфектологии. 2021;13(4):25-34. [Vinokurov AS, Nikifor-ova MV, Oganesyan AA, Yudin AL. Antibiotic-associated colitis in patients with COVID-19 - from imaging to diagnosis. Journal Infectology. 2021;13(4):25-34. (In Russian)] DOI: 10.22625/2072-6732-2021-13-4-25-34

6. Соловьев ИА, Першко АМ, Васильченко МВ, Грав-шина ЕН, Казимагомедов КН, Лычев АБ, Гребеньков ВГ. Клиническое наблюдение успешного лечения псевдомем-бранозного колита в практике хирурга. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2021;16(3):125-129. [Solovyov IA, Pershko AM, Vasilchenko MV, Gravshina EN, Kazimagomedov KN, Lychev AB, Grebenk-ov VG. A clinical case of successful treatment of pseudomembranous colitis in the practice of a surgeon. Bulletin of the National Medical and Surgical Center. N.I. Pirogov. 2021;16(3):125-129. (In Russian)] DOI: 10.25881/20728255_2021_16_3_125

7. Ивашкин ВТ, Шелыгин ЮА, Халиф ИЛ, Белоусова ЕА, Шифрин ОС, Абдулганиева ДИ, Абдулхаков РА, Алексеева ОП, Алексеенко СА, Ачкасов СИ, Барановский АЮ, Болихов КВ, Валуйских ЕЮ, Варданян АВ, Веселов АВ, Веселов ВВ, Головенко АО, Головенко ОВ, Григорьев ЕГ, Губонина ИВ, Жигалова ТН, Кашников ВН, Кизова ЕА,

Князев ОВ, Костенко НВ, Куляпин АВ, Морозова НА, Муравьев АВ, Низов АА, Никитина НВ, Николаева НН, Никулина НВ, Одинцова АХ, Осипенко МФ, Павленко ВВ, Парфенов АИ, Полуэктова ЕА, Потапов АС, Румянцев ВГ, Светлова ИО, Ситкин СИ, Тимербулатов ВМ, Ткачев АВ, Ткаченко ЕИ, Фролов СА, Хубезов ДА, Чашкова ЕЮ, Шапина МВ, Щукина ОБ, Яковлев АА. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации ко лопрокто логов России по диагностике и лечению язвенного колита. Колопрок-тология. 2017;(1):6-30. [Ivashkin VT, Shelygin YuA, Khalif IL, Belousova EA, Shifrin OS, Abdulganieva DI, Abdulkhakov RA, Alekseeva OP, Alekseenko SA, Achkasov SI, Baranovsky AYu, Bo-likhov KV, Valuyskikh EYu, Vardanyan AV, Veselov AV, Veselov VV, Golovenko AO, Golovenko OV, Grigoriev EG, Gubonina IV, Zhigalova TN, Kashnikov VN, Kizova EA, Knyazev OV, Kosten-ko NV, Kulyapin AV, Morozova NA, Muravyov AV, Nizov AA, Nikitina NV, Nikolaeva NN, Nikulina NV, Odintsova AKh, Osi-penko MF, Pavlenko VV, Parfenov AI, Poluektova EA, Potapov AS, Rumyantsev VG, Svetlova IO, Sitkin SI, Timerbulatov VM, Tkachev AV, Tkachenko EI, Frolov SA, Khubezov DA, Chashkova EYu, Shapina MV, Schukina OB, Yakovlev AA. Clinical guide of Russian association og gastroenterology, and Russian association coloproctology on diagnostics and treatment of ulcerative colitis. Koloproktologia. 2017;(1):6-30. (In Russian)]

8. Bhangu A, Nepogodiev D, Gupta A, Torrance A, Singh P. Systematic review and meta-analysis of outcomes following emergency surgery for Clostridium difficile colitis. British Journal of Surgery. 2012;99(11):1501-1513. DOI:10.1002/bjs.8868

9. McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, Dubberke ER, Garey KW, Gould CV, Kelly C, Loo V, Sammons JS, Sandora TJ, Wilcox MH. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases. 2018;66(7):1-48. DOI: 1093/cid/cix1085

10. Шелыгин ЮА, Алешкин ВА, Сухина МА, Миронов АЮ, Брико НИ, Козлов РС, Зверев ВВ, Ачкасов СИ, Ковалишина ОВ, Селькова ЕП, Сафин АЛ, Гренкова ТА, Халиф ИЛ, Фролов СА, Кашников ВН, Сушков ОИ. Клинические рекомендации национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи и общероссийской общественной некоммерческой организации «Ассоциация колопрок-тологов России» по диагностике, лечению и профилактике clostridium difficile-ассоциированной диареи (CDI). Колопроктология. 2018;(3):7-23. [Shelygin YuA., Alyosh-kin VA, Sukhina MA, Mironov AYu, Briko NI, Kozlov RS, Zverev VV, Achkasov SI, Kovalishina OV, Selkova EP, Safin AL, Grenkova TA, Khalif IL, Frolov SA, Kashnikov VN, Sushk-ov OI. Clinical guidelines of the national association of infection control specialists associated with the provision of medical care and the all-Russian public non-profit organization Association of Coloproctologists of Russia on the diagnosis, treatment and prevention of clostridium difficile-associated diarrhea (CDI). Coloproctology. 2018;(3):7-23. (In Russian)] DOI: 10.33878/2073-7556-2018-0-3-7-23

11. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the

treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clinical Microbiology and Infection. 2014;20:1-26. DOI: 1111/1469-0691.12418

12. Neal MD, Alverdy JC, Hall DE, Simmons RL, Zuckerbraun BS. Diverting loop ileostomy and colonic lavage: an alternative to total abdominal colectomy for the treatment of severe, complicated Clostridium difficile associated disease. Annals of Surgery. 2011;254(3):423-427. DOI: 1097/ SLA.0b013e31822ade48

13. Brown CJ, Boutros M, Morris A, Divino CM. CAGS and ACS evidence based reviews in surgery. Is a diverting loop ile-ostomy and colonic lavage an alternative to colectomy for the treatment of severe Clostridium difficile-associated disease? Canadian Journal of Surgery. 2014;57(3):214-6. D0I:1503/ cjs.005014

14. Peprah D, Chiu AS, Jean RA, Pei KY. Comparison of outcomes between total abdominal and partial colectomy for the management of severe, complicated Clostridium difficile infection. Journal of the American College of Surgeons. 2019;228(6):925-930. DOI: 1016/j.jamcollsurg.2018.11.015

15. Juo Y-Y, Sanaiha Y, Jabaji Z, Benharash P. Trends in Diverting Loop Ileostomy vs Total Abdominal Colectomy as Surgical Management for Clostridium difficile Colitis. JAMA Surgery. 2019;154(10):899-906. DOI: 1001/jamasurg.2019.2141

16. Ивашкин ВТ, Ющук НД, Маев ИВ, Лапина ТЛ, По-луэктова ЕА, Шифрин ОС, Тертычный АС, Трухманов АС, Шептулин АА, Баранская ЕК, Ляшенко ОС, Ивашкин КВ. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению. Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии. 2016;26(5): 56-65. [Ivashkin VT, Yushchuk ND, Mayev IV, Lapina TL, Pol-uektova YA, Shifrin OS, Tertychny AS, Trukhmanov AS, Shep-tulin AA, Baranskaya YK, Lyashenko OS, Ivashkin KV. Diagnostics and treatment of Clostridium difficile-associated disease: Guidelines of the Russian gastroenterological association. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctolo-gy. 2016;26(5):56-65. (In Russian)] DOI: 10.22416/1382-43762016-26-5-56-65

17. Tallón-Aguilar L, de la Herranz-Guerrero P, López-Ruiz JA, Sánchez-Moreno L, López-Pérez J, Padillo-Ruiz FJ. Role of care surgery in the treatment of pseudomembranous colitis. Cirugía y Cirujanosir. 2017;85(4):330-333. DOI:1016/j.cir-cir.2016.03.012

18. Portela F, Lago P. Fulminant colitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2013;27(5):771-82. DOI:1016/j. bpg.2013.08.011

19. Zhu KJ, Winn R. Pseudomembranous colitis presenting as a mechanical large bowel obstruction. ANZ Journal of Surgery. 2018;88(9):685-686. DOI: 1111/ans.13679

20. Wang KC, Syu KJ. Pseudomembranous Colitis at Colostomy Site. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2022;20(1):17. DOI: 1016/j.cgh.2020.09.012

21. Kanemoto Y, Kurokawa T, Tanimoto T. Loop Ileosto-my a Viable Alternative for Clostridium difficile Colitis? JAMA Surgery. 2020;155(2):174. DOI: 1001/jamasurg.2019.4698

22. Ng CZL, Ng CCY, Owyang D. Loop Ileostomy a Viable Alternative for Clostridium difficile Colitis? JAMA Surgery. 2020;155(2):173-174. DOI: 1001/jamasurg.2019.4697

23. Shellito AD, Russell MM. Diverting Loop Ileostomy for Clostridium Difficile Colitis: A Systematic Review and Meta-analysis. The American Surgeon. 2020;86(10):1269-1276. DOI: 1177/0003134820964213

24. Felsenreich DM, Gachabayov M, Rojas A, Latifi R, Ber-gamaschi R. Meta-analysis of Postoperative Mortality and Morbidity After Total Abdominal Colectomy Versus Loop Ileostomy With Colonic Lavage for Fulminant Clostridium Difficile Colitis. Diseases of the Colon and Rectum. 2020;63(9):1317-1326. DOI: 1097/DCR.0000000000001764

25. Richards SJG, Udayasiri DK, Jones IT, Hastie IA, Chandra R, McCormick JJ, Chittleborough TJ, Read DJ, Hayes IP Delayed ileostomy closure increases the odds of Clostridium difficile infection. Colorectal Disease. 2021;23(12):3213-3219. DOI: 1111/codi.15858

Сведения об авторах

Жариков Андрей Николаевич, д.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, Алтайский государственный медицинский университет; адрес: Российская Федерация, 656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, д. 40; тел.: +7(3852) 689574; e-mail: zhar67@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4292-4781

Алиев Александр Руштиевич, к.м.н., доцент, доцент кафедры госпитальной хирургии, Алтайский государственный медицинский университет: адрес: Российская Федерация, 656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, д. 40; тел.: +7(3852) 689574; e-mail: alievar10@ mail.ru https://orcid.org/0000-0002-4506-3799

Власов Константин Евгеньевич, заведующий отделением гнойной хирургии, Краевая клиническая больница; адрес: Российская Федерация, 656024, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, д. 1; тел.: +7(3852) 689913; e-mail: konstantin.vlasov1966@yandex.ru

Холоденко Марина Геннадьевна, заведующая отделением гастроэнтерологии, Краевая клиническая больница адрес: Российская Федерация, 656024, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, д. 1; тел.: +7(3852) 689667; e-mail: kkb@alt-hospital.ru

Карпова Наталья Сергеевна, врач-гастроэнтеролог отделения гастроэнтерологии, Краевая клиническая больница; адрес: Российская Федерация, 656024, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, д. 1; тел.: +7(3852) 689667; e-mail: charm-87@list.ru

Трубченков Игорь Валентинович, врач-эндоскопист отделения эндоскопии, Краевая клиническая больница; адрес: Российская Федерация, 656024, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, д. 1; тел.: +7(3852) 689626; e-mail: stiv65@mail.ru

Семенова Елена Николаевна, врач-патологоанатом патологоанатомического отделения, Краевая клиническая больница; адрес: Российская Федерация, 656024, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, д. 1; тел.: +7(3852) 689382; email: dr-sen@mail.ru

Author information

Andrey N. Zharikov, Dr. Med. Sci., Associate Professor, Head of the Department of Hospital Surgery, Altai State Medical University; Address: 40, Lenin Ave., Barnaul, Russian Federation 656038; Phone: +7(3852) 689574; e-mail: zhar67@mail.ru, https://orcii.org/0000-0003-4292-4781

Alexander R. Aliev, Cand. Med. Sci., Associate Professor, Associate Professor of the Department of Hospital Surgery, Altai State Medical University: Address: 40, Lenin Ave., Barnaul, Russian Federation 656038; Phone: +7(3852) 689574; e-mail: alivar10@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4506-3799

Konstantin E. Vlasov, Head of the Department of Purulent Surgery, Regional Clinical Hospital; Address: 1, Lyapidevsky Str., Barnaul, Russian Federation 656024; Phone: +7(3852) 689913; e-mail: konstantin.vlasov1966@yandex.ru

Marina G. Kholodenko, Head of the Department of Gastroenterology, Regional Clinical Hospital; Address: 1, Lyapidevsky Str., Barnaul, Russian Federation 656024; Phone: +7(3852) 689667; e-mail: kkb-hmg@bk.ru

Natalya S. Karpova, Gastroenterologist, Department of Gastroenterology, Regional Clinical Hospital; Address: 1, Lyapidevsky Str., Barnaul, Russian Federation 656024; Phone: +7(3852) 689667; e-mail: charm-87@list.ru

Igor V. Trubchenkov, Endoscopist, Endoscopy Department, Regional Clinical Hospital; Address: 1, Lyapidevsky Str., Barnaul, Russian Federation 656024; Phone: +7(3852) 689626; e-mail: stiv65@mail.ru

Elena N. Semenova, pathologist of the pathoanatomical department, Regional Clinical Hospital; Address: 1, Lyapidevsky Str., Barnaul, Russian Federation 656024; Phone: +7(3852) 689382; e-mail: dr-sen@mail.ru

Дата поступления 21.07.2022 Дата рецензирования 08.10.2022 Принята к печати 03.11.2022

Received 21 July 2022 Revision Received 08 October 2022 Accepted 03 November 2022