Коррекция хроническом ишемии конечностей силденафилом в эксперименте

КОРРЕКЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТЕЙ СИЛДЕНАФИЛОМ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

CORRECTION OF CHRONIC LIMB ISCHEMIA USING SILDENAFIL IN THE EXPERIMENT

Лавриненко Кристина Ивановна1, Белоус Александр Сергеевич1, кандидат медицинских наук

Маль Галина Сергеевна1, доктор медицинских наук

Lavrinenko Christina Ivanovna1,

Belous Alexander Sergeevich1, Candidate of

Medical Sciences

Mal Galina Sergeevna1, Doctor of Medical Sciences

Резюме

Экспериментальная работа проведена на крысах линии Wistar. Ишемию моделировали на мышцах голени крыс. Кровообращение в конечностях оценивали с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и гистологического исследования. Коррекцию ишемии проводили внутрижелудочным введением силденафила в дозе 2,2 мг/кг. В группе сравнения вводили пентоксифиллин в дозе 60 мг/кг. Результаты оценивали на 21 и 28 сутки. Уровень микроциркуляции выражался в перфузионных единицах. Полученные результаты доказывают, что силденафил улучшает перфузию ишемизированных мышц за счет стимуляции неоангиогенеза; пентоксифиллин также оказывает положительное влияние на неоангиогенез, но к 28 суткам уровень микроциркуляции не достигает нормальных значений. Ключевые слова

силденафил, хроническая ишемия конечности, ангиогенез

Summary

Experimental work was carried out on rats line Wistar. Ischemia was simulated in the leg muscles of rats. Blood circulation in the limbs was assessed using laser Doppler flowmetry (LDF) and histological examination. Correction performed ischemia intragastric administration of sildenafil at a dose of 2.2 mg/kg. In the control group administered pentoxifylline at a dose of 60 mg/kg. Results were evaluated 21 and 28 hours. The level of microcirculatory perfusion expressed in units. The results show that sildenafil improves perfusion of the ischemic muscles by stimulating neoangiogenesis; pentoxifylline also has a positive effect on angiogenesis, but 28 days microcirculation level reaches normal values. Keywords

sildenafil, chronic limb ischemia, angiogenesis

| Введение

По данным разных авторов облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей страдает от 5 до 15% населения про-мышленно развитых стран мира [4, 9, 22]. Большинство пациентов обращается за медицинской помощью в специализированный стационар, когда клиническая симптоматика становится весьма выраженной, то есть имея уже средние и тяжелые стадии заболевания (IIб и выше по классификации А. В. Покровского-Фонтейна). Плохой прогноз течения этого заболевания связан с высоким риском ампутации конечности или развитием фатального или нефатального сосудистого события. В литературе прогноз этого заболевания сравнивается с прогнозом больных со злокачественными новообразованиями. Около 25% пациентов с таким диагнозом умирают, и у 30% требуется высокая ампутация конечности в течение года от момента начала заболевания [11, 12].

УДК: 616-031.38-005.4-085-092.9

URL: http-//innnmaga7Ínp ru/issups/1-2015-4/innnva1-2015(4) pdf ГОСТ: Лавриненко, К.И. Коррекция хронической ишемии конечностей силдена-филом в эксперименте / К.И. Лавриненко, А.С. Белоус, Г.С. Маль // Иннова. 2015. №1 (4). URL: http://innnmaga7inp.ru/issups/1-2015-4/innnva1-2015(4).pdf Статья поступила в редакцию 17.09.2015

Для корреспонденции: К.И. Лавриненко, kristinalavr@yandpx.ru

I1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России / Kursk State Medical University_

Целями лечения хронической ишемии нижних конечностей являются купирование ишемических болей, заживление ишемических язв, повышение активности пациента, улучшение качества его жизни и отдаленный прогноз с первичным исходом — выживаемостью без ампутаций. Необходимой мерой для достижения этих целей является реваскуляризация. Возможность ее проведения зависит от уровня, степени и протяженности поражения артерии. Прямая реваскуляризация проводится при ограниченных поражениях артерий, при сохранном дистальном русле. В случае полисегментарных артериальных поражений или если операция была проведена, но явления ишемии по каким-либо причинам нарастают, больным проводятся непрямые ревас-куляризирующие операции [22]. Существует мнение, что оперативное лечение, выполняемое у больных с хронической ишемией нижних конечностей, не влияет на этиологию и патогенетическую сущность атеросклеротического процесса и тем самым лишь обеспечивает выигрыш времени для развития коллатералей и адаптации микроциркуляторного русла [8, 13]. Основными направлениями консервативного лечения принято считать улучшение реологических свойств крови, повышение антиоксидантной активности крови, подавление гиперпродукции компонентов воспаления, иммунокоррекцию, нормализацию ли-пидного обмена, стимуляцию развития коллатералей [7, 8]. В настоящее время существует несколько терапевтических подходов к лечению больных с хроническими облитерирующими

заболеваниями нижних конечностей, каждое из которых имеет свои преимущества и недостатки. Поиск оптимального метода консервативного ведения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей остается до сих пор важной и не до конца решенной задачей.

Силденафил является селективным конкурентным ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ 5), который препятствует разрушению циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), усиливает сосудорасширяющий эффект оксида азота (NO) [1]. Возможность ИФДЭ 5-го типа влиять на эндотелий сосудов показана в ряде экспериментальных и плацебо-контролируемых исследований у больных сахарным диабетом и добровольцах [16, 21]. Получены результаты, позволяющие констатировать коррекцию эндотелиальной дисфункции силденафилом, возникающую при L-NAME-индуцированном дефиците оксида азота [10], положительное влияние прекондиционирования силденафилом на состояние микроциркуляторного русла в ишемизиованной скелетной мышце [6].

Целью исследования явилась оценка фармакологической эффективности силденафила («VIAGRA», Pfizer) в терапии хронической ишемии нижних конечностей.

| Материалы и методы

Эксперименты проводились на крысах линии «Wistar» массой 230-260 г. Для исследования взяты крысы без внешних признаков заболевания, прошедшие карантинный режим вивария Курского государственного медицинского университета. Животных распределяли по группам (не менее 10 крыс в группе) путем стратифицированной рандомизации со стратификацией по массе тела, условиям содержания и питания, а также по проводимым операциям и манипуляциям.

Экспериментальные животные были представлены следующими группами:

1) интактные животные

2) ложнооперированные животные (n=20);

3) моделирование ишемии мышц голени (n=20), контрольная группа;

4) моделирование ишемии мышц голени+пентоксифиллин (n=20), группа сравнения;

5) моделирование ишемии мышц голени+силденафил (n=20),опытная группа.

Ложнооперированная группа формировалась животными, которым под наркозом в условиях антисептики разрезали кожу вдоль бедра по внутренней поверхности, выделяли сосудисто-нервный пучок бедра и затем рану ушивали непрерывным швом.

Моделирование ишемии мышц голени осуществляли под наркозом, фиксировав животное в положении «на спине». Шерсть на внутренней поверхности бедра тщательно выстригали, кожу обрабатывали 70% раствором спирта. Разрез кожи осуществляли вдоль бедра по внутренней поверхности. Выделяли элементы сосудисто-нервного пучка бедра. Артерию отделяли от вены и нерва, лигатуру накладывали у места ее начала, до отхождения a. saphena (под паховой связкой), которая является аналогом глубокой бедренной артерии человека [3]. Перевязывали и пересекали a. saphena. Выделяли подколенную артерию и начальные отделы артерий голени (передняя и задняя большеберцовые артерии), которые пересекали не перевязывая. Затем пересекали бедренную артерию на 3 мм ниже наложенной ранее лигатуры. Участок магистрального сосуда, включающий бедренную, подколенную артерию и начальные отделы передней и задней большеберцовых артерий удаляли. Ретроградного кровотечения из артерий голени не наблюдалось. Рану на бедре ушивали непрерывным швом [2, 19, 20].

Учитывая результаты, полученные при анализе литературных данных, возможности компенсаторного восстановления регионарного кровообращения в применяемой нами модели, как наиболее информативные расценены 28 сутки, 21 рассматривались как промежуточные [6].

Коррекцию ишемии мышц проводили у животных 4-й группы внутрижелудочным введением пентоксифиллина в дозе 60 мг/кг и 5-й группы — силденафила («VIAGRA», Pfizer) в дозе 2,2 мг/кг (что соответствует средней терапевтической дозе для человека) ежедневно в течение 7 дней. Дозы препаратов пересчитаны по общепринятой формуле межвидового переноса доз по Freireich M. et al. и Улановой И. П. и др.

Уровень микроциркуляции в мышцах голени определяли с помощью оборудования производства компании Biopac systems: полиграфа МР100 с модулем лазерной допплеровской флоумет-рии LDF100C и инвазивного игольчатого датчика TSD144 на 21 и 28 сутки. Регистрация и обработка результатов лазерной допплеров-ской флоуметрии (ЛДФ) производилась с помощью программы AcqKnowledge версии 3.8.1., значения микроциркуляции выражались в перфузионных единицах (ПЕ). На 21 и 28 сутки производился вывод 50% (n=10) животных из каждой группы. Уложив наркотизированное животное на левый бок, иссекали участок кожи на передне-латеральной поверхности правой голени. Обнажали мышцы, датчик устанавливали строго перпендикулярно к поверхности мышцы, исключая возникновение воздушной прослойки и пересыхание мышцы. Уровень микроциркуляции регистрировали в пяти точках: середина мышцы; точки на 3-4 мм выше, ниже, лате-ральнее и медиальнее от первой. Запись кривой уровня микроциркуляции проводили в течение 30 секунд в каждой точке. Из полученных пяти значений выводили среднее, которое вносили в протокол и принимали за уровень микроциркуляции в мышцах голени у данного животного. Из 10 полученных значений выводили среднее, которое принимали за уровень микроциркуляции в данной группе животных на данном сроке исследования [5].

Забор исследуемой мышцы для морфологического исследования осуществляли по окончании процедуры ЛДФ. Для этого рассекали собственную фасцию голени, мышцу мобилизовали, отсекали от мест прикрепления, а затем фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина.

При статистической обработке данных рассчитывалось среднее значение, величина стандартного отклонения. Различия считались достоверными при р<0,05.

| Результаты и обсуждение

Среднее значение уровня микроциркуляции в интактной мышце голени крыс составляет 527±13 ПЕ. При гистологическом исследовании миоциты образуют плотные пучки, в толще которых проходят полнокровные венулы и артериолы, содержащие единичные эритроциты. Просветы сосудов широкие, эндотелиальные клетки без патологических изменений.

В группе ложнооперированных животных среднее значение уровня микроциркуляции в мышцах левой голени на всех сроках не имеет достоверных отличий от показателей в группе интактных животных (518±13 ПЕ на 21-е сутки, р=0,66; 521±16 на 28-е сутки, р=0,77). При гистологическом исследовании отличий от строения интактных мышц также не выявлено.

В группе моделирования ишемии мышц голени уровень микроциркуляции на всех сроках достоверно ниже значения в интактной мышце (325±3 ПЕ на 21-е сутки, р<0,05; 371±2 ПЕ на 28-е сутки, р<0,05). На 21 сутки ишемии пораженная мышца макроскопически выглядела набухшей, в ней имелись крупные участки серовато-коричневатого цвета. Данные участки гистологически представляли собой крупные очаги организующегося некроза с резорбцией некротических волокон и разрастанием грануляционной ткани. На 28 сутки цвет мышцы нормализовывался, но она выглядела несколько гипотрофичной. При гистологическом исследовании участки резорбируемого некроза были значительно мельче. В микроциркуляторном русле отмечались полнокровие и новообразование единичных капилляров. Вблизи участков некроза встречались пучки атрофированных мышечных волокон.

В группе животных, получавших пентоксифиллин, отмечается незначительное увеличение уровня микроциркуляции по сравнению с контрольной группой. Пентоксифиллин оказывает положительное влияние на неоангиогенез, но к 28 суткам уровень

микроциркуляции не достигает нормальных значений (334±5 ПЕ на 21-е сутки, р<0,05; 352±2 ПЕ на 28-е сутки, р<0,05).

Коррекция силденафилом способствовала достоверному повышению уровня регионарного кровотока в ишемизированной мышце голени крыс по сравнению с показателями в третьей группе на соответствующем сроке (425±4 ПЕ на 21-е сутки, р<0,05; 803±10 ПЕ на 28-е сутки, р<0,05). Уровень микроциркуляции в данной группе на 21-е сутки приближался к показателю в группе интактных животных, а на 28-е сутки значительно превосходил его. При морфологическом исследовании макроскопически мышцы ишемизированной голени в опытной группе на 21-е и 28-е сутки эксперимента не отличались по цвету и виду от мышц интактных крыс. При микроскопии некротические изменения в мышцах не обнаруживались. Однако в некоторых участках встречались мелкие очаги атрофирующихся миоцитов с пролиферацией клеток.

При всех видах изучаемых воздействий в мышцах ишемизиован-ной голени отмечалось усиленное новообразование капилляров, более выраженное на 28 сутки эксперимента.

Силденафил стимулирует неоваскулогенез в ишемизированной мышце голени крысы. Свидетельством этого являются результаты ЛДФ и морфологического исследования. Уровень микроциркуляции в ишемизированных мышцах голени животных опытной группы на 21 сутки приближается к показателям в группе интактных животных, а на 28 сутки значительно выше. То есть можно говорить о том, что компенсаторное восстановление регионарного кровообращения в ишемизированных мышцах животных опытной группы произошло до 28-х суток эксперимента.

Механизм уменьшения проявления эндотелиальной дисфункции при использовании препаратов данной группы, по данным литературы [16], связывают с открытием КАТР-каналов [17]. В недавних работах показано, что силденафил запускает каскад, который активирует протеинкиназу С, генерирует N0 и аккумулирует циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) в кардиомиоците через индуцибельную и эндотелиальную N0-синтазы, приводя к кардиопротекции через открытие митохондриальных АТФ-чувствительных калиевых каналов (т^оКАТР) [15, 18]. Следует отметить, что открытие т^оКАТР-каналов частично компенсирует мембранный потенциал, который позволяет дополнительно закачивать в цитоплазму протоны, чтобы сформировать И*-электрохимический градиент, обеспечивающий синтез АТФ и транспорт Са2* через мембрану клетки. Расслабление гладкомы-шечных клеток приводит к расширению артерий, что обеспечивает необходимый приток артериальной крови [1].

Ангиогенез — рост новых кровеносных сосудов — важный процесс, происходящий в организме человека, как в норме, так и при

различных патологичных состояниях, представляет собой динамический процесс пролиферации, миграции и дифференциации эндотелиальных клеток, требует активного взаимодействия эндо-телиальных клеток, межклеточного матрикса, окружающих клеточных элементов. Применение силденафила дает возможность стимулировать естественные механизмы ангиогенеза.

Природа создала универсальный фосфодиэстеразный механизм взаимосвязей биохимических процессов, обеспечивающих жизнедеятельность клетки и организма в целом. Свидетельством тому стали открытия последних десятилетий, показавшие возможность применения ингибиторов ФДЭ 5-го типа при различных заболеваниях и патологических состояниях. Важность дальнейшего изучения данного механизма подтверждает тот факт, что запланирован и начат целый ряд рандомизированных исследований по применению силденафила в клинической практике, не связанной с эректильной дисфункцией. Последующий их анализ покажет, насколько этот механизм универсален [14].

Используя способ моделирования хронической ишемии, включающий перевязку бедренной артерии у места ее начала (под паховой связкой) с удалением участка магистрального сосуда, состоящего из бедренной, подколенной и начальных отделов артерий голени, позволяет получить достоверную клиническую картину хронической ишемии. Полученные результаты в группе животных, получавших пентоксифиллин, позволяют констатировать положительное влияние на неоангиогенез, но к 28 суткам уровень микроциркуляции не достигает нормальных значений. Уровень микроциркуляции в данной группе на 21-е сутки приближался к показателю в группе интактных животных, а на 28-е сутки значительно превосходил его. Коррекция силденафилом способствовала достоверному повышению уровня регионарного кровотока в ишемизированной мышце голени крыс по сравнению с показателями в контрольной группе на соответствующем сроке, а при морфологическом исследовании макроскопически мышцы ишемизированной голени в опытной группе на 21-е и 28-е сутки эксперимента не отличались по цвету и виду от мышц интактных крыс. Полученные данные подтверждают фармакологическую эффективность силденафила, а совокупность косвенных и прямых данных свидетельствует в пользу того, что в основе данного эффекта лежит индукция ангиогенеза и улучшение кровообращения в дистальных отделах конечностей.

| Список литературы

1. Верткин, А.Л. Клиническая фармакология ингибиторов ФДЭ 5: сравнительный анализ. URL: http://www.intensive.ru/php/content.php?group=2&id=963

2. Возможности фармакологической коррекции хронической ишемии конечности в эксперименте / Е.Б. Артюшкова, Д.В. Пашков, М.В. Покровский и др. // Эксперим. и клинич. фармакология. - 2008. - Т. 71. № 3. - С. 23-25.

3. Гамбарян П.П., Дукельская Н.М Крыса. М., 1995. - 254 с.

4. Клиническая ангиология: Руководство для врачей. Под ред. А.В. Покровского. 2004; 1: 808.

5. Колесник И.М. Дистантное и фармакологическое прекондиционирование. Новые возможности применения в хирургии. - Saarbrucken: LAP LAMBERT Acfdemic Publishing, 2012. - 123 c.

6. Колесник И.М., Лазаренко В.А., Покровский М.В. Влияние фармакологического прекондиционирования силденафилом и варденафилом на состояние мик-роциркуляторного русла в ишемизированной скелетной мышце / / Курский научно-практический вестник «Человек и здоровье». - 2015. - №1. - С. 83-86.

7. Кошкин В.М., Богданец Л.И., Родионов С.В., Хаев С.Х. Об эффективности комплексной консервативной терапии больных хроническими облитерирующими заболеваниями в амбулаторной практике. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993; 3: 9-11.

8. Кротовский Г.С., Зудин А.М. Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей. М:. 2005; 160.

9. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. Периферические артерии. 2010; М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

10. Покровская Т.Г., Чулюкова Т.Н., Покровский М.В. Эндотелиопротективные эффекты силденафила и тадалафила при экспериментальном моделировании l-name-индуцированного дефицита оксида азота // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 4. - С. 136-145.

11. Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий». М:. 2007; 112.

12. Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей». М:. 2002; 40.

13. Савельев В.С., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996; 3: 84-90.

14. Beyer S., Speich R., Fischler M. et al. Long-term experience with oral or inhaled vasodilator combination therapy in patients with pulmonary hypertension // Swiss. Med. Wkly. - 2005. - V. 135. - P. 114-118.

15. Das S., Maulik N., Das D. K. et al. Cardioprotection with sildenafil, a selective inhibitor of cyclic 3',5'-monophosphate-specifi c phosphodiesterase 5 // Drugs Exp. Clin. Res. - 2002. - V. 28. - P. 213-219.

16. Desouza C., Akers D., Parulkar A. et al. Acute and prolonged effects of sildenafil on brachial artery flow mediated dilatation in type 2 diabetes // Diabetes Care. -2002. - V. 25. - № 8. - P. 336-339.

17. Gori T., Sicuro S., Dragoni S. et al. Sildenafi l Prevents Endothelial Dysfunction Induced by Ischemia and Reperfusion via Opening of Adenosine Triphosphate-Sensi-tive Potassium Channels // A Human In Vivo Study Circulation. - 2005. - V. 111. - P. 742-746.

18. Kukreja R.C., Ockaili R., Salloum F. et al. Cardioprotection with phosphodiesterase-5 inhi-bition-a novel preconditioning strategy // J. Mol. Cell. Cardiol. - 2004. - V. 36. - № 2. - P. 165-173.

19. Sugano, C. Intramuscular gene transfer of soluble tumor necrosis factor-a activates vascular endothelial growth factor receptor and accelerates angiogenesis in a rat model hindlimb ischemia / C. Sugano // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 797-802.

20. Takeshita, A. Endothelium dependent relaxation of collateral microvessels after intramuscular gene transfer of vascular endothelial growth factor in a rat model of hindlimb ischemia / A. Takeshita // Circulation. - 1998. - Vol. 98. - P. 1261-1263.

21. Teixeira C. E., Priviero F. B., Webb R. C. Differential effects of the phosphodiesterase type 5 inhibitors sildenafil, vardenafi l, and tadalafi l in rat aorta // J. Pharmacol. Exp. Ther. - 2006. - V. 316. - № 2. - P. 654-661.

22. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) on Management of Peripheral Arterial Disease (PAD). J. Vasc. Surg. 2000; 31: 1-296.

| References

1. Vertkin A. L. Klinicheskaja farmakologija ingibitorov FDJe 5: sravnitel'nyj analiz. [Clinical pharmacology of PDE 5: A Comparative Analysis] http: www.inten-sive.ru/php/content.php?group=2&id=963 [in Russian]

2. Vozmozhnosti farmakologicheskoj korrekcii hronicheskoj ishemii konechnosti v jeksperimente E.B. Artjushkova, D.V. Pashkov, M.V. Pokrovskij et al. [The possibilities of pharmacological correction of chronic limb ischemia in the experiment, and others] The experimental. and clinical. pharmacology. 2008. T. 71. № 3. p. 23-25. [in Russian]

3. Gambarjan P.P., Dukel'skaja N.M. Krysa [Rat] Moscow: 1995. p.254. [in Russian]

4. Klinicheskaja angiologija: Rukovodstvo dlja vrachej. [Clinical Angiology: A Guide for Physicians] Ed. A.V. Pokrovskogo. Moscow:. 2004; 1: 808. [in Russian]

5. Kolesnik I.M. Distantnoe i farmakologicheskoe prekondicionirovanie. Novye vozmozhnosti primenenija v hirurgii. [Distant and pharmacological preconditioning. New applications in surgery] Saarbrucken: LAP LAMBERT Acfdemic Publishing, 2012. 123 p. [in Russian]

6. Kolesnik I.M., Lazarenko V.A., Pokrovskij M.V. Vlijanie farmakologicheskogo prekondicionirovanija sildenafilom i vardenafilom na sostojanie mikrocirkuljatornogo rusla v ishemizirovannoj skeletnoj myshce [Influence of pharmacological preconditioning with sildenafil and vardenafil on the state of the microvasculature in the ischemic skeletal muscle] Kursk scientific-practical herald Man and health. - 2015. №1. p. 83-86. [in Russian]

7. Koshkin V.M., Bogdanec L.I., Rodionov S.V., Haev S.H. Ob jeffektivnosti kompleksnoj konservativnoj terapii bol'nyh hronicheskimi obliterirujushhimi zabolevanijami v ambulatornoj praktike. [The effectiveness of complex conservative treatment of patients with chronic obliterating diseases in outpatient practice] Grudnaja i serdechno-sosud-istaja hirurgija. 1993; 3: 9-11. [in Russian]

8. Krotovskij G.S., Zudin A.M. Taktika lechenija pacientov s kriticheskoj ishemiej nizhnih konechnostej. [Clinical management of patients with critical limb ischemia] Moscow:. 2005; 160. [in Russian]

9. Nacional'nye rekomendacii po vedeniju pacientov s sosudistoj arterial'noj patologiej (Rossijskij soglasitel'nyj dokument). Chast' 1. Perifericheskie arterii. [National guidelines on the management of patients with arterial vascular pathology (Russia conciliation document). Part 1. Peripheral artery] 2010; Moscow: Publishing House NTSSSH the A.N. Bakuleva RAMS. [in Russian]

10. Pokrovskaja T.G., Chuljukova T.N., Pokrovskij M.V. Jendotelioprotektivnye jeffekty sildenafila i tadalafila pri jeksperimental'nom modelirovanii l-name-inducirovan-nogo deficita oksida azota [Endotheliosis protective effect of sildenafil and tadalafil in experimental modeling l-name-induced deficiency of nitric oxide] Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. 2009. № 4. p. 136-145. [in Russian]

11. Rekomendacii Rossijskogo obshhestva angiologov i sosudistyh hirurgov Diagnostika i lechenie bol'nyh s zabolevanijami perifericheskih arterij. [Recommendations Russian Society of Angiology and Vascular Surgery Diagnosis and treatment of patients with peripheral arterial disease] Moscow:. 2007; 112. [in Russian]

12. Rossijskij konsensus Diagnostika i lechenie pacientov s kriticheskoj ishemiej nizhnih konechnostej. [Russian consensus diagnosis and treatment of patients with critical limb ischemia] Moscow:. 2002; 40. [in Russian]

13. Savel'ev V.S., Koshkin V.M., Karalkin A.V., Tarkovskij A.A. Kriticheskaja ishemija nizhnih konechnostej: opredelenie ponjatija i gemodinamicheskaja harakteristika. [Critical limb ischemia: definition and hemodynamic characteristics] Angiologija i sosudistaja hirurgija. 1996; 3: 84-90. [in Russian]

14. Beyer S., Speich R., Fischler M. et al. Long-term experience with oral or inhaled vasodilator combination therapy in patients with pulmonary hypertension // Swiss. Med. Wkly. - 2005. - V. 135. - P. 114-118.

15. Das S., Maulik N., Das D. K. et al. Cardioprotection with sildenafi l, a selective inhibitor of cyclic 3',5'-monophosphate-specifi c phosphodiesterase 5 // Drugs Exp. Clin. Res. - 2002. - V. 28. - P. 213-219.

16. Desouza C., Akers D., Parulkar A. et al. Acute and prolonged effects of sildenafil on brachial artery flow mediated dilatation in type 2 diabetes // Diabetes Care. -2002. - V. 25. - № 8. - P. 336-339.

17. Gori T., Sicuro S., Dragoni S. et al. Sildenafi l Prevents Endothelial Dysfunction Induced by Ischemia and Reperfusion via Opening of Adenosine Triphosphate-Sensi-tive Potassium Channels // A Human In Vivo Study Circulation. - 2005. - V. 111. - P. 742-746.

18. Kukreja R. C., Ockaili R., Salloum F. et al. Cardioprotection with phosphodiesterase-5 inhi-bition-a novel preconditioning strategy // J. Mol. Cell. Cardiol. - 2004. - V. 36. - № 2. - P. 165-173.

19. Sugano, C. Intramuscular gene transfer of soluble tumor necrosis factor-a activates vascular endothelial growth factor receptor and accelerates angiogenesis in a rat model hindlimb ischemia / C. Sugano // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 797-802.

20. Takeshita, A. Endothelium dependent relaxation of collateral microvessels after intramuscular gene transfer of vascular endothelial growth factor in a rat model of hindlimb ischemia / A. Takeshita // Circulation. - 1998. - Vol. 98. - P. 1261-1263.

21. Teixeira C. E., Priviero F. B., Webb R. C. Differential effects of the phosphodiesterase type 5 inhibitors sildenafil, vardenafi l, and tadalafi l in rat aorta // J. Pharmacol. Exp. Ther. - 2006. - V. 316. - № 2. - P. 654-661.

22. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) on Management of Peripheral Arterial Disease (PAD). J. Vasc. Surg. 2000; 31: 1-296.