Способ факоэмульсификации катаракты у пациентов с помутнениями роговицы
METHOD FOR PHACOEMULSIFICATION OF CATARACT IN PATIENTS WITH CORNEAL OPACITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в хирургии катаракты.
Современным стандартом хирургического лечения катаракты является факоэмульсификация. Эта высоко технологичная операция предполагает четкое выполнение всех этапов операции по определенной методике, любое отклонение от которой приводит к затруднениям выполнения последующих более сложных этапов. Одним из обязательных условий успешного выполнения факоэмульсификации является наличие яркого рефлекса от глазного дна, обеспечиваемого коаксиальным освещением операционного микроскопа. На фоне яркого розового рефлекса хорошо визуализируется передняя и задняя капсулы хрусталика, ядро и кортикальные массы. Это дает возможность хирургу точно манипулировать на данных структурах, а также четко оценивать расстояние до важнейших анатомических образований переднего отрезка глазного яблока.
При наличии помутнения роговицы проведение факоэмульсификации катаракты сопровождается определенными трудностями. Они связаны со сложностями визуализации. Так, из-за пониженной прозрачности роговицы возможно повреждение инструментами капсулы, радужки, формирование неправильного капсулорексиса, неполное удаление кортикальных масс из капсульного мешка, внекапсульная фиксация интраокулярной линзы (Ковшун Е.В., Соболев Н.П., Власова В.А. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пациента с сосудистым ожоговым бельмом после кератопротезирования (случай из практики). Офтальмохирургия. 2014; (1):10-14). J. Himanshu и соавт. (2018) продемонстрировали применение эндоиллюминатора при факоэмульсификации катаракты у детей с помутнением роговицы. Авторы описывают серию из трех случаев катаракты у детей, когда визуализация внутриглазных структур была неадекватной при использовании коаксиального освещения операционного микроскопа. Эндоиллюминатор хирург держал непосредственно у лимба снаружи глаза, а пучок света направлял наклонно, чтобы визуализировать детали внутренних структур глаза на фоне непрозрачной роговицы, что существенно улучшало видимость. (Jyoti Himanshu Matalia, Vimal Krishna Rajput, Himanshu Matalia, Bhujang К Shetty. Endoilluminator-assisted pediatric cataract surgery with hazy cornea. Indian J Ophthalmol. 2018 Aug; 66(8):l198-1200).
Наиболее близкой по технической сущности является методика факоэмульсификации, предложенная Nishimura и соавт. (2003), позволяющая лучше визуализировать катаракту через мутную роговицу. Способ заключается в использовании эндоиллюминатора (шандельера) в качестве источника света вне передней камеры глаза в момент выполнения непрерывного капсулорексиса и внутри передней камеры - на этапе фрагментации и аспирации ядра хрусталика. В первом случае эндоиллюминацию проводили через участок роговицы, наименее подверженный рубцовым изменениям. Освещение снаружи роговицы улучшило видимость структур глаза, в частности передней капсулы, однако видимость была недостаточной для успешного проведения факоэмульсификации, поскольку степень освещенности была недостаточной. Кроме того, движение глаз во время операции вызвало смещение световода от нужного участка роговицы, что привело к ухудшению видимости. Чтобы избежать этого, световод вводили в переднюю камеру глаза через парацентез роговицы в районе лимба на 3-х часах и далее проводили факоэмульсификацию ядра хрусталика и удаление остаточной его коры полностью выключая свет операционного микроскопа (Nishimura А, Kobayashi A, Segawa Y, Sugiyama К. Endoillumination-assisted cataract surgery in a patient with corneal opacity. J Cataract Refract Surg 2003; 29:2277-80.).
К недостаткам данного способа операции следует отнести следующие:
- Отсутствие равномерной освещенности операционного поля (более яркая вблизи кончика световода и темнее - вдали от него на противолежащей  передней камеры), что значительно повышает риски интраоперационных осложнений;
- Увеличение времени операции, в частности при работе ультразвука, в связи с недостаточной визуализацией передней и задней капсул хрусталика;
- В связи с вовлечением обеих рук хирурга в процессе удаления катаракты, необходимо привлечение ассистента для того, чтобы удерживать световод, что вызывает дополнительные сложности в ходе операции.
Техническим результатом изобретения является предотвращение повреждения структур передней камеры глазного яблока при выполнении факоэмульсификации катаракты при помутнениях роговицы различной степени выраженности, доступность и простота исполнения метода.
Технический результат достигается тем, что в способе факоэмульсификации катаракты при помутнениях роговицы, включающем использование короткого световода типа «шандельер», согласно изобретению, предварительно через плоскую часть цилиарного тела на расстоянии 3,0 мм от лимба, вводят канюлю-порт калибром 25 G - 29 G перпендикулярно склере в направлении к геометрическому центру витреальной полости глаза, в канюлю-порт устанавливают короткий световод типа «шандельер» со скругленным кончиком в виде «торпеды», яркость световода устанавливают на максимум, а свет операционного микроскопа - выключают, этап факоэмульсификации и удаление кортикальных масс осуществляют при помощи эндоиллюминации от световода, после удаления вискоэластика с использованием ирригационно-аспирационной системы, световод выключают и извлекают из глаза; герметизацию разрезов и наложение швов осуществляют под коаксиальным освещении операционного микроскопа.
Конструкция кончика шандельера, имеющего форму «торпеды», дает равномерное освещение во все стороны, в отличие от классического световода, дающего узко направленный вперед пучок света. При этом возникает эффект эндоиллюминации со стороны полости стекловидного тела за счет отражения светового потока от структур глазного дна (хориоидея, сетчатка), обеспечивающий визуализацию в проходящем свете хрусталика и его капсул. Это нивелирует недостаточную прозрачность роговицы и техническую невозможность достичь яркого розового рефлекса с глазного дна при использовании коаксиального освещения операционного микроскопа.
Среди существенных отличительных признаков данного способа лечения являются следующие:
- Введение канюли-порта выполняется перпендикулярно склере в направлении к геометрическому центру витреальной полости глаза, используется шандельер с кончиком в виде «торпеды» с тем, чтобы получить равномерное освещение во все стороны, что улучшает визуализацию операционного поля и позволяет хирургу высвободить обе руки для выполнения хирургических манипуляций (бимануальная техника удаления катаракты);
- Эффект эндоиллюминации со стороны заднего отрезка глаза оптически нивелирует помутнения роговицы различной степени интенсивности и улучшает визуализацию структур переднего отрезка глазного яблока, что позволяет повысить точность и безопасность проводимых манипуляций на всех этапах проведения операции.
Способ осуществляется следующим образом:
После обработки операционного поля, при помощи троакара через плоскую часть цилиарного тела на расстоянии 3 мм от лимба устанавливают канюлю-порт калибром 25 G - 29 G для эндовитреального вмешательства. В канюлю-порт устанавливают короткий световод типа «шандельер» со скругленным кончиком. Следующим этапом проводят основной разрез в корнео-склеральной зоне шириной 2,0-2,2 мм на 12 часах и два парацентеза диаметром 1,0 мм на 3 и 9 часах. Следует отметить, что расположение разрезов может варьироваться в зависимости от степени и расположения помутнения роговицы. Для увеличения диаметра зрачка в качестве мидриатика в переднюю камеру вводят 1% раствор мезатона (фенилэфрина). Для улучшения визуализации переднюю капсулу хрусталика окрашивают 0,15% раствором трипанового синего. После вымывания красителя из передней камеры, яркость эндоосветителя устанавливают на максимум, а свет операционного микроскопа - выключают. Это существенно улучшает визуализацию структур, расположенных за помутневшей частью роговицы, а именно передней капсулы и собственного вещества хрусталика за счет эффекта эндоиллюминации. Используя пинцет для капсулорексиса, выполняют передний дозированный капсулорексис диаметром 5,0 мм. Следующим этапом осуществляют гидродиссекцию и гидроделиниацию ядра хрусталика. Для разделения ядра хрусталика используют технику «чоп». Удаление кортикальных масс так же, как и этап факоэмульсификации осуществляют при помощи эндоиллюминации от световода «шандельер». Объем капсульного мешка восстанавливали когезивным вискоэластиком. Имплантацию ИОЛ производили через основной разрез и далее линзу центрировали в капсульном мешке микрокрючком. После удаления вискоэластика с использованием ирригационно-аспирационной системы, световод выключали и извлекали из глаза. Герметизацию разрезов и наложение швов после удаления порта для эндовитреального вмешательства осуществляли под стандартным коаксиальным освещением операционного микроскопа.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами:
Пример 1.
Пациентка Д. 1941 года рождения. Обратилась в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова МЗ РФ с диагнозом: OU Осложненная катаракта, центральное помутнение роговицы, амблиопия высокой степени. Пациентку беспокоили жалобы на ухудшение остроты зрения обоих глаз. Со слов пациентки, после перенесенного инфекционного заболевания в детстве, зрение ухудшилось и всегда оставалось невысоким. Три года назад зрение начало снижаться, а в последние несколько месяцев предметное зрение пропало. Некорригированная острота зрения (НКОЗ) OD - правильная проекция света. Объективно - глаз спокоен, центральное облаковидное помутнение роговицы диаметром 5,0 мм, передняя камера мельче средней, радужка атрофична, хрусталик помутнен во всех слоях, глубжележащие структуры не визуализируются. Факоэмульсификация катаракты была выполнена по предложенному способу, при этом использовали канюлю-порт калибром 27 G для эндовитреального вмешательства. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдали. Острота зрения без коррекции через 1 неделю после операции составила 0.1 некорригированная (н/к).
Пример 2.
Пациентка К, 1946 года рождения. Обратилась в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова МЗ РФ с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. Из анамнеза: в раннем детском возрасте страдала рецидивирующими кератитами, проходила стационарное лечение, но зрение всегда было невысокое (0,2-0,3), подобрать очки не удавалось. НКОЗ OS - 0.05. Объективно: глаз спокоен, локальные помутнения роговицы в центральной и парацентральной зоне диаметром около 3,5 мм. Передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, помутнения в области ядра хрусталика, глубжележащие слои не визуализируются. Учитывая данные анамнеза, дооперационной диагностики и объективного исследования - был выставлен диагноз: OS - Осложненная катаракта, центральное помутнение роговицы, амблиопия средней степени. Хирургическое лечение на OS включало в себя факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ по заявленному способу, при этом использовали канюлю-порт калибром 25 G для эндовитреального вмешательства. Острота зрения без коррекции через 1 неделю после операции составила 0,3 н/к.
Пример 3.
Пациент Ф, 1943 года рождения. Обратился в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова МЗ РФ с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза. Был выставлен диагноз: OD - Осложненная катаракта, центральное помутнение роговицы, амблиопия средней степени. Из анамнеза: страдал рецидивирующим герпетическим кератитом, проходил стационарное лечение, но зрение всегда было невысокое (0,1-0,2), подобрать очки не удавалось. НКОЗ OD - 0,03. Объективно: глаз спокоен, локальные помутнения роговицы в центральной зоне диаметром около 4 мм. Передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, помутнения в области ядра и кортикальных слоев хрусталика, глубжележащие слои не визуализируются. Хирургическое лечение на OD включало в себя факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ по заявленному способу, при этом использовали канюлю-порт калибром 29 G для эндовитреального вмешательства. Острота зрения без коррекции через 1 неделю после операции составила 0,2 н/к.
Всего по предложенному способу прооперировано 5 пациентов (5 глаз) с сочетанной патологией хрусталика и роговицы, у которых проведение кератопластики было нецелесообразным ввиду давности процесса и наличия амблиопии. Все пациенты прооперированы по описанной технологии, ни в одном из случаев не наблюдали интра- или послеоперационных осложнений. Во всех случаях удалось добиться прибавки остроты зрения без коррекции в ранние сроки (до 1 мес) после оперативного вмешательства, что соответствует современным требованиям хирургии катаракты.