Оценка качества жизни у пациентов в процессе адаптации к монокулярному зрению после травмы глазного яблока

© ЛУДЧЕНКО О.Е., ЛАЗАРЕНКО В.И.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ В ПРОЦЕССЕ АДАПТАЦИИ К МОНОКУЛЯРНОМУ ЗРЕНИЮ ПОСЛЕ ТРАВМЫ

ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

О.Е. Лудченко, В.И. Лазаренко

Красноярская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов

Резюме. Проведено исследование качества жизни у пациентов с внезапно

развившейся монокулярной слепотой после травмы глазного яблока в динамике с помощью опросника БГ-Зб и самостоятельно разработанного специального опросника. Обследовано 65 пациентов. Выявлено снижение параметров качества жизни после травмы и их улучшение в течение года по мере привыкания пациентов к новым условиям видения.

Ключевые слова: монокулярное зрение, травма глазного яблока,

адаптация, качество жизни

Повреждения глазного яблока по-прежнему остаются основной причиной односторонней слепоты и потери глаза как органа.

По нашим данным ежегодно в Красноярском крае 230 человек получают тяжелую травму глазного яблока. Из них у 60 - травма заканчивается развитием монокулярной слепоты [3].

Социальные последствия травм не ограничиваются только нарушением бытовой активности пациента, они создают барьеры в его среде обитания, препятствуют доступу в различные инфраструктуры общества и ухудшают качество жизни (КЖ) [5].

Под КЖ в настоящее время понимается способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни [7].

Несмотря на то, что глазной травматизм является значимой проблемой в офтальмологии, а повреждения органа зрения остаются одной из основных причин слепоты у лиц трудоспособного возраста, в доступной

литературе мы не обнаружили результатов исследования КЖ у пациентов, получивших травму глаза.

В связи с этим нам представляется актуальным исследование КЖ пациентов, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы и адаптирующихся к условиям монокулярного видения.

Цель исследования - оценить КЖ пациентов и определить параметры, более подверженные изменениям в процессе адаптации к монокулярному зрению в различные сроки после травмы глазного яблока.

Материалы и методы

В исследовании приняло участие 105 человек. Основная группа представлена 65 пациентами с монокулярным зрением, развившимся после травмы глаза в возрасте от 18 до 63 лет (средний возраст 39 ± 13,72лет), из них 54 (83%) мужчины и 11 (17%) женщин. Сравнительную группу составили 20 человек, давно потерявших зрение на один глаз после травмы (5 и более лет) и адаптировавшихся к монокулярному зрению, средний возраст 40±13,85 лет. К слепым на один глаз мы относили людей с односторонним анофтальмом, а также лиц с остротой зрения не выше 0,03 с переносимой коррекцией или концентрически суженным полем зрения до 10 градусов на худший глаз [4].

Контрольную группу составили 20 здоровых человек, средний возраст 37±3,58лет.

Для оценки всех параметров КЖ применяются общие и специальные методики (Е.С. Либман). Общие опросники отражают уровень благополучия пациента в целом независимо от нозологии, тяжести заболевания и вида лечения. Специальные опросники предназначены для группы больных с определенной патологией и отражают непосредственное влияние заболевания и/или его симптомов на КЖ [2].

Для оценки субъективных показателей КЖ, таких как эмоциональное благополучие и восприятие собственного здоровья, нами применялась русифицированная версия методики МОБ 8Б-36, прошедшая полный курс

адаптации и утвержденная институтом МАР1. Перекодированные ответы респондентов ранжировались по 8 шкалам, соответствующим критериям КЖ методики МОБ БР—36: физическое функционирование (ФФ), ролевые ограничения вследствие физических проблем (РФФ), физические боли (Б), восприятие общего состояния здоровья (ОЗ), энергичность / жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (РЭ), психическое здоровье (ПЗ). Шкала оценки: от 0 до 100 баллов. Большее количество баллов соответствует лучшему показателю КЖ по каждому из критериев. Полученные показатели мы сравнивали с показателями здоровых лиц.

В доступной литературе нам не встретились специальные тесты, отражающие КЖ пациентов, получивших травму одного глазного яблока. Поэтому мы разработали собственный опросник для оценки степени адаптации пациентов к монокулярному зрению после травмы глазного яблока, отвечающий современным требованиям психометрии. Тест был составлен по аналогии с существующими опросниками исследования качества жизни протезированных больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока и пациентов с патологией орбиты [1, 6].

Анкета содержала 20 вопросов, составляющих 10 шкал: состояние зрения с позиции оценки самого пациента, эмоциональное благополучие, ежедневная бытовая активность, ориентация вне дома, деятельность, связанная со зрением вблизи, деятельность, связанная со зрением вдаль, производственная деятельность, зависимость от посторонней помощи, социальная активность, личностные отношения. Максимально возможная сумма баллов по разным шкалам - от 5 до 15, максимально возможная итоговая оценка уровня КЖ, которая является суммой баллов каждой из шкал - 100. Степень адаптации к монокулярному зрению пациентов мы сравнивали с лицами, давно адаптировавшимися к монокулярному зрению.

Исследование проводили сразу после травмы, через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Опрос осуществлялся методом интервьюирования с заполнением анкет. В динамике наблюдали 25 пациентов.

Статистический анализ результатов проведен в программе Statistica for Windows 6,0. Поскольку распределение исследуемого признака не соответствовало закону нормального распределения, для сравнение двух независимых групп использовали критерий Манна-Уитни, для сравнения связанных групп - критерий Вилкоксона, для анализа связи признаков применяли метод ранговой корреляции Спирмена. Данные описывали медианой и интерквартильным размахом - Me (25-й и 75-й процентили). Уровень значимости (p) принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение На первом этапе нашего исследования мы проверили, отвечает ли разработанный нами опросник современным требованиям психометрии. Для этого рассчитали надежность, валидность и чувствительность теста.

Внутреннюю согласованность теста, которая отражает уровень содержательной валидности, определяли с помощью ранговой корреляции Спирмена (R) для каждой из субшкал. Для этого последовательно исследовали корреляцию между баллами, полученными по каждому из заданий теста и суммарным результатом теста. По шкале «состояние зрения» коэффициент ранговой корреляции составил 0,66; «психологическое благополучие» - 0,82, «бытовая активность» - 0,80; «ориентация вне дома» - 0,73; «зрение вблизи» - 0,72; «зрение вдаль» -0,68; «производственная деятельность» - 0,78; «зависимость от

посторонней помощи» - 0,51; «личностные отношения» - 0,58 (р < 0,001).

Критериальную валидность теста измеряли методом контрастных групп, с помощью критерия Манна-Уитни (U). Для этого сопоставляли результаты теста у пациентов, внезапно потерявших зрение одного глаза, сразу после травмы со сравнительной группой, в которую вошли лица, давно потерявшие зрение на один глаз и адаптировавшиеся к

монокулярному зрению. Выявлены статистически значимые различия баллов данных двух групп. В основной группе - Ме=36 баллов (от 22 до 54 баллов), в сравнительной - Ме=90 баллов (от 85,5 до 92 баллов); (р =

0,0001), что служит подтверждением критериальной валидности.

Для определения надежности предложенного теста рассчитывали коэффициент надежности по формуле Кронбаха: к

— 1—

а = ---(1- } ) (1),

к- 1 ст%2

2

где а- коэффициент Кронбаха; к - количество пунктов теста; ^ -дисперсия по )"тому пункту теста; ах2 - дисперсия суммарных баллов по всему тесту. В нашем исследовании коэффициент Кронбаха составил 0,88. Считают, что об удовлетворительной внутренней согласованности теста можно судить, если коэффициент Кронбаха находится в пределах 0,7 - 0,9 [8].

Чувствительность теста рассчитывали с использованием критерия Вилкоксона (^) для парных сравнений. Для этого проверяли, различаются ли значение тестового балла у каждого пациента сразу после травмы и в процессе адаптации к монокулярному зрению через 3 месяца. Было установлено статистически значимое изменение тестового балла: Ме=36 (от 22 до 54 баллов); Ме3=66 (от 60,5 до 70,5); (р < 0,0001), что подтверждает высокую чувствительность теста.

Итак, наш опросник для оценки КЖ пациентов в процессе адаптации к внезапно развившемуся монокулярному зрению после травмы глазного яблока соответствует требованиям современной психометрии и может быть использован на практике.

На втором этапе нашего исследования мы определили, как изменяется КЖ у пациентов в динамике, по мере приспособления к новым условиям видения. Анализируя ответы на вопросы анкеты МОБ 8Б-36, мы

обнаружили, что сразу после травмы средние показатели КЖ исследуемых лиц ниже по сравнению со здоровыми (рис.1).

баллы

Основная группа Здоровые

Рис. 1. Сравнительная характеристика показателей качества

жизни основной группы пациентов сразу после травмы и здоровых лиц по опроснику БГ-Зб (Ме).

Примечание: достоверность различия между баллами двух групп по всем шкалам (р < 0,05).

Аналогичное статистически значимое (р < 0,001) снижение параметров КЖ было установлено и по сравнению с лицами, давно адаптировавшимися к монокулярному зрению (рис.2), за исключением шкал “зависимость от окружающих” и “личностные отношения” (р>0,1). Это, по-видимому, объяснялось тем, что пациенты основной группы отметили небольшую нуждаемость в посторонней помощи. А незначительная дисгармония в личностных отношениях с родственниками, друзьями и коллегами свидетельствовала о достаточной социальной адаптации данной группы лиц.

Наиболее выраженные снижения показателей КЖ были по шкале РФФ (ББ-Зб), “бытовая активность”, “производственная деятельность”,

“ориентация вне дома” (специальный опросник). Связывалось это с внезапной потерей бинокулярного зрения, нарушением в оценки расстояния и глубины пространства и из-за этого возникающими трудностями как при исполнении самых простых функций (выполнение косметических процедур, домашней работы и т.п.), так и в

производственной деятельности. Снижение показателей по шкале РЭ

определялось влиянием субъективных факторов. Так все опрошенные сочли, что их жизнь очень изменилась после травмы, в разной мере они испытывали чувство беспокойства, тревоги, перепады в настроении из-за потери зрения одного глаза, у многих возникали опасения, что их зрение может ухудшиться.

личностные отношения II-------------------------------------------"

‘социальная активность и -и

зависим. от окружающих м 9

‘производст. деят-ность II 3

‘зрение вдаль м ^

‘зрение вблизи II и

‘ориентация вне дома н 9

‘бытовая активность ц и

‘психолог. благополучие и ^

‘состояние зрения II ^

-----------1--------1---------1---------1--------1---------1---------1

0 2 4 6 8 10 12 14 баллы

Основная группа  Сравнительная

Рис. 2. Сравнительная характеристика показателей качества жизни

основной группы сразу после травмы и сравнительной (Ме). Примечание: * - достоверность различий между группами (р < 0,001).

Были зафиксированы низкие значения показателей КЖ, характеризующих деятельность, связанную со зрением. Почти все опрошенные в основной группе отметили, что стали быстрее уставать во время традиционной для них зрительной работы, при просмотре телепередач. Большинство респондентов отметили напряжение при чтении, затруднения при рассматривании отдаленных объектов, расположенных на расстоянии более 5 метров. По всей вероятности это происходило из-за уменьшения поля зрения со стороны травмированного глаза и утомления аккомодационного аппарата парного глаза.

Снижение показателя ’социальная активность” определялось изменениями в общественной жизни (ограничение контактов, знакомств, посещение общественных мест), которые встречались в 70% случаев. Эти проблемы пациенты связывали с чувством собственной неполноценности, тревожности, депрессии, многим казалось, что окружающим неприятен вид травмированного глаза.

Проанализировав ответы респондентов в разные сроки после травмы, мы проследили, как изменяются различные сферы жизнедеятельности по мере адаптации пациентов к монокулярному зрению (рис. 3 и 4).

т і і і і і і і і і і

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

баллы

сразу после травмы  через 3 месяца  через 6 месяцев  через 9 месяцев  через 1 год  здоровые

Рис. 3. Сравнительная характеристика показателей качества жизни основной группы в разные сроки после травмы и здоровых по опроснику БГ-Зб (Ме).

Примечание: * - сравнение показателей КЖ с показателями группы, анкетируемой сразу после травмы (р<0,05); # - сравнение показателей КЖ со здоровыми (р<0,05).

Параметры КЖ претерпевают значительные изменения в разные сроки после травмы глазного яблока. Уже через 3 месяца у обследуемых увеличились все показатели КЖ. После проведенного лечения пациентов меньше беспокоили боли в травмированном глазу, значительно снизилась роль физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, увеличилась физическая и социальная активность. Различия средних значений показателей КЖ по всем шкалам (ББ-Зб) оставались статистически значимыми (р < 0,05) как по сравнению со здоровыми, так и с группой, анкетируемой сразу после травмы. Это свидетельствовало о том, что через 3 месяца после травмы, не смотря на улучшение качества жизни, параметры еще оставались низкими. Пациенты испытывали существенные трудности в зрительной ориентации в пространстве, бытовой и деятельности производственной и связанной со зрением вдаль и вблизи.

Через 6, 9 месяцев бинокулярное зрение постепенно заменялось монокулярным, в связи с этим восстанавливалось монокулярное восприятие глубины, пациенты лучше адаптировались к своему состоянию, и КЖ еще больше улучшалось. К 1 году средние значения показателей КЖ (ББ-Зб) не отличались от показателей здоровых. Особенно выраженные изменения параметров отмечались через 9 месяцев после травмы. Это подтверждало, что именно к этому периоду многие пациенты уже были достаточно приспособлены к условиям монокулярного зрения, и их качество жизни приближалось к уровню здоровых лиц.

Но по шкалам “психологическое благополучие”, “ориентация” и “производственная деятельность” даже к году после травмы сохранялись статистически значимые различия (р < 0,05) между показателями групп основной и сравнительной - лиц адаптировавшихся к монокулярному зрению. Из чего можно сделать вывод, что даже к этому периоду времени процесс адаптации не закончился. Не смотря на то, что большинство пациентов хорошо приспособились к новым условиям видения, и не имели

ограничения в своей жизнедеятельности, в 20% случаев у обследуемых сохранялись затруднения в зрительной ориентации в пространстве, имелись проблемы в профессиональной сфере.

социальная активность

личностные отношения

зависим. от окружающих

производст. деят-ность

зрение вдаль

зрение вблизи

ориентация вне дома

бытовая активность

психолог. благополучие

Г ‘

ЗЛТ

7.

!Р-#-

-У #

-„-У# і 3’#*

у#

-У #

Дт#*

-П-------к *

-У #

# ‘

р

состояние зрения

-У # ‘

1 0 2 1 1 4 6 1 1 1 8 10 12 1 14 баллы

сразу после травмы  через 3 месяца  через 6 месяцев

через 9 месяцев  через 1 год  сравнительная группа

*

ж

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

Рис. 4. Сравнительная характеристика показателей качества жизни основной группы в разные сроки после травмы и лиц, адаптировавшихся к монокулярному зрению (Ме).

Примечание: * - сравнение показателей КЖ с показателями группы, анкетируемой сразу после травмы (р<0,05); # - сравнение показателей КЖсо сравнительной группой (р<0,05).

Внезапная потеря зрения является серьезной эмоциональной

травмой, и даже через год некоторые пациенты не могут самостоятельно

справиться с ее последствиями, страдает их психологическое

благополучие. Такой категории мы рекомендовали консультацию психолога.

Таким образом, в ходе исследования было выявлено снижение показателей КЖ у пациентов, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы. В разные сроки первого года после травмы, по мере адаптации пациентов к монокулярному зрению, происходит повышение их КЖ. Оценка КЖ в динамике позволяет точнее судить о состоянии пациента с позиции его субъективного восприятия и устанавливать степень его адаптации к монокулярному зрению в разные периоды после травмы. Это способствует лучшему проведению реабилитационных мероприятий и уменьшению сроков адаптации к монокулярному зрению.

ASSESSMENT OF QUALITY OF LIFE DURING ADAPTATION TO MONOCULAR VISION IN PATIENTS AFTER OCULAR TRAUMA

O.E. Ludchenko, V.I. Lazarenko The article presents the results of research of quality of a life in the course of year in patients with suddenly developed monocular blindness after ocular trauma. 65 patients were investigated by adapted version of SF-36 and original questionnaire. Results of the study showed the decrease of life quality in patients after ocular trauma in comparison with control group. It was ascertained improvement of parameters of quality of a life in the course of year in process of adaptation to monocular vision.

Литература

1. Долматова А.А. Обоснование нового подхода к дифференциальной диагностике и лечению больных новообразованиями орбиты: дис. ... канд. мед. наук. - Красноярск, 2004. - 211с.

2. Либман Е.С., Гальперин М.Р., Гришина Е.Е. и др. Подходы к оценке качества жизни офтальмологических больных // Клин. офтальмол. -2002. - Т. 3, № 3. - С. 119-121.

3. Лудченко О.Е. Анализ глазной травмы, закончившейся острой потерей зрения одного глаза (в Красноярском крае 2003-2005 годах) // Сиб. мед. обозрение. - 2006. - №1. - С. 40-42.

4. Макаров П.Г., Соловьев В.В. Анализ проблемы реабилитации слепых и слабовидящих в Красноярском крае // Вопросы офтальмологии. -Красноярск, 1975. - С. 3-18.

5. Новиков А.В., Щедрина М.А., Белова А.Н. Оценка качества жизни в процессе реабилитации больных с патологией кисти // Мед.-соц. эксперт. и реабилитация. - 2004. - №1. - С. 14-18.

6. Рыжов В.А. Влияние индивидуального глазного протезирования на качество жизни больных с анофтальмом и субатрофией глазного яблока: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск, 2003. - 23 с.

7. Тугуши О.А., Шляпужникова А.В., Листопадова Н.А. Сравнительный анализ качества жизни пациентов, получающих в-блокаторы и ксалатан (латанопрост) // Вестн. офтальмол. - 2005. - Т. 121, № 4. - С. 41-43.

8. Steiner D.L., G.R. Norman Health measurements scales: a practical guide to the development and use - 2-nd ed. Oxford, England: Oxford University Press, 1995. - P. 4-14.