Способ формирования однорядного кишечного анастомоза с использованием прецизионного шва
METHOD FOR FORMING A SINGLE-ROW INTESTINAL ANASTOMOSIS USING A PRECISION SUTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и может быть использовано при наложении однорядного кишечного анастомоза.
Известно много способов однорядных анастомозов, например, однорядный кишечный шов В.П. Матешука. Данная методика заключается в наложение узловых швов, при этом вкол иглы проходит через подслизистый, мышечный, серозный слои одной стороны стенки кишки в направлении серозной, мышечной, подслизистой слоёв другой стороны, с завязыванием узла изнутри со стороны просвета, без захвата слизистой оболочки. Основным недостатком данного метода является то, что узел, находясь в просвете между соприкасающимися участками слизистой оболочки, способствует контактному инфицированию слоев стенки за счет фитильности нити. Другим недостатком методики служит низкая герметичность и низкие гемостатические свойства узловых швов. В таком случае увеличение частоты швов для лучшей герметичности и гемостаза приведет к нарушению микроциркуляции и несостоятельности анастомоза.
Наиболее близким по техническому решению к заявленному способу является способ формирования межкишечного анастомоза [патент RU2106818]. Способ формирования тонко-тонкокишечного анастомоза (или толсто-толстокишечного) по типу "конец в конец" осуществляется следующим образом. После резекции участка кишки выкраивают аутотрансплантат из серозной оболочки проксимального конца кишки шириной 4-5 см по периметру кишки, иссекают мышечный слой данной области, оставшийся избыток слизистой с подслизистым слоем погружают в просвет дистального конца кишки в качестве шунта. Затем атравматической иглой накладывает однорядный узловой шов, в который захватывает серозный, мышечный и подслизистый слои анастомозируемых концов кишки. Выкроенный при оставлении избытка слизистой аутотрансплантат серозной оболочки шириной 4-5 см приклеивают медицинским клеем "Сульфокрилат" на кишечные швы. Данный способ имеет ряд существенных недостатков. Основным недостатком является высокая травматизация стенки кишки за счет широкого иссечения серозно-мышечного слоя, которая безусловно влияет на кровообращение, иннервацию и перистальтическую активность кишки. Сама по себе методика достаточно трудоемка и увеличивает продолжительность вмешательства. Она заведомо способствует сужению просвета анастомоза вследствие имплантации проксимального конца кишки в дистальный конец кишки. В результате чего происходит соприкосновение подслизистого слоя с инфицированной поверхностью слизистой оболочки, что, безусловно, отрицательно скажется на качестве и сроках заживления анастомоза, с большей долей вероятности приведет к развитию анастомозита и несостоятельности. Ограничением использования данной методики - это отсутствие медицинского клея.
Целью изобретения является создание способа формирования однорядного кишечного анастомоза с использованием прецизионного шва, позволяющего снизить частоту несостоятельности соустья и обеспечить раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции на анастомозированном участке кишок.
Новый технологический результат достигается способом однорядного кишечного анастомоза с использованием прецизионного шва, включающий наложение непрерывного шва на задней, затем на передней полуокружностях анастомоза атравматичным шовным материалом со средними сроками рассасывания, отличающийся тем, что выполняют серозомиотомию по линии наложения кишечного шва; для формирования задней полуокружности анастомоза вкол иглы осуществляют на приводящей кишке на расстоянии 4 мм от проксимального края серозомиотомии со стороны серозной оболочки через мышечный и подслизистый слои с выколом на границе серозно-мышечного и подслизистого слоя; на противоположной кишке ход иглы производят в обратной последовательности и начинают на границе серозно-мышечного и подслизистого слоя проксимального края серозомиотомии через мышечный и подслизистый слои с выколом со стороны серозной оболочки на расстоянии 4 мм от проксимального края серозомиотомии, с шириной шага 3 мм и подтягиванием нити до сближения кишечных стенок, с аналогичной последовательностью сшивания передней полуокружности кишок после пересечения стенки кишок вдоль дистального края серозомиотомии.
Способ для лучшего понимания изображен на
Сущность изобретения поясняется фигурами 1-4. Ниже представлено краткое описание приложенных фигур, используемых для описания осуществления изобретения.
На фиг.1 представлено формирование дуоденоеюноанастомоза "конец в бок" при панкреатодуоденальной резекции (осуществляется вкол иглы в области проксимального края серозомиотомии на границе серозно-мышечного и подслизистого слоев двенадцатиперстной кишки в направлении проксимального края серозомиотомии тощей кишки);
на фиг.2 представленоформирование дуоденоеюноанастомоза "конец в бок" при панкреатодуоденальной резекции (пересечение стенки двенадцатиперстной кишок вдоль дистального края серозомиотомии после завершения задней полуокружности соустья);
на фиг.3 представлено формированиедуоденоеюноанастомоза "конец в бок" при панкреатодуоденальной резекции (свободный край передней стенки двенадцатиперстной кишки после пересечения её вдоль дистального края серозомиотомии);
на фиг.4 показан окончательный вид дуоденоеюноанастомоза "конец в бок" при панкреатодуоденальной резекции.
Новым в изобретении является то, чтовыполняют серозомиотомию по линии наложения кишечного шва; для формирования задней полуокружности анастомоза вкол иглы осуществляют на приводящей кишке на расстоянии 4 мм от проксимального края серозомиотомии со стороны серозной оболочки через мышечный и подслизистый слои с выколом на границе серозно-мышечного и подслизистого слоя; на противоположной кишке ход иглы производят в обратной последовательности и начинают на границе серозно-мышечного и подслизистого слоя проксимального края серозомиотомии через мышечный и подслизистый слои с выколом со стороны серозной оболочки на расстоянии 4 мм от проксимального края серозомиотомии, с шириной шага 3 мм и подтягиванием нити до сближения кишечных стенок, с аналогичной последовательностью сшивания передней полуокружности кишок после пересечения стенки кишок вдоль дистального края серозомиотомии.
Разработанный способпозволяет адаптировать между собой одноименные слои стенки кишки путем формирования криптоподобной складки по линии кишечного шва, и может быть использована при любых анастомозах: "конец в конец", "конец в бок" и "бок в бок". Простота и надежность способа анастомозирования позволяет обеспечить герметизм соустья, его гемостаз и сократить время операции. Использование стандартизированных ориентиров в виде проксимального и дистального краев серозомиотомии и ширины шага позволяет избежать деформации соустья и упростить технику наложения. В конечном итоге, разработанный способ однорядного кишечного анастомоза с использованием прецизионного шва позволяет свести к минимому частоту несостоятельности соустья и обеспечить раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции на анастомозированном участке кишок.
Клинический пример.
Пациент А., 63 лет поступил в плановом порядке с предварительным диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы, псевдотумарозный панкреатит? Suspicio neo capiti pancreas?
В плановом порядке 29.04.2021г. под эндотрахеальным наркозом выполнена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция через верхнесрединный лапаротомный доступ. В ходе операционной ревизии в головке поджелудочной железы обнаружена подвижная опухоль до 3 см, распространяющаяся по задней поверхности к верхней брыжеечной артерии. Ниже пилоруса на 2 см пересечена двенадцатиперстная кишка. Выделен и пересечен холедох. Выполнена холецистэктомия. Ниже связки Трейца на 15 см пересечена тощая кишка. Поджелудочная железа пересечена по перешейку. При мобилизации панкреатодуоденального комплекса выяснилось, что опухоль прорастает парапанкреатическую клетчатку, плотно охватывает ½ периметра верхней брыжеечной артерии. Явного прорастания не обнаружено, однако артерия отделялась с определенными трудностями. Резекция панкреатодуоденального комплекса. В ложе двенадцатиперстной кишки проведена тощая кишка. Ткань поджелудочной железы обычной консистенции, капсула не выражена. Вирсунгов проток 4-5 мм. Наложен инвагинационный панкреато-энтероанастомоз "конец в конец", дистальнее него на 6-7 см сформирован инвагинационный клапан на кишке высотой 2 см. Ниже него на 6-7 см сформирован инвагинационный гепатикоэнтероанастомоз "конец в бок". Ниже него наложен однорядный дуоденоеюноанастомоз прецизионным швомпо типу "конец в бок" (фиг. 1-4). Проведен микрозонд для энтерального питания и желудочный зонд для декомпрессии. Установлен дренаж. Операционная рана ушита послойно.
Вторые сутки после операции. Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Перистальтика кишечника не выслушивается. Газы не отходили, стула не было. Лечение: внутривенно введено интраоперационно 3400 мл, в палате 1700 мл. Выпито 400 мл воды. Диурез 2000 мл. По желудочному зонду 250 мл отделяемого. По дренажу 200 мл геморрагического отделяемого. Активизация пациента, дыхательная гимнастика, удаление уретрального катетера. В микрозонд введено 1000 мл бульона.
9
12
9
Общий анализ крови 30.04.2021: Лейкоциты 13,11х10/л; эритроциты 3,99х10/л; гемоглобин 131 г/л; гематокрит 37,8%; тромбоциты 267х10/л; нейтроф. 83,9%; эозин. 0,5%; баз. 0,2%; мон. 6,5%; лимф. 8,3%. Биохимический анализ крови 30.04.2021: АлТ 40,2 Ед/л; АсТ 45,1 Ед/л; амилаза 107 Ед/л; глюкоза 7,54 ммоль/л; билирубин общий 12 мкмоль/л; билирубин прямой 3,28 мкмоль/л; общий белок 51,3 г/л; альбумин 34 г/л; ЩФ 42,7 Ед/л; мочевина 6,23 ммоль/л; креатинин 86,3 ммоль/л; Na 136 ммоль/л; K 4,56 ммоль/л; Cl 103,9 ммоль/л.
Третьи сутки после операции. Сохраняется умеренная болезненность в области оперативного вмешательства, гемодинамика стабильна, температура тела 37,5С. Пациент активен, присаживается ходит по палате. Перистальтика выслушивается редкими волнами, газы не отходили. Выпил 500 мл воды. По декомпрессионному зонду 600 мл прозрачного отделяемого. По дренажу 250 мл геморрагического отделяемого. В микрозонд введено 1000мл бульона. Стула не было, мочеиспускание самостоятельное 1450 мл.
Четвертые сутки после операции. Гемодинамика стабильна, перистальтика выслушивается, газы отходят, пациент активен, объем кормлении через микрозонд увеличен до 1500 мл.
Пятые сутки после операции. Состояние к удовлетворительному. Живот не вздут, в акте дыхания активен, при пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в области шва. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Мочеиспускание самостоятельное. Газы отходят, стул был, жидкой консистенции. Лечение: внутривенно введено 1700 мл. Выпито 700 мл воды В микрозонд введено 1500 мл бульона. По желудочному зонду 300 мл отделяемого. Желудочный зонд удален. Назначено энтеральное питание per os бульон.
УЗИ брюшной полости на 5 сутки после операции. Следы свободной жидкости в правой подвздошной области и слева в мезогастрии в виде анэхогенных прослоек толщиной до 9-13 мм. Петли тонкой кишки умеренно расширены с неоднородным анэхогенным содержимым, перистальтика редкая низкоамплитудная. Печень: осмотрена через межреберья. Контуры на видимых участках ровные, четкие, край сглажен. Структура: эхогенность повышена, структура неоднородная в С3 и С4 образования слегка сниженной эхогенности с эффектов боковых теней Д 7 мм и 8 мм, в С8 образование смешанной эхогенности 11 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, стенки гиперэхогенные. ВВ 11 мм. печеночный проток 8-8,2 мм. Желчный пузырь: удален. Поджелудочная железа: визуализируется фрагментом сниженной эхогености 32х16 мм. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 104х44 мм, однородная. Плевральные полости - слева жидкость до 100 мл. Заключение: Следы жидкости в брюшной полости. Диффузно-очаговые изменения паренхимы печени, в С8 по типу гемангиомы, в С3,4 по типу кист. Состояние после панкреатодуоденальной резекции. Диффузные изменения культи поджелудочной железы по типу умеренного отека. Экссудативный плеврит слева.
Шестые сутки после операции. Пациент активен жалоб не предъявляет, перистальтика выслушивается, стул был однократно жидкий. Тошноты, рвоты нет было, расширение диеты (5-й стол). Питание переносит удовлетворительно, моторно-эвакуаторных нарушений не выявлено.
9
12
9
Восьмые сутки после операции. Общий анализ крови 07.05.2021: Лейкоциты 10,7 х10/л; эритроциты 3,42 х10/л; гемоглобин 11,3 г/л; гематокрит 31%; тромбоциты 447х10/л; нейтр. 71,5%; эозин. 5,2%; баз. 0,3%; мон. 7,3%; лимф. 15,7%. Биохимический анализ крови 07.05.2021: АлТ 37,8 Ед/л; АсТ 38,7 Ед/л; амилаза 154 Ед/л; общий белок 50,9 г/л. Коагулограмма 07.05.2021: ПТВ 12,6 сек.; МНО 1,172; Фибрин 5,897 г/л; АЧТВ 27,1 сек.
Одиннадцатые сутки после операции (выполнено ЭГДС контроль анастомозов) ЭГДС 11.05.2021: Слизистая пищевода бледно-розовая, без признаков воспаления. Просвет пищевода свободен, патологических образований нет. Кардия смыкается полностью. В желудке немного секреторной жидкости с примесью желчи. При раздувании воздухом желудок расправляется полностью. Слизистая желудка во всех отделах бледно-розовая, блестящая, признаков острого воспаления нет. Складки продольные, извитые, легко расправляются воздухом. Привратник раскрыт. На уровне луковицы ДПК анастомоз с тощей кишкой по типу "конец в бок", слизистая по линии анастомоза умерено гиперемирована, отечная. Просвет кишки свободен, на 10 см от анастомоза в приводящей кишке имеется гепатико-энтероанастомоз до 0,7 см. Заключение: Состояние после пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции от 29.04.2021г.
Тринадцатые сутки послеоперационного периода (гистологическое заключение: протоковая аденокарцинома рТ3рN1сM0). Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога с рекомендациями.
Способ формирования однорядного кишечного анастомоза апробирован на 221 пациентах.  Процент специфических осложнений в виде несостоятельности анастомоза составил 0,9%.
Таким образом, разработанный способ однорядного кишечного анастомоза с использованием прецизионного шва предельно простой в исполнении, обеспечивает герметизм и надежный гемостаз, снижает риск анастомозита и несостоятельности соустья, способствует первичному заживлению и раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишок.