Способ профилактики постхолецистэктомического синдрома
METHOD FOR THE PREVENTION OF POSTCHOLECYSTECTOMY SYNDROME

Изобретение относится к медицине, физиотерапии, медицинской реабилитации, гастроэнтерологии и касается методов ранней профилактики развития у пациентов постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ).
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из распространенных заболеваний гепатобилиарной системы, в последние десятилетия стабильно учащаются случаи ее выявления, что приводит к значительному увеличению числа холецистэктомий (ХЭ). Согласно статистическим данным, ЖКБ выявляется у 52,5% населения России, преимущественно трудоспособного возраста [1]. Это придает данной проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость. Хотя в настоящее время возможности лечения ЖКБ консервативными методами расширились, ХЭ остается основным методом ее лечения (более 200000 операций в год) [2]. Но, как показывает клиническая практика и данные литературы, ХЭ далеко не всегда приносит облегчение больному. У многих больных (до 50%) после операции развивается симптомокомплекс, объединенный общим названием «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС), который 7-м съездом Научного общества гастроэнтерологов России (2007) рекомендовано рассматривать с учетом всего комплекса патологических состояний, ассоциированных с длительно протекающей билиарной патологией.
ПХЭС определяется как клинический симптомокомплекс функциональных и/или органических изменений, развившихся после ХЭ, или усугубленных ею, или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее выполнения [1, 2].
При нарушении адаптивно-компенсаторных возможностей гепатобилиопанкреатодуоденальной системы (ГБПДС) в связи
с отсутствием желчного пузыря возникают предпосылки для развития ПХЭС. Выделяют его ранние и отсроченные формы. К первым относят остаточные камни в пузырном протоке или общем желчном протоке, холангит, последствия интраоперационного повреждения желчных протоков, истечение желчи, ко вторым - рецидив образования камней в протоках, стриктуры, воспаление культи пузырного протока/ЖП, стеноз большого сосочка двенадцатиперсной кишки, дискинезию сфинктера Одди. Симптомы, возникающие после ХЭ, могут иметь характер билиарного или панкреатического расстройства. Наиболее часто пациента беспокоят боли, дискомфорт в правом подреберье или эпигастрии. Из диспепсических явлений чаще отмечается горечь во рту, отрыжка, тошнота, изжога, снижение аппетита, нарушение стула.
После ХЭ нарушается синхронизация поступления желчных кислот в кишечник, развивается «хологенная диарея», которая также может быть обусловлена нарушениями иннервации вследствие операционной травмы. У значительного количества больных наблюдается повышенная раздражительность, утомляемость, плохой сон.
Все это требует мер профилактики, послеоперационной реабилитации морфофункциональных изменений в гепатобилиарнопанкреатодуоденальной системе. Несмотря на определенные успехи медикаментозной терапии, эти вопросы еще не решены. В настоящее время все большее значение в их решении придают физиотерапевтическим методам, имеющим различные патогенетические механизмы действия [6].
Диета после ХЭ также имеют важное значение для оптимального функционирования пищеварения при отсутствии желчного пузыря (ЖП). Диета после ХЭ отличается от привычного рациона. Вследствие потери депонирующей функции ЖП, питание должно быть не реже 5-6 раз в сутки. Обычно пациентам назначают стол 5-5а по Певзнеру, резко уменьшая содержание в пище холестеринсодержащих продуктов, жирных кислот (животные жиры). После ХЭ не рекомендуют субпродукты, сало, жирное мясо, жареные блюда, большое количество приправ и специй, печеные и сдобные блюда, газированные напитки.
Так как ожирение способствует нарушению метаболических процессов в организме, диета после ХЭ предполагает питание, направленное на снижение веса.
Для ликвидации спазма сфинктера Одди используют медикаментозные препараты: дротаверин, папаверин, мебеверин, гимекромон. При наличии ферментной недостаточности требуется назначение ферментных препаратов (креон, пангрол, мезим-форте, панкреатин).
Нарушения после ХЭ часто сочетаются с запорами и повышенным давлением в дуоденальной системе. Поэтому при данных жалобах назначают прокинетики (домперидон, метоклопрамид, тримебутин). Для профилактики холелитиаза (повторного образования камней в протоках) после ХЭ, усиления выработки желчи и ее выведения, снижения холестерина, по назначению врача назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты.
Также осуществляют лечение нарушенного микробного пейзажа тонкой и двенадцатиперстной кишки (ДПК) путем назначения кишечных антисептиков и антибиотиков, с последующим применением пробиотиков и пребиотиков.
Особо важную роль играет использование физиотерапии при реабилитации больных после ХЭ, в профилактике ПХЭС.
https://med-vvolske.ru/docs/2018_04_16/Q9y7esrh9By2e96fHzYkaGK3f.pdf
Обычно рекомендуют предупреждать развитие ПХЭС с помощью физиотерапии в ранние сроки - через 8-14 дней после операции. Наиболее эффективно при этом комплексное лечение, включающее (помимо физиотерапевтических методов) питье минеральных вод, бальнеотерапию, ЛФК, массаж. Из физиотерапевтических методов рекомендуют амплипульс-, СВЧ-терапию, ПеМП, УЗ в импульсном режиме на область печени и справа сзади на уровне ThVI-ThX паравертебрально. Противовоспалительным и обезболивающим действием обладают УВЧ- и СВЧ-терапия, гальванизация, лекарственный электрофорез; процедуры проводят на область печени, воротниковую зону. Назначают электросон. Грязелечение (аппликации сульфидной иловой, сапропелевой или торфяной грязи на правое подреберье) эффективны спустя 2-3 нед после ХЭ (Г.Ш. Гафиятулина и др. Физиотерапия. Учебное пособие. С.229. [Электронный ресурс]: ).
Проведенные нами ранее клинические исследования показали высокую эффективность криотерапии (КрТ) у больных язвенной болезнью ДПК, при колитах, синдроме раздраженного кишечника [4, 6]. Ранее также было выявлено положительное влияние КрТ на коррекцию состояния иммунитета, микроциркуляции, регенерации, повышение общей резистентности организма.
Результаты экспериментальных исследований в области криомедицины показали, что наиболее чувствительны к холодовым воздействиям интегрирующие системы, например, нейрогуморальная - на уровне организма и органа, микрогемоциркуляторная - на уровне органов и тканей, мембранные комплексы - на уровне клеток [4].
http://kryomed.ru/kriomassazh-v-lechenii-osteoxondroza/
Под действием холода повышается функциональная мощность модуляторных стресс-лимитирующих систем: ГАМК-ергической, серотонинергической, системы опиоидных пептидов, антиоксидантных систем, системы простагландинов. В зоне криомассажа (КрМ) происходит резкое сужение кровеносных сосудов, что вызывает замедление крово- и лимфоснабжения тканей и повышение тонуса мышц и сосудов. Когда же действие холода прекращается, сосуды в зоне массажа расширяются, лимфо- и кровоток ускоряются, температура повышается (становится выше, чем в окружающих тканях). Активизация кровообращения способствует усиленному питанию тканей, выработке и выбросу в кровь противовоспалительных веществ, которые снимают отек и купируют боль: локально напряженные мышцы расслабляются, спазмы и эффект «ущемления» устраняются (). В проблемной зоне восстанавливаются функции клеток, стимулируется репарация.
Известно использование КрТ в реабилитации больных после ХЭ (Филимонов Р.М., Стяжкина Е.М., Филимонова Т.Р., Ольшанская Н.М. Криотерапия в реабилитации больных после холецистэктомии// Актуальные вопросы здравоохранения, сб. науч. тр., М., 2019, с.38-40). Для КрМ использовали криопакет фирмы «Дельта-Терм» температурой -21…-23°С. Процедура состояла из поглаживания и кратковременных аппликаций в области живота и сегментарно-рефлекторной зоны (по два подхода в каждой зоне) по 3-5 мин с 2-х минутным перерывом. На курс - 10-12 ежедневных процедур. В данном известном способе воздействие осуществляли на пациентов с давностью ХЭ от 1 года до 3 лет. Ведущими клиническими синдромами после ХЭ были болевой и диспепсический, особенно при нарушении режима питания, т.е. пациенты имели уже развившийся ПХЭС. Из астеновегетативных симптомов чаще встречались общая слабость, нарушения сна, головные боли. После курса КрМ всех пациентов реже беспокоили абдоминальные боли, изжога, отрыжка воздухом и съеденной пищей, метеоризм. Отмечалась нормализация стула, особенно у больных с диареей. Улучшились настроение и сон. Эти эффекты обозначились уже после 4-5 процедур КрМ.
Однако в данном способе КрТ использовали при уже развившемся ПХЭС.
Известно также лечебное действие ультразвука (УЗ), которое определяется его механическим, тепловым и физико-химическими факторами [3, 6]. Механическое действие проявляется в микромассаже тканей, повышении проницаемости клеточных мембран. Следствием теплового действия УЗТ можно считать изменение диффузионных процессов, скорости биохимических реакций. Физико-химическое действие его проявляется в активировании окислительно-восстановительных процессов, образовании биологически активных веществ [3]. Применение УЗ в терапевтических дозировках (0,2-0,4 Вт/см2) приводит к сочетанному действию: усилению микроциркуляции, противовоспалительному, антиспастическому, десенсибилизирующему, анальгезирующему, разрыхлению соединительной ткани и стимуляции регенерации. Рубцовая ткань, формирующаяся при воздействии УЗ, прочнее и эластичнее по сравнению с «нормальной» рубцовой тканью [3].
При этом известен способ восстановительного лечения пациентов, перенесших ХЭ (Медицинская реабилитация/под ред. Боголюбова В.М., - Пермь, 1998, т. 3, стр.320) путем локального воздействия ультразвуком (УЗ) частотой 880 кГц на область правого подреберья интенсивностью 0,4-0,7 Вт/см2 и соответствующую сегментарную зону (D6-D10 справа) интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см2.
Недостатком данного способа является использование более высокой интенсивности и непрерывного режима ультразвука, что в раннем послеоперационном периоде может вызывать у пациентов нежелательные неадекватные побочные реакции, поэтому не подходит для ранней профилактики ПХЭС.
Также, в настоящее время в экспериментах установлено, что при воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) мембраны клеток меняют свою энергетическую активность, стимулируется клеточно-ядерный аппарат в системе ДНК-РНК-белок, активизируются окислительно-восстановительные реакции, увеличивается синтез АТФ, стимулируются процессы внутри- и внеклеточной регенерации. Известно, что НИЛИ инфракрасного диапазона обладает выраженным противовоспалительным действием, способствует снижению образования ПОЛ, восстановлению важных энергозависимых процессов (синтез белков и нуклеиновых кислот, гормонов, транспорта ионов и молекулярных соединений через мембрану клетки, рецепции клеточной мембраны), нормализует метаболические и биоэнергетические процессы в тканях [3, 5]. НИЛИ нормализует микроциркуляцию, уменьшает отек тканей и ускоряет репаративные процессы при гастродуоденальной патологии [3, 5, 6]. Однако данные по использованию НИЛИ для ранней профилактики ПХЭС практически отсутствуют.
Известно одновременное проведение комплексной медикаментозной и лазерной терапии при холециститах (RU 2301653 C1, 27.06.2007, ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию). При этом лазерную терапию назначают дифференцированно. При продолжительности заболевания менее 7 лет и легкой степени течения ежедневно проводят лазерорефлексотерапию контактно, курсом 10 процедур. Длина волны 1,3 мкм, мощность излучения 1 мВт, частота модуляции 2,4 Гц. На различные точки акупунктуры применяют разный режим воздействия. При продолжительности заболевания более 7 лет и средней или тяжелой степени течения проводят ВЛОК длиной волны 0,63 мкм, мощностью излучения на торце световода 1,5-2,0 мВт. Продолжительность процедуры - 20 мин. Курс 7 процедур. Способ сокращает сроки лечения, повышает эффективность проводимой медикаментозной терапии, однако, касается лечения только бескалькулезных холециститов, в связи с чем, его применение для ранней профилактики ПХЭС после ХЭ может быть неэффективным.
Известен комплексный способ лечения больных с уже развившимся ПХЭС (Филимонов Р.М., Филимонова Т.Р., Мусаева О.М. Немедикаментозные методы воздействия в лечении больных с постхолецистэктомическим синдромом// Физиотерапевт. 2017. №5. С.41-48), включающий воздействие УЗ и НИЛИ, а также сравнение эффективности такого воздействия с КрТ у пациентов с ПХЭС в стационарных условиях. Для лечения использовали УЗ (аппарат Sonopuls) частотой 1 МГц, режим импульсный (длительность импульса 10 мсек или скважность 50%), лабильное воздействие большим излучателем (5 см2) на правое подреберье, интенсивность 0,2-0,4 Вт/см2, по 2-4 мин, и на правую паравертебральную область на уровне Th7-Th12 позвонков, интенсивностью 0,2 Вт/см2 - 3 мин, ежедневно, на курс 10 процедур.
Далее без временного интервала проводилось воздействие НИЛИ (аппарат «Мустанг 2000») матричным излучателем на область правого подреберья, длина волны 0,89 мкм, с максимальной мощностью излучения 50 Вт в импульсе, частотой следования импульсов 80 Гц, время воздействия 5 мин. На курс 10 ежедневных процедур.
Пациентам другой группы проводили криомассаж (КрМ) живота и паравертебральной зоны на уровне D4-D12 по разработанной методике. При этом для КрМ использовали криопакет фирмы «ДЕЛЬТА-ТЕРМ» (рег.уд. №ФСР2007/00829) температурой -21…-23°С. Процедура длительностью 10-15 мин состояла из поглаживаний и кратковременных аппликаций, в два подхода с 2-х минутным перерывом (в каждой зоне). На курс лечения - 10-12 ежедневных процедур. Побочных эффектов от проводимой терапии не наблюдалось ни у одного пациента.
Были получены данные, что в восстановительном лечении больных ПХЭС в первые месяцы после ХЭ наиболее перспективно комплексное использование УЗТ и НИЛИ. Данный комплекс обладает более выраженным, чем КрМ обезболивающим, противовоспалительным действием и влиянием на диспепсический синдром. В поздний период при выраженном болевом синдроме показано, что более эффективен КрМ (86,4%), чем комплекс УЗТ и НИЛИ (77,3%). При диспепсическом синдроме, сопровождающимся диареей, так же более эффективен КрМ, а при запорах - комплекс УЗТ и НИЛИ.
При астеноневротическом синдроме КрМ был эффективнее, чем комплекс УЗТ и НИЛИ (90,9% и 77,3%, соответственно). При использовании холода в качестве лечебного фактора ответ организма зависел от его исходного состояния и параметров холодового воздействия. Характер реактивного ответа организма на кратковременный и адекватно дозируемый холод отличался более выраженными в количественном и качественном отношении сдвигами, чем на тепло.
Лазеротерапия обладает более выраженным обезболивающим действием по сравнению с УЗТ. В приведенном выше исследовании НИЛИ не оказало влияния на нарушения стула у больных с ПХЭС. Было отмечено выраженное нормализующее действие УЗТ на моторику кишечника при запорах. Монотерапия УЗТ показала более выраженный противовоспалительный эффект на слизистую оболочку желудка и ДПК, чем при монотерапии НИЛИ.
Разработанные методики применения КрМ, НИЛИ инфракрасного диапазона и УЗТ при ПХЭС хорошо переносились пациентами, являлись высокоэффективными и способствовали повышению качества жизни.
Комплексное применение НИЛИ и УЗТ в этом известном способе способствовало выраженному улучшению функционального состояния органов пищеварения: желудка, печени, поджелудочной железы, по-видимому, за счет местного, а также рефлекторного влияния на эти органы, осуществляемого через кожные рецепторы рефлексогенных зон этих органов, а также их интерорецепторов, что вело к восстановлению нарушенных функций желудка, улучшению микроциркуляции и общему трофическому действию на ЖКТ, повышая защитные свойства слизистой желудка и ДПК, а также смежных органов, активируя в них местные механизмы тканевого гомеостаза и снижая тем самым воспалительные проявления.
в период более 1 мес после проведенной ХЭ
Однако данный комплексный метод использовали , и у пациентов уже наблюдались достаточно выраженные симптомы ПХЭС, требующие назначения им медикаментозных препаратов.
более раннее начало
Предлагаемый же нами способ предусматривает  восстановительного лечения, реабилитации, непосредственно после операции (1-2й день) с тем, чтобы предотвратить симптомы развития ПХЭС, улучшить и ускорить заживление поврежденных операцией тканей и стимуляцию адаптивных процессов пищеварительной системы и всего организма в целом, то есть обеспечить профилактику развития ПХЭС.
Таким образом, решалась такая техническая задача, как разработка более совершенного и щадящего алгоритма комплексного физиотерапевтического воздействия у пациентов после ЛХЭ для профилактики нарушения функций ЖКТ, восстановления самочувствия пациентов и сохранения этих положительных эффектов на более длительное время, причем с минимальным использованием медикаментозных препаратов, вплоть до полного отказа от их приема.
ближайшего аналога (прототипа)
В качестве  может быть принят способ лечения пациентов, перенесших как полостную, так и ЛХЭ, и направленный на вторичную профилактику камнеобразования, для чего проводят комбинированное магнито-инфракрасно-лазерное воздействие после оперативного удаления камней или пораженного желчного пузыря (RU 2136336 C1, 10.09.1999, Тимофеев В.А.). Для этого уже на следующий день после операции ХЭ воздействуют лазерным излучением на область операционного вмешательства, длиной волны 0,88-0,90 мкм, плотностью 2,5-3,0 Вт/см2 и частотой следования импульсов 5-5000 Гц. Значения магнитной индукции составляют при этом 34-35 мТл по 10-15 мин. Всего 12-15 сеансов. Затем осуществляют воздействие электрическим током частотой 70-100 Гц при силе тока 30-150 мА и длительностью импульса 5-7 мс в течение 15-25 мин. 10-12 сеансов на курс. Способ позволяет устранить причины камнеобразования и исключить рецидивы заболевания, по меньшей мере на 6 мес, однако, он может иметь целый ряд противопоказаний, ввиду использования достаточно сильных по эффекту на организм воздействий в столь ранние сроки после операции.
Техническим результатом
предлагаемого способа является ранняя профилактика развития ПХЭС - на следующий день после операции ЛХЭ, предупреждение нарушений функций ЖКТ, восстановление самочувствия пациентов и сохранение данных положительных эффектов на длительное время, причем с минимальным использованием медикаментозных препаратов, вплоть до полного отказа от их приема.
Для этого предложен способ профилактики развития ПХЭС после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). На фоне соблюдения соответствующей диеты проводят комплексное физиотерапевтическое воздействие: с 1-2 го дня после операции и до снятия послеоперационных швов проводят ежедневные процедуры воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) с помощью матричного излучателя на область правого подреберья, с длиной волны 0,89 мкм, максимальной мощностью излучения 50 Вт в импульсе, частотой следования импульсов 80 Гц, время воздействия 5 мин.
Затем, по снятии послеоперационных швов, проводят ежедневные процедуры криомассажа (КрМ) и ультразвуковой терапии (УЗТ), последовательно в процессе одной процедуры. При этом КрМ осуществляют через хлопчатобумажную ткань с помощью криопакета температурой минус (21-23)°С на область правого подреберья: сначала в течение 1 мин криопакетом производят круговые поглаживания, чередуя их с аппликациями в этой области - по 1 секунде, затем 1 минута - перерыв, затем в течение 2 мин - снова круговые поглаживания криопакетом, чередующиеся с аппликациями через 1 секунду.
Далее через 30 мин по окончании КрМ в продолжение процедуры воздействуют ультразвуком на область правого подреберья с частотой 1 МГц, режим импульсный, длительность импульса 10 мсек, лабильной методикой излучателем 5 см2, интенсивностью 0,4 Вт/см2, 5 мин за процедуру, затем - на правую паравертебральную область на уровне Th7-Th12 позвонков, интенсивностью 0,2 Вт/см2 в течение 3 мин, ежедневно.
Проводят 10 комплексных процедур КрМ и УЗТ. По показаниям используют медикаментозную терапию.
В заявляемом нами способе мы предлагаем предотвратить развитие ПХЭС, используя упомянутые физиовоздействия в последовательном комплексе, причем используя более щадящие режимы воздействия при более коротком курсе каждого из воздействий для исключения возможности неблагоприятных эффектов.
Раннее начало физиовоздействий в предлагаемой последовательности и режиме в рамках заявляемого способа позволяет сократить длительность как НИЛИ, так и криовоздействия в процессе каждого сеанса, в отличие от ранее известного способа (Филимонов Р.М., Стяжкина Е.М., Филимонова Т.Р., Ольшанская Н.М. Криотерапия в реабилитации больных после холецистэктомии// Актуальные вопросы здравоохранения, сб. науч. тр., М., 2019, с.38-40), где показано проведение двух подходов по 3-5 минут с 2-минутным перерывом, причем у пациентов с уже развившимся ПХЭС.По нашему опыту, при такой длительности криовоздействия может наблюдаться чрезмерное раздражение кожных покровов, в частности, у пациентов с чувствительной кожей, склонностью к аллергическим реакциям, астеноневротиков. В данном случае это крайне нежелательно, поскольку после снятия швов в области их наложения могут быть еще неотпавшие корочки. Впоследствии нами установлено, что для достижения профилактического эффекта в рамках предлагаемого способа после раннего воздействия НИЛИ, и поскольку КрТ осуществляют в комплексе с УЗТ, то достаточно более кратких сеансов курса КрТ - в 2 подхода, соответственно, по 1 и 2 мин на область правого подреберья, с минутным перерывом.
Начало ранних воздействий с НИЛИ основано на том, что оно оказывает нормализующий физиологический эффект, что сохраняется и после прекращения этого воздействия; продолжительность сохранения эффекта возрастает от процедуры к процедуре, перекрывая в определенный момент время между процедурами (А.А. Стенько, И.В. Кумова, И.Г. Жук. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении хирургической патологии// Журнал ГрГМУ. 2006. №1, с.37-40). Предполагается, что действие лазерного излучения на ткани человека приводит к обратимому (неповреждающему) изменению пространственной конфигурации мембран клеток и молекул ферментов, что обуславливает изменение их регуляторных функций и, как следствие, функциональной активности клеток. НИЛИ стимулирует метаболическую активность клетки, что может быть одним из важных моментов, определяющих действие низкоинтенсивного излучения лазера на важнейшие функции клеток и тканей, процессы жизнедеятельности и регенерации. НИЛИ стимулирует выработку универсального источника энергии АТФ в митохондриях, ускоряет скорость его образования, повышает эффективность работы дыхательной цепи митохондрий, количество потребляемого кислорода уменьшается. НИЛИ оказывает антиоксидантный эффект. Приводит к снижению спастических реакций микрососудов, особенно артериального звена, нормализует проницаемость стенки микрососудов улучшает реологические свойства крови. Вторичные эффекты представляют комплекс адаптационных и компенсаторных реакций, возникающих в результате реализации первичных эффектов в тканях, органах и целостном организме: противовоспалительный, обезболивающий, регенераторный, десенсибилизирующий, иммунокорригирующий, улучшение регионального кровообращения, гипохолестеринемический, бактерицидный и бактериостатический (см. выше: А.А. Стенько с соавт., там же). Все это помогает подготовить ткани непосредственно после операции к последующему комплексному воздействию.
При снятии швов на 7-8 день после оперативного вмешательства начинают курс комплексного воздействия КрМ и УЗТ.
В предлагаемом способе при более активном заживлении и, соответственно, более раннем начале проведения КрТ, ее полезные эффекты помогают уменьшить энерготраты организма (глюкоза, АТФ), в частности в зоне проведенной операции, что дает возможность более оптимального восстановления и повышения эффективности последующего воздействия, стимулирующего кровообращение, регенерацию, препятствуя образованию гипертрофических рубцов.
В ряде более ранних исследований показано, что именно при использовании КрТ достаточно быстро после операции нормализуется психоэмоциональное состояние пациента. КрМ в заявляемом способе рекомендуется проводить через чистую хлопчатобумажную ткань, во избежание вышеупомянутых нежелательных эффектов раздражения кожи.
Основные эффекты КрТ - снятие боли, снижение воспаления и мышечного спазма, антигипоксическое, гемостатическое и репаративное действие. При КрМ имеют место ритмические колебания процессов сужения (при холодовом воздействии) и расширения сосудов (при прекращении воздействия), что способствует восстановлению микроциркуляции в микрососудах не только кровяного, но и лимфатического русла, предотвращает ишемическое повреждение тканей (реактивная гиперемия). При повторных воздействиях низких температур происходит повышение тонуса и упругости стенки сосудов. Снижение васкуляризации поверхностных слоев тканей при криовоздействии вызывает расширение сосудов в глубже расположенных тканях (мышцах, внутренних органах) (Котенко К.В. с соавт. Современные технологии криотерапии в медицинской реабилитации детей. // Клинический вестник кремлевской медицины. 2016, 4, с.12-18). Все эти эффекты способствуют тому, чтобы восстановление после операции прошло наиболее физиологично, без нарушения функции и образования грубых рубцов.
Заявленный способ осуществляют следующим образом.
1.Питание.
Прежде всего, пациентам рекомендуют диету - ограничение животных жиров, продуктов с высоким содержанием холестерина, легкоусвояемых углеводов, острых, кислых, жареных блюд. Диетические ограничения начинаются сразу после операции. Употребляют протертые супы, кисели, нежирные бульоны. Затем к меню присоединяют овощные пюре, каши на воде, паровые котлеты, мясо нежирной рыбы. В дальнейшем, в питании пациента должно содержаться нормальное количество белка, сниженное количество жиров и углеводов. Однако главное при профилактике ПХЭС - обеспечить дробное питание. Частые небольшие по объему приемы пищи (4-5 р/д) в одно и то же время способствуют лучшему оттоку желчи, тем самым препятствуя ее задержке. Прием большого количества пищи, особенно при нерегулярном питании, может привести к развитию болевого синдрома и иных расстройств. При ухудшении состояния следует обеспечить максимальное щажение ЖКТ: в первые 2 дня можно принимать только теплую жидкость: сладкий чай, фруктово-ягодные соки, разведенные водой 1/2, отвар шиповника. В течение дня можно выпить всего 2 стакана, небольшими глотками. Через 2 дня разрешают протертую пищу в небольшом количестве. Это слизистые и протертые крупяные супы - овсяный, рисовый, манный, протертая каша из этих же круп, желе, муссы, кисели. Затем можно включить в диету нежирный некислый творог, нежирное мясо, нежирную рыбу.
Блюда готовят в протертом виде на пару, или отваривая в воде. Принимают пищу 5-6 р/д малыми объемами. Затем можно перейти на диету №5а по Певзнеру, придерживаться которой необходимо на протяжении 3-4 нед. Диета содержит белков - 100 г, жиров - 80 г, углеводов - 350 г, поваренной соли - 4-6 г.Свободной жидкости необходимо выпивать 1,5-2 л. Масса суточного рациона - не более 3 кг. Суточная калорийность составляет около 2800 ккал. Ограничивают в диете механические и химические раздражители. Исключают продукты, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике, резко стимулирующие секреторную функцию желудка, поджелудочной железы, усиливающие желчеотделение и раздражающие печень. Пищу готовят в воде или на пару, протирают. Температура холодных блюд - не ниже 15°С, горячих - не выше 62°С.
Рекомендуют хлеб пшеничный вчерашний, супы готовят на слизистом отваре с протертыми крупами, овощами, или на овощных отварах с мелко шинкованными овощами - картофелем, морковью, кабачками, тыквой, разваренными крупами - рисовой, манной, овсяной крупами, вермишелью (в супы можно добавлять яично-молочную смесь, которую готовят соединением сырого яйца с равным объемом молока и заправляют сливочным маслом, сметаной), нежирные сорта мяса в виде паровых котлет, суфле или пюре, нежирные сорта рыбы и птицы, в основном в рубленом виде, но мягкие сорта и части разрешают принимать периодически куском, варят в воде или готовят на пару. Вареные и протертые овощи: картофель, кабачки, тыква, морковь, свекла, цветная капуста в виде пюре, суфле, запеканок, каши готовят на воде с добавлением молока в протертом виде, разрешают пудинги, яйца добавляют в блюда и дают в виде паровых белковых омлетов, молоко в натуральном виде или в блюдах по индивидуальной переносимости. Свежий некислый творог в натуральном виде или в блюдах - запеканки, суфле, пудинги, сыр неострый: российский, ярославский, сметана в небольшом количестве в блюдо. Кисель, протертый компот, желе, печеные яблоки, груши, варенье и джемы из сладких ягод и фруктов, сахар, мед, фруктовая карамель, мармелад. При хорошей переносимости разрешается в день около 100 г спелой клубники, земляники, малины, соки яблочный, вишневый, клубничный пополам с горячей водой, небольшое количество зелени петрушки и укропа, соус бешамель с небольшим количеством сметаны (без предварительной прожарки муки), фруктовые и ягодные подливы, чай, суррогаты кофе с молоком, отвары шиповника. Масло сливочное добавляют в готовое блюдо в количестве не более 30 г в день, а растительное - при хорошей переносимости.
Исключают свежий белый и ржаной хлеб, сдобное слоеное тесто, жирные сорта мяса (баранина, свинина), птицы (утка, гусь) и рыбы, жареное, тушеное мясо, колбасы, копчености, консервы, печень, почки, мозги, жареная и соленая рыба, рыбные консервы, жирный творог с повышенной кислотностью, острый сыр, тугоплавкие жиры - бараний, говяжий, свиной, бобовые, макароны, пшено, перловая крупа, рассыпчатые каши, грибы, квашеная капуста, редька, редис, лук, чеснок, щавель, мясные и рыбные бульоны, холодные закуски, кислые фрукты, богатые клетчаткой, шоколад, мороженое, халва, кремы, пряности, какао, крепкий кофе, холодные газированные напитки, алкоголь.
Примерное меню диеты №5а.
Завтрак
: белковый паровой омлет из двух яиц, каша манная молочная, чай с молоком.
2-й завтрак
: яблочное пюре.
Обед
: суп слизистый овсяный, котлета мясная паровая, гречневая каша, компот процеженный.
Полдник
: творог домашний протертый.
Ужин
: котлеты рыбные паровые, картофельное пюре, чай.
На ночь
: кефир, хлеб белый (200 г), сахар (30 г), масло сливочное (20 г).
При непереносимости растительного масла следует отказаться от него. При выраженном ожирении ограничивают калорийность продуктов. Продукты, которые пациент не переносит, следует исключать из питания. Это могут быть молоко, жиры, яйца.
Для профилактики ПХЭС также рекомендуют через 1,5-2 мес после операции диету, обогащенную клетчаткой (пшеничные отруби (Рекицен-РД), морковь, капуста, кукуруза, овсянка и т.д.). Такая диета нормализует химический состав желчи и, в первую очередь, содержание холестерина.
2. Медикаментозная профилактика ПХЭС.
Назначение препаратов зависит от жалоб и клинических симптомов. Применяют спазмолитические препараты, средства, нормализующие моторику ЖКТ и функцию сфинктеров желчных протоков и ДПК, адсорбирующие деконъюгированные желчные кислоты, уменьшающие воспаление слизистой оболочки 12-перстной кишки (ДПК), подавляющие активность патологической микробной флоры, гепатозащитные средства, ферментные препараты. Повышенную возбудимость сфинктеров желчных путей помогает снизить психотерапия, прием седативных и спазмолитических препаратов, а также ряд физиотерапевтических процедур, таких, как предлагаются в данном способе.
3. Физиотерапия.
На фоне соблюдения пациентами диеты, на 1-й или 2-й день после операции ЛХЭ (сразу после выписки из хирургического отделения) проводят процедуры воздействия НИЛИ (например, при помощи аппарата «Мустанг 2000») матричным излучателем на область правого подреберья, длина волны 0,89 мкм, с максимальной мощностью излучения 50 Вт в импульсе, частотой следования импульсов 80 Гц, время воздействия 5 минут.Процедуры НИЛИ продолжают до дня снятия послеоперационных швов.
После снятия послеоперационных швов (через 7-8 дней после операции) начинают курс комплексного воздействия КрМ и УЗТ, который проводят в течение 10 дней. Все физиотерапевтические процедуры могут проводиться как стационарно, так и амбулаторно или в условиях дневного стационара.
Проводят КрМ живота (область правого подреберья) по разработанной методике. Нами в период исследований использовались криопакеты фирмы «ДЕЛЬТА-ТЕРМ» (рег.уд. №ФСР2007/00829) температурой -21…-23°С.Однако могут быть использованы любые подходящие криопакеты - изготовленные из полиэтиленовых пакетов, или такие известные синтетические пакеты, как «Криоберг», «Pino», «Cryogel» и др., с использованием стандартных холодовых наполнителей, стандартных методов стерилизации пакетов. КрМ проводят путем чередования круговых поглаживаний с аппликациями на области правого подреберья - по 1 секунде (секунду ведут поглаживание, секунду осуществляют аппликацию на этой области, затем снова секунду поглаживание, и т.д., т.е. прерывистое поглаживание с чередованием его с кратковременными аппликациями) через хлопчатобумажную ткань в два подхода: вначале КрМ проводят 1 мин, затем 1-минутный перерыв, затем проводят еще 2 мин КрМ в виде круговых поглаживаний, чередующихся с аппликациями по 1 секунде (секунда - на поглаживание, секунда - на аппликацию). При проведении КрМ не допускают раздражения кожи в области формирующегося рубца (этому отчасти способствует использование хлопчатобумажной прокладки).
Чередование кратковременных поглаживаний и аппликаций помогает тканям лучше адаптироваться к холодовому воздействию, не вызывает стресса.
Через 30 мин после окончания КрМ проводят УЗТ (например, с помощью аппарата Sonopuls), используя УЗ частотой 1 МГц, режим импульсный (длительность импульса 10 мсек), лабильное воздействие большим излучателем (5 см2) вначале на правое подреберье, интенсивностью 0,4 Вт/см2, в течение 5 мин, а затем - на правую паравертебральную область (Th7-Th12 позвонков) - интенсивностью 0,2 Вт/см2 в течение 3 мин, ежедневно.
Данный комплекс из двух физиовоздействий осуществляют в течение 10 дней.
примеры его реализации
В качестве доказательства эффективности профилактики ПХЭС при осуществлении предложенного способа представляем .
Всего в исследовании участвовало 38 человек, перенесших ЛХЭ по поводу ЖКБ (24 женщины и 14 мужчин), возраст 35-57 лет. Операции проводились из минидоступа, с учетом стажа заболевания и других индивидуальных показаний. Объем операции во всех случаях включал, помимо ХЭ, холедохотомию, что, соответственно, способствовало возможности повышения тяжести течения ПХЭС в последующем. Все пациенты после ХЭ получали воздействия амбулаторно в НМИЦ РК или его филиалах, на фоне специализированной диеты (стол №5а по Певзнеру), а также при необходимости (по показаниям) соответствующей медикаментозной поддержки (ферменты, гепатопротекторы, про- и пребиотики и др.). В отношении физиотерапевтических воздействий с учетом принципов адаптивной рандомизации и проспективного исследования пациенты были распределены на 4 группы (в исследование, соответственно, не включались пациенты, имеющие известные противопоказания к данным методам физиотерапии):
1 группа (9 человек, контрольная) - за период наблюдения (1-3 мес после операции ЛХЭ) получали только диету и адекватное медикаментозное сопровождение,
2 группа (9 человек) - получали УЗТ+НИЛИ, в тех же режимах, что в заявляемом способе, однако, весь курс воздействий начинали лишь по снятии послеоперационных швов, а еще через месяц (отсроченно) начинали проведение КрТ по режиму предлагаемого способа;
3 группа (9 человек) - получали НИЛИ после операции в режиме заявляемого способа, а через месяц (т.е. отсроченно после НИЛИ) - УЗТ и КрМ в режиме, согласно заявляемому способу;
по предлагаемому способу
4 группа (11 человек, группа опыта) - получали курс воздействий  (НИЛИ сразу после операции, затем КрМ и УЗТ сразу по снятии швов).
Всем пациентам были проведены в динамике лабораторные и инструментальные исследования, позволяющие мониторировать их состояние, в том числе функциональную активность ЖКТ (анализы крови - общий, биохимический, в т.ч. печеночные ферменты, липидный комплекс, копрограмма, УЗИ брюшной полости, ЭГДС, психологическое тестирование).
Перед началом исследования, после ЛХЭ, у всех пациентов отмечались жалобы на боли в эпигастрии, правом и левом подреберье, ощущение дискомфорта в правом подреберье, урчание в животе, метеоризм, нарушения стула в виде диареи или запора, слабость, нарушения сна, повышенная раздражительность и беспокойство (повышенные уровни по данным валидных психологических диагностических методик: шкала тревожности и др.).
При этом болевой синдром купировался, не требуя назначения анальгетиков, у всех пациентов группы 4 (группа опыта) уже на 2-3 день воздействия НИЛИ. Одновременно улучшилось психоэмоциональное состояние пациентов, нормализовался сон, по данным валидных психологических тестов на тревожность и беспокойство эти проявления также достигали нормальных уровней ко 2-3 дню от начала процедур.
У пациентов остальных групп, включая даже группы 2 и 3, где также проводились все три воздействия, но в другом режиме (отсроченная КрТ), в период между окончанием курса первого физиотерапевтического воздействия (НИЛИ или УЗТ+НИЛИ) и последующей КрТ или УЗТ+КрТ, либо по окончании соответствующего курса всех трех воздействий через несколько дней возобновлялся болевой синдром и, соответственно, ухудшалось психоэмоциональное состояние пациентов (возрастали показатели тревожности, агрессии, пациенты жаловались на бессонницу, что потребовало назначения соответствующих седативных препаратов). Примерно у 50% пациентов этих групп требовалось практически ежедневное назначение препаратов анальгетического и седативного действия.
Побочных эффектов от проводимых воздействий не наблюдалось ни у одного пациента, ни в одной из групп.
Что касается объективных показателей состояния здоровья, регистрируемых с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования, то диспепсический синдром (изжога, отрыжка, тошнота) отсутствовал к концу курса всех воздействий в группе 4 более чем у 81% пациентов (р<0,05), в остальных группах - от ~44% до ~55% (р<0,1).
Нарушения стула в виде диареи или запоров у пациентов группы 4 (получавших воздействия по заявленному способу) не наблюдалось к концу всего курса НИЛИ+КрТ+УЗТ у ~72% (р<0,02).
В остальных (контрольных) группах купирование диареи наблюдалось к концу полного курса примерно у 45% (от числа пациентов в каждой группе), запоров - примерно у 33% пациентов (от их числа в каждой группе). Однако данные не всегда были статистически достоверны.
При исследовании макроскопической картины слизистой оболочки желудка и ДПК (ЭГДС) до и после лечения более выраженная положительная динамика отмечалась в группе 4 (группе опыта): полностью исчезли воспалительные явления слизистой оболочки желудка и ДПК сразу после окончания курса предлагаемого комплексного воздействия (p<0,05). В группах 2 и 3 исчезновение воспалительных явлений в эти же сроки наблюдалось лишь у около 30% пациентов (р<0,03) от числа пациентов в соответствующей группе; в группе 1 в эти же сроки практически не наблюдалось, а достигалось в более поздние сроки.
В четвертой группе после воздействий по предлагаемому способу также отмечена наиболее выраженная нормализация липидного спектра: достоверное снижение уровня триглицеридов (р<0,05), липопротеидов низкой плотности (р<0,01), повышение уровня липопротеидов высокой плотности (р<0,01), снижение коэффициента атерогенности КА (р<0,01). В остальных группах такой явной динамики не наблюдалось.
Таким образом, предлагаемые в данном способе режим и последовательность применения трех физиотерапевтических воздействий: НИЛИ инфракрасного диапазона, а затем комплекса КрТ и УЗТ позволяют наиболее полно купировать самые ранние проявления ПХЭС у пациентов после ЛХЭ.
По данным катамнестических исследований установлено, что в течение ближайших 1,5 лет после завершения курса воздействий у пациентов группы 4 не наблюдалось обострений со стороны гепатобилиарной системы. В то же время, у пациентов групп 1-3 отмечена различная частота проявляющихся, главным образом, весной и осенью обострений в виде возвращения болевого синдрома, психоэмоциональных нарушений, нарушений характера стула (в целом - от 15 до 19%), что требовало назначения соответствующего медикаментозного лечения. Это дает основания считать, что заявленный способ предлагает оптимальную с точки зрения физиологии организма, механизмов послеоперационной репарации последовательность использования физиотерапевтических методик у таких пациентов, способствуя наиболее выраженному улучшению функционального состояния органов пищеварения: желудка, печени, поджелудочной железы, после операции ЛХЭ, по-видимому, за счет наиболее физиологичного подхода к послеоперационному состоянию живых тканей данной зоны, рефлекторного влияния на заинтересованные органы, осуществляемого через кожные рецепторы рефлексогенных зон этих органов, а также их интерорецепторов, улучшая микроциркуляцию и общий трофический эффект на ЖКТ, активируя местные механизмы его тканевого гомеостаза и быстро снижая воспалительные проявления, способствуя уменьшению риска развития и последующих возможных рецидивов ПХЭС.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. (ред.) Гастроэнтерология. Национальное руководство. - 2008. ГЭОТАР-Медиа. 754 с.
2. Ильченко А.А. «Тактика ведения больного с постхолецистэктомическим синдромом».// Гастроэнтерология.- 2009.- №2.- с.26-28.
3. Кончугова Т.В., Орехова Э.М, Кульчицкая Д.Б. Основные достижения и направления развития аппаратной физиотерапии// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013- №1.- с.26-31.
4. Кузнецов О.Ф., Стяжкина Е.М., Гусарова С.А. Криомассаж - эффективный метод восстановительной медицины// Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. -2004.-№1.- с.43-48.
5. Филимонов Р.М., Мусаева О.М. Лазеротерапия в лечении первичного хронического гастродуоденита// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология- 2003-№1- с.114-116.
6. Филимонов Р.М. Курортное лечение заболеваний органов пищеварения// М- 2012.- 409 с.
7. Чикишева, И.В. Диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома: автореф. дис.... к.м.н.: 14.00.27 / Чикишева Инна Викторовна; [Место защиты: Краснояр. гос.мед. акад.]. - Красноярск, 2007. - 26 с.