Способ коррекции тромбоцитопении у детей с синдромом Вискотта-Олдрича
METHOD FOR CORRECTING THROMBOCYTOPENIA IN CHILDREN WITH WISKOTT-ALDRICH SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической иммунологии, и может быть использовано при лечении детей с синдромом Вискотта-Олдрича.
+
+
Известен способ лечения пациентов с синдромом Вискотта-Олдрича, к которому относится трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) (Balashov D., Laberko A., Shcherbina A., Trakhtman P., Abramov D., Gutovskaya E., et al. Conditioning Regimen with Plerixafor Is Safe and Improves the Outcome of TCRαβ and CD19 Cell-Depleted Stem Cell Transplantation in Patients with Wiskott-Aldrich Syndrome. Biol Blood Marrow Transplant. 2018;24(7):1432-1440). Однако ТГСК показана не во всех клинических ситуациях, а в случае необходимости ее проведения, - поиск донора занимает длительное время, поэтому поддержание удовлетворительного соматического статуса пациента, в первую очередь, предупреждение жизнеугрожающих кровотечений, является крайне актуальной задачей. Из уровня техники известны также альтернативные методы лечения, такие как спленэктомия, терапия глюкокортикостероидами, курсы внутривенного иммуноглобулина (Rivers E, Worth A, Thrasher AJ, Burns SO. How I manage patients with Wiskott Aldrich syndrome. Br J Haematol. 2019 May;185(4):647-655). Описанные методы не демонстрируют достоверной эффективности и ассоциированы с рецидивом тромбоцитопении, и целым рядом тяжелых инфекционных осложнений (Rivers E., Worth A., Thrasher A.J., Burns S.O. Bleeding and splenectomy in Wiskott-Aldrich syndrome: A single-centre experience. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2019; 7:1042-1044). Также из уровня техники известны агонисты рецепторов тромбопоэтина, которые способствуют индукции пролиферации предшественников мегакариоцитов и образованию тромбоцитов путем связывания c-MPL-рецептором на мегакариоцитах и активации JAK2/STAT5 сигнального пути (Bussel J.B., de Miguel P.G., Despotovic J.M., Grainger J.D., Sevilla J., Blanchette V.S., et al. Eltrombopag for the treatment of children with persistent and chronic immune thrombocytopenia (PETIT): a randomised, multicentre, placebo-controlled study. Lancet Haematol. 2015;2(8):e315-25).
Технический результат заключается в способе предупреждения жизнеугрожающих кровотечений без формирования инфекционных осложнений у детей с синдромом Вискотта-Олдрича в период перед ТГСК за счет применения агониста рецептора тромбопоэтина.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения тромбоцитопении Вискотта-Олдрича под контролем гемограммы и биохимического анализов крови проводят фармакотерапию агонистом рецептора тромбопоэтина (аТПО-р) элтромбопагом в суточной дозе 2-3 мг/кг.
Способ осуществляется следующим образом. С первого дня лечения пациентам назначается элтромбопаг в суточной дозе 2-3 мг/кг внутрь в течение не менее 4 недель без коррекции дозы. Далее дозу препарата корректируют в зависимости от количества тромбоцитов.
Клинический пример. Пациент М., 2 лет, поступил в отделение иммунологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России 14.10.2019 г. по направлению врача-иммунолога с предварительным диагнозом: Первичный иммунодефицит.
В истории заболевания: при рождении была диагностирована кефалогематома теменной кости, в периферической крови выявлено снижение уровня тромбоцитов до 16 тыс. в 1 мкл. На первом месяце жизни дебютировал геморрагический синдром в виде множественной петехиальной сыпи, рецидивирующих носовых кровотечений. До 2 лет ребенку проводилась терапия высокодозовым иммуноглобулином для внутривенного введения, ежемесячно - пульс-терапия солу-медролом в дозе 30 мг/кг. На фоне лечения сохранялся геморрагический синдром, в общем анализе крови отмечалась тромбоцитопения до 25-35 тыс. в 1 мкл.
Состояние при поступлении средней степени тяжести; при осмотре отмечается кожный геморрагический синдром: множественная петехиальная сыпь по всему телу, экхимозы, гематомы в области голеней, лица.
При лабораторно-инструментальном обследовании. Общий анализ крови от 14.10.2019 г.: гемоглобин - 107 г/л, лейкоциты - 17 тыс./мкл, нейтрофилы - 5,8 тыс./мкл, тромбоциты - 17 тыс./мкл.
Анализ пунктата костного мозга от 21.10.19 г.: пунктаты нормоклеточные, полиморфные по составу, содержат умеренное количество нейтрального жира и стромальных элементов. Единичные мегакариоциты скудно "шнуруют" тромбоциты. Нейтрофильный росток сохранен. Лимфоидный и моноцитраный ростки расширены. Эритроидный росток сужен.
Иммунофенотипирование клеток периферической крови от 15.10.2019 г.: CD4+ - 700 кл./мкл, CD8+ - 2280 кл./мкл, CD4+CD45RA+CD197+ - 349 кл./мкл, CD8+CD45RA+CD197+ - 112 кл./мкл, CD4+CD45RA-CD197- - 175 кл./мкл, CD8+CD45RA-CD197- - 346 кл./мкл, CD19+ - 640 кл./мкл, IgD-IgM-CD27+ - 30 кл./мкл, IgD+IgM+CD27+ - 31 кл./мкл, CD3-CD16+CD56+ - 1348 кл./мкл.
Определение продуктов перестройки генов Т-клеточного рецептора и иммуноглобулинов в периферической крови ТRЕС/КRЕС от15.10.2019 г.: TREC - 196 на 100000 лейкоцитов (референсные значения 1200-11000), KREC - 3632 на 100000 лейкоцитов (референсные значения 1300-14000).
Сывороточные иммуноглобулины: IgA - 1,4 г/л, IgG - 13,7 г/л, IgM - не детектируется, IgE - 78 Ед/мл.
Определение внутриклеточной экспрессии WASP лимфоцитами от 16.10.19 г.:экспрессия WASP сохранена в 16% CD8+ лимфоцитов. В остальных лимфоцитах экспрессия белка WAS отсутствует.
WAS
Молекулярно-генетический анализ от 15.10.19 г. (прямое секвенирование по Сенгеру): в гене  в 8 интроне обнаружена замена c.777+1G>A, ранее описанная, приводящая к разрушению донорного сайта сплайсинга 8 экзона.
МРТ головного мозга от 30.08.2020: МР-признаки мультифокальных микрокровоизлияний в обоих полушариях переднего мозга и единичного в ножке мозжечка слева.
WAS
На основании проведенного обследования установлен клинический диагноз: первичный иммунодефицит - синдром Вискотта-Олдрича (мутация гена  c.777+1G>A в гемизиготном состоянии).
Назначено лечение:
1. Элтромбопаг 3 мг/кг (37,5 мг)
Внутрь ежедневно в течение 10 месяцев до проведения ТГСК.
На фоне проводимой терапии отмечалось купирование геморрагического синдрома, повышение количества тромбоцитов до 122 тыс. в 1 мкл максимально за время наблюдения, признаков токсичности на фоне приема препарата не отмечалось.
При обследовании
Состояние при поступлении. Отмечается минимальный кожный геморрагический синдром в виде единичных экхимозов в области голеней, лица.
Общий анализ крови от 25.08.2020 г.: гемоглобин - 100 г/л, лейкоциты - 16 тыс./мкл, нейтрофилы - 5,5 тыс./мкл, тромбоциты - 75 тыс./мкл.
Биохимическое исследование крови от 25.08.2020 г. - без патологии.
В сравнении с общим анализом крови от 14.10.2019 г. наблюдается положительная динамика в виде повышения количества тромбоцитов до 75 тыс. в 1 мкл, новых кровоизлияний по данным МРТ головного мозга не выявлено. 16.09.2020 г. проведена ТГСК от гаплоидентичного донора с процессингом трансплантата TCR ab/CD19 деплецией.
Эффект от лечения положительный.
Исследование проведено в соответствии с действующими нормативными правовыми и этическими требованиями, предъявляемыми к клиническим исследованиям с участием детей (Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ в действующей редакции, Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.04.2016 г. №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики») и одобрены Независимым этическим комитетом.
Таким образом, в данном клиническом примере благодаря применению агониста рецептора тромбопоэтина (элтромбопага) удалось добиться выраженного клинического эффекта в виде купирования геморрагического синдрома, а также поддержания адекватного уровня тромбоцитов с целью предотвращения жизнеугрожающих кровотечений и проведения дальнейшей трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Сочетание средств патогенетического действия позволяет проводить эффективную и безопасную терапию пациентов с синдромом Вискотта-Олдрича.
Терапия агонистом рецептора тромбопоэтина представляет собой новый терапевтический подход для коррекции тяжелой тромбоцитопении и предотвращения рецидивирующих кровотечений у детей с синдромо Вискотта-Олдрича.