Сравнительная оценка хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей у детей при политравме

Статья поступила в редакцию 30.10.2015 г.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

COMPARATIVE EVALUATION OF SURGICAL TREATMENT OF FRACTURES OF LONG BONES IN CHILDREN WITH POLYTRAUMA

Синица Н.С. Sinitsa N.S.

Довгаль Д.А. Dovgal D.A.

Обухов С.Ю. Obukhov S.Yu.

Государственное автономное учреждение Regional Clinical Center

здравоохранения Кемеровской области of Miners' Health Protection,

«Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель - улучшить результаты лечения переломов длинных трубчатых костей у детей с политравмой.

Материал и методы. Анализируются результаты лечения 101 ребенка с политравмой, который лечился в центре с 2000 по 2012 год. Дети поступали со всей Кемеровской области, как в первые часы, так и в отсроченный период. Были доставлены в течение первых двух часов 59 пациентов (56,4 %). Из общего числа госпитализированных позже двух часов с момента травмы в течение первых суток поступили 42 ребенка (41,5 %). Средний возраст пострадавших составил 10,54 ± 3,25 лет. Основную часть пострадавших составили дети в возрасте от 7 до 14 лет - 63,7 %. Главной причиной политравмы у детей является ДТП - 82,2 %. У 72 детей (77,2 %) с политравмой присутствовала скелетная травма различной степени тяжести. 51 ребенок (65,3 %) прооперирован, проведен оперативный остеосинтез костей. Проводился остеосинтез накостный, чрезкост-ный, интрамедуллярный напряженными стержнями. Результаты. Анализ показал, что закрытый остеосинтез напряженными стержнями бедра сокращает пребывание в стационаре по сравнению с накостным остеосинтезом пластинами на 4 койко-дня (р < 0,05), а при переломах голени - на 11 койко-дней (р < 0,05).

Выводы. Применение малоинвазивных методов остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей, а именно интрамедуллярного остеосинтеза, у детей с политравмой, позволяет значительно сократить длительность стационарного лечения.

Ключевые слова: интрамедуллярный остеосинтез; политравма; дети.

Objective - to improve the results of treatment of fractures of long bones in children with polytrauma.

Materials and methods. The analysis included the results of treatment of 101 children with polytrauma who were treated in the clinical center in 2000-2012. The children were admitted in early and late time intervals from the whole territory of Kemerovo region. 59 (56.4 %) patients were admitted within two hours. 42 (41.5 %) patients were admitted later than two hours after the injury. The mean age of the patients was 10.54 ± 3.25. The main proportion included the children at the age of 7-14 (63.7 %). The main cause of polytrauma was road traffic accidents (82.2 %). 72 patients (77.2 %) with polytrauma had some skeletal injuries of various severity. 51 (65.3 %) patients were operated by means of bone osteosynthesis. The osteosynthesis techniques were external, transosseous and intramedullary with strained rods.

Results. The analysis showed that closed osteosynthesis with strained rods for the femur reduced hospital stay by 4 bed-days (p < 0.05) and by 11 bed-days (p < 0.05) for leg fractures in comparison with external osteosynthesis with plates.

Conclusion. The administration of the low invasive techniques of osteosynthesis for long bone fractures (namely, intramedullary osteosynthesis) resulted in significant reduction of duration of treatment in the hospital.

Keywords: intramedullary osteosynthesis; polytrauma; children.

В последнее время отмечается значительный рост не только числа пострадавших, но и степени тяжести травмы у детей. В структуре смертности детей смертность от травм составляет 28,7 %, и основными причинами ее являются дорожно-транспортные происшествия [1]. Большинство пострадавших поступают в стационар в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с явлениями травматического шока. Поэтому успех в лечении политравмы во многом связан с успехами реаниматологии и интенсивной те-

рапии [2]. Большое разнообразие различных вариантов множественных и сочетанных повреждений предполагают сложности в определении основного, доминирующего повреждения. Быстрое установление точного диагноза и рациональная терапия решают вопрос жизни или смерти больного. В тактике лечения переломов у детей при политравме в настоящее время заметен перевес мнений в пользу оперативного лечения [3]. Широкое внедрение в клиническую практику малотравматичных методов оператив-

ного лечения раскрывает возможности для раннего остеосинтеза переломов у детей с политравмой [3], особенно такой метод, как интрамедуллярный остеосинтез напряженными стержнями [4-6]. Однако в каждом конкретном случае врачу приходится решать многоплановую задачу: оценка тяжести состояния пострадавшего ребенка, выбор оптимальных методов диагностики, определение риска предполагаемых хирургических вмешательств, подбор наиболее эффективных методов лечения [3].

33

№ 4 [декабрь] 2015

Таким образом, тяжелое состояние больных с политравмой, трудности в определении доминирующего повреждения в остром периоде травмы, затруднение при выборе оптимального метода лечения и высокий процент летальных исходов обуславливают актуальность проблемы.

Цель исследования — улучшить результаты лечения переломов длинных трубчатых костей у детей с политравмой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Группу клинических наблюдений составил 101 ребенок с диагнозом «Политравма», находившийся на лечении в отделениях ГАУЗ КО ОКЦОЗШ г. Ленинск-Кузнецкий в период с 2000 по 2012 г. Критерием включения пациентов в исследование явилось наличие информированных согласий родителей, рассмотренных и одобренных на заседании этического комитета ГАУЗ КО ОКЦОЗШ.

Среди всех больных с политравмой преобладали мальчики — 65 детей (64,4 %). Основная возрастная группа от 7 до 14 лет — 64 ребенка (63,7 %), 42 мальчика, средний возраст 11,2 ± 0,23 лет, и 22 девочки, средний возраст 9,8 ± 0,45 лет.

Характеристика пострадавших детей представлена в таблице.

У 57 детей (56,4 %) скелетная травма сочеталась с черепно-мозговой травмой. У 23 детей (22,8 %), у которых скелетной травмы не было, всегда присутствовала черепно-мозговая травма. Переломы костей таза отмечались у 17 детей. В 3 случаях потребовался остеосин-тез костей таза аппаратом внешней фиксации. Травма позвоночника имела место у 8 детей, в 2 случаях потребовалось оперативное лечение. 43 пациентам при поступлении выполнена диагностическая лапароскопия, из них в 15 случаях, в связи с выявлением повреждений органов брюшной полости, лапароскопия переходила в лапаротомию. У 28 детей при диагностической лапароскопии повреждений органов брюшной полости не выявлено. У 13 пациентов имела место торакальная травма, в 10 случаях потребовалось дренирование плевральной полости, у 1 пациента с тяжелой торакальной травмой выполнена торакотомия, ушивание разрыва легкого. У пациентов с доминирующей черепно-мозговой травмой выполнено 19 трепанаций черепа. Хирургическая обработка ран различной локализации выпол-

нена в 43 случаях, из них в 36 случаях обработка являлась первичной; у 7 детей, доставленных из других лечебных учреждений, проводилась вторичная хирургическая обработка. В процессе лечения 8 детям потребовалось наложение трахеостомы.

Всего переломов длинных трубчатых костей имелось на 96 сегментах. Преобладали закрытые переломы длинных трубчатых костей. В случаях лечения открытых переломов для закрытия раневых поверхностей потребовалось проведение аутодермопластики у 7 пациентов: в 1 случае при переломе предплечья, в 2 случаях при переломах бедренной кости и в 4 случаях при лечении переломов голени.

Большая часть остеосинтезов длинных трубчатых костей была проведена в отсроченном периоде, в сроки позднее 1-х суток. Обусловлено это поздней доставкой пациентов из других стационаров. Исходя из принципов «damage control», остеосинтез длинных трубчатых костей у пациентов с политравмой был отложен в 11 случаях и проводился после оперативного лечения доминирующей (черепно-мозговой, абдоминальной, торакальной) травмы и стабилизации состояния

Таблица

Механизм травмы и характер повреждений у детей с политравмой

Table

The mechanisms and patterns of injuries in the children with polytruma

Показатель Index n, абс. n, abs. °/o

Механогенез политравмы: ДТП Mechanical origin of polytrauma: road traffic accident 82 82.2

Вид доставки пациентов: бригады медицинской эвакуации A type of transfer of patients: teams of medical evacuation 57 56.5

Время доставки пациентов: в первые сутки после травмы Time of transfer of patients: 24 hours after an injury 59 58.4

Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии Admission to the intensive care unit 93 92.1

Тяжесть состояния пациентов (шкала Раре): субкомпенсированное Severity of state of patients (the scale by Pape): subcompensated 69 68.4

Сочетанная травма Associated injury 82 82

Наличие скелетной травмы Presence of skeletal injury 78 77.2

Доминирующее повреждение: A dominating injury: скелетная травма skeletal injury 45 44.6

черепно-мозговая травма traumatic brain injury 40 39.7

ПОЛИТРАВМА

пациента. При переломах длинных трубчатых костей у пациентов с политравмой преобладали оперативные методы лечения. У 51 ребенка было проведено 72 операции остео-синтеза. Среднее количество операций на одного больного составило 1,4.

8 детей (7,9 %) с диагнозом «политравма» погибли. Все погибшие дети поступали в критическом, атональном состоянии по шкале Раре. Возраст 6 погибших детей относился к школьному возрасту (9-15 лет), все получили травмы в ДТП. 1 ребенок в возрасте 5 лет получил травмы в результате ДТП. 1 ребенок в возрасте 3 лет погиб от кататравмы, получил травмы в результате падения с 5 этажа. У всех детей в первую очередь проводилось лечение черепно-мозговой травмы и абдоминальной травмы (по принципам Damage Control). Сроки нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии 5-7 дней.

Была рассмотрена взаимосвязь сроков нахождения пациентов в стационаре в зависимости от метода проведенного остеосинтеза. Данная зависимость была рассмотрена на примере остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей. Полученные данные анализировались с использованием стандартной статистической программы Statistic 6.0. Для оценки достоверности различий между группами использовали t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Количественные переменные представлены в виде М ± т, где М — среднее арифметическое значение, m — ошибка.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методом накостного остеосинтеза было прооперировано 9 переломов бедренных костей. Средний срок нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии со-

ставил 4 ± 0,7 к/д. Средний срок нахождения в отделении детской травматологии 22,8 ± 3,6 к/д.

Методом интрамедуллярно-

го остеосинтеза прооперировано 17 переломов бедренных костей у 15 детей, у двоих детей имелись переломы обеих бедренных костей. В одном случае (ребенку 18 лет) остеосинтез выполнен штифтом РЕМ с блокированием. Возраст самого младшего ребенка 2 г. 2 мес. Средний срок нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии 3,5 ± 0,24 к/д. Средний срок нахождения в профильном отделении 18,3 ± 2,43 к/д.

Методом чрескостного остеосинтеза пролечено 6 переломов бедренных костей. Средний срок нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии составил 12,75 ± 9,3 к/д. Средний срок нахождения в профильном отделении 116,5 ± 18,9 к/д. Данный метод применялся нами в случаях обширных повреждений кожных покровов, тяжелой сопутствующей травмы, открытых переломов бедренных костей. В данном случае 4 перелома были открытыми, с обширными повреждениями мягких тканей. Этим обусловлены длительные сроки госпитализации.

Методом накостного остеосинтеза было прооперировано 5 переломов костей голени. Средний срок нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии составил 4,8 ± 1,3 к/д. Средний срок нахождения в профильном отделении 29,8 ±2,1 к/д. В одном случае имело место неполное отчленение конечности на уровне средней трети голени.

Методом чрескостного остеосинтеза было прооперировано 13 переломов костей голени у 12 детей. Средний срок нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии составил 8,8 ± 2,9 к/д. Средний срок нахождения в профильном отделении 76,6 ± 17,6 к/д. Длительность госпитализации в этих случаях обусловлена

обширными повреждениями мягких тканей и сопутствующей травмой.

Методом интрамедуллярно-

го остеосинтеза прооперировано 10 переломов костей голени. Средний срок нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии составил 4,5 ± 1,9 к/д. Средний срок нахождения в профильном отделении 18,8 ± 3,2 к/д.

ОБСУЖДЕНИЕ

РЕЗУЛЬТАТОВ

Таким образом, в результате проведенного исследования показано, что метод чрескостного остеосинтеза применялся при открытых переломах длинных трубчатых костей, с обширными повреждениями кожных покровов и сопровождался длительными сроками госпитализации, до116 койко-дней.

Метод накостного остеосинтеза применялся при закрытых переломах длинных трубчатых костей и сопровождался гораздо меньшими сроками госпитализации, до 29 койко-дней

Метод интрамедуллярного остеосинтеза также применялся при закрытых переломах длинных трубчатых костей и значительно сокращал длительность пребывания пациентов в стационаре, до 18 койко-дней.

Проведенный анализ показал, что применение интрамедуллярного остеосинтеза по сравнению с накостным, сократило время пребывания пациентов в стационаре при переломах бедренной кости с 22,8 до 18,3 койко-дней (р < 0,05), а при переломах костей голени — с 29,8 койко-дней до 18,8 койко-дней (р < 0,05).

ВЫВОДЫ:

Применение малоинвазивных методов остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей, а именно интрамедуллярного остеосинтеза, у детей с политравмой, позволяет значительно сократить длительность стационарного лечения.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Baindurashvili AG, Norkin IA, Solovyeva KS. The rates of injuries and orthopedic morbidity in children of Russian Federation. Arrangement of specific assistance and some prospects for its im

№ 4 [декабрь] 2015

35

provement. Bulletin of Traumatology and Orthopedics by the name

of N.N. Priorov. 2010; (4): 13-17. Russian (Баиндурашвили А.Г.,

Норкин И.А., Соловьева К.С. Травматизм и ортопедическая

заболеваемость у детей Российской Федерации. Организация

специализированной помощи и перспективы ее усовершенство-

вания //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.

2010. N° 4. С. 13-17.)

Kuznechikhin VP, Nemsadze ЕР. Multiple and concomitant locomotor

injuries in children Moscow: Meditsina Publ., 1999. 336 p. Russian

(Кузнечихин В.П., Немсадзе Е.П. Множественная и сочетанная

травмы опорно-двигательной системы у детей. М.: Медицина,

1999. 336 с.)

Agadzhanyan VV, Agalaryan AKh, Ustyantseva IM, Galyatina EA,

Dovgal DA, Kravtsov SA, et al. Polytrauma. Treatment of children.

Novosibirsk : Nauka Publ., 2014. 244 p. Russian (Агаджанян B.B.,

Агаларян A.X., Устьянцева И.М., Галятина Е.А., Довгаль Д.А.,

Кравцов С.А. и др. Политравма. Лечение детей. Новосибирск:

Наука, 2014. 244 с.)

Lascombes P. Flexible Intramedullary Nailing in Children. Berlin:

Springer, 2009. 317 p.

Metaizeau JP. L'osteosynthese de Henfant: technigues et indica-

tions. Rev. Chir. Ortop. 1983; 69: 495-511.

Rush LV, Rush HL. A medullary fracture pin for spring type fixation,

as applied to the femur. Miss Doct. 1949; 27: 119-26

Pape HC, Giannoudis P, Krettek C. The timing of fracture treatment

in polytrauma patients: relevance of damage control orthopaedic

surgery. Am. J. Surg. 2002; 183: 622-629.

Сведения об авторах:

Синица Н.С., к.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии № 4, государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Довгаль Д.А., врач травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии № 4, государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Обухов С.Ю., врач травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии № 4, государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Довгаль Д.А., ул. Микрорайон № 7, 2, кв. 74, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия, 652509

Тел: +7 (384-56) 9-55-53

Information about authors:

Sinitsa N.S., candidate of medical science, head of department of traumatology and orthopedics N 4, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Dovgal D.A., traumatologist-orthopedist, department of traumatology and orthopedics N 4, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Obukhov S.Yu., traumatologist-orthopedist, department of traumatology and orthopedics N 4, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Dovgal D.A., 7th strict, 9, 2-74, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Tel: +7 (384-56) 9-55-53

E-mail: denis_dovgal@mail.ru

E-mail: denis_dovgal@mail.ru

ПОЛИТРАВМА