Терапевтическое окно миокарда

В стране быстро растет количество негосударственных медучреждений, принимающих пациентов по полису ОМС. Частные клиники активно включились в инфарктную сеть, созданную для оказания экстренной помощи пациентам с сосудистыми катастрофами. В ней работают уже 20 коммерческих медучреждений, больше всего — в Московском регионе.

Частные клиники Москвы и Подмосковья включились в государственную инфарктную сеть, оказывая помощь по ОМС. Главное — вовремя вызвать «скорую помощь», чтобы попасть в терапевтическое окно спасения. Например, клинический госпиталь в Лапино включился в эту сеть в 2017 году.

Фото: Дмитрий Лебедев, Коммерсантъ

Боль за грудиной

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться лидирующей причиной смертности во всем мире. С целью сокращения смертности от них в России несколько лет назад началось создание специализированных сосудистых центров, где оказывают высокотехнологичную помощь пациентам с сосудистыми катастрофами.

В Москве сосудистые центры начали строить с 2011 года. Сегодня они есть в каждом административном округе города. В прошлом году сеть пополнилась еще двумя учреждениями: городской больницей им. С. С. Юдина и больницей им. М. П. Кончаловского в Зеленограде. Сейчас их в городе 29 (в том числе девять центров инсультной сети), они действуют на базе крупных многопрофильных стационаров.

«Человек, почувствовав боль за грудиной, вызывает скорую. Врачи осматривают пациента, снимают ЭКГ, чтобы исключить острый инфаркт миокарда, а дальше система отработана так, что пациента везут в сосудистый центр, где для него есть свободная операционная, все готово к хирургическому вмешательству, врачи ждут его. В мире максимально эффективными сроками оказания помощи считается время, не превышающее двух часов с появления первых симптомов инфаркта до оказания первой помощи. У нас в Москве этот срок в среднем составляет 40 минут. Так что сегодня не надо бояться инфаркта — надо вовремя о нем сообщить. Мы делаем все максимально возможное»,— говорит главный клинический фармаколог города Марина Журавлева.

«Сегодня столичная СМП приезжает по вызову к пациентам с инфарктами и инсультами за 10–11 минут. Мониторинг медицинской эвакуации идет в режиме online, что позволяет максимально быстро доставлять пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения только в ближайшие специализированные медицинские учреждения, в которых есть свободная ангиографическая установка. Информационная система станции способна сразу после определения места медицинской эвакуации передавать данные о каждом пациенте в выбранный стационар, что дает нашим коллегам возможность подготовиться к приему больного. Иногда, если ситуация требует, больного доставляют в больницу посредством санавиации (вертолетом)»,— рассказывает главный врач московской скорой помощи Николай Плавунов.

Ориентировка на спасение

Именно в сосудистые центры направляются все пациенты с подозрениями на инфаркт миокарда или инсульт. Такая «ориентировка» есть у всех бригад скорой медицинской помощи города.

В сосудистом центре пациента сразу отправляют на диагностику (например, проводят ангиографию или КТ), а затем, если диагноз подтвержден, везут в операционную — чтобы провести стентирование или другое вмешательство.

По словам Дениса Проценко, главного врача ГКБ им. С. С. Юдина, больница оборудована всем необходимым, включая ангиографы и компьютерные томографы, мультидисциплинарная команда врачей оказывает современную быструю помощь пациентам с коронарнами инфарктами и инсультами. «Мы используем современные технологии, включая методы тромбоэкстракции (удаления тромбов), которые являются наиболее эффективным способом лечения пациентов с ишемическим инсультом»,— отмечает доктор Проценко.

С 2018 года в сеть сосудистых центров вошли девять инсультных центров, расположенных в крупнейших многопрофильных стационарах в разных районах Москвы. В каждом из них есть две ангиографические установки, что обеспечивает круглосуточную работу сети, где лечат пациентов, перенесших ишемический инсульт и инфаркт миокарда.

Государственная сеть сосудистых центров Москвы сегодня полностью покрывает потребности в лечении ОИМ и инсультов. Частников, которые подключились к этому процессу, в городе почти нет. Некоторые клиники попробовали работать со столицей, но в итоге отказались.

Частная, дорогая, но по ОМС

Однако в Подмосковье частные клиники активно включились в сосудистую сеть и стали существенным подспорьем в оказании оперативной высокотехнологичной помощи жителям области. Заведующий отделением рентгенхирургических методов лечения сердца и сосудов клинического госпиталя «Лапино», к.м.н. Ашот Григорьян рассказывает: «Пациентов нам привозит областная скорая, и мы узнаем по факту, где зарегистрирован больной, какой у него полис, и оказываем помощь в соответствии с законодательством».

В оказание высокотехнологичной помощи пациентам с ОКС (острыми коронарными состояниями) по полису обязательного медицинского страхования клинический госпиталь в Лапино включился в 2017 году. Сегодня уже примерно 45% пациентов получают здесь лечение с помощью самых современных методик по обычному полису ОМС, то есть бесплатно. «Это и взрослые, и дети. Помощь по ОМС мы оказываем не только экстренную, но и плановую. В прошлом году мы пролечили 190 жителей области и около 30 москвичей. В этом году статистику еще не подводили, но поток растет. И главная положительная тенденция в том, что люди с острыми коронарными синдромами стали вовремя вызывать скорую, поэтому на момент приезда в госпиталь у многих инфаркт еще не успел развиться, а современные методики позволяют его предотвратить. Мы проводим тщательный анализ, изучаем временные интервалы, выясняем, когда возникли боли и когда вызвали помощь. Некоторые, конечно, терпят неделю, но большинство звонят в "03" в первые 6–8 часов»,— продолжает доктор Григорьян.

Он отмечает, что для всех пациентов (как платных, так и бесплатных) клиника закупает стенты с лекарственным покрытием: «Пациентам по ОМС устанавливают очень хорошие стенты предыдущего поколения, а платные пациенты, конечно, могут рассчитывать на стенты последнего поколения: эти пациенты платят, а в случае с бесплатными надо уложиться в тариф государства. Известно же, что, если установить стент без лекарственного покрытия, 30% больных возвращаются через год за новой помощью с клиникой стенокардии. В случае использования стента с лекарственным покрытием возврат составляет около 9%. Для снижения числа повторных обращений и улучшения результатов лечения и было проведено повышение тарифов».

Маршрутизация жизни

В оказание помощи пациентам с ОКС по ОМС включилось около 20 частных клиник страны: клиники «Мать и Дитя» в Самаре и Тюмени, клиника «Авиценна» в Новосибирске, два филиала «Медси» в Московском регионе, многопрофильная клиника ЦЭЛТ (находится в Москве, но работает с пациентами из области), «СМ-Клиника» (одна на ОКС), клиники в Чехове и Клину, клиника «Мать и Дитя» в Перинатальном центре на Севастопольском...

Как рассказывает “Ъ” гендиректор АО ЦЭЛТ Андрей Учеваткин, в системе ОМС клиника начала работать в 2017 году, и с тех пор поток пациентов растет. Если два года назад это были единичные случаи, то в 2018 году стентирование артерий по поводу инфарктов и ишемии нижних конечностей по полису ОМС тут получили более 700 жителей области.

«Мы включены в сеть маршрутизации Подмосковья и работаем по программе Московской области, соответственно, скорая по нашему сегменту (восток МО) знает, что мы включены в сеть, и имеет право запросить у нас место. К тому же у скорой есть диспетчерский центр по наличию мест в лечебных учреждениях. Платников с острыми инфарктами почти нет, они ходят на прием к кардиологу и у них вовремя выявляют изменения. В Москве эта сеть организована очень хорошо, многие пациенты попадают в терапевтическое окно, хотя есть и те, кто долго терпит»,— говорит Андрей Учеваткин.

Нынешние тарифы ОМС ЦЭЛТ устраивают: они позволяют приобретать качественные импортные стенты (с российскими тут не работают). К тому же они гибкие и зависят от вида оказываемой помощи и патологии. Однако, отмечают в ЦЭЛТ, в разных регионах тарифы различаются, и порой в разы, что может тормозить вовлечение частников в систему оказания помощи людям с сосудистыми катастрофами.

И все же процесс идет, совместная работа государства и частного бизнеса приносит пользу пациентам.

Выживших стало больше

В стране уже создано 656 сосудистых отделений и центров с отделениями интенсивной кардиологии и острых нарушений мозгового кровообращения; процесс их дооснащения и переоснащения идет непрерывно. Благодаря их появлению, по данным Минздрава РФ, только в прошлом году смертность от инфаркта миокарда и инсульта снизилась на 7,3% и 3,6% соответственно.

В Минздраве отмечают, что число больных с ишемическим инсультом, получивших тромболитическую терапию в терапевтическом окне (в первые 4,5 часа), увеличилось в 30 раз, число нейрохирургических операций при кровоизлияниях в мозг — в 7 раз, стентирований коронарных артерий при острых коронарных синдромах — в 3 раза. В результате смертность от инсультов снизилась на 25%, от инфарктов миокарда — на 14%.

В Москве показатели еще выше. Благодаря созданной в городе инфарктной сети удалось сократить смертность от ОИМ (острых инфарктов миокарда) на 20% за последние пять лет. А количество летальных исходов в больницах от острого инфаркта миокарда снизилось до 6%. 10 лет назад больничная смертность от острого инфаркта доходила до 30%. Кроме того, вдвое выросло количество пациентов с острым инфарктом миокарда, которым провели ангиопластику — стентирование сосудов сердца.