СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ МЕТАСТАЗОВ У БОЛЬНЫХ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ
METHOD FOR PREDICTING METASTASES IN PATIENTS WITH SKIN MELANOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для прогнозирования течения заболевания меланомой кожи.
Одной из важных задач клинической онкологии является поиск критериев прогноза заболевания до клинического проявления метастазов и рецидивов, что может способствовать индивидуализации тактики адъювантных методов лечения и, в конечном итоге, определить продолжительность жизни больного.
Известен способ прогнозирования течения заболевания при меланоме кожи с использованием в качестве маркера кинетики видимого роста опухоли, отмеченного больными (Grob Jean Jacques, Richard Marie Aleth, Gonven Johary et al./ The kinetics of the visible growth of a primary melanoma reflects the tumor aggressiveness and is an independents prognostic marker. Jnt. S. Cancer., 2002, Vol.102, №1, P. 34-38). Авторы проанализировали анамнестические данные о времени возникновения и темпах увеличения опухоли в каждом конкретном случае 362 больных меланомой кожи. Сопоставив полученную информацию с последующей клинической картиной заболевания, пришли к заключению, что кинетика видимого роста является более ценным и качественным прогностическим маркером, чем такой широко применяемый критерий, как толщина опухоли по Берслоу.
Однако указанный способ прогнозирования имеет определенные недостатки. Один из них обусловлен субъективностью получаемого от больного описания предшествующего хода развития новообразования. При достаточно большой выборке, которую рассматривали авторы, а именно 362 случая, субъективная оценка может в определенной степени нивелироваться, но при индивидуальном применении неизбежны значительные ошибки.
Вторым недостатком указанного способа прогнозирования можно считать тот факт, что согласно современным представлениям клиническая характеристика опухолей не является достаточной для предсказания прогноза заболевания. Важная роль в этом отношении принадлежит индивидуальным особенностям метаболических процессов в организме носителе опухоли, что подтверждается многочисленными примерами различного течения злокачественной патологии и эффективности противоопухолевых воздействий у лиц с одинаковыми клиническими показателями болезни.
Известен способ прогнозирования течения меланомы кожи на основании характеристики молекулярного фенотипа опухоли (Cree Jan А. Cell cycle and melanoma - two different tumours from the same cell type. J.Pathol, 2000, Vol. 191, P. 112-114), выбранный нами в качестве прототипа. Авторы исследовали экспрессию белков, связанных с клеточным циклом и участвующих в клеточной пролиферации, в ткани опухоли. Было установлено, что состояние повышенной экспрессии c-myc и циклина Д1 определяет плохой прогноз заболевания.
Однако недостатком данного способа является прогнозирование течения меланомы только на основании изучения особенности молекулярного статуса опухоли без учета метаболических факторов, способных существенно влиять на развитие опухолевого процесса при сходных морфологических и фенотипических свойствах опухоли, а именно предвидеть вариант метастазирования. Другим недостатком является высокая стоимость и длительность выполнения генетических исследований.
Техническим результатом изобретения является выявление критериев прогноза вариантов метастазирования у больных меланомой кожи.
Технический результат достигается тем, что в ткани удаленной во время операции опухоли исследуют уровень VEGF C и VEGF A, рассчитывают величину их соотношения и при увеличении этого показателя относительно значений в интактной коже, полученной при оперативном лечении неонкологических больных (косметические операции), в 5 и более раз прогнозируют метастазы в лимфатические узлы, тогда как при снижении этого соотношения в 10 и более раз прогнозируют гематогенное метастазирование.
Изобретение «Способ прогнозирования развития метастазов у больных меланомой кожи» является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области поиска критериев прогноза заболевания путем исследования факторов ангиогенеза в ткани меланомы.
Новизна изобретения заключается в оценке индивидуальных особенностей ткани опухоли индуцировать ангиогенные факторы, ответственные за образование лимфатических (VEGF C) или кровеносных (VEGF A) сосудов. Авторами учитываются факторы злокачественной опухоли, способные стимулировать неолимфангиогенез или неоангиогенез и существенно влиять на развитие процесса при сходных морфологических и фенотипических свойствах.
Изобретение «Способ прогнозирования развития метастазов у больных меланомой кожи» является промышленно применимым, так как может быть использовано в учреждениях здравоохранения, в научно-исследовательских онкологических институтах, онкологических диспансерах и других медицинских учреждениях, занимающихся лечением меланомы кожи.
Изобретение «Способ прогнозирования развития метастазов у больных меланомой кожи» выполняется следующим образом.
Навеску ткани меланомы кожи, удаленной во время операции, в количестве 100 мг гомогенизировали на льду с 1 мл 0,1 M калий-фосфатного буфера pH 7.4, содержащего 0,1% Твин-20 и 1% БСА. Полученные гомогенаты центрифугировали 30 мин при 3000 об/мин, осадок отбрасывали в приготовленной 10% цитозольной фракции методом ИФА с использованием стандартных тест-систем исследовали уровень VEGF C и VEGF A, рассчитывали соотношение первого ко второму.
В качестве контрольных значений используют уровень VEGF C и VEGF A, а также соотношение первого ко второму, определенное в интактной коже неонкологических больных, полученную при выполнении косметических операций.
1-4
0
0
Под нашим наблюдением находилось 28 больных обоего пола, у которых при поступлении была диагностирована меланома кожи. Возраст больных колебался от 45 до 66 лет. Больные подвергались оперативному лечению в объеме иссечения опухоли, после операции устанавливалась стадия процесса - pTNM.
Всем больным проводилось исследование уровней фактора роста эндотелия сосудов (VEGF C и VEGF A), рассчитывалось соотношение VEGF C к VEGF A. В 16 образцах меланомы кожи (1 группа) соотношение VEGF C к VEGF A было в 5 и более раз выше (от 11,1 до 86,8), чем этот показатель в интактной коже (2,2±0,06). В 8 образцах (2 группа) соотношение VEGF C к VEGF A было в 10 и более раз ниже (от 0,22 до 0,03), чем этот показатель в интактной коже. В 4 образцах меланомы кожи (3 группа) соотношение VEGF C к VEGF A колебалось от 3,2 до 9,0.
Динамическое наблюдение за этими пациентами выявило в сроки от 1 года до 1,5 лет появление:
- у 12 из 16 больных 1 группы метастазов в регионарные лимфатические узлы;
- у 5 из 8 больных - метастазы в висцеральные органы - у 2-х в печень, у 2-х - в легкие и у 1-го - в мозг.
Все больные 3 группы живы в течение этого срока без признаков метастазирования.
Пример 1
Больная X., история болезни №С-16257/б, 1954 г.р., поступила в отделение реконструктивно-пластической хирургии 9.09.2012 г. с диагнозом: Меланома кожи правого плеча кл.гр. 2. При поступлении предъявляла жалобы на наличие пигментного опухолевого образования на коже правого плеча.
Объективно: На наружной поверхности правого плеча пигментное (иссиня-черное) экзофитное образование с четкими границами, около 2,5 см в диаметре, наличие сателлита опухоли. Регионарные лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями.
Данные дополнительных методов обследования:
ФЛО ОГК от 2.10.2012 - легкие и сердце без патологии.
УЗИ ОБП и регионарных л/у от 26.09.2012 г. - Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени (по типу жирового гепатоза). Диффузные изменения поджелудочной железы. Уплотнение стенок желчного пузыря. Микролиты почек.
СРКТ ОГК, ОБП и малого таза от .09.12 г. - без патологии.
МРТ г. мозга от 15.10.12 г. - без патологии.
Проведенное лечение: операция (10.10.2012 г.) - широкое иссечение образования кожи правого плеча с пластикой ротационным лоскутом.
Верификация процесса (гистологический анализ №62307-08/12): Меланома из невусоподобных клеток, ст. III по Кларку, 3 мм по Бреслоу, с подлежащей тканью.
В ткани меланомы методом ИФА определили уровень VEGF-C и VEGF-A, величина которых составила 1216,6 пг/мл и 29,2 пг/мл соответственно. Коэффициент соотношения VEGF-C/ VEGF-A был равен 41,7, т.е. коэффициент превосходил контрольные значения в 19 раз, что указывало на вероятность развития лимфогенного метастазирования.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В п/о периоде проводилась а/б терапия медоцефом 1 г 1 р/д, курсом 5 дней. Рубец розовый. Заживление первичным натяжением.
Заключительный диагноз: (С 43.6) Меланома кожи в/з правого плеча pT3aN0M0, st. IIa, состояние после хирургического лечения кл. гр. 2.
С 1.10.12 по 23.10.12 г. получила курсы ДГТ на область п/о рубца и зоны лимфооттокав ГОД г. Шахты в СОД=40 изоГр., курсы иммунотерапии - роферон 3 млн. ME п/к 3 раза в неделю, с перерывами 2 недели, длительностью 8 месяцев.
Повторно больная X., история болезни №С-1625 7/б, 1954 г.р., поступила в отделение реконструктивно-пластической хирургии 17.07.2013 г. с диагнозом: Меланома кожи правого плеча pT3aN0M0, St. IIa, состояние после комбинированного лечения, интерферонотерапии, mts в аксиллярный л/у справа, кл.гр.2.
При поступлении предъявляла жалобы на наличие гиперплазированного л/у в подкрыльцовой области справа. Объективно: в п/о рубце на коже правого плеча без рецидива. При пальпации в аксиллярной области справа обнаружен гиперплазированный лимфоузел до 4 см в диаметре, умеренной подвижности, плотной консистенции.
Данные дополнительных методов обследования:
ФЛО ОГК от 15.07.13 г. - сердце и легкие без патологии.
УЗИ ОБП и регионарных л/у от 15.07.2013 г. - Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени (по типу жирового гепатоза). Диффузные изменения поджелудочной железы. Уплотнение стенок желчного пузыря. Микролиты почек. В правой аксиллярной области определяется единичный изоэхогенный л/у размером 4,2 см.
СРКТ ОГК, ОБП и малого таза от 15.07.13 г. - без патологии.
Проведенное лечение: операция (18.07.2013 г.) - подкрыльцово-подлопаточная ЛАЭ справа. Верификация процесса (гистологический анализ №43010-11/13): метастаз меланомы.
Заключительный диагноз: (С 43) Меланома кожи правого плеча pT3aN0M0, st. IIa, состояние после комбинированного лечения, интерферонотерапии, mts в аксиллярные л/у справа, состояние после хирургического лечения, кл. гр. 2: Больная прошла 4 курса ПХТ дакарбазин 1000 мг в/в кап. в 1 и 8 день, метотрексат 40 мг в/в в 1 и 8 день, винкристин 1 мг/м2 в/в в 1 и 8 день. Перерыв до 28 дней. Под контролем OAK.
В настоящее время больная наблюдается без признаков рецидива. Рекомендовано динамическое наблюдение у онколога по месту жительства (УЗИ ОБП 1 раз в 3 мес. СРКТ ОГК. МРТ г. мозга 1 раз в 6 мес.).
Пример 2
Больная П., история болезни №С-15996/б, 1946 г.р., поступила в отделение реконструктивно-пластической хирургии 4.10.2012 г. с диагнозом: (С 43) меланома кожи правой голени T4NxMx St III, кл. гр. 2
При поступлении предъявляла жалобы на наличие пигментного опухолевого образования на коже нижней трети правой голени.
Объективно: на коже н/3 правой голени (задне-внутренняя поверхность) плотное, не подвижное опухолевое образование 7×7 см, с язвенным дефектом (последствие биопсии) до 1 см в диаметре, кожа вокруг образования инфильтрирована, гиперемирована. Пахово-бедренные лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями.
Данные дополнительных методов обследования:
УЗИ ОБП и регионарных л/у от 22.08.2012 - Печень без очаговых изменений. Диффузные изменения поджелудочной железы.
ФЛО ОГК от 22.08.2012 - в легких и сердце без видимой патологии.
СРКТ ОГК, ОБП и малого таза от 18.09.12 г. - без патологии.
МРТ г. мозга от 5.10.12 г. - МР - данных за опухоль и мтс поражения структур головного мозга не выявлено.
Проведенное лечение: операция (8.10.2012 г.) - широкое иссечение образования кожи правой голени с аутодермопластикой. Верификация процесса (гистологический анализ №61797-98/12): смешанноклеточная меланома с крупными очагами некроза IV-V по Кларку, 1 см по Бреслоу.
В ткани меланомы методом ИФА определили уровень VEGF-C и VEGF-A, величина которых составила 22,2 пг/мл и 143,2 пг/мл соответственно. Коэффициент соотношения VEGF-С/ VEGF-A был равен 0,16, т.е. коэффициент был ниже контрольных значений в 14,7 раза, что указывало на вероятность развития гематогенного метастазирования.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В п/о период была проведена а/б терапия медоцеф по 1 г 1р/день, курсом 7 дней. Рубец розовый. Заживление первичным натяжением.
Заключительный диагноз: (С 43) Меланома кожи правой голени pT4bNxMx St IIIb,. кл. гр.2.
С 28.10.12 по 20.11.12 г. получила курсы ДГТ на область п/о рубца и зоны лимфооттока в РНИОИ в СОД=40 изоГр., курсы иммунотерапии - роферон 3 млн ME п/к 3 раза в неделю, с перерывами 2 недели, длительностью 1 год.
Повторно больная П., история болезни №С-17504/в, 1946 г.р., поступила в отделение реконструктивно-пластической хирургии 06.11.2013 г. с диагнозом: (С 43) Меланома кожи правой голени pT4bNxMx St IIIb,. кл. гр.2., состояние после комбинированного лечения, интерферонотерапии.
Данные дополнительных методов обследования:
СРКТ ОГК, ОБП и малого таза от 19.11.13 г. - в легких справа в нижней доле кальцинаты, слева в нижней доле очаг 0,5 см, вероятнее всего мтс. СРКТ головного мозга от 19.11.13 г. - без патологии.
УЗИ регионарных л/у от 19.11.2013 г. - Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени (по типу жирового гепатоза). Диффузные изменения поджелудочной железы. Л/у не увеличены.
Заключительный диагноз: (С 43) Меланома кожи правой голени pT4bNxMx St IIIb,. кл. гр.2., состояние после комбинированного лечения, интерферонотерапии, генерализация (mts в легкие).
2
2
Больная прошла 3 курса ПХТ цисплатин 20 мг/мв/в кап. 2-5 дни после водной нагрузки и форсированного диуреза; дакарбазин 800 мг/м в/в кап 1 день; винбластин 5 мг в/в стр. 1 и 5 дни. Контроль OAK, на фоне противорвотных (ондасетрон).
В настоящее время больная наблюдается без признаков рецидива. Рекомендовано динамическое наблюдение у онколога по месту жительства (УЗИ ОБП 1 раз в 3 мес. СРКТ ОГК. МРТ г.мозга 1 раз в 6 мес).
Технико-экономическая эффективность заявленного «Способа прогнозирования развития метастазов у больных меланомой кожи» позволяет:
- прогнозировать риск наличия скрытой метастатической фазы заболевания;
- проводить объективный контроль за развитием злокачественного процесса (меланомы кожи);
- предположить развитие метастазов до их клинического проявления и включить больных в группу риска для интенсивного наблюдения;
- своевременно принять меры для назначения адъювантного лечения.
Доступность, относительная простота и практичность оценки факторов роста сосудов позволяет использовать их в повседневной клинической практике с целью индивидуализации адъювантного лечения. Индивидуальное планирование химиолучевой терапии является залогом ее эффективности и минимального риска осложнений лечения, что лежит в основе улучшения качества жизни пациентов.