Клинические особенности инфекционного мононуклеоза в зависимости от возраста и этиологии заболевания

Клинические особенности инфекционного мононуклеоза в зависимости от возраста и этиологии заболевания

И. П. Баранова, Д. Ю. Курмаева, О. Н. Лесина

ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию,

ГУЗ Пензенский областной центр специализированных видов медицинской помощи

Под наблюдением находилось 88 пациентов от 10 месяцев жизни до 34 лет с инфекционным мононуклеозом, который диагностирован на основании характерных клинических признаков, типичных изменений в периферической крови и подтвержден верификацией возбудителя методами ИФА и ПЦР. Установлено, что клинические проявления инфекционного мононуклеоза зависят от этиологии заболевания, возраста и пола больных.

Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, клинические особенности УДК 616.98: 578.825.13

Контактная информация: Баранова Ирина Петровна — д.м.н, проф., зав. кафедрой инфекционных болезней ПИУВ; 440011, Пенза, ул. 8 Марта, 21—219; (8412) 48-26-77

Clinical Features of Infectious Mononucleosis Depending on Age of Patients and Etiology of Disease

I. P. BARANOVA, D. Yu. KURMAEVA, O. N. LESINA

Penza Medical Refresher Institute of Federal Health and Social Development Agency, Regional Centre of Specialized Types of Medical Care, Penza

Under supervision there were 88 patients aged 10 months to 34 years with infectious mononucleosis that was diagnosed on the basis of the characteristic clinical signs and typical changes in peripheral blood and that was confirmed by methods of ELISA and PCR with causative agent verification. It was established that clinical presentations of infectious mononucleosis depend on the etiology of the disease, age and a sex of patients. Key words: infectiones mononucleosis, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, clinical features

В настоящее время наблюдается тенденция к широкому распространению заболеваний, вызванных герпесвирусами, в том числе отмечается рост заболеваемости инфекционным мононуклеозом как у детей, так и у взрослых.

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) — острое инфекционное заболевание, обусловленное вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирусом (ЦМВ) и другими возбудителями, характеризующееся поражением ретикулоэн-дотелиальной и лимфатической систем и протекающее с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, увеличением печени и селезенки, лейкоцитозом с наличием атипичных мо-нонуклеаров [1]. В детском возрасте заражение происходит воздушно-капельным путем, а в подростковом — и при поцелуях. Также возможны гемотрансфузионный, вертикальный и половой пути передач [2]. Известно, что ВЭБ может сохраняться в организме после латентной или манифестной форм заболевания пожизненно, в связи с чем в ряде случаев принимает хроническое рецидивирующее течение, а также может трансформироваться в иммуноде-фицитное состояние [3]. В настоящее время доказана роль вируса Эпштейна-Барр в развитии ряда злокачественных опухолей (лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома и др.), аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), заболеваний у ВИЧ-инфицированных лиц (лимфоидный интерстициальный пневмонит, волосистая лейкоплакия), хронического гепатита, увеита, патологии нервной системы (энцефалиты, менингиты, миелиты, полирадикулонейропатии), синдрома хронической усталости [4]. В формировании группы часто болеющих детей важную роль играют хронические герпес-

вирусные инфекции, которые приводят к развитию вторичного иммунодефицитного состояния с преимущественным повреждением В-клеточного звена при моноинфекции ВЭБ или с сочетанным нарушением иммунного статуса при микст-инфекции ВЭБ и цитомегаловируса [5].

Полиэтиологичность заболевания, выраженный полиморфизм клинических проявлений, полиорганность поражений, возможность формирования хронического течения определяют актуальность изучения данной проблемы.

Цель исследования — выявление клинических особенностей инфекционного мононуклеоза в зависимости от этиологии заболевания, возраста и пола пациентов.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 88 пациентов в возрасте от 10 месяцев жизни до 34 лет (мужского пола — 52, женского — 36). Верификация заболевания осуществлялась обнаружением в крови маркеров Эпш-тейна-Барр вирусной инфекции (1дМ УСА, IgG ЕА, IgG УСА, авидность, ДНК-ЕВУ) и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) (1дМ, IgG, авидность, ДНК-СМУ) методами ИФА и ПЦР; проводились также рутинные лабораторные и инструментальные исследования (клинический и биохимический анализы крови и др.).

Результаты и их обсуждение

У 55 (62,5%) пациентов диагностирован инфекционный мононуклеоз ВЭБ-этиологии, у 14 (15,9%) — ЦМВ-мононуклеоз, у 19 (21,6%) — инфекционный мононуклеоз смешанной этиологии — ВЭБ и ЦМВ. Среди госпитализированных больных цитомегаловирусный моно-нуклеоз регистрируется у детей в возрасте до 3-х лет в

Таблица 1. Клинические признаки и лабораторные показатели инфекционного мононукпеоза в зависимости от этиологии заболевания

Клинико-лабораторные признаки Этиология

1 группа 2 группа 3 группа

ВЭБ

абс. % абс. % абс. % абс. %

Начало заболевания:

острое 41 74,5 ± 5,9 14 100,0 ± 0*** 10 52,6 ± 11,4 65 73,9

постепенное 14 25,5 ± 5,9 — — 9 47,4 ± 11,4 23 26,1

Тяжесть:

средняя степень 54 98,2 ± 1,8 13 92,8 ± 6,9 17 89,5 ± 7,0 84 95,5

тяжелая степень 1 1,8 ± 1,8 1 7,2 ± 6,9 2 10,5 ± 7,0 4 4,5

Осложнения 5 9,1 ± 3,9 1 7,2 ± 6,9 1 5,3 ± 5,1 7 8,0

Течение:

острое 48 87,3 ± 4,5 14 100,0 ± 0* 18 94,7 ± 5,1 80 90,9

хроническое 7 12,7 ± 4,5 — — 1 5,3 ± 5,1 8 9,1

Тонзиллит (по типу лакунарной ангины) 50 90,9 ± 3,9* 7 50,0 ± 13,3 14 73,7 ± 10,1 71 80,7

Лимфаденопатия:

генерализованная 16 29,1 ± 6,1 5 35,7 ± 12,8 11 58,0 ± 11,3** 32 39,1

изолированное увеличение подчелюстных и шейных лимфузлов 36 65,5 ± 6,4 9 64,3 ± 12,8 8 42,1 ± 11,3 53 60,2

с диаметром лимфузлов более 3-х см 10 18,2 ± 5,2 2 14,3 ± 9,3 4 21,0 ± 9,3 16 18,2

Затруднение носового дыхания 27 49,1 ± 6,7 7 50,0 ± 13,3 12 63,2 ± 11,0 46 52,3

Гипертермия (| выше 38 °С) 45 81,8 ± 5,2 13 92,8 ± 6,9 15 78,9 ± 9,4 73 83,0

Гепатомегалия 38 69,1 ± 6,2 10 71,4 ± 12,0 19 100,0 ± 0** 67 76,5

Спленомегалия 19 34,5 ± 6,4 7 50,0 ± 13,3 16 84,2 ± 8,4** 42 47,7

Повышение уровня трансаминаз 10 18,2 ± 5,2 3 21,4 ± 10,9 5 26,3 ± 10,1** 18 20,5

Лейкоцитоз 49 89,1 ± 4,2 13 92,9 ± 6,9*** 12 63,2 ± 11 64 72,7

Атипичные мононуклеары 48 87,3 ± 4,5 7 50,0 ± 13,3*** 16 84,2 ± 8,4 71 80,7

Количество атипичных мононуклеаров > 20% 19 34,5 ± 6,4 5 35,7 ± 12,8 7 36,9 ± 11 31 35,2

* — различия достоверны между 1 и 2 группами, р < 0,05; ** — различия достоверны между 1 и 3 группами, р < 0,05; *** — раз^ личия достоверны между 2 и 3 группами, р < 0,05

64,3% случаев, ИМ ВЭБ-этиологии встречается у пациентов этого возраста в 38,2%, а у подростков и взрослых — в 20,0%. ИМ микст-этиологии (ВЭБ+ ЦМВ) чаще регистрируется в возрасте от 3 до 7 лет (42,1%). У пациентов мужского пола ЦМВ-мононуклеоз встречается чаще, чем у больных женского пола (соответственно 21,2 и 8,3% среди всех пациентов с ИМ).

У детей в 49,3% случаев выявлен неблагоприятный преморбидный фон: частые ОРВИ, тимомегалия, дисбиоз кишечника, анемия.

В 95,5% случая ИМ протекал в типичной форме средней степени тяжести. Тяжелые случаи заболевания составили 4,5% и наблюдались у лиц мужского пола, в том числе у одного больного с ЦМВИ в возрасте 4 лет, у одного — с ВЭБ в возрасте 2 л. 9 мес. жизни и у двух — с ИМ смешанной этиологии в возрасте 3 и 16 лет. Осложнения (острый миокардит, пневмония, отит, спленит) наблюдались у 8% больных, преимущественно с ИМ ВЭБ этиологии с одинаковой частотой во всех возрастных группах, чаще у мужчин — в 9,6% (у женщин — в 5,6%).

У 8 больных (6 пациентов женского пола — 16,7% и 2 — мужского — 3,8%) диагностировано хроническое течение заболевания, с преобладанием в качестве этиологического фактора вируса Эпштейна-Барр (у 7 больных — как моноинфекция и у одного — в сочетании с ЦМВ), среди них было 5 пациентов в возрасте от 10 месяцев жизни до 7 лет и 3 пациента в возрасте 14 лет и старше.

Заболевание у 73,9% больных начиналось остро с лихорадки и появления симптомов интоксикации. Подъем температуры тела, как правило, превышал 380С. Общая интоксикация проявлялась ухудшением самочувствия, снижением аппетита, появлением слабости, бледностью кожных покровов. В 26,1% случая имело место постепенное начало заболевания с продромальными симптомами. ЦМВ-мононуклеоз в 100% случаев имел острое начало, а при ВЭБ-инфекции и микст-мононуклеозе отмечалось постепенное развитие болезни в 25,5 и 47,4% случая соответственно (табл. 1). Постепенное начало заболевания чаще наблюдалось у лиц мужского пола (в 32,7%), у женщин — в 16,7%.

Таблица 2. Клинические признаки и лабораторные показатели инфекционного мононуклеоза в зависимости от возраста пациентов

Возраст 0—3 лет

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Этиология: абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

ВЭБ 21 60,0 ± 8,3 16 59,3 ± 9,4 7 63,6 ± 14,5 11 73,3 ± 11,4 55 62,5

ЦМВ 9 25,7 ± 7,4 3 11,1 ± 6,0 1 9,1 ± 8,7 1 6,7 ± 6,4 14 15,9

Микст (ВЭБ + ЦМВ) 5 14,3 ± 5,9 8 29,6 ± 8,8 3 27,3 ± 13,4 3 20,0 ± 10,3 19 21,6

Течение:

острое 33 94,3 ± 3,9 24 88,9 ± 6,0 11 100 ± 0 12 80,0 ± 10,3 80 90,9

хроническое 2 5,7 ± 3,9 3 11,1 ± 6,0 — — 3 20,0 ± 10,3 8 9,1

Тяжесть:

средняя степень 33 94,3 ± 3,9 26 96,3 ± 3,6 11 100 ± 0 14 93,3 ± 6,4 84 95,5

тяжелая степень 2 5,7 ± 3,9 1 3,7 ± 3,6 — — 1 6,7 ± 6,4 4 4,5

Затруднение носового дыхания 26 74,3 ± 7,4* 18 66,7 ± 9,0 1 9,1 ± 8,7 1 6,7 ± 6,4 46 52,3

Диаметр лимфузлов более 3-х см 8 22,9 ± 7,1 6 22,2 ± 7,9 1 9,1 ± 8,7 1 6,7 ± 6,4 16 18,2

Повышение уровня трансаминаз 1 2,9 ± 5,9 6 22,2 ± 7,9 3 27,3 ± 13,4 8 53,4 ± 12,9** 18 20,5

Лейкоцитоз 32 91,4 ± 4,7*** 19 70,4 ± 8,8 6 54,6 ± 15,0 7 46,7 ± 12,9 64 72,7

Атипичные мононуклеары 30 85,7 ± 5,9** 24 88,9 ± 6,0 9 81,8 ± 11,5 8 53,4 ± 12,9 71 80,7

* — различия достоверны между 1 группой и 3, 4 группами, р < 0,05; ** — различия достоверны между 1 группой и 4 группой, р < 0,05; *** — различия достоверны между 1 группой и 2, 3, 4 группами, р <0,05

Тонзиллит проявлялся гиперплазией миндалин II-III степени, гиперемией слизистых оболочек ротоглотки и наличием рыхлых желтовато-серых налетов в лакунах миндалин. Развитие тонзиллита (по типу лакунарной ангины) было более характерным для ВЭБ-инфекции (90,9%) и микст-ИМ (73,7%). Генерализованная поли-лимфаденопатия наблюдалась при микст-ИМ у 58,0% больных, а при ВЭБ-моноинфекции и ЦМВ-мононуклеозе преобладало изолированное увеличение шейных лимфоузлов (65,5 и 64,3% соответственно). Значительное увеличение лимфузлов, заметное на глаз (диаметром более 3-х см), чаще наблюдалось у больных с микст-инфекцией (21,0%), чем у пациентов с ВЭБ (18,2%) и ЦМВ (14,3%). Гепатомегалия при смешанной этиологии заболевания выявлена в 100% случаев, при ЦМВИ - у 71,4% больных, при ВЭБ-инфекции — у 69,1%; спленомегалия — в 84,2, 50,0 и 34,5% случая соответственно. Выявлено, что у детей в возрасте до 7 лет значительно чаще встречается затруднение носового дыхания (у 71%) и более выраженное увеличение периферических лимфатических узлов. Заложенность носа, как правило, не сопровождалась насморком и наличием катаральных явлений (табл. 1, 2, 3).

Лейкоцитоз обнаружен в 92,9% случая у пациентов с ВЭБ и в 89,1% с ЦМВ ИМ, а при микст-инфекции — в 63,2%. Атипичные мононуклеары в крови выявлены у 87,3% больных ВЭБ-инфекцией, у 84,2% пациентов микст и у 50% с ЦМВ. Лейкоцитоз более характерен для детей в возрасте до 3-х лет (у 91,4% больных), и 3—7 лет (у 70,4%), а у пациентов 7—14 лет (54,6%), старше 14 и взрослых (46,7%) он встречается реже. Атипичные мононуклеары выявлены у 85,7%, 88,9%, 81,8%, 53,4% больных соответствующих возрастных групп. Количество атипичных мононуклеаров в крови более 20% не зависело

от этиологии заболевания и наблюдалось при смешанном ИМ у 36,9% больных, при ЦМВИ — у 35,7%, при ВЭБ-инфекции — у 34,5%. У детей раннего возраста (до 3 лет) имелись более выраженные изменения гемограммы: лейкоцитоз до 16,4 + 1,8 X 109/л, атипичные моно-

Таблица 3. Клинические признаки и лабораторные показатели инфекционного мононуклеоза в зависимости от пола пациентов

Признаки Пол

Мужской

абс. % абс. %

Этиология:

ВЭБ 28 53,8 ± 6,9* 27 75,0 ± 7,2

ЦМВ 11 21,2 ± 5,7 3 8,3 ± 4,6

Микст (ВЭБ + ЦМВ) 13 25,0 ± 6,0 6 16,7 ± 6,2

Начало заболевания:

острое 35 67,3 ± 6,5 30 83,3 ± 6,2

постепенное 17 32,7 ± 6,5 6 16,7 ± 6,2

Тяжесть:

средняя степень 48 92,3 ± 3,7* 36 100,0 ± 0

тяжелая степень 4 7,7 ± 3,7 —

Осложнения 5 9,6 ± 4,1 2 5,6 ± 3,8

Течение:

острое 50 96,2 ± 2,6 30 83,3 ± 6,2

хроническое 2 3,8 ± 2,6 6 16,7 ± 6,2

Повышение трансаминаз 8 15,4 ± 5,0 10 27,8 ± 7,5

* — различия достоверны, p < 0,05

Таблица 4. Основные показатели гемограммы у больных инфекционным мононуклеозом разной этиологии

нуклеары на уровне 20,7 + 3,4%. У подростков и взрослых был достоверно ниже уровень лейкоцитоза и атипичных мононуклеаров, чем у детей младшего возраста. Установлено, что изменения показателей гемограммы не зависят от пола пациентов (табл. 4, 5).

Проявления гепатита с повышением активности ферментов (по АлАТ) чаще встречались при микст-инфекции (26,3%) и ЦМВ-мононуклеозе (21,4%) и реже при ВЭБ (18,2%). У пациентов старше 14 лет в 53,4% случая обнаружено повышение трансаминаз. При этом поражение печени в форме гепатита чаще встречалось у лиц женского пола — в 27,8% (у мужского — в 15,4%).

Таким образом, выраженность клинических проявлений инфекционного мононуклеоза (ИМ) зависит от этиологии заболевания (Эпштейна-Барр-вирусная, цитоме-галовирусная или микст-инфекция — ВЭБ + ЦМВ). Так, ИМ, вызванный ВЭБ, сопровождается развитием тонзиллита (по типу лакунарной ангины), появлением атипичных мононуклеаров у большинства пациентов, сопровождается развитием гепатита (26,3%) и у части больных характеризуется постепенным началом заболевания (25,5%). ИМ, вызванный ЦМВ, начинается остро, реже развивается тонзиллит, чаще возникает спленомегалия, по сравнению с ВЭБ-инфекцией, и чаще, чем при микст-ИМ, развиваются признаки гепатита. ИМ микст-этиологии (ВЭБ + ЦМВ) имеет выраженную клиническую

картину (тонзиллит, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, наличие атипичных мононуклеаров в крови более 20%), при этом у 47,4% больных клиника может развиваться постепенно.

Инфекционный мононуклеоз имеет возрастные особенности. Так, у детей первых 3 лет жизни преобладает инфекционный мононуклеоз цитомегаловирусной этиологии как моноинфекция, так и в сочетании с ВЭБ. У детей в возрасте от 3 до 7 лет чаще наблюдаются манифестные клинические формы заболевания с характерными гематологическими изменениями, в старших возрастных группах чаще встречается поражение печени, а риск хронизации инфекции возникает с 3-х летнего возраста.

Характерно, что у лиц мужского пола чаще наблюдается тяжелая форма ИМ с развитием осложнений, для лиц женского пола более характерны проявления гепатита и хроническое течение заболевания.

Выводы

1. Клинические особенности инфекционного мононуклеоза зависят от этиологии заболевания, возраста пациентов и гендерных факторов, что отражается на тяжести болезни, характере осложнений, выраженности клинических проявлений, гематологических показателей и биохимических изменений.

2. Этиологические, возрастные и гендерные особенности инфекционного мононуклеоза необходимо учитывать при определении тактики ведения больных.

Литература:

1. Пролонгированная иммуносупрессия и возможная хронизация инфекции у детей с инфекционным мононуклеозом / В.В. Иванова и др. // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. — №4. — С. 50—59.

2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: «ГЭОТАР Медицина», 1998. — С. 252—274.

3. Боковой А.Г. Клиническое значение иммунологических показателей при инфекционном мононуклеозе у детей / А.Г. Боковой, М.Е. Домрачева//Детские инфекции.— 2006.— № 3. — С. 18—22.

4. Anderson J. Clinical and immunological considerations in Epstein-Barr virus associated diseases // Scand J. Infect Dis. — 1996. — Suppl. 100. — P. 72—82.

5. Симованьян Э.Н. Часто болеющие дети: оптимизация программы лечения / Э.Н. Симованьян, В.Б. Денисенко, А.В. Григорян // Педиатрия. — 2007. — № 1. — С. 79—82.

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

ВЭБ

Лейкоциты (Х109г/п) 13,1 ± 1,4 14,3 ± 2,1 * 12,9 ± 1,6

Лимфоциты,% 48,4 ± 1,7 50,5 ± 1,6 48,8 ± 1,6

Моноциты,% 4,6 ± 0,4 4,8 ± 0,6 4,8 ± 0,4

Атипичные мононукпеары,% 15,1 ± 1,8 18,1 ± 1,6 22,5 ± 2,1**

* — различия достоверны между 2 группой и 1, 3 группами, р < 0,05; ** — различия достоверны между 3 группой и 1, 2 группами, р < 0,05

Таблица 5. Основные показатели гемограммы у больных инфекционным мононуклеозом в различных возрастных группах

Показатепи 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

0-3 лет

Лейкоциты (Х 109 г/л) 16,4 ± 1,8 13,8 ± 1,4 9,8 ± 1,6 10,0 ± 1,2*

Лимфоциты, % 48,5 ± 2,0 48,8 ± 1,8 48,6 ± 2,1 49,4 ± 2,4

Моноциты, % 5,1 ± 0,7 4,9 ± 0,4 4,8 ± 0,4 4,6 ± 0,5

Атипичные мононукпеары, % 20,7 ± 3,4 19,8 ± 3,5 20,5 ± 3,3 11,2 ± 3,1**

* — различия достоверны между 4 группой и 1, 2 группами, р < 0,05; ** — различия достоверны между 4 группой и 1, 2, 3 группами, р < 0,05