Цервико-вагинальные микст-инфекции в гинекологии: нерешенные вопросы терапии

DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-3-194-199

Цервико-вагинальные микст-инфекции в гинекологии: нерешенные вопросы терапии

К.Р. Бондаренко

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

РЕЗЮМЕ

Интенсивное развитие молекулярной биологии с начала 2000-х гг. способствовало существенному расширению представлений практикующего врача о цервико-вагинальных инфекциях. В статье обсуждаются актуальные и нерешенные вопросы диагностики, лечения и профилактики микст-инфекций женской репродуктивной системы в амбулаторной гинекологической практике в РФ. Приводятся данные сравнительного анализа схем лекарственной терапии бактериального вагиноза (БВ) и кандидозного вульвовагинита (КВВ), регламентированных российскими, американскими и европейскими клиническими протоколами. Рассматриваются преимущества и недостатки различных терапевтических подходов в клинических ситуациях с наиболее распространенным вариантом смешанной инфекции, при которой сочетаются БВ и КВВ. На основании накопленных за последние 20 лет научных фундаментальных и клинических данных проводится сравнительная оценка лекарственных препаратов с учетом их безопасности и эффективности. В качестве оптимального комбинированного лекарственного препарата для интраваги-нального применения, в состав которого входят препараты первой линии при лечении БВ и КВВ, предлагается использование суппозиториев с метронидазолом (500 мг) и миконазолом (100 мг) в течение 7 дней.

Ключевые слова: смешанные инфекции, бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, миконазол, метронидазол, Метро-микон-Нео.

Для цитирования: Бондаренко К.Р. Цервико-вагинальные микст-инфекции в гинекологии: нерешенные вопросы терапии. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2(3):194-199.

Cervical vaginal mixed infections in gynecology: unresolved therapeutic issues

K.R. Bondarenko

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

ABSTRACT

Significant progress in molecular biology since the early 2000s has improved our knowledge of cervical vaginal infections greatly. The paper covers important and unresolved issues on the diagnosis, treatment, and prevention of mixed infections of female reproductive system in outpatient gynecological practice in Russia. Pharmacotherapy regimens for bacterial vaginosis and vaginal candidiasis approved by Russian, US, and European clinical protocols are compared. Advantages and disadvantages of various treatment approaches to the most common variant of mixed infection (bacterial vaginosis and vaginal candidiasis) are discussed. Safety and efficacy of various drugs are compared on the basis of fundamental and clinical data accumulated over the last two decades. Suppositories with metronidazole (500 mg) and miconazole (100 mg) for 7 days are recommended as the first-line drug of choice for bacterial vaginosis and vaginal candidiasis.

Keywords: mixed infections, bacterial vaginosis, vaginal candidiasis, miconazole, metronidazole, Metromicon-Neo.

For citation: Bondarenko K.R. Cervical vaginal mixed infections in gynecology: unresolved therapeutic issues. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(3):194-199.

ЦЕРВИКО-ВАГИНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ В АМБУЛАТОРНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

В амбулаторной гинекологической практике проблема цервико-вагинальных инфекций (ЦВИ) по-прежнему остается одной из самых актуальных. По некоторым данным, количество обращений за медицинской помощью по причинам, связанным с патологическими влагалищ-

ными выделениями, достигает почти 10 млн в год [1]. Кроме того, 75% женщин в течение жизни, как минимум, однократно сталкиваются с инфекционно-воспалитель-ными заболеваниями нижних отделов репродуктивной системы [2]. Среди наиболее часто встречающихся вагинальных инфекций лидируют бактериальный ва-гиноз (БВ), распространенность которого колеблется

в пределах 5-58% в зависимости от характера популяции [3], и кандидозный вульвовагинит (КВВ), который регистрируется в репродуктивном возрасте хотя бы однократно у 75% женщин [4]. У женщин с аномальными влагалищными выделениями чаще диагностируют БВ (до 40%), КВВ (11%), трихомониаз (до 1%) или любое сочетание вагинальных инфекций [5]. Исследования последних лет демонстрируют, что нередко у женщин с ЦВИ верифицируют одновременно два или более отдельных заболеваний и/или синдромов. Описанные клинические ситуации, по некоторым данным, встречаются почти в 30% случаев и носят название микст-инфекции (смешанной инфекции) [6]. Интересен тот факт, что смешанные инфекции включают в себя не только сочетание заболеваний, передаваемых половым путем (хламидиоз или трихомониаз), с инфекциями, связанными с оппортунистической микрофлорой (КВВ или БВ), но и комбинации, на первый взгляд, совершенно несочетаемых заболеваний и синдромов: в частности, БВ, протекающего без воспаления, и КВВ, сопровождающегося выраженной воспалительной реакцией со стороны слизистой влагалища. Особого внимания заслуживает сложившаяся в РФ практика выявления различными диагностическими тестами условно-патогенных ми-коплазм: Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, которые часто колонизируют вагинальный биотоп здоровых бессимптомных женщин и имеют клиническое значение только как виды-ассоци-анты БВ, в связи с чем не нуждаются в идентификации и установлении концентрации [7]. Принимая к сведению позицию экспертов Европейского общества по инфекциям, передаваемым половым путем, нецелесообразно рассматривать наличие условно-патогенных мико-плазм в нижних отделах репродуктивного тракта как отдельные ЦВИ, в той же степени неправомочно считать микст-инфекцией сочетание, например, БВ и одного из видов условно-патогенных микоплазм.

К сожалению, клинические протоколы (рекомендации), регламентирующие объем и последовательность диагностических мероприятий при различных вариантах микст-инфекций, к настоящему моменту еще не разработаны. Ситуация с микст-инфекциями осложняется тем, что, несмотря на существование целого ряда различных диагностических тест-систем для оценки состояния вагинальной микробиоты, универсального комплексного диагностического инструмента, позволяющего одномоментно диагностировать несколько инфекций женского репродуктивного тракта, одобренного Министерством здравоохранения РФ, на сегодняшний день нет. Каждый в отдельности из существующих методов (бактерио-скопический, культуральный, молекулярно-биологиче-ский) не позволяет одновременно подтвердить наличие у женщины нескольких нозологических форм ЦВИ. Так, при микроскопии вагинального отделяемого может быть обнаружена выраженная лейкоцитарная реакция, элементы гриба, что позволит верифицировать в сочетании с клинической симптоматикой КВВ, в то время как лабораторные признаки БВ могут остаться незамеченными в силу наличия большого количества лейкоцитов. Вероятно, указанное может являться причиной неэффективного лечения смешанных ЦВИ, когда под клинической маской одного заболевания остаются незамеченными и, соответственно, непролеченными другие.

последствия и осложнения цервико-вагинальных инфекций

Возникновение ЦВИ не только нарушает психоэмоциональное состояние женщины [8] и служит причиной незапланированных финансовых расходов, но и наносит серьезный урон здоровью. Так, установлено, что БВ связан с 1,5-2-кратным повышением риска инфицирования хламидиозом, гонореей, трихомониазом [9], а также увеличением вероятности заражения ВИЧ на 60% [10]. Последнее имеет особо важное значение для эпидемиологической ситуации с распространением ВИЧ в РФ, поскольку, по данным Роспотребнадзора, заболеваемость ВИЧ в РФ с 2013 г. по 2017 г. увеличилась почти на 23% (с 71,9 до 88,3 на 100 тыс. населения). При этом в последние годы наметилась тенденция перехода инфицирования ВИЧ из групп риска в общую популяцию, преимущественно через гетеросексуальные контакты [11]. Рецидивирующий БВ на 50% повышает риски развития предраковых заболеваний шейки матки, что можно считать непосредственной угрозой жизни женщины [12]. Возможное участие БВ-ассоциированных микроорганизмов в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза (которое признается не всеми исследователями [13]), может препятствовать реализации репродуктивной функции. Хотя роль БВ и КВВ в генезе потерь беременности и преждевременных родов также противоречива [14, 15], данные Кохрейновского систематического обзора свидетельствуют о том, что скрининг беременных на БВ, КВВ и трихомониаз и, при необходимости, лечение снижают риски преждевременных родов и рождения маловесных детей [16].

этиология и патогенез бактериального вагиноза и кАндидозного вульвовагинита

У женщин репродуктивного возраста БВ является самым частым инфекционным синдромом, основу которого составляет дисбаланс вагинальной микро-биоты с замещением симбионтных Lactobacillus spp. на различные виды условно-патогенных облигат-ных анаэробов при отсутствии локальной воспалительной реакции [17, 18]. Хотя этиология БВ до сих пор неизвестна, выделены основные бактериальные виды, участвующие в его развитии, так называемые БВ-ассоциированные микроорганизмы. К последним относятся Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis, BVAB1 (Bacterial Vaginosis Associated Bacteria), BVAB2, BVAB3, Megasphaera type 1, Megasphaera type 2, Mycoplasma hominis, Mobiluncus mulieris, Mobiluncus curtisii, Eggerthella spp., Leptotrichia amnionii, Sneathia sanguinegens, Peptostreptococcus spp., Prevotella spp. и некоторые другие [18]. В половине случаев подобная конверсия вагинальной микробиоты не сопровождается клинической манифестацией и БВ протекает бессимптомно. У других женщин реализация патогенного потенциала формирующегося вагинального микробного консорциума определяет клинические симптомы и лабораторные признаки БВ [17-19]. Так, интенсивная выработка анаэробами протеолитических ферментов приводит к разрыву межклеточных контактов и массивной десквамации вагинального эпителия, при этом высвобождающийся в большом количестве гликоген метаболизируется до короткоцепочечных жирных

кислот (сукцинат, ацетат, бутират), которые вызывают еще большую деструкцию эпителиоцитов, что клинически проявляется обильными гомогенными выделениями [19]. Кроме того, считается, что синергическое воздействие сукцината и холестерин-зависимого цитолизина G. vaginalis (токсичный порообразующий протеин с гемолитическими свойствами) [19] приводит к иммуносупрессии, что проявляется локальным снижением интерлейкина IL-8, отвечающего за хемотаксис нейтрофилов [20], снижению уровня секреторного IgA, что подавляет развитие воспалительной реакции во влагалище [17, 20]. Сокращение пула Lactobacillus spp., снижение продукции молочной кислоты приводят к повышению pH. Продукция в цикле жизнедеятельности строгими анаэробами декарбоксилаз, амино-пептидаз и других энзимов, расщепляющих белки до аминокислот, а в последующем до аминов (кадаверин, орнитин, тирамин, путресцин, изобутиламин и др.), обусловливает появление специфического «аминного» запаха вагинального отделяемого. Высокая адгезивная активность G. vaginalis, строгих анаэробов способствует их фиксации на слущенных клетках вагинального эпителия, что лежит в основе формирования «ключевых клеток» [17, 18, 20].

Предполагают, что патогенез БВ связан с формированием бактериальных сообществ, объединенных в микробные биопленки, основную массу которых (60-95%) составляет вид G. vaginalis [21], который рассматривают в качестве инициатора образования биопленки [22]. Установлено, что в толще биопленки БВ-ассоциированные микроорганизмы способны длительно существовать в вагинальном биотопе благодаря высокой устойчивости как к воздействию естественных факторов, поддерживающих гомеостаз вагинального биотопа, — H2O2 и молочной кислоты [23], так и к воздействию антибиотиков [24], что, по мнению большинства исследователей, является основной причиной частого рецидивирования БВ. Действительно, почти у 30% женщин рецидивы возникают в течение 3 мес. после лечения, а у более 50% — в течение 12 мес. [25].

ЭтиологияКВВчащевсегосвязанасоднимвидомдрож-жеподобных грибов рода Candida: в 90% с C. albicans, в остальных случаях с С. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei. Крайне редко КВВ вызван двумя и более видами Candida [26]. В настоящее время считается, что патогенез острого КВВ, по аналогии с БВ, может быть связан с дисбалансом вагинальной микробиоты, в частности после предшествующей антибиотикотерапии, но вероятнее всего с усиленной иммунной реакцией со стороны слизистой оболочки влагалища на грибы рода Candida в ответ на эпителиальную инвазию. Однако КВВ, в отличие от БВ, не сопровождается образованием биопленок во влагалище [27]. Субъективные (жалобы) и объективные (данные осмотра) симптомы КВВ включают в себя зуд, жжение, патологические обильные, как правило, творожистые выделения из половых путей, отек и гиперемию слизистой влагалища и шейки матки [28].

Было показано, что в 30-33% случаев половые пути женщин с БВ одновременно колонизированы дрож-жеподобными грибами рода Candida [6, 29]. Не исключено, что наличие более широкого спектра условно-патогенных микроорганизмов потенцирует их негативное влияние на женский организм и способствует более тя-

желому клиническому течению, а также, вероятно, более серьезным последствиям цервико-вагинальной микст-инфекции по сравнению с изолированными формами. Так, в нашей ранней работе диагноз микст-инфекций репродуктивного тракта верифицировали в 3,5 раза чаще среди беременных с угрожающими преждевременными родами по сравнению со здоровыми, что не исключает наличия ассоциаций между смешанными инфекциями и осложненным течением второй половины беременности [15].

лечение цервико-вагинальных инфекций в соответствии с клиническими протоколами

Лечебные, в т. ч. противорецидивные, мероприятия при смешанных ЦВИ не стандартизованы и не представлены в клинических протоколах, в которых рассматривают только отдельные нозологические формы и синдромы. В соответствии с рекомендациями центров по контролю и профилактике заболеваний США, Европы, Российского общества акушеров-гинекологов [14, 30, 31] первая линия терапии симптоматического БВ включает в себя использование перорального метронидазола по 400-500 мг дважды в день в течение 5-7 дней, 0,75% (5 г) вагинальный гель метронидазола в течение 5 дней или топическое применение клиндамицина в виде 2% крема (5 г) в течение 7 дней.

Эффективность лечения после интравагинального введения метронидазола или клиндамицина примерно сопоставима и достигает 90% по окончании курса [14, 30, 31]. Выбор пути введения метронидазола, перорального или интравагинального, при БВ зависит от предпочтений пациентки. Необходимо принимать во внимание, что метронидазол, особенно при приеме внутрь, у 10% женщин может вызывать металлический привкус, тошноту и рвоту, а использование алкоголя не рекомендуется в течение всего курса и 24 ч по окончании лечения. Ограничением к использованию крема клиндамицина, который имеет масляную основу, является его свойство нарушать целостность латексных презервативов и диафрагм. Кроме того, интравагинальное применение клиндамицина было связано с ростом ан-тибиотикорезистентности к клиндамицину среди анаэробных бактерий (с 17 до 53% бактериальных изолятов до и после лечения соответственно) [32]. Этот эффект сохранялся у большинства женщин в течение 90 и более дней после курса клиндамицина. Напротив, появления микробной устойчивости к метронидазолу при лечении БВ не отмечено. Крайне важным свойством ме-тронидазола является отсутствие у него способности к подавлению лактофлоры, что приводит к постепенному нарастанию пула Lactobacillus spp. в течение 7-дневного курса лечения. Клиндамицин, напротив, обладая широким спектром антибактериального действия не только против анаэробных, но и против аэробных и факультативно-анаэробных бактерий, подавляет рост во влагалище Lactobacillus spp. [33]. Женщинам с рецидивирующим течением БВ (4 и более эпизода в год) рекомендуется длительная 4-6-месячная противореци-дивная терапия, включающая использование вагинального геля метронидазола 2 р./нед. [14, 30, 31]. Однако пролонгированное введение антимикробного препарата

приводит к развитию КВВ [34], что может потребовать коррекции лечения в виде добавления антимикотика. Длительное лечение клиндамицином с целью профилактики рецидивов не рекомендуется вследствие токсичности препарата [35].

Несмотря на то, что частота изоляции M. hominis из влагалища сексуально активных женщин составляет 20-50%, U. urealyticum и U. parvum - 40-80% [36, 37], практика выделения условно-патогенных мико-плазм из вагинального биотопа у женщин без признаков БВ крайне распространена и приводит к экономическим затратам и необоснованному антибактериальному лечению [7]. Интересен тот факт, что лечение БВ метро-нидазолом приводило к элиминации БВ-ассоциирован-ного вида М. hominis, устойчивого к метронидазолу. Возможным объяснением обнаруженной элиминации М. hominis в ответ на терапию БВ препаратом, в спектре антимикробного действия которого отсутствует рассматриваемый вид, является то, что М. hominis не имеет самостоятельного клинического значения и, будучи исключительно БВ-ассоциированным видом, исчезает после разрушения вагинального микробного сообщества [36].

Лекарственные препараты первой линии для лечения острого или рецидивирующего КВВ, обусловленного C. albicans [14, 30, 31], на территории РФ, США и Европы практически не отличаются и включают антимикотики азолового ряда для интравагинального применения в течение 1-14 дней в зависимости от дозы и вида азола (кло-тримазол 1-2% крем, миконазол 2-4% крем, миконазол 100-200 мг или 500 мг вагинальные суппозитории, тиоко-назол 6,5%, бутоконазол 2% крем), а также для перораль-ного приема (флуконазол 150 мг). У женщин с наличием 4 и более обострений КВВ в год проводят противореци-дивное лечение, которое подразумевает еженедельное использование перечисленных азолов (топических или для перорального приема) в течение 4-6 мес.

Как было отмечено ранее, до 30% ЦВИ являются микст-инфекциями, возбудители смешанных инфекций усугубляют характер течения заболевания и осложняют лечение; симптомы одних инфекций могут быть скрыты под клиническими проявлениями других (например, КВВ маскирует БВ), манифестация одних инфекций может наблюдаться только после лечения других (например, КВВ после терапии БВ); отдельные «золотые стандарты» диагностики (критерии Амселя, Ньюджента) не позволяют подтвердить одновременно несколько заболеваний. Указанные особенности обусловливают необходимость комплексного подхода как к диагностике, так и к лечению ЦВИ с применением комбинированных препаратов c антимикробной и антимикотической активностью.

В последние годы появилась потребность в комбинированных препаратах, одновременно устраняющих симптомы и БВ, и КВВ, оптимальный состав которых пока разрабатывается, а эффективность и безопасность изучаются в клинических исследованиях с участием женщин из разных популяций. Эффективность 7-дневного лечения женщин с ЦВИ суппозиториями, содержащими противомикробные субстанции первой линии, для лечения БВ и КВВ (метрони-дазол 500 мг и миконазола нитрат 100 мг) достигала почти 75% при смешанной (КВВ+БВ) инфекции на фоне удовлетворительной переносимости препарата [38]. В клини-

ческом исследовании, сравнивающем противорецидивное лечение БВ комплексным препаратом, в состав которого входят метронидазол и миконазол, и плацебо, установлено снижение частоты обращений в течение 12 мес. по поводу БВ с 32,5% в группе плацебо до 21% в группе, получавшей лечение [1]. Безусловно, многообещающая схема противорецидивного лечения БВ с применением комбинированного препарата, содержащего не только метронидазол, но и миконазол (например, Метромикон-Нео) для купирования КВВ, требует дальнейших клинических наблюдений.

клиническое наблюдение

Пациентка К., 43 лет, обратилась с жалобами на неприятный запах из половых путей, обильные густые белые выделения, зуд и раздражение в области вульвы и влагалища в течение 5 дней. Из анамнеза: 3 беременности, 1 роды, 1 самопроизвольный выкидыш и 1 эктопическая беременность, по поводу чего произведена тубэк-томия слева в возрасте 36 лет. Менструальная функция не нарушена. Половой партнер постоянный, контрацепция — прерванный половой акт. Тяжелая хроническая экстрагенитальная патология отсутствует. Наследственность не отягощена. Из гинекологических заболеваний: хронический сальпингоофорит после перенесенной в 31 год гонореи, за предшествующий год было 2 эпизода КВВ, установленного без лабораторного подтверждения, в связи с чем была проведена топическая терапия кло-тримазолом и флуконазолом. Несмотря на проведенное лечение, полного исчезновения вагинальных симптомов не происходило, 5 дней назад отметила увеличение объема выделений.

При объективном осмотре с помощью влагалищных зеркал слизистая влагалища гиперемирована, отечна; шейка матки цилиндрической формы, гиперемирована, отечна, кровоточит при контакте. Матка не увеличена, безболезненна. Придатки с обеих сторон определяются в виде тяжей, область правых и левых придатков безболезненна при пальпации. Проведена рН-метрия вагинального отделяемого — 5,5. Влагалищные выделения: белые, обильные, гомогенные с неприятным запахом.

Микроскопия вагинального отделяемого выявила наличие элементов грибов, лейкоцитоз свыше 50 в поле зрения, а также «ключевые клетки». При микробиологическом исследовании зарегистрирован рост колоний грибов вида C. albicans в концентрации 106 КОЕ/мл.

По результатам обследования установлен диагноз: Микст-инфекция. БВ. Острый неосложненный КВВ. Сопу-ствующие заболевания: хронический сальпингоофорит, ремиссия.

Пациентке назначено лечение: комбинированный препарат Метромикон-Нео интравагинально по 1 суппозиторию утром и перед сном в течение 7 дней.

Контрольное обследование через 21 день не выявило признаков микст-инфекции.

Комментарий: безуспешность проведенного ранее лечения связана с недостаточно точной диагностикой, ориентированной только на симптомы (субъективные и объективные), что не позволило выявить БВ у женщины с яркой манифестацией КВВ. Применение комбинированного препарата с антимикотической и противомикробной активностью привело к полному выздоровлению.

заключение

Таким образом, оптимальным решением в лечении микст-инфекций в амбулаторной гинекологической практике может быть использование комбинированных препаратов, содержащих противомикробные компоненты, рекомендованные международными и российскими клиническими протоколами в качестве первой линии терапии. Принимая во внимание высокую распространенность комбинации КВВ и БВ, наиболее перспективным в рассматриваемых клинических ситуациях является препарат с высоким профилем безопасности для интравагинального применения, содержащий в составе метронидазол 500 мг и миконазола нитрат 100 мг (Метромикон-Нео). Особый интерес представляет изучение в будущем противореци-дивных эффектов препарата при лечении БВ с участием представительниц российской популяции.

Литература/References

1. McClelland R., Balkus J.E., Lee J. et al. Randomized Trial of Periodic Presumptive Treatment With High-Dose Intravaginal Metronidazole and Miconazole to Prevent Vaginal Infections in HIV-negative Women. J Infect Dis. 2015;211(12):1875-1882. DOI: 10.1093/infdis/jiu818.

2. Peixoto F., Camargos A., Duarte G. et al. Efficacy and tolerance of metronidazole and miconazole nitrate in treatment of vaginitis. Int J Gynaecol Obstet. 2008;102:287-292. DOI: 10.1016/j.ijgo.2008.04.014.

3. Kenyon C., Colebunders R., Crucitti T. The global epidemiology of bacterial vaginosis: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(6):505-523. DOI: 10.1016/j.ajog.2013.05.006.

4. Sobel J.D. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol. 2016;214:15-21. DOI: 10.1016/j.ajog.2015.06.067.

5. Liang Q., Li N., Song S. et al. High-dose nifuratel for simple and mixed aerobic vaginitis: A single-centre prospective open-label cohort study. J Obstet Gynaecol Res. 2016;42(10):1354-1360. DOI: 10,1111/jog.130524.

6. Sobel J.D., Subramanian C., Foxman B. et al. Mixed vaginitis-more than coinfection and with therapeutic implications. Curr Infect Dis Rep. 2013;15(2):104-108. DOI: 10.1007/s11908-013-0325-5.

7. Horner P., Donders G., Cusini M. et al. Should we be testing for urogenital Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum in men and women? — a position statement from the European STI Guidelines Editorial Board. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018; 32 (11):1845-1851. DOI: 10.1111/jdv.15146.

8. Ehrstrom S., Kornfeld D., Rylander E. Perceived stress in women with recurrent vulvovaginal candidiasis. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2007;28(3):169-176. DOI: 10,1080 / 01674820601168176.

9. Brotman R.M., Klebanoff M.A., Nansel T.R. et al. Bacterial vaginosis assessed by gram stain and diminished colonization resistance toincident gonococcal, chlamydial, and trichomonal genital infection. J Infect Dis. 2010;202(12):1907-1915. DOI: 10.1086/657320.

10. Atashili J., Poole C., Ndumbe P.M. et al. Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of published studies. AIDS. 2008;22(12):1493-1501. DOI: 10.1097/ QAD.0b013e3283021a37.

11. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России. (Электронный ресурс). URL: http://old.mednet.ru/images/stories/files/miac/2017_vich.pdf. Дата обращения: 24.06.2019.

[The HIV epidemic in Russia. (Electronic resource). URL: http://old.mednet.ru/ images/stories/files/miac/2017_vich.pdf. Access date: 06.24.2019 (in Russ.)].

12. Gillet E., Meys J.F., Verstraelen H. et al. Association between bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2012;7(10):e45201. DOI: 10.1371/journal.pone.0045201.

13. Taylor B.D., Darville T., Haggerty C.L. Does bacterial vaginosis cause pelvic inflammatory disease? Sex Transm Dis. 2013;40(2):117-122. DOI: 10.1097/ OLQ.0b013e31827c5a5b.

14. CDC Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep. 2015;64(3):69-77.

15. Доброхотова Ю.Э., Бондаренко К.Р., Гущин А.Е. и др. Результаты исследования цервико-вагинальной микробиоты методом ПЦР в реальном времени у беременных с угрожающими преждевременными родами. Акушерство и гинекология. 2018;11:50-59. DOI: 10.18565/aig.2018.11.50-59.

[Dobrokhotova Yu.E., Bondarenko K.R., Gushchin A.E. et al. Results of a study of cervico-vaginal microbiota by real-time PCR in pregnant women with menacing premature births. Akusherstvo i ginekologiya. 2018;11:50-59 (in Russ.)]. DOI: 10.18565/aig.2018.11.50-59.

16. Sangkomkamhang U.S., Lumbiganon P., Prasertcharoensuk W., Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2: Cd006178. DOI: 10,1002 / 14651858.CD006178.pub3.

17. Мавзютов А.Р., Бондаренко К.Р., Бондаренко В.М. Бактериальный ваги-ноз: этиопатогенетические аспекты. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2007;6:93-100.

[Mavzyutov A.R., Bondarenko K.R., Bondarenko V.M. Bacterial vaginosis: etiopathogenetic aspects. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2007;6:93-100 (in Russ.)].

18. Fredricks D.N., Fiedler T.L., Thomas K.K. et al. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol. 2007;45:3270-3276. D0I:10.1128/jcm.01272-07.387.

19. Schwebke J.R., Muzny C.A., Josey W.E. Role of Gardnerella vaginalis in the pathogenesis of bacterial vaginosis: a conceptual model. J Infect Dis. 2014;210:338-343. DOI: 10.1093/infdis/jiu089.

20. Mitchell C., Marrazzo J. Bacterial vaginosis and the cervicovaginal immune response. Am J Reprod Immunol. 2014;71(6):555-563. DOI: 10.1111/aji.12264.

21. Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V. et al. Adherent biofilms in bacterial vaginosis. Obstet Gynecol. 2005;106:1013-1023. DOI: 10.1097/01. A0G.0000183594.45524.d2.

22. Muzny C.A., Schwebke J.R. Gardnerella vaginalis: Still a Prime Suspect in the Pathogenesis of Bacterial Vaginosis. Curr Infect Dis Rep. 2013;15(2):130-135. DOI: 10.1007/s11908-013-0318-4.

23. Patterson J.L., Girerd P.H., Karjane N.W., Jefferson K.K. Effect of biofilm phenotype on resistance of Gardnerella vaginalis to hydrogen peroxide and lactic acid. Am J Obstet Gynecol. 2007;197(2):170.e1-170.e1707. DOI: 10.1016/j.ajog.2007.02.027.

24. Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V. et al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(1):97.e1-6. DOI: 10,1016/j. ajog.2007.06.039.

25. Gon^alves C.S., Morton A.N., Hocking J. et al. High recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy and factors associated with recurrence. J Infect Dis. 2006;193:1478. DOI: 10.1086/503780.

26. Gon^alves B., Ferreira C., Alves C.T. et al. Vulvovaginal candidia-sis: Epidemiology, microbiology and risk factors. Vulvovaginal candidia-sis: Epidemiology, microbiology and risk factors 2016;42(6):905-927. DOI: 10.3109/1040841X.2015.1091805.

27. Swidsinski A., Guschin A., Tang Q. et al. Vulvovaginal candidiasis: histologic lesions are primarily polymicrobial and invasive and do not contain biofilms. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(1):91.e1-91.e8. DOI: 10.1016/j.ajog.2018.10.023.

28. Sobel J.D. Vulvovaginal candidosis. Lancet. 2007;369(9577):1961-1971. DOI: 10.1016/S0140-6736 (07) 60917-9.

29. Rivers C.A., Adaramola O.O., Schwebke J.R. Prevalence of bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis mixed infection in a southeastern american STD clinic. Sex Transm Dis. 2011;38:672- 674. DOI: 10.1097/OLQ.0b013e31820fc3b8.

30. Sherrard J., Wilson J., Donders G. et al. European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258-1272. DOI: 10.1177/0956462418785451.

31. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей. М.; 2019. [Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of diseases accompanied by pathological discharge from the genital tract. M.; 2019 (in Russ.)].

32. Beigi R.H., Austin M.N., Meyn L.A. et al. Antimicrobial resistance associated with the treatment of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:1124-1129. DOI: 10.1016/j.ajog.2004.05.033.

33. Aroutcheva A., Simoes J.A., Shott S., Faro S. The inhibitory effect of clindamycin on Lactobacillus in vitro. Infect Dis Obstet Gynecol. 2001;9(4):239-244. DOI: 10.1155/ S1064744901000394.

34. Sobel J.D., Ferris D., Schwebke J. et al. Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:1283-1289. DOI: 10.1016/j.ajog.2005.11.041.

35. Bradshaw C.S., Vodstrcil L.A., Hocking J.S. et al. Recurrence of bacterial vaginosis is significantly associated with posttreatment sexual activities and hormonal contraceptive use. Clin Infect Dis. 2013;56:777-786. DOI: 10.1093/cid/cis1030.

36. Taylor-Robinson D., Lamont R.F. Mycoplasmas in pregnancy. BJOG. 2010;118:164-174. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2010.02766.x.

37. Taylor-Robinson D. Mollicutes in vaginal microbiology: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum and Mycoplasma genitalium. Res Microbiol. 2017;168:875-881. DOI: 10.1016/j.resmic.2017.02.009.

38. Ozyurt E., Toykuliyeva M.B., Danilyans I.L. et al. Efficacy of 7-day treatment with metronidazole+miconazole (Neo-Penotran) — a triple-activepessary for the treatment of single and mixed vaginal infections. Int J Gynaecol Obstet. 2001;74(1):35-43. DOI: 10.1016/S0020-7292(01)00388-5.

Сведения об авторе:

Бондаренко Карина Рустамовна — д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0003-4147-1151.

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Контактная информация: Бондаренко Карина Рустамовна, e-mail: karinabond@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 15.07.2019.

About the author:

Karina R. Bondarenko — MD, PhD, Assistant Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 00000003-4147-1151.

Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanovstr., Moscow, 117437, Russian Federation.

Contact information: Karina R. Bondarenko, e-mail: karinabond@mail.ru. Financial Disclosure: author has no financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 15.07.2019.

ТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА И ВАГИНИТА

МЕТРОМИКОН-НЕО

МЕТРОНИДАЗОЛ 500 мг +

МИКОНАЗОЛА НИТРАТ 100 мг

• ПР0ТИВ0МИКР0БНЫИ

• ПР0ТИВ0ПР0Т030ЙНЫЙ

• ПРОТИВОГРИБКОВЫЙ

Способствует устранению наиболее частых видов возбудителей 12

Основа Суппоцир AM способствует равномерному распределению действующего вещества

Доступен по цене

О

. , avex¡ma

ОАО «Авексима», Москва, Ленинградский проспект, д. 31А , стр. 1, тел. +7 [495] 258-45-28 www.avexima.ru

Ш М ЕДИПИНСКИХ РАБОТН№ КОВ И СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Инструкция к лекарственному препарату МЕТРОМИКОН-НЕО РУЛП-001676 от 28.04.2012г. 2. Дикке Г.Б. «Полимикробные ассоциации вэтиологии воспалительных заболеваний половых органов у женщин», Акушерство и гинекология 2017Р№7.