Современный взгляд на терапию острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

снижение ночного АД, а у больных с избыточным снижением АД ночью наблюдалось преимущественное снижение дневного АД. Это привело к нормализации суточного ритма АД у большинства пациентов. При исходно нормальном суточном ритме АД одинаково снижалось в дневные и ночные часы, что способствовало его сохранению. Снижение АД, сочетающееся с нормализацией суточного ритма АД, является более благоприятным фактором, так как оказывает дополнительное органопротекторное действие у больных АГ.

При анализе лабораторных показателей не выявлено ни одного случая ухудшения углеводного обмена, нарастания гипер- и дислипидемии. В сыворотке крови не изменялись показатели активности трансаминаз, содержание креатини-на, мочевины, что свидетельствует об отсутствии токсического воздействия на функции печени и почек. Переносимость препарата была хорошей, без аллергических реакций.

ВЫВОДЫ

1. Ирбесартан в дозе 150-300 мг/сут позволяет достичь целевого уровня АД у 75% больных.

2. Ирбесартан оказывает равномерный антигипертензивный эффект и корригирующее влияние на показатели суточного ритма АД, что позволяет принимать его 1 раз в сут.

3. Ирбесартан характеризуется хорошей переносимостью и метаболической нейтральностью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Фомин В. В. Приверженность лечению - одна из ключевых детерминант эффективности анти-гипертензивной терапии: возможности комбинации ирбесартана с гидрохлоротиазидом //Системные гипертензии. - 2010. - №3. - С. 30 - 34.

2. Angiotensin converting enzyme inhibitor associated cough: a population-based case-control study / L. E. Visser, B. H. Stricker, J. van der Velden et al. // J. Clin. Epidemiol. - 1995. - V. 48. - P. 851 - 857.

3. First-year treatment adherence among outpatients initiating antihypertensive medication in Korea: results of a retrospective claims review /S. K. Sung, S. G. Lee, K. S. Lee et al. //Clin. Ther. - 2009.

- V. 31. - P. 1309 - 1320.

4. Hajjar I. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988-2000 /I. Hajjar, T. A. Kotchen //JAMA.

- 2003. - V. 290. - P. 199 - 206.

5. Wannemacher A. J. Antihypertensive medication compliance in a Veterans Affairs Healthcare System /A. J. Wannemacher, G. P. Schepers, K. A. Townsend //Ann. Pharmacother. - 2002. - V. 36. -P. 986 - 991.

Поступила 21.02.11

G. G. Sviridova, Zh. M. Sandybaeva, A. R. Satybaldina

EXPERIENCE OF USE OF IRBESARTAN IN TREATMENT OF ESSENTIAL ARTERIAL HYPERTENSION

The aim of the work was to evaluate the effectiveness of angiotensin II receptor blockers Irbesartan in patients with essential hypertension. Irbesartan at a dose of 150-300 mg/day can achieve target BP levels in 75% of patients, providing a uniform antihypertensive effect and corrective effect on circadian rhythm of blood pressure, which can be administered 1 time per day. Irbesartan is well tolerated and metabolically neutral.

Г. Г. Свиридова, Ж. М. Сандыбаева, А. Р. Сатыбалдина

ЭССЕНЦИАЛДЫ АРТЕРИАЛДЬЩ ГИПЕРТЕНЗИЯНЫ ЕМДЕУ КЕЗ1НДЕ ИРБЕСАРТАНДЫ ЦОЛДАНУ-ДЬЩ Т6Ж1РИБЕС1

Жумыстыч максаты эссенциалды артериалдык гипертензиямен ауырран наукастарра II ирбесартан ангиотензин рецепторлары блокаторыныч тшмдшИне бара беру болып табылады. Ирбесартан 150-300 мг/ сут дозасында артериалдык кысыммен 75% наукастарра максатты дечгейге кол жетюзуге mymk^k туды-рады, артериалдык кысымныч тэулктк ыррарына теч мелшерде антигипертензивтк тшмдшк жасап, оч эсер етед^ оны тэулИне 1 рет кабылдау керек. Ирбесартан косымша зардап тудырмайды жэне метаболи-ка-лык туррыдан бейтарап.

Г. Б. Бидайбаева

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ТЕРАПИЮ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

Областной кардиохирургический центр

Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) в последние годы прочно вошел во врачебную практику. Им объединяют случаи обострения ишемической болезни сердца (ИБС), такие как инфаркт миокарда различной распро-

страненности и нестабильную стенокардию. Термин используется на той стадии, когда еще отсутствуют (и еще не могут быть получены) данные для определенного диагноза одного из этих состояний. В настоящее время безусловно признано, что именно на этой стадии, до появления определенных диагностических признаков некроза миокарда или установления факта их явного отсутствия, необходимо принимать решение о методе терапии. Кроме тяжести клинической картины, заставившей подозревать обострение ИБС, показателем, на котором следует основывать такое решение, должно быть положение сегмента ST относительно изоэлектрической ли-

нии на ЭКГ. Если у пациента с клиникой обострения ИБС отмечается подъем сегмента ST, то необходима срочная тромболитическая терапия, если такого смещения нет, применение тромбо-литика не показано. Таким образом, наличие или отсутствие у больного с обострением ИБС, потребовавшим экстренного обращения за медицинской помощью, подъемов сегмента ST определяет лечебную тактику, что и делает целесообразным использование на практике понятий оКс с подъемом ST и ОКС без подъема ST.

Подъем сегмента БТ отсутствует примерно у половины больных, экстренно госпитализируемых с подозрением на ОКС. Хотя в сравнительно редких случаях это состояние связано с экстра-кардиальными процессами, как правило, оно обусловлено нестабильной стенокардией с наличием или отсутствием мелких очагов некроза в миокарде. В последнее время для выявления таких очагов рекомендуется определение уровня сердечных тропонинов в крови. Если они повышены, то, согласно современным представлениям, следует диагностировать инфаркт миокарда. Отсюда появление еще одного нового термина - инфаркт миокарда без подъема БТ. Повышение уровней сердечных тропонинов, являющееся следствием дистальных микроэмболий компонентами атеро-склеротической бляшки и образовавшегося на ней тромба, является признаком худшего ближайшего и отдаленного прогноза. С другой стороны, такое повышение и вызвавшие его микроэмболии свидетельствуют о наличии тромбоза коронарной артерии, т.е. субстрата для антитромботической терапии. Последнее положение подтверждается тем, что современные антитромботические вмешательства эффективны именно у больных с повышенным уровнем сердечных тропонинов.

Основой лечения ОКС без подъема сегмента БТ является активная антитромботическая терапия, заключающаяся в применении антитром-боцитарного агента аспирина и антитромбина. К началу 90-х гг. было показано, что аспирин в дозах от 160 до 300 мг примерно на 50% уменьшает частоту развития инфарктов миокарда и коронарной смерти. Несколько позже появились данные о том, что добавление внутривенной инфузии не-фракционированного гепарина (НФГ) приводит к дальнейшему снижению риска «основных коронарных событий». Соответственно, введение НФГ на протяжении 48-96 ч после экстренной госпитализации и длительное применение аспирина стали обязательными компонентами лечения ОКС без подъема сегмента БТ. Одновременно продолжались поиски более активных антитромбоцитар-ных средств и аититромбинов.

Введение НФГ связано с рядом сложностей, которые в условиях лечебных учреждений способны сделать правильное применение этого препарата если не невозможным, то чрезвычайно проблематичным. Речь идет о необходимости в определении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) для кон-

троля безопасности и эффективности препарата и применении устройств, обеспечивающих его точное дозирование. Существенно затрудняет лечение НФГ и отсутствие единого мнения о его дозировании при ОКС. Так, довольно широк диапазон доз (от 60 до 80 Ед/кг), рекомендуемых для струйного (болюсного) введения, с которого необходимо начинать лечение. Правда, дозы, превышающие 70 Ед/кг (т.е. 4000-5000 Ед), в крупных исследованиях у больных ОКС не применялись. Рекомендуемые скорости инфузии НФГ после введения болюса также разнообразны (от 12 до 18 Ед/кг/ч). Однако эффективность препарата в дозах, близких к верхнему пределу этого диапазона, изучалась преимущественно у больных с венозными тромбоэмболиями, а при ОКС они не превышали 15 Ед/кг/ч.

Практически не оспаривается постулат о необходимости удлинения АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с так называемым контрольным (нормальным) временем. Соответственно, целью является быстрое достижение указанного терапевтического уровня АЧТВ и стабильное удержание показателя в желаемом диапазоне. Способствовать этому призваны алгоритмы (номограммы), содержащие указания на начальные дозировки НФГ и их изменения, которые должны быть произведены в зависимости от динамики АЧТВ. В некоторых алгоритмах в качестве целевых (тера-певтических) приведены абсолютные значения АЧТВ (например, от 60 до 85 с), в других - относительные (по отношению к контрольному АЧТВ конкретной лаборатории, принятому за 1). Контрольное значение АЧТВ может существенно отличаться в различных лабораториях, особенно при использовании разных реактивов. Поэтому номограммы с относительными величинами более привлекательны, особенно в нашем регионе, где какая-либо стандартизация методик между несколькими лечебными учреждениями затруднена. В любом случае необходимым условием применения НФГ является определение контрольного АЧТВ в собственной лаборатории, очевидно регулярно, а не только при смене реактивов. Введение НФГ связано с целым рядом сложностей, преодоление которых зависит не только от материальных возможностей учреждения, но (и в большей степени) от добросовестности и целеустремленности персонала.

Но так как сложности, связанные с применением НФГ, велики и объективны, не удивительно, что столь привлекательными показались не требующие определения АЧТВ или другого специального контроля низкомолекулярные гепари-ны (НМГ). Эти средства применяются подкожно и способны обеспечить достаточный коагулологи-ческий эффект при двукратном введении. Потенциальные достоинства НМГ стали основанием для организации крупных многоцентровых рандомизированных исследований, в которых их эффективность (действие на клинические конечные точки) сравнивалась с эффективностью

внутривенной инфузии НФГ. В этих исследованиях изучались дальтепарин (FRIC и FRISC-II), эноксапарин (ESSENCE и TIMI 11В) и надропарин (FRAXIS).

Учитывая простоту терапии НМГ, этого вполне достаточно для обоснования широкого использования препаратов этой группы. Например, в нашем регионе удобство применения НМГ способно впервые сделать реальным массовое внедрение эффективной антитромбиновой терапии при ОКС.

Оценка влияния лечения на все конечные точки, включая не только основные коронарные события (случаи смерти и инфаркт миокарда), т.е. так называемые «твердые» конечные точки, но и эпизоды рефрактерной стенокардии, показала, что применение эноксапарина (оригинальный препарат «Клексан») более эффективно, чем введение НФГ. А объединение результатов двух исследований, в которых использовался этот препарат (ESSENCE и TIMI 11 В), выявило его преимущества и в отношении основных коронарных событий. Отсутствие подобных данных о других НМГ рассматривается как основание для предпочтения эноксапарина («Клексан») для лечения ОКС без подъема ST.

В настоящее время наиболее распространенной является точка зрения, согласно которой, для окончательного суждения о предпочтительности одного из НМГ в лечении ОКС без подъема ST требуется выполнение испытаний, в которых будет осуществлено непосредственное сравнение эффективности различных НМГ. Хотя, конечно, врач, решающий для себя проблему выбора препарата этой группы для лечения ОКС без подъема ST (при условии, что ему есть из чего выбирать) не должен игнорировать то, что в отличие от других НМГ крупные рандомизированные исследования выявили известные преимущества эноксапарина («Клексан») перед НФГ. Простота применения нМг делает возможным их длительное применение.

Ряд свойств аспирина, которые иногда неправильно рассматривают как недостатки, в частности, действие только на один из многих возможных путей активации тромбоцитов, заставляли верить в то, что возможности антитром-боцитарной терапии далеко не исчерпываются этим препаратом. И поэтому шаг «за аспирин» в антитромбоцитарной терапии ОКС без подъема ST все же был сделан, но на ином пути - на пути уменьшения активации тромбоцитов. Успех был достигнут при добавлении к аспирину представителя группы тиенопиридинов клопидогреля (оригинальный препарат «Плавикс»). Этот препарат блокирует активацию тромбоцитов адено-зиндифосфатом, дополняя таким образом действие аспирина, который устраняет влияние на тромбоциты тромбоксана. Клопидогрель лучше переносится, чем другой препарат этой группы -тиклопидин и поэтому вытесняет его из клинической практики. Действие клопидогреля при ОКС

было изучено в исследовании CURE, на котором следует остановиться более подробно. Дословная расшифровка акронима CURE - клопидогрель при нестабильной стенокардии, чтобы предупредить повторные события. К этому следует только добавить, что препаратом сравнения был аспирин, а сам клопидогрель применяли в комбинации с аспирином. В исследование включались больные в пределах 24 ч от развития приступа коронарной боли, сопровождавшегося эКг признаками ишемии миокарда или повышением уровней тропонинов Т или I в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы. Всего было ран-домизировано 12 562 человек, в том числе 6 303 - в группу аспирина (75-325 мг/сут) и 6 259 - в группу аспирина и клопидогреля (плавикс 75 мг/ сут после однократной нагрузочной дозы 300 мг). Лечение продолжали в течение 3-12 мес. (в среднем 9 мес.). Сопутствующая терапия включала в себя НФГ у 46% больных, НМГ у 50%, В-адреноблокаторы у 78%, антагонисты кальция у 36%, ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента у 50% и липидоснижающие средства у 47%. Первичной конечной точкой в CURE была суммарная частота сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта. У больных, получавших клопидогрель в комбинации с аспирином, она была на 20% ниже (в основном за счет инфаркта миокарда), чем у больных группы аспирина (9,28 и 11,47% соответственно; р=0,00005). Смертность была одинаковой в двух группах. Преимущества комбинированной терапии проявились очень рано - уже на первый день было отмечено относительное снижение числа перечисленных событий на 20%. Эффективность комбинации оказалась одинаковой у тропонин-положительных и тропонин-отрицательных больных и больных, которым проводилось и не проводилось инвазивное лечение после рандомизации. Однако у больных, получавших комбинацию двух препаратов, была достоверно (и существенно) выше частота как значительных (на 34%), так и незначительных (на 22%) кровотечений.

Быстрый эффект от добавления клопидогреля (плавикс) к комплексной терапии ОКС без подъема ST с применением нагрузочной дозы препарата в 300 мг довольно привлекателен.

Противоишемическая и симптоматическая терапия ОКС без подъема ST должна прежде всего включать в себя применение р-адренобло-каторов. Ориентиром для адекватного дозирования этих средств служит частота сердечных сокращений, которую следует поддерживать в пределах 50-60 в минуту. Доказательств того, что какой-то конкретный р-адреноблокатор более эффективен, нет, однако многие средства этой группы при ОКС серьезно не изучались. Поэтому целесообразно использовать препараты, эффективность которых при этом состоянии достаточно убедительно документирована, т.е. метопролол, бисопролол. Эти средства существуют и в формах для внутривенного введения, с которого и следу-

ет начинать терапию у больных с выраженной ишемией миокарда и/или симптоматикой. Привлекателен как симптоматическое средство препарат ультракороткого действия эсмолол, но он практически не освоен практическими врачами.

Симптоматическое действие нитратов сделало их использование при обострении КБС универсальным и, очевидно, заслуженно. Следует только учитывать, что применение нитратов при ОКС без подъема сегмента ST базируется на патофизиологических предпосылках и клиническом опыте; данные контролируемых исследований, которые обосновывали бы оптимальные дозировки и длительность применения, отсутствуют. Кроме напоминания об опасности выраженного снижения АД при терапии нитратами, особенно внутривенной, другого комментария к этому виду симптоматического лечения не требуется.

Таким образом, применение эноксапарина и клопидогреля при ОКС весьма оправдано, особенно у пациентов с высоким риском осложнений. Кроме того, применение эноксапарина и комбинации аспирина и клопидогреля потенциально способно оказать влияние на решение вопроса о проведении экстренного аортокоронар-ного шунтирования или стентирования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Джусипов А. К. Здоровье населения Казахстана по сердечно-сосудистым заболеваниям и оценка работы кардиологической службы /А. К. Джусипов, Ж. А. Абылайулы //Терапевт. вестн. -2004. - №3. - С. 3 - 6.

2. Джусипов А. К. Предрасполагающие факторы развития инфарктов и инсультов у человека /А. К. Джусипов, Ж. А. Абылайулы //Сб. матер. VI съезда терапевтов РК, посвященного 25-летию Алматинской декларации по ПМСП. - Алматы, 2003. - С. 48.

3. Мартынов А. И. Лечение атеросклероза: направление исследований и клинические вопросы /а. И. Мартынов, Ю. А. Шахов, Г. П. Арутюв // Клинич. фармакология и терапия. - 1997. - №2. - С. 68 - 73.

4. Огапов Р. Г. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (Международные исследования АТР-Angina Treatment Pattern) /Р. Г. Огапов, В. К. Ле-пахин, С. Б. Фитилев //Кардиология. - 2003. -№5. - С. 9 - 15.

5. Чазов Е. И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности ее лечения. Форум Ишемическая болезнь сердца. - 2000.

- №1. - С. 2 - 5.

6. CAPRIE steering Committee. A randomized, blinded, trial of Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE steering Committee //Lancet - 1996. - V. 348. - Р. 1329

- 1339.

7. Dc. Liscovoy G. Economic evalution of enoxapa-rin as prophylaxis against venous thromboembolism in seriously ill medical patients: AUS perspective /G. Dc. Liscovoy, P. Subedi //Am. J. Manag. Care. -

2002. - №8. - С. 1082 - 1088.

8. Gurbel P. A. Clopidogrel resistanse? /P. A. Gur-bel, U. S. Tantry //Thromb. Research. - 2007. - V. 120. - Р. 311 - 321.

9. Gurbel P. A. Clopidogrel for coronary stenting. Response variability, drug Resistanse and effect of pretreatmentn platelet reactivity //Circulation -

2003. - V. 7. - Р. 426 - 435.

10. Matetzky S. Clopidogrel resistanse in associated with increased risk if recurrent events in patients with acute myocardial infarction / S. Matetzky, F. Besta //Circulation. - 2004. - V. 1. - Р. 1 - 5.

11. Mehta S.R. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Reccurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatmentn with Clopidogrel and aspirin folloved by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study /S. R. Mehta, S. Yusuf //Lancet. -2001. V. 4. - Р. 527 - 533.

12. Muller I. Clopidogrel. /I. Muller, F. Besta, C. Schultz //Circulation. - 2001. - V. 1. - Р. 324 -327.

Поступила 21.02.11

G. B. Bidaybaeva

MODERN VIEWS AT THERAPY OF ACUTE CORONARY SYNDROME WITHOUT ST-SEGMENT ELEVATION

The author of the article concludes that the use of Enoxaparin and Clopidogrel at acute coronary syndrome is very justified, especiaaly in patients with high risk of complications. In addition, the use of Enoxaparin and the combination of aspirin and Clopidogrel could potentially influence the decision on holding an emergency coronary artery bypass surgery or stent.

Г. Б. Бидайбаева

ST СЕГМЕНТ1Н К0ТЕРУС1З 0ТК1Р КОРОНАРЛЬЩ СИНДРОМ ТЕРАПИЯСЫНА ЦАЗ1РГ1 ЗАМАНРЫ К0ЗКАРАС

Макала авторы етюр коронарлык синдром кез^де эноксапариндi жэне клопидогрельдi колдану езш езi актайды деген тYЙiндеме жасаран, эаресе бул аскынудыч жорары катерi бар пациенттерге оч эсер етедг Буран коса, эноксапариндi жэне аспирин мен клопидогрельдi курамдас колдану жедел аортокоронар-лы уштастыру немесе тарылтуды етюзу мэселеан шешуге оч ыкпал ете алады.