Дифференциальная диагностика аксональныхи демиелинизирующих вариантов синдрома Гийена-Барре у детей

неврологический журнал, № 3, 2017

Doi: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-3-126-130

исследования и клинические наблюдения

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.833-002.1-031.14-079.4

Войтенков В.Б., Климкин А.В., Скрипченко Н.В.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АКСОНАЛЬНЫХ

И ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИХ ВАРИАНТОВ СИНДРОМА ГИЙЕНА-БАРРЕ У ДЕТЕЙ

ФГБУ Детский научно-клинический центр инфекционных болезней «Федерального медико-биологического агентства», 197022, г. Санкт-Петербург, Россия

Цель работы — оценка чувствительности и специфичности показателей стимуляционной электронейромиографии для дифференциальной диагностики острой моторной аксональной невропатии (ОМАН) и острой воспалительной демиели-низирующей полиневропатии (ОВДП) у детей.

Материал и методы. Обследовано 38 детей: 20 здоровых (7—14 лет) без неврологических нарушений и 18 больных (8—15лет), с подтвержденным диагнозом ОВДП либо ОМАН. Проводилась стимуляционная элекронейромиография на 3—7-й день от появления первых симптомов полиневропатического синдрома. Оценивались скорость распространения возбуждения (СРВ) по двигательным волокнам, амплитуда М-ответов при стимуляции nn. tibialis, peroneus, medianus, ulnaris; СРВ по сенсорным волокнам и амплитуда потенциала действия (ПД) сенсорного ответа при стимуляции nn. medianus, suralis, peroneus superficialis, ulnaris. Для оценки специфичности и чувствительности полученных результатов применялся ROC-анализ. Результаты. По сравнению с группами контроля и ОМАН в группе ОВДП регистрировалось достоверно более низкая амплитуда ПД сенсорных волокон срединного нерва. ROC-анализ диагностической значимости ЭНМГ у пациента с ОМАН показал, что значение амплитуды сенсорного ПД срединного нерва > 8,9 мкВ оказалось моделью с очень хорошей предсказательной способностью (AUROC > 0,8), значение амплитуды сенсорного ПД малоберцового нерва > 3,6 мкВ, амплитуда моторного потенциала малоберцового нерва < 0,4 мВ оказались моделями с хорошей предсказательной способностью (AUROC > 0,7).

Выводы. Параметры стимуляционной ЭНМГ на ранней стадии развития синдрома Гийена—Барре у детей обладают достаточной специфичностью для дифференциальной диагностики между демиелинизирующим и аксональным вариантом синдрома Гийена—Барре. Амплитуда ПД срединного нерва > 8,9 мкВ, малоберцового нерва > 3,6 мкВ, М-ответа малоберцового нерва < 0,4 мВ при сохранности нормальных значений СРВ по двигательным волокнам указывает на наличие у пациента острой моторной аксональной невропатии.

Ключевые слова: синдром Гийена—Барре; острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия; острая моторная аксональная невропатия; электронейромиография; ROC-анализ. Для цитирования: Войтенков В.Б., Климкин А.В., Скрипченко Н.В. Дифференциальная диагностика аксо-нальных и демиелинизирующих вариантов синдрома Гийена-Барре у детей. Неврологический журнал. 2017; 22 (3): 126-130 (Russian). DOI 10.18821/1560-9545-2017-22-3-126-130.

Для корреспонденции: Войтенков Владислав Борисович - канд. мед. наук, зав. отделением функциональных методов диагностики, и.о. руководителя отдела функциональных и лучевых методов диагностики ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. 197022 Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, 9. e-mail: vlad203@inbox.ru

Voytenkov V.B., Klimkin A.V, Skripchenko N.V.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF AXONAL AND DEMYELINATING FORMS OF GUILLAIN-BARRE SYNDROME IN CHILDREN

Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, St-Petersburg, Russia, 197022 Professora Popova str, 9 The purpose of the study was to determine specificity and sensitivity of conduction parameters for differential diagnostics between acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP) and acute motor axonal neuropathy (AMAN) in children. Material and Methods. 38 children were enrolled: 20 healthy controls (7—14 years old) and 18 patients with AMAN or AIDP, established later according to the current criteria. All patients underwent conduction studies on the 3-7th day from the first symptoms appearance. Conduction velocity (CV) and distal compound action potential (CMAP) amplitudes were evaluated for nn. Tibialis, Peroneus, Medianus, Ulnaris; CV and amplitude of sensory nerve action potential (SNAP) were registeredfor nn Medianus, Suralis, Peroneus superficialis et Ulnaris. ROC-analysis was appliedfor sensitivity and specificity evaluation. Results. SNAP amplitude for n.Medianus was significantly lower in AIDP group than in control and AMAN groups. SNAP amplitude for n. Medianus > 8,9 pV was a value with very good predictive ability of AMAN development (AUROC > 0,8), SNAP amplitude for n.Peroneus superficialis > 3,6 рВ and CMAP amplitude for n.Peroneus < 0,4 мВ were also the predictable values of AMAN (AUROC > 0,7). Conclusions. Conduction parameters on early stage of Guillain-Barre syndrome in children are specific enough for differential diagnosis between AMAN and AIDP in children. SNAP amplitudesfor n.Medianus > 8,9 pV n.Peroneus superficialis > 3,6 рВ and CMAP amplitude for n.Peroneus < 0,4 мВ in combination with normal values of motor pathways CV may indicate AMAN diagnosis.

Keywords: Gui llain—Barre syndrome; acute inflammatory demyelinating polyneuropathy; acute motor axonal neuropathy; conduction studies; ROC-analysis.

For citation: Voytenkov V.B., Klimkin A.V., Skripchenko N.V. Differential diagnosis of axonal and demyelinating forms of Guillain-Barre syndrome in children. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal). 2017; 22 (3): 126-130 (Russian). DOI 10.18821/1560-9545-2017-22-3-126-130.

For correspondence: Voytenkov Vladislav Borisovich - MD, PhD, Head of the department of functional diagnostics, Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, 197022, Professora Popova str. 9, Saint-Petersburg, Russia; e-mail: vlad203@inbox.ru

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 18.02.17 Accepted 24.04.17

Введение

Синдром Гийена-Барре - иммуноопосредованное поражение периферической нервной системы, сопровождающееся развитием полиневропатии. Известны 3 основные формы синдрома Гийена-Барре: острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ОВДП) встречается в 80% случаев, острая моторная аксональная невропатия (ОМАН) и острая мо-торно-сенсорная аксональная невропатия (ОМСАН), причем 2 последние зачастую объединяют в одну группу [1]. ОМАН и ОМСАН у взрослых характеризуются более длительным течением восстановительного процесса и повышенной инвалидизацией [2].

Патофизиологически ОМАН характеризуется не только поражением аксона, но и обратимым нарушением проводимости возбуждения [3]. Это обуславливает своеобразие электрофизиологических находок на разных этапах развития ОМАН. Ранняя дифференциальная диагностика между ОВДП и ОМАН важна для корректного прогнозирования течения восстановительного процесса и планирования лечения и реабилитационных мероприятий.

Для корректной оценки специфичности и чувствительности выявляемых при проведении биомедицинских исследований в последнее время широко применяется ROC-анализ (Receiver operating characteristics) [4]. Данный метод статистического анализа применялся, в частности, при оценке предсказательной способности электрофизиологических параметров в исследовании акустических стволовых вызванных потенциалов, электронейромиографии, нейровизуализационных параметров [5-7].

Цель работы - оценка чувствительности и специфичности показателей стимуляционной электроней-ромиографии для дифференциальной диагностики острой моторной аксональной невропатии и острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии у детей.

researches and case reports

Материал и методы

Проведено обследование 38 детей. 20 здоровых (7-14 лет, средний возраст 12 лет, 7 девочек, 13 мальчиков), без неврологических нарушений, были включены в состав группы сравнения. 18 пациентов (возраст 8-15 лет, средний 12, 11 мальчиков, 7 девочек) с подтвержденным в ходе клинико-нейрофи-зиологического наблюдения диагнозом ОВДП либо ОМАН, составили основную группу. Диагноз ОВДП и ОМАН ставился исходя из типичной клинической картины, данных анамнеза и нейрофизиологических критериев [8], по характерным изменениям повторных ЭНМГ, проводившихся в период дальнейшего развития заболевания (на 7-е и 14-е сутки от появления первых жалоб). Клинически наиболее распространенным первым проявлением была мышечная слабость (у 16 из 18) в конечностях с различными по степени парезами в руках и ногах. Первая ЭНМГ проводилась на 3-7-й день от появления первых симптомов полиневропатического синдрома.

ЭНМГ проводилась согласно стандартным процедурам [9]. Скорость распространения возбуждения (СРВ) по двигательным волокнам, амплитуда М-ответов регистрировались для nn. tibialis, peroneus, medianus, ulnaris; по сенсорным волокнам и амплитуда потенциала действия (ПД) сенсорного ответа - для nn. medianus, suralis, peroneus superficialis, ulnaris. Исследования проводились на электронейромиографе «Нейро-МВП» (компания «Нейрософт», Иваново, Россия). Дифференцировали диагноз ОВДП и ОМАН с применением электрофизиологических критериев R.D. Hadden и соавт. [8] и подтверждали последующим наблюдением с проведением ЭНМГ каждые 7 сут в течение всего периода госпитализации. ЭНМГ-данные пациентов, полностью соответствовавших критериям ОВДП либо ОМАН, отбирали для дальнейшего статистического анализа.

Таблица 1

Амплитуды М-ответов и скорости проведения по двигательным волокнам в группах, мВ

Группа Амп. Амп. Амп. Амп. СРВ по СРВ СРВ СРВ

n. medianus n. ulnaris n. tibialis n. peroneus n. medianus n. ulnaris n. tibialis n. peroneus

ОВДП 5,57±3,25* 5,29±4,98 5,01±4,17* 2,39±2,16 50,43±11,1 51,98±12,34 44,3±12,32 44,66±11,03

ОМАН 2,94±3,4* 2,31±1,9* 3,91±2,87* 1,24±0,98* 58,11±9,16 63,7±9,1 48,18±13,72 48,33±10,73

Группа 11,16±2,87 9,67±1,87 14,83±4,63 5,59±2,43 56,4±1,9 59,2±4,13 48,1±1,7 49,24±2,37

сравнения

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с группой контроля.

Table 1.

Amplitude and conduction velocity of motor fibers in peer groups.

Groups n.medianus n. ulnaris n. tibialis n. peroneus n. medianus n.ulnaris CV, n.tibialis CV, n.peroneus

amp., mV amp., mV amp., mV amp., mV CV, msec msec msec CV, msec

AIDP 5,57±3,25* 5,29±4,98 5,01±4,17* 2,39±2,16 50,43±11,1 51,98±12,34 44,3±12,32 44,66±11,03

AMAN 2,94±3,4* 2,31±1,9* 3,91±2,87* 1,24±0,98* 58,11±9,16 63,7±9,1 48,18±13,72 48,33±10,73

Oontrol 11,16±2,87 9,67±1,87 14,83±4,63 5,59±2,43 56,4±1,9 59,2±4,13 48,1±1,7 49,24±2,37

N В : * - р < 0,05 in comparison with control group

исследования и клинические наблюдения

Таблица 2

Амплитуды потенциалов действия и скорости распространения возбуждения по сенсорным нервам в группах

Группа Амп. n. medianus, мкВ Амп. п. ulnaris, мкВ Амп. п. suralis, мкВ Амп. п. peroneus, мкВ СРВ n. medianus, мс СРВ n. ulnaris, мс СРВ n. suralis, мс СРВ n. peroneus, мс

ОВДП ОМАН Группа сравнения 5,41±3,41*,** 11,54±3,82 19,79±6,82 1,93±1,61** 7,27±3,06 18,86±5,64 10,11±5,41 17,66±4,16 18,34±5,27 3,95±1,66** 6,39±2,57 9,11±4,32 52,31±9,68 57,63±8,05 63,98±6,14 49,82±6,69 62,76±11,01 67,74±5,45 52,53±8,12 51,94±7,63 54,21±4,48 44,99±5,75 47,17±4,91 51,11±3,16

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с группой ОМАН; ** - р < 0,05 по сравнению с группой контроля.

Table 2.

The amplitudes of action potentials and conduction velocity of sensor fibers in peer groups

Groups n.medianus n. ulnaris n. tibialis n. peroneus n. medianus n.ulnaris CV, n.tibialis n.peroneus

amp., mV amp., mV amp., mV amp., mV CV, msec msec CV, msec CV, msec

AIDP 5,41±3,41*,** 1,93±1,61** 10,11±5,41 3,95±1,66** 52,31±9,68 49,82±6,69 52,53±8,12 44,99±5,75

AMAN 11,54±3,82 7,27±3,06 17,66±4,16 6,39±2,57 57,63±8,05 62,76±11,01 51,94±7,63 47,17±4,91

Control 19,79±6,82 18,86±5,64 18,34±5,27 9,11±4,32 63,98±6,14 67,74±5,45 54,21±4,48 51,11±3,16

N B : * - p < 0,05 in comparison with AMAN group; ** - p < 0,05 in comparison with control group.

Полученные результаты сравнивали между группами. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ STATISTICA для Windows. Для определения достоверности полученных результатов применяли метод оценки значимости относительных величин с поправкой Иейтса. Величину p < 0,05 расценивали как статистически достоверную. Для достоверной оценки чувствительности и специфичности проводили ROC-анализ. Анализировали диагностическую значимость ЭНМГ-показателей с использованием ROC-анализа пакета программ MedCalc 15.2.2 (MedCalc Software, Бельгия). Оценивали величины площадей под ROC-кривыми (AUROC), значения чувствительности и специфичности. Учитывали модели с хорошей (при AUROC 0,7-0,8) и очень хорошей (при AUROC > 0,8) предсказательной способностью при оптимальных уровнях чувствительности и специфичности.

Результаты

Суммарные данные по амплитудам и скоростям проведения по нервам в группах ОВДП, ОМАН и сравнения для моторных волокон приведены в табл. 1.

В табл. 2 суммированы данные по амплитудам ПД и скоростям проведения для сенсорных волокон.

По сравнению с группами контроля и ОМАН в группе ОВДП в сенсорных волокнах регистрировалась достоверно более низкая амплитуда ПД срединного нерва.

Проведенный ROC-анализ показал наличие высокой по достоверности связи развития у пациента с ОМАН по показателям амплитуды двигательных волокон М-ответа срединного, малоберцового и боль-шеберцового нервов (рис. 1).

Высокой специфичностью и чувствительностью сенсорных волокон обладали амплитуды ПД срединного и поверхностного малоберцового нервов (рис. 2).

ROC-анализ диагностической значимости ЭНМГ показателей в отношении наличия у пациента с ОМАН в первые 10 сут от развития полиневропатического синдрома показал достоверную связь значений стандартной стимуляционной ЭНМГ. Значение амплитуды сенсорного потенциала срединного нерва > 8,9 мкВ оказалось моделью с очень хорошей предсказательной способностью (AUROC > 0,8),

10080£ 60> -

I 4020-

100-Specificity

О— Амплитуда Medianus м Ш Амплитуда Peroneus м Д-....... Амплитуда Tibialis м

Рис. 1. Данные ROC-анализа по чувствительности и специфичности параметров стимуляционной электронейромиогра-фии двигательных волокон.

Fig 1. ROC-analysis of specificity and sensitivity of motor fibers stimulation elecroneuromyography

researches and case reports

Амплитуда ПД n.Medianus Амплитуда ПД n.Peroneus superficialis

10O-Specificity 10O-Specificity

Рис. 2. Данные ROC-анализа по чувствительности и специфичности параметров стимуляционной электронейромиографии сенсорных волокон.

Fig 2. ROC-analysis of specificity and sensitivity of sensor fibers stimulation elecroneuromyography

значение амплитуды сенсорного потенциала малоберцового нерва > 3,6 мкВ, амплитуда моторного потенциала малоберцового нерва < 0,4 мВ оказались моделями с хорошей предсказательной способностью (AUROC > 0,7).

Обсуждение

Полученные данные показывают, что между показателями больных детей с ОВДП и ОМАН на ранней стадии развития заболевания (до 10 сут от появления первых симптомов) регистрируются достоверные отличия по данным исследования сенсорных волокон. Кроме того, выявляемые на этой стадии изменения амплитуды как двигательных, так и сенсорных волокон периферических нервов обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для прогнозирования развития той или иной формы синдрома Гийена-Барре.

Существует мнение, что для корректного дифференциального диагноза между формами синдрома Гийена-Барре нет необходимости в повторных ЭНМГ; достаточно правильно проведенного однократного исследования [10]. Другие авторы, учитывая развитие при полиневропатии патофизиологических процессов во времени, настаивают на повторных исследованиях [11].

У взрослых пациентов при ОВДП преимущественно нарушения СРВ регистрировались в руках (удлинение дистальных латентностей и блоки проведения), в то время как при ОМАН - в нижних конечностях (снижение моторных амплитуд и блоки проведения) [12]. При проведении исследования на азиатской популяции в течение 10 сут с момента раз-

вития первых симптомов при ОВДП описывается удлинение дистальных латентностей и снижение СРВ как на руках, так и на ногах [3].

В работе Y. Koo и соавт. [3] наиболее чувствительными, по данным ROC-анализа, у взрослых для дифференциального диагноза между ОМАН и ОВДП были амплитуды сенсорных ответов срединного и локтевого нервов, дистальная латентность и площадь М-ответа с малоберцового нерва. Необходимо учитывать, что у детей показатели амплитуды и площади М-ответа с малоберцового нерва могут сильно варьировать в зависимости от возраста пациента и должны анализироваться с осторожностью [9]. Более частое поражение сенсорных волокон при ОВДП по сравнению с ОМАН у взрослых описывается и в ранних работах [13].

В нашей выборке выявлено, что при понижении на ранней стадии развития синдрома Гийена-Барре у детей амплитуды моторных ответов с рук и ног при сохранности нормальных показателей амплитуд сенсорных ПД можно предполагать у пациента наличие ОМАН. В случае снижения сенсорных ответов ниже нормальных показателей при сохранности амплитуд М-ответов обоснованно предположить развитие ОВДП. Несомненно, помимо указанных показателей для установления правильного электрофизиологического диагноза, в особенности у детей, необходим учет всех остальных известных из литературных данных и клинического опыта показателей (резиду-альной латентности, блоков проведения, поздних ответов (F-волн и Н-рефлекса) etc.).

Ограничением нашего исследования стала небольшая выборка пациентов, в связи с чем необходи-

исследования и клинические наблюдения

мо проведение дальнейших, более объемных исследований в данном направлении. Также мы не обследовали пациентов с острой моторно-сенсорной аксо-нальной невропатией; в перспективе целесообразно изучение электрофизиологических показателей при этой форме синдрома Гийена-Барре у детей.

Выводы

1. Параметры стимуляционной ЭНМГ на ранней стадии развития синдрома Гийена-Барре у детей обладают достаточной специфичностью для дифференциальной диагностики между острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатией и острой моторной аксональной невропатией.

2. У детей в первые 10 сут острой полиневропатии Гийена-Барре значение амплитуды сенсорного потенциала срединного нерва > 8,9 мкВ, сенсорного потенциала малоберцового нерва > 3,6 мкВ, моторного потенциала малоберцового нерва < 0,4 мВ при сохранности нормальных значений СРВ по двигательным волокнам указывает на наличие у пациента аксонального варианта синдрома Гийена-Барре -острой моторной аксональной невропатии.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Супонева Н.А., Мочалова Е.Г., Гришина Д.А., Пирадов М.А. Особенности течения СГБ в России: анализ 186 случаев. Нервно-мышечные болезни. 2014; (1): 37-46.

2. Пирадов М.А., Супонева Н.А., Гришина Д.А., Гнедовская Е.В. Качество жизни и социальная адаптация пациентов, перенесших синдром Гийена-Барре. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2013; 113 (8): 61-7.

4. Григорьев С.Г., Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В. Роль и место логистической регрессии и ROC-анализа в решении медицинских диагностических задач. Журнал инфектологии. 2016; 8 (4): 36-45.

5. Климкин А.В., Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В. Резистентность к ишемии двигательных аксонов у детей при серозном менингите и синдроме Гийена-Барре. Физиология человека. 2015; 41 (2): 85-90.

6. Войтенков В.Б., Вильниц А.А., Скрипченко Н.В., Григорьев С.Г., Климкин А.В., Аксенова А.И.Акустические стволовые вызванные потенциалы в прогнозировании восстановления нарушенных функций после перенесенного острого бактериального менингита у детей. Журнал инфектологии. 2016; 8 (3): 53-58.

9. Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Савина М.В. Клиническая электронейромиография при нейроинфекциях у детей. Педиатр. 2011; 2(2): 34-37.

REFERENCES

1. Suponeva N.A., Mochalova E.G., Grishina D.A., Piradov M.A. The specific features of Guillain-Barre syndrome in Russia: Analysis of 186 cases. Nervno-myshechnye bolezni. 2014;

2. Piradov M.A., Suponeva N.A., Grishina D.A., Gnedovskaia E.V. Quality of life and social adaptation of patients with Guillain-Barre syndrome. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2013; 113

3. Koo Y.S., Shin H.Y., Kim J.K., Nam T.S., Shin K.J., Bae J.S. et al. Early electrodiagnostic features of upper extremity sensory nerves can differentiate axonal Guillain-Barre syndrome from acute inflammatory demyelinating polyneuropathy. J. Clin. Neurol. 2016; 12 (4): 495-501.

4. Grigor'ev S.G., Lobzin Yu.V., Skripchenko N.V. The role and place of logistic regressionand ROC analysis in solving medical diagnostic task. Zhurnal infektologii. 2016; 8

5. Klimkin A.V., Voytenkov V.B., Skripchenko N.V. Resistance to ischemia of motor axons in children with viral meningitis and Guillain-Barre syndrome. Fiziologiya cheloveka. 2015; 41

6. Voytenkov V.B., Vil'nits A.A., Skripchenko N.V., Grigor'ev S.G., Klimkin A.V., Aksenova A.I. Brainstem auditory evoked potentials as the prognostic tool of the functional recovery in children after acute bacterial meningitis. Zhurnal infektologii. 2016; 8

7. Djurdjevic T., Rehwald R., Knoflach M., Matosevic B. Prediction of infarction development after endovascular stroke therapy with dual-energy computed tomography. Eur. Radiol. 2017; 27 (3): 907-17.

8. Hadden R.D., Cornblath D.R., Hughes R.A. Electrophysiological classification of Guillain-Barre syndrome: clinical associations and outcome. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barre Syndrome Trial Group. Ann. Neurol. 1998; 44 (5): 780-8.

9. Komantsev V.N., Skripchenko N.V., Savina M.V Clinical electroneuromyography in neuroinfections in children. Pediatr. 2011; 2

10. Rajabally Y.A., Hiew F.L. Optimizing electrodiagnosis for Guillain-Barre syndrome: Clues from clinical practice. Muscle Nerve. 2016; 84 (1): 112-6.

11. Uncini A., Kuwabara S. Electrodiagnostic criteria for Guillain-Barre syndrome: a critical revision and the need for an update. Clin. Neurophysiol. 2012; 123 (8): 1487-95.

12. Rajabally Y.A., Durand M.C., Mitchell J., Orlikowski D., Nicolas G. Electrophysiological diagnosis of Guillain-Barre syndrome subtype: could a single study suffice? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2015; 86 (1): 115-9.

13. Kuwabara S., Ogawara K., Misawa S., Mizobuchi K., Sung J.Y., Kitano Y. et al. Sensory nerve conduction in demyelinating and axonal Guillain-Barre syndromes. Eur. Neurol. 2004; 51 (4): 196-8.