Оценка эффективности супрессивной терапии тяжелых форм псориаза у детей

Оригинальная статья

Уважаемые коллеги!

Сегодня мы предлагаем вашему вниманию интересный материал из Краснодарского края. Касается он лечения детей с одним из самых тяжелых кожных заболеваний — псориазом. Следует отметить, что болезнь, тяжелая сама по себе, до недавнего времени не давала пациентам хотя бы небольшой шанс на выздоровление. В том числе по причине того, что применяемые для ее терапии многие известные лекарственные средства были недостаточно эффективны, но при этом еще и очень не безопасны для детского организма. И, кроме сомнительного улучшения в течении псориаза, таили в себе опасность его быстрого рецидива или развития других тяжелых проявлений. Новая глава в лечении псориаза, безусловно, была открыта с появлением в арсенале современных дерматологов такого уникального препарата, как инфликсимаб. Это совсем новый класс селективных иммунодепрессантов (по сути — это антитела к фактору некроза опухоли а (ФНОа), — признанной причине развития тяжелых клинических проявлений болезни). Все 13 лет применения инфликсимаба в лечении наиболее тяжелых иммунопатологических состояний (ревматических болезней, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и т.д.) ознаменованы достижением фантастических результатов, подтвержденных многочисленными исследованиями.

Так, в 2004 г. в США было проведено исследование эффективности инфликсимаба у 259 больных тяжелым бляшечным псориазом. Всем пациентам на 0, 2-й и 6-й неделях внутривенно вводился препарат в дозе 3 или 5 мг/кг или плацебо. К 10-й неделе лечения редукция индекса PASI (Psoryasis Area and Severity Index) была достигнута у 72% пациентов, получавших препарат в дозе 3 мг/кг и у 88% больных, получавших 5 мг/кг (по сравнению с 6% при применении плацебо).

Многоцентровое исследование эффективности и безопасности инфликсимаба в терапии больных среднетяжелым и тяжелым псориазом включало 378 пациентов из 32 клиник Европы и Канады. Применяли препарат внутривенно в дозе 5 мг/кг на 0, 2-й и 6-й неделях с последующими поддерживающими введениями через каждые 2 месяца на протяжении года. К 10-й неделе исследования редукция индекса PASI была достигнута у 80,4% больных по сравнению с 2,6% в группе плацебо. При этом показатель дерматологического индекса качества жизни претерпел 10-кратное улучшение по сравнению с исходным уровнем. Отмечена высокая безопасность препарата (отсутствие серьезных нежелательных явлений).

Первый российский опыт применения инфликсимаба относится к 2003 г. Препарат однократно был введен пациенту 31 года с 16-летним стажем псориаза. Полная клиническая ремиссия болезни была достигнута к 30-му дню от момента введения и продолжалась в течение 6 мес. К настоящему времени отечественные наблюдения описывают более 3 десятков пролеченных инфликсимабом пациентов. Проблемой лечения детей с псориазом с помощью нового препарата остается то же ограничение, что имеется для его применения, например, при терапии ревматоидного артрита — отсутствие в листке-вкладыше официального разрешения на применение у детей (кроме болезни Крона, когда инфликсимаб разрешен для детей с 6 лет). Хочется надеяться, что вскоре подобное разрешение появится и для других патологий. Это будет означать лишь одно — в руках педиатров появится новое очень эффективное оружие для борьбы с самыми тяжелыми недугами у детей.

С уважением, Л.С. Намазова

Н.Н. Мурашкин

Краснодарский краевой кожно-венерологический диспансер

Оценка эффективности супрессивной терапии тяжелых форм псориаза у детей

В СТАТЬЕ ДАЕТСЯ АНАЛИЗ ПЯТИЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ТЕЧЕНИЕМ ПСОРИАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У 38 ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 7 ДО 17 ЛЕТ, СТРАДАЮЩИХ ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ПСОРИАЗА И ПОЛУЧАВШИХ СУПРЕССИВНУЮ ТЕРАПИЮ. АВТОР ДЕЛАЕТ ВЫВОД, ЧТО ТАКТИКА АКТИВНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ПСОРИАТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ВЕДЕТ К ТОМУ, ЧТО БОЛЕЗНЬ ПРИОБРЕТАЕТ АГРЕССИВНОЕ ТЕЧЕНИЕ, ТОР-ПИДНОЕ К ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПСОРИАЗ, ДЕТИ, СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ.

Контактная информация:

Мурашкин Николай Николаевич, кандидат медицинских наук, заведующий детским отделением Краевого клинического кожно-венерологического

диспансера Краснодара Адрес: 350020, Краснодар, ул. Рашпилевская, д. 179, тел. (861) 255-21-66 Статья поступила 08.05.2007 г., принята к печати 15.10.2007 г.

Псориаз — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи. В общей структуре дерматологической патологии доля пациентов с псориазом составляет 12-15% [1]. В структуре детских дерматозов удельный вес псориаза колеблется от 8 до 15%, а среди госпитализированных детей — до 22-30% [2]. Несмотря на большой опыт и знания, накопленные в изучении данного заболевания, причины и патогенез этого недуга остаются во многом не выясненными, а изменения, происходящие в детском организме при псориазе вообще мало изучены.

Повышенное внимание к этому дерматозу объясняется некоторым ростом заболеваемости у детей в последнее время, учащением тяжелых форм псориа-

48

N.N. Murashkin

Krasnodar regional dermatovenerologic dispensary

Efficiency estimation of supressive therapy of severe psoriasis in children

THE ARTICLE GIVES AN ANALYSIS OF A 5-YEAR OBSERVATION OF PSORIATIC PROCESS AMONG 38 CHILDREN AGED 7 TO 17, SUFFERING FROM SEVERE PSORIASIS UNDER SUPPRESSANT THERAPY. THE AUTHOR CONCLUDES THAT THE TACTICS OF ACTIVE INFLUENCE ON THE PSORIATIC PROCESS FOR CHILDREN IN MOST CASES RESULTS IN AN AGGRESSIVE FORM OF THE DISEASE, RESISTENT TO THE APPLIED THERAPY.

KEY WORDS: PSORIASIS, CHILDREN, SUPPRESSANT THERAPY.

за, нередко приводящих к ранней детской инвалидиза-ции, в частности, псориатической эритродермии, экссудативного, ладонно-подошвенного и пустулезного псориаза, распространенного бляшечного псориаза с выраженной резистентностью к проводимой терапии [1, 3, 5-7].

Нами проанализировано течение псориатического процесса у 38 детей в возрасте от 7 до 17 лет, проходивших лечение в детском отделении Краснодарского краевого кожно-венерологического диспансера за период с 2000 по 2005 г. Указанная группа состояла из 22 девочек и 16 мальчиков, которые анамнестически в разное время болезни в качестве лечебных мероприятий получали супрессивную терапию (метотрексат, циклоспорин А, нео-тигазон, глюкокортикостероиды и др.) и/или методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбцию). В результате наблюдения за этими детьми в течение последних 5 лет, выяснилось, что после нестойкой клинической ремиссии уже через 1-3 мес, у большинства пациентов возникала нестабильная форма тяжелого рецидива псориатического процесса, резистентного к каким бы то ни было методам терапевтического воздействия. Качество жизни больных псориазом значительно ухудшалось, обострения псориаза становились ежегодными, а у 23 пациентов наблюдались 2-3 раза в год без полного очищения кожного покрова в межрецидивный период. У 5 (13,2%) детей наступила трансформация псориаза в летнюю форму (рис. 1), у 19 (61,3%) детей — во внесезонную. У 3 детей после полугодового бесконтрольного применения наружных кортикостероидов наряду с бля-шечными элементами развились проявления пустулезного псориаза (рис. 2). У 17 (44,7%) детей появилось нехарактерное ранее отсутствие классической стадийности течения псориатического процесса — на местах регрессирующих бляшек появлялись новые милиарные папулы с тенденцией к слиянию и периферическому росту, свой-

Рис. 1. Экссудативный характер высыпаний. Поражения лица

ственные прогрессирующей стадии заболевания, что вызывало определенные сложности в медикаментозной стабилизации кожного процесса. У 34 детей, что составляет 89,5%, встречалась псориатическая ониходи-строфия, преобладали ямкообразная деформация, подногтевой гиперкератоз, в то время как у детей, не получавших супрессивной терапии, ониходистрофия встречалась в 4 раза реже.

У 7 детей наблюдалось изменение типичной для них ранее клинической картины болезни — высыпания приобрели экссудативный характер, подчас с массивными наложениями чешуйко-корок серозного типа (рис. 3, 4). У 12 пациентов возникали Ма1аввв11а /иг/иг-ассоциированные высыпания. В клинической картине преобладали в основном бляшечный тип болезни, зачастую в зону поражения вовлекалось лицо (рис. 1, 5), область гениталий, рецидивы приобретали эритродермический и субэритродермичес-кий характер (рис. 6, 7). В указанной группе больных чаще других встречаются ладонно-подошвенные поражения (рис. 8-10), инвертированный характер высыпаний в сочетании с классическими проявлениями (рис. 11), что доставляло большие страдания маленьким пациентам и приводило к выраженной социальной дезадаптации семьи в целом.

Рис. 2. Пустулезные проявления типа Барбера. Больная К., 15 лет

Рис. 3. Рупиоидное поражение ладоней. Выраженная экссудация

49

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 5

Рис. 6. Субэритродермия. Больная А., 8 лет

Рис. 7. Субэритродермия. Больная И., 13 лет

а

-А

Н

Л

н

и

ОС

-А

Л

а

о

-е

Так, одним из типичных клинических примеров данной группы детей, является больная Н., 12 лет (рис. 12). Страдает псориазом с 2-летнего возраста. Заболевание началось с единичных бляшек на коже туловища, без видимых причин. Наследственность по псориазу в семье не отягощена. Беременность протекала на фоне стресса (расставание матери с отцом ребенка). После развода женщина думала прерывать беременность, но затем решила сохранить. В родах — гипоксия плода, родовая травма шейного отдела позвоночника, перинатальная энцефалопатия. До 2 лет девочка развивалась соответственно возрасту, плановые прививки проводились в соответствии с календарем.

От момента появления первых высыпаний, заболевание в течение 1-2 мес приобрело распространенный характер, с особенно выделяющимся поражением ладоней и подошв (рис. 12, 13).

Психологическая настроенность родственников ребенка характеризовалась тем, что они пытались очистить кожу девочки любой ценой. За весь период до нашего наблюдения, пациентка сменила разных врачей и испробовала лечение неотигазоном, глюкокортикоидами, получала неоднократные курсы плазмафереза, потерявшего в последующем свою эффективность, лечение у гомеопатов, народных целителей. Последние 5 лет поражения на коже у

О

50

Рис. 8. Акральные поражения

Рис. 9. Поражения подошв. Больная В., 11 лет

ребенка наблюдались круглогодично, с явным ухудшением и подсыпанием в осенне-зимний период. Процесс из ладонно-подошвенной формы перешел в распространенную, резистентную к проводимой терапии.

Несмотря на тяжесть течения болезни и предъявляемые некоторыми пациентами жалобы на боли в суставах, ни у одного ребенка не было выявлено достоверных признаков псориатического артрита.

Обращает на себя внимание, что доля наследственной отягощенности по псориазу у указанной категории больных значительно более низкая и составляет 18,4%, в то время как у детей, имеющих более легкое течение болезни — 31%.

Еще одной особенностью псориатического процесса у наблюдаемой группы детей является тот факт, что у подавляющего большинства — 27 (71%) человек — заболевание дебютировало в возрасте до 5 лет. На наш взгляд, это свидетельствует о том, что особенно прогностически неблагоприятным в течении болезни являются активные медикаментозные вмешательства в младенческом и раннем детском возрасте.

Практически у всех детей заболевание, как правило, начиналось с единичных бляшек, но через очень короткий промежуток времени (несколько дней), приобретало распространенный характер.

У большей части указанной группы детей имелся отягощенный социальный анамнез: неполные семьи, неблагоприятный психологический климат в семье, алкоголизм

одного из родителей и т.д. Таким образом, среди факторов, способствовавших возникновению заболевания или обострению кожного процесса, ведущее значение имели психострессорные воздействия, которые наблюдались у 29 (76,3%) человек. Кроме того, важную роль играли также воспалительные заболевания ЛОР-органов, травмы, инсоляция и некоторые другие воздействия.

Наблюдая за указанной категорией пациентов в течение 5 лет, мы отмечали развитие у детей хронических инфекционных процессов: пиелонефрита, хеликобак-тер-ассоциированных эрозивных гастродуоденитов, хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов. У 31,5% пациентов наблюдались эндокринные нарушения, преимущественно в виде различных дисфункций щитовидной железы, вегетососудистой дистонии. 7 детей были отнесены в категорию часто болеющих де-

51

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 5

R

J

I-

n

H

о

ОС

J

n

a

o

тей. В 36,8% случаев отмечались явления железодефицитной анемии.

У 33

Важно отметить, что доля вышеуказанных изменений у пациентов данной группы намного превышала таковые у других детей, получавших традиционную терапию [8]. Анализ наблюдения за детьми, в лечении которых использовалась тактика активного воздействия на псориа-тический процесс, показывает, что ее применение в большинстве случаев вело к тому, что болезнь приобретала агрессивное течение, торпидное к проводимой терапии. По нашему мнению, использование упомянутых средств терапии в детском возрасте должно носить исключительный характер. Также осторожность в назначении сильнодействующих лекарственных препаратов необходимо соблюдать не только при назначении системной, но и наружной терапии, учитывая анатомо-физиологические особенности кожи детей в различные возрастные периоды. Мы согласны с теми исследователями, которые считают

абсолютно необоснованным широкое применение кортикостероидных препаратов в лечении псориаза у детей [5, 9]. Особенно аккуратно необходимо назначать лекарственные формы, комбинированные с салициловой кислотой, которая повышает риск развития общих резорбтивных побочных эффектов. Естественно, в случае возникновения клинической ситуации эти мази могут назначаться, но на ограниченные участки кожи и на непродолжительное время. На наш взгляд, проблема роста тяжелых форм псориаза в детском возрасте, отмечающаяся в настоящее время, является во многом ятрогенной. Отсутствие достаточного количества специалистов, имеющих подготовку по детской дерматологии, приводит к непрофессиональному подходу в ведении такой категории пациентов. Это влечет за собой бесконтрольное применение в педиатрической практике всех известных медикаментов, используемых в лечении псориаза у взрослых, переводя обычное течение псориаза у детей с минимальными клиническими проявлениями в тяжелое.

Проблема лечения псориаза у детей требует дальнейшего изучения и объединения усилий врачей различных специальностей для выработки наиболее оптимальных и эффективных методов терапевтического воздействия, оправданность которых подтверждалась бы в катамнестических наблюдениях.

52

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Соколовский Е.В. Пузырные дерматозы. Псориаз. Современные методы лечения. — Выпуск 3. — СПб.: СОТИС, 1999. — С. 135.

2. Новикова З.И., Гребенюк В.Н., Вавилов А.М., Гришко Т.Н. Пустулезный псориаз у детей: клинико-морфологические параллели // Вестник дерматологии и венерологии. — 1998. — № 3.

3. Зверькова Ф.А. Болезни кожи детей. — СПб.: СОТИС, 1994. — С. 236.

4. Kumar B., Jain R., Sandhu K. et al. Epidemiology of childhood psoriasis: a study of 419 patients from northern India // Int. J. Dermatol. — 2004. — V. 43, № 9. — R 654-658.

5. Гришко Т.Н., Опарин РБ., Бассе Ф.Б. и др. Псориаз у детей // Вестник дерматологии и венерологии. — 2005. — № 1.

6. Farber E.M., Nall L. Childhood psoriasis // Department of Dermatology — 1999. — V. 64, № 5. — R 309-314.

7. Kopp T., Karlhofer F., Szepfalusi Z. et al. Successful use of acitretin in conjunction with narrowband ultraviolet B phototherapy in a child with severe pustular psoriasis, von Zumbusch type // Br. J. Dermatol. — 2004. — V. 151, № 4. — R. 912-916.

8. Катханов А.М., Мурашкин Н.Н., Шевченко М.Н. Особенности современного течения псориаза у детей. Тезисы научных работ I Российского конгресса дерматовенерологов. — С.-Пб, 2003. — Т. 1. — С. 193-194.

9. Самсонов В.А. Псориаз // Медицина для всех. — 2001. — № 2. — С. 9-12.

БР-Ш-ИЕМ 84-11-07

Полную информацию о препарате Ремикейд, включая данные о показаниях и противопоказаниях, приготовлении инфузионного раствора, способе применения и режимах дозирования, особых указаниях, а также информацию о побочном действии, смотрите в Инструкции по применению, вложенной в упаковку

Ф Шеринг-Плау

За дополнительной информацией обращайтесь в Представительство Шеринг-Плау Сентрал ИстАГ 119049, Москва, ул. Шаболовка, д. 10, стр. 2 Тел.: (495) 916-71-00 Факс: (495) 916-70-94

Ремикейд(

ИНФЛИКСИМАБ

изменяя БУДУЩЕЕ