СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ БЕЗ МЕТАСТАЗОВ В РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
SURGERY PROCEDURE FOR EPIDERMOID CANCER WITHOUT REGIONAL LYMPHAGLAND METASTASES

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматоонкологии, и может быть использовано для лечения плоскоклеточного рака кожи (ПРК).
Хирургический метод лечения плоскоклеточного рака кожи является ведущим. Частота рецидивов при T2N0M0 - T3N0M0 может достигать 13,8%. Показатели пятилетней выживаемости составляют при T1N0M0 - 86,1%, T2N0M0 - 81,9%. Неудовлетворительными следует признать показатели пятилетней выживаемости при Т3-Т4, которые составляют 48,1% и 23,1% соответственно.
Метод микрографической хирургии разработан Фредериком Мохсом в 1936 г., в настоящее время заслуживает особого внимания. Данный метод обеспечивает контролируемое серийное микроскопическое исследование ткани. Применение метода Мохса требует больших затрат времени и средств, кроме того, необходим подготовленный персонал и специалист для проведения морфологического исследования. Несмотря на это микрографическая хирургия по Мохсу является самым надежным методом удаления злокачественной опухоли. Она в настоящее время считается более эффективной при лечении опухолей лица, т.е. важных в косметическом отношении локализациях, поскольку с ее помощью можно удалить опухоль с минимальным ущербом для окружающей здоровой кожи. Этот метод идеально подходит для лечения рецидивирующих опухолей кожи. Показатель излечения составляет 97,9%.
Прототипом изобретения является способ хирургического лечения ПРК, предусматривающий широкое иссечение кожи (отступя 2-2,5 см от края опухоли), жировой клетчатки и подлежащей фасции единым блоком, при этом плоскость рассечения тканей соответствует 90° по отношению к глубжележащим тканям (мышц, костей и др.) (Анищенко И.С. Плоскоклеточный рак кожи. Челябинск, 2000 г., с.20). При этой технологии операции размер кожного лоскута строго соответствует размеру иссеченной поверхностной фасции. При стандартной операции по поводу ПРК наблюдаются локорегионарные рецидивы, которые достигают 25% у больных с III и IV стадиями. При I и II стадиях процент рецидивов ниже (5-7%), хотя и эти результаты нельзя рассматривать как положительные.
Технический результат - увеличение площади удаляемой подкожной клетчатки и фасции, где формируются лимфатические капилляры и посткапилляры, принимающие участие в диссеминации раковых клеток при ПРК.
Указанный технический результат достигается за счет того, что в способе хирургического лечения плоскоклеточного рака кожи без метастазов в регионарные лимфатические узлы, включающем иссечение кожи с опухолью, жировой клетчатки и подлежащей фасции единым блоком, после рассечения кожи и обнажения клетчатки кожный лоскут приподнимают, а иссечение подкожной клетчатки и фасции проводят под углом не менее 120° к основанию раны. Дополнительно определяют коэффициент радикализма операции как отношение площади иссеченного кожного лоскута к площади иссеченной поверхностной фасции в проекции доступа.
Способ хирургического лечения ПРК осуществляется следующим образом: с помощью маркера на кожу наносят предполагаемую линию разреза, которая должна отступать 2-2,5 см от края опухоли. Эти размеры зависят от типа роста опухоли, локализации патологического процесса. При инфильтративном характере роста ПРК отступ должен быть более значительным. После рассечения дермы и обнажения клетчатки двумя острыми крючками приподнимают и разводят кожные лоскуты. Это позволяет изменить угол наклона для последующей мобилизации прелимфатики (жировой клетчатки). Необходимым является наклон разреза не менее 120°. После мобилизации кожного и жирового лоскутов в основании раны появляется фасциальный листок, иссечение которого является принципиальным моментом операции. Удаление опухоли производят одним блоком в пределах одной лимфатической зоны (см. чертеж). Восстановительный этап операции предусматривает два варианта. Первый - послойное ушивание тканей; второй - пластическое замещение удаленных тканей.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает закрытие путей несосудистого массопереноса в интерстиции (прелимфатики), лимфатических капилляров и посткапилляров, расположенных в пределах подлежащих фасций, а площадь иссекаемой фасции в 1,5-2 раза превышает площадь иссеченной кожи, что обеспечивает максимально возможный радикализм хирургической операции.
Предлагаемый способ иллюстрируется чертежом, на котором изображено направление линии рассечения тканей при хирургическом лечении плоскоклеточного рака кожи без метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Рассечение подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят под тупым углом не менее 120° к основанию раны, открытым кнаружи, в результате чего увеличивается объем удаляемой жировой клетчатки и лимфатических капилляров по сравнению с традиционным подходом (см. чертеж). Соотношение площадей удаляемого кожного лоскута (S1) и удаляемой поверхностной фасции (S2) коррелирует с объемом удаленных тканей, то есть может служить показателем радикализма выполненной операции. Таким образом, предлагается выделить коэффициент радикализма К, определяемый по формуле К=S1/S2, где S1 - площадь иссеченного кожного лоскута, a S2 - площадь иссеченной поверхностной фасции в проекции доступа.
Авторами в доступной патентной и научно-медицинской литературе не было обнаружено сведений об известности предлагаемого способа хирургического лечения ПРК. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Авторами впервые установлено, что приведенная совокупность отличительных признаков способа вызывает повышение радикализма хирургической операции за счет расширения объема удаляемых тканей, несущих важную роль в реализации метастазирования при ПРК. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
2
2
2
Приводим пример клинического использования предлагаемого способа. Больной М., 70 лет обратился в Башкирский клинический онкологический диспансер с жалобами на наличие длительно незаживающей язвы в области левого надплечья размерами 1,5 на 1,5 см (общая площадь опухоли составила 1,76 см). При гистологическом исследовании установлен плоскоклеточный рак кожи. Под внутривенным наркозом больному выполнена операция. С помощью цветного маркера обозначены линии предполагаемого разреза (с отступом 2 см от края опухоли). Общая площадь иссекаемой кожи составила почти 22,8 см. Острым путем рассечены все слои кожи, кровоточащие сосуды коагулированы. Используя однозубые острые крючки, рана разведена и приподнята. Толщина жировой клетчатки у больного около 2 см. Угол наклона при рассечении жировой клетчатки составил 120°, что позволило на 1 см по сравнению с кожей увеличить размеры иссекаемой фасции. Общая площадь иссеченной фасции составила 44,1 см. Это почти в 24 раза больше площади опухоли и в 2 раза больше площади иссеченной кожи с раковой опухолью. Дефект ушит послойными швами. Течение послеоперационного периода без осложнений, заживление раны первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное долечивание на 5 сутки, швы сняты на 12 сутки. При гистологическом исследовании диагноз ПРК подтвержден, признаков метастатического поражения фасции не обнаружено. За пациентом установлено наблюдение. В течение первого года признаков рецидива нет. Отека области операции также нет.
Данным способом пролечено 15 больных с ПРК. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат. Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».