МАЛОИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ПРИ РУБЦОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И ХОЛАНГИОЕЮНАЛЬНЫХ СОУСТЬЕВ
MINIMALLY INVASIVE METHOD FOR PATENCY RECOVERY IN CICATRICAL INVOLVEMENTS OF BILE DUCTS AND CHOLANGIO-JEJUNAL FISTULAS

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к гибридным малоинвазивным рентгенинтервенционным хирургическим вмешательствам, предназначенным для лечения больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков и холангиоеюнальных соустьев.
Актуальность. Проблема хирургического лечения стриктур магистральных желчных протоков до настоящего времени остается нерешенной, тогда как они в 7,2-41,4% случаев являются причиной повторных вмешательств на желчевыводящих путях (В.Н. Климов и соавт., 1980, Inbansi et al., 1984 и др.).
Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют о возрастании частоты заболеваний желчевыводящей системы. Число больных за каждое последующее десятилетие увеличивается примерно в два раза независимо от принадлежности к той, либо иной возрастной группе.
Совершенствование техники видеолапароскопических операций расширяет границы их применения в хирургии. Если в недавнем прошлом лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) проводилась преимущественно при хронических холециститах, то сейчас она все чаще используется и при деструктивных формах холецистита. Во многих лечебных учреждениях более 90% холецистэктомий выполняется при помощи лапароскопической техники. В настоящее время не вызывает сомнения, что ЛХЭ может являться ведущим методом хирургического лечения доброкачественных заболеваний желчного пузыря, став новым "золотым стандартом". Так при остром холецистите у подавляющего большинства пациентов болевой синдром купируется сразу после ЛХЭ, улучшается общее состояние, в течение 1-3 дней снижается температура тела, нормализуются показатели крови.
В настоящее время известно большое количество методов восстановления проходимости желчных протоков и/или холангиоеюнальных соустье через лапаротомный доступ путем формирования гепатикоэнтероанастомозов. Данные вмешательства сопровождаются большой операционной травмой, длительным послеоперационным койко-днем.
В качестве аналогов взяты следующие способы оперативного лечения.
Известен способ лечения рубцовых стриктур желчных протоков, при котором анастомоз формируют на дренажной трубке, которую вставляют на длительный срок, осуществляя каркасное дренирование (Гальперин Э.И. и др. Рубцовые структуры желчных протоков. М. 1982, с. 219-233). Однако даже длительное оставление дренажа (до 2-х лет) не всегда обеспечивает благоприятные результаты, т.к. диаметр в анастомозе никогда не будет шире самой трубки и обязательно сузится после ее удаления.
Известен способ лечения высоких рубцовых стриктур гепатикохоледоха, включающий формирование желчно-кишечного анастомоза на сменном транспеченочном дренаже, выведенном через гепатостому и еюностому на отключенной по Py кишке (авт. свид. №1311718). Временно перекрывают просвет желчного протока выше анастомоза баллонным обтуратором, установленным на транспеченочном дренаже.
Известен способ пластики внепеченочных желчных протоков созданием билио-билиарного анастомоза по типу "конец в конец" (Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. - Киев: Здоров′я, 1993, с. 457-460). Вначале выделяют проксимальный конец желчного протока. После обнаружения дистального отдела общего желчного протока его вскрывают на небольшом протяжении и убеждаются в проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки… Выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Дистальную культю общего желчного протока мобилизуют вместе с панкреатодуоденальным комплексом. После сшивания задней стенки в просвет протока устанавливают каркасный дренаж. После установления каркасного дренажа накладываем шов на переднюю губу анастомоза.
Известен способ лечения стриктур внепеченочных желчных протоков (пат. РФ 2239372), включающий восстановление непрерывности гепатикохоледоха однорядным анастомозом типа "конец в конец" после предварительной встречной мобилизации печени и вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы. Мобилизацию корня брыжейки тонкой кишки и полную мобилизацию нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, которую полностью выводят из-под брыжейки в декстрапозицию по отношению к верхним брыжеечным сосудам, а затем накладывают 2-4 компрессионно-сопоставляющих шва-связки за парапротоковые ткани, при этом швы накладывают без захвата непосредственно стенки протока на расстоянии 1,5-2 см от сшиваемых его концов. С предварительной эндоскопической папиллотомией в случаях наличия стриктуры большого дуоденального сосочка для обеспечения беспрепятственного оттока желчи через него.
Общие недостатки аналогов: 1. Все способы выполняются посредством выполнения широкой лапаротомии. 2. Способ неприменим при продленных стриктурах и большом диастазе сшиваемых концов (более 30 мм). 3. Не исключаются несостоятельность швов, анастомозит и рецидив стриктуры за счет неустраненного натяжения тканей по линии анастомоза и прорезывания швов. 4. Длительное (до 2-х лет) стояние страховочных и каркасных дренажей. 5. Длительный послеоперационный период реабилитации, вследствие большой операционной травмы.
Известен способ лечения рубцовых стриктур желчных протоков путем формирования билио-дигестивного анастомоза на наружном дренаже, снабженном раздуваемым баллоном катетера (авт. свид. СССР №1146011), выбранный в качестве прототипа. Способ включает выполнение разреза кожи на передней брюшной стенке, определение локализации стриктуры, установку раздуваемого баллона в просвет желчных протоков, расширение баллона под контролем рентгена, извлечение баллона после восстановления проходимости желчных протоков. Восстановление проходимости гепатикохоледоха осуществляется посредством анастомоза желчных протоков с петлей тонкой кишки с установкой в области анастомоза наружного дренажа с раздуваемым баллоном. Доступ. Выполняют расширенную срединную лапаротомию. После иссечения рубцовой стриктуры и подведения к культе общего печеночного протока петли тощей кишки, выключенной из пищеварения посредством брауновского анастомоза с заглушкой привод или по Py, вскрывают просвет кишки и накладывают швы на заднюю губу гепатикоеюноанастомоза. Дистальный конец дренажа с раздуваемым баллоном и боковыми отверстиями дистальнее и проксимальнее баллона помещают в просвет анастомоза. Тот же конец прошивают лавсановой нитью, концы которой при помощи тонкой иглы проводят через один из долевых протоков на переднюю брюшную стенку, фиксируют ее здесь специальным фиксатором, обеспечивающим, при необходимости, коррекцию стояния дренажа. Проксимальный конец дренажа проводят через отводящую петлю тощей кишки и выводят так же на переднюю брюшную стенку посредством подвесной еюностомии. Затем накладывают швы на переднюю губу анастомоза. Используются силиконовые баллон-катетеры фирмы «Шервуд» катетер «Фолеи», предназначенные для длительного дренирования мочевого пузыря. Диаметр катетера выбирается в зависимости от ширины анастомоза.
Через 6 суток после операции под контролем рентгена баллон расширяют рентгенконтрастным раствором до придания ему формы песочных часов за счет давления на него линии анастомоза. По мере дилятации анастомоза баллон периодически расширяют дополнительно (1 раз через 5-6 дней), поддерживая постоянную форму.
Дренаж извлекают после окончания процесса рубцевания при ширине анастомоза в 1.5-2 см (через 3-5 месяцев). Принципиальным моментом при этом является тщательное и полное иссечение рубцовых тканей на концах протоков и стояния баллон-катетера длительный промежуток времени (3-5 месяцев).
Общим недостатком способов восстановления проходимости при рубцовых поражениях желчных протоков и холангиоеюнальных соустьев является обязательное удаление рубцов и наложения анастомозов, лапаротомный доступ, длительное (до 2-х лет) стояние дренажей, длительный послеоперационный период реабилитации, вследствие большой операционной травмы.
Задача изобретения - уменьшение травматичности оперативного вмешательства за счет минимальной операционной травмы (разрез кожных покровов 5-7 мм), механического разрушения рубцов без удаления пораженных участков, отсутствия необходимости формирования гепатикоеюноанастомозов и снижение послеоперационного койко-дня.
Поставленная задача достигается за счет использования способа восстановления проходимости при рубцовых поражениях желчных протоков и холангиоеюнальных соустьев, включающий выполнение разреза кожи на передней брюшной стенке, определение локализации структуры, установку раздуваемого баллона в просвет желчных протоков, расширение баллона под контролем рентгена, извлечение баллона после восстановления проходимости желчных протоков. Под рентгенологическим контролем в просвет желчных протоков или в холангиоеюнальные соустья устанавливают стандартный металлический проводник для выполнения бужирования канала до 8 Fr., в просвет долевого протока устанавливают интрадъюсер диаметром 10 Fr. и через порт интрадъюсера и стриктуру проводят гидрофильный проводник, по которому устанавливают ангиографический катетер за зону стриктуры, после чего гидрофильный проводник извлекают, определяют протяженность стриктуры с помощью антеградной холангиографии, затем по ангиографическому катеру через интрадъюсер устанавливают проводник Лундерквиста, после этого катетер извлекают, а по проводнику Лундерквиста устанавливают баллон диаметром 10 мм и длиной на 40 мм больше протяженности структуры по центру стриктуры, с помощью инъектора высокого давления в баллоне создают поэтапно давление от 4 атм до 10-12 атм с шагом в 2 атм и временем экспозиции 5 минут, после достижения заданного давления через 15 минут баллон извлекают, а по проводнику Лундерквиста устанавливают над структурой дренаж Даусона-Мюллера, по которому через 3 суток выполняют контрольную холангиография и дренаж извлекают.
Способ осуществляется следующим образом.
При выявлении у больного рубцового стеноза желчных протоков и/или холангиоеюнального соустья, сопровождающегося синдромом механической желтухи под общей анестезией в правом подреберье на уровне реберной дуги производится разрез кожи протяженностью 5 мм. Под УЗИ контролем выполняется пункция долевого протока иглой Чиба диаметром 18 G. Извлекается мандрен иглы и выполняется антеградная холангиография для определения локализации структуры. Под рентгенологическим контролем в режиме реального времени в просвет желчных протоков или в холангиоеюнальные соустья устанавливается стандартный металлический проводник. Игла извлекается. Выполняется бужирование канала до 8 Fr. В просвет долевого протока устанавливается интрадъюсер диаметром 10 Fr. Через стриктуру выполняется проведение гидрофильного проводника, установленного через порт интрадъюсера. По проводнику устанавливается ангиографический катетер за зону стриктуры. Гидрофильный проводник извлекается. Выполняется холангиография для определения протяженности структуры для выбора размера баллона. По ангиографическому катеру за зону стриктуры через интрадъюсер устанавливается проводник Лундерквиста. Ангиографический катер извлекается. По проводнику Лундерквиста устанавливается баллон диаметром 10 мм и длиной на 40 мм больше протяженности структуры по центру стриктуры. С помощью инъектора высокого давления рентгенконтрастным раствором в баллоне создается поэтапно давление от 4 атм до 10-12 атм с шагом в 2 атм и временем экспозиции 5 минут. После достижения заданного давления в 10-12 атм задается время экспозиции баллона 15 минут. По истечении времени экспозиции баллон извлекается. Извлекается интрадъюсер. По проводнику Лундерквиста устанавливается над структурой дренаж Даусона-Мюллера диаметром 10.2 Fr. Через 3 суток выполняется холангиография для контроля проходимости протоковой системы. Дренаж извлекается.
Клинический пример.
Больной З. 70 лет. Поступил в стационар с жалобами на желтушное окрашивание кожных покровов, слабость, кожный зуд. При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы иктеричные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание не нарушено. Моча темного цвета. Стул ахоличный. Из анамнеза: 12 месяцев назад выполнялась ЭРХПГ и ЭПСТ по поводу холедохолитиаза, механической желтухи.
При дообслеобледовании: УЗИ бр. полости: Билиарная гипертензия. ЭГДС: рубцовая стриктура большого дуоденального сосочка. МСКТ брюшной полости: билиарная гипертензия. Стриктура терминального отдела холедоха. Общий билирубин 164.3 мкмоль/л, прямой - 46.9 мкмоль/л.
DS: Рубцовая стриктура терминального отдела холедоха.
Больному выполнена баллонная холангиопластика терминального отдела холедоха баллоном 10×40 мм. Послеоперационный период без осложнений. Больной выписан на 7 сутки после операции. При выписке: УЗИ бр. полости - без патологии. Общий билирубин 17,5 мкмоль/л.
УЗИ контроль и биохимический анализ крови через 6, 12, 18 месяцев - без патологии.
Дуоденоскопия через 18 месяцев - пассаж желчи не нарушен.
Больная К. 53 года. Поступила в стационар с жалобами на боли в верхних отделах живота, желтушное окрашивание кожных покровов, кожный зуд. При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы иктеричные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в верхних отделах. Мочеиспускание не нарушено. Моча темного цвета. Стул ахоличный.
При дообслеобледовании: УЗИ бр. полости: Билиарная гипертензия. МСКТ брюшной полости: билиарная гипертензия. Блок на уровне нижней трети холедоха. Общий билирубин 161,0 мкмоль/л, прямой - 46,0 мкмоль/л.
DS: Первичный склерозирующий холангит.
Больной выполнена баллонная холангиопластика нижней трети холедоха баллоном 10×80 мм. Послеоперационный период осложнился желчеистечением из пункционного канала. Больная повторно оперирована в объеме холецистостомия (холецистостома перекрыта на 7 сутки, удалена на 30 сутки). При выписке: УЗИ бр. полости - без патологии. Общий билирубин 16,5 мкмоль/л.
УЗИ контроль и биохимический анализ крови через 6, 12, 18 месяцев - без патологии.
Больная Б. 68 лет. Поступила в стационар с жалобами на желтушное окрашивание кожных покровов, кожный зуд. При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы иктеричные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание не нарушено. Моча темного цвета. Стул ахоличный. Из анамнеза: 8 месяцев назад оперирована Лапароскопическая холецистэктомия (по поводу хронического калькулезного холецистита), повреждение холедоха. Лапаротомия. Гепатикоэнтероанастомоз. При дообслеобледовании: УЗИ бр. полости: Билиарная гипертензия. Общий билирубин 187,4 мкмоль/л, прямой - 53,5 мкмоль/л.
DS: Рубцовая стриктура гепатиэнтероанастомоза.
Больной выполнена баллонная холангиопластика гепатикоэнтероанастомоза (установка в холангиоеюнальное соустье) баллоном 10×40 мм. Послеоперационный период без осложнений. Больная выписана на 4 сутки после операции. При выписке: УЗИ бр. полости - без патологии. Общий билирубин 47,6 мкмоль/л, прямой - 13,6 мкмоль/л.
УЗИ контроль и биохимический анализ крови через 6, 12 месяцев - без патологии.
Достигнутые результаты.
В результате применения баллонной холангиопластики удалось сократить послеоперационный койко-день до 4-7, снизить время стояния страховочной холангиостомы до 3-4-х суток, реанимационный койко-день не превышал 2-х, продолжительность операции 90 минут, интраоперационная кровопотеря 40 мл.