Способ проведения адьювантной лучевой терапии глиобластомы
METHOD OF ADJUVANT RADIOTHERAPY FOR GLIOBLASTOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к рентгенологии и радиологии.
Глиобластома характеризуется аномальным ангиогенезом, причиной которого является избыточная секреция эндотелиального фактора роста (VEGF) клетками глиобластомы, что приводит к увеличению перфузии (объема) протекающей через глиобластому крови и сосудистой негерметичности, приводящей к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Последнее обстоятельство легло в основу диагностики глиобластомы, ее резидуальной части после резекции или рецидива методом MPT (МРТ СЕ) за счет фиксации накопления контрастного препарата в проекции ткани глиобластомы за счет аномального ангиогенеза.
Известен способ определения границ мишени для проведения адьювантной лучевой терапии глиобластомы, основанный на повышении проницаемости ГЭБ в сосудах резидуальной глиобластомы, который включает в себя на первом этапе сочетанное использование результатов РКТ и МРТ с в/в контрастным усилением в режиме Т1 для определения границы резидуальной глиобластомы по зоне накопления контраста, после чего границу мишени облучения располагают на расстоянии 20 мм кнаружи от периферического края такой зоны, при этом назначают СОД равной 60 Гр (Radiother Oncol. 2016 Jan; 118(1):35-42. Doi: 10.1016).
Недостатком вышеописанного способа является то, что существующий регламент сочетанного использования результатов РКТ и МРТ предполагает довольно высокий процент ошибки, связанный с особенностью проведения данных исследований. Кроме того, не учитывается механизм накопления контрастного препарата, не имеющий отношение к резидуальной глиобластоме (например, механическое повреждение сосудов во время выполнения хирургического вмешательства и вызывающее повреждение ГЭБ). Поэтому нет возможности достоверно дифференцировать ткань резидуальной глиобластомы от послеоперационного повреждения ткани головного мозга, что не дает возможности оптимизировать адьювантный курс лучевой терапии в отношении вещества головного мозга, не содержащего ткани резидуальной глиобластомы.
Наиболее близким является способ проведения адьювантной лучевой терапии у пациентов с глиобластомой головного мозга, включающий проведение МРТ исследования с контрастированием в режиме Т1 с выявлением периферической границы зоны накопления контраста, определение границы мишени облучения, проведение лучевой терапии до СОД 60 Гр (Ghose A., Lim G., Husain S. Current Oncology: 2010, 17(6)52-58). При этом граница мишени по всему периметру зоны располагается на расстоянии 20 мм от периферического края резидуальной глиобластомы. Облучение проводят в режиме РОД 2 Гр на границе мишени.
Недостатком данного способа является то, что основным критерием выявления резидуальной глиобластомы в данном случае выбрана только сосудистая проницаемость и не учитываются количественные оценки кровотока. Известно, что отсутствие накопления контраста не может быть абсолютной гарантией отсутствия ткани резидуальной глиобластомы в такой зоне, так как в ряде случаев опухолевые сосуды сохраняют свою герметичность при условии только наличия нарушения в них перфузии. Таким образом, определение границы мишени данным способом неизбежно приводит к ошибкам планирования адьювантной лучевой терапии, снижающим качество и продолжительность жизни пациента.
Задачей настоящего изобретения является преодоление вышеуказанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет оптимизации планирования лучевой терапии путем более корректного определения границ резидуальной глиобластомы в области стенки послеоперационной кисты, возникающей после резекции глиобластомы.
Для решения поставленной задачи, способ включает проведение контрастного МРТ исследования с выявлением периферической границы зоны накопления контраста, определение границы мишени облучения, проведение лучевой терапии до СОД 60 Гр. Новым является то, что дополнительно проводят бесконтрастное ASL МРТ исследование, по которому определяют тканевую перфузию в зоне накопления контраста при контрастном МРТ исследовании. При значении тканевой перфузии 50-94 мл/100 г в минуту диагностируют отсутствие остаточной опухоли, при этом устанавливают границу мишени облучения на 0,7-1,0 см кнаружи от периферической границы зоны накопления контраста, облучение проводят в режиме РОД 2,5 Гр. При выявлении тканевой перфузии со значением 95-180 мл/100 г в минуту диагностируют наличие остаточной опухоли, при этом устанавливают границу мишени облучения на 1,5-2,0 см кнаружи от периферической границы зоны накопления контраста над таким очагом тканевой перфузии и на 0,7-1,0 см в остальных зонах, облучение проводят в режиме РОД 3 Гр.
Предлагаемый способ позволяет на основании количественных показателей артериального кровотока (перфузии), с последующим избирательным финальным определением границы мишени облучения, снизить лучевую нагрузку на интактное вещество головного мозга и повысить радиотоксичность адьювантной лучевой терапии только в зоне резидуальной глиобластомы.
На фиг. 1, 2 представлены соответственно: контрастное МРТ-изображение и карты ASL MRT перфузии, пример 1; на фиг. 3, 4 - то же, пример 2.
На фигурах показана периферическая граница зоны накопления контраста при контрастном МРТ исследовании - 1, тканевая перфузия при ASL МРТ - 2.
Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.
Пример 1.
Пациентка В., 58 лет. Была выполнена резекция глиобластомы левой лобной доли головного мозга. Через 4 недели после резекции выполнена ASL МРТ перфузия головного мозга с последующей стандартной МРТ с контрастированием.
Сопоставление полученных результатов показало, что в зоне накопления контраста на картах ASL-перфузии увеличение перфузии не обнаружено. Значение тканевой перфузии - 94 мл/100 г в мин, диагностировали отсутствие ткани резидуальной глиобластомы в стенке послеоперационной кисты.
Граница мишени при адьювантной лучевой терапии установлена на расстоянии 7 мм кнаружи от периферической границы зоны накопления контраста по всему периметру послеоперационной кисты. Адьювантная лучевая терапия проведена в режиме РОД 2,5 Гр до 60 Гр.
Пациент обследован через 12 месяцев после резекции глиобластомы - признаков рецидива опухоли не выявлено.
Пример 2.
Пациент С., 64 года. Была выполнена резекция опухоли левой задне-теменно-височной области головного мозга. При морфологическом исследовании операционного материала диагностирована глиобластома.
Через 3 недели после резекции пациенту выполнена ASL МРТ перфузия головного мозга с последующим стандартной МРТ головного мозга с контрастированием. Сопоставление полученных результатов показало, что при ASL МРТ перфузии обнаружена зона увеличения показателей ASL-перфузии - 150 мл/100 г в мин только в области задней стенки послеоперационной кисты, что свидетельствует о наличии ткани остаточной опухоли в этой области.
При планировании адьювантной лучевой терапии граница мишени облучения определена на расстоянии 10 мм кнаружи от периферической границы накопления контраста в области передней, медиальной и наружной, нижней и верхней стенок послеоперационной кисты. В области задней стенки послеоперационной кисты граница мишени установлена на расстоянии 20 мм от периферической границы накопления контраста. Адьювантная лучевая терапия проведена в режиме РОД 3 Гр до СОД 60 Гр.
Пациент регулярно обследован по месту проведения лечения, в том числе с использованием ASL МРТ перфузии. Через 3 месяца после завершения адьювантной лучевой терапии отмечено снижение показателей перфузии в области внутренней стенки послеоперационной кисты до референтных значений данного показателя. Через 14 месяцев после завершения лечения не отмечено возникновения рецидива глиобластомы в области послеоперационной кисты.
С использованием заявленного способа проведена адьювантная лучевая терапия 35 пациентам, у которых была диагностирована глиобластома головного мозга. У всех пациентов отмечена хорошая переносимость лечения в предлагаемом режиме, которое было проведено в полном объеме и обеспечило длительный безрецидивный период.
При использовании способа доказана простота его применения (возможность включения режима в стандартный послеоперационный протокол исследования без дополнительной подготовки пациента, без значительного увеличения времени длительности протокола, широкая доступность программного обеспечения), повышение качества жизни пациентов во время проведения лечения и, в ряде случаев, увеличение продолжительности жизни.
Предлагаемый способ проведения адьювантной лучевой терапии глиобластомы дает возможность в более короткие сроки провести лечение, повысить эффект, а также снизить вероятность возникновения осложнений, тем самым улучшив качество жизни пациента.