Противоправность деяния как элемент деликтной ответственности при оказании медицинских наук

УДК 347.4

ПРОТИВОПРАВНОСТЬ ДЕЯНИЯ

КАК ЭЛЕМЕНТ ДЕЛИКТНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

© Шевчук Е. П., 2008

В статье раскрывается понятие противоправности как одного из условий наступления деликтной ответственности, специфика противоправности применительно к деятельности субъектов, оказывающих медицинские услуги. Попутно определяются качество медицинской услуги и его критерии, стандарты медицинской помощи (федеральные, региональные отраслевые) и виды нарушений при ее оказании, право врача на выбор метода лечения.

Ключевые слова: деликт; условия ответственности; противоправность; медицинская услуга; вред, причинённый вследствие недостатков услуг.

Оказание медицинской помощи связано, как правило, с риском наступления вреда здоровью. Никогда нельзя с точностью предвидеть, как отреагирует конкретный человеческий организм на то или иное даже самое квалифицированное медицинское вмешательство, вполне оправданное и результативное применительно к тысячам других людей. Более того, часто медицинское вмешательство заведомо предполагает причинение вреда больному — но меньшего, чем предотвращаемый вред. Во всех случаях необходимо учитывать противоправность в действиях врача при оказании медицинской помощи.

Противоправность деяния причинителя вреда является необходимым условием наступления деликтной ответственности, так как вред, причиненный правомерно, как правило, возмещению не подлежит (п. 3 ст. 1064 ГК РФ).

Буквально «противоправность» означает нарушение нормы права, несоответствие результатов деятельности требованиям и позволениям, содержащимся в нормах права. Противоправное поведение может выступать как в активной форме, т. е. в виде действия, так и в пассивной — в виде бездействия. В отличие от уголовного в гражданском законодательстве не дается четкого определения противоправного поведения, как не дается и перечня противоправных действий. Поэтому для оценки противоправности (или правомерности) деяний ответчика допустимо применение аналогии правовых принципов, содержащихся в других отраслях права.

По мнению директора Пермского медицинского правозащитного центра Е. Козь-миных, применительно к субъектам, оказывающим медицинские услуги, наиболее удачными представляются следующие формулировки понятия противоправности:

• совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам;

• наличие недостатка медицинской услуги, т. е. ее несоответствие стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к качеству.

Исходя из предложенных подходов в судебном процессе не представляет затруднений сопоставить фактические обстоятельства дела с имеющимися официальными требованиями, предписаниями, правилами, а также со стандартом, условиями договора или обычно предъявляемыми требованиями к качеству данной конкретной медицинской услуги. Для этого достаточно запросить перечисленный нормативный материал или поставить соответствующие вопросы перед экспертом.

Согласно рекомендациям Федерального фонда ОМС качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения. Некачественное оказание медицинской помощи — оказание медицинской помощи с нарушением медицинских технологий и правильности их проведения [1].

Действия медицинского работника будут признаваться неправильными, если он не выполнил какие-то обязательные, известные в медицине требования, например: не-

обоснованно превысил дозировку лекарственного вещества, нарушил требования относительно способов его введения, без достаточных оснований допустил существенные отступления от схемы или принципов лечения определенной болезни.

Существуют следующие виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным в соответствии с методическими рекомендациями «О возмещении вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», разработанными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования:

1) невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию;

2) оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:

а) невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, манипуляции трансфузии, операции, медикаментозные назначения).

Пример: дежурная бригада БСМП № 2 в спешке готовила к операции больного и не провела необходимые инструментальные и лабораторные исследования, не учла анатомические особенности больного при выборе наркоза, что является грубым нарушением. В ходе операции у больного развилась кома;

б) необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения;

3) нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных:

а) заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказание дополнительных медицинских услуг, в том числе внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;

В Российской Федерации за 2004 г. было зарегистрировано 30 256 случаев внутрибольничной инфекции. Наиболее высокий уровень внутрибольничной инфекции в роддомах (гнойно-септические инфекции — 86,8 % , из них 64,5 % случаев приходится на новорожденных; 3,8 % — заражение гепатитом В и С), а также в хирургических стационарах (35,9 % — гепатитом В и С, дизентерия — 79,4 %) [2];

б) осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т. д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний;

4) преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

а) преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции (периода выздоровления), или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия;

б) преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др. [3].

К нормативным документам, существующим в здравоохранении на правах стандартов оказания медицинской помощи, можно отнести «Санитарно-гигиенические и санитарнопротивоэпидемические правила и нормы, а также методы их контроля», информационные письма, приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации и др.

Пример из судебной практики: из материалов дела следовало, что в роддом поступила женщина 33 лет, первородящая, с тазовым предлежанием плода, сужением таза

I степени. Во время родов была констатирована смерть ребенка. В соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы смерть ребенка наступила по причине разрыва намета мозжечка с излитием крови в заднюю черепную ямку в результате родовой травмы во время прохождения через родовые пути.

Результаты расчета индекса таза показывают, что при родоразрешении через естественные пути прогноз неблагоприятный, а при абдоминальном родоразрешении (кесарево сечение) исход для плода благополучный.

Утвержденное Министерством здравоохранения РФ информационное письмо «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом» предусматривает плановое кесарево сечение при: наличии

II степени сужения таза; сочетании I степени сужения анатомически узкого таза с отягощенным акушерским анамнезом, возрастом первородящей старше 30 лет; переношенной беременностью и отсутствием готовности шейки матки к родам, неправильными положениями плода (тазовое, поперечное, косое); с рубцом на матке, крупным плодом, хронической гипоксией плода [4].

Рассмотрев гражданское дело по существу, суд полностью удовлетворил исковые требования истицы.

Существуют и отраслевые стандарты оказания медицинской помощи, например: Министерством здравоохранения РФ утвержден протокол ведения больных с дисбактериозом кишечника. На региональном уровне также существуют различные стандарты, например: в г. Братске утвержден стандарт качества предоставления бюджетных услуг в области здравоохранения, кроме того, различные положения и инструкции.

В рамках стандартизации медицинской помощи разрабатываются протоколы ведения больных и клинические руководства, в которых закладываются требования к оказанию медицинской помощи в конкретных областях медицины, направленные на повышение качества оказания медицинской помощи. В них изложен алгоритм медицинского вмешательства, и они могут заменить экспертные заключения, поскольку содержат типовые требования не только к последовательности действий, но и к эффективности и безопасности вмешательства. Действуя по стандарту, врач защищен от ответственности, каким бы ни был итог лечения. При отступлении от технологии и наступлении неблагоприятного исхода врач, в случае спора, обязан в суде объяснить мотивы своих действий, поэтому при всей своей добровольности стандарты продолжают оставаться важным инструментом обеспечения и подтверждения качества, в том числе медицинской помощи.

Однако стандарты оказания медицинской помощи по многим специальностям еще только разрабатываются, да и рассчитаны они на «среднестатистического» пациента, а «разработать точную схему лечения одной болезни в сотнях, тысячах вариантов просто невозможно...». Связано это с тем,

что лечение представляет собой творческий, динамичный, постоянно меняющийся процесс, который трудно регламентировать.

Иными словами, каких-либо специальных инструкций, чаще всего, не существует, да и точное соблюдение тех немногих, которые существуют, еще не означает «автоматического» признания «правильности» проведенного в конкретной клинической ситуации лечения. Необходимо иметь в виду, что может существовать несколько методов лечения болезни, и врач имеет право выбора, исходя из своего опыта, знаний, обеспеченности лекарственными средствами, других обстоятельств. Если из нескольких равноценных методов лечения болезни, принятых в современной медицине, выбор врача остановился на каком-то одном, его действия будут являться правомерными.

Вопрос о правильности или неправильности диагностики и лечения в каждом конкретном случае решается самостоятельно с учетом всех обстоятельств дела. Ы

1. Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования : метод. рекомендации, утв. Федеральным фондом ОМС 27 апр. 1998 г. // Сб. законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. М., 2000.

2. О заболеваемости внутрибольничными инфекциями : письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 14 окт. 20о5 г. № 0100/8556-05-32 // Гарант [Электронный ресурс]: справочно-правовая система.

3. Жданович Т. Г., Михеева Е. А. Комментарий к основам законодательства РФ об охране здоровья граждан // Консультант Плюс [Электронный ресурс]: справочно-правовая система.

4. Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом : письмо Минздрава РФ от 26 нояб. 2002 г. № 2510/11869-02-32. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.lawmix.ru/med.php?id=7879.

Wrongfulness of an Act as an Element of the Delictual Liability while Providing Medical Services

© Shevtchuk Y., 2008

The article reveals the notion of wrongfulness as one of the conditions of applying the delictual liability, specific character of wrongfulness concerning the subjects' activities providing medical services. Along with these it defines the quality of a medical service and its criteria; the standards of medical aid (federal, regional, branch) and the kinds of violations while providing it; the right of a doctor to chose a method of treatment.

Key words: tort (delict); conditions of liability;

wrongfulness; medical services; damage caused as result of services' faults.