Способ экстраплеврального пневмолиза при лечении распространённого фиброзно-кавернозного туберкулеза легких
EXTRAPLEURAL PNEUMOLYSIS METHOD FOR TREATMENT OF PREVALENT FIBRO-CAVERNOUS PULMONARY TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии и фтизиатрии и может быть применено при комплексном лечении распространенного туберкулеза легких.
Известен способ лечения туберкулеза легких [RU 2290878, C1, A61B 17/00, 10.01.2007], включающий межреберную торакотомию, экстраплевральное отделение верхушки пораженного легкого, искусственное формирование экстраплевральной полости с ее последующей пломбировкой мягкотканным лоскутом на питающей ножке, фиксацию лоскута к тканям грудной клетки и ушивание операционной раны, при этом после окончательного завершения формирования экстраплевральной полости на фоне форсированного раздувания оперированного легкого выявляют возможные повреждения в париетальной плевре: исключают или подтверждают факт наличия дефекта, при установлении которого в плевральную полость вводят ирригатор, подключают его к системе активной аспирации для полного и немедленного удаления из нее воздуха, а выявленный дефект ушивают до герметизма, после этого формируют мягкотканный лоскут, в качестве которого используют мышечный лоскут, включающий широчайшую мышцу спины, при проведении его мобилизации максимально сохраняют длинный боковой и задний грудинный нервы, пучки мышц в зоне ее прикрепления к плечевой кости и подмышечной области, в сформированную экстраплевральную полость лоскут перемещают через торакотомию, фиксируют к куполу и реберным поверхностям грудной клетки без натяжения, исключая при этом провисание и давление на коллабированное легкое.
Этот способ хорошо зарекомендовал себя при бронхоплевральных свищах, когда дефект плевры ушивается, ирригатор подводится к зоне свища, полость заполняется перемещенными мыщцами.
Недостатком известного способа является недостаточный коллапс легкого, использование собственных тканей при туберкулезе чревато их инфицированием, после операции остается выраженный косметический дефект.
Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ операции экстраплеврального пневмолиза [RU 2448658, C1, A61B 17/00, 27.04.2012], включающий поднадкостничную резекцию, искусственное формирование экстраплевральной полости с ее последующей пломбировкой, фиксацию пломбы подшиванием к грудной стенке и дренирование экстраплевральной полости, причем проводят предоперационную противотуберкулезную терапию препаратами в зависимости от чувствительности возбудителя в течение 3-4 месяцев, при локализации каверны в верхней доле выполняют вертикальный разрез в подмышечной области размером 7-9 см, послойно рассекают мягкие ткани, выполняют поднадкостничную резекцию второго, реже третьего ребра, на протяжении 6-8 см, а при локализации каверны в других отделах легкого (средняя, нижняя доля) выполняют резекцию ребер, расположенных ниже в соответствии с проекцией каверны на грудную стенку, при этом пломбировку экстраплевральной полости осуществляют силиконовой пломбой, размер которой рассчитывают на спиральном компьютерном томографе до операции, а дренирование экстраплевральной полости осуществляют силиконовой трубкой.
Наиболее близкое техническое решение зарекомендовало себя положительно тем, что благодаря постоянному объему и весу пломбы достигается стойкий пожизненный коллапс легочной ткани, способствующий регрессии туберкулезного воспаления на фоне адекватного химиотерапевтического лечения. Другим безусловным преимуществом способа является отсутствие косметического дефекта грудной клетки.
Однако наиболее близкому техническому решению присуща более высокая травматичность, относительно высокая возможность послеоперационных осложнений и рецидивов, а также косметических дефектов.
Это обусловлено тем, что известный способ предполагает необходимость выполнения поднадкостничной резекции ребра для формирования эстраплеврального ложа силиконовой пломбы. Это увеличивает травматичность операционного доступа, нарушается реберный каркас грудной клетки, а в случае выраженной фибротизации гемиторакса возможна частичная миграция пломбы в мягкие ткани, что снижает эффект компрессии легкого. Более того, в процессе установки ригидной силиконовой пломбы существует риск повреждения плевры и оболочки пломбы острыми краями резецированных ребер. Такое повреждение может случиться и в более отдаленном периоде в результате сопротивления легкого в процессе коллабирования.
Задачей данного изобретения является создание менее травматичного, а также обладающего меньшей возможностью послеоперационных осложнений и рецидивов и косметических дефектов способа экстраплеврального пневмолиза при лечении распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с установкой силиконовой пломбы в экстраплевральное пространство, исключающего ее повреждение о ребра при введении, обеспечивающее ее удобное размещение, а также полное сохранение каркаса грудной клетки, что позволяет достичь максимального компрессионного эффекта легочной ткани и исключает возможность нежелательной миграции пломбы.
Технический результат, который реализуется при использовании предлагаемого способа, заключается в снижении травматичности операции и возможности послеоперационных осложнений и рецидивов, а также в уменьшении возможности возникновения косметического дефекта.
Поставленная задача решается, а требуемый технический эффект достигается тем, что в способе экстраплеврального пневмолиза при лечении распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, основанного на том, что производят вертикальный разрез кожи и мягких тканей в подмышечной области и межреберную торакотомию в поперечном направлении в межреберье, соответствующем зоне расположения каверны, выполняют экстраплевральный пневмолиз под контролем видеоторакоскопии, формируя ложе под пломбу, производят дренирование сформированной экстраплевральной полости одной силиконовой трубкой через контраппертуру, вводят в подготовленное ложе заранее прошитую нерассасывающейся монофиламентной нитью силиконовую пломбу с высокими когезивными параметрами и с предварительно рассчитанным объемом, фиксируют пломбу прошитыми лигатурами к тканям грудной стенки и производят послойное ушивание раны, согласно изобретению, разрез кожи и мягких тканей в подмышечной области производят вертикально по границе волосистой зоны, межреберную торакотомию производят горизонтально, а отверстие, сформированное при межреберной торакотомии, фиксируют линейным ранорасширителем, через который в подготовленное ложе вводят силиконовую пломбу.
На графических материалах представлены:
на фиг 1, а - КТ органов грудной клетки, разрушенное левое легкое;
на фиг. 1, б - КТ органов грудной клетки, в верхней доле - крупная каверна, множественные полиморфные очаги, крупные - с признаками распада;
на фиг. 2 - КТ органов грудной клетки в динамике, сохраняется каверна в правом легком, частичное рассасывание очаговых и инфильтративных изменений;
на фиг 3, а - обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, каверна в правом легком находится в состоянии и компрессии, полостных, а также инфильтративных и очаговых изменений в единственном легком не определяется;
на фиг. 3, б - КТ органов грудной клетки, каверна в правом легком находится в состоянии и компрессии, полостных, а также инфильтративных и очаговых изменений в единственном легком не определяется.
Способ экстраплеврального пневмолиза при лечении распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких осуществляют следующим образом.
В качестве пломбы используют силиконовый имплант округлой формы из плотного когезива с высоким профилем и текстурированной оболочкой. Объем пломбы рассчитывают, исходя из объема полостных структур, подлежащих коллапсу, с помощью спиральной компьютерной томографии. Хирургический доступ выполняется в положении больного на здоровом боку. Разрез проводят вертикально по средне-подмышечной линии длиной от 4 до 8 см. Мягкие ткани до ребер отсепаровывают вертикально. Межреберные мышцы рассекают в поперечном направлении во 2-3 межреберье при верхних локализациях каверны, в 4-5-6 - при локализации полостей в нижележащих отделах легкого. При этом разрез кожи и мягких тканей в подмышечной области производят вертикально по границе волосистой зоны, межреберную торакотомию производят горизонтально. Это, с одной стороны, делает кожный рубец косметически малозаметным, а, с другой стороны, горизонтальная межреберная торакотомия позволяет избежать резекции ребра, при которой возможна травматизация легкого, плевры и оболочки силиконовой пломбы при введении. Отверстие, сформированное при межреберной торакотомии, фиксируют линейным ранорасширителем, через который в подготовленное ложе вводят силиконовую пломбу, заранее прошитую нерассасывающейся монофиламентной нитью. Межреберный торакотомный доступ позволяет с помощью линейного фиксируемого ранорасширителя Finochetto развести рану на ширину пломбы практически любого размера. Формирование послеоперационных рубцов слоев грудной клетки во взаимно перпендикулярных плоскостях препятствует развитию рубцовых контрактур. При таком доступе частичная миграция пломбы в мягкие ткани грудной стенки полностью исключена, сохраняется каркасность грудной клетки, что обеспечивает максимальный компрессионный эффект легочной ткани. После установки пломбу фиксируют прошитыми лигатурами к тканям грудной стенки. Рану послойно ушивают и накладывают асептическую наклейку. Дренаж присоединяют к системе активной аспирации.
Длительность операции составляет 20-30 мин при минимальной кровопотере до 50 мл. Рентгенологический контроль за положением пломбы и компрессией легочной ткани, содержащей каверны, проводится в 1 сутки после операции. Как правило, уже с первых суток наблюдается практически полная компрессия каверны. Силиконовый дренаж удаляется на вторые сутки после операции. Пациент может быть выписан из хирургического стационара на седьмые-десятые сутки. Полная фибротизация каверны при условии продолжения химиотерапии наступает в срок 3-6 месяцев.
Предложенная особенность выполнения операции, в частности то, что разрез кожи и мягких тканей в подмышечной области и межреберную торакотомию производят во взаимно перпендикулярных плоскостях, отверстие, сформированное при межреберной торакотомии, фиксируют линейным ранорасширителем, через который в подготовленное ложе вводят силиконовую пломбу, позволяет обеспечить дополнительную надежность хирургического доступа без риска повреждения резецированными отрезками ребер, ткани легкого, плевры и текстурированной оболочки пломбы, полностью сохранить реберный и мышечный каркас, создать наилучшие условия для коллапса легочной ткани, избежать нежелательной миграции пломбы и косметического дефекта.
В целом, предложенный способ имеет следующие преимущества.
1. При применении способа мышечный и реберный каркас остаются интактными, что создает максимальные аэродинамические условия для достижении компрессии патологических изменений в легком. В связи с тем, что вес, объем и форма пломбы остаются неизменными, коллапс легкого является постоянным на протяжении жизни больного. Отсутствие дефекта в ребре полностью предупреждает частичную миграцию пломбы в мягкие ткани грудной клетки, косметический дефект полностью отсутствует.
2. Продольный разрез длиной от 4 до 8 см позволяет свободно выбрать межреберье для оптимального доступа в соответствии с локализацией патологических изменений. Межреберная торакотомия, выполненная в плоскости, перпендикулярной плоскости разреза, обеспечивает дополнительную надежность хирургического доступа.
3. Вход в экстраплевральное пространство, достигнутое установкой в межреберный разрез линейного ранорасширителя, обеспечивает возможность выполнения экстраплеврального пневмолиза под контролем видеоторакоскопии. При этом возможно более тщательное отделение париетальной плевры и выполнение гемостаза под контролем видеоторакоскопии, чем при ручной экспозиции с помощью ранорасширителя Фарабефа и приложения мышечной силы. Полностью исключаются повреждения наружной оболочки пломбы и париетальной плевры об острые края резецированных ребер.
Предлагаемый способ операции показан в комплексном лечении распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью МБТ. Преимуществом такой операции является то, что она может выполняться и в деструктивную фазу процесса, т.е. в ситуации, когда резекционная операция невозможна, и требуется коллапс легочной ткани для достижения стабилизации процесса. Туберкулезное поражение трахеобронхиального дерева также не является противопоказанием к экстраплевральной силиконовой пломбировке. Операция может проводиться в этапном хирургическом лечении двухстороннего фиброзно-кавернозного туберкулеза, когда одно легкое является разрушенным, и на стороне наибольшего поражения выполняется пневмонэктомия, а экстраплевральный пневмолиз выполняется на стороне наименьшего поражения. В зависимости от конкретной клинической ситуации экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой силиконом может быть выполнен как на первом, так и на втором этапе хирургического лечения, в том числе и на единственном легком.
Предложенный способ операции положительно зарекомендовал себя в качестве профилактики и лечения дыхательной недостаточности, вызванной как смещением органов средостения после выполненных ранее операций, так и вызванной развившимися буллезными изменениями. При этом улучшается аэро- и гемодинамические показатели, значительно улучшается самочувствие оперированных больных. Способ может сочетаться и с другими методами коллапсохирургии и коллапсотерапии.
Операция является малотравматичной, функционально и косметически щадящей с максимальным эффектом коллапса легочной ткани.
Примером успешного хирургического лечения с применением экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовой пломбой на стороне единственного легкого по описанной выше методике может служить следующее клиническое наблюдение.
Больная П. 29 лет. Анамнез заболевания: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого выявлен в 2007 г. Течение процесса волнообразное. В 2011 г. сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого. Установлено ШЛУ МБТ. В 2014 г направлена в ЦНИИТ РАМН. Установлен диагноз: ФКТ левого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения. МБТ (+). ШЛУ МБТ. (H,R,E,Eto,Am,Cm,Cs,PAS). ДН II-III ст.
КТ органов грудной клетки представлено на фиг. 1, а - разрушенное левое легкое, на фиг. 1, б - крупная каверна в верхней доле. Имеются множественные полиморфные очаги, крупные с признаками распада.
Состояние больной осложнилось эпизодами рецидивирующего кровохарканья. При фибробронхоскопии выявлено поступление крови из верхнедолевого бронха слева. На консилиуме было решено провести больной двухэтапное лечение с применением плевропневмонэктомии на первом этапе по срочным показаниям и экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконом на втором этапе. На 1 этапе больной выполнена операция плевропневмонэктомия слева. Гистологическое исследование: фиброзно-кавернозный туберкулез с участками отсева, выраженная активность туберкулезного процесса Послеоперационный период проходил без осложнений. На фиг. 2 - КТ органов грудной клетки в динамике. Сохраняется каверна в правом легком. Частичное рассасывание очаговых и инфильтративных изменений. Через 2,5 месяца больной выполнен второй этап хирургического лечения: экстраплевральный пневмолиз справа с установкой силиконовой пломбы.
На фиг 3, а - обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, каверна в правом легком находится в состоянии и компрессии, полостных, а также инфильтративных и очаговых изменений в единственном легком не определяется. На фиг. 3, б - КТ органов грудной клетки, каверна в правом легком находится в состоянии и компрессии, полостных, а также инфильтративных и очаговых изменений в единственном легком не определяется.
Больная готовится к выписке из стационара для продолжения противотуберкулезной терапии в условиях санатория.
Таким образом, благодаря усовершенствованию известного способа, достигается требуемый технический результат, заключающийся в снижении травматичности операции и возможности послеоперационных осложнений и рецидивов, а также в уменьшении возможности возникновения косметического дефекта.