СПОСОБ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
METHOD OF PRECLINICAL DIAGNOSTICS OF OPHTALMIC NERVE ATROPHY IN CHILDREN OF FIRST YEAR OF LIFE

Изобретение относится к офтальмологии и, в частности, к доклинической диагностике атрофии зрительного нерва (АЗН) у детей и может быть использовано при исследовании детей первого года жизни.
АЗН считается одной из основных причин детской слепоты и глазной инвалидности [Либман Е.С., Шахова Е.В. // Тезисы докладов 8-го съезда офтальмологов России (1-4 июня 2005 г.). - М., 2005. - С.78-79]. Более чем в 80% случаев АЗН, клинически проявившаяся у детей первого года жизни, является последствиями перинатальной ишемически-гипоксической отягощенности [Петрухин А.С. // Перинатальная неврология: Материалы 2-го съезда РАСПМ. - М., 1997. - С.3-4; Самсыгина Г.А., Брашнина Н.П., Зайцева Н.С. и др. // Перинатальная неврология: Материалы 2-го съезда РАСПМ. - М., 1997. - С.129].
Независимо от причины возникновения АЗН, в основе заболевания помимо циркуляторной лежит и тканевая гипоксия, при которой нарушается утилизация кислорода вследствие ингибирования процессов окислительного фосфорилирования. Для восстановления и сохранения зрения у этой категории детей ключевую роль играют ранняя доклиническая диагностика АЗН и своевременно назначенное адекватное лечение. Существует способ диагностики АЗН, базирующийся на проведении визуального офтальмоскопического осмотра внутриглазной части зрительного нерва (ЗН), измерении остроты зрения и поля зрения, который имеет небольшую диагностическую ценность [Фильчикова Л.И., Мосин И.М., Крюковских О.Н., Фишкин Е.В., Вольский В.В., Гуськов С.И. // Вестн. офтальмол. - 1994. - №3. - С.29-32]. Офтальмоскопия позволяет идентифицировать заболевание только на поздних стадиях, когда уже возникают необратимые структурные повреждения ЗН, и проводимая трофическая терапия, как правило, в этих случаях мало эффективна. Более того, правильная интерпретация офтальмоскопической картины ЗН у детей первого года жизни весьма затруднительна по причине возрастных офтальмоскопических изменений ЗН. Более того, из-за малого возраста ребенка практически полностью исключается также возможность исследования поля зрения и получения объективной оценки остроты зрения.
В офтальмологии существуют также электрофизиологические способы диагностики зрительно-нервных нарушений, а именно электроретинограмма, зрительные вызванные потенциалы и т.д. Они сложны в исполнении и осуществляются только в крупных глазных специализированных центрах. Вследствие большой вариабельности получаемых параметров и отсутствия точных возрастных нормативов их правильная оценка у детей раннего возраста, особенно первых месяцев жизни, когда еще не закончилось морфологическое созревание зрительного анализатора, представляет весьма трудную задачу [Мосин И.М. Заболевания зрительных путей в раннем детском возрасте: этиология, клинические проявления, топическая и дифференциальная диагностика, аспекты реабилитации. Автореф. дис… док-pa мед. наук. М., 2002 г.].
В условиях ишемически-гипоксической перинатальной отягощенности у детей уже на первом году жизни наступает декомпенсация механизмов ауторегуляции внутриглазного кровоснабжения и кровотока ЗН. В этих условиях формируется дисбаланс между доставкой кислорода током крови и процессами его утилизации тканями. Тканевая гипоксия в свою очередь сопровождается уменьшением продукции АТФ, ацидозом. По мере снижения трофического резерва процесс в ЗН от первичного обратимого и еще клинически невыраженного переходит к необратимому с формированием структурных повреждений ЗН и клинической картины АЗН. Поэтому необходима доклиническая диагностика АЗН на ранних стадиях процесса и своевременное лечение, чтобы предотвратить развитие грубого повреждения аксонов ЗН.
Существует способ оценки степени ишемически-гипоксических нарушений путем определения резервов вазоконстрикции и вазодилятации в кровеносном внутриглазном бассейне способом умеренной локальной гипотермии глаза с регистрацией показателей реофтальмографии до и после проведения нагрузочной холодовой пробы [Вопросы детской офтальмологии. Под редакцией проф. П.Г.Макарова. Красноярск, 1978. - С.85-89].
К недостаткам указанного способа относится невозможность точной характеристики тканевой гипоксии - способности усваивать кислород внутренними оболочками глаза и, прежде всего, нейронами и аксонами ЗН.
Наиболее близким аналогом-прототипом изобретения является способ определения показателя трофики внутренних оболочек глаза [Шлопак Т.В. Показатель трофики (ПТ) внутренних оболочек глаза как прогностический тест при глаукоме // Офтальмол. журн., 1977. - №5. - С.339-341] путем сопоставления гидро- и гемодинамических параметров по соотношению ВГД/ДДГА, где ВГД - внутриглазное давление, измеренное тонометром Маклакова; ДДГА - диастолическое давление в глазничной артерии, высчитанное по формуле Хейреха на основе показателя диастолического давления в плечевой артерии. Недостатками способа являются:
- недостаточная диагностическая информативность для раннего выявления АЗН, т.к. характеризуя кровенаполнение глазных кровеносных сосудов, ПТ не позволяет объективно судить о степени усвоения кислорода тканями глаза, составляющей ведущее патогенетическое звено перинатальной АЗН;
- получение недостоверных данных у детей о состоянии ВГД, т.к. возрастное укорочение глазной щели вызывает необходимость наложения блефаростата, инструментальной фиксации глазного яблока, способствующих провоцированию увеличения ВГД, определяемого тонометром;
- отсутствие полного соответствия между кровотоком в глазничной артерии и степенью тканевой гипоксии ЗН;
- отсутствие детских манжетов, стандартно изготовленных к аппарату Рива-Рочи для измерения артериального давления у грудных детей.
Задача изобретения - предложить способ доклинической диагностики АЗН у детей первого года жизни.
Техническим результатом является повышение качества диагностики на доклинических стадиях развития АЗН путем определения ишемически-гипоксического индекса (ИГИ) глаза.
Технический результат достигается тем, что у детей на первом году жизни при проведении гемодинамического мониторинга изучали линейную скорость кровотока (ЛСК) в глазничной артерии (ГА) через орбитальное окно ультразвуковым диагностическим прибором: например «Сонномед - 300 м», рассчитывали индекс резистентности (ИР) ГА. Известно, что его повышение сверх возрастной нормы, равно как и уменьшение характеризует степень ухудшения кровоснабжения тканей глаза. Методом лазерной допплеровской флоуметрии: например на аппарате ЛАКК-2, регистрировали индекс непотребленного кислорода (Sm%), характеризующего способность глазных тканей, в том числе и ЗН усваивать кислород.
Эмпирически установлено, что у здоровых детей первого года жизни max значение ИР в ГА составляет 0,73 ед., a min - 0,72; Sm% соответственно - 1,75 и 1,67%. Определении ИГИ глаза проводили по разработанной эмпирическим путем формуле:
ИГИ=[(П-Пmin)/(Пmax-Пmin)×V]×100%, где
ИГИ - ишемически-гипоксический индекс,
П - значение конкретного измерения Sm% у детей с ишемически-гипоксической отягощенностью,
Пmax - максимальное значение Sm% у здоровых детей первого года жизни,
Пmin - минимальное значение Sm% у здоровых детей первого года жизни,
V - коэффициент вариации ИР в ГА относительно возрастной нормы
и выражается разностью между ИР min 0,72 здоровых детей и конкретным показателем в случае снижения ИР у детей с ишемически-гипоксической отягощенностью; либо разностью между ИР max здоровых детей 0,73 и конкретным показателем в случае его повышения у детей с ишемически-гипоксической отягощенностью.
Значения ИГИ, равное до 1%, указывают на отсутствие перинатальной АЗН; интервал значений ИГИ от 1,1 до 15% составляет область сомнительного диагноза АЗН, требующего проведения компрессионной гемодинамической пробы и расчета коэффициента трофических резервов (КТР) ЗН; значения ИГИ, равное 16% и более, можно рассматривать в качестве критерия доклинической стадии перинатальной АЗН.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
- возможность повышения качества диагностики для раннего выявления АЗН за счет определения ИГИ;
- малое количество врачебных манипуляций, что имеет значение для детей первого года жизни;
- наличие стандартного материально-технического обеспечения для проведения исследования у детей.
Обследовано в возрасте 3-4 месяцев 29 перинатально отягощенных детей, родившихся в состоянии гипоксии с оценкой по шкале Апгар 8 и менее баллов. Из них у 15 детей значения ИГИ соответствовали от 16 до 49% и указывали на наличие доклинической стадии АЗН, у 8 - области сомнительного диагноза АЗН, у 6 - норме и указывали на отсутствие АЗН.
В таблице представлены результаты окончательной диагностики перинатальной АЗН в возрасте детей 1 год.
Как следует из таблицы, точность доклинической диагностики составляет не менее 93%.
Пример 1
Ребенок, 3 мес, направлен офтальмологом поликлиники с диагнозом: подозрение на перинатальную атрофию зрительного нерва OU.
В процессе обследования V ИР в ГА составил 0,05; Sm% - 2,5% при Sm min 1,67; max 1,75% у здоровых детей аналогичного возраста.
По формуле ИГИ=[(2,5-1,67)/(1,75-1,67)×0,05]×100%=52% - диагностировали доклиническую стадию перинатальной АЗН.
Через год наблюдения были выявлены первые клинические признаки АЗН при офтальмоскопической визуализации глазного дна.
Пример 2
Ребенок, 2 мес, наблюдается у окулиста по месту жительства с диагнозом: частичная атрофия зрительного нерва OU.
При обследовании ребенка V ИР в ГА составил 0,02; Sm% - 1,7% при Sm min 1,67; max 1,75% у здоровых детей.
По формуле ИГИ=[(1,7-1,67)/(1,75-1,67)×0,02]×100%=0,75% - диагностировали отсутствие АЗН.
Результаты последующего динамического наблюдения в течение 6 месяцев за развитием зрительных функций и состоянием электрогенеза зрительно-нервного аппарата глаза полностью исключили наличие у ребенка АЗН.
Пример 3
Ребенок, 3,5 мес, консультирован в связи с наличием жалоб его родителей на периодически возникающие плавающие движения глазных яблок.
При обследовании: V ИР в ГА составил 0,06; Sm% - 1,87% при Sm min 1,67; max 1,75% у здоровых детей.
По формуле ИГИ=[(1,87-1,67)/(1,75-1,67)×0,06]×100%=15% - диагностировали область сомнительного диагноза АЗН.
Результаты проведения компрессионной гемодинамической пробы с расчетом КТР ЗН показали их сохранность, что позволило исключить наличие у данного ребенка перинатальной АЗН.
Последующее наблюдение за ребенком в течение первого года жизни, коррекционное лечение у невропатолога по поводу сопутствующей ишемически-гипоксической энцефалопатии, электрофизиологические исследования зрительного анализатора в возрасте 6 месяцев, характер развития поведенческих зрительных реакций, а также офтальмоскопические особенности диска ЗН соответствовали возрастной норме на протяжении всего срока динамического наблюдения. Восстановление нормального содружественного движения глаз подтвердили отсутствие у ребенка перинатальной АЗН и правильность сделанного в возрасте 3,5 месяцев заключения по результатам расчета ИГИ глаза.
Таблица
Значения ИГИ в % в исходном состоянии
Число наблюдений
Отдаленные результаты
Вероятность ранней диагностики
Ожидаемое число АЗН через год
Фактическое число АЗН через год
0,2-1,0 (вариант нормы)
6
-
-
-
1,1-15 (сомнительный диагноз АЗН)
8
-
1
-
16-49 и более (наличие до-клинической стадии АЗН)
15
15
13
93%