Эффективность взаимодействия основных субъектов системы обязательного медицинского страхования

О.И. Скобелин

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ОСНОВНЫХ СУБЪЕКТОВ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

MAIN SUBJECTS OF COMPULSORY HEALTH INSURANCE SYSTEM INTERACTION EFFICIENCY

Аннотация: в статье предлагается новый механизм по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, который характеризуется взаимовыгодной увязкой интересов основных субъектов и информированном выбором пациентом страховой организации и поставщика медицинских услуг.

Ключевые слова: оплата медицинских услуг, система обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация, экономическая мотивация.

Abstract: the article provides a description of new medical care payment mechanism in compulsory health insurance system which is characterized by mutually beneficial interests colligation between main parties and informed choice of insurance company and medical care provider by patient.

Keywords: medical services purchasing, compulsory health insurance system, health insurance company, economic motivation.

Для текущего характера взаимодействия контрагентов в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) свойственна недостаточная мотивация лечебных учреждений к снижению издержек оказания медицинской помощи: до определенных пределов больница может наращивать затраты своих услуг, не опасаясь потерять потребителей в силу того, что эти расходы возмещаются за счет денежных средств системы ОМС.

Кроме того, можно отметить недостаточно развитую конкуренцию среди страховых организаций за потребителя и как следствие низкий уровень заботы об интересах застрахованных граждан. Сравнительно слабая финансовая мотивация страховых компания также отражается на качестве их работы. «По аналогии с ДМС, страховщики в системе ОМС должны нести финансовые риски. Эти риски связаны с отклонениями фактических расходов на медицинскую помощь застрахованным от расходов, планируемых государством. Страховщики оплачивают медицинскую помощь не только в пределах полученных от государства средств, но и за счет собственных средств. Их неспособность уложиться в установленный порядок финансирования влечет за собой прямые экономические потери. При этом государство устанавливает конкретную пропорцию финансовых рисков, которые берут на себя страховщики и солидарный фонд. Ответственность за финансовые риски является сильным фактором оптимизации издержек на оказание медицинской помощи. Индифферентный транслятор средств ОМС уступает место рациональному покупателю медицинской помощи, который определяет зоны неэффективности в здравоохранении и предпринимает меры по их ликвидации»

[3].

В российских реалиях реализация модели стратегической закупки медицинской помощи зачастую происходит лишь декларативно, так как на сегодняшний день страховые организации просто не имеют возможности вести конкуренцию за потребителей, ведь цена, качество и объем услуг страхового продукта строго зафиксированы государством. Тем не менее, одним из элементов повышения эффективности российского здравоохранения должно выступить формирование конкурентной модели взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования.

В связи с обозначенными факторами к рассмотрению предлагается новая модель взаимодействия между контрагентами системы ОМС, в основе которой лежит агентский договор между страховой организацией и застрахованным гражданином, которые обуславливает сонаправленность интересов данных сторон.

Суть предлагаемого усовершенствования заключается в следующем. В рамках субъекта Российской Федерации территориальный фонд ОМС, страховые организации и медицинские

учреждения договариваются об установлении медико-экономических стандартов по каждой из нозологий, входящих в территориальную программу ОМС. Медико-экономические стандарты подразумевают под собой набор медицинских услуг, которые должны быть предоставлены при определенных синдромах пациента, качественные характеристики данных услуг, а также их стоимостные нормативы, из которых складывается суммарная стоимость лечения конкретной нозологии.

К получившейся величине прибавляется минимально допустимый норматив прибыли для страховой компании, куда включаются расходы на ведение дела, формирование резервов и запасов, а также минимальная норма рентабельности (валовая прибыль страховой организации по отношению к издержкам, может законодательно устанавливаться территориальным фондом ОМС). Из этого складывается итоговая стоимость нозологии.

Итоговые стоимости нозологий должны быть опубликованы для обеспечения информированного и самостоятельного выбора гражданином страховой медицинской организации.

Страховая организация и гражданин при оформлении полиса ОМС заключают между собой агентский договор, согласно которому страховая организация обязуется найти для пациента поставщиков медицинских услуг в соответствии со стандартом по цене не выше, чем итоговая стоимость нозологии. В случае если фактическая цена оказания медицинских услуг оказывается ниже, чем итоговая стоимость нозологии, то сэкономленные средства распределяются между страховой организацией и застрахованным гражданином в установленных договором пропорциях. Либо, в случае наличия соплатежа застрахованного за предоставленные ему медицинские услуги, выраженного в процентном отношении от стоимости оказанных услуг, - абсолютное выражение размера соплатежа оказывается меньше.

На основе данного подхода у страховой организации появляется серьезный экономический стимул договариваться с больничными учреждениями о лечении нозологий, входящих в территориальную программу ОМС, по более низким ценам, чем итоговая стоимость нозологий. Важным моментом является возможность селективно выбора поставщика медицинских услуг для страховой медицинской организации (СМО), а не принудительное обязательство заключения договоров со всеми лечебными учреждениями, вне зависимости от качества и стоимости предлагаемых ими медицинских услуг. Таким образом, среди медицинских организаций страховая компания будет стремиться выбрать ту, которая способна предоставить медицинские услуги по определенной нозологии в соответствии со стандартом по самой низкой цене на рынке, что должно будет способствовать обострению конкуренции среди поставщиков медицинских услуг, снижению издержек медицинскими организациями, внедрению медицинских технологий с наибольшей затратной эффективностью.

На рынке страховых организаций конкуренция также представляется возможной: пациент сможет выбирать страховщика за счёт разницы между плановой стоимостью нозологии (оценка на основе соглашений между страховой организацией и больничным учреждением) и итоговой стоимостью нозологии (на основе медико- экономических стандартов и нормы рентабельности страховой организации), а также долей распределения сэкономленных средств между застрахованным гражданином и страховой организацией.

При этом финансирование страховых организаций возможно сохранить в существующем формате на основе подушевого норматива финансирования с учетом половозрастных характеристик.

Данная модель взаимодействия основывается на следующих принципах:

1. Стандартизация - разработаны и закреплены медико-экономические стандарты и тарифы на медицинские услуги.

2. Информированный выбор СМО - застрахованный гражданин самостоятельно выбирает СМО исходя из соотношения «цена - качество услуг».

3. «Деньги следуют за пациентом» - гражданин самостоятельно выбирает СМО, которая получает за него финансирование по подушевому нормативу. Далее, в случае оказания гражданину медицинской помощи, деньги перечисляются в медицинскую организацию, которая способна оказать эти услуги в соответствии со стандартами по наименьшей цене на рынке.

4. Экономическая мотивация медицинской организации - у медицинских организаций

появляется стимул к сокращению издержек для того, чтобы иметь возможность оказать медицинскую помощь в соответствии со стандартами по наименьшей цене на рынке и таким образом привлечь СМО, выступающих в роли оптовых покупателей медицинских услуг.

5. Экономическая мотивация СМО - доходы СМО напрямую зависят от количества застрахованных ею граждан, которые будут выбирать страховщика, ориентируясь на цену предложения его услуг, качество обслуживания (на основе информации о защите интересов застрахованных, в том числе и в суде, экспертизах качества медицинской помощи в медицинскую организацию, с которыми СМО заключен договор об оказании медицинских услуг), а также от способности подобрать наиболее конкурентоспособные предложения оказания медицинских услуг на рынке.

6. Экономическая мотивация застрахованного - выгода застрахованного гражданина заключается в том, что СМО делится с ним частью экономии между плановой и фактической стоимостью нозологии, либо экономит его деньги в случае введения соплатежа застрахованного за медицинские услуги, подбирая ему поставщика медицинских услуг с минимальной ценой.

Страховая модель финансирования здравоохранения, основанная на принципах свободного и информированного выбора пациентом страховщика и поставщика медицинских услуг и конкуренции «позволяет предоставлять более качественные, более отвечающие нуждам, более эффективные и более справедливые услуги, чем любые альтернативные варианты» [1]. Организация оплаты медицинской помощи на основе предложенного механизма взаимодействия способно существенно повысить конкуренцию в системе здравоохранения, что должно способствовать улучшению качества и эффективности оказания медицинских услуг.

Литература

1. Ле Гранд, Д. Другая невидимая рука: предоставление общественных услуг на основе выбора и конкуренции [Текст] / пер. с англ. И. Кушнаревской. - М.: Изд. Институт Гайдара,

2011.

2. Шейман И.М. О так называемой конкурентной модели обязательного медицинского страхования // Менеджер здравоохранения. 2006. № 2.

3. Шейман И.М.. Теоретические аспекты проблемы конкуренции в здравоохранении. SPERO #7 Осень - Зима 2007.

4. Tompson, W. Healthcare Reform in Russia: Problems and Prospects, OECD Economics Department Working Papers, No. 538, OECD Publishing, 2007