Проблема избыточной массы тела у детей раннего возраста

Проблема избыточной массы тела у детей раннего возраста

М.И. Дубровская

The problem of overweight in infants

M.I. Dubrovskaya

Российский государственный медицинский университет

Рассмотрены вопросы профилактики развития избыточной массы тела у детей раннего возраста. Показано, что 40% детей с избыточной массой тела не имеют наследственной отягощенности, что предполагает возможность моделирования и управления стилем жизни, поведенческими стереотипами и привычками питания. Дети, имевшие избыточную массу тела на момент обследования, на первом году жизни росли и развивались значительно более интенсивно, чем дети с нормальной массой. Высокое гармоничное развитие детей первого года жизни, особенно из семей с отягощенной наследственностью по избыточной массе тела, следует трактовать как ранний предиктор этого заболевания. Причиной интенсивного роста может быть перекорм ребенка, обусловленный режимом свободного вскармливания в первом полугодии и введением прикорма во втором полугодии. Перекорм способствует формированию повышенного аппетита, отсутствию выработки чувства насыщения, что приводит к увеличению отложения жировой ткани.

Ключевые слова: дети раннего возраста, физическое развитие, избыточная масса тела, профилактика.

The paper considers the issues of how to prevent overweight in infants. It is shown that 40% of overweight infants have no history of family overweight, which presumes that lifestyle, behavioral stereotypes, and eating habits can be simulated and controlled. During the first year of life, the infants who were overweight at the moment of examination, grew and developed significantly more intensively than those with normal weight. The high harmonic development of infants of the first year life, those from families with a history of family overweight in particular, should be interpreted as an early predictor of this disease. Intensive growth may be caused by overfeeding due to a free feeding regimen in the first 6 months and additional foods in the second 6 months. Overfeeding promotes increased appetite and no production of a feeling of saturation, which causes higher fat deposition.

Key words: infants, physical development, overweight, prevention.

В современном обществе проблема избыточной массы тела и ожирения является «глобальной проблемой, развивающейся с неконтролируемой скоростью» [1]. Согласно результатам огромного количества исследований, проведенных во всем мире, основными факторами развития избыточной массы тела считаются нарушения поведения, связанные с потреблением пищи, и снижение физической активности [2].

По данным зарубежных исследователей, избыточную массу тела имеют 10,4% детей в возрасте от 2 до 5 лет, 15,3% детей в возрасте от 6 до 11 лет и 15,5% подростков 12—19 лет [3]. По прогнозам ВОЗ, к 2015 г. около 2,3 млрд взрослых будут иметь избыточную массу тела и более чем 700 млн — страдать ожирением, что соответствует современному состоянию популяции, 2/3 которой имеют избыточную массу и '/3 — ожирение [4]. По результатам выборочных

© М.И. Дубровская, 2011

Ros Vestn Perinatol Pediat 2011; 3:94-99

Адрес для корреспонденции: Дубровская Мария Игоревна — к.м.н., доц. каф. госпитальной педиатрии Российского государственного медицинского университета

103001 Москва, ул. Садовая-Кудринская, д. 15

исследований в России, 25% населения страдают ожирением, из которых 5,5% составляют дети, проживающие в сельской местности, и 8,5% — дети, проживающие в городах [5]. По данным отчета Департамента здравоохранения Москвы за 2007—2008 гг., распространенность (на 100 000 населения) ожирения среди детей 0—14 лет возросла с 758,5 до 825,2, среди подростков 15—17 лет — с 1652,1 до 1918,4. Контингент диспансерных больных с ожирением среди детей 0—14 лет увеличился с 184,5 до 209,7, среди подростков 15-17 лет с 670,3 до 820,8 [6].

Результаты Богалузского исследования показали, что склонность к избыточной массе тела часто сохраняется на протяжении всей жизни, поэтому профилактические меры, принятые в детстве, благоприятно влияют на здоровье в дальнейшем [1]. Доказано, что наличие избыточной массы тела у подростка увеличивает риск заболеваемости ожирением во взрослом возрасте, почти 2/3 детей с избыточной массой тела сохраняют ее с возрастом, причем риск формирования ожирения увеличивается с возрастом ребенка, зависит от степени избытка массы тела и наличия избыточной массы тела у родителей [7].

Существенный вклад в накопление жировой мас-

сы и развитие избыточной массы тела вносят наследственность, семейное воспитание и тип питания. К факторам риска, закладывающимся в детском возрасте, относится очень низкая и очень высокая масса тела при рождении [8]. Известно, что масса тела при рождении варьирует в зависимости от этнической принадлежности, поэтому дети из Азии или Африки могут иметь более высокий генетически обусловленный риск развития избыточной массы тела [1, 9].

Традиционно вклад наследственных факторов в развитие различных заболеваний изучается на парах близнецов. Характерные особенности аппетита 5435 пар близнецов 8—11 лет, такие как чувство насыщения, наследовались в 63% случаев, одинаковые пищевые привычки — в 75%, что наводит на мысль об участии в наследственной склонности к избыточной массе тела поведенческих факторов наравне с метаболическими [10]. Другое классическое исследование выявило корреляцию между массой тела усыновленных детей и индексом массы тела (ИМТ) их биологических родителей; в то же время связи между массой тела усыновленных детей и ИМТ приемных родителей не обнаруживалось. Считается, что около 40% расходования потребляемой энергии предопределено генетическими факторами, а вариабельность ИМТ наследуется в 50—90% случаев [11].

Этой же точки зрения придерживаются исследователи, изучавшие причины развития избыточной массы тела у детей 6—12 лет в провинции Люксембург в Бельгии, где территориально сконцентрировано население, страдающее избыточной массой тела и ожирением с высоким риском развития сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета II типа. Наличие избыточной массы тела прослеживалось в трех поколениях, ИМТ детей сильно коррелировал с ИМТ родителей, избыточная масса тела у дедушек и бабушек была взаимосвязана с ИМТ родителей детей, а также с избыточной массой тела самих детей. Отмечалась взаимосвязь массы тела детей при рождении и ИМТ детей и их матерей на момент исследования [12]. Среди польских детей 3—15 лет независимо от возраста и пола обнаруживалась значительная корреляция между ИМТ детей, уровнем образования матери и избыточной массой тела у отца, при этом у мальчиков тенденция к распределению подкожной жировой клетчатки по центральному типу прослеживалась с раннего детства [13].

На протяжении 4 лет проводилось изучение взаимосвязей избыточной массы тела родителей, диеты, изменения ИМТ и физической активности 8-летних детей, вступивших в период полового созревания. Обнаружено, что основным фактором риска развития избыточной массы тела у детей в период пубертата является наличие избыточной массы тела у родителей. Сидячий образ жизни являлся независимым

фактором риска формирования избыточной массы тела детей в период пубертата [14].

По результатам собственных наблюдений 316 детей 7—15 лет с патологией верхних отделов пищеварительного тракта и с избыточной и нормальной массой тела было установлено, что у больных с избыточной массой тела наследственная отягощен-ность по ожирению обнаруживалась в 7,5 раза чаще, а по заболеваниям сердечно-сосудистой системы в 1,3 раза чаще, чем у детей с нормальной массой тела (60 и 8%, 76 и 57%; р<0,01). Атрибутивный риск (АР) развития избыточной массы тела у детей при наличии отягощенной наследственности по ожирению составлял: АР (ДИ1) =53% (44—61%), по заболеваниям сердечно-сосудистой системы АР (ДИ) =21% (10—33%) [15]. Тем не менее у 40% детей с избыточной массой тела не выявлялась наследственность по ожирению, что совпадает с результатами У. С. Ооржак (2006), которая показала, что отягощенная наследственность по ожирению регистрировалась в 56,7% семей тучных детей [16]. Полученные данные предполагают возможность моделирования и управления стилями жизни и воспитания, семейными поведенческими стереотипами и привычками питания, которые вносят важный вклад в состояние здоровья детей.

В последнее время было показано, что стили родительского поведения в отношении контроля питания детей различаются в семьях с низким и высоким риском развития избыточной массы тела. Среди детей из семей с низким риском развития избыточной массы тела простое наблюдение (невмешательство) родителей за питанием ребенка влияло на снижение ИМТ детей в возрасте 7 лет и предотвращало набор массы тела. Поведение родителей ребенка с риском развития избыточной массы тела, сосредоточенное на запретах перекусов, приводило к увеличению количества потребляемой пищи и увеличению массы тела ребенка [17]. Прием пищи в отсутствие чувства голода отчетливо связан с формированием избыточной массы тела и с запретами родителей, касающимися питания детей [18]. «Ограничительное» пищевое поведение рассматривается как ключевой фактор в изменении массы тела в период пубертата, когда могут возникнуть расстройства пищевого поведения и резко увеличиться масса тела [19]. Хорошо известно, что успокаивающее свойство еды, возможно сочетаемое с родительской моделью невоздержанности в еде («пищевое пьянство»), может толкать детей использовать эту модель пищевого поведения как средство борьбы со стрессом [18]. Вероятнее всего понятие «заедание стресса» связно не с реальными отрицательными эмоциями, а с привычкой есть при любом эмоциональном переживании, что, как правило, отражает пищевые привычки семьи или отдельных ее членов [20, 21], которые формируются с раннего дет-

1 ДИ — доверительный интервал.

ского возраста.

В течение последних десятилетий существовало устойчивое мнение о профилактическом действии продолжительного грудного вскармливания на уменьшение риска формирования избыточной массы тела, изучался долговременный эффект действия грудного вскармливания на рост у детей первых 2 лет жизни, концентрацию в сыворотке крови инсулиноподобного фактора роста [22, 23]. Некоторые исследователи полагают, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, имеют более низкое систолическое артериальное давление (на 1,4 мм рт.ст) по сравнению с детьми, получающими искусственное вскармливание [24, 25]. Считается, что грудное вскармливание уменьшает риск развития атеросклероза [26], но не снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [27]. В то же время длительное исследование (продолжительностью 6,5 лет), в котором участвовали около 14 тыс. детей из Белоруссии [28], не обнаружило влияния продолжительности исключительно грудного вскармливания на рост, развитие избыточной массы тела, уровень артериального давления у детей в возрасте 6,5 лет [29], что меняет точку зрения на связь грудного вскармливания и формирования избыточной массы тела.

Изучая анамнез детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта и с избыточной и нормальной массой тела, мы получили результаты, которые совпадают с последним исследованием. Так, средняя продолжительность грудного вскармливания оказалась одинаковой у детей как с избыточной, так и с нормальной массой тела и составила около 4,4 мес. Частота искусственного вскармливания также была одинаковой (13—15%), что отражает современное состояние проблемы грудного вскармливания в России.

Хорошо известно о существовании критических сроков накопления жировой массы в период роста ребенка в возрасте 1—2 и 5—7 лет [17]. ИМТ увеличивается в течение 1 года жизни, затем снижается до минимальных значений в возрасте 4—6 лет, после чего постепенно нарастает и достигает уровня плато в 18—20 лет. Большая прибавка массы тела к 5 годам рассматривается как фактор риска развития метаболического синдрома [30], а возраст быстрого увеличения ИМТ тесно коррелирует с риском развития избыточной массы тела во взрослом возрасте и в настоящее время считается лучшим предиктором ожирения у детей дошкольного возраста [7]. Интенсивный рост ребенка на первом году жизни считается достоверным фактором риска развития избыточной массы тела и ожирения в последующем [31]. Экспериментально было показано, что избыточное питание в первые месяцы жизни может нарушить адекватную реакцию ЦНС на содержание лептина в плазме крови, формируя резистентность к лептину на уровне структур мозга [32].

Проведенный нами анализ динамики физического развития детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта и избыточной и нормальной массой тела показал определенные закономерности формирования избыточной массы тела начиная с момента рождения ребенка и до момента обследования. При рождении в подавляющем большинстве случаев физическое развитие всех детей оценивалось как гармоничное, при этом у '/2 детей выявлялось среднее гармоничное развитие. В возрасте 1 года физическое развитие также было расценено в подавляющем большинстве случаев как гармоничное, но только 20% детей имели среднее гармоничное развитие, а более чем 60% детей — выше среднего и высокое физическое развитие, что отражает интенсивный рост и развитие детей на первом году жизни независимо от массы тела на момент обследования.

Дети, имевшие избыточную массу тела на момент обследования, на первом году жизни росли и развивались значительно более интенсивно, чем дети с нормальной массой тела на момент осмотра. Частота дисгармоничного развития по избытку массы тела возрастала к 1 году жизни в 3 раза, а к моменту обследования — в 15 раз по сравнению с моментом рождения. Половина детей с избыточной массой тела на момент обследования (дисгармоничное развитие по избытку массы) имела в возрасте 1 года высокое гармоничное развитие. У детей с нормальной массой тела на момент обследования трансформация из высокого гармоничного (в возрасте 1 год) в дисгармоничное развитие на момент обследования отмечалась в 4% случаев (р<0,01). Атрибутивный риск и доверительный интервал развития избыточной массы тела к моменту наблюдения при наличии высокого гармоничного развития в возрасте 1 год составлял: АР (ДИ) =47% (33-60%) [15].

Опираясь на полученные данные, можно утверждать, что высокое гармоничное развитие детей первого года жизни, особенно из семей с отягощенной наследственностью по избыточной массе тела, следует трактовать как ранний предиктор этого заболевания. Полученные результаты согласуются с данными N. Stettler и V. 1о1^а (2010) [33], которые показали, что среди 20-летних пациентов с избыточной массой тела высокий темп прибавки массы в первые 6 мес жизни отмечался у 29%, а также с данными литературы, доказывающими прогностическую значимость ранней прибавки массы тела.

По нашему мнению, причиной интенсивного роста в первом полугодии первого года жизни, вероятнее всего, является перекорм ребенка, особенно при соблюдении режима свободного вскармливания, когда число кормлений не регламентировано и может достигать 10-12 раз в сутки. Часто на любое беспокойство ребенка мать предлагает ему грудь или смесь (при искусственном вскармливании) [34, 35]; это

неизбежно сопровождается формированием нездоровых пищевых привычек, а также избыточным потреблением белка [36]. С целью профилактики формирования избыточной массы тела у детей раннего возраста необходимо соблюдать режим кормлений с фиксированными интервалами между приемами пищи, что способствует вырабатыванию правильного пищевого стереотипа, а также строго придерживаться правил приготовления искусственных смесей в соответствии с рекомендациями, изложенными на этикеточной надписи.

К основным принципам правильного введения прикорма относится постепенное знакомство с новыми продуктами разнообразного вкуса и состава. Мать должна предлагать ребенку пробовать, а не съедать новую пищу, показывать новые продукты, принимать пищу в присутствии ребенка, повторять предложение, несмотря на первоначальный отказ. Установлено, что для «принятия» нового вкуса обычно требуется как минимум 8-10 попыток введения нового блюда, а в среднем знакомство с новым вкусом происходит после 12-15 «встреч», и первоначальный отказ от незнакомого блюда — обычное явление [37]. Во втором полугодии жизни перекорм, вероятнее всего, обусловлен привычкой родителей заставлять ребенка съедать весь предложенный объем пищи. Часто родители руководствуются не возрастными потребностями ребенка, а объемом банки с продуктом. Перекорм особенно опасен в семьях с избыточной массой тела, поскольку способствует формированию повышенного аппетита, расторможенного пищевого поведения, отсутствию выработки чувства насыщения, что впоследствии неминуемо приводит к увеличению отложения жировой ткани. При адекватном питании ребёнка первого года жизни снижается риск появления избыточной массы тела в возрасте 2 лет, а контроль питания и профилактические меры в течение всего периода наблюдения ребёнка педиатром могут предотвратить формирование привычки переедания с последующим развитием ожирения [38].

Детям с высоким гармоничным развитием в первом полугодии жизни из семей с отягощенной наследственностью по ожирению, а также родившимся с большой массой тела и интенсивно ее увеличивающим в качестве первого прикорма рекомендуется вводить овощные пюре с ограничением картофеля. Например, овощные пюре отечественного производства, выпускаемые под торговой маркой «ФрутоНяня», как монокомпонентные («Из брокколи», «Из цветной капусты», «Из тыквы», «Из моркови»), так и поликомпонентные («Из брокколи и кабачков», «Из цветной капусты и кабачков»). При введении второго и третьего прикорма кашу гречневую или овсяную (после 8 мес жизни) дают не более 1 раза в день. Для улучшения вкуса растворимых каш (без соли и сахара) рекомендуется добавлять яблоки, тыкву,

морковь (при отсутствии аллергических реакций), сухофрукты. Фруктовые соки и пюре промышленного производства желательно приобретать без сахара (например, соки «ФрутоНяня», предназначенные для питания детей первого года жизни: «Из яблок», «Из груш» и фруктовые пюре «Из яблок», «Из груш», «Из чернослива» и т. д.). Предпочтительнее использовать менее сладкие овощные соки, чем фруктовые.

Во втором полугодии снижаются темпы нарастания массы и длины, ежемесячная прибавка уменьшается в среднем до 400 г. Суточный объем питания составляет 1000 мл, число кормлений — 5, объем разовой порции от 180 до 210 мл в зависимости от аппетита ребенка. Чтобы грамотно оценить сбалансированность рациона, педиатру необходимо регулярно проводить расчет питания, т. е. сравнивать фактическое и рекомендуемое потребление пищевых веществ ребенком, что позволяет своевременно корректировать питание.

У детей грудного и раннего возраста лечебно-профилактические мероприятия при наличии избыточной массы тела заключаются в сдерживании прибавки массы с ростом ребенка, что предполагает не столько специальную диету, сколько соблюдение возрастных норм пищевых веществ, режима питания, ограничение кондитерских изделий и безалкогольных напитков. Рацион ребенка старше года должен содержать достаточное количество белков (около 36-42 г/сут, из них 70% животного происхождения), жиров (около 40-47 г/сут, из них 30% растительного происхождения), углеводов (около 174-203 г), соотношение белки:жиры:углеводы должно составлять 1:1:4 при энергетической ценности около 1200-1400 ккал [39]. У детей с избыточной массой тела в возрасте старше 3 лет возможны некоторые ограничения в рационе, не затрагивающие суточные потребности растущего организма в белках, жирах, углеводах и витаминах.

Профилактика увеличения массы тела во многом зависит от воспитания навыков приема пищи. Ребенок должен принимать пищу за сервированным столом, уметь пользоваться столовыми приборами, детская мебель должна быть удобной и соответствовать росту ребенка. Медленное и спокойное кормление приводит к своевременному возникновению чувства насыщения, в то время как при поспешном кормлении ребенок может съедать больше положенной нормы. Рекомендуется строгое соблюдение правильного режима дня с достаточным количеством времени дневного сна и прогулок, приучение к активному образу жизни.

При попытке терапевтического воздействия на ребенка с избыточной массой тела крайне важным считается оценка его психического статуса (инфантильность, стрессоустойчивость, самостоятельность, тревожность), а также наличие мотивации ребенка

и семьи, отношение ребенка и семьи к превышению его массы [40]. К сожалению, по нашим данным, в семьях детей с избыточной массой тела обнаружено отсутствие мотивации к изменению образа жизни у 84% детей и у 100% их родителей, экстернальный локус контроля (отсутствие ответственности за свое здоровье) диагностирован у 74% детей и 65% их матерей.

Таким образом, полученные результаты свидетель-

ствуют о том, что профилактику развития избыточной массы тела целесообразно начинать с раннего детского возраста, учитывая весь комплекс имеющихся наследственных и психосоциальных факторов. Детям из семей с отягощенной наследственностью по ожирению следует проводить ежемесячный контроль прибавки массы тела на первом году жизни и коррекцию вскармливания с целью предупреждения раннего развития избыточной массы тела.

ЛИТЕРАТУРА

1. Rees A., Thomas N, Brophy S. et al. Cross sectional study of childhood obesity and prevalence of risk factors for cardiovascular disease and diabetes in children aged 11—13 // BMC Public Health. 2009. Vol. 9, № 86. Р. 6. http://www. biomedcentral.com/1471-2458/9/86

2. Banwen C, Hinde S, Dixon J., Sibthorpe B. Refelctions on expert consensus: a case study of the social trends contributing to obesity // Eur. J. Public Health. 2005. Vol. 15, № 6. Р. 564—568.

3. Ogden C.L., FlegalK.M., CarrollM.D., Johnson C.L. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, 1999—2000 // JAMA. 2002. Vol. 288. Р. 1728—1732.

4. World Health Organisation. http://www.who.int/en/

5. ПетерковаВ.А., Ремизов О.В. Ожирение у детей и подростков. В кн. Ожирение. Под ред. И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко. М., МИА, 2004. С. 312—330.

6. Сборник основных показателей деятельности всех лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы за 2007—2008 гг. М., 2009. 87 с.

7. Koletzko B., Girardet J.P., Klish W, Tabacco O. Obesity in Children and Adolescents Worldwide: Current Views and Future Directions—Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition // J. Ped. Gastroenterol. Nutr. 2002. Vol. 35. Р. S205—S212.

8. Eriksson J.G., Forsen T, Tuomilehto J. et al. Early growth and coronary heart disease in later life: longitudinal study // BMJ. 2001. Vol. 322. Р. 949—953.

9. Clark L.T., El-Atat F.Metabolic syndrome in African Americans: implications for preventing coronary heart disease // Clin. Cardiol. 2007. Vol. 30, № 4. Р. 161—164.

10. Carnell S., Haworth C.M., Plomin R, Wardle J. Genetic influence on appetite in children // Int. J. Obesity. 2008. Vol. 32. Р. 1468—1473.

11. Racette S.B., Deusinger S.S., Deusinger R.H. Obesity: overview of prevalence, etiology, and treatment // Phys. Ther. 2003. Vol. 83. Р. 276—288.

12. Guillaume M, Lapidus L, Beckers F. et al. Familial trends of obesity through three generations: the Belgian-Luxembourg child study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1995. Vol. 19. Suppl. 3. Р. 5—9.

13. Weker H. Simple obesity in children. A study on the role of nutritional factors // Med. Wieku. Rozwoj. 2006. Vol. 10, № 1. Р. 3—191.

14. Maffeis C., Talamini G, Tato L. Influence of diet, physical activity and parents' obesity on children's adiposity: a four-

year longitudinal study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1998. Vol. 22, № 8. Р. 758—764.

15. Дубровская М.И. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с избыточной массой тела. Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2010. 48 с.

16. Ооржак У.С. Клинико-анамнестическая характеристика и особенности апоптоза адипоцитов у детей с ожирением. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Красноярск, 2006. 22 с.

17. Faith M.S., Berkowitz R.I., Stallings V.A. et al. Parent-Child Feeding Strategies and Their Relationships to Child Eating and Weight Status // Obes. Res. 2004. Vol. 12. Р.1711—1722.

18. Goldschmidt A.B., Aspen V.P., Sinton M.M. et al. Disordered Eating Attitudes and Behaviors in Overweight Youth // Obesity. 2008. Vol. 16. Р. 257—264.

19. Caccialanza R., Nicholls D, Cenal H. et al. Validation of the Dutch Eating Behaviour Questionnaire parent version (DEBQ-P) in the Italian population: a screening tool to detect differences in eating behaviour among obese, overweight and normal-weight preadolescents // Eur. J. Clin. Nutr. 2004. Vol. 58. Р. 1217—1222.

20. Райгородский Д.Я. (ред.-составитель). Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие. Самара: Издательский дом «БАХРАХ», 1998. 672 с.

21. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей. Ст.-Петербург: Питер, 2000. 512 с.

22. Martin R.M., Davey S.G., Mangtani P. et al. Association between breast feeding and growth: the Boyd-Orr cohort study // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2002. Vol. 87. Р. F193—201.

23. Martin R..M, Holy J.M., Davey S.G. et al. Could associations between breastfeeding and insulin-like growth factors underlie associations of breastfeeding with adult chronic disease? The Avon Longitudinal Study of Parents and Children // Clin. Endocrinol. 2005. Vol. 62. Р. 728—737.

24. Owen C.G., WhincupP.H., Gilg J.A, CookD.G. Effect ofbreast feeding in infancy on blood pressure in later life: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2003. Vol. 327. Р. 1—7.

25. Martin R.M., Gunnell D, Davey S.G. Breastfeeding in infancy and blood pressure in later life: Systematic review and meta-analysis // Am. J. Epidemiol. 2005. Vol. 161. Р. 15—26.

26. Martin R.M., Ebrahim S, Griffin M. et al. Breastfeeding and atherosclerosis: intima-media thickness and plaques at 65-year follow-up of the Boyd Orr cohort // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2005. Vol. 25. Р. 1—7.

27. Martin R.M., Davey S.G., Mangtani P. et al. Breastfeeding and cardiovascular mortality: the Boyd Orr cohort and a

systematic review with meta-analysis // Eur. Heart J. 2004. Vol. 25. Р. 778—786.

28. Kramer M.S., Chalmers B, Hodnett E.D. et al. Promotion of breastfeeding intervention trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus // JAMA. 2001. Vol. 285. Р. 413—420.

29. Kramer M.S., Matush L, Vanilovich I. et al. Effects of prolonged and exclusive breastfeeding on child height, weight, adiposity, and blood pressure at age 6.5 y: evidence from a large randomized trial // Am. J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 86, №. 6. Р. 1717—1721.

30. Gardner D, Hosking J., Metcalf B. et al. Contribution of early weight gain to childhood overweight and metabolic health: A longitudinal study (Early bird 36) // Pediatrics. 2009. Vol. 123. Р. 67—73.

31. Ekelund U, Ong K, Linne Y. et.al. Upward weight percentile crossing in infancy and early childhood independently predicts fat mass in young adults: The Stockholm weight development study // Am. J. Clin. Nutr. 2006. Vol. 83. Р. 324—330.

32. McMillen I., Adam C., Muhlhausler B. Early origins of obesity: programming the appetite regulatory system // J. Physiol. 2005. Vol. 565, № 1. Р. 9—17.

33. Stettler N., Iotova V. Early growth patterns and long-term obesity risk // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2010. Vol. 13, № 3. Р. 294—299.

34. Паршина Н.В. Булатова Е.М. Завьялова А.Н. Пищевые

стереотипы детей с ожирением и их роль в возникновении метаболического синдрома // Вопр. дет. диетол. 2006. № 6. С. 9—13.

35. Ogden C., Yanovski S., CarrolM. The epidemiology of obesity // Gastroenterology. 2007. Vol. 132. Р. 2087—2102.

36. Gunther A., Remer T., Kroke A. et. al. Early protein intake and later obesity risk: which protein sources at which time points throughout infancy and childhood are important for body mass index and body fat percentage at 7 y of age? // Am. J. Clinical Nutrition. 2007. Vol. 86. Р. 1765—1772.

37. Современные рекомендации по питанию детей. Под ред. Ю.Г. Мухиной, И.Я. Коня / Практическое руководство по детским болезням. Под общей ред. В.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева. Т. XIV. М.: Мепрактика-М 2010, 568 с.

38. Farrow C, Blissett J. Controlling feeding practices: cause or consequence of early child weight? // Pediatrics. 2009. Vol. 121. Р. 164—169.

39. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации / Методич. рекомендации. М., 2008. 39 с.

40. Managing obesity in children and adolescents. Anaes — Guideline Department. September 2003. 16 р.

Поступила 15.03.11