СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА
METHOD OF TREATING POST-BURN CICATRICIAL ESOPHAGEAL STRICTURES

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии органов пищеварения, и может быть использовано для раннего лечения постожоговых рубцовых стриктур пищевода.
В России по-прежнему наиболее частой патологией пищевода остаются рубцовые стриктуры, а химические ожоги являются основной причиной их возникновения. Около 87% больных с ожогами пищевода составляют люди трудоспособного и молодого возраста, причем до 55% из них получают химический ожог случайно. Проблема выбора тактики и способа лечения рубцовых стриктур пищевода до сих пор составляет одну из наиболее тяжелых и драматических страниц хирургии и продолжает быть одной из актуальных задач хирургической науки и практики [2].
Известен способ лечения постожоговых рубцовых стриктур пищевода [7], согласно которому по установленной в просвете пищевода металлической струне-направителю производится дилатация стриктуры полыми эластическими бужами. Бужирование проводят в 2-3 этапа с интервалом в 3-5 дней. В начале вводят самый тонкий буж №22, при последующих сеансах диаметр бужа последовательно увеличивают до №40.
Данный способ имеет ряд недостатков, к которым, прежде всего, следует отнести низкую эффективность восстановления проходимости пищевода, обусловленную кратковременностью воздействия на послеожоговую стриктуру; высокую травматичность проведения манипуляции, так как при тракционном действии бужа на патологически измененный участок происходит дополнительное повреждение скомпроментированного участка пищевода. Многократное бужирование приводит к механической травме слизистой оболочки пищевода, что вызывает дистрофические и дегенеративные изменения в слизистой, а в последующем к дисплазии и увеличению риска малигнизации доброкачественных стриктур. К недостаткам данного способа также следует отнести этапность проведения манипуляции, что увеличивает время пребывания пациента в стационаре, и необходимость в повторных, иногда до 4 раз в год, бужированиях стриктуры.
Также для лечения постожоговых стриктур пищевода применяется метод баллонной гидродилатации [3], заключающийся в дилатации зоны сужения расширяющимся баллоном, в который под давлением нагнетают жидкость. Однако успешное применение данного способа возможно только при коротких стриктурах (до 5 см), при наличии достаточного (не менее 3 мм) диаметра просвета, при одиночном поражения пищевода. Также существенным недостатком метода является многоэтапность манипуляции (для достижения клинического эффекта необходимы повторные сеансы через 1-2 дня).
Из известных наиболее близким прототипом к предлагаемому способу является «Способ эндоскопического стентирования стриктур пищевода» [5]. Согласно данному способу после предварительной максимальной дилатации стриктуры (сеанс бужирования по струне-направителю с 5-минутной экспозицией) под эндоскопическим контролем по направителю в зону стеноза пищевода подводят стент на доставляющей системе в сжатом состоянии, после чего он выталкивается и расправляется в просвете пищевода. Затем направитель извлекают. Введение стента осуществляют в сроки не ранее чем через 6 месяцев с момента получения травмы. Длительность нахождения стента в пищеводе около 12 месяцев.
Однако данный способ не лишен недостатков. Морфологические изменения в стенке пищевода при химических ожогах протекают в трех фазах: 1) острая фаза (18-20 дней) - преобладают признаки воздействия едкого вещества на ткани; 2) подострая фаза - наблюдается процесс заживления, является продолжением воспалительной реакции острой фазы, что выражается в пролиферации грануляционной ткани, в течение 2-3 недель, когда проявляются признаки активного фибриллогенеза, синтез волокон коллагена. На 3 неделе начинается ретракция этих волокон и начинается процесс стенозирования. Окончательное заживление с реэпитализацией происходит на 6 неделе, но с дефектом: происходит замена подслизистого слоя фиброзной соединительной тканью. Хроническая фаза соответствует образованию сформированных рубцов на уровне поражения [6]. Согласно данному способу лечение постожоговых стриктур пищевода начинается в сроки не ранее чем через 6 месяцев после ожога, т.е. уже при прочно сформированной стриктуре. После стентирования в поздние сроки часто происходит рестенозирование пищевода [4, 10]. Таким образом этот способ не препятствует формированию рубцового сужения пищевода, не исключает возможность рецидива его образования, не позволяет получить выраженный и стабильный клинический эффект.
Кроме того, к недостаткам следует отнести длительное нахождение (около 1 года) стента в просвете пищевода. Стентирование саморасправляющимися металлическими эндопротезами на длительный срок (от 6 до 16 месяцев) сопровождается тяжелыми осложнениями: сужением просвета пищевода выше и ниже стента или его полной облитерацией; разрастанием грануляционной ткани по краям стента, протяженной рубцовой стриктурой нижней трети пищевода; частичной фрагментацией стента. Постоянное длительное давление протеза приводит к его врастанию в стенку пищевода, ее некрозу и образованию пролежней [9]. Приведенные негативные последствия могут повлечь за собой нежелательное или незапланированное хирургическое вмешательство, исход которого часто непредсказуем. Таким образом, риск возникновения осложнений от длительной экспозиции стента в просвете пищевода больше, чем польза от него. Также немаловажным недостатком данного способа является отсутствие контроля за дислокацией стента в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта.
Техническим результатом предлагаемого способа является препятствие формированию в стенке пищевода зрелой волокнистой соединительной ткани; равномерная, дозированная и надежная дилатация ранних стриктур; предупреждение развития поздних стриктур; достижение выраженного и стабильного клинического эффекта; уменьшение травматизации стенки поврежденного пищевода; снижение риска осложнений манипуляции; контроль за дислокацией стента в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта. Также однократная установка стента является для больного более легкопереносимой манипуляцией, чем этапное форсированное блокирование или баллонная дилатация. Это достигается тем, что стентирование пищевода выполняют на 30-40 сутки с момента получения ожога, в фазу начала образования соединительной ткани. Биодеградирумый стент фиксирует стриктуру в течение 2 месяцев, далее постепенно теряет свои упругие свойства и полностью рассасывается в течение 4 месяцев.
Сущность предлагаемого способа заключается в установке в зону стриктуры коллагенового саморасширяющегося стента под эндоскопическим контролем. Стент расправляется в просвете пищевода в течение 3-5 дней.
Согласно предлагаемому способу введение стента в зону стриктуры осуществляют в фазу начала образования соединительной ткани, на 30-40 сутки с момента получения ожога. Используют коллагеновые стенты. Для закрепления позиции стента в проекции его проксимального и дистального концов имеются расширения, которые не позволяют ему мигрировать выше или ниже стриктуры. Сохраняется стент в пищеводе в течение 4 месяцев, эффект дилатирующего действия продолжается около 2 месяцев. Удалять данную конструкцию нет необходимости, так как она полностью биодеградируется.
Такое сочетание манипуляций позволяет препятствовать формированию в стенке пищевода зрелой волокнистой соединительной ткани; равномерно, дозированно и максимально дилатировать стриктуру; исключить рецидив ее образования; получить выраженный и стабильный клинический эффект, также свести до минимума травматизацию стенки пищевода; снизить риск возникновения осложнений и негативных последствий от манипуляции.
Способ лечения постожоговых стриктур пищевода методом стентирования рассасывающимся коллагеновым стентом осуществляется следующим образом.
Для раннего лечения постожоговых стриктур выполняют стентирование пищевода биодеградируемым коллагеновым саморасширяющимся стентом на 30-40 сутки с момента получения ожога. Выполняют раннее стентирование пищевода при клинических признаках дисфагии у пациента и явлении стеноза по данным рентгеноскопии и фиброгастродуоденоскопии.
Введение стента в пищевод производится после премедикации под местной анестезией в положении больного на левом боку. После предварительно выполненной максимальной дилатации стриктуры методом бужирования под эндоскопическим контролем за место стриктуры устанавливается металлический проводник. По проводнику в проецируемое место стриктуры на доставляющем устройстве заводится коллагеновый саморасширяющийся стент, имеющий биодеградируемую структуру. Проксимальный конец стента устанавливают на 2,0-3,0 см выше края стриктуры. Удерживая поршень в неподвижном состоянии, освобождают стент из системы. Последний остается в месте стриктуры, в течение 3-5 суток расправляется.
Стент сохраняет свои свойства упругости с течение 2 месяцев, далее начинается процесс биодеградации, который завершается к 4 месяцам. Исключается возможность миграции конструкции по мере раскрытия стриктуры, так как сам стент врастает в окружающие ткани.
Считаем 30-40-е сутки после химического ожога оптимальным сроком для раннего лечения стриктур пищевода. Раннее эндопротезирование пищевода, выполняемое в фазу отторжения некротических масс и язвообразования (на 14-30 сутки с момента получения ожога), нарушает процессы заживления в поврежденной стенке органа, увеличивает вероятность возникновения осложнений в виде кровотечения и перфорации пищевода, приводит к формированию грубой рубцовой деформации. В то же время стентирование в поздние сроки, начиная с 40-60 суток, проводится при уже прочно сформированной рубцовой стриктуре и часто приводит к непрерывным рецидивам ее образования [8]. Морфологические характеристики пищеводов экспериментальных животных через 6 месяцев после ожога кислотой или щелочью при выполнении внутрипросветной дилатации на 14-, 21-, 30-, 40-, 60 сутки показали, что дилатация, примененная на 30 сутки, препятствует формированию в стенке пищевода зрелой волокнистой соединительной ткани. При применении внутрипросветной дилатации на 14 и 21 сутки после ожога в области бывших язв пищевода формируется рубцовая деформация; на 40 и 60 сутки зрелая волокнистая соединительная ткань распространяется на все оболочки стенки пищевода. В группе животных с выполнением дилатации на 30 сутки химического ожога пищеводы имели целостную слизистую оболочку с эпителиальной выстилкой [1].
Продолжительность эффекта растяжения стриктуры в течение 2 месяцев является достаточной для заживления стриктуры, достижения надежной дилатации пищевода и вероятного предупреждения развития поздних стриктур. Применение нитиноловых стентов у больных с доброкачественными стриктурами пищевода в течение 2 месяцев эффективно устраняет дисфагию у всех больных с отсутствием необходимости в дальнейшем лечении в период от 2 до 25 месяцев (в среднем 13 месяцев) [11, 12]. На фоне длительного нахождения (более 2 месяцев) стента в просвете пищевода возникает грануляционный стеноз. Также постоянное воздействие эндопротеза на стенку пищевода приводит к нарушению микроциркуляции в пораженной части органа, дегенеративным, дистрофическим изменениям в слизистой оболочке.
Клинический пример 1:
Больной З., 36 лет, поступил в плановом порядке в хирургическое отделение №12 Пензенской областной клинической больницы имени Н.Н. Бурденко с жалобами на затруднение проглатывания полужидкой пищи. Из анамнеза: 32 дня назад в состоянии алкагольного опьянения выпил около 30 мл аккумуляторной щелочи, по поводу чего находился на стационарном лечении в отделении токсикологии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи имени Г.А.Захарьина. Проводилась дезинтоксикационная, антибактериальная, противовоспалительная терапия. При контрольной ФГДС на 18 сутки - постожоговый фибринозно-язвенный эзофагит, осложненный стенозом средней трети пищевода. На 20 сутки после купирования острых воспалительных явлений в стенке пищевода пациент был выписан с рекомендациями дальнейшего лечения в хирургическом стационаре.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. АД 120 и 80 мм рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный.
Дообследован: по результату рентгеноскопии пищевода рубцовый стеноз средней трети пищевода, протяженностью 5 см, диаметром 3-5 мм.
После предварительно выполненной максимальной дилатации стриктуры и проведенной противоотечной терапии больному под эндоскопическим контролем в проецируемое место стриктуры установлен саморасширяющийся биодеградируемый стент ELLA CS длиной 100 мм. В ближайшем послеоперационном периоде больной предъявлял жалобы на дискомфорт в проекции стриктуры, слюнотечение. В течение последующих трех суток данные жалобы регрессировали. Стриктура полностью расправилась. Пища свободно проходит по ЖКТ. Выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
При контрольной фиброгастродуоденоскопии через 1 месяц после стентирования - стент фиксирован, находится в месте стриктуры; через 2 месяца - отмечаются явления биодеградации; через 4 месяца остаются следы стента. Стриктура расправлена. Эндоскоп свободно проходит по пищеводу. В процессе наблюдения в течение 5 месяцев рецидива стриктуры не отмечается.
Клинический пример 2:
Больной З., 79 лет, поступил в плановом порядке в хирургическое отделение №12 Пензенской областной клинической больницы имени Н.Н. Бурденко с жалобами на затруднение проглатывания полужидкой пищи. Из анамнеза известно, что 35 дней назад случайно выпил около 10 мл 70% уксусной кислоты. Самостоятельно в домашних условиях промывал себе желудок, за медицинской помощью не обращался. Через 1 месяц стал отмечать затруднение прохождения пищи по пищеводу. Дисфагия нарастала, обратился за медицинской помощью.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. АД 130 и 90 мм рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный.
По результату фиброгастродуоденоскопии и рентгеноскопии пищевода: рубцовая стриктура средней трети пищевода, протяженностью около 7 см, диаметром 2-3 мм.
После предварительно выполненной максимальной дилатации стриктуры и проведенной противоотечной терапии больному под эндоскопическим контролем в проецируемое место стриктуры установлен саморасширяющийся биодеградируемый коллагеновй стент ELLA CS длиной 100 мм. В ближайшем послеоперационном периоде у пациента отмечались жалобы на незначительную боль в проекции стриктуры, отсутствие аппетита. В течение последующих двух суток данные жалобы регрессировали. Стриктура полностью расправилась. Пища свободно проходит по желудочно-кишечному тракту. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
При контрольной ФГДС через 30 дней с момента установки стента последний находится в месте стриктуры. Через 60 суток стент в месте стриктуры, отмечаются явления биодеградации. Наблюдение за пациентом составляет около 3 месяцев. О полной биодеградации судить рано. Явлений непроходимости в месте стриктуры не отмечается.
Предлагаемый способ обеспечивает раннее лечение постожоговых рубцовых стриктур пищевода, дозированную и максимальную дилатацию стриктуры, стабильный клинический эффект, что исключает повторные этапные манипуляции на пищеводе, таким образом сводя до минимума травматизацию стенки пищевода, риск осложнений и улучшая качество жизни людей с химическими ожогами пищевода.
Источники информации
1. Баландина И.А., Шилова Ф.А., Сапегина Ф.З. Особенности процесса репарации пищеводов после баллонной дилатации, выполненной в разные сроки с момента химического ожога в эксперименте. // Морфология и патология. - 2007. - №1. с.21-26.
2. Белоконев В.И., Замятин В.В., Измайлов Е.П. Диагностика и лечение повреждений пищевода. (Серия «Трудные вопросы практической хирургии») Монография. - Самара: ГП «Перспектива». - 1999. - 160 с.
3. Королев М.П. Диагностика и лечение ожоговых сужений пищевода и желудка. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство». - 2009. - 246 с.
4. Королев М.П., Федотов Л.Е., Смирнов А.А. Эндопротезирование саморасправляющимися металлическими стентами при стенозирующих заболеваниях пищевода. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2010. Т.169. - №1 с.58-64.
5. Королев М. П., Федотов Л.Е., Смирнов А.А., Филонов А.Л. Эндоскопическое стентирование стриктур пищевода. // Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта; мастер-класс 19-20 июня 2008 года. - Сборник тезисов. - 2008. - с.35-43.
6. Могош Г. Острые отравления. Диагноз. Лечение. - Бухарест. - 1984. - 579 с.
7. Ратнер Г.Л., Белоконев В.И., Габазов А.Г. и др. Двадцатилетний опыт форсированного бужирования рубцовых стриктур пищевода. // Хирургия. - 1998. - №8. - С.4-6.
8. Смирнов А.А. Эндопротезирование саморасправляющимися металлическими стентами при стенозирующих заболеваниях пищевода. Автореферат. - 2010. - с.14-15.
9. Черноусов Ф.А., Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Шестаков А.Л. Осложнения стентирования у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями пищевода. // Endo Хирургия. XI съезд хирургов России. Сборник тезисов. - 2010. - с.15-18.
10. Lee S.H. Значение эзофагеального стентирования в консервативном лечении стриктур пищевода. The British journal of Radiology. - 2001. - №74. - С.891-900.
11. Song HY, Jung HY, Park SI, Kim SB, Lee DH, Kang SG, et al. Covered retrievable expandable Nitinol stemts in patients with benign esophageal strictures: initial experience. Radiology 2000; 217: 551-7.
12. Fan Z, Dai N, Chen L. Expandable thermal shaped memory metal esophageal stent: experiments with a new nitinol stent in 129 patients. Gastrointest Endosc 1997; 46: 352-7.