Способ прогнозирования послеоперационного течения у пациентов после иссечения аневризмы сердца
METHOD FOR PREDICTING POSTOPERATIVE COURSE IN PATIENTS AFTER EXCISION OF HEART ANEURYSM

Изобретение относится к медицине, точнее к кардиохирургии и кардиологии, и может найти применение в клинической практике для своевременного выявления сердечной недостаточности.
Прогрессирующая сердечная недостаточность прочно занимает одно из ведущих мест среди причин смерти у больных с ИБС, осложнившейся аневризмой левого желудочка.
Известен способ прогнозирования клинической динамики у пациентов после операции аортокоронарного шунтирования и аневризмэктомии по данным магнитно-резонансной томографии сердца с контрастным усилением (Статья «Прогнозирования клинической динамики у пациентов после операции аортокоронарного шунтирования и аневризмэктомии по данным магнитно-резонансной томографии сердца с контрастным усилением» Богунецкий А.А. с соавт. журнал «Бюллетень сибирской медицины», 2012 г., стр. 94-96). Прогнозирование клинической динамики осуществляют за счет проведения МРТ сердца с контрастированием до и после операции для оценки размеров полостей сердца, толщины стенок миокарда, с использованием данных линейного дискриминантного анализа, по которым судят о риске летального исхода.
Недостатком метода является то, что возможно оценить только неблагоприятный исход, способ сложен при практическом применении, недостаточно точен.
Наиболее близким является способ прогнозирования послеоперационного течения у пациентов после иссечения аневризмы сердца, включающий выявление участков гипокинеза стенок ЛЖ в дооперационном периоде, забор во время операции ткани миокарда с последующим проведением иммуногистохимического исследования ткани миокарда (Отчет о научно-исследовательской работе «Гибридные и миниинвазивные технологии хирургического лечения сердечной недостаточности у больных с сочетанной патологией», Томск, 2019, стр. 89-92).
Недостатком этого способа является его невысокая точность, поскольку при проведении исследований не учитывается состояние сократительной функции миокарда, которое наиболее полно отражает послеоперационное состояние работы сердца.
Задачей изобретения является устранение указанных недостатков, повышение точности прогнозирования, простота воспроизводимости исследования, за счет выявления более информативного маркера, по которому судят о состоянии миокарда.
Для решения поставленной задачи при прогнозировании послеоперационного течения у пациентов после иссечения аневризмы сердца, включающем выявление участков гипокинеза стенок левого желудочка в дооперационном периоде, забор во время операции ткани миокарда с последующим проведением иммуногистохимического исследования ткани миокарда, предложено забор ткани биоптата осуществляют в области выявленного гипокинеза ткани миокарда, смежной с зоной иссечения аневризмы. Причем при проведении иммуногистохимического исследования на биоптат добавляют моноклональные мышиные антитела к коллагену IV типа, клон CIV22, с восстановлением антигенности для коллагена IV типа в буфере pH 9.0. При выявлении полного отсутствия базальной мембраны кардиомиоцитов прогнозируют неблагоприятное течение заболевания, при выявлении наличия прерывистых участков базальной мембраны кардиомиоцитов прогноз сомнительный, а при выявлении сохранения базальной мембраны кардиомиоцитов - прогноз благоприятный.
То, что при проведении исследования добавляют к биоптату антитела к коллагену IV типа, позволяет более точно визуализировать состояние базальных мембран кардиомиоцитов, по которому возможно осуществить точное прогнозирование послеоперационного течения заболевания.
На фиг. 1 - сохранение базальной мембраны кардиомиоцитов, при этом коллаген IV типа определяется в виде сплошной четко окрашенной «сетки» на базальной мембране кардиомиоцитов; на фиг. 2 - наличие прерывистых участков базальной мембраны кардиомиоцитов, т.е. определяются обрывки коллагена IV в отдельных участках базальных мембран кардиомоцитов; на фиг. 3 - полное отсутствие базальной мембраны кардиомиоцитов.
Способ осуществляется следующим образом.
При выявлении у пациента аневризмы левого желудочка, предварительно производят МРТ исследование сердца, для выявления зон гипокинеза.
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Выполняется продольная стернотомия. Подключают аппарат ИК по схеме «правое предсердие - восходящая аорта». Выполняют фармакохолодовую кардиоплегию. Выполняют вентрикулотомию. Из гипокинетичной зоны миокарда, смежной с зоной иссечения аневризмы, производят забор биоптата. На место иссеченной аневризмы вшивают синтетическую заплату.
Стандартное завершение операции: отключение аппарата ИК, закрытие раны.
Биоптаты миокарда маркируют в соответствии с их кинетикой и локализацией в ЛЖ и направляют на патоморфологическое исследование: Образцы фиксируют в нейтральном формалине (рН - 7,0), заливают в парафин и из них готовят парафиновые блоки, из которых изготавливают серийные парафиновые срезы, для проведения ИГХ исследования.
При ИГХ исследовании серийные срезы толщиной 3-5 мкм наносят на предметные стекла с адгезивным покрытием. Для ИГХ исследования предложено применять моноклональные мышиные антитела к коллагену IV типа (CellMargue, США, моноклональные мышиные антитела, клон CIV22), которые добавляют на биоптат.
Восстановление антигенности для коллагена IV типа проводили по стандартному протоколу в буфере рН 9.0 (Trilogy), по 20 минут при 95°С в модуле PTModule (ThermoScientific, Великобритания).
При выявлении полного отсутствия базальной мембраны кардиомиоцитов прогнозируют неблагоприятное течение заболевания, при выявлении прерывистых участков базальной мембраны кардиомиоцитов прогноз сомнительный, а при выявлении сохранения базальной мембраны кардиомиоцитов - прогноз благоприятный.
Пример 1.
Больной Д. 55 лет, поступил в отделение кардиохирургии через 9 месяцев после крупноочагового переднего инфаркта миокарда с жалобами на приступы стенокардии, одышку при физической нагрузке. По данным ультразвукового исследования сердца выявлено снижение фракции выброса левого желудочка до 39% (в В-режиме), дилатацию полости левого желудочка - увеличение конечного диастолического размера до 61 мм, конечного систолического размера до 43 мм, конечного диастолического объема до 155 мл, конечного систолического объема до 111 мл, а также нарушение локальной сократимости левого желудочка в виде дискинеза верхушечных, средних перегородочного и переднего сегментов, аневризму верхушки левого желудочка с истончением стенки до 3-4 мм. По данным коронаровентрикулографии - деформация левого желудочка за счет аневризмы в проекции переднебокового и верхушечного сегментов, атеросклероза коронарных артерий - субтотальный стеноз передней нисходящей артерии в проксимальной трети, 75% стеноз первой диагональной артерии в устье. После проведения обследования принимается решение о выполнении хирургической реваскуляризации миокарда и пластики левого желудочка.
Перед операцией выполнено МРТ сердца - обнаружен гипокинез задней стенки левого желудочка.
Во время операции произведен забор биоптата по предложенной вышеописанной методике.
По данным ИГХ у пациента отсутствие реакции - отсутствие базальной мембраны кардиомиоцитов, что свидетельствует об отсутствии коллагена IV типа. Прогноз: неблагоприятное послеоперационное течение.
На контрольном исследовании через 3,5 года выявлена отрицательная динамика в виде увеличения объемов камер сердца, снижение сократительной функции ниже 40%.
Пример 2.
Больной К. 60 лет, поступил в отделение кардиохирургии через 12 месяцев после крупноочагового переднего инфаркта миокарда с жалобами на приступы стенокардии, одышку при физической нагрузке. По данным коронарографии - атеросклероза коронарных артерий - субтотальный стеноз передней нисходящей артерии в проксимальной трети, 90% стеноз первой диагональной артерии в устье. По данным коронаровентрикулографии -деформация левого желудочка за счет аневризмы в проекции заднебокового и верхушечного сегментов. После проведения обследования принимается решение о выполнении хирургической реваскуляризации миокарда и пластики левого желудочка.
Перед операцией выполнено МРТ сердца - обнаружен гипокинез межжелудочковой перегородки левого желудочка.
Во время операции произведен забор биоптата из выявленной зоны гипокинеза рядом с областью удаленной аневризмы.
По предлагаемому способу провели исследования для прогнозирования послеоперационного течения заболевания. По данным ИГХ у пациента слабая реакция, где выявлялось небольшое количество коллагена IV типа, наличие прерывистых участков, что свидетельствует о поражении базальных мембран кардиомиоцитов. По полученным данным прогноз -сомнительный, было рекомендовано проведение исследований каждые 6-7 месяцев.
На контрольном исследовании через 3,5 года выявлена отрицательная динамика в виде увеличения объемов камер сердца, снижение сократительной функции незначительное, но с тенденцией к снижению.
Пример 3.
Больной Д. 63 лет, поступил в отделение кардиохирургии через 5 месяцев после крупноочагового переднего инфаркта миокарда с жалобами на приступы стенокардии, одышку при физической нагрузке. По данным коронаровентрикулографии - деформация левого желудочка за счет аневризмы в проекции переднебокового и задней стенок левого желудочка. После проведения обследования принимается решение о выполнении хирургической реваскуляризации миокарда и пластики левого желудочка.
Перед операцией выполнено МРТ сердца - обнаружен гипокинез заднебоковой стенки левого желудочка.
Во время операции произведен забор биоптата по предложенной вышеописанной методике.
По данным ИГХ у пациента интенсивная реакция - сохраненная базальная мембрана из коллагена IV типа, что свидетельствует о сохраненных базальных мембран кардиомиоцитов. Был сделан благоприятный прогноз.
На контрольном исследовании через 3,5 года не выявлена отрицательная динамика в виде увеличения объемов камер сердца, глобальная сократительная функция не снизилась.
Предлагаемый способ прогнозирования использован у 18 больных при проведении лечения по поводу ИБС, осложненных постинфарктной аневризмой левого желудочка. Все больные перенесли операцию и выписаны на 8-12 сутки с улучшением. У 10 пациентов был отмечен благоприятный прогноз, не требующий особенностей в дальнейшем наблюдении, у пятерых - сомнительный, который требовал гораздо более частого наблюдения данных пациентов, и в трех случаях был неблагоприятный прогноз, требующий дальнейшего более агрессивного терапевтического подхода к лечению с последующим обсуждением о трансплантации сердца. Контрольные осмотры в течение 3,5 лет подтвердили поставленные прогнозы в 100% случаев.
Предлагаемый способ повышает достоверность прогноза послеоперационного течения заболевания, что позволяет более эффективно осуществлять лечение данной категории больных, улучшить качество и продолжительность их жизни.