Проблемы психотерапевтического сопровождения онкобольных гематологического профиля

that alcohol may play an important role in explaining the pronounced gender gap in CHD mortality in Russia. Objective: This study aims to test the hypothesis of the close aggregate level link between alcohol consumption and gender difference in CHD mortality rates in Russia using data on sex-specific CHD mortality rates and alcohol consumption per capita between 1956 and 2005. Method: Time-series analytical modeling techniques (ARIMA) were used to examine the relation between the gender difference in CHD mortality and trends in alcohol consumption per capita. Results: The results of the analysis suggest that 55% of the difference in CHD mortality rates between males and females in Russia could be attributed to alcohol. Conclusions: The outcomes of this study provide indirect support for the hypothesis that alcohol is a major contributor to the high gender gap in CHD mortality and its dramatic fluctuations in Russia during the last few decades.

Key words: Alcohol consumption, gender difference, CHD mortality, Russia

УДК 616.89+616-007:612.014.482

ПРОБЛЕМЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Е.Ю. Буртовая, Е.А. Литвинчук, Т.Э. Кантина, А.В. Аклеев

ФГБУН «Уральский научно-практический центр радиационной медицины» ФМБА России, г. Челябинск

Контактная информация:

Буртовая Елена Юрьевна - кандидат медицинских наук (ORCID ID 0000-0002-1260-7745, Researcher ID: V-7071-2017). Место работы и должность: заместитель директора по науке, заведующая лабораторией экологической патопсихологии ФГБУН «Уральский научно-практический центр радиационной медицины» ФМБА России. Адрес: 454076, г. Челябинск, ул. Воровского, 68 А. Телефон: (351) 232-79-28, электронный адрес: eburtovaya@gmail.com

Литвинчук Елена Александровна (ORCID ID 0000-0003-0061-7134, Researcher ID: V-6928-2017). Место работы и должность: младший научный сотрудник лаборатории экологической патопсихологии ФГБУН «Уральский научно-практический центр радиационной медицины» ФМБА России. Адрес: 454076, г. Челябинск, ул. Воровского 68 А. Телефон: (351) 232-79-28, электронный адрес: lea22121971@mail.ru

Кантина Татьяна Эдуардовна (ORCID ID: 0000-0001-6001-4111, Researcher ID: V-6939-2017). Место работы и должность: младший научный сотрудник лаборатории экологической патопсихологии ФГБУН «Уральский научно -практический центр радиационной медицины» ФМБА России. Адрес: 454076, г. Челябинск, ул. Воровского, 68 А. Телефон: (351) 232-79-28, электронный адрес: rejven@yandex.ru

Аклеев Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ. Место работы и должность: директор, заведующий клиническим отделом ФГБУН «Уральский научно-практический центр радиационной медицины» ФМБА России. Адрес: 454076, г. Челябинск, ул. Воровского 68 А. Телефон (351) 232 -79-14, электронный адрес: akleyev@urcrm.ru

Цель исследования: разработать и внедрить в практику лечебной деятельности клинического отделения УНПЦ РМ психореабилитационную программу, направленную на психическую адаптацию онкогематоло-гических больных. Материалы и методы. В программу психореабилитации включены 52 пациента с верифицированными заболеваниями: хронический лимфолейкоз и множественная миелома, из них 34,2% мужчин, 65,8% - женщин, средний возраст - 56,6±8,6 лет. Пациентам проведен курс индивидуальных психотерапевтических занятий бригадой специалистов (психотерапевт и психолог) с использованием когнитивно-поведенческого, рационального и суггестивного подходов. Также в программе были использованы групповые занятия в сенсорной комнате, направленные на снятие мышечного и психоэмоционального напряжения, развитие навыков саморегуляции психических состояний. До включения пациентов в программу и после курса проведенных занятий осуществляли оценку психоэмоционального состояния с использованием методик исследования тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, опросника депрессивной симптоматики Бека, а также оценивали уровень кортизола (маркер стрессового состояния). Результаты и выводы. После проведенного курса индивидуальной и групповой психотерапии отмечено субъективное улучшение состояния пациентов в виде снижения беспокойства и нервного возбуждения, раздражительности, нормализации сна. Отмечено уменьшение числа пациентов с высоким уровнем ситуативной тревожности с 57,7% до 26,9% (р<0,05), снижение числа пациентов с критически выраженным уровнем

симптомов депрессии с 53,9% до 34,6%. Выявлено достоверное снижение уровня кортизола с 342,4±78,6 мкг/ до 140,7±31,4 мкг/мкл (р<0,05).

Ключевые слова: онкогематология, психотерапия, психореабилитация, депрессия, тревожность

Эпидемиологические и клинические исследования, проведенные в Уральском научно-практическом центре радиационной медицины ФМБА России (г. Челябинск) в течение последних шестидесяти лет, прошедших после сброса радиоактивных отходов в реку Теча и аварии на ПО «Маяк» 1957 года, свидетельствуют о повышенном риске развития лейкозов у лиц, подвергшихся облучению [1]. С целью оказания квалифицированной медицинской помощи населению, подвергшемуся радиационному воздействию на Южном Урале, в клиническом отделении УНПЦ РМ с 2014 года осуществляется лечение пациентов онкогематологического профиля. Ежегодно около 1500 человек, жителей Ар-гаяшского, Кунашакского, Красноармейского, Каслинского и Сосновского районов Челябинской области, получают амбулаторную и стационарную онкогематологическую помощь.

Несмотря на серьезные успехи в лечении онкогематологических заболеваний, диагноз злокачественной патологии по-прежнему внушает пациентам не только чувство страха, но и безнадежности [2-4]. Постановка диагноза онкологической патологии является тяжелой психогенной травмой, как для самого пациента, так и для его ближайшего окружения. Кризисное стрессовое состояние характеризуется интенсивными отрицательными эмоциями в виде беспокойства, тревоги, социальной дезадаптации, переживания собственной беспомощности, отверженности, пессимистической оценкой личности своих возможностей [5-7]. Большое влияние оказывает стратегия лечения онкологической патологии: оперативное, лучевое, химиотерапев-тическое лечение, приводящие к возникновению сопутствующих заболеваний [7]. Нарушается привычный образ жизни человека. Пациент сталкивается с необходимостью принять злокачественный характер заболевания не только на когнитивном, но и на эмоциональном уровне. Человек должен научиться жить в условиях болезни, ответственно подходить к лечебному процессу, подчас переоценить жизненные приоритеты и смысл жизни [8]. В этот период крайне важным становится психотерапевтическое сопровождение пациента с онкологическим забо-

леванием [8, 9]. На базе клинического отделения УНПЦ РМ апробирована работа мультидисци-плинарной бригады специалистов, в которой наряду с врачом гематологом участвовали врач психотерапевт и клинический психолог.

Цель работы: сформировать и внедрить в практику лечебной деятельности клинического отделения УНПЦ РМ комплексную психотерапевтическую программу, направленную на психическую адаптацию пациентов с онкогематоло-гическими заболеваниями.

Материалы и методы.

Исследование проводилось на базе клинического отделения ФГБУН Уральского научно-практического центра радиационной медицины ФМБА России, сотрудниками лаборатории экологической патопсихологии. Психотерапевтическая помощь пациентам оказывалась на всех этапах лечения. При амбулаторном обращении психотерапевтическое сопровождение осуществлялось параллельно с лечением основного заболевания и включало в себя консультацию врача-психотерапевта, с проведением психодиагностики и сеансы индивидуальной психотерапии с привлечением клинического психолога. В лечебном процессе использовали техники когнитивно-поведенческой терапии (от 10 до 20 сеансов), большинство пациентов посещали психотерапевта не чаще двух раз в неделю. После очной встречи клиентам давали небольшое «домашнее задание», включающее выполнение специально подобранных упражнений и дополнительное знакомство с литературой [10-12].

На стационарном этапе дополнительно проводили сеансы групповой психотерапии, в том числе с использованием сенсорной комнаты. Сенсорная комната - особым образом организованная среда, наполненная соответствующим оригинальным оборудованием, оказывающим комплексное воздействие на органы чувств человека за счет использования световых, цветовых и звуковых стимулов.

Курс занятий в условиях стационара прошли 52 человека с хроническими лимфолейкозами и множественными миеломами, в том числе 34,2% мужчин, 65,8% - женщин, средний возраст онкогематологических пациентов составил

56,6±8,6 лет. Программа включала 10 занятий, имеющих идентичную структуру, продолжительностью до 40 минут. Использовались упражнения на мышечную релаксацию, визуализацию, цветотерапию, музыкотерапию. Сценарии занятий были разработаны, исходя из кли-нико-психологических особенностей пациентов, их соматического состояния и имеющегося оборудования сенсорной комнаты. Занятия проводились по следующей схеме: вводная часть (ритуал начала занятия - пациента просят принять наиболее удобную позу в кресле, закрыть глаза, настроиться на релаксацию, внимательно слушать ведущего); основная часть (упражнения на мышечную релаксацию и визуализацию, которые позволяют пациентам расслабиться и снять мышечное напряжение, релаксация с использованием соответствующего оборудования сенсорной комнаты); завершающая часть (ритуал окончания занятия - возвращение в реальность, в действительность, подведение итогов занятия, пациент при желании может поделиться своими впечатлениями, ощущениями, что позволит скорректировать дальнейшую работу).

Эффективность использования программы оценивали при сопоставлении и математическом анализе данных первичной и повторной диагностики пациентов. Первичная диагностика проводилась до начала проведения занятий, после завершающего сеанса проводилась повторная диагностика с целью отслеживания динамики психоэмоционального состояния. Для диагностики были использованы следующие методики: шкала ситуативной (СТ) и личностной (ЛТ) тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, опрос-

ник депрессивной симптоматики Бека, оценивали уровень кортизола, как маркера стрессового состояния.

Концентрацию кортизола определяли в сыворотке крови. Для этого у обследуемых утром (не позднее 900 час), натощак из локтевой вены производили забор крови в миниветы (Sarsttedt, Германия). Аликвоты образцов сыворотки хранили при температуре -800С. Прямое количественное определение кортизола в сыворотке крови осуществляли методом конкурентного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем «Human» (Германия).

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ «STATISTICA 6.0». Для обработки полученных результатов использовались методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины, стандартной ошибки (М±т) и стандартного отклонения (о). Выявление статистически достоверных различий в уровне исследуемого признака между выборками испытуемых проводилось с помощью следующих критериев: U-критерий Манна-Уитни, критерий Фишера, критерий хи-квадрат.

Результаты и их обсуждение.

В клинической картине у исследуемых пациентов до проведения комплексного психолого-психотерапевтического воздействия наблюдали неустойчивость настроения, повышенную утомляемость, слабость, раздражительность, ранимость, склонность к аффективным вспышкам, у четырех человек диагностировано расстройство адаптации (F 43.2), с ведущим тревожно-депрессивным синдромом.

Таблица 1

Уровень тревожности пациентов до и после комплексной терапии

Уровни тревожности Первичная диагностика Повторная диагностика

n % n %

Ситуативная (реактивная) тревожность

Низкий (до 30 баллов) 6 11,5 6 11,5

Умеренный (31 - 44 баллов) 16 30,8 32 61,6*

Высокий (45 и более баллов) 30 57,7* 14 26,9

Личностная тревожность

Низкий (до 30 баллов) 0 0 0 0

Умеренный (31 - 44 баллов) 18 34,6 26 50

Высокий (45 и более баллов) 34 65,5 26 50

Примечание: * отличия достоверны при р<0,05

Данным пациентам было назначено соответствующее медикаментозное лечение с применением транквилизаторов и антидепрессантов [13].

По результатам первичной диагностики уровня тревожности по Ч.Д. Спилбергеру - Ю.Л. Ханину высокий уровень ситуативной тревожности наблюдался у 57,7% обследуемых, средний уровень - 30,8%, низкий уровень - 11,5%. Большинство пациентов с онкогематологиче-скими заболеваниями имели высокий уровень личностной тревожности (65,5%), средний уровень личностной тревожности был выявлен у 34,6% пациентов. Согласно результатам повторной диагностики достоверно снизилось число больных, имеющих высокий уровень ситуативной тревожности (табл. 1).

С помощью опросника депрессии А. Бека оценивали когнитивно-аффективные (психологические симптомы депрессии) и соматические (физиологические симптомы депрессии) проявления депрессивной симптоматики. При первичной диагностике у большинства пациентов наблюдались проявления когнитивно - аффек-

тивной симптоматики различной степени выраженности (умеренно выраженные симптомы -19,2%, критический уровень - 53,9%, явно выраженные симптомы - 11,5%). Отсутствовала когнитивно-аффективная симптоматика у 15,4% обследуемых. При повторной диагностике количество лиц с отсутствием симптомов по данной шкале увеличилось до 19,2%, достоверно увеличилось число пациентов, имеющих умеренно выраженные когнитивно-аффективные симптомы до 46,2% (р<0,05), за счет уменьшения количества больных, имеющих критический уровень выраженности данной симптоматики (34,6%).

При оценке соматических проявлений депрессии до проведения психотерапевтического воздействия было отмечено, что большинство пациентов имели критический уровень выраженности соматической симптоматики (42,3%), умеренно выраженные соматические симптомы депрессии - у 26,9% обследуемых, явно выраженные - у 15,4%, отсутствовали проявления симптоматики данного вида у 15,4% пациентов.

Таблица 2

Уровень депрессии пациентов до и после комплексной терапии

Уровень тревожности Первичная психодиагностика Повторная психодиагностика

П % п %

Выраженность когнитивно - аффективной симптоматики

Отсутствие симптомов (0-5 баллов) 8 15,4 10 19,2

Умеренно выраженные симптомы (6 -11 баллов) 10 19,2 24 46,2*

Критический уровень выраженности симптомов (12-17 баллов) 28 53,9 18 34,6

Явная выраженность симптомов (18-39 баллов) 6 11,5 0 0

Выраженность соматической симптоматики

Отсутствие симптомов (0-3 баллов) 8 15,4 8 15,4

Умеренно выраженные симптомы (4-6 баллов) 14 26,9 22 42,3

Критический уровень выраженности симптомов (7-11 баллов) 22 42,3 16 30,8

Явная выраженность симптомов (12-24 баллов) 8 15,4 6 11,5

Уровень развития депрессии

Отсутствие симптомов (0-9 баллов) 8 15,4 6 15,4

Умеренно выраженные симптомы (10-18 баллов) 14 26,9 28 53,9*

Критический уровень выраженности симптомов (19-29 баллов) 22 42,3 14 26,9

Явная выраженность симптомов (30-63 баллов) 8 15,4 2 3,8

Примечание: * отличия достоверны при р<0,05

В ходе повторной диагностики количество лиц, у которых отсутствовали проявления соматической симптоматики, осталось неизменным (15,4%), достоверно увеличилось число обследуемых, имеющих умеренно выраженную соматическую симптоматику до 42,3%, за счет снижения количества пациентов, имеющих критический уровень выраженности соматических симптомов (30,8%) и явно выраженный - 11,5% (табл. 2).

Оценивая общий суммарный балл депрессии по методике А.Бека следует отметить, что при первичной диагностике большинство обследуемых имели критический уровень выраженности симптомов депрессии (42,3%), умеренно выраженные симптомы депрессии у 26,9% обследуемых, явно выраженные - у 15,4%, отсутствовали проявления симптоматики данного вида - у 15,4%, последний показатель не изменился и при повторной диагностике, тогда как достоверно увеличилось количество пациентов с умеренно выраженными симптомами депрессии до 53,9% (р<0,05), за счет снижения количества пациентов, имеющих критический уровень выраженности симптомов депрессии (26,9%) и явно выраженный - 3,8%.

При исследовании уровня кортизола выявили достоверно более низкий уровень данного

Литература:

1. Медико-биологические и экологические последствия радиоактивного загрязнения реки Теча / Под ред. А.В. Аклеева, М.Ф. Киселева. - М.: «Медбио-экстрем», 2001. - 532 с.

2. Разводовский Ю.Е., Зотов П.Б. Суициды и смертность от рака в России: сравнительный анализ трендов // Суицидология - 2016 - Том 7, № 2 (23). - С. 54-58.

3. Любов Е.Б., Мугурдумова Л.Г. Суицидальное поведение и рак. Часть I. Эпидемиология и факторы риска // Суицидология - 2015. - Том 6, № 4 (21). -С. 3-21.

4. Musuuza J.S., Sherman M.E., Knudsen K.J. et al. Analyzing excess mortality from cancer among individuals with mental illness // Cancer. - 2013. - Vol. 119. - P. 2469-2476.

5. Mystakidou K., Parpa E., Katsouda E. et al. The role of physical and psychological symptoms in desire for death: a study of terminally ill cancer patients // Psy-chooncology. - 2006. - Vol. 15. - P. 355-360.

6. Yu G.P., Mehta V., Branovan D. et al. Non-cancer-related deaths from suicide, cardiovascular disease,

маркера по окончании психотерапевтического курса (342,4±78,6 мкг/мкл первоначально и 140,7±31,4 мкг/мкл после комплексной терапии (р<0,05)).

Заключение.

Полученные результаты наглядно демонстрируют позитивные тенденции в психологическом состоянии пациентов с онкогематологиче-скими заболеваниями при использовании стандартного лечения в совокупности с комплексным психотерапевтическим воздействием, что выражалось в субъективном улучшении настроения, самочувствия, уменьшении тревоги, беспокойства и раздражительности, нормализации сна. После завершения курса комплексного психотерапевтического воздействия у пациентов с онкогематологическими заболеваниями было отмечено снижение ситуативной и личностной тревожности, уменьшение числа пациентов с критическим уровнем выраженности симптомов депрессии, достоверное снижение уровня корти-зола. Полученные результаты демонстрируют необходимость дополнения стандартного лечения онкогематологических заболеваний комплексными психотерапевтическими программами с вовлечением в терапевтический процесс психотерапевтов и клинических психологов.

References:

1. Mediko-biologicheskie i jekologicheskie posledstvija radioaktivnogo zagrjaznenija reki Techa / Pod red. A.V. Akleeva, M.F. Kiseleva. - M.: «Med-biojekstrem», 2001. - 532 s.

2. Razvodovskij Ju.E., Zotov P.B. Suicidy i smertnost' ot raka v Rossii: sravnitel'nyj analiz trendov // Suicidologija - 2016 - Tom 7, № 2

3. Ljubov E.B., Mugurdumova L.G. Suicidal'noe povedenie i rak. Chast' I. Jepidemiologija i faktory riska // Suicidologija - 2015. - Tom 6, № 4

4. Musuuza J.S., Sherman M.E., Knudsen K.J. et al. Analyzing excess mortality from cancer among individuals with mental illness // Cancer. - 2013. - Vol. 119. -P. 2469-2476.

5. Mystakidou K., Parpa E., Katsouda E. et al. The role of physical and psychological symptoms in desire for death: a study of terminally ill cancer patients // Psy-chooncology. - 2006. - Vol. 15. - P. 355-360.

6. Yu G.P., Mehta V., Branovan D. et al. Non-cancer-related deaths from suicide, cardiovascular disease,

and pneumonia in patients with oral cavity and oropharyngeal squamous carcinoma // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2012. - Vol. 138. -P. 25-32.

7. Зотов П.Б., Ральченко С.А., Книга М.Ю., Ральчен-ко Е.С., Слезко Б.В., Халидуллина А.Б., Аристов Д.В. Ошибки в лекарственном контроле боли у онкологических больных на этапе оказания паллиативной помощи // Академический журнал Западной Сибири. - 20167. - Том 13, № 3. - С. 44-46.

8. Золотовская Л.М. Опыт психологической реабилитации онкологических больных в Астраханском областном онкологическом диспансере // Сборник тезисов V Всероссийского съезда онко-психологов. - М: «Проект СО-действие», 2013. -С. 31-34.

9. Яровая Е.Г. К проблеме психолого-социального сопровождения онкологических больных // Консультативная психология и психотерапия. - 2014. -№ 1. - С. 178-196.

10. Бек А. Когнитивная терапия депрессии / А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г.Эмери. СПб.: Питер, 2003. - 304 с.

11. Бек Дж. Когнитивная терапия. Полное руководство / Дж. Бек. М.,СПб., К.: Вильяме, 2006. - 396 с.

12. Елисеев О.П. Практикум по психологии личности.

- СПб.: Питер, 2001. - 560 с.

13. Воробьева О.В. Стресс и расстройства адаптации // Российский медицинский журнал. - 2009. - № 11.

- С. 789.

and pneumonia in patients with oral cavity and oropharyngeal squamous carcinoma // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2012. - Vol. 138. -P. 25-32.

7. Zotov P.B., Ral'chenko S.A., Kniga M.Ju., Ral'chenko E.S., Slezko B.V., Halidullina A.B., Aristov D.V. Oshibki v lekarstvennom kontrole boli u onkologicheskih bol'nyh na jetape okazanija palliativnoj pomoshhi // Akademicheskij zhurnal Zapadnoj Sibiri. - 20167. - Tom 13, № 3. - S. 44-46.

8. Zolotovskaja L.M. Opyt psihologicheskoj reabilitacii onkologicheskih bol'nyh v Astrahanskom oblastnom onkologicheskom dispansere // Sbornik tezisov V Vserossijskogo s#ezda onkopsihologov. -M: «Proekt SO-dejstvie», 2013. - S. 31-34.

9. Jarovaja E.G. K probleme psihologo-social'nogo soprovozhdenija onkologicheskih bol'nyh // Konsul'tativnaja psihologija i psihoterapija. - 2014. -№ 1. - S. 178-196.

10. Bek A. Kognitivnaja terapija depressii / A. Bek, A. Rash, B. Sho, G.Jemeri. SPb.: Piter, 2003. - 304 s.

11. Bek Dzh. Kognitivnaja terapija. Polnoe rukovodstvo / Dzh. Bek. M.,SPb., K.: Vil'jame, 2006. - 396 s.

12. Eliseev O.P. Praktikum po psihologii lichnosti. -SPb.: Piter, 2001. - 560 s.

13. Vorob'eva O.V. Stress i rasstrojstva adaptacii // Ros-sijskij medicinskij zhurnal. - 2009. - № 11. - S. 789.

PROBLEMS OF PSYCHOLOGICAL SUPPORT OF ONCOLOGY PATIENTS OF HEMATOLOGICAL PROFILE

E.Yu. Burtovaia, E.A. Litvinchuk, T.E. Kantinc, A.V. Akleyev Urals Research Center for Radiation Medicine of FMBA of Russia Abstract:

The aim is to develop and introduce the program of psychiatric rehabilitation into treating activity of the URCRM Clinical Department with the focus on psychological adaptation of oncohematological patients. Materials and methods. The program of psychiatric rehabilitation includes 52 patients with verified diseases: chronic lymphocytic leukemia and multiple myeloma (34.2% - men, 65.8% - women, mean age - 56,6±8,6 years). The patients underwent a course of individual psychological lessons with a group of specialists (psychotherapist and psychologist) using cognitive-behavioral, rational and suggestive approaches. The program also included group lessons in the sensory room aimed to loose muscle and psychoemotional tension and to develop skills of self-regulation of psychic conditions. Before the patients were included in the program and after the course of lessons, psychoemotional state was evaluated by means of the Ch.D. Spielberg-Yu.L. Khanin anxiety test, Beck's Depression Inventory and the level of cortisol was also evaluated (stress marker). Results and conclusions. After the course of individual and group therapy a subjective improvement of the patient's state was noted in terms of decrease of anxiety and nerve excitation, irritation, dream normalization. Decrease in the number of patients with high level of state anxiety (from 57.7% down to 26.9% (p<0.05)) and patients with the highest level of depression symptoms manifestation (from 53.9% down to 34.6%) was noted. A statistically significant decrease in the Cortisol level from 342.4±78.6 (xg/^l go 140,7±31,4 (xg/^l (p<0.05) was detected.

Key words: oncohematology, psychotherapy, mental rehabilitation, depression, anxiety