СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГОТОВНОСТИ ГРАНУЛИРУЮЩИХ РАН К АУТОДЕРМОПЛАСТИКЕ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ
METHOD OF DETERMINING READINESS OF GRANULATING WOUNDS FOR AUTODERMOPLASTY IN PATIENTS WITH BURN TRAUMA

Изобретение относится к области медицины, в частности к комбустиологии.
Известен способ оценки готовности гранулирующих ран к аутодермопластике, в частности, осмотр, визуальная оценка состояния их дна.
Другим способом оценки состояния ран является исследование видового состава микрофлоры, ее содержания в 1 г грануляционной ткани, обсемененности поверхности, мазков-отпечатков грануляционной поверхности. Определяют также общие показатели гемодинамики: содержание гемоглобина, общего белка сыворотки.
Ни один из описанных способов не позволяет объективно оценить микроциркуляторные нарушения в ожоговой ране, которые играют важную роль в патогенезе местных изменений и определяют исход оперативного лечения.
Известен способ оценки готовности грануляционной раны к свободной аутодермопластике путем микробиологического исследования, в соответствии с которым низкий уровень бактериальной обсемененности гранулирующей раны соответствует благоприятному исходу хирургического лечения у обожженных, а высокий уровень обсемененности свыше - о высоком риске развития лизиса пересаженных трансплантатов [Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Тюрников Ю.И. Отчет о результатах клинического исследования препарата эбермин у обожженных больных. Москва. 2006].
Недостатком данного способа является длительность ожидания результата (несколько дней) и невозможность определения глубины инвазии микроорганизмов в толщу грануляционной ткани. Здесь также нет достоверной корреляции между значениями микробной обсемененности и результатами приживления трансплантатов.
Недостатками данного способа являются отсутствие исследования микроциркуляции грануляционной ткани перед оперативным лечением, невозможность определения готовности гранулирующих ран к свободной аутодермопластике, невозможность прогнозировать результаты приживления кожных лоскутов, отсутствие учета различий показателей перфузии на разных участках тела. Не учитываются индивидуальные особенности организма, в частности, наличие сопутствующей патологии, возрастные особенности, влияющие на микроциркуляцию организма в целом.
Ближайшим к заявляемому является цитологическое исследование грануляционных ран с использованием препаратов-отпечатков с поверхности ран и определения типа цитограмм (дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторный). Если в цитологической картине преобладал воспалительный и воспалительно-регенеративный компонент, то гранулирующие раны «не отвечали» критериям готовности к аутопластическому закрытию. Если преобладал регенеративно-воспалительный и регенеративный тип, то рана расценивалась как готовая к пластике [Диссертация «Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран». Автор: Худяков Василий Викторович. Москва, 2005].
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что не оценивается состояние микроциркуляции грунулирующей раны, в связи с чем не представляется возможным воздействовать на рану патогенетически и влиять на улучшение готовности ее к трансплантации.
Другим недостатком этого способа является инвазивность, длительность ожидания результатов, длительность самого способа, что особенно важно, т.к. состояние грануляционной ткани может измениться в течение суток.
Еще одним недостатком прототипа является отсутствие статистически значимой корреляционной зависимости показателей от результатов приживления лоскутов, отсутствие учета степени инфицированности грануляционной ткани, что приводит к невозможности интраоперационно определить готовность раны к принятию кожного лоскута.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности диагностики путем объективизации оценки готовности гранулирующих ран к свободной аутодермопластике у пациентов с термической травмой с учетом индивидуальных особенностей организма.
Согласно настоящему изобретению, поставленная задача решается тем, что в способе определения готовности гранулирующих ран к аутодермопластике у пациентов с ожоговой травмой, заключающемся в исследовании состояния грануляционной раны и ее готовности к принятию кожного лоскута (трансплантата), определяют параметры микроциркуляции грануляционной ткани с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и сравнивают полученные значения с показателями симметричного неповрежденного участка. При этом при величине перфузии 3≤M≤(N+5), где (M - величина перфузии исследуемой раны, N - значение перфузии симметричного неповрежденного участка), считают, что условия для приживления трансплантата являются благоприятными (оптимальными), а при величине перфузии меньше 3 перфузионных единиц (M<3), условия для приживления трансплантата представляются сомнительными и требуют глубокого иссечения рубцовой ткани до цифр перфузии, соответствующих симметричному участку. Также при величине перфузии M>(N+5), где N - значение симметричного неповрежденного участка, M - перфузия исследуемой раны считают приживление трансплантата сомнительным, требующим дополнительной обработки раны и иссечения грануляционной ткани до более глубоких слоев, с возможной дополнительной подготовкой гранулирующих ран к операции.
Главным отличием заявляемого способа является исследование микроциркуляции грануляционной ткани ожоговой раны до тангенциального иссечения грануляций, после ее иссечения, и сравнение показателей с неповрежденным симметричным участком кожи. Это позволяет получить объективный критерий (показатель перфузии), свидетельствующий о степени готовности гранулирующих ран к принятию кожного трансплантата.
Величина перфузии (M) гранулирующей раны M>(N+5) свидетельствует о возможных воспалительных изменениях в ране. Увеличение M связано с явлениями застоя крови в венулярном звене. При явлениях застоя крови в венулах увеличивается число эритроцитов в венулярном звене, что в случае снижения перфузионного давления приводит к увеличению амплитуды дыхательного ритма и сердечного ритма, и, как следствие, к росту M, характеризующего временную изменчивость перфузии и среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах. Подобная картина характерна для развития воспалительного процесса в ране.
Величина перфузии (M) гранулирующей раны 3≤M≤(N+5) свидетельствует о нормализации кровотока, отсутствии патологических процессов в ране, в результате чего можно говорить о готовности гранулирующей раны к свободной аутодермопластике и прогнозировать удовлетворительные результаты приживления кожных трансплантатов.
Величина перфузии (M) (M<3) свидетельствует о начинающихся рубцовых изменениях, связанных с уменьшением числа микрососудов в грануляционной ткани, часть их запустевает, уменьшается количество клеточных элементов - макрофагов, тучных клеток и фибробластов, а количество волокон нарастает, и грануляционная ткань превращается в волокнистую ткань, а затем в рубцовую. Такие изменения характерны для длительно не заживающих ожоговых ран. На рубцовую ткань лоскут не приживется в связи с недостаточным его питанием. Данное заключение требует глубокого иссечения рубцовой ткани до появления цифр перфузии, соответствующих значениям симметричного участка.
По данным патентной и научно-медицинской литературы, в комбустиологии неизвестно исследование микроциркуляции грануляционной ткани ожоговой раны. Следовательно, заявляемое изобретение соответствует критерию «существенные отличия».
Способ осуществлялся следующим способом. Для оценки микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии используется лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-02»(НПП «Лазма», Россия). До и после тангенциального иссечения гранулирующей раны, перед выполнением пересадки кожного лоскута зонд анализатора устанавливался перпендикулярно грануляционной ткани исследуемой области, после чего зонд анализатора устанавливался перпендикулярно неповрежденному симметричному участку. В момент проведения процедуры осуществлялся мониторинг артериального давления и ЭКГ-мониторинг. Продолжительность записи составляет 3 минуты. Для сравнения используют среднее из полученных значений. Результат выражают в перфузионных единицах (ПЕ). После этого полученные значения сравниваются с данными интактного участка кожи.
2
4
2
Пример 1. Больная Г., 27 лет, история болезни №29582, поступила в НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 28.06.11 с диагнозом: Ожог пламенем 51% (18%)/IIIА-IIIБ ст. Ингаляционная травма I ст. Ожоговая травма получена 26.06.11. Индекс Франка - 102. При поступлении состояние пациентки тяжелое, находилась в течение всего времени до оперативного лечения в отделении реанимации. Больной проводилась дезинтоксикационная, антибактериальная, инфузионная терапия, гемотрансфузии, терапия, корректирующая объем циркулирующей крови и плазмы. Больной проводилась этапная некрэктомия, перевязки с растворами антисептиков, мазями на водорастворимой основе, покрытиями с антисептиками. Поверхностные ожоги эпителизировались. Площадь глубокой ожоговой раны составила 5% на левой верхней конечности. Критерием готовности раны к аутодермопластики служило наличие ярко-красных, мелкозернистых грануляций, отделяемое из раны скудное, серозно-геморрагическое. Микробиологическое исследование проводили путем определения видового состава микрофлоры и количественного содержания микроорганизмов на 1 см поверхности грануляционной ткани ожоговой раны перед операцией (свободной аутодермопластикой). Выявлено перед операцией наличие S. aureus 10. 26.07.11, в операционной после обработки раны и выполнения тангенциального иссечения грануляционной ткани была выполнена лазерная допплеровская флоуметрия грануляционной ткани и симметричного участка правой верхней конечности. Значение перфузии в грануляционной ране составили 6,74, а на симметричном участке - 5,85. С правой верхней конечности взят кожный лоскут толщиной 0.2 мм, площадью 800 см электродерматомом ДПЭ-100 и пересажен на рану левой верхней конечности. Первая перевязка осуществлялась через 3 дня - трансплантаты жизнеспособны, розовые, лоскуты фиксированы на поверхности, отделяемого нет. Приживление - 100%.
2
6
2
Пример 2. Больной К., 18 лет, история болезни №11284, поступил в НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 11.03.11 с диагнозом: Ожог пламенем 45% (27%)/IIIА-IIIБ ст. Индекс Франка - 102. При поступлении состояние пациента тяжелое, находился в течение всего времени до оперативного лечения в отделении реанимации. Проводилась дезинтоксикационная, антибактериальная, инфузионная терапия, гемотрансфузии, терапия, корректирующая объем циркулирующей крови и плазмы. Больному проводилась этапная некрэктомия, перевязки с растворами антисептиков, мазями на водорастворимой основе, покрытиями с антисептиками. Поверхностные ожоги эпителизировались. К первой операции площадь глубокой ожоговой раны составила 6% на левой половине туловища. Критерием готовности раны к аутодермопластики служило наличие ярко-красных, мелкозернистых грануляций, отделяемое из раны скудное, серозно-геморрагическое. Микробиологическое исследование проводили путем определения видового состава микрофлоры и количественного содержания микроорганизмов на 1 см поверхности грануляционной ткани ожоговой раны перед операцией (свободной аутодермопластикой). Выявлены перед операцией наличие S.aureus 10. 07.04.11, в операционной после обработки раны и выполнения тангенциального иссечения грануляционной ткани была выполнена лазерная допплеровская флоуметрия грануляционной ткани и симметричного участка правой половины туловища. Значение перфузии в грануляционной ране составили 22,78, а на симметричном участке - 7,8. С правой половины туловища взят кожный лоскут толщиной 0.2 мм, площадью 1760 см электродерматомом ДПЭ-100 и пересажен на гранулирующую рану левой половины туловища. Первая перевязка осуществлялась через 3 дня - трансплантаты сомнительной жизнеспособности, не фиксированы ко дну раны, отделяемое серозно-гнойное, умеренное количество. На второй перевязке - через день - лизис трансплантатов. Отделяемое - серозно-гнойное. Приживление - 10%. Больному потребовались повторные хирургические вмешательства.
2
3
2
Пример 3. Больной К., 69 лет, история болезни №24787, поступил в НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с диагнозом: Ожог горячей водой 27%(12%)/IIIА-IIIБ ст. нижних конечностей и туловища. Индекс Франка - 51. При поступлении состояние пациента тяжелое, находился длительное время в отделение реанимации, где проводилась дезинтоксикационная, антибактериальная, инфузионная терапия, гемотрансфузии, терапия, корректирующая объем циркулирующей крови и плазмы. Больному проводились этапные некрэктомии, перевязки с растворами антисептиков, мазями на водорастворимой основе, покрытиями с антисептиками. Поверхностные ожоги эпителизировались. Площадь глубокой ожоговой раны составила 4% на нижних конечностях. Учитывая длительность очищения грануляционной раны от некротических тканей - больной взят был на операцию на 48 сутки от момента получения травмы. Критерием готовности раны к аутодермопластики служило наличие мелкозернистых грануляций, отделяемое из раны скудное, серозно-геморрагическое. Микробиологическое исследование проводили путем определения видового состава микрофлоры и количественного содержания микроорганизмов на 1 см поверхности грануляционной ткани ожоговой раны перед операцией (свободной аутодермопластикой). Выявлены перед операцией наличие Bacillus<10. 30.06.11, в операционной после обработки раны и выполнения тангенциального иссечения грануляционной ткани была выполнена лазерная допплеровская флоуметрия грануляционной ткани левой нижней конечности и симметричного участка правой нижней конечности. Значения перфузии в ране после иссечения составили 3,1, а на симметричном участке - 12,07. После полученных данных, было выполнено глубокое иссечение рубцовой ткани до показателей перфузии, приближающихся к значениям симметричного участка. При повторном измерении раны значение перфузии составило 10,99. С туловища взят кожный лоскут толщиной 0,2 мм, площадью 800 см электродерматомом ДПЭ-100 и пересажен на рану левой нижней конечности. Первая перевязка осуществлялась через 3 дня - трансплантаты жизнеспособны, розовые, лоскуты фиксированы на поверхности, отделяемого нет. Приживление - 95%, что соответствует удовлетворительному результату приживления.
Данные получены в результате обследования 42 пострадавших, находившихся на лечении в ожоговом центре НИИ Скорой Помощи им. И.И. Джанелидзе с 2010-2011 гг. в возрасте от 18-68, с индексом Франка от 40-102 усл.ед. Всем пострадавшим, включенным в исследование, выполнялась одномоментная свободная аутодермопластика ран на площади от 4 до 10%. Все данные обработаны статистически.
Преимущества предлагаемого изобретения следующие.
Достигается объективная оценка готовности гранулирующих ран к свободной аутодермопластике, что позволяет одномоментно принимать решение об объеме выполняемого хирургического лечения, что, в свою очередь, повышает эффективность операции и снижает число осложнений, связанных с лизисом лоскута, снижается процент косметических дефектов и летальности.
Способ позволяет учесть индивидуальные особенности организма, влияющие на микроциркуляцию сосудов, состояние которых оценивается.
Способ позволяет быстро получать и анализировать данные, одномоментно определять тактику хирургического лечения.
Способ неинвазивен и безболезнен.
Способ позволяет определить микроциркуляторные нарушения в ране, в связи с чем возможно воздействовать на нее патогенетически и влиять на улучшение готовности ее к трансплантации.