Метод "overlaid" и "underlaid" при мирингопластике и современные способы устранения осложнений, возникающих при данных методиках (обзор литературы)

E. J., Banerjee R. R., Wright C. M., Patel H. R., Ahima R. S., Lazar M. A. (2001) // Nature, vol. 409, pp. 307-312.

57. Sukalo, A. Sovremennyepredstavleniya o roli adipoc-itokinov v programmirovanii gormonal'nometabolicheskih processov u malovesnyh k sroku gestacii detej [Modern views on the role of adipocytokines in programming hormonal and metabolic processes in small for gestational age children]. / Sukalo A., Priluckaya V., Solnceva A., Uvarova E. (2015) // Pediatriya. Vostochnaya Evropa, no 1 (09), pp. 130-141. (in Russian).

58. Takaya, K. Ghrelin strongly stimulates growth hormone release in humans / Takaya K. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000.-Vol.85.-p.4908-4911.

59. Tereshhenko, I. Sistema grelin — obestatin v norme i pri patologii [The system ghrelin-obestatin in health and disease]. / Tereshhenko I., Kayushev P. (2014) // Terapevticheskij arhiv, pp. 116-120. doi: 10.17116/ter-arkh20148612116-120 (in Russian).

60. Ucar, B. Breast milk leptin concentrations in initial and terminal milk samples: relationships to maternal and infant plasma leptin concentrations, adiposity, serum glucose, insulin, lipid and lipoprotein levels / Ucar B., Kirel B., Bor O., Kilic F.S., DogruelN. (2000) //J. Pediatr. Endocrinol. Metab., vol. 13, pp. 149-156. doi: 10.1515/jpem.2000.13.2.149.

61. Vuagnat, B. A. Evidence for a leptin neuropeptice y axis the regulation of growth hormone secretion in the rat / Vuagnat B. A. Pierroz D. D., Lalaoni M. et al. //

Neuroendocrinol. -1998,-Vol. 67.-P.291-300.

62. Werner, H. The insulin-like growth factor-I receptor as an oncogene / Werner H., Bruchim I. (2009) // Archives of Physiology and Biochemistry, vol. 115, no. 2, pp. 58-71.

63. Weyermann, M. Adipokines in human milk and risk of overweight in early childhood: a prospective cohort study / Weyermann M., Brenner H., Rothenbacher D. (2007) // Epidemiology, vol. 18, pp. 722-729

64. Zastrow, O. The soluble leptin receptor is crucial for leptin action: evidence from clinical and experimental data. Int J Obesity Relat Metab Disorders / Zastrow O., Seidel B., Kiess W., Thiery J., Keller E., Bottner A. et al. // J Int Assoc Study Obesity 2003; 27(12):1472-8.

65. Zhang, S. Ghrelin and obestatin plasma levels and ghrelin/obestatin prepropeptide gene polymorphisms in small for gestational age infants Zhang S., Zhai G., Zhang J., Zhou J., Chen C. (2014) // Journal of Internat. Med. Res., vol. 42, no 6, pp. 1232-1242.

66. Zepf, F. D. Effects of a short-term reduction in brain serotonin synthesis on the availability of the soluble leptin receptor in healthy women / Zepf F. D., Dingerkus V L., Helmbold K., Bubenzer-Busch S., Biskup C. S., Herpertz Dahlmann B. et al. // J Neural Transm 2015; 122(3):343-8.

67. Zepf, F. D. Human breast milk and adipokines-A potential role for the soluble leptin receptor (sOb-R) in the regulation of infant energy intake and development. / F. D. Zepf et al. // Med Hypotheses .2016 Jan; 86:53-5.

УДК 616.285-089.844-168.1-06-089.844 А. А. БАГАУТДИНОВ, М. И. АНИКИН

МЕТОД «OVERLAID» И «UNDERLAID» ПРИ МИРИНГОПЛАСТИКЕ И СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ДАННЫХ МЕТОДИКАХ

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России A. A. BAGAUTDINOV, M. I. ANIKIN

METHOD «OVERLAID» AND «UNDERLAID» MYRINGOPLASTY IN MODERN AND REMEDY COMPLICATIONS ARISE DURING DATA TECHNIQUES

FGBOUIN «OrenburgState Medical University»

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МИРИНГОПЛАСТИКА, OVERLAID, UNDERLAID, ЛАТЕРАЛИЗАЦИЯ, ЗАПАДЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА. SUMMARY

The article presents an overview of the main methods of graft placement and modern methods of management of complications arising after the application of these methods.

KEY WORDS: MYRINGOPLASTY, OVERLAID, UNDERLAID, LATERALIZATION, RETRACTION PLACEMENT.

РЕЗЮМЕ

В статье представлен обзор основных способов укладки трансплантата и современные способы устранения осложнений, возникающих после применения данных способов.

Аникин Максим Игоревич — к. м. н., доцент, заведующий кафедрой оториноларингологии ОрГМУ; тел. 8-903-360-85-67; e-mail: m.anikin@mail.ru

Багаутдинов Азамат Ахметович — очный аспирант кафедры оториноларингологии ОрГМУ; тел. 8-922-627-40-08; e-mail: bradikardia@mail.ru

При мирингопластике как на этапе основной операции, так и на этапе тимпанопластики при перфорациях барабанной перепонки основными неудовлетворительными результатами являются: латерализация неотимпанальной мембраны, запа-дение или провисание трансплантата в барабанную полость, развитие спаечного процесса в барабанной полости и образование реперфораций [10, 15, 28, 85, 87]. Образование каждого из данных осложнений определяется рядом причинных факторов: способ укладки трансплантата и его фиксации, степень выраженности дисфункции слуховой трубы, трудности манипуляции в области меатотимпанального угла и др. [5, 11, 13, 14, 66, 75]. Основная техническая погрешность при выполнении мирингопластики обусловлена неправильной или недостаточной подготовкой воспринимающего ложа для трансплантата в передних отделах барабанного кольца. Выбухание или выпячивание передней стенки наружного слухового прохода не позволяет достаточно визуализировать передние отделы барабанного кольца и, как следствие, может привести к технической погрешности в подготовке воспринимающего ложа и привести к развитию латерализации трансплантата, притуплению переднего меатотимпанального угла и к аннулярной холестеатоме [4]. По данным М. Тос [28], выраженное выпячивание костной части передней стенки наружного слухового прохода наблюдается в 25% случаев. В 59% случаев, по данным М. И. Аникина, наблюдается глубокое переднее меатотимпанальное углубление с выраженным изгибом наружного слухового прохода, что не позволяет визуализировать передние отделы барабанного кольца.

Очень часто при перфорациях барабанной перепонки площадь контакта трансплантата с воспринимающим ложем крайне мала и представлена лишь остатками перепонки по краям дефекта. Ввиду меньшей васкуляризации в передних отделах барабанного кольца контакт трансплантата с питающим ложем должен быть надежен в течение всего периода его приживления.

По отношению к остаткам барабанной перепонки (собственному слою и фиброзному кольцу) укладка трансплантата может быть осуществлена тремя способами:

1) латеральный способ укладки трансплантата или метод onlay (overlaid) — трансплантат укладывается сверху на деэпидермизированный собственный слой барабанной перепонки;

2) медиальный способ укладки трансплантата или метод unlay (underlaid) — трансплантат укладывается под остатки барабанной перепонки;

3) метод inlay — между слоями остатков барабанной перепонки (возможен лишь при небольших центральных перфорациях, если сохранен фиброзный слой) [4, 28]. J. M. Kartush et al. (2002), T. T. Jung, S. K. Park (2005) считают, что комбинированный способ мирингопластики обладает преимуществами латерального и медиального способов и ликвидирует их недостатки.

По мнению O. K. Патякиной, Д. И. Тарасова, Н. А. Преображенского, метод unlay (underlaid) эффективнее, однако при обширных перфорациях более рационально использовать методику onlaid — ввиду меньшей вероятности западения трансплантата [22, 27]. В мировой литературе крайне мало проведено сравнительных исследований касательно влияния используемого метода укладки трансплантата на эффективность операции.

Однако в них сообщается об отсутствии статистически значимой разницы в результатах операций в зависимости от используемого метода укладки трансплантата [54]. Применение того или иного способа укладки трансплантата в основном определяется личностным предпочтением хирурга, зависит от размера и локализации перфорации барабанной перепонки и в меньшей степени преимуществами одного из них [4, 36]. O. Collins et al. [46], проведя анализ достаточно большого клинического материала, не выявили существенных различий в результатах мирингопласти-ки при использовании методов overlay и underlay. В то же время R. Albera et al. [37] отметили, что техника overlay при заушном доступе дает значительно лучшие результаты. При использовании техники overlay и трансмеатального доступа наблюдался гораздо более высокий процент реперфорации тимпанальной мембраны. Авторы также отметили преимущества общего обезболивания по сравнению с местной анестезией. Д. Гуля, Л. Минор, Д. По (2007) также отмечают, что принципиальной разницы в использовании определенного метода укладки и трансплантатов нет, и зависит в большей степени от предпочтений самого хирурга и уровня его профессиональных навыков, а также количества пациентов в исследовании. Общая приживляемость всех трансплантатов равна как при любом способе укладки и составляет 90%. Тем не менее использование каждого из способов имеет свои недостатки и преимущества, с учетом которых может быть спрогнозирован вероятный нежелательный исход операции.

Преимуществом метода overlaid укладки является большая площадь опоры для трансплантата, представленная остатками барабанной перепонки, фиброзным кольцом и рукояткой молоточка [52]. Но в сравнении с медальной укладкой данная мето-

дика технически является более трудоемким процессом, так как выполнение деэпидермизации и сохранение даже очень малого участка эпидермиса может послужить причиной образования эпидермальных кист или ятрогенной холестеатомы. Из-за большей травматизации области укладки трансплантата приживление трансплантата, по данным некоторых авторов, составляет от 4 до 8 недель [36, 57].

К группе послеоперационных осложнений после латерального способа укладки (overlaid) можно отнести формирование своеобразной атрезии наружного слухового прохода или латерализации неотимпанальной мембраны [22,52,70].

Крайне скудно в литературных данных имеется описание касательно латерализации неотимпанальной мембраны. Так же как и в случае выбора лучшего способа укладки трансплантата, конкретные данные о встречаемости данного осложнения разнятся и зависят от опыта хирурга и количества исследований. Так, исследования E. M. Michaelides, Z. Becvarovski, M. J. LaRouere, J. M. Kartush, где сравнивают способы укладки трансплантата, не отмечают появление такого осложнения, как латерализация неотимпанальной мембраны. Напротив, А. С. Асташенко указывает, что латерализация неотимпанальной мембраны является одним из наиболее характерных и частых осложнений после тимпанопластики, и описывает её появление в 20% случаев. На формирование латерализа-ции неотимпанальной мембраны оказывает большое влияние анатомия наружного слухового прохода. У людей с широким наружным слуховым проходом, у которых не требуется лишняя травматизация кожи слухового прохода, латерального смещения, как правило, не наблюдается. В свою очередь при узком и изогнутом наружном слуховом проходе, при излишней её отсепаровке и травматизации усиливаются процессы репарации. Это приводит к чрезмерному фиброзированию лоскута из-за скудного кровоснабжения в передних отделах, его смещению и в последующем к затуплению в передних отделах [29, 70]. Среди причин развития латерализации также можно отнести неправильную укладку трансплантата и недостаточное прижатие его к воспринимающему ложу [2, 29], физиологическая миграция эпидермиса [29] и изменения в натяжении кожи передней стенки наружного слухового прохода при акте жевания.

Несмотря на состоятельность трансплантата, данные осложнения обусловливают значительное снижение функционального результата операции. Так, притупление переднего меатотимпанального угла обуславливает снижение послеоперационного слуха до 10-20 дБ [53]. При латерализации неотимпанальной мембраны потери слуха могут составить

до 30-40 дБ, так как нарушается контакт со звукопроводящей цепью слуховых косточек (молоточек, протез слуховой косточки) [3]. Также одной из особенностей развития латерализации неотимпанальной мембраны является её отсроченность в проявлении клинических признаков. К редким осложнениям укладки трансплантата методом overlaid относится развитие аннулярной холестеатомы [2, 70].

В литературе описан ряд способов по устранению латерализации неотимпанальной мембраны. Латерализованную тимпанальную мембрану рядом отохирургов предлагалось изначально удалять эпи-дермальный слой вместе с фиброзной тканью и низводить её до естественного уровня [29]. Но при данном способе устранения латерализации обнажалась кость наружного слухового прохода, что приводило к рецидиву латерализации трансплантата.

Данный способ получил ряд модификаций. Согласно изобретению И. А. Аникина, М. И. Аникина, И. И. Чернушевича [2, 29], латерализованную неотимпанальную мембрану необходимо расслоить на два слоя: внешний эпидермальный и внутренний слизистый, также одновременно иссекается избыток фиброзной ткани между слоями. После чего производят отсепаровку и низведение внутреннего слоя до контакта с рукояткой молоточка, а при её отсутствии — с длинной ножкой наковальни или головкой стремени, или проксимальной частью оссикулярного протеза. Затем разрезают кожу наружного слухового прохода и выкраивают языко-образный меатотимпанальный лоскут на питающей ножке в области передней стенки, включающий кожу задней, верхней, нижней стенок, а также внешний эпидермальный слой неотимпанальной мембраны. Сформированный таким образом лоскут смещают вниз, при этом его передние отделы укладывают на кость передней стенки слухового прохода до уровня барабанного кольца, а оставшуюся большую его часть используют как ауто-трансплантат барабанной перепонки и укладывают на костное барабанное кольцо. Дефект кожи наружного слухового прохода, возникающий при низведении меатотимпанального лоскута, устраняют за счет укладки свободного кожного аутотран-сплантата. В результате исследования в 83% случаев на 19 пациентах был получен положительный результат.

Для профилактики латерализации неотимпанальной мембраны И. А. Аникин и соавт. при подготовке воспринимающего ложа предлагают отсепаро-вывать эпидермис с остатков барабанной перепонки в передненижних отделах только от фиброзного и костного кольца с небольшим захватом

костного отдела наружного слухового прохода. Кроме того, уменьшение сроков наружной экспозиции аутофасциального трансплантата, по данным авторов, способствует снижению риска болезни лоскута. Надежной фиксации трансплантата барабанной перепонки к костному и фиброзному кольцу способствует тампонада тонким йодоформно-мас-ляным тампоном, уложенным по окружности [23].

Известен способ устранения латерализации неотимпанальной мембраны, включающий установку протеза между смещенной латерально барабанной перепонкой и цепью слуховых косточек [2]. При этом устанавливают более длинный полный или частичный оссикулярный протез или вводят дополнительную аутохрящевую пластинку между шляпкой протеза и смещенной латерально неотимпанальной мембраной. Недостатками данного способа являются ограничение в его применении при значительной латерализации (более 3-5 мм); ухудшение функциональных результатов за счет удлинения звукопроводящей системы и неустойчивости конструкции при использовании дополнительной хрящевой пластинки; сохранение утолщенной лате-рализованной неотимпанальной мембраны.

Также есть способ, при котором иссекается тимпанальная мембрана и повторно производится мирингопластика аутофасцией на естественном уровне, а оголенную кость наружного слухового прохода укрывают с помощью пересадки расщепленного кожного лоскута [29]. Но основным недостатком данного способа является необходимость повторного взятия аутофасции, а также, учитывая еще более скудное кровоснабжение, кожный лоскут нередко некротизируется, что приводит к повторному рубцеванию и формированию еще более грубой атрезии наружного слухового прохода.

Укладка под остатки барабанной перепонки или underlaid метод позволяет предупредить развитие латерального смещения трансплантата и притупление переднего меатотимпанального угла, а также практически исключить факторы, приводящие к их развитию [40, 82]. Однако опору при способе underlaid для трансплантата представляет лишь рукоятка молоточка, и, как правило, при данном способе наблюдаются западение или провисание трансплантата в передних отделах барабанного кольца.

Однако для стабилизации положения трансплантата при способах overlaid и underlaid изобретено большое количество способов, которые позволяют дополнительно фиксировать неотимпанальную мембрану. С целью поддержания трансплантата со стороны барабанной полости отохирургами довольно широко используются различные резорбирующиеся и нерезорбирующиеся материалы биологического

и синтетического происхождения. На заключительном этапе операции, непосредственно перед укладкой неотимпанального трансплантата, данные материалы помещаются в барабанную полость и поддерживают его изнутри. С целью фиксации трансплантата А. И. Шутов [30] подкладывает под него шелковую нить, кетгут, выводя их концы в слуховой проход, которые в дальнейшем извлекаются из барабанной полости. Использование частично резорбирующихся материалов обеспечивает объемное заполнение тимпанальной полости, что в большей степени способствует поддержанию трансплантата. При этом их главным преимуществом является частичная резорбция и эвакуация через слуховую трубу. Однако обязательным условием использования данных материалов является хорошее функционирование слуховой трубы [32].

Об успешных результатах использования очищенного сгустка крови, смешанного с антибиотиком, было сообщено еще в 1960 г. Buckingham [89]. Однако отсутствие должной поддержки трансплантата не обеспечило популярности и распространения данного способа.

M. Culbertson и R. Rember [49] был предложен уплотненный фибриновый сгусток. Подобный метод также применяли M. Portmann [78] и Д. М. Ру-тенбург [23]. Для заполнения барабанной полости L. Storrs [86] применяет специально подготовленный аутогенный денатурированный жир. G. Revesz [81] использует лиофилизированную плазму, которая имеет свойство не только полностью резор-бироваться, но также является поставщиком питательных веществ для трансплантата.

Довольно широко для поддержания трансплантата используется желатиновая губка (Gelfilm). Отсутствие антигенных и токсических свойств, простота в обращении [47, 64], хорошая переносимость при незначительных изменениях структур среднего уха и интактной слизистой оболочки [43, 50, 76], а также гемостатические качества [47, 48] придают данному материалу значительные преимущества перед вышеописанными. Но из-за сложностей ее укладки в тимпанальную полость губка широкого распространения не получила [89]. Также существенным недостатком при применении различных резорбирующих материалов является их плохое рассасывание. Это способствует образованию спаечного процесса в барабанной полости, с последующим развитием массивного рубцового процесса в ухе и неудовлетворительный результат — послеоперационное снижение слуха у пациентов [20, 62, 83].

С целью поддержки и улучшения репаративных процессов трансплантата некоторые авторы использовали гиалуроновую кислоту [55]. Однако она умень-

шала силу трения и способствовала снижению адгезии между тканями и смещению трансплантата [55, 67]. К тому же хорошая растворимость в воде и реаб-сорбция слизистой оболочкой приводила к ее скорому рассасыванию и сокращению времени пребывания в барабанной полости [80]. Не нашли широкого применения и материалы на основе гиалуроновой кислоты (Merogel, Seprafilm, Hyamatrix, Seprage, Carbylan-SX) ввиду трудности их структурной нестабильности и быстрой резорбции и слабой адгезии [55, 79, 88].

Для предупреждения развития адгезивных процессов в барабанную полость ряд авторов помещали материалы синтетического или органического происхождения: прокладки из тефлона, полиэтилена, тефлоновой пасты, нейлоновой сетки, воздухонос-нопористой пластмассы, парафина и др. [6, 7, 18, 21, 51, 73]. Но ввиду раздражающего действия на слизистую оболочку, развития хронического воспаления, образование грубых сращений в барабанной полости, склонность к осумковыванию большинство данных материалов на сегодняшний день не применяются [88]. Пожалуй, самым большим недостатком использования синтетических материалов является необходимость проведения повторных операций для их удаления, что в случаях достижения удовлетворительных клинико-анатомических результатов операции является нежелательным.

Вопрос помещения в барабанную полость материалов для поддержания трансплантата и предупреждения развития адгезивных явлений до настоящего момента остается нерешенным, а многими авторами использование данных материалов считается нецелесообразным [88]. По мнению ряда авторов, для фиксации трансплантата возможно использовать средства внешнего воздействия со стороны слухового прохода. В частности, J. Weider [88] фиксирует трансплантат микроклипсами Вильямса из нержавеющей стали. R. Perkins [79] прошивает неотимпанальный трансплантат петлевым швом на рукоятке молоточка.

Одними из методов фиксации трансплантата является лазерная сварка [8, 9, 11, 25] и крепление при помощи магнитного шва [8]. Ввиду частого образования реперфораций в местах фиксации, широкого применения в клинической практике данные способы не получили.

Описан способ, при котором трансплантат фиксируется кусочками хряща со стороны барабанной полости и служит для него опорой. Но существенным недостатком данного метода является то, что опорный хрящ нарушает подвижность неотимпанального трансплантата вследствие излишней плотности структуры, что существенно может нарушать функцию передачи звуковой волны [28].

Для закрепления трансплантата в области фиброзного кольца используется методика склеивания трансплантата с остатками барабанной перепонки или стенками слухового прохода [10, 19, 39]. При этом используются клеи как органического, так и неорганического происхождения. Однако наибольшее предпочтение отдается органическим клеям на основе фибрина (Берипласт, Тиссель, Тис-сукол, и др.). Приоритетом их использования перед неорганическими клеями служит более высокая совместимость. Но применение клеев, в особенности на основе акрилата (метилтетраакрилат, изобутил-цианоакрилат, цианилит, цианоакрилат, акриловые смолы и др.), по мнению большинства отохирургов, использовать нецелесообразно из-за токсического и раздражающего воздействия на ткани среднего уха и рецепторы внутреннего уха [19, 87].

По мнению В. Е. Гошева (2002), улучшению приживления трансплантата барабанной перепонки способствует его фиксация полосками препарата «Альгипор», основу которого составляет натриево-кальциевая соль альгипоровой кислоты, полученная из бурых водорослей [8].

Исследования Челябинской государственной медицинской академии (2006, 2008) подтверждают положительное влияние на приживление неотимпанального трансплантата с использованием резор-бируемого биосинтетического материала на основе коллаген-хитозанового комплекса — «Коллахит» [16]. По мнению В. В. Дискаленко, Л. М. Курмаше-ва (2006), биосинтетические раневые покрытия надежно фиксируют лоскут, способствуют уменьшению местного воспалительного процесса в зоне перестройки неотимпанального лоскута, ускоряют процессы регенерации, защищают операционную рану от вторичной инфекции [10].

Для фиксации трансплантата О. К. Патякина, В. Л. Лялина [19] с целью опоры используют пластины из ауто- или аллохряща, которые помещают между предварительно расслоенными остатками барабанной перепонки, а при их отсутствии укладывают одним краем на рукоятку молоточка или стенку слухового прохода, другим на область фиброзного кольца. Позже авторы отметили, что достигается стойкий морфологический результат, но при этом значительно ухудшаются функциональные качества неотимпанальной мембраны [15].

Для предотвращения западения пластического лоскута над устьем слуховой трубы ОагааЛЬапег и соавт. (1986) рекомендовали отсепаровку слизистой оболочки с латеральной стенки слуховой трубы по направлению к перешейку. Фасциальный лоскут при этом укладывается на обнаженную кость

и фиксируется шариками ОеНЪат, введенными в тимпанальное устье [35]. С этой же целью I. Иеегтап (1970, 1991) помещал под трансплантат барабанной перепонки аутохрящевой столбик у входа в слуховую трубу медиальнее костного кольца [63, 65]. Для поддержания столбика на выпячивание мышцы, натягивающей барабанную перепонку, укладываются фрагменты аутохряща. И. Т. Мухамедов (2008) для профилактики западения трансплантата использует фрагмент ультратонкого аутохряща, свернутого в трубку и помещенного под тимпанальный лоскут в области устья слуховой трубы [16].

Ряд авторов используют метод палисадной тимпа-нопластики, представляющий собой укладку отдельных хрящевых балок или участков хряща, формирующих в дальнейшем целостную единую мембрану [17, 66, 69, 74]. Однако ввиду толщины балок и неоднородности сформированной неотимпанальной мембраны при достижении хороших анатомических результатов это неминуемо сказывается на функциональном результате операции [4, 59]. А. И. Яшан [32] использует метод канальной фиксации трансплантата к рукоятке молоточка, при котором трансплантат надевается на рукоятку молоточка, предварительно сделав в фас-циальном трансплантате слепой канал, посредством которого он и крепится. А. Ю. Кротов [15] фиксирует трансплантат с помощью специально разработанного фиксатора (устанавливается над трансплантатом), который представляет собой устройство, изготовленное из полиэтилена в виде разъемного полого цилиндра. В дистальной части фиксатора имеются выступы в виде зубчиков для плотного прикрепления лоскута к костным стенкам наружного слухового прохода. I. Нагнет, Б.. М. Ье^ег, Ш КеЬг1 [63] фиксируют хон-дро-перихондриальный трансплантат таким образом, что по периметру хрящевого компонента надхрящницу на несколько миллиметров оставляют с избытком. По всему периметру выступающей надхрящницы производят ее надрезы или насечки, формируя при этом множество лепестков. Полученный таким образом трансплантат укладывают на деэпидермизи-рованные остатки барабанной перепонки, а лепестки подкладывают под кожу наружного слухового прохода. В качестве опоры в гипотимпануме О. Г. Хоров, Д. М. Плавский [31] помещают хрящевую пластинку в виде треугольника с усеченной верхушкой таким образом, чтобы верхушка выступала ниже проекции костного кольца наружного слухового прохода. На хрящевой пластине выполняют продольные насечки с двух сторон так, чтобы они не совпадали, а также выходили за середину пластины, таким образом, моделируя из хрящевой пластины ряд мобильных по отношению друг к другу фрагментов. На выступающую часть тре-

угольной опоры помещают нижний край такой пластины. По мнению авторов, пластина приобретает устойчивость в области костного кольца и сохраняет свою мобильность за счет выполненных фрагментов.

Фиксация трансплантата в передних отделах барабанного кольца, как показывает практика, наиболее сложная манипуляция и остается до сих пор важным вопросом [66, 56, 80]. Ш. М. Ахмедов [4] с целью поддержания трансплантата устанавливает опорную аутохрящевую пластинку под передний край неотимпанальной мембраны. T. Hung, J. R. Knight, V. Sankar [69] производят разрез аутофасции височной мышцы до половины ее диаметра и такой трансплантат подводят сначала под рукоятку молоточка, а сформированные лепестки затем перебрасывают на переднюю поверхность молоточка. Большой интерес представляют методы, предложенные V. Goodhill [59, 60], J. Klacansky [71], G. Borkowski [44], S. V. Fernandes [56] и др., которые используют комбинированные хондро-перихондриальный трансплантаты с разнообразными формами хрящевого компонента (U-образная форма, форма «Mercedes Benz», форма кольца и др.). Главной отличительной стороной таких трансплантатов является отсутствие необходимости в дополнительных фиксирующих трансплантатах. Хрящевой компонент в данных трансплантатах за счет своих эластичных свойств и формы в основном играет опорную функцию, а надхрящница выполняет основную роль неотимпанальной мембраны. При этом надхрящница непосредственно связана с хрящевым компонентом и находится в натянутом состоянии, что препятствует ее западению в барабанную полость. Однако широкого распространения данные способы не получили ввиду технической сложности формирования таких форм трансплантата и их укладки.

Следует сделать вывод, что обеспечение условий для стабильного положения трансплантата, в осо-беннности при условиях изогнутого слухового прохода и выраженного меатотимпанального угла, а следовательно, обеспечения оптимальных условий для его приживления и улучшения качества выполняемых операций при перфорациях барабанной перепонки на сегодняшний день остается нерешенной задачей.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Аникин, М. И. Выбор оперативного доступа при мирингопластике в зависимости от особенностей клинической анатомии переднего меатотим-пального угла / М. И. Аникин // Рос. оториноларингология. — 2011. — № 4. — С. 19-21.

2. Аникин, М. И. Способ устранения латерализа-ции неотимпанальной мембраны / М. И. Аникин // Рос. оториноларингология. — 2008. — № 2. — С. 203-207.

3. Астащенко, С. В. Способ устранения латера-лизации неотимпанальной мембраны у пациентов, перенесших тимпанопластику / С. В. Астащенко // Рос. оториноларингология. — 2012. — № 2. — С. 19-23.

4. Ахмедов, Ш. М. Метод тимпанопластики у больных мезотимпанитом / Ш. М. Ахмедов // Рос. оториноларингология. — 2014. — № 3. — С. 6-12.

5. Баранов, В. П. Пластика обширного дефекта барабанной перепонки аллотрансплантатом твердой мозговой оболочки /В. П. Баранов //Вестн. оториноларингологии. — 1981. — № 1. — С. 69.

6. Баранов, В. П. Щадящее хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита / В. П. Баранов // Вестн. оториноларингологии. — 1981. — № 5. — С. 30-32.

7. Блоцкий, А. А. Лазерная фиксация трансплантата при устранении дефекта барабанной перепонки / А. А. Блоцкий, Е. С. Еланская // Дальне-вост. мед. журн. — 2004. — № 3. — С. 54-56.

8. Гошев, В. Е. Опыт применения альгипора в санирующей и реконструктивной микрохирургии среднего уха / В. Е. Гошев, М. А. Калинин // Экология человека. — 2002. — № 4. — С. 39-40.

9. Дворянчиков, В. В. Современные возможности фиксации многослойных трансплантатов при мирингопластике / В. В. Дворянчиков, Г. А. Кочергин, Ф. А. Сыроежкин // Вестн. оториноларингологии. — 2012. — № 4. — С. 51-53.

10. Дискаленко, В. В. Пластика больших дефектов барабанной перепонки с применением биосинтетического раневого покрытия «Биокол-1» / В. В. Дискаленко, Л. М. Курмашева // Рос. оториноларингология. — 2005. — Т. 2. — С. 47-48.

11. Дубинец, И. Д. Современные тенденции и возможности при хирургическом лечении хронического среднего отита / И. Д. Дубинец // Рос. оториноларингология. — 2006. — № 1. — С. 83-85.

12. Дубинец, И. Д. Регенеративное направление в отохирургии / И. Д. Дубинец, Е. Л. Куренков // Рос. оторинолар. — 2007. — Т. 1. — С. 65-70.

13. Егоров, В. И. Трансплантаты в тимпанопла-стике / В. И. Егоров, А. В. Козаренко, С. В. Егоров // Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии : сб. тр. — М., 2003. — С. 151-152.

14. Забиров, Р. А. Использование новых биопластических материалов в клинической практике // Рос. оториноларингология. — 2011. — Т. 53, № 4. — С. 77-85.

15. Кротов, Ю. А. Мирингопластика при обширных перфорациях барабанной перепонки // Вестн. оториноларингологии. — 2001. — № 5. — С. 57-59.

16. Мухамедов, И. Т. Тактика хирургического лечения при хронических гнойных средних отитах // Рос. оториноларингология. — 2008. — С. 88.

17. Мишенькин, Н. В. Вопросы клиники, диагностики и лечения хронических средних отитов. — Омск, 1979. — 88 с.

18. Николаев, И. И. Пластика барабанной перепонки с использованием магнитного шва (экспериментально-морфологическое исследование) : авто-реф. дис.... канд. мед. наук / Николаев Илья Иванович; Оренбург. гос. мед. акад. — Оренбург, 2005. — 20 с.

19. Патякина, О. К. Пластика барабанной перепонки при сухих ее дефектах / О. К. Патякина,

B. Л. Лялина // Вестн. оториноларингологии. — 1977. — № 3. — С. 18-21.

20. Полякова, С. Д. Отдаленные результаты восстановительной хирургии уха при хронических гнойных средних отитах / Полякова С. Д., Попова Е. А. // Рос. оториноларингология. — 2007. — № 6. — С. 129-134.

21. Плужников, М. С. Мирингопластика с помощью лазерной сварки /М. С. Плужников, О. Д. Ягмуров,

C. В. Филимонов // Материалы юбил. науч.-практ. конф., посв. 100-летию проф. В. К. Супрунова. — Краснодар. -2002. — С. 70-71.

22. Преображенский, Н. А. Хирургическое лечение тугоухости / Н. А. Преображенский, О. К. Патяки-на // Тугоухость. — М., 1978. — С. 331-376.

23. Рутенбург, Д. М. Формирование полости среднего уха // Вестн. оториноларингологии. — 1956. — № 4. — С. 19.

24. Случанко, А. П. Способ мирингопластики // Вестн. оториноларингологии. — 1973. — № 4. — С. 28-29.

25. Сушко, Ю. А. Применение тефлоновых прокладок для формирования неотимпанальной полости при тимпанопластике / Ю.А. Сушко // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. — 1974. — № 1. — С. 34-38.

26. Сушко, Ю. А. Применение фибринового клея «Тпшсо1» при тимпанопластике / Ю. А. Сушко, Н. Ю. Шатковская, О. Н. Борисенко //Журн. ушных, носовых и горловых болезней. — 1991. — № 4. — С. 55-56.

27. Тарасов, Д. И. Заболевания среднего уха / Д. И. Тарасов, О. К. Федорова, В. П. Быкова. — М. : Медицина, 1988. — 288 с.

28. Тос, М. Руководство по хирургии среднего уха : в 4 т. Т. 1 : Подходы, мирингопластика, оссикуло-пластика и тимпанопластика / Пер. с англ. ; под ред. А. В. Старохи. — Томск : Сиб. гос. мед. ун-т, 2004. — 412 с.

29. Чернушевич, И. И. Устранение латерализа-ции тимпанальной мембраны // Рос. оториноларингология. — 2011. — № 3. — С. 151-155.

30. Шутов, А. И. К вопросу тимпанопластики // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. — 1960. — № 1. — С. 53-55.

31. Хоров, О. Г. Тимпанопластика с применением хрящевых пластин при обширных дефектах барабанной перепонки / О. Г. Хоров, Д. М. Плавский // Новости хирургии. — 2010. — Т. 18, № 1. — С. 108-113.

32. Яшан, А. И. Тимпанопластика с канальной фиксацией трансплантата барабанной перепонки к рукоятке молоточка / А. И. Яшан, И. А. Яшан, Г. С. Протасевич // Проблемы и возможности микрохирургии уха : материалы Рос. науч.-практ. конф. оториноларингологии. — Оренбург, 2002. — С. 136-137.

33. An ufficiale Deila Societa italiana di otorinolarin-gologia e chirurgia cervico-facciale. — 1997. — Vol. 17, № 1. — P. 15-21.

34. A comparison of the biocompatibility of three absorbable hemostatic agents in the rat middle ear / D. A. Liening [et al.] //Otolaryngology-Head and Neck Surgery. — 1997. — Vol. 116, № 4. — P. 454-457.

35. Acoustic properties of different cartilage reconstruction techniques of the tympanic membrane / D. Mürbe [et al.] // The Laryngoscope. — 2002. — Vol. 112, № 10. — P. 1769-1776.

36. Angeli, S. I. Lateral Tympanoplasty for Total or Near-Total Perforation: Prognostic Factors / S. I. Angeli, J. L. Kulak, J. Guzman // The Laryngoscope. — 2006. — Vol. 116, № 9. — P. 1594-1599.

37. Albera, R. Annular wedge tympanoplasty: a variation of overlay myringoplasty / R. Albera, К Ferrero, G. Canale // Acta otorhinolaryngologica Italica: organo.

38. Anderson, J. A comparison of cartilage palisades and fascia in tympanoplasty after surgery for sinus or tensa retraction cholesteatoma in children / J. Anderson, P. Caye-Thomasen, M. Tos // Otology & Neurotology. — 2004. — Vol. 25, № 6. — P. 856-863.

39. Arenberg, I. K. et al. Primary surgery for Meniere's disease: destructive surgery versus conservative surgery. — 1986.

40. Austin, D. F. Tympanoplasty: yesterday, today and tomorrow // Clinical Otolaryngology & Allied Sciences. — 1997. — Vol. 22, № 1. — P. 3-6.

41. Auricular cartilage palisade technique for repairing tympanic membrane perforation / L. Yu [et al.] // Zhonghua er bi yan hou ke za zhi. — 2001. — Vol. 36, № 3. — P. 166-168.

42. Bagger-Sjoback, D. Hyaluronic acid in middle ear surgery / D. Bagger-Sjoback, D. Holmquist, L. Mendel // Am. J. Otol. — 1993. — Vol.14. — P. 501-506.

43. Booth, J. B. Myringoplasty Factors affecting results as determined by audiometry and acoustic impedance measurements // The J. of Laryngology & Otology. — 1972. — Vol. 86, № 6. — P. 613-632.

44. Borkowski, G. Autologous perichondrium-carti-lage graft in the treatment of total or subtotal perforations of the tympanic membrane / G. Borkowski, H. Sudhoff,

H. Luckhaupt // Laryngorhinootologie. — 1999. — Vol. 78, № 2. — P. 68-72.

45. Buckingham, R. A. Kodachrome studies of tympanoplasty surgery // Laryngorhinootologie. — 1960. — Vol. 70. — P. 720-725.

46. Collins W. O. et al. Pediatric tympanoplasty: effect of contralateral ear status on outcomes //Archives of Oto-laryngology-Head & Neck Surgery. — 2003. — T. 129. — № 6. — C. 646-651.

47. Correll, J. T. Biologic investigations of a new absorbable sponge / J. T. Correll, H. R. Prentice, E. C. Wise // Surgery Gynecology & Obstetrics. — 1945. — Vol. 81, № 5. — P. 585-589.

48. Comparativein VitroAnalysis of Topical Hemostatic Agents / W. R. Wagner [et al.] // J. of Surgical Research. — 1996. — Vol. 66, № 2. — P. 100-108.

49. Culbertson, M. C. Blood coagulum packing in middle ear surgery / M. C. Jr. Culbertson, R. R. Rember // Arch. Otolaryngol. — 1962. — Vol. 75. — P. 198-200.

50. Donald, P. J. Hearing results following atticotomy / P.J. Donald, S.R. Baker // The Laryngoscope. — 1979. — Vol. 89, № 2. — P. 195-203.

51. Dibartolomeo, J. R. The argon laser in otology / J.R. Dibartolomeo, M. Ellis // The Laryngoscope. — 1980. — Vol. 90, № 11. — P. 1786-1796.

52. El-Seifi A. The fibrous annulus in myringoplasty / A. El-Seifi, B. Fouad //The J. of Laryngology & Otology. — 1992. — Vol. 106, № 2. — P. 116-119.

53. Effects of tympanomeatal blunting on sound transfer function / D. P. Mullin [et al.] // Otolaryngol. Head. Neck Surg. — 2011. — Vol. 144, № 6. — P. 940-944.

54. Experience with Overlay Tympanoplasty in 83 Chinese Patients / B. Peng [et al.] //J. of Otology. — 2014. — Vol. 9, № 1. — P. 43-47.

55. Falbe-Hansen, J. Jr. Silastic and gelatin film sheeting in tympanoplasty / J. Jr. Falbe-Hansen, M. Tos // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 1975. — Vol. 84. — P. 315-317.

56. Fernandes, S. V. Composite chondroperichondrial clip tympanoplasty: The triple «C» technique // Otolaryngol-ogy-Head and Neck Surgery. — 2003. — Vol. 128, № 2. — P. 267-272.

57. Glasscock, M. E. Tympanic membrane grafting with fascia: overlay vs. undersurface technique // The Laryngoscope. — 1973. — Vol. 83, № 5. — P. 754-770.

58. Gelfilm-induced neotympanic membrane in tympanoplasty / I. Harris [et al.] // The Laryngoscope. — 1971. — Vol. 81, № 11. — P. 1826-1837.

59. Goodhill, V. Tragal perichondrico and cartilage in tympanoplast // Arch. Otolaryngol. — 1967. — Vol. 85, № 4. — P. 480-481.

60. Goodhill, V. Tympanoplasty with perichondral graft. A preliminary report / V. Goodhill, I. Harris, S. J. Brockman // Arch. Otolaryngol. — 1964. — Vol. 79. — P. 131-137.

61. Gulia, A. J., Minor L., Poe D. Anatomy of the temporal bone with surgical implication. — Informa Heathcare USA, — 2007. — Inc. 52 Vanderbit Avenue New York, NY. — P. 396.

62. Haginomori, S. I. et al. Residual cholesteatoma: incidence and localization in canal wall down tympanoplasty with soft-wall reconstruction //Archives of Otolar-yngology-Head & Neck Surgery. — 2008. — T. 134. — № 6. — C. 652-657.

63. Hartwein, J. The total reconstruction of the tympanic membrane by the «crowncork» technique / J. Hartwein, R. Leuwer M., W. Kehrl // American j. of otolaryngology. — 1992. — Vol. 13, № 3. — P. 172-175.

64. Hellström, S. Absorbable Gelatin Sponge (Gel-foam) In Otosurgery: One Cause of Undesirable Postoperative Results? : An Experimental Study in the Rat / S. Hellström, B. Salen, L.E. Stenfors // Acta oto-laryngo-logica. — 1983. — Vol. 96, № 3-4. — P. 269-275.

65. Heermann, J. Auricular cartilage palisade tympa-no-, epitympano-, antrum-and mastoid-plastics // Clinical Otolaryngology & Allied Sciences. — 1978. — Vol. 3, № 4. — P. 443-446.

66. Hough, J. V. D. Revision tympanoplasty including anterior perforations and lateralization of grafts // Oto-laryngologic Clinics of North America. — 2006. — Vol. 39, № 4. — P. 661-675.

67. House, H. P. Polyethylene in middle ear surgery // Arch. Otolaryngol. — 1960. — Vol. 71. — P. 926-931.

68. Hough, J. V. D. Revision tympanoplasty including anterior perforations and lateralization of grafts // Oto-laryngologic Clinics of North America. — 2006. — Vol. 39, № 4. — P. 661-675.

69. Hung, T. Anterosuperior anchoring myringoplasty technique for anterior and subtotal perforations / T. Hung, J. R. Knight, V. Sankar // Clinical Otolaryngology & Allied Sciences. — 2004. — Vol. 29, № 3. — P. 210-214.

70. Kartush, J. M. et al. Over-Under Tympanoplasty // The Laryngoscope. — 2002. — T. 112. — № 5. — C. 802-807.

71. Klacansky, J. // Laryngoscope. — 2009. — Vol. 119, № 11. — P. 2175-2177.

72. Laurent, C. Hyaluronic acid reduces connective tissue formation in middle ears filled with absorb-able gelatin sponge: an experimental study / C. Laurent, S. Hellstöm, L. E. Stenfords // American j. of otolaryngology. — 1986. — Vol. 7, № 3. — P. 181-186.

73. Myringoplasty for anterior and subtotal perforations using KTP-532 laser /1. Gerlinger [et al.] // Europ. Archives of Oto-Rhino-Laryngology and Head & Neck. — 2006. — Vol. 263, № 9. — P. 816-819.

74. Mundra, R. K. Tympanoplasty in Subtotal Per-

foration with Graft Supported by a Slice of Cartilage: A Study with Near 100% Results / R.K. Mundra, R. Sinha, R. Agrawal // Indian J. of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. — 2013. — Vol. 65, № 3. — P. 631-635.

75. Overlay versus underlay myringoplasty: A comparative study / P. Kalsotra [et al.] // Indian J. of Otology. — 2014. — Vol. 20, № 4. — P. 183.

76. Ohsaki, K. Tissue reaction to middle ear prostheses: in vivo observation (rabbit ear lobe) of polyethylene tube, stainless steel wire and absorbable gelatin sponge used in middle ear surgery / K. Ohsaki, R. Saito // Acta medica Okayama. — 1976. — Vol. 30, № 5. — P. 321-339.

77. Palisade cartilage tympanoplasty for management of subtotal perforations: a comparison with the temporalis fascia technique / Kazikdas K.C. [et al.] //Europ. Arch. of oto-rhinolaryngology. — 2007. — Vol. 264, № 9. — P. 985-989.

78. Portmann, M. Blood coagulum in tympanoplasty // Acta. Otolaryng. — 1963. — Vol. 78, № 1. — P. 2-5.

79. Perkins, R. Myringoplasty using temporalis fascia // Laryngoscope. — 1970. — Vol. 80, № 11. — P. 1100-1108.

80. Rambo, J. H. The use of paraffin to create a middle ear space in musculoplasty // Laryngoscope. — 1961. — Vol. 71. — P. 612-619.

81. Revesz, G. The use of lyophilized plasma substance in tympanoplasty / G. Revesz // J. Laryngol. Otolaryn-gol.-1961. — Vol. 75. — P. 985-989.

82. Rizer, F. M. Overlay versus underlay tympano-plasty. Part I: historical review of the literature // The laryngoscope. — 1997. — Vol. 107, № S84. — P. 1-25.

83. Sarkar, S., Roychoudhury A., Roychaudhuri B. K. Tympanoplasty in children //European Archives of Oto-Rhi-no-Laryngology. — 2009. — T. 266. — № 5. — C. 627-633.

84. Semisynthetic resorbable materials from hyaluro-nan esterification / D. Campoccia [et al.] // Biomaterials. — 1998. — Vol. 19. — P. 2101-2127.

85. Sharp, J. F. Myringoplasty for the anterior perforation: experience with the Kerr flap / J. F. Sharp, T. F. Terzis, J. Robinson // J. Laryngol Otol. — 1992. — Vol. 1. — P. 14-16.

86. Storrs, L. Fat graft myringoplasty // Laryngoscope. — 1963. — Vol. 73, № 6. — P. 699-670.

87. Vartiainen, E. Findings in revision myringoplasty / E. Vartiainen // Ear, nose, & throat journal. — 1993. — Vol. 72, № 3. — P. 201-204.

88. Weider, D. J. Tympanoplasty: medial grafting using Williams' microclips // Archives of Otolaryngology. — 1977. — Vol. 103, № 8. — P. 468-472.

89. Yi, Shen. Pack or not to pack / Yi Shen, Bing Mei Teh // Laryngoscope. — 2010. — Vol. 121. — P. 1040-1048.