Клинико-морфологические особенности Нр-неассоциированного хронического гастрита у пациентов разных возрастных групп

РЕЗЮМЕ

С. А. Буркова, Е. И. Николаева

Связь самооценки с изменением вариации сердечного ритма при припоминании наказания и поощрения у младших школьников

Целью исследования стало изучение связи самооценки с изменением вариации сердечного ритма при припоминании наказания и поощрения у младших школьников. В качестве испытуемых выступили 43 учащихся первых классов одной из гимназий Санкт-Петербурга в возрасте 7-8 лет. Сопоставляли результаты методики «Лесенка» и Дембо-Рубинштейна с особенностями вариационного размаха R-R-интервалов при припоминании детьми ситуаций поощрения и наказания. Показано, что адекватная самооценка у детей 7-8 лет связана с парасимпатической активацией при припоминании положительно окрашенных событий и симпатической - при припоминании негативно окрашенных событий. Завышенная самооценка чаще встречается у детей с обратными реакциями. Методика «Лесенка» более точна для выявления адекватной самооценки, чем методика Дембо-Рубинштейна.

Ключевые слова: дети, самооценка, сердечный ритм, наказание, поощрение.

S UMMARY

S. A. Burkova, E. I. Nikolaeva

Relationship between self-estimation and a change in the heart rate variation in primary school children when they recallect punishments and rewards

The purpose of the work was to study the connection between self-estimation and a change in the heart rate variation in primary school children when they recollected either a punishment or a reward they had had. Forty-three pupils (7-8 yr) were the participants. The results of the «Ladder» and Dembo-Rubinstein tests were compared with the indices of the heart rate variation when the children were recollecting punishment or reward settings. Adequate self-estimation was associated with activation of the parasympathetic n. system under positive reminiscences and of the sympathetic n. system under negative ones. The «Ladder» test proved to be more effective in revealing adequate self estimation than that of Dembo-Rubinstein.

Key words: self-estimation, heart rate variability, reward, punishment, emotions.

© В. П. Новикова, С. В. Азанчевская, А. Н. Петровский, 2008 г. УДК 616.33-002-036.12-053

В. П. Новикова, С. В. Азанчевская, А. Н. Петровский

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕ-СКИЕ ОСОБЕННОСТИ НР-НЕАССОЦИИРОВАННОГО ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА У ПАЦИЕНТОВ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия; Городское патологоанатомическое бюро; Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова

ВВЕДЕНИЕ

Последнее десятилетие ознаменовалось увеличением количества наблюдений хронического гастрита, заболеваемость которым достигла 22,4 % [1, 7]. По данным различных авторов, частота хронических гастритов, неассоциированных с НР, в разных странах колеблется в пределах 30-50 % у детей [7, 8] и около 10 % у взрослых [1-3]. Аутоиммунный гастрит встречается в 5 % случаев; у 1/3 пациентов с ним связаны атрофические изменения, особенно у пожилых людей [1, 2]. Процент выявления редких форм гастрита - лимфоцитарно-го, Крон-гастрита и других - невелик. В большинстве случаев этиология нехеликобактерного гастрита остается неуточнен-ной и диагностируется идиопатический гастрит [1, 3].

В последние годы получил широкое распространение атрофический гастрит, а также неполная кишечная мета-

плазия и дисплазия эпителия, т. е. предопухолевые состояния и изменения, которые сопровождаются значительным риском возникновения неопластической трансформации слизистой оболочки желудка [1-3]. Заслуживает также внимания тот факт, что у 40-60 % взрослых пациентов заболевание начинается в детском возрасте [7, 8]. Наблюдается также тенденция к утяжелению воспалительного процесса, увеличению удельного веса эрозивных, субатрофических и атро-фических форм, в том числе атрофических поражений тела желудка у детей. Большинство авторов связывает эти особенности с действием хеликобактерной (НР) инфекции. Темпы прогрессирования атрофического гастрита при НР-ин-фицировании составляют 10 % - через 2 года, 20 % - через 4 года и 70 % - через 8 лет [ 4 ]. Не исключается роль аутоиммунного гастрита в генезе атрофического гастрита у детей [5, 6]. При этом можно утверждать, что морфологическая картина слизистой оболочке желудка при нехелико-бактерном (идиопатическом ) гастрите изучена недостаточно, особенно в возрастном аспекте.

Целью нашей работы явилось изучение возрастной динамики атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка у пациентов с НР-неассоциированным гастритом и сопоставление полученных данных с признаками аутоиммунного процесса.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами были обследованы 110 больных в возрасте от 6 до 80 лет, страдающих морфологически верифицированным хроническим гастритом и не инфицированных НР. Отрицательный НР-статус был установлен на основании негативных результатов бактериологического, цитологического, гистологического, биохимического и серологического методов. Все пациенты были разделены на две группы. В первую из них вошли дети в возрасте от 6 до

ОРИГИНАЛЬНЫЕ

РАБОТЫ

17 лет, во вторую - взрослые в возрасте от 18 до 80 лет. Морфологическое изучение биоптатов тела и антрально-го отдела желудка проводили после фиксации кусочков в 10 % растворе формалина и окраски гистологических срезов гемотоксилином и эозином, альциановым синим, а также по Гимзе - Романовскому и ван Гизону и с помощью ШИК-реакции. Гистологические изменения в гаст-робиоптатах оценивались по стандартной визуально-аналоговой шкале [1, 3]. В теле желудка дополнительно отмечали очаговую деструкцию желез - один из морфологических критериев диагностики аутоиммунного гастрита в доатрофическую стадию [9].

Кроме того, по биоптатам проводили оценку степени отека слизистой оболочки желудка (СОЖ), фиброза, гиперсекреции, определяли наличие кровоизлияний и микротромбозов, подробно изучали состав клеточного инфильтрата, определяли наличие лимфоидных фолликулов.

В сыворотке крови больных определяли уровень ауто-антител к Н+К+/АТФазе париетальных клеток желудка и к фактору Кастла методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью стандартных наборов фирмы ORGENTEС. В данной работе повышение уровня антител Н+К+/АТФазе париетальных клеток в 2 раза по сравнению с нормой (10 условных единиц/мл) мы условно приняли за умеренно повышенный, а более чем в 2 раза -за значительно повышенный уровень.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами обнаружено, что изолированное поражение тела желудка не отмечено ни у одного больного, а изолированное воспаление антрального отдела встречалось только у детей с частотой 2,2 %. Во всех остальных случаях выявлялся гастрит с поражением тела и антрального отдела (гастрит, или, по прежней терминологии, - пангастрит), причем у детей чаще отмечался неактивный гастрит (24 и 61,6 %, р<0,05), а у взрослых - активный (71,6 и 38,4 %, р<0,05).

Более чем у половины больных во всех возрастных группах в слизистой оболочке (СО) тела желудка одинаково часто (51,3 и 53,6 %, р<0,05) отмечалось выраженное воспаление с преобладанием лимфоцитарной инфильтрации. В группе взрослых пациентов достоверно чаще встречались выраженная нейтрофильная (1,2 и 11,6 %, р <0,05), резко выраженная лимфоцитар-ная (2,4 и 14,2 %, р <0,05) и плазмоци-тарная инфильтрация (1,6 и 3,6 %, р<0,05). Количество эозинофилов в инфильтрате было одинаковым в обеих группах (4,8 и 3,6 %, р>0,05). Также одинаково часто в изучаемых группах выявлялись лимфоидные фолликулы (12,2 % в I, 18 % во II, р>0,05).

Изменения в антральном отделе желудка были схожи с теми, что отмечались в теле желудка. В группе взрослых пациентов достоверно чаще имели место выраженная нейтрофильная (1,2 и 11,6 %, р<0,05) и резко выраженная лимфоцитар-

ная (1,2 и 11,6 %, р<0,05) инфильтрация, определялось увеличение числа лимфоидных фолликулов (4,8 и 18 % , р<0,05). При этом удельный вес пациентов с отсутствием нейтро-фильной инфильтрации СОЖ в антральном отделе в изучаемых группах существенно не различался (73,8 и 53,6 %, р>0,05). Количество эозинофилов в инфильтрате также было одинаковым в обеих группах (1,2 и 0 %, р>0,05).

Помимо инфильтрации воспалительными элементами, процесс характеризовался и нарушением микроциркуляции. В группе взрослых пациентов, по сравнению с детьми, в обоих отделах СОЖ отмечено четкое нарастание всех показателей, характеризующих нарушение микроциркуляции. Выявлена достоверная разница между группами I и II в случае выявления выраженного (2,4 и 28,1 % в теле желудка; 3,7 и 28,3 % в антруме) и значительно выраженного отека (2,4 и 11,6 % в теле желудка; 8,5 и 28,3 % в антруме), р<0,05, кровоизлияний (0 и 82,2 % в теле желудка; 7,4 и 68 % в антруме) и микротромбозов (0 и 11,6 % в теле желудка; 3,7 и 28,3 % в антруме), р<0,05.

Данные табл. 1 отражают распределение стромально-эпителиальных перестроек в СОЖ у лиц обеих групп при с НР-неассоциированном хроническом гастрите.

Анализируя данные табл. 1, можно сделать вывод, что у многих детей, не инфицированных пилорическим хелико-бактером, возникают доатрофические перестройки в слизистой оболочке тела желудка, такие как фиброз стро-мы и очаговая деструкция желез. Так, фиброз в I группе отмечался с частотой 45,4 %, во II - 89,4 %, р<0,05. В ант-ральном отделе частота фиброза стромы не имела достоверных различий у обеих групп. Очаговая деструкция желез в теле желудка у взрослых выявлялась достоверно чаще, чем у детей ( 10,9 и 25 %, р<0,05).

Атрофические изменения также определялись нами у больных детей и составили 1,2 % в теле желудка, 12,2 % в антральном отделе. В группе взрослых частота атрофи-ческих изменений достигала высоких цифр и составляла 89,4 % случаев в СОЖ тела и 64,4 % случаев - в антруме, что достоверно чаще, чем у детей (р<0,05).

На фоне атрофических изменений СОЖ у взрослых достоверно чаще, чем у детей, выявлялась гиперсекреция слизи в эпителиальных структурах тела желудка (8,5 и 25 %, р<0,05). Тонкокишечная метаплазия была выявле-

Таблица 1

Распределение стромально-эпителиальных перестроек в СОЖ у пациентов с НР-неассоциированным хроническим гастритом

Признак I группа (п=82) II группа (п=28) Всего (п=110) Р

Очаговая деструкция желез СО тела желудка 9 (10,9 %) 7 (25 %) 16 (14,5 %) р<0,05

Фиброз стромы Тело 38 (45,4 %) 25 (89,4 %) 64 (58,2 %) р<0,05

Антрум 56 (68,3 %) 23 (82,2 %) 79 (71,8 %) н. д.

Атрофия желез Тело 1 (1,2 %) 25 (89,4 %) 26 (23,6 %) р<0,05

Антрум 10 (12,2 %) 18 (64,4 %) 28 (25,4 %) р<0,05

Кишечная Тело 0 (0 %) 7 (25 %) 7 (6,4 %) р<0,05

метаплазия Антрум 0 (0 %) 5 (18 %) 5 (4,6 %) р<0,05

Дисплазия Тело 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) н. д.

Антрум 0 (0 %) 3 (11,6 %) 3 (2,7 %) р<0,05

н. д. - недостоверные данные.

на только у взрослых больных, из них у 25 % - в теле желудка, у 18 % - в антральном отделе (разница с показателями в группе детей достоверна (р<0,05)). Дисплазия в эпителии тела желудка не встречалась ни у детей, ни у взрослых, а в антральном отделе достоверно чаще встречалась у взрослых (0 и 11,6 %, р>0,05).

Отмечались достоверные положительные корреляционные связи между возрастом и наличием отека слизистой оболочки (г=0,33, р<0,05), кровоизлияний (г=0,66, р<0,05), микротромбозов в обоих отделах СОЖ (г=0,66, р<0,05), фиброзом стромы СО тела желудка (г=0,46, р<0,05), атрофиче-скими изменениями в обоих отделах СОЖ (г=0,66, р<0,05), кишечной метаплазией в обоих отделах СОЖ (г=0,35, р<0,05).

Переходим к клинико-серологическим данным. Средний уровень аутоантител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток желудка в группе детей составил 8,86±0,06 у. е./мл, у взрослых он был достоверно выше и составил 26,45±0,71 (р<0,05). Среднее количество аутоантител имело положительную корреляционную связь с возрастом пациента (г=0,16 и р<0,05). Выявлена положительная корреляционная связь между уровнем аутоантител к фактору Кастла и возрастом (г=0,8, р<0,05). С возрастом происходило четкое увеличение среднего уровня аутоантител к фактору Кастла более чем в 30 раз (0,29 у е./мл у детей и 10,9 у е./мл у взрослых (р<0,001).

В табл. 2 представлены корреляционные связи между уровнем антипариетальных аутоантител (АТ) и морфологическими признаками поражения тела желудка.

Из табл. 2 следует, что нами вскрыты достоверные положительные корреляционные связи между выраженной активностью воспалительного процесса (нейтрофильной инфильтрацией), нарушениями микроциркуляции (выраженным отеком, микротромбозами и кровоизлияниями), доатрофическими перестройками (фиброзом стромы), гиперсекрецией слизи, атрофией желез СО тела желудка

Корреляционные связи между уровнем антипариетальных аутоантител и морфологическими признаками поражения тела желудка

Значительно повышен Умеренно повышен Наличие АТ к фактору Кастла R

Признак уровень АТ к Н+/+ АТФазе R уровень АТ к Н+/+ АТФазе R

Лимфоидная инфильтрация -0,05 -0,07 -0,03

умеренно выраженная

Лимфоидная инфильтрация 0,07 -0,05 0,18

выраженная

Нейтрофильная инфильтра- -0,08 -0,1 0,04

ция умеренно выраженная

Нейтрофильная 0,29 * 0,07 0,38 *

инфильтрация выраженная

Лимфоидные фолликулы 0,05 0,03 0,05

Отек умеренно выраженный 0,05 0,03 0,06

Отек выраженный 0,24 * 0,05 0,34 *

Кровоизлияния 0,2 * -0,09 0,42 *

Микротромбозы 0,24 * 0,02 0,26 *

Гиперсекреция слизи 0,2 * -0,13 0,25 *

Фиброз 0,18 * -0,01 0,33 *

Атрофия желез 0,36 * -0,13 0,62 *

Кишечная метаплазия 0,19 * -0,08 0,18 *

Очаговая деструкция желез 0,18 * 0,09 0,2

СОЖ в теле органа

: - различия достоверны, р<0,05.

и наличием аутоантител к фактору Кастла (р<0,05). Также нами выявлена положительная корреляционная связь между значительным повышением уровня аутоантител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток и выраженной активностью воспалительного процесса (нейтрофильной инфильтрацией), нарушениями микроциркуляции (выраженный отек, микротромбозы и кровоизлияния), доатро-фическими перестройками (фиброзом стромы), очаговой деструкцией желез тела желудка, гиперсекрецией слизи, атрофией желез тела желудка (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Атрофические изменения СОЖ при нехеликобак-терном гастрите выявляются уже в детском возрасте.

2. Нехеликобактерный гастрит часто сопровождается аутоиммунными процессами в слизистой оболочке желудка. Это проявляется в наличии аутоантител к СОЖ в сыворотке крови как у детей, так и у взрослых пациентов.

3. Количество антител к Н+К+ АТФазе париетальных клеток и к фактору Кастла у взрослых пациентов с НР-неассоциированным хроническим гастритом существенно выше, чем у детей. При этом увеличение их уровня с возрастом сопровождается нарастанием воспалительных и атрофических изменений, а также расстройствами микроциркуляции в собственной пластинке СОЖ.

4. Полученные данные позволяют рекомендовать проведение исследований на уровень антител к Н+К+ АТФазе и фактору Кастла лицам, имеющим НР-неассоциирован-ный гастрит, на ранних этапах заболевания с целью профилактики и ранней диагностики атрофического гастрита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аруин, Л. И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л. И. Аруин, Л. Л. Капуллер, В. А. Исаков. - М. : Триада-Х, 1998. - 483 с.

2. Богданова, О. М. Клинико-морфологи-ческая характеристика хронического гастрита у больных пожилого и старческого возраста с анемическим синдромом / О. М. Богданова, И. Г. Пащенко // Клиническая геронтол. -

2004. - Т. 10. - № 7. - С. 15-18.

3. Галофеевский, В. Ю. Введение в клиническую морфологию желудка и двенадцатиперстной кишки / В. Ю. Голофеевский. - СПб.,

2005. - С. 110.

4. Кононов, А. В. Местный иммунитет на инфекцию Helicobacter pylori / А. В. Кононов // Российский журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1999. - № 2. - С. 21-22.

5. Новикова, В. П. Этиологические и мор-фофункциональные особенности хронического гастрита у детей с сопутствующими заболеваниями щитовидной железы : автореф. дисс. ... канд. мед. наук / В. П. Новикова. -СПб., 2003. - 24 с.

6. Новикова, В. П. Этиопатогенетические особенности аутоиммунного хронического гастрита / В. П. Новикова // Областная детская клиническая больница. Клинико-диагностические и организационные проблемы : сб. науч. тр. Т. 4. - СПб., 2008. - С. 163-179.

Таблица 2

ОРИГИНАЛЬНЫЕ

РАБОТЫ

7. Ткаченко, М. А. Гастриты у детей : организация лечебно-профилактической помощи в условиях детской поликлиники / М. А. Ткаченко // Библиотека педиатрической академии. - СПб., 2004. - С. 24.

8. Alborzi, A. Prevalence ofHelicobacterpylori infection in children (south of Iran) / A. Alborzi [et al] // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. -2006. - № 54 (4). - Р. 259-261.

9. Stolte, M. diagnosis of autoimmune gastritis without total atrophy of the glands / M. Stolte [et al] // Ital. J. Gastroenterol. - 1991. -Vol. 23. - Suppl. 2. - P. 178.

РЕЗЮМЕ

В. П. Новикова, С. В. Азанчевская, А. Н. Петровский

Клинико-морфологические особенности НР-неассоцииро-ванного хронического гастрита у пациентов разных возрастных групп

Обследованы 110 больных в возрасте от 6 до 80 лет, страдающих хроническим гастритом и неинфицированных НР. Проведено морфологическое изучение биоптатов тела и антрального отдела желудка и выявление в сыворотке крови уровня аутоантител к Н+К+ АТФазе париетальных клеток желудка и к фактору Кастла методом ИФА. Выявлено,что количество антител к Н+К+ АТФазе париетальных клеток и к фактору Кастла у пациентов с НР-неассоции-

рованным хроническим гастритом существенно увеличивается с возрастом, что сопровождается нарастанием воспалительных и атрофических изменений, а также расстройствами микроциркуляции в собственной пластинке СОЖ.

Ключевые слова: хронический нехеликобактерный гастрит, морфология, возрастные особенности.

S UMMARY

V. P. Novikova, S. V. Azanchevskaya, A. N. Eetrovskiy

Clinico-morphological features of chronic non-HP-associated gastritis in patients of different ages

One hundred and ten patients at the age of 6 to 80 yr with chronic non-HP associated gastritis were under clinico-pathological investigation. Biopsies from the stomach body and antrum were studied for any morphological changes in the organ. The serum levels of autoantibodies to H+K+/AT Pase in the parietal cells of the stomach and to Castle factor were evaluated by EIA technique. The amount of autoantibodies to both proteins was found to be elevated in adult patients vs children. The process was accompanied by progression of inflammatory and atrophic changes and by microcirculation disorders in the lamina propria.

Key words: chronic non-HP-associated gastritis, morphology, age peculiarities.

О З. К. Раад, 2008 г.

УДК 616.314-089.28/.29-089.843

З. К. Раад

ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА ИМПЛАНТАТАХ В СЛОЖНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Санкт-

Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

Метод зубного протезирования на имплантатах получил признание и широкое распространение в России [1-7]. Однако ряд клинических ситуаций ограничивают возможность использования этого высокоэффективного метода реабилитации жевательно-речевого аппарата у больных с частичной или полной утратой зубов. К таким ситуациям относятся:

- дефицит объема костной ткани в связи с редукцией альвеолярной части челюстей после утраты зубов, не позволяющий установить внутрикостные имплантаты стержневого типа оптимальных параметров;

- наличие хронических инфекционно-воспалительных деструктивных процессов в пародонте при периодонтите, пародонтите.

Предметом настоящей публикации явились данные анализа результатов протезирования на имплантатах 2970 больных в период с 1995 по 2007 гг. и поиска новых конструктивных решений при разработке имплантатов.

У 1548 больных состояние и объем костных структур альвеолярной части челюстей позволяли установить внутри-костные имплантаты стержневого типа, размеры внутрико-стной части которых соответствовали или приближались к размерам корня отсутствующего зуба. Такие клинические ситуации мы рассматривали как стандартные, а 1548 больных, которым было установлено 3785 внутрикостных имп-лантатов стержневого типа, составили контрольную группу - группу сравнения при оценке эффективности протезирования на имплантатах в иных, нестандартных клинических ситуациях. Пятилетняя «выживаемость» имплантатов стержневого типа составила у них 98,8 %, а одиннадцатилетняя -92,9 %. Показатель средней продолжительности функционирования имплантатов, «выживших» 5 и более лет после их установки, составил 6,74±0,087 года.

Протезирование на имплантатах в нестандартных клинических ситуациях было осуществлено 1422 больным. В общей сложности им было установлено 3245 имплантатов различной конструкции: 158 субпериостальных имплантатов, 364 имплантата пластиночного типа традиционной формы; 205 балочных имплантата пластиночного типа; 1005 внутрикостных имплантатов стержневого типа разной конструкции.

Из 1422 больных этой группы 183 страдали тяжелой формой хронического генерализованного пародонтита, 313 - деструктивными формами хронического периодонтита (таблица).

У 926 больных этой группы при обследовании был выявлен недостаток объема костной ткани для установки внутрикостных имплантатов стержневого типа оптимального размера в связи с редукцией альвеолярной части челюстей после утраты зубов.