СПОСОБ РЕИМПЛАНТАЦИИ УСТЬЕВ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ ИХ ПРЯМОГО СОЕДИНЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОГО КОНДУИТА В ПОЗИЦИЮ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
METHOD FOR REIMPLANTATION OF THE PULMONARY ARTERY MOUTHS WITH THE IMPOSSIBILITY OF THEIR DIRECT CONNECTION USING THE EXTRACARDIAC CONDUIT INTO THE PULMONARY ARTERY POSITION

Изобретение относится к кардиохирургии и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с врожденными пороками сердца, которым требуется соединение правой и левой легочных артерий при их отдаленном расположении друг от друга в тех случаях, когда необходимо проведение имплантации экстракардиального кондуита для протезирования легочного ствола при пороках конотрункуса.
Существует ряд врожденных пороков сердца, при которых одним из сопутствующих анатомических особенностей является отсутствие проксимальной части одной из легочных артерий, при этом дистальная ее часть (так называемая хилусная артерия), как правило, отходит от ипсилатерально расположенного открытого артериального протока. Данный порок примерно в 60-70% случаев сочетается с другими внутрисердечными дефектами, наиболее частым из которых является тетрада Фалло. Но независимо от анатомии сопутствующего порока, основной идеей хирургического вмешательства на легочных артериях при данной патологии является соединение обеих легочных артерий с целью создания конфлюэнтного кровотока.
Известен способ создания конфлюэнтности легочных артерий при комбинации тетрады Фалло и отсутствии проксимальной части левой легочной артерии, при котором дистальная часть левой легочной артерии подтягивается к устью правой легочной артерии и расширяется с помощью перикардиальной заплаты [1]. Недостатками данного метода являются натяжение дистальной части левой легочной артерии, применение дополнительного пластического материала для соединения и расширения легочных артерий, а также дополнительная линия шва, необходимая для этого. В разработанном способе натяжения в легочной артерии не происходит, потому что расстояние между хилусной артерий (кровоток в которой нужно восстановить) и нормальной контралатеральной легочной артерией компенсируется диаметром отточного сегмента кондуита, который позиционируется между этими легочными артериями.
Известен способ создания конфлюэнтности легочных артерий, при котором дистальная часть отсутствующей легочной артерии напрямую соединяется с легочным стволом [2]. Недостатком данного метода является невозможность выполнить прямую реимплантацию дистальной части отсутствующей легочной артерии с легочным стволом в каждом случае, так как зачастую расстояние между ними относительно значимое для выполнения данной процедуры без значительного натяжения сосуда, что является субстратом для формирования в последующем рестеноза легочной артерии.
Известен способ создания конфлюэнтности легочных артерий, при котором дистальная часть отсутствующей легочной артерии и устье наличествующей легочной артерии соединяются с помощью трубки из синтетического или биологического материала [3, 4]. Недостатками данного метода являются факт перерастания ребенком диаметра трубки со временем, риск обструкции трубки, необходимость в имплантации дополнительного пластического материала, а также необходимость в выполнении дополнительных линий анастомозов.
Решаемой технической проблемой является создание конфлюэнтности легочных артерий без натяжения легочных артерий, что приводит к развитию их рестеноза.
Достигаемым техническим результатом является создание конфлюэнтного легочного кровотока при реимплантации устьев легочных артерий в случае невозможности их прямого соединения с использованием экстракардиального кондуита в позицию легочной артерии.
Указанный технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков: выполняют соединение устья наличествующей легочной артерии с дистальной частью отсутствующей легочной артерии путем их реимплантации в боковую стенку сформированного отточного сегмента экстракардиального кондуита. Для этого на конце отточного сегмента экстракардиального кондуита с противоположных сторон выполняют два вертикальных разреза в каудальном направлении. Затем отточный (выходной) конец кондуита ушивают наглухо, оставляя при этом боковые отверстия интактными.
Способ осуществляется следующим образом.
Соединяют устье наличествующей легочной артерии с дистальной частью отсутствующей легочной артерии путем их реимплантации в стенку отточного сегмента экстракардиального кондуита без использования дополнительного пластического материала, выполняющего роль «вставки» между легочными артериями для их соединения. Для чего отточный конец кондуита обрезается в соответствии с необходимой длиной для имплантации. После этого на его боковых сторонах (по правому и левому краям кондуита относительно хирурга после примерки протеза между правым желудочком и легочными артериями) выполняются два вертикальных нисходящих разреза в каудальном направлении. При этом для исключения риска сужения устья легочной артерии диаметр сформированных боковых отверстий должен превосходить диаметр соответствующей легочной артерии. После этого отточный конец кондуита ушивается наглухо.
Способ поясняется следующими фигурами:
Фигура 1:1 - линия разреза, выполняемая по краю отточного сегмента экстракардиального кондуита с одной стороны;
Фигура 2:2 - ушивание отточного конца экстракардиального кондуита;
Фигура 3:3 - сформированные боковые отверстия на отточном сегменте экстракардиального кондуита.
Пример.
Пациент 1 года 1 месяца поступил в кардиохирургический стационар для планового хирургического лечения врожденного порока сердца. Диагноз при поступлении: тетрада Фалло, отсутствие проксимальной части левой легочной артерии, ветвь коронарной артерии пересекает выводной отдел правого желудочка.
Результаты ангиокардиографии и эхокардиографии (ЭхоКГ) установили возможность выполнения радикальной коррекции порока. Вследствие невозможности выполнения трансанулярной пластики выводного отдела правого желудочка из-за наличия крупной ветви правой коронарной артерии было принято решение о реконструции выводного отдела правого желудочка экстракардиальным кондуитом из яремной вены быка №14.
Операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой кардиоплегии и умеренной гипотермии (32°С). До этапа канюляции выполнялось широкое выделение правой легочной артерии и дистальной части левой легочной артерии для их максимальной мобильности. Дистальная часть левой легочной артерии отсечена от открытого артериального протока, от которого она отходила, с предварительным клипированием последней двумя танталовыми клипсами. После пережатия аорты и кардиоплегической остановки сердца вскрывали правое предсердие. После ревизии дефекта межжелудочковой перегородки через трикуспидальный клапан в бессосудистой зоне выводного отдела правого желудочка выполнялся разрез длиной около 20 мм, массивный инфундибулярный стеноз иссекался. Через вентрикулотомный и частично предсердный доступ выполнялась пластика межжелудочковой перегородки заплатой из ксеноперикарда.
Далее приступали к имплантации экстракардиального кондуита. Первым этапом протез примерялся между вентрикулотомным разрезом и условным местом бифуркации кондуита, после чего излишняя длина отточного сегмента отрезалась. По правому и левому краям отточного сегмента кондуита выполнены два вертикальных разреза в каудальном направлении. Длина каждого разреза предварительно рассчитывалась. Для расчета использовалась следующая формула (при этом могут быть использованы и иные методы определения длины разреза):
Учитывая то, что диаметр устья правой легочной артерии и диаметр дистальной части отсутствующей левой легочной артерии были 8 мм, то длина вертикальных разрезов составила:
После этого отточный конец экстракардиального кондуита ушивался наглухо с помощью полипропиленовой нити 6.0-10.0.
Реимплантация дистальной части левой легочной артерии выполнена в первую очередь (как наиболее отдаленной от хирурга точки) с соответствующим боковым отверстием на отточном сегменте кондуита, используя непрерывный обвивной полипропиленовый шов нитью 6.0-10.0.
Аналогичным способом выполнена реимплантация устьев правой легочной артерии.
Операция завершалась наложением проксимального анастомоза между кондуитом и выводным отделом правого желудочка.
Общее время искусственного кровообращения и пережатия аорты 190 и 115 мин соответственно. Кардиотоническая поддержка на момент выезда из операционной: норадреналин - 0.08 мкг/кг/мин, адреналин - 0.08 мкг/кг/мин.
Ранний послеоперационный период протекал с явлениями правожелудочковой недостаточности. Общее время пребывания в отделении ОРИТ - 6 суток. Время ИВЛ - 3 суток.
На 17-е сутки после операции ребенок выписан из стационара. По данным ЭхоКГ перед выпиской пациента: фракция выброса левого желудочка 64%, градиент давления на обеих легочных артериях - до 26 мм рт.ст.
Динамическое наблюдение за пациентом через 2 года после операции не выявило развития значимого стеноза реимплантированных легочных артерий (градиент систолического давления в области устьев легочных артерий - до 20 мм рт.ст.).
Список литературы
1. Giamberti A., Huseinov F., Yuzbashova М., Musayev S., Piazza L., Mahmudov R. Tetralogy of Fallot with left pulmonary artery discontinuity and totally anomalous pulmonary venous drainage to the azygos vein. World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery. 2016; 7 (4): 506-8.
2. Welch K., Hanley F., Johnston Т., Cailes C, Shah M.J. Isolated unilateral absence of right proximal pulmonary artery: surgical repair and follow-up.Annals of Thoracic Surgery. 2005; 79: 1399-402.
3. Moreno-Cabral R.J., McNamara J.J., Reddy V.J., Caldwell P. Unilateral absent pulmonary artery: surgical repair with a new technique. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1991; 102: 463-5.
4. Hiramatsu Т., Komori S., Okamura Y., Suzuki H., Takeuchi Т., Shibuta S. Surgical correction of isolated unilateral absence of right pulmonary artery. Heart Vessels. 2010; 25: 353-5.