2
СПОСОБ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ВЕРТИКАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ГОРТАНИ ПО ПОВОДУ РАКА СКЛАДОЧНОГО ОТДЕЛА T СТАДИИ
2
THE MEANS OF SURGICAL AND ANESTESIA SERVICE WHILE VERTICAL RESECTION OF THE PHARYNX BECAUSE OF T STAGE LARYNX CANCER

Изобретение относится к медицине, преимущественно к операционно-анестезиологическому обеспечению хирургических операций при поражении гортани.
В хирургической онколарингологии известен способ резекции гортани с интубацией через трахеостому и объемной искусственной вентиляцией легких [А.В.Козлова, В.О.Калина, Ю.Л.Гамбург. «Опухоли ЛОР-органов», М.: Медицина, 1979 г., с.174-176] (аналог). Он заключается в следующем. Перед операцией под местной инфильтрационной анестезией больному формируют трахеостому. После индукции анестезии проводят интубацию через трахеостому с проведением объемной искусственной вентиляции легких на протяжении всей операции. Хирург выполняет резекцию гортани. После гемостаза оформляют ларингостому путем подшивания кожи к слизистой оболочке гортани. В полость гортани на 3-4 дня вводят «палец» от резиновой перчатки, рыхло заполненный ватой. Концы нитки, которой он завязан, выводят наружу и фиксируют на шее. Затем вводят трахеотрубку и накладывают асептическую повязку. Деканюляцию производят после заживления раны, на 7-10 сутки. Ларингостому ушивают местными тканями через 3-4 месяца.
Наиболее близким по технической сущности является способ анестезиологического пособия при резекции гортани с полимерным эндопротезированием [патент РФ на изобретение №2206343 от 20.06.2003] (прототип). Он заключается в следующем. Больному перед операцией производится пункционная катетеризация трахеи пластмассовым катетером с внутренним диаметром 1,4 мм в яремной вырезке, через который проводится струйная высокочастотная искусственная вентиляция легких на протяжении всей операции с выдохом через рану, а после установки эндопротеза - с выдохом через протез. Операционная рана ушивается наглухо, катетер в трахее оставляется на сутки для подачи увлажненной воздушно-кислородной смеси, санации трахеи и для стравливания избыточного давления в трахее при кашле, возникающем в процессе привыкания больного к протезу на самостоятельном дыхании.
При таком способе операционно-анестезиологического пособия для формирования просвета гортани после ее резекции используют полый полимерный эндопротез, устанавливаемый в полость гортани перед ушиванием операционной раны. Протез является инородным телом, которое раздражает дыхательные пути больного. Продолжительность нахождения протеза в полости гортани составляет от 10 до 30 суток, что негативно воспринимается больными, приводит к развитию кашля, повышенному образованию мокроты в трахее и бронхах с обострением хронической обструктивной болезни легких, часто встречающейся у этой категории больных. Также не исключается дислокация протеза при кашле, неосторожных движениях больного. Это приводит к появлению выраженной подкожной эмфиземы лица и шеи, развитию острой дыхательной недостаточности обструктивного типа с нарастающими явлениями гипоксии. В таких ситуациях необходимо провести экстренное обеспечение свободной проходимости дыхательных путей с извлечением эндопротеза через рот или после роспуска швов операционной раны.
Задачей изобретения является устранение недостатков прототипа, связанных с наличием эндопротеза в дыхательных путях больного. Операционно-анестезиологическое обеспечение осуществляют без эндопротезирования, формируя просвет гортани на интубационной трубке, удаляемой из гортани через сутки. При этом исключаются осложнения, обусловленные наличием протеза в полости гортани: раздражение дыхательных путей, гиперсекреция слизи и мокроты в трахеобронхиальном дереве, обострение хронической обструктивной болезни легких, дислокация протеза с обструкцией дыхательных путей, гипоксией и острой дыхательной недостаточностью.
Данный технический результат достигается следующим образом. Больному перед операцией производится пункционная катетеризация трахеи пластмассовым катетером с внутренним диаметром 1,4 мм в 4-5 межкольцевом промежутке, через который проводится струйная высокочастотная искусственная вентиляция легких во время операции. После индукции анестезии и введения миорелаксантов при использовании прямой ларингоскопии больному через нос устанавливают интубационную трубку таким образом, чтобы ее конец располагался в преддверьи гортани. До вскрытия просвета гортани через интубационную трубку осуществляется выдох при проведении струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких. Хирург выпиливает фрагмент щитовидного хряща с подлежащими мягкими тканями и опухолью с сохранением непрерывности каркаса верхней трети щитовидного хряща (фигура 1). При этом нижняя граница резекции проходит по перстнещитовидной мембране, которая рассекается электроножом или радиоволновым скальпелем; медиальная - на 0,5 см от гребня щитовидного хряща на здоровой стороне; латеральная - на 0,5 см от края щитовидного хряща пораженной стороны. Контур верхней границы резекции формируется путем выпиливания щитовидного хряща циркулярной пилкой шейвера шириной 0,5 см при тщательном повторении контура верхней границы щитовидного хряща. После вскрытия просвета гортани выдох происходит через операционную рану. Перед ушиванием раны интубационную трубку продвигают в сторону трахеи таким образом, чтобы манжета интубационной трубки находилась на уровне операционной раны (в области дефекта щитовидного хряща). Манжету интубационной трубки заполняют воздухом под контролем зрения со стороны раны до уровня, при котором манжета полностью заполняет пространство между стенками трубки и гортани. Во время ушивания операционной раны выдох осуществляется через установленную в просвет гортани интубационную трубку. Операционная рана ушивается наглухо, катетер в трахее оставляют на сутки для ингаляции увлажненной воздушно-кислородной смеси. Интубационная трубка с раздутой в зоне операции манжетой остается в просвете гортани на сутки, обеспечивая формирование просвета органа и свободную проходимость дыхательных путей с возможностью их санации. Раздутая в области операции манжета препятствует развитию подкожной эмфиземы при кашле, а также снижает риск развития кровотечений из послеоперационной раны со стороны дыхательных путей в первые сутки после операции.
Перечень фигур поясняющих материалов
Фигура 1. Иллюстрирует разметку границ резекции гортани.
Пример осуществления заявляемого способа
Больной К., 57 лет, история болезни №2316. Клинический диагноз: Рак складочного отдела гортани (T2N0M0). Гистологическое подтверждение №21498-2 от 15.01.10 - умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак. 26.01.10 выполнена фронто-латеральная резекция гортани. Непосредственно перед операцией под местной анестезией больному выполнена пункция передней стенки трахеи иглой Дюфо в 4 межкольцевом промежутке с установкой в ее просвет по проводнику микрокатетера с внутренним диаметром 1,4 мм. Во время операции через катетер проводили высокочастотную искусственную вентиляцию легких. Для обеспечения свободного выдоха при ВЧ ИВЛ больному после индукции анестезии и введения миорелаксантов при прямой ларингоскопии через нос установили интубационную трубку таким образом, чтобы ее конец располагался в преддверьи гортани. Больному выполнена фронто-латеральная резекция гортани с сохранением непрерывности каркаса верхней трети щитовидного хряща за счет оставления полоски шириной 0,5 см. После вскрытия просвета гортани выдох происходил через операционную рану. Перед ушиванием раны интубационную трубку продвинули в сторону трахеи таким образом, чтобы манжета интубационной трубки находилась на уровне операционной раны (в области дефекта щитовидного хряща). Манжету интубационной трубки заполнили воздухом под контролем зрения со стороны раны до уровня, при котором манжета полностью заполняет пространство между стенками трубки и гортани. Во время ушивания операционной раны выдох осуществляется через установленную в просвет гортани интубационную трубку. Операционная рана ушивается наглухо, катетер в трахее оставляют на сутки для ингаляции увлажненной воздушно-кислородной смеси. Интубационная трубка с раздутой в зоне операции манжетой остается в полости гортани на сутки, обеспечивая формирование просвета органа, свободную проходимость дыхательных путей и их санацию. Раздутая в области операции манжета препятствует развитию подкожной эмфиземы при кашле, а также снижает риск развития кровотечений из послеоперационной раны со стороны дыхательных путей в первые сутки после операции. На следующие сутки больной экстубирован, транстрахеальный катетер удален, дыхание через естественные дыхательные пути свободное и эффективное.