Актуальные вопросы расследования ятрогенных преступлений

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ РАССЛЕДОВАНИЯ ЯТРОГЕННЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ

М.В. ТУЗЛУКОВА, старший преподаватель РГГУ 12.00.09 - Уголовный процесс

Аннотация. В статье рассматриваются вопросы формирования доказательной базы по данной категории дел, прекращение уголовных дел на стадии досудебного разбирательства, квалификация уголовных дел связанных с врачебной ошибкой.

Ключевые слова: врачебные ошибки, правовая оценка, вред здоровью, причинная связь, ятрогения, расследование ятрогенных преступлений

CURRENT ISSUES OF INVESTIGATION OF IATROGENIC CRIMES

M.V. TUZLUKOVA, senior lecture of RSUH

Annotation. The article explores issues of forming of evidentiary base on this type of category of cases, termination of the criminal case on the pre-tial proceedings, legal treatment of the criminal cases related with medical malpractice.

Keyword: medical malpractices, legal assessment, criminal battery, causation, iatrogenesis, investigation of iatrogenic crimes

В последнее время наблюдается повышенный интерес к такому особому виду преступления, как ятро-генное. Проблема увеличения интереса состоит не в классической значимости этого предмета для науки, а, наоборот, из-за отсутствия каких-то явных границ и пределов этого преступления.

Ятрогенные преступления остаются малоизученными в условиях современного этапа развития отечественного законодательства. В большинстве исследований основное внимание уделяется освещению отдельных вопросов, тогда как соответствующие общие положения являются недостаточно проработанными.

Ятрогёния (др.-греч. штроо — врач + др.-греч. yevea — рождаю; термин предложен в 1925 г. немецким психиатром Бумке (О. С.Е. Bumke)) — изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным словом врача. В медицине рассматривается как ятрогенное заболевание, заболевание, «обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача (или другого лица из числа медицинского персонала), неблагоприятно воздействующими на психику больного»1.

В настоящее время преобладает тенденция к расширенному пониманию ятрогений и природы их возникновения. Как отмечает член-корреспондент АМН РФ О.К. Хмельницкий, «ятрогенная патология превратилась сегодня в серьезную медико-социальную проблему, так как несомненные успехи медицины оказались тесно сопряженными с опасными последствиями для больных»2.

Согласно МКБ-10, ятрогении — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности,

инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. Таким образом, как указано в стандарте Росздравнадзора (2006), ятрогении — это групповое понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного.

В правовом аспекте ятрогения есть нарушение регулируемых государством отношений в системе «врач — пациент», в частности нарушение врачом установленных правил (имеющих значение медицинских стандартов) оказания медицинской помощи. Медицинские технологические стандарты предусматривают перечень необходимых лечебно-диагностических мероприятий по наблюдению больных конкретной нозологической формой с учетом пола, возраста, ряда других биологических факторов.

Увеличение числа ятрогений, обусловленных ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, тревожит общественность и требует усиления борьбы с данным явлением не только мерами гражданско-правового и дисциплинарного воздействия, но и нормами уголовного закона.

Существенные сложности возникают при расследовании данного рода преступлений и формировании доказательной базы: 85% работников суда и правоохранительных органов, столкнувшихся с правонарушениями в медицинской сфере, указывают на неполноту информации, дописки, подчистки и иные признаки фальсификации медицинских документов. Как отмечают работники суда и правоохранительных

органов, 77% возбужденных в отношении медицинских работников уголовных дел прекращаются на стадии досудебного разбирательства, в отношении еще 15% выносятся оправдательные приговоры. Таким образом, только один из 12 медицинских работников (8,3%), в действиях которых усматриваются признаки преступления, реально подвергается уголовному преследованию. Еще больше правонарушений со стороны медицинских работников не влечет даже дисциплинарной ответственности. Этому во многом способствует высокий уровень корпоративности медицинских работников, в том числе судебных экспертов3.

В зависимости от тяжести причиненного пациенту вреда можно говорить о ятрогениях, влекущих гражданско-правовую, дисциплинарную или уголовную ответственность виновного. Медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности за следующие преступления, которые специалисты позиционируют в качестве ятроген-ных:

убийство в целях использования органов или тканей потерпевшего (ч. 1 и п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ);

причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ);

причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ);

# принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120 УК РФ);

# заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122 УК РФ);

# незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ);

# неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ);

# оставление в опасности (ст. 125 УК РФ).

Перечисленные выше составы преступлений образуют разновидность посягательства на здоровье и жизнь человека, совершаемые лицами, имеющими медицинское образование и допустившими преступную небрежность или преступное легкомыслие (самонадеянность) при оказании медицинской помощи.

Преступная ятрогения — не очевидное преступление. Трудности возникают при выявлении и расследовании данной категории дел. Изучение и оценка собранной по делу информации требуют от сотрудников правоохранительных органов познаний в области профессиональной деятельности медицинских работников. Ятрогенные преступления характеризуются высокой степенью латентности и корпоративной солидарностью медицинских работников. С учетом того, что основными критериями анализа и оценки правомерности медицинских действий служат положения самой медицинской науки и практики, это создает серьезные ситуации корпоративного

противодействия со стороны медицинских работников на всех стадиях уголовного разбирательства.

В ходе расследования ятрогенных преступлений должно быть установлено:

1) по субъекту — кто совершил преступление, его соучастники и пособники. Субъектом ятрогенного преступления может быть только человек с медицинским или фармацевтическим образованием: врачи, фельдшера, медицинские сестры, акушерки, студенты медицинских вузов, прошедшие сестринскую практику, а также провизоры и фармацевты. Следует отметить, что младший медицинский персонал, не оказывающий медицинской помощи (сиделки, санитары), к подобной ответственности не привлекаются;

2) по субъективной стороне — мотивы и цели ятро-генного преступления, в частности характер умысла — прямой или косвенный. Неблагоприятные последствия медицинских действий (бездействия) медицинского персонала должны быть предвидены при должной внимательности и квалификации медицинского персонала. Действия медицинских работников, приведшие к вредным последствиям для пациента, могут квалифицироваться как ятрогенные только при неосторожной форме вины;

3) по объекту преступления — кто является потерпевшим, в каких отношениях он находился с виновным, известно ли ему об умысле виновного причинить вред здоровью. Объектом преступления является здоровье человека. Следовательно, по тяжести причиненного вреда здоровью можно судить о тяжести ятрогенного преступления;

4) по объективной стороне — как, каким, способом и где был причинен вред здоровью потерпевшего; каковы последствия ятрогенного преступления, в чем конкретно он заключается и какова степень причиненного вреда здоровью. Объективная сторона преступления выражается в бездействии или недобросовестном исполнении своих профессиональных обязанностей медицинскими работниками. Известно, что медицинский работник вправе отказаться от оказания медицинской помощи только в следующих случаях: болезнь медицинского работника, которая мешает оказывать помощь пациенту, отсутствие соответствующего технического обеспечения (лекарственные средства, медицинские инструменты и оборудование, транспорт), наличие крайней необходимости, а именно оказание помощи в то же время другому тяжелому больному или пострадавшему. Совершение ятрогенных преступлений обусловлено как субъективными, так и объективными факторами. Их наличие в реальности может определенным образом влиять на поведение медицинских работников при исполнении ими своих профессиональных обязанностей. Определение содержания (механизма) причинной связи между действием медика и наступившим последствием имеет важное криминалистическое значение, так как позволяет установить субъекта и

степень его виновности путем проведения криминалистического анализа ятрогенного процесса в целях выяснения его характера (компенсаторный, субкомпенсаторный, декомпенсаторный) и динамики развития.

Причинная связь является категорией исключительно объективной. Она не зависит от психического отношения субъекта к совершенному им деянию и его последствию. Но при квалификации преступного деяния следует учитывать, каким образом объективно существующая причинная связь отражается в субъективном восприятии преступника.

При этом следует отметить, что большую сложность при расследовании преступлений медицинских работников представляет установление причинной связи между действием или бездействием этих лиц и наступившими последствиями для пациента. Указанное связано с недостаточностью изучения биологических процессов, происходящих в организме пациента, сложностью для врача проведения дифференциальной диагностики (определение единственно правильного диагноза при различных клинических картинах), индивидуальными особенностями каждого больного, сопутствующими заболеваниями. Для того чтобы дать аргументированную правовую оценку действиям врача, необходимо принимать во внимание, что его возможности при оказании медицинской помощи часто могут быть ограничены объективными условиями. Это может проявляться в научно-практических возможностях отечественной медицины, своевременности обращения пациента за медицинской помощью, тяжестью патологии или ее неизлечимостью, уровнем материально-технической и кадровой обеспеченностью медицинского учреждения и т.д. При проведении криминалистического анализа обстоятельств ятрогенного случая должно быть установлено соответствие (адекватность) врачебного процесса, выполненного в интересах пациента, существующим стандартам оказания медицинской помощи и объективным условиям, в которых эта помощь оказывалась.

Субъективные причины, на наш взгляд, вызваны зачастую неопытностью или некомпетентностью медицинских работников и даже их безответственностью или желанием наживы, а также отсутствием надлежащего контроля со стороны руководства лечебных учреждений, беспорядочностью ведения медицинских документов врачами и средним медицинским персоналом.

Отмеченные особенности элементов состава преступных ятрогений позволяют сделать вывод о необ-

ходимости выделения их в отдельную разновидность преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения, и дополнении уголовного закона специальными статьями, предусматривающими ответственность: а) за ятрогении, повлекшие смерть или вред здоровью тяжкий либо средней тяжести, б) за использование врачом профессиональных возможностей для совершения преступлений; в) за укрывательство ятроге-ний, обусловивших наступление летального исхода или причинение вреда здоровью

Нельзя не отметить и еще одну особенность рассматриваемых преступлений. Ятрогения — не очевидное преступление. Даже наступление смертельного исхода не означает, что совершено преступление, что действия врача виновны. Тяжкие последствия могут наступить и тогда, когда имел место случай (казус), когда действия врача были продиктованы крайней необходимостью и рядом других обстоятельств. Наконец, нежелательные последствия могут быть обусловлены неправильным поведением самого пациента.

Чтобы избежать ошибки, установить истину в том, что произошло, необходимо глубокое криминалистическое исследование преступных ятрогений.

Изложенное позволяет дать следующее криминалистическое понятие ятрогенного преступления. Ятро-генное преступление есть обусловленная объективными и субъективными факторами, взаимосвязанная со средой и в ней отображающаяся, возникающая и функционирующая в сфере здравоохранения вследствие нарушения охраняемых уголовным законом правил оказания медицинской помощи, сложная, общественно опасная, противоправная, реальная, динамическая, повторяющаяся система действий и их последствий, обусловленных ненадлежащим выполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей.

1 Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3 т. / Гл. ред. Б.В. Петровский. М.: Сов. энциклопедия, 1982. Т. 1. С. 385.

2 Некачалов В.В. Ятрогения ( Патология диагностика и лечение): Пособие для врачей. СПб., 1998. С. 1.

3 Профессиональные преступления медицинских работников / А.Л. Хлапов, И.А.Камаев, М.Н.Гриб, Е.А. Пере-верзев // Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Суздаль, 28-29 мая 2008 г./ Под ред. Член-корр.РАМН, проф. Ю.Д.Сергеева, проф. С.В. Ерофеева. Иваново; Владимир: НАМП, 2008.