Проведение бивентрикулярной стимуляции у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла (серия наблюдений)

А.В.Козлов, С.С.Дурманов, Р.М.Бабуков

ПРОВЕДЕНИЕ БИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ СТИМУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СОХРАНЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО УЗЛА

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения

Российской Федерации, Пенза

С целью оценки клинического эффекта и динамики эхокардиографических показателей диастолической и систолической функции левого желудочка после замены электрокардиостимулятора на систему для сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка и клиникой сердечной недостаточности на фоне постоянной правожелудочковой стимуляции после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла обследованы трое больных.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, постоянная фибрилляция предсердий, радиочастотная аблация, атриовентрикулярный узел, электрокардиостимулятор, сердечная ресинхронизирующая терапия, эхокардиография, фракция выброса левого желудочка

To assess the clinical effect and dynamics of echocardiography indices of diastolic and systolic left ventricular function after replacement of a pacemaker to a system for cardiac resynchronization therapy in patients with preserved left ventricular ejection fraction and symptoms of chronic heart failure at the background ofpermanent right ventricular pacing after radiofrequency ablation of atrioventricular node, three patients were examined.

Key words: chronic heart failure, permanent atrial fibrillation, radiofrequency ablation, atrioventricular node, cardiac pacemaker, cardiac resynchronization therapy, echocardiography, left ventricular ejection fraction.

Радиочастотная аблация (РЧА) атриовентрику-лярного (АВ) узла с имплантацией электрокардиостимулятора (ЭКС) - паллиативная операция, выполняющаяся пациентам, у которых исчерпаны возможности консервативного и оперативного лечения фибрилляции предсердий (ФП), и сохраняется либо выраженная та-хисистолия, либо частые симптомные пароксизмы ФП [1, 8]. Данная процедура позволяет осуществить эффективный контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС), избавляет пациентов от необходимости приема большей части медикаментов.

Согласно AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation за 2014 год класс показаний к выполнению данной операции IIA, уровень доказанности В [5]. Недостатками ее является зависимость больного от ЭКС, сохраняющаяся опасность тромбоэмболических осложнений. Кроме того, постоянная правожелудочковая стимуляция может вызывать ухудшение функции левого желудочка (ЛЖ) с развитием клиники хронической сердечной недостаточности (ХСН) [9, 16]. У некоторых пациентов жалобы на выраженную одышку и снижение толерантности к физическим нагрузкам

Краткая характеристика пациентов

№ п/п Пол Возраст, лет ИМТ, кг/м2 ФВ, % QRS, мс КЖ, баллы ТШХ, м МР, ст

1 ж бб 44 б2 1S0 lS 141 II

2 м б9 3S 5l 200 б1 145 II

З м бб ЗЗ 55 200 5S 294 II

где, ИМТ - индекс массы тела, ФВ - вракция выброса, КЖ - качество жизни, МР - митральная регугитация

сочетаются с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Поэтому целью исследования явилась оценка клинического эффекта и динамики эхокардиогра-фических показателей диастолической и систолической функции левого желудочка после замены электрокардиостимулятора на систему для сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка и клиникой сердечной недостаточности на фоне постоянной правожелудочковой стимуляции после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наблюдались пациенты с клиникой ХСН, появившейся после РЧА АВ узла при сохраненной систолической функции ЛЖ (фракция выброса более 55%), имевшие возраст менее 70 лет. Серия наблюдений состояла из 3 случаев. 2 пациентам РЧА АВ узла выполнялась в других клиниках, одному - в нашей. После РЧА АВ узла прошло от 1 до 2 лет. Все пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию ХСН с использованием диуретиков, р-адре-ноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Характеристика пациентов представлена в табл. 1. Исходно оценивался суммарный балл опросника качества жизни для больных с ХСН, тест с 6 минутной ходьбой, эхокардиографические (ЭхоКГ) показатели систолической и диа-столической функции ЛЖ.

Так как все пациенты страдали постоянной формой ФП, применить показатели диастолической дисфункции ЛЖ, основан-

Таблица l.

© А.В.Козлов, С.С.Дурманов, Р.М.Бабуков

ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № SO, 2015

ные на измерении соотношения пиков трансмитрального кровотока, не представлялось возможным. В качестве критериев были выбраны следующие показатели: IVRT - время изоволюметрического расслабления ЛЖ, DT - время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ, а также, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, показатели ранней диастолической миокардиальной скорости - e' и соотношение E/e' [11]. Измерения проводились на аппарате GE Vingmed Ultrasound «VIVID E9» согласно рекомендациям ASE [14]. У всех пациентов имплантирован левожелудочковый электрод в целевую позицию на боковой стенке ЛЖ по стандартной методике. Осложнений операции не было. Для исключения эффекта плацебо в течение 1 месяца после операции сохранялась правожелудоч-ковая стимуляция с прежними параметрами, затем включалась бивентрикулярная стимуляция. Больные наблюдались в поликлинике ФЦССХ через 1, 3, 6 месяцев после операции. Проверялась эффективность работы CRT системы с помощью программатора, проводился тест с 6 минутной ходьбой, оценивался суммарный балл опросника качества жизни больных с ХСН, выполнялось трансторакальная ЭхоКГ с оценкой параметров систолической и диастоличес-кой функции ЛЖ.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходно все пациенты имели 100% правожелу-дочковую стимуляцию, ширина стимулированного комплекса QRS составляла от 180 до 200 мс. Режим стимуляции - VVIR у 2 пациентов, у 1 VVI. Все пациенты имели клинику ХСН, соответствующую 34 функциональному классу (ФК) по NYHA. У всех пациентов определялись ЭхоКГ признаки диастоли-ческой дисфункции ЛЖ, что выражалось в замедлении ранней диастолической миокардальной скорости и увеличении соотношения E/e, в то же время показатели IVRT и Dt укладывались в нормальные значения. После имплантации левожелудочкового электрода на фоне бивентрикулярной стимуляции продолжительность QRS уменьшилась на 60-70 мс и составила 130-140 мс. Динамика функциональных показателей и ЭхоКГ критериев диастолической дисфункции представлена в табл. 2.

У всех пациентов отмечалось увеличение дистанции 6 минутной ходьбы, прирост составил от 81 до 108 метров. Показатель уровня качества жизни в баллах улучшился, изменения составили от 20 до 40 баллов. Динамика изменения значений IVRT и Dt носила разнонаправленный характер, но цифры по - прежнему оставались в пределах нормальных значений. Ранняя диастолическая миокардальная скорость увеличилась на 1-2 см/с, а соотношение E/e' уменьшилось на 1-3 после включения левоже-лудочковой стимуляции. Фракция выброса выросла на 6-8% , размеры сердца у 2 пациентов уменьшились на 10-20 мл, у 1 пациента остались на прежнем уровне. Степень митральной регургитации у 2 пациентов уменьшилась, в одном случае осталась без изменений (табл. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Поводом к проведению серии наблюдений послужил следующий клинический случай. Пациент Г, 46 лет, страдающий постоянной тахисистолической формой ФП, (ранее перенес РЧА устьев легочных вен и правого истмуса без клинического эффекта) с неэффективной медикаментозной коррекцией ЧСС. Была выполнена имплантация ЭКС в режиме УУ!Я,

Таблица 2.

Динамика результатов проведенных обследований

№ п/п Сроки обследования

Исходно 1 мес. 3 мес. 6 мес.

Тест 6 минутной ходьбы, м

1 147 168 205 228

2 146 154 205 254

3 294 342 415 375

Качество жизни, баллы

1 78 34 49 48

2 71 68 55 51

3 58 42 28 17

E\e'

1 17 18 15 16

2 19 19 16 18

3 18 17 16 15

е'

1 6 7 9 8

2 7 7 8 8

3 8 8 9 10

IVRT

1 83 106 81 92

2 60 70 80 75

3 115 106 104 110

Dt

1 134 120 96 185

2 115 130 143 140

3 231 148 150 154

Фракция выброса, %

1 62 62 62 68

2 57 61 63 63

3 55 65 59 63

Конечный диастолический объем, мл

1 104 98 102 95

2 156 158 160 136

3 120 130 126 120

Митральная регургитация, степень

1 II II I-II II

2 II II II I

3 II I I 0-I

РЧА АВ узла. Однако вместо ожидаемого улучшения пациент отметил значительное усиление одышки и снижение толерантности к физическим нагрузкам сразу после операции, при этом фракция выброса оставалась на прежнем уровне - 57%. Ширина комплекса QRS на фоне правожелудочковой стимуляции - 200 мс. Попытки медикаментозного лечения, изменения частоты стимуляции, индивидуального подбора уровня частотной адаптации - без эффекта. Через 1,5 года после операции сохранялись жалобы на выраженную одышку при ходьбе, не мог выполнять повседневные нагрузки. Была выполнена замена ЭКС на кардиоре-синхронизирующую (СРТ) систему. В послеоперационном периоде больной отметил значительное улучшение состояния. Ширина QRS в послеоперационном периоде составила 140 мс. Через 3 месяца после операции отмечает отсутствие одышки, ходит в день по несколько километров. Фракция выброса - 55%. Выраженный положительный клинический эффект от применения СРТ у данного пациента позволил предположить, что и в других подобных случаях будет отмечаться улучшение самочувствия больных.

«Классическими» показаниями для проведения СРТ являются систолическая дисфункция ЛЖ, сопровождающаяся снижением фракции выброса и широкими комплексами QRS. Наличие фракции выброса более 35% ставит применение данного метода лечения под сомнение [1, 4]. В то же время количество пациентов с клинической картиной ХСН и сохраненной фракцией выброса может составлять до 50% от общего числа пациентов. В рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической ХСН 2012 сказано, что «нарушения диастолической желудочковой функции, ..., сердечного ритма и проведения, так же могут вызывать развитие ХСН (может присутствовать более чем одно нарушение)» [11].

Г. А.Громыко и соавторы с целью оценки необходимости проведения СРТ у больных с ФП и постоянной ЭКС из области верхушки правого желудочка в отдаленном периоде после деструкции атриовентрику-лярного соединения обследовали 30 больных. У 90% пациентов отмечались ЭхоКГ признаки механической диссинхронии, ширина комплекса QRS составляла 169±22 мс, у 8% пациентов был III ФК ХСН по NYHA. В то же время показаний для проведения СРТ не было выявлено ни у одного больного, так как все они имели сохраненную фракцию выброса - 54±9%. [2]

Ряд исследований - Mustic-AF [12], OPSITE [7], PAVE [10], AVAIL CLS/CRT [13] - показали преимущество бивентрикулярной стимуляции перед пра-вожелудочковой у больных после РЧА АВ узла, что выражалось в улучшении качества жизни и снижении ФК ХСН, но большинство пациентов, включенных в группы, имело изначально сниженную фракцию выброса. Мультицентровое, рандомизированное и проспективное исследование APAF включило 186 пациентов с имплантацией СРТ систем или правожелу-дочкового ЭКС c последующей РЧА АВ узла. За время среднего периода наблюдения длительностью в 20 месяцев, в группе СРТ отмечалось 83% респондеров

против 63% в группе правожелудочковой стимуляции. Положительные ответы СРТ были сходными у пациентов, которые исходно имели «классические» показания для CRT (ФВ < 35%, III ФК ХСН по NYHA и QRS > 120 мс) по сравнению с другими пациентами, не имевшими данных условий [6].

Мы предположили, что увеличение ширины комплекса QRS в результате постоянной правожелудочко-вой стимуляции приводит к увеличению длительности энергозатратных процессов систолы и укорочению диастолы, что в свою очередь является одним из механизмов развития диастолической дисфункции ЛЖ и как следствие - ХСН. В фазовой структуре сердечного цикла комплекс QRS ЭКГ соответствует наиболее ранним процессам систолы - фазам асинхронного и синхронного изометрического сокращения периода изометрического сокращения [3]. В фазу асинхронного сокращения электрическое возбуждение быстро распространяется по миокарду желудочков и инициирует сокращение отдельных мышечных волокон. Это сокращение, в соответствии с определением, является асинхронным. При нем внутрижелудочковое давление не возрастает, но форма желудочков существенно меняется, подготавливая их к изгнанию крови. В фазу синхронного изометрического сокращения происходит быстрое нарастание давления в полостях желудочков, и с его превышением давления крови в легочном стволе и аорте начинается их гетерометрическое сокращение с изгнанием [15].

Применение левожелудочковой стимуляции позволяет сократить ширину QRS и нормализовать продолжительность систолы ЛЖ. При средней частоте сердечных сокращений 60 в минуту и ширине комплексов QRS 200 мс их общая продолжительность составляет 288 минут в сутки. Укорочение QRS до 130-140 мс дает уменьшение суточной продолжительности QRS до 187-201 минуты, то есть у миокарда есть «лишние» 86101 минута в сутки на восстановление энергетических ресурсов, что, возможно, благоприятно сказывается на клиническом статусе пациентов. Некоторое увеличение ранней диастолической миокардальной скорости может свидетельствовать о более полном расслаблении миокарда на фоне бивентрикулярной стимуляции по сравнению с правожелудочковой. Вероятно, данный механизм реализуется только у пациентов с максимально широким стимулированным комплексом QRS. Кроме того, уменьшение степени митральной регур-гитации за счет синхронизации работы папиллярных мышц также могло приводить к улучшению клинического статуса пациентов.

По трем представленным случаям невозможно делать далеко идущие выводы, проблема требует дальнейшего изучения на большем материале. Вместе с тем замена электрокардиостимулятора на систему сердечной ресинхронизирующей терапии является одним из возможных методов улучшения клинического статуса и уменьшения проявлений диастоли-ческой дисфункции левого желудочка у пациентов с клиникой сердечной недостаточности при сохраненной фракции выброса после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла.

ЛИТЕРАТУРА

1. ВНОА Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств 2013; 486 с.

2. Г.А.Громыко, Я.Ю. Думпис, А.А.Савельев, С.М.Яшин Нужна ли ресинхронизация желудочков всем пациентам с фибрилляцией предсердий и постоянной стимуляцией верхушки правого желудочка после деструкции атриовентрикулярного соединения? Вестник аритмо-логии. 2009; 55: 5-9

3. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. - М.: Бином-пресс, 2007. - 856 с.

4. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac re-synchronization therapy European Heart Journal 2013; 34, 2281-2329

5. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary Journal of the American College of Cardiology. 2014;64(21):2246-2280

6. Brignole M, Botto GL, Mont L, et al. Predictors of clinical efficacy of 'Ablate and Pace' therapy in patients with permanent atrial fibrillation. Heart 2012;98:297-302

7. Brignole M, Gammage M, Puggioni E. et al. Comparative assessment of right, left, and biventricular pacing in patients with permanent atrial fibrillation. European Heart Journal 2005; 26:712-22

8. Chatteijee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA. et al. Atrioventricular nodal ablation in atrial fibrillation: a meta-analysis and systematic review Circ Arrhythm Electro-physiol 2012;5:68 - 76

9. Chen L, Hodge D, Jahangir A. et al. Preserved left ven-

tricular ejection fraction following atrioventricular junction ablation and pacing for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:19 - 27.

10. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C et al. Left ventricular based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). Journal Cardiovascular Electro-physiology. 2005; 16:1160-5

11. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 European Heart Journal 2012; 33: 1787-1847

12. Leclercq C, Walker S, Linde C et al. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. European Heart Journal. 2002; 23:1780-1787

13. Orlov MV, Gardin JM, Slawsky M, et al. Biventricu-lar pacing improves cardiac function and prevents further left atrial remodelling in patients with symptomatic atrial fibrillation after atrioventricular node ablation. Am Heart J 2010; 159: 264-270.

14. Paulus W.J., Tschope C, Sanderson F.J.E. et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiogra-phy Associations of the European Society of Cardiology //Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2539-2550.

15. Rogers J. Cardiovascular Physiology // Physiology. -1999. - Vol. 10. -P. 1-4.

16. Tops LF, Schalij MJ, Holman ER et al. Right ventricular pacing can induce ventricular dyssynchrony in patients with atrial fibrillation after atrioventricular node ablation. J Am Coll Cardiol 2006; 48:1642 - 1648.

ПРОВЕДЕНИЕ БИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ СТИМУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СОХРАНЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО

УЗЛА

А.В.Козлов, С.С.Дурманов, Р.М.Бабуков

С целью оценки клинического эффекта и динамики эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей диасто-лической и систолической функции левого желудочка (ЛЖ) после замены электрокардиостимулятора (ЭКС) на систему для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) у пациентов с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и клиникой хронической сердечной недостаточности (ХСН) на фоне постоянной правожелудочковой стимуляции после радиочастотной аблации (РЧА) атриовентрикулярного узла (АВУ) обследованы трое больных. После РЧА АВ узла прошло от 1 до 2 лет. Все пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию ХСН Исходно оценивался суммарный балл опросника качества жизни (КЖ) для больных с ХСН, тест с 6 минутной ходьбой (ТШХ), ЭхоКГ показатели систолической и диастолической функции ЛЖ. Измерения проводились на аппарате GE Vingmed Ultrasound «VIVID E9» согласно рекомендациям ASE. У всех пациентов имплантирован левожелудочковый электрод в целевую позицию на боковой стенке ЛЖ по стандартной методике. Осложнений операции не было. Для исключения эффекта плацебо в течение 1 месяца после операции сохранялась правожелудочковая стимуляция с прежними параметрами, затем включалась бивентрикулярная стимуляция. Больные наблюдались через 1, 3, 6 месяцев после операции. Проверялась эффективность работы СРТ системы с помощью программатора, ТШХ, оценивался суммарный балл опросника КЖ больных с ХСН, выполнялось трансторакальная ЭхоКГ.

Исходно все пациенты имели 100% правожелудочковую стимуляцию, ширина стимулированного комплекса QRS составляла от 180 до 200 мс. Режим стимуляции - VVIR у 2 пациентов, у 1 VVI. Все пациенты имели клинику ХСН, соответствующую 3-4 функциональному классу (ФК) по NYHA. У всех пациентов определялись ЭхоКГ признаки диастолической дисфункции ЛЖ. На фоне СРТ продолжительность QRS уменьшилась на 60-70 мс и составила 130-140 мс, у всех пациентов отмечалось увеличение дистанции ТШХ, прирост составил от 81 до 108 метров. Показатель уровня КЖ улучшился, изменения составили от 20 до 40 баллов. Фракция выброса выросла на 6-8% , размеры сердца у 2 пациентов уменьшились на 10-20 мл, у

1 пациента остались на прежнем уровне. Степень митральной регургитации у 2 пациентов уменьшилась, в одном случае осталась без изменений. По трем представленным случаям невозможно делать далеко идущие выводы, проблема требует дальнейшего изучения на большем материале. Вместе с тем замена ЭКС на систему СРТ является одним из возможных методов улучшения клинического статуса и уменьшения проявлений диа-столической дисфункции ЛЖ у пациентов с клиникой ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ после РЧА АВУ

BIVENTRICULAR PACING IN PATIENTS WITH PRESERVED LEFT VENTRICULAR EJECTION FRACTION AFTER RADIOFREQUENCY ABLATION OF ATRIOVENTRICULAR NODE IN A SERIES OF CLINICAL CASES

A.V. Kozlov, S.S. Durmanov, R.M. Babukov

To assess the clinical effect and dynamics of echocardiography (echoCG) indices of diastolic and systolic left ventricular (LV) function after replacement of a pacemaker to a system for cardiac resynchronization therapy (CRT) in patients with preserved LV ejection fraction (EF) and symptoms of chronic heart failure (CHF) at the background of permanent right ventricular pacing after radiofrequency ablation (RFA) of atrioventricular (AV) node, three patients were examined 1-2 years after RFA of AV node. All patients received the optimal conventional medical treatment of CHF. At baseline, the total score of the quality of life questionnaire for patients with CHF, the results of 6 minute walk test (6 MWT), and echoCG indices of both systolic and diastolic LV function were assessed. The measurements were performed with the aid of the GE Vingmed Ultrasound Vivid 9 device according to the guidelines by ASE. In all patients, the left ventricular electrode was implanted into the target position on the LV lateral wall according to the conventional technique. No complications of the procedure were reported. To exclude the placebo effect, the right ventricular pacing with unchanged parameters was kept for 1 month after the procedure; then biventricular pacing started. The patients' checkup was performed 1, 3, and 6 months after the procedure. The effectiveness of the CRT system functioning was tested using a programmer and 6 MWT, the total score of the quality of life questionnaire for patients with CHF was evaluated, and transthoracic echoCG was performed.

At baseline, in all patients, 100% right ventricular pacing was made; the paced QRS complex width was 180 200 ms. Cardiac pacing was performed in the VVIR mode in 2 patients and in the VVI mode in one subject. All patients had symptoms of CHF III IV (NYHA). EchoCG signs of the LV diastolic dysfunction were detected in all subjects. At the background of CRT, the QRS complex width shrank by 60-70 ms and made up 130 140 ms; all patients showed an increased 6 MWT distance (increased by 81 108 m). The quality of life improved; the changes were equal to 20 40 points. EF increased by 6-8%, the heart size decreased by 10-20 ml in 2 patients and remained unchanged in one patient. The extent of mitral regurgitation decreased in 2 patients and remained unchanged in one patient.

Three case reports given cannot lead to far-reaching conclusions; the issue fosters further studies on a larger sample. At the same time, replacement of a pacemaker to a CRT system is a potential method of improvement of the subject's state and signs of the LV diastolic dysfunction in patients with symptoms of CHF and preserved LV EF after RFA of AV node.