СПОСОБ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДОВ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR INDIVIDUAL PREDICTION OF CLINICAL OUTCOMES OF PERIPHERAL NERVE INJURIES OF UPPER EXTREMITIES IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине и, в частности, к ультразвуковой диагностике и может быть использовано в травматологии, хирургии нейрохирургии,неврологии.
Существуют способы диагностики повреждения периферических нервов. Например, электромиография - но недостатком данного способа является наличие так называемых «зон перекрытия», имитирующих ложноположительный или ложноотрицательный результат.(Корлэтяну М.А. Дифференциальная диагностика и лечение повреждений нервов при различных травмах конечностей. Монография. // Кишинев, «Штиинца», 1988. 184 с.). Другим способом исследования является рентгенография. Однако мягкие ткани, к каким относятся периферические нервные стволы, являются рентгеннегативными. (Корнилов Н.В. Ортопедия. Краткое руководство для практических врачей. СПб.: Гиппократ. 2001. 263 с.). Наиболее близким аналогом - прототипом является магнитно-резонансная томография, однако визуализация в аксиальных срезах из-за малого диаметра нерва не дает возможность исследования более мелких нервных стволов на уровне нижней трети предплечья и кисти. (Peer S., Bodner G. High-Resolution Sonography of the Peripheral Nervous System // 2003. Springer. 140 p.). Клиническая диагностика при травматических повреждениях нервов возможна при развитии типичной клинической картины, которая наблюдается не всегда, особенно в первые часы и дни после травм (Корлэтяну М.А. Дифференциальная диагностика и лечение повреждений нервов при различных травмах конечностей. Монография. //Кишинев, «Штиинца», 1988. 184 с). Все вышеперечисленные способы обладают одним общим недостатком - невозможность индивидуального прогнозирования исходов повреждений периферических нервных стволов.
Задача - индивидуальный прогноз исходов при повреждении периферических нервов верхней конечности у детей.
Технический результат - возможность индивидуального прогноза исходов при повреждении периферических нервов верхней конечности у детей.
С целью определения возрастных ультразвуковых характеристик нервных стволов верхних конечностей у детей проведено обследование 100 человек в возрасте от 4 до 16 лет, с отсутствием в анамнезе травм верхней конечности. При исследовании периферических нервных стволов верхних конечностей использовали линейный датчик с частотой 5-12 МГц для оценки продольной и поперечной эхоструктуры нерва. При сканировании в продольной плоскости нерв выглядит как образование шнуровидной формы с волокнисто - мякотной структурой, достаточно четким контуром. Неоднородность эхоструктуры нерва обусловлена его атономическим строением, соответствующим ультразвуковому изображению: чередующиеся гипер- и гипоэхогенные тяжи являются чередованием оболочек нервного ствола и нервных пучков. Периневрий неповрежденного нервного ствола лоцируется в виде гипоэхогенной полоски вдоль ствола нерва измерение толщины которого, ограниченно разрешающей способностью современных ультразвуковых сканеров.
Эхогенность нервного ствола ниже эхогенности рядом расположенных сухожилий, но выше эхогенности мышечной ткани, что облегчает выявление нерва из окружающих мягких тканей. Используя в работе ультразвуковые сканеры экспертного класса, удается выявить сосуды входящие в состав периневрия.
При поперечной плоскости сканирования было проведено измерение фронтального и сагиттального размеров срединного, локтевого и лучевого нервов на плече и предплечье. Была выявлена закономерность формы, размеров периферических нервов верхней конечности. Так, срединный нерв имеет эллипсоидную форму, приближенную к округлой на всем протяжении, что с топографической точки зрения объясняется отсутствием костных каналов, так как срединный нерв на всем протяжении верхней конечности идет в толще мягких тканей. Форма локтевого и лучевого нервов, проходя через борозды и каналы становится более уплощенной, в то время как на различных уровнях приближается к округлой. Достоверной разницы размеров на левой и правой руке не выявлено.
Экспериментальным путем была установлена зависимость между возрастом ребенка и площадью поперечного сечения нерва (табл.1).
Технический результат достигается тем, что поврежденный нерв исследуют сонографически, а затем сравнивают с таблицей, учитывая возраст ребенка - до 10 лет и старше 10 лет. Если площадь поперечного сечения нерва меньше, то ставят диагноз дистрофия, если больше, то - воспаление. Затем назначают адекватное лечение, исходя из индивидуальных особенностей повреждения.
Больной Б., 14 лет, поступил в отделение с открытым переломом дистального метадиафиза правой лучевой кости, закрытым переломом дистального метадиафиза локтевой кости со смещением отломков и клинической картиной нейропатии срединного нерва.
2
При сонографическом исследовании срединного нерва на уровне нижней трети предплечья выявлено увеличение площади поперечного сечения нерва до 8,9 мм в проекции перелома костей без повреждения целостности нервного ствола, с однородной, «сглаженной» эхоструктурой, что было расценено как воспаление вследствие отека и кровоизлияния.
2
Ребенок Д., 11 лет, после перенесенного остеомиелита плечевой кости поступил повторно с клиникой нейропатии локтевого нерва. При ультразвуковом исследовании на уровне нижней трети плечевой кости был выявлен рубцовый инфильтрат с вовлечением локтевого нерва. Далее, при ультразвуковом сканировании локтевого нерва на уровне локтевого сустава и верхней трети предплечья отмечена сторонняя асимметрия толщины -истончение нервного ствола ниже уровня компрессии, резким уменьшением площади поперечного сечения нерва до 4,1 мм, отсутствием четкой дифференцировки эхоструктуры.
2
2
Ребенок В., 7 лет, поступил в отделение повторно после лечения по поводу перелома плечевой кости с клиникой нейропатии локтевого и срединного нерва, контрактурой пальцев кисти. При ультразвуковом исследовании выявлено истончение локтевого и срединного нервов на предплечье со значительным уменьшением площади поперечного сечения локтевого нерва до 3,1 мм, срединного до 3,0 мм, что соответствовало дистрофии нервов.
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Т.о. способ индивидуального прогнозирования исходов при повреждениях периферических нервов верхних конечностей у детей отличается тем, что исследование осуществляют сонографически, при этом у детей до 10 лет прогнозируют дистрофию срединного нерва на уровне средней трети плеча, если площадь поперечного сечения меньше 6,69 мм, если больше 8,51 мм - то воспаление, при площади поперечного сечения срединного нерва на уровне средней трети предплечья меньше 4,43 мм - прогнозируют дистрофию, больше 6,97 мм - воспаление, при площади поперечного сечения локтевого нерва на уровне средней трети плеча меньше 6,39 ммпрогнозируют дистрофию, больше 8,41 мм - воспаление, на уровне средней трети предплечья меньше 4,63 мм- прогнозируют дистрофию, больше 6,37 мм - воспаление, при площади поперечного сечения лучевого нерва на уровне средней трети плеча меньше 4,01 мм прогнозируют дистрофию, больше 6,19 мм - воспаление, у детей старше 10 лет прогнозируют дистрофию срединного нерва на уровне средней трети плеча, если площадь поперечного сечения меньше 6,39 мм, если больше 8,81 мм - то воспаление, при площади поперечного сечения срединного нерва на уровне средней трети предплечья меньше 6,09 мм - прогнозируют дистрофию, больше 8,71 мм - воспаление, при площади поперечного сечения локтевого нерва на уровне средней трети плеча меньше 6,29 мм прогнозируют дистрофию, больше 8,94 мм - воспаление, на уровне средней трети предплечья меньше 5,14 мм - прогнозируют дистрофию, больше, 6,66 мм - воспаление.
Зависимость площади поперечного сечения периферического нервного ствола от возраста здорового ребенка
Площадь поперечного сечения нервов (мм<sup>2</sup>)Периферические нервы верхней конечности
Дети до 10 лет
Дети старше 10 лет
Срединный нерв на уровне средней трети плеча
6,69-8,5
6,39-8,81
Срединный нерв на уровне средней трети предплечья
4,43-6,97
6,09-8,71
Локтевой нерв на уровне средней трети плеча
6,39-8,41
6,26-8,94
Локтевой нерв на уровне средней трети предплечья
4,63-6,37
5,14-6,66
Лучевой нерв на уровне средней трети плеча
4,01-6,19
6,17-8,43