Применение ингибиторов протонной помпы в интенсивной терапии и реанимации

растворов (меньшее количество жидкости при оптимальной осмолярности). С целью обеспечения энергетических потребностей применялись углеводы (растворы глюкозы 20-40%) и жировые эмульсии второго поколения (средне - и длинноце-почные): Липофундин МЦТ/ЛТЦ 10-20% (В|ВРАШ, Германия). Применение указанных эмульсий проходило достаточно благоприятно - побочных явлений и непереносимости не отмечалось. Дотация витаминов, электролитов и микроэлементов осуществлялась в соответствии с общепринятыми методиками.

Ежедневный мониторинг при проведении ПП включал исследование: глюкозы крови, электролиты (К, Na, Ca); Общий белок, пробы печени, общий анализ крови с тромбоцитами; динамика массы тела, темп диуреза.

В течении 3-х лет проводилось сравнительное исследование эффективности парентерального питания. Были выбраны две категории больных: получающие ПП (полное и неполное), и не получающие ПП. Характеристика исследуемых групп больных: получающие ПП - 111 детей, из них полное ПП - 40 (36%), неполное ПП - 71(64%); количество больных контрольной группы (не получающие ПП) - 105 детей. В исследуемые группы вошли пациенты в возрасте от 3 мес. До 14 лет. Основную часть больных составили дети с кишечными инфекциями (49%), нейроин-фекциями (19%), сепсисом (12%), и прочие (20%).

Как показал анализ, у группы больных, получающих ПП, отмечалась более благоприятная и прогрессивная динамика по отношению к контрольной группе. Практически по всем контролируемым нами показателям, а также клинически, наблюдалась ощутимая разница. У всех больных ежесуточно определялся уровень общего белка без определения фракций. Более динамичная стабилизация и увеличение уровня общего белка наблюдалась в группе больных получающих ПП.

Следует отметить, что изначально определение абсолютного уровня лимфоцитов не проводилось, т.к. показатели лимфоцитов оценивались в % содержание в лейкоцитарной формуле. Тем не менее, такой вариант обследования может служить косвенным показателем лимфопении. На фоне проводимого ПП также отмечалась положительная динамика.

Одним из главных показателей анаболической направленности обмена веществ является среднесуточная прибавка в весе. У детей, получавших ПП наблюдалась ощутимая прибавка в весе к 6-м суткам.

Об эффективности ПП можно судить по срокам пребывания больных в ОРИТ. На протяжении 3-х лет длительность пребывания детей из контрольной группы колебалась в среднем 8,5 - 9,2

койко-дней. При проведении ПП удалось снизить длительность пребывания больного до 7,5 койко- дней.

Среднестатистические показатели исследуемых групп

Показатели Значения при поступлении Длительн. ПП

1-е 3-е 6-е

О.белок (г/л) в группе ПП 49 52 57 62

О.белок (г/л) в контрольной группе 50 50 53 57

Лимфоциты (% в лейкоформуле) в группе ПП 20 23 27 42

Лимфоциты (% в лейкоформуле) в контрольной группе 20 21 23 33

Суточная прибавка в весе (% от веса) в группе ПП - 0,6 1,8 4

Суточная прибавка в весе (% от веса) в контрольной группе - 0,2 0,7 1,8

Выводы

Накопленный опыт применения ПП (парентерального питания) позволяет:

- устранить или снизить степень госпитального голодания пациента и предупредить возможность возникновения явлений истощения и полиорганной недостаточности;

- добиться адекватной положительной динамики в лечении;

- улучшить показатели работы отделения ИТ;

- снизить затраты на лечение за счет сокращения сроков госпитализации в ОРИТ и сужения спектра применяемой лекарственной терапии (в т. ч. дорогостоящих антибиотиков).

Литература

Дж. Морей. Интенсивная терапия в педиатрии. Москва. Медицина . 1995.

Х.Х. Хапий. Руководство по парентеральному питанию в интенсивной терапии. Москва. МОНИКИ. 2001. И.Н. Лейдерман, А.Л. Левит, Д.А. Левит, М.А. Евреш. Современная нутритивная поддержка в хирургии и интенсивной терапии. Екатеринбург. 2004.

Ю.В. Ерпулева, Т.Э. Боровик, А.У. Лекманов, А.П. Шадчев. Энтеральное питание как своевременная энергетическая и пластическая поддержка детей в стрессовых состояниях. Вестник интенсивной терапии. 2004. №2. с. 39-42. Г.Н. Щербакова, А.А. Рагимов. Парентеральное питание в клинике. Медицинское информационное агенство. Москва. 2002.

Применение ингибиторов протонной помпы в интенсивной терапии и реанимации

Сембинова С.З.

ГККП «Областная больница» г. Талдыкорган

Одной из важных задач в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) являются профилактика и лечение острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обусловленных стрессовым повреждением, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Сепсис, шок различной этиологии, обширная травма или ожоги, синдром полиорганной дисфункции, дыхательная недостаточность и проведение длительной (48 часов) искусственной вентиляции легких (ИВЛ), коагулопатия - являются факторами риска развития стрессовых эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ (стресс - обусловленное повреждение слизистой оболочки ЖКТ, стресс-повреждения слизистой оболочки желудка). К группе «высокого риска» относят больных с черепно-мозговой травмой, тетраплегией, анамнезом язвенной болезни; пациентов, принимающих лекарственные средства с ульцерогенным действием на ЖКТ (НПВП, кортико-стероиды). Стресс - по-

вреждение слизистой оболочки желудка возникают в 75-100% случаев в течение первых суток после поступления больного в ОРИТ. Клиническая картина массивного ЖКК, которое сопровождается нестабильной гемодинамикой, анемией, необходимостью в гемо-трансфузии, развивается у 3,5% больных, находящихся на длительной ИВЛ. В комплексе интенсивной терапии у таких пациентов используют антацидные средства и гастропротекторы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Н2-блокаторы) или ингибиторы протонного насоса (ИПП).

Острые ЖКК как осложнение язвенной болезни желудка и ДПК составляют 20-60% от всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ, их летальность составляет 6-14%. Эндоскопическое исследование с проведением гемостаза является стандартом лечения больных с ЖКТ. Повторные эпизоды кровотечения, возникающие в 4-30% случаев после эндоскопического гемостаза, обусловливают высокую летальность.

В исследованиях in vitro показано, что образование кро-

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

103

вяного сгустка происходит эффективнее, а его растворение протеолитическими ферментами замедляется в условиях высоких значений pH. Пепсин растворяет тромбы, находящиеся на поверхности кратера язвы, и его активность является pH-зависимой. Кроме того, in vitro функция тромбоцитов существенно нару- шается при низких значениях pH. Не менее важным патофизиологическим фактором в развитии острых язв ЖКТ и ЖКК считается общее время (при 24-часовой рН-метрии), в период которого рН внутри желудка регистрируется на уровне выше 4, увеличение этого интервала сопровождается снижением частоты случаев повреждения слизистой оболочки ЖКТ и частоты ЖКК.

Своевременная диагностика и проведение профилактики рецидива кровотечений входят в компетенцию врача ОРИТ. К группе препаратов, позволяющих поддерживать рН внутри желудка в необходимом интервале значений и демонстрирующих высокую клиническую эффективность в зарубежных и отечественных исследованиях, относят ИПП.

В последние годы прослеживается рост частоты ЖКК, связанных с применением НПВП. Такие осложнения, как ЖКК и прободная язва, при их использовании регистрируются в 1-4% случаев, а летальность больных, госпитализированных по поводу ЖКК, вызванных приемом НПВП, составляет 5-10%. К факторам, повышающим риск возникновения осложнений, обусловленным НПВП, относят: наличие в анамнезе гастро-дуоденальных язв или кровотечений; возраст 65 лет и старше; длительный прием высоких доз НПВП; одновременный прием кортикостероидов или антикоагулянтов, а также тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, сахарный диабет.

Предупреждение НПВП-гастропатии и ее осложнений предполагает тщательный учет показаний и противопоказаний к назначению НПВП, профилактическое применение антисекреторных препаратов. ИПП являются препаратами выбора в лечении язв, вызванных приемом НПВП. Для профилактики развития повреждений ЖКТ прием ИПП рекомендуется пациентам, длительно принимающим факторы риска, способные привести к массивным и рецидивирующим ЖКК.

Антациды - препараты, снижающие кислотность путем химического взаимодействия с соляной кислотой в желудке, не влияют на секрецию соляной кислоты. Антациды должны приниматься с интервалом не менее 1-2 часа, а эффективность их дозы зависит от рН желудочного содержимого, что требует мониторинга этого параметра и коррекции вводимой дозы. Лекарственные формы антацидов предназначены только для приема внутрь. К их побочным эффектам относятся: нарушение водно-электролитного баланса, развитие диареи окклюзия назогастрального зонда. Антацидные препараты влияют на абсорбцию значительного числа лекарственных средств (ингибиторы АПФ, фторхинолоны, противоэпилептические препараты, непрямые антикоагулянты, НПВП, сердечные гликозиды и др.). в настоящее время антациды не получили широкого применения у больных, находящихся в ОРИТ.

Препараты с гастропротективным эффектом (например, су-кральфат) выпускаются только для приема внутрь, что лимирует их назначение больным реанимационного профиля (недоступен энтеральный путь введения). Сукральфат являясь комплексом гидроксида алюминия и октасульфата сахарозы, растворяется в кислой среде, формируя защитную полимерную пастообразную массу. Препарат менее эффективен при повышении рН желудочного сока выше 4, например, во время энтерального питания или назначения антисекреторных препаратов. Отдельными исследователями отмечено развитие аспирационной пневмонии, которую авторы связывают с применением сукральфата. К побочным эффектам сукральфата относятся: запор, окклюзия назогастрального зонда, накопления алюминия в организме, гипофосфатемия. Следует учитывать, что отдельные лекарственные средства взаимодействуют с сукральфатом, результатом чего является снижение их эффективности (дигоксин, непрямые антикоагулянты, фторхинолоны, антациды). Помимо

гиперчуствительности к сукральфату другими противопоказаниями к его назначению являются непроходимость ЖКТ, ЖКК, тяжелая хроническая почечная недостаточность.

Контролируемые исследования демонстрируют эффективность Н2-блокаторов в снижении риска и тяжести ЖКК у больных, находящихся в ОРИТ. Одним из недостатков препаратов этой группы является их способность вызывать тахифилаксию при постоянной внутривенной инфузии, что затрудняет проведение эффективной терапии - обеспечение рН желудочного сока выше 4. в механизме развития тахифилаксии играет роль повышение образования эндогенного гистамина, конкурирующего за Н2-гитаминовые рецепторы. Появление этого феномена наблюдается в течении 42 часов с момента начала терапии Н2-блокаторами, и коррекция внутрижелудочной рН может оказаться недостаточно эффективной, несмотря на применение препарата в значительных дозах. Другим недостатком Н2-блокаторов является отсутствие ингибирующего влияния на секрецию соляной кислоты, вызванную повышением вагус-ного тонуса, что делает их менее эффективными у больных с черепно-мозговой травмой или после нейрохирургических вмешательств. Наиболее частым побочным эффектом Н2-блокаторов являются: головная боль, диспепсия, диарея. Более редко отмечено возникновение тромбоцитопении, аритмии, гопотензии и др. Антогонисты Н2-гитаминовых рецепторов выделяются почками, поэтому их дозу следует корректиравать у пациентов со сниженным клиренсом креатинина. Н2-блокаторы взаимодействуют с широким спектром лекарственных средств (опиоидные анальгетики, анксиолитики, снотворные, нейролептики, антиаритмические препараты). Фамотидин и низатидин участвуют в лекарственных взаимодействиях в меньшей степени, чем остальные представители группы Н2-блокаторов.

Антациды, сукральфат и Н2-блокаторы снижают риск ЖКК по сравнению с плацебо. Еще десять лет назад в руководствах по профилактики острых язв ЖКТ и развития ЖКК рекомендовалось применение антацидных средств и Н2-блокаторов, причем последние и сегодня широко используются с этой целью в ОРИТ. В международном руководстве по лечению больных тяжелым сепсисом или с септическим шоком рекомендуется профилактика острых язв с применением Н2-блокаторов или ИПП.

При назначении терапии необходимо принимать во внимание способность антисекреторных препаратов повышать рН в желудке и потенциальную угрозу развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

Среди всех антисекреторных препаратов ингибиторы протонной помпы (эзомепразол, пантопразол, омепразол, лансопразол и рабепразол) наиболее эффективно снижают продукцию соляной кислоты, обеспечивают более быстрое заживление повреждений пищевода, желудка и ДПК, чем Н2-блокаторы рецепторов. В настоящее время ИПП являются предпочтительным средством лечения гастроэзофагеальной реф-люксной болезни, язвенной болезни желудка и ДПК, синдрома Золлингера-Эллисона, а также входят в состав 3-х компонентной схемы терапии для эрадикации Н.ру1оп. ИПП относится к препаратам выбора в лечении большинства желудочно-кишечных заболеваний, связанных с избыточной продукцией кислоты. Преимущества ИПП перед Н2-блокаторами обусловлены отсутствием способности вызывать тахифилаксию. Это позволяет рассматривать ИПП как препараты с лучшей предсказуемостью эффекта, обеспечивающие более точный контроль рН, чем Н2-блокаторы. Возможность надежного подавления секреции соляной кислоты является обоснованием применения ИПП для профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ в условиях ОРИТ. Доказана способность ИПП надежно повышать и поддерживать внутрижелудочный уровень рН на уровне не менее 4 у больных, находящихся в ОРИТ, во время проведения ИВЛ и в послеоперационном периоде.

Какие свойства ИПП необходимо учитывать при выборе препарата из этой группы для профилактики и лечения, острых эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ в условиях ОРИТ? Очевидно, что ИПП должен обладать доказанной способностью

повышать внутрижелудочный рН, обеспечивать надежный клинический эффект, иметь благоприятный профиль безопасности и характеризоваться незначительным взаимодействием с другими лекарственными средствами. Важными особенностями препарата, о которых необходимо помнить при выборе ИПП, являются спектр лекарственных форм (внутривенная, для приема внутрь перорально или через назогастральный зонд) и фармакокинетические свойства, позволяющие применять его у пациентов с полиорганной дисфункцией (почечной и печеночной).

Незначительное взаимодействие с другими лекарственными средствами - обязательное условие применения любого препарата в ОРИТ. При одновременном приеме нескольких лекарственных средств может заметно измениться их фарма-кокинетика. Все ИПП подвергаются метаболизму в печени с участием цитохрома Р450, его изоферментов - СУР2С19, и ОУР3 А4. взаимодействие отдельных представителей группы ИПП с другими препаратами существенно различается. Пантопразол взаимодействует с меньшим числом лекарств, чем другие ИПП. В частности, он не вступает в клинически значимое взаимодействие с такими препаратами, применяемыми в интенсивной терапии, как антациды, кофеин, метопролол,теофиллин, амок-сициллин, кларитромицин, диклофенак, напроксен, диазепам, карбамазепин, дигоксин, нифедепин, варфарин, циклоспорин, такролимус и др. В то же время, например, омепразол тормозит метаболизм и выведение карбамазепима и диазепама.

Пантопразол демонстрирует высокую эффективность в коррекции и поддержании рН внутри желудка на требуемом уровне как в эксперименте, так и в клинике. Внутривенное введение патопразола (Контролок) в дозе 80 мг. с последующей его инфузией в течение 24 часов со скоростью 8 мг/ч позволяло поддерживать внутрижелудочный рН на уровне более4 в течение 99% 24-часового периода и выше 6 в течение 84% этого времени.

Заслуживает обсуждения вопрос о взаимосвязи примене-

ния антисекреторных препаратов и развития нозокомиальной пневмонии (НП) у больных в ОРИТ. Существует мнение, что профилактическое назначение препаратов, повышающих рН желудочного секрета, сопровождается повышением потенциального риска развития НП.

Таким образом, профилактика и лечение стрессовых язв и ЖКК - одна из важных задач в практике врача - анестезиолога-реаниматолога. Ведущее место при ее решении отводится антисекреторным препаратам, прежде всего ИПП. Одним из недостатков группы Н2-блокаторов является быстрое развитие тахифилаксии при их внутривенном введении. Преимуществом представителей группы ИПП по сравнению с Н2-блокаторами является доказанная клиническая эффективность в профилактике и лечении повреждений ЖКТ и ЖКК вследствии более сильного подавления секреции соляной кислоты. Группа ИПП представлена препаратами, которые различаются по фар-мокинетическим показателям, лекарственным формам, пути метаболизма с спектру взаимодействия с другими средствами. Пантопразол (Контролок) - представитель группы ИПП с доказанной эффективностью, имеет лекарственную форму для парентерального введения (внутривенные болюсные инъекции, капельные и длительные постоянные инфузии) и обладает самым низким потенциалом взаимодействия с другими лекарствами, что позволяет применять его у больных находящихся в ОРИТ.

Литература

1. Н.Ф.Витвицкий. Е.А.Ярошенко.В.И.Диденко - Эффективность применение ИПП у больных гастродуоденальными язвенными кровотечениями - г. Днепроперовск.

2. Б. С.Брискин. Х. С.Гарсия - Возможности использования ИПП для лечения кровоточащих дуоденальных язв - 2005 год.

3. Ушкалова.Е.А - Внутивенные ингибиторы протонной помпы в лечении в кровотечения из верхних отделов ЖКТ -кафедра общей и клинической фармакалогии - Москва.

Случай успешного лечения рассеянного энцефаломиелополирадикулоневрита

Штейгервальд Ф.Ф.

ОРИТ ГККП «Городская детская больница», г. Костанай УДК 616.8-053.2

Рассеянный энцефаломиелополирадикулоневрит - острая воспалительная периферическая нейропатия, при которой дисфункция автономной нервной системы может вызывать жизнеугрожающие осложнения, однако летальность при таких нарушениях чаще всего обусловлена слабостью дыхательной мускулатуры и вторичной дыхательной недостаточностью (ДН). Четкие показания для интенсивной терапии включают: подтвержденную ДН, отсутствие резервных возможностей дыхательной мускулатуры, появление ателектазов или пневмонии, утрату защитных рефлексов с верхних дыхательных путей и наличие расстройств автономной нервной системы в виде аритмий или системной артериальной гипотензии. Ведение таких больных в ОРИТ включает, прежде всего, поддерживающую терапию, направленную на устранение ДН, обусловленной вторичными ателектазами и слабостью дыхательных мышц; предотвращение осложнений иммобилизации и пониженной двигательной активности, постоянное наблюдение с целью выявления возможных осложнений, профилактика и лечение инфекции.

По литературным данным продолжительность поддерживающей ИВЛ при дыхательной недостаточности может широко варьировать: от 2 нед до 9 мес. В настоящее время считают, что от проведения трахеостомии можно полностью отказаться

Рассеянный энцефаломиелополирадикулоневрит - острый полиневрит, специфичного лечения которому до настоящего момента не существует. Раннее распознавание, проведение искусственной вентиляции легких (при необходимости) и др. поддерживающей терапии, динамическое наблюдение с целью выявления возможных осложнений и лечение их, а также хороший сестринский уход могут позволить не только снизить летальность, но и улучшить прогноз на дальнейшую жизнь пациента.

Case of successful treatment of disseminated encephalo mielopolyradiculoneuritis

Shteigervald F.F.

ICU SPCE"Pediatric town hospital", Kostanay city.

Disseminated encephalomielopolyradiculoneuritis is an acute polyneuritis specific treatment of which does not exist up to date. Early recognition, conduct of artificial pulmonary ventilation (when necessary) and of other maintaining therapy, dynamic inspection in order to detect possible complications and their treatment as well as good nursing care enable not only to reduce mortality but also to improve prognosis for further life of patient.

Шашырацць! энцефаломиелополирадикулоневритты