Способ наложения системно-легочного шунта синтетическим протезом у пациентов с гипоплазией ствола легочной артерии
METHOD OF SUPERIMPOSING A SYSTEMIC-PULMONARY SHUNT WITH A SYNTHETIC PROSTHESIS IN PATIENTS WITH PULMONARY ARTERY HYPOPLASIA

Атрезия легочной артерии (АЛА) - это врожденный порок сердца (ВПС), характеризующийся отсутствием соединения между правым желудочком и легочными артериями (ЛА) и являющийся крайней формой тетрады Фалло. Легочный кровоток обеспечивается через открытый артериальный проток (ОАП) и/или через аортолегочные коллатерали [1, 2]. Тем не менее, наличие ОАП и аортолегочных коллатералей не обеспечивает адекватный кровоток в малом круге кровообращения (МКК), что приводит к развитию гипоксии с рождения. Частота встречаемости АЛА 1-3% среди всех врожденных пороков сердца. При естественном течении порока продолжительность жизни составляет около 15 лет [3].
Для определения хирургической тактики лечения АЛА прежде всего выделяют тип кровоснабжения легких в зависимости от источников, которыми могут быть нативные ЛА или большие аортолегочные коллатерали (БАЛК). Оценивают ряд показателей, таких как полный неопульмональный индекс, индекс Наката, а также количество сегментов легких, кровоснабжаемых ЛА, к количеству сегментов, кровоснабжаемых БАЛК. Кроме того, оценивается состояние (наличие или отсутствие цианоза), а также вес и возраст ребенка [3].
Радикальная коррекция АЛА состоит из двух компонентов: формирования русла (унифокализация) МКК при АЛА III типа и соединения русла МКК с источником его кровоснабжения - временным (системно-легочный шунт) или постоянным (клапансодержащий кондуит). Дети с АЛА I и II типа являются дуктус-зависимыми, поэтому паллиативное хирургическое лечение необходимо выполнить в течение первых дней после рождения [4].
В качестве паллиативной операции, направленной на поддержание кровотока в МКК, применяется наложение системно-легочного шунта, который является единственным источником кровоснабжения МКК и обеспечивает жизнь ребенка, поэтому к нему существует ряд серьезных требований. Самое важное - это соответствие диаметра шунта весу ребенка, вследствие чего шунт должен обеспечивать оптимальный объем крови, поступающей в МКК. Очень важную роль играет его расположение относительно аорты (Ао) и ЛА для предотвращения его перегиба. Кроме того, немаловажную роль имеет техническая простота наложения и резекции шунта. Таким образом, выбор шунта у детей с диагнозом АЛА I и II типов, обладающего всеми достоинствами центральных шунтов и шунтов с использованием синтетических протезов, а также имеющего наименьшее количество недостатков, до сих пор является предметом дискуссий.
Известен способ наложения центрального шунта Потса или Ватерстоуна-Кули [1, 2]. Очевидным преимуществом этих шунтов является невозможность их перегиба и обеспечение постоянного тока крови. Недостатками данного способа являются сложность наложения и резекции, а также сложность создания оптимального размера шунта.
Известен способ наложения модифицированного Блелок-Таусиг шунта [1, 2, 5]. На данный момент является наиболее распространенным, поскольку лишен части недостатков центральных шунтов. Недостатком МБТШ является то, что его дистальный анастомоз с правой верхнедолевой ветвью ЛА часто приводит к развитию стеноза в месте анастомоза протеза и ЛА, достаточно высок риск тромбоза и перегиба шунта, резекция МБТШ технически является достаточно сложной.
Известен способ наложения центрального шунта между Ао и ЛА с использованием синтетического протеза с анастомозами обоих концов протеза по типу «конец в бок» [6]. Недостатком способа является крайне высокий риск перегиба и последующего тромбоза шунта.
Данный способ является наиболее близким к предлагаемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.
Недостатком прототипа является крайне высокий риск перегиба шунта, который повлечет за собой молниеносное ухудшение состояния ребенка с последующим летальным исходом, поскольку для наложения шунта используется достаточно длинный фрагмент протеза, который при наложении анастомозов между Ао и стволом ЛА по типу «конец в бок» приобретает U-образную форму, что резко увеличивает риск перегиба и последующего тромбоза шунта, который возможен по мере роста ребенка или при изменении артериального давления в послеоперационном периоде.
Целью изобретения является профилактика интра- и послеоперационных осложнений.
Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ наложения системно-легочного шунта синтетическим протезом у пациентов с гипоплазией ствола ЛА, при котором накладывают дистальный анастомоз по типу «конец-в-бок» между протезом «Gore-Тех», соответствующего размера, и передней поверхностью ствола ЛА. Затем выполняют боковое отжатие восходящей Ао и накладывают проксимальный анастомоз по типу «бок-в-бок» между передней поверхностью Ао и протезом «Gore-Тех» с прошиванием и дополнительным клипированием проксимального конца протеза «Gore-Тех».
Новым в предлагаемом в качестве изобретения способе является технически простая резекция шунта при проведении последующего этапа коррекции, а также минимизируется риск перегиба и тромбоза шунта.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества лечения, увеличения безопасности операций, путем уменьшения ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемый способ соответствующим условиям патентоспособности изобретения «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Предлагаемый способ будет понятен из следующего описания и приложенного к нему чертежа.
На фиг. 1 изображена схема наложения системно-легочного шунта синтетическим протезом у пациентов с гипоплазией ствола ЛА.
1 - Восходящая Аорта
2 - Ствол легочной артерии
3 - Дистальный анастомоз
4 - Протез Gore-Tex 5-Шов
6 - Клип
7 - Проксимальный анастомоз
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют стандартный (срединная стернотомия) доступ к сердцу и магистральным сосудам. По стандартной методике подключают аппарат искусственного кровообращения по схеме: «Ао - нижняя и верхняя полые вены». Инициируют параллельное искусственное кровообращение. Устанавливают дренаж левого желудочка через правую верхнюю легочную вену. Выделяют ствол Л А, правую и левую ветви ЛА. Выделяют, клипируют, пересекают открытый артериальный проток. Выполняют окклюзию правой и левой ветвей ЛА. Как видно из Фиг. 1, выполняют продольный разрез в центре ствола ЛА 2 и накладывают дистальный анастомоз 3 ЛА с протезом «Gore-Тех» 4 по типу «конец в бок» нитью пролен 8/0. Выполняют боковое отжатие восходящей Ао 1 и накладывают проксимальный анастомоз 7 между восходящей Ао 1 и протезом «Gore-Тех» 4 по типу «бок в бок» нитью пролен 8/0. Окончивают окклюзию ветвей ЛА. На дистальный конец протеза накладывают клип 6 и прошивают обвивным двурядным швом 5 нитью пролен 7/0. Останавливают аппарат искусственного кровообращения. Удаляют аортальную и венозные канюли. Выполняют модифицированную ультрафильтрацию. Проводят ревизию на гемостаз. В переднее средостение имплантируют противоспаечную мембрану. Устанавливают дренаж перикарда и переднего средостения. Проводят металлостеосинтез грудины с послойным ушиванием мягких тканей операционной раны.
Клинический пример. Больной Д., 17 сут. Диагноз: Врожденный порок сердца. Атрезия легочной артерии 1 типа. Дефект межжелудочковой перегородки. Дефект межпредсердной перегородки. Открытый артериальный проток. НК I ст. ФК II (Ross). Диагноз поставлен на основании ультразвукового исследования сердца. Доступ - срединная стернотомия. Перикардиотомия. При осмотре атрезия легочной артерии I типа. Введен гепарин. Подключен аппарат искусственного кровообращения по схеме «верхняя и нижняя полые вены - аорта». Установлен дренаж левого желудочка через верхнюю легочную вену справа. Начато параллельное искусственное кровообращение. Выделен, клипирован, прошит, пересечен ОАП. Окклюзия правой и левой ветвей ЛА. Наложен дистальный анастомоз между стволом ЛА и протезом «Gore-tex» 4 мм по типу «конец в бок» нитью пролен 8/0. Боковое отжатие Ао. Наложен проксимальный анастомоз между восходящей Ао и протезом «Gore-tex» 4 мм по типу «бок в бок» нитью пролен 7/0. Окончание бокового отжатия Ао и ветвей ЛА. Проксимальный конец протеза клипирован, прошит нитью пролен 7/0. МУФ. Деканюляция. К правому желудочку подшит электрод для осуществления временной электрокардиостимуляции. Гемостаз. Перикард ушит. Дренирование перикарда, переднего средостения одним дренажом. Металлостеосинтез грудины. Послойное ушивание раны. Кутасепт. Асептическая повязка. Послеоперационный период без осложнений.
По данным ультразвукового обследования: шунт функционирует, SpO2 - 92% при FiO2 - 30%. Через 2 часа пациент экстубирован, на 2-е сутки переведен из отделения интенсивной терапии в общую палату. SpO2 - 85% при спонтанном дыхании атмосферным воздухом. На 10 сутки больной был выписан из стационара.
Предлагаемый авторами способ применен у 16 пациентов. Осложнений при использовании данного способа во время операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось.
Список использованной литературы
1. Reddy VM. eds Surgical treatment of pulmonary atresia with ventricular septal defect. In: Mavrodis C. eds Pediatric Cardiac Surgery: Fourth ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd.; 2013:428-442.
2. Brawn WJ. eds Pulmonary atresia and ventricular septal defect. In: Stark J. eds Surgery for congenital heart defects: Third ed. Southern Gate: John Willey and Sons Ltd.; 2006:411-424.
3. Кривощеков E.B., Ковалев И.А., Шипулин B.M., Врожденные пороки сердца. STT; 2009.
4. Jonas RA. Comprehensive surgical management of congenital heart disease: Great Britain: Hodder Arnold; 2004:440-456.
5. Shi-Min Yuan, Hua Jing. Palliative procedures for congenital heart defects. Archives of Cardiovascular Diseases. 2009; 102:549-557.
6. Горбатых Ю.Н., Жалнина E.B., Ленько E.B., Наберухин Ю.Л. Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки: отдаленные результаты некоторых видов первичных паллиативных операций. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012; 2:25-33.