СПОСОБ ВНУТРИТЕЛОВОГО КОРПОРОДЕЗА
METHOD FOR INTERNAL FUSION

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может использоваться для внутрителового корпородеза в хирургическом лечении травматических и дегенеративных спондилолистезов.
Известен способ переднего корпородеза (Способ переднего корпородеза. Патент РФ на изобретение №2100975, 1998 г.), заключающийся в том, что из области межпозвоночного диска формируют канал по вертикальной оси позвоночника внутри тел двух смежных позвонков, в который плотно вбивают кортикально-губчатый аутотрансплантат.
К недостаткам способа можно отнести то, что введение кортикально-губчатого трансплантата без дополнительного стабилизирующего устройства требует длительного, не менее 3-х недель, постельного режима с последующей внешней иммобилизацией до 8-10 месяцев после операции, что связано с недостаточной стабильностью позвоночного сегмента, которую обеспечивает трансплантат, в результате чего последний длительно перестраивается. Кроме этого, при использовании данного способа невозможна одновременная репозиция при горизонтальных смещениях тел позвонков.
В качестве прототипа нами выбран способ стабилизации позвонков и позвоночного двигательного сегмента при хирургическом лечении спондилолистезов (Доценко В.В., Шевелев Н.И., Загородний Н.В., Коновалов Н.А., Кошеварова О.В. Спондилолистез: передние малотравматичные операции. Хирургия позвоночника, 2004, №1, с.47-53).
Доступом сзади после частичной резекции суставных отростков и дужек двух смежных позвонков формируют два параллельных канала между телами позвонков, в которые вводят два кейджа, заполненные кортикально-губчатыми аутотрансплантатами в виде нескольких мелких фрагментов из крыла подвздошной кости. Кейджи представляют собой полые металлические устройства с прямоугольными сечениями и параллельными сторонами, на каждой верхней и нижней рабочих поверхностях кейджей - по одному сквозному отверстию. Кейджи выполнены из полимерного материала, укрепленного волокнами карбона.
Дополнительно позвонки фиксируют двумя металлическими пластинами с транспедикулярными винтами.
Недостатками способа, выбранного нами в качестве прототипа, являются:
- невозможность создания стабильности оперированного сегмента на срок, необходимый для формирования костного блока между позвонками. Наличие нескольких мелких фрагментов костного аутотрансплантата способствует увеличению сроков перестройки трансплантата и возникновению костного блока между позвонками;
- для обеспечения стабильности оперируемого позвоночного сегмента необходима его дополнительная металлофиксация металлическими пластинами с транспедикулярными винтами;
- отсутствие возможности одновременной репозиции при горизонтальных смещениях тел позвонков;
- сложность доступа к телам позвонков и высокая степень травматичности при установке устройства, что является высоким риском повреждения корешков спинномозговых нервов, а также венозных сплетений на передней стенке позвоночного канала, что, в свою очередь, может привести к неврологическим осложнениям, как в ходе установки устройства, так и в послеоперационном периоде. Возможно также повреждение сосудов и остаточное кровотечение из губчатой кости тел позвонков, что является риском возникновения гнойных осложнений в послеоперационном периоде;
- длительность срока госпитального лечения, составляющего в среднем 42,2 койко-дня.
- необходимость внешней иммобилизации поясничного отдела позвоночника в послеоперационном периоде;
Техническим результатом изобретения является:
- обеспечение стабильности оперируемого позвоночного сегмента без его дополнительной металлофиксации;
- возможность одновременной репозиции при горизонтальных смещениях тел позвонков;
- упрощение доступа к телам позвонков, уменьшение травматичности при установке устройства и снижение риска возможных осложнений сосудистого и неврологического характера, как в ходе осуществления способа, так и в послеоперационном периоде;
- сокращение срока формирования костных блоков между позвонками;
- сокращение срока госпитального лечения;
- исключение внешней иммобилизации поясничного отдела позвоночника в послеоперационном периоде.
Поставленный технический результат достигается тем, что вертикально формируют канал через тело вышележащего в нижележащий от уровня спондилолистеза позвонки. Металлическое устройство со сквозными отверстиями на его рабочей поверхности представляет собой полый многогранник, выполненный в виде пирамиды с квадратным полым основанием, на каждой из трех граней устройства выполнено по три овальных сквозных отверстия, четвертая грань - сплошная, все четыре грани устройства равномерно изогнуты с углом, открытым кпереди, а их вершины шаровидно закруглены; кортикально-губчатый аутотрансплантат в виде трех фрагментов плотно вбивают через овальные сквозные отверстия, выполненные на трех гранях устройства, таким образом, чтобы фрагменты кортикально-губчатого аутотрансплантата выступали за пределы граней устройства на 1-2 мм, затем устройство вводят в сформированный канал шаровидно закругленной вершиной вниз, сплошной гранью параллельно к позвоночному каналу, до тех пор, пока квадратное полое основание устройства не сравняется с верхней замыкающей пластинкой верхнего позвонка. Величину кривизны устройства и длину устройства подбирают до операции по боковой рентгенограмме в зависимости от величины смещения верхнего позвонка на уровне спондилолистеза.
Способ осуществляется следующим образом:
При осуществлении способа внутрителового корпородеза используется устройство для стабилизации позвоночного двигательного сегмента (заявка на полезную модель №2011126232/17 (038761), заявл. 24.06.2011), представляющее собой полый многогранник, выполненный в виде пирамиды с квадратным полым основанием, на каждой из трех граней устройства выполнено по три овальных сквозных отверстия, четвертая грань - сплошная, все четыре грани устройства равномерно изогнуты с углом, открытым кпереди, а их вершины шаровидно закруглены.
Устройство для стабилизации позвоночного двигательного сегмента схематично изображено на Фиг.1, где:
1 - квадратное полое основание; 2 - грани устройства; 3 - овальные сквозные отверстия, выполненные на трех гранях устройства; 4 - сплошная грань; 5 - шаровидно закругленная вершина.
Вертикально формируют канал через тело вышележащего в нижележащий от уровня спондилолистеза позвонки из области межпозвонкового диска. Доступом слева внебрюшинно по В.Д.Чаклину достигают поверхности тел нужных позвонков. Влажным тупфером сдвигают жировую ткань в области межпозвонкового диска вышележащего позвонка от уровня спондилолистеза в его средней части. Ручным сверлом диаметром 10 мм формируют канал в теле позвонка через диск и на 1-1,5 см в нижележащем позвонке, стремясь сформировать его в центре позвонков или ближе к передней замыкающей пластинке позвонков. При этом, как правило, не возникает потребности сдвигать крупные и поперечные сосуды. Незначительное кровотечение из полученного канала останавливают турундой с горячим физраствором на 3-5 минут. Во время гемостаза через овальные сквозные отверстия (3), выполненные на трех гранях (2) устройства, плотно вбивают кортикально-губчатый аутотрансплантат из крыла подвздошной кости в виде трех фрагментов в полость устройства таким образом, чтобы фрагменты кортикально-губчатого аутотрансплантата выступали за пределы граней устройства на 1-2 мм. После удаления турунды устройство вводят в сформированный канал шаровидно закругленной вершиной (5) вниз, сплошной гранью (4) параллельно к позвоночному каналу, пока квадратное полое основание устройства (1) не сравняется с верхней замыкающей пластинкой верхнего позвонка. В процессе введения устройства его шаровидно закругленная вершина (5) упирается в губчатую структуру нижнего позвонка и сдвигает его кпереди на величину, равную кривизне устройства, которую подбирают до операции, так же, как и длину устройства, по боковой рентгенограмме в зависимости от величины смещения верхнего позвонка на уровне спондилолистеза из набора устройств 4-х типоразмеров по длине (50, 55, 60, 65 мм) и 3-х - по кривизне. Кривизну устройства выполняют таким образом, что каждое устройство из 4-х типоразмеров по длине может уложиться своей боковой поверхностью в прямоугольник с шириной в 15-20-25 мм.
При необходимости дополнительно удаляют остатки межпозвонкового диска между позвонками. Послеоперационную рану тщательно промывают и ушивают наглухо с тщательным восстановлением передней брюшной стенки.
Отличительные существенные признаки изобретения и причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом:
- Формирование канала из области межпозвонкового диска осуществляют вертикально через тело вышележащего в нижележащий от уровня спондилолистеза позвонки.
Вертикальное, в отличие от горизонтального в способе прототипе, формирование канала через тело вышележащего в нижележащий от уровня спондилолистеза позвонки из области межпозвонкового диска необходимо для обеспечения устойчивого положения устройства в телах позвонков. Данный существенный отличительный признак упрощает также доступ к телам позвонков и уменьшает травматичность при установке устройства, что снижает риск возможных сосудистых и неврологических осложнений, как в ходе осуществления способа, так и в послеоперационном периоде.
- Металлическое устройство представляет собой полый многогранник, выполненный в виде пирамиды с квадратным полым основанием.
Выполнение устройства в виде пирамиды с квадратным полым основанием обеспечивает постепенно нарастающее давление на окружающую губчатую кость, что менее травматично для позвонка, что, в свою очередь, снижает риск тромбоэмболических осложнений, по сравнению с введением устройства прототипа, выполненного с прямоугольным сечением с параллельными сторонами.
- На каждой из трех граней устройства выполнено по три овальных сквозных отверстия.
Наличие трех овальных сквозных отверстий, выполненных на каждой из трех граней устройства, позволяет более прочно закрепить кортикально-губчатый аутотрансплантат в устройстве, а также обеспечить более плотный контакт с окружающей костной тканью тел позвонков.
- Четвертая грань устройства выполнена сплошной.
Выполнение четвертой грани устройства сплошной, то есть без отверстий, необходимо для создания момента скольжения, что упрощает введение устройства, а также предотвращает его смещение в сторону позвоночного канала.
- Все четыре грани устройства равномерно изогнуты с углом, открытым кпереди.
Равномерная изогнутость всех четырех граней устройства с углом, открытым кпереди, обеспечивает репозицию нижележащего от уровня спондилолистеза позвонка, что создает возможность одновременной репозиции при горизонтальных смещениях тел позвонков.
- Вершины граней устройства шаровидно закруглены.
Шаровидность закругления вершин всех четырех граней устройства позволяет с меньшим усилием и с минимальной травматизацией, по сравнению с устройством, используемым в способе-прототипе, вводить устройство в тела позвонков и предупреждать выход устройства за переднюю замыкающую пластинку нижележащего позвонка, что обеспечивает устойчивое положение устройства в телах позвонков, а также возможность репозиции смещенного нижележащего позвонка.
- Кортикально-губчатый аутотрансплантат в виде трех фрагментов плотно вбивают через овальные сквозные отверстия, выполненные на трех гранях устройства, таким образом, чтобы фрагменты кортикально-губчатого аутотрансплантата выступали за пределы граней устройства на 1-2 мм.
Плотное вбивание кортикально-губчатого аутотрансплантата в виде трех фрагментов через овальные сквозные отверстия, выполненные на трех гранях устройства, необходимо для обеспечения плотного заполнения полости устройства и плотного контакта фрагментов кортикально-губчатого аутотрансплантата с окружающей губчатой костью тел позвонков, что обеспечивает более прочное, по сравнению с прототипом, закрепление кортикально-губчатого аутотрансплантата в устройстве и телах позвонков.
Заполнение устройства кортикально-губчатым аутотрансплантатом так, чтобы фрагменты кортикально-губчатого аутотрансплантата выступали за пределы граней устройства на 1-2 мм, необходимо для заполнения свободных пространств между гранями устройства и стенками сформированного круглого канала в телах позвонков.
- Затем устройство вводят в сформированный канал шаровидно закругленной вершиной вниз, сплошной гранью параллельно к позвоночному каналу, до тех пор, пока квадратное полое основание устройства не сравняется с верхней замыкающей пластинкой верхнего позвонка.
Введение устройства в сформированный канал шаровидно закругленной вершиной вниз позволяет с меньшим усилием и с минимальной травматизацией, по сравнению с устройством, используемым в способе-прототипе, вводить устройство в тела позвонков и предупреждать выход устройства за переднюю замыкающую пластинку нижележащего позвонка, что обеспечивает устойчивое положение устройства в телах позвонков, а также возможность репозиции смещенного нижележащего позвонка.
Введение устройства в сформированный канал сплошной гранью параллельно к позвоночному каналу обеспечивает момент скольжения, что упрощает введение устройства, а также предотвращает его смещение в сторону позвоночного канала.
Введение устройства в сформированный канал до тех пор, пока квадратное полое основание устройства не сравняется с верхней замыкающей пластинкой верхнего позвонка с целью предотвращения разрушения нижней замыкающей пластинки нижележащего позвонка при вертикальной нагрузке на позвоночник и остатков межпозвонкового диска.
- Величину кривизны устройства и длину устройства подбирают до операции по боковой рентгенограмме в зависимости от величины смещения верхнего позвонка на уровне спондилолистеза.
Подбор величины кривизны устройства и его длины осуществляется из набора устройств 4-х типоразмеров по длине (50, 55, 60, 65 мм) и 3-х - по кривизне.
Совокупность отличительных существенных признаков позволяет:
- обеспечить стабильность оперируемого позвоночного сегмента без его дополнительной металлофиксации;
- осуществлять одновременную репозицию при горизонтальных смещениях тел позвонков;
- сократить сроки формирования костных блоков между позвонками, а также сроки госпитального лечения;
- упростить доступ к телам позвонков, уменьшить его травматичность при установке устройства и снизить риск возможных осложнений сосудистого и неврологического характера, как в ходе осуществления способа, так и в послеоперационном периоде;
- исключить внешнюю иммобилизацию поясничного отдела позвоночника в послеоперационном периоде.
Пример клинического выполнения способа.
История болезни №18595. Больная Б., 54 лет, поступила в клинику 19.10.09 с диагнозом Спондилолистез на уровне четвертого-пятого поясничных позвонков 2 ст. по Мейердингу, корешковый синдром больше слева. После курса консервативного лечения 18.11.09 г. произведена операция по предлагаемому способу, при этом репозиция спондилолистеза произошла в ходе введения устройства с аутотрансплантатом сразу же после вхождения его вершины в тело пятого поясничного позвонка. Послеоперационный период прошел без осложнений. Разрешено ходить с пятого дня после операции, при этом радикулярных болей больная не ощущала. Выписана на амбулаторное лечение на 12-й день после операции. При рентгенконтроле через 6 месяцев виден костный блок тел четвертого-пятого поясничных позвонков, а через год - выраженный блок, жалоб на боли нет.
Заявляемый способ внутрителового корпородеза апробирован у 7-х больных. Осложнений сосудистого и неврологического характера, как в ходе осуществления способа, так и в послеоперационном периоде, не наблюдалось. У всех больных стабильность оперируемого позвоночного сегмента обеспечена без его дополнительной металлофиксации.
Средний срок госпитального лечения составил 17,2 койко-дня, постельный режим после операции не превышал 5 дней. На контрольных рентгенограммах через 4 месяца после операции у всех больных отмечались признаки костного блока на уровне спондилолистеза, а через 6 месяцев костный блок окончательно сформировался. У всех больных не использовалась внешняя иммобилизации поясничного отдела позвоночника в послеоперационном периоде. Никто из больных на протяжении 3-х лет после операции жалоб не предъявлял. 1 больной сменил профессию.
В контрольной группе (способ прототип) - 6 больных. У всех больных во время хирургического лечения применялась дополнительная металлофиксация оперированного позвоночного сегмента. Средний срок госпитального лечения составил 42,2 койко-дня, больные находились на постельном режиме после операции в среднем 23 дня. Начало формирования костного блока на контрольных рентгенограммах - через 6 месяцев после операции у всех прооперированных. Окончательное формирование костного блока на уровне спондилолистеза отмечались к концу 8-10 месяцев, хотя при наблюдении в течение 3-х лет жалоб никто из оперируемых не предъявлял. У 3 больных наблюдались послеоперационные осложнения: у 1 больного - нагноение раны, у 2-х больных - осложнения неврологического характера.
Таким образом, срок формирования костного блока на уровне спондилолистеза по заявляемому способу, по сравнению со способом прототипом, сокращается на 2-4 месяца. Срок госпитального лечения сокращается на 15 дней, при этом исключается внешняя иммобилизации поясничного отдела позвоночника в послеоперационном периоде.
Заявляемый способ внутрителового корпородеза, по сравнению со способом прототипом, позволяет:
- обеспечить стабильность оперируемого позвоночного сегмента без его дополнительной металлофиксации;
- осуществлять одновременную репозицию при горизонтальных смещениях тел позвонков;
- упростить доступ к телам позвонков, уменьшить его травматичность при установке устройства и снизить риск возможных осложнений сосудистого и неврологического характера, как в ходе осуществления способа, так и в послеоперационном периоде;
- сократить сроки формирования костных блоков между позвонками, а также сроки госпитального лечения;
- исключить внешнюю иммобилизацию поясничного отдела позвоночника в послеоперационном периоде.