Способ хирургического лечения дистальной стволовой гипоспадии
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PENILE HYPOSPADIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии детского возраста, и предназначено для хирургического лечения дистальной стволовой гипоспадии.
Описано более 200 методик оперативного лечения гипоспадии, но, к сожалению, ни одна из них не является идеальной и имеет определенный процент осложнений.
Причиной данной патологии считают гормональные сдвиги в организме женщины, развивающиеся в результате воздействия на организм матери множества экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к нарушению формирования наружных половых органов плода мужского пола.
Самым частым осложнением после операций на мужском мочеиспускательном канале являются свищи. По данным различных клиник количество этих осложнений достигает 15-35% и более. К послеоперационным осложнениям относят: свищи, короткие и протяженные стриктуры уретры, лизис уретральной трубки, оволосение артифициальной уретры, дивертикулы и др.
К причинам формирования уретральных свищей можно отнести локальную ишемию тканей с последующим некрозом и формированием фистулы, дезадаптацию краев артифициальной уретры, использование грубого шовного материала, травматизацию тканей хирургическим инструментарием, инфицирование, неадекватную деривацию мочи в послеоперационном периоде, неверное наложение повязки и др.
Известен способ лечения дистальной гипоспадии, заключающийся в том, что на первом этапе продольным разрезом рассекают кожу на вентральной поверхности ствола полового члена, иссекают рудиментарную уретру (хорду), затем по обе стороны от продольного разреза под углом к нему в 60-80 градусов производят 2 боковых разреза, образуя 2 встречных треугольных лоскута, нижний лоскут перемещают в верхний угол раны, а верхний - в нижний, края лоскутов и раны сопоставляют и сшивают узловыми швами, формируя при этом Z-образную линию кожного шва. Через 6-12 месяцев на вентральной поверхности ствола полового члена производят U-образный разрез кожи с окаймлением гипоспадического меатуса по проксимальному краю, отступя 2-3 мм от его края, в дистальном отделе разрезы производят до головки полового члена, ширина формируемого лоскута равна длине окружности создаваемой уретры, затем в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер, на котором производят сшивание краев сформированного лоскута непрерывным обвивным швом, после чего внешние края раны сшивают между собой узловым швом (Оперативная урология / Под ред. Н.А. Лопаткина, И.П. Шевцова. - Л.: Медицина, 1986, С. 479). Недостатком способа является двухэтапность лечения, ограниченность доступа не позволяет полностью иссечь фиброзную хорду, артифициальную уретру при данной технологии создают из кожи вентральной поверхности ствола полового члена, которая у подавляющего большинства пациентов с гипоспадией имеет признаки врожденной дисплазии; уретра, сформированная из кожи вентральной поверхности, получает питание только за счет сосудов перфорантов из кавернозных тел, что снижает регенеративные возможности ткани в процессе заживления созданной уретры и ограничивает ее рост во время физиологического развития кавернозных тел.
Известен способ лечения дистальной стволовой гипоспадии, заключающийся в том, что выполняют окаймляющий разрез вокруг головки полового члена, отступая на 3-4 мм от венечной борозды, продолжают его по вентральной поверхности ствола до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего, отступая на 2-3 мм от его края, глубина разреза достигает фасции Buck, кожу ствола полового члена мобилизуют до основания, производят тщательное иссечение фиброзной хорды, расположенной по вентральной поверхности, производят измерение расстояния от вершины головки до гипоспадического меатуса, соответствующее дефициту уретральной трубки, на дорзальной поверхности мобилизованной кожи выкраивают прямоугольный лоскут на широкой сосудистой ножке с сохранением питающих его сосудов, равный по длине дефициту уретры, а по ширине - длине окружности создаваемой уретры, и, сшивая его в трубку на уретральном катетере непрерывным обвивным швом, создают неоуретру; а на вентральной поверхности головки полового члена вправо и влево от центральной линии деэпидермизируют две поверхности в виде прямоугольных треугольников с вершинами, обращенными к вершине головки полового члена, и катетами, обращенными к центральной линии, получая раневую поверхность в виде равнобедренного треугольника, а в проксимальной части прямоугольной кожной раны на дорзальной поверхности мобилизованной кожи ствола полового члена создают отверстие путем разведения тканей, равное по диаметру стволу полового члена, который перемещают через это отверстие на дорзальную сторону, после чего проксимальный конец артифициальной уретры сшивают с гипоспадическим меатусом по типу "конец в конец", дистальный конец артифициальной уретры подшивают к вентральной поверхности головки полового члена тремя узловыми швами, при этом первый шов накладывают между дорзальным краем артифициального меатуса и вершиной треугольной деэпидермизированной поверхности, а два других шва накладывают между боковыми краями артифициального меатуса и боковыми краями вершины, края незадействованной в уретропластике кожи препуциального мешка, перемещенного с дорзальной поверхности, подшивают узловыми швами к боковым краям треугольной поверхности, рану на дорзальной поверхности ствола полового члена ушивают непрерывным швом до венечной борозды, края раны вокруг головки полового члена сшивают непрерывным обвивным швом с краями раны дорзальной поверхности, дефект кожи на вентральной поверхности ствола полового члена ушивают непрерывным обвивным швом в продольном направлении (Hodson N.B, A one-stage hipospadias repair // J. Urol, 1970, N 104, p. 281-284).
В результате проведенного патентно-информационного поиска выявлен наиболее близкий по технической сущности к предлагаемому изобретению способ хирургического лечения дистально-стволовой гипоспадии (заявка на изобретение RU 2004103655 А, опубликовано 27.07.2005), выбранный нами за прототип. Способ включает в себя выкраивание лоскута на вентральной поверхности головки полового члена путем выполнения U-образного разреза с окаймлением гипоспадического меатуса по проксимальному краю и до вершины головки в дистальном направлении, выполнение окаймляющего разреза вокруг головки до краев лоскута, мобилизацию кожи полового члена до основания, иссечение хорды, измерение размеров сформированного лоскута и выкраивание на дорзальной поверхности кожи препуциального мешка аналогичного ему по форме и соответствующего по размерам второго лоскута на сосудистой ножке, выполнение у его основания в бессосудистой зоне отверстия, равного по диаметру стволу полового члена, перемещение последнего через это отверстие на дорзальную сторону, с последующим формированием из обоих лоскутов артифициальной уретры, часть вентральной поверхности кожи препуциального мешка, прилежащей к артифициальной уретре, не задействованной в ее формировании, деэпидермизируют на высоту головки с сохранением подлежащих тканей, содержащих лимфатические и кровеносные сосуды, питающие уретру, после чего мобилизуют края эректильной ткани головки и сшивают их между собой над артифициальной уретрой и деэпидермизированной поверхностью узловыми швами, края раны вокруг головки полового члена сшивают непрерывно с краями раны дорзальной поверхности, дефект на вентральной поверхности ушивают в продольном направлении после резекции излишков кожи препуциального мешка.
Этот способ позволяет пациенту мочиться по мужскому типу уже спустя 10 дней после произведенного оперативного вмешательства. Однако при выполнении данного способа впоследствии возможно формирование стриктур артифициальной уретры в ее дистальном отделе за счет ограничения размеров U-образного разреза; кроме того, в процессе микции и в дальнейшем эякуляции нарушается формирование струи вследствие того, что форма артифициальной уретры далека от анатомической (отсутствие ладьевидной ямки).
Таким образом, существует потребность в способе хирургического лечения дистальной стволовой гипоспадии, лишенном всех вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности лечения гипоспадии за счет значительного сокращения случаев возникновения стриктур артифициальной уретры и формирования полноценного микционного процесса и улучшение косметического результата.
Этот технический результат достигается тем, что в предлагаемом способе хирургического лечения дистальной стволовой гипоспадии, включающем в себя выкраивание лоскута на вентральной поверхности головки полового члена путем выполнения U-образного разреза с окаймлением гипоспадического меатуса по проксимальному краю и до вершины головки в дистальном направлении, выполнение окаймляющего разреза вокруг головки до краев лоскута, мобилизацию кожи полового члена до основания, иссечение хорды, измерение размеров сформированного лоскута и выкраивание на дорзальной поверхности кожи препуциального мешка аналогичного ему по форме и соответствующего по размерам второго лоскута на сосудистой ножке, выполнение у его основания в бессосудистой зоне отверстия, равного по диаметру стволу полового члена, перемещение последнего через это отверстие на дорзальную сторону с последующим формированием из обоих лоскутов артифициальной уретры, часть вентральной поверхности кожи препуциального мешка, прилежащей к артифициальной уретре, не задействованной в ее формировании, деэпидермизируют на высоту головки с сохранением подлежащих тканей, содержащих лимфатические и кровеносные сосуды, питающие уретру, после чего мобилизуют края эректильной ткани головки и сшивают их между собой над артифициальной уретрой и деэпидермизированной поверхностью узловыми швами, края раны вокруг головки полового члена сшивают непрерывно с краями раны дорзальной поверхности, дефект на вентральной поверхности ушивают в продольном направлении после резекции излишков кожи препуциального мешка, предварительно перед выполнением U-образного разреза на вентральной поверхности головки полового члена производят продольное рассечение уретральной дорожки и задней стенки гипоспадического меатуса, модифицируют U-образный разрез, придавая ему вазообразную форму с проксимально расположенным широким основанием и дистально расположенным узким основанием, также придают аналогичную вазообразную форму второму лоскуту, у широкого основания которого расположена сосудистая ножка, а возле узкого основания расположено сформированное отверстие, после перемещения кожи препуциального мешка через ствол полового члена располагают узкое основание второго лоскута к широкому основанию модифицированного U-образного разреза, последовательно сшивают на уретральном катетере эти основания и боковые поверхности второго лоскута и модифицированного U-образного разреза, формируя артифициальную уретру в форме цилиндра таким образом, что передней стенкой является полученный из препуциального мешка второй лоскут вазообразной формы, боковыми стенками являются края модифицированного U-образного разреза, а задней стенкой рассеченные меатус и уретральная дорожка, после чего проксимальный конец артифициальной уретры сшивают с оставшейся частью уретры, лежащей до гипоспадического меатуса, по типу "flip-flap", а дистальный конец артифициальной уретры подшивают к вентральной поверхности головки полового члена двумя швами, формируя меатус.
Таким образом, формируют емкий дистальный отдел уретры, анатомически имитирующий структуры этого отдела уретры - щелевидный меатус и ладьевидную ямку. Ладьевидная ямка является расширенной частью дистального конца уретры, сужающейся к меатусу - мочеиспускательному отверстию продольно-щелевидной формы. Формирование этих отделов с учетом их физиологии и анатомии позволяет добиться удовлетворительной микции и является в дальнейшем гарантией и нормальной эякуляции, и нормальной половой жизни.
Также в послеоперационном периоде не формируются свищи неоуретры, т.к. линии шва разобщаются, а герметичность обеспечивается его двурядностью, с целью разобщения расстояния от точки вкола до точки выкола, что является профилактикой образования уретральных свищей. Предлагаемый способ позволяет избежать в дальнейшем стриктур артифициальной уретры после рассечения уретральной дорожки.
Кроме того, достигается отличный косметический эффект в целом за счет малотравматичного и физиологичного вмешательства (после вмешательства по предлагаемому способу половой член выглядит как после пластики крайней плоти).
На фиг. 1-8 представлены основные этапы предлагаемого способа.
На фиг. 9-15 представлен клинический пример.
Способ осуществляют следующим образом.
Под сочетанной анестезией пациенту выполняют окаймляющий разрез (1) вокруг головки полового члена, отступая на 3-4 мм от венечной борозды, продолжают его по вентральной поверхности ствола до дистального конца истинной уретры (2) и гипоспадического меатуса с окаймлением последнего, отступая на 2-3 мм от его края, глубина разреза достигает фасции Buck (Фиг. 1). Кожу препуциального мешка и ствола полового члена (3) мобилизуют до основания, производят тщательное иссечение фиброзной хорды, расположенной по вентральной поверхности, производят измерение расстояния от вершины головки до гипоспадического меатуса, соответствующее дефициту уретральной трубки. Производят продольное рассечение (4) уретральной дорожки и задней стенки гипоспадического меатуса. Осуществляют выкраивание лоскута на вентральной поверхности головки полового члена путем выполнения модифицированного U-образного разреза (5) с окаймлением разреза (4) по проксимальному краю и до вершины головки в дистальном направлении, придавая ему вазообразную форму с проксимально расположенным широким основанием (5') и дистально расположенным узким основанием (5'') (Фиг. 2). Разрезы при этом являются достаточно глубокими, проникающими в эректильную ткань головки (в отличие от деэпидермизации треугольных фрагментов по типу «собачьи уши» и поверхностных разрезов, производимых в способах-аналогах). Производят измерение размеров сформированного модифицированного U-образного разреза (5) и выкраивание второго лоскута (6) на сосудистой ножке на дорзальной поверхности кожи препуциального мешка (3), аналогичного модифицированному U-образному разрезу (5) по форме и соответствующего по размерам. Соответственно, второй лоскут (6) также имеет широкое основание (6') и узкое основание (6''), у широкого основания (6') расположена сосудистая ножка, а возле узкого основания (6'') расположено сформированное отверстие (8) (Фиг. 5). Для его формирования в проксимальной части прямоугольной кожной раны на дорзальной поверхности мобилизованной кожи ствола полового члена (3) в бессосудистой зоне (7) (Фиг. 3) создают отверстие (8) путем разведения тканей, равное по диаметру стволу полового члена (Фиг. 4), который перемещают через это отверстие (8) на дорзальную сторону. После перемещения кожи препуциального мешка через ствол полового члена располагают узкое основание (6'') второго лоскута (6) к широкому основанию (5') модифицированного U-образного разреза (5) (Фиг. 5). Последовательно сшивают на уретральном катетере (показан черной стрелкой на фиг. 5) широкое основание (5') модифицированного U-образного разреза (5) и узкое основание (6'') второго лоскута (6), и их боковые поверхности, формируя дистальный отдел артифициальной уретры в форме цилиндра таким образом, что передней стенкой является полученный из препуциального мешка второй лоскут (6), боковыми стенками являются края модифицированного U-образного разреза (5), а задней стенкой рассеченные меатус и уретральная дорожка (4). (Фиг. 6-7). На фиг. 7 стрелкой указана зона деэпидермизации второго лоскута. Часть вентральной поверхности кожи препуциального мешка, прилежащей к артифициальной уретре, деэпидермизируют на высоту головки с сохранением подлежащих тканей, содержащих лимфатические и кровеносные сосуды, питающие уретру. Проксимальный конец артифициальной уретры (10) сшивают с оставшейся частью уретры (2), лежащей до гипоспадического меатуса, по типу "flip-flap", дистальный конец артифициальной уретры (11) подшивают к вентральной поверхности головки полового члена двумя швами, формируя меатус (12). Оставшиеся боковые края модифицированного U-образного разреза (5) сводят над артифициальной уретрой и сшивают двухрядными отдельными швами (Фиг. 8). Заключительным этапом проводят кожную пластику зоны оперативного вмешательства.
Пример. Больной С., возраст - 2 года, поступил в отделение урологии с жалобами на искривление ствола полового члена в сторону мошонки, эктопию меатуса в область венечной борозды, разбрызгивание мочи при микции.
При осмотре: наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Мошонка и ее органы развиты правильно. Половой член развит соответственно возрасту ребенка. Препуциальный мешок развит достаточно, полностью закрывает головку полового члена по дорзальной и латеральным поверхностям. Гипоспадический меатус расположен в области венечной борозды. Калибр меатального отверстия равен 8 Ch. Мочеиспускание осуществляется с разбрызгиванием, широкой струей.
Диагноз: Гипоспадия, дистальная стволовая форма, с искривлением.
Больной оперирован по предложенному способу под общей анестезией. Выполнили окаймляющий разрез вокруг головки полового члена, отступая на 3-4 мм от венечной борозды. Продолжили его по вентральной поверхности ствола до дистального конца истинной уретры и гипоспадического меатуса с окаймлением последнего, отступая на 2-3 мм от его края (Фиг. 9). Кожу препуциального мешка и ствола полового члена мобилизовали до основания, произвели тщательное иссечение фиброзной хорды, расположенной по вентральной поверхности. Произвели измерение расстояния от вершины головки до гипоспадического меатуса, соответствующее дефициту уретральной трубки. Произвели продольное рассечение уретральной дорожки и задней стенки гипоспадического меатуса. Осуществили выкраивание лоскута на вентральной поверхности головки полового члена путем выполнения модифицированного глубокого U-образного разреза с окаймлением разреза по проксимальному краю и до вершины головки в дистальном направлении, придавая ему вазообразную форму с проксимально расположенным широким основанием и дистально расположенным узким основанием. Произвели измерение размеров сформированного модифицированного U-образного разреза и выкраивание второго лоскута на сосудистой ножке на дорзальной поверхности кожи препуциального мешка, аналогичного модифицированному U-образному разрезу по форме и соответствующего по размерам (Фиг. 10). Сформировали в проксимальной части прямоугольной кожной раны на дорзальной поверхности мобилизованной кожи ствола полового члена в бессосудистой зоне (Фиг. 11) отверстие путем разведения тканей, равное по диаметру стволу полового члена, который переместили через это отверстие на дорзальную сторону (Фиг. 12). После перемещения кожи препуциального мешка через ствол полового члена расположили узкое основание второго лоскута к широкому основанию модифицированного U-образного разреза. Последовательно сшили на уретральном катетере широкое основание модифицированного U-образного разреза и узкое основание второго лоскута, и их боковые поверхности, формируя дистальный отдел артифициальной уретры в форме цилиндра. Часть вентральной поверхности кожи препуциального мешка, прилежащей к артифициальной уретре, деэпидермизировали на высоту головки с сохранением подлежащих тканей, содержащих лимфатические и кровеносные сосуды, питающие уретру. Проксимальный конец артифициальной уретры сшили с оставшейся частью уретры, лежащей до гипоспадического меатуса, по типу "flip-flap". Дистальный конец артифициальной уретры подшивают к вентральной поверхности головки полового члена двумя швами, формируя меатус. Оставшиеся боковые края модифицированного U-образного разреза сшили двухрядными отдельными швами (Фиг. 13). Рану на дорзальной поверхности ствола полового члена ушили непрерывным швом до венечной борозды, края раны вокруг головки полового члена сшили непрерывным обвивным швом с краями раны дорзальной поверхности (Фиг. 14). Уретральный катетер (8 Ch) подшили к коже головки полового члена атравматической нитью PDS 5/0. Операция завершилась наложением компрессионной повязки с глицерином. В послеоперационном периоде повязку ежедневно орошали глицерином. На 10-е сутки удалили уретральный катетер. Ребенок помочился свободно широкой струей. Швы удалили на 14-е сутки. Ребенка выписали домой в удовлетворительном состоянии. Достигли высокого косметического эффекта и получили хороший функциональный результат. Мальчик осмотрен через 12 месяцев после оперативного вмешательства (Фиг. 15). Половой член развит по возрасту. Отмечен рост полового члена. При эрекции искривления кавернозных тел не выявлено. Калибр уретры 11 Ch. Мочился свободно широкой струей. Свищей нет.