Роль саморегулируемых организаций в формировании методов правовой защиты субъектов медицинских правоотношений

УДК 342.746

РОЛЬ САМОРЕГУЛИРУЕМЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ В ФОРМИРОВАНИИ МЕТОДОВ ПРАВОВОЙ ЗАЩИТЫ СУБЪЕКТОВ МЕДИЦИНСКИХ ПРАВООТНОШЕНИЙ

© Ращупкина Е. И., 2010

Статья посвящена порядку формирования Национальной медицинской палаты. Национальная медицинская палата — саморегулируемая организация, призванная выработать стандарты оказания медицинской помощи, определить круг прав и свобод субъектов медицинских правоотношений, порядок внесудебной защиты пациентов и медицинских работников.

Ключевые слова: Национальная медицинская палата; биоэтика; саморегулируемая организация;

защита прав пациента.

В части 2 статьи 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан указано: «В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации, либо — в суд» [1]. Таким образом, мы видим, что национальным законодательством предусмотрены общий (обращение в суд) и специальный (обращение к должностным лицам лечебно-профилактического учреждения и в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации) способы защиты прав пациента.

Признавая важное и первостепенное значение судебной защиты прав пациента, не следует забывать и специальные способы защиты. К сожалению, сегодня указанные в законодательстве специальные способы защиты прав пациента не получили должного распространения. Во многом это связано с тем, что должностные лица лечебно-профилактических учреждений и профессиональные медицинские ассоциации не уделяют должного внимания разработке и апробации эффективных механизмов реализации их важной функции — защиты прав пациентов и медицинских работников.

Одним из таких специальных способов защиты прав пациентов (а в дальнейшем мы будем говорить и о защите прав медицинских работников) видится создание и деятельность профессиональной медицинской

организации, которая должна выработать стандарты оказания медицинской помощи, определить круг прав и свобод субъектов медицинских правоотношений, определить порядок внесудебной защиты пациентов и медицинских работников, и, кроме того, действовать на принципах саморегуляции.

Вопросы создания саморегулируемых организаций в области здравоохранения уже давно являются предметом активного обсуждения и осмысления медицинским сообществом. В последнее время этот вопрос активно рассматривается и на государственном уровне. В начале сентября 2009 г. на совещании в Комитете по собственности Государственной Думы РФ обсуждалась возможность применения Федерального закона «О саморегулируемых организациях» [2] в сфере здравоохранения. Целесообразность внедрения принципа саморегулирования и некоторое снижение роли государственного регулятора в медицине сомнений не вызвали, но очевидными стали и спорные вопросы создания подобной структуры, о которых в данной статье речь пойдет позже.

Сейчас в нашей стране более 180 разнообразных медицинских организаций со своим видением и идеологией. Отечественный опыт показал, что созданные в стране около 10 лет назад региональные медицинские ассоциации, почти везде, за малым исключением, потеряли свое значение и перестали действовать. Весомой роли в улучшении качества медицинской помощи они не сыграли. Главное же — и врачи, и пациенты разочаровались в их эффективности. Вина

в этом лежала и на медицинских ассоциациях, и на органах государственной власти. Не были четко разграничены полномочия, не поставлены понятные цели и механизмы их достижения. Ряд решений пироговских съездов, принятых при участии Минздрава РФ и Минздравсоцразвития РФ, никто не выполнял. У ассоциаций не хватало настойчивости, организационного единства в достижении целей, у исполнительной власти — желания. От этого страдало не только медицинское сообщество, но и пациенты.

В конце прошлого года комиссия по здравоохранению Общественной палаты Российской Федерации приняла решение о создании в России «Национальной медицинской палаты», был разработан и обнародован проект ее Устав. Задача новой структуры — четко законодательно закрепить за медицинским сообществом его права и обязанности. Конкретная цель Медицинской палаты — создание саморегулирования профессиональной деятельности с обязательным членством каждого медицинского работника в Палате.

Создание профессиональных медицинских организаций имеет богатую историю. И в России, и за рубежом накоплен богатый опыт создания подобных объединений медицинских работников.

Первым самостоятельным медицинским обществом была основанная в Париже в 1731 г. Хирургическая академия. Под руководством известных хирургов Ф. де ла Пей-рони и Ж. Марешаля она установила связь почти со всей провинцией, привлекала к работе на местах своих корреспондентов, собирала и публиковала научные сообщения и мемуары, которые в целом составили обширную хирургическую энциклопедию. Во время войны США за независимость (1775—83) было создано медицинское общество в Нью-Йорке. В 1773 г. создано медицинское общество в Лондоне. В 1803 г. в Париже возникли анатомическое и фармацевтическое общество; в 1805 г. — Королевское медико-хирургическое общество в Лондоне. В 1808 г. в США было открыто медицинское общество имени Хантера; в 1831 г. — общество имени Гарвея в Лондоне, а в 1837 г. — сыгравшее большую роль в развитии медицины Королевское медицинское общество в Вене. Особенное влияние на развитие медицины во многих странах оказало Немецкое общество естествоиспытателей и врачей (1-й съезд в 1822 г., Лейпциг).

Во 2-й половине XIX в. появились многочисленные специальные общества: первое в мире общество эпидемиологов в Лондоне (1850), первое общество акушеров в Лондоне (1852) и первое общество офтальмологов, основанное в Германии (1863). До Первой мировой войны 1914—18 гг. было создано еще 4 международных общества: хирургов (1902) с местопребыванием в Брюсселе; офтальмологов (1904) с центром в Париже; международная педиатрическая ассоциация (1912), находящаяся в Цюрихе; тропической медицины и малярии (1913) с местопребыванием в Лондоне. С 1920 г. и до 2-й мировой войны 1939—45 гг. было создано 13 международных объединений. В 1920 г. были основаны международное общество истории медицины (Бельгия) и международная противотуберкулезная лига (Париж). В 1949 г. возник Совет международных организаций по медицинским наукам, имевший сначала центр в Брюсселе, а затем в Париже. Всего в его составе (1973) свыше 50 международных объединений, медицинских обществ, в большинство которых входили представители СССР и других социалистических стран.

Общественная медицина в России начала развиваться по инициативе прогрессивных ученых. В 1765 г. было создано Вольное экономическое общество, которое с первых дней существования уделяло много внимания пропаганде гигиенических знаний, а с 30-х годов XIX в. — борьбе с детской смертностью. К середине XIX в. насчитывалось 7 обществ врачей. В 1861 г. в Москве состоялось официальное открытие Общества русских врачей, по образцу которого было создано свыше 50 провинциальных, губернских медицинских обществ. От этого общества впоследствии отделились специальные медицинские общества — терапевтов, хирургов, гинекологов, офтальмологов и др.

Особое место среди российских медицинских обществ занимают Общество русских врачей в память Н. И. Пирогова (известное под названием Пироговского общества, 1885) и Русское общество охранения народного здравия (1877). С конца XIX в. возникли общества специалистов — психиатрическое (в Петербурге), хирургическое (в Москве), Московское гигиеническое общество и др. В начале XX в. деятелями общественной медицины созданы Лига борьбы с туберкулезом, Общество борьбы с детской

смертностью. Официально существовало около 150 провинциальных обществ врачей.

Главные задачи медицинских обществ в СССР заключались в содействии научной разработке теории и практики медицины; повышении квалификации членов научного общества, расширении их специальных знаний; пропаганде успехов медицинской науки среди медицинской общественности и населения; активном участии в проведении мероприятий по внедрению достижений медицинского исследования в практику здравоохранения и повышению качества лечебной помощи населению; содействии в установлении и развитии международных научных связей; обобщении передового опыта работы практических врачей и новаторов здравоохранения. В СССР к 1973 г. было создано 36 всесоюзных медицинских обществ [3]. Исторически медицинское сообщество в России претерпело значимые изменения. Отчасти это происходило в контексте мировых процессов, отчасти — благодаря советской организации здравоохранения. Но, оговоримся, в чистом виде их деятельность нельзя было признать са-морегулируемой, что объяснялось существующей в то время моделью медицины с сильным административным началом в управлении.

В мировой практике медицинское сообщество складывалось, прежде всего, как объединение индивидуальных профессиональных интересов; не только и не столько в защиту этих интересов, сколько для их развития и поддержания реноме профессии перед обществом. Каждого профессионала за рубежом страшит disbar, т. е. возможность быть отринутым профессиональным сообществом. Кроме того, за рубежом профессиональные сообщества играют роль медиатора (посредника) не только перед обществом, но и перед государством. Так, они существуют повсеместно наряду с министерствами здравоохранения, ведут диалог с властью, находятся в тесном контакте и принимают участие в осуществлении государством публичных функций, например, в лицензировании.

Наконец, профессиональные сообщества за рубежом обладают собственным весом, высокой репутацией, что позволяет им и оценивать степень профессионализма коллег (сравнимо: отечественные профессиональные квалификационные категории), и присваивать им соответствующие корпора-

тивные звания (сравнимо: отечественные звания заслуженных врачей и т. д.).

В постсоветском российском здравоохранении возник новый феномен — компиляция зарубежного опыта. Так появились институт лицензирования медицинской деятельности, институт медицинского страхования, институт общей врачебной практики, институт стандартов и другие. Но вместе с этим становится очевидным, что не произошло осмысления применения зарубежного опыта на отечественной почве, обыкновенное заимствование не принесло значимых результатов. В этой связи представляется актуальным оценить и по возможности использовать мировой опыт в сфере защиты прав пациентов, с учетом национальной специфики России. Мировой опыт социального и правового развития позволяет внедрить подходящую для России модель институтов защиты прав пациентов. В частности, саморегулируемую Национальную медицинскую палату.

Ситуация в государственном, муниципальном и частном здравоохранении России в настоящее время объективно характеризуется нарастанием количества претензий пациентов, не удовлетворенных медицинским обслуживанием. Результатами рассмотрения этих претензий являются финансовые потери, достаточно ощутимые, прежде всего, для бюджетного здравоохранения. Ситуация свидетельствует как об обоснованности претензий пациентов, так и о росте числа случаев защиты прав пациентов и медицинских работников в порядке гражданского судопроизводства.

Источником нарушений прав субъектов медицинских правоотношений являются конфликты между врачом и пациентом, обусловленные следующими конфликтообразующими факторами:

1) низким профессиональным уровнем врачей;

2) этическими нарушениями;

3) завышенными субъективными ожиданиями результатов лечения (нереализованные надежды на результат);

4) недостаточными научными, технологическими и инфраструктурными возможностями медицины;

5) противоправными действиями медицинских работников, влекущими за собой уголовную, административную и гражданскую ответственность;

6) участием пациентов в медицинских экспериментах и клинических исследованиях, приводящих к нарушениям здоровья;

7) ятрогениями и проч.

В настоящее время руководители лечебных учреждений, особенно частных клиник, все чаще сталкиваются с финансовыми потерями, которые несет учреждение в результате возмещения вреда по искам в связи с различного рода конфликтными ситуациями, связанными с некачественным оказанием медицинской помощи. Развитая частная система здравоохранения в европейских странах, преобладающая над государственным и муниципальным здравоохранением, давно столкнулась с данной проблемой и выработала свой путь ее решения.

В практике ряда зарубежных государств распространены такие процедуры, как медиация или консиляция — примирительные процедуры, направленные на разрешение правовых конфликтов в до- и внесудебном порядке [4].

В современной России до сих пор обращение в вышестоящие органы управления здравоохранения является практически единственным специальным способом удовлетворения претензий пациента в случаях нарушения его прав. Обращение к руководителю медицинской организации достаточно часто оказывает положительный эффект как в качестве медицинской помощи, так и в степени удовлетворенности пациента. Данный способ разрешения конфликтных ситуаций и защиты прав пациента следует признать в определенной степени эффективным. Однако следует отметить, что именно руководители медицинских организаций стараются как можно меньше «выносить сор из избы». Им выгоднее предоставить пациенту возможность повторно получить ту же услугу, или денежную компенсацию, предотвращая тем самым обращение пациента в суд и правоохранительные органы. В противном случае негативных последствий для медицинской организации будет на порядок больше.

Заметим, что именно административный способ разрешения конфликтных ситуаций порождает пустоту в сфере защиты прав пациента. Потому что чиновнику от медицины проще распорядиться на счет качественного лечения одного конфликтного пациента и не обратить внимания на других, которые в силу ряда причин никогда не будут предъявлять претензий. В последнее время мы

наблюдаем, что правовой вакуум в здравоохранении постепенно заполняется различными организациями, отстаивающими нарушенные права пациентов. Но деятельность подобных организаций во взаимодействии с саморегулируемым врачебным сообществом может стать более плодотворной. Ведь ни один представитель общественной организации не сможет заменить профессионального доктора в системе «врач-пациент».

По мнению ряда исследователей, «в России насущно назрела необходимость создания общероссийской врачебной саморегули-руемой организации. Если в рассмотрении врачебных ошибок будут заняты эксперты и юристы, выделенные врачебным сообществом для защиты прав пациентов, количество судебных процессов существенно уменьшится. Тогда врачи смогут больше заниматься пациентами, нежели судебными разбирательствами». Однако такая позиция также не должна стать единственно верной. Скорее всего, речь должна идти о разумном сочетании судебных и несудебных способов защиты прав пациентов и медицинских работников.

В определенной степени, мы можем говорить о необходимости реформы судопроизводства по делам с участием субъектов медицинских правоотношений, предусматривающей специальную процедуру досудебного разрешения спора и участие в ней структур общероссийской врачебной само-регулируемой организации. Это, по оценкам экспертов, может уменьшить количество исков к медицинским организациям на 2/3. Саморегулируемая врачебная организация является наиболее перспективным механизмом обеспечения внесудебных процедур разрешения споров между врачами и пациентами, гарантом объективности и честности при проведении экспертиз, а также инструментом сбора информации и коллегиального исследования причин врачебных ошибок, принятия мер по их предупреждению. Именно саморегулируемое врачебное сообщество должно обобщать, анализировать и распространять объективную информацию о нарушениях прав пациентов, снижать риск опасности медицинских вмешательств.

Создаваемая Палата претендует на передачу ей ряда государственных функций, которые, согласно законодательству, составляют предмет деятельности именно саморе-гулируемых организаций. Национальная

палата хочет контролировать качество до-дипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования, формировать и вести единый федеральный регистр медицинских работников, проводить профессиональную аттестацию медицинских кадров на присвоение квалификационной категории, оценивать уровень подготовки специалистов и лечебно-профилактических учреждений для последующей выдачи сертификатов и лицензий государственными органами.

Кроме того, разработчиками стратегии работы Палаты сформулирован ряд предложений по совершенствованию механизмов оценки профессиональной деятельности медицинских работников. Например:

1. Программы обучения медицинских работников должны содержать общие и специальные вопросы правоведения и биоэтики.

2. Врачебному сообществу России необходимо установить принципы профессиональной деятельности, в которых должны быть обозначены правила профессионального поведения медработника, такие как необходимость нести ответственность перед пациентом за проявленную небрежность или упущения в работе.

3. Общероссийская саморегулируемая врачебная организация должна иметь свободный доступ к участию в судебных процессах и процедурах досудебного урегулирования конфликтов, связанных с нарушениями прав пациентов и медицинскими ошибками.

4. Для рассмотрения врачебных ошибок должен быть разработан внесудебный протокол, предусматривающий ключевую роль саморегулируемой врачебной организации.

5. В качестве альтернативного общего способа защиты прав пациента широкое распространение должны получить специализированные третейские суды при общероссийской саморегулируемой врачебной организации по рассмотрению споров между пациентами и исполнителями медицинской услуги.

Основными целями создания Национальной медицинской палаты признаны меры организационного характера, связанные с представлением интересов медицинского сообщества перед государством и обществом и содействием совершенствованию системы охраны здоровья населения, введением системы саморегулирования в профессиональной и предпринимательской дея-

тельности на принципах обязательного членства в медицинских объединениях, управления профессиональной деятельностью врачей, фельдшеров и медицинских сестер, подготовкой и переподготовкой медицинских кадров с целью улучшения качества оказания медицинской помощи, созданием системы правовой и юридической защиты медицинских работников и медицинских организаций.

Цель деятельности Палаты по содействию совершенствованию системы охраны здоровья населения достигается путем решения следующих основных задач: содействие обеспечению населения качественной и доступной медицинской помощью; содействие в развитии инфраструктуры и модернизации здравоохранения для эффективного оказания медицинской помощи; создание, координация и упорядочение правил профессионального поведения, укрепление духа товарищества у медицинских работников и медицинских коллективов посредством создания этического и дисциплинарного кодекса; участие в обеспечении контроля за лекарственным рынком и за побочным действием лекарств, в их экспертизе.

На первом этапе, до принятия новой законодательной базы по созданию в здравоохранении саморегулируемых организаций, цель деятельности Палаты достигается путем участия в проведении аттестации, сертификации, лицензирования и аккредитации в сфере здравоохранения; экспертизе качества додипломного и последипломного медицинского образования на основе современных стандартов образования и прогрессивной системы последипломного образования; участия в оценке профессиональной подготовки специалистов учебных и клинических баз в сфере здравоохранения, в том числе лечебно-профилактических учреждений; участия в разработке и внедрении системы профессиональных медицинских наставников в последипломную подготовку медицинских работников; поддержки фундаментальных и прикладных научных исследований; обмена опытом и внедрения современных технологий в здравоохранение.

На втором этапе, после разработки и принятия новой законодательной базы по созданию в здравоохранении саморегулиру-емых организаций, задачи Палаты такие: введение системы профессионального саморегулирования подготовки и переподготовки медицинских кадров; введение обяза-

тельного членства в медицинских ассоциациях; введение института наставничества и ответственности профессиональных медицинских ассоциаций за уровень подготовки и переподготовки медицинских кадров; создание и ведение единого регистра медицинских работников-членов Палаты; содействие в формировании перечня медицинских специальностей.

Тем не менее, кажется не совсем обоснованной предложенная передача Палате и медицинским ассоциациям следующих государственных функций:

1) проведение аттестации и сертификации медицинских кадров;

2) подготовка материалов по лицензированию и аккредитации в сфере здравоохранения для представления их в уполномоченные на то органы.

Планируется, что Национальная медицинская палата в своей деятельности будет решать ряд задач по созданию системы правовой и юридической защиты медицинских работников (содействие созданию необходимых условий для осуществления медицинскими работниками своего профессионального служения, в соответствии со своим призванием, нравственным и моральным долгом перед обществом и пациентами и повышения престижа своей специальности; представление и защита прав, законных интересов своих членов и пациентов в органах государственной власти, местного самоуправления и общественных объединениях; создание единого информационного пространства и бесплатного доступа к нему; организация страхования профессиональной ответственности медицинских работников-членов Палаты на льготных условиях; создание медицинской юридической службы, адвокатуры и юридических бюро; совместно с профсоюзными организациями отстаивание интересов медицинских работников при составлении тарифных и договорных соглашений, определении стоимости медицинских услуг, порядка и размера оплаты труда и участие в социальной поддержке медицинских работников-членов Палаты,

защита интеллектуальной собственности членов Палаты и др.).

Отметим, что Национальная медицинская палата отдельное внимание должна уделить учреждению средств массовой информации, организации рекламно-издательской, просветительской, информационной, экспертно-консультационной деятельности.

Анализируя предполагаемые направления деятельности Национальной медицинской палаты, видится, что эта саморегули-руемая врачебная организация призвана стать гарантом, обеспечивающим пациентов и их доверенных лиц всей необходимой информацией, помощью и поддержкой в случаях медицинских ошибок. ^

1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-! // Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. № 33. Ст. 1318.

2. О саморегулируемых организациях : федер. закон от 1 дек. 2007 г. № 315-ФЗ // Рос. газ. 2007. 6 дек.

3. Научные медицинские общества СССР / под ред. М. В. Волкова. М., 1972.

4. Зер Х. Восстановительное правосудие: новый взгляд на преступление и наказание : пер. с англ. / под общ. ред. Л. М. Карнозовой. М., 1998. 354 с.

Role of the Self-regulating Organizations in the Formation Procedure of the Methods of Legal Protection of the Subjects of Medical Legal Relations

© Rashchupkina E., 2010

The National Medical Chamber is a self-regulating organization which is designed to produce standards of rendering of medical assistance; to determine a scope of rights and freedoms of subjects of medical legal relations; and to define a procedure of an extrajudicial protection of patients and medical staff.

Key words: National Medical Chamber; bioethics; self-regulating organization; protection of the patients' rights.