Способ выбора тактики замещения дефектов нижней челюсти при опухолевых заболеваниях
METHOD FOR SELECTING THE TACTICS OF MANDIBULAR DEFECT REPLACEMENT IN TUMOR DISEASES

Изобретение относится к медицине, онкологии, к способам выбора тактики замещения дефектов нижней челюсти при опухолевых заболеваниях после ее обширных резекций.
В Российской Федерации отмечается неуклонный рост заболеваемости раком полости рта. В период с 2008 по 2018 гг. прирост заболеваемости раком полости рта составил 28,9% для мужчин и 56,23% для женщин [А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова, 2019]. Комбинированное лечение опухолей полости рта является предпочтительным, где хирургическому лечению отводит доминирующая роль. Удаление опухолей полости рта с сегментарной резекцией нижней челюсти является наиболее сложным и ответственным шагом в хирургическом лечении данной категории больных. Реконструкция возникающих дефектов нижней челюсти является еще более сложной проблемой в плане получения оптимальных функциональных и эстетических результатов. Важен тщательный анализ возникшего дефекта и выбор наиболее оптимального способа реконструкции. Со времен первой классификации дефектов нижней челюсти, предложенной Павловым в 1974 году, было сформулировано несколько различных подходов по данному направлению. До последнего времени наиболее широко цитируемой классификациями дефектов нижней челюсти являются HCL классификация, предложенная Jewer [Jewer D.D., Boyd J.B., Manktelow R.T., Zuker R.M., Rosen I.B., Gullane P.J., Rotstein L.E., Freeman J.E. (1989). Orofacial and mandibular reconstruction with the iliac crest free flap: a review of 60 cases and a new method of classification. Plast Reconstr Surg. Sep;84(3):391-403] и классификация предложенная Urken [Urken, M. L., Weinberg, H., Vickery, C., Buchbinder, D., Lawson, W., & Biller, H. F. (1991). Oromandibular Reconstruction Using Microvascular Composite Free Flaps: Report of 71 Cases and a New Classification Scheme for Bony, Soft-Tissue, and Neurologic Defects. Archives of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 117(7), 733-744. doi: 10.1001/archotol. 1991.01870190045010]. В литературе упоминается еще несколько других классификаций, которые редко цитируются. Ни одна из этих классификаций не используется повсеместно, и многие публикации либо только используют описательный характер возникающих дефектов нижней челюсти, либо демонстрируют графические схемы, и не описывают различные сложности дефектов, а также не касаются выбора оптимального метода реконструкции. Выбор лоскута часто зависит от индивидуального предпочтение хирурга или опыта работы с конкретным вариантом дефекта, и не преследует попытку восстановить наиболее оптимальную форму и функцию.
Наиболее близким к предлагаемому способу является широко используемый, в настоящее время, способ классификации дефектов нижней челюсти предложенный J. Brown и соавт.[Brown, J. S., Barry, С, Но, М, & Shaw, R. (2016). A new classification for mandibular defects after oncological resection. The Lancet Oncology, 17(1), e23-e30. doi: 10.1016/s1470-2045(15)00310-1. Данная классификация учитывает протяженность костного дефекта нижней челюсти и основывается на принципе «четырех углов» нижней челюсти: два вертикальных угла (углы нижней челюсти) и два горизонтальных угла (область проекции клыков). Согласно данной классификации, выделяют четыре главных класса дефектов, которые, кроме III класса, делятся еще на подклассы с приставкой «с» (в случае резекции суставного отростка). Класс I (протяженность от 70 до 123 мм) - боковой дефект нижней челюсти от уровня шейки суставного отростка до горизонтального угла в области ипсилатерального клыка. Подкласс Ic (протяженность от 84 до 138 мм) включает в себя и удаление суставного отростка. Класс II (протяженность от 85 до 169 мм) - дефект после гемимандибулэктомии - резекции от уровня шейки суставного отростка до уровня ипсилатерального клыка с резекцией последнего. Подкласс IIc (протяженность от 126 до 184 мм) в дополнении к II классу подразумевает резекцию суставного отростка. Класс III (протяженность от 100 до 160 мм) - дефект переднего отдела нижней челюсти включает резекцию обоих горизонтальных углов нижней челюсти в проекции клыков без резекции углов нижней челюсти (вертикальные углы). Класс IV (протяженность от 152 до 282 мм) - протяженный дефект нижней челюсти, включающий в себя резекцию двух горизонтальных (в проекции клыков) и одного или двух вертикальных угла (углы нижней челюсти). Подкласс IVc (протяженность от 168 до 312 мм) в дополнении к IV классу включает резекцию одного или двух суставных отростков.
В зависимости от класса дефекта, авторы предлагают выбор костного лоскута для реконструкции нижней челюсти. Так для I и II класса дефектов могут быть использованы большинство известных костных лоскутов (лопаточный, лучевой, малоберцовый, подвздошный). Авторы высказываются в пользу использования гребня подвздошной кости при реконструкции II класса дефектов, ввиду того что его можно использовать без остеотомии. Однако, длина костного фрагмента с латерального края лопатки может быть недостаточна для IIc класса. Для III класса дефектов важно восстановить как протяженность, так и высоту участка нижней челюсти. Оптимальным при данном классе дефекта будет выбор малоберцового лоскута с формированием двухблочного фрагмента (дупликатура), который обеспечит достаточную высоту реконструируемого участка нижней челюсти для лучшего эстетического результата и последующей полноценной дентальной реабилитации. Для устранения дефектов IV класса оптимальным является малоберцовый лоскут, который обеспечивает достаточную длину костного материала.
Оценка дефекта по классификации J. Brown (2016) является недостаточно точной и информативной для выбора наиболее оптимальной тактики реконструкции дефекта, особенно у онкологических пациентов, так как влияет только на выбор длины костной порции лоскута и количество формируемых костных блоков для придания естественного контура реконструируемого участка нижней челюсти.
Так или иначе, критерии известных классификаций сосредоточены вокруг протяженности и формы возникающего костного дефекта. Однако, в онкологической практике редко встречаются изолированные костные дефекты нижней челюсти. Как правило, у онкологических больных костные дефекты сопряжены с дефектами мягких тканей, ввиду обширности и сложности выполняемых резекций в ходе радикального хирургического лечения. Также на функциональный, а тем более и на косметический, результат существенным образом влияет адекватность и полнота восстановления всех разнородных тканей (костные, мягкие ткани, кожи и слизистые). Таким образом, возникает необходимость при классификации дефектов нижней челюсти необходимо учитывать и возникающие дефекты окружающих тканей.
Новый технический результат - повышение эффективности (адекватности и полноты) восстановления поврежденных тканей при реконструкции дефектов у пациентов с опухолевым поражением нижней челюсти за счет повышения точности определения тяжести повреждения окружающих дефект тканей.
Для достижения нового технического результата в способе выбора тактики замещения дефектов нижней челюсти при опухолевых заболеваниях, включающем оценку степени тяжести повреждения тканей в области дефекта согласно классификации предложенной J. Brown в 2016 при которой учитывают протяженность и форму дефекта костных тканей по I-IV классам, отличающийся тем, что дополнительно оценивают степень сопряженного мягкотканого дефекта и при наличии только костного дефекта определяют повреждение первой степени сложности, при наличии костного дефекта и дефекта внутриротовых тканей или кожи лица или шеи определяют повреждение второй степени сложности при наличии дефекта трех слоев тканей челюсти: костного дефекта в сочетании с дефектом внутриротовых тканей и кожей щечной области или шеи определяют повреждение третьей степени сложности, далее, после оценки степени сложности дефекта нижней челюсти для реконструкции костного дефекта I и II класса по класифиации J. Brown с целью воссоздания естественного контура нижней челюсти используют два костных блока, а для реконструкции костных дефектах III и IV классов по класифиации J. Brown для восстановления контура передних отделов нижний челюсти формируют, как минимум, 3 костных блока, также для воссоздания необходимой высоты нижней челюсти формируют второй ряд из 4-5 костных блоков, далее осуществляют выбор одной из модификации малоберцового лоскута: для повреждений первой степени сложности используют только костный малоберцовый лоскут; при повреждениях 2 степени сложности дефект закрывают кожно-костным малоберцовым лоскутом; при дефекте 3 степени сложности используют кожно-костно-мышечный малоберцовый лоскут с двумя кожными порциями, при этом за счет костной порции малоберцового лоскута выполняют реконструкцию нижней челюсти путем фиксации костных блоков к краям дефекта нижней челюсти при помощи накостного металоостеосинтеза, с последующим наложением микрососудистых анастомозов, преимущественно один артериальный и два венозных между сосудами лоскута и лицевыми сосудами шеи.
Новым является то, что для выбора тактики восстановления кроме оценки поверждения костных тканей, согласно классификации предложенной J. Brown в 2016, дополнительно предложено учитывать повреждение разнородных мягких тканей в области дефекта на основании разработанных авторами критериев оценки степени сложности их повреждения: при наличия только костного дефекта определяют повреждение первой степени сложности, при наличии костного дефекта и дефекта внутриротовых тканей или кожи лица или шеи определяют повреждение второй степени сложности при наличии дефекта трех слоев тканей челюсти: костного дефекта в сочетании с дефектом внутриротовых тканей и кожей щечной области или шеи определяют повреждение третьей степени сложности.
Предложено с целью реконструкции различных по степени сложности (1-3) дефектов нижней челюсти использовать реваскуляризированный малоберцовый лоскут в различной его модификации:
- для дефектов 1 степени сложности предложено использование только костный малоберцовый лоскут;
- для дефектов 2 степени сложности кожно-костный малоберцовый лоскут;
- для дефектов 3 степени сложности (сквозных дефектов) кожно-костно-мышечный малоберцовый лоскут с двумя кожными порциями.
Также в предлагаемом способе реконструкции нижней челюсти выбор длины используемого костного фрагмента малоберцового лоскута и особенностей его позиционирования в дефекте зависит от класса дефекта по J. Brown от 2016 г:
В реконструкции дефектов I и II класса чаще всего используют два костных блока с целью воссоздания естественного контура нижней челюсти.
Для реконструкции при костных дефектах III и IV классов формируют как минимум 3 костных блока для восстановления контура передних отделов нижний челюсти, а в случае воссоздания и высоты нижней челюсти путем формирования второго ряда костных блок -то 4 или 5 костных блоков.
Подобный поход к анализу костного дефекта нижней челюсти позволяет спланировать места остеотомий малоберцового лоскута, ход перфорантных сосудов в безопасных зонах (вне линии остеотомии и изгиба сосудистой ножки).
Предлагаемый подход к выбору тактики реконструкции нижней челюсти у онкологических больных позволят добиться максимально полного функционального и косметического результата в случае выполнения реконструктивной операции.
Предложенный способ выбора тактики замещения дефектов нижней челюсти основывается на нашем опыте выполненных реконструктивных операций на нижней челюсти. Нами выполнено 40 реконструктивных операций. Согласно предложенной классификации возникающие дефекты нижней челюсти разделились следующим образом: I класс 2 степень сложности - 2 случая; II класс 1 степень сложности - 13 случаев (с - 3 случая); II класс 2 степень сложности - 8 случаев (с - 2 случая); II класс 3 степень сложности - 8 случаев (с - 1 случай); III класс 2 степень сложности - 3 случая; III класс 3 степень сложности - 1 случай; IV класс 2 степень сложности - 3 случая; IV класс 3 степень сложности - 2 случая.
С учетом возникающего дефекта нижней челюсти (класс и степень сложности) осуществляют забор малоберцового лоскута (от костного до кожно-костно-мышечного варианта) с последующим его моделированием по характеру и протяженности восстанавливаемых тканей (костные и мягкие). После восстановления мягких тканей полости рта и/или щеки за счет кожной порции малоберцового лоскута осуществляют фиксацию костных блоков в дефекте нижней челюсти путем накостного металоостеосинтеза. После фиксации всех порций малоберцового лоскута осуществляют наложение микрососудистых анастомозов между сосудами, лоскутами и лицевыми сосудами шеи.
Способ осуществляют следующим образом.
После выполненного хирургического лечения с резекцией нижней челюсти проводят оценку возникшего дефекта с учетом степени повреждения костных и мягкотканых структур. Выполняют оценку характера и протяженности костного дефекта по классам (I-IV) предложенным J. Brown в 2016 г., а также наличие и характер сопряженного мягкотканого дефекта определяют по разработанной классификации с выделением трех степеней сложности.
Для 1 степени сложности характерно наличие изолированного костного дефекта нижней челюсти различного класса (I-IV) по J. Brown (2016) без сопряженного дефекта мягких тканей. Для реконструкции подобных дефектов осуществляется забор костного малоберцового лоскута по стандартной методике без мягкотканой порции. Выполняется реконструкция только нижней челюсти без мягких тканей. Для этого формируется один или два костных блока (в зависимости от класса дефекта по J. Brown (2016)) из малоберцового лоскута путем остеотомии, осуществляется их фиксация к краям дефекта нижней челюсти при помощи накостного металоостеосинтеза, после чего накладываются микрососудистые анастомозы (чаще один артериальный и два венозных) между сосудами лоскута и лицевыми сосудами шеи.
Дефекты 2 степени сложности характеризуются сочетанием различного класса (I-IV) костного дефекта по J. Brown (2016) с мягкотканым дефектом (слизистая оболочка полости рта или кожа области щеки, шеи). В данном случае также выполняется забор костного малоберцового лоскута по стандартной методике с включением в состав лоскута кожной порции (в зависимости от дизайна и протяженности мягкотканого дефекта). При данной степени сложности дефекта нижней челюсти выполняется реконструкция, как нижней челюсти, так и одного из слоя покровных тканей (слизистая оболочка полости рта или кожа области щеки, шеи). Сначала, за счет кожной порции лоскута, выполняется реконструкция одного из слоя покровных тканей (слизистая оболочка полости рта или кожа области щеки, шеи) путем равномерного распределения и фиксации кожного фрагмента малоберцового лоскута, а затем выполняется реконструкция нижней челюсти за счет одного или нескольких костных блоков (в зависимости от класса дефекта J. Brown (2016)) сформированных из костной части малоберцового лоскута путем выполнения одной или нескольких остеотомий. Костные блоки фиксируются к краям дефекта нижней челюсти при помощи накостного металоостеосинтеза, после чего накладываются микрососудистые анастомозы (чаще один артериальный и два венозных) между сосудами лоскута и лицевыми сосудами шеи.
Дефекты 3 степени сложности характеризуются сочетанием различного класса (I-IV) костного дефекта по J. Brown (2016) с наличие сквозного дефекта (слизистая оболочка, мышечные ткани и кожа) мягких тканей. В данном случае также выполняется забор костного малоберцового лоскута по стандартной методике с включением в состав лоскута двух кожных и одной мышечной порций. Размер и дизайн кожных и мышечной порций лоскута зависит от протяженности и характера мягкотканого дефекта. Реконструкция осуществляется послойной - от слизистой оболочки полости рта, к коже щечной области или шеи. Сначала, за счет одной из кожной порции лоскута, выполняется реконструкция слизистой оболочки полости рта путем равномерного распределения и фиксации кожного фрагмента малоберцового лоскута. Затем выполняется реконструкция нижней челюсти за счет одного или нескольких костных блоков (в зависимости от класса дефекта по J. Brown (2016)) сформированных из костной части малоберцового лоскута путем выполнения одной или нескольких остеотомий. Костные блоки фиксируются к краям дефекта нижней челюсти при помощи накостного металоостеосинтеза. После чего восстанавливается дефект мышечных тканей щечной области за счет равномерного распределения и фиксации мышечной порции малоберцового лоскута. По завершению этих трех этапов реконструкции выполняется восстановление дефекта кожи щечной области или шеи (в зависимости от клинического случая) за счет второй кожной порции малоберцового кожно-костно-мышечного лоскута, путем равномерного ее распределения и фиксации. По завершению реконструкции всех трех слоев дефекта, выполняется наложение микрососудистых анастомозов (чаще один артериальный и два венозных) между сосудами лоскута и лицевыми сосудами шеи.
Положительные результаты данного способа выбора тактики замещения дефектов нижней челюсти, техническая готовность способа к передаче в широкое пользование свидетельствуют о соответствии предложения к критерию изобретения «промышленная применимость ».
Достижимость технического результата подтверждена клиническими примерами применения способа в реконструктивном лечении больных опухолями нижней челюсти в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ.
Пример №1.
Пациент Д., 26 лет поступил в отделение опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ 03.02.2017. Диагноз при поступлении - одонтогенная киста нижней челюсти слева. Состояние после хирургического лечения (2016). Рецидив.
Из анамнеза известно, что в 2012 г. отметил появление образования в области нижней челюсти. Дважды выполнялось хирургическое лечение в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии. С декабря 2016 г. стал отмечать быстрый рост образования. Самостоятельно обратился в НИИ онкологи Томского НИМЦ для хирургического лечения.
Объективно при поступлении - регионарные лимфатические узлы шеи не увеличены. В проекции ветви нижней челюсти слева, в толще мягких тканей определяется плотное образование до 5 см. По данным спиральной компьютерной томографии лицевого скелета определялось образование нижней челюсти слева размером 45*35*25 мм с деструкцией костной части, с образованием полостей. Открывание рта в полном объеме. По результатам проведенного комплексного обследования противопоказаний к проведению хирургического лечения не выявлено.
10.02.17. выполнено хирургическое лечение в объеме сквозной резекции нижней челюсти слева с реконструктивно-пластическим компонентом. В ходе операции был выполнен разрез кожи по средней кожной складке от сосцевидного отростка слева до уровня рога подъязычной кости слева. Кожно-мышечный лоскут откинуты кверху до области нижней челюсти. Выполнен доступ к телу и ветви нижней челюсти от 31 до суставного отростка нижней челюсти слева. Выполнена сквозная резекция нижней челюсти от 34 зуба по суставной отросток нижней челюсти слева с сохранением суставной головки и слизистой оболочки альвеолярного края нижней челюсти. Проведено определение дефекта пораженных тканей согласно предлагемому способу с целью выбора тактики восстановления костных и мягких тканей в области дефекта. Возникший дефект нижней челюсти был классифицирован как I класс (по J. Brown) и 1 степень сложности в отношении мягких тканей. Целью реконструкции в данном случае стало восстановление только нижней челюсти без мягких тканей (костная пластика). Выделены и подготовлены для наложения микрососудистых анастомозов, лицевые сосуды (артерия и вена) в области угла нижней челюсти слева. Выполнен забор костного малоберцового лоскута слева. Длина костного фрагмента - 12 см. Выполнено моделирование костного фрагмента по длине и форме дефекта нижней челюсти (12 см). Сформировано 3 костных блока контактирующих между собой под разными углами для повторения контура нижней челюсти. Костные блоки малоберцового лоскута фиксированы в области дефекта при помощи титановой пластины (костный металоостеосинтез) и 6 минивинтов (по 2 минивинта на каждый блок). Сосудистая ножка малоберцового лоскута выведена на шею в подчелюстную область слева к области лицевых сосудов. Под оптическим увеличением с использованием микроинструментария наложены микрососудистые анастомозы: 1 артериальный (с лицевой артерией) и 1 венозный (лицевой веной). Контроль проходимости сосудистых анастомозов. Контроль гемостаза. Послойное ушивание раны с оставлением активного дренажа на шеи. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое заключение по операционному материалу - ногополостная одонтогенная кератокиста. Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на 10 сутки после операции под наблюдение хирурга в условиях поликлиники по месту жительства.
Данный клинический пример демонстрирует вариант реконструкции нижней челюсти при 1 степени сложности дефекта. В данном случае достаточно использование только костного малоберцового лоскута с формирование нескольких блоков по длине и форме дефекта.
Пример №2.
Пациентка С., 60 лет поступила в отделение опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ 11.01.2016 г.
Диагноз при поступлении - рак слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти слева. Состояние после ХЛТ: ДГТ СОД 46 Гр + цисплатин 170 мг + 5-фторурацил 6000 мг (12.2015).
Из анамнеза известно, что в октябре 2015 г. отметила появление язвы на альвеолярном отростке нижней челюсти слева. После дообследования по месту жительства был верифицирован рак слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти слева. Проведена предоперационная химиолучевая терапия: дистанционная гамма-терапия в суммарной очаговой дозе 46 Гр + курс химиотерапии (цисплатин 170 мг + 5-фторурацил 6000 мг). Эффект от проведенного лечения оценен как стабилизация. Для дальнейшего хирургического лечения была направлена в НИИ онкологии Томского НИМЦ.
При поступлении отмечались жалобы на болезненность в полости рта. Регионарные лимфатические узлы шеи пальпаторно и по данным УЗИ не увеличены. Открывание рта в полном объеме. В области альвеолярного отростка нижней челюсти слева, от 42 до 37 зуба определялась опухоль язвенной формы роста, с наличием участков некроза. По данным спиральной компьютерной томографии лицевого скелета от 20.01.16. г. отмечалась деструкция нижней челюсти на участке 4 см.
По результатам проведенного комплексного обследования данных за регионарное и отдаленное метастазирование не получено.
21.02.2016 г. было выполнено хирургическое лечение в объеме лимфодиссекции шеи слева (уровень I-V), сквозной резекции нижней челюсти слева с реконструктивно-пластическим компонентом (пластика кожно-костным малоберцовым лоскутом слева).
В ходе операции был выполнен разрез кожи по средней шейной складке от области грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева до подбородочной области. Кожно-жировые лоскуты отсепаровны в стороны. По стандартной методике выполнена лимодиссекция шеи слева на уровнях I-V. Кожный разрез продлен на подбородок с рассечением нижней губы. Щечный кожно-мышечный лоскут откинут латерально. Резецированы мягкие ткани (мышечно-жировые) щечной области со стороны преддверия полости рта, прилегающие к нижней челюсти слева. Выполнен доступ к нижней челюсти. Установлено что опухолевая деструкция нижней челюсти распространяется от 42 до 37 зуба. Выполнена сквозная резекция нижней челюсти от угла нижней челюсти слева по 44 зуб. В блок резекции вошли и мышцы дна полости рта слева и в передних отделах.
Возникший дефект нижней челюсти был классифицирован как II класс (по J. Brown) и 2 степень сложности относительно повреждения мягких тканей. Целью реконструкции в данном случае стало восстановление, как самой нижней челюсти, так и мягких тканей в области дна полости рта.
В области угла нижней челюсти слева подготовлены для наложения микрососудистых анастомозов лицевые сосуды: 1 артерия и 2 ветви от лицевой вены. Выполнен забор кожного-костного малоберцового лоскута слева. Размер кожной площадки - 18*5 см. Кожный лоскут поднят на одном перфорантном сосуде. Длина костного фрагмента - 14 см. Выполнена остеотомия костного фрагмента малоберцового лоскута с формированием трех костных блоков по контуру нижней челюсти. Смоделированы углы нижней челюсти путем выпиливания треугольных фрагментов. Путем сопоставления двух костных блоков лоскута выполнена пластика костного дефекта нижней челюсти по длине и форме. Костные блоки аутотрансплантата фиксированы к титановой пластине при помощи титановых минивинтов. Третий костный блок (4 см), в подбородочной области, ротирован кверху и уложен поверх предыдущего костного блока и фиксирован к нему при помощи титановых минивинтов. Таким образов, восстановлена ширина реконструируемого дефекта нижней челюсти в подбородочной области. Сосудистая ножки лоскута выведена на шею в области угла нижней челюсти слева. При помощи кожной фрагмента малоберцового лоскута выполнена реконструкция мягких тканей дна полости рта по левой боковой поверхности от небной дужки до средней трети справа. Под оптическим увеличением с использованием микроинструментария наложены микрососудистые анастомозы: 1 артериальный (с лицевой артерией) и 2 венозный (2 ветви лицевой вены). Контроль проходимости сосудистых анастомозов. Контроль кровотока во всех фрагментах лоскута. Контроль гемостаза. Послойное ушивание раны с оставлением активного дренажа.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое заключение операционного материала - плоскоклеточный рак умеренной степени дифференцировки с ороговением, без метастатического поражения лимфатических узлов шеи. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 14 сутки после операции.
Данный клинический пример демонстрирует вариант реконструкции нижней челюсти при 2 степени сложности мяготканного дефекта. При данном варианте показано применение кожно-костного малоберцового лоскута с формирование нескольких костных блоков по длине и форме дефекта, а также кожной порцией лоскута для восстановления мягких тканей в полости рта. Планирование линий остеотомии на костном фрагменте малоберцового лоскута позволяет избежать травматизации перфорантного сосуда идущего в кожную порцию лоскута. Применение кожно-костного малоберцового лоскута позволило добиться максимально полного функционального и косметического результата.
Пример №3.
Пациентка Э., 70 лет поступила в отделение опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ 28.11.2018 г.
Диагноз при поступлении - рак слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти T4N0M0. Состояние после хирургического лечения (28.03.18) + ДГТ СОД 40 Гр (05.2018).
Из анамнеза известно, что больна с октября 2017 г, когда отметила появление образования в области альвеолярного отростка нижней челюсти. Получала консервативное лечение и дообследована по месту жительства. В ноябре 2017, после выполненной биопсии, процесс верифицирован как рак слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти. Для дальнейшего лечения направлена в НИИ онкологии Томского НИМЦ. 28.03.2018 г. - Трахеостомия. Лимфодиссекция шеи с 2-х сторон. Сквозная резекция нижней. Была выполнена попытка реконструкции дефекта полости рта при помощи пекторального кожно-мышечного лоскута. Однако в послеоперационном периоде отмечен некроз лоскута. Гистологическое исследование операционного материала - плоскоклеточный рак высокой степени дифференцировки с ороговением, с инвазией в подлежащие костные структуры. В 17 лимф, узлах (8 справа и 9 слева) - без метастатического поражения. В послеоперационном периоде, в условиях НИИ им. Мешалкина, проведен курс дистанционной гамма-терапии в суммарной очаговой дозе 40 Гр. Обратилась в НИИ онкологии Томского НИМЦ для реконструктивно-пластического лечения.
При поступлении отмечалась асимметрия лица за счет отсутствия нижней челюсти в подбородочной области, а также рубцовое изменение мягких тканей шеи в подчелюстной и подбородочной областях. За счет указанных изменений костных и мягких тканей отмечалось нарушение питания. Регионарные лимфатические узлы шеи пальпаторно и по данным УЗИ не увеличены. Ограничение открывание рта (на 1,5 см). Свободная часть языка фиксирована к слизистой нижней губы. Визуально данных за рецидив не получено.
По результатам проведенного комплексного обследования (УЗИ шеи и органов брюшной полости, спиральной компьютерной томографии лицевого скелета, компьютерной томографии легких) данных за рецидив, регионарное и отдаленное метастазирование не получено.
30.11.18. было выполнено хирургическое лечение в объеме трахеостомии, отсроченной микрохирургической реконструкции нижней челюсти (при помощи кожно-костно-мышечного малоберцового лоскута слева).
Под МИА выполнена нижняя трахеостомия. Разрез кожи по средней шейной складке от области заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева до области заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа с иссечением кожного рубца. Кожно-жировые лоскуты отсепарованы в стороны. Выполнена мобилизация опилов нижней челюсти и мягких тканей области дна полости рта. Мобилизованы передние отделы языка из рубцовой ткани. В области угла нижней челюсти справа подготовлены для наложения микрососудистых анастомозов сосуды: щитовидная артерия, наружная яремная вена и внутренняя яремная вена.
Возникший дефект нижней челюсти был классифицирован как III класс (по J. Brown) и 3 степень сложности. Целью реконструкции в данном случае стало восстановление, как самой нижней челюсти, так и двух слоев мягких тканей: слизистой оболочки в области дна полости рта, мягких и покровных тканей шеи.
Выполнен забор костно-кожного-мышечного малоберцового лоскута слева. Размер кожной площадки - 20*8 см. Кожный лоскут поднят на 4 перфорантных сосудах. Длина костного фрагмента - 11 см. Мышечный фрагмент лоскута (медиальная порция камбаловидной мышцы) размером 10*5 см. Лоскут отсечен. Рана ушита с оставлением активного дренажа.
Выполнена остеотомия костного фрагмента лоскута с формированием трех костных блоков по контуру нижней челюсти. Смоделированы углы нижней челюсти путем выпиливания треугольных фрагментов. Кожная порция лоскута разделена на два отдельных фрагмента: для полости рта и шеи. При помощи одного кожного фрагмента лоскута сформировано дно полости рта в передних отделах и нижняя поверхность свободной части языка. Путем сопоставления трех костных фрагментов лоскута выполнена реконструкция нижней челюсти по длине (11 см). Костные блоки малоберцового лоскута фиксированы к титановой пластине при помощи минивинтов (накостный металлоостеосинтез). Сосудистая ножка лоскута выведена в области средней трети шеи справа. Под оптическим увеличением с использованием микроинструментария наложены микрососудистые анастомозы: 1 артериальный (с щитовидной артерией) и 2 венозный (внутренняя и наружная яремная вена). Контроль проходимости сосудистых анастомозов. Мышечная порция лоскута уложена в области дна полости рта в передних отделах. Выполнена пластика мягких тканей. Поверх мышечной порции уложен второй кожный фрагмент лоскута. Данный лоскут также распределен в подбородочной области. Тем самым выполнено восстановление покровных тканей на шеи в подбородочной области. Контроль проходимости сосудистых анастомозов. Контроль кровотока во всех фрагментах лоскута. Контроль гемостаза. Послойное ушивание раны с оставлением активного дренажа слева.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 20 сутки после операции.
Данный клинический пример демонстрирует вариант реконструкции нижней челюсти при 3 степени сложности сопряженного дефекта. Данный тип дефекта является самым сложным и требует восстановления комплекса разнородных тканей, что сопряжено с длительностью операции (около 10 часов) и высоким риском послеоперационных осложнений (до 30%) со стороны реконструктивного материала. В виду чего детальный анализ возникшего дефекта и выбор адекватного реконструктивного материала очень важен. При данном варианте, выбрано использование кожно-костно-мышечного малоберцового лоскута с формированием нескольких костных блоков по длине и форме дефекта, а также двух кожных порций лоскута и мышечного фрагмента для восстановления сквозного дефекта. Такой многокомпонентный (химерный) лоскут позволил эффективно восстановить сквозной дефект нижней челюсти, предвидеть и планировать места остеотомий на костном фрагменте, дизайн и размеры кожного и мышечного компонентов малоберцового лоскута, что сказалось на восстановлении функций нижней челюсти, восстановление внешнего вида пациентки и профилактики возможных послеоперационных осложнений со стороны области реконструкции.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность, адекватность и полноту восстановления поврежденных тканей при реконструкции дефектов у пациентов с опухолевым поражением нижней челюсти за счет повышения точности определения тяжести повреждения окружающих дефект тканей, улучшить косметический результат и повысить качество жизни пациентов после удаления опухолей.