СПОСОБ ОЦЕНКИ РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ С ПОЛИНЕЙРОПАТИЕЙ
METHOD FOR ASSESSING RESERVES IN CHILDREN WITH POLYNEUROPATHY

Изобретение относится к области медицины, а именно к функциональным методам диагностики, и может найти широкое применение в клинической практике, в инфекционных стационарах, неврологических отделениях для диагностики полинейропатий у детей.
Нейроинфекционные заболевания у детей продолжают оставаться серьезной проблемой инфектологии в связи с тяжестью течения и высоким процентом инвалидизирующих последствий.
Пациенты с заболеваниями периферической нервной системы (ПНС) составляют основную массу больных в неврологических стационарах. Наиболее тяжелой формой поражения ПНС являются полиневропатии, при которых, как правило, страдают двигательные и чувствительные волокна периферических нервов конечностей.
Электронейромиографическая (ЭНМГ) диагностика позволяет надежно определить состояние нервно-мышечной системы и определить выраженность двигательных расстройств и проявляется на ЭНМГ снижением амплитуд мышечных ответов (М-ответов) и сенсорных потенциалов нервов при сохранности скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным и сенсорным волокнам периферических нервов конечностей. При демиелинизирующем поражении сниженные показатели СПИ являются диагностическим критерием страдания волокон нервов конечностей.
Определение резервных возможностей организма в противостоянии патологических процессов и главным образом в поражении периферических нервов (двигательных аксонов) является актуальной проблемой диагностики полинейропатий.
Широкий диапазон нормативных показателей невральной проводимости создает трудности в диагностике нейропатий и оценке резервных возможностей периферических нервов.
Большое значение в оценке функционального состояния проводящих свойств периферической нервной системы имеют функциональные пробы. Функциональная проба - это нагрузка, задаваемая обследуемому для определения функционального состояния и возможностей какого-либо органа, системы или организма в целом, оценки резервных возможностей организма.
Известны работы, в которых для оценки резервных возможностей периферической нервной системы используется влияние так называемой турникетной пробы на параметры проведения импульса по стволу нерва, возбудимость аксонов в норме и при патологии (Fullerton P.M., 1963; Ruskin A.P., 1967; Abramson D. I.. 1971; Ruess J.M., 1973; Yates, S.K., 1981; Bostock H., 1991, 1994; Mogyoros I., 1997; Mittal P., 2008).
Известны работы с использованием турникетной пробы у взрослых на верхней конечности с компрессией на уровне плеча в норме и при патологии (Fullerton Р.M., 1963; Nielsen V.К., 1974; Mittal P., 2008), единичные работы посвящены исследованиям невральной компрессии у взрослых на уровне предплечья (Ruess_J.M., 1973; Bostock H, 1994). Однако в указанных работах турникетная проба проводится у взрослых на уровне плеча, что вызывает болезненные ощущения при компрессии.
Диагностические возможности турникетной пробы для оценки резервных возможностей двигательных аксонов у детей до настоящего времени не использовались.
Известен способ оценки резервных возможностей по степени изменения СПИ по двигательным аксонам срединного нерва при локальной ишемии на уровне плеча в норме (Mittal P., Effect of different cuff widths on the motor nerve conduction of the median nerve: an experimental study. J. Orthop.Surg. Res. - 2008. - №9. 3:1), который основан на расчете СПИ моторной по стволу срединного нерва в ответ на локальную ишемию, создаваемую с помощью манжет сфигмоманометра на уровне плеча в течение 15 минут. Давление в манжете сфигмоманометра поддерживалось на 20-30 мм рт.ст. выше систолического для поддержания артериальной окклюзии. Однако авторы используют турникетную пробу только у исследуемых в норме, не изучая закономерности снижения СПИ при патологии, кроме того, давление, создаваемое манжетой на плече, вызывает болезненные ощущения за счет большого объема ишемизированной ткани.
Также известен способ оценки влияния повторных периодов локальной ишемии на СПИ по двигательным аксонам срединного и локтевого нерва у исследуемых в норме и больных сахарным диабетом со сниженными показателями невральной проводимости, субклиническими признаками нейропатии (Ruess J.M., Abramson D.I., Wasserman R.R., Nedvar A. Motor nerve conduction velocity in normal and diabetic subjects: effect of repeated periods of ischemia. Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1973. - Vol.54. - №5. - Р.221-3). Для оценки степени снижения СПИ авторы использовали локальную компрессию на уровне предплечья с помощью манжеты сфигмоманометра давлением выше систолического для поддержания артериальной окклюзии (на 20-30 мм рт.ст. выше систолического АД) в течение 15 минут. Недостатками данного способа являются: авторы используют повторную компрессию через 90 минут после первой, что требует дополнительного времени (более 100 минут); использование турникетной пробы только у взрослых исследуемых. Указанные недостатки существенно ограничивают использование данного способа как функциональной пробы, так как в предлагаемом варианте проба не отражает реактивность невральной проводимости у детей и ее реализация требует около 2 часов, что неприемлемо в рутинной практике.
Известен способ оценки резервных возможностей периферических аксонов при уремической нейропатии приведенный в работе Krishnan Α. V. Ischaemia induces paradoxical changes in axonal excitability in end-stage kidney disease. Brain. 2006 Jun;129 (Pt 6): 1585-92. Авторы используют турникетную компрессию в течение 13 минут давлением 200 мм рт.ст. на уровне бедра с оценкой возбудимости двигательных аксонов периферических нервов методом «threshold tracking)) нижних конечностей у пациентов с уремической нейропатией. Недостатками данного способа являются: (1) авторы используют турникетную пробу только у взрослых; (2) использование компрессии на уровне бедра с давлением 200 мм рт.ст., что вызывает болезненные ощущения из-за большого объема ишемизированной ткани; (3) использование оценки возбудимости двигательных аксонов дорогостоящим методом «threshold tracking)) (программно аппаратный модуль QTRAC, copyright Institute of Neurology, London, United Kingdom); (4) использование пробы только при уремической нейропатии.
С целью устранения выше указанных недостатков авторы предлагают принципиально новый способ оценки резервных возможностей периферических двигательных аксонов у детей с полинейропатией. Технический результат, достигаемый в данном способе, заключается в обеспечении точности оценки за счет определения реактивности невральной проводимости в ответ компрессии на уровне предплечья.
Результат достигается тем, что при использовании локальной компрессии двигательных аксонов периферических нервов измеряют скорость проведения импульса по двигательным аксонам локтевого нерва, проводят турникетную компрессию на предплечье с давлением на 10-20 мм рт. ст. выше систолического артериального давления, затем повторно измеряют скорость проведения импульса на 10 минуте компрессии, рассчитывают степень изменения скорости в процентах и при значениях 8,4±2,1% диагностируют норму, а при значениях 4,3±1,0% констатируют истощение резервных возможностей
Занимаясь профессонально на протяжении нескольких лет мы показали, что 10-минутная невральная ишемия на уровне предплечья у детей является диагностически информативной, хорошо переносимой для точной оценки реактивности невральной проводимости, как в норме, так и при ПВПНП.
Нами установлено, что 10-минутная локальная ишемия нерва на предплечье у здоровых детей вызывает закономерную U-образную форму динамики СПИ по моторным волокнам.
Нами показано, что давление в манжете на 10-20 мм рт.ст. выше систолического артериального давления обеспечивает достаточную артериальную окклюзию, которая реализует эффект ишемии на невральную проводимость. Показателем эффективной артериальной окклюзии являлось отсутствие пульсации на лучевой артерии. Поэтому в целях уменьшения болезненных ощущений нецелесообразно повышать давление в манжете выше 20 мм рт.ст. от значений систолического артериального давления.
В целях получения реактивности невральной проводимости на локальную ишемию важным является определения СПИ до компрессии, которая у здоровых испытуемых составляла от 54,7 до 70,0 (61,0±4,6) м/с, у детей с ПВПНП СПИ была достоверно ниже: от 32,9 до 51,4 (43,5±7,4) м/с (р<0,05).
Уже на 2 минуте ишемии у здоровых детей наблюдалось достоверное, по сравнению с фоном, снижение СПИ до 59,3±4,9 м/с (р<0,05), которое нарастало и было максимальным на 10 минуте ишемии - 55,6±3,9 м/с (р<0,05). Достоверное снижение СПИ у детей с ПВПНП имело место только на 10 минуте 41,8±7,5 м/с (р<0,05) (табл.1).
Таблица 1
Показатели СПИ (м/с) у здоровых и детей с ПВПНП до, во время и после компрессионной ишемии (М±σ)
Этапы теста
Здоровые, n=28
ПВПНП, n=9
До ишемии
61,0±4,6
43,5±7,4
2 минута ишемии
59,3±4,9*
43,3±6,9
5 минута ишемии
57,5±4,2*
43,2±7,3
10 минута ишемии
55,6±3,9*
41,8±7,5*
1 минута после ишемии
58,5±4,7#
41,3±8,8
5 минута после ишемии
59,0±4,2#
42,1±7,8
10 минута после ишемии
59,6±4,4#
43,3±9,4
*Достоверно значимое снижение СПИ по отношению к фоновым значениям (Р<0,05).
# Достоверно значимое повышение СПИ по отношению к 10 минуте ишемии (Р<0,05).
Мы обнаружили, что при нейропатии с исходно сниженной невральной проводимостью имеет место менее выраженная реактивность невральной проводимости на 51%, чем у здоровых детей (р<0,05) (рис.1) → и у детей с ПВПНП (n=9) во время и после ишемии.
Все дети во время проведения турникетной пробы на 1-2 минуте ишемии в области компрессии описывали легкий дискомфорт и парестезии, сохранявшиеся на всем протяжении пробы. Сразу после снятия компрессии в области кисти возникали парестезии в виде покалывания, которые исчезали через 3-5 минут после появления.
Показатель реактивности невральной проводимости на кратковременную ишемию служил критерием резервных возможностей периферических аксонов у детей в норме и при ПВПНП и составлял на высоте ишемии (10 минут) в среднем 8,4±2,1% у здоровых детей, 4,3±1,0% у детей с ПВПНП.
Таким образом турникетная компрессия локтевого нерва на предплечье в течение 10 минут может быть использована как функциональная проба для стандартизованной оценки невральной проводимости у детей в условиях нормы и патологии, не вызывая субъективных негативных ощущений в области компрессии.
В доступной нам литературе подобных способов оценки резервных возможностей периферических двигательных аксонов у детей мы не обнаружили, а совокупность предложенных признаков, новизна, неочевидность, эффективность позволяет нам представить способ как заявочный материал на изобретение.
Способ осуществляется следующим образом: проведено ЭНМГ исследование с оценкой СПИ по моторным волокнам локтевого нерва у 28 здоровых детей в возрасте от 6 до 15 лет (10,7±2,6) и 9 детей с ПВПНП в возрасте от 12 до 17 лет (15,2±2,2 лет) в семи временных срезах: до ишемической пробы, на 2, 5, 10 минутах пробы и на 1, 5, 10 минутах после ишемии. Дети с ПВПНП имели сниженные показатели невральной проводимости вследствие перенесенной в анамнезе воспалительной полинейропатии в сроках от 6 до 720 дней, в среднем 114 дней. Исследование проводилось в экранируемом кабинете с постоянной контролируемой температурой (в среднем 24°С).
ЭНМГ исследование проводилось на многофункциональном комплексе для проведения нейрофизиологических исследований «Нейрон-Спектр-5» производства фирмы «Нейрософт» (Россия). Проводилась супрамаксимальная стимуляция локтевого нерва прямоугольными электрическими импульсами (0,1 мс) дистально С1 (запястье) и проксимально С2 (локоть) относительно компрессионной манжеты. Запись моторных ответов (М-ответов) и оценка их латентностей с оценкой СПИ по моторным волокнам осуществлялась с m.abductor digiti minimi. Активный электрод накладывался на брюшко мышцы, референтный - на наружную поверхность пястно-фалангового сустава V пальца. Заземляющий электрод накладывался между стимулирующим и отводящим электродами.
Кратковременная ишемия конечности создавалась с помощью манжеты сфигмоманометра. Манжета шириной 14 см накладывалась на предплечье. Проводился контроль температуры кожи гипотенара с помощью инфракрасного термометра, температура кожи поддерживалась выше 30°С с помощью грелки, укрытия исследуемой конечности махровой тканью.
<mrow><mi>V</mi><mo>=</mo><mfrac><mi>s</mi><mrow><mi>T</mi><mn>2</mn><mo>−</mo><mi>T</mi><mn>1</mn></mrow></mfrac><mrow><mo>(</mo><mrow><mi>м</mi><mo>/</mo><mi>с</mi></mrow><mo>)</mo></mrow></mrow>
Изучались показатели СПИ в разные временные срезы проведения s компрессионной пробы, оценка СПИ проводилась по стандартной формуле:
, где V - СПИ, S - расстояние между стимулирующими электродами, Т2 - латентный период М-ответа при стимуляции в проксимальной точке, Т1 - латентный период М-ответа при стимуляции в дистальной точке. СПИ рассчитывается до и на 10 минуте компрессии. Степень изменения СПИ на локальную ишемию до компрессии, выраженная в процентах, характеризовала реактивность невральной проводимости на кратковременную ишемию и в среднем составлял 8,4±2,1% у здоровых детей, 4,3±1,0% у детей с ПВПНП.
Эффективность предлагаемого способа подтверждается следующими примерами.
Пример 1. Больная Игнатьева, 13 лет, история болезни №2506/С2013, поступила 15.05.2013 г. в ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Диагноз: острый вялый парез. Заболела остро через 2 недели после перенесенной кишечной инфекции. Жалобы при госпитализации на онемение кистей и стоп по типу «носков и перчаток», слабость мышц верхних и нижних конечностей, затруднения при ходьбе. При ЭНМГ исследовании 17.05.2013 г. (на 10 день болезни) при стимуляции локтевого нерва с двух сторон СПИ моторная умеренно снижена 34-37 м/с, СПИ сенсорная умеренно снижена 40 м/с; при стимуляции срединного нерва с двух сторон СПИ моторная легко снижена 51-54 м/с, СПИ сенсорная легко снижена 48-50 м/с; при стимуляции малоберцового нерва с двух сторон СПИ моторная умеренно снижена 38-43 м/с, СПИ сенсорная умеренно снижена 33 м/с. Таким образом, были выявлены ЭНМГ - признаки умеренной невропатии сенсорных и моторных волокон периферических нервов верхних и нижних конечностей демиелинизирующего характера по полинейропатическому типу воспалительного генеза. При использовании турникетной компрессии на предплечье с давлением 10-20 мм рт.ст. выше систолического артериального давления в течение 10 минут реактивность невральной проводимости составляла 3,9%. Этот пример показывает, что использование функциональной пробы выявляет на 40% по отношению к нижней границе нормы (8,2±2,1%) сниженные резервные возможности периферических двигательных аксонов у данного пациента.
Пример 2. Больной Сюрис, 15 лет. История болезни №198/С2013, диагноз - невропатия левого лицевого нерва от 11.01.13. У пациента на фоне переохлаждения 11.01.2013 г. появилась асимметрия лица (слабость лицевой мускулатуры слева). Госпитализирован в ФГБУ НИИДИ ФМБА России с диагнозом «невропатия левого лицевого нерва от 11.01.13». Через 3 дня после появления слабости лицевой мускулатуры слева, появилась слабость мышц лица справа. Жалобы пациента на слабость лицевой мускулатуры с двух сторон, с нарушением мимических движений, невозможностью полностью закрыть глаз на левой стороне, сухость левого глаза. При ЭНМГ исследовании (15.01.2013 г.) при стимуляции лицевого нерва амплитуда М-ответа справа 2 мВ, слева выражено снижена 0,9 мВ, латентность М-ответа справа умеренно повышена 9,7 мс, слева выражено повышена 16,4 мс; при стимуляции локтевого нерва СПИ легко снижена слева 50 м/с, справа 53,5 м/с; при стимуляции срединного нерва справа СПИ в норме 55,8 м/с; при стимуляции малоберцового нерва слева СПИ легко снижена 42,9, большеберцового нерва справа СПИ в норме 45,8 м/с.Учитывая то, что показатели СПИ по двигательным аксонам были снижены по 5 нервам из 7 исследованных и их значения были на нижней границе нормы, была проведена турникетная проба 17.01.2013 с оценкой реактивности невральной проводимости на 10-минутную локальную ишемию. Показатель реактивности невральной проводимости был равен 4,0%, что характерно для полинейропатического типа. Таким образом, выявленные ЭНМГ-признаки могут быть обусловлены начальными проявлениями демиелинизирующей моторной полинейропатии (конечностно-краниальная форма) воспалительного генеза. Этот пример показывает, что использование функциональной нагрузочной пробы в виде турникетной компрессии локтевого нерва на предплечье в течение 10 минут позволило нормировать показатели СПИ и выявить сниженную реактивность невральной проводимости, характерную для полинейропатического типа поражения периферических двигательных аксонов. В данном клиническом примере показана экономическая выгода применения 10-минутной турникетной компрессии на предплечье, которая позволила дифференцировать острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию с поражением лицевых нервов от идиопатичсекой невропатии лицевого нерва.
Благодаря применению предложенного способа возрастет точность оценки поражения нервов при нейропатии у детей, что позволит проводить своевременную коррекцию проводимой нейрометаболической терапии и соответственно уменьшить сроки пребывания в стационаре пациентов. Данный способ может найти широкое применение в клинической практике, в инфекционных стационарах, неврологических отделениях для оценки резервных возможностей периферических двигательных аксонов у детей.