СПОСОБ ОЦЕНКИ СНИЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО РЕЗЕРВА У ПАЦИЕНТОВ С БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА
METHOD OF ESTIMATING REDUCTION OF CORONARY RESERVE IN PATIENTS WITH PAINLESS MYOCARDIAL ISCH

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание сердечной мышцы, обусловленное нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности в экономически развитых странах. В масштабных эпидемиологических исследованиях показано, что значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого инфаркта миокарда. Согласно данным Фремингемского исследования до 25% инфарктов миокарда впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев эти инфаркты миокарда полностью бессимптомны. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии, причем негативное прогностическое значение определяют количество эпизодов ишемии миокарда, степень их выраженности и продолжительность вне зависимости от того болевыми или безболевыми они являются. ББИМ (безболевая ишемия миокарда) является предиктором неблагоприятного течения ИБС, риск внезапной смерти повышен в 3 раза по сравнению с риском смерти у больных со стенокардией при таком же поражении коронарных артерий.
В качестве прототипа автор предлагает использовать интегральный индекс миокардиально-гемодинамических соотношений (ИИМГС), который рассчитывается как соотношение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) к коэффициенту вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики (КВМСЦГ).
ИИМГС=ИММЛЖ / КВМСЦГ
2
Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м) и коэффициент вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики (КВМСЦГ,%) определяются по формулам:
тела
ИММЛЖ=ММЛЖ / S, где
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г),
тела
2
S - площадь поверхности тела (м);
КВМСЦГ=(УО+УИ+СИ) * 100% / УПСС
УО - ударный объем (мл),
2
УИ - ударный индекс (мл/м),
2
СИ - сердечный индекс (л/мин/м),
-5
2
УПСС - удельное периферическое сосудистое сопротивление (дин*с*см/ м).
Увеличение величины интегрального индекса миокардиально-гемодинамических соотношений свидетельствует о повышении гемодинамической нагрузки и ухудшении выносливости кровообращения; снижение указывает на адекватность проводимой терапии и сохранение сократительной функции миокарда. Определение ИИМГС проводят 2 раза: до начала лечения и через 3 месяца медикаментозной терапии для оценки адекватности лечения.
Недостатками данного метода являются:
1) при различных вариантах ББИМ (только ББИМ или сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда) отмечаются значительные колебания данного показателя;
2) структурно-морфологические и гемодинамические показатели при ББИМ не отражают различные механизмы формирования безболевой ишемии миокарда, включая влияние экстракардиальных факторов на выраженность и продолжительность нарушения перфузии миокарда.
Автор предлагает свой способ прогнозирования прогрессирования коронарной недостаточности у больных безболевой ишемией миокарда с помощью определения гемодинамической нагрузки на миокард. При этом предлагаемый автором интегральный показатель миокардиально-гемодинамических соотношений (ИПМГС) рассчитывается как отношение индекса массы миокарда левого желудочка и суммарного интеграла смещения сегмента ST (мкВ*мин) к коэффициенту вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики и суммарной длительности ишемии миокарда за время проведения холтеровского мониторирования ЭКГ (24 часа), в минутах. Уменьшение величины этого показателя свидетельствует о повышении гемодинамической нагрузки и ухудшении выносливости кровообращения; повышение - указывает на адекватность проводимой терапии и сохранение сократительной функции миокарда. Для подтверждения результатов исследования заявителями было обследовано 134 человека с ИБС. Верификация диагноза осуществлялась при проведении ХМ ЭКГ. У 98 пациентов оказалась безболевая ишемия миокарда в сочетании со стенокардией II-III функционального класса (1-я группа), а у 36 была только безболевая ишемия миокарда (2-я группа). Всем больным проводилась тетраполярная грудная реография (ТПРГ) и эхокардиография (ЭХО-КГ), 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ). При этом по ТПРГ определялись ударный объем, ударный индекс, сердечный индекс, удельное периферическое сосудистое сопротивление, и рассчитывался коэффициент вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики; по ЭХО-КГ - индекс массы миокарда левого желудочка путем деления массы миокарда на площадь поверхности тела, рассчитанную по формуле Дю Буа. При этом согласно общепринятым критериям ишемии миокарда определялось количество эпизодов ишемии миокарда, суммарный интеграл смещения сегмента ST (мкВ*мин), суммарная длительность ишемии (в минутах). ИПМГС, полученный как частное от деления индекса массы миокарда левого желудочка и суммарного интеграла смещения сегмента ST на коэффициент вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики и длительность ишемии, составил соответственно 478,32±0,01 (1-я группа), а у больных 2-й группы ИИМГС был 382,29±0,01 (р<0,001). Верификация диагноза осуществлялась с помощью холтеровского мониторирования согласно общепринятым критериям ишемии. Все больные получали лечение по общепринятой для ИБС схеме, эффективность его подтверждалась через 3 месяца по снижению ИПМГС. В группе больных безболевой ишемией в сочетании со стенокардией снижение ИПМГС произошло у 44 пациентов (р<0,001), у 22 он повысился (р>0,05), что указывает на различные механизмы формирования безболевой ишемии миокарда, включая влияние экстракардиальных факторов, и определяет различную тактику ведения этих пациентов. Холтеровское мониторирование подтвердило снижение количества эпизодов, суммарного интеграла смещения сегмента ST, амплитуды максимальной депрессии при сохранении пороговой ЧСС на уровне тахикардии. У 23 больных ББИМ ИПМГС после лечения не изменился, а у 7 незначительно снижался (р<0,05). Контрольное холтеровское мониторирование динамики вышеуказанных показателей у больных стенокардией не выявило. Таким образом, расчетный показатель ИПМГС позволяет в амбулаторно-поликлинических условиях выявить пациентов со сниженным коронарным резервом и формированием стойких гипокинетических параметров гемодинамики на ранних стадиях заболевания, что в дальнейшем определяет тактику ведения пациента, включая кардиохирургическое лечение.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
- возможность ранней диагностики тяжелых форм «скрытой» ИБС для прогнозирования ухудшения недостаточности кровоснабжения миокарда с целью принятия мер, предотвращающих обострение заболевания и контроля адекватности терапии;
- комплексная оценка процессов ремоделирования миокарда и перестройки гемодинамики;
- простой, экономичный, не требующий применения дополнительных затрат метод, позволяющий более широко использовать диагностические возможности аппаратуры;
- использование полученных результатов врачами-кардиологами в амбулаторных условиях;
- при динамическом наблюдении позволяет осуществить контроль за эффективностью терапии.
Клинические примеры.
2
2
5
2
2
2
История болезни №19467. Больной К., 48 лет, кандидат в мастера спорта по боксу, обратился по поводу периодически возникающей немотивированной слабости по утрам, ухудшения переносимости физических нагрузок. При проведении ТПРГ регистрируется гиперкинетический вариант кровообращения (УИ - 63,8 мл/м, СИ - 3,7 мл*с/м, УО - 125,8 мл, УПСС - 656,3 дин*с см-/м, КВМСЦГ - 29,5%), свидетельствуя о сохранении высоких кинетических параметров сердца; при ЭХО-КГ - атеросклеротические изменения аорты, нарушение диастолической функции левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка (ИММЛЖ - 106,4 г/м), указывая на наличие ремоделирования миокарда по смешанному типу. ИПМГС составил 476,9. При проведении холтеровского мониторирования зарегистрированы 8 эпизодов безболевой ишемии миокарда в период с 6 до 11 часов утра и с 13 до 15 часов, общей длительностью 37 минут в сутки при средней пороговой ЧСС 98 уд./мин с максимальной амплитудой депрессии сегмента ST 1,7 мм, суммарном интеграле смещения - 4892 мкВ*мин. Назначено лечение, эффективность которого через 3 месяца оценивалась повторным проведением ТПРГ, ЭХО-КГ, расчетом ИПМГС. Информативность ИПМГС подтверждалась с помощью холтеровского мониторирования. Установлено, что произошло увеличение ИПМГС до 700,1 (увеличился КВМСЦГ до 35,6% за счет уменьшения УПСС, и практически не изменился ИММЛЖ, составив 106,1 г/м). Холтеровское мониторирование подтвердило эффективность назначенной терапии (зарегистрировано 2 эпизода безболевой ишемии миокарда, длительностью 12 минут в сутки, с 7 до 9 часов утра, при средней пороговой ЧСС 95 уд./мин с максимальной амплитудой депрессии сегмента ST 1,3 мм и суммарным интегралом смещения 2819 мкВ*мин).
2
2
-5
2
2
2
История болезни №98467. Больная В., 54 лет обратилась к кардиологу по поводу периодически возникающей интенсивной головной боли с приступами резкой слабости. При проведении ТПРГ зарегистрирован гиперкинетический вариант кровообращения (УИ - 59,8 мл/м, СИ - 3,2 мл*с/м, УО - 118,4 мл, УПСС - 716,3 дин*с см/м, КВМСЦГ - 25,3%), свидетельствуя о сохранении высоких кинетических параметров сердца; при ЭХО-КГ - атеросклеротические изменения аорты, нарушение диастолической функции левого желудочка, гипокинезия задней и передне-боковой стенки левого желудочка (ИММЛЖ - 107,2 г/м), указывая на наличие ремоделирования миокарда по смешанному типу. ИИМГС составил 4,2. При проведении холтеровского мониторирования зарегистрированы 5 эпизодов безболевой ишемии миокарда в период с 5 до 10 часов утра и с 14 до 17 часов, общей длительностью 42 минуты в сутки при средней пороговой ЧСС 102 уд./мин с максимальной амплитудой депрессии сегмента ST 1,9 мм, суммарном интеграле смещения - 5282 мкВ*мин. ИПМГС составил 535. Назначено лечение, эффективность которого через 3 месяца оценивалась повторным проведением ТПРГ, ЭХО-КГ, расчетом ИПМГС. Информативность ИИМГС подтверждалась с помощью холтеровского мониторирования. Установлено, что произошло повышение ИИМГС до 596,5 (увеличился КВМСЦГ до 29,5% за счет уменьшения УПСС и не изменился ИММЛЖ, составив 106,9 г/м). Холтеровское мониторирование подтвердило эффективность назначенной терапии (зарегистрировано 3 эпизода безболевой ишемии миокарда, длительностью 19 минут в сутки, с 7 до 10 часов утра, при средней пороговой ЧСС 98 уд./мин с максимальной амплитудой депрессии сегмента ST 1,5 мм и суммарным интегралом смещения 3119 мкВ*мин).