СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОВИРУСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
METHOD FOR PREDICTION OF EFFICACY OF ANTIVIRAL TREATMENT OF CHRONIC VIRAL HEPATITIS C

Изобретение относится к медицине, а именно к гепатологии, и может быть использовано для определения прогноза вирусологической эффективности специфической комбинированной противовирусной терапии (ПВТ) хронического вирусного гепатита С (ХГС). Вирусологическая эффективность терапии определяется как достижение пациентом устойчивого вирусологического ответа (УВО), то есть отсутствие РНК вируса гепатита С через 24 недели после окончания терапии. Использование изобретения позволит повысить прогноз эффективности лечения до начала интерферонотерапии и индивидуализировать противовирусное лечение.
Известны различные способы прогнозирования вирусологической эффективности терапии, основанные на сочетании различных факторов, как со стороны пациента, так и со стороны вируса гепатита С. Например, известно, что определенная комбинация генетических факторов и анатомических данных, таких как возраст пациента, пол, масса тела, а также биохимических показателей косвенно позволяет судить о возможном исходе и прогнозе ПВТ (Современные схемы лечения больных хроническим гепатитом С. /В.Т. Ивашкин [и др.]. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012. - №1. - С.36-44; Громова Н.И., Богомолов Б.П. Клиническая эффективность этиотропной терапии хронического вирусного гепатита С. //Клин. мед. - 2003. - №1. - С.48). К благоприятным факторам, влияющим на исход лечения, относятся женский пол, молодой возраст, нормальный индекс массы тела, генотип 3а или 2 вируса гепатита С, продолжительность заболевания до 2-х лет, повышение активности трансаминаз более чем в 2 раза, низкая нагрузка железом периферической крови, низкая вирусная нагрузка и пр. Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению разнообразных предикторов ответа на терапию (Zeuzem S., 2004; Honda Т., 2007; Marcellin P., 2007; Swain M., 2005; Diago M., 2006), данные разных исследователей противоречивы. Недостатком данного метода является слишком большое количество необходимых интегрируемых факторов для благоприятного сочетания, что редко встречается у одного пациента.
Также известен метод прогнозирования эффективности интерферонотерапии вирусных гепатитов у детей, включающий определение иммунологических показателей крови ребенка (А.С.Журкин, С. В.Соловьев. Продукция цитокинов и интерферонотерапия у больных хроническими вирусными гепатитами //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1999. - №5. - С.27-29). В основе данного метода лежит определение в крови уровня интерлейкина-4, интерлейкина-6, интерлейкина-8 до начала лечения. Благоприятным фактором считается повышенный уровень этих показателей до начала комбинированной ПВТ. Недостатком данного метода является то, что использование его среди взрослых пациентов малоинформативно из-за качественных различий в функционировании иммунной системы и количественных показателей цитокинового профиля.
Известен метод, описанный группой ученых (Н.С. Астанина идр. Хронический гепатит С: прогноз эффективности противовирусной терапии //Журнал 'Цитокины и воспаление'. - 2012. - №1), основанный на определении прогнозирования эффективности противовирусной терапии больных ХГС в зависимости от сывороточных уровней интерлейкина-8 и интерлейкина-1Ra. В данном исследовании пациенты с ХГС получали пегилированные и непегилированные интерфероны в сочетании с рибавирином, а также препарат IFNγ (Ингарон). Благоприятными факторами в данном методе признаются высокие уровни интерлейкина-8 и низкие уровни интерлейкина-1Ra. Недостатком данного метода является применение препарата IFNγ (Ингарон), который не входит в «золотой стандарт» лечения хронического вирусного гепатита С и не применяется широко.
Известен метод прогнозирования результатов комбинированной противовирусной терапии на основе оценки полиморфизма гена интерлейкина-28В (IL-28B), который определяет чувствительность иммунной системы пациента к стимуляции интерфероном-α (Влияние полиморфизма интерлейкина-28В на раннюю кинетику HCV у больных, получающих противовирусную терапию после ортотопической трансплантации печени. /В.Е. Сюткин [и др.] //РЖГГК. - 2011. - №6. - С.49-55; Rauch A, Kutalik Z, Descombes P, et al. Genetic variation in IL-28B is associated with chronic hepatitis С and treatment failure: a genome-wide association study. Gastroenterology 2010; 138(4): 1338-1345, 45 e l-7; Lange CM, Zeuzem S. IL-28B single nucleotide polymorphisms in the treatment of hepatitis C. J Hepatol 2011 Mar 25). Некоторые зарубежные исследователи (Thomas DL, Thio CL, Martin MР et al. Genetic variation in IL28B and spontaneous clearance of hepatitis С virus. Nature 2009; 461(7265): 798-801) связывают полиморфизм гена IL-28B со спонтанным выздоровлением от вирусного гепатита С, другие - с ранним вирусологическим ответом (Stattermayer AF, Stauber R, Hofer H, et al. Impact of IL-28B genotype on the early and sustained virologic response in treatment-naive patients with chronic hepatitis C. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9(4): 344-350 e 2). Данное перспективное направление изучения влияния генетических факторов пациента на прогноз лечения до конца не изучено и актуально. Недостатками имеющихся исследований является то, что полиморфизм гена IL-28B рассматривается как единственный признак, используемый для прогнозирования эффективности терапии у пациентов, инфицированных 1 генотипом вируса гепатита С (Stattermayer AF, Stauber R, Hofer H, et al. Impact of IL-28B genotype on the early and sustained virologic response in treatment-naive patients with chronic hepatitis C. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9(4): 344-350 e 2).
Технический результат - разработка способа прогнозирования результата противовирусного лечения на основании детерминированных факторов пациента: пол, возраст, полиморфизм гена IL-28В, и параметров, изменяющихся при воздействии лечебных факторов: уровень биохимических показателей крови - АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза; результаты общего анализа крови, данные фиброэластометрии и УЗИ печени. Способ позволяет снизить экономические затраты за счет индивидуализации лечения. С помощью данного метода можно выявить совокупность неблагоприятных факторов у пациента, на основании которых можно предположить отсутствие вирусологического ответа у данного больного и, как следствие, выбрать более подходящую схему лечения. Например, вместо двойной терапии назначить тройную терапию, тем самым уменьшая возможные рецидивы и повторные курсы лечения.
Технический результат достигнут путем обследования пациентов с ХГС до назначения ПВТ, через 1, 3, 6, 12 месяцев от начала лечения и через 6 месяцев после окончания лечения. Обследование включало сбор анамнестических данных, исследование данных лабораторных и инструментальных методов исследования до, в процессе и по окончании курса лечения. Общеклинические методы исследования включали в себя: общий анализ крови, биохимический анализ крови: билирубин, тимоловая проба, АЛТ, глюкоза, амилаза, ПТИ. Всем больным проводили молекулярно-генетическое исследование ПЦР в указанные сроки для подтверждения репликации вируса, чувствительность использованных тест-систем (РНК HCV Амплисенс) составляла 50 копий/мл. Определение генотипа HCV-инфекции и полиморфизма гена интерлекина-28В на участках rs12979860 - генотипы CC, CT, TT и rs8099917 - генотипы TT, TG, GG с помощью ПЦР в режиме реального времени проводилось до начала ПВТ.
Всем больным проводили пункционную биопсию печени (ПБП) по Mengini дважды до и после лечения противовирусными препаратами. Проводили морфологический анализ полученных гистологических препаратов, оценивая параметры активности гепатита по R.G. Knodell с соавторами (1981) и фиброза по V. Desmet (1994) с использованием систем METAVIR. Помимо этого у всех пациентов проводили фиброэластометрию ткани печени на аппарате Fibroscan FS-502 (Echosens, Франция) с выявлением стадии фиброза по шкале METAVIR. Длительность наблюдения за пациентами составила 18 месяцев.
Через 18 месяцев оценивали вирусологический ответ путем исследования ПЦР РНК HCV крови.
В исследуемой группе пациентов были достигшие УВО и не ответившие на ПВТ. Соответственно в таблицах данных показатель обозначили как вид вирусологического ответа, пациентам присваивали единицу в случае положительной реакции на лечение или ноль в случае отсутствия ответа на терапию.
С использованием метода линейного регрессионного анализа строили уравнение, где в качестве зависимого фактора выступал вид вирусологического ответа, в качестве влияющих - величины измеренных при первичном обращении результатов исследований. Далее были отобраны те показатели, вклад в формирование вирусологического ответа которых был статистически значим.
Уравнение имело вид:
КУВО=-3,581+эозиноф.*0,073- моноциты *0,012+лимфоциты *0,0772- билирубин *0,098+АЛТ*0,7357+глюкоза *0,1049, где КУВО - коэффициент прогноза вирусологического ответа; эозиноф. - относительное (%) количество эозинофилов в периферической крови; моноциты - относительное (%) количество моноцитов в периферической крови; лимфоциты - относительное (%) количество лимфоцитов в периферической крови; билирубин - количество билирубина свободного в венозной крови, мкмоль/л; АЛТ - количество аланинаминотрансферазы в венозной крови, в единицах на литр; глюкоза - количество глюкозы в венозной крови, ммоль/л.
В исследованной группе у пациентов с УВО коэффициент прогноза вирусологического ответа составил в среднем 351,03 с диапазоном колебаний от 381,38 до 320,68. У тех пациентов, у которых вирусологический ответ в результате терапии не был сформирован, коэффициент прогноза 270,46 с диапазоном колебаний от 319,86 до 221,06. Таким образом, если КУВО составляет 319 и менее, то прогноз на успешное лечение противовирусными препаратами сомнительный.
Полученный на обучающей выборке результат был апробирован на контрольной выборке - 16 пациентах с диагнозом ХГС, находящихся на обследовании и лечении на клинической базе ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава при БУЗ ВО "Областная клиническая инфекционная больница" в гепатологическом отделении.
Клинический пример: больная Ш.М.О., 47 лет, с диагнозом ХГС. До начала ПВТ число эозинофилов в периферической крови 4%; моноцитов - 6%, лимфоцитов - 30%, уровень свободного билирубина - 22 ммоль/л, АЛТ - 278 ед., глюкоза - 3,3 мкм/л. На проводимую ПВТ препаратами интерферона в сочетании с рибавирином ответа в течении 6 месяцев не было. ПВТ была отменена. Согласно составленному нами уравнению коэффициент прогноза составил 201,68 - предполагалось отсутствие вирусологического ответа.
Клинический пример: больная Л.Д.В., 24 года, с диагнозом ХГС. При обследовании до начала лечения противовирусными препаратами в общем анализе крови было выявлено: эозинофилы отсутствуют, моноциты - 15%, лимфоциты - 42%. В биохимическом анализе крови: свободный билирубин - 9 ммоль/л, АЛТ - 556 ед., глюкоза - 3,3 мкм/л. КУВО 408,00, что предполагает формирование устойчивого вирусологического ответа.
Через 12 недель от начала ПВТ был получен ранний вирусологический ответ. Лечение препаратами интерферона в сочетании с рибавирином продолжалось 48 недель, в результате которого сформировался УВО.
Таким образом, получен неизвестный из уровня техники результат, позволяющий количественно выразить вероятность достижения устойчивого вирусологического ответа. У пациентов с предполагаемым достижением УВО назначение ПВТ будет эффективно, у пациентов с предполагаемым отсутствием УВО назначение ПВТ не обосновано, в данном целесообразно назначить диету №5, гепатопротекторы.
Наши разработки позволили сократить стоимость лечения за счет персонифицированного подхода и индивидуализации выбора схемы терапии. Известно, что ПВТ имеет нежелательные побочные действия, такие как, повышение температуры тела, астеновегетативные расстройства, токсическое действие на систему крови и другие. Появления их можно этого избежать для пациентов, у которых прогнозируют неэффективность ПВТ.