СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ГРУБЫХ ФОРМ СКОЛИОЗА
GROSS SCOLIOSIS ALIGNMENT TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении грубых и ригидных форм сколиоза.
Известен способ коррекции сколиоза, описанный Y.Cotrel и J.Dubousset в 1984 году на основании применения инструментария собственной конструкции (Cotrel Y., Dubousset J. Nouvelle technique d′osteosynthese rachidiene segmentaire par voie posterieure. // Rev. Chirurg. Orthop.1984. №70. Р.489-494). Целью применения этого инструментария была коррекция деформации позвоночника при комбинации ригидности сегментарной фиксации с деротацией сколиотической дуги. Для этого используются основные три элемента инструментария - крючки, стержни и устройства для поперечного соединения стержней между собой. Для корригирующей операции применяются два стержня, устанавливаемых независимо с обеих сторон позвоночника, наборы педикулярных крючков, устанавливаемых снизу за корни дужек, и ламинарных крючков, устанавливаемых как на дужки позвонков (супраламинарно), так и под дужки. Оба стержня соединяются поперечными тягами между собой, что превращает инструментарий в жесткую рамочную конструкцию с большим сопротивлением к нагрузкам во всех трех плоскостях. Этот инструментарий позволяет выполнять дистракцию, компрессию и деротацию сколиотической деформации одновременно, проводя при этом сегментарную коррекцию в противоположных направлениях даже на одном стержне. Грубые деформации можно корригировать, плавно изгибая стержни и устанавливая крючки вне зоны наиболее выраженных изгибов позвоночника, не ухудшая, таким образом, механических свойств инструментария.
Однако без создания биомеханических условий для получения выраженной подвижности грубого сколиоза, а также выполнения радикальных воздействий на деформированные передние и задние отделы вершины дуги, невозможно обеспечить одномоментную оптимальную коррекцию формирующейся в течение длительного периода времени деформации позвоночника. При коррекции негрубых сколиотических деформаций позвоночника инструментарием Cotrel-Dubousset выполняется «деротирующий маневр», а после его осуществления - дистракция в области вершины с вогнутой стороны сколиотической дуги и дополнительная коррекция с выпуклой стороны вторым менее изогнутым стержнем с установкой вершинного (апикального) педикулярного крючка. Компрессия вершины деформации с выпуклой стороны в таком случае не проводится. При коррекции грубых сколиотических деформаций в силу выраженности торсионных изменений передних и задних отделов позвоночника и значительного смещения его в сторону от оси туловища становится невозможной установка крючков на вершине как с вогнутой стороны дуги, так и с выпуклой. Таким образом, ни дистракция, ни компрессия наиболее деформированных сегментов позвоночника не проводится. Отсутствие точек опоры на вершине дуги в значительной степени снижает надежность фиксации позвоночника, создавая с биомеханической точки зрения условия для прогрессирования деформации в отдаленном послеоперационном периоде, а также удлинение сроков реабилитации.
Наиболее близким к заявленному является способ лечения деформации позвоночника, описанный В.А.Гавриловым, который используется для предупреждения неврологических расстройств при кифосколиозе и устранения реберного горба (а.с. 1468515 «Способ лечения деформации позвоночника». / Гаврилов В.А. (СССР) Опубл. 30.03.1989). Первым хирургическим этапом автор осуществляет установку своего инструментария в виде дистрактора задним срединным доступом и, после мобилизации мягких тканей, проводит первичную посильную коррекцию деформации позвоночника. Затем вторым хирургическим этапом, через 1 месяц после первого, на вершине основной сколиотической или кифосколиотической дуги выполняется мобилизующая дискэктомия. Третьим хирургическим этапом, через 1 месяц после предыдущего, выполняется резекция задних отделов позвоночника на вершине дуги в зонах бывших вмешательств на передних отделах (минимум на двух уровнях). Формируются клиновидные дефекты между смежными дужками с основанием клина на выпуклой стороне и вершиной клина на вогнутой стороне дуги. Затем осуществляется коррекция деформации позвоночника с помощью дистрагирующего стержня авторского инструментария при помощи временных внешних усилий на стержень. Устанавливается поперечная тяга в зоне резекций задних отделов по выпуклой стороне. Для этого пластина поперечной тяги укладывается на дужки, перекрывая костные дефекты, при этом она обязательно фиксируется к остистым отросткам и дужкам на протяжении дуги. Монтируется стержень поперечной тяги, который располагается по проекции между дефектами. Осуществляется дополнительная коррекция сколиотического компонента путем натяжения поперечной тяги до смыкания костных дефектов с выпуклой стороны. После установки поперечной тяги осуществляют костнопластическую фиксацию позвоночника по выпуклой стороне деформации с обязательным перекрытием зоны резекции длинными костными трансплантатами.
Несмотря на то что способ эффективен при коррекции грубых сколиотических деформаций позвоночника, на саму вершину деформации воздействие как дистрагирующего устройства, так и его поперечной тяги оказывается опосредованно, за счет пассивного приведения дуги к центру туловища при коррекции дистрактором и активного - посредством натяжения поперечной тяги. Место, где происходит смыкание костных дефектов после клиновидной резекции задних отделов позвоночника, ничем не фиксируется и не укрепляется. При отсутствии смыкания в местах клиновидных дефектов происходит движение сегментов позвонков. Это приводит к увеличению сроков формирования передних и задних костных блоков на вершине деформации позвоночника или к нарушению их формирования. Таким образом, снижается прочность костных блоков и становится возможным прогрессирование деформации позвоночника в отдаленном послеоперационном периоде. Применяемый инструментарий не позволяет выполнять дистракцию, компрессию и деротацию сколиотической деформации одновременно, а также проводить сегментарную коррекцию в противоположных направлениях на одном стержне. Кроме того, в данном способе коррекции используется только один стержень с вогнутой стороны как дистрактор. С выпуклой стороны используется поперечная тяга, не обладающая возможностями контракции. Таким образом, выполнить локальную коррекцию вершины деформации с применением этого способа не представляется возможным.
Задачей изобретения является увеличение объема коррекции и повышение эффективности передней и задней стабилизации.
Технический результат от использования изобретения состоит в значительном увеличении коррекции, ускорении формирования передних и задних костных блоков, повышении их прочности, предотвращении прогрессирования деформации в отдаленные сроки после операции. Выполняя хирургические этапы последовательно в один день, сроки лечения сокращаются с нескольких месяцев до двух недель. Сроки послеоперационной реабилитации сокращаются с нескольких лет до нескольких месяцев. Сроки наблюдения за больными после операции сокращаются с пяти до двух лет. Повышается качество жизни пациентов, поскольку нетрудоспособность после операции сокращается с нескольких месяцев до нескольких недель, полностью отпадает необходимость во внешней иммобилизации после операции.
Технический результат достигается за счет формирования компримирующего захвата крючками инструментария с выпуклой стороны деформации после выполнения множественной клиновидной корригирующей вертебротомии. Это создает биомеханические, биологические и технические условия для осуществления радикальной коррекции и стабилизации при сколиозе. Выполнение множественной клиновидной вертебротомии на вершине деформации формирует выраженную подвижность между сегментами позвонков, а применение корригирующего сегментарного инструментария с компрессией крючками выпуклой стороны сколиоза помогает достичь оптимального исправления и надежной фиксации деформации позвоночника с ускорением формирования передних и задних артифициальных костных блоков.
Поставленная задача решается за счет того, что определяют наиболее деформированные позвонки в области вершины сколиоза на уровне вертебротомии, устанавливают два направленных друг на друга крючка на задние отделы выбранных позвонков с выпуклой стороны, формируют компримирующий захват из установленных крючков на латеральном стержне сегментарного корригирующего инструментария, производят компрессию между крючками, осуществляют дополнительную коррекцию сколиоза до полного смыкания выпуклой части дужек между собой.
Способ осуществляется следующим образом. У больного при грубой сколиотической деформации позвоночника первым хирургическим этапом осуществляется трансторакальный и трансплевральный доступ к выпуклой стороне дуги, выполняется мобилизующая дискэктомия на нескольких уровнях в области вершины деформации и компрессия деформированных тел позвонков на протяжении дуги для устранения их клиновидности и придания им мобильности для осуществления в последующем коррекции торсионного компонента деформации (патент RU 2159587 «Способ коррекции деформации позвоночника»). Затем, по возможности, накладывается скелетное вытяжение за череп и голени больного. После этого в положении на животе осуществляется срединный доступ к позвоночнику с полным скелетированием задних отделов позвоночника на протяжении предполагаемой установки корригирующего сегментарного инструментария. Проводится мобилизация задних отделов позвоночника с иссечением межпозвонковых суставов и связок. Выполняется задняя клиновидная вертебротомия на нескольких уровнях обязательно в зонах вмешательств на передних отделах позвоночника. В соответствии со схемой предоперационного планирования после ревизии возможных точек опоры устанавливаются крючки корригирующего сегментарного инструментария с обеих сторон позвонков в области задних отделов позвоночника. В области вершины сколиоза на уровне вертебротомии выбираются наиболее деформированные позвонки. Это могут быть позвонки, расположенные соответственно выше и ниже вершинного (апикального). Если же вершиной деформации является межпозвонковый промежуток, то краниальным позвонком будет второй выше вершины, каудальным будет второй позвонок ниже вершины. Пара крючков заводится в направлении друг к другу за дужки или за корни дужек этих позвонков с выпуклой стороны. По возможности используются педикулярно-педикулярные захваты крючков. Если же такой возможности не предоставляется в силу формы деформации позвоночника, то возможна установка как ламинарно-педикулярного, так и ламинарно-ламинарного захватов. В крючки с вогнутой стороны сколиоза устанавливается первый стержень, предварительно изогнутый в соответствии с деформацией позвоночника и физиологическими изгибами. Производится посильная коррекция деформации позвоночника как за счет установки самого стержня в крючки, так и за счет напряжения крючков на стержне между собой. Полученная коррекция надежно фиксируется пробками на крючках. Второй стержень устанавливается в крючки с выпуклой стороны сколиотической дуги. Затем производится посильная дополнительная коррекция сколиоза на втором стержне, при этом основная коррекция остаточной дуги осуществляется за счет компрессии захвата, состоящего из двух крючков на вершине деформации с выпуклой стороны. Сжатие крючков производится постепенно и плавно для того, чтобы не повредить ими сохранившиеся задние отделы позвоночника с выпуклой стороны. Компрессия производится до смыкания выпуклой части дужек между собой. Затем полученная дополнительная коррекция с выпуклой стороны надежно фиксируется пробками на крючках, а также формированием нескольких поперечных соединений между стержнями. После этого осуществляют заднюю костную пластику с применением аутокрошки из резецированных и декортицированных задних отделов позвонков.
Пример конкретного применения. Больная У., с диагнозом: Идиопатический неосложненный прогрессирующий, декомпенсированный, правосторонний грудной ригидный сколиоз IV степени, задний правосторонний тотальный реберный горб. В возрасте 14 лет поступила в клинику вертебрологии детского и подросткового возраста Новосибирского НИИТО. При обследовании отмечено наличие грубой ригидной сколиотической дуги величиной 96° по Коббу в положении стоя, уменьшающейся в положении лежа с наклоном в сторону дуги до 80°. Произведены последовательно под одним наркозом операции: мобилизующая дискэктомия Th7-8-Th9-10, клиновидная компрессия тел позвонков Th8 и Th9, межтеловой спондилодез аутокрошкой из резецированного справа по ходу доступа 7-го ребра; наложение скелетного вытяжения за череп и голени; задняя клиновидная корригирующая вертебротомия на уровнях Th7-8, Th8-9, Th9-10; коррекция деформации позвоночника адаптированным инструментарием НИИТО, задний спондилодез Th4-L4 аутокостью. Во время операции после выполнения корригирующей клиновидной вертебротомии на вершине сколиотической дуги с выпуклой стороны установлены два компримирующих крючка, супраламинарный на уровне Th7 и инфраламинарный на уровне Th10 справа. После осуществления коррекции деформации позвоночника с помощью левого стержня, установлен правый стержень, выполнена компрессия на выпуклой стороне дуги между крючками на Th7 и Th10. После полного смыкания задних отделов позвоночника справа и окончательной фиксации конструкции скручиванием фиксирующих пробок с формированием четырех поперечных соединений между стержнями осуществлена задняя костная пластика с применением аутокрошки из резецированных и декортицированных задних отделов позвонков. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная поднята на ноги через 7 дней после операции, в течение еще 7 дней адаптирована к вертикальным нагрузкам и выписана домой через 2 недели после операции для амбулаторного наблюдения без внешней иммобилизации. Угол остаточного сколиоза после операции 32° (Фиг.1, 2). Через полгода после операции на контрольном обследовании отмечается отсутствие потери коррекции деформации позвоночника, констатировано формирование артифициальных передних и задних костных блоков на всем протяжении остаточной деформации позвоночника. Больная посещает школу в полном объеме наравне с остальными учениками. В дальнейшем при отсутствии отрицательной динамики через 2 года после операции планируется снятие с амбулаторного учета.