Способ профилактики постматэктомической лимфореи
METHOD FOR THE PREVENTION OF POST-MATECTOMY LYMPHORRHEA

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть использовано для профилактики лимфореи, возникающей после радикальной мастэктомии, а также радикальной резекции молочной железы. Для этого интраоперационно первым этапом выполняют тумесцентную липосакцию переднебоковых поверхностей брюшной стенки по стандартной методике. Раствор электролита удаляют после его разделения с жиром, жир фильтруют. Вторым этапом выполняют радикальную мастэктомию по Маддену с лимфаденэктомией I-III уровней. Полость раны не дренируют. После послойного ушивания, через послеоперационный шов в полость раны вводят фильтрованный аутожир.
Известен способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии [1], заключающийся в том, что интраоперационно выделяют мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины на мышечной ножке. С указанной мышцы удаляют с внутренней стороны фасцию. Далее перемещают фрагмент мышцы и подшивают его к зоне удаленной подмышечной клетчатки и пересеченных лимфатических сосудов. Данных способ имеет ряд недостатков. Во-первых, это необходимость отсечения широчайшей мышцы спины, для формирования трансплантанта, что в свою очередь неминуемо приведет к ограничению активных движений со стороны операции и может потребовать дополнительной реабилитации после применения метода. Так же, выделение широчайшей мышцы само по себе приведет к увеличению полости лимфокисты. Техническую трудоемкость так же можно отнести к недостатку метода.
Известен также способ, при котором проводят лазерную обработку поверхности межреберных мышц и тканей подключичной и подмышечной области дистанционно, на расстоянии 4-6 мм от раны [2]. Перемещают излучатель световода круговыми и линейно-поступательными движениями. Воздействуют сфокусированным лучом лазера с длиной волны 1,06 мкм, выходной мощностью 10-25 Вт, диаметром лазерного пятна 5 мм в течение 2-8 секунд в зависимости от дозы облучения и плотности мощности. Способ позволяет уменьшить объем послеоперационной лимфореи и предупредить развитие послеоперационных инфекционных осложнений. К недостатку данного способа можно отнести обязательное наличие устройства для лазерной обработки операционной раны, а также наличие подготовленного персонала для работы с данным устройством, что обеспечить дополнительную экономическую нагрузку на медицинскую организацию. Вышеописанные недостатки не позволят применить метод повсеместно в практике хирургов-онкологов.
Известен способ, включающий пересечение малой грудной мышцы у места прикрепления к ребрам, отличающийся тем, что мышцу пересекают у места прикрепления к 3-5 ребрам, отсепаровывают, осушают, по периферии образованного мышечного лоскута наносят латексный тканевый клей слоем толщиной 0,1 мм, ротируют мышечный лоскут на сухожильном растяжении и укладывают на область подключично-подмышечных сосудов, придерживают лоскут при помощи пинцетов в течение 5-7 мин; дополнительно фиксируют лоскут тремя узловыми швами рассасывающейся нитью 3,0 к окружающим тканям; далее фиксируют край отсепарованной широчайшей мышцы спины к передней зубчатой и малой грудной мышцам отдельными швами [3]. К недостатку данного метода можно отнести трудоемкость, что неминуемо приведет к удлинению времени операции. Кроме этого, анатомические разрушения, вызванные отсечением малой грудной мышцы для формирования лоскута трансплантанта могут вызвать ограничения подвижности конечности на стороне операции. Применение латексного клея сопряжено с экономическими издержками, что не позволит применить метод повсеместно. К тому же клей является чужеродным материалом, что может стать причиной аллергических реакций, а также поддержания воспаления послеоперационной раны.
Известен способ профилактики лимфореи, при котором проводят обработку раневой поверхности и всей зоны лимфосекреции электрокоагулятором в режиме спрейкоагуляции, укрывают подключичную вену и артерии порцией малой грудной мышцы и остатком фасции, подшивают кожные лоскуты вплотную к грудной стенке отдельными швами в шахматном порядке, начиная от верхушки подкрыльцовой области к ее основанию, подхватывая порции большой и малой грудных мышц, межреберных мышц, передней зубчатой мышцы или широчайшей мышцы спины, сшивают подкожную клетчатку верхнего и нижнего лоскутов непрерывным обвивным швом с фиксацией через 3-4 стежка к подлежащим тканям путем наложения шва в перпендикулярном направлении к линии разреза. Помимо описанных ранее недостатков (анатомические разрушения, вызванные пересечением малой грудной мышцы), а также технической сложностью, которая приведет к удлинению времени операции требуется отметить момент, в котором раневая поверхность в зоне лимфодиссекции обрабатывается электрокоагуляром в режиме спрейкоагуляции. В настоящее время широко известно из опубликованной литературы, что данная манипуляция входит в перечень причин, наличие которых приводит как к увеличению времени длительности лимфореи, так и к увеличению объема самой лимфореи.
Технической задачей метода является уменьшение как объема лимфореи, так и ее длительности, что должно привести к ранней выписке пациентки из стационара (до 5 дней). Уменьшить время перед проведением адъювантной терапии, возможность широкого распространения метода в связи с отсутствием сложных технических решений и аппаратов, снизить нагрузку на амбулаторно-поликлиническое отделение, в частности экономическую (работа персонала, перевязочный материал, шприцы), уменьшить риск образования хронической лимфокисты, предупредить риск инфицирования и тем самым ускорить реабилитацию пациентов.
Способ осуществляется следующим образом
Операция начинается с обработки операционного поля антисептическим раствором, при этом обрабатывается не только часть грудной стенки на стороне планируемой мастэктомии, но и брюшная стенка от паха до реберных дуг. В подвздошных областях с обеих сторон выбираются точки кнутри от передних подвздошных остей, предпочтительно в зоне, которая в повседневной жизни скрыта нижним бельем. Здесь скальпелем №11 выполняются точечные проколы кожи на всю толщу протяженностью не более 5 мм.
После чего подкожно-жировая клетчатка передних и боковых поверхностей брюшной стенки через выполненные дефекты кожи инфильтрируется раствором Кляйна по 400 мл с каждой стороны. Инфильтрацию выполняют канюлей для липосакции диаметром 2,5 мм, длиной 30 см, раствор нагнетается при помощи шприца 60 мл веерообразными и возвратно-поступательными движениями параллельно плоскости кожи. Через 15 минут выполняется липосакция, для этой цели используется аспиратор со стерильным резервуаром и фильтром для жира, разряжение на аппарате устанавливается максимальное, и канюля для липосакции диаметром 3,5 мм. Посредствам веерообразных возвратно-поступательных движений параллельно плоскости кожи аспирируется 300-400 мл смеси жира и раствора Кляйна. После чего аспирированную жидкость оставляют отстояться.
Выполняют основной этап операции: Радикальная мастэктомия по Маддену по классической методике, при которой единым блоком удаляют молочную железу с новообразованием, поверхностной фасцией большой грудной мышцы, подмышечную, подлопаточную, подключичную клетчатки. Гемостаз. После чего накладывают отдельные швы биодеградирующей нитью на подкожно-жировую клетчатку, кожу ушивают непрерывно внутрикожным швом биодеградирующей нитью. Рану не дренируют.
К этому времени в резервуаре аспиратора происходит разделение аспирированного ранее жира (распложен сверху) и раствора электролита (расположен снизу). Раствор Кляйна сливается, удаляется. Фильтрованный жир набирают в шприц 60 мл и через канюлю для липосакции диаметром 3,5 мм проведенную между стяжками внутрикожного шва, вводят в постлимфаденэктомическую полость в объеме 150-200 мл. Накладывается асептическая повязка. На операционном столе производится экструбация, пациент усаживается, производится компрессионное бинтование грудной стенки с захватом подмышечной области на стороне операции эластичным бинтом шириной 10 см, длиной 5 метров, компрессия умеренная. В проекции подмышечной впадины укладывается ватно-марлевый валик диаметром 4 см, длиной 8 см.
Работоспособность заявленного способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1
Пациентка К., индекс массы тела 32.7, диагноз: C50.3 Рак правой молочной железы стадия IA T1aN0M0. ИГХ № Ib1107-10/22 от 26.05.2022г: инвазивная карцинома молочной железы неспецифического типа G2: ER 8 б, PR 7 б, Her2-neu 1+, Ki67 27%. Госпитализирована 20.06.2022 г., оперирована 21.06.2022 г. в объеме радикальная мастэктомия по Маддену (лимфаденэктомия I-III уровни). Первым этапом до мастэктомии, выполнена липосакция, получено 160 мл аутожира. Дренаж не устанавливался. Ежедневно во время перевязки выполнялось УЗИ п/о области:
1 сутки - свободной жидкости в подмышечной области не было.
2 сутки - визуализирована жидкость, выполнена пункция, получено 55 мл серозно-геморрагического отделяемого.
3 сутки - выполнена пункция, эвакуировано 75 мл серозно-геморрагического отделяемого.
4 сутки - 80 мл серозного отделяемого.
5 сутки - 75 мл серозного отделяемого.
6 сутки - 75 мл серозного отделяемого.
Пациентка выписана на 6 сутки из стационара.
Клинический пример 2
Пациентка С., индекс массы тела 26.17, диагноз: C50.5 Рак правой молочной железы стадия IIA стадия Т2N0М0. Тройной негативный фенотип. 7 курсов НАПХТ (4 (АС,) 3 курса доцетакселом, последний 01.06.2022 г., частичный лекарст. регресс. Тип: Заключительный Морфологический тип: № Б22819-21/21: инвазивная карцинома неспецифического типа G2, от 21.12.21 г.: Тройной негативный фенотип. Her2-neu - 1+ . Pr- 0 баллов ER - 0 баллов. Ki67 - 30%. Госпитализирована 24.07.2022 г., оперирована 25.07.2022 г.: радикальная мастэктомия по Маддену, лимфаденэктомия I-III уровни. Первым этапом до мастэктомии, выполнена липосакция, получено 120 мл аутожира. Дренаж не устанавливался. Ежедневно во время перевязки выполнялось УЗИ п/о области:
1 сутки - сводобной жидкости в подмышечной области не было.
2 сутки - визуализирована жидкость, выполнена пункция, получено 70 мл серозно-геморрагического отделяемого.
3 сутки - выполнена пункция, эвакуировано 50 мл серозно-геморрагического отделяемого.
Пациентка выписана на 3 сутки из стационара.
На фоне выполняемой трансплантации аутожира минимальный суточный объем лимфореи снизился с 50 мл до 0 мл, максимальный суточный объем лимфореи уменьшился с 400 мл до 200 мл. При этом средний суточный объем лимфореи снизился с 194 мл до 49,5 мл. Средний объем общей лимфореи снизился с 1385 мл до 236 мл. Средний койко-день уменьшился с 8,5 до 5,3.
Метод имплантации аутожира является надежной профилактикой постмастэктомической лимфореи. В результате применения уменьшается койко-день в отделении, не требуются ежедневные пункции полости лимфокисты на амбулаторном этапе, интервал между операцией и полным прекращением лимофорреи выраженно уменьшается, что позволяет снизить нагрузку на амбулаторный перевязочный кабинет. При этом метод является простым в исполнении, не требует применения дорогостоящего оборудования и препаратов, практически не удлиняет время операции, не приводит к выраженным анатомическим разрушениям, так как не используются мышечные лоскуты для тампонады полости раны, что позволяет воспроизвести метод практически в любом хирургическом стационаре.
Список использованных источников:
1. Патент RU2276582 «Способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии».
2. Патент RU2257176 «Способ предупреждения лимфореи после радикальной мастэктомии у больных раком молочной железы».
3. Патент RU2527836 «Способ профилактики длительной лимфореи после подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии».
4. Заявка на изобретение RU2012149521 «Способ профилактики лимфореи при органосохраняющих операциях на молочной железе».