Эффективность системного тромболизиса у пожилых больных с инсультом и диабетом

XXI МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИСТЕМНОГО ТРОМБОЛИЗИСА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ И ДИАБЕТОМ С.В. Котов, Е.В. Исакова, Ю.А. Белова, Т.В. Волченкова, И.Г. Колчу, М.В. Кучерявая, Л.В. Сметана, В.В. Сашин, Н.П. Черных

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Эффективность системной тромболитической терапии (СТЛТ) при ишемическом инсульте (ИИ) у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) требует изучения. Целью работы была оценка эффективности СТЛТ у больных с ИИ на фоне СД2. Материалы. Изучены результаты СТЛТ у 73 пациентов с ИИ в 5 сосудистых центрах: 20 пациентов с СД2, 21 - с гипергликемией в дебюте ИИ, 32 - с нормогликемией. Результаты. Выжили 58, летальность - 20,5%. Симп-томная геморрагическая трансформация (СГТ) отмечена у 18 (24,7%), причем у 12 из 20 с СД2. После лечения выраженность неврологического дефицита и недееспособность были выше у выживших пациентов с СД2, но регресс симптомов был достоверен во всех группах. Число случаев СГТ у пациентов 1 группы было достоверно выше. Выводы. Полученные данные позволили выявить достоверное влияние СД2 на тяжесть неврологической симптоматики ИИ, частоту развития СГТ, и уровень летальности.

Ключевые слова: ишемический инсульт, тромболизис, сахарный диабет, гипергликемия, симптомная геморрагическая трансформация

THE EFFECTIVENESS OF SYSTEMIC THROMBOLYSIS IN ELDERLY STROKE PATIENTS WITH DIABETES

S.V. Kotov, E.V. Isakova, Y.A. Belova, T.V. Volchenkova, I.G. Kolchu, M.V. Kucheryavaya, L.V. Smetana, V.V. Sashin, N.P. Chernih

The State Budgetary Healthcare Institution of Moscow Area Moscows regional research clinical institute n.a. M.F. Vladimirskiy, Moscow

The aim of this work was to assess the effectiveness of systemic thrombolytic therapy (STLT) in ischemic stroke (IS) in elderly patients with diabetes mellitus type 2 (T2DM). Materials. We studied the results STLT in 73 patients with IS in 5 vascular centers: 20 patients with T2DM, 21 - hyperglycemia in the beginning of the IS, 32 - with normoglycemia. Results. 58 survived, the mortality rate is 20.5%. Symptomatic hemorrhagic transformation (SHT) were observed in 18 (24.7%), and 12 out of 20 with T2DM. After treatment, the severity of neurological deficit and disability was higher in surviving patients with T2DM, but regression of symptoms were significant in all groups. The number of cases of SGT in the patients of group 1 was significantly higher. Conclusions. The data obtained revealed significant effect of T2DM on the severity of neurological symptoms of IS, the incidence of SGT, and the fatality rate.

Key words: ischemic stroke, thrombolysis, diabetes, hyperglycemia, symptomatic hemorrhagic transformation

Введение: церебральный инсульт остается наиболее острой медико-социальной проблемой современного общества. Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) в настоящее время считается наиболее эффективным и доказанным методом лечения больных с ИИ [1], причем, чем раньше от начала заболевания она проводится, а это, в свою очередь, определяется сроками госпитализации [2]. Выявлено, что сахарный диабет 2 типа(СД2), гипергликемия в период развития инсульта не только утяжеляют течение инсульта, увеличивают частоту развития отека мозга, но и снижают эффективность СТЛТ, повышая тяжесть постреперфузионной травмы [3]. Поэтому вопрос об эффективности и безопасности проведения СТЛТ у пациентов с СД является актуальным и практически важным.

Целью работы была оценка эффективности СТЛТ у больных с ИИ на фоне СД2.

Материалы и методы: исследование было открытым, проспективно-ретроспективным, мультицентровым. В исследование были включены 73 пациента, 35 женщин и 38 мужчин в возрасте от 32 до 80 лет (средний возраст [M ± m] - 64,5 ± 1,2 лет). Оценку неврологического статуса проводили по шкале инсульта NIH (National Institutes of Health Stroke Scale), уровень дееспособности - по модифицированной шкале Рэнкина (МшР). Патогенетический подтип ИИ определяли по критериям TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment). У 20 пациентов (18,9%) имелся СД2, причем у 3 - выявленный впервые на основании уровня гликемии в дебюте ИИ выше 11,1 ммоль/л. В зависимости от наличия или отсутствия СД2, а также уровня гликемии на момент госпитализации, пациенты были разделены на три группы, в 1 группу вошли 20 пациентов, у которых ИИ развился на фоне СД2, 2 группу составили 21 пациентов, у которых в остром периоде ИИ зафиксирована гликемия 6,1 ммоль/л и выше, 3 группу составили 32 пациента, у которых показатели глюкозы крови в дебюте ИИ и на протяжении пребывания в стационаре были ниже 6,1 ммоль/л.

Результаты исследования: у всех включенных в исследование пациентов обнаружена клиническая картина полушарного ИИ в бассейне средней мозговой артерии, что было подтверждено данными рентгеновской компьютерной томографии. Атеротромботичес-кий патогенетический подтип ИИ был установлен у 20 пациентов, кардиоэмболический - у 26, лакунарный - у 6, неуточненный - у 21. Из 73 пациентов 58 были выписаны, 15 скончались (летальность - 20,5%), причем 10 случаев причиной смерти стало развитие симптом-ной геморрагической трансформации (СГТ) ишемического очага с образованием внутримозговой гематомы, в 5 - крайне тяжелое течение ИИ. Хотя различия показателя летальности были довольно велики - от 50% у пациентов с СД2 до 19% у пациентов 2 группы и 3,1% -3 группы, но достоверное различие при использовании точного критерия Фишера (p < 0,05) были получены только между показателями 1 и 3 групп.

Средний срок от момента появления первых симптомов ИИ до момента проведения СТЛТ у пациентов были менее 3 часов, составив 158,2 ± 4,7 минут. У 68 пациентов (93,2%) СТЛТ была проведена в срок до 3 часов с момента появления первых симптомов ИИ, у 5 (6,8%) - в срок от 3 до 4 часов. У пациентов 1 группы срок до СТЛТ составил 157,8 ± 3,7, 2 группы - 149,1 ± 6,2, 3 группы - 163,6 ± 5,1 минут (p > 0,05).

Средний показатель неврологического дефицита по шкале инсульта NIH на момент поступления в стационар составил 11,7 ± 0,5 балла, что соответствовало ИИ средней тяжести. Достоверных различий по степени тяжести ИИ у пациентов 1, 2 и 3 групп не было (p > 0,05 по U-критерию Манна-Уитни). В результате проведенного лечения состояние выживших пациентов к концу пребывания в стационаре улучшилось, что выражалось в достоверном снижении оценки по шкале NIH по Т-критерию Уилкоксона (p < 0,01 для 1, 2 и 3 групп) (таблица).

Тяжесть неврологического дефицита по шкале инсульта N14 и уровень дееспособности по шкале Рэнкина при поступлении и выписке у выживших больных

Показатель 1 группа, N = 10 2 группа, N = 17 3 группа, N = 31

N1433 0 день 13,2 ± 1,8 11,0 ± 1,0 10,6 ± 0,6

N1433 28 день 8,6 ± 1,4* 5,5 ± 0,6* 4,5 ± 0,4*

Регресс по шкале N14 (баллов) 4,6 ± 0,7 5,6 ± 0,7 6,1 ± 0,4

МшР 0 день 4,6 ± 0,2 4,3 ± 0,2 4,1 ± 0,2

МшР 28 день 3,0 ± 0,3 2,6 ± 0,2* 2,0 ± 0,1*

Регресс МшР (баллов) 1,6 ± 0,2 1,6 ± 0,2 2,1 ± 0,1

* — p < 0,01 между показателями 0 и 28 дня по Т-критерию Уилкоксона.

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2016

СГТ была выявлена у 18 пациентов, причем у 10 она послужила причиной ухудшения течения ИИ, приведшего к смерти. СГТ достоверно чаще наблюдалась в 1 группе по сравнению со 2 и 3. Отметим, что если в 1 группе СГТ отмечена у 60% больных, во 2 - у 19%, то в 3 - у 12,5%, причем все они выжили (p < 0,05 между 1 и 2, между 1 и 3 группами).

Заключение: СД2 является частым сопутствующим ОНМК заболеванием, причем его нельзя назвать просто фоновым, поскольку СД2 заметно влияет как на частоту возникновения, так и на тяжесть течения ИИ, в нашем исследовании выявлен у 27,4% всех обследованных. Гипергликемия натощак, свидетельствующая о наличии раннего нарушения углеводного обмена (предиабета) была отмечена у 28,8% больных. Таким образом нарушения углеводного обмена различной выраженности выявлены у 56,2% больных. Полученные результаты свидетельствуют о достоверном влиянии наличия СД2 на тяжесть неврологической симптоматики ИИ, частоту развития СГТ, и в конечном итоге - уровень летальности. Эти показатели у больных с гипергликемией в дебюте ИИ достоверно не отличались от таковых у пациентов с нормогликемией, тем не менее, отмечена тенденция отрицательного влияния гипергликемии на тяжесть инсульта и уровень летальности. Обнаружено, что в результате лечения у всех выживших пациентов трех групп отмечено улучшение неврологического статуса, но достоверное увеличение дееспособности - только у пациентов 2 и 3 групп. Полученные данные свидетельствуют в пользу проведения СТЛТ пациентам с СД2, хотя риск геморрагической трансформации и летального исхода у них выше, чем у пациентов с гипергликемией и нормогликемией. Очевидно, наличие нарушение углеводного обмена у пациента с ИИ не является противопоказанием для СТЛТ, но требует дополнительных терапевтических мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wardlaw J.M., Murray V., Berge E., del Zoppo G., Sandercock P., Lindley R.L., Cohen G. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012; 379 (9834): 2364-2372. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60738-7.

2. Lindley R.I., Wardlaw J.M., Whiteley W.N., Cohen G., Blackwell L., Murray G.D., Sandercock P.A.; IST-3 Collaborative Group. Alteplase for acute ischemic stroke: outcomes by clinically important subgroups in the Third International Stroke Trial. Stroke. 2015; 46(3): 746-756. doi: 10.1161/STR0KEAHA.114.006573.

3. Jiang S., Fei A., Peng Y., Zhang J., Lu Y.R., Wang H.R., Chen M., Pan S. Predictors of Outcome and Hemorrhage in Patients Undergoing Endovascu-lar Therapy with Solitaire Stent for Acute Ischemic Stroke. PLoS One. 2015; 10(12): e0144452. doi: 10.1371/journal.pone.0144452. eCollection 2015.

Сведения об авторах:

Котов Сергей Викторович - д-р мед. наук, профессор, руководитель неврологического отделения (НО) МОНИКИ, заведующий кафедрой неврологии факультета усовершенствования врачей. 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2-10, Российская Федерация. Тел.: + 7 (495) 631 73 62. E-mail: kotovsv@yandex.ru.

Исакова Елена Валентиновна - д-р мед. наук, профессор, гл. науч. сотр. НО МОНИКИ, профессор кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей.

Белова Юлианна Алексеевна - канд. мед. наук, старший науч. сотр. НО МОНИКИ. Волченкова Татьяна Владимировна - канд. Мед. Наук, зав. НО МОНИКИ по разделу «Здравоохранение». Колчу Инесса Георгиевна - канд. мед. наук, зав. НО Мытищинской Городской клинической больницы. Кучерявая Марина Владимировна - канд. мед. наук, зав. НО Сергиево-Посадской Городской больницы. Сметана Лариса Васильевна - канд. мед. наук, зав. НО Люберецкой районной больницы № 2. Сашин Вячеслав Владимирович - зав. НО Ступинской Центральной районной клинической больницы. Черных Наталия Павловна - зав. НО Подольской Городской клинической больницы.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ У ПОЖИЛЫХ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ В 2015 Г.

С.В. Котов, Е.В. Исакова, Ю.А. Белова, Ю.В. Елисеев, Е.А. Санду

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

В статье представлены некоторые показатели цереброваскулярных болезней (ЦВБ) в Московской области в 2015 г. на основании анализа годовых отчетов медицинских организаций, участвующих в оказании первичной и специализированной медицинской помощи лицам с ЦВБ. Заболеваемость ЦВБ по обращаемости составила 3%. Зарегистрировано 26699 пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), из них были госпитализированы 93,6%. Описана структура сети сосудистых центров и некоторые показатели их работы.

Ключевые слова: цереброваскулярные болезни, инсульт, заболеваемость, летальность

THE INCIDENCE OF CEREBROVASCULAR DISEASE AND MORTALITY IN THE ELDERLY IN THE MOSCOW REGION IN 2015

S.V.Kotov, E.V. Isakova, Yu.A. Belova, Yu.V. Eliseev, E.A. Sandu

The State Budgetary Healthcare Institution of Moscow Area Moscows regional research clinical institute n.a. M.F. Vladimirskiy,

Moscow

The article presents some indicators of cerebrovascular disease (CVB) in the Moscow region in 2015, based on the analysis of the annual reports of the medical organizations participating in rendering of primary and specialized medical care for patients with CVB. The incidence of CVB at the uptake was 3%. There were 26699 patients with acute disorders of cerebral circulation (stroke) and 93.6% of them were hospitalized. There was described the structure of the network of vascular centers and some indicators of their work.

Key words: cerebrovascular disease, stroke, morbidity, mortality

Социально-экономическое бремя цереброваскулярных болезней (ЦВБ) в последние десятилетия возрастает, причем инсульт (ИНС) остается второй из ведущих причиной смерти во всем мире. С 1990 по 2010 год, показатели стандартизированной по возрасту заболеваемости ИНС достоверно снизились в странах (по данным Всемирного банка) с высоким доходом на душу населения, но имеют тенденцию роста в странах со средним и низким доходом. Этот показатель в странах со средним и низким доходом превышает таковой в «богатых» странах на 23%, причем число пациентов с ИНС моложе 75 лет отличается почти втрое. Следует отметить, что Россия, относящаяся к странам с высоким доходом на душу населения, имеет высокие уровни заболеваемости и смертности от ИНС по сравнению с другими государствами этой группы. Удручающим является и значительное отставание нашей страны в отношении снижения показателя DALYs lost (потеря лет жизни вследствие смерти от ИНС или инвалидности) от стран Западной Европы и Северной Америки [1]. Различные медико-экономические исследования обнаружили значительное возрастание расходов здравоохранения на больных с ИНС уже на стадии, предшествующей его развитию. [2]. Повышение качества медицинской помощи имеет решающее значение для улучшения прогноза после ИНС. Но совершенствование системы специализированной медицинской помощи больным с ИНС возможно только