Способ ретроперитонеоскопической одноэтапной нефрэктомии при пионефрозе
METHOD OF RETROPERITONEOSCOPIC ONE-STAGE NEPHRECTOMY FOR PYONEPHROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к видеоэндоскопической оперативной урологии, и может быть использовано при лечении пионефроза.
Пионефроз является достаточно частым осложнением мочекаменной болезни и других обструктивных заболеваний верхних мочевых путей (Нгуен Т.Л., 1993; Лопаткин Н.А., Шевцов И.П., 1986). Нередко больные поступают в тяжелом состоянии из-за интоксикации на фоне тяжелого соматического статуса. Эта категория больных требует дренирования почек и проведения симптоматической терапии, так как из-за тяжелого состояния оперативное лечение чревато грозным осложнениям вплоть до летального исхода.
С другой стороны, у соматически сохранных пациентов после предварительного дренирования пункционным методом выполняют отсроченную нефрэктомию. Однако, при чрескожном пункционном дренировании почек при пионефрозе чаще всего недостаточно санируют почку из-за множества гнойных полостей. В этой связи, при отсутствии паранефрита и других противопоказаний, выполнение одноэтапной нефрэктомии является наилучшим способом избавления больного от болезни (Рибун В.В., 2017).
На сегодняшний день единственным методом лечения пионефроза остается нефрэктомия. Нефрэктомия чаще всего сопряжена техническими трудностями из-за увеличения размеров почки, паранефрита, инфильтрации паранефральной клетчатки и сосудистой ножки (Лопаткин Н.А., Шевцов И.П., 1986; Кузнецов А.А., 2012; Кадыров З.А., 2017).
Для успешного выполнения нефрэктомии необходимо выбрать наиболее оптимальный доступ, который зависит от стороны (справа или слева) и объемом предполагаемого хирургического вмешательства. Одним из основных этапом нефрэктомии является доступ к почечной ножке и мобилизации почки от окружающих тканей. При выполнении нефрэктомии хирурги чаще всего используют внебрюшинный люмботомический доступ, так как при лапаротомном доступе риск контаминации инфекции из гнойного очага высокий.
Необходимо также отметить, что предоперационная диагностика о состоянии почки и ее окружающий тканях не всегда выполняется в полном объеме, что не позволяет расширить представление об объеме операции.
Из уровня техники известен способ удалении почки традиционным методом: поясничным разрезом около 25 см разрезов обнажают почку, выделяют ее из сращений и выводят в рану. Выделяют мочеточник, перевязывают его и пересекают на границе верхней и средней его трети. Почечный конец мочеточника натягивают кверху и кнаружи и тупым путем освобождают почечные сосуды от окружающих тканей. Иглой Дешана обводят крепкую, толстую кетгутовую нить вокруг сосудистой ножки и завязывают ее подальше от ворот почки. После этого на ножку выше лигатуры накладывают зажим С.П. Федорова и почку отсекают. Под зажим С.П. Федорова подводят вторую прошивную лигатуру. К почечному ложу и культе мочеточника подводят дренажные резиновые трубки, после чего рану ушивают. При больших гидронефрозах или пионефрозах для облегчения техники нефрэктомии рекомендуется предварительно произвести пункцию оболочки мешка и эвакуировать содержимое электроотсосом. На место пункции накладывают кисетный шов. В тех случаях, когда почка интимно сращена с рубцовоизмененными окружающими тканями, при короткой и неподатливой почечной ножке, при инфильтрате в области ворот почки рекомендуется производить субкапсулярную нефрэктомию, описанную С.П. Федоровым (Оперативная урология: //Руководство/ Под ред. Н.А. Лопаткина, И.П. Шевцова. - Л.: Медицина, 1986. - 780 с.). После обнажения почки по выпуклому краю рассекают фиброзную капсулу и тупо отделяют ее от паренхимы на всем протяжении. Скальпелем в области ворот почки полуциркулярным разрезом рассекают фиброзную капсулу. В этот разрез вводят палец и тупым путем высвобождают переднюю поверхность мочеточника и сосуды почечной ножки. Аналогичным способом высвобождают заднюю поверхность ножки. После этого почка становится более подвижной. Предварительно перевязывают и пересекают мочеточник. На сосудистую ножку накладывают зажим С.П. Федорова и почку отсекают. Ножку прошивают кетгутовой лигатурой и перевязывают. К почечному ложу подводят дренажную трубку и марлевый выпускник, после чего рану зашивают (Оперативная урология: //Руководство/ Под ред. Н.А. Лопаткина, И.П. Шевцова. - Л.: Медицина, 1986. -780 с.).
При выполнении нефроуретерэктомии при пионефрозе выполняют внебрюшинный поясничный разрез по Бергману-Израэлю около 35 см обнажают забрюшинное пространство. После выделения почки из окружающих тканей тупым путем мобилизуют мочеточник вплоть до мочевого пузыря. У мочевого пузыря мочеточник слегка натягивают, перевязывают и отсекают. Иногда культю мочеточника погружать кисетным швом в стенку мочевого пузыря. Почку выводят в рану, перевязывают ее сосуды и отсекают. К ложу почки подводят резиновую трубку, к культе мочеточника - резиновую полоску. Рану ушивают обычным путем (Оперативная урология: //Руководство/ Под ред. Н.А. Лопаткина, И.П. Шевцова. - Л.: Медицина, 1986. -780 с).
Однако, традиционные открытые операции травматичны, т.к. требуют больших разрезов, что повышают травматичность, а также не полностью удаляется паранефральная клетчатка и фасции Героты, что последующим могут явиться причиной нагноения и длительной раневой инфекцией.
Известен способ нефрэктомии при пио- и гидронефрозе, включающий обнажение забрюшинного пространства ретроперитонеальным доступом, выделение почки из жировой клетчатки, аспирационную пункцию почки, выделение и лигирование сосудистой почечной ножки (СПН) и мочеточника, их пересечение и удаление почки из раны, отличающийся тем, что ретроперитонеальный доступ выполняют путем разреза кожи длиной 2-3 см по средней подмышечной линии параллельно и ниже 12 ребра и тупого послойного межмышечного обнажения забрюшинного пространства, частичное тупое выделение почки осуществляют пальцем, после чего в забрюшинное пространство вводят ретроперитонеоскоп (РПС) и устанавливают его зеркало у задней поверхности почки, завершают выделение задней поверхности почки и выделяют заднюю поверхность СПН, перемещают зеркало РПС на переднюю поверхность почки, отводя им в сторону париетальный листок брюшины, завершают выделение передней поверхности почки и выделяют переднюю поверхность СПН, проводят аспирационную пункцию почки, подтягивают спавшуюся почку в операционную рану, лигируют и пересекают СПН, вытягивают почку в рану, выделяют, лигируют и пересекают мочеточник, после чего удаляют почку, (патент РФ №2173963, от 27.09.2001.).
Однако данный способ сложен и травматичен в следствие чего используется единичными урологами, чаще всего при сморщенной почкой при гидронефрозе и пиелонефрите и редко при пионефрозе из-за того, что при большем объеме почки резко ограничено рабочее пространство, многие этапы операции выполняются тупым путем без контроля зрения, что чревато осложнениями в виде кровотечения и повреждения брюшины и других окружающих тканей. При этой методике чаще всего выделяется только почка, а паранефральная клетчатка и фасции Герота не удаляются, что может явиться источником инфекции и привести к послеоперационным осложнениям. Кроме того, здесь используются специальные инструменты, которые требуют навыки их использования, а также используются элементы традиционного доступа.
Наиболее близким к заявляемому способу является известный хирургический доступ к почке при пионефрозе, через ретроперитонеоскопический доступ, выбранный в качестве прототипа (Рибун В.В. Ретроперитонеоскопические операции при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и забрюшинного пространства. Дисс.…канд. мед. наук., М. - 2017. - 117 с.). Способ позволяет мобилизовать почку и ее сосуды. Создавая ретропневмоперитонеум, мобилизуется задняя поверхность почки с паранефральной клетчаткой и перемещаются медиально. Далее мобилизуется почечная ножка (артерия и вена) на них накладывается клипс и пересекаются. После выделения и пересечения мочеточника почку удаляют с паранефральной клетчаткой единым блоком из минидоступа.
Однако данный способ обладает существенными недостатками. Он сложен, травматичен и требует специальных навыков, вследствие чего редко используется единичными урологами из-за ограничения пространства и отсутствия опыта. Отсутствие предоперационной диагностики о состоянии почек и окружающих тканей не обеспечивает адекватный подход к почке и сосудам почечной ножки, не всегда позволяет завершить операцию успешно, а риск конверсии высокий.
Кроме того, интраоперационно не производится опорожнение почки. Чаще всего выделяется только почка, а фасция Герота не иссекается и не удаляется, также не всегда удаляется паранефральная клетчатка, что может явиться источником инфекции и причиной послеоперационных осложнений.
Задача заявляемого изобретения - повышение эффективности нефрэктомии при пионефрозе, снижение риска осложнений и конверсии.
Поставленная задача решается способом ретроперитонеоскопической одноэтапной нефрэктомии при пионефрозе, включает проведение ретроперитонеоскопии, мобилизацию задней поверхности почки с паранефральной клетчаткой, обнажение и мобилизацию сосудов почечной ножки и удаление почки с паранефральной клетчаткой, после того, как у пациента на предоперационном этапе у пациента оценивают состояние почек и окружающих тканей по данным УЗИ и МРТ, устанавливают отсутствие выраженной инфильтрации и паранефрита, после чего осуществляют ретроперитонеоскопию, затем под сочетанным эндоскопическим и УЗ-контролем выполняют пункцию пионефроза и расширение места пункции до 1 см электроножом, затем электороотсосом 10 мм выполняют эвакуацию гнойного содержимого из полостной системы почки, которую, с забрюшинным пространством, промывают антисептическим раствором до чистых вод; обнажают поясничную мышцу, по ходу нее выделяют сосудистую ножку почки, которую клипируют и пересекают; производят поэтапную мобилизацию почки с паранефральной клетчаткой в пределах фасции Героты и мочеточника; пораженную почку с забрюшинной околопочечной клетчаткой и фасцией Героты удаляют единым блоком с перевязанным и пересеченным мочеточником; после контроля на гемостаз ложе почки дренируют, срединную рану ушивают.
В результате разработанного нами способа ретроперитонеоскопической одноэтапной нефрэктомии при пионефрозе, получена возможность выполнить нефрэктомию одним этапом за счет дооперационной оценки состояния почки и окружающих тканей, уменьшения объема почки во время операции и обеспечения адекватного подхода к сосудистой ножке почки, что технически упрощает этапы мобилизации почки. Это значительно упрощает проведение операции, расширяет круг специалистов-урологов, способных ее освоить. При этом, снижается травматичность операции, количество осложнений и рецидивов.
Данный технический результат достигается за счет того, что заявляемый способ применим для одноэтапной нефрэктомии при пионефрозе у больных. Наличие этой патологии обуславливает дальнейшую тактику при оперативном доступе, а именно после дооперационной оценки состоянии почки и окружающих тканей - в положении больного на боку создается ретропневмоперитонеум, выполняется мобилизации задней поверхности почки без вскрытия фасции Героты, под сочетанным эндоскопическим и УЗ-контролем производят пункцию и эвакуацию гнойного содержимого из почки, затем мобилизуют поясничную мышцу и по ходу поясничной мышцы доходят до сосудистой ножки и обнажают их с последующей обработкой.
Существенным преимуществом предлагаемого способа является то, что при эвакуации гнойного содержимого на начальном этапе происходит уменьшение объема почки и расширяется рабочее пространство, что с одной стороны технически упрощает доступ к сосудистой ножке, с другой стороны этапы выделения почки с паранефральной клетчатки также упрощаются, а уменьшение объема почки позволяет удалить ее через разрез меньшего диаметра.
Таким образом, основными признаками заявляемого оперативного доступа являются:
1. Дооперационная оценка УЗ-исследованием и МРТ состоянии почки и окружающих тканей с целью выявления степени инфильтрации паранефральной клетчатки и исключения паранефрита.
2. Оперативное вмешательство начинается в положении больного на боку с введением лапароскопа ретроперитонеально по задней аксиллярной линии, затем созданием рабочего пространства инсуфляцией CO2, введением 2 дополнительных 5 и 10 мм троакаров по передней и средней аксиллярной линии, мобилизацией задней поверхности почки без вскрытия фасции Героты.
3. Пункция пионефроза под сочетанным эндоскопическим и УЗ-контролем и расширение места пункции до 1 см электроножом, затем выполняют эвакуацию гнойного содержимого из полостной системы почки электороотсосом 10 мм.
4. После эвакуации гнойного содержимого из полостной системы почки, ее и забрюшинное пространство, промывают антисептическим раствором до чистых вод.
5. Выделение сосудистой ножки почки, по ходу обнаженной поясничной мышцы, которую клипируют и пересекают. Производят поэтапную мобилизацию почки с паранефральной клетчаткой в пределах фасции Героты и мочеточника.
6. Почку с паранефральной клетчаткой в пределах фасции Героты с мочеточником удаляют из минидоступа.
7. Все этапы операции проводится под оптическим контролем, что позволяет минимизировать риск возникновения кровотечений и других осложнений.
При эвакуации гнойного содержимого на начальном этапе происходит уменьшение объема почки и расширяется рабочее пространство, что с одной стороны технически упрощается доступ к сосудистой ножке, с другой стороны этапы выделения почки с паранефральной клетчатки упрощаются, а также уменьшения объема почки позволяет удалить ее через разрез меньшего диаметра.
Способ позволяет выполнить удаление почки с паранефральной клетчаткой в пределах фасцией Героты при пионефрозе одним этапом и максимально санировать гнойный очаг, что позволяет минимизировать послеоперационные раневые осложнения. Все это достигается за счет дооперационной оценки состояния почки и окружающих тканей, уменьшения объема почки во время операции и обеспечения адекватного подхода к сосудистой ножки почки и технического упрощения этапов мобилизации почки с паранефральной клетчаткой.
Подробное описание способа и примеры его клинического применения
Способ осуществляют при пионефрозе у больных следующим образом. В предоперационном периоде пациенту методом УЗ-исследования измеряют степень подвижности почек, по данным МРТ определяют состояние паранефральной клетчатки и сосудистой ножки. Таким образом, перед операцией проводят оценку состояния почки с окружающими тканями с целью выявления степени инфильтрации паранефральной клетчатки и исключения паранефрита.
Если в ходе дооперационной оценки состояния почки и окружающих тканей по данным УЗИ и МРТ отсутствует выраженная инфильтрация и паранефрит приступают к операции под эндотрахеальным наркозом. Оперативное вмешательство начинают в положении больного на боку с введением лапароскопа (лапароскопическая стойка «Karl Storz», Германия) ретроперитонеально по задней аксиллярной линии, затем создают рабочее пространство инсуфляцией CO2, введением 2 дополнительных 5 и 10 мм троакаров по передней и средней аксиллярной линии. После ревизии забрюшинного пространства мобилизуют заднюю поверхность почки без вскрытия фасции Героты.
Под сочетанным эндоскопическим и УЗ-контролем проводят пункцию пионефроза и расширение место пункции до 1 см эдектроножом, затем электороотсосом 10 мм выполняют эвакуацию гнойного содержимого из полостной системы почки. Полостную систему почки и забрюшинное пространство промывают антисептическим раствором до чистых вод.
Затем обнажают поясничную мышцу и по ходу нее выделяют сосудистую ножку почки, клипируют и пересекают. Следующим этапом производят поэтапную мобилизацию почки с паранефральной клетчаткой в пределах фасции Героты и мочеточника.
Все этапы операции проводят под оптическим контролем, что позволяет минимизировать риск возникновения кровотечений и других осложнений. Пораженную почку с забрюшинной околопочечной клетчаткой и фасцией Героты удаляют единым блоком с перевязанным и пересеченным мочеточником. После контроля на гемостаз осуществляют дренирование ложа почки. Срединную рану ушивают.
Данная операция соответствует требованиям гнойной хирургии и позволяет провести нефрэктомию при пионефрозе одноэтапно.
Предложенный способ ретроперитонеоскопической одноэтапной нефрэктомии при пионефрозе, выполним при пионефрозе без признаков гнойного паранефрита и обширной инфильтрацией паранефральной клетчатки, повышает качество лечебного процесса, снижает сроки госпитализации и возвращения обычной жизни.
Работоспособность заявленного способа подтверждается следующими примерами из клинической практики.
Пример 1.
Больной Б-ов, 66 лет, поступил в урологическое отделение. При обследовании по данным УЗИ и МРТ диагностировано: Мочекаменная болезнь. Камень в/з мочеточника около 2 см. Пионефроз.
Учитывая соматический статус и отсутствие признаков выраженной интоксикации, а также гнойного паранефрита выполнена под эндотрахеальным наркозом ретроперитонеоскопическая одноэтапная нефрэктомия при пионефрозе по заявляемому способу.
Оперативное вмешательство начинается в положении больного на боку с введением лапароскопа ретроперитонеально по задней аксиллярной линии, затем созданием рабочего пространства инсуфляцией CO2, введением 2 дополнительных 5 и 10 мм троакаров по передней и средней аксиллярной линии, мобилизацией задней поверхности почки без вскрытия фасции Героты. Во время операции подтвержден пионефроз, минимальная инфильтрация паранефральной клетчатки. Под сочетанным эндоскопическим и УЗ-контролем проведена пункция пионефроза и расширение места пункции до 1 см электроножом, затем электороотсосом 10 мм выполняют эвакуацию гнойного содержимого из полостной системы почки: эвакуировано около 200 мл гнойного содержимого из полостной системы почки. Полостная система почки и забрюшинное пространство промывается антисептическим раствором до чистых вод. Обнажают поясничную мышцу и по ходу нее выделяют сосудистую ножку почки, их клипируют и пересекают. Производят поэтапную мобилизацию почки с паранефральной клетчаткой в пределах фасции Героты и мочеточника.
Все этапы операции проводится под оптическим контролем, что позволяет минимизировать риск возникновения кровотечений и других осложнений.
Пораженную почку с паранефральной клетчаткой и фасцией Героты удаляют единым блоком с перевязанным и пересеченным мочеточником из минидоступа. После контроля на гемостаз проводится дренирование ложа почки. Срединная рана ушивается.
Послеоперационный период гладкий. Выписан 7-е сутки.
Послеоперационный диагноз: Мочекаменная болезнь. Пионефроз. Склеротические изменения почечных структур и паранефральной клетчатки.
Пример 2.
Больная К-ева., 42 года, поступила в урологическое отд. При обследовании по данным УЗИ и МРТ диагностировано: Мочекаменная болезнь. Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента. Пионефроз. По данным исследования признаков паранефрита со спаечно-рубцовом процессом в паранефрии не выявлено. Учитывая соматический статус и отсутствие признаков выраженной интоксикации выполнена под эндотрахеальным наркозом ретроперитонеоскопия, нефрэктомия при пионефрозе по указанному способу.
Оперативное вмешательство начинается в положении больной на боку с введением лапароскопа ретроперитонеально по задней аксиллярной линии, затем созданием рабочего пространства инсуфляцией CO2, введением 2 дополнительных 5 и 10 мм троакаров по передней и средней аксиллярной линии, мобилизацией задней поверхности почки без вскрытия фасции Героты.
Во время операции подтвержден пионефроз, инфильтрация паранефральной клетчатки без признаков гнойного процесса. Под сочетанным эндоскопическим и УЗ-контролем проведена пункция пионефроза и расширение место пункции до 1 см эдектроножом, затем электороотсосом 10 мм выполняют эвакуацию гнойного содержимого из полостной системы почки: эвакуировано около 350 мл гнойного содержимого из полостной системы почки. Полостная система почки и забрюшинное пространство промывается антисептическим раствором до чистых вод. Обнажают поясничную мышцу и по ходу нее выделяют сосудистую ножку почки, их клипируют и пересекают. Производят поэтапную мобилизацию почки с паранефральной клетчаткой в пределах фасции Героты и мочеточника.
Пораженную почку с паранефральной клетчаткой и фасцией Героты удаляют единым блоком с перевязанным и пересеченным мочеточником из минидоступа. После контроля на гемостаз проводится дренирование ложа почки. Срединная рана ушивается.
Все этапы операции проводится под оптическим контролем, что позволяет минимизировать риск возникновения кровотечений и других осложнений. Послеоперационный период гладкий. Выписана на 8-е сутки.
Послеоперационный диагноз: Стриктура ЛМС. Пионефроз. Инфильтративные изменения почечных структур и паранефральной клетчатки.
Заявляемый способ апробирован в клинике и оказался эффективным при лечении пионефроза 18 соматически сохранных больных.
В ходе клинической апробации выявились следующие преимущества заявляемого способа:
При применении заявленного способа за счет дооперационной оценки состояния почки и окружающих тканей, уменьшения объема почки во время манипуляции, создается адекватный доступ к почке и сосудам, минимизируется риск осложнений - кровотечение, кровопотеря, конверсии, упрощается оперативное вмешательство. Это значительно упрощает проведение операции, расширяет круг специалистов-урологов, способных ее освоить. При этом, снижается травматичность операции, количество осложнений и рецидивов.
Способ ретроперитонеоскопической одноэтапной нефрэктомии при пионефрозе апробирован на значительном по объему клиническом материале, показал свою эффективность, воспроизводимость и достижение заявленного технического результата. Это позволяет рекомендовать его к широкому применению в специализированных хирургических стационарах.