Способ профилактики дисфункции мышечно-суставного комплекса височно-нижнечелюстного сустава при наличии съемного протеза
METHOD FOR PREVENTING DYSFUNCTION OF THE MUSCULAR-ARTICULAR COMPLEX OF THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT IN THE PRESENCE OF A REMOVABLE PROSTHESIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедической стоматологии, и может быть использовано для диагностики, профилактики функциональных нарушений мышечно-суставного комплекса височно-нижнечелюстного сустава при наличии съемного протеза у больных с частичной и полной утратой зубов.
Современный подход к срокам использования съемных протезов. Полное или частичное отсутствие зубов непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Отсутствие зубов обусловливает нарушение вплоть до окончательной утраты жизненно важной функции организма - пережевывания пищи, что сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера.
Не менее серьезными являются последствия отсутствия зубов для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения вкупе с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц могут обусловить изменения психоэмоционального состояния вплоть до нарушений психики. Отсутствие зубов является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и соответствующего болевого синдрома.
Принципы лечения больных с полной вторичной адентией подразумевают одновременное решение нескольких задач:
- восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы;
- предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
- повышение качества жизни пациентов;
- устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с полным отсутствием зубов.
(В.А. Хватова «Клиническая гнатология». Москва: Изд-во Медицина, 2005 г., 122-126 стр.).
Врач-стоматолог ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического, физиологического, патологического и гигиенического состояния зубочелюстной системы пациента. При выборе между одинаково эффективными видами протезов он должен руководствоваться показателями экономичности. Съемные протезы - это экономичный и простой метод восстановления потери зубов.
Однако нередко пациенты считают, что съемные протезы являются постоянными и не нуждаются в замене. Они не понимают, что срок службы протезов составляет всего от трех до пяти лет. Есть факторы, которые помогают узнать, когда протез больше не подходит для использования, поскольку это может повлиять на черты лица, уровень комфорта и здоровье полости рта.
Нами был проведен анализ научной литературы по теме исследования посвященной причинам или критериям, определяющим необходимость замены съемных протезов.
Coral J Yao (Coral J Yao, С.C. «Patient-reported outcome measures of edentulous patients restored with implant-supported removable and fixed prostheses: A systematic review. Clin Oral Implants Res», 2018 Oct;29) указывал на 7 основных причин непригодности съемных зубных протезов, таких как:
1. Несоответствие базиса протеза протезному ложу.
Частичные протезы должны сидеть плотно и комфортно в течение длительного времени. Но из-за атрофии костной ткани, частичные протезы начинают скользить или не так же хорошо прилегают, как раньше. Если пациенту приходится наносить специальные пасты для зубных протезов в течение дня или чаще, необходимо подумать о замене протеза.
2. Износ материалов
Материалы, из которых изготавливаются современные зубные протезы, довольно прочные, однако после многих лет постоянного использования зубные протезы изнашиваются до такой степени, что становятся непривлекательными с эстетической точки зрения. В течение длительного периода времени розовая пластиковая основа протеза теряет свой естественный вид, текстуру и окраску, в результате чего протезы выглядят довольно искусственными по сравнению с остальными настоящими зубами. Чрезмерно изношенные протезы также могут загрязняться и вызывать раздражения, инфекции, запахи и неприятный привкус во рту.
3. Изменение в фонетики
Когда частичный протез не прилегает должным образом, это влияет и на звукообразование. При использовании полных протезов, можно слышать продолжительный звук «С», что почти похоже на свист. Для пациента это может быть неприятным фактором и влиять на качество жизни, в этих случаях протез нужно заменить.
4. Снижение эффективности жевания
Если пациент чувствует трудности с пережевыванием любимой еды, это показатель того, что протезы больше не подходят. В результате это может привести к недоеданию, дефициту витаминов и минералов и ослаблению иммунной системы.
5. Поломки и повреждения протеза
В некоторых случаях причина замены протеза может быть связана с самим протезом, а не с тем, как с течением времени происходит атрофия альвеолярного отростка и жевательных мышц. Небольшие трещины в протезе или участки с серьезными повреждениями могут указывать на предстоящий перелом. Такой протез нуждается в замене.
6. Инфекции полости рта
Возникновение инфекции в полости рта связано с тем, что акриловые базисы протезов в силу своей пористости и со временем могут быть инфицированы бактериальной и грибковой микрофлорой, при этом может возникнуть стоматит, грибковой и бактериальной микрофлоры. Это состояние может характеризоваться покраснением и болезненностью во рту и требует лечения слизистой полости рта и замены протезов.
7. Снижение нижней трети лица.
Неправильно определенная межальвеолярная высота может отрицательно сказаться на чертах лица. Это может привести к быстрой атрофии костной ткани. Кроме того, потеря костной ткани в челюсти, которая с возрастом уменьшается, может привести к изменению лицевых пропорций лица, в особенности его нижней трети. Это может повлиять на мышцы вокруг рта, в результате чего они будут провисать, что приведет к более старческому взрасту пациента.
Многие ошибочно считают, что съемные зубные протезы служат всю жизнь. На самом деле срок службы большинства протезов составляет от трех до пяти лет. Фактический срок службы протезов зависит от ряда индивидуальных факторов. Форма лицевых мышц, челюстной кости и тканей десен во рту постепенно меняется с возрастом, а протез - нет. Протезы состоят из жесткого материала, который не может адаптироваться к физическим изменениям, которые проходят в организме человека.
Неправильно подобранный протез может иметь очень негативные последствия. Это может привести к более быстрой атрофии кости и негативно повлиять на способность есть, жевать, кусать и говорить. Кроме того, как сам протез, так и материал протеза со временем могут изнашиваться. Внешний вид, комфорт и общее состояние здоровья ухудшаются, чем дольше пациент откладывает замену зубного протеза.
Наличие большого количества публикаций, посвященных усовершенствованию клинических и лабораторных этапов изготовления полных съемных протезов, разнообразие предложений и методов свидетельствуют о трудности и нерешенности проблемы. Таким образом, изучение вопросов, связанных с современный подход к срокам использования съемным протезам погружающегося типа, представляется нам актуальным. (Каменев В.В. Длительность процесса вымывания остаточного мономера // Тез. докл. II Всерос. съезда стоматологов. М., 1970. - С.111); (Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов, В.А. Бычков, А. Аль-Хаким. Ортопедическая стоматология. М.: МЕДпрессинформ, 2003 г., стр. 366-371).
При восстановлении съемными протезами существуют различные подходы к оценке качества протезов и определению сроков их годности. Одним из важных критериев оценки полноценного функционирования зубочелюстной системы при наличии съемного протеза является оценка функционального состояния жевательных мышц.
Мы предлагаем при изготовлении съемного протеза оценить влияние протеза на функциональное состояние жевательных мышц.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ диагностики функционального состояния мышечного-суставного комплекса височно-нижнечелюстного сустава при наличии съемного протеза, включающий контроль механического раздражения слизистой оболочки рта в результате пользования протезом и контроль за состоянием окклюзий и отсутствием ограничения функциональной способности протеза («Национальное руководство» под редакцией проф. И.Ю. Лебеденко, проф. С.Д. Арутюнова, проф. А.Н. Ряховского. Москва; издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2016 г., стр. 406-407).
Недостатками известного способа является недостаточно высокая точность диагностики, не позволяющая своевременно выявить функциональные нарушений со стороны жевательных мышц, что в свою очередь может привести к дисфункции мышечно-суставного комплекса височно-нижнечелюстного сустава.
Технический результат, на достижение которого направлено настоящее изобретение заключается в повышение точности диагностики и профилактики осложнений за счет снижения риска возникновений функциональных нарушений со стороны мышечно-суставного комплекса височно-нижнечелюстного сустава при использовании съемных протезов.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе профилактики дисфункции мышечно-суставного комплекса височно-нижнечелюстного сустава при наличии съемного протеза, включающем контроль механического раздражения слизистой оболочки рта в результате пользования протезом и контроль за состоянием окклюзий и отсутствием ограничения функциональной способности протеза, согласно изобретению, съемный протез изготавливают с учетом оценки функционального состояния жевательных мышц путем поверхностной электромиографии (ЭМГ), при этом асимметрия амплитуды биопотенциала правой и левой стороны с протезом должна находиться в пределах физиологической нормы от 0 до 20%, больному рекомендуют профилактический осмотр и повторное обследование через год; при повторном обследовании, при условии хорошего состояния протеза и отсутствия жалоб, повторно производят оценку функционального состояния жевательных мышц с помощью ЭМГ сначала в состоянии покоя без наличия протеза в полости рта, а затем проводят ЭМГ с протезом, при сравнении полученных электромиограмм учитывают наличие или отсутствие изменений амплитуды покоя в виде асимметрии правой и левой стороны, при этом проявление асимметрии от 21% до 50% расценивают как среднюю степень выраженности нарушения функции, а наличие асимметрии более 50% - как высокую степень нарушений, при чем если асимметрия выше пределов физиологической нормы присутствует при ЭМГ без протеза в полости рта, и сохраняется при наличии протеза, рекомендовано дополнительное обследование мышечно-суставного комплекса височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и дальнейшее лечение по показаниям; когда асимметрия выше пределов физиологической нормы без протеза отсутствует, но возникает при введении протеза в полость рта рекомендуют изготовление нового протеза, при чем при асимметрии выше 50% необходимо перед изготовлением нового съемного протеза провести дополнительное обследование мышечно-суставного комплекса височно-нижнечелюстного сустава; а когда при введении протеза асимметрия находится в пределах физиологической нормы или уменьшается, если ее значениях без протеза были выше пределов физиологической нормы, рекомендуют продолжать использование данного протеза с последующим контролем через год.
Височно-нижнечелюстной сустав относится к суставам мышечного типа (инконгруэнтный), таким образом, функциональное состояние мышечно-суставного комплекса обусловлено функциональным состоянием мышц, обеспечивающих движение в суставе.
С учетом патогенетического обоснования лечебно-диагностического алгоритма у больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Лопушанская, Т.А. Патогенетическое обоснование лечебно-диагностического алгоритма у больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: дис.… д-ра. мед. наук: 14.01.14 / Лопушанская Татьяна Алексеевна. -Белгород, 2019. - С.62-63.) нами проведено исследование и выявление физиологической нормы и степени выраженности асимметрии височно-нижнечелюстного сустава.
При электромиографическом исследовании жевательных мышц у стоматологических больных необходимо учитывать симметрию амплитуды биопотенциала правой и левой стороны. Наличие асимметрии является признаком паталогических состояний характерных для функциональных нарушений. При этом абсолютная симметрия встречается крайне редко. При проведении поверхностной электромиографии у 370 стоматологических больных нами было выявлено, что при асимметрии правой и левой стороны от 0 до 20% у большей части больных (97%) выявлялась тоническая активность покоя - низкоамплитудная (5-10 мкВ) неустойчивая активность, регистрируемая в покое в норме (фиг. 1. Тоническая активность покоя).
В тех случаях, когда асимметрия составляла от 21% до 50% у большей части больных (77%) выявлялись патологические феномены в виде кратковременных одиночных всплесков - спонтанная биоэлектрическая активность, регистрируемая в условиях покоя со средней частотой 2-6 в 1 секунду, обусловленная непроизвольной активацией мотонейронов или миофибрилл; связана со снижением тормозных межнейронных влияний стоматогенно индуцированная (Фиг. 2. Кратковременные одиночные всплески).
А у 21% больных выявлялись патологические феномены в виде биоэлектрического молчания - изоэлектрическая линия, свидетельствующая об отсутствии биоэлектрической активности мышцы при исследовании нейромоторного аппарата в режиме покоя, отражает наличие дегенеративного процесса в нейромоторном аппарате (Фиг. З. Биоэлектрическое молчание), что соответствует более тяжелой патологии и только в 2% случаев отмечалась низкоамплитудная тоническая активность покоя, соответствующая нормальному функциональному состоянию мышц.
При этом у больных с асимметрией, превышающей 50% в 81% случаев выявлялись описанные ранее патологические феномены в виде биоэлектрического молчания (рисунок 3) и в 19% случаев в виде кратковременных одиночных всплесков (рисунок 2). Таким образом, нами установлено, что по мере нарастания асимметрии биопотенциала правой и левой стороны функциональные нарушения в жевательных мышцах нарастают.
Исходя из вышеизложенного при анализе электромиограмм наличие асимметрии в пределах 20% расценивалось нами как вариант физиологической нормы. Асимметрия от 21% до 50% считалась средней степенью асимметрии, а более 50% - высокой степенью асимметрии. При этом степень асимметрии коррелирует с тяжестью функциональных нарушений в жевательных мышцах.
Способ профилактики дисфункции мышечно-суставного комплекса височно-нижнечелюстного сустава при наличии съемного протеза осуществляют следующим образом:
Съемный протез изготавливают с учетом оценки функционального состояния жевательных мышц путем поверхностной электромиографии (ЭМГ), при этом асимметрия амплитуды биопотенциала правой и левой стороны с протезом должна находиться в пределах физиологической нормы от 0 до 20%. Больному рекомендуют профилактический осмотр и повторное обследование через год. При повторном обследовании, при условии хорошего состояния протеза, слизистой оболочки рта и отсутствия жалоб, повторно производят оценку функционального состояния жевательных мышц с помощью ЭМГ сначала в состоянии покоя без наличия протеза в полости рта, а затем проводят ЭМГ с протезом. При сравнении полученных ЭМГ учитывают наличие или отсутствие изменений амплитуды покоя в виде асимметрии правой и левой стороны. Проявление асимметрии от 21% до 50% расценивают как среднюю степень выраженности нарушения функции, а наличие асимметрии более 50% - как высокую степень нарушений. Если асимметрия выше пределов физиологической нормы присутствует при ЭМГ без протеза в полости рта, и сохраняется при наличии протеза, рекомендовано дополнительное обследование мышечно-суставного комплекса височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и дальнейшее лечение по показаниям; когда асимметрия выше пределов физиологической нормы без протеза отсутствует, но возникает при введении протеза в полость рта рекомендуют изготовление нового протеза, при чем при асимметрии выше 50% необходимо перед изготовлением нового съемного протеза провести дополнительное обследование мышечно-суставного комплекса височно- нижнечелюстного сустава.
Когда при введении протеза асимметрия находится в пределах физиологической нормы или уменьшается, если ее значениях без протеза были выше пределов физиологической нормы, рекомендуют продолжать использование данного протеза с последующим контролем через год.
Способ поясняется примерами его конкретного осуществления.
Пример 1.
Пациент Н., 48 лет обратился с жалобами на неудобство жевания, отсутствие зубов. Объективно: дефект зубного ряда II класса по классификации Кеннеди (отсутствуют моляры и первый премоляр на нижней челюсти справа: 45; 46; 47; 48 зубы), что приводит к вынужденному одностороннему жеванию слева. В анамнезе гастрит, гипертония.
Диагноз: К08.1 - потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита
Лечение: рекомендовано изготовление частичного съемного протеза на нижнюю челюсть. Перед введением частичного съемного протеза в полость рта проведена поверхностная электромиография жевательных мышц. По результатам электромиографии выявлена асимметрия амплитуды биопотенциала правой и левой стороны 37%. После припасовки частичного съемного протеза и проведения повторной электромиографии зафиксирована асимметрия левой и правой стороны 16%, что находится в пределах физиологической формы. Даны рекомендации по использованию протеза. Рекомендован профилактический осмотр и повторное обследование через год.
Через год после использования протеза проведено клиническое обследование, включающее контроль механического раздражения слизистой оболочки рта в результате пользования протезом и контроль за состоянием окклюзий и отсутствием ограничения функциональной способности протеза. Жалоб нет. Проведена повторная электромиография жевательных мышц при отсутствии и наличии протеза в полости рта. В случае отсутствия протеза в полости асимметрия составила 35%, а при наличии протеза 14%. Рекомендовано дальнейшее использование протеза и при отсутствии жалоб обследование через год.
Пример 2.
Пациентка С, 46 лет обратилась с жалобами на неудобство жевания, отсутствие зубов. Объективно: дефект зубного ряда II класса по классификации Кеннеди (отсутствуют моляры и первый премоляр на верхней челюсти слева: 25; 26; 27; 28 зубы), что приводит к вынужденному одностороннему жеванию слева. В анамнезе гастрит, остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Диагноз: К08.1 - потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита
Лечение: рекомендовано изготовление частичного съемного протеза на верхнюю челюсть. Перед введением частичного съемного протеза в полость рта проведена поверхностная электромиография жевательных мышц. По результатам электромиографии выявлена асимметрия амплитуды биопотенциала правой и левой стороны 43%. После припасовки частичного съемного протеза и проведения повторной электромиографии зафиксирована асимметрия левой и правой стороны 18%, что находится в пределах физиологической формы. Даны рекомендации по использованию протеза. Рекомендован профилактический осмотр и повторное обследование через год.
Через год после использования протеза проведено клиническое обследование, жалоб нет. Пациентка отмечает обострение остеохондроза шейного отдела позвоночника. Проведена повторная электромиография жевательных мышц при отсутствии и наличии протеза в полости рта. В случае отсутствия протеза в полости асимметрия составила 52%, а при наличии протеза 17%. Таким образом, асимметрия биопотенциала жевательных мышц обусловлена обострением остеохондроза шейного отдела позвоночника. Рекомендовано лечение шейного остеохондроза, дальнейшее использование протеза и при отсутствии жалоб обследование через год. Пример 3.
Пациент М., 50 лет обратилась с жалобами на неудобство жевания, отсутствие зубов. Объективно: дефект зубного ряда II класса по классификации Кеннеди (отсутствуют моляры и первый премоляр на нижней челюсти слева: 35; 36; 37; 38 зубы), что приводит к вынужденному одностороннему жеванию слева. В анамнезе гастрит, диабет II типа.
Диагноз: К08.1 - потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита
Лечение: рекомендовано изготовление частичного съемного протеза на нижнюю челюсть. Перед введением частичного съемного протеза в полость рта проведена поверхностная электромиография жевательных мышц. По результатам электромиографии выявлена асимметрия амплитуды биопотенциала правой и левой стороны 39%. После припасовки частичного съемного протеза и проведения повторной электромиографии зафиксирована асимметрия левой и правой стороны 20%, что находится в пределах физиологической формы. Даны рекомендации по использованию протеза. Рекомендован профилактический осмотр и повторное обследование через год.
Через год после использования протеза проведено клиническое обследование, жалоб нет. Проведена повторная электромиография жевательных мышц при отсутствии и наличии протеза в полости рта. В случае отсутствия протеза в полости асимметрия составила 37%, а при наличии протеза 51%. Таким образом, асимметрия биопотенциала жевательных мышц обусловлена неполноценным съемным протезом. Рекомендовано изготовление нового съемного протеза. Пример 4.
Пациентка С., 57 лет обратилась с жалобами на неудобство жевания, отсутствие зубов. Объективно: полное отсутствие зубов на верхней челюсти и дефект зубного ряда I класса по классификации Кеннеди на нижней (отсутствуют моляры и первый премоляры на нижней челюсти с двух сторон: 35; 36; 37; 38; 45; 46; 47; 48 зубы). В анамнезе гастрит, гипертония.
Диагноз: К08.1 - потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита
Лечение: рекомендовано изготовление полного съемного протеза на верхнюю челюсть и частичного съемного протеза на нижнюю челюсть. Перед введением съемных протезов в полость рта проведена поверхностная электромиография жевательных мышц. По результатам электромиографии выявлена асимметрия амплитуды биопотенциала правой и левой стороны 27%. После припасовки съемных протезов и проведения повторной электромиографии зафиксирована асимметрия левой и правой стороны 14%, что находится в пределах физиологической формы. Даны рекомендации по использованию протезов. Рекомендован профилактический осмотр и повторное обследование через год.
Через год после использования протеза проведено клиническое обследование, жалоб нет. Проведена повторная электромиография жевательных мышц при отсутствии и наличии протезов в полости рта. В случае отсутствия протеза в полости асимметрия составила 25%, а при наличии протезов 12%. Таким образом, асимметрия биопотенциала жевательных мышц без протезов обусловлена отсутствием антогонирующих пар зубов, вызывающих функциональную перегрузку жевательных мышц, при этом введение в полость рта съемных протезов оптимизирует окклюзионные взаимоотношения, устраняет перегрузку мышц и уменьшает асимметрию биопотенциала жевательных мышц до 12%, что находится в пределах физиологической нормы. Рекомендовано дальнейшее использование протеза и при отсутствии жалоб обследование через год.
Таким образом применение предложенного способа профилактики дисфункции мышечно-суставного комплекса височно-нижнечелюстного сустава при наличии съемного протеза позволяет повысить точность диагностики и профилактики осложнений за счет снижения риска возникновений функциональных нарушений со стороны мышечно-суставного комплекса височно-нижнечелюстного сустава при использовании съемных протезов.