Способ операции при хроническом туботимпанальном гнойном среднем отите
METHOD FOR OPERATION FOR CHRONIC TUBOTYMPANIC PURULENT OTITIS MEDIA

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении слухулучшающих операций у больных, страдающих хроническим туботимпанальным гнойным средним отитом.
Основное место в хирургии среднего уха отводится лечению хронического туботимпанального среднего отита, приводящего к стойкому нарушению слуха, периодическому гноетечению и создающему риск развития гнойно-септических, в том числе внутричерепных осложнений.
Реконструкция анатомических структур среднего уха, пластика барабанной перепонки, протезирование слуховых косточек сопряжены с серьезным риском развития как интраоперационных осложнений - вестибулопатии, сенсоневральной тугоухости, периферического пареза мимической мускулатуры, так и послеоперационных осложнений - смещение протеза, реперфорация барабанной перепонки, затупление переднего меатотимпанального угла, развитие третичной холестеатомы.
Хирургический доступ к среднему уху, позволяющий улучшить визуализацию при ревизии структур среднего уха, осуществить контроль при проведении оссикулопластики и укладке пластического лоскута для закрытия дефекта барабанной перепонки, является актуальной задачей.
Как правило, в качестве хирургических доступов выбирают заушный и трансканальный доступы. Существует множество вариаций каждого из этих двух доступов, достаточно вариабельных по скорости его выполнения, степени визуализации структур среднего уха и возможностям в проведении костного этапа оперативного вмешательства.
Известен способ лечения хронического среднего отита, включающий оперативный доступ к среднему уху с мобилизацией наружного слухового прохода, при этом производят разрез по заушной складке, отсепаровку мягких тканей и кожи задней стенки наружного слухового прохода, вертикальный разрез кожи наружного слухового прохода, мобилизацию меатотимпанального лоскута (см. Brackmann D.E., Shelton С, Arriaga М.А. «Otologic Surgery», 3rd edition, 2010, p. 21-28).
При осуществлении данного способа производят разрез по заушной складке, отсепаровку мягких тканей и кожи наружного слухового прохода.
В наружном слуховом проходе выполняют вертикальный разрез на границе проксимальной трети костной части наружного слухового прохода, после чего выполняют два дополнительных разреза задней стенки от уже выполненного вертикального разреза с формированием языкообразоного лоскута, основание которого лежит на границе с перепончато-хрящевым отделом, после чего языкообразоный лоскут заворачивают внутрь слухового прохода.
Далее выполняют мобилизацию меатотимпанального лоскута и переходят к основным этапам тимпанопластики. Вмешательство завершают тампонадой наружного слухового прохода и послойным ушиванием заушной раны.
Недостатком данного способа является дополнительная травма кожи наружного слухового прохода, способная привести к мягкотканой атрезии в костной части наружного слухового прохода.
Известен также способ лечения хронического среднего отита, включающий оперативный доступ к среднему уху с мобилизацией наружного слухового прохода, при этом производят разрез по заушной складке, отсепаровку мягких тканей и кожи задней стенки наружного слухового прохода, вертикальный разрез кожи наружного слухового прохода, мобилизацию меатотимпанального лоскута (см. Pensak M.L., Choo D.I. «Clinical Otology» 4th Edition, 2015, p. 215-230).
При осуществлении данного способа производят разрез по заушной складке, отсепаровку мягких тканей и кожи наружного слухового прохода.
В наружном слуховом проходе выполняют вертикальный разрез на границе проксимальной трети костной части наружного слухового прохода, после чего выполняют два дополнительных разреза задней стенки от уже выполненного вертикального разреза с формированием языкообразоного лоскута, основание которого лежит на границе с перепончато-хрящевым отделом. После чего языкообразоный лоскут выворачивают наружу, вывихивая из слухового прохода.
Далее выполняют мобилизацию меатотимпанального лоскута и переходят к основным этапам тимпанопластики. Вмешательство завершают тампонадой наружного слухового прохода и послойным ушиванием заушной раны.
Недостатками данного способа являются:
- дополнительная травма кожи наружного слухового прохода способная привести к мягкотканой атрезии наружного слухового прохода в ее костной части;
- травма самого лоскута, нарушение питания которого может привести к некрозу кожи слухового прохода, диастазу между дистальным и проксимальным участками кожи наружного слухового прохода, к образованию холестеатомы наружного слухового прохода.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ операции при хроническом туботимпанальном гнойном среднем отите, включающий оперативный доступ к среднему уху с мобилизацией наружного слухового прохода, при этом производят разрез кожи на всем протяжении заушной складки, рассекают мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажая площадку сосцевидного отростка, отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения барабанного кольца (см. Sanna М., Sunose Н., Mancini F., Russo A. «Middle Ear and Mastoid Microsurgery», 2nd edition, 2012, p. 70-73).
Недостатками данного способа являются:
- создается высокий риск развития диастаза между фиброзно-хрящевым кольцом (связка Герлаха) и костным барабанным кольцом, особенно в тех случаях, если производили удаление костного навеса над наковальне-стремечковым сочленением;
- при укладывании кожи наружного слухового прохода на место невозможно достичь его полного соприкосновения по линии разреза в виду скручивания свободного дистального края и сокращения проксимального края, образовавшихся по линии разреза;
- кожа задней стенки слухового прохода препятствует обзору переднего меатотимпанального угла.
Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности лечения пациентов с хроническим средним отитом за счет хирургического доступа, позволяющего улучшить визуализацию при ревизии структур среднего уха и контроль при проведении тимпанопластики и укладке пластического лоскута для закрытия дефекта барабанной перепонки.
Для достижения указанного технического результата в способе операции при хроническом туботимпанальном гнойном среднем отите, включающем оперативный доступ к среднему уху с мобилизацией наружного слухового прохода, при этом производят разрез кожи на всем протяжении заушной складки, рассекают мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажая площадку сосцевидного отростка, отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения барабанного кольца, согласно изобретению, затем производят вертикальный разрез кожи задней стенки наружного слухового прохода посередине костного отдела наружного слухового прохода длиной 1,0 см, петлей продевают через слуховой проход и выполненный разрез силиконовую полоску, выполняют тракцию ушной раковины вместе с кожей задней стенки наружного слухового прохода кпереди, фиксируя свободные концы силиконовой полоски клипсой на операционном белье, использованном для драпировки операционной раны, с применением силового инструмента, оснащенного алмазной фрезой производят удаление кортикального слоя костной задней стенки наружного слухового прохода до визуализации переднего меатотимпанального угла, создавая ремоделированную плоскость задней костной стенки наружного слухового прохода, далее мобилизуют меатотимпанальный лоскут, рассекая барабанное кольцо от 6 до 1 часа по часовой стрелке для правого уха, либо от 6 до 11 часов против часовой стрелки для левого уха, затем после выполнения тимпанопластики, контролируют укладку трансплантата, используемого для пластического замещения дефекта барабанной перепонки, после чего сопоставляют края разреза кожи наружного слухового прохода, на зону разреза укладывают силиконовый протектор, затем хирургический доступ закрывают.
Также согласно изобретению, разрез кожи на всем протяжении заушной складки производят по направлению сверху вниз длиной 5,0-6,0 см, силиконовую полоску выполняют длиной 30,0 см, шириной 0,5 см, диаметр головки алмазной фрезы составляет 4,0 мм, а силиконовый протектор используют круглой формы 1,0 см в диаметре.
Разрез кожи по заушной складке позволяет получить максимальный уровень визуализации в области наружного слухового прохода и сосцевидного отростка.
Удаление кортикального слоя задней костной стенки наружного слухового прохода позволяет увеличить угол обзора в коронарной плоскости, в частности обеспечить визуализацию переднего меатотимпанального угла.
Вертикальный разрез кожи наружного слухового прохода на середине костного отдела наружного слухового прохода позволяет мобилизовать и выполнить тракцию дистального отдела наружного слухового прохода и ушной раковины кпереди в раздельности от меатотиманального лоскута.
Использование силиконовой полоски, продеваемой через вертикальный разрез, позволяет без выполнения дополнительных разрезов наружного слухового прохода минимизировать травматизацию кожи наружного слухового прохода.
Достигнутая мобильность меатотимпанального лоскута, отделенного от дистальной части кожи наружного слухового прохода, позволяет эффективно контролировать процесс оссикулопластики, укладки трнасплантата для пластики дефекта барабанной перепонки, тампонаду проксимального отдела наружного слухового прохода.
Достаточная ширина меатотимпанального лоскута за счет той его части, которая является проксимальный отделом кожи наружного слухового прохода, позволяет избежать диастаза между меатотимпанальным лоскутом и костным барабанным кольцом.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает оперативный доступ к среднему уху, позволяет повысить качество визуализации при проведении основных этапов реконструктивного вмешательства на ухе -тимпанопластики.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где:
- на фиг. 1 представлено среднее ухо, наружный слуховой проход и ушная раковина в горизонтальной плоскости;
- на фиг. 2 показан сформированный разрез кожи по заушной складке с последовательно рассеченными мягкими тканями заушной области до площадки сосцевидного отростка и сформированный вертикальный разрез кожи задней стенки слухового прохода, выполненный по центру костного отдела наружного слухового прохода;
- на фиг. 3 показан объем визуализации барабанной перепонки и структур среднего уха, достигаемый в результате тракции ушной раковины вместе со слуховым проходом кпереди, удалением кортикальной кости задней стенки наружного слухового прохода и мобилизацией меатотимапального лоскута;
- на фиг. 4 изображен завершающий этап хирургического доступа -сопоставление краев разреза наружного слухового прохода и наложения швов на заушный разрез.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - ушная раковина; 2 - заушная складка; 3 - кожа задней стенки наружного слухового прохода; 4 - разрез по заушной складке; 5 - барабанное кольцо; 6 - середина костного отдела наружного слухового прохода; 7 - силиконовая полоска; 8 - кортикальный слой костной задней стенки наружного слухового прохода; 9 - передний меатотимпанальный угол; 10 - ремоделированная плоскость задней костной стенки наружного слухового прохода; 11 - меатотимпанальный лоскут; 12 - достигаемый объем визуализации; 13 - слуховые косточки; 14 - тимпанальное устье слуховой трубы; 15 - трансплантат; 16 - силиконовый протектор; 17 - п-образный шов.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургический доступ проводят в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Положение пациента на столе типичное - лежа на спине с повернутой головой в сторону противоположного уха.
Выполняют инфильтрацию мягких тканей заушной области и заднюю поверхность ушной раковины 1 физиологическим раствором в объеме 20.0 мл, вкалывая иглу в заушную складку 2.
Далее выполняют инфильтрацию кожи задней стенки наружного слухового прохода 3 физиологическим раствором в объеме 5.0 мл. Далее брюшистым скальпелем производят разрез 4 кожи на всем протяжении заушной складки 2 по направлению сверху вниз длиной 5,0-6,0 см.
С применением монополярного электрохирургического инструмента с электродом типа «игла» рассекают мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажая площадку сосцевидного отростка.
Костным распатором производят тракцию мягкотканого массива заднего края разреза 4, включающего кожу, подкожные ткани и надкостницу кзади. Костным распатором производят тракцию кожи, мягких тканей и надкостницы переднего края разреза кпереди.
Микрораспатором отделяют кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения барабанного кольца 5.
Остроконечным скальпелем производят вертикальный разрез кожи задней стенки наружного слухового прохода посередине костного отдела 6 наружного слухового прохода длиной 1,0 см. Петлей продевают через слуховой проход и выполненный разрез силиконовую полоску 7 длиной 30,0 см, шириной 0,5 см.
Выполняют тракцию ушной раковины вместе с кожей задней стенки наружного слухового прохода кпереди, фиксируя свободные концы силиконовой полоски 7 клипсой на операционном белье, использованном для драпировки операционной раны.
С применением силового инструмента, оснащенного алмазной фрезой 4,0 мм в диаметре головки производят удаление кортикального слоя костной задней стенки наружного слухового прохода 8 до визуализации переднего меатотимпанального угла 9, создавая ремоделированную плоскость задней костной стенки наружного слухового прохода 10.
Далее мобилизуют меатотимпанальный лоскут 11, рассекая барабанное кольцо от 6 до 1 часа по часовой стрелке для правого уха, либо от 6 до 11 часов против часовой стрелки для левого уха.
На этом этапе фиксируют осуществление хирургического доступа - полноценный объем визуализации 12 всей плоскости барабанной перепонки, слуховых косточек 13, тимпанального устья слуховой трубы 14.
Затем выполняют тимпанопластику.
После выполнения необходимых этапов тимпанопластики, контролируют укладку трансплантата 15, используемого для пластического замещения дефекта барабанной перепонки.
Далее сопоставляют края разреза 4 кожи наружного слухового прохода. На зону разреза укладывают силиконовый протектор 16 круглой формы 1,0 см в диаметре. Хирургический доступ закрывают, накладывая 4 п-образных шва 17 на разрез 4 по заушной складке.
Способ поясняется следующим примером.
Пациентка А., 1985 г.р. поступила в оториноларингологическое в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ с диагнозом: Правосторонний хронический туботимпанальный гнойный средний отит, кондуктивная тугоухость 2 степени справа.
При поступлении пациентка отмечала снижение слуха на правое ухо, периодическое гноетечение из правого уха, не чаще одного эпизода в течение полугода. Указанные жалобы беспокоят пациентку с детского возраста.
При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.
AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка с субтотальным дефектом, имеющим омозолелый край на всем протяжении. Шепотная речь 1,0 м, разговорная речь - 4,0 м. Проба Вебера - латерализация вправо. Проба Ринне отрицательна. Проба Желе отрицательна.
AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь -более 6 м. Проба Ринне положительна. Проба Желе положительна.
Результаты тональной пороговой аудиометрии: Правосторонняя кондуктивная тугоухость 2 с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 45 - 50 дБ при наличии костно-воздушного интервала 30 дБ.
На компьютерной томограмме височных костей: справа наружный слуховой проход свободен, клетки сосцевидного отростка склерозированы, пещера сосцевидного отростка пневматизирована, барабанная полость свободна, определяется дефект длинного отростка наковальни.
Оперативное вмешательство было выполнено в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза.
Выполнена инфильтрация мягких тканей заушной области и заднюю поверхность ушной раковины физиологическим раствором в объеме 20.0 мл.
Затем произвели инфильтрацию кожи задней стенки наружного слухового прохода физиологическим раствором в объеме 5.0 мл.
Далее брюшистым скальпелем осуществили разрез кожи на всем протяжении заушной складки по направлению сверху вниз длиной 5,0 см.
С применением монополярного электрохирургического инструмента с электродом типа «игла» рассекли мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажив площадку сосцевидного отростка.
Костным распатором произвели тракцию мягкотканого массива заднего края разреза, включавшего кожу, подкожные ткани и надкостницу кзади. Костным распатором выполнили тракцию кожи, мягких тканей и надкостницы переднего края разреза кпереди.
Микрораспатором отделили кожу задней, верхней и нижней стенок наружного слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения барабанного кольца.
Остроконечным скальпелем произвели вертикальный разрез кожи задней стенки наружного слухового прохода посередине костного отдела наружного слухового прохода 1,0 см длиной. Петлей продели через слуховой проход и выполненный разрез силиконовую полоску длиной 30,0 см, шириной 0,5 см.
Выполнили тракцию ушной раковины вместе с кожей задней стенки наружного слухового прохода кпереди, фиксировав свободные концы силиконовой полоски клипсой на операционном белье, использованном для драпировки операционной раны.
С применением силового инструмента, оснащенного алмазной фрезой 4,0 мм в диаметре головки произвели удаление кортикального слоя костной задней стенки наружного слухового прохода до визуализации переднего меатотимпанального угла, создав ремоделированную плоскость задней костной стенки наружного слухового прохода.
Далее мобилизовали меатотимпанальный лоскут, рассекая барабанное кольцо от 6 до 1 часа по часовой стрелке.
На этом этапе фиксировали осуществление хирургического доступа - полноценный объем визуализации всей плоскости барабанной перепонки, слуховых косточек, тимпанального устья слуховой трубы.
Удалены омозолелые края перфорации, кариозно измененная наковальня и полип, блокировавший тимпанальное устье слуховой трубы.
Далее пациентке был установлен частичный оссикулярный протез на головку сохраненного стремечка, выполнена мирингопластика по методу медиальной укладки с использованием комбинированного хондро-фасциального лоскута.
Под прямой визуализацией посредством выполненного хирургического доступа проводили: контроль сопоставления протеза и головки стремени, пластического лоскута и освеженных краев дефекта барабанной перепонки, укладку меатотимпанального лоскута, тампонаду костного отдела наружного слухового прохода.
На зону разреза поместили силиконовый протектор круглой формы 1,0 см в диаметре.
Доступ завершили наложением четырех п-образных швов. Для профилактики бактериальных инфекций антибиотикопрофилактика проводилась 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 21 сутки.
При контрольном осмотре на 21 сутки после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, неотимпанальная мембрана состоятельна, хорошо васкуляризирована, шепотная речь 6 метров.
При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, барабанная перепонка без дефектов, серая, контуры сохранены, передний меатотимпанальный угол без затупления.
По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 25-30 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 5 дБ.
Заявляемый способ обладает следующими преимуществами:
- позволяет добиться отличных анатомических и функциональных результатов при хирургическом лечении пациентов с хроническим туботимпанальный гнойным средним отитом;
- исключает смещение протеза, используемого для оссикулопластики и аутотрансплантата, предназначенного для закрытия дефекта барабанной перепонки;
- предотвращает развитие дистрофических и рубцовых деформаций кожи наружного слухового прохода.