Способ формирования плоской колостомы
METHOD FOR FORMING FLAT COLOSTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается способа формирования плоской колостомы на передней брюшной стенке.
Возникающие проблемы при формировании колостомы в раннем и позднем послеоперационном периоде давно привлекали внимание хирургов. Известен способ формирования концевой колостомы [П.В. Еропкин // Выбор рационального метода и оптимизация способов формирования концевой колостомы // Хирургия, 1991, №5, с. 65-71].
Основными недостатками данного способа являются необходимость формирования канала в забрюшинном пространстве, что приводит к дополнительной травматизации тканей. При развитии воспалительных проявлений на париетальной брюшине с возникновением отека и, следовательно, ее утолщения, создание забрюшинного канала затруднительно или невозможно. Вскрытие просвета колостомы сразу после формирования повышает риск инфицирования и последующего перифокального нагноения кожи и подкожной клетчатки.
Ближайшим к заявляемому является способ формирования колостомы, по которому создают забрюшинный канал и отверстие в передней брюшной стенке в направлении намеченной проекции стомы, проксимальную петлю мобилизуют от брыжейки и подвесков, проводят серозомиотомию приводящей петли, отслаивают брюшину, приводящую кишку проводят через сформированный забрюшинный канал, конец выведенной кишки фиксируют по окружности к апоневрозу и коже, брюшину внутреннего отверстия забрюшинного канала ушивают по окружности кишки узловыми швами и вскрывают просвет стомы (пат. RU №2175527).
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является необходимость дополнительной травматизации тканей в зоне вмешательства при создании канала в забрюшинном пространстве. Мобилизация проксимальной петли от брыжейки и подвесков повышает риск нарушения питания, некроза и несостоятельности сформированной колостомы. Протяженная мобилизация стенки кишки, необходимость подшивания кожи с натяжением к апоневрозу у тучных пациентов увеличивает риск некроза и несостоятельности в послеоперационном периоде. Риск инфицирования кожи и подкожной клетчатки обусловленный вскрытием просвета стомы описывался выше.
Таким образом, способ-прототип не может обеспечивать техническую возможность формирования колостомы вне зависимости от индивидуальных конституциональных особенностей пациента, не гарантирует развитие таких ранних и поздних осложнений, как некроз, несостоятельность колостомы с последующим параколостомическим нагноением и закономерным рубцеванием колостомического отверстия, что впоследствии требует повторного оперативного вмешательства.
Задачей настоящего изобретения является предупреждение ранних и поздних осложнений операции.
Технический результат настоящего изобретения достигается тем, что в способе формирования плоской колостомы, заключающемся в том, что пересекают толстую кишку, формируют проксимальную культю с адекватным кровоснабжением, вплоть до намеченного кожного колостомического отверстия, выводят проксимальную культю через сформированный канал передней брюшной стенки и подшивают узловыми швами кишечной стенки на уровне париетальной брюшины и кожи, через канал в передней брюшной стенке перемещают мобилизованный проксимальный участок кишки вместе с брыжейкой и подвесками, циркулярно рассекают серозный и мышечный слои, слизистый слой коагулируют без вскрытия просвета, а колостому вскрывают на второй день по линии демаркации.
Отличием заявленного способа является перемещение через сформированный канал в передней брюшной стенке мобилизованного проксимального участка кишки вместе с брыжейкой и подвесками. Таким образом достигается отсутствие натяжения тканей, особенно, у лиц с избыточной массой тела, а, следовательно, не происходит дополнительной травматизации с нарушением питания и возможного развития некроза кишечной трубки.
На участке колостомы, располагающейся выше уровня кожи, при помощи электрического скальпеля в режиме коагуляции циркулярно рассекается серозный и мышечный слои, слизистый слой коагулируется без вскрытия просвета. Таким образом, нет прямого контакта кишечного содержимого с зоной швов серозно-мышечного слоя и кожи.
Колостома вскрывается на 2-й день по линии демаркации слизистого слоя без кровотечения. Тем самым снижается риск инфицирования параколостомической клетчатки.
Способ осуществляется следующим образом. После выполнения основного этапа операции (устранения патологического источника) пересекается толстая кишка с ушиванием проксимальной культи непрерывным обвивным швом на зажиме Кохера или с использованием сшивающих аппаратов. Для увеличения подвижности перемещаемого участка проводится щадящая мобилизация, которая заключается в освобождении брыжейки от эмбриональных сращений с сохранением питающих сосудов вплоть до культи и жировых подвесков. В условном месте будущей колостомы на передней брюшной стенке зажимом Кохера или Микулича захватывается кожа. Скальпелем иссекается овальный участок диаметром 1,5-2,0 см., соответствующий диаметру выводимой кишки. Дальнейшее выделение тканей проводится при помощи коагуляционного скальпеля для достижения эффективного гемостаза. Иссекается кожный лоскут с подкожной клетчаткой до апоневроза. Крестообразным разрезом рассекается апоневроз. Раздвигаются волокна мышц, вскрывается париетальная брюшина. У латерального края отверстия в брюшине накладывается провизорный шов, берется на зажим-держалку.
Без натяжения в канал передней брюшной стенки проводится мобилизованный участок кишки до уровня кожи с перемещением брыжейки и подвесков в подкожно-жировую клетчатку. С использованием провизорной нити прошивается серозно-мышечный слой и фиксируется латеральная стенка кишки. Затем на равном расстоянии накладываются 2 дополнительных фиксирующих шва по окружности со стороны брюшины и серозно-мышечного слоя.
При помощи электрического скальпеля в режиме коагуляции циркулярно на уровне кожи рассекается серозный и мышечный слои. Слизистый слой коагулируется без вскрытия просвета. Серозно-мышечный слой кишки узловыми швами по окружности сшивается с кожей.
На 2-е сутки ножницами по линии демаркаци вскрывается колостома. На 9-е сутки снимаются кожные колостомические швы.
Пример. Больная Г., 82 г., 01.12.2019 поступила в Мариинскую больницу Санкт-Петербурга с жалобами на вздутие живота, тошноту, обильную рвоту застойным отделяемым с кишечным запахом, отсутствие стула, не отхождение газов.
Комплексно обследована. По данным Rg органов брюшной полости -множественные кишечные уровни жидкости. УЗИ органов брюшной полости - «маятникообразные» движения раздутых петель тонкой кишки. Установлен предварительный диагноз - Рак ободочной кишки? Острая толстокишечная непроходимость.
В срочном порядке выполнено оперативное вмешательство. Лапаротомия. При ревизии брюшной полости выявлены раздутые с жидким содержимым петли тонкой кишки, отделы ободочной кишки. В сигмовидной кишке обнаружено опухолевое образование стенозирующее просвет и являющееся причиной кишечной непроходимости. С целью декомпрессии проксимальных отделов заведен назоинтестинальный зонд. Выполнена операция типа Гартмана.
В левой подвздошной области сформирована плоская колостома заявляемым способом. Дренаж установлен в малый таз, лапаротомная рана ушита. Послеоперационный период протекал гладко. На 2 сутки послеоперационного периода вскрыта колостома. Сразу отмечено поступление кишечного отделяемого. Дренаж из брюшной полости удален на 3-е сутки, назоинтестинальный зонд на 5-е сутки. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара на 10 сутки после снятия швов.
По данным контрольных осмотров в период от 1 до 6 мес. заживление происходило первичным натяжением. Рубцовых стриктур, формирования параколостомических грыж на месте выведенной колостомы не отмечено.
Заявляемый способ позволяет снизить число послеоперационных осложнений: нагноения послеоперационной раны в зоне колостомы, некроза стенки с возможным развитием перитонита, а также предупредить развитие рубцового сужения на месте выведенной колостомы.
Способ позволяет сократить сроки стационарного лечения и улучшить качество жизни в послеоперационном периоде.