Политравма: проблемы и практические вопросы

ПОЛИТРАВМА: ПРОБЛЕМЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

POLYTRAUMA: PROBLEMS AND PRACTICALITIES

Агаджанян В.В.

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

С целью совершенствования организационных аспектов оказания специализированной медицинской помощи проведено комплексное социально-гигиеническое исследование, направленное на повышение эффективности лечения больных с политравмой с использованием разработанной системы «больница - специализированное многопрофильное лечебное учреждение» («клиника - клиника»). Организованы лечебно-транспортные бригады и разработаны лечебно-диагностические протоколы, дающие возможность проведения соответствующих действий при транспортировке. Выработан лечебно-диагностический алгоритм у больных с политравмой, включающий использование эндоскопических, ультразвуковых и лучевых методов диагностики, методы оценки и прогнозирования течения патологического процесса для патогенетического выбора направленности лечебных мероприятий, интраоперационной аутогемо-трансфузии, а также первоочередного проведения оперативного лечения доминирующего повреждения.

Использование комплекса диагностических мероприятий, активного хирургического и восстановительного лечения позволило сократить сроки лечения на 18-26 дней и улучшить функциональные результаты лечения больных с доминирующей скелетной травмой в 90 % случаев. Предложенная и апробированная оптимизированная тактика оперативных и консервативных методов комплексного лечения пострадавших с политравмами позволила существенно снизить общую летальность до 15,4 %. Ключевые слова: политравма, лечебно-диагностический алгоритм, хирургическое лечение, летальность.

Agadzhanyan V.V.

Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia

To perfect the organization aspects of specialized medical care we performed the complex social-hygienic investigation directed to the efficiency increase of treatment of the patients with polytrauma using the developed system «hospital - specialized multi-profile medical institution» («clinic - clinic»). We organized the medical transport teams and we devised the medical diagnostic protocols doing the possibility for the realization adequate actions in transportation. We elaborated the medical diagnostic algorhyt-hm in patients with polytrauma including the use of endoscopic, ultrasound, X-ray diagnostic, appreciation and prognosis of the course of the pathologic process methods for the pathogenetic choice of the direction of the medical measures, intraoperation autohemotransfusion and urgent surgery of the dominating injury.

Use the complex diagnostic measures, active surgical and rehabilitation treatment allowed to decrease the treatment's terms by 18-26 days and to ameliorate the functional results of the treatment of the patients with dominating skeletal trauma in 90 % cases. Proposed and approbated optimized tactics of the operative and conservative methods of the complex treatment of the patients with polytrauma decreased the common lethality value to a considerable extent - to 15,4 %.

Key words: polytrauma, medical diagnostic algorhythm, surgery, lethality.

В настоящее время Кузбасс признан Правительством России и мировой экспертизой зоной экологического бедствия с высокой общей заболеваемостью (744,7 на 1000) и смертностью всего населения (в 1999 г. общая смертность увеличилась с 14,1 до 15,6 на 1000), высоким травматизмом в горнодобывающей промышленности. Число травмированных на 1000 работающих превышает показатели по РФ в 2 раза (в 1998 году в РФ - 5,5, в Кузбассе — 9,5) [1].

За последние годы в Кузбассе количество и тяжесть политравм неуклонно возрастает и составляет 4,5 % от числа пациентов травматологических отделений. Летальность таких пострадавших достигает 35-47 %, а выход на инвалидность превышает аналогичный показатель при изолированных повреждениях

опорно-двигательного аппарата в 10 раз. В связи с этим, проблема диагностики и лечения политравм является одной из наиболее актуальных в Кузбассе [1, 2, 3].

Концептуальный подход к проблеме политравмы характеризуется сменой несколько статических представлений о травматическом шоке динамической научно-практической концепцией травматической болезни [4, 5]. При таком подходе успехи в лечении могут быть обусловлены изменением системы оказания медицинской помощи, разработкой объективных методов оценки тяжести травм и состояния, появлением новых эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации [2].

Существенный прогресс может быть достигнут путем создания комплексной системы организационных и лечебно-диагностических

5

мероприятий, направленной на повышение эффективности лечения больных с политравмой, с учетом региональных особенностей Кузбасса, и внедрением в широкую клиническую практику [4].

Поскольку на исходы лечения пострадавших с политравмой прежде всего влияют организация травматологической помощи, своевременность и этапность ее оказания, первоначально объектом нашего исследования явилась организация медицинской помощи больным с политравмой в условиях крупного специализированного учреждения — Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (ФГЛПУ «НКЦОЗШ»).

Анализ организации специализированной помощи пострадавшим с

№ 1 [июнь] 2006

политравмами в Кузбассе показал, что процентное соотношение больных с политравмой, пролеченных в специализированных отделениях, на 50 % выше по сравнению с другими отделениями. При этом лечение пострадавших с политравмой в больницах общего профиля в 52 % случаев сопровождалось ошибками диагностики (не диагностированные переломы, вывихи, явления дислокации и сдавления головного мозга), в 17 % — гнойно-септическими осложнениями, увеличением летальности на 30 % [6].

Одним из вариантов улучшения качества лечения является перевод пострадавших из лечебных учреждений области в многопрофильное специализированное медицинское учреждение в ранние сроки с момента травмы [2].

В ФГЛПУ «НКЦОЗШ» с 1995 по 2003 гг. пролечены 1750 больных с политравмой (средний возраст 36,7 лет, из них 75,4 % мужчин). По линии военизированного горноспасательного отряда и попутным транспортом с места получения травмы были доставлены 974 пострадавших, из лечебных учреждений области — 658. Учитывая возрастающую потребность в переводе больных с политравмой, на базе ФГЛПУ «НКЦОЗШ» были организованы лечебно-транспортные бригады, осуществляющие один из этапов лечения пострадавших по системе «больница — специализированное многопрофильное лечебное учреждение» («клиника — клиника»).

Нами были разработаны основные принципы работы таких бригад с учетом региональных особенностей, лечебно-диагностические протоколы, дающие возможность проведения соответствующих действий при транспортировке, показания для перевода больных с политравмами в специализированное многопрофильное учреждение. Абсолютным противопоказанием к транспортировке являются агонизирующее состояние и не остановленное кровотечение.

Возможности лечебно-транспортной бригады позволили транспортировать пострадавших с политравмой практически из всех регионов нашей области: 67,5 % были транс-

портированы в сроки до 3-х суток с момента травмы, транспортировка 22,5 % больных была проведена до 5-ти суток с момента травмы, 43,9 % пострадавших были доставлены в условиях ИВЛ.

Необходимо отметить, что организация лечения пострадавших с политравмой в многопрофильном специализированном лечебном учреждении должна рассматриваться с учетом материально-технических и кадровых возможностей. В этом случае важным моментом является наличие диагностических, клинических отделений и служб для оказания помощи данной категории больных.

На госпитальном этапе основными задачами являются быстрая и точная диагностика всех повреждений, определение объема, сроков и очередности оперативных вмешательств по экстренным показаниям, обеспечение мониторингового наблюдения за больным и проведение адекватной трансфу-зионной, медикаментозной и заместительной терапии.

По характеру доминирующего повреждения пациенты с политравмами распределились следующим образом: черепно-мозговая травма — 18 %, торакальная травма — 9 %, абдоминальная травма — 11 %, скелетная травма — 30 %, сочетание повреждений — 32 %. Наиболее тяжелую группу больных составили травмированные с сочетанной травмой. Тяжесть данной категории больных была обусловлена черепно-мозговой и торакальной травмами, что предполагало обязательную госпитализацию в отделение реанимации, с последующим проведением экстренных лечебно-диагностических мероприятий и определением тактики дальнейшего лечения.

Для окончательной детализации повреждений нами выработан алгоритм диагностики и лечения больных тяжелой черепно-мозговой травмой. Основой является клини-ко-неврологическое исследование, ЭХО-энцефалоскопия, рентгенография черепа. При необходимости проводится компьютерная томография, что позволяет выявить неврологические нарушения, смещение срединных структур, наличие костных повреждений, очаги ушиба

мозговой ткани, внутричерепные объемные процессы, отек мозга.

При подозрении на травму органов брюшной полости у пациентов в компенсированном состоянии проводится УЗИ брюшной полости. У 375 пациентов с политравмами, находившихся в тяжелом состоянии, была выполнена лапароскопия, что позволило избежать проведения расширенных оперативных вмешательств в 37 % случаев.

При скелетной травме ведущими являются методы лучевой диагностики — рентгенологическое исследование в условиях реанимационного зала и операционной, компьютерная томография при подозрении на нестабильное повреждение таза, что позволило выявить дополнительные повреждения у 78 % пострадавших.

В последние три года в клинике внедрен метод торакоскопии в качестве лечебно-диагностической манипуляции. Торакоскопия проводится по экстренным показаниям у пациентов с травмой грудной клетки для детализации повреждений, определения возможности проведения гемостаза, точной установки дренажей и эвакуации жидкости из плевральных полостей [6]. Показаниями для торакоскопии, по нашему мнению, являются пневмоторакс, гемоторакс, продолжающееся кровотечение по дренажам. Опыт проведения 145 торакоскопий в условиях противошоковой палаты или экстренной операционной позволяет говорить о высокой эффективности метода.

Обеспечить комплексный подход к терапии возникающих расстройств по основным направлениям интенсивной терапии в шоковом и постшоковом периодах позволяет, прежде всего, динамическая оценка тяжести состояния пострадавших с использованием балльной шкалы APACHE III с вероятностью прогноза в первые сутки — 84 %, в течение 2-х и 3-х суток — 96 % и 100 %, соответственно.

Для повышения качества проводимой противошоковой терапии у пострадавших с политравмами обязательным условием является использование методов аппаратной аутогемотрансфузии при кро-вопотере более 1000 мл. Интраопе-

ПОЛИТРАВМА

6

рационная аутогемотрансфузия с помощью аппарата «^ГОЕСО со-трас^А» проводилась у 120 пациентов, из них 83 % имели тяжелую механическую травму. Средний объем собранной крови составил 3880 мл, а возвращенной эритро-массы — 1550 мл.

При использовании интраопе-рационной аутогемотрансфузии содержание гемоглобина, эритроцитов и значения гематокрита в периферической крови больных политравмой значительно превышало контрольные показатели в течение 5 суток после операции. Динамические изменения показателей гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений, шоковый индекс) были аналогичными.

Применение методов аппаратной аутогемотрансфузии позволило сократить сроки выведения пострадавших из шока и объемы донорской крови в 2,5 и 6,5 раз, соответственно, снизить летальность вследствие острой кровопотери с 16 % до 4 % и расширить возможности использования оперативных методов лечения.

Эффективным средством терапии острого повреждения легких у пациентов с политравмой может явиться проведение искусственной вентиляции легких в положении на животе по разработанной нами оригинальной технологии. При этом, у 120 пациентов показатели системной гемодинамики не отличались от контрольных, отмечалось увеличение значений насыщения крови кислородом и снижение степени гидратации легочной ткани в дорсальных отделах легких.

Одним из перспективных направлений является разработка и апробация новой схемы интенсивной терапии разливающегося и прогрессирующего отека головного мозга у пострадавших в остром периоде политравмы с помощью интракаро-тидного введения ингибиторов синтеза простагландинов.

В лечении пострадавших с политравмой ведущую роль играет правильно выбранная хирургическая тактика. Опыт показал, что основными принципами экстренных хирургических вмешательств при политравмах должны являть-

№ 1 [июнь] 2006

ся: первоочередное проведение оперативного лечения доминирующего повреждения, угрожающего жизни больного; максимально возможное проведение оперативных вмешательств при скелетной травме шо-когенного характера; сокращение времени проведения операций.

С учетом этих позиций, наиболее рациональным является проведение оперативных вмешательств одновременно двумя бригадами, что наиболее важно при наличии нескольких повреждений, представляющих угрозу жизни больного. Абсолютным показанием для оперативного лечения двумя бригадами является наличие наружного и внутреннего кровотечения одновременно, или сочетание одного из них и тяжелой черепно-мозговой травмы — дислокации, сдавления головного мозга.

Нами пролечены 54 пациента, которым проведены операции, которые можно назвать симультанными. В 22 случаях операции проводились по принципу «1 + 1», т.е. последовательно, по мере окончания вмешательства, которое было определено как первоочередное. Последовательность действий объяснялась тем, что невозможно было проводить операции одномоментно из-за положения больного. В 32 случаях операции проводились одновременно двумя бригадами. Время оперативного вмешательства по схеме «1 + 1» составило, в среднем, 2,5 ± 0,5 часа, а при одновременной работе двух бригад — 1,6 ± 0,4 часа. Ни в одном из случаев осложнений по ходу операции не было отмечено. Проведение симультанных операций в полной мере соответствует одному из основных принципов лечения больных с тяжелыми травмами — раннему восстановлению всех повреждений.

При невозможности проведения оперативного лечения двумя бригадами, по нашему наблюдению, очередность экстренных оперативных вмешательств должна осуществляться с учетом доминирующего повреждения, опасного для жизни больного.

По степени срочности оперативных вмешательств в остром и раннем периоде травматической болезни мы предлагаем выделить

две группы операций: неотложные и отсроченные, критерием для проведения которых является тяжесть состояния пациентов. При компенсированном состоянии и шоке 1-2 степени, в отличие от состояния при 3-4 степени шока, в остром периоде необходимо проводить все оперативные вмешательства.

Хирургическим приоритетом при удалении компрессирующих внутричерепных субстратов при черепно-мозговой травме является использование малоинвазивных нейрохирургических методик для уменьшения травматичности операций и снижения риска послеоперационных осложнений. Черепно-мозговая травма была зарегистрирована у 47 % доставленных больных с политравмой. В первые сутки после травмы были прооперированы 70 % пострадавших: наложение фрезевых отверстий и эндокраниоскопия проведены у 59 % больных, расширенная деком-прессивная трепанация черепа — у 41 %. Среди операций преобладали удаление внутричерепных гематом и удаление очагов размозжения головного мозга.

Наибольшие разногласия при политравме вызывает тактика в отношении повреждений опорно-двигательной системы. В ФГЛПУ «НКЦОЗШ» принята активная тактика, т.е. все повреждения крупных сегментов оперируются в максимально короткие сроки. При травмах опорно-двигательной системы к неотложным операциям относятся остеосинтез таза, бедер, открытых переломов длинных трубчатых костей. Остальные операции могут быть отсрочены из-за тяжести состояния. Критерием для возможности проведения отсроченных операций является снижение в динамике количества баллов по шкале АРАСНЕ III до 50-60.

Для стабильной фиксации и точной репозиции нестабильных повреждений таза целесообразно использовать разработанное нами специальное устройство. Оценка эффективности лечения повреждений таза проводится с использованием метода оптической топографии.

У 15 % пострадавших с политравмами оперативные вмешательства

7

по поводу переломов бедер были выполнены в первые часы после травмы.

Важным аспектом улучшения диагностики и лечения травм признана необходимость дальнейшей разработки методов оценки и прогнозирования течения патологического процесса с целью патогенетического выбора направленности лечебных мероприятий. В этом отношении существенный прогресс может быть достигнут с внедрением тестирования изменений белкового и липидного компонентов липопро-теида, оценки функционального состояния клеток крови.

Метаболические реакции организма у пострадавших с политравмой характеризуются развитием гиперферментемии, увеличением уровня гликолитических процессов, фибриногена, активизацией процессов перекисного окисления липи-дов, снижением уровня альбумина, как при раннем, так и отсроченном оперативном лечении. Это позволяет судить о степени повреждения тканей, как вследствие их прямого механического разрушения, так и гипоксии.

При раннем оперативном лечении пострадавших (в первые сутки после травмы) мы отметили определенную фазовость изменений активности митохондриальной и цитоплазменной ферментативной активности с более существенным повышением последней, что свидетельствовало об отсутствии выраженной деструкции клеток на фоне генерализованного увеличения их мембранной проницаемости. Выявленные закономерности могут быть использованы для оценки эффективности лечения и установления сроков оперативного вмешательства у больных с политравмой.

Сравнительный анализ показал, что, в отличие от отсроченного, раннее оперативное лечение больных с политравмой сопровождается перераспределением в крови белкового и липидного компонентов липопро-теидов за счет увеличения содержания холестерина липопротеидов очень низкой и низкой плотности (ХЛ ЛПОНП и ЛПНП), уменьшения аполипопротеида-В, отсутствием активации процессов пере-кисного окисления липидов. Это дает более полную характеристику роли клеточной защитной системы и уменьшению интенсивности протекания деструктивных процессов в них.

Динамика значений количественного соотношения аполипопротеи-дов (апо-А1/апо-В) свидетельствовала о преобладании регенератор-но-восстановительных процессов в тканях пострадавших при раннем оперативном лечении, поскольку величина этого показателя превышала контрольную, в среднем, в 1,9 раз с 1-х по 15-е сутки.

Острый период политравмы у пострадавших, которым было выполнено раннее оперативное лечение, сопровождался активацией функционального состояния гранулоци-тов периферической крови наряду с их абсолютным количественным увеличением. Это подтверждалось усилением бактерицидной активности, индукцией гликолитических и протеолитических процессов, изменениями в липидном метаболизме за счет увеличения содержания холестерина, активацией антирадикальных защитных механизмов вследствие усиления перекисного окисления липидов.

Изменения функциональных свойств эритроцитов периферической крови проявлялись в выра-

женном уменьшении агрегационной способности за счет стабилизации деформационных и кислоторези-стентных свойств и снижения вязкости крови при низких скоростях сдвига.

Органосохраняющие операции, включающие новые способы пластики сухожилий, мышц, нервов и сосудов, с использованием микрохирургической техники были проведены 20 % пострадавших с политравмами. Дальнейшее развитие этих методов, наряду с разработкой методов направленной регуляции функций соединительной ткани, могут оказаться наиболее перспективными как в экстренной, так и в плановой травматологии и ортопедии.

Использование комплекса диагностических мероприятий, активного хирургического и восстановительного лечения позволило сократить сроки лечения на 1826 дней и улучшить функциональные результаты лечения больных политравмой. Так, положительные функциональные результаты получены у 90 % больных с доминирующей скелетной травмой. Среди больных, имевших переломы таза, положительные результаты на момент окончания лечения имели 92 % пациентов, через один год — 95 %.

Предложенная и апробированная нами оптимизированная тактика оперативных и консервативных методов комплексного лечения пострадавших с политравмами позволила существенно снизить летальность у всех выделенных контиген-тов больных. Наибольший процент летальности отмечен в группах черепно-мозговой травмы и торакальной (до 30 %). Общая летальность при политравме составила 15 %.

Литература:

Миронов, С.П. Состояние и перспективы развития научных исследований в области травматологии и ортопедии /Миронов С.П. //Рос. мед. вести. - 2002. - № 1. - С. 55-58.

Агаджанян, В.В. Политравма /Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. и др. - Новосибирск, 2003. - 492 с. Перхов В., Лившиц А. //Охрана труда и социальное страхование. - 2001. - № 5. - С. 62-65.

Ерюхин, И.А. Экстремальное состояние организма в хирургии повреждений. Теоретическая концепция и практические вопро-

сы проблемы /Ерюхин И.А. //Мед. акад. журн. - 2002. - Т. 2, № 3. - С. 25-41.

5. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме /Сингаевский А.Б. и др. //Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 2002.

- № 2. - С. 62-66.

6. Использование эндовидеохирургической техники в лечении повреждений груди на фоне множественной и сочетанной травмы /Черкасов М.Ф. и др. //Эндоскопическая хирургия. - 2002.

- № 3. - С. 89.

8

ПОЛИТРАВМА

2

3