СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НАЛИЧИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОГО СИНХРОННОГО РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ
METHOD FOR PREDICTION OF SYNCHRONOUS MULTIFOCAL COLORECTAL CARCINOMA

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть применено при лечении рака толстой кишки.
Рак толстой кишки относится к числу наиболее распространенных локализаций злокачественного процесса, занимающих в последние годы во всех развитых странах мира ведущие позиции в структуре онкозаболеваемости. Для данной патологии характерна значительная частота развития метастазов, рецидивов и первично-множественных процессов, возникновение которых является одной из сложных проблем онкологии (Циммерман Я.С. Колоректальный рак: современное состояние проблемы. Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2012, №4, с.5-14).
В ходе предоперационного обследования больных постановка диагноза первично-множественных неоплазий толстой кишки сопряжена с определенным процентом ошибочной оценки процесса как солитарного (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли. М., Медицина, 2000 г.). Выявление второго опухолевого очага на этапах хирургического вмешательства способно осложнить ход операции, в связи с чем разработка дополнительных предикторных тестов на наличие у пациентов синхронного опухолевого роста представляет одну из актуальных задач научно-практических лабораторных разработок.
Особенностью влияния злокачественной опухоли на организм больного является тот факт, что ее развитие, как правило, сопряжено с возникновением многочисленных сбоев в функциональном состоянии различных систем организма, при этом частота и степень выраженности паранеопластических нарушений может усугубляться по мере прогрессирования процесса, в том числе и в результате развития новых очагов злокачественного роста. Нейроэндокринная система, являющаяся ведущей регуляторной структурой организма, наряду с другими системами жизнеобеспечения также вовлекается в сложный механизм взаимодействия опухоли с организмом-хозяином. Это предполагает целесообразность поиска среди показателей гормонального статуса больных раком толстой кишки биохимических параметров, динамика которых может быть связана с количеством очагов синхронного опухолевого роста.
Известен способ диагностики рака на основании определения содержания в крови свободных полиаминов в качестве биохимических маркеров опухолевого роста (Балицкая О.В. и соавт. Вопр. онкол., 1992, т.38, №6, с.674). Авторами показана возможность использовать уровни в крови двух факторов роста - полиаминов спермина и путресцина, участвующих в процессах пролиферации и дифференцировки клеток, как показатели развития опухоли. Известно, что рост злокачественных новообразований сопровождается нарушением метаболизма полиаминов, что приводит к их интенсивному выходу из клеток в биологические жидкости (кровь, мочу). Авторы установили, что при нефробластоме у детей содержание свободных полиаминов в плазме крови превышало норму в 63% случаев, а в форменных элементах крови - в 92,4% случаев. Это послужило основанием считать определение уровня свободных спермина и путресцина в форменных элементах крови достаточно информативным тестом наличия в организме злокачественного новообразования. Недостатком данного способа диагностики рака является факт его разработки для применения при нефробластомах, что не позволяет использовать указанные показатели при других локализациях опухоли.
00
00
Известен способ оценки распространенности заболевания у больных неходжкинскими лимфомами (Сидоренко Ю.С. и соавт. Патент РФ №2319148. Бюл. №7, 2008). Сущность предложенного авторами способа заключается в оценке у больных неходжкинскими лимфомами уровня дофамина в дневной моче, собранной с 8 до 20. По мере развития опухоли содержание дофамина в моче снижается - у больных с I стадией заболевания его концентрация колеблется в границах от 495 до 906 нмоль/сут, у больных со II-III стадиями она составляет от 177 до 387 нмоль/сут, а дальнейшее распространение процесса сопряжено с падением уровня дофамина в моче до 43-173 нмоль/сут. Недостатком данного способа является невозможность применения его при иных злокачественных процессах, в частности для тестирования распространенности процесса в толстой кишке или для определения количества толстокишечных неоплазий.
Известно использование уровня фолликулостимулирующего гормона в крови онкологических больных в качестве теста на чувствительность опухоли к химиогормонотерапии (Способ определения индивидуальной чувствительности больных раком яичников III-IV степени к химиогормонотерапии. Моисеенко Т.И. и соавт. Пат. РФ №1827639. Бюл. №26 от 15.07.93). Авторы установили, что у больных раком яичников III-IV стадии величина коэффициента соотношения уровней в крови фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов до начала специфического лечения определяет последующую реакцию опухоли на химиогормонотерапию. Индивидуальные значения коэффициента соотношения менее единицы указывали на то, что проведение химиогормонотерапии у таких пациенток будет высокоэффективным в отличие от больных, у которых его величина превышала единицу. Недостатком данного способа является ограниченность его применения в качестве показателя эффективности противоопухолевой терапии, но не распространенности опухолевого процесса.
Целью изобретения является выявление у больных раком толстой кишки на дооперационном этапе первично-множественного процесса с синхронными очагами опухолевого роста.
Поставленная цель достигается тем, что у больных раком толстой кишки обоего пола в предоперационном периоде определяют содержание в крови фолликулостимулирующего гормона и при его концентрации у женщин в границах от 26,01 до 60,91 МЕ/л, а у мужчин - в границах от 2,71 до 5,67 МЕ/л устанавливают наличие у пациентов одиночной опухоли, а при концентрации гормона у женщин в границах от 2,70 до 5,50 МЕ/л и у мужчин в границах от 12,88 до 52,04 МЕ/л устанавливают наличие в толстой кишке синхронно развивающихся новообразований.
Способ прогнозирования наличия первично-множественного синхронного рака толстой кишки выполняется следующим образом. У больных раком толстой кишки обоего пола с III стадией заболевания в предоперационном периоде определяют в крови содержание фолликулостимулирующего гормона, исследование проводят радиоиммунным методом с использованием стандартных тест-наборов фирмы Иммунотех (Чехия) и радиометра Ариан фирмы Vitaco (Россия). При концентрации гормона в границах от 26,01 МЕ/л до 60,91 МЕ/л у женщин и от 2,71 до 5,67 МЕ/л у мужчин констатируют наличие у больных одиночного рака толстой кишки, а при содержании гормона в границах от 2,70 до 5,50 МЕ/л у женщин и в границах от 12,88 до 52,04 МЕ/л у мужчин констатируют наличие у больных первично-множественного процесса с синхронным опухолевым ростом.
Способ прогнозирования наличия первично-множественного синхронного рака толстой кишки позволяет на дооперационном этапе определить наличие у пациентов одиночного или первично-множественного поражения толстой кишки с синхронным опухолевым ростом.
Необходимо отметить, что при использовании способа в условиях стационара выявление у больных концентраций гормона, промежуточных по отношению к представленным, должно вызывать тем большую настороженность в плане наличия у них первично-множественного процесса, чем ближе будут обнаруженные показатели к концентрации гормона, указанной в способе для пациентов с синхронным опухолевым ростом.
Приводим клинические примеры использования способа прогнозирования наличия первично-множественного синхронного рака толстой кишки у пациентов женского и мужского пола.
Пример №1. Больная П., 1949 г.р., история болезни с-16918/я. Поступила в отделение общей онкологии 08.11.2010 г с диагнозом рак прямой кишки T3N0M0, st III, кл. гр 2. При поступлении предъявляла жалобы на тенезмы, наличие крови в кале. Считает себя больной около 2 месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы.
11.11.2010 г. в крови больной определили содержание фолликулостимулирующего гормона, его концентрация составила 49,18 МЕ/л.
11.11.2010 УЗИ: диффузные изменения печени, панкреатит, микролитиаз обеих почек. При ФКС - рак анального канала. Гистологический анализ (г.а.) - аденокарцинома.
12.11.2010 г. больной выполнена лапаротомия. 12.11.2010 г. выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, резекция тонкой кишки, атипичная резекция печени. Верификация процесса: г.а. №74380-388/10 - прямая кишка - умеренно диференцированная аденокарцинома с инвазией всех слоев стенки кишки; №74391-401/10 лимфоузлы (л.у.), печень - метастазов нет.
30.11.2010 г. больная выписана из отделения с рекомендацией о проведении ДГТ. Заключительный диагноз: рак прямой кишки T3N0M0, st II, кл. гр. 2.
Таким образом, у пациентки с одиночным раком толстой кишки в крови обнаружена высокая концентрация гормона.
Пример №2. Больная П., 1949 г.р., история болезни с-13839/а. Поступила в отделение общей онкологии 26.08.2010 с диагнозом первично-множественный синхронный рак толстой кишки: рак прямой кишки T3N1M0 st III, рак поперечно-ободочной кишки T3N1M0 st III, кл. гр. 2.
При поступлении предъявляла жалобы на похудание на 9 кг за 2 месяца, слабость, запоры. Считает себя больной около 2 месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы.
При ФКС - рак прямой кишки и рак поперечно-ободочной кишки. Верификация процесса - г.а. - аденокарцинома.
29.08.2010 г. проведено исследование в крови больной уровня фолликулостимулирующего гормона, его концентрация составила 4,90 МЕ/л.
29.08.2010 г. больной выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлена опухоль в/ампулярного отдела прямой кишки размерами 3×6 см, отдаленные метастазы не обнаружены, циркулярная, обструктивная опухоль поперечно-ободочной кишки около 8 см в диаметре. Больной выполнена операция в объеме: передняя резекция прямой кишки с формированием G-образного резервуара, обструктивная резекция поперечно-ободочной кишки. Верификация процесса: г.а. №55785-92 - высокодифференцированная аденокарцинома с инвазией всех слоев прямой кишки. Г.а. №55793-802 - умеренно дифференцированная аденокарцинома, участками слизеобразующая, местами имеющая строение нейроэндокринноклеточной карциномы, метастазы в брыжейке поперечно-ободочной кишки.
16.09.2011 больная выписана из отделения с рекомендацией проведения химиотерапии. Заключительный диагноз: первично-множественный синхронный рак толстой кишки - рак прямой кишки T3N0M0 st II и рак поперечно-ободочной кишки T3T1M0 st III, кл. гр. 2.
Таким образом, у пациентки с синхронно развивающимся первично-множественным процессом обнаружена низкая концентрация циркулирующего гормона.
Пример №3. Больная И., 1937 г.р., история болезни с-18162/а. Поступила в отделение общей онкологии 07.11.2011 г с диагнозом рак прямой кишки T4N1M0, st III, кл. гр. 2. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, недомогание, плохой аппетит, тошноту, боли в эпигастрии и в мезогастрии, примесь слизи и крови в кале, снижение массы тела. Считает себя больной около 5 месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные симптомы.
31.10.2011 г. проведена ФКС, заключение - тумор прямой кишки.
01.11.2011 г. - исследовано содержания в крови фолликулостимулирующего гормона, его уровень составил 3,60 МЕ/л. Низкий уровень ФСГ позволил предположить наличие у больной первично-множественного синхронного процесса.
01.11.2011 г. проведено УЗИ брюшной полости, выявлены диффузные изменения паренхимы печени, хронический калькулезный холецистит, гидронефроз слева, локальный кальциноз тела матки.
02.11.2011 г. осуществлена КТ брюшной полости, заключение - инфильтративный тумор прямой кишки на протяжении до 8,7 см с переходом на ректосигмоидный отдел, выраженная инфильтрация клетчатки малого таза.
Больной 10.11.2011 г. выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости в прямой кишке обнаружена опухоль 7×8 см, плотно спаяна с маткой, плотной консистенции. В петлях кишки - каловые массы. При дальнейшей ревизии выявлена опухоль печеночного угла толстой кишки до 3 см в диаметре, плотной консистенции, отдаленных метастазов не выявлено. Больной выполнена операция в объеме: передне-верхняя резекция прямой кишки с расширенной лимфаденэктомией, гемиколэктомия справа с формированием энтеростомы. Верификация процесса: гист. анализ №68958-60/11 - низкодифференцированная аденокарцинома с очагами некроза, инвазией всей толщи стенки кишки (прямая кишка); г.а. №68964-6/11 - низкодифференцированная аденокарцинома с нейроэндокринноклеточным компонентом, инвазией всей толщи стенки кишки (печеночный угол толстой кишки); №68968/11 в л/у брыжейки мтсаденокарциномы с нейроэндокринноклеточным компонентом.
22.11.2011 больная выписана из отделения с рекомендацией о проведении химиотерапии и реконструкции толстой кишки. Заключительный диагноз - первично-множественный синхронный рак толстой кишки, рак прямой кишки T4N1M0 st III, рак печеночного угла ободочной кишки T4N1M0 st III, кл. гр. 2.
Пример №4. Больной Г., 1953 г.р., история болезни С-11576/а. Поступил в отделение общей онкологии 11.07.2011 с диагнозом рак прямой кишки T3N0M0 st II, гр 2. При поступлении предъявлял жалобы на наличие крови и слизи в кале. Из анамнеза выяснено, что считает себя больным около 4 месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза от 19.07.2011 г. - инфильтративный рак ректосигмоидного отдела на протяжении до 7 см с инфильтрацией окружающей клетчатки.
19.07.2011 г. в крови больного исследовано содержание фолликулостимулирующего гормона, его уровень составил 2,71 МЕ/л.
19.07.2011 г. больному проведена ФКС, заключение - экзофитный рак прямой кишки.
25.07.2011 г. пациенту выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлена опухоль средне-ампулярного отдела прямой кишки размерами до 5×6 см, отдаленных метастазов не обнаружено. Больному выполнена операция в объеме: передняя резекция прямой кишки с формированием аппаратного анастомоза, расширенной лимфаденэктомией, превентивной колостомией. Верификация процесса: г/а от 25.07.2011 г. №46868-870/11-G2 аденокарцинома с инвазией всей толщи стенки кишки. 46871-876 - по линиям резекции, в л/у брыжейки опухоли и мтс нет. 11.08.2011 больной выписан из отделения. Заключительный диагноз: рак прямой кишки T3N0M0 , гр.2.
Таким образом, низкое содержание в крови больного фолликулостимулирующего гормона сочеталось с развитием у него одиночного рака толстой кишки.
Пример №5. Больной A., 28.01.1941 г.р.., история болезни с-8854/a. Поступил в отделение общей онкологии 07.06.2011 с диагнозом первично-множественный синхронный рак толстой кишки: рак сигмовидной кишки T3N0M0, st II, рак нисходящей кишки T3N0M0, st II, кл. гр 2.
При поступлении больной предъявлял жалобы на частый жидкий стул, боли в низу живота. Из анамнеза выяснено, что считает себя больным около 10 месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы.
07.06.2011 г. в крови больного определили содержание ФСГ, его концентрация составила 47,0 МЕ/л.
07.06.2011 г. больному проведена ФКС, заключение - синхронный рак сигмовидной кишки и нисходящей кишки.
10.07.2011 г. больному выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлены 2 опухоли: экзофитная опухоль 4×5 в сигмовидной и блюдцеобразная опухоль 5×6 см в нисходящей кишке, отдаленных метастазов не выявлено. Больному выполнена операция в объеме: резекция сигмовидной кишки, резекция нисходящей ободочной кишки с расширенной лимфаденэктомией. Верификация процесса: г.а №37086-087/11 блюдцеобразное образование нисходящей ободочной кишки - умереннодифференцированная аденокарцинома, инвазия всей толщи стенки кишки. Верификация процесса - г/а №37088-090/11 - экзофитный рак сигмовидной кишки - высокодифференцированная аденокарцинома с инвазией мышечного слоя.
23.06.2011 больной выписан из отделения. Заключительный диагноз - первично-множественный синхронный рак толстой кишки: рак нисходящей ободочной кишки T3N0M0, st II и рак сигмовидной кишки T2N0M0 st II, кл. гр 2.
Таким образом, развитие у больного первично-множественного синхронного рака сочеталось с высоким показателем уровня циркулирующего гормона.
Пример №6. Больной А., 1959 г.р., c-10274/a. Поступил в отделение общей онкологии 27.06.2011 с диагнозом рак прямой кишки st III, кл. гр. 2, T3N1M0. При поступлении предъявлял жалобы на частые ложные позывы к акту дефекации, примесь слизи и крови в кале, похудание, слабость, из анамнеза выяснено, что считает себя больным около 6 месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. При ФКС выявлен рак прямой кишки, г.а. №9672-73 - аденокарцинома.
29.06.2011 г. в крови больного определили содержание фолликулостимулирующего гормона, его уровень составлял 52,04 МЕ/л. Высокий уровень гормона позволил предположить наличие у пациента первично-множественного синхронного опухолевого роста.
01.07.2011 г. больному выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлена опухоль средне-ампулярного отдела прямой кишки размерами до 12×15 см, прорастающая серозу и вторая (синхронная) опухоль ректосигмоидного отдела 5×6 см с прорастанием серозы, отдаленных метастазов не выявлено. Больному выполнена операция в объеме: низкая передняя резекция прямой кишки с формированием аппаратного анастомоза превентивной илеостомией, мезоректумэктомией и расширенной аорто-подвздошной лимфаденэктомией. Верификация процесса: г.а. №41781-94 - аденокарцинома, местами имеющая строение муцинозного рака, с инвазией всех слоев стенки кишки, метастазы в л/узлах.
05.08.2011 больной выписан из отделения с рекомендацией удаления илеостомы через 2 месяца. Заключительный диагноз: первично-множественный синхронный рак толстой кишки: рак прямой кишки T3N1M0 st. III, рак ректосигмоидного отдела T3N1M0 st III, кл. гр. 2.
Способ прогнозирования наличия первично-множественного синхронного рака толстой кишки был применен у 19 больных (10 женщин и 9 мужчин). Способ легко воспроизводим в условиях стационара лечебного учреждения онкологического профиля.