СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУЖНЫХ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF EXTERNAL PANCREATIC FISTULAS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и в частности к способам хирургического лечения наружных свищей поджелудочной железы.
Одним из распространенных осложнений разнообразных заболеваний и повреждений поджелудочной железы, а также смежных с ней органов является образование ее свищей различных разновидностей. Источником фистулообразования может быть как негерметичность протоковой системы железы с истечением панкреатического секрета за пределы органа, так и наличие нежизнеспособных фрагментов ткани самой железы и парапанкреатической клетчатки, их нагноение.
Свищ поджелудочной железы - патологическое сообщение между протоковой системой или постнекротической полостью поджелудочной железы и другими органами, полостями или наружной поверхностью тела.
Наиболее часто возникновение свищей поджелудочной железы является последствием рецидивирующего панкреатита, в большинстве случаев они выявляются в послеоперационном периоде.
Различают наружные свищи с устьем свища на коже и внутренние, сообщающиеся с полым органом (желудок, тонкая или толстая кишка). Наружные свищи наиболее часто возникают после открытой травмы живота, после операций на поджелудочной железе. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изменений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и прободение кисты поджелудочной железы). Свищи поджелудочной железы образуются, когда панкреатический секрет выделяется на кожу более двух дней, и представляют собой неравномерно суженный канал, сообщающийся с протоком поджелудочной железы, стенки которого образованы фиброзной тканью. В ткани поджелудочной железы в месте формирования свища обнаруживают различного рода морфологические изменения, которые привели к его образованию (некроз, воспаление, киста).
Показаниями к оперативному лечению свищей поджелудочной железы являются следующие ситуации:
1. Свищ не имеет тенденции к закрытию.
2. Свищ вызывает серьезные метаболические изменения в организме пациента.
3. Пищеварительное действие панкреатического сока является причиной деструкции тканей, окружающих свищ.
4. Повреждения кожи становятся непереносимыми.
При полных свищах показано хирургическое лечение. Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы - сложная проблема, включающая множество аспектов, важнейшим из которых является наличие разнообразных клинических и морфологических особенностей, поэтому в лечении таких больных необходимо применять индивидуальный подход. Несмотря на то, что все авторы считают наружный панкреатический свищ (НПС) крайне серьезным осложнением, по поводу тактики лечения нет единства мнений и проблема лечения наружных панкреатических свищей на сегодняшний день далека от решения. В этой связи анализ опыта лечения пациентов с НПС представляется актуальным и интересным.
Основным методом лечения свищей тела и хвоста поджелудочной железы является дистальная резекция органа. Однако при локализации внутреннего отверстия свища в области головки поджелудочной железы оперативное лечение представляет значительные трудности. В этой ситуации хирурги зачастую прибегают к внутреннему дренированию протоковой системы поджелудочной железы. Одним из распространенных вариантов этого вмешательства является фистулогастро- или фистулоеюностомия [Боровый Е.М. и др., 1975; Б.И.Альперович, 1977], при которой стенки свища вшивают в желудок или петлю тонкой кишки, выделенной по Ру. Несмотря на кажущуюся простоту данной методики, выполнение ее зачастую сопряжено с определенными трудностями, так как свищевой ход часто бывает извитым, а стенки его недостаточно прочными. У места сообщения свищевого хода с главным протоком железы в большинстве случаев определяется сужение, вследствие чего отток панкреатического секрета в желудочно-кишечный тракт все равно остается затруднительным, что создает условия для рецидива панкреатита в дренированном участке железы, инфицирования зоны анастомоза и повторному образованию свища.
При вариантах использования методики внутреннего дренирования с целью быстрого установления локализации панкреатического отверстия свища хирурги нередко используют свищевой ход в качестве проводника, но при попытках его тщательного выделения происходит перфорирование, вследствие неоднородности тканей стенок свища. Данное обстоятельство, в сочетании с недостаточным кровоснабжением стенки свища не гарантирует состоятельность сформированного соустья, продолжительную и эффективную его проходимость.
Очень часто поверхность поджелудочной железы вокруг отверстия свища уплотняется из-за вызванного свищом фиброзного процесса. В связи с этим, формируя анастомоз с тонкой кишкой или желудком, швы необходимо накладывать не на свищевой ход, а непосредственно на поверхность поджелудочной железы, что позволяет сформировать более надежное соустье (П.А.Иванов, Е.В.Степан, Д.Л.Давидович. Лечение наружных панкреатических свищей //Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы», 15 декабря 2005, Москва).
Некоторые хирурги, сталкиваясь с дистальным свищом поджелудочной железы, возникшим в результате панкреатодуоденальной резекции, резецируют оставшийся сегмент поджелудочной железы, выполняя тотальную панкреатэктомию. Однако хорошо известно, что лечение больных после тотальной панкреатэктомии представляется крайне трудным ввиду ряда осложнений, одним из которых является сахарный диабет.
Известны запатентованные методы хирургического лечения свищей, например способ лечения ложных кист поджелудочной железы (патент РФ №2180530, 20.03.2002) путем внутреннего панкреато-кишечного дренирования, отличающийся тем, что предварительно определяют зону свища протока поджелудочной железы, вскрывают через него просвет магистрального протока поджелудочной железы и осуществляют панкреато-кишечное дренирование путем соединения кишки со сформированной панкреатической фистулой через полость кисты.
Способ хирургического лечения наружного свища двенадцатиперстной кишки (патент РФ №2352268, 20.04.2009), включающий иссечение дуоденального свища, отличающийся тем, что после верхнесрединной лапаротомии, отступя 0,5 см от краев наружного свищевого отверстия, производят окаймляющий разрез кожи и подлежащих тканей до апоневроза, ограничивают операционное поле стерильными салфетками и производят окрашивание свищевого хода метиленовым синим, производят рассечение окружающих свищевой ход тканей до внутреннего отверстия свища двенадцатиперстной кишки и приступают к мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, на границе привратника и верхнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки производят ее прошивание, между механическими швами производят рассечение тканей, при помощи кисетного шва осуществляют погружение механического шва в двенадцатиперстную кишку, после чего накладывают серо-серозный Z-образный шов, механический шов желудка погружают путем наложения отдельных узловых швов, диагностировав внутреннее свищевое отверстие и отступя от него 0,5 см, производят иссечение дуоденального свища вместе со стенкой двенадцатиперстной кишки, препарат свищевого хода с кожным лоскутом и дуоденальными тканями удаляют, затем края дуоденальной раны обрабатывают спиртовым раствором хлоргексидина и накладывают на нее в поперечном направлении отдельные узловые швы, затем, отступя 1 см от латерального узлового шва, производят наложение второго ряда узловых серо-серозных дуоденальных швов в продольном направлении перпендикулярно первому дуоденальному шву, расстояние между швами второго ряда составляет 0,5 см, а его длина равна длине первого ряда швов, далее, отступя от второго продольного шва латеральное 0,5 см, производят наложение третьего серо-серозного ряда швов длиной на 1,5 см больше длины предыдущего, оборачивая стенки двенадцатиперстной кишки, дренируют подпеченочное пространство трубчатым дренажем и послойно ушивают хирургические раны.
Способ реконструктивно-восстановительного вмешательства после иссечения наружного свища двенадцатиперстной кишки (патент РФ №2375970, 20.12.2009), включающий прошивание и выключение двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что после ушивания и иссечения наружного свища двенадцатиперстной кишки производят пересечение связки Трейца, отступая 40 см от связки Трейца, берут начальный отдел тощей кишки и пересекают ее, проксимальный участок освобождают от брыжейки, сохраняя кровоснабжение его стенки на протяжении 3 см, накладывают на него 2 боковых шва-держалки, после чего, отступя на 3-4 см от границ безбрыжеечного участка отрезка тощей кишки, производят продольный разрез стенки тощей кишки на противобрыжеечной поверхности протяженностью 2 см, на края стенки раны накладывают два шва-держалки, после этого стенки образовавшейся раны разводят при помощи ранее наложенных двух швов-держалок, через энтеротомную рану при помощи зажима захватывают швы-держалки освобожденного от брыжейки отрезка и осуществляют его инвагинацию в просвет кишки до дистального края энтеротомной раны, при помощи узловых швов через все слои стенки кишки противобрыжеечную поверхность инвагинированного отрезка сшивают с дистальным краем энтеротомной раны и формируют арефлюксный клапан за счет прилегания свободно висящего в просвет кишки противобрыжеечного края, проксимальный отдел выводят на 10 см ниже края левой реберной дуги по передней подмышечной линии через отдельный разрез, дистальный отдел тощей кишки используют для формирования гастроэнтероанастомоза по Ру, далее накладывают межкишечный энтеро-энтероанастомоз между начальным отделом тощей кишки, отступя 15 см от рассеченной связки Трейца, и петлей тощей кишки, использованной для гастроэнтероанастомоза, ниже последнего на 20 см, в двенадцатиперстную кишку до купола культи через еюностому проводят хлорвиниловую трубку диаметром 0,5 см с боковыми перфорационными отверстиями, находящимися на дистальном ее отрезке в просвете двенадцатиперстной кишке диаметром 0,3 см для осуществления дуоденальной декомпрессии.
Недостатком данных методик является то, что их технические приемы нельзя применить при лечении наружных свищей ПЖ.
Известен способ формирования панкреатикоэнтероанастомоза (патент РФ №2311881, 10.12.2007), отличающийся тем, что на первом этапе оперативного лечения дренируют просвет панкреатического протока силиконовой трубкой, на втором этапе оперативного лечения через 30 дней после первой операции на протяжении 4 см, отсекают его от передней брюшной стенки, погружают силиконовую трубку в кишку через прокол в ее стенке, накладывают узловые швы между стенкой кишки в области прокола и стенкой сформированного вокруг трубки соединительно-тканного канала.
Данный способ можно рассматривать как один из основных этапов хирургического лечения наружного свища ПЖ, и он принят авторами за аналог. Метод имеет ряд недостатков.
Во-первых, способ подразумевает разделение операции на два этапа, что обрекает пациента на повторное оперативное вмешательство и дополнительную наркозную нагрузку. В хирургии поджелудочной железы при ее злокачественном поражении известны резекционные способы с одномоментной реконструкцией протоковой панкреатической системы, не требующие повторных реконструктивных вмешательств и дополнительного дренирования панкреатического протока.
Во-вторых, формирование анастомоза между кишкой и сформированным вокруг трубки соединительнотканным каналом в способе прототипе осуществляют после погружения силиконовой трубки в кишку через прокол в ее стенке и наложения узловых швов между стенкой кишки в области прокола и стенкой сформированного вокруг трубки соединительнотканного канала. В результате анастомоз формируют по типу «конец в бок», что при анастомозировании акинетичных тканей соединительнотканного канала и перистальтирующей кишки повышает риск прорезывания, несостоятельности швов панкреатикоэнетроанастомоза и развития гнойных осложнений брюшной полости.
Описана методика операции при свище поджелудочной железы (http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/371.html). После вскрытия брюшной полости правый край раны оттягивают вправо двумя или более зажимами Allis. В это же время желудок отводят влево двумя зажимами Foerster. Свищевой ход легко идентифицируется благодаря введенной в него трубке. Он идет косо влево и кзади, плотно срастаясь со стенкой желудка, затем поворачивая назад к передней поверхности поджелудочной железы.
Свищевой ход полностью отделен от брюшной стенки. Ранее введенная трубка хлопковыми швами фиксирована в канале, потому что она имеет тенденцию выходить наружу. Выделение свищевого хода продолжают: ножницами проходят через ткани, окружающие свищ, и достигают передней поверхности поджелудочной железы, где начинается свищ. Установлено, что можно легко сформировать анастомоз между поджелудочной железой и задней стенкой желудка.
Выделение свищевого хода продолжено в направлении поджелудочной железы. Свищевой ход вместе с трубкой пересечен, для облегчения наложения швов оставлен участок свищевого хода длиной в несколько миллиметров, выступающий над передней поверхностью железы. Наложение швов начинают с наружного ряда панкреатогастрального анастомоза. Эти швы включают серозно-мышечный слой желудка, с одной стороны, и капсулу с частью паренхимы поджелудочной железы, ниже отверстия свища, с другой стороны.
Два шва наложены, третий накладывается. Париетальную брюшину, через которую проходил свищевой ход, ушивают. Остаток свища анастомозируют с желудком.
Подшив поджелудочную железу к желудку ниже отверстия свища, в конце свищевого хода накладывают два шва для облегчения введения в панкреатический проток короткой ветви тонкой Т-образной трубки. После этого производят небольшой разрез передней стенки желудка, размер которого соответствует диаметру свищевого отверстия.
Чтобы облегчить наложение внутреннего шва между краем панкреатического отверстия свища и стенкой желудка, выполняют разрез передней стенки желудка длиной 8-10 см. Через это отверстие в стенке желудка проводят длинный участок Т-образной трубки и вводят его в полость желудка. Выше свищевого отверстия начато наложение швов, включающих серозно-мышечный слой задней стенки желудка, с одной стороны, и капсулу с частью паренхимы поджелудочной железы, с другой стороны.
Атравматическими треугольными зажимами Duval захватывают края разреза передней стенки желудка. Эти зажимы не только способствуют гемостазу, но и позволяют обнажить внутреннюю поверхность желудка, облегчая наложение внутреннего шва между стенкой желудка и краями панкреатического отверстия свища. При наложении швов на поджелудочную железу используют только нерассасывающийся материал: хлопок, шелк или синтетический. Три шва уже наложены, а четвертый накладывают между краями отверстия свища поджелудочной железы и стенкой желудка.
Через переднюю стенку желудка проведена Т-образная трубка, где она удерживается кисетным швом. После этого переднюю стенку желудка ушивают двухрядным швом. Т-образную трубку выводят наружу из брюшной полости через маленькое отверстие в брюшной стенке. Переднюю стенку желудка вокруг Т-образной трубки фиксируют к париетальной брюшине несколькими швами. Т-образную трубку необходимо оставить в таком положении на 3 недели.
Завершают линию наружного шва вокруг свищевого отверстия панкреатогастрального анастомоза. Следующий шаг - наложение внутреннего шва на края панкреатического отверстия свища и заднюю стенку желудка.
Вышеописанная методика близка по назначению и ряду приемов, используемых при хирургическом лечении наружного панкреатического свища, и принята авторами за прототип. Методика имеет ряд недостатков.
1) После выделения свища его пересекают и оставляют участок свищевого хода длиной в несколько миллиметров, выступающего над передней поверхностью железы. В данной ситуации такой длины культи свища явно не достаточно для надежного формирования панкреатогастрального соустья, исходя из того, что остатки свища проводят в гастротомическом отверстии через всю толщу стенки желудка, а капсулу с частью паренхимы поджелудочной железы подшивают 2-рядным швом к серозно-мышечному слою желудка. Такой прием повышает риск несостоятельности сформированного соустья при прорезывании швов анастомоза.
2) Способ подразумевает наложение внутреннего шва между краем панкреатического отверстия свища и стенкой желудка, что требует выполнения дополнительного разреза передней стенки желудка длиной 8-10 см. Данный прием способа может нанести дополнительную травму и, в свою очередь, повышает риск желудочного кровотечения в послеоперационном периоде.
3) Наряду с этим, сомнительным остается применение Т-образной трубки, вводимой в панкреатический проток. Учитывая то обстоятельство, что у места сообщения свищевого хода с главным протоком железы в большинстве случаев определяется сужение, данный прием может привести к повреждению оставшихся стенок свища, травмированию панкреатического протока и паренхимы железы. Таким образом, способ не исключает риск развития несостоятельности панкреатогастрального анастомоза, инфицирования зоны анастомоза, развития деструктивного панкреатита, ферментативного перитонита.
Поставленная задача решается способом хирургического лечения наружных панкреатических свищей, включающим выделение панкреатического свища из окружающих тканей до основания и формирование компрессионного фистулоэнтероанастомоза на временном дренаже «конец в конец» с выключенной петлей тонкой кишки для возврата панкреатического секрета в пищеварительный тракт.
Техническим результатом использования данной методики является профилактика экзокринных нарушений, профилактика воспалительных и гнойных послеоперационных осложнения брюшной полости.
Данный технический результат обеспечивается надежным устранением наружного панкреатического свища посредством внутреннего дренирования панкреатического протока в просвет тонкой кишки, при сохранении нормального пассажа панкреатического секрета по пищеварительному тракту.
Разработанный авторами способ применим в тех случаях, когда имеет место уже сформированный панкреатический свищ. Дренирование свища трубчатым дренажем осуществляют только в тех случаях, когда он по каким либо причинам на момент выполнения операции не был дренирован. Установка и/или наличие дренажа в просвете свища в заявляемом способе является необходимым техническим условием для последующего формирования компрессионного фистулоэнтероанастомоза. Применение компрессионной методики формирования фистулоэнтероанастомоза позволяет достичь надежного герметичного соединения сшиваемых тканей, при отсутствии сквозных проколов стенок, без учета их толщины, морфологических особенностей, отсутствия шовного материала в зоне анастомоза, что снижает риск несостоятельности соустья и развития гнойных осложнений брюшной полости. При всех вмешательствах на поджелудочной железе необходимо использовать нерассасывающийся шовный материал, потому что медленно или быстро рассасывающиеся нити будут немедленно разрушены ферментами.
Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами, (фиг.1-4):
Фиг.1. Выделение наружного панкреатического свища из окружающих тканей.
Фиг.2. Этап заготовки выключенной петли тонкой кишки, подготовка свища и кишки к формированию анастомоза.
Фиг.3. Этап формирования компрессионного фистулоэнтероанастомоза.
Фиг.4. Формирование второго ряда швов. Окончательный вид операции.
Обозначения, принятые на фигурах:
1 - панкреатический свищ,
2 - дренаж свища,
3 - точки фиксации дренажа,
4 - поводок,
5 - выключенная петля тонкой кишки,
6 - межкишечный анастомоз,
7 - кисетный шов,
8 - прокол в стенке кишки,
9 - узловые швы,
10 - салазочные швы.
Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.
По общепринятой методике выполняют срединную лапаротомию, визуализируют панкреатический свищ с ранее установленным в его просвете дренажем. Производят выделение панкреатического свища из окружающих тканей до его основания (Фиг.1, поз.1). Панкреатический свищ с дренажем пересекают с оставлением культи свища длиной 3-4 см. В случае если свищ не был дренирован, в его просвет вводят трубчатый силиконовый дренаж диаметром 0,4-0,5 см и длиной 3-4 см до сопоставления краев дренажа и свища (Фиг.2, поз.2) (в последующем после заживления соустья дренаж удаляют эндоскопическим методом). Двумя нитями викрила 4/0 фиксируют в двух точках наружный край дренажа к краю стенки свища (Фиг.2, поз.3). Свободные концы нитей связывают между собой, формируют поводок (Фиг.2, поз.4). В верхний этаж брюшной полости проводят выключенную из пищеварения по Ру петлю тонкой кишки (Фиг.2, поз.5). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем формирования межкишечного соустья по типу «конец в бок» (Фиг.2, поз.6). На слизистую выключенной петли тонкой кишки со стороны ее просвета на расстоянии 2 см от резецированного края по окружности накладывают кисетный шов, концы нити выводят через прокол стенки наружу (Фиг.2, поз.7). Край кишки инвагинируют в ее просвет ниже уровня кисетного шва. Свободные концы нитей поводка (Фиг.2, поз.4) проводят через просвет выключенной петли тонкой кишки и на расстоянии 5-6 см от края инвагината выводят наружу через прокол стенки кишки (Фиг.2, поз.8).
Следующим этапом сопоставляют инвагинат выключенной петли тонкой кишки с культей свища. Постепенно вытягивают нити поводка (Фиг.3, поз.4) из места прокола стенки кишки (Фиг.3, поз.8), тем самым погружают культю свища (Фиг.3, поз.1) в просвет выключенной петли тонкой кишки (Фиг.3, поз.5). После полного погружения свища в инвагинированый конец кишки концы кисетной нити (Фиг.3, поз.7) завязывают до плотного прижатия к дренажу инвагинированных стенок, обращенных друг к другу наружными поверхностями, этим заканчивают формирование компрессионного шва. Концы нитей поводка и кисетной нити срезают, места проколов ушивают одиночными узловыми швами (Фиг.4, поз.9)
На заключительном этапе формируют второй ряд швов. С помощью салазочных швов (Фиг.4, поз.10) кишку фиксируют у основания панкреатического свища, тем самым заканчивают формирование компрессионного фистулоэнтероанастомоза на временном дренаже по типу «конец в конец».
Дренаж оставляют в просвете анастомоза до заживления соустья, затем дренаж удаляют эндоскопическим методом.
Продолжительность стационарного лечения: индивидуальна, в зависимости от характера протекания болезни, наличия осложнений. Требования к результатам лечения: удовлетворительное общее состояние, отсутствие изменений в показателях крови, свидетельствующих о наличии активного воспалительного процесса. Клинический пример.
Пациент З-ов 47 лет, и.б. №5189, поступил в отделение реконструктивно-пластической хирургии ОКБ 16.04.2010 г. с диагнозом: Хр. рецидивирующий панкреатит с формированием кисты тела поджелудочной железы. Состояние после пункционного дренирования кисты. Наружный панкреатический свищ. 19.04.2010 г. выполнили операцию: лапаротомию, иссечение панкреатического свища, формирование фистулоэнтероанастомоза по заявляемому методу. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольных обследованиях показатели лабораторных и инструментальных данных без грубых нарушений. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 12 сутки после операции. При контрольном осмотре через месяц после операции - состояние удовлетворительное. На сонограмме: поджелудочная железа не увеличена, панкреатический проток не расширен, кистозной трансформации ткани железы не выявлено. Диспепсических и эндокринных нарушений нет. Трубчатый дренаж удален.
Разработанный авторами способ был применен у 7 больных, оперированных по поводу наружных панкреатических свищей. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Все больные достигли полного выздоровления, реабилитация в послеоперационном периоде прошла в короткие сроки. Собственный опыт показал высокую эффективность заявляемого способа хирургического лечения панкреатических свищей. Сокращается время пребывания больных в клинике, улучшаются результаты лечения больных в раннем послеоперационном периоде, снижается летальность.
Преимущества заявляемого способа хирургического лечения панкреатических свищей:
1. Способ эффективно и надежно устраняет наружный панкреатический свищ посредством внутреннего дренирования панкреатического протока в просвет тонкой кишки, не нарушая при этом нормальный пассаж панкреатического секрета по пищеварительному тракту.
2. Способ позволяет достичь надежного герметичного соединения сшиваемых тканей за счет применения компрессионной методики формирования фистулоэнтероанастомоза при отсутствии сквозных проколов стенок без учета их толщины, морфологических особенностей.
3. Способ позволяет снизить риск несостоятельности соустья и развития гнойных осложнений брюшной полости, за счет отсутствия шовного материала в зоне анастомоза.
Способ хирургического лечения хронического наружных панкреатических свищей апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в хирургической практике в специализированных стационарах.