Подходы к оптимизации оказания первичной медико-санитарной помощи

Подходы к оптимизации оказания первичной медико-санитарной помощи

Д. В. Лукъянцева1, 4, И. А. Железнякова2, 3, И. В. Тюрина2' 3

1 Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ, Москва, Россия

2 Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Министерства здравоохранения РФ, Москва, Россия

3 Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия

4 Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия

В статье изложены характеристики основных способов оплаты первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Приведен обзор литературных данных, а также нормативно-правовых актов, определяющих условия применения и преимущества различных способов оплаты. Указывается на необходимость использования соответствующих антирисковых механизмов.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: методы оплаты медицинской помощи, подушевой норматив финансирования, фондодержание, первичная медико-санитарная помощь (ПМСП).

Библиографическое описание: Лукъянцева Д. В., Железнякова И. А., Тюрина И. В. Подходы к оптимизации оказания первичной медико-санитарной помощи. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017; 4(30): 53-61.

Approaches to the Optimization of Primary Medical Care

D. V. Lukyantseva1, 4, I. A. Zheleznyakova2, 3, I. V. Tyurina2, 3

1 Financial Research Institute of the Ministry of Finance of the Russian Federation, Moscow, Russia

2 Center for Healthcare Quality Assessment and Control of the Ministry of Health of the Russian Federation

3 Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, Moscow, Russia

4 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russia

The article characterizes the main methods of payment for primary medical care (PMC). It presents a review of literature, as well as laws and regulations that determine the application and advantages of various payment methods. The need for risk control mechanisms is emphasized.

KEY WORDS: methods of payment for medical care, standard capitation funding, asset holding, primary medical care (PMC).

For citations: Lukyantseva D. V., Zheleznyakova I. A., Tyurina I. V. Approaches to the Optimization of Primary Medical Care. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2017; 4(30): 53-61.

53

ВВЕДЕНИЕ

Оптимизация подходов к оказанию первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) на протяжении многих лет является приоритетной задачей здравоохранения, нацеленной на повышение доступности и качества медицинской помощи, а также эффективности системы здравоохранения в целом, что закреплено в законодательных и нормативно-правовых документах Российской Федерации. Особое внимание к ПМСП определяется тем, что с амбулаторного звена в боль-

шинстве случаев начинается оказание медицинской помощи, от качества которой зависит весь дальнейший путь пациента в системе.

Стоит отметить, что в РФ оценка реформ первичного звена медицинской помощи проводилась несистемно, без одновременного учета вопросов как экономического, так и организационного характера, решение которых необходимо для оптимизации ПМ-СП [1]. Проводившиеся исследования были сконцентрированы на выборе методов экономической реструк-

ш

X

<

а. х о о

а <

а. ч

о

ш

ш ^

а

<

а.

54

о. О ш _0 ш

X

ш

о ^

О X

X

ш

о

X

а ш

туризации, например, на внедрении института врачей общей практики (ВОП) как более прогрессивной формы организации первичного звена медицинской помощи, и не включали ни системный анализ рисков, связанных с реструктуризацией (в том числе экономических), ни поиск путей их минимизации. Однако организационный аспект внедрения реформ и оценка сопутствующих рисков имеют, по нашему мнению, большое значение. Нужно отметить, что указанные выше проблемы возникают и при реформировании систем здравоохранения стран Европейского Союза: акценты смещаются в сторону финансовых аспектов оказания медицинской помощи, а организационные технологии остаются за пределами видения зарубежных исследователей [2].

Осуществление эффективного функционирования системы оплаты медицинской помощи неразрывно связано с решением ряда важнейших организационных задач, таких как: оптимальное использование ресурсов, обеспечение доступности и качества медицинской помощи, удовлетворенности пациента качеством лечебно-диагностического процесса, а медицинского работника - своей профессиональной деятельностью. Только путем организационных реформ можно достичь профилактической направленности здравоохранения и эффективного контроля за использованием средств.

Решать все перечисленные задачи весьма сложно. Так, по мнению специалистов, для реализации наиболее эффективной организации управления ресурсами в здравоохранении недостаточно осуществления этого процесса на уровне определенной медицинской организации [3]. Решать задачи необходимо на территориальном уровне, включающем совокупность всех медицинских организаций данного региона, оказывающих различные виды, формы медицинской помощи на последовательных этапах ее обеспечения. Необходимо учитывать, что внедрение новых методов оплаты подразумевает не только изменение потока финансирования, но и организационные изменения, нацеленные на эффективное управление этим объемом финансовых средств (регламентация технологических процессов, стандартизация процесса оказания медицинской помощи, разработка и внедрение медицинских информационных систем и др.).

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ ЕЕ РЕФОРМИРОВАНИЯ

Система оплаты в значительной степени влияет на методы планирования расходов на медицинскую помощь. Среди имеющихся способов оплаты медицинской помощи выделяют объемные (реализационные) и структурные (компенсационные).

В случае использования объемного способа в медицинскую организацию поступает оплата выполненных медицинских услуг/работ. Иными словами, выполненный объем медицинской помощи финансируется по факту в соответствии с утвержденными в медицинской организации тарифами.

В случае структурного способа оплате подлежат все расходы по содержанию медицинской организации, медицинские услуги отдельно не оплачиваются.

Выделяют следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях [3]:

• по бюджетной смете (сметное финансирование);

• по числу посещений (оплата за посещение);

• за медицинскую услугу;

• за законченный случай медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (нормирование посещений по каждой нозологии);

• подушевое финансирование.

Каждый из способов оплаты имеет как положительные, так и отрицательные стороны. При сметном финансировании расходы медицинской организации обоснованы заранее, а административные издержки невелики. Однако при этом нет достаточной информации о структуре оказываемой медицинской помощи, что исключает возможность эффективного контроля; соответственно, появляется возможность приписок, снижается доступность медицинской помощи для пациентов, а у медицинского работника при таком методе оплаты нет экономической заинтересованности в улучшении здоровья населения, повышении качества свой работы, эффективном использовании ресурсов медицинской организацией.

При оплате за посещение у медицинского работника появляется заинтересованность в оказании медицинской помощи наибольшему числу пациентов, тем не менее, это неизбежно приводит к тому, что объемы финансирования не поддаются предварительному определению. Кроме того, остаются такие проблемы, как отсутствие прозрачности структуры оказываемой медицинской помощи и адекватного контроля ее качества, в том числе доступности сложных/эффективных медицинских вмешательств для пациентов, а у медицинского работника не возникает экономической заинтересованности в улучшении здоровья населения и эффективности использования ресурсов.

При оплате за медицинскую услугу появляется возможность получения детальной информации о структуре медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, однако из-за появления у медицинского работника стремления предоставить каждому пациенту максимальный объем медицинских услуг и отсутствия оценки такой необходимости объем расходов непредсказуем. При этом нет экономической взаимосвязи с другими этапами медицин-

ской помощи; кроме того, возникают дополнительные расходы, связанные с обработкой большого объема информации о структуре оказываемой медицинской помощи, а у медицинского работника по-прежнему не появляется экономической заинтересованности в улучшении здоровья населения и эффективности использования ресурсов.

Оплата за законченный случай медицинской помощи в какой-то степени ограничивает общие расходы. Медицинские работники заинтересованы в сокращении сроков лечения, а имеющийся объем информации, обрабатываемой в соответствии со счетами, относительно невелик в сравнении с объемом информации при оплате за медицинские услуги. Однако и при данном способе оплаты вопросы объема финансирования, эффективности использования средств, заинтересованности медицинских работников в результатах своего труда остаются нерешенными.

При подушевом финансировании решаются вопросы заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья прикрепленного населения, эффективном использовании ресурсов здравоохранения, предсказуемости расходов. Тем не менее нет достаточной информации о структуре оказываемой медицинской помощи, что может привести к снижению ее доступности и качества, поскольку всё еще не разработаны методики учета факторов, влияющих на структуру оказываемой медицинской помощи (половозрастная характеристика, социальные особенности, особенности инфраструктуры здравоохранения субъекта и т. д.).

Отдельное место среди методов оплаты медицинской помощи занимает фондодержание, применяемое при подушевом способе оплаты как инструмент, с помощью которого, по мнению ряда специалистов, наиболее успешно решаются задачи эффективного использования ресурсной базы здравоохранения, а также оптимизации самой организации медицинской помощи, что включает смещение акцента со стационарных на амбулаторные условия ее оказания, повышение экономической заинтересованности в поддержании здоровья населения и эффективном использовании ресурсов здравоохранения [4].

Система «фондодержание» - это метод финансового обеспечения деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по подушевому принципу за каждого прикрепленного человека и учитывающий, что в нормативе финансового обеспечения медицинской организации (этот норматив выполняет функцию тарифа) предусматриваются затраты не только на собственную деятельность, но и на оплату услуг других медицинских организаций по оказанию медицинской помощи прикрепленному (диагностических центров, стационаров, скорой ме-

дицинской помощи и др.), и за счет которых производятся взаиморасчеты за оказанные прикрепленным гражданам медицинские услуги по утвержденным тарифам [4]. В зависимости от наличия или отсутствия финансовых рисков, которые могут возникнуть у медицинской организации, выделяют условное и реальное фондодержание, каждое из которых может быть полным или частичным. В случае условного фондодержания медицинская организация финансовых рисков не несет и всегда имеет больший эффект от деятельности по сравнению с простым подушевым финансированием. В случае реального фондо-держания такие риски есть, и это должно учитывать при организации деятельности медицинской организации, как финансовая ответственность медицинской организации-«фондодержателя» за использование плановых объемов финансирования для обеспечения ее деятельности [12].

Наиболее приемлемым считается использование фондодержания в условиях, когда в норматив подушевого финансирования включаются расходы на оказание скорой медицинской помощи прикрепленному контингенту [5]. Такой подход заставляет медицинские организации, оказывающие медицинские услуги в амбулаторных условиях, оптимизировать организацию лечебно-диагностического процесса для сокращения количества вызовов скорой помощи и, соответственно, расходов на них. У медицинских работников появляется финансовая заинтересованность в сохранении здоровья прикрепленных к медицинской организации пациентов, что отсутствует при использовании других методов оплаты медицинской помощи, таких как сметное финансирование, оплата по числу посещений и др. Таким образом, при использовании фондодержания в сочетании с включением в норматив подушевого финансирования расходов на скорую медицинскую помощь прикрепленному контингенту качество оказания амбулаторной медицинской помощи, в целом, улучшается.

Следует подчеркнуть, что использование планового объема финансирования медицинской организации должно коррелировать с ситуацией по финансовому обеспечению здравоохранения в целом. При негативной финансовой ситуации использование полного фондодержания может быть связано, с одной стороны, с высокими финансовыми рисками, а с другой - со снижением доступности и преемственности в оказании медицинской помощи из-за желания любыми способами сохранить средства в медицинской организации. Для эффективного применения фон-додержания необходим баланс между государственными гарантиями бесплатной медицинской помощи населению (объемом оказываемой медицинской помощи) и финансовыми средствами, выделяемыми на здравоохранение.

55

ш

X

<

о.

X

о о

ш <

о. ч

о

ш

ш ^

со <

о.

Эффективность фондодержания должна также оцениваться с точки зрения организационной формы, размеров и ресурсного обеспечения медицинской организации, внедряющей данную систему оплаты. Например, говоря о размере обеспечения ВОП как отдельной структурной единицы оказания медицинской помощи укажем на то, что в этом случае несение финансовых рисков, особенно в условиях полного фон-додержания, может быть затруднено, и это необходимо учитывать в моделях ВОП-«фондодержатели», понимая, что фондодержание затрагивает не только непосредственные услуги врача общей практики, но и все звенья организации медицинской помощи пациенту с определенным заболеванием или состоянием (учет, наряду с профилактикой, диагностикой и лечением в амбулаторных условиях, скорой медицинской помощи, лечения в стационарных условиях и других элементов преемственности оказания медицинской помощи). Стоит отметить, что такая система будет функционировать более эффективно в случае применения одноканального финансирования, а именно: наделения ВОП функциями администраторов (ко-

ординаторов) системы оказания медицинской помощи. Для обеспечения преемственности необходимо внедрение медицинских информационных систем (МИС) экспертного класса, позволяющих эффективно анализировать ситуацию в рамках фондодержания и принимать управленческие решения для повышения доступности и качества медицинской помощи. Подготовка ВОП должна осуществляться в соответствии с возлагаемыми на них функциями администратора, а также участника фондодержания в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами (ФГОС) и примерными образовательными программами обучения специалистов в рамках непрерывного медицинского образования.

Сравнительная характеристика применяемых методов оплаты медицинской помощи при оказании ее в амбулаторных условиях, основанная на данных И. М. Шеймана и соавт. [6], представлена в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, использование подушевого финансирования в сочетании с реализацией методов фондодержания (полное, частичное) должно способствовать:

Таблица 1. Сравнительная характеристика применяемых методов оплаты медицинской помощи при оказании ее в амбулаторных условиях, включая варианты фондодержания

Метод оплаты медицинской помощи Характеристика метода Дополнительная характеристика

предсказуемость объемов финансирования возможность эффективного контроля качества оказываемой медицинской помощи экономическая заинтересованность в улучшении здоровья населения сложность с реализацией риск напряжённости в системе

Сметное финансирование Обоснованы заранее Отсутствует Отсутствует Не сложно Очень низкий

Оплата за посещение Не предсказуемы Отсутствует Отсутствует Не очень сложно Низкий

Оплата за медицинскую услугу Не предсказуемы Возможен при наличии детальной информации о структуре оказываемой медицинской помощи Отсутствует Есть сложности Средний

Оплата за законченный случай медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях В какой-то степени расходы ограничиваются Отсутствует Отсутствует Есть сложности Средний

Подушевое финансирование Предсказуемы Возможен при наличии методик учета факторов, влияющих на структуру медицинской помощи Выражена Есть сложности Средний

Подушевое финансирование частичное «фондодержание» Предсказуемы Возможен Выражена Сложно Высокий

полное «фондодержание» Предсказуемы Возможен Отчетливо выражена Очень сложно Очень высокий

56

о. О ш _0 т

х

ш

О ^

О X

X

ш

о

X

ш

• оптимизации затрат на оказание медицинской помощи, обеспечению их предсказуемости, а также экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и, соответственно, в профилактической направленности ПМСП;

• оптимизации объемов оказываемой медицинской помощи (сокращение объемов необоснованной госпитализации, вызовов скорой медицинской помощи и др.);

• реализации оценки и контроля качества медицинской помощи и, соответственно, повышению ее доступности и качества;

• эффективной маршрутизации процесса оказания медицинской помощи на различных ее этапах (преемственность оказания медицинской помощи). Однако внедрение фондодержания сопряжено с

большими трудностями его реализации и напряженностью в системе оказания медицинской помощи, что должно учитываться при внедрении данного метода [6]. Для эффективной реализации подушевого финансирования, в том числе с использованием механизмов фондодержания, по нашему мнению, требуется:

• на государственном уровне - конкретизация государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и сбалансированность этой программы с финансовыми возможностями государства по оказанию медицинской помощи [7], разработка клинических рекомендаций и медико-экономических стандартов;

• на уровне региона и медицинской организации -внедрение системы информатизации здравоохранения в полном объеме, совершенствование образовательного процесса, внедрение клинических рекомендаций, разработка и внедрение протоколов лечения.

ИЗБРАННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФОНДОДЕРЖАНИЯ В РЕГИОНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Внедрение фондодержания как комплекса мер по формированию экономической мотивации медицинских работников, оказывающих ПМСП (амбулаторное звено), и по повышению ответственности за состояние здоровья населения впервые было осуществлено в конце 1980-х гг. в трех регионах России: в Самарской и Кемеровской областях, где были получены достаточно успешные результаты использования системы, и в Ленинграде (Санкт-Петербурге), где результаты были хуже [8].

В документе «Стратегия социально-экономического развития Приволжского федерального округа на период до 2020 года», утвержденном распоряжением Правительства РФ от 7 февраля 2011 г. № 165-р [9], были сформулированы основные за-

дачи данного округа в области здравоохранения, в том числе следующая: в целях создания условий по обеспечению доступности и качества медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования (ОМС) в субъектах РФ, входящих в Приволжский федеральный округ, продолжить внедрение подушевого финансирования медицинской помощи с элементами фондодержания, стимулирующего медицинскую организацию к сохранению здоровья населения и эффективному расходованию ресурсов (Самарская область, Пермский край, Пензенская область). Наряду с этим, имеется также опыт реализации системы поликлиника-«фондодержатель» в Калужской области [10]. Однако результаты проведенных экспериментов по использованию системы поликлиника-«фондодержатель» в названных регионах остаются мало доступными.

При решении вопроса о внедрении реального либо условного фондодержания, по мнению специалистов, необходимо учитывать наличие или отсутствие опыта использования данной системы [10]. В случае отсутствия такого опыта рекомендуется внедрять условное фондодержание, позволяющее уменьшить финансовые риски медицинской органи-зации-«фондодержателя». Например, в Кемеровской области, использовавшей реальное фондодержание, в 2009 г. лишь в 4 из 22 поликлиник был получен положительный остаток средств, в остальных - отрицательный баланс доходил до 17,2 млн руб., что потребовало расходования страхового остатка страховой медицинской организации (СМО). Возникновение такого рода проблем показывает, что при использовании реального фондодержания необходимо, наряду с установлением пределов финансовой ответственности для медицинских организа-ций-«фондодержателей», юридически закрепить возможность формирования страховых запасов СМО. Это позволит снизить финансовые риски, особенно в случаях оказания дорогостоящей медицинской помощи, которые - в отсутствие указанных юридических мер - могут привести к драматическим последствиям для медицинской организации-«фондодержателя». В связи с этим, представляется, что именно на СМО должны быть возложены ключевые задачи по реализации фондодержания, и они должны стать операторами системы, что не исключает важную роль в этом процессе ТФОМС и органов управления здравоохранением. Стоит отметить, что сегодня к способам устранения проблем, связанных с финансовыми рисками, относят также внедрение рисковой страховой модели здравоохранения, позволяющей более эффективно решать вопросы финансовой обеспеченности и управления отраслью в рамках ОМС [12, 13].

57

ш

X

<

о.

X

о о

ш <

о.

ч

о

ш

ш ^

со <

о.

58

о. О ш _0 ш

X

ш

о ^

О X

X

ш

о

X

ш

С точки зрения преемственности в оказании медицинской помощи и комплексного подхода к предоставлению амбулаторно-поликлинических услуг прикрепленному населению в условиях внедрения фондо-держания представляется целесообразным переход на модель ориентированную на ВОП. Координирующая роль ВОП, возможность оказания наибольшего числа медицинских услуг «своими силами», эффективное внедрение стационар-замещающих технологий -всё это позволяет оптимизировать деятельность медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, повысить доступность и качество медицинской помощи населению. Однако, по нашему мнению, переход на модель ориентированную на ВОП может принести ощутимый эффект лишь при реализации системы непрерывного образования врачей с новым, более гибким подходом к повышению их профессионального уровня (актуализация примерных образовательных программ непрерывного профессионального образования врачей, модульный подход к образованию, применение симуляционных технологий и др.).

К числу значимых причин отсутствия широкого распространения фондодержания следует отнести несовершенство законодательной и нормативной правовой базы, регламентирующей функционирование и правой статус данной системы, а также отсутствие функциональных документов, регламентирующих процесс оказания медицинской помощи.

Необходимо понимать, что введение оплаты по подушевому нормативу с частичным или полным фондодержанием требует [14]:

• внедрения персонифицированного учета прикрепленных граждан (базы данных потребителей услуг - пациентов);

• внедрения персонифицированного учета медицинских работников (базы данных производителей медицинских услуг - персонала медицинской организации);

• внедрения персонифицированного учета объема оказанной медицинской помощи конкретному пациенту в системе ОМС на основе сформированного Реестра медицинских услуг, включающего их стоимость;

• разработки и утверждения порядка взаиморасчетов между медицинской организацией-«фондо-держателем» и прочими медицинскими организациями (порядок формирования счетов за оказанную медицинскую помощь, порядок формирования тарифа для взаиморасчетов);

• разработки и утверждения стандартов медицинской помощи, обосновывающих затраты на оказание медицинской помощи и созданных в соответствии со структурой нозологий, помощь при которых оказывается в медицинских организациях, участвующих в фондодержании;

• разработки и утверждения стандартов оснащения и кадрового обеспечения медицинских организаций, участвующих в фондодержании;

• разработки и утверждения протоколов лечения в медицинской организации, обеспечивающих алгоритм ведения пациента, преемственности в оказании медицинской помощи;

• использования критериев оценки качества медицинской помощи, а также оценки технологий в здравоохранении;

• разработки и использования примерных образовательных программ непрерывного профессионального образования врачей.

Необходимо также обеспечить организацию мониторинга и анализа результатов применяемых способов оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, что позволит точнее прогнозировать эффективность внедрения различных форм и способов оплаты медицинской помощи, в том числе с использованием механизмов фондодержания.

ПОДХОДЫ К ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 г. и на плановый период 2018 и 2019 гг. в Российской Федерации в настоящее время установлены следующие способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях [15]:

• по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

• за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай); используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами того субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, либо предоставленной в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепленных лиц;

• по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц - с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации и с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

Исходя из установленных способов оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для медицинских организаций, имеющих прикрепленных лиц, законодательно предусмотрены два варианта оплаты по подушевому нормативу финансирования, причем один из них основан на

использовании механизма фондодержания, обозначенного как «включает покрытие расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях». [16]. Однако в целях минимизации рисков, присущих финансированию по подушевому нормативу и заключающихся, прежде всего, в снижении доступности медицинской помощи для населения, оба варианта включают антирисковые механизмы. Для первого способа это обязательное сочетание подушевого норматива финансирования с оплатой за единицу объема медицинской помощи. Иными словами, подушевой норматив в этом случае используется лишь как инструмент планирования и ограничивает максимально возможный объем медицинской помощи, предъявляемый к оплате. При этом, наряду с минимизацией рисков, минимизируются и преимущества применения подушевого норматива финансирования как эффективного способа оплаты. Второй способ оплаты предусматривает более мягкий вариант коррекции рисков, при котором в качестве гаранта доступности медицинской помощи для населения выступают показатели результативности деятельности медицинской организации. Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС (далее - Методические рекомендации) определен рекомендуемый перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, в том числе такие как количество посещений на 1 тыс. человек [16]. Стоит отметить, что в рамках применения данного способа оплаты медицинской помощи возможна реализация механизма фондодержания.

Важным элементом повышения результативности внедрения подушевого норматива финансирования является то, что его установление сопровождается введение в медицинских организациях доплат и надбавок стимулирующего характера, а также премирования, сотрудников, т. е. стимула, аналогичного установленным способам оплаты. Данная позиция тоже определена Методическими рекомендациями [16].

В качестве одного из основных аспектов оптимизации ПМСП следует признать увеличение объемов амбулаторной медицинской помощи, причем это увеличение происходит за счет оказания в условиях поликлиники некоторых видов медицинской помощи, которые ранее предоставлялись преимущественно в стационарах. К таким видам медицинской помощи можно отнести выполнение малоинвазивных хирургических вмешательств, высокозатратных диагностических исследований, некоторых методов лечения (лучевая терапия злокачественных новообразований и т. п.). Одним из эффективных способов поддержки указанных изменений является установление отдельных тарифов для оплаты соответствующих случаев лечения или диагностики, проведенных в амбулатор-

ных условиях. Данный механизм предусмотрен Методическими рекомендациями [16] и успешно применяется в некоторых субъектах РФ. В целях его более широкого и системного применения было бы полезно рассмотреть вариант конкретизации указанных случаев на федеральном уровне и установить рекомендуемые тарифы.

Таким образом, действующим законодательством предусмотрены эффективные способы оплаты амбулаторной медицинской помощи, однако результаты данной оптимизации не вполне соответствуют ожидаемым. К числу причин сложившейся ситуации относится, по нашему мнению, не только дефицит кадров в первичном звене здравоохранения, но и отсутствие оптимизации процессов организации и финансирования медицинской помощи на уровне медицинской организации. Именно на ликвидацию данного пробела в организации медицинской помощи направлено «бережливое производство», которое активно внедряется в практику всё большим количеством медицинских организаций [17]. Применение принципов «бережливого производства» предусматривает непрерывный анализ работы медицинской организации, нацеленный на выявление основных организационных проблем и неэффективных затрат для последующего принятия управленческих решений по их устранению. Можно предположить, что участие в данном проекте все большего числа медицинских организаций позволит существенно поднять уровень амбулаторной медицинской помощи населению.

К возможным в перспективе изменениям в сфере здравоохранения РФ, которые могли бы способствовать оптимизации ПМСП, можно отнести: улучшение лекарственного обеспечения пациентов в амбулаторных условиях; снижение рекомендуемой численности прикрепленного населения на врачебных участках (что будет возможно только после ликвидации кадрового дефицита); расширение функциональных обязанностей среднего медицинского персонала. Также серьезным вызовом для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условия, может стать разработка и утверждение критериев, рекомендуемых для оценки качества ПМСП по группам заболеваний, и аналогичных критериям, утвержденным для оценки специализированной медицинской помощи [18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ показал, что подушевой норматив финансирования, используемый в настоящее время для оплаты амбулаторной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказанной в иных медицинских организациях, можно признать одним из наиболее эффективных. Однако наибольшего эф-

59

ш

X

<

а. х о о

ta <

а. ч

о

ш

ш ц,

а

<

а.

60

CL

О

LQ _0 Ш

X

Ш

О ^

О X

X

ш

о

X

а ш

фекта можно достичь лишь при условии применения комплексного подхода к организации и финансированию ПМСП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шевский В. И., Шишкин С. В. Реформирование первичной медицинской помощи: препятствия и перспективы, Москва, 2006. URL: https://www.iep.ru/files/text/usaid/pervich.pdf (дата обращения: 02.06.2017).

2. Беляков А. В. Опыт Европейского союза в области регулирования здравоохранения. М.: Юстицинформ. 2015: 272 с.

3. Семенов В. Ю. Способы оплаты медицинских услуг. ГлавВрач. 2007; № 6: 3-13.

4. Письмо ФФОМС от 08.05.2009 № 2056/26-и «О направлении «Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи при поэтапном переходе на одноканальное финансирование». М., 2017 [Электронный ресурс] КонсультантПлюс. ВерсияПроф.

5. Системы фондодержания в здравоохранении: типология, содержание, условия реализации. Здравоохранение 4-2008. URL: http://www.krasmed.ru/docs/opmspvupf/05_31.pdf (дата обращения: 06.06.2017).

6. Ахметзянов А. Р., Шейман И. М. Модернизация способов оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 2013; № 5: 30-39.

7. Федяев Д. В., Лукъянцева Д. В., Игнатьева В. И. Подходы к конкретизации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017; 1(27):15-22.

8. Шевский В. И., Шейман И. М. Системы фондодержания в здравоохранении: типология, содержание, условия реализации. Здравоохранение. 2008; № 4: 27-43.

9. Распоряжение Правительства РФ от 07.02.2011 № 165-р (ред. от 26.12.2014) «Об утверждении Стратегии социально-экономического развития Приволжского федерального округа до 2020 года». [Электронный ресурс] КонсультантПлюс. ВерсияПроф.

10. Шейман И. М. Первый опыт реализации системы «Поликлиника-фондодержатель». Менеджер здравоохранения. 2011; № 5: 15-26.

11. Шевский В. И. Презентация «Фондодержание первичным звеном медицинской помощи». URL: http://studydoc.ru/doc/4670393/ fondoderzhanie-pervichnym-zvenom-medicinskoj -pomoshhi (дата обращения: 09.06.2017).

12. Приказ МОФОМС от 07.12.2009 № 253 (ред. от 29.12.2009) «О порядке оплаты медицинской помощи» (вместе с «Порядком оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС»). [Электронный ресурс] Консуль-тантПлюс. ВерсияПроф.

13. Сисигина Н. Н., Мельникова Л. С., Назаров В.С. Роль страховых медицинских организаций в управлении качеством медицинской помощи. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2015; 1(19): 43-49.

14. Мельникова Л. С., Сисигина Н. Н. Образ страховой модели здравоохранения глазами участников мастерской стратегического планирования. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2015; 3(21): 34-40.

15. Постановление Правительства РФ от 19 декабря 2016 г. № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов». [Электронный ресурс] Консультант-Плюс. ВерсияПроф.

16. Письмо Минздрава России № 11-8/10/2-8266, ФФОМС № 12578/26/и от 22.12.2016 (ред. от 11.07.2017) «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». [Электронный ресурс] КонсультантПлюс. ВерсияПроф.

17. Сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации. URL: https://www.rosminzdrav.ru/news/2017/05/30/5522-federalnom-

gosudarstvennom-byudzhetnom-uchrezhdenii-dopolnitelnogo-profes-sionalnogo-obrazovaniya-vserossiyskiy-uchebno-nauchno-metodiches-kiy-tsentr-po-nepreryvnomu-meditsinskomu-i-farmatsevticheskomu-obrazovaniyu-prohodit-seminar-po-realizatsii-pilotnogo-proekta-ber-ezhlivaya-poliklinika-v-regionah-rossiyskoy-federatsii.

18. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 r. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». [Электронный ресурс] КонсультантПлюс. ВерсияПроф.

REFERENCES

1. Shevsky V., Shishkin S. Reform of the primary care: obstacles and prospects. Moscow, 2006. URL: https://www.iep.ru/files/text/usaid/ pervich.pdf (date of access: 02.06.2017).

2. Belyakov А. V. Opyt Evropejskogo soyuza v oblasti regulirovaniya zdravookhraneniya. M.: Yustitsinform. 2015: 272 s.

3. Semenov V. Yu. Sposoby oplaty meditsinskikh uslug. GlavVrach. 2007; № 6: 3-13.

4. Pis'mo FFOMS ot 08.05.2009 № 2056/26-i «O napravlenii «Metod-icheskikh rekomendatsiy po sposobam oplaty meditsinskoy pomosh-chi pri poetapnom perekhode na odnokanal'noye finansirovaniye». M., 2017 [Elektronnyy resurs] Konsul'tantPlyus. VersiyaProf.

5. Sistemy fondoderzhaniya v zdravookhranenii: tipologiya, soder-zhaniye, usloviya realizatsii. Zdravookhraneniye 4-2008. URL: http://www.krasmed.ru/docs/opmspvupf/05_31.pdf (date of access: 06.06.2017).

6. Akhmetzyanov A. R., Sheiman I. M. Modernization of healthcare payment methods, used within the mandatory health insurance system. Obligatory Medical Insurance in the Russian Federation. 2013; № 5: 30-39.

7. Fedyaev D. V., Lukyantseva D. V., Ignatyeva V. I. Approaches to Concretization of the Program of State Guarantees for free Medical care for Russian Citizens. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2017; 1(27):15-22.

8. Shevskiy V. I., Sheyman I. M. Sistemy fondoderzhaniya v zdra-vookhranenii: tipologiya, soderzhaniye, usloviya realizatsii. Zdra-vookhraneniye. 2008; № 4: 27-43.

9. Rasporyazheniye Pravitel'stva RF ot 07.02.2011 № 165-r (red. ot 26.12.2014) «Ob utverzhdenii Strategii sotsial'no-ekonomichesk-ogo razvitiya Privolzhskogo federal'nogo okruga do 2020 goda». [Elektronnyy resurs] Konsul'tantPlyus. VersiyaProf.

10. Sheyman I. M. Pervyy opyt realizatsii sistemy «Poliklinika-fon-doderzhatel'». Menedzher zdravookhraneniya. 2011; № 5: 15-26.

11. Shevskiy V. I. Prezentatsiya «Fondoderzhaniye pervichnym zvenom meditsinskoy pomoshchi». URL: http://studydoc.ru/doc/4670393/ fondoderzhanie-pervichnym-zvenom-medicinskoj-pomoshhi (date of access: 09.06.2017).

12. Prikaz MOFOMS ot 07.12.2009 № 253 (red. ot 29.12.2009) «O pory-adke oplaty meditsinskoy pomoshchi» (vmeste s «Poryadkom oplaty meditsinskoy pomoshchi, okazyvayemoy po Moskovskoy oblastnoy programme OMS»). [Elektronnyy resurs] Konsul'tantPlyus. Versi-yaProf.

13. Sisigina N. N., Melnikova L. S., Nazarov V. S. The Role of Health Insurance Organizations in Health Care Quality Management. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2015; 1(19): 43-49.

14. Melnikova L. S., Sisigina N. N. The View of Insurance Healthcare Model by Participants of Strategic Planning Workshop. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2015; 3(21): 34-40.

15. Postanovleniye Pravitel'stva RF ot 19 dekabrya 2016 g. № 1403 «O Programme gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoy pomoshchi na 2017 god i na planovyy period 2018 i 2019 godov». [Elektronnyy resurs] Konsul'tantPlyus. VersiyaProf.

16. Pis'mo Minzdrava Rossii № 11-8/10/2-8266, FFOMS № 12578/26/i ot 22.12.2016 (red. ot 11.07.2017) «O metodicheskikh rekomen-datsiyakh po sposobam oplaty meditsinskoy pomoshchi za schet sredstv obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya». [Elektron-nyy resurs] Konsul'tantPlyus. VersiyaProf.

17. Sayt Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii. URL: https://www.rosminzdrav.ru/news/2017/05/30/5522-federalnom-

gosudarstvennom-byudzhetnom-uchrezhdenii-dopolnitelnogo-professionalnogo-obrazovaniya-vserossiyskiy-uchebno-nauchno-metodicheskiy-tsentr-po-nepreryvnomu-meditsinskomu-i-farmat-sevticheskomu-obrazovaniyu-prohodit-seminar-po-realizatsii-pi-lotnogo-proekta-berezhlivaya-poliklinika-v-regionah-rossiyskoy-federatsii.

18. Prikaz Minzdrava Rossii ot 10 maya 2017 g. № 203n «Ob utverzh-denii kriteriyev otsenki kachestva meditsinskoy pomoshchi». [Elek-tronnyy resurs] Konsul'tantPlyus. VersiyaProf.

Сведения об авторах:

Лукъянцева Дарья Валерьевна

ведущий научный сотрудник Центра финансов здравоохранения НИФИ Министерства финансов РФ, доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, канд. мед. наук

Железнякова Инна Александровна

заместитель генерального директора ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России, научный сотрудник лаборатории оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС при Президенте РФ

Тюрина Ирина Вячеславовна

научный сотрудник лаборатории оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, заместитель начальника отдела методического обеспечения стандартизации ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России

Адрес для переписки:

Хохловский переулок, вл. 10, стр. 5, Москва 109028, Российская Федерация

Тел.: +7 (495) 783-19-05 E-mail: office@rosmedex.ru

About the authors:

Lukyantseva Darya Valeryevna

Leading Research Fellow at the Center of Health Care Finance of the Financial Research Institute of the Ministry of Finance of the Russian Federation; Associate Professor of Health Care Organization and Public Health at the Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Candidate of Medicine

Zheleznyakova Inna Aleksandrovna

Deputy General Director of the Center for Healthcare Quality Assessment and Control of the Ministry of Health of Russia; Research Fellow at the Laboratory of Health Technology Assessment of the Institute of Applied Economic Studies, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration

Tyurina Irina Vyacheslavovna

Research Fellow at the Laboratory of Health Technology Assessment of the Institute of Applied Economic Studies, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration; Deputy Head of the Department of Methodological Support of Standardization, Center for Healthcare Quality Assessment and Control of the Ministry of Health of the Russian Federation

Address for correspondence:

Khoklovsky pereulok 10, str. 5, Moscow 109028, Russian Federation Tel.: +7 495 783-19-05 E-mail: office@rosmedex.ru

61