Мировоззренческий потенциал истории медицины: от ятроцентричного к культуроцентричному подходу

Медицина и общество

DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12046

Мировоззренческий потенциал истории медицины: от ятроцентричного к культуроцентричному подходу

И.А. Петрова, И.К. Черемушникова

Кафедра истории и культурологии ФГБОУВО "Волгоградский государственный медицинский университет "МЗ РФ

В статье обоснована необходимость культуроцентричного подхода в преподавании истории медицины. Авторы полагают, что при всем существующем разнообразии и разнонаправлен-ности тем их должен объединять единый вектор — мировоззренческий потенциал. Показана роль истории медицины в формировании профессионально значимых установок и необходимых навыков, в том числе клинических, а в самом широком смысле — в формировании мировоззрения будущего врача. В своих рассуждениях о предмете истории медицины авторы исходят из того, что медицина является неотъемлемой частью культуры и включает в себя не только содержание медицинских знаний, приемы врачевания, но и доминирующие в культуре объяснительные модели, существенно влияющие на взаимоотношения врача и пациента.

Ключевые слова: история медицины, ятроцентричный подход, культуроцентричный подход, мировоззренческий потенциал.

История медицины — предмет, который расположен между гуманитарным и естественно-научным блоком дисциплин, и прояснить его роль в формировании знаний и умений будущего врача не так-то просто. На наш взгляд, он должен стать одной из тех дисциплин, которые не только дают представление о том, как происходило накопление медицинских знаний, но и формируют профессионально значимые установки у студента медицинского вуза и будущего врача.

В этой статье мы хотели бы остановиться на двух важных темах: прояснить суть и важность социокультурного подхода в преподавании истории медицины и обосновать его роль в формировании профессионально значимых установок и необходимых навыков, в том числе клинических, а в самом широком смысле — в формировании мировоззрения врача.

Контактная информация: Черемушникова Ирина Кабдрахимовна, inhabitus@mail.ru

Очередной съезд российских историков медицины, который прошел в Москве в ноябре 2017 г., вновь показал, что не существует единого подхода к пониманию роли и места истории медицины ни как части научного дискурса, ни как вузовской дисциплины. И здесь речь идет не столько о бесконечном разнообразии и разнонаправ-ленности представленных на съезде тем, сколько об очевидном противостоянии ятроцентричного и культуроцентричного подходов как к медицине вообще, так и к истории медицины в частности.

Как и в начале XX века, врачи, занимающиеся историей медицины, считают, что она должна изучать этапы (скачки, поворотные точки) развития науки, а историки делают упор на культурном и социальном аспектах истории медицины, которые кажутся представителям ятроцентричного подхода недостаточно научными. В дискуссии даже прозвучала мысль о том, что всё, что было до наступления классического "научного этапа" (XIX век), вовсе не стоит

Преподавание истории медицины

считать историеи медицины, а следует отнести к "искусству" или "истории врачевания". Из этого следует вывод о том, что медицина — это строго научная дисциплина, а опыт предыдущих поколении врачевателей, которые блуждали в потемках научного знания, любопытен, но с точки зрения современнои науки неактуален.

Мы не можем согласиться с таким подходом, поскольку в современной меди-цинскои практике существует огромное количество проблем, которые не могут быть осмыслены без обращения к историко-культурному опыту прошлого и разрешены в рамках однозначных представлений о добре и зле, справедливом и несправедливом, в категориях черного и белого. В размышлениях об этих проблемах всегда возникает множество оттенков и нюансов. Одна из таких тем — вознаграждение врача за его труд. В истории человечества нет ни одной культуры, в которой бы оспаривалось то положение, что любой труд должен быть оплачен. Однако если медицина — это ремесло, то врачу-ремесленнику полагается строго фиксированная плата, а если медицина — искусство, то плата превращается в гонорар, размер которого никак не ограничивается.

В медицине, как и во многих других сферах человеческой деятельности, формы и опыт прошлых эпох никуда не исчезают, они соседствуют с новейшими достижениями науки и новыми явлениями культуры. Просто изменяются их место и роль в жизни человека: из обеспечивающих выживание они превращаются в факультативные практики, перемещаются на периферию, поэтому признать их значимость бывает довольно сложно. Непонимание этой реальности обедняет не только общекультурное осознание действительности, но и живую клиническую практику.

В своих рассуждениях о предмете истории медицины мы исходим из того, что медицина является неотъемлемой частью культуры и включает в себя не только содержание медицинских знаний, приемы

врачевания, но также доминирующие в культуре объяснительные модели, влияющие на взаимоотношения врача и пациента. Медицинская практика тесно связана с рефлексией в отношении таких базовых для культуры понятий, как "тело", "душа", "болезнь", "здоровье", "благо", "справедливость", которые воспринимаются носителями культуры (и врачами, и пациентами) сходным образом [1]. Поэтому отсылки и обращение к историческим, культурологическим, антропологическим аспектам чрезвычайно важны.

Роль исторической и культурной информации для успешной медицинской практики не столь очевидна, поэтому ее важность всегда приходится доказывать. В связи с этим не может не обнадеживать тот факт, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обратила свое внимание на разобщенность научного и культурного контекстов в медицине и на ограниченность в их взаимодействии [2]. Такое положение вещей в практическом здравоохранении было признано проблемой. Также ВОЗ указала на необходимость преодоления предвзятого мнения о том, что этот род информации слишком "неконкретный" и бесполезный для общественного здравоохранения, поскольку анализ и интерпретация сведений о здоровье населения находятся под сильным влиянием культурных контекстов. Игнорирование культурной информации может стать одним из препятствий для развития социально справедливой медицинской помощи. Кроме того, ВОЗ ввела в научный медицинский дискурс важнейшее понятие — "культурный контекст здоровья".

Нам представляется, что спор о роли и месте истории медицины в научном дискурсе — это давний спор о пользе/бесполезности всего блока гуманитарных дисциплин для студентов профессиональных вузов. Однако следует напомнить, что точные науки объясняют факты, но не указывают цель. Не случайно А. Шопенгауэр науку, "занятую только собственными формами и темами для размышления", упо-

Медицина и общество

доблял "кошке, играющей с собственным хвостом". Мы признаем в теории (но не реализуем на практике) тот факт, что деление на "гуманитарные" и "точные" науки весьма условно, что "негуманитарных" наук не существует вовсе, поскольку всё, что изучает человек, он изучает ради своего блага и в точном соотнесении с ценностными смыслами своего бытия. Это только на первый взгляд реконструкция исторически важных этапов операций на сердце выглядит важнее и полезнее для становления студента-медика, чем изучение законов Хаммурапи, в которых впервые был поставлен вопрос о важности урегулирования отношений между врачом и пациентом. Это распространенное заблуждение, когда реально осязаемое воспринимается как нечто очевидно полезное.

А вот знаменитый американский кардиолог Б. Лаун, автор книги "Дети Гиппократа XXI века", с такой позицией категорически не согласен и считает, что многие проблемы современной медицины связаны именно с тем, что тенденция полагаться на технологии усиливается и порождает искаженное представление о ненужности других клинических навыков. Все забыли о том, что "врач был и остается главным лечебным средством, необходимо только принимать во внимание "дозировку" и "побочные действия" его личности" [3]. На сегодняшний день в структуре изучаемых предметов на долю дисциплин, нацеленных на приобретение навыков межличностного общения, приходится только 2% [4]. Такое отношение к гуманитарным аспектам медицины и создало так называемый "ветеринарный взгляд на больного", что порождает упрощенную модель общения с ним. Будущих медиков с первых шагов активно обучают равнодушно проводить манипуляции на неодушевленном теле, преодолевая естественное чувство сострадания.

Нельзя не признать, что подходы к истории медицины значительно изменились за последние 30—40 лет. С момента ее зарож-

дения приблизительно в середине XIX века и в течение длительного времени изложение истории медицины было ятроцентрич-ным. Ее писали врачи, для которых история медицины была чем-то вроде увлечения. История медицины представляла собой по преимуществу изложение биографий, библиографии, медицинских теорий и выдающихся открытий. Все эти изложения имели узкие рамки и редко выходили за пределы собственно медицины. Зачастую это были восторженные хроники медицинского прогресса, в которых преобладали рассказы о "великих людях" и их "великих идеях". Медики-историки медицины накопили большое количество фактического материала, однако они же создали подход, при котором медицина не рассматривается как часть культуры, в тесной связи со всеми другими ее феноменами. Именно поэтому в то время за рамками истории медицины оставались многие важные для медицинской профессии темы.

Разочарование в медицине и здравоохранении конца XX века глубоко повлияло на содержание курса истории медицины. Критика технократической медицины второй половины XX века констатировала антигуманный характер современной медицинской помощи. Разочарование в современной медицине увеличивалось параллельно с сожалениями о ее манипуля-тивном характере и исключительном положении врача в современном мире. Французский философ М. Фуко в своем "Рождении клиники" также высказал тревогу и пессимистический взгляд на результаты развития научной медицины предыдущего периода [5]. Одновременно с этим в работах некоторых авторов доказывалось, что развитие экономики, улучшение питания имели гораздо большее значение для снижения уровня смертности, чем все предыдущие достижения медицинской науки и здравоохранения.

В 1960—1970-х годах концепция истории медицины начала заметно меняться. Доктор медицины и философии G. Rosen,

Преподавание истории медицины

которому в 1967 г. Американской ассоциацией истории медицины было поручено заново определить "предмет и методологию истории медицины", совершил настоящую революцию и сделал актуальными социальный и культурный аспекты истории медицины. Он одним из первых заявил о том, что "пациенты заслуживают более достойного места в истории медицины". "Возвращение пациентов в историю" было поддержано многими другими авторами [6—9].

Их видение предполагало необходимость исторической реконструкции взглядов на проблемы болезни и здоровья. Это дало импульс к формированию нового поколения историков медицины, которые вышли за узкие рамки ятроцентричного подхода и создали социальную историю медицины. Они обратились к анализу проблем общественного здоровья, развития медицины и институтов здравоохранения, уделяя при этом внимание не только "главным практикам", т.е. врачам и больницам, но и общественным и семейным способам лечения; не только университетскому медицинскому образованию, но и ремесленному и эмпирическому обучению; не только научному знанию, но и медицинскому менталитету, медицинским философским концепциям, включая традиционные ошибки и заблуждения; и, наконец, культурным и социальным последствиям развития медицины. Стало очевидно, что история медицины должна рассматриваться как социальная, политическая, культурная и экономическая сила общественного развития.

Новое поколение историков медицины были скептически настроены в своей оценке историй о прогрессе медицины и о "людях в белых одеждах", которые были оставлены их предшественниками. Эти "новые игроки" на поле истории медицины изменили интерналистский подход на экстерналистский, они вышли за рамки собственно медицинских тем и рассматривали развитие медицины в более широком контексте. Они также намеренно избегали

традиционной медицинскои историографии, основанной на персоналиях.

Все согласились с тем, что необходимо писать историю медицины в совершенно новом ключе: в новой социальной (культуроцентричной) истории медицины должны быть концептуально уравновешены две части — "медицина" и "общество" [10]. Появилось много разнообразных тем: итальянцы сконцентрировались на истории ментальности и создали интригующее изложение истории чумы, тела и боли; в Германии успешно исследовали концепции профессионализации и медикализации; Франция была вовлечена в демографические проекты, которые исследовали причины смертности; голландские историки медицины исследовали отношения пациентов и практикующих врачей, религиозные верования, альтернативную медицину и целительство; Испания внесла заметный вклад в изучение истории госпитального дела, болезней и здравоохранения; историки феминистского направления внесли вклад в изучение роли женщин в медицине.

Нельзя сказать, что новая концепция утвердилась сразу. В целом новая история медицины распространилась не так широко, как хотели ее защитники. Реакция со стороны лидеров традиционной истории медицины была враждебной. В январе 1980 г. L. Wilson, редактор Journal of the History of Medicine and Allied Sciences, в редакторской статье "Медицинская история без медицины" резко высказался против попыток пересмотра традиционной истории медицины и расширения поля исследований [11].

Новое поколение историков медицины (и это было их большой заслугой) попытались преодолеть еще один недостаток так называемой "старой истории медицины", а именно то, что она смотрела на прошлое сквозь призму современных знаний, с позиции современных достижений, это мешало оценить масштаб многих открытий. Отправной точкой здесь можно считать замечание M. Pelling, которая утвердила в истории медицины социальный конструк-

Медицина и общество

тивизм и исторический релятивизм и призвала исходить из того, что болезни социально и культурно обусловлены [12]. Она же первой заявила о том, что "только люди определенной эпохи и определенного пространства могут иметь правильное представление о своих болезнях". Большинство историков, следуя принципу исторического релятивизма, признают, что любое знание относительно. Естественные разночтения в понимании болезней не должны заставлять нас думать о наших предшественниках, в том числе о врачах, как о невеждах, подверженных суевериям.

Будет благоразумно помнить, что каждая эпоха остается в плену собственных предубеждений. И то, что мы сегодня считаем стремительным прогрессом, наши потомки, возможно, сочтут полностью ошибочным направлением. То, что историк (в силу исторического мировоззрения) способен оценить как величайший прорыв в истории медицинской мысли, медику, опирающемуся на современную научную парадигму, может показаться лишь незначительным шагом, далеким от подлинно научного знания. Например, повышенная температура тела на протяжении столетий считалась отдельной болезнью. Мысль о том, что она является симптомом многих болезней, оформилась много позже, и тот, кто первым догадался об этом, совершил переворот в истории медицинского знания, положив начало представлению о симптомах.

У истории медицины есть важная особенность: она имеет отношение практически ко всем медицинским специальностям. Соответственно, история медицины может выступать в роли своеобразного связующего и одновременно переходного звена от предметов гуманитарного цикла к медицинским. Таким образом, можно говорить о системообразующей роли истории медицины в междисциплинарной интеграции не только с гуманитарными, но и с медицинскими специальностями [13].

Мы много раз упоминали о необходимости формирования у будущего врача про-

фессиональных мировоззренческих установок, поскольку они материализуются в словах и поступках, проявляются в принятии важных и ответственных решений [14, 15]. Влияние этих установок на первый взгляд незаметно и не кажется столь уж важным. Однако это не так. Приведем некоторые примеры того, как неверные установки могут ухудшать ситуацию в медицине и практическом здравоохранении.

Современное профессиональное медицинское образование рассматривает медицину как строго научное знание, построенное на фундаменте доказательной медицины. От молодых врачей часто приходится слышать, что задача врача — "правильно лечить", а не "общаться" с пациентом. Умение общаться с пациентом, по их мнению, было важным навыком в предыдущие столетия. Современная же высокотехнологичная медицина исключает такую необходимость, поскольку "аппаратура всех лечит одинаково", с устойчивым предсказуемым результатом. Врач является продуктом современного общества. Тенденция полагаться на технологии порождает у него искаженное представление о ненужности других клинических навыков, и в первую очередь навыка общения. Врачи ошибочно воспринимают технологии как эффективную замену умению общаться с пациентом, поэтому самым распространенным типом молодого специалиста становится технократ-прагматик.

Если мы обратимся к истории Древней Греции, где возникла научно-рациональная школа, на которой базируется вся современная медицина, то мы увидим, что Асклепий, бог врачевания, был сыном Аполлона, а Аполлон был богом искусств. Следовательно, медицина с самого момента своего становления понималась как искусство врачевания. А там, где речь идет об искусстве, непреходящее значение будут иметь личность врача, его интуиция, вовлеченность в процесс.

Еще одно неверное убеждение — это представление о том, что медицина являет

Преподавание истории медицины

собой знание, которое всё время расширяется и непрерывно совершенствуется. В словосочетании "древняя медицина" синонимами к слову "древняя", как правило, считаются "ненаучная", "примитивная" и "неэффективная". Современная же медицина позиционируется как "абсолютно эффективная" или "намного более эффективная". Такое отношение к прошло -му порождает у новых поколений врачей ложное представление об абсолютной непогрешимости современного знания. Возникает неоправданное пренебрежительное отношение к огромным пластам предыдущего культурного опыта, накопленного тысячелетиями, что, несомненно, мешает в повседневной практике. Ведь чувство собственной непогрешимости является одной из главных причин возникновения врачебных ошибок.

Следующая профессионально важная установка связана с представлением о главном объекте медицины — человеке. В современной медицине человек перестал быть не только личностью, но и просто целостной системой. Б. Лаун по этому поводу сделал справедливое замечание: человек представлен как "биохимический комплекс, носитель дисфункций отдельных органов, оболочка конкретной болезни", поэтому "я сомневаюсь, что мы продвинулись впе-

ред в понимании человеческого организма по сравнению с древними греками. Но мы, несомненно, многое запутали" [3]. Это та самая ситуация, когда за деревьями не видно леса, когда тщательное изучение отдельных элементов системы вредит целостному восприятию самой системы. А ведь все древние медицинские школы были тесно связаны с этико-философскими учениями, в которых человек был представлен как "микрокосм" [16].

Большой опыт работы с ординаторами, практикующими врачами, руководителями здравоохранения на факультете усовершенствования врачей, к сожалению, не оставляет сомнений в том, что уровень подготовки врачей в области эффективной профессиональной коммуникации остается весьма невысоким. Это происходит потому, что медицинское сообщество до сих пор предвзято относится к так называемой "культурной информации". Этот пласт информации всё еще считается "неконкретным" и "малоприменимым" в практике. Между тем он может стать источником бесценных данных, способных улучшить коммуникацию на линии врач—пациент.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Ideological Potential of History of Medicine: from Medical to Cultural Approach I.A. Petrova and I.K. Cheryomushnikova

The article demonstrates the importance of cultural approach in the teaching of history of medicine. The authors suppose that different subjects and multidirectional topics should be united with common vector, such as ideological potential. History of medicine plays an important role in the development of the professional principles and necessary skills including clinical ones and in general in worldview formation of future doctor. The authors proceed from the point that medicine is an essential part of culture that includes not only medical knowledge and methods of treatment, but also explanatory models, that significantly influence the relations of doctor and patient. Key words: history of medicine, medicine approach, cultural approach, ideological potential.