ЦИРКУЛЯРНЫЙ СШИВАЮЩИЙ АППАРАТ ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ КИШЕЧНО-ПИЩЕВОДНОГО АНАСТОМОЗА

Область техники, к которой относится полезная модель
Полезная модель относится к медицинской технике, а, именно к устройствам, предназначенным для выполнения аппаратного кишечного и кишечно-пищеводного анастомозов.
Уровень техники
Во время хирургических процедур применение хирургических скобок стало предпочтительным способом соединения ткани и, по существу, для данных применений были разработаны хирургические сшивающие аппараты специальной конфигурации. В частности, известны внутрипросветные или циркулярные сшивающие аппараты, применяемые для выполнения анастомоза, в т.ч. и кишечно-пищеводного анастомоза, при котором для формирования непрерывного трубчатого прохода трубчатые сегменты пищеварительного тракта соединяют после того, как оперативно удален соединительный сегмент. Использование циркулярных сшивающих аппаратов значительно упрощает процедуру наложения анастомоза, а также сокращает время, необходимое для его выполнения (патенты US 5104025; US 5205459; US 5285945 и US 5309927).
Традиционно конструкция циркулярного сшивающего аппарата включает трубчатый корпус (удлиненный стержень), который содержит со стороны проксимального конца приводной механизм, дистального конца - сшивающий скобками механизм, а также установленные в корпусе цилиндрический нож. Сшивающий скобками механизм обычно состоит из неподвижно установленной кассеты для скобок (скобочной головки), содержащей множество скобок, скомпонованных в виде концентрической круговой решетки. Цилиндрический нож установлен внутри кассеты концентрично относительно скобок. Нож выполнен подвижным в осевом дистальном направлении. Из центра кассеты аксиально продолжается стержень троакара, который содержит скобкоформирующую наковальню (упорную головку), соединенную со стержнем с возможностью съема. Стержень троакара аксиально подвижен относительно кассеты и трубчатого корпуса. Наковальня выполнена с возможностью формовки концов скобок, когда скобки прижимаются к наковальне. Расстояние между дистальной поверхностью кассеты для скобок и скобкоформирующей наковальней регулируется регулировочным механизмом, установленным на проксимальном конце стержня сшивающего аппарата. Ткань, удерживаемая между кассетой для скобок и скобкоформирующей наковальней, одновременно сшивается скобками и отрезается ножом, когда приводной механизм приводится в действие хирургом.
Как правило, кишечно-пищевой анастомоз выполняют с использованием циркулярного сшивающего аппарата с двумя рядами скобок, налагаемых с каждой стороны намеченного сегмента (т.е. пробы) кишки. Намеченный сегмент разрезается одновременно с тем, как сегмент сшивается скобками. После удаления образца хирург обычно вводит наковальню в проксимальный конец просвета с проксимальной стороны от линии сшивания скобками. Данное действие выполняют введением головки наковальни в проксимальный просвет кишки через прорезанное хирургом входное отверстие. Затем хирург привязывает проксимальный конец кишки к стержню наковальни с помощью шовного материала или другого традиционного привязывающего устройства. Затем хирург отрезает лишнюю ткань, прилегающую к соединению, и прикрепляет наковальню к стержню троакара сшивающего аппарата. Затем хирург смыкает зазор между наковальней и кассетой с зацеплением, тем самым, проксимального и дистального концов кишки в зазоре с последующим соединением концов и формированием трубчатого прохода, используя привод для продавливания скобок сквозь оба конца кишки. Одновременно с тем, как скобки продавливаются и формуются, кольцевое ножевое лезвие проталкивается сквозь концы кишечной ткани с отрезанием концов, прилегающих к внутреннему ряду скобок, после чего хирург извлекает сшивающий аппарат из кишки.
В частности, описанный выше принцип реализует одноразовый циркулярный сшивающий аппарат DST Series™ ЕЕА™ (Covidien, США), с помощью которого накладывают круговой двойной ряд из титановых скобок, располагаемых в шахматном порядке, и отсекают избыток ткани, формируя круговой анастомоз. Данный аппарат используют как в открытых, так и в лапароскопических операциях для создания анастомоза «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок» через пищеварительный тракт.
Известна также система ORVIL, предназначенная для наложения высоких желудочно-пищеводных и кишечно-пищеводных анастомозов. Для удобства наложения головку циркулярного сшивающего аппарата закрепляют на желудочном зонде и вводят пациенту через рот. После выведения зонда через культю пищевода головку аппарата позиционируют в пищеводе, а циркулярный аппарат - в желудке или кишке (в зависимости от объема операции). После сопоставления аппарата и головки и сведения тканей накладывают циркулярный анастомоз. Данная методика может применяться при выполнении лапароскопических операций.
Однако перечисленные аппараты характеризуются отсутствием «связывающего» механизма между стержнем троакара и скобкоформирующей наковальней, что вызывает технические сложности для сопоставления двух составляющих аппарата интраоперационно при формировании эзофагоэнтероанастомоза или гастроэнтероанастомоза при лапороскопической гастроэктомии. Особенно затруднительно визуализировать зону формирования анастомоза, когда остается короткая культя пищевода и анастомоз формируется выше диафрагмы. Кроме того, конструкции известных циркулярных сшивающих аппаратов не обеспечивают возможности индикации того, что кольцевой нож полностью прорезал ткань.
Наиболее близким к предлагаемому решению является хирургический сшивающий аппарат для наложения анастамозов на пищеварительном тракте (SU 1009439 A1), содержащий трубчатый корпус, скобочную головку с пазами для скобок, соединенную с корпусом, цилиндрический нож и толкатель, расположенные в скобочной головке, упорную головку с лунками для загиба скобок, регулятор зазора прошивания и привод прошивания, выполненный в виде гибкого стержня. Аппарат снабжен гидроприводом прошивания, выполненным в виде силового гидроцилиндра, установленного в скобочной головке, ведущим гидроцилиндром с измерителем давления, причем ведущий и силовой гидроцилиндры соединены между собой трубчатым корпусом, который выполнен гибким, а регулятор зазора прошивания выполнен в виде цанги с винтом и выступами, установленной на упорной головке с возможностью взаимодействия с наконечником, которым снабжен гибкий стержень.
Однако, в данном аппарате также необходимо вручную непосредственно в зоне анастомоза снимать защитный колпачок с силового гидроцилиндра и устанавливать упорную головку (наковальню), что подразумевает необходимость визуализации зоны анастомоза.
Раскрытие полезной модели
Задачей полезной модели является создание устройства, обеспечивающего качественное и надежное проведение аппаратного кишечного и кишечно-пищеводного анастомоза.
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявляемая полезная модель, является снижение интраоперационных повреждений в процессе формирования кишечного и кишечно-пищеводного анастомозов, и связанных с ними осложнений.
Поставленная задача решается тем, что циркулярный сшивающий аппарат для наложения кишечно-пищеводного анастомоза содержит трубчатый корпус, в котором расположен привод, соединенный с подвижным цилиндрическим ножом и скобочной головкой, а также упорную головку с лунками для загиба скобок, направляющую трубку с тросиком, установленную внутри корпуса с возможностью перемещения, при этом тросик расположен внутри направляющей трубки, а упорная головка содержит заостренный направляющий стержень, соединенный острием с тросиком, причем, тросик имеет диаметр, равный от 1/3 до 1/2 наибольшего диаметра заострения стержня, выполнен для введения во внутрь направляющей трубки, и со стороны привода снабжен меткой-фиксатором для указания соединения скобочной и упорной головки при сведении тканей.
Опорный стержень и упорная головка могут быть выполнены с осевым отверстием для проведения и закрепления в нем тросика.
Заявляемый технический результат достигается за счет более точного сопоставления в процессе проведения операции двух проксимальной и дистальной частей аппарата - сшивающего скобками механизма с кольцевым ножом и скобкоформирующей наковальней с обеспечением индикации того, что кольцевой нож полностью прорезал ткань.
Краткое описание чертежей
Полезная модель поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображен общий вид сшивающего аппарата, на фигурах 2 и 3 схематично представлены виды гибкой направляющей трубки (или пластикового зонда) с тросиком и скобкообразующей наковальней.
Позициями на фигурах обозначены: 1 - упорная головка (или скобобразующая наковальня), 2 - заостренный направляющий стержень (опорный стержень), 3 - направляющий тросик (струна), 4 - скобочная головка, 5 - пазы для скобок, 6 - привод прошивания, 7 - регулятор зазора прошивания, 8 - метка-фиксатор, 9 - стержень рукоятки, 10 - рукоятка аппарата, 11 - индикатор компрессии, 12 - пластиковый зонд (например, OrVil™), 13 - маркировочные метки, 14 - резиновые фиксаторы, 15 - тоннель (отверстие) для направляющей струны, 16 - наконечник зонда.
Осуществление полезной модели
В одном из вариантов осуществления полезной модели за основу может быть взята конструкция сшивающего аппарата DST Series™ ЕЕА™ (Covidien, США), которая состоит из двух частей. Первая часть представляет собой трубчатый корпус (удлиненный стержень), который содержит со стороны проксимального конца приводной механизм,дистального конца - сшивающий скобками механизм, а также установленные в корпусе цилиндрический нож. Сшивающий скобками механизм состоит из неподвижно установленной кассеты для скобок (скобочной головки 4), выполненной с пазами 5 для скобок и содержащей в своем объеме множество скобок, скомпонованных в виде концентрической круговой решетки. Цилиндрический нож установлен внутри кассеты концентрично относительно скобок. Нож выполнен подвижным в осевом дистальном направлении. В трубчатом корпусе аксиально расположен стержень 9, выходящий за пределы корпуса из центра кассеты, выполненный аксиально подвижным относительно кассеты и трубчатого корпуса. При этом стержень 9 снабжен съемным наконечником (на чертеже не показан) для формирования выходного отверстия в стенке кишки для проведения стержня 9. Вторая часть сшивающего аппарата представляет собой упорную головку 1, соединенную с заостренным направляющим стержнем 2. Упорная головка выполнена с возможностью формовки концов скобок (снабжена лунками для загиба скобок), при этом заостренный направляющий стержень 2 выполнен с возможностью сопряжения со стержнем 9 рукоятки. Расстояние между дистальной поверхностью кассеты для скобок и упорной головкой регулируется механизмом - регулятором зазора прошивания 7, установленным на проксимальном конце стержня сшивающего аппарата. Ткань, удерживаемая между кассетой для скобок и упорной головкой, одновременно сшивается скобками и отрезается ножом, когда приводной механизм приводится в действие хирургом.
В заявляемом устройстве предложено использовать металлический направляющий тросик (струну) (3), размещенный внутри пластикового зонда OrVil 12, соединенный, с кончиком заостренного направляющего стерженя 2. При этом в одном из вариантов осуществления полезной модели соединение тросика с заостренным направляющим стерженем может быть реализовано с помощью сварки, обеспечивающей надежность соединения. В другом варианте упорная головка 1 и заостренный направляющий стержень 2 могут быть снабжены осевым каналом с закрепленным в нем тросиком с помощью дополнительных крепежных элементов. Упомянутый канал может быть выполнен сквозным для прохождения тросика, который на операции заводится в отверстие упорной головки 1 стержня троакара в его дистальной части, проходит в тоннеле (отверстии) сквозь сам аппарат и выводится через него наружу, в торцевой части рукоятки 10 аппарата. На тросике 3 выполнена метка-фиксатор 8, появление которой снаружи - со стороны торцевой части рукоятки сшивающего аппарата при перемещении струны хирургом, свидетельствует о сопоставлении обеих частей сшивающего аппарата
(упорной головки 1 и скобочной головки 4), о сопоставлении сшиваемых тканей, а также, сигнализирует о возможности произвести формирование анастомоза.
В исходном состоянии, направляющий тросик 3, проходит внутри пластикового зонда OrVil 12. При этом тросик имеет длину, достаточную для прохождения сквозь стержень 9 рукоятки и выхода наружу за границу рукоятки 10 аппарата.
В одном из вариантов применения, направляющий тросик 3, находящийся внутри пластикового зонда OrVil 12, с упорной головкой 1 проводят через ротовую полость и пищевод пациента в зону соединения тканей. Производят позиционирование упорной головки 1 в зоне соединения тканей. После этого производят подготовку тканей со стороны упорной головки 1 - осуществляют обрезку тканей и стягивание (сшивание) обрезанного края со стороны упорной головки вокруг тросика.
Далее осуществляют подготовку тканей со стороны места расположения скобочной головки 4 стержня троакара - осуществляют обрезку тканей и стягивание (сшивание) обрезанного края со стороны скобочной головки 4 вокруг тросика. Участок ткани между упорной головкой 1 и скобочной головкой 4 - удаляют.
Через дополнительный прокол в тканях на расстоянии, позволяющем сквозь этот прокол доставить скобочную головку 4 в положение, необходимое для соединения тканей, выводят тросик из внутренней области сшиваемых тканей наружу, затем пропускают его сквозь стержень 9 рукоятки и выводят наружу - за границу рукоятки 10 аппарата. После этого, начинают перемещать вдоль тросика через дополнительный разрез внутрь сшиваемых тканей собственно сам сшивающий аппарат, таким образом, чтобы скобочная головка 4 достигла нужного местоположения. При этом перемещении происходит сопоставление частей сшивающего аппарата, т.к., стержень 9 рукоятки перемещается вдоль тросика 3 и попадает (надвигается) на заостренный направляющий стержень 2. Хирургу достаточно одной рукой удерживать тросик, а другой перемещать сшивающий аппарат вдоль тросика, при этом, визуализация зоны сшивания тканей не обязательна. Индикатором правильно выполненного позиционирования упорной 1 и скобочной 4 головок является появление метки-фиксатора 8 в торце рукоятки 10. После появления метки-фиксатора 8, хирург производит приводом прошивания сшивание тканей и их обрезку. Сшивающий аппарат вместе с тросиком и упорной головкой извлекают из дополнительного разреза в тканях.
Таким образом, заявляемый сшивающий аппарат позволяет хирургу, потянув за тросик, сопоставлять обе части аппарата даже не видя составляющих анастомоза, осуществить дистанционное позиционирование заостренного направляющего стержня и
троакара сшивающего аппарата, без использования мануальной или инструментальной поддержки. Предлагаемый сшивающий аппарат обеспечивает удобное сопоставление троакара с упорной головкой даже в условиях отсутствия визуализации троакара, индикацию возможности произвести формирование анастомоза, надежную фиксацию троакара с опорным стержнем.
Заявляемое устройство было использовано при проведении операции.
Пациент 57 лет, обратился в НИИ СП с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения. При дообследовании у больного выявлен рак желудка, преимущественно поражающий кардиальный отдел. Больной был подготовлен к операции. Интраоперационно больному мобилизован желудок, при мобилизации пищевода выявлено, что пищевод короткий (что осложняет выполнение формирования высокого анастомоза). В связи с этим был использован сшивающий аппарат с металлическим направляющим тросиком (струной) 3, размещенным внутри пластикового зонда OrVil 12, соединенным с кончиком заостренного направляющего стерженя 2. Через ротовую полость в пищевод заведен пластиковый зонд с металическим тросиком, при появлении зонда в просвете пищевода, пластиковый зонд удален, а металлический тросик диаметром 0,5 мм подведен к тоннелю сшивающего аппарата, имеющему диаметр 10 мм. Далее были проведены манипуляции по описанной выше методике. Операция завершена с фомированием эзафагоэнтеро анастомоза с использованием сшивающего аппарата заявляемой конструкции. Пациент выписан на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.