Прикорм. От регламентов к индивидуальному подходу

Обзор литературы

Т.Н. Сорвачева1, Е.А. Гордеева2, Е.Н. Аникиева2

1 Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования РМАПО Минздравсоцразвития РФ, Москва

2 ОАО «ПРОГРЕСС», Москва

Прикорм. От регламентов к индивидуальному подходу

Контактная информация:

Сорвачёва Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой питания детей и подростков ГБОУ дополнительного

профессионального образования РМАПО Минздравсоцразвития РФ

Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский переулок, д. 1/9, тел.: (495) 959-86-96

Статья поступила: 02.09.2011 г., принята к печати: 11.10.2011 г.

В статье представлены современные тенденции в организации прикорма и его изменения в историческом аспекте. Данные изменения обусловлены новыми представлениями о значении прикорма для растущего организма и уровнем его адаптации, что продемонстрировано на примере продуктов прикорма промышленного производства.

Ключевые слова: прикорм, дети, детское питание.

В последние годы тема прикорма — активно обсуждаемое направление детской нутрициологии. Причиной этому — изменение подходов как в мировой, так и отечественной практике к назначению прикорма в питании здоровых детей и детей с алиментарно-зависимыми заболеваниями [1-4].

В историческом аспекте сроки введения, последовательность назначения отдельных продуктов и блюд (схема вскармливания) претерпели существенные изменения. По-видимому, это связано с изменением представлений о значении прикорма и уровнем совершенствования заменителей женского молока на том или ином этапе. В 80-90-е годы введение прикорма в нашей стране регламентировали методические рекомендации «Вскармливание детей первого года жизни», внедренные в 1982 г. [5], в которых были предусмотрены различные сроки назначения прикорма при естественном и искусственном вскармливании. Согласно указанным рекомендациям выделяли прикорм и корригирующие добавки (сок, творог и др.). Первый прикорм — сок рекомендовался с 1 мес. При этом прикорм рассматривался преимущественно в концепции необходимого дополнения к грудному молоку или смеси пищевых веществ, которых на определенном этапе лактации становится

T.N. Sorvacheva1, E.A. Gordeeva2, E.N. Anikieva2

1 State Budgetary Educational institution of Supplementary Vocational Training Russian Medical Academy of Post-graduate Studies Ministry of Healthcare and Social Development of the RF, Moscow

2 Public Corporation «Progress», Moscow

Additional feeding. From regulations to individual approach

This article contains modern tendencies of additional feeding organization and its changes in history. These changes can be explained by a new conception of the meaning of additional feeding to a growing organism and about it’s level of adaptation, that was shown on the example of industrially manufactured additional feeding products.

Key words: additional feeding, children, baby food.

недостаточно для растущего организма. Принимается во внимание влияние прикорма на моторику и ферментативную активность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Аналогичные тенденции прослеживались и в практике вскармливания большинства европейских стран, где прикорм также рекомендовался с 3-4 мес, а сок — с 1 мес [6-9]. Более раннее назначение прикорма при искусственном вскармливании, по-видимому, связано с еще недостаточно высоким уровнем адаптации используемых в этот период молочных смесей.

Пришедшие на смену в 1999 г. рекомендации «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни» дифференцируют понятие прикорма — основной прикорм и фруктовые соки и пюре [10].

При обосновании схемы вскармливания учитываются новые данные о возрастных физиолого-биохимических особенностях организма ребенка: степень зрелости ЖКТ (проницаемость слизистой, ферментативная активность, уровень местного иммунитета), функциональное состояние почек, способность проглатывать полужидкую и более густую пищу (угасание рефлекса «выталкивания ложки») [6, 8, 9, 11].

В этих рекомендациях сохраняются различные сроки назначения прикорма при естественном и искус-

Обзор литературы

ственном вскармливании. Отличительной чертой являются новые тенденции по отдалению сроков назначения соков — после 3 мес жизни ребенка. Клинически была доказана высокая частота неудовлетворительной переносимости соков при раннем (с 1 мес) введении, особенно при естественном вскармливании [12]. Эти рекомендации по сравнению с предыдущими уже в большей степени предусматривают возможность индивидуального подхода к назначению прикорма в зависимости от состояния здоровья и развития ребенка.

Начиная с 2000 г. тема прикорма становится острой и дискуссионной. Одной из причин послужили рекомендации ВОЗ по поддержке естественного вскармливания, которые предусматривали оптимальное введение прикорма с 6 мес, чтобы не вытеснять грудное молоко из рациона ребенка и обеспечивать полноценную лактацию. И, несмотря на действующие рекомендации 1999 г., многие практические врачи стали придерживаться такого подхода [13-16]. В дальнейшем рекомендации ВОЗ/ЮНИСЕФ (2006) стали не такими категоричными: в них уже указывается, что прикорм не следует вводить до 4 мес и необходимо учитывать национальные традиции и рекомендации [17].

В документах ESPGHAN (2008) отмечено, что рекомендации ВОЗ по поддержке естественного вскармливания в последние годы «затмили» вопросы прикорма — сроки введения и значение каждого его вида [3]. Появились исследования о риске развития железодефицитной анемии при исключительно грудном вскармливании. Так, в Финляндии (2005) дефицит железа отмечали после 9 мес, в Швеции (2007) — после 6-8 мес, в Гондурасе (2008) — после 4 мес [3]. Большинство европейских стран расширили диапазон для введения прикорма от 4 до 6 мес [3, 18, 19]. Обобщающим документом, учитывающим современные тенденции к введению прикорма, стала «Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» [1].

Меняется и понятие прикорма. Прикорм — это все продукты, кроме грудного молока и детских молочных смесей, которые вводятся в рацион ребенка первого года жизни. Учитываются новые возможности прикорма: не только дополнение и расширение спектра пищевых веществ рациона, формирование нервно-рефлекторной координации глотания, жевания, влияния на моторику ЖКТ, но и роль прикорма в формировании вкуса и сенсорного восприятия (оптимальный «коридор» — 4-6 мес), переход от преимущественно липидного типа питания к углеводному, что может отражаться на гормональном фоне [20].

Введение прикорма оказывает влияние на состояние микробиоты у ребенка второго полугодия жизни [21, 22]. Этот факт послужил основанием для включения в прикорм пре- и пробиотиков, что позволяет рассматривать его в концепции функционального питания. Во главу угла в Национальной программе поставлен индивидуальный подход в назначении прикорма, адекватный особенностям состояния здоровья, развития ребенка и национальным традициям питания. Расширяется диапазон для введения отдельных групп прикорма. Сроки введения прикорма в нашей стране традиционно определяются преимущественно календарным возрастом. В зарубежной практике наряду с календарным возрастом большое внимание уделяют психомоторному развитию ребенка [23].

Новые подходы, изложенные в Программе, предусматривают одинаковые сроки назначения прикорма при естественном и искусственном вскармливании — в интер-

вале от 4 до 6 мес. Для сравнения: по рекомендациям ESPGHAN (2008), сроки варьируют от 17 до 26 нед [3]. Это обусловлено высокой степенью приближения современных смесей к составу грудного молока, а также не исключает при отсутствии риска развития дефицита железа, цинка и других пищевых веществ назначение прикорма при естественном вскармливании несколько позже — ближе к 6 мес. Изменены сроки назначения ряда продуктов прикорма. С позиции доказательной медицины, данные о преимуществах последовательности введения того или иного продукта/блюда отсутствуют. Указывается лишь на целесообразность адекватного поступления с прикормом необходимых пищевых веществ, включая микронутриенты (железо, кальций, йод и др.). В исследовании И. Я. Коня и соавт. показано, что изменение последовательности введения отдельных видов прикорма (сок, каша) не влияет на динамику развития ребенка и переносимость продукта. Авторы указывают на возможность использования различных вариантов схемы вскармливания с учетом индивидуальных особенностей детей [24]. Схема вскармливания, изложенная в программе, отражает проверенные временем национальные традиции питания.

Изменения коснулись сроков назначения фруктового компонента (соков и пюре), которые рекомендуют в возрасте 4-6 мес. Соки содержат достаточно высокий уровень углеводов — 11-16 г/100 мл (грудное молоко/формула — 7 г/100 г), что определяет их высокую осмолярность — 600-1000 мОсм/л (грудное молоко, искусственные смеси — 290-320 мОсм/л) и влияет на переносимость [25-27]. В связи с этим сроки введения сока должны быть индивидуальными и зависеть от состояния здоровья ребенка. Предпочтительно позднее назначение соков детям с функциональными нарушениями ЖКТ, пищевой непереносимостью. Научные исследования показали — количество сока, адекватное для ребенка первого года жизни, составляет 10 мл/кг [26]. Овощное пюре (рекомендуется в возрасте от 4 до 6 мес) может являться продуктом выбора в качестве первого блюда прикорма в зависимости от состояния здоровья ребенка. При более отдаленном назначении (при естественном вскармливании) — не компенсирует недостаток железа, цинка, некоторых минеральных веществ и витаминов. В такой ситуации предпочтение следует отдавать зерновому прикорму (каше), обогащенному этими компонентами.

В новой схеме вскармливания предложено более позднее введение творога — с 6 мес, чтобы исключить избыточное потребление белка. В современной концепции пищевого программирования высокое потребление белка на первом году жизни ребенка может служить фактором риска ожирения и диабета [28, 29]. Кроме того, избыточное потребление белка приводит к нагрузке на функциональное состояние почек. Безусловного внимания заслуживают сроки назначения желтка: его рекомендуют с 7 мес. Чаще всего основной причиной более позднего назначения желтка или даже его исключения на первом году жизни считают риск аллергических реакций. В то же время, по данным ESPGHAN (2008), нет убедительных научных данных, что отказ или задержка введения потенциально аллергенных продуктов (рыба, желток) уменьшает риск аллергии у здоровых детей и детей группы риска [3]. В исследовании D. R. Hoffman et al. показано, что включение в рацион ребенка желтка, содержащего длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДПНЖК), оказывает влияние на психомоторное развитие ребенка [30]. Учитывая риск дефицита железа у ребенка после

• •

Каша, достойная быть первой!

Сухие каши "ФрутоНяня" прекрасно подходят в качестве первого злакового прикорма: монокомпонентные безмолочные каши «ФрутоНяня» - гречневая и рисовая.

—г

Педиатры рекомендуют сухие каши "ФрутоНяня" так как они:

- богаты углеводами, витаминами и минералами, необходимыми детям первого года жизни

- обладают легкой консистенцией, соответствующей особенностям развития желудочно-кишечного тракта ребенка

- проходят тщательный контроль качества на всех этапах производства

- обогащены пребиотиком - инулином, полезным для пищеварения и укрепления иммунитета ребенка*

А

На правах рекламы. Сведение о возрастных ограничениях применения сухих каш «ФрутоНяня» смотрите на индивидуальной упаковке. Перед введением прикорма проконсультируйтесь с педиатром.

* Каши быстрорастворимые, обогащенные пребиотиком: каша овсяная с молоком, персиком; каша рисовая с молоком; каша гречневая с молоком, каша овсяная с молоком и сливой.

Обзор литературы

4-6 мес, стали раньше рекомендовать включение мясного пюре, которое содержит наиболее легкоусвояемое гемовое железо, а также ДПНЖК м6 — с 6 мес. Включение неадаптированных кисломолочных продуктов с высокой осмолярностью отсрочено до 8 мес. Установлено, что избыточное потребление кефира приводит к диапедезным кровоизлияниям в слизистую кишечника [31].

Цельное коровье молоко, по аналогии с рекомендациями большинства европейских стран, рекомендуется только для приготовления прикорма. Еще исследованиями E. Ziegler и S. Fomon было установлено, что коровье молоко вызывает диапедезные кровоизлияния в кишечнике [32]. Кроме того, коровье молоко характеризуется высокой потенциальной аллергенностью и водно-солевой нагрузкой на почки. Однако некоторыми исследованиями показано, что отрицательные свойства цельного коровьего молока не отмечены у детей в возрасте старше 9 мес при адекватном его количестве в рационе [3]. Новые тенденции в организации и значении прикорма для растущего организма отразились на ассортименте, составе, технологии производства современных продуктов прикорма промышленного выпуска и дают возможность врачу в полной мере обеспечить индивидуальный подход. Это можно продемонстрировать на примере

48

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. — М.: Союз педиатров России, 2011. — 68 с.

2. Koletzko B. Complementary foods and the development of food allergy // Pediatrics. — 2001; 106 (5): 1285.

3. Agostoni C., Decsi T., Fewtrell M. et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN committee on nutrition // J. Pediatric Gastroenterology Nutrition. — 2008; 46 (1): 99-109.

4. Боровик Т. Э., Скворцова В. А., Нетребенко О. К. Прикорм в питании ребенка // Педиатрия. — 2008; 87 (4): 79-85.

5. Вскармливание детей первого года жизни. Методические рекомендации МЗ СССР — М., 1982. — 65 с.

6. Fomon S. J. Reflections of infant feeding in the 1970s and 1980s // Am. J. Clin. Nutr. — 1987; 46: 171-182.

7. Fomon S. J., Filer L. J., Ziegler E. E. Recommendation for feeding normal infants // Pediatrics. — 1979; 63: 52-59.

8. Hendriks K. M. Weaning recommendations: the scientific basis // Nutr. Rev. — 1992; 50: 125-133.

9. Clark B. J., Laing S. C. Infant feeding: a review of weaning // J. Hum. Nutr. Dietetics. — 1990; 3: 11-18.

10. Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Методические указания № 225. — М., 1999. — 50 с.

11. Guandalini S. Development of the human gastrointestinal tract: implications for weaning // J. Pediatrics. — 1991; 27: 31-38.

12. Конь И. Я., Сорвачева Т. Н., Куркова В. И. Современная схема вскармливания детей первого года жизни // Педиатрия. — 1997; 3: 61-65.

13. World Health Organization. Complementary feeding of young children in developing countries. — WHO, 1998.

14. Конь И. Я. Современные представления об оптимальных сроках введения прикорма в питание детей первого года жизни // Вопросы детской диетологии. — 2006; 4 (3): 78-80.

15. Конь И. Я., Фатеева Е. М., Сорвачева Т. Н. К дискуссии по проблемам вскармливания детей первого года жизни // Педиатрия. — 2003; 1: 69-74.

16. Коровина Н. А., Захарова И. Н. К дискуссии по проблеме рационального вскармливания детей раннего возраста // Педиатрия. — 2002; 1: 56-60.

17. World Health Organization. Infant and young child nutrition: quadrennial report. — WHO, 2006.

18. Foote K. D., Marriott L. D. Weaning of infants // Arch. Dis. Child. — 2003; 88: 488-492.

19. American Academy of Pediatrics. Guide to Your Child's Nutrition. — New York, NY: Villard Books, 1999.

20. Ладодо К. С., Боровик Т. Э., Семенова Н. Н., Суржик А. А. Формирование правильного пищевого поведения // Лечащий врач. — 2009; 1.

продуктов «ФрутоНяня». Ассортимент продуктов — соки (моно- и поликомпонентные), нектары, фруктовые пюре (моно- и поликомпонентные, с творогом, со сливками), детские десерты, овощные пюре, каши (сухие и жидкие каши, обогащенные инулином; густые), мясные, мясорастительные пюре и др. — позволяет решить все задачи, стоящие перед прикормом. Во-первых, представлены практически все группы прикорма, необходимые ребенку на протяжении первого года жизни. Ассортимент продуктов отвечает принципам введения прикорма — начинать с монокомпонентного гомогенизированного с постепенным расширением спектра компонентов и изменением консистенции используемых блюд, что будет адекватно формировать вкус ребенка. При необходимости на раннем этапе можно повысить энергетическую ценность рациона (фруктовые пюре со сливками). Параллельно приступить к введению фруктового пюре и творога (фруктовое пюре с творогом). Включение в зерновой прикорм пребиотика инулина (например, каши «ФрутоНяня») оказывает положительное влияние на состояние микробиоты [33, 34]. Наличие готовых к употреблению блюд прикорма дает возможность организовать полноценный рацион в различных условиях и обеспечить ребенка питанием гарантированного качества.

21. Булатова Е. М., Волкова Е. С., Нетребенко О. К. Роль пребио-тиков в состоянии кишечной микрофлоры у грудных детей // Педиатрия. — 2008; 87 (5): 88-92.

22. Боровик Т. Э., Ладодо К. С., Макарова С. Г., Скворцова В. А. Современный взгляд на роль детских каш в питании детей грудного возраста // Лечащий врач. — 2007; 6.

23. Бате Н., Кобб К. и др. Рекомендации по питанию детей грудного и раннего возраста (программа start-health — расти здоровым с первых дней) // Вопросы детской диетологии. — 2006; 4 (3): 62-74.

24. Конь И. Я., Гмошинская М. В., Абрамова Т. В. и соавт. Клинико-физиологическое обоснование новой схемы введения прикорма // Вопросы детской диетологии. — 2011; 9 (3): 23-28.

25. Smith M., Lifshitz F. Excess fruit juice consumption as a contributing factor in nonorganic faiure to thrive // Pediatrics. — 1994; 93 (3): 438-443.

26. American Academy of Pediatrics: committee on nutrition: The use and misuse of fruit juice in pediatrics // Pediatrics. — 2001; 107 (5): 1210-1213.

27. Hoekstra J., van Kempen A., Kneepkens C. Apple juice malabsorption fructose or sorbitol? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1993; 16 (1): 39-42.

28. Нетребенко О. К. Белок в питании грудных детей: нормы потребления и современные рекомендации // Вопросы современной педиатрии. — 2003; 1 (1): 44-47.

29. Socha P., Grote V., Gruszfeld D. et al. For the European childhood obesity trial study group. Milk protein intake, the metabolic-endocrine response, and growth in infancy: data from a randomized clinical trial // Am. J. Clin. Nutr. — 2011; 17.

30. Hoffman D. R., Theuer R. C., Castenada Y. S. et al. Maturation of visual acuity is accelerated in breast-fed term infants fed baby food containing DHA-enriched egg yolk // J. Nutr. — 2004; 134: 2307-2313.

31. Конь И. Я., Сафронова А. И., Воробьева Л. Ш. и др. Оценка влияния кефира и «последующей» молочной смеси на развитие диапедезных кровотечений у детей второго полугодия жизни // Педиатрия. — 2002; 3: 55-59.

32. Fomon S. J., Ziegler E. E. Cows milk feeding in infancy: gastrointestinal blood loss and iron nutrition status // J. Pediatrics. — 1981; 98 (4): 540-545.

33. Saavedra J., Tschernia A. Human studies with probiotics and prebiotics: clinical implications // BJN. — 2002; 87 (2): 241-246.

34. Griffin I. J., Davila P. M., Abrams S. A. Non-digestible oligosaccharides and calcium absorption in girls with adequate calcium intakes // Br. J. Nutr. — 2002; 87 (2): 187-191.