СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НЕЙРОСИФИЛИСА
DIAGNOSTIC NEUROSYPHILIS METHOD

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности к дерматовенерологии, а также к неврологии, психоневрологии и клинической лабораторной диагностике, и может быть использовано в медицинских организациях дерматовенерологического профиля, в специализированных отделениях профильных больниц, госпиталей (неврологических, психоневрологических).
Нейросифилис (НС) - тяжелое заболевание, вызванное Т. pallidum, приводящее к поражению центральной и вегетативной нервной системы, результатом которого является значительное снижение качества жизни, инвалидизация пациентов и летальный исход, особенно в случаях неточной диагностики и несвоевременного выявления заболевания.
В России в последние годы отмечен рост заболеваемости поздними формами сифилиса, в том числе нейросифилисом. Так, число случаев НС в г. Москве с 2009 по 2014 год возросло почти в 10 раз (Потекаев Н.Н. и соавт., 2015). Частота возникновения нейросифилиса по данным литературы составляет: при первичном сифилисе 10-20%, при вторичном - 30-70%, при скрытом - 10-30% (Штульман, Д.Р., 1998; S.A. Lukehart et al., 1988).
Распознавание НС по клиническим признакам в настоящее время считается проблематичным в связи с тем, что заболевание часто протекает бессимптомно, характеризуется неспецифичностью клинической симптоматики, отсутствием или слабой выраженностью «патогномоничных» неврологических симптомов нейросифилиса, что затрудняет диагностику и многими авторами объясняется прежде всего лекарственным патоморфозом. Из субъективных симптомов на первый план сейчас выступают не стреляющие и рвущие боли, парестезии, как это наблюдалось раньше, а жалобы неспецифического характера - на вялость, слабость, подавленность, бессонницу, пониженную работоспособность, которые слагаются в астено-невротический синдром. Пациенты с НС могут жаловаться на головную боль, у них могут наблюдаться эпилептические припадки, признаки инсульта, нарушение чувствительности, проблемы со зрением (Родионов А.Н., 2007; М.В. Родиков., В.И. Прохоренков, 2010).
Субъективные и объективные клинические симптомы поражения нервной системы у больных сифилисом могут рассматриваться как нейросифилис, но окончательное подтверждение диагноза нейросифилиса возможно только после исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), или ликвора (Дмитриев Г.А., 2013; 2016). Однако применяемые при этом регламентированные методологии определения содержания белка и клеточного состава ЦСЖ с подсчетом количества клеток (цитоза) не являются специфичными для сифилиса и нередко дают отрицательный результат при наличии НС. Иммунохимические методы исследования - нетрепонемные и специфические трепонемные тесты - при исследовании ЦСЖ больных НС также не всегда дают однозначно трактуемый положительный результат; кроме того, при исследовании одной и той же пробы ЦСЖ могут наблюдаться дискордантные (несовпадающие, противоречивые) результаты, что сильно затрудняет диагностику, определение тактики ведения пациента, в том числе объема проводимой терапии, прогноза жизни и времени снятия пациента с учета.
Известен ряд способов диагностики нейросифилиса с использованием новых методологий: способ диагностики НС путем исследования уровня сфингомиелина в ЦСЖ с помощью проточной тонкослойной хроматографии (Способ диагностики нейросифилиса: пат. РФ №2230323); способ дифференциальной диагностики ранних и поздних форм нейросифилиса путем исследования уровня хемилюминесценции нативной ЦСЖ, индуцированной перекисью водорода и установления на основании полученных результатов исследования диагноза о форме НС (пат. РФ №2141660); способ, основанный на определении в ЦСЖ анизоморфонов - твердофазных структур, увеличение количества которых характеризует нарастание продуктов деградации в ЦНС, в том числе при НС (Способ диагностики нейросифилиса; патент РФ №2554765); способ диагностики изменений центральной нервной системы при сифилисе, основанный на определении в ЦСЖ молекулярных маркеров - ацетилтриптофана, индолуксусной кислоты, индолмасляной кислоты и ацетилморфолина и других - при помощи газохроматографических и масс-спектрометрических методов (патент РФ №2315303); способ диагностики при раннем врожденном сифилисе (патент РФ №2168177), в котором диагностика поражения нервной системы осуществляется на основе определения в ликворе цитокинов: интерлейкина-4β, и/или интерлейкина-1β, и/или фактора некроза опухоли-α, повышенное содержание которых в ликворе повышает качество ранней диагностики поражения нервной системы при сифилисе (патент №2168177 РФ). Недостатком данных способов является то, что они оперируют косвенными показателями, не специфичными для сифилитической инфекции, а также их сложность и трудоемкость, требующая для выполнения дорогостоящей аппаратуры, реагентов и расходных материалов, наличия высококвалифицированных кадров.
Одним из возможных подходов к диагностике НС и дифференциальной диагностике различных форм НС может являться математический подход, осуществляемый с использованием многофакторного (множественного, или многомерного) дискриминантного анализа (МДА). Сущность МДА заключается в поиске новых признаков, называемых дискриминантными функциями (ДФ), на основе использования совокупности исходных показателей. При этом полученные новые признаки обладают свойством с высокой точностью разделять группы пациентов с разными диагнозами.
Принцип дискриминантного анализа при сифилисе был использован Е.В. Соколовским (1995) и Н.В. Фриго (2001): Е.В. Соколовским - для дифференцированного определение длительности заболевания (Соколовский Е.В. Серологическая резистентность после лечения сифилиса (причины и факторы развития, профилактика и лечение). Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. - 1995. - 40 С.), Н.В. Фриго - для дифференциальной диагностики ложноположительных серологических реакций на сифилис и раннего скрытого сифилиса (Фриго Н.В. Современные критерии дифференциальной диагностики раннего скрытого сифилиса и ложноположительных результатов стандартных серологических реакций на сифилис Автореф. дисс. докт. мед. наук.; М., - 2001. - 34 С.).
Для диагностики НС методология дискриминантного анализа до настоящего времени не использовалась.
Математический подход к диагностике НС осуществлен также в патенте на изобретение «Способ выявления нейросифилиса у больных, инфицированных бледной трепонемой Treponema pallidums (патент РФ №2473895). Способ осуществлялся путем постановки серологических реакций (РСК, РПГА и ИФА), получения данных анамнеза и сведений о состоянии нервной системы пациента с последующим подсчетом четырех диагностических коэффициентов. Отсутствие у больного нейросифилиса устанавливают при значениях диагностических коэффициентов, меньших по сравнению с контрольными значениями. Недостатком данного способа является то, что авторы исследуют у больного с подозрением на НС сыворотку крови, а не ЦСЖ (вместе с тем в настоящее время наиболее значимым исследованием для установления диагноза НС признается исследование именно ЦСЖ, полученной путем люмбальной пункции, а не сыворотки крови); кроме того, использованный авторами математический алгоритм предполагает использование не слишком корректного математического подхода (произвольное начисление баллов за те или иные значения показателей).
Известен способ серодиагностики раннего нейросифилиса (патент РФ №205409), включающий определение антител к антигенам возбудителя сифилиса с молекулярной массой 15, 17, 41 и 47 кД методом ИФА: при обнаружении в сыворотке крови антител к двум и более антигенам, а в ЦСЖ только к антигену 17 кД, верифицируют раннее сифилитическое поражение ЦНС. Недостатки способа: авторы не используют математических методов обработки полученных результатов; содержание антител к липопротеинам 15, 17, 41 и 47 кД определяют методом твердофазного ИФА, а не в формате иммуночипа, что снижает диагностическую эффективность метода.
Таким образом, диагностику НС в настоящее время трудно признать совершенной. Существующие клинические, иммунохимические и другие методы диагностики не обеспечивают требуемой достоверности диагноза. Вместе с тем, с учетом роста заболеваемости нейросифилисом, как в РФ, так и в городе Москве диагностика НС должна быть точной и доказательной, что позволит усовершенствовать подходы к выявлению, ведению и снятию с учета больных НС.
3
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ диагностики НС, предложенный O.К. Лосевой и соавторами. Способ включает забор крови, проведение комплекса серологических реакций: микрореакции преципитации, реакции иммобилизации бледных трепонем, реакции иммунофлюоресценции, реакции пассивной гемагглютинации, иммуноферментного анализа. Затем при подтверждении сифилиса осуществляют забор ликвора путем люмбальной пункции и проводят общий анализ ликвора, осуществляют постановку в ликворе иммунохимических реакций: РМП, ИФА, РПГА, РИФ с ликвором. При наличии лимфоцитарного плеоцитоза более 5 клеток в 1 мм, повышении содержания белка до уровня более 0,4 г/л, плазмоцитозе, а также положительных нетрепонемных и трепонемных реакциях диагноз НС считают доказанным. При отсутствии описанных выше изменений ЦСЖ нейросифилис исключают (Лосева O.К., Тактамышева Э.Ш. Современный нейросифилис: клиника, диагностика, лечение. РМЖ, 1998. Том 6, №5. С. 21-23). Недостатки способа: не проводится математический анализ комплекса полученных результатов с использованием современных статистических методов многофакторного анализа, что не позволяет осуществлять точную интерпретацию дискордантных (несовпадающих, противоречивых) результатов различных методов исследования; кроме того, авторы в своем способе используют морально устаревший метод исследования - РСК (старое название: реакция Вассермана) и не предусматривают применение таких методов исследования ликвора, не регламентированных в РФ для диагностики НС, как реакция VDRL и технология иммуночипов, что снижает точность диагностики НС.
Техническим результатом предлагаемого Способа является повышение точности и достоверности диагностики НС в неясных случаях, в особенности при получении дискордантных (противоречивых) результатов различных методов исследования ЦСЖ, возможность выбора тактики ведения пациентов, в том числе определения объема проводимой терапии, прогноза для жизни пациентов и времени их снятия с учета благодаря использованию многофакторного дискриминантного анализа и применению ряда не регламентированных в РФ методов исследования (VDRL, определение антител к антигенам Т. pallidum с молекулярной массой 15, 17, 41 и 47 кД в формате иммуночипа).
1
2
Указанный технический результат достигается тем, что у пациента с подозрением на нейросифилис в цереброспинальной жидкости определяют ряд лабораторных показателей, а именно: наличие антител к кардиолипиновому антигену в реакции микропреципитации (РМП), наличие антител к кардиолипиновому антигену в тесте VDRL, наличие антител к бледной трепонеме в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА), процент иммобилизации бледных трепонем в реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), наличие антител к бледной трепонеме в иммуноферментном анализе (ИФА), наличие антител к бледной трепонеме в реакции иммунофлуоресценции с цельным ликвором (РИФц), цитоз, белок, а также антитела к Тр15, Тр17, Тр47, TmpA в формате иммуночипа с последующим определением линейных дискриминантных функций ДФ и ДФ по формулам:
ДФ1=-13,682-0,735×РМП+0,035×VDRL+0,941×РПГА-0,011×РИБТ+0,445×ИФА+3,304×РИФц-0,201×цитоз+20,022×белок+0,003×Тр15+0,000×Тр17+0,001×Тр47-0,008×TmpA;
2
ДФ=-5,741+0,114×РМП-0,348×VDRL+0,653×РПГА+0,013×РИБТ-1,185×ИФА+0,124×РИФц-0,186×цитоз+22,242×белок+0,002×Тр15+0,001×Тр17+0,000×Тр47-0,005×TmpA, где
цитоз - показатель количества форменных клеточных элементов (клеток/л),
белок - показатель содержания белка (г/л),
Тр15 - количество антител к рекомбинантному белку бледной трепонемы с молекулярной массой 15 кД (у.е.),
Тр17 - количество антител к рекомбинантному белку бледной трепонемы с молекулярной массой 17 кД(у.е.),
Тр47 - количество антител к рекомбинантному белку бледной трепонемы с молекулярной массой 47кД (у.е.),
TmpA - количество антител к рекомбинантному белку бледной трепонемы с молекулярной массой 42-44кД (у.е.),
1
2
2
1
и при значении ДФ>ДФ диагностируют наличие нейросифилиса, а при значении ДФ>ДФ диагноз нейросифилиса исключают.
Описание способа
Предлагаемый Способ осуществляется следующим образом. У пациента с подозрением на НС производится забор ЦСЖ путем люмбальной пункции стандартным способом.
1
2
После получения ликвора и его стандартной обработки производится определение ряда лабораторных показателей, а именно: РМП (наличие антител к кардиолипиновому антигену в нетрепонемном тесте - реакции микропреципитации); VDRL (наличие антител к кардиолипиновому антигену в нетрепонемном тесте VDRL), РПГА (наличие антител к бледной трепонеме в трепонемном тесте - реакции пассивной гемагглютинации), РИБТ (процент иммобилизации бледных трепонем в реакции иммобилизации бледных трепонем), ИФА (наличие антител к бледной трепонеме в трепонемном тесте - иммуноферментном анализе), РИФц (наличие антител к бледной трепонеме в трепонемном тесте - реакции иммунофлуоресценции с цельным ликвором), Цитоз (показатель количества форменных клеточных элементов), Белок (показатель содержания белка), Тр15 (количество антител к рекомбинантному белку бледной трепонемы с молекулярной массой 15 кД в формате иммуночипа), Тр17 (количество антител к рекомбинантному белку бледной трепонемы с молекулярной массой 17 кД в формате иммуночипа), Тр47 (количество антител к рекомбинантному белку бледной трепонемы с молекулярной массой 47 кД в формате иммуночипа), TmpA (количество антител к рекомбинантному белку бледной трепонемы с молекулярной массой 42-44 кД в формате иммуночипа) с последующим определением линейных дискриминантных функций ДФ и ДФ по формулам:
1
ДФ=-13,682-0,735×РМП+0,035×VDRL+0,941×РПГА-0,011×РИБТ+0,445×ИФА+3,304×РИФц-0,201×Цитоз+20,022×Белок+0,003×Тр15+0,000×Tp17+0,001×Тр47-0,008×TmpA;
2
ДФ=-5,741+0,114×РМП-0,348×VDRL+0,653×РПГА+0,013×РИБТ-1,185×ИФА+0,124×РИФц-0,186×Цитоз+22,242×Белок+0,002×Тр15+0,001×Тр17+0,000×Тр47-0,005×TmpA.
1
2
2
1
При этом пациент относится к той группе, для которой получена наибольшая величина ДФ. При значении ДФ>ДФ диагностируют наличие нейросифилиса, а при значении ДФ>ДФ диагноз нейросифилиса исключают.
Примеры осуществления Способа
Пример 1. Пациент К., пол - мужской, возраст - 46 лет, предъявлял жалобы на головные боли, головокружение, нарушение памяти, эмоциональную неустойчивость и снижение работоспособности, обратился в поликлинику по месту жительства, был консультирован неврологом. Из анамнеза жизни: не женат, последний половой контакт 2 года назад со случайной половой партнершей. До 2014 года обследование на сифилис проводилось в 2006 году (при устройстве на работу) - данных за сифилис не было, лечение по поводу сифилиса отрицает.
Пациенту проведено серологическое обследование крови на сифилис, где были впервые выявлены положительные тесты на сифилис: РМП=4+, VDRL=4+, РПГА=4+, РИБТ=65%, ИФА=4+(КП=15), РИФц=4+, Тр15=109 у.е., Тр17=45 у.е., Тр47=110 у.е., TmpA=143 у.е.
6
Учитывая наличие неврологической симптоматики, больному проведена диагностическая люмбальная пункция с целью исключения сифилитического поражения нервной системы. Результаты исследования ЦСЖ: РМП=3+, VDRL=4+, РПГА=4+, РИБТ=52%, ИФА=4+(КП=15), РИФц=4+, цитоз=5×10/л, белок=0,42 г/л; результат определения антител к рекомбинантным белкам Т. pallidum в формате иммуночипа: Тр15=81 у.е., Тр17=63 у.е., Тр47=144 у.е., TmpA=213 у.е.
На основании данных анамнеза, жалоб и объективного осмотра больного, результатов инструментального обследования и результатов лабораторного исследования сыворотки крови и ЦСЖ, больному установлен диагноз: Другие формы вторичного сифилиса код А51.4 (МКБ-Х). Ранний церебральный менинговаскулярный нейросифилис.
Произведен расчет дискриминантных функций.
1
ДФ=-0,735×3+0,035×4+0,941×4-0,011×52+0,445×15+3,304×4-0,201×5+20,022×0,42+0,003×81+0,000×63+0,001×144-0,008×213-13,682=-2,205+0,14+3,764-0,572+6,675+13,216-1,005+8,409+0,243+0+0,144-1,704-13,682=13,423;
2
ДФ=0,114×3-0,348×4+0,653×4+0,013×52-0,185×15+0,124×4-0,186×5+22,242×0,42+0,002×81+0,001×63+0,000×144-0,005×213-5,741=0,342-1,392+2,612+0,676-2,775+0,496-0,93+9,34+0,162+0,063-1,065-5,741=1,788
1
2
Получено: ДФ (13,423)>ДФ (1,788)
В данном случае у пациента с сифилисом и с наличием неврологической симптоматики, но с дискордантными результатами исследования ЦСЖ:
6
6
1
отрицательные значения цитоза - 5×10/л (при норме более 5×10/л) и белка - 0,42 г/л (при норме до 0,5 г/л); положительные значения нетрепонемных и трепонемных тестов, положительные результаты (при норме до 5 у.е.) определения антител к рекомбинантным белкам Т. pallidum в формате иммуночипа (Тр15=81 у.е., Тр17=63 у.е., Тр47=144 у.е., TmpA=213 у.е.) наибольшая величина среди двух ДФ была получена для ДФ.
Таким образом, на основании данных МДА у пациента было подтверждено сифилитическое поражение нервной системы, что совпало с клиническим диагнозом.
Пример 2. Пациент З., пол - мужской, возраст - 37 лет. Женат 3 года. Жалоб не предъявлял, был пролечен по поводу скрытого раннего сифилиса в 2016 году. Внебрачные половые связи отрицает, жена обследована, данных за сифилис нет. При плановой диспансеризации (клинико-серологический контроль) были выявлены положительные тесты на сифилис в сыворотке крови: РМП=4+, VDRL=4+, РПГА=4+, РИБТ=56%, ИФА=4+(КП=15), РИФ 200/абс=4+/4+; положительные результаты определения антител к рекомбинантным белкам Т. pallidum в формате иммуночипа (Тр15=13 у.е., Тр17=6 у.е., Тр47=24 у.е., TmpA=16 у.е).
Установлен диагноз: Сифилис в анамнезе. Серорезистентность.
6
Учитывая наличие серорезистентности, пациенту была проведена пункция ЦСЖ с целью верификации нейросифилиса. Результаты исследования ЦСЖ: РМП=0, VDRL=0, РПГА=4+, РИБТ=56%, ИФА=15 (КП=15), РИФц=4, цитоз=9×10/л, белок=0,52 г/л, Тр15=12,51 у.е., Тр17=13,55 у.е., Тр47=54,72 у.е., TmpA=8,20 у.е.
Произведен расчет дискриминантных функций.
1
ДФ=-0,735×0+0,035×0+0,941×4-0,011×56+0,445×15+3,304×4-0,201×9+20,022×0,52+0,003×12+0,000×13+0,001×55-0,008×8-13,682=0+0+3,764-0,616+6,675+13,216-1,809+10,41+0,036+0+0,055-0,064-13,682=17,985;
2
ДФ=0,114×0-0,348×0+0,653×4+0,013×56-0,185×15+0,124×4-0,186×9+22,242×0,52+0,002×12+0,001×13+0,000×55-0,005×8-5,741=0-0-2,612+0,728-2,775+0,496-1,674+11,566+0,024+0,013+0-0,04-5,741=-0,015
1
2
Получено: ДФ (17,985)>ДФ (-0,015)
6
6
1
В данном случае у пациента с дискордантными результатами исследования ЦСЖ: отрицательные значения нетрепонемных тестов - РМП=0, VDRL=0, положительные результаты трепонемных тестов - РПГА, РИБТ, РИФц, ИФА=4+, положительные результаты определения антител к рекомбинантным белкам T. pallidum в формате иммуночипа (Тр15=12,51 у.е., Тр17=13,55 у.е., Тр47=54,72 у.е., TmpA=8,20 у.е. при норме до 5 у.е.), положительные значения цитоза - 9×10/л (при норме более 5×10/л) и белка - 0,52 г/л (при норме до 0,5 г/л) наибольшая величина среди двух ДФ была получена для ДФ.
Таким образом, на основании данных МДА пациенту был установлен диагноз: Серорезистентность. Асимптомный нейросифилис. Назначено дополнительное обследование (МРТ) с целью уточнения локализации поражения ЦНС.
Пример 3. Пациент С., пол - мужской, возраст - 27 лет, предъявлял жалобы на появление высыпаний папулезного характера на ладонях и подошвах, мокнущие папулы в перианальной области. Объективно: лейкодерма, очаги выпадения волос на волосистой части головы. Из анамнеза - половая связь с женщиной, у которой был выявлен сифилис полгода назад. При исследовании райц-серума из очагов поражения (мокнущие папулы) в темном поле зрения обнаружена Т. pallidum. При серологическом обследовании (сыворотка крови) выявлены положительные тесты на сифилис: РМП=4+, VDRL=4+, РПГА=4+, РИБТ=60%, ИФА=4+(КП=15), РИФ 200/абс=3+/3+, Тр15=1,54 у.е., Тр17=1,58 у.е., Тр47=3,48 у.е., TmpA=1,47 у.е. На основании данных клинико-серологического обследования пациенту установлен диагноз: Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (А51.3).
6
С целью исключения сифилитического поражения нервной системы пациенту была проведена люмбальная пункция и исследование ЦСЖ. Результаты: РМП=0, VDRL=0, РПГА=2, РИБТ=0%, ИФА=3 (КП=5), РИФц=0, цитоз=3×10/л, белок=0,34 г/л, Тр15=0,16 у.е., Тр17=2,35 у.е., Тр47=2,09 у.е., TmpA=0,1 у.е.
Произведен расчет дискриминантных функций.
1
ДФ=-0,735×0+0,035×0+0,941×2-0,011×0+0,445×3+3,304×0-0,201×3+20,022×0,34+0,003×0,16+0,000×2,35+0,001×2,09-0,008×0,1-13,682=-4,25939
2
ДФ=0,114×0-0,348×0+0,653×2+0,013×0-0,185×3+0,124×0-0,186×3+22,242×0,34+0,002×0,16+0,001×2,35+0,000×2,09-0,005×0,1-5,741=2,01645
1
2
Получено: ДФ (-4,25939)<ДФ (2,01645)
6
6
В данном случае у пациента с сифилисом и дискордантными результатами исследования ЦСЖ: отрицательные значения нетрепонемных тестов - РМП=0, VDRL=0, отрицательные результаты трепонемных тестов - РИБТ, РИФц, отрицательные значения цитоза - 3×10/л (при норме более 5×10/л) и белка - 0,34 г/л (при норме до 0,5 г/л), положительные результаты определения РПГА, ИФА, отрицательные результаты определения антител к рекомбинантным белкам Т. pallidum в формате иммуночипа (Тр15=0,16 у.е., Тр17=2,35 у.е., Тр47=2,09 у.е., TmpA=0,1 у.е. при норме до 5 у.е.) наибольшая величина среди двух ДФ была получена для ДФ2. На основании данных МДА нейросифилис у пациента с сифилисом был исключен.
Предлагаемый способ диагностики нейросифилиса был применен у 91 пациента с сифилисом в возрасте от 21 до 71 года. Точность диагностики нейросифилиса (точность разделения пациентов с сифилисом на предмет наличия/отсутствия нейросифилиса методом МДА) составила 95,0%. Оценка по F-критерию показала высокую достоверность различий между группами больных сифилисом с нейросифилисом и без нейросифилиса (F-критерий различий между группами составил 17,437; р 0,0000…).
Способ способствует повышению точности и достоверности диагностики НС в неясных случаях, в особенности при получении дискордантных (противоречивых) результатов различных методов исследования ЦСЖ, возможности выбора тактики ведения пациентов, в том числе определении объема проводимой терапии, прогнозу для жизни пациентов и определению времени их снятия с учета благодаря использованию многофакторного дискриминантного анализа и применению ряда не регламентированных в РФ методов исследования (VDRL, определение антител к антигенам Т. pallidum с молекулярной массой 15, 17, 41 и 47 кД в формате иммуночипа). Способ отличается объективностью, прост в выполнении и может быть осуществлен как в условиях стационара, так и поликлиники, куда обращаются пациенты с сифилисом.