Состояние сердечно сосудистой системы у детей с хроническим пиелонефритом на фоне гиперурекемии

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ НА

ФОНЕ ГИПЕРУРЕКЕМИИ

1 "2 Исмоилова З.А. , Ахматов А.А.

1Исмоилова Зиёда Актамовна - студент магистратуры; Ахматов Аблокул Ахматович - кандидат медицинских наук,

доцент, кафедра педиатрии № 2,

Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан

Аннотация: проведена сравнительная инструментальная оценка 62 детей с хроническим пиелонефритом. Выявлено, что повышение уровня МК значительно влияет на развитие и прогрессирования заболевания сердечно-сосудистой системы, что выражалось в более высоком уровне АД, статистически большей частоте патологических изменений на ЭКГ, а также ЭхоКГ, выражающейся в большей частоте гипертрофии левого желудочка.

Ключевые слова: хронический пиелонефрит, пуриновый обмен, дети, сердечно-сосудистая система.

Актуальность проблемы. Как нефрологами, так и кардиологами признан факт о том, что большинство из известных в настоящее время факторов риска сердечнососудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, дислипопротеинемия, микроальбуминурия и др.) одновременно являются и факторами риска возникновения хронической болезни почек. Установлена обратная зависимость, т.е. влияние почечной патологии на частоту выявления сердечно-сосудистых заболеваний [1, 5, 8, 11, 15, 18, 21, 23, 26].

Характер и степень выраженности изменений ССС при пиелонефрите у детей на фоне нарушенного пуринового метаболизма, остается недостаточно изученной проблемой [2, 6, 10, 13, 17, 20, 24, 27].

Состояние ССС у детей с пиелонефритом, практически мало изучено, что определяет необходимость определения характера и распространенности изменений ССС у детей с целью разработки тактики лечения и определения направленности профилактических программ [3, 4, 7, 9, 12, 14, 16, 19, 22, 25].

Цель исследования. Изучить о состояние сердечнососудистой системы у больных детей с хроническим пиелонефритом на фоне нарушенного обмена мочевой кислоты.

Материал и методы. Для сравнительного анализа нами были обследованы 62 ребенка с хроническим пиелонефритом, при этом у 34 детей был диагностирован хронический пиелонефрит на фоне уратурии (I - группа), у 28первичный хронический пиелонефрит (II- группа). Все дети были обследованы на базе нефрологического отделения Самаркандского областного специализированного многопрофильного медицинского центра. Возраст детей составил от 10 до 16 лет. Диагнозы формулировались согласно Международной классификации болезней X пересмотра [1], классификации хронического пиелонефрита [1,3]. Помимо сбора анамнезавсем детям проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее: биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рН мочи. Функциональное состояние почек оценивалось по результатам пробы Зимницкого, пробы на сухоедение, клиренсу эндогенного креатинина, уровня мочевины в сыворотке крови. Уровень мочевой кислоты в плазме крови и суточной моче оценивался при помощи биохимического анализатора. За нормативы уровня мочевой кислоты в сыворотке крови у девочек был принят диапазон от 142-339 мкМоль/л, у мальчиков 202-416 мкМоль/л. Для оценки клинико-функционального состояния сердца проводились регистрация ЭКГ на 6-ти канальном электрокардиографе «CARDЮFAX БСО 882-ОК", эхокардиография сердца проведена на аппарате <^Ш-5000». По показаниям проводились дополнительные исследования: УЗИ, экскреторная урография, радиоизотопное

исследование, консультации узких специалистов (невропатолога, ЛОР-врача) и др.

Результаты исследования. В первую очередь был определен уровень МК крови, который у детей 1 группы в 94,1% случаев превышал нормативные показатели нормативные показатели, при этом у 76,4% детей гиперурекемия имела средние показатели в пределах 350-400 мкмоль/л, тогда как у остального контингента больных 20,5% уровень МК крови составил < 400 мкмоль/л, тогда как у детей 2 группы повышение уровня МК было выявлено всего у 2 детей (7,1%). Таким образом, у почти абсолютного большинства детей с хроническим пиелонефритом на фоне уратурии наблюдалась ГУ. Исследование сердечнососудистой системы мы начали с определения АД у детей, который был проведен стандартным методом по Короткову. Выявлено, что у детей с первичным хроническим пиелонефритом наиболее часто отмечается систолическая гипотония 32,1% или тенденция к ней в сочетании с диастолической нормотонией (17,8%). При этом у 28,6% детей этой группы было отмечено сочетание нормальных САД и ДАД, а у остальной части детей (21,4%) показатели САД и ДАД находились в разных перцентильных интервалах. Наши данные согласуются с данными других авторов о том, что детям с хроническим пиелонефритом свойственна систолическая гипотония [2].

При аналогичном исследовании, проведенном в группе детей схроническим пиелонефритом на фоне нарушенного пуринового обмена нами было выявлено, что у большинства обследованных (52,9%) уровень САД находился выше 75-й перцентили, в то же время примерно у 1/5 детей этой группы (23,5%) была отмечена систолическая гипертония.

При этом эти показатели были расценены как гипертония белого халата, и при наблюдении в динамике диагноз АГ был поставлен в 11,7% случаев при отсутствии такового во 2 группе. Показатели ДАД у детей 1 группы также располагались преимущественно выше 75-й перцентили (50%), при том, что тенденцию к диастолической гипотония

выявили лишь у 2,9% детей данной группы. Диастолическое АД в основном находилось в пределах нормы (29,4%). Это свидетельствует о том, что в начальном периоде развития гипертензивного синдрома у больных хроническим пиелонефритом отмечается лабильность показателей САД, что, вероятно, связано с сохраняющейся активностью противогипертензионных механизмов. При этом уровень ДАД менее подвержен колебаниям. По наблюдениям В.А. Петерковой (1988) начальный период АГ у детей с хроническим пиелонефритом на фоне нарушенного пиелонефрита часто характеризуется неустойчивостью показателей АД, и дети часто наблюдаются с диагнозом "вегето-сосудистая дистония" [3].

Было установлено, что у детей первой группы существенно чаще встречался синдром вегетативных дисфункций (67,6% и 35,7%, р<0,01). Как при первичном хроническом пиелонефрите, так и при хроническом пиелонефрите на фоне нарушенного пуринового метаболизма преобладал ваготонический тип вегетососудистой дистонии (44,1% и 21,4%), эйтония выявлялась в меньшем количестве (14,70% и 10,7%), в единичных наблюдениях имел место симпатикотонический тип вегетососудистой дистонии (2,95 и 3,6%). При ЭКГ исследовании выявлено преобладание ЭКГ- изменений в 1 группе относительновторой (64,7% и 32,1%, р<0,01). Среди нарушений сердечного ритма у больных детей чаще встречались предсердный ритм или миграция водителя ритма (23,5% и 7,1%, р<0,05), синусовая брадикардия (11,7% и 3,6%, р<0,05). Изменения процессов реполяризации в миокарде зарегистрированы в 35,2% случаев в 1 и в 10,7% в во 2 группе (р<0,01). При этом нарушение процессов реполяризации проявлялось уплощением (11,7%) и инверсией (8,8%) зубца Т. Также часто встречающимися патологическими признаками на ЭКГ являлись: гипертрофия миокарда левого желудочка (41,1% и 25%), правого желудочка (14,7% и 3,6%), неполная блокада правой ножки пучка Гисса (23,5% и 10,7%). Достоверных различий при

ЭКГ- исследовании в зависимости от степени тяжести и лабораторной активности процесса выявлено не было.

Ультразвуковое исследование сердца в основной группе наблюдения показало высокий процент диспластических изменений в виде аномальных хорд ЛЖ (единичных верхушечных, срединно-верхушечных - 17,6%, множественных-8,8%%), пролапса митрального клапана (23,5%), дисфункции клапанного аппарата, сопровождающейся митральной (8,8%), трикуспидальной (5,8%) регургитацией, что было достоверно выше по сравнению с группой детей с хроническим первичным пиелонефритом. Установлено, что вероятность выявления малых аномалий сердца при патологии пуринового метаболизма в сочетании с патологией ЧЛС увеличивалась в 4 раза.

Анализ структурно-геометрических показателей левых камер сердца выявил достоверное увеличение размеров ЛП у детей 1 группы в сравнении с детьми 2 группы (2,5±0,03 и 2,2±0,06, р<0,05). Объемные показатели ЛЖ (КДО, КСО) имели тенденцию к увеличению у детей с хроническим пиелонефритом с нарушенным пуриновым метаболизмом в сравнении спервичным хроническим пиелонефритом. При этом наблюдался достоверный рост значений ИОМ в обеих наблюдаемых группах.

Были получены различия структурных и объемных показателей левых камер в зависимости от степени тяжести заболевания. Так, у детей 1 группы по сравнению со 2 группой утолщалась МЖП (0,68±0,02 и 0,62±0,03 см, р<0,05), увеличивалась ММЛЖ (88,1±5,07 и74,8±3,9г, р<0,05) и ИММЛЖ (65,4±2,4 и 58,6±1,9 и, р<0,05), имелись тенденции к увеличению объемов ЛЖ (КДО, КСО). Полученные данные могут свидетельствовать об имеющейся у пациентов с хроническим пиелонефритом на фоне нарушенного пиелонефрита перегрузке объемом ЛЖ и, возможно, формировании при прогрессировании заболевания ремоделирования левых камер сердца в виде эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ.

Подтверждением сказанному служат результаты корреляционного анализа, установившие наличие прямой связи между уровнем мочевой кислоты сыворотки крови и размером ЛЖ (г=0,509;р<0,05), КДО (г=0,450; р<0,05), КСО (1=0,490; р<0,05) ЛЖ, толщиной МЖП (г=0,490; р<0,05) и ЗСЛЖ (г=0,548; р<0,05), ММЛЖ (г=0,540; р<0,05), ИММЛЖ (г=0,578; р<0,05) и с ФИ ЛЖ (г=-0,410; р<0,05) позволяют предполагать наличие токсического воздействия пуриновых метаболитов на миокард с последующим нарушением функции сердца.

Выводы. Выявлено, что повышение уровня МК значительно влияет на развитие и прогрессирования заболевания сердечнососудистой системы, что выражалось в более высоком уровне АД, и диагностирования случаев эссенциальной артериальной гипертензии в группе детей с хроническим пиелонефритом и нарушением пуринового метаболизма.

Также у детей с хроническим пиелонефритом и нарушением пуринового метаболизма наблюдается статистически большая частота патологических изменений на ЭКГ, а также ЭхоКГ, выражающаяся в большей достоверной частоте случаев нарушения ритма и проводимости а также гипертрофии левого желудочка. Выявлена корреляционная связь с уровнем мочевой кислоты крови и степенью нарушений ЭхоКГ показателей, у детей с хроническим пиелонефритом на фоне нарушенного пуринового метаболизма.

Список литературы

1. Гарифулина Л.М., Ашурова М.Д., Гойибова Н.С. Совершенствование терапии метаболического синдрома у подростков при помощи применения а-липоевой кислоты // Наука, техника и образование, 2018. № 10 (51).

2. Гарифулина Л.М., Кудратова Г.Н., Гойибова Н.С. Степень метаболических нарушений у детей и подростков с ожирением и артериальной гипертензией // Актуальные вопросы современной науки, 2016. № 4. С. 19-24.

3. Гарифулина Л.М. Эффективность аллопуринола в комплексной терапии острой пневмонии с токсическими проявлениями у детей раннего возраста // Актуальные проблемы современной науки, 2004. № 1. С. 161-162.

4. Давлатов С.С. Новый метод детоксикации организма в лечении больных гнойным холангитом // Журнал МедиАль, 2013. № 3 (8).

5. Давлатов С.С. Новый метод детоксикации плазмы путем плазмафереза в лечении холемического эндотоксикоза // Бюллетень Северного Государственного медицинского университета, 2013. Т. 1. С. 6-7.

6. Давлатов С.С. Дифференцированный подход к лечению больных острым холангитом, осложненным билиарным сепсисом // Вюник наукових дослщжень, 2017. № 1. С. 72-76.

7. Ишкабулова Г.Д. и др. Влияние димефосфона на основные функции почек новорожденных, рожденных от матерей с хроническим пиелонефритом с сочетанным ОПГ-гестозом // Вестник науки и образования, 2018. № 14-2 (50).

8. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С. Способ детоксикации организма при холемическом эндотоксикозе // UZ Официальный бюллетень, 2011. Т. 5. С. 10-11.

9. Тоиров Э.С., Имамов А.Х. Особенности лечения невротических нарушений у больных ревматоидным артритом // Клиническая медицина. - 2010. Т. 88. № 1. С. 49-53.

10. Хамраева Н.А., Тоиров Э.С. Оценка эффективности «пульс терапии» у больных с системной красной волчанкой // Вестник Хакасского государственного университета им. НФ Катанова, 2015. № 12. С. 103-106.

11. Шамсиев А.М., Атакулов Ж.А., Лёнюшкин А.М. Хирургические болезни детского возраста // Ташкент: Из-во «Ибн-Сино, 2001.

12. Шамсиев А.М. и др. Эффективность эндохирургического лечения обструктивных уропатий у детей // Детская хирургия, 2012. № 4.

13. Шамсиев А.М., Раббимова Д.Т., Шамсиев Ж.А. Дифференцированный подход к реабилитации младенцев, перенесших сепсис // Детская хирургия, 2018. Т. 22. № 5. С. 269-271.

14. Шамсиев A.M., Атакулов Д.О., Юсупов Ш.А., Юлдашев Б.А. Влияние экологических факторов на частоту хирургических заболевании у детей. / Проблемы опустынивания в Центральной Азии и их региональное стратегическое решение // Тезисы докладов. Самарканд, 2003. С. 86-87.

15. Шамсиев Ж.А. и др. Современные подходы при лечении камней нижней трети мочеточника // В сборнике представлены современные результаты клинических и научных исследований в области детской хирургии. С. 216.

16. Юсупов Ш.А. и др. Хирургическая тактика при обструктивном калькулезном пиелонефрите у детей // Саратовский научно-медицинский журнал, 2007. Т. 3. № 2.

17. Юсупов Ш.А., Мардыева Г.М., Бахритдинов Б.Р. Особенности рентгенологической семиотики при пневмонии у детей раннего возраста // Актуальш питання педiатрп, акушерства та гшекологп, 2017. С. 221.

18. Davlatov S.S., Kasimov S.Z. Extracorporal technologies in the treatment of cholemic intoxication in patients with suppurative cholangitis //The First European Conference on Biology and Medical Sciences, 2014. С. 175-179.

19. Davlatov S.S. et al. A New method of detoxification plasma by plasmapheresis in the treatment of endotoxemia with purulent cholangitis // Академический журнал западной Сибири, 2013. Т. 9. № 2. С. 19-20.

20. Firdavs O. Age morphology of immune structures of rabbit jejunum in the period of the early postnatal ontogenesis // European science review, 2017. № 1-2.

21. Kasimov S. et al. Haemosorption In Complex Management Of Hepatargia: o27 (l1-1) // The International Journal of Artificial Organs., 2013. Т. 36. № 8. С. 548.

22. Kasimov S.Z. et al. Efficacy of modified hemosorbents user for treatment of patients with multi-organ insufficiency // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 3. С. 44-46.

23. Malik A. et al. Hypertension-related knowledge, practice and drug adherence among inpatients of a hospital in Samarkand, Uzbekistan // Nagoya journal of medical science, 2014. Т. 76. № 3-4. С. 255.

24. Mukhitdinovich S.A., Tashtemirovna R.D. Comprehensive approach to the problem of rehabilitation of infants submitted sepsis // Вопросы науки и образования, 2017. № 10 (11).

25. Oripov F. Age morphology of immune structures of rabbit's jejunum in the period of the early postnatal ontogenesis // Medical and Health Science Journal, 2011. Т. 5. С. 130-134.

26. Shamsiyev A.M., Khusinova S.A. The Influence of Environmental Factors on Human Health in Uzbekistan // The Socio-Economic Causes and Consequences of Desertification in Central Asia. Springer, Dordrecht, 2008. С. 249-252.

27. Shamsiyev A., Davlatov S. A differentiated approach to the treatment of patients with acute cholangitis // International Journal of Medical and Health Research, 2017. С. 80-83.