СПОСОБ БИОПСИИ "СТОРОЖЕВОГО" ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МАСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СО СТАДИЕЙ TISN0M0 ИЛИ T1N0M0 ИЛИ T2N0M0 ИЛИ T3N0M0 И ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ОПУХОЛИ В ВЕРХНЕ-ВНУТРЕННЕМ КВАДРАНТЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR "SENTINEL" LYMPH NODE BIOPSY WHEN PERFORMING MASTECTOMY IN BREAST CANCER PATIENTS WITH STAGE TISN0M0 OR T1N0M0 OR T2N0M0 OR T3N0M0 AND TUMOR LOCATION IN UPPER-INTERNAL BREAST QUADRANT

Изобретение относят к медицине, а именно к методике выполнения биопсии сигнального лимфатического узла при мастэктомии у пациенток с раком молочной железы (далее - РМЖ) сTisN0M0, сT1-3N0-3M0.
Современная лечебная тактика при первично-операбельном РМЖ предусматривает хирургическое лечение в объеме органосохраняющей операции (Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В., Волченко Н.Н., Сухотько А.С., Фетисова Е.Ю., Рассказова Е.А., Тыщенко Е.В. Состояние краев резекции при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы//Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015. Т. 4. № 6. С. 65-73). В случае противопоказаний к органосохраняющему лечению (мультицентричный рост опухоли, признаки внутрипротокового роста значительной протяженности, невозможность проведения послеоперационной лучевой терапии) выполняется мастэктомия ± одномоментная реконструкция.
В настоящее время ведутся дискуссии относительно объема хирургического вмешательства в регионарных зонах. Несмотря на развитие и усовершенствование не инвазивных методов диагностики, на сегодняшний день, единственным методом, достоверно подтверждающим наличие или отсутствие метастазов в зоне регионарного лимфооттока, является морфологическое исследование.
В течение многих лет в качестве стандартной процедуры, независимо от стадии заболевания, выполняли аксиллярную лимфаденэктомию (ЛАЭ). Данная методика сопряжена с серьезными осложнениями, значительно ухудшающими качество жизни больных. В ретроспективном исследовании лимфатический отек верхней конечности был отмечен у 12,5% женщин, реже встречались травмы сосудов и нервов, венозные тромбозы, формирование сером в зоне послеоперационной раны, нарушения подвижности в плечевом суставе и снижение кожной чувствительности (Michael Bernas, Saskia Thiadens, Betty Smoot, Jane Armer, Paula Stewart, Jay Granzow. Lymphedema following cancer therapy: overview and options//Review Clin Exp Metastasis. - 2018 Aug; 35(5-6): 547-551).
Учитывая вышеописанные осложнения, в клинической онкологии наметилась тенденция к уменьшению объёма диссекции аксиллярных лимфоузлов, тем более, что у пациенток с начальными стадиями РМЖ, при отсутствии метастазов в регионарных ЛУ, стандартная ЛАЭ является избыточной и калечащей процедурой.
Метод биопсии сигнального лимфатического узла (БСЛУ) в настоящее время считается стандартом в определении распространенности РМЖ у пациентов с ранней стадией и клинически негативными регионарными ЛУ (сN0). Данная концепция основывается на предположении об определенной последовательности метастатического распространения в регионарные лимфатические узлы и анатомических особенностях лимфатического оттока от того или иного органа. Сторожевыми могут быть один или несколько регионарных лимфатических узлов, в которые в первую очередь попадают опухолевые клетки, мигрирующие с током лимфы. Выполнение биопсии сторожевого лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием позволяет получить представление о распространенности опухолевого процесса (Зикиряходжаев А.Д., Грушина Т.И., Старкова М.В., Казарян Л.П., Волкова Ю.И., Багдасарова Д.В., Аблицова Н.В., Скрепцова Н.С., Усов Ф.Н. Методы диагностики сторожевого лимфатического узла у больных раком молочной железы//Сибирский онкологический журнал. 2020; 19(5): 88–96. – doi: 10.21294/1814-4861-2020-19-5-88-96.). БСЛУ ассоциирована с меньшей частотой осложнений по сравнению с проведением ЛАЭ.
Таким образом, БСЛУ показала высокую точность, простоту и эффективность выполнения, и в настоящее время активно используется для исследования ЛУ у больных начальными стадиями РМЖ с клинически не пораженными ЛУ (сN0).
Известен способ резекции молочной железы с определением «сторожевого» лимфатического узла, который заключается в удалении сектора молочной железы с опухолевым узлом и детекцию, выделение и удаление из отдельного доступа «сторожевого» лимфатического узла (Ермаков Анатолий Викторович. Экономные операции у больных с начальными стадиями рака молочной железы: диссертация кандидата медицинских наук. 14.01.12. – М., 2007. – 124 с. - Библиогр.: с. 15-19). По предоперационной разметке рассекается кожа и подкожно-жировая клетчатка. Выделяется сектор молочной железы, удаляется до фасции большой грудной мышцы. Препарат направляется на макроскопическое исследование ширины краев резекции. Выполняются соскобы (мазки-отпечатки) со всех краев резекции, которые направляются на срочное цитологическое исследование для исключения или подтверждения наличия опухолевых клеток в исследуемых краях резекции. Выполняется отдельный полулунный разрез в подмышечной области с целью выделения и удаления «сторожевого» лимфатического узла. Осуществляется доступ к клетчатке подмышечной области. С помощью портативного гамма-датчика выделяется «сторожевой» лимфатический узел, который направляется в отделение патоморфологии для реализации срочного интраоперационного морфологического исследования. При отсутствии опухолевых клеток в исследуемых краях резекции, метастатического поражения «сторожевого» лимфатического узла послойно ушиваются послеоперационные раны с оставлением вакуум - дренажей в ложе удаленного опухолевого узла молочной железы и подмышечной области, которые выводятся через контрапертуру по передней подмышечной линии.
В литературе мы не встретили подробного описания методики биопсии сигнального лимфатического узла при мастэктомии. Она, так же, как и при резекции молочной железы, подразумевает удаление лимфатического узла из отдельного разреза в подмышечной области после завершения этапа мастэктомии и дренирования этой области отдельным вакуум – дренажем.
Недостатком данных способов является необходимость выполнения дополнительного разреза в подмышечной области с целью лучшей визуализации, расширения возможности детекции «сторожевого» лимфатического узла, дополнительная травматизация тканей и дополнительного дренирования подмышечной области.
Техническим решением  является сокращение времени операции, создание благоприятных условий для поиска лимфатического узла при помощи портативного гамма-детектора непосредственно в подмышечной клетчатке.
Технический результат достигается тем, что как в известном способе в соответствии с предоперационной разметкой рассекают  кожу и подкожно-жировую клетчатку, подкожно выделяют молочную железу  по верхней полуокружности до грудной стенки и выполняют отсепаровку молочной железы по верхней полуокружности от большой грудной мышцы.
Особенностью заявляемого способа является то, что в латеральном углу операционной раны производят рассечение подмышечной фасции и выявление «сторожевого» лимфатического узла, узел   отправляют на срочное цитологическое исследование и производят ушивание подмышечной фасции рассасывающимся шовным материалом, далее  продолжают выделять подкожную ткань молочной железы по нижней полуокружности, выполняют мастэктомию, и если при цитологическом исследовании в «сторожевом» лимфатическом узле  обнаруживают опухолевые клетки, то выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию,  при отсутствии опухолевых клеток -  операцию завершают без выполнения лимфаденэктомии.
Предлагаемый способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрацией, на которой  изображено:
Фиг. 1 – фотоиллюстрация мастэктомии с определением сторожевого лимфатического узла: а) предоперационная разметка; б) разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, в) выделение ткани молочной железы; г) удалена ткань молочной железы; д) осуществление доступа к клетчатке подмышечной области; е) детекция сторожевого лимфатического узла с помощью гамма-файндера; ж) определение и удаление сторожевого лимфатического узла; з) вид послеоперационной раны.
Способ осуществляют следующим образом.
Показанием к применению способа является:
- Стадия заболевания T1-3N0-3M0, TisN0M0;
- Моноцентричный или мультифокальный/мультицентричный рост;
- Локализация опухолевого образования в верхне-наружном квадранте молочной железы при планировании резекции молочной железы.
Противопоказания: стадия заболевания T4N0-3M0-1; наличие тяжелой сопутствующей патологии; маленький объем молочной железы при планировании органосохраняющего хирургического лечения.
В  условиях операционной, под общим обезболиванием молочную железу подкожно выделяют, согласно разметке  (Фиг. 1 а) по верхней полуокружности до грудной стенки. Выполняют  отсепаровку молочной железы по верхней полуокружности от большой грудной мышцы (Фиг. 1 б, в). В латеральном углу операционной раны производят рассечение подмышечной фасции и детекцию «сторожевого» лимфатического узла и отправляют на срочное цитологическое исследование (Фиг. 1 г, д, е). Производят ушивание подмышечной фасции рассасывающимся шовным материалом. Следующим этапом продолжают выделять подкожную ткань молочной железы по нижней полуокружности. Выполняют мастэктомию (Фиг. 1 ж). К моменту завершения мастэктомии, получают результат срочного цитологического исследования удаленного лимфатического узла.
При обнаружении опухолевых клеток в «сторожевом» лимфатическом узле выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, при отсутствии опухолевых клеток в исследуемом лимфатическом узле завершают операцию без выполнения лимфаденэктомии. Производят стандартное дренирование и ушивание одной операционной раны (Фиг. 1 ж).
Данный способ апробирован на 20 больных. Получены следующие результаты:
- послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений;
- средняя длительность пребывания на койке в стационаре – составила 4,5 дня;
- необходимости в перевязках не было, так как раны ушиты внутрикожными рассасывающимися нитями;
- длина послеоперационного рубца от 5 до 10 см;
- возможное наличие серомы и ее эвакуацию тонкоигольными шприцами осуществляли под контролем ультразвукового исследования, в среднем 2-3 раза с интервалом в 1 неделю;
- все пациенты смогли вернуться к социальной жизни через 1-2 недели после завершения лечения.
Явным отличием способа от других является то, что отсутствует дополнительный разрез в подмышечной области, тем самым сокращается время операции за счет удаления сигнального лимфатического узла до окончания резекции молочной железы и мастэктомии и  возникают более благоприятные условия для поиска сигнального лимфатического узла при помощи портативного гамма-детектора непосредственно в подмышечной клетчатке. Преимуществом также является то, что  отсутствует необходимость установки двух дренажей для дренирования операционной раны.
Клинический пример выполнения способа.
Больная К., 57 лет, госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: рак левой молочной железы 0 стадия сТis(DCIS)N0М0G3.
При поступлении: молочные железы среднего размера, симметричны. Соски и ареолы не изменены. Патологических выделений из сосков нет. По данным пальпации и инструментальных методов исследования (УЗИ и маммография) в верхне-внутреннем и на границе внутренних квадрантов 2 участка сегментарно локализованных кальцинатов общим размером 3,25х4.0 см. Регионарные лимфатические узлы без признаков метастатического поражения.
Гистологическое исследование: Фрагменты ткани молочной железы с фиброзированием, наличием множественных комплексов внутрипротоковой карциномы солидного строения, G3. Фокусы микроинвазии не определяются.
23 декабря 2021 года выполнена операция в объеме мастэктомии слева с исследованием сторожевого лимфатического узла. Под наркозом произвели  кожный разрез, согласно разметке (Фиг.1 а) по верхней полуокружности левой молочной железы. В условиях операционной, под общим обезболиванием, молочную железу подкожно выделили по верхней полуокружности до грудной стенки (Фиг. 1 б, в). Далее выполнили отсепаровку молочной железы по верхней полуокружности от большой грудной мышцы до уровня ареолы. В латеральном углу операционной раны произвели рассечение подмышечной фасции и поиск при помощи портативного датчика сторожевого лимфатического узла. Удаленный сторожевой лимфатический узел отправили  на срочное цитологическое исследование (Фиг. 1 г, д, е). Произвели  ушивание подмышечной фасции рассасывающимся шовным материалом. Следующим этапом выделили  подкожную ткань молочной железы по нижней полуокружности. Выполнили  мастэктомию (Фиг. 1 г, д, е).
К моменту завершения мастэктомии, получили  результат срочного цитологического исследования удаленного лимфатического узла, по данным которого  опухолевых клеток не обнаружено. Таким образом,  завершили  операцию без выполнения лимфаденэктомии. Произвели дренирование и ушивание одной операционной раны (Фиг. 1 ж, з).
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- сократить  время операции за счет удаления сигнального лимфатического узла до окончания резекции молочной железы и мастэктомии;
- произвести поиск сигнального лимфатического узла при помощи портативного гамма-детектора непосредственно в подмышечной клетчатке.