Способ активации увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости
METHOD FOR ACTIVATING THE UVEOSCLERAL PATHWAY OF OUTFLOW OF INTRAOCULAR LIQUID

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения глаукомы различного генеза.
Известны хирургические способы лечения глаукомы, при которых, с целью активации увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), производят циклодиализ для сообщения передней камеры глаза с супрацилираным и супрахориоидальным пространствами. Данная операция нашла свое место в улучшении оттока ВГЖ как при открытом угле передней камеры, так и при его узком профиле. Ее применяют и при первичной глаукоме, и при многочисленных ее рефрактерных формах: как в качестве монооперации, так и в комбинациях с другими вмешательствами. Циклодиализ, по данным многих офтальмохирургов, имеет кратковременный гипотензивный эффект из-за облитерации циклодиализной щели [Мамиконян В.Р., Петров С.Ю., Карлова Е.В. Сафонова Д.М., Циклодиализ в лечении глаукомы. История и современность. Национальный журнал глаукомы. 2015; 14(1): 76-83.]. С целью предупреждения блокады созданной циклодиализной щели, используются различные роды дренажей [Kammer JA, Mundy KM. Suprachoroidal Devices in Glaucoma Surgery. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015; 22(1): 45-52.]. В последнее время многие авторы в качестве антиглаукомного компонента предлагают применять циклодиализ и его модификации [Фролов М.А. Комбинированные методы лечения при сочетании катаракты и глаукомы. Вестник офтальмологии. 2017; 133(4): 42-46., Карлова Е.В. Хирургическая активация увеосклерального оттока при глаукоме. Национальный журнал глаукомы. 2014; 3: 77-87]. Одной из предпосылок к этому послужило отсутствие функционирования переднего пути оттока ВГЖ у пациентов, поступающих на поздних стадиях глаукомного процесса [Ставицкая Т.В. Увеосклеральный отток и его роль в регуляции офтальмотонуса. Клиническая офтальмология. 2000; 1: 19-21].
Известен Способ лечения глаукомы [RU №94030051, опубл. 20.10.1996 г.], заключающийся в формировании конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов, удалении глубоких слоев склеры в форме треугольника, имплантации дренажа, один конец которого размещают в передней камере, а другой укладывают на цилиарное тело в месте иссечения глубоких слоев склеры, выполнении у вершины иссеченных глубоких слоев склеры циклодиализа, в пространстве которого размещают концы дренажа, и фиксировании уложенного на место поверхностного склерального лоскута, отличающийся тем, что применяют дополнительный дренаж, который укладывают на первый перпендикулярно ему у вершины иссеченных слоев склеры, а в пространстве циклодиализа размещают свободные концы дополнительного дренажа, при этом фиксирование поверхностного склерального лоскута осуществляют не менее чем в четырех точках.
Данный способ хирургического лечения глаукомы имеет ряд недостатков: сложность выполнения, требуется использование двух дренажей и развитие послеоперационной гипотонии.
Известен способ хирургического лечения врожденной глаукомы [RU №2555398, опубл. 10.07.2015], заключающийся в том, что последовательно формируют конъюнктивальный лоскут разрезом вдоль лимба, далее формируют поверхностный склеральный лоскут на 1/2-1/3 толщины склеры размером 5×5 мм, основанием к лимбу, затем под ним формируют треугольный лоскут, основанием к лимбу, размером 4×5 мм, на его вершине удаляют все слои склеры до оголения цилиарного тела - трепанационное отверстие. Далее формируют по 2 склеральных канала с каждой стороны треугольного лоскута, перпендикулярно им, таким образом, чтобы их наружный конец выходил за пределы ложа поверхностного склерального лоскута. При отсепаровке глубокого лоскута в зоне лимба выполняют поверхностный надрез посередине основания треугольного лоскута для обнаружения склеральной шпоры и Шлеммова канала (ШК). Цель - удалить глубокий склеральный лоскут, заднюю стенку ШК или ткань лимба и роговицы без вскрытия глазного яблока. Для этого возможно расслоение лимбальной зоны с помощью шпателя. После этого два коллагеновых дренажа толщиной 0,8-1,2 мм, шириной 1,0-1,5 мм, длиной 4,0-5,0 мм моделируют соответственно ложу поверхностного склерального лоскута таким образом, чтобы его роговичный конец был максимально узким, а склеральный закруглен на конце. Длина дренажа не должна превышать длину склерального лоскута, и при подшивании склерального лоскута дренаж не должен выступать из-под него. Оба дренажа располагают вдоль наружных краев склерального ложа и фиксируют к подлежащим слоям склеры одним швом нейлоном 10-0. После этого вскрывают переднюю камеру глаза разрезом вдоль лимба, выполняют иридэктомию, полностью заполняют переднюю камеру вискоэластиком и вводят в переднюю камеру концы двух дренажей таким образом, чтобы сформировалось окно в трабекуло-десцеметовой мембране и концы дренажей не перекрывались корнем радужки. В случаях гидрофтальма III-IV степени возможно дополнить операцию частичным циклодиализом путем введения небольшого количества вискоэластика, преимущественно 0,1-0,2 мл, в трепанационное отверстие на вершине треугольного склерального лоскута. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют 4 швами: два на концы лоскута и два у лимба, при этом дренажи полностью погружаются под лоскут. Конъюнктивальный лоскут фиксируют 2-4 швами у лимба.
Вышеупомянутый способ хирургического лечения имеет ряд недостатков: сложность выполнения, травматичность, проведение иридэктомии повещает риск развития послеоперационных осложнений: гифемы; гипотонии; циклохориоидальной отслойки, фильтрации в субконъюнктивальное пространство, что не является физиологичным.
Известен способ хирургического лечения первичной глаукомы [RU №2456970, опубл. 27.07.2012 г.]. Техника операции: формируют конъюнктивальный лоскут основанием к своду. Отсепаровывают поверхностный склеральный лоскут на 1/2 толщины склеры до роговичной части лимба на 1,0 мм в прозрачные слои роговицы основанием к лимбу. Отсепаровывают глубокий склеральный лоскут треугольной формы вместе с наружной стенкой ШК и иссекают его. Далее в склеральном ложе, на стороне, обращенной к своду, производят сквозной разрез склеры и через него производят циклодиализ. Осуществляют парацентез в переднюю камеру. Производят базальную иридэктомию. Из полимерной пластинки подготавливают дренаж в виде песочных часов. Имплантируют дренаж таким образом, что периферический конец вставляют через парацентез в переднюю камеру, а центральный - в циклодиализную щель. Способ завершают, как принято, фиксацией поверхностного склерального лоскута к краям ложа двумя узловыми швами и наложением непрерывного конъюнктивального шва.
Вышеупомянутый способ хирургического лечения имеет ряд недостатков: требуются определенные хирургические навеки, необходимость проведения иридэктомии, развитие послеоперационных осложнений: гифемы, гипотонии.
Наиболее близким аналогом являются способ хирургического лечения рефракторных глауком [RU №2297815, опубл. 27.04.2007 г.]. Способ выполняется следующим образом: местную анестезию проводят путем введения 1 мл 2% раствора лидокаина в субтеноново пространство. Отсепаровывают конъюнктивальный лоскут и поверхностный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры четырехугольной формы 4×4 мм основанием к лимбу. На вершине склерального лоскута формируют циклодиализ до цилиарного тела. В глубоких слоях склеры выкраивают и удаляют треугольный лоскут на 1/3 ее толщины основанием к лимбу вместе с наружной стенкой ШК и прилежащей тканью роговицы до десцеметовой мембраны. Удаляют эндотелиальную выстилку ШК. В сформированное ложе имплантируют коллагеновый пористый биологический дренаж одним концом к ШК, причем другой его конец должен на 1 мм выступать из-под поверхностного склерального лоскута. Дополнительно с одной или другой стороны от поверхностного склерального лоскута выкраивают узкую полоску склеры на 1/2 ее толщины 2×4 мм меньшей стороной к лимбу. В зоне проекции ШК удаляют глубокий склеральный лоскут 2×2 мм. Проводят межсосудистую иридотомию. Имплантируют второй коллагеновый пористый биологический дренаж, один конец которого вводят в переднюю камеру, а другой конец фиксируют к глубоким слоям склеры. Узкую полоску склеры укладывают на место и фиксируют швом. Возвращают на место поверхностный склеральный лоскут и фиксируют его двумя швами. Оба дренажа выполнены из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный костными сульфатированными гликозамингликанами, в виде пластинок толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм и длиной 4,0 мм.
Вышеупомянутый способ хирургического лечения имеет ряд недостатков: сложность выполнения, травматичность, большой объем операции, необходимость проведения иридэктомии, используются два дренажа, фильтрация в субконъюнктивальное пространство, что не является физиологичным.
Техническими результатами изобретения являются активация увеосклерального пути оттока ВГЖ на длительный срок, достижения стойкого гипотензивного эффекта, уменьшение количества гипотензивных средств, уменьшение количества интра- и послеоперационных осложнений, сокращение времени пребывания пациента в стационаре.
Технический результат достигается тем, что способ активации увеосклерального пути оттока ВГЖ при глаукоме различной этиологии включает в себя следующие этапы: выполнение парацентеза, введение в переднюю камеру раствора карбахола 0,1% - 0,2 мл и раствора гиалуроновой кислоты 1,4% - 0,2-0,3 мл, разрез конъюктивы у лимба, отсепаровывание конъюктивы и теноновой оболочки от склеры, выкраивание поверхностного склерального лоскута основанием к лимбу, сквозные разрезы глубоких слоев склеры, проведение циклодиализа ab externo с помощью шпателя, введение нерассасывающегося коллагенового дренажа в циклодиализный тоннель, герметизация разрезов глубоких слоев склеры узловыми швами, ушивание поверхностного склерального лоскута склеры и конъюктивы узловыми швами, отличающийся тем, что на оставшихся глубоких слоях склеры после выкраивания поверхностного склерального лоскута отступая 2,0 мм от задней границы хирургического лимба и параллельно лимбу производят горизонтальный сквозной разрез до цилиарного тела, далее по краям горизонтального разреза производят 2 сквозных вертикальных разреза склеры перпендикулярно к лимбу в передней части склеры размером 1,0 мм, создавая этим путем клапан, введение нерассасывающегося коллагенового дренажа в циклодиализный тоннель, ранее сформирован с помощью шпатля.
Техника операции заключается в следующем: после проведения традиционной анестезии и акинезии, накладывают шов держалку 7-0 полипропилен через верхний лимб на 12 часах. Выполняют парацентез на 7-8 часах или 4-5 часах в зависимости от оперируемого глаза (правый или левый соответственно). В переднюю камеру вводят раствор карбахола 0,2 мл (медикаментозное сужение зрачка) и раствор гиалуроновой кислоты 1,4% - 0,2-0,3 мл (подержание глубины передней камеры глаза, профилактика послеоперационной гипотонии и гифемы). Производят разрез конъюнктивы по лимбу от 10 до 1 ч. Отсепаровывают конъюнктивальный лоскут размером 5 мм, основанием к своду глазного яблока и отсепаровывают теноновую оболочку от склеры. При необходимости производят экономную диатермокоагуляцию поверхностных сосудов склеры. С помощью ножа выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный лоскут на 1\3 толщины склеры, основанием к лимбу, размером 3×3 мм. Далее на оставшемся глубоком слое склеры отступая 2,0 мм от задней границы хирургического лимба и параллельно лимбу производят горизонтальный сквозной разрез до цилиарного тела, далее по краям горизонтального разреза производят 2 сквозных вертикальных разреза склеры перпендикулярно к лимбу в передней части склеры размером 1,0 мм, также до цилиарного тела, создавая этим путем клапан. Производят циклодиализ ab externo с помощью шпателя. Размеры созданного циклодиализного тоннеля: ширина - 3 мм, длина - 2 мм, такие размеры тоннеля обеспечивают прямое и надежное сообщение между передней камерой глаза и супрацилиарным пространством, что приводит к активации естественного (увеосклерального) пути оттока ВГЖ. В созданный тоннель вводят 0,1-0,2 мл 1,4% гиалуроновой кислоты (для облегчения имплантации дренажа и снижения травматчности). Затем с помощью пинцета в циклодиализный тоннель вводят нерассасывющийся коллагеновый дренаж таким образом, чтобы передний конец дренажа заходил в переднюю камеру глаза и не перекрывался корнем радужки. Задний конец коллагенового дренажа помещают под задней губой горизонтального склерального разреза, дренаж выполнен из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный костными сульфатированными гликозамингликанами, в виде пластинок толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм и длиной 4,0 мм. Далее проводят герметизацию склерального разреза двумя или тремя узловыми швами нейлон 10-0. Поверхностный лоскут укладывают на месте и фиксируют узловыми швами. Конъюнктивальный лоскут ушивают к лимбу. Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексаметазона и накладывают монокулярную повязку.
В настоящее время нами прооперированно 30 больных с глаукомой различного генеза. У всех пациентов применение данной операции позволило достичь хорошего положительного эффекта и уменьшить число операционных и послеоперационных осложнений.
Пример 1. пациентка А., 78 лет, поступила в стационар с диагнозом первичная оперированная открытоугольная глаукома глаукома IIIс и осложненная катаракта правого глаза; первичная открытоугольная IIа и незрелая катаракта левого глаза. Медикаментозно пациентка находилась на максимальном гипотензивном режиме, включающий инсоляцию В-блокаторы, ингибитор карбоангидразы и аналоги простагландинов. Острота зрения до операции правого глаза 0,1-0,2; не корригирует, левого глаза 0,5; не коррегирует. Поле зрения правого глаза сужено концентрично, левого -сужено с носовой стороны на 5°. Данные суточной тонометрии: правый глаз - 33-35 мм рт.ст. (по Маклакову); левый глаз - 19-20 мм рт.ст.. Пациентке проведена операция предлагаемым способом на правом глазу. Операция и послеоперационный период протекал без осложнений. При гониоскопии циклодиализная щель хорошо визуализируется, коллагеновый дренаж находится на своем месте. Больная выписана через двое сутки после операции. Через 3 месяца после вмешательства при гониоскопии определяется коллагеновый дренаж в циклодиализной щели, внутриглазное давление 18 мм рт.ст. без гипотензивного режима. Острота зрения - 0,4-0,5. Поле зрения остается прежним. Глаз спокоен, пациентка жалоб на боли не предъявляет.
Данная операция показана при всех видах и стадиях глаукомы, и может применяться как отдельная операция, так и в сочетании с хирургией катаракты.