СПОСОБ АУТОПЛАСТИКИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ БОЛЬШИХ ЭПИГАСТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ ПОСЛЕ ЛАПАРОТОМИЙ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
METHOD OF AUTOGRAFTING FOR ABDOMINAL WALL AT LARGE EPIGASTRIC HERNIAS AFTER LAPAROTOMY IN PANCREATONECROSIS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с большими грыжами эпигастральной области после лапаротомий при панкреонекрозе.
В последние годы панкреонекроз стал наиболее распространен. Основной причиной возникновения панкреонекроза является нарушение режима питания, а так же рост этиологических факторов поражения поджелудочной железы, алкоголизма, ожирения, неблагоприятных экологических условий и травматизма (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Cavallini G. et al., 1996).
Пластическое закрытие больших грыжевых дефектов эпигастральной области связано с рядом технических сложностей, обусловленных анатомическими особенностями грыж данной локализации, - малым количеством тканей между реберными дугами и их рубцово-атрофическими изменениями, ограничивающими возможность сведения краев грыжевого дефекта без существенного натяжения тканей и повышения внутрибрюшного давления, что ведет к прорезыванию швов и рецидиву грыжи.
В настоящее время хирургические вмешательства, сопровождающиеся созданием лапаростомы для проведения этапных санаций, кроме положительных моментов, имеют одно последствие - почти у всех пациентов в зоне эпигастрия формируется грыжевой дефект, который с течением времени превращается в грыжу. А она, как известно, может приводить к снижению трудоспособности, а нередко - даже к инвалидизации больных. Только своевременная и адекватно проведенная герниопластика может в большинстве случаев обеспечить полное выздоровление больного. Однако, как свидетельствуют наблюдения многих авторов, у значительной части пациентов операция выполняется только тогда, когда грыжа достигает больших размеров, что отражается на общем состоянии больного, снижает его качество жизни или же приводит к опасным осложнениям.
Известен способ пластики грыжевых ворот при послеоперационных вентральных грыжах по Н. И. Напалкову (Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. Атлас операций при грыжах живота. - Симферополь: Эльиньо, 2004. - 315 с.), который заключается в следующем: после удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются край в край. Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища. Длина разреза зависит от длины участка средней линии, подлежащего пластической реконструкции. Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают. При завязывании швов передний ряд погружают. Затем точно так же накладывают швы на наружные края апоневротического влагалища.
Недостатком известного способа является ограниченность его применения при послеоперационных грыжах малого и среднего размеров, имеющих овальную или щелевидную форму. При больших, гигантских рецидивных послеоперационных грыжах при панкреонекрозе сшить наружные края не представляется возможным, т.к. при попытке ушивания повышается внутрибрюшное давление, что ведет к сердечно-легочной недостаточности, прорезыванию швов и рецидивам грыжи.
Известен способ герниопластики с применением аутодермального трансплантата, предложенный В.Н. Яновым (Янов В.Н. Аутодермальная пластика брюшной стенки при послеоперационных грыжах / /Вестник хирургии. - 1974. - №7. - С. 68-71).
Известный способ осуществляют следующим образом. Эллипсовидным разрезом по ходу грыжевого выпячивания иссекают лоскут с подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом. Эпидермальную поверхность лоскута обрабатывают физиологическим раствором, нагретым до 90-94°С. Затем эпидермальный слой снимают скальпелем. Подкожную клетчатку иссекают с помощью изогнутых ножниц. Приготовленный таким образом лоскут кожи помещают в раствор пенициллина (200 тыс.ед. на 50 мл физиологического раствора), где он сохраняется до начала аутодермопластики.
Аутопластика грыжевых ворот при панкреонекрозе имеет ряд положительных моментов: кожный аутотрансплантат позволяет закрыть достаточно большой дефект брюшной стенки, аутотрансплантат имеет полное приживание и не дает феномена пластоза (в отличие от ксеноматериалов).
Недостатком известного способа является его невыполнимость при больших и гигантских послеоперационных грыжах при панкреонекрозе из-за большого количества послеоперационных осложнений.
Известен способ герниопластики, предложенный В.И. Белоконевым (Патент №2123292, МПК А61В 17/00, опубл. 20.12.2008 г.). Он заключается в следующем. Способ герниопластики при больших и гигантских грыжах включает продольное рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота и использование трансплантата, который подшивают сначала к латеральному листку, а затем - к медиальному листку апоневроза по окружности большого и малого периметра.
Недостатком известного способа является отсутствие возможности закрытия грыжевого дефекта без значительного повышении внутрибрюшного давления при рассечении влагалищ прямых мышц живота при больших и гигантских эпигастральных грыжах после лапаротомий при панкреонекрозе. В случае применения в качестве трансплантата полипропиленовой сетки неизбежно создаются условия ее соприкосновения с подкожно-жировой клетчаткой, с чем связана высокая вероятность образования сером, которые при активации дремлющей инфекции в краях раны неизбежно нагнаиваются. За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ лечения послеоперационных (Патент RU 2546927, МПК А61В 17/00, опубл. 10.04.2015 г.).
Способ осуществляют следующим образом.
После обработки операционного поля двумя окаймляющими грыжевое выпячивание разрезами с иссечением старого послеоперационного рубца выделяется грыжевой мешок, края прямых мышц живота на расстоянии не более 1.5 см от грыжевых ворот и белой линии живота. После вскрытия грыжевого мешка содержимое последнего погружается в брюшную полость. Грыжевой мешок обрабатывается по общепризнанной методике, брюшная полость закрывается оболочками грыжевого мешка, сшитыми непрерывным швом. Двумя полуовальными сходящимися разрезами на расстоянии до 1.5 см от грыжевых ворот и белой линии живота вскрываются передние листки влагалищ прямых мышц живота. Медиальные листки апоневроза разворачиваются на 180 градусов. При возможности медиальные листки выше и ниже грыжевых ворот сшиваются между собой до появления натяжения тканей. В дефект развернутых медиальных листков вшивается первый проленовый эндопротез без натяжения тканей. Фиксация протеза к медиальным листкам апоневроза осуществляется непрерывным швом нерассасывающимся шовным материалом. В дефект, образованный латеральными листками влагалищ прямых мышц живота, без натяжения тканей, нерассасывающимся шовным материалом непрерывным швом вшивается второй проленовый эндопротез. Верхний и нижний эндопротезы сшиваются между собой в месте фиксации нижнего эндопротеза к медиальным листкам влагалища прямых мышц живота непрерывным швом. Дренирование подкожной клетчатки по Редону. Матрасные швы. Рассасывающимся шовным материалом после установки сквозных активных дренажей ушивается подкожная клетчатка. Швы на кожу. Известный способ позволяет закрыть грыжевой дефект эпигастральной области без существенного повышения внутрибрюшного давления.
Известный способ имеет недостатки:
- способ подразумевает закрытие грыжевых ворот тканями грыжевого мешка, что не всегда возможно при его рубцовых изменениях;
- фиксация эндопротеза к медиальным листкам влагалищ прямых мышц живота «край в край» без перекрытия краев грыжевых ворот, что может приводить к рецидиву грыжи;
- способ ассоциирован с высоким риском послеоперационных раневых осложнений по причине контакта проленового эндопротеза с подкожно-жировой клетчаткой и возможности восходящего инфицирования по дренажам.
Задачей предлагаемого способа является снижение послеоперационных осложнений, в том числе снижение внутрибрюшного давления.
Поставленная задача решается тем, что способ аутопластики брюшной стенки при больших эпигастральных грыжах после лапаротомий при панкреонекрозе включает иссечение грыжевого мешка, проведение пластики брюшной стенки, фиксирование аутотрансплантата поверх швов и пришивание к краям апоневроза и краям влагалищ прямых мышц живота, рассечение передней стенки влагалищ прямых мышц осуществляют на расстоянии 3-3,5 см от края грыжевых ворот, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота осуществляют билатерально от реберной дуги до крыла подвздошной кости, внутренние края влагалищ прямых мышц живота сшиваются на расстоянии 0,5-1,0 см от края раны, укладывают кожный аутотрансплантат поверх швов и фиксируют к краям рассеченного апоневроза и наружным краям влагалищ прямых мышц живота непрерывным дубликатурным швом.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников научно-технической и патентной информации, порочащих новизну предлагаемого изобретения, равно как технических решений, содержащих существенные признаки предлагаемого способа.
Предлагаемый способ позволяет при использовании получить следующий технический эффект. Благодаря выполнению послабляющих разрезов апоневроза наружной косой мышцы живота при панкреонекрозе уменьшается внутрибрюшное давление, следовательно, снижается частота сердечно-легочной недостаточности в послеоперационном периоде и уменьшается натяжение сшиваемых тканей. Так же за счет использования кожного аутотрансплантата снижается частота раневых осложнений при панкреонекрозе в послеоперационном периоде и уменьшается вероятность развития несостоятельности швов передней брюшной стенки, соответственно, и рецидива грыжи. Способ приготовления аутотрансплантата в отличие от известного способа по В. Н. Янову, выполняют отделение лоскута от клетчатки скальпелем еще во время его иссечения и способ фиксации аутотрансплантата осуществляется с использованием непрерывного дубликатурного шва (RU патент РФ на изобретение №2180522, МПК А61В 17/00, опубл. 20.03.2002 г.), что позволяет герметично и прочно фиксировать кожный аутотрансплантат. Использование кожного аутотрансплантата позволяет дополнительно укрепить линию швов и создать надежный защитный футляр для прямых мышц живота.
Предлагаемое изобретение поясняется графическим материалом (фиг. 1; фиг. 2, фиг. 3, фиг. 4), которые демонстрируют этапы осуществления способа
Способ осуществляют следующим образом:
Под интубационным наркозом с использованием миорелаксантов окаймляющими разрезами иссекают послеоперационный рубец и избыток кожи, затем иссекают грыжевой мешок с освобождением грыжевых ворот (фиг. 1). После выполнения внутрибрюшного этапа операции приступают к пластике брюшной стенки. Рассекают переднюю стенку влагалищ прямых мышц 2 в 3-3,5 см от края грыжевых ворот на всем их протяжении 3 (фиг. 2). Затем в операционной ране рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота билатерально от реберной дуги до крыла подвздошной кости 4. Внутренние края влагалищ прямых мышц живота 5 сшивают отдельными узловыми капроновыми швами на расстоянии 0,5-1,0 см от края раны 6 (фиг. 3). Выкроенный кожный аутотрансплантат укладывают поверх швов и фиксируют к краям рассеченного апоневроза и наружным краям влагалищ прямых мышц живота непрерывным дубликатурным швом рассасывающихся нитей (полисорб №2) 7, что укрепляет линию швов и создает защитный футляр для прямых мышц живота (фиг. 4). 3атем ушивают фасцию, подкожную клетчатку и кожу 8, при этом в подкожной клетчатке тщательно ушивают все карманы и полости, без подведения к кожному аутотрансплантату дренажа, что считаем принципиально важным ввиду предотвращения возможности восходящего инфицирования. Все этапы грыжесечения производят под контролем внутрибрюшного давления (по датчику аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ), динамике в мочевом пузыре). В конце операции измеряют внутрибрюшное давление.
Примеры конкретного выполнения даны в выписках из истории болезни.
Больная К., 54 лет поступила в I хирургическое отделение ГБУЗ НО ГКБ №40 в плановом порядке с диагнозом: Послеоперационная грыжа больших размеров, полипоз матки, хронический калькулезный холецистит, панкреонекроз. Сопутствующие заболевания: лимфогранулематоз, сахарный диабет 2 типа, ИБС, гипертоническая болезнь (2 ст.), ожирение 2 ст.
Anamnesismorbi: считает себя больной более 10 лет, когда после марсупиализации кисты поджелудочной железы заметила опухолевидное в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, которое постепенно увеличивалось в размерах. Периодически возникали боли в области выпячивания, задержка стула. В 2007 г. выполнялось грыжесечение с пластикой сетчатым эндопротезом. В послеоперационном периоде отторжение сетки с нагноением операционной раны, что потребовало удаления эндопротеза.
Statuslocalis: грыжевое выпячивание в мезогастрии, вправимое, размерами 18×25 см (соответствующими дефекту в апоневрозе). Подготовка по Боровкову С.А. в течение 15 дней. Операция - холецистэктомия, надвлагалищная ампутация матки, грыжесечение с пластикой аутодермальным трансплантатом. Ход операции: от мечевидного отростка до лона двумя окаймляющими грыжевое выпячивание разрезами иссечен кожный лоскут, который обработан по способу В.Н. Янова. Вскрыта брюшная полость, иссечен грыжевой мешок размерами 20x20 см с тонкой атрофичной деформированной стенкой. Разделены обширные сращения грыжевых ворот с тонкой кишкой. Желчный пузырь с наличием конкрементов. Холецистэктомия от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока, ушиванием пузырного ложа. Матка небольших размеров, придатки без воспалительных изменений, яичники атрофичны. Выполнена мобилизация матки от придатков и связочного аппарата, после чего перевязаны маточные сосуды и матка отсечена от шейки. Последняя обработана хлоргексидином по линии сечения и ушита кетгутом, с перитонизацией капроновыми швами. Улавливающие дренажи под печень и в полость малого таза. Ввиду большого дефекта 18×25 см в верхней половине живота и неподатливости мышечно-апоневротического слоя (вследствие ранее проведенной лучевой терапии и их рубцовых изменений) сблизить края грыжевых ворот не представляется возможным. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота билатерально от реберной дуги до крыла подвздошной кости. Однако и это не позволило бы сблизить швами края грыжевых ворот. В связи с этим рассечена передняя стенка влагалищ прямых мышц в 3-3,5 см от края грыжевых ворот на всем их протяжении. Только после этого удалось ушить грыжевые ворота узловыми швами с укреплением этих швов кожным лоскутом, который фиксирован к краям рассеченного апоневроза, к наружным краям рассеченных влагалищ прямых мышц и по средней линии непрерывным дубликатурным швом. Площадь кожного лоскута 15×25 см. Швы на клетчатку и кожу. Послеоперационный период протекал без раневых осложнений и рецидивов грыжи. Швы сняты на 10 сутки. Рана зажила первично, выписана в удовлетворительном состоянии.