Способ реабилитации пациентов с постинсультными нарушениями
METHOD OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH POST-STROKE DISTURBANCES

Изобретение относится к области медицины, и может быть использовано в стационарных и амбулаторно-поликлинических отделениях неврологии, восстановительного лечения, при реабилитации пациентов с постинсультными церебральными нарушениями.
Инсульт является наиболее частой причиной инвалидизации среди взрослого населения, в основе которой, как правило, лежит двигательный, речевой и когнитивный дефицит. Частая встречаемость и медико-социальная значимость постинсультных когнитивных нарушений диктует необходимость поиска эффективной комплексной когнитивной реабилитации. В настоящее время ведутся работы по формированию стратегий восстановления когнитивных функций, так как невозможно преувеличить их влияния на дальнейшее функциональное восстановление и реабилитационный потенциал.
Доказано эффективное влияние идеомоторных тренировок, программ аэробных и силовых упражнений, тренингов с использованием компьютерных программ на улучшение внимания, памяти, визуального восприятия, навыков планирования и решения задач, направленных на активацию процессов нейропластичности (С.В. Прокопенко, Е.Ю. Можейко, Т.Д. Корягина, А.Ф. Безденежных, И.Н. Швецова, Т.В. Дядюк, Т.С. Анай. Мультидисциплинарный подход в лечении постинсультных когнитивных нарушений. Consilium Medicum. 2016; 13: 39-44).
Известен способ реабилитации больных с постинсультными нарушениями в раннем восстановительном периоде (Патент РФ №2642950, МПК А61В 5/11, А61Н 3/00, публ. 2018), включающий тренинг на стабилометрической платформе с биологической обратной связью по опорной реакции с использованием в процессе тренинга зрительных и слуховых каналов путем выполнения игровых заданий с меткой на мониторе и корректировкой положения тела по звуковому сигналу метронома с последующей электростимуляцией.
Недостатком этого способа является использование в реабилитационном процессе у пациентов после церебрального инсульта биологической обратной связи только по опорной реакции, при этом, исключая кумуляцию сенсорной информации другой модальности с возможностью последующего многогранного анализа в структурах головного мозга и формирования единого адекватного ответа, что уменьшает способность к пластической перестройке и снижает эффективность лечебных мероприятий. Также, несмотря на известную установленную значимость опорной афферентации, выполняющей роль триггера в системе позно-тонических реакций, использование только ее является недостаточным, ограничивая возможности современных эффективных реабилитационных мероприятий, в связи с чем увеличивается время восстановления пациентов после перенесенного инсульта, а также ухудшаются процессы ресоциализации и адаптации пациента в окружающей среде.
Известен способ реабилитации когнитивных функций у больных после инсульта в раннем восстановительном периоде (Патент РФ №2392916, МПК А61Н 1/00, публ. 2010), включающий применение дозированных физических нагрузок в виде гомолатеральных, гетеролатеральных и перекрестных движений, аутотренинг, однонаправленные и разнонаправленные движения глаз, языка и конечностей. Причем больному ежедневно проводят комплекс физических упражнений «когнитивной гимнастики», состоящей из следующих видов упражнений: общеразвивающие упражнения, энергетические упражнения, упражнения, растягивающие мышцы шеи в режиме постизометрической релаксации, заканчивающийся комплексом упражнений для релаксации при помощи элементов аутотренинга и приемов самомассажа.
Недостатком этого способа является невысокая эффективность процесса образования новых структурно-функциональных связей в головном мозге и активизации процессов нейропластичности поскольку предусмотрено использование только физических упражнений различной направленности, массажа и аутотренинга. Представленный подход предполагает ограниченное воздействие, не учитывающее возможности активации существующих многочисленных сенсорных каналов, в том числе отсутствие применения в реабилитационном процессе механизма биологической обратной связи, при этом остается не задействованным значительный потенциал сенсорной коррекции.
Наиболее близкий способ реабилитации пациентов с постинсультными нарушениями (С.В. Котов, Е.В. Бирюкова, Л.Г. Турбина, А.А. Кондур, Е.В. Зайцева. Исследование памяти, пространственного мышления и праксиса у постинсультных больных, проходивших реабилитацию с применением «ИМК + экзоскелет кисти». Вестник восстановительной медицины. Том: 78 Номер: 2 Год: 2017, с. 101-106), включающий занятия на экзоскелете кисти, управляемом интерфейсом «мозг-компьютер», по три цикла за процедуру, занятия с логопедом.
Недостатком этого способа является недостаточное влияние на восстановительный потенциал, так как отсутствует физическая активность самого пациента в ходе реабилитационного процесса, а именно этому фактору в комплексной реабилитации после церебрального инсульта на сегодняшний день уделяется большое внимание. Используется ограниченная сенсорная стимуляция, не перекрывающая в полной мере воздействие на существующие известные информационные каналы и межполушарные связи головного мозга, что приводит к увеличению времени на восстановление утраченных функций.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения и нейрореабилитации за счет потенцирующего воздействия процессов, происходящих в головном мозге при комплексной мультимодальной стимуляции, уменьшающей когнитивный и двигательный дефицит, сокращение длительности реабилитационного лечения и улучшение процесса ресоциализации после перенесенного инсульта.
Для решения поставленной задачи при реабилитации пациентов с постинсультными нарушениями, проводят занятия с логопедом и на экзоскелете кисти. Новым является то, что занятия проводят на экзоскелете, управляемом интерфейсом «мозг-компютер», при этом проводят 3 цикла тренировок в день по 10 минут каждый цикл. На экране монитора задают ментальную задачу на воображение раскрытия правой, левой кисти и процесс расслабления, для этого в центре монитора имеется круг для концентрации внимания и 3 стрелки, которые олицетворяют правую и левую кисть и отдых, при воображении движения кисти рук должны оставаться неподвижными. Далее закрепляют навык кинестетического воображения движения кисти на занятиях с логопедом, при которых пациент проговаривает оценку своих действия в динамике, подбирая слова, формируя фразы для характеристики своих действий. После занятия с логопедом сразу же проводят тренинг на стабилометрической платформе с биологической обратной связью в течение 3-5 минут, с использованием в процессе тренинга зрительных и слуховых каналов, для чего пациент, находясь на стабилометрической платформе перед монитором и перемещая свой корпус относительно стоп, должен совмещать свой центр давления (ЦД), демонстрируемый ему на экране в виде курсора с мишенью, удерживая ЦД в центре мишени или перемещая ее. Затем, продолжая занятия на стабилометрической платформе, одновременно проводят занятия с логопедом, при которых пациент сначала комментирует выполняемые им действия на стабилометрической платформе в течение 3-5 минут, а затем это же занятие продолжают в вопросно-ответной форме в течение 7-10 минут. После этого назначают вибротерапию при частоте 10-100 Гц в течение 10-15 минут, в виде чередования через день вибротерапии рук и  ног. Через 1-2 часа проводят когнитивные тренинги с использованием компьютерных программ или настольного наглядного материала в виде решения задач на счет, память, конструктивно-пространственное мышление, внимание, в течение 15-30 минут, на общий курс 8-10 процедур.
Таким образом, в предложенном способе осуществляется мультимодальная стимуляция в течение реабилитационной программы для пациентов с инсультом. Последовательное воздействие начинают с тренировки кисти за счет воображаемого движения, которое относится к когнитивно-перцептивным процессам, это мысленное выполнение движения, которое приводит к активации структур головного мозга, участвующих в произвольных движениях, таких как премоторная и дополнительная моторная зона, области париетальной коры и цингулярной извилины, базальные ганглии и мозжечок. То есть пластические изменения проходят не только в коре больших полушарий, при этом важно, что при воображении движения увеличивается площадь коркового представительства у пациентов с постинсультным гемипарезом, но и, как показывают проведенные исследования, захватывают структуры мозжечка, в котором также инициируются процессы ремоделирования нейрональных систем.
На фоне проведенной активации после тренировки кинестетического воображения движения с применением механизма биологической обратной связи проводятся логопедические занятия, осуществляется непосредственно активная вербальная когнитивная стимуляция с использованием интерпретированных стандартных методик, что является на сегодняшний день доказано эффективным методом когнитивной реабилитации после инсульта.
После проведенной активации, когда пациент максимально готов к восприятию, используется следующий механизм программы, направленный на достижение стабилизации корково-подкорковых взаимоотношений, приводящих к улучшению моторики, речи, эмоционального статуса с целью  создания афферентного потока в стволовые структуры мозга, ответственные за психомоторную интеграцию, затем осуществляется динамическая проприокоррекция. Поэтому сразу же после логопедического занятия проводится тренинг на стабилометрической платформе с биологической обратной связью по опорной реакции, с использованием в процессе тренинга зрительных и слуховых каналов. Достигается не только нормализация сложных локомоторных актов за счет нормализации проприоцептивного потока, приобретения близкого к норме двигательного стереотипа, но и описанный ранее, известный перенос эффекта восстановления двигательной системы на речевую функцию, в частности на артикуляционную сферу.
Необходимая когнитивная активность во время тренинга нуждается в поддержке, так как больной с инсультом достаточно быстро истощается, снижается концентрация внимания, а также для включения дополнительного сенсорного канала, активной речевой стимуляции, больной, продолжая выполнять занятия на стабилоплатформе, занимается опять с логопедом. Данная часть реабилитационной программы позволяет в более естественной форме снять мышечное и эмоциональное напряжение, что также оказывает положительное влияние на состояние больного, направленное на восстановление опорно-двигательной и когнитивной функции.
После этого стимуляцию пациента проводят с использованием канала опорной афферентации, проводят вибротерапию, чередуя через день вибротренинг рук и ног.
Когнитивные тренинги в виде решения задач на счет, память, конструктивно-пространственное мышление, внимание являются значимой составляющей мультимодальной стимуляции, обеспечивая нормализацию и восстановление нейродинамических процессов в головном мозге.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту с двигательным и когнитивным дефицитом, возникшим в результате церебрального инсульта в период от 2 месяцев до 2 лет после него, назначают комплексное реабилитационное лечение с мультимодальным воздействием.
Начинают лечение по предлагаемому способу. Занятия проводятся по процедуре с использованием экзоскелета кисти, управляемом интерфейсом «мозг-компьютер» осуществляется с помощью программно-аппаратного комплекса, включающего персональный компьютер с программным обеспечением для синхронной передачи данных, выделения показателей ЭЭГ и классификации сигналов для определения управляющей команды, энцефалографический аналого-цифровой преобразователь, электроэнцефалографическую шапочку для регистрации ЭЭГ, экзоскелет кисти, управляемый электромоторами.
При выполнении процедуры пациент располагается в специализированном кресле перед монитором ПК, кисти фиксируются в экзоскелете. На экране монитора задается ментальная задача, целью которой является воображение раскрытия правой, левой кисти и процесс расслабления, для этого в центре монитора имеется круг для концентрации внимания и 3 стрелки, которые в свою очередь и олицетворяют правую и левой кисть и отдых. При воображении движения кисти рук должны оставаться неподвижными. Встроенный классификатор распознает верное выполнение ментальной задачи и происходит раскрытие кисти руки. В процессе работы вычисляется среднее значение среди максимальных вероятностей распознавания при выполнении трех ментальных задач, что требуется для численной оценки проводимой процедуры. Лечение проводится по 3 цикла тренировок в день по 10 минут каждый цикл.
После тренировки кинестетического воображения движения с применением обратной связи для закрепления приобретенных навыков проводятся логопедические занятия по интерпретированным стандартным методикам, например по методикам: Ахутина Т.В. Порождение речи.
Нейролингвистический анализ синтаксиса (Москва: МГУ. 1989), или Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической практике. (Неврологический журнал. 2006. Приложение №1. - с. 4-12), включая собственную критичную оценку, которую пациент учится проговаривать, сравнивая и оценивая в динамике, подбирая слова, формируя фразы для характеристики действия. В результате расширяется словарный запас, уменьшается тревога, улучшаются психоэмоциональное состояние и когнитивные функции.
На первых логопедических занятиях при динамическом обследовании более тонко выявляется степень нарушения речевых и когнитивных функций, учитывая преморбидный и образовательный уровень, а также особенности этого пациента. На данном фоне подбирается индивидуальный речевой и нейропсихологический материал, который более рационально активизирует процессы нейропластичности мозга данного больного.
На занятиях с логопедом длительностью 10-15 минут отрабатываются речевые штампы, которые пациент слышит при тестировании перед тренингами для активизации нейропластичности мозга через речевой, слуховой, зрительный каналы с рациональным подбором речевого материала, воздействующим на когнитивные функции: память, внимание, мышление, психоэмоциональное состояние. На логопедических занятиях также проговариваются ощущения, испытываемые пациентом на тренинге, оценивается сравнительное, критическое и динамическое состояние.
Сразу после занятия с логопедом проводится тренинг на стабилометрической платформе с биологической обратной связью по опорной реакции, с использованием в процессе тренинга зрительных и слуховых каналов. Пациент выполняет игровые задания с меткой на мониторе и корректировкой положения тела по звуковому сигналу в течение 3-5 минут. Пациент, находясь на стабилометрической платформе перед монитором и перемещая свой корпус относительно стоп, должен совмещать свой центр давления, демонстрируемый ему на экране в виде  курсора, с мишенью и перемещать ее или удерживать ЦД в центре мишени, учитывая при этом условия поставленной задачи. Выбор проводимого теста во время занятий определяется врачом в зависимости от тяжести состояния пациента, степени неврологического дефицита, субъективной переносимости тренинга (Кубряк О.В., Исакова Е.В., Котов С.В., Романова М.В., Гроховский С.С. Повышение вертикальной устойчивости пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014. Т. 114. №12-2. С. 61-65).
Затем пациент, продолжая выполнять упражнения на стабилоплатформе, совместно с логопедом сначала комментирует выполняемые им действия в течение 3-5 минут, а затем занятия проходят в вопросно-ответной форме по индивидуальной программе в течение 7-10 минут.
После занятий с логопедом на стабилометрической платформе пациенту проводят вибротерапию при частоте 10-100 Гц в течение 10-15 минут в день, чередуя через день вибротренинг рук и ног.
Пациент устанавливает стимулируемые конечности на виброплатформу (POWERFUL STEP), в которой лечащий врач задает индивидуально параметры интенсивности вибрации и длительность процедуры в зависимости от тяжести заболевания. Воздействие механическими колебаниями на нервно-мышечный аппарат приводит к активации проприорецепторов, тем самым приводя к физиологическим сдвигам в нем.
Через 1-2 часа в течение 15-30 минут проводятся когнитивные тренинги с пациентом в виде решения задач на счет, память, конструктивно-пространственное мышление, внимание. Контроль процесса и анализ результатов проводится лечащим врачом. Для проведения таких тренингов используются игры с использованием компьютерного программного обеспечения, карточки или другой наглядный материал с представленными на них информацией для реализации поставленных задач.
Эффективность лечения определяется контролем неврологического статуса и стабилометрических показателей, результатами тестирования с  использованием оценочных клинических шкал для анализа когнитивных и двигательных нарушений, состояния эмоционально-волевой сферы пациента.
Пример 1.
Больной М., 67 лет, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении с 13.11.2017. по 24.11.2017. с диагнозом: Повторный ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 08.08.2017. на фоне гипертонической болезни, церебрального атеросклероза. Состояние после стентирования левой внутренней сонной артерии и левой общей сонной артерии от 08.11.2017. Интраартериальный тромболизис в бассейне левой средней мозговой артерии. Центральный правосторонний верхний монопарез с выраженным нарушением двигательной функции. Умеренные когнитивные нарушения.
Неврологический статус: в сознании, контактен, в месте и собственной личности ориентирован. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. ЧМН-глазные щели D=S, движения глазных яблок в полном объеме. Установочный нистагм при взгляде в правую и левую стороны. Фотореакции живые. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Дизартрия. Сила мышц в верхних конечностях: в проксимальных отделах D=4 балла, S=5 баллов; дистальных отделах D=3 балла, S=5 баллов, в нижних конечностях D=S=5 баллов. Тонус мышц конечностей удовлетворительный. Периостальные и сухожильные рефлексы D>S, S - средней живости, D - с расширением рефлексогенных зон. Патологических стопных знаков нет. Пальценосовую пробу выполняет с мимопопаданием с двух сторон. В позе Ромберга легкая атаксия. Походка не изменена. Правосторонняя дизестезия. Имевшиеся у пациента когнитивные нарушения заключались в трудностях запоминания предъявляемой информации, сниженном фоне настроения, нарушении в пространственно-конструктивной сфере и концентрации внимания.
По предлагаемому способу проведено реабилитационное лечение курсом в 10 процедур, каждая процедура включала занятия на экзоскелете кисти, управляемом интерфейсом «мозг-компьютер» 3 цикла тренировок в день по 10 минут каждая, а затем с логопедом в течение 10 минут. Затем на стабилометрической платформе пациент в течение 3 минут занимался самостоятельно, удерживая ЦД в центре мишени, а затем продолжал занятия с логопедом, комментируя выполняемые им действия на стабилоплатформе в течение 5 минут, а в течение последующих 7 минут занятия на стабилоплатформе идут в вопросно-ответной форме с логопедом. После этого проводилась вибротерапия длительностью по 10 минут, с частотой 50-60 Гц, чередуя через день верхние и нижние конечности. Когнитивные тренинги, проводимые спустя один час, длительностью 20 минут проводились с использованием настольного наглядного материала.
После курса реабилитации пациент отметил улучшение общего самочувствия, настроения, улучшение памяти, концентрации внимания, улучшилась двигательная функция кисти, что было подтверждено результатами тестирования. У пациента отмечено улучшение показателей по следующим клиническим шкалам: «Батарея лобной дисфункции (FAB)» (с 16 до 18 баллов); субтест 9 «Кубики Коса» теста Векслера (с 39 до 43 баллов); Монреальская шкала оценки когнитивной функции (МоСА) (с 23 до 25 баллов); показатель эффективности работоспособности (с 69,8 до 61,4) таблицам Шульте; показатель ригидности/гибкости контроля по тесту Струпа (с 60 до 36). Отмечено улучшение двигательной функции согласно тесту ARAT (с 2 до 7 баллов) и шкале Fugl-Meyer (с 30 до 40 баллов).
Пример 2.
Больная Б., 62 года, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении с 21.11.2017. по 05.12.2017. с диагнозом: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии от 15.08.2016. на фоне гипертонической болезни 2 ст. 3 ст. риск ССО 4,  церебрального атеросклероза. Левосторонний центральный гемипарез, преимущественно, в верхней конечности с умеренным нарушением двигательной функции. Умеренные когнитивные нарушения.
Неврологический статус: в сознании, контактна, в месте и собственной личности ориентирована. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. ЧМН-глазные щели D=S, движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Фотореакции живые. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена. Лицо симметрично. Гипестезия левой половины лица. Язык по средней линии. Сила мышц в верхних конечностях D=5 баллов, S=3 балла, в нижних конечностях D=5 S=4 баллов. Тонус в мышцах левых конечностей повышен по спастическому типу. Клонус левой стопы легкой степени. Периостальные и сухожильные рефлексы D<S, высокие с расширением рефлексогенных зон. Патологических стопных знаков нет. Пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга легкая атаксия. Походка спастико-паретическая. Чувствительных нарушений нет. Когнитивные и эмоционально-волевые нарушения пациентки проявлялись нарушением памяти, внимания, нарушением конструктивного представления, повышении тревожного фона, снижении мотивации.
Пациенту проведено реабилитационное лечение по предлагаемому способу курсом в 8 процедур, каждая процедура включала занятия на экзоскелете кисти, управляемом интерфейсом «мозг-компьютер», а затем с логопедом в течение 10 минут. Затем на стабилометрической платформе пациент в течение 5 минут занимался самостоятельно, перемещая метку, а затем продолжал занятия с логопедом, комментируя выполняемые им действия на стабилоплатформе в течение 3 минут, а затем находясь на стабилоплатформе продолжают занятия с логопедом в вопросно-ответной форме в течение 7 минут. После этого проводилась вибротерапия длительностью по 10 минут, с частотой 70-80 Гц, чередуя через день верхние и нижние конечности. Когнитивные тренинги, проводимые спустя  полтора часа, длительностью 30 минут проводились с использованием стандартных компьютерных программ.
После курса реабилитации пациентка отметила улучшение общего самочувствия, настроения, улучшение памяти, концентрации внимания, улучшилась двигательная функция кисти, что также было подтверждено результатами тестирования.
У пациентки отмечено улучшение по субтесту 9 «Кубики Коса» теста Векслера (с 38 до 40 баллов), по Монреальской шкале оценки когнитивной функции (МоСА) (с 26 до 30 баллов); улучшились показатель эффективности работоспособности (с 42,8 до 36,8) по таблицам Шульте; тест Струпа определил улучшение показателя ригидности/гибкости контроля (с 30 до 26). По методики А.Р. Лурия, которая подразумевает запоминание 10 слов в течение 10 попыток предъявления, пациентка до лечения запомнила всего 6 слов, а после лечения уже к 4 попытке предъявления запомнила все 10 слов. В эмоционально-волевой сфере у пациентки также было отмечено уменьшение выраженности депрессивных расстройств (с 9 до 7 баллов) и тревоги, как ситуативной, так и личностной согласно Госпитальной шкале тревоги и депрессии и Шкалы тревоги Спилберга. Отмечено увеличение мотивированности при анализе Методики диагностики личности на мотивацию к успеху Т. Элерса (с 13 до 17 баллов). Отмечено улучшение и в двигательной сфере, которое оценивалось по тесту ARAT (от 0 баллов до 6) и шкале Fugl-Meyer (от 14 до 21 балла).
В неврологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского проведено обследование и лечение 25 пациентов, срок инсульта которых составлял от 2 месяцев до 2-х лет. 15 пациентов основной группы, наряду со стандартными методами лечения проходили комплексную реабилитацию с применением мультимодальной стимуляции по предложенной методики, а 10 пациентов группы сравнения проходили только процедуры на экзоскелете кисти, управляемом интерфейсом «мозг-компьютер» и занятия с логопедом.
Для оценки когнитивного статуса были использованы тесты и шкалы, предназначенные для оценки конструктивно-пространственного мышления, внимания, концентрации, памяти, мышления, счета и ориентации, устойчивости внимания и динамики работоспособности, а также тесты для выявления тревожно-депрессивных расстройств, а для оценки динамики двигательной функции до и после предложенного метода лечения проводились тест ARAT и шкала Fugl-Meyer.
В результате проведенного реабилитационного лечения по предлагаемой методике, у пациентов, согласно проведенного тестирования, отмечалось уменьшение степени когнитивной дисфункции и улучшение двигательной функции в паретичной конечности. У всех пациентов основной группы было отмечено достоверное улучшение зрительно-конструктивных навыков, внимания, речевой функции, абстракции, памяти по Монреальсокй шкале оценки когнитивных функций (МоСА), улучшение показателя ригидности/гибкости контроля в тесте Струпа и эффективности работоспособности по таблицам Шульте. При проведении субтеста 9 «Кубики Коса» теста Векслера и теста FAB было отмечено, что как в основной группе, так и в группе сравнения отмечалось улучшение показателей, однако, в основной группе достоверность была выше и эффект отмечался раньше.
Все звенья предложенной методики мультимодальной стимуляции с применением экзоскелета кисти, управляемого интерфейсом «мозг -компьютер», обеспечивают комплексную нейрореабилитацию, основанную на включении различных информационных каналов, способности клеток мозга к нейропластичности и улучшении межполушарных взаимоотношений.
Предлагаемый способ, сочетающий физическую активность с интеллектуальной нагрузкой и стимуляцией различной сенсорной модальности, позволяет улучшить процессы ресоциализации и адаптации, повысить эффективность реабилитационных мероприятий, сократить дни нетрудоспособности за счет скорейшего возвращения пациента к раннее выполняемым функциям.