Способ проведения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза
METHOD FOR BLOCKED INTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS

Техническое решение относится к области медицины и может быть использовано при проведении хирургических операций.
Известен способ лечения переломов костей, включающий разрез ткани, формирование входного отверстия в костномозговую полость при помощи специального трехгранного шила, введение проволочного проводника через сформированное отверстие, вскрывающее костномозговую полость, проведение проводника в костномозговую полость дистального фрагмента при вращательных движениях, имплантацию стержней, причем стержень свободно продвигается по костномозговой полости в дистальном и/или проксимальном фрагменте кости, блокирование стержня дистально двумя винтами, проксимально - одним винтом, нанесение швов ((Травматология и ортопедия / Руководство для врачей / Под ред. Н.В.Корнилова: В 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2004. - Т 3: Травмы и заболевания нижних конечностей / Под ред. Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2006 - 896 с.).).
Этот способ приводит к увеличению давления в фасциальных футлярах конечностей, в большей или меньшей степени, возникновению местного гипертензионного ишемического синдрома (МГИС). Это, в свою очередь, является причиной замедленного сращения, несращения, образования ложного сустава, выраженных рубцово-фиброзных перерождений мягких тканей, снижающих функциональность, инфекционных осложнений, в том числе развития остеомиелита, неврологических дефицитов. В тяжелых случаях является причиной, приводящей к ампутации конечностей.
Задачей технического решения является предотвращение возникновения местного гипертензионного ишемического синдрома, обеспечение уменьшения травматичности хирургического вмешательства.
Поставленная задача решается тем, что в способе проведения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза, включающем разрез ткани, формирование входного отверстия в костномозговую полость при помощи специального трехгранного шила, введение проволочного проводника через сформированное отверстие, вскрывающее костномозговую полость, проведение проводника в костномозговую полость дистального фрагмента при вращательных движениях, имплантацию стержней, причем стержень свободно продвигается по костномозговой полости в дистальном и/или проксимальном фрагменте кости, блокирование стержня дистально двумя винтами, проксимально - одним винтом, нанесение швов, дополнительно конец проволочного проводника предварительно загибают на протяжении 10-15 мм под углом 25°, проводят декомпрессионную фасциотомию латерального, переднелатерального, заднего поверхностного, заднего глубокого костно-фасциальных футляров из технологических отверстий для имплантации фиксатора и блокирующих винтов.
Отличительным признаком заявленного способа является наличие нового признака: проведение декомпрессионной фасциотомии латерального, переднелатерального, заднего поверхностного, заднего глубокого костно-фасциального футляра из технологических отверстий для имплантации блокирующего винта и доступа для имплантации фиксатора. Кроме того, дополнительно конец проволочного проводника предварительно загибают на протяжении 10-15 мм под углом 25°.
Решение данной проблемы пытались осуществить длительное время. Однако выполнение фасциотомии осуществляли как самостоятельную операцию, необходимость которой определяли на поздних этапах лечения больных, и ее реализация приводит к болевому синдрому, увеличению срока пребывания в стационаре, выраженному рубцово-фиброзному перерождению, инфицированию.
Предложенное выполнение фасциотомии при блокируемом интрамедуллярном остеосинтезе (БИОС) костей позволяет в раннем послеоперационном периоде избежать клинических проявлений МГИС, обеспечивает отсутствие осложнений в виде ранних инфекционных, так и поздних - остеомиелит, несращение, снижение функциональных характеристик в оперированной конечности, в том числе снижение силы мышц, возникающих вследствие рубцово-фиброзного перерождения мягких тканей. Загибание конца проволочного проводника обеспечивает упрощение проведения проводника в костномозговую полость дистального фрагмента при вращательных движениях.
Совокупность признаков изобретения обеспечивает решение задачи и достижение нового технического результата: предотвращение возникновения местного гипертензионного ишемического синдрома, обеспечение уменьшения травматичности хирургического вмешательства, поскольку фасциотомию латерального переднелатерального, заднего поверхностного, заднего глубокого костно-фасциальных футляров осуществляют из технологических отверстий для имплантации блокирующего винта и разреза для имплантации фиксатора. Предварительный загиб конца проволочного проводника обеспечивает упрощение процесса соединения костей при проведении блокировки остеосинтеза.
Способ реализуется следующим образом.
Осуществляют разрез ткани, формируют входное отверстие в костномозговую полость при помощи специального трехгранного шила, вводят проволочный проводник, конец которого предварительно загибают на протяжении 10-15 мм под углом 25°, через сформированное отверстие, вскрывающее костномозговую полость, проводят проводник в костномозговую полость дистального фрагмента при вращательных движениях, проводят имплантацию стержней, причем стержень свободно продвигается по костномозговой полости в дистальном и/или проксимальном фрагменте кости, блокируют стержень дистально двумя винтами, проксимально - одним винтом, проводят декомпрессионную фасциотомию латерального, переднелатерального, заднего поверхностного, заднего глубокого костно-фасциальных футляров из технологических отверстий для имплантации блокирующего винта и фиксатора и наносят швы.
После имплантации фиксатора, появляются достоверные данные различия подфасциального давления (ПФД) в группе пациентов с применением фасциотомий и в контрольной группе. Так, в исследуемой группе в заднем поверхностном и заднем глубоком футлярах голени различий не наблюдалось. В переднелатеральном - в среднем ПФД соответствовала 12±0,5 мм рт.ст. против 17±0,5 мм рт.ст. в контрольной группе. Учитывая, что до 14 мм рт.ст. можно считать нормой, указанные данные не выходили за ее границу. В латеральном футляре голени уровень ПФД соответствовал 11±0,5 мм рт.ст. и по сравнению с контрольной группой (15±0,5 мм рт.ст.) был на 4 мм рт.ст. ниже и не выходил за границу нормы. По прошествии 24 часов так же, как и контрольной группе, отмечался подъем ПФД во всех четырех футлярах голени. Следует отметить, что клинических симптомов МГИС не отмечалось ни в одном случае и также уровень болевого синдрома был не выражен. Степень повышения ПФД была также в границах нормы: переднелатеральный футляр13±0,6 (21±0,7) мм рт.ст., латеральный футляр 13±0,7 (22±0,8) мм рт.ст., задний поверхностный футляр 9±0, (11±0,3) мм рт.ст., задний глубокий футляр 10±0,2 (12±0,3) мм рт.ст.
Пример 1. При открытой репозиции, резекции ложного сустава, металлоостеосинтезе переломов диафиза большеберцовой кости и резекции малоберцовой кости создаются оптимальные условия для выполнения полузакрытой фасциотомии футляров голени (полузакрытая фасциотомия - 7-10 см, проводится разрез кожи в проксимальной части, где под контролем глаза проводится фасциотомия, в средней и нижней третях голени кожа не рассекается, проводится фасциотомия подкожно благодаря имеющимся доступам для имплантации стержня и блокирующих винтов. Сначала проводится декомпрессионная фасциотомия заднего поверхностного футляра из доступа для имплантации проксимального блокирующего винта. Разрез фасции проводится кзади и параллельно краю большеберцовой кости. Заключительным этапом проводится декомпрессия заднего глубокого футляра. Проводится она следующим образом. Отступив на 2 см кзади от линии фасциотомии поверхностного заднего футляра, параллельным разрезом проводят фасциотомию заднего глубокого пространства, так же полузакрытым способом из того же доступа. При выполнении открытой репозиции создаются оптимальные условия для выполнения полузакрытой фасциотомии футляров голени. Фасциотомия всех четырех футляров голени проводится из технологических операционных доступов для имплантации фиксатора. Фасциотомии проводятся либо ножницами, либо специальным фасциотомом. При этом исключается повреждение подкожных вен, излишняя травматизация мягких тканей и осуществляется контроль адекватности проведения фасциотомии.
Пример 2. При металлоостеосинтезе переломов большеберцовой кости декомпрессия переднелатерального и латерального костно-фасциального футляров проводится из основного доступа для имплантации стержня в латеральную сторону на 2 см дистальнее шейки берцовой кости. Для проведения данных фасциотомий можно использовать специальный фасциотом, при отсутствии которого последний может быть заменен на ножницы с браншами не менее 10-15 см. Фасциотомия заднего поверхностного и заднего глубокого футляров в нижней трети была выполнена, учитывая наличие обширного струпа и перелома малоберцовой кости в нижней трети голени. Технология фасциотомий выполнения из доступа для имплантации проксимального блокирующего винта проводится по тем же принципам, что и из хирургического доступа для имплантации проксимального блокирующего винта. Выполняется декомпрессия футляров голени из хирургических доступов для имплантации блокирующего интрамедуллярного винта.
Пример 3. В ряде случаев при факторах, угрожающих развитию компартмент синдрома, показано проведении декомпрессии задних футляров в реверсном направлении (от дистальной части в сторону проксимальной) из хирургического доступа для имплантации дистального блокирующего винта. Такими факторами служат рубцово-фиброзные изменения мягких тканях в нижней трети голени, ожоги, раны, струпы, переломы с локализацией в нижней трети голени. Проведение декомпрессии футляров голени осуществлялось из хирургических доступов для имплантации блокирующего интрамедуллярного стержня. Анализ полученных данных с применением декомпрессии футляров голени при проведении металлоостеосинтеза большеберцовой кости показал, что ни в одном случае данных, указывающих о наличии МГИС не было. Уровень подфасциального давления даже не доходил до уровня пограничного значения развития данного синдрома. Закрытая фасциотомия при закрытой репозиции и блокирующем интрамедуллярном остеосинтезе голени позволяет предупреждать развитие компартмент-синдрома голени. При выполнении фасциотомии не проводится дополнительных кожных разрезов, что позволяет избежать увеличения косметических дефектов и функциональных расстройств, связанных с их проведением.
Способ, включающий применение закрытых фасциотомий при БИОС большеберцовой кости, позволил в раннем послеоперационном периоде избежать клинических проявлений МГИС. Во всех случаях отсутствовали осложнения как в виде ранних инфекционных, так и поздних - остеомиелит, несращение, снижение функциональных характеристик в оперированной конечности, в том числе снижение силы мышц, возникающих вследствие рубцово-фиброзного перерождения мягких тканей.
Таким образом, проведение декомпрессии переднелатерального и латерального футляра является обязательным условием проведения БИОС после закрытой репозиции. Хирургический доступ для проведения фасциотомии задних футляров является техническим доступом для имплантации проксимального блокирующего винта. Хирургический доступ для имплантации проксимального блокирующего винта одновременно служит доступом для проведения фасциотомии заднего поверхностного и заднего глубокого футляров. Хирургический доступ для имплантации дистального блокирующего винта одновременно служит доступом для проведения фасциотомии заднего поверхностного и заднего глубокого футляров в проксимальном направлении.
Анализ полученных данных подфасциального давления показал тенденцию к его увеличению после проведения БИОС по стандартной методике. Степень МГИС определялась не только по данным подфасциального давления, но и клинически.
Следует отметить, что повышение подфасциального давления при выполнении закрытой репозиции с последующим проведением БИОС наблюдается преимущественно в двух футлярах - переднелатеральном и латеральном. Именно в данных двух футлярах формируется угроза формирования МГИС с последующими характерными осложнениями. В остальных двух футлярах голени - заднем поверхностном и заднем глубоком, уровень повышения ПФД не являлся критическим, требующим дополнительного лечения. При анализе ПФД после проведенной декомпрессии, отмечалось повышение уровня давления, колеблющееся в пределах нормы, не требующее ни дополнительного оперативного или консервативного лечения.
Данные показатели указывают на эффективность предложенного способа проведения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза. Предложенный способ обеспечивает предотвращение МГИС, не требует излишней травматизации тканей или отклонений в технологии имплантации блокируемого интрамедуллярного фиксатора, не сопровождается угрозой дополнительного риска осложнений.
Благодаря предотвращению развития МГИС, в последующем, не наблюдалось рубцово-фиброзного перерождения мягких тканей, что способствовало сохранению не только силы мышц оперированной конечности (важно для людей, занимающихся спортом и тяжелым физическим трудом), но и раннему, и полному восстановлению функции смежных суставов оперированного сегмента, и отсутствию дискомфортных ощущений в послеоперационном периоде.