СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СЕНСОРНЫХ И МОТОРНЫХ АЛАЛИЙ У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING SENSORIAL AND MOTOR ALALIA IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, точнее к неврологии, и может найти применение при лечении системных недоразвитий речи, возникающих в результате поражения корковых речевых зон в доречевом периоде. Лечение осуществляется путем проведения сеансов транскраниальной микрополяризации (ТКМП) на определенные по результатам электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ) зоны головного мозга. Способ позволяет получить высокий устойчивый лечебный эффект и значительно сократить сроки лечения, причем без использования лекарственной терапии.
Алалии - неразвитие или грубое нарушение развития речи у ребенка, возникающее в доречевой период, имеющее системный характер и обусловленное патологией определенных зон коры головного мозга. Картина речевого расстройства при алалии сводится к отсутствию речевой функции или ее значительной ограниченности в объеме. У одних детей отсутствует экспрессивная речь (моторная алалия), у других - импрессивная речь (плохое понимание речи) - сенсорная алалия. Поскольку экспрессивная и импрессивная речь у ребенка тесно связаны между собой, как правило, при обеих формах алалии - моторной и сенсорной - отмечается недостаточность и того, и другого видов речевой деятельности (Ковшиков В.А. Экспрессивная алалия, СПб, 1994; Визель Т.Г. Основы нейропсихологии. М., 2005). Первичный дефект и вторичные (системные) последствия при этих двух видах алалий разные. При моторной алалии первичными являются дисфункции экспрессивной речи, а нарушения импрессивной стороны речи (понимание) вторичны. При сенсорной алалии -наоборот, первично нарушена импрессивная речь, а нарушения экспрессивной речи вторичны.
Речевые расстройства составляют значительную часть нарушений, наблюдаемых у пациентов с различной патологией ЦНС. По данным А.Н.Корнева (Корнев А.Н. Основы логопатологии детского возраста. Клинические и психологические аспекты. СПб., 2006), частота одних только моторных алалий составляет 2.7 случая на 1000 детей старшего дошкольного возраста.
Предполагается, что нарушения слухового гнозиса являются базовым дефицитом, лежащим в основе большинства нейропсихологических и когнитивных характеристик речевых расстройств у детей. Согласно одной из наиболее распространенных теорий (Симерницкая Э.Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. М., 1985), механизм формирования нарушений речи у детей с алалией в краткой форме можно представить следующим образом. Вначале ребенок усваивает неречевые звуки - природные и предметные шумы, такие как звуки музыкальных инструментов, «голоса» животных, шум ветра, шорох листьев, звуки льющейся воды и т.д. и т.п. Основную роль в накоплении этой информации играет правое полушарие. В дальнейшем эти приобретения правого полушария являются базой для отбора левополушарными механизмами признаков, необходимых для формирования речи. У детей с тяжелыми формами алалии извлечение из неречевых шумов полезных для речи признаков оказывается недоступным, речевой слуховой гнозис не формируется или формируется медленно и дефектно.
Областью, ответственной за формирование речевого слухового гнозиса, является левая височная доля. Однако она может полноценно включаться в работу только в том случае, если ребенок накопил необходимую неречевую слуховую базу и межполушарные нейрональные связи, в первую очередь транскаллозальные, между правым и левым полушарием не нарушены (Визель Т.Г. Основы нейропсихологии. М., 2005). В случае нарушений деятельности любого из этих механизмов ребенок не приобретает способности ориентироваться в акустических шумах и соответственно не имеет возможности понимать речь взрослых.
Поскольку алалии являются следствием перенатальных нарушений, они требуют как можно более раннего начала лечения, так как промедление ведет в дальнейшем к трудно корригируемому, а зачастую и к необратимому отставанию в интеллектуальном развитии.
В настоящее время наиболее распространенными методами лечения являются комплексные схемы лечения, включающие фармакологическую терапию, логопедические и психотерапевтические методики (Патогенетические подходы к комплексному лечению нарушений речи у детей и подростков с последствиями органического поражения центральной нервной системы. Методическое пособие для врачей МЗ РФ, М., 2001). Однако данная методика явно недостаточно эффективна. Положительный эффект лечения (и то достаточно неполный), по данным авторов рекомендаций, достигается в течение длительного времени (до нескольких лет).
Гораздо больший клинический эффект дает дополнительное применение к комплексу используемых лечебных мероприятий методики ТКМП (Способ лечения темповой задержки нервно-психического развития у детей. Патент RU(11) 2180245(13) С1). Однако и этот способ, наиболее близкий к предлагаемому и взятый нами за прототип, не обеспечивает необходимой эффективности. Использование большого количества лекарственных средств (антиоксиданты, антигипоксические и гипотензивные средства, микроэлементы, аминокислоты и ферменты) не исключает большого количества интоксикационных осложнений. Применение при этом способе ТКМП на структуры левого полушария (1 раз в неделю в течение 15-20 минут, через два электрода - катод на нижние отделы затылочной области левого полушария, анод на границе нижнелобной области и передних отделов верхней височной извилины того же полушария в течение 3-6 сеансов, а через 1-2 недели на проекции моторной коры того же полушария) на фоне непрерывной фармакотерапии, проводимой под контролем методики омегаметрии, выше, чем при традиционно применяемых методах терапии. Однако данный способ недостаточно эффективен по ряду причин: достаточно длительный курс лечения (2-3 месяца), трудоемок (учитывая обязательное постоянное проведение на фоне терапии интенсивных логопедических и дефектологических занятий), а также сопровождается большим количеством осложнений из-за применения массивной фармакотерапии. Основной же причиной недостаточно высокой эффективности является то обстоятельство, что все воздействия производятся только на структуры левого полушария, непосредственно связанные с моторным обеспечением речевых функций.
Задача, которую решает предлагаемое изобретение, заключается в лечении методом транскраниальной микрополяризации (ТКМП) без использования лекарственной терапии речевых нарушений у детей, причем при сокращении срока лечения до 2-3 недель. Устойчивый клинический эффект характеризуется также улучшением высших психических функций и мелкой моторики.
Сущностью изобретения является то, что в лечении задействованы оба полушария. С помощью компьютерной обработки ЭЭГ уточняли зоны головного мозга ребенка, где имеются наиболее выраженные нарушения паттерна ЭЭГ, и проводят воздействие на эти зоны с помощью ТКМП. Сеансы проводят с помощью 2 электродов, используя низкие значения силы тока. Сеансы в процессе лечения проводят с последовательным изменением зон наложения электродов: первые три процедуры - одна локализация пар электродов, затем 2-6 процедур - другая. В лечении задействовано правое полушарие, причем первые 3 процедуры ТКМП захватывают именно эту зону мозга. Только в последующих сеансах воздействие осуществляют на левое полушарие. Такая последовательность позволяет в 6 и более раз сократить срок лечения. Обратная последовательность: сначала левое полушарие, затем правое, - такого положительного эффекта не дает.
Специфика детской речи в том, что «правополушарные» компоненты занимают больше места и являются более значительными, чем у взрослых. (Симерницкая Э.Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. М., 1985). А так как развитие речевых функций у детей происходит на базе структур правого полушария, дисфункции которого и наблюдаются у большинства детей с алалиями, в первую очередь необходима предварительная нормализация деятельности правого полушария. Именно поэтому, в отличие от прототипа, все сеансы начинались с воздействий, направленных именно на правое полушарие. Кроме того, метод, взятый за прототип, не является специфичным в отношении алалий, т.к. в первую очередь направлен на лечение темповой задержки развития детей, а наблюдаемые при использовании этого способа улучшения речи являются опосредованными.
Выбор области воздействия на структуры левого полушария уточняли по результатам ЭЭГ обследования - наиболее выраженные нарушения паттерна вероятностей переходов. Поскольку уже после проведения одного сеанса наблюдаются достаточно выраженные изменения клинического состояния пациентов во время проведения курса, в отличие от прототипа, любая фармакологическая терапия отменяется, так как сочетанное применение ТКМП и фармакотерапии может привести к повышению возбудимости либо, наоборот, к появлению вялости и адинамии.
Перед началом курса у маленьких детей в обязательном порядке проводилась диагностика состояния слуха. В нашей практике имеется большое количество случаев, когда причиной отсутствия (или недоразвития) речи у детей 2-3 лет были нарушения слуха (как правило, тугоухость 2-3, реже 4 степени), выявляемые после проведения аудиометрии и диагностики с использованием акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП).
Поскольку нарушение восприятия неречевых сигналов наблюдается как у пациентов с сенсорной, так (хотя и в меньшей степени) и у пациентов с моторной алалией, курс ТКМП начинался с воздействия на структуры правого, субдоминантного полушария (слуховые проекционные области) с целью нормализации в них нейродинамических процессов).
2
2
Для этих целей использовалась локализация электродов, при которой анод располагался в центре лба, на 2 см выше переносицы, а катод на правом сосцевидном отростке. Для детей 2-3 лет сила тока от 0.06 до 0.08 мА, площадь электродов 3 см, время воздействия 35 минут, интервал между сеансами 3-4 дня. Для детей в возрасте 3-6 лет использовалась сила тока 0,06-0,10 мА (электроды одинаковой площади - 2.5-3 см), время стимуляции 35-40 минут, интервал между процедурами 2-3 дня.
Данная локализация позволяет наряду с прямой стимуляцией первичных слуховых зон правого полушария повысить активность структур ретикулярной формации (ее верхнестволовая часть). Ретикулярная формация, в свою очередь, опосредованно усиливает активность корковых областей правого полушария. При этом данная локализация стимулирующих электродов на скальпе не должна использоваться более 3 раз, так как чрезмерная стимуляция может привести к застойным процессам в правом полушарии, к нарушению межполушарного взаимодействия и невротическим проявлениям. У гиперактивных детей сила тока должна быть снижена до 0,05-0,08 мА, а время воздействия сокращено до 30 минут.
Вторым этапом проведения курса ТКМП у пациентов с алалиями (старше 4-5 лет) является проведение процедур, направленных на улучшение функционального состояния левого полушария.
3
С этой целью используется позиция стимулирующих электродов, при которой анод размещается в области левого переднего виска (область между зонами F7-Т3 по международной системе «10-20»), катод - левый сосцевидный отросток, сила тока 0,10-0,12 мА, время стимуляции 35 минут, площадь электродов 3 см, интервал между сеансами от 3 до 5 дней. На данные зоны проводится 2-3 сеанса. В случае, если степень нарушения паттерна переходов преобладала не в лобно-височных отделах левого полушария, а в височно-теменных этого же полушария, анод устанавливался на область стыка верхневисочной - нижнетеменной долей левого полушария, а катод на левом сосцевидном отростке.
2
При размещении электродов в этой позиции необходимо соблюдать правило, при котором расстояние между электродами не должно быть меньше 5 см. В случае невозможности соблюсти это правило (в силу небольших размеров головы у детей 2-3 лет размер электродов можно уменьшить до 1 см (при снижении силы тока до 0,03-0,04 мА), а катод в области сосцевидного отростка сместить как можно ниже. При проведении сеансов ТКМП у пациентов с алалиями в возрасте 3-4 года общее количество процедур на курс не должно превышать 5-7, а у пациентов в возрастной группе 5-6 лет - 7-9 процедур. Увеличение количества процедур сверх этого количества в большинстве случаев не приводит к повышению клинической эффективности.
2
С помощью компьютерной обработки ЭЭГ методом вероятностей переходов определяются зоны головного мозга с наиболее выраженной степенью нарушений паттерна переходов ритмов ЭЭГ друг в друга, после чего производят сеансы транскраниальной микрополяризации (ТКМП) выявленных зон силой тока от 0.06 до 0.1 мА длительностью от 30 до 40 минут с интервалом 2-5 дней через 2 электрода площадью от 2 до 3.5 см. Электроды накладываются следующим образом: первые 3 сеанса анод по центру лба на 2 см выше переносицы, катод на правом сосцевидном отростке. В последующем, в течение 2-6 сеансов - в зависимости от результатов предварительного ЭЭГ исследований (зоны максимального нарушения паттернов вероятностей переходов) - анод располагается либо в области задних отделов нижнелобной и передних отделов верхней височной извилины левого полушария, а катод в области левого сосцевидного отростка, либо анод в области задневисочной - нижнетеменной области левого полушария, а катод в области левого сосцевидного отростка.
Примеры выполнения способа лечения
Пример 1. Пациент К., 4 года 5 месяцев. Поступил на лечение с диагнозом: ЗПР, сенсомоторная алалия. Во время осмотра с трудом удается вступить в контакт. Ребенок подвижен, постоянно отвлекается, быстро переключает внимание с одного раздражителя на другой. Речь плохо понятная, с большим количеством замен звуков, наличием лепетных слов, нарушением слоговой структуры, фразы практически отсутствуют. Понимание речи также снижено. Провести полное экспериментально-психологическое исследование не представлялось возможным. Только в процессе игры удалось оценить некоторые аспекты психической деятельности ребенка. Среди нарушений психической деятельности, кроме грубых нарушений моторной функции речи, недостаточного понимания обращенной речи, также выявляются выраженное недоразвитие произвольных форм деятельности и поведения, персеверации, эхопраксии и эхолалии, нестойкость произвольного внимания и самоконтроля. ЭЭГ не соответствует возрастной норме, неустойчива, полиморфна, без очаговой патологии. При обработке по методу вероятностей переходов наиболее выраженные нарушения паттернов наблюдаются в правых височно-теменных и левых заднелобных - передневисочных областях.
Проведен курс ТКМП - 7 сеансов.
2
1-ый сеанс: Анод - фронтальный полюс правого полушария; катод - правый сосцевидный отросток, электроды одинакового размера по 2.5 см, сила тока 0,09 мА, время экспозиции 35 минут.
2
2-ой и 3-ий сеансы: Анод - центр лба (на 2 см выше переносицы); катод - правый сосцевидный отросток, электроды одинакового размера по 2.5 см, сила тока 0,08 мА (2 сеанс), 0,06 мА (3 сеанс), время экспозиции 40 минут (2 сеанс) и 35 минут (3 сеанс). Интервал между 1 и 2 сеансом 3 дня, между 2 и 3 сеансами 4 дня.
2
4-ый, 5-ый, 6-ой сеансы: Анод - левый передний висок; катод - левый сосцевидный отросток. Размер электродов по 3 см. Сила тока 0,08 мА, время экспозиции 35 минут (4 сеанс) и 30 минут (5 сеанс), интервал между 3 и 4 сеансами 2 дня, между 4 и 5, 5 и 6 сеансами 5 дней.
Через 5 недель проведено повторное экспериментально-психологическое исследование. Проведение исследования оказалось возможным: ребенок был способен поддерживать активное внимание на необходимом уровне в течение всего исследования, снизилась импульсивность, улучшились функции внимания (реакция сосредоточения, переключаемость). Значительно облегчилось понимание речи (в том числе инструкций), практически исчезли явления эхопраксии и эхолалии, увеличился словарный запас, усилилась речевая активность (ребенок стал задавать вопросы и отвечать на вопросы взрослых), улучшилось звукопроизношение, эмоциональные реакции стали более адекватными. Ребенок смог правильно выполнить тест Равена и выложить узоры из кубиков Кооса. Особенно значительным улучшение было в отношении исполнительских функций (программирование и контроль психической деятельности).
Пример 2. Пациент А. 4 года 8 мес. Минимальная мозговая дисфункция на резидуально-органическом фоне вследствие перинатального поражения ЦНС. Моторная алалия.
При осмотре эмоциональный фон и коммуникативные функции снижены. В контакт с врачом вступает плохо. Заторможен. Отмечается моторная неловкость, больше всего выраженная при выполнении заданий на мелкую моторику (плохо держит карандаш, не может провести линию, собрать простейшую мозаику и т.д.), нарушен фонематический слух. Плохо понимает обращенную речь, словарный запас беден, состоит из одних гласных звуков и звукоподражаний. Резко снижено слуховое, зрительное внимание, память. На ЭЭГ - диффузные изменения биоэлектрической активности, свидетельствующие о снижении функционального состояния корковых нейронов, недостаточность активирующих влияний срединных неспецифических структур ствола головного мозга. На ЭЭГ наблюдается недостаточность активационных сдвигов. Пароксизмальная эпиактивность без четкой локализации. При обработке ЭЭГ по методу вероятностей переходов наиболее выраженные отклонения паттерна переходов наблюдаются в заднелобных отделах левого полушария, височно-теменных отделах правого и левого полушарий.
Проведен курс ТКМП - 5 сеансов.
2
1-ый сеанс: Анод - фронтальный полюс правого полушария; катод - правый сосцевидный отросток, электроды одинакового размера по 3.0 см, сила тока 0,08 мА, время экспозиции 40 минут.
2
2-ой и 3-ий сеансы: Анод - центр лба (на 2 см выше переносицы); катод - правый сосцевидный отросток, электроды одинакового размера по 3.0 см, сила тока 0,07 мА (2 сеанс), 0,06 мА (3 сеанс), время экспозиции 35 минут (2 сеанс) и 35 минут (3 сеанс). Интервал между 1 и 2 сеансом 4 дня, между 2 и 3 сеансами 4 дня.
2
4-ый, 5-ый сеансы: Анод - левый передний висок; катод - левый сосцевидный отросток. Размер электродов по 3 см. Сила тока 0,08 мА, время экспозиции по 35 минут интервал между 3 и 4 сеансами 3 дня, между 4 и 5, 5 и 6 сеансами 5 дней.
После курса отмечено значительное улучшение психоэмоционального состояния, которое начало проявляться уже после 2-го сеанса ТКМП. Отмечалось улучшение мелкой моторики (ребенок начал собирать мозаику, лучше стали манипуляции со столовыми приборами, появились попытки самостоятельно одеваться и т.д.), улучшились вербальные функции - появились слоги и простые слова. Резко улучшилось активное внимание: ребенок к концу курса с интересом смотрит мультфильмы, рассматривает картинки в книге. Улучшилось понимание речи (понимает инструкции, слушает, не отвлекаясь, простые сказки.). Улучшилось звукопроизношение, эмоциональные реакции стали более живыми. Значительный прогресс наблюдался в отношении исполнительских функций (программирование и контроль психической деятельности).
Пример 3. Пациентка Ш. 8 лет 3 мес. Выраженная задержка психического развития. Сенсорная алалия.
Ребенок родился в асфиксии средней степени. На первом году поставлен диагноз - перинатальное повреждение нервной системы гипоксически-ишемического генеза. Многолетнее лечение - фармакотерапия, психолого-логопедические занятия малоэффективны. При осмотре - ребенок возбужден, несмотря на возраст моторные навыки не сформированы (моторная неловкость и неуклюжесть), обращенную речь понимает с трудом, в связи с чем резко нарушены коммуникативные функции (в контакт с врачом вступает плохо). Речь бессвязная. Словарный запас резко ограничен, в словах многочисленные ошибки в ударениях, звуковые замены, искажения, при каждом новом повторении характер искажений и замен меняется. К собственной речи ребенок не критичен, наблюдаются бессвязные повторения всех известных ребенку слов, эхолалии, при этом слова не осмысливаются и не запоминаются. Провести полноценное нейропсихологическое обследование не представляется возможным.
На ЭЭГ: выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности, снижение порога судорожной готовности. Отмечены выраженные нарушения паттерна вероятностей переходов в теменно-височных областях правого и левого полушарий, в меньшей степени - в заднелобной области левого полушария. Проведен курс из 8 процедур ТКМП.
2
Первые три процедуры выполнены с использованием следующей локализации электродов: анод - центр лба на 1 см выше переносицы, катод - правый сосцевидный отросток, электроды одинакового размера по 3.0 см, сила тока 0,12 мА, время экспозиции 40 минут, интервал между процедурами 3 дня.
Уже после проведения первых трех процедур отмечается явное клиническое улучшение: ребенок стал спокойнее, внимательнее, начал прислушиваться к речи родителей, пытается подпевать, при этом достаточно хорошо держит мелодию.
При проведении 4-6 сеансов анод располагался в области проекции угловой извилины (нижнетеменная-верхне-задневисочная область левого полушария), катод - левый сосцевидный отросток. Сила тока 0,1 мА, время экспозиции (сеанс 4 - 40 мин, сеансы 5 и 6 - 35 мин интервал между процедурами 5 дней).
После проведения процедур на данные области наряду с ранее наблюдаемыми улучшениями ребенок начал проявлять активный интерес к телевизионным передачам, активно пытается общаться с родителями, с удовольствием повторяет за родителями названия предметов и т.д.
2
7-ая и 8-ая процедуры проводились с использованием локализации электродов, при которой анод располагался в области левого переднего виска; катод - на левом сосцевидном отростке. Размер электродов по 3 см. Сила тока 0,08 мА, время экспозиции по 35 минут, интервал между сеансами 5 дней. У ребенка улучшилась дикция, резко возросла речевая продукция. Улучшился контакт с врачом, с детьми, ребенок меньше следит за эмоциональной реакцией родителей, их артикуляцией, больше прислушиваясь к звукам речи.
При контрольном исследовании ребенка через 2.5 месяца отмечается значительный (и продолжающий развиваться) клинический эффект. Заметно улучшилась связная речь, ребенок вступает в контакт с детьми и взрослыми, резко снизилась гиперактивность, ребенок с удовольствием смотрит детские телевизионные передачи, внимательно слушает простые сказки.
Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ.
1. Сокращение сроков получения положительного лечебного эффекта до 2-3 недель при известных способах от 3 месяцев до нескольких лет.
2. Отсутствие применения фармакотерапии, что исключает риск осложнений медикаментозной терапии.
3. В отличие от существующих способов, воздействию транскраниальной микрополяризации, в первую очередь, подвергаются структуры правого (субдоминантного) полушария, являющегося у детей младших возрастных групп основой для формирования всех сторон речевой деятельности.
4. Устойчивый клинический эффект, приобретенный в ходе лечения алалий данным способом в течение 2 месяцев, после окончания лечения прогрессивно возрастает.
5. Нормализация нейродинамических процессов в правом полушарии, являющихся у детей до 6 лет основой формирования не только речевых функций, но и развития высшей нервной деятельности в целом, приводит не только к улучшению речи, но и к скачкообразному улучшению высших психических функций и мелкой моторики.