СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
METHOD OF TREATING NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам лечения неалкогольной жировой болезни печени.
Известен способ лечения неалкогольной жировой болезни печени гиполипидемическими препаратами (1 - Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца. Под ред. Е.И.Чазова, В.В. Кухарчука, С.А. Бойцова. М.: Медиа Медика, 2007). Данный способ принят за аналог.
Прототипом предлагаемого изобретения является способ лечения неалкогольной жировой болезни печени посредством применения статинов (2 - Оганов Р.Г., Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Применение статинов - парадигма профилактики и лечения атеросклеротических заболеваний. Кардиоваск. тер. и профилак. 2006; 5 (6):4,8). Данный способ принят за прототип.
Однако изолированное применение статинов может приводить к повышению уровня трансаминаз (гепатотоксический эффект).
Целью изобретения является повышение эффективности лечения неалкогольной жировой болезни печени при снижении побочных действий.
Технический результат достигается тем, что при повышении уровня трансаминаз до трех норм включительно применяют эссенциальные фосфолипиды в течение 2-3 месяцев два раза в год, с последующим применением статина в дозе 10-20 мг в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой в дозе 15-20 мг/кг в течение 3-6 месяцев; при повышении уровня трансаминаз более трех раз по сравнению с нормой лечения проводят изолированно урсодезоксихолевой кислотой в дозе 15-20 мг/кг в течение 3-6 месяцев.
Способ реализуется следующим образом.
При поступлении больной предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, вздутие живота, изжогу. При объективном исследовании отмечаются признаки экзогенно-конституционального ожирения, хронической обструктивной болезни легких, небольшая пастозность голеней, стоп; стенокардия напряжения, функциональный класс II-III, печень выступает из-под края реберной дуги на 3-5 см.
Обследование:
УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена. Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Воротная вена не расширена. Объемных образований нет. Желчные протоки не расширены. Конкрементов нет. Дополнительных образований нет. Желчный пузырь увеличен или в пределах нормы. Содержимое однородное. Дополнительных образований нет. Паравезикальная область не изменена. Поджелудочная железа увеличена. Контуры неровные, нечеткие. Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен. Дополнительных образований нет. Передаточная пульсация с аорты проводится. Селезенка: расположение обычное. Контуры ровные, четкие, капсула не изменена. Паренхима однородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена. Дополнительных образований нет. Заключение: Увеличение и диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы (хронический панкреатит).
ЭГДС (трансназально): просвет пищевода не деформирован, при инсуфляции воздухом расправляется хорошо. Слизистая пищевода розовая, гладкая, блестящая. Розетка кардии смыкается периодически. Просвет желудка не деформирован, при инсуфляции воздухом легко расправляется. В просвете желудка натощак умеренное количество жидкости с примесью слизи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована в теле по вершинам складок, в антральном отделе имеет пятнистый вид. В теле и в антральном отделе желудка визуализируются множественные ксантомы от 0,3 до 0,5 см. Складки средней величины, извиты, продольно ориентированы. Перистальтика удовлетворительная, симметричная. Привратник округлый, спазмирован, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, слизистая бледно-розовая, в просвете желчь. Постбульбарные отделы: слизистая двенадцатиперстной кишки бледно- розовая, перистальтика активная. Заключение: Множественные ксантомы желудка. Спазм привратника.
Непрямая ультразвуковая эластометрия: эластичность печени соответствует степени фиброза F 3 по Metavir, что соответствует 3 степени фиброза. УЗДГ сосудов брюшной полости: формирующаяся портальная гипертензия.
Рентгенография органов грудной клетки: легкие эмфизематозны, без очагов и инфильтратов. Легочный рисунок прослеживается до краев полей. Швартовые наложения в переднем отделе реберно-диафрагмального синуса слева. Гиповентиляция SIV-V слева в верхней доле. Корни дифференцированы. Контуры диафрагмы гладкие. Запаян передний отдел реберно-диафрагмального синуса слева. Аорта уплотнена, изогнут нисходящий отдел. Сердце обычной величины и формы, в пределах возрастных изменений. Заключение: Возрастная эмфизема легких, на этом фоне гиповентиляция SIV-V слева, швартовые наложения в переднем отделе реберно-диафрагмального синуса. Аортокардиосклероз.
Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ: акт глотания не нарушен. Пищевод и кардия проходимы. Абдоминальный отдел пищевода пролабирует в средостение. Желудок обычно расположен. Нормотоничен. Натощак жидкость. Отечная слизистая представлена извитыми продольными складками. При тугом заполнении контуры гладкие. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Неглубокое вдавление на задней стенке тела желудка. Эвакуаторная функция не нарушена. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной величины. Слизистая ее и проксимальной половины несколько развернутой двенадцатиперстной кишки слегка отечна. Пассаж бариевой взвеси по проксимальным петлям тощей кишки не нарушен. Заключение: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастродуоденит. Признаки хронического панкреатита.
ЭКГ: горизонтальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 68-88 в мин. Рубцовые изменения.
У больного с морбидным ожирением имеет место неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатогепатита. Учитывая выраженный цитолитический компонент, дислипидемию с высоким коронарным риском (в анамнезе перенес острый инфаркт миокарда), необходимо назначение гиполипидемической терапии в сочетании с гепатопротекторами.
Пункционная биопсия печени: материал сильно фрагментирован. Портальные тракты расширены, умеренно инфильтрированы лимфоцитами и умеренно фиброзированы. Соединительнотканные септы соединяют между собой соседние портальные тракты. Фолликулоподобные скопления лимфоцитов и участки гиперплазии дуктул в отдельных портальных трактах. В некоторых портальных трактах целостность пограничной пластинки нарушена и лимфоцитарный инфильтрат распространяется между гепатоцитами вглубь долек. Крупнокапельная жировая инфильтрация гепатоцитов. Выраженная гиперплазия клеток ретикулоэндотелиальной системы. Заключение: Хронический портальный и перипортальный гепатит умеренной степени активности.
Неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатогепатита, умеренной степени активности. Хронический панкреатит, ремиссия. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Множественные ксантомы желудка.
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения. ФК II. Дислипидемия. Ожирение III ст., экзогенно-конституциональное. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит, ремиссия. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН 0.
Жалобы при поступлении: редкую горечь во рту, редкое вздутие живота.
Из анамнеза известно, что прием статинов осуществлялся в течение месяца, после чего стало отмечаться повышение уровня трансаминаз от 2 до 5 норм в биохимическом анализе крови.
При повышении уровня трансаминаз до трех норм включительно применяют эссенциальные фосфолипиды в течение 2-3 месяцев два раза в год, с последующим применением статина в дозе 10-20 мг в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой в дозе 15-20 мг/кг в течение 3-6 месяцев; при повышении уровня трансаминаз более трех раз по сравнению с нормой лечения проводят изолированно урсодезоксихолевой кислотой в дозе 15-20 мг/кг в течение 3-6 месяцев.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Прогноз благоприятный.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1.
Больной А., 1953 г.р., находился на лечении с диагнозом: Неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатогепатита, умеренной степени активности.
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2005 г.). Стенокардия напряжения. ФК II. ФК III. Дислипидемия. Ожирение III ст., экзогенно-конституциональное. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит, ремиссия. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Жалобы при поступлении: редкая горечь во рту, редкое вздутие живота.
Анамнез заболевания: в детстве - гепатит А. В 1974 г. - сальмонеллез. Через 3 месяца был назначен прием статинов - принимал в течение месяца, после чего стало отмечаться повышение уровня трансаминаз в биохимическом анализе крови до 2,5 норм. Прием статинов отменен. Анализ крови на маркеры гепатитов B, C - отрицательный.
Из сопутствующих и перенесенных заболеваний: в течение 20 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением АД до 180/100 мм рт.ст., адаптирован к АД 140/90 мм рт.ст. ИБС. Стенокардия напряжения. В 2005 г. - ОИМ.
Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, гиперстенического телосложения. Кожные покровы смуглые, видимые слизистые субиктеричны. Небольшая пастозность голеней, стоп. В легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 78 в мин. АД 150/100 мм рт.ст. Язык густо обложен бело-желтым налетом. Живот увеличен за счет ПЖК, мягкий, чувствительный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Печень +4 см, селезенка не пальпируется. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Обследование:
УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена. Правая доля: КВР 16,6 см (N до 15,0 см). Левая доля: толщина 7,1 см (N до 6,0 см). Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Воротная вена не расширена, диаметр 11 мм. Объемных образований нет. Желчные протоки не расширены. Холедох 4 мм. Конкрементов нет. Дополнительных образований нет. Желчный пузырь: размеры 9,2×2,9 см. Стенки - 2,6 мм. Содержимое однородное. Конкрементов нет. Дополнительных образований нет. Паравезикальная область не изменена. Поджелудочная железа: обычно расположена. Головка 35 мм (N до 30 мм), тело 19 мм (N до 20 мм), хвост 22 мм (N до 25 мм). Контуры неровные, нечеткие. Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен, диаметр 1 мм. Дополнительных образований нет. Передаточная пульсация с аорты проводится. Селезенка: расположение обычное. Контуры ровные, четкие, капсула не изменена. Размеры 98×46 мм. Паренхима однородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена. Дополнительных образований нет. Петли кишечника не расширены. Заключение: Увеличение и диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы (хронический панкреатит).
ЭГДС (трансназально) от 10.06.09: эндоскоп свободно проведен в пищевод, а затем в желудок. Просвет пищевода не деформирован, при инсуфляции воздухом расправляется хорошо. Слизистая пищевода розовая, гладкая, блестящая. Розетка кардии смыкается периодически. Просвет желудка не деформирован, при инсуфляции воздухом легко расправляется. В просвете желудка натощак умеренное количество жидкости с примесью слизи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована в теле по вершинам складок, в антральном отделе имеет пятнистый вид. В теле и в антральном отделе желудка визуализируются множественные ксантомы от 0,3 до 0,5 см. Складки средней величины, извиты, продольно ориентированы. Перистальтика удовлетворительная, симметричная. Привратник округлый, спазмирован, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, слизистая бледно-розовая, в просвете желчь. Постбульбарные отделы: слизистая 12пк бледно-розовая, перистальтика активная, большой дуоденальный сосочек - в типичном месте, без особенностей. Заключение: Множественные ксантомы желудка. Спазм привратника.
Непрямая ультразвуковая эластометрия от 15.06.09: эластичность печени соответствует степени фиброза F 2 по Metavir, что соответствует 2 степени фиброза. УЗДГ сосудов брюшной полости: формирующаяся портальная гипертензия.
Рентгенография органов грудной клетки: легкие эмфизематозны, без очагов и инфильтратов. Легочный рисунок прослеживается до краев полей. Швартовые наложения в переднем отделе реберно-диафрагмального синуса слева. Корни дифференцированы. Контуры диафрагмы гладкие. Запаян передний отдел реберно-диафрагмального синуса слева. Аорта уплотнена. Сердце обычной величины и формы. Заключение: Возрастная эмфизема легких, аортокардиосклероз.
Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ: Пищевод и кардия проходимы. Абдоминальный отдел пищевода пролабирует в средостение. Желудок обычно расположен. Нормотоничен. Натощак жидкость. Отечная слизистая представлена извитыми продольными складками. При тугом заполнении контуры гладкие. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Эвакуаторная функция не нарушена. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной величины. Слизистая ее и проксимальной половины несколько развернутой двенадцатиперстной кишки слегка отечна. Пассаж бариевой взвеси по проксимальным петлям тощей кишки не нарушен. Заключение: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастродуоденит. Признаки хронического панкреатита.
ЭКГ: горизонтальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72 в мин. Рубцовые изменения в переднеперегородочной области.
У больного с морбидным ожирением имеет место неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатогепатита (смешанного генеза: дисметаболического и лекарственного - статинового). Учитывая выраженный цитолитический компонент, дислипидемию с высоким коронарным риском (в анамнезе перенес острый инфаркт миокарда), необходимо назначение гиполипидемической терапии в сочетании с гепатопротекторами.
Пункционная биопсия печени: портальные тракты расширены, умеренно инфильтрированы лимфоцитами и умеренно фиброзированы. Соединительнотканные септы соединяют между собой соседние портальные тракты. Фолликулоподобные скопления лимфоцитов и участки гиперплазии дуктул в отдельных портальных трактах. В некоторых портальных трактах целостность пограничной пластинки нарушена и лимфоцитарный инфильтрат распространяется между гепатоцитами вглубь долек. Крупнокапельная жировая инфильтрация гепатоцитов. Индекс стеатоза - 1. Выраженная гиперплазия клеток ретикулоэндотелиальной системы. METAVIR A2 F2. Заключение: Хронический портальный и перипортальный гепатит умеренной степени активности.
Лабораторные исследования.
Общеклинический анализ крови:
Нв
Эритр
Ht
Тромб
Лейк
П/я
С/я
Эоз
Лим.
Мон
СОЭ
177
5,72
50,2
198
8,7
2
61
3
27
7
4
175
5,4
47,3
175
9,2
1
49
2
43
5
2
Биохимический анализ крови:
09.06
11.06
17. 06
25.06
06.07
Норма
Общий белок
88,8
89,1
88,5
84,1
66,0-87,0 г/л
Альбумин
43,8
35-52 г/л
Мочевина
4,3
5,27
5,14
1,7-8,3 ммоль/л
Креатинин
74-110 мкмоль/л
Мочевая кисло
208,3-428,4 мкмоль/л
Билирубин оби
22,5
12,5
11,6
13,5
3,4-21,0 мкмоль/л
Билирубин пря
4,5
4,5
0-3,4 мкмоль/л
АЛТ
112,2
96,9
87,2
81,1
5-45 Ед/л
ACT
87,1
79,9
74,5
63,5
5-35 Ед/л
ГГТП
95,3
64,9
59,7
36,5
7-38 Ед/л
ЩФ
91,9
94,1
96,1
78,5
30-120 Ед/л
Амилаза
28-100 Ед/л
Липаза
21-67 Ед/л
Холестерин
6,05
5,06
4,2
3,5
1,4-5,2 ммоль/л
ХС-ЛПВП
0,87
0,86
0,82
1,1-2,3 ммоль/л
хс-ЛПНП
4,35
3,29
2,87
2,1-3,3 ммоль/л
Триглицериды
1,82
2,01
1,13
0-1,7 ммоль/л
Калий
3,5-5,1 ммоль/л
Натрий
136-146 ммоль/л
Кальций
2,2-2,7 ммоль/л
Железо
30,4
10,7-32,2 мкмоль
НЖСС
39,6
27,8-53,7 мкмоль
ОЖСС
70
44,8-71,6 мкмоль
STFe
43,4
15-50%
Медь
72,1
70-140 мкг/дл
Глюкоза
6,2
5,66
5,13
5,63
4,1-6,4 ммоль/л
Фибриноген
0,88
2-4 г/л
АЧТВ
28,8
25-35 сек
MHO
1,03
0,9-1,2
Протромбин
87,8
70-130%
Группа крови: А (II). Rh+(положит.). Антиген Kell - (отрицат.)
Анализ крови на RW, ВИЧ отрицательный.
Анализ крови на HBsAg, HCV антитела отрицательный.
Общий анализ мочи: отн. плотность 1019, реакция кислая, белка, глюкозы нет, лейк. 1-3 в п/зр. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный.
Проведена терапия: применяли эссенциальные фосфолипиды в стандартной дозировке (2 столовые ложки) в течение 2 месяцев два раза в год, с последующим применением симвастатина в дозе 10 мг в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой в дозе 15 мг/кг в течение 3 месяцев.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии. При последующем катамнестическом наблюдении печень при УЗИ более однородная, уровень АЛТ и ACT соответствует норме.
Пример 2.
Больной М., 1964 г.р., поступил с диагнозом неалкогольная жировая болезнь печени. Жалобы при поступлении: на дискомфорт в верхних отделах живота, не связанный с приемом пищи, редкую изжогу, редкую отрыжку воздухом, редкое вздутие живота.
Похудел на 30 кг за 7 месяцев на фоне соблюдения диеты.
Аппетит сохранен. Стул до 3-х раз в сутки, оформленный, без патологических примесей.
Анамнез заболевания: в 1991 г. перенес гепатит A, с того времени периодически отмечает ноющие боли в правом подреберье. УЗИ: признаки гепатоза, липоматозного перерождения поджелудочной железы, холецистит. Принимал эссливер в течение месяца, аллохол, но-шпу с незначительным положительным эффектом.
Из сопутствующих заболеваний: в течение более 15 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением АД до 180/140 мм рт.ст., адаптирован к АД 120/80 мм рт.ст. Принимает: индапамид 2,5 мг, гипотиазид 12,5 мг, эгилок 50 мг утром.
Сахарный диабет 2 типа с 2003 г., принимает глюкофаж 850 мг 2 таб. утром, 1 таб. вечером.
В августе 2008 г. - позвоночная грыжа диска - принимал НПВС.
Хронический обструктивный бронхит, синусит.
2
Объективно: состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения. ИМТ - 40 кг/м. Кожные покровы, слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 78 в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Печень +2 см, селезенка не пальпируется. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет левой доли. Правая доля: КВР 14,3 см (N до 15,0 см). Левая доля: толщина 8,7 см (N до 6,0 см). Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена не расширена, диаметр 12 мм. Объемных образований нет. Желчные протоки не расширены. Холедох 6 мм. Конкрементов нет. Дополнительных образований нет. Желчный пузырь: размеры 7,9×3,0 см. Стенки - 2,6-2,8 мм. Содержимое однородное. Конкрементов нет. Дополнительных образований нет. Паравезикальная область не изменена. Поджелудочная железа: обычно расположена. Головка 37 мм (N до 30 мм), тело 21 мм (N до 20 мм), хвост 23 мм (N до 25 мм). Контуры неровные, нечеткие. Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен. Дополнительных образований нет. Передаточная пульсация с аорты проводится. Селезенка: расположение обычное. Контуры ровные, четкие, капсула не изменена. Размеры 100×54 мм. Паренхима однородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена. Дополнительных образований нет. Петли кишечника не расширены. Заключение: Диффузные изменения печени (признаки стеатоза). Хронический холецистит. Диффузные изменения поджелудочной железы.
ЭГДС: слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, сосудистый рисунок сохранен. Кардия смыкается полностью. Перистальтика прослеживается. В желудке умеренное количество мутноватой жидкости и много слизи. Складки среднего калибра, эластичны. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка очагово гиперемирована, отечна. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Привратник сомкнут, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средней величины, не деформирована. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки пестрая. Слизистая оболочка постбульбарных отделов розовая. Заключение: Хронический гастродуоденит.
Рентгенография органов грудной клетки: легкие без очагов и инфильтратов. Легочный рисунок прослеживается до краев полей. Корни слабо дифференцируются. Контуры диафрагмы четкие. Синусы свободны. Аорта уплотнена, незначительно удлинена. Сердце обычной величины и формы, в пределах возрастных изменений. Заключение: Слабо выраженный пневмосклероз, аортокардиосклероз.
ЭКГ: нормальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 в мин.
Консультация эндокринолога: Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести. Ожирение 3 см, экзогенно-конституциональное.
Консультация окулиста: OU, Диабетогипертоническая ангиопатия. Рекомендовано: контроль 1 раз в год, фитотерапия.
Пункционная биопсия печени: неалкогольная жировая болезнь печени на стадии стеатоза.
Общеклинический анализ крови:
Нв
Эритр
Ht
Тромб
Лейк
П/я
С/я
Эоз
Л им.
Мон.
СОЭ
158
4,97
45
258
6,1
2
61
2
29
6
20
143
4,64
40
7,8
Биохимический анализ крови:
11.03
16.03
2303.0
Норма
Общий белок
80,8
76,
66,0-87,0 г/л
Мочевина
6,07
7,73
1,7-8,3 ммоль/л
Билирубин общ
47,9
30,7
3,4-21,0 мкмоль/.
Билирубин пря
7,2
6,8
0-3,4 мкмоль/л
АЛТ
135,1
96,3
5-45 Ед/л
ACT
105,0
86
5-35 Ед/л
ГГТП
113,7
108,9
7-38 Ед/л
ЩФ
60,9
48,2
30-120 Ед/л
Холестерин
4,62
3,66
1,4-5,2 ммоль/л
ХС-ЛПВП
1,73
1,44
1,1-2,3 ммоль/л
ХС-ЛПНП
2,01
1,72
2,1-3,3 ммоль/л
Триглицериды
1,93
1,1
0-1,7 ммоль/л
Глюкоза
6,12
4,68
4,1-6,4 ммоль/л
Фибриноген
3,54
2-4 г/л
АЧТВ
29,8
25-35 сек
MHO
1
0,9-1,2
Протромбин
91,5
70-130%
Группа крови: 0 (I). Rh+(положит.). Антиген Kell - (отрицат.)
Анализ крови на RW, ВИЧ отрицательный.
Анализ крови на HBsAg, HCV антитела отрицательный.
Общий анализ мочи: отн. плотность 1013, реакция кислая, белка, глюкозы нет, лейк. 1-3 в п/зр.
Лечение: лецитин в дозе 3 столовые ложки в день в течение 3 месяцев два раза в год с последующим применением симвастатина в дозе 20 мг в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой в дозе 20 мг/кг в течение 6 месяцев.
После проведенной терапии отмечается положительная динамика: болей в животе не отмечает, изжоги, отрыжки нет, в биохимическом анализе крови отмечается снижение уровня АЛТ, ГГТП, билирубина, холестерина, триглицеридов, ЛПНП.
Выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 3.
Больной Н., 1941 г.р., поступил с диагнозом: стеатогепатит, развившийся на фоне неалкогольной жировой болезни печени, умеренной степени активности. Хронический холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический гастродуоденит с наличием эрозий в желудке, обострение (при выписке - ремиссия). Полип луковицы двенадцатиперстной кишки. Полип сигмовидной кишки.
Гипертоническая болезнь II ст. ИБС. Стенокардия напряжения. ФК II. Стентирование огибающей коронарной артерии. ХСН IIA. ФК II. Атерогенная дислипидемия ИБ. Высокий коронарный риск. Нарушение толерантности к глюкозе. Ожирение II ст., экзогенно-конституциональное.
Жалобы при поступлении на сухость во рту, редкое подташнивание.
Анамнез заболевания: в 2003 г. проведено стентирование огибающей артерии. С того времени принимает статины (симгал, аторис 20 мг/сут), на фоне приема статинов холестерин-5,9, триглицериды-2,16, ЛПВП-2,33. По выписке из ИКК им А.Л. Мясникова в течение последнего года отмечено повышение уровня ферментов печени (АЛТ, ACT) более чем в 3 раза. Из сопутствующих заболеваний: в течение 15 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением АД до 170/100 мм рт.ст., адаптирован к АД 110-120/80 мм рт.ст.
Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы, слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в мин. АД 140/100 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный в околопупочной области. Перитонеальных симптомов нет. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Обследование:
УЗИ органов брюшной полости, почек от 10.04.09: акустический доступ затруднен из-за метеоризма. Печень увеличена. Правая доля: толщина 14,7 см (N до 12,0 см). Левая доля: толщина 6,3 см (N до 6,0 см). Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена значительно. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена не расширена, диаметр 11 мм. Объемных образований нет. Желчные протоки не расширены. Холедох 4 мм. Конкрементов нет. Дополнительных образований нет. Желчный пузырь: размеры 7,2×2,6 см. Стенки - 2,6-2,8 мм. Содержимое однородное. Конкрементов нет. Дополнительных образований нет. Паравезикальная область не изменена. Поджелудочная железа: обычно расположена. Головка 34 мм (N до 30 мм), тело 20 мм (N до 20 мм), хвост 24 мм (N до 25 мм). Контуры неровные, нечеткие. Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен, диаметр 2 мм. Дополнительных образований нет. Передаточная пульсация с аорты проводится. Селезенка: расположение обычное. Контуры ровные, четкие, капсула не изменена. Размеры 90×50 мм. Паренхима однородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена. Дополнительных образований нет. Петли кишечника не расширены. Заключение: Увеличение и диффузные изменения печени. Хронический холецитсит. Диффузные изменения поджелудочной железы (хронический панкреатит).
ЭГДС: слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, сосудистый рисунок сохранен. Кардия смыкается полностью. Перистальтика прослеживается. В желудке умеренное количество мутноватой жидкости и слизи с желчью. Складки среднего калибра, эластичны. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка пятнистая, с наличием эрозий в выходном отделе до 0,3 см с фибрином. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Привратник сомкнут, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средней величины, не деформирована, ближе к выходному отделу полиповидное образование до 0,6 см, слизистая над ним гиперемирована. Постбульбарные отделы: слизистая розовая. Взята биопсия (2 фрагмента из полипа). Уреазный тест отрицательный. Заключение: Эрозивный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс, полип двенадцатиперстной кишки.
Биопсия: Хронический слабо выраженный дуоденит. Гиперплазия бруннеровых желез.
ЭГДС: пищевод проходим, слизистая пищевода бледно-розовая, кардия смыкается. В полости желудка умеренное количество прозрачной жидкости и слизи. Слизистая желудка розовая, отечна, местами незначительно гиперемирована. Складки средних размеров, эластичные. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Угол желудка не изменен. В антральном отделе отмечается утолщение складок. Привратник округлой формы, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, не деформирована. Стенки ее эластичные, гладкие. В выходном отделе луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружен полип размерами 0,5-0,6 см. Слизистая полипа местами незначительно гиперемирована. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и слизистая постбульбарного отдела бледно-розовая, складки эластичные, средних размеров. Область фатерова соска без патологических изменений. Заключение: Хронический гастрит. Полип двенадцатиперстной кишки.
Ректороманоскопия: При пальцевом исследовании сфинктер тоничен. Тубус ректоскопа проведен на расстояние 30 см от ануса. В просвете кишки умеренное количество жидкого содержимого. Слизистая прямой кишки на осмотренных участках розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок отчетливый, правильный. Складки слизистой средней величины. Заключение: Органической патологии со стороны прямой кишки не выявлено.
Колоноскопия: колоноскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка сомкнута, ориентирована в купол. В просвете кишки умеренное количество жидкого содержимого. Слизистая толстой кишки на осмотренных участках розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок отчетливый. Складки слизистой низкие. Просвет кишки не деформирован. Тонус кишки значительно снижен. В дистальном отделе сигмовидной кишки визуализируется полип до 0,8 см в диаметре, без признаков воспаления. Заключение: Полип сигмовидной кишки. Дискинезия толстой кишки по гипотоническому типу.
ЭКГ: нормальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 56 в мин. Слабо выраженные диффузные изменения миокарда.
Исследование электромоторной активности ЖКТ: Гипермоторная дискинезия желудка и нисходящего отдела толстой кишки.
Консультация лаборатории клинической психологии: данных о наличии клинически значимой тревоги и депрессии не выявлено. Тип отношения к болезни по смешанному типу с преобладанием эгоцентрических, анозогнозических черт.
Суточное мониторирование АД от 22.04.09: за время мониторирования средние показатели АД в пределах нормы (за сутки 126/84, в активный период времени 133/89, в пассивный период 107/70, максимальное АД 204/120, минимальное АД 86/55). Нормальная степень ночного снижения АД (8%). Скорость утреннего подъема АД нормальная (систолического 21,3 мм рт.ст./час, диастолического 9,4 мм рт.ст./час). Вариабельность АД повышена.
Пункционная биопсия печени: в портальных трактах умеренно выраженный фиброз и лимфоцитарная инфильтрация. Отмечается небольшая пролиферация дуктул, дистрофия их эпителия. Целостность пограничной пластинки нарушена, воспалительная инфильтрация распространяется в глубь дольки. Ступенчатые некрозы. Тонкие порто-портальные и порто-центральные септы. Встречается небольшое количество мелких внутридольковых смешанноклеточных инфильтратов. Единичные липогранулемы. Крупнокапельная жировая инфильтрация гепатоцитов. Индекс стеатоза 2. Анизокариоз ядер гепатоцитов, двуядерные гепатоциты, гепатоциты с вакуолеподобными ядрами. В просвете синусоидов лимфоциты, эозинофилы. Перигепатоцеллюлярный фиброз. Слабо выраженная гиперплазия клеток РЭС.
УЗИ органов брюшной полости: структура печени не нарушена. Свободной жидкости и ее ограниченных скоплений в брюшной полости не выявлено.
Лабораторные исследования.
Общеклинический анализ крови:
Нв
Эритр
Ht
Тромб
Лейк
П/я
С/я
Эоз
Л им.
Мон.
СОЭ
148
4,89
42,3
343
8,9
1
61
1
31
6
23
Биохимический анализ крови:
10.04.09
27.04.09
Норма
Общий белок
80,7
66,0-87,0 г/л
Мочевина
6,18
1,7-8,3 ммоль/л
Билирубин общ.
9,4
3,4-21,0 мкмоль/л
Билирубин прям
1,3
0-3,4 мкмоль/л
АЛТ
179,4
154,4
5-45 Ед/л
ACT
175,3
67
5-35 Ед/л
ГГТП
190,0
157
7-38 Ед/л
ЩФ
62,7
76
30-120 Ед/л
Холестерин
1,1
9,92
1,4-5,2 ммоль/л
ХС-ЛПВП
1,21
1,51
1,1-2,3 ммоль/л
ХС-ЛПНП
7,65
7,05
2,1-3,3 ммоль/л
Триглицериды
4,88
3
0-1,7 ммоль/л
Глюкоза
6,16
4,81
4,1-6,4 ммоль/л
Коагулограмма от 15.04.09:
Фибриноген
4,64
2-4 г/л
АЧТВ
30,8
25-35 сек
MHO
0,95
0,9-1,2
Протромбин
99,7
70-130%
Гликемический профиль от 22.04.09: 09.00-5,03, 14.00-7,6, 17.00-5,6 ммоль/л
Группа крови: 0 (I). Rh+(положит.). Антиген Kell - (отрицат.)
Анализ крови на RW, ВИЧ отрицательный.
Анализ крови на HBsAg, HCV антитела отрицательный от 10.04.09.
Общий анализ мочи: отн. плотность 1024, реакция кислая, белка, глюкозы нет, лейк. 1-3 в п/зр.
Проведена терапия: изолированно урсодезоксихолевая кислота в дозе 20 мг/кг в течение 6 месяцев.
Выписан в удовлетворительном состоянии. Прогноз благоприятный.
По заявляемому способу проведено лечение 38 больных стеатогепатитом. Испытания подтвердили достижение цели изобретения - повышение эффективности лечения неалкогольной жировой болезни печени при снижении побочных действий.
Источники информации
1. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца. Под ред. Е.И. Чазова, В.В. Кухарчука, С.А. Бойцова. М.: Медиа Медика, 2007.
2. Оганов Р.Г., Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Применение статинов - парадигма профилактики и лечения атеросклеротических заболеваний. Кардиоваск. тер. и профилак. 2006; 5 (6):4,8.