СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ДОСТОВЕРНОСТИ ОТВЕТА НА СТАНДАРТНУЮ ДВУХКОМПОНЕНТНУЮ ПРОТИВОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ ПЕГИЛИРОВАННЫМИ ИНТЕРФЕРОНАМИ И РИБАВИРИНОМ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С, ГЕНОТИПОМ 1В
METHOD FOR PREDICTION OF RELIABILITY OF RESPONSE TO ROUTINE TWO-COMPONENT ANTIRETROVIRAL THERAPY WITH PEGYLATED INTERFERONS AND RIBAVIRIN IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C GENOTYPE 1B

Способ относится к медицине, в частности к прогнозированию ответа на стандартную двухкомпонентную противовирусную терапию пегилированными интерферонами и рибавирином.
Хронические вирусные поражения печени являются одной из главных причин роста смертности населения в Российской Федерации и за рубежом от цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) (А.А. Яковлев и соавт., 2002; И.В. Шахгильдян и соавт. 2003; Alberti A. et al., 2004).
Длительная и дорогостоящая противовирусная терапия (ПВТ) с широким спектром серьезных побочных эффектов (цитопения, неврологические и психические расстройства, аутоиммунные нарушения и др.) далеко не у всех эффективна, особенно при 1-м генотипе вируса гепатита С (ВГС), при котором результативность редко превышает 40% (Jansen D. et al., 2006, Mangia A et al., 2005, Zenzem S., et al., 2006). В Российской Федерации преобладает 1 генотип ВГС и составляет около 60% инфицированных (Simmonds P. et al., 2002, Ж.Ж. Байжанова и соавт., 2011).
На эффективность противовирусной терапии влияют факторы вируса и факторы хозяина. К ним относятся: возраст, пол, масса тела, инсулинорезистентность, фиброз, вирусная нагрузка, ко-инфекция. Коррекция модифицируемых факторов перед началом противовирусной терапии увеличивает ее эффективность.
Выявление детерминант противовирусного ответа имеет большое значение для врача, которому необходимы критерии прогноза эффективности лечения, и пациента, который перед началом стандартной терапии должен быть информирован о соотношении вероятности устойчивого вирусологического ответа и риска развития побочных воздействий используемых противовирусных препаратов.
В настоящее время большое значение придают генетическим особенностям организма, прежде всего состоянию генов, регулирующих иммунный ответ организма на вирус. Точно установлено, что изменения в кластере генов цитокинов (IL28A, IL28B, IL29), локализованных на 19 хромосоме (19q13) человека, являются основным фактором, определяющим особенности противовирусной защиты организма. Наибольшее значение имеет полиморфизм в регионе, примыкающем к гену интерлейкина 28 В (IL28B) (Ge D. и соавт. 2009).
В 2009 г. Ge D. и соавт. выявили в 19 хромосоме (19q13) человека простую нуклеотидную последовательность на расстоянии 3 килобаз от гена IL28B, которая, с учетом локализации, была обозначена как rs12979860. В зависимости от нуклеотида, располагающегося в данном локусе, выделены 2 аллеля: rs12979860 С (цитозин) и rs12979860 Τ (тимин). У пациентов с генотипом С/С в rs12979860 частота устойчивого вирусологического ответа была в 2 раза выше, чем у пациентов с генотипом Т/Т. Генотип С/С был предиктором устойчивого ответа независимо от вирусной нагрузки, стадии фиброза и этнической принадлежности (Ge D., Fellay J., Thompson A. et al. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis С treatment-induced viral clearance. Nature, 2009, 461, 399-401; Т.Н. Лопаткина, И.С. Кудлинский. Роль полиморфизмов гена интерлейкина 28 В в оценке эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С. Клиническая гепатология, 2011, 2, 28-38; А.В. Лапшин и соавт. Влияние генетических полиморфизмов гена IL28B на эффективность противовирусной терапии хронического гепатита С стандартным интерфероном-α. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2013, Т23, 1, с. 23).
Тогда же в 2009 г. Y. Tanaka и соавт. обнаружили в 19 хромосоме вблизи гена IL28B дополнительную полинуклеотидную последовательность rs8099917. В зависимости от нуклеотида, располагающегося в данном локусе, выделены 2 аллеля: rs8099917 Τ (тимин), rs8099917 G (гуанин). Генотип Т/Т в rs8099917 связан со спонтанным разрешением инфекции, а аллель G в rs8099917 ассоциирует с очень низким уровнем ответа на терапию пегилированным интерфероном и рибавирином (Grebely J. At 2009, Rauch Α. At all, 2010). Табл. 1.
Таблица 1
Генетические полиморфизмы, ассоциированные с устойчивостью к лечению хронического гепатита С интерфероном и рибавирином
Полиморфизм: ген замена
Генотип
Возможные проявления полиморфизма
ИЛ 28 С>T {rs12979860}
С/С
- Возможно спонтанное разрешение инфекции- Около 80% пациентов отвечают на лечение
С/Т
20-40% пациентов с ХГС отвечают на лечение
т/т
20-25% пациентов с ХГС отвечают на лечение
ИЛ 28 T>G {rs8099917}
т/т
Возможно спонтанное разрешение инфекции
G/T
Сниженный ответ на противовирусную терапию
G/G
Низкий ответ на противовирусную терапию
Несмотря на множество известных факторов прогноза эффективности ПВТ, включая генетические, которые учитываются для определения исхода заболевания и ответа на стандартную противовирусную терапию, в лечении хронического гепатита С (ХГС), генотипа 1в, ответ на ПВТ сохраняется невысоким (Jansen D. et al., 2006, Mangia A et al., 2005, Zenzem S., et al., 2006).
Цель данного изобретения - повысить достоверность генетических факторов в прогнозе противовирусного ответа на стандартную противовирусную терапию у пациентов с хроническим гепатитом С, генотипом 1в.
По сведениям авторов ближайшим аналогом предлагаемому изобретению является определение генетического полиморфизма в гене IL28B как фактора прогноза ответа у пациентов с ХГС, генотипом 1в, на стандартную противовирусную терапию (Ge D., Fellay J., Thompson A. et al. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis С treatment-induced viral clearance. Nature, 2009, 461, 399-401; A.B. Лапшин и соавт. Влияние генетических полиморфизмов гена IL28B на эффективность противовирусной терапии хронического гепатита С стандартным интерфероном-α. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2013. - T 23. - N1. - C. 23).
С давних времен ученые искали связь между групповой принадлежностью крови по системе ABO и заболеваниями. В настоящее время продемонстрирована ассоциация групп крови ABO с очень многими заболеваниями. Например, лица с группой крови Αβ(ΙΙ) чаще заболевают раком, имеют в крови сниженный уровень интерферона, менее устойчивы к оспе; лица, имеющие группу крови 0αβ (I), более подвержены к язве желудка и двенадцатиперстной кишки, имеют преимущество в иммунном ответе на сифилис, лица с группой крови Βα (III) чаще подвержены опухолям кишечника («Группы крови человека» С.И. Донсков, В.А. Мороков, руководство по иммуносерологии, 2011). Отмечена положительная корреляция между группой крови Αβ (II) и носительством вируса гепатита С у доноров неякутов (С.И. Донсков, Л.Е. Давыдова, журнал «Вестник службы крови России» 2013. - N2. - C. 43-46). В исследовательской работе, выполненной Shavakhi Α., Hajalikhani M., 2012 г. показано, что у пациентов с ХГС не с группой крови 0αβ (I) выше стадия фиброза.
По результатам нашего исследования, проведенного в ГКВГ ФСБ России, выявлена взаимосвязь между групповой принадлежностью крови, полиморфизмом гена IL28B и противовирусным ответом на стандартную противовирусную терапию.
Предшественником групповых субстанций А и В является вещество Н. По химической природе групповые антигены крови являются полисахаридами, белками или сложными комплексами белков, сахаров липидов. На первом этапе биосинтеза групповых антигенов к веществу предшественнику под действием фукозилтрансферазы присоединяются остатки фукозы, в результате чего образуется вещество Н. Последующее гликозилирование субстанции H под действием А и В трансфераз приводит к образованию группоспецифических субстанций А и В соответственно. У выделителей группоспецифических субстанций имеется активный ген секретор (Se), или FUT2, кодирующий синтез фукозилтрансферазы. Контролирующий ген синтеза вещества H и ген секретора фукозилтрансферазы расположены на 19 хромосоме (19q13) человека («Группы крови человека», С.И. Донсков, В.А. Мороков, руководство по иммуносерологии, 2011).
Расположение локуса гена вещества Н, предшественника антигенов А и В системы ABO, гена секретора фукозилтрансферазы, обеспечивающего образование растворимых форм вещества H и гена полиморфизма IL28B на хромосоме 19 (19ql3) человека, дает предположение о наличии у них одной регуляторной зоны.
Результаты исследования
В отделении гепатологии Главного клинического военного госпиталя ФСБ России проведено проспективное исследование по изучению устойчивого вирусологического ответа на стандартную двухкомпонентную противовирусную терапию пегилированными интерферонами и рибавирином у 52 пациентов с ХГС, генотипом 1в, в зависимости от групповой принадлежности крови и полиморфизма гена IL28B. Устойчивый вирусологический ответ (УВО) оценивался через 6 месяцев после курса противовирусной терапии в условиях реального времени методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с определением вирусной нагрузки из расчета 10 МЕ/мл (табл. 2).
Таблица 2
Показатели вирусологического ответа в зависимости от полиморфизма IL28 В и групповой принадлежности крови
№п/п
Группа крови
Полиморфизм ИЛ-28 В
УВО
rs12979860
rs8099917
1
2
3
4
5
1
0αβ (I)
С/С
Т/Т
ДА
2
0αβ (I)
С/С
Т/Т
ДА
3
0αβ (I)
С/С
Т/Т
ДА
4
0αβ (I)
С/С
Т/Т
ДА
5
0αβ (I)
С/С
Т/Т
ДА
6
0αβ (I)
С/Т
T/G
НЕТ
7
0αβ (I)
С/Т
T/G
НЕТ
8
0αβ (I)
С/Т
T/G
НЕТ
9
0αβ (I)
С/Т
T/G
НЕТ
10
0αβ (I)
С/Т
T/G
НЕТ
11
0αβ (I)
Т/Т
T/G
НЕТ
12
0αβ (I)
С/Т
T/G
НЕТ
13
0αβ (I)
С/Т
Т/Т
НЕТ
14
0αβ (I)
С/Т
Т/Т
НЕТ
15
0αβ (I)
С/Т
Т/Т
НЕТ
16
0αβ (I)
С/Т
Т/Т
НЕТ
17
0αβ (I)
С/Т
Т/Т
НЕТ
18
Αβ (II)
С/Т
Т/Т
ДА
19
Αβ (II)
С/Т
Т/Т
ДА
20
Αβ (II)
С/Т
Т/Т
ДА
21
Αβ (II)
С/Т
Т/Т
ДА
22
Αβ (II)
С/Т
T/G
НЕТ
23
Αβ (II)
С/Т
T/G
НЕТ
24
Αβ (II)
С/Т
T/G
НЕТ
25
Αβ (II)
С/Т
T/G
НЕТ
26
Αβ (II)
С/Т
T/G
НЕТ
27
Αβ (II)
С/Т
T/G
НЕТ
28
Αβ (II)
С/Т
Т/Т
НЕТ
29
Αβ (II)
Т/Т
Т/Т
НЕТ
30
Αβ (II)
С/С
Т/Т
НЕТ
31
Αβ (II)
С/Т
Т/Т
НЕТ
32
Βα (III)
С/С
Т/Т
ДА
33
Βα (III)
С/Т
T/G
ДА
34
Βα (III)
С/Т
T/G
ДА
35
Βα (III)
С/Т
T/G
ДА
36
Βα (III)
С/Т
T/G
ДА
1
2
3
4
5
37
Βα (III)
C/T
T/G
ДА
38
Βα (III)
C/T
T/G
ДА
39
Βα (III)
C/T
T/G
ДА
40
Βα (III)
C/T
T/G
ДА
41
Βα (III)
C/T
T/G
НЕТ
42
Βα (III)
C/C
T/T
НЕТ
43
Βα (III)
C/T
T/T
НЕТ
44
Βα (III)
C/C
T/T
НЕТ
45
Βα (III)
C/T
T/T
НЕТ
46
AB (IV)
T/T
T/T
НЕТ
47
AB (IV)
T/T
T/T
НЕТ
48
AB (IV)
T/T
T/T
НЕТ
49
AB (IV)
C/T
T/T
НЕТ
50
AB (IV)
C/T
T/T
НЕТ
51
AB (IV)
C/C
T/T
ДА
52
AB (IV)
C/T
T/T
ДА
Изложенным способом проведено исследование у 52 пациентов, что подтверждено актом внедрения №528/14 от 15.05.14 г. «Группа крови - фактор прогноза устойчивого вирусологического ответа на стандартную противовирусную терапию у больных с хроническим гепатитом С, генотипом 1в», утвержденным начальником ГКВГ ФСБ России». В результате исследования была впервые выявлена корреляция между групповой принадлежностью крови, полиморфизмом гена IL28B и ответом на противовирусную терапию у пациентов с хроническим гепатитом С, генотипом 1в. Впервые выявлено, что: пациенты с группой крови 0αβ (I) и полиморфизмом гена IL28B с генотипом С/С в локусе rs12979860 и генотипом Т/Т в локусе rs8099917 имели ответ на стандартную двухкомпонентную противовирусную терапию в 100% случаев, при однонуклеотидной замене цитозина на тимин (С>Т) в локусе rs12979860 противовирусный ответ был чаще у пациентов с группой крови Αβ (II) и составил 80%, при однонуклеотидной замене тимина на гуанин (T>G) в локусе rs8099917 ответ на противовирусную терапию был только у пациентов с группой крови Βα (III).
Сущность предлагаемого нами способа заключается в следующем. Пациентам с хроническим гепатитом С, генотипом 1в, через 6 месяцев после курса стандартной противовирусной терапии проведено генетическое исследование на полиморфизм гена IL28B, определена групповая принадлежность крови, ПЦР с определением вирусной нагрузки гепатита С из расчета 10 МЕ/мл и оценен устойчивый вирусологический ответ на противовирусную терапию. При наличии у пациентов с группой крови 0αβ (I) и полиморфизмом в гене IL28B с генотипом С/С в локусе rs12979860 и генотипом Т/Т в локусе rs8099917 устойчивый вирусологический ответ наблюдался в 100% случаев, при однонуклеотидной замене цитозина на тимин (С>Т) в локусе rs12979860 у пациентов с группой крови Аβ (II) устойчивый вирусологический ответ составил 80%, при однонуклеотидной замене тимина на гуанин (T>G) в локусе rs8099917 устойчивый вирусологический ответ был только у пациентов с группой крови Вα (III).
Существенные признаки, характеризующие изобретение:
1) проводят генетическое исследование на полиморфизм гена IL28B;
2) определяют групповую принадлежность крови в сочетании с полиморфизмом гена IL28B;
3) прогнозируют устойчивый вирусологический ответ в 100% случаев у пациентов с группой крови 0αβ (I) и полиморфизмом гена IL28B в rs12979860 с генотипом С/С и генотипом Т/Т в rs8099917;
4) прогнозируют устойчивый вирусологический ответ в 80% случаев у пациентов с группой крови Аβ (II) и однонуклеотидной заменой цитозина на тимин (С>Т) в локусе rs12979860 гена IL28B;
5) прогнозируют устойчивый вирусологический ответ при однонуклеотидной замене тимина на гуанин (T>G) в локусе rs8099917 гена IL28B только у пациентов с группой крови Вα (III).
Признаки 2, 3, 4, 5 являются отличительными.
Основные преимущества, характеризующие изобретение:
- доступность метода;
- невысокие материальные затраты;
- возможность с большой достоверностью прогнозировать ответ на дорогостоящую, с множеством побочных эффектов, противовирусную терапию;
- однократность исследования, ввиду неизменности в течение всей жизни, как группой принадлежности крови, так и полиморфизмом в гене IL28B.
В результате проведенного исследования нами впервые выявлена взаимосвязь между групповой принадлежностью крови и полиморфизмом гена IL28, влияющая на результативность противовирусной терапии.
С марта 2014 г., после завершения обследования 52 больных, данный способ используется в гепатологическом отделении госпиталя, при обследовании первичных пациентов, с целью принятия решения о назначении противовирусной терапии. За истекший период времени проведено обследование 30-ти пациентов с ХГС, генотипом 1в, противовирусная терапия назначена 10-ти пациентам, 20 пациентов будут принимать гепатопротективную терапию с ожиданием назначения трехкомпонентной или безинтерфероновой терапии.
Использование полученных результатов позволяет более дифференцированно проводить отбор пациентов на стандартную противовирусную терапию, выделять группу пациентов с ожиданием трехкомпонентной или безинтерфероновой терапии. Способ позволяет избавить значительное количество пациентов от длительной, необоснованной, с множеством побочных эффектов стандартной противовирусной терапии, существенно снизить материальные затраты.
Таким образом, предлагаемый нами способ прогнозирования достоверности ответа на стандартную двухкомпонентную противовирусную терапию отличается от других способов прогноза эффективности противовирусной терапии тем, что у пациентов с ХГС, генотипом 1в, исследуется полиморфизм гена IL28B в сочетании с групповой принадлежностью крови. При сочетании группы крови 0αβ (I) и IL28B в локусе rs12979860 с генотипом С/С и генотипом Т/Т в rs8099917, при однонуклеотидной замене цитозина на тимин (С>Т) в локусе rs 12979860 у пациентов с группой крови Αβ (II) и при однонуклеотидной замене тимина на гуанин (T>G) в rs8099917 IL28B у пациентов с группой крови Βα (III) вероятность противовирусного ответа значительно выше.