СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ НАГНОИВШЕГОСЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА НА СТАДИИ АБСЦЕССА
METHOD OF DETERMINING TACTICS OF TREATING SUPPURATED EPITHELIAL PILONIDAL CYST AT ABSCESS STAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса.
В настоящее время в структуре колоректальных хирургических заболеваний нагноившийся эпителиальный копчиковый ход на стадии абсцесса является вторым по частоте заболеваемости после острого парапроктита (Воробьев Г.И. Основы колопроктологии, Ростов-на-Дону, Феникс, 2001, - 414 с.).
Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) - врожденное заболевание, обусловленное дефектом развития каудального конца эмбриона, в результате чего под кожей межъягодичной складки остается ход, выстланный эпителием. Воспалительные изменения в ЭКХ и окружающей подкожной клетчатке, при длительном отказе от радикального лечения, могут привести к образованию множественных вторичных свищей, открывающихся далеко от крестцово-копчиковой области: в области кожи промежности, ягодичной области, на мошонке, на паховых складках. Наличие вторичных свищей с гнойными выделениями приводит к развитию пиодермии. Во время операции хирургу приходится иссекать пораженные мягкие ткани на большом протяжении, что приводит к образованию обширных дефектов ткани ягодично-крестцово-копчиковой области (Муравьев А.В. с соавт.«Закрытие гранулирующих ран после оперативного лечения актиномикоза крестцово-копчиковой области и распространенных эпителиально-копчиковых ходов посредством кожной пластики» // В сб.: Актуальные вопросы колопроктологии, Уфа, 2007, с.76-77. В.Д. Федоров, Ю.В. Думцев. Проктология, М.: Медицина, 1984, - 388 с.).
Радикальное хирургическое лечение нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса в современной литературе продолжает обсуждаться, прежде всего потому, что результаты операций остаются не всегда удовлетворительными из-за высокого уровня послеоперационных осложнений, длительного заживления раны, формирования грубых болезненных рубцов в крестцово-копчиковой области, длительных сроков временной нетрудоспособности больных (В.Л.Ривкин, В.Б.Александров. Гнойные свищи крестцово-копчиковой области // М.: Медицина, 1972, - 95 с. A.M.Коплатадзе с соавт. Хирургическая тактика у больных с острым нагноением эпителиального копчикового хода // Колопроктология, 2003, №4, с.6-10).
В работах последних лет продолжают обсуждаться методы одномоментного или этапного, отсроченного радикального хирургического лечения нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса (Алиев С.А. с соавт. Альтернативные подходы к хирургическому лечению эпителиального копчикового хода // Актуальные вопросы колопроктологии, Уфа, 2007, с.14-15. Проценко В.М. с соавт. Особенности хирургического лечения больных с воспалительными осложнениями эпителиального копчикового хода // Проблемы колопроктологии, М., 1996, с.140-142). При этом количество послеоперационных осложнений как при одномоментной операции, так и при двухэтапном хирургическом лечении ЭКХ колеблется в пределах 20-30% (Даценко Б.М. с соавт. Оптимизация путей лечения острого нагноения эпителиального копчикового хода // Колопроктология, 2004, №3, с.6-11).
Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы не позволило выявить аналогов заявляемого способа определения тактики лечения нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса, таким образом, прототипа изобретение не имеет.
Задачей изобретения является применение унифицированного алгоритма определения тактики лечения ЭКХ на стадии абсцесса.
Поставленная задача достигается тем, что определяют тактику лечения нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса. Для этого производят расчет балльного индекса, суммируя баллы, полученные по следующим критериям: возрастная группа: моложе 30 лет - 1 балл, 30-40 лет - 2 балла, старше 40 лет - 3 балла; предшествующее лечение: лечение не проводилось - 1 балл, отсутствие эффекта от консервативной терапии - 2 балла, при рецидиве заболевания после хирургического лечения - 3 балла; размеры гнойника: до 2,0 см в диаметре - 1 балл, от 2,1 до 3,5 см в диаметре - 2 балла, более 3,5 см в диаметре - 3 балла; наличие вторичных свищевых ходов: один свищевой ход - 1 балл, два - три свищевых хода - 2 балла, множество свищевых ходов - 3 балла; по степени распространенности гнойного процесса: строго локализован в крестцово-копчиковой области - 1 балл, расположен с переходом на ягодичную область - 2 балла, расположен с переходом на ягодичную и другие области - 3 балла; по уровню тканевого давления: менее 10 мм рт.ст. - 0 баллов, от 10 до 15 мм рт.ст. - 1 балл, от 16 до 20 мм рт.ст. - 2 балла, от 21 мм рт.ст. и выше - 3 балла; по индексу анатомического типа таза: узкий тип таза - 1 балл, промежуточный тип таза - 2 балла, широкий тип таза - 3 балла. И при балльном индексе от 6 до 10 баллов показано вскрытие абсцесса и иссечение ЭКХ с наложением швов в один этап. При балльном индексе от 11 до 15 баллов показано вскрытие абсцесса и иссечение ЭКХ, а затем на втором этапе лечения, закрытие раневого дефекта за счет местных тканей. При 16 и более баллах показано вскрытие абсцесса и иссечение ЭКХ, а затем на втором этапе лечения, закрытие раневого дефекта трансплантатом.
Технический результат состоит в том, что заявляемый способ позволяет предупреждать возможные осложнения и корректировать оперативную тактику ведения больных за счет количественной оценки целесообразности выполнения операции в один момент, двухэтапно с закрытием раны за счет местных тканей, или двухэтапно, но с пластикой раневого дефекта трансплантатом.
Подробное описание способа и примеры его клинического применения.
Способ осуществляют следующим образом. Оценивают предшествующее лечение и его эффективность, определяют возрастную группу пациента, устанавливают размеры гнойника, наличие свищевых ходов, степень распространенности воспалительного процесса, измеряют уровень тканевого давления в крестцово-копчиковой области и определяют анатомический тип таза. По таблице производят балльную оценку определения тактики лечения пациента с нагноившимся ЭКХ на стадии абсцесса; если балльный индекс составляет от 6 до 10 баллов, показана одномоментная операция, при балльном индексе от 11 до 15 баллов показана двухэтапная операция, на первом этапе - вскрытие абсцесса и иссечение ЭКХ, а на втором этапе - закрытие раневой поверхности за счет местных тканей путем наложения швов, при балльном индексе от 16 баллов и более показана двухэтапная операция, на первом этапе - вскрытие абсцесса и иссечение ЭКХ, а на втором этапе - закрытие раневой поверхности трансплантатом.
Таблица.
Критерии
Балльная оценка критериев
0 баллов
1 балл
2 балла
3 балла
возрастная группа
показатель отсутствует
моложе 30 лет
от 30 до 40 лет
старше 40 лет
предшествующее лечение
показатель отсутствует
не проводилось
отсутствие эффекта от консервативной терапии
рецидив после хирургического лечения
размеры гнойника
показатель отсутствует
до 2,0 см в диаметре
от 2,1 до 3,5 см в диаметре
более 3,5 см в диаметре
наличие свищевых ходов
показатель отсутствует
один свищевой ход
два - три свищевых хода
более трех свищевых ходов
степень распространенности гнойного процесса
показатель отсутствует
в крестцово-копчиковой области
в крестцово-копчиковой и ягодичной областях
в крестцово-копчиковой, ягодичной и других областях
уровень тканевого давления
менее 10 мм рт.ст.
от 10 до 15 мм рт.ст.
от 16 до 20 мм рт.ст.
от 21 мм рт.ст. и выше
анатомический тип таза
показатель отсутствует
узкий
промежуточный
широкий
Использование предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Больная П-ва, 28 лет, история болезни №072, поступила в отделение гнойной хирургии БСМП №2 г.Ростова-на-Дону, с жалобами на интенсивные боли в крестцово-копчиковой области, наличие свища с гнойным отделяемым. Заболела впервые, пять дней назад. После обследования установлен диагноз: нагноившийся эпителиальный копчиковый ход на стадии абсцесса. При индексной оценке выбора тактики хирургического лечения пациента установлено: возрастная группа моложе 30 лет (1 балл), предшествующее лечение не проводилось (1 балл), гнойник в диаметре 2,0 см (1 балл), и расположен в крестцово-копчиковой области (1 балл), нагноившийся ЭКХ открывается на кожу одним свищевым ходом (1 балл), уровень тканевого давления в крестцово-копчиковой области составил 10 мм рт.ст.(1 балл), анатомический тип таз - узкий (1 балл). Согласно разработанному способу проведена балльная оценка определения тактики лечения нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса, балльный индекс составил: 1+1+1+1+1+1+1=7 баллов. На основании полученных данных показана одноэтапная операция. Больной выполнено вскрытие абсцесса, иссечение ЭКХ и всех нежизнеспособных тканей. Рана ушита отдельными П-образными швами.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В связи с отсутствием жалоб и адекватным заживлением послеоперационной раны на 5 сутки больная выписана из стационара с выздоровлением. Через 3, 6, 12 месяцев после выписки при контрольных осмотрах данных за рецидив заболевания не выявлено.
Пример 2.
Больной И-ев, 30 лет, история болезни №1014, поступил в отделение гнойной хирургии БСМП №2 г.Ростова-на-Дону, с жалобами на распирающие боли в крестцово-копчиковой и левой ягодичной областях, наличие гнойного отделяемого из гнойника. Заболел впервые, 10 дней назад. После обследования установлен диагноз: нагноившийся эпителиальный копчиковый ход на стадии абсцесса. При индексной оценке показаний к тактике хирургического лечения больного установлено: возрастная группа от 30 до 40 лет (2 балла), предшествующее лечение не проводилось (1 балл), гнойник в диаметре 3,5 см (2 балла), открывается на кожу четырьмя свищевыми ходами (3 балла), локализуется в крестцово-копчиковой области с переходом инфильтрата на левую ягодичную область (2 балла), уровень тканевого давления в крестцово-копчиковой области составил 16 мм рт.ст. (2 балла), анатомический тип таз - широкий (3 балла). Согласно разработанной таблице проведена балльная оценка определения тактики лечения нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса, балльный индекс составил: 2+1+2+3+2+2+3=15 баллов. На основании полученных данных определены показания к операции в два этапа.
На первом этапе было выполнено вскрытие абсцесса, иссечение ЭКХ, свищевых ходов и нежизнеспособных тканей крестцово-копчиковой и левой ягодичной областей. Установлен промывной дренаж. Применяли антибиотикотерапию и озонотерапию. На 5 сутки рана очистилась, покрыта свежими грануляциями. Больному выполнен второй этап операции:
вторичная хирургическая обработка раны с наложением ранних вторичных швов, с подшиванием краев раны к ее дну. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. На 6 сутки после второго этапа операции больной выписан из стационара с выздоровлением. Через 3, 6, 12 месяцев после выписки при контрольных осмотрах данных за рецидив заболевания нет.
Пример 3.
Больная Ф-ва, 43 лет, история болезни №2116, поступила в отделение гнойной хирургии БСМП №2 г.Ростова-на-Дону с жалобами на тупые, ноющие боли в крестцово-копчиковой, ягодичных областях и промежности, наличие гнойного отделяемого из гнойника. Из анамнеза выяснено, что больная дважды была оперирована по поводу нагноившегося ЭКХ в других лечебных учреждениях г.Ростова-на-Дону. При обследовании установлен диагноз: рецидивирующий нагноившийся эпителиальный копчиковый ход в стадии абсцесса. При индексной оценке показаний к выбору тактики хирургического лечения больной установлено: возрастная группа старше 40 лет (3 балла), рецидив после хирургического лечения (3 балла), размеры гнойника 8 см в диаметре (3 балла), открывается на кожу тремя свищевыми ходами (2 балла) и распространяется на крестцово-копчиковую, ягодичные области и промежность (3 балла), уровень тканевого давления в крестцово-копчиковой области составил 24 мм рт.ст. (3 балла), анатомический тип таза промежуточный (2 балла). Согласно разработанному способу проведена бальная оценка определения тактики хирургического лечения больной, балльный индекс составил: 3+3+3+2+3+3+2=19 баллов. На основании полученных данных больной показана операция в два этапа с пластикой раневой поверхности трансплантатом. На первом этапе была выполнена операция по вскрытию абсцесса, иссечению ЭКХ, свищевых ходов и нежизнеспособных тканей. Установили проточно-промывную систему. Больная получала антибиотикотерапию и озонотерапию. На 5 сутки рана очистилась и была покрыта свежими грануляциями. На 6 сутки после первой операции выполнен второй этап хирургического лечения: вторичная хирургическая обработка краев раны и пластика послеоперационной раны свободным кожным трансплантатом из области бедра по Тиршу. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В связи с отсутствием жалоб и адекватным заживлением послеоперационных ран в ягодично-крестцово-копчиковой области и на бедре на 12 сутки после второго этапа операции больная с выздоровлением выписана из отделения. Через 3, 6, 12 месяцев после выписки при контрольных осмотрах данных за рецидив заболевания не выявлено.
Способ апробирован на 18 больных-добровольцах в отделении гнойной хирургии БСМП №2 г.Ростова-на-Дону. Из них, при индексной оценке баллов по заявленной шкале у 5 больных было от 6 до 10 баллов (операции у этих больных выполнены в один этап), у 9 больных было от 11 до 15 баллов (операции у этих больных выполнены в два этапа с пластикой раны за счет местных тканей) и у 4 больных было от 16 баллов и выше (операции выполнены в два этапа с закрытием раневой поверхности трансплантатом). При контрольных осмотрах через 3, 6, 12 месяцев рецидива заболевания у данных пациентов не отмечалось.
Применение заявляемого способа объективизирует показания к выбору тактики хирургического лечения больных с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом на стадии абсцедирования, стандартизирует критерии каждого из этапов операции. Использование способа унифицирует показания к выбору тактики оперативного лечения ЭКХ на стадии абсцесса, что позволяет улучшить результаты лечения и повысить его эффективность, а также уменьшить число осложнений и рецидивов заболевания.
Предлагаемый способ прост, эффективен и может широко использоваться в хирургической практике специализированных стационаров.