К вопросу о клинике спондилогенных нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне

Development and investigation into properties of antimicrobial sealing impregnation specific lavsan prostheses used in vascular surgery

A sealing impregnation including gelatin, some quantity of glycerin, cefotaxime and metronidazole as basic elements and possessing antimicrobial properties was developed at the department of General and Bioorganic Chemistry of Saint-Petersburg State

I. P. Pavlov Medical University. Microbiological and biochemical researches have shown that a modified artificial limb has satisfactory biochemical properties, zero surgical porosity, immunological inertness, antimicrobial activity.

Key words: sealing impregnation, antimicrobial properties, prolonged action, gelatin, glutaraldehyde solutions, glycerol, cefotaxime, metronidazole, ozonation.

© Коллектив авторов, 2012 г.

УДК 616.831-005:616.134.9-06:616.711-002

К. Т. Алиев, Е. В. Бондаренко, С. А. Волкова, Д. А. Лобацевич, А. Н. Правдина, Д. Г. Смолко

К ВОПРОСУ О КЛИНИКЕ СПОНДИЛОГЕННЫХ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯР-НОМ БАССЕЙНЕ

Кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

Хорошо известно, что позвоночная артерия, снабжающая неврологические структуры задней черепной ямки и задние отделы полушарий головного мозга, проходит в череп в поперечных отростках шейных позвонков - от СУ1 до С1. Поэтому различные дегенеративно-дистрофические поражения шейного отдела довольно часто являются патогенетическим фактором в нарушениях кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне в различные возрастные периоды - от новорожденности до пожилого и старческого возраста [1, 2, 9, 10, 12].

В целом сосудистые поражения головного мозга являются не только медико-социальной, но и общебиологической проблемой, так как это естественный путь возрастных изменений мозга, сердечно-сосудистой системы и процессов старения. Показатели смертности от васкуляр-но-церебральных заболеваний в России, согласно официальной статистике, - одни из наиболее высоких в мире. Считают, что в мире около 30 млн человек страдают сосудистыми заболеваниями головного мозга. В структуре смертности населения в экономически развитых стран мира болезни системы кровообращения выходят на первое место и составляют 45,6 % всех случаев смерти. Вас-кулярно-церебральные заболевания (ВЦЗ) занимают второе место среди причин смертности: в 2002 г. в Российской Федерации смертность от ВЦЗ составила 20,8 % от общего числа умерших [11]. По данным ВОЗ, в 2006 г. в мире уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний значительно превышал показатели смертнос-

ти вследствие травм и новообразований. На фоне постоянно снижающейся смертности в передовых странах Запада и увеличивающейся продолжительности жизни в России показатель смертности от васкулярно-церебраль-ной патологии один из самых высоких в мире (247,2 на 100 тыс. населения) и занимает второе место в общей структуре смертности населения России. Поэтому ранняя диагностика сосудисто-мозговых заболеваний, в конечном итоге, преследует цель увеличения продолжительности и повышения качества жизни человека.

В результате многочисленных эпидемиологических исследований были установлены основные факторы, ведущие к развитию васкулярно-церебральной патологии от начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения до острых сосудистых катастроф [1, 3, 11]. Большое значение в настоящее время уделяется ранней диагностике сосудисто-мозговых заболеваний, а именно - расстройств вертебрально-базилярной системы. Одной из основных причин развития таких расстройств является нарушение проходимости магистральных артерий, в частности, экстракраниального отдела позвоночных артерий [6]. Среди причин нарушения кровотока к голове большое значение имеют дегенеративно-дистрофические поражения шейного отдела позвоночника в сочетании с атеросклерозом, иногда в сочетании с аномалией их развития - гипоплазией (реже аплазия) позвоночной артерии, патологической их извитостью, изменением конфигурации основной артерии [8, 10, 12]. Патология позвоночных артерий, в том числе и гипоплазия, в определенных условиях может способствовать или быть непосредственной причиной как хронических, так и острых форм нарушения мозгового кровообращения [7].

Целью исследования было определение клинических проявлений и вариантов диагностики спондилогенных нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне и роли гипоплазии позвоночных артерий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 120 пациентов с нарушениями кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. Среди них 78 мужчин (65,0 %) и 42 женщины (35,0 %) в возрасте от 27 до 75 лет. Комплексное обследование включало общесоматическое и неврологическое исследования, лабораторные анализы, методы нейровизуализации, в частности МРТ головного мозга, МРТ или КТ шейного отдела позвоночника, МРТ-ангиографию, дуплексное

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

сканирование, транскраниальную ультразвуковую доп-плерографию с тестом зрительной стимуляции для определения состояния регуляции кровообращения в вертеб-рально-базилярном бассейне. В клинической картине преобладали симптомы нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе: зрительные расстройства с фотопсиями, дислексией, вестибуло-кохлеар-ные, мозжечковые, гипоталамические пароксизмы сим-патоадреналового, вагоинсулярного и смешанного типов, синкопальные состояния. У 16 пациентов, наряду с признаками нарушения функций ствола головного мозга (продолговатого мозга), выявлены симптомы поражения передних рогов верхнешейных сегментов спинного мозга, т. е. можно было диагностировать миелобульбарную ишемию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования было установлено, что у преобладающего большинства пациентов выявляются дегенеративно-дистрофические поражения шейного отдела позвоночника в виде деформирующего спондилоартроза или неоартроза полулунных отростков (у 88,5 %) на фоне остеохондроза дисков, изредка на фоне врожденной аномалии позвоночника (конкресценция тел шейных позвонков - у 9, аномалии Киммерле - у 14). У пациентов молодого возраста (до 35 лет - всего 41 человек) часто (в 85,5 % случаев) при обследовании сосудистой системы выявлялась гипоплазия одной из позвоночных артерий. Среди них диаметр левой позвоночной артерии был в 1,5 раза шире правой, в которой наблюдалась гипоплазия, и диаметр ее составлял от 1,6 до 1,9 мм. Только у 8 пациентов диаметр левой позвоночной артерии был меньше правой и составлял 1,8 мм. При допплерографическом обследовании у всех пациентов с гипоплазией отмечались низкие скоростные и объемные показатели кровотока в гипоплазированной позвоночной артерии. При дуплексном сканировании и МРТ-ангиографии визуализировалась гипоплазия: у 38 пациентов правой позвоночной и у 3 пациентов левой позвоночной артерий. В клинической картине обращали на себя внимание высокая частота головокружений, которые сопровождались вегетативными расстройствами в виде тошноты, рвоты, обильного гипергидроза - у 94,3 %; статокинетические нарушения -у 81,35 %; координаторные расстройства - у 75 %; периодически возникающие головные боли в затылочной области - у 89,25 %. Следует отметить, что только у 2 пациентов с гипоплазией правой позвоночной артерии (ё= 1,9 мм) клинические проявления нарушений кровотока отсутствовали, а сама гипоплазия была диагностической находкой.

Наш опыт и данные литературы свидетельствуют, что из всех ветвей дуги аорты наиболее подвержены аномалиям именно позвоночные артерии. Клинико-патогенетиче-ская особенность связана также с уникальным топографо-анатомическим расположением и тесной связью позвоночной артерии с шейным отделом позвоночника.

Позвоночные артерии являются самыми крупными ветвями поключичных артерий. Они отходят от начального их отдела до места вступления а.:шЬс1ау1а в межлестничный промежуток шеи. По топографическому принципу позвоночные артерии принято делить на 3 отдела: предпозво-ночный - от начала до входа артерии в отверстия поперечных отростков шейных позвонков; позвоночный (внутри-канальный, поперечноотростковый) и интракраниальный отделы. Согласно Международной анатомической терминологии, позвоночная артерия, идущая от безымянной артерии справа и от подключичной артерии слева, имеет 4 анатомических сегмента. Первый сегмент - от начала артерии до ее входа в отверстия поперечных отростков Сбили С5-позвонков. Второй сегмент проходит через отверстия поперечных отростков С6-С2. Третий сегмент, на протяжении которого артерия огибает дугу атланта, пронизывает твердую мозговую оболочку на уровне большого затылочного отверстия. Четвертый сегмент начинается от точки прободения артерией твердой мозговой оболочки и продолжается до слияния с другой позвоночной артерией (на границе между мостом и продолговатым мозгом), где формируется базилярная артерия. Последняя делится в межножковой ямке на две задние мозговые артерии. Каждая из этих крупных артерий отдает большие и короткие огибающие ветви, а также мелкие глубокие пенетрирую-щие артерии. Область кровоснабжения вертебрально-базилярной системы охватывает различные в функциональном и филогенетическом отношении отделы мозга. Она включает кровоснабжение шейного отдела спинного мозга, мозгового ствола и мозжечка, части таламуса и ги-поталамической области, затылочной доли, задних и меди-обазальных отделов височных долей мозга.

К особенностям экстракраниальных отделов вертеб-рально-базилярной системы относится расположение позвоночных артерий в отверстиях костного канала поперечных отростков шейных позвонков, легко смещающихся относительно друг друга при движениях головы и шеи. Кроме того, они тесно прилегают к телам позвонков. При этом даже в обычных физиологических условиях происходит компрессия и ограничение кровотока в одной или обеих артериях. В норме кровообращение в них обычно не нарушается в силу достаточных компенсаторных возможностей. Положение меняется при гипоплазии или ате-росклеротических стенозах артерий [8]. Раннему формированию нарушений гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне способствует большая уязвимость его по сравнению с каротидной системой в силу анато-мо-физиологических особенностей в совокупности с аномалиями развития сосудов вертебрально-базилярной системы [10, 13].

Длина позвоночной артерии, около 25 см, причем левая длиннее правой. Диаметр обеих позвоночных артерий колеблется в пределах от 3 до 6 мм, при этом левая позвоночная артерия обычно шире правой у правшей. Минимальный диаметр правой позвоночной артерии равен 3,18 мм, максимальный - 4,15 мм, средний - 3,69 мм. Для левой позвоночной артерии минимальный диаметр

равен 3,18 мм, максимальный - 4,77 мм, в среднем - 3,85 мм. Асимметрия позвоночных артерий, как правило, встречается довольно часто. По данным Е. В. Шмидта, в 50 % случаев диаметр левой позвоночной артерии вдвое шире диаметра правой. У женщин диаметр позвоночных артерий значительно меньше, чем у мужчин [11].

Аномалии позвоночных артерий (гипоплазия, аномалии отхождения, расположения и вхождения артерий и др.) являются анатомо-физиологической предпосылкой к развитию вертебрально-базилярной недостаточности и встречаются в 20-35 % случаев у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в этом бассейне [8, 12, 14].

В литературе гипоплазию позвоночной артерии рассматривают как проявление недифференцированной дис-плазии соединительной ткани, однако отсутствуют данные о ее частоте у людей с наследственной патологией соединительной ткани.

Критерием постановки диагноза является уменьшение диаметра позвоночной артерии менее 2 мм. Диаметр ги-поплазированной позвоночной артерии не превышает 2-2,8 мм [13]. Среди патологии позвоночных артерий примерно у 13 % пациентов выявляется гипоплазия этой артерии. Однако единой договоренности в отношении диаметра сосуда нет, и в некоторых работах признаком гипоплазии позвоночных артерий считалось уменьшение наружного диаметре менее 3 мм, что встречалось в 6 % случаев при обследовании 50 здоровых людей [16].

Распространенность гипоплазии позвоночной артерии в популяции 5-10 % (1,8). В 3 % случаев одна из позвоночных артерий может вообще отсутствовать.

Различные сведения о распространенности гипоплазии позвоночных артерий, по данным литературы, связаны с использованием разных методов ее выявления.

Так, при магнитно-резонансной ангиографии с использованием томографа Siemens 1,5 Тл с болюсным внутривенным введением 10 мг магневиста и последующей компьютерной обработкой односторонняя гипоплазия позвоночной артерии с внутренним диаметром менее или равном 2 мм определена у 106 (35,2 %) человек из исследованных 306здоровых людей; у 3,4 % выявлена двусторонняя гипоплазия позвоночных артерий [13]. По данным ультразвукового дуплексного сканирования позвоночных артерий наультра-звуковом сканере Sonus 5500, при измерении в межпозвонковом промежутке С5-С6 из407здоровых людей гипоплазия позвоночных артерий с внутренним диаметром менее или равном 2 мм встречалась в 15,8 % случаев (7,8 % - правая позвоночная артерия и 8 % - левая). В другой работе среди больных с различными вариантами синдрома позвоночной артерии, по данным ультразвукового дуплексного и триплексного сканирования, гипоплазия одной из позвоночных артерий была выявлена в 23,9 % случаев [12]. У больных с односторонней аномалией Киммерле гипоплазия позвоночных артерий выявляется в 43 % случаев, а у больных с двусторонней аномалией Киммерле - в 73 %.

Таким образом, гипоплазия позвоночных артерий является одним из значимых предикторов, которые лежат

в основе нарушений кровотока в вертебрально-базилярном бассейне и нередко сочетают в себе причины и механизмы сосудистой недостаточности. Однако не всегда удается выделить роль гипоплазии позвоночной артерии в развитии особенностей клинических проявлений дис-циркуляции в вертебрально-базилярной системе.

В лечебные комплексы у пациентов со спондилоген-ными нарушениями кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне включали мягкие методики мануальной терапии (миофасциальный рилиз шейных мышц), повторные курсы ноотропных, нейропротекторных и ва-зоактивных препаратов. Используя различные шкалы для оценки динамики неврологического статуса, нами получены достоверные данные о терапевтическом эффекте таких препаратов, как кортексин, глиатилин, мексидол, антистакс и др.

К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе особенности клинической картины в вер-тебрально-базилярном бассейне при гипоплазии позвоночных артерий исследованы еще недостаточно. Поэтому требуется дальнейшее накопление и анализ алгоритма ранней диагностики и лечебной тактики при таких аномалиях на фоне дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника.

Гипоплазия позвоночных артерий проявляется в 90 % случаев головокружением в совокупности с вегетативными расстройствами в виде тошноты, рвоты, обильного гипергидроза; статокинетическими и координаторными нарушениями, а также головными болями в затылочной области. Недооценка роли гипоплазии экстракраниальных отделов позвоночных артерий является одной из распространенных диагностических ошибок и причиной безуспешного медикаментозного лечения недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. Стратегическая задача при диагностике и лечении гипоплазии позвоночной артерии состоит в выявлении данной патологии на ранней стадии, определении ее клинической значимости, мониторинге больного, определении тактики медикаментозной терапии либо малоинва-зивного лечения (блокада звездчатого узла 0,5 %-м раствором новокаина).

ЛИТЕРАТУРА

1. Верещагин, Н. В. Недостаточность кровообращения в вер-тебрально-базилярной системе / Н. В. Верещагин // Consilium Medicum. - 2003. - T. 5. - № 2. - С. 56-61.

2. Верещагин, Н. В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии / Н. В. Верещагин, В. А. Моргунов, T. С. Гулевская. - М.: Медицина, 1997. - 228 с.

3. Виленский, Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б. С. Виленский. - СПб.: Искусство России, 1999. - 336 с.

4. Виленский, Б. С. Современная тактика борьбы с инсультом /

B. С. Виленский. - СПб.: Фолиант, 2005. - 288 с.

5. Гогин, Е. Е. Цереброваскулярные осложнения гипертонической болезни: дисциркуляторная энцефалопатия, инсульты / Е. Е. Гогин, В. И. Шмырев // Терапевт. архив. - 1997. - № 4. -

C. 5-10.

6. Жулев, Н. М. Инсульт экстракраниального генеза / Н. М. Жулев [и др.]. - СПб.: СПбМАПО, 2004. - 588 с.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

7. Одинак, М. М. Сосудистые заболевания головного мозга / М. М. Одинак [и др.]. - СПб.: Гиппократ, 1998.

8. Пизова, Н. В. Гипоплазия позвоночных артерий и нарушения мозгового кровообращения / Н. В. Пизова, Д. С. Дружинин, А. Н. Дмитриев // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. -2010. - Т. 110. - № 7. - С. 56-57.

9. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. -7-е изд. - СПб.: Политехника, 2010. - С. 616.

10. Соматоневрология: рук-во для врачей / под ред. акад. РАМН А. А. Скоромца, проф. С. И. Рябова. - СПб.: СпецЛит, 2009. - С. 656.

11. Суслина, 3. А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики / 3. А. Суслина, Ю. Я. Ва-ракин, Н. В. Верещагин. - М.: МЕДпресс-информ., 2009. - 352 с.

12. Jeng, J. S. Evaluation of vertebral artery hypoplasia and asymmetry by colorcoded duplex ultrasonography / J. S. Jeng, P. K. Yip // Ultrasound Med. Biol. - 2004. - Vol. 30. - P. 605-609.

13. Park, J. H. Hypoplastic vertebral artery: frequency and associations with ischaemic stroke territory / J. H. Park, J. M. Kim, J. K. Roh // Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2007. - Vol. 78. - P. 954-958.

14. Scheel, P. Flow velocity and flow volume measurements in the extracranial carotid and vertebral arteries in healthy adults: reference data and the effects of age / P. Scheel, C. Ruge, M. Schoning // Ultrasound Med. Biol. - 2000. - Vol. 26. - P. 1261-1266.

15. Tarulli Andrew. Neurology. A clinician's approach / Tarulli Andrew. - Cambridge: University press, 2011. - 225 p.

РЕЗЮМЕ

К. Т. Алиев, Е. В. Бондаренко, С. А. Волкова, Д. А. Лобацевич, А. Н. Правдина, Д. Г. Смолко

К вопросу о клинике спондилогенных нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне

Проанализированы клинические проявления и результаты ней-ровизуализационных исследований вертебрально-базилярного бассейна 120 собственных наблюдений с достоверным подтвержде-

нием дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника (деформирующий спондилоартроз, неоартрозы полулунных отростков, остеохондроз, конкресценция тел шейных позвонков, аномалия Киммерле). У 32 пациентов выявлена гипоплазия одной из позвоночных артерий, чаще справа у правшей. Клиническая картина развивалась в возрасте от 27 до 75 лет и проявляется большой гаммой нарушений когнитивных функций, зрения, координации, равновесия и пароксизмов гипоталами-ческой дисфункции. В лечебных комплексах необходимы повторные курсы вазоактивных, венотонизирующих, нейропротектор-ных и цитопротекторных препаратов.

Ключевые слова: спондилоартрозы шейного отдела, вертеб-рально-базилярная артериальная система, клиника расстройств кровообращения, нейропротекция кортексином.

SUMMARY

K. T. Aliev, E. V. Bondarenko, S. A.Volkova, D. A. Lobatsevich, A. N. Pravdina, D. G. Smolko

Symptomatology of spondylogenic circulatory impairment in the vertebrobasilar basin

We have analyzed clinical manifestations and findings of neurovisual assessment of the vertebrobasilar basin in our own experience with 120 cases of confirmed degenerative-dystrophic changes in the cervical spine (deforming spondyloarthrosis, nearthrosis of the semilunar processes, osteochondrosis, concrescence of the cervical vertebral bodies, Kimmerle anomaly). In 32 patients one of the vertebral arteries was hypoplastic, with prevalence of the right vertebral artery hypoplasia in the right-handed individuals. Symptoms became evident between the ages of 27 and 75 ys with the appearance of a wide range of disorders affecting the cognitive function, sight, coordination, balance and the development of a paroxysmal hypothalamic dysfunction.

Key words: degenerative-dystrophic changes in the cervical spine, vertebrobasilar arterial system, symptoms of circulatory impairment, neuroprotective cortexin therapy.

© Е. Н. Смолина, М. И. Кадинская, О. В. Приданцева 2012 г. УДК 616.37-002-036.11:616.155.2]-036.8

Е. Н. Смолина, М. И. Кадинская, О. В. Приданцева

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ТРОМБОЦИ-ТАРНОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПАН-КРЕАТО-БИЛИАРНОЙ ЗОНЫ

Клиника и кафедра общей хирургии, центральная клиническая лаборатория Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

ВВЕДЕНИЕ

При обсуждении патофизиологических процессов при воспалении в организме человека пути развития гемо-

стаза и иммунного ответа на инфекцию традиционно рассматриваются как совершенно разные и независимые процессы. В последнее время показано, что тромбоциты, клетки, играющие ведущую роль в осуществлении гемостаза, участвуют также в регуляции реакций врожденного и приобретенного иммунитета, защите организма от вирусов и бактерий, регуляции сосудистого тонуса, в ангиогенезе и ремоделировании сосудов [2, 4-7]. Тромбоциты способны привлекать к очагу воспаления иммуно-компетентные клетки, за что в англоязычной литературе получили название «кочующие стражи порядка» (nomadic sentinels) [2, 5].

Цель: исследование возможности использования изменений количественных и функциональных характеристик тромбоцитов для оценки динамики развития воспалительного процесса при острых хирургических заболеваниях органов панкреато-билиарной зоны.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленной задачи нами были обследованы 86 пациентов, получавших лечение в клинике об-