Ангиопластика венечных артерий при повышенном риске осложнений интервенционных вмешательств

«Ангиопластика венечных артерий при повышенном риске осложнений интервенционных вмешательств»

АНГИОПЛАСТИКА ВЫСОКОГО РИСКА

А.М. Бабунашвили, Д.П. Дундуа, Д.С. Карташев, Г.Ю. Травин, З.А. Кавтеладзе

Цель. Оценить возможность, эффективность и безопасность применения методов транслюминальной коронарной ангиопластики (ТКА) у пациентов с высоким риском операции.

Материал и методы. С 1998 по 2004 гг. проведены ТКА у 154 пациентов в возрасте 47-78 лет (средний возраст 60,4±2,4 года), которые соответствовали критериям высокого риска. Нами были определены эти критерии:

1. ТКА незащищенного ствола ЛКА.

2. ТКА «единственной» оставшейся артерии или артерии, кровоснабжающей большую часть жизнеспособного миокарда.

3. Наличие в таких артериях осложненных поражений (по классификации ACC/AHA).

4. Сочетание одного или нескольких вышеприведенных признаков с нестабильной стенокардией (НС) и/или ОИМ.

Из 154 пациентов 112 были с хронической стабильной стенокардией III-IV функционального класса по CCS, 42 — с НС и/или ОИМ. При ТКА у 65 (42,2 %) применили ингибиторы рецепторов IIb/IIIa, у 23 — интроаортальную баллонную контрпульсацию. ТкА была проведена на 186 артериях (из них в 148 артериях были стенозы и в 38— окклюзии артерии). Стентирование было проведено во всех случаях (всего имплантировано 217 стентов). Из 186 артерий: ствол ЛКА — 43 (23,1 %), ПМЖА - 86 (46,2 %), ПКА — 34 (18,3 %) и ОА и ее ветви - 23 (12,4 %). Диабет отмечали у 23 пациентов (14.9%), нарушение функции почек — у 7 пациентов (4,5 %).

Результаты. Госпитальная летальность составила 4,5 % (7 пациентов). В отдаленном периоде 3-х летняя выживаемость составила 78,6 %, повторная реваскуляризация была выполнена в 44,2 % (61 пациентов). Без стенокардии оставались 77 пациентов (55,8 %). Основными риск-факторами МАСЕ в отдаленном периоде являются:

1) длинные поражения (р=0,97),

2) диабет (р=0,88),

3) сниженная фракция изгнания левого желудочка (р=0,96).

Возраст и локализация поражения не влияли на непосредственные и отдаленные результаты вмешательства. При анализе результатов в группе пациентов с ингибитором рецепторов IIb/IIIa и без него не выявлена статистически значимая зависимость применения этого препарата от непосредственных и отдаленных результатов (р=0,45).

Заключение. ТКА в группе пациентов с высоким риском вмешательства — возможная, безопасная и эффективная процедура. Однако следует с осторожностью относится к определению показаний к ТКА у пациентов с диабетом, со сниженной функцией левого желудочка и наличием длинных поражений в коронарных артериях или при сочетании этих критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

Е.В. Меркулов, И.В. Левицкий, А.В. Созыкин, С.Л. Дзе-мешкевич, А.Н. Самко

С 1998 по 2004 гг. в ИКК им. Мясникова РК НПК МЗ РФ наблюдались 8 пациентов, которым была проведена ортотопичес-кая трансплантация сердца. Всем пациентам каждые 6 месяцев проводилась коронароангиография и биопсия миокарда. При выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий выполнялась транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА). У 4 пациентов имелось многососудистое поражение. За период наблюдения выполнено 15 баллонных коронарных ангиопластик 4 пациентам. Одному больному проведена ТБКА артерии тупого края со стойким ангиографиче-ским результатом в отдаленном периоде наблюдения (более одного года). Второму больному в разные сроки проведена ТБКА передней нисходящей и огибающей артерий также с хорошим отдаленным ангиографическим результатом (более 2 лет).

У двух пациентов за период наблюдения отмечено частое обострение аутоиммунных процессов. При коронарографии у

этих больных выявлено мультифокальное поражение коронарного русла. Первому пациенту проведена ангиопластика разных сегментов передней нисходящей артерии 5 раз, второму ангиопластика передней нисходящей артерии проведена 3 раза, диагональной артерии — 5 раз. Наряду со стойким отдаленным ангиографическим результатом после ТБКА (от 10 до 25 месяцев) у этих больных было выявлено образование новых стенозов в других сегментах коронарных артерий и диффузное уменьшение просвета дистального русла, что требовало повторного проведения тБкА. Во всех случаях достигнут хороший ангиографический результат (остаточный стеноз до 30 %), процедуры выполнены без осложнений.

Нами было выявлено, что у данных больных длительное время сохраняется хороший результат после ТБКА, но в то же время происходит постоянное образование новых стенозов в других сегментах коронарных артерий. Таким образом, по нашему мнению, у больных после ортотопической трансплантации сердца целесообразно применение транслюминальной коронарной ангиопластики без стентирования.

МЕСТО ЧАСТИЧНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В ЛЕЧЕНИИ ИБС У ПАЦИЕНТОВ ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Д.А. Коротков, А.В. Кузнецов

Цель. Оценка эффективности частичной реваскуляризации миокарда методом коронарной ангиопластики (КА) при лечении ишемической болезни сердца у пациентов гериатрического возраста.

Материал и методы. С 1998 по 2003 гг. частичная реваскуляризация миокарда методом КА выполнена 73 пациентам геронтологической группы в возрасте от 60 до 78 лет (средний возраст 69 лет). Из них мужчин — 58 (79,5 %). Выраженную сопутствующую патологию имели 53 пациента (72,6 %). Применялись следующие методики КА: баллонная ангиопластика — у 56 больных (76,7 %), стентирование с баллонной предилятаци-ей — у 4 (5,5 %), прямое стентирование — у 8 (10,9%), стентирование коронарных артерий с баллонной постдилятацией — у 2 (2,7%), комбинация методик при многососудистой КА — у 3 больных (4,1 %).

Успешной Ка была у 71 больного (97,3 %). Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 4 пациентов. Кардиальные осложнения (оИм в первые сутки после КА) — 2 (2,7 %), некардиальные (ОНМК) — у 2 пациентов (0,85%). Госпитальная летальность составила 2,7 %. Спустя 6 месяцев после КА рестеноз наблюдали у 4 больных (5,4 %); окклюзию стента у 1 больного (1,4%). Выживаемость составила 94,6%. Пятилетняя выживаемость составила 92,9 %.

Выводы. Применение КА для частичной реваскуляризации миокарда является высокоэффективным методом при лечения ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста. Успех КА у пожилых пациентов достигается так же часто, как и при КА в прочих возрастных группах с минимальной частотой осложнений.

ЧРЕСКОЖНЫЕ ОТСРОЧЕННЫЕ ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТОВ С МНОГОСОСУДИСТЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

В.В. Коробов, А.Г. Иванов, РФ. Махмутов, С.В. Жернаков

Цель. Оценка эффективности отсроченной ангиопластики у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий в условиях клиники без кардиохирургической поддержки.

Интервенционные вмешательства выполнены 60 пациентам в плановом порядке. Средний возраст больных составил 49±4,3 года, в их число входили 58 (96,4 %) мужчин. Сроки проведения ангиопластики от момента диагностической коронарографии— 12±5 суток. Группы пациентов распределялись следующим образом: с острым инфарктом миокарда — 1 (1,6 %) пациент, с нестабильной стенокардией — 6(10%), со стабильной стенокардией ИМУ ФК — 53 (88,4 %).

Баллонная ангиопластика выполнена 4 (7 %) пациентам,

стентирование в двух бассейнах (ПМЖВ + ОВ; ПМЖВ + ПКА) проведено у 42 (70%) пациентов, в трех бассейнах (ПМЖВ + ОВ + ПКА) у 14 (23 %) пациентов. Реканализация сосуда выполнена у 10 (17 %) пациентов.

Протяженность окклюзионно-стенотических поражений составила 18±5 мм, референтный диаметр артерий в среднем составил 3,4±0,42 мм. Нами были использованы эндоваскулярные стенты Bx Sonic, Bx Velocity, Cypher фирмы Cordis. Непосредственный ангиографический успех достигнут в 100% случаев. Имплантировано 128 стентов. Отсутствие приступов стенокардии после процедуры зарегистрировано у 42 (70 %) пациентов. !Фк имел место у 11 (18,4 %), II ФК — у 7 (11 %) пациентов. Через 6 месяцев контрольная коронарография проведена у 11 (18,4 %) пациентов, признаков гемодинамически значимого рестеноза не выявлено. Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффективности ангиопластики при многососудистом поражении коронарных артерий.

СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

B.Б. Бошков, В.Ю. Сибирский, С.С. Мурашко

С 2000 года баллонная ангиопластика и стентирование осуществлялись в экстренном порядке у больных с острым коронарным синдромом (63 %). В большинстве случаев ограничивались манипуляциями на симптомопределяющей артерии.

При плановых эндоваскулярных процедурах мы стремились к максимально полной реваскуляризации миокарда. Рутинная подготовка перед процедурой включала заблаговременное назначение плавикса в дозе 75 мг/сут., либо болюсный его прием накануне вечером в дозе 300 мг. Одномоментное многососудистое стентирование (2 и более стенозов) было выполнено 73 больным. В 20 случаях были использованы стенты с лекарственным покрытием Cypher. Во всех случаях многососудистой ангиопластики и стентирования была достигнута практически полная реваскуляризация миокарда со значительным увеличением толерантности к физической нагрузке и отсутствием признаков ишемии миокарда при проведении контрольного стресс-теста, выполняемого через 3-6 недель. При контрольной КАГ через 3-6 месяцев после стентирования мы наблюдали 6 случаев рестеноза в зоне стента, среди них 1 рестеноз в стенте Cypher. Все рестенозы в зоне стента были успешно устранены повторной баллонной ангиопластикой.

Мы считаем многососудистое одномоментное стентирование высокоэффективным методом лечения коронарного атеросклероза, безусловно, конкурирующим по эффективности с аортокоронарным шунтированием. Метод, по нашему мнению, особенно эффективен при выраженной сопутствующей патологии, существенно усугубляющей как операционный риск, так и послеоперационный прогноз, в молодом возрасте и в случае отказа больных от оперативного лечения.

ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОГО СТАЦИОНАРА КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА

C.В. Козлов, А.А. Липченко, Е.Г. Фокина, В.Г. Грачев, П.И. Горбенко

Цель. Обосновать необходимость проведения коронарог-рафии у пациентов с ОКС высокого и среднего риска. Оценить эффективность интервенционных вмешательств у этой группы пациентов. Существует два подхода к проведению коронарог-рафии у пациентов с ОКС:

1) ранний инвазивный (катетеризация всех пациентов с ОКС);

2) консервативный (катетеризация пациентов по клиническим показаниям).

При поступлении всех пациентов с ОКС стратифицируют по группам риска согласно критериям TIMI. С мая 2003 года по сентябрь 2004 года выполнено 177 диагностических коронаро-графий (КАГ) у пациентов с ОКС, относящихся к группам высокого и среднего риска. При этом сроки выполнения КАГ у пациентов высокого риска не превышали суток. Сроки выполнения лечебных процедур:

1. Одномоментно — ОКС с подъемом ST, а также при ОКС без подъема ST с замедленным кровотоком по симптом-связан-ному сосуду TIMI 2 и ниже.

2. Отсроченное лечебное вмешательство (до недели) при ОКС с сохраняющимися симптомами ишемии и хорошим дистальным кровотоком. Вмешательство проводилось на фоне терапии клопидогрелем (нагрузочная доза 300-600 мг.) + аспирин 100 мг.

Всего было выполнено 75 лечебных процедур, из них 18

баллонных ангиопластик и 57 коронарных стентирований. Непосредственный ангиографический успех достигнут в 94 %.

Выводы. Считаем, что все пациенты ОКС высокого риска нуждаются в проведении коронарографии в течение первых суток, что позволяет идентифицировать коронарную анатомию и оптимизировать лечебную тактику у этой группы больных.

АДЕКВАТНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА —

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ПОЛИСЕГМЕНТАРНОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНОГО РУСЛА

А.Э. Васильев, С.В. Яконюк, П.В. Чепенко

Цель. Определение оптимальной тактики эндоваскулярно-го хирургического лечения больных с полисегментным и многососудистым поражением коронарного русла для достижения положительного максимального эффекта.

Материалы и методы. Исследованы 42 пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС), стратифицированные по количеству и локализации пораженных сегментов и артерий, объему проведенной эндоваскулярной коррекции. Все мужчины в возрасте от 43 до 65 лет (средний возраст — 54,0±6,3 лет).

Все больные страдали хронической формой ИБС, стабильной стенокардией Ш-1У функционального класса. По данным коронарной ангиографии, у всех 42 больных были поражены два и более сегментов различных венечных артерий. При этом множественные стенозы (в том числе эшелонированные) передней нисходящей артерии (ПНА) и ее ветвей составили 54,8 % (23 больных), ПНА + огибающей артерии (ОА)— 19,0 % (8 больных), ПНА + правой коронарной артерии (ПКА) — 14,3 % (6 больных), ПКА + Оа — 11,9 % (5 больных). Учету подлежали только гемодинамические значимые (более 50 % просвета) стенозы. В случаях многососудистого поражения, перед коронарной ангиопластикой и стентированием в обязательном порядке проводилась стресс ЭхоКГ для определения симптом-зависи-мого доминирующего артериального бассейна. В 35 случаях (1я группа) произведена коронарная ангиопластика и имплантация только 1 стента. У 7 пациентов (2-я группа) имплантированы 2 и более стента, из них у двоих (2-я а) проводилась коррекция только ПНА, а у остальных 5 больных (2-я б) также стентировали ПКА, либо Оа.

Результаты. У больных 1-й группы через 5-7 суток среднее увеличение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составляло 8 %. Среднее увеличение этого же показателя у всех больных 2-й группы значительно превосходило 1-ю группу и составило 14 %, но основной вес здесь был представлен больными 2-й а группы (у которых была произведена полная реконструкция ПНА) и у которых ФВ ЛЖ возросла на 19 %. Так же следует отметить, что все пациенты 2-й группы раньше (на 1-2 суток после стентирования) отмечали улучшение состояния, что подтверждалось клиническими данными.

Выводы. На дооперационном этапе необходимо определение доминирующего сосудистого бассейна на основании комплексного клинико-инструментального анализа. Дальнейшая тактика хирургического лечения основывается на комплексной оценке эффективности коронаропластики и реваскуляризации миокарда в послеоперационном периоде. «Полная» коррекция кровотока в одном доминирующем бассейне часто является адекватной и достаточной лечебной процедурой, особенно если речь идет о ПНА. Полностью адекватной реваскуляризацией миокарда является максимальное восстановление кровотока в венечных артериях, где это представляется технически возможным, но она не всегда необходима для достижения стойкого положительного клинического эффекта.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС С НИЗКОЙ ФВ ЛЖ

С.А. Абугов, РС. Поляков, М.В. Пурецкий, Ю.М. Саакян, О.В. Саньков, С.А. Давыдов

Цель. Изучение влияния степени реваскуляризации жизнеспособного миокарда на ближайшие и отдаленные результаты коронарного стентирования у больных иБс с исходной ФВ ЛЖ меньше 35%. В исследование были включены 46 больных ИБС после ангиографически успешной многососудистой коронарной ангиопластики. Критерием деления на группы послужил объем реваскуляризированного жизнеспособного миокарда. Обе группы были сопоставимы по основным клиническим и ангиографическим критериям и отличались только объемом выполненной реваскуляризации по отношению к жизнеспособному миокарду. Непосредственный клинический успех в группе с полной реваскуляризацией (1-я группа) был достигнут в 96,3 % случаев, в

группе с неполной реваскуляризацией (2-я группа) — в 63,2 % (р<0,05). Среди пациентов с достигнутым непосредственным клиническим успехом симптомы стенокардии и объективные признаки ишемии миокарда выявлялись достоверно чаще во 2й группе, чем в 1-й. (Соответственно 83,4% против 3,8%, р<0,05). По данным ЭхоКГ после реваскуляризации у пациентов первой группы было выявлено достоверное увеличение ФВ ЛЖ (с 31,2±3,2 % до 41,6±5,1 %, р<0,001), в то время как у пациентов второй группы изменения ФВ были статистически недостоверны. При межгрупповом сравнении трехлетняя выживаемость в 1-й группе была достоверно выше, чем во 2-й группе (88,5 % против 41,7 %, р<0,05).

Заключение. Коронарная ангиопластика, сопровождающаяся полной реваскуляризацией жизнеспособного миокарда, является эффективным методом лечения ИБС у больных с исходной ФВ ЛЖ <35 %.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ

ПРОЦЕДУР (ТЛАП И СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ) У БОЛЬНЫХ ИБС И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОЦЕНТРОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Д.Г. Иоселиани, И.Ю. Костянов, С.П. Семитко, А.В. Куликов

Цель. Изучение клинико-ангиографического эффекта ангиопластики коронарных артерий у больных ИБС и сахарным диабетом.

Материал и методы. С февраля 2000 по октябрь 2004 гг. 136 пациентам с ИБС и сахарным диабетом были выполнены эндова-скулярные процедуры на коронарных артериях. Из них 65 пациентам имплантировано 87 стентов в 78 коронарных артерий, еще 71 пациенту была произведена ТЛАП коронарных артерий. Контрольное обследование, включая коронароангиографию в сроки через 6,8±3,4 месяцев прошли 92 пациента (68,4 %).

Результаты. Непосредственный ангиографический успех процедуры составил 87,9 %. Госпитальная летальность — 1,2 %. По данным контрольной коронароангиографии, в отдаленные сроки частота рестеноза составила 3,0 %, окклюзий стента — 8%. По результатам корреляционного анализа (метод ранговой корреляции по Спирмену) факторами риска рестенозов у больных с сахарным диабетом были: диаметр сосуда в месте процедуры менее 3 мм; расположение поражения сосуда в устье и проксимальной трети ПМЖВ; С-тип поражения сосуда. Так, в группе стентирования у больных, имевших все три фактора риска, частота развития рестеноза составила 28,4 %. В группе больных, имевших те же факторы риска, но подвергшихся только баллонной ангиопластике коронарных артерий, частота отдаленного неблагоприятного ангиографического результата составила 48,7%. Напротив, в группе больных, не имевших вышеуказанных факторов риска, подвергшихся процедуре стентирования коронарных артерий, частота отдаленного неблагоприятного ангиографического результата составила 2,8 %. Среди пациентов с ин-сулиннезависимым сахарным диабетом, которым проводилась только ТЛАП, частота отдаленного неблагоприятного ангиографического результата составила 5,8 %.

Выводы. У больных ИБС и сахарным диабетом отдаленные результаты эндоваскулярных процедур (баллонной ангиопластики и стентирования) характеризуются значительно более высокими показателями рестеноза и окклюзии. Однако при отсутствии факторов риска (устьевое поражение ПМЖВ, диаметр сосуда 2,5 мм и менее, С-тип поражения сосуда) отдаленные результаты эндоваскулярных процедур у них вполне сопоставимы с таковыми у больных ИБС, но без сахарного диабета.