Эрадикационная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: эффективность стандартных схем с позиций клинической фармакологии

256 p. Russian

2. Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth 1989; 63: 189.

3. Ueshima K. Magnesium and ischemic heart disease: a review of epidemiological, experimental, and clinical evidences. Magnes Res 2005; 18 (4): 275-284.

4. Pavlov OB, Smirnov VM. Violations of a water and electrolytic exchange and acid and main state. Infusional therapy: textbook. Minsk: BSMU, 2003; 45 p. Russian

5. Yagoda AV, Loktev NA. Clinical cytochemistry. Stavropol: StSMA, 2005; 485 p. Russian

6. Sergeev SA. Comparative evaluation of methods for the determination of intracellular magnesium in the blood of rats. In: Proceedings of the 12 final

7. Petrischev NN, Berkovich OA, Vlasov TD, et al. Diagnostic value of determination of desquamated endothelial cells in the blood. Klinoko-laboratornaia diagnostika 2001; (1): 50-52.

Russian

8. Chekman IS, Gorchakova NA, Nikolay SL. Magnesium in medicine. Kishinev, 1982; 101 p. Russian

9. Mocci F, Canalis P, Tomasi P, et al. The effect of noise on serum and urinary magnesium and catecholamines in humans. Occup Med 2001; 5: 55-61.

10. Poleszak E, Wlaz P, Kedzierska E, et al. Immobility stress induces depression-like behaviour in the forced swim test in mice: effect of magnesium and imipramine Pharm reports 2006; 58: 746-752.

11. Spasov AA. Magnesium is in medical practice. Volgograd, 2000; 268 p. Russian

12. Vladimirov UV. Calcium pumps living cell. Sorosovskii obrazovatelnii jurnal 1998;

13. Voronins TA. Domestic drug meksidol new generation: the main effects, mechanism of action and application. Moscow: NII farmakologii RAMN, 2005; 22 p. Russian

УДК 616.31:615 (075.8) Обзор

эраднкацнонная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: эффективность стандартных схем с позиций клинической фармакологии

О. Л. Белова — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры клинической фармакологии, кандидат медицинских наук; С. И. Богословская — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующая кафедрой клинической фармакологии, профессор, доктор медицинских наук; И. М. Белова — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры клинической фармакологии, кандидат медицинских наук.

THE TREATMENT ERADICATIONAL OF PEPTIC ULCER DISEASE: EFFECTIVECITY OF THE STANDARD SCHEMES FROM THE CLINICAL PHARMACOLOGY POSITIONS

O. L. Belova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Clinical Pharmacology, Assistant professor, Candidat of Medical Science; S. I. Bogoslovskaya — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Clinical Pharmacology, Professor, Doctor of Medical Science; I. M. Belova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Clinical Pharmacology, Assistant professor, Candidat of Medical Science.

Дата поступления — 1.03.2014 г. Дата принятия в печать — 14.03.2014 г.

Белова О. Л., Богословская С. И., Белова И. М. Эрадикационная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: эффективность стандартных схем с позиций клинической фармакологии (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2014; 10(1): 170-172.

Обзор литературы посвящен анализу целесообразности, эффективности использования стандартных схем эрадикации Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Обсуждаются недостатки и нежелательные последствия такой стандартной терапии. Ключевые слова: язвенная болезнь, стандарты лечения, эффективность, нежелательные эффекты.

Belova OL, Bogoslovskaya SI, Belova IM. The treatment eradicational of peptic ulcer disease: effectivecity of the standard schemes from the clinical pharmacology positions (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2014; 10(1): 170-172.

In this article analyse of expediently, efficiency of employment of the schemes of eradicational treatment in patients with peptic ulcer disease are performed. Undesirables effects and deficiency of standard of such therapeutics are discussed. Key words: ulceral disease, treatment by standard schemes, efficiency, undesirables effects.

PHARMACOLOGY

171

Этиопатогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остается неизвестным, несмотря на популярную гипотезу ассоциированной с Helicobacter pylori-инфекцией слизистой оболочки желудка (СОЖ) [1-4]. Все рассуждения по поводу такой «ассоциированной инфекции» СОЖ оказываются несостоятельными, поскольку более чем у 30% больных возникновение и течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки происходит при отсутствии в СОЖ Helicobacte rpylori (H.pylori) [2, 4-7]. Тем не менее в качестве патогенетической терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка (и потенциально будущего рака или мальтомы желудка) в большинстве стран мира и России назначается и проводится эрадикационная антибактериальная терапия, направленная на уничтожение H.pylori в СОЖ. Схемы антибактериальной терапии язвенной болезни разработаны и рекомендованы Европейской группой по изучению H.pylori более 20 лет назад и подтверждены и расширены в 2010 г (Маастрихт IV) [8]. В России в 2013 г. эти европейские рекомендации возведены в обязательные стандарты лечения у всех групп больных, колонизированных H.pylori в СОЖ [9]. В случаях бесхеликобактерной язвенной болезни терапия ограничивается антисекреторными, гастропро-текторными и антацидными средствами [9].

По сути эрадикация подразумевает искоренение (элиминацию) H.pylori из сОж, а искоренение предполагает полное уничтожение этого микроорганизма в той же СОЖ. Однако стандартной эффективностью терапии признается эрадикация H.pylori у 80-85% больных с рубцеванием язвенного дефекта у 99%, а у остальных больных допускается остаточная колонизация СОЖ. Это уже не эрадикация. Почему-то эти 15-20% больных остаются с H.pylori в СОЖ и считаются вылеченными только по признаку репарации язвы, те. по клинико-морфологическому признаку, который был и остается по сути единственным критерием успешного (удовлетворительного) лечения первично обнаруженной или рецидивирующей язвенной болезни и в дохеликобактерное время и в не связи с наличием или отсутствием H.pylori-колонизации СОЖ.

Современный уровень успешной эрадикации H.pylori у больных язвенной болезнью не достигает стандартных цифр, а колеблется, по разным сведениям, от 40 до 70% [1-4, 10-14], и это притом, что методы диагностирования H.pylori--колонизации

не являются точными [15]. Признанным результатом эрадикационной терапии является уменьшение частоты рецидивов болезни с увеличением продолжительности ремиссий, но проведенная эрадикация (на достижимом уровне) оказывается недолговременной, т.к. спустя 0,5-1 год происходит реколонизация СОЖ H.pylori более чем у половины «эрадицирован-ных» пациентов. У другой половины таких больных если возникает рецидив болезни, то его развитие происходит при отсутствии в СОЖ H.pylori [2, 10, 16]. Более того, отмечено, что со времени применения схем эрадикационной терапии в лечении язвенной болезни (с 1985 г. по 1999 г.) частота бесхеликобак-терного «варианта» возросла с 30 до 56% в желудке и с 6 до 38% в двенадцатиперстной кишке [1, 2, 10, 14], и число случаев безхеликобактерной ЯБ продолжает увеличиваться.

Ответственный автор — Белова Инна Михайловна Тел.: 89658875965 E-mail: bim.doc@yandex.ru

С позиций клинической фармакологии стандартные схемы эрадикационной терапии язвенной болезни вызывают много вопросов. Общая нерациональность всех схем хорошо известна: назначение двух антибиотиков при одновременном подавлении продукции и секреции хлористоводородной кислоты в желудке в максимальных суточных дозах и курсом в 7-10-14 дней. Эффект также известен: 50% штаммов H.pylori приобрели резистентность к антибиотикам, что сразу сказалось на снижении эффективности самой эрадикации. Курс такой терапии сопровождается у 20-30% больных нежелательными эффектами в их самочувствии и состоянии здоровья (тошнота, боль в животе, колитическая диарея, развитие дис-биоза кишечника и гиперчувствительности к антибиотикам) [2, 10, 17-19]. Следует отметить, что ни при какой истинно инфекционной болезни не назначается такая мощная антибактериальная терапия. Необъяснимо, почему, заведомо зная нарастающую устойчивость H.pylori к эрадикационным антибиотикам, их назначение продолжается без определения резистентности H.pylori к ним. Пожелания и советы в Маастрихтских рекомендациях и в Российских стандартах определять антибиотикочувствительность H.pylori после безуспешности эрадикации (по двум «линиям» в семи вариантах) становятся нецелесообразно поздними, т.к. за время предыдущего проведения эрадикационной терапии H.pylori приобрел множественную резистентность к антибиотикам. Разрешаемая в пределах стандартов смена или замена антибиотиков в эрадикационных схемах не может решить заявленной цели, т.к. способствует только расширению спектра резистентности H.pylori.

При назначении квадротерапии язвенной болезни к двум антибиотикам и ингибитору протонной помпы (ИПП) добавляют висмут трикалия дицитрат (Де-Нол), действие которого предусматривает образование кислото-защитного гликопротеин-висмутового хелатного комплекса на эрозивно-язвенном дефекте слизистой оболочке. Однако образование такого комплекса происходит только в кислой среде, при Рн<4, а следовательно, на фоне ИПП-подавления секреции хлористоводородной кислоты в желудке, когда Рн достигает 5-6 значений, терапевтическая эффективность Де-Нола резко снижается даже в желудке. При назначении Де-Нола больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, где Рн и в норме, и, тем более, при назначении ИПП выше 6, рассчитывать на его терапевтическое действие бессмысленно. Но Де-Нол прописан как в первой, так и во второй линии антихеликобактерной стандартной терапии [16, 20-22].

В стандартные схемы эрадикационный терапии язвенной болезни включены рекомендации использования про- и пребиотиков в качестве дополнительных средств и в надежде на уменьшение побочных эффектов (в частности, диареи). Действительно, можно надеяться, что назначение препаратов, содержащих Saccharomycesboulardii, LactobacШusaci-dophilus и Bifidobacterium или фруктоолигосахариды, лактинол и другие субстраты, окажется полезным в целом для организма больного человека, но их терапевтическая эффективность остается недоказанной даже в случаях коррекции дисбиозов кишечника. Антагонизм указанных препаратов по отношению к H.pylori вообще не изучался и остается неизвестным.

Таким образом, противохеликобактерная терапия язвенной болезни остается на сегодня малообоснованной, и очевидно, что не является патогенетиче-

ской, сопровождается нежелательными эффектами и содержит некорректные схемы сочетаний лекарственных препаратов. Однако, как и любые рекомендации, они оставляют врачу достаточно возможностей для индивидуализации подхода в конкретной клинической ситуации, чтобы лечить не болезнь, а больного. Безусловно и очевидно, что современная противоязвенная терапия нуждается в изыскании новых эффективных подходов к излечению таких больных. В пример можно привести результаты небольшого по объему исследования по удивительной эффективности противовирусного препарата Пана-вир в лечении язвенной болезни, по окончании которого через 2-3 недели регистрировалось рубцевание язв в двенадцатиперстной кишке у всех 30 пациентов, стихание воспалительного процесса в СОЖ и двенадцатиперстной кишке при сохранившейся колонизации СОЖ H.pylori [23]. Вероятно, сохраняется актуальность, мудрость и афористичность фразы В.Х. Василенко: «Язвы заживают при лечении, без лечения и вопреки лечению» [24]. Фраза позитивна в том смысле, что напоминает завет врача «Не навреди».

References

1. Cimmerman YaS. Clinical gastroenterology. Moscow: Geotar-media, 2009; 416 p. Russian

2. Cimmerman YaS. Theunsolveble and disputable problems of modern gastroenterology. M.: Medpress-inform, 2013; 224 p. Russian

3. Krilov NN. Problems that not be able no disturb: utopias and reality of contemporary teaching onulcer disease. Vestnic surg gastroenterol 2007; 1: 25-30. Russian

4. Chernin VV, Bondarenko VM, Chervinetc VM. The place of Helicobacter pylori in normomicrobiocenosis and disbacteriosis of mucus microflora oesophagogastroduodenal zone under its inflammatory erosio-ulcerals injures. Terap archiv 2012; 84

5. Isakov VA, Domoradski IV. Helicobacteriosis. Moscow, 2003; 421 p. Russian

6. Grinevitch VB. Thepeculiarity of ulcer disease non associated with Helicobacter pylori. Terap archiv 2002; 2: 2427. Russian

7. Butov MA. Of aetiology and pathogenesis of ulcer disease. Experim Clin Gastroenterol 2003; 5: 5-9. Russian

8. Informaciya-po-gastroenterologii/rekomendacii-maastrixt-4.html; 2012. hppt://surgerysone.net/info. Rassian (Рекомендации Маастрихт-4 поведению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori. 2012) hppt://surgerysone.net/ info/informaciya-po-gastroenterologii/rekomendacii-maastrixt-4. html.

9. Standarts of diagnostic and treatment of the acid-dependent and associated with Helicobacter pylori diseases

10. Gebrun AB. The infection of Helicobacter pylori. SPb.: Phenix, 2006; 380 p. Russian

11. Gracianskaja AN. H. pylori-ifection: the look from Europe. iDOCTOR 2013; 4: 6-10. Russian

12. Sugiyava T, et al. Attributable risk of H. pylori in peptic ulcer disease: does declining prevalence of infection in general population expain increasing frequency of non-H. pylori ulcers? Dig Dis Sci 2001; 46 (2): 307-312.

13. Lazebnik Lb, Vasiliev UB, Scherbakov PL, et al. Helicobacter pylori: spreadly, diagnosis and treatment. Experim clin gastroenterol 2010; 2: 3-7. Russian

14. Cloud ML, Enas N, Humphries TJ, Bassion S. The Rabeprasole Study Group: Rabeprasole in treatment of acid peptic diseases: result of three placebo-controlled dose response clinical trials in duodenal ulcer, gastric ulcer, and gastroesophageal reflux disease (GERD). Dig Dis Sci 1998; 43: 993-1000.

15. Maev IV, Samsonov AA, Aivazova RA et al. Diagnostical signify of the respiratory tests in diagnosis of infection Helicobacterpylori. Saratov sci-med J 2013; 9

16. Kononov AV, Livzan MA, Mozgovoi SI. Gastritis after eradication Helicobacter pylori: ordinary tracks orearnests consequences. Lech vrach 2011; 7: 154-158. Russian

17. Martinov AI, Dertkin AL, Bezborodnii SD et al. The theraupeutic monitoring at combineble treat for sicks of ulcer diseases of stomach and duodenum. Clin pharm therap 1999; 1: 19-21. Russian (Мартынов А. И., Верткин А. Л., Безбород-ный С. Д. и др. Терапевтический мониторинг при комбинированном лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Клин. фарм. терапия. 1999; 1: 19-21).

18. Loranskaja IV, Rakinskaja LG, Mamedova LD. The problems of treatment of helicobacter infection. RMJ. Gastroenterology 2013; 31: 1638-1640. Russian

19. Isakov VA. Antihelicobacter therapeutics on the basis oezomeprazol: meta-analisis. Clinpharmtherap 2002; 11

20. Clical pharnacology.

21. The medicinal remedy.

22. Serebrova SU. Bismuti-maintenant preparations: mistakes and warnings. iDOCTOR 2013; 10: 24-26. Russian

23. Maslovsrii LV, Minuchkin ON. Difficult-scaring gastroduodenal ulcers. Lechvrach 2011; 7: 57-62. Russian

24. Vasilenko CH. The somes olds and news problems of pathogenesis of ulcer disease. Clinmed 1970; 10: 117-123. Russian