СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ СКРЫТОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD OF IDENTIFYING LATENT CORONARY ARTERY DISEASE IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно, к методам функциональной диагностики в кардиологии и может применяться для оценки скрытой коронарной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Диагностика ИБС на ранних этапах ее развития нередко представляет определенные трудности ввиду стертой клинической картины заболевания и неоднозначности интерпретации результатов функциональных нагрузочных проб [Pellikka et al, American Society of Echocardiography Recommendations for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography, Journal of the American Society of Echocardiography, September 2007, 1022-1023.]
Общеизвестно, что электрокардиографические (ЭКГ) методы обладают недостаточной надежностью и не позволяют избежать большого количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов [Саидова М.А., Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца под ред. Е.И. Чазова, В.В. Кухарчука, С.А. Бойцова; М.: Медиа Медика, 2007 г., 406-429, Adams W.M., Stress echocardiography, JDMS, 2005 Sept. - Octob., 21:373-381.]
Вместе с тем, современные экспертные технологии верификации ИБС (инвазивные технологии, такие как коронарная ангиография (КАГ) и неинвазивные - сцинтиграфия миокарда, магнитно-резонансная томография) малодоступны подавляющему большинству учреждений практического здравоохранения по причине их высокой стоимости [Schinkel A, Box J, Geleijnse М, Boersma Е, Elhendy A, Roelandt J, et al. Noninvasive evaluation of ischemic heart disease: myocardial perfusion imaging or stress echocardiography? Eur Heart J2003; 24:789-800.]
Среди относительно недорогих, но достаточно надежных способов выявления ишемии миокарда выделяется стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) [Саидова М.А., Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца под ред. Е.И. Чазова, В.В. Кухарчука, С.А. Бойцова; М.: Медиа Медика, 2007 г., 406-429., Pellikka et al, American Society of Echocardiography Recommendations for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography, Journal of the American Society of Echocardiography, September 2007, 1022-1023]. Она базируется на искусственном изменении гомеостаза сердечно-сосудистой системы с увеличением потребности сердечной мышцы в кислороде при фиксированном коронарном резерве. При наличии стенозов коронарных артерий развивается ишемия миокарда, сопровождающаяся нарушением его сократительной функции, которая достоверно распознается при помощи современных ультразвуковых технологий. К преимуществам стресс-эхоКГ можно отнести доступность, распространенность и мобильность современной ультразвуковой аппаратуры. Также немаловажна возможность безопасного проведения многократных повторных исследований, поскольку в отличие от радионуклидных методов отсутствует лучевая нагрузка на пациента.
Согласно современным представлениям сократимость миокарда нарушается вслед за снижением кровотока, нарушением метаболизма и диастолической функции, но до проявления изменений на ЭКГ и приступа стенокардии [Nesto R. W., Kowalchuck G.J., The ischemic cascade: Temporal sequence of hemodynamic, electrocardiographic and symptomatic expressions of ischemia., Am.J. Cardiol. - 1987. - Vol.57. - P.23c-27c.]. Этот феномен получил название ишемического каскада. Длительное выраженное снижение или полное прекращение коронарного кровотока приводит к развитию острого инфаркта миокарда. Если нарушение кровоснабжения миокарда носит преходящий характер, то появляющееся патологическое движение стенки левого желудочка (ЛЖ) служит маркером для определения локализации и выраженности стресс-индуцированной ишемии миокарда. Среди многочисленных способов индукции предполагаемой ишемии миокарда используется проба с чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий - ЧПЭС [Chapman P.D, Doyle Т.P. et al. Stress echocardiography with transesophagial atrial pacing preliminary report of a new method for detection ischemic wall motion abnormalitiesf // Circulation. - 1984. - V70. - P.445-450]. При ЧПЭС увеличение частоты сердечных сокращений приводит к уменьшению диастолической составляющей коронарного кровотока и одновременно к возрастанию потребности миокарда в кислороде, что при наличии сужений в коронарных артериях ведет к недостаточности кровоснабжения соответствующих зон миокарда.
В настоящее время чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий при проведении стресс-ЭхоКГ широко используется для выявления ИБС. Общепринятыми достоинствами метода являются неинвазивность процедуры, простота введения стимулирующего электрода, возможность проведения нагрузочного теста у пациентов с высокой артериальной гипертонией (из-за относительного постоянства АД), у лиц с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, сосудов нижних конечностей (перемежающая хромота, варикозное расширение вен, тромбофлебит), органов дыхания, нервной системы, у детренированных лиц, лежачих больных [Shaul Atar, Tomoo Nagai, Bojan Cercek, Tasneem Z. Naqvi, Huai Luo, Robert J. Siegel, Pacing Stress Echocardiography: An Alternative to Pharmacologic Stress Testing, Journal of the American College of Cardiology-2000, Vol.36, No.6, P - 1936-1941].
Известен способ диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) путем регистрации электрокардиограммы во время ступенчато возрастающей нагрузки на велоэргометре, при этом велоэргометрическую пробу проводят в сочетании с регуляцией частоты сердечного ритма, навязанного при помощи чреспищеводной электрической стимуляции (ЧПЭС) сердца, в диапазоне 120-180 сокращений в минуту [Патент РФ №2233614, МПК А61В 5/02, опубл. 10.08.2004]. Недостатком данного способа является технические трудности при проведении одновременно нескольких видов нагрузочных проб и дискомфорт пациента.
Прототипом предлагаемого способа индукции ишемии миокарда является способ с использованием наиболее распространенного стандартного протокола ЧПЭС с дискретным прерывистым ступенчатым увеличением частоты на 10-20 импульсов каждые 2 минуты до субмаксимального возрастного предела, при этом начальная частота ритмовождения, как правило, составляет 100-110 имп/мин или превышает собственный ритм на 10 имп./мин. Продолжительность исследования составляет 12-20 мин. (Фиг.1а) [Chapman P.D, Doyle Т.P. et al. Stress echocardiography with transesophagial atrial pacing preliminary report of a new method for detection ischemic wall motion abnormalities // Circulation. - 1984. - V 70. - P.445-450]. Однако, данный способ имеет существенные недостатки. Во-первых, многоступенчатые тесты пролонгируют неприятные ощущения пациента от ЧПЭС. Во-вторых, этот способ позволяет сердечнососудистой системе использовать свои адаптационные возможности, которые приводят к появлению регресса ишемии у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий [Голиков А.П., Овчинников В.П., Белозеров Г.Е., Скороходов СИ. Варианты течения стресс-теста со стимуляцией предсердий в сопоставлении с ангиографической картиной коронарных артерий // Кардиология. - 1996. - №12. - С.18-22.].
В связи с этим, задачей изобретения явилась разработка нового способа для выявления скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС, позволяющего достоверно увеличивать диагностическую значимость способа при сокращении продолжительности исследования.
Техническим результатом является разработка модифицированного протокола ЧПЭС, который позволяет уменьшать продолжительность пробы, исключать возможность реализации приспособительных и адаптационных механизмов коронарного резерва.
Поставленная задача решается тем, что в способе выявления скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС, включающем стресс-эхокардиографическое исследование с использованием ЧПЭС, которую осуществляют со ступенчатым изменением величины ЧСС, согласно изобретению, ступенчатое изменение величины частоты сердечных сокращений в процессе чреспищеводной электростимуляции предсердий осуществляют в непрерывном режиме, начиная с частоты, на 20 ударов меньше субмаксимальной ЧСС, и последующим увеличением частоты ритма на 10 имп./мин. на каждой следующей минуте до достижения субмаксимальной ЧСС, после чего электростимуляцию продолжают на максимальной ЧСС в течение времени до 3 минут, при этом воздействие останавливают при появлении диагностических критериев стресс-индуцированной ишемии миокарда.
Таким образом, поставленная задача решается разработкой нового способа, в котором в отличие от прототипа реализуют следующие действия:
1. Ступенчатую дискретную учащающуюся ЧП стимуляцию проводят непрерывно.
2. Начальную частоту ритмовождения устанавливают исходя из субмаксимальной ЧСС, уменьшенной на 20 имп./мин.
3. Достижение субмаксимальной ЧСС согласно возрасту производят в течение 3 минут.
4. На последней ступени чреспищеводную электростимуляцию проводят на максимальной ЧСС (соответствующей возрасту) в течение 3 минут.
Максимальная продолжительность протокола составляет 6 мин: 3 мин на достижение субмаксимальной ЧСС и 3 мин стимуляции на последней ступени (Фиг.1 б). Этот протокол является более коротким по продолжительности, но позволяет достоверно увеличить чувствительность пробы.
Способ осуществляют следующим образом:
Предварительно проводят подготовку пациента к исследованию: желательно, с утра натощак, или исключить прием пищи за 3-4 часа до исследования; исключить курение, в течение ближайших 6 часов избегать значительных физических нагрузок, отменить прием антиангинальных препаратов, β-блокаторов за 48-72 часа до пробы. До начала исследования производят анестезию ротоглотки 10% спреем лидокаина с целью угнетения рвотного рефлекса и уменьшения дискомфорта при установке электрода.
Проведение исследования:
1. Пациента укладывают на кушетку на левый бок, регистрируют ЭКГ в 12 отведениях, измеряют уровень артериального давления (АД), выполняют запись стандартного протокола ЭхоКГ в покое из двух трансторакальных доступов: левого парастернального и апикального, по пяти сечениям: левое парастернальное по длиной и по короткой оси на уровне папиллярных мышц, четырехкамерное и двухкамерное апикальные сечения, а также апикальное сечение по длинной оси ЛЖ.
2. Зонд-электрод для ЧПЭС после обработки антисептиком и промывания дистиллированной водой медленно вводят через рот в просвет пищевода обычно на 30-40 см. Пациент при этом должен наклонить голову вперед и совершать мелкие глотательные движения. Затем электрод подключают к электрокардиостимулятору: проксимальный контакт к отрицательной клемме аппарата, а дистальный - к положительной.
3. Далее проводят окончательную установку электрода ориентируясь по чреспищеводной электрограмме, добиваясь максимальной положительной амплитуды зубца Р.
4. По ЭКГ измеряют частота сердечных сокращений, и на электрокардиостимуляторе устанавливают частоту, на 10 имп./мин. превышающую собственный ритм больного. Пробная стимуляция предсердий инициируется с напряжения 13-15 В, путем постепенного увеличения амплитуды импульсов достигается стабильное «навязывание» искусственного ритма. Порог стимуляции обычно не превышает 15-22 В.
5. Приступают к непрерывной чреспищеводной стимуляции предсердий, начиная с частоты на 20 ударов меньше субмаксимальной ЧСС. В дальнейшем, каждую минуту, не прекращая стимуляции, дискретно увеличивают частоту ритма на 10 имп./мин. (в течение 3 минут) до достижения субмаксимальной ЧСС.(Рис.1б). При возникновении атриовентрикулярной блокады II степени с периодами Самойлова - Венкебаха, внутривенно вводят 1 мг сульфата атропина. После чего продолжают стимуляцию с максимальной ЧСС в течение 3 минут.
6. Во время ЧП стимуляции и на первых минутах после ее прекращения осуществляют непрерывную регистрацию ЭКГ (12 отведений) и оценку локальной сократимости левого желудочка с помощью ЭхоКГ путем изучения изображений в пяти стандартных эхокардиографических сечениях, а также контроль АД.
Диагностическими критериями прекращения пробы являются: достижение максимальной ЧСС, появление преходящих нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ.
Разработка нового способа оценки скрытой коронарной недостаточности (СКН) у больных с ишемической болезнью сердца проводилась на основе сопоставления с результатами оценки СКН традиционным стандартным протоколом ЧПЭС с верификацией ИБС с помощью КАГ. Всего обследован 101 пациент с предполагаемым и установленным диагнозом ИБС, из которых сформированы 2 однородные группы, первая: 51 больной (жен.-11, муж.-40) в возрасте 36-73 лет, средний возраст 57±9 лет (САД/ДАД=138±27/ 82±15); вторая: 50 больных и (жен.-10, муж.-40) в возрасте 46-75 лет, средний возраст 60±7 лет (САД/ДАД=143±20/ 89±8) (Таблица 1). Всем больным проводилась стресс-эхокардиография с помощью ЧПЭС и селективная КАГ.
Первой группе больных проводилась оценка скрытой коронарной недостаточности при проведении стресс-ЭхоКГ с помощью стандартного протокола ЧПЭС, второй группе - с помощью модифицированного протокола. Предлагаемый способ апробирован на 50 больных.
Выявлено, что у больных второй группы по сравнению с больными первой группы не отмечалось достоверно значимых отличий в показателях САД, ДАД (Табл.1). Однако, наблюдалась статистически значимая разница в достигнутой ЧСС: 142±11 (СП ЧПЭС)/155±10 (МП ЧПЭС) уд. в мин. (p=0,01), и в продолжительности протокола ЧПЭС: 15±3/5±2 минут (p=0,006).
В Таблице 2 представлены данные, демонстрирующие диагностическую значимость стресс-ЭхоКГ с использованием стандартного и модифицированного протоколов ЧПЭС. Как видно из Таблицы 2, использование предложенного способа - модифицированного протокола ЧПЭС при проведении стресс-ЭхоКГ для выявления преходящих нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ позволило повысить диагностическую значимость метода: чувствительность метода возросла до 86%, специфичность - до 91% и точность - до 93%, по сравнению с традиционным стандартным протоколом 76%, 84%, 79%, соответственно.
Использование сегментарной оценки преходящих нарушений локальной сократимости ЛЖ при проведении стресс-ЭхоКГ предложенным способом позволило с высокой точностью определить локализацию стенозирующего атеросклероза коронарных артерий (Таблица 2). Так, для бассейна передней нисходящей артерии (ПНА) чувствительность метода составила - 89% по сравнению с традиционным протоколом -81%, специфичность -96%, по сравнению с 88% и точность метода 93/83%, соответственно. Наиболее значимые отличия выявлены для зоны кровоснабжения огибающей артерии: чувствительность - стандартного протокола -65%, модифицированного протокола- 75% (p<0,05).
Таблица 2
Диагностическая значимость стресс-ЭхоКГ с использованием стандартного и модифицированного протоколов ЧПЭС.
КАГ
ПНА
OA
ПКА
n
Ч
С
Т
Ч
С
Т
Ч
С
Т
Ч
С
Т
СП
51
76*
84
79*
81
88
83
65*
85
82
81
87
86
МП
50
86*
91
93*
89
96
93
75*
92
98
84
89
91
Примечание:
СП - стандартный протокол ЧПЭС, МП - модифицированный протокол ЧПЭС, ПНА - передняя нисходящая артерия, OA - огибающая коронарная артерия, ПКА - правая коронарная артерия, Ч - чувствительность метода, С -  специфичность метода, Т - точность метода. * - p<0,05<maths num="1"><math display="block"><mrow /></math><img file="00000002.tif" he="6" wi="3" img-content="undefined" img-format="tif" /></maths>
Способ поясняется следующим примером:
Больной Ф., 60 лет. Диагноз: ИБС, стенокардия II ФК, артериальная гипертония II ст. Больного беспокоят боли давящего, сжимающего характера за грудиной и в левой половине грудной клетки. С целью верификации ИБС пациенту выполнена стандартная нагрузочная проба на велоэргометре. При мощности 75 Вт нагрузка прекращена из-за высокого уровня артериального давления 230/110 мм рт.ст. Во время исследования характерных жалоб больной не предъявлял. Достоверной динамики сегмента ST-T не регистрировалось. Результат: проба не доведена до диагностических критериев. Далее, для выявления скрытой коронарной недостаточности пациент направлен на стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС. Исходно пациенту снимается электрокардиограмма в 12 отведениях, измеряется артериальное давление и выполняются запись стандартного протокола ЭхоКГ в покое. Исходно по данным ЭхоКГ зон нарушения локальной сократимости не отмечалось. Установлен электрод для ЧПЭС. Приступают к непрерывной ЧПЭС по модифицированному протоколу, начиная с частоты на 20 имп./мин. меньшей субмаксимальной ЧСС 140-20=120 имп./мин. В дальнейшем, каждую минуту, не прекращая стимуляции, дискретно увеличивают частоту ритма на 10 имп./мин. в течение 3 минут до достижения субмаксимальной ЧСС: 120 имп.\мин.-130 имп./мин.- 140 имп./мин. по минуте на каждой ступени, последнюю ступень стимуляции проводят при максимальной ЧСС- 160 имп./мин. в течение 3 минут. Продолжительность навязывания искусственного ритма составила 6 мин. На частоте стимуляции 120 имп./ мин., 130 имп./мин., и 140 имп./мин. зон нарушения локальной сократимости ЛЖ не наблюдалось. При навязывании ритма 160 импульсов в минуту (максимальная ЧСС согласно возрасту) на второй минуте стимуляции отмечается появление преходящей ишемии миокарда в виде зоны гипоакинезии по нижней стенке (базальный сегмент) и на 3 минуте- появление зоны гипокинезии по передней с распространением на боковую стенку ЛЖ (средние, верхушечные сегменты). По данным ЭКГ после прекращения стимуляции регистрируется горизонтальная депрессия сегмента ST-T до 1 мм в отведениях II, III, aVF, V5-V6. Во время исследования характерных жалоб больной не предъявлял. Результат пробы на выявление скрытой коронарной недостаточности - положительный. Использование предлагаемой методики позволило получить однозначные диагностические критерии коронарной недостаточности: выявить поражение в бассейнах двух коронарных артерий: ПНА и ПКА. Пациенту выполнена селективная коронарография: выявлено стенозирование до 70% передней нисходящей артерии и окклюзия правой коронарной артерии.
Предлагаемый способ оценки скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС с помощью модифицированного протокола ЧПЭС позволяет, по сравнению с аналогами, провести исследование в более щадящем для пациента режиме за счет уменьшения продолжительности пробы, при достоверном увеличении диагностической значимости исследования.