СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF TREATING LUMBAR OSTEOCHONDROSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, и касается способов лечения поясничного остеохондроза позвоночника.
В лечении поясничного остеохондроза позвоночника применяются как консервативные, так и оперативные методы лечения. Более 97% пациентов в настоящее время лечатся консервативно и лишь около 3% нуждаются в оперативных вмешательствах (1). Последние сводятся в основном на удалении грыжи диска или дегенерированного межпозвонкового диска (2). После этих операций по данным литературы 25-30% пациентов продолжают беспокоить боли, а 7-8% нуждаются в повторных вмешательствах (3, 4). Среди консервативных способов лечения поясничного остеохондроза известны методы, предусматривающие локальное (близкое к пораженному сегменту позвоночника) введение лекарственных средств, а также немедикаментозную эфферентную терапию, воздействующую на весь организм в целом (5, 6). Сюда относятся различные новокаиновые блокады, введение витаминов и гидрокортизона в остистые отростки позвонков, внутридисковое введение лекарственных препаратов, блокады нервных корешков (7).
Известные способы имеют ряд недостатков. Все виды новокаиновых блокад дают кратковременный болеутоляющий эффект. Некоторые из них, такие как зпидуральная и внутридисковая, требуют определенного навыка и небезопасны для больных.
Все способы, связанные с введением только препаратов либо в мягкие ткани, либо внутрикостно или внутридисково оказывают только локальное и непродолжительное действие. Они могут временно улучшить микроциркуляцию, уменьшить отек тканей и воспалительные явления. К тому же они не обладают пролонгированным действием и не способны воздействовать на те нарушения в организме, которые возникают при дегенеративно-дистрофических процессах в сегментах позвонков у больных остеохондрозом позвоночника и выраженном болевом синдроме: нарушение свертывающей системы крови, клеточного и гуморального иммунитета, калликреин-кининовой системы, микроциркуляции.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения остеоходроза позвоночника, заключающийся в заборе крови у пациента, отделении аутоплазмы и последующем введении аутоплазмы в количестве 30-40 мл в остистые отростки пораженных патологическим процессом 3-4 раза с интервалом 2-3 дня, курсом лечения с повторением до трех раз (патент РФ №2189821, опубл. 27.09.2002) (8). Однако известный способ не лишен недостатков: плазма, введенная в остистый отросток, сразу же попадает в общий кровоток и лишь кратковременно влияет на патологические процессы в сегментах позвонков; при плазмаферезе не все факторы свертывания элиминируются из забранной крови.
Новая техническая задача - повышение эффективности лечения за счет создания условий для локального пролонгированного воздействия аутоплазмы на патологические процессы в организме в целом, возникающие при остеохондрозе позвоночника: микроциркуляцию, иммунный статус, калликреин-кининовую и свертывающую системы крови, процессы асептического воспаления.
Для решения поставленной задачи в способе лечения поясничного остеоходроза позвоночника, включающем проведение плазмафереза с забором 800-900 мл крови, отделением и элиминацией аутоплазмы с последующим ее введением пациенту, на фоне традиционной терапии, дополнительно выделяют и удаляют тромбоциты, проводят элиминацию плазмы в объеме 450-500 мл и вводят ее паравертебрально внутримышечно в четыре точки по две с каждой стороны, в проекции 3-5 поясничных позвонков на расстоянии 2-3 см от остистых отростков на глубину 3-4 см в объеме 15 мл в каждую точку, после чего через двое суток повторяют введение оставшейся плазмы в том же режиме, курс лечения повторяют до 2-4 раз, с перерывом 4-5 дней.
Новым в изобретении является то, что дополнительно выделяют и удаляют тромбоциты, проводят элиминацию плазмы в объеме 450-500 мл и вводят ее ее паравертебрально по обе стороны внутримышечно по 15 мл в две точки в проекции 3-5 поясничных позвонков на расстоянии 2-3 см от остистых отростков на глубину 3-4 см в количестве 60 мл двукратно, после чего через двое суток повторяют введение оставшейся плазмы в количестве 60 мл, курс лечения повторяют до 2-4 раз, с перерывом 4-5 дней.
В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков. Данный способ апробирован на базе Городской травматологической больницы №1 г.Томска. Таким образом, предлагаемый способ соответствует критериям изобретения "Новизна", "Изобретательский уровень", "Промышленно применимо".
Способ осуществляют следующим образом. Проводят плазматромбоцитаферез. Для этого в асептических условиях из локтевой вены забирают 800-900 мл крови в два флакона емкостью по 450 мл каждый, содержащих 20 мл физиологического раствора и 500 ЕД гепарина. В противоположную локтевую вену вводят такое же количество физраствора. Центрифугируют в режиме 1200 об/мин в течение 15 мин. После этого в шесть 20 мл одноразовых шприцев забирают плазму. Остальную часть плазмы и тромбоцитарный слой отделяют электроотсосом, а эритромассу реинфузируют. Затем в положении лежа на животе обрабатывают по общим правилам кожу поясничной области и паравертебрально, отойдя от остистых отростков на 2-3 см, по обе стороны внутримышечно на глубину 3-4 см вводят аутоплазму по 15 мл в 4 точки - по две с каждой стороны, в области L3-L5 поясничных позвонков. Оставшиеся три шприца с плазмой и насаженными на них иглами, закрытыми колпачками, помещают в холодильник для хранения. Условия хранения соответствуют хранению консервированной крови. Через два дня введение 60 мл аутоплазмы в том же режиме повторяют. Через 2 дня сеанс плазматромбоцитафереза и введение аутоплазмы повторяют. Всего рекомендовано в предлагаемом режиме проводить от 2 до 4 курсов с перерывом 4-5 суток.
Пример 1. Больная Ч., 38 лет, служащая, обратилась 01.06.2005 г. Диагноз направления: поясничный остеохондроз с корешковым болевым синдромом. Больна 4 года. Шесть месяцев назад при обострении болей в пояснице наступило искривление позвоночника, боли стали иррадиировать в правую ногу. Дважды лечилась стационарно: один раз в условиях районной больницы, потом в институте курортологии г.Томска. Затем лечилась в санатории «Жемчужина Кавказа». Наступило улучшение, но вскоре все симптомы возобновились и после проведения МРТ направлена на консультацию к нейрохирургу. Было предложено оперативное лечение, от которого отказалась.
При осмотре: сколиоз влево в поясничном отделе, лордоз выпрямлен, походка нарушена, движения в поясничном отделе ограничены - не достает до пола пальцами вытянутых рук на 54 см. Паравертебральные точки справа болезненны, резко положительный симптом Ласега справа. Гипестезия по корешковому типу в зоне L4-L5
справа, ахиллов рефлекс справа несколько снижен. На магнитно-резонансной томографии от 05.02.2005 г. выявляется задняя правосторонняя грыжа диска L4-L5, выступающая в просвет канала на 7 мм и вызывающая конфликт с дуральным мешком и корешком L5 справа.
Анализ крови и мочи от 15.01.2005 г. без изменений. Показатели иммунитета: ЦИК - 128 усл. ед., Т-лимф. - 37%, Т-хелп. - 25%, Т-супр. - 12%, В-лимф. - 28,2%, IgA - 1,98 г/л, IgM - 2,04 г/л, IgG - 16,1 г/л. Показатели кининовой системы: активность прекалликреина - 283 МЕ/мл, калликреина - 76,4 МЕ/мл, a1-ПИ - 37,9 МЕ/мл, а2-МГ - 3,97 МЕ/мл. Капилляроскопическая картина ногтевого валика 1-го пальца правой стопы: отмечается спазм капилляров, замедление кровотока, уменьшение их количества до 4-х в поле зрения, сглаженность их контуров.
Проведено лечение согласно предлагаемому способу: 19.01.2005 г. проведен сеанс плазматромбоцитафереза с удалением тромбоцитов и элиминацией плазмы объемом 450 мл. Паравертебрально внутримышечно введено 60 мл аутоплазмы по 15 мл в 2 точки с одной и с другой стороны, двукратно. Через 2 дня проведено введение оставшейся плазмы в количестве 60 мл аналогичным образом, 25.01 и 30.01 2005 осуществлены еще два сеанса плазматромбоцитафереза с перерывом 5 дней. Кроме того, получала анальгетики, витамины, физиотерапевтические процедуры и массаж.
Через три недели боли полностью прекратились, нормализовалась осанка, увеличился объем движений позвоночника (не достает пальцами до пола только на 16 см). Симптом Ласега отрицательный с обеих сторон. Сохраняются явления гипестезии на правой ноге. Ахиллов рефлекс слегка снижен. Анализ крови и мочи от 06.02.2005 г. без отклонений от нормы. Показатели иммунитета: ЦИК - 86 усл. ед., Т-лимф. - 45,4%, Т-хелп. - 28%, Т-супр. - 17,3%, В-лимф. - 24,1%, IgA - 1,83 г/л, IgM - 1,78 г/л, IgG - 12,8 г/л. Калликреин-кининовая система: активность ПКК - 305 МЕ/мл, калликреина - 41,3 МЕ/мл, a1-ПИ - 35,3 МЕ/мл, а2-МГ - 3,69 МЕ/мл. Данные капилляроскопии того же ногтевого валика: фон стал розовым, капилляры шпилькообразные, кровоток хорошо прослеживается, контуры капилляров четкие, количество их увеличилось до семи.
Осмотрена через 2 года 3 месяца. За это время обострений не было, продолжает работать на том же месте. Осанка не нарушена, движения в позвоночнике в полном объеме, гипестезии нет, ахиллов рефлекс в норме с обеих сторон. Температурной асимметрии нет.
Пример 2. Больной П., 55 лет, инженер, обратился 25.01.2006 г. с жалобами на сильные боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующие в левую ногу. Болен 9 лет. Обострение болей в пояснице и левой ноге появилось 2,5 месяца назад после длительной физической нагрузки. Без эффекта лечился амбулаторно в условиях поликлиники, а затем в неврологическом отделении. Получал радоновые ванны, новокаиновые блокады, физиотерапевтические процедуры, массаж, симптоматические средства. 27.12.2005 г. консультирован нейрохирургом. Рекомендовано оперативное лечение, от которого воздержался из-за сопутствующих заболеваний (гипертопическая болезнь, правосторонний коксартроз).
При осмотре отмечается анталгический сколиоз, выпрямление лордоза. Движения резко ограничены, не достает до пола пальцами вытянутых рук 48 см. Выраженная болезненность при пальпации слева от позвоночника. Симптом Ласега слева вызывается с угла 20 градусов. Боли при кашле, чихании резко усиливаются. Гипестезия по задней поверхности бедра и голени слева. Рефлексы с ног оживлены, коленный слева несколько выше, чем справа; ахиллов - равномерные. Снижен тонус мышц левой ноги. На магнитно-резонансной томографии от 15.11.2005 г. определяется остеохондроз поясничного отдела, грыжа диска. Термоасимметрии со снижением на больной стороне в пределах от 0,5 до 1 в области поясницы и бедра. При капилляроскопии отмечен спазм капилляров с обеих сторон, более выраженный слева.
Анализ крови от 30.01.2006 г. без существенных отклонений от нормы. Свертывающая система крови: время свертывания крови - 3,54 мин, длительность кровотечения - 2,9 мин, протромбиновый индекс - 98,1%, фибриноген - 4,92 г/л, тромбоциты - 318×10 /л. Иммунограмма: Т-лимф. - 44,5%. Т-хелп. - 27%, Т-супр. - 17,5%, В-лимф. - 28,7%, IgA - 1,96 г/л, IgM - 2,14 г/л, IgG - 16,1 г/л, ЦИК - 114 усл. ед.
Проведено лечение согласно предлагаемому способу: 07.02, 10,02, 14.02. и 18.02 2006 г. амбулаторно выполнено лечение согласно предлагаемому способу в объеме 4 курсов. В комплексном лечении получал витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, массаж, внутримышечно - румалон, диклофенак. Снабжен корсетом с меховой прокладкой.
К концу 4-й недели от начала лечения наступило улучшение, закрыл больничный лист и вышел на работу. Боль в покое не беспокоит, осанка правильная, болевые точки в пояснице при пальпации безболезненные. Симптом Ласега слева вызывается с угла 65 градусов. Увеличился объем движений позвоночника: не достает до пола 22 см. Асимметрии кожной температуры нет. Улучшилась капилляроскопическая картина: исчезла мутность фона, расширились капиллярные петли, улучшился кровоток.
Пример 3. Больная П, обратилась 18.04.2006 г. с диагнозом: поясничный остеохондроз с корешковым болевым синдромом. Больна 4 года. Периодически испытывала боли в пояснице, отдающие в левую ногу. Лечилась амбулаторно, боли стихали и продолжала работать. Последнее обострение наступило 3 месяца назад. Лечилась по месту работы. Направлена к нейрохирургу, который рекомендовал продолжить консервативную терапию, а при неэффективности ее - оперативное лечение.
При осмотре отмечается анталгический сколиоз влево, нарушение походки, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Выраженная болезненность при пальпации остистых отростков и точек Вале слева. Симптом Ласега резко положительный прямой и перекрестный. Гипестезия по наружной поверхности левого бедра и голени, гипотония мышц голени, снижение кожной температуры левого бедра на 0,7. Больная повышенного питания: при росте 171 см весит 98 кг. На МРТ от 27.03.2006 г. определяется срединная грыжа в L4-L5 и парамедиальная грыжа в L5-S1 слева, явления перидурита. При капилляроскопии на обеих ногах фон бледный, мутный, капилляры плохо контурируются, кровоток не определяется. Показатели свертывающей системы крови: время свертывания крови - 3,3 мин, длительность кровотечения - 2,7 мин, протромбиновый индекс - 97%, общий фибриноген - 4,2 г/л, тромбоц. - 295×10. Показатели активности калликреин-кининовой системы: прекалликреин - 265 МЕ/мл, калликреин - 68 МЕ/мл, a1-ПИ - 37,9 МЕ/мл, а2-МГ - 4,2 МЕ/мл.
Проведено лечение согласно предлагаемому способу: 22.04 и 28.04.2006 г. проведены сеансы плазматромбоцитафереза с элиминацией по 450 мл плазмы и введением аутоплазмы в количестве 60 мл паравертебрально с обеих сторон в проекцию L3-L4-L5 сегментов. Получала также традиционное лечение: массаж, ультразвук, парафиновые аппликации, витамины, НПВП, симптоматические средства. Лечение проведено амбулаторно.
Через три недели поясничные боли полностью прекратились, нормализовалась осанка, увеличился объем движений позвоночника. Симптом Ласега отрицательный с обеих сторон. Сохраняется гипестезия по наружной поверхности левой голени. Температурной асимметрии нет. Через 26 дней от начала лечения вышла на прежнюю работу. Осмотрена через 1 год и 3 месяца, 31.07.2007 года, продолжает работать экономистом. Обострений за это время не было. Лишь в марте 2007 года в течение недели отмечала незначительные тупые боли в пояснице, которые самостоятельно прошли. Чувствительность кожи на ногах не нарушена, других неврологических расстройств также нет.
Таким образом, предлагаемый способ, включающий операцию плазматромбоцитафереза (ПТЦА) с последующим паравертебральным внутримышечным введением аутоплазмы в область патологических процессов позволяет повысить эффективность лечения за счет нормализации свертывающей системы крови, микроциркуляции, метаболических процессов, клеточного и гуморального иммунитета, ликвидации повышенной активности калликреин-кининовой системы (ККС) и отека тканей. Введенная паравертебрально аутоплазма попадает в итоге в зону дегенеративно-дистрофических изменений сегментов позвоночника. Лечебный эффект метода состоит из двух моментов. Первый заключается в проведении плазматромбоцитафереза, который позволяет удалить из организма часть тромбоцитов, фибрина и других свертывающих факторов, позволяющих снизить явления гиперкоагуляции, улучшить тем самым микроциркуляцию, ликвидировать дисбаланс иммуноглобулинов и достоверно снизить концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Второй момент заключается во внутримышечном введении в паравертебральную область поясницы аутоплазмы в количестве на фоне традиционной терапии но 60 мл через каждые 2 дня, 2-4 раза с перерывом 4-5 дней. Плазма при этом попадает через сеть сосудов (задние наружные венозные позвоночные сплетения, которые имеют соединения с задними и передними внутренними позвоночными венозными сплетениями) (9) в зону патологических процессов, включаясь в метаболические процессы тканей. Плазма также способна оказывать иммунорегулирующее воздействие на организм в целом.
Предлагаемый режим выполнения способа основан на анализе материала клинических исследований. Было изучено влияние ПТЦА с внутримышечной аутосеротерапией (ВМАСТ) на состояние калликреин-кининовой системы (ККС), клеточного и гуморального иммунитета, свертывающей системы крови и микроциркуляции у 35 больных с поясничным остеохондрозом 2-4 стадии заболевания с выраженным болевым синдромом. Для сравнительной оценки проведено исследование этих же показателей у равнозначной группы такого же количества больных, получавших только традиционное лечение.
По результатам наблюдений было выявлено существенное снижение активности ККС: достоверно, почти до нормы, снижалась активность калликреина, a1-протеиназного ингибитора и а2-макроглобулина, значительно улучшались показатели иммунитета: достоверно снижалась концентрация IgM и IgG, циркулирующих иммунных комплексов, наблюдалась ликвидация дисиммуноглобулинемии, нормализация клеточного звена иммунитета, особенно через 10-15 суток после лечения. Наряду с этим предлагаемый способ позволил ликвидировать явления гиперкоагуляции: увеличилось время свертывания крови на 2,1 мин, длительность кровотечения - на 1,2 мин, снизился протромбиновый индекс на 12,7%, содержание фибриногена - на 28,5%, количество тромбоцитов - на 18,7%. Через две недели от начала лечения эти положительные сдвиги со стороны гемостаза сохранялись и мало отличались от нормы. По данным капилляроскопии сеансы ПТЦА значительно улучшают микроциркуляцию. В контрольной группе больных, получавших только общепринятое лечение, эти изменения были минимальными.
Выводы. Предлагаемый способ позволяет улучшить результаты лечения поясничного остеохондроза: уменьшается или полностью ликвидируется болевой синдром, увеличивается объем движений в позвоночнике, устраняется спазм мышц, сколиоз, сглаженность лордоза и неврологические расстройства, увеличиваются сроки ремиссии, сокращаются сроки лечения. Указанные результаты объясняются снижением коагуляционных свойств крови, улучшением микроциркуляции в зоне патологических процессов, уменьшением отека тканей в зоне патологических процессов позвоночника, нормализацией иммунного статуса и активности калликреин-кининовой системы, улучшением обменных процессов в структурах сегментов позвоночника. Способ прост, не требует дорогостоящей аппаратуры и может применяться в амбулаторных условиях в комплексном лечении поясничного остеохондроза.
Литература
1. Цивьян Я.Л., Бурухин А.А. Патология дегенерирующего межпозвонкового диска. - Новосибирск: Наука. - 1998. - 124 с.
2. Сак Л.Д. Малоинвазивная хирургия при остеохондрозе позвоночника: Автореферат дис. … д.м.н. - Новосибирск, 2000. - 26 с.
3. Бикмулин Т.А. Течение поясничного остеохондроза у больных после удаления грыжи диска: Автореферат дисс. … к.м.н. - Казань. 2002. - 20 с.
4. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Гаркавин А.В. и др. Результаты эндоскопической микродискэктомии по Дестандо при лечении грыж межпозвонковых дисков // Совр. техн. диагн., леч. и реабил. больных с забол. и повр. позв-ка, спин, мозга и перифер. нервн. сист. (Мат-лы Российской научно-практич. конф.). - Курган, 2005. - С.103-105.
5. Романенко В.Ю. Ультрафиолетовое и лазерное облучение крови в комплексном лечении вертебральной поясничной боли: Автореферат дис. … к.м.н. - Саратов, 2000. - 12 с.
6. Рябуха Н.П., Мусихин В.Н., Давыдов Е.А., Борода Ю.И. Пункционные методы лечения болевых синдромов при поясничном остеохондрозе // Травматология и ортопедия России. - 2002. - №2. С.33-34.
7. Варфоломеев А.Р. Внутрикостные инфузии в комплексном лечении поясничного остеохондроза: Дис. … к.м.н. - Томск. - 1974. - 230 с.
8. Первеев В.И., Первеев И.В., Кирютенко С.М. и др. Способ лечения поясничного остеохондроза. Патент на изобретение №2189821 от 27 сентября 2002 (прототип).
9. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека, Т.3. - М., 1973. - 468 с.