Способ пролонгирования результатов нидлинга рубцово-измененной фильтрационной подушки
METHOD FOR PROLONGING THE NEEDLING RESULTS OF THE SCAR-MODIFIED FILTRATION PAD

Изобретение относится к медицине, в частности офтальмологии, и может быть использовано для пролонгирования результатов нидлинга рубцово-измененной фильтрационной подушки после антиглаукомной операции фильтрующего типа.
Одним из осложнений хирургии глаукомы является облитерация вновь созданных путей оттока на любом уровне (субконъюнктивального пространства с образованием инкапсулированных кист, интрасклерального участка с отсутствием фильтрации) и повторное повышение внутриглазного давления (ВГД). Для снижения избыточной репарации как в ходе самой антиглаукомной операции, так и в послеоперационном периоде, в мировой практике большое распространение получило использование антиметаболитов и цитостатиков, таких как 5-фторурацил (5-ФУ) и митомицин С. Интраоперационное применение этих препаратов может осложниться формированием гигантских или тонкостенных фильтрационных подушек, длительной наружной фильтрацией и другими серьезными последствиями. Более щадящим является способ введения цитостатиков в послеоперационном периоде в ходе трансконъюнктивальной ревизии зоны операции инъекционной иглой - нидлинга. Данная манипуляция в классическом исполнении не лишена недостатков, хотя в большинстве случаев успех ее достигает 80%. Считается, что однократный нидлинг с 5-ФУ вызывает недлительный гипотензивный эффект (Rotchford А.Р., King A.J. Needling revision of trabeculectomies bleb morphology and long-term survival // Ophthalmology. - 2008. - №7. - P. 1148-1153.). Одним из нежелательных состояний в ходе проведения нидлинга является резкий интраоперационный перепад ВГД, который в 15-30% может стать причиной длительной гипотонии с угрозой более серьезных осложнений (Anand N., Khan A. Long-term outcomes of needle revision of trabeculectomy blebs with mitomycin С and 5-fluorouracil: a comparative safety and efficacy report // Journal of glaucoma. - 2009. - 18 (7). - P. 513-520.).
Известен способ контролирования уровня ВГД наложением 1-3 трансконъюнктивальных склеральных швов в ходе нидлинга, осложнившегося гиперфильтрацией и обмельчанием передней камеры (Laspas P., Culmann P.D., Grus F.H. et al. Revision of encapsulated blebs after trabeculectomy: Long-term comparison of standard bleb needling and modified needling procedure combined with transconjunctival scleral flap sutures // PLoS One. - 2017 May. - 18. - 12 (5)). Способ не лишен недостатков, в том числе послеоперационного подъема ВГД в связи с изначально большей травматичностью и значительной активацией рубцевания.
Известен способ субконъюнктивальных инъекций 5-ФУ в верхний конъюнктивальный свод в разовой дозе 5 мг, разведенной в 2 раза стерильным изотоническим раствором, за день до фильтрующей операции, затем на 2-й день после операции и далее через день. Инъекция проводится или рядом с хирургическим вмешательством, или в саму фильтрационную подушку (всего 3-5 инъекций) (Шмырева В.Ф., Мостовой Е.Н. О применении цитостатической терапии 5-фторурацилом в хирургии глаукомы. // Вестн. офтальмологии. - 2004. - №3. - С. 7-10). Но частое введение цитостатика в раннем послеоперационном периоде может вызвать кумулирование токсических побочных явлений и длительную наружную фильтрацию.
Для исключения токсического воздействия цитостатиков некоторые авторы предлагают заменять их стероидными или ферментными препаратами. Известен способ ревизии фильтрационной подушки с использованием 0,2 мл 4% раствора дексаметазона, который останавливает каскад воспалительных реакций в области вмешательства, уменьшает альтерацию от проведения нидлинга и опосредованно влияет на избыточный коллагеногенез за счет снижения активности фибробластов (Бессмертный A.M. и др. Нидлинг фильтрационной подушечки как способ повышения эффективности фистулизирующих вмешательств // VII Всероссийская школа офтальмологов. Сборник научных статей. М., 2008 г. - С. 48-50.).
Известен способ разрушения субконъюнктивальных сращений посредством нидлинга с введением 0,2 мл раствора коллализина 50 КЕ/мл в сроки до 1 месяца после проведенной трабекулэктомии и длительными инстилляциями коллализина в таком же разведении после процедуры (патент RU2465872 С1, 06.09.2011 г.).
Существует способ внутрикамерного введения вискоэластика (раствора гиалуроновой кислоты) перед проведением нидлинга с 5-ФУ, что позволяет добиться более контролируемого проведения процедуры и снижает риск резкой гипотонии (Pasternack J.J., Wand М., Shields М.В. et al. Needle revision of failed filtering blebs using 5-fluorouracil and a combined ab-externo and ab-interno approach // J Glaucoma. - 2005 Feb. - 14 (1). - P. 47-51). После заполнения передней камеры вискоэластиком под конъюнктиву в область, прилегающую к склеральному лоскуту, вводили 0,1 мл 5% раствора 5-ФУ, инъекционной иглой 30 G проводили ревизию эписклерального и интрасклерального пространства, затем доступом ab interno шпателем для циклодиализа рассекали остаточные склеральные сращения и расширяли сообщение с субконъюнктивальным пространством. Однако данная процедура отличается инвазивностью, что делает ее менее безопасной и более травматичной и ограничивает широкое применение данной методики.
Существуют способы пролонгации действия вводимых в ходе инъекций различных веществ и равномерного медленного их поступления к задним структурам глаза с терапевтической нейропротективной или противоотечной целью (патент RU 2661621 С2, 19.12.2016 г.; Егоров А.Е., Кац Д.В., Баева Н.Г. и др. Методика адресной доставки лекарственных препаратов к заднему сегменту глаза // РМЖ. Клиническая Офтальмология. - 2018. - №1. - С. 26-29). Авторами доказано, что добавление гидроксипропилметилцеллюлозы замедляло всасывание препаратов при введении в субтеноновое пространство, создавая депо в месте инъекции. Данный метод позволил снизить частоту инъекций и расходы на дорогостоящие препараты с получением сопоставимой эффективности.
Ближайшим аналогом предложенного способа является способ восстановления фильтрации водянистой влаги под конъюнктиву из кистовидной фильтрационной подушечки (патент РФ RU2114590 С1, 10.07.1998 г.), заключающийся в проведении нидлинга одним вколом и рассечением стенки кисты с введением вблизи места пункции действующего препарата (5-ФУ и/или кортикостероида). Несмотря на суммирование противорубцового антипролиферативного эффекта, недостатками данной методики являются свойственные классическому нидлингу значительное интраоперационное падение ВГД и возможные послеоперационные осложнения, а также недлительный эффект.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка нового эффективного способа пролонгирования результатов нидлинга рубцово-измененной фильтрационной подушки с высоким профилем безопасности.
Технический результат, состоящий в обеспечении стойкого длительного гипотензивного эффекта с минимальной инвазивностью процедуры и в снижении потребности в повторных вмешательствах, достигается за счет комбинированного воздействия двух препаратов антипролиферативного действия и пролонгации их влияния введением раствора гидроксипропилметилцеллюлозы. В основе заявленного результата лежат кумулятивные свойства гидроксипропилметилцеллюлозы, создающей депо введенной смеси в области фильтрационной подушки с медленным вымыванием и постепенной элиминацией активных препаратов, в том числе цитостатика, и усилению эффекта вмешательства. Кроме того, первоначальное тампонирующее действие гидроксипропилметилцеллюлозы исключает резкие перепады ВГД в ходе нидлинга, что делает ее контролируемой, управляемой, безопасной и малоинвазивной, а введение достаточного объема раствора приводит к вискодиссекции и разрыву выявляемых спаек и формированию диффузной разлитой фильтрационной подушки.
Гидроксипропилметилцеллюлоза - наиболее часто используемый дисперсный вискоэластик, который в основном применяется с целью защиты роговичного эндотелия от возможных повреждений в офтальмохирургии, обладает необходимой вязкостью для разделения глазных тканей, легко выводится из глаза и рассеивается при внутриглазных манипуляциях, применяется в основном в виде 2% водного раствора. Еще одним из его преимуществ является относительная дешевизна по сравнению с другими вискоэластиками.
Поставленная задача решается тем, что в способе пролонгирования результатов нидлинга рубцово-измененной фильтрационной подушки, включающем ревизию созданных в ходе антиглаукомной операции путей оттока и разъединение фиброзных сращений с введением 5-фторурацила, согласно изобретению, препарат вводят в составе смеси. При этом к препарату добавляют раствор гидроксипропилметилцеллюлозы и раствор дексаметазона. Причем, первоначально субконъюнктивальную полость формируют раствором гидроксипропилметилцеллюлозы, а антипролиферативные препараты вводят в центр сформированной фильтрационной подушки.
Заявленный способ одновременно решает ряд проблем: обеспечивает повышенную эффективность действующих веществ за счет пролонгирования их нахождения в зоне вмешательства и медленной элиминации, формирует разлитую диффузную фильтрационную подушку из-за длительной вискодиссекции субконъюнктивального пространства, уменьшает риск кровоизлияний, механического повреждения конъюнктивы и наружной фильтрации в ходе разъединения рубцовых тканей, снижает вероятность резкого перепада ВГД и связанных с этим осложнений за счет повышения осмотического давления в субконъюнктивальном пространстве. Все это позволяет получить лучшие результаты нидлинга и сократить кратность вмешательств в дальнейшем. Все манипуляции проводятся со стороны конъюнктивы без необходимости введения инструментов и веществ в переднюю камеру, что повышает безопасность процедуры.
Способ осуществляется следующим образом. В шприц объемом 1 мл набирают 0,1 мл 5% раствора 5-фторурацила, 0,3 мл 0,4% раствора дексаметазона и 0,3 мл 2% раствора гидроксипропилметилцеллюлозы. В условиях стерильной операционной после стандартной обработки под местной анестезией 2% алкаина осуществляют нидлинг инъекционной иглой 27 G. Вкол иглы проводят в 3 мм от рубцово-измененной фильтрационной подушки или максимально далеко от верхнего края склерального лоскута при отсутствии фильтрации. Производят поперечно-поступательные движения иглой с введением половины содержимого шприца для выявления и одновременного разъединения фиброзно-измененных тканей. При необходимости проводят иглу и под склеральный лоскут с целью рассечения интрасклеральных сращений. В конце вмешательства субконъюнктивально в центр полученной полости вводят оставшуюся в шприце смесь с активными веществами, формируя высокую широкую фильтрационную подушку. Такой объем введенных препаратов позволяет получить оптимальную достаточную для адекватной фильтрации площадь фильтрационной подушки без опасности ее прободения. Тампонирующее действие гидроксипропилметилцеллюлозы исключает резкий перепад ВГД в ходе нидлинга.
Примеры:
Пример 1. Пациент Ш., 60 лет поступил с диагнозом: оперированная открытоугольная псевдоэксфолиативная глаукома III а (без режима), инкапсуляция фильтрационной подушки правого глаза. Через 1 месяц после трабекулэктомии ВГД правого глаза по Маклакову 18 мм рт.ст., биомикроскопически выраженная высокая инкапсулированная фильтрационная подушка с четко очерченными границами. Не дожидаясь подъема ВГД, пациенту проведен нидлинг фильтрационной подушки с введением смеси препаратов в объеме 0,7 мл по заявленной методике. Срок наблюдения составил 6 месяцев. Внутриглазное давление за период наблюдения в пределах 13-15 мм рт.ст. без гипотензивного режима, фильтрационная подушка разлитая, оформленная.
Пример 2. Пациентка М., 65 лет. Диагноз: Дважды оперированная открытоугольная глаукома IV с (под максимальным режимом), артифакия, эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы правого глаза. Антиглаукомные операции проникающего типа на правом глазу проведены 15 лет назад с интервалом в 6 месяцев. ВГД под максимальным системным и местным предоперационным режимом снизилось с 42 до 29 мм рт.ст. В связи с буллезной кератопатией и выраженными Рубцовыми изменениями конъюнктивы предложено проведение нидлинга (без гарантии снижения офтальмотонуса) взамен дренажной хирургии. По вышеописанной методике проведено 3 нидлинга с интервалами в 1 месяц. Первое вмешательство было подготовительным, щадящим с разъединением субконъюнктивальных спаек. Второй нидлинг с интрасклеральным рассечением рубцов привел к формированию осумкованной фильтрационной подушки со снижением ВГД до 23 мм.рт.ст. на максимальном местном гипотензивном режиме. Результатом третьего нидлинга стала компенсация ВГД (14-15 мм.рт.ст.) в течение последующих 7 месяцев, инсталляционный режим сокращен с 4-х препаратов с кратностью 5 раз в день до 1 препарата 1 раз в день. За время наблюдения на фоне нормализации ВГД буллезных изменений роговицы не отмечалось, биомикроскопически фильтрационная подушка оформленная.
Таким образом, предложенный способ пролонгирования результатов нидлинга рубцово-измененной фильтрационной подушки усиливает гипотензивный эффект предыдущей антиглаукомной операции за счет комбинированного воздействия на фильтрационную зону, что позволяет уменьшить кратность вмешательств в дальнейшем и получить лучшие ранние и долгосрочные результаты с высоким профилем безопасности.