Методические подходы к стратегическому планированию территориального здравоохранения и санаторно-курортной помощи

УДК 613/14

И. И. Пилипенко, Л. Ы. Куулар, О. Ю. Буйкина,

В. Н. Курнявкин, Н. Н. Аверкина, Т. Н. Маюнова

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СТРАТЕГИЧЕСКОМУ ПЛАНИРОВАНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПОМОЩИ

ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профзаболеваний СО РАМН

Обобщен опыт применения элементов стратегического планирования при реализации целевых территориальных программ, организации медицинской и санаторно-курортной помощи населению. Управление медицинскими службами и санаторно-курортными организациями осуществляется с учетом демографических, медицинских и природно-климатических особенностей на основе статистической, социологической и экспертной информации. Представлена общая модель и основные этапы технологии стратегического планирования в управлении медицинскими службами, лечебно-профилактическими учреждениями различного типа и санаторно-курортными организациями.

Ключевые слова: организация здравоохранения, санаторно-курортное лечение.

Стратегическое планирование различных служб территориального здравоохранения, отдельных элементов оздоровления населения (профилактика, медицинская реабилитация, санаторно-курортная помощь и т. д.) базируется, с одной стороны, на тех информационных потоках, которые позволяют оценить сложившуюся ситуацию в здоровье населения (его потери в результате заболеваний, дефектов физического развития, инвалидности, смертности), и потенциальных возможностях служб территориального здравоохранения и других элементов оздоровления населения; с другой — на целевых установках, стратегических задачах, на которые должны быть сориентированы имеющиеся ресурсы.

Одним из основных направлений здравоохранения является развитие первичной медицинской помощи и ее профилактического направления на территориальном уровне. При этом первичная и вторичная профилактика рассматриваются как две стадии единого профилактического процесса, призванного обеспечить высокий уровень индивидуального и общественного здоровья [1, 2].

Система организации первичной медикосанитарной помощи включает направления работы с различными контингентами населения по возрастно-половой и медико-социальной характеристике. В условиях реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской

науки в Российской Федерации, Концепции охраны здоровья населения России и ряда других официальных документов приобретают актуальность целевые программы, направленные на организацию оказания медико-профилактической помощи отдельным контингентам населения и группам больных. Оптимизация этой системы должна быть ориентирована на продление активной жизни людей после перенесенных тяжелых заболеваний (инфаркт, инсульт и т. д.), при хронических (сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь и т. п.) и социально значимых заболеваниях (новообразования, туберкулез, алкоголизм, наркомания, психические расстройства и др.).

Оценка специалистами-экспертами результатов реализации в Новосибирской области целевой территориальной программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», включающей 8 различных подпрограмм, свидетельствует о расширении использования медицинскими работниками мер как первичной, так и вторичной профилактики на 75±25 % в зависимости от направления подпрограммы, а также об увеличении обеспечения необходимыми лекарственными препаратами (65±35 %), что, в свою очередь, позволяет снизить заболеваемость, инвалидизацию и смертность населения от соответствующих заболеваний (65,8±24,2 %), неудовлетворенность пациентов оказанием

амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, организацией диспансерного наблюдения (60±40 %). В то же время программа способствует повышению квалификации специалистов (75±25 %), улучшению материальнотехнической базы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Эффективность реализации отдельных мер и мероприятий программы зависит, прежде всего, от ее поддержки ресурсами здравоохранения. Наиболее высока обеспеченность программы в отношении лечебных технологий (54,2±12,8 %), кадрового состава (56,7±17,3 %), организационно-функциональных структур (57,6±13,4 %), соответствующих направлениям подпрограмм. Значительно слабее на этом фоне выглядят диагностические возможности (52,7±13,6 %) и материально-техническое оснащение лечебнопрофилактических учреждений. Несмотря на то что программа повышает грамотность населения по вопросам профилактики, специалисты считают уровень организации профилактической деятельности достаточно низким (48,7±15,6 %). Однако наибольшие недостатки в ресурсном обеспечении программы относятся к ее финансированию (33,2±14,9 %).

При реализации подобных программ, совершенствовании управления медицинскими службами и организациями должны учитываться региональные особенности.

Обширные регионы России имеют социальноэкономические и медико-демографические различия, иногда значительные, которые оказывают существенное влияние на эффективность работы системы здравоохранения. Поэтому совершенствование организации оказания медицинской помощи характеризуется переходом от преимущественно централизованного планирования и управления к децентрализованному — территориальному. В этой ситуации от органов здравоохранения республик, краев, областей, городов, районов требуется планирование развития территории в соответствии со складывающейся ситуацией.

Развитие регионального здравоохранения в Российской Федерации в перспективе будет ориентировано на территориальные особенности в демографической ситуации, расселении жителей, их уклада и образа жизни, распространенности патологии. Это предопределяет различия в формировании соответствующих моделей пла-

нирования и управления ЛПУ, медицинскими службами, здравоохранением. Так, регионы Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера имеют низкую плотность расселения жителей, сосредоточенных в отдельных малочисленных населенных пунктах с затрудненным транспортным сообщением между ними. Напротив, южные регионы и территории западной части Российской Федерации характеризуются высокой плотностью преимущественно сельского населения, также рассредоточенного в небольших поселках.

Многоуровневая система оказания медицинской помощи на этих территориях, в которую входят центральные районные больницы, участковые больницы, врачебные амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты, с одной стороны, по возможности приближает медицинское обслуживание к населению, а с другой - не может гарантировать его высокого качества на всех этапах. Кроме того, увеличение числа разнообразных по уровню медицинских учреждений создает дополнительные трудности в финансировании, материально-техническом обеспечении, кадровом потенциале и организационно-функциональном устройстве каждого из них.

При совершенствовании медицинской помощи населению в данных регионах необходимо учитывать специфику расселения жителей, перспективную численность населения, транспортновременную доступность, размещение, структуру, функции и показатели деятельности общей сети лечебно-профилактических учреждений, природно-климатические особенности и характер местного уклада жизни.

Для социально-гигиенической оценки функционирования ЛПУ, медицинских служб, территориального здравоохранения, в целом системы охраны здоровья населения и разработки моделей их перспективного развития необходимо использование соответствующих методов статистического, социологического и экспертного анализа с определением потоков пациентов, объема и структуры оказания медицинской помощи, потребности и спроса на медицинские услуги и профилактические меры, удовлетворенности населения (пациентов) и медицинского персонала организацией медицинской и профилактической помощи, мнения специалистов (экспертов) об адекватности функционирования элементов охраны здоровья.

Комплексное использование результатов статистической, социологической и экспертной оценки функционирования ЛПУ, медицинских служб и территориального здравоохранения позволяет сформировать прототипы соответствующих элементов в охране здоровья населения, отражающие перспективу структурных изменений, финансово-экономических отношений, кадровой политики, профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной и научно-практической деятельности.

Опыт предыдущих исследований по использованию элементов стратегического планирования (В. Н. Денисов [3], А. И. Бабенко [4], В. Б. Филатов [5], А. Л. Томчук [6], М. С. Берштейн [7], М. Г. Романенко [8], Л. П. Радченко [9], В. В. Степанов [10] и др.) показал эффективность элементов стратегического планирования для совершенствования здравоохранения территориального, ведомственного и других уровней.

Проведенный комплекс исследований по социально-гигиенической оценке функционирования ряда ЛПУ и медицинских служб позволил сформировать общую модель и основные этапы технологии стратегического планирования в управлении ЛПУ и медицинскими службами (см. рисунок), включающие оценку ситуации на основе статистической, социологической и экспертной информации; разработку прототипов здравоохранения территорий, медицинских служб, организаций и т. д.; формирование каталогов проблем и решений с оценкой медико-социальной и медико-экономической эффективности мер; формирование прогнозов развития здравоохранения и риска потерь здоровья населения.

Каждому типу ЛПУ, медицинской службы, элементу в охране здоровья населения соответствуют свой набор информации для социальногигиенической оценки и система ее организации в зависимости от направленности действий

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, СЛУЖБ И ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

т

ВНЕШНЯЯ

ВНУТРЕННЯЯ

I

СТАТИСТИЧЕСКАЯ СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТНАЯ

Сравнительный

анализ

территорий

ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Демографическая

ситуация

Обращаемость за медицинской помощью

Ресурсы

здравоохранения

Финансово-

экономическая

Кадровая

Профилактическая

Диагностическая

Лечебная

Научно-практическая

Организационно-

функциональная

Модель социально-гигиенической оценки функционирования медицинских организаций, служб

и территориального здравоохранения

(коллектив, контингент, население территории) и реализации функций общества в охране здоровья населения.

Планирование стратегии территориального здравоохранения начинается с оценки ситуации, которая включает внешнюю и внутреннюю статистическую информацию. Внешняя статистическая оценка представляет собой сравнительный анализ распределения территорий региона по набору критериев, которые позволяют оценить характер планирования здравоохранения, его потенциальные возможности с учетом расселения жителей, сложившейся демографической ситуации, обращаемости населения за медицинской помощью. Эта оценка складывается из анализа демографической ситуации: распределение населенных пунктов по типам с различной численностью жителей и количество проживающих в них жителей; удельный вес детского населения, подростков и женщин фертильного возраста в общей численности жителей; рождаемость на 1 000 населения; количество абортов на 1 000 женщин фертильного возраста. Потребность в медицинских услугах определяется на основании показателей заболеваемости, диспансерного учета различных групп населения, инвалидности и смертности. Обеспеченность населения территории основными элементами здравоохранения оценивается по показателям сети и структуры ЛПУ, их кадрового потенциала: число амбулаторно-поликлинических посещений в смену; число коек; число врачей; численность среднего медицинского персонала.

Для оценки общего характера организации медицинской помощи, присущего региону, необходимо выбрать из средней группы районов наиболее представительную территорию, в которой представлены все типы анализируемых населенных пунктов. Интегрированная оценка по рассмотренным группам показателей позволяет определить место выбранной территории в регионе относительно других районов. Внутреннюю статистическую оценку составляют показатели расселения жителей по территории района и соответствующее этому расположение ЛПУ (статус учреждений, расстояние между ними, характер обслуживания населения). Реальная и потенциальная нагрузка на здравоохранение района характеризуется интегрированной оценкой показателей удельного веса в общей численности жителей и заболеваемости детей,

подростков, взрослого населения. В целом комплекс статистической информации (внешней и внутренней) отражает общую ситуацию, касающуюся деятельности ЛПУ.

В настоящее время разработанный методический подход нашел свое развитие при социальногигиенической оценке реализации целевых территориальных программ («Сахарный диабет», «Онкология», «Туберкулез», «Артериальная гипертензия» и т. д.), совершенствовании организации и планирования медицинской помощи как в территориальном аспекте (Республика Тыва, Республика Якутия, Краснодарский край и другие регионы), так и направленной на отдельные контингенты населения и медицинские службы (стоматологическая, онкологическая и т. д.).

Следующим этапом оздоровления населения является система восстановления его здоровья с использованием элементов социального страхования граждан. Оно способствует реализации методов оздоровительного лечения с целью реабилитации застрахованного контингента населения. Участие в разработке и реализации программ охраны здоровья населения и мер по совершенствованию социального страхования является одной из основных задач Фонда социального страхования.

Тем не менее в последние годы наблюдается тенденция уменьшения средств, заложенных в бюджете Фонда социального страхования на санаторно-курортное лечение работающих граждан как один из этапов охраны и восстановления здоровья населения. Санаторно-курортным учреждениям, интегрирующим потоки как практически здоровых лиц, нуждающихся в оздоровлении, так и больных, которым показана медицинская реабилитация, в современных условиях отводится ведущая роль в развитии профилактической медицины.

Методический подход к стратегическому планированию развития санаторно-курортной помощи (по результатам наших исследований, санаторно-курортные организации Новосибирской области, в частности санаторий «Крас-нозерский»; зоны «Белокурихи» в Алтайском крае - санатории «Белокуриха», «Катунь», «Сибирь», «Россия») включает такие этапы, как анализ формирования потока пациентов, статистическая оценка основных видов деятельности, углубленное исследование диагностических

характеристик пациентов и лечебно-оздоровительного процесса, а также социологическая и экспертная оценки с моделированием и определением стратегических задач. Такой подход позволяет установить медико-социальный «портрет потребителя» санаторно-курортной помощи, частоту встречаемости патологии, востребованность специалистов, диагностических и лечебно-оздоровительных процедур, мнения потребителя санаторно-курортной помощи, экспертов для формирования научно обоснованных направлений развития санаторно-курортной помощи с количественной оценкой значимости перспективных мер.

Как показали наши исследования и работы других авторов, эффективность лечения, проводимого в санаторно-курортных учреждениях, высока и позволяет в 2-6 раз уменьшить число обострений как у взрослых, так и у детей. Больные, прошедшие санаторный этап реабилитации, в большинстве случаев возвращаются к труду, у них в 2-3 раза снижается временная и стойкая нетрудоспособность [11-13].

Между тем санаторно-курортный этап полностью отвечает профилактическому принципу отечественного здравоохранения. Особую значимость данное направление приобретает в связи с переходом отрасли от системы, ориентированной преимущественно на лечение заболеваний, к системе охраны здоровья граждан, основанной на повышении функциональных возможностей организма и профилактике заболеваний [14]. По нашим исследованиям, доля медико-социальной реабилитации и оздоровления населения за счет рекреационных возможностей в реальном снижении потерь здоровья населения составляет 7 % и в дальнейшем будет возрастать.

С учетом сказанного выше оптимально структурированная региональная система медицинской реабилитации должна включать лечебно-профилактические учреждения общей лечебной сети (территориальные больницы и поликлиники), специализированные больницы восстановительного лечения, специализированные центры восстановительной медицины и реабилитации, а также санатории как важнейший элемент оздоровления населения [15].

Созданная таким образом территориальная система здравоохранения будет способствовать повышению эффективности оказания населению медико-профилактической помощи, в том числе

при разработке и реализации территориальных целевых программ, спектр деятельности которых может быть расширен, и включать реабилитационно-оздоровительные мероприятия на базе санаторно-курортных учреждений.

METHODICAL APPROACHES TO THE STRATEGIC PLANNING OF THE DISTRICT HEALTH SERVICE AND SANATORIUM-RESORT HELP

I. I. Pilipenko, L. Y. Kuular, O. Yu. Buikina,

V. N. Kurnyavkin, N. N. Averkina,

T. N. Mayunova

Background of the strategic planning elements practice by targeted district programs realization and sanatorium-resort help organizing has been summarized. Medical service and sanatorium-resort establishments’ management is realized with regard for demographic, medical, climatic and natural peculiarities on the basis of statistic, sociological and expert information. General model and main stages of strategic planning technology in management of different medical and prophylactic institutions, clinical services and sanatorium-resort establishments which correspond to their information patterns and organizing systems depending on activities trends has been performed.

Литература

1. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и основные направления развития здравоохранения на 2006-2010 годы (рассмотрена на заседании Правительства Российской Федерации 17 ноября 2005 г.). - М., 2005.

2. Петручук О. Е., Агранович Н. В., Щепин В. О., Горбунков В. Я. Социально-экономическая эффективность профилактики нефрологических заболеваний в Ставропольском крае // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2006. - № 6. -С. 32-36.

3. Денисов В. Н. Методология стратегического планирования в здравоохранении / В. Н. Денисов, А. И. Бабенко. - Новосибирск, 2001. - 353 с.

4. Бабенко А. И. Стратегическое планирование и социально-гигиеническая оценка функционирования медицинских организаций / А. И. Бабенко / Под ред.

В. А. Труфакина. - Новосибирск, 2006. - 403 с.

5. Филатов В. Б.Стратегия развития регионального здравоохранения: опыт формирования / В. Б. Филатов. - М., 1999. - 176 с.

6. Томчук А. Л. Медико-социальная оценка организации медицинской помощи в ОКБ // Бюл. Сиб. отд-ния. РАМН. - 1998. - № 4. - С. 140-142.

7. Берштейн М. С., Пилипенко И. И. Методические проблемы стратегического планирования в управлении лечебно-профилактическим учреждением // Бюл. Сиб. отд-ния РАМН. - 1998. - № 4. - С. 122-124.

8. Романенко М. Г., Котельников А. Н. Методический подход к социально-гигиенической оценке планирования территориального здравоохранения в условиях малой плотности расселения жителей // Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири: Материалы меж-регион. науч.-практ. конф., 30-31 окт. 2002 г. - Новосибирск, 2002. - С. 58-59.

9. Савашинский С. И., Радченко Л. П. Ведомственные профилактические учреждения в новых условиях хозяйствования // Пробл. управления здравоохранением. - М., 2003. - № 6. - С. 65-69.

10. Степанов В. В. Основные направления развития здравоохранения в сельских районах субъекта Российской Федерации /В. В.Степанов. - Новосибирск, 2006. -204 с.

11. Васильев А. Ю., Панасенко С. Л., Гостева И. Ю., Серебрякова З. В. Организация и эффективность реабилитации сотрудников правоохранительных органов, пострадавших при исполнении служебных обязанностей //

Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2005. - № 4. - С. 38-40.

12. Дернова А. Г. Организация санаторно-курортной помощи в системе медицинского центра управления делами президента Республики Казахстан // Бюл. НИИ им. Н. А. Семашко. - 2003. - Вып. 8. - С. 134-140.

13. Истошин Н. Г., Жилинская Е. В. Роль федеральной целевой программы в развитии курортного дела // Бюл. НИИ им. Н. А. Семашко. - 2000. - Вып. 3. -

С. 6-39.

14. Джеус А. В. К развитию концепции программ оздоровления детей и подростков // Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2005. -№ 2. - С. 31-34.

15. Вардосанидзе С. Л., Горбунков В. Я., Тумасян П. С., Пономарев И. П. Вопросы организации службы восстановительной медицины и реабилитации в Ставропольском крае // Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2005. - № 6. - С. 39-42.