СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
METHOD OF REMOVING TUMORS OF CRANIOVERTEBRAL LOCALISATION

Изобретение относится к области медицины, в частности, к нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии и может быть использовано при удалении объемных новообразований краниовертебральной локализации.
Известно, что основание черепа является естественной границей и анатомической структурой, обеспечивающей стабильное взаимоотношение органов шеи и лицевого скелета с внутричерепными образованиями.
Патологические процессы, классифицируемые как «опухоли головы и шеи», исходящие и (или) локализующиеся в полости носа, околоносовых пазухах, глазнице, носоглотке, покровных тканях мышечно-связочного массива головы и шеи, слюнных желез, органа слуха до недавнего времени имели приоритет только у профильных хирургических специалистов. В настоящее время все более широкое развитие приобретают те хирургические методы лечения опухолей, где необходимо участие смежных специалистов. История развития данного направления восходит к опыту лечения опухолевых образований, располагающихся в латеральных отделах шеи по методике предложенной G.Crile в 1906 году (А.И. Пачес. Опухоли головы и шеи. Москва: Медицина, 2000 г., стр. 108-114). Метод основан на принципе одномоментного иссечения шейной клетчатки, лимфатических узлов, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутренней яремной вены, добавочного нерва, подчелюстной слюнной железы, нижнего полюса околоушной слюнной железы. Хирургический доступ осуществляется через разрез кожи по Мартину, Брауну, или де Кервену [1].
Операцию по методике G.Crile обычно производят с одной стороны. После нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо. При необходимости через 2-3 недели выполняют операцию G.Crile с другой стороны. Одномоментное вмешательство с двух сторон больные переносят очень тяжело, возможны серьезные осложнения. Операция показана при множественных метастазах в глубоких лимфатических узлах шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей или со стенками фасциальных футляров [2].
Наиболее близким по технической сущности и выбранным в качестве прототипа [3] является способ фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки (А.И. Пачес. Опухоли головы и шеи. Москва: Медицина, 2000 г., стр. 114-119). Способ выполняется в основном при метастазах в лимфатических узлах шеи. Показанием к операции является профилактическое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы, наличие одиночных или нескольких небольших подвижных метастатических узлов. В тех случаях, когда из-за анатомических особенностей строения шеи (короткая шея с обильным отложением жировой клетчатки) отведение грудино-ключично-сосцевидной мышцы не позволяет свободно иссечь клетчатку бокового треугольника, пересекают внутреннюю ножку или обе ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В конце операции мышцу сшивают.
Преимуществом данного способа является сохранение внутренней яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и добавочного нерва, при этом не возникает выраженных функциональных нарушений и эстетически значимых деформаций, которые свойственны операции Крайля, что позволяет выполнить ее одновременно с двух сторон.
Недостатками способа-прототипа является необходимость выполнения разреза на боковой поверхности шеи, идущего перпендикулярно по отношению к силовым линиям шеи. Вместе с тем, известно, что на шее силовые линии проходят, следуя направлению основного сосудисто-нервного пучка шеи в области проекции кивательной мышцы и кранио-латерально, несколько изменяя направление медио-каудально в области передней поверхности шеи, что соответствует кожным складкам шеи. Поэтому в последующем происходит формирование грубого рубца на боковой поверхности шеи, что приводит к нарушению сгибания, разгибания и поворота головы. Кроме этого, существует необходимость удаления подкожной мышцы, пересечения периферических нервных окончаний и сосудистых анастомозов, что приводит к снижению эстетических и функциональных результатов операции. При использовании данного оперативного доступа невозможно удалить объемные новообразования, распространяющиеся в глубокие отделы шеи, с поражением костных и сосудистых структур позвоночника.
Поставлена задача: разработать новый оперативный доступ, позволяющий радикально удалить объемное новообразование, сохранив целостность сосудисто-нервных образований шеи, восстановить в максимально короткие сроки функциональную активность анатомических образований краниовертебральной локализации.
Для решения поставленной задачи выполняется комбинированный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, подкожной мышцы, поверхностной и выйной фасций в двух направлениях:
- первый вертикально - от наружного затылочного бугра по линии остистых отростков позвонков до уровня IV-V шейных позвонков;
- второй горизонтально - от наружного затылочного бугра параллельно линии поперечного синуса по верхней выйной линии, в направлении к задней поверхности ушной раковины, продолжаясь каудально по передней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, до ее нижней трети с ответвлением, окаймляющим мочку уха, далее - по предушной складке.
Преимущества заявляемого способа. Выкроенный вышеописанным образом лоскут при последующей послойной мобилизации тканей позволяет сохранить целостность поверхностных и глубоких сосудов, нервов, грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной, ременной мышц в фасциальном футляре с последующим свободным смещением в сторону ипсилатерального плеча, что обеспечивает доступ к телам и отросткам позвонков, основанию черепа, максимально сохраняя функциональную активность мышц, фиксированных узловыми швами к 4 титановым микровинтам, установленным в толщу сосцевидного отростка по линии фиксации мышечных сухожилий.
Способ выполняется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом в положении лежа на спине с жесткой фиксацией головы при помощи скобы Meyfield, выполняется вертикальный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной и выйной фасций от нижнего края наружного затылочного бугра по линии остистых отростков низводится до уровня IV-V шейного позвонка (фиг. 1). Далее разрез проводится горизонтально от наружного затылочного бугра, параллельно линии поперечного синуса по верхней выйной линии, по линии остистого отростка, в направлении к задней поверхности ушной раковины, где он разделяется в каудальном направлении по передней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до ее нижней трети и, окаймляя мочку уха, продлевается по предушной складке (фиг. 2).
Выкроенный лоскут перемещается в плоскости над фасциальным листком с сохранением периферических ветвей иннервации, артерий и вен, при этом существует возможность полноценной визуализации и доступа к поверхностным, глубоким отделам шеи с полноценным удалением новообразования, локализующегося в латеральном треугольнике шеи. Для этого латеральней выйной линии с поверхности сосцевидного отростка, сохраняя фасциальный футляр, мобилизуют сухожилие грудино-ключично-сосцевидной мышцы единым блоком и свободно отводят в сторону ипсилатерального плеча с сохранением целостности сосудов и ветвей иннервации глубоких отделов шеи (фиг. 3).
Удаление новообразования, распространяющегося в глубокие отделы шеи (в медиальных отделах сосцевидного отростка, у чешуи затылочной кости, остистых отростков и тел I, II, III шейных позвонков) выполняется после препарирования и мобилизации кивательной, трапециевидной, ременной мышц в фасциальных футлярах (фиг. 4).
Предложенный оперативный доступ с широким препарированием и последующей фиксацией в верхней точке поверхностных и глубоких мышц шеи позволяет производить перемещение подлежащих тканей с сохранением целостности поверхностных и глубоких сосудисто-нервных образований внутренней яремной вены, общей, внутренней и наружной сонный артерий (фиг. 5), проксимального отдела лицевого нерва с его периферическими ветвями, капсулой слюнной железы (в тех случаях, когда образования не являются производными опухолевого роста и не подлежит резекции в рамках объема оперативного лечения).
В тех случаях, когда отмечается распространение новообразования в медиальном направлении краниовертебрального перехода, существует необходимость одномоментного удаления и восстановления пораженных участков костной ткани, сосудистых структур позвоночника.
Заявляемый доступ позволяет осуществлять проксимальный контроль сосудистого русла и в случае необходимости беспрепятственно воспользоваться элементами пластики с последующей мобилизацией трех продольных мышечных трактов: медиального, латерального, заднего (полуостистой мышцы, многораздельной мышцы, вращающихся мышц, межостистыми мышцами, большую и малую прямые мышцы головы, верхнюю и нижнюю косые мышцы головы).
Предложенный разрез кожи и футлярное препарирование мышц шеи позволяет сохранить анатомическую целостность кивательной, трапециевидной, ременной мышц, а их фиксация к титановым микровинтам установленным в основании черепа (фиг. 6) позволяет восстановить максимальную функциональную активность органов шеи с ранние сроки.
Кроме того, предложенный оперативный доступ способствует профилактике травматических повреждений периферической иннервации, позволяет сохранить целостность большинства лимфатических сосудов, максимально восстановив естественный лимфоток в послеоперационном периоде, улучшить процесс заживления раны, добиться лучшего косметического эффекта. Максимальное сохранение мышечных тканей, сосудисто-нервных образований на медиальном лоскуте позволяет избежать выраженной деформации мягких тканей в боковом треугольнике шеи, контуры шеи после операции выглядят естественно (фиг. 7), что подтверждено клиническими данными.
Краткое описание чертежей
Фиг 1. Разметка кожи перед вертикальным разрезом от наружного затылочного бугра до уровня IV-V шейного позвонка;
Фиг 2. Горизонтальный разрез, каудально продленный по передней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, окаймляя мочку уха по предушной складке;
Фиг 3. а - сохраненные поверхностно расположенные артерии и вены шеи; б - сохраненные веточки лицевого нерва над мобилизованным кожно-мышечным лоскутом, с фрагментами удаленного новообразования, локализующегося в латеральном треугольнике шеи и распространяющегося в глубокие отделы шеи;
Фиг. 4. Мобилизация фасциального футляра содержащего: а - кивательную мышцу, б - трапециевидную и ременную мышцы;
Фиг 5. Сохраненные сосудисто-нервные образования шеи (внутренняя яремная вена, общая, внутренняя и наружная сонные артерии, проксимальные фрагменты лицевого нерва);
Фиг 6. Титановые микровинты в проекции фиксации кивательной и трапециевидной мышц;
Фиг. 7. Отрицательные мимические пробы, характеризующие функциональную активность (а) и целостность ветвей лицевого нерва (б).
Пример практического выполнения заявленного способа.
В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больной М. 54 лет, поступил в отделение 23.03.13 с жалобами на головную боль, на значительное увеличение левой половины шеи. При осмотре - несколько болезненный инфильтрат в левой околоушно-жевательной области с распространением в глубокие отделы шеи. На представленной мультиспиральной компьютерной томографии визуализировано объемное новообразование с поражением органов шеи краниовертебральной локализации, экстракраниальной деструкцией задней и средней черепных ям. На шее во IIа, III, Va уровнях - пакет увеличенных лимфатических узлов, ограниченно смещаемых при пальпации, болезненных.
Диагноз: краниовертеброфациальная опухоль слева IV ст. T4N2M0. Из анамнеза: болеет около 5 мес, лечился от хронического лимфаденита шеи, ввиду отсутствия положительной динами в отделение краниофациальной хирургии Ставропольской краевой клинической больницы, верифицирован диагноз. Согласно составленному плану лечения больному проведено 3 курса полихимиотерапии по схеме: цисплатин 130 мг внутривенно-капельно 1 день, доксорубицин 90 мг в.в. капельно 1 день, циклофосфан 800 мг в.в. капельно 1 день, эмесет 16 мг, дексаметазон 20 мг, гидратация с выражение положительной динамикой. 25.05.13 выполнена операция в модифицированный, методике.
Ход операции. Под общим наркозом выполнен комбинированный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, подкожной мышцы, с рассечением поверхностной и выйной фасции в двух направлениях:
- вертикально от наружного затылочного бугра по линии остистых отростков позвонков до уровня IV-V шейного позвонков;
- горизонтально от наружного затылочного бугра параллельно линии поперечного синуса по верхней выйной линии, в направлении к задней поверхности ушной раковины, продолжаясь каудально по передней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до ее нижней трети с ответвлением окаймляющим мочку уха продленный по пред ушной складке, смещаемый единым блоком.
1
2
3
1
2
3
При ревизии: по ходу внутренней яремной вены увеличенные метастатические лимфатические узлы до 1×2 см в III уровне. Мобилизована, иссечена клетчатка и лимфатические узлы всех уровней шеи с включением в препарат нижнего полюса околоушной слюнной железы, с оставлением внутренней яремной вены и добавочного нерва. Поэтапно резецированы поперечные отростки и тела шейных позвонков С, С, С с одномоментной установкой транспедикулярной системы. Визуализировано тотальное поражение позвоночной артерии. Сосудистым хирургом выполнено пластическое замещение дефекта сосудистого русла. Гемостаз биполярной коагуляцией. Активное дренирование раны, послойное сшивание раны. Асептическая повязка. Заживление раны - первичным натяжением. Швы сняты на 10 сутки. Послеоперационное гистологическое исследование №419-37 от 19.06.013 в глоточном отростке околоушной слюнной железе, поперечных отростках и телах шейных позвонков C, С, С - рост саркомы. В клетчатке переднего треугольника шеи справа - метастазы саркомы. При контрольном осмотре через 2 месяца без признаков продолженного роста опухоли состояние больного удовлетворительное.
1
2
3
Проведенное оперативное вмешательство позволило сохранить целостность поверхностных и глубоких сосудов, нервов, грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной, ременной мышц с их свободным смещением в сторону ипсилатерального плеча, обеспечивая доступ к телам, остистым отросткам шейных позвонков C, С, С, основанию черепа, сохранив функциональную активность мышц после их фиксации узловыми швами к титановым микровинтам, установленным в толщу сосцевидного отростка и затылочного бугра в проекции линии фиксации сухожилий кивательной и трапециевидной мышц.
Литература
1. А.Л. Клочихин. Способ хирургического доступа для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи / А.Л. Клочихин, С.В. Мовергоз, В.В. Виноградов // RU 2318455. http://www.findpatent.ru/patent/231/2318455.html
2. Э.В. Ставенок Способ фасциально-футлярного иссечения лимфатических узлов и клетчатки шеи у больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи / Э.В. Ставенок, Н.А. Огнерубов // РФ №2241381, А61В 17/00.
3. А.И. Пачес. Опухоли головы и шеи. Москва: Медицина, 2000 г., стр. 114-119.