Способ лечения резидуальных интравитреальных кровоизлияний (варианты)
METHOD FOR TREATMENT OF RESIDUAL INTRAVITREAL HEMORRHAGES (OPTIONS)

Изобретение относится к медицине, а в частности к офтальмологии, и может быть использовано при лечении резидуальных (послеоперационных) интравитреальных кровоизлияний.
Интравитреальные резидуальные кровоизлияния в раннем послеоперационном периоде встречаются часто при пролиферативной диабетической ретинопатии, окклюзиях центральной вены сетчатки или ее ветвей и других патологических состояниях. Источником интравитреальных кровотечений в раннем послеоперационном периоде являются новообразованные сосуды сетчатой оболочки глаза и диска зрительного нерва, остатки васкуляризированной пролиферативной ткани.
Ближайшим аналогом является Способ лечения интравитреальных кровоизлияний на глазах после витрэктомии и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) с четырьмя ротационными отверстиями, при этом в раннем послеоперационном периоде выполняют локальное рассечение задней капсулы естественного хрусталика через ротационные отверстия, находящиеся на периферии оптической части ИОЛ, посредством Nd:YAG лазерного излучения с длиной волны 1,064 нм, энергией импульса 1,5-3 мДж, количество импульсов 4-12, длительностью импульса 1 мс, мощностью 150-250 мВт, нанося 400-500 коагулятов (Патент РФ на изобретение №2300357).
У данного способа имеется ряд недостатков. 1) Требуется имплантация определенного вида ИОЛ, который имеет четыре ротационных отверстия, то есть к пациентам с другой ИОЛ он не применим. 2) Невозможно провести весь объем хирургических манипуляций одномоментно, требуется более длительное нахождение пациентов в стационаре, дополнительная подготовка пациентов к лазерному вмешательству. 3) Послеоперационное кровоизлияние рассасывается медленнее, из-за маленького диаметра отверстий в задней капсуле хрусталика.
Задачей изобретения является разработка двух вариантов эффективного способа хирургического лечения резидуальных интравитреальных кровоизлияний.
Для решения поставленной задачи разработаны два варианта способа хирургического лечения резидуальных интравитреальных кровоизлияний, обеспечивающих получение одного и того же технического результата.
Техническим результатом, достигаемым при использовании обоих вариантов изобретения, является сокращение срока резорбции послеоперационного интравитреального кровоизлияния, а также ускорение зрительной реабилитации пациентов.
Технический результат по первому варианту достигается тем, что в способе лечения резидуальных кровоизлияний, включающем локальное рассечение задней капсулы хрусталика, согласно изобретению, на факичных глазах первым этапом проводят факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), при этом передний капсулорексис делают округлой формы, чтобы в наружном сегменте его радиус составлял 4,0 мм, а во внутреннем, верхнем и нижнем сегментах - 2,5 мм, затем проводят витрэктомию, удаляют передние слои гиалоидной мембраны, далее посредством реза витреотома формируют отверстие в задней капсуле хрусталика в наружном сегменте, выходящее за пределы оптического элемента ИОЛ.
Технический результат по второму варианту достигается тем, что в способе лечения резидуальных интравитреальных кровоизлияний, включающем локальное рассечение задней капсулы естественного хрусталика, согласно изобретению, у пациентов с артифакией, после витрэктомии и удаления передних слоев гиалоидной мембраны, посредством реза витреотома формируют сквозное отверстие в дупликатуре капсульного мешка, кнаружи от ИОЛ, выходящее за ее оптический элемент.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Удаление передних слоев стекловидного тела в ходе витрэктомии препятствует оседанию и задержке форменных элементов крови в заднем отделе глазного яблока.
Формирование переднего капсулорексиса округлой формы, где в наружном сегменте он выходит за пределы оптического элемента ИОЛ, а также формирование отверстия в задней капсуле хрусталика тоже в наружном сегменте приводит к образованию сквозного отверстия и позволяет форменным элементам крови с током внутриглазной жидкости выходить из заднего отдела глазного яблока в передний и далее быстрее резорбироваться через дренажную систему глаза.
Способ по первому варианту осуществляется следующим образом. На факичных глазах первым этапом проводится факоэмульсификация естественного хрусталика глаза с имплантацией любой модели ИОЛ, причем передний капсулорексис формируется округлой формы с помощью капсульного пинцета. В нижнем, внутреннем и верхнем сегментах радиус капсулорексиса составляет 2,5 мм, а в наружном сегменте его радиус 4,0 мм. Таким образом, оптический элемент ИОЛ в наружном сегменте не контактирует с передней капсулой хрусталика. Затем через три трансконъюнктивальных клапанных прокола в плоской части цилиарного тела, отступая от лимба 3,5-4 мм, троакарами устанавливают три порта 25 G. Два порта для хирургических инструментов устанавливают стандартно на 2 и 10 часах. Порт для канюли с подачей сбалансированного ирригационного физиологического раствора устанавливается в зависимости от глаза в нижненаружном сегменте. Правый глаз на 8 часах, левый глаз на 4 часах. В нижненаружном сегменте - для постановки ирригационной канюли. Далее выполняется витрэктомия с удалением передних слоев гиалоидной мембраны. После завершения основного объема манипуляций, требуемых для каждого конкретного случая, посредством реза витреотома кнаружи от ИОЛ формируется отверстие в задней капсуле хрусталика, край которого выходит за предел оптического элемента ИОЛ. Таким образом получается сквозное отверстие в капсулах хрусталика. При этом ИОЛ центрирована и никуда не смещается. Операция завершается герметизацией разрезов.
Способ по второму варианту осуществляется следующим образом. На артифакичных глазах первым этапом выполняется витрэктомия, удаляются передние слои гиалоидной мембраны. Затем, после выполнения основного объема хирургических манипуляций, резом витреотома формируется отверстие в дупликатуре капсульного мешка, кнаружи выходящее за пределы оптического элемента ИОЛ.
В течение следующих 2-3 дней проводится осмотр. Послеоперационное наблюдение ведется на фоне применения противовоспалительных (стероидные, антибактериальные, нестероидные, мидриатики) и гемостатических средств. В случае диагностирования послеоперационного интравитреального кровоизлияния проводится дополнительное ультразвуковое обследование для определения состояния сетчатой и сосудистой оболочек глаза. При наличии выраженного послеоперационного кровоизлияния пациенту рекомендуется принять вынужденное положение «лицом вниз»на одни сутки.
Способ может быть проиллюстрирован следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больному Л. 55 лет, в июне 2020 г. проведено сочетанное оперативное вмешательство, по первому варианту предложенного способа, включавшее витрэктомию с удалением передних слоев гиалоидной мембраны и факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ модели Mi6 (Baush&Lomb) по поводу гемофтальма на почве пролиферативной диабетической ретинопатии и осложненной диабетической катаракты. Острота зрения до операции была движением руки у лица. Операция прошла без осложнений, во время операции выполнены швартэктомия, удаление эпиретинальных мембран, проведение лазеркоагуляции сетчатки, а также передний капсулорексис округлой формы кнаружи от ИОЛ, выходящий за предел оптического элемента ИОЛ с помощью капсульного пинцета.
Посредством витреотома сформировано отверстие в задней капсуле естественного хрусталика, также кнаружи от ИОЛ выходящие за пределы оптического элемента ИОЛ. В качестве тампонирующего вещества использовалась воздушная смесь. В первые сутки после операции наблюдалось выраженное интравитреальное кровоизлияние. Пациенту рекомендовалось принять положение «лицом вниз». В течение двух дней кровоизлияние полностью резорбировалось, что подтверждается офтальмоскопически и по данными ультразвукового обследования. Через сформированные отверстия в передней и задней капсуле хрусталика кровь из витреальной полости выходила в переднюю камеру и резорбировалась через передние пути оттока внутриглазной жидкости в течение двух суток. Больной выписан из стационара с остротой зрения 0,5.
Пример 2. Больной Р. 43 года с гемофтальмом и артифакией, в июле 2020 г. проведено оперативное вмешательство, по второму варианту предложенного способа, включавшее витрэктомию. Острота зрения до операции составляла счет пальцев у лица. Операция прошла без осложнений, в ходе операции было удалено стекловидное тело и передние слои гиалоидной мембраны, резом витреотома сформировано отверстие в дупликатуре капсульного мешка. На следующие сутки наблюдалось послеоперационное кровоизлияние, офтальмоскопически структуры глазного дна были за флером. На второй день после операции кровоизлияние полностью резорбировалось. Пациент выписан из стационара с остротой зрения 0,3.
По предложенному способу пролечено 8 больных, 8 глаз. Во всех случаях отмечена быстрая резорбция интравитреальных резидуальных кровоизлияний и восстановление зрительных функций оперированного глаза.