Опыт применения новых методов обучения и контроля знаний в подготовке врача общей практики

УДК 614:378

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НОВЫХ МЕТОДОВ ОБУЧЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ В ПОДГОТОВКЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

Е.А.Будкова, А.Г.Гафаров

Ташкентский государственный медицинский институт, Узбекистан

IMPLEMENTING NEW METHODS OF TEACHING AND ASSESSING GENERAL PRACTITIONERS

E.A.Budkova, A.G.Gafarov

Tashkent State Medical University, Uzbekistan

© Е.А.Будкова, А.Г.Гафаров, 2006

В статье представлен опыт применения новых методов преподавания и оценки знаний в программе по подготовке врача общей практики на додипломном уровне. Применение проблемно-ориентированного обучения (PBL) увеличивало мотивацию студентов к обучению и их удовлетворенность процессом обучения. Этот метод позволил студентам в большей степени развить навыки решения проблемы и навыки самоподготовки. Применение объективного структурированного клинического экзамена (OSCE) отвечало требованиям подготовки ВОП. Однако клинические задания для этого экзамена должны быть усовершенствованы в соответствии с современными подходами к подготовке врача общей практики.

Ключевые слова: врач общей практики, проблемно-ориентированное обучение, объективный структурированный клинический экзамен.

This article reviews the implementation of new methods of teaching and assessment for undergraduate courses in General Practice. There was increased motivation and student satisfaction after using problem-based learning (PBL). Also this method allowed students to get better problem-solving and self-directed learning skills. Implementing Objective Structure Clinical Examinations (OSCEs) responds to the challenges of training for general practice. Clinical cases for OSCE need to be developed according to new approaches of GP training. Keywords: general practitioner, problem-based learning, objective structure clinical examination.

За последние годы система высшего медицинского образования Узбекистана претерпела существенные изменения, связанные, главным образом, с реформированием первичного звена здравоохранения и возникшими новыми задачами. Нормативно-правовой базой проводимых реформ явились Национальная программа подготовки кадров, Закон «Об образовании», Указ президента РУз № 2107 от 10.11.1998 и другие нормативные документы высшего образования Республики Узбекистан, а также международные рекомендации и резолюции. Главными задачами проводимых преобразований были: переориентация на подготовку врачей общей практики (ВОП), изменение идеологии подготовки медицинских кадров, повышение качества обучения путем внедрения прогрессивных интерактивных методов преподавания и информационных технологий в учебный процесс, разработка новых учебных программ.

Важным моментом на этом этапе было изучение и использование опыта в подготовке врачей первичного звена здравоохранения других стран, имеющих длительную историю развития семейной медицины, анализ возможных проблем и путей их решения. Результативным и плодотворным в этом направлении явилось участие в проекте «Здоровье» (Imperial College, London), проводимого Министерством Здравоохранения РУз, начиная с 1998 г.

Эффективность обучения, отвечающего современным требованиям Высшей школы к подготовке молодых специалистов, во многом зависит от освоения и внедрения новых интенсивных методов преподавания, основанных на новой идеологии, мотивации к познанию, активном участии в процессе обучения самих студентов, осознание ими роли самоподготовки, освоение принципов доказательной медицины и применение ее в процессе обучения.

Особо следует подчеркнуть важность оценки конечного результата обучения, так как только объективная проверка знаний позволяет сделать выводы об эффективности используемых методов преподавания, выявить пробелы в знаниях, наметить пути их устранения и определить степень готовности молодого специалиста к самостоятельной практической работе.

Одним из новых методов преподавания в медицинских вузах является метод, основанный на решении проблем (PBL — Problem-based learning) [1 — 3]. Данный метод разработан и успешно используется во многих медицинских школах мира, включая университеты Голландии, Дании, Северной Америки, Великобритании, Австралии. Он включен в программу подготовки как врачей общей практики, так и хирургов, гинекологов и других специалистов, включая программы сестринского дела [1—5]. Одна из наиболее известных среди европейских образовательных учреждений

Маастрихтская медицинская школа (Голландия) использует свою 7-ступенчатую модель обучения.

Благодаря тесному сотрудничеству кафедры по подготовке врачей общей практики с Imperial College Великобритании в рамках проекта «Здоровье» преподаватели кафедры прошли обучение на семинаре по современным методам преподавания, включавшим проблемно-ориентированное обучение. Этот метод был выбран для внедрения на кафедре по подготовке ВОП как наиболее полно отвечающий современным требованиям, позволяющий кардинально изменить роль студентов в процессе обучения, усилить значение самоподготовки. Одновременно данный способ преподавания позволяет развить большую концентрацию внимания на проблемах пациента, включающих медицинские и немедицинские аспекты.

Обучение, основанное на решении проблем, представляет собой метод преподавания, при котором студенты формулируют и достигают конкретных целей обучения на основе решения заранее разработанных клинических ситуаций, которые требуют от них поэтапного решения задач путем самостоятельного изучения всех возможных аспектов проблемы [3]. Во время обучения, основанного на проблеме, студенты сталкиваются с ситуациями, которые встречаются в реальной практической деятельности со всеми ее проявлениями и сложностями, что требует от обучающегося творческого подхода и поиска оптимальных путей решения проблемы. Самостоятельная работа с литературными источниками, периодическими изданиями, ресурсами MEDLINE по конкретно заданному вопросу, обсуждение в группе и обмен мнениями и найденной информацией, способствует не только освоению программы, но и развивает клиническое мышление и улучшает навыки критической оценки ситуации [2, 3, 5].

Структура метода включает два занятия с перерывом в несколько дней или в одну неделю. Для проведения занятий необходима тщательная подготовка, включающая разработку методического пособия отдельно для преподавателя и для студента. Методическое пособие включает тему занятия, цель изучения данной конкретной клинической задачи, саму клиническую ситуацию, которая является отправной точкой занятия. Задачи должны быть основаны на актуальных, часто встречающихся случаях, тщательно отобранных и отредактированных в соответствии с образовательными целями. Далее дается дополнительная информация, которая имеется только в разработке преподавателя и выдается по требованию студента на возникшие у него вопросы по данному случаю и которые должен предвидеть педагог. Информация может включать сведения об истории проблемы, некоторые семейные и социальные аспекты клинического случая, данные объективного осмотра, клинических исследова-

ний. Следующим пунктом даются ключевые концепции и связи с другими частями программы. Далее — постановка конкретных задач обучения (этот пункт включен только для методической разработки преподавателя). Обязательно представляется перечень побуждающих вопросов, которые могут быть использованы в тех случаях, когда возникает необходимость направить динамику обсуждения в нужное русло и охватить все стороны проблемы в дискуссии. Вопросы также включены только в пособие для преподавателя. Последним пунктом является список литературы, причем в разработке преподавателя могут быть кратко изложены основные темы и вопросы, а в разработке для студента — лишь название источников, которые они должны найти.

Методика проведения занятия следующая. Преподаватель назначает председателя и секретаря из числа студентов, зачитывается клиническая ситуация и излагается цель занятия. Для следующего этапа оптимальным является использование «мозгового штурма», основанного на «поиске» свободных идей. Секретарь записывает все идеи. Следует подчеркнуть, что преподаватель лишь наблюдает за ходом событий и при необходимости направляет обсуждение в нужное русло. Далее студент-председатель подводит итог обсуждению, формирует задачи обсуждения по данной теме и распределяет домашнее задание всем участникам. Преподаватель проверяет, освещены ли все задачи обучения (в соответствии с руководством) и полноту охвата проблемы домашними заданиями. На этом первое занятие заканчивается.

Вторая часть занятия проводится через несколько дней, чтобы студенты имели возможность самостоятельно изучить и осмыслить заданные разделы по предложенной проблеме. В начале занятия повторяется клиническая задача и делается резюме по обсуждаемому случаю. Затем студенты представляют свои домашние работы, в идеале они должны быть представлены в печатном виде. Далее проводится окончательное обсуждение конкретного случая с подведением итогов. Преподаватель констатирует уровень достижения поставленных целей обучения.

Роль преподавателя при проблемно-ориентированном преподавании заключается только в управлении процессом обучения и контроле охвата всех поставленных задач, что коренным образом отличает его роль при дидактических методах преподавания. Обучение концентрируется на студенте, который сам определяет направление и ритм занятия. Педагог, по мере необходимости, задает побудительные вопросы для стимулирования дискуссии или направления ее в нужное русло. Другой задачей преподавателя является обеспечение равномерного вовлечения в процесс обучения всех студентов группы. Очень важно, чтобы

они во время занятия самостоятельно сформулировали собственный перечень задач в рамках конкретного изучаемого случая.

С использованием данной методики нами были разработаны и проведены занятия по трем темам в группах студентов кафедры по подготовке ВОП. Опыт проведения занятий показал, что их положительной стороной в первую очередь явился интерес студентов — им нравился сам процесс обучения. Это отмечают и другие авторы, изучавшие различные аспекты применения PBL в учебном процессе [6]. Результаты опроса свидетельствовали, что они получили больше практических знаний и навыков решения реальных проблем, с которыми приходит пациент к врачу. Преимуществом является мотивация студентов к обучению, к самоподготовке, они сами видят, какие аспекты проблемы и какие знания и навыки им будут нужны в реальной ситуации при встрече с пациентом. Полученные студентом знания носят структурированный характер, так как формируются и закрепляются на основе конкретной клинической ситуации, при встрече с которой в реальной обстановке ими может быть воспроизведен весь ход логических рассуждений для успешного решения проблемы. Студенты лучше запоминали материал, так как изучение имело тесную связь с конкретной клинической ситуацией, и обучаемые сами активно участвовали в формировании задач, которые были необходимы для разбора этого случая, обсуждали в группе, обмениваясь мнениями. В процессе дискуссии приходит понимание путей решения проблемы, и что верное решение может быть не единственным.

При использовании данного метода в наших условиях выявились такие проблемы, как недостаток ресурсов и неумение студентов работать с различными видами источников информации, в том числе поиск в базе данных системы MEDLINE, что в настоящий момент является весомым недостатком. Навыки работы с информацией, ее критический анализ, и другие элементы доказательной медицины могут и должны быть использованы в процессе проблемно-ориентированного обучения.

Эффективность проблемно-ориентированного преподавания во многом зависит от профессионализма преподавателя, знания им современных тенденций и требований к принципам обучения, наличия навыков преподавания, ориентированного на обучаемого. Требуется дополнительное обучение и совершенствование этих навыков у преподавателей. Для успешного использования метода необходимо дополнительное время для разработки методических рекомендаций для преподавателя и для студента, они должны быть тщательно продуманы и обсуждены для достижения цели обучения. Внедрение этого метода, как и всего нового, требует также осознанного

желания и энтузиазма в деле совершенствования подготовки молодых специалистов.

Проведенная зарубежными экспертами сравнительная оценка программ, основанных на традиционных методах преподавания с проблемно-ориентированным обучением (Impérial College), не выявила значительных различий при оценке теоретических знаний и практических навыков студентов [3]. Однако студенты, обученные по программам, основанным на проблемном методе обучения, показали более высокий уровень владения навыками общения, формирование всестороннего подхода к пациенту, умение владеть ситуацией, а также приобретение новых навыков в области профилактики здоровья. По этим же данным, проблемное обучение позволяет сократить количество лекций, а использование библиотечных ресурсов увеличивалось в 5 и более раз.

Другим результатом сотрудничества с Impérial College в рамках проекта «Здоровье» явилось внедрение метода OSCE (Objective Structure Clinical Examination) для оценки знаний студентов на кафедре по подготовке ВОП, а в последующем и на других клинических кафедрах. Целью данного метода контроля знаний студентов является повышение объективности их оценки, стимуляция обучающихся к глубокому аналитическому подходу в изучении предмета. В настоящее время в медицинских вузах республики оценка знаний студентов проводится известными апробированными методами — строгая рейтинговая система для ежедневной оценки знаний, тестирование с использованием компьютеров, позволяющее определить уровень теоретической подготовки, а также интегрированный заключительный экзамен, включающий оценку как теоретических, так и практических знаний студентов.

На клинических кафедрах, как и на кафедре по подготовке ВОП, промежуточный и итоговый контроль до недавнего времени включал устный опрос и проверку практических навыков обучаемого — курация больного, интерпретация результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования, решение ситуационных задач. С начала учебного года (2000/2001) начато внедрение метода OSCE для оценки знаний студентов на промежуточном и итоговом опросе, что показало высокую его эффективность.

OSCE в переводе аббревиатуры с английского языка обозначает объективный структурированный клинический экзамен. В 2002 г. AMEE (Ассоциация медицинского образования в Европе) отметила 30 лет с того дня, как Harden и Gleeson разработали этот метод контроля знаний. Вот уже более четверти века в различных вариациях метод используется многими медицинскими школами мира, доказав свою эффективность [7-9]. OSCE обеспечивает объективность оценки реальных клинических знаний и навыков студентов,

что объясняется четкой структурированностью данной методики. ОБСЕ основан на разработанных инструкциях по составлению как предлагаемого задания, так и ответа.

Порядок проведения ОБСЕ следующий. Подготавливается необходимое для экзамена количество заданий, которые распределяются по отдельным «станциям», которыми могут служить как отдельные кабинеты, так и удаленные друг от друга столы. На каждой станции находится одно задание. Число сдающих за один заход не должно превышать количества станций. Некоторые станции имеют закрепленного экзаменатора, ответственного за контроль выполнения задания, где оно требует демонстрации умений или навыков. Каждый студент имеет свой индивидуальный лист для ответа, где указывается его фамилия и имя, а также номер группы. При необходимости возможно кодирование экзаменационных листов. По сигналу распределенные по станциям студенты приступают к решению задания. Время, отводимое для ответа на каждый вопрос, строго регламентировано и должно быть одинаковым для всех станций. Оно зависит от составленных заданий, которые должны быть сравнимы по затрачиваемому на ответ времени. По истечении отведенного времени подается сигнал, по которому студенты должны переместиться к следующей «станции» для решения следующего задания. Таким образом, каждый испытуемый должен пройти все станции и записать решения и ответы в свой экзаменационный лист. Для анализа результатов по каждой отдельно взятой станции «цену» задания заранее стандартизируют с указанием максимального и минимального количества баллов (общий балл задания коррелирует с уровнем его сложности). Набранный студентом балл каждого задания зависит от того, насколько полным был его ответ. При составлении пакета вопросов и карт-задач для проведения ОБСЕ необходимо помнить, что все они должны строго соответствовать учебной программе по данной дисциплине.

Опыт проведения ОБСЕ показал, что данный метод оценки имеет много преимуществ. Объективность метода определяется тем, что оценка за выполнение каждого задания зависит от полноты ответа на вопрос, или от количества правильно

решенных подпунктов. Незнание одного или нескольких вопросов задания не приводит к нулевому баллу за весь ответ, а дает возможность набрать определенное количество баллов за знание других аспектов задания. Исключается возможная предвзятость преподавателя, так как результат подсчитывается по готовым оценочным алгоритмам.

Эффективность метода во многом зависит от соответствия образовательных целей программы и четкости разработанных заданий. Большинство заданий включают проблемы, требующие навыков клинического мышления, знания основ дифференциальной диагностики, лечения и профилактики заболеваний, и мало уделяется внимания навыкам, необходимым для ВОП, таких как навыки общения с пациентом и его семьей, умение видеть больного в целом, в контексте семьи, умение найти проблему пациента, и определить различные пути решения этой проблемы. Необходимы разработки таких клинических ситуаций, где студент мог бы продемонстрировать свои подходы к проблеме, коммуникативные навыки, что может быть достигнуто при расширенном подходе к пониманию дисциплин, необходимых для врачей первичного звена здравоохранения.

Итак, предпринято немало попыток в деле усовершенствования подготовки ВОП, включая методическую перестройку учебного процесса при внедрении новых методов преподавания. Это, конечно, не означает полного отказа от ранее применявшихся форм обучения. В центре учебного процесса на старших курсах медицинских вузов, включая кафедру по подготовке ВОП, остается клинический разбор реального пациента, и внедряемые в настоящее время различные методы преподавания, описанные выше, а также другие методы, являются дополнительным инструментом для развития и понимания самой идеологии семейной медицины как специальности, роли ВОП и его задач на первичном звене здравоохранения. Этот процесс развития, теперь уже на качественно новой основе, требует многих лет и дополнительных ресурсов, повышения профессионализма кадрового состава, расширения сотрудничества с медицинскими вузами других стран, что позволит поднять качество обучения ВОП на новый уровень.

Литература

1. Albanese M. Problem based learning: why curricula are likely to show little effect on knowledge and clinical skills // Med Educ.— 2000.— № 34.— P. 729-738.

2. Barrow E.J., Lyte G, Butterworth T. An evaluation of problem-based learning in a nursing theory and practice module // Nurse Education in Practice.— March 2002.— V. 2.— Issue 1.— P. 55-62.

3. Davis M.H., Harden R.M. AMEE medical education guide number 15: problem-based learning: a practical guide// Med Teacher.— 1999.— Vol. 21.— P. 130-140.

4. Hwang S.Y., Kim M.J. A comparison of problem-based learning and lecture-based learning in an adult health nursing course // Nurse Educ. Today.— 2005.— Dec 15.

5. Solomon P. Problem-based learning: a review of current issues relevant to physiotherapy education // Physiother theory Pract.— 2005.— Vol. 21.— № 1.— P. 37-49.

6. Casey P.M., Magrane D., Lesnick T.G. Improved performance and student satisfaction after implementation of a problem-based preclinical obstetrics and gynecology curriculum // American Journal of Obstetrics and Gynecology.— 2005.— V. 193.— Issue 5.— P. 1874-1878.

7. Kilminster S., Roberts T. Standard setting for OSCEs: trial of borderline approach // Adv Health Sci. Educ. Theory Pract.— 2004.— № 9.— Issue 3.— P. 201-209.

8. Reiter H.I., Rosenfeld J., Nandagopal K, Eva K.W. Do clinical clerks provide candidates with adequate formative assessment during Objective Structured Clinical Examinations? // Adv. Health Sci. Educ. Theory Pract.— 2004.— № 9.— Issue 3.— P. 189-199.

9. Davis M.H. OSCE: the Dundee experience. // Med Teach.— 2003.— Vol. 25.— Issue 3.— P. 255-261.

Адрес для контакта: электронная почта elenabudkova@yandex.ru.

V

На кафедре семейной медицины СПбМАПО разработана программа курса тематического усовершенствования «Ведение больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в общей врачебной практике» и с 2006 года начато его проведение.

Курс создан специально для врачей общей практики и призван дать современные теоретичес кие знания в области кардиологии и выработать необходимые практические навыки. Занятия по строены на разборе интерактивных клинических ситуаций, примеров из практики Центра семей ной медицины, анализа историй болезни. Учебный план цикла включает общие и частные вопросы ведения пациентов, а также основы электрокардиографии и основные принципы реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Продолжительность цикла 9 календарных дней или 72 учебных часа.

Цикл проводится на хозрасчетной основе по мере подачи заявок и комплектации группы. Наи меньшее число учащихся — 6 человек.

Заявки принимаются по телефону (812) 598 93 20 или

по электронной почте: fammedmapo@yandex.ru

Адрес кафедры:

а...^ 194291 Санкт-Петербург, пр. Просвещения, 45, кафедра семейной медицины СПбМАПО. ^^