СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
METHOD FOR DETERMINING SEVERITY LEVEL OF ACUTE PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в хирургии, реаниматологии, клинической иммунологии.
Одним из слагающих успешного лечения острого панкреатита (ОП) является оценка и своевременная коррекция тяжести течения патологического процесса [1, 2].
Известны следующие способы оценки тяжести и прогнозирования патологического процесса: шкала APACHE, шкала SAPS, шкала Глазго [3].
Недостатками данных способов является: недостаточная объективность, большое количество показателей для расчета определенных критериев [4, 5].
Известно, что у каждого четвертого пациента ОП приобретает тяжелое течение, ведущее к осложнениям или к гибели с вероятностью 1:3. Поэтому выбор и оценка методов лечения больных ОП требуют знания относительных рисков развития тяжелых осложнений этого заболевания [6].
Известен способ балльной оценки тяжести острого панкреатита [7]. Для использования данного способа необходимо определение возраста, пола пациента, наличие органной недостаточности, патологических изменений в поджелудочной железе, гнойно-некротических процессов в забрюшинной клетчатке, распространенность перитонита, его продолжительность, характер экссудата. Каждый показатель оценивают в баллах, затем баллы суммируют. Данный способ включает большое количество показателей, многие из них являются интраоперационными, что не позволяет оценить тяжесть больного при поступлении и назначить адекватную инфузионную терапию для предотвращения перехода в деструктивную форму.
Задача изобретения - повышение объективности определения степени тяжести острого панкреатита.
Поставленную задачу решают за счет того, что по компонентам лейкоцитарной формулы рассчитывают интегральные гематологические показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ1), лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому (ЛИИ2), индекс стресса (ИС), индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (ИСНЛ), индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам (ИСНМ), индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам (ИСЛМ), при значениях ЛИИ1≤2,5, ЛИИ2≤2,75, ИС≤1,0, ИСНЛ≤11,0, ИСНМ≤16,0, ИСЛМ≤2,0 оценивают как легкую степень тяжести; при ЛИИ1 от 2,6 до 4,5, ЛИИ2 от 2,76 до 5,0, ИС от 1,1 до 2,0, ИСНЛ от 11,1 до 15,0, ИСНМ от 16,1 до 24,0, ИСЛМ от 2,1 до 2,5 оценивают как среднюю степень тяжести; при ЛИИ1>4,5, ЛИИ2>5,0, ИС>2,0, ИСНЛ>15,0, ИСНМ>24,0, ИСЛМ>2,5 - тяжелую степень тяжести.
Способ осуществляют следующим образом: с первых суток после поступления больного в стационар проводят забор крови и далее развернутый анализ крови. По компонентам лейкоцитарной формулы рассчитывают интегральные гематологические показатели: ЛИИ1, ЛИИ2, ИС, ИСНЛ, ИСНМ, ИСЛМ. При показателях ЛИИ1≤2,5, ЛИИ2≤2,75, ИС≤1,0, ИСНЛ≤11,0, ИСНМ≤16,0, ИСЛМ≤2,0 оценивают как легкую степень тяжести; при ЛИИ1 от 2,6 до 4,5, ЛИИ2 от 2,76 до 5,0, ИС от 1,1 до 2,0, ИСНЛ от 11,1 до 15,0, ИСНМ от 16,1 до 24,0, ИСЛМ от 2,1 до 2,5 оценивают как среднюю степень тяжести; при ЛИИ1>4,5, ЛИИ2>5,0, ИС>2,0, ИСНЛ>15,0, ИСНМ>24,0, ИСЛМ>2,5 - тяжелую степень тяжести.
Проведен ретроспективный обзор 105 историй болезни больных с диагнозом острый панкреатит за период с 2007 по 2009 гг., находящихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на станции Красноярск.
Диагноз был подтвержден на основании клинико-лабораторных данных, результатов осмотра и ультразвукового исследования.
Все больные получали традиционную терапию (инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия). Возраст большинства больных с острым панкреатитом колебался от 23 до 76 лет.
Проведен анализ интегральных гематологических показателей: лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ1), лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому (ЛИИ2), абсолютный лимфоцитоз (АЛ), индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам (ИСНМ), индекс стресса (ИС), индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам (ИСЛ), индекс соотношения лимфоцитов к скорости оседания эритроцитов (ИЛСОЭ), индекс соотношения лимфоцитов к гранулоцитам (ИЛГ), индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (ИСНЛ), индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам (ИСЛМ), индекс соотношения лимфоцитов к эозинофилам (ИСЛЭ). Следующие показатели: АЛ, ИСЛ, ИЛСОЭ, ИЛГ, ИСЛЭ были исключены из исследования, так как не представляют практической значимости, их значения не отличались от нормы. В зависимости от показателей ЛИИ1, ЛИИ2, ИС, ИСНЛ, ИСНМ, ИСЛМ все больные были разделены на три степени тяжести острого панкреатита: легкая, средняя и тяжелая. Полученные данные представлены в таблице 1.
Таблица 1
Степень тяжести острого панкреатита
Показатель
Норма
Легкая степень тяжести
Средняя степень тяжести
Тяжелая степень тяжести
ЛИИ1
0,9
≤2,5
2,6-4,5
>4,5
ЛИИ2
1,5
≤2,75
2,76-5,0
>5,0
ИС
0,5
≤1,0
1,1-2,0
>2,0
ИСНЛ
8,0
≤11,0
11,1-15,0
>15,0
ИСНМ
13,0
≤16,0
16,1-24,0
>24,0
ИСЛМ
1,0
≤2,0
2,1-2,5
>2,5
В таблице 2 представлено присутствие осложнений, летальность при различных степенях тяжести острого панкреатита.
Таблица 2
Присутствие осложнений, летальности при различных степенях тяжести острого панкреатита
Показатель
Количество больных
Осложнения (переход в деструктивные формы)
Летальность
Средний койко-день
Легкая степень
54 (51,4%)
Не отмечалось
Не отмечалось
7,12±0,5
Средняя степень
32 (30,5%)
3 (9,4%)
Не отмечалось
10,04±0,5
Тяжелая степень
19 (18,1%)
11 (57,9%)
6 (31,6%)
36,70±2,0
У больных, поступивших с легкой степенью тяжести патологического процесса, послеоперационных осложнений и летальности не отмечалось. Средний койко-день для них составил 7,12±0,5 дня.
При средней степени тяжести у 3 больных развилась деструктивная форма острого панкреатита, по поводу которой были произведены операции, послеоперационный период протекал без осложнений. Летальности в данной группе не было. Средний койко-день составил 10,04±0,5 дня.
У больных, поступивших в стационар с тяжелой степенью патологического процесса, в 11 случаях отмечен переход в деструктивные формы. Причиной летальности в 4 случаях явилось развитие полиорганной недостаточности, на фоне панкреатогенного шока, в 2 случаях причиной смерти стало развитие поздних гнойных осложнений. Средний койко-день для больных этой группы составил 36,70±2,0 дня.
Клинический пример 1. Больная Б., 42 лет поступила в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит. Диагноз подтвержден УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны. Рассчитаны интегральные гематологические показатели: ЛИИ1 - 2,15, ЛИИ2 - 2,32, ИС - 0,68, ИСНЛ - 9,56, ИСНМ - 14,26, ИСЛМ - 1,44. Согласно гематологическим показателям выставлена легкая степень тяжести патологического процесса. Назначена инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия. Болевой синдром купирован на 3-е сутки. Лабораторные показатели нормализовались на 5-е сутки. При УЗИ-контроле поджелудочная железа в пределах нормы. Больная выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 2. Больной Я., 54 лет поступил в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит. Диагноз подтвержден УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны. Рассчитаны интегральные гематологические показатели: ЛИИ1 - 3,82, ЛИИ2 - 4,16, ИС - 1,74, ИСНЛ - 13,28, ИСНМ - 21,94, ИСЛМ - 2,33. Согласно гематологическим показателям выставлена средняя степень тяжести патологического процесса. Назначена инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия. Учитывая клинико-лабораторные данные (субфебрильная температура, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) назначена антибактериальная терапия. Болевой синдром купирован на 5-е сутки. Лабораторные показатели нормализованы на 8-е сутки. При УЗИ-контроле поджелудочная железа в пределах нормы. Больной выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии, рекомендовано наблюдение гастроэнтеролога.
Клинический пример 3. Больная Ф., 56 лет поступила в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит. Перитонит. По данным УЗИ выраженный отек в области головки поджелудочной железы, незначительный выпот по боковым каналам брюшной полости. Рассчитаны интегральные гематологические показатели: ЛИИ1 - 5,76, ЛИИ2 - 6,14, ИС - 2,74, ИСНЛ - 18,36, ИСНМ - 27,08, ИСЛМ - 3,52. Согласно гематологическим показателям выставлена тяжелая степень патологического процесса. После проведения предоперационной подготовки пациентке выполнена экстренная операция: лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы; марсупилизация, проточное дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде больная находилась в реанимационном отделении. Проводилась массивная антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая терапия. На 5-е сутки после операции больная переведена в хирургическое отделение. Дренажи удалены на 7-е сутки, швы сняты на 11-е сутки, на 36-е сутки выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 4. Больной 3., 69 лет поступил в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит. Перитонит. На момент осмотра состояние больного тяжелое, имеется выраженный болевой синдром, отмечена тахикардия. По данным УЗИ выраженный отек поджелудочной железы, выпот по боковым каналам брюшной полости. Рассчитаны интегральные гематологические показатели: ЛИИ1 - 5,48, ЛИИ2 - 6,33, ИС - 2,58, ИСНЛ - 19,26, ИСНМ - 26,85, ИСЛМ - 3,19. Согласно гематологическим показателям выставлена тяжелая степень патологического процесса. После проведения массивной инфузионной и антибактериальной терапии состояние больного не улучшилось. Больному выполнена операция: лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, холецистостомия; марсупилизация, проточное дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде больной находился в реанимационном отделении, развились явления панкреатогенного шока. Проводили массивную антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, ИВЛ, на фоне которой улучшение состояния не отмечалось. На 7-е сутки после операции в связи с нарастающей полиорганной недостаточностью, явлениями панкреатогенного шока наступила смерть больного.
Способ определения степени тяжести острого панкреатита, с использованием интегральных гематологических показателей отличают следующие преимущества:
1) простота и быстрота математических расчетов;
2) развернутый анализ крови может выполнить любая лаборатория хирургического стационара;
3) возможность четкой дифференцировки степени тяжести состояния больного, в зависимости от которой далее определяют выбор рациональной стартовой терапии.
Предлагаемый способ позволяет объективно и быстро определить тяжесть патологического процесса, что в дальнейшем позволяет сделать выбор рациональной стартовой терапии, определить необходимость оперативного вмешательства и, в случаях тяжелой степени, назначить усиленную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
Используемая литература
1. Афонина Г.Б., Майданик В.Г. Клинические аспекты применения хемилюминесцентного анализа // Врач. дело. - 1990 г. - №9, стр.73-78.
2. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Гольцов В.Р. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита на разных стадиях заболевания // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер. I конгр. моск. хирургов. - М., 2005 г., стр.84-85.
3. Бескосный А.А., Касумьян С.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита // Анналы хирург. гепатологии. - 2003 г. - №1, стр.24-32.
4. Брискин Б.С., Яценко А.А., Назаров В.Н. Зависимость результатов лечения острого панкреатита от правильности диагностики стадий заболевания // Вестн. хирургии. - 1996 г. - №5, стр.21-24.
5. Farcas G. Open abdomen in the treatment of necrosis in acute pancreatitis // Or. Hetil. - 1998. - Vol.30. - P.531-535.
6. Imrie C. Prognosis of acute pancreatitis // Ann. Ital. Chir. - 1995. - Vol.66. - №2. - P.187-189.
7. Патент РФ №2266055, A61B 10/00, БИМП №35, 20.12.2005 г.