Хирургическое лечение поясничного спинального стеноза с применением межостистых имплантирующих устройств

Статья поступила в редакцию 28.01.2016 г.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЯСНИЧНОГО СПИНАЛЬНОГО СТЕНОЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕЖОСТИСТЫХ ИМПЛАНТИРУЮЩИХ УСТРОЙСТВ

SURGICAL TREATMENT OF LUMBAR SPINAL STENOSIS WITH INTERSPINOUS IMPLANTABLE DEVICES

Берснев В.П. Bersnev V.P.

Драгун В.М. Dragun V.M.

Микаилов С.Ю. Mikailov S.Yu.

Кудзиев А.В Kudziev A.V.

Ленинградская областная клиническая больница, Leningrad Regional Clinical Hospital,

Северо-Западный государственный медицинский North-Western State Medical University

университет имени И.И. Мечникова, named after I.I. Mechnikov,

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова — Russian Scientific Neurosurgery Institute named after

филиал СЗФМИЦ, Professor A.L. Polenov, the branch of North-western

Federal medical Research Center,

г. Санкт-Петербург, Россия Saint Petersburg, Russia

Несмотря на то, что в современной литературе описаны различные методы хирургического лечения поясничного дегенеративного стеноза, по-прежнему остается актуальным вопрос о методе эффективной стабилизации позвоночно-двигательного сегмента после операции микрохирургической дискэктомии, а также об алгоритме установки различного рода малоинва-зивных имплантатов.

Цель исследования - выбор оптимальной тактики хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний, вызывающих стеноз поясничного отдела позвоничка, на основании результатов объективных исследований и клинических симптомов.

Материалы и методы. Пациенты были разделены на две группы: в первой группе 56 пациентам проводилось хирургическое лечение с имплантацией межостистых устройств после декомпрессивной гемиламинэктомии, а во второй группе (58 пациентов) ограничивались лишь применением микродискэктомии. Пациентам были проведены клинико-амнестические, неврологические, рентгенологические исследования. Динамика оценивалась, исходя из интенсивности болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (VAS), а также вычислялась выраженность нарушений функциональной активности пациентов по индексу Освестри (ODI). Результаты. Обе исследуемые группы показали значительное клиническое улучшение баллов по VAS и ODI в течение двухлетнего наблюдения. При анализе рентгенологических показателей у пациентов с поясничным стенозом в группе с динамическими межостистыми имплантами результаты были заметно выше, чем без них.

Выводы. Применение межостистых динамических устройств при поясничном спинальном стенозе имеет ряд преимуществ: малая инвазивность, простота выполнения, отсутствие травматизации окружающих тканей. Полученные нами результаты являются обнадеживающими для проведения дальнейших поисков путей совершенствования существующих способов хирургического лечения, но существует необходимость продолжить работу по более жесткому отбору пациентов для каждого вида имплантирующих устройств. Ключевые слова: поясничный спинальный стеноз; динамическая стабилизация; микродискэктомия; хирургическое лечение.

Despite the fact that the modern literature describes the various methods of surgical treatment of lumbar degenerative stenosis, there is a topical question about effective stabilization of spinal motion segment after surgery, microsurgical discectomy, as well as about the algorithm of implantation of various types of low invasive implants.

Objective - on the basis of the results of objective tests and clinical symptoms to select the optimal tactics of surgical treatment of degen-erative-dystrophic diseases causing lumbar stenosis.

Materials and methods. The patients were divided into two groups. The first group of 56 patients underwent surgical treatment with implantation of an interspinous device after decompressive hemilaminec-tomy. The second group of 58 patients received only microdiscectomy. The patients underwent clinical amnesic, neurologic and radiographic examinations. Dynamics was assessed with intensity of pain according to 10-point visual analogue scale (VAS) and the severity of violations of the functional activity of patients according to Oswestry disability index (ODI).

Results. Both studied groups showed a significant clinical improvement in VAS and ODI within two years of observation. The analysis of the radiologic data of the patients with lumbar stenosis showed better results in the group of dynamic interspinous implants in comparison with the group without it.

Conclusion. Application of interspinous dynamic devices for lumbar spinal stenosis gives several advantages: low invasiveness, simplicity of implementation, absence of injuries to surrounding tissues. Our results are encouraging for further search for ways to improve existing methods of surgical treatment, but there is a need to continue work for more strict selection of patients for each type of implant devices.

Key words: lumbar spinal stenosis; dynamic stabilization; microdis-cectomy; surgical treatment.

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника занимают ведущее место в этиологии

вертеброгенных миелорадикулопа-тий, при этом доля дегенеративных повреждений позвоночника в струк-

18

туре неврологической заболеваемости достигает 52 %, из них 81 % локализуется в пояснично-крестцовом

ПОЛИТРАВМА

отделе позвоночника [1]. До недавнего времени микродискэктомия являлась стандартом при хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела, вызывающих стеноз позвоночного канала. В последние годы во многих ведущих клиниках в дополнение к микродискэтомии введена концепция динамической стабилизации. Разработаны разнообразные виды и способы динамической стабилизации позвоночных сегментов, основанные на различных биомеханических принципах и предназначенные как для передней, так и для задней фиксации позвоночника. Одним из новых типов устройств для стабилизации позвоночника являются межостистые импланты СоАех и StenoFix. Спи-нальные имплантаты, устанавливаемые в межостистое пространство и обеспечивающие динамическую стабилизацию позвоночника — это сжимаемые и-образные титановые устройства, которые вставляются в межостистое пространство. Данный вид устройств был изобретен в 1994 году Французским хирургом-ортопедом Samani J [9]. СоАех и StenoFix позволяет позвоночным сегментам восстанавливаться согласно естественному биомеханическому состоянию, дает возможность, избегая «перенастройки» спинального сегмента, сохранять естественную анатомическую архитектонику с сохранением центра ротации. Механизм межостистых устройств в лечении поясничного стеноза позвоночника связан с увеличением фораминальной высоты, также уменьшает нагрузку на суставные отростки и задние отделы межпозвонкового диска. Тем не менее, по данным международных авторов, межостистые импланты

показали высокую частоту осложнений в лечении спондилолистеза при использовании в качестве заменителя спондилодеза при хирургическом лечении поясничного спинального стеноза [11, 13]. Таким образом, вопрос о методе эффективной стабилизации позво-ночно-двигательного сегмента после операции микрохирургической дискэктомии, а также об алгоритме установки различного рода мало-инвазивных имплантатов остается актуальным и требует соответствующего решения.

Целью исследования являлся выбор оптимальной тактики лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний на основании результатов объективных исследований и клинических симптомов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В проспективное рандомизированное исследование была включена информация, полученная на этапах хирургического лечения 114 пациентов со стенозом позвоночного канала на поясничном уровне, оперированных с 2012 по 2015 г. в нейрохирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы. По половому составу пациентов мужчин было 67 (59 %), женщин 47 (41 %). Статистически значимых различий в демографических данных между 2 группами не выявлено (р < 0,05). Распределение обработанных уровней в обеих группах показано в таблице 1.

Пациенты разделены на две группы в зависимости от проведенного хирургического вмешательства: в первую группу (группа А) включили пациентов, которым проводили микрохирургическую декомпрессию на поясничном отделе позво-

ночника с установкой межостистых динамических устройств ^ = 56); контрольную группу (группа Б) составили пациенты, которым поводили микрохирургическую декомпрессию без применения имплантирующих устройств ^ = 58).

Применялись следующие методы обследования: клинико-невро-логический, рентгенологический, магнитно-резонансно-томографический.

Критерии включения в данное исследование:

- клинические и рентгенологические признаки спинального стеноза на поясничном уровне;

- с одним или двумя уровнями стеноза поясничного отдела позвоночника;

- в анамнезе отсутствовали оперативные вмешательства на поясничном отделе позвоночника;

- пациенты с 1 классом спондило-листеза на поясничном отделе позвоночника (1 степень — задний край сместившегося позвонка сдвинут до 1/4 по отношению к нижележащему позвонку). Пациенты с травмами, инфекциями, а также со спондилолистезом выше II класса были исключены из данного исследования.

Оперативная техника Для двух групп динамических межостистых имплантов адекватная декомпрессия была достигнута частичной гемиламинэктомией и удалением гипертрофированной желтой связки. В первой группе была произведена имплантация устройства. После резекции межостистой связки размер устройства выбирался с помощью шаблонов, и данное устройство вставлялась и затягивалась с помощью клипов вокруг остистых отростков. Контролировали эффект выбранного

Таблица 1

Распределение обработанных уровней в группах

Table 1

Distribution of treated levels in the groups

Уровни поясничных дисков Levels of lumbar disks Количество уровней в группе А Number of levels in the group A Количество уровней в контрольной группе Number of levels in the control group

L2/L3 9 12

L3/L4 18 20

L4/L5 24 22

L5/S1 11 12

№ 1[март] 2016

шаблона с помощью электронного оптического преобразователя (рис. 1).

Клинические критерии оценки

Мы оценивали динамику неврологического статуса, интенсивности болевого синдрома. Наиболее простая, удобная и широко используемая в повседневной практике шкала, позволяющая оценить тяжесть боли, — визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ, visual analog scale — VAS). ВАШ представляет собой отрезок прямой длиной 10 см. Пациенту предлагается сделать на нем отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка отрезка обозначает отсутствие боли — 0, невыносимой боли соответствует конец отрезка — 10. Расстояние между левым концом отрезка и сделанной отметкой измеряется в мм.

Также вычисляли выраженность нарушений функциональной активности пациентов по индексу Ос-вестри (ODI). Освестри — широко применяемая шкала для оценки степени нарушения жизнедеятельности, обусловленной патологией позвоночника. Опросник Oswestry Disability Index (ODI) разработан в 1980 г. Jeremy C.T. Fairbank в период работы в Agnes Hunt Orthopaedic Hospital в городе Освестри, Великобритания. В настоящее время анкета Освестри доступна в версии 2.1а и состоит из 10 разделов. Для каждого раздела максимальный балл равен 5. Если отмечен первый пункт — это 0 баллов, если последний — 5. Радиологические критерии Для радиологического анализа были включены дооперационные снимки пациентов. Результаты лечения проанализированы в сроки от 6 месяцев до 2 лет, они оценивались по следующим рентгенологическим критериям (3):

1. Задняя высота диска измерялась как перпендикуляр, опущенный от задне-нижнего края замыка-тельной пластинки вышележащего позвонка к плоскости замыка-тельной пластинки нижележащего позвонка.

2.Фораминальная высота — максимальное расстояние между нижним краем ножки дуги вышестоящего позвонка и верхним

краем ножки дуги нижестоящего

позвонка (рис.2).

Для статистической обработки материала пользовались пакетом прикладных программ Statistica 6.1 и Microsoft Office Excel 2010; количественные переменные описывались среднеарифмитическими значениями (М) и ее стандартной ошибкой (m). Анализ качественных признаков проводили с помощью критерия Фишера. Уровень пороговой статистической значимости при сравнении качественных и количественных признаков в исследуемых группах принимали равными 0,05.

Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование проводилось с одобрения локального этического комитета СЗГМУ им. Мечникова И.И.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст группы А был незначительно выше: 47,2 ± 6,7 года против 44,4 ± 6,1. В группе А пациентов (87 %) были прооперированы на одном уровне, четыре на

двух уровнях; и наиболее частым сегментом, на котором производилось оперативное вмешательство, был сегмент L4-5. В отличие от этого, в группе Б пациентов были прооперированы на одном уровне и 5 пациентов на двух уровнях (табл. 1).

Кроме выявления жалоб и анамнестических данных, проводилось клиническое обследование, которое заключалось в тщательном неврологическом осмотре и сопоставлении данных с данными инструментального исследования. Ведущими неврологическими проявлениями у оперированных пациентов были синдромы моно-, полирадикуляр-ной компрессии, а также местные и отраженные рефлекторные болевые синдромы, с неврологическим дефицитом в зоне иннервации ком-примированных спинномозговых корешков. Расстройства чувствительности у этих пациентов сочетались с отсутствием или снижением рефлекса, слабостью в мышцах нижних конечностях и ограничением подвижности в поясничном отделе позвоночника. Латерализа-ция симптомов наблюдалась у всех

Рисунок 1

Схема имплантации межостистого устройства Stenofix: а — установка пробника; b — установка межостистого импланта; с — фиксация устройства с помощью специальных щипцов Figure 1

The scheme of implantation of the interspinous device Stenofix: a — placement of a test probe; b — placement of the interspinous implant; c — fixation with use of specific forceps

20

ПОЛИТРАВМА

больных с поражением поясничного отдела позвоночника.

Обе группы показали значительное клиническое улучшение баллов по индексу функциональной активности ODI и шкале VAS в течение двухлетнего послеоперационного периода (р < 0,05). Также не наблюдали статистических различий между двумя группами пациентов в вышеуказанных группах до операции (р < 0,05) (табл. 2, 3).

При оценке задней высоты диска и фораминальной высоты в до-операционных снимках различие в двух исследуемых группах не выявлено (р < 0,05). В течение двухлетнего наблюдения мы обнаружили существенное увеличение вышеуказанных показателей в группе больных, которым устанавливали межостистые имплантирующие устройства (табл. 4, 5).

Инфекционных осложнений, связанных с установкой межостистых имплантов, не наблюдалось; выявлен один случай реоперации, связанный с переломом межостистого устройства. У двух пациентов в контрольной группе была проведена реоперация, связанная с рецидивом.

Зазоры между имплантируемым устройством и остистыми отростками обнаружены у 6 пациентов, что составило 11 % в группе динамических имплантов. Пробелы были особенно заметными вокруг шипов динамического устройства.

ОБСУЖДЕНИЕ

Новым направлением в хирургическом лечении дегенеративного стеноза стало использование межостистых фиксаторов (Coflex, Stenofix). Преимущество данных имплантов заключается в простоте

Рисунок 2 Рентгенологические критерии: красным цветом обозначена фораминальная высота; голубым — задняя высота диска

Figure 2

The radiologic criteria: foraminal height is indicated with red color; posterior height of the disk is indicated with blue color

Таблица 2 Динамика изменений показателей ODI Table 2 Dynamics of changes in ODI values

Сроки наблюдения Terms of observation Показатели ODI ODI values

Группа А Group A Группа Б Group B

До хирургического лечения Before surgical treatment 59,1 ± 8,5 60,6 ± 9,6

10 дней после хирургического лечения 10 days after surgical treatment 25,7 ± 2,3 27,4 ± 3,1

3 мес. после хирургического лечения 3 months after surgical treatment 24,6 ± 2,1 26,7 ± 2,6

6 мес. после хирургического лечения 6 months after surgical treatment 23,9 ± 2,5 24,5 ± 2,5

12 мес. после хирургического лечения 12 months after surgical treatment 20,5 ± 3,2 22,6 ± 1,9

24 мес. после хирургического лечения 24 months after surgical treatment 20,4 ± 2,2 22,4 ± 1,7

Таблица 3

Интенсивность боли VAS в баллах Table 3

Pain intensity according to VAS

До операции Before surgery 10 дней после операции 10 days after surgery 3 мес, после операции 3 months after surgery 6 мес, после операции 6 months after surgery 12 мес, после операции 12 months after surgery 24 мес, после операции 24 months after surgery

Группа А Group A 7,3 ± 1,1 3,5 ± 0,9 3,4 ± 1,1 3,2 ± 0,8 2,8 ± 0,7 2,6 ± 0,6

Группа Б Group B 7,2 ± 0,9 3,4 ± 0,8 3,3 ± 0,9 3,1 ± 0,7 2,7 ± 0,8 2,5 ± 0,7

№ 1[март]2016

21

Таблица 4

Рентгенологические параметры до и после хирургического лечения в группе А

Table 4

The radiologic parameters before and after surgical treatment in the group A

Радиологические показатели Radiologic values До оперативного вмешательства Before surgical intervention 6 мес. после оперативного вмешательства 6 months after surgical intervention 12 мес. после оперативного вмешательства 12 months after surgical intervention 24 мес. после оперативного вмешательства 24 months after surgical intervention

Фораминальная высота Foraminal height 17,5 ± 1,2 20,5 ± 1,5 20,1 ± 1,8 20,2 ± 1,5

Задняя высота диска Posterior height of disk 10,7 ± 1,1 13,4 ± 0,9 12,5 ± 1,1 11,9 ± 1,5

Таблица 5 Рентгенологические параметры до и после хирургического лечения в группе Б Table 5 The radiologic parameters before and after surgical treatment in the group B

Радиологические показатели Radiologic values До оперативного вмешательства Before surgical intervention 6 мес. после оперативного вмешательства 6 months after surgical intervention 12 мес. после оперативного вмешательства 12 months after surgical intervention 24 мес. после оперативного вмешательства 24 months after surgical intervention

Фораминальная высота Foraminal height 17,1 ± 1,1 16,7 ± 1,3 16,5 ± 1,2 15,9 ± 1,3

Задняя высота диска Posterior height of disk 10,9 ±1,0 9,8 ± 1,2 9,6 ± 1,2 7,4 ± 2,1

установки, разгрузке задних отделов межпозвонковых дисков и фасеточных суставов [4, 6]. Они применяются при следующих дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника: дискогенном радикулите, фасеточном суставном синдроме, межпозвонковых грыжах и при нестабильности поясничного отдела позвоночника. Также такие аспекты, как минимальная инвазивность и простота имплантации, привели к частому использованию их у пожилых пациентов.

Установка данных фиксаторов позиционируется не только как способ устранения нестабильности, но и как средство активной профилактики после удаления грыж интерламинарным доступом. Как известно, при дистракции остистых отростков происходит натяжение желтой связки, задних отделов фиброзного кольца и реклинация суставных отростков, в результате чего увеличиваются размеры позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.

Было проведено несколько исследований применения межостистых имплантов при дегенеративных

дистрофических заболеваниях позвоночника, которые также выявили значительное увеличение соотношения высоты задних дисков, большинство имели краткосрочный период наблюдения [4, 6, 7, 10]. Однако ряд авторов подвергли данные тезисы сомнению.

В экспериментальных работах показано, что межостистые им-плантаты типа СоАех обеспечивают флексию и дистракцию задних опорных структур ПДС, устраняют центральный и фораминальный динамический стеноз, но значительно повышают объем боковых наклонов, уменьшают площадь контакта суставных фасеток и способны вызывать подвывих последних с про-грессированием спондилоартроза [8, 12].

СеНк Н. с соавторами [2] пришли в своем исследовании к выводу, что дополнительная имплантация межостистых устройств при хирургическом лечении поясничного спинального стеноза является нецелесообразной.

Применение динамических им-плантов при стенозе поясничного

отдела позвоночника является нецелесообразным, также заявлялось, что возможны неблагоприятные рентгенологические результаты: появление зазоров между динамическим имплантом и вследствие этого перелом остистого отростка. Просветления, пробелы были особенно заметным вокруг шипов импланта [5]. В нашем исследовании эрозия кости наблюдалась только у 6 пациентов, что соответствует 11 %. Эти результаты имели краткосрочный период наблюдения, исходя из этих оценок трудно было оценить долгосрочную перспективу применения выше названых имплантов.

Одно из первых долгосрочных исследований проведено Хи С. с соавторами (2015 г.) [14], в нем была дана оценка целесообразности и обоснованности применения межостистых динамических устройств в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника на уровне L5 / S1. Ретроспективное исследование включало 33 пациентов с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоноч-

ПОЛИТРАВМА

22

ника на уровне L5/S1, которым с ноября 2007 года по сентябрь 2010 года были имплантированы динамические устройства. В период 4-летнего наблюдения у всех пациентов улучшались как клинические (VAS, ODI), так и радиологические показатели (измерялась высота межпозвонковых дисков), также утверждалось отсутствие из-

менений в диапазоне движений в смежном сегменте.

ВЫВОДЫ:

Применение межостистых динамических устройств при поясничном спинальном стенозе имеет ряд преимуществ: малая инвазивность, простота выполнения, отсутствие травматизации окружающих тка-

ней. Полученные нами результаты являются обнадеживающими для проведения дальнейших поисков путей совершенствования существующих способов хирургического лечения, но существует необходимость продолжить работу по более жесткому отбору пациентов для каждого вида имплантирующих устройств.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:

1. Bersnev VP, Davydov EA, Kondakov EN. Surgery of the spine, spinal cord and peripheral nerves. Saint Petersburg: Spetsialnaya Literatura Publ., 1998. 68 p. Russian

2. Celik H, Derincek A, Koksal I. Surgical treatment of the spinal stenosis with an interspinous distraction device: do we really restore the foraminal height? Turk. Neurosurg. 2012; 22: 50-54.

3. Friberg O. Functional radiography of the lumbar spine. Ann. Med. 1989; 21(5): 341-346.

4. Kong DS, Kim ES, Eoh W. One-year outcome evaluation after interspinous implantation for degenerative spinal stenosis with segmental instability. J. Korean Med. Sci. 2007; 22(2): 330-335.

5. Lee N, Shin DA, Kim K, Yoon DH, Ha Y, Shin HC, et al. Paradoxical radiographic changes of Coflex interspinous device with minimum two-year follow-up in lumbar spinal stenosis. World Neurosurg. 2015; Sep 7. pii: S1878-8750(15)01085-2.

6. Park CK, Kim DH, Kim MK, Ryu KS. Effects of «Interspinous-U» on posterior stabilization of the lumbar spine following decompressive surgery in lumbar spinal stenosis: Minimum 27-month follow-up. World Spine IV. Istanbul: World Spine Society, 2007.

7. Park YS, Kim YB, Lee DG, Kim KT, Nam TK. Dynamic stabilization with an interspinous process device (the Wallis system) for degen-

erative disc disease and lumbar spinal stenosis. Korean J. Spine. 2008; 5: 258-263.

8. Richards JC, Majumdar S, Lindsey DP. The treatment mechanism of an interspinous process implant for lumbar neurogenic intermittent claudication. Spine. 2005; 30: 744-749.

9. Samani J. Study of a semi-rigid Interspinous 'U' Fixation system. 106 patients over six years Ref Type: unpublished work. 2000.

10. Park S, Yoon SH, Hong Y-P, Kim K, Chung S-K, Kim H-J. Minimum 2-Year Follow-Up Result of Degenerative Spinal Stenosis Treated with Interspinous U (Coflex™). J. Korean Neurosurg. Soc. 2009; 46(4): 292-299.

11. Verhoof OJ, Bron JL, Wapstra FH, van Royen BJ. High failure rate of the interspinous distraction device (X-Stop) for the treatment of lumbar spinal stenosis caused by degenerative spondylolisthesis. Eur. Spine J. 2008; 17(2): 188-192.

12. Wiseman CM, Lindsey DP, Fredrick AD, Yerby SA. The effect of an interspinous process implant on facet loading during extension. Spine (Phila Pa 1976). 2005; 30(8): 903-907.

13. Yoon SM, Lee SG, Park CW, Yoo CJ, Kim DY, Kim WK. Late complications of the single level 'interspinous U' in lumbar spinal stenosis with mild segmental instability. Korean J. Spine. 2008; 5: 89-94.

14. Xu C, Mao F, Wang X, Lin Y, Xu H. Application of the Coflex Interlaminar Stabilization in Patients With L5/S1 Degenerative Diseases: Minimum 4-Year Follow-up. Am. J. Ther. 2015; Aug 18. [Epub ahead of print]

Сведения об авторах: Information about authors:

Берснев В. П., д.м.н., профессор кафедры нейрохирургии СЗГМУ Bersnev V.P., MD, PhD, professor, chair of neurosurgery, North-West-

им. И.И. Мечникова, руководитель отделения хирургии травмы ЦНС ern State Medical University named after I.I. Mechnikov, head of depart-

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург, Россия. ment of trauma surgery, Russian Scientific Neurosurgery Institute named

after Professor A.L. Polenov, Saint Petersburg, Russia.

Драгун В.М., к.м.н., доцент кафедры нейрохирургии СЗГМУ им. Dragun V.M., candidate of medical science, docent of chair of neuro-

И.И. Мечникова, главный нейрохирург Ленинградской области, за- surgery, North-Western State Medical University named after I.I. Mech-

меститель главного врача по хирургии Ленинградской областной nikov, deputy chief physician of surgery, Leningrad Regional Clinical Hos-

клинической больницы, г. Санкт-Петербург, Россия. pital, Saint Petersburg, Russia.

Микаилов С.Ю., аспирант кафедры нейрохирургии СЗГМУ им. Mikailov S.Yu., postgraduate, chair of neurosurgery, North-Western

И.И.Мечникова, г. Санкт-Петербург, Россия. State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia.

Кудзиев А.В., врач-нейрохируг Ленинградской областной клини- Kudziev A.V., neurosurgeon, Leningrad Regional Clinical Hospital,

ческой больницы, г. Санкт-Петербург, Россия. Saint Petersburg, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Микаилов С.Ю., Санкт-Петербург, проспект Просвещения, 14, Mikailov S.Yu., Prospect Prosveshcheniya, 14, Saint Petersburg,

195247. Russia, Î95247

L Тел: +7 (981) 125-15-55 Tel: +7 (981) Î25-Î5-55

E-mail: samur86@mail.ru

E-mail: samur86@mail.ru

m

23

№ 1[март] 2016