Способ лазерной коррекции внутреннего носового клапана
METHOD FOR LASER CORRECTION OF INTERNAL NASAL VALVE

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для восстановления носового дыхания при дисфункции внутреннего носового клапана, которая обусловлена усилением флотации ее латеральной стенки.  Известно множество способов восстановления носового дыхания у пациентов с данной патологией:
• «Способ реконструкции хрящевого скелета крыла носа при функциональной недостаточности внутреннего носового клапана» - RU 2276586;
• «Способ реконструкции наружного носового клапана при его дисфункции» -  RU 2627351C1
• «Device to narrow the columella and to dilate the nasal valve» - ЕР 2720654;
• «Implant for splaying alar wings of the nose» - ЕР 1857078;
• «Nose tensioner and opener and nose tip lifter for the treatment of obstructive sleep apnoea, snoring and respiratory obstruction» - ЕР 2700385;
• «Nasal valve treatment method & apparatus» - US 2013178937;
• «Negative pressure nasal obstruction non-return valve» - CN 202355483;
• «A system for treating mental illness and a method of using a system for treating mental illness» - WO 200805836.
Однако ниже мы приведем лишь некоторые из них - те, которые мы считаем наиболее близкими к нашему изобретению.
Известен способ реконструкции хрящевого скелета крыла носа при функциональной недостаточности внутреннего носового клапана, RU 2276586. Способ заключается в том, что проводят межхрящевой и чресперегородочный разрезы в области носа в проекции соединения верхнелатерального и большого крыльного хрящей с продолжением на носовую перегородку. Производят отслоение слизистой оболочки носа вверх от разреза за деформированный участок верхнелатерального и перегородочного хряща с последующей установкой замещающего материала. При этом замещающий материал выполнен в виде сверхэластичной пористой пластины из никелида титана толщиной 0,15-0,20 мм, шириной 3-4 мм в виде распорки с изгибом под углом 17-20°, который устанавливают между наружным краем носовой перегородки и внутренней частью верхнелатерального хряща. Способ позволяет предупредить рецидив функциональной недостаточности внутреннего носового клапана.
Недостатками аналога являются: невозможность использования в стационарных условиях, использование пластины из никелида титана делает невозможным в дальнейшем проведение данному лицу некоторых методов диагностики и лечения, увеличение времени хирургического вмешательства, занятость большего количества оборудования, растянутость во времени процесса лечения.
Наиболее близким к предлагаемому нами способу восстановления носового дыхания на уровне внутреннего носового клапана при его дисфункции является способ (прототип) «Лечение обструкции носового клапана в амбулаторных условиях с использованием нового биполярного радиочастотного устройства» (Jacobowitz O, Driver M, Ephrat M. In-office treatment of nasal valve obstruction using a novel, bipolar radiofrequency device. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019). Этот способ мы берем за прототип.
Согласно прототипу, предлагается метод лечения коллапса внутреннего носового клапана. Авторы предлагают методику, заключающуюся в следующем: область верхнего латерального хряща анестезировали с использованием местного лидокаина 4% или тетракаина 4%. Затем для достижения полной местной анестезии вводили лидокаин 1% с адреналином. Далее наконечник Vivaer компании Aerin Medical с генератором модели ORA-50S при температуре 60°C и мощности 4 Вт помещали интраназально на слизистую оболочку, покрывающую нижний край верхнего латерального хряща, и с каждой стороны обрабатывали три неперекрывающихся участка вдоль угла носового клапана. Разрезов сделано не было. Наконечник постоянно обеспечивал обратную связь по температуре тканей до, вовремя и после обработки, чтобы генератор мог модулировать мощность для поддержания температуры обработки на уровне 60°C и обеспечения безопасности процедуры. Каждый цикл обработки состоял из 18-секундного импульса обработки и 12-секундного времени охлаждения при непрерывном надавливании стилусом вверх в направлении наружу, перпендикулярном верхнему латеральному хрящу в каждом положении. Был использован стандартизированный подход, основанный на экспериментальных исследованиях на животных и людях, в ходе которых были определены параметры температуры и продолжительности для обеспечения оптимальной безопасности и эффективности.
Недостатком прототипа, направленного на лечение коллапса внутреннего носового клапана, является длительность периода восстановления (заложенность носа, отек, корочки в носу и боли) - до одного месяца, у некоторых пациентов и более. Причиной является радиочастотное излучение, которое повреждает окружающие ткани за счет нагрева, в результате чего происходит грубое рубцевание в процессе заживления.
Недостатки известных из уровня техники методов (эстетическая неудовлетворенность результатом, длительный период восстановления, необходимость широкого доступа, использование ауто- и аллотрансплантатов), в том числе и прототипа,  привели к появлению и развитию эффективной, технически простой, надежной, структурированной, а также косметически и эстетически целесообразной процедуры для восстановления носового дыхания на уровне внутреннего носового клапана, по сравнению с другими доступными альтернативными методиками лечения.
Задача заявленного изобретения состоит в устранении указанных недостатков прототипа в коррекции дисфункции внутреннего носового клапана, т.е. в создании простого, надежного способа улучшения носового дыхания на уровне внутреннего носового клапана, сохраняя косметическую функцию наружного носа.
Технический результат предлагаемого способа заключается в эффективном восстановлении носового дыхания за счет увеличения жесткости латеральной стенки носа в области внутреннего носового клапана, при этом хирургическое вмешательство является технически простым, косметически целесообразным, может проводиться амбулаторно, обеспечивает быстрое заживление и продолжительный результат.
Способ лазерной коррекции внутреннего носового клапана за счет увеличения жесткости латеральной стенки носа в области внутреннего носового клапана, заключается в том, что в области преддверия носа после дополнительной инфильтрации мягких тканей кончика и спинки носа на заинтересованной стороне, после точечного краевого разреза вводится оптоволокно гольмиевого (Ho:YAG) лазера. В импульсном режиме с мощностью лазерного излучения 16-18 Вт и частотой 1,4-1,8 Гц, временем лазерного воздействия от 10 до 20 сек выполняют формирование внутритканевых тоннелей, расположенных веерообразно. Тоннели со временем зарастают рубцовой тканью и придают жесткость латеральной стенке носа в области внутреннего носового клапана.
Общими признаками прототипа и заявленного изобретения являются: одинаковое назначение - коррекция; точка приложения способа - уровень восстановления носового дыхания, внутренний носовой клапан; место воздействия - внутренний носовой клапан; возможность проводить операцию амбулаторно.
Отличительными признаками заявленного изобретения от прототипа являются:
1) в характере воздействия - гольмиевый лазер, который более мягко воздействует на окружающие ткани в отличие от радиочастотного излучения;
2) в направлении воздействия - веерообразная ориентация, которая создает более устойчивую конструкцию в отличие от линейных насечек.
За счет щадящего воздействия гольмиевого лазера на окружающие ткани заложенность носа, отек, корочки в носу и боли проходят в раннем послеоперационном периоде Результат хирургического лечения более устойчив, ввиду более анатомичного и конструктивно устойчивого расположения рубцовой ткани. Веерообразно расположенные рубцовые тоннели дают достаточную поддержку для зоны внутреннего клапана.
Таким образом, предложенный нами способ является эффективной, технически простой, надежной, структурированной, а также косметически и эстетически целесообразной процедурой.
Эта процедура доказала себя как эффективная техника, доступная также, как и другие альтернативные методики коррекции. Улучшилось носовое дыхание пациентов на уровне внутреннего носового клапана при его дисфункции.
Способ реконструкции наружного носового клапана при его дисфункции поясняется рисунками, где:
на фиг. 1 изображено место точечного краевого разреза;
на фиг. 2 изображено веерообразное направление гольмиевого лазера.
Обозначения:
1 - угол внутреннего клапана носа;
2 - перегородка носа;
3 - передний край нижней носовой раковины;
4 - треугольный хрящ носа;
5 - латеральная ножка крыльного хряща носа;
6 - место точечного краевого разреза;
7 - носовые кости;
8 - лобный отросток верхней челюсти;
9 - сесамовидный хрящ;
10 - веерообразное направление гольмиевого лазера.
Осуществление изобретения
Способ лазерной коррекции внутреннего носового клапана при его дисфункции заключается в следующем.
После инфильтрационной анестезии мягких тканей латеральной стенки преддверия, кончика и спинки носа на заинтересованной стороне раствором местного анестетика (например, Sol. Norapini 2% 2,0 мл), при помощи остроконечного скальпеля делают точечный подкрыльный разрез на расстоянии 5 мм от края ноздри. В разрез вводят оптоволокно  гольмиевого (Ho:YAG) лазера и в импульсном режиме выполняют формирование внутритканевых тоннелей, расположенных веерообразно. Количество тоннелей и параметры лазерного воздействия подбирают индивидуально, основываясь на степени и площади коллапса латеральной стенки носа в области внутреннего носового клапана при вдохе. В конкретном варианте исполнения мощность лазерного излучения 16-18 Вт, частота 1,4-1,6 Гц, общее время воздействия лазером 10-20 сек. Обычно выполняют от 3 до 6 внутритканевых тоннелей. Аналогичные манипуляции при необходимости проводят на другой латеральной стенке полости носа. Послеоперационная область не требует каких-либо дополнительных манипуляций, таких как наложение швов, экранирование силиконовыми сплинтами и пр. Операцию проводят амбулаторно.
В ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ было прооперировано 9 пациентов по заявленной методике.
Клинический пример 1
Пациенту Б., 49 лет, с дисфункцией носового клапана справа было предложено оперативное вмешательство в виде лазерной коррекции внутреннего носового клапана справа.
Пациент обследован с помощью передней риноскопии, эндоскопического осмотра 0-градусным эндоскопом и направлен на хирургическое лечение.
Предоперационная оценка: анализ истории болезни, включая субъективное ощущение заложенности и нарушение проходимости носовых путей, оптоволоконную назофарингоскопию, акустическую ринометрию, компьютерную томографию околоносовых пазух.
Физикальное обследование включало оценку внешнего вида носа, методику Cottle, переднюю риноскопию без анемизации и с анемизацией 0,05% оксиметазолина. Оптоволоконная назофарингоскопия осуществлялась после местного применения 0,5% лидокаина и 0,5% оксиметазолина.
Ход оперативного вмешательства. После инфильтрационной анестезии мягких тканей латеральной стенки преддверия, кончика и спинки носа раствором местного анестетика при помощи остроконечного скальпеля делается точечный подкрыльный разрез на расстоянии 5 мм от края ноздри. В импульсном режиме с мощностью лазерного излучения 16 Вт и частотой 1,6 Гц, временем лазерного воздействия  10 с (у данного пациента выбрано минимальное время воздействия ввиду малой площади и степени медиализации латеральной стенки носа) выполняют формирование 3 внутритканевых тоннелей, расположенных веерообразно.
Результат лечения оценивался через 1, 3 и 6 месяцев. После оперативного вмешательства носовое дыхание пациента улучшилось согласно сенсорно-аналоговой шкале. Увеличились показатели акустической ринометрии. Обеспечено надежное увеличение жесткости латеральной стенки носа, что является надежной практикой восстановления носового дыхания на уровне внутреннего носового клапана, при его дисфункции. Сформированная рубцовая ткань, дает достаточную поддержку для зоны внутреннего носового клапана.
Результаты оперативного вмешательства были оценены после операции как отличные.
Клинический пример 2
Пациентка К., 41 год, с обструкцией внутреннего носового клапана слева предложено оперативное вмешательство лазерной коррекции внутреннего носового клапана слева.
Пациентка обследована с помощью передней риноскопии, эндоскопического осмотра 0-градусным эндоскопом и направлена на хирургическое лечение.
Предоперационная оценка включала анализ истории болезни, включая субъективное ощущение заложенности и нарушение проходимости носовых путей, оптоволоконную назофарингоскопию, акустическую ринометрию, компьютерную томографию околоносовых пазух.
Физикальное обследование включало оценку внешнего вида носа, методику Cottle, переднюю риноскопию без анемизации и с анемизацией 0,05% оксиметазолина. Оптоволоконная назофарингоскопия осуществлялась после местного применения 0,5% лидокаина и 0,5% оксиметазолина.
Ход оперативного вмешательства. После инфильтрационной анестезии мягких тканей латеральной стенки преддверия, кончика и спинки носа раствором местного анестетика при помощи остроконечного скальпеля делается точечный подкрыльный разрез на расстоянии 5 мм от края ноздри. В импульсном режиме с мощностью лазерного излучения 18 Вт и частотой 1,6 Гц, временем лазерного воздействия 20 сек (у данного пациента выбрано максимальное время воздействия ввиду большой площади и степени медиализации латеральной стенки носа) выполняют формирование 6 внутритканевых тоннелей, расположенных веерообразно.
Результат лечения оценивался через 1, 3 и 6 месяцев. После оперативного вмешательства носовое дыхание пациента улучшилось согласно сенсорно-аналоговой шкале. Увеличились показатели акустической ринометрии. Обеспечено надежное увеличение жесткости латеральной стенки носа, что является надежной практикой восстановления носового дыхания на уровне внутреннего носового клапана, при его дисфункции. Сформированная рубцовая ткань, дает достаточную поддержку для зоны внутреннего носового клапана.
Результаты оперативного вмешательства были оценены после операции как значительное улучшение.
Источники информации
• Jacobowitz O, Driver M, Ephrat M. In-office treatment of nasal valve obstruction using a novel, bipolar radiofrequency device. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019 Feb 4;4(2):211-217. doi: 10.1002/lio2.247. PMID: 31024989; PMCID: PMC6476263 (прототип);
• «Способ реконструкции хрящевого скелета крыла носа при функциональной недостаточности внутреннего носового клапана» - RU 2276586;
• «Способ реконструкции наружного носового клапана при его дисфункции» -  RU 2627351C1;
• «Device to narrow the columella and to dilate the nasal valve» - ЕР 2720654;
• «Implant for splaying alar wings of the nose» - ЕР 1857078;
• «Nose tensioner and opener and nose tip lifter for the treatment of obstructive sleep apnoea, snoring and respiratory obstruction» - ЕР 2700385;
• «Nasal valve treatment method & apparatus» - US 2013178937;
• «Negative pressure nasal obstruction non-return valve» - CN 202355483;
• «A system for treating mental illness and a method of using a system for treating mental illness» - WO 200805836.