Способ хирургического лечения злокачественных новообразований вульвы I-III стадий
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF MALIGNANT NEOPLASMS OF VULVA OF STAGES I-III

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и гинекологии, в частности к лечению злокачественных новообразований вульвы I-III стадии у всех больных, требующих оперативного лечения, как в самостоятельном режиме, так и в плане комбинированного лечения.
Проблема хирургического лечения злокачественных новообразований вульвы обусловлена особенностями анатомии женских наружных половых органов. Обильное кровоснабжение, рыхлая подкожная жировая клетчатка создают предпосылки для выраженного послеоперационного отека тканей. Массивный воспалительный процесс, натяжение тканей промежности, вынужденная механическая травматизация данной области при ходьбе в послеоперационном периоде, приводят к длительному заживлению раны, в том числе вторичным натяжением с необходимостью наложения провизорных швов.
Традиционно в ходе операций на мягких тканях используются монополярные коагуляторы для рассечения и проведения гемостаза. Техника выполнения вульвэктомии и гемивульвэктомии известна и подробно описана в различных источниках.
Известен способ хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин (RU 2150245 C1), включающий удаление тканей вульвы, кожи с клетчатой и лимфатическими узлами обеих пахово-бедренных областей. Больную укладывают в литотомическом положении производят вульвэктомию, либо гемивульвэктомию, т.е. полное либо частичное удаление наружных половых органов. Операция начинается двумя овальными разрезами, один из которых начинается выше клитора, проходит по наружному краю больших половых губ с обеих сторон и заканчивается на средине промежности. Второй овальный разрез начинается на 1-2 см выше уретры, идет по основанию малых половых губ вокруг входа влагалища, заканчиваясь на задней спайке. Иссечение вульвы производится до мышц тазового дна. В дальнейшем операцию завершают, либо выполняют пахово-бедренную лимфаденэктомию либо подвздошную лимфадэнэктомию. Все этапы хирургического вмешательства по рассечению тканей выполняют с использованием монополярной коагуляции и перевязкой наиболее крупных сосудов. При обширном удалении тканей промежности разработаны методики пластики перемещенными мышечными лоскутами с целью коррекции дефекта и создания благоприятных условия заживления. При обширном удалении тканей промежности разработаны методики пластики перемещенными мышечными лоскутами с целью коррекции дефекта и создания благоприятных условия заживления. Раневой дефект восстанавливают кожно-мышечным лоскутом. Последний выкраивают из прямой мышцы передней брюшной стенки и кожи, расположенной над ней, кожно-мышечный лоскут кровоснабжается за счет a. и v. epigastrica inferiores, кожно-мышечный лоскут поворачивают на 180° вниз и проводят под кожей надлобковой области через отдельный прокол, кровоснабжение кожно-мышечного лоскута контролируют после поворота путем интраоперационной ультразвуковой эхоскопии методом тканевого допплера, кожно-мышечный лоскут вшивают над устьем уретры. Все этапы хирургического вмешательства по рассечению тканей выполняют с использованием монополярной коагуляции с лигированием наиболее крупных сосудов.
Однако, это приводит к частичному обугливанию тканей в ходе резки и приводитк выраженному отеку вследствие значительной латеральной термической травмы (3мм) и высокого температурного воздействия (300°С).
Несмотря на разработанные методики, хирургическая травма сопровождается выраженным отеком и длительным периодом заживления тканей промежности, что не только создает значительный дискомфорт для пациенток, увеличивает продолжительность стационарного лечения, требует дальнейшего амбулаторного наблюдения у хирурга, но и препятствует в некоторых случаях проведению последующей лучевой терапии.
Все известные способы, как с использованием пластики, так и без нее обладают высокой травматичностью для тканей промежности, что сопровождается выраженным отеком и длительным заживлением.
Основываясь на имеющемся опыте, нами предложен способ выполнения основного хирургического этапа вульвэктомии при помощи ультразвукового скальпеля (гармоник).
Ультразвуковой скальпель позволяет прецизионно резать и коагулировать с минимальным латеральным термическим повреждением окружающих тканей. Основной областью его применения является абдоминальная и торакальная хирургия, как в ходе видеоэндоскопических операций, так и при лапаротомии.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является проведение радикального хирургического лечения злокачественных новообразований вульвы I-III стадии с минимальными реактивными изменениями окружающих тканей.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе на первом этапе больную укладывают на операционном столе в литотомическом положении, так чтобы бедра и туловище располагались в одной горизонтальной плоскости, на коже промежности наносят линии границы удаляемых тканей: латерально обводят наружный край большой половой губы, медиально – внутренний край малой половой губы на расстоянии 1,5 см от отверстия уретры, скальпелем рассекают кожу и дерму по линиям разметки.
Особенностью заявляемого способа является то, что отсепаровку кожно-жирового лоскута вульвы производят до мышц тазового дна с помощью с помощью ультразвукового скальпеля, при этом жировую ткань захватывают на всю длину бранши инструмента и рассекают в режиме «MAX» и одновременно выполняют гемостаз, после удаления препарата операцию завершают послойным ушиванием раны промежности, либо при наличии показаний выполняют пахово-бедренную лимфаденэктомию с применением ультразвукового скальпеля в режиме «MAX».
Способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе больную укладывают на операционном столе в литотомическом положении, так чтобы бедра и туловище располагались в одной горизонтальной плоскости. На коже промежности наносят разметку предполагаемого разреза. При этом границами удаляемых тканей являются: латерально – наружный край большой половой губы, медиально – внутренний край малой половой губы на расстоянии 1,5 см от отверстия уретры. Операционное поле обрабатывают антисептиками. Скальпелем рассекают кожу и дерму по линиям разметки. С помощью ультразвукового скальпеля выделяют подлежащую жировую клетчатку. Жировую ткань захватывают на всю длину бранши инструмента и рассекают в режиме «MAX». Благодаря особенностям работы инструмента температура тканей во время резки составляет не более 150 °С, при этом латеральная термическая травма не превышает 1,5 мм. Иссечение вульвы производят до мышц тазового дна. После удаления препарата и контрольного гемостаза операцию завершают послойным ушиванием подкожной клетчатки и кожи промежности отдельными узловыми швами с использованием рассасывающихся нитей. При наличии показаний в соответствии с распространенностью опухолевого процесса и стадией заболевания выполняют пахово-бедренную лимфаденэктомию. На данном этапе операции иссечение и коагуляция тканей проводят также с помощью гармонического скальпеля.
Клинический пример выполнения способа.
Пациентка Т., 71 год, находилась на лечении в хирургическом стационаре 12 койко-дней.
Клинический диагноз: Рак вульвы IА стадии pТ1аN0M0.
Сопутствующая патология: ИБС Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 стадии 3 степени риск ССО 3.
Анамнез: по месту жительства по поводу образования вульвы в области передней спайки выполнено удаление последнего. Гистологическое исследование: микроинвазивная плоскоклеточная карцинома с инвазией 0,5мм на протяжении 1мм, на фоне плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии вульвы высокой степени. По данным комплексного обследования (УЗИ малого таза и брюшной полости, забрюшинного пространства, МРТ малого таза) данных за другую очаговую патологию не получено.
Принимая во внимание характер и распространен6ность опухолевого процесса, гистологическую форму и центральную локализацию опухоли принято решение провести радикальное хирургическое вмешательство в объеме вульвэктомии.
На первом этапе больная уложена на операционном столе в литотомическом положении, так чтобы бедра и туловище располагались в одной горизонтальной плоскости. На коже промежности справа и слева произведена разметка соответственно линиям предполагаемого разреза: латеральная линия - наружный край большой половой губы, медиальная – внутренний край малой половой губы на расстоянии 1,5 см от отверстия уретры. После обработки операционного поля антисептиками, скальпелем рассечена кожа и дерма по ранее указанным линиям. Дальнейшее выделение тканей вульвы проводилось с помощью ультразвукового скальпеля. Жировая ткань захватывалась на всю длину бранши инструмента и рассекалась в режиме «MAX». Иссечение вульвы проводилось до мышц тазового дна с использованием гармонического скальпеля. После завершения вульвэктомии кожа и подкожная жировая клетчатка ушиты отдельными узловыми швами.
В послеоперационном периоде пациентка активизирована на 2 сутки, мочевой катетер удален.
При плановом гистологическом исследовании неоплазия вульвы удалена в ходе предшествующей биопсии, в удаленном препарате – без опухолевого роста.
Учитывая гистологическую структуру и характер опухоли, объем проведенного лечения, дополнительное лечение не показано.
Таким образом, у пациентки по поводу рака вульвы проведено радикальное хирургическое вмешательство адекватного объема. В послеоперационном периоде не отмечалось отека окружающих тканей промежности. Шов зажил первичным натяжением. Больная выписана из стационара на 9-е сутки без осложнений. Удаление шовных лигатур проведено на 14-е сутки после операции. Учитывая данные планового гистологического исследования проведение профилактической лучевой терапии не показано. После выписки из стационара пациентка находилась на амбулаторном контроле состояния шва в течение 1 месяца.
Пример 2.
Больная З., 56 лет, диагноз клинический: Меланома кожи вульвы IIB стадии pT2bN0M0. Сопутствующие заболевания: нет.
Анамнез: больная самостоятельно обнаружила образование на левой большой половой губе, появился зуд. Обратилась в КВД по месту жительства, проведена дерматоскопия, нельзя исключить злокачественное новообразование кожи вульвы. Произведено широкой иссечение образования вульвы. Гистологическое исследование: эпителиоидноклеточная меланома кожи большой половой губы слева, узловая форма роста размерами 0,4 х 0,3 см (по данным микропрепаратов), с изъязвленной поверхностью уровень инвазии по Кларку III (опухолевые клетки в сосочковом слое дермы), толщина по Бреслоу 1,2 мм, определяется рост опухоли в краях резекции (R1), периневральной, лимфовенозной инвазии в объеме исследованного материала не обнаружено.
По результатам комплексного обследования данных за другую очаговую патологию не получено. Принимая во внимание положительные край резекции гистологическую форму опухоли показано выполнение повторной операции. Накануне хирургического вмешательства проведена лимфосцинтиграфия, по результатам которой накопление радиофармпрепарата (РФП) отмечено в левой паховой области. Выполнена операция в объеме гемивульвэктомии слева с биопсией сторожевого лимфатического узла.
На коже промежности слева произведена разметка соответственно линиям предполагаемого разреза: латеральная линия – наружный край большой половой губы, медиальная - внутренний край малой половой губы на расстоянии 1,5 см от отверстия уретры. После обработки операционного поля двумя полулунными разрезами соответственно разметке скальпелем рассечена кожа и дерма. Дальнейшее выделение подлежащей жировой клетчатки проводилось с помощью ультразвукового скальпеля. Жировая ткань захватывалась на всю длину бранши инструмента и рассекалась в режиме «MAX». После удаления препарата отдельными узловыми швами ушивалась подкожная жировая клетчатка и кожа. Для уменьшения натяжения тканей выполнены насечки. С помощью портативного гамма-датчика в соответствии со стандартами лечения в паховой области идентифицирован "сторожевой узел". В его проекции рассечена кожа и дерма. В подкожной клетчатке также с использованием гармонического скальпеля произведено удаление последнего. При этом жировая ткань паховой области захватывалась на всю длину бранши инструмента и рассекалась в режиме «MAX». После удаления подкожная клетчатка паховой области была ушита отдельными узловыми швами. На кожу - внутрикожный шов.
В послеоперационном периоде на вторые сутки удален мочевой катетер и пациентка активизирована. Скоплений лимфы в ложе удаленного лимфатического узла не отмечено.
При плановом гистологическом исследовании меланома вульвы удалена в ходе предшествующей биопсии, в удаленном препарате вульвы и «сторожевом» лимфатическом узле - без опухолевого роста.
Учитывая гистологическую структуру и характер опухоли, в послеоперационном периоде пациентке рекомендовано проведение иммунотерапии в соответствии со стандартами лечение меланомы.
Применение данного способа показало, что более обширные и высокотемпературные воздействия на жировую клетчатку приводят к более выраженным местным воспалительным реакциям тканей в послеоперационном периоде. В связи с тем, латеральная термическая травма с применением ультразвуковой энергии оказывается в 2 раза меньше по сравнению с монополярной коагуляцией, удается снизить проявления отека тканей промежности в послеоперационном периоде и улучшить заживление.
Таким образом, способ может быть рекомендован в клинической практике для лечения злокачественных новообразований вульвы I-III стадий при выполнении вульвэктомии с помощью ультразвуковой энергии.
Применение способа в клинической практике позволило:
- провести хирургическое лечение в полном объеме;
- снизить местные воспалительные реакции тканей промежности и обеспечить заживление первичным натяжением;
- создать благоприятные условия для своевременного проведения адъювантной терапии при наличии соответствующих показаний.