Способ оценки риска суицидального поведения пациентов с биполярным аффективным расстройством
METHOD FOR ASSESSING THE RISK OF SUICIDAL BEHAVIOR OF PATIENTS WITH BIPOLAR AFFECTIVE DISORDER

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано для прогнозирования риска суицидального поведения у пациентов с биполярным аффективным расстройством (БАР).
Частота законченных суицидов при БАР в 20-30 раз выше, чем в общей популяции [1]. До 20% больных БАР (в основном не леченных) заканчивают свою жизнь самоубийством, а 20-60% совершают суицидальные попытки [2].
В клинической практике основным инструментом оценки суицидального риска при БАР является клиническое интервью с пациентом, в ходе которого оцениваются факторы, влияющие на суицидальное поведение пациентов. В ходе метаанализа 36 исследований (в 13 исследованиях анализировались случаи свершившихся суицидов при БАР, в 23 исследованиях - случаи суицидальных попыток) были выделены главные факторы риска суицидального поведения при БАР: отягощенная наследственность, раннее начало заболевания, увеличение тяжести депрессивной симптоматики, смешанные эпизоды, быстроцикличная форма течения БАР [3]. Отечественные исследователи отмечают наиболее высокий риск суицидального поведения пациентов с БАР при тревожно-ажитированных и психотических депрессиях [4]. Одним из неблагоприятных факторов в отношении суицидального поведения пациентов с БАР является наличие коморбидной психической патологии. Коморбидность БАР с расстройством личности, расстройствами тревожного спектра, зависимостью от психоактивных средств ведет не только к повышению степени тяжести психической патологии, снижению эффективности лечения, ухудшению прогноза заболевания и качества жизни пациентов [5], но и обусловливает рост суицидального риска у данной категории пациентов [6, 7]. Высокая вероятность указанной коморбидности продемонстрирована в ходе множества крупномасштабных эпидемиологических и клинических исследований [8, 9, 10, 11]. Также с высоким суицидальным риском ассоциирована быстроцикличная форма течения БАР, для своевременного выявления которой проводится оценка индекса цикличности. Данный показатель отражает скорость смены аффективных фаз и рассчитывается путем деления продолжительности заболевания (в годах) на количество перенесенных аффективных фаз.
Наряду с клиническими выделяют и другие группы факторов, увеличивающих риск суицидального поведения при БАР: демографические (мужской пол, отсутствие семьи, подростковый и пожилой возраст, нетрадиционная сексуальная ориентация), психосоциальные (недостаток социальной поддержки, безработица, семейное насилие), генетические (суициды и психические расстройства у близких родственников), детские травмы (физическое и сексуальное насилие), индивидуально-психологические (импульсивность, максимализм и категоричность, тревожность, гипертрофированное чувство вины), соматическая патология (хронический болевой синдром, тяжелые хронические заболевания). Кроме того, клиницистом оценивается наличие сдерживающих суицидальное поведение факторов: религиозность, ответственность за семью, наличие социальной поддержки. Однако в ходе клинического интервью не всегда удается в полной мере выяснить и оценить вышеозначенные факторы в силу ряда причин (из-за тяжести психического состояния, характерологических особенностей пациента).
Также в клинической практике широко применяется способ оценки риска суицидального поведения с помощью стандартизированных психометрических методов. При психометрической оценке оптимальной стратегией считается совместное использование шкал, которые заполняет врач и опросников, основанных на самооценке. Из клинических шкал наиболее часто используют шкалу депрессии Гамильтона - HDRS-17 [12], из самоопросников - шкалу депрессии Бека - Beck-Depressions-Inventory, BDI [13]. В данных шкалах оценке риска суицидального поведения посвящается лишь по одному вопросу. Широкое распространение для оценки риска суицидального получила Колумбийская Шкала серьезности суицидальных намерений (Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS) [14], которая позволяет охарактеризовать текущие мысли о самоубийстве и суицидальное поведение в прошлом. В вышеозначенных опросниках оценка суицидального риска опирается на желание пациента сотрудничать с врачом. Однако в реальной клинической практике пациенты не всегда готовы делиться всеми своими переживаниями (зачастую скрывают наличие суицидальных мыслей, планов и факта суицидальной попытки в анамнезе).
В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа оценки риска суицидального поведения у пациентов с БАР.
Y
Y
Поставленная задача решается путем оценки риска суицидального поведения пациентов с биполярным аффективным расстройством с помощью определения клинико-динамических и психометрических показателей, а именно наличия коморбидного синдрома алкогольной зависимости, средней продолжительности периодов между появлением аффективных эпизодов в годах, давности заболевания в годах, суммарного балла по HARS, риск суицидального поведения рассчитывают по формуле: P=e/(1+e), где
Р - степень риска суицидального поведения;
Y - значение уравнения регрессии;
е - математическая константа, равная 2,72;
а значение уравнения регрессии определяют по формуле:
1
2
3
4
Y=-5,2+l,5X-2X+0,1Х+0,3Х, где
Y - значение уравнения регрессии,
(-5,2) - значение коэффициента регрессии свободного члена;
1
X - наличие алкогольной зависимости (0 - нет, 1 - есть), (1,5) - значение коэффициента регрессии этого признака;
2
Х - средняя продолжительность периодов между появлением аффективных эпизодов в годах, (-2) - значение коэффициента регрессии этого признака;
3
Х - давность заболевания в годах, (0,1) - значение коэффициента регрессии этого признака;
4
Х - количество баллов по шкале HARS, (0,3) - значение коэффициента регрессии этого признака
и при значении Р больше или равно 0,5 оценивают риск суицидального поведения как высокий, а при значении Р менее 0,5 оценивают риск суицидального поведения как низкий.
Новым в предлагаемом в качестве изобретения способе является выявление основных показателей для оценки риска суицидального поведения пациентов с БАР и значение степени риска Р.
Техническим результатом изобретения является получение достоверных числовых показателей, характеризующих вероятность риска суицидального поведения у конкретного пациента с БАР.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и неочевидные для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе.
Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть использован в практическом здравоохранении и позволит своевременно провести профилактические мероприятия для предотвращения суицида.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемый в качестве изобретения способ соответствующим условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Предлагаемый способ основан на анализе результатов, полученных в ходе клинического исследования.
Сплошным методом в специализированном психиатрическом отделении обследован 121 пациент с верифицированным диагнозом БАР согласно критериям международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [15]. Наиболее важные демографические и социальные характеристики исследуемых пациентов представлены в таблице 1.
Возраст обследуемых пациентов: женщины - 47 лет (интерквартильная широта от 34 до 55), мужчины - 36 лет (интерквартильная широта от 30 до 54) В обследуемой группе преобладали (р<0,01) женщины. Распределение больных БАР в зависимости от текущего эпизода было следующим: гипоманиакальный эпизод - 2,5% (n=3), маниакальный эпизод - 2,5% (n=3), депрессивный эпизод - 61,1% случаев (n=74), смешанный эпизод - 33,9% (n=41).
В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki (1975), с поправками (2008)). Применяемые методы исследования включали: клинико-катамнестический, клинико-психопатологический, психометрический, статистический. В ходе исследования использовались следующие психометрические шкалы: шкала общего клинического впечатления (CGI), шкала депрессии Гамильтона (HDRS-17), шкала тревоги Гамильтона (HARS).
С целью построения прогностической модели для оценки риска суицидального поведения у больных с БАР обследованные пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия в анамнезе суицидальных попыток. В первую группу вошли пациенты, у которых в анамнезе выявлялись суицидальные попытки, в количестве 28 человек. С целью лишения себя жизни пациенты использовали следующие способы: самоповешение, самоотравление, при помощи колющих и режущих предметов. Вторую группу составили пациенты без наличия в анамнезе суицидальных попыток (n=93). Сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту (р>0,05).
Оценка возраста к началу заболевания в сравниваемых группах выявила межгрупповые различия, указывающие на более молодой возраст к началу БАР у пациентов с наличием суицидальных попыток в анамнезе (медиана 20, интерквартильная широта от 16 до 29 лет), по сравнению с пациентами без суицидальных попыток в анамнезе (медиана 30, интерквартильная широта от 2 до 40 лет) (р<0,05, критерий Манна-Уитни).
Сравнительный анализ продолжительности периодов между появлением аффективных эпизодов в годах в исследуемых группах показал, что у пациентов с наличием в анамнезе суицидальных попыток данный показатель меньше (медиана - 0,75, интерквартильная широта от 0,5 до 1,0), чем в группе пациентов, у которых отсутствовали суицидальные попытки в течение жизни (медиана - 1,2, интерквартильная широта от 0,8 до 1,8). Полученные межгрупповые различия были статистически значимы (р<0,05, критерий Манна-Уитни). То есть, в первой группе периоды между появлением аффективных эпизодов были более короткими.
Следующим этапом нашего исследования явилась оценка наличия коморбидной психической патологии у обследованных пациентов с БАР. В изучаемой выборке 56 пациентов (46,3%) наряду с БАР имели другое психическое расстройство. При этом у 12 пациентов (9,9%) выявлялось два коморбидных психических расстройства, а у 5 человек (4,1%) - три коморбидных психических расстройства. Распределение пациентов с БАР в зависимости от нозологической единицы коморбидного расстройства представлено в таблице 2.
В спектре тревожных расстройств, коморбидных биполярному аффективному расстройству, паническое расстройство встречалось в 60% случаев. У пациентов выявлялись различные варианты панических атак: вегетативный, фобический, сенестопатический, с преобладанием конверсионной симптоматики и деперсонализационно-дереализационный. Пациентам, имеющих коморбидность БАР с тревожными расстройствами, в 20% случаев был выставлен диагноз: другие смешанные тревожные расстройства. В МКБ-10 данная диагностическая категория выделена для случаев сочетания симптомов генерализованного тревожного расстройства с неразвернутыми проявлениями других нарушений из группы расстройств тревожно-фобического спектра.
Среди пациентов с расстройством личности и БАР чаще (р<0,05) выявлялось смешанное расстройство личности. Данный диагноз в МКБ-10 выделен для обозначения пациентов, проявляющих характерологические черты более чем одного расстройства личности и при этом не имеющих полный набор критериев для постановки какого-то одного из типичных расстройств личности. В 21,4% случаев у пациентов с расстройством личности и БАР диагностировалось пограничное расстройство личности. Следует отметить, что пациенты с диагнозом смешанное расстройство личности в 77,8% (n=15) случаев в числе других имели патохарактерологические черты, свойственные для пограничного расстройства личности.
В зависимости от диагностической категории расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, пациенты распределились следующим образом: алкогольная зависимость - 82,4% (n=14), зависимость от каннабиноидов - 11,8% (n=2), зависимость от седативных и снотворных веществ - 5,8% (n=1).
Сравнительная оценка частоты встречаемости расстройств тревожного спектра, расстройств личности и алкогольной зависимости у пациентов с наличием и отсутствием суицидальных попыток в анамнезе не выявила статистически значимых различий (р>0,05).
При оценке средних суммарных баллов по шкалам HARS, HDRS-17, CGI, были выявлены межгрупповые различия, заключающиеся в уровне тревоги (по HARS): у пациентов с наличием суицидальной попытки в анамнезе он оказался выше (19,6±7,7 балла), чем у пациентов без суицидальной попытки (11,4±5,5 балла) (р<0,05, t-критерий для независимых выборок).
На заключительном этапе нашего исследования, с помощью метода логистической регрессии нами была построена прогностическая модель для оценки риска суицидального поведения у пациентов БАР, в которую вошли 3 клинико-динамических показателя (наличие коморбидного синдрома алкогольной зависимости; давность заболевания; индекс цикличности) и один психометрический показатель (средний суммарный балл по HARS).
Вероятность риска суицидального поведения при БАР оценивается по формуле:
Y
Y
P=e/(1+e), где Р - значение риска суицидального поведения;
Y - значение уравнения регрессии;
е - математическая константа, равная 2,72.
1
3
4
2
Y=-5,2+l,5X-2Х+0,1Х+0,3Х, где
Y - значение уравнения регрессии,
(-5,2) - значение коэффициента регрессии свободного члена;
1
X - наличие алкогольной зависимости (0 - нет, 1 - есть), (1,5) - значение коэффициента регрессии этого признака;
2
Х - средняя продолжительность периодов между появлением аффективных эпизодов в годах, (-2) - значение коэффициента регрессии этого признака;
3
Х - давность заболевания в годах, (0,1) - значение коэффициента регрессии этого признака;
4
Х - количество баллов по шкале HARS, (0,3) - значение коэффициента регрессии этого признака.
Степень достоверности модели: р<0,01.
Специфичность - 96%,
Чувствительность - 78%.
При вероятности Р≥0,5 определяют высокий риск суицидального поведения, при вероятности Р<0,5 - низкий.
Пример 1
Больной П-в, 1981 г.р. Лечился в отделение аффективных состояний клиники НИИ психического здоровья (Томск) с диагнозом: БАР: текущий смешанный эпизод. Из анамнеза: имеются указания на отягощенность семейного анамнеза - дядя по отцовской линии злоупотреблял алкоголем, закончил жизнь самоубийством. Родился в г. Кедровый в полной семье младшим ребенком. В детстве был плаксивым: «В школе до 13 лет меня все обижали», но затем резко изменился: «Перестал бояться, даже стал выходить победителем из драк» (сам инициатором драк никогда не был). Имеет высшее образование (закончил ТУ СУР, экономический факультет). Холост. Проживает один. По характеру пациент уравновешенный, общительный, активный, неконфликтный. Соматически здоров. ЧМТ, отравления, потери сознания отрицает. В 28 лет впервые на фоне психотравмирующей ситуации (ссора с родителями) отмечался период сниженного настроения с чувством обиды, раздражительностью, нарушением сна и аппетита. Продолжал работать, с обязанностями справлялся. Депрессивная симптоматика беспокоила в течение нескольких месяцев, затем постепенно редуцировалась. В 2010 г. (29 лет) уехал в г. Кедровый к матери, которой потребовался уход в связи с переломом ноги. Проживал у матери в течение 9 месяцев, настроение было ровным. По возвращению в Томск, купил грузовую машину в кредит и стал заниматься грузоперевозками. В 31 год без видимых причин развилась депрессивная симптоматика, которая беспокоила в течение 2-х месяцев. В 32 года, когда появился хороший доход, приступил к строительству собственного дома. Работал много, на износ: «брал все заказы, которые предлагали». Одновременно занимался строительством дома. Приходилось мало спать, при этом усталости не чувствовал, а наоборот отмечал прилив сил и энергии, строил множество планов, настроение было приподнятым, брался за несколько дел одновременно, ощущал повышение сексуальной активности. Через год симптоматика редуцировалась самостоятельно. С осени 2016 г. (35 лет) состояние постепенно ухудшилось после того, как ему отказали в кредите и он, продав старый грузовик, не смог купить новый. Перестал заниматься грузоперевозками, лишился хорошего дохода. Строительство дома не закончил (из запланированных 2-х этажей, построил только первый): «лишился своей мечты». Появились апатия, снизилось настроение, потерял интерес ко всему, ограничил круг общения, появились сонливость днем, раздражительность, несдержанность при общении, снизился аппетит (похудел на 10 кг). Живет на деньги, которые зарабатывает ремонтом машин. По обращению госпитализирован в 3-е отделение клиники НИИПЗ.
Психический статус: Правильного телосложения. Внешне опрятный. На беседу проходит по приглашению уверенной походкой. Охотно вступает в беседу. Многоречив. Голос достаточной громкости, темп речи немного ускорен. Мимические реакции живые, адекватны теме высказываний. Большую часть времени мимика выражает чувство безнадежности, обеспокоенность. Но при этом пациент нередко улыбается. Настроение в течение беседы неустойчивое. При выполнении теста на исключение предметов, засмеялся. Сразу, спонтанно стал объяснять причину своего смеха и рассказал историю из детства, которую невольно вспомнил при прочтении слова «печка». Предъявляет жалобы на апатию, трудности приступить к какой-либо деятельности, снижение аппетита (похудел на 10 кг), сонливость днем, утрату интереса ко всему, чувство вины, собственной неполноценности. При подробном расспросе о настроении отмечает, что в течение дня при общем фоне безразличия ко всему бывают моменты, когда я радуюсь: «например, собака что-нибудь отчудит». Сообщает, что раздражительность появляется из-за всякой мелочи. После вспышек гнева при общении, испытывает чувство вины. Тяготится своим состоянием. Мышление последовательное. Для поддержания физической формы по утрам делает гимнастику. Наличие обманов восприятия, суицидальных мыслей отрицает. Высказывает негативное отношение к суициду родного дяди. Сообщает, что никогда бы не решился на такое, поскольку: «матушка этого бы не пережила, а она мне дорога». С осторожностью относится к назначаемому лечению, интересуется побочными эффектами препаратов. Считает, что длительный прием лекарств может привести к формированию лекарственной зависимости и негативно сказаться на состоянии его соматического здоровья.
В текущем состоянии наряду с симптомами депрессивного характера (апатия, трудности приступить к какой-либо деятельности, снижение аппетита (похудел на 10 кг), сонливость днем, утрату интереса ко всему, чувство вины, собственной неполноценности) обращает на себя внимание живая пантомимика, ускоренная речь, многоречивость, неустойчивое настроение. Также в клинической картине присутствуют раздражительность, несдержанность при общении, что не характерно для пациента в обычном состоянии. При более детальном опросе выясняется, что в течение дня при общем фоне безразличия ко всему бывают моменты, когда испытывает радость. Все это может свидетельствовать о смешанном состоянии в рамках диагноза: БАР, учитывая данные анамнеза о наличии отчетливого гипоманиакального эпизода и депрессивного эпизодов.
Заключение психолога: В ходе экспериментально-психологического обследования выявляется склонность к разработке сверхценных концепций, чему способствует аффективная насыщенность переживаний, длительное переживание негативных эмоций у аффективно-лабильной, застревающей личности. Отмечается нарушение динамики интеллектуально-мнестических процессов, выражающееся в гиперстенической истощаемости нервно-психических процессов, повышенной отвлекаемости, колебаниях памяти, поспешных решениях.
Данные психометрического обследования:
- Общий балл по HDRS - 17-21 балл,
- Общий балл по HARS - 24 баллов,
- S-CGI - значительно выраженные психические нарушения.
Лечебно-реабилитационные мероприятия: Медикаментозное лечение включало в себя депакин-хроно 1500 мг/сут, кетилепт 100 мг/сут. При работе с пациентом проводилась психообразовательная работа, когнитивно-поведенческая психотерапия.
На фоне лечения выровнялось настроение, редуцировались апатия, ангедония, раздражительность, восстановился аппетит, строит реальные планы на будущее.
При выписке из стационара рекомендовано: наблюдение психиатра по м/ж, депакин-хроно 1500 мг/сут., контроль уровня вальпроевой кислоты в плазме крови. Контроль функции печени (АлАт, АсАт, билирубин), активности амилазы, общего анализа крови, системы свертывания крови - каждые 3-6 месяцев.
Для оценки риска суицидального поведения вычисляем значение уравнения регрессии:
1
2
3
4
Y=-5,2+1,5Х-2Х+0,1Х+0,3Х, где
(-5,2) - значение коэффициента регрессии свободного члена
1
X=0 (алкогольная зависимость отсутствует), (1,5) - значение коэффициента регрессии этого признака;
2
Х=2 (средняя продолжительность периодов между появлением аффективных эпизодов в годах), (2) - значение коэффициента регрессии этого признака;
3
Х=8 (давность заболевания в годах), (0,1) - значение коэффициента регрессии этого признака;
4
Х=24 (количество баллов по шкале HARS), (0,3) - значение коэффициента регрессии этого признака;
Y=-5,2+1,5×0 - 2×2+0,1×8+0,3×24=-1,2, соответственно
(-1,2)
(-1,2
Р=2,72/(1+2,72)-0,23, что <0,50 - риск суицидального поведения низкий.
В данном клиническом случае, несмотря на отягощенный семейный анамнез суицидом, при использовании предложенного нами способа, определяется низкий риск суицидального поведения. Клиническая оценка подтверждает наличие невысокого суицидального риска у пациента: отсутствие суицидальных мыслей в текущем состоянии и суицидальных попыток в анамнезе, относительно непродолжительная давность заболевания (8 лет), редкая частота возникновения аффективных эпизодов, отсутствие коморбидной психической патологии, наличие сдерживающего антисуицидального фактора (привязанность к матери). Однако, учитывая негативное отношение пациента к длительной поддерживающей лекарственной терапии и высокий риск отказа пациента от нее, в последующем потенциально ситуация может измениться не в лучшую сторону. Это связано, прежде всего, с тем, что отсутствие поддерживающей психофармакотерапии неблагоприятно сказывается на общем прогнозе аффективного расстройства в связи с учащением аффективных эпизодов, ростом их тяжести и снижением социальной адаптации пациента, что, в свою очередь, повышает риск суицидального поведения. Поэтому при лечении пациента, акцент был сделан на психообразовательной работе, направленной на повышение комплаентности, с обсуждением преимуществ поддерживающей лекарственной терапии и возможных рисков при ее отсутствии.
Пример 2.
Больной М-н, 1980 г.р. Лечился в отделении аффективных состояний клиники НИИ психического здоровья (Томск) с диагнозом: 1. БАР: текущий умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами. 2. Психическое и поведенческое расстройство в связи с употреблением алкоголя. Синдром зависимости.
Анамнез. Семейный анамнез отягощен: отец пациента злоупотреблял алкоголем, был агрессивен, жесток по отношению к домочадцам; старший брат обращался к психиатру в связи с ПТСР после прохождения службы в горячей точке (в Чечне).
Пациент родился в Башкирии третьим ребенком в семье рабочих, раньше акушерского срока (8-месячным). В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет. В этом возрасте с семьей переехал в г. Стрежевой Томской области. На новом месте адаптировался без проблем, имел хорошую успеваемость, несмотря на то, что обучение начинал без знания русского языка. В 15 лет тяжело переживал разрыв романтических отношений: на протяжении нескольких месяцев отмечалось снижение настроения, аппетита и веса, нарушался сон, постоянно присутствовало чувство тревоги, апатии. Но при этом состоянии лучше усваивал учебный материал, становился требователен к себе в плане учебы, проводил много времени в библиотеке, повышалась успеваемость. В вечернее время появлялась выраженная слабость, нарастала тревога. Подобные состояния повторялись с периодичностью до двух раз в год, аутохтонно, либо провоцировались психотравмирующими ситуациями. Проходили в течение 1-2 месяца самостоятельно. Со слов пациента, родители не верили его жалобам на снижение настроения, так как он всегда оставался улыбчивым. После окончания 10 классов поступил в ТПУ на специальность "программирование». С того же возраста употребляет алкоголь. Алкоголизации по 1-2 дня, в состоянии опьянения неоднократно вступал в конфликты, участвовал в драках (получал ЧМТ). Когда пациенту было 22 года, от онкологической патологии умерла мать пациента. Утрату перенес тяжело, снизилось настроение, появились тревога, апатия, чувство безысходности. Пациент прибегал к приему алкоголя в больших дозах "чтобы забыться". В течение 2 месяцев не посещал учебу. Считает, что справился со своим состоянием благодаря поддержке друзей. Депрессивная симптоматика редуцировалась через 6 месяцев, самостоятельно. В течение 15 лет работал программистом в банке. Женат с 24 лет, от брака сыновья 14 и 3,5 лет. Первые 5 лет брака характеризует как "счастливые". Затем участились семейные конфликты. По-прежнему периодически алкоголизировался. Толерантность достигала 500 мл водки. Запои продолжались до 10 дней, сформировался похмельный синдром с выраженным вегетативным и аффективным компонентом. На фоне предразводной ситуации 6 лет назад (33 года) начал отмечать у себя головные боли, снижение энергичности, нарушения сна, участились алкогольные эксцессы. Обращался за консультацией к неврологу, был назначен Сертралин, на фоне приема которого отметил выраженный подъем настроения, стал чрезмерно активен, решил "бороться за отношения", взял ипотечный кредит, окружающее воспринимал в более ярких тонах: «мир казался более красочным, ярким». Начал активно проявлять интерес к религии и истории, много читал, приходил к неожиданным умозаключениям. Окружающие отмечали его неадекватную активность. Испугавшись своего состояния, самостоятельно отменил прием сертралина через 1 месяц, быстро пожалел о решениях, принятых в указанный период. Других эпизодов подобного повышения настроения и энергичности в жизни не отмечал. В 36 лет после запоя в течение месяца, обратился в Афганский центр, где был выполнен "противоалкогольный укол" с установочным сроком воздержания от приема алкоголя 12 месяцев, светлый промежуток составил 11 месяцев. Срыв произошел в связи со смертью отца. В феврале 2019 года развелся с супругой. После чего состояние резко ухудшилось: снизились настроение, аппетит, масса тела (на 7 кг за 6 месяцев), появились чувство внутреннего напряжения, тревоги, раздражительности. Вернулся к злоупотреблению алкоголем, чтобы "отключиться" от происходящего. В связи с психоэмоциональным состоянием, алкоголизацией, а также "кознями" бывшей супруги, лишился работы. В настоящее время работает неофициально. В мае продолжительность алкоголизации достигла 10 дней, после чего обратился за "кодировкой" в Афганский центр, выполнен «противоалкогольный укол» на 12 месяцев. Светлый промежуток составил 4 месяца. Началу алкоголизации послужило усиление тяги к употреблению алкоголя. По назначению нарколога принимал финлепсин 1 месяц и флуоксетин 4 месяца. В июле и августе 2019 года отмечал тяжелую степень выраженности депрессивной симптоматики с апатией, чувством безысходности, тревоги, нарушением сна, отсутствием аппетита, снижением веса. Затем симптоматика постепенно стала редуцироваться, при этом аппетит стал повышенным, появилась тяга к сладкому. По рекомендации коллеги обратился в НИИ ПЗ, госпитализирован в отделение аффективных состояний. На момент поступления сохраняются навязчивые переживания о сложившейся ситуации, трудности засыпания, чувство тревоги в вечернее время, снижение общей энергетики, удовольствия от жизни. Последний прием алкоголя 1 месяц назад.
Психический статус: Выглядит старше паспортного возраста, одежда не по размеру, темных тонов, заношенная. Мимика активная, жестовой репертуар небольшой. В беседе заинтересован, стремится к установлению неформального контакта. Избегает разговора на темы, касающиеся употребления алкоголя, стремится преуменьшить влияние алкоголя на свою жизнь. Однако в ходе беседы удается выяснить, что имеются амнестические формы опьянения, отсутствует контроль над количеством выпитого алкоголя, запои могут длиться от 10 до 30 дней. Путается при описании в хронологии предыдущих эпизодов изменения настроения и алкогольных "срывов". Тягу к алкоголю отрицает, считает, что употребление спиртного является следствием его "депрессии". Сообщает, что в среднем периоды плохого настроения беспокоят 2 раза в год. При изложении жалоб акцентирует внимание на нарушении сна, снижении самооценки, повышении аппетита с возросшей тягой к углеводной пище, навязчивых переживаниях о сложившейся ситуации, мешающих заснуть, снижении удовольствия от жизни. В вечерние часы отмечает слабость и чувство тревоги. После контактов с бывшей супругой появляется раздражительность, не может прекратить навязчивые размышления. Наличие суицидальных мыслей отрицает. Счет по Крепелину выполняет верно. Кратковременная память сохранена в полном объеме. Продуктивная симптоматика не выявляется. Ответственно относится к лечению, выполнению врачебных рекомендаций, заполнению предлагаемых самоопросников и тестов. Интересуется результатами лечения и терапевтической тактикой.
Таким образом, в психическом статусе ведущий тревожно-депрессивный синдром с атипичной симптоматикой в рамках диагноза:
F31.3. Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии
F10.2 Психическое и поведенческое расстройство в связи с употреблением алкоголя. Синдром зависимости.
Данные психометрического обследования:
Общий балл по HDRS-17-19 балла,
Общий балл по HARS-12 баллов,
S-CGI - умеренно выраженные психические нарушения.
Лечебно-реабилитационные мероприятия: Медикаментозное лечение включало в себя депакин-хроно 1200 мг/сут, бринтелликс (вортиоксетин) 10 мг/сут. В ходе психотерапевтической работы пациент был обучен навыкам преодоления стресса, самоконтроля и новым конструктивным стратегиям коммуникативного поведения.
На фоне лечения выровнялось настроение, нормализовались сон, аппетит, редуцировались тревога, слабость, высказывает желание полностью отказаться от употребления спиртного.
При выписке из стационара рекомендовано: наблюдение психиатра по м/ж, депакин-хроно 1200 мг/сут., контроль уровня вальпроевой кислоты в плазме крови. Контроль функции печени (АлАт, АсАт, билирубин), активности амилазы, общего анализа крови, системы свертывания крови - каждые 3-6 месяцев.
Для оценки риска суицидального поведения вычисляем значение уравнения регрессии:
1
2
3
4
Y=-5,2+1,5Х- 2Х+0,1Х+0,3Х,
(-5,2) - значение коэффициента регрессии свободного члена;
1
X=1 наличие алкогольной зависимости; (1,5) - значение коэффициента регрессии этого признака;
2
Х=0,5 средняя продолжительность периодов между появлением аффективных эпизодов в годах, (-2) - значение коэффициента регрессии этого признака;
3
Х=24 давность заболевания в годах, (0,1) - значение коэффициента регрессии этого признака;
4
Х=12 количество баллов по шкале HARS, (0,3) - значение коэффициента регрессии этого признака
Y=-5,2+1,5×1-2×0,5+0,1×24+0,3×12=1,3, соответственно
1,3
1,3
Р=2,72/(1+2,72)=0,79, что >0,50 - риск суицидального поведения высокий.
В данном клиническом случае при отсутствии формальных признаков суицидальной настроенности, при использовании предложенного нами способа, выявляется высокий риск суицидального поведения. Несмотря на то, что пациент отрицает суицидальные переживания, в клинической картине аффективных эпизодов отчетливо прослеживается наличие чувства безысходности, которое многими исследователями рассматривается как основа для формирования суицидальной активности. Пациент с целью облегчения своего эмоционального состояния использует алкоголь, что сопряжено с высокой вероятностью повышения импульсивности и снижения самоконтроля, что в свою очередь, может привести к увеличению вероятности трансформации чувства безысходности в суицидальные мысли и действия. Кроме того, обращает на себя внимание наличие у пациента таких неблагоприятных факторов в отношении суицидального риска, как ранее начало (15 лет) и длительное (24 года) течение аффективного расстройства, высокая частота повторений аффективных эпизодов, утрата семьи и работы в течение последнего года.
Таким образом, предлагаемый способ был апробирован на 121 и позволил получить более точную и достоверную оценку суицидального риска у данной категории пациентов.
Преимущество данного способа заключается в возможности с высокой степенью вероятности оценить риск суицидального поведения у конкретного пациента с БАР, что позволит во время провести профилактические мероприятия для предотвращения суицида.
Список литературы
1. Plans L, Barrot С, Nieto Е, Rios J, Schulze TG, Papiol S, Mitjans M6, Vieta E7, Benabarre A8Association between completed suicide and bipolar disorder: A systematic review of the literature. J Affect Disord. 2019 Jan 1; 242:111-122. doi: 10.1016/j.jad.2018.08.054.
2. Dome P, Rihmer Z, Gonda X Suicide Risk in Bipolar Disorder: A Brief Review. Medicina (Kaunas). 2019 Jul 24; 55(8). pii: E403. doi: 10.3390/medicina55080403.
3. Hawton K., Sutton L., Haw C., Sinclair J., Harriss L. Suicide and attempted suicide in bipolar disorder: a systematic review of risk factors // J Clin Psychiatry. - 2005. - Vol. 66(6). - P. 693-704.
4. (И. Л. Шелехов и др., 2016).
5. Simhandl С., Radua J.,  Amann B.L. Prevalence and impact of comorbid alcohol use disorder in bipolar disorder: A prospective follow-up study // J. Psychiatry. - 2016. Vol. 50(4). - P. 345-51.
6. Корнетов H.A. Межведомственная антикризисная суицидологическая служба в системе социального обслуживания населения. (К 25-летию Томской суицидологической службы) [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон, науч. журн. - 2013. - N 2 (19). - URL: http://medpsy.ru
7. Schaffer A,  Tondo L, Н Moreno D, Jnternational Society for Bipolar Disorders Task Force on Suicide: meta-analyses and meta-regression of correlates of suicide attempts and suicide deaths in bipolar disorder // Bipolar Disord. -2015. Vol. 17(1) - P. 1-16. doi: 10.1111/bdi. 12271.
8. Meiikangas K.R., Akiskal H.S., Angst J., Greenberg P.E., Hirschfeld R.M., Petukhova M., Kessler R.C. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry. 2007; 64 (5): 543-552.
9. Бохан H.A., Семке В.Я. Коморбидность в наркологии. - Томск: Изд-во Том. Ун-та, 2009. - С. 167-177.
10. Moreno С., Hasin D.S., Arango С., Oquendo М.А., Vieta Е., Liu S., Grant B.F., Blanco C. Depression in bipolar versus major depression disorder: results from the National Epidemiological Survey on alcohol and related conditions. J Bipolar Disorders. 2012; 14 (3): 271-282.
11. Мосолов C.H., Костюкова Е.Г., Кузавкова M.B. Биполярное аффективное расстройство: диагностика и терапия / Под ред. С.Н. Мосолова. - М.: МЕДпрессинформ, 2008. - С. 33-34.
12. Hamilton, М (1960) A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 1960; 23: 56-62.
13. Beck A. T. et al. An Inventory for Measuring Depression // Archives of general psychiatry. - 1961. - T. 4.-№6. - C. 561-571.
14. Posner K, Brown GK, Stanley B, et al. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale; initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry 2011; 168: 1266-11.
15. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 - F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации/ Под ред. Б.А. Казаковцева, В.Б. Голланда. - М.: Минздрав России, 1998. - С. 60-62.