Способ диагностики вегетативной полинейропатии у пациентов с синдромом диабетической стопы
METHOD FOR DIAGNOSIS OF AUTONOMIC POLYNEUROPATHY IN PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME

Изобретение относится к медицине, неврологии, эндокринологии, клинико-экспертной работе по диагностике вегетативной полинейропатии у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Известно изучение уровня инфракрасного излучения подошвенной поверхности стоп методом термографии [1]. Метод основан на использовании тепловизора и должен проводиться в четко регламентированных условиях. При температуре воздуха в комнате 21-23 градуса, отсутствии воздушных потоков, после гигиенической ванны и отмены лекарственных средств. Тепловизор работает с использованием жидкого азота для охлаждения вращающегося контура, что создает трудности для обследования пациентов в любом временном сегменте.
Известно изучение микроциркуляции с использованием записи колебаний кожного кровотока с помощью лазерного доплеровского флуометра ЛАКК-01 [2]. Этим прибором определяют значимые показатели микроциркуляции. С помощью дыхательной или холодовой пробы изучают адаптационный резерв кровотока. Обработка полученного сигнала основана на методе сложного математического анализа. Исследование громоздкое и длительное, многократно в динамике лечения проводить невозможно.
Известно определение температурной чувствительности при помощи предметов с различной температурой (теплопроводностью), для чего используют металлическую и резиновую части неврологического молоточка или специальный прибор - термический наконечник (Tip-term). Порогом температурной чувствительности считается тот уровень, с которого пациент начинает ощущать разницу температур [3]. Исследование трудоемкое.
Необходимо оценить тактильную, болевую, температурную и вибрационную чувствительность и определить ахилловые и коленные рефлексы.
Известен способ диагностики эндотелиальной дисфункции у больных сахарным диабетом [4]. У обследуемого регистрируют температуру ногтевой фаланги ладонной поверхности указательного пальца в течение 10 минут с частотой не менее 1 Гц, далее в течение 3 мин во время холодовой пробы и еще в течение 10 мин после нее непрерывно с помощью термодатчика вычисляют среднюю амплитуду колебаний в диапазоне от 0,0095-0,02 Гц в течение 10 мин, далее в динамике рассчитывают ряд коэффициентов. Данный способ взят нами за прототип.
Недостатками способа являются его трудоемкость, необходимость выполнения сложных вычислений, наличие термодатчика, контроль за частотой. Все это делает его малопригодным для клинико-экспертной работы.
Цель изобретения - создание способа диагностики вегетативной полинейропатии у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Эта цель достигается тем, что у пациента, находящегося в покое, в сидячем положении измеряют исходную температуру кожи тыльной поверхности стопы между диафизами II и III плюсневых костей на высоте 5 см от нее с помощью инфракрасного термометра В. Well WF-4000; прикладывают к этому же месту на 2 минуты металлический брусок массой 150 г, охлажденный в холодильнике до температуры -4°С; после удаления бруска повторно измеряют температуру кожи тыльной поверхности стопы и затем повторяют измерение температуры через каждые 5 минут шестикратно; данные регистрируют на графике, где по оси абсцисс обозначают кратность выполнения измерений, а по оси ординат температуру кожи тыльной поверхности стопы с шагом в 1°С; строят температурную кривую; наличие вегетативной диабетической полинейропатии определяют по отсутствию реактивной гипертермии тыла стопы без пика на температурной кривой через 20 минут после удаления бруска и медленному росту температуры в динамике, часто не достигающей исходного значения к концу исследования; у здоровых людей отмечают быстрый рост температуры кожи тыльной поверхности стопы в динамике и наличие реактивной гипертермии с пиком на температурной кривой через 20 минут после удаления бруска, при этом температура на 0,7±0,1°С превышает исходное значение, а затем возвращается к нему.
Наличие гипертермического пика на температурной кривой и быстрое восстановление исходной температуры тыла стопы у здоровых людей обусловлено тем, что у них сохранена чувствительность и вегетативная иннервация кожи, что создает условия для реактивной гипертермии после кратковременного охлаждения кожи.
Отсутствие гипертермического пика на температурной кривой и медленный рост температуры тыла стопы в динамике, часто не достигающей исходного значения к концу исследования у пациентов с вегетативной диабетической полинейропатией обусловлено тем, что нарушенная избыточной гликолизацией нервных окончаний вегетативная иннервация кожи делает невозможной появление рефлекторной гипертермии.
Изобретение обеспечивает достоверность, простоту, наглядность ранней диагностики диабетической вегетативной полинейропатии у больных с синдромом диабетической стопы, тем самым позволяя использовать его в клинико-экспертной работе, обосновано проводить профилактические мероприятия у пациентов с бессимптомной клинической картиной и своевременно назначать им адекватную терапию.
Для подтверждения изменений, возникающих при получении восстановления температуры кожи тыльной поверхности стопы по разработанному способу изучены показатели у 25 здоровых пациентов и у 25пациентов с синдромом диабетической стопы. Показательные температурные кривые 5 здоровых пациентов представлены на Фигуре 1. А температурные кривые 5 пациентов с синдромом диабетической стопы показаны на Фигуре 2.
На обоих температурных кривых видно характерное снижение температуры кожи тыльной поверхности стопы после удаления металлического бруска (2 измерение). Однако у здоровых людей отмечают быстрый рост температуры тыла стопы после удаления металлического бруска. Отмечается наличие реактивной гипертермии тыла стопы с пиком гипертермии на температурной кривой через 20 минут после удаления бруска (6 измерение), при этом температура на 0,7±0,1°С превышает исходное значение, а затем возвращается к нему.
У пациентов с синдромом диабетической стопы пика гипертермии не отмечают. Напротив, у них наблюдают медленное повышение температуры кожи тыльной поверхности стопы, не достигающее исходного значения к концу исследования.
Способ реализуется следующим образом. У пациента, находящегося в покое, в сидячем положении измеряют исходную температуру кожи тыльной поверхности стопы между диафизами II и III плюсневых костей на высоте 5 см от нее с помощью инфракрасного термометра В. Well WF-4000; прикладывают к этому же месту на 2 минуты металлический брусок массой 150 г, охлажденный в холодильнике до температуры -4°С; после удаления бруска повторно измеряют температуру кожи тыльной поверхности стопы и затем повторяют измерение температуры через каждые 5 минут шестикратно; данные регистрируют на графике, где по оси абсцисс обозначают кратность выполнения измерений, а по оси ординат температуру кожи тыльной поверхности стопы с шагом в 1°С; строят температурную кривую; наличие вегетативной диабетической полинейропатии определяют по отсутствию реактивной гипертермии тыла стопы без пика на температурной кривой через 20 минут после удаления бруска и медленному росту температуры в динамике, часто не достигающей исходного значения к концу исследования; у здоровых людей отмечают быстрый рост температуры кожи тыльной поверхности стопы в динамике и наличие реактивной гипертермии с пиком на температурной кривой через 20 минут после удаления бруска, при этом температура на 0,7±0,1°С превышает исходное значение, а затем возвращается к нему.
Применение способа поясняется клиническими примерами.
Пример 1. Больной X. Н., 57 лет г. с диагнозом: Сахарный диабет 2 тип. Нейропатическая язва подошвенной поверхности 3 пальца правой стопы. Ишемия конечности исключена всесторонними ангиологическими обследованиями.
Жалобы на жгучие боли, отсутствие чувствительности пальцев стоп, приступы острой жгущей боли в стопах. Отмечается гиперкератоз пальцев стоп, трещины, сухость кожных покровов. Страдает сахарным диабетом в течении 12 лет. Лечился амбулаторно по месту жительства по поводу синдрома диабетической стопы, полинейропатии сенсомоторной формы в течении 5 лет, принимал метформин по 1000 мг 2 раза в сутки, берлитион 600 мг, витамины группы В, однако процесс прогрессировал вплоть до анестезии пальцев стоп, в связи с чем больной был направлен на консультацию.
9
Состояние при поступлении средней тяжести, пульс 96 уд. в мин. АД 130/90 мм. рт.ст. В области 3 пальца имеется язва размером 0,6×0,4 см со скудным серозным отделяемым. Пульсация на артериях стопы отчетливая. Анализ крови Hb - 120 г/л. Эритроциты 4,5×1012/л, лейкоциты 9,0×10/л СОЭ 30 мм/ч. Глюкоза крови 12,5 ммоль/л.
Больному провели исследование по разработанному способу. Температура кожи тыльной поверхности стопы составила в результате последовательных измерений: исходная 35,6°С, после охлаждения металлическим бруском 30,2°С, далее без пика гипертермии температуры кожи тыльной поверхности стопы очень медленно нарастала 32,2°С; 32,4°С; 32,7°С; 33,1°С; 33,5°С, 33,7°С. Температура так и не достига исходной к 32 минуте наблюдения. У пациента была подтверждена диабетическая вегетативная полинейропатия правой нижней конечности.
Пример 2. Исследование по разработанному способу проведено у здорового мужчины 57 лет без сахарного диабета и без неврологических нарушений со стороны нижних конечностей.
Температура кожи тыльной поверхности стопы составила: исходная 35,7°С, после охлаждения металлическим бруском 31,3°С. Далее температура кожи тыльной поверхности стопы быстро увеличивалась и составила при измерениях 33,6°С; 35,4°С; 36,7°С. К шестому измерению отметили пик гипертермии со значением температуры 37,3°С. Далее температура начала снижаться до исходного значения - 36,8°С, 35,7°С. Отмечено быстрое восстановление температуры кожи, достигшее исходной к концу наблюдения.
Способ может применяться как в стационарных, так и амбулаторных учреждениях, а также в клинико-экспертной работе для диагностики вегетативной полинейропатии у пациентов с синдромом диабетической стопы.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Термография как метод оценки состояния сосудов шеи, верхних и нижних конечностей / Яровенко Г.В., Макаров И.В., Боклин А.А. // Самара, 2018.
2. Крупаткина, В.С. Лазерная доплеровская флуометрия микроциркуляции крови. ОАО «Издательство «Медицина», 2005.
3. Гурьева, Е.К. Методические рекомендации для эндокринологов, терапевтов, неврологов. Москва, 2004.
4. Патент РФ на изобретение №2405418 от 10.12.2010 «Способ диагностики эндотелиальной дисфункции у больных сахарным диабетом».