Оптическая когерентная томография в диагностике структуры коронарной бляшки

Клиническая медицина. 2017; 95(8) 687 РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-687-692_

Обзоры и лекции

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.132.2-004.6-073.756.8:535

Мустафина И.А.12, Загидуллин Н.Ш.2, Павлов В.Н.2, Ишметов В.Ш.2, Jia Н.1, Hu S.1, Yu B.1

ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СТРУКТУРЫ КОРОНАРНОЙ БЛЯШКИ

1 2-я клиническая больница Харбинского медицинского университета, 150086, Харбин, Китай;

2 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 450000, Уфа

Оптическая когерентная томография (ОКТ) — метод внутрисосудистой визуализации коронарных артерий со сверхточной разрешающей способностью, основанный на принципе интерферометрии. В обзоре представлена техническая характеристика ОКТ-систем, даны основные характеристики ОКТ-изображений. Проанализирован опыт применения ОКТ в диагностике «уязвимой» атеросклеротической бляшки, распознавании морфологии бляшки как причины острого коронарного синдрома. Данный обзор показывает актуальность применения ОКТ в научных исследованиях и клинической практике в области интервенционной кардиологии.

Ключевые слова: внутрисосудистая оптическая когерентная томография; атеросклеротическая бляшка; острый коронарный синдром.

Для цитирования: Мустафина И.А., Загидуллин Н.Ш., Павлов В.Н., Ишметов В.Ш., Jia H., Hu S., Yu B. Оптическая когерентная томография в диагностике структуры коронарной бляшки. Клин. мед. 2017; 95 (8): 687—692. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-687-692

Для корреспонденции: Загидуллин Науфаль Шамилевич — д-р мед. наук, проф. кафедры пропедевтики внутренних болезней; E-mail: znaufal@mail.ru;

Yu Bo — д-р мед. наук, проф., зав. отделением кардиологии 2-й клинической больницы Харбинского медицинского университета; E-mail: yubodr@163.com

Mustafina I.A.12, Zagidullin N.Sh.2, Palvov V.N.2, Ishmetov V.Sh.2, Jia H.1, Hu S.1, Yu B.1 THE USE OF OPTICAL COHERENT TOMOGRAPHY FOR DIAGNOSTICS OF THE CORONARY PLAQUE STRUCTURE

'Department of Cardiology, The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University; Harbin, China; 2Bashkir State Medical University, Ufa, Russia

Optical coherence tomography (OCT) is a high-resolution method for intravascular imaging of coronary arteries based on interferometry. This review presents technical features of OCT systems and basic characteristics of OCT images with reference to its diagnosis value for the study of atherosclerosis in comparison with intravascular ultrasound. The experience with detection of vulnerable plaque and elucidation ofplaque morphology as a mechanism of acute coronary syndrome is analyzed. This review focuses on the applicability of OCT to research and clinical practice in the field of invasive cardiology.

K e y w o r d s: intravascular optical coherence tomography; atherosclerosis plaque; acute coronary syndrome.

For citation: Mustafina I.A., Zagidullin N.Sh., Palvov V.N., Ishmetov V.Sh., Jia H., Hu S., Yu B. The use of optical coherent tomography

for diagnostics of the coronary plaque structure. Klin. Med. 2017; 95 (8): 687—692.

DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-687-692

For correspondence: Naufal Sh. Zagidullin - MD, PhD, DSc; e-mail: znaufal@mail.ru;

Yu Bo - MD, PhD; e-mail: yubodr@163.com

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

Acknowlegments. The scientific study was executed with support of grant of Russian humanitarian scientific Fund (15-36-01255) «The Creation of a model risk assessment for adverse outcomes in patients with diseases of the cardiovascular system» and grant of the President of Russia for young doctors of science MD-7395.2016.7.

Received 20.06.16 Accepted 21.02.17

Оптическая когерентная томография (ОКТ) — метод светооптической визуализации сосудистой ткани in vivo со сверхвысокой разрешающей способностью 10—20 мкм. Физический принцип основан на измерении времени задержки отражённого оптического излучения инфракрасного диапазона от тканей [1]. Показано, что ОКТ-изображения сопоставимы с данными гистологии соответствующей ткани [2]. Уникальные свойства делают ОКТ эффективным методом прижизненной визуализации сосудов как в научных исследованиях, так и в ежедневной клинической практике.

Устройство для проведения ОКТ состоит из источника света, контрольного зеркала и фотодетектора.

Принцип метода заключается в интерференционном приёме света инфракрасного диапазона от исследуемой ткани. Излучённый датчиком инфракрасный свет разделен на 2 луча, один из которых поступает на исследуемую ткань, другой — на контрольное зеркало оптического волокна. Затем анализируются изменения интенсивности и времени задержки света после отражения от контрольного зеркала или обратного рассеивания от ткани. Интенсивность и время задержки отражённого света зависят от рефрактерных свойств различных компонентов ткани [3]. Полученная информация обрабатывается с помощью математического алгоритма и формируется скан исследуемой области.

Рис. 1. Неизмененная коронарная артерия.

Хорошо визуализирована трёхслойная структура: интима, медиа, адвентиция. Здесь и на рис. 2, 3, 5: обозначение GW (guide wire) соответствует проводнику.

Этапы развития ОКТ

Впервые D. Huang и соавт. [1] в 1991 г. продемонстрировали ОКТ как метод диагностики, и достаточно скоро ОКТ нашла широкое применение в офтальмологии для диагностики болезней сетчатки [4]. В 1996 г. M. Brezinski и соавт. [5], получив ОКТ-изображения атеросклеротической аорты в посмертном материале, впервые предложили внутрисосудистое применение метода. I. Jang и соавт. [6] были первыми, кто стал применять внутрисосудистую ОКТ in vivo. В ex vivo исследованиях H. Yabushita и соавт. [7] показали корреляцию параметров ОКТ-изображений и посмертных образцов артерий с фиброзными, фиброзно-кальцинированными и липидными бляшками. Отмечено, что высокое разрешение ОКТ позволяет идентифицировать морфоло-

Reviews and lectures

гию атеросклеротической бляшки, причём для фиброзных бляшек чувствительность метода варьировала в пределах 71—79%, специфичность — 97—98%; для фиброзно-кальцифицированных — 95—96%, 97% соответственно; для липидных бляшек — 90—94%, 90—92%, соответственно. I. Jang и соавт. [8] исследовали применение ОКТ для визуализации компонентов атеро-склеротической бляшки in vivo и продемонстрировали лучшую диагностическую способность ОКТ по сравнению со внутрисосудистым ультразвуковым исследованием (ВСУЗИ) в распознавании гиперплазии интимы и скопления липи-дов.

Эволюция оптически-когерентных систем

Разработаны два поколения ОКТ-систем: 1-е поколение — ОКТ во временной области (time-domain-TD-OCT) и 2-е — ОКТ в частотной области (frequency domain OCT — FD-OCT) [9]. В 1-м поколении систем ОКТ (M2 system; LightLab Imaging, Westford, MA) изме -нялось положение контрольного зеркала для получения изображения тканей на различной глубине. Это приводило к относительно медленной частоте кадров — 15 кадров/с (frames per second), а скорость автоматической тракции проводникового катетера по сосуду составляла 1 мм/с. Известно, что кровь значительно ослабляет ОКТ-сигнал [10], поэтому стали использовать проксимальную окклюзию исследуемой коронарной артерии баллонным катетером с последующим отмыванием катетера контрастным раствором. Во 2-м поколении — ОКТ в частотной области (C7 System; LightLab Imaging Inc, Westford, MA) используются фиксирован-

Рос. 2. Морфология бляшки.

а — фиброзная бляшка; б — липидная бляшка (липидное ядро отмечено стрелкой); в — фиброзно-кальцинированная бляшка (кальцинат отмечен стрелкой).

Клиническая медицина. 2017; 95

DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-687-692

Обзоры и лекции

а к\\ \ 4 GW б / ♦ GW |

в GW f: ^ s* г GW У

Рис. 3. ОКТ изображения различных структур бляшки.

а — скопления макрофагов (указано стрелками); б — микрососуды (отмечены стрелками); в — белый тромб (отмечен стрелками); г — красный тромб (отмечен стрелкой).

ное контрольное зеркало и перестраиваемый источник света (swept-source OCT) с длиной волны 1250—1350 нм, позволяющие одновременно записывать отражения с разной глубины тканей. Это повысило скорость частоты смены кадров от 100 кадров в 1 с в системах C7XR и Ilumien до 180 кадров в 1 с в модели Illumien Optis, а также избавило от необходимости окклюзии артерии. С повышением частоты кадров увеличилась скорость автоматической тракции катетера по сосуду до 20—36 мм/с на длину 55—75 мм и снизился объём интракоронарного введения контрастного вещества [11]. В систему Illumien дополнительно интегрировано измерение фракционного резерва кровотока (ФРК) для оценки функциональной значимости умеренного коронарного стеноза и принятия решения о необходимости реваскуляризации [12, 13]. Также возможна 3D реконструкция от комбинации множества сканов. Доказано, что ОКТ в частотной области эффективно и безопасно, обладает более высоким разрешением, чем ОКТ во временной области [14—16].

Основные характеристики ОКТ изображений

Неизменённая коронарная артерия визуализируется на ОКТ как трёхслойная структура толщиной не более 1,2 мм [3]. Интима представлена ярким высокоинтенсивным сигналом, медиа — гомогенным сигналом низкой интенсивности и адвентиция — гетерогенным сигналом высокой интенсивности (рис. 1). Атероскле-ротическая бляшка (атерома) представлена очаговым

утолщением интимы артерии или потерей нормальной архитектоники сосуда [9]. ОКТ определяет фиброзную бляшку как относительно гомогенную область с интенсивным сигналом, в отличие от кальцинированных бляшек, которые представляют собой гетерогенные зоны слабого сигнала с чёткими границами. Липидное ядро визуализируется как гомогенная область со слабым сигналом и размытыми границами, покрыто фиброзной капсулой (рис. 2). Поскольку свет инфракрасного диапазона не проникает через липидную ткань, ОКТ не может быть использована для измерения глубины и объёма липид-ного ядра [9].

Исследование G. Теагпеу и соавт. [17] показало, что ОКТ позволяет с высокой точностью идентифицировать макрофаги, наполненные холестерином (пенистые клетки). Высокая плотность макрофагов часто определяется на границе фиброзной капсулы и липидного ядра и на ОКТ представлена яркими точками высокой интенсивности [9]. Также ОКТ способна идентифицировать неоваскуляризацию сосудистой ткани. На изображениях микрососуды представлены минимум в 3 последовательных изображениях в виде маленьких чёрных точек диаметром 50—100 мкм [9]. С помощью ОКТ можно определить тромб как образование, прикреплённое к поверхности сосуда или флотирующее внутри него. Т. Ките и соавт. [18] впервые показали, что ОКТ способна дифференцировать белые (с высоким содержанием тромбоцитов) и красные (с высоким содержанием эритроцитов) тромбы. Красные тромбы значительно ослабляют сигнал, в то время как белые тромбы делают это в меньшей степени (рис. 3).

ОКТ в диагностике нестабильной бляшки

Понимание патофизиологических механизмов образования нестабильной бляшки необходимо для диагностики, лечения и профилактики острого коронарного синдрома (ОКС). Известно, что фиброатерома с тонкой покрышкой — предшественник разрыва бляшки с последующим тромбозом [19], что служит наиболее частой причиной внезапной кардиальной смерти, инфаркта миокарда (ИМ) и ОКС [20]. Фиброатерома с тонкой покрышкой чаще выявлялась у пациентов с нестабильной, чем со стабильной стенокардией [2, 21], а при ОКС — в группе с разрывом бляшки, чем без разрыва (52,9% против 19,0%, р = 0,029) [22].

Согласно гистологическим исследованиям, нестабильные бляшки имеют следующие характеристики

Reviews and lectures

Рис. 4. Алгоритм диагностики морфологии атеросклеротической бляшки при остром коронарном синдроме [33].

[23, 24]: тонкую фиброзную капсулу (<65 мкм), большое липидное ядро, неоваскуляризицию, инфильтрацию фиброзной капсулы активированными макрофагами. По ОКТ фиброатеромой с тонкой покрышкой является липидная бляшка с углом липидного ядра более 90° и толщиной фиброзной капсулы менее 65 мкм в самой тонкой её части. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование лучше подходит для визуализации глубоких структур сосуда, в частности для определения объёма атеромы, но его разрешающая способность не достаточна для измерения толщины тонкой фиброзной

а I б

GW

покрышки фиброатеромы [25]. Нами были исследованы 88 липидных бляшек и выявлена значимая обратная корреляция между толщиной фиброзной капсулы на ОКТ и объёмом атеромы при внутрисосудистом ультра -звуковом исследовании (г = -0,28, р = 0,009) [26]. Кроме точного измерения толщины фиброзной капсулы, ОКТ способно определить неоваскуляризацию и инфильтрацию ткани макрофагами, что делает её подходящим инструментом в диагностике нестабильной бляшки. В частности, в исследовании Т. Ките и соавт. [27] с помощью ОКТ с чувствительностью 90% и специфичностью 79% диагностировали фибро-атерому с тонкой покрышкой.

Нестабильность бляшки ассоциируется с неоваскуляризацией, т. е. развитием новых микрососудов. У бляшек, содержащих микрососуды, фиброзная капсула была тоньше (56 ± 20 мкм против 75 ± 30 мкм, р < 0,001), угол липидного ядра — больше (254° ± 66° против 222° ± 65°, р = 0,024), а липидное ядро — длиннее (13 ± 5 мм против 10 ± 6 мм, р = 0,007) [28].

Патологоанатомические и клинические исследования показали, что инфильтрация и накопление макрофагов — важные механизмы в возникновении «уязвимых»

Рис. 5. Морфология бляшки при остром коронарном синдроме.

а — разрыв бляшки: разрыв фиброзной капсулы (отмечен стрелками) и образование полости внутри бляшки (отмечено звездочкой); б — ОКТ-эрозия: неровная поверхность интимы с прикреплённым тромбом (отмечен стрелками) поверх фиброзной бляшки.

Клиническая медицина. 2017; 95

DOI http://dx.doi.org/1Q.18821/Q023-2149-2Q17-95-8-687-692

Обзоры и лекции

бляшек [23]. Активированные макрофаги вырабатывают повышенное количество матричных металло-протеиназ и катепсинов, которые уменьшают выработку коллагена и индуцируют апоптоз гладкомы-шечных клеток, что может провоцировать разрыв бляшки [29]. Плотность инфильтрации макрофагов в фиброатероме с тонкой покрышкой была выше, чем в бляшках без фиброатеромы (0,57 ± 0,5% против 0,41 ± 0,31%, p = 0,08), и выше у пациентов с ОКС, чем со стабильной стенокардией (0,51 ± 0,43% против 0,37 ± 0,26%, p = 0,04) [30]. Более поверхностное расположение макрофагов (менее 50 мкм от поверхности сосуда) в сравнении с относительно глубоким (более 50 мкм от поверхности сосуда) в ОКС-зависимых артериях было предиктором их повреждения (p = 0,035) [31]. Наличие кристаллов холестерина часто ассоциируется с характеристиками «уязвимой» бляшки у пациентов с ОКС в инфаркт-зависимых артериях, а именно с инфильтрацией макрофагами, наличием микрососудов, разрывом бляшки и тромбозом. Частота наличия кристаллов холестерина была значительно выше у пациентов с ОКС с подъёмом сегмента ST (ОКС ПС ST) по сравнению с ОКС без подъёма сегмента ST (ОКС БПС ST) (50,8% против 34,7%; p = 0,032) [32].

ОКТ в диагностике острого коронарного синдрома

Известно, что коронарный тромбоз вносит наибольший вклад в развитие ОКС. Выделены 3 наиболее часто встречающихся механизма, лежащих в основе ОКС: разрыв бляшки, эрозия бляшки и кальцинированный узел [19, 23]. Нами разработан алгоритм классификации морфологии бляшки in vivo при ОКС (рис. 4), и дано определение кальцифицированного узла и эрозии с разделением на достоверную и возможную эрозии. В более ранних исследованиях использовалось определение эрозии бляшки, основанное на патологоанатомических данных. Новые диагностические критерии для ОКТ-эрозии и ОКТ-кальцинированного узла составлены с учётом имеющихся у метода ограничений. Достоверная эрозия определяется при наличии прикреплённого тромба и визуализации интактной бляшки. Возможная эрозия характеризуется отсутствием тромба, но наличием неровной интимы. Кальцинированный узел определяется как бляшка с разрывом фиброзной капсулы, покрывающей выступающий в просвет сосуда поверхностно расположенный узловой кальцинат с прикреплённым тромбом и кальцинатами проксимально и/или дистально от места поражения [33]. Для разрыва бляшки характерно наличие липидной бляшки с разрывом фиброзной капсулы, возможно образование полости (рис. 5).

При патологоанатомическом исследовании коронарных артерий при внезапной сердечной смерти разрыв бляшки определялся в 2/3, а эрозия — в 1/3 случаев [34]. Нами обследованы 126 пациентов с ОКС, у которых была проведена ОКТ перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ); частота разрыва бляшки, эрозии и кальцинированного узла составили 43,7%,

31%, и 7,9% соответственно. Эрозия чаще встречалась у более молодых пациентов с ОКС БПС ST по сравнению с разрывом бляшки и кальцинированным узлом (53,8 i 13,1 года против 60,6 i 11,5 года против 65,1 i 5 лет, p = 0,005). При эрозии определялась более толстая фиброзная капсула, меньшее липидное ядро и менее выраженный стеноз артерии по сравнению со случаями разрыва бляшки [33]. В исследовании A. Farb и со-авт. [35] эрозия бляшки по сравнению с разрывом чаще встречалась у более молодых пациентов, женщин, пациентов с меньшей степенью стеноза, а также характеризовалась меньшей кальцификацией и инфильтрацией макрофагами.

Y. Ino и соавт. [36] при ОКС ПС ST выявили более высокую частоту разрыва бляшки (70% против 47%, p = 0,033) и фиброатерому с тонкой покрышкой (78% против 49%, p = 0,008), чем при ОКС БПС ST. Площадь разрыва бляшки была значительна больше при ОКС ПС ST, чем при ОКС БПС ST. Эрозии бляшки соответствует меньший объём остаточного тромба перед стен-тированием (белый тромб: 0,41 мм3 против 1,52 мм3, p = 0,001; красный тромб: 0 мм3 против 0,29 мм3, p = 0,001) [37]. Эрозия бляшки, вызвавшая ОКС, ассоциировалась с более благоприятным долгосрочным прогнозом, чем её разрыв [38]. В исследовании F. Prati и соавт. [39] у 31 пациента с эрозиями бляшки, вызвавшими ОКС ПС ST, и умеренным стенозом по коронаро-ангиографии ОКГ проводилась после тромбоэктомии, и в одной группе использовалась двойная антиагре-гантная терапия без ЧКВ, в другой — ангиопластика со стентированием. Через 2 года пациенты в обеих группах не имели симптомов стенокардии, что позволило выдвинуть гипотезу о том, что при ОКС с эрозией бляшки и умеренным стенозом может быть выбрана тактика без стентирования.

Tаким образом, оптическая когерентная томография представляет собой метод визуализации сосудистой ткани, нашедший применение в разных областях медицины, в том числе в кардиологии. В интервенционной кардиологии метод имеет практическую ценность в диагностике нестабильной бляшки, ОКС, что неоценимо в прогнозировании, предотвращении и лечении сердечно-сосудистых событий.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Научное исследование было выполнено при поддержке гранта Российского гуманитарного научного фонда (15-36-01255) «Создание модели оценки риска неблагоприятных исходов у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы» и гранта Президента РФ для молодых докторов наук МД-7395.2016.7.

Л И T Е РА T У РА / REFERENCES

1. Huang D., Swanson E.A., Lin CP., et al. Optical coherence tomography. Science. 1991; 254 (5035): 1178—81.

2. Jang I.K., Tearney G.J., MacNeill B. et al. In vivo characterization of coronary atherosclerotic plaque by use of optical coherence tomography. Circulation. 2005; 111 (12): 1551—5.

3. Prati F., Regar E., Mintz G.S. et al. Expert review document on methodology, terminology, and clinical applications of optical coherence tomography: physical principles, methodology of image acquisition, and clinical application for assessment of coronary arteries and atherosclerosis. Eur. Heart J. 2010; 31 (4): 401—15.

4. Puliafito C.A., Hee M.R., Lin CP. et al. Imaging of macular diseases with optical coherence tomography. Ophthalmology. 1995; 102 (2): 217—29.

5. Brezinski M.E., Tearney G.J., Bouma B.E. et al. Optical coherence tomography for optical biopsy. Properties and demonstration of vascular pathology. Circulation. 1996; 93 (6): 1206—13.

6. Jang I.K., Tearney G., Bouma B. et al. Visualization of tissue prolapse between coronary stent struts by optical coherence tomography: comparison with intravascular ultrasound. Circulation. 2001; 104 (22): 2754.

7. Yabushita H., Bouma B.E., Houser SL., Aretz H.T., Jang IK., Schlen-dorf K.H. et al. Characterization of human atherosclerosis by optical coherence tomography. Circulation. 2002; 106 (13): 1640—5.

8. Jang I.K., Bouma B.E., Kang D.H. et al. Visualization of coronary atherosclerotic plaques in patients using optical coherence tomography: comparison with intravascular ultrasound. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39 (4): 604—9.

9. Tearney G.J., Regar E., Akasaka T. et al. Consensus standards for acquisition, measurement, and reporting of intravascular optical coherence tomography studies: a report from the International Working Group for Intravascular Optical Coherence Tomography Standardization and Validation. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 59 (12): 1058—72.

10. Brezinski M., Saunders K., Jesser C., Li X., Fujimoto J. Index matching to improve optical coherence tomography imaging through blood. Circulation. 2001; 103 (15): 1999—2003.

11. Fujimoto J., Schmitt J., Jang IK. eds. Cardiovascular OCT Imaging. Switzerland: Springer; 2015.

12. De Bruyne B., Pijls N.H., Kalesan B. et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N. Engl. J. Med. 2012; 367 (11): 991—1001.

13. Pijls N.H., van Schaardenburgh P., Manoharan G. et al. Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49 (21): 2105—11.

14. Takarada S., Imanishi T., Liu Y. et al. Advantage of next-generation frequency-domain optical coherence tomography compared with conventional time-domain system in the assessment of coronary lesion. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2010; 75 (2): 202—6.

15. Fedele S., Biondi-Zoccai G., Kwiatkowski P. et al. Reproducibility of coronary optical coherence tomography for lumen and length measurements in humans. Am. J. Cardiol. 2012; 110 (8): 1106—12.

16. Yoon J.H., Di Vito L., Moses J. et al. Feasibility and safety of the second-generation, frequency domain optical coherence tomography (FD-OCT): a multicenter study. J. Invasive. Cardiol. 2012; 24 (5): 206—9.

17. Tearney G.J., Yabushita H., Houser S.L. et al. Quantification of macrophage content in atherosclerotic plaques by optical coherence tomography. Circulation. 2003; 107 (1): 113—9.

18. Kume T., Akasaka T., Kawamoto T., Ogasawara Y., Watanabe N., Toyota E. Assessment of coronary arterial thrombus by optical coherence tomography. Am. J. Cardiol. 2006; 97 (12): 1713—7.

19. Naghavi M., Libby P., Falk E., Casscells S.W., Litovsky S., Rum-berger J. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part II. Circulation. 2003; 108 (15): 1772—8.

20. Fuster V., Badimon L., Badimon J.J., Chesebro J.H. The pathogen-esis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (1). N. Engl. J. Med. 1992; 326 (4): 242—50.

21. Kubo T., Imanishi T., Kashiwagi M. et al. Multiple coronary lesion instability in patients with acute myocardial infarction as determined by optical coherence tomography. Am. J. Cardiol. 2010; 105 (3): 318—22.

Reviews and lectures

22. Vergallo R., Ren X., Yonetsu T. et al. Pancoronary plaque vulnerability in patients with acute coronary syndrome and ruptured culprit plaque: a 3-vessel optical coherence tomography study. Am. Heart J. 2014; 167 (1): 59—67.

23. Virmani R., Kolodgie F.D., Burke A.P. et al. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2000; 20 (5): 1262—75.

24. Vancraeynest D., Pasquet A., Roelants V., Gerber B.L., Vanover-schelde J.L. Imaging the vulnerable plaque. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57 (20): 1961—79.

25. Nissen S.E., Yock P. Intravascular ultrasound: novel pathophysiological insights and current clinical applications. Circulation. 2001; 103 (4): 604—16.

26. Xie Z., Tian J., Ma L. et al. Comparison of optical coherence tomography and intravascular ultrasound for evaluation of coronary lipid-rich atherosclerotic plaque progression and regression. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2015; 16 (12): 1374—80.

27. Kume T., Okura H., Yamada R. et al. Frequency and spatial distribution of thin-cap fibroatheroma assessed by 3-vessel intravascular ultrasound and optical coherence tomography: an ex vivo validation and an initial in vivo feasibility study. Circ. J. 2009; 73 (6): 1086—91.

28. Tian J., Hou J., Xing L. et al. Significance of intraplaque neovas-cularisation for vulnerability: optical coherence tomography study. Heart. 2012; 98 (20): 1504—9.

29. Shah P.K., Falk E., Badimon J.J. et al. Human monocyte-derived macrophages induce collagen breakdown in fibrous caps of atherosclerotic plaques. Potential role of matrix-degrading metalloprotein-ases and implications for plaque rupture. Circulation. 1995; 92 (6): 1565—9.

30. Minami Y., Phipps J., Hoyt T. et al. Clinical utility of quantitative bright spots analysis in patients with acute coronary syndrome: an optical coherence tomography study. Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2015; 31: 1479—1487.

31. MacNeill B.D., Jang IK, Bouma B.E. et al. Focal and multi-focal plaque macrophage distributions in patients with acute and stable presentations of coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44 (5): 972—9.

32. Dai J., Tian J., Hou J. et al. Association between cholesterol crystals and culprit lesion vulnerability in patients with acute coronary syndrome: An optical coherence tomography study. Atherosclerosis. 2016; 247: 111—7.

33. Jia H., Abtahian F., Aguirre A.D. et al. In vivo diagnosis of plaque erosion and calcified nodule in patients with acute coronary syndrome by intravascular optical coherence tomography. J. Am.Coll. Cardiol. 2013; 62 (19): 1748—58.

34. van der Wal A.C., Becker A.E., van der Loos C.M.,et al. Site of intimal rupture or erosion of thrombosed coronary atherosclerotic plaques is characterized by an inflammatory process irrespective of the dominant plaque morphology. Circulation. 1994; 89 (1): 36—44.

35. Farb A., Burke A.P., Tang A.L. et al. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death. Circulation. 1996; 93 (7): 1354—63.

36. Ino Y., Kubo T., Tanaka A. et al. Difference of culprit lesion morphologies between ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST-segment elevationacute coronary syndrome: an optical coherence tomography study. JACC Cardiovasc Interv. 2011; 4 (1): 76—82.

37. Saia F., Komukai K., Capodanno D. et al. Eroded Versus Ruptured Plaques at the Culprit Site of STEMI: In Vivo Pathophysiological Features and Response to Primary PCI. JACC Cardiovasc. Imaging. 2015; 8 (5): 566—75.

38. Yonetsu T., Lee T., Murai T. et al. Plaque morphologies and the clinical prognosis of acute coronary syndrome caused by lesions with intact fibrous cap diagnosed by optical coherence tomography. Int. J. Cardiol. 2016; 15: 203: 766—74.

39. Prati F., Uemura S., Souteyrand G. et al. OCT-based diagnosis and management of STEMI associated with intact fibrous cap. JACC Cardiovasc. Imaging. 2013; 6 (3): 283—7.

Поступила 20.06.16 Принята в печать 21.02.17