СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РАННИХ СТАДИЙ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА
METHOD FOR DIAGNOSIS OF EARLY STAGES OF EXTERNAL GENITAL ENDOMETRIOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, и найдет широкое применение для ранней диагностики наружного генитального эндометриоза (НГЭ).
По мнению Л.В. Адамян и соавт. (2014) отмечается продолжение роста процента эндометриоза (с 0,05% до 0,2%), что объясняется ранним началом половой жизни, прерыванием беременности в анамнезе и поздней реализацией репродуктивной функции.
До настоящего времени визуальный осмотр малого таза при лапароскопии остается «золотым стандартом» диагностики и лечения эндометриоидных гетеротопий при наружном генитальном эндометриозе (Kennedy S.H., 2005). К сожалению, лапароскопия - это инвазивная процедура, для которой характерны достаточно серьезные осложнения (Bokor К.С.А., 2009).
Отсутствие неинвазивных и полуинвазивных методов диагностики приводит к задержке при постановке правильного диагноза в среднем на 8 лет (Gajbhiye R. et al., // Identification and validation of novel serum markers for early diagnosis of endometriosis - Hum. Reprod. - 2012, Vol. 27 (2), P. 408-17). Особенно это актуально в отношении «малых форм» эндометриоза, так как качественная неинвазивная диагностика способна предотвратить прогрессирование его в более тяжелые, а как известно, почти в 50% случаев заболевание прогрессирует.
В настоящее время отсутствует надежная неинвазивная диагностика малых форм эндометриоза (Rogers Р.А. et al. // Priorities for endometriosis research: recommendations from an international consensus workshop. - Reprod Sci - 2009, Vol. 16, P. 335-346), что приводит к увеличению промежутка времени между первым проявлением симптомов боли, бесплодия и хирургическим подтверждением диагноза (Чернуха Г.Е. Эндометриоз и хроническая тазовая боль: причины и последствия. Проблемы репродукции, 2011, №5, с. 83-89).
Метод ультразвуковой диагностики имеет высокую чувствительность 74% и специфичность 75% (Van Holsbeke С. et al., 2010) в отношении эндометриоидных кист яичников, в зависимости от квалификации ультразвукового специалиста может эффективно работать при выявлении ретроцервикального эндометриоза, но, к сожалению, абсолютно бесполезен в отношении «малых» форм эндометриоза. То же самое касается и высокотехнологичных методов: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (MPT) (Busard М. P. et al., 2010; Lee Y.R., 2011).
В последние годы было проведено огромное количество исследований для выявления в крови биомаркеров эндометриоза. В том числе СА-125, лептин, МРС-1 (monocyte chemoattractan protein 1), RANTES (regulated upon activation normal T-cell expressed and secreted), несколько цитокинов: TNFα, IL-6, IL-8, IL-1α (Agic A. et al. // Combination of CCR1 mRNA, MCP1, and CA125 measurements in peripheral blood as a diagnostic test for endometriosis - Reprod. Sci. - 2008; Vol. 15, P. 906-911; Dunselman G.A.J, et al. // ESHRE guideline: management of women with endometriosis. - Human Reproduction, Vol. 0, No. 0 pp. 1-13, 2014).
В ходе разработки модели для неинвазивной (без операции) диагностики группой ученых из Бельгии осуществлялось определение двадцати восьми различных биомаркеров в образцах плазмы (сыворотки) крови, полученных от 296 женщин в разные фазы менструального цикла. В результате проведения сложной статистической обработки были разработаны две панели биомаркеров. В первую модель с чувствительностью 81% и специфичностью 76% вошли: AnnexinV, VEGF, s-ICAM1 и СА-125. Вторая модель включает в себя 4 биомаркера: Annexin V, VEGF, гликоделин и СА-125, с чувствительностью 81% и специфичностью 75% (Vodolazkaia А., 2012).
По результатам анализа научно-медицинской и патентной литературы можно установить, что основная часть уже разработанных способов диагностики НГЭ является инвазивной.
Известен способ ранней диагностики наружного генитального эндометриоза (патент РФ №2247391, 27.02.2005) путем исследования биоптата эндометрия, отличающийся тем, что в пробе ткани определяют активность катепсина D и при ее значении 0,1 Ед ферм.акт/ч и менее диагностируют наружный генитальный эндометриоз.
Однако частота гистологического подтверждения диагноза колеблется от 70 до 85%. Положительный результат подтверждает диагноз эндометриоза, в то время как отрицательный совершенно не исключает эндометриоидную болезнь, так как на исследование могут попасть лишь отдельные кусочки тканей, лишенные характерных морфологических признаков эндометриоза (Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. Санкт-Петербург, 2002, 448 с.).
Известен способ диагностики наружного генитального эндометриоза (патент РФ №2291439, 2007 г.) у женщин с бесплодием, в периферической венозной крови которых определяют показатель относительного содержания CD 16+ моноцитов в моноцитарном гейте и при его значениях, равных или меньших 45%, диагностируют наружный генитальный эндометриоз.
Основным недостатком предложенного способа является технически трудоемкое его выполнение. Для определения содержания CD 16+ в моноцитарном гейте изначально фиксируются три основных параметра. Это осуществляется высококвалифицированным специалистом, что ограничивает возможность широкого применения данной методики.
Известен способ диагностики наружного генитального эндометриоза (патент РФ №2363001, 27.07.2009) по определению в перитонеальной жидкости, полученной при лапароскопии, и в сыворотке крови определяют содержание сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР), и если отношение содержания СЭФР в сыворотке крови к содержанию СЭФР в перитонеальной жидкости больше 4,35, диагностируют наличие наружного генитального эндометриоза.
К недостаткам данного метода можно отнести следующее:
- для получения перитонеальной жидкости необходимо выполнение лапароскопии, что является травматичным вмешательством,
- трудновыполним.
Известен способ диагностики наружного генитального эндометриоза (патент РФ №2526823, 27.08.2014), включающий исследование сыворотки крови, отличающийся тем, что в сыворотке крови биохимическим методом определяют содержание липопротеинов высокой плотности и при величине 0,77 ммоль/л и выше диагностируют наружный генитальный эндометриоз.
Недостатком данного метода является отсутствие возможности диагностики стадий эндометриоза.
Прототипом данного изобретения избран способ диагностики НГЭ по определению содержания в моче CYFRA 21.1 (растворимого фрагмента цитокератина 19) (May К.Е. et al. // Peripheral biomarkers of endometriosis: a systematic review - Hum. Reprod. - 2010, Vol. 16 (16), P. 651-74). Цитокератин 19 - это кодирующийся разными генами белок эпителиальных клеток, который экспрессируется в соответствии с типом эпителия. В патогенных клетках экспрессия цитокератинов увеличивается во много раз, в результате чего растворимые фрагменты попадают в лимфу, кровь и мочу.
Сущность способа-прототипа состоит в том, что в моче определяют содержание CYFRA 21.1, повышенные количества которого используются для диагностики НГЭ.
Данный способ обладает рядом несовершенств:
1. Метод неспецифичен, так как цитокератин 19 является онкомаркером для полиморфно-клеточного рака легкого, рака шейки матки, молочной железы, мочевого пузыря, яичников (Molina R., Aguusti С, Mane М. et al. CYFRA 21-1 in lung cancer: comparison with CEA, С A 125, SCC and NSE serum levels. - Int. J. Biol. Markers - 1994, Vol. 9, P. 96-101.
2. Ограничение возможности широкого применения метода (наличие оборудования и тест-наборов только в крупных перинатальных центрах).
3. Для выполнения метода необходим высококвалифицированный специалист.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении. Задача заявляемого изобретения: разработка неинвазивного способа, позволяющегос высокой точностью диагностировать наружный генитальный эндометриоз I-II стадии.
Поставленная задача решается тем, что в утренней порции мочи женщин определяют содержание 6-сульфатоксимелатонина и при его концентрации, равной 41 нг/мл и ниже, диагностируют наружный генитальный эндометриоз I-II стадии.
Технический результат, получаемый в результате использования данного способа, заключается в том, он прост в исполнении, а определяемый уровень мелатонина позволяет диагностировать НГЭ и даже I-II (минимальные) его стадии и своевременно назначить лечебные и профилактические мероприятия.
Следует отметить, что выраженные формы НГЭ чаще всего сопровождаются наличием эндометриоидных кист яичников, для диагностики которых используется с высокой достоверностью 75% и специфичностью 74% ультразвуковое исследование (Van Holsbeke С. et al., 2010). Минимальные же формы НГЭ (I-II стадия) диагностируются только при выполнении лапароскопии.
Как известно, оксидативный стресс является одним из звеньев в патогенезе наружного генитального эндометриоза (Bedaiwy М.А. et al., 2002; Адамян Л.В. и соавт., 2012; Darling A.M., 2013). В свою очередь, мелатонин (МТ), гормон пинеальной железы, является мощным антиоксидантом и активатором антирадикальной защиты организма, с другой стороны, он обладает выраженным антипролиферативным действием (Anisimov V.N., 2003; Vinogradova LA. et al., 2010). В настоящее время физиологическая и патофизиологическая роль мелатонина активно изучается. К основным эффектам МТ можно отнести: влияние на развитие половых органов, пигментный обмен, контроль циркадианных и сезонных ритмов, антиопухолевое, антигонадотропное действие, а также сильнейшая антиоксидантная способность (Reiter R.J., et al. 2005). Получены данные, позволяющие считать мелатонин одним из наиболее мощных эндогенных антиоксидантов. Нарушение ритма и продукции мелатонина является пусковым моментом, приводящим на начальных этапах к десинхронозу, за которым следует возникновение органической патологии. Таким образом, факт нарушения продукции мелатонина может являться причиной возникновения различных заболеваний, в том числе и эндометриоза, который считается «болезнью цивилизации», рост заболеваемости которым в России в течение последних 10 лет отмечен на 76,8% (Шестакова О.В., 2015). В доступной отечественной и зарубежной литературе сведения о продукции мелатонина у пациенток с эндометриозом весьма ограничены. С учетом имеющихся данных о сниженной продукции предшественника мелатонина - серотонина - у пациенток с эндометриозом (Чернышова И.В., 2013), можно предположить, что изменение содержания мелатонина может быть рассмотрено в патогенезе заболевания с учетом его биологических свойств и в качестве неинвазивного маркера.
В нашем исследовании выявлены достоверные изменения уровня метаболита МТ (6-сульфатоксимелатонина) в моче у пациенток с наружным генитальным эндометриозом I-II стадии, что послужило основанием считать его специфическим маркером для данной патологии.
Определение параметров мелатонина у пациенток с эндометриозом позволит выбрать тактику ведения пациенток и использовать дополнительные лечебные и профилактические меры для коррекции обнаруженных изменений (препарат мелатонин, изменение режима сна-бодрствования, уменьшение инсоляции).
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.
У пациентки, имеющей в анамнезе болевой синдром и/или бесплодие, производят забор утренней порции мочи. Для определения 6-сульфатоксимелатонина в моче используют иммуноферментный метод с использованием аппаратуры HYDROFLEX TECAN (Австрия), SUNRISE TECAN (Австрия), тест-систем BUHLMANN LABORATORIES AG (Швейцария) согласно протоколу исследования. Если содержание 6-сульфатоксимелатонина равно или меньше 41,0 нг/мл, диагностируют наружный генитальный эндометриоз I-II стадии.
Работоспособность заявляемого способа подтверждена следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная Ш-ва, 32 года. Поступила в гинекологическое отделение №1 РНИИАП 22.01.2014 г.
В утренней порции мочи пациентки содержание 6-сульфатоксимелатонина определяли тест-системой BUHLMANN LABORATORIES AG (Швейцария) на биохимическом оборудовании HYDROFLEX TECAN (Австрия), SUNRISE TECAN (Австрия).
Содержание 6-сульфатоксимелатонина в моче составило 41,8 нг/мл. Согласно нашей методике полученное содержание 6-сульфатоксимелатонина в моче позволило диагностировать наружный генитальный эндометриоз I-II стадии. При выполнении лапароскопии был подтвержден диагноз: Наружный генитальный эндометриоз I стадия Эндометриоз правого яичника. Женское бесплодие. Хроническая воспалительная болезнь матки. Гиперплазия эндометрия 23.01.2014 г. Проведены: лапароскопия, хромогидротубация, электрокоагуляция очагов эндометриоза, диагностическое выскабливание стенок полости матки.
Пример 2. Больная К-ич, 27 лет. Поступила в гинекологическое отделение №1 РНИИАП 10.12.2013 г. Содержание 6-сульфатоксимелатонина в моче составило 48,60 нг/мл. Согласно нашей методике полученное содержание 6-сульфатоксимелатонина в моче свидетельствовало об отсутствии эндометриоза. 11.12.2013 г. Проведена: Лапароскопия. Хромогидротубация. Дриллинг яичников. Дренирование брюшной полости. Гистероскопия. Диагностическое выскабливание стенок полости матки. Биопсия шейки матки. Подтверждено отсутствие НГЭ. Диагноз: Первичное бесплодие. Хронический метроэндометрит. Гиперплазия эндометрия.
Пример 3. Больная О-ная, 30 лет. Поступила в гинекологическое отделение №1 РНИИАП 12.12.2012 г. Содержание 6-сульфатоксимелатонина в моче составило 41,0 нг/мл. Согласно нашей методике полученное содержание 6-сульфатоксимелатонина в моче позволяет диагностировать наружный генитальный эндометриоз I-II стадии. 15.11.2012 г. Проведена: Лапароскопия. Хромогидротубация. Биопсия брюшина. Электрокоагуляция очагов эндометриоза. Гистероскопия. Диагностическое выскабливание стенок полости матки. Подтвержден диагноз: Наружный генитальный эндометриоз I стадия. Женское бесплодие. Фиброма левой маточной трубы. Гиперпластический процесс эндометрия.
Гистологическое исследование подтвердило наличие у пациентки наружного генитального эндометриоза.
По заявленному способу обследовано 88 пациенток (63 - с эндометриозом и 25 группы контроля), уровень 6-сульфатоксимелатонина был ниже 41 нг/мл у 28 женщин и равен 41 нг/мл у 13 женщин, у всех пациенток был гистологически подтвержден НГЭ I-II стадии и 25 женщин группы контроля - пациентки репродуктивного возраста без эндометриоза. Уровень 6-СОМТ выше 41 нг/мл.
Таким образом, заявляемый способ более эффективен по сравнению с известными и обладает рядом преимуществ:
1. Метод обладает высокой точностью, малотравматичен.
2. Исключает необходимость многократного проведения исследования, экономичен и прост в выполнении.
3. Клиническое применение способа позволяет своевременно диагностировать наружный генитальный эндометриоз I-II стадии, начать своевременное лечение.
4. Метод клинически эффективен и может быть рекомендован к использованию в гинекологической практике.