СПОСОБ ОТКРЫТОГО СИНУС-ЛИФТИНГА ДЛЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
OPEN SINUS LIFTING METHOD FOR DENTAL IMPLANTATION

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к хирургической стоматологии и может быть использовано при проведении костно-пластических операций по восстановлению альвеолярных костных тканей верхнечелюстного синуса с последующей дентальной имплантацией.
Из уровня техники известен способ операции синус-лифтинга, включающий разрез альвеолярного отростка в пределах дефекта зубного ряда, широкую отслойку слизисто-надкостничного лоскута, остеотомию переднебоковой стенки пазухи, отслаивание и смещение слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи с образованием пространства над костной тканью альвеолярного отростка, которое заполняется остеопластическим материалом, на смещенный костный фрагмент латеральной стенки, слизистую пазухи со стороны дна и на костный дефект стенки верхнечелюстной пазухи укладывается мембрана из аутоплазмы, см. патент RU, №2527840, кл. А61В 17/24, опубликован 10.09.2014 г. Процесс изготовления мембраны из аутоплазмы и особенно ее фиксация требует высочайшей квалификации специалиста и не гарантирует ее стабильное положение в процессе заполнения остеопластическим материалом пространства над костной тканью альвеолярного отростка.
Известен способ синус-лифтинга при дентальной имплантации, заключающийся в выполнении перфорационного отверстия в переднебоковой стенке верхнечелюстной пазухи, отслаивании и поднятии слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи с образованием пространства над костной тканью альвеолярного отростка, на отслоенную слизистую оболочку со стороны образованного пространства укладывают биоматериал Аллоплант в виде твердомозговой оболочки или фасции, а в качестве биоматериала для заполнения пространства используют аутотрансплантат или биоматериал Аллоплант, см. патент RU, №2397719, кл. А61В 17/24, опубликован 27.08.2010 г. Способ обеспечивает эффективное усиление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и значительное снижение риска ее повреждения. Недостатком способа является его неэффективность в случае перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
Известен способ проведения открытого синус-лифтинга для дентальной имплантации при хроническом полипозном верхнечелюстном синусите, включающий обнажение кости верхней челюсти разрезом и создание в ней сквозного отверстия диаметром 5-6 мм в верхнечелюстную пазуху, удаление из нее полипов через сквозное отверстие, отсечение костный фрагмент диаметром 12-15 мм вокруг созданного сквозного отверстия, отслаивание мембраны Шнайдера от кости в области дна пазухи с подворачиванием костного фрагмента кверху, закрытие сквозного отверстия резорбирующейся коллагеновой мембраной, введение остеозамещающего материала в полученное пространство, отверстие в стенке верхнечелюстной пазухи, образовавшееся в результате отсечения костного фрагмента, закрывают такой же мембраной, см. патент RU, №2645952, кл. А61С 13/08, опубликован 28.02.2018 г. Способ характеризуется возможностью проведения синус-лифтинга у пациентов с хроническим полипозным верхнечелюстным синуситом для установки зубных имплантатов. Достоинством данного способа является его применимость для случаев перфорации слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи. Указанный известный объект изобретения способ принят в качестве прототипа как наиболее близкий по технической сущности и достигаемому результату аналог.
Недостатком прототипа является необходимость перекрытия сквозного отверстия в слизистой оболочке дна верхнечелюстной пазухи специальной резорбирующейся коллагеновой мембраной, процесс установки которой трудоемок и не всегда реализуем. Таким образом, способ практически неприменим при наличии дефектов мембраны Шнайдера. Указанные недостатки прототипа накладывают существенные ограничения на возможность его широкого применения и не позволяют использовать его для целей настоящего изобретения.
Изобретение направлено на достижение технического результата, который выражается в упрощении операции открытого синус-лифтинга при значительной перфорации слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи. Способ позволяет исключить из процесса стадию устранения дефектов слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи какими бы то ни было специальными средствами, а именно накладными мембранами. В конечном итоге указанный технический результат позволяет расширить возможности и область применения способа. При этом в предлагаемом способе максимально сохранены положительные свойства прототипа, к числу которых относится возможность осуществления открытого синус-лифтинга при перфорации слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи.
Указанный положительный результат обеспечивается тем, что способ открытого синус-лифтинга для дентальной имплантации, включающий обнажение кости верхней челюсти разрезом слизистой оболочки и отслаиванием лоскута, создание костного окна, отслаивание мембраны Шнайдера в области дна пазухи с подворачиванием фрагмента костного окна кверху, укладывание в полученное пространство трансплантата остеозамещающего материала и последующее ушивание слизистой оболочки, отличается от прототипа тем, что в качестве трансплантата используют предварительно изготовленный из резорбируемой коллагеновой мембраны конверт, плотно заполненный конгломератом биоматериала Emdogain и ксеногенного остеопластического материала.
Согласно возможностям способа конверт из резорбируемой коллагеновой мембраны изготавливают путем складывания заготовки резорбируемой коллагеновой мембраны вдвое и последующей прошивки по периметру резорбируемым шовным материалом, а после заполнения конгломератом биоматериала Emdogain и ксеногенного остеопластического материала конверт ушивают наглухо тем же резорбируемым шовным материалом. Наиболее полно целям изобретения соответствует способ укладывания трансплантата в полученное пространство под мембрану Шнайдера таким образом, что шов заполненного конверта прилегает к дну пазухи. Во всех случаях реализации способа конгломерат перед заполнением конверта предпочтительно перемешивают до образования однородной массы в соотношении объемных долей биоматериала Emdogain и ксеногенного остеопластического материала один к двум.
При осуществлении операции открытого синус-лифтинга для целей последующей дентальной имплантации, часто сталкиваются с наличием дефектов слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи (мембраны Шнайдера) в виде ее утонения или перфорации, происхождение которых может быть обусловлено различными факторами: воспалительными процессами в пазухе или зубе; прободением корнями зуба или имплантами; механическими разрывами при хирургическом отслаивание от кости в области дна пазухи. Необходимость устранения указанных дефектов сопряжена с риском погрешности введения и позиционирования костно-пластического материала в области дна верхнечелюстной пазухи, развития его неправильной дислокации и как следствие - длительные сроки интеграции имплантированного материала.
В основу заявленного способа открытого синус-лифтинга для дентальной имплантации положен принцип приготовления и использования такого трансплантата, который в результате укладывания его в полученное после отслаивания от дна пазухи мембраны Шнайдера пространство, обеспечивал бы плотное заполнение этого пространства, надежное прилегание к мембране Шнайдера и замещение ее дефектов.
Для увеличения объема альвеолярной костной ткани используют различные типы аллогенных и синтетических остеопластических материалов. Современные остеопластические материалы не вызывает реакции отторжения, безопасны в плане инфицирования, характеризуются непродолжительным сроком резорбции и остеоинтеграции с имплантатом. В качестве остеопластического материала для изготовления трансплантата применен конгломерат биоматериала Emdogain и ксеногенного остеопластического материала. Конгломерат указанных материалов в процессе его приготовления представляет собой однородную механическую смесь, обладающую достаточными пластическими свойствами, которая впоследствии образует соединение клеточных тканей, составляющих единое целое. Роль наполнителя в конгломерате выполняет ксеногенный остеопластический материал животного происхождения на основе бычьих костей, который промышленно выпускается в виде гранул или костных блоков. Роль связующего и пластифицирующего материалы выполняет биопрепарат Emdogain (разработка компании Straumann, Швейцария), который являются «золотым стандартом» для формирования, регенерации и ускоренного заживления твердых и мягких тканей пародонта. Соотношение объемных долей биоматериала Emdogain и ксеногенного остеопластического гранулированного материала при приготовлении конгломерата определяют эмпирическим путем.
2
Использование биорезорбируемых мембран в хирургической стоматологии широко известно, поскольку этот материал хорошо зарекомендовал себя в качестве накладных и замещающих дефекты тканей. В изобретении резорбируемая коллагеновая мембрана использована в качестве материала для изготовления оболочки, в которую помещают конгломерат остеопластического материала трансплантата. Использование резорбируемой коллагеновой мембраны в качестве оболочки позволяет устранить дефекты слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи, а также выполняет формообразующую, адгезионную и регенерационную функции. Резорбируемая коллагеновая мембрана производится промышленным способом и изначально представляет собой тонкую эластичную пластину толщиной ~0,1 мм и размером в несколько см, из которой кроят и формируют конверт путем сворачивания пластины и ушивания по краям биорезорбируемым шовным материалом.
Таким образом, способ открытого синус-лифтинга для дентальной имплантации, характеризующийся описанной совокупностью существенных признаков, направленных на достижение заявленного технического результата, имеет преимущество в сравнении с прототипом, является новым, промышленно применимым и обладает изобретательским уровнем.
Реализация способа, открытого синус-лифтинга для дентальной имплантации осуществляется следующим образом.
Предварительно выполняют клинико-лабораторное обследование пациента. По результатам компьютерной томографии определяют высоту, ширину и состояния костной ткани альвеолярного отростка, состояния верхнечелюстного синуса и мембраны Шнейдера. Производят предварительную оценку размеров и формы костного имплантата и костного окна переднелатеральной стенки верхнечелюстного синуса с последующим подбором соответствующего вида и количества биоматериала. После осуществления проводниковой анестезии выполняют горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы по гребню альвеолярного отростка и два вертикальных разреза по краям. С использованием распатора выполняют отслаивание и поднятие кверху слизисто-надкостничного лоскута с обнажением передней стенки верхнечелюстной пазухи. С использованием боров сверл, метчиков выполняют вскрытие пазухи и формирование костного окна в передней стенке верхнечелюстной пазухи с образованием костного фрагмента, который отгибают внутрь и кверху, придавая ему горизонтальное положение. При этом размеры и форма костного окна не имеют решающего значения, а пластичность формы трансплантата обеспечивает его проводку через костное окно минимальных габаритов. Одновременно выполняют отслаивание мембраны Шнайдера в области дна пазухи с образованием пространства для размещения трансплантата.
Процесс изготовления трансплантата занимает определенное время, поэтому к моменту формирования пространства для его размещения в основном процесс должен быть завершен. Начинают с приготовления конгломерата. В стерильную емкость засыпают по весу гранулы ксеногенного остеопластического материала животного происхождения на основе бычьих костей, туда же добавляют биопрепарат Emdogain. Компоненты конгломерата тщательно перемешивают, до получения однородной массы. В процессе перемешивания возможно добавление биопрепарата Emdogain для получения приемлемой вязкости, достаточной для дальнейших манипуляций. Обычно необходимая консистенция конгломерата достигается при соотношении объемных долей биоматериала Emdogain и ксеногенного остеопластического материала один к двум.
Изготовление конверта из резорбируемой коллагеновой мембраны осуществляют в следующем порядке. Стандартную заготовку резорбируемой коллагеновой мембраны, предпочтительный типоразмер 30×40 мм, извлекают из стерильной упаковки, раскладывают на стол, пинцетом складывают вдвое в форме прямоугольника и по периметру с двух сторон вручную ушивают обметочным швом с применением резорбируемого шовного материала. Одна сторона конверта остается открытой, а шов обращен наружу. Полученный таким образом конверт, заполняют приготовленным конгломератом, при этом последний плотно утрамбовывают для предотвращения образования пустот. Заполненный до края конгломератом конверт вручную ушивают обметочным швом наглухо с применением резорбируемого шовного материала. Процесс ушивания конверта требует определенных навыков, однако достаточно прост, не трудоемок, не требует специального оборудования. Масса изготовленного таким образом трансплантата составляет, как правило, не более 5 грамм и зависит от конфигурации и размеров дефектов слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи и пространства, образованного в результате отслаивание мембраны Шнайдера в области дна пазухи.
Определяющим моментом при реализации способа является процесс укладывания трансплантата в полученное пространство под мембрану Шнайдера. Благодаря пластичности трансплантата его легко можно завести в пространство через костное окно и расположить там должным образом ориентированным. При этом обеспечивается полное прилегание и адгезия трансплантата к костной ткани и мембране Шнайдера, перекрытие дефектов последней. При укладывании трансплантата, его ориентируют таким образом, что шов заполненного конверта прилегает к обнаженному дну пазухи, т.е. к костной ткани альвеолярного отростка. Такое позиционирование трансплантата предотвращает вытеснение конгломерата из конверта в верхнечелюстную пазуху. После укладывания трансплантата, костное окно закрывают лоскутом слизистой оболочки, а разрез слизистой оболочки ушивают. При этом нет строгой необходимости наложения дополнительной резорбируемой или нерезорбируемой коллагеновой мембраны для закрытия костного окна, поскольку оно надежно перекрывается изнутри. Через 12-14 дней швы снимают. Конверт из резорбируемой коллагеновой мембраны полностью рассасывается как правило на третий месяц после проведения операции. На 6-8 месяц происходит регенерация костной ткани, делают компьютерно-томографическое обследование и проводят установку дентальных имплантов.
Способ иллюстрируется клиническим примером.
Пациент К., 57 лет, обратился с жалобами на боль при накусывание на зубы 1.3, 1.4, 1.7, 2.3, 2.6, 2.7. Авторами на базе клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии был установлен предварительный диагноз «хронический периодонтит зубов 1.3, 1.4, 1.7, 2.3, 2.6, 2.7» (Фиг. 1). В предоперационный период проведено клинико-лабораторное обследование пациента, получено трехмерное компьютерно-томографическое изображение. Произведена оценка высоты и ширины альвеолярного отростка, состояния костной ткани альвеолярного отростка, верхнечелюстного синуса и Шнайдеровой мембраны. По результатам обследования было принято решение об удалении зубов 1.3, 1.4, 1.7, 2.3, 2.6, 2.7, с последующим проведением двухстороннего открытого синус-лифтинга для дентальной имплантации. После удаления, реабилитация проводилась на бюгельном протезе в течение двух месяцев. При осуществлении двустороннего синус-лифтинга имела место перфорация мембраны Шнайдера в левой верхнечелюстной пазухе в виде разрыва длиной 8 мм. Был изготовлен трансплантат из резорбируемой коллагеновой мембраны в виде конверта размером 30×40 мм, заполненный конгломератом на основе 2,5 г. ксеногенного остеопластического материала и биоматериала Emdogain (Фиг. 2). Общий вес трансплантата составил 4,0 г. Конверт трансплантата наглухо не ушивали для целей корректировки объема. Трансплантат уложили в соответствии с заявленным способом в пространство под мембрану Шнайдера в области дна левой верхнечелюстной пазухи. Разрез слизистой оболочки ушивают полиамидной нитью. При этом пространство под мембрану Шнайдера в области дна правой верхнечелюстной пазухи заполнили тем же конгломератом, но без конверта из резорбируемой коллагеновой мембраны. На Фиг. 3 представлен снимок на следующий день после открытого синус-лифтинга. Через 14 дней швы сняли. После проведения синус-лифтинга, реабилитация проводилась на бюгельном протезе в течение 6-ти месяцев. Через 6 месяцев проведен контрольный осмотр, сделаны контрольные рентгенограммы, выполнено компьютерно-томографическое обследование. Регенерация альвеолярной ткани, состояние верхнечелюстного синуса и Шнайдеровой мембраны удовлетворительные. Существенных отличий между правой и левой сторонами не выявлено. Осложнений и жалоб нет. Пациенту проведена установка 6-ти дентальных имплантатов на верхней челюсти (Фиг. 4). Через 14 дней сняли швы, пациент был направлен на прием к врачу ортопеду на перебазировку бюгельного протеза для использования протеза еще в течении 3 месяцев, пока не произойдет остеоинтеграция дентальных имплантатов. Через 3 месяца произведен осмотр и КТ исследование, пациенту установили коронки (Фиг. 5).
Способ открытого синус-лифтинга для дентальной имплантации может быть осуществлен при дефектах мембраны Шнайдера в верхнечелюстной пазухе и даже при полном их отсутствии, позволяет в короткие сроки обеспечить высокую степень интеграции имплантированного материала, не требует специальных навык и оборудования.