Способ лечения медикаментозно ассоциированного остеонекроза челюсти
METHOD FOR THE TREATMENT OF DRUG-ASSOCIATED OSTEONECROSIS OF THE JAW

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для лечения медикаментозно ассоциированного остеонекроза челюсти.
Медикаментозно ассоциированный остеонекроз имеет специфическую клиническую и рентгенологическую картину, которая отличается от типичного остеомиелита - первично-хроническое течение, выраженные боли до появления клинических признаков, отсутствие классических признаков секвестрации на рентгенограммах, несоответствие рентгенологической и интраоперационной картины, частые рецидивы.
Как правило, это заболевание является осложнением терапии остеомодифицирующими агентами (бисфосфонаты, деносумаб), которые согласно рекомендация Ассоциации онкологов России и зарубежных онкологических ассоциаций и обществ, являются стандартом при лечении пациентов с метастазами в кости злокачественных новообразований различных локализациях.
В основе патогенеза заболевания лежат множество факторов - нарушение ремоделирования костной ткани, токсическое воздействие на мягкие ткани в том числе и непосредственно на слизистую оболочку полости рта, инфекционные агенты и дисфункция общего иммунитета. Остеомодифицирующие агенты тормозят ангиогенез путем ингибирования образования кровеносных сосудов, эндотелиальных клеток, фактора роста фибробластов, и эндотелиального фактора роста, ухудшая функции эндотелиальных клеток. Гистологическая оценка ткани выявила снижение экспрессии гена p63, что указывает на снижение базальных предшественников клеток, и может привести к нарушению заживления слизистой оболочки полости рта.
Таким образом, основными факторами в лечении оперативного лечения медикаментозно ассоциированного остеонекроза челюсти, влияющими на снижение послеоперационных осложнений и повторных заболеваний, являются, во-первых, эффективное удаление всего участка некротизированной кости и, во-вторых, оптимальная стимуляция местных регенеративных процессов (применение препаратов общего действия способно спровоцировать продолженный рост первичной опухоли).
Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, одним из наиболее принятых критериев при удалении участка некротизированной кости является интраоперационное впечатление хирурга. Однако, проблема заключается в том, что точные границы такого некроза определить «на глаз» сложно, а это значит, что четкого разграничения некротической кости трудно достичь.
Использование методов лучевой диагностики (компьютерной томографии), предложено проводить до операции. Учитывая особенности клинической и рентгенологической картины (отсутствие четкой демаркационной зоны секвестра), данная методика не достаточно эффективна при оперативном лечении.
Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ лечения медикаментозно ассоциированного остеонекроза челюсти, при котором за несколько дней до операции пациенту вводят тетрациклин, во время операции осуществляют определение границ секвестрэктомии способом костной флуоресценции, при котором костный сегмент изучают в отношении интенсивности его флуоресценции. В костях тетрациклины образуют нерастворимые комплексы, особенно в областях интенсивного ремоделирования. Интраоперационно визуализацию проводят велкоскопом, жизнеспособная кость показывает зеленоватую флуоресценцию. После чего осуществляют секвестрэктомию и ушивание костной раны (Pautke С, Bauer F, Bissinger О, Tischer Т, Kreutzer Т, Steiner Т, Weitz J, Otto S, Wolff KD, Sturzenbaum SR, Kolk A. Tetracycline bone fluorescence: a valuable marker for osteonecrosis characterization and therapy. J Oral Maxiofac Surg. 2010 Jan; 68(l): 125-9. doi 10.1016/j.joms. 2009.05.442).
Недостатком известного способа является высокий риск возникновения послеоперационных осложнений. Кроме того, способ усложняется необходимостью введения препарата за 10 дней до операции. Также использование дорогостоящего оборудования значительно усложняет использование способа интраоперационно.
Проблемой заявляемого изобретения является разработка эффективного способа лечения медикаментозно ассоциированного остеонекроза челюсти.
Технический результат - повышение эффективности лечения медикаментозно ассоциированного остеонекроза челюсти, снижение количества осложнений.
Для достижения заявленного технического результата в способе лечения медикаментозно ассоциированного остеонекроза челюсти определяют границы секвестрэктомии путем регистрации параметров микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии, при котором доплеровский канал на длину волн 0,8 мкм измеряет показатель перфузии костной ткани и условная линия, проведенная через точки достижения максимальных устойчивых показателей перфузии от цента очага некроза, является границей секвестрэктомии, после осуществления которой на дно костной раны укладывают сгусток APRF, рану ушивают наглухо с применением приемов пластики местными тканями, в послеоперационном периоде проводят антибиотикопрофилактику препаратами широкого спектра действия, и после уменьшения отека в края раны проводят инъекции аутологичной плазмы по схеме 1 инъекция в 7-8 дней, 4-5 раз.
Определение границы секвестрэктомии путем регистрации параметров микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии позволяет точно и объективно определить границы зоны секвестрэктомии в процессе оперативного вмешательства, что позволяет удалить весь инфицированный участок кости, тем самым снизить риск возникновения рецидива.
Применение аутологичной плазмы при лечении медикаментозно ассоциированных остеонекрозов является наиболее оптимальным способом стимуляции местных регенеративных процессов, что обеспечивает снижение риска возникновения послеоперационных осложнений.
Способ осуществляют следующим образом.
С использованием аппарата лазерной допплеровской флоуметрии «ЛАКК-ОП» устанавливают границы секвестрэктомии. Аппарат лазерной доплеровской флоуметрии состоит из блока анализатора с лазером на длину волны 0,8 мкм, световодного зонда и персонального компьютера. Под эндотрахеальным наркозом, после асептической обработки операционного поля, производят разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти, шире предполагаемых границ остеонекроза, скелетируют очаг остеонекроза в пределах видимых границ. Световодный зонд аппарата устанавливают в центре видимого очага некроза и постепенно передвигают по периферии в трех направлениях - книзу, влево, вправо (на нижней челюсти), либо кверху, влево, вправо (на верхней челюсти) до достижения максимальных устойчивых показателей перфузии.
Математическую обработку ЛДФ-сигнала проводили на программном обеспечении LDF_3w_(2012-04-10).
Секвестрэктомию проводят по условной линии, проведенной через точки с максимальными устойчивыми показателями перфузии.
Далее на дно костной раны укладывают сгусток APRF, который предварительно изготавливают следующим образом. В пробирку с напылением оксида кремния производят забор 9 мл периферической венозной крови, которую центрифугируют на протяжении 13 минут в режиме 2600 оборотов в минуту. После чего сгусток извлекают из пробирки, отделяют от фракции красного цвета и укладывают на дно костной раны. Рану ушивают наглухо с применением приемов пластики местными тканями (дополнительные разрезы «кочерги», перемещение лоскутов).
В послеоперационном периоде проводят антибиотикопрофилактику препаратами широкого спектра действия (амоксиклав 1000 × 2 раза в день внутривенно - 5 дней). После уменьшения отека в края раны проводят инъекции аутологичной плазмы по схеме 1 инъекция в 7-8 дней, 4-5 раз.
Для изготовления аутологичной плазмы производят забор 9 мл периферической венозной крови в пробирку с антикоагулянтом, которую центрифугируют 3 минуты в режиме 3300 оборотов в минуту. Далее в шприц забирают среднюю порцию полученной плазмы.
Клинический пример
Пациент Ц. 78 лет.
Обратился с жалобами на боли в верхней челюсти справа, наличие обнаженного участка кости на верхней челюсти справа, неприятный запах изо рта.
Пациенту за 6 месяцев до обращения в стоматологической клинике был удален зуб 1.5, после чего лунка долго не заживала. Неоднократно проводились кюретажи лунок. Появились сильные боли в верхней челюсти справа, иррадиирующие в глаз. Направлен на консультацию к челюстно-лицевому хирургу, произведена КТ, установлен диагноз медикаментозно ассоциированный остеонекроз верхней челюсти. Госпитализирован для оперативного лечения.
Ранее получал ОМА (золедроновую кислоту) по поводу метастазов в кости в течение 2 лет. Первичный очаг - простата.
На момент обращения лицо симметрично, кожа физиологической окраски. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Открывание рта в полном объеме. Частичная вторичная адентия. На верхней челюсти одиночно стоящий зуб 2.3. На альвеолярном отростке правой верхней челюсти дефект слизистой оболочки в проекции зуба 1.5, диаметром около 1,5 см. Края дефекта выполнены грануляционной тканью, в дефекте кость серого цвета. В проекции зуба 1.6 свищевой ход с незначительным гнойным отделяемым. Интенсивность боли по шкале ВАШ 8 баллов.
На КТ визуализируется очаг остеосклероза в проекции 1.6 - 1.5 без четких границ.
Диагноз – Медикаментозно ассоциировнный остеонекроз правой верхней челюсти 2 стадии.
Проведено лечения по заявляемому способу. Под эндотрахеальным наркозом после асептической обработки операционного поля, сделан разрез по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти от проекции 1.7 до 2.1, отслоен слизисто-надкостничный лоскут, выявлен очаг некроза (кость серого цвета) без демаркационной зоны. Установлен датчик аппарата лазерной допплеровской флоуметрии в центр очага, который передвигали в трех направлениях: кверху, медиально и латерально. При достижении максимальных показателей перфузии (в среднем 15,2 Пф ед) производили резекцию по условной линии, проведенной через эти точки (в данном случае от проекции зуба 1.6 до проекции зуба 1.1). На дно костной раны укладывали сгусток APRF, изготовленный по указанной методике. Рану на слизистой оболочке ушивали наглухо с применением приемов пластики местными тканями. В послеоперационном периоде были назначены антибиотики широкого спектра действия (амоксиклав 1200 × 2 раза в день внутривенно - 5 дней).
В послеоперационном периоде после уменьшения отека (на 4 сутки) производили инъекцию аутологичной плазмы в края послеоперационной раны (изготовленной по вышеописанной методике). Швы сняты на 9 сутки. Рана зажила первичным натяжением с небольшим расхождением краев с дистального полюса. Пациент выписан из стационара. Интенсивность боли на момент выписки 0 баллов по шкале ВАШ.
На амбулаторном этапе было произведено 4 инъекции с интервалом 7 дней аутологичной плазмы в края послеоперационной раны. Рана полностью зажила. Интенсивность болевого синдрома на момент окончания курса составляла 0 баллов по шкале ВАШ. При контрольном КТ исследовании новых очагов некроза выявлено не было.
При контрольном осмотре через 6 месяцев пациент жалоб не предъявлял, интенсивность болевого синдрома 0 баллов по шкале ВАШ. На слизистой оболочке альвеолярного отростка правой верхней челюсти послеоперационный рубец, розовый безболезненный. При контрольном КТ исследовании новых очагов некроза не выявлено, определяется смыкание кортикальных пластинок.
Через 8 месяцев пациенту изготовлен съемный протез на верхнюю челюсть.