СПОСОБ СТАБИЛИЗАЦИИ РЕВЕРСИВНОГО ЭНДОПРОТЕЗА И ВОССТАНОВЛЕНИЯ НАРУЖНОЙ РОТАЦИИ ПЛЕЧА
METHOD FOR STABILIZING REVERSIBLE ENDOPROSTHESIS AND RESTORING EXTERNAL ROTATION OF SHOULDER

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии и применяется для стабилизации реверсивного эндопротеза и восстановления активной наружной ротации плеча при лечении тяжелой посттравматической патологии плечевого сустава.
Наиболее частым осложнением после реверсивного эндопротезирования плечевого сустава является вывих в эндопротезе. Частота данного осложнения при лечении тяжелой посттравматической патологии плечевого сустава достигает 31% (J Am Acad Orthop Surg. 2018 Sep l; 26(17):587-596. doi: 10.5435/JAAOS-D-16-00408. Instability in Reverse Total Shoulder Arthroplasty. Chae J, Siljander M, Wiater JM.) Однако, если эндопротезирование плечевого сустава реверсивным эндопротезом выполнено без восстановления наружных ротаторов плеча (подостная и малая круглая мышцы), то у пациентов не восстанавливается активная наружная ротация плеча, они не могут завести руку за голову.
Известен способ транспозиции широчайшей мышцы спины при лечении невосстановимых разрывов вращательной манжеты плеча, при котором производиться перемещение и фиксация сухожилия широчайшей мышцы спины в область большого бугорка плечевой кости (J Shoulder Elbow Surg. 2019 Jun 28. pii: S1058-2746(19)30242-3. doi: 10.1016/j.jse.2019.03.028. [Epub ahead of print] Latissimus dorsi transfer for massive posterosuperior rotator cuff tears: what affects the postoperative outcome? Moursy M, Schmalzl J, Kadavkolan AS, Bartels N, Lehmann LJ.).
Однако, данный способ применим только при отсутствии костно-хрящевых повреждений плечевого сустава и выполняется без использования эндопротеза.
Наиболее близким по сущности является способ удлинения подлопаточной мышцы сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча при тотальном эндопротезировании плечевого сустава (RU 2654404 С1). Предлагаемый способ включает дельтопекторальный доступ, релиз поддельтовидного и подакромиального пространств, мобилизацию сухожилия подлопаточной мышцы до основания клювовидного отростка, тестирование амплитуды наружной ротации плеча, установку компонентов эндопротеза, удлинение подлопаточной мышцы, ушивание раны. При этом отделяют сухожилие подлопаточной мышцы от места прикрепления путем декортикации. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча отсекают от места прикрепления к верхнему краю суставной поверхности лопатки. Выполняют тенодез длинной головки двуглавой мышцы плеча на уровне малого бугорка с сохранением функции длинной головки двуглавой мышцы плеча. Выполняют проколы на сухожилие подлопаточной мышцы проксимальнее связанной с ним костной пластинки. Через сформированные проколы проводят сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, образуя петлю. Конец культи сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча фиксируют к месту тенодеза чрескостными швами.
Однако данный способ не эффективен в случаях невосполнимой утраты мышц наружных ротаторов плеча (подостная и малая круглая мышцы) и невозможности их восстановления, что нередко бывает при эндопротезировании при тяжелой постгравматической патологии плечевого сустава.
Техническим результатом предполагаемого изобретения является создание стабильности реверсивного эндопротеза плечевого сустава и обеспечение возможности активной наружной ротации плеча после операции за счет транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины от места его анатомического крепления на наружную поверхность верхней третьи диафиза плечевой кости.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе выполняют дельтопекторальный доступ, релиз поддельтовидного и подакромиального пространств, установку компонентов эндопротеза, ушивание раны.
Особенностью заявляемого способа является то, что до установки эндопротеза производят рассечение сухожилия большой грудной мышцы в месте крепления к плечевой кости, осуществляют доступ к сухожилию широчайшей мышцы спины, производят отсечение от плечевой кости и релиз сухожилия широчайшей мышцы спины от окружающих мягких тканей, устанавливают эндопротез, далее выводят в рану проксимальный отдел плечевой кости и отступив медиальнее на 5 мм от crista tuberculi majoris, производят формирование четырех отверстий в плечевой кости, далее через отверстия проводят не рассасывающиеся нити и выполняют установку ножки эндопротеза, после чего производят перемещение сухожилия широчайшей мышцы спины сзади плечевой кости и фиксируют его нитями к плечевой кости.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - схема плечевой кости; а - показано формирования четырех отверстий.
Фиг. 2 - рентгенограмма пораженного плечевого сустава до лечения.
Фиг. 3 - Интраоперационная констатации невосполнимой утраты мышц наружных ротаторов плеча - подостной и малой круглой мышц.
Фиг.4 - Интраоперационное выделение и мобилизация сухожилия широчайшей мышцы спины.
Фиг. 5 - Фиксация перемещенного сухожилия широчайшей мышцы спины к наружной поверхности верхней третьи диафиза плечевой кости.
Фиг. 6 - Рентгенограмма плечевого сустава через 10 месяцев после операции.
Фиг. 7 - Фото плечевого сустава через 10 месяцев после операции.
Фиг. 8 - Фото пациентки Е., а) и б) через 10 месяцев после операции с демонстрацией функционального результата.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении больного полусидя осуществляют хирургический дельтопекторальный доступ к плечевому суставу для эндопротезирования. Осматривают полость плечевого сустава, субакромиальное пространство, оценивают степень повреждения и ретракции сухожилия вращательной манжеты. В случае констатации невосполнимой утраты мышц наружных ротаторов плеча (подостная и малая круглая мышцы), выполняют транспозицию широчайшей мышцы спины. Для этого производят рассечение сухожилия большой грудной мышцы в месте крепления к плечевой кости, осуществляют доступ к сухожилию широчайшей мышцы спины. Производят отсечение от плечевой кости и релиз сухожилия широчайшей мышцы спины от окружающих мягких тканей. Прошивают его краковскими швами. После стандартной установки плечевого компонента эндопротеза, выводят в рану проксимальный отдел плечевой кости. Отступив медиальнее на 5 мм от crista tuberculi majoris, сверлом 1,2 мм производят формирование четырех отверстий в плечевой кости в расположении их на углах прямоугольника (Фиг. 1). Через отверстия проводят не рассасывающиеся нити, выполняют стандартную установку ножки эндопротеза. Производят перемещение сухожилия широчайшей мышцы спины сзади плечевой кости и фиксируют посредством заранее установленных нитей к плечевой кости.
По предложенной методике было прооперировано 14 пациентов.
Клинический пример.
Пациентка Е., 31 год, поступила с диагнозом: Посттравматический дефект проксимального отдела правой плечевой кости, массивное повреждение вращательной манжеты правого плечевого сустава.
Жалобы: на постоянные боли в правом плечевом суставе, выраженное нарушение функции правого плечевого сустава, снижение качества жизни. В анамнезе отмечала оскольчатый прелом проксимального отдела правой плечевой кости в результате ДТП. Выполнялся накостный остеосинтез, осложнившийся лизисом головки плечевой кости. В последующем пластина была удалена.
При осмотре: Контуры правого плечевого сустава деформированы за счет гипоторофии дельтовидной мышцы. Кожные покровы чистые, физиологической окраски со следами множественных послеоперационных рубцов. При пальпации области правого плечевого сустава определяется разлитая болезненность. Движения в правом плечевом суставе болезненны: Отведение - 40°, сгибание - 50°, разгибание - 20°, нар ротация - 0°, внутр ротация - 60°. Движения ослаблены с мышечной силой 1-2 балла. На рентгенограммах правого плечевого сустава определяется дефект головки плечевой кости (Фиг. 2). По данным МРТ - признаки полнослойного отрыва сухожилий подостной и малой круглой мышц с рубцовым перерождением и ретракцией 3 стадии по классификации Parte D.
Была выполнена операция:
В положении больного полусидя выполнена трехкратная обработка правой верхней конечности растворами антисептиков, отграничение операционного поля. Выполнен стандартный дельтопекторальный доступ в плечевой сустав. В ходе операции констатирована невосполнимая утрата мышц наружных ротаторов плеча - подостной и малой круглой мышц (Фиг. 3). Произведено рассечение сухожилия большой грудной мышцы в месте крепления к плечевой кости, тем самым осуществлен доступ к сухожилию широчайшей мышцы спины. Произведено отсечение от плечевой кости и релиз сухожилия широчайшей мышцы спины от окружающих мягких тканей (Фиг. 4). Произведена установка лопаточного компонента реверсивного эндопротеза плечевого сустава посредством винтового крепления конструкции к суставному отростку лопатки. Проксимальный отдел плечевой кости выведен в рану. Отступив медиальнее на 5 мм от crista tuberculi majoris, сверлом 1,2 мм произведено формирование четырех отверстий в плечевой кости. Через отверстия проведены не рассасывающиеся нити, выполнена установка ножки эндопротеза цементной фиксации. Произведено перемещение сухожилия широчайшей мышцы спины сзади плечевой кости и фиксировано к плечевой кости посредством заранее установленных нитей (Фиг. 5).
При осмотре пациентки через 10 месяцев после операции на контрольной рентгенограмме определяется стабильный эндопротез (Фиг. 6). У пациентки отсутствует болевой синдром, восстановился тонус дельтовидной мышцы (Фиг. 7), увеличился объем движений в правом плечевом суставе: Отведение - 170°, сгибание - 180°, разгибание - 40°, нар ротация - 40°, внутренняя ротация - 80°, увеличилась сила в конечности до 4 баллов (Фиг. 8 а, б).
Использование изобретения имеет социальный, медицинский и экономический эффект, так как позволяет компенсировать утраченные подостную и малую круглую мышцы, тем самым повысить стабильность реверсивного эндопротеза плечевого сустава и восстановить активную наружную ротацию плеча после операции, причем предложенный способ может быть использован при любой патологии плечевого сустава.