Способ трансвитреальной тонкоигольной аспирационной биопсии внутриглазных образований
METHOD OF TRANSVITREAL FINE-NEEDLE ASPIRATION BIOPSY OF INTRAOCULAR FORMATIONS

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для получения клеточного материала внутриглазных образований.
Внутриглазные опухоли - группа заболеваний, представляющих опасность не только для зрения, но и, в ряде случаев, для жизни пациента. Образования глаза характеризуются большим полиморфизмом, своеобразием клинического и биологического течения. Несмотря на богатую палитру диагностических неинвазивных методик в арсенале офтальмоонколога, установление окончательного диагноза не всегда возможно. В трудных для клинической диагностики случаях встает вопрос о биопсии патологического очага. Забор материала опухоли может выполняться методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ). Материал, получаемый при ТИАБ, как правило, используется для проведения цитологического исследования и, при достаточном объеме материала, иммуноцитохимического и генетического исследований. Однако основной проблемой ТИАБ, по данным литературы, является малое количество получаемого материала, либо его непригодность Для повышения информативности биопсии внутриглазных образований предлагались различные хирургические техники: забор материала микропинцетом, витреотомом, - что является более инвазивным и не приобрело широкого распространения.
Ближайшим аналогом является способ трансвитреальной ТИАБ внутриглазных образований, при котором выполнению ТИАБ через pars plana предшествует установление порта, соответствующего размеру пункционной иглы. Под контролем операционного микроскопа иглу направляют к максимально удаленной от макулы проминирующей поверхности опухоли, производят аспирацию ткани опухоли. Затем витреоретинальный порт извлекают с наложением узлового эписклерального шва (Яровая В.А., Клеянкина С.С., Яровой А.А., Голубева О.В., Демидов Л.В., Кондратьева Т.Т., Сендерович А.И., Строганова A.M., Утяшев И.А., Назарова В.В., Орлова К.В., Зарецкий А.Р., «Прогностическая» биопсия меланомы хориоидеи: техника, морфологическая и молекулярно-генетическая диагностика, Современные технологии в офтальмологии №1 2017 «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», с 375-377).
Недостатком описанного способа ТИАБ является получение недостаточного количества клеточного материала из-за отсутствия должного повышенного давления в полости трубки со стороны опухоли для последующих исследований (цитологического, цитохимического и генетического), а также высокий риск интраоперационного кровотечения из места вкола иглы из-за возможной гипотонии и отсутствия тампонирующего эффекта стекловидным телом.
Задачей является разработка способа ТИАБ внутриглазных образований для получения достаточного количества материала патологического очага с одномоментной профилактикой интраоперационного кровотечения из места вкола биопсийной иглы.
Техническим результатом способа является увеличение объема клеточного материала, сокращение времени, затрачиваемого на манипуляцию, профилактика интраоперационного кровотечения из места вкола биопсийной иглы.
Технический результат достигается тем, что в способе трансвитреальной тонкоигольной аспирационной биопсии внутриглазных образований, включающем установку порта, соответствующего диаметру биопсийной иглы, направление иглы под контролем операционного микроскопа к максимально удаленной от макулы проминирующей поверхности опухоли, аспирацию ткани опухоли и извлечение витреоретинального порта с наложением узлового эписклерального шва, согласно изобретению, перед направлением иглы к поверхности опухоли устанавливают дополнительный витреоретинальный порт диаметром от 25 до 27 G для подачи через него жидкости, затем под контролем операционного микроскопа производят вкол иглы в толщу опухоли с одномоментным нагнетанием жидкости в полость глаза до создания офтальмогипертензии, выполняют аспирацию ткани опухоли, далее по мере извлечения иглы нагнетание жидкости постепенно прекращают, операцию завершают извлечением витреоретинальных портов с наложением эписклеральных швов.
Установление дополнительного витреоретинального порта с нагнетанием через него жидкости в полость глаза позволяет увеличить внутриглазное давление, что создает условия для большего продвижения опухолевых масс в свободное пространство (просвет иглы), сокращая время, затрачиваемое на манипуляцию. Согласно изобретению, в качестве профилактики интраоперационного кровотечения из места вкола биопсийной иглы выступает создание кратковременной офтальмогипертензии - осуществляется компрессия поврежденных сосудов внутриглазного образования.
Способ осуществляется следующим образом.
Устанавливается порт, соответствующий диаметру биопсийной иглы. Устанавливается дополнительный витреоретинальный порт любого диаметра от 25 до 27 G для подачи через него жидкости. Под контролем операционного микроскопа иглу направляют к максимально удаленной от макулы проминирующей поверхности опухоли. При вколе иглы в толщу опухоли начинают одномоментное нагнетание жидкости в полость глаза и аспирацию ткани опухоли до создания офтальмогипертензии, контролируемой пальпаторно. По мере извлечения иглы нагнетание жидкости прекращают. Операция завершается извлечением витреоретинальных портов с наложением эписклеральных узловых швов. Забранный материал помещают в емкость для последующих исследований.
Клинический пример 1
Пациент М. 65 лет, в течение 12 месяцев отмечает появление молний перед левым глазом. При обращении в МНТК МГ г.Москвы при офтальмоскопии: Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход сосудов правильный. Во внутреннем отделе определяется проминирующий в стекловидное тело очаг серого цвета с крапчатой поверхностью размером 5 диаметров диска. На склонах - локальная вторичная отслойка сетчатки.
По данным В-сканирования левого глаза: во внутреннем сегменте определяется очаг, проминирующий в стекловидное тело высотой 4,0-4,2 мм, протяженностью 8,67*8,06 мм. По верхнему краю очага локально просматривается сетчатка на 0,7-0,8 мм. На остальном протяжении сетчатка прилежит. В стекловидном теле умеренное количество мелкоточечных подвижных помутнений.
Диагноз: Меланома хориоидеи левого глаза (T2aNoMo). Вторичная отслойка сетчатки.
Пациенту рекомендовано проведение органосохраняющего лечения, а также выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии для забора клеток опухоли и последующего молекулярно-генетического исследования с прогностической целью.
После обработки операционного поля
В наружном квадранте (2 ч) в 4 мм от лимба установлен порт 25 G.
На 5 ч установлен дополнительный витреоретинальный порт 25 G для подачи через него жидкости. Через порт на 2 ч введена биопсийная игла 25 G для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии.
Под контролем операционного микроскопа иглу направляют к максимально удаленной от макулы проминирующей поверхности опухоли. При вколе иглы в толщу опухоли начинают одномоментное нагнетание жидкости через порт на 5 ч в полость глаза до создания офтальмогипертензии, контролируемой пальпаторно, одновременно выполняя аспирацию ткани опухоли. По мере извлечения иглы нагнетание жидкости через дополнительный порт прекращают. Витреоретинальные порты извлечены с наложением эписклеральных узловых швов. Забранный материал помещают в емкость для последующих исследований. Начавшееся кровотечение из места вкола иглы купировано - на поверхности опухоли отмечается кровоизлияние в месте вкола иглы. Осложнений нет. Операция завершена фиксацией радиактивного офтальмоаппликатора к склере в зоне проекции опухоли.
Из полученного материала изготовлены стеклопрепараты для проведения цитологического исследования. Материал признан пригодным и информативным: клеточность препаратов высокая, зона осаждения клеток контурирована четко, обнаружены клетки с округлыми ядрами и нерезко пигментированной цитоплазмой округлой (95%) формы и группы клеток с аналогичной морфологией, вероятно, принадлежащие меланоме эпителиоидного типа. Проанализированные стеклопрепараты были признаны пригодными для достоверного молекулярного исследования опухолевых клеток и были использованы для выделения ДНК и для исследований in situ. ДНК, выделенная из материала, по концентрации и качеству удовлетворяла критериям для достоверного ПЦР-анализа мутаций.
Клинический пример 2
Пациент К., 72 года, в течение 6 месяцев отмечает снижение остроты зрения правого глаза. При обращении в МНТК МГ г.Москвы при офтальмоскопии: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход сосудов правильный. В нижнем отделе определяется проминирующий в полость стекловидного тела очаг серо-коричневого цвета.
По данным В-сканирования правого глаза: в в нижнем отделе определяется проминирующее образование проминенцией 6,2-6,5 мм, протяженностью 9,3*9,1 мм с гиперэхогенными участками на поверхности и в основании. Оболочки прилежат. Сетчатка отслоена на 3,4 мм.
Диагноз: Меланома хориоидеи правого глаза (T2aNoMo). Вторичная отслойка сетчатки.
Пациенту рекомендовано проведение органосохраняющего лечения, а также выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии для забора клеток опухоли и последующего молекулярно-генетического исследования с прогностической целью.
После обработки операционного поля, в верхнем отделе (1 ч) в 4 мм от лимба установлен витреоретинальный порт 27 G. На 10 ч установлен дополнительный витреоретинальный порт 27 G для подачи через него жидкости. Через порт на 1 ч введена биопсийная игла 27 G для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии. Под контролем операционного микроскопа иглу направляют к максимально удаленной от макулы проминирующей поверхности опухоли. При вколе иглы в толщу опухоли начинают одномоментное нагнетание жидкости через порт на 10 ч (27G) в полость глаза до создания офтальмогипертензии, контролируемой пальпаторно, одновременно выполняя аспирацию ткани опухоли. По мере извлечения иглы нагнетание жидкости через дополнительный порт прекращается. Витреоретинальные порты извлечены с наложением эписклеральных узловых швов. Забранный материал помещается в емкость для последующих исследований. Осложнений нет. Операция завершена фиксацией радиактивного офтальмоаппликатора к склере в зоне проекции опухоли.
Из полученного материала изготовлены стеклопрепараты для проведения цитологического исследования. Материал признан пригодным и информативным: клеточность препаратов высокая, зона осаждения клеток контурирована четко, обнаружены клетки с округлыми ядрами и нерезко пигментированной цитоплазмой округлой (70-905%) и веретенообразной (10-30%) формы и группы клеток с аналогичной морфологией, вероятно, принадлежащие меланоме смешанного эпителиоидного типа с преобладанием эпителиоидного компонента. Проанализированные стеклопрепараты были признаны пригодными для достоверного молекулярного исследования опухолевых клеток и были использованы для выделения ДНК и для исследований in situ. ДНК, выделенная из материала, по концентрации и качеству удовлетворяла критериям для достоверного ПЦР-анализа мутаций.
Таким образом, заявленным способом было проведено 50 тонкоигольных аспирационных биопсий внутриглазных образований, во всех случаях достигнуто увеличение объема клеточного материала, сокращение времени, затрачиваемого на манипуляцию, профилактика интраоперационного кровотечения из места вкола биопсийной иглы.