Видеоторакоскопия в диагностике опухолевых плевритов

ч СПбГМУ

13. James, J. Adjustment Disorder: A Multisite Study of its Utilization and Interventions in the Consultation-Liaison Psychiatry Setting / J. James [et al] // Gen Hosp Psychiatry. - 1998. - № 20 (3). -P. 139-149.

РЕЗЮМЕ

Н. А. Рыбина, А. Е. Бобров, М. А. Кулыгина

Типология расстройств адаптации у студентов

Обследованы 111 амбулаторных пациентов в возрасте 1623 лет с диагнозом расстройство адаптации (PA). Группа сравнения состояла из 60 здоровых студентов. Использовалось полуструктурированное интервью, основанное на PSE, шкалы депрессии и тревоги Гамильтона. Результаты: с учетом клинических проявлений выявлено пять основных групп PA - депрессивные, тревожные, смешанные тревожно-депрессивные, соматизированные и поведенческие реакции. Определены как их общие закономерности, так и межгрупповые различия. Наряду с аффективными, у обследованных студентов значительно распространены соматизирован-ные и поведенческие реакции. Несмотря на то, что чаще психопатологическая симптоматика при PA у студентов имеет незначительную степень выраженности, социальное функционирование при этом существенно нарушается. Катамнестическое наблюдение позволило выявить три варианта течения PA: благоприятное, неблагоприятное и хроническое. Проведенное исследование показало необходимость дифференциации PA с целью своевременной диагностики, коррекции и профилактики.

Ключевые слова: дезадаптация, расстройства адаптации, тревожно-депрессивная симптоматика, соматизированные реакции, нарушения поведения, студенты.

SUMMARY

N. A. Rybina, A. E. Bobrov, M. A. Kulygina

Typology of the adjustment disorders among students

The main study group consisted of 111 out-patients at the age of 1623 who met the ICD-10 Adjustment Disorders (AJD) diagnostic criteria. The control group included 60 healthy students. Assessment of characteristic AJD was made with the help of a semi-structured interview based on «Present State Examination» (PSE), «Hamilton Depression Rating Scale» (HDRS), and «Hamilton Anxiety Rating Skale» (HARS). According to the clinical manifestations the students were divided into five main groups: depressive, anxious, mixed anxious-depressive, with somatization reactions, and with behavioral reactions. General characteristics and differences between the groups were defined. Some students demonstrated affective reactions along with behavior and somatization anes. Despite the fact that AJD were of mild symptomatology, social functioning of the students was essentially disturbed. Three types of AJD course were defined during the follow-up study: favorable, unfavorable, and chronic. Thus the study showed the necessity to differentiate AJD for timely diagnosis, therapy and prevention.

Key words: disadaptation, adjustment disorders, anxious and depressive symptoms, somatization reactions, behavioral disturbances, students.

© Коллектив авторов, 2009 г. УДК 616.25-002-072:617.542

В. Н. Клименко, О. В. Чайка, В. В. Семиглазов, Г. В. Николаев, Д. Н. Ветюгов

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТОВ

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова

ВВЕДЕНИЕ

Опухолевые экссудативные плевриты в России ежегодно диагностируют более чем у 100 тыс. человек [4, 7]. Причиной плеврального выпота могут быть как первичные опухоли плевры (злокачественные мезотелиомы), так и вторичные (метастатические) ее поражения. От первого обращения пациента к врачу до установления причины плеврита зачастую проходит 3-4 месяца [8, 14], что значительно снижает эффективность лечения и ухудшает прогноз. Так, радикальное хирургическое лечение злокачественной ме-зотелиомы плевры удается выполнить лишь 7-10 % больных, и это, в первую очередь, связано с трудностями диагностики заболевания. Наиболее часто плеврит осложняет течение распространенного рака легкого (25-50 %), рака

молочной железы (15-40 %), яичников 10 % [10], что свидетельствует о далеко зашедшей стадии процесса и требует быстрейшего уточнения диагноза и начала противоопухолевой терапии. Трудности дифференциальной диагностики плевральных выпотов общеизвестны [21, 22, 28]. Примерно у 20 % всех больных экссудативным плевритом не удается установить диагноз по результатам исследования плевральной жидкости [31]. Только 50-60 % больных с метастатическим плевритом и 20 % больных мезотелиомой плевры удается поставить диагноз по плевральному пунк-тату [12, 13, 21]. В то же время, когда плеврит является первым симптомом опухолевого заболевания, одного цитологического заключения недостаточно для установления первичной опухоли, с этой целью необходимо гистологическое, а порой и иммуногистохимическое заключение с определением гистогенеза опухоли. С целью диагностики опухолей плевры и плевральных выпотов неясной этиологии в последние годы стала шире использоваться видеоторакоскопия [1, 2, 6, 16, 26, 30]. Диагностическую видеоторакоскопию (ВТС) таким больным выполняют с целью получения полноценного биопсийного материала под контролем зрения [16], поскольку цитологическое исследование плеврального выпота, а также игловая биопсия плевры гораздо менее информативны и сопровождаются высоким (9 %) числом осложнений [3, 26]. В то же время диагностическая точность торакоскопии у подобных больных оценивается по-разному и составляет от 90 до 100 % в сравнении с 44 % при игловой биопсии плевры и 62 % при цитологическом исследовании жидкости [22, 31].

Высокая эффективность ВТС в дифференциальной диагностике экссудативных плевритов неясного генеза не вызывает сомнений [9, 17, 19], но, к сожалению, применять ее ряд авторов рекомендует в последнюю очередь, после того как исчерпаны возможности менее инвазивных методов диагностики [5]. Данная тактика ведет к потере времени и снижению эффективности последующего лечения и, как следствие, к снижению показателей выживаемости.

Целью нашего исследования стало определение эффективности видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике экссудативных опухолевых плевритов и выработка диагностического алгоритма в условиях ВТС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 153 пациента (74 мужчин и 79 женщины), которым с 1994 по 2008 гг. в отделении торакальной онкологии НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова была выполнена диагностическая видеоторакоскопия с целью установления причины рецидивирующих экссудативных плевритов. Возраст пациентов составил от 34 до 76 лет (средний возраст - 57 лет). Сроки от выявления экссудата до госпитализации в наше отделение у всех пациентов составили от 3 до 12 месяцев. У 13 больных имелось двустороннее накопление жидкости, что отягощало их состояние. Часть пациентов (43) в сроки от 1 до 12 лет были пролечены по поводу онкологических заболеваний: рака легкого, щитовидной железы, молочной железы, яичников, толстой кишки. Всем больным была выполнена плевральная пункция с цитологическим, бактериологическим и бактериоскопическим исследованием плеврального экссудата. По результатам исследований ни в одном случае не удалось точно установить диагноз, что послужило поводом к выполнению диагностической видеоторакоскопии.

Видеоторакоскопия во всех случаях выполнялась под эндотрахеальным наркозом путем раздельной вентиляцией легких, с использованием эндоскопической стойки фирмы Olympus и набора эндохирургических инструментов Ethicon. Пациентам с двусторонним плевритом операцию производили на стороне большего накопления экссудата, предварительно с противоположной стороны им выполняли плевральную пункцию с максимальной эвакуацией жидкости. В условиях ВТС плевральная жидкость эвакуировалась и отправлялась на цитологическое и бактериологическое исследование. При поражениях плевры производили биопсию щипцами из 10-15 наиболее измененных ее участков со срочным и плановым гистологическим исследованием биоптатов. Больным с выявленными первичными опухолями (рак легкого, злокачественная мезотелиома плевры) определялась степень местно-регионарного опухолевого распространения с целью уточнения резектабельности. При наличии кол-лабированного легкого по возможности рассекались спайки и сращения в целях восстановления его воздушности. Пациентам с установленным опухолевым плевритом производили аргоноплазменную коагуляцию выявленных изменений по плевре с целью циторедукции с последую-

щими различными вариантами плевродеза (тальковый, аргоноплазменный, элктрокоагуляция, фотодинамическая терапия) или их комбинацией. Плевральная полость дренировалась по Беллау одним дренажом, который удалялся на 1-4-е сутки. Интра- и послеоперационных осложнений диагностической ВТС не отмечено.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При ВТС у всех больных была выявлена серозная или серозно-геморрагическая жидкость объемом от 500 до 2000 мл. У 76 пациентов имелись рыхлые плевральные сращения, которые были легко разделены. У 12 пациентов при осмотре были выявлены достаточно обширные плевральные сращения, которые были разделены в необходимом для выполнения ВТС объеме. Еще у 19 больных отмечено коллабирование легкого за счет фиброзных сращений как результат длительно существовавшего экссу-дативного плеврита. В результате ВТС с биопсией у всех больных удалось установить, что причиной плеврита были следующие заболевания: рак легкого (66), диффузная злокачественная мезотелиома плевры (18), карциноматоз (38), злокачественная лимфома (11), злокачественная тимома (8), туберкулез плевры (3), саркоидоз (2), неспецифическое воспаление (7). Эффективность ВТС в дифференциальной диагностике плевритов неясной этиологии составила 100 %. При выявлении первичных злокачественных новообразований уточнялось также местно-регионарное распространение опухолевого процесса с целью определения тактики лечения. Так, у всех 18 пациентов с установленным диагнозом «злокачественная мезотелиома» опухоль характеризовалась диффузным распространением как по париетальной, так и по висцеральной плевре в виде множественных узловых образований различной величины. У 63 из 66 пациентов, причиной накопления жидкости у которых являлся рак легкого, были выявлены множественные поражения как париетальной, так и висцеральной плевры в виде мелкозернистых изменений, локализующихся в основном в нижних отделах плевральной полости. Аналогичную торакоскопическую картину наблюдали и у 5 больных злокачественными тимомами, первичные опухоли у которых занимали верхний и средний этажи переднего средостения и инфильтрировали его органы. В связи с распространенными формами опухолевого процесса вышеуказанные больные признаны не-резектабельными, и им была произведена сначала верификация опухолевого процесса, а затем аргоноплазмен-ная циторедукция опухолевого поражения и плевродез. У 3 больных с установленным ранее клинико-рентгено-логическим диагнозом рак легкого изменений по плевре выявлено не было, и они оказались резектабельными, в результате им были произведены радикальные операции. Причиной длительной плевральной экссудации у этих больных являлось сопровождающее опухоль воспаление.

Причиной выявленного карциноматоза плевры (38) были рак молочной железы (21), рак яичников (4), рак почки (3), рак щитовидной железы (2), меланома кожи (2),

ч СПбГМУ ..

рак тела матки (2), рак толстой кишки (2), рак гортани (1), рак поджелудочной железы (1). Больным производилась аргоноплазменная коагуляция новообразований и плевры с целью циторедукции и плевродеза. Аргоноплазменный плевродез производился также пациентам с установленным диагнозом «злокачественная лимфома» и «неспецифическое воспаление плевры». Причиной двустороннего накопления экссудата в плевральных полостях были карциноматоз плевры (9), злокачественная лимфома (2), туберкулез (1), саркоидоз (1).

Необходимо отметить, что в наших наблюдениях этиология экссудативного плеврита была достаточно разнообразной: метастазы солидных опухолей, мезотелиома, злокачественная лимфома, туберкулез, неспецифическое воспаление и саркоидоз. Тем не менее чрезвычайно важно указать на то, что у 141 (92,1 %) больного причиной плеврита были злокачественные опухоли. Для всех пациентов было характерно длительное обследование и неоправданное лечение без точно установленного диагноза, сформулированного как «экссудативный плеврит неясной этиологии». Анализируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что в результате ВТС клинико-рентгенологический диагноз у 35 (22,8 %) больных был кардинально изменен, а у остальных 118 существенно уточнен или дополнен. Полученные данные указывают на недостаточную надежность существующих неинвазивных или малоинвазивных (игловая биопсия) методов клинического исследования при дифференциальной диагностике экссудативных плевритов, а также подтверждают мнение П. К. Яблонского и соавт. (2003) о том, что алгоритм дифференциальной диагностики плевритов в настоящее время должен быть дополнен ВТС. Применение торакоскопии таким больным позволило значительно уменьшить время обследования, о чем ранее отмечали И. Н. Рощин и соавт. (2006). Вместе с тем показания к ВТС при данной патологии должны быть обоснованными, что не совсем согласуется с данными А. Етаё е! а1. (1998), которые рекомендуют производить диагностическую ВТС всем пациентам старше 50 лет при наличии рецидивирующего плеврита.

Результаты нашего исследования согласуются с мнением В. Г. Гетьмана (1995) в том, что при плевритах, сопровождающих бронхогенный рак, данные ВТС не только позволяют установить причину экссудации, но и дополняют представление о распространенности опухолевого поражения. Также при плевральных выпотах, обусловленных злокачественной мезотелиомой плевры, полученные результаты показали, что применение видеоторакоскопии дает оценку как характеру, так и распространенности опухолевого процесса, на что ранее указывал А. X. Трахтенберг (1999), что особенно важно для определения тактики лечения данного заболевания.

Полученные нами сведения о природе так называемых плевритов неясной этиологии, в особенности у онкологических больных, дополняют данные как отечественных [1, 6], так и зарубежных исследователей [20, 26] о необходимости скорейшего выяснения их причин и недопустимости использования тактики длительного не-

обоснованного наблюдения и лечения. Данная тактика, по результатам нашего исследования, у 19 (12,4 %) пациентов стала причиной коллабирования легкого на стороне плеврита, что у части больных привело к потере легкого или его участка.

Согласно полученным данным, диагностическая ВТС способна обеспечить точный морфологический диагноз практически всем пациентам данной категории. Этого нельзя сказать, оценивая другие, хотя и менее инвазив-ные, но и менее точные методы хирургической диагностики (цитологическое исследование плевральной жидкости, игловая аспирационная биопсия плевры), которые нередко оказывались недостаточно информативными и поэтому далеко не всегда помогают при диагностике плевральных выпотов. Полученные данные позволяют нам разделить мнение исследователей, которые считают необходимым более широкое применение диагностической ВТС у больных экссудативным плевритом, особенно при длительном и упорном его клиническом течении или подозрении на опухолевую этиологию заболевания [1, 3, 6, 24-27, 29, 30].

На основании результатов исследования предлагается следующий алгоритм дифференциальной диагностики экссудативных плевритов в условиях ВТС:

I этап: эвакуация плеврального экссудата и выявление причины его накопления;

II этап: многократная щипцевая биопсия, показанная при наличии новообразований плевры с последующим срочным гистологическим исследованием биоптата (информативный диагноз - основной критерий диагностики). При неопухолевом происхождении накопления плеврального экссудата показан многократный забор напластований фибрина с различных участков полости с последующим как морфологическим, так и бактериологическим его исследованием;

III этап: определение местно-регионарного распространения опухолевого процесса (при первичных злокачественных опухолях) и оценка резектабельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, согласно результатам проведенного исследования, диагностическая видеоторакоскопия является методом выбора в дифференциальной диагностике экссудативных рецидивирующих плевритов неустановленного генеза. Показаниями к ВТС являются плевриты неясной этиологии, не поддающиеся лечению в течение 4-5 недель, в особенности у больных, имеющих в анамнезе онкологические заболевания. Созданный рациональный алгоритм применения ВТС при данной патологии обеспечит оптимальный путь использования метода в целях улучшения как диагностики, так и последующего лечения внутригрудных новообразований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аллахвердян, А. С. Видеоторакоскопия в диагностике патологии органов грудной клетки / А. С. Аллахвердян [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 2. - С. 8-9.

2. Булышн, Б. И. Опыт применения видеоторакоскопических операций в торакальной хирургии / В. И. Булынин, Е. И. Боровских,

A. Е. Лозинский // Эндоскопическая хирургия. -2004. -№ 1. - С. 12-13.

3. Гетьман, Б. Г. Клиническая торакоскопия / В. Г. Гетьман. -Киев : Здоров'я, 1995. - 206 с.

4. Малаев, С. Г. Опухолевые плевриты и метастатические опухоли легких / С. Г. Малаев // Медицинская помощь. - 2000. - № 2. -С. 16-18.

5. Маскелл, Н. А. Рекомендации Британского Торакального общества (BTS) по обследованию взрослых больных с односторонним плевральным выпотом / Н. А. Маскелл, Р. Дж. А. Бутланд // Пульмонология. - 2006. - № 2. - C. 13-26.

6. Новиков, С. Д. Роль видеоторакоскопии в морфологической диагностике заболеваний легких, плевры и средостения / С. Д. Новиков [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 3. - С. 60-61.

7. Опанасенко, Н. С. Распространенность злокачественных выпотов у больных разного возраста (эпидемиологическое исследование, 1996-2002 гг.) / Н. С. Опанасенко // Проблемы старения и долголетия. - 2004. - Т. 13. - № 4. - С. 533-542.

8. Отс, О. Н. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении экссудативных плевритов / О. Н. Отс [и др.] // Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 9. - С. 34-36.

9. Папков, А. Б. Возможности и результативность плевроби-опсии в диагнотике плевритов / А. В. Папков, В. Г. Добкин,

B. Л. Добин // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 203. -№ 11. - С. 14-16.

10. Переводчиков,а, Н. И. Опухолевые плевриты : диагностика и выбор терапевтической тактики / Н. И. Переводчикова, Т. Р. Алексеева // Международный медицинский журнал. - 2003. - № 4. -

C. 88-93.

11. Рощин, И. Н. Диагностическая торакоскопия при экссудативных плевритах / И. Н. Рощин [и др.] // 10-й юбилейный Москов. международ. конгр. по эндоскоп. хирургии : сб. тезисов. - М., 2006. - С. 184.

12. Сигал, Е. И. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении злокачественных плевритов / Е. И. Сигал [и др.] // Материалы Пленума Правления Ассоциации эндоскопической хирургии. - Казань, 1999.- С. 79-81.

13. Сигал, Е. И. Видеоторакоскопическая диагностика и лечение злокачественных плевритов / Е. И. Сигал [и др.] // Материалы Пленума Правления Ассоциации эндоскоп. хирургии. - Казань, 1999.- С. 81-86.

14. Соколов, В. А. Дифференциальная диагностика плеврального выпота / В. А. Соколов [и др.] // Променева д1агностика, променева тератя. - №3. - 2001. - С. 24-28.

15. Трахтенберг, А. X. Возможности видеоторакоскопии в клинической онкологии / А. X. Трахтенберг [и др.] // Онкология на рубеже XXI века : Возможности и перспективы : Материалы международ. науч. форума. - М., 1999. - С. 390-391.

16. Федоров, И. Б. Эндоскопическая хирургия / И. В. Федоров, Е. И. Сигал, В. В. Одинцов. - М. : ГЭОТАР Медицина, 1998. - 351 с.

17. Флорикян, А. К. Торакоскопическая верификация этиологии плеврального выпота / А. К. Флорикян, В. В. Бызов, Н. Н. Велигоцкий // Украшський терапевтичний журнал. - 2004. - № 2. - С. 93-94.

18. Яблонский, П. К. Видеоторакоскопия в современной торакальной клинике / П. К. Яблонский, В. Г. Пищик // Вестник хирургии. - 2003. - №1. - С. 110-114.

19. Яцына, М. Ф. Дифференциальная цитологическая диагностика плеврального выпота / М. Ф. Яцына [и др.] // Клшчна х1рур-гк. - №9. - 2002. - С. 40-43

20. Basko, J. Malignant mesothelioma of pleural / J. Basko // E. R. S. - 2003. - Vol. 20. - Supl. 38. - P. 40.

21. Cohen, M. Resolution of pleural effusions / M. Cohen, S. Sahn // Chest. - 2001. -Vol. 119. - № 5. - P. 1547-1562.

22. De Groot, M. Thoracoscopy in undiagnosed pleural effusions / M. De Groot, G. Walther // S. Afr. Med. S. - 1998. - Vol. 88. - № 6. -P. 706-711.

23. Emad, A. Diagnostic value of closed percutaneous pleural biopsy VS pleuroscopy in suspected malignant pleural effusion of tuberculous pleurisy in a region with a high incidence of tuberculosis: a comparative, age-dependent study / A. Emad, G. R. Rezaian // Respir. Med. - 1998. - Vol. 92. - № 3. - P.488-492.

24. Harris, R. The Diagnostic and Therapeutiec Utility of Thoracoscopy : A Review / R. Harris [et al] // Chest. - 1995. - Vol. 108. -P. 828-841.

25. Hau, T. Thoracoscopie Pulmonary Surgery: Indications and Results / T. Hau [et al] // Eur. J. Surg. - 1996. - Vol. 162. - P. 23-28.

26. Kaeva, B. The role of fhoracosopy in the diagnosis of malignant pleural effusions / B. Kaeva [et al] // European Respiratory Journal. -2003. - Vol. 20. - sept. - P. 438.

27. Linder, A. Stellenwertder Operativen Thoracoskopie in der Thoraxchirurgie / A. Linder, G. Friedel, H. Toomes // Chirurg. - 1994. -Vol. 65. - P. 687-692.

28. Maskell, N. Prospective randomised trial of ' blind Abram's pleural biopsies versus CT guided cutting needle in cytology negative undiagnosed pleural effusions / N. Maskell, F. Gleeson, R. Davies // Eur. Respiratory J. - 2002. - Vol. 20. - P. 538.

29. Rodriguez-Panadero, F. Злокачественные заболевания плевры / F. Rodriguez-Panadero // Monaldi Arch. Chest Dis. - 2000. -Vol. 55 (1).- P. 30-33.

30. Selcuk, T. Overview of thoracoscopic findings between 1975 and 2000 in Hacettepe university hospital / T. Selcuk [et al] // Eur. Respiratory J. - 2002. - Vol. 20. - P. 71.

31. Wilsher, M. L. Medical thoracoscopy in the diagnosis of unexplained pleural effusion / M. L. Wilsher, A. G. Veale // Respirology. -1998. - Vol. 3. - № 2. - P. 77-80.

РЕЗЮМЕ

В. Н. Клименко, О. В. Чайка, В. В. Семиглазов, Г. В. Николаев, Д. Н. Ветюгов

Видеоторакоскопия в диагностике опухолевых плевритов

В работе определена высокая эффективность видеоторакоскопии (ВТС) и выработан диагностический алгоритм в дифференциальной диагностике опухолевых экссудативных плевритов. В исследование включены 153 пациента с плевральными выпотами неясной этиологии, которым производилась диагностическая ВТС. Этиология экссудативного плеврита была достаточно разнообразна, однако у 141 (92,1 %) больного причиной накопления экссудата были злокачественные опухоли. Эффективность ВТС в дифференциальной диагностике плевритов неясной этиологии составила 100 %. С учетом ее малоинвазив-ности, видеоторакоскопию можно рекомендовать в качестве метода выбора при данной патологии.

Ключевые слова: видеоторакоскопия, рецидивирующий экс-судативный плеврит.

SUMMARY

V. N. Klimenko, O. V. Chayka, V. V. Semiglazov, G. V. Nikolaev, D. N. Vetyugov

Videothoracoscopy in diagnosis of malignant pleural effusions

The aim of the work was to evaluate the efficacy of videoassisted thoracoscopy (VATS) and to develop a new algorithm for differential diagnosis of malignant pleural effusions. VATS was carried out in 153 patients with pleural effusions of uncertain etiology and in 141 of them (92.1 %) exudation was caused by malignant tumors. The efficacy of VATS in differential diagnosis of pleuritis with uncertain etiology was 100 %. Diagnostic VATS is minimally invasive and can be recommended as a method of choice for patients with pleural effusions.

Key words: videothoracoscopy, recurrent malignant pleural effusions.