Способ фиксации хряща носовой перегородки при септопластике
METHOD FOR FIXING CARTILAGE OF NASAL SEPTUM DURING SEPTOPLASTY

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано во время септопластики.
При выполнении септопластики задачей хирурга является восстановление носового дыхания с формированием стабильной опоры каудального отдела носа.  Каудальный сегмент перегородки выполняет ключевую роль в носовом дыхании, являясь медиальной стенкой внутреннего носового клапана.  На хрящ  выпадает  наибольшая нагрузка, связанная с тяжестью всего каудального отдела носа, и, как следствие, происходят частые смещения при травмах. Поэтому надежное соединение септального хряща со своей опорой - гребнем верхней челюсти является основополагающим моментом септопластики.
Известен способ фиксации хряща носовой перегородки в септопластике, при устранении его вывиха с помощьюрезекции смещенного основания септального хряща, на уровне верхней грани гребня верхней челюсти, после чего хрящ выставляется в срединное положение на верхнюю грань гребня и фиксируется костно-хрящевым швом в виде цифры 8 с предварительным формированием внутрикостного канала для проведения шва (GuyuronB. Classificationofseptaldeviationandreconstructivetechnicue. In J.Gunter a. al. Dallas Rhinoplasty (second edition). – St/ Louis, Missouri: Quality medical publishing, 2007; P. 929-938.
Недостатком известного способа является техническая сложность, заключающаяся в формировании костного канала через всю толщину гребня,относительнаянепрочность и ненадежность зоны фиксации, так как хрящевая пластина устанавливается край в край с костью, и при незначительной травме хрящ может сместиться с опоры. Кроме того, чтобы создать данную конструкцию, необходимо, чтобы гребень занимал срединное положение, что при искривлениях каудального отдела бывает редко. Также, гребень может быть анатомически узким, что усугубляетвозможность надежной фиксации.
Известен способ прототип - способ фиксации хряща носовой перегородки, при устранении его вывиха с помощью резекции гребня верхней челюсти, с последующим перемещением септального хряща к срединной линии, и фиксацией швами к надкостнице удаленного гребня (Белоусов А. Е. Очерки пластической хирургии. Том 2. Функциональная ринопластика. – М: Издательство политехнического университета, 2010. – (370 с.) 512 с.;).
Недостатком известного способа прототипа является нестабильность полученного соединения, так как шов надкостница – хрящ является подвижным и не всегда способен удержать перегородку в срединном положении. Кроме того, следствием резекции гребня становится неизбежное уменьшение высоты каудального отдела носа, что ведет к ослаблению функции внутреннего носового клапана и проблемам носового дыхания.
Целью предлагаемого изобретения является создание стабильной опоры каудального отдела носа для  восстановления носового дыхания.
Технический результат в изобретении достигается с помощьюрезекции гребня вехней челюсти, перемещения и укрепления  септального хряща  в срединном положении, отличающийся тем, что после коррекции искривленных участков средних и задних отделов носовой перегородки,  производят отделение основания септального хряща от носовой ости и гребня верхней челюсти, обрабатываютгребень,  удаляя выступающие в полость носа костные выступы, и формируя  паз по срединной линии, затем выпрямляюткаудальный отдел хряща, после чего хрящ принимает срединное положение, моделируют нижнюю грань хряща и устанавливают в сформированный паз по типу замка, с укреплением  костно-хрящевым швом.
Предлагаемый способ представлен на рисунке, где:
Фиг. 1 – Искривленная носовая перегородка, где:
1 – септальный хрящ
2 – гребень верхней челюсти
Фиг. 2 – Этап обработки гребня верхней челюсти, где:
1 – септальный хрящ
2 – гребень верхней челюсти
3 – участок резекции гребня
4 – паз
Фиг. 3 – Этап обработки септального хряща, где:
1 – септальный хрящ
2 – гребень верхней челюсти
4 – паз
Фиг. 4 – Выпрямленная и фиксированная носовая перегородка, где:
1 – септальный хрящ
2 – гребень верхней челюсти
5 – костно – хрящевой шов
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
После коррекции искривленных участков средних и задних отделов носовой перегородки (Фиг. 1),  производится отделение основания септального хряща (1) от гребня верхней челюсти (2).
Обработка гребня верхней челюсти (Фиг. 2) производится фрезами, либо рашпилем и костной пилкой. Удаляются выступающие, смещенные в полость носа костные выступы (3). С противоположной стороны, по срединной линии формируется ложе в виде паза (4), для установки септального хряща (1).
Далее производится выпрямление каудального отдела (Фиг. 3) хряща насечками, шовными, имплантационными методиками, после чего хрящ принимает срединное положение.  Моделируется нижняя грань септального хряща (1), для совмещения с пазом.
Хрящ устанавливается в паз по типу замка, что позволяет создать прочное соединение (Фиг. 4).  Формируется костный канал с целью дополнительного укрепления соединения костно-хрящевым швом (5).
Таким образом, получается стабильная  конструкция, укрепляющая каудальный отдел носа, восстанавливающая функцию внутреннего носового клапана и носовое дыхание.
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на 47 больных с диагнозом: Искривление носовой перегородки, госпитализированных в Астраханский филиал ФГБУ НМИЦО ФМБА России за период с 2017 по 2020 годы.
Ниже приводится  результат апробации.
Пример №1. Пациент М., 20 лет, поступил с диагнозом: Искривление носовой перегородки. Жалобы при поступлении на затруднение носового дыхания, больше слева.  В анамнезе травма носа в 15 лет.
При осмотре наружный нос правильной формы, носовая перегородка в нижних отделах искривлена влево в хрящевом и костном сегментах. Имеется викарная гипертрофия правой нижней носовой раковины. Дыхание носом затруднено, больше слева.
Положительный тест Cottle слева.
На  компьютерной томографии  придаточных пазух носа выявлена девиация перегородки носа влево в нижних отделах. Придаточные пазухи носа без патологических изменений.
При передней активной риноманометрии выявлены патологические отклонения со стороны количественных показателей (суммарный объемный поток и суммарное сопротивление воздушному потоку).
Учитывая жалобы пациента, анамнез, объективные данные, результаты компьютерной томографии, выполнена септопластика закрытым доступом. Каудальный доступ к перегородке носа. Отслойка слизистой септального хряща и костного отдела перегородки. Коррекция искривленных сегментов средних и  задних отделов носовой перегородки – в средних отделах ограниченная резекция, смещенного влево основания септальногохряща, гребня верхней челюсти и сошника.
Отделение основания септального хряща от гребня верхней челюсти. Моделирование гребня верхней челюсти: произведена обработка фрезой выступающего влево костного сегмента,сформировано ложе в виде паза для септального хряща, просверленкостный канал для закрепления хряща швом.Выполнена обработка основания хряща по форме костного ложа гребня, и установка хряща в срединное положение. Фиксация костно-хрящевым швом нитью PDS№5.
Вазотомия викарно гипертрофированной правой нижней носовой раковины. Швы на разрез викрилом №5. Передняя тампонада носа.
Послеоперационный период гладкий, тампоны из полости носа удалены через 24 часа, заживление первичным натяжением, перегородка носа по средней линии, дыхание свободное.
При контрольном осмотре через 6 и 12 месяцев после операции  наружный нос правильной формы, перегородка  по средней линии, дыхательная функция носа восстановлена, что подтверждено данными  риноманометрии.
Предлагаемый способ  фиксации хряща носовой перегородки позволяет  получить надежную опору каудального отдела носа, восстановить функцию внутреннего носового клапана и, как следствие - носовое дыхание.