СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПУТЕМ НАЛОЖЕНИЯ ТАМПОНИРУЮЩИХ СКОБКООБРАЗНЫХ ШВОВ НА МАТКУ
METHOD OF TREATMENT POSTPARTUM HEMORRHAGE BY PUTTING TAMPONING CLIP-SHAPED SUTURES ON UTERUS

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть применено для остановки послеродового кровотечения.
В Российской Федерации кровотечения в послеродовом периоде остаются одной из ведущих причин материнской смертности.
Из 1447196 родов в 2006 году от причин, связанных с беременностью и родами, умерли 378 женщин, из них 57 по причине кровотечений. В среднем в России умирает одна женщина в сутки от причин, связанных с беременностью и родами, причем каждая седьмая из них - от кровотечения.
Таким образом, доля кровотечений в структуре причин материнской смертности составляет 15% (Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ №1812-ВС от 13.03.2008 г. Кровотечения в послеродовом периоде).
Для лечения послеродовых кровотечений (ПК), обусловленных атонией матки, в настоящее время применяют: инъекции утеротонических препаратов, бимануальную компрессию матки, внутриматочную баллонную тампонаду, селективную деваскуляризацию матки путем перевязки магистральных артерий или с помощью ангиографической эмболизации, маточные компрессионные швы и удаление матки.
Целью всех этих лечебных мероприятий является: минимизация кровопотери, сохранение детородной функции, недопущение таких жизнеугрожающих осложнений, как геморрагический шок, некроз передней доли гипофиза, гипоксическая энцефалопатия, почечная недостаточность и коагулопатия.
Медикаментозная терапия примерно в 1% случаев оказывается неэффективной (Prendiville et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3), а частота ургентной послеродовой гистерэктомии, предпринимаемой после безуспешного применения всего арсенала консервативных мероприятий, составляет 1-3 на 1000 родов (Francous K. et al. Is peripartum hysterectomy more common in multiple gestations. Obstet Gynec 2005; 105: 1369-1372).
Между тем, гистерэктомия при ПК в настоящее время рассматривается как нежелательное и экстремальное средство не только потому, что ведет к утрате генеративной функции, но и в связи с техническими трудностями, связанными с выделением нижнего сегмента матки, сопровождающегося риском повреждения мочевого пузыря и мочеточника.
В последние годы разработано несколько новых, более простых и менее инвазивных методик борьбы с массивным послеродовым кровотечением в попытке уйти от большого хирургического вмешательства и сохранить детородную функцию.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к настоящему изобретению является способ лечения послеродового кровотечения, заключающийся в наложении компрессионных швов на матку по Б-Линчу, впервые описанный автором с коллегами в 1997 году (B-Lynch C., Coker A. et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive post partum hemorrhage: an alternative to hysterectomy. Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol, 1997; 104: 372-375). Известный способ предполагает наложение на матку с помощью достаточно непростых технических приемов так называемых «рюкзачковых» швов. В результате, как плечи человека лямками рюкзака, матка дважды одной нитью, на расстоянии 4 см от каждого латерального края, опоясывается в продольном направлении (фиг.1).
По мнению автора, принцип действия способа заключается в «продолжительном продольном компрессионном воздействии на внутриорганную сосудистую систему матки».
На наш взгляд, суть метода «швы по Б-Линчу» является вариантом идеи перевязки сосудов, кровоснабжающих матку. Только в данном случае лигируются уже не внутренние подвздошные или маточные артерии, а следующие по ходу сосудистые ветви: аркуатные артерии - наиболее крупные внутриорганные сосуды первого порядка, отходящие от восходящей ветви маточной артерии к телу матки в горизонтальном направлении в количестве 10-15 ветвей и дугообразно охватывающие переднюю и заднюю стенки органа (фиг.2).
Анализ клинического применения и критическая оценка метода Б-Линча выявили ряд его негативных признаков. Во-первых, в их просвет попадают значительные объемы мышечной ткани (дважды вся матка в продольном направлении), во-вторых, для лигирования внутриорганной сосудистой системы матки приходится применять значительное усилие при затягивании швов, что неизбежно ведет к избыточному сдавливанию и возможному повреждению мышечной ткани.
Имеется значительное число публикаций, указывающих на то, что основная цель швов по Б-Линчу - сохранение матки и детородной функции - не всегда достигается. Описаны такие осложнения, как частичный или полный некроз матки, рубцово-ишемическая дегенерация миометрия, прорезывание швов сквозь толщу стенки матки, пиометра, внутриматочные синехии, нарушающие отток менструальных выделений, наружные спаечные процессы в брюшной полости и др., которыми в ряде случаев сопровождается применение данного метода.
Видимо, сниженная перфузия миометрия, обусловленная блокированием кровотока в аркуатных артериях, в сочетании со значительным и длительным жгутообразным давлением швов по Б-Линчу на мышечную ткань являются тем материальным субстратом, на фоне которого могут развиваться такие грозные осложнения.
Существенным ограничением применения швов по Б-Линчу является необходимость наличия поперечного разреза матки в нижнем сегменте. И если при кесаревом сечении это условие уже выполнено, то в случае кровотечения при родах через естественные родовые пути хирург должен произвести дополнительно поперечную гистеротомию в указанном месте, целью которой является только выполнение технических условий для осуществления методики (фиг.1).
Эффективность швов по Б-Линчу составляет ~90%. Имеются сообщения о необходимости дополнительной перевязки магистральных сосудов или совместного использования швов по Б-Линчу с баллонной тампонадой для остановки кровотечения (Nelson G.S., O'Brien J.M. The uterine sandwich for persistent uterine atony: combining the B-Lynch compression suture and an intrauterine Bakri balloon. Am J Obstet Gynecol 2007; 196; 9-10).
Кроме того, в послеродовом периоде в результате инволюции матки возможно провисание швов и образование открытых нитяных петель, несущих потенциальный риск ущемления и нарушения проходимости кишки.
В заключение при оценке методики наложения компрессионных швов по Б-Линчу следует отметить, что из-за их технической сложности, трудности в реализации и, главное, клинических характеристик целесообразность ее применения в стрессовой обстановке оказания неотложной оперативной помощи родильнице, находящейся в критическом состоянии, сомнительна.
Задачей настоящего изобретения является разработка и создание способа лечения послеродового кровотечения, обладающего улучшенными характеристиками, в первую очередь, в отношении сохранения анатомической и функциональной целостности матки. Кроме того, повышение эффективности и снижение процента осложнений, простота инструкций, быстрота и безопасность выполнения в кризисной ситуации ургентной хирургии явились бы весьма ценными характеристиками вновь разработанного способа.
Для решения поставленной задачи разработан новый способ лечения послеродового кровотечения, в котором задействован другой механизм достижения гемостаза.
Существующие методы остановки кровотечения из поврежденного сосуда базируются в основном на двух техниках: наложение жгута выше места кровотечения и оказание прямого наружного давления непосредственно на кровоточащий сосуд. Если прилагаемое воздействие превышает кровяное давление в сосуде и продолжается в течение достаточного промежутка времени, то в результате компрессии стенки открытого сосуда смыкаются, а последующее включение процессов тромбообразования обеспечивает надежную остановку кровотечения.
При разработке нового способа нами был избран второй механизм остановки кровотечения - оказание прямого наружного давления на кровоточащий сосуд.
В целях сохранения кровоснабжения миометрия, а также предотвращения его механического повреждения было решено отказаться от массивного, продольного, сильно затянутого, жгутообразнного, компрессионного воздействия на матку и ее внутриорганную артериальную сосудистую систему.
На наш взгляд, наиболее перспективным является применение тампонирующего, целенаправленного, минимально достаточного для остановки кровотечения давления на спиральные артерии, открывающиеся на дне плацентарного ложа.
Эти сосуды при неотделившейся плаценте подают кровь в межворсинчатое пространство, а теперь, после отделения последа, в патологическом состоянии атонии матки остаются открытыми и являются непосредственным источником кровотечения (фиг.2).
В качестве материального субстрата для осуществления целенаправленной тампонады спиральных артерий плацентарной площадки избрана противоположная ей, «зеркальная» поверхность стенки полости матки, которую бимануальным приемом прижимают к кровоточащему плацентарному ложу с минимальным усилием, достаточным для остановки кровотечения, и затем достигнутое состояние фиксируют при помощи заявляемых швов.
В соответствии с изобретением описывается способ лечения послеродового кровотечения, характеризующийся тем, что матку через переднюю и заднюю стенки прошивают рядами отдельных, сквозных, тампонирующих, горизонтальных, скобкообразных швов, завязывая их с усилием, достаточным для остановки кровотечения.
При этом швы накладывают в количестве от 5 до 15 швов горизонтальными рядами с длиной шва 2,0-2,5 см, расстоянием между швами в поперечном направлении 3,0-3,5 см друг от друга, а между рядами поперечных швов по вертикали на расстоянии 5,0-5,5 см.
Швы завязывают после осуществляемой ассистентом бимануальной компрессии матки в вентро-дорзальном направлении с усилием, достаточным для остановки кровотечения. Основную часть швов накладывают в области плацентарной площадки.
Описываемый способ обеспечивает достижение следующих технических результатов: уход от послеоперационных компрессионно-ишемических повреждений матки, отсутствие необходимости выполнения дополнительного поперечного разреза в нижнем маточном сегменте, снижение интраоперационной кровопотери и общей травматичности, уменьшение риска возникновения спаечных процессов в полости матки и ущемления кишки при возможном провисании длинных швов вследствие инволюции матки, а также обеспечение свободного оттока лохий в послеродовом периоде.
Фактически воспроизводится существующий природный феномен, взаимное прилегание стенок матки, который принимает участие в обеспечении внутриматочного гемостаза после отделения плаценты в норме, при физиологической кровопотере в родах (R.U. Khan and H.El-Refaey. Pathophysiology of postpartum hemorrhage and third stage of labor. В кн. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, 2006, стр.63).
Итак, для компрессии спиральных артерий разработаны специальные, отдельные, короткие, сквозные, горизонтальные, тампонирующие, скобкообразные, типа «стэплер», швы, с помощью которых приторачивают к плацентарной площадке противоположную, «зеркальную» поверхность стенки матки.
Неотъемлемой частью описываемой методики является бимануальный прием сопоставления этих двух поверхностей стенок полости матки, осуществляемый ассистентом перед завязыванием хирургом швов. Именно благодаря этому приему выбирается определенное, минимально достаточное для остановки кровотечения давление противоположной стенки матки на плацентарную площадку, а завязыванием швов лишь фиксируют полученный эффект.
Существенным отличительным признаком швов является их горизонтальная направленность - вдоль, а не поперек аркуатных артерий (фиг.2), чем достигается сохранение кровотока в этих наиболее крупных ветвях маточной артерии, обеспечивающих основное кровоснабжение мышцы матки.
Вторым существенным признаком нашего шва является короткость его шага - всего 2,0-2,5 см.
Ведь основное назначение шва заключается лишь в том, чтобы приторочить к плацентарной площадке противоположную поверхность стенки матки и в то же время не допустить клинически значимой компрессии внутриорганной сосудистой системы матки.
Для использования минимального количества швов и выбора оптимального расстояния между ними по горизонтали и расстояния между рядами горизонтальных швов по вертикали, то есть одного ряда над другим, нами проведен ряд исследований, в том числе и на только что удаленных, не помещенных в формалин, послеродовых матках.
Эти эксперименты показали, что при дозированной бимануальной компрессии матки (до получения ощущения умеренного соприкосновения внутренних поверхностей стенок полости матки) и последующем фиксирующем завязывании отдельного, сквозного, горизонтального шва длиной 2,0-2,5 см достигается достаточное взаимное сдавление стенок матки в определенной овальной зоне по периферии от шва (фиг.3). Границы овала по горизонтали снаружи от места вкола составляют 1,5-2,0 см, а по вертикали от середины линии шва по 2,5-3,5 см вверх и вниз.
Поэтому расстояние между швами выбирают в поперечном направлении в пределах 3,0-3,5 см друг от друга, а расстояние между рядами поперечных швов по вертикали, один над другим - 5,0-5,5 см (фиг.4).
Обязательным компонентом описываемого способа лечения послеродового кровотечения является бимануальная техника компрессии матки, осуществляемая ассистентом перед завязыванием хирургом швов.
Для выбора оптимальной силы взаимного прижатия стенок матки нами исследовано с помощью допплера кровяное давление в спиральных артериях и бассейне маточно-плацентарного кровотока. Если в подвздошных и маточных сосудах артериальное давление составляет 100/70 мм рт.ст., в среднем 90 мм рт.ст., то по мере прохождения крови по аркуатным, радиальным и спиральным артериям в связи с особенностью их строения артериальное давление существенно снижается, составляя в конечном отделе спиральной артерии и зоне межворсинчатого пространства в среднем 35-39 мм рт.ст.
Поэтому для смыкания стенок дистальных отделов спиральных артерий и остановки кровотечения из них достаточно применить небольшое наружное давление, в пределах 40-45 мм рт.ст.
Непосредственно бимануальная техника компрессии матки, осуществляемая ассистентом перед завязыванием швов хирургом, заключается в следующем: при выборе техники завязывания швов на задней стенке (возможна методика наложения наших швов с завязыванием их и на передней стенке матки) ассистент охватывает матку двумя руками с боков так, чтобы большие пальцы располагались на передней, а четыре других - на задней поверхности матки. Компрессия матки осуществляется дозированно в вентро-дорзальном направлении до получения ощущения соприкосновения внутренних стенок полости матки, причем ногтевые фаланги средних пальцев ассистента сдавливают матку непосредственно снаружи от исходящих из матки двух нитей - места вкола и выкола шва (фиг.5).
После достижения ассистентом оптимальной компрессии матки хирург завязывает нити на поверхности матки двойным узлом, не допуская побеления подлежащих тканей или признаков прорезывания швов.
Таким образом, в описываемом способе тампонаду кровоточащих спиральных артерий плацентарной площадки противоположной стенкой полости матки достигают бимануальным приемом, а затем полученный гемостаз фиксируют завязыванием швов.
Способ позволяет получать высокую эффективность лечения при минимальном количестве швов, так как основную их часть накладывают в пределах плацентарной площадки.
Так, например, в случае послеродового кровотечения при имевшем место предлежании или низком прикреплении плаценты и при хорошо сократившемся фундусе область наложения швов с хорошим гемостатическим эффектом можно ограничить нижним маточным сегментом в основном в области плацентарной площадки.
Для обеспечения хорошего дренажа послеродовой матки отдельные, сквозные, горизонтальные швы следует накладывать в одной плоскости по вертикали, то есть друг над другом, для сохранения свободных каналов вдоль всей полости матки, от дна до маточного зева, для обеспечения свободного оттока лохий.
В результате создан способ, механизм действия которого основывается на изолированном тампонирующем воздействии противоположной поверхностью стенки полости матки только на кровоточащие сосуды (спиральные артерии плацентарного ложа) при максимально возможном сохранении кровотока в остальной сосудистой системе, питающей миометрий (в аркуатных и радиальных артериях). Это возможно благодаря тому, что швы выполнены короткими, отдельными, сквозными стежками и в просвет их дозированного сдавления попадают незначительные объемы миометрия. Горизонтальное расположение швов вдоль аркуатных артерий позволяет сохранить кровоток в этих наиболее крупных артериях миометрия. Шов длиной 2,0÷2,5 см прижимает переднюю и заднюю стенки матки в овальной области с размерами овала по горизонтали 5,0-5,5 см и вертикали 6,0-6,5 см.
Существенной технической частью нашего способа является то, что швы завязывают после дозированной бимануальной компрессии матки, осуществляемой ассистентом в вентро-дорзальном направлении, т.е. в направлении взаимного прижатия передней и задней стенок матки, а основную часть швов накладывают в области плацентарной площадки.
В качестве шовного материала могут быть использованы быстро абсорбируемые плетеные неокрашенные нити полиглюколевой кислоты (Dexon или Safil quick), или №1 полиглактин 910 (Vicryl), или полиглекапрон (Monocryl). Допустимо применение и хромированного кетгута №2. Швы накладывают прямой иглой длиной 70 мм (фиг.4).
Клинические примеры
Пациентка К., 26 лет, прооперирована в плановом порядке по поводу бихориальной двойни, тазового предлежания I плода. Ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением. Произведена нижнесрединная лапаротомия, на матку наложены отдельные, сквозные, горизонтальные, тампонирующие швы. Швы накладывались преимущественно в зоне проекции плацентарной площадки, в горизонтальном направлении, сшивалась передняя и задняя стенка матки. Длина стежка составляла 2,0-2,5 см, расстояние между стежками 3,0-3,5 см. Наложено 3 ряда швов. Расстояние по высоте между рядами горизонтальных швов 5,0-5,5 см. Перед завязыванием швов ассистент оказывал на матку бимануальное компрессионное воздействие в вентро-дорзальном направлении, необходимое для остановки кровотечения. Кровотечение было остановлено. Общая кровопотеря 2500 мл. Послеродовый период протекал гладко. Пациентка выписалась на 6 сутки.
Пациентка Б., 22 года. Через 15 минут после I Своевременных родов крупным плодом (масса 4100 г) появились обильные кровяные выделения из половых путей в объеме 800 мл. Произведено ручное обследование матки. Матка дряблая, кровотечение продолжается, объем кровопотери достиг 1500 мл. Пациентка переведена в операционную. Произведена нижнесрединная лапаротомия, на матку наложены отдельные, сквозные, скобкообразные, горизонтальные швы. Сшивалась передняя и задняя стенка матки. Длина стежка составляла 2,0-2,5 см, расстояние между стежками 3,0-3,5 см. Наложено 4 ряда швов на расстоянии 5,0-5,5 см между рядами по вертикали. Швы завязывали после осуществления ассистентом компрессионного воздействия на матку в вентро-дорзальном направлении. Кровотечение было остановлено. Общая кровопотеря 4000 мл. Послеродовый период протекал гладко. Выписана на 10 сутки.
Пациентка М., 28 лет, прооперирована в плановом порядке по поводу предлежания плаценты. Интраоперационно отмечается повышенная кровоточивость из плацентарного ложа. Кровопотеря достигла 1200 мл. Произведено наложение отдельных, сквозных, горизонтальных, тампонирующих швов на матку. Швы накладывались преимущественно в области нижнего сегмента матки. Длина стежка составляла 2,0-2,5 см, расстояние между стежками 3,0-3,5 см и между рядами поперечных швов по вертикали 5,0-5,5 см. Наложено 3 ряда заявляемых швов, по 4 стежка в каждом ряду. В области дна матки швы не накладывались из-за хорошей контракции последнего. Перед завязыванием швов ассистентом применялся бимануальный прием компрессии матки в вентро-дорзальном направлении. Кровотечение было остановлено. Общая кровопотеря 1800 мл. Послеродовый период протекал гладко. Пациентка выписалась на 6 сутки.