СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАФАНОСКОПИИ ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВА
METHOD OF INTRAOPERATIVE DIAFANSCOPY OF PARATONSILLARY SPACE

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может быть использовано для интраоперационной диагностики и в качестве одного из этапов хирургического лечения пациентов с хроническим тонзиллитом.
Хронический тонзиллит является наиболее часто встречающейся патологией в практике врача-оториноларинголога. По статистике взрослое население страдает от данного заболевания в 5-10% случаев, детское - в 12-15%, а у детей с ослабленным иммунитетом хронический тонзиллит развивается в 40% и более случаев (В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин, А.И. Крюков. Оториноларингология, учебник для ВУЗов, 2012 г.).
При развитии токсико-аллергических явлений и появлении признаков общей интоксикации организма с вовлечением в процесс сопряженных органов и систем, а также при отсутствии эффекта от консервативных методов лечения пациентам показано хирургическое лечение в объеме двусторонней тонзиллэктомии, то есть радикальное удаление очага хронической инфекции из полости ротоглотки (Национальное руководство по оториноларингологии под ред. В.Т. Пальчуна, 2008 г.).
Одним из самых частых и грозных интра- и послеоперационных осложнений является кровотечение из миндаликовой ниши. Кровотечения в зависимости от источника могут быть как сосудистыми, то есть локальными с явным источником геморрагии, так и паренхиматозными - из мягких тканей тонзиллярной ниши, по характеру - артериальными и венозными, явного или скрытого характера (Руководство по неотложной помощи при заболеваниях уха и верхних дыхательных путей под редакцией проф. А.И. Крюкова, 2013 г.).
Знания топографо-анатомических особенностей расположения тонзиллярных сосудов по отношению к капсуле небных миндалин, а так же мануальные навыки хирурга и применение современных технологий во многом предопределяют благоприятный исход хирургического вмешательства и отдаленные его последствия. Однако индивидуальные особенности каждого пациента, аномалии развития и строения сосудов шеи, а так же длительность и особенности течения хронического тонзиллита у больных (в особенности при наличии паратонзиллярных абсцессов в анамнезе) не гарантируют врачу абсолютно благополучного течения хода операции и послеоперационного периода. Наиболее опасными зонами при тонзиллэктомии и, соответственно, частыми источниками кровотечений являются верхний угол миндаликовой ниши, где очень близко проходят ветви нисходящей небной артерии. Необходимо помнить про среднюю треть небной миндалины, где близко располагаются ветви восходящей небной артерии и нередко проходят крупные миндаликовые артерии, отходящие непосредственно от наружной сонной артерии. Наиболее частым источником кровотечения является область нижнего полюса небной миндалины, к которому близко прилежат язычная и верхнечелюстная артерии, являющиеся наиболее крупными ветвями наружной сонной артерии, от них отходит большое количество ветвей, кровоснабжающих небные миндалины (Б.С. Преображенский. Хронический тонзиллит и его связь с другими заболеваниями, 1954 г.).
Несмотря на знания и умения хирурга, сложность заключается в том, что необходимость остановки интраоперационных кровотечений из миндаликовых ниш всегда носит фактический характер, усложняя и увеличивая объем и время проведения хирургического вмешательства, что приводит, в свою очередь, к негативным последствиям, особенно при проведении операций под эндотрахеальным наркозом.
Выявить прохождение крупных магистральных сосудов может метод диафаноскопии. Диафаноскопия - это метод просвечивания полостей при помощи световой электрической лампочки, предложенный впервые Герингом (Hering; 1889). Устанавливает пропускную способность здоровой и больной ткани для лучей света, причем имеется в виду, что полости со здоровыми стенками, содержащие в себе воздух, пропускают больше света, чем полости, наполненные патологическими продуктами.
Наиболее часто метод диафаноскопии «белым светом» используют в урологии и андрологии при диагностике гидроцеле (водянки яичка). Данная методика заключается в следующем: источник «белого света» подносят к мошонке и оценивают количество и характер выпота между оболочками яичка, что дает возможность врачу определиться с тактикой дальнейшего лечения. Метод заменяет ультразвуковое исследование мошонки, которое позволяет оценить не только характер патологического процесса, но и с точностью до десятых долей измерить объем жидкости или размер образования.
Диафаноскопию также используют в оториноларингологии для диагностики патологических процессов и визуализации объемных образований лобной и верхнечелюстных пазух через передние их стенки (Оториноларингология: национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 960 с.). Однако ввиду малой информативности (невозможно адекватно оценить объем патологического процесса, его характер и стадию), данный способ быстро изжил себя и ему на смену пришли рентгенологические методы диагностики патологии околоносовых пазух.
Методов, описывающих интраоперационную диафаноскопию паратонзиллярного пространства, в литературе не описано.
В тоже время известны методики профилактики послеоперационных кровотечений из миндаликовой ниши. Так, например, известен хирургический метод, заключающийся в прошивании небных дужек и дна тонзиллярной ниши W-образными узловыми швами (Фуки Е.М. Патент 2546094 С1 от 11.12.2013 г., ФГБУ НКЦО ФМБА России). Однако, этот метод профилактики послеоперационных осложнений является достаточно трудоемким в исполнении (особенно при проведении тонзиллэктомии под местной анестезией или при выраженном кровотечении из тонзиллярной ниши), травматичным для мягких тканей глотки, что может в отдаленном послеоперационном периоде вызывать грубые рубцовые деформации ротоглотки, также при выраженном кровотечении из тонзиллярной ниши ввиду неадекватного и неполноценного гемостаза возможно появление гематомы этой области с образованием полости.
Известен также способ лазирования миндаликового ложа после инструментальной тонзиллэктомии (Блоцкий А.А., Антипенко В.В. Патент 2377036 С1 от 12.05.2008 г., ГОУ ВПО АГМА Росздрава, ПИО). У данной методики существует несколько недостатков, а именно: образование «струпа» в области контактного взаимодействия источника лазерного излучения с мягкими тканями ротоглотки, который при отторжении может вновь спровоцировать кровотечение из тонзиллярной области; высокий риск термотравмы подлежащих биотканей ввиду глубокого проникновения лазерного луча при контактном взаимодействии, что в свою очередь также может приводить к грубым рубцовым деформациям и развитию воспалительных процессов в тканях паратонзиллярного пространства.
Нами разработан оригинальный метод интраоперационной диафаноскопии паратонзиллярного пространства у пациентов с хроническим тонзиллитом, позволяющий интраоперационно выявить тонзиллярные сосуды при проведении хирургического вмешательства, что в свою очередь обеспечивает возможность выполнить одномоментно интраоперационный превентивный гемостаз.
Необходимость именно интраоперационного выявления тонзиллярных сосудов обусловлена необходимостью проведения профилактики одного из наиболее грозных интра- и послеоперационных осложнений - кровотечения из тонзиллярной ниши. Это становится возможным за счет выполнения превентивного гемостаза с использованием когерентного лазерного излучения гольмиевого лазера, не вызывающего термотравмы биотканей.
Решаемой нами задачей явилась разработка интраоперационной диафаноскопии паратонзиллярного пространства с использованием когерентного излучения гольмиевого (Ho : YAG) лазера и проведением одномоментного интраоперационного превентивного гемостаза у пациентов с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I и II степени (перечисленные формы являются показанием для проведения тонзиллэктомии).
Достигаемым техническим результатом является снижение риска интра- и послеоперационных осложнений (кровотечения из миндаликовой ниши).
Интраоперационная визуализация сосудов небных миндалин и паратонзиллярного пространства, позволяет хирургу заранее предвидеть возможные источники кровотечения и более щадяще выполнить дальнейшие этапы операции. Выполнение превентивного гемостаза (например, путем коагуляции выявленных тонзиллярных сосудов) в разы снижает объем кровопотери и практически полностью исключает риск развития осложнений в виде кровотечения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом после оротрахеальной интубации и установки роторасширителя в область тонзиллярной ниши, паратонзиллярно, вводят изотонический физиологический 0,9% раствор хлорида натрия объемом 5-10 мл или раствор местного анестетика в таком же объеме, таким образом, в этой области создавались «гидроподушка».
Затем в условиях отсутствия искусственного освещения в инфильтрированную ткань погружают торец кремниевого световода с включенным красным пилотом гольмиевого (Ho : YAG) лазера. В результате ткани паратонзиллярного пространства приобретают бледно-розовый цвет в проходящем свете, а тонзиллярные сосуды имеют темно-коричневую окраску, тем самым контрастируя на общем фоне.
При выявлении с помощью лазерной диафаноскопии в паратонзиллярном пространстве сосудов данную область подвергают воздействию Но : YAG-лазера, тем самым проводя превентивный гемостаз, во избежание интра- и послеоперационных кровотечений из миндаликовой ниши.
Далее проводят двустороннюю тонзиллэктомию с ассистенцией гольмиевым (Ho : YAG) лазером.
По предложенному нами способу обследовано и пролечено 30 больных с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I и II степени.
Больные страдали хроническим тонзиллитом от двух до десяти лет, неоднократно проходили курсы консервативной терапии, заключающейся в общей и местной противовоспалительной, антибактериальной терапии, применении местных антисептиков и проведения курсов промывания лакун небных миндалин.
Клинический пример 1.
Пациентка М., 27 лет. Поступила в оториноларингологическое отделение НИКИО с диагнозом Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма I степени.
При поступлении предъявляла жалобы на дискомфорт и частые боли в горле, частые ангины 2-3 раза в год, выделение казеозных пробок из лакун небных миндалин, неприятный запах изо рта, постоянный субфебрилитет до 37,2°С, периодически возникающие боли в области локтевых и лучезапястных суставов, ощущение перебоев в работе сердца, быструю утомляемость, слабость, снижение работоспособности.
Со слов пациентки вышеуказанные жалобы беспокоят в течение длительного времени, более 3 лет. Переносит ангины 2-3 раза в год с повышением температуры до 39-40°С, появлением налетов на небных миндалинах и явлениями общей интоксикации организма. Болезненность в суставах и ощущение перебоев в работе сердца на фоне ангин усиливаются. Паратонзиллярные абсцессы в анамнезе отрицает. Лечилась консервативно: антибактериальные препараты системного действия, полоскания ротоглотки растворами антисептиков и применение местных противовоспалительных препаратов с кратковременным положительным эффектом. Пациентке проводились курсы промывания лакун небных миндалин (3 курса по 7-10 процедур) в течение последних 1,5 лет с кратковременным положительным эффектом.
При объективном осмотре: слизистая оболочка глотки бледно-розового цвета, влажная. Мягкое небо симметрично, подвижно. Небные дужки: утолщены, отечны, гиперемированы, спаяны с небными миндалинами. Небные миндалины выступают из-за предела передних небных дужек, увеличены до 1 степени. Лакуны расширены, заполнены казеозными пробками и жидким гнойным отделяемым. Слизистая оболочка задней стенки глотки бледно-розового цвета, влажная. Признаки Гизе, Зака и Преображенского положительные. Регионарные лимфоузлы (поднижнечелюстная группа) незначительно увеличены, безболезненны при пальпации, не спаяны с окружающей тканью. Кожа над ними не изменена.
Пациентке проведено хирургическое лечение: двусторонняя тонзиллэктомия с ассистенцией гольмиевым лазером. Ход операции: под эндотрахеальным наркозом после инфильтрации тканей паратонзиллярного пространства справа Sol. Lidocaini 1% - 10 мл произведено зондирование тканей торцом кремниевого световода с включенным красным пилотом гольмиевого лазера. При зондировании тканей паратонзиллярного пространства в области верхнего полюса визуализирован крупный сосуд, кровоснабжающий небную миндалину, размерами до 0,2-0,3 см в диаметре, в области нижнего полюса - сосуд до 0,2 см в диаметре. С помощью гольмиевого лазера (Е=0,6 Дж, R=6 Гц, t=3 сек) произведена коагуляция визуализированных сосудов паратонзиллярного пространства справа (превентивный гемостаз). Аналогичные манипуляции произведены в области левой небной миндалины. При лазерной диафаноскопии паратонзиллярного пространства слева в области верхнего полюса небной миндалины визуализированы два крупных сосуда, проходящих вблизи от небной миндалины, размерами до 0,3-0,4 см в диаметре. Также произведен превентивный гемостаз в области паратонзиллярного пространства слева. Далее проводили двустороннюю тонзиллэктомию с ассистенцией гольмиевым (Ho : YAG) лазером.
При объективном осмотре на следующей день после операции и при выписке область шеи не изменена, при пальпации безболезненна, слизистая оболочка глотки розового цвета, влажная, незначительно отечная, реактивные явления выражены незначительно. Небные дужки контурируются на всем протяжении. Тонзиллярные ниши свободные, покрыты тонким налетом фибрина. Патологического отделяемого и признаков кровотечения нет. Мягкое небо симметрично, подвижно. Задняя стенка глотки бледно-розового цвета, влажная.
Динамический осмотр через 7 и 14 дней после хирургического лечения: жалобы на дискомфорт в горле, область шеи не изменена, при пальпации безболезненна, слизистая оболочка глотки розового цвета, влажная. Небные дужки контурируются на всем протяжении. Тонзиллярные ниши свободные, рубцовоизменены, скудные наложения фибрина. Патологического отделяемого и признаков кровотечения нет. Мягкое небо симметрично, подвижно. Задняя стенка глотки бледно-розового цвета, влажная. Через 1 месяц после хирургического лечения жалоб активно не предъявляет. Тонзиллярные ниши рубцовоизменены, налетов нет.
Клинический пример 2.
Пациент А., 32 года. Поступил в оториноларингологическое отделение НИКИО с диагнозом Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма II степени.
При поступлении предъявлял жалобы на дискомфорт и частые боли в горле, частые ангины 3-4 раза в год, выделение казеозных пробок из лакун небных миндалин, постоянный субфебрилитет до 37,0-37,2°С, периодически возникающие боли в области локтевых и коленных суставов, быструю утомляемость, слабость, снижение работоспособности.
Со слов пациента вышеуказанные жалобы беспокоят в течение длительного времени, более 8 лет. Переносит частые ангины 3-4 раза в год с повышением температуры до 38,0-38,7°С, появлением налетов на небных миндалинах и явлениями общей интоксикации организма. Болезненность в локтевых и коленных суставах на фоне ангин усиливается. В анамнезе у пациента паратонзиллярный абсцесс слева от 2012 года, проводилось стационарное лечение (вскрытие паратонзиллярного абсцесса слева под местной анестезией с разведением краев incision и промыванием полости абсцесса растворами антисептиков, системная антибактериальная терапия, противоотечная и обезболивающая терапия). Лечился консервативно: полоскания ротоглотки растворами антисептиков и применение местных противовоспалительных препаратов с кратковременным положительным эффектом. Курсы промывания лакун небных миндалин пациенту не проводились, от хирургического лечения длительное время отказывался.
При объективном осмотре: слизистая оболочка глотки розового цвета, влажная. Мягкое небо симметрично, подвижно. Небные дужки: утолщены, отечны, гиперемированы, спаяны с небными миндалинами. В области верхней трети передней небной дужки слева визуализируется тонкий рубец. Небные миндалины выступают за пределы передних небных дужек, увеличены до 2 степени. Лакуны расширены, заполнены казеозными пробками и жидким гнойным отделяемым. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, влажная. Признаки Гизе, Зака и Преображенского положительные. Регионарные лимфоузлы (поднижнечелюстная группа и передняя группа боковых шейных лимфатических узлов) увеличены до размера крупной горошины, незначительно болезненны при пальпации, не спаяны с окружающей тканью. Кожа над ними не изменена.
Пациенту проведено хирургическое лечение: двусторонняя тонзиллэктомия с ассистенцией гольмиевым лазером. Ход операции: под эндотрахеальным наркозом после инфильтрации тканей паратонзиллярного пространства справа изотоническим физиологическим 0,9% раствором хлорида натрия - 10 мл произведено зондирование тканей торцом кремниевого световода с включенным красным пилотом гольмиевого лазера. При зондировании тканей паратонзиллярного пространства сосудов в области верхнего и нижнего полюсов, а также в области средней трети небной миндалины не выявлено. С помощью гольмиевого лазера (Е=0,6 Дж, R=6 Гц, t=3 сек) произведен превентивный гемостаз. Аналогичные манипуляции произведены в области левой небной миндалины. При лазерной диафаноскопии паратонзиллярного пространства слева в области верхнего полюса небной миндалины визуализирован крупный сосуд диаметром до 0,5 см с отходящими от него крупными ветвями, до 0,3-0,4 см в диаметре, кровоснабжающих верхний полюс небной миндалины. Произведена лазерная коагуляция сосудов паратонзиллярного пространства слева. Далее проводили двустороннюю тонзиллэктомию с ассистенцией гольмиевым (Ho : YAG) лазером.
При объективном осмотре на следующей день после операции и при выписке область шеи не изменена, при пальпации безболезненна, слизистая оболочка глотки розового цвета, влажная, незначительно отечная, больше слева, реактивные явления выражены незначительно. Небные дужки контурируются на всем протяжении. Тонзиллярные ниши свободные, покрыты тонким налетом фибрина. Патологического отделяемого и признаков кровотечения нет. Мягкое небо симметрично, подвижно. Задняя стенка глотки розового цвета, влажная.
Динамический осмотр через 7 и 14 дней после хирургического лечения: жалобы на дискомфорт в горле, больше слева, область шеи не изменена, при пальпации безболезненна, слизистая оболочка глотки розового цвета, влажная. Небные дужки контурируются на всем протяжении. Тонзиллярные ниши свободные, рубцовоизменены, скудные наложения фибрина. Патологического отделяемого и признаков кровотечения нет. Мягкое небо симметрично, подвижно. Задняя стенка глотки розового цвета, влажная. Через 1 месяц после хирургического лечения жалоб активно не предъявляет. Тонзиллярные ниши рубцовоизменены, налетов нет.