СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА РЕБЕР С ПРИМЕНЕНИЕМ КОСТНОГО ЦЕМЕНТА И ПЛАСТИНЫ
METHOD OF RIBS OSTEOSYNTHESIS WITH APPLICATION OF BONE CEMENT AND PLATE

Область техники.
Изобретение относится к медицине и медицинской технике, а именно к травматологии-ортопедии, и предназначено для лечения переломов ребер. Способ может быть рекомендован к использованию в торакальной хирургии.
Уровень техники.
Задачами лечения пациентов с торакальной травмой являются устранение острой гипоксии, восстановление адекватного дыхания, стабилизация костно-мышечного каркаса грудной клетки, профилактика респираторных осложнений. Для решения указанных задач требуется остеосинтез сломанных ребер. Переломы ребер бывают единичные и множественные, одно- и двусторонние, одинарные, двойные, даже тройные. Известны различные способы и устройства для остеосинтеза, которые применяются для обеспечения фиксации и сращения переломов ребер. Существуют способы внешней (источник [1]: RU 2497475; источник [2]: US 8277448), внутренней фиксации (источник [3]: RU 2596089, источник [4]: RU 2503424; источник [5]: US 61692673), комбинированной фиксации (источник [6]: RU 2664195), однако как правило эти способы предполагают наличие необходимой плотности костной ткани.
Способы внешней фиксации [1;2] заключаются в наложении на неповрежденные участки ребер аппарата внешней фиксации, с использованием спиц или костных винтов, с целью фиксации отломков в заданном положении и создания компрессии между ними, необходимыми для сращения отломков.
Недостатком внешней фиксации [1;2] является риск послеоперационного инфицирования, появления нагноений, так как фиксаторы проходят наружу через мягкие ткани. Кроме того наличие внешней конструкции аппарата доставляет неудобство пациенту, снижает комфортность лечения.
Внутренняя фиксация [3;4;5] подразумевает наложение на сломанное ребро накостной пластины и последующую фиксацию пластины к ребру и его отломкам костными винтами, вкрученными в каналы, предварительно рассверленные в кости.
Способы [3;4;5] обеспечивают фиксацию реберных сегментов с нормальной плотностью костной ткани, однако при недостаточной плотности и толщине кортикального слоя ребер, при остеопорозе, костные винты не обеспечивают необходимой фиксации пластины. Из-за дефицита опорной поверхности для винтовой нарезки костного винта пластина расшатывается и не обеспечивает стабильность костных отломков.
Комбинированная фиксация [6], подразумевает использование накостных пластин, закрепленных к кости костными винтами и наличие внешней опоры соединенной с пластиной стержнями, проходящими через мягкие ткани.
Комбинированная фиксация [6] может применяться при остеопорозе, но имеет недостатки присущие внешней фиксации, а именно существует риск послеоперационного инфицирования, через проколы в мягких тканях, в которые проведены стержни.
Исходя из уровня техники, актуальной проблемой является создание новых технических решений для остеосинтеза ребер при остеопорозе, когда наблюдается истончение кортикального слоя ребра, так что он не способен выдерживать фиксирующие элементы (костные винты, спицы). Истонченность кортикального слоя ребра при остеопорозе не позволяет стабилизировать отломки кости при переломе ребер известными способами с требуемой надежностью и длительностью стабилизации. При этом известно, что ребро является трубчатой костью, т.е. содержит костномозговой канал.
Сущность технического решения.
Техническая задача, заключается в создание нового способа остеосинтеза ребер обеспечивающего стабилизацию костных отломков при переломах ребер у пациентов с остеопорозом путем оперативного лечения погружной (внутренней) фиксацией.
Технический результат заключается в обеспечении стабильной фиксации костных отломков ребра накостной пластиной. Что позволяет оперативным путем создать благоприятные условия для костного сращение, уменьшить риск несращения, обеспечить повышение эффективности лечения пациентов с переломом ребер и сопутствующим остеопорозом.
Технический результат достигаются тем, что в способе остеосинтеза ребер путем разреза мягких тканей, осуществляют доступ к ребру с переломом, выполняют репозицию костных отломков, устанавливая их в анатомически правильное положение, укладывают на ребро накостную пластину, фиксируют накостную платину костными винтами, вкручивая костные винты в ребро. Отличается тем, что перед репозицией костных отломков предварительно очищают костномозговой канал в костных отломках, вводят в костномозговой канал костный цемент, после чего выполняют репозицию костных отломков, укладывают на ребро накостную пластину, фиксируют накостную платину костными винтами, вкручивая костные винты в ребро, проводя их через костный цемент.
Вышеуказанная сущность обеспечивает достижение технического результата.
Способ поясняется графическими материалами:
Фиг. 1 - Схема, показано места перелома ребра;
Фиг.2 - Схема, показан костномозговой канал ребра после очищения;
Фиг. 3 - Схема, показано введение костного цемента в костномозговой канал ребра с использованием шприца;
Фиг. 4 - Схема, фиксация ребра накостной пластиной с винтами, показано поперечное сечение ребра;
Фиг. 5 - Фотография введения костного цемента в костномозговой канал ребра;
Фиг. 6 - Фотография фиксации ребра накостной пластиной;
Осуществление способа.
Способ применяют у пациентов с переломом ребер 1 (фиг. 1;2;3;4;5) и сопутствующим остеопорозом, когда наблюдается истончение кортикального слоя ребра 1. Осуществляют доступ к ребру 1 с переломом, путем разреза мягких тканей вдоль ребра 1. Очищают костномозговой канал 2 (фиг. 2;3) в костных отломках сломанного ребра 1, заходят инструментом для очистки со стороны перелома. Вводят в костномозговой канал 2 костный цемент 3 (фиг. 2;4) с помощью шприца 4 (фиг. 3;5). Костный цемент 3 представляет собой смесь двух компонентов, бесцветный жидкий мономер (состав: метилметакрилат (мономер) - 9,4 мл. N, N-диметил-пара- тоулидин - 0,10 мл. гидрохинон USP- 0,75 мг.) и мелко измельченный порошок (плоские, скученные микроскопические хлопья; между хлопьями находится воздух, что способствует полному проникновению жидкого мономера, состав порошка: полиметилметакрилат (содержит Бензоила пероксид 2.6%) - 14 гр., бария сульфат Е.Р - 6 гр. Время работы с цементом составляет 18 минут. Цемент обладает средней вязкостью, начальная вязкость высокая. Выполняют репозицию костных отломков, сопоставляют смежные концы костных отломков, так чтобы они приняли анатомически правильное положение, свойственное ребру 1 до перелома. После чего укладывают на ребро 1 накостную пластину 5 (фиг. 4;6) с отверстиями 6 (фиг. 4;6) (например типа matrix rib), при необходимости моделируют форму пластины 5 в соответствии с формой контактной поверхности ребра 1. Просверливают каналы в ребре 1 на уровне отверстий 6 накостной пластины 5. Фиксируют накостную платину 5 костными винтами 7 (фиг. 4;6), вкручивая костные 7 винты в ребро 1, проводя их в каналы и проводя их через костный цемент 3. Костный цемент 3 в костномозговом канале 2 полимеризуется и охватывает винтовую нарезку костного винта 7 обеспечивая ему дополнительную опору. Таким образом, даже при истонченном кортикальном слое костные винты 7 прочно удерживаются в ребре и надежно связывают костные отломки и накостную платину 5, обеспечивая стабильную фиксацию. Клинический пример.
Пациент А, множественные переломы, с III по IX, ребер слева, остеопороз, пневмония слева, остеомиелит VII ребра слева. Пациенту в положении лежа на правом боку под наркозом после обработки операционного поля раствором спиртового хлоргексидина интраоперационно на грудной клетке, над зоной перелома VII ребра вдоль ребра выполнили линейный разрез, длинной 11 см, рассекли кожу, подкожную клетчатку, мышцы и фасции по поверхности ребра. Выявлен ложный сустав VII ребра, нестабильность костных отломков. Отмечена истонченность кортикального слоя, признаки остеопороза, что повышает риск миграции костных винтов накостной пластины. С целью обеспечения стабильного положения накостной пластины и обеспечения дополнительной опорной поверхности для винтовой нарезки костных винтов, используя инструменты для остеосинтеза, вскрыли и очистили костномозговой канал в костных отломках сломанного ребра, заходя со стороны ложного сустава на длину 5 см, сформировали свободные полости, в которые ввели 1,5 мл. костного цемента (VertaPlex). Используя инструменты для остеосинтеза выполнили репозицию костных отломков, сопоставили смежные концы костных отломков, так чтобы они приняли анатомически правильное положение, свойственное ребру до перелома. После чего уложили на ребро накостную пластину с отверстиями (matrix rib L4-5), выполнили моделирование геометрической формы накостной пластины в соответствии с формой контактной поверхности ребра. Просверлили шесть каналов в ребре на уровне отверстий накостной пластины. Фиксировали накостную платину шестью костными винтами, вкрутив костные винты в ребро, проводя их в каналы и проводя их через костный цемент. Цемент полимеризировался, костные винты прочно удерживаются в ребре и надежно связывают костные отломки и накостную платину, обеспечивая стабильную фиксацию ребра. Произведено послойное ушивание раны, установка дренажа, швы на кожу и наложена асептическая повязка.
По предложенному способу авторами было проведено лечение 4 пациента, у всех достигнут положительный результат.