Способ проведения лапароскопической тотальной илеоуретеропластики у пациентов с протяжённой стриктурой мочеточника
METHOD FOR PERFORMING LAPAROSCOPIC TOTAL ILEOURETEROPLASTY IN PATIENTS WITH EXTENDED URETERAL STRICTURE

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии, и может использоваться для хирургического лечения протяженного сужения мочеточника.
Известен (RU, патент 2511086, опубл. 10.04.2014) способ хирургического лечения протяженного сужения мочеточника, захватывающего его прилоханочный отдел с выраженным рубцово-спаечным процессом в области лоханки и почечных сосудов. При реализации способа выполняют люмботомию, для мобилизации прилоханочного отдела мочеточника, рубцово-измененный мочеточник отсекают от лоханки и резецируют, рану в поясничной области оставляют открытой; выполняют нижнесрединную лапаротомию, отступя от илеоцекального угла 25-30 см, формируют трансплантат на брыжейке из сегмента тонкой кишки длиной 20-25 см, восстанавливают проходимость тонкокишечной трубки анастомозом «конец в конец», сформированный трансплантат располагают изоперистальтически и выполняют анастомоз между дистальным его концом и мочевым пузырем, лапаротомную рану послойно ушивают, проксимальный конец трансплантата проводят через окно в брыжейке толстой кишки в люмботомическую рану, выполняют анастомоз проксимального конца трансплантата с лоханкой, люмботомическую рану послойно ушивают.
Недостатком известного способа следует признать высокую травматичность, послеоперационные морбидность, риск образований грыж и длительный койко-день, связанные с двумя большими разрезами в двух разных регионах брюшной стенки. Кроме того, техника указанной методики не предполагает подвешивания кишечного трансплантата к элементам паранефральной или парапельвикальной клетчатке посредством швов-подвесок, что повышает риски прорезывания и несостоятельности швов пиелоилеоанастомоза и последующей каудальной миграции кишки. Риск повреждений пиелоилеоанастомоза при тотальной уретероилеопластики повышается при дистрофических изменениях элементов лоханки.
Известен также (RU, патент 2681106, опубл. 04.03.2019) способ хирургического лечения протяженного сужения мочеточника, заключающийся в формировании илеотрансплантата из двух сегментов подвздошной кишки одинаковой длины, реконфигурированных путем рассечения по антибрыжеечному краю, поворота на 90°, сшивания их между собой в поперечном направлении, а затем тубуляризации в продольном направлении и выведения интубатора по уретре с последующим замещением протяженного сужения мочеточника сформированным илеотрансплантатом, выполнением уретероилео- и илеоцистоанастомозов, ушиванием дефектов брыжейки, причем после выделения сегмента подвздошной кишки длиной 9-12 см резецируют его центральный участок длиной 3-4 см с клиновидным иссечением брыжейки на глубину 3 см, а илеотрансплантат для замещения протяженного сужения мочеточника формируют из оставшихся частей выделенного сегмента подвздошной кишки после резекции его центрального участка.
Недостатком известного способа следует признать то, что реконструктивные операции на верхних мочевых путях с использованием реконфигурированных участков кишечника (как тонкого, так и толстого) негативно влияют на послеоперационную уродинамику и повышают риск осложнений. Реконфигурация кишки изначально предполагает сквозное рассечение стенки кишки. В результате - нарушается микроциркуляция, лимфообращение и иннервация стенки кишки, которые еще более усугубляются при последующем неизбежном формировании непрерывных швов для восстановления целостности кишечного трансплантата. Нарушение иннервации как результат рассечение стенки органа и последующая реконфигурация кишечного трансплантата сопровождаются нарушением динамики и сократительной способности органа и, следовательно, изменением характеристик перистальтической волны, что отрицательно сказывается на последующем оттоке мочи из почки, верхние мочевые пути которой представлены илеотрансплантатом. Также рассечение стенки кишки с последующей реконфигурацией и формированием швов для восстановления ее целостности повышает риск послеоперационных осложнений, среди которых наиболее серьезными являются кровотечение в полость вновь созданных верхних мочевых путей с формированием их тампонады, несостоятельность и стеноз просвета илеотрансплантата.
Известен (Hamawy K.J., Zinman L.N., Libertino J.A. The use of bowel for ureteral replacement for complex ureteral reconstruction: long-term result. // J. Urol. - 2006. - Vol. 175. - Suppl.l. - P. 179-183) способ лечения протяженного сужения мочеточника - илеоуретеропластика, который также используют при стриктурах, захватывающих его прилоханочный отдел с выраженным рубцово-спаечным процессом в области лоханки и почечных сосудов. Способ заключается в замещении протяженного дефекта мочеточника с использованием сегмента тонкой кишки. В качестве хирургического доступа используется срединная лапаротомия. Способ выполняют следующим образом: выполняют лапаротомию, мобилизуют почку и лоханку, резецируют рубцово-измененный мочеточник и, отступя от илеоцекального угла 25-30 см, формируют трансплантат на брыжейке из сегмента тонкой кишки длиной 20-25 см. Проходимость тонкокишечной трубки восстанавливают анастомозом «конец в конец». Сформированный трансплантат располагают изоперистальтически и выполняют анастомоз между дистальным его концом и мочевым пузырем, а также между его проксимальным концом и лоханкой. Лапаротомную рану послойно ушивают.
Недостатками известного способа являются:
1. У больных с выраженным забрюшинным рубцовым процессом с вовлечением лоханки и верхней трети мочеточника срединная лапаротомия не позволяет произвести их достаточную мобилизацию, оценить состояние и выполнить функционально надежный лоханочно-кишечный анастомоз. Создаваемый в таких условиях анастомоз не является функционально надежным и доступным для адекватного дренирования ВМП стентом или интубатором.
2. Развитие несостоятельности или стеноза лоханочно-кишечного анастомоза может привести к таким осложнениям, как мочевой затек, забрюшинная флегмона, перитонит, а также формированию гидронефротической трансформации, ведущей к снижению функции почки и ее последующей утрате.
Данный способ принят в качестве ближайшего аналога разработанного способа лечения.
Техническая проблема, решаемая с использованием разработанного способа, состоит в предотвращения несостоятельности (отрыва) лоханочно-кишечного анастомоза в раннем послеоперационном периоде при переходе пациента в ортостатическое положение.
Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в относительной стабильности анастомозируемых поверхностей во время формирования лоханочно-кишечного анастомоза и дополнительной протекции мочевых путей указанными швами в послеоперационном периоде.
Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ проведения лапароскопической тотальной илеоуретеропластики у пациентов с протяженной стриктурой мочеточника. При реализации разработанного способа устанавливают катетер Фоли в мочевой пузырь, в положении больного на здоровом боку обрабатывают операционное поле обеззараживающим средством, создают карбоксиперитонеум, устанавливают оптический порт и манипуляционные порты, вскрывают брыжейку толстой кишки с формированием «хирургического окна» для последующих манипуляций, вскрывают фасцию Героты, проводят мобилизацию лоханки при тотальной илеоуретеропластики или мобилизацию верхней трети при субтотальной илеоуретеропластики, определяют место отсечения мочевых путей, при констатации возможного формирования лоханочно-кишечного анастомоза проводят забор фрагмента подвздошной кишки, формируют межкишечный изоперистальтический аппаратный анастомоз, дополнительно линию анастомоза укрепляют швами, устанавливают в кишечный трансплантат внутренний стент с формированием проксимального завитка в лоханке почки, дистального - в мочевом пузыре, фиксируют кишечный трансплантат за жировые привески или элементы брыжейки швами викрил 2/0 к паранефральной или парапельвикальной клетчатке, выполняют интракорпоральный анастомоз между лоханкой и проксимальной частью кишечного трансплантата нитью викрил 4/0 с проверкой герметичности анастомоза, укладывают пациента на спину, проводят мобилизацию мочевого пузыря на участке формирования анастомоза с трансплантатом, также формируют анастомоз между дистальной частью кишечного трансплантата и верхушкой мочевого пузыря непрерывным швом нитью с насечками, проверяют герметичность анастомоза, проводят дренирование брюшной полости и малого таза силиконовыми дренажами, удаляют троакары под видеоэндоскопическим контролем, проводят разрешение карбоксиперитонеума, накладывают швы на кожу, закрывают их асептическими наклейками.
Предпочтительно перед началом операции трижды обрабатывают операционное поле 1% раствором йодопирона на 1,0 см выше и латеральнее пупка по срединной линии.
Обычно устанавливают оптический порт диаметром 10 мм, а также устанавливают манипуляционные порты: первый - по среднеключичной линии выше пупка; второй - на уровне верхней передней подвздошной ости, третий - по с/3 передней подмышечной линии, четвертый - по с/3 задней подмышечной линии.
В некоторых вариантах реализации разработанного способа брыжейку толстой кишки вскрывают выше нижней брыжеечной вены.
В некоторых вариантах реализации способа забор фрагмента подвздошной кишки проводят, отступя 30-40 см от илеоцекального угла путем резецирования фрагмента подвздошной кишки достаточной длины для замещения нативного мочеточника и формирования лоханочно-кишечного и кишечно-мочепузырного анастомозов без натяжения и избытка ткани.
Обычно устанавливают кишечный трансплантат внутренний стент №8-9 Сн.
Преимущественно по завершению анастомоза формируют дополнительные протекционные швы для предотвращения отрыва лоханочно-кишечного анастомоза в раннем послеоперационном периоде при переходе пациента в ортостатическое положение.
В предпочтительном варианте разработанный способ реализуют следующим образом.
Проводят установку катетера Фоли в мочевой пузырь. В положении больного на здоровом боку после обработки операционного поля 1% раствором йодопирона (трижды) на 1,0 см выше и латеральнее пупка по срединной линии, после создания карбоксиперитонеума, установлен оптический порт 10 мм. Установка манипуляционных портов: 5 мм. по среднеключичной линии на 8 см выше пупка; 12 мм порт - на уровне верхней передней подвздошной ости ближе к параректальной линии, 12 мм порт в подвздошной области по передней подмышечной линии. Вскрытие брыжейки толстой кишки выше нижней брыжеечной вены с формированием «хирургического окна» для последующих манипуляций. Вскрытие фасции Героты. Мобилизация лоханки (при тотальной илеоуретеропластики) и верхней трети (при субтотальной илеоуретеропластики) мочеточника. Определяется место отсечения мочевых путей. При констатации возможного формирования лоханочно-кишечного анастомоза приступаем к забору фрагмента подвздошной кишки. Отступя 30 - 40 см от илеоцекального угла резецируется фрагмент подвздошной кишки достаточной длины (примерно 40 см) для замещения нативного мочеточника и формирования лоханочно-кишечного и кишечно-мочепузырного анастомозов без натяжения и избытка ткани. Формирование межкишечного изоперистальтического аппаратного анастомоза бок. Дополнительно линия анастомоза укрепляется швами викрил 3/0. Установка в кишечный трансплантат внутреннего стента №8-9 Сн. с формированием проксимального завитка в лоханке почки, дистального - в мочевом пузыре. Фиксация кишечного трансплантата за жировые привески или элементы брыжейки швами викрил 2/0 к парнефральной или парапельвикальной клетчатке для создания стабильности формирующегося анастомоза и в качестве превентивной меры натяжения элементов лоханочно-кишечного анастомоза под весом кишечного трансплантата. Выполняют интракорпоральный анастомоз между лоханкой и проксимальной частью кишечного трансплантата нитью викрил 4/0. Проверка герметичности анастомоза. По завершении анастомоза при необходимости формирование дополнительных протекционных швов для предотвращения несостоятельности (отрыва) лоханочно-кишечного анастомоза в раннем послеоперационном периоде при переходе пациента в ортостатическое положение. Укладка пациента на спину. Мобилизация мочевого пузыря на участке формирования анастомоза с трансплантатом. Формирование анастомоза между дистальной частью кишечного трансплантата и верхушки мочевого пузыря непрерывным швом нитью с насечками 3/0. Проверка герметичности анастомоза. Дренирование брюшной полости и малого таза силиконовыми дренажами. Удаление троакаров под видеоэндоскопическим контролем, разрешение карбоксиперитонеума. Швы на кожу. Асептические наклейки.
При лечении в послеоперационном периоде могут дополнительно использоваться антибиотики, противовоспалительные нестероидные препараты, средства нормализации микрофлоры.
Примеры реализации способа.
Пример 1
Больная К. 64 лет обратилась с жалобами на периодическую тянущую боль в поясничной области слева, наличие нефростомического дренажа в левой поясничной области.
По поводу острого обструктивного пиелонефрита слева выполнена пункционная нефростомия слева. При обследовании диагностирован камень верхней трети левого мочеточника. Выполнена контактная уретеролитотрипсия слева.
В анализах крови, мочи без особенностей. При УЗИ и МСКТ мочевыделительной системы с в/в контрастированием, антеградной пиелоуретерографии и ретроградной уретерографии слева подтверждена протяженная стриктура левого мочеточника.
После проведенного лечения (лапароскопическая тотальная левосторонняя илеоуретеропластика с наложением дополнительных протекционных швов для предотвращения несостоятельности (отрыва) лоханочно-кишечного анастомоза между проксимальной частью кишечного трансплантата и паранефральной клетчаткой), отмечен положительный результат - в послеоперационном периоде и после удаления катетера-стента через 21 день и нефростомического дренажа боль в поясничной области не повторялась. По данным УЗ-контроля пассаж мочи по верхним мочевым путям слева восстановлен в полном объеме.
Пример 2
Больной П., 52 лет обратился с жалобами на периодическую тянущую боль в поясничной области слева, наличие нефростомического дренажа в левой поясничной области.
При амбулаторном обследовании по поводу боли в левой поясничной области при УЗИ выявлено расширение ЧЛС слева. При попытке уретероскопии выявлено сужение в н/3 левого мочеточника. Выполнена пункционная нефростомия слева. При УЗИ и МСКТ мочевыделительной системы с в/в контрастированием, антеградной пиелоуретерографии и ретроградной уретерографии слева подтверждена протяженная стриктура левого мочеточника. В анализах крови, мочи без особенностей. После проведенного лечения (лапароскопическая тотальная илеоуретеропластика слева с формированием дополнительных протекционных швов для предотвращения несостоятельности (отрыва) лоханочно-кишечного анастомоза, между проксимальной частью кишечного трансплантата и паранефральной клетчаткой), отмечен положительный результат - в послеоперационном периоде без осложнений. После удаления катетера-стента через 30 дней и нефростомического дренажа боль в поясничной области не повторялась, по данным УЗ-контроля пассаж мочи по верхним мочевым путям слева восстановлен в полном объеме.
Положительный эффект предлагаемого способа заключается в том, что выполнения данных лапароскопических вмешательств с наложением дополнительных протекционных швов между проксимальной частью кишечного трансплантата к паранефральной клетчаткой позволяет предотвратить несостоятельность (отрыв) лоханочно-кишечного анастомоза в раннем послеоперационном периоде при переходе пациента в ортостатическое положение, тем самым минимизировать послеоперационные осложнения связанные с несостоятельностью лоханочно-кишечного анастомоза.