Возможности применения обратной ходьбы для реабилитации пожилых пациентов

ПИСЬМО В РЕДАКЦИЮ

УДК 626.89:612.67

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ОБРАТНОЙ ХОДЬБЫ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

А.В. Клеменов

ГКБ № 30, г. Нижний Новгород, Россия

Обобщены сведения о тренирующем потенциале и лечебно-профилактическом эффекте ходьбы спиной вперед у лиц пожилого возраста. Приведены сведения об успешном применении этой ходьбы с целью восстановления устойчивого положения тела и походки у лиц, перенесших мозговой инсульт, страдающих болезнью Паркин-сона и сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы. Отмечено, что тесты с обратной ходьбой можно использовать с диагностической целью — для оценки тяжести нарушения координации, моторики и прогнозирования вероятности падения у пожилых.

Ключевые слова: обратная ходьба, реабилитация, пожилые, болезнь Паркинсона, синдром диабетической стопы

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

THE OPPORTUNITY OF A BACKWARD WALKING FOR REHABILITATION OF ELDERLY PATIENTS A.V. Klemenov

City Clinical Hospital № 30, Nizhny Novgorod, Russia

The review summarizes existing information on coaching and potential treatment-and-prophylactic effect of backward walking in elderly. It provides information on the success of the backward walking to restore a stable body position and gait in persons with hemiplegia after stroke, suffering from Parkinson's disease and diabetic foot syndrome. It is noted that the tests with backward walking can be used for diagnostic purposes — to assess the severity of impaired coordination and motor skills and to predict the probability of falling in the elderly.

Key words: backward walking, rehabilitation, Parkinson's disease, multiple sclerosis, diabetic foot syndrome

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

Ходьба считается наиболее естественным и оптимальным видом физической активности для пожилых людей. Она улучшает функцию легких, тренирует миокард, укрепляет костную ткань, повышает силу, выносливость и устойчивость к стрессу. Вместе с тем в пожилом возрасте привычная двигательная деятельность утрачивает стимулирующее значение, и угасание физичес-

ких возможностей должно сопровождаться сокращением не разнообразия физических движений, а их общей величины и интенсивности.

В последнее время в медицине все шире используется ходьба спиной вперед, или обратная ходьба. Изучение кинетики и кинематики обратной ходьбы показало ряд ее преимуществ, которые могут быть с успехом использованы для реа-

билитации при различных заболеваниях. При одинаковых параметрах физической активности обратная ходьба приводит к большей нагрузке на сердце и легкие, более значительному потреблению кислорода и может быть использована как одна из методик фитнеса для повышения физической выносливости, в том числе и у пожилых пациентов. Существенно, что обратная ходьба сопряжена с меньшей нагрузкой на коленные суставы и является одним из немногих естественных способов укрепления четырехглавой мышцы бедра, что значимо для пациентов с сопутствующим гонартрозом.

Растущий интерес к использованию обратной ходьбы с целью реабилитации побудил многих исследователей сосредоточить внимание на людях пожилого возраста, у которых подобные тренировки могут быть особенно полезными [1-4]. Применение обратной ходьбы у пожилых требует особой осторожности, поскольку они могут испытывать затруднения, связанные с сохранением равновесия [2]. В качестве компромиссного варианта могут быть рассмотрены модификации методики в виде скандинавской ходьбы спиной вперед [4], занятий босиком [1] и тренировках в обратной ходьбе в бассейне [5], где сила сопротивления воды облегчает поддержание равновесия. В целом методику обратной ходьбы без особых затруднений осваивают пожилые люди, в том числе и пользующиеся колесными ходунками [3]. Тест с обратной ходьбой применяется и с диагностической целью — у пожилых он оказался надежным предиктором предрасположенности к падениям [2].

Отсутствие возможности зрительного контроля для поддержания равновесия при обратной ходьбе заставляет быть осмотрительным при внедрении методики у пожилых пациентов, особенно склонных к падению. Тем не менее обучение обратной ходьбе нашло свое место в программах реабилитации разных категорий больных с целью восстановления устойчивого положения тела и походки, в частности для выработки правильного паттерна ходьбы у лиц, перенесших мозговой инсульт, и больных паркинсонизмом.

Для преодоления двигательных расстройств после перенесенного инсульта традиционный способ реабилитации в виде занятий на беговой дорожке может быть с успехом дополнен обратной ходьбой [6]. Сочетание обратной ходьбы с тра-

диционной физической подготовкой обеспечивало более значительное улучшение равновесия, пространственно-временных параметров ходьбы (скорости, длины и симметричности шага), увеличение проходимой дистанции по сравнению с контрольной группой [7-9]. Существенно, что под влиянием обратной ходьбы уменьшалась асимметричность походки [9]. Справедливости ради необходимо отметить, что асимметричный паттерн ходьбы у больных с постинсультной ге-миплегией все же лучше поддавался исправлению в ходе тренировок ходьбой боковым шагом [10].

Ограничение мобильности и нарушение походки представляют серьезную проблему и при болезни Паркинсона. Паркинсонизм характеризуется уменьшением длины шага, скорости ходьбы и нарушением координации. С нарушением равновесия связаны трудности при выполнении более сложных движений типа поворотов и ходьбы спиной вперед [11,12]. Между тем такие движения являются неизбежными в повседневной жизни (например, присаживание на унитаз) и часто приводят к падениям [13]. Страх падения, в свою очередь, оказывает негативное влияние на походку и равновесие при болезни Паркинсо-на [14].

Тренировки обратной ходьбой при паркинсонизме могут быть использованы для улучшения скорости передвижения, а также для предотвращения падений [15,16]. В частности, в начальной стадии болезни Паркинсона занятия обратной ходьбой на тредмиле уже к концу первой недели увеличивали скорость движения и длину шага, уменьшали вариабельность длины шага и продолжительность фазы двойной опоры [16].

Особенно активно обратная ходьба используется у больных паркинсонизмом для решения разного рода диагностических задач. Тесты с обратной ходьбой нашли применение для выявления предикторов ограничения мобильности [17], при оценке влияния мозговой активности на параметры походки [18], для уточнения механизмов лечебного действия леводопы [19].

Замечено, что особые затруднения у больных паркинсонизмом вызывает необходимость одновременного решения нескольких задач (например, двигательных и когнитивных) [15]. Координация походки, автоматически осуществляемая у здоровых, может потребовать допол-

нительного внимания у пациентов с болезнью Паркинсона, поэтому их походка особенно страдает при решении дополнительных задач во время ходьбы [20]. Двойной тест, включающий выполнение несложных интеллектуальных заданий во время физической нагрузки, используется для оценки предрасположенности больных паркинсонизмом к падениям [21]. Поскольку менее привычная обратная ходьба требует усиленной сосредоточенности, она была предложена для модификации двойного теста при болезни Паркин-сона [12].

Новую грань применения обратной ходьбы у пожилых открывает работа, демонстрирующая лечебно-профилактические возможности методики при наличии синдрома диабетической стопы. Диабетическая стопа, осложняющая течение заболевания у 10—15% больных сахарным диабетом, обусловливает почти половину случаев их госпитализации, 71—85% ампутации нижних конечностей и входит в число основных причин летальности этих пациентов [22]. Важнейшим фактором, способствующим поражению стопы при диабете, является высокое плантарное (подошвенное) давление. На его величину и распределение оказывают влияние различные анатомические и кинематические факторы (масса тела, возраст, пол, скорость ходьбы). С точки зрения профилактики синдрома диабетической стопы существенно, что в процессе обратной ходьбы за счет иной — «зеркальной» — кинематики стопы во время фазы опоры создается более равномерное плантарное давление [23,24]. Таким образом, идея применить обратную ходьбу с лечебно-профилактической целью у больных диабетом очевидна. В двойном слепом рандомизированном исследовании занятия обратной ходьбой в сочетании с приемом а-липоевой (тиоктовой) кислоты обеспечивали более равномерное распределение плантарного давления, чем изолированное медикаментозное лечение [25]. Кроме того, отмечено положительное влияние обратной ходьбы на мышечную силу и поддержание равновесия.

Таким образом, обратная ходьба довольно широко используется в программах физической реабилитации. Обладая совокупностью биомеханических и кардиопульмональных преимуществ перед обычной ходьбой, она оказывается востребованной в определенных клинических ситуа-

циях. Обратная ходьба применяется в случаях, когда необходимо минимизировать нагрузку на коленный сустав, укрепить конкретные группы мышц нижней конечности, улучшить моторику и чувство равновесия, восстановить навык обычной ходьбы при его утрате в результате заболевания. Тесты с обратной ходьбой используются для оценки тяжести нарушения координации и моторики и прогнозирования падения.

Представляется, что прикладные аспекты применения обратной ходьбы у пожилых пациентов далеко не исчерпаны, а круг показаний к использованию этой методики будет расширяться по мере дальнейшего изучения кинетики, кинематики и механизмов нервной регуляции перемещения спиной вперед.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Elboim-Gabyzon M., Rotchild S. Spatial and temporal gait characteristics of elderly individuals during backward and forward walking with shoes and barefoot. Gait Posture. 2016; 52: 363-366.

2. Fritz N.E., Worstell A.M., Kloos A.D. et al. Backward walking measures are sensitive to age-related changes in mobility and balance. Gait Posture. 2013; 37 (4): 593-597.

3. Lindemann U., Schwenk M., Klenk J. et al. Problems of older persons using a wheeled walker. Aging Clin. Exp. Res. 2016; 28 (2): 215-220.

4. Shigemori K., Nagino K., Nakamata E. et al. Motor Learning in the Community-dwelling Elderly during Nordic Backward Walking. J. Phys. Ther. Sci. 2014; 26 (5): 741-743.

5. Cadenas-Sanchez C., Arellano R., Vanrenterghem J., Ljpez-Contreras G. Kinematic Adaptations of Forward And Backward Walking on Land and in Water. J. Hum. Kinet. 2015; 49: 15-24.

6. Michaelsen S.M., Ovando A.C., Romaguera F., Ada L. Effect of backward walking treadmill training on walking capacity after stroke: a randomized clinical trial. Int. J. Stroke 2014; 9 (4): 529-532.

7. Kim K., Lee S., Lee K. Effects of Progressive Body Weight Support Treadmill Forward and Backward Walking Training on Stroke Patients' Affected Side Lower Extremity's Walking Ability. J. Phys. Ther. Sci. 2014; 26 (12): 1923-1937.

8. Weng C.S., Wang J., Pan X.Y. et al. [Effectiveness of backward walking treadmill training in lower extremity function after stroke]. Zhonghua Yi. Xue. Za. Zhi. 2006; 86 (37): 2635-2638.

9. Yang Y.R., Yen J.G., Wang R.Y. et al. Gait outcomes after additional backward walking training in patients with stroke: a randomized controlled trial. Clin. Rehabil. 2005; 19 (3): 264-273.

10. Kim C.Y., Lee J.S., Kim H.D. Comparison of the Effect of Lateral and Backward Walking Training on Walking Function in Patients with Poststroke Hemiplegia: A Pilot

Randomized Controlled Trial. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2017; 96 (2): 61-67.

11. Hackney M.E., Earhart G.M. Backward walking in Parkinson's disease. Mov. Disord. 2009; 24 (2): 218-223.

12. Peterson D.S., Plotnik M., Hausdorff J.M., Earhart G.M. Evidence for a relationship between bilateral coordination during complex gait tasks and freezing of gait in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat. Disord. 2012; 18 (9): 1022-1026.

13. Bloem B.R., Hausdorff J.M., Visser J.E., Giladi N. Falls and Freezing of Gait in Parkinson's Disease: A Review of Two Interconnected, Episodic Phenomena. Mov. Disord. 2004; 19 (8): 871-884.

14. Bryant M.S., Rintala D.H., Hou J.G., Protas E.J. Influence of fear of falling on gait and balance in Parkinson's disease. Disabil. Rehabil. 2014; 36 (9): 744-748.

15. Hackney M.E., Earhart G.M. The effects of a secondary task on forward and backward walking in Parkinson's disease. Neurorehabil. Neural. Repair. 2010; 24 (1): 97-106.

16. Tseng I.J., Yuan R.Y., Jeng C. Treadmill Training Improves Forward and Backward Gait in Early Parkinson Disease. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2015; 94 (10): 811-819.

17. Christofoletti G., McNeely M.E., Campbell M.C. et al. Investigation of factors impacting mobility and gait in Parkinson disease. Hum. Mov. Sci. 2016; 49: 308-314.

18. Peterson D.S., Pickett K.A., Duncan R.P. et al. Brain activity during complex imagined gait tasks in Parkinson disease. Clin. Neurophysiol. 2014; 125 (5): 995-1005.

19. Bryant M.S., Rintala D.H., Hou J.G. et al. variability in Parkinson's disease: levodopa and walking direction. Acta Neurol. Scand. 2016; 134 (1): 83-86.

20. Yogev G., Giladi N., Peretz C. et al. Dual tasking, gait rhythmicity, and Parkinson's disease: Which aspects of gait are attention demanding? Eur. J. Neurosci. 2005; 22 (5): 1248-1256.

21. Yogev-Selgimann G., Hausdorff J.M., Giladi N. The Role of Executive Function and Attention in Gait. Mov. Disord. 2008; 23 (3): 329-342.

22. Ahmad J. The diabetic foot. Diabetes Metab. Syndr. 2016; 10 (1): 48-60.

23. Han D.B., Xu D.Q. Research progress on the biomechanics of backward walking. Chin. J. Rehabil. Med. 2011; 26: 990-993.

24. Zhao H.B., Huo H.F., Zhang J., Jin F.X. Foot pressure and gait features during fitness backward walking of the elders. Chin. J Rehabil. Med. 2010; 25: 435-438.

25. Zhang X., Zhang Y., Gao X. et al. Investigating the role of backward walking therapy in alleviating plantar pressure of patients with diabetic peripheral neuropathy. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2014; 95 (5): 832-839.

Поступила 28.04.2017 Принята к опубликованию 11.05.2017 Received 28.04.2017 Accepted 11.05.2017

Сведения об авторе

Клеменов Алексей Викторович — доктор мед. наук, консультант городской клинической больницы № 30, г. Нижней Новгород. Тел.: +7 (910)-389-96-11. E-mail: klemenov_av@list.ru.

About the author

Klemenov Aleksej V. — DSc, consultant of the City Clinical Hospital №30, Nizhny Novgorod, Russia. Tel.: +7 (910)-389-96-11. E-mail: klemenov_av@list.ru.