СПОСОБ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ КАРОТИДНОГО БАССЕЙНА ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНОГО ОТДЕЛА СОННЫХ АРТЕРИЙ
METHOD FOR CAROTID SYSTEM REVASCULARISATION IN ATHEROSCLEROTIC INVOLVEMENT OF EXTRACRANIAL CAROTID ARTERIES

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии и может быть использовано для реваскуляризации каротидного бассейна при пролонгированном поражении внутренней сонной артерии (ВСА).
Уровень техники
При атеросклеротическом поражении сонных артерий используют различные способы каротидной эндартерэктомии - открытую каротидную эндартерэктомию с пластикой заплатой, эверсионную каротидную эндартерэктомию, каротидную эндартерэктомию с протезированием сонных артерий, и т.д. (Игнатьев И.М. Некоторые аспекты выполнения операции каротидной эндартерэетомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016 том №1.; Покровский А.В. с соавт. Формирование «новой бифуркации» у больных с пролонгированным атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии. Атеротромбоз, 2018, №1.)
В частности, эверсионную каротидную эндартерэктомию осуществляют путем выворачивания по типу «чулка» внутренней сонной артерии с последующей ее реимплантацией в старое устье [Kieny R., Mantz F., Kurtz Т. et. al. Les restenoses carotidieness  endarteriectomie. In Indications et resultats de la chirurgie carotidienne, ed. E. Kieffer and M.G. Bousser. AERCV, Paris, 1988: 77-100.].
Классическую эндартерэктомию (ЭАЭ) осуществляют путем выполнения разреза по наружной стенке общей сонной артерии (ОСА) с переходом на внутреннюю сонную артерию (ВСА). После эндартерэктомии разрез ушивают путем наложения заплаты из синтетического материала вдоль разреза [De Bakey М.Е. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency. Nineteen-year follow-up.JAMA. 1975; 223: 1083.].
Эндартерэктомию с протезированием внутренней сонной артерии осуществляют следующим образом. На первом этапе формируют дистальный анастомоз с ВСА по типу «конец-в-конец». В случае сохранения наружной сонной артерии (НСА) накладывают широкий косой проксимальный анастомоз по типу конец протеза в бок бифуркации ОСА. В случае же поражения дистальной порции ОСА, наружную сонную артерию резецируют, а проксимальный анастомоз накладывают по типу «конец-в-конец» с ОСА [DENMAN FR, EHNI G, DUTY WS. Insidious thrombotic occlusion of cervical carotid arteries, treated by arterial graft; a case report. Surgery. 1955 Sep; 38(3): 569-77.].
Однако при пролонгированном поражении внутренней сонной артерии перечисленные способы реконструкции не позволяют избежать протезирования внутренней сонной артерии и снизить риски осложнений как в периоперационном, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Наиболее близким к заявляемому является способ формирования «новой бифуркации» у больных с пролонгированным атеросклеротическим поражением ВСА (А.В. Покровский, А.Е. Зотиков, З.А. Адырхаев, И.Е. Тимина, А.В Кожанова, Л.С. Краснощекова, В.Д. Сынков, В.О. Стариков, П.А. Старцев, Е.М. Пивоварова, Т.В. Цейтлин, Формирования «новой бифуркации» у больных с пролонгированным атеросклеротическим поражением ВСА, Хирургическое лечение, 2018, №2, с. 141, DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2018-2-141-146). Данный способ предполагает отсечение ВСА от устья ОСА вместе с «капюшоном» ОСА, что необоснованно увеличивает длину будущего анастомоза, что в свою очередь увеличивает время формирования анастомоза и увеличивает зону скомпрометированной ОСА, что ведет к повышению риска послеоперационного тромбоза. Кроме того, данный способ предполагает формирование задней губы анастомоза на всей длине (см. фиг.3), что создает невыгодные и технически более сложные условия для формирования пятки анастомоза для визуального контроля линии шва и фиксации интимы ВСА, особенно учитывая тот факт, что за счет дистализации артериотомии, диаметр ВСА является меньше, чем при стандартной эверсионной ЭАЭ. Кроме того, в известном способе не описано, каким образом необходимо формировать анастомоз, включая предпочтительные направления вкола и выкола иглы на ВСА, в то время как направление иглы снаружи внутрь может быть причиной диссекции стенки сосуда или отслоения атеросклеротически измененных фрагментов интимы, что в свою очередь также может привести к тромбозу ВСА.
Технической проблемой, решаемой заявляемым изобретением, является выполнение эверсионной каротидной эндартерэктомии с формированием анастомоза, обеспечивающего снижение риска послеоперационных осложнений, в т.ч. неврологической симптоматики, а также снижение риска тромбоза ВСА.
Раскрытие изобретения
Техническим результатом является обеспечение выполнения эверсионной каротидной эндартерэктомии при снижении риска развития послеоперационных осложнений, в т.ч. неврологической симптоматики, при наличии протяженного (более 2 см) атеросклеротического поражении сонных артерий.
Технический результат достигается посредством реализации способа реваскуляризации каротидного бассейна при атеросклеротическом поражении экстракраниального отдела сонных артерий, включающего эверсионную каротидную эндартерэктомию с удалением атеросклеротической бляшки на всем протяжении и выполнением анастомоза, при этом после удаления бляшки оценивают адекватность эндартерэктомии, в случае выявления флотирующих участков интимы на границе эндартерэктомии, или резедуального стеноза, или пролонгированной атеросклеротической бляшки, или диссекции артерии, внутреннюю сонную артерию рассекают продольно по середине медиальной полуокружности в дистальном направлении до края эндартерэктомии, после чего край артериотомии на ВСА проецируют на стенку НСА, производят артериотомию НСА по боковой стенке в дистальном направлении до уровня артериотомии на ВСА с последующей реплантацией ВСА, при этом анастомоз формируют непрерывным обвивным швом с направлением вкола и выкола иглы на ВСА изнутри кнаружи. Формирование анастомоза осуществляют в два этапа, на первом этапе анастомоз формируют со стороны пятки, при этом начинают с задней стенки, примерно на расстоянии 5 мм от пятки, продолжают по задней стенке, затем пятке и завершают первый этап на передней стенке, примерно на расстоянии 5 мм от пятки, после чего швы затягивают, на втором этапе продолжают формирование анастомоза со стороны задней стенки (задней губы) с обходом носика и переходом на переднюю стенку.
При реализации заявляемого изобретения осуществляют реплантацию ВСА, обеспечивающую восстановление адекватной геометрии бифуркации сонной артерии и локальной гемодинамики. Заявляемый способ обеспечивает наиболее анатомичную и гемодинамически физиологичную бифуркацию сонной артерии за счет использования рассечения НСА в дистальном направлении с формированием пятки и начальных отделов передней и задней губы анастомоза на определенном расстоянии. С целью контроля надежной фиксации интимы и профилактики расслоения ВСА в заявляемом способе используют направление вкола и выкола иглы изнутри кнаружи.
Заявляемый способ эверсионной каротидной эндартерэктомии с формированием бифуркации сонных артерий также решает определенные технические проблемы, возникающие при неуспешной ЭАЭ из ВСА. В частности, заявляемый способ позволяет выполнить адекватную ЭАЭ за счет пролонгированной артериотомии и ревизии зоны ЭАЭ и при необходимости выполнить открытую ЭАЭ под контролем зрения. Кроме того, при неуспешной эверсионной ЭАЭ из ВСА использование заявляемого способа позволяет избежать протезирования сонной артерии с использованием синтетических материалов (протезов) во время операции за счет использования собственных тканей сосуда, что позволяет снизить риск тромбоза зоны анастомоза и уменьшить риск послеоперационных осложнений. Контроль качества выполненной реконструкции в заявляемом способе осуществляют с помощью интраоперационного дуплексного сканирования низкочастотным линейным L-образным датчиком типа «хоккейная клюшка». Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстративными материалами, где на фиг.1 схематично представлено общей сонной артерии (1), НСА (2) и ВСА (3), на фиг.2 представлено изображение ВСА до артериотомии (А), а также изображение ВСА после артериотомии и ЭАЭ, и НСА, адаптированной после артериотомии для формирования анастомоза (новой гометрии бифуркации сонных артерий) (Б), на фиг.3 и 4 представлены схемы формирования задней губы (задней стенки) анастомоза способом, используемым в прототипе, и в заявляемом решении, соответственно, где (4) - задняя стенка анастомоза, (5) - пятка, (6) - передняя стенка, (7) - носик.
Осуществление изобретения
Ниже представлено подробное описание этапов выполнения эверсионной каротидной эндартерэктомии с формированием новой бифуркации сонных артерий.
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом или под комбинированной анестезией, включая проводниковую анестезию глубокую или поверхностную. Во время операции осуществляют прямой мониторинг артериального давления (лучевой доступ), мониторинг церебральной оксиметрии, если есть техническая возможность, при отсутствии таковой толерантность к пережатию артерии осуществляют путем оценки отношения ретроградного артериального давления в сонной артерии к прямому.
С помощью УЗ-аппарата в В-режиме выполняют разметку проекции бифуркации общей сонной артерий на коже. Доступ может осуществляется путем продольного (по переднему краю проекции грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) или поперечного (по кожной складке в проекции размеченной бифуркации сонных артерий) кожного разреза. После рассечения подкожно-жировой клетчатки и платизмы рассекают глубокую фасцию шеи. В рану устанавливают ранорасширители. Затем доступ осуществляют либо позади внутренней яремной вены (ретроюгулярный доступ) либо кпереди от нее (стандартный антеюгулярный доступ). Ретроюгулярный доступ используют при небольшой (до 2-3 см) протяженности поражения внутренней сонной артерии. При стандартном (кпереди от яремной вены) доступе следующим этапом выделяют лицевую вену, которая, как правило, расположена над бифуркацией ОСА, которую прошивают и/или перевязывают. Визуализируют ОСА. Производят системную гепаринизация (100 Мед/кг массы тела пациента), расчетное ABC 200-250 сек. ОСА берут на держалку. Мобилизуют и берут на держалки НСА и ВСА, на верхнюю щитовидную артерию накидывают «удавку». ВСА мобилизуют на протяжении, достаточном для эндартерэктомии (Фиг. 1). Четко визуализируют блуждающий нерв с целью профилактики его повреждения. При необходимости мобилизуют подъязычный нерв, берут на держалку.
Если операция выполняется под местной анестезией и пациент в сознании, то после пережатия ОСА оценивают динамику неврологической симптоматики. Если у пациента отмечается очаговая неврологическая симптоматика, то зажим с ОСА снимают, кровоток по ВСА восстанавливают. Повышают кровяное давление. Часто после нескольких последовательных попыток пережатия ВСА пациент в конечном итоге переносит пережатие ВСА вследствие церебрального прекондиционирования. В случае, если это невозможно, применяют стандартную методику эндартерэктомии и устанавливают временный внутрипросветный шунт. Если для оценки толерантности головного мозга используют измерение ретроградного артериального давления, то выполняют пункцию ОСА (несколько проксимальнее бифуркации) тонкой иглой для в/м инъекций. Измеряют прямое давление в ОСА, затем ОСА пережимают, проводят измерение ретроградного давления. Оценивают отношение прямого давления к ретроградному, если получают коэффициент 3 и более, операцию продолжают без установки временного внутрипросветного шунта. Если для оценки толерантности используют церебральную оксиметрию, то после пережатия ОСА пережимают НСА и ВСА, операцию продолжают под мониторингом показателей оксиметрии. Далее ВСА отсекают от устья. Ассистент фиксирует артерию двумя пинцетами. Хирург носиком москита или стоматологической лопаточкой циркулярно дифференцирует атеросклеротическую бляшку в слое между адвентицией и медией. Затем хирург одним пинцетом удерживает атеросклеротическую бляшку, а другим выворачивает артерию наизнанку (как бы снимая ее с бляшки). Ассистент в этот момент удерживает артерию в дистальном отделе, подавая ее в проксимальном направлении. Таким образом, выполняют эверсионную эндартерэктомию (ЭАЭ) и атеросклеротическую бляшку удаляют на всем протяжении. После удаления бляшки оценивают адекватность эндартерэктомии и отсутствие флотации интимы на границе эндартерэктомии. Флотирующие участки удаляют циркулярным движением по окружности ВСА до полной уверенности в том, что интима фиксирована. Если, несмотря на все усилия, не удается завершить эндартерэктомию по стандартной эверсионной методике и убедится в ее адекватности, когда в просвете все еще отмечаются флотирующие сегменты интимы, резедуальный стеноз, пролонгированная атеросклеротическая бляшка или диссекция артерии, то встает вопрос о протезировании ВСА. Так как протезирование ВСА имеет худшие результаты, то для того, чтобы избежать протезирования и использования синтетического пластического материала применяют следующий способ. Рассекают продольно ВСА по середине медиальной полуокружности в дистальном направлении до края ЭАЭ. После визуального контроля ЭАЭ удаляют флотирующиеся фрагменты интимы и/или атеросклеротической бляшки, при необходимости выполняют повторную ЭАЭ. После того как убедились в адекватности ЭАЭ стенку ВСА адаптируют к зоне реплантации так чтобы край артериотомии на ВСА проецировался на стенку НСА. Выполняют артериотомию НСА по боковой стенке в дистальном направлении до уровня артериотомии на ВСА с формированием анастомоза без излишнего натяжения. Допускается подтягивание НСА в проксимальном направлении для нивелирования натяжения (Фиг. 2). Выполняют ЭАЭ из НСА и ОСА. Затем начинают реплантацию ВСА. Анастомоз формируют полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 или рассасывающейся нитью (PDS) непрерывным обвивным швом. При этом направление вкола и выкола иглы на ВСА должно быть изнутри кнаружи. Данный способ позволяет сократить время формирования анастомоза за счет меньшей частоты перезарядки иглодержателя. Формирование анастомоза проводят сначала на расстоянии 5 мм (от пятки) по задней стенке, затем пятке и на расстоянии 5 мм по передней (верхней) стенке анастомоза, после чего швы затягивают, далее продолжают формирование задней губы анастомоза с обходом носика и переходом на переднюю стенку (Фиг. 4). После пробного пуска кровотока, анастомоз завершают. Проводят профилактику воздушной и материальной эмболии во внутреннюю сонную артерию. Осуществляют пуск кровотока. Таким образом, ВСА реплантируют с формированием «новой бифуркации» сонных артерий. После пуска кровотока выполняют интраоперационное дуплексное сканирование низкочастотным линейным L-образным датчиком типа «хоккейная клюшка» зоны реконструкции для оценки проходимости, геометрии и локальной гемодинамики в реконструированных артериях. При удовлетворительных показателях гемодинамики операцию завершают. Рану дренируют силиконовым дренажом через контраппертуру. Платизму ушивают непрерывным швом рассасывающейся нитью (Polysorb). Шов на коже может быть, как гемостатическим (непрерывным по Данати), так и «косметическим» (внутрикожным) с использованием полипропиленовой нити 3/0.
С 2014 года по текущее время в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» были выполнены около 300 эверсионных каротидных эндартерэктомий (КЭАЭ) стандарным способом и 96 эверсионных КЭАЭ заявляемым способом с формированием новых бифуркаций. При анализе обеих групп пациентов было выявлено, что у пациентов, которым выполнена эверсионная КЭАЭ стандартным способом и были сомнения в адекватности эндартерэктомии наблюдались рестенозы в зоне эндартерэктомии, в отдаленном периоде у симптомных больных отмечался регресс неврологической симптоматики. При этом у групп пациентов, у которых тоже были сомнения в адекватности эндартерэктомии, но было выполнено формирование новой бифуркации заявляемым способом, отмечалось отсутствие рестенозов и регресса неврологической симптоматики.
Примеры реализации изобретения
Больной С. 63 лет поступил в отделение сосудистой хирургии НМИЦ Хирургии им. А.В. Вишневского, с жалобами на периодическое головокружение. Из анамнеза известно, что длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД 200/110 мм. рт.ст., адаптирован к 130/80 мм. рт.ст. Лечился по поводу гипертонической болезни по месту жительства с положительном эффектом, где 23.05.2015 перенес транзиторную ишемическую атаку в бассейне левой средней мозговой артерии. 04.09.2015 было выполнено УЗДС брахиоцефальных артерий по которому выявлено: справа в бифуркации с переходом на устье ВСА по передней и по задней стенкам определяется гетерогенная с кальцием АСБ, стеноз 35%; слева стенки ОСА атеросклеротически утолщены, в бульбусе по передней стенке определяется кальцинированная АСБ, стенозирующая просвет до 30%. В устье ВСА определяется концентрическая гипоэхогенная АСБ протяженностью около 35 мм, с максимальным стенозом около 18 мм от устья, стеноз 75%, там же ВСА плавно извита.
05.09.2014 пациенту была выполнена каротидная эндартерэктомия по заявляемому способу с формированием новой бифуркации слева. Интраоперационно при выполнении эверсионной ЭАЭ по стандартной методике не удалось осуществить адекватную ЭАЭ из ВСА. В результате чего при визуальном контроле дистальной зоны ЭАЭ выявлен резидуальный стеноз и флотирующие участки интимы. В этих условиях согласно существующей тактике оптимальным было бы выполнение протезирования ВСА, что в свою очередь сопряжено с худшими госпитальными и отдаленными результатами. Было принято решение использовать заявляемый способ реконструкции каротидной биффуркации. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. 10.09.2014 была выполнена контрольная УЗДС брахиоцефальных артерий, по которой зона реконструкции проходима без тромбоза, без дефекта зоны анастомоза. Пациент выписан домой. Спустя 6 месяцев пациент был на плановом осмотре сосудистого хирурга. Пациент асимптомен, было выполнено контрольное УЗДС БЦА - зона реконструкции проходима, ламинарный кровоток без прироста ЛСК. 14.10.2019 пациент прибыл на плановую консультацию. Пациент так же асимптомен, по данным УЗДС БЦА зона реконструкции проходима, ламинарный кровоток без прироста ЛСК. Случаев нарушения мозгового кроообращения за указанный период отмечено не было.