Акушерские и перинатальные исходы резус-конфликтной беременности

ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1

1 Zhang P, Lui B, et al. A stadyon the relationship between insulin-like growth factor, insulin-like growth factor binding protein-3 and fetal growth retardation//Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.-2004. - Vol.37 (2). - P.65-68.

2 Серов В.Н. Современное акушерство и кесарево сечение /В.Н. Серов// РМЖ. — 2004. — Т.12. - № 13. — С. 749-751.

3 Панина О.Б., Сичинава Л.Г., Черепнина А.Л. «Крупный плод. Антенатальные факторы риска». Материалы 6 всероссийского научного форума «Мать и дитя».- 2004. - С.193-194.

4 Lahmann P.H., Wills R.A.,Coory M. Trends in birth size and macrosomia in Queensland. Australia, from 1988-2005// Paediatr Perinat Epidemiol. - 2005. - Vol. 23 (6). - P. 533-541.

5 Zhang X., Decker A., Platt R., Kramer M. How big is too big? Consegences of fetal macrosomia// Am J. Obstetrics and Gynecol. - 2008. -Vol. 198(5). - P. 517.

6 Чернуха Е.А. Анатомически и клинически узкий таз/Е.А. Чернуха А.И. Волобуев, Т.К. Пучко. — М.: Триада-Х, 2005. — 256с.

7 Son G.H., Know J.Y Park Y.W., Kim Y.H. Maternal serum triglycerides as predictive factors for large-gestational-age newborns in women with gestational diabetes mellitus //Acta Obstetrics and Gynecol Scand. - 2010. - Vol. 89 (5). - P. 700-704.

8 Горемыкина Е.В. Частота и исходы родов у женщин с функционально узким тазом в условиях крупного промышленного центра: автореф. дис... канд. мед. наук — М., 2006. — 24 с.

9 Антимонова М.Ю. Научное обоснование системы охраны репродуктивного здоровья семьи: автореф. дис. ... канд. мед. наук — М., 2007. — 24 с.

10 Фролова О.Г. Организация акушерско-гинекологической помощи в современных условиях / О.Г.Фролова //Акушерство и гинекология. — 2007. — №5. - С.76-81.

11 Айламазян, Э.К., Серов В.Н., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство. Национальное руководство // Краткое издание. - М.: Медицина, 2013. — С.493-495.

С.Ш.ИСЕНОВА, Б.Н.БИЩЕКОВА, Э.К.ШУКЕНОВА, Г. ХАЙБУЛЛАЕВА

Казахский национальный медицинский университет имени С.Асфендиярова Кафедра акушерства и гинекологии №2. Родильный дом №1 г.Алматы

ПРОБЛЕМЫ КРУПНОГО ПЛОДА В АКУШЕРСТВЕ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

Резюме: Одной из актуальных проблем современного акушерства является крупный плод. Показано, что макросомия плода связана с высоким риском акушерской патологии и перинатальной заболеваемостью и является значительной проблемой в связи с высоким риском осложнений, недостаточным пониманием патофизиологии и трудностями профилактики. Ключевые слова: макросомия, беременность, гестационный диабет, ожирение, масса тела

S. ISENOVA, B.BISHEKOVA, E.SHUKENOVA, G. G. KHAIBULLAYEVA

S.D.Asfendiyarov Kazakh National Medical University Department of obstetrics and gynecology №2; №1 maternity hospital, Almaty city.

PROBLEMS OF THE LARGE FETUS IN OBSTETRICS AND PERINATOLOGY

Resume: Large fetus during the pregnancy is one of the actual issues in a modern obstetrics. It is shown, that fetal macrosomia is associated with a high risk of obstetric pathology and perinatal morbidity and is a significant problem due to the high risk of complications, lack of understanding of the pathophysiology and difficulties in taking preventive measures. Keywords: macrosomia, pregnancy, gestational diabetes, obesity, weight.

УДК 618.3+616-053.3

Н.М. МАМЕДАЛИЕВА, Н.Т.ШАРИПБАЕВА,Н.Н. ДАНИЯРОВ, Г.М.ДЖИДЖИЛАВА

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова, Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ПАЦИЕНТОК С РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ

С целью изучения особенностей течения беременности и родов, а так же перинатальных исходов у пациенток с резус-конфликтной беременностью, проведен ретроспективный анализ 173 историй родов пациенток с Rh-сенсибилизацией в сроке гестации от 22 до 39 недель, госпитализированных в НЦАГиП в 2012-2014годы. Выявлено,что наиболее важным фактором риска развития резус иммунизации остается переливание крови без учета резус-принадлежности и отсутствие своевременной специфической профилактики путем введения антирезус-иммуноглобулина.

В прогнозе тяжелых форм ГБП важная роль принадлежит «монотонному» или «скачущему» характеру динамики титра Rh-антител. Наиболее информативным методом диагностики тяжести ГБП является допплерометрия кровотока в СМА плода, позволяющая решить вопрос о своевременном ВПК плоду.Течение беременности и родов у пациенток с резус-сенсибилизацией сопровождалось большим числом осложнений (72,5% и 30,8%), отмечалась высокая частота преждевременных (39,5%) и оперативных (50,8%) родов. У 148 новорожденных (85,6%) диагностирована ГБН различной степени тяжести. 98 (72,0%) новорожденным с тяжелыми формами ГБН проведено ЗПК.

Ключевые слова: резус отрицательный фактор крови, резус-сенсибилизация, резус-конфликтная беременность, гемолитическая болезнь плода (ГПБ), СМА плода, внутривенное переливание крови плоду (ВПК плоду), гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН), титры антител.

Среди актуальных проблем практического акушерства одно из важнейших мест занимает проблема иммуно-конфликтной беременности.

Начиная с первых недель беременности, между зародышем и материнским организмом возникают сложные иммунобиологические взаимосвязи, которые во многом определяют дальнейшее течение беременности, состояние матери, развитие плода и новорожденного. Причиной развития гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПиН) является иммунизация материнского организма эритроцитами плода, содержащими антигены, отсутствующие у матери. Чаще всего это относится к системе резус (95%), реже к системе АВ0 и другим антигенным факторам эритроцитов. Резус-фактор начинает

формироваться на 7-8 неделе беременности и отчетливо обнаруживается у плода на 10-14 неделе. Необходимым условием развития ГБПиН является прохождение эритроцитов плода через плацентарный барьер в кровоток матери. При этом первое попадание эритроцитов плода, содержащих ЯЬ0 (Б) в кровоток матери приводит к ее сенсибилизации, то есть к выработке антител, а повторное может сопровождаться резус конфликтом, то есть реакцией антиген-антитело, являющейся основой развития ГБН.

К формированию ЯЬ-антител могут приводить ряд факторов риска. Э.К.Айламазян (1)предложил следующую систему оценки степени риска ЯЬ иммунизации (Таблица 1).

Таблица 1 - Факторы

Самопроизвольный аборт 3-4

Искусственный аборт 2-5

Внематочная беременность <1

Доношенная беременность (до родоразрешения) 1-2

Роды при совместимости по АВО-системе 16

Инвазивные процедуры 1-3

Переливание резус-положительной крови 90-95

Как следует из таблицы наиболее значимым в развитии резус-иммунизации является переливание крови без учета резус-принадлежности, но для отдельно взятой пациентки каждый из указанных факторов может стать причиной первичного попадания в кровоток матери эритроцитов плода, содержащих резус-фактор.

При физиологической беременности эритроциты плода проникают через плаценту у 3% женщин в I триместре, у 15% женщин в II триместре, у 45% женщин в III триместре беременности. В процессе беременности резус-иммунизация способствует нарушению целостности ворсин хориона, вследствие чего происходит попадание эритроцитов плода в кровоток матери. Об интенсивности процесса разрушения эритроцитов судят по величине титра антител к антигенам эритроцитов, то есть чем выше титр, тем интенсивнее гемолиз эритроцитов и тем тяжелее форма ГБН. Проблема резус-конфликтной беременности, так же как и проблема ГБН имеет не только медицинский, но и социальный аспект: у 87-92% женщин с резус -отрицательной кровью, которым после первой беременности не проводилась иммунопрофилактика антирезус-иммуноглобулином, последующие беременности заканчивались неоднократными потерями детей и психологической травмой для обоих родителей (2). С целью изучения особенностей течения беременности и родов, а так же перинатальных исходов у пациенток с резус-конфликтной беременностью, нами проведен ретроспективный анализ 173 историй родов пациенток с ЯЬ-сенсибилизацией в сроке гестации от 22 до 39 недель, госпитализированных в НЦАГиП в 2012-2014годы. В процессе анализа историй родов особое внимание обращали на особенности клинико-анамнестических данных, с выделением факторов риска развития ГБН, выяснялись наличие в анамнезе гемотрансфузий, самопроизвольных выкидышей , антенатальных потерь плода, мертворожденных ,рождения детей с гемолитической болезнью, перенесших заменное переливание крови и.т.д. Особое внимание обращали на определение группы крови, резус-фактора и динамику резус антител, а также наличие групповых иммунных антител для выявления сочетания ЯЬ и групповой несовместимости.

Учитывались данные УЗИ в динамике беременности, включающие проведение фетометрии, оценку ультразвуковых маркеров ГБП: гепатомегалию плода,

плацентомегалию, увеличение количества околоплодных вод, а также признаки отечной формы ГБП (асцит, гидроторакс, гидроперикард, двойные контуры мягких тканей плода).Особое внимание обращали на показатели допплерометрии (оценку кровотока в артерии пуповины и скорости кровотока в СМА на основании уголнезависимых показателей), как одного из информативных маркеров тяжести ГБН.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ анамнестических данных выявил, что из 173 пациенток подавляющее большинство (170) были повторнобеременные , повторнородящие и только 3-первобеременные и у них причиной резус-сенсибилизации явилась гемотрансфузия без учета резус -фактора крови. Анализ факторов риска приведших к ЯЬ-сенсибилизации у остальных женщин ,показал ,что 26 из них имели в анамнезе гемотрансфузию без учета резус принадлежности крови, у 119 женщин в прошлом отмечены артифициальные и самопроизвольные аборты (преимущественно в первом триместре),у 57 в анамнезе были роды с рождением детей с ГБН, у 19 в анамнезе была антенатальная гибель плода в связи с отечной формы ГБП. Акушерский анамнез был отягощен у 150 женщин, в том числе самопроизвольные выкидыши у 85 пациенток , 34 пациентки имели в анамнезе неразвивающие беременности в I триместре. Следует особо отметить, что специфическая профилактика гемолитической болезни путем введения антирезус иммуноглобулина после предшествующих беременностей не проводилась ни в одном случае! Титры ЯЬ -антител при данной беременности колебались в пределах от 1:4 до 1:4096. При сопоставлении титров антител и тяжести ГБН было обнаружено, что между степенью изоиммунизации матери и тяжестью заболевания плода в большинстве случаев прослеживалась прямая зависимость : при невысоком титре ( от 1:4 до 1:16) чаще всего дети рождались без ГБН (25) или с легкой формой гемолитической болезни(34). При колебании высоких титров резус-антител (от 1:16 до 1:4098) дети рождались с средне-тяжелыми ,тяжелыми формами ГБН (102ребенка) и отмечались перинатальные потери (12). Изучение характера изменений титров резус-антител в динамике беременности показало, что «монотонный» уровень титра резус антител отмечен у 35 беременных, «скачущий» титр был выявлен у 52 пациенток и возрастающий характер титра резус-

антител мы обнаружили у 37 пациенток. Наиболее редко выявлялся снижающийся титр резус антител (у 14 пациенток).Следует отметить, что при рождении детей с ГБН средней тяжести наиболее часто отмечался монотонный характер динамики титра антител .А вот в случаях рождения детей с тяжелой степенью ГБН динамика изменений уровня резус антител носила в большей степени возрастающий и «скачущий»характер. Снижающийся титр резус-антител (у 14) был характерен при рождении детей без ГБН. Нами была выявлена следующая групповая принадлежность 173 обследуемых пациенток: чаще встречались II (А) группа крови у (39,4%), несколько реже - I (О), III (В) и IV (АВ) (25,7, 19,3 и 15,6% соответственно). Дети в основном наследовали группу крови матери (71,2%). Разногруппно-несовместимые сочетания наблюдались в 28,8 %. Наши данные подтверждают существующую точку зрения о том, что резус-конфликтная беременность чаще протекает благоприятно, если мать и плод имеют различную группу крови (2,3), так как в наших наблюдениях в 87 % при среднем и тяжелом течении желтушной формы, а также в 93% при отечной форме гемолитической болезни беременность была совместимой в групповом отношении, причем чаще II (А) группы.

Помимо исследования титра ЯЬ антител в диагностике ГБП неоспорима роль эхографического метода оценки состояния плода а также допплерометрии кровотока в маточно-плодово-плацентарном бассейне, в частности скорости кровотока в средней мозговой артерии плода

Анализ осложнений течения беременности у пациенток с ЯЬ-сенсибилизацией показал, что наиболее часто встречалась угроза прерывания беременности: в I триместре

у 52 (30%) беременных; во II триместре у 49 (28,3%), хроническая угроза прерывания беременности (в I - II - III триместрах) была отмечена у 35 (20,2%) женщин. Ранним токсикозом беременных страдали 67 (38,7%) женщин; преэклампсия средней и легкой степени тяжести диагностирована у 47 (27,2%) пациенток. Необходимо отметить высокую частоту анемии беременных при ЯЬ -сенсибилизации, которая составила 42,7% (у 74 женщин). Проблема выбора способа родоразрешения при ЯЬ -конфликтной беременности до сих пор не решена до конца. При тяжелых формах ГБН в сроках беременности 32-34 недели предпочтение имеет кесарево сечение в интересах плода. При средне-тяжелых и легких формах ГБН возможно пролонгирование беременности под контролем УЗИ и допплерометрии скорости кровотока в СМА и ведение родов через естественные родовые пути (2 ).

В наших наблюдениях беременность завершилась своевременными родами в сроках 37-39 недель у 78 (45%) женщин. Роды протекали без особенностей у 54 (69,2%) беременных, у 24 (30,8%) отмечены осложнения родового акта в виде слабости родовой деятельности; дородового излития околоплодных вод, гипоксии плода, гипотонического кровотечения. Оперативные роды (кесарево сечение) были у 88 (50,8%) пациенток; показаниями к оперативному родоразрешению были: тяжелая форма ГБП и неготовность родовых путей у 42, рубец на матке у 17, неправильное положение плода у 9, преждевременное излитие вод в сочетании с неподготовленностью родовых путей у 13,ВПК при тяжелой форме ГБ у 6, предлежание плаценты у 3. Анализ исходов оперативного родоразрешения особенно при тяжелых формах ГБП позволяет нам считать оправданным этот метод выбора родоразрешения и следует полностью согласиться с мнением Г.М. Савельевой и соавт (2), что независимо от подготовленности родовых путей, положения плода и сопутствующей патологии, кесарево сечение должно быть выполнено при отечной форме ГБ, тяжелом течении желтушной формы, а так же всем пациенткам перенесшим ВПК.

Из 173 родившихся новорожденных у 25 был определен ЯЬ отрицательный фактор крови, остальные 148 родились с ГБН различной степени тяжести. Перинатальные потери имели место в 12 случаях, из них 2 мертворожденных в сроке беременности 27-28 недель, причина - тяжелое состояние плода из-за отечной формы ГБП; 10 новорожденных умерли в первые дни жизни (в сроках 29-31 недель) у всех погибших выявлены признаки тяжелой формы (желтушной или отечной формы) ГБН. 66 новорожденных родились с желтушной формой ГБН, из них у 34 было легкое течение и они не нуждались в заменном переливании крови (ЗПК); у 22 новорожденных отмечено средне-тяжелое течение, а у 10-ти тяжелое течение желтушной формы ГБ. С анемической формой ГБН родился 41 новорожденных. У остальных 29 новорожденных диагностирована отечная форма ГБН. Новорожденные с тяжелым, средне-тяжелым течением, а также отечной формой гемолитической болезни получали лечение в реанимационном отделении, всем им проводилось заменное переливание крови. Однократно ЗПК проведено 63 детям с ГБН, вопрос о повторном заменном переливании крови решался в зависимости от по часового прироста уровня билирубина. Двукратное ЗПК потребовалось 28 новорожденным; трехкратное ЗПК проведено 7 новорожденным. Дети с легкой формой ГБН наблюдались в отделении новорожденных с проведением фототерапии и инфузионной терапии.

Все дети были выписаны домой на 9-14 сутки в

удовлетворительном состоянии.

Выводы:

1. Среди основных факторов риска развития резус иммунизации остаются переливание крови без учета резус-принадлежности и отсутствие специфической

профилактики путем введения антирезус-иммуноглобулина после предшествующих беременностей.

2. В диагностике ГБП не теряет своего значения определение наличия и величины титров резус-антител. При этом в прогнозе тяжелых форм ГБП важная роль принадлежит «монотонному» или «скачущему» характеру динамики титра ЯЬ-антител.

3. Наиболее информативным неинвазивным маркёром диагностики тяжести ГБП является допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии плода. Использование этой методики позволило своевременно решить вопрос о ВПК и предотвратить гибель плода у 18 пациенток с тяжелой формой ГБ. 4.Течение беременности и родов у пациенток с резус-сенсибилизацией сопровождалось большим числом осложнений (72,5% и 30,8%), отмечалась

высокая частота преждевременных (39,5%) и оперативных (50,8%) родов.

4. У 148 новорожденных (85,6%) диагностирована ГБН различной степени тяжести. Перинатальные потери имели место в 12 случаях (6,93%), во всех случаях гибель плода обусловлено тяжелой формой ГБН. 98 (72,0%) новорожденным тяжелыми формами ГБН проведено ЗПК.

5. В решении проблемы ГБПиН при иммуно-конфликтной беременности важную роль играет своевременная профилактика резу сенсибилизации ведением антирезус-иммуноглобулина всем первородящим с резус отрицательным фактором крови, а также женщинам, перенесшим искусственный или самопроизвольный аборт, внематочную или неразвивающуюся беременность и особенно перенесшим гемотрансфузию без учета ЯЬ-фактора крови.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Айламазян Э.К. Кордоцентез в антенатальной диагностике, терапии и хирургии болезней плода // Вест.РАМН. - 1998. - №1. -С.6-11.

2 Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Курцер М.А., Панина О.Б. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. - М.: 2013. -143 с.

3 Сидельникова В.М. Антенатальная диагностика, лечение гемолитической болезни плода при резус-сенсибилизации и меры ее профилактики // Акуш.и гин. - 2005. - №5. - С. 56-60.

4 Лялькова И.А., Галиаскарова А.А.,Байтанатова Г.Р,// Прогностическое значение допплерометрии мозгового кровотока в диагностике гемолитической болезни плода. // Актуальные вопросы акушерства гинекологии и перинатологии. - М.: 2013. - С. 88-90.

5 Collins C.Y.,Ott W.J. Evaluating suspected featal anemia with Doppler ultrasound //J. Reprod.Med.-2005, Jun. -Vol.50. - N6. - P.379-382.

6 Liao C., Wei J.,Li Q.et al Efficacy and safety of cordocentesis for prenatal diagnosis // Int.J. Gynaecol. Obstet. -2006, Apr. - vol.93. - N1.-P.13-17

ТYЙiн: Бiзбен 173 босану тарихы ретроспективты талдауга алынып, резус-шиелешй бар аягы ауыр эйелдердщ жуктШк оту барысы, босану агымыныц ерекшелiктерi 22 - 39 апта аралыгында АГжэне ОТО 2012-2014 ж.ж. колемшде ба;ыланды. Зертеу барысында мынадай жайттар ай;ындалды; резус-шиеленiстi тудыратын ец мацызды ы;пал ол тиiссiзрезус ;анды ;уйганда жэне уа;тылы арнайы антирезус-иммуноглобулиндi ецгiзбеген кезде резус антиденелер пайда болады. ¥рьщтыц гемолитикалы; сыр;атын (¥ГС) болжаганда ец басты рол монотонды «секiрмелi » Rh-антиденелердiц M0лшерлерi ескерiледi. Ец а;паратты ¥ГС-ны зерттеу жэне ;адагалау болып урык;тыц ортацгы ми артериясыныц (ОМА) допплерометриясы болып табылады. Доппдерометрия уа;тылы Курса; iшiлiк урывда ;ан алмастыруга жол ашады. Резус-шиеленiсi бар аягы ауыр эйелдердiц босану агымы (72,5% жэне 30,8 %) аск;ынушылык;пен отп. Мерзiмiнен бурын босанумен аяталган жуктШк (39,5%) жэне ота жолмен босандырылган нэрестелер (50,8%). 148 нэрестелерде ¥ГС (85,6 %) дэлелдендi. 98 нэрестелерге (72,0 %) ¥ГС ауыр дэрежей болгандыщтан ;ан алмастыру 0ткiзiлдi.

ТYЙiндi свздер: резус ;анныц жагымсыз факторы, резус-конфликтная буазды; жемiстiц (ГПБ) гемолити;алы; ауруы, жемiстiц СМА, ;анныц венашшш ;уюы жемiске (Впк жемiске), жаца туганныц (ГБН) гемолити;алы; ауру.

THE COURSE OF PREGNANCY, DELIVERY AND PERINATAL OUTCOMES IN PATIENTS WITH RHESUS SENSITIZATION

Resume: The purpose of studying characteristics of the course of pregnancy and delivery, as well as perinatal outcomes in women with Rh-conflict pregnancy, a retrospective analysis of 173 patients with histories of labor Rh-sensibilization in gestational age from 22 to 39 weeks hospitalized in Scientific Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology 2012-2014 years. In the forecast of severe hemolytic disease of the fetus play an important role "monotonic" or "jumpy" nature of the dynamics of Rh-antibody titer. The most informative method of diagnosing the severity of hemolytic disease of the fetus is the Doppler blood flow in the middle cerebral artery of the fetus, which allows to solve the issue of timely prenatal blood transfusions to the fetus. During pregnancy and delivery in women with Rh sensibilization was accompanied by a large number of complications (72.5% and 30.8%), there was a high incidence of preterm (39.5%) and operational (50.8%) births. In 148 neonates (85.6%) diagnosed with hemolytic disease of the newborn varying severity. 98 (72.0%) neonates with severe hemolytic disease of the newborn performed exchange transfusion

Keywords: Rh negative blood factor, Rh-conflict pregnancy, hemolytic disease of the fetus (GPB), MCA fetal intravenous transfusion fetus (fetus MIC), hemolytic disease of the newborn (HDN), antibody titers .