СПОСОБ ВЫБОРА ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА
METHOD OF SURGICAL DECISION FOR WIDESPREAD PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для определения показаний к различным способам лечения распространенного перитонита: полузакрытому (традиционная хирургическая технология с дренированием брюшной полости), комбинированному хирургическо-эндоскопическому (сочетанию традиционного способа с программированными видеоэндоскопическими санациями брюшной полости) и полуоткрытому (сочетание традиционного способа с программированными хирургическими санациями брюшной полости).
Известен способ интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при перитоните в баллах (Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. - М.: Литера, 2006. - 205 с.) Недостатками способа являются: 1) недостаточно полная оценка факторов, влияющих на исход заболевания, так как учитываются только местные изменения в брюшной полости без их влияния на внутрибрюшное давление и функцию жизненно важных органов и систем; 2) отсутствует количественная характеристика показаний к различным способам лечения перитонита.
Задача изобретения - создать алгоритм дифференцированного подхода к выбору технологий лечения распространенного перитонита.
Поставленная задача достигается тем, что при предоперационном обследовании и во время операции выявляют факторы риска, непосредственно влияющие на исход заболевания, и оценивают их количественно. Затем определяется сумма баллов всех факторов, и на этой основе осуществляется выбор технологии хирургического лечения перитонита.
Для решения поставленной задачи на первом этапе провели сравнительный анализ исходного состояния, операционных находок и результатов лечения 245 пациентов распространенным гнойным перитонитом, находившихся на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии МУЗ ГБСМП г.Курска с 2000 по 2009 год.
По способу лечения больные были поделены на три группы. В первую группу вошли 131 пациент, которым проводилось лечение традиционным полузакрытым способом, включающим лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию тонкой кишки, санацию брюшной полости растворами антисептиков, дренирование брюшной полости. Вторую группу составили 68 больных, которым на первом этапе лечение проводилось традиционным способом, а на втором выполнялись программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости, которые включали в себя оксигенацию, пневмомассаж кишечной трубки, ранний адгезиолизис, фракционный перитонеальный лаваж антисептиками, восстановление функции дренажей. Третья группа состояла из 46 пациентов, которым проводилось лечение полуоткрытым способом: сочетание традиционного способа с программированными хирургическими санациями брюшной полости. Повторную санацию проводили через 24-48 часов в зависимости от выраженности перитонита и общего состояния больного. Систематические санации брюшной полости проводили до ликвидации перитонита, после чего окончательно зашивали брюшную полость.
На первом этапе было выделено 12 простых и наиболее информативных клинико-лабораторных критериев, которые подразделялись на подгруппы:
1. Пол: мужской, женский;
2. Возраст: до 50 лет, свыше 50 лет;
3. Время от начала заболевания: до 12 часов, 12-24 часа, более 24 часов;
2
9
9
4. Выраженность явлений абдоминального сепсиса. Критериями абдоминального сепсиса считали наличие очага инфекции в брюшной полости и два или более признака синдрома системного воспалительного ответа: температура более 38°С или менее 36°С, ЧСС более 90 ударов в минуту, ЧДД более 20 в минуту или гипервентиляция (PaCO<32 мм рт.ст.), лейкоциты крови более 12×10/мл или менее 4×10/мл или незрелых форм более 10%. По проявлениям абдоминального сепсиса больные были разделены на 4 подгруппы: SIRS-0 - сепсис отсутствует, SIRS - абдоминальный сепсис без органной дисфункции, SIRS-1 - абдоминальный сепсис с моноорганной дисфункцией, SIRS-2 - абдоминальный сепсис с полиорганной дисфункцией.
5. Выраженность интраабдоминальной гипертензии: I степень (до 15 мм рт.ст.), II степень (16-25 мм рт.ст.), III степень (26-35 мм рт.ст.), IV степень (более 35 мм рт.ст.);
6. Источник перитонита: деструктивный аппендицит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, послеоперационный, перфорация или травма тонкой кишки, перфорация или травма толстой кишки, другие (деструктивный холецистит, воспалительные заболевания придатков матки, асцит-перитонит, криптогенный и т.д.);
7. Характер экссудата: серозный, гнойный, каловый;
8. Количество выпота: до 200 мл, 200-500 мл, более 500 мл;
9. Фибринозные наложения на брюшине: фибрина нет, неплотные легкоудалимые, плотные трудноудалимые;.
10. Распространенность перитонита: диффузный (2-5 анатомических областей), разлитой (более 5 анатомических областей);
11. Выраженность пареза кишечника: не выражен, умеренный (просвет тонкой кишки до 4 см, отек стенки кишки), выраженный (просвет тонкой кишки более 4 см, поперечные темные полосы);
12. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ): до 2-х, 2-4, более 4-х.
2
Информация анализировалась с помощью критерия хи-квадрат (χ) с использованием электронных таблиц приложения Microsoft Excel 2003 и Биостатистика (версия 4.03).
В результате статистической обработки были выделены 6 факторов, статистически достоверно влияющие на выбор того или иного способа оперативного лечения распространенного перитонита. Данные приведены в таблице 1.
Таблица 1
Определение наиболее информативных показателей для выбора способа хирургического лечения распространенного перитонита
Признак
Детализация признака
Полузакрытый метод (n=131)
Метод КДЛ (n=68)
Метод ПС (n=46)
χ<sup>2</sup>
P
Пол
Мужчины
80
51
27
4,62
0,099
Женщины
51
17
19
Возраст
До 50 лет
63
42
19
5,31
0,07
Более 50 лет
68
26
27
Время от начала заболевания
До 12 часов
40
13
6
9,11
0,059
12-24 часа
8
9
6
Более суток
83
46
34
Выраженность абдоминаль-ного сепсиса
SIRS-0
11
13
0
88,08
<0,001
SIRS
42
27
0
SIRS-1
32
17
0
SIRS-2
46
11
46
Интраабдоми-нальная гипертензия (СИАГ)
I ст. (до 15 мм рт.ст.)
25
11
0
48,4
<0,001
II ст. (16-25 мм рт.ст.)
26
29
2
III ст. (26-35 мм рт.ст.)
47
21
19
IV ст. (более 35 мм рт.ст.)
33
7
25
Источник перитонита
О. аппендицит
22
11
2
4,58
0,101
Прободная язва
49
29
10
5,48
0,065
Тонкая кишка
8
9
7
4,46
0,108
Послеоперационный
11
9
16
19,07
<0,001
Толстая кишка
26
0
9
15,69
<0,001
Другие
15
10
2
3,06
0,22
Характер экссудата
Серозный
11
13
0
26,18
<0,001
Гнойный
92
55
36
Каловый
28
0
10
Наложения фибрина на брюшине
Нет
22
6
0
47,02
<0,001
Неплотные, легко удалимые
88
47
16
Плотные, неудалимые
21
15
30
Количество выпота
До 200 мл
15
6
8
4,46
0,347
200-500 мл
25
8
9
Более 500 мл
91
54
29
Распростра-ненность перитонита
Диффузный
40
14
17
3,9
0,142
Разлитой
91
54
29
Парез кишечника
Нет
32
17
0
19,03
<0,001
Умеренный
63
30
21
Выраженный
36
21
25
Лейкоцитарныйиндекс интоксикации (ЛИИ)
До 2-х
39
18
11
0,76
0,762
2-4
66
37
25
Более 4-х
26
13
10
Таким образом, статистически достоверно влияют на выбор способа оперативного лечения следующие факторы: выраженность абдоминального сепсиса, степень интраабдоминальной гипертензии, источник перитонита, характер экссудата, наложение фибрина на брюшине и степень пареза кишечника.
На втором этапе для создания алгоритма показаний к различным способам оперативного лечения распространенного перитонита изучили влияние каждого фактора в зависимости от степени его выраженности на летальность больных. Балльная градация признака определялась путем вычисления процента умерших больных в каждой подгруппе. После умножения на коэффициент 0,1 и округления полученных цифр были получены баллы, характеризующие вклад каждого фактора в выбор хирургической тактики. Полученные величины баллов представлены в таблице 2.
Таблица 2
Балльная оценка показателей для выбора технологий хирургического лечения распространенного перитонита
Признак
Детализация признака
Общее число больных
Умерло больных
Летальность (%)
Балл
Выраженность абдоминаль-ного сепсиса
SIRS-0
24
0
0
0
SIRS
69
5
7,3
1
SIRS-1
49
16
18,4
2
SIRS-2
103
44
42,7
4
Интраабдоми-нальная гипертензия (СИАГ)
I ст. (до 15 мм рт.ст.)
36
0
0
0
II ст. (16-25 мм рт.ст.)
57
5
8,8
1
III ст. (26-35 мм рт.ст.)
87
22
25,3
3
IV ст. (более 35 мм рт.ст.)
65
31
47,7
5
Источник перитонита
Послеоперационный
36
14
38,9
4
Толстая кишка
35
15
42,9
4
Другие
-
-
-
0
Характер экссудата
Серозный
24
0
0
0
Гнойный
183
42
23
2
Каловый
38
16
42,1
4
Наложения фибрина на брюшине
Нет
28
0
0
0
Неплотные, легкоудалимые
151
30
19,9
2
Плотные, неудалимые
66
28
42,4
4
Парез кишечника
Слабовыраженный
49
3
6,1
1
Умеренный
114
23
20,2
2
Выраженный
82
32
39
4
Таким образом, минимальное число баллов, которое может набрать пациент - 1, а максимальное - 25.
На третьем этапе разработали алгоритм, на основании которого в зависимости от суммы выбирается вариант хирургического лечения (таблица 3).
Таблица 3
Алгоритм выбора хирургической технологии лечения распространенного перитонита
Признак
Характер признака
Балл
Выраженность абдоминального сепсиса
SIRS-0
0
SIRS
1
SIRS-1
2
SIRS-2
4
Интраабдоминальная гипертензия (СИАГ)
I ст. (до 15 мм рт.ст.)
0
II ст. (16-25 мм рт.ст.)
1
III ст. (26-35 мм рт.ст.)
3
IV ст. (более 35 мм рт.ст.)
5
Источник перитонита
Послеоперационный
4
Толстая кишка
4
Другие
0
Характер экссудата
Серозный
0
Гнойный
2
Каловый
4
Наложение фибрина на брюшину
Отсутствуют
0
Неполный, легко удаляемые
2
Плотный, неудаляемые
4
Парез кишечника
Слабовыраженный
1
Умеренный
2
Выраженный
4
На четвертом заключительном этапе создали шкалу определения технологии лечения распространенного гнойного перитонита, которая представлена в таблице 4.
Таблица 4
Шкала для определения технологии лечения распространенного перитонита
Количество баллов
Технология лечения
1-7
полузакрытый традиционный метод лечения
8-14
комбинированный хирургическо-эндоскопический метод лечения с программированными видеоэндоскопическими санациями брюшной полости
15 и более
полуоткрытый метод лечения с программированными хирургическими санациями брюшной полости.
СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ
При предоперационном обследовании определяют выраженность абдоминального сепсиса и степень интраабдоминальной гипертензии. Во время операции выявляют источник перитонита, оценивают характер экссудата в брюшной полости, наложение фибрина на брюшине, степень пареза кишечника, значимость которых соответствует определенному количеству баллов. Производят сложение баллов и в зависимости от суммы выбирается вариант хирургического лечения.
ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
9
Больной С., 48 лет, история болезни №14844, поступил в реанимационное отделение МУЗ ГБ СМП г.Курска 10.11.09 г. с диагнозом: перфорация полого органа, распространенный перитонит через 2 суток от начала заболевания. При поступлении состояние тяжелое: в сознании, заторможен, ЧДД 26 в мин, пульс 116 ударов в мин, АД 100/60 мм рт.ст. живот вздут, напряжен и резко болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. В лабораторных анализах лейкоцитоз 15,6·10/л со сдвигом лейкоформулы влево (палочкоядерных форм нейтрофилов - 16%) имеются признаки печеночно-почечной недостаточности (билирубин крови 48 ммоль/л, мочевина 13,2, креатинин 146 ммоль/л). Интраабдоминальное давление, измеренное через катетер в мочевом пузыре - 32 мм рт.ст. После предоперационной подготовки 11.11.06 выполнена операция. Интраоперационно: во всех отделах брюшной полости до 800 мл гнойного выпота с плотными неудалимыми наложениями фибрина, с формированием абсцессов брюшной полости. На передневерхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется язвенный дефект до 1 см в диаметре с перфоративным отверстием в центре. Петли тонкой кишки раздуты до 4-5 см, содержат жидкость и газ. Произведена оценка тяжести факторов риска: абдоминальный сепсис с полиорганной недостаточностью - 4 балла, интраабдоминальная гипертензия 3 степени - 3 балла, желудок источник перитонита - 0 баллов, гнойный характер экссудата - 2 балла, плотные, неудалимые наложения фибрина на брюшине - 4 балла, выраженный парез кишечника - 4 балла. Сумма факторов риска 17 баллов. Больному выполнено иссечение язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, санация, дренирование брюшной полости, наложена лапаростома с использованием «застежки-молнии» с применением в дальнейшем метода программированных санаций брюшной полости. Произведено 3 программированных санаций брюшной полости. Брюшная полость ушита 15.11.2009 года. Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрен через 5 месяцев. Больной жалоб не предъявляет, трудоспособность сохранена.
9
Больная Б., 38 лет, история болезни №4845, поступила в отделение гнойной хирургии МУЗ ГБ СМП г.Курска 12.04.09 г. с диагнозом: распространенный перитонит. При поступлении состояние тяжелое: в сознании, адекватна, ЧДД 22 в мин, пульс 100 уд. в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, напряжен и болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. В лабораторных анализах лейкоцитоз 13,8·10/л со сдвигом лейкоформулы влево (палочкоядерных форм нейтрофилов - 22%) имеются признаки почечной недостаточности (креатинин 134 ммоль/л). Интраабдоминальное давление, измеренное через катетер в мочевом пузыре - 18 мм рт.ст. После предоперационной подготовки 12.04.10 г. выполнена операция. Интраоперационно: в средних и нижних отделах брюшной полости до 400 мл гнойного выпота с рыхлыми легко снимающимися наложениями фибрина. Петли тонкой кишки отечны, умеренно дилятированы до 3-4 см. Червеобразный отросток длиной 7 см, утолщен, гиперемирован, на верхушке черного цвета с перфоративным отверстием. Произведена оценка факторов риска: абдоминальный сепсис с моноорганной дисфункцией - 2 балла, интраабдоминальная гипертензия 2 степени - 1 балл, червеобразный отросток источник перитонита - 0 баллов, гнойный характер экссудата - 2 балла, неплотные, легкоудалимые наложения фибрина на брюшине - 2 балла, умеренно выраженный парез кишечника - 2 балла. Сумма факторов риска - 9 баллов. Показано применение комбинированного метода лечения с программированными видеоэндоскопическими санациями брюшной полости. Произведена аппендэктомия. Брюшная полость промыта 3 литрами 0,2% фурациллина до чистых вод и дренирована из 4 точек. 13.04.2009 года выполнена видеоэндоскопическая санация брюшной полости: произведено удаление экссудата, пневмомассаж кишечной трубки, разделение рыхлых спаек, фракционный перитонеальный лаваж антисептиками, восстановление функции дренажей. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Осмотрена через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет, работает по прежней специальности.
Таким образом, применение разработанного способа позволяет:
1) объективизировать показания к выбору технологии хирургического лечения распространенного перитонита путем оценки общих и местных факторов риска развития заболевания;
2) представить количественную характеристику показаний к различным способам лечения распространенного перитонита.