Способ кальканеопластики
METHOD OF CALCANEOPLASTIC SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической косметологии и может быть использовано при удалении экзостоза бугра пяточной кости.
Известен способ кальканеопластики (см. Карданов А.А. и др. «Результаты хирургического лечение болезни Хаглунда» // Травматология и ортопедия России. - №1(67). - С. 67-71) заключающийся в определении необходимого уровня резекции бугра пяточной кости, для чего выполняют рентгенографию пяточной кости в боковой проекции и осуществляют методику PPL, включающую проведение двух параллельных прямых и перпендикуляра для определения подлежащей резекции участка пяточной кости, выступающего над верхней линией, удалении экзостоза бугра пяточной кости фрезой и наблюдении за процессом удаления с помощью электронно-оптического преобразователя. В известном способе удаление экзостоза бугра пяточной кости осуществляют без определения оптимального уровня резекции бугра пяточной кости, из одного доступа, без защиты Ахиллова сухожилия с введением цилиндрической фрезы с наружной поверхности пятки и без эндоскопического этапа операции.
Недостатком известного способа является неэффективность выполняемой операции за счет того, что рассчитываемый объем резекции не учитывает анатомию пяточной кости каждого пациента. Применяемая методика PPL определяет подлежащей резекции участок пяточной кости, выступающий над верхней прямой линией без корректировки для каждого конкретного пациента. Данные измерения не несут информации, какую часть экзостоза надо оставить. Так как PPL может быть позитивным при отсутствии патологии у совершенно здорового человека и негативным при наличии патологии (деформация Хаглунда). Также интраоперационно во время выполнения оперативного вмешательства нет четких ориентиров, позволяющих контролировать величину оставшейся для удаления части экзостоза бугра пяточной кости при последовательном, поэтапном его удалении. Все это происходит за счет того, что нет меток, на которые можно ориентироваться во время резекции экзостоза бугра пяточной кости: на сколько кость удалили и сколько еще осталось удалить. Во время операции поэтапное удаление экзостоза бугра пяточной кости осуществляют практически на глаз, т.е. это совершенно не контролируемый процесс. Это ведет к тому, что возможно удаление недостаточной части экзостоза, что может спровоцировать рецидив заболевания или чаще всего удаленная часть экзостоза превышает требуемый объем, что в послеоперационном периоде может привести к такому осложнению как отрыв Ахиллова сухожилия. Кроме того, использования одного порта для введения фрезы может привести к осложнениям в процессе удаления экзостоза, так как в маленьком пространстве зоны удаления очень трудно осуществлять развороты и манипулировать фрезой. К тому же при использовании одного порта резекция вероятней всего будет неравномерной. Отсутствие защиты Ахиллова сухожилия во время операции может привести к механическому его повреждению, вплоть до разрыва. Также, несмотря на присутствие в известном способе контроля с помощью электронно-оптического преобразователя, невозможно оценить наличие или отсутствие импинджмета между Ахилловым сухожилием и экзостозом бугра пяточной кости, а также невозможно оценить и выполнить резекцию экзостоза в месте его перехода в энтезис, так как манипуляции фрезой в данной зоне, имеющей большой диаметр, могут вызвать повреждение пяточного сухожилия, а это серьезное осложнение при данной операции.
Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа кальканеопластики. Получаемый при этом технический результат заключается в повышении эффективности предлагаемой операции за счет точного расчета в предоперационном периоде границ оптимальной, необходимой для резекции костной ткани экзостоза, наличие метки-ориентира, определяющей уровень резекции в каждый конкретный момент каждого этапа удаления, выполнения данной операции из двух портов, наличие защиты Ахиллова сухожилия и эндоскопического этапа операции в зоне энтезиса.
Кроме того, измерение объема резекции рассчитывают с помощью специально разработанной нами программы с учетом анатомии каждого конкретного пациента и возможности поэтапного контроля за величиной удаленного и подлежащего удалению участка экзостоза, т.е. процесс оперативного вмешательства более прогнозируемый, информативный на каждом обследуемом этапе оперативного вмешательства. Все это способствует достижению максимальной точности между рассчитанной резекцией бугра пяточной кости до операции и интраоперационным уровнем резекции
Меткой является спица Киршнера, которую проводят из основания бугра пяточной кости касательно к его вершине под углом, определенным нами в ходе измерений на рентгенограмме математической модели пяточной кости во время предоперационного планирования.
Кроме того, использование фрез (инструментов цилиндрической формы с несколькими режущими лезвиями диаметром не менее 1 см) для непосредственного воздействия на костную ткань экзостоза бугра пяточной кости из двух доступов более предпочтительно, так как резекция костной ткани будет происходить более оперативно, равномерно, эффективно и малотравматично. Положительным моментом, влияющим на повышение эффективности предлагаемой операции в предлагаемом нами способе, является многократное выполнение рентгенографии пяточной кости в боковой проекции в течение всего процесса выполнения оперативного вмешательства с помощью электронно-оптического преобразователя. Это обеспечивает постоянное наблюдение за ходом удаления экзостоза бугра пяточной кости и внесение корректив при необходимости. Важным моментом в предлагаемом нами способе, усиливающим положительный эффект заявляемого способа, является защита Ахиллова сухожилия с помощью элеватора, что вместе со всеми другими основными признаками предлагаемого нами способа способствует достижению нового, не достигаемого ни одним из известных способов для решения той же задачи положительного эффекта.
Помимо этого, выполняя эндоскопическую часть операции, производят лаваж данного пространства физиологическим раствором, что оказывает благоприятное влияние на послеоперационный период, так как происходит вымывание костной стружки и продуктов дебридмета и уменьшение термического воздействия, оказываемого фрезой во время работы. При этом появляется возможность работать в зоне энтезиса буром - Шейвера, имеющим диаметр 4,5 мм, а не 1 см как у фрезы.
Кроме того, увеличение эффективности проводимой операции значительно снижает время воздействия на ткани, т.е. время оперативного вмешательства и, соответственно, объем необходимой анестезии. В послеоперационном периоде это ведет к снижению осложнений в месте удаления костной ткани, снизит время реабилитации пациента и будет способствовать более быстрому восстановлению его трудоспособности.
Наша методика является новым подходом к оперативному лечению данной патологии с четкими критериями предоперационного планирования, интраоперационного контроля уровня резекции экзостоза бугра пяточной кости, строго последовательными этапами оперативного вмешательства, каждый из которых обоснован и несет в себе точное достижение оптимального объема резекции экзостоза, что при данной патологии имеет основное значение. Кроме того, получен новый положительный результат, не достигаемый ни одним из известных способов для лечения данной патологии.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе кальканеопластики, заключающемся в определении необходимого уровня резекции бугра пяточной кости, для чего выполняют рентгенографию пяточной кости в боковой проекции и осуществляют методику, включающую следующее: из вершины бугра пяточной кости через основания бугра пяточной кости касательно проводят линию к нижней прямой линии, проходящей через передний и медиальный бугорки пяточной кости и измеряют угол между ними. Это служит ориентиром для определения подлежащей резекции участка пяточной кости, выступающего над этим ориентиром, удалении экзостоза бугра пяточной кости фрезой и наблюдении за процессом удаления с помощью электронно-оптического преобразователя, предварительно получают рентгенограммы в боковой проекции здоровых пяточных костей для создания математической модели пяточной кости, производят построение и измерение углов на оцифрованных рентгенограммах в разработанной программе, для чего на рентгенограмме математической модели здоровой пяточной кости из вершины бугра пяточной кости через основания бугра пяточной кости проводят касательно линию к нижней прямой линии, проходящей через передний и медиальный бугорки пяточной кости и измеряют угол между ними, используя этот угол интраоперационно в пяточной кости с экзостозом бугра под измеренным углом проводят спицу, служащую меткой - ориентиром для определения уровня резекции, удаление экзостоза бугра пяточной кости осуществляют из двух доступов с защитой Ахиллова сухожилия элеватором, а наблюдение за процессом удаления экзостоза бугра пяточной кости с помощью электронно-оптического преобразователя в процессе выполнения оперативного вмешательства осуществляют многократно, при достижении зоны энтезиса удаление экзостоза продолжают с помощью бура Шейвера под эндоскопическим контролем.
Изобретение представлено графическими изображениями, поясняющими порядок последовательно осуществляемых приемов предлагаемого нами способа, где
на фиг. 1 представлено измерение в программе здоровой пяточной кости для формирования нормальных параметров в базе данных и создания математической модели здоровой пяточной кости. Из вершины бугра пяточной кости проводят касательную через основание бугра пяточной кости к нижней прямой линии, которая проходит через передний и медиальный бугорки пяточной кости, и измеряют угол между ними.
фиг. 2 представлена рентгенограмма с экзостозом бугра пяточной кости в оцифрованном виде, которую вносят в программу, которая исходя из наличия в базе данных параметров математической модели здоровой пяточной кости, выстраивает в каждом конкретном случае угол для проведения спицы, служащей меткой-ориентиром для определения уровня оптимальной резекции.
фиг. 3 представлено проведение метки (спицы Киршнера) через основание бугра пяточной кости к его вершине под углом, рассчитанным в программе. Нижнюю браншу устанавливают на нижней прямой линии, которая проходит через передний и медиальный бугорки пяточной кости, а верхнюю браншу выставляют под рассчитанным углом резекции в проекции основания бугра пяточной кости и его вершине. В основание бугра пяточной кости к его вершине проводят спицу Киршнера (метка).
фиг. 4 представлен вид метки под элетронно-оптическим контролем.
фиг. 5 представлена резекция экзостоза бугра пяточной кости фрезой под электронно-оптическим контролем. Удаление экзостоза бугра пяточной кости осуществляют фрезой и выполняют до метки из двух доступов (медиального и латерального).
фиг. 6 представлено состояние после резекции экзостоза под электронно-оптическим контролем.
фиг. 7 представлен эндоскопический этап предлагаемой нами методики. Дальнейшее удаление экзостоза бугра пяточной кости в зоне энтезиса выполняют с помощью бура Шейвера и радиочастотного электрода «Super TurboVac» (ArthroCare, США).
Способ кальканеопластики осуществляют следующим образом.
Предварительно определяют необходимый уровень резекции бугра пяточной кости, для этого выполняют рентгенографию здоровых пяточных костей в боковой проекции для создания математической модели здоровой пяточной кости. Полученные рентгенограммы сканируют и оцифровывают, вносят в базу данных компьютера и с помощью разработанной нами программы производят построение и измерение угла. Для этого на рентгенограммах здоровых пяточных костей из вершины бугра пяточной кости проводят касательную линию через основания бугра пяточной кости к нижней прямой линии проходящей через передний и медиальный бугорки пяточной кости, служащую ориентиром для определения подлежащей резекции участка пяточной кости. Измеряют угол между этой касательной и нижней прямой линией, проходящей через передний и медиальный бугорки пяточной кости. Данные измерения выполняют у пациентов без патологии стопы и голеностопного сустава, база данных включает рентгенометрические показатели 145 стоп без патологии у лиц мужского (67) и женского (79) пола в возрасте от 20 до 38 лет. Тем самым, в базе данных сохраняют математические расчеты данного показателя здоровой пяточной кости, т.е. строят математическую модель пяточной кости. Рентгенограмму с экзостозом бугра пяточной кости в оцифрованном виде вносят в программу, которая исходя из наличия в базе данных параметров математической модели здоровой пяточной кости, выстраивает в каждом конкретном случае угол для проведения спицы, служащей меткой-ориентиром для определения уровня оптимальной резекции. Оперативное вмешательство проводят в положении пациента лежа на животе под спинномозговой анестезией. Первым устанавливают наружный порт, для чего вертикальный разрез кожи длиной 0,5 см располагают на границе верхнего края пяточной кости и дистального конца Ахиллова сухожилия. Через наружный порт в позадипяточное пространство проникают с помощью троакара. Далее, под эндоскопическим контролем с внутренней стороны, используя вышеописанные ориентиры, вводят иглу для спинномозговой анестезии и устанавливают внутренний порт. С помощью артроскопического крючка осуществляют оценку удобства размещения портов для дальнейшей работы фрезами. С помощью радиочастотного электрода удаляют воспаленную оклопяточную слизистую сумку. Используя полученные перед операцией рентгенограммы интраоперационно устанавливают под контролем электронно-оптического преобразователя метку-ориентир, в качестве которой используют спицу Киршнера, для выполнения достаточного уровня резекции экзостоза бугра пяточной кости. Удаление экзостоза бугра пяточной кости осуществляют из двух доступов с защитой Ахиллова сухожилия элеватором. Через наружный эндоскопический доступ вводят фрезу и осуществляют удаление экзостоза бугра пяточной кости сначала с одной стороны, а потом и с другой (внутренний порт).
Для наблюдения за процессом удаления экзостоза бугра пяточной кости и для контроля достаточного объема резекции экзостоза бугра пяточной кости осуществляют рентгенографию пяточной кости в боковой проекции с помощью электронно-оптического преобразователя в среднем 5 раз за операцию. Более высокую эффективность резекции достигают за счет использования специальных фрез диаметром до 8 мм. Образующийся в ходе работы фрезами дебрис удаляют физиологическим раствором NaCl, промывая внутренний и наружный эндоскопические порты. Далее переходят к эндоскопическому этапу операции.
Артроскоп, диаметром 4,5 мм, попеременно вводят в наружный и внутренний порты. С помощью бура Шейвера и радиочастотного электрода «Super TurboVac» (ArthroCare, США) удаляют дебрис, оставшиеся части слизистой сумки. Буром Шейвера, диаметром 4,5 мм, сглаживают резецированную поверхность бугра пяточной кости, удаляя выступающие части и заостренные края и выполняют рассчитанную резекцию в зоне энтезиса, там, где фреза не смогла бы работать в виду ее большого размера и малого пространства между Ахилловым сухожилием и бугром пяточной кости.
После полного удаления экзостоза бугра пяточной кости накладывают швы на операционные раны и завершают операцию, продолжительность которой в зависимости от объема данного экзостоза составляет в среднем около 40 минут. Голеностопный сустав не иммобилизируют. Через 2 недели после оперативного вмешательства проводят реабилитационное лечение, которое включает комплекс лечебной физкультуры для восстановления полной амплитуды активных движений в голеностопном суставе, постепенно возрастающую осевую нагрузку на нижнюю конечность, массаж мышц голени. Курс реабилитации занимает около 4 недель. Возвращение к занятиям спортом рекомендовано не ранее 8 недель после операции. Осложнений, связанных с хирургическим лечением, не наблюдают. Результаты операции оценивают по шкале Ogilvie-Harris, сравнивая с дооперационным уровнем, в среднем через 8 месяцев после проведенного лечения. Средняя оценка по шкале Ogilvie-Harris при выполнении 20 операций составила 20% отличных результатов и 80% хороших результатов лечения.
Клинический пример.
Пациентка Т. 1971 г.р. обратилась на консультацию с жалобами, которые появились около 5 лет тому назад, на боли в области левой пяточной кости в проекции прикрепления пяточного сухожилия, на припухлость в этой зоне и наличие там локальной гипертермии. Больная отметила появление хромоты и указала на невозможность передвижения на длительные расстояния. Четкой связи с каким-либо внешним фактором не выявлено. Больная длительное время лечилась амбулаторно, в том числе ей проводилось местное введение гормональных средств. Эффект при лечении не был достигнут. На рентгенограммах пяточной кости имеется выраженный экзостоз бугра левой пяточной кости. После консультации и обследования 28.12.2016 поступила на оперативное лечение.
При поступлении предварительно получили рентгенограммы в боковой проекции пяточной кости здоровой и с экзостозом бугра пяточной кости. Используя математическую модель здоровой пяточной кости произвели измерение угла на рентгенограмме для расчета необходимого объема уровня резекции бугра пяточной кости по специально разработанной программе (методика описана выше). 31.12.2016 была выполнена операция по предлагаемой методике. Оперативное вмешательство было проведено в положении пациентки лежа на животе. После выполнения спинномозговой анестезии наропином первым установили наружный порт, для чего вертикальный разрез кожи длиной 0,5 см располагали на границе верхнего края пяточной кости и дистального конца Ахиллова сухожилия. В позадипяточное пространство проникали с помощью троакара. Далее под эндоскопическим контролем с внутренней стороны, используя вышеописанные ориентиры, вводили иглу для спинномозговой анестезии и установили внутренний порт. С помощью артроскопического крючка осуществляли оценку удобства размещения портов для дальнейшей работы фрезами.
Далее установили метку - ориентир, в качестве которой использовали спицу Киршнера, которую провели под рассчитанным в программе углом через основание в бугре пяточной кости к его вершине. Удаление экзостоза бугра пяточной кости осуществляли фрезами, вводимыми попеременно из наружного и внутреннего доступов. Защиту Ахиллова сухожилия осуществляли с помощью элеватора. Более высокую эффективность резекции достигали за счет использования специальных фрез диаметром 8 мм. Контроль уровня резекции пяточной кости осуществляли с помощью электронно-оптического преобразователя 5 раз за оперативное вмешательство. Образующийся в ходе работы фрезами дебрис удаляли физиологическим раствором NaCl, промывая внутренний и наружный эндоскопические порты. После достижения запланированного объема резекции бугра пяточной кости приступали к эндоскопическому этапу операции, в ходе которого, прежде всего, убеждались в отсутствии соударения между верхним краем резецированной пяточной кости и Ахилловым сухожилием.
Артроскоп, диаметром 4,5 мм, попеременно вводили в наружный и внутренний порты. С помощью бура Шейвера и радиочастотного электрода «Super TurboVac» (ArthroCare, США) удаляли дебрис, оставшиеся части слизистой сумки. Буром Шейвера, диаметром 4,5 мм, сглаживали резецированную поверхность бугра пяточной кости, удаляя выступающие части и заостренные края. Под эндоскопическим контролем осуществляли удаление экзостоза бугра пяточной кости буром Шейвера в зоне энтезиса. После выполнения кальканеопластики осуществляли контрольную рентгенографию пяточной кости, оцифровывали изображение и сопоставляли уровень резекции экзостоза с данными, полученными в ходе предоперационного планирования.
После полного удаления экзостоза бугра пяточной кости наложили швы на операционные раны и завершили операцию, продолжительность которой составила 45 минут. Голеностопный сустав не иммобилизировали. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением на 10 сутки. Через 2 недели после оперативного вмешательства провели реабилитационное лечение, которое включало комплекс лечебной физкультуры для восстановления полной амплитуды активных движений в голеностопном суставе, постепенно возрастающую осевую нагрузку на нижнюю конечность, массаж мышц голени.
Курс реабилитации занял 6 недель. Осложнений, связанных с хирургическим лечением, не было. Через 8 месяцев после проведенного лечения провели оценку результата операции по шкале Ogilvie-Harris сравнивая с дооперационным уровнем. Средняя оценка по этой шкале у данной пациентки - хороший результат лечения.