Естественные роды даже в сложной ситуации

Естественные роды даже в сложной ситуации

Акушерство

Роман Шмаков

врач акушер-гинеколог, д.м.н., директор Института Акушерства ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава России, эксперт благотворительного фонда "Спина бифида"

Евгения Горкина: Здравствуйте. Медиаметрикс, это программа «Горкина правда», у микрофона Евгения Горкина. У меня в гостях Роман Георгиевич Шмаков – акушер-гинеколог, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник и главный врач «Национального медицинского исследовательского Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова». Роман Георгиевич совмещает многолетнюю практическую деятельность с научной работой: преподаёт на кафедре, читает лекции, проводит мастер-классы, где обучает врачей со всей нашей большой страны. Роман Георгиевич является автором нескольких сотен научных публикаций, учебных пособий, даже национальные руководство, целых 5 штук. На сайте центра можно подробно изучить ваш богатейший профиль. Меня подготовка к эфиру впечатлила, пожалуй, это была самая интересная подготовка к эфиру. Просто почитать, чем вы занимались, какие научные исследования проводили, какими сложными случаями – как назвать то, что вы делаете, у меня не хватает научного словарного запаса, но то, что вы делаете, меня тронуло до глубины души.

Роман Шмаков: Дело в том, что у нас самый крупный центр. Это, конечно, обязывает заниматься самыми сложными проблемами в стране в акушерстве, в сочетании беременностью, с различными самыми тяжелыми патологиями. Это было, это есть.

Евгения Горкина: Сегодня мы попросим Романа Георгиевича рассказать популярно вообще про роды: про естественные роды, про трендные естественные роды, даже в сложных ситуациях, какие-то, может быть, нюансы, и вообще поговорим про сложные ситуации и сложную статистику, какие сейчас рекомендации по поводу родов для других врачей. Ещё, между прочим, Роман Георгиевич к нам приехал после операций, потом были роды, правильно?

Роман Шмаков: Было, да. Бывают тяжёлые операции, были роды самопроизвольные, всё удачно, к счастью. Самопроизвольные роды – это чудо, это счастье, это заложено природой. Если это естественно, физиологично, вы знаете прекрасно, есть даже такое направление, как домашние роды. Кстати, я противник домашних родов, особенно в таком мегаполисе, как Москва, потому что очень сложно с трафиком. Если возникнет осложнение в родах, это, конечно, не очень хорошо, доставить до ближайшего роддома. Роды должны быть, конечно, приближены как можно к домашним условиям, чтобы была атмосфера, чтоб поддерживал партнёр, супруг, либо мама, либо сестра. Поэтому надо настраиваться, готовиться психологически, есть специальные курсы. Это и работа со стороны пациентки, и работа со стороны врача, их взаимопонимание, абсолютное взаимопонимание. Поэтому лучше, чтобы роженица знала уже врача заранее.

Евгения Горкина: Чтобы доверие сформировалось.

Роман Шмаков: Да, доверие, это очень хорошая командная работа.

Евгения Горкина: То есть мы говорим сейчас о том, что есть естественный физиологический процесс. Самопроизвольный вы его назвали? Так называются?

Роман Шмаков: Самопроизвольные, да. Самопроизвольные роды. Есть оперативные роды, есть самопроизвольные.

Евгения Горкина: То есть и наука, медицина двигается к тому, чтобы максимально приблизиться к этой естественности. Хотела про границы поговорить, что есть понятие «естественные, самопроизвольные роды» с точки зрения медицины, вашего Центра?

Роман Шмаков: Во всём мире тенденция такая, что частота самопроизвольных родов снижается, частота кесаревых сечений увеличивается. В некоторых странах, например, в Бразилии, кесарево сечение достигает 50%. Отчасти это, конечно, связано с тем, что появилась перинатальная медицина. То есть мы думаем не только о здоровье матери, но и стараемся максимально думать о здоровье ребёнка. Если раньше при невозможно было дать рождение ребёнку с различными патологиями, то сейчас есть внутриутробная хирургия, есть хирургия плода после родов. Эти дети раньше погибали в родах, сейчас мы даем шанс ребенку на нормальную, качественную жизнь. Поэтому,естественно, частота кесарева при различных патологиях. Сейчас увеличивается частота ЭКО, часто многоплодия, частота различных сочетаний с онкологическими заболеваниями, с трансплантированными органами, то есть с тяжелыми патологиями. Поэтому частота кесарева сечения увеличивается. Есть тренд: постоянно, каждый год, каждое 10-летие увеличение частоты кесарева сечения. В Российской Федерации сейчас около 20 %, 20 – 22 %.

Евгения Горкина: Получается, что эти кесаревы нужно разделить на действительно тяжёлые ситуации, когда это позволяет сохранить здоровье и матери и ребёнка, или плода, и просто кесаревы сечения, которые сделаны не совсем по показаниям.

Роман Шмаков: Да, вы правильно отметили, на самом деле. Есть показания со стороны матери и со стороны плода, совершенно объективные, а есть тренд. В нашей стране все больше и больше это желание пациентки, абсолютно нет показаний. Некоторые коммерческие клиники Соединённых Штатах Америки 100 % кесарево сечение, потому что пациентка приходит, она не хочет рожать, после родов она не хочет лактацию. Вы знаете, какие последствия, если не кормить ребёнка. Собственно говоря, через 3 дня она выходит на работу, няни воспитывают ребёнка, всё ok. Такой я считаю, неправильный тренд, современный тренд, понятно. Раньше роды в 35 лет казались поздняя первородящая, сейчас это нормально абсолютно, сейчас 35-летних рожает больше, по крайней мере, в большом мегаполисе, как Москва, чем 18- и 20-летние. Сейчас современная женщина откладывает рождение ребёнка на после достижения карьерного роста, после 35 лет, и 40, и 45 иногда бывают, 50, 55 лет рождение ребёнка. Конечно, с помощью иногда вспомогательных репродуктивных технологий, ЭКО, но такие случаи бывают всё чаще и чаще. Это неправильно, накапливается груз заболеваний. Одно дело, пациентка рожает молодая в 18, второго в 25 лет, другое дело – в 50 лет.

Евгения Горкина: То есть с точки зрения социума, может быть, это обосновано, а с точки зрения биологии…

Роман Шмаков: Да, если мы возьмем отдельные, конкретные случаи – конечно, бывают ситуации, когда понятно, почему в 50 лет рожают, но общая тенденция, она неправильная.

Евгения Горкина: А почему? Какие случаи бывают, что «в 50 рожать – это понятно»? Это когда много-много детей, постоянно…

Роман Шмаков: Нет, мы про много-много не говорим. Мы говорим про первые роды в 50 лет. Ну, вот не сложилась семейная жизнь, потом в 50 лет вдруг любовь, и всё. И почему нет?

Евгения Горкина: По вашему опыту, самая возрастная пациентка — это какой возраст?

Роман Шмаков: Самая возрастная – это 60, может быть, 62-63 года, самая возрастная пациентка.

Евгения Горкина: Обалдеть! Мы сейчас говорим о первых родах. Мне кажется, первые роды очень важны, потому что они закладывают основу на последующие. Во-первых, отношение самой матери к процессу, её подготовка уже ко вторым родам. Она идёт осознанно, понимает, что и как, и в целом, если первое делали кесарево, потом были сложности с естественным путём рождения второго. Не знаю, как сейчас с этим, может быть, уже что-то поменялось. Давайте, вернёмся к естественному процессу. Что есть, какие стандарты сейчас, что такое естественные роды в условиях роддома?

Роман Шмаков: Стандарты не изменились. Как в этом веке, так и в прошлом веке, так и в позапрошлом – естественные роды есть естественные роды. Какие стандарты? Немножко всё в роддомах приближено. Не помню когда, но рассказывали, например, мои родители, это было 40 – 45 лет назад, 50, не пускали родственников абсолютно, роженица была одна, только медперсонал. Сейчас всё поменялось. Я уже говорил, что сейчас партнёрские роды, это раз. Второе, различные варианты: вертикальные роды, роды в воде в роддоме могут быть, ванна, джакузи, роды в воду — это тоже достаточно популярно. Ароматерапия, с музыкой.Всё как-то немного поменялось.

Евгения Горкина: Даже танцы я видела где-то. Смешные ролики в интернете.

Роман Шмаков: Разные есть. Разные есть, и танцы, и причуды разные, и лотосные роды, мы не будем об этом говорить. Но сейчас направлено на то, чтобы пациентке было комфортно. Обезболивание. Раньше, в прошлом веке не было таких средств обезболивания, как сейчас. Сейчас появилась эпидуральная анальгезия, различные виды обезболивания. Поэтому это очень комфортно для пациентки.

Евгения Горкина: Давайте, подробнее. Вертикальные роды. К ним надо заранее готовиться, специальное место? Вообще, как это происходит?

Роман Шмаков: Никак готовиться не надо. В Швеции очень распространено, в ряде других стран. Пришло это из древних, древних африканских племен, так рожали. Пациентка стоит вертикально, ничего для этого не нужно, подготовка не нужна. Смысл, что это ведётся без защиты промежности, поэтому считается, что для ребёнка в некоторых ситуациях и для мамы, например, плохое зрение, ей нельзя тужиться, это исключает потуги, она не тужится, всё под весом и под силой схваток происходит.

Евгения Горкина: То есть это можно назначить по показаниям.

Роман Шмаков: По показаниям, по желанию. Многие пациентки мотивированы, читают в интернете про вертикальные роды, пожалуйста. Достаточно многим девушкам очень нравится, я не вижу здесь ничего плохого. Иногда это на самом деле реально нужно.

Евгения Горкина: Вам, как врачам, это удобно? Наверное, менее удобно?

Роман Шмаков: О врачах мы не говорим, на самом деле. Главное, чтобы было удобно пациентке. Нам, врачам, не принципиально.

Евгения Горкина: В воду, джакузи тоже у вас есть?

Роман Шмаков: В нашем центре нет такого, но в некоторых роддомах есть. Достаточно комфортно. Считается, раз все мы околоплодные воды и выход в воду для ребёнка более комфортен. Есть такой вид родов. Я не вижу особых преимуществ этих родов, но возможно.

Евгения Горкина: Как сохраняются другие естественные процессы? В природе женщина может рожать достаточно долго, это мой прошлый опыт. Я тоже мама, у меня двое детей, поэтому тоже в свое время много изучала, много читала. Процесс у кого-то короче, у кого-то длиннее. Естественно, так задумано. Насколько в условиях вы подстраиваетесь под эту ситуацию?

Роман Шмаков: Я так скажу. Если роды протекают нормально, главное – не вмешиваться, контролировать, за состояниемребёнка, за состоянием роженицы. Вмешиваться в процесс родов не надо. Вмешиваться в процесс родов надо исключительно если есть показания.Очень часто обсуждается, очень волнует раннее вскрытие плодового пузыря, стимулирование родовой деятельности, ещё что-то. Не надо.

Евгения Горкина: Самые популярные вопросы на форумах.

Роман Шмаков: Самые популярныевопросы от пациенток: «Амниотомию вы делаете? А вот это вы делаете?» Нет конечно. Если есть показания для амниотомии – делаем, если нет – не надо делать амниотомию раньше времени. Нужно, чтобы была активная фаза родов. На целом плодном пузыре схватки легче, менее болезненные.Нормальный естественный процесс, нормальные естественные роды, как можно меньше вмешиваться. Ещё раз подчеркну: следить только за состоянием ребёнка и состоянием мамы. Если что-то возникает, тогда, естественно, врач, акушерка, медперсонал, анестезиологи, реаниматологи, целая команда, если мы про детей говорим.

Евгения Горкина: Мне ещё кажется, знаете, зависит от тревожности мамы, потому что, если она достаточно дома, как в книжках написано, вы засекаете, когда схватки, с какой периодичностью, и потом определяете, когда нужно ехать в роддом. А многие приезжают сильно заранее.

Роман Шмаков: Да, ещё раз говорю: проблема мегаполиса. Я своим пациенткам говорю: вы не спешите, какая-то часть времени родового процесса должна пройти дома. Вам комфортно, ваши стены, ваши родственники рядом. Но проблема иногда доехать до роддома, 2-3 часа иногда. Помните, пробки были на МКАДе, по 8 часов ехали пациентки, неуспевали доехать. Поэтому единственная проблема – траффик, а так, конечно, да, возможно часть первого периода родов провести дома.

Евгения Горкина: Да, я помню по себе, как муж говорил: а лучше тогда-то, потому что встреча, командировка. То есть удобнее родить в определённый срок. Действительно, такой ритм бешеный.

Роман Шмаков: Есть такое понятие, как плановые роды. Особенно любят сильно в Соединённых Штатах Америки, когда врач приходит утром, ставит капельницу и днём пациентка рожает. Всё планово, всё под присмотром. Но есть как сторонники, так и ярые противники. В основном, естественно, пациентки не хотят планово, они хотят, чтобы началось всё естественно. Я согласен абсолютно, потому что когда начинается всё естественно, и мягче протекает, и роды менее болезненные, и быстрее протекают.

Евгения Горкина: Как на ребёнке это отражается?

Роман Шмаков: Отражается что?

Евгения Горкина: Допустим, вы сделали планово, не дали пройти процессу более естественно. Или такие исследования не проводились?

Роман Шмаков: Сложно сказать. Вы знаете, да, как отражается. Если это стимуляция ни к чему плохому не приводит, то никак не отражается. Если могут быть осложнения от стимуляции, то конечно могут быть различные. Если правильно, грамотно всё делать, никак не отражается.

Евгения Горкина: В общем, нужно, чтобы был хороший врач. Самой читать, заниматься и себя успокаивать и попробовать прислушиваться к своему процессу, организму.

Роман Шмаков: Да, абсолютно верно вы говорите, к себе прислушиваться. Я говорю ещё раз: должно быть обоюдное доверие, доверие к врачу. Это очень важно.

Евгения Горкина: Что по поводу эпидуральной анестезии? В общем-то, это достаточно большое открытие, и она, мне кажется, тоже снимает много тревог и волнений мамы, что можно обезболить. Никто не знает в первые роды, что это такое, но страшно.

Роман Шмаков: Эпидуральная анальгезия, обезболивание в родах – это чаще всего желание пациентки. Чаще всего. Показания медицинские бывают, когда необходимо это сделать: не так идёт родовая деятельность, дискоординация. Здесь нам необходимо обезболить пациентку, для того чтобы прошли роды через естественные родовые пути. Но в большинстве случаев это пожелание пациентки. Если пациентка, мы понимаем, что она не выдерживает этот темп, ритм, этот болевой порог, то естественно, мы делаем эпидуральную анальгезию. Где-то 60 – 70 %, по крайней мере, в нашем центре, мы делаем различное обезболивание. Чаще всего это эпидуральная анальгезия.

Евгения Горкина: Но ведь это тоже не, всё равно чувствуешь процесс?

Роман Шмаков: Вы не чувствуете боли. Вы чувствуете, что-то напрягается, вы чувствуете, что идёт схватка, но не чувствуете боли. Боли нет.

Евгения Горкина: То есть стандарт, когда боли нет?

Роман Шмаков: Стандарт — это когда боли нет.

Евгения Горкина: У меня в первом случае боли не было, во втором случае, видимо, поздно поставили.

Роман Шмаков: Да, бывает такое, особенно, во 2-х, 3-х родах. Ставим поздно, на большом открытии, и эпидуральная анестезия не помогает.

Евгения Горкина: Зря ставили. Давайте, перейдём к кесареву сечению, самый волнующий вопрос. Лет 10 назад, когда я изучала форумы, действительно, мамы, женщины писали, что хотели естественно, но не получилось. Абсолютно разные ситуации, но было общее опасение, что ты приедешь, и все-таки будет кесарево.

Роман Шмаков: Я, во-первых, не вижу трагедии, что сделали кесарево сечение, потому что естественно, это делается по показаниям в родах. Конечно, осложнений больше, чем после естественных родов, и больше инфекционных осложнений после кесарева сечения. Есть такое понятие, врастание плаценты. Если 2, 3, 4 кесаревых, плацента может врасти, и нужен очень квалифицированный врач-хирург, который сможет потом родоразрешить без большой кровопотери при таких ситуациях. Немногие делают в нашей стране, но достаточно в Москве, в больших крупных городах есть стационары хирурги, которые оперируют при такой патологии. Но никакой, на самом деле, трагедии, что прооперировали. Во-первых, есть шанс, если пациентка хочет и не противопоказано к родам через естественные родовые пути, пациентка может родить и с рубцом на матке. Это достаточно часто бывает, в принципе. У нас есть различные протоколы, мы смотрим толщину рубца, мы смотрим, сколько времени прошло после предыдущего кесарева сечения, мы смотрим показания, которые послужили, как заживал рубец на матке. Поэтому пациентка может родить с рубцом на матке. Кесарево сечение, естественно, делается в основном только по показаниям, конечно. Понимаете, здесь же тоже очень важно, исход для ребёнка. Чрезвычайно важно. Если раньше, например, даже простой вопрос, тазовое прилежание, делать кесарево или нет? Вопрос достаточно сложный. В основном, при тазовом прилежании нормально рожают, но бывают осложнения, поэтому всё врач должен взвесить: вес ребёнка, расположение, как он лежит, мальчик или девочка – много факторов, которые влияют на выбор тактики при тазовом прилежании. Так и другие различные показания к кесареву сечению должны быть очень грамотно и глубоко взвешены и оценены.

Евгения Горкина: Что происходит, если женщина приехала по скорой? Она врача ещё не знает. Так же много приезжает, не все ведутся.

Роман Шмаков: Конечно, в основном так и бывает.

Евгения Горкина: Она приезжает, и тут на месте уже врач определяет тактику. Если решает, что естественный процесс, а потом что-то меняется, это резко меняется тактика? Её уже оперируют?

Роман Шмаков: Понимаете, бывают плановые показания, когда мы знаем, что нужно делать кесарево сечение. Женщина приезжает, неважно, в родах или не в родах, мы делаем кесарево сечение. Бывают экстренные показания, когда у пациентки первоначально план через естественные родовые пути, а потом возникают различные показания: острая гипоксия плода, когда мы должны спасать ребёнка, или отслойка, или кровотечение, либо ребёнок не проходит, клинически узкий таз, мы делаем кесарево сечение. То есть это мы делаем уже по экстренным показаниям в интересах ребёнка.

Евгения Горкина: Сейчас кесарево сечение делается всегда с эпидуральной анестезией?

Роман Шмаков: В основном. Я скажу, наверное, 90 %, в больших перинатальных центрах 98 - 99 %. Редко, когда эндотрахеально, очень редко. Когда есть противопоказания к эпидуральной анестезии, тогда делается эндотрахеальный наркоз, но сейчас в основном эпидуральная спинальная анестезия.

Евгения Горкина: Мне перед эфиром рассказали, что есть понятие «медленное кесарево». Это, как раз, делаете вы.

Роман Шмаков: Да, я делаю модификацию, потому что,если сейчас посмотреть в интернете, что такое медленное кесарево, и страшные ролики, когда пациентку оперируют почти стоя, заставляют тужиться.Термин «медленное кесарево» родился в Великобритании. Они хотели сымитировать процесс родов. То есть, чтобы не врач извлекал ребёнка, а как бы ребёнок сам рождался под действием. Если женщина в схватках, в родах, тогда это получается, если это планово, до схваток, то это не всегда получается.

Евгения Горкина: А вообще хорошо делать кесарево в схватках? Раньше-то всегда заранее, на 38-39 неделе.

Роман Шмаков: Вопрос такой, знаете... смотря, какие показания к кесареву сечению. Иногда возможно дождаться схваток, но преимущества большого на самом деле нет. Да, считается лучше, потом как бы матка сокращается, отток крови, но это, на самом деле, натянуто. На мой взгляд это натянуто. И под действием врач не извлекает ребёнка, а направляет головку и постепенно головка сама рождается.Очень красиво, на самом деле, это выглядит, всем очень нравится - врачам, персоналу, когда видят первый раз. Достаточно красиво получается.

Евгения Горкина: Сколько детей? Ведете ли статистику?

Роман Шмаков: Нет, не веду. Всегда спрашивают.

Евгения Горкина: Но вы практикуете сколько уже, 15 лет считала на сайте, даже больше?

Роман Шмаков: Сейчас я вам скажу. Нет, побольше уже. 18.

Евгения Горкина: Можно даже прикинуть, посчитать.

Роман Шмаков: Я работаю в акушерстве 18 лет. Были времена, много дежурил, по 8, по 10 дежурств было. Сейчас конечно, административной работы много, поэтому не дежурю, но продолжаю практиковать.

Евгения Горкина: Сейчас просто меньше получается, да?

Роман Шмаков: Нет, не получается меньше. Получается так же. Единственное, может, более сложные случаи в акушерстве, в клинике сложные случаи.

Евгения Горкина: Завершим с медленными родами.

Роман Шмаков: С медленным кесаревым

Евгения Горкина: Да, кесаревым. В общем-то, тоже роды.

Роман Шмаков: Конечно. Оперативные роды.

Евгения Горкина: Оперативными медленными родами, медленным кесаревым. Сколько ребёнок должен, «медленно» - это как?

Роман Шмаков: Примерно это занимает 5 мин, постепенно рождается. Это максимально, иногда за 2 минуты рождается. Можно пациентку попросить, чтобы она напрягла живот, потужилась. Конечно сложно под эпидуральной анестезией, она делает, как-то имитирует родовой акт.

Евгения Горкина: Каждый раз рождение ребёнка как воспринимается вами? Как чудо, или уже как работа?

Роман Шмаков: Я почитал статистику, я всегда думал, что акушеры-гинекологи живут меньше всех из врачей. Почему? Потому что очень много стрессов, отвечаешь за жизнь мамы и ребёнка. Оказалось, нет, они живут дольше всех из врачей, потому что много позитивных эмоций, я говорю сейчас про нормальных врачей. У них всегда позитивные эмоции на рождение ребёнка.

Евгения Горкина: Кажется, что дети занимают много времени у нас. Заботы, тревоги, мы очень много инвестируем в детей, а уметь получать потом, что перекроет сам процесс, сложности все, когда ты видишь это маленькое чудо.

Роман Шмаков: Посмотрите, холостые люди живут меньше, чем женатые. Это же доказанный факт. Естественно, дети, внуки - это радость, шум дома, позитивные эмоции и другие, которые приносят нам наши дети. В основном, это позитив.

Евгения Горкина: Маленький вопрос в сторону. Рекомендация для женщины, для её здоровья: сколько детей ей не мешало бы иметь?

Роман Шмаков: Тут давайте, я не буду давать рекомендаций. Есть теория, что раньше наши бабушки, прабабушки рожали по 6-7 детей и меньше были менструации, они кормили год после рождения. А сейчас современная женщина менструирует, менструирует, менструирует, у них всё больше эндометриозов, других гиперпластических процессов всё больше, заболеваний больше. Менструация – это нехорошо, понимаете? Но как можно… Моей дочери 18 лет, я скажу: «Лена, рожай 6-7 детей?» Это нереально, невозможно. Современное поколение совершенно другое. Они настроены на учёбу, на карьеру, они на другое мотивированы. У меня мечта была трое детей, сейчас у меня пока двое детей.

Евгения Горкина: Пока! Значит, что-то ещё…

Роман Шмаков: Если жена будет смотреть эфир, пусть для неё, как раз.

Евгения Горкина: Давайте, перейдём к сложным ситуациям. Ваш Центр уникален тем, что все сложные ситуации концентрируются у вас. Ваши научные работы, которые меня так потрясли, как раз связаны с родами, вынашиванием и прочим, связаны именно со сложными ситуациями. Что это за ситуации, опишите.

Роман Шмаков: На самом деле, мы стали Национальным центром, это большое звание для Центра, «Национальный центр акушерства и гинекологии». Самый крупный Центр. Это реально самый крупный Центр. У нас 3 здания, 600 коек. Не только, конечно, акушерство и неонтология, но и хирургия, онкология, маммология, гинекология, детская гинекология. Очень, очень много различных смежных специальностей. У нас большая команда. Пациентке иногда очень комфортно вести беременность и роды именно у нас. Например, представьте, молодая женщина, я занимаюсь достаточно долго, 16 лет, онкологией и беременностью. Встречаемся с таким сложным, тяжёлым, морально тяжёлым, молодая женщина беременная, тут заболевание рак. Это на самом деле очень большая психологическая нагрузка и травма для пациентки.

Евгения Горкина: Обычно его диагностируют уже когда она беременная?

Роман Шмаков: Не обычно, но иногда. Обычно вне беременности, но во время беременности диагностируют различные злокачественные заболевания. Что делать? Здесь очень большая проблема. В стране очень мало центров, которые занимаются этой проблемой. Наш центр целенаправленно, раньше всех начал и дольше всех занимается онкологией во время беременности. Конечно, совместно с онкологами, с институтом Блохина, совместно с гематологическим научным центром. У нас чёткая маршрутизация, четкие алгоритмы. На мой памяти у нашей команды в Центре прошло 600 пациенток, скажу точно, 690 пациенток с различными онкологическими заболеваниями. Мы прервали беременность только двум, все остальные доносили. У некоторых были преждевременные роды, конечно, но всем дали детей, которые родились абсолютно здоровыми.

Евгения Горкина: Это как раз благодаря вашим исследованиям, которые показали, как можно сочетать лечение и вынашивание ребёнка?

Роман Шмаков: Да, были многие исследования, защитили много диссертаций. Работали совместно с онкологами, разработали алгоритмы, протоколы ведения пациентов: когда их можно лечить, как их можно лечить; когда их надо родоразрешать, как их надо родоразрешать; как этих детей надо вести, на что обратить внимание. Очень много, большая командная работа. В итоге сейчас мы абсолютно четко знаем, как в той или иной ситуации вести себя. Онкология — это не все, у нас в Центре, опять же, самый большой опыт ведения беременности с трансплантированными органами - это почки, печень, даже была пациентка с трансплантированным сердцем, которая прооперированная, дала жизнь ребёнку. Поэтому различные патологии. Это эпилепсия, различные неврологические заболевания, достаточно обширные патологии.

Евгения Горкина: Ситуация, при которой... то есть это, наверное, совет, анализируется, можно ли, допустим, пациентке с онкологическим заболеванием родить, не повредит ли ей это тоже? Она ведь проходит лечение, и время тоже играет?

Роман Шмаков: Здесь ситуация, либо она переболела онкологическим заболеванием и прошла лечение, и потом вопрос: а можно ли ей беременеть? Вторая ситуация, когда она сталкивается с онкологическим заболеванием во время беременности, то есть впервые, и что делать? Первая ситуация простая: мы рекомендуем первые 2–3 года после лечения не беременеть. Мы подтверждаем, что ремиссия заболевания и она беременеет, всё ОК. Если же заболевание встречается во время беременности, это самая сложная ситуация. Тут должен быть мультидисциплинарный подход. Мы решаем, и всё зависит, когда диагностировано, в 1-ом триместре или во 2-ом триместре. Второй триместр – органы у плода уже сформировались, идёт их рост, поэтому можем применять и химиотерапию, и оперативное лечение, естественно. Здесь мы более безопасны на плод, но мы показали, что неважно, прервете вы беременность и начнёте лечение, или вы начнёте лечение во время беременности – прогноз для пациентки одинаковый. Беременность не ухудшает прогноз, это самое главное. Я ещё раз подчеркиваю, что ни одна пациентка не была мотивирована на прерывание беременности. Для них это как свет в конце тоннеля, для них это очень важно.

Евгения Горкина: Замечательно Вы сказали, потому что была информация где-то в СМИ, о жертвенности. В том отношении, что ты сама не лечишься, зато ребёнок. Оказывается, всё можно сочетать.

Роман Шмаков: Нет, обязательно лечить надо. Без лечения нельзя оставлять этих пациенток. Раньше, к сожалению, онкологи боялись беременных, отказывались лечить. Акушеры, естественно, не знали, как её вести. Пациентка брала на себя все риски, она не наблюдалась ни у онколога, ни у акушера-гинеколога, и потом рожала. Естественно, рожала с худшим для себя прогнозом. Сейчас всё переменилось, мы лечим. Сейчас прошло очень большое, крупное исследование, мультицентровое, мировое исследование, наши данные публиковались в серьезном журнале. Мы показали эволюцию подходов за 20 лет.Мы стали больше лечить во время беременности, у нас стало меньше преждевременных родов, мы стали не бояться доводить их до срока родов, мы меньше получаем недоношенных детей. Самая большая проблема, как ни странно, не химиотерапия, которую получают пациентки, а именно недоношенность. Недоношенность влияет хуже на ребёнка, чем химиотерапия.

Евгения Горкина: Если взвесить все факторы, защищает все-таки что-то плаценту?

Роман Шмаков: Да, конечно, защищает. Защищает плаценту, но естественно, любой химиопрепарат проникает через плаценту, но проникает в минимальных количествах. Назначаются такие препараты, которые как можно меньше влияют на плод. Хотя, есть тяжелые препараты при опухолях яичника, шейки матки. Они – да, они могут вызвать и задержку роста плода. Конечно, не все так просто.

Евгения Горкина: То есть каждая ситуация - чей-то шанс. Вернемся к естественности процесса. Если сложная ситуация, пациентка с заболеванием таким, то тоже тенденция к естественности процесса?

Роман Шмаков: Да. Ещё раз повторюсь. Раньше, лет 10 назад, мы всех родоразрешали в 34 недели кесаревым сечением и отдавали онкологам: продолжайте лечить. Сейчас - нет, сейчас доношенная беременность, они сами рожают. Это для них намного лучше, для детей, для мам с этим заболеванием.

Евгения Горкина: То есть тут подход такой же, как к обычной здоровой женщине, если физиологически всё получается, то не препятствуете. Здорово! Тогда у меня вопрос насчёт пуповины: есть какие-либо новые рекомендации? Надо же, чтобы пуповина пропульсировала. Или это ещё один миф?

Роман Шмаков: Нет, это не миф, пуповина должна пульсировать. Доказано, что пуповина должна пульсировать. Обычно она пульсирует 2 минуты, в среднем, плюс-минус около 2-х минут. Раньше не надо, через 30 секунд не надо пережимать пуповину, это не очень хорошо для ребёнка, и более длительно тоже не надо. Как лотосные роды, когда час, два, три, день не разрешают отделять. Я не знаю, как это, чисто…

Евгения Горкина: Ещё плаценту сохрани отдельно…

Роман Шмаков: Да, это известно, японская религия, раньше они плаценту в специальном контейнере зарывали под крыльцом, каким-то символом для них это было, это да. Некоторые народы относятся к плаценте с большим уважением, пиететом, но…

Евгения Горкина: Сакральный смысл

Роман Шмаков: Да.

Евгения Горкина: Но, всё-таки, это нормально, что 2 минуты она должна пропульсировать? В Москве буквально 6 лет назад такого не происходило. Сейчас дают врачи, это повсеместная практика, или для более…

Роман Шмаков: Если ребёнок награждается в абсолютно нормальном состоянии, мы видим, что он кричит, не требует никакой помощи неонатологов, то, конечно, мы даем пуповине пульсировать. Если ребёнок рождается в более тяжёлом состоянии и необходима помощь неонатолога, конечно, происходит более раннее пересечение пуповины.

Евгения Горкина: Хочу к такой не совсем приятной теме перейти, но, все-таки: можно ли в современное время умереть при родах? Есть такое понятие у врачей, наша программа научная, как «материнская смертность». Этот такой страх в наше время не слишком актуальный?

Роман Шмаков: Материнская смертность была, она есть, к сожалению, она, к сожалению, будет. Но, к счастью, все наши высокие технологии, наши протоколы, алгоритмы, наша маршрутизация, наше создание перинатальных центров третьего уровня, более квалифицированные стационары, приводят к тому, что в Российской Федерации в 2016-м, и 2017-м, уже рекордно низкие цифры.Мы сравнились с Европой, с некоторыми странами Европы наша материнская смертность сравнилась, а в Европе и в Соединённых Штатах Америки она минимальная.Основной вклад 6 стран в материнскую смертность - это Индия, Пакистан, сейчас я не готов ответить все, африканские. 50% во всем мире 6 стран вносит. Конечно, сейчас глобальная мировая задача, - это снизить материнскую смертность, в основном, от кровотечений. То есть в развивающихся странах основная причина – это кровотечения. В Российской Федерации, к счастью, кровотечения – не основная причина, не лидирующая, а экзогенитальные патологии. То есть патологии, связанные, о чём мы начали разговаривать, что женщины начали откладывать рождение на более поздний период. Она накапливает разные заболевания – сердечно-сосудистые, сахарный диабет, и так далее, и так далее. Здесь эти гематологические причины, как раз основные причины материнской смертности. Кстати говоря, про наши алгоритмы: представляете, сколько онкологических заболеваний, у нас была только одна материнская смертность, из 690 пациенток. Это наш 18-летний опыт, но мы вели по правильным протоколам. То есть даже при такой тяжёлой патологии у нас была невысокая смертность. Хотя пациенты потом, через какое-то время умирали, но это не зависит от беременности.

Евгения Горкина: То есть, в общем-то, для здоровой женщины опасений не должно быть. Чаще всего это действительно сложные случаи и запущенные, а то, что происходит в развивающихся странах, нас к счастью, не касается. Будем развиваться и дальше. Направление детское, роды, материнство, мне кажется, в России развито наилучшим образом. Уж так, как о наших детках, кажется, не каждое государство заботится, а тем более, в рамках обязательного медицинского страхования. Я вижу большие изменения за последнее время

Роман Шмаков: Большие изменения. По стране построено очень много перинатальных центров. Конечно, закупается хорошее оборудование в эти центры, конечно, проводится постоянно обучение, образование этих специалистов. Всё делается именно в рамках направлено. Вы понимаете, что у нас приоритетное направление – это онкология, и материнство и детство в стране. Очень много и правительством, и здравоохранением делается в рамках этого.

Евгения Горкина: Для нас много делается, но от нас тоже многое зависит, для того чтобы читать, выбирать врачей, выбирать хорошие центры, готовиться к рождению ребёнка, ходить на курсы, изучать, готовиться к новым видам родов. Настраиваться на естественный процесс и на встречу со своим малышом.Очень рада была с вами познакомиться. У меня в гостях был Роман Георгиевич Шмаков, акушер-гинеколог, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, главный врач «Национального медицинского исследовательского Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова». Спасибо большое!

Роман Шмаков: Спасибо вам!