Способ измерения ширины ветви нижней челюсти
METHOD FOR MEASURING WIDTH OF RAMUS OF MANDIBLE

Изобретение относится к стоматологии и может быть использовано для измерения ширины ветви нижней челюсти с целью проведения эффективной блокады нижнего луночкового нерва при обезболивании нижней челюсти.
Известен способ мандибулярной анестезии, предложенный П.М. Егоровым (см. Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии / П.М. Егоров. – М.: Медицина, 1985. – 160 с.), в котором в качестве более точных ориентиров рекомендуется разделить ветвь нижней челюсти на 4 квадранта двумя пересекающимися линиями: вертикальной, проведенной через середину вырезки и углубление впереди угла нижней челюсти по нижнему краю ее, и горизонтальной, соединяющей самую вогнутую часть переднего края нижней челюсти и вогнутую часть ее заднего края, т.е. через центр ветви нижней челюсти. Игла, продвигаясь сквозь крыловидно-нижнечелюстное пространство, попадает в средний отдел заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти. Автор известного решения предлагает проводить анестезию, определяя пальцами нужные ориентиры. Большой палец левой руки вводят в преддверие рта и фиксируют его в области переднего края ветви у венечной вырезки или в этой же точке снаружи – со стороны кожных покровов. Ногтевую фалангу безымянного пальца левой руки фиксируют по заднему краю ветви нижней челюсти соответственно основанию мышелкового отростка. Мизинец левой руки располагают в углубление кпереди от угла нижней челюсти, по нижнему краю его. Указательный палец фиксируют под нижним краем скуловой дуги. Третий палец помещают между первым и четвертым пальцами несколько кзади (до 1 см) от средней линии ветви нижней челюсти и на одной линии с мизинцем. Таким образом, III палец в этом положении находится в передненижнем углу задневерхнего квадранта ветви, над отверстием нижней челюсти, т.е. в проекции крыловидно-нижнечелюстного пространства. Шприц располагают у противоположного угла рта. Делают вкол в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости. Иглу продвигают к участку ветви нижней челюсти, фиксированному III пальцем левой руки. Достигнув внутренней поверхности ветви нижней челюсти, проведя аспирационную пробу, выпускают 2-5 мл анестетика, который будет концентрироваться в рыхлой соединительной ткани крыловидно-нижнечелюстного пространства и диффундировать к залегающему там нижнему альвеолярному нерву. Таким образом, при «мандибулярной анестезии по Егорову» «выключают» нижний альвеолярный и язычный нервы, реже — щечный нерв.
Однако по известному способу анестезии высока вероятность того, что игла, продвигаясь в крыловидно-нижнечелюстное пространство в сторону III пальца, попадает не в средний отдел заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти, как утверждает автор, а в передний верхний квадрант, где кончик иглы находится вне зоны целевого пункта (путь иглы проходит под углом по отношению внутренней поверхности ветви нижней челюсти и III пальца). В результате, нередко, обезболивание осуществляется только язычного нерва, а нижний луночковый нерв остается дистальнее вне зоны блокады, что характеризует недостаточное обезболивание нижней челюсти.
Известен способ блокирования проводимости нижнего луночкового нерва (см. RU №2340363, кл. A61M 19/00, опубл. 10.12.2008), при котором для выполнения анестезии используется устройство для внутрикостного введения лекарственных препаратов в нижнюю челюсть (см. RU №54514, кл. А61М 5/168, опубл. 10.07.2006). Анатомическим ориентиром места вкола иглы служит позадимолярная ямка, что объясняется следующими критериями: а - позадимолярная ямка при широко открытом рте хорошо определяется как визуально, так и пальпаторно; б - в этой зоне соотношение компактного и губчатого веществ примерно одинаковое, а толщина внутренней компактной пластинки, к которой примыкает позадимолярная ямка, тоньше наружной; в - эта зона близко расположена от начальной трети нижнечелюстного канала, в котором проходит нижний луночковый нерв. При этом насадка с иглой фиксируется в наконечнике бормашины и после обезболивания места вкола традиционным методом инфильтрационной анестезии игла вводится в губчатую кость под углом 45° в области позадимолярной ямки. Путем закручивания поршня вводится строго дозированное количество анестетика, после чего игла вместе со шприцем легко извлекается.
Недостатками известного решения являются следующие признаки:
- способ инвазивный, таким образом, для внутрикостного введения игла проходит через надкостницу, компактную пластинку кости травмируя их, что в определенных клинических случаях может стать причиной болевого симптома в постинъекционном периоде;
- вращение иглы при прохождении через плотную компактную пластинку приводит к нагреву костной ткани и впоследствии может быть причиной ее некроза;
- во время выполнения анестезии заявленным способом возможен перелом инъекционной иглы в костной ткани, извлечение которой является сложной клинической задачей;
- способ трудоемок, т.к. при проведении блокады нижнелуночкового нерва у врача должны быть стоматологический наконечник и специальная насадка, где попадание иглы в губчатую кость определяется по характерному ее проваливанию, далее насадка скручивается, в канюле иглы фиксируется шприц, затем путем закручивания поршня вводится строго дозированное количество анестетика;
- для осуществления заявленного способа мандибулярной анестезии необходимо предварительно наработать определенный опыт в независимости от мастерства и уровня компетенций у врача, что усложняет использование технического решения на практике.
По пальпаторному способу мандибулярной анестезии выполняется определение анатомо-топографических особенностей ветви нижней челюсти (см. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология, с. 80-81, 2003). При этом отверстие расположено на внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края ее на расстоянии 15 мм, от заднего – 13 мм, от вырезки нижней челюсти – 22 мм и от основания нижней челюсти – на 27 мм). Для чего, указательным пальцем ощупывают позадимолярную ямку и определяют положение височного гребешка. Место вкола иглы определяют кнутри от височного гребня на 0,75-1,0 см выше уровня жевательных поверхностей моляров. При этом шприц располагают на премолярах или молярах с противоположной стороны. Продвигая постепенно иглу и дойдя на глубине около 0,75 см до кости, вводят 0,5 мл обезболивающего раствора для выключения язычного нерва, расположенного впереди нижнего альвеолярного нерва, а на глубине примерно 2 см около костного желобка, в котором перед входом в нижнечелюстное отверстие лежит нижний альвеолярный нерв, впрыскивают остальное количество раствора анестетика.
Недостатками известного технического решения по анестезии является то, что при маленькой ширине ветви нижней челюсти может наблюдаться парез лицевого нерва вследствие продвижения иглы от височного гребня на глубину более 2,0 см, при котором кончик иглы достигает заднего края ветви нижней челюсти. При выключении проводимости нижнего луночкового нерва могут отмечаться осложнения, возникновение которых связано с неправильным определением анатомических ориентиров места вкола иглы. В результате чего может наступить онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим развитием контрактуры нижней челюсти, требующие дополнительного длительного лечения. Также известно, что при повреждении кончиком иглы нижнего луночкового нерва нередко развивается неврит, клиническая картина которого характеризуется продолжительными болями и гипестезией тканей в области разветвления нерва (см. Хирургическая стоматология / Под ред. Т.Г. Робустовой. - М:, Медицина, 1996. - С.79).
Известен также способ проведения мандибулярной анестезии (см. RU №2310480, кл. А61М, опубл. 20.11.2007), при выполнении которого определяют наиболее углубленное место в области переднего края ветви нижней челюсти, после чего, шприцем с иглой полуовальной формы осуществляют вкол в слизистую оболочку полости рта непосредственно в область язычка нижней челюсти с последующим введением анестетика.
При этом известное решение характерно следующими основными недостатками:
- сохраняется вероятность травмирования инъекционной иглой нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка, так отсутствуют данные о глубине введения иглы;
- при манипуляциях возможно травмирование клиновидно-нижнечелюстной связки, поскольку игла достигает язычка ветви нижней челюсти, что может привести к серьезным осложнениям, особенно у малоопытных специалистов.
Задача, на решение которой направлено заявленное решение, заключается в повышении безопасности мандибулярной анестезии за счет точного определения глубины погружения инъекционной иглы в зависимости от индивидуальных особенностей ширины ветви нижней челюсти.
Технический эффект, получаемый при решении поставленной задачи, выражается в снижении травматичности нижнечелюстного нервно-сосудистого пучка и повышении эффективности мандибулярной анестезии в результате эффективной и безопасной блокады нижнего луночкового нерва, что, в свою очередь, способствует улучшению качества оказываемой стоматологической помощи и профилактики ее осложнений.
Для решения поставленной задачи способ измерения ширины ветви нижней челюсти характеризуется тем, что используют устройство, содержащее дугообразный корпус с внеротовой и внутриротовой частями, при этом внеротовая часть выполнена в виде пластинчатой дуги с концевым отделом с желобком, на наружном изгибе корпуса установлен неподвижный кольцеобразный захват для пальца, а внутриротовая часть включает измерительный стержень с градуированной шкалой и держателем, причем, концевая часть стержня выполнена в виде седла, при этом стержень подвижно установлен вдоль сквозного направляющего канала в корпусе и удерживается посредством винтового фиксатора, кроме того, дополнительно снабжен упругим элементом, опирающимся между концевым седлом стержня и корпусом, для чего, предварительно собранное устройство подносят к полости рта и фиксируют концевой отдел дуги с желобком внеротовой части на заднем краю ветви нижней челюсти в области наибольшей вогнутости, после чего, градуированный стержень размещают в полости рта, оттягивая назад за держатель, при этом концевое седло стержня размещают на переднем краю ветви нижней челюсти в области наибольшей вогнутости и, фиксируя таким образом стержень на заданном положении посредством винтового фиксатора, извлекают устройство из полости рта, регистрируют градуированной шкалой стержня ширину ветви нижней челюсти, после чего, на основе полученных данных о ширине ветви нижней челюсти расчетным путем определяют оптимальную глубину погружения иглы и проводят безопасную мандибулярную анестезию.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с известными признаками свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию «новизна».
Совокупность существенных признаков изобретения обеспечивает решение заявленной технической задачи, а именно, повышение безопасности и эффективности анестезии путем исключения травмы нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка за счет точного определения глубины погружения инъекционной иглы при проведении мандибулярной анестезии с учетом индивидуальных особенностей ширины ветви нижней челюсти. Кроме того, использование устройства не требует особой наработки для применения, что немаловажно для начинающих врачей.
Заявленное техническое решение иллюстрируется чертежами, где на фигуре 1 схематически показан общий вид используемого устройства для определения ширины ветви нижней челюсти; на фигуре 2 – детальная схема устройства; на фигуре 3 – вид измерительного стержня устройства; на фигуре 4 – регистрация ширины ветви нижней челюсти с помощью градуированной шкалы стержня; на фигуре 5 – фиксация внеротовой рабочей части устройства на задний край ветви нижней челюсти справа (а) и слева (б) с помощью среднего и большого пальцев левой руки; на фигуре 6 – фиксация внутриротовой рабочей части в виде седла на передний край ветви нижней челюсти справа (а) и слева (б) в области наибольшей вогнутости; на фигуре 7 – характеристика обоснованности соотношения показателей ширины ветви нижней челюсти (А), полученных посредством заявленного устройства для определения ширины ветви нижней челюсти, и расстояния между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом (Б).
По заявленному способу используется устройство, состоящее из цельнометаллического дугообразного корпуса 4, на наружном изгибе которого, выполненного в виде пластинчатой дуги 1, содержится захватное кольцо 2 для размещения большого пальца, предназначенное для надежной фиксации устройства во время стоматологических манипуляций. При этом один конец дуги является внеротовой рабочей частью и выполнен в виде концевого отдела дуги с желобком 3. Эта часть необходима для фиксации устройства на заднем крае ветви нижней челюсти с помощью среднего пальца руки (см. фиг. 1, 2).
С другой стороны установочная часть корпуса 4 снабжена сквозным направляющим каналом 5 для размещения в нем измерительного стержня 7 со съемным держателем 8. Стержень 7 фиксируется к корпусу 4 посредством винта 6 и имеет миллиметровую шкалу для измерения ширины ветви нижней челюсти (см. фиг. 3, 4). При этом внутриротовая концевая часть 9 выполнена в виде седла, к которому опирается упругий элемент (пружина) 10, установленный вдоль оси стержня 7. Посредством концевого седла 9 и пружины 10 создаются удобства для фиксации измерительного стержня 7 в области переднего края ветви нижней челюсти.
Для изготовления деталей устройства используются известные материалы для медицинских инструментов, например, на основе углеродистой стали – закаленная нержавейка, легированный вольфрам-ванадиевый сплав или титановые сплавы. Съемное исполнение деталей устройства, а именно, стержня 7, пружины 10, обеспечивает удобство для дезинфицирования и стерилизации после использования.
Известны абсолютные размеры наименьшей ширины ветви нижней челюсти (Март. 71а. Биом. rb'). После окончательного процесса роста костей лицевого скелета минимальная величина ширины ветви нижней челюсти у мужчин составляет 24,8-29,5 мм, а максимальная величина - 37,9-42,6 мм; у женщин, соответственно, 23,2-27,6 и 35,4-39,8 мм (см. Алексеев В.П. Краниометрия. Методика антропологических исследований / В.П. Алексеев, Г.Ф.Дебец. – Москва: Наука, 1964. – 128 с.). В подобных случаях крайне необходимо определение индивидуальных показателей ширины ветви для установления глубины введения иглы, что обеспечивает проведение безопасного и эффективного обезболивания нижней челюсти.
Соавторами опытным путем установлены и апробированы на практике стоматологической помощи совокупные данные показателей ширины ветви нижней челюсти и глубины погружении инъекционной иглы при мандибулярной анестезии. Исследования проводились на базе кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста, нормальной и патологической анатомии, оперативной хирургии с топографической анатомией и судебной медицины Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова». При этом всего были обследованы 91 единиц нижних челюстей, принадлежавших людям в возрасте от 34 до 76 лет (49 мужских, 42 – женских).
Таким образом, исследованиями подтверждается наличие индивидуальных особенностей показателя ширины ветви нижней челюсти (см. таблицу 1, фиг. 7). Данные показывают результаты краниометрического исследования, а именно, показатели вариабельности ширины ветви нижней челюсти, по которым методом простого расчета можно установить показатели глубины погружения иглы при проведении мандибулярной анестезии (см. таблицу 2). Для расчетов соавторами заявленного решения опытным путем выявлено, что оптимальная величина глубины погружения иглы составляет 56-61% от величины измеряемой ширины ветви нижней челюсти. При этом величина глубины погружения учитывает толщину мягких тканей полости рта.
Заявленное техническое решение по способу измерения ширины ветви нижней челюсти при использовании нового устройства для определения ширины ветви нижней челюсти и последующего выявления оптимальной величины глубины введения инъекционной иглы может быть реализовано следующим образом.
Детали устройства перед использованием стерилизуются известными способами, например, в автоклаве. Для сборки устройства на стержень 7 устанавливают пружину 10, далее, собранную таким образом единицу устанавливают в направляющие каналы 5 корпуса 4 и фиксируют держателями 6, 8. Таким образом, устройство готово для использования.
Подготовленный прибор располагают к полости рта пациента, при этом внеротовую рабочую часть устройства в виде концевого отдела дуги с желобком 3 устанавливают на заднем краю ветви нижней челюсти в области наибольшей вогнутости и фиксируют с помощью среднего пальца, например, левой руки (см. фиг. 5 а, б). За держатель 8 стержень 7 оттягивают назад и, удерживая его пальцами, устройство размещают в полости рта пациента, где внутриротовую рабочую часть в виде седла 9 устанавливают на переднем краю ветви нижней челюсти в области наибольшей вогнутости (см. фиг. 6 а, б). После чего, стержень 7 фиксируют на заданном положении с помощью винтового фиксатора 6 и вынимают устройство из полости рта. При этом ширину ветви нижней челюсти регистрируют с помощью градуированной шкалы стержня, что объективно отражает ширину ветви нижней челюсти (см. фиг. 4).
По полученным данным ширины ветви нижней челюсти расчетным путем или по таблице предварительных расчетов (см. таблицу 2) определяют оптимальную глубину погружения иглы и проводят безопасную мандибулярную анестезию. Таким образом, новое устройство используется перед анестезией для учета индивидуальных анатомо-топографических особенностей ветви нижней челюсти при проведении мандибулярной анестезии и способствует предупреждению травмы нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка.
Пример
Пациент К., 1973 г.р., обратился по поводу удаления 36 зуба. Вначале внеротовую рабочую часть устройства для определения ширины ветви нижней челюсти в виде концевого отдела дуги с желобком устанавливали на задний край ветви нижней челюсти в область наибольшей вогнутости слева, и фиксировали с помощью среднего пальца левой руки. Затем с помощью держателя стержень оттягивали назад, и устройство размещали в полости рта пациента, где внутриротовую рабочую часть в виде седла устанавливали на передний край ветви нижней челюсти в область наибольшей вогнутости. После чего стержень фиксировали на заданном положении с помощью винтового фиксатора, и устройство вынимали из полости рта. При этом показатель ширины ветви нижней челюсти в градуированной шкале стержня составлял 36 мм. Далее путем сопоставления значения ширины ветви нижней челюсти по таблице 2 определили оптимальную глубину введения иглы, что составило 22 мм. С учетом выявленных данных была выполнена мандибулярная анестезия и после наступления анестезии через 8 минут проведена экстракция 36 зуба, ревизия лунки и гемостаз.
Таким образом, заявленный способ измерения ширины ветви нижней челюсти, включающий определение расстояния между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом, способствует исключению травмы нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка, верхнечелюстной артерии, а также височной и медиальной крыловидной мышц. При этом определение расстояния между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом осуществляется с учетом индивидуальных особенностей ширины ветви нижней челюсти, которые не учитываются при классическом способе мандибулярной анестезии. Подобный подход создает предпосылки для повышения безопасности и обезболивающего эффекта анестезии.
Таблица 1
Анатомо-топографическая характеристика нижней челюсти и полости рта, учитывающаяся  при проведении мандибулярной анестезии (мм)
Индекс массы тела по Кетле
Показатели наименьшей ширины ветви нижней челюсти по данным устройства для определения ширины ветви нижней челюсти
Показатели наименьшей ширины ветви нижней челюсти(Март. 71а. Биом. rb') по данным компьютерной томографии
Толщина мягких тканейс учетом кожи в области заднего и слизистой переднего краев ветви нижней челюсти
Муж
Жен
Муж
Жен
Муж
Жен
Мин
Мак
Сред
Мин
Мак
Сред
Мин
Мак
Сред
Мин
Мак
Сред
Мин
Мак
Сред
Мин
Мак
Сред
Недостаточная масса тела
24,97
44,83
34,85
23,69
45,15
34,42
20,8
38,7
29,75
19,5
39,1
29,30
4,17
6,13
5,15
4,19
6,05
5,12
Норма
28,03
46,99
38,86
26,11
47,43
36,38
21,6
39,0
31,65
20,0
39,4
29,31
6,43
7,99
7,21
6,11
8,03
7,07
Избыточная масса тела
30,65
49,97
40,31
29,69
48,73
39,21
21,9
40,1
31,0
21,2
38,9
30,05
8,75
9,87
9,31
8,49
9,83
9,16
Ожирение
31,06
51,98
41,52
30,89
50,41
40,92
20,7
40,3
30,50
20,5
38,3
29,40
10,36
11,68
11,02
10,39
12,11
11,52
Таблица 2
Взаимосвязь ширины ветви нижней челюсти и расстояния между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом
Ширина ветви нижней челюсти на устройстве для определения ширины ветви нижней челюсти, мм
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Расстояние между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом, мм
15,7
17,0
17,2
18,8
19,4
19,7
20,3
21,5
21,6
21,9
22,1
22,5
22,8
23,1
24,5
24,6
25,3
25,5
27,5
28,8