Компьютерно-томографическая картина первичного лимфопролиферативного поражения лимфатических узлов грудной полости

Лучевая диагностика

Компьютерно-томографическая картина первичного лимфопролиферативного поражения лимфатических узлов грудной полости

В.В. Ипатов, И.В. Бойков, Н.И. Татарицкий, И.С. Железняк, Ю.Н. Припорова

На клинических примерах рассмотрены компьютерно-томографические (КТ) признаки лимфопролифератив-ных поражений лимфатических узлов грудной полости и смежных зон. В дополнение представлены примеры, иллюстрирующие основные возможности современного "золотого стандарта" лучевой диагностики лим-фопролиферативных заболеваний - совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии с ^-фтордезоксиглюкозой при обследовании больных со злокачественными лимфомами. Знание КТ-признаков злокачественных лимфом позволит врачам-специалистам с высокой долей вероятности заподозрить либо установить диагноз при первичном обследовании, оценить локализацию, объем и распространенность патологических изменений.

Ключевые слова: компьютерная томография, лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома, диффузная В-крупноклеточная лимфома, позитронно-эмиссионная томография.

Актуальность темы

Лимфома - это гетерогенная группа злокачественных опухолей гематопоэтической и лимфо-идной тканей. Лимфомы возникают из лимфоре-тикулярных клеток, локализующихся преимущественно в лимфатических узлах, характеризуются их увеличением за счет неограниченного деления лимфоцитов, а также поражением внутренних органов, где происходит накопление опухолевых лимфоцитов, ассоциированное с нарушением их нормальной работы. По данным литературы, лимфомы составляют до 6% всех видов онкологических заболеваний, а показатель смертности достигает 3% [1-3].

Выделяют две основные формы лимфом: лимфому Ходжкина (ЛХ), при которой в лимфо-

Кафедра рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны РФ, Санкт-Петербург.

Виктор Владимирович Ипатов - канд. мед. наук, доцент.

Игорь Валерьевич Бойков - докт. мед. наук, доцент, зам. нач. кафедры.

Никита Игоревич Татарицкий - клинический ординатор.

Игорь Сергеевич Железняк - докт. мед. наук, доцент, нач. кафедры.

Юлия Николаевна Припорова - зав. отделением пози-тронно-эмиссионной и компьютерной томографии. Контактная информация: Ипатов Виктор Владимирович, mogidin@mail.ru

идной ткани при микроскопическом исследовании находят клетки Березовского-Рид-Штернберга, и неходжкинскую лимфому (НХЛ), представляющую собой разнородную группу злокачественных новообразований лимфатической ткани с определенными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями [4-7].

Доля ЛХ составляет 1% в структуре всех злокачественных новообразований, 14% в группе лимфоидных образований и 30% в структуре всех лимфом. Частота встречаемости НХЛ составляет 5-7% среди всех злокачественных новообразований [6, 7]. По данным C.D. Collins, соотношение НХЛ и ЛХ составляет 6 : 1 [8].

Средостение является наиболее частой локализацией первичной ЛХ, а лимфомы средостения, в свою очередь, - наиболее частыми новообразованиями этой анатомической области. При лучевом обследовании пациентов с новообразованиями средостения в настоящее время ведущая роль отводится рентгеновской компьютерной томографии (КТ) [2, 9-13], а при верифицированных лимфомах "золотым стандартом" является совмещенная позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и КТ (ПЭТ/КТ) с ^F-фтордезоксиглюкозой (^F-ФДГ). Совмещенная ПЭТ/КТ позволяет в ходе одного исследования не только получать КТ-изображения,

но и определять степень и характер накопления радиофармпрепарата и, тем самым, оценивать метаболизм в опухолевых клетках [14-16]. Компьютерно-томографическая составляющая метода позволяет установить локализацию пораженных групп лимфатических узлов и внутренних органов по их количеству, увеличению размеров, характеру взаиморасположения и слияния между собой и изменению рентгеновской плотности, в то время как задача ПЭТ-составляющей метода заключается в определении активности лимфо-пролиферативного процесса [12, 17].

Таким образом, для правильной интерпретации результатов как КТ, так и ПЭТ/КТ особую важность представляет знание КТ-семиотики лимфопролиферативных заболеваний при поражении средостения.

Цель исследования - на клинических примерах рассмотреть варианты КТ-картины поражений средостения при злокачественных лим-фомах и представить основные характеристики поражения лимфатических узлов по данным КТ и совмещенной ПЭТ/КТ.

Материал и методы

Проанализированы результаты обследования 497 пациентов с диагнозом злокачественной лимфомы - 237 больных с ЛХ и 260 больных с НХЛ различной степени агрессивности; в последней группе основную долю составили больные с диффузной В-крупноклеточной НХЛ (п = 174), у которых отмечалось поражение структур средостения. Сканирование грудной клетки выполняли от верхней апертуры до диафрагмальных синусов по стандартному протоколу с толщиной среза 5 мм и шагом стола 4 мм с последующей реконструкцией в режимах тонких срезов (толщина среза 3 мм, интервал между срезами 2,5 мм) и высокого разрешения (толщина среза 0,5 мм, интервал между срезами 0,5 мм). Сканирование осуществлялось на глубоком вдохе с задержкой дыхания с обязательным внутривенным болюс-ным введением 130-200 мл неионного рентге-ноконтрастного вещества для дифференцировки сосудов средостения.

Результаты и обсуждение

При анализе данных оценивали лимфатические узлы внутренней яремной, плечеголовной, верхней полой вен, дуги аорты, аортального окна, надключичные, подключичные, верхние и нижние паратрахеальные, бифуркационные, бронхопульмональные, параэзофагеальные, пре-кардиальные, подмышечные, а также лимфатические узлы шеи и брюшной полости, вошедшие в зону сканирования.

Рис. 1. Пациент К., 44 года. Лимфома Ходжкина, нодуляр-ный склероз. Определяется изолированное поражение лимфатических узлов верхней паратрахе-альной группы справа размерами от 0,8 х х 0,6 до 1,7 х 1,3 см; ретростернально поражение лимфатических узлов парааор-тальной группы размерами 1,1 х 1,1 см (1). Также визуализируются лимфатические узлы нижней паратрахеальной группы справа со слиянием в конгломерат пониженной плотности размерами 2,3 х 1,8 см, внутри которого границы узлов не дифференцируются (2).

Рис. 2. Пациент Щ., 59 лет. Неходжкинская лимфома из клеток мантийной зоны. При КТ органов грудной клетки визуализируется единичный лимфатический узел группы бифуркации трахеи, интимно прилежащий к пищеводу, размерами до 3,3 х 2,1 см.

Патологическим считается увеличение свыше 1,5 см единичных лимфатических узлов, свыше 1,0 см - нескольких узлов одной группы и свыше 0,8 см - лимфатических узлов при поражении нескольких групп [9]. Следует отметить, что для лимфопролиферативных заболеваний характерна в первую очередь множественность поражения, таким образом, при проведении КТ у пациентов с подозрением на лимфому средостения необходимо обращать внимание на все лимфатические узлы в зоне сканирования.

Необходимо также указать на некорректность измерения лимфатических узлов только по их длинной оси, так как ряд анатомических вариантов их строения (к примеру, лентовидный узел, сформировавшийся в результате физиологического слияния нескольких рядом лежащих узлов) может имитировать патологию, однако при этом соотношение размеров по короткой

У

Рис. 3. Пациент С., 39 лет. Лимфома Ходжкина, нодулярный склероз. Определяется слияние в пакеты множественных лимфатических узлов бифуркационной и парааортальной групп (стрелки), однако границы пораженных узлов дифференцируются. Размеры крупного пакета составляют 3,6 х 1,7 см.

Рис. 4. Больной Г., 70 лет. Лимфома Ходжкина, нодулярный склероз. Визуализируются увеличенные лимфатические узлы аортального окна и трахеобронхиальной группы однородной структуры, не накапливающие контрастное вещество (1). Также определяются лимфатические узлы подмышечной группы размерами справа до 1,2 см, слева до 1,4 см с открытыми жировыми воротами (2) - жировая инволюция.

Рис. 5. Пациентка В., 40 лет. Лимфома Ходжки-на, смешанно-клеточный вариант. В переднем верхнем средостении визуализируется однородный конгломерат лимфатических узлов ре-тростернальной, парааортальной групп с максимальной шириной 6,9 см, максимальной толщиной 3,2 см, максимальной краниокаудальной протяженностью 7,1 см. Границы лимфатических узлов внутри конгломерата визуализируются частично. Накопления контрастного вещества не отмечается.

Рис. 6. Пациент Г., 29 лет. Диффузная В-крупно-клеточная НХЛ. Визуализируется конгломерат ретростернальных, перивазальных, дуги аорты, бронхопульмональных слева и перикарди-альных лимфатических узлов размерами 9,6 х х 12,2 х 14,1 см с компрессией и признаками инфильтрации Б1/2, Б3, Б4 левого легкого.

и длинной оси не превышает 1 : 2, в то время как при лимфомах это соотношение составляет 0,8-1 : 1.

Компьютерно-томографическая картина лим-фопролиферативных заболеваний характеризуется следующими проявлениями:

- наличие изолированных поражений лимфатических узлов;

- слияние лимфатических узлов в пакеты;

- слияние лимфатических узлов в конгломераты;

- формирование лимфоидных инфильтратов;

- формирование объемных образований. Под изолированным поражением

следует понимать наличие измененных отдельно лежащих, не соприкасающихся между собой лимфатических узлов. В тех случаях, когда лимфатические узлы увеличены, тесно соприкаса-

{ \ ч«

Рис. 7. Пациентка А., 59 лет. Неходжкинская лимфома из клеток мантийной зоны. Внутри-грудные лимфатические узлы не увеличены, однако в зоне сканирования визуализируется конгломерат лимфатических узлов нижней яремной группы слева размерами 2,2 х 1,6 см с неравномерным контрастным усилением (стрелки).

Рис. 8. Больной К., 26 лет. Лимфома Ходжки-на, смешанно-клеточный вариант. При КТ в нативном режиме в переднем отделе верхнего средостения слева определяется наличие инфильтрата, окутывающего плечеголовные сосуды. Границы сосудов на фоне инфильтрата не дифференцируются.

Рис. 9. Больная Н., 42 года. Диффузная В-круп-ноклеточная НХЛ с поражением сердца. При КТ определяется расширение средостения за счет наличия обширного инфильтрата без четких границ вокруг магистральных сосудов средостения на протяжении от дуги аорты до диафрагмы. Сердце увеличено в размере, его отделы четко не визуализируются. В полости перикарда и плевральной полости слева отмечается скопление жидкости.

Рис. 10. Больной И., 21 год. При спиральной КТ органов грудной клетки с последующим внутривенным введением контрастного вещества определяется наличие в переднем отделе средостения объемного образования, имеющего неоднородную плотность за счет жидкостного компонента, наличия перегородок и участков уплотнений, заключенного в неоднородную капсулу и носящего многокамерный характер. После удаления образования гистологически верифицирована диффузная В-крупноклеточная НХЛ.

ются, однако между ними различимы границы, следует говорить о слиянии их в пакет (рис. 3). Размеры пакета не должны превышать 5,0 см в наибольшем размере. Следует также указать, что наличие множественных значительно увеличенных (4-5 см в диаметре) лимфатических узлов, тесно соприкасающихся между собой, однако не сливающихся в единую структуру, с четкими контурами, более характерно не для лимфопро-лиферативного заболевания, а для лейкоза.

Также не следует принимать за лимфопро-лиферативное поражение увеличенные лимфатические узлы, подвергшиеся жировой инволюции. Для них характерно наличие гиподенсного

(жировой плотности, -75 ... -125 HU (Hounsfield unit - единицы Хаунсфилда)) центра, окруженного ободком паренхимы узла мягкотканной плотности. Такие узлы при обследовании средостения чаще всего определяются в подмышечной области.

Под конгломератом (рис. 4-7) следует понимать слившиеся в единую структуру лимфатические узлы с ровной либо бугристой поверхностью, чаще с нечеткими контурами, однородной либо гетерогенной мягкотканной плотности. Основной особенностью конгломерата является то, что внутри него границы лимфатических узлов, входящих в его состав, не дифференцируются

Лучевая диагностика

Рис. 11. Больной Ф., 21 год. Лимфома Ходжки-на, смешанно-клеточный вариант. При КТ (а) достоверных патологических изменений в лимфатических узлах надключичной группы не определяется. При совмещенной ПЭТ/КТ (б) визуализируется одиночный неувеличенный (размеры 0,7 х 0,7 см) лимфатический узел надключичной группы слева (стрелки) со значительным повышением метаболизма ^F-ФДГ (SUV (standard uptake value - стандартизированный показатель захвата) 14,6).

Рис. 12. Пациент М., 56 лет. Лимфома из клеток мантийной зоны. При КТ (а, г) под большой грудной мышцей на уровне первого межреберья и в подмышечной области визуализируются единичные лимфатические узлы. При ПЭТ/КТ (б, д) в них отмечается повышение метаболизма ^F-ФДГ (SUV 3,2-14,4). При дополнительно выполненном ультразвуковом исследовании в режиме эластографии (в, е) отмечаются потеря эхоструктуры в указанных лимфатических узлах и выраженное повышение их жесткости (картировано синим). Кругами обозначены зоны, выбранные при эластографии для оценки жесткости: А - в лимфатическом узле, В - в референтной ткани.

либо дифференцируются фрагментарно, а накопление контрастного вещества незначительное либо отсутствует. При наличии конгломератов неправильной формы и неравномерного распространения вдоль хода анатомических структур средостения наиболее целесообразно измерять их максимальную ширину, толщину и кранио-каудальную протяженность.

Лимфоидным инфильтратом (рис. 8, 9) считается муфтообразное скопление лимфоидной ткани вдоль хода кровеносных и лимфатических сосудов. В отличие от конгломерата при лимфо-идном инфильтрате невозможно дифференцировать его границы от стенок сосудов, а его плотность всегда однородная, накопление контрастного вещества в нем отсутствует.

В тех случаях, когда лимфома формирует в средостении отдельно лежащую структуру, которую невозможно однозначно соотнести с какой-либо группой лимфатических узлов, целесообразно говорить об объемном образовании (рис. 10). Контуры лимфомного образования могут быть как четкими, так и нечеткими, структура - однородной либо неоднородной с формированием кистозных полостей, также возможно наличие неравномерного контрастирования. Такие образования часто имитируют опухоли средостения иной этиологии, поэтому при их наличии наиболее целесообразным является выставление дифференциально-диагностического ряда с учетом варианта "лимфома". Формирование объемного образования более характерно для НХЛ.

Основную трудность при проведении метода КТ представляет то обстоятельство, что неувели-ченные лимфатические узлы, пораженные лим-фопролиферативным процессом, могут не дифференцироваться от окружающих структур и не вызывать подозрений у специалиста лучевой

3

(б) ^ ^

\ 1 4

V ) " Af 4/

*

Рис. 13. Больной Д., 52 года. При КТ (а) выявлены увеличение лимфатического узла паратрахе-альной группы в области дуги аорты размерами 1,8 х 1,4 см и объемное образование мягкоткан-ной неоднородной диффузно сниженной плотности, прилежащее к главному и верхнедолевому бронхам, а также к дуге аорты. При ПЭТ/КТ (б) определяется гиперметаболизм 18Р-ФДГ в данном конгломерате лимфатических узлов (SUV до 9,4) и увеличенном лимфатическом узле па-ратрахеальной группы (SUV до 5,2).

диагностики. Поэтому в настоящее время "золотым стандартом" обследования пациентов со злокачественными лимфомами является совмещенная ПЭТ/КТ с ^F-ФДГ. Этот метод наиболее информативен при оценке распространенности процесса и установлении стадии заболевания за счет того, что как для ЛХ, так и для НХЛ характерна высокая степень захвата ^F-ФДГ. Наличие повышенной метаболической активности в лимфатических узлах, особенно при имеющейся гистологической и иммуногистохимической верификации диагноза, указывает на высокую вероятность поражения их лимфопролифератив-ным процессом (рис. 11-13).

Заключение

Знание врачами-специалистами КТ-призна-ков поражения лимфатических узлов и смежных зон при злокачественных лимфомах с учетом специфики КТ-картины лимфопролифератив-ных заболеваний позволяет с высокой долей вероятности заподозрить либо установить диагноз при первичном обследовании, оценить локализацию, объем и распространенность патологических изменений. Однако в связи с невозможностью при помощи КТ достоверно оценить вовлечение в процесс неувеличенных лимфатических узлов пациентам с лимфомами показано выполнение "золотого стандарта" - совмещенной ПЭТ/КТ для оценки метаболических изменений в пораженных областях.

Список литературы

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИРЦ" Минздрава России; 2017. 250 с.

2. Miller KD, Siegel RL, Lin CC, Mariotto AB, Kramer JL, Rowland JH, Stein KD, Alteri R, Jemal A. Cancer treatment and survivorship statistics, 2016. CA: a Cancer Journal for Clinicians 2016;66(4):271-89.

3. Teras LR, DeSantis CE, Cerhan JR, Morton LM, Jemal A, Flowers CR. 2016 US lymphoid malignancy statistics by World

Health Organization subtypes. CA: a Cancer Journal for Clinicians Sep 12. doi: 10.3322/caac.21357. [Epub ahead of print].

4. Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология лимфомы Ходжкина. Практическая онкология 2007;8(2):53-6.

5. Ковригина А.М., Пробатова Н.А. Лимфома Ходжкина и крупноклеточные лимфомы. М.: МИА; 2007. 216 с.

6. Рукавицын О.А., Скворцов С.В., Зенина М.Н. Гематология. Атлас-справочник. СПб.: Детство-пресс; 2007: 303-407.

7. Lymphoma: pathology, diagnosis, and treatment. Marcus R, Sweetenham JW, Williams ME, editors. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge Medicine; 2014. 312 p.

8. Collins CD. PET/CT in oncology: for which tumours is it the reference standard? Cancer Imaging 2007;7(Spec A):S77-S87.

9. Аносов Н.А. Компьютерно-томографическая диагностика неходжкинских лимфом: Дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1996. 195 с.

10. Сташук Г.А., Дубова С.Э., Нуман А.С. Компьютерная томография в диагностике поражения легких и внутригрудных лимфатических узлов при лимфомах. Радиология - практика 2009;5:11-29.

11. Johnson SA, Kumar A, Matasar MJ, Schöder H, Rademaker J. Imaging for staging and response assessment in lymphoma. Radiology 2015 Aug;276(2):323-38.

12. Kuehl H, Veit P, Rosenbaum SJ, Bockisch A, Antoch G. Can PET/CT replace separate diagnostic CT for cancer imaging? Optimizing CT protocols for imaging cancers of the chest and abdomen. Journal of Nuclear Medicine 2007 Jan;48(Suppl 1):45S-57S.

13. Sadia R, Darira J, Iqbal J, Hamid K, Usman R, Lufti IA. Diagnostic accuracy of computed tomography (CT) in patients with neck and mediastinal lymphoma and correlate with gold standard histopathology results. Annals of Punjab Medical College (APMC) 2016;10(4):237-41.

14. Субботин А.С., Афанасьева Н.Г. Особенности визуализации различных вариантов лимфомы Ходжкина методом совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии. Клиническая онкогематология 2017;10(1):61-4.

15. Ходжибекова М.М., Тютин Л.А., Костеников Н.А., Ильин Н.В. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике и стадировании индо-лентных неходжкинских лимфом. Медицинская визуализация 2014;6:37-43.

16. Ходжибекова М.М., Костеников Л.А., Ильин Н.В., Чу-бенко В.А. Позитронная эмиссионная томография с ^F-ФДГ в стадировании и оценке эффективности лечения больных лимфомой Ходжкина. Радиология - практика 2015;2(50):34-44.

17. Ходжибекова М.М. Информативность позитронной эмиссионной томографии с ^F-ФДГ в диагностике и стадиро-вании больных лимфомой Ходжкина. Вопросы онкологии 2013;59(4):470-4.

Computed Tomography Signs of Primary Lymphoproliferative Lesions of Thoracic Lymph Nodes

V.V. Ipatov, I.V. Boikov, N.I. Tataritsky, I.S. Zheleznyak, and Yu.N. Priporova

Computed tomography (CT) signs of lymphoproliferative lesions of thoracic lymph nodes and adjacent areas are considered within clinical cases. In addition the authors presented the examples that illustrate the main capabilities of modern gold standard of radiological diagnosis of lymphoproliferative diseases such as combined positron emission and computed tomography with 18F-fluorodeoxyglucose in patients with malignant lymphomas. Knowing CT signs of malignant lymphomas will allow doctors to suspect or establish diagnosis with a high degree of probability at initial examination, to assess localization, volume and extension of pathological changes.

Key words: computed tomography, Hodgkin's lymphoma, non-Hodgkin's lymphoma, diffuse large B-cell lymphoma, positron emission tomography.