Способ удаления параганглиомы височной кости
METHOD FOR REMOVING PARAGANGLIOMA OF THE TEMPORAL BONE

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при хирургическом лечении параганглиомы височной кости.
По данным мировой литературы опухоли височной кости встречаются относительно редко. Наиболее распространенными среди них являются невриномы (шванномы) лицевого нерва и гломусные опухоли (параганглиомы).
Параганглиома (гломусная опухоль, хемодектома) височной кости - доброкачественная опухоль, которая характеризуется медленным ростом, тенденцией к инвазии в костные структуры и твердую мозговую оболочку, обильной васкуляризацией, частым рецидивированием.
По данным классификации Fish в зависимости от степени распространения параганглиомы делятся на четыре типа: тип А, тип В, тип С и тип D. Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на пульсирующий шум в ушах, снижение слуха. Поражение черепно-мозговых нервов может проявляться параличом языка, нарушением глотания, нарушением голосовой функции. Менее частым симптомом является поражение лицевого нерва. Дальнейший рост образования в заднечерепную ямку может привести к компрессии мозжечка, ствола головного мозга и даже к окклюзионной гидроцефалии. Все эти качества делают параганглиомы одной из самых трудных патологий в отохирургии и подчеркивают важность полноценного хирургического удаления с возможностью сохранения функции жизненноважных анатомических структур среднего уха.
Оценить размеры, локализацию, распространение опухоли возможно только с помощью компьютерной томографии (КТ) и МРТ диагностики. Проведение КТ-исследования необходимо, для оценки разрушений костных структур височной кости. Обильная васкуляризация параганглиомы дает характерную МРТ-картину. Это видно на МРТ-изображениях в виде нескольких областей низкого сигнала, связанных с высокой скоростью быстрого артериального и венозного кровотока присутствующих в матрице этих опухолей, зернистость области сигнала вызвана кровеносными сосудами внутри опухоли, так называемая картина «соль с перцем». Считается, что такая васкуляризация и является причиной пульсирующего шума в ушах (тиннитуса).
Ангиография на догоспитальном этапе в сочетании с суперселективной эмболизацией сосудов, питающих опухоль, используется в диагностических целях и для уменьшения интраоперационной кровопотери.
Известен способ удаления параганглиомы латерального основания черепа отиатрической формы (см. Ланцов А.А., Мефодовский А.А., Крюков П.В. «Хирургическое лечение гломусных опухолей среднего уха». Вестник оториноларингологии, 2001, №3, стр. 12-13), при котором осуществляют позадиушный подход, после его выполнения, отсепаровки кожи верхней, задней и частично нижней стенок наружного слухового прохода выкраивают нижние и верхние лоскуты для последующей кожной пластики, так как это позволяет расширить операционное поле. При обнаружении опухоли для уменьшения кровотечения удаляют кость вокруг новообразования, в том числе максимально удаляя заднюю стенку вдоль фаллопиева канала до дна барабанной полости. При этом создается единая полость между слуховым проходом и сосцевидным отростком (то есть выполняется радикальная операция), в которой гломусная опухоль хорошо контурируется, занимая лишь передний отдел вновь образованной полости. Когда опухоль остается связанной с костью небольшим основанием, ее захватывают ушными щипцами или острой ложкой и удаляют. Для остановки кровотечения рану туго тампонируют турундами с йодоформом. При необходимости переливаются кровь или кровезаменители. В послеоперационный период назначаются антибиотики, седативные средства. Турунду удаляют на 6-8-й день после операции.
Недостатками данного способа являются: создание объемной полости, высокой шпорой лицевого нерва приводит к возникновению болезни оперированного уха; развивающееся интраоперационное неконтролируемое кровотечение, делает невозможным проведение реконструкции системы слуховых косточек. Кроме этого, работа острой ложкой опасна в плане повреждения синуса яремной луковицы, овального окна и лицевого нерва.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому нами решению является способ удаления тимпанальной параганглиомы латерального основания черепа путем выполнения задней тимпанотомии. (см. Forest J.A. III, Jackson C.G., McGrew B.M. Long-Term Control of Surgically Treated Glomus Tympanicum Tumors // Otol Neurotol. - 2001. - Vol. 22, Iss. 2. - P. 232-6). При осуществлении данного способа выполняют стандартный дугообразный разрез по заушной складке, широко снимают кортикальный слой сосцевидного отростка, практически тотально высверливают его ячеистую структуру. Далее высверливают кость в проекции лицевого синуса ретротимпанума, таким образом, выполняют заднюю тимпанотомию. Этот подход делает возможным получить доступ к системе слуховых косточек, барабанной перепонке, лабиринту, внутренней сонной артерии и лицевому нерву. Трепанационную полость в дальнейшем выполняют мышечным или жировым лоскутом.
Недостатками данного способа является то, что этот доступ применим только при небольших размерах опухоли. Также в результате облитерации трепанационной полости нарушается аэрация структур среднего уха, что приводит к хронизации воспалительного процесса.
Задачей, решаемой с помощью заявляемого изобретения, является разработка способа удаления параганглиомы височной кости, при котором обеспечивалась бы хорошая визуализация анатомических структур среднего уха в процессе операции, а также не требовалось бы удаление задней стенки слухового прохода.
Для решения этой задачи мы предлагаем способ удаления параганглиомы височной кости, заключающийся в том, что выполняют дугообразный разрез кожи и мягких тканей заушной области, выполняют отсепаровку кожи стенок наружного слухового прохода, выполняют тимпанотомию, производят ревизию барабанной полости, оценивают распространение опухоли в ретротимпанум, гипотимпанум и аттик, затем выполняют каналопластику, проводят антромастоидотомию с сохранением задней стенки слухового прохода, ориентируясь на горизонтальный полукружный канал, затем выполняют заднюю тимпанотомию с доступом к лицевому синусу барабанной полости и круглому окну, а под каналом лицевого нерва высверливают доступ к гипотимпануму и луковице яремной вены, опухоль мобилизуют, сосуд, питающий опухоль коагулируют, опухоль удаляют, после чего проводят ревизию стенок внутренней сонной артерии и луковицы яремной вены, а также всех отделов барабанной полости и устья слуховой трубы, оценивают целостность и подвижность цепи слуховых косточек, после проведенных манипуляций барабанную перепонку укладывают на место, фиксируют ее путем тампонады наружного слухового прохода гемостатической губкой, заушную рану послойно ушивают, накладывают асептическую давящую повязку.
Технический результат заявляемого нами решения заключается в одномоментном удалении параганглиомы с минимальной интраоперационной кровопотерей, за счет выполнения доступов с адекватной визуализацией жизненно важных анатомических структур среднего уха и сохранении механизма звукопроведения среднего уха и, как следствие, улучшение слуха.
Для достижения указанного технического результата в способе удаления параганглиомы височной кости, включающем заушный доступ, отсепаровку мягких тканей и кожи наружного слухового прохода, согласно изобретению, опухоль удаляют полностью, сохраняя заднюю стенку слухового прохода и систему слуховых косточек что способствует сохранению слуха на оперированном ухе.
Способ осуществляется следующим образом
В качестве предоперационной подготовки за 24 часа под местной анестезией выполняют ангиографию бассейна наружной сонной артерии со стороны поражения, определяют питающий опухоль сосуд и проводят суперселективную эмболизацию сосуда и его ветвей, непосредственно питающих опухоль, микрочастицами поливинилалкоголя.
Под общей интубационной анестезией и под контролем нейромониторинга лицевого нерва выполняют дугобразный разрез кожи и мягких тканей заушной области, производится забор аутофасции височной мышцы.
Далее выполняют отсепаровку кожи стенок наружного слухового прохода, выполняется тимпанотомия. Производится ревизия барабанной полости, оценивается распространение опухоли в ретротимпанум, гипотимпанум и аттик.
Бором с алмазными фрезами выполняется каналопластика для визуализации гипотимпанума. Затем производится антромастоидотомия с сохранением задней стенки слухового прохода, ориентируясь на горизонтальный полукружный канал.
Выполняется задняя тимпанотомия с доступом к лицевому синусу барабанной полости и круглому окну, а под каналом лицевого нерва высверливается доступ к гипотимпануму и луковице яремной вены. Таким образом, мы получаем доступ ко всем жизненно важным структурам среднего уха.
При помощи ватных шариков для минимизации травмы новообразования инструментами, опухоль мобилизуется от стенки луковицы яремной вены, обнажается сосуд, питающий опухоль и при помощи монополярного электрода или диодного лазера коагулируется. Опухоль хирургически удаляется. После достижения гемостаза выполняется ревизия стенок внутренней сонной артерии и луковицы яремной вены, а также всех отделов барабанной полости и устья слуховой трубы. Оценивается цепь слуховых косточек.
После проведенных манипуляций барабанную перепонку укладывают на место, при появлении возможных перфораций выполняют мирингопластику заранее подготовленной аутофасцией. По периферии аутофасциальный трансплантат прикрывают предварительно смещенной кожей наружного слухового прохода для лучшего питания и дополнительной фиксации двухслойного трансплантата. Операцию заканчивают фиксацией двухслойного трансплантата путем тампонады наружного слухового прохода, например гемостатической губкой. Заушную рану послойно ушивают. Накладывают асептическую давящую повязку.
Последовательность выполнения операции схематично представлена на фигурах 1-3.
Краткое описание поясняющих материалов
Рис. 1: Полностью сохраняя заднюю стенку слухового прохода и систему слуховых косточек что способствует сохранению слуха на оперированном ухе.
Рис. 2 Полностью сохраняется задняя стенка слухового прохода и система слуховых косточек
Рис. 3 Полностью сохраняется задняя стенка слухового прохода и система слуховых косточек
Рис 4. Полностью сохраняется задняя стенка слухового прохода и система слуховых косточек
Рис. 5 Сохраняется задняя стенка слухового прохода
Рис. 6 Сохраняется система слуховых косточек
Осуществление изобретения.
Пример 1. Пациентка С, 54 лет, поступила в клинику с диагнозом: Параганглиома среднего уха справа.
Предъявляла жалобы на снижение слуха на правое ухо и пульсирующий шум в ухе на протяжении последних 4 лет.
При отоскопии - слуховой проход свободный, широкий, барабанная перепонка без дефектов, выбухает, за перепонкой просвечивает бордовое новообразование, отмечается пульсация.
По данным спиральной компьютерной томографии височных костей определяется мягкотканое образование в барабанной полости, содержимое в ячейках сосцевидного отростка без признаков костной деструкции. Имеется истончение костных стенок луковицы яремной вены и внутренней сонной артерии. Слуховые косточки сохранены.
По данным МРТ с контрастированием - образование в барабанной полости справа активно накапливает контраст, ячейки сосцевидного отростка заполнены жидкостью, со стороны головного мозга без патологии.
По данным тональной аудиометрии: Кондуктивная тугоухость 2 степени справа, костно-воздушный интервал 25-30 дБ.
В качестве предоперационной подготовки за 24 часа под местной анестезией выполнена ангиография бассейна наружной сонной артерии с правой стороны, выполнена селективная эмболизация микрочастицами поливинилалкоголя ветвей, непосредственно питающих опухоль.
Хирургическое вмешательство выполняли в условиях эндотрахеального наркоза с использованием системы нейромониторинга лицевого нерва NIM 3.0. Установлены датчики в мышцу в области носогубной складки и над глазом справа. Выполнен заушный разрез. Отсепарованы мягкие ткани до кости и кожа задней стенки наружного слухового прохода (НСП) до барабанного кольца. Барабанная перепонка, интимно прилежащая к пульсирующему новообразованию бордового цвета, аккуратно отсепарована от опухоли. Проведена ревизия барабанной полости: опухоль распространяется в ретротимпанум, гипотимпанум и аттик, блокирует отток из клеток сосцевидного отростка.
Выполнена отсепаровка кожи передней стенки наружного слухового прохода вместе с фиброзным кольцом и барабанной перепонкой затем алмазными фрезами снят большой навес над устьем слуховой трубы и сглажена передняя стенка наружного слухового прохода. Обеспечена экспозиция опухоли и хорошая визуализация канала внутренней сонной артерии.
Борами выполнена антромастоидотомия. Клетки сосцевидного отростка и антрум заполнены прозрачным густым экссудатом. Ориентируясь на горизонтальный полукружный канал, пирамидальный и улиткообразный отростки, идентифицирован ход лицевого нерва в его костном канале. Бором над каналом лицевого нерва высверлен доступ к системе слуховых косточек, лабиринту и круглому окну - задняя тимпанотомия Костное барабанное кольцо остается интактным с сохранением костного мостика в проекции адитуса.
Под каналом лицевого нерва, сохраняя костную стенку канала лицевого нерва в области верхушки сосцевидного отростка, высверлен доступ к гипотимпануму и луковице яремной вены.
Ватными шариками опухоль мобилизирована, новообразование отделено от цепи слуховых косточек, выделено из ниши круглого окна, визуализован сосуд, питающий опухоль, он коагулирован монополярным электродом. Опухоль удалена, отправлена на гистологическое исследование. Достигнут гемостаз. Выполнена ревизия стенки внутренней сонной артерии, луковицы яремной вены, а также всех отделов барабанной полости и устье слуховой трубы.
Лицевой нерв на всем протяжении сохранен в костном канале. Цепь слуховых косточек сохранена, подвижна, передача на круглое окно присутствует.
Барабанная перепонка уложена на место. Операция закончена фиксацией барабанной перепонки путем тампонады наружного слухового прохода, гемостатической губкой. Заушная рана послойно ушита. Наложена асептическая давящая повязка. Исход операции благоприятный.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия, обработка операционных швов за ухом. Тампоны из уха удалены на 7 сутки. Послеоперационные швы сняты на 7 сутки. Пациентка была выписана на 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного наблюдения у оториноларинголога. Отомикроскопическая картина при выписке: правое ухо - послеоперационная рана в заушной области без признаков воспаления, зажила первичным натяжением. Слуховой проход свободный, широкий кожа стенок отечная, барабанная перепонка пастозная, состоятельная, дефектов нет. Скудное раневое отделяемое. Признаков пареза мимической мускулатуры нет. Выписана с рекомендациями.
Пациентка находилась под наблюдением в течение 12 месяцев. При повторном осмотре, через 9 месяцев выполнено МРТ височных костей с контрастированием - признаков рецидива опухоли не выявлено, функция мимической мускулатуры лица не нарушена.
За период с 2015 по май 2021 года в ФГБУ НКЦО ФМБА России проведено 16 операции с применением разработанного метода.
Разработанный метод позволил минимизировать кровопотерю, полностью удалить опухоль, улучшить слух и сохранить функцию черепно-мозговых нервов. По данным компьютерной томографии, МРТ и отоскопической картины рецидива опухоли в послеоперационном периоде не отмечалось ни у одного из пациентов (максимальный срок наблюдения 36 месяцев).
В заключение следует отметить, что разработанный способ удаления опухоли может быть применен у пациентов с параганглиомами височной кости.