СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫВИХОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
SURGERY TECHNIQUE FOR FOREARM DISLOCATIONS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно кортопедии и травматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении вывихов и переломо-вывихов предплечья, в том числе застарелых.
Известные способы лечения данной патологии предусматривают отсечение верхушки локтевого отростка вместе с прикрепленным к нему сухожилием трехглавой мышцы, выделение локтевого нерва, от наружного мыщелка плеча отделяют локтевую мышцу, из апоневроза трехглавой мышцы выкраивают языкообразный лоскут с основанием на локтевом отростке, включающий в себя и сухожилие мышцы, что сопровождаются обширной травматизацией мягких тканей, что в процессе лечения приводит к развитию осложнений: нагноений, повреждений сосудов, нервов, удлинению сроков реабилитации, стойкой контрактуре локтевого сустава, анкилозу. Различают следующие виды вывихов предплечья: дорзальный, вентральный, локтевой, лучевой, изолированный вывих локтевой кости, изолированный вывих лучевой кости. Актуальной проблемой современной травматологии - ортопедии - является дальнейшая разработка эффективных оперативных способов лечения вывихов и переломо-вывихов предплечья. Эта патология встречается чаще у людей работоспособного возраста и пожилых. Невправленные вывихи предплечья, переломо-вывихи предплечья со смещением, в том числе застарелые, являются абсолютным показанием для оперативного лечения, так как необходим хороший функциональный результат. Больных беспокоят боли и нарушение функции локтевого сустава, конечности, причем, с течением времени эти проблемы остаются. Не оперированные вывихи предплечья, переломо-вывихи предплечья со смещением, в том числе застарелые, могут привести к повреждениям или сдавлению сосудов и нервов, а также к более поздним осложнениям - анкилозу, выраженным атрофиям плечевого пояса, сопровождающиеся тяжелыми контрактурами, с большим трудом поддающиеся лечению. Избежать этих осложнений можно с помощью как можно более раннего оперативного лечения с открытым вправлением вывихов, и точной репозиции костных отломков с надежным и нетравматичным внутренним остеосинтезом. Проводя анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной хирургическому лечению вывихов и переломо-вывихов предплечья, в том числе застарелых, необходимо отметить, что одним из наиболее распространенных и эффективных способов их лечения являются открытое вправление вывиха, репозиция переломов с металлоостеосинтезом. Среди описанных способов нет четких показаний к применению каждого из них.
Известен способ открытого вправления вывихов предплечья, описанный у И.А. Мовшовича (Оперативная ортопедия. «Медицина», Москва, 1983 г., 415 стр., стр.99-105). При этом открытое вправление вывиха предплечья осуществляют задним оперативным доступом по Мэрфи-Лексеру. Способ открытого вправления вывиха предплечья выполняют в следующем порядке. Разрез ведут от точки на 2 см выше наружного надмыщелка плеча, далее дугообразно вниз на 5-6 см ниже локтевого отростка, а затем вверх к внутреннему надмыщелку несколько выше него. После рассечения собственной фасции на предплечье осторожно, по зонду, рассекают фасцию в промежутке между локтевым отростком и внутренним надмыщелком. Здесь проходит локтевой нерв, который через фасцию легко пальпируется. Нерв выделяют и берут на резиновую полоску. Далее долотом сбивают верхушку локтевого отростка и вместе с прикрепленным к нему сухожилием трехглавой мышцы откидывают вверх. Выполняют вправление вывиха предплечья, с последующей фиксацией на место отсеченного фрагмента локтевого отростка с помощью винта. Манипуляцию выполняют с рентген-контролем. Рану закрывают послойным наложением швов. После операции иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой. Срок иммобилизации от 4 до 6 недель. В последующем назначают разработку контрактуры. После этого реабилитация 8-10 недель с применением ЛФК, массажа, физиолечения. Результаты лечения часто неудовлетворительные.
Недостатки способа открытого вправления вывиха предплечья, описанного И.А.Мовшовичем с использованием оперативного доступа Мэрфи-Лексера:
1) Частое повреждение анатомических структур: нервов, сосудов, сухожилий.
2) Образование контрактуры локтевого сустава.
3) Возможный анкилоз сустава.
4) Длительные сроки реабилитации (8-10 недель).
5) Отсечение локтевого отростка.
За ближайший аналог принят способ типа Олье, описанный у В.А.Соколова Множественные и сочетанные травмы (практическое руководство для врачей-травматологов, Москва, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2006 г., 510 стр., стр.412-419). Это наиболее часто применяемый способ, который обеспечивает задний доступ при открытом вправлении вывихов предплечья, при котором выполняют широкое раскрытие сустава. Способ открытого вправления вывиха предплечья выполняют в следующем порядке. Делают разрез штыкообразрой формы. Этот разрез часто сочетают с отсечением локтевого отростка. Начинают его на 6-8 см выше верхушки локтевого отростка и ведут дистально, слегка огибая снаружи локтевой отросток на 6-8 см ниже верхушки локтевого отростка. Разрез ведут вниз несколько латеральнее срединной линии, далее он проходит через проекцию лучелоктевого сустава, резко отклоняется в медиальную сторону, пересекая основание локтевого отростка, и затем его ведут вниз вдоль локтевой кости. Длина разреза 12-15 см. При доступе Олье отсекают лишь одну мышцу - локтевую (m. anconeus); ее отделяют от наружного мыщелка плеча. После этого открывается капсула сустава. Рассекают капсулу сустава. Доступ обеспечивает достаточное открытие сустава. После этого выполняют вправление вывиха предплечья. Выполняют репозицию, металлоостеосинтез отсеченного локтевого отростка. Из этого доступа возможно проводить вмешательства в области головки и шейки лучевой кости. Операцию заканчивают послойным наложением швов на рану. После проведения оперативного вмешательства накладывают гипсовую лонгету. Иммобилизация в гипсе от 4 до 6 недель. Затем проводят реабилитацию: ЛФК, физиолечение, массаж в течение 4-5 недель. Результаты лечения не всегда удовлетворительные.
Недостатки способа открытого вправления вывихов предплечья, описанного В.А.Соколовым с использованием оперативного доступа Олье:
1) При выполнении способа возможно повреждение нервов, сосудов, сухожилий.
2) Возможно образование контрактуры в позднем послеоперационном периоде.
3) Высокая травматизация мягких тканей при проведении способа.
4) Значительное удлинение сроков реабилитации.
5) Отсечение локтевого отростка.
Задачи:
1. Снизить травматизацию мягких тканей в зоне локтевого сустава.
2. Предотвратить развитие инфекционных, послеоперационных осложнений.
3. Избежать ятрогенное повреждение нервов, сосудов.
4. Предотвратить развитие контрактуры локтевого сустава.
5. Предотвратить развитие анкилоза локтевого сустава.
Сущностью способа является сохранение во время оперативного вмешательства сухожилий, мышц, сосудов, нервов, осуществление щадящего заднего доступа к рабочему полю путем линейного, продольного рассечения на протяжении 18-20 см в задней проекции локтевого сустава, трехглавой мышцы - между длинной и медиальной головкой, до надкостницы; затем рассекают надкостницу по латеральному краю локтевой кости, препарируют локтевую кость в верхней трети с локтевым отростком, отсекают от кости глубокий сгибатель пальцев, локтевой сгибатель кисти и локтевую мышцу, крестообразно рассекают капсулу и с помощью инструмента - рычага перемещают локтевой отросток до нормального анатомического соотношения с суставной поверхностью плечевой кости, и накладывают швы на надкостницу, фиксируют отсеченные части глубокого сгибателя пальцев, локтевого сгибателя кисти и локтевой мышцы к месту их анатомического прикрепления, выполняют чрескожно, трансолекронально остеосинтез спицами с углом в суставе 90-110 градусов.
Техническим результатом предложения является:
1) Обеспечение полного восстановления рабочего состояния верхней конечности.
2) Создание щадящего доступа к локтевому суставу.
3) Исключение или сокращение послеоперационных осложнений.
4) Сокращение сроков медико-социальной реабилитации больного на 40-50%.
Способ апробирован на 36 больных в течение 12 лет.
Практически все прооперированные больные наблюдались в последующие
полгода после операции. Эти наблюдения позволяют сделать вывод о высокой эффективности использования предлагаемого способа.
Способ осуществляют следующим образом: см. фиг.1-2, где 1 - оперативный доступ; 2 - медиальная головка трехглавой мышцы; 3 - длинная головка трехглавой мышцы; 4 - плечевая кость; 5 - локтевой нерв; 6 - локтевой отросток; 7 - глубокий сгибатель пальцев; 8 - локтевая кость; 9 - локтевой сгибатель кисти; 10 - локтевая мышца; 11 - швы на надкостницу локтевой кости; 12 - остеосинтез спицами.
Оперативный доступ выполняют под общим обезболиванием. Задний доступ к локтевому суставу осуществляют в нижней трети плеча, верхней трети предплечья к локтевому суставу, в положении больного лежа на спине, с рукой, ротированной кнутри и согнутой в локтевом суставе до 130 градусов и уложенной на груди. В зависимости от величины локтевого сустава размер доступа в среднем до 18-20 см (фиг.1). Начинается доступ 1 от верхней трети - средней трети плеча и заканчивается на уровне верхней трети - средней трети предплечья. Эти параметры доступа позволяют оптимально выделить все образования, относящиеся к локтевому суставу. Доступ сформирован в направлении волокон (длинной) головки трехглавой мышцы плеча 3 m. triceps brachii (caput longum) путем рассечения послойно кожи, подкожной клетчатки, апоневроза плеча (fascia brachii) и апоневроза предплечья (fascia antebrachii) ниже по латеральному краю в проекции локтевого отростка 6 и локтевой кости выходят на надкостницу локтевой кости. Доступ к плечевой кости 4 обеспечивают рассоединением медиальной стороны сухожилия и мышцы длинной головки трехглавой мышцы плеча m. triceps brachii (caput longum) и медиальной головки трехглавой мышцы плеча 2 m. triceps brachii (caput mediale) по всей длине доступа до суставной щели локтевого сустава и места прикрепления мышц к мыщелкам плеча. Далее распатером поднадкостнично препарируют верхнюю треть локтевой кости 8, обходя сзади и с боков локтевую кость кпереди, отсекают от кости глубокий сгибатель пальцев 7 (m. flexor digitorum profundus), локтевой сгибатель кисти 9 (m. flexor carpi ulnaris) и локтевую мышцу 10 (m. anconeus), сохраняют с передней стороны места прикрепления поверхностного сгибателя пальцев m. flexor digitorum superficialis (caput ulnare), длинного сгибателя большого пальца m. flexor pollicis longus (caput ulnare), круглого пронатора (m. pronator teres), плечевой мышцы (m.brachialis). Эта зона прикрепления мышц ограничена с латеральной стороны гребешком мышцы супинирующей предплечье (crista musculi supinatoris), с медиальной стороны краем бугристости локтевой кости (tuberositas ulnae). Безопасным ориентиром при работе в зоне вывиха предплечья являются кости - локтевая, лучевая, плечевая. Чтобы добиться вправления вывиха предплечья, необходимо выделить кости сустава поднадкостнично, ориентируясь на проходящие рядом такие анатомические образования, как сосуды, нервы. В противном случае это сложно выполнить. По ходу оперативного доступа мягким препаровочным зажимом рассекают, раздвигают, препарируют ткани в зоне вывиха локтевого отростка, а также дистального метаэпифиза плеча. Выходят в зону имеющегося вывиха предплечья. Остатки суставной сумки рассекают крестообразно. При этом проявляют большую осторожность, чтобы не повредить проходящие рядом сосуды и нервы, особенно локтевой нерв 5, распложенный позади внутреннего надмыщелка. При вправлении вывиха предплечья возможна его травматизация. При помощи лопаточки Буяльского осуществляют устранение неконгруэнтности в локтевом суставе, ротационными движениями под визуальным контролем достигают вправления вывиха в локтевом суставе (фиг.2). Накладывают швы на надкостницу 11, сближая отсеченные части глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus), локтевого сгибателя кисти (m. fleksor carpi ulnaris) и локтевой мышцы (m. anconeus), фиксируют на место анатомического прикрепления. Фиксация спицами Киршнера 12 чрескожно в плечелоктевом и лучелоктевом суставах с целью избежать возможного вторичного вывиха с углом в суставе 90-110 градусов. Манипуляцию проводят под R-контролем. Накладывают послойно швы на рану с оставлением подкожно резиновых выпускников. Асептическая повязка. Иммобилизация в гипсовой повязке две недели. Затем снимают гипсовую повязку, удаляют спицы Киршнера и назначают разработку контрактуры локтевого сустава с помощью лечебной физкультуры до восстановления функции в течение 2-3 недели. Функция конечности восстанавливается практически полностью.
За период 1996-2008 г.г. в нашей клинике прооперировано с вывихами предплечья 36 больных, из них женщин - 9, мужчин - 27. Из всех больных оперировано по поводу заднего вывиха предплечья - 18, в 7 случаях по поводу переднего вывиха, а также в 11 случаях - другие варианты вывихов и переломо-вывихов. Послеоперационное осложнение - серома возникло в 2 случаях и было связано с соматическими заболеваниями, предшествующими травме. Практически все оперированные больные наблюдались в последующем до полугода после операции. Результаты лечения удовлетворительные.
У большинства прооперированных больных восстановление функции локтевого сустава в среднем через 2-3 недели после снятия гипсовой повязки. Благодаря малотравматичному, анатомичному доступу в раннем послеоперационном периоде и позже в зоне операции отмечен преимущественно незначительный болевой синдром. Установлены удовлетворительные результаты лечения оперированных больных, случаи неполного восстановления функции не связаны с погрешностями операции. (Невыполнение рекомендаций врача, неосторожность больного и др.) Улучшение отмечено во всех случаях. Развитие умеренной контрактуры в 3-х случаях связано с особенностями личности больных. Ни в одном случае не было таких осложнений, как анкилоз, повреждение сосудов и нервов.
Предложенный оперативный доступ для оперативного лечения при застарелых вывихах предплечья позволяет снизить вероятность нагноения, повреждения локтевого, лучевого, срединного нервов, магистральных сосудов области локтевого сустава, а также основного осложнения при вывихах, переломо-вывихах предплечья - контрактуры локтевого сустава, при оптимальных сроках лечения и реабилитации, снизить травматизацию мягких тканей, а также травматичное препарирование мягких тканей предплечья, плеча в зоне операции.
Преимуществами предложенного способа хирургического лечения задним оперативным доступом вывихов, переломо-вывихов предплечья, в том числе застарелых, являются:
1) Уменьшает опасность развития инфекционных осложнений по сравнению с использованием оперативных доступов Олье, Мэрфи-Лексера.
2) Позволяет анатомичным способом добиться устранения вывиха предплечья, обеспечить полное излечение.
3) Позволяет анатомичным способом выполнить репозицию и остеосинтез переломов в локтевом суставе.
4) Позволяет предотвратить развитие контрактуры в локтевом суставе.
5) Предотвращает развитие анкилоза в локтевом суставе.
Наряду с этим предлагаемый способ имеет некоторые ограничения применения:
1) Возраст.
2) Сахарный диабет в стадии декомпенсации.
3) ДЭП тяжелой степени.
Пример. Больная Л., 64 лет, и.б. №1173, поступила в клинику 25.04.99 г. через полгода после бытовой травмы - упала с высоты на правую верхнюю конечность. После травмы никуда не обращалась, не лечилась.
Госпитализирована для оперативного лечения с диагнозом: застарелый локтевой вывих правого предплечья (фото №1). После обычного обследования, 28.04.99. больной выполнена операция: открытое вправление вывиха правого предплечья, резекция головки лучевой кости, чрескожный металлоостеосинтез спицами Киршнера плечелоктевого сустава, дренирование. Операцию осуществляли под общим обезболиванием. Выполнили задний доступ к локтевому суставу в нижней трети плеча, верхней трети предплечья в положении больной лежа на спине, с рукой, ротированной кнутри и согнутой в локтевом суставе до 120 градусов и уложенной на груди. Размер доступа 20 см. Начали доступ от верхней трети - средней трети плеча и закончили на уровне верхней трети - средней трети предплечья. Выполнили доступ в направлении волокон длинной головки трехглавой мышцы плеча т.triceps brachii (caput longum) путем рассечения послойно кожи, подкожной клетчатки, апоневроза плеча (fascia brachii) и апоневроза предплечья (fascia antebrachii) ниже по латеральному краю в проекции локтевого отростка и локтевой кости вышли на надкостницу локтевой кости. Доступ к плечевой кости обеспечили рассоединением с медиальной стороны сухожилия и мышцы длинной головки трехглавой мышцы плеча m. triceps brachii (caput longum) и медиальной головки трехглавой мышцы плеча m. triceps brachii (caput mediale) по всей длине доступа до суставной щели локтевого сустава и места прикрепления мышц к мыщелкам плеча. Далее распатером поднадкостнично препарировали верхнюю треть локтевой кости, обходя сзади и с боков локтевую кость кпереди, отсекли от кости глубокий сгибатель пальцев (т.flexor digitorum profundus), локтевой сгибатель кисти (m. fleksor carpi ulnaris) и локтевую мышцу (m. anconeus), сохранили с внутренней стороны - на бугристости локтевой кости места прикрепления поверхностного сгибателя пальцев m. flexor digitorum superficialis (caput ulnare), длинного сгибателя большого пальца m. flexor pollicis longus (caput ulnare), круглого пронатора (m. pronator teres), плечевой мышцы (m.brachialis). Эта зона прикрепления мышц ограничена с латеральной стороны гребешком мышцы, супинирующей предплечье (crista musculi supinators), с медиальной стороны краем бугристости локтевой кости (tuberositas ulnae). Безопасным ориентиром при работе в зоне вывиха предплечья определили кости - локтевую, лучевую, плечевую. По ходу оперативного доступа мягким препаровочным зажимом рассекли, раздвинули, препарировали рубцовые ткани в зоне вывиха локтевого отростка, а также дистального метаэпифиза плеча. Остатки суставной сумки рассекли крестообразно. Вышли в зону имеющегося вывих предплечья. При этом проявили большую осторожность, чтобы не повредить проходящие рядом сосуды и нервы, особенно локтевой нерв, распложенный позади внутреннего надмыщелка. При помощи лопаточки Буяльского, под визуальным контролем осуществили устранение неконгруэнтности в локтевом суставе, ротационными движениями достигли вправления вывиха в локтевом суставе. Чтобы не удлинять сроки иммобилизации и, соответственно, реабилитации, головку лучевой кости резецировали из этого же доступа. Выполнили фиксацию в плечелоктевом суставе чрескожно, трансолекронально двумя спицами Киршнера с целью избежать возможного повторного вывиха предплечья (фото №2). Манипуляцию провели под R-контролем. Выполнили швы на надкостницу, сблизили отсеченные части глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus), локтевого сгибателя кисти (m. fleksor carpi ulnaris) и локтевой мышцы (m. anconeus), фиксировали к месту анатомического прикрепления. Выполнили послойно швы на рану с оставлением подкожно резиновых выпускников. Асептическая повязка. Иммобилизация в гипсовой повязке две недели. Затем сняли гипсовую повязку, удалили спицы Киршнера. Назначили разработку контрактуры, лечебную физкультуру до восстановления функции в течение 4 недель. Результат лечения удовлетворительный. Функция конечности восстановлена практически полностью. Больная осмотрена через 9 лет после оперативного вправления вывиха предплечья (фото №3). Функция конечности сохранена практически полностью.