СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ДАКРИОЦИСТИТА
CHRONIC DACRYOCYSTITIS SURGERY

На сегодняшний день радикальным и наиболее эффективным методом лечения хронического дакриоцистита является операция - дакриоцисториностомия (Черкунов Б.Ф. «Болезни слезных органов» с.93).
В последние десятилетия с развитием высоких технологий были разработаны лазерные методы хирургического лечения хронического дакриоцистита. Известны три доступа при проведении лазерной дакриоцисториностомии: наружный, внутриносовой и трансканаликулярный. При наружной дакриоцисториностомии существует высокий риск развития послеоперационного рубца кожи на месте разреза, в том числе келоидного характера. При внутриносовой лазерной дакриоцисториностомии возможно повреждение лазерным излучением латеральной стенки слезного мешка и устьев слезных канальцев, что может привести к рубцовому заращению устьев слезных канальцев и развитию эпифоры, что соответственно снизит процент успешных операций.
Известен способ лазерной трансканаликулярной дакриоцисториностомии (Азнабаев М.Т. и соавт.«Лазерная дакриоцисториностомия», Уфа 2005, с.94). Он заключается в проведении лазерного оптоволокна через слезный каналец к внутренней стенке слезного мешка до упора в кость, далее с помощью энергии диодного лазера формируют соустье между слезным мешком и носовой полостью. Недостатками трансканаликулярной дакриоцисториностомии являются:
возможность повреждения слизистой перегородки носовой полости и средней носовой раковины дистанционным лазерным излучением при прохождении лазерной энергии от слезного мешка в нос. В послеоперационном периоде в условиях отека слизистой и гиповентиляции возможны рубцовые сращения мест коагуляции слизистой, т.е. между средней носовой раковиной и соустьем или перегородкой носовой полости и соустьем, что приводит к заращению соустья и развитию рецидива дакриоцистита и соответственно уменьшению процента успешных операций. Также недостатком данного доступа является трудность манипуляций стандартным кварцевым лазерным световодом с полипропиленовым покрытием в слезных путях, несмотря на то, что он достаточно гибкий, он еще очень хрупкий. Возможен отлом кончика оптоволокна или разлом кварцевого оптоволокна на протяжении во время операции даже при осторожном обращении.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, при котором проводят введение гидрогеля в носовую полость при проведении трансканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии (ДЦР) для предотвращения повреждения слизистой перегородки носовой полости и средней носовой раковины, а также предлагают использовать канюлю-проводник для более плотной фиксации световода и облегчения манипуляций с лазерным световолокном (RU № 2289353, от 20.12.06). Способ заключается в следующем: наконечник канюли с размещенным в нем световодом лазера через слезную точку, нижний или верхний слезный каналец и полость слезного мешка вводят до момента его контакта к слезной кости или к лобному отростку верхней челюсти. Полость носа заполняют гидрогелем. Затем с использованием импульсного лазерного излучения с длиной волны 1437-1443 нм, частотой 10-30 Гц и мощностью лазерного импульса 350-450 мДж при его длительности 150-250 мсек или импульсно-периодического лазерного излучения с длиной волны 810-2000 нм, частотой 10-100 Гц и мощностью лазерного излучения 3-50 Вт, или непрерывного лазерного излучения с длиной волны 810-2000 нм и мощностью лазерного излучения 3-50 Вт формируют предварительное костное окно сначала диаметром 0,8-1,3 мм, продвигая возвратно-поступательным движением лазерный световод по мере его углубления в костную ткань слезной кости или лобного отростка верхней челюсти до момента проникновения в заполненную гидрогелем полость носа. Затем, не меняя параметры лазерного излучения, формируют окончательную дакриостому диаметром 2-5 мм во время обратного движения световода лазерного излучения в исходное положение до момента выхода лазерного волокна из дакриостомы. Затем продвигают канюлю вместе с лазерным световодом в сформированную дакриостому до выхода наконечника в заполненную гидрогелем полость носа и, не изменяя положение наконечника канюли, удаляют из канюли световод лазерного излучения и вводят в нее стент. Но данный способ не лишен недостатков: во-первых, гель во время операции будет «утекать» в носоглотку и необходимо добавлять его дополнительно, также возможно затекание геля в дыхательные пути, если пациент не будет глотать его. Во-вторых, использование проводника для лазерного световода не позволяет полностью избежать излома лазерного световолокна, к тому же возможно повреждение слезного канальца дополнительным введением в него металлического проводника. В-третьих, слишком большой диапазон предлагаемых параметров лазерного излучения не определяет оптимальные для создания дакриостомы и включает такие параметры, которые могут оказать выраженное тепловое воздействие на окружающие ткани и соответственно вызвать в послеоперационном периоде выраженную ожоговую реакцию, что может привести к заращению соустья.
Задачей изобретения является усовершенствование способа лечения хронического дакриоцистита с помощью лазерной ДЦР.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является профилактика развития рубцово-спаечного процесса в области соустья и соответственно рецидива дакриоцистита, а также профилактика повреждения слезных канальцев и потери лазерного оптоволокна.
Технический результат достигается за счет размещения на перегородке носа или средней носовой раковине пластины из консервированного реберного хряща, препятствующей прохождению дистанционного лазерного излучения к защищаемым структурам, использования определенных параметров лазерного излучения с меньшим тепловым воздействием, применения металлического покрытия для кварцевого оптического лазерного волокна с механической прочностью и теплоустойчивостью.
Формирование соустья между слезным мешком и носовой полостью при помощи лазерной энергии позволяет обеспечить отток содержимого слезного мешка и слезы в нос, минуя заросший носослезный проток. Пластину из консервированного реберного хряща (ФГУ «Цито им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий», тканевой банк, Атькова Е.Л. «Особенности клиники, диагностики и лечения переломов нижней стенки орбиты при тупой травме» Дис. к.м.н. - М., 1984 - 112 с.) вводят в носовую полость при лазерной дакриоцисториностомии, ею покрывают перегородку носовой полости или медиальную поверхность средней носовой раковины, для того чтобы избежать дистанционного воздействия лазерного излучения при прохождении лазерного световода из слезного мешка в носовую полость. В случае предлежания средней носовой раковины к месту предполагаемого соустья предварительно проводят ее сублюксацию. Размеры выкраеваемой пластины определяются топографией области операции и составляют: толщина от 2 до 5 мм, длина 0,8 до 15 мм, ширина до 4 до 6 мм, форма овальная. Пластину вырезают непосредственно перед введением в носовую полость и моделируют индивидуально к каждому пациенту. Во время проведения лазерного формирования соустья пластина находится в носовой полости, придерживаемая пинцетом. Она не смещается и не мешает проведению лазерного воздействия и введению эндоскопа в носовую полость, а также имеется возможность дополнительных манипуляций в носу во время работы лазера (например, использование вакуумного отсоса). Операция проводится под эндоскопическим контролем. Применение экранирующей пластины во время проведения лазерной трансканаликулярной дакриоцисториностомии позволит избежать развития в послеоперационном периоде рубцовых спаек между соустьем и средней носовой раковиной или соустьем и перегородкой носа, что позволит повысить эффективность проведения операции. Для формирования соустья применяют гольмиевый лазерный аппарат Dornier Medilas Н-20, имеющий следующие параметры лазерного излучения: 1) длина волны 2,08 мкм, которая хорошо поглощается водой и неглубоко проникает в окружающие ткани (0,4 мм); 2) импульсный режим работы, длительность импульса 250 мксек - более короткий импульс приведет к меньшему нежелательному нагреву окружающих тканей при быстром испарении ткани мишени; 3) энергия импульса от 800 до 1200 мДж; 4) частота следования импульсов от 6 до 10 Гц; 5) небольшие показатели мощности 4-12 Вт. Предлагаемые параметры (энергия импульса, частота следования импульсов, мощность излучения) выявлены экспериментально, позволяют перфорировать кость и в то же время оказывать небольшое тепловое повреждение тканей, а также уменьшить вероятность заращения соустья в результате теплового воздействия. Использование лазерного оптоволокна с металлическим покрытием позволяет избежать повреждения (и соответственно потери) его действующей сердцевины - кварцевого оптического волокна, а также помогает более успешно манипулировать световодом в слезном канальце и мешке, устанавливать его в требуемом положении без риска разлома. Металлическое покрытие увеличивает механическую прочность, устойчивость к высоким температурам. При этом не требуется использования дополнительных проводников, которые могут повредить слизистую слезного канальца. Характеристики лазерного оптоволокна - кварц-кварцевое волокно диаметром 600 мкм, внешний диаметр с металлическим покрытием 820 мкм. Тип металлического покрытия - медноникелевый сплав (OOO «Инфос», Волошин В.В., Воробьев И.Л., Иванов Г.А., Исаев В.А., Колосовский А.О., Попов С.М., Чаморовский Ю.К. «Влияние металлического покрытия на оптические потери при отжиге волоконных световодов». Письма в ЖТФ, 2009, т.35, вып.8, с.41).
Способ осуществляется следующим образом:
После проведения стандартной обработки лица производят местную анестезию: инфильтрационная анестезия кожи области слезного мешка, проводниковая анестезия инфраорбитального нерва с 4% раствором ультракаина с одновременным введением в носовую полость турунды, пропитанной 1% раствором дикаина и раствором адреналина 1:10000. Далее осуществляют инфильтрационную анестезию слизистой среднего носового хода, впереди средней носовой раковины и самой средней носовой раковины 4% раствором ультракаина. Затем после расширения одного из слезных канальцев коническими зондами возрастающего диаметра в него вводят лазерное оптоволокно с металлическим покрытием до упора в кость (диаметр сердцевины волокна 600 мкм, с металлической оболочкой 820 мкм). Далее его поворачивают под углом к горизонтальной плоскости. Манипулированием световода в слезном мешке с одновременным диафаноскопическим просвечиванием пилотного лазера световода на латеральной стенке полости носа определяют его оптимальное положение. Затем с помощью пинцета в носовую полость под эндоскопическим контролем вводят предварительно смоделированную пластинку из консервированного реберного хряща и помещают на перегородку или среднюю носовую раковину. Если средняя носовая раковина предлежит к предполагаемому соустью, производят ее сублюксацию (частичную латеропозицию) с помощью шпателя, затем на ее медиальную поверхность помещают пластину (размеры пластины составляют: толщина от 2 до 5 мм, длина 0,8 до 15 мм, ширина до 4 до 6 мм). Далее осуществляют лазерное воздействие на медиальную стенку слезного мешка до появления кончика оптоволокна в носовой полости. Для формирования соустья применяют гольмиевый лазерный аппарат Domier Medilas H-20 (длина волны 2,08 мкм, импульсный режим работы, длительность импульса 250 мксек, энергия импульса от 800 до 1200 мДж, частота следования импульсов от 6 до 10 Гц, мощность 4-12 Вт). Возвращая световод и размещая его рядом с предыдущей перфорацией, продолжают лазерное воздействие и расширяют отверстие до необходимого размера. Все этапы операции осуществляют под эндоскопическим контролем со стороны полости носа. При необходимости во время операции используют вакуумный отсос для аспирации крови. После того как соустье сформировано, пластину извлекают, промывают слезный мешок и соустье через слезный каналец физиологическим раствором для полного удаления содержимого мешка. В конце операции полость носа тампонируют марлевой турундой, смазанной 5% синтомициновой мазью.
Примеры
Пример 1
Пациентка К., 1948 г.р., с диагнозом хронический гнойный дакриоцистит слева поступила 3.06.08 в 3 хирургическое отделение НИИ ГБ РАМН для проведения лазерной эндоскопической трансканаликулярной дакриоцисториностомии слева.
4.06.08 после проведения стандартной обработки лица произвели местную анестезию: инфильтрационную анестезию кожи области слезного мешка, проводниковую анестезию инфраорбитального нерва с 4% раствором ультракаина с одновременным введением в носовую полость турунды, пропитанной 1% раствором дикаина и раствором адреналина 1:10 000. Далее провели инфильтрационную анестезию слизистой среднего носового хода, впереди средней носовой раковины и самой средней носовой раковины 4% раствором ультракаина. Затем после расширения нижнего слезного канальца коническими зондами возрастающего диаметра в него ввели лазерное оптоволокно (внутренний диаметр 600 мкм) с металлическим покрытием до упора в кость. Далее его повернули под углом к горизонтальной плоскости. Манипулированием световода в слезном мешке с одновременным диафаноскопическим просвечиванием пилотного лазера световода на латеральной стенке полости носа определили его оптимальное положение - за передним концом средней носовой раковины. На панели гольмиевого лазерного аппарата Domier Medilas H-20 (длина волны 2,08 мкм, продолжительность импульса 250 мксек) установили энергию импульса 1000 мДж и частоту 8 Гц (мощность 8 Вт). Далее осуществляли лазерное воздействие на медиальную стенку слезного мешка до появления кончика оптоволокна в носовой полости. Возвращая световод и размещая его рядом с предыдущей перфорацией, продолжали лазерное воздействие и расширяли соустье до 5 мм в диаметре. Все этапы операции проводили под эндоскопическим контролем со стороны полости носа. Далее промыли слезный мешок и соустье через нижний слезный каналец физиологическим раствором для полного удаления содержимого мешка. В конце операции полость носа была затампонирована марлевой турундой, пропитанной 5% синтомициновой мазью.
Во время операции отметили побочную коагуляцию слизистой внутренней поверхности средней носовой раковины при формировании соустья лазерным излучением.
Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка отметила улучшение. Со стороны полости носа отмечали отек и образование фибрина, в течение 6 дней после операции ежедневно проводили анемизацию полости носа и ее туалет, после выписки эти процедуры повторяли 1 раз в неделю в течение 3 недель.
8.09.08 на амбулаторном приеме пациентка пожаловалась на появление слезотечения и покраснение левого глаза в течение 3 последних недель, закапывала антисептические капли без заметного эффекта. При осмотре полости носа слева - слизистая розовая, синехия между передним концом средней носовой раковины и латеральной стенкой носа в зоне соустья, соустье не визуализируется. При промывании слезоотводящих путей слева через нижний слезный каналец жидкость в полость носа не поступает, вытекает через верхний слезный канадец. Пациентка была направлена на повторную операцию - рассечение внутриносовой синехии и восстановление проходимости соустья.
Пример 2
Пациентка К, 1970 г.р, с диагнозом хронический гнойный дакриоцистит слева поступила 23.09.08 в 3 хирургическое отделение НИИ ГБ РАМН для проведения лазерной эндоскопической трансканаликулярной дакриоцисториностомии слева.
24.09.08 после проведения стандартной обработки лица произвели местную анестезию: инфильтрационную анестезию кожи области слезного мешка, проводниковую анестезию инфраорбитального нерва с 4% раствором ультракаина с одновременным введением в носовую полость турунды, пропитанной 1% раствором дикаина и раствором адреналина 1:10 000. Далее провели инфильтрационную анестезию слизистой среднего носового хода, впереди средней носовой раковины и самой средней носовой раковины 4% раствором ультракаина. Затем после расширения верхнего слезного канальца коническими зондами возрастающего диаметра в него ввели лазерное оптоволокно (внутренний диаметр 600 мкм) с металлическим покрытием до упора в кость. Далее его повернули под углом к горизонтальной плоскости. Манипулированием световода в слезном мешке с одновременным диафаноскопическим просвечиванием пилотного лазера световода на латеральной стенке полости носа определили его оптимальное положение - за передним концом средней носовой раковины. Далее с помощью шпателя произвели сублюксацию средней носовой раковины и на ее внутреннюю поверхность поместили защитную пластину из консервированного реберного хряща (толщина хряща 2 мм, длина 6 мм, ширина 3 мм), придерживая ее носовым пинцетом. На панели гольмиевого лазерного аппарата Domier Medilas H-20 (длина волны 2,08 мкм, продолжительность импульса 250 мксек) установили энергию импульса 1000 мДж и частоту 9 Гц (мощность 9 Вт). Далее осуществили лазерное воздействие на медиальную стенку слезного мешка до появления кончика оптоволокна в носовой полости. Возвращая световод и размещая его рядом с предыдущей перфорацией, продолжали лазерное воздействие и расширяли соустье до 5 мм в диаметре. Все этапы операции проводили под эндоскопическим контролем со стороны полости носа. Далее промыли слезный мешок и соустье через нижний слезный каналец физиологическим раствором для полного удаления содержимого мешка. В конце операции полость носа затампонировали марлевой турундой, пропитанной 5% синтомициновой мазью.
Послеоперационный период протекал без осложнений и особенностей, пациентка отметила значительное улучшение - отсутствие гнойного отделяемого и слезотечения.
При динамическом осмотре через 1, 3 и 6 месяцев отрицательной динамики не отметили: жалобы отсутствовали, при промывании соустья через слезный каналец жидкость свободно проходила в носовую полость, что также визуализировали при одновременном промывании и эндоскопическом осмотре области операции.
Применение предложенного усовершенствованного способа лечения дакриоцистита позволяет повысить процент положительных исходов лазерной дакриоцисториностомии за счет проведения профилактики ее нежелательных побочных эффектов.