Проблемы дозирования препаратов карнитина в детском возрасте

Проблемы дозирования препаратов карнитина в детском возрасте

И.Л. Брин, М.Л. Дунайкин, С.В. Лисицына

Научный центр здоровья детей РАМН, ООО «ПИК-ФАРМА», Москва

Problems in the dosing of carnitine drugs in childhood

I.L. Brin, M.L. Dunaikin, S.V. Lisitsina

Research Center for Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, «PIQ-PHARMA», Moscow

Цель обзора — систематизировать данные по использованию препаратов левокарнитина в детском возрасте. Актуальны изучение возрастных особенностей карнитинового обмена в норме и при патологии, дозозависимости эффектов препаратов L-карнитина у детей, режимов их дозирования с учетом стадии патологических процессов и конституционально-индивидуальных характеристик пациента, разработка клинических и лабораторных критериев для назначения и контроля терапии.

Ключевые слова: дети, L-карнитин (левокарнитин), Элькар, индивидуальный режим дозирования препаратов.

The purpose of the review is to systematize data on the use of L-carnitine drugs in childhood. It is relevant to study the age-related carnitine metabolic features in health and disease, the dose-dependent effects of L-carnitine preparations in children, their dosage regimens in terms of the stage of pathological processes and the individual constitutional characteristics of a patient and to develop clinical and laboratory criteria for prescribing and monitoring therapy.

Key words: children, L-carnitine (levocarnitine), Elkar, individual drug-dosage regimen.

В последние десятилетия отмечен большой научный и практический интерес к возможностям метаболической терапии, особенно с использованием природных аналогов биологически активных веществ. Относящиеся к этой группе препараты карнитина востребованы в различных областях медицины, что связано с его участием во всех видах обмена веществ, особенно в энергообеспечении. Разработаны различные фармакологические формы препаратов карнитина — твердые и жидкие для перораль-ного применения, инъекционные, а также в составе смесей для питания (как для вскармливания детей раннего возраста, так и для целей спортивной медицины и здорового образа жизни). Поскольку биологически активным является левовращающий изомер карнитина, который разрешен к применению (в отличие от D-формы), подавляющее большинство выпускаемых препаратов содержит L-карнитин (левокарнитин). На российском рынке представлены препараты левокарнитина различных производителей, однако масштабные исследования его применения в педиатрии проводились с использованием отечественной разработки — лекарственного пре-

© Коллектив авторов, 2014

Ros Vestn Perinatal Pediat 2014; 4:16-22

Адрес для корреспонденции: Брин Ирина Леоновна — д.м.н., в.н.с. отделения восстановительного лечения детей с церебральными параличами Научного центра здоровья детей РАМН

Дунайкин Михаил Львович — к.п.н., доц., стн.с. того же отделения 119991 Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62 Лисицина Светлана Витальевна — консультант ООО «ПИК-ФАРМА» 125047 Москва, Оружейный переулок, д. 25, стр. 1

парата на основе L-карнитина в виде пероральной формы (20% и 30% водного раствора левокарнитина) — Элькар (ООО «ПИК-ФАРМА», регистрационный № 000208/01-2001, ЛСР-006143/10) [1—3].

В инструкциях по медицинскому применению препаратов левокарнитина у детей, как правило, указываются средние возрастные разовые и суточные дозировки, для некоторых состояний — продолжительность приема, но очевиден дефицит информации о подборе дозировок в зависимости от этиологии, патогенеза и тяжести заболевания, этапа развития ребенка, его индивидуальных особенностей.

Цель настоящего обзора — систематизировать данные по использованию L-карнитина у детей и обратить внимание на проблемы индивидуально -го режима дозирования препаратов левокарнитина в детском возрасте.

Известно, что действие L-карнитина имеет дозоза-висимый характер, связанный с различными механизмами его участия в обменных, иммунных, трофических и других процессах. Так, в ряде экспериментальных и клинических исследований продемонстрирована биологическая активность высоких терапевтических доз L-карнитина, сходная с таковой глюкокортико-идов, что реализуется через активацию карнитином альфа-глюкокортикоидных рецепторов [4]. Этот механизм действия карнитина предполагает системные эффекты и используется с целью иммуномодуляции, стимуляции эритропоэза, подавления воспалительных реакций, в частности у больных, находящихся на гемодиализе [5]. Показано также, что при высоких фи-

зических нагрузках L-карнитин в качестве пищевой добавки повышает содержание в плазме крови анаболических гормонов (тестостерона, инсулиноподобно-го фактора роста и др.) [6]. Таким образом, эти механизмы действия левокарнитина могут обусловливать особые реакции, не всегда предсказуемые в детском возрасте вследствие не только индивидуальных особенностей ребенка, но и в силу онтогенетических закономерностей становления регуляторных процессов различных уровней (рецепторного, нейрогуморально-го, иммунного).

В педиатрии особенности дозозависимых эффектов левокарнитина практически не изучены. В ряде исследований сообщалось о редких, однако нежелательных его эффектах, таких как диспептические явления (гастралгия, тошнота) [7], учащение энуреза [8], реакции избыточной активации (головная боль, возбуждение, усиление двигательной растормо-женности, тиков, нарушений сна и т. п.) [9], купируемых снижением дозы препарата.

Индивидуальный подбор дозировок и длительности курсов лечения L-карнитином предполагает также учет стадии патологического процесса. Так, при исследовании нарушений клеточного энергообмена у детей с гипотрофией, артериальной гипер-тензией, метаболическим синдромом показаны различия активности митохондриальных ферментов, содержания гормонов и различных показателей углеводного и белкового обмена в зависимости от стадии и фазы хронического стресса [10]. Очевидно, что режим дозирования препаратов левокарнитина должен быть различным на разных этапах лечения этих расстройств, что пока остаётся нерешенным.

Индивидуальное дозирование препаратов L-кар-нитина требует учета разных клинических и лабораторных аспектов. В условиях крупных научных учреждений и специализированных клиник возможны глубокие биохимические и цитохимические исследования с определением состояния карнитинового обмена, показателей активности митохондриальных ферментов и других сопряженных процессов, на основании чего подбираются курсы энерготропной терапии [11, 12]. Однако препараты левокарнитина широко используются педиатрами поликлиник и ста-

Таблица 1. Градации дозировок левокарнитина в возрастных

ционаров без специальной лабораторной диагностики, что обусловливает разработку клинических критериев для их адекватного назначения.

Исследования и клиническая практика внесли уточнения в рекомендации по режиму дозирования препаратов L-карнитина у детей в составе комплексной терапии различных состояний при разных нозологических формах (табл. 1, 2). Из представленных данных следует, что при тяжелой органной патологии, выраженных метаболических нарушениях (особенно с клиническими и лабораторными подтверждениями митохондриальной недостаточности), интенсивных нагрузках (умственных и физических), особых состояниях (оперативные вмешательства и период восстановления после них, гемодиализ), приеме токсичных лекарств (вальпроатов при лечении эпилепсий, нейролептиков при аутизме) назначают высокие дозы препаратов левокарнитина. В этих случаях эффекты L-карнитина связаны с его энерготропным действием, усилением анаболических процессов, а также участием в детоксикации ряда продуктов обмена. В профилактике заболеваний, при компенсации патологических процессов, для поддержания развития в кризисные периоды используют, как правило, малые и средние дозы левокарнитина. В ряде работ рекомендовано учитывать суточные биоритмы: для активации метаболических процессов и проявления энерготропного действия карнитина его назначают в первой половине дня, для усиления трофотропных процессов — вечером [9, 55].

Очевидно, что дозирование препаратов должно различаться у детей с разными конституциональными типами. На современном этапе медицины стало возможным соотносить морфоконституциональные особенности с молекулярно-биохимическими процессами. Так, A Gardner (2012) предложила рассматривать предрасположенность к психическим заболеваниям в связи с соматотипами, для каждого из которых характерны особенности метаболизма и функционирования митохондрий [56]. В наших исследованиях показана специфика вегетативных реакций и проявлений, в том числе обменных нарушений, у детей с последствиями перинатальных поражений нервной системы различной тяжести и исходами (в структуре

группах при пероральном применении [9]

Возраст детей Доза L-карнитина, мг в сутки

минимальная средняя высокая

1—6 мес 75 100 150

6—12 мес 75 150 225

1—3 года 100 200 300

3—7 лет 300 500 1000

7—10 лет 500 1000 1500

Старше 10 лет 1000 1500 2000

Таблица 2. Рекомендации по дозированию L-карнитина в педиатрии при пероральном приеме препаратов

Область применения, показания Неонатология

Гипотрофия и задержка внутриутробного развития у доношенных новорожденных

Недоношенные дети, в том числе с экстремально малой массой тела

Недоношенные дети с задержкой внутриутробного развития

Постгипоксическая кардиопатия новорожденных Дезадаптация сердечно-сосудистой системы у недоношенных новорожденных

Недоношенные с респираторным дистресс-синдромом Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС и кардио-патия

Гипоксическая ишемия миокарда у новорожденных Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС II и III степени

Гипербилирубинемия новорожденных Наследственная патология

Митохондриальные синдромы, нарушения окисления жирных кислот, синдром Ретта Митохондриальные энцефаломиопатии Изовалериановая ацидемия Органические ацидемии

Заболевания соединительной ткани

Поражения нервной системы

Перинатальная энцефалопатия у детей первого года жизни:

до 6 мес жизни 6—12 мес жизни Минимальные мозговые дисфункции, пограничные нервно-психические расстройства, аутистический синдром, детские церебральные параличи и органические поражения ЦНС вследствие травм, инфекций и пороков развития

Нарушения развития у детей 1—2 лет жизни, родившихся недоношенными с массой тела менее 1500 г Нарушения речи, психического развития и поведения у детей

Эпилепсии (разные формы) Аутизм

Синдром циклической рвоты

Нервно-мышечные заболевания

Расстройства вегетативной регуляции

Режим дозирования

100 мг/кг в сутки 3—4 нед [13]

50 мг/кг в сутки в два приема с 7—10-го дня 2—3 нед [14] 20—30 мг/кг в сутки на этапе выхаживания [15] 100 мг/кг в сутки 1 мес со второго месяца жизни [16]

50—75 мг/кг в сутки в два приема 2 мес [17] 60—150 мг/сут 2—4 нед [18] 50 мг/кг в сутки в течение 21 дня [19] 100 мг/кг 25 дней [20] 100 мг/кг в сутки 2—4 нед [21]

100 мг/кг в сутки 2—4 нед [22] 75—100 мг/кг в два приема не менее 1 мес [23, 24] 50 мг/кг в сутки 1 мес в квартал в течение 2 лет [25] 60—150 мг^ут в два приема 2—4 нед [26]

20—30 мг/кг в сутки длительно [7, 27, 28]

50—75 мг/кг в сутки длительно [28] 50 мг/кг в сутки длительно [29] 100—150 мг/кг в сутки (в период метаболического криза парентеральное введение более высоких доз), при метаболической компенсации 40—50 мг/кг в сутки [30] 15—20 мг/кг в сутки 3 мес не менее трех курсов в год [31]

20 мг/кг в сутки (не более 600 мг): двухмесячные курсы с перерывом по 2 мес [32]

До 150 мг/сут не менее 2 мес [9] До 225 мг/сут не менее 3 мес [9] Минимальные возрастные дозы — при функциональных нарушениях, расторможенности и повышенной возбудимости; средние и высокие дозы — при органических поражениях нервной системы, выраженной истощаемо-сти психических процессов; продолжительность курсов

индивидуальна [9] 50—100 мг/кг в сутки 1 мес (с постепенным повышением дозировки) [33] 50—100 мг/кг в сутки 2—3 мес [34]

20—30 мг/кг в сутки минимум 3 нед [35]; высокие дозы на фоне приема противоэпилептических препаратов [9] 2—3 г 3 раза в сутки 2-месячными курсами (на фоне приема нейролептиков) [36] 2 г 2 раза в день с индивидуальной продолжительностью

приема (до 2 лет) [37] 20—30 мг/кг в сутки 2-месячными курсами с перерывами по 2 мес [38]

Минимальные возрастные дозы с постепенным повышением до средних при дефиците трофотропных процессов, высокие и средние дозы с целью активации эрготропных процессов [39]

Таблица 2. Рекомендации по дозированию Ь-карнитина в педиатрии при пероральном приеме препаратов

Область применения, показания Режим дозирования

Патология сердечно-сосудистой системы Идиопатические и митохондриальные кардиомиопатии, нарушения сердечного ритма Миокардиодистрофия Инфекционные поражения миокарда Экстрасистолия 50—100 мг/кг в сутки (не более 3 г/сут) 6 мес [40] 50 мг/кг в сутки [41] 30 мг/кг в сутки [42] 30 мг/кг в сутки [43]

Патология эндокринной системы Сахарный диабет I типа с признаками дистрофии миокарда Цереброэндокринный синдром, в том числе с ожирением Гипоталамический синдром пубертатного периода у девушек-подростков с нарушением менструального цикла Метаболический синдром с ожирением 30 мг/кг в сутки не менее 1 мес [44] 1000—2000 мг/сут в зависимости от возраста курсом 2—3 мес [9] До 2000 мг/сут 4—6 мес [9] 500 мг/сут у детей 12—16 лет 1 мес [45]

Патология почек и мочевой системы Гиперактивный мочевой пузырь Тубулоинтерстициальные нефриты Рефлюкс-нефропатия 30—50 мг/кг в сутки не менее 1 мес [8] 20—30 мг/кг не менее 2 нед [46] 200 мг/сут детям до 3 лет 3—4 мес [47]

Хронические бронхолегочные заболевания 50 мг/кг в сутки 1 мес [48]

Часто болеющие дети Хронический тонзиллит Возрастные дозы в течение 2—3 мес [49] 300 мг/сут у детей 1— 6 лет, 600 мг/сут у детей 6—12 лет 2 мес [50]

Аллергические заболевания Атопический дерматит Бронхиальная астма Возрастные дозы в течение 2—3 мес [49] Возрастные дозировки 2 мес [51]

Оперативные вмешательства (подготовительный и послеоперационный периоды) Максимальные возрастные дозы [9]

Профилактическая медицина и спорт Небольшие и средние дозы — при длительных повышенных нагрузках, максимальные возрастные дозы — при интенсивных нагрузках и стрессовых ситуациях [9]; 30—75 мг/кг в сутки в течение 1,5 мес у подростков— спортсменов [52, 53]; 500 мг/сут 1 мес для адаптации подростков к стрессовым нагрузкам [54]

нейропсихологических синдромов с преимущественной дисфункцией правого или левого полушария мозга) [57, 58]. Очерченная клиническая симптоматика этих синдромов (неврологические, поведенческие, эмоциональные проявления, характер вегетативных дисфункций) может в определенной степени ориентировать клиницистов в назначении препаратов кар-нитина у детей: акцентировать его энерготропно-ме-таболическое или нейромодулирующее действие [9]. Исходя из нашего опыта, детям с преимущественной дисфункцией левого полушария мозга целесообразно начинать терапию препаратами L-карнитина с минимальных возрастных доз в течение 2—3 нед, после чего среднетерапевтические дозы могут использоваться непрерывно до 3—6 мес. Детям с дисфункцией правого полушария в начале лечения показаны высокие дозы левокарнитина в течение 2—3 нед, затем минимальные дозировки прерывистыми курсами по 3 нед

с 3-недельными перерывами между ними. Продолжительность лечения препаратами карнитина (как монотерапия, так и в составе комплексной терапии) также индивидуальна (от 3 мес до нескольких лет в зависимости от состояния пациента) [39].

Таким образом, в настоящее время накоплен большой клинический опыт по применению препаратов левокарнитина (элькара) в педиатрии, разработаны рекомендации по его дозированию при различной патологии и состояниях. Актуальными проблемами остаются изучение возрастных особенностей карни-тинового обмена в норме и при патологии, дозозави-симости эффектов препаратов L-карнитина в детском возрасте, режимов их индивидуального дозирования, учитывающих стадию патологических процессов и конституционально-индивидуальные характеристики пациента, разработка клинических и лабораторных критериев для назначения и контроля терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Брин И.Л. Элькар

2. Брин И.Л. Элькар в педиатрической практике

3. Коррекция метаболических нарушений при различных патологических состояниях у детей. Под ред. А.Д. Царегородцева, Е.А. Николаевой, В.С. Сухоруко-ва. М: Медпрактика-М 2006; 88.

4. Alesci S, De Martino M.U., Kino T., Ilias I. L-Carnitine is a modulator of the glucocorticoid receptor alpha.Ann N Y Acad Sci 2004; 1024: 147—152.

5. Pertosa G, Grandaliano G, Simone S. et al. Inflammation and carnitine in hemodialysis patients. J Ren Nutr 2005; 15: 1: 8—12.

6. Kraemer W.J., Volek J.S., French D.N. et al. The effects of L-carnitine L-tartrate supplementation on hormonal responses to resistance exercise and recovery. J Strength Cond Res 2003; 17: 3: 455—462.

7. Николаева Е.А., Семячкина А.Н., Воздвиженская Е.С. и др. Коррекция недостаточности карнитина у детей с наследственными заболеваниями обмена веществ. Педиатр фар-макол 2003; 4: 24—27.

8. Белоусова И.С., Вишневский Е.Л., Сухорукое В.С., Ша-бельникова Е.И. Обоснование и эффективность применения L-карнитина в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем. Рос вестн перинатол и педиат 2004; 1: 51—55.

9. Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Шейнкман О.Г. Элькар в комплексной терапии нарушений нервно-психического развития детей с последствиями перинатальных поражений мозга. Вопр соврем педиат 2005; 1: 32—39.

10. Неудахин Е.В., Морено И.Г., Гурьева Е.Н., Иванова С.В. Характер нарушений энергообмена клетки при хроническом стрессе у детей. Рос вестн перинатол и педиатр 2012; 4: 2: 112—118.

11. Царегородцев А.Д., Сухоруков В.С. Митохондриальная медицина: проблемы и задачи. Рос вестн перинатол и педи-ат 2012; 4: 2: 4—13.

12. Николаева Е.А., Козина А.А., Леонтьева И.В. и др. Системное митохондриальное заболевание: проблема дифференциальной диагностики и лечения. Рос вестн перинатол и педиат 2012; 4: 2: 36—43.

13. Заячникова Т.Е., Ледяев М.Я., Петренко В.П. Препарат элькар в комплексном лечении новорожденных с малой

массой тела при рождении. Мат. конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М 2002; 175—176.

14. Горячкина Л.А., Суранова Т.А., Султанова Г.Ф. Элькар в выхаживании недоношенных детей. XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М 2004; 650.

15. Воробьева О.В., Мухина Н.И., Василенко Б.А. и др. Опыт использования карнитина у недоношенных новорожденных. Вопр соврем педиат 2011; 6: 72—74.

16. Чугунова О.Л., Думова С.В., Фоктова А.С., Антипова Ю.Е. Корреляция динамики массы тела и активности мито-хондриальных ферментов у недоношенных детей различного гестационного возраста. Рос вестн перинатол и педиат 2012; 4: 2: 14—18.

17. Баженова Л.К., Букейр А., Нароган М.В. Лечение постги-поксической кардиопатии у новорожденных на втором этапе выхаживания. Педиатр фармакол 2003; 3: 57—59

18. Савирова Т.Ю., Баранова О.А., ЛоговинскаяМ.Л., Пупыни-на Т.И. Опыт применения L-карнитина у недоношенных новорожденных с постгипоксическими нарушениями адаптации сердечно-сосудистой системы. Мат. Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М 2002; 194.

19. Пиксайкина О.А., Герасименко А.В., Тумаева Т.С. и др. Опыт метаболической коррекции дизадаптационных изменений сердечно-сосудистой системы у глубоконедоношенных новорожденных. Рос вестн перинатол и педиат 2012; 4: 2: 19—25.

20. Гармаева В.В. Дефицит карнитина и его коррекция у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом: Aвтореф. дис. ... канд. мед.наук. М 2008; 28.

21. Ледяев М.Я., Заячникова Т.Е., Леденев Б.Б., Ананьева Я.А. Постгипоксическая кардиопатия у новорожденных: клиническая характеристика и этапная терапия. Вестн педиатр фармакол и нутрициол 2004; 2: 15—22.

22. Гнусаев С.Ф., Шибаев А.Н., Федерякина О.Б., Иванов Д.А. Эффективность применения лекарственного препарата элькар в терапии новорожденных с гипок-

сической ишемией миокарда. Вестн педиатр фармакол и нутрициол 2005; 4: 11—14.

23. Кешишян Е.С., Казанцева Л.З., Николаева Е.А., Тозли-ян Е.В. Использование препарата Элькар

24. Гончарова О.В. Применение препарата элькар у детей с перинатальными гипоксическими поражениями центральной нервной системы. Рос вест перинатол и педи-ат 2005; 3: 36—41.

25. Громада Н.Е., Ковтун О.П. Иммунные нарушения и биоэнергетическая недостаточность у детей с перинатальными гипоксическими поражениями центральной нервной системы и их коррекция. Рос вест перинатол и педи-ат 2007; 1: 26—30.

26. Петров В.И., Ледяев М.Я., Заячникова Т.Е. Препарат «Элькар» в комплексной терапии гипербилирубинемии новорожденных. Terra Medica 2002; 3: 43—45.

27. Харабадзе М.Н., Улас В.Ю., Добрынина Э.В. и др. Фармакологическая коррекция митохондриальных нарушений при синдроме Ретта у детей. Педиатр фармакол 2003; 1: 45-49.

28. Николаева Е.А., Семячкина А.Н., Воздвиженская Е.С. Недостаточность карнитина и ее коррекция у детей с генетически детерминированной патологией. Рос вест перинатол и педиат 2005; 1: 14—17.

29. Николаева Е.А., Денисова С.Н., Семячкина С.В. и др. Диагностика и патогенетическое лечение изовалери-ановой ацидемии у детей. Вопр детской диетол 2003; 2: 97—100.

30. НиколаеваЕ.А., Семячкина А..Н, НовиковП.В. Применение Элькара

31. Семячкина А.Н., Николаева Е.А., Семячкина С.В. и др. Медикаментозная коррекция нарушений биоэнергетики у больных с моногенными заболеваниями соединительной ткани

32. Яблонская М.И., Новиков П.В, Сухоруков В.С., Николаева Е.А. Медикаментозная коррекция нарушений клеточной биоэнергетики у детей с наследственными неэндо-

кринными синдромами, сопровождающимися задержкой роста. Педиатр фармакол 2003; 3: 44—49.

33. Алямовская Г.А., Золкина И.В., Кешишян Е.С. Вторичная карнитиновая недостаточность у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г в патогенезе энергетического дефицита на первом-втором году жизни и возможности ее коррекции. Рос вестн перинатол и педиат 2012; 4: 2: 126—131.

34. Крапивкин А.И., Сухоруков В.С., Ключников С.О. Мито-хондриальные нарушения у детей с расстройствами психологического развития и поведения. Рос вест перинатол и педиат 2009; 1: 45—52.

35. Пивоварова А.М., СухоруковВ.С., Белоусова Е.Д. и др. Ми-тохондриальные нарушения при эпилепсии у детей. Мат. Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М 2003; 169.

36. Крапивкин А.И., Киреева И.П., Сухоруков В.С., Харламов Д.А. Нарушения тканевого энергообмена у детей с клиническими проявлениями раннего детского аутизма и эффективность энерготропной терапии. Рос вестн перинатол и педиат 2012; 4: 2: 80—84.

37. Боулс Р. Эффективность комбинированной терапии с применением коэнзима Q10, L-карнитина и амитрип-тилина в лечении синдрома циклической рвоты и сопутствующих функциональных расстройств. Рос вестн пе-ринатол и педиат 2012; 4: 2: 105—111.

38. Харламов Д.А. Симптомокомплекс «вялый ребенок» — взгляд детского невролога. Практика педиатра 2010; 1: 21—25.

39. Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Лисицина С.В. и др. Способ лечения нарушений нервно-психического развития в детском возрасте. Патент РФ № 2505293. БИ 3/2014.

40. Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., Сухоруков В.С. и др. Диагностика и лечение митохондриальной дисфункции при кардиомиопатиях у детей. Пособие для врачей. М 2002; 36.

41. Леонтьева И.В., Сухоруков В.С., Чечуро В.В., Тутель-ман К.М. Диагностика и лечение миокардиодистрофии

у детей. Рос вестн перинатол и педиат 2012; 4: 2: 85—93.

42. Руженцова Т.А., Горелов А.В., Смирнова Т.В., Счаст-ных Л А. Диагностика и лечение инфекционных миокардитов у детей. Детская больница 2012; 2: 62—66.

43. Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., Виноградов А.Ф. Клиническое значение малых аномалий сердца у детей. Рос вестн перинатол и педиат 2006; 4: 30—35.

44. Гнусаев С.Ф., Иванов Д.А. Раннее выявление и профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с сахарным диабетом. Пособие для врачей. Тверь 2002; 33.

45. Бокова Т.А. L-карнитин в комплексной терапии метаболического синдрома у детей. Вопр практич педиат 2010; 4: 100—102.

46. Кудин М.В., Федоров Ю.Н. Применение карнитина в лечении нефропатии у детей из экологически неблагополучного региона. Мат. Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М 2004; 278—279.

47. Чугунова О.Л., Думова С.В., Вербицкий В.И. и др. Современные методы лечения детей первых трех лет жизни с заболеваниями органов мочевой системы. Вест педиат фармакол и нутрициол 2006; 2: 18—23.

48. АгапитовЛ.И., Белозеров Ю.М. Эффективность L-карнити-на в коррекции эндотелиальной функции у детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями и нарушением легочной гемодинамики. Вопр практич педиат 2010; 4: 78— 81.

49. Виноградова Т.В., Зиборова Н.В., Пампура А.Н., Клейменова Н.В. Динамика показателей функционального состояния иммунокомпетентных клеток при энерготроп-ной терапии у детей с атопическими заболеваниями. Мат. Конгресса «Современные технологии в педиатрии

и детской хирургии». М 2002; 461.

50. Белов В.А. Применение препарата элькар при хроническом тонзиллите у детей. Практика педиатра 2009; 5: 42—46.

51. Новик Г.А. Бронхиальная астма физического напряжения и методы ее лечения. Лечащий врач 2012; 6: 27—34.

52. Ивянский С.А. Препараты метаболического типа действия в коррекции морфофункциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, вызванных интенсивной физической нагрузкой: Автореф. дис. ... канд. мед.наук. Саранск 2007; 18.

53. Балыкова Л.А., Солдатов О.М., Ивянский С.А., Ферапонтова О.В. Обоснование использования L-карнитина в спортивной медицине. Рос вест перинатол и педиат 2010; 5: 90—97.

54. Ключников С. О., Ильяшенко Д.А., Ключников М.С. Обоснование применения L-карнитина и коэнзима Q10 у подростков. Вопр соврем педиат 2008; 4: 102—104.

55. Неудахин Е.В., Дьяконова О.В., Румянцев А..Л. Основные эффекты элькара и опыт его применения у детей. Практика педиатра 2007; 5: 22—24.

56. Гарднер Э. Нарушения психики, митохондриальная дисфункция и соматотипы). Рос вестн перинатол и пе-диат 2012; 4: 2: 70—75.

57. Дунайкин М.Л. Нейропсихологические синдромы в младенчестве. Журн неврол и психиат 2008; 108: 1: 12—17.

58. Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Шейнкман О.Г., Вознякевич С.Д. Способ диагностики врожденных дисфункций полушарий мозга у детей. Патент РФ № 2494680. БИ 28/2013.

Поступила 20.05.14