Система оказания медицинской помощи как объект криминологического и уголовно - правового исследования

УДК 343© Е.К. Сенокосова

Е.К. Сенокосова

СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК ОБЪЕКТ КРИМИНОЛОГИЧЕСКОГО И УГОЛОВНО-ПРАВОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В статье проводится анализ системы оказания медицинской помощи как объекта криминологического и уголовно-правового исследования, определяются ее внутренняя структура и свойства. В качестве ключевых принципов функционирования системы оказания медицинской помощи автором выделяются иерархичность, гомеостатичность, единоначалие и централизация, медикализация, коммерциализация, а также коллегиальность.

Ключевые слова: система оказания медицинской помощи, объект криминологического исследования, объект уголовно-правового исследования, медицинская организация.

Объект криминологического исследования -общее выражение социальных процессов (явлений), которые порождают проблемную ситуацию [6, с. 143]. В то же время объектом уголовно-правового исследования является деятельность, которая возникает в связи с совершенным преступлением и способна создать реальную возможность наступления вредных последствий [2, с. 67]. Иными словами, границы криминологического исследования шире границ уголовно-правового исследования.

Как справедливо отмечает М.П. Клейменов, не всякое криминальное поведение реально признано преступным [5, с. 10]. Роль криминологического анализа конкретных социальных процессов тем выше, чем больше в них криминального поведения, не признанного преступным. Данное свойство относится и к системе оказания медицинской помощи (далее по тексту - ОМП).

В связи с этим в целях определения системы ОМП как объекта криминологического и уголовно-правового исследования нуждаются в анализе вну -тренняя структура и свойства указанной системы, порождающие социальные противоречия и обладающие криминогенным характером.

ОМП - это сложная система, функционирование которой связано осуществлением субъектами профессиональной деятельности, направленной на восстановление и (или) поддержание нарушенных функций человеческого организма. Определение сложной системы требует применения междисциплинарного, системного и синергетического подходов [22].

Исследование организационной и функциональной ОМП (вопросов сущности, видов и субъектов ОМП, структуры, функций и управления системой ОМП) осуществлялось в работах В.И. Акопова, А.Ф. Антоненко, А.А. Баранова, H.A. Баринова, Т.В. Барминой, О.Е. Богоудиновой, Г.Ю. Бударина, Р.А. Галкина, И.Г. Галя, Геймбергера, Ю.В. Данилочки-ной, Ю.А. Дроновой, Н.К. Елиной, И.А. Кассирского, З.В. Каменевой, Ю.М. Комарова, В.С. Лебедева, Е.Н. Маслова, Н.Б. Мелянченко, В.С. Мельникова, Х.Л. Михайловой, В.Ф. Москаленко, А.А. Мохова, И.И. Нагорной, И.Б. Найговзиной, Н. А. Огнерубова, П. Б.

Поликарпова, А. Н. Пищиты, П. О. Ромадановского, Г.Б. Романовского, А.В. Риффеля, Ю.Д. Сергеева, И.В. Силуяновой, С.Г. Стеценко, Т.Е. Сучковой, А.В. Тихомирова, И.А. Тогунова, В.П. Тявкина, А.З. Фар-рахова, Н.Г. Фрейберга, З.Г. Френкеля, О.В. Ходако-вой, Е.Н. Черкалиной, Д.А. Шипунова и др.

В рамках системного подхода ОМП рассматривается как открытая динамическая система, состоящая из подсистем, оказывающих влияние на систему здравоохранения и в свою очередь также подверженных влиянию. Система ОМП состоит из взаимодействия внешних систем и внутренних подсистем [10].

Фазу стабильного функционирования системы характеризуют два принципа - гомеостатичность и иерархичность [19]. В связи с этим необходимо отметить, что для криминогенных систем принципиальным является функционирование в условиях режима нестабильности и перманентного конфликта [22]. Данный режим определяется эволюцией сложной системы в направлении формирования нового режима функционирования - аттрактора. Любая частица, попавшая в зону аттрактора, постепенно смещается в заданном направлении [4, с. 116]. Применение системного и синергетического подходов необходимо в целях исследования системы ОМП в ее развитии на основе принципов гомеостатичности, иерархичности в направлении, заданном аттрактором.

Принцип иерархичности системы ОМП предполагает соподчинение множества частей (подсистем), составляющих ее структуру. На основании критерия формы собственности в структуре системы ОМП можно выделить государственную, муниципальную и частную подсистемы, которые могут взаимодействовать между собой в соответствии с их внутренней целесообразностью (функционалом) [4, с. 115].

Государственная и муниципальная системы

ОМП объединяют субъектов управления системой ОМП - органы государственной власти (органы местного самоуправления), а также субъектов ОМП -медицинские организации, созданные государством (муниципальным образованием) в целях обеспечения реализации ими своих полномочий по организации ОМП.

На региональном уровне государственная и муниципальная системы ОМП имеют трехуровневую структуру: на каждом уровне по территориальному принципу сгруппированы медицинские организации, обеспечивающие ОМП определенного вида. Первый уровень (муниципальный) обеспечивает население первичной медико-санитарной помощью, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощью. Второй уровень (межмуниципальный) предназначен для оказания специализированной медицинской помощи, преимущественно в экстренной и неотложной форме. Третий уровень (региональный) обеспечивает оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи [1].

Медицинская организация - субъект ОМП, структурная единица системы ОМП, ответственная за достижение цели системы - ОМП. В литературе отмечается, что на рынке медицинских услуг доминируют государственные и муниципальные учреждения [21], функционирование которых основано на принципах единоначалия, централизации и коллегиальности.

Единоначалие и централизация как основы организационной структуры медицинского учреждения определяют его статус многофункционального, сложного объекта управления [18]. Назначение руководителей учреждений осуществляется руководителем государственного органа (органа местного самоуправления), осуществляющим функции и полномочия учредителя данной медицинской организации.

Рыночные принципы функционирования системы ОМП, к которым стремится государство, предполагают в большей степени саморегуляцию системы. В то же время ни о какой саморегуляции в системе ОМП пока говорить не приходится. Как отмечает Г.Ю. Бударин, «Минздрав осуществляет управление врачебной профессией посредством широкой сети регулирования, центральным звеном которой является распределение финансовых потоков и утверждение бюджета медицинских учреждений. Концентрация финансовых ресурсов в руках Минздрава не оставляет свободы выбора представителям профессиональной группы» [3, с. 51]. Иными словами, вся система ОМП по-прежнему основана на централизации, где «объем власти нижестоящего работника непосредственно определяется вышестоящим руководителем» [3, с. 51].

Как известно, деятельность любой системы должна предусматривать соответствующую ресурсную поддержку, прежде всего - финансовую [14]. В связи с этим основой механизма государственного управления системой ОМП [7, с. 32] и общим началом централизации деятельности медицинского учреждения вне зависимости от его типа является финансирование. Ресурсная (финансовая, кадровая) поддержка является началом, обеспечивающим поддер-

жание постоянства структуры и внутренней среды системы ОМП в переменных социальных условиях (го-меостаза).

Гомеостаз системы ОМП в нашем представлении отражает способность системы ОМП поддерживать медицинские организации в состоянии, позволяющем осуществлять медицинскую деятельность. Поддержание гомеостаза предполагает варьирование объемов ресурсного обеспечения в соответствии с реальными потребностями и их рациональным использованием [14, с. 43]. В то же время объем расходов на ОМП (подушевой норматив) рассчитывается исходя не из расчетной потребности в финансовых средствах, как в зарубежных государствах, а исходя из утвержденного объема средств, выделенных в рамках практически повсеместно дефицитной территориальной программы [15]. Медицинское учреждение же в целях финансового обеспечения своей деятельности расширяет спектр платных услуг, что также связано с внедрением рыночных основ в систему ОМП. Таким образом, система переходит на новую философско-нравственную парадигму, в рамках которой человек -живой «капитал», здравоохранение - система услуг, а здоровье - «товар» [8, с. 161].

Указанные обстоятельства свидетельствуют о коммерциализации системы ОМП. Стремление медицинских организаций к увеличению прибыли является «энергетическим ресурсом» системы ОМП и объясняется необходимостью финансового обеспечения своей деятельности, даже за счет внебюджетных источников финансирования. Таким образом, с одной стороны, коммерциализация системы ОМП объективно обусловлена, с другой стороны, формирует условия нестабильности и перманентного конфликта.

Расхождение между стремлениями и возможностями системы ведет к падению социального статуса медицинского работника, уменьшению легитимного и увеличению нелегитимного властного ресурса, обусловленного медикализацией.

Медикализация - форма социального контроля, механизм распространения социальной опасности как результата медицинской деятельности, при котором врачи имеют возможность контролировать социальное поведение людей, не прибегая к специальным методам [3, с. 10]. Ситуация с монетизацией льгот продемонстрировала отсутствие у врачей властного ресурса для изменения профессионального статуса. В такой ситуации медикализация становится «отдушиной», в которой врач может реализовать потребность в самоутверждении [3, с. 45].

Сложность медицинской профессии в сочетании с дефицитом медицинских кадров (в особенности квалифицированных, большей частью в дефицитных специальностях) и порожденной им колоссальной нагрузкой обусловливают формирование принципа коллегиальности.

Первоначально коллегиальность означала сотрудничество медицинского персонала в решении за-

дач в интересах пациента [9, с. 103-104]. В изменяющихся социально-экономических условиях коллегиальность в системе ОМП начинает приобретать характер корпоративности.

И.А. Тогунов определяет корпоративность как комплекс мнений, эталонов поведения, символов, отношений, в совокупности определяющих индивидуальный облик организации [17, с. 107]. В ином значении корпоративность рассматривает А.В. Леденева: как постсоветский термин, обозначающий принадлежность к кругу «своих» людей, нацеленный на уменьшение сложности нестабильной среды и высоких рисков. Логика корпоративности - иметь дело со «своими» и поддерживать «своих» [13, с. 103].

Именно в стремлении избежать высоких рисков и поддержать «своих» раскрывается сущность корпоративности в медицинской среде. В связи с этим не представляется возможным согласиться с А.В. Саверским, указывающим на недостаточную корпоративность системы ОМП в России в связи с отсутствием медицинских сообществ, выражающих единую позицию представителей медицинской профессии [16, с. 21].

В некоторых исследованиях даже указывается на полное исчезновение коллегиальности во взаимоотношениях представителей медицинской профессии по мере коммерциализации системы ОМП [11, с. 51]. Сотрудничество и единство медицинского персонала обусловлены уже не задачей комплексного ОМП, а стремлением «закрыть» систему ОМП от внешнего изучения. Указанное обстоятельство проявляется, в частности, в стремлении представить истинную роль коллеги, привлекаемого к уголовной ответственности, в более выгодном свете [12, с. 216].

Таким образом, аттракторами системы ОМП

(новым режимом функционирования системы, целями поведения системы в условиях гомеостаза, которые с течением времени начинают определять ее динамику и развитие [20]) являются коммерциализация, медикализация и корпоративность.

Подводя итог, необходимо дать определение системе ОМП. Как объект криминологического и уголовно-правового исследования система ОМП -это основанная на финансировании и системе подготовки медицинских кадров организованная совокупность медицинских организаций, органов государственной власти и органов местного самоуправления, образующих подсистемы в рамках соответствующих форм собственности и уровни ОМП в соответствии с видами и формами ОМП, функционирование которой в настоящее время определяется принципами корпоративности, медикализации и коммерциализации.

Криминальные проявления в системе ОМП необходимо рассматривать в следующих ракурсах:

1) статус медицинского работника как потенциального и реального субъекта преступления;

2) внутренняя организация деятельности медицинской организации, в том числе контроль качества ОМП, как фактор, обусловливающий латент-ность преступлений в данной сфере и ответственность за ненадлежащую организацию деятельности внутри медицинской организации;

3) этапы ОМП как характеристика механизма преступной медицинской деятельности и объективной стороны состава преступления;

4) система профессиональной и нравственно-психологической подготовки медицинского работника, его профессиональная некомпетентность и недобросовестность.

Библиографический список

1. Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 года № 1706 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в субъекте Российской Федерации» // Правовая справочно-информационная система «Консультант-Плюс».

2. Баймурзин Г.И. Ответственность за прикосновенность к преступлению [Текст] / Г.И. Баймурзин. - М: Наука, 1968. - 188 с.

3. Бударин Г.Ю. Социальные принципы нормативного регулирования медицинской деятельности: Монография [Текст] / Г.Ю. Бударин. - М.: Юрист, 2014. - 228 с.

4. Клейменов И.М. Сравнительная криминология: криминализация, преступность, уголовная политика в условиях глобализации: дисс. ... д-ра юрид. наук [Текст] / И.М. Клейменов. - Омск, 2015. - 486 с.

5. Клейменов М.П. Введение в этнокриминологию. Монография [Текст] / М.П. Клейменов. - Омск: Из-д-во Ом. акад. МВД России, 2004. - 244 с.

6. Клейменов М.П. Криминология: учебник [Текст] / М.П. Клейменов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ИНФРА-М, 2012. - 432 с.

7. Поликарпов П.Б. Социально-экономические детерминанты развития медицинских услуг в условиях модернизации здравоохранения России и региона: дисс. ... канд. соц. наук [Текст] / П.Б. Поликарпов. - Саратов, 2015. - 176 с.

8. Силуянова И.В. Избранные. О призвании врача [Текст] / И.В. Силуянова. - М., 2008. - 256 с.

9. Щепин О.П., Царегородцев Г.И., Ерохин В.Г. Медицина и общество [Текст] / О.П. Щепин, Г.И. Царе0-городцев, В.Г. Ерохин. М.: Медицина, 1983. - 391 с.

10. Александров М.А. Восемь принципов управления качеством медицинской помощи [Текст] / М.А. Александров // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2010. - № 11. - С. 6-10.

11. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э., Арельяно Васкес С.Б. Биоэтика профессионала здравоохранения 21 века [Текст] / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто, С.Б. Арельяно Васкес // Медицина. - 2015. - № 1. - С. 44-62.

12. Кушнарев А.П. Причины и условия, способствующие противодействию уголовному преследованию по делам о преступлениях, связанных с ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей медицинскими работниками [Текст] / А.П. Кушнарев // Гуманитарные и социальные науки. - 2015. - № 1. - С. 213-226.

13. Леденева А.В. Личные связи и неформальные сообщества: трансформация блата в постсоветском обществе [Текст] / А.В. Леденева // Мир России. - 1997. - № 2. - С. 89-106.

14.Москаленко В.Ф. Обоснование и построение оптимальной модели здравоохранения как стратегическое направление обеспечения права на охрану здоровья [Текст] / В.Ф. Москаленко // Научные труды IV Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву: Сборник. Под ред. Ю.Д. Сергеева. -М.: НАМП, 20городцев, В.Г. Ерохин. М.: Медицина, 1983. - 391 с.

15. Обухова О.В., Носова Е.А. Проблемы функционирования медицинских учреждений в условиях перехода на одноканальную систему финансирования [Текст] / О.В. Обухова, Е.А. Носова // Менеджер здравоохранения. - 2011. - № 8. - С. 13-16.

16. Саверский А.В. Отношения врача и пациента: неписаное право, конфликты и парадоксы [Текст] / А.В. Саверский // Медицина. - 2015. - № 4. - С. 17-25.

17. Тогунов И.А. О корпоративной культуре в здравоохранении [Текст] / И.А. Тогунов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. -2008. - № 2. - С. 106-108.

18. Хзанян Н.Ш. Развитие правового статуса медицинских учреждений [Текст] / Н.Ш. Хзанян // Журнал российского права. - 2015. - № 11 - С. 142-150.

19. Буданов В.Г. Трансдисциплинарное образование, технологии и принципы синергетики [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://spkurdyumov.ru/, свободный.

20. Малинецкий Г.Г. Синергетика, междисциплинарность и постнеклассическая наука XXI века [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://spkurdyumov.ru/, свободный.

21. Мохов А.А. Основы медицинского права Российской Федерации: учебное пособие для магистров [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://books.google.ru/, свободный.

22. Рыжов В. А. Курдюмов В. С. Расширение опорных образов дискретной математики для понимания и моделирования биологических систем [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://spkurdyumov.ru/, свобод-

References

1. Prikaz Minzdrava Rossii ot 29 dekabrja 2012 goda № 1706 «Ob utverzhdenii metodicheskih rekomendacij po razrabotke organami ispolnitel'noj vlasti subjektov Rossijskoj Federacii planov meroprijatij («dorozhnyh kart») «Izmenenija v otrasljah social'noj sfery, napravlennye na povyshenie jeffektivnosti zdravoohranenija v subjekte Rossijskoj Federacii» // Pravovaja spravochno-informacionnaja sistema «Konsul'tant-Pljus».

2. Bajmurzin G.I. Otvetstvennost' za prikosnovennost' kprestupleniju [Liability for implication in a crime].G.I. Bajmurzin, M: Nauka, 1968, 188 p.

3. Budarin G.Ju. Social'nye principy normativnogo regulirovanija medicinskoj dejatel'nosti: Monografija [Social principles of the regulation of the medical activity: Monograph]. G.Ju. Budarin, M.: Jurist, 2014, 228 p.

4. Klejmenov I.M. Sravnitel'naja kriminologija: kriminalizacija, prestupnost', ugolovnaja politika v uslovijah globalizacii [Comparative criminology: criminalization, criminality, criminal policy in the context of globalization]: diss. ... d-ra jurid. nauk. Omsk, 2015, 486 p.

5. Klejmenov M.P. Vvedenie v jetnokriminologiju. Monografija [Introduction to the ethnocriminology. Monograph]. M.P. Klejmenov, Omsk: Izd-vo Om. akad. MVD Rossii, 2004, 244 p.

6. Klejmenov M.P. Kriminologija: uchebnik [Criminology: textbook]. M.P. Klejmenov, 2-e izd., pererab. i dop, M.: INFRA-M, 2012, 432 p.

7. Polikarpov P.B. Social'no-jekonomicheskie determinanty razvitija medicinskih uslug v uslovijah modernizacii zdravoohranenija Rossii i regiona [The socio-economic determinants of health services in the context of healthcare modernization in Russia and region]: diss. ... kand. soc. nauk. Saratov, 2015, 176 p.

8. Silujanova I.V. Izbrannye. Oprizvanii vracha [Chosen people. A vocation of a doctor]. I.V. Silujanova, M., 2008, 256 p.

9. Shhepin O.P., Caregorodcev G.I., Erohin V.G. Medicina i obshhestvo [Medicine and society]. O.P. Shhepin, G.I. Caregorodcev, V.G. Erohin, M.: Medicina, 1983, 391 p.

10. Aleksandrov M.A. Vosem' principov upravlenija kachestvom medicinskoj pomoshhi [Eight principles of the management of a quality of healthcare] // Voprosy jekspertizy i kachestva medicinskoj pomoshhi. 2010, № 11, pp. 6-10.

11. Vaskes Abanto H.Je., Vaskes Abanto A.Je., Arel'jano Vaskes S.B. Biojetikaprofessionala zdravoohranenija 21 veka [Bioethics of professional in healthcare activity in XXI century] // Medicina. 2015, № 1, pp. 44-62.

12. Kushnarev A.P. Prichiny i uslovija, sposobstvujushhie protivodejstviju ugolovnomu presledovaniju po delam o prestuplenijah, svjazannyh s nenadlezhashhim ispolneniem svoih professional'nyh objazannostej medicinskimi rabotnikami [The causes and conditions conducive to countering criminal prosecution in cases of crimes related to the improper performance of professional duties by medical workers] // Gumanitarnye i social'nye nauki. 2015, № 1, pp. 213-226.

13. Ledeneva A.V. Lichnye svjazi i neformal'nye soobshhestva: transformacija blata vpostsovetskom obshhestve [Personal communications and informal communities: the transformation of illegal in post-Soviet society] // Mir Rossii. 1997, № 2, pp. 89-106.

14. Moskalenko V.F. Obosnovanie i postroenie optimal'noj modeli zdravoohranenija kak strategicheskoe napravlenie obespechenija prava na ohranu zdorov'ja [Rationale and building the optimal model of health care as the strategic direction of the right to health] // Nauchnye trudy IV Vserossijskogo sjezda (Nacional'nogo kongressa) po medicinskomu pravu: Sbornik. Ed. by Ju.D. Sergeeva, M.: NAMP, 2009, pp. 39-44.

15. Obuhova O.V., Nosova E.A. Problemy funkcionirovanija medicinskih uchrezhdenij v uslovijah perehoda na odnokanal'nuju sistemu finansirovanija [Problems of functioning of medical institutions in the transition to a singlechannel system of financing] // Menedzher zdravoohranenija. 2011, № 8, pp. 13-16.

16. Saverskij A.V. Otnoshenija vracha i pacienta: nepisanoe pravo, konflikty i paradoksy [The relationship of doctor and patient: an unwritten law, conflicts and paradoxes] // Medicina. 2015, № 4, pp. 17-25.

17.Togunov I.A. O korporativnoj kul'ture v zdravoohranenii [About the corporate culture in health care] // Izvestija vysshih uchebnyh zavedenij. Povolzhskij region. 2008, № 2, pp. 106-108.

18.Hzanjan N.Sh. Razvitie pravovogo statusa medicinskih uchrezhdenij [The development of the legal status of medical institutions] // Zhurnal rossijskogo prava. 2015, № 11, pp. 142-150.

19.Budanov V.G. Transdisciplinarnoe obrazovanie, tehnologii i principy sinergetiki [Transdisciplinary education, technology and principles of synergetic]. Mode of access: http://spkurdyumov.ru/ (data obrashhenija: 03.05.2016).

20. Malineckij G.G. Sinergetika, mezhdisciplinarnost' i postneklassicheskaja nauka XXI veka [Synergetics, interdisciplinarity and postnonclassical Science of XXI Century]. Mode of access: http://spkurdyumov.ru/ (data obrashhenija: 03.05.2016).

21.Mohov A.A. Osnovy medicinskogo prava Rossijskoj Federacii: uchebnoe posobie dlja magistrov [Fundamentals of the Russian Federation the right to health: a manual for masters]. Mode of access: http://books.google.ru/ (data obrashhenija: 05.05.2016).

22. Ryzhov V.A. Kurdjumov V.S. Rasshirenie opornyh obrazov diskretnoj matematiki dlja ponimanija i modelirovanija biologicheskih sistem [Enhanced support images of discrete mathematics for the understanding and modeling of biological systems]. Mode of access: http://spkurdyumov.ru/ (data obrashhenija: 21.03.2016).

THE MEDICAL CARE SYSTEM AS THE OBJECT OF CRIMINOLOGICAL AND CRIMINAL LAW RESEARCH Ekaterina K. Senokosova,

postgraduate, Omsk state university after F.M. Dostoevsky Abstract. The article analyzes the medical care system as the object of criminological and criminal law research, defines its internal structure and properties. The author assigns the ultrastability, hierarchial pattern, undivided authority and centralization, medicalization, commercialization and collective nature as the crucial principles of functioning of medical care system.

Key words: medical care system, object of criminological research, object of criminal law research, medical organization

Сведения об авторе:

Сенокосова Екатерина Константиновна - аспирантка кафедры уголовного права и криминологии Омского государственного университета им. Ф.М. Достоевского (г. Омск, Российская Федерация). E-mail: ekaterina. senokosova@inbox.ru.

Статья поступила в редакцию 05.09.2016.