СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ПЕРЕШЕЙКА МАТКИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
METHOD FOR LAPAROSCOPIC REPAIR OF ISTHMUS UTERUS AFTER CESAREAN SECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, может быть использовано для метропластики, а именно пластики перешейка матки, после кесарева сечения у женщин при истончении миометрия в зоне послеоперационного рубца.
По данным литературы при анализе исходов кесарева сечения более чем у 1% оперированных пациенток выявлен несостоятельный рубец на матке. Наиболее опасным осложнением при последующих родах при наличии данной патологии, представляющим угрозу для жизни матери и плода, является разрыв матки. Частота возникновения разрыва оперированной матки составляет до 0,07% при анализе исходов почти 3000000 беременностей. При этом частота разрыва неоперированной матки значительно меньше и составляет 0,012%.
При выявлении истончения миометрия проводят хирургическую коррекцию. Цель оперативного вмешательства заключается в иссечении тканей по краям выявленного дефекта, послойном сопоставлении краев иссеченного миометрия. Данное хирургическое пособие может выполняться лапаротомным, вагинальным или лапароскопическим доступом.
Известен способ метропластики после кесарева сечения влагалищным доступом (В.И. ЕРЕМКИНА, Ю.В. ТАРИФУЛЛОВА Реконструктивно-восстановительная пластика рубца на матке влагалищным доступом вне беременности, Практическая медицина, 2014, т.1, http://pmarchive.m/rekonstruktivno-vosstanovitelnaya-plastika-nesostoyatelnogo-rubca-na-matke-vlagalishhnym-dostupom-vne-beremennosti/). Данный способ предполагает иссечение несостоятельного рубца до границ здоровой ткани, при этом рана восстанавливается послойно двухрядным швом.
Однако влагалищный доступ может вызвать технические трудности во время вмешательства при расположении несостоятельного рубца на уровне и выше внутреннего зева, при выраженном латеральном смещении дефекта, поскольку в подобной ситуации край ниши может располагаться в непосредственной близости от маточной артерии. В данных случаях широкая мобилизация параметриев, что необходимо для комфортного оперирования, опасна из-за возможного кровотечения. Кроме того, у пациенток с ожирением влагалищный доступ также может привести к техническим трудностям во время операции.
В качестве прототипа нами выбран способ лапароскопической метропластики, предполагающий иссечение тканей по краям выявленного дефекта, сопоставление краев иссеченного миометрия (Ciebiera, Grzegorz Jakiel, Aneta  Laparoscopic correction of the uterine muscle loss in the scar after a Caesarean section delivery, Videosurgery Miniinv 2013; 8 (4): 342-345).
Однако показания, техника выполнения вмешательства с использованием лапароскопического доступа разработаны недостаточно.
Нами поставлена задача - усовершенствовать технику метропластики при несостоятельном рубце в области перешейка матки после кесарева сечения, определить показания к данному вмешательству с использованием лапароскопического доступа.
Технический результат, достигаемый при осуществлении патентуемого способа, состоит в создании условий для вынашивания беременности и профилактике осложнений, обусловленных истончением миометрия, при повторных беременностях после кесарева сечения с несостоятельным рубцом в области перешейка матки за счет адекватного иссечения истонченного миометрия и надежного сшивания краев дефекта с помощью лапароскопической техники путем определения показаний к данному виду вмешательства, совершенствования визуализации зоны вмешательства на всех его этапах, оригинального взаиморасположения швов.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Лапароскопическую пластику перешейка матки после кесарева сечения выполняют при истончения миометрия до 3 мм и менее в зоне послеоперационного рубца и его расположении на уровне внутреннего зева и выше. Выполняют гистероскопию, визуализируют область несостоятельного рубца со стороны полости матки и располагают дистальный конец гистероскопа в указанной области. Затем вводят в брюшную полость лапароскоп и выполняют трансиллюминацию послеоперационного рубца с подсвечиванием со стороны полости матки и визуализацией области несостоятельного рубца со стороны брюшной полости. После чего истонченный миометрий в области несостоятельного рубца иссекают. При этом сначала иссекаемый участок миометрия визуализируют со стороны брюшной полости, используя трансиллюминацию, и захватывают введенным в брюшную полость инструментом. Затем иссекают с использованием лапароскопической техники. Этапы визуализации и иссечения чередуют до полного иссечения истонченного миометрия. Далее сшивают края дефекта с нормальной толщиной стенки матки двумя рядами швов. При этом при наложении первого ряда экстракорпоральных мышечно-мышечных узловых швов сначала сопоставляют края дефекта и начинают накладывать лигатуры от его углов к центру. Наружу лигатуры выводят через троакар, расположенный на стороне их наложения. Лигатуры левой половины шва выводят через левый троакар, а правой половины шва - через правый троакар, обеспечивая визуализацию сопоставляемых краев. Затем завязывают наложенные лигатуры первого ряда швов, начиная с латеральных лигатур, перемещаясь к центру поочередно с двух сторон. При этом с помощью внутриматочного манипулятора предупреждают захват в шов передней и/или задней стенок цервикального канала. Второй ряд швов накладывают экстракорпорально в «шахматном» порядке по отношению к швам первого ряда, над ними. Перитонизируют линию швов пузырно-маточной складкой.
Способ осуществляется следующим образом.
Всем пациенткам, перенесшим ранее кесарево сечение, на этапе прегравидарной подготовки выполняют ультразвуковое исследование матки с оценкой состояния послеоперационного рубца на ней. При выявлении признаков истончения рубца на матке пациентке выполняют гистероскопию и гидросонографию. Подобный метод обследования позволяет выявить локализацию «ниши» со стороны полости матки и толщину сохраненного миометрия в исследуемой зоне.
При выявлении истончения миометрия до 3 мм и менее, при расположении послеоперационного рубца на уровне внутреннего зева и выше проводят хирургическую коррекцию перешейка матки: иссекают ткани по краям выявленного дефекта, послойно сопоставляют края иссеченного миометрия с нормальной толщиной стенки перешейка.
Техника лапароскопической метропластики заключается в следующем.
Наркоз эндотрахеальный. Положение на операционном столе в литотомической позиции. Производят гистероскопию, визуализируют ход цервикального канала, далее производят расширение цервикального канала до 10 мм. Лапароскопию начинают с введения иглы Вереша в околопупочной области в верхней полусфере пупка. Накладывают пневмоперитонеум, устанавливают оптический троакар. Для выполнения манипуляций используется три троакара 6 мм. Порты троакаров устанавливаются на уровне верхних передних подвздошных остей.
Производят ревизию брюшной полости и полости малого таза. Острым путем с предпочтительным использованием ультразвукового скальпеля производят дессекцию тканей по передней поверхности перешейка для адекватной мобилизации задней стенки мочевого пузыря. Выделяют зону рубца на 10-15 ниже нижнего края, латерально до маточных сосудов.
При гистероскопии визуализируют область несостоятельного рубца со стороны полости матки и располагают дистальный конец гистероскопа в указанной области. Используя лапароскоп, выполняют трансиллюминацию послеоперационного рубца с подсвечиванием со стороны полости матки и визуализацией области несостоятельного рубца со стороны брюшной полости. При этом переносят камеру с окуляра гистероскопа на окуляр лапароскопа, оставляя световод на гистероскопе.
После чего истонченный миометрий в области несостоятельного рубца иссекают. При этом сначала иссекаемый участок миометрия визуализируют со стороны брюшной полости, используя трансиллюминацию. Затем визуализированный участок миометрия захватывают введенным в брюшную полость инструментом. Далее его иссекают с использованием лапароскопической техники. Этапы визуализации и иссечения чередуют до полного иссечения истонченного миометрия.
Иссечение рубца начинают с верхнего края дефекта. Для проведения манипуляции возможно использование ножниц, ультразвукового скальпеля или монополярного игольчатого электрода в режиме резки с мощностью не более 80 Вт и низким коагулирующим воздействием на ткани. После удаления дефекта при необходимости производят селективный биполярный гемостаз.
Миоррафию выполняют послойно.
Сшивают края дефекта с нормальной толщиной стенки матки двумя рядами швов. При этом при наложении первого ряда экстракорпоральных мышечно-мышечных узловых швов сначала сопоставляют края дефекта и начинают накладывать лигатуры от его углов к центру. Наружу лигатуры выводят через троакар, расположенный на стороне их наложения. Лигатуры левой половины шва выводят через левый троакар, а правой половины шва - через правый троакар, обеспечивая визуализацию сопоставляемых краев. Затем завязывают наложенные лигатуры первого ряда швов, начиная с латеральных лигатур, перемещаясь к центру поочередно с двух сторон. При этом с помощью внутриматочного манипулятора предупреждают захват в шов передней и/или задней стенок цервикального канала. Второй ряд швов накладывают экстракорпорально в «шахматном» порядке по отношению к швам первого ряда, над ними. Перитонизируют линию швов пузырно-маточной складкой.
При наложении первого ряда швов используют лигатуры 2(0) викрил или монокрил. Второй ряд выполняют, используя в качестве шовного материала викрил/монокрил (0). При наложении второго шва используют 4 лигатуры. При выполнении лапароскопической метропластики дренирование не производят.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
По предложенному способу проведено 33 лапароскопических коррекции несостоятельного рубца. Во всех случаях последующие роды у оперированных женщин прошли без осложнений.
Клинический пример
Пациентка К., 28 лет. В 2010 году в экстренном порядке произведена лапаротомия по Джоэл-Кохену, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Гусакову. Операция выполнена в связи с острой гипоксией плода в 1 периоде родов. Открытие маточного зева на момент операции составляло 4-5 см. Миоррафия выполнена в один ряд непрерывным обвивным швом викрилом (0). Течение послеоперационного периода без особенностей. Через 3 года на этапе планирования беременности произведено экспертное УЗИ, выявлено истончение рубца на матке до 1-2 мм. Произведена гидросонография совместно с офисной гистероскопией, выявлена ниша со стороны полости матки глубиной более 10 мм, локализованная на уровне внутреннего зева, и истончение рубца до 1 мм, что и послужило показанием к выполнению метропластики. В декабре 2013 года произведена лапароскопия, пластика перешейка матки по предлагаемому способу. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 2 сутки после операции. В течение 6 месяцев контрацепция оральными контрацептивами. В июне 2014 года (через 6 месяцев после операции) произведена контрольная офисная гистероскопия, гидросонография, выявлена толщина перешейка в зоне рубца 9-11 мм, разрешена беременность. В августе 2014 года наступила спонтанная беременность. Пациентка родоразрешена в плановом порядке в сроке беременности 37-38 недель. Толщина миометрия в области рубца перед родоразрешением составляла 8 мм.