Регуляторные нарушения ил-10 при остром коронарном синдроме

УДК 616.127-005.8

РЕГУЛЯТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ИЛ-10 ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

В.И. Шальнев, В.И. Мазуров

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Россия

IL-10 REGULATORY DISTURBANCES IN ACUTE CORONARY SYNDROME

VI. Shalnev, VI. Mazurov St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies. Russia

© В.И. Шальнев, В.И. Мазуров, 2010 г.

Изучены содержание и динамические изменения концентрации интерлейкина-10 в плазме периферической крови у больных с острым коронарным синдромом в различные сроки заболевания. Выявлено повышение содержания данного цитокина в остром периоде ОКС, наиболее отчетливо выраженное при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ и при осложненном течении заболевания. Через 6 месяцев отмечено значительное снижение уровня ИЛ-10 по отношению к острой фазе заболевания, достоверно более высокая средняя концентрация ИЛ-10 отмечена в группе больных, получавших терапию статинами с первых суток заболевания

Ключевые слова: острый коронарный синдром, атеротромбоз, воспаление.

The article highlights the dynamic changes of interleukin-10 concentration in blood plasma in broad spectrum of patients with acute coronary syndrome. The study revealed the highest level of IL-10 in the first two weeks of ACS in patients with massive acute myocardial infarction. After 6 month follow-up period the blood levels of IL-10 declined in all groups of patients, less significantly in those receiving statin therapy.

Key words: acute coronary syndrome, atherothrombosis, inflammation.

Активация цитокинового звена воспаления играет важную роль в дестабилизации атеросклеротической бляшки, атеротромбозе, постишемической регенерации и ремоделировании миокарда [1-4]. Данные о роли ТЬ-2 цитокинов в патогенезе острого коронарного синдрома немногочисленны и противоречивы.

Целью данного исследования было изучение динамики содержания интерлейкина-10 в плазме крови в различные сроки острого коронарного синдрома, связь с клиническим течением и клинической формой данного синдрома.

Материал и методы. Обследовано 156 больных с острым коронарным синдромом. Критериями включения в исследование были признаки острого коронарного синдрома по определению ВНОК, приведенные в национальных рекомендациях по диагностике и лечению острого коронарного синдрома [5]. У 68 больных диагностирован ОИМ с подъемом сегмента SТ, у 88 больных — ОИМ без подъема сегмента SТ и нестабильная стенокардия.

В исследование не включались больные старше 75 лет, имевшие длительность болевого синдрома более 48 часов от начала появления симптомов, перенесшие в течение месяца перед госпитализацией или имевшие на момент госпитализации какие-либо воспалительные заболевания, имевшие хронические паренхиматозные заболевания печени или выраженную гепатомегалию, больные с выраженной левожелудочковой недостаточностью в дебюте заболевания (Ш-1У классы по классификации ЮШр, т.е. признаки развивающегося отека легких или кардиогенного

шока), перенесшие сердечно-легочную реанимацию в связи с остановкой сердца или электроимпульсную терапию в связи с угрожающими жизни нарушениями сердечного ритма в дебюте заболевания.

Интерлейкин-10 определялся мультиплексным методом в первые 24 часа, на 14-е сутки заболевания и через 6 месяцев после развития ОКС на анализаторе «Вю-Р1ех» (США). Помимо ИЛ-10, определялся широкий спектр ТЬ-1 и ТЬ-2 цитокинов (не анализируются в данном сообщении). Оценка клинического течения проводилась в течение 12 месяцев от момента госпитализации по комбинированной конечной точке исследования, включавшей развитие ранней пост-инфарктной стенокардии, повторного ИМ, госпитализации в связи с ОКС, развития сердечной недостаточности и смерти от ИБС. На основании анализа клинического течения были выделены группы больных с осложненным течением, у которых отмечалось достижение конечной точки исследования, и группа больных с неосложненным течением. В группу больных с осложненным течением было включено 59 больных, с неосложненным — 97 больных. Также анализировались содержание и динамика ИЛ-6 у больных с различными формами ОКС (ОКС ^Т, ОКС Б^Т) и динамика ИЛ-6 у больных, получавших терапию статинами (симвастатин в дозе 40 мг/сут или аторвастатин в дозе мг/сут) с первого дня госпитализации и у больных, не получавших статины в стационаре, выделенных в соответствующие подгруппы.

Статистическая обработка: все количественные данные представлены как М±5. Для оценки нормальности

распределения данных использовался критерий Колмогорова — Смирнова. При ненормальном распределении данных они подвергались лог-трансформации. При сопоставлении количественных данных использовался t-критерий Стьюдента и модуль ANOVA для повторных измерений. Для сравнения категориальных данных использовался критерий %2. Достоверным считалось различие при значении р<0,05. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS for Windows, 14 версии (SPSS Inc., США).

Результаты. У большинства включенных в исследование больных исходно отмечено повышение содержания ИЛ-10 в плазме крови, среднее значение по всем больным ОКС, включенным в исследование составило 1,33±1,30 пкг/мл.

Отмечена значительная вариабельность значений ИЛ-10 в крови больных с различными формами ОКС, индивидуальные значения варьировали от 0 до 6,14 пкг/мл.

Через 14 суток отмечено умеренное, но достоверное увеличение среднего значения ИЛ-10 до

1,46±1,28 пкг/мл (Р<0,01), с разнонаправленной динамикой данного показателя у отдельных больных.

Через 6 месяцев отмечено снижение среднего значения до 0,86±1,47 пкг/мл, также статистически достоверное (Р<0,001) по отношению к исходным данным и результатам определения на 14-е сутки.

Средние значения на этом этапе исследования составили в этих подгруппах соответственно 1,17±0,74 и 1,84±'1,68 пкг/мл, различие между подгруппами на 14-е сутки было достоверным, р<0,001. Через 6 месяцев отмечено снижение содержания ИЛ-10 в указанных подгруппах больных до 0,81±'0,56 и 0,91±0,92 пкг/мл соответственно, различие между подгруппами сохраняло статистическую достоверность, р<0,01.

При сравнении подгрупп больных, объединивших всех больных с осложненным и неосложненным типом течения заболевания выявлены различия в динамике и уровне ИЛ-10 (табл. 2). Исходные средние значения ИЛ-10 были выше в группе больных с осложненным течением, составив соответственно 1,56±1,45 и 1,19±1,19 пкг/мл, различие было существенным, но не достигало степени статистической достоверности, р<0,05. Через две недели среднее значение ИЛ-10 увеличилось в группе больных с неосложненным течением до 1,29±1,05 пкг/мл, тогда как в группе больных с осложненным течением содержание ИЛ-10 повысилось более значительно, составив 1,75±1,56 пкг/мл. Различие между группами достоверно, р<0,001. Через 6 месяцев отмечено снижение содержания ИЛ-10 в обеих подгруппах, различия между группами на этом этапе не были достоверны.

Исходный уровень ИЛ-10 был практически идентичным в группах больных получавших раннюю тера-

Динамика содержания ИЛ-10 различных формах ОКС

Таблица 1

Периоды исследования 1Ь-10 ОКС БШТ ОКС nST Р

N M±S.D. пкг/мл N M+S.D. пкг/мл

При поступлении 88 1,05+0,91 68 1,69+1,62 <0,001

Через 14 суток 86 1,17+0,74 65 1,84+1,68 <0,001

Через 6 месяцев 84 0,81+0,57 61 0,91+0,92 <0,01 Таблица 2

Динамика содержания ИЛ-10 у больных с осложненным и неосложненным течением заболевания

Периоды исследования 1Ь-10 Неосложненное течение Осложненное течение Р

N M+S.D. пкг/мл N M+S.D. пкг/мл

При поступлении 99 1,19+1,19 59 1,56+1,45 <0,08

Через 14 суток 98 1,29+1,05 55 1,75+1,56 <0,05

Через 6 месяцев 95 0,89+0,83 51 0,8+0,58 >0,05

При анализе содержания и динамики ИЛ-10 у больных с различными формами острого коронарного синдрома выявлены существенные различия в уровне ИЛ-10 у больных с крупноочаговым поражением миокарда, имевшим исходно форму ОКС с подъемом сегмента SТ на ЭКГ и у больных с ОКС без подъема сегмента SТ на ЭКГ, включавших больных с ОИМ без подъема сегмента SТ и нестабильной стенокардией.

Исходные значения были значительно выше у больных с ОКС ^Т, составив в среднем соответственно 1,69±1,62 и 1,05±0,91 пкг/мл, р<0,001 (табл. 1). Через 14 суток отмечено умеренное повышение средних значений содержания ИЛ-10 в плазме крови как у больных с ОКС Б^Т, так и у больных с ОКС ^Т

пию статинами и стандартную терапию, составив соответственно 1,34± 1,28 и 1,33± 1,34 пкг/мл, р>0,05 (табл. 3).

Через 14 суток отмечено умеренное увеличение средних значений ИЛ-10 в обеих группах, составив соответственно 1,44±1,24 пкг/мл и 1,48±1,32 пкг/мл, различие между группами к 14 суткам не было статистически достоверно. Через 6 месяцев отмечено снижение содержания ИЛ-10 в обеих группах, составив в среднем соответственно 1,14±0,86 пкг/мл в группе, получавших статины и 0,56±1,59 пкг/мл в группе больных, получавших стандартную терапию, различие между группами на этом этапе исследования было достоверно, Р<0,001.

Таблица 3

Динамика содержания ИЛ-10 в группах больных, получавших и не получавших терапию статинами

Периоды исследования 1Ь-10 Основная группа Контрольная группа Р

N М+Б.Б. пкг/мл N М±8.Б. пкг/мл

При поступлении 78 1,34+1,28 78 1,33+1,34 >0,05

Через 14 суток 76 1,44+1,24 75 1,48+1,32 >0,05

Через 6 месяцев 73 1,14+0,86 72 0,59+0,46 <0,001

При сопоставлении динамики содержания ИЛ-10 на фоне различных режимов терапии статинами- сим-вастатином в дозе 40 мг/сут и аторвастатином в дозе 80 мг/сут статистически достоверного отличия между подгруппами не выявлено. Исходные значения в подгруппах больных, получавших симвастатин и аторвастатин не отличались достоверно (табл. 4). Через 2 недели отмечено умеренное увеличение средних значений ИЛ-10 в обеих подгруппах, несколько более значительно выраженное в подгруппе больных, получавших аторвастатин в дозе 80 мг/сут, средние значения на этом этапе исследования составили соответственно 1,38±1,33 пкг/мл в группе симвастатина и 1,58±1,03 пкг/мл в группе аторвастатина, но различия между группами не достигали степени статистической достоверности. Через 6 месяцев произошло снижение средних значений ИЛ-10 в обеих подгруппах, различия между ними на этом этапе также не были статистически достоверны.

цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-6, 1Ь-8, Т№-а) подавляя активность воспалительного ответа [6-9]. Предполагается, что этот механизм реализуется через ингибирование ядерного фактора транскрипции №-кВ [9, 10].

Антиатерогенные свойства ИЛ-10 выявлены в ряде экспериментальных исследований. Дефицитные по гену ИЛ-10 животные демонстрировали более быстрое и обширное сосудистое поражение при экспериментальном моделировании атеросклероза, дефект гена ИЛ-10 увеличивал уровень ЛПНП, частоту тромбоза и процент нестабильных атеросклеротических бляшек. Напротив, стимуляция экспрессии генов ИЛ-10 замедляла развитие сосудистых поражений [9, 11-13 ].

При экспериментальном инфаркте ИЛ-10 экспрессировался в миокарде с 5-го часа после реперфузии, достигая максимальных значений к 5 суткам от развития ИМ [14, 15]. Исследования последних лет показали, что ИЛ-10 играет активную роль в регуляции постин-фактного ремоделирования миокарда, в том числе по-

Таблица 4

Динамика содержания ИЛ-10 у больных, получавших симвастатин и аторвастатин

Периоды исследования 1Ь-10 Симвастатин Аторвастатин Р

N М+Б.Б. пкг/мл N М±8.Б. пкг/мл

Исходно 52 1,31+1,41 26 1,39+0,99 >0,05

Через 14 суток 52 1,38+1,33 25 1,58+1,03 >0,05

Через 6 месяцев 50 1,13+0,97 23 1,14+0,6 >0,05

Обсуждение. Нами отмечено умеренное повышение содержания ИЛ-10 при поступлении больных в стационар с последующим увеличением среднего содержания ИЛ-10 во всех наблюдаемых группах к 14 суткам заболевания. Отмечены более высокие средние уровни ИЛ-10 при осложненном течении заболевания по сравнению с неосложненным вариантом и при ОКС П5Т по сравнению с ОКС БП5Т, т.е. у больных с обширным некротическим поражением миокарда по сравнению с больными нестабильной стенокардией и ОИМ без подъема SТна ЭКГ.

Данная динамика ИЛ-10 может быть объяснена физиологической ролью данного цитокина. ИЛ-10 известен как плеотропный цитокин, один из основных регуляторов активности воспалительного процесса с преимущественно антивоспалительными и антиате-рогенными свойствами. Основными источниками продукции ИЛ-10 являются ТЬ-2 лимфоциты и активированные эндотоксином моноциты. ИЛ-10 действует на ряд клеток, основной мишенью данного цитоки-на являются макрофаги и моноциты. Он ингибирует продукцию этими клетками ряда провоспалительных

средством влияния на активность металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов [8, 15, 16]. Дефицит гена ИЛ-10 при экспериментальном инфаркте миокарда приводил к более выраженной воспалительной реакции, сопровождавшейся более значительной лейкоцитарной инфильтрацией миокарда, более высоким уровнем экспрессии Т№-а и межклеточных молекул адгезии 1САМ-1. Показано, что ИЛ-10 подавляет активность тканевого фактора, основного триггера тромбоза при ОКС, замедляет апоптоз макрофагов и моноцитов [14, 15, 17]. При анализе опубликованных к настоящему времени данных о содержании, клиническом и прогностическом значении ИЛ-10 в плазме крови при ОКС необходимо отметить, что эти данные очень ограничены и противоречивы. В более ранних исследованиях сообщалось о благоприятном клиническом течении острого коронарного синдрома у больных с повышенным содержанием ИЛ-10 в плазме крови. Авторы предлагали считать повышение ИЛ-10 положительным прогностическим критерием в течении ИБС и сделали вывод о решающем значении баланса про-и антивоспалительных цитокинов в плазме крови для

прогноза ОКС. Однако последующие исследования поставили под сомнение полученные ранее результаты. В частности, недавно опубликованы результаты изучения широкого спектра цитокинов у 3489 больных ОКС, включенных в крупное многоцентровое исследование РШБК-П [20]. Это наиболее значительное по объему исследование по изучению роли ИЛ-10 при ОКС, выполненное к настоящему времени. Авторы не отметили связи между повышением содержания ИЛ-10 в плазме крови и последующим благоприятным течением заболевания. Напротив, повышение ИЛ-10 в данном исследовании сочеталось с плохим прогнозом и большим риском повторных сердечно-сосудистых событий и внезапной смерти. Повышение ИЛ-10 сочеталось также с повышенной активностью ряда провоспалительных цитокинов и С-реактивного белка. При дополнительном регрессионном анализе с учетом других факторов риска (уровень ИЛ-6, СРБ) интерлейкин-10 не являлся статистически достоверным фактором прогноза. Авторы данного исследования подвергли сомнению высказанное ранее предположение о значимости баланса про- и антивоспалительных ци-токинов для прогноза клинического течения ИБС.

Эти данные подтверждаются недавно опубликованными результатами другой исследовательской группы. Е. Рго^шо с соавторами опубликовали данные об активности ТЬ-1 и ТЬ-2 интерлейкинов у больных с различной степенью атеросклеротического поражения сонных артерий. Активность ИЛ-10 была выше у больных с наиболее выраженным поражением и резким стенозом сосудов, что сочеталось с повышенной активностью ряда провоспалительных цито-кинов в этой группе больных [21].

Это согласуется с полученными нами данными. Мы не отметили положительной связи между содержанием ИЛ-10 в плазме крови и клиническим течением заболевания. Содержание ИЛ-10 повышалось к 14 суткам как у больных с неосложненным, так и осложненным течением острого коронарного синдрома, у последних отмечены более высокие средние значения данного цитокина. Статистический анализ с использованием логистической регрессии не выявил достоверной связи между динамикой ИЛ-10 и последующим клиническим течением заболевания.

Таким образом, выявленная нами активация ИЛ-10 в первые две недели острого коронарного синдрома может быть объяснена указанными выше плеотроп-ными физиологическими свойствами данного цитоки-на. Увеличение продукции ИЛ-10 является частью иммуновоспалительного ответа, подавляющей избыточную секрецию ряда провоспалительных факторов и ограничивающей интенсивность воспаления в миокарде в раннем постинфарктном периоде. Через 6 месяцев наблюдения нами отмечено снижение значений ИЛ-10 у большинства больных к среднему уровню, близкому к значениям у здоровых лиц. Уровень ИЛ-10 при этом был достоверно выше у больных, получавших статины. Эти различия были достоверны через 6 месяцев от развития ОКС, что может свидетельствовать об отчетливом иммуномодулирующем эффекте

статинов на этом этапе исследования. Это может быть объяснено антивоспалительным и иммуномодулирующим эффектом препаратов этого класса, отмеченным в ряде исследований [22, 23].

ЛИТЕРАТУРА

1. Ross R. Atherosclerosis: an inflammatory disease// N Engl J Med. — 1999. — Vol. 340. — P. 115-126.

2. Libby P., Ridker P.M., Hannson G.K. Inflammation in atherosclerosis // J Am Coll Cardiology. — 2009. — Vol. 54. — P. 2129-2138.

3. Armstrong E.J., Morrow D.A., Sabatine M.S. Inflammatory Biomarkers in Acute Coronary Syndromes: Part I: Introduction and Cytokines// Circulation. — 2006. — Vol. 113. — p.72 -75.

4. Libby P., Simon D.I. Inflammation and thrombosis: the clot thickens// Circulation. — 2001. — Vol. 103. — P. 1718-1720.

5. Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на ЭКГ // ВНОК. -2006. — стр. 6-32.

6. Fiorentino D.F., Zlotnik A., Mosmann T.R., et al. IL-10 inhibits cytokine production by activated macrophages. J Immunol 1991;147:3815-22.

7. Moore K.W., de Waal M.R., Coffman R.L., et al. Interleukin-10 and the interleukin-10 receptor. Ann Rev Immunol 2001;19:683-765.

8. Kleemann R., Zadelaar S., and Teake Kooistra. Cytokines and atherosclerosis: a comprehensive review of studies in mice.// Cardiovasc Res. — 2008. — Vol. 79. — p. 360-376.

9. Tedgui А., Mallat Z. Cytokines in Atherosclerosis: Pathogenic and Regulatory Pathways. //Physiology Review. — 2006. — Vol. —86. — p. 515-586.

10. Wang P., Wu P., Siegel MI, et al. Interleukin-10 inhibits nuclear factor B (NF B) activation in human monocytes: IL-10 and IL-4 suppress cytokine synthesis by different mechanisms.// J Biol Chem. — 1995. — V. 270. — P. 9558-9563.

11. Pinderski L.J., Fishbein M.P, Subbanagounder G, et al. Overexpression of interleukin-10 by activated T lymphocytes inhibits atherosclerosis in LDL receptor-deficient mice by altering lymphocyte and macrophage phenotypes// Circulation Res. — 2002. — Vol. 90. — P. 1064-1071.

12. Namiki M., Kawashima S., Yamashita T., et al. Intramuscular gene transfer of interleukin-10 cDNA reduces atherosclerosis in apolipoprotein E-knockout mice // Atherosclerosis. — 2004. — Vol. 172. — P. 21-29.

13. Liu Y., Li D., Chen J., Xie J., et al. Inhibition of athero-genesis in LDLR knockout mice by systemic delivery of adeno-associated virus type 2-h IL-10.// Atherosclerosis. 2006. — Vol. 188. — P. 19-27.

14. Nian M., Lee P., Khaper L. Inflammatory cytokines and рostmyocardial infarction remodeling// Circulation Res. — 2004. — Vol. 94. — P. 1543- 1553.

15. Bonvini R., Hendiri T., and Camenzind E. Inflammatory response post-myocardial infarction and reperfusion: a new therapeutic target? // European Heart J. — 2005. — Vol. 7. — P. 127-136.

16. Tziakas D.N., Chalikias G.K., Hatzinikolaou H.I., et al. Anti-inflammatory cytokine profile in acute coronary syndromes: behavior of interleukin-10 in association with serum metalloproteinases and proinflammatory cytokines // Int J Cardiol. — 2003. — Vol 92. — P. 169-75.

17. Kamimura M., Viedt C., Dalpke A., Rosenfeld M., et al. Interleukin-10 Suppresses Tissue Factor Expression in Lipopolysaccharide-Stimulated Macrophages via Inhibition of Egr-1 and a Serum Response Element/MEK-ERK1/2 Pathway// Circulation Res. — 2005. — Vol. 97. — P. 305-313.

18. Smith D.A., Irving S.D., Sheldon J., et al. Serum levels of the antiinflammatory cytokine interleukin-10 are decreased in patients with unstable angina// Circulation. — 2001. — Vol.104. — P. 746-749.

19. Heeschen C., Dimmeler S., Hamm C.W., et al. Serum level of the antiinflammatory cytokine interleukin-10 is an important prognostic determinant in

patients with acute coronary syndromes// Circulation. — 2003. —Vol. 107. — P. 2109-2114.

20. Malarstig A., Eriksson P., Hamsten A., et al. Raised interleukin-10 is an indicator of poor outcome and enhanced systemic inflammation in patients with acute coronary syndrome// Heart. — 2008. — Vol. 94. — P. 724-729.

21. Profumo E, Buttari B., Tosti M.E. et al. Association of intracellular pro- and anti-inflammatory cytokines in peripheral blood with the clinical or ultrasound indications for carotid endarterectomy in patients with carotid atherosclerosis// Clin Exp Immunol. — 2008. — Vol. 152. — p. 120-126.

22. Link A., Ayahdi T., Bohm M., et al. Rapid immunomodulation by rosuvastatin in patients with acute coronary syndrome// Europe Heart J. -2006. — Vol. 27. — P. 2945-2955.

23. Ray K.K, Cannon C.P. The Potential Relevance of the Multiple Lipid-Independent (Pleiotropic) Effects of Statins in the Management of Acute Coronary Syndromes // J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — Vol. 46. — P. 1425-1433.