СПОСОБ ИЗМЕРЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ ЧЕРЕЗ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
METHOD OF MEASURING INTRA-ABDOMINAL PRESSURE THROUGH URINARY BLADDER

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, хирургии, акушерству-гинекологии, травматологии, и может быть использовано для косвенного определения давления в брюшной полости.
Внутрибрюшное давление (ВБД) в норме в горизонтальном положении составляет приблизительно 6,5 мм рт.ст. (8,8 см водн. ст.) и изменяется с дыхательным циклом. Предполагается, что ВБД повышено примерно у 30% больных, находящихся в критических состояниях. Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) может ухудшать функции практически всех органов и систем человеческого организма [2, 3]. Рано распознанная ВБГ может поддаваться лечению, что предупреждает развитие абдоминального компартмент-синдрома (АКС) и неблагоприятного исхода заболевания. Наибольшую популярность заслужило измерение ВБД через мочевой пузырь. Хорошо растяжимая стенка мочевого пузыря служит пассивным проводником ВБД. Быстрое, простое и дешевое измерение внутрипузырного давления является методом выбора для диагностики АКС и мониторинга ВБГ.
Способы непрямого измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь известны, например, из источников [1, 4, 5]. Наиболее близким к предлагаемому способу можно считать способ по источнику [5]. Пациент лежит на спине. В мочевой пузырь через катетер Фолея с раздутым баллоном вводится 80-100 мл физиологического раствора (обычно через дополнительный, аспирационный порт катетера). Затем катетер перекрывается зажимом дистальнее места измерения и к нему с помощью тройника или толстой иглы присоединяется обычная система от капельницы. Для регистрации внутрибрюшного давления используется или датчик измерения давления, или измерительная линейка. За нулевую отметку принимается верхний край лонного сочленения.
Недостатком этого способа является следующее: 1) присоединение измерительной системы для измерения внутрибрюшного давления проводится в проксимальной части мочевого катетера, которая может быть загрязнена каловыми массами, что повышает риск восходящей инфекции мочевых путей; 2) для исследования внутрибрюшного давления необходим мочевой катетер с дополнительным аспирационным портом, если таковой отсутствует, то необходимо отсоединять мочевой катетер от отводной трубки и присоединять измерительную систему; 3) введение физиологического раствора в объеме 80-100 мл может исказить результаты исследования внутрибрюшного давления.
Проведенное нами исследование у 27 больных с введением и последующим сливанием 25, 50, 75, 100 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С определило соответствующие величины внутрибрюшного давления: 9,2/9,3±3,8, 9,9/10,3±4,0, 10,5/11,1±4,2, 11,3/11,9±4,4 см водн. ст. (Ме/М±δ, где Me - медиана, М - среднее, δ - стандартное отклонение). Критерием соответствия величины внутрипузырного давления внутрибрюшному давлению было колебание столба жидкости, синхронное с дыхательным циклом. У 2 пациентов после введения 25 мл фурацилина отсутствовали колебания столба жидкости в измерительной линейке синхронные с дыхательным циклом, что свидетельствовало о недостаточном объеме введенной жидкости в мочевой пузырь и потребовало дополнительного введения 25 мл фурацилина. При введении 50 мл фурацилина у всех больных наблюдалось колебание столба жидкости, синхронное с дыхательным циклом. У одного пациента на фоне напряженного асцита при введении 100 мл фурацилина наблюдался резкий рост внутрипузырного давления (более 100 см водн. ст.), что было связано с мочеиспусканием вследствие гиперактивного мочевого пузыря из-за хронического простатита и цистита. Разница между величинами давления при введении фурацилина в объеме 25 мл и 75 мл, 25 мл и 100 мл составила соответственно 1,8 и 2,6 см. Выявленная завышенная величина внутрибрюшного давления может привести к неправильному принятию решению в тактике лечения и прогнозе заболевания.
Результат, который может быть достигнут изобретением, состоит в создании удобных условий для измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь без рассоединения мочеприемника с мочевым катетером, уменьшении риска воспалительных осложнений при частых измерениях внутрибрюшного давления, повышении точности измерения внутрибрюшного давления.
Этот результат достигается за счет того, что в мочевой пузырь вводится 0,02% изотонический раствор фурацилина температурой 34-37°С в объеме 25-50 мл через отводную трубку мочеприемника с трехходовым краном, соединенную с мочевым катетером.
Сущность способа заключается в том, что при таком измерении внутрибрюшного давления через мочевой пузырь обеспечиваются удобные условия измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь без рассоединения мочеприемника с мочевым катетером, когда измерительная система присоединяется не к мочевому катетеру, а на расстоянии 40-50 см от него. Перенос места соединения измерительной системы снижает риск воспалительных осложнений при частом измерении внутрибрюшного давления. Введение 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в объеме 25-50 мл в повышает точность измерения внутрибрюшного давления и оказывает антисептический эффект.
Введение 25 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С может быть недостаточным для заполнения мочевого пузыря и измерительной системы для определения внутрибрюшного давления.
При отсутствии колебания столба жидкости в измерительной системе, синхронной с дыхательным циклом, после введения 25 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С дополнительно вводится 25 мл этого раствора.
Введение более 50 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С может давать завышенные цифры внутрибрюшного давления.
Способ осуществляют следующим образом. Пациент лежит горизонтально на спине. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея, с которым соединен мочеприемник, состоящий из переходника для соединения с мочевым катетером, отводной трубки с врезанным в нее трехходовым краном на расстоянии 40-50 см от переходника, мешка для сбора мочи со сливным краном. На стойке для внутривенных инфузий вертикально крепится измерительная линейка (длиной 35 см и более), нулевая отметка которой соответствует верхнему краю лонного сочленения. Вдоль измерительной линейки фиксируется незаполненная система для инфузий с открытым замком (вверху игла для введения во флакон, внизу резиновая/эластичная вставка и Luer-соединение). Систему для инфузии фиксируют на измерительной линейке так, что Luer-соединение располагается на расстоянии 30-40 см от нулевой отметки линейки.
На начало исследования трехходовой кран перекрывает канал бокового Luer-Lok-соединения, что обеспечивает свободное истечение мочи из мочевого пузыря через отводную трубку в мешок для сбора мочи. Luer-соединение системы для инфузий присоединяют к Luer-Lok-соединению трехходового крана. Винт трехходового крана поворачивают так, что закрывают канал поступления жидкости в мешок для сбора мочи. Резиновую/эластичную вставку системы для инфузий прокалывают иглой и шприцом вводят 25 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в течение 30-40 секунд. Раствор фурацилина поступает в мочевой пузырь и в измерительную систему. После введения фурацилина иглу извлекают из резиновой/эластичной вставки. Выжидают 1-1,5 минуты, которые необходимы для адаптации мочевого пузыря к введенному объему. Визуально оценивают колебание столба жидкости в системе для инфузий, фиксированной на измерительной линейке. На вдохе столб жидкости опускается вниз, а на выдохе поднимается вверх. При отсутствии дыхательной недостаточности амплитуда колебания составляет 2-6 мм водн. ст. Внутрибрюшное давление регистрируют по уровню нижней отметки столба жидкости в соответствии с маркировкой шкалы измерительной линейки. После измерения внутрибрюшного давления винт трехходового крана поворачивают так, что происходит свободный отток жидкости из мочевого пузыря по отводной трубке в мешок для сбора мочи и одновременно перекрывается канал бокового Luer-Lok-соединения. Luer-соединение инфузионной системы отсоединяют от бокового Luer-Lok-соединения трехходового крана, на которое надевают колпачок-заглушку. Стойку с измерительной линейкой и системой для инфузии используют повторно по мере необходимости в течение суток у одного больного. Через 24 часа систему для инфузии меняют на новую.
Клинические примеры.
-1
-1
a
2
I. Больная Б., 19 лет, история болезни №33643, 2008 г. Диагноз: сахарный диабет 1 тип, декомпенсация, кетоацидоз. Поступила в реанимацию для интенсивной терапии. При осмотре: в сознании, адекватна. Гемодинамика стабильная, умеренная тахикардия с частотой сердечных сокращений до 88-94 ударов мин, одышка с частотой дыхания 28 мин, по анализам крови метаболический ацидоз и гипокапния (pH 7,23; BE - 10,2 ммоль/л; pCO 24 мм рт.ст.). Диспепсических расстройств нет. Живот мягкий, незначительно вздут. Перистальтика кишечника выслушивается, вялая. Моча выводится постоянным катетером Фолея, соединенным с мочеприемником. Для оценки наличия синдрома внутрибрюшной гипертензии проведено непрямое измерение внутрибрюшного давления через мочевой пузырь. Собирается измерительной устройство, состоящее из измерительной линейки («Медификс измерительная шкала», Bbraun, Германия), вертикально прикрепленной на стойке для инфузий. Нулевая отметка измерительной линейки соответствует верхнему краю лонного сочленения. В желоб измерительной линейки вставляется незаполненная система для инфузий (Luer-соединение системы внизу на расстоянии 30 см от нуля измерительной линейки). В отводную трубку мочеприемника на расстоянии 40 см от коннектора врезается трехходовой кран (инфузионный кран «Дискофикс», Bbraun, Германия): отводная трубка разрезается, Luer-соединение трехходового крана вставляется в дистальную часть отводной трубки, противоположное Luer-Lok-соединение трехходового крана вставляется в проксимальную часть отводной трубки. Трехходовой кран в отводной трубке располагается не на кровати, а свешивается сбоку от кровати. В боковое Luer-Lok-соединение трехходового крана вставляется Luer-соединение системы для инфузий. Винт трехходового крана поворачивается, перекрывая канал поступления жидкости в мешок для сбора мочи. Резиновая вставка системы для инфузий прокалывается иглой и шприцем вводится 25 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 36°С в течение 30 секунд (флакон с раствором фурацилина нагревается на водяной бане). Происходит наполнение мочевого пузыря и трубки измерительного устройства. Игла извлекается из резиновой вставки. Визуально отмечается колебание столба жидкости в измерительной системе на уровне 10,0 см водн. ст. на вдохе и 10,5 см водн. ст на выдохе измерительной линейки. В течение 40 секунд уровень колебания столба жидкости опускается до отметки 9,4 см водн. ст. на вдохе и 9,9 см водн. ст на выдохе измерительной линейки и остается без изменений в последующие 20 секунд. Внутрибрюшное давление, измеренное через мочевой пузырь, у больной Б. составляет 9,4 см водн. ст. и соответствует нормальным цифрам, что свидетельствует об отсутствии внутрибрюшной гипертензии. Внутрибрюшное давление, измеренное на третьи сутки, составило 6,8 см водн. ст. Больная переведена на третьи сутки из палаты реанимации в эндокринологическое отделение для дальнейшего лечения.
II. Больной К., 38 лет. История болезни №18751, 2008 г. Диагноз: панкреонекроз, геморрагическая форма. Синдром полиорганной недостаточности. Синдром системного воспалительного ответа. Поступил в палату реанимации для интенсивной терапии. В первые сутки в связи с нарушением сознания был переведен на искусственную вентиляцию легких в режиме SIMV, медикаментозная синхронизация с ИВЛ. Со вторых суток олигоурия, с третьих суток анурия. Установлен мочевой катетер Фолея с мочеприемником. С конца вторых суток больному проводится непрерывная низкопоточная гемодиафильтрация. При осмотре живот вздут, при пальпации умеренно напряжен, перистальтика кишечника вялая. По назогастральному зонду сброса желудочного содержимого нет. С третьих суток вздутие и напряжение живота увеличилось. По назогастральному зонду сброс застойного желудочного содержимого. С пятых суток больной переведен на инотропную поддержку (допмин). На шестые сутки больной умер. Измерение внутрибрюшного давления проводили через день. Для этого через резиновую вставку незаполненной системы для инфузий, соединенной с трехходовым краном отводной трубки мочеприемника, в мочевой пузырь шприцем вводили 0,02% изотонический раствор фурацилина температурой 35°С в объеме 25 мл. Данные измерения внутрибрюшного давления: 1-е сутки - 26,2 см водн. ст. на вдохе и 27,1 см водн. ст. на выдохе; 3-е сутки - 31,1 см водн. ст. на вдохе и 31,7 см водн. ст. на выдохе; 5-е сутки - 35,4 см водн. ст. на вдохе и 35,9 см водн. ст. на выдохе. Полученные данные измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь свидетельствуют о наличии внутрибрюшной гипертензии с развитием абдоминального компартмент-синдрома. Нарастание внутрибрюшной гипертензии явилось дополнительным неблагоприятным фактором течения заболевания.
Таким образом, разработан и опробован способ измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь, который создаст удобные условия для измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь без рассоединения мочеприемника с мочевым катетером, уменьшит риск воспалительных осложнений при частых измерениях внутрибрюшного давления, повысит точность измерения внутрибрюшного давления.
Используемая литература
1. Бутров А.В., Онегин М.А. Возможности измерения внутрибрюшного давления как рутинного метода диагностики у больных в критических состояниях. Новости анестезиологии и реаниматологии. 2006. №4. С.54.
2. Мхоян Г.Г., Акопян Р.В., Оганесян А.К. Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение при внутрибрюшной гипертензии. Анестезиол. и реаниматол. 2007. №5. С.40-46.
3. Hunter JD, Damani Z. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Anaesthesia. 2004. 59(9): 899-907.
4. Hunter JD, Damani Z. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Anaesthesia. 2004. 59(9): P.900.
5. http://okontur.narod.ru/art/abdominal.html#6. С.6.