Способ лечения опухолеподобных образований гортани
METHOD FOR THE TREATMENT OF TUMOR-LIKE FORMATIONS OF THE LARYNX

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при лечении опухолеподобных образований гортани.
Патология гортани занимает существенное место в общей структуре заболеваний верхних дыхательных путей. К опухолеподобным образованиям (по классификации НМАО 2016 г), которые встречаются в практике ларинголога, относятся: певческие узелки и полипы голосовых складок, кисты и гранулемы, отек Рейнке -Гайека.
Лечение опухолеподобных образований гортани чаще комплексное, включающее консервативную терапию, фонопедию, физиотерапию. Показанием к операции является отсутствие эффекта от консервативного лечения, облегчение симптоматики, сохранение функции органа, предупреждение злокачественного перерождения.
Хирургическое лечение, позволяющее обеспечить пациенту восстановление дыхательной функции, сохранение голосовой, защитной функции гортани, в настоящее время является методом выбора. Используют различные варианты удаления опухолеподобных образований с использованием высокотехнологичных методов: криохирургия, холодноплазменная и аргон-плазменная коагуляция, электрохирургические и лазерные методики.
В применение лазерных технологий, по сравнению с традиционными методами, можно выделить следующие преимущества: точность воздействия в труднодоступной зоне, хороший гемостатический эффект, обеспечивающий сухое операционное поле, возможность точного и селективного рассечения тканей, асептичность и абластичность, быстрое заживление интраоперационной раны и уменьшение сроков реабилитации пациентов.
Современной лазерной методикой является фотоангиолитическая лазерная хирургия, самый яркий пример этого-калий-титан-фосфатный лазер (КТР лазер). Данная группа лазеров обладает высокими коагуляционными свойствами, позволяющими воздействовать на поверхностные кровеносные сосуды, не затрагивая периваскулярные ткани.
Абсолютно новым лазером, относящимся к группе фотоангиолитических, относится полупроводниковый «синий» лазер с длиной волны 445 нм, который помимо высокого гемостатического эффекта, позволяет совершить разрез тканей без возникновения обширной зоны термического повреждения окружающих тканей.
Работа с данным лазером возможна в атмосфере инертного газа (интраоперационная подача гелия), что минимизирует эффект карбонизации биологической ткани ввиду отсутствия в операционном поле кислорода. Данная методика позволяет уменьшить термическое повреждение здоровых тканей подлежащих операционному полю.
Изобретение касается способа хирургического лечения опухолеподобных образований гортани с применением полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм при работе в атмосфере инертного газа.
Известен способ лечения отека Рейнке-Гайека с использованием эндоларингеального доступа при прямой опорной микроларингоскопии, включающий выполнение разреза слизистой оболочки голосовой складки с использованием лазера в импульсном режиме и закрытие дефекта после удаления образования за счет моделирования и фиксации слизистой оболочки (см. патент RU №2523344, МПК А61В 18/20 МПК А61В 17/24, 2014).
При осуществлении данного способа производят продольный разрез слизистой оболочки голосовой складки, который выполняют с применением С02-лазера на мощности 1,0-1,5 Вт в суперимпульсном режиме. После чего электроотсосом удаляют мукозный экссудат, находящийся в подслизистом пространстве. Слизистую укладывают на место, моделируют ее для закрытия дефекта и фиксируют к подлежащим тканям клеем «Гемо-Компакт», который наносят на собственную пластинку голосовой складки.
Недостатками данного способа являются:
2
- применение CO-лазера, который, хотя и обеспечивает хороший резекционный эффект и испарение влагонасыщенных тканей, однако энергия данного лазера не поглощается в гемоглобине, что определяет его низкую коагуляционную способность и высокий риск интраоперационного кровотечения;
2
- высокая цена самого CO-лазера и его обслуживания, необходимость специальных фокусирующих насадок для микроскопа.
- необходимость применения специального гемостатического клея Гемо-Компакт, без которого невозможно зафиксировать слизистую на месте дефекта (отсутствие данного расходного материала делает невозможным выполнение пластики послеоперационного дефекта при данной методике).
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ лечения доброкачественных образований голосовых складок, включающий выполнение оперативного вмешательства с лазерным воздействием на патологическую область, при этом после визуализации голосового отдела гортани производят превентивную коагуляцию сосудов голосовой складки, захват микрощипцами опухолеподобного образования, такого как полип или отек Рейнке-Гайека, затем воздействуют на слизистую оболочку по всей поверхности образования с использованием лазера в импульсном режиме, после чего осуществляют пластику дефекта прилегающей слизистой оболочкой (см. Remade М., Lawson G., Watelet J.-B. «Carbon dioxide laser microsurgery of benign vocal fold lesions: indications, techniques, and results in 251 patients», Ann Otol Rhinol Laryngol, 1999, Vol. 108, №19, p. 156-164).
2
В ходе данной операции под эндотрахеальным наркозом образование либо край голосовой складки захватывают и подтягивают к средней линии с помощью микрощипцов, после чего с помощью CO-лазера в одноимпульсном режиме полипы, узелки резецируют, а отек Рейнке-Гайека и рубцы рассекают.
При лечении отека Рейнке-Гайека (II степени) в начале операции производят коагуляцию микрососудов на верхней поверхности голосовой складки, после чего эпителий рассекают по всей длине верхней поверхности голосовой складки от голосового отростка до 2,0-3,0 мм от передней комиссуры.
После разреза освобожденный лоскут оттягивают к средней линии микрощипцами, мукозный экссудат аспирируют. Следом удерживаемую щипцами слизистую возвращают на место.
В случае более выраженного отека Рейнке-Гайека (III степени), избытки эпителия резецируют до полного прилегания разреза от края до края. В конце операции на область резецированной зоны или область слизистой наносят фибриновый клей.
2
2
Недостатком данного способа является плохой гемостатический эффект CO-лазера, поэтому при удалении опухолеподобных новообразований гортани, часто имеющих выраженную сосудистую сеть, использование CO-лазера может приводить: к кровотечению в месте резекции; к избыточной травматизации голосовой складки; к удлинению времени операции, затрачиваемом на обеспечение гемостаза.
Кроме того, применение одноимпульсного режима затрудняет быстрое выполнение протяженного разреза. При подаче единичного импульса с ненормированной паузой между лазерным воздействием происходит точечная реакция без возможности протяженного воздействия на голосовую складку, в результате чего удлиняется длительность и четкость выполнения разреза, а, следовательно, общее времени операции и наркоза.
Так же для выполнения данного вида вмешательства используют фибриновый клей, который используют в малом количестве, что делает его не рациональным для применения в ходе данных ларингологических операций ввиду высоких затрат на покупку и особенностей хранения данного расходного материала.
Технический результат заявляемого решения заключается в снижении риска интраоперационных и послеоперационных осложнений путем уменьшения длительности оперативного лечения, повышения функционального результата за счет характеристик лазерного воздействия и сохранения непрерывной слизистой оболочки голосовых складок в области резекции без повреждения окружающих тканей.
Дополнительным техническим результатом является сокращение сроков фонаторной реабилитации пациентов в сочетании с формированием звучного голоса.
Для достижения указанного технического результата в способе лечения опухолеподобных образований гортани, включающем выполнение оперативного вмешательства с лазерным воздействием на патологическую область, при этом после визуализации голосового отдела гортани производят превентивную коагуляцию сосудов голосовой складки, захват микрощипцами опухолеподобного образования, затем воздействуют на слизистую оболочку по всей поверхности образования с использованием лазера в импульсном режиме, после чего осуществляют пластику дефекта прилегающей слизистой оболочкой, согласно изобретению, лазерное воздействие осуществляют полупроводниковым лазером с длиной волны 445 нм мощностью излучения 6,0-8,0 Вт в течение 10-20 мс с паузой между импульсами 100-130 мс, причем воздействуют трижды: первоначально дистантно при превентивной коагуляции; в контактном режиме при резекции или разрезе; после удаления
опухолеподобного образования, когда сближают края разреза, опять в дистантном режиме осуществляют коагулирующее воздействие по линии соприкосновения краев.
Экспериментальное исследование, проведенное in vitro, позволило установить оптимальные параметры лазерного воздействия полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм, при которых происходит коагуляция поверхностных и субэпителиальных кровеносных сосудов и резекция ткани без формирования обширной зоны термического повреждения окружающих структур, что позволяет добиться бескровного и аккуратного (малотравматичного) удаления опухолеподобного образования гортани.
Благодаря работе в атмосфере инертного газа (интраоперационная подача гелия) сохраняется хорошая визуализация операционного поля из-за вытеснения дыма гелием и уменьшается адгезия тканей на кончике лазерного волокна, что позволяет сохранить свойства лазерного излучения на протяжении всей операции.
Данные характеристики ведут к более быстрому удалению образования и укорочению длительности оперативного воздействия.
Эксперименты позволили установить эффективные характеристики лазерного воздействия, а именно: мощность лазерного излучения 6,0-8,0 Вт с длительностью импульса 10-20 мс и паузой между импульсами 100-130 мс. Такое лазерное воздействие способствует оптимальной работе, то есть коагуляции и резекции образования в пределах поверхностного слоя собственной пластинки слизистой оболочки без повреждения функционально значимых зон гортани, таких как пространство Рейнке-Гайека, что позволяет сохранить гистологическую структуру складки и ее голосовую функцию.
Способ предназначен для ряда опухолеподобных образований гортани различных по размерам и структуре.
Эксперименты также позволили выявить наилучшие характеристики лазерного воздействия для разных видов опухолеподобных образований:
- для полипа: мощность 6,0 Вт, длительность импульса 10 мс, пауза между импульсами 100 мс;
- для кисты: мощность 7,0 Вт, длительность импульса 15 мс, пауза между импульсами 120 мс;
- для отека Рейнке-Гайека: мощность 8,0 Вт, длительность импульса 20 мс, пауза между импульсами 130 мс.
Таким образом, благодаря проведенному экспериментальному этапу и эффективности лазерной коагуляции риск интраоперационных осложнений (кровотечение) и послеоперационных осложнений (грануляционный, рубцовый процесс) сводится к минимуму.
Данный способ относится к функционально сохранным операциям, так как благодаря сближению краев разреза и коагулирующему действию лазера достигается плотная фиксация краев слизистой оболочки, что ведет к сохранению ее непрерывности.
Данная методика позволяет сохранять анатомию голосовой складки и не нарушать вибрационные свойства собственной пластики слизистой оболочки голосовых складок, что позволяет в ранние сроки достигать как эндоскопического, так и функционального восстановления гортани.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где:
- на фиг. 1 изображены фиксация и медиализация с помощью гортанных микрощипчиков опухолеподобного образования, а именно полипа (клинический пример 1);
- на фиг. 2 фиксация и медиализация представлены для кисты (клинический пример 2);
- на фиг. 3 фиксация и медиализация представлены для отека Рейнке-Гайека (клинический пример 3);
- на фиг. 4 представлено выполнение разреза с помощью полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм слизистой оболочки голосовой складки в области опухолеподобного образования, а именно полипа (клинический пример 1);
- на фиг. 5 изображено выполнение разреза для кисты (клинический пример 2);
- на фиг. 6 изображено выполнение разреза для отека Рейнке-Гайека (клинический пример 3);
- на фиг. 7 изображено сближение краев разреза слизистой оболочки голосовой складки гортанными микрощипчиками и коагуляция краев слизистой с помощью полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм;
- на фиг. 8 изображена картина гортани после удаления опухолеподобного образования.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - голосовая складка; 2 - полупроводниковый лазер с длиной волны 445 нм; 3 - опухолеподобное образование; 4 - гортанные микрощипчики; 5 - разрез слизистой оболочки голосовой складки.
Способ осуществляют следующим образом.
Оперативное вмешательство проводят под общим эндотрахеальным наркозом (армированная интубационная трубка с раздувающейся манжетой). Пациент лежит на спине, с запрокинутой голосовой. Устанавливают клинок ларингоскопа Kleinsasser в преддверии гортани и фиксируют на опоре. Для визуализации анатомических структур гортани используют операционный микроскоп Carl Zeiss.
После визуализации голосового отдела гортани производят превентивную коагуляцию кровеносных сосудов на верхней поверхности голосовых складок 1 при помощи полупроводникового лазера 2 с длиной волны 445 нм в дистантном режиме на мощности 6,0-8,0 Вт с длительной импульса 10-20 мс и паузой между импульсами 100-130 мс.
После этого фокусируют изображение в проекции опухолеподобного образования 3.
С помощью гортанных микрощипчиков 4 опухолеподобное образование 3 захватывают, фиксируют и отводят его медиально.
Затем при помощи полупроводникового лазера 2 с длиной волны 445 нм в контактном режиме на мощности 6,0-8,0 Вт с длительной импульса 10-20 мс и паузой между импульсами 100-130 мс осуществляют разрез 5 слизистой оболочки голосовой складки 1 вдоль опухолеподобного образования 3.
Если, опухолеподобное образование 3 - полип, то линейный разрез 5 продлевают до отсечения от свободного края голосовой складки 1.
Если, опухолеподобное образование 3 - киста, то выполняют окаймляющий разрез 5 в проекции опухолеподобного образования 3.
Если, опухолеподобное образование 3 - отек Рейнке-Гайека, то линейный разрез 5 продлевают вдоль свободного края голосовой складки 1 на всем протяжении опухолеподобного образования 3.
Затем с помощью микроинструментов полностью удаляют опухолеподобное образование 3 гортани.
После чего при помощи гортанных микрощипчиков 4 сближают края разреза 5 слизистой оболочки голосовой складки 1 до их соприкосновения.
Затем опять используют полупроводниковый лазер 2 с длиной волны 445 нм. Теперь уже в дистантном режиме, как и при превентивной коагуляции, с теми же характеристиками воздействия, а именно, на мощности 6,0-8,0 Вт с длительной импульса 10-20 мс и паузой между импульсами 100-130 мс. При воздействии осуществляют коагулирующее воздействие по линии соприкосновения краев слизистой оболочки до их плотной фиксации между собой.
После этого полностью осматривают голосовой отдел гортани, оценивают гемостаз и завершают оперативное лечение.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Пациент P., 34 года, обратился в ФГБУ «Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России с жалобами на дисфонию постоянного характера, спазм гортани во время фонации, утомляемость голоса при голосовой нагрузке. Данные жалобы беспокоят в течение последних двух лет. Профессиональная деятельность связана с разговорной нагрузкой.
По видеоэндостробоскопии гортани до операции: вход в гортань свободный, слизистая оболочка гортани розовая, надгортанник, черпало-надгортанные складки и зоны черпаловидных хрящей не изменены.
Голосовые складки серо-розоватые, смыкаются при фонации не полностью, колебания регулярные. На границе передней 1/3 и средней 1/3 правой голосовой складки визуализируется округлое баллотирующее образование с гладкой поверхностью красного цвета с белесоватым налетом размером около 5,0-6,0 мм (полип). Голосовая щель широкая при дыхании. Обозримый подголособой отдел без патологии.
Установленный основной клинический диагноз: Опухолеподобное образование правой голосовой складки (полип).
Пациенту было выполнено удаление образования гортани с применением полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм.
В условиях общей анестезии при оротрахеальной интубации при прямой опорной микроларингоскопии после визуализации голосового отдела гортани с использованием полупроводникового лазера 445 нм в дистантном режиме на мощности 6,0 Вт с длительностью импульса 10 мс, паузой между импульсами 100 мс, в атмосфере инертного газа была произведена превентивная коагуляции кровеносных сосудов на верхней поверхности правой голосовой связки.
После визуализации опухолеподобного образования последнее было захвачено гортанными микрощипцами (Karl Storz), фиксировано и медиализировано.
С использованием полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм в контактном режиме на мощности 6,0 Вт длительность импульса 10 мс, пауза между импульсами 100 мс был произведен продольный разрез слизистой у основания опухолеподобного образования с продлением разреза до отсечения образования от свободного края правой голосовой связки.
Затем гортанными микрощипчиками края разреза слизистой оболочки были сближены. С использованием полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм в дистантном режиме на мощности 6,0 Вт, длительность импульса 10 мс, пауза между импульсами 100 мс, было осуществлено коагулирующее воздействие по линии соприкосновения краев слизистой до их плотной фиксации между собой.
После оценки гемостаза операция была завершена.
Пациент после пробуждения была переведен в палату интенсивной терапии на 4 часа, после чего отпущен на хирургическое отделение.
Незначительные реактивные явления слизистой гортани отмечались в 1-2-е сутки после операции, в дальнейшем явления послеоперационного воспаления быстро регрессировали.
При видеофиброларингоскопии на 2-е сутки после операции: вход в гортань свободный, слизистая гортани розовая, влажная. Надгортанник, черпало-надгортанные складки и зоны черпаловидных хрящей не изменены. Правая голосовая складка с незначительной гиперемией по медиальному краю голосовой складки в области удаленного новообразования, отека нет. При фонации колебания неравномерные, голосовые складки подвижные в полном объеме. Просвет для дыхания широкий. Подголосовой отдел свободен.
В течение 3 дней пребывания пациента в стационаре была назначена антибактериальная, противоотечная терапия, антирефлюксная. При выписке было рекомендовано соблюдение голосового режима 10 дней, ингаляции с противовоспалительными, противоотечными препаратами.
Видеостробоскопия гортани была выполнена через 10 дней после операции: правая голосовая складка без острых воспалительных явлений. При фонации отмечается линейная щель, колебания симметричные, слизистая волна определяется с двух сторон.
Спустя 2 недели после операции пациент прошел курс фонопедических занятий, после чего была выполнен контрольный акустический анализ голоса, согласно которому отмечалось восстановление фонаторной функции, по данным контрольной видеостробоскопии отмечалось полное смыкание голосовых складок.
Пример 2.
Пациентка К., 52 года обратилась в ФГБУ «Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России с жалобами на осиплость постоянного характера, утомляемость голоса при голосовой нагрузке. После эпизода ОРВИ возникла осиплость, которая прогрессировала и стала постоянной спустя 6 месяцев от момента респираторной инфекции. Длительный стаж курения. Профессиональная деятельность не связана с голосовой нагрузкой.
По видеоэндостробоскопии гортани до операции: вход в гортань свободный, слизистая оболочка гортани розовая с сосудистой инъекцией, надгортанник, черпало-надгортанные складки не изменены, слизистая межчерпаловидной области незначительно отечна, гиперемирована (признаки рефлюкс-эзофагита), голосовые складки серые с сосудистой инъекцией, смыкаются при фонации с линейной щелью, колебания регулярные. Левая голосовая складка с выраженной сосудистой инъекцией, утолщена в передних 2/3, где визуализируется новообразование овальной формы серовато-беловатого цвета (киста). Подскладчатое пространство свободное. Голосовая щель широкая при дыхании.
Установленный основной клинический диагноз: Опухолеподобное образование левой голосовой складки (киста).
Пациентке было выполнено удаление образования гортани с применением полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм.
В условиях общей анестезии при оротрахеальной интубации при прямой опорной микроларингоскопии после визуализации голосового отдела гортани с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм в дистантном режиме в атмосфере инертного газа была произведена превентивная коагуляции кровеносных сосудов на верхней поверхности левой голосовой складки. Характеристики лазерного воздействия: мощность 7,0 Вт длительность импульса 15 мс, пауза между импульсами 120 мс.
После визуализации опухолеподобного образования с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм в контактном режиме был произведен поверхностный окаймляющий разрез в проекции образования. Характеристики лазерного воздействия: мощность 7,0 Вт длительность импульса 15 мс, пауза между импульсами 120 мс.
После этого опухолеподобное образование было захвачено микрощипчиками (Karl Storz). С использованием полупроводникового лазером в контактном была произведена энуклеацию образования из толщи голосовой складки. Характеристики лазерного воздействия: мощность 7,0 Вт длительность импульса 15 мс, пауза между импульсами 120 мс.
После чего лазером в дистантном режиме было обработано ложе образования до достижения коагуляции.
Следующим этапом гортанными микрощипчиками были сближены края разреза слизистой оболочки. С использованием полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм в дистантном режиме была осуществлена коагуляция краев разреза по линии соприкосновения до плотной фиксации их между собой. Характеристики лазерного воздействия: мощность 7,0 Вт длительность импульса 15 мс, пауза между импульсами 120 мс.
После оценки гемостаза операция была завершена.
Пациентка после пробуждения была переведена в палату интенсивной терапии на 4 часа, после чего отпущена на хирургическое отделение.
Умеренные реактивные явления слизистой гортани отмечались в 1-3-е сутки после операции, в дальнейшем явления послеоперационного воспаления быстро регрессировали.
При видеофиброларингоскопии на 2-е сутки после операции: вход в гортань свободный, слизистая гортани розовая, влажная. Надгортанник, черпало-надгортанные складки и зоны черпаловидных хрящей не изменены, незначительный отек межчерпаловидной области. Левая голосовая складка с умеренной гиперемией в области удаленного новообразования, тонкий фибриновый налет в области воздействия, отека нет. При фонации колебания неравномерные, голосовые складки подвижные в полном объеме. Просвет для дыхания широкий. Подголосовой отдел свободен.
В течение 4 дней пребывания пациентки в стационаре была назначена антибактериальная, противоотечная терапия, антирефлюксная терапия. При выписке было рекомендовано соблюдение голосового режима 2 недели, диеты при ГЭРБ, ингаляции с противовоспалительными, противоотечными препаратами, антирефлюксная терапия
Контрольная видеостробоскопия гортани была выполнена через 14 дней после операции: левая голосовая складка без острых воспалительных явлений. При фонации отмечается полное смыкание, колебания симметричные, слизистая волна определяется с двух сторон. Фонопедическое лечение не было проводилось, т.к. пациентку полностью устраивал голос, и по данным акустического анализа голоса было отмечено восстановление фонаторной функции.
Пример 3.
Пациентка А., 59 лет обратилась в ФГБУ «Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России с жалобами на осиплость постоянного характера, непроходимый кашель, периодическую одышку при выраженной физической нагрузке. Жалобы беспокоят последние 5 лет с ухудшением в течение последнего года. Консервативная терапия без выраженного эффекта. Длительный (более 15 лет) стаж курения. Профессиональная деятельность связана с голосовой нагрузкой.
По видеоэндостробоскопии гортани до операции: вход в гортань свободный, слизистая оболочка гортани розовая, надгортанник, черпало -надгортанные складки и зоны черпаловидных хрящей не изменены, незначительный отек межчерпаловидной области. Голосовые складки розовые, смыкаются при фонации неполностью, колебания равномерные. На свободном крае левой голосовой складки визуализируется образования серо-розового цвета в виде полипов на широком основании, баллотирующие при фонации в просвет гортани, свободный край правой голосовой складки-незначительно отечный. Подскладчатое пространство свободное. Голосовая щель достаточная для дыхания.
Установленный основной клинический диагноз: Отек Рейнке-Гайека левой голосовой складки II степени, правой голосовой складки I степени.
Пациентке было выполнено удаление образования гортани с применением полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм.
В условиях общей анестезии при оротрахеальной интубации при прямой опорной микроларингоскопии после визуализации голосового отдела гортани с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм в дистантном в атмосфере инертного газа была произведена превентивная коагуляции кровеносных сосудов на верхней поверхности левой голосовой складки. Характеристики лазерного воздействия: мощность 8,0 Вт длительность импульса 20 мс, пауза между импульсами 130 мс.
После этого полиповидно-измененный свободный край левой голосовой складки был захвачен гортанными микрощипцами, фиксирован и медиализирован.
С использованием полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм в контактном режиме был произведен продольный разрез вдоль свободного края голосовой складки в пределах поверхностного слоя собственной пластинки голосовой складки на границе со здоровыми тканями на всем протяжении отека. Характеристики лазерного воздействия: мощность 8,0 Вт длительность импульса 20 мс, пауза между импульсами 130 мс.
После чего с использованием электроаспиратора было удалено студенистое отделяемое из подслизистого пространства.
Далее свободный лоскут слизистой был захвачен микрощипчиками, уложен на место дефекта, и с использованием полупроводникого лазера с длиной волны 445 нм в дистантном режиме была произведена коагуляция краев разреза с достижением полной и точной фиксации краев разреза слизистой оболочки без необходимости дополнительной резекции избыточной слизистой оболочки. Характеристики лазерного воздействия: мощность 8,0 Вт длительность импульса 20 мс, пауза между импульсами 130 мс. После оценки гемостаза операция была завершена.
Пациентка после пробуждения была переведена в палату интенсивной терапии на 4 часа, после чего отпущена на хирургическое отделение.
Умеренные реактивные явления слизистой гортани отмечались в 1-5-е сутки после операции, в дальнейшем явления послеоперационного воспаления быстро регрессировали.
При видеофиброларингоскопии на 4-е сутки после операции: вход в гортань свободный, слизистая гортани розовая, влажная. Надгортанник, черпало-надгортанные складки и зоны черпаловидных хрящей не изменены, незначительный отек межчерпаловидной области. Левая голосовая складка с умеренной гиперемией, слабым отеком в области удаленного новообразования, тонкий фибриновый налет в области воздействия, правая голосовая складка незначительно отечна. При фонации колебания неравномерные, голосовые складки подвижные в полном объеме. Просвет для дыхания широкий. Подголосовой отдел свободен.
В течение 5 дней пребывания пациентки в стационаре была назначена антибактериальная, противоотечная терапия, антирефлюксная терапия. При выписке было рекомендовано соблюдение голосового режима 2 недели, диеты при ГЭРБ, ингаляции с противовоспалительными, противоотечными препаратами, антирефлюксная терапия, строгий отказ от курения.
Видеостробоскопия гортани была выполнена через 10 дней после операции: левой голосовая складка слабо гиперемирована в области воздействия, отмечается тонкий фибриновый налет в области свободного края складки, правая голосовая складка слабо отечна. При фонации отмечается щелевидный просвет, колебания асимметричные, слизистая волна определяется с двух сторон.
В дальнейшем в течение 7 дней проводилось вливание в гортань раствора Лидазы с физиологическим раствором, раствора дексаметазона с физиологическим раствором, без осложнений. Рекомендации по ограничению голосовой нагрузки на 1 месяц.
Видеостробоскопия была выполнена через 21 день после операции: левая голосовая складка без острых воспалительных явлений, фибриновый налет отсутствует, правая голосовая складка ровная, без отека. При фонации отмечается щелевидный просвет, колебания асимметричные, слизистая волна определяется с двух сторон.
Спустя 3 недели после операции пациентка прошла курс фонопедических занятий. Выполнен контрольный акустический анализ голоса спустя 1 месяц после оперативного лечения-восстановление фонаторной функции. Контрольная видеоларингостробоскопия- голосовые складки розоватые, ровные, без отека, полное смыкание при фонации.
В настоящее время прооперировано 18 пациентов.
У всех пациентов наблюдалось восстановление голосовой функции. Ни у одного из пациентов не было рецидива образования. Сроки пребывания в стационаре составляли 2-4 дня с момента поступления.
Заявляемый способ является функционально сохранным, так как обеспечивает непрерывность слизистой оболочки голосовой складки с сохранением ее вибрационных свойств, что позволяет в ранние сроки добиться эндоскопического и фонаторного восстановления функций гортани.
Благодаря применению полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм, обладающего хорошим коагуляционным и резекционным эффектами, при работе в атмосфере инертного газа снижается риск интра- и послеоперационного кровотечения; уменьшается риск термического повреждения окружающих структур гортани, сокращается время оперативного вмешательства.