Синдром раздраженного кишечника. Взгляд двух специалистов

Синдром раздраженного кишечника. Взгляд двух специалистов

Гастроэнтерология

Давид Матевосов

заведующий отделением персонифицированной медицины, руководитель МЕДСИ Premium КДЦ на Красной Пресне, врач-гастроэнтеролог-гепатолог, к.м.н.

Анастасия Плещева

Эндокринолог, диетолог. Заведующая эндокринологическим отделением сети клиник "Столица", врач Института иммунологии ФМБА

Анастасия Плещева. Сегодня мы будем разбирать очень актуальную тему. В гостях у меня мой коллега, гастроэнтеролог Давид Матевосов, кандидат медицинских наук, заведующий отделением гастроэнтерологии и гепатологии медицинского клинического госпиталя на Яузе.

Сегодняшний эфир будет об очень смежной патологии, которая относится к диетологии и к гастроэнтерологии, но, в первую очередь, конечно, к гастроэнтерологии. Ко мне, как к диетологу, очень часто с ней приходят и просят: «Сделайте нам, пожалуйста, диету, чтобы наш кишечник чувствовал себя лучше». Итак, тема сегодня – синдром раздраженного кишечника. Давид, познакомьте нас вообще с проблематикой. Что же такое синдром раздраженного кишечника с точки зрения гастроэнтерологии?

Давид Матевосов. На самом деле очень, очень актуальная тема, актуальная тема для жителей мегаполисов, потому что, если мы говорим о городе, о мегаполисе, то по данным исследований, приблизительно от 15 до 30% взрослого населения страдает от симптомов синдрома раздраженного кишечника. Мы поговорим, почему возможны ошибки. Это колоссальная цифра с пациентами, когда мы говорим об СРК.

Что такое СРК? Синдром раздраженного кишечника – это комплекс функциональных изменений. Очень важно понимать, что под словом «Функциональный» нет связи с органическими патологиями, что в кишечнике нет воспаления, нет полипов, нет дивертикулов, нет других структурных изменений в этом органе. Это комплекс функциональных изменений, который сопровождается, как правило, болевым синдромом, который, в свою очередь, сопровождается, имеет связь с фактом дефекации, то есть боль или усиливается, или уменьшается до или после дефекации, а также ряд диспептических симптомов, таких, как вздутие, порочное газообразование, урчание. Фактически, при этой патологии мы имеем нарушения, почти в 90% случаев проблемы со стулом или в сторону задержки стула и плотного стула, или, соответственно, послабление его. Вот так формулируют так называемые римские критерии.

Что такое римские критерии? Это очень важный согласительный договор, документ по функциональным заболеваниям, когда множество ученых, занимающихся непосредственно функциональными заболеваниями в гастроэнтерологии, приезжают и решают, что на основании таких-то и таких-то исследований, это очень крупные популяционные масштабные исследования, они выверяют определенные алгоритмы диагностики и лечения функциональных заболеваний, к коим относится синдром раздраженного кишечника. Давайте посмотрим симптомы: это боли, дискомфорт в животе, которые проходят после акта дефекации, связанные с изменениями частоты стула и связанные с изменением консистенции стула. Это абсолютно понятно.

Если мы говорим о критериях непосредственно постановки диагноза, то мы должны иметь 2 из вышеперечисленных пунктов. Первое – это изменение частоты стула, чаще, чем 3 раза в день или реже, чем 3 раза в неделю, если у нас есть задержка стула и она длится более 2 – 3 дней – это уже первый пункт. Это изменение формы кала. Мы говорим об изменении в сторону послабления. Это может быть и водянистый стул, может быть и кашицеобразный стул и наоборот, мы можем иметь плотный стул, фрагментированный стул, стул, который, в общем-то, при прохождении как-то дает о себе знать в аспекте дискомфорта в прямом кишечнике. Соответственно, изменение акта дефекации, это дополнительное натуживание, газообразование. То есть человек, который приходит на прием к гастроэнтерологу, очень активно и ярко рассказывает об этих симптомах и уже по этим нескольких критериям доктор нацеливается на диагноз.

Несмотря на то, что это, конечно же, заболевание гастроэнтерологическое, мы сегодня будем уделять очень большое внимание составляющей неврогенного этиологического фактора. Поэтому у синдрома раздраженного кишечника есть еще и внекишечные проявления. Во-первых, начнем с частоты. Почти у 50%, как практикующий клиницист, я могу сказать, что эта цифра порой доходит до 90% пациентов, имеют, наряду с кишечными симптомами, целый ряд симптомов, которые сопровождают дисфункцию нервной системы. Это может быть мигрень, это ощущение кома в горле, очень часто бывает тахикардия, то есть учащенное сердцебиение, зябкость рук и ног, неудовлетворенность вдохом, такое ощущение, что кто-то на тебе сидит и ты не можешь полной грудью вдохнуть.

Анастасия Плещева. Как вы красочно описываете!

Давид Матевосов. Если бы вы видели, как красочно мне рассказывают это всё пациенты! Причем, что самое интересное, во время рассказа у них уже начинается вегетативная реакция. Они начинают волноваться, мы видим покраснение ряда участков кожи, начинается потоотделение, то есть абсолютно классическая вегетативная реакция. Наряду с этим у нас есть еще целый ряд уже более серьезных проблем, таких, как депрессивные компоненты, таких, как панические атаки, синдромы тревоги. Очень часто этих пациентов преследуют фобии, в первую очередь, канцерофобия. Когда они приходят на прием, то, как правило, имеют целую папочку из 50 – 60-ти листов с анализами, исследованиями, с эндоскопиями, компьютерными томографиями, огромное количество.

Анастасия Плещева. То есть они ищут причины?

Давид Матевосов. Да, они ищут причину и, более того, они заставляют врачей искать причину. Есть определенные критерии, как мы ставим этот диагноз. Мы исключили целый ряд проблем, они не успокаиваются, потому что эти симптомы монотонны, они продолжаются, очень плохо купируются. Данный факт приводит к тому, что пациент постоянно испытывает дискомфорт и ему недостаточно того, что доктор сказал: «У вас всё нормально». Если ты не назначишь эти исследования, значит, он найдет врача, который всё равно назначит их любимый анализ на дисбактериоз или яйца глист, чтобы найти какую-то первопричину. Наряду с этим мы видим, что очень часто еще встречается так называемый синдром раздраженного мочевого пузыря, это такая же гиперреакция, когда происходят боли внизу живота, которые имитируют цистит классический, учащение мочеиспускания, но при этом анализ мочи показывает, что моча идеальная абсолютно, потому что, опять-таки, мы говорим не о воспалительном компоненте, а о функциональных нарушениях.

Анастасия Плещева. Очень интересно, очень красочно. Я в свою очередь хочу сказать, что ко мне тоже часто приходят пациенты с жалобами на патологии со стороны кишечника и просят о самом главном: «Анастасия, подберите диету, скорее всего, у меня есть аллергия на что-нибудь». Они часто приходят еще с другой папочкой, в которой они прошли уже различные аллергены, ездили в разные страны и им выявили там патологии на яичный белок, какую-нибудь выявили недостаточность и так далее, и так далее. Они так же цепляются за меня и говорят: «Анастасия, именно в связи с тем, что нам выявили, подберите нам идеальную диету». Я, конечно же, всегда понимаю, что мой друг и товарищ здесь – гастроэнтеролог, и, наверное, не только. Хочется, все-таки, открыть нашим друзьям секрет, кто еще нам помогает разбираться с синдромом раздраженного кишечника. Расскажите, пожалуйста, об этом, Давид.

Давид Матевосов. Мы плавно перешли к вопросу этиопатогенетических факторов, то есть к причинно-следственным связям этого заболевания. На данном этапе у нас есть 3 очень красивые версии, гипотезы о происхождении этой патологии. В первую очередь, так называемая постинфекционная патология, то есть постинфекционные изменения, которые возникают у абсолютно здоровых людей после острых кишечных инфекций. К примеру, лето, совсем скоро наступит пора вкусных овощей и фруктов, путешествий. Как правило, почти у всех из нас были летние инфекции. У кого-то это неспецифические инфекции, у кого-то это сальмонеллёз, иерсиниоз, дизентерия – это обычные ротавирусные инфекции и так далее. Все они, как мы знаем, продолжаются приблизительно около 7, максимум 10 дней, после чего, как правило, наступает выздоровление – или самостоятельное, или медикаментозное. Но хочу провести аналогию. Представьте себе, мы переболели ОРВИ, вирусной инфекцией; вируса уже нет, температуры нет, но мы продолжаем кашлять, потеть, задыхаться иногда, продолжает болеть горло иногда и так далее. Мы понимаем, что в этом случае не вирус продолжает свое существование, а, например, бронхи стали более восприимчивы. Например, вы вышли на улицу, вдохнули холодный воздух и начался приступ, то есть видоизменяется чувствительность. Точно так же после кишечных инфекций видоизменяется рецепторный отдел толстого кишечника. Там есть специальные, энтерохромофильные клетки, которые вырабатывают достаточно большое количество серотонина. Серотонин – один из медиаторов, запускающий каскад изменений, которые приводят, к примеру, к гипертонусу толстого кишечника, приводят к активным перистальтическим сокращениям кишечника, за счет чего мы имеем более восприимчивый кишечник. То есть я ел раньше полкило черешни, было всё замечательно, сейчас я ем 2 клубники и у меня начинается жидкий стул. Это не связано с воспалением, это связано с восприимчивостью. Это первая версия.

Вторая версия причинно-следственной связи – это неврогенная, которая доминирует и, на мой взгляд, и на взгляд моих коллег, иногда составляет почти до 70% - 80%, когда в формировании заболевания и поддержке, очень важно, этих симптомов играет очень активную роль состояние нервной системы. Взаимосвязь состояния нервной системы с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности, кишечника, и обратной связи сложна. Какому отделу сколько раз сокращаться, какому сфинктеру где открыться, когда, как – это сложный, очень сложный процесс, который регулируется корой, подкоркой, спинным мозгом и так далее. Наоборот, хронические симптомы, преследующие пациентов, например, болевой синдром. Понятно, что ни одному человеку, живущему в мегаполисе, не приятно, что ты 5 – 6 раз можешь с жидким стулом выходить, это приводит к целому ряду проблем и на работе, и так далее. Симптомы истощают нервную систему монотонностью, своей рутинностью. Происходит перенапряжение коры, а кора у нас довлеет над подкоркой, где находятся все наши самые важные центры: сосудодвигательный, центр, отвечающий за 36,6. Кстати, приблизительно у 10 – 15% пациентов с СРК есть термоневроз, то есть они приходят и говорят: «Доктор, кроме того, что у меня жидкий стул, у меня боли в животе, у меня еще и температура». Мы все напрягаемся, а выясняется, что температура 37, 37,1, 37,2, и она не воспалительная.

Перенесённая кишечная инфекция может изменить восприимчивость кишечника, сделать его более чувствительным
>

Анастасия Плещева. Они постоянно ее измеряют еще в течение дня.

Давид Матевосов. Да, это же подпитывание, конечно. В этом случае очень легко проверить. Есть анальгиновый или парацетамоловый тест. Если вы принимаете жаропонижающие препараты, а температура не снижается, а у них в этом случае не снижается, то мы говорим о том, что произошел термоневроз. Воздействие коры на подкорковые отделы приводит к тому, что сигнал возвращается обратно, из подкорки в висцеральные, через висцеральные механизмы чувствительности, блуждающий нерв к кишечнику, что приводит к боли. Боль вызывает перенапряжение и так мы, как белка в колесе, крутимся, меняем врачей, делаем сотни исследований и так далее. Также есть генетический фактор. Около 60 – 70% пациентов имеют кровного родственника с синдромом СРК.

Анастасия Плещева. Мужчина, женщина кровный родственник?

Давид Матевосов. Конечно, женщина. Мы не сказали о самом важном, мы пропустили самый важный аспект, кто эти люди. Люди эти, конечно, молодые, приблизительно с 15, 16 лет, когда формируется у нас нервная система, начинаются экзамены, переживания, первая любовь, первая медвежья болезнь и так далее. Это женщины, почти один к одному пропорции составляют. Понятно, что эмоциональные женщины, и это жители мегаполиса, среди жителей села, которым надо в 5 утра встать и подоить корову, очень мало людей, которые прислушиваются, как у них булькнуло – слева направо, или стул был немного жидкий или нет. У них другие задачи. Поэтому, наш основной соратник, друг – это невропатолог или психоневролог, потому что, порой, назначение одной правильно подобранной таблетки, это, как правило, или антидепрессант, или анксиолитики, они входят в стандарт лечения СРК. Мы убираем горсть гастроэнтерологических препаратов, мешочек этот кладем в сторону, принимаем и чувствуем себя замечательно.

Анастасия Плещева. Как часто мы прибегаем к данной терапии?

Давид Матевосов. Всё зависит от восприимчивости пациента, восприимчивости к информации, потому что я на своих приемах рассказываю всё, у меня прием длится один час, и я ровно час рассказываю пациентам, что такое СРК. У меня на них уходит сил, энергии, времени больше, чем я занимаюсь пациентами с циррозом, с онкологическими заболеваниями и так далее.

Анастасия Плещева. У вас теперь есть большой бонус. Вы можете всем сразу рассказывать в нашем эфире и все будут его внимательно прослушивать.

Давид Матевосов. Замечательно. Почему это так долго, почему скрупулезно? Потому что они должны поверить тому, что я говорю. Когда ты произносишь фразу, что вам нужен невропатолог, у пациентов складывается впечатление, что доктор отфутболивает: «Иди, лечи свою голову, ты сумасшедший, ненормальный», и так далее. Но это неправильно. Если человек понял, о чем я говорю, то мы подключаем невропатолога, психоневролога и мы работаем командно. Не так легко правильно подобрать психотропный препарат – от этой таблетки ты спишь, от этой не спишь, от этой у тебя кружится голова, от этой дозы другое. То есть это работа и в том числе человека, который хочет прожить счастливо свою жизнь вместе с этим заболеванием. У него нет другого выбора, потому что вылечить СРК мы не можем, как и любое другое заболевание. Точно так же, как мы не можем вылечить эмоционального человека. Нельзя сказать ему: «Ты смотришь новости и не переживай». Это психотип такой. Поэтому, с людьми, которые адекватно воспринимают эту информацию, мы достигаем замечательных результатов вместе с командой – и диетологом, и гастроэнтерологом, и психоневрологом.

Результат лечения синдрома раздраженного кишечника зависит от в первую очередь от усилий самого пациента
>

Анастасия Плещева. Спасибо большое, Давид. А расскажите, пожалуйста, все-таки, какие симптомы позволяют нам усомниться в том, что перед нами находится человек именно с синдромом раздраженного кишечника?

Давид Матевосов. Мы должны понимать, что синдром раздраженного кишечника – это синдром исключения. Чтобы поставить этот синдром, мы должны исключить целый ряд других причинно-следственных связей, которые могут давать такую же симптоматику с болью, с нарушением стула, с газообразованием и так далее. В первую очередь, конечно же, немотивированное уменьшение массы тела. Но… Здесь в каждом пункте можно говорить «Но». Если пациент в связи с болью, в связи с жидким стулом за последние 2 – 3 месяца модифицировал питание, он исключил жирное, исключил углеводы, потому что на них вздутие и так далее, он начал худеть, но не потому, что у него рак, а потому, что он просто поменял свой образ жизни и питания, исключил целый ряд продуктов. Второе – как правило, болеют этим заболеванием молодые, для пожилых это не свойственно. Третий пункт – большинство симптомов, о которых говорили, как правило, бывают у пациентов в утренне-дневное время, это очень характерно. Постоянная интенсивная боль в животе как единственный симптом очень редко бывает. Как правило, это и нарушения стула, и другие диспептические нарушения. Это, конечно же, подъем температуры, мы говорим не о 37,1, а выше. Наличие крови в кале в ряде анализов. Соответственно, это увеличение провоспалительных маркеров, это лейкоцитоз, повышение C-реактивного белка и так далее. То есть чтобы мы могли с уверенностью поставить диагноз, в ряде случаев мы должны провести целый ряд исследований. Если у доктора есть хоть малейшее подозрение, что, все-таки, есть органическая основа заболевания, то мы обязательно должны провести исследования. В том числе, очень важен и возраст, если мы подходим к 45-летнему возрасту, когда во всем цивилизованном мире начинается скрининг рака, в первую очередь, рака толстого кишечника.

Анастасия Плещева. И что нужно сделать?

Давид Матевосов. Надо сделать две вещи. Как правило, в большинстве стран, особенно в европейских, это анализ кала на скрытую кровь, но не нашими методиками, которые делают у нас в лаборатории, а иммунногистохимический анализ. Очень интересно в Европе, приходит письмо со специальной тест-полосочкой и двумя реагентами. Вы собираете кал, пара колдовских аспектов, кладете эту плашечку, запечатываете стекло и отправляете. Если есть симптомы и если есть, например, кровный родственник с раком кишечника, желудочно-кишечного тракта, то мы начинаем скрининг с колоноскопии, которая делается раз в 5 лет. То есть если мы сделали колоноскопию в 45 лет, там чистая слизистая, нет полипов, нет подозрительных участков, то пациент получает картбланш на 5 лет, что его делать не надо.

Анастасия Плещева. Как хорошо, что вы об этом заговорили. Буквально вчера была пациентка, которая 2 года назад делала колоноскопию, там всё идеально. Она мне говорит: «Анастасия, сейчас пойду к гастроэнтерологу – точно колоноскопию скажет снова делать». Я говорю: «С чего вы взяли?». Я уверена, что это не делается так часто, и вот вы сказали: раз в 5 лет, чаще не нужно.

Давид Матевосов. Да, и это не нужно делать. Чтобы исключить уже серьезные возможные патологии, мы обязательно проводим у этих пациентов исследования. Говоря о диагностике СРК, это колоноскопия, как правило, это УЗИ, анализ кала, это всё понятно, стандартные вещи, я не буду их перечислять. Но мы должны обязательно исключить патологию щитовидной железы, потому что кому, как не тебе известно: при гипофункции мы имеем запоры, при тиреотоксикозе мы имеем учащение, мы имеем целый ряд энтеропатий при сахарном диабете. Мы имеем достаточно обширную группу энтеропатий, в том числе глютеновая энтеропатия, то есть непереносимость белка – глютена, целиакия называется. У нас могут быть патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, например, связанные с мальабсорбцией – это ферментативная недостаточность поджелудочной железы. То есть это комплекс мер, в которых может участвовать и эндокринолог тоже.

Еще один момент хочу сказать, чтобы вы понимали суть заболевания и вообще пищеварения. Желудочно-кишечный тракт представляет собой завод, который представлен пятью – шестью цехами, где в каждом цеху производится своё сырье и передается следующему. Если мы наверху имеем брак, скажем так, то в кишечнике, где происходит упаковка этого сырья, мы будем иметь соответствующие проблемы. Поэтому, порой работать только с одной кишечной проблемой бывает неправильно. Это уже проблема врача, как диагностировать еще и другие заболевания желудочно-кишечного тракта, которые могут влиять на кишечник.

Анастасия Плещева. То есть у нас есть очень много масок СРК.

Давид Матевосов. Да. Это лактазная недостаточность, это прием целого ряда препаратов, например, метформин ваш любимый, который почти у 70% людей дает послабление стула.

Анастасия Плещева. Но только в первое время. Буквально через некоторое время у очень большого количества людей данная ситуация проходит, и они совершенно замечательно продолжают принимать. Действительно, очень многие мои коллеги, - ни в коем случае им не в обиду сказано, - не объясняют пациентам, что нужно начинать с маленьких доз метформина и приходить к актуальным для данного пациента. Очень важно, что метформин всегда нужно принимать, начиная с маленьких доз и после еды, особенно, если есть позывы к дефекации, урчания и так далее.

Давид Матевосов. В принципе, всё остальное мы уже озвучили. То есть это поиск целого ряда других патологий. Например, у нас есть очень серьезные заболевания, как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, онкологические заболевания. Конечно же, их игнорировать нельзя. Но, в то же время, не надо возводить в фетиш этот поиск.

Анастасия Плещева. Чтобы папочка удвоилась после прихода к следующему посещению.

Давид Матевосов. Каждый сданный анализ, каждое проведенное исследование еще больше напрягает нервную систему, пациент в ожидании, он живет этим. Буквально сегодня был случай, расскажу, из клинической практики. Больная предъявляет эмоциональные жалобы и так далее, она говорит: «У меня есть очень активная связь между приемом пищи, приёмом ряда продуктов и моими симптомами. Например, я не переношу вино ни при каких обстоятельствах. Но я была сейчас на отдыхе в Италии, почти каждый день мы пили вино, ели хамон, ели вкусности разные и так далее – ни разу не было ни послабления стула, ни боли».

Анастасия Плещева. То есть телефон она отключила, работой, видимо, не занималась.

Давид Матевосов. Я не удивляюсь, потому что у меня буквально на прошлой неделе был пациент, который рассказывал, что по дороге из Шереметьева в Москву после отпуска у него уже начинаются симптомы СРК. Я это рассказываю пациентке, она говорит: «Вы не поверите, у меня начались симптомы уже с паспортного контроля, то есть я уже начала переживать по поводу документов и прочего». Более клинически явного, демонстративного примера сложно придумать, когда мы выключаем нашу нервную систему от проблем, от города, от телефона, от интернета. В этом аспекте, конечно, курорты выигрывают.

Анастасия Плещева. Это, наверное, будет первым пунктом в лечении СРК. Давайте, собственно, к нему и перейдем: как мы лечим синдром раздраженного кишечника?

Давид Матевосов. На первое место я ставлю даже не наши любимые пилюли, а коррекцию психосоматического статуса. Достигается это за счет двух групп препаратов – антидепрессанты и анксиолитики, противотревожные препараты. Это коррекция образа жизни, потому что, например, мы знаем, что не высыпающиеся пациенты, или у которых нарушен сон, или сон поверхностный, у них качество жизни значительно хуже, в первую очередь, за счет симптомов СРК. Конечно же, коррекция питания, потому что есть очень много взаимосвязей между тем, что ты съел и как ты чувствуешь. Уповать на таблетки, когда ты ешь жареную картошку, а у тебя от нее изжога или послабление стула абсолютно глупо. Не потому, что ты болеешь какими-то суперзаболеваниями, а потому, что американцы в свое время ввели очень хорошее понятие, называется «индивидуальная непереносимость продуктов». То есть если ты съел черешню и после нее у тебя послабление стула или вздутие, значит, дружок, это не твой продукт, и не потому, что ты болеешь серьезным заболеванием или доктор не может справиться. Буквально через месяц существования СРК пациенты сами знают, что им можно, что нельзя есть и без врача. Это снятие болевого синдрома, это нормализация моторики, санация кишечника и коррекция дисбиотических нарушений микрофлоры.

О чем хочу сказать, сейчас еще один пункт актуальный, мой любимый, по поводу дисбактериоза. Я выступаю против фетишизма и дисбактериоза. Большая часть населения нашей страны борется с дисбактериозом, чему помогают мои коллеги – врачи, лаборатории, которые на сотни тысяч, миллионы сдается анализ кала на дисбактериоз, который нигде в мире, кроме нашей страны, не сдается и не интересен. Соответственно, локальная коррекция дисбактериоза не приводит ни к чему. Максимум, чего вы можете достичь, это улучшение на момент, пока вы принимаете это лекарство, потому что дисбактериоз – это следствие, это не первопричина, надо понять, почему он происходит.

Анализ на дисбактериоз нигде в мире, кроме нашей страны, не выполняется, он не интересен
>

Анастасия Плещева. Еще в продолжение тематики: с дисбактериозом, действительно, все борются и это большая проблема. Действительно, многие наши коллеги назначают, к сожалению, эти анализы, а пациенты, надеясь на то, что им будет хорошо, сдают их по несколько раз в различных лабораториях. Что еще делают часто наши пациенты, которые страдают СРК, а именно запорами? Они делают очень противное, на мой взгляд, как я себе представляю, в красках, исследование – гидроколонотерапию. Скажите, пожалуйста, помогает оно? Вообще, как вы к ней относитесь? Я знаю ответ, но я хочу, чтобы вы так же красочно рассказали.

Давид Матевосов. У меня есть группа в социальных сетях, где я периодически очень эмоционально, почти как пациент с СРК, извергаю лаву своих чувств по поводу методов, которые, конечно же, относятся к методам средневековья, как я их называю. При, практически, недоказанной эффективности мы наносим колоссальный ущерб, во-первых, микрофлоре. Во-вторых, естественно, никто перед гидроколонотерапией не делает никаких исследований, ни ирригоскопии, ни колоноскопии, и в этом случае мы можем получить серьезнейшие осложнения, если там будет дивертикул, полип, опухоль, воспаление. Ощущение, что «я почистился, похудел, я летаю, я чувствую себя потрясающе» и так далее, длится, максимум, неделю – 2 недели. Потом всё приходит на свои места, потому что, если у вас нарушение стула, вы должны заниматься нарушением стула регулярно, а не прочищать, как ершиком, трубы. Поэтому, я категорически против.

Анастасия Плещева. Спасибо большое, Давид, это действительно большая проблема и я постоянно с ней сталкиваюсь. Мои пациенты очень часто едут в какое-то непонятное заведение, где им проводят процедуру, они приезжают счастливые, что они похудели на 2 килограмма.

От себя хочу добавить буквально несколько пунктов. Я не буду сильно останавливаться на питании, которое назначается с моей стороны при СРК. На самом деле, все из нас примерно знают, какие продукты нужно исключить, какие нужно, соответственно, добавить в свой рацион. Хочу сказать одно: данная ситуация должна быть временной, все равно. Все равно, нужно идти к гастроэнтерологу, нужно подключать к лечению специалистов, которых гастроэнтеролог рекомендует, в частности, невропатолога, психотерапевта. Всё равно, нужно вернуться к рациональному питанию. Более того, действительно, Давид сейчас сказал, для каждого пациента есть свои продукты, которые он реально плохо переносит. Не надо изобретать велосипед, нужно просто эти продукты максимально исключить из своего рациона и прислушиваться к своему организму. Что я часто советую делать нашим пациентам? Я советую им вести дневник питания. Напротив каждого продукта, после которого вам плохо, бурлит, понос, запор и так далее, обязательно напишите, что вы чувствовали. Действительно, это поможет мне и гастроэнтерологу сориентироваться, как быть дальше. Каждый пациент своеобразен. Бывает ситуация, что человек, во-первых, может любить или не любить какие-то продукты, у него может быть определенная реакция. Поэтому, дневник питания, к диетологу – пожалуйста, мы поможем, но только совместно с гастроэнтерологом.

Давид, что еще помогает вам справиться с синдромом раздраженного кишечника?

Давид Матевосов. В общем, понятно, что психологи, диеты и так далее, но есть препараты с доказанной эффективностью. Чтобы, во-первых, утихомирить кишечник, снять его раздражение, болевой синдром, мы используем холинолитики, как правило, М-холиноблокаторы. Они, скажем, более мощные и сильные, но для регулярного использования и курсового, мы, как правило, используем селективные миотропные препараты – это мебеверин, пинаверия бромид, альверин, их достаточно много, они зарекомендовали себя замечательно. Курсы продолжаются вплоть до двух – трех месяцев. Это совершенно новая группа, относительно новая группа, которая, к сожалению, пока недоступна в нашей стране, но показала очень хорошую эффективность при СРК с диареей. Это антагонисты 5ht3-серотониновых рецепторов.

Слабительные препараты мы обязательно используем у людей с СРК. 90% слабительных препаратов, которые представлены у нас в аптечных сетях, включая растительные препараты, любимые александрийский лист, сенна, комбинации и так далее – они не разрешены для длительного использования. У меня была недавно пациентка, которая принимала 25 таблеток сенаде каждый день для того, чтобы у нее был стул, потому что препарат вызвал постепенную резистентность, то есть рецепторный отдел толстого кишечника просто начал деградировать.

Анастасия Плещева. А можно это вообще будет восстановить?

Давид Матевосов. Очень сложно, практически, нет. Мы сейчас начали использовать по этому поводу уже более тяжелую артиллерию, которая у нас есть. Для этого разрешены лактулоза, макрогол и семена подорожника. Препараты известные, продаются в аптеках, можно принимать хоть всю жизнь, у них нет привыкания, побочных действий, они не всасываются, разрешены беременным.

Анастасия Плещева. Я люблю подорожник с экстрактом сливы. Как вы к этому относитесь?

Давид Матевосов. Замечательно. Особенно, если слива свежая и вкусная, вообще классно. Противодиарейные препараты, известный лоперамид – если совсем всё плохо, обязательно кишечные антисептики, их тоже великое множество, у нас в аптеках они продаются. Это нифурател, это рифаксимин, они, в отличие от антибиотиков, не подавляют нормальную флору, не всасываются в кровь и тоже разрешены для частого использования. И сорбенты – ферментные препараты, куда уж без пробиотиков. Я к ним очень скептически отношусь, но, если они вам помогают, вы совершенно спокойно можете их использовать. Ничего против я не имею, но, культ из бифидо- и лактобактерий делать тоже не надо. Конечно же – препараты, регулирующие нервную систему. Вот этот микс. Самое важное – вы должны настроиться на длительное лечение, потому что курсами в неделю, в две, в месяц купировать синдромы раздраженного кишечника практически невозможно.

Анастасия Плещева. Должна быть отлаженная схема, которую нельзя пропускать, как часто любят делать наши пациенты – чуть-чуть попили, вчера забыли.

Давид Матевосов. Да, стало лучше, и убрали. Несколько философскую мысль хочу сказать, что больным с СРК надо научиться жить и держать под контролем проявления своей болезни, так как уйти от нее практически невозможно. Только в этом случае вы найдете баланс. Как рядышком выжженный лес и благоухающий лес, по этой тропинке пациент идет вместе с врачом. Если он готов пройтись по этой тропинке и повернуть направо, то всё будет хорошо. Кроме того, что они портят свой образ жизни и качество жизни своей проблемой, они также и очень активно ухудшают моральное и психологическое состояние и семьи, и своих окружающих.

Анастасия Плещева. И врача, если они его не слушаются. Большое спасибо, Давид, что сегодня были с нами.