СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА
METHOD FOR DIAGNOSIS OF EXTERNAL GENITAL ENDOMETRIOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, и может быть использовано для диагностики наружного генитального эндометриоза.
Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) - широко распространенное, хроническое, прогрессирующее и рецидивирующее заболевание среди женщин репродуктивного возраста. Встречается у 5-10% женщин репродуктивного возраста, 50-60% подростков с тазовыми болями, у 35-50% пациенток с бесплодием, 70-80% женщин с хроническими тазовыми болями.
Для большинства пациенток характерен прогрессирующий характер заболевания, и при отсутствии эффективного лечения наблюдается распространение процесса и большая выраженность клинических проявлений эндометриоза. В среднем задержка с постановкой диагноза заболевания составляет от четырех до одиннадцати лет после появления первых симптомов [Agarwal S.K., Chapron С., Giudice L.C., et al. Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action. Am J Obstet Gynecol. 2019; 220(4): 354.e1-354.е12]. Это определяет актуальность исследований, направленных на поиск дополнительных информативных маркеров неинвазивной диагностики НГЭ, особенно на ранних этапах заболевания.
В настоящее время единственным способом достоверного подтверждения диагноза и установления степени распространенности заболевания считается хирургическое вмешательство. Отсутствие доступных безоперационных методов диагностики в определенной степени затрудняет постановку диагноза и отдаляет сроки проведения лечения [Nisenblat V., Bossuyt Р.М., Farquhar С., Johnson N., Hull M.L.. Imaging modalities for the noninvasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2(2):CD009591].
Долгое время к методам диагностики эндометриоза относили определение онкомаркера СА-125 в сыворотке крови. Однако дальнейшие исследования показали, что рутинное определение СА-125 имеет невысокую диагностическую ценность [Ярмолинская М.И. Генитальный эндометриоз: влияние гормональных, иммунологических и генетических факторов на развитие, особенности течения и выбор терапии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - СПб., 2009].
Известен способ диагностики наружного генитального эндометриоза (патент RU 2526823 С1, дата публикации: 27.08.2014 г., Бюл. №24) по исследованию в сыворотке крови уровня липопротеинов высокой плотности, когда при величине 0,77 ммоль/л и выше диагностируют НГЭ.
Недостатком способа является большая вариабельность уровней липопротеинов у каждой пациентки, зависящая от образа жизни, питания и генетической предрасположенности.
Известен способ диагностики НГЭ (патент RU 2571291 С1, дата публикации: 20.12.2015 г., Бюл. №35) по исследованию в сыворотке крови женщин содержания глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), и аполипопротеина A-IV, вычисляют их соотношение и при его величине в пределах 1,9-2,3 диагностируют I стадию наружного генитального эндометриоза, а при величине 2,4-2,7 - II стадию наружного генитального эндометриоза.
Недостатком способа является то, что в ряде случаев НГЭ может сочетаться с синдромом поликистозных яичников, что окажет влияние на уровень ГСПС и неточную диагностику заболевания.
Известен способ диагностики наружного генитального эндометриоза (патент RU 2599019 С1, дата публикации: 10.10.2016 г., Бюл. №28) по исследованию в плазме крови концентрации коэнзима Q и α-токоферола. При величине коэнзима Q менее 1,057 мкг/мл и α-токоферола менее 18,00 мкг/мл диагностируют тяжелые или умеренные формы наружного генитального эндометриоза; при концентрациях коэнзима Q от 1,057 мкг/мл до 1,352 мкг/мл и α-токоферола от 18,00 мкг/мл и до 21,03 мкг/мл - малые формы наружного генитального эндометриоза; при концентрациях коэнзима Q более 1,352 мкг/мл и α-токоферола более 21,03 мкг/мл - наружный генитальный эндометриоз исключают.
Недостатком способа является то, что эндометриоз характеризуется как эстроген-зависимая хроническая воспалительная реакция, при которой степень выраженности оксидативного стресса является крайне вариабельной в каждом случае.
Известен способ диагностики НГЭ (патент RU 2164687, дата публикации: 27.03.2001 г.) по определению в крови спонтанной НСТ-активности нейтрофилов после их инкубации с ПАМГ-2 и при показателях ее 24% и выше диагностируют НГЭ.
К недостаткам данного способа можно отнести то, что расчет диагностического показателя осуществляется с помощью светового микроскопирования, что является весьма субъективным методом оценки. К тому же, в настоящее время НСТ тест относится к устаревшим и неспецифичным иммунологических методам исследования.
Известен способ диагностики ранних стадий НГЭ (патент RU 2592240 С1, дата публикации: 20.07.2016 г., Бюл. №20) по исследованию в утренней порции мочи содержание 6-сульфатоксимелатонина и при его концентрации, равной 41 нг/мл и ниже, диагностируют НГЭ.
Недостатком способа являются выраженные индивидуальные колебания экскреции мелатонина, а также изменение концентрации данного гормона в моче в зависимости от сезона года и степени депривации ночного сна перед выполнением исследования, что может приводить к ложноположительным результатам диагностики.
Известен способ диагностики НГЭ у женщин с бесплодием (патент RU 2291439, дата публикации: 10.01.2007 г., Бюл. №1) по исследованию в крови женщины показателя относительного содержания CD16+ моноцитов в моноцитарном гейте и при его значениях, равных или меньших 45%, диагностируют НГЭ.
Недостатком способа является наличие ограничений, рекомендован для использования только при бесплодии, полученные данные носят неспецифический характер относительно заболевания.
Все вышеперечисленные способы диагностики НГЭ отличаются диагностическими маркерами и имеют недостатки.
Техническим результатом изобретения является расширение арсенала средств для неинвазивной диагностики НГЭ, специфичность, высокая точность, возможность диагностики НГЭ на ранних стадиях, использование в клинической практике.
Указанный технический результат достигается в способе диагностики НГЭ, включающем исследование плазмы крови, в котором определяют содержание окситоцина в плазме крови, взятой из локтевой вены натощак на 2-10 день менструального цикла, и при содержании окситоцина в плазме крови 36,1 пг/мл и выше диагностируют НГЭ.
Способ иллюстрируется фигурой, где представлена ROC-кривая диагностической эффективности способа.
Известно, что окситоцин обладает способностью стимулировать пролиферацию опухолевых клеток [Cassoni P., Sapino A., Marrocco T., Chini В., Bussolati G. Oxytocin and oxytocin receptors in cancer cells and proliferation. J Neuroendocrinol. 2004; 16(4):362-364;  A., Hynie S., V. Role of oxytocin/oxytocin receptor system in regulation of cell growth and neoplastic processes. Folia Biol (Praha). 2009;55(5):159-165]. НГЭ имеет много сходных черт с опухолевым процессом, характеризуется избыточной пролиферацией, неоангиогенезом, сниженным апоптозом, обладает способностью к инфильтрирующему росту с проникновением в окружающие ткани и деструкцией последних и возможностью метастазирования.
Для верификации заявленного способа определяли содержание окситоцина в группе (71 женщина) больных с НГЭ I-IV степени распространенности и в контрольной группе (21 человек) здоровых женщин.
Степень распространенности процесса в группе с НГЭ определяли в баллах по пересмотренной классификации Американского Общества Фертильности (R-AFS) в соответствии с результатами лапароскопического исследования. Диагноз у всех больных был установлен на основании лапароскопии и подтвержден результатами гистологического исследования.
Контрольную группу составили здоровые женщины, у которых на основании проведения лапароскопии перед протоколом ЭКО не было выявлено гинекологической патологии.
Средний уровень окситоцина в плазме крови в группе больных с НГЭ был достоверно выше по сравнению с показателями в контрольной группе (45,5±11,9 пг/мл и 28,75±5,0 пг/мл, р<0,01). При проведении дисперсионного анализа (ANOVA) средний уровень окситоцина в плазме крови среди больных с различной степенью распространенности НГЭ статистически значимо не различался (р>0,05).
Для проведения оценки качества (диагностической эффективности) прогностической модели использовался метод построения кривой взаимной зависимости вероятностей ложноположительных и истинно положительных результатов (ROC-кривой). Площадь под ROC-кривой (фиг.), соответствующей взаимосвязи прогноза НГЭ и уровня окситоцина в плазме крови, составила 0,898±0,032 с 95% ДИ: 0,836-0,96. Полученная модель была статистически значимой (р<0,001). Пороговое значение уровня окситоцина в точке порога классификации составляло 36,1 пг/мл. При уровне окситоцина в плазме крови равного 36,1 пг/мл или превышающего данное значение соответствовало прогнозу наличия НГЭ. Чувствительность и специфичность метода составили 78,9% и 81% соответственно.
Таким образом, у больных с подозрением на НГЭ определение уровня окситоцина в периферической крови на 2-10 день менструального цикла может рассматриваться в качестве биомаркера для неинвазивной диагностики заболевания.
Вышеизложенное подтверждает диагностическую ценность заявляемого способа: специфичность, высокую точность - 78,9%, возможность ранней диагностики НГЭ.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Для определения уровня окситоцина образцы крови собирают из локтевой вены натощак на 2-10 день менструального цикла в полипропиленовую пробирку, содержащую ЭДТА (1 мг/мл крови) в качестве антикоагулянта и апротинин (500 КМЕ/мл крови) в качестве ингибитора протеаз. Далее проводят центрифугирование образцов крови при 4×1000 об/мин в течение 15 мин. при температуре 5°С. После центрифугирования плазму отбирают в пробирку типа эппендорф и используют для определения уровня окситоцина. Определение уровня окситоцина в плазме крови проводят с помощью набора Peninsula Laboratories, LLC, фирмы "Bachem Group" (США). При необходимости хранения, образец крови содержат при температуре -70°С до момента использования.
Сущность способа иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка Е.М., 31 года, поступила на гинекологическое отделение с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота, усиливающие во время месячных, диспареунию, отсутствие наступления беременности в течение 1 года на фоне регулярной половой жизни без применения средств контрацепции. Предварительный предоперационный диагноз: генитальный эндометриоз?
Уровень окситоцина в плазме крови на 4 день менструального цикла составил 39,97 пг/мл.
Выполнено: лапароскопия, хромогидротубация, иссечение эндометриоидного инфильтрата брюшины малого таза, аблация эндометриоидных гетеротопий на брюшине, гистероскопия, биопсия эндометрия.
Послеоперационный диагноз: НГЭ II степени, что подтверждает правильность диагноза, установленного по заявленному способу. Верификация диагноза проведена на основании результатов гистологического исследования.
Пример 2. Пациентка Т.М., 32 лет, поступила на гинекологическое отделение с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 2-х лет регулярной половой жизни без применения средств контрацепции, диспареунию. Показано проведение диагностической лапароскопии с целью уточнения причины бесплодия.
На этапе обследования перед оперативным вмешательством в плазме крови на 7 день менструального цикла был определен уровень окситоцина, который составил 53,29 пг/мл, что, согласно заявляемому способу, свидетельствовало о наличии НГЭ.
Выполнена операция в объеме: лапароскопия, хромогидротубация, иссечение эндометриоидного инфильтрата крестцово-маточной связки справа, аблация и иссечение поверхностных эндометриоидных гетеротопий, гистероскопия, биопсия эндометрия. Послеоперационный диагноз: НГЭ III степени. Верификация диагноза проведена на основании гистологического исследования. Таким образом, диагноз по заявленному способу подтвердился.
Пример 3. Пациентка И.Н., 29 лет, поступила на гинекологическое отделение с жалобами на альгодисменорею, тянущие боли внизу живота с тенденцией к усилению последние 6 месяцев, боли при половом контакте (диспареунию), отсутствие наступления беременности на протяжении 3-х лет регулярной половой жизни без применения средств контрацепции. По данным ультразвукового и бимануального исследований поставлен предварительный диагноз: киста левого яичника.
Уровень окситоцина в плазме крови на 7 день менструального цикла составил 57,1 пг/мл, что свидетельствовало о наличии НГЭ.
Выполнена операция в объеме: лапароскопия, адгезиолизис, висцеролизис, сальпингоовариолизис слева, цистовариоэктомия слева, иссечение эндометриоидного инфильтрата брюшины малого таза, аблация и иссечение эндометриоидных гетеротопий на брюшине, хромогидротубация, гистероскопия, биопсия эндометрия. Послеоперационный диагноз: НГЭ IV степени. Ретроцервикальный эндометриоз. Эндометриоидная киста левого яичника. Спаечный процесс в малом тазу II степени. Верификация диагноза проведена на основании гистологического исследования. Таким образом, диагноз по заявленному способу подтвердился.
Пример 4. Пациентка И.Д., 30 лет, поступила на гинекологическое отделение с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 2-х лет регулярной половой жизни без применения средств контрацепции. Эндокринный и мужской факторы бесплодия исключены. С целью уточнения причины бесплодия было показано проведение диагностической лапароскопии.
Уровень окситоцина в крови на 10 день менструального цикла составил 46,56 пг/мл, что, согласно настоящему способу, свидетельствовало о наличии НГЭ.
Выполнено: лапароскопия, хромогидротубация, иссечение эндометриоидного инфильтрата, гистеросокопия, биопсия эндометрия. Послеоперационный диагноз: НГЭ I степени. Верификация диагноза проведена на основании гистологического исследования. Таким образом, диагноз по заявленному способу подтвердился.
Пример 5. Пациентка В.А., 26 лет, поступила на гинекологическое отделение для проведения диагностической лапароскопии перед протоколом ЭКО. У супруга пациентки установлен мужской фактор бесплодия.
Уровень окситоцина на 2 день менструального цикла составил 27,92 пг/мл. В анамнезе у супружеской пары 2 попытки ЭКО-ИКСИ без эффекта. При проведении хромогидротубации - маточные трубы проходимы с обеих сторон. Диагноз после проведения диагностической лапароскопии - гинекологической патологии не выявлено.
Заявляемый способ расширяет арсенал средств неинвазивной диагностики НГЭ, является специфичным, обладает высокой точностью 78,9%, позволяет диагностировать НГЭ на ранних стадиях, может широко использоваться в клинической практике.