Особенности ультразвуковой картины при различных формах острого холецистита

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

В. В. Митерев, Е. В. Авилова, А. В. Митерева

ОСОБЕННОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАРТИНЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

ALANDA-хирургия, Клиника профессора Лохвицкого

Как известно, в настоящее время холе-цистэктомия является самой частой операцией в хирургической практике. В имеющихся на данный момент литературных источниках отсутствуют критерии диагностики различных форм острого холецистита [1]. Описаны только общие подходы к диагностике воспалительных заболеваний желчного пузыря [1, 2, 3]. В то же время точная диагностика стадии воспалительного процесса в стенке желчного пузыря во многом определяет дальнейшую тактику лечения пациента. Поэтому в представленной работе предпринята попытка определения ультразвуковых диагностических критериев, которые будут характеризовать каждую стадию воспалительного процесса.

Цель работы - анализ особенностей эхо-графической картины стенок желчного пузыря при различных формах острого холецистита.

В задачи ииследования входило: а) выявление эхографических особенностей строения стенок желчного пузыря при катаральной, флег-монозной и гангренозной форме острого холецистита; б) выявление гистологических изменений, определяющих ультразвуковую картину стенок желчного пузыря при различных формах воспаления.

Желчный пузырь (vesica fellea) - полый орган, в котором накапливается и концентрируется желчь, периодически поступающая в 12-перстную кишку через пузырный и общий желчный протоки.

Анатомия и гистология. Желчный пузырь имеет грушевидную или коническую форму, находится на нижней поверхности печени, между правой и квадратной ее долями. Длина желчного пузыря составляет от 5 до 14 см, ширина - от 2 до 4 см, емкость — от 30 до 70 мл. В желчном пузыре различают дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. Стенка желчного пузыря состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек, нижняя поверхность покрыта серозной оболочкой. Слизистая оболочка имеет многочисленные складки. Одна из них, идущая в области шейки, называется клапаном Гейстера и вместе с пучками гладкомышечных волокон образует так называемый сфинктер Лют-кенса. Между пучками мышечных волокон и в соединительнотканной оболочке расположены трубчатые каналы, не сообщающиеся с полостью пузыря — ходы Лушки [4].

Холецистит (cholecystitis; греч. chole+cystis пузырь + -itis) - воспаление желчного пузыря.

Причиной холецистита является патогенная микрофлора, проникающая в желчный пузырь из 12-перстной кишки, а также гематогенным или лим-фогенным путем из очагов хронической инфекции (при хроническом пиелите, аднексите, тонзиллите, гайморите, и др.). Фактором, способствующим развитию холецистита, является застой желчи. При остром панкреатите холецистит может быть спровоцирован активированными ферментами поджелудочной железы, попадающими в просвет желчного пузыря в результате нарушения оттока через большой дуоденальный сосочек. Развитию холецистита способствуют и паразитарные заболевания.

Камни являются дополнительным фактором нарушения эвакуации желчи и расстройства моторной функции желчных путей. Они травмируют слизистую оболочку желчного пузыря и становятся очагом инфекции, поддерживающим хроническое воспаление и способствующим обострениям процесса.

Различают острый и хронический холецистит, при этом и тот, и другой могут быть кальку-лезным и некалькулезным. При острым холецистите выделяют катаральную и деструктивные (гнойные) формы острого холецистита. К деструктивным формам относят флегмонозный и гангренозный холецистит.

Острый катаральный холецист. Желчный пузырь увеличен, напряжен. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Микроскопически: в слизистой оболочке и в подслизистой основе на фоне полнокровия и отека выявляются инфильтраты, состоящие из полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов. Эхографически: стенка утолщена до 3-4 мм и имеет 2-слойную структуру, представленную гиперэхогенной серозной наружной оболочкой и гипоэхогенной отечной внутренней слизистой и мышечной оболочками (рис. 1.). Кровоток в пузырной артерии присутствует. После исчезновения воспалительных явлений при катаральном холецистите структура стенки может полностью восстановиться.

Острый флегмонозный холецистит. Желчный пузырь увеличен, напряжен, его сероз-

Рис. 1. Острый катаральный холецистит

ная оболочка покрыта налетом фибрина. В просвете желчного пузыря содержится гнойный экссудат. Микроскопически: некротический процесс распространяется только на слизистую оболочку. Некротизированные участки слизистой оболочки также пропитываются фибрином. Эхографически: стенка утолщена до 4-6 мм, обычно имеет 3-слойную структуру, представленную гиперэхоген-ной серозной оболочкой, гипоэхогенной отечной мышечной оболочкой, гиперэхогенной некротизи-рованной слизистой оболочкой, пропитанной фибрином (рис. 2.). Кровоток в пузырной артерии определяется. Перивезикально может определятся свободная жидкость, фрагменты сальника.

Рис. 2. Острый флегмонозный холецистит

Острый гангренозный холецистит.

Если некротический процесс распространяется на всю толщу стенки желчного пузыря, развивается гангренозный холецистит. Развитие гангренозного холецистита обусловлено нарушением гемодинамики в результате воспалительных и некротических изменений в стенках сосудов. Гангренозный холецистит может возникать также в результате первичного поражения кровеносных сосудов. Чаще всего гангренозный холецистит развивается в исходе флегмонозного холецистита при тромбозе пузырной артерии. Микроскопически: некротический процесс распространен на все слои стенки желчного пузыря. Происходит лизис клеточных элементов. Эхографически: стенка желчного пузыря утолщена до 5-7 мм, четко выраженное разделение на слои отсутствует, стенка гомогенная, повышенной эхоплотности, с нечетким контуром (рис. 3.). Кровоток в пузырной артерии отсутствует. Перивезикально может определятся свободная жидкость, фрагменты сальника.

Исходом деструктивных форм острого холецистита могут быть перфорации, выявляемые

Рис. 3. Острый гангренозный холецистит

в виде различных дефектов слизистой, перитонит, а также формирование перивезикальных абсцессов, легко диагностируемых эхографически.

ВЫВОДЫ

1. Различные формы острого холецистита имеют свои характерные эхографические особенности стенки желчного пузыря.

2. При катаральном холецистите стенка имеет толщину 3-4 мм, двухслойная, наружный слой гиперэхогенный, внутренний - гипоэхоген-ный. Кровоток в пузырной артерии присутствует.

3. При флегмонозном холецистите стенка имеет толщину 4-6 мм, 3-слойная, внутренний и наружнй слои - гиперэхогнные, между ними -гипоэхогнный слой. Кровоток в пузырной артерии присутствует.

4. При гангренозном холецистите стенка имеет толщину 5-7 мм, отдельные слои не дифференцируются, контуры нечеткие. Кровоток в пузырной артерии отсутствует.

ЛИТЕРАТУРА

1. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика [Под ред. В.В. Митькова]. М.: Видар; 2006: 720.

2. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов. М.: Видар; 2000: 146.

3. Иванов В.А., Малярчук В.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов билиопан-креатодуоденальной зоны. М.: Издательский дом «Камертон»; 2004: 135.

4. Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007: 784.

Поступила 24.10.2011

V. V. Miterev, Ye. V Avilova, A. V. Mitereva

FEATURES OF ULTRASOUND PICTURES IN VARIOUS FORMS OF ACUTE CHOLECYSTITIS

Cholecystectomy, being one of the most common operations should be performed after an accurate verification of the diagnosis. But to date there are no clear diagnostic criteria for ultrasound diagnosis of acute cholecystitis. Since the refinement stage of inflammation in the gallbladder wall defines further patient management, this article attempts to define the ultrasound diagnostic criteria that characterize each stage of the inflammatory process. Indicated anatomical and morphological features of the structure of the gall bladder, forming a picture of the ultrasound is normal, as well as comparisons with the passage of echographic picture of the pathological process. Formulate clear diagnostic criteria will help the doctor ultrasound the surgeon to give detailed information about the state of the gall bladder when it is inflamed.

В. В. Митерев, Е. В. Авилова, А. В. Митерева

9ТК1Р ХОЛЕЦИСТИТТЩ 6РТУРЛ1 ФОРМАЛАРЫ КЕЗ1НДЕГ1 УЛЬТРАДЫБЫСТЬЩ КАРТИНАНЬЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1

Холецистэктомия барынша кеч тараран операциялардыч 6ipi болып табылады, ол диагноз тура койылраны аныкталран соч рана жасалуы керек. БYгiнгi ^нде етюр холециститпч ультрадыбыстык диагностикасыныч накты белгiлi диагностикалык елшемдерi жок. вт жолындары кабыну процестерiн аныктау пациенттi одан эрi емдеудiч тактикасын аныктайтын болрандыктан бул макалада кабыну процеаыч эр кезечiн сипаттайтын ультрадыбыстык диагностикалык елшемдердi аныктаура талпыныс жасалран.

Л. В.Гурбанова

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАСТВОРИМЫХ ФИБРИН-МОНОМЕРНЫХ КОМПЛЕКСОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Клинико-диагностическая лаборатория Карагандинского областного онкологического диспансера

Рост злокачественной опухоли часто сопровождается развитием тромботических осложнений, что обусловлено поступлением в кровоток высокоактивных тромбопластических субстанций, продуцируемых опухолевой тканью. Конечным результатом свертывания крови является, как известно, вызываемая тромбином трансформация фибриногена в фибрин, происходящая в несколько этапов. Многочисленными исследованиями показано, что при развитии злокачественного процесса, характеризующегося внутрисосудистым свертыванием крови, процесс трансформации фибриногена в фибрин ограничивается на промежуточном этапе, а в кровотоке начинают циркулировать продукты деградации фибрина. Соединяясь с мономерами фибрина, фибриногеном, они образуют растворимые комплексы. В литературе эти белковые ассоциации принято обозначать как растворимый фибрин или растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Обнаружение в сосудистом русле РФМК свидетельствует о присутствии в кровотоке активных белков - тромбина и плазмина, что свидетельствует о нарушении механизмов адаптации и структурной коагуляции в патогенезе развития злокачественного процесса. Определение повышенного количества РФМК в плазме имеет большое диагностическое значение для распознавания риска развития тромботи-ческих осложнений у больных злокачественными новообразованиями, поскольку они являются мар-

кером тромбинемии и внутрисосудистого свертывания крови. Для их выявления традиционно использовались так называемые паракоагуляцион-ные тесты - этаноловый и протаминсульфатный тесты, но при паракоагуляции в отличие от истинного свертывания фибриногена, вызываемого тромбином, не происходит разрыва ковалентных связей в молекуле фибриногена. Осаждение производных фибриногена обусловлено преимущественно механизмом денатурации и изменением свойств плазмы крови под воздействием холода, этанола или протамина сульфата. Однако при этом в осадок вовлекаются и другие плазменные белки, в связи с чем специфичность паракоагуляции по отношении к РФМК в каждом конкретном случае требовала доказательств, в особенности при попытках перевода качественных проб в количественные. Необходимо отметить также, что при известных достоинствах (оперативность и простота постановки) этаноловый и протамин-сульфатный тесты недостаточно информативны из-за качественной оценки результатов определений, не позволяющей отслеживать выраженность и динамику тромбинемии в процессе развития заболевания и лечения. В настоящее время эта проблема успешно решается с помощью фенан-тролинового теста, применяемого при различных коагулопатиях.

Цель работы - изучение диагностической значимости определения уровня РФМК у больных злокачественными новообразованиями с помощью паракоагуляционного фенантролинового теста.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Фенантролиновый тест выполнен на 2000 образцах плазмы больных. Забор крови производился с помощью системы ВD Vacutainer, в стеклянную вакуумную пробирку с 0,129М цитратом натрия (3,8%) (пробирки с голубой крышкой для исследования коагуляции - соотношение реа-