Результаты деятельности центра паллиативной помощи по лечению пациентов с онкологической патологией

УДК 616-039.75

© 2016 В.В. Масляков, О.И. Дралина, И.В. Зепп, Т.А. Семечук, Т.В. Смирнова

РЕЗУЛЬТАТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

В работе представлен анализ работы центра паллиативной помощи, направленной на оказание паллиативной помощи пациентам, находящимся в терминальной стадии онкологических заболеваний. Установлено, что работа центра паллиативной помощи по оказанию помощи инкурабельным онкологическим пациентам является востребованной, что требует расширения такой помощи, при этом главным мероприятием при осуществлении паллиативной помощи таким пациентам - это снижение болевого синдрома, лечение осложнений и обучение пациентов и его родственников основным мероприятиям по уходу и лечению, в зависимости от заболевания. Кроме того, пациенты центра нуждаются в проведении мероприятий по личной гигиене, обеспечении условий для отдыха и физической нагрузки (прогулка, гимнастика по показаниям), в наличие библиотеки и других видах деятельности, удовлетворяющих потребность человека в общении (посещение волонтерами, творческими коллективами, организация выставок, театрализованных программ, обязательно духовное, религиозное общение).

Ключевые слова: паллиативная помощь, онкологические пациенты, терминальная стадия.

Введение. В последние десятилетия в различных странах мира отмечается увеличение числа инкурабельных больных, нуждающихся в оказании паллиативной и медико-социальной помощи. Паллиативная помощь представляет собой систему организации медицинской помощи и общего ухода за умирающими больными, включающую поддержание физических, психологических, социальных и духовных потребностей больных, а также психологическую помощь их семьям в течение болезни и в период утраты [1,2,5]. В последние годы также активно обсуждается вопрос о необходимости открытия специализированных отделений паллиативной помощи и хосписов, оказывающих помощь больным в терминальной стадии заболевания [3, 4]. По данным, представленными Н.В. Эккерт (2010) [6], организации паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации показал, что в настоящее время число ЛПУ, оказывающих данный вид помощи, недостаточно для удовлетворения потребностей инкурабельных больных. В 2008 г. из 88 субъектов РФ только в 18-ти субъектах существовали хосписы и хосписные отделения для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, в 70 субъектах хосписные койки вообще отсутствовали, всего функционировало 847 хосписных коек (в т.ч. 728 коек в хосписах и 119 коек в отделениях паллиативной помощи районных и городских больниц). Данное количество хосписных коек, соответственно было в 10,6 раз меньше количества коек по минимальному и в 17 раз меньше по максимальному критерию количества коек, рекомендованному ВОЗ для оказания паллиативной помощи инкурабельным пациентам.

Цель исследования - провести анализ деятельности по оказанию медицинских услуг пациентам с онкологической патологией в условиях центра паллиативной помощи.

Материалы и методы. Основной базой для исследования явился центр паллиативной помощи, расположенный на базе Государственного учреждения здравоохранения (ГУЗ) «Саратовская городская клиническая больница № 10». Материалы исследования включали: официальные статистические данные Министерства здравоохранения и социального развития РФ, статистические сборники Госкомстата, учетно-отчетные формы лечебно-профилактических учреждений; собственные первичные документы. Исследования проводились в период с 2011 по 2014 года.

Результаты и их обсуждение. Центр паллиативной помощи расположен на базе многопрофильной больницы, штат отделения составляет: заведующий отделением, врач по паллиативной медицинской помощи - 1,0; врач-эндокринолог - 1,0; врач-психотерапевт - 1,0; врач-анестезиолог-реаниматолог - 1,0; врач-терапевт - 1,0; врач-онколог - 0,25; медицинский психолог - 1,0; старшая медицинская сестра - 1,0; медицинская сестра палатная - 6,0; медицинская сестра процедурной - 1,0; медицинская сестра анестезист - 1,0; сестра-хозяйка -1,0; санитарка - 14,0; санитарка-буфетчица - 2,0. Всего: 32,25; врачи - 5,25; ср. мед. персонал - 9,0; прочий - 1,0; мл. мед. персонал - 17,0. Консультация врачей узких специальностей осуществляется врачами поликлиники МУЗ 10 ГКБ (кардиолог, дерматолог, проктолог, пульмонолог, окулист). Проводятся консультации торакального хирурга МУЗ ГКБ № 2, гематолога ГУЗ СОКБ, травматолога МУЗ ГКБ № 6, дерматолога СОКВД. Укомплектованность сотрудниками - 98 %. При анализе структуры центра установлено, что она относится к линейной, т.е. преобладает вертикальная иерархия. Соответственно, к достоинствам данной системы можно отнести следующее: единство распорядительства и согласованность заданий; простота и четкость исполнения; оперативность принятия решений; согласованность действий сотрудников; полная ответственность руководителя за результаты. К недостаткам: большая информационная перегрузка руководителя; высокие требования к руководителю; узкий круг задач (только оперативных); плохая приспособленность к динамично меняющимся условиям. Все это не может не отражаться на деятельности коллектива. Исследование медико-психологического портрета медицинских работников центра показало, что для них характерны следующие черты: замкнутость, эмоциональная нестабильность, подчиненность, низкая нормативность поведения, робость, практичность, расслабленность, жесткость, прямолинейность и тревожность. Кроме вышеописанных качеств у всех медицинских работников выявлена адекватная самооценка.

Анализ основных показателей центра за анализируемый период представлен в табл. 1. Из данных, представленных в табл. 1, видно, что с каждым годом отмечается увеличение количества поступающих пациентов, снижаются показатели летальности, уменьшается средняя длительность лечения, средний койко-день. Из общего количества пациентов ежегодно в среднем госпитализируется 87 % пациентов с онкологическими заболеваниями в инкурабельной стадии.

В структуре госпитализированных пациентов преобладали пенсионеры - 68 %, больные трудоспособного возраста составили 32 %. В большинстве наблюдений - 98 % у пациентов были близкие родственники.

Распределение пациентов по нозологическим единицам представлено в табл. 2.

Таблица 1

Основные показатели использования коечного фонда центра паллиативной помощи

в динамике наблюдения

Показатели Годы

2011 2012 2013 2014

Поступило, человек 2121 2232 2402 2448

Выписано, человек 2116 2228 2401 2445

Умерло, человек 29 27 21 16

Выполнение плана на 60 коек, % 102,9 105,8 110,2 111

Летальность, % 4,9 4,7 4,8 4.8

Средний койко-день 15,3 14,1 13,5 12,9

Оборот койки 29,8 29,8 29,8 29,8

Средняя длительность лечения 15,5 13,1 12,8 12,5

Таблица 2

Распределение пациентов по нозологическим единицам

Локализация процесса Годы

2011 2012 2013 2014

Органы дыхания 76 70 81 86

ЖКТ 137 156 135 145

Женские половые органы 25 59 38 67

Рак молочной железы 39 43 63 78

Мочеполовая система 42 33 32 45

Генерализованный процесс без первичного очага 13 21 34 23

Основные причины госпитализации пациентов с онкологическими заболеваниями в центр паллиативной помощи представлен на рис. 1.

Выраженный болевой 1% синцром

Ожаз роцавошмков

Обеспечен VI о

11рофессио) 1Ш1ыюю ухода

ПСИХ0Л01ИЧССКИС проблемы нациста

Рис. 1. Основные причины госпитализации пациентов с онкологическими заболеваниями

в центр паллиативной помощи

Как видно из данных, представленных на рис. 1, основными причинами госпитализации в центр паллиативной помощи пациентов с онкологической патологией явился выраженный болевой синдром, который был отмечен у 68 % госпитализированных. Лишь в 1 % наблюдений причиной госпитализации стали психологические проблемы пациента.

С целью выявления основных жалоб у пациентов анализируемой группы был проведен анализ медицинских историй болезней 256 больных со злокачественными образованиями 4 клинической группы, получавших симптоматическое лечение на условиях стационара. Данный анализ позволил выявить основные проблемы, возникающие у пациентов в последний год жизни. Почти все из рассмотренных больных (95 %) испытывали слабость; 97,4 % - беспокоили боли, почти у половины (47,4 %) пациентов отмечалась тошнота, у 34,2 % рвота; у 44,7 % больных наблюдалось снижение аппетита; у 36,8 % - одышка различной интенсивности; у 34,2 % - снижение веса или кахексия; у 32,0 % больных были запоры, у 31,6 % - расстройства сна; у 15,8 % - диспепсические расстройства; у 5,3 % больных - затруднение глотания или отеки. Несомненно, спектр симптомов зависел от локализации процесса, характера проведенного радикального лечения, эффективности симптоматической терапии и других факторов. Но в целом полученные результаты отражают основную тенденцию в частоте встречаемости симптомов, а главное, доказывают необходимость проведения активных ле-

чебных мероприятий, прежде всего профессионального купирования болевого синдрома. Кроме того, у 35 % пациентов отмечалось спутанность сознания, у 40 % депрессия, 40 % тревожное состояние больного.

Основные осложнения, возникающие у пациентов анализируемой группы, представлены в табл.3.

Таблица 3

Осложнения, возникающие у пациентов с онкологической патологией в терминальной стадии заболевания

Осложнения Распределение по годам

2011 2012 2013 2014

Эндогенная интоксикация 504 421 411 404

ХБС 285 321 273 301

Метастазы 228 189 250 266

Раковая кахексия 161 89 90 106

Дыхательная недостаточность 46 47 79 103

Анемия 136 91 87 67

Желудочно-кишечные расстройства 190 86 90 85

Пролежни 18 8 10 25

Кровохарканье 6 10 14 10

Депрессия 94 14 7 4

Асцит 21 57 55 55

Кровотечения 5 14 17 16

Дисфагия 13 17 21 25

Урологические нарушения 19 25 32 25

Плеврит 21 30 39 53

Прочие (анасарка, механическая желтуха, распад опухоли и др.) 68 143 127 152

Как видно из данных, представленных в табл. 3, основными осложнениями, с которыми приходиться сталкиваться медицинскому персоналу центра, при осуществлении ухода за онкологическими пациентами, являются эндогенная интоксикация, метастазы в органы и ткани, желудочно-кишечные расстройства (запор, диарея, тошнота, рвота), раковая кахексия. Помимо этого, учитывая тот фактор, что большинство больных относятся к числу пожилых, имели заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца), а также значимое место в структуре сопутствующих заболеваний занимали ЦВБ и ХОБЛ.

При анализе предпочтений пациентов, установлено, что 100 % респондентов желали осуществлять мероприятия по осуществлению личной гигиены в полном объеме ежедневно, 92 % пациентов назвали свое любимое блюдо и напиток, нелюбимое блюдо отметили только 24 % респондентов, все респонденты отметили необходимость дневного отдыха в виде сна в среднем 1,5-2,5 часа. Также в полном объеме респонденты отметили необходимость прогулки, причем 84 % пациентов любят гулять вечером в течение 1 часа, но возможность прогулки зависит от состояния пациента, 64 % пациентов любят читать журналы, газеты, а книги пользуются меньшим спросом, 84 % - любят смотреть телевизор, отслеживают интересные программы, 44 % - слушают радио и музыку. Любимым временем дня 80 % респондентов отметили день, 12 % - вечер и время после дневного сна. В целом пациенты хосписа не назвали в качестве своих предпочтений ничего неординарного - все увлечения довольно просто организовать в стенах лечебного учреждения.

При оценке уровня боли 8 % респондентов отметили слабую боль (от 1 до 3 баллов), умеренной интенсивности боль (4-6 баллов) была у 20 % респондентов, сильная боль (7-9 баллов) была у 60 % респондентов и 12 % пациентов отметили сильнейшую боль (10 баллов). Характер боли отмечался в основном (92 %) жгучий, режущий, колющий. Боль часто

появлялась после физических нагрузок, при смене позы. В 56 % случаев боль присутствовала практически постоянно, в покое, и являлась причиной нарушения сна, аппетита. В 44 % случаев боль иррадиировала. Кроме того, болевой синдром у респондентов усиливался наличием лимфостаза (8 % респондентов), сильными головокружениями (4 %), желудочно-кишечных расстройств, асцита и других осложнений, в том числе и связанных с дефицитом знаний по уходу за колостомой.

При оценке уровня депрессии в 92 % случаев было выявлено депрессивное состояние. Практически по всем пунктам у респондентов наблюдалось наличие состояния в умеренной, тяжелой и очень тяжелой степени. Оценка уровня депрессии была повторена через 10 дней после госпитализации, на фоне проведенного лечения болевого синдрома и других осложнений, сопутствующих патологий. Была отмечена явная доброжелательность при беседе большинства пациентов, респонденты охотно отвечали на вопросы, подробно рассказывали. В 68 % случаев было отмечено снижение суммарного балла по шкале депрессии на 50 % и более.

Таким образом, представленный анализ показывает, что работа центра паллиативной помощи по оказанию помощи инкурабельным онкологическим пациентам является востребованной, что требует расширения такой помощи, при этом главным мероприятием при осуществлении паллиативной помощи таким пациентам - это снижение болевого синдрома, лечение осложнений и обучение пациентов и его родственников основным мероприятиям по уходу и лечению, в зависимости от заболевания. Кроме того, пациенты центра нуждаются в проведении мероприятий по личной гигиене, обеспечении условий для отдыха и физической нагрузки (прогулка, гимнастика по показаниям), в наличии библиотеки и других видах деятельности, удовлетворяющих потребность человека в общении (посещение волонтерами, творческими коллективами, организация выставок, театрализованных программ, обязательно духовное, религиозное общение).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Введенская Е.С. Проблемы организации паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным на региональном уровне // Социальные аспекты здоровья населения (электронный журнал). - 2012. - № 3. -URL: http://vestnik.mednet.ru (дата обращения 02.07.2012).

2 Гнездипов А.В. Проблемы хосписной службы в России // Обзор психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1994. - № 1. - С. 175-179.

3 Жуков А.Е., Молчанова Л.Ф., Воронова Е.А. Разработка организационных подходов к совершенствованию паллиативной помощи пациентам в условиях крупного промышленного города // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5. - URL: http://www.science-education.ru/123-19992.

4 Хетагурова А.К., Касимовская Н.А. Изучение психологических типов медицинских сестер для оптимизации процесса управления медицинским коллективом // Сестринское дело. - 2005. - № 7. - С. 4-8.

5 Шахгильдян В.И. Принципы организации паллиативной помощи, людям, живущим с ВИЧ // Медицина и качество жизни. - 2009. - № 1. - С. 58.

6 Эккерт Н.В. Научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи населению: автореф. дис. ... доктора мед. наук. - М., 2010. - 47 с.

Статья принята в печать 14 ноября 2015 г.

Рецензент Столяров С.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней Медицинского университета «Реавиз».