СПОСОБ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНЫХ ФОРМ РЕТИНОБЛАСТОМЫ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR LASER TREATMENT OF RESISTANT FORMS OF RETINOBLASTOMA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения резистентных очагов ретинобластомы у детей, расположенных преимущественно в центральных отделах глазного дна.
Общепризнанным мировым стандартом при ретинобластоме на современном этапе считается проведение химиотерапевтического лечения, однако в ряде случаев полная регрессия опухоли не достижима, ввиду ее резистентности. Локальные методы лечения, такие как транспупиллярная термотерапия, брахитерапия и криодеструкция, играют важную роль в системе комбинированного лечения ретинобластомы в качестве способа полной эрадикации остаточных очагов опухоли. Однако основной задачей лечения данной категории пациентов является достижение не только полной регрессии опухоли, но и сохранение зрительных функций глаз посредством минимизации травмирующего воздействия локальных методов на окружающие структуры глаза.
Наиболее соответствующим с точки зрения функционально сберегающего эффекта представляется метод транспупиллярной термотерапии (ТТТ), который благодаря своей неинвазивности, малой реактогенности, технической простоте исполнения и возможности визуального контроля при проведении процедуры нашел широкое применение в лечении других интраокулярных опухолей - меланомы и гемангиомы хориоидеи, ангиоматоза сетчатки.
Известно, что пигментированные опухоли более подвержены лазерному термотерапевтическому воздействию, что обусловлено большей абсорбцией лазерного излучения пигментом. Беспигментный характер ретинобластомы является фактором, снижающим эффективность ТТТ, особенно при больших размерах очага.
Традиционно наиболее эффективным считается использование ТТТ при начальной ретинобластоме или остаточных очагах опухоли небольшого размера, основание которых не превышает 3 мм, а высота проминенции составляет не более 1-1,5 мм. Достижение полной регрессии опухоли при соблюдении вышеуказанных показаний возможно в 85-95% (Abramson D.H., Schefler А.С. Transpupillary thermotherapy as initial treatment for small intraocular retinoblastoma: technique and predictors of success // Ophthalmology. - 2004. - Vol. 111, №5. - P. 984-991.; Shields C.L., Santos M.C., Diniz W. et al. Thermotherapy for retinoblastoma // Arch. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 117, №7. - P. 885-893).
Для лечения опухолевых очагов, превышающих выше обозначенные параметры, чаще прибегают к контактному облучению опухоли - брахитерапии (БТ). Однако при локализации опухолевого очага вблизи функционально значимых структур глаза, таких как fovea, макулярная зона и диск зрительного нерва, проведение БТ сопряжено со снижением и даже утратой зрительных функций, к тому же не исключен риск развития экссудативно-геморрагических осложнений лечения. Вместе с тем, не все очаги ретинобластомы одинаково чувствительны к воздействию облучения. Это, главным образом, относится к высокодифференцированному типу опухоли, обладающему радио- и химиорезистентностью.
Таким образом, разработка способа лечения резистентных очагов ретинобластомы у детей с использованием наиболее функционально сберегающей методики лечения - транспупиллярной диод-лазерной термотерапии с целью снижения риска возникновения осложнений и сохранения высоких зрительных функций - является весьма актуальной задачей.
Ближайшим аналогом предполагаемого способа является способ того же назначения, включающий воздействие на резистентные очаги диодным лазером в аппликационном режиме с минутным прогреванием в области каждого коагулята, с усилением эффективности процедуры посредством внутривенного введения термосенсибилизатора - раствора индоцианина зеленого, пик поглощения хроматофора которого совпадает с длиной волны диодного лазера - 810 нм, и комбинацией методики с интраартериальной химиотерапией, предложенный Francis J.H. et al (Francis J.H., Abramson D.H., Brodie S.E., Marr B.P. Indocyanine green enhanced transpupillary thermotherapy in combination with ophthalmic artery chemosurgery for retinoblastoma // Br. J. Ophthalmol. - 2013. - Vol. 97, №2. - P. 164-168).
Однако малая доступность интраартериальной химиотерапии в условиях офтальмологических клиник и риск развития аллергических реакций у детей на фоне системного введения контрастного вещества значительно ограничивает возможность применения данной методики.
К тому же технически сложным является проведение сеанса лазерного лечения в аппликационном режиме, что выражается в невозможности равнозначной экспозиция и фокусировки лазерного пятна в каждой зоне воздействия в течение одной минуты ввиду колебательных движений в ходе мануальной процедуры.
Задачей является разработка способа лечения резистентных форм ретинобластомы, отличающегося технической простотой и позволяющей достичь полной регрессии резистентных очагов ретинобластомы, не требующего дополнительного специализированного оснащения.
Техническим результатом является сохранение зрительных функций в перспективе за счет минимизации травмирующего воздействия локального способа разрушения опухоли на функционально значимые структуры глаза, а также снижение риска интраокулярных и системных осложнений, уменьшение продолжительности сеанса лечения.
Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения резистентных форм ретинобластомы, включающем воздействие транспупиллярно на резистентные очаги диодным лазером с длиной волны 810 нм, согласно изобретению воздействие производят по периметру очага ретинобластомы в несколько сеансов, в количестве не менее трех, с интервалом 1-1,5 месяца между сеансами, в непрерывном сканирующем режиме, при котором сформировавшиеся от воздействия зоны гиперпигментации на хориоретинальном рубце после предыдущего сеанса лечения служат абсорбентом лазерного излучения при каждом последующем сеансе, при этом все последующие сеансы воздействия производят по периметру остаточного очага ретинобластомы до полной его регрессии.
Таким образом, сформировавшиеся зоны гиперпигментации на хориоретинальном рубце после предыдущего сеанса лечения способствуют повышению нагревания беспигментного очага ретинобластомы, потенцируя эффективность сеанса, что в конечном итоге приводит к постепенному концентрическому уменьшению очага.
Ввиду необходимости проведения сеанса лечения у пациентов данного возраста в условиях медикаментозного сна, применение предлагаемого способа с лазерным воздействием в непрерывном сканирующем режиме позволяет значительно сократить продолжительность сеанса и тем самым время пребывания ребенка в наркозе, что является отличительной особенностью от ближайшего аналога, требующего минутного прогревания очага ретинобластомы в области каждого коагулята.
При этом способ лазерного лечения резистентных форм ретинобластомы, в отличие от аналога, не требует дополнительного внутривенного введения химиотерапевтических препаратов и контрастных средств, что позволяет снизить риск развития системных аллергических реакций и осложнений.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Процедуры лазерного лечения выполняются под масочным севофлюрановым наркозом в положении ребенка лежа на спине. Обязательным условием является полная прозрачность оптических сред глаза, состояние медикаментозного мидриаза. В качестве источника лазерного излучения используется диодный лазер (аппарат лазерный медицинский «АЛОД-01» (АЛКОМ Медика)) с длиной волны 810 нм, соединенный с помощью адаптера с налобным офтальмоскопом. Для фокусировки лазерного пятна, диаметр которого должен составлять не менее 1200 мкм, на поверхности очага и сетчатке применяются линзы для непрямой офтальмоскопии 20 дптр и 28 дптр. Скорость смещения пятна относительно поверхности очага регулируется под визуальным контролем - до проявления характерного побеления опухолевой ткани. Мощность лазерного излучения подбирается индивидуально для каждого пациента и определяется по интенсивности проявления эффекта в зоне пробного коагулята, при этом мощность может варьировать от 300 до 1200 мВт, а длительность сеанса от 120 до 240 с. Лечение проводят в несколько сеансов, в количестве не менее трех, с интервалом 1-1,5 месяца между каждым сеансом.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1
Больная Г., 3 года. Диагноз: Бинокулярная ретинобластома. OD - T2bN0M0, группа D, состояние после 9 курсов системной полихимиотерапии, включая 4 курса препаратами второй линии, дистанционной лучевой терапии и брахитерапии, частичная регрессия опухоли. OS - анофтальм (T2cN0M0, группа Е). Со слов мамы ребенка жалобы на свечение зрачка справа. Острота зрения OD = 0,1 сн1 - 1.5 ах 150 = 0,2.
При офтальмоскопии выявлено - диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие. Непосредственно от верхнего контура ДЗН обширный очаг полупрозрачной опухолевой ткани, размером 6-7 диаметров диска зрительного нерва (ДД), с кальцинатами и вакуолизацией в толще, окружен атрофическим рубцом после предшествующего химиотерапевтического и лучевого лечения в виде «венчика», ширина которого от здоровой сетчатки до контура опухолевой ткани в максимальном измерении составила ½ ДД. Нижне-наружный контур очага расположен парамакулярно. Высота проминенции очага при В-сканировании составила 5,4 мм.
Учитывая низкую эффективность проведенного предшествующего лечения, наличие признаков высокой дифференцировки очага ретинобластомы было проведено лазерное лечение согласно изобретению. Первоначально производили транспупиллярное воздействие диодным лазером в непрерывном сканирующем режиме по периферии очага ретинобластомы. При этом использовали параметры: диаметр пятна 1200 мкм, мощность излучения 600 мВт, длительность сеанса лечения составила 240 с.
При контрольном осмотре через 1,5 месяца офтальмоскопически была отмечена частичная регрессия очага, выражающаяся в дистанцировании границы очага ретинобластомы, расширении атрофического венчика вокруг него, формирование очаговой гиперпигментации на поверхности рубца, по краю очага. Был проведен повторный сеанса лечения по предложенному способу, в ходе которого использовались прежние параметры излучения. После завершения сеанса отмечалось усиление эффекта лазерного воздействия (более выраженное побеление опухолевой ткани) в зоне очаговой гиперпигментации в подлежащих тканях, сформировавшихся в результате первого сеанса лечения.
При повторном осмотре через заданный интервал - 1,5 мес, у пациентки отмечалась продолжающаяся концентрическая регрессия очага ретинобластомы. Сеанс лечения был повторен, в ходе которого использовались прежние параметры излучения.
Всего для достижения полной регрессии опухоли потребовалось проведение 5 сеансов лечения с прежними параметрами излучения, в результате чего было достигнуто формирование плоского атрофического рубца с микрокальцинатами на поверхности без признаков активной опухолевой ткани. Острота зрения единственного глаза - OD осталась стабильной 0,2 с корр. Высота проминенции сократилась до 1,6 мм. Развития осложнений не было отмечено. Ребенок динамически наблюдается в течение 10 мес без признаков рецидива.
Пример 2
Больной Н., 6 месяцев. Диагноз - Бинокулярная ретинобластома, семейная форма, состояние после 6 курсов системной полихимиотерапии. OD - T1aNoMo, группа А, метахронное поражение. OS - T1bNoMo, частичная регрессия опухоли на фоне системной полихимиотерапии. Со слов мамы ребенка жалобы на свечение зрачка слева. Острота зрения OU - следит за предметами, справа несколько эксцентрично.
При офтальмоскопии выявлено: Справа - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне без видимой очаговой патологии. Кнаружи и чуть выше макулярной зоны на расстоянии около 1,5-2 ДД очаг полупрозрачной опухолевой ткани белого цвета, размером около 1 ДД. Слева - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Кнаружи от ДЗН, в макулярной зоне полупрозрачный опухолевый очаг с кистозными полостями в толще, без признаков кальцинации, размером около 3,5 ДД. Высота проминенции очага при В-сканировании составила 2,6 мм.
Учитывая недостаточную эффективность системной полихимиотерапии, сохранение активного очага ретинобластомы с признаками высокой дифференцировки в левом глазу, локализацию его в макулярной зоне данному пациенту проведено лазерное лечение согласно изобретению. Первоначально производили транспупиллярное воздействие диодным лазером в непрерывном сканирующем режиме по периферии очага. При этом использовали параметры: диаметр пятна 1200 мкм, мощность излучения 800 мВт, длительность сеанса лечения составила 210 с.
При контрольном осмотре через 1,5 месяца офтальмоскопически была отмечена частичная регрессия опухоли, формирование атрофического рубца по периферии очага шириной около 1/3 ДД с очаговой пигментацией в зоне воздействия и сохранение активной опухолевой ткани в центе. Был проведен повторный сеанса лечения по предложенному способу, в ходе которого использовались следующие параметры: диаметр пятна 1200 мкм, мощность излучения 700 мВт, длительность сеанса лечения составила 160 с.
При повторном осмотре через заданный интервал - 1,5 мес - у пациента отмечалась продолжающаяся концентрическая регрессия очага ретинобластомы с сохранением активной ткани в центральной зоне на поверхности рубца. Сеанс лечения был повторен, параметры которого составили: диаметр пятна 1200 мкм, мощность излучения 900 мВт, длительность сеанса лечения составила 120 с.
Всего для достижения полной регрессии опухоли потребовалось проведение 3 сеансов лечения, в результате чего было достигнуто формирование плоского атрофического рубца без признаков активной опухолевой ткани. Высота проминенции сократилась до 0,8 мм. Развития осложнений не было отмечено. Острота зрения субъективно - без отрицательной динамики, объективная проверка затруднительна ввиду возраста ребенка. Пациент динамически наблюдается в течение 6 мес без признаков рецидива.
Предлагаемый способ позволяет избежать излишней травматизации функционально значимых структур глаза, дает возможность более широкого использования методики транспупиллярной диод-лазерной термотерапии в лечении очагов ретинобластомы больших размеров, в особенности при наличии офтальмоскопических признаков высокой дифференцировки (резистентности) опухоли, снизить риск развития интраокулярных осложнений.