Способ определения границ полнослойной резекции века при злокачественных новообразованиях эпителиального генеза
METHOD FOR DETERMINING THE BOUNDARIES OF FULL-THICKNESS EYELID RESECTION IN MALIGNANT GROWTHS OF EPITHELIAL GENESIS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для определения границ злокачественных новообразований век на основе данных мейбографии и, соответственно, границ полнослойной резекции век на дооперационном этапе.
Уровень техники
Известно прижизненное определение границ новообразований век и определение границ резекции века на дооперационном этапе с помощью различных способов, в частности, использующих клинико-диагностический подход, заключающийся в визуальном определении границ новообразования век на основании данных осмотра пациента за щелевой лампой. Этот подход определения границ опухоли является самым распространенным, но не очень точным и достаточно субъективным, в результате чего, зачастую возникают рецидивы опухоли.
Известен способ определения границ опухоли с целью ее радикального иссечения с помощью аутофлуоресценции, позволяющий выявлять скрытый рост опухоли на дооперационном этапе, что особенно важно при инфильтративной, язвенной и поверхностной формах базальноклеточного рака век [Новиков И.А., Груша Я.О., Кирющенкова Н.П. Повышение эффективности флуоресцентной диагностики новообразований кожи и слизистых оболочек в офтальмологии. // Вестник РАМН. - 2012; - №10. - С. 62-69]. Наиболее эффективен этот способ при нодулярных формах базальноклеточного рака, при других формах данные не всегда оказываются точными. Для использования аутофлуоресценции необходимо особое оборудование и высококвалифицированный, специально обученный персонал.
Известен способ определения границ опухолей век путем прорисовывания карты удаляемого образования, окрашивания краев век, разрезания свежезамороженной удаленной ткани в горизонтальном направлении с интраоперационным выполнением гистологического обследования всех краев образования. При достижении гарантированной «чистоты» краев удаленных фрагментов века от опухолевых клеток проводится реконструкция века. Дополнительная резекция требуется в случае, когда в крае удаленного образования находят клетки опухоли. В настоящее время микрографическая хирургия Mohs является "золотым стандартом" для лечения морфеаподобной, микронодулярной и инфильтративной форм базальноклеточного рака век. Это способ определения границ опухоли получил широкое распространение в развитых странах, но тем не менее не лишен следующих недостатков: необходимо дорогостоящее оборудование, позволяющее проводить экстренное гистологическое исследование фрагментов век интраоперационно, наличие квалифицированных морфологов, а кроме того, у ключевым недостаткам следует отнести цену исследования и то, что границы опухоли определяют уже в процессе операции, границы резекции также определяют только визуально, что в результате зачастую требует повторных резекций при неполном удалении опухолей. Длительное нахождение пациента в операционной сопряжено с длительным стрессом и плохо воспринимается пациентом и его родственниками [Loo E.V., Mosterd K., Krekels G. A.M. et al. Surgical excision versus  Micrographic surgery for basal cell carcinoma of the face: a randomised clinical trial with 10 year follow-up. // Eur J Cancer. - 2014; - Vol. 50. - №17. - P. 3011-3020].
Ближайшим аналогом предлагаемого способа определения границ опухоли век, заключающийся в использовании инфракрасной бесконтактной мейбографии для визуализации новообразований век, [Nemoto Y., Arita R., Mitoza A. Differentiation between chalazion and sebaceous carcinoma by noninvasive meibography. // Clin Ophthalmol. - 2014; - №8. - P. 1869-1875.]. По рефлективности новообразования и окружающих тканей определяли границы опухоли. Недостатком ближайшего аналога является недостаточная точность определения границ опухоли по показателю рефлективности.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа определения границ опухоли с помощью бесконтактной инфракрасной мейбографической. оценки границ новоообразований век. Техническим результатом предлагаемого способа является точное определения границ резекции век для радикального удаления новообразования на дооперационном этапе, с абластичностью зоны резекции и снижением частоты рецидивирования.
Технический результат достигается за счет определения границ новообразования век на основании регистрации зоны отсутствия («выпадения») мейбомиевых желез при проведении бесконтактной инфракрасной мейбографии с получением изображений мейбомиевых желез века высокой четкости.
Способ апробирован на достаточно большом клиническом материале (49 пациентов, 66 век) с гистологическим контролем границ резекции после удаления новообразований и доказательством абластичности, то есть полного отсутствия опухолевых клеток по краям резецированного фрагмента века, границы которого были определены по предлагаемому способу в зависимости от локализации и вида опухоли эпителиального генеза. Результаты гистологических исследований и 5-ти летние наблюдения за оперированными пациентами подтвердили точность определения границ опухоли на дооперационном этапе.
Предлагаемый способ позволяет быстро, бесконтактно, неинвазивно на дооперационном этапе определить границы злокачественного новообразования на веке и, соответственно, определить точные границы полнослойной резекции века и радикально удалить злокачественную опухоль века, добиться абластичности краев резецированного фрагмента века, следовательно, и отсутствия рецидивирования.
Способ осуществляют следующим образом
У пациента с новообразованием века проводят бесконтактную инфракрасную мейбографию. Определяют границы зоны «выпадения» мейбомиевых желез в проекции опухоли со стороны конъюнктивы. При нодулярной, нодулярно-язвенной и язвенной форме базальноклеточного рака при локализации в средней трети века границы резекции определяют по вертикальным линиям, проведенным через третью неизмененную мейбомиевую железу с каждой стороны от зоны "выпадения" мейбомиевых желез. При локализации в области медиальной или латеральной трети века границы резекции определяют по вертикальной линии, проведенной через третью неизмененную мейбомиевую железу с одной стороны и по визуальной границе опухоли с отступом в 3 мм с другой. При плоскоклеточном раке, склеродермоподобной форме базальноклеточного рака при расположении опухоли в средней трети века границы резекции определяют по вертикальным линиям, проведенным через пятую неизмененную мейбомиевую железу с каждой стороны от зоны "выпадения". При локализации в области медиальной или латеральной трети века границы резекции определяют по вертикальной линии, проведенной через пятую неизмененную мейбомиевую железу с одной стороны и по визуальной границе опухоли с отступом в 4-5 мм с другой стороны.
При проведении инфракрасной мейбографии в норме железы хорошо дифференцируются, выводные протоки располагаются параллельно друг другу и имеют белесоватый цвет в норме. Они визуализируются на всей площади тарзальной пластинки в виде вертикальных полосок с волнообразными границами с уменьшением их вертикального размера к периферии.
Поражение МЖ проявляется «выпадением» определенных зон желез, которые поддаются достаточно точной идентификации, что позволяет замерять площадь их отсутствия относительно всей площади вывернутого века и границы с неизмененными мейбомиевыми железами.
Для количественной оценки зоны поражения МЖ нами были адаптированы компьютерные программы Adobe Photoshop CS6 (64 bit), GIMP и Image J. Изображения сохраняли в виде серии снимков с частотой регистрации в 0,3 сек., из которых отбирались наиболее четкие, а использование компьютерных технологий позволило повысить качество изображения до необходимых значений. Полученные фотографии подвергались дополнительной обработке в программе Adobe Photoshop CS6 (64 bit) или GIMP с коррекцией уровней освещенности и резкости.
Отработку методики мейбографии осуществляли у 17 здоровых лиц без патологии век в возрасте 64,5±3,1 лет. Для всех пациентов, принявших участие в исследовании, обязательным условием для проведения пробы являлось:
1) отсутствие ранее перенесенных воспалительных заболеваний желез века.
2) отсутствие хирургического вмешательства на веках в анамнезе: оперированный халязион, заворот, выворот век (блефаропластика не относится к критериям исключения, т.к. мейбомиевы железы не затрагиваются во время хирургического вмешательства).
Всего методом инфракрасной мейбографии обследовано 49 человек (66 век), которые были разделены на следующие группы:
1 группа: Новообразования век злокачественные, эпителиального генеза (21 пациент - 21 веко);
2 группа: Новообразования век доброкачественные (11 пациентов - 11 век);
3 группа: Контроль (норма), без патологии век (17 человек - 34 века).
Во всех случаях были обследованы нижние веки. Статистическая обработка данных проводилась в компьютерной программе SPSS (PASW Statistics 21) с определением характера распределения полученных данных об отсутствии МЖ в проекции новообразования. Для определения связи между признаками (отсутствие желез и тип новообразования края века) использовался коэффициент корреляции Спирмена.
Во всех случаях после резекции века проводилось стандартное гистологическое исследование с окраской биоптатов гематоксилин-эозином и срочное гистологическое исследование (в течение 1-2 дней) «чистоты» краев от опухолевых клеток в удаленном фрагменте века, отражающее радикальность иссечения новообразования.
В дополнительном морфологическом исследовании с саггитально ориентированными множественными срезами, проведенными в 1 мм друг от друга оценивалось взаимоотношение злокачественных новобразований и мейбомиевых желез в 21 биоптате с последующей фоторегистрацией.
После установления диагноза злокачественного новообразования данные обо всех больных вносились в регистр онкологических пациентов. После проведенного лечения в НИИ глазных болезней пациенты направлялись в онкологические диспансеры по месту жительства для проведения полного обследования и раннего выявления вероятного метастазирования.
Границы полнослойной резекции века при злокачественных новообразованиях эпителиального генеза определялись нами на основе данных бесконтактной инфракрасной мейбографии о границах зоны «выпадения» мейбомиевых желез в проекции опухоли.
Пример 1
Базальноклеточны йрак, язвенная форма, в средней трети века.
Пациентка Д., 78 лет предъявляла жалобы на язву на коже в центре нижнего века правого глаза в течение 4 лет. Со слов пациентки, за это время из округлого образования опухоль, постепенно изъязвляясь, стала более плоской, периодически покрывалась кровянистой корочкой с последующим ее отторжением, как правило, во время сна при соприкосновении с подушкой. При осмотре в щелевую лампу выявлено новообразование, вероятно, злокачественного генеза в центральной трети нижнего века правого глаза с наличием углубления в центре с язвенной поверхностью. Размер новообразования составлял 5×6×3 мм. При вывороте века на свободном его крае обнаружена неровная поверхность с частичным мадарозом, прорастанием новообразования в заднюю пластинку века.
При мейбографии нижнего века была выявлена зона невизуализируемых мейбомиевых желез в виде темной полоски (зона «выпадения», соответствующая границам опухоли), продолжающейся от эпицентра опухоли, окаймленная по бокам сохранными мейбомиевыми железами.
Результаты мейбографии подтвердили данные клинического осмотра. Пациентке была проведена резекция века по вертикальным линиям, проведенным через третью неизмененную мейбомиевую железу с каждой стороны от зоны "выпадения" мейбомиевых желез в проекции опухоли с последующей реконструкцией дефекта с гистологическим исследованием удаленного материала и подтверждением «чистоты» краев удаленного фрагмента века. Отсутствие рецидива подтверждено 5-летним наблюдением.
Пример 2
Базальноклеточный рак, нодулярно-язвенная форма, в области медиальной трети века.
Пациентка К. 64 лет предъявляла жалобы на беспокоящий узел кожного новообразования нижнего века в течение 6 лет. За это время опухоль периодически изъязвлялась, покрывалась корочкой с последующим ее отторжением и появлением кровянистого сгустка. При осмотре в щелевую лампу было выявлено узловое новообразование, вероятно, злокачественного генеза с наличием углубления в центре с язвенной поверхностью. Размер новообразования составлял 8×9×4 мм. При выворачивании века на свободном его крае выявлено выпадение ресниц, неровная поверхность края века с прорастанием века опухолью, наличием новообразованных сосудов в области мейбомиевых желез.
При мейбографии нижнего века правого глаза пациентки выявлена обширная зона невизуализируемых выводных протоков мейбомиевых желез в виде неоформленной массы в медиальной трети века в соответствии с границами опухоли.
Пациентке была проведена резекция по вертикальной линии, проведенной через третью неизмененную мейбомиевую железу с латеральной стороны от границ «выпадения» мейбомиевых желез и по визуальной границе опухоли со стороны медиального кантуса с отступом в 3 мм. Далее проводили реконструкцию дефекта века с гистологическим исследованием удаленного материала, а также с подтверждением «чистоты» краев удаленного фрагмента века. Отсутствие рецидива подтверждено 5-летним наблюдением.
Пример 3
Плоскоклеточный рак, нодулярная форма, в области медиальной трети века.
Пациентка Б. 81 года предъявляла жалобы на опухоль нижнего века с быстрым ростом в течение 6 месяцев. За это время опухоль периодически изъязвлялась, покрывалась корочкой с последующим ее отторжением с обнажением кровянистой поверхности. При осмотре в щелевую лампу было выявлено узловое новообразование, вероятно, злокачественного генеза с язвенной поверхностью. Размер новообразования составлял 9×10×9 мм. При выворачивании века на свободном его крае выявлено выпадение ресниц, неровная поверхность края века с прорастанием тканей века, наличием новообразованных сосудов на конъюнктивальной поверхности века.
При мейбографии нижнего века левого глаза пациентки выявлена обширная зона невизуализируемых мейбомиевых желез в виде затемненной области (зона «выпадения» мейбомиевых желез) в средней трети века в соответствии с границами узла опухоли.
Пациентке была проведена резекция века по вертикальным линиям, проведенным через пятую неизмененную мейбомиевую железу с каждой стороны от зоны "выпадения" мейбомиевых желез в проекции опухоли с последующей реконструкцией дефекта с гистологическим исследованием удаленного материала и подтверждением «чистоты» краев удаленного фрагмента века. Отсутствие рецидива подтверждено 5-летним наблюдением.
Пример 4
Базальноклеточный рак, склеродермоподобная форма, в области медиальной трети века.
Пациентка Д., 67 лет предъявляла жалобы на неровную поверхность кожи, небольшую язву во внутреннем углу глазной щели и выпадение ресниц в этой зоне в течение 3 лет. При осмотре в щелевую лампу выявлено новообразование, вероятно, злокачественного генеза, мадароз, новообразованные сосуды. Размер новообразования было сложно определить визуально, приблизительно 15×10×5 мм.
При вывороте века на свободном его крае обнаружена неровная поверхность с частичным прорастанием новообразования в заднюю пластинку века.
При мейбографии нижнего века была выявлена зона невизуализируемых мейбомиевых желез в виде темной зоны в проекции опухоли.
Результаты мейбографии подтвердили данные клинического осмотра. Пациентке была проведена резекция века по вертикальным линиям, проведенным через пятую неизмененную мейбомиевую железу латерально от зоны "выпадения" мейбомиевых желез с одной стороны и по визуальной границе опухоли со стороны медиального кантуса с отступом 5 мм. В последующем была проведена реконструкция дефекта века с гистологическим исследованием удаленного материала и подтверждением «чистоты» краев удаленного фрагмента века.
Отсутствие рецидива подтверждено 5-летним наблюдением.
Таким образом, предложенный определения границ полнослойной резекции века при злокачественных новообразований эпителиального генеза на основе данных бесконтактной инфракрасной мейбографии о границах зоны «выпадения» мейбомиевых желез в проекции опухоли позволяет с большой точностью определить границы резекции, а следовательно, добиться абластичности вмешательства и предупреждения рецидивирования.