Эффективность селективной лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомы

БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СЕЛЕКТИВНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

Д.А. Салех, Е.И. Сидоренко

Кафедра офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова ул. Островитянова, 1, Москва, Россия, 117997

В.В. Новодережкин

Офтальмологическое отделение лазерной микрохирургии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ул. Вешняковская, 23, Москва, Россия, 111539

Цель: изучить эффективность селективной лазерной трабекулопластикой (СЛТ) при лечении некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомы.

В исследовании изучена эффективность серективной лазерной трабекулоплавтики (СЛТ) у больных первичной открытоугольной глаукомы на 84 глазах (62 больных). Из них начальная стадия глаукомы было в или 40,47%, (34) глазах (25 больных), развитая стадия — в 59.53% (50 глаз у больных). В результате проведения СЛТ компенсации внутриглазного давления (ВГД) удалось достичь в 66,82% (P = 0,045). Среднее снижение ВГД отмечено в 25% и сохранение зрительной функция в 72%, улучшение гидродинамики глаза сохранялось при сроке наблюдения более 2х лет.

Ключевые слова: глаукома, селективная лазерная трабекулопластика, внутриглазное давление.

Повышение внутриглазного давления является одним из ведущих звеньев в патогенезе развития глаукомы, вызывающим повреждение зрительного нерва и ухудшение зрительных функций.

Несмотря на значительные успехи, консервативная терапия не всегда удовлетворяет требованиям клиники, и методом выбора в таких случаях является лазерная хирургия.

Внедрение лазера в клиническую офтальмологию при лечении глаукомы впервые было предложено 1970—1972 год академиком М.М. Красновым [1]. В 1973 году Worthen и Wickham [9] разработали способ лазерного гониопункторы. В 1979 год Wise и Witter [8] предложили тракционные аргоновые аппликации, которые улучшают движение влаги по физиологически путям оттока.

В 1980 А.П. Нестеров с соавторами, Сидоренко Е.И. [2] разработали лазерный трабекулоспазис. Гипотензивный эффект достигается путем натяжения трабекулы с последующей деблокадой шлеммова канала и раскрытием межтрабекулярного пространства.

Аналогичные тракционные лазерные операции получили распространение с появлением в 1990 году диодной лазерной трабекулопластики [4]. Диодная лазерная трабекулопластика имеет много сходств в методике нанесения аппликатов на трабекулярный переплет по Wise, но отличается по виде лазерного излучение. Она не уступает по эффективности, но имеет меньше послеоперационных осложнений [3; 5], в сравнением с аргоновым лазером.

В последнее время широкое распространение получил метод селективной лазерной трабекулопластики. Первые исследования были проведены Mark A. Latina с соавторами в 1995—1997 году [6; 7]. Селективная лазерная трабекулопластика отличается по механизму и параметрам воздействия. Она основывается на принципе селективного фототермолизиса в соответствии, с чем свет селективно абсорбируется пигментными структурами в трабекулярной сети, улучшая отток жидкости из глаза. После появления селективной лазерной трабекулопластики были проведены многочисленные исследования, которые были направлены на сравнение эффективности этой операции с аргон-лазерной трабекулопластикой. Результаты этих исследований часто противоречивы, отличаются критериями успеха, тяжестью и стадией заболевания, краткосрочны по времени наблюдения. Одни исследователи больше внимания уделяли только степень снижения внутриглазного давления как мере успеха после операции, другие рассматривали стабильность полей зрения и состояние диска зрительного нерва. Все это усложняет сравнение методов лечения глаукомы. Именно эти факты и заставили нас провести данное исследование.

Материал и методы. Эффективность СЛТ у больных первичной открыто-угольной глаукомы изучена на 84 глаз (62 больных): из них начальная стадия глаукомы было в 40,47% случаев (34 глазах у 25 больных), развитая стадия — в 59,53% (50 глаз у 37 больных). Средний возраст больных у этой группы равен 60 ± 17,72 лет, в анамнезе не было никаких лазерных и хирургических вмешательств. Максимально корригируемая острота зрения у больных была достаточно высокой — 0,68 ± 0,15—0,50 ± 0,17 соответственно. Поле зрения, как центральное, так и периферическое, соответствовало стадии заболевания. При гониоскопии угол передней камеры был открыт (3—4). Исходные внутриглазного давления = 24,83 ± 2,7, 26,12 ± 4,6 мм рт. ст. «С» был в пределах 0,12 ± ± 0,04, 0,08 ± 0,02 ммЗ/мин/мм рт. ст. соответственно.

Все пациенты были с некомпенсированной хронической ОУГ, толерантной к медикаментозной терапии. Среднее время наблюдения составило: 24,2 ± 2,9 месяцев, У всех пациентов было получено письменное согласие на участии в лечение. Были собраны анамнестические данные, медикаментозное лечение в предоперационном периоде. Все процедуры были проведены одним и тем же лазерным хирургом. Перед лазерной операцией проводили эпибульбарную анестезию 1 % раствором дикаина или 2% лидокаина. После операции конъюнктивальная полость промывалась 0,25% растворами левомицетина.

Пациентам проводилась СЛТ Nd: YAG лазере (БОШЛ^-Франция неоди-мовым: иттрий-алюминивым-гранатовом лазером с удвоенной частотной модулируемой добротностью (532 nm). 70—75 не перекрывающихся аппликаторов, были расположены на протяжении 270° трабекулярного переплета с уровнем энергии колеблющегося от 0,6 до 1,7 mJ. Размер аппликации был равен 400 prn, экспозиция — 3 нс. Статистической обработки с применением ANOVA model.

Результаты исследования. В исследование было изучено 62 больных (84 глаз) с открытоугольной глаукомой различной стадии. Динамика ВГД после проведения СЛТ представлена в табл. 1 и на диаграмме 1. В послеоперационном периоде (2—4) недели ВГД в группе СЛТ 1 стадии ВГД снизилось с 24,83 ± ± 4,18 мм рт. ст. до 18,92 ± 1,87 мм рт. ст.; со 2 стадией глаукомы средний уровень ВГД составил 19,93 ± 2,15 мм рт. ст.. Через 6 месяца после СЛТ ВГД составляло 18,45 ± 1,57 мм рт. ст. при 1 стадии глаукоме и 19,53 ± 1,79 мм рт. ст. при 2 стадии.

Таблица 1

Динамика внутриглазное давление после проведения СЛТ при первичной открытоугольной глаукоме

Период Р< Количество глаз ВГД

Исходный 0,05 34 24,83 ± 4,18 50 26,12 ± 4,61

1 неделя 0,05 34 19,44 ± 2,17 50 20,37 ± 3,13

1 месяц 0,05 34 18,92 ± 1,87 50 19,93 ± 2,15

3 месяца 0,05 32 18,74 ± 1,65 46 19,82 ± 1,84

6 месяцев 0,05 32 18,45 ± 1,57 45 19,53 ± 1,79

12 месяцев 0,05 26 18,59 ± 1,38 37 19,86 ± 1,53

24 месяца 0,05 23 19,07 ± 1,98 33 20,15 ± 1,16

ВГД Среднее

30

25

20

15

10

5

0

111111

1 стадии 2 стадии

J> J- ке>° ке>° .е>° .о*

^ »fr ч^ о-^ ^

Л? <ъ"~ ь

Диаграмма 1. Динамика ВГД после СЛТ у больных 1 —2 стадии глаукомы

Через 12 месяцев после СЛТ компенсацию внутриглазного давления удалось достичь при 1стадии в 76,95% (26 глаз), и при 2 стадии глаукомы средний уровень в 74% (37 глаз).

В этих пределах ВГД сохранялось в течение 1,5 года, имея тенденцию к повышению ко второму году. Дальнейшее динамическое наблюдение в сроки 24 месяца и более выявило постепенное снижение числа успешных результатов лечения: при 1 стадии глаукомы оно наблюдалось в 67,64% (23 случая), при 2 стадии в 66% (33 случая). ВГД не компенсировалось в 32,34% случаев (11 глаз) при 1стадии и в 34% случаев (17 глаз) при 2 стадии глаукомы.

В двух групп полученные данные до СЛТ были аналогичные. После СЛТ выявило увеличение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости к 6-ти месяцам — в 2 раза (0,21 ± 0,03). Повышение секреции внутриглазной жидкости, наблюдаемое в постлазерном периоде, статистически недостоверно в двух групп, Р > 0,2.

Одним из значимых факторов, определяющих эффективность операции, является количество гипотензивных препаратов используемых в послеоперационном периоде. Если в дооперационном периоде количество препаратов было приблизительно одинаково (1,7—1,8) (Р = 0,04), то в послеоперационном периоде их количество в зависимости от вида оперативного вмешательства существенно отличается. Меньше всего потребность в назначении гипотензивных препаратов была у пациентов, с начальной стадией глаукомы — 1,4 ± 0,05 (Р = 0,049). В первые 3 месяца после операции количество препаратов в среднем по группе составило 1,5 ± ± 0,12, через 6—12 месяцев — уже 1,8 ± 02, а к концу периода наблюдения — 1,85 ± 0,3 (Р = 0,032).

Обсуждение. Таким образом, исследование показали на высокую эффективность лазерной селективной трабекулопластики. После лазерного лечения в течение всего периода наблюдения при 1 и 2 стадиях глаукомы отмечается нормализация ВГД у большинства больных. Повышение ВГД у части пациентов с увеличением срока наблюдением отмечено больше в группе с развитой стадией глаукомы, чем при начальной стадиях заболевания, Это связано с более выраженными изменениями дренажной системы глаза при развитой стадии глаукомы.

У пациентов с начальной стадией открытоугольной глаукомы к концу периода исследования проведение СЛТ оказалось успешным в 67,64% случаев (Р = 0,043). Данные различия были статистически достоверны. При развитой стадии открыто-угольной глаукомы к концу периода исследования вероятность успеха для СЛТ составила 66% (Р = 0,048).

Выводы. Полученные данные позволяют рекомендовать селективной лазерной трабекулопластики при начальной и развитой стадии открытоугольной глаукомы. Селективная лазерная трабекулопластика, является безопасным операцией и обеспечивает стабильный длительный гипотензивный эффектом.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Краснов М.М. Лазергониопунктура угла передние камеры глаза при глаукомы // Вестн. офтальмол. 1972. № 3. С. 17—30.

[2] Нестеров А.П., Батманов Ю.Е., Егоров Е.А., Сидоренко Е.И. Лазертрабекулоспазис в лечении открытоугольной глаукомы // Казан. Мед. Журн. 1980. № 1. С. 40—42.

[3] Martinez-de la Casa J.M., Garcia-Feijoo J., Castillo A. et al. Selective vs. argon laser trabeculoplasty: hypotensive efficacy, anterior chamber inflammation, and postoperative pain. Eye 2004; 18(5):498—502.

[4] McHugh D., Marshall J. Diode laser trabeculoplasty (DLT) for primary open-angle glaucoma and ocular hypertension // British Journal of Ophthalmology. 1990. № 74. P. 743—747.

[5] Damji K.F., Shah K.C., Rock W.J. et al. Selective laser trabeculoplasty vs. argon laser trabeculoplasty. Br J Ophthalmol 1999;83:718—722.

[6] Latina M.A., Park C.H. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies at pulsed and CW laser interactions // Experimental Eye Research. 1995. № 60. P. 359—371.

[7] Latina M., Sibayan S. et al. Q-switched 532-nm Nd: YAG Laser Trabeculoplasty, Selective Laser Trabeculoplasty // Ophthalmology. 1998. Vol. 105. № 11. P. 2082—2090.

[8] Wise J.B., Witter S.L. Argon laser therapy for open-angle glaucoma, a pilot study // Archive of Ophthalmology and Glaucoma. 1979. № 97. P. 319—322.

[9] Worthen D.M., Wichkam M.G. Argon laser trabeculotomy // American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. 1974. № 78. P. 674—678.

REFERENCES

[1] Krasnov M.M. Lazer goniopunktura of angle of the anterior chamber in glaucoma. Bulletin of Ophthalmology. 1972. № 3. P. 17—30.

[2] Nesterov A.P., Batmanov Yu.E., Egorov E.A., Sidorenko E.I. Lazer trabeculospazis treatment of open-angle glaucoma. Kasan Med J. 1980. № 1. P. 19—23.

[3] Martinez-de la Casa J.M., Garcia-Feijoo J., Castillo A. et al. Selective vs. argon laser trabeculo-plasty: hypotensive efficacy, anterior chamber inflammation, and postoperative pain. Eye 2004;18(5): P. 498—502.

[4] McHugh D., Marshall J. Diode laser trabeculoplasty (DLT) for primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. British Journal of Ophthalmology. 1990. № 74. P. 743—747.

[5] Damji K.F., Shah K.C., Rock W.J. et al. Selective laser trabeculoplasty vs. argon laser trabeculoplasty. Br J Ophthalmol 1999;83: P. 718—722.

[6] Latina M.A., Park C.H. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies at pulsed and CW laser interactions. Experimental Eye Research. 1995. № 60. P. 359—371.

[7] Latina M., Sibayan S. et al. Q-switched 532-nm Nd: YAG Laser Trabeculoplasty, Selective Laser Trabeculoplasty. Ophthalmology. 1998. Vol. 105. № 11. P. 2082—2090.

[8] Wise J.B., Witter S.L. Argon laser therapy for open-angle glaucoma, a pilot study. Archive of Ophthalmology and Glaucoma. 1979. № 97. P. 319—322.

[9] Worthen D.M., Wichkam M. G. Argon laser trabeculotomy. American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. 1974. № 78. P. 674—678.

Canex ff.À., CudopeHKo E.H., HoeodepewKm B.B. Э$(^ектнвноств ceneKTHBHOH naîepHOH.

EFFICACY OF THE SELECTIVE LASER TRABECULOPLASTY IN PATIENTS WITH PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA

J.A. Saleh, I.E. Sidorenko, V.V. Novoderezhkin

Department of Ophthalmology, Pediatric faculty Russian National Research Medical University n. a. I.N. Pirogov Ostrovitianov str., 1, Moscow, Russia, 117997

Aim: to study the efficacy of the selective laser trabeculoplasty (SLT) in the treatment of the primary uncompensated open angle glaucoma.

In this study the efficiency of SLT at 84 eyes of 62 patients with primary open angle glaucoma was analyzed. 40,47% (34 eyes of 25 patients) of them were at the initial stage of glaucoma, and 59,53% (50 eyes of 37 patients) were at the developed stage. Compensation of intraocular pressure (IOP) was achieved in 66,82% of cases (P = 0,045), mean depression of IOP — in 25%, maintenance of vision function — in 72% and improving of eye's hydrodynamics — during more than two years of follow-up.

Key word: glaucoma, selective laser trabeculoplasty, intraocular pressure.