СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD FOR TREATMENT OF RECTAL FISTULAS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности к колопроктологии, и может быть использовано для лечения свищей прямой кишки.
Согласно определению национальных клинических рекомендаций Российской Федерации, свищем прямой кишки называется хронический воспалительный процесс в крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с наличием сформированного свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. Среди колопроктологических заболеваний свищи прямой кишки встречаются в 25-35% случаев госпитализации. Распространенность свищей прямой кишки составляет до 9 случаев на 100000 населения (Шелыгин Ю.А. Клинические рекомендации. Свищ заднего прохода / Ю.А. Шелыгин, С.В. Васильев, А.В. Веселое, B.C. Грошилин, В.Н. Кашников [и др.] // Колопроктология. - 2020. - Том. 19, №3 (73). - С. 10-25; Abcarian Η. Anorectal infection: Abscess-fistula. // Clinics in Colon and Rectal Surgery. - 2011. - Vol. 24. - №1. - P. 14-21).
За предшествующие десятилетия разработано большое число оперативных вмешательств, позволяющих лечить свищ прямой кишки. Наиболее распространенными в клинической практике являются иссечение свища в просвет кишки, с частичной и полнослойной пластикой анальных сфинктеров, а также лигатурный метод. Однако, традиционные методы хирургического лечения свищей прямой кишки сопровождаются травматизацией волокон анального сфинктера с последующим развитием такого осложнения как недержание кала и газов (т.е. инконтиненция). Развитие данного осложнения послужило поводом для разработки щадящих, малоинвазивных методов хирургического лечения свищей прямой кишки, которые направлены на ликвидацию свищевого хода.
В настоящее время в арсенале хирургов, занимающихся лечением свищей прямой кишки, существует несколько малоинвазивных методов лечения свищей, таких как видео-ассоциированная электрокоагуляция свищевого хода, лазерная коагуляция свища, лигирование свища в межсфинктерном пространстве, пломбировка свищевого хода различными алло- и аутотрансплантатами, использование для закрытия свищевого хода различных клеевых субстанций. Однако, при выполнении такого рода хирургических вмешательств, частота возникновения рецидива заболевания стабильно остается высокой и достигает 30% (Костарев И.В. Лечение свищей прямой кишки перемещенным лоскутом. / И.В. Костарев, Ю.А. Шелыгин, А.Ю. Титов А.Ю. // Колопроктология. - 2016. - №1 (55). С. 6-15).
Таким образом, неудовлетворенность результатами существующих способов хирургического лечения свищей прямой кишки требует разработки новых высокоэффективных способов хирургического лечения.
Проведенным поиском по научной и патентной литературе найдены различные способы хирургического лечения свищей прямой кишки.
Известен способ хирургического лечения свищей прямой кишки, описанный в работе Кузьминова A.M. и соавторов «Способ хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки», патент РФ №2451490 (опубликован 25.05.2012). Выделяют свищевой ход до стенки прямой кишки в области внутреннего свищевого отверстия в проекции пораженной крипты, свищевой ход отсекают без повреждения кишечной стенки. Рубцово-измененные ткани маркируют красящим веществом и распространенные затеки иссекают или обрабатывают ложкой Фолькмана. После чего производят экономное иссечение внутреннего свищевого хода в пределах здоровой ткани. Далее циркулярно по всей окружности мобилизуют слизисто-мышечный слой на 0,5-1,0 см. После этого со стороны слизистой анального канала осуществляют пломбировку внутреннего свищевого отверстия с помощью биопластической мембраны «Коллост» и ложа иссеченного свищевого хода с использованием аллоколлагенового биопластического материала «Коллост» в виде жгута и геля.
Далее выполняют фиксацию мембраны к слизисто-мышечному слою, прикрывая ее здоровыми участками слизистой прямой кишки. Ложе иссеченного свищевого хода обрабатывается растворами антисептиков и при необходимости ложкой Фолькмана. Проксимальную часть ложа иссеченного свищевого хода, расположенную в толще анального канала, пломбируют с помощью биопластического материала «Коллост»-жгут, фиксируемого отдельными швами к параректальной клетчатке.
Размеры промежностной раны уменьшаются путем частичного ушивания раны. Рану промежности орошают 1% раствором диоксидина, после чего в нее вводят марлевую салфетку с водорастворимой мазью. На швы в анальном канале накладывают повязка с 1% раствором диоксидина и вводят газоотводную трубку.
Недостатками данного метода является длительный постельный режим, составляющий, по данным авторов 10-14 дней, невозможность применения методики при рубцовом процессе, занимающем более полуокружности стенки прямой кишки (Патент РФ 2451490, МПК А61В 17/00. Способ хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки / Кузьминова A.M.; заявитель и патентообладатель ФГУ "Государственный научный центр колопроктологии" МЗ РФ. - опубл.: 27.05.2012, Бюл. №15.), поскольку это приводит к развитию инконтиненции и наличия обширной раневой поверхности на стороне промежности.
Известен способ хирургического лечения свищей прямой кишки, описанный в работе Воробьева Г.И. и соавторов (Воробьев Г.И. Результаты лечения больных острым парапроктитом лигатурным методом. / Г.И. Воробьев, Д.К. Камаева, A.M. Коплатадзе, С.Д. Ким // Анналы хирургии. - 2001. - №1. - С. 54-58). Из промежностной раны через внутреннее свищевое отверстие проводят лигатуру, которая охватывает порции анального сфинктера в виде кольца. По мере заживления промежностной раны проводят поэтапное затягивание лигатуры, которая постепенно пересекает захваченные волокна сфинктера и свищевой ход.
Данный способ имеет следующие недостатки: анальная инконтинецния, возникающая вследствие недостаточности анального сфинктера, выраженный болевой симптом при каждом затягивании лигатуры, длительные сроки лечения (около 2-х месяцев). (Мусин, А.И. Дренирующая лигатура при сфинктеросохраняющем лечении свищей прямой кишки. / А.И. Мусин, И.В. Костарев. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2018. - №8, выпуск 2. - С. 65-72).
Патентом РФ №2677749 (опубликован 21.01.2006) защищен «Способ оперативного лечения параректального свища путем лигирования свищевого хода в межсфинктерном пространстве с использованием склеротерапии», выбранный в качестве прототипа.
Способ предусматривает выполнение доступа в межсфинктерное пространство, выделение в нем свищевого хода, его лигирование и пересечение. За сутки до операции вводят склерозант-детергент (этоксисклерол 3% - 2 мл). Затем, через 24 часа осуществляют доступ в межсфинктерное пространство путем выполнения полулунного разреза в перианальной области длиной от 1,5 до 3 см по межсфинктерной борозде в проекции внутреннего отверстия свища. Выделяют свищевой ход в межсфиктерном пространстве, его лигируют и пересекают. Часть свищевого хода с воспаленными анальными железами иссекают. Оставшуюся часть свищевого хода ушивают Z-образными швами с использованием рассасывающегося шовного материала. При этом дистальную культю свищевого хода погружают во внутренний сфинктер, а проксимальную - в наружный.
Недостатками способа являются: наличие послеоперационного дефекта запирательного аппарата прямой кишки, обусловленного большими размерами раневой поверхности от 1,5 до 3 см, а также частота развития рецидива заболевания, которая достигает 30% (Шелыгин Ю.А. Клинические рекомендации. Свищ заднего прохода / Ю.А. Шелыгин, С.В. Васильев, А.В. Веселов, B.C. Грошилин, В.Н. Кашников [и др.] // Колопроктология. - 2020. - Том. 19, №3(73). - С. 10-25).
Задачей предлагаемого изобретения является разработка нового высокоэффективного способа лечения свищей прямой кишки.
Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа, является снижение уровня рецидивов и уменьшение размеров операционной раны.
Технический результат достигается тем, что в начале оперативного вмешательства визуализируют внутреннее отверстие свищевого хода. Рассекают через данное отверстие слизистую анального канала и вводят заглушку на основе биологического материла SIS (Small intestinum submucose). После этого слизистую анального канала над заглушкой ушивают отдельными узловыми швами. Через наружное отверстие свищевого хода вводят фистулоскоп, продвигают его в направлении внутреннего отверстия до наружного сфинктера. Выполняют доступ в межсфинктерное пространство, для чего производят разрез до 1 см по межсфинктерной борозде в проекции свищевого хода. Под контролем фистулоскопа в межсфинктерном пространстве выделяют свищевой ход, лигируют его и пересекают дистальнее наложенной лигатуры. Через фистулоскоп вводят монополярный электрод. Фистулоскоп извлекают, эпителиальную выстилку свищевого хода коагулируют и удаляют монополярный электрод.
Подробное описание способа.
В положении больного на животе, под спинномозговой анестезией, выполняют дивульсию сфинктеров прямой кишки. Визуализируют внутреннее отверстие свищевого хода со стороны просвета прямой кишки. Рассекают через данное отверстие слизистую анального канала и вводят заглушку на основе биологического материла SIS (Small intestinum submucose), например производства компании BIOTech Cook, (Великобритания), после чего слизистую анального канала над заглушкой ушивают отдельными узловыми швами, например, нитью биосин №3/0. Через наружное отверстие свищевого хода вводят фистулоскоп, например, фирмы Karl Storz GmbH & СО, KG (ФРГ) продвигают его в направлении внутреннего отверстия до наружного сфинктера. Выполняют доступ в межсфинктерное пространство, для чего производят разрез до 1 см по межсфинктерной борозде в проекции свищевого хода. Под контролем фистулоскопа в межсфинктерном пространстве выделяют свищевой ход, лигируют его, например, нитью биосин №3/0 и пересекают дистальнее наложенной лигатуры. Через фистулоскоп вводят монополярный электрод, подключенный к коагуляционному аппарату, например, VIO 300 D фирмы ERBBE ELETROMEDIZINE GmbH (ФРГ). Фистулоскоп извлекают.Производят коагуляцию эпителиальной выстилки свищевого хода, после чего монополярный электрод удаляют. На область наружного отверстия свища накладывают асептическую марлевую повязку, которую удаляют на следующий день после операции.
Практическая реализуемость заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: больной П. - 22 года. Госпитализирован в хирургическое отделение клиники Федерального государственного бюджетного общеобразовательного учреждения высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО РостГМУ) с диагнозом свищ прямой кишки.
Предъявлял жалобы на свищевое отверстие в перианальной области, периодическое гнойное отделяемое из отверстия. Считает себя больным около 8 месяцев, когда впервые отметил наличие вышеперечисленных симптомов. Объективно: при осмотре анальная область без расчесов и мацераций. Per rectum: на 6-ти часах условного циферблата в 4 см от ануса визуализируется наружное отверстие свища размерами 3 мм в диаметре с гипергрануляционным венчиком; при исследовании в зеркалах слизистая прямой кишки незначительно гиперемирована, исследование болезненное.
В положении больного П. на животе, под спинномозговой анестезией, выполнили дивульсию сфинктеров прямой кишки. Визуализировали внутреннее отверстие свищевого хода со стороны просвета прямой кишки. Рассекли через данное отверстие слизистую анального канала и ввели заглушку на основе биологического материла SIS (Small intestinum submucose), производства компании BIOTech Cook, (Великобритания), после чего слизистую анального канала над заглушкой ушили отдельными узловыми швами нитью биосин №3/0. Через наружное отверстие свищевого хода ввели фистулоскоп фирмы Karl Storz GmbH & СО, KG (ФРГ), продвинули его в направлении внутреннего отверстия до наружного сфинктера. Выполнили доступ в межсфинктерное пространство, для чего по межсфинктерной борозде в проекции свищевого хода произведен разрез: при этом размер операционной раны составил 0,8 см. Под контролем фистулоскопа в межсфинктерном пространстве выделили свищевой ход, лигировали его нитью биосин №3/0 и пересекли дистальнее наложенной лигатуры. Через фистулоскоп ввели монополярный электрод, подключенный к коагуляционному аппарату VIO 300 D фирмы ERBBE ELETROMEDIZINE GmbH (ФРГ). Фистулоскоп извлекли. Произвели коагуляцию эпителиальной выстилки свищевого хода, после чего монополярный электрод удалили. На область наружного отверстия свища наложили асептическую марлевую повязку, которую удалили на следующий день после операции. Больной был выписан из стационара на третьи сутки после операции. В отдаленном послеоперационном периоде рецидивов заболевания отмечено не было.
Пример 2: Больная А. - 52 года. Госпитализирована в хирургическое отделение клиники ФГБОУ ВО РостГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации с диагнозом свищ прямой кишки.
Предъявляла жалобы на свищевое отверстие в перианальной области, периодическое гнойное отделяемое из отверстия. Считает себя больной около 6 месяцев, когда впервые отметила наличие вышеперечисленных симптомов. Объективно: при осмотре анальная область без расчесов и мацераций. Per rectum: На 8-ти часах условного циферблата в 3 см от ануса визуализируется наружное отверстие свища размерами 4 мм в диаметре с гипергрануляционным венчиком; при исследовании в зеркалах слизистая прямой кишки незначительно гиперемирована, исследование болезненное.
В положении больного П. на животе, под спинномозговой анестезией, выполнили дивульсию сфинктеров прямой кишки. Визуализировали внутреннее отверстие свищевого хода со стороны просвета прямой кишки. Рассекли через данное отверстие слизистую анального канала и ввели заглушку на основе биологического материла SIS (Small intestinum submucose), производства компании BIOTech Cook, (Великобритания), после чего слизистую анального канала над заглушкой ушили отдельными узловыми швами нитью биосин №3/0. Через наружное отверстие свищевого хода ввели фистулоскоп фирмы Karl Storz GmbH & СО, KG (ФРГ), продвинули его в направлении внутреннего отверстия до наружного сфинктера. Выполнили доступ в межсфинктерное пространство, для чего по межсфинктерной борозде в проекции свищевого хода произведен разрез: при этом размер операционной раны составил 0,5 см. Под контролем фистулоскопа в межсфинктерном пространстве выделили свищевой ход, лигировали его нитью биосин №3/0 и пересекли дистальнее наложенной лигатуры. Через фистулоскоп ввели монополярный электрод, подключенный к коагуляционному аппарату VIO 300 D фирмы ERBBE ELETROMEDIZINE GmbH (ФРГ). Фистулоскоп извлекли. Произвели коагуляцию эпителиальной выстилки свищевого хода, после чего монополярный электрод удалили. На область наружного отверстия свища наложили асептическую марлевую повязку, которую удалили на следующий день после операции. Больной был выписан из стационара на третьи сутки после операции. В отдаленном послеоперационном периоде рецидивов заболевания отмечено не было.
Согласно заявляемому способу, в клинике ФГБОУ ВО РостГМУ было прооперированно 32 пациента в возрасте от 22 до 52 лет, мужчин было 20 и 12 женщин. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 2-3 дня. В отдаленном послеоперационном периоде ни в одном случае не было выявлено рецидива заболевания.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения свищей прямой кишки высокоэффективен и по сравнению с прототипом, практически позволяет исключить рецидивы заболевания и уменьшить размер операционной раны при выделении хирургического доступа.