Влияние современных методов препарирования на состояние тканей зубов в ортопедической стоматологии

ВЛИЯНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ПРЕПАРИРОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ТКАНЕЙ ЗУБОВ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Шнип Евгений Васильевич, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Наумович Семен Антонович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Shnip E.V., Naumovich S.A. Belarusian State Medical University, Minsk The impact of modern methods of preparation on the state of dental tissues in prosthetic dentistry

Резюме. В статье рассмотрена актуальность проблемы лечения частичной вторичной адентии физиологическими видами протезов. Обоснована возможность сохранения витальности опорных зубов. Проведенный анализ литературы позволил выявить основные патогенетические факторы одонтопрепарирования, влияющие на состояние пульпы зуба. Приведена сравнительная характеристика лазеров, применяемых в практической деятельности врача-стоматолога. Оценена возможность их применения в процессе стоматологических манипуляций, с целью восстановления функций зуба.

Ключевые слова.: препарирование, методы, ортопедическая стоматология, состояние пульпы, лазер, адентия.

Современная стоматология. — 2016. — №4. — С. 14-17. Summary. The significance of the problem of treatment of partial secondary edentulous by dentures of physiologically types is considered in the article. The possibility of preserving the vitality of the abutment teeth is established. The main pathogenesis factors of odontodissecting, affecting on the condition of the tooth pulp, is identified on the basis of the literature analysis. Comparative characteristics of lasers, used in the practice of dentist, are conducted. Their applicability in the process of dental procedures, with the aim of restoring the functions of the tooth, is evaluated.

Keywords: dissection, methods, prosthetic dentistry, condition of the pulp, laser, edentulous. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N4. — P. 14-17.

Современная практическая стоматология за несколько последних десятилетий совершила прорыв вперед не только за счет внедрения новых методов профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний, но и за счет совершенствования стоматологического оборудования. Возросшие требования пациентов и интенсивное развитие науки постепенно создало условия для повышения качества стоматологической помощи. Технологический прогресс обусловил необходимость совершенствованния знаний и мануальных навыков специалистов. В руках стоматолога, не владеющего своей специальностью, новые технологии могут причинить вред здоровью пациента [4].

Стоматологические заболевания, приводящие к развитию дефектов твердых

тканей зубов и зубных рядов, постоянно стимулируют развитие науки и техники. По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность частичных дефектов зубных рядов составляет до 75% населения в различных регионах земного шара. Высокая распространенность кариеса и болезней периодонта зубов остаются важнейшими проблемами стоматологии.

Для замещения дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов применяются (по показаниям) несъемные искусственные коронки и мостовидные протезы, которые передают жевательное давление на периодонт опорных зубов. Данный вид протезов позволяет до 100% восстанавить жевательную эффективность, не нарушая вкусовую, температурную и тактильную чувствительность полости рта. Психо-

логическая и функциональная адаптация пациентов к несъемным протезам проходит значительно быстрее, чем к съемным.

Одонтопрепарирование является обязательным этапом лечения с использованием несъемных видов протезов, в результате чего удаляется большое количество твердых тканей опорных зубов, следовательно, оказывает травматическое действие на твердые ткани зуба и пульпу. Качественно выполненное препарирование определяет срок службы несъемной реставрации. Таким образом, при проведении данного этапа лечения литыми, комбинированными и цельно-керамическими конструкциями протезов врач-стоматолог должен соблюдать пять основных принципов.

1. Максимально возможно сохранить твердые ткани зубов.

14 ©©ВРЕМЕННАЯ ©Т@МАТ©Л@ГИЯ N4 2016

2. Обеспечить достаточную ретенцию и устойчивость реставрации.

3. Добиться высокой прочности реставрации.

4. Достичь оптимального краевого прилегания реставрации.

5. Сохранить здоровое состояние тканей пародонта.

Иногда приходится отказаться от соблюдения одного принципа в пользу другого. В некоторых случаях избыточное иссечение твердых тканей зубов проводится с целью создания достаточного объема для соблюдения эстетических требований, высокой прочности, а также для достижения плотного прилегания непрямой конструкции реставрации [2, 5].

Анализ литературы позволил изучить основные повреждающие факторы и реакция пульпы зуба в ответ на проведение одонтопрепарирования различными методами: традиционными (с помощью вращающихся дентальных абразивных материалов) и альтернативными (различные виды лазеров).

Отдаленные результаты препарирования коронки зуба свидетельствуют о более высокой частоте развития некроза пульпы после препарирования под искусственную коронку (13,3%) по сравнению с показателями после препарированияя под винир (5,1%) и у пациентов, которым не выполнялась реставрация (0,5%) [8].

Реакция пульпы в ответ на препарирование полости и коронки зависит от ряда факторов. К ним относятся воздействие температуры, возникающее в результате трения, пересечение отростков одонтобластов, вибрация, высушивание дентина, обнажение пульпы, смазанный слой, остаточная толщина дентина и кислотное протравливание (рисунок) [7].

Термическое повреждение

Хорошо известна важность использования водно-воздушного аэрозоля во время препарирования полости. При обработке

дентина вращающимся бором или абразивной головкой вырабатывается значительное количество фрикционного тепла. Если повышение температуры происходит при продолжительной обработке глубокой полости или большого количества твердых тканей зуба без соответствующего охлаждения, пульпа может быть сильно повреждена. Согласно данным научных исследований, тепловое воздействие является самым большим стрессом для пульпы зубы во время проведения лечения. При отсутствии охлаждения температура пульпы зуба может возрастать до критического уровня - на 11,6° С выше температуры окружающей среды. В результате происходит изменение гемодинамики в сосудах пульпы зуба, а также повреждение клеток периферической зоны с последующим некрозом [8].

При использовании водно-воздушного охлаждения реакция пульпы зуба незначительна. Более того, при препарировании высокоскоростными наконечниками с водно-воздушным охлаждением происходит снижение температуры пульпы зуба вследствие более низкой температуры и высокой теплоемкости охлаждающей воды в спрее. Анализируя результаты исследований, было предложено перед началом препарирования охлаждать обрабатываемую поверхность зуба в течение 5 секунд водно-воздушным спреем из высокоскоростного наконечника. После начала препарирования твердых тканей зуба рекомендовано провести паузу в течение 1 секунды с последующим прерывистым препарированием (продолжительность 4 секунды). При этом уровень интенсивности охлаждения должен определяться расходом воды минимально 50 мл в минуту [1, 8].

Препарирование твердых тканей зуба с применением воздушного охлаждения в начале процесса приводит к охлаждению пульпы зуба. Однако в дальнейшем происходит резкий рост температуры до критической. Также охлаждение воздухом вызывает чрезмерное движение жидкости в дентинных канальцах, что способствует стимуляции нервных окон-

чаний и втягиванию одонтобластов в канальцы с последующей их гибелью [8].

Необходимо также отметить, что фрикционное повышение температуры в результате препарирования твердых тканей зуба зависит от скорости вращения рабочего инструмента и его крутящего момента, давления на обрабатываемую поверхность, охлаждающей эффективности ирриганта, абразива и формы инструмента [2, 3].

Пересечение отростков одонтобластов и его последствия

Ампутация дистальных фрагментов отростков одонтобластов является частым последствием препарирования кариозной полости или коронки зуба. При гистологическом исследовании выяснилось, что ампутация части отростка не приводит к гибели одонтобласта. По результатам многочисленных цитологических исследований, в том числе микрохирургических, известно, что вскоре за пересечением отростка клетки наступает репарация клеточной мембраны. Однако ампутация отростка одонтобласта близко к телу клетки, скорее всего, приведет к необратимому поражению и гибели клетки. Впоследствии утратившие жизнеспособность однтобласты замещаются клетками пульпы путем их дифференциации [7].

Предентинный слой одонтобластов, имея тесное соединение друг с другом, создает полупроницаемый барьер, который препятствует проникновению токсических веществ из дентина. Повреждение одонтобластов нарушает данный слой, увеличивая его проницаемость, что может повлиять негативно на состояние пульпы зуба [8].

Явление вибрации

Влияние возникающей при работе высокоскоростных наконечников вибрации на пульпу зуба изучено мало. Известно, что возникают грубые повреждения в пульпарной полости зуба как в проекции точки контакта бора с дентином, так и в других, более отдаленных от места препарирования участках. Вибрационные волны особенно выражены при уменьшении скорости вращения бора, поэтому нужно избегать сильного пальцевого давления на наконечник, которое приводит к потере скорости [4, 7].

Рис. Факторы, вызывающие реакцию пульпы в ответ на препарирование

©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N4 2016

1

Высушивание дентина

При высушивании свежего среза дентина струей воздуха происходит активация капиллярных сил внутри дентинных канальцев, в результате чего жидкость в канальцах быстро движется кнаружи. Она может вызвать втягивание одонтобластов в просветы канальцев. Такие смещенные одонтобласты вскоре погибают и исчезают, подвергаясь аутолизу. Как правило, данные клетки замещаются, и в течение 1-3 месяцев начинает вырабатываться заместительный дентин [8].

Пересушивание дентина также может вызвать постоперативную чувствительность зуба, так как, согласно гидродинамической теории боли, происходит раздражение и стимуляция нервных окончаний.

Вскрытие полости зуба

Вскрытие полости витального зуба может произойти в результате формирования неправильной формы и конусности культи, пренебрежения зоны безопасности и топографических особенностей расположения полости зуба во время препарирования. Данное осложнение часто возникает при препарировании неправильно стоящих зубов в зубной дуге. В данном случае необходима тщательная диагностика и анализ диагностических моделей с целью обоснованного подхода к подготовке опорных зубов для последующего ортопедического лечения.

Смазанный слой

Смазанный слой представляет собой аморфный слой микрокристаллических частиц, толщиной 1-2 мкм, который образуется в результате препарирования вращающимися или ручными инструментами на поверхности дентина и в дентинных трубочках. Смазанный слой снижает проницаемость дентина приблизительно до 85% и осуществляет барьерную функцию. Первоначально в смазанном слое находится небольшое количество микроорганизмов. Число бактерий сильно возрастает при наличии микроподтекания, нарушении краевого прилегания и целостности слоя фиксирующего материала. Через дентинные канальцы патологические микроорганизмы и их метаболиты могут вызвать инфицирование и воспаление пульпы. Рекомендовано удалять смазанный слой

с поверхности дентина и заменять гибридным слоем с целью сохранения барьерной функции и защиты пульпы зуба. Также необходимо прецензионное изготовление непрямой реставрации с минимальной толщиной фиксирующего материала, что позволит добиться долговечности, целостности и герметичности конструкции [6-8].

Остаточная толщина дентина

Диаметр дентинных трубочек и их количество увеличивается по мере приближения к пульпе зуба, то есть проницаемость дентина увеличивается в геометрической прогрессии с увеличением глубины препарирования. При оценке степени повреждения пульпы зуба во время процедуры лечения проницаемость дентина имеет основополагающее значение. По данным Stanley, при толщине остающегося дентина 2 мм пульпа защищена от большинства восстановительных манипуляций при соблюдении всех мер предостороженности [7, 8]. Во избежание травмы пульпы зуба рекомендуется сохранять остаточную толщину дентина минимально 1 мм. Для определения предельной глубины препарирования необходимо пользоваться зонами безопасности по Аболмасову, Клюеву. Также можно использовать аппарат Prepometer (Hager Werken) [2].

Для снижения вероятности возникновения различных осложнений постоянно проводится поиск и внедрение альтернативных методов препарирования твердых тканей зуба. Так, в современной стоматологии нашли применение различные типы лазеров. Среда, производящая лазерный луч, является основным индикатором, определяет основное воздействие лазера. В клиническую практику были внедрены такие лазеры, как углекислотный (СО2), эрбиевый (Eb), неодимовый (Nd), аргоновый и диодный. В состав активной среды также добавлены другие вещества (иттрий, алюминий, гранат [YAG]).

Фотоны лазера по-разному взаимодействуют с тканями организма человека (могут отражаться, просвечивать, рассеиваться и поглощаться), что делает возможным их применение для различных процедур. Например, при просвечивании лазерного луча вся его энергия проходит через ткань и не наносит какого-либо

воздействия или повреждения. Во время рассеивания происходит распределение энергии лазерного луча в объеме ткани, производя слабоинтенсивный термический эффект. В процессе поглощения энергия лазерного луча преобразуется в тепловую.

Главные требования к альтернативным методам препарирования - качественная обработка и подготовка препарируемой поверхности к фиксации реставрации, сохранение жизнеспособности пульпы зуба. Для этого изучаются возможности использования лазера в стоматологии, проводятся исследования [6].

Проницаемость дентина для лазера

Высокая степень проникновения лазерного луча сквозь дентин может вызвать поглощение его энергии пульпой зуба. В результате возможно изменение температуры пульпы с последующим необратимым ее повреждением. Данное свойство лазерного излучения было исследовано при применении дентинного блока толщиной 1 мм, счетчика энергии и различных лазерных пучков лучей. Выяснилось, что через слой дентина в 1 мм проходит 17% диодного лазерного света и 27% луча Nd:YAG лазера. В опыте с эрбиевым и углекислотным лазерами свет почти не проводился (лучи поглощались или отражались). Согласно клиническим данным, эрбиевый и углекислотный лазеры наносят меньше вреда пульпе, чем неодимовый и диодный [7].

Углекислотный лазер

Углекислотный лазер широко применяется для операций на мягких тканях полости рта. Его воздействие позволяет рассекать мягкие ткани с одновременной коагуляцией кровеносных сосудов. Проведенные исследования позволили выяснить воздействие лазера с низким энергетическим уровнем (2,6 Вт) на зуб кошки с остаточной толщиной дентина 1 мм. Наблюдалось возрастание интенсивности кровотока в пульпе на 50% (измерение проводилось с помощью лазерной доп-плерометрии), что свидетельствует о расширении кровеносных сосудов в ответ на болевой температурный раздражитель. При умеренном повышении энергии (до 5 Вт) происходило необратимое снижение трофики (свидетельство повреждения пульпы). Наиболее вероятной причиной

16 ©©ВРЕМЕННАЯ ©Т@МАТ©Л@ГИЯ N4 2©16

уменьшения кровоснабжения является избыточное нагревание. Поэтому безопасность углекислотных лазерных систем для лечения патологии твердых тканей зуба на данный момент является сомнительной.

Nd:YAG лазер

Импульсный Nd:YAG лазер с длиной волны 1,064 мкм - наиболее хорошо изученная применяемая лазерная система в стоматологии. Воздействие неодимового лазера на пульпу зуба может быть различным, зависит от остаточной толщины дентина. Результаты исследований показали, что при использовании в течение 10 секунд лазера с энергией воздействия 100 мДж, частотой 10 импульсов в секунду кровоток пульпы не менялся значительно, если лазером обрабатывали интактную эмаль. После обработки неглубокой полости (остаточная толщина дентина 1 мм) происходило умеренное возрастание кровотока в пульпе; при больших энергетических уровнях повреждения были необратимыми. Такой показатель, как число импульсов в секунду, играет важную роль. При воздействии лазером на одну зону более 10 секунд отмечались значительные структурные нарушения. Если экспозиция превышала 15 секунд, то в тканях зуба образовывалась воронка (почти достигала пульпы).

Данные результатов исследований ясно показывают, что неодимовый лазер оказывает некоторое благоприятное действие на дентин, но не на пульпу зуба. Воздействие на пульпу заключается в повреждении нервов и кровотечении, что приводит к необратимому поражению, степень тяжести которого зависит от характеристик применяемого лазерного излучения во время препарирования. Важным шагом в изучении лазеров будет определение энергетического уровня для заданной толщины дентина, что позволит получить желаемый эффект без повреждения пульпы.

Er:YAG лазер

Механизм препарирования зуба эрби-евым лазером основан на высоком поглощении его луча водным компонентом твердых тканей зуба. Это может вызвать быстрый подъем температуры в небольшом объеме ткани. И эмаль, и дентин удаляются частично путем продолжительного испарения, частично - микровзры-

вами. Исследования с использованием сканирующего электронного микроскопа показали, что после обработки лазером дентинные канальцы раскрываются. Эти физиологические и структурные данные свидетельствуют о возможности быстрого движения жидкости в дентинных канальцах при лазерном препарировании, которое приводит к возбуждению нерва согласно гидродинамической теории.

Сравнительное исследование препарирования с помощью высокоскоростного наконечника и Er:YAG лазера выполнялось на зубах лабораторных животных (собаках) путем препарирования полостей V класса. В данном лабораторном эксперименте сравнивали воздействие Er:YAG лазера (выходная мощность 100-200 мДж, частота 10 импульсов в секунду) и высокоскоростного наконечника с водно-воздушным охлаждением. После препарирования полости пломбировали стеклоиномерным цементом. Все образцы разделили на две группы в соответствии с остаточной толщиной дентина.

1истопатологическое сравнение пульпы зуба после препарирования различными способами проводилось через 1, 2, 4, 7 и 28 дней. После препарирования бором на высокой скорости имеется гладкая поверхность, покрытая смазанным слоем. Поверхность, препарированная лазером, является зернистой и шероховатой, ден-тинные трубочки обнажены, имеются фрагменты смазанного слоя.

Через 1 день после обработки отмечались гистопатологические реакции различной степени выраженности во всех полостях, независимо от глубины и методики препарирования. Наблюдалось смещение и втягивание одонтобластов, инфильтрация воспалительными клетками, кровоизлияния под зоной препарирования. Эти гистопатологические изменения были более выражены после обработки зубов Er:YAG лазером. По прошествии 7 дней в зубах с поверхностными полостями реакция пульпы была слабой в отличие таковой в зубах с глубокими полостями. При обеих методиках обработки гистопатологические изменения ограничивались зоной пульпы, прилежащей к участку препарирования.

Через 28 дней отмечалось восстановление слоя одонтобластов в зубах,

обработанных бором и лазером. В группе зубов с поверхностными полостями (большая остаточная толщина дентина) пульпа была практически в норме, без явных гистопатологических изменений независимо от методики препарирования. В обеих группах реакция пульпы отсутствовала или была незначительной, что свидетельствует о возможности полного восстановления и безопасности обработки Er:YAG лазером для пульпы [7]. Заключение

При лечении частичной вторичной адентии необходимо учитывать множество факторов для выбора в качестве опоры витальных зубов. Различные методы препарирования имеют свои достоинства и недостатки, во время одонтопрепарирования следует строго соблюдать правила их применения. Также необходимо принимать во внимание свойства различных реставрационных материалов и их адгезию к отпрепарированной поверхности твердых тканей зуба. Современная стоматология позволяет выполнять качественные вмешательства без проявления различных осложнений, что впоследствии будет гарантировать долговечность и эстетику непрямых конструкций.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Методы препарирования твердых тканей зубов: Учеб.-метод. пособие // Н.М. Полоней-чик [и др.]. - Минск, 2010. - 43 с.

2. Одонтопрепарирование под ортопедические конструкции протезов / Под ред. С.Д. Арутюнова, И.Ю. Лебеденко - М., 2007. - 80 с.

3. Ортопедическая стоматология. Лечение несъемными протезами: Учеб. пособие // С.А. Наумович [и др.]; Под. ред. С.А. Наумовича. - 2-е изд. - Минск, 2009. - 139 с.

4. Основы несъемного протезирования // Г. Шиллинбург-мл. [и др.] / Пер.: Б. Яблонов-ский - М., 2008. - 564 с.

5. Основы препарирования зубов для изготовления литых металлических, металлоке-рамических и керамических реставраций // Г. Шиллинбург, Р. Якоби, С. Бракетт / Пер.: А. Суркин, А. Островский - М., 2006. - 400 с.

6. Козловская Л.В., Маринчик Т.А., Шнип Е.В. // Стоматологический журнал. -2011. - №1. - С.10-17.

7. С. Коэн, Р. Бернс Эндодонтия / Под. ред.: А.М. Соловьевой Пер.: А.Б. Куадже, А.С. Матело - 8-е изд. - М., 2007. - 1026 с.

8. Seltzer and Bender's Dental Pulp // Edited by Kenneth M. Hargraves, Harold E. Goodis. -Quintessence Publishing Co, Inc., 2002. - 500 p.

Поступила 20.09.2016

©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N4 2016

17