Способ лечения узелков голосовых складок у профессиональных вокалистов
METHOD OF TREATING VOCAL FOLD KNOTS OF PROFESSIONAL VOCALISTS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано в комплексном лечении узелков голосовых складок у профессиональных вокалистов.
Актуальность проблемы:
Узелки голосовых складок относятся к псевдоопухолевым образованиям гортани [1] и для профессиональных вокалистов они являются заболеванием, которое может приводить к снижению трудоспособности, иногда вплоть до ее потери [2,3].
В патогенезе возникновения узелков лежат сосудистые нарушения, связанные с травматизацией свободного края голосовой складки за счет слишком плотного смыкания на границе передней и средней трети при фонации, а также расстройством вегетативной иннервации. Вследствие этого повышается проницаемость сосудистой стенки, что обеспечивает выход из сосудистого русла вначале жидкой части плазмы, а затем и белков. На этой стадии формируются отечные «мягкие» узелки. Вышедший за пределы сосудов плазменный белок свертывается, уплотняется и в виде плотных гомогенных гиалиновых включений откладывается в строме. Также происходит пролиферация фибробластов, вследствие чего образуются фибриноидные узелки [4,5].
Лечение узелков голосовых складок предусматривает существенное ограничение голосовой нагрузки (режим молчания), проведение медикаментозной терапии как местной, так и общей, различных видов физиотерапевтического лечения [2,6,7,8] и фонопедии - специальных упражнений для отработки мягкой манеры смыкания голосовых складок [9,10]. При неэффективности консервативной терапии проводится хирургическое лечение - удаление узелков голосовых складок [11,12].
Известен «Способ лечения доброкачественных образований гортани» (патент RU 2309700 от 10.11.2007 г.). Суть способа заключается в удалении узелков голосовых складок путем контактного воздействия на них Nd:YAG лазером (неодимовый лазер) с удвоением частоты на кристалле КТР калий-титан-фосфат) с длиной волны 0,53 мкм. Режим работы лазера импульсный, с энергией 1-3 Дж, частотой импульсов 2 Гц. После этого на остатки новообразования проводят коагулирующее воздействие расфокусированным лучом лазера с длиной волны 0,53 мкм, в импульсном режиме, энергией 1-3 Дж, частотой импульсов 2 Гц, при этом рабочий торец световода лазера располагают над поверхностью на расстояние 1-2 мм [13].
Известен «Способ эндоларингеального хирургического лечения заболеваний гортани» (патент на изобретение RU 2117449 от 20.08.1998) Способ заключается в том, что в полость глотки вводят жесткий фарингоскоп, соединенный с видеокамерой, выбирают увеличение в 4-8 раз области, подлежащей хирургическому вмешательству, вводят в гортань хирургический инструмент, под контролем видеостробоскопа наводят его на патологическое образование (узелок или полип голосовой складки) и удаляют его. Способ обеспечивает возможность многократного увеличения гортани и щадящее удаления образования [14].
Известен способ лечения ларингита и узелков голосовых складок (патент на изобретение CN №CN1132611(C) от 31.12.2003 г.«Chinese medicine for treating chronic laryingitis and vocal fold node and process for preparing its granular medicine»), предусматривающий использование препаратов традиционной китайской медицины. Применение данных препаратов приводит к значительному уменьшению узелков. Длительность курса лечения не менее 1 месяца [15].
Известен «Способ лечения доброкачественных новообразований гортани» (патент на изобретение RU 2497471 от 10.11.2013 г.). Способ заключается в хирургическом лечении - удалении новообразования с последующим применением фотодинамической терапии, включающей введение в организм больного фотосенсибилизатора с последующим лазерным облучением зоны новообразования [16].
Известен способ «Способ лечения контактных гранулем гортани» (патент на изобретение RU 2591546 от 20.07.2016 г.). Способ заключается в удалении контактной гранулемы гортани под местной анестезией. После удаления гранулемы в поверхностные слои обеих голосовых складок на глубину 2 мм вводят рассасывающийся биополимер «Коллост» в объеме до 0,3 мл в каждую голосовую складку, производя субъективный контроль качества голоса [17].
Этот способ мы предлагаем в качестве прототипа, так как здесь представлено наиболее близкое к заявленному способу решение проблемы. Однако вышеописанные методы лечения не всегда могут быть использованы у профессиональных вокалистов, поскольку существующий даже минимальный риск изменения голоса после хирургического вмешательства заставляет их отказываться от данного метода лечения. Проведение фонопедических упражнений требует достаточно длительного временного периода и регулярных (до 6-8 раз в день) самостоятельных занятий, что не всегда возможно у профессиональных вокалистов, имеющих достаточно плотный график работы. Длительные курсы лечения медикаментозными препаратами требуют, как правило, значительного снижения профессиональной голосовой нагрузки, что нежелательно для данной категории пациентов, связанных контрактными обязательствами на период от нескольких месяцев до нескольких лет вперед.
Целью нашего изобретения является разработка способа комплексного лечения узелков голосовых складок у вокалистов с учетом специфики их профессиональной деятельности, патогенеза заболевания, и позволяющего за максимально короткий промежуток времени восстановить их работоспособность.
Указанная цель достигается тем, что проводится медикаментозная терапия с приемом сублингвально (под язык) препарата, обладающего лимфодренирующим, противоотечным и противовоспалительным действием. На фоне этого выполняется эндоларингеальное вливание препарата, повышающего проницаемость слизистой оболочки голосовых складок для противовоспалительного препарата и проводится физиотерапевтическая процедура, оказывающая рассасывающий эффект на узелки голосовых складок. После физиотерапевтической процедуры выполняется ингаляция препарата, оказывающего местное противовоспалительное и противоотечное действие. Таким образом оказывается комплексное воздействие на все звенья патогенеза узелков голосовых складок.
Техническим результатом разработанного нами способа является рассасывание (редукция) узелков голосовых складок, что позволяет добиться восстановления плотного контакта между голосовыми складками при их смыкании, восстановления качества голоса, необходимого для возврата к профессиональной деятельности в короткий срок, без хирургического лечения.
Осуществление способа.
На фоне ограничения профессиональной голосовой нагрузки (режим полного молчания не назначается) пациент осуществляет ежедневный прием препарата Траумель С по 1 таблетке 3 раза в день за 20 минут до еды под язык в течение 2 недель. Одновременно в течение 12 дней один раз в день проводится местное лечение:
1. Вливание раствора лидазы 64 ЕД на 2,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида в гортань по каплям в течение 2 минут под контролем непрямой микроларингоскопии.
2. Далее пациенту проводится электрофорез с 3% раствором йодида калия на гортань.
3. После этого выполняется ингаляция раствором дексаметазона 2 мг на 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10 минут через ингалятор-небулайзер.
Важно соблюдать последовательность выполнения процедур!
Отмечено что, данный комплекс лечения приводит к редукции (уменьшению) узелков голосовых складок, восстановлению плотного контакта между голосовыми складками при их смыкании, что приводит к улучшению качества голоса и восстановлению работоспособности пациента.
0
Эффективность проведенного лечения оценивалась по данным субъективной оценки голоса пациентом по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), данным эндовидеоларингостробоскопии, времени максимальной фонации (ВМФ) гласных звуков. Также проводился компьютерный анализ голоса (система Kay Pentax, программа Multi-Dimensional Voice Program (MDVP). Оценивались показатели: частота основного тона (F). нестабильность голоса по амплитуде в долгосрочном периоде (vAm), нестабильность голоса по частоте в краткосрочном периоде (Jitter), нестабильность голоса по амплитуде в краткосрочном периоде (Shimmer), показатели уровня шумовых компонентов в спектре (NHR, VTI, SPI).
Применение данного способа лечения у профессиональных вокалистов с узелками голосовых складок позволяет добиться реабилитации голосовой функции в короткий срок, без хирургического лечения и прерывания трудовой деятельности.
Клинический пример №1
Пациент 38 лет, солист оперы, тенор. Профессиональный вокальный стаж 17 лет. Жалобы на нарастающую охриплость в течение 2 лет. Ухудшение голоса связывает с увеличением объема голосовой нагрузки до 28-30 часов в неделю и освоением нового репертуара. Субъективная оценка голоса по ВАШ - 5 баллов.
Гортань: при непрямой микроларингоскопии: слизистая оболочка гортани розовая. Вестибулярные складки не изменены, частично участвуют в фонации. Надгортанник в форме лепестка, подвижен при фонации и дыхании. Голосовые складки: белые, блестящие, подвижны в полном объеме. Отмечается умеренное усиление сосудистого рисунка линейной формы на обеих голосовых складках. На границе передней и средней трети обеих голосовых складок полупрозрачные белесоватые узелки около 1 мм в диаметре на широком основании. При фонации веретенообразная щель. Голосовая щель 9-10 мм. ВМФ - 15 сек. Охриплость 1 степени. Эндовидеоларингостробоскопия - колебания голосовых складок средней амплитуды, синхронные, выражено «торможение» слизистой волны в узелковой зоне с обеих сторон. В фазе остановки веретенообразная щель.
0
При проведении акустического анализа голоса: F - 498 Гц, vAm - 10,8%, Jitter -1,91%, Shimmer - 9,8%, NHR - 0,16%, VTI - 0,07%, SPI - 19%.
При осмотре в полости носа и глотки патологии не выявлено.
Диагноз - фибриноидные узелки голосовых складок
Пациенту проведен курс лечения.
На фоне ограничения профессиональной голосовой нагрузки (режим полного молчания не назначался) пациент осуществлял ежедневный прием препарата Траумель С по 1 таблетке 3 раза в день за 20 минут до еды под язык в течение 2 недель. Одновременно в течение 12 дней проводилось местное лечение: вливание раствора лидазы 64 ЕД на 2,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида в гортань по каплям в течение 2 минут под контролем непрямой микроларингоскопии; затем пациенту проводился электрофорез с 3% раствором йодида калия на гортань, после чего выполнялась ингаляция раствора дексаметазона 2 мг на 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10 минут через ингалятор-небулайзер.
Контрольный осмотр через 2 недели
Жалоб нет.Субъективная оценка голоса по ВАШ - 10 баллов.
ГОРТАНЬ: при непрямой микроларингоскопии: Слизистая оболочка гортани розовая. Вестибулярные складки не изменены, не участвуют в фонации. Надгортанник в форме лепестка, подвижен при фонации и дыхании. Голосовые складки: белые, блестящие, сосудистый рисунок не изменен. Подвижность голосовых складок в полном объеме. Края их ровные. При фонации смыкание полное. Голосовая щель 8-9 мм. Голос чистый. Эндовидеоларингостробоскопия - колебания голосовых складок средней амплитуды, синхронные, симптом смещения слизистой оболочки положительный. В фазе остановки - контакт полный.
0
ВМФ - 24 сек. Показатели компьютерного анализа голоса: показатели F - 508 Гц, vAm - 6,5%, Jitter - 2,31% -, Shimmer - 3,70%, NHR - 0,12%, VTI - 0,11%, SPI - 10%
Клинический пример №2
Пациентка 31 года, эстрадно-джазовая певица. Профессиональный стаж 9 лет.Жалобы на охриплость в течение 2 недель на фоне форсированной голосовой нагрузки после перенесенного ОРВИ. Субъективная оценка голоса по ВАШ - 6 баллов.
Гортань: при непрямой микроларингоскопии: слизистая оболочка гортани розовая, незначительно выраженная сухость. Вестибулярные складки не изменены, не участвуют в фонации. Надгортанник в форме лепестка, подвижен при фонации и дыхании. Голосовые складки: белые, блестящие, подвижны в полном объеме. На границе передней и средней трети обеих голосовых складок прозрачные отечные узелки около 1 мм в диаметре на широком основании. При фонации веретенообразная щель. Голосовая щель 8-9 мм. Охриплость 1 степени. Эндовидеоларингостробоскопия - колебания голосовых складок средней амплитуды, синхронные, симптом смещения слизистой оболочки положительный. В фазе остановки линейная щель.
0
ВМФ - 13 сек. При проведении акустического анализа голоса: F - 915 Гц, vAm - 8,9%, Jitter -1,43%, Shimmer - 7,9%, NHR - 0,15%, VTI - 0,065%, SPI - 17%.
При осмотре в полости носа и глотки патологии не выявлено.
Диагноз - отечные узелки голосовых складок
Пациентке проведен курс лечения.
На фоне ограничения профессиональной голосовой нагрузки (режим полного молчания не назначался) пациентка осуществляла ежедневный прием препарата Траумель С по 1 таблетке 3 раза в день за 20 минут до еды под язык в течение 2 недель. Одновременно в течение 12 дней проводилось местное лечение: вливание раствора лидазы 64 ЕД на 2,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида в гортань по каплям в течение 2 минут под контролем непрямой микроларингоскопии; затем пациентке проводился электрофорез с 3% раствором йодида калия на гортань, после чего выполнялась ингаляция раствора дексаметазона 2 мг на 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10 минут через ингалятор-небулайзер.
Контрольный осмотр через 2 недели
Жалоб нет.Субъективная оценка голоса по ВАШ - 10 баллов.
ГОРТАНЬ: при непрямой микроларингоскопии: Слизистая оболочка гортани розовая. Вестибулярные складки не изменены, не участвуют в фонации. Надгортанник в форме лепестка, подвижен при фонации и дыхании. Голосовые складки: белые, блестящие, подвижны в полном объеме. Края их ровные. При фонации смыкание полное. Голосовая щель 8-9 мм. Голос чистый. Эндовидеоларингостробоскопия - колебания голосовых складок средней амплитуды, синхронные, симптом смещения слизистой оболочки положительный. В фазе остановки - контакт полный.
0
ВМФ - 21 сек. Показатели компьютерного анализа голоса: показатели F - 925 Гц, vAm - 5,9%, Jitter - 0,9% -, Shimmer - 3,80%, NHR - 0,12%, VTI - 0,05%, SPI - 10%
Разработанный способ показал высокую клиническую эффективность, обеспечивает восстановление у профессиональных вокалистов за короткий срок, позволяет избежать хирургического вмешательства, не прерывает профессиональную деятельность.
Список использованных источников
1. Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А. Оториноларингология: Руководство. Т. 2. - СПб.: Питер, 2009. - 832 с.
2. Василенко Ю.С Голос.Фониатрические аспекты - Москва: Дипак, 2013. - 394 с.
3. Романенко С.Г., Павлихин О. Г. Узелки голосовых складок РМЖ. 2011. Т. 19. №24. С.1476-1477.
4. Василенко Ю.С., Быкова В.П., Антонова Н.А., Кочетыгов Д.М. Клинико-морфологическая характеристика доброкачественных опухолеподобных образований голосовых складок. // Вестник оториноларингологии. - 1999. - №1. - С.24-27.
5. Василенко Ю. С., Романенко С.Г., Павлихин О. Г. Роль циркуляторных нарушений при патологии голосовых складок. Фармакологические и физические методы лечения в отоларингологии: сб. тр. М.: ГЕОС, 2005. С.35.
6. Аникеева З. И. Современные методы диагностики и комплексного лечения заболеваний респираторного тракта у профессионалов голоса в амбулаторных условиях / под. ред. Л. Б. Рудина. М.: Издательская группа «Граница», 2011. 416 с.
7. Wang CT, Lai MS, Hsiao TY. Comprehensive Outcome Researches of Intralesional Steroid Injection on Benign Vocal Fold Lesions. J Voice. 2015 Sep;29(5):578-87.
8. Кунельская Н.Л., Романенко С.Г., Павлихин О.Г., Лесогорова Е.В., Яковлев В.С., Лучшева Ю.В. Этиопатогенетическое лечение узелков голосовых складок у профессиональных вокалистов. Вестник оториноларингологии. 2019. Т. 84. №2. С.13-17.
9. Дмитриев Л. Б., Телеляева Л. М., Таптапова С.Л., Ермакова И. И. Фониатрия и фонопедия. - М: Медицина, 1990.
10. Таптапова С.Л. Коррекционно-логопедическая работа при нарушении голоса: Кн. для логопеда М.: Просвещение, 1984. - 112 е., ил.
11. Zeitels S.M., Hillman R.E., Desloge R. et al. Phonomicrosurgery in Singers and Performing Artists: Treatment Outcomes, Management Theories, and Future Directions. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 111(12_suppl), pp.21-40.
12. Caffier P.P., Salmen T., Ermakova T., Forbes E., Ko S.R., Song W., Gross M., Nawka T. Phonomicrosurgery in Vocal Fold Nodules: Quantification of Outcomes in Professional and Non-Professional Voice Users / Med Probl Perform Art. 2017 Dec; 32(4):187-194.
13. Патент RU 2309700 от 10.11.2007 г.«Способ лечения доброкачественных образований гортани». Авторы: Ашуров З. М., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Исаев В. М., Селин В. Н., Мустафаев Д. М., Алышев Ф. А.
14. Патент RU 2117449 от 20.08.1998 г.«Способ эндоларингеального хирургического лечения заболеваний гортани» Автор Степанова Ю.Е.
15. Патент CN №CN1132611(С) от 31.12.2003 «Chinese medicine for treating chronic laryingitis and vocal fold node and process for preparing its granular medicine» Авторы: Ni Hefang, Yan Daonan
16. Патент RU 2497471 от 10.11.2013 г.«Способ лечения доброкачественных новообразований гортани» Авторы: Ганичева В. А., Махнюк В. П., Савин А. В., Тер-Мартиросян А. Л., Чураков А. В.
17. Патент RU 2591546 от 20.07.2016 г.«Способ лечения контактных гранулем гортани». Авторы: Дайхес Н.А., Иванченко Г.Ф., Демченко Е.В., Ханамиров А.А.