СПОСОБ ЛАПАРОСТОМИИ
METHOD OF LAPAROSTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении распространенного перитонита с клиникой тяжелого абдоминального сепсиса с явлениями внутрибрюшной гипертензии.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ временного закрытия брюшной стенки (лапаростомия), заключающийся в использовании для закрытия брюшной полости сетчатого эндопротеза, вшитого в края раны (A. Schachtrupp, V. Fackeldey, U. Klinge, J. Hoer, A. Tittel, С. Toens, and V. Schum-pelick Temporary closure of the abdominal wall (laparostomy). Hernia, Dec 2002; 6(4): 155-62.). Описанный авторами способ позволяет обеспечить отток инфицированного экссудата из брюшной полости, осуществлять визуальный контроль за состоянием внутренних органов, щадить края мышечно-апоневротических тканей при повторных оперативных вмешательствах, тем самым улучшая заживление послеоперационной раны. Недостатками данного способа являются: неадекватность дренирования брюшной полости через сетчатый эндопротез из-за малых размеров ячеек в структуре использованных авторами эндопротезов, невозможность окончательного закрытия лапаротомной раны без натяжения и без уменьшения объема брюшной полости из-за развития контрактуры широких мышц живота, а также недостаточная прочность в зоне шва, повышающая вероятность развития послеоперационных эвентраций и грыж.
Задача изобретения: разработать способ лапаростомии, позволяющий улучшить отток воспалительного экссудата из брюшной полости, создать условия для окончательного закрытия лапаростомической раны без резкого повышения внутрибрюшного давления и укрепить брюшную стенку после закрытия лапаростомической раны для профилактики послеоперационных эвентраций и грыж.
Поставленная задача достигается тем, что для выполнении лапаростомии используется крупноячеистый сетчатый эндопротез с суммарным размером ячеек 70%, который фиксируется к медиальным краям широких мышц живота, рассекается продольно для выполнения санационной релапаротомии и сшивается при окончательном закрытии лапаротомной раны в виде дубликатуры.
Изобретение поясняется фигурами:
Фиг.1 - органы брюшной полости укрыты перфорированным лоскутом спанбонда.
Фиг.2 - крупноячеистый сетчатый полипропиленовый эндопротез с суммарным размером ячеек 70% (фото, ув. в 3 раза).
Фиг.3 - крупноячеистый сетчатый эндопротез, фиксированный к медиальным краям широких мышц живота.
Фиг.4 - линия рассечения крупноячеистого сетчатого эндопротеза при санационной релапаротомии.
Фиг.5 - лоскуты крупноячеистого сетчатого эндопротеза, сшитые в виде дубликатуры при окончательном закрытии лапаротомной раны.
Способ осуществляется следующим образом
После выполнения основного этапа операции с устранением источника перитонита, санации и дренирования брюшной полости при наличии показаний приступают к наложению лапаростомы. Для отграничения органов брюшной полости сверху на них укладывается стерильный перфорированный материал (например, лоскут спанбонда или полиэтилена) размерами, превышающими лапаротомную рану во всех направлениях на 5 см, пропитанный раствором антисептика (фиг.1). Размеры отверстий должны быть не менее 5 мм для адекватного оттока экссудата из брюшной полости. После этого с помощью электроножа производят отсепаровывание кожно-жирового лоскута от апоневроза прямых мышц живота в стороны до уровня, находящегося на 2 см кнаружи, от латеральных краев прямых мышц. Для временного закрытия дефекта мышечно-апоневротических тканей брюшной стенки используют крупноячеистый сетчатый полипропиленовый эндопротез с суммарным размером ячеек 70%, достаточным для адекватного оттока экссудата (фиг.2). Эндопротез с обеих сторон свободно без натяжения фиксируют непрерывным полипропиленовым швом к широким мышцам живота по краю раны на уровне отсепарованной подкожной клетчатки для предотвращения их контрактуры во время функционирования лапаростомы, а так же к апоневрозу прямых мышц живота у краев лапаротомной раны с каждой стороны, отступя от последних на 1,5-2 см и оставляя диастаз между краями раны для сохранения объема брюшной полости и предотвращения повышения внутрибрюшного давления (фиг.3). Швы на кожу и подкожную клетчатку не накладывают. Рана укрывается марлевыми салфетками, пропитанными раствором антисептика. Кожная рана временно соединяется с помощью «застежки-молнии».
При последующей санационной релапаротомии расстегивают «застежку-молнию», из раны извлекают марлевые салфетки. Доступ в брюшную полость осуществляется путем продольного рассечения сетчатого эндопротеза на всю его длину (фиг.4) и удаления барьерного материала (спанбонда). После выполнения санационного этапа релапаротомии при сохранении явлений перитонита и наличии показаний к последующей(им) санационной(ым) релапаротомии(ям) органы брюшной полости укрываются аналогично описанной выше методике. Рассеченные края сетчатого эндопротеза ушиваются край в край непрерывным обвивным швом, который может быть легко удален при последующей релапаротомии. Швы на кожу и подкожную клетчатку так же не накладываются, рана укрывается марлевыми салфетками, пропитанными раствором антисептика. Края кожной раны соединяют с помощью «застежки-молнии».
При купировании явлений перитонита после санационного этапа релапаротомии приступают к окончательному закрытию лапаротомной раны. Для этого ликвидируют диастаз, ушивая брюшину и стягивая края мышечно-апоневротических тканей непрерывным швом. Свободные лоскуты сетчатого эндопротеза сшивают над линией шва мышечно-апоневротических тканей в виде дубликатуры (фиг.5). Над эндопротезом в подкожной клетчатке устанавливают перфорированный трубчатый дренаж, накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. Дренаж подсоединяют к системе активной аспирации.
Пример конкретного применения
Больной С., 38 лет, история болезни №17173, поступил в отделение гнойной хирургии МУЗ ГБ СМП г.Курска 27.12.06 в крайне тяжелом состоянии через 3-е суток от начала заболевания с диагнозом: закрытая травма брюшной полости с разрывом полого органа, распространенный перитонит, интраабдоминальный компартмент синдром. Внутрибрюшное давление до операции составило 31 мм рт.ст. После предоперационной подготовки выполнена операция: лапаротомия, резекция участка тонкой кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза, назоинтестинальная интубация кишечника, санация и дренирование брюшной полости. Интраоперационно во всех отделах брюшной полости было до 1,5 л гнойного выпота со зловонным запахом; на париетальной и висцеральной брюшине - массивные наложения фибрина, петли тонкой кишки были резко отечны, раздуты и не перистальтировали. На расстоянии 60 см от связки Трейца имелся разрыв тонкой кишки на 2/3 ее окружности. Учитывая вышеперечисленное, а также высокие показатели внутрибрюшного давления до операции было решено выполнить лапаростомию с целью снижения внутибрюшного давления и проведения в последующем програмируемых санационных релапаротомий. Органы брюшной полости были укрыты стерильным перфорированным лоскутом спанбонда с диаметром перфораций 5 мм, пропитанным раствором антисептика. После этого с помощью электроножа кожно-жировой лоскут был отсепарован от апоневроза прямых мышц в стороны до широких мышц живота. Крупноячеистый сетчатый полипропиленовый эндопротез размерами 30×25 см с суммарным размером 70% свободно без натяжения был фиксирован с каждой стороны непрерывным швом полипропиленовой мононитью 2/0 к медиальным краям широких мышц живота на уровне отсепарованной подкожной клетчатки для предотвращения их контрактуры во время функционирования лапаростомы, а так же к апоневрозу прямых мышц у краев лапаротомной раны с каждой стороны, отступя от последних на 1,5 см. Диастаз между краями мышечно-апоневротических тканей, располагающихся под эндопротезом, составил 6 см. Рана укрыта марлевыми салфетками, пропитанными раствором антисептика. Края кожной раны были соединены с помощью «застежки-молнии».
В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия в условиях анестезиолого-реанимационного отделения, производился мониторинг внутрибрюшного давления. 29.12.06 выполнена программированная санационная релапаротомия. Из раны удалена марлевая салфетка, эндопротез рассечен по срединной линии. Из брюшной полости удалены лоскут спанбонда и старые дренажные трубки. В брюшной полости сохранялось гнойное отделяемое и налет трудноотделяемого фибрина, диаметр тонкой кишки составлял 4,5-5 см. На основании этого перитонит был признан некупирующимся. Были определены показания к последующей санационной релапаротомии. Брюшная полость была санирована раствором антисептика и дренирована в 4 стандартных точках. Сверху на петли тонкой кишки был уложен стерильный перфорированный лоскут спанбонда размерами 30×30 см, пропитанный раствором антисептика. Рассеченный по средней линии эндопротез сшит непрерывным швом край в край. Сверху была уложена марлевая салфетка, пропитанная антисептиком. Края кожной раны соединены «застежкой-молнией». Подобная программированная санационная релапаротомия выполнилась 31.12.06. В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия и мониторинг внутрибрюшного давления.
На санационной релапаротомии 02.01.07 в брюшной полости имелось незначительное количество светлого выпота, петли тонкой кишки были не раздуты, гиперемия париетальной и висцеральной брюшины уменьшилась: перитонит был признан купирующимся. Было принято решение об окончательном закрытии брюшной полости. Брюшная полость была санирована раствором фурациллина и дренирована в 4 стандартных точках. Петли кишечника уложены, сверху прикрыты участком большого сальника. Края апоневроза и брюшина ушиты непрерывным швом полипропиленовой мононитью 2/0. Рассеченные края эндопротеза ушиты в виде дупликатуры с фиксацией краев отдельными узловыми швами полипропиленовой нитью 2/0. В подкожную клетчатку установлен перфорированный трубчатый дренаж из нижнего края раны. Наложены швы на кожу. В послеоперационном периоде продолжена консервативная терапия. Дренаж из подкожной клетчатки удален на 8-е сутки. Срединная рана зажила первичным натяжением. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии 16.02.07.
При осмотре через 1 год состояние больного удовлетворительное. Послеоперационной грыжи не отмечается.
Таким образом, поставленная задача была достигнута за счет того, что для выполнении лапаростомии с последующими санационными релапаротомиями использовался крупноячеистый сетчатый эндопротез с суммарным размером ячеек 70%, который фиксировался к медиальным краям широких мышц живота, рассекался продольно для выполнения санационной релапаротомии и сшивался при окончательном закрытии лапаротомной раны в виде дубликатуры.