ХИРУРГИЧЕСКИЙ НАДМОШОНОЧНЫЙ ДОСТУП ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ МОШОНКИ
SURGICAL SUPRASCROTAL APPROACH FOR SURGICAL MANAGEMENT OF SCROTAL PATHOLOGY

Изобретение относятся к медицине, а именно к урологии, андрологии и детской хирургии, и предназначено для хирургической визуализации яичка при лечении патологии вагинального отростка брюшины (водянки оболочек яичка и семенного канатика), крипторхизма, перекрута яичка и его гидатид, сперматоцеле.
Важным этапом любой операции на яичке и семенном канатике является хирургический доступ.
Известен способ скрототомии (Оперативная урология: (Руководство) / Под ред. Н.Л. Лопаткина, И.Л. Шевцова. - Л.: Медицина, 1986. - с.392), где под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией производят разрез кожи и мясистой оболочки длиной 4-5 см по передней поверхности мошонки над яичком. Хирург фиксирует яичко у передней поверхности мошонки, осторожными движениями скальпеля рассекает по ходу разреза оболочки яичка. После рассечения париетальной пластинки влагалищной оболочки обнажается, выводится в рану яичко, а также расположенная у его верхнего конца киста. Используя метод гидравлической препаровки тканей раствором новокаина, рассекают над кистой висцеральный листок влагалищной оболочки яичка, вслед за чем обнажается бессосудистая стенка кисты.
Недостатки известного способа.
Для выведения яичка из мошонки требуется достаточно большой разрез, через который яичко можно извлечь наружу. Кроме того, производят отслойку кожи мошонки на значительном протяжении для создания «кармана», в который погружается яичко, обязательно под контролем зрения. Подобные манипуляции требуют более широкого оперативного доступа, чем обычно, затягивают время оперативного вмешательства. В результате разреза и травмирования и расслоения кожи мошонки могут образовываться гематомы, происходить некроз кожи и расхождение швов. Разрез требует осторожности, поскольку при тонких оболочках возможно повреждение оболочек яичка, что приведет к выпадению паренхимы, а затем к образованию антиспермальных антител в послеоперационном периоде. Эти факторы могут способствовать более медленному заживлению послеоперационной раны с образованием инфильтрата. На мошонке остается заметный рубец, поскольку наложить «косметические» варианты швов на кожу мошонки невозможно.
При варикоцеле (Ф. Хинман. Оперативная урология: Атлас: Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - с.367) пальпируют наружное паховое кольцо, кожу над ним инфильтрируют смесью 1% раствора 3,5% бупивакаина (маркаин) в соотношении 1:1. Точно в проекции наружного пахового кольца делают поперечный разрез длиной 2-3 см. Кожу отводят маленькими ретракторами, рассекают подкожную жировую клетчатку и фасцию Скарпы. Находят наружное паховое кольцо и семенной канатик. Через тонкую иглу нагнетают раствор анестетика под фасцию мышцы, поднимающей яичко, и в паховый канал. Иглу ориентируют по пальцу, введенному в наружное кольцо. Семенной канатик берут на зажим Бэбкока, осторожно вытягивают в рану и подводят под него 2 держалки из резиновых полосок. Дистальную держалку натягивают для фиксации канатика, а проксимальную во избежание ишемии яичка расслабляют. Можно также подвести под семенной канатик шпатель. Перевязывают все расширенные кремастерные вены, вскрывают наружную семенную фасцию. С помощью очков - лупы с 3,5-кратным увеличением или операционного микроскопа при 6- или 10-кратном увеличении идентифицируют вены яичка, входящие в лозовидное сплетение, и выделяют их по группам. Отводят в сторону семявыносящий проток и артерию, перевязывают все сопровождающие их вены диаметром более 2 мм.
Недостаток вышеописанного способа в том, что хирургический доступ выполняется не по Лангеровским линиям, доступ не «спрятан» в складке кожи. В результате может формироваться келоидный рубец. Выполняя такой разрез, технически сложно провести операцию на яичке, что требует расширения доступа. Известен метод антеградной скротальной склеротерапии при варикоцеле (Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей / Л.Г.Манагадзе, Н.А.Лопаткин, О.Б.Лоран, Д.Ю.Пушкарь, С.П.Даренков, Н.Л.Турманидзе, Р.Гогенфеллнер. - М.: Медицина, 2003. - 740 с.), сущность которого заключается в следующем. Большим и указательным пальцами захватывают семенной канатик вместе с кожей мошонки и натянутую кожу рассекают продольно на 1-2 см, на один палец латеральнее и ниже основания полового члена. Семенной канатик препарируют и мобилизуют. Под семенной канатик подводят резиновую сосудистую петлю - держалку и натягивают его. Рассекают фасцию семенного канатика, препарируют одну из вен гроздьевидного сплетения и дистально ее перевязывают. Вену рассекают проксимальнее лигатуры, в ее просвет вводят тонкостенную канюлю 24 G, которую фиксируют простой лигатурой. Препарирование вены облегчается, если ноги больного опустить книзу и попросить его потужиться. В канюлю вводят 3 мл неионизированного контрастного вещества, его отток проверяют рентгенологически. После введения в вену 1 мл воздуха (воздушная пробка), с одновременно производимым маневром Valsalva (натуживание) в вену вводят 3-4 мл этоксисклерола. Склерозирование заканчивают, канюлю удаляют, вену проксимально лигируют, фасцию семенного канатика ушивают двумя швами и семенной канатик высвобождают. Кожу зашивают кетгутом 3/0. Рукой производят компрессию семенного канатика в течение 3-5 мин и накладывают стерильную повязку и суспензорий.
Недостаток заключается в том, то при лечении варикоцеле известным методом доступ ограничен только узким участком вены и не обеспечивает полной ревизии семенного канатика вне пахового канала, что может привести к рецидиву.
За прототип принята операция по Лорду при водянке яичка (Ф. Хинман. Оперативная урология: Атлас: Пер. с англ.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - с.393), сущность которой заключается в следующем.
Положение больного - на спине. Обрабатывают низ живота и мошонку. Хирург-правша должен стоять справа от больного. Оттягивают яичко, чтобы расслабить мышцу, поднимающую яичко; между большим (спереди) и указательным (сзади) пальцами левой руки зажимают канатик в верхних отделах мошонки. В направлении указательного пальца вводят иглу 25-го калибра длиной 6,25 см и инфильтрируют семенной канатик 1% раствором лидокаина без адреналина, рукой фиксируют пораженную половину мошонки, натягивают расположенную над ней кожу и пережимают подкожные сосуды на участке разреза, что обеспечивает гемостаз, и, что не менее важно, предупреждает расслоение оболочек. Выполняют разрез длиной 4 см. После этого разжимают пальцы и отделяют влагалищную оболочку от мясистой, формируя карман, соответствующий размеру яичка. С помощью 6-8 зажимов Аллиса фиксируют кожу, подкожную клетчатку и мясистую оболочку к влагалищной оболочке одним слоем по периметру раны. При достаточном натяжении тканей мошонки выворачивают и сдавливают край раны. У детей с врожденной водянкой, которая не разрешается в сроки более 24 мес., делают короткий поперечный разрез в проекции наружного пахового кольца, находят и пересекают влагалищный отросток брюшины, причем перевязывают только проксимальный его конец.
Прототип имеет следующие недостатки.
Ранимость и кровоточивость тканей приводит к послеоперационному отеку мошонки. Что касается более высоких подпаховых доступов в проекции наружного пахового кольца, применяемых при оперативном лечении варикоцеле по способу Мармара и у детей при сообщающихся водянках оболочек яичка, из них затруднена ревизия яичка, извлечение в операционный разрез, а затем и последующее вправление их в мошонку, что иногда приводит к приобретенному крипторхизму. Пальпация наружного пахового кольца затруднена у тучных пациентов и маленьких детей, что может привести к смещению разреза, поскольку на коже отсутствуют видимые ориентиры для его выполнения. При создании полости для яичка в случае пахового доступа формируют протяженный канал, в котором может скапливаться кровь и тканевая жидкость. Это требует дренирования раны через контрапертуру на дне мошонки. Поперечный паховый разрез является заметным, иногда при этом образуются келоидные рубцы.
Задача изобретения - создать универсальный, легко воспроизводимый доступ к яичку и семенному канатику, при котором устраняются недостатки известных способов операций на яичке, прежде всего, опасность воспалительных осложнений, образования гематомы, отека мошонки и яичка.
Технический результат изобретения - простота и легкость исполнения метода, наличие четких кожных ориентиров для разреза, ускорение времени оперативного доступа; при этом возможно одномоментное оперативное вмешательство на яичке и проксимальном отделе семенного канатика; в случае сообщающейся водянки оболочек яичка у детей это позволит обработать водяночную полость и перевязать вагинальный отросток брюшины, безболезненное течение послеоперационного периода, возможность наложения косметически выгодных видов закрытия послеоперационной раны.
Поставленная задача достигается тем, что в хирургическом надмошоночном доступе для оперативного лечения патологии мошонки, включающем разрез для доступа к семенному канатику и яичку доступ к яичку и семенному канатику осуществляют путем разреза по коже живота в надмошоночной области, параллельно складке на границе кожи мошонки и живота, отступив от кожи мошонки на 0,5 см на стороне поражения яичка и отступив от основания полового члена на 0,5-1 см; при этом в случае водянки оболочек яичка протяженность разреза соответствует диаметру яичка, при варикоцеле длина разреза составляет 2 см; паховый канал не вскрывают, наружное (поверхностное) паховое кольцо сохраняют интактным; после выполнения основного этапа операции поверхностную фасцию и кожу ушивают, дренирования мошонки не проводят.
Сопоставительный анализ заявляемого способа с прототипом показывает, что в заявляемом способе разрез кожи сокращен до минимума, его выполняют вдоль кожных Лангеровских линий, края разреза легко адаптируются, что облегчает наложение внутрикожного косметического шва. Паховый канал не вскрывают, что сохраняет интактными ткани надмошоночной области, снижает травматичность операции, при этом уменьшается вероятность отека мошонки и яичка. В то же время выполнение предлагаемого разреза при варикоцеле позволяет провести «высокую» препаровку семенного канатика с целью перевязки вен. Подкожно-жировой слой в области переходной складки истончен, что облегчает доступ к семенному канатику и уменьшает натяжение послеоперационных швов. Разрез на мошонке не производят (в отличие от прототипа), при этом сохраняется принцип фиксации яичка в подкожной полости мошонки. Разрез выполняют в поперечном направлении по отношению к семенному канатику, что обеспечивает полноту ревизии и перевязки вен семенного канатика, включая поверхностное и глубокое сплетение.
Заявляемое изобретение позволяет результативно выполнить двустороннее либо одностороннее оперативное вмешательство на яичке и семенном канатике, провести профилактику репродуктивных нарушений. Послеоперационный рубец на мошонке становится практически незаметным. Все вышеописанное в целом повышает косметический эффект операции, улучшает условия заживления раны, поэтому предлагаемый способ обеспечивает повышение косметического эффекта операций на яичке и семенном канатике без ущерба для радикальности операции. Кроме того, заявляемый хирургический надмошоночный доступ позволяет ускорить лечение пациентов с патологией мошонки, повысить радикальность оперативного вмешательства и способствует снижению числа осложнений заболевания.
Сущность изобретения поясняется чертежом, на котором изображена схема выполнения разреза, где 1 - внутреннее паховое кольцо, 2 - разрез, 3 - наружное паховое кольцо, 4 - надмошоночный доступ по заявляемому способу.
Клинический пример осуществления способа.
Больной Александр В., 17 лет, оперирован с диагнозом: левостороннее рецидивное варикоцеле в сочетании с водянкой оболочек левого яичка, состояние после операции Иваниссевича. Операцию начали с разметки кожного доступа, расположение разреза - отступив 0,5 см от кожи мошонки, на стороне поражения, начало разреза - отступив от основания полового члена на 1 см, с разреза кожи длиной 2 см в надмошоночной области слева, над проекцией пахового кольца поперечно к направлению семенного канатика. Операцию выполняли под оптическим увеличением. После разреза поверхностной фасции выделили наружное паховое кольцо путем отсепаровки края доступа кверху на 1,5 см, в рану вывели семенной канатик, взяли его на держалку, перевязав две расширенные вены кремастерного поверхностного сплетения, вскрыли наружную семенную фасцию, затем произвели препаровку элементов семенного канатика. Семявыносящий проток взяли на держалку. Обнаружено, что вены лозовидного сплетения расширены; пересекли и перевязали 5 венозных стволов, в рану вывели яичко размерами 3,5×2,0 см., после предварительной пункции оболочек водянки; оболочки яичка вывернули по Винкельману, перевязали 2 расширенные вены диаметром более 3-х мм, идущие в собственной связке яичка. Сформировали путем препаровки подкожный «карман» для яичка до дна мошонки, рану послойно ушили без дренирования подкожными вворачивающими узловыми швами викрилом 5-0, края разреза после сопоставления покрыли клеем «Дермабонд». В дальнейшем послеоперационную рану вели без повязки, снятия швов не проводили. Пациент осмотрен через год после выписки из стационара. Оба яичка находятся в мошонке, послеоперационный рубец в области мошонки незаметен. Рецидива заболевания не было.
Новым в предлагаемом способе является расположение разреза вдоль переходной (пограничной) складки кожи мошонки и живота, формирование полости в мошонке без отсепаровки поверхностной фасции (мясистой оболочки) и ушивания над яичком. Полость для яичка формируется в определенном слое, между мясистой оболочкой и поверхностной фасцией, тем самым яичко находится вне выталкивающего мышечного слоя мошонки, в условиях постоянного эластичного вытяжения.
Заявляемый способ обеспечивает надежный функциональный и косметический результат операции; является малотравматичным, эффективным методом лечения, позволяет уменьшить возможные осложнения, в том числе влияние операции на репродуктивную функцию. Операция данного типа уменьшает опасность отдаленных последствий «типичной» скрототомии.
Заявляемое изобретение может быть применено в условиях плановой и экстренной хирургии, в детской и общей урологии, андрологии при оперативном лечении патологии яичка как у детей, так и у взрослых пациентов, при рецидивах крипторхизма и симультантных операциях, т.е. при любом варианте операции. Способ позволяет уменьшить период реабилитации после операции. Возможно применение заявляемого способа в амбулаторных условиях, а также в качестве этапа операции при лапароскопии.