Непрямые методы реваскуляризации и лазерное облучение в лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

Анализируя результаты оперативного лечение с сочетан-ными формами ВРГ следует отметить, что проведенные нами вмешательства подтвердили высокую эффективность поэтапной и одномоментной тактики реконструктивных вмешательств на двух и более артериальных бассейнах (эндоваскулярные ангиопластики и способ комбинирования с вазопростаном), у больных с НАА непосредственные результаты лучше, чем у больных с атеросклерозом.

Таким образом, реваскуляризация почечных артерий позволяет добиться стойкого положительного результата у больных вазоренальной гипертензией. Для улучшения результатов необходимы ранняя диагностика, подбор гипотензивный терапии и выполнение реконструкции в период доброкачественного течения

При использовании Вазапростана в комбинированном лечении больных с вазоренальной гипертензией в сочетании с НАА поражением других артериальных бассейнов отмечается быстрое снижение артериального давления, отсутствует опасность тромбоза артерий в ближайшем послеоперационном периоде, отпадает необходимость в приеме гипотензивных препаратов, значительно снижается риск развития рестенозов.

Список литературы

1. Сугралиев А.Б., Насонов Е.Л., Арабидзе Г.Г., Домба Г.Ю.

«Ревматические проявления» болезни Такаясу // Клиническая медицина. - № 5. - 2002. - С. 102-103.

2. Скрябина Е.Н., Попова М.А., Александрова О.Л., Логвин Е.В. Особенности течения и диагностики болезни Такаясу // Сборник научных трудов конф. «Современные достижения и перспективы развития терапии». - Саратов, 2002. - С. 115-119.

3. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). 1-е изд. - М.: «ИРИСЬ», 2002. -224с.

4. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. - М.: Медицина, 1979.

5. Демин В.В с соавт. Эндоваскулярное лечение поражений бедренно-подколенного сегмента: причины неудач, условия успеха. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 6: 3: 56-64.

6. Бокерия Л.А. с соавт., //Эндоваскулярные методы в лечении больных мультифокальным атеросклерозом. - Анналы хирургии. 2002, - №1, С. 11-17.

7. Петровский Б.В. с соавт., // 40-летний опыт реконструктивных операций при вазоренальной гипертензии. - Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003, № 9, С. 8-12.

Непрямые методы реваскуляризации и лазерное облучение в лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

Косаев Дж.В.

НЦХим. акад. М.А.Топчибашева (директор- акад.Б.А.Агаев) УДК: 616.137.83/93-007.271:615.849.19.

Введение

Среди больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в последнее время увеличивается частота поражения бедренно-подколенно- берцевого сегмента

Круг показаний к лазерной терапии в лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей определен еше не окончательно, а механизмы, лежащие в основе ее терапевтических эффектов, остаются до конца неясными, однако накопленные данные свидетельстуют о безусловной перспективности дальнейшего развития экспериментальных и клинических работ в этом направлении.

Целью исследования

явилось изучение эффективности применения непрямых методов реваскуляризации и лазерного облучения у больных с критической ишемией нижних конечностей, развившейся на фоне окклюзии артерий на бедренно-подколенно-берцевом сегменте.

Материал и методы исследования

Исследования проводились у 86 ольных с КИНК( хроническая

Цель: изучить эффективность применения непрямых методов реваскуляризации и лазерного облучения у больных с критической ишемией нижних конечностей, развившейся на фоне окклюзии артерий на бедренно-подколенно-берцевом сегменте. Материал и методы исследования: Исследования проводились у 86 больных с КИНК Причиной КИНКу 54 больных явиляся атеросклероз артерий , у 32 больных - облитери-рующий тромбангит. Для мобилизации коллатерального кровотока применяли операции непрямой реваскуляризации

- ПСЭ и РОТ большеберцовой кости у 59 ольных, РОТ - у 27 больных.. У 35 больных одновременно с ПСЭ+ РОТ и РОТпро-водили внутривенное и внутрикостное лазерное облучение. ). Контрольную группу составили 48 больных, у которых проводилась общепринятое хирургическое и консервативное лечение и не применяли внутривенное и внутрикостное лазерное облучения. Гоуппу сравнения составили 27 практически здоровых лиц. Результаты: применение внутривенного и вну-трикостного лазерного облучения одновременно с ПСЭ+РОТ и РОТ приводит к нормализации показателей липидного обмена, гемостаза и медиаторов воспалительной реакции, позволяет сохранить конечность у 94,2% больных.

Ключевые слова: критическая ишемия конечностей, рева-скуляризация, лазерное облучение.

ишемия III - 1У степени по Фонтейну-Покровскому). Причиной КИНК у 54 больных явиляся атеросклероз артерий , у 32 больных - облитерирующий тромбангит. Средний возрасть больных

- 57 лет. Длительность заболевания составила от 1 до 20 лет. Среди сопутствующей патологии у 47 пациентов был выявлен хронический бронхит, 26 больных страдали ищемической болезнью сердца, 11 - гипертонической болезнью, 38- сахарным диабетом, 2 - нарушением мозгового кровобращения, 9- аденомой предстательной железы.У всех больных была выявлена окклюзия бедренно-подколенного артериального сегмента и артерий голени со слабым развитием коллатерального кровото-

8

Вестник хирургии Казахстана №2, 2012

ка. Для мобилизации коллатерального кровотока применяли операции непрямой реваскуляризации - ПСЭ и РОТ большеберцовой кости у 59 ольных, РОТ у 27 больных. Для улучшения реологии крови, стимуляции клеточного и гуморального иммунитета у 51 больного одновременно с ПСЭ + РОТ и РОТ проводились внутривенное и внутрикостное лазерное облучение крови и цитокинотерапия с ронколейкином. У 35 больных одновременно с ПСЭ+ РОТ и РОТ проводили внутривенное и внутрикостное лазерное облучение. Лазерное облучение проводилось аппаратами «АЛОК-1» и «Мустанг 2000». Длина волны лазерного .излучения - 0,63 мкм; мощность излучения в конце кварцевого световода - 5 мВт при внутривенном облучении и 1,5 мВТ при внутрикостном облучении ; экспозиция при внутривенном облучении составила 30 мин;.а при внутрикостном облучении - 10 мин., число сеансов - 10-12. Проводились клиническое, ангиографическое, реовазографическое, биохимическое исследования, в динамике изучено состояние гемостаза. Доплерографи-ческое исследование артерий нижних конечностей проводилось с измерением лодыжечно-плечевого индекса( ЛПИ).В данной работе мы будем приводить в динамике биохимические и геморелогические показатели у 35 больных, у которых внутривенное и внутрикостное лазерное облучение применено в сочетании с непрямыми методами реваскуляризации ( основная группа). Контрольную группу составили 48 больных, у которых не применяли внутривенное и внутрикостное лазерное облучения. По возрасту и тяжести состояния больных, этиологическим причинам критической ишемии конечности обе группы были сопоставыми. Больные с выраженным гнойно-некротическим процессом не были включены в группу обследования. Полученные лабораторные показатели сравнивались с аналогичныами данными 27 практически здоровых лиц. Исследована периферическая кровь из локтевой вены при поступлении больных в клинику и по завершению лечения. Цифровые данные обработаны методами параметрической и непараметрической статистики.

Таблица 1. Динамика показателей липидного обмена

^Труппа больных Показатели липидного обмена Группа сравн.

До лечения После лечения До лечения После лечения

Обший холестерин (ммол/л) 4,49±0,32 5,62±0,41 5,42±0,38 5,74±0,43 4,88±0,27

Триглицериды (ммол/л) 1,58±0,31 3 , 2 8 ± 0,22 3,08±0,12 3,44±0,21 2,11±0,18

ЛПОНП ( ммол/л) 0,52±0,04 1,22±0,06 1,11±0,04 1,18±0,07 0,72±0,06

ЛННП (ммол/л) 2,36±0,28 4,62±0,21 4,41±0,32 4,76±0,42 3,08±0,18

ЛПВП ( ммол/л) 1,44±0,12 1,04±0,06 1,14±0,03 0,98±0,09 1,34±0,07

Таблица 2. Динамика показателей коагулограмм

Группа Больных Показатели Группа сравнения

До лечения После лечения До лечения После лечения

Фибриноген (мг) 13,56 ± 0,27 18,51± 0,36 17,38 ± 0,54 19,06 ± 0,37 15,24 ± 0,33

Фибринолит. активность ( %) 12,4 ± 0,3 8,2 ± 0,4 8,9 ±0,5 8,7 ±0,4 11,9 ± 0,2

Толерантность плазмы к гепарину ( сек) 448,6 ± 6,4 385,4 ± 5,2 398,7 ± 6,7 380,7 ± 5,9 438,6 ± 6,4

АДФ индуцир. агрегация тромбоцитов(сек) 23,4 ± 0,2 21,9 ± 0,3 22,4 ± 0,2 22,1 ± 0,4 24,2 ± 0,3

Таблица 3. Динамика медиаторов системной воспалительной реакции

Группа больных Воспалительные медиаторы Группа сравнения

до лечения после лечения до лечения после лечения

Циркулирующий иммунный комплекс (%) 86,4±5,6 113,6±6,9 106,3±7,4 116,8±6,2 93,8±9,1

Сиаловые кислоты (ед) 223,9± 6,7 289,3±7,8 278,7±8,3 294,7±8,1 241,8±7,8

Серомукоиды ( ед) 228,4±7,8 291,3±8,2 280,7±7,9 294,8±9,1 248,6±8,8

С-реактивный белок Отриц. У 43 б-х Положит. У 36 б-х Положит. У 31 б-го Положит. У 9 б-х положит.

Результаты исследования

Исследования показали,что при поступлении больных в клинику наблюдается нарушение липидного обмена, выражающееся в достоверном повышении содержания общего холестерина, триглицеридов,ЛПОНП и ЛПНП, уменьшении содержания ЛПВП как в контрольной , так и в основной группах больных (табл.1). Эти биохимические изменения больше выражены у больных атеросклерозом с сахарным диабетом и без нее. Если в контрольной группе к концу комплексного лечения наблюдается лишь тенденция к нормали зации биохимических параметров, то в основной группе отмечается достоверная коррекция дислипидемии. Применение внутрисосудистого лазерного облучения в до и послеоперционном периодах и внутрикостного лазерного облучения в послеоперационном периоде приводит к достоверной коррекции липопротеидного обмена.

При исследовании до лечения у больных основной группы отмечались также нарушения свертывающей и антисверты-вающей систем крови в виде симптомов диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: активизации тромбо-цитарных и плазменных факторов свертывания, подавления противосвертывающей системы и фибринолиза (табл.2).

Применение внутривенного и внутрикостного лазерного облучения у больных с критической ишемией нижних конечностей, периферическое кровообращение у которых стимулировалось непрямыми методами реваскуляризации( ПСЭ+ РОТ, РОТ),

по сравнению с контрольной группой приводит к достоверной коррекции показателей крови, что способствуют к улучшению реологии и периферического кровообращения на уровне микроциркуляции.

Учитывая роль асептического воспаления в патогенезе об-литерирующих заболеваний артерий нами изучено также содержание медиаторов воспалительной реакции при поступлении больных в клинику и по завершению лечения. При поступлении больных в клинику выявлена значительная активность воспалительного процесса, выражающаяся в увеличении содержания медиаторов острой фазы воспаления ( табл.3).

В контрольной группе больных наблюдали незначительные изменения в содержании медиаторов воспаления. Использование внутрисосудистого лазерного облучения в до и послеоперционном периодах и внутрикостного лазерного облучения в послеоперационном периоде уменьшило активность воспалительного процесса. Так как в основной группе больных достоверно уменьшается содержание воспалительных медиаторов и уменьшается количество больных с положительным С- реактивным белком.

Таким образом, использование внутрисосудистого лазерного облучения в до и послеоперционном периодах и внутри-костного лазерного облучения в послеоперационном периоде способствует нормализации показателей липидного обмена,

свертывающей и антисвертывающеи систем крови, активности асептического воспаления. (Р < 0,05 и Р < 0,01), а также уровня липидного спектра по сравнению с исходными показателями и традиционным лечением.

Эффективность проводимого лечения оценивали по динамике безболевой ходьбы или максимально переносимой дистанции ходьбы , по наличию и выраженности «боли покоя». Учитывали также время, необходимое для прекращения ишемической боли, заставляющей больного остановливаться, выраженность этой боли, изменение реографического индекса, течение раневого процесса ( очищение от некротической ткани, появление грануляции и эпителизации), кровоточивости раневой поверхности во время операции, наличие осложнений в послеоперационном периоде.

Клинические наблюдения показали , что в результате проведенного комплексного лечения у больных основной группы быстро купируется ишемическая боль,ускоряется очищение раны от некротических тканей и скорость эпителизации раны, уменьшается послеоперационные осложнения. . По данным реовазографии и допплерографии в нижних конечностях стимулируется регионарное кровообращение ( достоверно увеличивается реографический индекс, ЛПИ ). Характер и обьем непрямых методов реваскуляризации приводятся в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика оперативного вмещательства

Характер опративного вмещательства Кол-во больных

ПСЭ + РОТ , в том числе односторонная ПСЭ + двухсторонная РОТ двухсторонная ПСЭ + двухсторонная РОТ ПСЭ + РОТ + экзартикуляция пальцев ПСЭ + РОТ + трансметатарсальная ампутация стопы ПСЭ + РОТ + ампутация голени Односторонная РОТ Односторонная РОТ + экзартикуляция пальцев Односторонная РОТ + трансметатарсальная ампутация стопы 2-хсторонная РОТ РОТ бедренной и больщеберцовой костей 2-х стороннная РОТ + экзартикуляция пальцев 2-х стороннная РОТ + трансметатарсальная ампутация стопы 29 11 2 11 14 5 3 7 6 5 3 2 1

Стимуляция периферического кровообращения непрямыми методами реваскуляризации позволила заживлению некротических ран у 40 больных. У 41 больного производили малые ампутации конечности ( екзартикуляция пальцев, трансметатар-сальная ампутация стопы). Следовательно, у 94,2% больных удалось сохранить конечность и лищь у 5 больных произведена большая ампутация конечности ( ампутация голени). А в контрольной группе у 8 больных произведена большая ампутация ( ампутация бедра и голени).

Выводы

1. Использование внутривенного и внутрикостного лазерного облучения в комплексном лечении больных с облитерирующи-ми заболеваниями артерий нижних конечностей достоверно нормализует показатели липидного обмена, гемостаза и медиаторов воспаления.

2. Непрямые методы реваскуляризации и лазерное облучение позволило сохранить опорную функцию конечности у

94,2% больных с окклюзиями бедренно-подколенно-берцового

артериального сегмента.

Литература:

1. Азизов Г.А.,Козлов В.И. Внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении заболеваний сосудов нижних конечностей/Пособие для врачей.-М.:НПЛЦ «Техника»,2003.- 23 с.

2. Васильев А.П. Клинико-профилактические аспекты применения лазерного излучения у больных стенокардией.-Тюмень.: 2 Медведь», 2003.-240 с.

3. Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей.-М.,2005.- 176 с.

4. Зусманович Ф.Н. Остеотрепанация - альтернатива ампутации конечности при ее ишемии.//Хирургия.-1992.-№1.- с.93-94.

5. Косаев Д.В. Влияние реваскуляризирующей остеотрепанации, цитокинотерапии и лазерного лблучения на клиническое течение критической ишемии нижних конечностей// Сердечнососудистое заболевание.Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.Москва.-2009.-том 10.-№ 3.- с. 83.

6. Косаев Дж.В. Влияние непрямой реваскуляризации, длительной эпидуральной блокады и лазерной терапии на резултаты лечения критической ишемии у больных облитерирующим тромбангиитом.//Вестник хирургии Казахстана.-2011.-№4.-с. 10-13.

7. Кохан Е.П.,Кохан В.Е.,Пинчук О.В. Поясничная симпатэкто-мия в лечении заболеваний сосудов( история, проблемы, перспективы).М.: ИПЕ АЕН РФ, 1997.- 190с.

8. Кротовский Г.С.,Зудин А.М. Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей.-М.: 2005.- 160с.

9. Морозов В.С. Обоснование целесообразности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных атеросклеротической гангреной конечности//Авто-реф. дисс. ... канд. мед. наук. Саратов, 2006.- 26 с.

10. Покровский А.В. Клиническая ангиология: руководство для врачей.М.: медицина.2004; 2: 184-187.

11. Прокин Ф.Г. Обоснование целесообразности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в хирургическом лечении больных атеросклерозом с окклюзией брюшного отдела аорты.// Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Саратов, 2006.- 25 с.

12. Савельев В.С.,Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей.М.: Медицина. 1997; 160 с.

13. Самодай В.Г.,Пархисенко Ю.А,Иванов А.А. Нестандартная хирургия критической ишемии нижних конечностей- М.: ООО « Медицинское информационное агенство», 2009.- 240 с.

14. Царев О.А., Морозов В.С.,Прокин Ф.Г. и др. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом с критической ишемией конечностей // Актуальные вопросы медицины: Сб. науч.тр.,посвященный 85- летию со дня рожд. Проф.Г.Н.Захаровой. - С аратов: Изд-во СГМУ.-2003.С.118-123.

15. Berki T. et al. Biological Effect of Low-power Heliuv-Neon ( He-Ne) Lfser Irradiation // Kasers in

16. Medicint Scitnce/-1988.-Vol. 3.- P. 35.

17. Bihari I.,Mester A. The biostimulative effect of kow kevel laser therapy of long-standing crural ulcer

18. using Helium Neon laser, Helium plus randomized double blind comporative study //Laser Therapy.-

19. 1989.-Vol. 1(2).- P.97-98.

20. Fenyo M. et al. Theoretical and experimental basis of biostimulation by laser irradiation // Optics and Laser Technology.-1984.- № 4.- p.209

Особенности коронарографии у больных ИБС пожилого возраста

Маханов Д.И., Майдыров Е.С., Карибаев К.Р., Селищева Н.В. Центральная клиническая больница М Ц УДП РК, г.Алматы

Демографические изменения в последние десятилетия характеризуются увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста. Ежегодно число людей пожилого возраста увеличивается на 2,4%. Европейское региональное бюро ВОЗ (Киев,

1973) приняло решение считать возраст 60-74 года - пожилым, 75-89 лет - старческим, 90 лет и старше - возрастом долгожителей [1]. По классификации Организации Объединенных Наций, общество, в котором доля населения в возрасте 65 лет и старше