Способ диагностики кальциноза коронарных артерий у пациента с вторичным гиперпаратиреозом, получающего заместительную почечную терапию гемодиализом
METHOD FOR DIAGNOSING CORONARY ARTERY CALCIFICATION IN A PATIENT WITH SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM, RECEIVING A RENAL REPLACEMENT THERAPY BY HEMODIALYSIS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к эндокринологии.
Известно, что при вторичном гиперпаратиреозе (ВГПТ) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) гемодиализом (ГД), повышена летальность из-за сосудистой кальцификации коронарных артерий (National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am. J. Kidney Dis. 2003. 42: 1-201).
Диагностика кальцификации коронарных артерий способствует своевременному началу лечения, а также позволяет оценить эффективность ранее назначенного лечения.
Известны различные способы прижизненной диагностики кальцификации коронарных артерий.
Так известен способ внутрикоронарного ультразвукового исследования (ВКУЗИ), включающий пункцию и катетеризацию магистральной артерии и введение специального ультразвукового катетера в коронарные артерии. ВКУЗИ позволяет послойно визуализировать стенки коронарных артерий (Friedrich G.J., Moes N.Y., Muhlberger V.A. et al. Detection of intralesional calcium by intracoronary ultrasound depends on the histologic pattern // Am. Heart J. 1994. V. 128. P. 435-441).
Разрешающая способность ВКУЗИ составляет 250 мкм, но так как обнаружение кальция базируется на феномене ультразвуковой тени, то это требует достаточного количества кальция как с латеральной протяженностью, так и в значительной степени больше, чем 250 мкм.
К недостаткам способа ВКУЗИ так же следует отнести его инвазивность и то, что это исследование позволяет визуализировать только ограниченную часть коронарной системы, доступную для проведения внутрисосудистого датчика. Следовательно, известный способ не может быть выполнен всем пациентам (Гагарина Н.В., Синицын В.Е., Терновой С.К. Кальциноз коронарных артерий: методы диагностики, клинические результаты, практическая значимость //Медицинская визуализация. - 2000. - Т. 3. - С. 23-28).
Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики каль-циноза коронарных артерий путем определения уровня кальциноза по сумме кальциевых индексов на всех томографических срезах. Для этого проводят мультиспиральную рентгеновскую компьютерную томографию (МСКТ) коронарных артерий с ЭКГ синхронизацией. Коронарный кальциноз определяют как участок плотностью более 130 единиц Хаунсфилда. В качестве суммарного показателя используют кальциевый индекс (КИ) или индекс Агат-стона, который устанавливают умножением площади поражения на фактор плотности. Общий КИ вычисляют как сумму кальциевых индексов на всех томографических срезах (Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. Journal of the American College of Cardiology 15.4 (1990): 827-832).
Известный способ позволяет количественно оценить уровень кальциноза коронарных артерий.
К недостаткам известного способа следует отнести радиологическую нагрузку на организм пациента и необходимость специального оборудования - мультиспирального компьютерного томографа с электрокардиографической синхронизацией.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа диагностики кальциноза коронарных артерий, основанного на показателях рутинных лабораторных анализов крови пациентов с вторичным гиперпаратиреозом, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом.
Техническим результатом предлагаемого способа является его упрощение, за счет использования показателей содержания веществ в крови пациентов, а также исключение радиологической нагрузки на исследуемого пациента и отсутствие необходимости специализированного дорогостоящего оборудования и инструментария.
Технический результат достигается тем, что способ диагностики кальциноза коронарных артерий у пациента с вторичным гиперпаратиреозом, получающего заместительную почечную терапию гемодиализом, проводят путем определения уровня кальциноза.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что в сыворотке крови пациента определяют содержание: интактного паратиреоидного гормона, кальция, фосфора; учитывают возраст пациента.
Отличие заявляемого способа заключается и в том, что в уровень кальциноза определяют по формуле:
К
У=1,1⋅X1+49,6⋅Х2+480,9⋅(Х3⋅Х4)-Х5, где:
К
У - уровень кальциноза;
X1 - со держание интактного паратиреоидного гормона, пг/мл;
Х2 - возраст, лет;
Х3 - содержание кальция, ммоль/л;
Х4 - содержание фосфора, ммоль/л;
Х5 - свободный член, равный 5939.
К
К
При величине У больше 0 устанавливают наличие кальциноза, а при величине У равному и меньше 0 - отсутствие кальциноза.
Сопоставительный анализ заявляемого технического решения с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого способа критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предполагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других известных технических решений в области эндокринологии.
Предлагаемый способ позволяет на основе рутинных лабораторных показателей крови и последующего расчета по формуле, полученной в результате многофакторного анализа, диагностировать наличие или отсутствие кальциноза коронарных артерий, у пациента со вторичным гиперпаратиреозом, получающего заместительную почечную терапию гемодиализом.
Так же к преимуществу предлагаемого способа следует отнести и отсутствие специализированного оборудования и инструментария для выполнения оценки кальциноза.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии технического решения к критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ обеспечивает диагностику кальцификации коронарных артерий и, тем самым, способствует своевременному началу лечения, а также позволяет оценить эффективность ранее назначенного лечения. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Предложенный способ осуществляют следующим образом. Пациенту с диагнозом вторичный гиперпаратиреоз и получающему заместительную почечную терапию гемодиализом, проводят анализ крови, в сыворотке которой определяют содержание: интактного паратиреоидного гормона, кальция и фосфора. Согласно российским рекомендациям, пациентам с ХБП, получающим ЗПТ ГД, рекомендовано ежемесячно проводить анализы на содержание в крови кальция и фосфора, и каждые 3 месяца - анализ паратиреоидного гормона крови [Ассоциация нефрологов Научное общество нефрологов России. Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек (Национальные рекомендации) (Электронный ресурс: 2015. URL:http://www.nephro.ru/content/files/recomendations/ckdmbdNationalGuidelines.pdf (дата обращения: 15.04.2019).
К
Используя полученные данные с учетом возраста пациента, определяют уровень кальциноза (У) коронарных артерий по формуле:
К
У=1,1⋅X1+49,6⋅Х2+480,9⋅(Х3⋅Х4)-Х5, где:
X1 - содержание интактного паратиреоидного гормона, пг/мл;
Х2 - возраст, лет;
Х3 - содержание кальция, ммоль/л;
Х4 - содержание фосфора, ммоль/л;
Х5 - свободный член, равный 5939.
К
К
При величине У больше 0 устанавливают наличие кальциноза, а при величине У равному и меньше 0 - отсутствие кальциноза.
Сущность предлагаемого способа диагностики кальциноза коронарных артерий у пациента с вторичным гиперпаратиреозом, получающего заместительную почечную терапию гемодиализом, поясняется примерами конкретного выполнения.
Пример 1. Пациент С. 55 лет. Диагноз: Поликистоз почек. ХБП 5 стадия, диализ (18.04.2014 г.). Вторичный гиперпаратиреоз. Гиперфосфатемия. Внекостная кальцификация. Стеноз фистульной вены правого предплечья. Нефрогенная анемия на уровне целевых значений гемоглобина, корригированная медикаментозно. Симптоматическая артериальная гипертензия 3 ст.риск 4. Вторичная подагра с поражением правого локтевого сустава. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, функциональный класс 1. Начальная недостаточность аортального клапана, атеросклеротического генеза. Хроническая сердечная недостаточность, 2А стадия, функциональный класс. Последствия перенесенного обморожения нижних конечностей, состояние после некрэктомии, ампутации 2-5 пальцев левой стопы.
При анализе показателей сыворотки крови пациента С. установлено: кальций - 2,44 ммоль/л, фосфор - 2,08 ммоль/л, интактный паратиреоидный гормон - 2030,3 пг/мл.
Кальциноз коронарных артерий параллельно был оценен с использованием индекса Агатсона (при помощи МСКТ с ЭКГ синхронизацией). Индекс Агатстона равен 964,6.
К
У=1,1×2030,3+49,6×55+480,9×(2,44×2,08)-5939=1463.
Установленный уровень кальциноза составил - 1463, что больше 0, следовательно, у пациента С.диагностирован кальциноз коронарных артерий.
Пример 2. Пациент Г. 24 года. Диагноз: Врожденная аномалия развития мочевыделительной системы. Врожденный двусторонний уретерогидронефроз (пластика в 2005 г). Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХБП 5 стадия, диализ (18.09.2009). Нефрогенная анемия. Нефрогенная гипертония. Вторичный гиперпаратиреоз. Состояние после субтотальной паратиреоидэктомии от 02.2012, персистенция. Гиперпаратиреоидная остеодистрофия.
При анализе сыворотки крови установлено: кальций - 2,16 ммоль/л, фосфор - 1,73 ммоль/л, интактный паратиреоидный гормон - 2500 пг/мл. Кальциноз коронарных артерий параллельно был оценен с использованием индекса Агатсона (при помощи МСКТ с ЭКГ синхронизацией). Индекс Агат-стона равен 0.
К
У=1,1×2500+49,6×24+480,9×(2,16×1,73)-5939=-202.
Рассчитанный уровень кальциноза у пациента Г. составил -202, что меньше 0, следовательно, у пациента Г. диагностировано отсутствие кальциноза коронарных артерий.
В амбулаторном порядке по месту жительства были исследованы образцы крови 20 пациентов с вторичным гиперпаратиреозом, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом. Из них 12 мужчин, 8 женщин. Медиана возраста составила 49,5 лет.
Были исследованы следующие показатели сыворотки крови: общий кальций, фосфор, интактный паратиреоидный гормон, фактор роста фибробластов 23 (FGF23). Так же был проведен анализ показателей красной крови: количество эритроцитов, гемоглобин, гематокрит. Кальциноз коронарных артерий параллельно был оценен с использованием индекса Агатсона (при помощи мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии с ЭКГ синхронизацией).
Получены следующие результаты: медиана уровня кальция - 2,5 ммоль/л, фосфора - 1,87 ммоль/л, произведения кальция на фосфор - 4,8 ммоль/л, интактного паратиреоидного гормона 1642 иг/мл, витамина Д (25-ОН) - 21,3 нг/мл, FGF23 - 73,7 пг/мл, эритроцитов - 3,85×1012 кл/л, гемоглобина - 116 г/л, гематокрита - 35,1%, альбумина - 44 г/л.
Анамнез длительности диализа - 4 года, длительности ВГПТ - 2 года. Медиана индекса Агатстона составила 253 [45,6; 544,7]. Исследование ИА показало наличие признаков кальциноза в 15 наблюдениях (медиана ИА=388,6 [169,1; 1813]), его отсутствие в - 5.
На основании результатов лабораторной диагностики и МСКТ коронарных артерий был выполнен многофакторный анализ методом фиксированной нелинейной регрессии. Получена устойчивая модель, включающая возраст (уровень значимости р=0,001), уровень интактного паратиреоидного гормона в крови (уровень значимости р=0,004) и произведение уровня кальция и фосфора в крови (уровень значимости р=0,044), оценивающая вклад каждого признака на значение индекса Агатстона (количество наблюдений =20; коэффициент множественной регрессии =0,77; уровень значимости р=0,002).
На основании данной модели получена формула:
К
У=1,1⋅X1+49,6⋅Х2+480,9⋅(Х3⋅Х4)-Х5, где:
К
У - уровень кальциноза;
X1 - содержание интактного паратиреоидного гормона, пг/мл;
Х2 - возраст, лет;
Х3 - содержание кальция, ммоль/л;
Х4 - содержание фосфора, ммоль/л;
Х5 - свободный член, равный 5939,
Авторами установлена возможность диагностики кальциноза коронарных артерий у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом, по полученной формуле, что подтверждает сопоставление с данными результатов мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии с ЭКГ синхронизацией.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован в клинической практике, так как позволяет диагностировать кальциноз коронарных артерий у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом.
Заявляемый способ расширяет возможности диагностики кальциноза коронарных артерий, при этом обладает простотой выполнения, не требует специализированного оборудования и инструментария, и не несет радиологической нагрузки на организм исследуемого.