СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННОЕ СОУСТЬЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВРЕМЕННОГО СИЛИКОНОВОГО ИМПЛАНТА
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF CHRONIC MAXILLARY SINUSITIS THROUGH NATURAL JUNCTION WITH USING TEMPORARY SILICONE IMPLANT

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом.
В последние годы отмечается большой интерес к проблеме эндомикрохирургического лечения заболеваний носа и околоносовых пазух. Это связано с тем, что число больных данной патологий велико и тенденции к их сокращению не отмечается (Н.А. Арефьева, 1996). До настоящего времени остаются спорными и нерешенными вопросы показаний к различным подходам в эндоринохирургии, целесообразности радикального удаления патологически измененной слизистой оболочки при лечении хронических синуситов. (Benninger M.S. et al. 1994). В связи с развитием эндоназальной эндоскопической хирургии значительное внимание уделяется состоянию остеомеатального комплекса, изменение строения которого приводят к развитию различных патологических процессов околоносовых пазух (Лопатин А.С., 2002). В течение последних 10 лет эндоскопический эндоназальный доступ является приоритетным при операциях на околоносовых пазухах и все более вытесняет наружный доступ. Этому способствует усовершенствование и разработка новых оптических устройств с изменяемым углом обзора, позволяющих полностью осмотреть все отделы околоносовых пазух и полностью удалить патологическое содержимое, локализующееся даже в труднодостижимых областях (Клименко К.Э., 2013).
Несмотря на применение функциональных эндоскопических вмешательств, их применение связано с необходимостью проводить расширение узких участков для восстановления вентиляции и внутреннего дренирования, что отражается в обязательном удалении части внутриносовых структур: крючковидный отросток, естественное соустье, булла этмоидалис и т.д. Нарушение заживления после подобных вмешательств может приводить к формированию синехий образованием грануляций в среднем носовом ходе, латерализацией средней носовой раковины, что в конечном итоге может свести на нет качественно выполненное эндоскопическое вмешательство, а также привести к появлению нового патологического процесса (Гилифанов Е.А., 2013).
В большинстве ЛОР стационаров Российской Федерации в настоящее время при хирургическом лечении рецидивирующих и хронических синуситов выполняют радикальные операции (В.Т. Пальчун и соавт. 2006). Однако, несмотря на присутствующий радикализм, выздоровление больных после такого хирургического вмешательства наступает не всегда (Анготоева И.Б. 2003).
В более оснащенных стационарах выполняются микроэндоскопические операции на верхнечелюстных пазухах, с расширением естественного соустья в среднем носовом ходе, однако и при таком подходе не всегда удается избавить пациента от проблемы. Таким методом можно улучшить дренаж через соустье по естественному пути, но не всегда удается осмотреть пазуху полностью и тщательно удалить кисту, полипы или инородное тело. В связи с этим увеличился интерес к микрогайморотомии с использованием троакара Козлова (1997), однако этот троакар имеет ряд конструктивных недостатков, которые не позволяют выполнить операцию под постоянным эндоскопическим контролем.
Эндоназальный доступ реже осложняется невралгией ветвей тройничного нерва, практически не дает реактивного отека мягких тканей лица и обеспечивает надежный дренаж оперированной пазухи. Также при эндоназальном доступе не требуется нарушения целости здоровой ткани для получения доступа к операционному полю.
Наиболее широко распространенным способом эндоназального вскрытия верхнечелюстных пазух является методика эндоназальной эндоскопической гайморотомии по Messerklinder. Данный способ заключается в следующем: интраоперационно смещается средняя носовая раковина медиально, затем под контролем эндоскопа производится полная или частичная резекция крючковидного отростка. Далее под контролем эндоскопа щипцами Блэксли вскрывается решетчатая булла, так же вскрываются более мелкие клетки решетчатой кости. После этого визуализируется естественное соустье верхнечелюстной пазухи, расположенное за крючковидным отростком в нижних отделах воронки, и расширяется по направлению кзади и несколько книзу. Далее производится осмотр полости верхнечелюстной пазухи боковым 30, 45 или 70-градусным эндоскопом. В результате данного вмешательства соустье верхнечелюстной пазухи возможно расширить от 0,3 до 0,6 см, что вполне достаточно для полноценного дренирования. После выполненного вмешательства в область среднего носового хода устанавливается тампон на несколько суток. Данный способ мы берем за прототип.
Однако в приведенном способе имеется ряд недостатков: установка тампона в область среднего носового хода приводит впоследствии к зиянию передних отделов среднего носового хода, резекция крючковидного отростка и расширение естественного соустья кпереди позволяют вдыхаемой воздушной струе попадать в полость верхнечелюстной пазухи. Результат - гипервентиляция пазухи не обогретым и неочищенным воздухом, угнетение мукоцилиарного клиренса, воспалительный процесс в полости синуса в той или иной форме сохраняется.
Целью предлагаемого нами изобретения является разработка малоинвазивного микрохирургического вмешательства с установкой временного микроимпланта, препятствующего процессам стенозирования в области проведенного вмешательства, при рецидивирующих и хронических верхнечелюстных синуситах.
Указанная цель достигается тем, что производится малоинвазивное микрохирургическое вмешательство на структурах остеомеатального комплекса с вскрытием верхнечелюстной пазухи в области естественного соустья, осмотром пазухи при помощи эндоскопов, удалением патологического материала при помощи специального инструментария и установкой временного микроимпланта, препятствующего процессам стенозирования в области проведенного вмешательства. Данный способ хирургического лечения обеспечивает достаточно широкий доступ к верхнечелюстной пазухе, что дает возможность эндоскопического исследования всех отделов верхнечелюстной пазухи, а также выполнение необходимых манипуляций эндоскопическим хирургическим инструментарием под визуальным контролем. Также указанный способ позволяет сохранить анатомические структуры носа, такие как крючковидный отросток в случае применения методики по Messerklinder или дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи при применении экстаназальных методик.
Для зрительного контроля при удалении патологических тканей и оболочки кисты в верхнечелюстной пазухе используют жесткие эндоскопы с углом обзора 0 и 30 градусов, прямые и угловые щипцы Блексли, микрораспатеры и электроотсос.
Технический результат: повышается качество лечения, сокращается время пребывания пациентов в стационаре, уменьшается количество послеоперационных осложнений (невралгия тройничного нерва) и рецидивов заболевания.
Описание способа - под эндотрахеальным наркозом под контролем эндоскопа после местной анестезии области остеомеатального комплекса производится разрез 0,3-0,5 см, отступя от края полулунной щели, огибает свободный край крючковидного отростка. Далее разрез продолжается от основания вертикально вниз на 0,1-0,2 см по свободному краю нижней носовой раковины 0,4-0,6 см. Тупым способом производится тракция крючковидного отростка латерально кзади - открывается прикрытая часть bulla ethmoidalis и естественное соустье верхнечелюстной пазухи. Оцениваются изменения слизистой оболочки в области полулунной щели, прикрытой части bullae ethmoidalis и естественного соустья с верхнечелюстной пазухой. При помощи микродебридора или кюретки удаляется измененная слизистая оболочка до костного остова (полулунной щели, соустья, bulla ethmoidalis). Производится осмотр верхнечелюстной пазухи через естественное соустье. Производится удаление патологически измененных тканей, промывание верхнечелюстной пазухи. Далее с целью профилактики рубцового стенозирования соустья и структур остеомеатального комплекса устанавливается временный силиконовый имплант. Крючковидный отросток устанавливается в исходное положение, накладываются швы на разрез. На 7 день швы удаляются. Через 14 дней удаляется силиконовый имплант. Проводится эндоскопический осмотр области среднего носового хода, промывание верхнечелюстной пазухи через естественное соустье раствором антисептика. Контрольный осмотр проводится через 6 и 12 месяцев после операции.
По предложенному нами способу прооперировано 20 больных, из них 8 больных с рецидивирующим гнойно-гиперпластическим гайморитом, 7 больных с хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в гайморову пазуху и 5 больных с хроническим полипозно-кистозным гайморитом.
Больные страдали от двух до восьми лет, неоднократно проходили курсы консервативной терапии, заключающейся в общей и местной противовоспалительной, антибактериальной терапии, пунктировании гайморовых пазух с промыванием растворами антисептиков.
Клинический пример N 1.
Больная К., 31 года, № и/б 1104/13. Поступила в оториноларингологическое отделение МНПЦО с диагнозом: Левосторонний рецидивирующий гнойно-гиперпластический гайморит.
При поступлении предъявляла жалобы на частые рецидивы заболевания, выделения из носа слизисто-гнойного характера, головную боль, заложенность носа.
Со слов пациентки страдает в течение 1,5 лет. Переносит рецидивы заболевания 1 раз в 3-4 месяца. Лечится приемом антибактериальных препаратов, а также пункционным методом (перенесла более 15 пункций левой в/ч пазухи). На фоне лечения больная отмечала временное улучшение, от оперативного лечения отказывалась.
При осмотре в левой половине полости носа скудное слизисто-гнойное отделяемое, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, носовая перегородка не искривлена, осмотр среднего носового хода затруднен.
На компьютерной томограмме - затемнение левой гайморовой пазухи, с наличием жидкостного компонента, утолщение слизистой оболочки в области естественного соустья верхнечелюстной пазухи.
При пункции левой гайморовой пазухи получено слизисто-гнойное отделяемое.
Пациентке проведено хирургическое лечение - эндоназальное эндоскопическое вскрытие левой верхнечелюстной пазухи через естественное соустье с применением временного силиконового импланта. Ход операции: под эндотрахеальным наркозом под контролем эндоскопов 0* и 30* после местной анестезии области остеомеатального комплекса произведен разрез 0,5 см, отступя от края полулунной щели. Разрез огибает свободный краю крючковидного отростка 0,2 см. Далее разрез продолжен по свободному краю нижней носовой раковины 0,6 см. Тупым способом произведена тракция крючковидного отростка латерально кзади. Осмотрена прикрытая ранее часть bulla ethmoidalis и естественное соустье левой верхнечелюстной пазухи. Слизистая оболочка в области полулунной щели слева пастозна, слизистая оболочка bulla ethmoidalis утолщена, закрывая вход в естественное соустье с верхнечелюстной пазухой. При помощи кюретки удалена измененная слизистая оболочка bulla ethmoidalis до костного остова. Верхнечелюстная пазуха осмотрена через естественное соустье с помощью эндоскопов: выявлено слизисто-гнойное отделяемое в количестве 2 мл, слизистая верхнечелюстной пазухи пастозна. С помощью эвакуатора удален экссудат из левой верхнечелюстной пазухи, пазуха промыта 40 мл 02% раствора хлоргексидинабиглюконата. Далее с целью профилактики рубцового стенозирования соустья и структур остеомеатального комплекса устанавлявлен временный силиконовый имплант. Крючковидный отросток устанавлен в исходное положение, наложены швы на разрез.
Швы в области операционной раны удалены на 7 день. На 14 день силиконовый имплант удален. С помощью эндоскопа осмотрена зона остеомеатального комплекса, область соустья свободная, проходимая, произведено промывание гайморовой пазухи через естественное соустье водным раствором антисептика (0,02% раствор хлоргексидинабиглюконата). В промывных водах скудное количество слизисто-сукровичного отделяемого. Контрольный осмотр пациентки проведен через шесть и двенадцать месяцев. На момент осмотра жалоб нет, носовое дыхание свободное, слизистая полости носа розовая, влажная, носовые ходы свободные. Соустье в среднем носовом ходе свободно проходимо, крючковидный отросток в нормальном положении, отделяемое в гайморовой пазухе отсутствует, рентгенологические данные показали восстановление пневмотизации гайморовой пазухи, отсутствие патологических тканей.
Клинический пример N 2.
Больная Н., 27 лет, № и/б 1357/13. Поступила в оториноларингологическое отделение МНПЦО с диагнозом: Хронический левосторонний полипозно-кистозный верхнечелюстной синусит.
При поступлении предъявляла жалобы на болезненность в области проекции левой верхнечелюстной пазухи, выделения из левой половины полости носа светлого цвета.
Из анамнеза известно, что страдает в течение 5 лет, когда впервые перенесла верхнечелюстной синусит на левой стороне. Периодически, в среднем два раза в год, находился на амбулаторном лечении, однократно выполнялась пункция гайморовой пазухи слева. При промывании получена кистозная жидкость янтарного цвета. На фоне лечения больная отмечала временное улучшение, от оперативного лечения отказывалась.
При осмотре в левой половине полости носа скудное слизистое отделяемое, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, носовая перегородка не искривлена, осмотр среднего носового хода затруднен.
На компьютерной томограмме - затемнение левой гайморовой пазухи, за счет округлого образования, заполняющего 2/3 объема пазухи, утолщение, гиперплазия слизистой оболочки пазухи в области соустья в/ч пазухи слева.
Пациентке проведено хирургическое лечение - эндоназальное эндоскопическое вскрытие левой верхнечелюстной пазухи через естественное соустье с применением временного силиконового импланта. Ход операции: под эндотрахеальным наркозом под контролем эндоскопов 0* и 30* после местной анестезии области остеомеатального комплекса произведен разрез 0,5 см, отступя от края полулунной щели. Разрез продолжен по свободному краю крючковидного отростка на 0,2 см. Далее разрез продолжен по свободному краю нижней носовой раковины 0,6 см. Тупым способом произведена тракция крючковидного отростка латерально кзади. Осмотрена прикрытая ранее часть bulla ethmoidalis и естественное соустье левой верхнечелюстной пазухи. Слизистая оболочка в области полулунной щели слева пастозна полипозно-изменена, слизистая оболочка bulla ethmoidalis утолщена, полипозно-изменена, закрывая вход в естественное соустье с верхнечелюстной пазухой. При помощи кюретки и микродебридера удалена измененная слизистая оболочка bulla ethmoidalis до костного остова и отправлена на гистологическое исследование, расширено естественное соустье верхнечелюстной пазухи до 1 см в диаметре. При осмотре левой верхнечелюстной пазухи выявлена киста, заполняющая 2/3 объема пазухи, исходящая из области альвеолярной бухты. С помощью изогнутых щипцов стенки кисты удалены и отправлены на гистологическое исследование. Далее с целью профилактики рубцового стенозирования соустья и структур остеомеатального комплекса установлен временный силиконовый имплант.
Крючковидный отросток установлен в исходное положение, наложены швы на разрез.
Швы в области операционной раны удалены на 7 день. На 14 день силиконовый имплант удален. С помощью эндоскопа осмотрена зона остеомеатального комплекса, область соустья свободная, проходимая, произведено промывание гайморовой пазухи через естественное соустье водным раствором антисептика (0,02% раствором хлоргексидинабиглюконата). В промывных водах получено слизисто-сукровичное отделяемое, геморрагические сгустки. Контрольный осмотр пациентки проведен через шесть и двенадцать месяцев. На момент осмотра жалоб нет, носовое дыхание свободное, слизистая полости носа розовая, влажная, носовые ходы свободные. Соустье в среднем носовом ходе свободно проходимо, крючковидный отросток в нормальном положении, отделяемое в гайморовой пазухе отсутствует, рентгенологические данные показали восстановление пневмотизации гайморовой пазухи, отсутствие патологических тканей.