СПОСОБ ОЦЕНКИ ПОКАЗАНИЙ К НАЗНАЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, НЕСОВМЕСТИМЫХ С ПРИЕМОМ АЛКОГОЛЯ
METHOD FOR ESTIMATING INDICATIONS FOR PRESCRIBING DRUG PREPARATIONS INCOMPATIBLE WITH ALCOHOL INGESTION

Способ оценки показаний к назначению лекарственных препаратов, несовместимых с приемом алкоголя.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано для оценки показаний к назначению лекарственных препаратов, несовместимых с приемом алкоголя (дисульфирам, цианамид и т.п.), в наркологии, психиатрии, а также в психотерапии.
Известен способ диагностики психологических особенностей индивида с выявлением проблемного личного статуса в аддиктивной сфере (RU, патент №2312597 «Способ диагностики психологических особенностей индивида при помощи психотерапевтической кинезиологии», 2006 г.).
Недостатком указанного способа является неспецифичность мышечного тестирования, его неспособность качественно и количественно оценить рассогласование в системе отношений личности алкогольного больного.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к предложенному является способ диагностики патологического влечения к алкоголю, включающий электроэнцефалографическое исследование и психологическое тестирование (RU, патент №2139674, «Способ диагностики патологического влечения к алкоголю», 1999 г.). Способ включает электрофизиологические исследования больных алкоголизмом с последовательным предъявлением обонятельных раздражителей (нейтрального и алкогольного) и дальнейшим топографическим картированием ЭЭГ.
Недостатком указанного способа является невозможность его применения для объективизации показаний с целью назначения фармакологических препаратов, несовместимых с приемом алкоголя.
Технический результат, на достижение которого направлено настоящее изобретение, заключается в повышении точности оценки показаний и прогнозе эффективности применения лекарственных средств, несовместимых с приемом алкоголя, в терапии алкогольной зависимости.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе оценки показаний к назначению лекарственных препаратов, несовместимых с приемом алкоголя, включено электроэнцефалографическое исследование и психологическое тестирование, согласно изобретению способ включает два этапа оценки: на первом этапе пациентам с диагностированным синдромом зависимости от алкоголя (F10.2x) проводится электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) на наличие медленных волн, десинхронизации и асимметрии биоэлектрической активности головного мозга, нарушений альфа-ритма, по результатам данного исследования определяют наличие или отсутствие органической патологии функционирования головного мозга, связанного с нарушением его биоэлектрической активности; на втором этапе пациенты, у которых по результатам ЭЭГ не выявлены признаки органического поражения головного мозга, проходят оценку системы невербализованных эмоциональных отношений личности с помощью техники цветовых репертуарных решеток (ЦРР), репертуарная решетка (РР) представляет собой матрицу, заполняемую в процессе обследования, столбцам матрицы соответствует интересующая психодиагноста группа объектов, называемых элементами, причем в качестве элементов могут выступать люди, предметы, понятия, отношения, а строками матрицы являются конструкты - биполярные признаки, параметры, шкалы, с помощью которых испытуемый оценивает, описывает и упорядочивает объекты мира - элементы, при этом в ходе исследования конструкты либо задаются исследователем, либо выявляются у испытуемого с помощью специальных процедур выявления, причем в процессе заполнения репертуарной решетки испытуемый оценивает каждый объект (элемент) по каждому конструкту, при этом сопоставление элементов и конструктов осуществляется опосредованно через раскладку цветных карточек Люшера: сначала испытуемому предлагается расположить 8 цветов теста Люшера в порядке соответствия каждому из элементов РР, от самого похожего, подходящего элементу цвета, до самого непохожего, неподходящего, затем испытуемому предлагают расположить те же 8 цветов между полюсами каждого из конструктов РР, используя тот же принцип, при этом каждый из элементов и конструктов предъявляют испытуемому по отдельности, так чтобы испытуемый не знал об их последующем сведении в одну матрицу (решетку), при этом для количественной локализации любого элемента на шкале, заданной полюсами любого из конструктов, производят сравнение ранговых мест каждого из цветов теста Люшера в двух раскладках: 1 - ранжирования цветов в порядке соответствия данному элементу, 2 - ранжирования цветов в порядке соответствия полюсам определенного конструкта. Далее вычисляют коэффициент К - количественный показатель, определяющий место элемента на шкале конструкта, который может изменятся от 0 до 32, что задает достаточно тонко дифференцированную шкалу, коэффициент К вычисляют по формуле:
<mrow><mrow><mo>|</mo><mrow><mi>d</mi><mi>i</mi></mrow><mo>|</mo></mrow></mrow>
- абсолютные величины разностей i-x рангов (порядковых мест) цветов теста Люшера в двух вышеописанных раскладках, затем подсчитывают коэффициенты линейной корреляции Пирсона между элементами и между конструктами, которые в последующем подвергают дальнейшей обработке с использованием метода анализа главных компонент, при этом выявленные показатели факторных нагрузок по двум, наиболее значимым компонентам используют в качестве координат элементов в двухмерном пространстве при построении графической модели системы отношений испытуемого, при чем наличие высокой согласованности в двух репрезентативных системах отношений личности (вербальной и невербальной) свидетельствует о сохранности и адекватности мотивационной сферы личности и служит показанием для назначения лекарственных средств группы антагонистов опиоидных рецепторов (налтрексон) и курса когнитивно-поведенческой психотерапии в рамках терапии алкогольной зависимости, а наличие низкой согласованности между оценками вербальной и невербальной систем отношений личности является признаком таких нарушений в мотивационной сфере, которые нивелируют возможности психотерапевтических методов и также служат показаниями для назначения лекарственных средств, несовместимых с приемом алкоголя (дисульфирам, цианамид).
Цветовой тест отношений (ЦТО) является клинико-диагностическим способом, предназначенным для изучения эмоциональных компонентов отношений человека к значимым для него людям и явлениям, отражающим как сознательный, так и частично неосознаваемый уровни этих отношений (Бажин Е.Ф., Эткинд A.M. Цветовой тест отношений: Методические рекомендации. Л.: Изд-во ЛНИПИ им. В.М.Бехтерева, 1985, стр.3). Содержания чувственных, наглядно-образных отношений, в случае если они неадекватно осознаются самими больными, касается, как правило, немалой части патогенетически значимых переживаний. В сравнении с методами исследования отношений, основанными на вербальных самоотчетах больных, которые отражают, как правило, лишь осознаваемый, доступный вербализации слой отношений, методика ЦТО представляется более информативной, позволяющей оценить частично осознаваемый, эмоциональный слой отношений.
Известный способ с использованием ЦТО дает представление лишь о полярности отношения испытуемых к тем или иным смысловым элементам. Способ не позволяет узнать, на основании каких переживаний, оценочных категорий, личностно значимых смысловых образований данное отношение приобрело указанную полярность. Известный способ оставляет за рамками существующие оттенки и смысловое содержание отношений. Выявленная в результате применения способа система отношений представляется линейной, вытянутой вдоль двуполярной оси в одномерном пространстве.
Кроме того, техника цветовых репертуарных решеток (ЦРР) направлена на построение системы отношений индивида в многомерном пространстве, в котором осями выступают личностные конструкты (смысловые образования, с помощью которых индивид воспринимает, оценивает и структурирует явления и события реальности). Предложенный способ позволяет построить и проанализировать сложную, объемную, категориально обусловленную систему эмоциональных отношений личности. Кроме того, процедура исследования построена таким образом, что испытуемому фактически невозможно предположить, как его непосредственные ответы отразятся на результате исследования. Тогда как при выполнении известного способа с использованием ЦТО испытуемый в значительной степени может предположить, как его ответы повлияют на результат. Следовательно, предложенный способ позволяет гораздо ближе, чем известный способ, подойти к неотрефлексированным, неосознаваемым компонентам системы отношений личности обследуемого.
Таким образом, предложенное техническое решение позволяет по результатам ЭЭГ определить у пациента наличие или отсутствие органической патологии функционирования головного мозга, связанного с нарушением его биоэлектрической активности; пациенты, у которых по результатам ЭЭГ не выявлены признаки органического поражения головного мозга, проходят оценку системы невербализованных эмоциональных отношений, создать наиболее объективное представление об эмоциональном ландшафте внутриличностного пространства. Что позволит объективно и точно оценить правильность показаний в прогнозе эффективности применения лекарственных средств, несовместимых с приемом алкоголя, в терапии алкогольной зависимости.
Способ оценки показаний к назначению лекарственных препаратов, несовместимых с приемом алкоголя, осуществляют следующим образом.
На первом этапе пациентам с диагностированным синдромом зависимости от алкоголя (F10.2x) проводится электроэнцефалографическое исследование на наличие медленных волн, десинхронизации и асимметрии биоэлектрической активности головного мозга, нарушений альфа-ритма, по результатам данного исследования определяют наличие или отсутствие органической патологии функционирования головного мозга, связанного с нарушением его биоэлектрической активности.
На втором этапе пациенты, у которых по результатам ЭЭГ не выявлены признаки органического поражения головного мозга, проходят оценку системы невербализованных эмоциональных отношений личности с помощью техники цветовых репертуарных решеток (ЦРР).
Репертуарная решетка представляет собой матрицу, которая заполняется либо самим испытуемым, либо экспериментатором в процессе обследования. Столбцам матрицы соответствует определенная группа объектов, называемых элементами. В качестве элементов могут выступать люди, предметы, понятия, отношения - все, что интересует психодиагноста. Например, в варианте теста Репертуарных решеток, предложенном автором метода - Келли представлен список из 22 персонажей (Франселла Ф., Баннистер Д. «Новый метод исследования личности». Руководство по репертуарным личностным методикам: пер. с англ., общая ред. и предисловие Ю.М.Забродина и В.И.Похилько. - М.: Прогресс. 1987 г., стр.61).
1
Сам испытуемый
2
Его мать или женщина, которая заменяла мать
3
Отец или мужчина, который заменял отца
4
Брат, самый близкий по возрасту или некто, кто был испытуемому за брата в подростковом возрасте.
5
Сестра, самая близкая по возрасту или некто, кто был испытуемому как сестра в подростковом возрасте
6
Жена (муж) испытуемого или его возлюбленная(ный).
7
Возлюбленная(ный), непосредственная предшественница(ник) той (того), кто указан выше.
8
Наиболее близкий в настоящее время друг одного пола с испытуемым
9
Человек одного с испытуемым пола, которого он считал близким другом, но в котором разочаровался
10
Министр или священник, с которым испытуемый хотел бы поделиться своими взглядами
11
Врач
12
Сосед, которого испытуемый в настоящее время знает лучше других
13
Человек, который отвергает (с которым испытуемый был связан и который по каким-то необъяснимым причинам невзлюбил его)
14
Человек, которого жалеет (испытывает чувство жалости и хотел бы помочь)
15
Человек, который представляет угрозу (в его присутствии испытывает неудобство)
16
Человек, который привлекает (недавний знакомый, которого хотел бы узнать получше)
17
Принимаемый учитель (который оказал наиболее сильное влияние, когда был подростком)
18
Отвергаемый учитель (чьи взгляды вызывали сильное возражение)
19
Начальник (под руководством которого пережил тяжелые времена)
20
Преуспевающий человек (удачливый)
21
Счастливый человек
22
Высоконравственный человек
Предложенные автором методики элементы не являются фиксированными - каждый разработчик новой решетки может модифицировать этот список так, чтобы он отвечал его конкретным требованиям. Вот примеры различных наборов элементов, которыми пользовались исследователи: профессии, эмоции, ситуации, болезни, магазины, мифологические существа, отношения между конкретными людьми. Вариантов наборов элементов может быть бесконечное множество, однако они должны удовлетворять двум требованиям: 1) элементы должны находиться в диапазоне пригодности используемых конструктов (например, если в качестве конструктов используются вкусовые качества, не следует в элементы включать модели стиральных машин); 2) элементы должны быть репрезентативны для выборки, на которой они исследуются.
Строками матрицы являются так называемые конструкты - биполярные признаки, параметры, шкалы, с помощью которых испытуемый оценивает, описывает и упорядочивает объекты мира - элементы. Конструкты, согласно Дж.Келли, автору метода репертуарных решеток и теории конструктов, - это особые субъективные свойства, смысловые отношения, созданные или усвоенные самим человеком и проверенные им на практике, с помощью которых человек воспринимает, упорядочивает и осмысливает (конструирует) окружающую действительность, себя самого, прогнозирует и оценивает события, организует свое поведение. В самом общем виде конструкт - это биполярный признак, альтернатива, противоположные отношения или способы поведения (Забродин Ю.М., Похилько В.И. Теоретические истоки и назначение репертуарных личностных методик», Франселла Ф., Баннистер Д. Новый метод исследования личности. - М.: Прогресс, 1987г., стр.17). Следует подчеркнуть, что конструкт - это не только самостоятельное смысловое образование, способ дифференциации объектов мира, но это и форма отношения и поведения. Конструкт, закрепленный в репертуарной решетке в форме вербального ярлыка, в сознании индивида является актуальной психологической реальностью. При этом конструкты существуют не изолированно: они взаимодействуют друг с другом и связаны сложными иерархическими отношениями, т.е. организованы в систему.
В ходе исследования конструкты либо задаются исследователем, либо выявляются у испытуемого с помощью специальных процедур выявления. В процессе заполнения репертуарной решетки испытуемый должен оценить каждый объект (элемент) по каждому конструкту. В случае цветовой репертуарной решетки сопоставление элементов и конструктов осуществляется опосредованно через раскладку цветных карточек Люшера. Это происходит следующим образом. Сначала испытуемому предлагается расположить 8 цветов теста Люшера в порядке соответствия каждому из элементов РР, от самого похожего, подходящего элементу цвета, до самого непохожего, неподходящего. Такая же процедура используется в цветовом тесте отношений. Затем испытуемому предлагается расположить те же 8 цветов между полюсами каждого из конструктов РР, используя тот же принцип. Каждый из элементов и конструктов предъявляется испытуемому по отдельности, так чтобы испытуемый ничего не знал об их последующем сведении в одну матрицу (решетку). Для количественной локализации любого элемента на шкале, заданной полюсами любого из конструктов, производится сравнение ранговых мест каждого из цветов теста Люшера в двух раскладках: 1 - ранжирования цветов в порядке соответствия данному элементу, 2 - ранжирования цветов в порядке соответствия полюсам определенного конструкта. Далее по специальной формуле вычисляется коэффициент К - количественный показатель, определяющий место элемента на шкале конструкта, который может изменятся от 0 до 32, что задает достаточно тонко дифференцированную шкалу. В формуле для вычисления коэффициента К:
<mrow><mrow><mo>|</mo><mrow><mi>d</mi><mi>i</mi></mrow><mo>|</mo></mrow></mrow>
- абсолютные величины разностей i-x рангов (порядковых мест) цветов теста Люшера в двух вышеописанных раскладках.
Наличие специально разработанной компьютерной программы позволяет существенно сократить временные затраты на проведение процедур ранжирования при работе с обследуемыми и последующей математической обработки.
Например, пусть сначала испытуемый расположил 8 цветов теста Люшера в порядке соответствия образу «друг», являющемуся одним из элементов решетки. Затем он расположил те же 8 цветов между полюсами конструкта «открытый человек - скрытный человек», являющегося одним из конструктов этой же решетки, также в порядке соответствия полюсам этого конструкта. Сравнив количественно по вышеприведенной формуле ранги (порядковые места) цветов в этих двух раскладках, мы сможем локализовать элемент «друг» на шкале конструкта «открытый человек -скрытный человек». Таким образом, мы сможем судить о том, насколько в поле эмоционального восприятия испытуемого схожи отношения к образам «друг» и «открытый (скрытный) человек», а значит, и о его неосознаваемой эмоциональной оценке того, насколько для него друг является открытым или скрытным человеком.
Раскладка 8 цветов теста Люшера имеет большое число возможных вариантов (40320 по формуле для числа размещений), что делает способ оценки системы невербализованных эмоциональных отношений личности достаточно точным, тонким и дифференцированным инструментом оценки. Тогда как в вербальных РР число возможных взаиморасположений элементов и конструктов ограничено их числом.
Процедура построения цветовой РР основана на последовательном проецировании элементов мира и личных конструктов во внутреннюю личностную шкалу цветовой символики, которой обладает каждый человек и которая достаточно устойчива и стабильна. Но так как эта иерархия служит лишь измерительным инструментом для определения взаимосвязей между элементами и конструктами, то структура решетки оказывается существенно независима и стабильна.
В ходе обследования испытуемый не осознает конечную цель исследования: не знает о последующем соотнесении элементов и конструктов и построении репертуарной решетки. Поэтому его результаты фактически лишены влияния таких факторов, как склонность больных с аддиктивной патологией к симуляции или диссимуляции, активность механизмов психологической защиты. Таким образом, данный способ оценки системы невербализованных эмоциональных отношений личности обладает высокой степенью объективности.
Оценка системы невербализованных эмоциональных отношений личности позволяет гибко модифицировать стимульный материал в зависимости от целей и задач исследования, интересов обследования конкретного пациента. Так, например, в случае пациентов с аддиктивной патологией в качестве конструктов могут быть использованы качества, описывающие различные аспекты аддиктивного поведения: «способен - неспособен контролировать прием психоактивных веществ (ПАВ)», «социален - асоциален», «заботится - не заботится о здоровье» и т.п. В качестве элементов цветной репертуарной решетки при обследовании аддиктивных больных могут выступать различные аспекты «Я» испытуемых или социальные роли, имеющие отношение к заболеванию: «Я трезвый», «Я в опьянении», «Я в абстиненции», «Трезвенник», «Умеренно пьющий человек», «Пьяница», «Наркоман» и т.п. В последующем можно оценить расположение данных элементов в системе координат эмоциональных отношений личности по отношению к таким элементам, как «Я в прошлом», «Я в будущем», «Я в настоящее время», «Идеальное Я», «Счастливый человек», «Человек, которого я презираю» и т.п. Такое сравнение позволяет не только определить полюс эмоционального отношения испытуемого к различным аспектам аддиктивного поведения, но и получить представление о смысловой направленности, образном содержании этих эмоциональных отношений. Исследуемые с помощью данного способа отношения и переживания пациентов составляют ядро «реабилитационного фона» как аспекта аддиктивного статуса больного.
Способ оценки показаний к назначению лекарственных препаратов, несовместимых с приемом алкоголя, поясняется примером конкретного его осуществления.
Пример.
Больной А., 38 лет. Наследственность отягощена алкоголизмом отца и деда. Систематически алкоголизируется с 27 лет. Алкогольный абстинентный синдром (ЛАС) с 32 лет. Употребляет алкоголь в постоянной форме с суточной толерантностью до 0,75 литров водки. Ранее к наркологам не обращался. Психозы, припадки отрицает. При поступлении находится в ААС, предъявляет жалобы на внутреннее напряжение, общий дискомфорт, тремор рук, влечение к алкоголю. На фоне проводимой дезинтоксикационной терапии ААС купирован к 6 дню. После стабилизации соматического и психического состояния на фоне отмены лекарственных препаратов больной прошел ЭЭГ-исследование, в котором не было выявлено нарушений биоэлектрической активности головного мозга.
В качестве элементов были заданы экспериментатором следующие: «я реальное», «я в прошлом», «я в идеале», «алкоголик», «человек, на которого я хочу быть похожим». Общепринятыми цифровыми обозначениями цветов в тесте Люшера являются:
0 - серый
1 - синий
2 - зеленый
3 - оранжевый
4 - желтый
5 - фиолетовый
6 - коричневый
7 - черный
8 ходе обследования пациент расположил цвета для каждого из элементов следующим образом:
Ранг
1
2
3
4
5
6
7
8
Элементы
«Я реальное»
4
3
6
1
7
5
0
2
«Я в прошлом»
0
2
5
6
4
3
7
1
«Я в идеале»
5
3
1
6
4
7
2
8
«Алкоголик»
0
2
4
6
7
1
3
5
«человек, на которого я хочу быть похожим»
1
0
2
7
4
6
5
3
По отношению к заданным для данного исследования конструктам пациент расположил цвета следующим образом:
1
2
3
4
5
6
7
8
независим, способен действовать самостоятельно
2
0
7
6
4
1
3
5
не способен к самостоятельным поступкам
ответственен, обладает чувством долга
2
0
4
7
6
1
3
5
безответственен, не способен держать слово
с хорошим самоконтролем, сдержан
2
0
4
7
6
1
3
5
плохой самоконтроль, импульсивен
стремится к счастливой семейной жизни
3
5
1
6
7
4
2
8
не стремится к семейному счастью
уверен в себе, обладает внутренней целостностью
5
3
1
6
7
4
2
0
не уверен, раздираем внутренними противоречиями
Далее для каждой пары конструктов и элементов по представленной выше формуле вычисляется коэффициент К, определяющий место элемента на шкале конструкта. В результате проведенных впечатлений мы получаем такую таблицу:
Элементы
Конструкты
«я реальное»,
«я в прошлом»
«я в идеале»
«алкоголик»
«человек, на которого я хочу быть похожим»
независим, - не способен к самостоятельным поступкам
28
14
30
6
12
Ответственен безответственен
26
16
32
4
12
с хорошим самоконтролем - плохой самоконтроль
26
16
32
4
12
стремится к семейной жизни - не стремится к семейному счастью
14
26
4
30
28
уверен в себе - не уверен
14
26
2
30
28
Далее подсчитываются коэффициенты корреляции между элементами и между конструктами, которые в последующем подвергаются дальнейшей обработке с использованием метода анализа главных компонент. Выявленные показатели используются в качестве координат элементов при построении графической модели системы отношений испытуемого. В данном случае, результаты исследования, представленные в графическом виде, выглядят так.
∗Я идеальное
∗Я реальное
∗Я в прошлом
∗Человек, на которого хочу быть похожим
∗алкоголик
Результаты выполнения данным испытуемым способа свидетельствуют о том, что он рассматривает свое состояние во время лечения как приближающее его к идеальному состоянию. То есть на уровне эмоциональных отношений он рассматривает лечение как «положительное» - «полезное». С другой стороны, элемент «человек, на которого я хочу быть похожим» находится вблизи от элементов «алкоголик» и «я в прошлом». Это свидетельствует о том, что на неосознаваемом уровне у обследуемого сохраняется установка на поддержание поведенческих моделей, свойственных лицам с алкогольной зависимостью, определенная эмоциональная привлекательность образа пьющего человека. Такая конфигурация в системе эмоциональных отношений указывает на внутреннюю противоречивость, внутриличностный конфликт, связанные с незрелостью установки на трезвость, недостаточной сформированностью критики к заболеванию. Эта информация, в свою очередь, свидетельствует о недостаточной готовности пациента к самостоятельному поддержанию трезвеннического образа жизни и о необходимости продолжения лечебно-реабилитационного воздействия, а также определяет направления психотерапевтической и психокоррекционной работы.
В результате оценки системы невербализованных эмоциональных отношений личности больного с помощью техники репертуарных решеток выявлена низкая согласованность между оценками вербальной и невербальной систем отношений личности, что означает затруднения в формировании личностно значимой установки на трезвость и служит показанием для назначения лекарственных средств, несовместимых с приемом алкоголя (дисульфирам, цианамид) с целью предотвращения алкогольного рецидива. На момент выписки состояние пациента хорошее. Рекомендован постоянный прием дисульфирама или цианамида под контролем родственников. На приеме спустя 3 месяца после окончания стационарного лечения - пациент находится в ремиссии, влечение к алкоголю отрицает, фон настроение ровный, приподнятый, психическое и соматическое состояние в норме.
Способ оценки показаний к назначению лекарственных препаратов, несовместимых с приемом алкоголя, позволяет по результатам ЭЭГ определить у пациента наличие или отсутствие органической патологии функционирования головного мозга, связанного с нарушением его биоэлектрической активности; пациенты, у которых по результатам ЭЭГ не выявлены признаки органического поражения головного мозга, проходят оценку системы невербализованных эмоциональных отношений, создать наиболее объективное представление об эмоциональном ландшафте внутриличностного пространства.
Предложенный способ оценки показаний к назначению лекарственных препаратов, несовместимых с приемом алкоголя, позволит объективно и точно оценить правильность показаний в прогнозе эффективности применения лекарственных средств, несовместимых с приемом алкоголя, в терапии алкогольной зависимости.
Способ оценки показаний к назначению лекарственных препаратов, несовместимых с приемом алкоголя, разработан и апробирован в Санкт-Петербургском научно-исследовательском Психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева.