Способ хирургического лечения дакриоцистита
SURGICAL TREATMENT METHOD OF DACRYOCYSTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и оториноларингологии, и предназначено, преимущественно, для хирургического лечения хронического дакриоцистита.
Эндоназальный подход при дакриоцисториностомии был впервые представлен Вестом в начале 20 века, и современная его модификация была впервые описана в 1989 году McDonogh и Meiring (McDonogh M. Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy. Results in 21 patients. S Afr J Surg 1992; 30(3):107-110). Ввиду низкой эффективности широкое распространение данная методика получила не сразу: плохая визуализация, недостаточное понимание внутриносовой анатомии, неоптимальный хирургический инструментарий неизбежно снижали эффективность эндоскопической операции в сравнении с наружной техникой. Однако последующее развитие видеотехники и оптики, появление новых ринологических инструментов и накопление клинического опыта позволило нивелировать практически все недостатки эндоназальной методики операции.
Эндоназальная дакриоцисториностомия имеет ряд преимуществ: отсутствие кожного разреза и рубцов, сохранение насосного механизма круговой мышцы глаза, меньшее вмешательство в анатомию медиального угла глаза, укорочение времени операции, снижение интраоперационной кровоточивости, а также возможность одновременной коррекции патологии полости носа и околоносовых синусов.
К настоящему времени разработано множество эндоназальных хирургических методик и модификаций дакриоцисториностомии, эффективность которых варьирует от 80% до 95% и выше.
Главной проблемой при проведении эндоназальной дакриоцисториностомии является создание функциональной дакриоцистостомы, через которую после операции в полость носа вновь будет поступать слезная жидкость. Однако в послеоперационном периоде за счет рубцовых процессов, образования грануляционной ткани в области операции функционирование сформированной дакриоцистостомы нарушается. И задача офтальмолога или оториноларинголога сформировать надежную, стабильную стому, способную функционировать бесконечно долго и предотвратить ее сужение/облитерацию в будущем.
Известен способ бесшовной пластики носослезного соустья при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии (Патент РФ 2393822, МПК A61F 9/00, публ. 2010), включающий иссечение слизистой на латеральной стенке полости носа, формировании костного окна в области дна слезной ямки, иссечении медиальной стенки слезного мешка и создании соустья между слезным мешком и полостью носа. При этом медиальную стенку слезного мешка и участок слизистой носа иссекают игольчатым электродом радиохирургического прибора с параметрами мощности 20-25 Вт и частоты 3,8-4,0 МГц. Удаляют дно слезной ямки в пределах зоны иссеченной слизистой на латеральной стенке полости носа бор-насадкой шейвера, соединенного с аспирационной системой. Швы на стенки, образующие соустье, не накладывают, а размеры тканей, подлежащих удалению при выполнении назолакримального соустья, определяют данными интраоперационной диафаноскопии слезного мешка.
Недостатком этого способа является высокая вероятность излишнего рубцевания области дакриоцистостомы с развитием рецидива, поскольку отсутствие плотного контакта слизистых оболочек полости носа и полости слезного мешка способствует развитию грануляций на открытых участках кости латеральной стенки носа. В данном способе не проводят вскрытие передних клеток решетчатого лабиринта, что сужает область сформированного костного окна и в результате также может привезти к плохому функциональному результату.
Известен способ пластики носослезного соустья при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии (Патент РФ 2335264, МПК A61F 9/00, публ. 2008). Осуществляют пластику носослезного соустья при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии, затем выкраивают лоскут из слизистой оболочки латеральной стенки полости носа П-образной формы в области проекции слезного мешка - впереди от места прикрепления средней носовой раковины. Отворачивают его книзу. Далее формируют костное окно в лобном отростке верхней челюсти и в слезной кости в зоне проекции выкроенного лоскута и тех же размеров, что и лоскут. Эвакуируют содержимое мешка путем аспирации. Далее сопоставляют выкроенные лоскуты слезного мешка и слизистой носа и соединяют их путем наложения микрохирургических швов на краевую ткань лоскутов, используя микрохирургический иглодержатель, заведенный эндоназально. Перед выкраиванием лоскута мешок заполняют через слезный каналец вискоэластиком и тем же путем вводят в мешок ретинальный цанговый пинцет, который при выкраивании лоскута из стенки мешка, при стыковке лоскутов, а также при наложении швов, используют бимануально с инструментом, заведенным эндоназально.
Недостатком этого способа является сложность его выполнения, так как крайне трудновыполнимо в узком пространстве полости носа, особенно при эндоскопической дакриоцисториностомии, проводить наложение микрохирургических швов. В данном способе, несмотря на пластический метод формирования дакриоцистостомы, не проводят вскрытие передних клеток решетчатого лабиринта, что сужает область сформированного костного окна.
Наиболее близким является способ пластики слезного мешки при хирургическом лечении дакриоцистита (Патент РФ 2668476, МПК A61F 9/007, публ. 2018), включающий пластику слезного мешка в ходе операции эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии путем формирования двух мукопериостальных лоскутов, причем первый на уровне лобного отростка верхнечелюстной кости с основанием на уровне прикрепления нижней носовой раковины, откидывают его книзу и обнажают костную стенку слезной ямки, в которой формируют окно, проведение вертикального разреза медиальной стенки слезного мешка, возвращение первого лоскута на место. Проводят вертикальный разрез в медиальной стенке слезного мешка, дополняют его разрезом по верхнему краю костного окна, сформировавшийся лоскут откидывают. Второй мукопериостальный лоскут укладывают на место, а у его края отсекают полоску на ножке, расположенной в верхней части лоскута. Разворачивают ее на 90° и закрывают верхнюю часть костного «окна». Возвращают на место первый мукопериостальный лоскут.
Данный способ, по нашему мнению, имеет следующие недостатки:
Предложенное формирование лоскутов усложняет операцию, увеличивает время ее проведения. Кроме того, формируется узкое отверстие, поскольку не проводится передняя этмоидотомия, область дакриоцистостомы оказывается кпереди от передних клеток решетчатого лабиринта, в данном случае, что повышает риск рубцевания области стомы и сращению переднего конца средней носовой раковины с латеральной стенкой носа.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, за счет создания большой дакриостомы, обеспечивающей адекватный пассаж слезы в полость носа. Сокращение времени проведения операции, целью которой является создание бесшовной дакриоцистостомы.
Для решения поставленной задачи при хирургическом лечении дакриоцистита, включающем пластику слезного мешка путем формирования мукопериостального лоскута на уровне лобного отростка верхнечелюстной кости с основанием на уровне прикрепления нижней носовой раковины, откидывание его книзу и обнажение костной стенки слезной ямки, в которой формируют окно, проведение вертикального разреза медиальной стенки слезного мешка, возвращение лоскута на место, предложено перед разрезом слезного мешка вскрывать переднюю костную стенку передней клетки решетчатого лабиринта. Затем рассекают ее слизистую и отсепаровывают с латеральной стороны, при этом разрез слезного мешка выполняют со смещением кпереди с образованием большего заднего и меньшего переднего участков. После этого выполняют на большем участке медиальной стенки слезного мешка горизонтальные разрезы кзади на уровне дна слезного мешка и на уровне перехода слезного мешка в носослезный проток с формированием большего заднего и меньшего переднего лоскутов. Затем под отсепарованную слизистую оболочку клетки решетчатого лабиринта размещают больший задний лоскут, а меньший передний лоскут стенки слезного мешка подводят кпереди, укрывая костную ткань передней стенки края слезной ямки.
То, что осуществляется создание пространства вокруг дакриостомы, за счет вскрытия передней клетки решетчатого лабиринта, позволяет уменьшить риск рубцевания, в результате чего формируется стойкая функционирующая стома.
На фиг 1 представлена схема формирования лоскута латеральной стенки носа в проекции слезной ямки; на фиг. 2 - вскрытие передней клетки решетчатого лабиринта; на фиг. 3 - отсепаровка слизистой оболочки латеральной стенки передней решетчатой клетки; на фиг. 4 - вскрытие медиальной стенки слезного мешка с формированием большего заднего и меньшего переднего лоскутов; на фиг. 5 - сформированная дакриоцистостома.
Способ осуществляется следующим образом.
Операция эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии проводится под общей анестезией. С помощью аппарата Curis (Sutter GMBH) или микроинструментов (распатера и микроножниц) выкраивался лоскут 1 слизистой оболочки латеральной стенки полости носа 2 в проекции слезного мешка 3, последний откидывался книзу. Далее при помощи долота проводилась остеотомия лобного отростка верхней челюсти и щипцами Блексли максимально удалялась слезная кость.
Следующим этапом всем пациентам обязательно проводится передняя этмоидотомия, вскрывается передняя клетки решетчатого лабиринта. Аккуратным разрезом серповидного ножа рассекается слизистая оболочка передней решетчатой клетки 4, таким образом, чтобы полностью сохранить ее на своем месте. Далее, после введения зонда Боумена в слезный мешок 3 через нижнюю или верхнюю слезные точки, инструментально проводится вертикальное рассечение 5 слезного мешка 3, отступя примерно 1 мм от переднего костного края дакриостомы, при этом разрез слезного мешка выполняют со смещением кпереди с образованием большего заднего и меньшего переднего участков. После этого выполняют на большем участке медиальной стенки слезного мешка горизонтальные разрезы кзади на уровне дна слезного мешка и на уровне перехода слезного мешка в носослезный проток с формированием большего заднего 6 и меньшего переднего 7 лоскутов.
Больший лоскут 6 укладывается под участок слизистой оболочки латеральной стенки передней клетки 4 решетчатого лабиринта, и данный анастомоз укрывается фрагментами гемостатической губки. Также участками губки укладывается весь периметр сформированного отверстия, а сохраненный передний лоскут 7 медиальной стенки слезного мешка надсекается горизонтально сверху и снизу и подтягивался к переднему костному краю стомы.
В заключении пластического формирования стомы на место возвращается мукопериостальный лоскут 1 слизистой оболочки латеральной стенки носа, сформированный на начальном этапе операции, который в нижних отделах хорошо фиксирует задний и передний лоскуты, прижимая их к латеральной стенке носа.
Таким образом формировалась стойкая дакриоцистостома, с хорошим пассажем слезы в послеоперационном периоде. Стоит отметить, что у большинства пациентов с хроническим дакриоциститом и обструкцией дистального отдела слезоотводящих путей слезный мешок значительно расширен и формирование большого костного отверстия в латеральной стенке носа с удалением слезной кости и вскрытием передних клеток решетчатого лабиринта мы считаем обязательным этапом эндоназальной дакриоцисториностомии.
Пример.
Больная Р., 72 года, диагноз: хронический левосторонний дакриоцистит.
Жалобы на слезотечение, гнойное отделяемое в левом глазу, усиливающееся при надавливании на область левого слезного мешка. При промывании слезоотводящих путей через нижнюю слезную точку безуспешна: промывная жидкость вместе со слизисто-гнойным содержимым слезного мешка поступает из верхней слезной точки.
Диагноз: левосторонний дакриоцистит подтвержден компьютерной томографией, на которой выявлено поступление контрастного вещества в полость слезного мешка и уровень его остановки в проекции шейки (клапан Krause).
Далее была выполнена операция по вышеописанной методике.
Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. При эндоскопическом осмотре области дакриостомы через 1 месяц и 1 год после операции выявлена хорошо функционирующая дакциоцистостома, жалоб на слезотечение нет. За наблюдаемый период воспалительных процессов в левом глазу пациентка не отмечала.
Таким образом, способ позволяет добиться восстановления слезоотведения и получить хорошие функциональные результаты, а главное полностью купировать воспалительный процесс рядом с орбитой и предотвратить его рецидив.
Данным способом было прооперировано 29 человек с диагнозом хронический гнойный дакриоцистит. У всех пациентов зафиксирован положительный результат, с формированием стойкой дакриоцистостомы.
При контрольном осмотре через 1 год после операции ни один пациент не предъявил жалобы на гнойное отделяемое в области глаза (на оперированной стороне), слезотечение практически прекратилось у 90% больных. Многие пациенты получили возможность пройти дальнейшее офтальмологическое лечение, которое они не могли получить многие годы, страдая хроническим дакриоциститом.
Способ обеспечивает высокую эффективность лечения данной патологии, восстанавливает качество жизни этой категории больных, снижает риск возникновения послеоперационных осложнений, рецидива заболевания.