СПОСОБ ОЦЕНКИ ПРИЖИВЛЕНИЯ СВОБОДНОГО КОЖНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА ВЕК И ПЕРИОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD OF ASSESSING ENGRAFTMENT OF FREE AUTOTRANSPLANT OF EYELID AND PERIORBITAL AREA

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии, а также к челюстно-лицевой и пластической хирургии и предназначено для оценки приживления свободного кожного аутотрансплантата век и периорбитальной области.
Проблема хирургической коррекции и консервативного лечения деформаций век является актуальной, поскольку поражения век (ожоги и травмы) чаще происходят у лиц молодого трудоспособного возраста, а лечение является длительным и поэтапным.
Тяжесть повреждений определяется, в том числе, и дефектами с дефицитом мягких тканей век. В данных ситуациях одним из способов реконструкции век является свободная кожная пластика. (Рауэр А.Э. Методы пластических операций мягких тканей лица после огнестрельных ранений. - М.: Медгиз, 1945. - с.52; Зайкова М.В. Пластические операции в офтальмологии. - М.: Медицина, 1969. - 192 с.; Грищенко С.В., Филатова И.А., Виссарионов В.А., Романова И.А., Малицкая О.А. Использование различных лоскутов при устранении врожденных и приобретенных дефектов век у детей // «Российская педиатрическая офтальмология», М.: Медицина, 2010, стр.21-27).
От качества приживления свободного кожного аутотрансплантата во многом зависит конечный функциональный и косметический результат, поэтому реабилитации пациентов и лечению последующих рубцовых деформаций посвящен целый ряд работ. Следует отметить, что известные работы направлены на лечение уже сформировавшихся рубцов в отдаленные сроки (Безуглый А. Физические методы восстановления пациентов после пластических операций // Эстетическая медицина. - 2010. - Т.9, №1. - С.91-95.)
Однако наиболее уязвимым свободный кожный аутотрансплантат является в течение первых 3-4 недель после трансплантации. В ранний период оценку состояния пересаженных свободных кожных лоскутов производят субъективно по изменению цвета лоскута и наличию отека в области операции. Цвет трансплантата оценивают с первых суток после операции. На первые сутки лоскут чаще имеет бледноватый цвет, со вторых суток окраска его начинает приобретать розовый оттенок. (Гущина М.Б. Разработка реконструктивно-восстановительных операций при деформациях век и окружающих зон лица с использованием компрессионных пластин //Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2007. - стр.91). Однако для достижения лучшего прилегания свободного кожного аутотрансплантата к пересаженному ложу на 4-5 дней накладывают тугую бинтовую повязку (Филатова И.А. Анофтальм. Патология и лечение. - М. - 2007 - стр.103-107), поэтому осмотр и оценку лоскута начинают с 6-го дня после операции.
Одним из объективных неинвазивных методов оценки состояния кожного лоскута является лазерная доплеровская флоуметрия (Филатова И.А., Романова И.А. Возможность прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкции век // Российский офтальмологический журнал - 2011 - №4 - стр.81-85; Романова И.А. Значение микроциркуляции крови в прогнозировании и оценке результатов реконструктивных операций на веках // // Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2011. - 221 С.). Авторами было установлено, что при ежедневном выполнении лазерной доплеровской флоуметрии с 5-х по 7-е сутки после операции и определении градиента капиллярного кровотока между здоровыми окружающими аутотрансплантат тканями и пересаженным аутотрансплантатом можно судить о формировании микроциркуляторного русла в пересаженном лоскуте. При величине градиента равном и ниже 15% и отсутствии тенденции к увеличению градиента прогнозируют риск отторжения аутотранслантата. Данная методика объективно оценивает состояние микроциркуляции кожи век и периорбитальной области, что в свою очередь позволяет оптимизировать лечение больных с деформациями век, прогнозировать и оценивать результаты этого лечения, сократить число осложнений, уменьшить сроки реабилитации. Однако данный способ позволяет оценивать только один параметр - формирование микрососудистого русла в аутотрансплантате в течение первой недели и не дает оценки механических свойств кожи, а именно ее толщины и плотности, что может свидетельствовать об адекватности приживления свободного, т.е. ранее не имевшего связей с подлежащим ложем кожного аутотрансплантата. Кроме того, риск отторжения проявляется в течение самого раннего периода после операции, т.е. в течение первых 7-10 дней. Именно в этот период необходимо применять лечебные мероприятия, направленные на сохранение жизнеспособности аутотрансплантата. В то же время приживление кожного аутотрансплантата может иметь разный характер и происходит в течение первого месяца после операции. Приживление может быть благоприятным, когда аутотрансплантат практически неотличим от окружающих здоровых тканей, или осложненным (неблагоприятным), т.е. с формированием рубцов и видимой проминенцией или «западением» аутотрансплантата над уровнем здоровых тканей, но это не связано с риском его отторжения. При различном характере приживления аутотрансплантата необходимо корригирующее консервативное лечение отличное от методов лечения при отторжении аутотрансплантата.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, заключающийся в визуальной оценке состояния пересаженного свободного кожного лоскута в динамике. При этом отмечают частичный лизис и сокращение неудовлетворительно прижившего кожного лоскута в сроки 3-4 недели после операции (Филатова И.И., Романова И.А. Случай реконструктивной ПХО при полном отрыве нижнего века. Возможности и прогноз. // Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Материалы XII научно-практической нейроофтальмологической конференции, Москва, 2011, стр.131-133).
Однако субъективно не всегда представляется возможным правильно оценить приживление лоскута, а следовательно, определить ранний срок начала необходимого лечения, направленного на стимуляцию процессов репарации.
Задачей изобретения является объективное определение риска неудовлетворительного приживления свободного кожного аутотрансплантата на веках.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность своевременного начала адекватного лечения, способствующего полноценному приживлению лоскута.
Технический результат достигается за счет проведения эходенситометрии кожи век и периорбитальной зоны, определения и оценки величины коэффициента акустической плотности между пересаженным аутотрансплантатом и здоровыми окружающими аутотрансплантат тканями того же века или контралатеральными тканями здорового века через 3-4 недели после проведения реконструкции.
Реализация метода ультразвукового сканирования кожи век и периорбитальной зоны проводится, например, с помощью ультразвуковой диагностической медицинской системы VOLUSON 730 Pro (Австрия) (регистрационное удостоверение МЗ РФ №2002/374) с использованием высокочастотного линейного датчика SP 10-16 МГц в режиме сканирования «Small Parts-thyroid».
Исследование начинается в традиционном B-режиме путем поперечного и продольного сканирования интересующих участков кожи, датчик устанавливается строго перпендикулярно поверхности кожи. В целях профилактики чрезмерного давления датчика на кожу, а так же в качестве акустического окна используется «гелевая подушка» толщиной до 1 см.
Для оптимизации серошкального изображения в ряде случаев используют режим тканевой гармоники «HI». Это обусловлено тем, что режим тканевой гармоники характеризуется отсутствием обычных и сопутствующих артефактов, позволяет увеличить контрастность и разрешение. Этот режим использован нами для уменьшения крапчатости, улучшения контрастности изображения и, следовательно, более четкой проработки структуры ткани. Режим позволяет снизить не только крапчатость, но и шумы при одновременном сохранении разрешения шума, что улучшает качество изображений, получаемых в режиме серой шкалы.
С помощью эходенситометрии оценивают акустическую плотность кожи в условных единицах цифрового анализа ультразвукового изображения на основе измерения двумерных тканевых гистограмм в зоне интереса.
В наших исследованиях 27 пациентам в различные сроки после реконструктивных операций с пересадкой свободного кожного ауторансплантата проводили ультразвуковое сканирование кожи век и периорбитальной области в динамике. С помощью эходенситометрии проводили оценку акустической плотности здоровой кожи и свободного кожного аутотрансплантата с построением двухмерных гистограмм и расчетом среднего значения (A) в условных единицах (усл.ед.) цифрового анализа изображения. Все исследования выполнены до, через 3-4 недели и 6 месяцев после проведения реконструктивно-восстановительных операций на веках.
Проведенный анализ результатов исследований показал, что акустическая плотность кожного аутотрансплантата меняется в зависимости от сроков и характера приживления лоскута.
Поскольку абсолютные показатели механических свойств кожи (толщина и плотность) могут иметь индивидуальные особенности, то для диагностики характера приживления пересаженного свободного кожного трансплантата мы использовали разницу значений показателей акустической плотности пересаженного аутотрансплантата и здоровых окружающих или контралатеральных тканей. С этой целью определяют коэффициент акустической плотности (K) между пересаженными свободными кожными аутотрансплантатами и здоровыми окружающими аутотрансплантат тканями того же века или контралатеральными участками здорового века по формуле
1
2
K=A/A,
1
где A - акустическая плотность пересаженного свободного кожного аутотрансплантата
2
A - акустическая плотность окружающих или контралатеральных здоровых тканей
Измерения акустической плотности проводят на аутотрансплантате и на здоровых тканях в различных точках и для вычисления используют средние значения. Наши исследования выявили, что акустическая плотность кожи век в норме составляет в среднем 50,29±2,13 усл.ед., однако с учетом индивидуального строения кожи и ее толщины, у каждого пациента определяли акустическую плотность здоровых тканей и пересаженного аутотрансплантата, а затем вычисляли их соотношение. При величине K, равном 1,0 и более, приживление лоскута проходило как благоприятное, при K=0,7-0,9 - как удовлетворительное, при K=0,6 и ниже как неудовлетворительное.
1
2
Способ осуществляют следующим образом. До назначения лечения пациентам проводят ультразвуковое исследование здоровых тканей окружающих или контралатеральных планируемому месту трансплантации лоскута. После выполнения реконструктивной операции с пересадкой свободного кожного аутотрансплантата через 3-4 недели после операции после снятия швов с аутотрансплантата и тракционых швов выполняют УЗИ аутотрансплантата. Ультразвуковое сканирование кожи век, периорбитальной зоны и кожного аутотрансплантата проводят, например, с помощью ультразвуковой диагностической медицинской системы VOLUSON 730 Pro с использованием высокочастотного линейного датчика SP10-16 МГц в режиме сканирования «Small Parts-thyroid». Датчик устанавливают с использованием «гелевой подушки». Вначале проводят исследование в традиционном B-режиме путем поперечного и продольного сканирования интересующих участков кожи, в ряде случаев используют режим тканевой гармоники «HI». Для количественной оценки состояния кожи измеряют ее общую толщину. С помощью эходенситометрии оценивают акустическую плотность слоев кожи в условных единицах цифрового анализа ультразвукового изображения на основе измерения двумерных тканевых гистограмм в зоне интереса. При получении данных акустической плотности кожи и аутотрансплантата вычисляют коэффициент акустической плотности: K=A/A,
1
где A - акустическая плотность пересаженного свободного кожного аутотрансплантата,
2
A - акустическая плотность здоровых окружающих аутотрансплант или контралатеральных тканей.
По величине полученного коэффициента определяют характер приживления пересаженного кожного аутотрансплантата. При величине K=1,0 и более оценивают приживление свободного кожного аутотрансплантата как благоприятное, при K=0,7-0,9 - как удовлетворительное, при K=0,6 и ниже как неудовлетворительное.
Данные показатели позволяют выбрать оптимальный метод и сроки лечения при удовлетворительном и неудовлетворительном характере приживления кожного аутотрансплантата.
Клинический пример №1.
Пациент Л., 1968 г.р. поступил в 1 хирургическое отделение Института глазных болезней им. Гельмгольца с диагнозом: OS - посттравматическая колобома нижнего века, деформация нижнего века, лагофтальм, частичный мадароз.
Произведена операция на OS - реконструкция нижнего века резекцией рубцов и свободной кожной пластикой аутотрансплантатом с верхнего века.
В конце операции наложена давящая бинтовая повязка сроком на 5 дней. При первой перевязке пересаженный лоскут имел темно-красный цвет, лоскут постепенно в течение 10 дней поменял цвет на красно-розовый, а затем на розовый. Заживление ран прошло в обычные сроки, без осложнений. Кожные швы были сняты на 8-й день, тракционые - на 21-й день. Аутотрансплантат кожи прижил без осложнений. Лагофтальм был полностью устранен, форма нижнего века восстановлена. Косметически лоскут практически не отличим от окружающих тканей.
Ультразвуковое исследование век и периорбитальной области было выполнено до оперативного вмешательства и через 3 недели после операции после снятия всех швов. Акустическая плотность аутотрансплантата составила 89,1 усл.ед., акустическая плотность здоровых контралатеральных тканей - 46,3 усл.ед. При этом коэффициент акустической плотности K=1,93. В связи с этими данными можно сказать, что приживление лоскута оценивается как благоприятное.
У данного пациента никаких дополнительных лечебных мер, помимо обычной гигиенической обработки век растворами антисептиков, не проводили.
Клинический пример №2.
Пациент Е., 1993 г.р. поступил в 1 хирургическое отделение Института глазных болезней им. Гельмгольца с диагнозом: OD - последствие травмы, рубцовая деформация нижнего века, посттравматический эпикантус. Посттравматический выворот нижнего века. Энофтальм. Перелом нижней стенки орбиты.
Произведена операция на OD - репозиция внутреннего угла и реконструкция нижнего века резекцией рубцов и свободной кожной пластикой аутотрансплантатом с задней поверхности ушной раковины.
В конце операции наложена давящая бинтовая повязка сроком на 4 дня. При первой перевязке швы были чистыми, раны адаптированы, пересаженный аутотрансплантат был темно-красного цвета с синюшными участками. Заживление ран прошло в обычные сроки, без осложнений. В течение 10 дней лоскут в процессе приживления поменял цвет на темно-розовый с участками красноты. Кожные швы были сняты на 9-й день, тракционные - на 21-й день. Форма нижнего века значительно улучшилась, однако веко было плотным, ригидным, с легким отставанием от поверхности глаза (до 1 мм), лоскут слегка проминировал над окружающими тканями.
Через месяц после операции было выполнено ультразвуковое исследование кожи век и периорбитальных тканей. При этом акустическая плотность здоровых тканей составила 0,64 усл.ед., акустическая плотность свободного аутотрансплантата - 0,48 усл.ед., а коэффициент акустической плотности K=0,75. В связи с этими данными приживление аутотрансплантата было расценено как удовлетворительное, но требующее проведения дополнительного лечения.
Пациенту был проведен курс лечения, включавший 5 сеансов магнитотерапии и 3 инъекции дексаметазона в рубцовые ткани под аутотранспланатом и вокруг него. Местно выполняли массаж аутотранслантата с мазью траумель и гидрокортизон. После проведенного лечения состояние нижнего века и самого аутотрансплантата улучшилось, проминенции его не отмечали, за счет повышения эластичности аутотрансплантата и самого нижнего века прилегание его к глазному яблоку было полным.
Клинический пример №3.
Пациентка Л., 1934 г.р. поступила в 1 хирургическое отделение Института глазных болезней им. Гельмгольца с диагнозом: OD - посттравматическая рубцовая деформация век, состояние после реконструкции нижнего века, лагофтальм, посттравматический оперированный выворот нижнего века.
Произведена операция на OD - реконструкция нижнего века резекцией рубцов, пластикой местными тканями и свободной кожной пластикой аутотранвсплантатом с задней поверхности ушной раковины.
В конце операции наложена давящая бинтовая повязка сроком на 5 дней. При первой перевязке швы были чистыми, раны адаптированы, пересаженный аутотрансплкнтат имел бледно-синюшный цвет, он постепенно поменял цвет на темно-синюшный, а затем на темно-красный с бледноватыми участками. На 10-й день были сняты кожные швы с аутотрансплантата, на 21-й день были сняты тракционные швы. Аутотраннсплантат приживал с частичным сокращением и лизисом по краям. Отмечали его истончение и легкое «западение» по сравнению с окружающими тканями. Лагофтальм был устранен частично, форма нижнего века восстановлена, но с гипоэффектом и неполным прилеганием к глазному яблоку (до 2 мм).
До операции и через 3 недели после было выполнено ультразвуковое исследование кожи век и периорбитальных тканей. При этом акустическая плотность здоровых тканей составила 0,33 усл.ед., акустическая плотность свободного аутотрансплантата - 0,19 усл.ед., а коэффициент акустической плотности K=0,57. В связи с этими данными приживление аутотрансплантата было расценено как неудовлетворительное.
Пациентке был проведен курс лечения, включавший 10 сеансов магнитотерапии, 2 процедуры NO-терапии и 5 сеансов фонофореза с препаратом «Лонгидаза», 3 инъекции дипроспана в рубцовые ткани под аутотрансплантатом и вокруг него с интервалом 10 дней. Местно накладывали на аутотрансплантат мазь траумель с последующим выполнением массажа с мазью гидрокортизон. После проведенного лечения состояние нижнего века и самого аутотрансплантата значительно улучшилось, поверхность его практически сравнялась с окружающими тканями, край нижнего века прилегал к лазному яблоку, однако, остаточный лагофтальм составил 1,5-2 мм.
Таким образом, выполнение объективной оценки приживления свободного кожного аутотрансплантата век и периорбитальной области с помощью определения коэффициента акустической плотности позволяет судить о характере приживления свободного кожного аутотрансплантата и вовремя начать адекватное лечение и достичь оптимального приживления свободных кожных аутотрансплантатов и соответствующего косметического эффекта.