ГЕМОСТАТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО
HEMOSTATIC AGENT

Область техники, к которой относится изобретение
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гемостатическим средствам для инъекционного введения, применяемым в хирургии, онкологии и инвазивной тканевой диагностике.
Предшествующий уровень техники
Лечение кровотечений из желудочно-кишечного тракта продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной хирургии. Только в США и Великобритании ежегодно госпитализируется 150 больных на 100000 населения, при этом смертность при данных состояниях составляет от 5 до 10% [Diagnosis of gastrointestinal bleeding: A practical guide for clinicians. Kim B.S., Li B.T., Engel A. Et al. World J. Gastrointest. Pathophysiol. - 2014. - №5(4) - P. 467-478. doi:10.4291/wjgp.v5.i4.467].
После травматических повреждений стенок лунки при сложных удалениях зубов и при нарушениях свертывающей системы крови возникают трудноостанавливаемые кровотечения. В настоящее время данная проблема гемостаза не утратила своей актуальности, несмотря на достаточное количество гемостатических средств [Профилактика луночкового кровотечения у больных при сопутствующих соматических заболеваниях. Рябых Л.А., Аверьянов С.В., Казакова Е.А. В сборнике: Качество оказания медицинской стоматологической помощи: способы достижения, критерии и методы оценки сборник статей международной научно-практической конференции. - 2016. - С. 142-146.].
Биопсия является одним из наиболее эффективных инвазивных методов диагностики заболеваний внутренних органов. В частности, морфологическое исследование биоптата является необходимым условием верификации онкологического диагноза, что, в свою очередь, определяет тактику лечения. Высокий риск кровотечения после проведенной биопсии может быть противопоказанием для проведения данной манипуляции. Кровотечения же из внутренних органов после проведенной биопсии могут обуславливать угрожающие жизни состояния [Advanced kidney biopsy device with bleeding control. University of Michigan Health System. [Электронный ресурс] Режим доступа: https://deepblue.lib.umich.edu/bitstream/handle/2027.42/61919/me450fall2008finalreport-team10-biopsydevice.pdf. Дата доступа: 05.08.2018].
Известен способ лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, заключающийся в том, что используют криопреципитат плазмы ожоговых больных, который вводят непосредственно в область кровотечения 3-5 раз в течение 3-4 суток. Для получения криопреципитата плазму эксфузируют в процессе плазмафереза, который проводят всем тяжелообожженным больным при выраженной эндогенной интоксикации, после замораживают при t° -20°С, затем оттаивают при t° +4°С и центрифугируют для осаждения криопреципитата. Надосадочную плазму удаляют, а криопреципитат нагревают до 37°С. При этом он полностью растворяется и в таком виде используется для остановки кровотечения [патент RU 2269350, 2006 г.]. Недостатками данного способа являются трудоемкость получения криопреципитата, невозможность использования в момент кровотечения.
Для остановки луночковых кровотечений известно использование стоматологического штифта Траумацела, содержащего гидропеновую соль окисленной целлюлозы, натриевую соль гиалуроновой кислоты, пищевой этанол и очищенную воду; Гелевина, представляющего собой порошок химически сшитого поливинилового спирта; Хонсурида, представляющего собой лиофилизированный порошок из гиалиновых хрящей крупного рогатого скота, содержащий хондроитинсерную кислоту [А. Иорданишвили Профилактика и лечение осложнений, возникших после операции удаления зуба [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.nedug.ru/lib/lit/stom/01nov/stom19/stom.htm. Дата доступа: 05.08.2018].
Известна игла для биопсии, снабженная внешней канюлей с гемостатической желатиновой оболочкой, содержащей тромбин, которая установлена над рабочей частью внутренней режущей канавки иглы [US 4838280, 1989 г.]
Известно жидкое и порошкообразное ранозаживляющее средство "Витамустим-гель", включающее гелеобразователь и мумие очищенное, причем в качестве гелеобразователя используют полисахариды, в том числе гиалуроновую кислоту, или желатин, или пектин, или аэросил, или цеолиты [патент РФ 2185149, 2002 г.].
3+
3+
Известна композиция, использующаяся в стоматологии для остановки кровотечений из десен, которая представляет собой водный 1-2%-ный раствор гиалуроновой кислоты, дополнительно содержащий соль Cr, например, цитрат, взятый из расчета 5-10 мг Crна 10 г гиалуроновой кислоты [патент РФ 2220729, 2004 г.].
Известны «Гемостатические спреи и композиции», содержащие систему доставки порошка, включающую камеру для хранения гемостатической композиции, содержащей сухой желатиновый порошок, имеющий средний размер частиц в диапазоне от 30 до 250 мкм, и гиалуроновую кислоту, при этом указанная камера имеет, по меньшей мере, одно выпускное отверстие, имеющее такой размер, чтобы обеспечить высвобождение указанной композиции [патент РФ 2377022, 2010 г.].
Известна гемостатическая композиция, содержащая сшитый амилопектин, икодекстрин или мальтодекстрин или сшитый модифицированный амилопектин, икодекстрин или мальтодекстрин, где композиция представляет собой текучий гидрогель; дополнительно содержащая тромбин, один или несколько агентов, выбранных из группы, состоящей из фактора свертывания крови, кровоостанавливающего средства, вяжущего и другого гемостатического агента; сшивающий агент выбран из группы, состоящей из эпихлоргидрина, его эпоксипропилового эфира, этиленгликоля - эпоксипропиловый эфир, триметафосфат натрия (STMP), адипик-уксусный ангидрид, оксихлорид фосфора, формальдегид, диэпоксид, винилциклогекеновый диоксид, двуокись бутадиена, формальдегид, глюаральдегид и генипин; мальтодекстрин выбран из группы, состоящей из низкомолекулярного, среднемолекулярного или высокомолекулярного мальтодекстрина; низкомолекулярный мальтодекстрин составляет менее 2000 Да; среднемолекулярный мальтодекстрин составляет от 2000 до 45000 Да; высокомолекулярный мальтодекстрин составляет более 45000 Да [патент СА 2968104, 2016 г.].
Известен способ ингибирования кровотечения из открытой хирургической раны, включающий смешивание текучего гелевого раствора, содержащего биополимер, растворенный в первом растворителе, и текучего отвердителя, содержащего сшивающий агент, растворенный во втором растворителе с образованием жидкой гемостатической гелевой композиции; применение текучей композиции гемостатического геля на открытой хирургической ране, где сшивающий агент связывает цепи биополимера вместе с образованием твердого гидрогеля, который ингибирует кровотечение из хирургической раны; при этом смешивание текучего гелевого раствора и текучего отвердителя проводят в просвете устройства для инъекций; смешивание текучего гелевого раствора и текучего отвердителя включает смешивание биополимера, включающего хитозан; смешивание жидкого гелевого раствора и текучего отвердителя включает смешивание хитозана, который имеет степень деацетилирования в диапазоне от 50% до 80%; смешивание жидкого раствора геля и текучего отвердителя включает смешивание хитозана, растворенного в первом растворителе, который включает молочную кислоту; смешивание жидкого раствора геля и текучего отвердителя включает смешивание хитозана, растворенного в первом растворителе, который включает уксусную кислоту; смешивание текучего гелевого раствора и текучего отвердителя включает смешивание сшивающего агента, который включает триполифосфат натрия, растворенный во втором растворителе, который по существу является водой; смешивание текучего гелевого раствора и раствора текучего отвердителя включает смешивание биополимера и сшивающего агента в таком соотношении, чтобы прочность геля твердого гидрогеля находилась в диапазоне от примерно 50 г до примерно 250 г; смешивание жидкого гель-раствора и раствора текучего отвердителя включает смешивание по меньшей мере одного из текучего гелевого раствора и текучего отвердителя, который включает дополнительный активный агент, который является фактором свертывания, выбранным из тромбина и фибриногена; смешивание жидкого гель-раствора и текучего отвердителя включает смешивание биополимера, включающего хитозан и сшивающий агент, который включает триполифосфат натрия, так что отношение триполифосфата натрия к хитозану (w:w) в текучей композиции гемостатического геля находится в диапазоне от 0,5:1 до 7:1 [заявка US 2017035929, опубликована 09.02.2017 г.].
Известна гемостатическая композиция в виде порошка, причем композиция содержит коллаген фибрилл-типа, содержащий волокнистый коллаген и/или фибриллярный коллаген в количестве по меньшей мере 70 масс. %, Предпочтительно от 80 до 90 масс. %, в расчете на общий вес коллагена; по меньшей мере один моносахарид в количестве от 1 до 12,5 масс. % в расчете на общую массу композиции; и необязательно, по меньшей мере, одно соединение, выбранное из по меньшей мере одного фактора коагуляции и гликозаминогликана, при этом в качестве фактора коагуляции используют тромбин в количестве от 0,01 МЕ/мг до 20 МЕ/мг композиции, а в качестве гликозаминогликанов-хондроитинсульфат, дерматансульфат, гиалуроновую кислоту и их смеси [заявка JP 2017066150, опубликована 06.04.2017 г.]
Известна фармацевтическая композиция для быстрого прекращения кровотечения, содержащая в массовых частях: 20-40 частей N-алкилированного хитозана, 10-20 частей гемостатического желатина, 10-20 частей волокон альгиновой кислоты, 1-5 частей антибактериального агента, 10-20 части адсорбированных наночастиц углерода и 10-20 частей окисленной целлюлозы [CN 106581651, опубликовано 26.04.2017 г.].
Известен набор, содержащий гемостатическую композицию, включающую множество пористых сшитых желатиновых микросфер, смачивающий агент, суспендирующий агент и тромбин, в котором смачивающий агент и суспендирующий агент присутствуют в массовом соотношении от 3:1 до 60:1 и где смачивающий агент представляет собой полоксамер 188, суспендирующим агентом является карбоксиметилцеллюлоза; причем набор дополнительно содержит разбавитель, который необязательно содержит или представляет собой плазму, тромбин присутствует в разбавителе [заявка US 2017189537, опубликована 06.07.2017 г.]
Известна лекарственная композиция с функцией гемостаза, содержащая двухслойные сферические белковые частицы в количестве 16-22 масс. %, поверхностно-активное вещество - 0,8-2,3 масс. %, сшивающий агент - 12-16 масс. % и 45-75 масс. % растворителя, где двухслойные сферические белковые частицы содержат человеческие альбуминовые сферы во внутреннем слое и фибриноген, связанный с поверхностями сфер альбумина человека через ковалентные связи. Лечебная композиция с функцией гемостаза подходит для внутривенной инъекции, а в суспензии шары альбумина, поверхности которых покрыты фибриногеном, имеют диаметр менее 1 мкм и не агломерируются, так что после внутривенной инъекции облегчается заживление ран и гемостаз [CN 106924722, опубликовано 07.07.2017 г.].
Известно гемостатическое покрытие, содержащее гемостатический биополимер в концентрации от 0,1 до 3,0 масс. %, вторичный полимер, ионный сшивающий агент в концентрации от 0,1 до 1,0 масс. % и растворитель, при этом гемостатический полимер представляет собой гидрофобно модифицированный биополимер, который выбран из группы, состоящей из гидрофобно модифицированного хитозана, гидрофобно модифицированного альгината, гидрофобно модифицированной целлюлозы и гидрофобно модифицированного желатина; гидрофобно модифицированный хитозан выбирают из группы, состоящей из хитозана лактата, хитозана салицилата, хитозана пирролидона карбоксилата, итаконата хитозана, ниацината хитозана, формиата хитозана, хитозана галлата, глутамата хитозана, хитозана малеата, аспартат хитозана, гликолят хитозана и замещенный четвертичным амином хитозан и его соли; гидрофобно модифицированный альгинат выбран из группы, состоящей из альгината натрия, альгината калия, альгината магния, альгината кальция, альгината алюминия; гидрофобно модифицированную целлюлозу выбирают из группы, состоящей из гидроксиэтильной целлюлозы, гидроксипропилцеллюлозы, метилцеллюлозы, гидроксипропилметилцеллюлозы и гидроксиметилметилцеллюлозы; вторичный полимер представляет собой высокомолекулярную матрицу; вторичный полимер представляет собой поливиниловый спирт, имеющий молекулярную массу от 50000 до 300000 Да, присутствующий в концентрации от 5 до 15 масс. % [заявка US 2017326171, опубликована 16.11.2017 г.].
Известно инъецируемое средство для заживления раны, содержащее: по меньшей мере один антибиотик; гемостатический агент; и инъекционную текучую матрицу; где указанный антибиотик и указанный гемостатический агент смешивают в указанной текучей матрице для инъекций, при этом в качестве гемостатического агента используют тромбин, в качестве текучей матрицы используют желатиновую матрицу или окисленную целлюлозную матрицу; в качестве антибиотика используют ванкомицин или клиндамицин или гентамицин [заявка US 2017354721, опубликована 14.12.2017 г.].
Известна гемостатическая композиция, содержащая рекомбинантный растворимый человеческий тканевой фактор (РРЧТФ), который гликозилирован одним или несколькими невосстанавливающимися дисахаридами, предпочтительно трегалозой, и/или с одним или несколькими дисахаридами, состоящими из сахарно-спиртовых комбинаций [заявка WO 2016/150449, опубликована 29.09.2016]. Этот белок связывает плазменный сериновый Factor VIIa в форму TF-FVIIa. Комплекс TF-FVIIa ускоряет белковое свертывание через все существенные факторы, включая Factor Ха, посредством чего протромбин (FII) протеолитически расщепляется на тромбин (FIIa), который переводит растворимый фибриноген в нерастворимые нити фибрина, также 1-катализируя множество других реакций, связанных с коагуляцией. В данной заявке не раскрыты состав геля и способы его применения. Не указаны результаты использования, не показан достигаемый гемостатический эффект.
Наиболее близким аналогом изобретения является гемостатическая композиция, включающая желатин и гиалуроновую кислоту или ее производное, в которой указанная гиалуроновая кислота или ее производное включено в указанную композицию с конечным содержанием по меньшей мере 10% (масс./масс.) и/или в которой указанная гиалуроновая кислота или ее производное сшито воздействием на композицию сухого жара при температуре от 110°С до 200°С. Композиция может включать, по меньшей мере, один фактор свертывания крови, причем указанный фактор свертывания крови выбран из группы, состоящей из тромбина или его предшественника, фактора Va, фактора VIIa, фактора VIIIa, фактора IXa, фактора Ха, фактора XIa, фактора XIIa, фактора XIIIa и ионов кальция [патент РФ 2369408, 2009 г.]. Средство выполнено в виде гемостатической губки, а также в форме порошка и хлопьев, которые можно использовать «как они есть» или их можно предварительно смачивать жидкостью, такой как солевой раствор, перед использованием, создавая посредством этого пасту. Недостатками прототипа являются невозможность использования средства для инъекционного введения, сложность его изготовления.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является разработка гемостатического средства для инъекционного введения, обеспечивающего надежный гемостаз, безопасность, в том числе, не ограничиваясь, предотвращение вредного влияния фармацевтических препаратов для использования при эндохирургических операциях (эндоскопическая полипэктомия, эндоскопическая резекция слизистой, эндоскопическая диссекция подслизистого слоя) новообразований желудочно-кишечного тракта, в экстренной хирургии, хирургии катастроф, стоматологии и инвазивной диагностике.
Проведенное исследование имеет значимость, как в теоретическом, так и в прикладном плане. Биопрепарат, предназначенный для локального гемостаза, показал свою высокую эффективность, предупреждая местное кровотечение при иссечении патологических образований со слизистой пищеварительного тракта. Это значит, что существующие механизмы местного гемостаза в состоянии обеспечить надлежащую остановку кровотечения и этим необходимо пользоваться при операциях различного масштаба, включая и эндоскопические операции. В теоретическом плане интерес вызывает и возможность дозировки тромбоцитов в биопрепарате, дополняя краситель для лучшей визуализации слоев слизистой и добавлением гиалуроновой кислоты для улучшения (стабилизации) данных веществ в тканях. От числа тромбоцитов также зависит эффект гемостаза, что позволяет предлагаемое средство считать управляемым.
Технический результат при использовании изобретения - сокращение времени достижения гемостаза и повышение гемостатического эффекта за счет инъекционного введения, уменьшение риска кровотечений в послеоперационный период за счет содержания в аутоплазме белков крови, которые выполняют детоксикационную, транспортную функцию, обеспечивают гуморальный иммунитет, содержат плазменные факторы свертывания крови.
Указанный технический результат достигается тем, что гемостатическое средство, содержащее гиалуроновую кислоту, в отличие от прототипа, дополнительно содержит аутоплазму и краситель индигокармин при следующем соотношении компонентов, масс. %:
аутоплазма
30,0-49,5
гиалуроновая кислота
30,0-49,5
индигокармин
1,0-40,0
Предлагаемое гемостатическое средство получают следующим образом. Производится забор крови из локтевой вены непосредственно перед операцией, затем с использованием лабораторной центрифуги готовится аутоплазма. Полученный объем плазмы смешивается с гиалуроновой кислотой в равных пропорциях, в эту смесь добавляется необходимое количество красителя. Полученное средство жидкое, прозрачное, имеет синеватый оттенок.
Превращение фибриногена в фибрин лежит в основе свертывания крови. Гиалуроновая кислота оказывает сгущающее действие на кровь и пролонгирующее действие факторов гемостаза, аутоплазма оказывает гемостатическое действие, краситель индигокармин необходим для улучшения визуализации слоев слизистой.
Осуществление изобретения
В эксперименте на желудочно-кишечном тракте животных рассмотреть возможность и эффективность гибридной технологии гемостаза при операциях на желудочно-кишечном тракте, оценить при этом условия для диссекции тканей. В лабораторном эксперименте с плазменным компонентом крови определить оптимальное соотношение плазмы и тромбоцитов, а также гиалуроновой кислоты и красителя, необходимое для оптимального локального интраоперационного гемостаза.
Цель исследования: оценить сравнительные результаты остановки кровотечения из слизистых оболочек пищеварительного тракта на моделях патологии и травмы этих органов, провоцирующих кровотечение различной интенсивности и тяжести.
Выбор животных осуществлялся по принципу адекватности операционного поля, ибо эксперимент выполнялся в режиме открытой хирургии. Принималось во внимание степень кровоснабжения слизистых, а также возможность забора достаточного объема крови для получения биопрепарата с определенным количеством тромбоцитов, для реализации управляемости гемостаза. Безусловно этим требованиям соответствовали животные средних и больших размеров. Мы свой выбор сделали на кроликах.
Нами были отобраны зверьки рода Шиншилла, средняя масса которых колебалась в следующем диапозоне: 2500±150 гр. Перед проведением лапаротомии производился забор цельной крови из уха кролика в количестве 2-3 мл для предварительной подготовки биопрепарата-аутоплазмы. Центрифугирование проводилось при 1500 об. в течение 5 мин.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами экспериментального и клинического использования заявляемого средства.
Пример №1.
Кролик, средняя масса 2500 гр. Произведена лапаротомия, для эксперимента выделен желудок, вскрыт. Основные исследования в желудке осуществлялись в области тела и его антральном отделе, где анатомически хорошее и интенсивное кровообращение. На слизистую желудка сделан разрез скальпелем, возникло венозное кровотечение. В качестве гемостатического средства произведено обкалывание в 3 точках (на 3, 6, 9 часах) патентуемого гемостатического средства, содержащего аутоплазму в количестве 35 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 30 масс. % и индигокармин в количестве 35 масс. %., суммарно 2,0 мл; введение произведено с целью гемостаза. Время остановки кровотечения 15-20 сек.
Пример №2.
Кролик средняя масса 3000 гр. Произведена лапаратомия. На слизистой ранение наносилось путем щипка зажимом Кохера, после снятия которого начиналось кровотечение. Вокруг кровотечения в антральном отделе произведена инъекция патентуемого гемостатического средства, содержащего аутоплазму в количестве 45 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 35 масс. % и индигокармин в количестве 20 масс. %, в 3 точках по 1,0 мл, суммарно 3,0 мл. Время остановки кровотечения 10-15 сек.
Пример №3.
Кролик, средняя масса 2800 гр. Во время лапаратомии произведено введение гемостатического средства, содержащего аутоплазму в количестве 40 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 40 масс. % и краситель в количестве 20 масс. %. Произведено обкалывание зоны лапаротомии, по краям по 1 мл в 3 точках, с обеих сторон, всего использовано 6,0 мл средства. Полный гемостаз произведен через 20-25 сек.
Пример №4.
Больной М., 79 лет. Диагноз: Полип тела желудка. Гистологическое заключение: железистый полип. Данные видеогастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка бледно-розового цвета, тусклая; кардия смыкается полностью, эластичная; в просвете желудка жидкость, слизь; складки средней высоты, расправились при раздувании воздухом, стенки эластичные, прослеживается перистальтика; по большой кривизне тела желудка определяется очаговое эпителиальное образование полиповидного типа на ножке, с четкими контурами, размерами 20×15 мм, головка образования мелкобугристая с диффузным подкравливанием, ножка утолщенная; при осмотре в режиме узкого спектра света (NBI), которая улучшает видимость сосудов и структуры слизистой оболочки - рисунок слизистой точечный, у головки нерегулярный, капиллярный рисунок слизистой без особенностей; проведена биопсия. Данные эндоскопической ультрасонографии: при сканировании очагового эпителиального образования частотой 20 мГц определяется утолщение ножки образования за счет инфильтрации и прохождения крупного сосуда; мышечный слой на осмотренном протяжении равномерный.
Проведено: эндоскопическое электрохирургическое удаление опухоли (петлевая электроэксцизия). Протокол операции: вокруг очагового эпителиального образования произведена инъекция в 3 точках (на 3, 6, 9 часах) по 2,0 мл гемостатического патентуемого средства, содержащего аутоплазму в количестве 35 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 30 масс. % и индигокармин в количестве 35 масс. %, суммарно 6,0 мл; введение произведено с целью гемостаза. Визуально определялась инфильтрация слизистой патентуемым гемостатическим средством. Сразу же после введения эндоскопической петлей выполнена электроэксцизия. Артифициальная язва в виде столбика ножки, белесоватого цвета, без признаков кровотечения. Макропрепарат: полиповидное образование с участком проксимальной части ножки, размером 20×15 мм. При контрольном осмотре через сутки в области удаления - язва под налетом фибрина, края за счет инфильтрации гемостатическим средством утолщенные, валикообразные. На 5 сутки при контроле - отмечается сглаживание слизистой в зоне остаточной избыточной ножки удаленной опухоли, с грануляциями по краям и уменьшением размеров диатермической язвы, отсутствием отека тканей.
Пример №5.
1
0
0
Больной К., 78 лет. Диагноз: Ранний рак антрального отдела желудка, (тип О-1s) TNM. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома. Данные видеогастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка сероватого цвета, тусклая, с очагами гиперкератоза в проксимальной половине; кардия широкая, чрезмерно подвижная, зубчатая линия спрямлена; в просвете желудка жидкость, слизь; складки средней высоты, расправились при раздувании воздухом, стенки эластичные, прослеживается перистальтика; слизистая выходного отдела желудка с очагами атрофии и кишечной метаплазии; по большой кривизне антрального отдела желудка определяется очаговое эпителиальное образование полиповидного типа на широком основании, продольно ориентированное, с четкими контурами, размерами 20×30 мм; ри осмотре в режиме узкого спектра света (NBI) рисунок слизистой точечный, у дистального края нерегулярный, капиллярный рисунок слизистой без особенностей, проведена биопсия. Данные эндоскопической ультрасонографии: при сканировании очагового эпителиального образования частотой 20 мГц определяется утолщение слизистого слоев стенки желудка; не исключается инвазия в поверхностные слои подслизистого слоя.
Проведено: эндоскопическое электрохирургическое удаление опухоли с диссекцией в подслизистом слое. Протокол операции: методом коагуляции проведены метки от видимого края образования на 3-4 мм при помощи диатермического ножа KD 650Q04477. Вокруг опухоли в антральном отделе произведена инъекция патентуемого гемостатического средства, содержащего аутоплазму в количестве 45 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 35 масс. % и индигокармин в количестве 20 масс. %, в 4 точках по 4,0 мл, суммарно 16,0 мл. Используя диатермические ножи, проводилась диссекция в подслизистом слое для отсечения фрагмента слизистой. Мелкие капилляры коагулировались щипцами Coagrasper. После удаления отсеченного фрагмента слизистой оболочки произведена точечная коагуляция гибким зондом для аргоновой коагуляции. Коагуляционная язва размерами около 25 мм. Макропрепарат: полиповидное образование 20×30 мм на широком основании. Повторный осмотр через сутки после операции: в антральном отделе по большой кривизне определяется круглая, артифициальная язва размером 20-30 мм, края отечные. Дно язвы покрыто фибрином бело-желтого цвета, признаков кровотечения не определяется. При контрольном осмотре на 5 и 8 сутки отмечалось наличие грануляционной ткани по краям язвенного дефекта, уменьшение размеров, признаков кровотечения не выявлено.
Пример №6.
Пациент Ф., 54 года. Диагноз: Рак прямой кишки, состояние после передней резекции прямой кишки; субкомпенсированный анастомозит. Данные видеоколоноскопии: МКА низкий, располагается на 50 мм от ануса, просвет анастомоза около 4-5 мм; слизистая анастомоза с рубцовыми изменениями; состояние после резекции прямой кишки; анастомозит; рекомендовано бужирование анастомоза. Протокол операции: эндоскопическим бужом №7 произведено бужирование области анастомоза. Бужирование осложнилось разрывом слизистой, кровотечением. Решено произвести гемостаз гемостатическим средством, содержащим аутоплазму в количестве 40 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 40 масс. % и краситель в количестве 20 масс. %. Произведено обкалывание зоны линейных разрывов анастомоза, по 5 мл в 5 точках (на 10, 13, 15, 18, 20 часах), всего использовано 25,0 мл средства. При контрольном осмотре через сутки зоны линейных разрывов под налетом фибрина и гемосидерина, продолжающегося кровотечения не выявлено. Контроль через 3 дня - отмечается уменьшение размеров дефектов слизистой, по краям зоны грануляции, анастомоз свободно проходим.
Пример №7.
Пациент В., 31 год. Диагноз: Острая язва двенадцатиперстной кишки, кровотечение. Данные экстренной видеогастроскопии: пищевод свободно проходим, в просвете темная жидкость; розетка кардии смыкается; в желудке натощак жидкость «типа кофейной гущи» около 200 мл; слизистая оболочка желудка на всем протяжении с очаговой гиперемией, обмазана гематином; перистальтика активная; привратник округлой формы, проходим; двенадцатиперстная кишка свободно расправляется, по задней стенке луковицы плоское изъязвление слизистой оболочки размером 5-10 мм, в центре столбик тромбированного сосуда с постоянным подкравливанием; при осмотре в постбульбарном отделе жидкая кровь. Заключение: острая язва 12 ПК, Форрест II А, признаки продолжающегося кровотечения.
Протокол операции: использовано гемостатическое средство, содержащее аутоплазму в количестве 30 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 30 масс. % и индигокармин в количестве 40 масс. %, суммарно 10,0 мл. Эндоскопической иглой произведено обкалывание в 2 точках (9 и 15 часах) по 5,0 мл гемостатического средства. При контрольном осмотре через 1 час в просвете желудка сгусток крови, в двенадцатиперстной кишке плоское изъязвление слизистой оболочки прежних размеров с плотно фиксированным сгустком без признаков кровотечения. Заключение: острая язва двенадцатиперстной кишки, эндоскопический гемостаз. Состоявшееся кровотечение, признаков продолжающегося кровотечения не выявлено.
Пример №8.
Пациентка Р., 64 года. Диагноз: Острый геморрой. При осмотре ректально определяются плотные, синюшные, геморроидальные узлы на 7, 12 и 15 часах. Анальное кольцо отечное, при пальпации резко болезненное, из геморроидального узла на 7 часах отмечается поступление алой крови в виде кровотечения средней интенсивности. Решено провести гемостаз средством, содержащим аутоплазму в количестве 45 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 45 масс. % и индигокармин в количестве 10 масс. %. Произведено обкалывание в 5 точках (9, 12, 15, 17, 19 часах) по 4,0 мл. Общий объем 20,0 мл. Контрольный осмотр через 1 час, полный гемостаз. Заключение: Острый геморрой, осложненный кровотечением. Гемостаз.
Пример №9.
Пациент М., 35 лет. Диагноз: Неходжкинская лимфома. Жалобы пациента на фоне проводимой химиотерапии на неоднократную рвоту, слабость. Последние эпизоды рвоты сопровождались резким болевым синдромом в эпигастральной области и примесью алой крови в рвотных массах. Была проведена экстренная гастроскопия: пищевод свободно проходим, в просвете светлая кровь; в нижней трети пищевода по правой боковой стенке линейный разрыв слизистой размером около 7×15 мм с кровотечением Форрест IB; в желудке сгустки крови, слизистая обмазана кровью; привратник округлой формы, проходим; двенадцатиперстная кишка без особенностей. Заключение: синдром Мэллори-Вейса на фоне проводимой полихимиотерапии.
Протокол операции: произведено обкалывание зоны линейного разрыва гемостатическим средством, содержащим аутоплазму в количестве 49,5 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 40 масс. % и индигокармин в количестве 10,5 масс. %, общим объемом 25,0 мл в 5 точек по 5,0 мл. Сформировалась гидроподушка с инфильтрацией слоев слизистой пищевода. Кровотечение остановлено. Заключение: синдром Мэллори-Вейса, полный эндоскопический гемостаз.
Пример №10.
Пациентка Т., 67 лет. Диагноз: Рак шейки матки, распад опухоли. При осмотре врачом-гинекологом отмечается выраженная бледность кожных покровов, в просвете влагалища сгустки крови. Шейка матки бочкообразной формы с глубокими изъязвлениями, некрозом и гноевидным налетом. По центру распадающейся опухоли тромбированный сосуд с диффузным подкравливанием. Заключение: Рак шейки матки, распад, кровотечение из опухоли.
Протокол операции: вокруг глубокого изъязвления произведено обкалывание средством, содержащим аутоплазму в количестве 49,5 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 30 масс. % и краситель в количестве 20,5 масс. %, в 4 точках по 10,0 мл. Общий объем средства 40,0 мл. Через 24 часа повторный осмотр, полный гемостаз.
Пример №11.
Пациентка Г., 56 лет. Диагноз: Рак яичников, канцероматоз, асцит. Сопутствующий диагноз: Поливалентная аллергия. Жалобы пациента на тошноту, рвоту «кофейной гущей», боли в эпигастрии. Данные экстренной гастроскопии: пищевод свободно проходим, в просвете мутная жидкость; в желудке сгустки крови около 150 мл; в антральном отделе множественные плоские острые эрозии различного диаметра от 2-3 мм до 6-7 мм с диффузным подкравливанием и налетом гемосидерина; привратник округлой формы, проходим; двенадцатиперстная кишка - слизистая с очаговой гиперемией. Заключение: острые эрозии желудка, состоявшееся кровотечение. Решено провести гемостаз гемостатическим средством, содержащим аутоплазму в количестве 35 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 35 масс. %, индигокармин 30 масс. %.
Протокол операции: Произведено обкалывание области острых эрозий в 5 точках по 5,0 мл. Дополнительно выполнено орошение острых эрозий, общее количество препарата 100,0 мл. Полный эндоскопический гемостаз.
Пример №12.
Пациентка О., 61 год. Диагноз: Рак гортаноглотки. Данные видеоларингоскопии: носоглотка не изменена; гортань ограниченно подвижная из-за экзофитной опухоли, распространяющейся по правой половине гортани (вестибулярный и складочный отдел) и правый грушевидный синус; биопсия. При биопсии возникло кровотечение. Эндоскопические способы неэффективны (электрокоагуляция, обкалывание гемостатическими растворами). Решено произвести гемостаз гемостатическим средством, содержащим аутоплазму в количестве 49,5 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 49,5 масс. % и индигокармин в количестве 1 масс. %, объемом 9,0 мл. Протокол операции: Произведено обкалывание в 3 точках по 3,0 мл. Полный гемостаз.
Пример №13.
Пациент В., 34 года. Диагноз: Гемофилия (классическая) с дефицитом VIII фактора свертывания крови, легкая форма. На фоне длительного приема НПВС развился эрозивный гастрит. Данные видеогастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая бледная, эластичная, в просвете темная жидкость; розетка кардии смыкается; в желудке 150 мл жидкости типа «кофейной гущи»; слизистая антрального отдела желудка с множеством плоских эрозий различного диаметра от 2-3 мм до 4-5 мм, склонных к слиянию с диффузным подкравливанием темной крови; привратник округлой формы, проходим; двенадцатиперстная кишка свободно расправляется, в просвете темная кровь. Заключение: хронические эрозии выходного отдела желудка на фоне приема НПВС, кровотечение. Решено произвести обкалывание зон кровоточащих эрозий гемостатическим средством, содержащим аутоплазму в количестве 45 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 25 масс. % и краситель в количестве 30 масс. %, в объеме 40,0 мл. Кровотечение остановлено.
Пример №14.
Пациент С., 60 лет. Данные видеоэзофагогастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розовая, в верхней трети расширенные вены, не выступающие в просвет; в нижней трети усиление сосудистого рисунка, множественные очаги гиперкератоза; кардиальная розетка эластичная, полностью смыкается; в желудке натощак небольшое количество жидкости, слизь; складки тела средних размеров, расправились при раздувании воздухом; на границе нижней трети тела желудка и антрального отдела по большой кривизне, ближе к передней стенке площадка неровной, шероховатой, мелкобугристой слизистой оболочки с углублением в центре и налетом фибрина по проксимальному краю углубления, неровно приподнятыми краями, размером около 12×18 мм; в режиме узкого спектра (NBI) отмечается расширение и извитость сосудистого рисунка, участки нарушения архитектоники слизистой оболочки.
Проведена повторная биопсия 6 кус. Дистальнее на 20 мм плоский участок гиперплазии, д 4 мм, биопсия 3 кус. Привратник округлой формы, проходим. Просвет 1 двенадцатиперстной кишки свободный, стенки эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая, белесоватые лимфангиэктазии.
Данные эндосонографии: при сканировании образования частотой 20 МГц послойное строение стенки сохранено, но отмечается утолщение и неровность слизистого слоя и мышечной пластинки. Заключение: эндоскопическая картина раннего рака желудка, тип IIB, с распространением в пределах слизистого слоя.
Протокол операции: эндоскопическая диссекция в подслизистом слое. Под эндоскопическим контролем дистальнее 5 мм от края образования нанесены метки аргонным коагулятором вокруг образования в нижней трети, площадка примерно 25×30 мм. В подслизистый слой произведена инъекция раствора, содержащего аутоплазму в количестве 49 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 49 масс. % и индигокармин в количестве 2 масс. %, в объеме 10 мл по 2,0 мл в 5 точках. Образование приподнялось над общим уровнем слизистой оболочки. Резцом произведен окаймляющий разрез, соединяющий метки. Произведена отсепаровка в подслизистом слое, начиная с проксимального края. На оставшийся дистальный участок накинута петля. В смешанном режиме произведена электроэксцизия. Препарат извлечен на морфологию. Полный гемостаз.
Пример №15.
Больной С, 34 года. Диагноз: Острая язва желудка, кровотечение Forrest IB. Данные видеогастроскопии: пищевод свободно проходим, в просвете жидкая кровь темного цвета; розетка кардии смыкается; в желудке сгусток крови около 250 мл; в области угла глубокое изъязвление слизистой оболочки размером около 5×8 мм, в центре отмечается капельное кровотечение из язвы. Заключение: острая язва желудка, кровотечение Forrest IB. Решено провести эндоскопический гемостаз. Обкалывание язвы гемостатическим средством, содержащим аутоплазму в количестве 49,5 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 35 масс. % и индигокармин в количестве 15,5 масс. %, в 4 точках по 5,0 мл, суммарно в объеме 20,0 мл. Кровотечение остановлено. При контрольном осмотре сформировался фиксированный сгусток, признаков продолжающегося кровотечения нет.
Пример №16.
Больная Ф., 65 лет. Диагноз: Рак нижней губы, экзофитная форма, распад. Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет, 2 тип, инсулинзависимая форма. Поступила с клиникой аррозивного кровотечения из опухоли. Местный статус: нижняя губа увеличена в размере, в средней трети определяется экзофитная опухоль размером около 20×45 мм с некрозом, по центру с диффузным кровотечением. Решено провести предоперационный гемостаз, т.к. пациентка не обследована, к оперативному лечению не подготовлена. Обкалывание зоны опухоли гемостатическим средством, содержащим аутоплазму в количестве 40 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 49,5 масс. % и краситель в количестве 10,5 масс. %, объемом 25,0 мл в 5 точках по 5,0 мл. Кровотечение остановлено, больная направлена на обследование.
Пример №17.
Больная С., 56 лет. Диагноз: Рак шейки матки, кровотечение. При вагинальном осмотре шейка матки бочкообразной формы, по окружности с инфильтративно-язвенной опухолью с участками глубоких изъязвлений и некроза. Слизистая оболочка в зоне глубоких язв с тромбированными сосудами и постоянным поступлением темной крови. Опухоль шейки матки плотная, неподвижная с множеством конгломератов тазовых и паховых лимфатических узлов. Оперативное лечение не показано. Перед проведением химиолучевого лечения необходим полный гемостаз. В область кровоточащих участков введено гемостатическое средство, содержащее аутоплазму в количестве 30 масс. %, гиалуроновую кислоту в количестве 30 масс. % и индигокармин в количестве 40 масс. %, в объеме 30,0 мл. Достигнут полный гемостаз. При контрольном осмотре, зона глубоких изъязвлений под густым налетом фибрина, без признаков кровотечения.