СПОСОБ УЗИ- НАВИГАЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ У ДЕТЕЙ
METHOD OF ULTRASOUND INVESTIGATION-NAVIGATION IN CONDUCTING A VERTICAL CONNECTIVE BLOCKADE OF SHOULDER SPLITTING IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии.
С помощью УЗИ-сканера предварительно в нестерильных условиях определяют месторасположения подключичной артерии и глубину ее залегания от кожных покровов с нанесением на кожу соответствующей разметки маркером. Далее в асептических условиях на 0,5 см кнаружи (латеральнее) от точки разметки на глубину расположения артерии вертикально вводят пункционную иглу с присоединенным к ней местным анестетиком и подключенным контактом нейростимулятора. Получив ответ в виде сокращения заинтересованной группы мышц на раздражитель в 0,5 мА и менее, вводят местный анестетик. Данное изобретение способствует избеганию таких осложнений как непреднамеренная пункция и ранение подключичной артерии, с возможным введением местного анестетика в сосудистое русло, ранение плевры и легочной ткани с развитием пневмоторакса.
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в осуществлении регионарной анестезии при операциях на верхней конечности до верхней трети плеча как у детей, так и у взрослых пациентов. Наиболее серьезными осложнениями при выполнении вертикальной подключичной блокады (ВПБ) плечевого сплетения во время поисковых пункций иглой с присоединенным к ней проводом нейростимулятора являются пункции (ранения) подключичной артерии и пункция плевральной полости с повреждением целостности плевры и развитием пневмоторакса.
Известен способ вертикальной подключичной блокады по Kilka HG Geiger Р, Mehrkens НН. 1995 при анестезии верхней конечности.
Недостатком этого способа является необходимость использования отчетливых анатомических ориентиров, что не гарантирует по данным самих авторов и других исследователей (Neuburger М. и Kaiser Н.1998) защиту от непреднамеренных пункций сосуда в 10-30% и развития пневмоторакса в 0,3-0,7% случаев (Г. Майер, Й. Бюттнер Атлас периферическая регионарная анестезия, Москва, БИНОМ, 2015. - 260 с.).
По данным Neuburger et. al 2003 анатомическими ориентирами места пункции при ВПБ является середина расстоянии от акромиона до яремной вырезки. Однако если это расстояние менее 20 см (а у детей особенно раннего и подросткового возраста оно значительно меньше), рекомендуется сдвигать точку пункции кнаружи на 0,3 см за каждый сантиметр, на который это расстояние меньше 20 см. в связи с чем риск осложнений у детей возрастает.
Известен метод регионарной анестезии у взрослых плечевого сплетения с пальпацией как ориентира пульсации подключичной артерии (Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание. М.: Медицина 1993 - 221). Однако у детей особенно раннего возраста эффективность этого метода весьма сомнительна ввиду того, что регионарная анестезия проводится после проведения вводной анестезии, на фоне которой в результате действия большинства анестетиков имеет место закономерное снижение артериального давления. При этом зачастую выраженная подкожно жировая клетчатка детей раннего возраста создают все предпосылки для невозможности отчетливой пальпации и локализации (до нескольких мм) подключичной артерии.
Известен способ пункции плечевого сплетения под контролем УЗИ у детей. (Айзенберг В.Л., Ульрих Г.Э., Цыпин Л.Е., Заболотский Д.В. Регионарная анестезия в педиатрии М. СПб. 2011 - 304 с.). Способ выбран в качестве прототипа.
Недостатком данного способа является то, что для реализации данного метода необходимо обеспечение стерильности датчика и наличие стерильного геля, что существенно усложняет процесс и удлиняет время проведения ВПБ, а также изменение направления пункционной иглы в каудально-латеральном направлении под углом 70-75 градусов. При этом направление движения иглы, по мнению самих авторов, не всегда четко проецируется на экране. Следует добавить, что для визуализации нервного сплетения (Фиг. 1.) необходимо не только наличие УЗИ-сканера с высокой разрешающей способностью и высокочастотного 12 мГц и более датчика (к которым не относятся, как правило, портативные аппараты), но также необходима специальная подготовка врача анестезиолога.
Фигура 1. На эхограмме, выполненной на сканере экспертного класса Philips HD линейным датчиком с частотой 12 мГц, отчетливо визуализируется сосудисто-нервный пучок с подключичной веной (элипсовидное анэхогенное образование), подключичной артерией, обозначенной ПА, белой стрелкой справа обозначено плечевое сплетение, расположенное рядом на той же глубине (расстояние 1,47 см). Более темной стрелкой внизу обозначен гиперэхогенный контур плевры.
Задачей изобретения является разработка простого, безопасного, визуально контролируемого способа проведения вертикальной подключичной блокады любым врачом анестезиологом.
Сущность способа заключается в том, что в отличие от прототипа, заранее или непосредственно перед проведением ВПБ, без необходимости стерилизации датчика, проводится УЗИ подключичной области с целью обнаружения подключичной артерии. Исследование проводится в том положении, в котором будет осуществляться пункция, т.е. с поворотом головы в противоположную сторону во избежание смещения кожной разметки при изменение положения тела. Для УЗИ используются любые доступные линейные или микроконвексные датчики с рабочей частотой от 5 мГц, обеспечивающие только четкую визуализацию подключичной артерии. УЗ-исследование проводится параллельно нижнему краю ключицы в поперечной сосуду плоскости.
При визуализации подключичной артерии и определения глубины расположения ее задней стенки на коже под ключицей маркером в проекции сосуда обозначается точка-ориентир.
Фигура 2. В центре экрана портативного УЗИ-сканера отчетливо визуализируется округлое анэхогенное образование (пульсирующее в динамике) - подключичная артерия (обозначена красной стрелкой). Учитывая четкие анатомические взаимосвязи в этой области, плечевое сплетение (не визуализируемое при данном виде УЗИ) находится в непосредственной близости кнаружи от подключичной артерии, соответственно от метки маркера на коже пациентки (место расположения артерии также обозначено красной стрелкой) на той же глубине. В данном случае на глубине 1,5 см (шкала глубины на экране справа от эхограммы).
Т.к. именно в подключичной области расположение сосудисто-нервного пучка наиболее компактно, то глубина залегания подключичной артерии соответствует глубине расположения волокон плечевого сплетения.
Фигура 3. На фото макропрепарата видно, как компактно плечевое сплетение (ПС, обозначено желтой стрелкой справа внизу) расположено в подключичной области в непосредственной близости от подключичной артерии (ПА). Медиальнее артерии расположена подключичная вена (ПВ).
После проведенного УЗИ и разметки маркером на коже местонахождения подключичной артерии по обычной методике обрабатывается (стерилизуется) операционной поле. В асептических условиях под контролем нейростимулятора, отступив кнаружи от накожной разметки над подключичной артерией на 0,5 см. согласно методике ВПБ вертикально медленно вводится пункционная игла, не превышая глубины расположения задней стенки подключичной артерии (во избежание пункции плевральной полости и угрозы развития пневмоторакса). Фигура 4. Получение соответствующего мышечного ответа на импульсы нейростимулятора позволяют точно идентифицировать положение пункционной иглы непосредственно у нервного сплетения. После чего вводится расчетная доза местного анестетика.
Фигура 4. Проведение ВПБ на 0,5 см к наружи от месторасположения подключичной артерии (отмеченного после предварительной УЗ-навигации накожной разметкой).
Использование данного способа обеспечивает эффективное и безопасное, с точки зрения наиболее часто встречающихся и серьезных осложнений, проведение вертикальной подключичной блокады у детей.
Осуществление способа поясняется на конкретных примерах.
Пример 1
Ребенок Ш. 7 лет (масса 20 кг). Поступил в травматологическое отделение с диагнозом: закрытый чрезмыщелковый перелом плечевой кости слева. Предстоящая операция - закрытая репозиция плечевой кости, металостеосинтез спицами. С целью анестезиологического обеспечения была выбрана комбинированная анестезия. В/в кетамин, реланиум в возрастных дозах, обеспечивающих только выключение сознания и поверхностную аналгезию для проведения регионарной, вертикальной подключичной блокады плечевого сплетения. После проведения седации произведено предварительное УЗИ подключичной области (портативным УЗ-сканером Bard Site Rite 5 линейный датчик 10 мГц) с выявлением места и глубины расположения подключичной артерии (ПА). Произведена накожная разметка маркером расположения ПА. Время, затраченное на предварительную УЗ-навигацию с определением месторасположения подключичной артерии, составило 4 мин. После антисептической обработки, отступив кнаружи от накожной разметки 0,5 см, произведена пункция, не меняя направление иглы, с 1-й попытки на определенной ранее глубине (1 см) получен соответствующий мышечный ответ на раздражение нейростимулятором силой тока 0,5 мампер. В эпиневральное пространство введены растворы местных анестетиков (наропин, лидокаин) в возрастной дозе. В связи с техническими сложностями во время репозиции операция длилась 50 мин. Время адекватной анестезии после введения местных анестетиков, не требующее дополнительного введения анальгетиков, составило 6 часов 30 мин. Во время проведения ВПБ с предварительной УЗИ-ассистенцией и после осложнений не отмечено.
Пример 2
Больной К. 15 лет (масса тела 50 кг). Поступил с диагнозом резанная рана верхней трети правого предплечья. Предстоящая операция - первичная хирургическая обработка раны.
После проведения стандартной премедикации и поверхностной седации пациента произведено предварительное УЗИ подключичной области (портативным УЗ-сканером) с выявлением места и глубины расположения подключичной артерии. Произведена накожная разметка маркером расположения ПА. После антисептической обработки, отступив кнаружи от накожной разметки месторасположения ПА на 0,5 см, произведена пункция, не меняя направление иглы, с 1-й попытки на определенной глубине (2,5 см) получен мышечный ответ в виде ритмичных сокращений пальцев на силу тока 0,4 мА. Введена расчетная доза местного анестетика (наропин). Операция в течение 45 минут прошла без необходимости усиления анальгетического компонента. Продленная послеоперационная анестезия сохранялась до 5 часов. Во время проведения ВПБ с предварительной УЗИ-ассистенцией и после осложнений не отмечено.
На сегодняшний день вышеописанным способом проведено более 100 вертикальных подключичных блокад. Осложнений не отмечалось.
Способ полностью готов к применению в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии учреждений здравоохранения при наличии врачей анестезиологов, а также при наличии соответствующего оборудования и, в частности, УЗ-сканера с возможностью визуализации крупных сосудов и нейростимулятора для поиска нервов. Заявленный способ с успехом применяется в НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии г. Москвы, ГБУЗ Научно-практическом центре детской психоневрологии г. Москвы.
Способ имеет важное клиническое, социально-экономическое значение с точки зрения уменьшения числа осложнений, связанных с возможными анатомическими вариантами расположения подключичной артерии и высокой вероятностью непреднамеренной пункции и ранением как подключичной артерии, так и плевральной полости.