СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ИЛИ НЕКРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПЕЧЕНИ ПРИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF POSTOPERATIVE DEVELOPMENT OF ISCHEMIC OR NECROTIC CHANGES OF LIVER IN CASE OF ACUTE LIVER FAILURE

Изобретение относится к медицине, к способам дифференциальной диагностики послеоперационного развития ишемических или некротических изменений печени при острой печеночной недостаточности у больных, прооперированных по поводу очаговых поражений печени.
В уровне техники заявителем выявлены разрозненные сведения, касающиеся диагностики послеоперационного развития отдельно ишемических и отдельно некротических изменений печени после выполненной операции на печени.
Так из источника информации (см. http://otherreferats.allbest.ru/medicine/00078068_0htm1) известно, что весьма важным в диагностике некроза печени является показатель свертываемости крови протромбин, содержание которого меньше 10% свидетельствует о безнадежном прогнозе заболевания. Особенно ценно исследование уровня проацелерина и проконвертина, снижение которых предшествует появлению массивного некроза печени.
Однако определение проконвертина ограничено в связи с трудоемкостью методики и использованием дефицитных реактивов.
Кроме того, данные исследования необходимо проводить в динамике, что усложняет диагностику.
А из источника информации, выявленного в сети Интернет,
известно, что у больных с тяжелым ишемическим повреждением печени наблюдается быстрое повышение активности АлАТ и АсАТ в первые 10 дней после операции. Активность трансаминаз может превышать верхнюю границу нормы в 2-100 раз. Активность ЩФ, как правило, остается нормальной или повышается незначительно. Активность ЛДГ при ишемическом повреждении печени резко повышается.
Известен способ распознавания между ишемическими и некротическими изменениями печени у хирургических больных (дифференциальная диагностика), согласно которому об ишемических изменениях печени у прооперированного больного (ишемическом гепатите) свидетельствуют высокий уровень аминотрансфераз (обычно пятикратное увеличение против нормы), гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево, а об некротических изменениях печени (инфаркт печени) свидетельствуют значительное увеличение содержания билирубина и активности аминотрансфераз сыворотки крови, снижение факторов свертываемости и активности холинэстеразы (см. статью автора В.П. Ужва из Днепропетровской государственной медицинской академии: «Острая послеоперационная полиорганная недостаточность у хирургических больных», http://intern.cc.ua/p28.htm).
Однако, как отмечают сами авторы данной статьи, распознавание ишемических и некротических изменений печени только на основании проведенных вышеприведенных биохимических исследований, затруднено недавно произведенной операцией, симптомами основного или сопутствующего заболевания, вторичной инфекцией и, как правило, при жизни больного диагностируется только следствие - острую печеночную недостаточность.
Кроме того, известный способ не обладает требуемой достоверностью, поскольку как отмечают авторы данной статьи, повышение уровня аминотрансфераз, гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево нередко побуждает врача ставить диагноз вирусного гепатита и не ишемического гепатита (ишемических изменений печени).
Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлен заявляемый способ, является создание способа дифференциальной диагностики, обладающего требуемой высокой достоверностью.
Указанный технический результат достигается тем, в способе дифференциальной диагностики послеоперационного развития ишемических или некротических изменений печени при острой печеночной недостаточности, включающем биохимическое исследование сыворотки крови, проводимое после операции, согласно изобретению, послеоперационное биохимическое исследование крови проводят на 3-и сутки, при этом, биохимическое исследование крови включает определение концентрации лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и глютомата дегидрогеназы (ГлДГГ), после чего рассчитывают индекс ишемии печени по формуле:
<mrow><mi>И</mi><mi>И</mi><mi>П</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mo stretchy="false">(</mo><mi>Л</mi><mi>Д</mi><mi>Г</mi><mtext> </mtext><mi>с</mi><mi>ы</mi><mi>в</mi><mi>о</mi><mi>р</mi><mi>о</mi><mi>т</mi><mi>к</mi><mi>и</mi><mo>−</mo><mi>м</mi><mi>е</mi><mi>д</mi><mi>и</mi><mi>а</mi><mi>н</mi><mi>а</mi><mtext> </mtext><mi>н</mi><mi>о</mi><mi>р</mi><mi>м</mi><mi>а</mi><mi>л</mi><mi>ь</mi><mi>н</mi><mi>о</mi><mi>г</mi><mi>о</mi><mtext> </mtext><mtext> </mtext><mi>д</mi><mi>и</mi><mi>а</mi><mi>п</mi><mi>а</mi><mi>з</mi><mi>о</mi><mi>н</mi><mi>а</mi><mtext> </mtext><mi>Л</mi><mi>Д</mi><mi>Г</mi><mo stretchy="false">)</mo></mrow><mrow><mi>Г</mi><mi>л</mi><mi>Д</mi><mi>Г</mi><mi>Г</mi></mrow></mfrac><mo>,</mo></mrow>
где ИИП - индекс ишемии печени;
ЛДГ - концентрация лактатдегидрогеназы;
медиана нормального диапазона ЛДГ - физиологическая концентрация ЛДГ;
ГлДГГ - концентрация глютамат дигидрогеназы,
далее величины полученных индексов сравнивают с индексом ишемии печени, рассчитанным по этой же формуле для максимальных значений исследуемых биохимических показателей, характерных для нормы, и при значениях индексов, меньших значений индексов, характерных для нормы, диагностируют некротические изменения печени, а при значениях индексов, превышающих значения индексов, характерных для нормы, диагностируют ишемические изменения печени.
При необходимости уточнения диагноза острой печеночной недостаточности, биохимическое исследование сыворотки крови проводят дополнительно на 5-е сутки после операции.
По глубокому убеждению авторов, заявляемый способ дифференциальной диагностики послеоперационного развития ишемических или некротических изменений печени при острой печеночной недостаточности, предложенный ими, уникален тем, что дает возможность определить стадийность возникновения некроза печеночных клеток, суть которого сводится к интимным механизмам цитолитического синдрома. При этом учитывается, что в развитии синдрома цитолиза обычно выделяют 2 стадии: биохимическую, которая носит обратимый характер и морфологическую или необратимую. Биохимические процессы, лежащие в основе цитолитического синдрома, сводятся главным образом к нарушению окислительных процессов, в частности страдает система окислительного фосфорилирования с последующим накоплением ЛДГ, который в условиях анэробного гликолиза на фоне возникшей гипоксии способствует переходу пирувата в лактат. При продолжающейся ишемии, учитывая анаэробный путь гликолиза, происходит снижением внутриклеточного АТФ и нарушение электролитного баланса, вследствие чего страдает проницаемость клеточных мембран, что сопровождается набуханием клеток, закономерной дистрофией и возможной гибелью (некрозом).
Помимо этого, для нахождения значения ИИП необходимы только два показателя биохимического анализа крови, определение которых возможно в большинстве современных лабораторий. Расчет формулы прост и не займет много времени. Способ не требует использования дефицитных реактивов.
Данные выводы подтверждены многочисленными исследованиями, проведенными в «Центре хирургии печени и поджелудочной железы» г. Челябинска.
Заявителем, также экспериментально установлено, что оптимальные результаты получены при проведении послеоперационного биохимического исследования крови именно на 3-и сутки.
Способ осуществляется следующим образом.
У больного, находящегося на стационарном лечении по поводу тупой травмы живота, наличии подкапсульной гематомы с разрывом паренхимы печени, на 3-й день после операции исследованы ЛДГ и ГлДГГ, которые составляют: ЛДГ=571 Ед/л; ГлДГГ=9,4 МЕ/л.
Общеизвестно, что нормальные значения ЛДГ составляют 207-415 Ед/л (при проведении биохимического исследования на «автоматизированной системе клинической химии - анализаторе ILab™ 650» производства «VialeMonza» (Италия). Общеизвестно, что нормальные значения ЛДГ в зависимости от используемой для исследования аппаратуры и реактивов может колебаться. В заявляемом способе использованы следующие значения нормальных значений ЛДГ - 207-415 Ед/л. Норма ГлДГГ составляет 5 МЕ/л. Медиана нормального диапазона выбрана равной 310 Ед/л.
По заявленной формуле рассчитывается индекс ишемии печени для нормальных значений исследуемых биохимических показателей: для расчета берется высший уровень нормального значения ЛДГ (415 Ед/л):
ИИП = (ЛДГ сыворотки - медиана нормального диапазона Лдг)/ГлДГГ = (415-310)/5=21.
По заявленной формуле, используя полученные показатели ЛДГ и ГлДГГ на 3-и сутки после операции, рассчитывается индекс ишемии печени:
ИИП = (ЛДГ сыворотки - медиана нормального диапазона Лдг)/ГлДГГ = (571-310)/9,4=27,7.
Концентрацию ЛДГ и ГлДГГ изучают лабораторными биохимическими методами на «автоматизированной системе клинической химии - анализаторе ILab™ 650» производства «VialeMonza» (Италия). Используют следующий ход исследования: забор смешанной венозной крови (5 мл) для определения функций печени производят из кубитальной вены с помощью систем для взятия венозной крови (вакуумные шприцы-пробирки) Sarstedt-monovette (Германия). Данные системы центрифугируют в течение 15 минут со скоростью 3000 оборотов в минуту. Полученную сыворотку в объеме 1 мл помещают в кювету анализатора «TLab™ 650». Стандартный катридж реагентов «Bio Systems Costa Brava 30» так же помещают в одну охлаждаемую карусель этого аппарата. Биохимический анализатор построен на принципе бихроматической фотометрии и работает под управлением персонального компьютера в неселективном режиме (по batch-технологии). Программное обеспечение для обработки данных поставляется в комплекте с анализатором. После определения параметров и запуска программы анализатор автоматически дозирует пробы биожидкостей, смешивает их с реактивами в заданных пропорциях, фотометрирует на двух длинах волн, определяет по результатам измерений концентрацию компонентов биожидкостей, выводит информацию на экран и печать.
Способ подтвержден клиническими примерами.
Пример №1. Больной И., 36 лет. Находился на стационарном лечении с диагнозом: Тупая травма живота. Подкапсульная гематома с разрывом паренхимы печени. На операции выполнено опорожнение гематомы с иссечением краев раны и удалением нежизнеспособных участков печеночной ткани с последующим накладыванием гемостатических П-образных швов. Пробуждение пациента в ОРТИ через 4 часа после операции, экстубация через 6 часов после операции. Через 2 суток пациент переведен в общую палату. На 3-и сутки послеоперационного периода ЛДГ=571 Ед/л, ГлДГГ=9,4 МЕ/л и соответственно:
ИИП=(571-310)/9,4=27,7, на 5-е сутки = 26,6. Диагноз - ишемическое поражение печени. Данный показатель соответствует синдрому клеточно-печеночных нарушений, но без наличия некротических изменений гепатоцитов, что отразилось в плавном течении и без наличия осложнений в послеоперационном периоде.
Пример №2. Больная О., 56 лет. Находилась на стационарном лечении с диагнозом: Кавернозная гемангиома печени. Произведена левосторонняя гемигепатэктомия. На третьи сутки послеоперационного периода отмечено повышение ЛДГ до 790 Ед/л, ГлДГГ 12,5 МЕ/л, соответственно ИПП=38,4. К пятым суткам отмечено ухудшение состояния в виде нарастания симптомов острой печеночной недостаточности, что сопровождалось лабораторным повышением уровня билирубина, ЩФ, АлАТ, АсАТ, гипопротеинемией. При этом значения ЛДГ снизились до 610 Ед/л, а активность ГлДГ прогрессировала до 23,1 МЕ/л, что соответствовало ИПП=12,9. Оценка по шкале комы Глазго на этот момент составила 10 баллов. Совокупность клинических и лабораторных изменений, подтверждавшие тяжесть состояния, явились основанием для продолжения интенсивной терапии в условиях отделения реанимации с проведением ИВЛ. Больная экстубирована. На 14 сутки переведена в общую палату.
Данный пример демонстрирует корреляционную связь между клиническими проявлениями острой печеночной недостаточности и активностью некротических изменений печеночных клеток, выраженное уровнем ИПП. Так на третьи сутки послеоперационного периода отмечено значительное повышение ИИП (38,4), что характеризовало массивную ишемию печеночной ткани. По мере нарастания лабораторных и клинических изменений в сторону поражения печени, цитолитический синдром перешел в морфологическую стадию с закономерной дистрофией и последующим некрозом гепатоцитов, что и выразилось к пятым суткам в резкой регрессии ИИП (12,9).