СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ
METHOD FOR ANAL FISSURE TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть применено при лечении анальной трещины.
Анальная трещина занимает третье место в структуре заболеваний толстой кишки, что составляет 5,3-11,7%. Чаще страдают женщины (более 60%) и более трети больных находятся в трудоспособном возрасте. Анальная трещина возникает вследствие повреждения слизистой анального канала обычно при обстипации или диареи. В 70% случаев отмечается сочетание анальной трещины с геморроем. В 85% и более случаев трещина располагается по задней окружности анального канала на 6 часах условного циферблата и в 8-9%, преимущественно у женщин, по передней стенке на 12 часах и редко (около 0,5%) на боковых стенках анального канала. В 3-4% встречается сочетание двух трещин по задней и передней стенкам анального канала. (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология - Медицина 1984 - 384 с.).
Известны хирургические и безоперационные способы лечения хронической анальной трещины.
Известен способ лечения анальной трещины при помощи введения ботулотоксина (патент РФ №2537230, опубл. 27.12.2014 г). Суть этого способа заключается во введении ботулотоксина А в дозе 20-35 Ед в 4 точки во внутренний сфинктер анального канала на 1, 5, 7 и 11 часов с одновременным подкожным введением 5-7 Ед ботулотоксина под дистальный край трещины и введении в прямую кишку кондиционной среды мезенхимальных стволовых клеток в дозе 20-30 мл.
К недостаткам этого способа относится невозможность лечения данным способом трещин с выраженными рубцовыми изменениями и при наличии «сторожевых» бугорков, анальных полипов.
Известен также способ лечения анальной трещины и длительно незаживающих ран анального канала (патент РФ №2578853, опубл. 27.03.2016 г.). Суть способа состоит в том, что взятую у пациента аутоплазму после проведения барботирования озоно-кислородной смесью в течение 5 минут и перевода ее в гелевую форму путем нагревания вводят под анальную трещину в объеме 2,5-3,0 мл. Данный способ позволяет улучшить эпителизацию ран и послеоперационную реабилитацию пациентов.
К недостаткам способа можно отнести введение полученного геля одной порцией в рану, что приводит к неравномерному ускорению репаративных процессов в связи различным распределением обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в объеме тканей.
Данный способ не применяли для лечения послеоперационных ран анального канала.
Наиболее распространенным является способ хирургического лечения анальной трещины под местным или общим обезболиванием: после введения в прямую кишку ректального зеркала трещину иссекают двумя полулунными разрезами в пределах здоровых тканей вместе со сторожевым бугорком, при этом дном раны является внутренний анальный сфинктер. Затем проводят дозированную сфинктеротомию по задней или боковой окружности анального канала на глубину 4-6 мм у женщин и до 8 мм у мужчин. Проводят гемостаз, при этом рану не ушивают. Анальный канал тампонируют марлевой салфеткой с мазью. Сроки заживления послеоперационной раны составляют 44,22±2,35 дней, а интенсивность болевого синдрома в первые сутки после операции составляет 6,0±1,3 см по визуально-аналоговой шкале. (Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф., Полетов Н.Н., Жарков Е.Е., Джанаев Ю.А. Непосредственные результаты комплексного лечения хронической анальной трещины. // колопроктология №1(31) 2010 г.).
Однако при использовании данного способа существует возможность образования абсцессов и гематом в области сфинктеротомии в раннем послеоперационном периоде. Образование свищей прямой кишки отмечается в 0,2-1,6% в отдаленном послеоперационном периоде. У 0,6-19,6% больных сохраняется слабость сфинктера заднего прохода, из них I степень инконтиненции отмечается у 0,6-11,6%, II степени - в 6-8% случаев. Рецидив заболевания отмечен у 0,6-11,1%) пациентов (Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф. Отдаленные результаты иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. // Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005. - с. 141-142; Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф.) Риск анальной инконтиненции после иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. // Актуальные проблемы колопроктологии. - 2005. - №1 (11). - с. 10-16.
Проблемой, решаемой изобретением, является повышение эффективности лечения анальной трещины при снижении вероятности развития послеоперационных осложнений и уменьшение послеоперационного болевого синдрома.
Технический результат состоит в предотвращении развития таких послеоперационных осложнений, как анальная инконтиненция, развитие абсцессов и гематом, образование свищей.
Проблема решается способом лечения хронической анальной трещины, включающим ее иссечение вместе с окружающей рубцовой тканью и сторожевым бугорком двумя полулунными разрезами в пределах здоровых тканей, отличающимся тем, что проводят введение обогащенной тромбоцитарными факторами роста (ТФР) аутоплазмы в стенки и дно раны сеткой с шагом 3-4 мм по 0,1 мл, далее, разведя ректальным зеркалом края раны, на ее дно накладывают пленку из обогащенной ТФР аутоплазмы, а под рану вводят обогащенную ТФР аутоплазму в объеме 1 мл на глубину 5-7 мм, следующим этапом вводят ботулотоксин А в дозе 15-20 Ед во внутренний сфинктер в три точки на глубину 5-7 мм, при задней трещине на 5, 7 и 12 часов, при передней - на 11, 1 и 6 часов, на 4-е сутки процедуру введения обогащенной ТФР аутоплазмы проводят повторно.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациентов за 30 минут до операции берут кровь в 4 стерильные пробирки объемом 9 мл с противосвертывающим компонентом. После забора крови пробирку переворачивают несколько раз для перемешивания крови и антикоагулянта. Далее кровь центрифугируют в течение 8 минут со скоростью 6500 оборотов в минуту. В стерильных условиях отбирают обогащенную тромбоцитами аутоплазму. Сперва удаляют верхний слой плазмы с низким содержанием тромбоцитов. Затем забирают слой, богатый тромбоцитами. В полученную обогащенную тромбоцитами аутоплазму добавляют 10% раствор хлористого кальция из расчета 50 мкл хлористого кальция на 1 мл обогащенной плазмы с целью разрушения тромбоцитов и высвобождения ТФР. Из исходного материала получают около 9 мл обогащенной ТФР аутоплазмы, из них 4 мл используют для получения пленки. Полученную плазму в объеме 4 мл помещают в стерильную стеклянную чашу с крышкой. Чашу размещают в термостат на 20 минут: сперва с температурой 37±1°C для образования фибриновой мембраны, затем при температуре 50°C окончательно формируют пленку. Остальные 5 мл обогащенной ТФР аутоплазмы используют для инъекции в дно и стенки послеоперационной раны.
Проводят хирургическое вмешательство с иссечением анальной трещины двумя полулунными разрезами в пределах здоровых тканей, затем инсулиновым шприцем вводят обогащенную ТФР аутоплазму в стенки и дно раны сеткой с шагом 3-4 мм по 0,1-0,2 мл, далее разведя края раны при помощи ректального зеркала на ее дно укладывают пленку из обогащенной ТФР аутоплазмы, после чего под послеоперационную рану на глубину 5-7 мм вводят обогащенную ТФР аутоплазму в объеме 1 мл. Следующим этапом вводят ботулотоксин А в дозе 15-20 Ед во внутренний сфинктер в три точки на глубину 5-7 мм: при задней трещине на 5, 7 и 12 часов, при передней - на 11, 1 и 6 часов. На 4-е сутки после операции проводят повторную инъекцию обогащенной ТФР аутоплазмы в края и дно раны сеткой с шагом 3-4 мм по 0,1-0,2 мл, затем, разведя края раны при помощи пальцев, на дно раны укладывают пленку из обогащенной ТФР аутоплазмы, а под рану вводят обогащенную ТФР аутоплазму в объеме 1 мл на глубину 5-7 мм.
Приводим клинические примеры осуществления способа.
Пример 1.
Больная К., 31 год, поступила с жалобами на боли во время и после дефекации, выделения алой крови в кале. При аноскопии: на 6 часах условного циферблата выявили анальную трещину размерами 1,5×0,5×0,5 см с измененными, плотными краями, тонус сфинктера резко повышен-сфинктероспазм.
За 30 минут до операции брали кровь в 4 стерильные пробирки объемом 9 мл с противосвертывающим компонентом. После забора крови пробирку переворачивали несколько раз для перемешивания крови и антикоагулянта. Далее кровь центрифугировали в течение 8 минут со скоростью 6500 оборотов в минуту. В стерильных условиях отбирали обогащенную тромбоцитами аутоплазмы. Сперва удаляли верхний слой плазмы с низким содержанием тромбоцитов. Затем забирали слой, богатый тромбоцитами. В полученную обогащенную тромбоцитами аутоплазму добавляли 10% раствор хлористого кальция из расчета 50 мкл хлористого кальция на 1 мл обогащенной плазмы с целью разрушения тромбоцитов и высвобождения ТФР. Из исходного материала получали около 9 мл обогащенной ТФР аутоплазмы, из них 4 мл использовали для получения пленки. Полученную плазму в объеме 4 мл помещали в стерильную стеклянную чашу с крышкой. Чашу размещали в термостат на 20 минут: сперва с температурой 37±1°C для образования фибриновой мембраны, затем при температуре 50°C окончательно формировали пленку. Остальные 5 мл обогащенной ТФР аутоплазмы использовали для инъекции в дно и стенки послеоперационной раны.
Затем провели оперативное вмешательство с иссечением анальной трещины двумя полулунными разрезами в пределах здоровых тканей, после чего проводили введение обогащенной ТФР аутоплазмы в стенки и дно раны сеткой с шагом 3 мм по 0,1 мл, далее, разведя края раны, на ее дно укладывали пленку из обогащенной ТФР аутоплазмы, под рану вводили обогащенную ТФР аутоплазму в объеме 1 мл на глубину 7 мм, следующим этапом вводили ботулотоксин А в дозе 15 Ед во внутренний сфинктер в три точки на глубину 5 мм на 5, 7 и 12 часов.
На 4-е сутки после операции проводят повторную инъекцию обогащенной ТФР аутоплазмы в края и дно раны сеткой с шагом 3 мм по 0,1 мл, затем, разведя края раны при помощи пальцев, на дно раны укладывают пленку обогащенной ТФР аутоплазмы, а под рану вводят обогащенную ТФР аутоплазму в объеме 1 мл на глубину 7 мм. На 4-е сутки проводили процедуру без введения ботулотоксина А.
Рана зажила вторичным натяжением на 26-е сутки. При контрольном осмотре через 2 месяца пациентка жалоб не предъявляет, тонус сфинктера в норме, при осмотре дефектов слизистой не определяли.
Пример 2.
Больная С., 24 лет, поступила с жалобами на выраженные боли во время и после дефекации. При объективном исследовании: на 12 часах условного циферблата выявлена трещина размерами 1,0×0,5×0,2 см с рубцово-измененными плотными краями, сторожевым полипом 0,5×0,3×0,2 см, отмечается спазм сфинктера.
За 30 минут до операции брали кровь в 4 стерильные пробирки объемом 9 мл с противосвертывающим компонентом. После забора крови пробирку переворачивали несколько раз для перемешивания крови и антикоагулянта. Далее кровь центрифугировали в течение 8 минут со скоростью 6500 оборотов в минуту. В стерильных условиях отбирали обогащенную тромбоцитами аутоплазму. Сперва удаляли верхний слой плазмы с низким содержанием тромбоцитов. Затем забирали слой, богатый тромбоцитами. В полученную обогащенную тромбоцитами аутоплазму добавляли 10% раствор хлористого кальция из расчета 50 мкл хлористого кальция на 1 мл обогащенной плазмы с целью разрушения тромбоцитов и высвобождения ТФР. Из исходного материала получали около 9 мл обогащенной ТФР аутоплазмы, из них 4 мл использовали для получения пленки. Полученную плазму в объеме 4 мл помещали в стерильную стеклянную чашу с крышкой. Чашу размещали в термостат на 20 минут: сперва с температурой 37±1°C для образования фибриновой мембраны, затем при температуре 50°C окончательно формировали пленку. Остальные 5 мл обогащенной ТФР аутоплазмы использовали для инъекции в дно и стенки послеоперационной раны.
Проводили оперативное вмешательство с иссечением анальной трещины двумя полулунными разрезами в пределах здоровых тканей, после чего проводили введение обогащенной ТФР аутоплазмы в стенки и дно раны сеткой с шагом 4 мм по 0,2 мл, далее разведя края раны на ее дно укладывали пленку из обогащенной ТФР аутоплазмы, затем под послеоперационную рану вводили обогащенную ТФР аутоплазму в объеме 1 мл на глубину 5 мм, следующим этапом вводили ботулотоксин А в дозе 20 Ед во внутренний сфинктер в три точки на глубину 7 мм на 11, 1 и 6 часов.
На 4-е сутки после операции проводят повторную инъекцию обогащенной ТФР аутоплазмы в края и дно раны сеткой с шагом 4 мм по 0,2 мл, затем, разведя края раны при помощи пальцев, на дно раны укладывают пленку обогащенной ТФР аутоплазмы, а под рану вводят обогащенную ТФР аутоплазму в объеме 1 мл на глубину 5 мм. На 4-е сутки процедуру проводили без введения ботулотоксина А. Рана зажила вторичным натяжением на 28-е сутки. При контрольном осмотре через 3 месяца пациентка жалоб не предъявляет, тонус сфинктера в норме, при пальцевом осмотре дефектов слизистой не определяли.
На базе нашей клиники описанный способ успешно применен у 15 пациентов. Каждому пациенту проводилось 2 процедуры на 1-й и на 4-й дни послеоперационного периода. В послеоперационном периоде больным проводили оценку интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале. Интенсивность болевого синдрома в первые сутки после операции составила 4,1±1,5 см, сроки заживления послеоперационной раны составили 31,15±3,54 дня. Отмечено снижение болевого синдрома в среднем на 30%, начиная с первых суток после операции, по сравнению с контрольной группой пациентов. Сроки заживления послеоперационной раны составили 31,15±3,54 дня, что на 25% быстрее, чем у пациентов, где не использовали ТФР и ботулотоксин А.
Совместное действие ботулотоксина А и обогащенной ТФР аутоплазмы обладает синергическим эффектом: за счет действия ботулотоксина снижается мышечный спазм, улучшается микроциркуляция, что приводит к лучшему распределению обогащенной ТФР аутоплазмы в тканях и ускоряет ее действие.
Таким образом, способ по изобретению повышает эффективность лечения анальной трещины при снижении вероятности развития послеоперационных осложнений и уменьшении послеоперационного болевого синдрома.
Отказ от проведения сфинктеротомии приводит к снижению операционной травмы и уменьшению вероятности развития таких послеоперационных осложнений, как анальная инконтиненция, развитие абсцессов и гематом, образование свищей.