Опыт использования адгезивных мостовидных протезов

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АДГЕЗИВНЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Гресь Нонна Аркадьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Гетман Наталья Витальевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Gres N.A., Getman N.V.

Belarusian State Medical University, Minsk Experience with the use of adhesive bridge prosthesis

Резюме. Представлен исторический обзор развития адгезивного протезирования, указаны основные вехи формирования этого направления. Сформулированы показания и противопоказания для изготовления адгезивных мостовидных протезов, описаны особенности подготовки опорных зубов при использовании разработанной авторами оригинальной конструкции. Проведена оценка отдаленных результатов протезирования восстановительными и шинирующими конструкциями адгезивных мостовидных протезов. Ключевые слова: адгезивные мостовидные протезы, щадящее препарирование, композиционные материалы, армирование, единичные включенные дефекты зубного ряда, шинирование.

Современная стоматология. — 2017. — №4. — С. 46-50.

Summary. The article is devoted to the historical review of the development of adhesive prosthetics, the main milestones of the formation of this direction are indicated. Indications and contra-indications for manufacturing of adhesive bridge, features of preparation of supporting teeth in the manufacture of the original design of adhesive bridge developed by the authors are formulated. The evaluation of the long-term results of prosthetics with restorative and splinting structures with adhesive bridge prostheses was carried out. Keywords: adhesive bridge, sparing preparation, composite materials, reinforcement, single included dentition defects, splinting.

Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N4. — P. 46-50.

Единичные дефекты зубного ряда при наличии интактных опорных зубов требуют от врача принятия оптимального решения в выборе лечения, особенно у пациентов молодого возраста. Среди множества современных методик замещения малых включенных дефектов зубного ряда - имплантация, использование съемных и несъемных конструкций - интерес не только врачей-стоматологов-ортопедов, но и врачей-стоматологов общего профиля вызывают адгезивные мостовидные протезы (АМП).

Общие преимущества АМП при восстановлении дефектов зубного ряда заключаются в незначительной психологической нагрузке пациента во время проведения лечения. Отсутствие или минимальный объем оперативных вмешательств при протезировании АМП позволяет сохранить опорные зубы без эндодонтического вмешательства. Изготовление данной конструкции не требует большого количества времени и при не-

обходимости можно провести коррекцию протеза. Таким образом, адгезивная технология восстановления единичных дефектов зубного ряда сегодня является наиболее бережным и щадящим методом.

Технология изготовления конструкций АМП развивалась с середины прошлого века: в процессе совершенствования материаловедения АМП прочно вошли в повседневную практику врача-стоматолога. С появлением эмалевого ад-гезива и кислотного травления эмали [15] стало возможным ортопедическое лечение малых включенных дефектов с помощью АМП. В отличие от традиционных мостовидных протезов опорными элементами АМП являются не коронки, а разнообразные несъемные приспособления, для фиксации которых используют адгезивные композиционные материалы.

Предложение А. Rochette в 1973 году [21] использовать для шинирования литые перфорированные металлические накладки, зафиксированные на эмали язычной поверхности композитным материалом,

было подхвачено D. Howe и G. Denehy в 1977 году [18]. Протез имел две опорные перфорированные накладки и промежуточную часть, облицованную фарфором. Они предназначались для замещения одиночного включенного дефекта зубного ряда во фронтальном отделе.

Позже, в 1980 году, G. Livaditis [19] предложил подобную конструкцию для замещения боковых зубов. С последующим развитием композитных материалов и адгезивных технологий стали появляться новые модификации АМП. Разные авторы использовали различные арматурные элементы, усиливающие конструкцию протеза. Так, например G. Engel в 1984 году использовал металлическую сетку для армирования промежуточной части АМП.

L.C. Christensen в 1986 году предложил использовать металлическую проволоку для усиления композитного АМП [16]. H. Schwickerath в 1988 году применил в качестве опорных элементов четыре парапульпарных штифта, вкручивая их в опорные зубы.

J.E. Golub в 1986 году [17] разработал конструкцию протеза, опорными элементами которой являлись шелковые ленты, расположенные вестибулярно и орально.

G. Borer, разработчик стекловолокон-ной ленты Fiber-Splint, использовал ее в качестве опорных элементов [1].

Технология адгезивных мостовидных конструкций из композита, выполняемых прямо в полости рта во время одного визита пациента, развивалась как клиническая техника. Она была разработана С.В. Радлинским [11] в начале 1990-х годов и опубликована в 1998 году.

А.Н. Ряховский в 1999 году [12] предложил вантовую систему АМП, основой которой является высокопрочная арамид-ная нить, удельная прочность которой превышает аналогичный показатель рояльной стали в 8 раз. Нить в натянутом состоянии соединяет между собой естественные зубы и запечатывается композитным материалом в предварительно подготовленных бороздах по периметру зубов.

О.А. Петрикас и И.В. Петрикас в 2001 году [6, 7] разработали и обосновали технику армирования волоконными материалами композита для увеличения прочности АМП.

А.Г. Ервандян в 2005 году [2] в результате проведенных исследований предложил свою авторскую методику изготовления волоконного АМП с фиксацией на вкладках.

В Республике Беларусь методика изготовления АМП развивается и совершенствуется в Белорусской медицинской академии последипломного образования на кафедрах терапевтической стоматологии и общей стоматологии, а также в Белорусском государственном медицинском университете на кафедре ортопедической стоматологии [3-5, 14].

На кафедре общей стоматологи Белорусского государственного медицинского университета (Н.М. Полонейчик, Н.А. Мыш-ковец, 1999 г.) была разработана оригинальная конструкция АМП для замещения единичных дефектов в боковом отделе зубного ряда. АМП представляет цельнолитую конструкцию, в которой имеется искусственный зуб и фиксирующие элементы [9]. Поставленная задача решена

Рис.1. Окончательная конструкция адгезивного мостовидного протеза: 1 - искусственный зуб, 2 - окклюзионные накладки,

3 - пружинящие крюкообразные элементы,

4 - фиксирующий материал, 5 - опорные зубы

за счет того, что фиксирующие приспособления выполнены в виде крюкообразных элементов, предназначенных для охвата экватора зуба в вертикальной плоскости с оральной поверхности опорных зубов. Причем пружинящая ретенционная часть располагается между межевой линией и шейкой зуба с оральной поверхности. Удерживающая часть расположена между межевой линией и жевательной поверхностью опорных зубов. На окклюзионной поверхности располагается накладка, стабилизирующая протез в вертикальном направлении. Особенности конструкции создают лучшую стабилизацию протеза во время припасовки, а ее ажурность позволяет произвести полимеризацию материала в полной мере.

На рисунке 1 представлено расположение всей конструкции на опорных зубах: АМП содержит искусственный зуб, окклюзионные накладки, пружинящие крюкообразные элементы, а

также фиксирующий материал. На разработанную конструкцию АМП получен Патент №63 на полезную модель (заявка №и19990021). Клинический пример использования окончатой конструкции АМП представлен на рисунке 2.

Кроме представленной выше оригинальной конструкции АМП, на кафедре общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета доцентом Г.Г. Чистяковой [13] разработан микрогибридный фотополимерный композиционный материал Мигрофил, который успешно применяется для изготовления армированных эстетических адгезивных протезов.

Комплекс разработанных методик изготовления АМП позволяет проводить щадящее лечение включенных и концевых дефектов зубных рядов, а также шинирование зубов и дает возможность практическому врачу выбрать оптимальную конструкцию АМП для максимального обеспечения восстановления функции и эстетики у пациента.

Для планирования и дифференциального подхода к выбору конструкции АМП имеет значение оценка следующих факторов:

- величина дефекта и его топография;

- высота коронок опорных зубов;

- состояние твердых тканей опорных зубов;

- состояние опорно-удерживающего аппарата зубов, граничащих с дефектом;

- степень выраженности анатомо-морфологических особенностей опорных зубов.

f

\ ^

Рис. 2. Пациентка А., 37 лет. Шинирование цельнолитой восстанавливающей конструкцией (срок службы конструкции 11 лет: а - до лечения, б - после лечения

а

Визитнля КАРТОЧКА: КАФЕДРА ОБЩЕЙ СТОМАТОЛОГИИ БГМУ

АМП состоит из двух опорных элементов и промежуточной части (тела) протеза между ними. Опорными элементами могут быть адгезивные накладки (синоним -ретейнеры, крылья) или вкладки.

АМП может быть выполнен в виде цельнолитой конструкции с облицовкой искусственного зуба из керамики или пластмассы, а также композиционного материала, армированного различными видами волокон. В настоящее время в стоматологии используются 5 видов волоконных материалов: арамидное, полиэтиленовое и углеродное волокно, стекловолокно и шелк.

Дизайн каркаса конструкции АМП должен разрабатываться в каждом случае индивидуально в соответствии с особенностями клинической картины.

Изначально АМП задумывался как несъемная конструкция без какого-либо сошлифовывания зубов, фиксируемая к зубной эмали. Со временем пришли к необходимости щадящего препарирования опорных зубов с допущением обнажения части дентина для удобства использования протеза, тем более что появились дентинные адгезивы (в настоящее время при препарировании допускается обнажение дентина до 30% площади опорной зоны). Увеличение площади опоры адгезивных накладок АМП за счет включения в протез дополнительных зубов нецелесообразно из-за естественной микроподвижности.

Следовательно, объем сошлифовы-вания твердых тканей опорных зубов определяется в каждом клиническом случае индивидуально. Вопрос о препа-

рировании в рамках использования АМП приобретает значение, когда необходимо достичь максимальной стабилизации конструкции при обеспечении долгосрочного протезирования. При этом увеличивается площадь адгезивной поверхности и разгружается клеевое соединение [20].

В задачи препарирования опорных зубов под АМП входит обеспечение места для накладок (вкладок), достаточной площади опоры и единственного пути введения АМП, устойчивости АМП во всех направлениях, кроме пути введения, и достижения более высокой адгезии за счет удаления поверхностного слоя эмали.

Препарирование зубов под АМП заключается в создании:

- площадок под адгезивные накладки либо ящикообразных полостей под вкладки;

- дополнительного места для адгезивных накладок в зависимости от степени перекрытия опорного зуба зубом-антагонистом;

- направляющих параллельных пазов на каждом опорном зубе;

- ложа под окклюзионные лапки.

Требования, предъявляемые к конструкции АМП любого дизайна [8].

1. Удерживающие элементы каркаса АМП должны лежать большей частью на язычных или палатинальных поверхностях зубов. Части каркаса должны располагаться в видимой области только в том случае, если этого требуют функциональные характеристики (рис. 3).

2. Край каркаса должен располагаться между десневым желобком и окклюзи-онной поверхностью согласно размеру клеящей плоскости эмали с расстоянием 2 мм до маргинальной десны (рис. 4).

3. Каркас заканчивается на границе оральной поверхности зуба с медиальной или дистальной поверхностью таким образом, чтобы гигиена аппрок-симальных поверхностей соседних зубов и межзубного пространства не была затруднена (рис. 5).

4. Аппроксимально дефекта каркас проходит оптимально короткое расстояние между опорными зубами или соответствующими следами препарирования и оканчивается в области, доступной для зубной щетки (рис. 6).

5. Окклюзионные контакты не должны лежать на границе между каркасом и зубом (рис. 7).

Требования к опорным зубам

1. В качестве опоры под восстанавливающие АМП должны использоваться зубы со степенью подвижности 0. Для цельнолитых конструкций АМП включают зубы интактные и с индексом ИРОПЗ и ИГРКз [10] не более 0,2-0,5. При разрушении зуба с индексом ИРОПЗ и ИГРКз 0,55-0,7 конструкция АМП может

Рис. 8. Пациентка П., 53 года

изготавливаться из композиционных материалов.

2. Коронки опорных зубов должны быть высокими: это позволит использовать для опоры под АМП площадь твердых тканей зуба, в 1,5 раза превышающую площадь жевательной поверхности его тела. Это минимальное соотношение, обеспечивающее достаточную прочность фиксации АМП. При низких коронках опорных зубов не всегда возможно обеспечить данное соотношение без распространения накладок на вестибулярную поверхность, вследствие чего нарушается эстетика или снижается прочность фиксации и происходит рас-цементировка.

При более низких коронках некоторые авторы рекомендуют выполнять гингиво-эктомию в пришеечной области опорных зубов либо располагать придесневой край фиксирующего элемента под десной. Это не всегда приемлемо, так как сила адгезии фиксирующего материала к цементу корня или дентину, с которым он будет контактировать, гораздо ниже, чем к эмали зуба.

3. Выраженные анатомо-морфологи-ческие особенности опорных зубов обеспечивают оптимальное расположение фиксирующих элементов и устойчивость протеза при припасовке.

4. Опорные зубы под восстанавливающие АМП должны быть устойчивыми и со здоровым периодонтом.

При 1-Ш степени подвижности опорных зубов используются шинирующие конструкции АМП, которые могут изготавливаться как методом литья, так и из композиционных материалов. Чаще всего такой вариант протеза применяется для шинирования передних нижних зубов.

Рис. 9. Пациентки с заболеванием маргинального периодонта и наличием диастемы: а - до лечения, б - после шинирования

АМП являются методом выбора при следующих клинических ситуациях:

У единичные включенные дефекты зубного ряда с интактными соседними зубами;

У у пациента имеются абсолютные противопоказания к иным видам протезирования и имплантации;

У необходимость устранения дефекта в области фронтального отдела нижнего зубного ряда с одновременным шинированием подвижных зубов;

Унеобходимость восстановления эстетики в кратчайшие сроки.

К относительным противопоказаниям относятся:

♦ низкая гигиена полости рта (индекс ОНВ>0,6);

♦ острые воспалительные процессы слизистой оболочки полости рта.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

♦ значительный дефект зубного ряда с отсутствием более 2 единиц;

♦ опорные зубы, коронковая часть которых разрушена более 60%;

♦ подвижность и значительный наклон опорных зубов;

♦ патологическая стираемость зубов;

♦ низкие клинические коронки;

♦ парафункции, бруксизм.

Анализируя отдаленные результаты протезирования АМП, можно утвердительно говорить о рациональности использования данной конструкции. Сроки наблюдения пациентов с различными конструкциями АМП составили от 6 месяцев до 19 лет.

Распределение пациентов в зависимости от вида конструкции представлены в таблице 1.

На рисунке 8 представлен клинический пример шинирования нижних фронтальных зубов с использованием фотополимерного композиционного материала Filtek (3M ESPE) с армированием (Fibre-Splint).

На рисунке 9а изображена исходная клиническая ситуация у пациентки с заболеванием маргинального периодонта и наличием диастемы. Для шинирования в данном случае была использована цельнолитая несъемная конструкция с металлокерамической облицовкой (рис. 9b), зафиксированная на Relyx ARC (3M ESPE).

Примеры восстановительных АМП, изготовленных из различных конструкционных материалов, представлены на рисунках 10-12.

Оценка отдаленных результатов использования конструкций АМП проводилась по следующим критериям:

- определение краевого прилегания конструкции к тканям зуба;

- изменение цвета;

- наличие расцементировки (для цельнолитых конструкций);

- наличие трещин и поломок (для фотополимерных конструкций).

Заключение

Многолетний опыт использования различных конструкций адгезивных мостовидных протезов расширяет возможности врача-стоматолога в выбо-

Таблица 1 Распределение пациентов в зависимости от вида конструкции

Конструкция АМП Цельнолитая, n Фотополимерная

армированная, n неармированная, n

Восстановительная 14 26 8

Шинирующая 12 25 9

ре оптимального лечения единичных включенных дефектов зубных рядов, шинирования зубов при заболеваниях тканей периодонта, обеспечении стабилизации зубов после ортодонтического лечения и позволяет провести щадящее вмешательство с максимальным сохранением витальности опорных зубов и максимально восстановить функции и эстетику у пациента.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Гришин С.Ю., Жолудев С.Е. // Институт стоматологии. - 2006. - №4. - С. 50-53.

2. Ервандян А.Г. Клинико-лабораторное обоснование применения адгезионных мосто-видных протезов из ормокеров и волоконных материалов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 140 с.

3. Кавецкий В.Л. Клинико-лабораторное обоснование применения адгезивных волоконных конструкций в эстетической

стоматологии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Mинск, 2013. - 22 с.

4. Луцкая И.К., Новак Н.В. // Современная стоматология. - 2014. - №1. - С.51-54.

5. Наумович C.A., Борунов A.C., Кай-дов И.В. // Современная стоматология. -2006. - №2. - С.34-38.

6. ПетрикасИ.В. Планирование ортопедического лечения больных с малыми включенными дефектами зубных рядов волоконными адгезивными мостовидными протезами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Тверь, 2001. - 126 с.

7. Петрикас O.A. Клинико-эксперименталь-ное обоснование применения адгезивных методик при протезировании больных: Автореф. дис. ... док. мед. наук.- Тверь, 2001.- 280 с.

8. Полонейчик Н.М., Мышковец НЛ Адгезивные мостовидные протезы: Учебно-методическое пособие. - Mинск, 2004.

9. Полонейчик Н.М., Мышковец НЯ. // Современная стоматология. - 1999. - №1. -С.25-26.

10. ПолонейчикН.М., Терещенко Е.Н. Способ дифференцированного выбора метода лечения твердых тканей коронки зуба: Инструкция по применению. - Mинск, 2005.

11. Радлинский C.B. // ДентАрт. - 1998. -№2. - С.23-28.

12. Ряховский A.Н. // Зубной техник. - 1999. -№5-6. - С.24-25.

13. Чистякова Г.Г., Изобелло Ю.Н. // Стоматологический журнал. - 2011. - №4. - С.21-24.

14. Юдина Н.А, Aзаренко В.И., Терехова Н.В. Временное шинирование в комплексном лечении болезней периодонта: Учеб.-метод. пособие. - Mинск, 2006. - 38 с.

15. Buonocore M.G. // Journal of Dental Research. - 1955. - Vol.34. - P.849-853.

16. Christensen L.C. // J. Prosthet. Dent. -1986. - Vol.56, N6. - P.665-666.

17. Golub J.E. // J. Prosthet. Dent. - 1986. -Vol.56, N6. - С.226-228.

18. Howe D.F, Denehy G.E. // J. Prosthet. Dent. -1977. - Vol.37, N1. - P.28-31.

19. Livaditis G. // J. Prosthet. Dent. - 1977. -Vol.37, N28.

20. Marínelo C.P. Adhesive protetic. - 1997. -P.57-71.

21. Rochette A.L. // J. Prosthet. Dent. - 1973. -Vol.30. - P.418-423.

Поступила 17.07.2017

РОТАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ в СТОМАТОЛОГИИ

Анонс

РОТАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ В СТОМАТОЛОГИИ Полонейчик Н.М.

В справочнике представлены история разработки, основные технические характеристики, назначение и правила эксплуатации ротационных систем, применяемых в стоматологии для препарирования зубов и для обработки конструкционных и пломбировочных материалов. Подробно рассматриваются области применения, порядок эксплуатации и уход за элементами ротационных систем.

Издательства: Новое знание (Минск), ВСИ«Медицина»(Киев) К-во страниц: 177 с., илл. Год издания: 2017

Рис. 10. Пациент Д., 39 лет. Цельнолитая восстановительная конструкция АМП с керамической облицовкой

Рис. 11. Пациентка М., 25 лет. Фотополимерная армированная восстановительная конструкция АМП

Рис. 12. Пациентка А., 27 лет. Фотополимерная армированная восстановительная конструкция АМП