Стадии цирроза

Болезни печени, и гепатит в частности, до определенного момента протекают незаметно. С 2009 года в России ежегодно выявляется 55-58 тыс. человек с хроническим гепатитом С, и только менее 15% из них получают лечение. Согласно статистике, в России более 5 млн человек инфицированы гепатитом В и около 1,8 млн — гепатитом С, однако по мнению специалистов, больных гораздо больше. Но национальной программы лечения или профилактики заболевания в стране нет.

Первые симптомы заболевания либо остаются незамеченными, либо не настораживают (разве что пожелтение кожи может вызвать беспокойство). А кто особенно обращает внимание на усталость, тошноту, боль в животе и суставах? Поэтому сегодня только одному из 20 инфицированных известно, что он болен. Как следствие, каждый год число больных гепатитом растет. У многих пациентов болезнь выявляется на стадии цирроза. К тому же гепатит С разрушает не только печень: вирус негативно воздействует на разные органы и системы, в том числе на сердце, суставы, почки.

На конгрессе Европейской ассоциации по изучению печени, прошедшем в Амстердаме, был обнародован глобальный отчет ВОЗ по гепатитам. Согласно его данным, сегодня в мире гепатитом B и С инфицирован 71 млн человек, ежегодно до 399 тыс. человек умирают от осложнений, связанных с гепатитом С, преимущественно от цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ к.б.н. Лариса Попович в одном из своих выступлений сопоставила эти цифры с человеческими потерями от пяти бомб, сброшенных на Хиросиму. Российской экономике эти заболевания ежегодно обходятся в 29 млрд руб.

От осложнений, вызванных вирусом гепатита В, каждый год в мире умирают более 887 тыс. человек. Ожидается, что через 20 лет эпидемия вирусных гепатитов может перерасти в катастрофу.

Наибольшую угрозу представляют вирусные гепатиты с парентеральным (то есть минующим желудочно-кишечный тракт) путем передачи — B, C и D.

Частые пути передачи — через зараженные шприцы, в процессе переливания крови, при сексуальном контакте, от зараженной вирусом матери к ребенку во время родов, через тесный контакт с зараженными гепатитом членами семьи.

То, что сейчас в стране наблюдается рост числа людей с хроническими гепатитами, свидетельствует, по словам медиков, о 20-летней активности острых форм, появившихся в те времена, когда в России одноразовых инструментов не было.

В случае с гепатитами инвазивный путь передачи и по сей день остается одним из самых распространенных. Ведь это не только иглы наркоманов, но и гемодиализ, трансплантации, переливание крови или продуктов крови. А также акупунктура, нанесение татуировок, пирсинг, маникюр и педикюр. Для заражения достаточно попадания всего одной вирусной частицы в 1 мл крови.

Это заболевание грозит ранней инвалидизацией и преждевременной смертью больных трудоспособного возраста, что требует принятия неотложных мер по его лечению и профилактике. Помимо всего прочего это приведет и к сокращению экономического ущерба. Если сейчас трансплантация печени стоит примерно 3 млн руб., то при своевременном направлении этих средств на лечение гепатита С можно восстановить здоровье и сохранить трудоспособность трех-четырех человек, которые не будут нуждаться в поддерживающей терапии, постоянном медицинским контроле и выплатам по инвалидности.

Ежегодно с 2009 года в России выявляется 55-58 тыс. человек с хроническим гепатитом С и только менее 15% из них получают лечение. В результате количество инфицированных в стране не уменьшается, говорит главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава РФ д.м.н профессор Ирина Шестакова. Однако она уверена: если максимально охватить терапией пациентов и ежегодно лечить хотя бы 1 тыс. человек от каждого субъекта РФ, то ситуацию с гепатитом С удастся переломить к 2020 году.

И специалисты, и представители пациентских организаций считают: в России назрела необходимость разработки комплексной программы борьбы с вирусными гепатитами, аналогичной Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции, причем она должна быть бессрочной.

В 2016 году страны--члены Всемирной организации здравоохранения приняли первую в истории Стратегию борьбы с вирусными гепатитами. Это документ, который не только ставит цель снять с повестки дня общественного здравоохранения проблему вирусных гепатитов В и С, но и указывает стратегические направления и первоочередные действия, необходимые для достижения этой цели. Россия была в числе стран, подписавших Стратегию. Но аналогичный внутренний документ пока не разработан.

Среди первоочередных мер, необходимых для элиминации вирусных гепатитов, нужно назвать создание федерального регистра, обязательного для заполнения всеми регионами страны. Это позволит не только понять, сколько и каких (на какой стадии болезни, с каким генотипом вируса гепатита С и др.) пациентов сейчас в России, но и оценить бюджет, необходимый для их лечения, объясняет Ирина Шестакова.

Пока же, по словам заведующего лабораторией вирусных гепатитов Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии, руководителя референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора д.м.н профессора Владимира Чуланова, регистр (электронная система мониторинга хронических заболеваний и вирусных гепатитов, способная длительное время отслеживать состояние пациента и фиксировать переход к неблагоприятному исходу) сейчас работает в 67 регионах.

Важная роль отводится и внедрению скрининга населения, который дает возможность оценить реальную распространенность вирусных гепатитов, ведь сегодня видна только верхушка айсберга.

Главный инфекционист страны обеспокоена состоянием инфекционной службы в целом. После посещения многих регионов, встреч с губернаторами, руководителями местного здравоохранения, практикующими медиками она отмечает, что служба находится не в лучшем состоянии, в некоторых регионах она почти разрушена. Поэтому для решения главных на сегодня задач — своевременного выявления больных, качественной диагностики, недопущения распространения на территориях завезенных и местных инфекционных болезней, увеличения охвата лечением пациентов с хроническими вирусными гепатитами и др.— важно поднять инфекционную службу на современный уровень.

И, конечно, необходимо восполнять кадровый дефицит.

— Уже сейчас у нас недостаточное количество специалистов--врачей-инфекционистов. При этом многие из работающих специалистов предпенсионного и пенсионного возраста. Кто будет оказывать помощь пациентам с инфекционной патологией через пять-восемь лет? Ведь на подготовку квалифицированного врача уходит не только пять-шесть лет в вузе, но и до десяти лет после его окончания,— говорит Ирина Шестакова.

Безусловно, эти меры должны быть реализованы одновременно с увеличением финансирования на терапию вирусных гепатитов. Тем более что сегодня есть возможность подобрать адекватное лечение практически для каждого пациента с гепатитом С.

Не иначе как революцией называют специалисты появление на российском рынке и внедрение в клиническую практику целого ряда противовирусных препаратов прямого действия, таких как викейра пак. Эти препараты воздействуют на вирус на разных этапах его жизненного цикла. Согласно данным клинических исследований, их эффективность, как правило, превышает 95% при благоприятном профиле безопасности.

А впереди новая революция — пангенотипная. Управление США по контролю качества продуктов и лекарственных средств присвоило восьминедельной пангенотипной терапии гепатита С статус ускоренного рассмотрения, что говорит о высокой важности новых разработок.

Понятно, что подобное лечение дешевым быть не может.

— Ситуация с доступностью адекватной терапии — это проблема номер один,— рассказывает гастроэнтеролог, гепатолог к.м.н. Научно-консультативного клинико-диагностического центра ЦНИИ эпидемиологии Сергей Бацких.— Стоимость оригинальных эффективных и безопасных препаратов такова, что наши пациенты (в подавляющем большинстве) самостоятельно покупать их не в состоянии. Поэтому вопрос доступности терапии должен решаться на государственном уровне.

Уменьшение стоимости лечения в принципе возможно: либо за счет гарантированного объема госзакупок и снижения цены на оригинальные препараты, либо за счет производства собственных качественных аналогов. Пока же больные нередко, будучи предоставленными сами себе, вынуждены заниматься самолечением по "советам" из интернета и использовать препараты с неизвестной эффективностью и безопасностью.

Между тем регионы, в которых средства на лечение гепатита С помощью "прорывной" безинтерфероновой терапии выделялись по ОМС, отмечали кардинальное изменение ситуации. В прошлом году в Кировской области по итогам 12-недельного лечения первой группы из 30 пациентов с хроническим гепатитом С генотипа 1 у 28 пациентов достигнут устойчивый вирусологический ответ. Среди них 4 уже получали терапию интерфероном, а у 22 был диагностирован цирроз печени. Все пациенты завершили полный курс терапии благодаря хорошей переносимости лечения. К сожалению, после смены руководства области финансирование программы по борьбе с гепатитом было признано нецелевым использованием средств, хотя получалась огромная экономия.

На игле

Эндрю Кемпбелл, старший руководитель проектов подразделения разработки новых препаратов в области гепатита С компании AbbVie, отмечает, что команда ученых в компании более 15 лет занималась разработкой нового препарата против хронического вирусного гепатит С (ХГС), прежде чем выйти на рынок.

Высокая распространенность гепатита С — в Южной и Восточной Европе, а самая высокая — в Египте: порядка 15%. В целом, если говорить про мировую популяцию, гепатитом С болеют 2-3% населения. Одна из групп риска — лица, употребляющие инъекционные наркотики: они получают вирус через одну и ту же иглу. Вирус передается через кровь, в том числе половым путем, от матери к ребенку, при переливании крови и при других способах контакта с зараженной кровью.

Мы уверены в том, что лечить гепатит С нужно как можно раньше — это позволит снизить затраты на лечение. И это крайне важно, чтобы предотвратить различные виды рака, улучшить качество его жизни, а также чтобы снизить риск осложнений, так как вирус гепатита С влияет не только на печень, но и сердечно-сосудистую, метаболическую, когнитивную системы организма, на почки и другие органы. И одна из основных задач на сегодня — улучшить диагностику и расширить доступ к лечению. Пока еще многие люди с гепатитом С не знают о том, что инфицированы, а те, которые знают, испытывают сложности в доступе к лечению. Но есть и очень позитивные примеры. Например, Франция, где с сентября 2016 года любой инфицированный и диагностированный пациент с гепатитом С может получить лечение.

Наш первый препарат для лечения гепатита С викейра пак был зарегистрирован в 2014 году. И это заслуга большого количества людей. А его разработка, а именно исследование потенциальных молекул, началась в 1995 году. На разных этапах в исследованиях принимали участие разные группы людей: одна группа выбирала молекулы, другая улучшала их, затем была группа исследований. И, конечно, огромный вклад внесли пациенты, которые участвовали в клинических исследованиях — без них такой инновации не могло быть. И сейчас мы ожидаем регистрацию нового препарата, который подходит для лечения пациентов с гепатитом С всех генотипов.

Новое поколение

До недавнего времени гепатит С лечили только интерфероном и рибавирином. Продолжительность лечения была полгода или год. Излечивалось примерно 50-60% больных, к тому же такая терапия сопровождалась серьезными побочными эффектами, в связи с чем только 20-25% могли пройти этот курс до конца.

Появившиеся затем препараты нового поколения — ингибиторы протеазы — увеличили процент излеченных до 70%, но продолжительность лечения не изменилась и оно стало сопровождаться еще более тяжелыми побочными эффектами. Внедрение в практику современных препаратов прямого противовирусного действия позволило в большинстве случаев сократить длительность лечения до 12 недель и увеличить эффективность от 97% до 100% при высоком уровне безопасности.

Исследовательская программа, которая сейчас реализуется глобальной научно-исследовательской биофармацевтической компанией AbbVie, направлена на сокращение сроков терапии пациентов с гепатитом С и поиск эффективных методик для случаев, которые трудно поддаются лечению.

Всемирная организация здравоохранения, назвав гепатит С "вирусной бомбой замедленного действия", приняла в мае 2016 года первую в истории "Глобальную стратегию сектора здравоохранения по борьбе с вирусными гепатитами на 2016-2021 годы". В числе ее основных задач — расширение программ вакцинации от гепатита А, В и Е, предотвращение передачи гепатита В от матери ребенку, повышение безопасности инъекций, крови и хирургических вмешательств, снижение вреда для потребителей инъекционных наркотиков, расширение доступа к лечению гепатита B и C.

Ожидается, что при выполнении этих условий к 2020 году число новых случаев заболевания гепатитом В и С будет ежегодно сокращаться на 30%, смертность — на 10%, лечением будет обеспечено не меньше 80% больных. Главным итогом должна стать ликвидация вирусных гепатитов как угрозы общественному здравоохранению к 2030 году.