СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ДИСТРЕССА ГИПОТРОФИЧНОГО ПЛОДА
METHOD OF PREDICTING RISK OF PROGRESSIVE DISTRESS HYPOTROPHIC FOETUS

Способ прогнозирования риска развития прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использован для прогнозирования раннего до 34 недель прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода.
Задержка роста плода (ЗРП), обусловленная тяжелой плацентарной дисфункцией, приводящей к развитию его критических состояний, требует досрочного родоразрешения как единственной возможности предотвращения перинатальных потерь. Родоразрешение до 34 недель сопровождается высокой частотой неблагоприятных перинатальных исходов в результате сочетания гипоксических поражений центральной нервной системы с тяжелым респираторным дистрессом новорожденного. Прогнозирование развития ЗРП позволяет проводить своевременную диагностику и динамическое наблюдение пациенток с целью выбора оптимального срока родоразрешения. Разработка информативных способов прогнозирования прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода, требующего родоразрешения до 34 недель, является ключевой задачей в решении проблемы перинатальной заболеваемости и смертности.
Известен способ прогнозирования риска развития прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода, предложенный К. Harrington et al. с помощью трансвагинальной допплерометрии маточных артерий (MA) и артерий пуповины (АП), проводимой в интервале от 12 до 16 недель беременности (Harrington К., Carpenter R.G., Goldfrad С, Campbell S. Transvaginal Doppler ultrasound of the uteroplacental circulation in the early prediction of pre-eclampsia and intrauterine growth retardation . Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104: 6: 674-81.) Беременные, у     которых     впоследствии    развился    прогрессирующий дистресс, гипотрофичного плода, имели достоверно более низкую среднюю скорость кровотока, меньший объемный кровоток и высокие индексы резистентности в исследуемых сосудах.
Недостатком известного метода являются его трудоемкость, т.к он требует проведения трансвагинального ультразвукового исследования и используется во внескрининговые сроки до 16 недель беременности, что не подходит для широкого применения на этапе женской консультации.
Наиболее близким по достигаемому техническому результату является способ прогнозирования риска развития прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода, предложенный С. De Paco et al. (De Paco, С, Ventura, W., Oliva, R., Miguel, M, Arteaga, Α., Nieto, A. and Delgado, J. L. (2014), Umbilical artery Doppler at 19 to 22 weeks of gestation in the prediction of adverse pregnancy outcomes. Prenat. Diagn., 34: 711-715. doi: 10.1002/pd.4367), заключающийся в проведении допплерометрии MA и ΑΠ в 19-22 недели беременности, с последующим определением риска прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода на основе комбинированной оценки допплерометрии и анамнестических данных об индексе массы тела матери и наличии курения.
Недостатком известного способа является неточность прогнозирования раннего прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода, поскольку способ осуществляется без учета сроков манифестации данного осложнения беременности, в то время как наиболее тяжелые исходы имеют место при необходимости родоразрешения до 34 недель.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение точности прогнозирования риска развития прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода, требующего родоразрешения до 34 недель, на основании комбинированной оценки показателей допплерометрии MA и АП в 18-21 неделю беременности и наличия у матери хронической артериальной гипертензии.
Технический результат заявляемого способа достигается тем, что допплерометрию проводят при сроке беременности 18-21 неделя, с оценкой показателей кровотока в MA и АП на основании пульсационного индекса (ПИ) и с учетом наличия хронической артериальной гипертензии (ХАГ) у матери и при ПИ MA >=1,4 и наличии ХАТ; ПИ MA >=2,20 и отсутствии ХАГ; ПИ MA >=1,40, но <2,20 в сочетании с ПИ АП >=1,37 и отсутствием ХАГ прогнозируют риск развития прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода, требующего родоразрешения до 34 недель.
Способ осуществляют следующим образом.
Для иллюстрации заявляемого способа дана фигура в виде таблицы.
На фигуре представлена статистическая характеристика результатов обследования пациенток с использованием заявляемого способа прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода, требующего родоразрешения до 34 недель.
В заявляемом способе используют оборудование: ультразвуковые приборы Voluson Е8 (GE Healthcare) или любые с возможностью применения конвексного трансабдоминального трансдьюсера с частотой 5 МГц, с использованием серошкальной визуализации, импульсно-волновой и цветовой допплерографии.
При проведении скринингового ультразвукового исследования (УЗИ) в 18-21 неделю беременности в положении пациентки на спине трансабдоминальным доступом осуществляется допплерометрия обеих маточных артериях и артерии пуповины. С целью исследования кровотока в маточной артерии датчик ультразвукового прибора устанавливают в области боковой стенки малого таза, затем при продольном сканировании определяют бифуркацию общей подвздошной артерии и наружную подвздошную артерию. После этого датчик перемещают медиально к боковой поверхности матки до получения изображения маточной артерии и регистрации характерных для нее кривых скоростей кровотока. Оценку
кровотока в артерии пуповины проводят в средней части на достаточном удалении от места вхождения в плаценту и брюшную полость плода в период апноэ при частоте сердечных сокращений от 120 до 160 ударов в минуту. Оценку допплерометрических показателей кровотока в MA и АП проводят на основании пульсационного индекса, вычисляемого автоматически ультразвуковым прибором как отношение разности максимальной систолической (С) и конечной диастолической (Д) скоростей к средней скорости кровотока (М): ПИ = (С-Д)/М.
Риск развития раннего прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода оценивают на основании результатов допплерометрии и анамнестических особенностей матери (наличие или отсутствие хронической артериальной гипертензии).
При ПИ МА>=1,40 и наличии ХАГ в анамнезе пациентка относится в группу высокого риска развития прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода, требующего родоразрешения до 34 недель, и требует динамического наблюдения, включающего фетометрию, допплерометрию маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока каждые 2 недели. При отсутствии ХАГ, но ПИ МА>=2,20 пациентка также относится к группе высокого риска. У пациенток с отсутствием ХАГ и ПИ МА>=1,40<2,20 проводится допплерометрия артерии пуповины, при ПИ АП >=1,37; пациентка заносится в группу риска. Пациентки с ПИ МА<1,40; а также пациентки с ПИ MA >=1,40<2,20 при ПИ АП<1,37 и отсутствием ХАГ относятся к группе низкого риска и не нуждаются в динамическом допплерометрическом контроле.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Клинический пример  1.
Пациентке Ч., 33 лет (карта пациента № 1349957), 20.12.2012 г. при УЗИ в сроке 21 неделя, в отделении пренатальной диагностики КГБУЗ ДЦАК проведена допплерометрия маточных артерий (ПИ 2,41 и 1,94) и артерии
пуповины (ПИ 1,21). ХАГ в анамнезе не выявлено. Учитывая риск развития прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода,проводилось динамическое наблюдение с контролем фетометрии и допплерометрии согласно заявляемому способу. 01.03.2013 пациентка досрочно родоразрешена оперативным путем по сочетанным показаниям со стороны матери и плода с диагнозом: «Беременность 30 недели. Преэклампсия тяжелой степени на фоне экстрагенитальной патологии. Гестационный сахарный диабет. НЦД по гипотоническому типу. Состояние после оперативного лечения узлового тиреотоксического зоба. Хроническая фетоплацентарная недостаточность субкомпенсированная. Задержка роста плода, асимметричная форма. Прогрессирующий дистресс гипотрофичного плода». Вес новорожденного 1260 г.; рост - 42 см. Оценка новорожденного по шкале Апгар на 1 минуте - 6 баллов, на 5 минуте - 7 баллов.
Клинический пример 2.
Пациентке Г., 33 лет (карта пациента № 923465) с гипертонической болезнью, 14.12.2012 при УЗИ в сроке 20 недель, в отделении пренатальной диагностики КГБУЗ ДЦАК проведена допплерометрия маточных артерий ( ПИ 2,12 и 2,51) и артерии пуповины ( ПИ 1,62). Учитывая риск развития прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода, проводилось динамическое наблюдение с контролем фетометрии и допплерометрии согласно заявляемому способу. 24.01.13 пациентка досрочно родоразрешена оперативным путем по поводу прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода в КГБУЗ «ПЦ (к) АК». Заключительный диагноз: "Беременность 27-28 недели. Гипертоническая болезнь 1, риск 2. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хроническая фетоплацентарная недостаточность декомпенсированная с критическим нарушением кровообращения. Задержка роста плода, симметричная форма. Прогрессирующий дистресс гипотрофичного плода ". Вес новорожденного 700 г.; рост - 30 см. Оценка
новорожденного по шкале Апгар на 1 минуте - 6 баллов, на 5 минуте - 6 баллов.
Клинический пример 3.
Пациентке К., 29 лет (карта пациента № 2650666), с гипертонической болезнью, 10.07.2013 г. при сроке 21 неделя проведено УЗИ в отделении пренатальной диагностики КГБУЗ "Диагностический центр Алтайского края". При проведении допплерометрии показатели ПИ маточных артерий составили - 2,35 и 1,38; ПИ артерии пуповины - 0,99. Несмотря на высокий риск развития прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода, динамического наблюдения проведено не было. 24.09.2013 пациентка поступила в отделение патологии беременных КГУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края» с диагнозом: «Беременность 32-33 недели. Преэклампсия тяжелой степени на фоне гипертонической болезни. Хроническая фетоплацентарная недостаточность декомпенсированная. Задержка роста плода, асимметричная форма. Прогрессирующий дистресс гипотрофичного плода». На фоне подготовки к родоразрешению произошла антенатальная гибель плода. Проведены индуцированные роды мертвым плодом. Вес плода 1450 г.; рост - 41 см. Заключительный патологоанатомический диагноз: "Антенатальная асфиксия плода".
Заявляемым способом обследовано 564 беременные женщины в 18-21 неделю беременности, в том числе 178 пациенток, впоследствии родоразрешенных до 34 недель беременности по поводу прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода, и 186 пациенток со спонтанными преждевременными родами через естественные родовые пути в сроке до 34 недель без признаков внутриутробного страдания плода (фиг). Истинно положительный результат был получен у 123 пациенток; ложноположительный результат - у 13 пациенток, истинно отрицательный результат - у 173 пациенток, ложноотрицательный результат - у 55 пациенток.
Заявляемый способ обладает высокой точностью - 81,3%; чувствительностью - 69,1 %; специфичностью - 93,0 %; исследование ПИ MA и АП с последующей комбинированной оценкой на основании наличия/отсутствия ХАГ позволяет осуществить раннее доклиническое прогнозирование прогрессирующего дистресса гипотрофичного плода, осуществлять динамическое наблюдение для своевременной диагностики и выбора оптимального срока родоразрешения.
Заявляемый способ обладает неинвазивностью, простотой и доступностью выполнения методики; возможностью проведения в сроки скринингового обследования беременных женщин в 18-21 неделю, что подходит для широкого применения на этапе женской консультации.