Вовлеченность симпатического и парасимпатического отделов ВНС в регуляцию нелинейной динамики сердечного ритма на различных этапах индивидуального развития человека. 

al. //Gastric Cancer. - 1999. - V. 2. - P. 235 - 239. 4. Postoperative combined radiation and chemotherapy improves disease free survival and overall survival in resected adenocarcinooma of the stomach and gastro-esophageal junction . Results of in-tergroup study INT 0116 (SWOG 9008) /J. S. Macdonald, S. Smalley, J. Benedetti et al. //IV th International Gastric Cancer Congress. - 2001. - Abstr. -

S. 43. - P. 661.

5. Postoperative results of left upper abdominal evisceration for advanced gastric cancer /Y. Yonemura, T. Kawamura, N. Nojima et. al. // Hepatogas-troenterology. - 2000. - V. 47 (32). - P. 571 - 574.

Поступила 06.02.09

D. T. Arybzhanov, O. K. Kulakeyev, I. R. Yunusmetov, A. R. Saburov COMBINED THERAPY OF PATIENTS WITH CANCER OF STOMACH OF STAGE IV

In the article the results of treatment of the patients with the stomach cancer of stage IV are summarized according to the data of Southern Kazakhstan Regional Oncologic Clinic during 2003 - 2007. During this period 100 patients have been operated, 49 of them (49%) have been performed the citoreductive subtotal resection of the stomach, 31 (31%) have been performed the citoreductive gastrectomy and 20 patients (20%) have been performed the citoreductive proximal resection of the stomach. The postoperative death rate is 13%. 61 patients (61%) have received the polychemotherapy. After the citoreductive resection 15.6 % of patients have suffered the relapses, 9.3 % of patients have had the relapses after the citoreductive distal resections, and 6.2 % of patients have had the relapses after the proximal resections of the stomach. Three-year survival rate after the distal resections is 3.3 times higher than after the gastrectomy and is 3.8 times higher than after the proximal resections. After the distal resections of the stomach 6.1 % of patients have lived for five years, they have received 4 courses of the chemotherapy.

Д. Т. Арыбжанов, О. К. Кулакеев, И. Р. Юнусметов, А. Р. Сабуров

АСКАЗАН КАТЕРЛ1 1С1Г1НЩ IV САТЫСЫМЕН АУЫРАТЫН НАУКАСТАРДЫЦ Ц¥РАМА ЕМДЕЛУ1

Макалада Октустк Казакстан облысынык онкологиялык диспансершде 2003-2007 жылдарда асказан катерлi iciriHiK IV сатысындары наукастарды емдеудщ нэтижелерi сарапталды. Аталран кезенде 100 наукаска ота жасалды, онык 49% асказанык циторедуктивт cубтотальдi диcтальдi резекциясы, 31,8% циторедуктивт гастороэктомия жэне 20% циторедуктивт проксимальд резекция отасы жасалды. Отадан кейшп eлiмге соктыру керсеткш - 13%. 61 наукаска жYЙелi ПХТ журпзшдк наукастардык 15,6%-да ауру кайта ерктед^ онык 9,3% циторедуктивт диcтальдi асказан резекциясынак кейш, 6,2% асказан прокcимальдi резекциясынан кейш ерк алды. Диcтальдi cубтотальдi резекциядан кейiн 3 жылдык eмiр CYPУ кeрcеткiшi гастроэктомияра караранда 3,3 есе, прокcимальдi cубтотальдi резекцияра караранда 3,8 есе жорары екендiгi нанымды тYPде аныкталды. Циторедуктивт диcтальдi cубтотальдi асказан резекциясынан кейш наукастардык 6,1% 5 жылдан аса eмiр CYPдi, олар 4 курска дейiн жYЙелi химиотерапия кабылдады.

Б. К. Койчубеков

ВОВЛЕЧЕННОСТЬ СИМПАТИЧЕСКОГО И ПАРАСИМПАТИЧЕСКОГО ОТДЕЛОВ ВНС В РЕГУЛЯЦИЮ НЕЛИНЕЙНОЙ ДИНАМИКИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ИНДИВИДУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧЕЛОВЕКА.

Карагандинская государственная медицинская академия

Имеющиеся в литературных источниках данные о сложности и регулярности ритма сердца касаются отдельных возрастных групп и не дают достаточно ясного представления о возрастных особенностях нелинейной динамики кардиоритма. Анализируя возрастные изменения, можно установить роль процессов регулирования в общих механизмах приспособления организма в различные периоды жизни. В ходе индивидуального развития происходят неравномерные изменения различных звеньев регулирования. Цель исследования - оценка механизмов влияния вегетативной

нервной системы на нелинейную динамику сердечного ритма в различных возрастных группах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Всего было проанализировано 572 кардио-интервалограмм лиц возрастных групп 8 - 13, 14 - 17, 18 - 21, 22 - 35, 36 - 55 и более 55 лет. По вариационному ряду R-R-интервалов рассчитывались традиционные линейные [1] и нелинейные показатели сердечного ритма: корреляционной размерности (¿2), корреляционной энтропии (К2) [5], показателей скаттерограммы - SD1, SD2, SD1/SD2 [6].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В первых 3 возрастных группах отношение LF/HF <1 указывает на преобладание мощности дыхательных волн в спектре кардиоинтервало-граммы (КИГ) и, следовательно, на высокий уровень влияния парасимпатического отдела ВНС на сердечный ритм (рис. 1А).

Согласно показателю RMSSD сердечный ритм у лиц этих групп отличается значительной вариабельностью (рис. 1Б). В последующих возрастных группах баланс между двумя отделами ВНС смещается в сторону симпатического отдела.

В спектре КИГ преобладают медленные волны первого порядка, а RMSSD уменьшается при переходе от одной возрастной группы к другой, что свидетельствует о стабилизации ритма сердца с возрастом.

Если судить по нелинейным характеристикам D2 и K, то наиболее сложная динамика сердечного ритма наблюдается в младшей и подростковой возрастных группах 8 - 13 и 14 - 17 лет (табл. 1). В последующих возрастных группах эти показатели уменьшаются. Соотносится ли сложность динамики сердечного ритма с активностью парасимпатической нервной системы? Однозначно связать эти два явления нельзя, поскольку в III группе корреляционная размерность и энтропия достоверно меньше, чем в предыдущих, в то время как LF/HF сохраняется на уровне меньше 1.

Согласно литературным данным, в возрасте 10 лет и старше парасимпатические влияния на СР становятся доминирующими, несмотря на то, что в этот период еще наблюдается некоторое повышение активности симпатического отдела ВНС. Таким образом, в подростковом возрасте и в период наступления половой зрелости организма формируется иной, нежели в детском возрасте, тип регуляции СР, характеризующийся преобладанием парасимпатического звена ВНС на фоне достаточно выраженного тонуса симпатической иннервации сердца.

Такой вариант регуляции СР является оптимальным для организма, так как он способствует повышению его адаптационных возможностей и наиболее эффективному использованию функциональных резервов сердечно-сосудистой системы [4].

Нелинейные показатели СР в

С IV возрастной группы начинается процесс уменьшения мощности дыхательных волн СР, т.е. наблюдается ослабление парасимпатических влияний на ритм сердца. Причиной этого, возможно, являются значительные морфологические и функциональные изменения в различных звеньях холинергической иннервации сердца. В последующих возрастных группах динамика ритма сердца упрощается вследствие преобладания активности симпатического отдела ВНС.

Изменения показателя Ляпунова при переходе из одной возрастной группы в другую носили иной характер. Значения Л в различных возрастных группах представлены на рис. 1Г. При переходе от I группы к III показатель достоверно уменьшается, что является свидетельством снижения «хаотичности» в последовательности R-R-интервалов, и в последующих группах стабилизируется на некотором уровне.

Анализ скаттерограмм в возрастном аспекте проводился на основе таких показателей, как SD1, SD2 и SD1/SD2. Средние значения и стандартная ошибка показателей скаттерограм-мы в различных возрастных группах приведены в табл. 2.

При множественном попарном сравнении было получено, что в возрастной группе 18 - 21 г. показатели SD1 и SD2 достоверно выше, чем в предыдущей, но при этом отношение SD1/SD2 достоверно не отличалось. Далее наблюдается достоверное снижение всех 3 показателей в группах 22 - 35 и 36 - 55 лет и недостоверное снижение в возрастной группе более 55 лет.

Форма и положение скаттерограммы на координатной оси в различных возрастных груп-

Таблица 1.

ичных возрастных группах

Показатель Возрастные группы

8-13 n=34 14-17 n=40 18-21 n=21 22-35 n=66 36-55 n=50 более 55 n=17

D2 5,96±0,12 6,06±0,10 5,11±0,16* 4,92±0,11 4,37±0,09* 3,78±0,40

K2 4,37±0,09 4,72±0,08* 3,94±0,11* 3,85±0,07 3,60±0,09* 3,38±0,23

l 0,04±0,01 0,02±0,00* 0,02±0,01 0,02±0,00 0,01±0,01 0,02±0,01

достоверные различия по сравнению с предыдущей группой

& 3

Ей „

J 2

1 2 3 4 5 6 Возрастная группа

70 60

I 50

Q 40

и

g 3° Oi 20 10 0

1 2 3 4 5 6 Возрастная группа

(U

Н

7 0,05

6 0,04

\li О

5 --4.........._ т"——-Л Ts 0,03

s Ю

4  0,02

3 .....г -.....f- 0,01

1 2 3 4 5 6 0,00

Возрастная группа

1 2 3 4 5 6

группа

Рис. 1. Показатели сердечного ритма в различных возрастных группах

А

Б

Г

В

D -о» K

Таблица 2.

Средние значения показателей скаттерограммы в различных возрастных группах

Возр. группа Сдвиг (RR-инт.) SD1 SD2 SD1/SD2

8 - 13 (п=94) 3 50,868±2,804 65,462±2,553 0,755±0,021

14 - 17 (п=43) 3 51,628±6,172 66,234±4,291 0,734±0,030

18 - 21 (п=103) 3 58,751±3,820 79,189±4,144 0,736±0,020

22 - 35 (п=78) 3 41,439±3,613 57,675±3,792 0,687±0,018

36 - 55 (п=60) 3 20,904±2,080 35,702±2,330 0,559±0,022

>55 (п=38) 3 16,540±1,648 35,598±3,217 0,463-0,024

пах имела свои особенности. Известно, что в возрастных группах 14 - 17 и 18 - 21 г. наблюдается выраженное преобладание парасимпатических влияний на СР по сравнению с детским возрастом. На скаттерограмме это отражается в больших дисперсиях по обеим координатным осям (показатели SD1 и SD2 на рис. 2).

Условно это можно представить как смещение центра скаттерограммы в правый верхний угол (рис. 3). В последующей возрастной группе 22 - 35 г. SD1 и SD2 уменьшаются достоверно, но отношение SD1/SD2 остается неизменным как

в

100 80

о 60

а

40 20 0

I

00

"О

гл

I

"О "О

I

чо гл

"О "О

Л

Возрастная группа 8Б1 --о- 8Б2

Р

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3

т 1Л) 1л

'—1 т

00 00

т

Возрастная группа

Рис. 2. Показатели скаттерограммы в различных возрастных группах

этой, так и в предыдущих группах, то есть снижение вариабельности сердечного ритма происходит как на коротких, так и на длительных временных интервалах пропорционально.

Нелинейные свойства меняются, начиная с пятой возрастной группы (36 - 55 лет, рис. 3), и являются отражением смещения вегетативного баланса в сторону симпатического отдела ВНС, связанного, по некоторым литературным данным, со снижением парасимпатических влияний на фоне усиления активности СНС [2].

В соответствии с полученными результатами можно утверждать, что на различных этапах возраста происходит увеличение и уменьшение вариабельности кардиоритма как на коротких, так и на длительных интервалах времени, что связано с изменениями в структуре вегетативной регуляции сердечного ритма. Отражением нелинейных свойств этой регуляторной системы является отношение SD1/SD2, вычисленное по скаттерограмме с временным лагом, равным 3 RR-интервалам. Нелинейная характеристика связана с неравномерными изменениями дисперсии кар-диоинтервалов на коротких и длительных временных интервалах. Проведенное исследование показывает, что, начиная с возрастной группы 22 - 35 г., происходит стабилизация ритма, быстрее на коротких временных интервалах, чем на длительных, и связан с ослаблением парасимпатической регуляции сердечного ритма на фоне достаточно высокого уровня симпатических влияний.

Переход от одного возрастного периода к другому сопровождается созреванием определенных структур организма, которые обеспечивают новые физиологические потребности и поведенческие реакции. При этом новые структурные звенья не просто суммируются с ранее представленными, а обуславливают структурное и функциональное преобразование всей системы в целом. Это касается и нейрогуморальной регуляции. Поэтому представляет интерес изучение механизмов нелинейной динамики сердечного ритма на основе анализа возрастных особенностей.

Известно, что после рождения у детей преобладают механизмы симпатической регуляции

о "39

+ ?

">3

СО^Т^ЧОГ^ОО^О

о" о" о" о" о" о" о" ^

о "39

"8

+ ? "Л

"34

СП ^Г Ю Г^ 00

о" о" о" о" о" о"

с^ о о"<—1

о" о" о" о" о" о" о"

Я-Я ,

Я-Я ,

Я-Я ,

о "39

+

"34

со^Т^чо^оо^о о" о" о" о" о" о" о"

о "39

"38

+ "37

""б

о" о" о" о" о" о" о"

1>0

039

т

о" о" о" о" о" о" о"

Я-Я,, с Я-Я,, с

Рис. 3. Скаттерограммы у лиц различного возраста

Я-Я., с

с

с

с

сердечно-сосудистой системы. Далее с возрастом меняется соотношение адренергической и хо-линергической регуляции кровообращения. В результате к десяти годам преобладающими становятся холинергические влияния при сохранении активности адренергических механизмов. Адренергические влияния, воздействуя на различные звенья обмена ацетилхолина, определяют темп становления холинергической регуляции сердца. Такое соотношение симпатических и парасимпатических влияний приводит к изменению ритмики сердца, в том числе отражается на ее нерегулярной составляющей. Согласно полученным данным, в детском и подростковом возрасте наблюдается наиболее сложная динамика сердечного ритма, когда преимущественное влияние на сердечный ритм оказывает парасимпатическая нервная система на фоне повышенного тонуса симпатического отдела ВНС. Начиная с возрастной группы 22 - 35 г., динамика ритма сердца упрощается, т.е. он становится менее «хаотичным» вследствие преобладания активности симпатического отдела ВНС. На сдвиг вегетативного баланса в сторону СНС в этом возрасте указывает соотношение периодических компонентов спектра КИГ - LF/HF. Усиление мощности медленных волн в спектре может косвенно отражать передачу управления на центральные механизмы вегетативной регуляции (надсегментар-ный отдел ВНС), что приводит к уменьшению числа степеней свободы в вариативности кардио-ритма. Согласно и линейным и нелинейным показателям КИГ с этого возраста происходит общее снижение дисперсии кардиоинтервалов, т.е. уси-

ливается стабилизирующее влияние со стороны симпатического отдела ВНС; стабилизация ритма происходит сначала на коротких, а затем на длительных временных интервалах.

Указанные процессы наиболее выражены в возрастной группе более 55 лет. Здесь они могут быть поняты на основе возрастных сдвигов в обмене медиаторов. В пожилом возрасте происходит ослабление нервных влияний на сердце и сосуды, что связано с деструкцией нервных окончаний, со снижением биосинтеза ацетилхолина и норадреналина в нервных окончаниях [3]. Это приводит к сокращению диапазона регуляции, уменьшению амплитуды возможного изменения функции и лежит в основе ослабления реакций и нарушения деятельности организма.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных кардиографических систем (методические рекомендации) /Р. М. Ба-евский, Г. Г. Иванов, В. В. Чирейкин и др. //Вест. Аритмологии. - 2001. - №24. - С. 65 - 87.

2. Анализ вегетативной регуляции сердечного ритма на различных этапах индивидуального развития человека /О. В. Коркушко, В. Б. Шати-ло, Т. В. Шатило, Е. В. Короткая //Физиология человека. - 1991. - Т. 17, №2. - С. 31 - 39.

3. Коркушко О. В. Возрастные изменения вегетативной регуляции сердечного ритма у здоровых пожилых и старых людей /О. В. Коркушко, В. Б. Шатило, А. Г. Бутенко //Физиол. журн. АН УССР. - 1988. - №1. - С. 12 - 14.

4. Соболева Е. Л. Структура синусового сердечного ритма у здоровых детей /Е. Л. Соболева, В.

Б. Ляликова, Г. Г. Осокина //Вопр. охраны материнства и детства. - 1984. - №3. - С. 10 - 15. 5. Эйдукайтис А. Применение теории хаоса для анализа сердечного ритма в различных стадиях сна у здоровых лиц /А. Эйдукайтис, Г. Варонец-кас, Д. Жемайтите //Физиология человека. -2004. - Т. 30. - №5.- С. 56 - 62.

6. Brennan M., Do Existing Measures of Poincare Plot Geometry Reflect Nonlinear Features of Heart Rate Variability? /M. Brennan, M. Palaniswami, P. Kamen //IEEE transactions on biomedical engineering. - 2001. - V. 48. - №11. -P. 1342 - 1347.

Поступила 20.02.09

B. K. Koichubekov

INVOLVEMENT OF SYMPATIC AND PARASYMPATHETIC PARTS OF VEGETATIVE NERVOUS SYSTEM IN REGULATION OF NONLINEAR DYNAMICS OF CARDIAC RHYTHM AT VARIOUS STAGES OF HUMAN BEING DEVELOPMENT

In the article we have compared the linear and nonlinear parameters (correlation dimension, correlation entropy and some scatterogram parameters) of the cardiac rate in 6 age groups - 8-13, 14-17, 18-21, 22-35, 3655 and over 55. The detected age-related decrease of the "chaotic character" of cardiac rhythm structure corresponds to the significant centralization of the regulatory mechanisms. This fact has been proved by the comparison of nonlinear parameters of cardiac rhythm with its spectrum analysis. The simplification of the cardiac rate dynamics may be due to the reduction of power of the periodic components of cardiac rhythm and the decrease in the variance, i.e. the stabilization of the cardiac rate. Such changes are more significant in the last age group (over 55).

E. K. K0MMy6eK0B

AflAMHblK WEKE flAMYbmblK dPTYPfll KE3EHflEPIHflETI WYPEK bIPFAFblHblK CbBbl^Tbl EMEC flMHAMMKACbIHA BMW CMMnATMKAnblK W8HE nAPACMMnATMKAflblK EGAIMflEPIHIK KATblHAC YflECI

8-13, 14-17, 18-21, 22-35, 36-55 wacraFbi waHe 55 wacraH woFapbi ambi wac epeKwe^iK TonTapbiHga R-R-MHTepBa^aapflbiK вapмaцмfl^blк KaTap^apbiHbiK Koppe^^un^biK e^weMgeprniK ca^biCTbipMa™ Ta^gaybi 6TKi3i^reH. PeTTey MexaHM3MflepgiK opTa^biKTaHflbipybiMeH 6aM^aHbic™ wYpeK bippaKTbiK K¥PU^HMHHHK weHCi3giriHiK wac epeKwe^iK TeMeHgeyi aHbiKTa^FaH. By^ wapgaMflb wypeK bippaFbiHbiK cbi3biKCbi3 KepceTKiwTepiHiK cneKTp^iK napaMeTp^epiMeH ca^ucrupyuHUK HSTMwe^epi ga^e^egi. XYpeK upraFUHUK AMHaMMKacbHbK o^an^aHyb KapauoMHTepBa^orpaMMaHbiK Ke3e^giK KVPaMgac 6e^iKTepgiK KYwiHiK TeMeHgeyiHeH, AucnepcMAHbiK a3aniobiHaH, afhm bipFaKTbiK TypaKTaHflbipybiHaH 6o^yu MYMKiH.

А. М. Токешева, Е. В. Годзелих

К ПРОБЛЕМЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ УЗЛОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПОЛУЧНЫХ ЗОНАХ ВОСТОЧНО-КАЗАХСТАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Семипалатинский государственный медицинский университет

Проблема изучения заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в современных условиях приобретает всё большую актуальность, став объектом пристального внимания многих отечественных и зарубежных исследователей. По мнению большинства исследователей, на протяжении последнего десятилетия удельный вес тиреоид-ной патологии в общей структуре эндокринных заболеваний остается лидирующим с устойчивой склонностью к росту [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9]. Настораживает прогноз специалистов, согласно которому имеется явно выраженная тенденция к постоянному нарастанию узловых заболеваний и рака ЩЖ. В многочисленных публикациях подтверждается стабильно высокий удельный вес узловой тиреоидной патологии, прежде всего в реги-

онах с неблагоприятным экологическим фоном [2, 5, 7].

Цель исследования - изучение распространенности узловых заболеваний ЩЖ среди коренных жителей экологически неблагополучных зон Восточно-Казахстанской области по данным ультразвукового скрининга.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для достижения поставленной цели проведен ультразвуковой скрининг узловых заболеваний ЩЖ у коренных жителей населенных пунктов Большая Владимировка, Долонь, Канонерка, Коростели, Ново-Покровка, Караул, Кайнар, Саржал Восточно-Казахстанской области, постоянно проживающих в указанных местностях с периода проведения наземных ядерных испытаний на Семипалатинском ядерном полигоне. Средний возраст лиц на момент обследования составил 57,1у0,3. Ультразвуковое исследование ЩЖ проводилось при помощи ультразвукового сканера EUB-405 фирмы HITACHI, оснащенного линейным датчиком электронного сканирования EUP-L33 (частота - 7,5 M^, длина сканирующей поверхности - 6,5 см, ширина - 2,2 см, высота -11 см). Общее количество обследованных лиц 2 221 (из них женщин 1 282, мужчин 939).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ