Факторы риска и особенности поведения детей, угрожаемых по развитию синдрома внезапной смерти младенцев

Факторы риска и особенности поведения детей, угрожаемых по развитию синдрома внезапной смерти младенцев

И.А. Кельмансон

Risk factors and infants' behavioral features, leading to the development of sudden infant death syndrome

I.A. Kelmanson

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Приводятся данные о выявленных особенностях поведения детей первого года жизни, умерших от синдрома внезапной смер-ти младенцев. Представлены сведения о качественных особенностях поведения детей первого года жизни, ассоциированных с такими доказанными факторами риска синдрома внезапной смерти младенцев, как неблагоприятные условия окружения, курение матери во время беременности, малая масса тела при рождении, сон в положении на животе и др. Обсуждаются особенности поведения младенцев при регулярном использовании соски, наличии храпа и (или) шумного дыхания во время сна, частых срыгиваниях. Показано, что важнейшие подходы, направленные на снижение риска синдрома внезапной смерти младенцев, потенциально улучшают качественные характеристики поведения детей первого года жизни.

Ключевые слова: дети, синдром внезапной смерти младенцев, факторы риска, поведение, сон.

The paper gives data on the specific behavioral features found in babies of the first year of life, who died from the sudden infant death syndrome. It also presents information on the qualitative behavioral features in babies of this age, which are associated with the proven risk factors of the sudden infant death syndrome, such as poor environmental conditions, maternal smoking during pregnancy, low birth body weight, sleep in the prone position, etc. The specific behavioral features in the babies who regularly use a dummy, have snore and/or heavy breathing during sleep, and frequent regurgitations are discussed. The most important approaches to reducing the risk of the sudden infant death syndrome are shown to potentially improve the qualitative behavioral characteristics in babies of the first year of life.

Key words: children, sudden infant death syndrome, risk factors, behavior, sleep.

Большого практического интереса заслуживает поиск возможной ассоциации синдрома внезапной смерти младенцев, а также его важнейших факторов риска с особенностями поведения детей первого года жизни. Полагают, что в основе механизмов реализации синдрома внезапной смерти младенцев лежат три важнейшие группы факторов:

1) системные (эндогенные характеристики ребенка, связанные со специфически протекающим процессом роста и развития и критическими периодами онтогенеза);

2) минимально выраженные заболевания;

3) окружение ребенка [1].

Поскольку все названные факторы влияют на формирование качественных особенностей поведения [2], логично предположить, что дети, умершие от синдрома внезапной смерти младенцев или имеющие высокий риск развития данного синдрома,

© И.А. Кельмансон, 2007

Ros Vestn Perinatal Pediat 2007; 4:60-64

Адрес для корреспонденции: 194100 Ст-Петербург, ул. Литовская, д. 2

могут характеризоваться определенными особенностями.

Многочисленными исследованиями установлено наличие признаков, косвенно подтверждающих возможные расстройства функции головного мозга у детей, умерших от синдрома внезапной смерти младенцев. Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении контроля дыхания у некоторых детей [3, 4], частых и повторных срыгиваниях при кормлении [5], расстройствах терморегуляции [6, 7], патологии рефлексов в периоде новорожденности [8]. У умерших детей на вскрытии определялись следующие нарушения: избыточная пролиферация нейроглии в стволе головного мозга [9], избыточное количество дендритных шипиков [10], задержка созревания нейронов в ретикулярной формации ствола головного мозга [9], задержка темпов созревания коры мозжечка [11], нарушение синтеза медиаторов и биологически активных веществ в ЦНС [12].

Ретроспективное изучение особенностей поведения детей первого года жизни, погибших с диагнозом синдрома внезапной смерти младенцев, позволило выявить, что дети меньше двигались в

состоянии бодрствования и во время кормлений, реже отворачивали голову и искали взглядом мать, когда их брал на руки незнакомый человек. Они чаще проявляли крайние варианты голосовых реакций при пробуждении, крайние формы реакций, если за ними пытался ухаживать посторонний человек, — полное безразличие или выраженный протест. Интегральные оценки темперамента детей выявляли более низкую активность — снижение объема активных движений, осуществляемых ребенком во время сна, кормлений, пеленаний, переодеваний и т.п. [13]. Отмечались также повышенная утомляемость при кормлениях, менее интенсивные реакции на внешние стимулы и особенности крика [14, 15].

Микроокружение. Неадекватная стимуляция развития ребенка и низкое качество организации быта являются факторами риска синдрома внезапной смерти младенцев [16—19]. Стимуляция развития ребенка включает социальный, эмоциональный и когнитивный компоненты его микроокружения, в том числе отзывчивость родителей, объем того человеческого тепла, с которым они относятся к своему ребенку, уровень поддержки формирования самостоятельности ребенка, богатство лексики родителей и их социальный опыт. Под организацией быта понимается то, насколько упорядоченно на ребенка воздействуют в быту внешние факторы, которые потенциально влияют на его развитие (игрушки, учебные материалы, сенсорные воздействия и т.п.). Указанные составляющие оцениваются не только качественно, но и количественно на основе стандартизованных опросников.

Приводятся данные, согласно которым раннее воздействие на ребенка факторов окружения может оказывать существенное влияние на его познавательные и эмоциональные функции [20]. Исследована связь поведения детей первого года жизни с особенностями микроокружения [21]. Выявлено, что на фоне низкой стимуляции развития у детей чаще отмечаются негативизм и меньшая отвлека-емость (потребность в больших усилиях для того, чтобы отвлечь и успокоить ребенка). Плохая организации быта также ассоциируется с негативизмом и низкой отвлекаемостью ребенка, меньшей ритмичностью поведения (менее регулярным графиком сна, кормлений, дефекаций и т.п.), меньшей настойчивостью (временем, в течение которого ребенок может непрерывно осуществлять определенный вид деятельности), сниженной адаптивностью (приспособляемостью ребенка к изменению традиционных условий). Имеющиеся данные позволяют предположить, что в реализации отмеченных закономерностей могут принимать участие сенсорные и алиментарные механизмы [22—24].

Выявлено также, что факторы микроокружения ребенка влияют на особенности его поведения во время сна [25]. В частности, в случае более высокой стимуляции развития ребенка и лучшей организации быта реже возникает необходимость укладывать ребенка в постель к родителям для того, чтобы он уснул. В случае более высокого уровня организации быта ребенок чаще укладывается спать в одно и то же время суток, он чаще готов ко сну в надлежащее время, реже противится укладыванию спать, реже пробуждается и избыточно двигается во время сна.

Курение матери во время беременности — доказанный фактор риска синдрома внезапной смерти младенцев. Сведения о влиянии курения матери на особенности поведения детей первого года жизни противоречивы. Некоторые исследователи отмечают связь этого фактора с более низкими оценками новорожденных по шкале Вга2еИоп [26], пронзительным криком у детей первого года жизни [27], более частыми приступами так называемых «колик» [28], повышенным мышечным тонусом и повышенной возбудимостью [29], нарушением предречевого развития [30], нарушением реакции на звуковые стимулы к концу первого года жизни [31]. У детей, матери которых курили во время беременности, более часто выявлялись периоды беспокойства, наблюдавшиеся примерно в одни и те же часы, чаще отмечался протест при умывании лица и купании в ванночке, безразличное отношение к матери, если ребенка на руки брал посторонний человек, и чаще выявлялись крайние формы поведения (безразличие или сильные эмоции) при пеленании ребенка и при опорожнении кишечника. Дети проявляли повышенную чувствительность к тому, что у них мокрые пеленки. Кроме того, курение матери во время беременности сочеталось с большей интенсивностью реакций у детей первого года жизни — большим объемом эмоций, независимо от того, положительные они или отрицательные [32].

Малая масса тела при рождении — еще один доказанный фактор риска синдрома внезапной смерти младенцев. Известно, что малая масса тела при рождении, связанная как с недоношенностью, так и с задержкой внутриутробного развития, может явиться фактором риска тяжелых неврологических нарушений. В то же время в большинстве случаев у детей, родившихся с умеренным дефицитом массы тела, при обследовании не обнаруживаются серьезные неврологические расстройства, и большого внимания заслуживает поиск минимальных отклонений поведения этих детей. Проведено исследование качественных особенностей поведения практически здоровых детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела [33]. Полученные

результаты свидетельствуют о том, что такие дети чаще отвергают попытки ухода за ними со стороны новых лиц, противятся изменениям пищи, протестуют против попыток дать им нелюбимое лекарство. Они чаще демонстрируют крайние реакции (ведут себя очень спокойно или сильно беспокоятся) при засыпании и пробуждении. В целом дети, родившиеся с малой массой тела, проявляют больше неприятия и менее адаптивны. Имеются особенности поведения этих детей во время сна: более частая потребность в присутствии родителей при засыпании, необходимость укладывания в постель к родителям, чтобы ребенок заснул [34]. Интересно отметить, что особенности поведения, ассоциированные с малой массой тела при рождении, практически однотипно проявляются у детей, имевших низкие значения массы тела вследствие рождения на ранних сроках гестации и вследствие задержки внутриутробного развития.

Совместный сон в одной постели с родителями. Плюсы и минусы совместного сна ребенка в одной постели с родителями являются предметом дискуссий. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что такая ситуация сопряжена с высоким риском синдрома внезапной смерти младенцев [19, 35]. Экспертами Международного общества по изучению и предотвращению младенческой смертности (^РГО) было указано на нежелательность подобной практики [36]. Дети, спавшие в отдельной кровати, характеризовались более положительным настроением, а наиболее выраженный негативизм наблюдался у тех детей первого года жизни, которые спали вместе с обоими родителями. Дети, спящие отдельно от родителей, характеризовались большей настойчивостью [37]. Показано, что сон ребенка в одной постели с родителями — более прерывистый, отличается затруднениями при засыпании и более частыми ночными пробуждениями [38, 39]. В свою очередь короткий и прерывистый сон ребенка первого года жизни сочетается с большим негативизмом его поведения [40].

Поза во время сна. Установлено, что поза ребенка на животе во время сна является фактором риска синдрома внезапной смерти младенцев [41]. Пропаганда практики укладывания ребенка спать на спину позволила снизить частоту этого синдрома в ряде индустриальных стран мира, однако существуют опасения, что часть детей, укладываемых спать на спину, могут перевернуться на живот во время сна. Вот почему заслуживают внимания особенности поведения детей, сочетающиеся с их способностью самостоятельно менять позу во время сна. Выявлено, что наименьшая настойчивость характерна для тех детей, которые обычно укладываются спать на спину, а обнаруживаются

родителями лежащими на животе. Наибольшая настойчивость в дневные часы выявляется у детей, укладываемых на спину и обнаруживаемых родителями в той же позе [42].

Использование соски. Риск синдрома внезапной смерти младенцев ниже у тех детей, которых укладывают спать с соской [7]. Высказано предположение, что это препятствует их переворачиванию на живот. Отмечено, что порог реакции пробуждения во время сна ниже у тех детей, которые спят с соской, что также может иметь защитный характер [43, 44]. Выявлено, что дети первого года жизни, регулярно использовавшие соску, характеризуются более высокой ритмичностью поведения (устойчивостью чередований периодов сна и бодрствования, времени опорожнений кишечника, кормлений, продолжительности приемов пищи и т.п.) [45]. Использование соски сопровождается более организованными периодами сосания, ускоренным прохождением пищи по желудочно-кишечному тракту и более частым опорожнением кишечника [46]. Не исключено, что указанные закономерности связаны с регулярными колебаниями уровня биологически активных веществ, в частности, с повышением уровня гастрина и инсулина во время так называемого «ненутритивного сосания». Не выявлено связи использования соски с активностью ребенка, чего можно было бы ожидать, допустив, что сосание соски сопровождается меньшей вероятностью изменения позы во время сна.

Храп и шумное дыхание во сне являются одним из клинических признаков и факторов риска обструктивных сонных апноэ у детей [47]. В свою очередь апноэ с повышенной частотой наблюдаются у детей, умерших от синдрома внезапной смерти младенцев, и рассматриваются в качестве наиболее вероятных механизмов данного синдрома [48]. На фоне частых и продолжительных апноэ у детей наблюдаются заторможенное поведение [49], повышенная утомляемость при кормлении [50], нарушения спонтанной двигательной активности [51], а в ряде случаев — задержка развития [52]. Изучение качественных особенностей поведения детей, характеризующихся храпом и шумным дыханием во время сна, позволило установить, что данные симптомы сочетались с большим негативизмом поведения [53].

Частые и обильные срыгивания у детей первого года жизни нередко служат проявлением патологического гастроэзофагеального рефлюкса и могут повышать риск синдрома внезапной смерти младенцев [54]. Выявлено, что дети с частыми срыгива-ниями имеют более низкую отвлекаемость (ребенка нелегко успокоить или отвлечь от определенных занятий) [55]. Дети первого года жизни, имеющие признаки гастроэзофагеального рефлюкса, проявляют большую капризность, плаксивость, раздра-

жительность [56—58]. На фоне рефлюкса у детей в ряде случаев выявляются нарушения оральной моторики и снижение адаптивности [59].

Важнейшим компонентом профилактики синдрома внезапной смерти младенцев следует считать устранение доказанных факторов риска и повышенное внимание со стороны медицинских работников к семьям с детьми, имеющими высокий риск. К числу простейших, но достаточно эффективных рекомендаций можно отнести следующие [16-18, 47]:

• стараться укладывать ребенка спать на спину, на плотный матрас без подушки;

• стремиться к тому, чтобы ребенок спал в собственной кроватке, но в одной комнате с родителями;

• не перегревать и не переохлаждать ребенка, не пеленать его слишком туго;

• избегать воздействия на ребенка резких запахов, звуков и световых раздражителей, прежде

всего во время его сна, в том числе дневного;

• стремиться сохранить естественное вскармливание ребенка хотя бы в течение первых 4 мес жизни;

• матери необходимо воздержаться от курения во время беременности и окружающим не следует курить в помещении, где находится ребенок.

Как явствует из приведенных данных, соблюдение большинства указанных рекомендаций, помимо снижения риска синдрома внезапной смерти младенцев должно оказать положительное влияние и на качественные особенности поведения детей. Регулярное проведение комплекса реабилитационных воздействий (массаж и иные формы кинестетической стимуляции) на протяжении первого года жизни недоношенным детям или родившимся с малой массой тела способствует как снижению частоты нарушений дыхания во время сна, так и повышению активности детей [60].

ЛИТЕРАТУРА

1. Kahn А, Groswasser J., Kelmanson I. Risk factors for SIDS: Risk factors for ALTE? From epidemiology to physiology. In: T.O. Rognum (ed.). Sudden Infant Death Syndrome: New Trends in the Nineties. Oslo: Scandinavian University Press 1995; 132-137.

2. Кельмансон И.А. Оценка темперамента ребенка первого года жизни. Ст-Петербург: СОТИС 2000; 96.

3. Becker L.E. Neuropathological basis for respiratory dysfunction in sudden infant death syndrome. In: J.T. Tildon, L.M. Roeder, A. Steinschneider (eds.). Proceedings of International Conference on SIDS held in Baltimore. New York: Academic Press 1983; 99-114.

4. Kahn A, Groswasser J., Rebuffat E. Sleep and cardiorespiratory characteristics of infants victims of sudden death: A prospective case-control study. Sleep 1992; 15: 287-292.

5. MacFadyen U.M. Regurgitation and sudden infant death syndrome. Acta Paediat 1993; 82: Suppl 389: 98-101.

6. Ellis F.R., Halsall P.J., Harriman D. G.F. Malignant hyperpyrexia and sudden infant death syndrome. Br J Anaest 1988; 60: 28-31.

7. Fleming P.J., Blair P.S., Bacon С et al. Environment of infants during sleep and risk of the sudden infant death syndrome: results of1993-5 case-control study for confidential inquiry into stillbirths and deaths in infancy. Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths Regional Coordinators and Researchers. BMJ 1996; 313: 191-195.

8. Pucher G., Haidmayer R., Kenner T. Quantitative assessment of the Moro reflex: an attempt to identify infants at risk for SIDS? Biomed Tech (Berlin) 1987; 32: 112-117.

9. Becker L.E., Takashima S. Chronic hypoventilation and development of brain stem gliosis. Neuropediatrics 1985; 16: 19-23.

10. Quattrochi J.J., McBride P.T., Yates A. Brainstem immaturity in sudden infant death syndrome: a quantitative rapid Golgi study of dendritic spines in 95 infants. Brain Res 1985; 325: 39-48.

11. Oehmichen M., Wullen В., ZillesK., Saternus K..S. Cytolog-ical investigations on the cerebellar cortex of sudden infant death victims. Acta Neuropathol. 1989; 78: 404-410.

12. Kopp N., Eymin C., Denoroy L. et al. Pathology and biochemistry of the central nervous system in sudden infant death syndrome: A short review. Acta Paediat 1993; 389: Suppl: 86-87.

13. Kelmanson I.A. An assessment of behavioural characteristics in infants who died of sudden infant death syndrome using the Early Infancy Temperament Questionnaire. Acta Paediat 1996; 85: 8: 977-980.

14. Naeye R.L., Messmer J., Specht Т., Merritt T.A. Sudden infant death syndrome temperament before death. J Pediat 1976; 88: 511-515.

15. Einspieler C., Widder J., Holzer A., Kenner T. The predictive value of behavioural risk factors for sudden infant death. Early Hum Dev 1988; 18: 101-109.

16. Кельмансон И.А. Синдром внезапной смерти грудных детей: Вопросы клиники, диагностики, эпидемиологии, распознавания риска и профилактики: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ст-Петербург: СПбГПМА 1994; 38.

17. Кельмансон И.А. Синдром внезапной смерти грудных детей: факты, гипотезы, перспективы. Рос вестн перинатол и педиат 1996; 1: 50-55.

18. Школьникова М.А., Кравцова Л.А. Синдром внезапной смерти детей грудного возраста. М: Медпрактика-М 2004; 32.

19. Kelmanson I.A An assessment of the microsocial environment of children diagnosed as "sudden infant death" using "PROCESS" inventory. Eur J Pediat 1993; 152: 8: 686-690.

20. Ihle W., Loffler W., Esser G. et al. The effect of life change events on cognitive and socio-emotional development in early childhood. Z Kinder Jugendpsychiat 1992; 20: 2: 77-84.

21. Kelmanson I.A., Erman L.V., Litvina S.V. , Adulas E.I. Quality of infant care and behavioural characteristics in 2-4-month-old infants. Pediat Grenzgeb 2002; 41: 5: 453-459.

22. Fleming A.S., O'Day D.H., Kraemer G.W. Neurobiology of mother-infant interactions: experience and central nervous system plasticity across development and generations. Neurosci Biobehav Rev 1999; 23: 5: 673-685.

23. Florey C.D., Leech A.M., Blackball A. Infant feeding and mental and motor development at 18 months of age in first born singletons. Int J Epidemiol 1995; 24: Suppl 1: S21-26.

24. Rosenblum L.A., Andrews M.W. Influences of environmental demand on maternal behavior and infant development. Acta Paediat 1994; 397: Suppl: 57-63.

25. Kelmanson I.A., Adulas E.I. Environmental characteristics and sleep in two-month-old infants. Klin Padiat 2004; 214: 259-263.

26. Oyemade U.J., Cole O.J., Johnson A.A. et al. Prenatal substance abuse and pregnancy outcomes among African American women. J Nut 1994; 124: Suppl 6: 994S-999S.

27. Nugent J.K., Lester B.M., Greene S.M. et al. The effects of maternal alcohol consumption and cigarette smoking during pregnancy on acoustic cry analysis. Child Dev 1996; 67: 4: 1806-1815.

28. Haggart M., Giblin M.J. Passive smoking and colic-like behaviour in babies. Health Visit 1988; 61: 3: 81-82.

29. Fried P.A., Watkinson B, Dillon R.F., Dulberg C.S. Neonatal neurological status in a low-risk population after prenatal exposure to cigarettes, marijuana, and alcohol. J Dev Behav Pediat 1987; 8: 6: 318-326.

30. Obel C., Henriksen T.B., Hedegaard M. et al. Smoking during pregnancy and babbling abilities of the 8-month-old infant. Paediat Perinat Epidemiol 1998; 12: 1: 37-48.

31. Orlebeke J.F., Knol D.L., Verhulst F.C. Increase in child behavior problems resulting from maternal smoking during pregnancy. Arch Environ Health 1997; 52: 4: 317-321.

32. Kelmanson I.A., Erman L.V., Litvina S.V. Maternal smoking during pregnancy and behavioural characteristics in 2-4-month-old infants. Klin Pediat 2002; 214: 6: 359-364.

33. Kelmanson I.A. Low birth weight and behavioural features in infants under one year old. Early Child Dev Care 1999; 155: 61-70.

34. Kelmanson I.A., Adulas E.I. Low birth weight and sleep behaviour in two-month-old infants. Somnologie 2002; 6: 4: 155-160.

35. Mitchell E.A., Taylor B.J., Ford R.P.K et al. Four modifiable and other major risk factors for cot death: The New Zealand study. J Pediat Child Health 1992; 28: Suppl l: S 3-8.

36. Rognum T.O. Co-sleeping should be discouraged! Scand. J Forensic Med 2003; 9: 43-44.

37. Kelmanson I.A. Parent-infant bed sharing and behavioural features in 2-4-month-old infants. Early Child Dev Care 1999; 149: 1-9.

38. Madansky D., Edelbrock C. Cosleeping in a community sample of 2- and 3-year-old children. Pediatrics 1990; 86: 197-203.

39. Lozoff B., Askew G.L., Wolf A.W. Cosleeping and early childhood sleep problems: effects of ethnicity and socioeconomic status. J Dev Behav Pediat 1996; 17: 9-15.

40. Weissbluth M. Sleep duration and infant temperament. J Pediat 1981; 99: 817-819.

41. American Academy of Pediatrics. Positioning and sudden

infant death syndrome (SIDS): update. Pediatrics 1996; 98: 1216-1218.

42. Kelmanson I.A. Spontaneous modification of sleep position and behavioural features in 2-4-month-old infants. Pediat Grenzgeb 1999; 37: 6: 517-525.

43. Кельмансон И.А. Реакция пробуждения у детей раннего возраста. Рос вестн перинатол педиат 2005; 5: 47-51.

44. Franco P., Scaillet S., Wermembol V. et al. The influence of a pacifier on infants arousals from sleep. J Pediat 2000; 136: 775-779.

45. Kelmanson I.A. Use of a pacifier and behavioural features in 2-4-month-old infants. Acta Pediat 1999; 88: 11: 12581261.

46. Anderson G.C. Pacifier: the positive side. MCN 1986; 11: 122-124.

47. Кельмансон И.А. Сон и дыхание детей раннего возраста. Ст-Петербург: ЭЛБИ-СПб 2006; 392.

48. Kahn A, Blum D., Rebuffat E. et al. Polysomnographic studies of infants who subsequently died of sudden infant death syndrome. Pediatrics 1988; 82: 721-727.

49. Baroni M.A. Bayley's infant behavior record ratings of infants with recurrent apnea: behavioral profile and correlates with apnea, age, and developmental status. J Dev Behav Pediat 1992; 13: 158-164.

50. Kahn A., Groswasser J., Sottiaux M. et al. Clinical symptoms associated with brief obstructive sleep apnea in normal infants. Sleep 1993; 16: 409-413.

51. Einspieler С. Abnormal spontaneous movements in infants with repeated sleep apnoeas. Early Hum Dev 1994; 36: 31-48.

52. Leiberman A., Tal A., Brama I., Sofer S. Obstructive sleep apnea in young infants. Int J Pediat Otorhinolaryngol 1988; 16: 39-44.

53. Kelmanson I.A. Snoring, noisy breathing in sleep and daytime behaviour in 2-4-month-old infants. Eur J Pediat 2000; 109: 10: 734-739.

54. Faubion W.A., Zein N.N. Gastroesophageal reflux in infants and children. Mayo Clin Proc 1998; 73:2: 166-173.

55. Kelmanson I.A. Repetitive regurgitation and behavioural features in 2-4-month-old infants. Pediat Grenzgeb 2000; 39: 5-6: 465-476.

56. Catto-SmithA.G. Gastroesophageal reflux in children. Aust Fam Physician 1998; 27: 6: 465-473.

57. Gibson W.S., Cochran W. Otalgia in infants and children-a manifestation of gastroesophageal reflux. Int J Pediat Otorhinolaryngol 1994; 28: 2-3: 213-218.

58. Glassman M., George D., Grill B. Gastroesophageal reflux in children. Clinical manifestations, diagnosis, and therapy. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24: 1: 71-98.

59. Mathisen В., Worrall L., Masel J. et al. Feeding problems in infants with gastro-oesophageal reflux disease: a controlled study. J Pediat Child Health 1999; 35: 2: 163-169.

60. Kelmanson I.A., Adulas E.I. Massage therapy and sleep behaviour in infants born with low birth weight. Complement. Ther Clin Pract 2006; 12: 200-205.

Поступила 20.06.06