СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА
METHOD TO FORECAST FETUS CONDITION

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и перинатологии, и найдет применение для прогнозирования течения беременности в пренатальном периоде.
Важное значение среди медицинских проблем отводится вопросам детской заболеваемости и инвалидности. На 10000 родившихся живыми в настоящее время инвалидами являются 620342 ребенка в возрасте до 18 лет (Баранов А.А., 1999).
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) составляет в структуре причин перинатальной смертности более 20%. Многолетние наблюдения многих авторов за развитием детей, рожденных матерями с диагностированной ФПН, позволили прийти к выводу, что указанная патология обусловливает не только резкое увеличение перинатальной смертности, но и многочисленные изменения в организме ребенка, которые на протяжении первых лет жизни являются причиной нарушений в его физическом и умственном развитии, а также повышенной соматической и инфекционной заболеваемости (Н.Л.Гармашева, Н.Н.Константинова, 1978; Е.М.Вихляева, 1983; И.П.Иванов, 1983; В.Е.Радзинский, 1992).
Неоспоримым является тот факт, что доплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска. Наибольшее внимание исследователей привлекает оценка гемодинамики плода и маточно-плацентарного кровотока при ФПН. Это обусловлено, во-первых, тем, что ФПН является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности, во-вторых, в патогенезе рассматриваемой патологии ведущую роль играют гемодинамические нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.
Хотя гемодинамические нарушения, которые могут быть выявлены при доплерометрическом исследовании, отмечены в подавляющем большинстве наблюдений ФПН, не все формы ФПН сопровождаются существенными изменениями маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. С этим, по-видимому, бывает связано большинство ложноотрицательных результатов доплерометрии при этой патологии.
В настоящее время разработан обширный арсенал средств и способов по диагностике и прогнозированию состояния плода. В последние годы широкое распространение получили в акушерской практике ультразвуковые исследования (А.с. №1780719, патент РФ №2124859). Они основаны на неинвазивном исследовании кровотока в маточных артериях, в магистральных сосудах плода и пуповины с использованием диагностических приборов для регистрации и оценки доплерограмм.
Известен способ диагностики угрожающего состояния плода путем доплерометрического измерения систолодиастолического соотношения в маточных артериях, отличающийся тем, что предварительно определяют сторону расположения плаценты и измеряют систолодиастолическое отношение в правой и левой маточных артериях и, если систолодиастолическое отношение в маточной артерии, расположенной на стороне фиксации плаценты, больше, чем систолодиастолическое отношение в контрлатеральной маточной артерии, диагностируют угрожающее состояние плода (Патент РФ №2124859, 1999.01.20).
К недостаткам данного способа можно отнести трудоемкость метода. Кроме того, изменения кровотока фиксируются при наличии патологии.
Известен способ прогнозирования угрожающего состояния плода путем проведения УЗ исследования и определения стороны расположения плаценты, отличающийся тем, что дополнительно проводят ортоклиностатическую пробу, и если при левостороннем расположении плаценты выявляют нарушения вегетативного обеспечения деятельности, то прогнозируют угрожающее состояние плода (Патент РФ №2177255, 2001.12.27).
Недостатки данного способа: трудоемкость метода.
Известен способ оценки состояния плода при сахарном диабете матери, включающий определение показателей кровотока при доплерометрическом исследовании, при этом показатели кровотока исследуют в одной из почечных артерий плода во второй половине III триместра беременности и при повышении индекса резистентности от 0,81 и более и, соответственно, систолодиастолического отношения от 5,1 и более фиксируют наличие гипоксии у плода и необходимость срочной коррекции этого состояния, а также изменения тактики ведения беременной вплоть до экстренного оперативного ее родоразрешения в интересах плода (Патент РФ №2251976, 2005.05.20).
Известен способ диагностики угрожающего состояния плода: проводят доплерометрическое измерение у беременной систолодиастолического соотношения в маточных артериях. При этом регистрируют доплерометрические показатели кровотока в маточных артериях и артерии пуповины до и после проведения ортостатической пробы. Определяют амплитуду реакций маточных артерий и артерий пуповины на ортостатическую пробу и, если эти показатели увеличиваются более чем на 11% от исходных, диагностируют угрожающее состояние плода (Патент РФ №2300317, 2007.06.10).
Известен способ диагностики угрожающего состояния плода: определяют сторону преимущественного расположения плаценты с помощью двумерного ультразвукового исследования. Осуществляют доплерометрическое измерение показателей кровотока в левой и правой почечных артериях плода. Определяют разницу между показателями систолодиастолического соотношения левой почечной артерии и систолодиастолического соотношения правой почечной артерии. В том случае если данная разница превышает 20% от показателя систолодиастолического соотношения левой почечной артерии при левостороннем расположении плаценты, то диагностируют угрожающее состояние плода (Патент РФ №2317012, 2008.02.20).
Прототипом заявляемого изобретения выбран способ прогнозирования угрожающего состояния плода у беременных (Патент РФ №2177255, 2001.12.27), у которых с помощью ультразвукового исследования выявлено левостороннее расположение плаценты, дополнительно проводят ортоклиностатическую пробу. Если при левостороннем расположении плаценты выявляют нарушения вегетативного обеспечения деятельности, то у беременной прогнозируют угрожающее состояние плода.
К недостаткам данных методов можно отнести необходимость измерения нескольких параметров; сравнительно поздний срок диагностики, что значительно снижает возможность осуществления адекватной акушерской тактики. Кроме того, недостаточна точность метода.
Задача изобретения - повышение точности диагностики, что обусловливает выбор адекватной акушерской тактики.
Поставленная задача достигается тем, что предварительно определяют сторону преимущественного расположения плаценты с помощью двумерного ультразвукового исследования, осуществляют функциональную пробу беременной во 2-3 триместре, заключающуюся в том, что исследуют доплерометрические показатели кровотока и состоятельность клапанного аппарата вен правой и левой нижних конечностей путем проведения пробы Вальсальвы, и при наличии выраженной недостаточности (2 степени) клапанного аппарата общей бедренной вены в конечности на стороне, совпадающей со стороной расположения плаценты, прогнозируют угрожающее состояние плода.
Новый технический результат, достигаемый заявляемым изобретением, состоит в том, что данный метод позволяет врачу-акушеру повысить точность диагностики состояния плода, что способствует выработке рациональной тактики ведения беременности и родов у беременных.
В патогенезе фетоплацентарной недостаточности (ФПН) большое значение имеют нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами, инволютивно-дистрофическими изменениями в плаценте, приводящие к нарушениям маточно-плацентарного и фетального кровотока. В связи с этим формирование клинической группы «ФПН» осуществляли на основе результатов ультразвуковых исследований (преждевременное старение плаценты, гиперплазия и гипоплазия плаценты, наличие кист и дополнительных включений, нарушение темпов роста и развития плода), доплерометрических признаков плацентарной недостаточности (нарушения материнской и фетальной гемодинамики, сопровождающиеся увеличением показателей систолодиастолического соотношения (Vs/Vd), PI и RI выше нормативных значений и свидетельствующие о нарастании суммарного сосудистого сопротивления в маточно-плацентарном бассейне), результатов наружной кардиотокографии; оценивали биофизический профиль плода. Кроме того, учитывали результаты гормональных и биохимических исследований, свидетельствовавшие о нарушении функции плаценты.
Недостаточность клапанного аппарата вен нижних конечностей является одной из основных причин хронической венозной недостаточности (ХВН) у женщин (В.С.Савельев и соавт., 1979, Э.П.Думпе и соавт., 1982), манифестация которой у 45% пациенток отмечается во время беременности (И.Б.Манухин, 2005). ХВН при недостаточности клапанного аппарата впоследствии приводит к гемодинамическому «обкрадыванию» маточно-плацентарно-плодового комплекса, что сопровождается в 48% случаев нарушением маточно-плацентарного и плодового кровотока, снижением уровня трансплацентарного обмена и ухудшением состояния плода. Авторами обнаружено, что вероятность возникновения гемодинамической дисфункции в маточно-плацентарно-плодовом комплексе выше в тех случаях, когда выраженная недостаточность (2 степени) клапанов вен в нижней конечности совпадает (ипсилатеральна) со стороной расположения плаценты. Существование такого механизма объясняется анатомическими особенностями, а именно общностью венозного оттока из нижних конечностей и органов малого таза, к числу которых относится матка и придатки. Наибольшая сила подобного влияния выявлена при недостаточности клапанного аппарата правой нижней конечности у беременной с правосторонним расположением плаценты: венозный отток справа осуществляется в нижнюю полую вену, тогда как левые отделы матки отдают венозную кровь в левую почечную вену, диаметр которой существенно меньше. Т.о., при совпадении стороны расположения плаценты со стороной обнаружения недостаточности 2 степени клапанного аппарата общей бедренной вены позволяет уверенно предположить увеличение риска развития внутриутробной гипоксии, приводящей к угрожающему состоянию плода.
Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения.
Все исследования выполнены на ультразвуковом приборе Simens Sonoline G50 (регистрац. номер 93/68), работающем в импульсном доплеровском режиме с использованием цветового доплерометрического картирования. Перед проведением доплерометрических исследований у беременной предварительно определяют сторону расположения плаценты по общепринятой методике. Ультразвуковое исследование осуществляют в горизонтальном положении беременной на спине. На поверхность кожи живота наносят специальный гель и определяют сторону фиксации плаценты. Для определения латерализации плаценты в доплерометрическом исследовании показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока используют конвексный электронный датчик с частотой 5,0 МГц.
Для исследования вен нижних конечностей используют линейные датчики с частотой 7,0 МГц для локации общей бедренной вены (ОБВ), глубокой бедренной вены (ГБВ), поверхностной бедренной вены (ПБВ), подколенной вены (ПВ), большой подкожной вены (БПВ) и глубоких вен голени. Обследование необходимо проводить в горизонтальном и вертикальном положениях пациента для выявления трудно фиксируемых патологических венозных сбросов. Обязательным является обследование обеих нижних конечностей. Для того чтобы улавливать оптимальный венозный сигнал, датчик помещают без давления на кожу над исследуемым сосудом. Регистрацию венозного кровооттока осуществляют в проекциях поверхностных бедренных вен. При исследовании в В-режиме оценивают структурные особенности стенок поверхностной бедренной вены, характер распределения кровотока в просвете сосуда, направление кровотока. Для активации венозного кровотока и получения необходимой информации используют проведение функциональной пробы, которая позволяет моделировать различные физиологические условия кровообращения. Определению функции клапанного аппарата вен малого таза и нижних конечностей помогает проба Вальсальвы, при которой у здоровых людей происходит ослабление венозного кровотока при вдохе, полное его исчезновение при натуживании и значительное усиление при последующем выдохе. Маневр Вальсальвы адекватен для крупных вен нижних конечностей, расположенных проксимальней подколенной вены. Таким образом, проба Вальсальвы способствует значительному повышению внутрибрюшинного давления и позволяет выявить состоятельность клапанов поверхностной бедренной вены. На высоте пробы Вальсальвы в нормальных условиях отмечается увеличение диаметра вен более чем на 50%. Правильное выполнение пробы обеспечивает скорость обратного тока не менее 30 см/с. На недостаточность клапанов обследуемой вены указывает ретроградная волна крови со скоростью на пике не менее 30 см/с и продолжительностью не менее 1 с или с меньшей скоростью, но большей продолжительностью (положительная проба Вальсальвы). При скорости обратного кровооттока при выполнении пробы Вальсальвы менее 30 см/с даже неизмененный венозный клапан может не закрыться (Van Bemmelen е.а., 1990). При скорости обратного кровооттока 30 см/с и более нормальный клапан захлопывается в течение 0,1 с. Проба Вальсальвы обеспечивает достижение этой скорости в 90% правильного применения только на общей бедренной вене, но не дистальнее (Van Bemmelen e.a.,1990), поэтому использование пробы Вальсальвы для оценки состоятельности венных клапанов дистальнее общей бедренной вены не обосновано, в связи с чем авторами изучался кровоток преимущественно в общей бедренной вене (В.П.Куликов, 1997).
Пример 1.
Беременная Ж-ова, 25 лет, беременность 28-29 нед. При УЗИ обнаружено: бипариетальный размер головки 69 мм, что соответствует 28 нед беременности, окружность головы 201 мм, длина бедра 52 мм. Окружность живота плода 233 мм. Методом цветового доплерометрического картирования определено левостороннее расположение плаценты. Толщина 30 мм, 0-1 ст. зрелости. Количество околоплодных вод в норме. Диагноз: беременность 28-29 нед. При доплерометрии установлены следующие показатели кровотока: артерия пуповины Ri-0,65 - N, правая маточная артерия Ri-0,43 - N, левая маточная артерия Ri-0,48 - N, кровоток в срединной мозговой артерии Pi 1,99 - N.
При триплексном сканировании поверхностной бедренной вены с проведением пробы Вальсальвы на обеих нижних конечностях нарушений гемодинамики не выявлено. Клапаны состоятельны. Т.о. согласно заявляемому методу данная беременная не относится к группе риска, и прогноз состояния плода благоприятный.
Пример 2.
Беременная С-ная, 26 лет, беременность 31-32 нед. При УЗИ обнаружено: бипариетальный размер головки 83 мм, что соответствует 31 нед бер-ти, окружность головы 294 мм, длина бедра 59 мм. Окружность живота плода 278 мм. Методом цветового доплерометрического картирования определено правостороннее расположение плаценты. Толщина 44 мм, 2-3 ст. зрелости. Количество околоплодных вод снижено. Диагноз: беременность 31-32 нед. При доплерометрии установлены следующие показатели кровотока: артерия пуповины Ri-0,95 больше N, правая маточная артерия Ri-0,74 больше N, левая маточная артерия Ri-0,51 - N, кровоток в срединной мозговой артерии Pi 2,01 -N.
При триплексном сканировании поверхностной бедренной вены с проведением пробы Вальсальвы на обеих нижних конечностях регистрируется нарушение 2 степени состоятельности клапана в правой нижней конечности, тогда как клапаны левой нижней конечности состоятельны. Т.о. согласно заявляемому методу данная беременная относится к группе риска, и прогноз состояния плода неблагоприятный. При повторном УЗ исследовании в 34 нед и проведении КТГ у плода обнаружены признаки дистресса.
Пример 3.
Беременная К-на, 32 года, беременность 22-23 нед. При УЗИ обнаружено: бипариетальный размер головки 54 мм, что соответствует 22 нед бер-ти, окружность головы 211 мм, длина бедра 40 мм. Окружность живота плода 181 мм. Методом цветового доплерометрического картирования определено левостроннее расположение плаценты. Толщина 39 мм, 1-2 ст. зрелости. Количество околоплодных вод в норме. Диагноз: беременность 22-23 нед. При доплерометрии установлены следующие показатели кровотока: артерия пуповины Ri-1,02 больше N, правая маточная артерия Ri-0,62 - N, левая маточная артерия Ri-0,89 больше N, кровоток в срединной мозговой артерии Pi 1,92 - N. Нарушение фето- и маточно-плацентарной гемодинамики 2 степени.
При триплексном сканировании поверхностной бедренной вены с проведением пробы Вальсальвы на обеих нижних конечностях регистрируется нарушение 2 степени состоятельности клапана в левой нижней конечности, тогда как клапаны правой нижней конечности состоятельны. Т.о. согласно заявляемому методу данная беременная относится к группе риска, и прогноз состояния плода неблагоприятный. При повторном УЗ исследовании в 36 нед и проведении КТГ у плода обнаружены признаки дистресса плода, характерные для фетоплацентарной недостаточности.
Пример 4.
Беременная Ж-ова, 21 год, беременность 36-37 нед. При УЗИ обнаружено: бипариетальный размер головки 88 мм, что соответствует 36 нед и 3 дн. бер-ти, окружность головы 325 мм, длина бедра 73 мм. Окружность живота плода 337 мм. Методом цветового доплерометрического картирования определено правостороннее расположение плаценты. Толщина 39 мм, 2 ст. зрелости. Количество околоплодных вод в норме. Диагноз: беременность 37 нед. При доплерометрии установлены следующие показатели кровотока: артерия пуповины Ri-0,81 - N, правая маточная артерия Ri-0,53 - N, левая маточная артерия Ri-0,49 - N, кровоток в срединной мозговой артерии Pi 1,99 - N. Нарушение фето- и маточно-плацентарной гемодинамики не выявлено. При триплексном сканировании поверхностной бедренной вены с проведением пробы Вальсальвы на обеих нижних конечностях регистрируется нарушение 2 степени состоятельности клапана в правой нижней конечности, тогда как клапаны левой нижней конечности состоятельны. Т.о. согласно заявляемому методу данная беременная относится к группе риска, и прогноз состояния плода неблагоприятный. При повторном УЗ исследовании в 39 нед и проведении КТГ у плода обнаружены признаки дистресса.
Пример 5.
Беременная И-ова, 21 год, беременность 22-23 нед. При УЗИ обнаружено: бипариетальный размер головки 53 мм, что соответствует 22 нед и 2 дн. бер-ти, окружность головы 190 мм, длина бедра 37 мм. Окружность живота плода 170 мм. Методом цветового доплерометрического картирования определено левостороннее расположение плаценты. Толщина 24 мм, 0 ст. зрелости. Количество околоплодных вод умеренное. Диагноз: беременность 22-23 нед. При доплерометрии установлены следующие показатели кровотока: артерия пуповины Ri-0,94 - N, правая маточная артерия Ri-0,59 - N, левая маточная артерия Ri-0,63 - N, кровоток в срединной мозговой артерии Pi 1,99 - N. Нарушение фето- и маточно-плацентарной гемодинамики не выявлено. При триплексном сканировании поверхностной бедренной вены с проведением пробы Вальсальвы на обеих нижних конечностях регистрируется нарушение 2 степени состоятельности клапана в левой нижней конечности, тогда как клапаны правой нижней конечности состоятельны. Т.о. согласно заявляемому методу данная беременная относится к группе риска, и прогноз состояния плода неблагоприятный. При повторном УЗ исследовании в 34 нед и проведении КТГ у плода обнаружены признаки дистресса плода.
Заявляемым методом обследовано 305 беременных с физиологическим и 297 с осложненным (ФПН) течением беременности во 2 и 3 триместре. Обнаружено, что у 42% беременных с нарушениями маточно-плацентарно-плодового кровотока регистрируется умеренная и выраженная недостаточность клапанов поверхностных бедренных вен (2 степени). Наибольшие нарушения в маточно-плацентарно-плодовом комплексе обнаружены при совпадении стороны плацентации и стороны недостаточности клапана поверхностной бедренной вены. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости исследования состоятельности вен нижних конечностей во 2-3 триместрах и проведения соответствующей коррекции: включение в терапевтическую схему препаратов, влияющих на венозный кровоток, и использование компрессионных чулок с целью профилактики акушерских осложнений (И.Б.Манухин, 1997).
Заявляемый способ безопасен, не требует новой аппаратуры, может быть осуществлен без дополнительного оборудования. Разработанный метод прогнозирования угрожающего состояния плода соответствует всем требованиям, предъявляемым скрининговым методикам:
- быть недорогостоящим и простым;
- быть безопасным.