Приоритеты развития государственной медицины

Приоритеты развития государственной медицины

Организация здравоохранения

Давид Мелик-Гусейнов

Директор ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ»

М. Муслимов:

Добрый день, дорогие друзья, с вами Муслим Муслимов на канале «Медиадоктор» в программе «Медицинский менеджмент» и в гостях у меня Давид Валерьевич Мелик-Гусейнов – директор НИИ Организации здравоохранения Департамента здравоохранения города Москвы, кандидат фармацевтических наук и эксперт, который зарекомендовал себя на рынке здравоохранения, государственного и частного, как человек, которому можно доверять, мнение которого действительно является существенным. Здравствуйте.

Д. Мелик-Гусейнов:

Здравствуйте! Такой аванс доверия просто, я аж растерялся, спасибо!

М. Муслимов:

Тема у нас «Приоритеты развития государственной медицины». Видите ли Вы в ближайшие 5 лет тренды в сфере здравоохранения?

Д. Мелик-Гусейнов:

Я бы разделил эти тренды на клиническую плоскость и плоскость организационно-управленческую. Если мы говорим про клиническую плоскость, то ни для кого не секрет, что весь мир идёт по пути персонификации медицинской помощи, по пути ускорения лечения. Мы здесь слегка отстаём, но мы копируем модели, которые показывают наши партнёры из других стран. Если мы говорим про управленческую плоскость, то задача номер один – это эргономика. Все решения, все процессы, которые сегодня выстраиваются, должны быть эргономичными, коэффициент полезного действия, любых движений, происходящих внутри системы здравоохранения, должен быть очень высоким. Потому что потребности в медицине растут.

Перед российским обществом стоит очень серьёзный демографический вызов. В ближайшие 5 лет мы увеличим количество пользователей системы здравоохранения в 2 раза! Почему я говорю об этом с такой уверенностью? Потому что мы видим демографические процессы, демографические волны. Сегодня средний возраст смерти и средний возраст получения хронических заболеваний приходится на самую малочисленную когорту населения, потому что это старшее поколение, рождённое в войну либо после войны. Этих людей очень мало, многие в то время не были рождены, многие были убиты. Сейчас приходит к среднему возрасту смерти и среднему возрасту получения тех или иных хронических заболеваний самая многочисленная когорта населения – люди 50-х, 60-х годов рождения. Потребности в медицинской помощи будут кратно больше. Эргономика приобретает совершенно другое звучание. Любое движение, любое изменение, реформа, лекарственное обеспечение должны идти с позиции высокого коэффициента полезного действия.

М. Муслимов:

У меня есть одногруппник, с которым я учился в Великом Новгороде, я его спрашиваю: «Как у тебя дела, удается ли достигнуть результата?». Он говорит: «Иногда даже вазелина нет, чтобы нормально пациента посмотреть!». Он хирург по профилю. А мы говорим об эргономике! Существует большая пропасть между организаторами здравоохранения и практикующими врачами.

Д. Мелик-Гусейнов:

Я здесь категорически не соглашусь! Та пропасть – пропасть отсутствия коммуникации. Организаторы здравоохранения – это люди, не живущие на Луне! Они живут в этой стране, смотрят, как работают больницы и поликлиники, чем лечат конкретные врачи! Другой вопрос, как эти изменения коммуницируются, как ретранслируются в профессиональное сообщество. То или иное изменение, та или иная реформа будет провальной, если ты не донесёшь её основные принципы и не расскажешь, к чему это всё ведёт. Это очень большая проблема для нашей страны!

Существует коммуникационная пропасть. Почему у хирурга нет лекарственных препаратов, почему не вазелина – это вопросы управления, это не головная боль хирурга! Это головная боль главного врача или руководителя службы, который отвечает за снабжение. Ведь деньги доводятся сегодня всем примерно одинаковые! Что в Москве, что в Боровичах есть тарифы усреднённые. Москва, которая раньше очень много оставляла себе и развивалась за счёт своей базы налогоплательщиков, большую часть сегодня отдаёт! Эта часть «размазывается» по всем регионам, регионы должны получить больше денег и больше возможностей. Пример с вазелином – это пример разбирательства.

М. Муслимов:

На что нужно сделать упор, чтобы статистика стала понятной, и мы могли видеть, что происходит на территориях, в регионах?

Д. Мелик-Гусейнов:

До прихода в Институт организации здравоохранения я долгое время занимался именно статистикой, сначала по фармацевтическому рынку, потом по системе здравоохранения. Я долго не мог понять, почему медицинская статистика – это лицензируемый вид деятельности. Я не понимал, что тут такого, это же не медицинская помощь! Ты собираешь данные, обрабатываешь их, даёшь заключения по этим данным. Но, стартовав на позиции директора НИИ «Организации здравоохранения», я это очень хорошо осознал. Потому что статистика в руках непрофессионала превращается в оружие, причём, в неуправляемое! То, что мы сейчас видим в средствах массовой информации, когда то один, то другой эксперт вдруг начинают выносить на обсуждение какой-то индикатор, критерий, который оторван от действительности. Он наполняется совершенно другим звучанием, другим смыслом, это всё манипулируется, массажируется, и в результате вроде как нормальная, позитивная статистика превращается в трэш! Именно поэтому мы, как Институт, с 1 января этого года присоединили к себе Бюро медицинской статистики. Сейчас все медицинские организации Москвы (поликлиники, стационары, федеральные организации, ведомственные организации регионального подчинения) сдают статистку к нам в Институт.

М. Муслимов:

А сколько частных клиник? Как с ними быть?

Д. Мелик-Гусейнов:

Это очень болезненная тема! Мы готовы принимать статистку от частных клиник. Более того, когда клиники проверяют и видят, что статистика не была сдана, то их штрафуют. Сегодня частные клиники находятся в другом мире. Часть из них сдает нам статистику, часть напрямую отправляет в Росстат, но порядка здесь пока нет. Мы очень надеемся на федеральный Минздрав, который этот вопрос регламентирует. Мы, как НИИ Организации здравоохранения Москвы, полностью готовы, есть инфраструктура для того, чтобы эту статистику принять, обработать.

Сегодня очень много претензий к качеству статистики. Многие эксперты говорят, что она ангажирована, что мы что-то в ней подкручиваем, делаем что-то на пользу власти. Здесь и сейчас я совершенно ответственно хочу сказать, что ничего этого нет! Мы сегодня намеренно открыли всю статистику для тех, кому она интересна.

М. Муслимов:

Какие цели вы преследуете этим?

Д. Мелик-Гусейнов:

Транспарентность, в первую очередь. Чтобы не было понимания, что делается что-то «под ковром», что мы что-то там прячем. Нет! Есть лечебная организация, которая показывает количество операций, и мы такое же количество операций показываем тем, кто эту информацию получает.

М. Муслимов:

Как вы относитесь к выражению, что есть обман, есть ложь, и есть статистика?

Я согласен, что в статистике очень много проблем. Эти проблемы зачастую рождаются из-за безграмотности! Когда поликлиника в годовой статистике рисует (был такой случай с детской поликлиникой), что у них было 6 вскрытий за год, это абсурд! У них даже лицензии для такого вида услуг быть не может. Мы разработали программы, которые все эти ошибки вылавливают и возвращают статистику обратно с требованием переделать. В статистику сегодня идут не профессионалы, а люди, которых нужно куда-то устроить. У главного врача есть головная боль, куда пристроить бывшего заведующего отделением, почётная пенсия. А давайте его направим, чтобы он занимался сбором статистики по лечебной организации! И эти люди сегодня формируют первый уровень статистического арсенала. Мы их учим, приглашаем, мы специально разработали информационные системы, которые ловят ошибки.

В статистику идут непрофессионалы, поэтому бывает много ошибок.

М. Муслимов:

Можно сколько угодно собирать статистику, но какую окончательную цель мы преследуем? Самый идеальный вариант сбора статистики – это нахождение уникальных, универсальных показателей, может не больших, но реально влияющих на процесс.

Д. Мелик-Гусейнов:

Для чего это делается – для управленческих решений! Если управленческое решение построить на неправильно статистике, что получится? Будет регресс, будут проблемы, осложнения, дополнительные расходы. Поэтому моя личная, персональная заточка и идеология в том, чтобы все управленческие решения формировались на основании качественной и полной статистики. Неважно, какая это статистика, хорошая, благолепная или она выпячивает какие-то недостатки.

М. Муслимов:

Получается, ты фактически берёшь на себя ответственность за принятие всех управленческих решений, исходя из статистики, которую выдаёт Институт?

Д. Мелик-Гусейнов:

А у нас девиз Института, мы при входе написали: «Мы берём на себя ответственность!». Мы, наверное, первая в России организация экспертного уровня, которая написала в своём девизе, что берём на себя ответственность. Я этой ответственности не боюсь! Люди, которые приходят сегодня работать в Институт, а их очень много, это профессионалы, люди с клиническим образованием, люди управления, юристы, экономисты, они все разделяют со мной эту идеологию.

Мы берём на себя ответственность, и каждую цифру я готов отстаивать и доказывать.

М. Муслимов:

Как найти показатели, взаимодействие, когда каждый наш пациент скажет, что да, система здравоохранения включилась и на каждого это повлияло?

Д. Мелик-Гусейнов:

Это риторический вопрос. Его также задают пациентам и их родственникам во многих странах. Чем дальше развивается система, чем больше она вбирает в себя гарантий и полномочий, тем больше недовольных системой. Но система не разрушается! Ведь эффективность системы измеряется не эмоциональными оттенками, а конкретными достигнутыми результатами продолжительность жизни, продолжительность здоровой жизни, количество повторных госпитализаций, оборот койки и так далее. То, что можно реально померить и принять управленческие решения. А эмоциональный фон: чем больше ты будешь выдавать качества продукта, тем больше этим продуктом будут не довольны! Возьми Москву и Краснодарский или Ставропольский край, Кабардино-Балкарию: какой процент недовольных медициной в Москве и в Кабардино-Балкарии. В Москве на порядок больше недовольных! Потому что уровень настолько развился, у людей есть возможность выбора и сравнения.

М. Муслимов:

В российском здравоохранении существуют некие флагманы, например, если мы говорим о ООО «Медицина», то Павел был у меня недавно на эфире, и мы с ним говорили о тех моментах, которые были приняты в Институте Вишневского и так далее. В этих учреждениях приняты абсолютно иные алгоритмы и нормы, мы туда не может подтягивать статистку, которая применима в регионах! Но мы можем иметь взаимодействие на элементарном поликлиническом профиле. Им не нужно в Краснодарском или Ставропольском крае ставить научно-исследовательский институт, им просто нужен приём терапевтической помощи, чтобы врач в любой момент мог им порекомендовать лечение. А у них даже этого нет! И врачей, и поликлиник нет, человеку нужно ехать за 30-40 км, он будет не доволен!

Д. Мелик-Гусейнов:

Доступность медицинской помощи измеряется в двух индикаторах: финансовая доступность (готовы ли мы заплатить за эту помощь) и физическая доступность (я дойду, доплыву, добегу до этой поликлиники или больницы). Эти два фактора и складывают общее впечатление о том, доступен для меня врач или не доступен. Если у региона нет денег на то, чтобы содержать поликлинику в сельской местности, то самое лёгкое решение – закрыть поликлинику! Это правильным в плане идеологии не является! У нас есть роддома, где нет горячей воды, нет даже туалета на этаже. Есть проблемы, связанные с организацией клиник в хуторах, сёлах. Но, если вы убираете поликлинику, сделайте логистик. Проще закрыть это заведение, расформировать его, распустить врачей и забыть о проблеме!

Помощь должна быть обеспечена. Возьмём, к примеру, Канаду, там такая же плотность населения, как и в России. Там в каждом селе или посёлке находится поликлиника или больница? Нет! Расстояния между ними могут быть и 200, и 300 км! Но система логистики выстроена так, что у пациента есть час на то, чтобы он добрался до места, где ему окажут первичную медико-санитарную либо специализированную медицинскую помощь!

М. Муслимов:

Как ты считаешь, телемедицина может приблизить пациента к получению услуги? Вообще, телемедицина – это что?

Д. Мелик-Гусейнов:

Конечно, это тренд! Мы – заложники этого тренда, к этому можно по-разному относиться. Я лично отношусь к ней хорошо, телемедицина ускорит процесс получения медицинской помощи, но до этого нужно созреть ментально и технологически. Если сейчас разделять телемедицину на 2 составляющих («врач – врач» и «врач – пациент»), то я считаю, что сейчас время для того, чтобы реализовывать проект «врач – врач», когда врач консультирует врача. Потому что очень большой процент населения сегодня не готов использовать формат телемедицины по причине низкой комплоентности, низкой приверженности лечению, низким критериям контроля за состоянием здоровья. Безусловно, мы придём к системе, когда врач будет консультировать пациента через телемедицинский формат коммуникаций, но это будет не завтра, а через 5-10 лет. Сегодня грамотнее и правильнее выстроить сеть медицинской коммуникации, чтобы врачи общались между собой. Даже если сравнить одну больницу с другой, на примере, психиатрии, одна психиатрическая больница в Москве и другая по-разному лечат, по-разному подходят к лечению одного заболевания. В результате одна больница держит пациента 60 дней, а другая – 30 дней. Возникает вопрос, почему вы лечите по-разному? Причём, у тех, кто лечит 30 дней, меньший процент осложнений, суицидов, а у тех, кто держит 60 дней, статистика обратная!

В телемедицине мы должны больше всего развивать направление «врач-врач».

М. Муслимов:

Может ли частный сектор здравоохранения быть опорой для государства?

Д. Мелик-Гусейнов:

Может, но очень осторожно нужно увлекаться этой темой, потому что мы уже во многих регионах видим ситуацию, когда частник приходит, берёт какой-то объём помощи по ОМС. Получается, что государственная клиника становится убыточной, недополучая этот объём, закрывает данное направление. Частник же, проработав какое-то время, вдруг понимает, что ему это не интересно, и упраздняет этот вид медицинской помощи. В результате нет ни государственного, ни частного. Такие примеры есть, и кризис эти примеры ещё более выпятил. Конечно, частную инфраструктуру нужно допускать к государственному сегменту оказания медицинской помощи по системе ОМС, но делать это нужно осторожно и с умом. Не дай бог, частник закроется, а государственная система не выдержит (уйдут врачи, пациенты переключатся с государственной системы на частную), мы тогда окажемся в очень плохой ситуации.

Частная и государственная медицина – сёстры-близнецы, они очень похожи. И там, и там оплата идёт по законченному случаю, оплата идёт за пациента, мотивация на большее количество людей, которое ты пропускаешь через койку, через амбулаторный приём. Но при этом государственная медицина характеризуется гарантиями определёнными, что вот это мы тебе предоставим бесплатно в рамках собранных от налогоплательщиков денег.

М. Муслимов:

Частник берёт настолько большое количество исследований МТР и КТ в регионах, что государство за ним реально не успевает.

Д. Мелик-Гусейнов:

А зачем частникам эти МРТ и КТ? Зачем он их берёт? Пациенту это надо? Сплошь и рядом делают КТ и МРТ, может быть, ему это не надо, понимаешь? Зачем, если пациенту по медицинским показаниям не показано? Это же маркетинг. Зачем навязывать ему? Ему навязывают диагностическую процедуру КТ, МРТ и так далее!

М. Муслимов:

У нас есть определённые законы, когда пациент должен проходить диспансеризацию и ежегодный профилактический осмотр. Кто-нибудь это проходит? Нет! Но сети лабораторной диагностики приближают пациента к тому, чтобы он 2 раза в год имел возможность сдать анализ мочи, анализ крови и биохимию. И сделать он это может с лучшим сервисом для получения тех анализов, которые помогут ему потом дальше поставить диагноз. Разве это не благо?

Д. Мелик-Гусейнов:

Благо, но гипердиагностика тоже ни к чему хорошему не приводит. Кто мешает прийти в поликлинику и точно также получить эти услуги за бесплатно?

М. Муслимов:

Пример: частная клиника и через дорогу государственная. Один и тот же врач работает в одной и в другой клинике. Пациент приходит на приём в частную клинику и ему говорят, что она сейчас принимает в государственной, вы можете пойти к ней. Он идёт к ней в государственную, возвращается на следующий день и говорит, что никогда больше не будет к ней ходить туда. «Она там другая!»

Д. Мелик-Гусейнов:

Если есть такой врач, который в одной клинике в одном образе, в другой – в другом, я бы к такому врачу не обращался бы. Врач, вне зависимости от того, где он работает, должен всегда оставаться самим собой. Даже в экстренных ситуациях. Вы в Москве запустили проект, но мы не собираемся претендовать на программу ВУЗов, потому что это ответственность федералов, но мы пытаемся врачей научить правильно общаться. Коммуникация – очень болезненная тема! Как встретить пациента, что ему сказать, даже если ты сидишь в компьютере и заполняешь его историю болезни, чтобы пациент не ушёл от тебя без помощи, без консультации.

М. Муслимов:

В чём плюс частных клиник? В том, что многие из них проводят такие тренинги, но почему-то врачи и сами очень быстро приходят к этой концепции. Вопрос самообразования со стороны врача самый актуальный.

Д. Мелик-Гусейнов:

Ты слышал про эффективный контракт? Эффективный контракт стимулирует врачей или организованные коллективы идти и заниматься не только улучшением своих клинических знаний, но и вопросами деонтологии, коммуникаций и так далее. Именно поэтому эффективный контракт сейчас запускается, и мы видим, что критерии эффективности привязаны и к сервисной составляющей. Если врач нахамил, отправил, послал, то у врача за счёт этих действий снижается заработок. Мы очень обеспокоены тем, как врачи общаются с пациентами и запустили специальный проект! Выслушав их предварительно, узнав, нужно ли это врачам, они ответили: «Нужно! Нас в ВУЗах этому не учили!» Такие программы сегодня Московский департамент реализует.

М. Муслимов:

Если бы у тебя были максимальные полномочия в отрасли здравоохранения, что бы ты сделал для улучшения этой отрасли?

Д. Мелик-Гусейнов:

Я имею две мечты, которые хотел бы реализовать. Может быть, покажется, что они не настолько масштабны, но я сторонник теории небольших дел, потому что эти дела всегда заметны, всегда измеримы и могут быть достижимы. Первая составляющая – это убрать коммуникационный провал между государством, практикующим здравоохранением, и пациентом. Чтобы не было непонимания: что у нас платно, что у нас бесплатно, почему мы реформируем эту отрасль, а эту не реформируем, почему больницы закрываются, а другие открывается. Мне бы хотелось, чтобы эта система была заполнена полноценной, понятной коммуникацией. И я знаю, как это сделать, я давно работаю в этой сфере и понимаю, какие технологии нужно применять, чтобы все были информированы и все высказали своё мнение, и какие-то корректирующие действия на основании этого были запущены.

Второй момент ещё более конкретный. Это лекарственное обеспечение. Я начинал свой путь с фармации, и моей заветной мечтой было сделать так, чтобы люди в России не платили за лекарства! Я очень хочу, чтобы население лечилось правильно. Чтобы человек начал лечиться как можно быстрее, а не тратил свои последние деньги, не продавал квартиру, машину, чтобы купить необходимые медикаменты, не ввозил бы их из-за рубежа в чемодане. Лекарственное обеспечение сегодня – одна из важных проблем российского здравоохранения. К сожалению, лекарства оторвали от медицинской помощи. Врач выписывает медикаменты, а зачастую просто рекомендует либо выписывает на листочке с логотипом фармацевтической компании, а дальше человек покупает их за свои деньги. Когда государство осознает, что от этого есть определённый экономический эффект: я его сейчас вылечу за государственные деньги, а завтра этот экономически дееспособный человек вернёт мне эти деньги, окупит своей экономической активностью в виде налогов, в виде создания здоровой ячейки общества, семьи, в виде своей пользы, мы сможем говорить и о других проблемах.

Люди в России не должны платить за лекарства.

М. Муслимов:

Спасибо, Давид! Дорогие друзья, с нами был Давид Мелик-Гусейнов. Успехов тебе в реализации твоей концепции в стратегии сбора статистики и снижения отсутствии коммуникации. Я уверен, что у тебя всё будет получаться.

Д. Мелик-Гусейнов:

Спасибо! Береги себя тоже. Всего доброго!

М. Муслимов:

Дорогие друзья, до скорых встреч!