СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ВЫВИХОВ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CLOSED DISLOCATIONS OF ACROMIAL END OF CLAVICLE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении вывихов акромиального конца ключицы как с полным, так и частичным повреждением связок, фиксирующих акромиальный конец ключицы, критерии классификации определены в соответствии с методом Тосси. Механизмом травмы обычно служит падение на плечо, удар в плечо или ключицу. Ключица прикрепляется к лопатке при помощи нескольких связок. Если разорваны не все связки, образуется подвывих акромиального конца ключицы, при разрыве всех связок - вывих.
Вывихи в акромиально-ключичном сочленении не являются редкостью.
Ключица представляет собой S-образную изогнутую по длинной оси трубчатую кость.
Актуальность хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы обусловлена тем, что они составляют 5% всех травматических вывихов. Несмотря на широкую распространенность этих повреждений, до сих пор нет единой тактики в выборе метода лечения. Предложено более 150 способов консервативного и оперативного лечения. Анатомо-биомеханические особенности ключицы и особенность обширной зоны микроразрушений при подвывихах и вывихах приводят к большому количеству осложнений как при консервативном, так и при внутрикостном и накостном остеосинтезе, а неудовлетворительные исходы погружног остеосинтеза составляют 12-30%. Одной из проблем современной травматологии - ортопедии является дальнейшая разработка эффективных оперативных способов лечения закрытых вывихов акромиального конца ключицы. Тяжесть травмы при вывихе акромиального конца ключицы определяют по методу Тосси. Типу Тосси 1 соответствует растяжение связок. Типу Тосси 2 соответствует разрыв акромиально-ключичной связки при интактной или только растянутой клювовидно-ключичной связке. Типу Тосси 3 соответствует повреждение сустава с разрывом всех связок, связывающих ключицу, акромиальный и клювовидный отростки, с вывихом и смещением ключицы. Утверждения о разрыве связок не всегда верное, поскольку, по нашим наблюдениям, часто повреждение заключается в отрыве надкостницы со связками единым блоком от кости и с вывихом акромиального конца ключицы. Лечение таких больных можно считать важным по следующим причинам. Акромиально-ключичный сустав сложное образование, повреждение которого несет серьезные последствия. Акромиально-ключичный сустав окружен плотной фиброзной капсулой, подкрепленной крепкими связками. Одна из них, акромиально-ключичная (lig. acromioclaviculare), перебрасывается между плечевым концом ключицы и плечевым отростком лопатки, другая, более прочная, клювоключичная (lig. coracoclaviculare) натянута между нижней поверхностью плечевого конца ключицы и клювовидным отростком лопатки, которая имеет конусовидную и трапециевидную части. Сустав относится к плоским, многоосным, но с ограниченным объемом движений, которые осуществляются лишь в содружестве с движениями руки. В нем происходят скольжения ключицы в отношении акромиона, повороты лопатки, а также незначительные движения ключицы вокруг своей продольной оси. Это прежде всего относится к мышцам надплечья. Неустраненный вывих ключицы приводит к нарушению функции плеча и в целом верхней конечности. Повреждения данного типа чаще встречаются у лиц работоспособного возраста. Анатомические образования, имеющие отношение к акромиально-ключичному сочленению, прилежащие к нему, реагируют, если даже непосредственно не повреждены. Ключично-акромиальный сустав лишь спереди перекрыт дельтовидной мышцей (m. deltoideus). Вместе с тем в осуществлении активных движений важное значение принадлежит мышцам, которые прикрепляются к ключице. К грудинному концу ключицы подходят грудино-ключично-сосковая мышца (m. sternocleidomastoideus) и грудино-ключичная часть большой грудной мышцы (m. pectoralls major), а к акромиальному концу, кроме дельтовидной, сверху и сзади подходит трапециевидная (m. trapezius). Указанные активные движения верхней конечности невозможны без участия суставов ключицы и прикрепляющихся к ним мышц, в силу этого плечо независимо от его исходного положения не может быть приподнято выше горизонтали. Наряду с опороспособностью плечевого пояса ключица регулирует динамику свободной верхней конечности, а также ограничивает сведение и разведение надплечий. Ошибочно полагать, что полный вывих акромиального конца ключицы можно устранить консервативно. Этот метод может быть иногда оправдан только при неполных вывихах, когда ключично-клювовидные связки (трапециевидная и коническая) сохранились неповрежденными, а разорванной оказалась только ключично-акромиальная. Связки, крепящие мышцы к акромиальному концу ключицы, испытывают большие механические напряжения при отягчении верхней конечности. Запредельные нагрузки приводят к поперечному разрыву связок или отрыву их от ключицы вместе с надкостницей. Во всех случаях такая травма считается тяжелой. Рука в плечевом суставе утрачивает активную подвижность, больной становится нетрудоспособным. Анализируя данные зарубежной и отечественной литературы, посвященной хирургическому лечению повреждений акромиального конца ключицы, необходимо отметить, что наиболее распространенными и эффективными способами их лечения являются открытая репозиция, внутренняя фиксация различными способами. Однако среди многообразия описанных способов нет дифференцированных показаний к применению каждого из них, а также анализа отдаленных результатов оперированных больных по каждому из способов операций. У пациентов молодого возраста закрытый вывих акромиального конца ключицы плеча является абсолютным показанием к оперативному лечению. Без оперативного лечения у этой категории больных развивается контрактура плеча. При этом больных беспокоят боли и нарушение функции плечевого сустава, конечности. Неправильное лечение может привести также к более поздним осложнениям, выраженным атрофиям плечевого пояса, которые сопровождаются тяжелыми контрактурами, с трудом поддающимися лечению, посттравматическому деформирующему артрозу ключично-акромиального плечевого сустава. Избежать этих осложнений можно с помощью как можно более раннего и точного анатомического восстановления ключично-акромиального сустава.
Известен способ лечения вывихов акромиального конца ключицы, описанный Р.А.Буфарес, А.В.Скороглядов, B.C.Гудков. Российский государственный медицинский университет. - М.: «Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 70-летию кафедры травматологи, ортопедии и ВПХ РГМУ”, 2006.
Способ осуществляют следующим образом: для проведения операции необходимо иметь набор винтов диаметром 4 мм и длиной 5-8 см. Винт для ключицы имеет шлиц шириной, соответствующей диаметру спицы.
Винт для ости лопатки имеет под головкой отверстие для проведения проволоки, удерживающей спицу.
Во время операции больной лежит на здоровом боку. После обработки операционного поля отмечают точки введения винтов, первая находится на расстоянии 1,5-2 см от акромиального конца. Вторая находится на ости лопатки у основания акромиального отростка.
Через насечки кожи сверлом с защитником формируют в вертикальном направлении каналы на дистальном конце ключицы через два кортикальных слоя и в ости лопатки у основания акромиального отростка на глубину 2 см.
Устанавливают винты с выступающими наружу на 2-3 см головками. Операцию заканчивают изоляцией места выхода винтов марлевыми салфетками, смоченными спиртом.
Для вправления и фиксации вывиха ключицы используют стандартные спицы. Конец спицы подвижно скрепляют с винтом в ости лопатки с помощью проволоки, спицу устанавливают в углубленный и расширенный до диаметра спицы шлиц винта, ввернутого в ключицу. На свободном переднем конце спицы делают кольцевидный изгиб. Создают давление на винт в ключице наклоном спицы вниз до боковой поверхности грудной клетки с соответствующей стороны. Спицу фиксируют в этом положении эластическим бинтом, который проходит через заднюю поверхность туловища, охватывая здоровое надплечье спереди. Подвижное соединение винтов со спицей обеспечивает необходимый объем движений биомеханической системы лопатка - ключица. Винты удаляют через 6 недель.
Сила давления на винт в ключице может быть увеличена путем установки второй спицы, которая подвязывается к первой.
Достигнутая фиксация исключает применение иммобилизации конечности.
Клинические исследования больных в сравнении с контрольной группой (50 больных) подтверждают преимущества предложенного метода лечения.
Доказательством его эффективности служит высокий процент хороших и удовлетворительных результатов, которые составляют 97,7% по сравнению с контрольной группой, где положительные результаты составляли 86,4%.
Недостатки способа лечения вывихов акромиального конца ключицы, описанного Р.А.Буфарес, А.В.Скороглядовым, B.C.Гудковым:
1) При проведении операции данным способом возможны различные технические сложности, обусловленные неотработанной методикой лечения.
2) Лечение сопровождается развитием воспалительных реакций.
3) Расшатывание металлоконструкции после металлоостеосинтеза.
4) Миграция металлоконструкции.
За ближайший аналог принят способ хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы, описанный у Л.Н.Анкина, Н.Л.Анкина. Травматология (европейские стандарты). - М.: «МЕДпресс-информ», 2005, стр.205. Для остеосинтеза и шва связки применяют дугообразный хирургический доступ над ключицей. После вправления вывиха ключицы через акромиальный конец лопатки в ключицу вводят две спицы. В ключице, на 2-3 см отступя от сустава, 2 мм сверлом рассверливают поперечный канал, через который проводят проволоку, перекрещивают ее над суставом, натягивают, закрепляют за концы спиц. Спицы загибают и погружают в акромиальный конец лопатки. После остеосинтеза необходима двухнедельная иммобилизация на косынке, после чего разрешают все движения в плечевом суставе. Спицы и проволоку во избежание их миграции или перелома удаляют через 6-8 недель после остеосинтеза. Послеоперационное течение благоприятное.
Недостатки способа хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы, описанного у Л.Н.Анкина, Н.Л.Анкина:
1) Высокая травматичность операции, имеется риск развития инфекционных послеоперационных осложнений.
2) Возможны повреждения сосудов, нервов, нарушение функции конечности.
3) Возможная миграция спиц в зоне операции.
4) Не обеспечивает стабильности в зоне операции акромиально-ключичного сустава.
Задачи:
1. Анатомическое восстановление акромиально-ключичного сустава.
2. Снизить обширную травматизацию мягких тканей.
3. Снизить риск развития инфекционных послеоперационных осложнений.
4. Избежать рецидив вывиха акромиального конца ключицы.
5. Избежать миграции металлического стержня.
6. Сократить объем оперативного вмешательства при анатомическом восстановлении акромиально-ключичного сустава.
7. Сократить сроки медико-социальной реабилитации.
Сущностью изобретения является способ хирургического лечения закрытых вывихов акромиального конца ключицы, включающий устранение вывиха, отличающийся тем, что в сагиттальной проекции дистальной части ключицы и акромиона в средней зоне этих анатомических образований делают линейный оперативный доступ, формируют канал трансакромиально, интрамедуллярно в ключицу до ее физиологического изгиба и через канал вводят спиралевидный, с проксимальными, фиксирующими отверстиями металлический стержень квадратного сечения, конгруэнтно прилегающий к акромиону и ключице, затем восстанавливают связки акромиального конца ключицы, прошивают двумя нитями в противоположном направлении Z-образно, восстанавливают их целостность путем прошивания в анатомически правильном положении, наложением швов на поврежденную надкостницу и фиксируют проксимальный конец стержня синтетической нитью через два отверстия в стержне противоположным прошиванием каждого конца нити надкостницы акромиона и завязывания концов в узел.
Техническим результатом способа является:
1) Обеспечение стабильности и надежности результатов лечения.
2) Способ малоинвазивный, недорогой в исполнении, не требует травматичного оперативного доступа, имеет меньшую зону повреждения мягких тканей.
3) Способ сводит к минимуму возможность миграции металлического стержня.
4) Уменьшает опасность развития инфекционных осложнений по сравнению с остеосинтезом по способу, описанному Р.А.Буфарес, и способу, описанному Л.Н.Анкиным.
5) Спиралевидный стержень, фиксирующий акромиально-ключичное сочленение, предотвращает рецидив вывиха акромиального конца ключицы.
6) Качественная медико-социальная реабилитация больного.
Способ апробирован на 22 больных в течение 9 лет. Практически все прооперированные больные наблюдались в последующем до 6 месяцев. Эти наблюдения позволяют сделать вывод о достаточной эффективности предлагаемого способа. Способ осуществляют следующим образом. Для лучшего понимания способ продемонстрирован на фиг.1, 2 и 3, где 1 - вывих акромиального конца ключицы; 2 - после вправления вывиха акромиального конца ключицы с формированием трансакромиального канала; 3 - после вправления вывиха ключицы, с синтезом спиралевидным стержнем.
Способ осуществляют следующим образом: см. - фиг.1-2-3, где: 1 - ключица; 2 - акромион; 3 - вывих акромиального конца ключицы; 4 - акромиальный конец ключицы; 5 - синтетическая нить; 6 - клювовидный отросток; 7 - спиралевидный стержень; 8 - отверстия в спиралевидном стержне; 9 - трансакромиальный канал; 10 - шов, фиксирующий стержень; 11 - швы на поврежденные связки. Под внутривенным наркозом линейным продольным доступом в проекции акромиально-ключичного сочленения до 10 см, в положении больного лежа на спине, с рукой, приведенной к туловищу и согнутой до 90 градусов и уложенной на приставной столик. Рассекают послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз плеча, обеспечивают доступ к акромиально-ключичному сочленению. По ходу волокон дельтовидной мышцы мягким препаровочным зажимом раздвигают мышцу на 3-4 см, а затем рассоединяют мышцу по всей длине раны от акромиона 2 и до ключицы 1. Выходят в зону вывиха акромиального конца ключицы 3. Подготавливают место для введения стержня: препарируют край акромиона, ключицы от надкостницы. Выполняют открытое вправление вывиха акромиального конца ключицы 4. Трансакромиально до изгиба ключицы формируют канал 9 для фиксации металлическим стержнем. Далее выполняют трансакромиальный металлоостеосинтез спиралевидным стержнем 7.
Выполняют анатомическое восстановление связок акромиально-ключичного сустава путем проведения Z-образных швов 11. Причем клювовидный отросток 6 легко дифференцируется в ране. После этого выполняют фиксацию спиралевидного стержня через отверстия 8 в стержне, швом 10 синтетической нити 5. Выполняют послойно швы на рану с оставлением подкожно резиновых выпускников. Асептическая повязка. Манипуляцию проводят под R-контролем. Иммобилизация в гипсовой повязке Дезо на 4 недели. После снятия гипсовой повязки назначают разработку контрактуры с помощью лечебной физкультуры до восстановления функции конечности (в среднем 2-3 недели). Для целей предоперационного обследования больных, а также при изучении отдаленных результатов лечения, кроме клинических методов, используют рентгенологический метод, компьютерную томографию.
Способ предусматривает некоторые ограничения применения:
1) Повреждения кожи в зоне операции.
2) Во всех случаях необходима в обязательном порядке иммобилизация гипсовой повязкой или же аналогично мягкой повязкой.
3) Сахарный диабет в стадии декомпенсации.
Пример. Больной Г., и.б. №1371, поступил в клинику 09.05.07 г. после бытовой травмы - упал с высоты 2-х метров на левую верхнюю конечность. Госпитализирован для оперативного лечения с диагнозом: Закрытый вывих акромиального конца левой ключицы. После обычного обследования 11.05.07. больному выполнили операцию: открытое вправление вывиха акромиального конца левой ключицы, трансакромиальный остеосинтез спиралевидным металлическим стержнем, восстановление связок ключицы швами, фиксация стержня швом, дренирование. Под внутривенным наркозом линейным продольным доступом в проекции акромиально-ключичного сочленения слева до 10 см, в положении больного лежа на спине, с рукой, приведенной к туловищу и согнутой до 90 градусов и уложенной на приставной столик. Рассекли послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз плеча, обеспечили доступ к акромиально-ключичному сочленению слева. По ходу волокон дельтовидной мышцы мягким препаровочным зажимом раздвинули мышцу, рассоединили мышцу по всей длине раны до акромиона и далее рассекли мышцы до изгиба ключицы. Вышли в зону вывиха акромиального конца левой ключицы. Подготовили место для введения стержня: отпрепарировали край акромиона, ключицу от надкостницы. Выполнили открытое вправление вывиха акромиального конца левой ключицы. Трансакромиально до изгиба ключицы сформировали канал для фиксации металлическим стержнем. Далее выполнили трансакромиальный металлоостеосинтез спиралевидным стержнем. Выполнили анатомичное восстановление связок акромиально-ключичного сустава путем наложения Z-образных швов. После этого выполнили фиксацию стержня через отверстия в стержне. Выполнили послойно швы на рану с оставлением подкожно резиновых выпускников. Асептическая повязка. Манипуляцию проводили под R-контролем. Иммобилизация в гипсовой повязке Дезо на 4 недели. После снятия повязки Дезо назначили разработку контрактуры с помощью лечебной физкультуры до восстановления функции 2 недели.
Результат лечения удовлетворительный. Функция конечности восстановлена практически полностью. В ближайшем и отдаленном периодах наблюдения неудовлетворительных результатов лечения не выявлено.
Способ рекомендуется для широкого использования при лечении больных.