СПОСОБ ДВУХЭТАПНОГО УДЛИНЕНИЯ КУЛЬТЕЙ ТРЕХФАЛАНГОВЫХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
METHOD OF TWO-STAGE ELONGATION OF STUMPS OF THREE-PHALANX FINGERS

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для реконструктивного лечения пациентов с культями трехфаланговых пальцев кисти.
По данным ЦИТО за 2006 год, в структуре травматизма среди взрослого населения Российской Федерации на размозжения и травматические ампутации приходилось 0,5% случаев (64726 пострадавших из 12945113 обратившихся за медицинской помощью) (Андреева Т.М. и соавт. // Травматизм, ортопедическая заболеваемость и состояние травматолого-ортопедической помощи в России (2006 г.). - Москва, 2007 г. - стр.3-5). Учитывая, что около 30% случаев среди всех видов травм приходится на травмы кисти и пальцев, можно сделать вывод о том, что ежегодно около 20 тысяч человек получают ампутационные дефекты пальцев и кистей. Это является основной причиной инвалидности и утраты профессиональной трудоспособности (до 70-80% от всех освидетельствованных во ВТЭК с травмами кисти). Поэтому главной задачей оперативной реконструкции культей является восстановление функции кисти (Волкова A.M. // Хирургия повреждений кисти. Т.3 - Екатеринбург, 1996 - стр.126-128).
Одним из способов реконструкции культей трехфаланговых пальцев кисти является дистракция, предложенная И.Матевым в 1969 году. Метод заключается в следующем: через небольшой разрез по нейтральной линии обнажали пястную кость. В каждый фрагмент вводили по 2 спицы Киршнера в поперечном направлении, по возможности ближе к месту последующей поперечной поднадкостничной остеотомии в средней трети. Затем выполняли остеотомию пястной кости и ушивали рану. После этого накладывали аппарат, скомпонованный из двух колец и трех или четырех штанг. Дистракцию осуществляли при помощи аппарата по 1,2 мм в сутки.
После окончания дистракции конечность оставляют в аппарате внешней фиксации и дожидаются появления костного регенерата. Примерно через 3,5 месяца диастаз заполнялся костной тканью-регенератом. Спустя еще 1 месяц аппарат снимали (Matev I. Thumb reconstruction after amputation at the metacarpophalangealjoint. // J.Bone Jt. Surg. - 1970. - Vol.52-A. - P.957-965). Предложенный способ дистракции сохранившихся сегментов кисти и пальцев на основе метода Илизарова, на протяжении более 40 лет разносторонне развивался, а аппараты внешней фиксации, используемые для этого, модифицировались. Для укорочения сроков лечения с 80-х годов стали применять свободную костную пластику (Дадалов М.И. Реконструктивно-восстановительные операции при утрате большого пальца кисти. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук в форме научного доклада. Ленинград, 1990 г., 51 стр.). Данный метод обладает рядом преимуществ: удлинение осуществляется за счет собственных местных тканей, сохраняется адекватная чувствительность и обеспечивается возможность, путем дозированной дистракции, управлять остеогенезом, а также достаточная стабильность создаваемых противоупоров первому пальцу (Волкова A.M. // Хирургия повреждений кисти, (том 3) - Екатеринбург, 1996 - стр.139-143). Однако существует ряд недостатков данного метода: фиксация в аппарате при дистракционном удлинении культей с созреванием костного регенерата продолжается от 8 до 10,5 месяцев в зависимости от необходимого размера удлинения; после снятия АВФ происходит «оседание» регенерата и уменьшение достигнутой длины. Частыми осложнениями являются: прорезывание спиц при натяжении мягких тканей, развитие воспалительных явлений и нагноение в местах их проведения при поперечном расположении; возникновение тугоподвижности в МФС и ПФС пальца кисти при проведении спиц вблизи суставов и длительной иммобилизации (короткие культи, технически неправильное проведение спиц). Существенные ограничения возможного удлинения из-за анатомических особенностей пальцев кисти, а именно: прочных связей кожи в области суставов с подлежащими тканями и костной основой пальцев. Данный вид реконструкции трехфаланговых пальцев кисти является аналогом предлагаемого нами способа.
Прототипом предлагаемого нами способа является вариант перемещения промежуточного (перемещаемого) фрагмента кости в АВФ при помощи осевой спицы с крючком-фиксатором для коррекции костных дефектов и при удлинении длинных трубчатых костей (костей голени). Данный способ применяется при необходимости удлинения на большую величину, чем позволяет стандартная компоновка аппарата (20-40 мм) для снижения опасности возникновения таких осложнений, как прорезывание мягких тканей спицами, стержнями-шурупами, воспаление мягких тканей вокруг них при «исчерпывании лимита» мягких тканей и перемещающих опор (Соломин Л.Н. // Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А.Илизарова - С-Пб.: Морсар АВ, 2005, стр.276-277; 326-327). Однако в данной компоновке при операциях на коротких трубчатых костях аппарат не применяется.
Техническим результатом изобретения является возможность удлинения культей трехфаланговых пальцев кисти на большую величину за более короткие сроки и с более удобной компоновкой АВФ.
Результат изобретения достигается за счет того, что при реконструкции выполняется полное пересечение разгибательного аппарата культей пальцев и стенок костно-фиброзного канала, что обеспечивает большую подвижность дистального фрагмента после поперечной остеотомии удлиняемой фаланги и за счет использования оригинальной компоновки аппарата внешней фиксации (АВФ) с осевым проведением спиц для дистракции культей с последующей интерпозиционной костной аутопластикой образовавшегося костного дефекта.
На чертежах изображено следующее.
Фиг.1. Схема оперативных доступов.
Фиг.2. Схема послойного доступа к уровню остеотомии культей пальцев кисти.
Фиг.3. Схема выполнения остеотомии культей пальцев кисти.
Фиг.4. Схема фиксации дистального фрагмента культей пальцев кисти.
Фиг.5. Компоновка АВФ.
Фиг.6. Схема выполнения интерпозиционной костной пластики культей пальцев кисти.
Фиг.7. Схема фиксации костных трансплантатов при интерпозиционной костной пластике культей пальцев кисти.
Способ осуществляется следующим образом. Перед операцией монтируется аппарат, состоящий из двух колец, соединенных тремя штангами, поперечной перекладины, фиксирующейся к дистальному кольцу аппарата посредством двух штанг и необходимого количества спицедержателей соответственно количеству удлиняемых культей. Реконструктивное лечение осуществляется в два этапа.
Первый этап выполняется под проводниковой анестезией в аксиллярной области, положение больного на спине, рука укладывается на приставной столик. На верхнюю треть предплечья накладывается жгут. Из линейных разрезов кожи на тыле культей (Фиг.1) производили поперечное пересечение разгибательных аппаратов, включая боковые пучки, (Фиг.2) и выполняли поперечную остеотомию фаланг (Фиг.3). После остеотомии фаланги поперечно пересекали фиброзные пластины костно-фиброзных каналов сухожилий сгибателей. Убедившись в подвижности дистальных фрагментов фаланг, проводили интрамедуллярно спицы Киршнера через дистальные фрагменты дистрагируемых культей в дистальном направлении. Проксимальные концы спиц загибали в форме крючка, спицы подтягивали в дистальном направлении таким образом, чтобы крючок фиксировался за кортикал дистального фрагмента (Фиг.4). Выполняли гемостаз и ушивали раны в линию.
Затем проводили поперечные спицы через 2-3 и 4-5 пястные кости и поперечные спицы через лучевую и локтевую кости в дистальной трети предплечья и монтировали АВФ (Фиг.5).
Дистракцию начинали на следующий после операции день с темпом до 1 мм в сутки до требуемой величины диастаза между фрагментами (по результатам контрольной рентгенографии). На перевязках оценивали состояние мягких тканей на торцах культей. По окончании дистракции АВФ оставляли на срок до 7 дней для адаптации мягких тканей и «закрепления» эффекта достигнутого удлинения.
Второй этап выполняли под комбинированной анестезией. Положение больного на спине, рука укладывается на приставной столик.
Первоначально осуществляли забор костного аутотрансплантата требуемых размеров (в зависимости от количества удлиняемых культей и величины удлинения - рассчитывается по контрольным рентгенограммам) из гребня подвздошной кости под внутривенной анестезией через линейный разрез кожи в проекции гребня. После забора костного трансплантата осуществляли гемостаз, накладывали послойные швы на рану с обязательным активным дренированием раны.
Накладывали жгут на верхнюю треть предплечья и производили демонтаж АВФ. Осуществляли доступ к сформированным диастазам через линейные разрезы кожи по «старым» рубцам на тыле культей. Подготавливали путем удаления рубцовых тканей ложе для костных аутотрансплантатов. Костные аутотрансплантаты укладывали в зоны сформированных костных дефектов и фиксировали спицами Киршнера (Фиг.6, 7). После выполнения гемостаза кожные раны ушивали в линию узловыми швами. Раны дренировали, накладывали асептические повязки. Иммобилизацию осуществляли ладонной гипсовой лонгетой от кончиков культей до границы средней и верхней третей предплечья на срок от 6 до 8 недель (костного сращения по данным контрольной рентгенографии).
Клиническое наблюдение.
Больной X., 28 лет, история болезни №2336/09, ДЗ: Культи 2-3-4 пальцев левой кисти на уровне головок основных фаланг. Операция I этап 16.02.09: Остеотомия основных фаланг 2-3-4 пальцев левой кисти, монтаж АВФ. Послеоперационный период протекал гладко, производилась дистракция по 1 мм/сут до диастазов на культях 2 и 3 пальцев по 2,1 см, 4 пальце - 2,5 см (по данным этапных рентгенографии). Проводилась антиангинальная терапия, перевязки с антисептиками. Кожные раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 14 сутки.
II этап - операция 17.03.09 (через 29 дней): демонтаж АВФ; пластика дефект-диастазов культей 2-3-4 пальцев левой кисти костными аутотрансплантатами из гребня левой подвздошной кости. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Проводилась антиангинальная терапия, перевязки с антисептиками. Швы с кожи сняты на 14 сутки. После снятия швов начат курс ЛФК по индивидуальной программе по разработке движений в пястно-фаланговых суставах. Иммобилизация гипсовой лонгетой осуществлялась 8 недель (до признаков консолидации по результатам контрольной рентгенографии). После снятия иммобилизации проведен курс реабилитационного лечения (ЛФК, ФТЛ). Достигнут хороший эстетический и функциональный результат (после проведенного курса реабилитационной терапии). Пациент доволен результатом лечения, получил возможность вернуться к профессиональной деятельности столяра (до начала лечения не работал).