Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ в оценке эффективности антиангинальной терапии больных ИБС, стабильной стенокардией

хронический обструктивный бронхит ставился на основании данных комплексного клинико-инструментального и иммунологического обследования с учетом показателей функции внешнего дыхания. У всех обследованных больных наблюдались одышка, кашель с мокротой, сухие и влажные хрипы, у 12 больных повышение температуры тела, у 13 больных выявлены клинические признаки эмфиземы легких. Продолжительность заболевания у 5 больных не превышала 5 лет, у 16 больных-10 лет, у 18 больных-20 лет, у 3 больных свыше 30 лет. Вентиляционные нарушения у обследованных больных в 15 случаях носили обструктивный характер, в 10 рестриктивный, в 17 смешанный.

При оценке системы иммунитета определяли уровень субпопуляций Т-лимфоцитов(СОЗ) с помощью наборов моноклональных антител (МАТ); реакцию бла-сттрансформации лимфоцитов - под действием Т-клеточного митогена (ФГА); показатели НСТ-теста нейтрофилов (С.М. Гордиенко и соавт.,1986); уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови (Digeon М.Ы. соавт.,1987).

В зависимости от проводимой терапии больные были распределены на три группы. В 1 группу вошли 12 больных, получающие стандартную терапию ( антибактериальные препараты, бронхо- и муколитики); во 2 группу - 15 пациентов, получавших стандартную и иммунокоррегирующую терапию тималином по обычной схеме; в 3 группу - 15 больных, получавших стандартную терапию и иммунокоррекцию высокими дозами тималина. Контрольную группу составили 15 человек.

Результаты исследования

Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных 1,2,и 3 групп составляет соответственно 16,2+1,2 дня, 14,4+0,8 дня и 13,3+0,6 дня (во всех случаях р>0,1). У больных выявлены отличия между сроками купирования таких симптомов как кашель, длительность которого составляет в 1,2 и 3 группах больных соответственно 11,8+0.8, 7,4+0,9 и 5,6±0,7 (р<0,01) для; отделение мокроты сохранялось в этих группах больных соответственно 10,8+1,2, 7,8+0,9 и 5,9+0,7 дня (р<0,05).

Если до начала лечения показатели спонтанного НСТ-теста нейтрофилов у больных ХОБ составляет 24,61+1,25%, при норме 12,3+1,2% (р по сравнению с нормой <0,01), то после лечения они в 1 и во 2 группах больных существенно не меняются (р>0,5) и равняются соответственно 23,3+2,0% и 23,9+2,9%, а в 3 группе число этих клеток достоверно снижается до 16,4+0,9% (р<0,05), оставаясь выше нормы (р<0,05).

У лиц, страдающих хроническим обструктивным бронхитом, до начала лечения регистрируется значительное снижение в периферической крови относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов их число составляет соответственно 51,3+2,1% и 0,58+0,07x1919/ л, при норме 67,3+2,9% и 1,15+0,06х1919/л (р по сравнению с нормой <0,001). После проведенного лечения уровень СЭЗ в 1 и во 2 группах больных достоверно не отличается от цифр которые отмечаются до начала лечения число этих клеток составляет соответственно 52,6+1,7% и 56,3+1,4% (р>0,5), в 3 группе количество этих клеток возрастает до 60,5+1,0% (р <0,05), однако по сравнению с нормой их количество остаётся пониженным (р<0,05). После проведенного лечения аналогичная динамика наблюдается также в отношении абсолютного числа Т-лимфоцитов, их количество у больных 1и 2 группах достоверно не отличается от показателей до лечения (р>0,05) и равняется соответственно 0,68+0,07x1919/ л и 0,75+0,09x1919/л, а в 3 группе число этих клеток возрастает до 0,99+0.08х1919/л, достигая нормальных величин (р>0,05). Показатель РБТЛ с ФГА в норме составляет 58,3+1,0%, у больных ХОБ до начала лечения он снижается до 44,4+1,8%, после лечения данный показатель существенно не меняется у больных 1 и 2 групп равняясь соответственно 46,3+2,3% и 47,3+1,7% (р>0,05), в 3 группе он возрастает до 53,9+1,0%, оставаясь ниже нормы (р<0,05). Если до начала лечения уровень ЦИК повышается, по сравнению с нормой, до 0,383±0,023Е2во, при норме 0,194+0,01 Ш280 (р<0,001), после лечения этот показатель в 1 и 2 группах достоверно не меняется и составляет соответственно 0,364+0,024Е280, и 0,3 54+0,022Е280 (р>0,5), а в 3 группе он снижается до 0,23 7+0,019Е280 (р<0,05), однако нормальных величин не

достигает (р>0,05).

Обсуждение результатов

Таким образом, проведенные исследования показатели, что при хроническом обструк-тивном бронхите, наблюдается существенная дисфункция в системе иммунитета. Со стороны клеточной неспецифической резистентности отмечается усиление кислородозависимой бактерицидное™ фагоцитов, на что указывает увеличение уровня НСТположительных ней-трофилов. Параллельно с этим наблюдается уменьшение как функциональной активности, так и относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов (СДЗ). Анализ проведенного лечения показал, что лечение больных по стандартной методике без включения в план лечения тимических гормонов и с применением их по обычной схеме не вызывает существенной динамики со стороны показателей иммунитета. В тоже время применение тималина в более высоких дозах по предлагаемой методике способствует существенному улучшению показателей системы иммунитета. При этом наблюдается нормализация уровня ЦИК, повышениие фукциональной активности и количества Т-лимфоцитов, снижается функциональное напряжение со стороны фагоцитов. Проведенные исследования также показывают, что применение тималина в высоких дозировках позволяет существенно повысить эффективность лечения хронического обструктивного бронхита, снижаются темпы прогрессирования заболевания и частота обострений, удлиняются ремиссии и улучшается качество жизни больных.

Выводы

1. При хроническом обструктивном бронхите выявлены существенные изменения со стороны иммунной системы, особенно Т-клеточного звена.

2. Применение тимических гормонов в высоких дозах при хроническом обструктивном бронхите позволяет более эффективно нивелировать нарушения во всех звеньях иммунной системы.

3. Иммунокоррекции высокими дозами тималина повышает эффективность лечения больных, и в отличие от стандартной схемы применения иммунокорректоров, при которой изменяется только тяжесть течения обострений, в данном случае уменьшается их частота, удлиняются ремиссии, что снижает риск развития осложнений.

Литература

1. Global initiative for chronic obstructive lung disease. National Institute of Health; 2003.

2. Кокосов A.H. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких: особенности клинической картины, клинико-функциональная диагностика и принципы лечения. Новые Санкт-Петербург, врач.ведомости 1999; 4: 15-18.

3. Чучалин Г.А. (ред.) Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. М., 1999.

УДК 616.12-073-008

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ИБС, СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

P.M. Заславская, М.Е. Зарудская, Э.А. Щербань, О.В. Анкудинова

Московская городская клиническая больница №60 Белгородская областная клиническая больница

Разработка и оптимизация методов лечения ИБС, включая распространенную ее форму - стенокардию, представляет одну из важнейших задач современной кардиологии. У большинства больных стенокардией снижение коронарного резерва в течение многих лет постепенно прогрессирует, не сопровождаясь коронарными катастрофами. По данным международных исследований летальность при стабильной стенокардии напряжения (ССН) составляет 2-3% в год, еще у 2-3% больных развивается нефатальный инфаркт миокарда [4,5].

Актуальность. К настоящему времени общепризнанна фармакологическая кор-

рекция ИБС с применением антиангинальных, антиагрегантных, антикоагулянтных, тромболитических препаратов и статинов [8,9], поскольку установлена их высокая эффективность, как при обострении, так и для профилактики данного заболевания. Они способны не только улучшить состояние больных, но и влиять на прогноз и качество жизни. Для предотвращения развития побочных эффектов и толерантности к принимаемому препарату необходима комбинированная антиангинальная терапия. В этой связи получены данные об отсутствии эффекта потенцирования клинического влияния ß- адреноблокаторов в сочетании с антагонистами кальция. Кроме этого, доказано [16], что комбинация атенолола с изосорбида мононитратом, а также сочетание атенолола, изосорбида мононитрата и нифедипина не превосходят по эффективности монотерапию атенололом.

В настоящее время для предупреждения стенокардии у больных ИБС, улучшения качества их жизни широко используются нитропрепараты, относящиеся к мононитратам. Это обусловлено фармакокинетическими свойствами мононитратов [1,3,12,17], которые имеют преимущества перед динитратами. Моночинкве (изосорбида-5-мононитрат) - нитрат последнего поколения - является наиболее активным метаболитом, образующимся из изосорбида динитрата [5,13]. Это антиангинальный препарат, периферический вазодилататор с преимущественным воздействием на венозные сосуды.

Биодоступность моночинкве при приеме внутрь составляет от 90 до 100%. Препарат полностью всасывается в течение часа после приема, отсутствует зависимость абсорбции от pH желудочного сока. Антиангинальный эффект наступает через 30-45 мин и сохраняется до 12 часов. Максимальная концентрация достигается в плазме крови через 1-1,5 часа после приема. Препараты ИЗС-5-МН не связываются с белками плазмы, их период полувыведения приблизительно 5 часов, что примерно в 8 раз выше, чем у препаратов группы ИЗСДН. Моночинкве не метаболизируется в печени, поэтому не требуется коррекция дозировки при ее заболеваниях и отсутствует влияние печеночной и почечной недостаточности [1,10,15] на фармакокинетику препарата. Он выводится через почки исключительно в виде пяти метаболитов, среди которых основными являются изосорбид и изосорбид-5-мононитрат-2-глюкоронит [2]. Приблизительно 2% препарата выводится в неизменённом виде. Известно, что к препаратам ИЗС-5-МН реже развивается толерантность. Моночинкве показан для профилактики и длительной терапии стенокардии, восстановительного лечения после перенесенного ИМ, лечения хронической СН (в составе комбинированной терапии).

Суточное мониторирование ЭКГ является обязательным исследованием для оценки эффективности препаратов, применяющихся при лечении большинства кардиологических больных [6,11,18]. Наблюдение за динамикой сегмента ST при ХМ ЭКГ больных ИБС с приступами стенокардии показывает, что в течение суток, при дневной активности и во время ночного сна, для них характерно появление эпизодов кратковременного снижения или подъема сегмента ST разной выраженности и продолжительности [7,14].

Цель и задачи работы: изучение суточной динамики показателей ХМ ЭКГ у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения (ССН) II-III ФК при традиционной терапии антиангинальными препаратами и оценка ее влияния на клиническую симптоматику и показатели теста 6-минутной ходьбой.

Материал и методы. Для решения поставленных задач были обследованы 24 человека с диагнозом ИБС, ССН II-III ФК, среди которых было 13 мужчин и 11 женщин в возрасте от 44 до 67 лет (средний возраст 57,9±1,6 лет). Длительность заболевания колебалась от 1 до 14 лет (в среднем - 8,2±1,2 лет). ССН II ФК была диагностирована у 11, ССН III ФК - у 13 больных. У 10 больных ИБС осложнилась СН I ФК, у 5 - СН II ФК, у 9 пациентов СН не выявлено.

Все больные получали традиционное лечение (TJI), включающее нитраты (моночинкве) - 24 человека, ß-адреноблокаторы (атенолол) - 17, антагонисты кальция (вера-

памил) - 7, антиагреганты (аспирин) - 16 человек. Продолжительность лечения в стационаре составила 14 дней.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили на портативном аппарате «МТ-101 Schiller» (Швейцария). Определяли среднее, минимальное и максимальное значения ЧСС в течение суток. Выявляли нарушения сердечного ритма: вид аритмии, время возникновения экстрасистол и распределение их в течение суток. Для эпизодов субэн-докардиальной ишемии считалось характерным появление горизонтальной или косо-нисходящей депрессии сегмента ST более чем на 100 мкВ (1мм) по отношению к изолинии, или косовосходящей медленной депрессии сегмента ST более чем на 150 мкВ (1,5 мм); для субэпикардиальной ишемии - элевация ST более чем на 1 мм.

Данные исследований ХМ ЭКГ были подвергнуты математическому статистическому анализу. Различия считали достоверными при уровне значимости Р=0,05 и менее.

Результаты. Проведенная традиционная терапия с включением моночинкве оказалась эффективной с наступлением стойкого клинического эффекта в среднем на 6,5±0,9 сутки. Об эффективности TJ1 свидетельствовали благоприятные изменения клинических, гемодинамических показателей, включая антиангинальный и антиише-мический эффекты.

Улучшение клинической симптоматики проявилось значительным достоверным снижением количества ангинозных болей (КАБ) с 4,0±0,4 до 0,9±0,2 раз в сутки (Р<0,001) и их продолжительности с 10,4±1,2 до 1,8±0,4 минут (Р<0,001). Суточное количество таблеток нитроглицерина (КТН), используемое для купирования приступов стенокардии, достоверно уменьшилось с 3,4±0,5 до 1,0±0,2 (Р<0,001). Тест с 6-минутной ходьбой показал достоверное увеличение результатов с 417,9±17,1 до 476,7±21,2 м (Р=0,04).

Традиционное антиангинальное лечение с включением моночинкве привело к достоверному урежению суточных эпизодов ишемии миокарда и нормализации сегмента ST. Анализ результатов ЭКГ-мониторирования по Холтеру свидетельствовал, что TJ1 обследуемых лиц приводит к достоверному уменьшению количества эпизодов депрессии сегмента ST (КЭД ST) с 5,4±0,7 до 2,8±0,5 (Р=0,006). Эпизодов элевации сегмента ST (КЭЭ ST) не было зарегистрировано у данной группы больных ни до, ни после лечения. Также отмечается достоверное снижение суммарной продолжительности эпизодов депрессии (СПЭД) сегмента ST за сутки (рис.1). Анализируя динамику амплитуды смещения сегмента ST под влиянием TJ1, установлено достоверное уменьшение горизонтальной депрессии ST с 1,63±0,18 до 0,91±0,17 мм (Р=0,007). Амплитуда косонисхо-дящей депрессии сегмента ST уменьшилась недостоверно (Р=0,20).

Обращает на себя внимание отсутствие благоприятного антиаритмического эффекта TJI с включением моночинкве. Полученные данные свидетельствуют, что количество вентрикулярных экстрасистол (ВЭ) недостоверно сократилось с 50,4±3,0 до 48,2±2,9. При этом число суправентрикулярных экстрасистол (СВЭ) недостоверно увеличилось от 68,5±4,1 до 85,0±7,6.

Влияние TJ1 с включением моночинкве на количество и суммарную продолжительностьэпизодов депрессии ST

СПЭД S7" за сутки,

16,3

Ч 4.4

*) Р<0,001

КЭД ST

.до лечения  после лечения

ШШШШМШШШЯШШШШШМ

НМШИМЯнНШШ^нн

Рис.1 '__

20

И

щшшШШ

25

На рисунке: СПЭД БТ— суммарная продолжительность эпизодов депрессии сегмента БТ\ КЭД 5Т- количество эпизодов депрессии сегмента 5Т; Р - уровень значимости различий до и после лечения; *) - достоверные различия соответствующего показателя [*)Р<0,05; **)Р<0,01; ***)Р<0,001].

Заключение. Традиционная антиангинальная терапия больных ИБС, ССН II-III ФК оказывает благоприятный эффект в отношении клинической симптоматики, что проявилось достоверным уменьшением количества ангинозных болей, их продолжительности, количества таблеток нитроглицерина, необходимых для купирования ангинозных приступов, а также увеличением показателей 6-минутного теста ходьбой. Кроме того, антиангинальная терапия оказывает выраженный антиишемический эффект, который проявлялся в достоверном уменьшении КЭД ST, СПЭД ST в сутки, амплитуды горизонтальной депрессии сегмента ST. Однако отсутствует антиаритмический эффект TJI у данной категории больных, поскольку не получено статистически значимого различия количества ВЭ и СВЭ до и после лечения.

Литература

1. Белоусов Ю.Б. Изосорбид-5-мононитрат: клиническая фармакология // Новый мед. журнал. -1997.-№3.-С. 3-6.

2. Голиков А.П., Аленова И.Б., Элькина Н.С. Оценка антиангинального эффекта регулярного приема изосорбида-5-мононитрата (моночинкве ретард) // Тер. архив. - 1999. - №12. - С. 52-53.

3. Ермолина В.Я., Востокова A.A., Абелевич Д.И., Уварова Е.В., Озерова Ю.Б. Клиническая эффективность и переносимость моночинкве ретард при стабильной стенокардии // Росс, кардиол. журнал. -2002. - №4. - С.78-79.

4. Заславская Р. М., Логвиненко С. И. Эффективность метаболической терапии больных ишемиче-ской болезнью сердца пожилого возраста: Монография. - М. - Изд-во РУДН. - 2001. - 259 с.

5. Кулешова Э.В., Перепеч Н.Б. Ишемическая болезнь сердца // Приложение к журналу «Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости». - 2002. - №1-2. - С. 5-33.

6. Лечение стабильной стенокардии. Рекомендации специальной комиссии Европейского Общества кардиологов // Русский медицинский журнал. Приложение. - 1998. -№1. - С. 3-28.

7. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. 2-е изд. - М.: ИД «Медпрактика - М». - 2003. -340 с.

8. Метелица В.И. Современная фармакотерапия в кардиологии (по материалам XVII конгресса Европейского кардиологического общества, г. Бирмингем, Англия 1996) // Кардиология. - 1997. - №5. - С. 77-92.

9. Метелица В.И. Фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы. - СПб. - Изд-во БИНОМ. - 2002. - С. 89-96.