СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ДВУХУРОВНЕВОГО ЛОСКУТА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
METHOD FOR FORMING A TWO-LEVEL ANTERIOR ABDOMINAL WALL FLAP

Область техники
Изобретение относится к области медицины и может быть использовано  в травматологии и ортопедии, пластической хирургии, хирургии для лечения больных с обширными глубокими раневыми дефектами мягких тканей предплечья, кисти.
Уровень техники
Из существующего уровня техники известны способы использования лоскута передней брюшной стенки, для лечения раневых дефектов мягких тканей.
Известен способ замещения тканей верхней конечности с применением пахового лоскута в несвободном варианте (источник [1]: Я. Золтан. «Пересадка кожи». Венгрия. Будапешт. 1984 г., стр.51-53). В способе для замещения тканей верхней конечности выделяют лоскут на питающей ножке из паховой области, включающий в себя кожу и подкожно-жировую клетчатку. Лоскут выкраивают на передней брюшной стенке в паховой области оставляя его кровоснабжение на основе артерии, огибающей переднюю верхнюю ость. После выделения лоскута на питающей ножке его фиксируют в область дефекта мягких тканей кисти. Через 30-40 дней лоскут отсекается в области питающей ножки, оставаясь на кисти и закрывая дефект.
Имеется способ реконструкции пальца кисти (источник [2]: патент RU 2297804).  Способ включает этапное формирование пальца из кожи передней брюшной стенки и костного аутотрансплантата. В паховой области над гребнем подвздошной кости формируется трубчатый лоскут на одной питающей тканевой ножке по Блохину-Конверсу, в процессе выкраивания лоскута в его состав, не нарушая сосудистых связей с покрывающей его кожей, включается костный трансплантат, формируемый из гребня подвздошной культи. Сформированный лоскут подшивается к культе пальца, при этом производится остеосинтез между костным трансплантатом и поясной костью пальца. Через 4 недели производят отсечение питающей ножки лоскута от живота и окончательное формирование пальца.
Имеется способ кожной пластики рубцовых дефектов (источник [3]: патент RU 2320277). В способе, включающем формирование лоскута с двумя ножками, соединенными с материнским ложем, миграцию одной ножки к дефекту, ее приживление и распластывание лоскута на дефекте, предложено в области нижней трети передней брюшной стенки живота, ниже пупка на 2-3 см, в поперечном направлении формировать лоскут дугообразной формы с соотношением длины к ширине не менее 6:1, миграцию ножек осуществлять к проксимальным участкам дефектов, а после приживления ножек лоскут разрезать пополам и каждую из половин распластывать на дефектах, что позволит выполнить одновременно пластику двух дефектов на двух конечностях, что существенно сократит сроки лечения.
Известен способ формирования лоскута для замещения дефектов (источник [4]:  Atlas of microsurgical composite tissue transplantation By D. Serafin, W B Saunders & Co. Ltd, USA 1996.)  Лоскут формируют на передней брюшной стенке на основе поверхностной нижней эпигастральной артерии.  Выделение лоскута осуществляют по фасции Скарпа, с учетом положения двух сосудистых сплетений в подкожном слое  и глубоком слое жировой ткани.
Известно выделение лоскута из тканей передней брюшной стенки с частью включенной прямой мышцы живота (источник [5]:  Free Boomerang-shaped Extended Rectus Abdominis Myocutaneous flap: The longest possible skin/myocutaneous free flap for soft tissue reconstruction of extremities. Ashok R. Koul, Sushil Nahar, Jagdish Prabhu, Subhash M. Kale, and Praveen H. P. Kumar. Indian J Plast Surg. 2011 Sep-Dec; 44(3): 396–404.
doi: 10.4103/0970-0358.90808 PMCID: PMC3263266 PMID: 22279271 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3263266/ ). Проксимальный (нижний) вертикальный сегмент лоскута простирается от лобкового симфиза до пупка и перекрывает мышцу прямой мышцы живота в положении парамедиана, а ширина лоскута оставалась ограниченной, чтобы обеспечить первичное закрытие этой части дефекта во всех случаях. Дистальный (верхний) косой кожный сегмент был спроектирован симметрично по линии от пупка до нижнего угла лопатки. Дистальный край лоскута сохранялся на средней подмышечной линии в семи случаях и простирался до задней подмышечной линии.  Этот лоскут является модифицированной и «свободной» версией аналогичного лоскута, описанного Яном Тейлором в 1983 году (источник [6]: Taylor GI, Corlette R, Boyd JB. The extended deep inferior epigastric flap: A clinical technique. Plast Reconstr Surg. 1983;72:751–65.).
Известен способ формования лоскута  (источник [7]: Gutwein, L. G., Merrell, G. A., & Knox, K. R. (2015). Paraumbilical Perforator Flap for Soft Tissue Reconstruction of the Forearm. The Journal of Hand Surgery, 40(3), 586–592. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0363502314017109?via%3Dihub ). Для замещения раневого дефекта на предплечье использован околопупочный абдоминальный лоскут. Лоскут выполнен в виде одного листа, состоящего из кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Известные  технические решения [1-7],  предполагают использование плоских  лоскутов для замещении ран и дефектов покровных тканей неправильной формы, и обладают общими недостатками.  При закрытии лоскутом дефекта раны неправильной формы, с рельефным дном, под лоскутом неизбежно остаются полости, наличие которых способствует накоплению биологических жидкостей, что в свою очередь приводит к местному воспалению тканей. Плоский лоскут не позволяет заполнить рельефную поверхность раны без образования полостей. Плоский лоскут не обеспечивает возможность разделить между собой анатомические единицы, такие как сухожилия, сосудистые и нервные стволы. Плоский лоскут не пригоден для заполнения свободных пространств между сухожилиями или между сухожилиями и сосудисто-нервными стволами.
Таким образом, технические решения [1-7] не решают проблему заполнения раны неправильной рельефной формы содержащей анатомические структурное единицы, так чтобы не было образовано полостей и обеспечивалось разделение структурных единиц.
Сущность технического решения
Задачей, на решение которой направлено изобретение, является разработка способа для замещения сложных раневых дефектов неправильной рельефной формы.
Технический результат, заключается в возможности замещения глубокого раневого дефекта неправильной рельефной формы с разделением  функциональных анатомических структурных единиц (разделения сухожилий между собой, разделение между сухожилиями и сосудисто-нервными пучками) с профилактикой развития рубцевания между ними.
Технический результат достигается тем, что в способе формирования двухуровневого лоскута передней брюшной стенки, определяют размеры имеющегося раневого дефекта, на передней брюшной стенке, производят разметку мягкотканого лоскута на  питающей ножке, с учетом размеров раневого дефекта, выделяют лоскут, отслаивают лоскут от фасции, формируют из лоскута на  питающей ножке два листа с обособленным кровоснабжением, для этого выполняют расслоение лоскута, на уровне глубокого листа поверхностной фасции, на две части, одна часть  представляет собой лист жировой ткани, другая часть представляет собой лист мягкой ткани состоящий из кожи и подкожно-жировой клетчатки, листы лоскута поочередно укладывают в раневой дефект, при этом дно раневого дефекта заполняют листом жировой ткани, заполняя пустоты и разделяя анатомические структурные единицы.
Особенностью изобретения является возможность закрытия глубоких раневых дефектов неправильной формы, имеющих карманы, или выполнить при закрытии раны еще профилактику развития рубцового процесса между анатомическими структурами для сохранения их подвижности относительно друг друга, например, между сухожилиями и сосудисто-нервными стволами.
Способ поясняется описанием, примером практического использования и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Фотография верхней конечности больного Н., до закрытия раны;
Фиг. 2 - Рентгенограмма верхней конечности больного Н., до закрытия раны;
Фиг. 3 - Фотография раны предплечья пациента Н. Пинцетами удерживаются концы поврежденного срединного нерва с диастазом 9 см. Между концами нерва уложены подготовленные три фрагмента сурального нерва;
Фиг. 4 - Фотография этапа выделения двухлисткового лоскута: лоскут выделен по периметру;
Фиг. 5 - Фотография этапа выделения двухлисткового лоскута: лоскут отслоен от фасции наружных косых мышц живота;
Фиг. 6 - Фотография разделения лоскута на две части:  вид сбоку;
Фиг. 7 - Фотография разделения лоскута на две части:   вид спереди;
Фиг. 8 - Фотография пациента Н. Вид конечности после закрытия раны;
Фиг. 9 - Фотография передней брюшной стенки и верхней конечности с ближайшим результатом замещения раневого дефекта покровных тканей предплечья.
Осуществление способа.
Определяют размеры имеющегося раневого дефекта, с использованием  линейки или сантиметра. Выполняют ревизию раневых карманов, оценивают наличие в ране анатомических структур, их состояние, взаимоотношение, оценивают состояние и рельеф дна раневого дефекта. Выполняют хирургическую обработку раневого дефекта по классическим принципам.  При повреждении анатомических структурных единиц сегмента конечности (например, кисть или предплечья), выполняют их восстановление, сшивают сухожилия, нервные стволы, сосуды, артерии. При отсутствии гнойного воспаления в раневом дефекте выполняют его одномоментное закрытие.  На передней брюшной стенке, с учетом сокращения покровных тканей после выделения, производят разметку мягкотканого лоскута на питающей ножке (основании). При этом основание  лоскута обращено каудально и включает поверхностную нижнюю эпигастальную артерию. По периметру выделяют лоскут  на питающей ножке, выполняют разрез по периметру лоскута на питающей ножке. Выполняют гемостаз. Отслаивают лоскут от фасции, покрывающей наружные косые мышцы живота. Производят ревизию лоскута, находят фасцию Скарпа. Формируют из лоскута на питающей ножке два листа с обособленным кровоснабжением. Для этого выполняют тангенциальное расслоение лоскута, на уровне глубокого листа поверхностной фасции (фасции Скарпа), на две части, одна часть  представляет собой лист жировой ткани, другая часть другой представляет собой лист мягкой ткани состоящий из кожи и подкожно-жировой клетчатки. Расслаивают лоскут по фасции Скарпа, таким образом, получают два листка одного лоскута на одном основании (т.е. на питающей ножке). Оба эти листка одного лоскута имеют обособленное кровоснабжение, поэтому устойчивы к разделению. Далее подготовленный лоскут используют в качестве пластического материала для закрытия раневого дефекта. Листы лоскута поочередно укладывают в раневой дефект, при этом дно раневого дефекта заполняют листом жировой ткани, заполняя пустоты и разделяя анатомические структурные единицы.
Двухуровневый лоскут позволяет заполнить сложные раневые дефекты неправильной рельефной формы без образования полостей и с разделением  функциональных анатомических структурных единиц (разделения сухожилий между собой, разделение между сухожилиями и сосудисто-нервными пучками) с профилактикой развития рубцевания между ними. Лист жировой ткани используют как естественную прослойку между анатомическими структурными единицами, например, между сухожилиями или между сухожилиями и сосудисто-нервными стволами и как материал позволяющий заполнить рельефное дно раны без образования полостей.
Особенностью изобретения является возможность закрытия глубоких раневых дефектов неправильной формы, имеющих карманы, и выполнить при закрытии раны еще профилактику развития рубцового процесса между анатомическими структурными единицами для сохранения их подвижности относительно друг друга.
Клинический пример осуществления способа на предплечье.
В качестве клинического примера представлен опыт лечения пациента Н., 33 лет, который получил огнестрельное ранение левой верхней конечности (фиг.1;2).
В больнице по месту жительства выполнено:  рентгенография, обезболивание, ПХО ран, перевязка лучевой артерии, удаление инородных
Выполнена хирургическая обработка ран левого предплечья, перемонтаж аппарата внешней фиксации, пластика срединного нерва аутоневральным трансплантатом сурального нерва левой голени, пластика сухожилия длинного сгибателя 1 пальца за счет использования длинной ладонной мышцы, пластика дефекта покровных тканей левого предплечья двухуровневым лоскутом, пластика донорской раны левой паховой области расщепленным кожным транспантатом с левого бедра.
Пластика дефекта покровных тканей левого предплечья двухуровневым лоскутом осуществлялась следующим образом. Определили размеры имеющегося раневого дефекта, с использованием  сантиметра. На передней брюшной стенке, с учетом сокращения покровных тканей после выделения, произвели разметку мягкотканого лоскута на одном основании (питающей ножке), представляющего собой комплекс мягких тканей. При этом основание  лоскута было обращено каудально и включало поверхностную нижнюю эпигастальную артерию. Выполнили разрез по периметру лоскута. Отслоили лоскут от фасции, покрывающей наружные косые мышцы живота. После выделения лоскута на основе нижней поверхностной эпигастральной артерии лоскут был разделен на два листка по фасции Скарпа. Первый лист лоскута, из жировой ткани, был уложен в глубину раневого дефекта, между обнаженными костными структурами и аутоневральными вставками срединного нерва, Лист жировой ткани образует естественную прослойку между анатомическими структурными единицами, позволяет заполнить рельефное дно раны без образования полостей и обеспечить подвижность сухожилий.  Другой лист, содержащий кожу и подкожно-жировую клетчатку, был уложен на первый лист,  укрывал рану сверху, его края были подшиты к прилегающим мягким тканям предплечья. Левая конечность была фиксирована к животу. После фиксации конечности в течение 5 недель произведен второй этап пластики - отсечение основания (питающей ножки) лоскута.  Таким образом, при лечении данного пациента был использован двухуровневый лоскут передней брюшной стенки.
Предложенный способ применяется авторами в Центре Илизарова г. Курган.