Теоретические и практические аспекты микрохирургических антирефлюксных желудочно-кишечных анастомозов при резекции желудка

10. Королев, М. П. Протокол организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пепти-ческих язв ГЭА-МКБ-10-К25.4, К26.4, К28.4) / М. П. Королёв, Е. Д. Фёдоров. - Санкт-Петербург, 2013. -10 с.

11. Новиков, В. Н. Технологические особенности резекции слизистой оболочки желудка при ее диспла-зии / В. Н. Новиков, В. Е. Ведерников, Э. В. Яковлева, Н. В. Ложкина, Е. А. Глазова // Тезисы докладов III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии». - СПб. - 2012. -С. 131-132.

12. Руденко, А. И. Биоэлектрическая активность желудка и двенадцатиперстной кишки как

показатель функционального состояния пилориче-ского сфинктера / А. И. Руденко, В. П. Крышень // Физиология и патология сфинктерных аппаратов пищеварительной системы. - Томск : [б. и.], 1984. -С. 28-29.

13. Суходоло, В. Д. Новые аспекты в механизмах регуляции периодической деятельности желудочно-кишечного тракта / В. Д. Суходоло, Н. Н. Лебедев. -Томск : Изд-во Томского ун-та, 1984. - С. 146-174.

14. Foti, M. Mechanismus und Bedeutung des «Intestinal Bisphinkterreflexus» / M. Foti // Z. ges. Inn. Med. - 1953. - Bd. 8, H. 3. - S. 604-607.

15. Hedenbro, J. L. Parietal cell carcinoma. A new differential diagnosis for submucosal gastric tumors / J. L. Hedenbro, I. Hagerstend, К Rychterova // Endoscopy. -1990. - Vol. 22. - P. 47-48.

УДК 617-089.844

А. А. ТРЕТЬЯКОВ1, И. И. КАГАН1, А. Ф. ЩЕТИНИН2- 1

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

1 - Оренбургский государственный медицинский университет

2 - Оренбургская областная клиническая больница

A. A. TRETYAKOV1, I. I. KAGAN1, A. F. SCHETININ2- 1

EXPERIMENTAL SUBSTANTIATION AND CLINICAL APPLICATION OF MICROSURGICAL ANTIREFLUX GASTROINTESTINAL ANASTOMOSES IN GASTRIC RESECTION

1 - Orenburg State Medical University

2 - Orenburg Regional Clinical Hospital

РЕЗЮМЕ.

Цель исследования - улучшение результатов реконструктивных операций на желудке на основе разработки, анатомо-экспериметального обоснования и клинической апробации серии новых микрохирургических арефлюксных желудочно-кишечных анастомозов со сфинктерными свойствами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Исследование выполнено на 60 животных (собаках) и 52 органокомплексах трупов людей. Проведено 4 серии экспериментов, разработано 4 новых способа

Третьяков Анатолий Андреевич - З. вр. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургии Института профессионального образования; тел. +79033660720; e-mail: k_hirurg@orgma.ru Каган Илья Иосифович - З. д. н. РФ, д. м. н., профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им С. С. Михайлова; тел. 8 (3532) 77-93-86; e-mail: kaganil@mail.ru Щетинин Андрей Федорович - к. м. н., доцент, врач-хирург общехирургического отделения; e-mail: k_hirurg@orgma.ru

желудочно-кишечных анастомозов со сфинктерными свойствами: способ гастродуоденостомии «конец в конец» (Патент № 2197903); способ пилоросохраняющей резекции желудка (Патент № 2201714); способ гастро-еюностомии «конец в бок» (Патент №2201716); способ гастродуоденостомии с формированием искусственного пилорического сфинктера (Патент № 2212195).

РЕЗУЛЬТАТЫ.

Анатомическими исследованиями на трупных органокомплексах установлено, что применение при формировании желудочно-кишечных анастомозов микрохирургической техники и приемов раздельного сшивания внутренних и наружных футляров полых органов без захватывания в шов слизистых оболочек придает соустью высокую герметичность и прочность, сохраняет гистотопографию сшиваемых тканей. Разработанные способы резекции желудка с формированием микрохирургических гастродуоденальных и гастро-еюнальных анастомозов применены в клинической

практике у 20 пациентов. Оперированные больные обследованы через 1-6 лет после операции. Жалоб не предъявляют. При фиброгастроскопии у них отмечается хорошая функция сформированного сфинктера, отсутствие дуоденогастрального рефлюкса. Эвакуация бария из культи желудка наступает через 15-20 мин. небольшими порциями, через 2 часа наступает полное опорожнение культи желудка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Применение микрохирургической техники при резекции желудка с формированием функционально-активных гастродуоденального и гастроеюнального анастомозов позволяет создавать желудочно-кишечные соустья с антирефлюксными свойствами и сохранять привратник, не нарушая его сократительной функции, обеспечивает минимальную травматизацию тканей, точную адаптацию гистологически однородных слоев стенок сшиваемых органов, высокую механическую прочность и герметичность соустьев и способствует заживлению их первичным натяжением.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ, РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА.

SUMMARY.

AIM - ап improvement of the stomach through the development of reconstructive operations results of anatomical - the experimentally study and clinical testing of a series of new microsurgical areflux gastrointestinal anastomosis with sphincter properties.

MATERIALS AND METHODS.

The study was performed on 60 animals (dogs) and 52 organocomplexes people dead. 4 A series of experiments, developed new ways to 4 gastro-intestinal anastomosis with sphincter properties gastroduodenostomii way to «end to end» (patent number 2,197,903); pilorosohranyayuschey gastrec-tomy method (patent number 2,201,714); gastrones-teostomy way to «end to side» (patent number 2,201,716); gastroduodenostomii way to the formation of artificial pyloric sphincter (patent number 2,212,195).

RESULTS.

Anatomical studies on cadaveric organocomplexes installed, but that the use of the formation of the gastrointestinal anastomosis of microsurgical tech-niques and a separate cross-linking methods of internal and external casings of hollow organs without entrainment into the joint mucosa anastomosis gives high impermeability and durability, retains histotopography linkable tissues. Gastric resection methods developed to form microsurgical gastrojejunal anastomosis and gastro used in clinical practice in 20 patients. Operated patients were examined after 1-6 years after surgery. When gastroscopia they celebrated, good function Form-balanced, the sphincter, the absence of duodenal reflux.

Conclusion: The use of microsurgical techniques with gastric resection with the formation of functionally active gas-troduodenal and gastrojejunal anastomosis can create gastrointestinal anastomosis with anti-reflux properties and save the porter, without violating its contractile function, ensures minimum trauma to the tissues, the exact adaptation of the histologic homogeneous layers of the walls of bound bodies.

KEY WORDS: MICROSURGICAL GASTROINTESTINAL ANASTOMOSES, GASTRIC RESECTION.

ВВЕДЕНИЕ.

Продолжает оставаться одной из главных в хирургической гастроэнтерологии проблема профилактики развития функциональных расстройств после оперативных вмешательств на желудке [1, 2, 3].

Рефлюкс-гастрит и демпинг-синдром являются наиболее частыми осложнениями оперативных вмешательств на желудке, выполняемых по классическим методикам как первого, так и второго вариантов Бильрота [6, 7, 8, 9, 10]. По данным ряда авторов, у 18-85% больных, перенесших резекцию желудка, развивается постгастрорезекционный синдром, приводящий к стойкой утрате трудоспособности [4, 5]. В профилактике названных патологических синдромов не последнюю роль играют методика и техника формирования желудочно-кишечных анастомозов. С целью создания функционально-активных анастомозов предлагаются различные способы наложения гастроэнтероана-стомозов: с поперечным сечением стенок анасто-мозируемых органов [11, 12] или с созданием жом-но-клапанных структур в области соустий [13, 14, 15]. Однако выполняемые с применением традиционной макроскопической техники заживление их происходит по типу вторичного натяжения, так как в зоне соустья нарушается взаимоотношение слоев сшиваемых органов, возникают микроциркулятор-ные нарушения. Одним из важнейших и перспективных направлений совершенствования техники оперативных вмешательств является внедрение микрохирургических приемов при выполнении желудочно-кишечных анастомозов [16, 17, 18].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение результатов реконструктивных операций на желудке на основе разработки, анатомо-экспериментального обоснования и клинической апробации серии новых микрохирургических арефлюксных желудочно-кишечных анастомозов со сфинктерными свойствами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование выполнено на 60 животных (собаках) и 52 органокомплексах трупов людей. Проведено 4 серии экспериментов, разработано 4 новых способа желудочно-кишечных анастомозов со сфин-

ктерными свойствами: способ гастродуоденостомии «конец в конец» (Патент № 2197903); способ пилоро-сохраняющей резекции желудка (Патент № 2201714); способ гастроеюностомии «конец в бок» (Патент № 2201716); способ гастродуоденостомии с формированием искусственного пилорического сфинктера (Патент № 2212195).

Разработку и анатомическое обоснование новых способов микрохирургических желудочно-кишечных анастомозов сначала осуществляли на орга-нокомплексах трупов людей. Изучались герметичность и механическая прочность анастомозов методом гидропрессии и точность сопоставления однородных по гистологическому строению слоев стенок сшиваемых органов с помощью гистотопографии.

Животных наблюдали в сроки 7, 14, 30 суток, 1-8 месяцев после операции. Выведение животных из эксперимента производили передозировкой рометара. Все эксперименты на животных проведены в соответствии с «Правилами проведения работы с использованием экспериментальных животных, утвержденными приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.77 г.» и основывались на положениях Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г., дополненной в 1975, 1983, 1989 и 2000 гг. Оценку эффективности реконструктивных операций на животных проводили при помощи рентгенологических, морфологических и эндоскопических методов исследования.

Разработанные в эксперименте методики сфин-ктеро-моделирующих желудочно-кишечных анастомозов обладают антирефлюксными свойствами благодаря включению в зону соустий серозно-мы-шечных футляров желудка и двенадцатиперстной кишки путем наложения их друг на друга с целью формирования из них сфинктерного аппарата. Кроме того, формируемая из дистальной части большой кривизны псевдопилорическая трубка также способствует порционной эвакуации пищи из желудка, предотвращению заброса кишечного содержимого в желудок, исключая, таким образом, развитие демпинг-синдрома и рефлюкс-гастрита [19, 20].

При формировании гастродуоденоанастомоза «конец в конец» антирефлюксные свойства обеспечиваются образованием в зоне гастродуоденально-го соустья мышечной дупликатуры путем наложения друг на друга мышечных оболочек анастомози-руемых органов.

Сфинктерные свойства пилоросохраняющей резекции желудка обеспечиваются сохранением хорошего кровоснабжения и иннервации привратника. Полное иссечение слизистой оболочки и под-слизистой основы с дистальной культи желудка (с гастринпродуцирующей зоны) и замещение дему-

козированного участка серозномышечным футляром дистальной части желудочной трубки является профилактикой развития язвенной болезни.

Конструктивные особенности гастроеюноана-стомоза «конец в бок» заключаются в том, что в области соустья, сформированного между желудочной трубкой и начальным отделом тощей кишки, создается искусственный сфинктер наложением круговых гофрирующих серозно-мышечных швов. Желудочная трубка длиной 7 см обеспечивает медленную эвакуацию пищи в течение 4,5-5 часов, что является профилактикой демпинг-синдрома, а искусственный сфинктер в области анастомоза предупреждает энтерогастральный рефлюкс.

При формировании гастродуоденального анастомоза с искусственным пилорическим сфинктером в области соустья создается трипликатура путем наложения мышечной оболочки культи желудка на мышечную дупликатуру двенадцатиперстной кишки. Каждый из этих способов предназначен для определенной клинической ситуации. При выборе оптимального варианта анастомозирования имеет значение локализация патологического процесса, выраженность рубцового процесса в пилородуо-денальной зоне, наличие или отсутствие хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП), стадия компенсации ХНДП.

Так, способ гастродуоденостомии «конец в конец» может быть применим при резекции желудка по Бильрот 1, используется при хронической язве желудка, доброкачественных опухолях желудка, аденокарциноме антрального отдела (1-я стадия). В клинической практике чаще всего применяется эта методика, так как она более физиологична: сохраняется пассаж пищевых масс по двенадцатиперстной кишке, где они подвергаются воздействию панкреатического сока и желчи, реже развивается демпинг-синдром и рефлюкс-гастрит. Однако, по данным разных авторов, патологические синдромы, хотя и в менее выраженной форме, возникают у 18-56,6% пациентов, перенесших резекцию желудка по первому варианту, что и определяет показания к созданию функционально-активных гастродуоде-нальных анастомозов [21].

Способ пилоросохраняющей резекции желудка может быть использован при хронической каллез-ной язве тела желудка, доброкачественных опухолях тела желудка.

Гастроеюноанастомия «конец в бок» применима при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при хроническом нарушении дуоденальной проходимости в стадии суб- и декомпенсации (дуоденостаз), при доброкачественных

и злокачественных опухолях желудка 1-й стадии с локализацией патологического очага в антральном отделе. Способ гастродуоденостомии с формированием искусственного пилорического сфинктера может быть использован при язвенной болезни желудка в сочетании с ХНДП в стадии компенсации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Анатомическими исследованиями на трупных органокомплексах установлено, что применение при формировании желудочно-кишечных анастомозов микрохирургической техники и приемов раздельного сшивания внутренних и наружных футляров полых органов без захватывания в шов слизистых оболочек придает соустью высокую герметичность и прочность, сохраняет гистотопогра-фию сшиваемых тканей.

При проведении фиброгастроскопии у животных, перенесших резекцию желудка с наложением гастродуоденоанастоза, соустье имеет овальную, округлую или щелевидную форму. Отсутствуют признаки дуоденогастрального рефлюкса. Анастомоз функционирует подобно пилорическому жому: он сомкнут, при прохождении перистальтической волны или инсуфляции воздуха постепенно раскрывается, просвет его увеличивается до максимального диаметра, затем вновь начинает постепенно закрываться и плотно смыкаться. Во всех случаях отмечена II и III (самая высокая) степени функциональной активности - в

среднем 3,5±0,5 сокращения за 1 минуту (рис. 1). При рентгенографии культя желудка в дистальной части напоминает конусовидную трубку длиной 6 см. На границе с двенадцатиперстной кишкой хорошо дифференцируется искусственный сфинктер (рис. 2).

Рис. 1 - Этапы функционирования гастроеюноанастомоза. Фиброгастроскопия. Эндофотография. Срок наблюдения - 1 месяц

У большинства животных пассаж взвеси сульфата бария из культи желудка в двенадцатиперстную кишку начинался в среднем через 45±15 минут. Он продолжался порционно. Постепенно контраст заполнял двенадцатиперстную кишку, петли тонкой кишки. Полная эвакуация контраста из желудка наступала через 3,5-4,5 часа.

Рис. 2 - Контроль пассажа контраста из культи желудка через гастродуоденоанастомоз. Рентгенограммы. Срок наблюдения - 6 месяцев

При гистотопографическом изучении экспериментальных желудочно-кишечных анастомозов в сроки от 1 суток до 6 месяцев после операции было выявлено, что динамика процессов заживления микрохирургических гастродуоденального и гастрое-юнального анастомозов практически одинакова. Заживление микрохирургических желудочно-кишеч-

ных анастомозов происходит по типу первичного натяжения. Между слоями сшиваемых органов образуется тонкая прослойка соединительной ткани. Благодаря заживлению соустья первичным натяжением искусственный привратник сохраняет свою структуру во все сроки наблюдения после операции, не подвергается рубцовым изменениям (рис. 3).

МАТЕРИАЛЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.

Разработанные способы резекции желудка с формированием микрохирургических гастродуоде-нальных и гастроеюнальных анастомозов применены в клинической практике у 20 пациентов: у 5 выполнена пилоросохрананяющая резекция желудка, у 7 наложен пилоромоделирующий гастродуоденаль-ный анастомоз, у 8 - поперечный гастроеюнальный анастомоз с формированием искусственного сфинктера. Показанием к дистальной резекции желудка с формированием гастродуоденального анастомоза и пилоромоделирующего сфинктера являлась хроническая язва антрального отдела желудка. Пило-росохраняющая резекция желудка выполнялась у пациентов с хронической язвой малой кривизны желудка. Показанием к дистальной резекции желудка и наложению гастроеюнального анастомоза с формированием искусственного сфинктера являлась каллезная язва двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка. Оперированные больные обследованы через 1-6 лет после операции. Жалоб не предъявляют. При ФГС у них отмечается хорошая функция сформированного сфинктера, отсутствие дуоденогастрального рефлюкса. Эвакуация бария из культи желудка наступает через 15-20 мин. небольшими порциями, через 2 часа наступает полное опорожнение культи желудка.

Приводим клиническое наблюдение. Больная С., 45 лет, находилась на лечении в хирургическом отделении с диагнозом «язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». Хроническая каллез-ная язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией в головку поджелудочной железы и субкомпенсированным рубцовым стенозом двенадцатиперстной кишки. Поступила с клиникой декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка. При рентгеноскопии желудок больших размеров. Барий в желудке задерживался дольше 24 часов. После инфузионной терапии с внутривенным введением Н2 блокаторов, ежедневных промываний желудка состояние больной улучшалось. На ФГС в

Рис. 3 - Продольная гистотопограмма гастродуоденоанастомоза «конец в конец». Окраска по Ван-Гизону. Фото через МБС - 10. Ок. 6, об 2. Срок наблюдения - 1 месяц

1 - слизистая оболочка желудка, 2-подслизистая основа, 3 - серозно-мышечная манжета желудка, 4 - слизистая оболочка 12-перстной кишки, 5 - подслизистая основа, 6 - серозно-мышечный слой 12-перстной кишки, 7 -область подслизисто-подслизистого шва, 8 - область серозно-мышечного шва

луковице двенадцатиперстной кишки определяется глубокая язва диаметром 1,5 см. В постбульбарный отдел пройти не удалось. Описание операции: желудок увеличен в размерах, стенки его утолщены, гипертрофированы. В области луковицы двенадцатиперстной кишки выраженный рубцово-спаечный процесс, в который вовлечен желчный пузырь. Произведена мобилизация 2/3 желудка. Мобилизация луковицы двенадцатиперстной кишки проведена с техническими трудностями. Каллезная язва 1,5 х 1,5 см пене-трирует в головку поджелудочной железы. Желудок отсечен от двенадцатиперстной кишки по верхнему краю язвы. Произведено формирование культи двенадцатиперстной кишки по Ниссену. Дистальные 2/3 желудка отсечены с помощью сшивающего линейного аппарата с формированием из большой кривизны трубки длиной 7 см и диаметром 2,5 см. Гастроеюно-анастомоз. Отступив от ушитого конца кишки 6 см, по противобрыжеечной поверхности в поперечном направлении выполнен разрез 2,5 см. Под шестикратным оптическим увеличением атравматической иглой с рассасывающейся нитью условного номера 6/0 произведено сшивание подслизистых основ желудочной трубки и тощей кишки непрерывным микрохирургическим швом «конец в бок». Затем по всей окружности анастомоза наложены отдельные гофрирующие швы атравматической иглой с нерасса-сывающейся нитью условного номера 5/0, в каждый из которых взяты края серозно-мышечных футляров тощей кишки и желудочной трубки, отступив от линии анастомоза на 1,0 см, той же лигатурой захвачен серозно-мышечный слой желудочной трубки на протяжении 0,3 см. Задняя стенка желудочной трубки фиксирована к приводящему участку тощей кишки отдельными швами. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Обследована через 3 года 4 месяца после операции. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. ФГДС: имеются признаки поверхностного гастрита культи желудка. Культя желудка с желудочной трубкой и гастроеюноанастомоз

хорошо расправляются воздухом. Отсутствует зияние анастомоза. При прекращении инсуфляции воздуха анастомоз и стенки желудочной трубки полностью смыкаются. Признаков анастомозита

нет (рис. 4). Рентгеноскопия желудка: культя желудка небольших размеров. Тонус сохранен. Отмечается порционная эвакуация бария. Полное опорожнение желудка наступило через 1 час 55 минут (рис. 5).

Рис. 4 - Вид функционирующего гастроеюноанастомоза со сфинктерными свойствами больной С., 45 лет, через 6 месяцев после операции. Эндофотография при фиброгастроскопии

Рис. 5 -

Рентгенограмма больной С., 45 лет, через 6 месяцев после реконструктивной операции -резекции желудка с формированием микрохирургического гастоеюноанастомоза со сфинктерными свойствами

ВЫВОДЫ:

1. Применение микрохирургической техники при резекции желудка с формированием функционально-активных гастродуоденального и гастро-еюнального анастомозов позволяет создавать желудочно-кишечные соустья принципиально новой конструкции с антирефлюксными свойствами и сохранять привратник, не нарушая его сократительной функции.

2. Использование микрохирургической техники при создании желудочно-кишечных анастомозов обеспечивает минимальную травматизацию тканей, точную адаптацию гистологически однородных слоев стенок сшиваемых органов, высокую механическую прочность и герметичность соустьев и способствует заживлению их первичным натяжением.

3. Использование микрохирургических приемов решает проблемы реконструктивных операций, связанных с применением традиционной хирургической техникой, такие как несостоятельность швов желудочно-кишечных анастомозов и перитонит.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Белоконев, В. И. Лечение эвакуаторной функции желудка после операций при язвенной болезни / В. И. Белоконев, Л. Б. Павлишин [и др.] // Хирургия. -1998. - № 3. - С. 17-20.

2. Есипов, В. К. Микрохирургические технологии в абдоминальной хирургии : практическое руководство для врачей / Под редакцией И. И. Кагана, А. А. Третьякова ; В. К. Есипов, И. И. Каган, В. И. Ким [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 180 с.

3. Плечев, В. В. Новый способ формирования межкишечного анастомоза / В. В. Плечев, В. М. Ти-мербулатов [и др.] // Креативная хирургия и онкология. - 2011. - № 1. - С. 69-74.

4. Червазиев, В. Б. Анастомозит после резекции желудка по Бильрот-2 с поперечным гастоэнтероа-настомозом / В. Б. Червазиев, В. Г. Лубянский [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1992. - Т. 148. - № 2 - С. 221-225.

5. Jto, A. Dumping syndrome/ Jto A., Miwa T. // Nippon Naika Gakkai Zasshi. - 1996. - V. 85, № 7. - P. 1104-1109.

6. Laukötter, M. G. Anastomotic techniques for thegastro-in-testinal tract / Laukötter M. G., Senninger N. // Chirurg. -2013. - Dec. - № 84 (12). - Р. 1085-96, quiz 1097-8. Review.

7. Горбашко, А. Н. Показания к применению и технические особенности резекции желудка по способу Ру / А. Н. Горбашко, А. П. Михайлов [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1992. - Т. 1488. - № 4. 5-6 (№ 4) - С. 7-15.

8. Жерлов, Г. К. Способ арефлюксного га-стродуоденоанастомоза в хирургии язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки / Г. К. Жерлов, С. В. Козлов, А. И. Баранов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1997. - Т. 156. - № 3. - С. 57-60.

9. Hasegawa, H. Duodenogastric reflux and gastric carcinogenesis in rats / Hasegawa H. // Nippon Shokak-ibuo gakkai Zasshi. - 1991. - V. 88, № 8. - P. 1517-1524.

10. Girelli, C. M. Duodenogastric reflux: an update / Girelli C. M., Cuvello P. [et al.] // Am. J. Gastroenterol. -1996. - V 91, № 4. - P. 648-653.

11. Белоконев, В. И. Поперечный гастродуодено-анастомоз при органосохраняющих операциях по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В. И. Белоконев, В. Н. Чернышев // Хирургия. -1998. - № 5. - С. 110-114.

12. Горфинкель, И. В. О технике анастомозов на желудочно-кишечном тракте / И. В. Горфинкель, Ю. В. Чирков // Хирургия. - 1991. - № 3. - С. 72-75.

13. Бордуновский, В. Н. Пилоросохраняющие резекции желудка в оперативном лечении медиогастраль-ных язв. Актуальные вопросы хирургии / В. Н. Бордуновский, А. Н. Анучин [и др.] // Сборник научных трудов факультетской хирургической клиники. - Челябинск, 1996. - С. 20-23.

14. Галкин, Р. А. Прецизионное формирование

анастомозов при операциях на желудке и кишечнике / Р. А. Галкин, И. В. Гусев // Хирургия. - 1997. - № 8. -С. 37-39.

15. Кузнецов, И. С. Способ наложения жомного анастомоза / И. С. Кузнецов, М. И. Слабожанин [и др.] // Хирургия. - 1994. - № 6. - С. 35-38.

16. Каган, И. И. Морфологическое обоснование восстановления целостности пищеварительного тракта с применением микрохирургического пище-водно-тонкокишечного анастомоза / И. И. Каган, М. И. Макаев, С. Н. Лященко, О. М. Абрамзон // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 2. - С. 73-76.

17. Третьяков, А. А. Сфинктеромоделирующие микрохирургические межорганные анастомозы - новые возможности в восстановительной хирургии желудочно-кишечного тракта / А. А. Третьяков, И. И. Каган, П. В. Самойлов, Д. Ю. Воронов, А. Е. Карабасов, А. Г. Ни-китенков, А. Ф. Щетинин // В книге: XI съезд хирургов Российской Федерации. - 2011. - С. 347-348.

18. Кирпатовский, И. Д. Основы микрохирургической техники / И. Д. Кирпатовский, Э. Д. Смирнова. - М.: Медицина, 1978. - 135 с.

19. Третьяков, А. А. Микрохирургические межорганные анастомозы в абдоминальной хирургии / А. А. Третьяков, И. И. Каган. - Оренбург : Издат. центр ОГАУ, 2012. - 252 с.

20. Каган, И. И. Микрохирургические технологии в абдоминальной хирургии : практическое руководство для врачей / И. И. Каган, А. А. Третьяков. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 192 с. : ил.

21. Каган, И. И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов /И. И. Каган. - СПб.: Эскулап, 1996. - 122 с.

УДК 616.367-089.84:616.361-002.001.5 А. Б. ПОПОВ

ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ШВА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ГНОЙНОМ ХОЛАНГИТЕ

Оребургская областная клиническая больница A. B. POPOV

JUSTIFICATION OF MICROSURGICAL SEAM ON COMMON BILE DUCT IN CONDITIONS OF PURULENT CHOLANGITIS

Orenburg regional clinical hospital

РЕЗЮМЕ.

Целью исследования являлось экспериментальное обоснование возможности применения микрохирур-

Попов Александр Борисович - к. м. н., врач-хирург; тел. 89225330393; e-mail: Al-port@yandex.ru

гического глухого шва общего желчного протока в условиях холангита. В эксперименте было выполнено 4 серии опытов: I - ушивание холедохотомической раны классическим швом, II-IV - ушивание раны микрохирургическим швом. В III серии дополнительно проводилось лечение антибиотиком, в IV- споробактерином.