Способ проведения кератопластики с одномоментной имплантацией интрастромального кольца для профилактики послеоперационного астигматизма
METHOD OF CARRYING OUT KERATOPLASTY WITH ONE-MOMENTARY IMPLANTATION OF INTRASTOMAL RING FOR PREVENTION OF POSTOPERATIVE ASTIGMATISM

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к офтальмологии, и предназначено для снижения послеоперационного астигматизма при проведении кератопластики.
Даже при успешном проведении сквозной или передней глубокой послойной кератопластики с прозрачным приживлением трансплантата в раннем и позднем послеоперационном периоде часто наблюдается высокая степень астигматизма, что снижает зрительные функции пациента. Несмотря на высокий квалификационный уровень хирурга, степень посткератопластического астигматизма может оставаться высокой. На данный момент существуют методы, как профилактики послеоперационного астигматизма, так и методы коррекции индуцированного астигматизма в послеоперационном периоде. Среди факторов, влияющих на возникновение посткератопластического астигматизма, выделяют дооперационные, интраоперационные и послеоперационные. К первым следует отнести состояние донорской роговицы и остаточной периферической части роговицы реципиента. На величину астигматизма после проведенной кератопластики влияет изначальные существующие рефракционные изменения в донорском материале, а также существование эктатических изменений на истонченной периферической части роговицы реципиента (вследствие эктатических дистрофий, по поводу которых проводится кератопластика, - кератоконус, прозрачная краевая дегенерация роговицы). К интраоперационным факторам относят качество трепанации донорской роговицы и роговицы реципиента, а также факторы, связанные с наложением шовного материала. На величину послеоперационного астигматизма может влиять форма трепанационного среза, несовпадение формы выкроенного донорского материала и ложа роговицы реципиента, качество самого среза, эксцентричное расположение трепанационного среза, натяжение швов, шовная техника. Среди послеоперационных факторов в значительной степени на величину астигматизма влияет формирование послеоперационного рубца, а также возникновение индуцированного астигматизма вследствие вторичной кератэктазии.
Применение фемтосекундного лазера при выполнении сквозной или передней глубокой послойной кератопластики с различными формами реза (по типу «гриб», «зиг-заг» и т.д.) выводит хирургию роговицы на иной уровень, обеспечивая качественную трепанацию роговицы реципиента и донорской ткани, позволяя получить точно прогнозируемый результат, более гладкую и ровную поверхность трепанационных срезов, идеальное сопоставление ложа роговицы реципиента и донорской роговицы. Применение этой технологии помогает снизить степень посткератопластического астигматизма, но, тем не менее, величина астигматизма в послеоперационном периоде остается высокой. Поэтому вопрос поиска метода интраоперационной профилактики посткератопластического астигматизма остается актуальным.
Известен способ проведения кератопластики с одномоментной имплантацией интрастромального кольца, изготавливаемого из сплава титана, кобальта, хрома, молибдена, в пространство между трансплантатом и роговицей реципиента. (Krumeich JH, Daniel J. Perforating keratoplasty with an intracorneal ring. Cornea. 1999 May; 18(3):277-81.). В исследовании производилась трепанация донорского диска с помощью трепана 8 мм в диаметре, укладывание его в предварительно сформированное ложе роговицы реципиента и фиксация швами, при этом в срез между донорской роговицей и роговицей реципиента помещали металлическое интрастромальное кольцо с внутренним диаметром 7,95 мм и внешним 8,10 мм. Кольцо удалялось в среднем на 6-9-й месяц послеоперационного периода.
Как показали дальнейшие исследования, нет существенной разницы в значениях послеоперационного астигматизма в группе с имплантацией интрастромального кольца и в контрольной группе без его имплантации. (Krumeich JH, Duncker G., Intrastromal corneal ring in penetrating keratoplasty: Evidence-based update 4 years after implantation. J Cataract Refract Surg. 2006 Jun; 32(6):993-8.). К тому же авторы отмечали случаи разрыва швов, что связывали с контактом шовного материала с поверхностью кольца.
Ближайшим аналогом является способ проведения кератопластики, результатом которого является снижение послеоперационного астигматизма, при этом с помощью фемтосекундного лазера одномоментно вырезается роговичный трансплантат и формируется тоннель для имплантации разомкнутого интрастромального кольца. (Патент РФ №2589633). Описаны два варианта проведения кератопластики с интраоперационной профилактикой роговичного астигматизма - сквозная кератопластика и передняя глубокая послойная кератопластика. В первом случае имплантацию интрастромального разомкнутого кольца в сформированный тоннель проводят после фиксации швами трансплантата в ложе роговицы реципиента. Во втором случае имплантацию кольца выполняют сразу после формирования тоннеля и сквозного кругового разреза донорской роговицы с помощью фемтосекундного лазера, после чего снимают эндотелий и десцеметовую мембрану и фиксируют швами донорский материал в подготовленном роговичном ложе реципиента.
Указанный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, формирование интрароговичного тоннеля на донорской роговице связано с повторным проведением фемтосекундного этапа, повторным проведением докинга, что негативно влияет на качество донорского материала. Кроме того, дополнительной травматизации подвергается и выкроенный роговичный диск трансплантата при введении в него интрастромального кольца различной длины и высоты, так как требуется дополнительное механическое воздействие на донорскую роговицу. Помимо этого, при имплантации роговичного сегмента в уже фиксированный швами трансплантат к остаточной строме пациента, неизбежно ведет к дополнительному воздействию в виде избыточного механического давления на радужку и хрусталик реципиента в случае сквозной кератопластики. Послеоперационный астигматизм, следуя данной методике, будет неизбежно присутствовать за счет вторичного натяжения швов между остаточной периферической частью роговицы реципиента и краевой периферической частью донорского трансплантата, которая всегда сохраняется интактной.
Задачей изобретения является создание нового способа проведения кератопластики с интраоперационной профилактикой
посткератопластического астигматизма и вторичных эктазий для улучшения качества зрительной реабилитации пациента.
Техническим результатом является улучшение зрительных функций вследствие снижения послеоперационного астигматизма после проведения сквозной или глубокой послойной кератопластики, а также профилактика вторичных эктазий.
Заявленный технический результат достигается тем, что в способе проведения кератопластики, включающем формирование ложа роговицы реципиента и донорского трансплантата и имплантацию интрастромального кольца, согласно изобретению, ложе роговицы реципиента и донорский трансплантат формируют с помощью фемтосекундного лазера с диаметрами, равными друг другу, выполняя круговой разрез роговицы реципиента и донорского трансплантата концентрично лимбу с диаметром верхнего среза 6-9 мм с шагом 0,25 мм на глубину 1/2 толщины роговицы, нижнего - 5-8 мм с шагом 0,25 мм. Профиль среза при этом формируется по типу «гриб» с образованием «ступеньки» с углом 90 градусов, диаметром верхнего среза при этом на 1 мм больше диаметра нижнего среза. Одномоментно с трепанацией ступенчатого ложа роговицы реципиента образуют ламеллярный рез (кармана), являющийся продолжением «ступеньки» к лимбу, в форме кольца, концентричного лимбу, внутренний диаметр которого равен диаметру верхнего среза, а внешний - превышает его на 1 мм. В сформированный таким образом ламеллярный рез в периферической части роговицы реципиента имплантируется интрастромальное кольцо. При имплантации интрастромального кольца возможны варианты. Интрастромальное кольцо может иметь внешний диаметр, равный внешнему диаметру ламеллярного реза, либо, для коррекции миопии, используют интрастромальное кольцо с внешним диаметром на 0,5 мм больше, чем внешний диаметр ламеллярного реза.
Одним из вариантов является выполнение сквозного кругового разреза роговицы реципиента со ступенчатым профилем и ламеллярным резом. Для формирования трансплантата донорский материал фиксируют на искусственной передней камере эпителиальной стороной кверху, с помощью фемтосекундного лазера выполняют сквозной круговой разрез донорской роговицы со ступенчатым профилем, интрастромальное кольцо имплантируют в сформированный ламеллярный рез в ложе роговицы реципиента, далее сверху укладывают подготовленный донорский трансплантат и фиксируют швами таким образом, чтобы интрастромальное кольцо оставалось не подшитым.
Другим вариантом является выполнение несквозного кругового разреза роговицы реципиента. Ложе роговицы реципиента формируют, выполняя несквозной круговой разрез роговицы со ступенчатым профилем и ламеллярным резом, с помощью стерильного воздуха отслаивают строму роговицы от Десцеметовой мембраны, срезают отслоенные оставшиеся слои стромы. Для формирования трансплантата донорский материал фиксируют на искусственной передней камере эпителиальной стороной кверху, с помощью фемтосекундного лазера выполняют сквозной круговой разрез донорской роговицы со ступенчатым профилем, затем с трансплантата снимают Десцеметовую мембрану и эндотелий. Интрастромальное кольцо имплантируют в сформированный ламеллярный рез в ложе роговицы реципиента, далее сверху укладывают подготовленный донорский трансплантат и фиксируют швами таким образом, чтобы интрастромальное кольцо оставалось не подшитым.
В результате операции при имплантации интрастромального кольца в боковой карман на периферической части роговицы реципиента, интрастромальное кольцо оказывается «запертым» в роговичной ткани. Благодаря высокой эластичности роговицы этап имплантации кольца выполняется без затруднений. При этом кольцо будет выполнять роль дополнительного каркаса, что приведет к регулированию поверхности остаточной стромы роговицы реципиента, делая ее более сферичной. Так как кольцо не располагается непосредственно в пространстве между роговицей реципиента и донорским трансплантатом, не отмечается риска протрузий кольца и связанных с этим осложнений в послеоперационном периоде. Кроме того, при накладывании обвивного роговичного шва, интрастромальное кольцо, располагаясь в своем кармане, остается не подшитым, то есть исключается риск разрыва швов в послеоперационном периоде вследствие возможного контакта между шовным материалом и поверхностью кольца.
Используют интрастромальное кольцо, изготовленное из полимерного материала, внешний диаметр составляет 6-10 мм с шагом 0,25 мм, внутренний - 5,85-9,85 мм с шагом 0,25 мм, имеющее форму поперечного сечения в виде равнобедренного треугольника. При этом вершина треугольника направлена к центру, а основание к лимбу. При имплантации кольца вершина треугольника, расположенная ближе к входу в ламеллярный боковой рез, оказывается полностью охвачена роговичной тканью, в то время как основание плотно упирается в стенку бокового реза. При такой форме поперечного сечения интрастромального кольца наблюдается высокая его стабильность в роговичном кармане, минимальное воздействие на формирование рубца в послеоперационном периоде и активное выполнение каркасной функции, что ведет к снижению посткератопластического астигматизма, а также к профилактике возникновения вторичных эктазий. При имплантации интрастромального кольца возможны варианты. Во-первых, можно имплантировать интрастромальное кольцо с внешним диаметром, соответствующим диаметру верхнего среза ложа роговицы реципиента. Во-вторых, для коррекции миопии возможна имплантация интрастромального кольца с внешним диаметром на 0,5 мм больше, чем диаметр верхнего среза ложа роговицы реципиента. При этом варианте, помимо описанных выше механизмов действия, интрастромальное кольцо будет активно влиять на рефракционный результат проведенной сквозной или передней глубокой кератопластик. За счет упругого пружинистого воздействия интрастромального кольца на окружающие ткани, происходит небольшое натяжение в месте фиксации и уплощение донорского трансплантата, что в конечном итоге снижает степень миопии.
Пример 1
Пациент Д., диагноз при поступлении OD Кератоконус IV стадии. Острота зрения на OD 0,01 не корригируемая. Кератометрия - 65,5 - 15°, 71,0 - 105°. Минимальная пахиметрия OD - 250 мкм, в 5-7 мм зоне - 470 мкм.
При формировании ложа роговицы реципиента провели обработку операционного поля раствором хлоргексидина 0,5% дважды, в конъюнктивальную полость закапывали Алкаин 1% и Витабакт, выполнили сквозной круговой разрез роговицы концентрично лимбу с помощью фемтосекундного лазера с профилем в виде «гриба» с образованием «ступеньки» с углом 90 градусов, с диаметром верхнего среза 6,0 мм на глубину 240 мкм, диаметр нижнего среза составил, соответственно, 5,0 мм, на оставшуюся глубину роговицы. При этом одномоментной резекцией выполнили на глубине 240 мкм ламеллярный рез в сторону лимба, внешний диаметр которого составил 7,0 мм. После этого был сформирован трансплантат, для чего донорский материал фиксировали на искусственной передней камере эпителиальной стороной кверху, выполнили сквозной круговой разрез донорской роговицы концентрично лимбу со ступенчатым профилем с помощью фемтосекундного лазера с диаметром верхнего среза 6,0 мм на глубину 450 мкм, диаметром нижнего среза 5,0 мм. Пациенту была выполнена общая анестезия. Повторно обработали операционное поле раствором хлоргексидина 0,5% дважды, в конъюнктивальную полость закапали Витабакт. Далее интрастромальное кольцо с внешним диаметром 7,0 мм, внутренним - 6,85 мм, имплантировали в ламеллярный карман в ложе роговицы реципиента, сверху поместили подготовленный донорский трансплантат. Наложили 4 узловых предварительных шва, обвивной шов по стандартной технологии, не подшивая кольцо, переднюю камеру восстановили физиологическим раствором, сняли предварительные швы. В завершение операции под конъюнктиву ввели раствор дексазона 0,3 мл и гентамицина 0,2 мл.
В послеоперационном периоде через неделю после операции острота зрения на OD - 0,3 не корригируемая.
Через месяц после операции OD 0,4 sph -0,5 cyl -0,5 ах 150=0,7.
В результате произошло улучшение зрительных функций пациента в раннем и позднем послеоперационном периоде и профилактика вторичных эктазий в позднем послеоперационном периоде.
Пример 2
Пациент К., диагноз при поступлении OD Кератоконус IV стадии с помутнением на вершине (исход острого кератоконуса). Острота зрения на OD 0,01 не корригируемая. Кератометрия - 63,0 - 143°, 72,0 - 53°. Минимальная пахиметрия OD - 289 мкм, в 5-7 мм зоне - 498 мкм. Длина OD, определенная методом ультразвуковой биометрии, составила 27,34 мм.
При формировании ложа роговицы реципиента провели обработку операционного поля раствором хлоргексидина 0,5% дважды, в конъюнктивальную полость закапывали Алкаин 1% и Витабакт, выполнили сквозной круговой разрез роговицы концентрично лимбу с помощью фемтосекундного лазера с профилем в виде «гриба» с образованием «ступеньки» с углом 90 градусов, с диаметром верхнего среза 7,5 мм на глубину 250 мкм, диаметр нижнего среза составил, соответственно, 6,5 мм, на оставшуюся глубину роговицы. При этом одномоментной резекцией выполнили на глубине 250 мкм ламеллярный рез в сторону лимба, внешний диаметр которого составил 8,5 мм. После этого был сформирован трансплантат, для чего донорский материал фиксировали на искусственной передней камере эпителиальной стороной кверху, выполнили сквозной круговой разрез донорской роговицы концентрично лимбу со ступенчатым профилем с помощью фемтосекундного лазера с диаметром верхнего среза 7,5 мм на глубину 450 мкм, диаметром нижнего среза 6,5 мм. Пациенту была выполнена общая анестезия. Повторно обработали операционное поле раствором хлоргексидина 0,5% дважды, в конъюнктивальную полость закапали Витабакт. Для коррекции миопии было использовано интрастромальное кольцо с внешним диаметром 9,0 мм, что превосходит внешний диаметр ламеллярного реза на ложе роговицы реципиента, и внутренним диаметром, соответственно, 8,85 мм. Интрастромальное кольцо имплантировали в ламеллярный карман на ложе роговицы реципиента, сверху поместили подготовленный донорский трансплантат. Наложили 4 узловых предварительных шва, обвивной шов по стандартной технологии, не подшивая кольцо, переднюю камеру восстановили физиологическим раствором, сняли предварительные швы. В завершение операции под конъюнктиву ввели раствор дексазона 0,3 мл и гентамицина 0,2 мл.
В послеоперационном периоде через неделю после операции острота зрения на OD - 0,25 не корригируемая.
Через месяц после операции OD 0,3 sph -0,75 cyl -0,5 ах 98=0,6.
В результате произошло улучшение зрительных функций пациента в раннем и позднем послеоперационном периоде и профилактика вторичных эктазий в позднем послеоперационном периоде.
Пример 3
Пациент Ш., диагноз при поступлении OD Центральное помутнение роговицы, исход кератита. Острота зрения на OD 0,05 не корригируемая. При обследовании пациента на оптическом когерентном томографе на саггитальном срезе было выявлено, что помутнения роговицы затрагивают 2/3 толщины, оставляя задние слои роговой оболочки интактными. Минимальная пахиметрия OD - 570 мкм, в 5-7 мм зоне - 680 мкм.
Пациенту выполнили переднюю глубокую послойную кератопластику. Провели обработку операционного поля раствором хлоргексидина 0,5% дважды, в конъюнктивальную полость закапывали Алкаин 1% и Витабакт. При формировании ложа роговицы реципиента выполнили несквозной круговой разрез роговицы концентрично лимбу с профилем среза по типу «гриб» с образованием ступеньки с углом 90 градусов с помощью фемтосекундного лазера на общую глубину 450 мкм, с диаметром верхнего среза 9,0 мм на глубину 340 мкм и диаметром нижнего среза 8,0 мм. При этом одномоментной резекцией на глубине в 340 мкм выполнили ламеллярный рез в сторону лимба от верхнего края ступеньки, внешний диаметр реза составил 10,0 мм. После этого приступили к формированию трансплантата, для чего донорский материал фиксировали на искусственной передней камере эпителиальной стороной кверху, выполнили сквозной круговой разрез донорской роговицы концентрично лимбу с помощью фемтосекундного лазера со ступенчатым профилем по типу «гриб», диаметр верхнего среза - 9,0 мм на глубину 450 мкм, диаметр нижнего среза - 8,0 мм. С выкроенного трансплантата сняли Десцеметовую мембрану и эндотелий. Пациенту была выполнена общая анестезия. Повторно обработалось операционное поле раствором хлоргексидина 0,5% дважды, в конъюнктивальную полость закапали Витабакт. Далее с помощью стерильного воздуха отслоили оставшуюся строму роговицы реципиента от Десцеметовой мембраны, срезали отслоенные слои стромы с помощью ножниц. Интрастромальное кольцо с внешним диаметром 10,0 мм, внутренним - 9,85 мм, имплантировали в ламеллярный карман на ложе роговицы реципиента, сверху поместили подготовленный донорский трансплантат. Наложили 4 узловых предварительных шва, обвивной шов по стандартной технологии, не подшивая кольцо, переднюю камеру восстановили физиологическим раствором, сняли предварительные швы. В завершение операции под конъюнктиву ввели раствор дексазона 0,3 мл и гентамицина 0,2 мл.
В послеоперационном периоде через неделю после операции острота зрения на OD - 0,2 cyl+0,5 ах 180=0,3.
Через месяц после операции OD 0,4 cyl -0,5 ах 100=0,8.
В результате произошло улучшение зрительных функций пациента в раннем и позднем послеоперационном периоде и профилактика вторичных эктазий в позднем послеоперационном периоде.
Таким образом, проведение сквозной или передней глубокой послойной кератопластики с одномоментной имплантацией интрастромального кольца в ламеллярный карман (ламеллярный рез) на ложе роговицы реципиента позволяет улучшить клинико-функциональные результаты в послеоперационном периоде, при этом величина посткератопластического астигматизма не превышает 0,5 дптр. Интрастромальное кольцо в первую очередь влияет на один из главных факторов возникновения послеоперационного астигматизма - неравномерность остаточной периферической стромы роговицы реципиента по толщине и плотности, эктатические изменения в ней. Интрастромальное кольцо влияет на остаточную периферическую строму роговицы реципиента, регулируя ее сферичность, и, играя роль дополнительного каркаса, позволяет минимизировать индуцированный наложением швов послеоперационный астигматизм, а также является профилактикой возникновения вторичных эктазий роговицы в позднем послеоперационном периоде. Кроме того, использование интрастромального кольца с внешним диаметром, превышающим внешний диаметр ламеллярного реза на ложе роговицы реципиента, позволит более активно влиять на рефракционный результат кератопластики. Использование фемтосекундного лазера позволяет формировать сложные запрограммированные интрастромальные разрезы посредством одноэтапной резекции, что не требует дополнительных вмешательств. Помимо этого, выполнение среза с профилем по типу «гриб», как известно, обеспечивает более плавный переход вдоль передней поверхности между донорским трансплантатом и остаточной периферической часть роговицы реципиента, улучшает послеоперационную стабильность и снижает степень посткератопластического астигматизма.