Перспективы развития амбулаторно-поликлинической службы

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

УДК 614. 2. 07

ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Ш.М.Вахитов, М.В.Блохина, Ф.Б.Мубаракшин, Р.С.Залалдинов

Кафедра менеджмента и организации сестринского дела

С позиции современного менеджмента одним из самых эффективных способов управления организациями и коллективами является программно-целевое планирование, заключающееся в постановке целей и разработке соответствующих программ их достижения. При этом подразумевается формулировка целей очень конкретных, измеряемых как во времени, так и в понятных для специалистов единицах, например (применительно к системе здравоохранения) снижение определенного вида заболеваемости за три года на 5%о%о; увеличение показателя выявляемости рака конкретной локализации на ранних стадиях от общего числа зарегистрированных за год случаев; стабилизация показателя охвата медицинскими осмотрами неорганизованного населения района N на уровне 2000 г. в течение пяти лет и т.п. Однако даже приближение к подобной форме планирования в современных условиях неосуществимо в отечественных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) территориальной сети. И объясняется это в большинстве случаев не тем, что цели невозможно конкретизировать, а гораздо более глубокими просчетами во всей организационно-управленческой деятельности, а именно отсутствием перечня и наименований работ, которые данное ЛПУ в данных конкретных условиях (социальных, экономических, территориальных и пр.) реально может выполнить.

Обратим внимание на городскую поликлинику для взрослых. Общеизвестно и продекларировано в многочисленных литературных источниках, что 80% людей, нуждающихся в медицинской помощи, получают ее в амбулаторно-поликлинических учреждениях. При этом доля финансовых средств, выделяемых на обеспечение работы поликлиники, находится в обратной пропорции к распределению потока пациентов. Эти соотношения объективно обусловлены стоимостью амбулаторной и стационарной помощи и не являются предметом нашего обсуждения и анализа. Нас интересует иное, а именно: какие функции фактически должна и может выполнять поликлиника за счет выделяемых средств? Иными словами — как

должна выглядеть усредненная функционально-логическая модель современной поликлиники с учетом реалий, сложившихся в секторе здравоохранения и в экономике страны в целом?

Предпосылок для разработки подобной модели и четкого обозначения круга вопросов, которые поликлиника компетентна решать, накопилось достаточно много. И среди основных можно назвать следующие.

Во-первых, модель поликлиники 70—80-х годов XX столетия формировалась под лозунгом безусловной приоритетности профилактической направленности отечественного здравоохранения и базировалась на развитии и совершенствовании только лишь государственного сектора экономики. Следует отметить, что для своего времени это была очень хорошая и перспективная для соответствующих условий модель. Не вдаваясь в оценку развития социальных и исторических процессов, констатируем, что сейчас равные права на существование и развитие имеют три формы организации здравоохранения — государственная (кто-то выделяет в ней еще и муниципальную), страховая и платная медицина. При этом сама медицинская помощь на уровне поликлиники приобретает все более выраженный лечебный характер, а провозглашенная когда-то приоритетной первичная профилактика неинфекционной патологии отступает далеко на задний план.

Во-вторых, вместо прежнего достаточно жесткого централизованного снабжения медикаментами, оборудованием и товарами медицинского назначения пришло децентрализованное. И это следовало бы приветствовать, но на практике сплошь и рядом наблюдается желание вышестоящих органов управления “регулировать” децентрализованные процессы.

В-третьих, нормативы медицинского обслуживания официально признаны рекомендательными, и руководителям ЛПУ дано право обосновывать и вводить свои нормативы, но при этом финансовый механизм нововведений регламентируется обычно “непробиваемой” формулировкой: “в пределах имеющихся

(выделяемых) средств”. К тому же достигнутый экономический эффект зачастую приводит к снижению уровня финансирования, потому что в настоящее время финансируется учреждение, а не выполненная им работа.

В-четвертых, не отработаны и не регламентированы взаимоотношения сотрудников поликлиники как вне ее стен — с органами управления здравоохранением различного уровня, администрацией различных территорий, смежными ЛПУ и представителями иных секторов экономики, так и внутри поликлиники как системы — заместителей главного врача (в том числе главной медицинской сестры и заместителя по работе с сестринским персоналом), друг с другом, врачей с сестринским персоналом, заведующих отделениями со старшими медицинскими сестрами, различных служб между собой.

В-пятых, многие цели и задачи поликлиники не имеют структурного обеспечения, т.е. сил и средств для их достижения и реализации.

В-шестых, появилась “новая” идея в плане развития амбулаторно-поликлинической службы — семейная медицина, требующая особого внимания. Почему-то у многих работников здравоохранения складывается мнение, что семейный врач — это подготовленный по особым, специфическим программам специалист, в силу этого умеющий делать намного больше, чем участковый врач. Не вступая в какие бы то ни было споры (ибо эта тема требует совершенно самостоятельной разработки), изложим свое мнение: семейный врач — это нормальный врач, подготовленный по нормальным программам и умеющий делать то, что должен уметь и знать любой врач в области терапии, хирургии и пр. Это наш современный средний участковый врач не соответствует мировым стандартам требований к врачу, причем не по своей вине, а потому что система здравоохранения поставила его в соответствующие условия. И речь следует вести не о подготовке семейного врача как таковой, а о введении института семейной медицины с соответствующей инфраструктурой, организационным, материально-техническим и, главное, кадровым обеспечением, так как в наших условиях наиболее приемлемой и жизнеспособной представляется модель групповой семейной практики. Очень важно к тому же осознать, что становление семейной медицины не свершится в какое-то краткое мгновение, а потребует переходного периода и соответствующего переходного механизма.

В-седьмых, совершенно необоснованно

(более того — по привычке) второстепенную, вспомогательную роль во многих организационных преобразованиях отводят специалистам с сестринским образованием. Потенциал этой категории медицинских работников очень велик и продолжает расти, что объясняется как совершенствованием программ подготовки специалистов в средних медицинских образовательных учреждениях, так и открытием более чем в 30 вузах страны факультетов высшего сестринского образования, выпускающих специалистов с квалификацией “менеджер”. Появление последних позволяет перераспределять функции между различными категориями медицинских работников в соответствии с их компетенцией и миссией: врачам — заниматься диагностикой и лечением заболеваний, специалистам со средним медицинским образованием — осуществлять уход за больными и выполнять связанные с этим медико-психологические мероприятия, а менеджерам — проводить организационные и управленческие работы по обеспечению наиболее эффективного функционирования ЛПУ и его подразделений.

Теперь попытаемся классифицировать функции, которые в современных условиях выполняет поликлиника в своей повседневной деятельности (мы сознательно не заостряем внимания на экстремальных ситуациях — эпидемии гриппа, угрозе распространения атипичной пневмонии, завоза особо опасных инфекций и т.п.). По нашему мнению, можно выделить шесть основных видов функций поликлиники: 1) сортировка; 2) диспетчеризация; 3) лечебная работа; 4) диагностика; 5) вторичная профилактика неинфекционной патологии; 6) реабилитация больных.

Последовательность функций в перечне определена с учетом двух моментов: важности каждой из них для обеспечения эффективности работы поликлиники в целом и доли сотрудников, занятых в их реализации.

Обосновать предложенную последовательность, по нашему мнению, можно следующим образом.

Сортировка — распределение пациентов (в более общем случае — населения) по нуждаемости в чем-либо: различных видах, объемах и сроках оказания медицинской помощи, консультациях, реабилитационных и прочих мероприятиях. В принципе эта работа в большей или меньшей степени проводится практически всеми сотрудниками поликлиники. Но беда в том, что она не осознается как наиважнейшая, ее не воспринимают даже просто как вид деятельности, входящий в круг обязанностей работника поликлиники. Однако в насто-

5. "Казанский мед. ж.", № 1

ящее время, в связи с необходимостью стандартизации организации и видов медицинской помощи при самых разнообразных состояниях пациентов, представляется просто необходимым иметь алгоритмы и правила сортировки для различных категорий медицинских работников при выполнении тех или иных видов работ: посещениях на дому и в поликлинике (с лечебной, диагностической, консультативной или иной целью), после вызова скорой помощи или выписки больного из стационара, при проведении медицинских осмотров, обеспечении преемственности с другими ЛПУ и пр.

Диспетчеризация — регулировка движения пациентов и хода работ при помощи различных видов связи, контроля и управления (телефона, сигнализации, специальных документов и пр.). Она является логическим продолжением сортировки. Но осознается эта работа сотрудниками поликлиники в еще меньшей мере, ибо привычно считается, что роль диспетчерской службы играет регистратура. Но последняя выполняет лишь часть диспетчерских функций, причем с целью создания удобных условий для сотрудников лечебных и диагностических служб. Однако с маркетинговых позиций диспетчеризация должна проводиться для создания максимальных удобств потребителям медицинской помощи. В качестве иллюстрации напомним, как в подавляющем большинстве случаев протекает самый обыденный процесс обслуживания пациента в поликлинике.

Больной, дождавшись времени приема врача и просидев определенное время в очереди, попадает на прием, получает назначения общего характера (т.к. информации для более детальных и индивидуализированных назначений еще нет) и направления на лабораторные и другие исследования. И лишь на третий-чет-вертый день после обращения больного за медицинской помощью в поликлинику реально может быть собрана необходимая о нем информация для назначения адекватного лечения. Далее возможны три варианта развития событий: 1) если острые проявления болезни к этому времени прошли, подобная информация теряет актуальность; 2) если лечение надо продолжать в условиях поликлиники, больному для контроля за его состоянием предстоят повторные подобные же исследования; 3) если же больного направляют в стационар, все исследования, как правило, повторяют в стационарных условиях, так как результатам поликлинических исследований здесь (не без оснований) не доверяют.

Лечение — как ни парадоксально, но его приходится включать в перечень функций по-

ликлиники перед диагностической работой. Объясняется это тем, что лечение в поликлинике обычно начинают (а зачастую и продолжают, и заканчивают) как симптоматическое. В этом есть свой смысл, ибо страждущему нужно как можно скорее облегчить страдания и на предварительную полноценную и детальную диагностику просто не хватает времени и сил. Вполне возможно, что в современных условиях даже и не стоит стремиться к этиологическому и патогенетическому лечению абсолютно всех больных в условиях поликлиники, так как это пока нереально. Но учитывать возможность и необходимость распределения (сортировки) больных на нуждающихся в различных видах лечения очень важно при планировании работы. С экономической точки зрения это актуально еще и потому, что симптоматическое лечение назначать и проводить может и специалист со средним медицинским образованием (естественно, с учетом уровня медицинской помощи — неотложной, первичной доврачебной, врачебной квалифицированной или специализированной, в условиях стационара на дому или дневного стационара, после вызова скорой помощи или выписки из стационара). Особой продуманности потребует организация медицинской помощи при условии введения групповой семейной практики с привлечением к лечебному процессу не только врачей и медицинских сестер, но и психологов, социальных работников, профессиональных менеджеров и пр.

Диагностическая работа в условиях поликлиники, как уже указывалось, оставляет желать лучшего в плане организации и качества. И единственной предпосылкой для ее совершенствования представляется коренное изменение мотивации и целеполагания сотрудников, организующих и проводящих диагностику, — переориентация их со стремления соблюдать свои интересы на интересы пациента.

Профилактическая работа (имеется в виду первичная профилактика неинфекционной патологии), которую мы когда-то с гордостью за отечественное здравоохранение называли основным направлением его развития, находится в состоянии кризиса. В настоящее время профилактическая работа в большинстве поликлинических учреждений сводится в основном к флюорографическому обследованию населения, проведению профилактических медицинских осмотров с целью выявления профессиональных заболеваний, к прививочной работе и др. Поликлиники ориентированы на оказание лечебной помощи и не предназначены для проведения всеобъемлющей профилак-

тической работы. В целом профилактика — прерогатива государства, реализуемая через систему общественного здравоохранения [1]. В условиях же поликлиники реально возможна вторичная профилактика — выявить заболевание в ранние сроки, недопустить дальнейшее его развитие и осложнения — на что и необходимо ориентироваться на практике. И здесь надеждой общества на выполнение данной функции является врач общей практики (семейный врач), который впервые в системе отечественного здравоохранения должен взять на себя ответственность за здоровье прикрепленного населения.

Реабилитация больных в условиях современной поликлиники проводится в объемах, далеко не соответствующих потребностям пациентов. Причем основная направленность этой работы — медицинская реабилитация, хотя, исходя из логики развития амбулаторно-поликлинической службы в структурном и функциональном отношениях, одно из главных мест в ней должна занимать мощная система медико-социальной реабилитации, что очень хорошо вписывается в развитие и становление семейной медицины.

В заключение следует заметить, что цель данной статьи — не критика сложившейся в системе амбулаторно-поликлинической помо-

УДК 617. 51 — 001. 036. 8 : 614. 1 : 313. 13

щи населению ситуации, а попытка обратить внимание медицинской общественности на насущную необходимость в проведении глубоких функциональных и организационных преобразований, на актуальность обеспечения стандартизации технологических и организационных процессов в выполнении различных работ по объему, времени, формированию и использованию информационных потоков.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вахитов Ш.М.Н Казанский мед. ж. — 2000. — № 1. — С. 1-3.

Поступила 23.09.03.

PROSPECTS OF DEVELOPMENT OF

ANBULATORY—POLICLINIC SERVICE

Sh.M. Vakhitov, M.V. Blokhina, F.V. Mubarakshin, R.S. Zalaldinov

S u m m a r y

The formed system of ambulatory-policlinic service to population is analyzed. The urgent necessity in producing deep functional and organizational transformations, in providing standardization of technological and organizational process in realization of various works on volume, time, formation and use of information flows is justified.

О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОГО ТРАВМАТИЗМА

В.И.Данилов, Р.Г.Тураев, Ш.М.Вахитов, Н.Э. Галеев, Р.X.Каримов

Кафедра неврологии и нейрохирургии факультета последипломного образования ( зав. - проф. В.И.Данилов), кафедра менеджмента и организации сестринского дела (зав. - проф. Ш.М.Вахитов) Казанского государственного медицинского университета, территориальная больничная касса (ген. директор - канд. мед. наук Р.Г.Тураев), г. Казань, Больница скорой медицинской помощи ( главврач - д-р мед. наук Н.Э.Галеев), г. Казань

Черепно-мозговая (ЧМТ) и прочие травмы являются причиной почти половины потерь трудового потенциала России. Количество недожитых лет из-за преждевременной смерти в результате травм превышает таковое из-за болезней сердечно-сосудистой системы в 4,5 раза [3]. Проблема травматизма является актуальной и для Республики Татарстан, где в 2001 г. травматизм и отравления как причины смерти вышли на второе место. Среди различных травм ЧМТ занимает особое место вследствие вызываемой ими высокой летальности и инвалиди-зации. В последние годы отмечается рост частоты и тяжести ЧМТ в г. Казани [4].

Внедрение современных методов управления и организации медицинской помощи при ЧМТ показало их высокую эффективность во многих странах [1]. Совершенствование меди-

цинской помощи на основе использования доказательных стандартов ведения таких больных - важная часть работы в деле охраны общественного здоровья. Вышеизложенное определяет необходимость получения объективных сведений о причинах, частоте, структуре, уровне медицинской помощи, исходах при острых ЧМТ как основы для планирования, управления и организации медицинской помощи таким больным. Однако получение такого рода сведений затруднено из-за малой информативности и нестандартности первичных данных.

В настоящее время статистические сведения о заболеваемости, методах лечения и исходах поступают от ЛПУ, как правило, в двух видах:

1. Как традиционные отчеты ЛПУ, являющиеся интеграцией отчетов функциональных подразделений. В основе их лежат диагнозы,