Применение гипоксибаротерапии в реабилитации детей, страдающих бронхиальной астмой

© Алеманова ГД., 2009

Г.Д. Алеманова

ПРИМЕНЕНИЕ ГИПОКСИБАРОТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия, г. Оренбург, РФ

Определяли влияние гипоксибаротерапии (ГОБТ) на клиническую эффективность и параметры аллергического воспаления при бронхиальной астме (БА) у детей. В работе исследованы клинико-иммунологические параметры у 100 детей: 50 — в возрасте 7—11 лет и 50 — в возрасте 12—16 лет, больных верифицированной атопической БА разной степени тяжести в периоде ремиссии до и после курса ГОБТ в условиях многоместной медицинской гипобарической барокамеры «Урал-1». Клиническая эффективность основных признаков заболевания до и после ГОБТ у больных разного возраста и с различной степенью тяжести заболевания выражалась в уменьшении частоты, тяжести приступов бронхообструкции, резистентности к лекарственным средствам и снижении общей суммы баллов оценки всех признаков (р<0,05). Отмечали наиболее выраженную положительную динамику показателей гуморального иммунитета при хорошем клиническом эффекте, что проявлялось в снижении содержания IgE и уровня IL4 и IL18 в сыворотке крови. ГОБТ у детей, больных БА, приводит к положительной клинико-иммунологической динамике. Определение уровня цитокинов является дополнительным тестом для оценки эффективности действия ГОБТ у детей различного возраста.

Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, гипоксибаротерапия, цитокины, IgЕ.

Authors examined 100 children (50 aged 7-11 years and 50 aged 12-16 years) with proved atopic bronchial asthma (BA) of different severity. Some clinical and immunological parameters were estimated in period of remission before and after course of hypobaric hypoxic stimulation (HHS) in multisided hypobaric barocamera «Ural-1». Clinical efficacy in patients in different age and with different BA severity was presented as next results: both frequency and severity of bronchial obstruction and rate of medicament resistance reduced, total amount of all characteristics estimation decreased (p<0,05). Good clinical HHS efficacy was accompanied by decreasing of serum IgE and serum IL4 and IL18. Determination of serum cytokines can be an additional test for estimation of HHS efficacy in children at different age.

Key words: children, bronchial asthma, hypobaric hypoxic stimulation, cytokines, IgE.

Бронхиальная астма (БА) - одно из наиболее распространенных хронических неспецифических заболеваний легких у детей, которое в 60-80% случаев продолжается у взрослых пациентов [1, 2]. Цитокины участвуют в развитии воспаления дыхательных путей при БА и определяют ее тяжесть [3, 4]. Представляется перспективным использование немедикаментозных методов лечения БА у детей, одним из которых является барокамер-ная адаптация к периодической гипобарической

гипоксической стимуляции [5]. Основной механизм лечебного эффекта бароадаптации к гипоксии обусловлен активизацией стресс-лимитирую-щих систем срочной и долговременной адаптации [6].

В связи с этим целью настоящего исследования явилось определение влияния гипоксибаро-терапии (ГОБТ) на клиническую эффективность и параметры аллергического воспаления при атопи-ческой БА у детей.

Контактная информация:

Алеманова Галина Дмитриевна - к.м.н., доц. каф. детских болезней

ГОУ ВПО Оренбургской ГМА

Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6

Тел.: (3532) 31-02-71, E-mail: galina.alemanova@bk.ru

Статья поступила 11.02.09, принята к печати 23.09.09.

Материалы и методы исследования

Эффективность ГОБТ была оценена в катам-незе через год после курса лечения у 100 детей: у 50 - в возрасте 7-11 лет и у 50 - в возрасте 12-16 лет с различной степенью тяжести атопической БА (легкая, средняя, тяжелая). Для этого сравнивали основные клинические признаки тяжести течения БА в год, предшествующий ГОБТ, и в год, последующий за ней.

В год, предшествующий лечению в барокамере, при обострении заболевания для купирования симптомов БА пациенты получали ß2-агонисты короткого действия (эпизодически при легкой степени тяжести и ежедневно при среднетяжелой и тяжелой), эуфиллин, антигистаминные препараты, глю-кокортикоиды по показаниям. Перед проведением курса ГОБТ все дети были в состоянии ремиссии БА, которая достигалась противовоспалительной базисной терапией (интал, ингаляционные кортикостеро-иды при среднетяжелой и тяжелой БА).

Курс лечения в условиях многоместной медицинской гипобарической барокамеры «Урал-1» проводили по апробированной стандартной методике [7]. Длительность лечения составила 24 сеанса с частотой 6 раз в неделю продолжительностью 1 ч. Каждый лечебный сеанс состоял из подъема, пребывания на «высоте» и спуска. Адаптацию к барокамерной гипоксии осуществляли путем постепенного подъема детей со скоростью 3-5 м/с, начиная с «высоты» 1000 м, с ежедневным прибавлением по 500 м до конечной высоты 3500 м, с последующим проведением сеансов на указанной высоте. Спуск осуществляли со скоростью 1-3 м/с.

Для оценки клинической эффективности ГОБТ были выбраны следующие показатели: частота, тяжесть, длительность приступов бронхообструкции, эффективность купирующих средств, наличие ночных симптомов и длительность ремиссий. Перечисленные признаки ранжированы в период обострения БА соответственно степени их выраженности по 5-балльной шкале согласно методике К.М. Сергеевой и соавт. [8]. Степень тяжести БА оценивали по сумме баллов указанных признаков: легкую степень тяжести констатировали при сумме баллов до 8 (приступы 1-3 раза в месяц, эпизодически, кратковременные, легкие, иногда в виде приступа кашля, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитиков короткого действия либо антигистаминных препаратов 2-го поколения), средняя степень тяжести - до 12 баллов (приступы 2-3 раза в неделю, средней тяжести в течение нескольких часов, ночные, купируются ежедневным назначением р2-агонистов короткого действия, эуфиллином, по показаниям глюкокортикостероидами) и тяжелое течение - при 13 баллах и более (приступы 4-5 раз в неделю либо ежедневно в течение до 12-24 ч, ночные - несколько раз, обострения частые, купируются ежедневным назначением р2-агонистов короткого действия в сочетании с глюкокортикостероидами, эуфиллином по показаниям). В целях стандартизации оценки клинического эффекта был применен критерий разности балльных оценок

выраженности основных клинических признаков БА. Результат рассматривался как хороший при уменьшении степени выраженности клинических проявлений БА через год по общему количеству баллов на 4 и более, как удовлетворительный - при снижении на 3 балла по общему количеству, как отсутствие эффекта - количество баллов снизилось на 1-2, либо не изменялось.

Продукцию IL4 определяли в сыворотке крови методом ИФА с использованием тест-систем фирмы («Протеиновый контур»), IL18 - фирмы Bender Medsustens (USA), уровень IgE - с использованием наборов «АлкорБио».

Полученные данные обработаны статистическими методами с использованием программы «Биостатистика». Выявление статистически значимых различий в сравниваемых группах осуществляли на основе t-кри-терия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Эффективность лечения оценена по разности общей суммы баллов основных признаков БА у детей в возрасте 7-11 лет и 12-16 лет в зависимости от степени тяжести заболевания. До лечения в барокамере все основные признаки БА в обеих группах нарастали при увеличении степени тяжести заболевания, а при одинаковой степени тяжести средние их значения мало различались в зависимости от возраста. После ГОБТ у больных обеих групп 3 основных показателя (частота, тяжесть приступов бронхообструкции, эффективность купирующих средств) и общая сумма баллов оценки всех признаков достоверно (р<0,05) уменьшались; длительность бронхообструкции значимо уменьшалась у детей со средней степенью тяжести БА в возрасте 12-16 лет. Длительные ремиссии БА (10-11 мес) до лечения отмечались у 17% больных, а после ГОБТ - у 69%. Таким образом, ГОБТ приводит к значительному улучшению течения БА у детей и существенно удлиняет периоды между приступами.

Эффективность лечения, оцененная по разности общей суммы баллов основных признаков БА, у детей разного возраста в зависимости от степени тяжести заболевания приведена в табл. 1. Как следует из табл. 1, наиболее часто констатирован хороший эффект - более чем в половине случаев (54%); у остальных больных несколько чаще отмечается удовлетворительный эффект, чем неудовлетворительный (25% и 21% соответственно). При всех степенях тяжести БА результаты лечения были примерно одинаковы в обеих возрастных группах: при среднетяжелой БА хороший эффект у детей в возрасте 7-11 лет был в 57,1%, а в возрасте 12-16 лет - в 50%, соответственно удовлетворительный эффект - в 22,9% и 27,5%, а неудовлетворительный эффект - в 20% и 22,5% случаев. При легкой степени БА неудовлетворительный эффект отмечен только у одного ребенка из 6 в возрасте 12-16 лет (через 11 мес после лечения в барокаме-

Г.Д. Алеманова 69

Таблица 1

Эффективность ГОБТ в зависимости от степени тяжести БА и возраста больных

Клинический эффект ГОБТ 7-11 лет 12-16 лет Всего

Легкая БА

Хороший 2 (66,6%) 20 (57,1%) 5 (41,7%) 5 (83,3%) 20 (50%) 2 (50%) 54

Удовлетворительный 1 (33,3%) 8 (22,9%) 4 (33,3%) - 11 (27,5%) 1 (25%) 25

Неудовлетворительный - 7 (20,0%) 3 (25%) 1 (16,7%) 9 (22,5%) 1 (25%) 21

Таблица 2

Эффективность ГОБТ в зависимости от степени тяжести БА

Клинический эффект ГОБТ Легкая БА

Хороший 7 (77,8%) 40 (53,3%) 7 (43,7%) 54

Удовлетворительный 1 (11,1%) 19 (25,3%) 5 (31,3%) 25

Неудовлетворительный 1 (11,1%) 16 (21,3) 4 (25%) 21

ре возник приступ затрудненного дыхания после физической нагрузки, который купировался однократным применением беродуала) и ни у одного из 3 пациентов в возрасте 7-11 лет. При тяжелой БА неудовлетворительный эффект отмечался в 25% случаев у детей обеих возрастных групп, а хороший и удовлетворительный эффект отмечался примерно одинаково часто. Таким образом, при сравнении эффективности ГОБТ в зависимости от возраста особых различий не выявлено, поэтому влияние степени тяжести БА на результаты лечения было целесообразно оценить вне зависимости от возраста у 100 детей (табл. 2). Проведенный анализ показал, что эффективность ГОБТ зависела от степени тяжести БА. Хороший эффект чаще отмечался при легкой БА (77,8%), реже при

среднетяжелой (53,3%) и тяжелой (43,7%), а частота удовлетворительного и неудовлетворительного эффекта, наоборот, несколько увеличивалась при нарастании степени тяжести БА. Важно, что эффект был хорошим более чем у половины больных (53,3%) со среднетяжелой БА - самым частым вариантом заболевания.

Динамика степени тяжести заболевания под влиянием ГОБТ была не одинакова в группах больных с разным результатом лечения, но ухудшения течения БА не отмечалось ни у одного ребенка (табл. 3). Уменьшение степени тяжести заболевания в группе с хорошим эффектом ГОБТ наступило у 44 больных из 54 (81,5%), в группе с удовлетворительным эффектом - у 8 из 25 (32%) и с неудовлетворительным эффектом - у 7 из 21 (33,3%).

Таблица 3

Динамика степени тяжести БА под влиянием ГОБТ

Группы больных Степень тяжести БА Год до ГОБТ (п=100) Год после ГОБТ (п=100) Уменьшение степени тяжести после ГОБТ

степень тяжести БА

легкая средняя тяжелая

Хороший результат (п=54) легкая 7* 7 - - -

средняя 40 38 2 - 38

тяжелая 7 5 1 1 6

Удовлетворительный результат (п=25) легкая 1 1 - - -

средняя 19 8 11 - 8

тяжелая 5 - - 5 -

Неудовлетворительный результат (п=21) легкая 1 1 - - -

средняя 16 5 11 - 5

тяжелая 4 - 2 2 2

* число больных.

Таблица 4

Динамика IL4, IL18 и IgE у больных БА с разным клиническим эффектом до и после ГОБТ

Показатели Группы больных

Хороший эффект ГОБТ

до баролечения после баролечения до баролечения после баролечения до баролечения после баролечения

IL4, пг/мл 108,13±5,18 68,03±6,26* 120,46±11,63 85,35±8,73* 93,71±9,08 52,44±8,71*

IL18, пг/мл 291,26±21,99 204,99±27,2* 339,33±14,3 266,0±45,7 337,33±86,0 345,0±50,66

IgE, МЕ/мл 459,9±12,5 244,48±10,4* 420,7±37,9 245,3±23,9* 475,5±9,35 228,7±27,4*

* достоверность различия показателей до и после курса лечения в барокамере (р<0,05).

Проведено сравнение у трех групп больных с разным результатом ГОБТ (хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный) содержания ^4, ^18 и ^Е в сыворотке крови детей до и после курса бароадаптации (табл. 4).

Во всех группах больных до ГОБТ параметры цитокинового профиля и уровень ^Е были достоверно (р<0,05) повышены по сравнению с нормой. Курс баролечения приводил к снижению уровня продукции ^4 и ^Е в сыворотке крови детей всех групп независимо от клинического эффекта и к достоверному (р<0,05) снижению концентрации ^18 в группе пациентов с хорошим клиническим эффектом. Существенная роль в механизме лечебного действия ГОБТ принадлежит гипоксе-мии, развивающейся в результате снижения парциального давления кислорода в воздухе барокамеры и вызывающей ряд компенсаторных реакций со стороны различных систем (и в т. ч. иммунной), участвующих в клинических проявлениях аллергии. Вероятно, что изменение кислородной напряженности при гипоксии и гипоксии-реокси-генации может прямо модулировать степень ответа интерлейкинов путем изменения экспрессии цитокиновых рецепторов [9]. Известно, что основу

адаптации к периодической гипоксии у детей БА составляют повышение активности симпатоадре-наловой системы, увеличение глюкокортикоидной функции надпочечников за счет увеличения содержания физиологически активной свободной фракции гормона, а также снижения уровня гистамина крови [10]. Биохимические сдвиги при бароадап-тации могут иметь значение для положительной клинико-иммунологической динамики при БА у детей. Снижение уровня ^4 после курса лечения в барокамере объясняет уменьшение концентрации ^Е. Учитывая роль плейотропного провоспали-тельного цитокина ^18 в развитии аллергического воспаления [11], снижение его уровня в группе детей с хорошим клиническим эффектом ГОБТ в совокупности со снижением содержания ^4 и ^Е можно рассматривать как проявление его антиаллергического эффекта.

Таким образом, ГОБТ у детей, больных БА, приводит к положительной клинико-иммуно-логической динамике заболеваниям, снижению выраженности аллергического воспаления. Определение уровня цитокинов является дополнительным тестом для оценки эффективности действия ГОБТ у детей различного возраста с БА.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балаболкин ИИ. Атопия и аллергические заболевания у детей. Педиатрия. 2003; 6: 99-101.

2. Геппе НА. Немедикаментозная реабилитация при бронхиальной астме у детей. Педиатрия. 1994; 4: 73-78.

3. Емельянов А.В., Счетчикова О.С. Механизмы развития и современная концепция лечения бронхиальной астмы. Рос. аллергол. журн. 2007; 4: 9-175.

4. Симбирцев АС. Цитокины в иммуногенезе и лечении аллергии. Рос. аллергол. журн. 2007; 1: 5-15.

5. Федосеев Г.Б. К вопросу о лечении больных бронхиальной астмой. Итоги и перспективы. Рос. аллергол. журн. 2005; 4: 46-51.

6. Архипенко Ю.В., Сазонтова Т.Г. Повышение резистентности функциональных систем при адаптации к изменению уровня кислорода. Материалы 4-й Рос. конференции «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция». М., 2005: 5-6.

7. Успенская В.П, Воляник М.Н, Меерсон Ф.З. и др. Лечение

больных бронхиальной астмой в барокамере пониженного давления (гипобаротерапия): Метод. рекомендации. М.: МЗ СССР, 1991.

8. Сергеева К.М., Москвичев О.К., Белозерцева В.Н., Суровцева А.П. Критерии оценки эффективности баротерапии бронхиальной астмы у детей. В кн.: Бронхиальная астма: Сб. научн. трудов. Л., 1989: 132-136.

9. Simms H, D'Amico R. Regulation of polymorphonuclear leukocyte cytokine receptor expression: the role of altered oxygen tensions and matrix proteins. J. Immunol. 1996; 157 (8): 3605-3616.

10. Воляник М.Н. Адаптация к гипобарической гипокси-ческой стимуляции и ее терапевтическая эффективность у детей с аллергическими заболеваниями: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 1993.

11. Shin H, Kim L, Park B et al. Association of interleukin 18 (IL18) polymorphisms with specific IgE levels to mite allergens among asthmatic patients. Allergy. 2005; 60 (7): 900-906.