Способ модифицированной реконструкции пути оттока правого желудочка с сохранением собственного клапана легочной артерии при радикальной коррекции тетрады Фалло
METHOD OF MODIFIED RECONSTRUCTION OF RIGHT VENTRICULAR OUTFLOW TRACT WITH PRESERVING INTRINSIC VALVE OF PULMONARY ARTERY WITH RADICAL CORRECTION OF THE TETRALOGY OF FALLOT

Изобретение относится к медицине, в частности, к детской кардиохирургии и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с тетрадой Фалло.
Из уровня техники известны способы реконструкции выходного тракта правого желудочка, в которых проводят резекцию гипоплазированного клапана легочной артерии (трансаннулярная пластика) [W.S. Jang, J.Y. Cho, J.U. Lee, Y. Lee, Surgical results of monocusp implantation with transannular patch angioplasty in tetralogy of fallot repair, The Korean journal of thoracic and cardiovascular surgery, 49 (2016) 344], что в итоге приводит к потере собственного клапана и необходимости повторных операций в отдаленном периоде.
Известен способ баллонной пластики клапана легочной артерии [S.С. Hofferberth, М. Nathan, G.R. Marx, М. Lu, L.A. Sleeper, А.С. Marshall et al. Valve-sparing repair with intraoperative balloon dilation in tetralogy of fallot: Midterm results and therapeutic implications. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2018; 155:1163-73.e4], при котором производится баллонная дилатация в сочетании с комиссуротомией клапана легочной артерии (ЛА).
Известный способ баллонной аннулопластики позволяет эффективно увеличить пропускное отверстие клапана и обеспечить беспрепятственный ток крови в легочное русло.
Однако недостатками этого способа являются с одной стороны отсутствие изменений в размере площади самих створок клапана легочной артерии, которые во многих случаях гипоплазированы, со значительной степенью дисплазии и наличием фиброзных изменений, с другой стороны - наличие дополнительного Т-образного разреза на всю толщину по передней стенке правого желудочка для резекции мышечного компонента стеноза. Отсутствие манипуляций со створками клапана обуславливает наличие функциональной недостаточности клапана в послеоперационном периоде, а наличие резекции в выходном отделе правого желудочка (ВОПЖ) может приводить к снижению насосной функции правого желудочка (ПЖ) за счет снижения каркасности желудочка и риску возникновения аритмий вокруг этой зоны в отдаленном периоде.
Известен также альтернативный способ баллонной пластики [V. Bautista-Hernandez, I. Cardenas, I. Martinez-Bendayan, H. Loyola, F. Rueda and F. Portela. Valve-sparing tetralogy of fallot repair with intraoperative dilation of the pulmonary valve. Pediatric cardiology 2013;34:918-2], при котором баллонный катетер проводится в ретроградном направлении из легочной артерии в полость ПЖ.
Данный способ обеспечивает в большинстве случаев компетенцию клапана легочной артерии (ЛА) в послеоперационном периоде. Однако к недостаткам данного способа можно отнести, во-первых, что при проведении баллона в ретроградном направлении могут повредиться створки клапана ЛА. Во-вторых, в многих случаях створки клапана ЛА диспластичны и с выраженными фиброзными утолщениями и расширение только фиброзного кольца без реконструкции клапана в некоторых случаях не способствует сохранению запирательной функции клапана ЛА.
Из известных аналогов в качестве прототипа к заявляемому способу выбран способ баллонной дилатации фиброзного кольца клапана легочной артерии в сочетании с реконструктивными манипуляциями со створками клапана [V.L. Vida, A. Guariento, В. Castaldi, М. Sambugaro, М.A. Padalino, О. Milanesi et al. Evolving strategies for preserving the pulmonary valve during early repair of tetralogy of fallot: Mid-term results. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2014; 147:687-94, при котором выполняют расширение фиброзного кольца клапана ЛА при помощи баллонного катетера, после чего в зависимости от степени выраженности гипоплазии клапана, используют такие манипуляции как комиссуротомия, деламинация створок, пластика створок аутозаплатами и рефиксация комиссур клапана.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в сохранении целостности фиброзного кольца и собственных створок клапана ЛА, а также в сохранении подвижности створок и запирательной функции клапана ЛА после радикальной коррекции тетрады Фалло.
Заявленный технический результат, достигается за счет того, что в способе модифицированной реконструкции пути оттока правого желудочка с сохранением собственного клапана легочной артерии при радикальной коррекции тетрады Фалло, основанным на расширении фиброзного кольца клапана легочной артерии (ЛА) с помощью баллонного катетера, включающий комиссуротомию клапана ЛА, деламинацию створок клапана ЛА, рефиксацию комиссур клапана ЛА, комиссуротамию выполняют с заходом на средний слой фиброзного кольца клапана ЛА, выполняют тангенциальную резекцию краевых утолщений створок клапана ЛА, рассекают фиброзные подклапанные сращения створок клапана ЛА со стороны правого желудочка (ПЖ), выполняют направляющие надрезы в проекции передней стенки выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ) со стороны полости ПЖ, отступая 3 мм от проекции клапана ЛА, проводят баллонную дилатацию фиброзного кольца клапана ЛА и деламинацию створок, после визуальной оценки состояния клапана ЛА.
В случае разрыва и отрыва створок клапана ЛА, выполняют реконструкцию, путем рефиксации створки к основанию, ушивание разрыва створки и, при необходимости, возмещение недостаточной площади створки аутозаплатой непрерывным швом.
В отличие от аналогов и прототипа, использование в заявляемом способе сочетанного применения баллонной дилатации фиброзного кольца клапана ЛА с тангенциальной резекцией краевых утолщений створок клапана ЛА, комиссуротомии с заходом на средний слой фиброзного кольца клапана ЛА, мобилизации подклапанных сращений створок и формирования надрезов в проекции передней стенки ВОПЖ со стороны полости ПЖ на частичную глубину стенки, позволило приблизить диаметр фиброзного кольца к расчетному значению по весо-ростовым данным, створки клапана приобретают необходимую подвижность и парусность, то есть достаточный размер площади каждой из створок для запирательной функции клапана. Это все вместе обеспечивает гемодинамическую стабильность послеоперационного периода и снижает отдаленные риски повторных вмешательств.
Способ осуществляют, следующим образом. Хирургическую коррекцию тетрады Фалло с использованием интраоперационной контролируемой баллонной дилатации кольца и клапана ЛА проводят в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегического ареста. После вскрытия перикарда проводят визуальную оценку состояния легочного ствола, обеих легочных артерий, последние выделяются от окружающих тканей. После начала искусственного кровообращения, проведения сеанса кардиоплегии трансатриально выполняют оценку межжелудочкового дефекта, структуры стеноза выходного отдела правого желудочка. Продольным разрезом вскрывают просвет ствола ЛА на 2 мм выше клапана ЛА, транспульмонально под прямым зрительным контролем оценивают состояние клапана ЛА (количество и толщина створок, глубина синусов, спаянность створок по комиссурам). Трансатриально и транспульмонально выполняют рассечение и иссечение патологических стенозирующих мышечных элементов выходного отдела правого желудочка. После ревизии клапана ЛА, выполняют продленную комиссуротомию с заходом на средний слой фиброзного кольца клапана ЛА, при значимых фиброзных изменениях свободных краев створок клапана - тангенциальную резекцию створок. При недостаточной парусности створок выполняют деламинацию тел створок. Выполняют разрезы фиброзных тяжей створок клапана со стороны правого желудочка для увеличения мобильности створок. Также производятся направляющие надрезы в проекции передней стенки ВОПЖ со стороны ПЖ, отступя 3 мм от проекции клапана ЛА. Далее проводят баллонный катетер через правое предсердие и правый желудочек в направлении ствола легочной артерии. В качестве баллонного катетера используется катетер, например, Cordis Powerflex.035 OTW 10×20 мм. Баллон позиционируют таким образом, чтобы середина баллонного катетера находилась в проекции фиброзного кольца клапана ЛА. Выполняют инфляцию баллонного катетера до расчетных размеров для фиброзного кольца клапана легочной артерии. После удаления баллона выполняют ревизию клапана ЛА. В случае разрыва и отрыва створок клапана ЛА, выполняют реконструкцию, путем рефиксации створки к основанию, ушивание разрыва створки и, при необходимости, возмещение недостаточной площади створки аутозаплатой непрерывным швом.
При остаточной выраженной и протяженной гипертрофии в выносящем отделе правого желудочка выполняют лимитированную вентрикулотомию и  дополнительное иссечение элементов мышечного стеноза выносящего тракта, в вентрикулотомный разрез вшивают заплату из ксеноперикарда. Дефект межжелудочковой перегородки закрывается заплатой из ксеноперикарда непрерывным швом. Герметизация камер сердца, удаление зажима с аорты. В условиях параллельного кровообращения выполняют пластику ствола ЛА заплатой из аутоперикарда непрерывным швом. После окончания искусственного кровообращения и модифицированной ультрафильтрации выполняют прямую манометрию давления в приточном отделе, в выносящем отделе правого желудочка и стволе легочной артерии. Соотношение систолического давления в правом желудочке к системному давлению менее 0.6, градиент давления между правым желудочком и легочной артерией 40 мм рт.ст. считается приемлемыми. Типичное окончание оперативного вмешательства.
Заявляемый способ позволяет при использовании только одного баллонного катетера и стандартных хирургических инструментов произвести радикальную коррекцию тетрады Фалло с сохранением клапана легочной артерии.
Эффективность заявленного способа подтверждена результатами хирургического лечения у 15 пациентов с выполненной клапан-сохраняющих радикальных коррекций тетрады Фалло.
Способ подтверждается следующим клиническим примером.
Пример 1. Пациент Р. поступил в возрасте 4 мес с весом 5,2 кг, ростом 61 см для плановой хирургической коррекции ТФ. Показатель Z-score клапана ЛА-3,27, расчетный размер клапана ЛА 11 мм. После срединной стернотомии и подключения аппарата искусственного кровообращения по стандартной бикавальной методике, было начато искусственное кровообращение (ИК) с постепенным охлаждением до температуры 32°С. После проведения кардиоплегии, выполнена ревизия клапана ЛА. Клапан ЛА  двухстворчатый, передне-заднее расположение створок, створки с умеренными фиброзными изменениями, сращения по обеим комиссурам, пропускное отверстие клапана 3 мм, фиброзное кольца клапана 4,5 мм. Выполнена комиссуротомия с обеих сторон с заходом на средний слой фиброзного кольца клапана ЛА, пропускное отверстие увеличено до 6 мм. Сформированы направляющие надрезы в ВОПЖ на 3 мм ниже проекции клапана ЛА по передней стенке ПЖ со стороны полости желудочка. Через правое предсердие и правый желудочек проведен баллонный катетер в ствол ЛА. После этого позиционирование баллонного катетера проводилось таким образом, чтобы его середина располагалась в проекции клапана ЛА, баллон раздут три раза до достижения расчетных размеров (11 мм) для фиброзного кольца ЛА. В дальнейшем выполнена мобилизация фиброзных тяжей на нижней поверхности створок клапана ЛА со стороны ПЖ. В дальнейшем операция выполнялась по стандартной методике. По результатам послеоперационного УЗИ контроля, пиковый градиент в ВОПЖ составил 24 мм рт.ст., I степень регургитации на клапане ЛА. Пациент находился в отделении реанимации 3 суток, был выписан из стационара на 13 сутки после операции.
Способ удобен в выполнении, не требует дополнительных хирургических инструментов, за исключением баллонного катетера, обеспечивает доступную воспроизводимость, снижает длительность пребывания в отделении реанимации, сроки реабилитации и риск отдаленных осложнений и повторных вмешательств.
Таким образом, заявляемый способ модифицированной реконструкции пути оттока правого желудочка с сохранением собственного клапана легочной артерии при радикальной коррекции тетрады Фалло позволяет достичь технический результат, а именно сохранить собственный клапан легочной артерии, достаточный размер синусов клапана ЛА, выраженную подвижность створок клапана, а также сохранить запирательную функцию клапана ЛА.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ модифицированной реконструкции пути оттока правого желудочка с сохранением собственного клапана легочной артерии при радикальной коррекции тетрады Фалло» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.