ДОСТУП К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И КРУПНЫМ СОСУДАМ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ
ACCESS TO ORGANS OF ABDOMINAL CAVITY, RETROPERITONEAL SPACE AND LARGE VESSELS AT COMBINED SURGICAL INTERVENTION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
Постоянный рост хирургической патологии и травмы органов как брюшной полости, так и забрюшинного пространства требует усовершенствования оперативной техники. Одним из условий благополучного проведения и завершения хирургического вмешательства является проведение полноценного оперативного доступа. По словам академика П.Б.Петровского, обеспечение правильного доступа к тому или иному органу, и уж тем более к крупному магистральному сосуду, является залогом успехом в проведении оперативного вмешательства. В последнее время, особенно в онкологической практике хирургам все чаще приходится сталкиваться с комбинированным характером вмешательства. Поэтому оперативные доступы, такие как срединная лапаротомия или люмботомия, не позволяют всесторонне провести ревизию патологического процесса и в значительной степени ограничивают комфортное проведение предстоящего хирургического вмешательства. Исходя из этого необходима разработка единого доступа у оперируемого пациента для адекватного проведения оперативного вмешательства как на органах брюшной полости, так и на органах и сосудах, расположенных ретроперитонеально.
Прототипом способа авторы предлагают оперативный доступ Бергмана-Израэля, при котором разрез начинают выше и медиальнее угла, образованного наружным краем выпрямителя спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней подмышечной линии на 3-4 см выше передней ости подвздошной кости. При необходимости обнажить нижний участок мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно паховой складке. Вдоль линии разреза послойно рассекают: 1 - кожу с подкожно-жировой клетчаткой и собственной фасцией, 2 - широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота, 3 - задне-нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, 4 - глубокий листок fascia lumbodorsalis и поперечную мышцу живота. Перед рассечением четвертого слоя должно быть обращено внимание на положение двух нервов: подреберного и подздошно-поясничного, которые расположены здесь на поперечной мышце ниже XII ребра и не должны быть повреждены во избежание последующей атрофии иннервируемых мышц живота. Тупфером отодвигают вперед и кверху пристеночную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости и ранения ободочной кишки. В верхне-медиальном углу раны при низком стоянии плеврального мешка, а также в случае отсутствия XII ребра возможно случайное вскрытие плеврального синуса. Таким образом происходит вскрытие забрюшинного пространства. (Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. - Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Курск. - 1998 год - с.637).
Недостатками изложенного выше способа являются:
1. Доступ является травматичным;
2. При комбинированных вмешательствах требует выполнения дополнительного хирургического доступа;
3. Не обеспечивает обширного доступа к органам брюшной полости;
4. Не позволяет полноценно из единого доступа выполнять хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и забрюшинного пространства;
5. Способствует возникновению рецидивирующих послеоперационных постлюмботомических вентральных грыж.
Авторы предлагают свой доступ к органам брюшной полости и забрюшинного пространства (фиг.1, 2). Разрез начинают от точки (1), расположенной ниже 2 см верхушки мечевидного отростка по срединной линии. Далее разрез идет параллельно правой реберной дуге на 2 см ниже края ребер до точки (2), расположенной на 2 см латеральнее правой среднеключичной линии (3). По правой передней подмышечной линии (4) определяют условный отрезок таким образом, что верхней его границей является нижний край Х правого ребра по передней правой подмышечной линии, а нижней - передняя ость подвздошной кости по правой передней подмышечной линии. После чего измеряют длину этого условного отрезка, замеряют его на 3 равные части и разрез продолжают до условной точки, являющейся верхней третью указанного отрезка (5). Далее определяют второй условный отрезок по правой задней подмышечной линии (6), так, что его верней границей является нижний край Х правого ребра по задней правой подмышечной линии, а нижняя граница - условная точка пересечения правой задней подмышечной линии с крылом правой подвздошной кости. После этого этот отрезок измеряют и определяют его середину (7). Далее продолжают разрез до срединной точки второго условного отрезка. Таким образом формируется косой разрез. После чего послойно рассекают подкожно-жировую клетчатку, апоневроз прямых и косых мышц передней и боковой брюшных стенок, затем приступают к рассечению слоев нижележащих мышц, осуществляя при этом надежный гемостаз. Предлагаемый разрез осуществляют с пересечением эпигастральной артерии и вены справа, гемостаз при этом достигается путем их лигирования. Кроме этого, с учетом топографо-анатомической локализации подреберного и подздошно-поясничного нервов, в случае их перпендикулярного расположения линии указанного разреза, необходимо осуществить их пересечение с предварительной алкоголизацией нервного ствола и последующим осуществлением гемостаза в периневральных тканях. После рассечения мышц приступают к рассечению предбрюшинной жировой клетчатки. Затем осуществляют рассечение париетальной брюшины, что приводит к вскрытию брюшной полости. После этого приступают к разрезу париетальной брюшины и отслоению ее от подлежащих мышц боковой стенки живота и ее смещению в медиальную сторону. Отрезок рассечения брюшины находится на правой задней подмышечной линии. При этом верхней его границей является условная точка - место пересечения нижнего края 6 сегмента печени с задней подмышечной линией, а нижней его границей считается место пересечения указанной линии с крылом подвздошной кости. Благодаря этому этапу операции обеспечивается мобилизация восходящего отдела ободочной и слепой кишки, что приводит к обширному вскрытию забрюшинного пространства. Таким образом, в результате выполненного разреза обеспечивается единый доступ не только к органам брюшной полости, но и к органам и сосудам забрюшинного пространства. Предлагаемый авторами доступ к органам брюшной полости и забрюшинного пространства обладает рядом преимуществ:
1. Доступ является более анатомичным для пациента;
2. Менее травматичный;
3. Позволяет выполнить операцию как на органах брюшной полости, так и на органах забрюшинного пространства;
4. Доступ технически прост в исполнении и не требует высокотехнологичного и дорогостоящего оборудования;
5. Сокращает сроки пребывания пациента в стационаре.
Авторами по описанному выше способу было прооперировано 5 человек.
Клинический пример: история болезни №684 больная В.Н., 67 лет, поступила в онкологическое отделение с диагнозом опухоль забрюшинного пространства и брюшной полости. После обследования было установлено, что опухоль занимает всю правую половину забрюшинного пространства и интимно подрастает к нижней полой вене, воротам печени, желчному пузырю, поджелудочной железе. Был произведен изложенный выше оперативный доступ: начало разреза было на 2 см дистальнее мечевидного отростка, далее разрез проходил параллельно правой реберной дуге на 2 см ниже до точки, расположенной в 2 см дистальнее места пересечения правой среднеключичной линии с реберной дугой, затем продолжался на 4 см ниже нижнего края правого Х ребра по правой передней подмышечной линии (точка верхней трети первого отрезка) и затем на 6 см ниже нижнего края правого Х ребра по задней правой подмышечной линии (точка, являющаяся серединой второго условного отрезка), что позволило без технических трудностей удалить опухоль правой половины забрюшинного пространства с хвостом поджелудочной железы, с минимальной кровопотерей удалить выявленную опухоль забрюшинного пространства и опухоль верхнего этажа брюшной полости из единого разреза. Послеоперационный период гладкий. Заживление шва первичным натяжением. В отдаленном периоде наблюдения послеоперационной грыжи нет, без рецидива. Больная чувствует себя удовлетворительно.