СПОСОБ ТОТАЛЬНОЙ ПЛЕВРЭКТОМИИ В ПРОТИВОРЕЦИДИВНОМ ПОСОБИИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ
METHOD OF TOTAL PLEURACTOMY IN ANTIRELAPSE AID IN CASE OF SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, и может быть использовано в качестве момента достижения плеврального симфиза для предотвращения рецидивирования спонтанного первичного пневмоторакса.
Иссечение париетальной плевры известно в торакальной хирургии как наиболее надежный способ среди прочих по достижению плевродеза, и, как следствие, наиболее эффективный в противорецидивных мероприятиях. Впервые плеврэктомию как метод противорецидивного воздействия при повторениях спонтанного пневмоторакса предложил Gaensler в 1956 году [Gaensler EA. Parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax. Surg Gynecol Obstet 1956; 102:293-308.]. Плеврэктомия как дополнительное действие, после первого этапа в виде иссечения булл, при операции по поводу спонтанного пневмоторакса, впервые описана в 1991 [Nathanson L.K., Shimi S.M., Wood R.A., Cuschieri A. Videothoracoscopic ligation of bulla and pleurectomy for spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1991; 52:316-319].
Существует множество способов выполнения плеврэктомии, существенно отличающихся друг от друга по протяженности «оголения» внутренней поверхности грудной стенки, по тому, как обрабатывается купол плевральной полости, сосудисто-нервный пучок верхнемедиального сегмента средостения, каким образом в процесс вовлекается диафрагмальная плевра.
В большинстве способов осуществляется начальное рассечение париетальной плевры латеральнее подключичной артерии, разрезом в виде буквы «Т». Дальнейшее иссечение листка париетальной плевры проводится, как правило, неконтролируемо, в плане распространения на средостение, сосуды и нервные проводящие пути и сплетения, на диафрагму, плевральный синус [http://www.thoracoscopy.ru/pneumothorax/0503l90l.html].
Традиционные способы плеврэктомии характеризуются достаточно большой кровопотерей при ее выполнении, большой длительностью, опасностью повреждения крупных сосудов, формированием в постоперационном периоде субплевральных «карманов» и субплевральных гематом, нарушением подвижности купола диафрагмы.
Задачей изобретения является устранение существенных недостатков традиционных способов плеврэктомии: уменьшение контрфизиологических нюансов плеврэктомии, повышение безопасности технического выполнения, нивелирование отдаленных ограничительных изменений в гемитораксе.
Поставленная задача решается тем, что плеврэктомию выполняют с формированием четко очерченного по всему периметру лоскута, в виде «лекала», с лимитированной зоной иссечения париетальной, исключительно костальной плевры, плеврэктомию выполняют тотально - от купола плевральной полости до уровня 10 межреберья, листок париетальной плевры удаляют наматыванием последнего на эндоскопический зажим.
Современное оперативное вмешательство при данной патологии ассоциируется с видеоторакоскопией или видеоассистированной операцией из миниторакотомного доступа (VATS).
Операцию проводят в условиях общей анестезии.
Пациента размещают в постолатеральном положении, как при стандартной торакотомии. Троакар диаметром 10 мм вводят через восьмое межреберье по задней аксиллярной линии, устанавливают тубус эндоскопа Хопкинса с торцевой оптикой. Два дополнительных порта устанавливают под непосредственным обзором: троакар 10 мм через пятое межреберье по средней подмышечной линии, отступая от края большой грудной мышцы, аналогичный троакар на 10 мм в шестом - седьмом межреберье по передней подмышечной линии. Следует подчеркнуть, что во всех точках торакоцентеза устанавливают троакары одинакового диаметра с целью беспрепятственного чередования инструментов и оптики в торакопортах.
Способ тотальной плеврэктомии выполняют от купола до уровня 10 межреберья с предварительным формированием четко лимитированного со всех сторон фрагмента - «плеврального лекала». Рассечение плевры выполняют электродом типа «крючок». Секцию начинают на уровне впадения в грудную полость венозного брахицефального ствола справа, подключичной вены слева. Рассечение проводят в дорсальной плоскости паравертебрально вниз до уровня 10 межреберья, отступая 1,5 см от плечевого сплетения и симпатического ствола; вверху секцию продолжают парастернально, отступая 1,5 см от внутренней грудной артерии; эти две линии секции соединяют в апикальной зоне в проекции 1 ребра, огибая названные сосуды, нервные сплетения. В нижней зоне паравертебрального рассечения плевры выполняют формирование угла с направлением по соответствующему межреберью. Образованные таким образом две плевральные «створки» (в проекции 1 ребра и в проекции нижней границы плевротомии) соединяют. Собственно способ плеврэктомии заключается в наматывании плеврального листка на эндоскопический зажим и отслоении его, таким образом, от грудной стенки. Настоящий способ существенно облегчает начальный, наиболее опасный, этап плеврэктомии, создает условия для точного попадания в слой, подлежащий иссечению, предохраняет от несанкционированного распространения препарируемого лоскута на корень легкого, средостение, сосудисто-нервный пучок верхнего средостения, область плеврального синуса, диафрагму, позволяет не использовать дополнительный порт и дополнительный инструмент. Формируемый лоскут - «лекало» - позволяет точно отмерить границы удаляемой плевры - исключительно костальной плевры, предупредить неконтролируемое распространение зоны препаровки и, соответственно, повреждение сосудисто-нервных элементов, формирование «карманов» с последующим скоплением в них крови и экссудата, позволяет сохранить подвижность купола диафрагмы (также за счет предупреждения облитерации и деформации плеврального синуса), повысить радикальность противорецидивного пособия за счет более полного симфиза плевральной полости (без ущерба для механики дыхания).