Особенности систолической и диастолической дисфункции у больных с метаболическим синдромом, перенёсших инфаркт миокарда, до и после операции аортокоронарного шунтирования

4 Fay, T.N. De novo synthesis of placental protein 14 (PP14) and not placental protein 12 (PP12) by monolayer cultures of glandular epithelium of gestational endometrium / T.N. Fay, S. Lindenberg, B. Teisner, L.G. Westergaard // J Clin Endocrinol Metab. - 1990. - N 70. - P. 1-4.

5 Ольховская М.А. Биомаркеры «имплантационного окна» (обзор литературы) // Проблемы репродукции. -2007. - № 1. - С. 72-77.

6 Ибрагимова А.Р. Оценка содержания факторов роста и альфа-2-микроглобулина фертильности в диагностике и лечении эндометриоидной болезни: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Самарский государственный медицинский университет. - Самара, 2015.

7 Посисеева Л.В. «Новые» плацентарные белки в оценке нормальной и нарушенной репродукции человека: дис. ... д-ра мед. Наук / Л.В. Посисеева. - Иваново, 1991. - 326 с.

Рукопись получена: 30 мая 2019 г.

Принята к публикации: 10 июня 2019 г.

УДК 616.1

ОСОБЕННОСТИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ И ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, ПЕРЕНЁСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

© 2019 Т.М. Кузьмина, М.В. Манжос, Е.В. Асеева, М.А. Качковский

Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара

Цель: определение особенностей систолической и диастолической дисфукции у больных с метаболическим синдромом, перенесших инфаркт миокарда, при различных степени и распространённости стеноза коронарных артерий до и через 2 года после операции аортокоронарного шунтирования.

Материалы и методы исследования. Обследовано 42 больных, из которых 36 мужчин и 6 женщин. Средний возраст пациентов составил 52,02 ± 1,72 лет. Всем пациентам были поставлены диагнозы: ИБС Стенокардия напряжения стабильная III функционального класса, перенесённый один и более инфаркты миокарда. У всех пациентов имела место гипертоническая болезнь и метаболический синдром. До проведения хирургической реваскуляризации отмечались признаки хронической сердечной недостаточности (СН), соответствующие II ФК по NYHA. Всем пациентам проведена операция аортокоронарнонго шунтирования. Выраженность степени поражения коронарного русла до реваскуляризации оценивалась с помощью селективной коронарографии с оценкой коронарного индекса.

Результаты. Реваскуляризация миокарда с помощью операции АКШ в сочетании с комплексной медикаментозной терапией (периндоприл или валсартан, бисопролол, ацетилсалициловая кислота. клопидогрел и розувастатин) в течение 2 лет послеоперационного периода у пациентов со стенокардией III функционального класса, перенёсших инфаркт миокарда, с метаболическим синдромом позволяют повысить толерантность к физической нагрузке и уменьшить функциональный класс стенокардии. Имеется взаимосвязь между регрессом систолической и диастолической дисфункции и дооперационным характером стенозирования коронарных артерий: менее выраженная положительная динамика систолических и диастолических показателей (ФВ, VCF, степени утолщения МЖП и ЗС ЛЖ, Е, А, Е/А, IVRT, DTE) отмечается у пациентов с большей степенью и распространённостью коронарного стеноза. Выявлена зависимость степени улучшения клинического состояния и гемодинамики у пациентов с метаболическим синдромом, перенёсших инфаркт.

Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, метаболический синдром. гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, систолическая и диастолическая дисфункция.

Распространённость метаболического синдрома в большинстве индустриально развитых странах мира на настоящий момент составляет, по данным различных авторов, около 14-25 % и имеет явную тенденцию к росту. Ускорение развития и прогрессирования сердечнососудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом способствует тому, что смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) в данной группе больных в 2-3 раза выше, чем в общей популяции. Большое медико-социальное значение данной проблемы обусловливает актуальность всестороннего изучения метаболического синдрома с разработкой ряда превентивных мероприятий фатальных и инвалидизирующих осложнений.

Целью нашей работы являлось определение особенностей систолической и диастоличе-ской дисфукции у больных с метаболическим синдромом, перенесших инфаркт миокарда, при различных степени и распространённости стеноза коронарных артерий до и через 2 года после операции аортокоронарного шунтирования.

Материалы и методы исследования. Обследовано 42 больных, из которых 36 мужчин и 6 женщин. Средний возраст пациентов составил 52,02 ± 1,72 лет. Всем пациентам были поставлены диагнозы: ИБС Стенокардия напряжения стабильная III функционального класса, перенесённый один и более инфаркты миокарда. У всех пациентов имела место гипертоническая болезнь. До проведения хирургической реваскуляризации отмечались признаки хронической сердечной недостаточности (СН), соответствующие II ФК по NYHA.

Оценка характера поражения коронарного русла проводилась с помощью контрастной селективной коронарографии с расчетом коронарного индекса, предложенного Ю.В.Беловым (1987). Поскольку среднее значение коронарного индекса (КИ), отражающего уровень, степень и распространенность стенозирования коронарных артерий, среди обследованных составило 17 баллов, больные были разделены на группы с КИ менее 17 и КИ 17 и более. Данные группы больных обследовались до операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и через 2 года после хирургической реваскуляризации (по 21 человеку в каждой из представленных групп). Средний возраст больных в 1-й группе 51,49 ± 1,88 лет, во 2-й группе -53,76 ± 1,55 лет. Давность ИБС у пациентов с КИ менее 17 составила 2,78 ± 0,51 года и 5,62 ± 0,99 лет у больных с КИ больше 17.

В качестве прямой реваскуляризации миокарда всем пациентам была проведена операция АКШ, которая осуществлялась на базе Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД). Коронарное шунтирование с использованием внутренней грудной артерии произведено 37 больным, остальным было выполнено аутовенозное АКШ. У подавляющего большинства выполнено трехсосудистое шунтирование (у 29 больных). У 8 пациентов были шунтированы четыре коронарных артерии, у 4-х - две коронарные артерии и у 1-го - пять коронарных артерий.

Большая часть пациентов (37) перенесла один инфаркт миокарда. Локализация рубца у 22 больных была в переднебоковой стенке, у 8 - заднебоковой, у 7 - заднебазальной. У 4 больных имелось сочетание передней и заднебоковой локализации, у 1 - сочетание передней и заднеба-зальной. Данные были подтверждены контрастной левой вентрикулографией и ЭКГ.

При проведении исследования постановка диагноза метаболического синдрома осуществлялась согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению метаболического синдрома, разработанных Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) с учётом рекомендаций Европейского кардиологического общества (ESC) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) [6]. В группе с КИ менее 17

окружность талии (ОТ) составляла 95,47 см у мужчин и 98,5 см у женщин, а в группе с КИ 17 и более ОТ было 103,07 см и 109 см соответственно. Следует отметить, в группе с более выраженным поражением коронарных артерий у больных имело место более значимое изменение конституции с нарастанием абдоминального ожирения.

Среди обследованных нами пациентов семь имели сахарный диабет 2 типа, у остальных в анамнезе выявлены периодические эпизоды гипергликемии. При определении стратификации риска развития сахарного диабета (СД) 2 типа в течение 10-летнего периода у данной группы пациентов была использована шкала FINDRISK (FINnish Diabetes Risk Score) с оценкой риска заболевания СД (приводится в модифицированном виде по J. Lindstrom, J. Tuomilehto (2003)) (табл. 1). Риск развития сахарного диабета 2 типа по шкале FINDRISK в группе с КИ менее 17 колебался от высокого до очень высокого, а во 2-й группе был очень высоким.

Таблица 1

Оценка общей и регионарной сократимости ЛЖ до и через 2 года после операции АКШ

Показатели Пациенты с КИ < 17 до АКШ Пациенты с КИ < 17 после АКШ Пациенты с КИ > 17 до АКШ Пациенты с КИ > 17 после АКШ

Ст.ут.МЖП 0,29 ± 0,01 0,36 ± 0,01* 0,22 ± 0,01# 0,28 ± 0,01*#

Ст.ут.ЗСЛЖ 0,27 ± 0,01 0,34 ± 0,01* 0,24 ± 0,01 0,29 ± 0,01#

ФВ, % 59,35 ± 1,88 66,40 ± 2,3* 49,06 ± 1,82# 48,0 ± 1,79#

VCF, 1/c 1.01 ± 0,03 1,11 ± 0,03* 0,9 ± 0,02# 0,94 ± 0,03#

Примечание. Ст. ут. МЖП - степень утолщения межжелудочковой перегородки; Ст. ут. ЗСЛЖ - степень утолщения задней стенки левого желудочка; ФВ - фракция выброса; VCF - скорость циркулярного утолщения волокон миокарда; * - достоверная разница между группами до и после АКШ; # - достоверное различие между группами с разным КИ.

Большинство пациентов (32) с целью коррекции артериальной гипертензии получали пе-риндоприл 8 мг, 10 человек - валсартан 80 мг. Всем пациентам был назначен бисопролол 2,5 мг. Данные препараты являются препаратами 1-го ряда для коррекции сердечной недостаточности у пациентов с метаболическим синдромом, согласно Российским рекомендациям, разработанным Комитетом экспертов ВНОК и РМОАГ [19-21]. В качестве антиагрегант-ной терапии после операции пациенты получали ацетилсалициловую кислоту 75 мг, клопи-догрел 75 мг, гиполипидемической - розувастатин 20 мг.

Результаты. Клинический эффект операции АКШ через 2 года после реваскуляризации проявился обратной динамикой ангинозного синдрома с повышением толерантности к физической нагрузке и снижением среднего функционального класса стенокардии в обеих группах больных. Так, у пациентов со значением КИ до хирургической реваскуляризации меньше 17 через 2 года после АКШ ФК стенокардии снизился с третьего ФК до 1,00 ± 0,04 ФК (р < 0,001), а у пациентов с дооперационным значением КИ 17 и более - уменьшился с третьего ФК до 1,75 ± 0,04 ФК (р < 0,001). При этом различие между группами больных после операции было достоверным (р < 0,05). Наряду с этим через 2 года после операции наблюдалась тенденция к регрессу сердечной недостаточности, также более выраженная у пациентов 1-й группы.

По данным ЭхоКГ, у больных со значением КИ менее 17 через 2 года после АКШ было выявлено уменьшение размеров полости ЛЖ: снижение КДО на 13,63 % (р < 0,05), КСР - на 12,41 % (р < 0,05) и КСО на 28,03 % (р < 0,001). В группе пациентов с КИ 17 и более досто-

верно изменились только КСО (уменьшился на 15,99 %, р < 0,05). Изменение показателей общей и локальной сократимости ЛЖ характеризовались зависимостью функционального состояния миокарда через 2 года после АКШ от уровня и степени стенозирования коронарных артерий до операции. Так, достоверное увеличение скорости циркулярного укорочения VCF на 10,01 % (р < 0,05) через 2 года после АКШ имело место только у больных с доопера-ционным значением КИ меньше 17, а показатель фракции выброса в данной группе пациентов был на 11,89 % (р < 0,05) выше. Степени утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗС ЛЖ) возросли после АКШ в обеих группах, однако в первой группе улучшение сократимости ЗС ЛЖ было более значимым.

При исследовании трансмитрального кровотока методом импульсной допплер - ЭхоКГ через 2 года после АКШ (табл.2) выявлено достоверное увеличение пика раннего диастоли-ческого наполнения Е на 15,26 % (р < 0,05) и соотношения скоростей трансмитрального потока в фазы быстрого наполнения и систолы левого предсердия Е/А на 29,42 % (р < 0,001) только у больных первой группы с КИ менее 17. Время изоволюмической релаксации IVRT значимо снизилось на 15,47 % (р < 0,05) и время падения скорости трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения DTE уменьшилось на 14,63 % (р < 0,05). Произошла нормализация показателей А, Е/А, DTE. В то же время, у пациентов со значением КИ 17 и более достоверно улучшился только показатель DTE (снижение на 14,71 % (р < 0,05)).

Таблица 2

Показатели трансмитрального кровотока до и после операции АКШ

Показатели Пациенты с КИ < 17 до АКШ Пациенты с КИ < 17 после АКШ Пациенты с КИ > 17 до АКШ Пациенты с КИ > 17 после АКШ

Е, м/с 0,56 ± 0,03 0,66 ± 0,03* 0,43 ± 0,02# 0,46 ± 0,02#

А, м/с 0,67 ± 0,03 0,59 ± 0,02* 0,68 ± 0,03 0,65 ± 0,03#

Е/А 0,84 ± 0,04 1,19 ± 0,06* 0,66 ± 0,03# 0,75 ± 0,04#

JVRT, мс 93,65 ± 4,19 79,26 ± 3,46* 96,00 ± 4,46 95,14 ± 4,39#

DTE, мс 236,76 ± 8,31 202,13 ± 5,49* 279,41 ± 12,62# 238,33 ± 9,85*#

Примечание. Е - скорость трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения; А - скорость трансмитрального потока в фазу систолы предсердий; Е/А - отношение скоростей, определяющее наличие и характер диа-столической дисфункции; JVRT - время изволюмической релаксации; DTE - время падения скорости трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения; * - достоверное различие до и после АКШ; # - достоверное различие между группами с разным КИ.

Обсуждение. Значение многопланового подхода к коррекции факторов риска в послеоперационном периоде после АКШ у пациентов с метаболическим синдромом подтверждается многочисленными отечественными и зарубежными исследовниями. Согласно рекомендациям РКО, при отсутствии противопоказаний терапию БАБ следует назначать всем пациентам после АКШ, перенесшим ОИМ, осложненной ХСН [13, 21, 23]. В отношении артериальной гипертензии в настоящее время заслуженным приоритетом при метаболическом синдроме пользуются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и, в частности периндоприл [4, 12]. Данные российских и международных многоцентровых программ подтвердили хорошую гипотензивную эффективность и переносимость периндоприла у больных ожирением и СД [8, 10, 16]. Специфическое ингибирование тканевого АПФ потенции-рует обратное развитие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и улучшает его ремоделирова-ние, оказывает антиатеросклеротическое действие [9, 11, 15].

Группа препаратов антагонистов рецепторов ангиотензина также неоднократно доказала свою высокую эффективность во многих проспективных исследованиях. За последние годы были проведены клинические исследования с участием более 100 тыс. пациентов, которые продемонстрировали эффективность препарата. Особую значимость имеют исследования по доказательству влияния валсартана на выживаемость пациентов с такими распространенными заболеваниями, как АГ, ИБС, ХСН [1]. В частности речь идет о таких крупных рандомизированных многоцентровых исследованиях, как VALUE, Val-HeFT, VALIANT, NAVIGATOR [3]. У пациентов, принимавших валсартан, сахарный диабет 2-го типа возникал на 23 % реже, по сравнению с приёмом амлодипина. Это явилось одним из доводов, подтверждающих органо-протективные свойства валсартана [2, 14]. Проведённое у пациентов после инфаркта миокарда исследование VALIANT, доказало, что валсартан снижает риск общей смертности в постинфарктный период на 25 %. Следует отметить также лучшую переносимость валсартана, по сравнеию с ингибиторами АПФ. Так, в исследовании PREVAIL - кашель в группе валсартана отмечался в 2 раза реже [20]. Данные по нашим пациентам перекликаются с результатами этих исследований, что проявилось в достижении целевого уровня артериального давления при отсутствии побочных эффектов в группе, принимавших валсартан. В то же время у трёх пациентов, принимавших престариум, наблюдался кашель. За год наблюдения ни в одной из групп пациентов не было выраженных сердечных и цереброваскулярных осложнений.

Оправданность выбора тактики более инвазивного метода АКШ у больных с метаболическим синдромом, по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством с имплантацией стандартных металлических стентов или стентов, выделяющих лекарства, была подтверждена такими многоцентровыми проспективными исследованиями, как MASS, SoS, ARTS, SYNTAX и др [17-19, 22]. Если при использовании стентов с лекарственным покрытием (сиролимус, паклитаксел) совокупная частота развития за 1 год выраженных сердечных и цереброваску-лярных осложнений и событий была сопоставима с результатами после АКШ, то частота повторных реваскуляризаций в первом случае была значительно выше. Подчёркивается целесообразность выбора более агрессивной тактики при сахарном диабете и/или других компонентах метаболического синдрома в случае поражения ствола левой коронарной артерии, трёхсо-судистого поражения и более, т.е. это пациенты с высоким коронарным индексом [5, 7].

Сочетание положительного клинического и гемодинамического эффектов реваскуляри-зации и стабилизации артериального давления в нашем исследовании в обеих группах пациентов позволили достичь значимого клинического улучшения, увеличения степени утолщения МЖП, а также улучшения диастолической функции левого желудочка с уменьшением времени падения скорости трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения. Причём в большей степени эти показатели изменились у пациентов 1-й группы. Ряд систолических и диастолических показателей имели положительную динамику только у больных с КИ менее 17. Степень и распространение дооперационного стенозирования коронарных артерий были тесно взаимосвязаны с выраженностью улучшения таких систолических параметров, как ФВ, VCF, степень утолщения ЗС ЛЖ, а также и диастолических - Е, А, Е/А, IVRT.

Заключение. Полная реваскуляризация миокарда с помощью операции АКШ в сочетании с комплексной медикаментозной терапией (периндоприл или валсартан, бисопролол, ацетилсалициловая кислота. клопидогрел и розувастатин) в течение 2 лет послеоперационного периода у пациентов со стенокардией III функционального класса, перенёсших инфаркт миокарда, с метаболическим синдромом позволяют повысить толерантность к физической нагрузке и уменьшить функциональный класс стенокардии. Характерно наличие взаимосвязи

между регрессом систолической и диастолической дисфункции и дооперационным характером стенозирования коронарных артерий: менее выраженная положительная динамика систолических и диастолических показателей (ФВ, VCF, степени утолщения МЖП и ЗС ЛЖ, Е, А, Е/А, IVRT, DTE) отмечается у пациентов с большей степенью и распространённостью коронарного стеноза. Имеется зависимость степени улучшения клинического состояния и гемодинамики у пациентов с метаболическим синдромом, перенёсших инфаркт

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Алугишвили М.З., Козулин В.Ю., Усова Е.А. и др. Оценка антипролиферативной эффективности валсартана у больных ишемической болезнью сердца при реваскуляризации миокарда (исследование ПРОЛИВ) // Артериальная гипертензия. - 2012. - Том 18, № 4. - С. 334-343.

2 Безденежных Н.А., Сумин А.Н., Барбараш О.Л. Пациент с сахарным диабетом и реваскуляризацией миокарда с позиций доказательной медицины: взгляд кардиолога // Российский кардиологический журнал. -2017. -№ 4. - С. 105-113.

3 Бова А.А. Эффективность валсартана на различных этапах сердечно-сосудистого континуума // Медицинские новости. - 2018. - № 3. - С. 66-72.

4 Бойцов С.А., Погосова Н.В. Кардиоваскулярная профилактика. - М., 2017. - 289 с.

5 Бокерия Л.А., Аронов Д.М. и др. Российские клинические рекомендации. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика // КардиоСоматика. - 2016. -№ 7 (3-4). - С. 5-71.

6 Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации (второй пересмотр), разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8(6). -Приложение 2. - 28 с.

7 Кардиология: национальное руководство / под ред. Е.В. Шлях-то. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. - С. 628-653.

8 Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В. Меморандум экспертов Российского кардиологического общества по рекомендациям Европейского общества кардиологов / Европейского общества артериальной гипер-тензии по лечению артериальной гипертензии 2018 года // Российский кардиологический журнал. - 2018. -№ 23(12). -С. 131-142.

9 Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) // Кардиология. - 2018 - № 58 (S6). - 164 с.

10 Мкртумян А.М. Метаболический синдром // Справочник поликлинического врача. - 2007. - № 8. - С. 30-35.

11 Митина Е.В., Стуров Н.В., Кобыляну Г.Н. и др. Вопросы диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности // Трудный пациент. - 2017. - № 7 (16). - С. 8-12.

12 Мычка В.Б., Жернакова Ю.В., Чазова И.Е. Улучшенная форма периндоприла - престариума - в лечении больных артериальной гипертонией в различных клинических ситуациях (премия) // Системные гипертен-зии. - 2009. - № 4. - С. 50-53.

13 Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016. Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского Общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2017. - № 1 (141). - С. 7-81.

14 Сиренко Ю.Н., Радченко А.Д. Валсартан в лечении артериальной гипертензии: новые факты в копилку доказательной базы // Кардиология, ревматология, кардиохирургия. - 2016. - № 2 (45). - С. 4-5.

15 Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать // Российский кардиологический журнал. - 2016. - № 8. - С. 7-13.

16 Шляхто Е.В., Недогода С.В., Конради А.О. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). - СПб., 2017. - 164 с.

17 Hueb W., Lopes N.H., Gersh B.J. et al. Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II). A randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 2007; 115:1082-1089.

18 Kulik A, Ruel M, Jneid H et al, on behalf of the American Heart As-sociation Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia Se-condary prevention after coronary artery bypass graft surgery: Ascientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015; 131 (10): 927-64.

19 Levine GN, Bates ER, Bittl JA et al, Focused Update Writing Group.2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of DualAntiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease.JACC 2016. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.03.513.65.

20 Malacco E. et al. Comparison of valsartan 160 mg with lisinopril 20 mg, given as monotherapy or in combination with a diuretic, for the treatment of hypertension: the Blood Pressure Reduction and Tolerability of Valsartan in Comparison with Lisinopril (PREVAIL) study. Clin. Ther., 2004 Jun; 26 (6): 855-65.

21 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines forthe diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure As-sociation (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129-200.DOI:10.1093/eurheartj/ehw128.

22 Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A. P. et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 961-972.

23 Zhang H, Yuan X, Zhang H et al. Efficacy of Long-Term b-BlockerTherapy for Secondary Prevention of Long-Term Outcomes AfterCoronary Artery Bypass Grafting Surgery. Circulation 2015; 131:2194-201.

Рукопись получена: 3 июня 2019 г. Принята к публикации: 11 июня 2019 г.

УДК 616.3

КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ЛИЦ РАБОТОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

© 2019 А С. Зацепин1, Т.А. Ларина1, М.А. Зацепина2, Е В. Асеева1, О.С. Козлова1

1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара

2ГБУЗ «Самарская областная клиническая гериатрическая больница», Самара

Проблема коморбидности занимает одно из ведущих мест в клинической медицине. Практическим врачам нередко приходится лечить больных с сочетанием нескольких заболеваний одной и той же системы и/или органов. Такие ситуации встречаются достаточно часто, что обусловлено высокой распространенностью многих заболеваний и порой их достаточно тесными патогенетическими взаимосвязями. При этом каждое из заболеваний может маскировать или изменять клинические проявления другого или даже отягощать его течение. Сочетанная патология практически всегда реально создает новую клиническую ситуацию, требующую обязательного учета ее особенностей, как при диагностике, так и при выборе в ходе лечения необходимых медикаментозных средств; при этом порой препарат, эффективный при одном заболевании, может привести даже к существенному ухудшению сопутствующей патологии. Из всех систем органов человеческого организма именно для пищеварительной наиболее характерна самая частая встречаемость сочетанных ее поражений. Таким образом, пациент с коморбид-ной патологией желудочно-кишечного тракта - достаточно сложный пациент, требующий особого внимания и индивидуального подхода в связи с тем, что симптомы и заболевания сходны по патогенетическим механизмам и требуют тщательной дифференциальной диагностики. Поэтому для врача являются достаточно трудными как диагностика, лечение, так и профилактика заболеваний у таких пациентов, что ухудшает не только прогноз в исходе патологии, но и влияет на качество жизни пациента сегодня и в будущем.

Ключевые слова: коморбидная патология, желудочно-кишечный тракт, пищеварительная система.

В настоящее время в связи с развитием диагностических возможностей медицины уже сложно говорить о монозаболевании у человека. В большинстве клинических случаев обязательно существует сопутствующая патология.