СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРБУНКУЛА КОЖИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF SKIN CARBUNCULE

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при лечении карбункулов кожи.
Известен способ хирургического лечения карбункулов путем рассечения и иссечения карбункула, когда производят крестообразный или Н-образный разрез кожи. Кожные лоскуты при этом отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых тканей, вскрывают гнойные затеки, промывают рану 3% раствором перекиси водорода и вводят в рану тампоны с антисептиками. В последующем проводят перевязки и лечение по принципам лечения гнойной раны, на фоне проведения общей терапии. (В.К.Гостищев. Инфекции в хирургии: Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - с.127-129.; С.В.Петров. Общая хирургия: учебник (2-е изд.). / СПб: Питер, 2005. - с.539-540.)
Недостатками этого метода является так называемое открытое ведение раны, хотя и не противоречащее канонам гнойной хирургии, но зачастую приводящее к прогрессированию развития инфекции в ране и интоксикации. Кроме того, открытое ведение такой раны в раннем послеоперационном периоде подразумевает тугую тампонаду, в том числе и с гемостатической целью, что приводит к ишемизации воспаленных окружающих тканей и, как следствие, формированию вторичных некрозов тканей. В то же время открытый способ лечения не исключает возможности контаминации инфекции со стороны здоровых участков кожи. При выполнении крестообразных и Н-образных разрезов, как правило, формируется грубый келлоидный рубец, а полученный косметический дефект негативно сказывается на качестве жизни пациентов, особенно при локализации на открытых частях тела, и заставляет их повторно обращаться за хирургической помощью.
2
Известен способ лечения при обширных карбункулах, когда площадь раневой поверхности достигает 2-2,5% поверхности тела (400 см). Операцию в этом случае заканчивают тщательным гемостазом, обильным промыванием раны растворами антисептиков и рыхлой тампонадой раны салфетками, пропитанными высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе. При этом используют методы интраоперационной обработки раны пульсирующей струей антисептиков плазменными потоками, ультразвуковой кавитацией, которые используются в послеоперационном периоде для уменьшения сроков подготовки раневого дефекта к пластическим операциям. (Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. B.C.Савельева, А.И.Кириенко. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - Т.1. - гл.31. - с.567-571.)
К недостаткам данных методик относится необходимость длительного пребывания больных в стационаре, проведение длительной массивной инфузионно-трансфузионной терапии, при обширных поражениях - использование большого количества мазевых лекарственных форм, что в случае наличия у больных аллергических реакций невозможно, а также должны быть условия для помещения больных в высокотехнологичные абактериальные камеры. После длительного подготовительного этапа при использовании данных методик до 25-30 суток пациенты все еще нуждаются в выполнении повторных кожно-пластических операций.
Задачей изобретения является снижение числа осложнений и сокращение сроков лечения карбункулов кожи.
2
2
Поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения карбункула кожи, включающем рассечение кожи и иссечение некротизированных тканей, промывание раны раствором антисептика, разрез кожи проводят параллельно линиям натяжения кожи, равнонаправленными полулунными разрезами производят некрэктомию на границе здоровых тканей, производят гемостаз в режиме коагуляции с помощью аргонплазменного коагулятора Электропульс С-350 РЧ мощностью 120 Вт в режиме коагуляции с экспозицией 2- 3 сек на 1 см, расстояние между соплом коагулятора и тканями составляет 15-20 мм, проводят поверхностную обработку раны, устанавливают проточно-промывной дренаж. При превышении раневой поверхности более 150 см закрытие раны производят методом расщепленного свободного лоскута и в рану устанавливают несколько проточно-промывных дренажей.
Способ лечения карбункула осуществляют следующим образом.
2
Разрез кожи производят по центру гнойника, строго параллельно линиям натяжения. Длина разреза кожи зависит от размера очага деструкции тканей. Затем тупо при помощи инструментов края раны разводят, берут материал для бактериологического исследования. Ревизию раны, вскрытие гнойных затеков, при их наличии, производят мануально. После определения размера и глубины гнойного поражения тканей, в случае если предполагаемый размер раны не приышает 150 см, двумя продольными равнонаправленными полулунными разрезами производят некрэктомию по границе здоровых тканей. Затем нежизнеспособные ткани с гнойным отделяемым удаляют, материал направляют на гистологическое исследование. Рану промывают 3% раствором перекиси водорода или водным раствором антисептика.
Образованную раневую поверхность обрабатывают с помощью аргон-плазменного коагулятора Электропульс С-350 РЧ мощностью 120 Вт. В режиме коагуляции проводят гемостаз, далее производят поверхностную обработку раны до появления тонкой эластичной коагуляционной пленки, поверхностная обработка также преследует и бактерицидный эффект.
После завершения аргоноплазменной обработки в рану устанавливают двухпросветный трубчатый дренаж для осуществления проточно-промывного и вакуумного дренирования раны. Завершают операцию ушиванием раны наглухо, предпочтение отдают шву Макмилена-Донати.
2
Когда размер раневой поверхности превышает 150 см, все этапы операции идентичны, лишь закрытие раны необходимо производить методом расщепленного свободного лоскута и по показаниям устанавливать в рану несколько проточно-промывных дренажей.
Использование активного вакуумного проточно-промывного дренирования с растворами антисептиков позволяет адекватно удалять раневой экссудат, оказывать антибактериальный эффект вводимых растворов, обеспечивать плотное сближение стенок остаточных полостей, тем самым создает условия для заживления раны по типу первичного натяжения без образования грубых рубцов.
Вакуумное проточно-промывное дренирование осуществляют в течение 4-5 суток, после чего в последующие сутки осуществляют только вакуумное дренирование и на 6-8 сутки, когда наступает стадия роста грануляций и прекращается экссудация, удаляют дренажи из раны.
2
2
4
Пример. Больной М. 45 лет, поступил в стационар через 6 суток от начала заболевания с диагнозом: Карбункул спины. Подмышечный лимфаденит справа. Синдром системной воспалительной реакции. За медицинской помощью по поводу данного заболевания не обращался, лечился самостоятельно с помощью народных средств. При поступлении у пациента был выраженный интоксикационный синдром, водно-электролитные нарушения подтвержденные лабораторно. В подлопаточной области спины, по средней лопаточной линии справа имелся плотный инфильтрат около 120 см, кожа над инфильтратом напряженная с сине-багровой окраской в центре, гиперемирована на периферии. На поверхности инфильтрата пять гнойно-некротических пустул. В центре слившиеся гнойно-некротические пустулы, очаг некроза около 2 см с раной в центре, из которой выделяется гной. После проведения предоперационной подготовки, через 2 часа от момента поступления в стационар, под внутривенным наркозом выполнена операция. Произведен разрез кожи над гнойником в поперечном направлении длинной около 11 см, края раны разведены, выделилось 8 мл сливкообразного гноя, взят материал для бактериологического исследования. При ревизии раны вскрыт гнойный затек, в пределах инфильтрата дном раны являлась поверхностная фасция груди. Далее двумя продольными окаймляющими равнонаправленными полулунными разрезами произвели некрэктомию. Рану промыли 3% раствором перекиси водорода. Образованную раневую поверхность обработали с помощью аргоноплазменного коагулятора Электропульс С-350 РЧ. Затем в поперечном направлении через отдельные проколы кожи в рану установили двух просветный трубчатый дренаж. Послеоперационная рана ушита наглухо. Вакуумное проточно-промывное дренирование осуществляли 0,5% раствором диоксидина в течение 5 суток. На 3-и сутки явления синдрома системной воспалительной реакции купировались, пришли в норму лабораторные показатели крови. На 6-е сутки послеоперационного периода осуществлялось только вакуумное дренирование, по дренажу за сутки получено 3 мл серозного отделяемого. При бактериологическом исследовании выявлен скудный рост Staphylococcus aureus, а содержание микробных тел в 1 мл экссудата составило 10 КОЕ. На 7-е сутки лечения дренаж удален. В послеоперационном периоде больному проводилось этиопатогенетическое лечение: антибактериальная, инфузионная, и физиотерапия. На 11-е сутки рана зажила первичным натяжением, швы сняты, больной выписан из стационара при полном выздоровлении.
Предлагаемый способ применен при лечении 27 больных с карбункулами кожи различной локализации и объемов поражения тканей. Использование предлагаемого способа лечения позволило в кратчайшие сроки купировать явления местной и системной реакции на воспаление, избежать осложнения в послеоперационном периоде, избежать повторные кожно-пластические операции, добиться хорошего косметического эффекта и значительно сократить время пребывания больных в стационаре.