Способ подготовки перфорации перегородки носа к пластическому закрытию
METHOD FOR PREPARING PERFORATION OF THE NASAL SEPTUM FOR PLASTIC CLOSURE

Изобретение относится к области медицины, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении заболеваний полости носа, а именно при подготовке к операции по пластическому закрытию перфорации перегородки носа.
Перфорация перегородки носа (ППН) - это дефект перегородки носа, характеризующийся образованием сквозного отверстия в четырехугольном хряще, мукоперихондрия и хряща перегородки носа (ПН), что обусловлено патологическим процессом или врачебным вмешательством. Перегородка носа состоит из слизистой оболочки, хряща и костной ткани. Костные компоненты включают гребень верхнечелюстной кости, перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника. Хрящевая структура основывается на четырехугольном хряще. Перфорацию перегородки носа определяют как сообщение между двумя полостями носа, появившееся из-за дефекта в перегородке носа в результате некроза мукоперихондреальной и мукопериостальной оболочек, за которым следует некроз хряща и/или кости. Типы перфорации носовой перегородки в соответствии с этиологией ППН могут быть вызваны травматическими/ятрогенными процедурами, интраназальными препаратами, системными препаратами и профессиональным воздействием, а также воспалительными, инфекционными и злокачественными заболеваниями.
Оценка пациента с ППН должна включать тщательный клинический анамнез, физикальный осмотр и диагностические тесты. Физикальный осмотр должен включать полную оценку с акцентом на полное синоназальное исследование с помощью жесткого или гибкого эндоскопа. Необходимо измерить и оценить остатки костно-хрящевого каркаса, поскольку эта информация может повлиять на выбор техники восстановления. Тесты на визуализацию включают компьютерную томографию пазух и рентген грудной клетки. Биопсия особенно важна в случаях подозрения на новообразование или гранулематоз.
Медицинское лечение ППН направлено на облегчение синоназальных симптомов. Пациентам с интраназальной коркой рекомендуется улучшить гигиену носа и избегать дигитальных манипуляций. Уменьшение образования корочки может быть достигнуто с помощью интраназального увлажнения, орошения изотоническим физиологическим раствором, местного применения мазей с антибиотиками и местных смягчающих средств. Для уменьшения сухости можно использовать местный спей с содержанием эстрогена.
Известно использование силиконовой кнопки или пуговицы в закрытии перфорации носовой перегородки (Liv Kari Døsen, Rolf Haye. Silicone button in nasal septal perforation. Long term observations - Rhinology, 46, 324-327, 2008). Это протезное устройство может временно закрыть симптоматическую ППН. Пуговица носовой перегородки может быть установлена под местной анестезией. Септальная пуговица может оставаться в отверстии в течение 1 года или более. Недостаток установки септальных пуговиц заключается в том, что она вызывает такие осложнения как боль, эпистаксис, раздражение или образование корок, и может способствовать устойчивой эрозии краев перфорации и возможному расширению дефекта.
Известно использование свободных трансплантатов и различных вращающихся лоскутов, с вставленными трансплантатами или без них. Остатки носовой перегородки и состояние костно-хрящевой опоры являются определяющим фактором при выборе хирургической техники. Эти лоскуты используют при пластическом закрытии перфорации.
Без костно-хрящевой опоры:
Известен способ, согласно которому, через трансназальный доступ мукоперихондриальные лоскуты отсепаровывают от остатков подлежащего хряща и кости перегородки носа. Края ППН освежают, лоскуты слизистой оболочки продвигают и ушивают с обеих сторон. В область ушитой перфорации перегородки носа помещают полоску аутохряща, из задних отделов полости носа, или используют клиновидный отросток четырехугольного хряща (Fairbanks D.N. Closure of nasal septal perforations // Arch. Otolaryngol. - 1980 - Vol. l06.-№8. - P. 509-513.).
Известен способ, в котором используют перемещенные мукоперихондриальные лоскуты с выполнением послабляющих разрезов под основанием нижней носовой раковины, между листками ушитой слизистой оболочки устанавливают аллографт Alloderm (Ayshford С.А., Shykhon Μ., Uppal H.S., Wake Μ. Endoscopic repair of nasal septal perforation with a cellular human dermal allograft and an inferior turbinate flap.// Clin. Otolaryngol. Allied Sci. - 2003. - Vol.28. - P. 29-33).
Известен способ, согласно которому, после перемещения мукоперихондриальных лоскутов и выполнения послабляющих разрезов, между мукоперихондриальными листками помещают хрящ ушной раковины (Chua D.Y., Tan Н.К. Repair of nasal septal perforations using auricular concha cartilage graft in children: report on three cases and literature review. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol.2006; 70 (7): 1219-1224).
Известно использование поперечного лоскута предназначено для восстановления ПНП среднего размера, диаметром не более 2 см, при этом создают два лоскута, верхнего и нижнего, а оба лоскута пересекают границу перфорации в контралатеральную полость (Schultz-Coulon Η. Three-layer repair of nasoseptal defects. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2005;132(2):213-218. doi:10.1016/j.otohns.2004.09.066).
С костно-хрящевой опорой:
Известно использование лоскута нижней носовой раковины для восстановления ППН каудальной части перегородки диаметром до 2 см. Он васкуляризируется задней латеральной носовой артерией. Этот лоскут используют при дефектах, связанных с колу-меллой (Юнусов А.С., Гуров Д.Р., Рыбалкин СВ. «Способы пластического закрытия сеп-тальных перфораций в детском возрасте». Российская оториноларингология. 2014;(4):40-44).
Известно использование поперечного лоскута предназначено для восстановления ПНП среднего размера, диаметром не более 2 см, при этом создают два лоскута, верхнего и нижнего, а оба лоскута пересекают границу перфорации в контралатеральную полость (Schultz-Coulon Η. Three-layer repair of nasoseptal defects. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2005;132(2):213-218. doi:10.1016/j.otohns.2004.09.066).
Известен септальный лоскут передней решетчатой артерии который основан на постоянном наличии септальных ветвей передней решетчатой артерии. Это - монолатеральный слизистый лоскут с большой и гибкой ножкой, которая обеспечивает подходящее кровоснабжение лоскута. Расширение нижнего прохода создает более крупный слизистый лоскут, позволяющий продвигать лоскут без напряжения (Castelnuovo Ρ, Ferreli F, Khodaei I, Palma Ρ (2011) Anterior ethmoidal artery septal flap for the management of septal perforation. Arch facial plast surgery 13 (6): 411-414. https://doi.org/10.1001/Archfacial.2011.44).
Известен лоскут средней носовой раковины, когда нормальная слизистая оболочка дыхательных путей носа используется для реконструкции анатомии и физиологии носа. Кровоснабжение обеспечивается боковыми ветвями клиновидной артерии и передней решетчатой артерией (Santamaria-Gadea A, Lopez-Chacon Μ, Langdon С et al. Modified nasal floor and inferior meatus flap for septal perforation repair. Extension and limits. Rhinology journal.2018;0(0). doi:10.4193/rhin18.036).
Известен способ закрытия перфорации перегородки с помощью возвратного транссептального лоскута на передней решетчатой артерии, когда выделяют большой мукоперихондриальный лоскут на передней решетчатой артерии, после мобилизации лоскута выполняют сквозной вертикальный разрез перегородки носа на расстоянии 2 мм перед перфорацией и через эту щель лоскут проводят на контралатеральную половину носа, поворачивают назад, расправляют и пришивают по всему краю перфорации (Rusetsky Υ., Spiranskaya О., Arutynyan S., Mokoyan Ζ. Cross-septal returned flap:modified endoscopic technique for bilateral closure of septal perforation. International J. of Oral and Maxillofacial surgery. 49(10). 2020).
Известна внутриносовая шина для хирургического лечения искривления носовой перегородки, которая содержит базис из эластичного материала, выполненный в виде пластины семиугольной формы в плане. Способ фиксации заключается в заведении по шине в соответствующую половину носа. При этом на хоанальном конце шины зафиксирована нить или нити. Одновременно с заведением шин нити под эндоскопическим контролем перебрасывают через сошник на противоположную половину носа и транссептально через шины фиксируют в переднем отделе. Хоанальный конец шины устанавливают на уровне дистального края носовой перегородки, после чего накладывают дополнительный П-образный шов, фиксирующий шины в переднем отделе (Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Горшков А.В. и Валетова Н.Р., Патент РФ №2414180).
Недостатком шины является то, что она используется при хирургическом лечении заболеваний полости носа, а именно искривления носовой перегородки.
Задачей изобретения является разработка способа предоперационной подготовки слизистой оболочки краев перфорации перегородки носа для дальнейшего пластического закрытия.
Техническим результатом реализации поставленной задачи является улучшение слизистой оболочки носа, восстановление эпителизация краев перфорации, очищение от геморрагических корок.
Указанный технический результат достигается за счет того, что на предоперационном этапе, перед операцией по пластическому закрытию перфорации перегородки носа, к перегородке носа устанавливают силиконовые шины и фиксируют их с помощью шовного материала на уровне перфорации. Размер силиконовых шин должен превышать размер перфорации на 5 мм, по всему периметру перфорации, что дает хорошую возможность закрыть края перфорации от вдыхаемого воздуха. Шины устанавливают на 2 месяца, затем удаляют и сразу выполняют операцию по пластическому закрытию перфорации перегородки носа.
Способ осуществляют следующим образом. Под контролем эндоскопа 0° с помощью линейки измеряют размер перфорации, затем из мягкого силикона вырезают два фрагмента размером на 5 мм больше размера перфорации по периметру. Полученные фрагменты силикона устанавливают к перегородке носа на уровне перфорации и прошивают через дефект перегородки проленом 4.0. Шины устанавливаются на 2 месяца, после чего их снимают и выполняют операцию по пластическому закрытию перфорации перегородки носа.
Клинический пример осуществления способа.
Пример 1. Пациентка И., 15 лет 4 месяца поступила в оториноларингологическое - отделение НМИЦ здоровья детей в марте 2020 г., с жалобами на свист при дыхании носом, рецидивы носовые кровотечения. Данные жалобы пациента беспокоили около 6 месяцев, который диагностировал перфорацию перегородке носа. При осмотре: слизистая оболочка полоти носа розовая, перегородка существенно не искривлена, в переднем хрящевом отделе перегородки носа округлая перфорация размером 7×8 мм, края перфорации не эпителизированы, покрыты геморрагическими корками. Пациентку в течение месяца готовили к операции: проводили уход за слизистой оболочкой полости носа, использовали ранозаживляющие мази, увлажняющие спреи для слизистой оболочки полости носа. На контрольном осмотре через месяц сохранялись жалобы на свист при дыхании носом, частота носовых кровотечний уменьшилась, но при осмотре края перфорации перегородки не эпителизировались и были покрыты геморрагическими корками. Было решено в качестве предоперационной подготовки хирургического лечения выполнить шинирование перегородки носа. В условиях операционной под наркозом и под контролем торцевого эндоскопа 0° с помощью линейки измеряют размер перфорации, затем из силикона вырезают два фрагмента шины, размером на 5 мм больше размера перфорации по периметру, полученные фрагменты силиконовых шин устанавливают к перегородке носа на место перфорации. Силиконовые шины были прошивают насквозь через перфорацию проленом 4.0, наложены 2 узловых шва (фиг. 1, фиг. 2). Шины устанавливают на 2 месяца. Пациентка перенесла процедуру удовлетворительно. Через два месяца силиконовые шины удаляют (фиг. 3, фиг. 4). Слизистая оболочка розовая, края перфорации полностью эпителизированы, очистились от геморрагических корок. Сразу после удаления силиконовых шин пациентке была успешно выполнена операция по пластическому закрытию перфорации перегородки носа. Через 6 месяцев после операции жалоб со стороны носа пациентка не предъявила. При осмотре: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, чистая, перфорации нет, пластический лоскут состоятельный, патологического отделяемого в полости носа нет, носовое дыхание не нарушено.
Способ позволяет улучшить эпителизацию краев слизистой оболочки перфорации перегородки носа в предоперационном периоде, повышает эффективность пластического закрытия перфорации перегородки носа и уменьшает риск послеоперационных осложнений по пластическому закрытию перфорации перегородки носа.
Предложенный способ показал высокую эффективность и безопасность как в детской, так и во взрослой практике.