СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ДИСТАЛЬНОЙ ЭМБОЛИИ ПОСЛЕ КАРОТИДНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ
METHOD FOR EARLY DIAGNOSTICS OF DISTAL EMBOLISM AFTER CAROTID STENTING

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоваскулярной хирургии, и может быть использовано при стентировании каротидных артерий у пациентов со стенозирующим поражением сонных артерий, обусловленным высоким риском эмболии.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем современности. В России каждый год фиксируется около 500 тыс. новых случаев ишемического инсульта (ИИ) и проживает более 1 млн людей, перенесших ОНМК. Заболеваемость ИИ в Российской Федерации составляет 3,48 на 1000 населения в год, в США заболеваемость среди европеоидной расы - 1,38-1,67 на 1000 населения, а в Северной и Центральной Европе - 0,38-0,47 на 1000 населения - одна из самых низких. ОНМК являются серьезным фактором инвалидизации трудоспособного населения: лишь 8% выживших после ОНМК могут вернуться к прежней работе. В структуре общей смертности в России ОНМК составляют 21,4%, а в индустриальных развитых странах они занимают третье место.
На сегодняшний день отсутствуют однозначно трактуемые показания и противопоказания к каротидному стентированию (КС). В настоящее время оно расценивается как альтернативный метод лечения атеросклероза сонных артерий. Стентирование является менее травматичным оперативным вмешательством, чем каротидная эндартерэктомия (КЭЭ). Для сравнения двух методов - КС и КЭЭ - проведен анализ результатов мультицентровых исследований у пациентов с симптомными (>50%) и асимптомными (>70%) стенозами сонных артерий, которые позволяют оценить эффективность, исходы лечения и осложнения [А.В. Яриков, А.В. Балябин, К.С. Яшин, А.С. Мухин, «Хирургические методы лечения стеноза сонных артерий», СТМ - 2015 - том 7, №4, с. 190, 193].
Оба метода хирургической реваскуляризации брахиоцефальных артерий (БЦА) призваны уменьшить ишемическое повреждение головного мозга и предупредить инсульт. В то же время при проведении процедуры эндоваскулярной реваскуляризации частички атероматозных и тромботических масс могут дислоцироваться по току крови, порой полностью перекрывая доступ в капилляры головного мозга, что может быть причиной эмболизации и развития инсульта.
Разработано достаточно много различных противоэмболических защитных систем и методик защиты головного мозга при стентировании каротидных артерий, которые можно разделить на четыре основные группы:
Окклюзионные устройства дистальной защиты
Окклюзионные устройства проксимальной защиты
Окклюзионные устройства проксимально-дистальной защиты
Фильтры
Применение защитных устройств позволяет снизить частоту неврологических осложнений до 4,5% [Л.С. Коков, С.А. Капранов, Б.И. Долгушин, А.В. Троицкий, А.В. Протопопов, А.Г. Мартов, Сосудистое и внутриорганное стентирование. – М.: 2003, с. 136].
Все представленные устройства защиты головного мозга используются непосредственно в момент проведения вмешательства и удаляются после имплантации стента, что обуславливает их неэффективность в качестве защитного устройства в раннем послеоперационном периоде, когда возможны проявления эмболии частичками атеросклеротической бляшки (АБ) пролоббированной через ячейку стента, тромбоза стента. Поэтому одним из частых и грозных осложнений эндоваскулярного лечения стенозов сонных артерий является дистальная эмболия. К факторам риска дистальной эмболии при стентировании БЦА относятся: мягкая атеросклеротическая бляшка или свежий тромб, медикаментозное лечение (неэффективное предварительное лечение двумя антитромбоцитарными препаратами, резистентность к клопидогрелю, неадекватная гепаринотерапия в процессе операции. В процессе операции необходимо оценивать неврологический дефицит пациента или, если это невозможно, мониторировать церебральный кровоток при помощи транскраниальной допплерогарфии (ТКДГ). Если отмечается нарастание неврологической симптоматики, больному проводится церебральная ангиография (ЦА) для определения локализации эмболов и степени выраженности коллатерального кровотока. Если на многопроекционной ангиограмме не отмечается признаков дистальной эмболии, то пациенту необходимо выполнить КТ головного мозга для исключения кровоизлияния [Ю.Л. Шевченко, Н.В. Боломатов, А.Г. Виллер, Осложнения после стентирования артерий дуги аорты (Обзор литературы). Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, №41 - 2015, с. 59].
Но предложенные методы ранней диагностики дистальной эмболии головного мозга имеют ряд недостатков:
• Использования ТКДГ не во всех случаях представляется возможным, ввиду того, что у ряда пациентов отсутствует ультразвуковое акустическое «окно». Как правило, основными доступами для проведения ТКДГ с целью визуализации интракраниальных отделов внутренней сонной артерии (ВСА) являются транстемпоральный и трансорбитальный доступы. В первом случае примерно 30% у пожилых женщин и 10% у мужчин акустическое «окно» совсем не определяется. В случае с трансорбитальным доступом возможны непроизвольное движение глазных яблок, вызывая при этом артефакты визуализации [А.В. Холин, Е.В. Бондарева, Допплерография и дуплексное сканирование сосудов. – М.: МЕДпресс-информ, 2015, с. 15].
• Церебральная ангиография способна выявлять крупные фрагменты пристеночных тромбов, обширные диссекции или окклюзированные участки дистальных ветвей церебральных артерий, когда дислокация тромбоэмболов уже произошла.
Таким образом, представленные выше методы ранней диагностики церебральной эмболии после стентирования каротидных артерий не могут своевременно выявить источник формирования тромбоэмболов в просвете целевого сосуда, визуализировать мелкие фрагменты детрита атеросклеротической бляшки, пролоббированные через ячейки стента, формирования пристеночного тромба на балках стента и интиме целевого сосуда, небольших диссекций, невизуализируемых при ангиографии.
Прототипом изобретения является метод церебральной ангиографии. Для выполнения церебральной ангиографии в большинстве случаев применяют бедренный доступ. Лучевой доступ осуществляется у пациентов с окклюзией или выраженной извитостью подвздошных артерий, у пациентов с окклюзией инфраренального отдела аорты, а также при невозможности катетеризации ветвей дуги аорты бедренным доступом. У пациентов с 1-м и 2-м типами дуги аорты катетером выбора является катетер с формой кончика типа JB1. У пациентов с «бычьим» или 3-м типом дуги аорты, выраженной деформацией дуги аорты, катетером выбора является катетер типа SIM2. Кроме стандартных диагностических проводников могут понадобиться специальные гидрофильные проводники (типа Radiofucus (Terumo)), управляемые проводники (типа Storq (Cordis)) или жесткие проводники (типа Amplatz super stiff). Ангиография выполняется в стандартных проекциях: прямая (с 15-20° краниальной ангуляцией до совпадения крыши орбиты с краем пирамиды височной кости) и боковая. Длительность съемки должна захватывать артериальную, капиллярную и венозную фазы. Учитывая наличие ишемического повреждения системы гематоэнцефалического барьера у данной категории пациентов, необходимо минимализировать введение контрастного вещества для профилактики его токсического воздействия на структуры головного мозга и применять контрастные средства с низким содержанием йода (240-280 мг/мл).
В ранних рекомендациях указывалось на необходимость выполнения церебральной ангиографии всех сосудистых бассейнов головного мозга с целью полноценной оценки состояния церебрального кровотока Возможности современных методов неинвазивной визуализации (МРТ и МСКТ) позволяют осуществить оценку церебрального кровотока без необходимости выполнения инвазивной церебральной ангиографии всех сосудистых бассейнов. Однако у пациентов с окклюзирующим поражением ВСА, при сложностях оценки степени развития коллатерального кровотока по данным неивазивных методов визуализации, может потребоваться выполнение панангиографии всех церебральных бассейнов.
Церебральная ангиография позволяет выявить следующие осложнения стентирования каротидных артерий:
• Окклюзирующие поражения ВСА
- Окклюзирующие поражения средней мозговой артерии (СМА).
- Окклюзирующие поражения передней мозговой артерии (ПМА).
- Окклюзирующие поражения в вертебро-базилярном бассейне (ВББ).
- Оценка коллатерального кровотока
- Оценка венозной фазы [Володюхин М.Ю., Хасанова Д.Р. Рентгенэндоваскулярная реперфузионная терапия острого ишемического инсульта, Методическое пособие, Казань, 2015, с. 7-10].
Недостатками данного метода ранней диагностики дистальной эмболии являются: невозможность визуализации мелких пристеночных тромбов, мелких фрагментов атеросклеротической бляшки, пролоббированных через ячейки стента в просвет сосуда, с возможной дислокацией в дистальные ветви, скрытых диссекций интимы.
Технический результат при использовании изобретения - повышение точности диагностики за счет визуализации внутренней стенки целевого сосуда, оценки архитектоники имплантированного стента и интимы в области стеноза, раннего выявления пристеночных тромботических образований различного размера, фрагментов атерослкеротической бляшки, пролоббированных через ячейку стента, диссекций интимы как причин дистальной эмболии.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе ранней диагностики дистальной эмболии после каротидного стентирования с использованием системы дистальной защиты согласно изобретению дополнительно через 30 минут после имплантации стента по проводнику от системы дистальной защиты – фильтра, заводят датчик внутрисосудистого оптического когерентного томографа (ОКТ), выполняют «тугое» контрастирование целевого сосуда с одномоментной оптической когерентной томографией стентированного участка, оценивают внутренний просвет сосуда: прилегание стента к стенке, границы стенки сосуда и стента, наличие пристеночных тромбов, фрагментов атеросклеротической бляшки (АБ), пролоббированных через ячейки стента или диссекций интимы, в случае выявления тромбов, или детрита АБ в просвете сосуда, или диссекций интимы определяют наличие дистальной эмболии.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: после проведения пункции левой или правой бедренной артерии, на 0,035'' проводнике устанавливают диагностический катетер в устье целевой каротидной артерии, выполняют ангиографию, выявляют значимый стеноз, оценивают дистальный кровоток интракраниальных отделов ВСА, затем меняют диагностический катетер на проводниковый, выполняют установку системы дистальной защиты - фильтра, предилатируют баллоном подходящего под целевой сосуд размером, стентируют ВСА, постдилатируют баллонами диаметром 5,0-6,0 мм на 20,0-30,0 мм, выполняют контрольную церебральную ангиографию с целью выявления дистальной эмболии. Через 30 мин после имплантации стента по проводнику от системы дистальной защиты – фильтра, заводят датчик внтурисосудистого оптического когерентного томографа, выполняют «тугое» контрастирование целевого сосуда с одномоментной оптической когерентной томографией стентированного участка с помощью аппарата LightLab и оценивают внутренний просвет сосуда: прилегание стента к стенке, границы стенки сосуда и стента, наличие пристеночных тромбов, фрагментов атеросклеротической бляшки, пролоббированных через ячейки стента, в случае выявления тромбов или детрита АБ в просвете сосуда выполняют аспирацию тромботичесих масс или имплантацию второго стента. Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает раннюю диагностику тромбоза стента, выявление пролоббированного детрита АБ в просвет сосуда как причины дистальной эмболии головного мозга, деструктивных изменений внутренней стенки сосуда.
Предлагаемый способ применен у 6 симптомных пациентов с гетерогенными атерослкеротическими бляшками в начальных отделах внутренней сонной артерии.
Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером.
Пациент Ю., 57 года поступил в плановом порядке с диагнозом: Атеросклероз. Синдром Такаясу. Стеноз правой внутренней сонной артерии до 80% (Гетерогенная атеросклеротическая бляшка по данным УЗДС МАГ).
Осложнение: ХНМК 3 ст. Транзиторно-ишемическая атака (ТИА), давность 8 месяцев.
Сопутствующий диагноз: Гипетроническая болезнь 3 степени, 1 стадии, риск 4.
Жалобы: на шум в ушах, снижения слуха, эпизоды головных болей с нарушением движения в правой половине тела и конечностях.
По данным компьтероной томаграфии ветвей дуги аорты и интракраинальных сосудов: В области бифуркации правой ВСА отмечается стеноз до 83% с неровными контурами. Виллизиев круг замкнутый. Интракриниальные сосуды головного мозга без особенностей. Очаговых изменений паренхимы головного мозга не выявлено.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования магистральных артерий головы (УЗДС МАГ) в области бифуркации правой ВСА определяется стеноз до 80%, гетерогенная атеросклеротическая бляшка, высокий риск эмболии. Пациент доставлен в рентгеноперационную. Первым этапом правым лучевым доступом выполнили ангиографию, выявили стеноз до 85% в начальном отделе правой ВСА с неровными «подрытыми» контурами, диаметр артерии - 7,0 мм, дистальный кровоток без особенностей, интракраниальный отдел ВСА - без особенностей. Перфузия головного мозга не нарушена. На втором этапе выполнили смену диагностического катетера на проводниковый катетер Mach 6F (Boston Scientific), провели устройство-фильтр для дистальной защиты FilterWire (Boston Scientific) и установили в ВСА в проекции угла нижней челюсти. Третьим этапом выполнили предилатацию в области стеноза баллоном Aviator (Cordis) 5,0×20,0 мм, давлением до 5 атмосфер, после чего имплантировали самораскрывающийся нитиноловый стент Wallstent (Boston Scientific) 7×40 мм с последующей постдилатацией баллоном Aviator (Cordis) 6,0×20,0 мм, давлением до 5 атмосфер. Четвертым этапом провели контрольную ангиографию. На контрольной записи выявлено: удовлетворительный результат стентирования, стент раскрыт полностью, остаточный стеноз не более 10%, диссекций интимы не выявлено. Далее выждали 30 мин, не удаляя систему дистальной защиты головного мозга. По проводнику от устройства-фильтра дистальной защиты FilterWire (Boston Scientific) провели внутрисосудистый датчик ОКТ LightLab DragonFlyTM в стентированный участок артерии, провели «тугое» контрастирование с одномоментной оптической когерентной томографией. Интерпретацию полученных данных осуществляли с помощью аппарата для внутрисосудистого ОКТ LightLab. По данным ОКТ на границе стента и интимы выявлена линейная диссекция с пристеночным тромбом небольшого размера, выполнили баллонную ангиопластику баллоном Aviator 7,0×20,0 мм, давлением до 2 атмосфер с экспозицией в течение 30 с. На контрольной ОКТ: тромбов, препятствий кровотоку не выявлено, диссекция прижата. Заключительным этапом выполнили контрольную церебральную ангиографию: кровоток по ВСА без особенностей. Результат вмешательства признан удовлетворительным. Больной выписан на 3 сутки в удовлетворительном состоянии.