СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ БЕСШОВНОЙ КОРРЕКЦИИ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
METHOD OF COMBINED SUTURELESS CORRECTION OF STOMACH PERFORATION IN EXPERIMENT

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении перфоративных язв и раковой опухоли, а также других видов перфоративных состояний желудка.
Наиболее распространенным способом лечения перфорации желудка является ушивание, однако при подобной операции возможно формирование стеноза привратника, перифокальное воспаление с грануляционным валом вокруг швов (А.И.Горбашко и соавт., Хирургия. - 1986. - №11 - с.96-101).
С целью профилактики данных осложнений и улучшения результатов лечения перфоративных язв предложено использование двух коллагеновых пластин с адгезивным покрытием, например препарата ТахоКомб фирмы Никомед (Патент РФ №2177742, МПК7 A 61 B 17/00. Способ хирургического лечения перфоративной язвы пилородуоденальной зоны. Заявитель Шуркалин Б.К.).
Однако данный способ не является надежным, так как в связи с недостаточно прочным контактом пластины с серозной оболочкой отмечается «пупкообразное» выпячивание по центру заклеенного отверстия. В связи с этим, в зоне данного «слабого места» возможен разрыв пластины, поэтому диаметр перфорации не может превышать 0,5 см (Горский В.А. и соавт. Использование препарата «ТахоКомб» для закрытия перфоративных язв. - Никомед-Россия - 2001. - с.81-83). Кроме того, использование двух коллагеновых пластин является достаточно дорогостоящим вариантом закрытия перфоративной язвы.
Другим популярным способом лечения перфоративных состояний желудка в настоящее время является ушивание перфорации методом Оппеля-Поликарпова. Недостатком данного метода является возможность возникновения воспалительных гранулем вокруг лигатур после ушивания язвы, развитие стеноза и деформации пилородуоденальной зоны за счет применения двухрядного шва (И.Литтманн. - Оперативная хирургия. - Будапешт.-1985. - С.425-426).
Упрощение процесса коррекции перфоративных состояний желудка связывают с эндоскопической оментопластикой (Способ эндоскопической оментопластики перфоративных гастродуоденальных язв. - Патент РФ №2192172. - Малков И.С. и соавт. - 2002). При данном способе оментопластики сальник с лигатурой в виде петли подводят к краям отверстия, а затем лигатуру в натянутом положении фиксируют к крылу носа. При перистальтике желудка натяжение лигатуры может усиливаться до прорезывания сальника или ослабевать, не обеспечивая герметичности «запломбированного» отверстия и надежной фиксации сальника на ножке, что может стать причиной рецидива прободения.
Ранее нами были предложены следующие способы коррекции перфоративных состояний: способ бесшовной оментопластики (Патент РФ №2308695) «Способ эндоскопической бесшовной оментопластики гастродуоденальных перфораций в эксперименте», авторы В.В.Алипов, В.В.Кузовахо и способ использования пластины клея Тахокомб (Патент РФ№2309685) «Способ лечения перфоративных язв пилородуоденальной зоны в эксперименте» (авторы Алипов В.В., Кузовахо В.В.).
Однако практическое применение данных способов показало, что требуются дальнейшие экспериментальные исследования, которые будут направлены на укрепление механической прочности «запломбированного» участка перфорации и улучшение васкуляризации данной зоны.
Нами впервые предложен способ комбинированного хирургического лечения перфораций желудка характеризующийся тем, что проводят фиброгастродуоденоскопию, в желудок вводят катетер типа Фогерти с баллоном из силиконизированной резины на дистальном конце. Под контролем фиброгастродуоденоскопа дистальный конец катетера проводят через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость на глубину 3-4 см.
Выполняют минилапаротомию. Определяют диаметр перфоративного отверстия с целью выбора размера коллагеновой пластины. Размер коллагеновой пластины должен превышать диаметр перфоративного отверстия на 1,5 см. По центру и на края пластины накладывают три прошивных шва, при этом центральную лигатуру выводят на поверхность, противоположную клеевой поверхности пластины и закрепляют к дистальной части катетера, шов завязывают ниже баллона и срезают. Выводят катетер в просвет желудка, коллагеновую пластину в течение 5 минут тупфером фиксируют клеевой поверхностью на серозной оболочке в зоне дефекта стенки желудка.
Выкраивают прядь сальника размером, превышающим размер коллагеновой пластины, к последней подводят две краевые лигатуры, которые затягивают, фиксируя «плащевидно» сальник на пластине, лигатуры срезают. Баллон катетера постепенно раздувают введением 5 мл физиологического раствора до контакта со стенкой желудка.
Производят санацию, дренирование брюшной полости и ушивают минилапаротомную рану. Удаляют фиброгастродуоденоскоп, а по истечении необходимого времени, под эндоскопическим контролем - катетер с опорожненным баллоном.
Таким образом, перфоративный дефект не только закрывается коллагеновой пластинкой, но и дополнительно укрепляется прядью сальника. Фиксация данной конструкции к стенкам раздутого баллона на дистальном конце катетера обеспечивает надежность «пломбировки» перфоративного отверстия. Помимо повышения механической прочности за счет дупликатуры пластины и сальника, закрывающей перфоративное отверстие, значительно возрастает степень васкуляризации зоны перфорации.
Предлагаемый способ иллюстрирован на чертеже, где 1 - привратник, 2 - перфоративное отверстие, 3 - фиброгастродуоденоскоп, 4 - катетер с раздутым баллоном, 5 - коллагеновая пластина ТахоКомб, 6 - прядь сальника, 7 - центральная лигатура, 8 - краевые лигатуры, 9 - свободная брюшная полость.
Суть предлагаемого способа состоит в том, что в желудок вводят фиброгастродуоденоскоп 3, в желудок через нос вводят катетер с баллоном 4. Под контролем фиброгастродуоденоскопа 3 через перфоративное отверстие 2 дистальный конец катетера с баллоном 4 проводят в свободную брюшную полость 9 на расстояние 3-4 см. Выполняют минилапаротомию в проекции выведенного катетера с баллоном 4, на пластину Тахокомб 5 накладывают центральный и два краевых шва. Центральной лигатурой 7 закрепляют пластину ТахоКомб 5 к дистальной части катетера 4, завязывая шов ниже баллона. Катетер с баллоном 4 выводят в просвет привратника 2 и пластину Тахокомб 5 тупфером фиксируют к серозе привратника 1. Выкроенную прядь сальника 6 двумя краевыми лигатурами 8 фиксируют к поверхности пластины ТахоКомб 5, лигатуры срезают. Баллон катетера 4 раздувают до контакта со стенкой привратника 1. Брюшную полость 9 санируют, дренируют, лапаротомную рану ушивают, фиброгастродуоденоскоп 3 удаляют. По истечении необходимого времени для эпителизации, т.е. на 2-3 сутки лечения, под эндоскопическим контролем, после опорожнения баллона от содержимого катетер 4 удаляют.
Нами проведено экспериментальное обоснование предложенного способа. На 5 органных пищеводно-желудочных комплексах (нефиксированный трупный материал) и 5 беспородных собаках проведены моделирование перфоративного отверстия в пилорическом отделе стенки желудка и комбинированная бесшовная пластика дефекта коллагеновой пластиной Тахокомб и фиксированной на ней прядью сальника с последующей санацией и дренированием брюшной полости минилапаротомным доступом.
ПРИМЕР. У беспородной собаки весом 12 кг создают модель перфорации передней стенки привратника диаметром 1,0 см путем эндоскопической лазерной деструкции стенки. В ходе фиброгастродуоденоскопии в желудок вводят катетер типа Фогерти с баллоном из силиконизированной резины на дистальном конце. Под контролем фиброгастродуоденоскопа дистальный конец катетера на 3-4 см проводят через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость. Выполняют минилапаротомию, на пластину Тахокомб, размер которой превышает диаметр перфоративного отверстия на 1,5 см. На пластину накладывают три шва: один по центру и два по краям пластины, закрепляя центральную лигатуру к катетеру дистальнее баллона. После выведения катетера в просвет желудка наложенную коллагеновую пластину Тахокомб тупфером (в течение 5 минут) фиксируют на серозе привратника. Выкраивается прядь сальника размером, превышающим размер коллагеновой пластины, к последней подводятся две краевые лигатуры, которые затягиваются, фиксируя «плащевидно» сальник на пластине. Баллон катетера постепенно раздувают введением 5 мл физиологического раствора до контакта со стенкой желудка.
Производят санацию, дренирование брюшной полости и ушивают минилапаротомную рану. Удаляют фиброгастродуоденоскоп, а по истечении суток с момента операции, под эндоскопическим контролем - катетер с опорожненным баллоном.
Контрольные эндоскопические исследования на 3-й сутки после закрытия перфоративного отверстия стенки желудка диаметром 1,0 см коллагеновой пластиной и прядью сальника и результаты произведенных после наполнения желудка релапаротомий свидетельствовали о высокой механической прочности данной пластической конструкции, пломбирующей перфоративное отверстие. Таким образом, предложенный способ «пломбировки» прободного отверстия прост в техническом исполнении, экономически доступен, не требует видеолапароскопического сопровождения, обеспечивает дополнительную механическую прочность конструкции и васкуляризации зоны перфорации, а также и надежную герметичность запломбированного отверстия и раннюю эпителизацию перфоративного отверстия привратника.