Современная диагностика и лечение больных с юношескими ангиофибромами носоглотки

Плацебо-эффект цветомагнитопунктурной терапии был исключен отсутствием достоверной динамики клинического течения заболевания у больных контрольной группы, получивших курс плацебо-терапии. Наметившийся в первые дни лечения регресс клинических симптомов заболевания не получил дальнейшего развития и в конце курса плацебо-терапии частота и структура жалоб у больных оставалась на прежнем уровне (рис.1).

Таким образом, электромагнитные волны светового диапазона и постоянные магнитные поля являются не только адекватными, но и высокоэффективными факторами, позволяющими прово-

дить патогенетическое лечение больных с симпа-тикотоническим типом синдрома вегетативной дистонии. Энергоинформационное лечение посредством цветомагнитопунктурного воздействия нормализует функционально-динамическое состояние канально-меридиональной системы тела и способствует регрессу клинических симптомов вегетодисфункции. Оптимальная продолжительность цветомагнитопунктурной седации составляет 3 минуты; частота процедур - 1 раз в день. Курс лечения - 10 процедур, проводимых еже-

дневно.

COMBINED PUNCTURE COULOR MAGNETOTHERAPY IN PATIENTS WITH SYNDROME OF TONIC SYMPATHETIC TYPE VEGETATIVE DISTONIA

I.V. Kolesnikova, E.V. Kasparov, N.N. Ananyin, S.V. Klemenkov, E.F. Levitskiy,

N.V. El'chininov, V.E. Gallinguer

(Krasnoyarsk State Medical Academy,

Tomsk Balneology and Physiotherapy Scientific Research Institute of Health Ministry of Russia)

The investigation was aimed at working out methods of physio-puncture therapy of vegetative dystonia hy-pertention syndrome patients on the base of the optimization of the combined use of light range electromagnetic waves and constant magnetic field. There were used both traditional (study of vegetative tone, reactivity, activity providing, rheography, encephalography, tonometry etc.) and special (Acabane test, pulse diagnosis) investigation methods. The positive results showed reliable regress of clinical signs in the most of treated patients and recovery of disturbed energo-informative homeostasis. The study revealed that light range electromagnetic waves were the factors of pathogenic therapy in vegeto-vascular dystony hypertention syndrome patients.

Литература

1. Готовский Ю.В. и др. Место и роль биорезонанс -ной терапии в иерархии полевых и материальных структур организма // Тезисы докладов V Международной конференции "Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и муль-тирезонансной терапии" - М., 1999. - 4.2. - С.190-200.

2. Левицкий Е.Ф. Лаптев Б.И.. Сидоренко Г.Н. Электромагнитные поля в курортологии и физиоте-

рапии. - Томск: изд-во Томского ун-та. 2000. -128 с.

3. Лошилов В.И. Информационно-волновая медицина и биология. - М.: Аллегро-Пресс, 1998. - 256 с.

4. Пономаренко Г.Н. Электромагнитогерапия и светолечение. - СПб.: Мир и семья, 1995. - 250 с.

5. Самосюк И 3., Лысенюк В.П. Акупунктура. - М.: АСТ-Пресс. 1994.- 541 с.

6. Серов Н.В. Лечение цветом. - Л.. 1993. - С.37-56.

© СТОЛЯРОВ Д.П.. ПРОТОПОПОВ А.В., БУРЕНКОВ Г.И., КОЧКИНА Т.А., ВАХРУШЕВ С.Г., КРАСИЦКИЙ И.И., ПЕТРОСЯН В.В., УСАНИН А Н„ КОНСТАНТИНОВ Е.П., ПУТИЛИН А.В. -УДК 616.327.2-006-07-08.

СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЮНОШЕСКИМИ АНГИОФИБРОМАМИ НОСОГЛОТКИ

Д.П. Столяров, А.В. Протопопов, Г.И. Буренков, Т.А. Кочкшш, С.Г. Вахрушев,

И.И. Краенцкий, В.В. Петросян, А.П. Усанин, Е.П. Константинов, А.В. Путилин.

Резюме. В Красноярской краевой клинической больнице с 1992 по 2001 г. пролечено 20 больных с подозрением на юношескую ангиофиброму носоглотки (ЮАН). Применение эндоскопического обследования, магнитно-резонансной, компьютерной томографии, ангиографии и биопсии подтвердило диагноз ЮАН у 17 больных, в 3 случаях была диагностирована злокачественная лимфома. Ангиографическое обследование сопровождалось эмболизацией сосудов, питающих ЮАН, с последующей резекцией опухоли или курсом лучевой терапии. Дистальная эм-болизация приводила к адекватной окклюзии питающей артерии на срок не менее 13-28 дней и значительно уменьшала кровоснабжение опухоли, что вело к повышению безопасности последующего оперативного вмешательства. Удаление опухоли необходимо проводить в ближайшие дни после эмболизации, при увеличении сроков возможно формирование анастомозов и частичная реваскуляризация новообразования.

Диагностика и лечение больных с юношескими ангиофибромами носоглотки (ЮЛН) является актуальной проблемой на протяжении многих лет. Прорастание опухоли в смежные анатомические структуры, разрушение костей основания черепа, богатое кровоснабжение и повторные кровотечения, заставляют с особенным вниманием относиться к решению данной проблемы [2,8]. На современном этапе при диагностике и лечении больных с ЮЛН используется широкий спектр инструментальных методик, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ангиографию, эндоскопическую и лазерную технику, однако до сегодняшнего дня нет универсального метода диагностики, обеспечивающего врача необходимой информацией касательно характера и распространенности процесса [7,8,9]. Основным методом лечения признается хирургический, однако операция травматична и связана с высоким риском возникновения массивного интраоперацн-онного кровотечения, что обосновывает поиск методов лечения, направленных на уменьшение кровоснабжения ЮЛН [2,5,10]. Для этой цели используется предоперационная перевязка наружной сонной артерии с одной или двух сторон. Однако эта процедура небезопасна и не ведет к уменьшению кровопотери. Она остается актуальной при возникновении профузного кровотечения во время операции [3,4,5]. В современных работах делается ссылка на возможность применения рентгенэндоваскулярных технологий для диагностики и лечения пациентов с юношескими ангиофибромами носоглотки. Однако встречаются только некоторые публикации, в которых отражен личный опыт использования этих методов. Данные о ценности ангиографии, методике ее проведения и ангиографической семиотике поражения в достаточной степени не освещаются [1,4.7].

При неоперабельном процессе, а также в качестве компонента комплексного лечения юношеских ангиофибром носоглотки применяют лучевую терапию [6].

До 1992 года в Красноярской краевой клинической больнице применялось стандартное ЛОР обследование, включавшее переднюю и заднюю риноскопию, отоскопию, ларингоскопию, пальцевое исследование носоглотки, биопсию опухоле-

вого узла, рентгенографию пазух носа, томографию черепа.

В 1992 году больному с юношеской ангиофибромой четвертой стадии, осложненной массивными, рецидивирующими носовыми кровотечениями и предпринятой резекцией опухоли с перевязкой наружной сонной артерии (НСЛ) на стороне поражения была впервые проведена ангиография краниофациальных сосудов и эмболизация сосудов опухоли. Была выполнена чрескатетерное внутрисосудистое вмешательство по 8е1сНгщег с эмболизацией контрлатеральной артерии, затем произведено хирургическое удаление лигатур с НСЛ и интраоперационная эмболизация верхнечелюстной артерии катетеризацией через НСЛ. Проведенное вмешательство привело к прекращению носовых кровотечений и сделало возможным проведение курса лучевой терапии.

С оснащением клиники новым оборудованием и накоплением опыта происходило изменение набора диагностических манипуляций. На сегодняшний день, при подозрении на наличие у больного ЮЛН, кроме осмотра, дополнительно выполняется эндоскопическое исследование носа, носоглотки, с возможным его расширением до ревизии придаточных пазух. Рентгеновская томография заменена компьютерной и магнитнорезонансной томографией черепа. Всем больным применяется КТ, МРТН ангиографическое обследование, по результатам которых решается вопрос об эмболизацни сосудов ангиОфибромы. Разработанный объем диагностических манипуляций выполнялся каждому больному с подозрением на ЮЛН. Задачей нашего исследования была оценка эффективности комплексного применения компьютерной, магнитно-резонансной томографии и ангиографии в обеспечении врачей необходимой информацией о наличии, локализации, природе новообразования и определении тактики дальнейшего лечения. Кроме этого мы оценивали эффективность сочетанного эндоваскулярно - хирургического подхода к лечению больных юношескими ангиофибромами носоглотки.

Материалы и методы

В исследовании использованы результаты за период 1992-2001 гг., в Красноярской краевой клинической больнице обследовано н пролечено

Таблица 1.

Применение инструментальных методов диагностики у больных с подозрением на юношескую ангиофиброму носоглотки

№ Название метода Больные %

1. Эндоскопический осмотр 7 35

2. Контрастная гайморография 2 10

Биопсия 14 70

4. Томографическое Рентгеновская томография 2 10

исследование Компьютерная томография 7 35

В т. ч. с внутривенным контрастированием 2 10

Магнитно-резонансная томография Р 15

Компьютерная + магнитно-резонансная томография 8 40

5. Лнгиография 19 95

17 больных мужского пола с верифицированным диагнозом ЮЛН в возрасте от 8 до 24 лет (средний возраст 15,9 j -). Кроме того, было обследовано 3 лиц с подозрением на ЮЛН, последнее не нашло подтверждения. В ходе обследования у всех 3 больных была диагностирована злокачественная лимфома носоглотки.

Основными симптомами заболевания были затруднение либо отсутствие носового дыхания с одной нлн с двух сторон и рецидивирующие носовые кровотечения. Длительность заболевания составляла от 3 месяцев до 3 лет. Появление спонтанных носовых кровотечений отмечалось у 17 больных (85%). Кровотечения являлись первым симптомом заболевания у 8 больных (40%). 9 больных (45%) ранее находились на лечении в ЛОР отделениях по месту жительства с диагнозами "гайморит", и "полипоз носа". На фоне проводимого лечения по месту жительства заболевание прогрессировало.

Обследование проводилось при помощи жестких эндоскопов "Karl Stortz" (Германия), с разными углами наклона объектива, компьютерного томографа "Siemens Somatom CR" (Германия), магнитно-резонансного томографа "Vectra" (СШЛ) мощностью 0,5 т., ангиографических комплексов "Philips polydyagnost С2" & "Л/U" (Голландия).

Эндоваскулярные вмешательства проводились доступом по Seldinger, осуществлявшимся через правую бедренную артерию под местной анестезией и внутривенной медикаментозной седацией. степень которой зависела от возраста больного. Процедура хорошо переносилась больными даже младшей возрастной группы, в связи с чем мы воздерживались от применения общего, тем более ннтубационного, наркоза. Проведение операции под местной анестезией обеспечивало контакт хирурга с больным во время вмешательства, что позволяло своевременно выявлять малейшие признаки угрозы осложнений со стороны головного мозга и оказывать максимально раннюю помощь.

Решение принималось о тактике дальнейшего лечения больного в зависимости от стадии процесса. При отсутствии роста ЮЛН в полость черепа, выполнялось хирургическое удаление опухоли, а при интракраниальном росте - лучевая терапия.

Результаты и обсуждение

Характерная локализация, особенности анамнеза, пол и возраст больных позволяли предположить диагноз юношеской ангиофибромы носоглотки, однако невысокая частота возникновения данной опухоли в структуре патологии региона, возможность длительного «немого» ее существования с глубоким проникновением в жизненно важные анатомические структуры, агрессивное течение заболевания, определяют высокую цену ошибки при топической, морфологической и дифференциальной диагностике ЮЛН.

Опухоль при передней риноскопии у 12 (60%) больных ЮЛН найдена слизистая багрово-синюшного цвета. У других больных слизистая над

новообразованием была бледная, вплоть до серорозового цвета. Поверхность новообразования у 13 (65%) больных была неровная, бугристая. У 7 нз 20 больных (35%) дополнительно выполняли эндоскопию носоглотки, которая обеспечивала качественную визуальную оценку новообразования, выявляло участки эрозий, расширение и инъекцию сосудов.

На компьютерных томограммах (КТ), ангно-фиброма выглядела как однородное объемное образование тканевой плотности, без четкой дифференциации его структурных элементов.

С целью уточнения вопросов сосудистого характера новообразования, распространения ее в крылонебную ямку, наличие пли отсутствие деструкции костной ткани проводилась КТ с внутривенным введением контрастного вещества. При этом у больных определялось увеличение плотности образования только в 1,5-2 раза относительно исходных данных. Полученная информация позволила проводить дифференциальную диагностику с сопутствующим воспалением, исключала сосудистый характер опухоли, так как не происходило резкого усиления плотности опухоли на компьютерных томограммах относительно окружающих здоровых мягких тканей. Возможно, преимущества данной методики могут проявиться при проведении динамической КТ с высокой частотой срезов, либо спиральной КТ. В нашей клинике значительный временной интервал между сканами томографа и возможность получения необходимой информации при МРТ убедили нас отказаться от дальнейшего использования КТ с контрастированием сосудов у данной группы больных.

Наибольшее значение среди неинвазивных методов при диагностике мягкотканных опухолей, таких как ЮЛН, имела магнитно-резонансная томография (МРТ). Съемка в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и различных режимах давала основную информацию о локализации процесса и позволяло четко разграничить новообразования и сопутствующего отека и высказать предположительное заключение о характере новообразования. В наших наблюдениях, ЮЛН имела характерную картину при МРТ. Лнгиофиброма выглядела как объемное образование с четкими контурами и неоднородной структурой за счет чередующихся областей сигнала различной интенсивности. Злокачественная лимфома, при очень похожей локализации и контурах имела однородную структуру при МРТ.

Отсутствие изображения костей являлось, с одной стороны, достоинством МРТ в связи с отсутствием артефактов в близлежащих зонах, с другой стороны это не обеспечивало информацией о начальном интракраниальном росте. Поэтому на сегодняшний день всем больным с подозрением на ЮЛН в клинике проводились на ряду с КТ и МРТ исследования.

Показаниями для проведения ангиографии краниофациальных сосудов являлось подозрение

на ЮЛН. Лнгнографню проводили в плановом порядке н по экстренным показаниям. Плановые эндоваскулярные вмешательства были проведены у 16 (80%) больных. Массивное рецидивирующее носовое кровотечение, возникшее вследствие попыток удаления опухоли нлн полнпотомнн н не купирующееся консервативными методами, явилось причиной экстренных вмешательств у 3 (15%) больных. Всего ангиография была проведена у 19 (95%) больных. Одному больному вмешательство не проводили, так как диагноз ЮЛН был исключен неннвазнвным путем.

У двух больных в результате проведения ангиографии была получена аваскулярная зона, соответствующая месту расположения опухоли, со смещением артериальных стволов, что позволило сразу исключить диагноз ЮЛН. Локализация процесса н характер оттеснения сосудов были идентичны в обоих случаях. Проведенная биопсия опухоли выявила у данных больных наличие злокачественной лнмфомы.

Сходную характерную ангнографнческую картину имели все больные ЮЛН. Опухоль была представлена в виде объемного гнперваскулярно-го образования, локализующегося в проекции носоглотки н смежных областей н получающего у всех пациентов преимущественное кровоснабжение нз внутренней верхнечелюстной артерии. По нашим наблюдениям, в кровоснабжении опухоли у 9 (53%) нз 17 больных, принимали участие сосуды с обеих сторон, в то время как у 8 (47%) -кровоснабжение ЮЛН было односторонним (табл.2).

По результатам внутрнсосуднстого обследования при получении данных как о характерной локализации, так н о источниках кровоснабжения с соответствующей ангнографнческой картиной позволяют высказаться в пользу диагноза ЮЛН.

После завершения диагностического этапа вмешательства, приступали к эмболнзацнн дистальных ветвей внутренней верхнечелюстной артерии на стороне поражения, а при наличии коллатерального кровотока н на противолежащей. Изначально выполнялась эмболнзацня калиброванными тефлоновыми эмболамн, которая осуществлялась через диагностический катетер. В последующем, с появлением цифровой субтракцн-онной ангиографии н мнкрокатетерной техники, нами был разработан способ эмболнзацнн источников кровоснабжения ЮЛН тефлоновыми эмболамн через мнкрокатетер. Эмболнзацню сосудов

проводили только в системе НСЛ. Выполняли эмболнзацню ветвей верхнечелюстной артерии, а при необходимости н восходящей глоточной артерии. В одном случае была выполнена эмболнзацня глазничной н интракраниальной части опухоли через ннжнеорбнтальные ветви н добавочные менннгеальные ветви внутренней верхнечелюстной артерии при помощи мнкрокатетера.

В начале внедрения метода выполнялась катетеризация дистальных артериальных ветвей диагностическим катетером относительно значимого диаметра, отсутствовала возможность проведения субтракцнонной ангиографии, все эти факторы значительно увеличивали время вмешательства и объем вводимого контрастного вещества. Необходимость ограничения времени процедуры н количества введенного контраста не позволили провести качественную одномоментную эмболнзацню у 4 (23,5%) больных, что потребовало выполнения неоднократных вмешательств. На современном этапе в клинике во всех случаях выполняется одномоментная эмболнзацня, обеспечивающая необходимый лечебный эффект.

Тем не менее, опыт применения двух нлн трехкратного эндоваскулярного вмешательства позволил нам провести оценку состояния окклю-знрованного сосуда н процесса формирования коллатерального кровотока. При повторных вмешательствах у 4 больных в сроки 13-28 дней отмечалась тотальная окклюзия артерий. Однако, в одном случае при повторной ангиографии, проведенной через 13 дней была зарегистрирована сохраняющаяся частичная реваскулярнзацня опухоли через сеть шейных анастомозов при сохранении окклюзии внутренней в/челюстной артерии.

Выполнение эндоваскулярного вмешательства сопровождалось удалением опухоли у 14 (82%) нз 17 больных. Операция проводилась под общим ннтубацнонным наркозом. Опухоль удалялась через естественные пути у 3 больных, через боковую рннотомню - у 1, доступом по Денкеру - у 9 н двусторонняя операция осуществлена доступами по Денкеру н по Муру - у 1. Кровопотеря отмечалась только в момент выделения опухоли II колебалась в объеме от 50 мл у 5 больных н до 1500 мл - у 1. Объем средней кровопотерн составил 450 мл. После удаления опухолевого узла кровотечение останавливалось сразу самостоятельно во всех случаях, что позволяло выполнить эффективную ревизию операционного поля.

Таблица 2.

Источники кровоснабжения юношеской ангиофибромы носоглотки

Название артерий

Система наружной сонной внутренней сонной

Внутренняя верхнечелюстная Оболочечные II орбитальные ветви верхнечелюстной Восходящая глоточная Глазничная Рассыпное от каменистой части

одностороннее двухстороннее

п % п % п % п % п % п %

8 47,1 9 52,9 3 17,6 6 35,3 1 5,9 3 17,6

Осложнения в процессе ондоваскулярных вмешательств и хирургического лечения отсутствовали. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко.

В 3 случаях интракраниального роста юношеской ангнофнбромы больным был проведен курс лучевой терапии. Использовался режим наружного ежедневного облучения с перерывами при появлении лучевых реакций. Облучение у одного больного выполнялось с двух носоглоточных полей, у двух - с двух боковых противолежащих полей, и двух других - с нососкуловых фигурных полей. Отклонение центрального луча при расположении источников спереди составляло 30 градусов. Суммарная очаговая доза доводилась до 40-46 гр., при продолжительности курса облучения до 41 дня. При проведении лучевой терапии осложнений не наблюдалось. К концу курса лечения у всех больных отмечалась ннволюцня опухоли п субъективное улучшение состояния.

Таким образом, применение современных инструментальных методов исследования у больных

с юношескими ангиофибромами носоглотки позволяет получить наиболее полную диагностическую характеристику заболевания. Ангиография краниофациальных сосудов может служить одним из значимых диагностических методов при проведении дифференциальной диагностики ЮАН с злокачественными лимфомамн. Использование дистальной омболизации тефлоновыми эмболами приводит к адекватной окклюзии питающей артерии на срок не менее 13-28 дней и значительно уменьшает кровоснабжение опухоли, что ведет к повышению безопасности последующего оперативного вмешательства. При увеличении сроков между омболизацией и оперативным вмешательством возможно формирование анастомозов и частичная реваскуляризация новообразования. Достигаемое омболизацией прекращение носовых кровотечений у больных, которым не может быть выполнена операция, улучшает состояние неоперабельных больных и дает возможность для проведения курса лучевой терапии.

CONTEMPORARY DIAGNOSIS AND TREATMENT OF JUVENILE NASOPHARYNGEAL ANGIOFIBROMAS

D.P. Stolyarov, A.V. Protopopov, G.I. Burenkov, T.A. Kochkina, S.G. Vachrushev, 1.1. Krasitskiy,

V.V. Petrosyan, A.N. Usanin, E.P. Konstantinov, A.V. Putilin

During 1992-2001 years there were 20 patients with suspected juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) attended Krasnoyarsk Regional Hospital. This diagnosis was verified with endoscopy, CT, MRI, biopsy and carotid angiography in 17 of them. Malignant lymphomas were defined in another three cases. Angiography came along with embolization in the patients with JNA. The primary surgery or radial therapy was performed after that. As results of the distal embolizations were adequate occlusions of supplying arteries for at least 13-28 days. These lead to decrease the bleeding during the operations. The resection of the angiofibroma should be conducted in the nearest days after the embolization. If there is longer time to operation the collateral circulation with partial revascularisation of the tumor can be really possible.

Литература

.Киселев A.C., Гофман B.P.. Свистов Д.В.. Андро-ненков В.А. Значение предоперационной омболи-зации в хирургии ювенильной ангиофибромы // Росс, ринология. - 2001. - №2. - С. 115.

, Коновальчиков Г.Д. Клиника и лечение больных с юношеской ангиофибромой носовой части глотки // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1994. - №5. -С.39-41.

Ланцов А.А., Ковалева Л.М. Ушаков B.C.. Мефо-довскнй А.А. Результаты лечения больных с юношеской ангнофнбромой носоглотки // Вест, отори-нолар. - 1998. - №4. - С. 12-14.

Погосов B.C.. Мирошниченко Н.А. Диагностика н лечение юношеской ангиофибромы основания черепа// Вест. Оторинолар. - 1999. - №5. - С.4-7.

, Рзаев P.M. Радикальное удаление юношеской ангнофнбромы носовой части глотки с внутричерепным распространением // Вест, оторинолар. -1990. - №6. - С.72-73.

6. Щербенко О.И Яблонский С.В. Лучевая терапия при ангиофибромах основания черепа // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1996. -№4 - С.73-74.

7. Яблонский С.В.. Шенев С.В.. Никаноров А.Ю.. Мыльников А.А. Применение рентгенэндоваску-лярной окклюзии в комбинированном лечении юношеских ангиофибром основания черепа у детей // Вест, оторинолар. - 1998. - №6. - С.37-40.

8. Duvall A.J. 3d. Moreano А.Е. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: diagnosis and treatment // Otolaryngol // Head. Neck. Surg. - 1987. - Vol.97. N.6. -P.534-540.

9. Pagan J.J.. Snyderman C.H., Carrau R.L.. Janecka I.P. Nasopharyngeal angiofibromas: selecting a surgical approach // Head Neck. - 1997. - Vol. 19. N.5. -P.391-399.

10. Tandon D.A.. Bahadur S.. Kacker S.K.. Goulatia R.K. Nasopharyngeal angiofibroma: (a nine-year experience) // j'. Laryngol. Otol. - 1988. - Vol. 102. N.9. -P.805-809.