Клинико-экономический анализ эффективности пелоидотерапии в гинекологической практике

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

И.О. Маринкин, К.Ю. Макаров, Т.М. Соколова, Н.О. Карабинцева

Кафедра акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Россия, 630091, Новосибирск, Красный проспект, д. 52

С целью оценки клинической эффективности санаторно-курортной реабилитации при хронических сальпингоофоритах проведено проспективное рандомизированное открытое исследование по оценке эффективности реабилитации путем динамического наблюдения 150 больных. Сравнительная оценка влияния пелоидотерапии и стандартного комплекса реабилитационных мероприятий свидетельствует, что использование обоих методов приводит к достоверному снижению выраженности воспалительно-деструктивных процессов в организме, но пелоидотерапия оказывает также стимулирующее воздействие на функциональное состояние яичников. Включение в комплексную программу лечебных грязей повысило эффективность лечения, что проявилось в уменьшении степени вегетативной дисфункции и улучшении параметров качества жизни у обследованных женщин относительно использования стандартной схемы терапии. Клинико-экономическая эффективность реабилитации больных с ХВЗПМ с применением пелоидотерапии выше, чем стандартного реабилитационного комплекса. На достижение одного процента эффективности при использовании лечебных грязей тратится меньше средств, чем при стандартном подходе.

Ключевые слова: пелоидотерапия, реабилитационные мероприятия.

Санаторно-курортная реабилитация - один из важных и перспективных этапов лечебно-реабилитационного процесса гинекологических заболеваний. Основными задачами этого этапа являются укрепление общего состояния, достижение функционального восстановления организма, а также лечение определенных патологий. Санаторно-курортный этап характеризуется высокой эффективностью и малыми затратами на лекарственную помощь в связи с преобладанием физио- и бальнеопроцедур в реабилитационных комплексах [3, 4].

Безусловно, что интерес к вопросам экономической целесообразности использования финансовых ресурсов в области реабилитации связан с необходимостью рационального расходования средств государства, фонда социального страхования, а также повышением эффективности принятия административных решений по их распределению. В связи с этим необходимо совершенствование и разработка новых методик лечения, подходов к рациональному использованию лекарственных средств, снижению стоимости санаторно-курортного лечения. Эти задачи решаются путем клинико-экономических исследований, которые соизмеряют результаты лечебного воздействия с необходимыми для этого издержками. Такой подход предполагает изучение не только клинических и экономических преимуществ лекарственных препаратов и схем лекарственной терапии, но и преимуществ всего комплекса средств медицинского воздействия на продолжительность и качество жизни пациента.

Основными принципами концепции клинико-экономической эффективности являются: системный подход, предполагающий в качестве объекта исследований - лечебную систему; сопоставимость альтернативных лечебных систем по конечному результату лечения; комплексность лечебных систем, предполагающая лечение, профилактику и реабилитацию заболеваний, компенсацию возможных отрицательных последствий использования в данной лечебной системе средств на организм человека. Критерием клинико-экономической эффективности является максимизация отношения индекса роста значений показателей качества жизни к индексу издержек, обусловленных использованием альтернативного варианта лечебной системы по сравнению с базовым [1, 2].

Целью нашего исследования явилось клинико-экономическое обоснование пелоидотерапии на этапе санаторно-курортной реабилитации хронических воспалительных заболеваний придатков матки (ХВЗПМ): хронических сальпинго-офоритов.

В ходе исследования были поставлены и решены следующие задачи:

- составление медико-социальной характеристики больных-женщин;

- проведение АВС-анализа используемых на этапе реабилитации диагностических и лечебных процедур;

- оценка клинической эффективности санаторно-курортной реабилитации при хронических сальпингоофоритах;

- проведение анализа «затраты/эффективность» и «приращения затрат» на этапе санаторно-курортной реабилитации больных хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.

Материалы и методы.

Исследования проводились в рамках комплексной оценки эффективности реабилитационных программ гинекологических больных в центре санаторной реабилитации.

Исследования носили открытый ретро- и проспективный характер. Сбор информации осуществлялся ретроспективно методом выкопировки данных из историй болезни. Анализировались затраты на медицинские услуги и лекарственные средства, частота оказания услуг и применения лекарственных средств.

Проспективные рандомизированные открытые исследования по оценке эффективности реабилитации проводили путем динамического наблюдения 150 больных. Пациенткам проводилось клиническое, клинико-лабораторное, иммунобиохимическое исследования. Кроме этого, исследовался психовегетативный статус при помощи комбинированной таблицы с балльной оценкой симптомов (от 0 до 4 баллов), а также оценивались психометрические параметры качества жизни.

Были выбраны альтернативные группы реабилитируемых лиц. Первая группа лиц получала реабилитационный комплекс, включающий плавание в бассейне № 8, ванны минеральные № 8, фитотерапия (витаминный сбор) № 8, кислородный коктейль № 8. Вторая группа получала наряду со стандартным реабилитационным грязелечение № 10 (аппликация «трусы»). Группа формировалась идентично по возрасту, стадии воспаления и длительности заболевания.

У всех пациенток было получено информированное согласие на использование данных обследования в научных целях.

Для экономической оценки эффективности реабилитационных комплексов применяли традиционные методы, используемые в фармако- и клинико-экономических исследованиях: оценивали коэффициент «затраты/эффективность», проводили АВС-анализ реабилитационных процедур.

Результаты исследования.

Медико-социальная характеристика больных.

В настоящее время актуальной становится адресность оказания медицинской помощи, особенно в рамках Фонда социального страхования. Медико-социальная характеристика позволяет составить портрет больного, выявить адресное и рациональное расходование финансовых средств, спрогнозировать возможные изменения в реабилитационных комплексах.

В группу больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки входили женщины от 27 до 45 лет, преимущественно молодые женщины репродуктивного возраста. Средний возраст обследованных пациенток составил 31,4+6,1 лет. Из них служащими являлись 76,76%, домохозяйки - 10%, работники промышленности и сельского хозяйства - 6,6 и 3,2% соответственно. Вторично получали санаторно-курортную помощь 26,66% лиц. По принципу «дневного стационара» реабилитировались 36,66% лиц. Продолжительность лечения составляла от 12 до 24 дней, среднее количество дней, проведенных в центре, составило 14,9±2,3 дня.

Средний возраст шепагсЪе обследуемых женщин составил 12,9+1,2 лет, что является нормальным для женщин сибирского региона. Таким образом, данный показатель существенно не отличался между собой с группой сравнения (р>0,05). У больных основной группы менструации появились в возрасте 1016 лет, причем у 98% - до 15 лет включительно, у 2 больных - в 16 лет. Раннее наступление шепагсЪе отмечалось у 36,3% пациенток: менструации начались с 10 лет - у 1, с 11 лет - у 12, с 12 лет - у 24 больных основной группы.

Практически у половины больных с ХВЗПМ возникают различные нарушения менструального цикла. В современных условиях наиболее характерны ациклические кровотечения, гиперполименорея. По мере увеличения продолжительности заболевания возникают болезненные менструации.

В структуре нарушений менструального цикла при ХВЗПМ у обследованных больных преобладали дисменорея на фоне гиперменструального синдрома - 19,6% и гиперполименорея на фоне кистозных изменений яичников -17,6%, то есть тяжелые поражения репродуктивной системы.

Несмотря на склонность к бессимптомному течению, ХВЗПМ вызывают тяжелые нарушения детородной функции - вторичное бесплодие у 5% обследуемых женщин. Появлению бесплодия у этого контингента женщин способствует быстрое формирование спаечного процесса в полости малого таза. Воспалительный процесс в придатках матки часто сочетается с вовлечением в процесс соседних органов. Метроэндометрит в анамнезе у обследуемых женщин наблюдается в 15% случаев.

В структуре гинекологической заболеваемости у наблюдаемых женщин отчетливо видно, что наиболее частой патологией среди больных были в анамнезе эрозия шейки матки (50%), кольпиты (33%) и нарушения овариально-менструального цикла (46%). Обращает на себя внимание наличие довольно значительного числа случаев оперативных вмешательств на органах малого таза (12,7%), которые могут являться провоцирующим фактором возникновения воспалительных процессов придатков матки.

В то же время инфекционный индекс (отношение общего числа инфекционных заболеваний к числу обследованных) составил 1,29.

Состояли в браке на момент лечения 56% женщин. Обращает на себя внимание, что практически каждая четвертая пациентка не имела беременности до возникновения воспалительных заболеваний придатков матки, которые вызывают тяжелые нарушения репродуктивной функции.

Большое количество артифициальных абортов в анамнезе у обследованных больных связано, на наш взгляд, с низким уровнем их знаний в области контрацепции. Только 59% женщин использовали какой-либо из методов предупреждения беременности. А 4,6% женщин использовали в качестве контрацептива внутриматочную спираль, которая, к сожалению, и является провоцирующим фактором возникновения воспалительных процессов придатков матки.

Сопутствующие заболевания имели 100% женщин. Из них 66,68% лиц имели заболевания опорно-двигательного аппарата, заболевания желудочно-кишечного тракта - 20%, заболевания ЛОР-органов - 10%, сопутствующую гинекологическую патологию - 6,67% женщин. Преобладание остеохондрозов и дорсопатий в структуре сопутствующих заболеваний влияет на состав реабилитационных комплексов.

Клинико-экономический анализ эффективности.

Клинико-экономический анализ проводили поэтапно. При анализе состава реабилитационных комплексов установили, что лечебное питание, минеральная вода, плавание в бассейне назначаются всем пациентам (100%), кислородный коктейль - 83,33%, минеральные ванны - 79,2%, грязелечение 75%, подводный душ-массаж - 58,33%, гинекологический массаж - 50%, гинекологические орошения получали 91,7% женщин, проходящих реабилитацию. В среднем, общее количество процедур, приходящееся на 1 человека за весь курс реабилитации, составляет 58,08±2,9.

Частотный анализ показал, что в структуре назначений преобладают кислородный коктейль (13,34%), грязелечение (11,6%), бассейн (10,83%), гинекологическое орошение (10,83%), ванны минеральные (8,9%), массаж гинекологический (7,6%), подводный душ-массаж (8,0%).

На следующем этапе проводился АВС-анализ процедур, который заключается в распределении процедур по классам в зависимости от затрат (класс А -10-20% процедур, на которые расходуется 70-80% затрат, класс В - средний уровень потребления, класс С - большинство процедур с низкой частотой использования, на которые в сумме расходуется не более 25% затрат). АВС-

анализ процедур свидетельствует, что наибольшее количество затрат приходится на бассейн (19% от общих затрат на процедуры), подводный душ-массаж (13%), гинекологический массаж (12,3%), ванны минеральные (11,2%), гинекологическое орошение (9,74%), ручной массаж (9,2%), грязелечение (9%). Таким образом, основное количество процедур относится к классу В со средним уровнем потребления и затрат на них. При этом к классу В относятся как специфические гинекологические процедуры (гинекологический массаж, орошение, грязелечение), так и процедуры для лечения сопутствующих заболеваний, в основном опорно-двигательного аппарата. Низкой частотой потребления и, соответственно, затратами на них являются такие процедуры, как баротерапия, душ Шарко, циркулирующий душ.

Клинико-экономический анализ проводили, оценивая коэффициент «затраты/эффективность». Оценку эффективности проводили у лиц, получавших санаторно-курортное лечение стандартным комплексом в течение 21-го дня в условиях центра. Исследования проводились в динамике: до и после лечения.

Поскольку пациентки находились в центре реабилитации стадии клинической ремиссии, для оценки их состояния было проведено иммунобиохимиче-ское исследование выраженности иммунных процессов [3]. Установлено, что концентрация в плазме интерлейкина 4, интерлейкина 6, лактоферина, иммуно-циркулирующих комплексов статистически достоверно снижается после курса реабилитации. Установлено, что в группе №2 снижение этих показателей происходит значительнее, чем в группе № 1 (в 1,3-1,6 раза).

Для оценки состояния придатков было проведено двуручное гинекологическое исследование органов малого таза. Смещение матки кзади, ретродевиация матки, выявлялась у 16,5% обследованных пациенток. При локализации спаек по задней стенке матки или в одной из параметральных областей яичник на стороне поражения часто оказывался припаянным к одной из поверхностей матки. Дистопия яичников обнаружена более чем у 50% пациенток. Одним из основных косвенных признаков воспалительного процесса в придатках является наличие мультифолликулярных яичников, увеличение их размеров и соответственно объема. После окончания курса терапии наблюдалось уменьшение размеров яичников, болезненность при локальной компрессии яичника уменьшилась.

У 70% пациенток до начала курса реабилитации наблюдался синдром вегетативной дисфункции. Отмечалась неоднородная структура данного симптомокомплекса. Головокружение и сердцебиение беспокоило 35% пациенток, гипергидроз - 30%, перебои в работе сердца - 23%, приливы - 10%. Среди нейропсихических нарушений преобладали снижение трудоспособности 87%, снижение концентрации внимания - 75%, снижение либидо - 60%, повышение внутреннего напряжения - 50%, плаксивость 45%, эмоциональная лабильность 40%.

Уже через 20 дней после реабилитации комплексом с пелоидотерапией снизились показатели вегетативной дисфункции (с 3-4 баллов до 1-3 баллов). Улучшение наиболее характерно для таких симптомов, как головокружение и

приливы. Нейропсихические нарушения также имели тенденцию к понижению, однако их степень была менее выраженной. К окончанию курса терапии, наметившаяся положительная тенденция не только сохранилась, но и прогрессировала. На 30% снизилась частота вегетативной дисфункции, прежде всего за счет купирования (частичного или полного) головокружения (10%), сердцебиения (20%), гипергидроза (20%), перебоев в работе сердца - (10%). Динамика купирования нейропсихических нарушений имела такой же характер. Хочется отметить полное исчезновение на 10-й день лечения таких признаков, как снижение либидо, повышение внутреннего напряжения, а к концу курса лечения - снижение концентрации внимания, эмоциональную лабильность. Уменьшилась степень выраженности до 1 балла снижения трудоспособности и повышения внутреннего напряжения (20%). У больных группы сравнения, не получавших грязелечения, также наблюдалась положительная динамика показателей вегетативной дисфункции, но отмечались достоверные отличия.

Среди психометрических параметров качества жизни оценивали психологическую, поведенческую и социальную сферы жизни. Структура психологической сферы оказалась следующей. 60% пациенток выражали тревогу, беспокойство по отношению к своей болезни. Причем уровень тревоги был высокий и средний у 70%. У 80% больных отмечалась высокая неудовлетворенность жизнью. Самочувствие оценивали 50% как средней степени тяжести, 30% - удовлетворительное и 20% - как хорошее. Концентрация внимания снижена значительно у 20%, способность к ясному мышлению и память у 90% не нарушена. Сон изменен у 17% пациенток. Практически у всех пациенток была нарушена поведенческая сфера жизни. У 10% больных значительно нарушена возможность активной жизни и способность к работе, нарушена незначительно у 80% со значительным или умеренным влиянием на повседневную жизнь (14 и 83% соответственно). Социальные контакты и взаимоотношения с другими людьми не страдали у данной группы пациенток, однако сексуальная жизнь в 87% случаев практически отсутствовала, а без нарушений была лишь у 10% пациенток. На фоне комплексного лечения, включавшего пелоидотерапию, значительно изменилась поведенческая и социальная сферы жизни: на 20-й день лечения эти параметры полностью восстановились. К концу курса лечения у 83% женщин наблюдалась адаптация к болезни, уровень тревоги стал минимальным или полностью отсутствовал у 73%, минимальная неудовлетворенность жизнью или удовлетворенность - 57%. Концентрация внимания и сон восстановились у 97% лиц.

Таким образом, анализ эффективности реабилитационного комплекса при хронических сальпингоофоритах показал, что между двумя альтернативными группами (1-я группа лиц получала стандартный реабилитационный комплекс, 2-я - стандартный реабилитационный комлекс + пелоидотерапия) наблюдались достоверные различия по всем критериям эффективности: выраженность иммунных процессов, результаты бимануального исследования, степень выраженности вегетативной дисфункции, показатели качества жизни (табл. 1).

Таблица 1

Эффективность санаторно-курортной реабилитации при хронических сальпингоофоритах

Исходы в конце периода наблюдения Количество лиц с положительной динамикой,%

(21-й день) 1-я группа 2-я группа

Выраженность иммунного ответа

Уменьшение концентрации интерлейкина-6 60 90

Уменьшение концентрации лактоферрина 54 77

Результаты бимануального гинекологического исследования

Уменьшение размеров яичника 65 100

Уменьшение или исчезновение болезненности 45 100

Психовегетативный статус

Уменьшение выраженности вегетативной 70 100

дисфункции

Оценка качества жизни

Улучшение большинства показателей жизни 60 80

Примечание: уровень значимости различий по критерию % , P <0,005.

Для расчета коэффицента «затраты/эффективность» использовали данные прямых затрат, включавших оплату труда медицинского персонала, затраты на медикаменты, процедуры, продукты питания, мягкий инвентарь и спецодежду. Прямые затраты в первой группе составили за 21 день 8616,16 руб, во второй группе - 9516,16 руб. Коэффициенты «затраты/эффективность» в группе, получавшей пелоидотерапию в составе реабилитационного комплекса, оказались значительно ниже, чем в группе №1, не получавшей грязелечения (табл. 2).

Таблица 2

Медико-экономический анализ реабилитационных программ хронических сальпингоофоритов

Критерии клинической эффективности при реабилитации вибрационной болезни Коэффициент «затраты/эффективность»

1 группа 2 группа

Выраженность иммунного ответа 151,7 113,3

Уменьшение размеров яичника 132,6 95,2

Уменьшение или исчезновение болезненности 159,1 95,2

Уменьшение выраженности вегетативной дисфункции 123,1 95,2

Улучшение большинства показателей жизни 119,3 119,0

Таким образом, низкие показатели коэффициента «затраты/эффективность» в группе больных, получавших пелоидотерапию, свидетельствуют о высокой клинической и экономической эффективности данного метода лечения и перспективах его использования для реабилитации больных с ХВЗПМ.

Выводы.

1. Санаторно-курортную реабилитацию по поводу ХПЗПМ получают преимущественно женщины репродуктивного возраста. Это требует оптимизации оказания данного вида медицинской помощи: распределения путевок в рамках Фонда социального страхования, увеличение доли лиц, получающих помощь в рамках «дневного стационара», увеличение сроков пребывания в центре реабилитации. Результат свидетельствуют о социальном характере этой категории больных.

2. АВС-анализ процедур свидетельствует о том, что как специфические гинекологические процедуры (гинекологический массаж, орошение, грязелечение), так и процедуры для лечения сопутствующих заболеваний, в основном опорно-двигательного аппарата, относятся классу В со средним уровнем затрат и потребления.

3. При хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях придатков матки в стадии клинической ремиссии в сыворотке крови тестируется достоверное повышение провоспалительного цитокина ИЛ-6 и белка лактоферрина. Использование пелоидотерапии как санаторно-курортного фактора приводит к снижению данных показателей.

4. Сравнительная оценка влияния пелоидотерапии и стандартного комплекса реабилитационных мероприятий свидетельствует, что использование обоих методов приводит к достоверному снижению выраженности воспалительно-деструктивных процессов в организме, но пелоидотерапия оказывает также стимулирующее воздействие на функциональное состояние яичников.

5. Включение в комплексную программу лечебно-реабилитационных мероприятий пелоидотерапии повысило эффективность лечения, что проявилось в уменьшении степени вегетативной дисфункции и улучшении психометрических параметров качества жизни у обследованных женщин относительно использования стандартной схемы терапии.

6. Клинико-экономическая эффективность реабилитации больных с ХВЗПМ с применением пелоидотерапии выше, чем стандартного реабилитационного комплекса. На достижение одного процента эффективности при использовании лечебных грязей тратится меньше средств, чем при стандартном подходе.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[2] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.

[3] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.

[4] Сарап П.В., Макаренко Т.А., Цхай В.Б., Серикова Е.С. Особенности иммунного ответа и продукции цитокинов у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». -2011. - № 6. - С. 172-180.

CLINIC-ECONOMICAL ANALYSIS OF THE EFFICIENCY OF THE PELOIDOTHERAPY

I.O. Marinkin, K.Y. Makarov, T.M. Sokolova, N.O. Karabinceva

The chair of the obstetrics and gynecology of Novosibirsk State Medical University

52, Krasny Prospect, Novosibirsk, 630091, Russia

To evaluate the clinical efficiency of the sanitaria and health rehabilitation in the cases of the chronic salpingoopharit the prospective randomized open investigation for assessing the efficiency of the rehabilitation was carried out by means of the dynamic observation of 150 patients. The comparative assessment of the influence of the peloidotherapy and the standard complex of the rehabilitation measures shows that the use of both methods leads to the real decrease of the displays of destructive inflammatory processes in the organism, but the peloidotherapy also causes the stimulating effect on the function of ovaries. Comparing with the usage of the standard therapy it should be noted that the inclusion of the the peloidotherapy in the complex traditional program has increased the efficiency of the treatment that has become evident in the decrease of the degree of the vegetative dysfunction and in the improvement of the parameters of the life quality of the examined women. Clinico-economic efficiency of the rehabilitation of the patients with chronic inflammatory diseases of appendages of a uterus who were treated with the usage of the peloidotherapy is higher than when the patients were treated only by means of the standard therapy. To achieve one per cent of the efficiency while using the peloidotherapy less is spent than while using the standard therapy.

Key words: peloidotherapy, rehabilitation measures.