Роль выездных врачебных бригад в обеспечении качества и доступности медицинской помощи женщинам фертильного возраста в сельской местности

СРОЧНО В НОМЕР

РОЛЬ ВЫЕЗДНЫХ ВРАЧЕБНЫХ БРИГАД В ОБЕСПЕЧЕНИИ КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

А.С. Гараева

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Изучить организацию медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста, проживающим в сельской местности Чеченской Республики и предложить мероприятия по совершенствованию охраны их здоровья. Материалы и методы. При проведении исследования источниками информации были отчеты медицинских организаций за 2006—2015гг. (ф. 30; ф. 12; ф. 14; ф. 14ДС), анкеты социологических опросов пациентов и медицинских работников для изучения доступности медицинской помощи населению сельского района в фельдшерско-акушерских пунктах. Результаты. Показано снижение доступности медицинской и прежде всего акушерско-гинекологической помощи женщинам фертильного возраста. 73,1% сельских жительниц испытывают трудности при обращении в женские консультации, которые расположены в районных центрах. Для 47,5% жительницы села проблемой является отдаленность медицинской организации, для каждой пятой сельской жительницы (22,4%) отсутствие транспорта. При этом 73,7% женщин указали на очереди на прием к врачу в женской консультации. Перечисленные факторы приводят к тому, что 69,4% женщин несвоевременно обращаются к врачу при заболевании и беременности.

Заключение. Внедрение передвижных медицинских бригад, в составе акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога и их оснащение портативными электрокардиографами и ультразвуковыми аппаратами для проведения медицинских осмотров позволяет обеспечить доступность и повысить качество акушерско-гинекологической помощи женщинам фертильного возраста, проживающим в сельской местности.

Ключевые слова: фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), сельское население, фертильный возраст, выездные врачебные бригады

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

THE ROLE OF VEHICLE MEDICAL BRIGADE IN QUALITY ASSURANCE AND AVAILABILITY OF HEALTH CARE FOR FERTILE AGING IN RURAL AREAS

A.S. Garayeva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian, Moscow

Aim of the study. To study the organization of medical care for women of reproductive age living in the rural areas of the Chechen Republic and to propose measures to improve the protection of their health. Materials and methods. During the research, the sources of information were the reports of medical organizations for 2006—2015, questionnaires of sociological surveys of patients and medical personnel to study the accessibility of medical care to the rural population in the midwife centers.

Results. Reduced availability of medical and especially obstetric and gynecological care for women of childbearing age is shown. 73.1% of rural women experience difficulties in using women's clinics, which are located in district centers. For 47.5% of the inhabitants of the rural region, the problem is the remoteness of the medical organization, for every fifth rural resident (22. 4%), there is no transport. At the same time, 73.7% of women have indicated a queue for admission to a doctor in a women's clinic. These factors lead to the fact that 69.4% of women do not contact the doctor in time for illness and pregnancy. Conclusion. The introduction of mobile medical teams, as part of an obstetrician-gynecologist, therapist, dentist and their equipping with portable electrocardiographs and ultrasound devices for medical examinations makes it possible to ensure accessibility and quality of obstetric and gynecological care for women of fertile age living in rural areas.

Keywords: midwife centers, rural population, women of fertile age, visiting medical brigades

Для сельской местности характерна низкая доступность медицинской, в том числе акушерс-ко-гинекологической, помощи женщинам фер-тильного возраста в фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), сельских амбулаториях и женских консультациях, обусловленная недостаточным оснащением, отсутствием акушера-гинеколога в штате сельских амбулаторий, неполном охвате пациентов диспансерным наблюдением, несвоевременной постановкой беременных на диспансерный учет [1, 2].

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

Охрана репродуктивного здоровья является частью системы здравоохранения. Одним из обязательных условий достижения этой цели является обеспечение доступности медицинской помощи женщинам фертильного возраста, поддержка репродуктивного здоровья, профилактика заболеваний и охрана материнства и детства.

Цель исследования: изучить организацию медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста, проживающим в сельской местности

Чеченской Республики и предложить мероприятия по совершенствованию охраны их здоровья.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено медико-социологическое исследование (2006—2015 гг.). В качестве источников информации использовались отчеты медицинских организаций за 2006—2015 гг. (ф. 30; ф. 12; ф. 14; ф. 14 ДС), анкеты социологических опросов пациентов и медицинских работников для изучения доступности медицинской помощи населению сельского района в ФАП.

База исследования: медицинские организации Гудермесского района Чеченской Республики (ЧР).

Объект исследования: деятельность медицинских организаций по охране здоровья женщин репродуктивного возраста ЧР.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Население ЧР в изучаемый период характеризовалось преобладанием женщин (1223 женщины на 1000 мужчин). Доля сельского населения в изучаемый период составляла 65,8%, а городского — 34,2% от числа всех жителей Республики. В структуре населения доля женщин репродуктивного возраста составила 29,1%.

Показатель рождаемости среди населения ЧР в 2006 г. составлял 21,3 случая на 1000 населения и оставался высоким на протяжения всего изучаемого периода (в 2015 г. — 26,4).

В системе здравоохранения ЧР первичную медицинскую помощь сельскому населению оказывают в ФАПах и сельских врачебных амбулаториях.

Практически все ФАПы (84%) располагаются в приспособленных помещениях, не оснащены необходимым оборудованием, 30% ФАПов не имеют в штате акушерок. Опрос пациенток показал, что 87,1% женщин фертильного возраста не доверяют квалификации фельдшера или опасаются разглашения сведений о заболевании среди сельчан.

В большинстве случаев сельские врачебные амбулатории также располагаются в приспособленных помещениях (64%). Половина из них (52,3%) укомплектована только терапевтами, 12% — терапевтами и хирургами, 35,7% — только средним медицинским персоналом, которые оказывают доврачебную помощь.

Отсутствие в штате врачей акушеров-гинекологов не позволяет обеспечить доступность и

качество акушерско-гинекологической помощи женщинам, проживающим в отдаленных селениях. Установлено, что обеспеченность населения медицинскими кадрами, работающими на ФАПах, неодинаковая. Наиболее высокая обеспеченность по итогам 2015 г. наблюдалась в населенном пункте Хангиш-юрт — 3,58 медицинских работника на 1000 населения, наименьшая обеспеченность в населенном пункте Кади-юрт — 1,05 на 1000 населения. Средняя величина обеспеченности медицинскими кадрами ФАПов Гудермесского района ЧР составила1,86 на 1000 населения. Следовательно, в 9 населенных пунктах уровень обеспеченности медицинскими кадрами был ниже средней величины, тогда как в 8 населенных пунктах данный показатель превышал средний уровень. Амплитуда уровня обеспеченности составила 2,53 на 1000 населения или 241% от минимального уровня.

При анализе обеспеченности выявлена закономерность снижения уровня обеспеченности медицинскими кадрами, работающими на ФАПе при увеличении числа жителей населенного пункта. Отмеченную закономерность можно выразить нисходящей логарифмической функцией с очень высоким коэффициентом аппроксимации И2= 0,904.

Значительная разница в уровне обеспеченности определяет разный уровень доступности медицинской помощи населению. При одинаковом уровне нуждаемости в медицинской помощи, определяемом демографическими характеристиками, уровнем и структурой заболеваемости, доступность медицинской помощи будет во многом определять частоту обращений населения в медицинские организации.

Обращаемость на ФАП населения Гудермесского района по данным 2015 г. колебалась от 366,5 случаев до 999,1 случаев на 1000 населения (табл. 1).

Средний уровень обращаемости составил 680 посещений на 1000 населения. В 7 населенных пунктах уровень обращаемости был ниже средней величины, тогда как в 10 населенных пунктах уровень обращаемости превышал средний уровень. Амплитуда уровня обращаемости составила 632,6 на 1000 населения или 172,6% от минимального уровня обращаемости. Среднее количество обращений на ФАП жителей Гудермесского района ЧР составляет менее одного

Таблица 1

Обращаемость на ФАПы Гудермесского района в 2015 г.

Таблица 2

Сравнительная характеристика уровня обеспеченности медицинскими кадрами ФАПов и уровня обращаемости на ФАПы Гудермесского района ЧР

посещения на человека в год (0,68 посещений на 1 жителя в год), что указывает на низкую эффективность деятельности этого этапа оказания медицинской помощи (табл. 2).

Значение коэффициента корреляции (0,26 ± ±0,18) не позволяет констатировать наличие зависимости между уровнем обеспеченности и уровнем обращаемости. Более высокий уровень обращаемости на ФАПы наблюдался в населенных пунктах с уровнем обеспеченности медицинскими кадрами ниже среднего уровня по республике — 701,3 ± 79,0 (на 1000 населения), тогда как уровень обращаемости на ФАПы в населенных пунктах с уровнем обеспеченности медицинскими кадрами выше среднего уровня по Республике был ниже — 650,1 ± 67,8 на 1000 населения.

Однако необходимо отметить, что достоверной разницы между уровнями обращаемости не выявлено ^ > 0,05). Следовательно, низкий уровень обращаемости, отмеченный выше нельзя объяснить различиями в обеспеченности населения медицинскими кадрами, работающими на ФАПах.

Более того, в населенных пунктах, имеющих наивысшие показатели обеспеченности медицинскими работниками, уровень обращаемости ниже средних значений по Республике.

Нагрузка на одного медицинского работника ФАПа представлена в табл. 3. Максимальное число обращений в расчете на одного медицинского работника составляет 752 посещения, что при условии 250 рабочих дней в году составляет 3 посещения за рабочий день на одного медицинского работника. Однако средний уровень нагрузки существенно ниже максимальных значений и составляет 418 ± 49 посещений на одного медицинского работника в год, что при условии 250 рабочих дней в году составляет менее двух посещений (1,67 посещения) за рабочий день на одного медицинского работника.

В структуре причин обращений на ФАП Гудермесского района наибольший удельный вес занимают обращения по поводу заболеваний и травм — 64,8%, по поводу профилактических осмотров — 23,1%, по поводу выполнения назначений врачей обращения составляют только 12,1%.

Следовательно, низкая эффективность деятельности этого этапа оказания медицинской

Населенный пункт Число жителей, абс. Обеспеченность

Керла-Энгеной 2925 1,71 886,8

Мелчхи 2779 1,44 579,2

Дарбанхи 2667 1,50 433,2

Брагуны 3115 1,28 886,9

Новый Беной 3462 1,44 366,5

Комсомольское 3752 1,20 902,1

Бильтой-юрт 1595 2,50 687,1

Гордали 1569 2,54 967,4

Шуани 2583 1,94 746,8

Ишхой-юрт 3449 1,45 999,1

Герзель 1896 2,37 727,7

Азамат-юрт 1550 2,58 556,1

В. Нойбер 3688 1,22 695,4

Хангиш-юрт 837 3,58 424,1

Кади-юрт 4750 1,05 779,3

Герзель-аул 1697 2,36 441,4

Беной-2 2416 1,45 484,5

Населенный пункт Число жителей, абс. Обращаемость

Керла-Энгеной 2925 886,8

Мелчхи 2779 579,2

Дарбанхи 2667 433,2

Брагуны 3115 886,9

Новый Беной 3462 366,5

Комсомольское 3752 902,1

Бильтой-юрт 1595 687,1

Гордали 1569 967,4

Шуани 2583 746,8

Ишхой-юрт 3449 999,1

Герзель 1896 727,7

Азамат-юрт 1550 556,1

В. Нойбер 3688 695,4

Хангиш-юрт 837 424,1

Кади-юрт 4750 779,3

Герзель-аул 1697 441,4

Беной-2 2416 484,5

помощи подтверждается и несбалансированной структурой причин обращений населения Гудермесского района на ФАПы.

При крайне низких значениях среднего количества обращений на ФАП (0,68 посещений на 1 жителя в год), основная функция данных медицинских подразделений заключается в оказании экстренной медицинской помощи, тогда как другие важнейшие функции, такие как выполнение назначений врача и проведение профилактической работы осуществляются с недостаточной интенсивностью.

Недостаточность профилактической работы среди населения подтверждается и стабильными показателями, не имеющими тенденции к снижению уровня обращаемости по поводу экстренных состояний за период наблюдения. В структуре причин обращений на ФАПы по экстренным показаниям удельный вес больных оставался ста-

Таблица 3

Сравнительная характеристика обеспеченности населения медицинскими кадрами, работающими на ФАПах Гудермесского района (на 1000 населения), обращаемости на ФАП (на 1000 населения) и нагрузки на одного медицинского работника (посещений в год) по данным 2015 г.

бильным за весь период наблюдения: в 2006 г. — 64,9%, в 2008 г. — 64,8%, в 2010 г. — 61,6%, в 2012 г. — 64,6%, 2014 г.— 61,8%, в 2015 г. — 64,5%.

Перечисленные причины снижают доступность медицинской и прежде всего акушерско-гинекологической помощи женщинам фертильного возраста. Большинство сельских жительниц (73,1%) испытывают трудности при обращении в женские консультации, которые расположены в районных центрах. Для каждой второй жительницы села (47,5%) проблемой является отдаленность медицинской организации, для каждой пятой сельской жительницы (22,4%) отсутствие транспорта. При этом 73,7% женщин указали на очереди на прием к врачу в женской консультации. Данные факторы приводят к тому, что значительная часть женщин (69,4%) несвоевременно обращается к врачу при заболевании и беременности. Этим обусловлена не только поздняя диагностика заболеваний, но и несвоевременная постановка на учет беременных женщин. Так, на диспансерный учет при сроке 28 недель беременности становилось 33,7% женщин, при сроке 30 недель — 13,5%, не наблюдались во время беременности 4,9% женщин.

Анализ выполнения женщинами рекомендаций врача показал, что существенная часть женщин их не выполняет. Так, 57,9% женщин не соблюдают режим приема назначенных лекарственных препаратов, считают несущественным соблюдение режима питания.

Медицинский персонал ФАПов не имеет информации о назначениях и не осуществляет контроль выполнения рекомендаций, врачей сельской врачебной амбулатории и женской консультацией в связи с отсутствием информационного взаимодействия между этими организациями.

Введение в практику мобильных медицинских бригад в составе акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога и их оснащение портативными электрокардиографами и ультразвуковыми аппаратами для проведения медицинских осмотров, проведения санитарно-просветитель-ской работы о важности соблюдения интергине-тоического интервала и направления женщин в соответствующие медицинские организации для дополнительного обследования и лечения позволили обеспечить двукратное диспансерное обследование женщин в течение года. Анализ заболе-

Нагрузка

Населенный пункт Обеспеченность (на 1000 населения) Обращаемость (на 1000 населения) на одного медицинского работника

Керла-Энгеной 1,71 886,8 519

Мелчхи 1,44 579,2 402

Дарбанхи 1,50 433,2 289

Брагуны 1,28 886,9 691

Новый Беной 1,44 366,5 254

Комсомольское 1,20 902,1 752

Бильтой-юрт 2,50 687,1 274

Гордали 2,54 967,4 379

Шуани 1,94 746,8 386

Ишхой-юрт 1,45 999,1 689

Герзель 2,37 727,7 307

Азамат-юрт 2,58 556,1 215

В. Нойбер 1,22 695,4 570

Хангиш-юрт 3,58 424,1 118

Кади-юрт 1,05 779,3 740

Герзель-аул 2,36 441,4 187

Беной-2 1,45 484,5 334

ваемости женщин фертильного возраста выявил тенденцию роста экстрагинетальной заболеваемости, которая в 2006 г. составила 821,3 случая на 1000 женщин в возрасте 18 — 49 лет, в 2015 г. — 1235,9 случая из них 27,1% выявлено при медицинских осмотрах.

Наибольший удельный вес в структуре заболеваемости составили болезни дыхательной системы (19,9%), заболевания опорно-двигательного аппарата (13,4%), заболевания органов пищеварительной системы (12,7%), болезни крови и кроветворных органов (11,8%), другие заболевания (42,2%). Обращает на себя внимание высокий удельный вес анемий (до 70%) в структуре болезней. В связи с чем в состав выездных врачебных бригад включен врач-гематолог для проведения санитарно-просветительской работы о важности соблюдения интергенетического интервала. Работа выездных врачебных бригад обеспечило увеличение удельного веса выполняемых врачебных назначений с 58,7% в 2010 г. до 94,1% в 2015 г. и повышение доли позитивных отзывов пациентов, проживающих в сельской местности по поводу доступности акушерско-ги-некологической помощи с 18,3% в 2010 г. до 64,2% в 2015 г.

ВЫВОДЫ

Внедрение передвижных медицинских бригад в составе акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога и их оснащение портативными электрокардиографами и ультразвуковыми аппаратами для проведения медицинских осмотров позволя-

ет обеспечить доступность и повысить качество акушерско-гинекологической помощи женщинам фертильного возраста, проживающим в сельской местности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Стародубов В.И., Суханова Л.П., Сыченкова Ю.Г. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2012. http://vestnik.mednet.ru. Ссылка активна на 10.01.2017.

2. Боброва И.П. Пути совершенствования клинико-экс-пертной работы на уровне территориального здравоохранения: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М. 2004. 24 С. http://medical-diss.com/medicina/puti-sovershenstvovaniya-kliniko-ekspertnoy- raboty- na- urovne-territorialnogo-zdravoohraneniya. Ссылка активна на 10.01.2017.

Поступила 20.03.2017 Принята к опубликованию 24.03.2017

REFERENCES

1. Starodubov V.I., Sukhanova L.P., Sychenkova Y.G. Reproductive losses as a medical and social problem of the demographic development of Russia. Social aspects of public health [Electronic scientific journal]. 2012. Available at http://vestnik.mednet.ru. Accessed on 10.01.2017.

2. Bobrova I.P. Ways to improve clinical and expert work at the level of territorial health: thesis for the degree of candidate of medical sciences. М. 2004. 24 p. Available at http://medical-diss. com /medicina/puti-sovershenstvovani -ya-kliniko-ekspertnoy-raboty-na-urovne-territorialnogo-zdravoohraneniya. Accessed on 10.01.2017.

Received 20.03.2017 Accepted 24.03.2017

Сведения об авторе:

Гараева Аминат Султановна — канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А. Семашко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. 119021, Москва, Большая Пироговская, 2. Тел. (499) 248-72-88. E-mail: garaeva1972@mail.ru

About the author:

Garaeva Aminat Sultanovna — PhD, Associate professor of Department of Public Health and Health named afetr N.A. Semashko of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University. 119021, Moscow, 2, Bolshaya Pirogov-skaya St. Tel. (499) 248-72-88. E-mail: garaeva1972@mail.ru