СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА В РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
METHOD OF POSTMASTECTOMY SYNDROME TREATMENT IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD

Изобретение относится к области медицины, а именно физиотерапии, и может быть использовано в спортивной медицине, а также самостоятельного и комплексного лечения заболеваний, патологических и других состояний сосудистой, лимфатической системы, мышечного, опорно-двигательного аппарата.
Оперативное лечение, лучевая, системная гормоно- и полихимиотерапия относятся к радикальным видам лечения рака молочной железы, но они могут приводит к ряду соматических и психологических нарушений. Осложнениями со стороны верхней конечности после радикальных мастэктомий являются нарушение лимфатического и венозного оттока, стенозы, окклюзии подмышечной и/или подключичной вен, рубцовые деформации, которые ограничивают движение в плечевом суставе, развивается брахиоплексит, составляющие в совокупности «постмастэктомический синдром». Это часто происходит вследствие неправильного понимания сущности развития процесса недостаточности лимфатической системы верхней конечности после мастэктомий. После выполнения хирургом-онкологом подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомии, резко меняются пути оттока лимфы из верхней конечности, поэтому уже на 1-е сутки после оперативного вмешательства возникает ранний отек конечности.
Реабилитация больных после радикального лечения рака молочной железы настоящее время особенно актуальна в связи с тем, что успехи в лечении рака молочной железы за последние годы привели к увеличению сроков жизни пациенток. Поэтому необходимо проводить медицинскую реабилитацию, которая включает в себя раннее начало мероприятий; строго обоснованный выбор методов реабилитации и этапность выполнения мероприятий. [М.Ю. Герасименко и др. Применение общей магнитотерапии и прерывистой пневмокомпрессии в раннем послеоперационном периоде у пациенток после радикальной мастэктомий. // Вестник восстановительной медицины. 2018; 6(88): 85-90].
2
Известен способ лечения постмастэктомического синдрома после радикальной мастэктомий у пациенток с ранним постмастэктомическим отеком конечности в сроки от 1 месяца до 1 года путем терапии электрофореза химотрипсина синусоидальными модулированными токами, который заключается в том, 10 мг химотрипсина растворяют в 30 мл 2% раствора соды, пропитывают ими четыре слоя марли и вместе с гидрофильной прокладкой, смоченной теплой водой, накладывают их на конечность и соединяют с отрицательным полюсом. Второй электрод площадью 300-400 см помещают поперечно и соединяют с положительным полюсом. Параметры тока: частота 100 Гц, длительность посылки - 1 с, пауза - 2 с, глубина модуляции 100%, сила - до ощущения вибрации. Процедура продолжалась 30 минут, ежедневно, на курс - 5-12 процедур. (М.В. Ермощенкова, Е.В. Филоненко, А.Д. Зикиряходжаев. // Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома. - Москва - 2013 г. - с. 29).
Недостатком этого способа является то, что данная процедура назначается через месяц после оперативного вмешательства, поэтому нельзя предотвратить образование грубых фиброзных изменений, вследствие воспалительных процессов в ранний послеоперационной период. Кроме того при назначении лекарственного средства необходимо помнить о многочисленных противопоказаниях и повышенной чувствительности у ряда лиц к химотрипсину, что сужает терапевтические возможности данного метода.
Также известен способ воздействия на плечевой пояс и мышцы руки низкочастотным импульсным током с биполярной асимметричной формой импульсов с трапецеидальной огибающей с частотой 20-120 Гц, периодом 4-32 с, силой тока 2-100 мА, от 5-30 минут, на курс 8 ежедневных процедур (RU 2095095, кл. МПК: AG1N 1/32, 1997).
Недостатком данного способа является невозможность осуществлять воздействия в ранние сроки после хирургического лечение, ограничение частоты импульсного тока (20-120 Гц), что удлиняет период восстановительного лечения.
Известен способ электротерапии при различных заболеваниях и патологических состояниях, характеризующийся тем, что осуществляют чрескожное воздействие электрическим биполярным импульсным током с частотой от 1 до 1200 Гц с помощью электродов и промежуточной среды, в качестве которой используют раствор электролита или химического соединения, обладающего свойствами электролита, в который устанавливают электроды, а воздействие осуществляют путем помещения непосредственно в раствор частей тела, при этом части конечностей размещают одновременно попарно в разные емкости, в различных возможных сочетаниях (RU 2365388, кл. МПК: A61N 1/36, 2006.01). В этом способе показана эффективность воздействия с достижением хорошего эффекта у пациенток с поздними лимфатическими отеками верхних конечностей, однако в известном способе воздействие осуществляется с помощью погружения частей тела в емкости наполненные электролитом, что не всегда технически возможно, в связи с требованиями техники безопасности работы в физиотерапевтическом отделении. Кроме того, в данном способе исключается воздействие на плечевой сустав и плече-лопаточную область, что не позволяет включить в активизацию лимфатического оттока по лимфатическим сосудам в подключичные, яремные стволы (правый или левый).
В качестве ближайшего аналога принята методика электростимуляции лимфатических сосудов (М.В. Ермощенкова, Е.В. Филоненко, А.Д. Зикиряходжаев. // Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома. - Москва - 2013 г. - с. 30).
Пациентам проводили курс из 10-ти ежедневных процедур электротерапии импульсами прямоугольной формы с помощью аппаратов для гальванизации, длительность процедуры составляла 30 минут. Выбор прямоугольной формы импульсов и отрицательной полярности основан на их максимальном возбуждающем действие на мышечные элементы лимфатических сосудов. Активный электрод с прокладкой размерами 50×10 см, смоченной физиологическим раствором, накладывали на передневнутреннюю поверхность конечности и соединяли с отрицательным полюсом аппарата для гальванизации через прерыватель электрического тока. Индифферентный электрод тех же размеров располагали поперечно по отношению к активному и соединяли с положительным полюсом. Параметры тока: сила до 50 мА, частота повторения импульсов - 8-10 в мин, длительность импульса - 200-400 мс.
К недостаткам ближайшего аналога следует отнести то что:
• Данный способ используется через 6 месяцев после оперативного вмешательства.
• Быстро возникает привыкание к постоянному току, который используется в данном способе, что снижает эффективность воздействия.
• Способ не позволяет одновременно и последовательно воздействовать на группы мышц, связочно-суставной, нейротрофический и сосудистый аппарат прооперированной конечности.
• Применение постоянного тока ограничено в применении у пациентов с возможным развитием гнойных процессов в послеоперационной ране и при проведении в области открытой раны с наличием дренажа.
• Воздействие предложенного метода на лимфатическую систему является общим воздействием, что не желательно у онкологических пациентов.
Задачей изобретения является создание способа воздействия физическими факторами в раннем послеоперационном периоде, у больных после радикальной мастэктомий, имеющего широкие функциональные возможности и позволяющего получить более выраженный и стойкий клинический результат.
Поставленная задача решается благодаря тому, что в способе воздействия, включающем флюктуоризацию мышц плечевого пояса и верхней конечности со стороны оперативного вмешательства отличающийся от способа прототипа, тем что, в этой методике применяются синусоидальные переменные частично или полностью выпрямленные токи малой силы и низкого напряжения, хаотично меняющиеся по амплитуде и частоте в пределах от 1 Гц до 10 кГц. Особенностью этих токов является то, что происходит постоянное смещение физиологического ответа на постоянно меняющуюся частоту и амплитуду тока. Благодаря этому они оказывают разнонаправленное влияние на возбудимые ткани и не происходит привыкание к этому току. Распространяясь между электродами и межклеточным пространством, по ходу лимфатических и кровеносных сосудов, ток глубоко проникает в ткани, раздражая экстеро- и ангиорецепторы. Флюктуирующие токи увеличивают проницаемость сосудистой стенки, при гистологическом исследовании - увеличение числа делящихся клеток эпителия и пролиферация ретикулоэндотелиальных клеток. Следовательно, активизируется процессы регенерации и эпителизации, что не дает возможности задержки белковых фракций. По своему обезболивающему действию флюктуирующие токи занимают главенствующее место, превосходя диадинамические и синусоидальные модулированные токи по скорости снижения болевой и тактильной чувствительности. Одним из особенностей действия флюктуирующих токов является изменение рН среды в щелочную сторону (Физиотерапия и курортология / под ред. Боголюбова В.М. книга 1 - М: БИНОМ; 2015), что значительно уменьшает активность микрофлоры, а параллельно усиливается фагоцитоз. Благодаря этому мы можем проводить данную методику в ранний послеоперационный период (2-4 сутки).
Сущность предложенного способа заключается в том, что на 2-4 день после оперативного вмешательства пациентам проводили курс из 12-ти ежедневных процедур электротерапии флюктуирующими токами малой силы и низкого напряжения с беспорядочно меняющимися (от 200 до 2000 Гц) частотой и амплитудой с помощью аппарата для флюктуризации АСБ-2М («Каскад-ФТО» г. Москва, per. удостоверение от 15.08.2016 № ФСР 2011/11395), длительность процедуры составляла от 10 до 15 минут. В ходе курса физиотерапевтических процедур (общее количество 12) меняется расположение электродов, вид тока и время воздействия.
2
Первые 4 процедуры проводятся биполярным симметричным флюктуирующим током (форма тока I), который обладает более выраженным противовоспалительным и рассасывающим действием. Один электрод с гидрофильной прокладкой размером 150 см, смоченной теплой водой, накладывали на передневнутреннюю поверхность плечевого сустава прооперированной конечности. Второй электрод такого же размера располагали поперечно (Фиг. 1). Параметры тока: сила до 2 мА, до ощущения приятной мягкой вибрации, время воздействия 10 минут.
2
С 5 по 8 процедуры проводятся биполярным ассиметричным флюктуирующим током (форма тока II), механизм действия которого основан на их максимальном возбуждающем действии на мышечные элементы лимфатических сосудов. Активный электрод с гидрофильной прокладкой размерами 150 см, смоченной теплой водой, накладывали на грудную мышцу плеча прооперированной конечности и соединяли с положительным полюсом аппарата для флюктуоризации. Второй электрод таких же размеров располагали продольно по отношению к активному и соединяли с отрицательным полюсом (Фиг. 2). Параметры тока: сила от 5 до 10 мА, время воздействия 12 минут.
2
С 9 по 12 процедуры проводили однополярным выпрямленным флюктуирующим током (форма тока III), который обладает более выраженным раздражающим действием и можно использовать для стимуляции гладких и поперечнополосатых мышц. Активный электрод с гидрофильной прокладкой размерами 100 см, смоченной теплой водой, накладывали на проекцию середины бицепса (двуглавой мышцы плеча) прооперированной конечности и соединяли с положительным полюсом аппарата для флюктуоризации. Второй электрод таких же размеров располагают продольно на внутреннюю поверхность предплечья и соединяют с отрицательным полюсом Фиг. 3). Параметры тока: сила от 10 до 20 мА, время воздействия 15 минут.
При этом наблюдается
1. Быстрое и выраженное снижение интенсивности, длительности, частоты и иррадиацией болей;
2. Быстрое восстановление тактильной и болевой чувствительности, снижение интенсивности парестезий в области прооперированной конечности.
3. Уменьшение проявлений синдрома асептического послеоперационного воспалительного процесса (отека, гиперемий, болей, нарушение функций);
4. Улучшение регенерации тканей в зоне хирургического вмешательства: нормализация скорости заживления, регенерации, улучшения качества рубцевания.
5. Снижение суммарного объема лимфореи.
6. Активизации процессов регенерации и эпителизации, что не дает возможности задержки белковых фракций, и как следствие формирования белковых отеков.
7. Увеличение объема и качества движений в прооперированной конечности.
Технический результат достигается за счет того, что авторами предложена методика профилактики и лечения постмастэктомического синдрома в первые дни после оперативного вмешательства на молочной железе с помощью флюктуоризации мышц плечевого пояса и верхней конечности со стороны оперативного вмешательства. Это позволяет:
• Проводить процедуры в ранний послеоперационный период (2-4 сутки), что снижает риск операционных осложнений, а именно развитие гнойно-воспалительных процессов, что вследствие ведет к образованию грубых рубцовых деформаций.
• Данный метод благодаря действию на рН среды в щелочную сторону, что значительно уменьшает активность микрофлоры, а параллельно усиливает фагоцитоз, что необходимо в раннем послеоперационном периоде.
• Уменьшить отечность верхней конечности после радикальной мастэктомий за счет аритмической вибрации, вследствие чего происходит сокращение мелких и крупных мышечных волокон и их групп в зоне воздействия.
• Снизить суммарный объем лимфореи.
• Данный способ обладает хорошим обезболивающим эффектом за счет прекращения потока импульсов с периферии, что необходимо в раннем послеоперационном периоде.
• Данный способ обладает мощным противовоспалительным действием за счет сосудистой реакции, которая способствует усилению трофики тканей, фагоцитоза, ферментативных реакций, выведению токсических продуктов распада. Эффективность метода нарастает параллельно количеству проведенных процедур.
• Данный метод позволяет увеличить объема и качества движений в прооперированной конечности.
• К данному методу воздействия не возникает привыкания.
Технический результат выражается исчезновением болей, улучшение трофики тканей, в уменьшении или исчезновении отечности тканей, восстановлении чувствительности и снижение парестезии в верхней конечности со стороны прооперированной конечности. В уменьшении объема выделяемого по дренажу, увеличении качества и объема движения в верхней конечности со стороны оперативного вмешательства. Способ обладает мощным противовоспалительными обезболивающим действием, к нему не возникает привыкания, улучшает лимфо- и гемодинамику, регулирует иммунные процессы, воздействует на вегетативную нервную систему.
2
Способ осуществляется следующим образом. Перед началом каждой процедуры врач осматривает пациента, измеряет артериальное давление, проводит осмотр кожных покровов, не допускается наличие гнойничков и нарушения целостности кожного покрова. Воздействие проводится флюктуирующим током. Первые 4 процедуры проводятся по следующей методике: электрод с гидрофильной прокладкой размером 150 см, смоченной теплой водой, накладывают на передневнутреннюю поверхность плечевого сустава прооперированной конечности. Второй электрод такого же размера располагают поперечно (Фиг. 1). Используют форму тока I (биполярный симметричный), сила тока от 0,5 до 2 мА до ощущения приятной мягкой вибрации, время воздействия 10 минут.
2
Пятая - восьмая процедура проводится по следующей методике: Активный электрод с гидрофильной прокладкой размером 150 см, смоченной теплой водой, накладывают на грудную мышцу плеча прооперированной конечности и соединяют с положительным полюсом аппарата для флюктуоризации. Второй электрод таких же размеров располагают продольно по отношению к активному и соединяют с отрицательным полюсом (Фиг. 2). Используют форму тока II (биполярный асимметричный), сила от 5 до 10 мА, получения выраженной вибрации время воздействия 12 минут.
2
Девятая - двенадцатая процедура проводится следующей методике: Активный электрод с гидрофильной прокладкой размером 100 см, смоченной теплой водой, накладывали на проекцию середины бицепса (двуглавой мышцы плеча) прооперированной конечности и соединяют с положительным полюсом аппарата для флюктуоризации. Второй электрод таких же размеров располагают продольно на внутреннюю поверхность предплечья и соединяют с отрицательным полюсом (Фиг. 3). Используют форму тока III (однополярный выпрямленный), сила от 10 до 20 мА, до получения вибрации с сокращением мышц под электродами время воздействия 15 минут.
Возможность осуществления заявляемого изобретения показана следующими примерами.
Пример 1. Больная А., 42 года. 12.01.2018 Проведена радикальная мастэктомия по поводу инфильтрирующего протокового рака левой молочной железы. До операции проведено 3 курса полихимиотерапии по схеме РАС, после чего принимала тамоксифен.
2
2
На третьи сутки после оперативного лечения с целью профилактики постмастэктомического синдрома больная была направлена в отделение физиотерапии. Больная предъявляла жалобы на боли в области послеоперационного рубца и левой плечелопаточной области 5 ступени по визуально аналоговой шкале (ВАШ), ограничение подвижности в левом плечевом суставе (сгибание и отведение 100 градусов, разгибание 20 градусов, нарушение всех видов чувствительности (тактильной, болевой и температурной)левой руки и области шва, парестезии верхней конечности, плохое самочувствие. По дренажу 100 мл светлого отделяемого. Пациентке проводилась флюктуоризация области плеча со стороны оперативного вмешательства на аппарате для флюктуоризации АСБ-2М. По предложенной нами методике: первые 4 процедуры один электрод с гидрофильной прокладкой размерами 150 см накладывали на передневнутреннюю поверхность плечевого сустава прооперированной конечности и соединяли с отрицательным полюсом аппарата для флюктуоризации, другой электрод тех же размеров располагали поперечно и соединяли с положительным полюсом. Форма тока I, сила до 2 мА, время воздействия 10 минут. С5-йпроцедурыактивный электрод с гидрофильной прокладкой размером 150 см, смоченной теплой водой, накладывали на грудную мышцу плеча прооперированной конечности и соединяли с положительным полюсом аппарата для флюктуоризации. Второй электрод таких же размеров располагали продольно по отношению к активному и соединяли с отрицательным полюсом. Использовали форму тока II (биполярный ассиметричный), сила от 5 до 10 мА, до получения выраженной вибрации время воздействия 12 минут.
2
9-12-я процедура Активный электрод с гидрофильной прокладкой размерами 100 см, смоченной теплой водой, накладывали на проекцию середины бицепса (двуглавой мышцы плеча) прооперированной конечности и соединяли с положительным полюсом аппарата для флюктуоризации. Второй электрод таких же размеров располагали продольно на внутреннюю поверхность предплечья и соединяют с отрицательным полюсом. Использовали форму тока III (однополярный выпрямленный), сила от 10 до 20 мА, до получения вибрации с сокращением мышц под электродами время воздействия 15 минут.
После проведенного лечения уменьшились боли в верхней конечности и в области шва (с 5 до 3 ступени), исчезла гиперемия в области шва, отечность тканей в постоперационной области, увеличилась подвижность в плече-лопаточной области (сгибание до 150 градусов, разгибание 40, отведение 160 градусов) уменьшились нарушения чувствительности (болевая, тактильная) и парестезии верхней конечности и области шва. Снизился объем лимфореи через дренаж со 150 мл до 20 мл на 5-й день лечения. Больная отмечает улучшение общего самочувствия.
Через 3 месяц больная на повторной консультации больная активных жалоб не предъявляла, возрос объем движений в плече-лопаточной области, исчезли болевая, тактильная и температурная чувствительность, одинаковый объем правой и левой руки. Стойкий и выраженный эффект от лечения наблюдался в течение 8 месяцев.
С 15.04.18 г. - 15.06.18 г. в клинике ФГБОУ ДПО РМАНПО прошли лечение предложенным способом 22 онкологических больных в раннем послеоперационном периоде.
Технический результат выражался в снижении болевых ощущений в верхней конечности и в области шва, в уменьшении или исчезновении отечности в послеоперационной области, увеличение объема и качества движений, уменьшились нарушения чувствительности в верхней конечности, уменьшении суммарного количества лимфореи, исчезновении парестезии.
Результаты лечения представлены в Таблице 1.