СПОСОБ РАНЕВОГО ДИАЛИЗА ГНОЙНЫХ РАН ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА
METHOD OF EARLY DIALYSIS OF PURULENT WOUNDS IN CASE OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и эндокринологии, может быть использовано для лечения гнойных заболеваний мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа.
Известна мазь для заживления ожоговых и инфицированных ран (патент РФ №2174389, A61K 9/06, 38/43, A61P 17/02; 10.10.2001 г.), заключающаяся в местном применении на поверхности трофических язв и длительно незаживающих гнойных ран композиции при следующем соотношении, мас.%: коллагеназа 160-200 Е; гентамицина сульфат 0,08-0,1; полиэтиленоксид-400 66,0-68,0; полиэтиленоксид-1500 16,5-17,0; глицерин 10,0-10,1.
Также известен способ лечения трофических язв и длительно незаживающих гнойных ран (патент РФ №2160135, A61N 5/06, A61K 38/43; 10.12.2000 г.), заключающийся в местном применении на поверхности трофических язв и длительно незаживающих гнойных ран композиции при следующем соотношении, мас.%: пепсин 2,0-4,0; аскорбиновая кислота 4,0-8,0; гидроперит 0,1-0,2; метилурацил 4,0; полиглюкин до 50,0. Недостатками этих способов является:
1) антибактериальная и некролитическая активность этих композиций значительно снижены, так как не достигается оптимальный уровень pH, при котором активен пепсин;
2) при данных способах местного лечения происходит быстрое ощелачивание поверхности ран раневым отделяемым и ферменты активны в течение короткого периода времени, так как нет буферных добавок, поддерживающих кислотно-основное равновесие на определенном уровне;
3) нет веществ, оказывающих цитопротекторный эффект на регенерирующие ткани;
4) при этих способах местного лечения ран не достигают оптимального уровня влажности.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков к предлагаемому является способ мембранного диализа гнойно-воспалительных заболеваний (патент РФ №2228758, A61K 31/722; 20.05.2004 г.), заключающийся в том, что после проведения хирургической обработки гнойного очага на дно раны устанавливают мембранную капсулу с лекарственным составом и трубчатым микроирригатором для смены отработавшего диализата. Мембранную капсулу на 1/3 заполняют высокоосмотическим 15%-ным раствором аскорбата хитозана с молекулярной массой 15±5 кДа и степенью деацетилирования не менее 96%, с ежесуточной его заменой.
Однако данный способ мембранного диализа гнойно-воспалительных заболеваний не позволяет создать оптимальную влажность и pH на раневой поверхности, необходимые для заживления в условиях, приближенных к естественным.
Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности лечения гнойных заболеваний при сахарном диабете 2 типа.
Поставленную задачу решают за счет того, что в качестве мембранного изделия используют мембранную повязку, состоящую из внешнего полипропиленового слоя, прилегающего к раневой поверхности, двух слоев целлюлозы и полиакрилата, которую за 15 минут до наложения на раневую поверхность пропитывают смесью растворов ацербина и натрия хлорида 0,9% в соотношении 1:4, смену повязки выполняют 1 раз в день в течение всего стационарного лечения до наступления фазы эпителизации. Способ осуществляют следующим образом: больным с гнойными заболеваниями мягких тканей в гнойно-некротической фазе на фоне сахарного диабета 2 типа выполняют оперативное лечение (вскрытие абсцесса, флегмоны, выполнение вторичной хирургической обработки, некрэктомии). Удаляют гнойное отделяемое, некротические ткани в пределах видимых жизнеспособных, гипергрануляции, пиогенную капсулу. Рану промывают раствором перекиси водорода 3% и антисептика (раствор пливасепта 0,02%, раствор хлоргексидина 0,05%). В послеоперационную рану устанавливают мембранную повязку, состоящую из внешнего полипропиленового слоя, прилегающего к раневой поверхности, двух слоев целлюлозы и полиакрилата, которую за 15 минут до наложения на раневую поверхность пропитывают смесью растворов ацербина и натрия хлорида 0,9% в соотношении 1:4. Раствор ацербина представляет собой смесь бензойной, салициловой и яблочной кислот в водной основе пропиленгликоля. Данная повязка обладает свойствами полупроницаемой мембраны, что позволяет использовать ее для проведения трансмембранного диализа ран на фоне сахарного диабета 2 типа. Внешний полипропиленовый слой предотвращает проникновение микроорганизмов в рану, гидрофилен, не прилипает к раневой поверхности, поддерживает влажную среду раны. Оптимальное количество влажности на раневой поверхности обеспечивают поглотительные свойства целлюлозы и полиакрилата. Полиакрилат имеет большее сродство к раневому экссудату, который содержит белок, токсины, детрит, микроорганизмы, чем растворы электролитов и кислот. Это позволяет проводить мембранный диализ гнойных ран, обеспечивая непрерывную, в течение 24 часов, циркуляцию в ране смеси растворов ацербина и натрия хлорида 0,9% в соотношении 1:4. Под действием салициловой и бензойной кислот проявляется некролитическое действие по очищению раневой поверхности от некротических тканей и фибрина. Яблочная кислота является как индуктором, так и обязательным участником цикла Кребса, обеспечивая экономичность энергетического обмена в поврежденной ткани, участвует в выведении углекислого газа и поддержании водного баланса, за счет чего оказывает стимулирующее влияние на процессы заживления раны. Данная смесь растворов ацербина и натрия хлорида 0,9% в соотношении 1:4, имея кислотность рН 2,8, препятствует ощелачиванию раневой поверхности, целенаправленно изменяя кислотно-щелочное состояние, создавая оптимальные условия для раневого процесса. В последующем смену повязки проводили 1 раз в сутки, предварительно обрабатывая кожные края ран спиртсодержащими антисептиками, а саму раневую поверхность - раствором натрия хлорида 0,9% во всех стадиях раневого процесса. Длительность лечения составляла весь период стационарного лечения до наступления фазы эпителизации. Активный очистительный процесс, влажная среда и целенаправленная коррекция pH раневого процесса облегчают миграцию и межклеточные взаимодействия макрофагов и фибробластов, стимулируют регенерацию сосудов и образование грануляционной ткани.
Для изучения влияния предлагаемого способа пролечено 48 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа. Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных данных. Все больные после проведения оперативного лечения (вскрытие абсцессов, флегмон, выполнение вторичной хирургической обработки ран, некрэктомии) получали комплексную консервативную терапию (антибактериальную, противовоспалительную, обезболивающие препараты, спазмолитики, дезагреганты, инсулинотерапию), но местное лечение раневого процесса было различным, вследствие этого были разделены на две группы. Первая группа - контрольная включала 20 пациентов, местное лечение которых заключалось в применении трубчатой мембраны из синтетически модифицированной целлюлозы, заполненной раствором аскорбата хитозана. Вторая группа - исследуемая состояла из 28 больных, местно применяли предлагаемый способ.
Возраст больных колебался от 41 до 72 лет, из них мужчин - 22, женщин - 26.
Группы пациентов были сопоставимы полу, возрасту, давности заболевания, тяжести и наличию сопутствующей патологии, видам хирургического и консервативного лечения (табл.1)
Таблица 1
Распределение больных в клинических группах по характеру заболеваний
Нозология
Группы
1 (n=20)
2 (n=28)
Абсцессы
2 (4,2%)
3 (6,25%)
Карбункулы
2 (4,2%)
2 (4,2%)
Флегмоны
8 (16,7%)
8 (16,7%)
Рожистое воспаление, флегмонозно-некротическиеформы
3 (6,25%)
6 (12,5%)
Нагноение посттравматических и послеоперационных ран
5 (10,4%)
9 (18,75%)
Оценку эффективности проводимых способов лечения осуществляли с учетом общего состояния больного, температуры тела, общего и биохимического анализов крови (уровень эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, общего белка, мочевины, креатинина, билирубина), мониторинга углеводного обмена, внешнего вида раны, сроков очищения от гнойно-некротических масс, характера и количества отделяемого, наличия гиперемии кожи и инфильтрации краев раны, pH раневой поверхности (измеряли pH-метром Hi 99181), времени появления и характера грануляций. Сравнительная характеристика динамики раневого процесса у больных 1 и 2 групп представлена в таблице 2.
Таблица 2
Динамика течения раневого процесса у больных 1 и 2 групп
Симптомы
1 группа сутки, (M±m)
2 группасутки, (M±m)
1
2
3
Исчезновение перифокального отека
4,2±0,8
3,1±1,1
Полное очищение ран от гнойно-некротических масс
9,1±1,2
6,4±1,3*
Появление единичных грануляций
6,6±1,6
4,2±0,7*
Появление эпителизации краев раны
8,1±1,1
6,0±1,2*
Заполнение ран зрелой грануляционной тканью
11,6±1,8
8,2±1,9
Признаки наступления эпителизации (сутки)
27±1,8
16±4*
% больных, у которых наступила эпителизация
75% (15)
85,7% (24)
Индекс Л.Н.Поповой
4,8±0,23
6,7±0,41*
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с показателями первой группы больных (P<0,05)
Из таблицы 2 видно, что во 2 группе пациентов очищение ран, появление и заполнение грануляциями раневой поверхности, а также появление эпителизации происходят в более ранние сроки.
У пациентов 1 группы выявлен сдвиг кислотно-основного равновесия раневой поверхности в щелочную сторону, который был максимальным в фазу воспаления pH 9,2. При переходе раневого процесса в фазу регенерации и эпителизации реакция оставалась слабощелочной pH 8,1 и 7,3 соответственно (рис 1). На рис.1 отображена сравнительная характеристика pH-метрии в 1 и 2 группах, где 1, 2 - группы больных, А - фаза воспаления, В - фаза регенерации, С - фаза эпителизации. В 1 группе у 15 больных (75%) эпителизация ран наступала на 27±1,8 сутки, у остальных 5 больных признаков эпителизации не наблюдалось. Скорость заживления ран (индекс Л.Н.Поповой) в среднем составила 4,8±0,39%. Во второй группе больных в фазу регенерации происходило изменение pH раневой поверхности до 6,8, что было наиболее оптимальным для активности фибробластов и эпителиоцитов. У 24 больных (85,7%) на 16±4 сутки наступила эпителизация. При этом скорость заживления ран составила 6,7±0,41%.
Клинические примеры
Пример 1
Выписка из истории болезни №3016
Дата поступления 26.05.2010 г.
Дата выписки 7.06.2010 г.
Больной К., 58 лет.
Диагноз: Флегмона правого бедра.
Con.: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.
Из анамнеза: считает себя больным в течение 4 дней, обратился за медицинской помощью и бригадой скорой помощи был доставлен в МУЗ ГКБ №7, госпитализирован в гнойное хирургическое отделение №2.
При поступлении: резкий отек, умеренная гиперемия в средней трети правого бедра по передне-наружной поверхности, при пальпации - резко болезненная инфильтрация, без четких границ с участками размягчения. В экстренном порядке больному выполнено оперативное лечение - вскрытие флегмоны бедра двумя разрезами 7,0 см и 10,0 см, удаление явно нежизнеспособных мягких тканей под общей анестезией. Рану промыли раствором перекиси водорода 3% и антисептика - раствором пливасепта 0,02%. В последующем на раны наложены мембранные повязки, состоящие из внешнего полипропиленового слоя, прилегающего к раневой поверхности, двух слоев целлюлозы и полиакрилата, которую за 15 минут до наложения на раневую поверхность пропитали смесью растворов ацербина и натрия хлорида 0,9% в соотношении 1:4. Смену повязки осуществляли 1 раз в сутки в течение всего стационарного периода лечения. На 5 сутки послеоперационного периода отек, покраснение и инфильтрация окружающих мягких тканей значительно уменьшились, в дне ран появились грануляции. Через 12 дней раны сократились, заполнились грануляциями, с краев ран началась эпителизация. Больной выписан на амбулаторное долечивание у хирурга по месту жительства до полного заживления ран.
Пример 2
Выписка из истории болезни №3174
Дата поступления 01.06.2010 г.
Дата выписки 13.06.2010 г.
Больная П., 49 лет.
Диагноз: Нагноившаяся гематома правой голени.
Con.: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.
Из анамнеза: считает себя больной в течение 15 дней, обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, направлена в МУЗ ГКБ №7, госпитализирована в гнойное хирургическое отделение №2. При поступлении: по наружной поверхности правой голени в верхней трети отек, умеренная гиперемия, при пальпации определяется локальная гипертермия, инфильтрация 8,0×5,0 см с четкими границами, участками размягчения. В экстренном порядке больной выполнено оперативное лечение - вскрытие нагноившейся гематомы под местной анестезией одним разрезом 7,0 см. Рану промыли раствором перекиси водорода 3% и антисептика - раствором хлоргексидина 0,05%. В послеоперационную рану установили мембранную повязку, состоящую из внешнего полипропиленового слоя, прилегающего к раневой поверхности, двух слоев целлюлозы и полиакрилата, которую за 15 минут до наложения на раневую поверхность пропитали смесью растворов ацербина и натрия хлорида 0,9% в соотношении 1:4. Смена данной повязки осуществлялась 1 раз в сутки в течение всего стационарного периода лечения. На 3 сутки послеоперационного периода покраснение и инфильтрация окружающих мягких тканей прошли, в дне раны появились грануляции. На 12 сутки рана полностью эпителизирована. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара. Предлагаемый способ позволяет: улучшить эффективность лечения путем целенаправленного изменения pH раневой поверхности, что создает неблагоприятные условия для роста и размножения микроорганизмов, способствует очищению раневой поверхности от гнойно-некротических тканей, позволяет стимулировать процессы регенерации и эпителизации, тем самым сокращает сроки лечения этой категории больных.