Один из путей повышения эффективности лучевой терапии рака шейки матки

В нашем вузе подготовку интернов курирует деканат по интернатуре и трудоустройству во главе с деканом. В настоящее время врачи - интерны, т.е. будущие стоматологи общей практики, обучаются на базе кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической, детской стоматологии в течение года по отдельно взятой дисциплине. При таком подходе пациент с несколькими патологиями зубочелюстной системы вынужден обращаться за помощью не к одному стоматологу-специалисту, что препятствует восприятию врачом целостной клинической ситуации. Кроме того, временные ресурсы оказания помощи разными специалистами стоматологического профиля могли оказывать дополнительное влияние на качество лечения. Во время прохождения интернатуры при осуществлении функций врача интерны обладают правами и несут ответственность за свои действия наравне с врачами, работающими на самостоятельной работе. Интерны должны посещать лекционные, семинарские и практические занятия, самостоятельно изучать литературу по основным разделам стоматологии, готовить рефераты по актуальным вопросам современной стоматологии. Кроме этого, интерны должны активно участвовать в научно-практических занятиях, проводимых для врачей-стоматологов. Так же интерн обязан выступать с докладами по научно-практическим и санитарно-просветительным темам, участвовать в выпуске стенной газеты, санбюллетеней, помогать в оформлении "Уголка здоровья". Практическая подготовка планируется индивидуально для каждого интерна в соответствии с типовым планом подготовки интерна. С первого дня прохождения интернатуры молодой специалист совместно с куратором составляет индивидуальный план обучения в интернатуре, ежедневно заполняет "Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога", заполняет дневник, в котором учитывается вся выполненная работа. Освоение интерном лечебно-диагностических навыков проверяется и оценивается непосредственным руководителем и фиксируется в дневнике врача-интерна. Еженедельно интерн анализирует проделанную работу, а ежемесячно подает сводный отчет о лечебной работе своему куратору. Один раз в квартал врач-интерн должен отчитаться о проделанной работе на общем собрании интернов-стоматологов, где присутствуют преподаватели кураторы вуза.

Выводы:

1.Результатом подготовки врачей-стоматологов в интернатуре является получение первичной профессиональной подготовки, включающей знания и понимание базисных клинических, поведенческих и социальных наук, в объеме, необходимом для осуществления профессиональной квалифицированной амбулаторной стоматологической помощи.

2. Для подготовки выпускников стоматологических факультетов в интернатуре по специальности «Стоматология общей практики», позволяющей значительно повысить качество профессиональной подготовки обучающихся, и для определения критериев, методов оценки качества профессиональной подготовки врачей-стоматологов общей практики в интернатуре возникает необходимость создания кафедры врачей стоматологов общей практики отдельно от додиплом-ных стоматологических кафедр.

Перечень основных нормативных документов:

1. Постановление Совета Министров СССР от 10.02.1967 №130 "Об организации, в виде опыта, одногодичной специализации (интернатуры) выпускников ряда медицинских институтов".

2. Приказ министра высшего и среднего специального образования СССР от 30 мая 1968 г. N 444. "Положение о производственной практике студентов высших учебных заведений".

3. Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР "О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране" от 05.07.1968 №517.

4. Приказ МЗ СССР от 16 августа 1972 г. N 669 "Об утверждении инструкции о порядке выплаты заработной платы врачам, проходящим одногодичную специализацию (интернатуру),и дополнительной оплаты заведующим отделениями городских, центральных, районных, областных, краевых и республиканских больниц, осуществляющим непосредственное обучение врачей и Указаний о порядке зачисления в интернатуру и на работу выпускников медицинских институтов".

5. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 26.04.1977 №379 "О состоянии и мерах улучшения качества подготовки выпускников медицинских институтов и медицинских факультетов университетов в интернатуре".

6. Приказ МЗ СССР от 20 января 1982 г. №44 "О мерах по дальнейшему улучшению подготовки врачебных кадров в интернатуре".

УДК 616.146 - 006.6: 615.03 - 036.8

ОДИН ИЗ ПУТЕЙ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Досаханов А.Х.

Национальный научный медицинский центр, гАстана, Казахстан

Введение. Лучевая терапия (ЛТ) является наиболее эффективным методом лечения мест-нораспространённых форм рака шейки матки (РШМ). Радиотерпия позволяет излечивать до 65%

больных с I-III стадией РШМ [1,2,3]. Однако рецидивы данной онкопатологии встречаются достаточно часто: 32-45% случаев (местные рецидивы в области шейки матки и влагалища - 3,4-12,8%; рецидивы в параметральной клетчатке - 5,3%; отдалённые метастазы в лимфоузлы и другие органы - 7,4%) [4].

Для улучшения результатов лечения РШМ в программы радикального облучения радиотерапевты используют различные химические и физические радиомодифицирующие агенты. В последнее время имеются работы по изучению возможностей влияния экспрессии фермента циклооксигеназы-1(ЦОГ-1) и циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) ангиогенез и на ингибирование роста ряда опухолей. Экспериментальным путём было установлено выраженное подавление нескольких мощных факторов ангиогенеза (сосудистый эндотелиальный фактор роста и базисный фактор роста фибробласта) в опухолях, экспрессирующих ЦОГ-2, при пероральном лечении специфическими ингибиторами ЦОГ-2 (типа NS-398) или неспецифическими ингибиторами ЦОГ (индометацин). При этом (в зависимости от дозировки препаратов) происходило уменьшение роста опухоли и ангиогенеза, индуцирование апоптоза [5,6,7,8]. В других работах отражены данные о преимуществе конкурентной химиолучевой терапии и целесообразности использования с радиосенсибилизиру-ющей целью цитостатиков [9,10].

Цель представленной работы: оценка эффективности лучевой терапии рака шейки матки на фоне комбинированного применения кетонала (ингибитор фермента ЦОГ-2) и малых доз 5-фто-рурацила (цитостатик).

Материал и методы исследования. Работа проведена совместно с руководителем подразделения Казахского НИИ онкологии и радиологии, доктором медицинских наук Тельгузиевой Ж.А. В исследование включены 80 случаев РШМ (подтверждённых гистологически). По способу лечения пациентки разделены на 2 группы: 1-группа (основная) - больные (n-40), получившие сочетанную лучевую терапию (СЛТ) на фоне внутриопухолевого введения 5-фторурацила в сочетании с пероральным приёмом кетонала; 2- группа (контроль) - больные (n=40), получившие СЛТ по радикальной программе без каких-либо радиомодифицирующих агентов.

В обеих группах СЛТ проводилась по стандартной методике, в режиме динамического фракционирования: в начале дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) малого таза по 4Гр х через день до СОД (т.А,т.В)-20Гр. Далее по 2Гр. (с блоком т.А, мочевого пузыря и прямой кишки) до СОД 40-50Гр (т.В)), а между сеансами ДЛТ проводилась внутриполостная брахитерапия (на аппарате «Агат-ВТ») до СОД 45-50Гр (т.А)). Интратуморальное введение 5-фторурацила (250мг х через день, №5) в 1-группе больных осуществлялось под контролем УЗИ и одновременно начинался per os приём кетонала (50мг х 2 р/день, №25).

С целью оценки эффективности противоопухолевой терапии на основных этапах лечения (до радиотерапии, при СОД-20Гр и после завершения ЛТ) определялись степени лечебного пато-морфоза опухоли. Оценка выраженности дистрофических и некробиотических изменений в опухолевых клетках проводилась по морфологической классификации Лавниковой Г.А. [11], согласно которой описаны 4 степени терапевтического повреждения опухоли:

I степень - структура клеток сохранена, но наблюдается несвойственный данной опухоли полиморфизм и дистрофия части клеток.

II степень - структура клеток изменена, очаговое исчезновение клеток паренхимы, увеличение стромальных элементов, резкий полиморфизм и дистрофия клеток, появление «лучевых гигантов». Также характерно появление сосудистых изменений, активизация клеток соединительной ткани.

III степень - структура паренхиматозных клеток резко нарушена за счёт выраженных дистрофических изменений и некроза, количество клеточных элементов минимальное. Характерны сосудистые расстройства в виде кровоизлияний и лимфостаза, разрастания соединительной ткани. Сохраняются устойчивые к терапии популяции опухолевых клеток без грубых повреждений (которые в дальнейшем могут приводить к рецидиву опухоли), в окружающих нормальных тканях нарастают явления атрофии и дистрофии.

IV степень - полное отсутствие клеток паренхимы опухоли или наличие единичных нежизнеспособных клеток - «теней», характерно замещение некротизированной опухолевой ткани соединительной тканью, а в окружающих тканях выявляются атрофические, дистрофические и склеротические изменения.

Результаты и обсуждение. Возраст больных находился в пределах: 1-группа - 30-78 лет (в среднем - 50,9 г.), контроль - 27-74 года (в среднем - 50,1 г.). Морфологические формы РШМ были представлены в 1-группе: плоскоклеточный неороговевающий рак - 25 случаев (62,5%), плоскоклеточный ороговевающий рак - 13 случаев (32,5%) и по 1 случаю (2,5%) железисто-плоскоклеточного рака и недифференцированной карциноме. В контроле: плоскоклеточный неороговевающий рак - 25 случаев (62,5%), плоскоклеточный ороговевающий рак - 5 случаев (12,5%), аденокарцинома - 8 случаев (20,0%) и 2 случая (5,0%) железисто-плоскоклеточного рака.

Результаты оценки лучевого патоморфоза по цитологическим данным представлены в

таблице.

По результатам нашей работы видно, что при начальной дозе учёта (при СОД-20Гр) в 1-группе было выявлено преимущественное лучевое повреждение опухолевых клеток II и III степени (по 42,5% в пункционном материале и в поверхностных мазках), а после завершения лечения - IV степени (85,0% - поверхностные мазки, 82,5% - пункционный материал).

В контроле при дозе 20Гр чаще всего отмечалось радиационное повреждение опухолевых клеток I степени (по 47,5% в поверхностных мазках и в пункционном материале) и патоморфоз IV степени - после окончания СЛТ (по 55,0% в поверхностных мазках и в пункционном материале).

Таблица - Лучевой патоморфоз рака шейки матки

Степень лучевого патоморфоза 1-группа

Поверхностный мазок Пункционная биопсия Поверхностный мазок Пункционная биопсия

СОД - 20Гр

I II III IV 3 (7,5±4,2)% 7 (17,5±6,0)% 17 (42,5±7,8)% 3 (7,5±4,2)% 3 (7,5±4,2)% 17 (42,5±7,8)% 13 (32,5±7,4)% 7 (17,5±6,0)% 19 (47,5±7,8)% 14 (35,0±7,5)% 6 (15,0±5,6)% 1 (2,5±2,5)% 19 (47,5±7,8)% 8 (20,0±6,3)% 10 (25,0±6,8)% 3 (7,5±4,2)%

Всего 40

после завершения СЛТ

I II III IV 3 (7,5±4,2)% 3 (7,5±4,2)% 34 (85,0±5,6)% 4 (10,0±4,7)% 3 (7,5±4,2)% 33 (82,5±6,0)% 2 (5,0±3,4)% 7 (17,5±6,0)% 9 (22,5±6,6)% 22 (55,0±7,9)% 7 (17,5±6,0)% 11 (27,5±7,1)% 22 (55,0±7,9)%

Всего 40

В целом, в обеих группах больных выявлена одинаковая тенденция повышения степени лучевого повреждения в опухолевых клетках по мере нарастания дозы ионизирующей радиации к концу облучения. Однако в группе больных, получавших СЛТ на фоне радиосенсибилизаторов (2-группа), количество случаев патоморфоза IV степени превысило количество аналогичных показателей контрольной группы в 1,5 раза (соответственно - 85,0% и 82,5% против 55,0%). К тому же, в 3-группе после завершения облучения в 5,0% наблюдался патоморфоз I степени (при отсутствии таковых во 2-группе).

Выводы. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности лучевой терапии РШМ. Вместе с тем применение радиомодификаторов (ингибитор фермента ЦОГ-2 и малые дозы цитостатика) позволило повысить повреждающее воздействие ионизирующей радиации, что было наглядно представлено по характеру и степени морфологических изменений клеток опухоли шейки матки в основной группе больных, по сравнению с контролём.

Литература

1. Жаринов Г.М. Лучевая терапия больных раком шейки матки. // Автореф.дис...д-ра мед.наук. -Л. - 1993. - 20с.

2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. // С-Пб. - 2002. -544с.

3. Мкртчян Л.С. Сочетанная лучевая и комплексная терапия местнораспространённого рака шейки матки: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. - Обнинск, 2001.-24с.

4. Minagawa Y. The outcome of radiation therapy in elderly patients with advanced cervical cancer. // In J Gyn Obst 1997; 58: 305-309.

5. Brock T.G., McNish R.W., Peters-Golden M. Arachidonic acid is preferentially metabolized by cyclo-oxygenase-2 to prostacyclin and prostaglandin E2. // J.Biol.Chem.,1999. - Vol.274. - P .11660-11666.

6. Burke C., Bauer W., Lasner B. Chemoprevention of colorectal cancer: slow, steady progress. // Clev. Clin J Med. - 2003.- No.70 - P. 346-350.

7. Cooper R., Wilks D., Logue J.P et al. Tumor angiogenesis correlates with survival in carcinoma of the cervix treated with radiotherapy // Clin Cancer Res 1998, 4:Р. 2795-2800.

8. Cronstein B.N. Cyclooxigenase-2-selective inhibitors: translating pharmacology into clinical utility. // Cleve Clin J Med, 2002.-V.69.-Sl.-P.13-19.

9. Ермакова Н.А. Роль химиотерапии на различных этапах лечения рака шейки матки. // Практ.

онкология, 2002, 3(3).-С. 12-15

10. Rose P.G., Bundy B.N. et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer // Engl J Med, 1999, №4- Р. 340-345

11. Лавникова Г.А. Некоторые закономерности лучевого патоморфоза опухолей человека и их практическое использование. // Вестник АМН СССР. - 1976; №6. - С.13-9.

Жатыр мойыны катерл; iciriH сэулемен емдеудщ тшмдшНн арттырудыц 6ip жолы

Э.Х. Досаханов

Жатыр мойыны ^атерл1 iсiгiн (80 наукас) радиосенсибилизаторлар колданумен с8улелендiру (ioi к Ыне 5-фторурацилды енгiзу, ауыз аркылы кетоналды колдану) иондаушы радиацияныч закымдаушы 8серш жогарлатты, бул катерлi жасушаларыныч закымдану морфологиялык взгерiстерiнен айкын кврiнедi. Салыстыру тобына Караганда негiзгi топта жасушалардыч IV д8режелi с8улелiк закымдалу патоморфозы 1,5 есе квбейгенi кврсетiлдi.

Один из путей повышения эффективности лучевой терапии рака шейки матки

А.Х. Досаханов

Использование радиосенсибилизаторов (5-фторурацил интратуморально+кетонал через рот) при лучевой терапии рака шейки матки (РШМ) позволило повысить эффективность ионизирующей радиации, что отчетливо прослеживается цитологически по уровню лучевого повреждения опухолевых клеток. В основной группе больных РШМ частота лучевого патоморфоза IV степени в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе.

One of the ways of increasing of efficiency of radiation therapy for cervical cancer

Kh.Dossakhanov

Application of radiosensitizers (80 patients) at irradiation of cervical cancer (intratumoral introduction 5-fluororacil in a combination with per oral reception of ketoprofen) has raised damaging influence of ionising radiation that is visually presented on character and degree of morphological changes of cages of a tumour of a neck of a uterus. So, in the basic group, the authentic increase in quantity of cages (in 1,5 times) with beam pathomorphosis IV degrees in comparison with control group is revealed.

УДК: 61:001.12/.18

ДЕНСАУЛЫК САКТАУ САЛАСЫНДАГЫ ©ЗГЕР1СТЕР

Аяпбекова А. К.

МККК ««Демеу» ок,у-тэж'1рибел'1к отбасылык медицина орталыгы» Астана, Казакстан

Со^ы жылдары халыктыч денсаулыгын жаксарту максатында денсаулык сактау саласына Yкiмет тарапынан каржы бвлшт, заман талабына сай медициналык курал-саймандармен жабдыктала бастады.

2010 жылдыч 1 качтарынан Б1рщгай улттык денсаулык сактау жYйесi енпзтдк Жача жYйенiч енгiзiлуi уакыт талабы болатын.

Бiрiншiден, тургындардыч емделетiн д8р^ерд^ медициналык уйымдарды взi тачдау кукыгына сай, д8рiгерлер мен уйымдар арасында шынайы б8секелестiк туындайды, уакыт вте келе, б8секеге твзiмдi, мыкты мамандар мен жогары сапалы медициналык квмек кврсететiн уйымдар гана калады. Себеб^ д8рiгерлердiч ечбек жалакысы дурыс емделт шыккан наукастар санына байланысты болады. Екiншiден ¥лттык жYйенiч енгiзiлуi - медицина саласында сыбайлас жемкорлыкка жол бермейдi. Жоспарлы турде емделуге жаткызылатын азаматтар кезекке турган куннен бастап интернеттен Портал аркылы вз кезепн бакылап отыруга мYмкiндiгi бар.

Б1рщгай улттык денсаулык сактау жYйесi енпзтген кYннен бастап облыстык ауруханаларга 8аресе оныч кардиологиялык, ревматологиялык, неврологиялык бвлiмшелерiне баска уйымдардыч бвлiмшелерiмен салыстырганда сураныс квп тYсуiне байланысты кезекте турган уакыт та квп болды. ©ткен жылдыч сочында жогарыдагы бвлiмшелердiч кечейттуше байланысты, бYгiнгi кYнi кезек ем есеге азайып отыр.

Жалпы, тургындардыч денсаулыгыныч твмендеуiне вткен жуз жылдыктыч 90 шы жылдарындагы