СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА
METHOD OF POSTMASTECTIC SYNDROME TREATMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно физиотерапии, и может быть использовано в спортивной медицине, а также самостоятельного и комплексного лечения заболеваний, патологических и других состояний сосудистой, лимфатической системы, мышечного, опорно-двигательного аппарата.
Постмастэктомический синдром - это совокупность клинических проявлений и взаимосвязанных между собой нарушений органического и функционального характера, которые неизбежно возникают и закономерно прогрессивно развиваются у всех без исключения больных раком молочной железы после проведенного им радикального лечения.
Основными и наиболее часто встречающимися осложнениями со стороны верхней конечности после радикальных мастэктомий являются нарушение лимфооттока в виде лимфатического отека конечности, нарушение венозного оттока в виде стенозов или окклюзий подмышечной и/или подключичной вен, грубые рубцы, ограничивающие функцию конечности в плечевом суставе и брахиоплексит, составляющие в совокупности «постмастэктомический синдром».
Причинами развития нарушений венозного оттока, грубых рубцов и брахиоплексита является образование грубой рубцовой и фиброзной тканей в подмышечной, подключичной, подлопаточной областях. Фиброзные изменения усиливаются вследствие обильной и длительной лимфореи, инфекционно-воспалительных процессов в области послеоперационной раны, некрозов кожных лоскутов, расхождения краев раны. Лучевая терапия оказывает прямое влияние на возникновение лимфатического отека: развитие радиационного фиброза в надключичной, подключичной и подмышечной областях приводит к сдавливанию сосудов и нервных стволов, вследствие чего развиваются нарушения кровообращения, нарушение функции нервной проводимости и трофические изменения в верхней конечности.
Известен способ лечения постмастэктомического синдрома после радикальной мастэктомии у пациенток с ранним постмастэктомическим отеком конечности в сроки от 1 месяца до 1 года путем автоматического пневмомассажа или прерывистой пневматической компрессии (ППК), который заключается в том, что на верхние конечности пациента воздействуют ППК. Рабочее давление в первые 2-3 процедуры в послеоперационном периоде 30-40 мм.рт.ст., затем 40-60 мм рт. ст., время нагнетания воздуха в каждую секцию составляет 15-20 сек, пауза - 10-15 сек., продолжительность процедуры - не менее 30 минут, но не более 1 часа. Курс лечения 10-14 ежедневных процедур. (М.В. Ермощенкова, Е.В. Филоненко, А.Д. Зикиряходжаев. // Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома. - Москва- 2013 г. - с. 26).
Недостатком этого способа является то, что данная процедура назначается через месяц после оперативного вмешательства, а также невозможность предотвратить образование грубых рубцов, инфекционно-воспалительных процессов в области послеоперационной раны, вследствие того, что данный способ не влияет на воспалительные и иммунологические процессы в тканях, что сужает терапевтические возможности данного метода.
Также известен способ применения общей магнитотерапии (ОМТ) при лечении больных после радикальной мастэктомии. Курс магнитотерапии начинался с началом проведения курса лучевой терапии и продолжался в течении всей лучевой терапии (5 дней). Операция выполнялась не позднее, чем на 3 день после завершения курса облучения. Курс магнитотерапии возобновлялся на 2-3 день после операции и продолжался до прекращения лимфореи. Было установлено, что применение данного метода у этой категории больных сопровождается уменьшением осложнений и сокращению сроков и объемов лимфореи. В курсе лечения происходит коррекция как венозной, так и артериальной капиллярной недостаточности, за счет чего уменьшается периваскулярный отек тканей, раскрывается микроциркуляторное русло, купируется гипоксия тканей, что клинически выражается уменьшением проявления различных патологических симптомов и синдромов, в основе которых лежат сосудистые нарушения(И.А. Меркулов. Применение магнитотурботрона в хирургическом компоненте лечения рака молочной железы. // Дисс. кан. мед. наук - М. - 2003 г.). Кроме того, было установлено влияние ОМТ на все типы иммунокомпетентных клеток, приводящее к изменению их численности и функции, а также способствующее их активации. При этом эффект ОМТ носит иммуномодулирующий характер. (Рыбаков Ю.Л., Кижаев Е.В., Летягин В.П., Николаева Т.Г. Общесистемная магнитотерапия в онкологии. Медицинская физика. 2005; (2): 70-76.
К недостаткам данного способа следует отнести невозможность комплексно воздействовать на все звенья патологического процесса в тканях оперированной конечности, а именно на патологию со стороны верхней конечности и плечевого сустава в виде нарушения двигательной и чувствительной функции, что удлиняет период восстановительного лечения.
Известно воздействие комплексом различных физических факторов (механических, термо-, фотохромо- и др.) при лечении лимфедемы верхней конечности у больных раком молочной железы ((RU 2479301 С2, кл. МПК: А61Н 23/00 (2006.01), A61N 7/00 (2006.01), А61М 37/00 (2006.01), 20.04.2013), где показана эффективность комплексного воздействия с достижением хорошего эффекта у пациенток с лимфедемами верхних конечностей, однако в известном способе воздействие осуществляется только на отдельную верхнюю конечность, невозможность точно регулировать уровень давления в манжетах в связи с недостаточными техническими возможностями аппаратуры. Кроме того, в данном способе исключается воздействие на плечевой сустав и плечелопаточную область, что не позволяет включить в активизацию лимфатического оттока по лимфатическим сосудам в подключичные, яремные стволы (правый или левый).
В качестве ближайшего аналога принят способ медицинской реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом (С.В. Стражев. Медицинская реабилитация больных с постмастэктомическим синдромом // Дисс. докт. мед. наук. М., 2012. - 169 с.). Пациентам проводили курс из 10-ти ежедневных процедур пневмокомпрессии на отечную верхнюю конечность с помощью аппаратов различной модификации, отличающихся как видом работы (односекционные и многосекционные аппараты), так и законам распределения давления по секциям (режим работы), длительность процедуры составляла 30 минут. Также проводилось лечение переменным магнитным полем от аппарата «Полюс-2». Цилиндрические индукторы устанавливали без зазора и без давления: 1-й - у передней и 2-й - у задненаружной поверхности плечевого сустава, или в подмышечной и надключичной области (в зависимости от имеющихся осложнений). Назначали синусоидальное магнитное поле частотой 50 ГЦ, в непрерывном режиме, индукцию 4-ю ступень, экспозицию 15-20 мин. Процедуры проводят в течении 10-12 дней ежедневно. Также пациентам проводили психотерапевтическую методику релаксации (расслабления) и светодиодную матричную фототерапию, которую осуществляли путем применения некогеррентного монохроматического света красного диапазона (длина волны=660 нм), излучаемый сверхяркими узкополосными светодиодами, объединенными в матрицу, обеспечивающую равномерное распределение светового потока на всю поверхность верхней конечности. Курс фототерапии состоял из 10-ти ежедневных сеансов.
К недостаткам ближайшего аналога следует отнести то что:
Применение этих факторов в поздний послеоперационный период.
Процедура пневмокомпрессии проводилась на отечную руку, что не дает возможность использовать эту методику в ранний послеоперационный период, а также отсутствует возможность рефлекторного воздействия (T9-L5) на организм стимуляции функции внутренних органов и систем, активизации не только периферического, но и центрального кровообращения, нормализации вегетативной нервной системы.
Переменное магнитное поле имеет достаточно высокую индукцию (4 ст), применяется только локально, поэтому учитывая влияние на свертывающуюся систему можно спровоцировать кровотечение в послеоперационной области.
Применение трех факторов, суммарно длительных по воздействию является весьма нагрузочной для пациентов в 1-е десять суток после операции.
Фототерапия в интенсивном красном диапазоне может приводить к нарушению сна.
Сочетание локальной магнитотерапии и пневмокомпрессии ограничено в применении у пациентов с возможным развитием гнойных процессов в послеоперационной ране.
Задачей изобретения является создание способа комплексного воздействия физическими факторами в раннем послеоперационном периоде, у больных после радикальной мастэктомии, имеющего широкие функциональные возможности и позволяющего получить более выраженный и стойкий клинический результат.
Поставленная задача решается благодаря тому, что в способе комплексного воздействия, включающем общую магнитотерапию, прерывистую пневмокомпрессию нижних конечностей и туловища отличающийся от способа прототипа, тем что, при этой методике применяются основные принципы рефлексотерапии, а именно метод "ЛЯО ЦЫ", сущность которого состоит в том что, при патологии или повреждении какой-то части тела активируют точки противоположной стороны. Объясняют это тем, что повреждение есть следствие дисбаланса между правой и левой половиной тела. В данной методике мы имеем возможность проводить процедуры уже в ранний послеоперационный период (2-4 сутки). Так как воздействуя на кожу и тканевые структуры области нижних конечностей и туловища мы улучшаем общий лимфоотток, что не приводит к застою лимфы в прооперированной области.
Сущность предложенного способа заключается в том, прерывистая пневмокомпрессия проводится на аппарате Pulsepress Physio 12 Pro, на обе нижние конечности и туловище надеваются лимфатические леггинсы, уровень давления устанавливается индивидуально первые 2-3 процедуры в раннем послеоперационном периоде составляет не больше 40-50 mmHg, в последующие процедуры давление увеличивается до 50-80 mmHg, на 12-15 процедуру давление опять снижается до 40-50 mmHg, время нагнетания воздуха в каждую секцию составляет 15-20 сек, удержание давления - 10-15 сек. с плавным спуском давления 15-20 сек., продолжительность процедуры 30 минут, курс лечения 14-15 ежедневных процедур.
По окончании процедуры прерывистой пневмокомпрессией без временного перерыва проводится общая магнитотерапия.
Магнитотерапия проводится на установке магнитотерапевтической с регулировкой частоты, модуляции и индукции вращающегося магнитного поля «Магнитотурботрон», создающей равномерно вращающиеся вокруг продольной оси пациента импульсные магнитные поля с вариациями индукции от 0-3,5 мТл, с частотой 50-150 Гц. Первые 2-3 процедуры проводятся при максимальной индукции 1 мТл с частотой 150 Гц, затем с 3-4 процедуры индукция увеличивается до 2 мТл с частотой 100 Гц, 12-15 процедуры выполняются на частоте 80 Гц при индукции магнитного поля 2 мТл, продолжительностью процедуры 30 минут, на курс 14-15 ежедневных процедур.
При этом наблюдается
1. Быстрое и выраженное снижение интенсивности, длительности, частоты и иррадиацией болей;
2. Уменьшение проявлений синдрома воспаления (отека, гиперемий, болей, нарушение функций);
3. Улучшение регенерации различных тканей (нормализация скорости заживления, регенерации, сокращения фазы воспаления, улучшения качества рубцевания).
4. Снижение депрессии, улучшение общего самочувствия, улучшения сна.
Технический результат достигается за счет того, что авторами предложена сочетанная методика профилактики и лечения постмастэктомического синдрома в первые дни после оперативного вмешательства на молочной железе с помощью прерывистой пневмокомпрессии нижних конечностей и туловища, и общей магнитотерапией.
Это позволяет:
Проводить процедуры в ранний послеоперационный период (2-4 сутки), что снижает риск операционных осложнений, а именно гнойно-воспалительных процессов, что вследствие ведет к образованию грубых рубцовых деформаций.
Уменьшить лимфостаз верхней конечности после радикальной мастэктомии за счет активизации лимфатической системы нижних конечностей и туловища. Так как при повреждение лимфатических сосудов лимфооток от молочной железы происходит окольным путем через анастамозы, к подмышечным узлам противоположной стороны, а также к паховым лимфатическим узлам.
Комплексно воздействовать на весь организм, включая нервную, эндокринную, иммунную, мочевыделительную, сердечно-сосудистую системы.
Воздействуя на туловище и нижние конечности, дает возможность оказывать системное терапевтическое влияние на нервно-мышечный, сосудистый и лимфатический аппарат.
Использовать рефлексогенные зоны стоп, крестцовых сегментов позвоночного столба, сопряженных с зонами кожной чувствительности для воздействия на внутренние органы с целью нормализации их деятельности.
Технический результат выражается в снижении или исчезновении болей, улучшении трофики тканей, в уменьшении или исчезновении отечности, восстановлении чувствительности. Способ позволяет оказывать системное воздействие на весь организм: улучшает лимфо и гемодинамику, регулирует иммунные процессы, воздействует на вегетативную нервную систему; обладает седативным действием.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед началом каждого сеанса врач осматривает пациента, измеряет артериальное давление. С целью соблюдения правил гигиены лимфатические леггинсы надевают на хлопчатобумажную ткань (например, штаны). Воздействие проводится с последовательным нагнетанием воздуха в секции леггинсов в направлении от ее дистальных отделов к проксимальным с выдержкой компрессии на всю конечность в течение заданного времени, после чего следует сброс давления во всех секциях леггинсов, пауза и повторение цикла. Уровень давления устанавливается индивидуально в первые 2-3 процедуры в послеоперационном периоде составляет 40-50 mmHg, в последующие процедуры увеличиваем давление до 50-80 mmHg, на 12-15 процедуру давление опять снижается до 40-50 mmHg время нагнетания воздуха в каждую секцию составляет 15-20 сек, удержание давления - 10-15 сек. с плавным спуском давления 15-20 сек., продолжительность процедуры 30 минут, курс лечения 14-15 ежедневных процедур; по окончании процедуры прерывистой пневмокомпрессии без временного перерыва проводится общая магнитотерапия, первые 2-3 процедуры проводятся при максимальной индукции 1 мТл с частотой 150 Гц, затем с 3-4 процедуры индукция увеличивается до 2 мТл с частотой 100 Гц, 12-15 процедуры выполняются на частоте 80 Гц при индукции магнитного поля 2 мТл, продолжительностью процедуры 30 минут, на курс 14-15 ежедневных процедур.
Возможность осуществления заявляемого изобретения показана следующими примерами.
Пример 1. Больная К., 54 года. 12.01.2018 Проведена радикальная мастэктомия по поводу инфильтрирующего протокового рака левой молочной железы в Радиологической клинике ФГБОУ ДПО РМАНПО. До операции проведено 3 курса полихимиотерапии по схеме РАС, после чего принимала тамоксифен.
На третьи сутки после оперативного лечения с целью профилактики постмастэктомического синдрома больная была направлена в отделение физиотерапии. Больная предъявляла жалобы на боли в области послеоперационного рубца и левой плечелопаточной области 5 ступени по визуально аналоговой шкале (ВАШ), ограничение подвижности в левом плечевом суставе (сгибание и отведение 100 градусов, разгибание 20 градусов, нарушение всех тактильной, болевой и температурной чувствительности левой руки и области шва, плохой сон и плохое самочувствие. Пациентке проводилась ППК нижних конечностей и туловища, с постепенным увеличением давления до 60 mmHg на 3 процедуре, и постепенным снижением до исходных цифр 40 mmHg с 12-й процедуры, продолжительностью процедуры 30 минут. Проведен курс из 15 ежедневных процедур.
По окончании процедуры проводилась общая магнитотерапия в магнитотерапевтической установке «Магнитотурботрон» первые две процедуры проводились при максимальной индукции 1 мТл, частота 150 Гц; с 3-й процедуры индукция увеличивается до 2 мТл, частота 100 Гц, 12-15 процедуры выполнялись на частоте 80 Гц при индукции магнитного поля 2 мТл, продолжительностью процедуры 30 минут. Проведен курс из 15 ежедневных процедур.
После проведенного лечения уменьшились боли в верхней конечности и в области шва (с 5 до 3 ступени), исчезли гиперемия в области шва, отечность тканей в постоперационной области, увеличилась подвижность в плечелопаточной области (сгибание до 150 градусов, разгибание 40, отведение 160 градусов) уменьшились нарушения чувствительности (болевая, тактильная, температурная) верхней конечности и области шва. Уменьшился объем руки на 0,5 см. Больная отмечает улучшение общего самочувствия, настроения, нормализовался сон.
Через 3 месяц больная на повторной консультации больная активных жалоб не предъявляла, возрос объем движений в плечелопаточной области, исчезли болевая, тактильная и температурная чувствительность, одинаковый объем правой и левой руки. Стойкий и выраженный эффект от лечения наблюдался в течении 7 месяц
С 15.01.18 г. -15.03.18 г. в клинике ФГБОУ ДПО РМАНПО прошли лечение предложенным способом 18 онкологических больных с постмастэктомическим синдромом и лимфатическими отеками 1 степени.
Технический результат выражался в снижении болевых ощущений в верхней конечности и в области шва, в уменьшении или исчезновении отечности в постоперационной области, увеличение объема и качества движений, уменьшились нарушения чувствительности в верхней конечности, улучшение общего самочувствия, настроения, нормализации сна.
Результаты лечения представлены в Таблице 1.