Метод комбинированного лечения хронической центральной серозной хориоретинопатии с наличием двух и более точек фильтрации
METHOD FOR COMBINED TREATMENT OF CHRONIC CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY WITH PRESENCE OF TWO OR MORE FILTRATION POINTS

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для проведения патогенетически обоснованного лечения хронической центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХП) с наличием двух и более точек фильтрации, расположенных юкста- и субфовеолярно.
Актуальность центральной серозной хориоретинопатии определяется современными тенденциями к росту заболеваемости, поражением лиц трудоспособного возраста - как правило, мужчин в возрасте от 25 до 40 лет, социальной значимостью в связи со склонностью к хронизации патологического процесса, в некоторых случаях, приводящими пациентов к инвалидизации по зрению в молодом трудоспособном возрасте.
Основным методом диагностики и дифференциальной диагностики ЦСХП является флюоресцентная ангиография (ФАГ) глазного дна. Типичным ангиографическим симптомом ЦСХП является нарастающая гиперфлюоресценция в точке фильтрации (ТФ), определяемой в области дефекта пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) в артериальную фазу ангиографии. На поздних и отсроченных фазах точка превращается в обширный участок гиперфлюоресценции с определяемыми границами зон отслойки ПЭС и нейросенсорного слоя сетчатки (Качалина Г.Ф., Педанова Е.К., Акопян B.C. и др. Предварительные клинико-функциональные результаты применения микроимпульсного режима лазерного воздействия с желтой (577 нм) длиной волны при центральной серозной хориоретинопатии // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. – М., 2011. - С. 99-101).
Методом выбора при лечении хронической ЦСХП является лазеркоагуляция точки фильтрации. Своевременная, качественно проведенная операция приводит к тому, что в течение 1-4 недель происходит полное закрытие дефекта в ПЭС, резорбция субретинальной жидкости и прилегание отслойки нейроэпителия. Если при анализе ангиографии ТФ находится на расстоянии более 500 мкм от фовеолярной точки фиксации взора, ее прямая лазеркоагуляция относительна безопасна. Для этой цели можно использовать любую длину волны. При этом необходимо получить едва различимый офтальмоскопически коагулят I степени. Проблемы возникают тогда, когда дефект в ПЭС локализуется в 500 мкм фовеолярной аваскулярной зоне. Там максимально сконцентрированы желтый ксантофильный пигмент и колбочки, которые являются наиболее чувствительными к повреждающему действию лазерного излучения. При случайном воздействии или передозировке мощности, особенно при использовании коротковолнового излучения, возможно появление дефектов в центральном поле зрения из-за атрофии ПЭС или резкое снижение остроты зрения в случае коагуляции точки фиксации взора. Часто встречаются случаи мультифокусной центральной серозной хориоретинопатии: когда по данным ангиографии определяются две и более ТФ, причем локализация их может быть различной: ТФ могут располагаться суб-, юкста- и экстрафовеолярно.
Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного метода лечения хронической центральной серозной хориоретинопатии, основанного на локализации ТФ.
Техническим результатом изобретения является снижение риска послеоперационных осложнений, достижение высоких функциональных результатов в послеоперационном периоде, сокращение сроков реабилитации пациентов и улучшение качества их жизни.
Технический результат достигается выбором метода комбинированного лечения хронической центральной серозной хориоретинопатии с наличием двух и более точек фильтрации, основанного на определении локализации точек фильтрации и выборе лазерного воздействия, при выявлении у пациента сочетанной локализации ТФ суб- и юкстафовеолярно или экстрафовеолярно выполняют комбинированную лазерную операцию - фокальную лазерную коагуляцию ТФ, расположенных экстрафовеолярно с применением лазерного излучения с длиной волны 577 нм в сочетании с субпороговым микроимпульстным лазерным воздействием на точки фильтрации, расположенные суб- и/или юкстафовеолярно с применением лазерного излучения с длиной волны 810 нм.
При расположении ТФ юкста- или субфовеально применение фокальной лазеркоагуляции противопоказано в связи с грубым повреждающим воздействием на сетчатку, которое приводит к гибели фоторецепторов и провоцирует развитие атрофии клеток пигментного эпителия, что проявляется такими осложнениями для больных, как снижение остроты зрения и контрастной чувствительности, сужение поля зрения и появление в нем локальных скотом, развитие хориоидальной неоваскуляризации и эпиретинального фиброза с искривлением предметов и букв. Следовательно, при такой локализации точки фильтрации наиболее патогенетически обоснованным является применение максимально щадящего и безопасного микроимпульсного режима лазерного воздействия, использование которого обеспечивает селективное повышение температуры только в ткани-мишени, то есть в клетках пигментного эпителия, с сохранением интактной нейросенсорной сетчатки.
Способ лечения согласно изобретению осуществляется следующим образом. Всем пациентам проводят комплексное офтальмологическое обследование, включающее стандартные методы обследования: визометрию с определением некорригированной и корригированной остроты зрения, тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, осмотр глазного дна линзой Гольдмана, а также специальные методы обследования: оптическую когерентную томографию (ОКТ), флюоресцентную ангиографию для определения точки фильтрации и фоторегистрацию сетчатки с использованием фундус-камеры. Микроимпульсное лазерное воздействие проводят совместно с фокальной лазеркоагуляции сетчатки с помощью инфракрасного диодного лазера в зонах выявленных нарушений, по данным ОКТ и ФАГ.
Фокальную лазеркоагуляцию сетчатки проводят на лазерной установке. Энергетические параметры фокальной лазеркоагуляции коагуляции: длина волны 577 нм, длительность импульса 60 мс, подбор мощности энергии индивидуально от 90-120 мВт до получения коагулята I степени, диаметр пятна 50-100 мкм, количество аппликатов от 3 до 10 (в зависимости от точек фильтрации, определяемых ангиографией).
Энергетические параметры субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия, применяемого для лечения хронической рецидивирующей ЦСХП, следующие: длина волны 810 нм, диаметр пятна 125 мкм, мощность излучения 1500 мВт, длительность микроимпульса 25 мкс, длительность пакета микроимпульсов 100 мс, количество аппликатов 150.
Результаты данного метода лечения хронической рецидивирующей центральной хориоретинопатии подтверждены клиническими методами исследования (визометрия, тонометрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза, осмотр глазного дна линзой Гольдмана), а также ОКТ и флюоресцентной ангиографией.
Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1. С ноября 2010 г. с жалобами на появление пятна, изменение цветовосприятия и низкое зрение левого глаза в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» наблюдается пациент Д., 42 года.
Больному было проведено комплексное офтальмологическое обследование, включавшее стандартные методы исследования: визометрию, тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, осмотр глазного дна линзой Гольдмана, а также специальные: ОКТ, ФАГ и фоторегистрацию сетчатки.
Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) обоих глаз составила 1,0. На ОКТ левого глаза была выявлена отслойка нейроэпителия сетчатки (ОНЭС) в проекции фовеа. На ФАГ были определены 2 точки просачивания экстрафовеолярно по верхней сосудистой аркаде.
По результатам обследований пациенту был установлен диагноз ЦСХП на левом глазу. С лечебной целью был проведен сеанс фокальной лазеркоагуляции сетчатки в зонах выявленных нарушений, в соответствии с данными ФАГ.
На контрольном осмотре в декабре 2010 г. по результатам ОКТ была выявлена полная резорбция отека и восстановление архитектуры фовеолярной ямки. МКОЗ оперированного глаза составила 1,0.
В январе 2015 г. пациент вновь обратился в клинику с аналогичными жалобами, к которым присоединилось появление метаморфопсий. Больному были выполнены стандартные методы обследования, ФАГ и ОКТ.
МКОЗ обоих глаз составила 1,0. На ОКТ левого глаза была выявлена ОНЭС в проекции фовеа. На ФАГ были определены две ТФ, одна из которых располагалась субфовеолярно - в аваскулярной зоне сетчатки, другая - темпоральнее фовеа, экстрафовеолярно, на 15 часах условного циферблата.
Пациенту было проведено одномоментное комбинированное лазерное лечение: фокальная лазерная коагуляция ТФ, расположенной экстрафовеолярно с применением лазерного излучения с длиной волны 577 нм, и субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие на ТФ, расположенную субфовеолярно с использованием диодного лазера с длиной волны 810 нм.
При обследовании во время контрольного визита в октябре 2015 г. на ОКТ было выявлено отсутствие ОНЭС, восстановление морфологической структуры фовеа. Пациент отметил повышение контрастности и отсутствие жалоб на метаморфопсий.
Пример 2. С января 2015 г. с жалобами на снижение зрения левого глаза вблизи и вдаль в течение 3 месяцев в Чебоксарском филиале ФГАУ “МНТК «Микрохирургия глаза»” наблюдается пациент М., 39 лет.
Больной было проведено комплексное офтальмологическое обследование, включавшее стандартные методы обследования: визометрию, тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, осмотр глазного дна линзой Гольдмана, а также специальные: ОКТ, ФАГ и фоторегистрацию сетчатки.
Максимальная корригированная острота зрения правого глаза составила 1,0, левого - 0,5. На ОКТ левого глаза была выявлена отслойка нейроэпителия сетчатки в проекции фовеа. На ФАГ были определены 2 гиперфлюоресцентные точки просачивания экстрафовеолярно по нижней сосудистой аркаде на 19 часах условного циферблата и мультифокусная нарастающая гиперфлюоресценция, расположенная юкста- и субфовеолярно, на границе с аваскулярной зоной с распространением на область фовеолы.
В результате обследования пациенту был установлен диагноз ЦСХП на левом глазу. Пациенту было проведено одномоментное комбинированное лазерное лечение: фокальная лазерная коагуляция ТФ, расположенной экстрафовеолярно с применением лазерного излучения с длиной волны 577 нм, и субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие на мультифокусную ТФ, расположенную юкста- и субфовеолярно с использованием диодного лазера с длиной волны 810 нм. На контрольном осмотре в феврале 2016 г. пациент жалоб не предъявлял, на ОКТ была выявлена полная резорбция отека под НЭС, восстановлены морфологические структуры фовеолярной ямки и повышение МКОЗ левого глаза до 0,7.
Таким образом, предложенный способ позволяет достичь минимизации риска послеоперационных осложнений и высоких функциональных результатов.