СПОСОБ ВЫКЛЮЧЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
METHOD FOR DUODENAL BYPASS IN CASE OF WILKIE'S DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно, к одному из ее разделов - хирургическому лечению хронической дуоденальной непроходимости, в частности выключению двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи и формированию желудочно-кишечного и дуоденоеюнального анастомозов.
Наряду с терапевтическими способами лечения хронической дуоденальной непроходимости существуют и хирургические (оперативные), которые заключаются в резекции (иссечении) части желудка, выключении двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи, после чего проходимость желудочно-кишечного тракта восстанавливают различными способами.
Известен способ выключения двенадцатиперстной кишки, заключающийся в том, что после иссечения части желудка культю двенадцатиперстной кишки ушивают наглухо и перитонизируют, оставшуюся часть (культю) желудка соединяют с тонкой кишкой (Бильрот-2). Анастомоз формируют по резекционной линии у большой кривизны (Hofmeister, 1911, Finstiner, 1914), по всей резекционной линии (Райхель-Полиа) (И.Литтманн, «Брюшная хирургия», Изд-во Академии наук Венгрии, Будапешт, 1970, с.222) - [1] или по большой кривизне (Малхасян В.А. Докторская диссертация. «Некоторые вопросы соустья после резекции желудка». Ереван, 1959) - [2].
Без учета функциональных особенностей недостатком известных способов выключения двенадцатиперстной кишки является то, что формирование желудочно-кишечного анастомоза проводится открытым способом, двухрядным швом, внутренний ряд которых захватывает все слои анастомозируемых органов. Это приводит, во-первых, к загрязнению операционного поля, во-вторых, к анастомозитам, так как во внутренний шов захватываются все слои стенки анастомозируемых органов, что приводит к нарушению внутристеночного кровотока в анастомотической губе, в третьих, эпителизация анастомоза при таком способе замедлена. Кроме этого, типичным осложнением от данных способов являются послеоперационные рефлюкс-гастриты и синдром приводящей петли. При стойкой эктазии двенадцатиперстной кишки с ее атонией и провисанием ее нижнегоризонтальной ветви при данных способах имеет место неадекватное опорожнение двенадцатиперстной кишки.
Для сравнения с заявляемым способом выключения двенадцатиперстной кишки при хронической дуоденальной непроходимости взят способ выключения двенадцатиперстной кишки, который заключается в том, что после иссечения части желудка, ушивания и перитонизации культи двенадцатиперстной кишки оставшуюся часть желудка (культю) соединяют с тонкой кишкой на длинной петле с межкишечным соустьем по Бальфуру и дополнительно формируется дуоденоеюноанастомоз с приводящей петлей тонкой кишки (Мирзаев А.П. «Дуоденальный стаз». Ленинград, «Медицина», 1976, с.176.) - [3].
Недостатками существующего способа являются:
- загрязнение операционного поля,
- анастомозиты,
- замедленная эпителизация анастомоза,
- рефлюкс-гастриты культи желудка,
- медленное восстановление моторно-эвакуационной функции.
Технический результат, на достижение которого направлено предлагаемое изобретение, заключается в повышении эффективности выключения двенадцатиперстной кишки при хронической дуоденальной непроходимости: адекватное дренировании двенадцатиперстной кишки, снижение загрязнения операционного поля, анастомозитов, ускорение эпителизации анастомоза, более быстрое восстановление моторно-эвакуационной функции и профилактика рефлюкс-гастритов культи желудка и синдрома приводящей петли.
Технический результат достигается тем, что в способе выключения двенадцатиперстной кишки при хронической дуоденальной непроходимости, включающем мобилизацию желудка по большой и малой кривизнам до предварительно намеченной линии резекции, прошивание двенадцатиперстной кишки ниже пилорического жома и отсекание ее от желудка по верхнему краю шва, погружение двенадцатиперстной кишки в кисетный шов и ее перитонизацию, прошивание желудка по резекционной линии от малой до большой кривизнам, отсечение дистальной части желудка ниже шва, перитонизацию культи желудка серозно-мышечными швами и наложение анастомоза между петлей тонкой кишки и большой кривизной культи желудка, новым является то, что формирование анастомозов проводят между культей желудка по большой кривизне и короткой петлей тонкой кишки, уложенной в изоперистальтическом направлении способом электрокоагуляции без вскрытия просвета анастомозируемых органов однорядным серозно-мышечным швом, пересечение начальной петли тощей кишки с сохранением кровообращения трансплантата, перитонизацию каудального конца отключенной кишки, формирование анастомоза между оральным концом пересеченной кишки с дистальной частью тощей кишки, создание дуоденоеюноанастомоза между нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и отключенным из акта пищеварения трансплантатом тощей кишки для достижения порционного, ритмичного опорожнения культи желудка и во избежание дефицита желчных кислот.
Сущность изобретения поясняется на Фиг.1-4, где:
1 - культя желудка;
2 - линия большой кривизны желудка;
3 - линия малой кривизны желудка;
4 - резекционная линия;
5 - угол культи желудка
6 - культя двенадцатиперстной кишки;
7 - тонкая кишка;
8 - линия сшивания культи желудка и петлей тонкой кишки;
9 - отверстия, образовавшиеся после коагуляции;
10 - полукисетные швы;
11 - выключенная по Ру петля тощей кишки;
12 - межкишечный анастомоз "конец в бок";
13 - поперечный дуоденоеюноанастомоз.
Способ выключения двенадцатиперстной кишки осуществляют следующим образом. Проводят мобилизацию желудка 1 по большой 2 и малой 3 кривизнам до предварительно намеченной линии резекции 4. Двенадцатиперстную кишку 6 ниже пилорического жома прошивают механическим швом (например, аппаратом УО-40) и отсекают от желудка 1 по верхнему краю шва. Культю двенадцатиперстной кишки 6 погружают в кисетный шов и перитонизируют. Затем по намеченной резекционной линии 4 от малой 3 до большой 2 кривизнам прошивают желудок 1. Дистальную часть желудка 1 ниже шва отсекают. Культю желудка 1 по линии резекции 4 перитонизируют серозно-мышечными швами. Мобилизуют культю желудка 1 по большой кривизне 2 от угла культи 5 и выше на протяжении 7,0-8,0 см. При этом каждый сосуд по задней и передней стенкам желудка 1 лигируют и пересекают отдельно, выделяя между дотированными сосудами задней и передней стенок желудка 1 бессосудистую зону шириной 1,5-2,0 см. После этого к задней стенке культи желудка 1 по большой кривизне 2 от угла культи желудка 5 и выше, отступя от линии большой кривизны 2 на 1,8-2,0 см, на протяжении 5,0-6,0 см пришивают петлю тонкой кишки 7 однорядным серозно-мышечным швом 8. Петлю тонкой кишки 7 укладывают в изоперистальтическом направлении. Отступя на 0,4-0,5 см от наложенного шва 8, коагулируют серозный и мышечный слои, начиная от угла культи 5 и выше на протяжении 3,5-4,0 см. Слизистый слой коагулируют без вскрытия просвета (Шаймарданов Р.Ш., Купкенов М.А. Патент на изобретение №2212196 «Нижнегоризонтальный электрохирургический желудочно-кишечный анастомоз», 2003.09.12) - [4]. На таком же расстоянии и в том же порядке коагулируют стенку пришитой тонкой кишки 7 без вскрытия просвета. На углы образовавшихся отверстий 9 с захватом культи желудка 1 и тонкой кишки 7 накладывают и затягивают два полукисетных шва 10. Стенки культи желудка 1 и анастомозируемой петли тонкой кишки 7 между полукисетными швами 10 сшивают однорядным серозно-мышечным швом, формируя переднюю губу анастомоза. После наложения швов коагулированные слизистые слои культи желудка 1 и тонкой кишки 7 раздавливают пальпаторно через стенки тонкой кишки 7, после чего проходимость анастомоза дополнительно контролируют желудочным зондом. Производят мобилизацию петли тонкой кишки по Ру, начальную петлю тощей кишки пересекают, отступя на 25 - 30 см от трейцевой связки, и создают трансплантат с хорошим кровообращением длиной 35-40 см 11. Каудальный конец отключенной кишки зашивают наглухо и перитонизируют кисетным швом. Оральный конец пересеченной кишки анастомозируют с дистальной частью тощей кишки по типу «конец в бок» на расстоянии 40 см от каудального конца 12, т.е. образуют мобильный трансплантат тощей кишки длиной 35-40 см, отключенный из акта пищеварения. Создают дуоденоеюноанастомоз между нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и отключенным из акта пищеварения трансплантатом тощей кишки по типу «бок в бок» 13. При этом стенка тонкой кишки коагулируется, без вскрытия ее просвета, в продольном направлении на протяжении 1,5-2,0 см, а стенка двенадцатиперстной кишки на таком же протяжении в поперечном. После наложения первого ряда швов, коагулированные слизистые слои двенадцатиперстной кишки 6 и тонкой кишки 11 раздавливают пальпаторно через стенки тонкой кишки 11.
Таким образом, предложенный способ выключения двенадцатиперстной кишки при хронической дуоденальной непроходимости без вскрытия просвета анастомозируемых органов и с наложением дополнительного дуоденоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки решает задачу адекватного дренирования двенадцатиперстной кишки, снижения загрязнения операционного поля, анастомозитов, ускорения эпителизации анастомоза и профилактику рефлюкс-гастритов культи желудка.