Рашпиль для обработки костномозгового канала бедренной кости при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с высоким врожденным вывихом головки бедренной кости

Рашпиль для обработки костномозгового канала бедренной кости при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с высоким врожденным вывихом головки бедренной кости
Полезная модель относится к медицине, в частности к ортопедии и травматологии и предназначена для эндопротезирования тазобедренного сустава при высоком врожденном вывихе головки бедренной кости
Дисплазия тазобедренных суставов (ТБС) - это врожденная патология, развивающаяся в результате эндогенных и экзогенных факторов во время беременности, приводящая к замедленному и неправильному развитию вертлужной впадины и проксимального отдела бедра.
Согласно классификации J.F. Crowe различают 4 степени дисплазии вертлужной впадины.
Наибольшую сложность для оперативного лечения представляет полный вывих бедра с укорочением нижней конечности на 4 см и более (степень D).
Таз на стороне поражения имеет меньшие размеры; костные структуры, образующие вертлужную впадину, истончены и порозны. Истинная вертлужная впадина рудиментарна, имеет форму вигвама и заполнена жировой и фиброзной тканями. Передняя стенка впадины представляет собой значительный остеофит, затрудняющий ориентировку. Однако наиболее важные структуры, образующие истинную вертлужную впадину, сохранены. Головка бедренной кости смещена вверх и кпереди, имеет маленький размер, из-за отсутствия механической нагрузки в области истинной вертлужной впадины развивается гипотрофия костной ткани. Шейка бедренной кости короткая и находится в положении избыточной антеторсии. Центр ротации сдвинут вверх и вперед. Метафиз и диафиз бедренной кости прямые, на поперечном спиле имеют форму овала с наибольшим размером в сагиттальной плоскости. Наряду со значительными анатомическими изменениями в строении тазобедренного сустава, при тяжелых формах дисплазии возникает целый ряд вторичных нарушений. Прежде всего, это дефицит отводящих мышц, которые практически не сокращаются при полном вывихе бедра в связи с отсутствием контакта между головкой бедра и тазом. Разница в длине нижних конечностей приводит к развитию вторичного сколиоза. Латерализация головки бедренной кости приводит к компенсаторному развитию вальгусной деформации коленного сустава, которая особенно ярко проявляется после низведения бедра и установки сустава в анатомическое положение. Смещение головки бедра кзади увеличивает наклон таза кпереди, что, в свою очередь, приводит к формированию гиперлордоза поясничного отдела позвоночника. Таким образом, целью оперативного вмешательства при врожденном вывихе бедра является восстановление центра ротации сустава за счет расположения вертлужного компонента в анатомическом положении, создание баланса отводящих мышц путем низведения большого вертела, восстановление длины конечности.
Наиболее близким аналогом заявляемой полезной модели является стандартный рашпиль, применяемый при эндопротезировании тазобедренного сустава с двойной М-образной укорачивающей подвертельной остеотомией» (патент RU на изобретение №2518141).
Однако недостатками данного способа, связанными с применением стандартных рашпилей, являются:
- сложность точной репозиции костных отломков бедренной кости после проведения укорачивающей остеотомии во время дальнейшей обработки канала рашпилем стандартной длины.
- увеличение длительности оперативного вмешательства с присоединением осложнений, таких как увеличение кровопотери, повышение вероятности инфицирования раны, повышение вероятности развития тромбоэмболических осложнений
Данный способ эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра осуществляют следующим образом.
Осуществляется хирургический доступ к тазобедренному суставу -заднелатеральный или переднелатеральный. Мобилизуется проксимальная часть бедренной кости. Головка вывихивается и производится остеотомия шейки бедренной кости. Затем головка и шейка удаляются. Формируется впадина под запланированный размер вертлужного компонента на уровне истинной вертлужной впадины. Устанавливается вертлужный компонент эндопротеза. Обрабатывается костномозговой канал бедренной кости, формируется вход в костномозговой канал, затем - рашпилем до необходимого размера. Производится установка пробного бедренного компонента эндопротеза. После выполняется тракция бедренной кости в направлении вертлужной впадины до максимально возможного натяжения мышц и фиксация бедренной кости в достигнутом положении. Измеряется расстояние от верхнего края вертлужной впадины до верхнего полюса головки бедренного компонента эндопротеза и удаляется последний. Мобилизуется проксимальная часть бедренной кости. В положении внутренней ротации бедренной кости послойно рассекаются и раздвигаются близлежащие мышцы, осуществляя таким образом доступ к бедренной кости. Выполняется укорачивающая остеотомия бедренной кости ниже малого вертела. Дистальному отломку бедренной кости придается правильное положение. Удержание точной репозиции в этот момент требует использование большого количества репозиционных инструментов, полной концентрации всех членов хирургической бригады, значительных физических затрат и времени. Далее при помощи рашпиля дорабатывается костномозговой канал на расстоянии вдоль бедренной кости, равное высоте удаленного костного фрагмента. Выполняется установка бедренного компонента эндопротеза. Для профилактики продольного перелома перед репозицией костных отломков превентивно накладываются серкляжные швы на каждый из отломков бедренной кости. Производится сборка эндопротеза. Осуществляется гемостаз и дренирование полости сустава. Накладываются послойные швы на рану.
Стандартный рашпиль для обработки костномозгового канала бедренной кости представляет по форме клин, по всем поверхностям располагаются режущие ребра. Дистальная часть повторяет форму ножки эндопротеза, для установки которого он предназначен. Проксимальная часть содержит замок для держателя и служит для крепления рашпиля к его держателю. Проксимальный отдел рашпиля служит для фиксации пробной шеечной части эндопротеза.
Стандартный рашпиль изображен на Фиг. 1А, Б, где 1 -проксимальная часть; 2 - замок для импактора; 3 - место фиксации пробной шеечной части эндопротеза и тест-головки; 4 - ширина ребра; 5 - длина ребра.
Для эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном высоком вывихе головки бедренной кости применяется 3 размера рашпилей-0, 01,1. Наиболее предпочтительным является использование рашпилей фирмы S&N, так как для данной патологии наиболее оптимальным является использование ввинчивающихся вертлужных компонентов системы BICON и бедренных компонентов SL-PLUS (типа Zweimuller), так как нагрузка идет на бедренный компонент вдоль оси кости и дизайн проксимального отдела компонента оптимален для диспластического коксартроза.
Стандартный рашпиль фирмы S&N для обработки костномозгового канала бедренной кости размера 01 состоит из 46 ребер. Ширина ребер меняется от 0.92 см до 0.43 см. Длина ребер меняется от 2,62 см до 0,5 см. Длина данного рашпиля-12.8 см.
Стандартный рашпиль фирмы S&N для обработки костномозгового канала бедренной кости размера 0 состоит из 47 ребер. Ширина ребер меняется от 0.95 см до 0.5 см. Длина ребер меняется от 2,76 см до 0,57 см. Длина данного рашпиля-13.2 см.
Стандартный рашпиль фирмы S&N для обработки костномозгового канала бедренной кости размера 1 состоит из 46 ребер. Ширина ребер меняется от 1.0 см до 0.41 см. Длина ребер меняется от 2,95 см до 0,41 см. Длина данного рашпиля-13.6 см.
Однако, стандартные рашпили обладают следующими недостатками.
Они имеют недостаточную длину для одномоментной обработки всего костномозгового канала бедренной кости, по этой причине приходится обрабатывать сначала проксимальный отдел бедренной кости, затем выполнять V-образную остеотомию, удерживать фрагменты бедренной кости с помощью многочисленных репозиционных инструментов. Затем необходимо обработать дистальный отдел бедренной кости, удерживая фрагменты бедренной кости и положение костномозгового канала, что требует немалых физический усилий, значительного времени.
Нами впервые предложена конструкция рашпиля для обработки костномозгового канала при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с высоким врожденным вывихом головки бедренной кости, представляющая собой видоизмененный рашпиль фирмы S&N для обработки костномозгового канала бедренной кости, позволяющий одномоментно обрабатывать весь костномозговой канал
Предложенный рашпиль изображен на Фиг. 2, где 1 - проксимальная часть; 2 - замок для импактора; 3 - место фиксации пробной шеечной части эндопротеза и тест-головки; 6-16 ребро; 7 - врезка.
Конструктивным отличием предложенного нами рашпиля являются:
- рашпиль представляет собой клин с выполненными на его поверхностях ребрами, длина которых уменьшается, а ширина увеличивается от проксимального конца к дистальному до 16 ребра и после врезки до его дистального конца;
- наличие врезки, представляющей из себя прямоугольный параллелепипед, повторяющий по форме сечение клина на уровне 16 ребра стандартного рашпиля, на поверхностях которого выполнены ребра, равные длине и ширине 16 ребра используемого рашпиля. Местом расположения данной врезки всегда и у всех размеров рашпилей является пространство после 16 ребра, так как именно в этом месте располагается проекция места укорачивающей остеотомии подвертельной зоны, которая будет выполнена без вреда для места прикрепления мышечного аппарата бедра. Следствием применения предложенной конструкции является удлинение рашпиля на 3, 4, 5, 6 см - на величину равную планируемой остеотомии. Формируется набор из двенадцати рашпилей - по 4 рашпиля на каждый из размеров - 0.1, 0, 1
Предложенный рашпиль применяется следующим образом: Проводится тщательное предоперационное планирование с измерением длины нижних конечностей пациента. На обзорной рентгенограмме таза "фигуры слезы" с обеих сторон соединяются линией, вторая линия проводится между центрами малых вертелов. Расстояние между этими линиями, измеренное на одном уровне (малых вертелов), соответствует разнице длины конечностей. Дополнительно измеряется анатомическая длина бедер, ориентирами при данном измерении являются большие вертелы бедренных костей и наружные надмыщелки. Вычисляется разница длины между здоровой конечностью и конечностью со стороны вывиха. На основании этих данных определяется протяженность остеотомии. С помощью стандартных шаблонов производится определение размеров вертлужного компонента и бедренного компонента.
Выполнение двойной V-образной укорачивающей подвертельной остеотомии бедра у всех пациентов осуществляется в положении на здоровом боку задним доступом(техника А. Т. Moore). Рассекается измененная капсула тазобедренного сустава с целью доступа в сустав, фиброзно-жировая ткань в пределах вертлужной впадины удаляется. Головка вывихивается и выполняется остеотомия шейки бедра, бедренная кость смещается кпереди. Формируется впадина под запланированный размер импланта на уровне истинной вертлужной впадины и устанавливается вертлужный компонент эндопротеза. Мобилизуется проксимальная часть бедренной кости, в положении внутренней ротации конечности осуществляется доступ к бедренной кости. Формируется вход в костномозговой канал окончатым долотом, обработка проксимального отдела бедренной кости с помощью развертки, затем - предложенным рашпилем размера 01, 0 или 1, удлиненным на расстояние равное величине планируемой остеотомии (по данным предоперационного планирования) выполняется одномоментная обработка всего костномозгового канала бедренной кости, позволившая сократить количество времени оперативного вмешательства и сократить физические затраты операционной бригады. С помощью осцилляторной пилы выполняется укорачивающая двойная V-образную остеотомия бедренной кости в подвертельной области. При этом геометрический опил кости обеспечивает плотное сопоставление краев отломков бедренной кости после удаления ее фрагмента по типу «замка». Далее производится установка пробного бедренного компонента эндопротеза. После этого выполняется тракция бедренной кости в направлении вертлужной впадины до максимально возможного натяжения мышц и фиксирование бедренной кости в достигнутом положении. После этого дистальному отломку бедренной кости придается правильное положение и выполняется установка бедренного компонента эндопротеза, проводя при этом репозицию костных отломков бедренной кости и сопоставление их краев. Производится сборка эндопротеза. Осуществляется гемостаз и дренирование полости сустава. Накладываются послойные швы на рану.
Средняя продолжительность оперативного вмешательства с использованием предложенного рашпиля составляла 60 мин, в отличие от эндопротезирования тазобедренного сустава с обработкой костно-мозгового канала стандартными рашпилями с двойной V-образной укорачивающая подвертельной остеотомией, продолжительность которого составляет около 80 мин.
Преимущества предлагаемого устройства состоят в том, что:
1) уменьшается время, затрачиваемое на обработку костномозгового канала бедренной кости
2) минимизируется возможность раскола диафизарной части бедренной кости, так как весь костно-мозговой канал обрабатывается одномоментно, а не этапно, как при применении стандартных рашпилей, когда имеется необходимость обработки сначала проксимального отдела бедренной кости, а затем зоны планируемой остеотомии.
3) отсутствие необходимости использования большого количества инструментов для удержания репозиционного положения дистального и проксимального фрагментов бедренной кости после двойной V-образной укорачивающей подвертельной остеотомии
4) снижается время оперативного вмешательства
5) снижается вероятность осложнений, таких как - тромбоэмболические осложнения, инфекционные осложнения, острая анемия и т.д.
6) уменьшается травматическое воздействие на бедренную кость
7) послеоперационный период проходит с менее интенсивным болевым синдромом.
Благодаря использованию врезки, появилась возможность удлинения рашпиля на 3, 4, 5, 6 см, что делает возможным значительно упростить процесс обработки костномозгового канала, уменьшить количество используемого инструментария для репозиции фрагментов бедренной кости, сократить время оперативного вмешательства, сократить риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений.