Вопросы диагностики и тактики хирургического лечения повреждений диафрагмы

УДК: 616.26-001-07-089

ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИАФРАГМЫ

Б.И.ШУКУРОВ, О.О.КУЧ КАРОВ

The issues of diagnostics and surgery tactics in the management of diaphragmatic injures

B.I.SHUKUROV, O.O.KUCHKAROV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Проведен обзор современной литературы, касающейся вопросов ранней диагностики и выбора тактики хирургического лечения закрытых повреждений диафрагмы. Подробно освещены особенности и техника рентгенологического обследования этой категории пациентов. Показаны ограниченные диагностические возможности УЗИ и КТ. Приведены лимитирующие моменты применения диагностической лапароскопии. Изучены преимущества видеоторакоскопии в ранней диагностике и хирургическом лечении закрытых повреждений диафрагмы.

Ключевые слова: разрыв диафрагмы, диагностика, рентгенограмма, УЗИ, КТ, лечение, видеоторакоскопия.

The review of modern references regarding the issues of early diagnostics and surgery of blunt diaphragmatic injures has been made. The peculiarities and methods of X-ray examination of such category of patients are highlighted in details. The limited diagnostic sources of ultrasound and CT are showed as well as diagnostic laparosco-py. Study comprehends the advantages of thoracoscopy in the early diagnostics and surgical management.

Keywords: rupture of diaphragm, diagnostics, roentgenogram, ultrasound, СТ, treatment, thoracoscopy.

Своевременная диагностика и лечение повреждений диафрагмы является одной из наиболее сложных проблем хирургии. По данным литературы, повреждения диафрагмы встречаются в 0,5-5% всех наблюдений тяжелой сочетанной травмы [1,2,12]. У 50% пострадавших разрыв диафрагмы сочетается с множественными переломами ребер, черепно-мозговой травмой, переломами таза, как правило, верифицируются повреждения нескольких анатомических областей [13,29].

Закрытые повреждения диафрагмы, встречающиеся в мирное время, являются следствием, главным образом, транспортной, а также производственной травмы [2,6,16,28].

Значительная разница в частоте повреждения диафрагмы при травме живота и грудной клетки легко объяснима. При тупой травме, вызывающей внезапное повышение внутрибрюшного давления, диафрагма как наиболее податливая и тонкая стенка брюшной полости нередко не выдерживает повышенной нагрузки и разрывается. При сдавлении грудной клетки диафрагма легко прогибается вниз и остается неповрежденной. Только большая деформация груди спереди назад или во фронтальном направлении ведет к перерастяжению и разрыву диафрагмы [3,14,22].

Еще ^еИп [17] указывал, что стенки грудной клетки представляют собой для диафрагмы как бы раму, на которой она натянута, и что при значительном сдавлении этой «рамы» в том или ином направлении диафрагма может разорваться [2,18].

Одним из грозных и частых осложнений нераспознанных закрытых повреждений диафрагмы является дислокация органов живота через дефекты в плевральную полость, развитие тяжелых кардиореспира-торных нарушений и ущемление полых органов в грыжевых воротах. Дислокация внутренних органов живота через дефекты в диафрагме и их ущемление могут произойти в остром периоде травматической болезни, вскоре после травмы или спустя различные,

иногда длительные сроки после нее [8,32].

Что касается локализации разрыва диафрагмы при тупой травме, то в 80-95% случаев разрыв диафрагмы локализуется слева. Относительная редкость правостороннего разрыва объясняется защитной ролью печени, закрывающей снизу всю правую половину грудобрюшинной преграды [7,24]. Крайне редко происходит разрыв обоих куполов диафрагмы, который наблюдали Мап^е и Baronofsky [23]. Могеаих [30] во французской литературе обнаружил описание 4 подобных случаев.

Перемещение брюшных органов в плевральную полость, когда диагноз становится очевидным, наблюдается у 63% пострадавших при левосторонних и у 38% — при правосторонних разрывах диафрагмы. Поэтому правосторонние разрывы диагностируются реже и в более поздние сроки. Частота диагностики правостороннего разрыва диафрагмы в первую госпитализацию составляет не более 12% [2,33].

Ряд авторов [3,9,21] отмечают, что разрыв диафрагмы часто происходит на границе между ее мышечной и сухожильной частями. Koss и Reitter наиболее характерным считают повреждение сухожильного центра диафрагмы [22]. Изолированные закрытые повреждения диафрагмы наблюдаются значительно реже, чем комбинированные.

В плевральную полость через отверстие в диафрагме как при закрытых, так и при открытых повреждениях могут выпадать желудок, сальник, петли толстого и тонкого кишечника, изредка (при правосторонних разрывах) пролабирует печень. Образование грыжи в обратном направлении, т. е. выпадение через отверстие в диафрагме органов грудной клетки в брюшную полость, наблюдается крайне редко [24,34].

Диагностика повреждений диафрагмы, сочетающихся с поражением других органов, является сложной задачей, поскольку клинические проявления травмы диафрагмы оказываются замаскированными и отодвинутыми на второй план. Кроме того, тяжесть

состояния больных в ряде случаев не позволяет применить весь комплекс инструментальных методов исследования.

При этом всегда следует учитывать, что недиагно-стированный вовремя разрыв диафрагмы может повести к развитию крайне тяжелых осложнений; о его возможности никогда не следует забывать во всех случаях тяжелой травмы, сопровождающейся сдавле-нием живота или груди, а также при переломах костей таза [4,15,34].

В то же время диагностика разрыва диафрагмы несколько облегчается в случаях, требующих экстренной лапаротомии в связи с повреждениями внутренних органов [5,10,27].

Вместе с тем у ряда больных клиническая картина разрыва диафрагмы может оказаться столь характерной, что диагностирование его не представляет затруднений. Это бывает, как правило, при обширных разрывах с наступающим сразу же выпадением в плевральную полость брюшных органов. Помимо возможных явлений плевро-пульмонального шока и боли в животе и соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в надключичную область, шею и руку, у пострадавших возникают одышка, цианоз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, связанные со сдавлением легкого и оттеснением в здоровую сторону органов средостения. Часто присоединяются также симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, явления частичной кишечной непроходимости) [2,5].

В этих случаях исследования позволяют установить смещение средостения в здоровую сторону, появление тимпанита в пределах легочного поля, иногда в сочетании с притуплением вследствие сопутствующего гемоторакса, наличие жидкости в выпавшем полом органе или пролабирование печени и селезенки. В грудной клетке могут определяться шум плеска и перистальтические шумы. Весьма типичным является также феномен изменчивости данных перкуссии и аускультации, связанный с периодически меняющейся степенью наполнения выпавших органов.

При подозрении на закрытое повреждение диафрагмы рентгенологическое исследование должно начинаться с многоосевой обзорной рентгеноскопии. Картина будет зависеть от наличия или отсутствия выпадения в плевральную полость брюшных органов [4,28].

При разрыве, не осложненном выпадением, наблюдается ограничение подвижности диафрагмы и повышение уровня ее стояния. Неизбежно возникающий при этом более или менее выраженный гемоторакс дает либо значительное затемнение, либо признаки небольшого скопления жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Что касается высокого стояния и ограничения подвижности диафрагмы, а также ее парадоксальных движений, то изредка они могут появляться при травматическом парезе этого органа, не сопровождающемся его разрывом [2,31].

Признаком разрыва является также обнаруживаемая иногда деформация контура диафрагмы. В отдельных случаях удается увидеть даже ее дефект [19].

Desforges и соавт. [20] описывают больного, у которого при разрыве диафрагмы было произведено не только пунктирование, но и дренирование плевральной полости, не принесшее, конечно, больному облег-

чения. Наиболее часто такие пункции, приводящие иногда даже к гибели больного, по ошибочным показаниям, производятся при сочетании разрыва диафрагмы с переломом ребер, который и принимается за непосредственную причину гемоторакса или пневмоторакса. О пунктировании органов, сместившихся при разрыве диафрагмы в плевральную полость, весьма часто сообщается в литературе [10,26].

Нахождение желудка в плевральной полости может быть подтверждено введением в него при рентгеноскопии зонда. Однако эта методика способна лишь отчасти заменить обычное контрастное исследование с применением сернокислого бария [14,25].

Следует напомнить, что изредка, при узком отверстии в диафрагме бариевая взвесь может не проникнуть в пролабирующий отдел желудка. Это весьма затрудняет решение вопроса о характере определяемого над диафрагмой образования. В таких случаях подтвердить разрыв диафрагмы может наложение пневмоперитонеума. Этот метод диагностики применим также при подозрении на разрыв диафрагмы без выпадения внутренностей [11].

Сообщений о применении УЗИ для диагностики разрывов диафрагмы немного [3,21]. Исследователи отмечали наличие свободной жидкости над и под диафрагмой, а также дефект диафрагмы, который выглядел как колеблющаяся створка клапана. Однако данные об эффективности сонографии при диагностике разрывов диафрагмы весьма противоречивы.

Так, по мнению М.М. Абакумова и соавт. (2000), G.S. Rozycki и соавт. (1998), чувствительность сонографии при разрыве диафрагмы не превышает 5% при левосторонних и 10% - при правосторонних разрывах. Сонографическими маркерами разрыва этой локализации авторы считают смещение печени вверх (до уровня второго межреберья) и непосредственное прилежание к ткани легкого, оттесняя ее кверху и кзади [7,27].

В последние годы наибольшие надежды, направленные на улучшение результатов диагностики разрывов диафрагмы, связывались с применением компьютерной томографии [22]. Однако полученные результаты компьютерного сканирования пациентов при травме груди и живота не оправдали этих надежд. Вероятность ложноотрицательных результатов при левосторонних разрывах достигает 38%, при правосторонних — 60%.

Проведение диагностической лапароскопии при разрыве диафрагмы, по мнению М.М. Абакумова и соавт. (1991), возможно лишь при наложении ограниченного пневмоперитонеума, так как инсуффляция большого количества газа в брюшную полость при такой патологии чревата возникновением напряженного пневмоторакса. Однако П.Г. Брюсов и соавт. (1998), Я.Г. Колкин и соавт. (2004), Р.Н. Чирков и соавт. (2005), DeMaria и соавт. (2000) полагают, что опасность пневмоперитонеума при разрыве диафрагмы преувеличена, и при соблюдении определенных правил не сопровождается развитием дополнительных осложнений [2,7,13].

В.Г. Пашков и соавт. (2005), А.В. Ткачев (2005) считают, что применение торакоскопии при закрытой травме груди существенно снижает частоту гнойно-септических и респираторных осложнений в ближай-

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 1

87

шем периоде травматической болезни [13,15].

В отношении тактики лечения травматических разрывов диафрагмы существуют различные мнения [9,30,34]. Одни авторы [15,31] при повреждении диафрагмы рекомендуется воздержаться от операции, если нет ущемления органов брюшной полости. Такой подход обосновывается низкими компенсаторными механизмами пострадавшего, который не перенесет дополнительной травмы в виде хирургического вмешательства. Срочным показанием к операции в таких случаях считается ущемление пролабированного органа брюшной полости в грудной клетке [1,29].

По мнению других авторов [2,13,25], оперативное лечение нужно проводить после выведения больных из состояния шока. При этом тяжесть пациента связывается не с пролабированием органа в грудную клетку, а объясняется плевропульмональным, геморрагическим шоком вследствие травмы.

Открытым остается также вопрос хирургического доступа при повреждениях диафрагмы. В отношении этого в литературе нет единого мнения [4,20]. Б.В.Петровский и соавт. (1998) считают, что вопрос о доступе при этой патологии приходится решать только на основании клинической картины. При преобладании признаков повреждении со стороны органов брюшной полости операции нужно начинать лапаро-томией или лапароскопией. При выраженной симптоматике со стороны органов грудной клетки необходимо использовать трансторакальный доступ [4,16,32].

Чресплевральный доступ вполне обосновано применяют в случаях поздней диагностики разрывов, при длительно существующих травматических разрывах диафрагмы и сформированных травматических диа-фрагмальных грыжах, когда выраженный спаечный процесс и сращения между переместившимися органами и внутригрудными структурами препятствуют чресбрюшинному освобождению органов, переместившихся в плевральную полость [2].

И.З. Козлов и соавт. (1922), M.Morelli и соавт. (1993) полагают, что для ушивания изолированного разрыва диафрагмы лучше пользоваться трансплевральным доступом, а при сочетанных повреждениях органов брюшной полости разрыв диафрагмы ушивается из лапаротомного доступа, что, однако, технически выполнить труднее [3].

B.C. Гостев (1977), А.К. Уткин и соавт. (2005), R. Van Snippenburg и соавт. (1992), R. Rubicas (2001) полагают, что лапаротомный доступ при правосторонних повреждениях приемлем лишь при локализации разрыва диафрагмы кпереди от венечной связки и только при наличии сочетанных интраабдоминальных повреждений [2,24,31]. При прочих условиях методом выбора является торакотомия по седьмому или восьмому межреберью на стороне поражения, которая позволяет не только надежно ушить рану диафрагмы, но и выполнить полноценную ревизию органов груди.

Напротив, Б.В. Петровский и соавт., Е.А. Вагнер и соавт., Л.Н. Бисенков, P. Rat и соавт. считают, что при подобной тактике обнаруженные во время торакото-мии и чресдиафрагмальной ревизии повреждения органов живота в последующем вынуждают к выполнению и лапаротомии, поскольку осуществить полноценную ревизию, коррекцию всех видов повреждений органов, адекватную санацию и дренирование

брюшной полости доступом через диафрагму не представляется возможным [7-9,28]. Кроме того, тора-кофренолапаротомия является наиболее травматичным из доступов, что способствует росту частоты послеоперационных осложнений. Авторы подчеркивают, что при всякой лапаротомии по поводу травмы должна быть выполнена тщательная ревизия диафрагмы. Однако, по данным авторов [2,30], нередко при лапаротомии разрывы диафрагмы, особенно правого купола, не диагностируются.

В.Я.Васютков и B.C.Челноков для устранения дефекта диафрагмы предлагает экономно иссечь его края и ушить узловатыми швами или созданием ду-пликатуры из мышцы, причем выполнение дупликату-ры не является принципиальным. При гигантских дефектах и атрофии мышцы показана аллопластика.

А.Ф.Греджев и соавт. (1991), Я.Г.Колкш и соавт. (2004) после устранения сопутствующих повреждений органов грудной и брюшной полостей имеющийся дефект диафрагмы ушивают двухрядным лавсановым швом. При разрыве диафрагмы с повреждением структур, формирующих пищеводное отверстие, авторы, наряду с пластикой дефекта, рекомендуют выполнить низведение кардии и желудка в брюшную полость и их надежную фиксацию [10].

С целью закрытия дефекта диафрагмы, наряду с П-образными лоскутами, выкраиваемыми из сухожильной части, используют различные синтетические сетки, широкую фасцию бедра, твердую мозговую оболочку и кожные лоскуты [13,27].

В настоящее время во всех областях медицины, в том числе и в хирургии повреждений, широко применяются малоинвазивные технологии. Применение при закрытой травме груди торакоскопии привело к снижению различных интраплевральных осложнений на порядок. В последние годы возможности этой технологии сопоставимы с результатами традиционных операций [10,13,28]. При этом торакоскопические операции сопровождаются небольшим числом осложнений, низкой летальностью; их применение способствует снижению тяжести хирургической агрессии, сокращению сроков стационарного лечения больных, что позволяет рекомендовать экстренную торакоскопию при любом подозрении на повреждение диафрагмы, даже у пострадавших в тяжелом состоянии. Чувствительность торакоскопии при разрыве диафрагмы составляет 98-100% [ 30].

S.B. Frame (1997), M. Martinez и соавт. (2001) считают, что торакоскопия является методом выбора при подозрении на разрыв диафрагмы. Авторы сообщают о 97 случаях торакоскопического ушивания повреждения диафрагмы, причем конверсии доступа не потре-бовалoсь ни в одном случае. D. Lomanto и соавт. (2001) удалось устранить ущемление органов брюшной полости в дефекте диафрагмы торакоскопиче-ским доступом и ушить разрыв диафрагмы нерассасы-вающимся шовным материалом [21,33].

Cчитают, что данный метод можно применять при отсутствии гемодинамически значимого внутрибрюш-ного кровотечения и перитонита. A.A.Guth, H.L.Pachter (1998), P.Goudet и соавт. (2001), D.Divisi. и соавт. (2004) при повреждении левого купола диафрагмы рекомендует использовать лапароскопию из бокового доступа, при которой удается осмотреть левое поддиафраг-

мальное пространство, низвести пролабированные органы, выполнить ревизию плевральной полости, применяя малогазовый пневмоперитонеум, не ограничивающий объем манипулирования инструментами при этом доступе. Одним из противопоказаний авторы считают разрыв селезенки [2,26].

Таким образом, диагностика и лечение пострадавших с повреждениями диафрагмы при закрытой травме груди и живота остается нерешенной проблемой неотложной хирургии. Это обусловлено тем, что большинство пострадавших являются людьми молодого и трудоспособного возраста. Кроме того, наряду со скачкообразным ростом числа пациентов с торакоаб-доминальными травмами, все еще сохраняется высокий уровень диагностических и тактических ошибок при лечении этой категории пострадавших. Их причинами являются тяжесть состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения органов грудной и брюшной полостей, наблюдаемое наркотическое или алкогольное опьянение. Учитывая, что пациенты с закрытой травмой груди и живота относятся к группе наиболее тяжелых, эта проблема не теряет своей актуальности и сегодня. До настоящего времени не решены также показании и противопоказании к тораколапароскопии, выбору различных методов оперативного вмешательства.

Целесообразность дальнейшего изучения вопросов диагностики и хирургического лечения пострадавших с повреждениями диафрагмы при травмах живота и груди представляются весьма актуальной, что и обусловливает настоятельную необходимость проведения более глубоких исследований.

Литература

1. Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.Н. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы. Хирургия 2000; 7: 28-33.

2. Адамов Н.Т., Афанасьева Н.И., Федорова Г.О. Рентгенодиагностика хронических травматических повреждений диафрагмы. Вестн рентгенол 1993; 4: 21-23.

3. Алиев С.А., Алиев Э.С. Диагностические и тактические аспекты торакоабдоминальных ранений. Новые технологии в хирургии. Сб.тр. Междунар. хир. Конгресса. Ростов н/Д 2005; 5.

4. Антонов В.А., Багдасарова Е.А., Абагян А.Э. Роль лапароскопии в диагностике и лечении торакоабдоминальных ранений. Новые технологии в хирургии. Сб.тр. Междунар. хир. конгресса. Ростов н/Д 2005; 8.

5. Антонюк М.Г. Хирургическая тактика при конкурентной закрытой торакоабдоминальной травме . Клин хир 2000; 7: Ростов н/Д 2005; 33-35.

6. Апацин К.А., Зайцев А.П., Новожилов А.В., Рустамо-ва Е.Т. Мониторинг травматизма: торакоабдоми-нальные повреждения. Новые технологии в хирургии. Сб.тр. Междунар. хир. конгресса. Ростов н/Д 2005; 9.

7. Аскерханов Г.Р., Халилов А.Х., Магомедов М.И. Осложнения поздних проявлений ранения левого купола диафрагмы. Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р. П. Аскерханова. Махачкала 2005; 259.

8. Барамия Н.М., Антонюк М.Х., Зарютский Я.Л. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении больных

с закрытой торакоабдоминальной травмой в течение догоспитального этапа. Клин хир 2003; 7: 44-46.

9. Бисенков Л.Н., Гуманенко Е.К., Чуприна А.П. Торакоскопия при повреждениях груди. 13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сб. резюме. СПб 2003; 48 - 49.

10.Бояринцев В.В., Курыцин А.Н., Семенов В.К. Эндо-видеохирургическая техника в неотложной хирургии груды. Новые технологии в хирургии. Сб.тр. Междунар. хир. конгресса. Ростов н/Д 2005;12.

11.Брюсов П.Г., Курицын А.Н., Уразовский Н.И., Таривер-диев М.Л. Оперативная видеоторакоскопия в хирургическом лечении проникающих огнестрельных ранений груди. Воен мед журн 1998; 9: 603 - 607.

12.Васютков В.Я., Челноков B.C., Васютков А.В. Диагностика и хирургическое лечение повреждений диафрагмы и посттравматических диафрагмальных грыж. Актуальные вопросы торакальной хирургии. Пермь 1998; 64-66.

13.Гаджиев Ш.М., Гурбаналиев И.Г., Аббасов Ф. и др. Диагностика и лечение травматических разрывов диафрагмы. Хирургия 1999;7: 43 - 45.

14.Ермолов А.С., Абакумов М.М. Соколов В.А. и др. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме. Хирургия Журн им. Н.И.Пирогова 2003;12: 41- 43.

15.Макаров А.В., Мясников Л.В. Диагностика и лечение закрытого повреждения диафрагмы. Актуальные вопросы торакальной хирургии. Пермь 1998; 66 - 68.

16.Adam G.L., Rossetto A., Bresadola V., Baccarani U. Diaphragm rupture in a liver transplant patient receiving chronic immunosuppressive therapy with siroli-mus. Liver Transpl 2010;16(10):1220.

17.Beigi A.A., Masoudpour H., Sehhat S., Khademi E.F. Prognostic factors and outcome of traumatic diaphragmatic rupture. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16 (3):215-219.

18.Bello S.O., Sarkar P.K. Spontaneous rupture of the diaphragm: a diagnostic enigma. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 140(6): 1440.

19.Binning M.J., Bishop F., Schmidt M.H. Splenic rupture related to thoracoscopic spine surgery. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35(14):654-656.

20.Celik A., Altinli E., Koksal N. et al. Diagnostic process and management of diaphragmatic injuries: approach in patients with blunt and penetrating trauma. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2010;16(4):339-343.

21.Dwivedi S., Banode P., Gharde P., et al. Treating traumatic injuries of the diaphragm. J Emerg Trauma Shock 2010;3(2):173-176.

22.Gangahar R, Doshi D. FAST scan in the diagnosis of acute diaphragmatic rupture. Amer J Emerg Med 2010;28(3):387.

23.Gordon L.C., Friend E.J., Hamilton M.H. Hemorrhagic pleural effusion secondary to an unusual type III hiatal hernia in a 4-year-old great dane. J Amer Anim Hosp Assoc 2010;46(5):336-340.

24.Gwely N.N. Outcome of blunt diaphragmatic rupture. Analysis of 44 cases. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2010;18(3):240-243.

25.Hsee L., Wigg L., Civil I. Diagnosis of blunt traumatic ruptured diaphragm: is it still a difficult problem? ANZ J Surg 2010;80(3):166-168.

26.Kabiri E.H., Atoini F., Boulahya A., El Bekkali Y. Trau-

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 1

89

matic diaphragmatic and aortic rupture: an emerging challenge. Thorac Cardiovasc Surg 2010;58(5):309-310.

27.Kamiyoshihara M., Nagashima T., Ibe T., Takeyoshi I. Rupture of the diaphragm and pericardium with cardiac herniation after blunt chest trauma. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2010;58(6):291-294.

28.Morgan B.S., Watcyn-Jones T., Garner J.P. Traumatic diaphragmatic injury. J R Army Med Corps 2010;156 (3):139-144.

29.Muroni M., Provenza G., Conte S. et al. Diaphragmatic rupture with right colon and small intestine herniation after blunt trauma: a case report. J Med Case Rep 2010;4:289.

30.Narci A., Sen T.A., Koken R. Asymptomatic diaphragmatic rupture with retroperitoneal opening as a result of blunt trauma. J Emerg Trauma Shock 2010;3(3):301.

31.Packard R.B. Avoiding lens-iris diaphragm retropulsion syndrome. J Cataract Refract Surg. 2010l;36(7):1245.

32.Teicher E.J., Madbak F.G., Dangleben D.A., Pasquale M.D. Human acellular dermal matrix as a prosthesis for repair of a traumatic diaphragm rupture. Amer Surg 2010;76(2):231-232.

33.Triponez F., Alifano M., Bobbio A., Regnard J.F. Endo-metriosis-related spontaneous diaphragmatic rupture. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11(4):485-487.

34.Yang Y.M., Yang H.B., Park J.S. et al. Spontaneous dia-

phragmatic rupture complicated with perforation of the stomach during Pilates. Amer J Emerg Med 2010;28(2):259.

ДИАФРАГМА ШИКАСТЛАНИШЛАРИНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ХИРУРГИК ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИ МАСАЛАЛАРИ

Б.И.Шукуров, О.О.Кучкаров Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Диафрагманинг ёпик шикастланишларини эрта аниклаш ва хирургик даволаш тактикасини танлаш масалаларига багишланган замонавий адабиёт тахлил килинган. Бундай шикастланиш олганларни рентгено-логик текшириш хусусиятлари ва техникаси батафсил ёритилган. УТТ ва КТнинг диагностик имкониятлари чегараланганлиги курсатилган. Диагностик лапароско-пияни кенг куллашга имкон бермаётган омиллар санаб утилган. Диафрагманинг ёпик шикасталанишларини эрта аниклаш ва хирургик даволашда видеоторакоско-пиянинг афзалликлари урганилган.

Контакт: Шукуров Бобир Ибрагимович.

100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2.

Тел.: +99897-8043463. E-mail: shbobir@yahoo.com