СПОСОБ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО АРТРОДЕЗА ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРООСТЕОАРТРОПАТИИ (СТОПА ШАРКО)
METHOD FOR FUNCTIONAL ARTHRODESIS IN DIABETIC NEUROOSTEOARTHROPATHY (CHARCOT FOOT)

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии, травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения диабетической нейроостеоартропатии (стопа Шарко), осложненной остеомиелитом.
Из научных источников известна операция трехсуставного артродеза по способу Оппеля-Лортиуара. Выполняют латеральный разрез по Кохеру, который начинают сверху позади малоберцовой кости, огибая наружную лодыжку, и направляют кнутри, оканчивая дистальнее прикрепления сухожилия общего разгибателя пальцев (бугристости V плюсневой кости). Обнажают таранную кость, рассекают связки между ней и соседними костями. Таранную кость извлекают, обертывают теплым компрессом и затем ножом снимают хрящ со всех суставных поверхностей, соприкасающихся с таранной костью. Ложе тампонируют и временно закрывают над ним мягкие ткани. Хрящевой покров таранной кости также полностью удаляют костным ножом, однако так, чтобы сохранилась нормальная форма и величина кости. Ее подрезают настолько, чтобы после коррекции неправильного положения Talus можно было бы без насилия уложить опять в ложе. Осуществляют глухой шов на мягкие ткани и кожу. Накладывают гипсовую повязку при легком эквинусе стопы на 6 недель. В дальнейшем меняют повязку, корригируют положение и кладут новую гипсовую повязку. (В.Д. Чаклин «Оперативная ортопедия». М.: Медгиз, 1951 г., стр. 266-268, 415-420).
Данный способ применяют для устранения различных деформаций и искривлений на стопе, возникших после полиомиелита, и его нельзя применять при лечении осложненной стопы Шарко.
Известен также 3-суставной, 4-суставной артродез (панартродез) стопы, операция по Оппелю-Лортиуару. (Мовшович И.А. «Оперативная ортопедия». М.: Медицина, 1983 г., стр. 290-295).
Недостатком данных методик является необходимость иммобилизации нижней конечности гипсовой повязкой до уровня средней трети бедра, что приводит к контрактуре коленного сустава. Также данные операции выполняются исключительно вследствие травматических повреждений области голеностопного сустава и стопы.
Прототипом является «Способ лечения осложненной диабетической нейроостеоартропатии (стопа Шарко)» (Патент № RU 2341221 C1, А61В 17 (2006.01)), включающий хирургический доступ, резекцию деформированных и пораженных нагноительным процессом костей и суставов заднего и среднезаднего отделов стопы, после устранения деформации сопоставленные кости фиксируют спицами Киршнера, проведенными крест накрест под острым углом, далее ушивают раны и накладывают заднюю гипсовую лонгету, которую на 5-8 день превращают в циркулярную гипсовую повязку на срок иммобилизации, достигающий 3-4 месяцев.
Однако данный способ лечения основан на длительной иммобилизации конечности гипсовой повязкой, ограничивает нагрузку на оперированную конечность, не позволяет изменять режим компрессии в области операции в период лечения. В данном случае формируется артродез, требующий впоследствии обязательного ношения ортопедической обуви, т.к. отсутствуют движения в подтаранном суставе.
Технический результат (цель) хирургического лечения пациентов с осложненной диабетической нейроостеоарторопатией:
1) радикальное устранение хирургическим путем очага деструкции костной ткани;
2) восстановление функциональных возможностей стопы за счет реконструкции ее анатомической структуры и биомеханики.
Технический результат достигается способом функционального артродеза,  включающим артротомию голеностопного сустава, удаление частей деформированных и пораженных костей с последующей фиксацией и отличающимся тем, что артротомию и синовэктомию голеностопного сустава выполняют поэтапно из двух дугообразных разрезов с латеральной и медиальной сторон с пересечением связочного аппарата, но с сохранением сухожильного, резецируют деформированные и пораженные гнойным процессом кости среднего отдела стопы и голеностопного сустава и ушивают раны, затем выполняют внеочаговый остеосинтез по Илизарову компрессионно-дистракционным аппаратом, состоящим из двух колец, из которых верхнее является базисным, а нижнее кольцо используют для сближения костных структур в области резецированного голеностопного сустава, а также двух полуколец на стопе: одно полукольцо устанавливают в средней части стопы для сближения костных структур при формировании функционального артродеза, монтаж колец и полуколец проводят на перекрестно проведенных спицах в большеберцовой кости, через таранную кость и через кости плюсны, полукольца соединяют между собой стержнями и балками, аппарат устанавливают в режиме стабилизации до купирования отека мягких тканей в нижней трети голени и стопы, затем проводят трехсуставной артродез при помощи компрессии аппаратом, при этом полукольцо в среднем отделе стопы находится в режиме компрессии по направлению к резецированным поверхностям костей, второе полукольцо расположено в режиме постоянной стабилизации, после формирования линии костных балок, определяемой на рентгенограммах, возвращают полукольцо в среднем отделе стопы на  ранее пройденного расстояния с последующей стабилизацией, демонтаж аппарата осуществляют при достоверных рентгенологических признаках состоявшихся артродезов.
Заявленное изобретение поясняется с помощью чертежей.
На фиг. 1 изображена стопа, поврежденная деструктивным процессом, вид сверху.
На фиг. 2 изображена линия разреза для хирургического доступа к костям стопы и голеностопному суставу с латеральной стороны.
На фиг. 3 изображена линия разреза для хирургического доступа к костям стопы и голеностопному суставу с медиальной стороны.
На фиг. 4 изображен объем остеотомии поврежденных костей (вид сверху).
На фиг. 5 изображен объем остеотомии поврежденных костей (вид с медиальной стороны).
На фиг. 6 - вид установленного КДА Илизарова Г.А.
На фиг. 7 - изображена стопа после демонтажа КДА Илизарова Г.А. с состоявшимися артродезами (функциональным артродезом в среднем отделе стопы и костным блоком в области голеностопного и подтаранного суставов).
Способ функционального артродеза при диабетической нейроостеоартропатии осуществляется следующим образом: укладывают больного на операционный стол, нижняя конечность согнута в коленном суставе до 165° и фиксирована на ортопедическом устройстве (шина Павлюченко С.В. Патент №33867). Производят обработку операционного поля растворами антисептиков. Артротомия голеностопного сустава выполняется поэтапно из двух дугообразных разрезов по Кохеру с латеральной и медиальной сторон для обеспечения широкого доступа к костям, которые наиболее часто охвачены деструктивным процессом: 1 - таранная кость, 2 - кости предплюсны (кубовидная, ладьевидная, медиальная, средняя и латеральная клиновидные кости) (фиг. 1). Доступ осуществляется с пересечением связочного аппарата, но сохранением сухожильного аппарата, также обязательно выполнение синовэктомии. Наружный разрез по Кохеру - 3 (фиг. 2) начинается по наружной поверхности голени в проекции задней поверхности малоберцовой кости, огибает лодыжку, продолжается дугообразно до костей среднего отдела стопы. Данный доступ позволяет выполнить по наружной поверхности резекцию латеральной лодыжки, при необходимости остеотомию, частичную резекцию таранной и пяточной костей, резекцию пораженных деструктивным процессом отделов кубовидной и латеральной клиновидной костей, либо их полное удаление. Аналогичный доступ 4 (фиг. 3) выполняется позади медиальной лодыжки, осуществляется артротомия голеностопного сустава. Данный доступ позволяет резецировать медиальную лодыжку, поверхность большеберцовой кости по медиальной стороне, ладьевидную кость, медиальную и среднюю клиновидные кости, либо их поврежденные отделы (5 - объем резекции таранной кости (фиг. 4, 5, 6), 6 - объем резекции костей предплюсны (фиг. 4, 5, 6), 7 - объем резекции дистальных метаэпифизов берцовых костей (фиг. 5, 6)). Далее выполняется тщательная санация ран раствором водного хлоргексидина с применением гидропрессивной обработки. К месту операции через отдельные разрезы подводятся ПХВ трубки для проведения санации растворами антисептиков в течение 2-3 суток. Раны ушиваются наглухо. Следующим этапом выполняется внеочаговый остеосинтез по Г.А. Илизарову. Аппарат состоит из двух колец на голени, из которых верхнее является базисным 8 (фиг. 6), а нижнее кольцо 9 (фиг. 6) используется для сближения костных структур после остеотомии в области голеностопного сустава 5, 7 (фиг. 6), а также двух полуколец на стопе 10, 11 (фиг. 6). Одно из которых 10 (фиг. 6) устанавливается в средней части стопы для сближения костных структур после остеотомии с целью формирования в этой области «функционального» артродеза 12 (фиг. 6). Пять спиц проводятся через большеберцовую кость, две перекрещенные спицы через пяточную кость, две спицы - перекрестно через таранную кость, одна - проксимальнее остеотомии и две - через кости плюсны. Полукольца соединены между собой стержнями и балками, при необходимости дополняются шарнирами либо винтовыми пластинами, что позволяет добиться жесткой фиксации резецированных и остеотомированных костных поверхностей. Дополнительное устройство в виде стремени 13 (фиг. 6), состоящее из двух штанг и балки, позволяет осуществлять после купирования болевого синдрома полную нагрузку на конечность при ходьбе, а следовательно, возможность ранней активизации пациента. Аппарат находится в режиме стабилизации 15 дней, данный срок необходим для купирования отека мягких тканей в нижней трети голени и стопы. Выполняется контрольная рентгенограмма, затем проводится управляемый артродез резецированных суставов при помощи компрессии аппаратом Илизарова со скоростью 1 мм в сутки. Полукольцо в среднем отделе стопы - 10 (фиг. 6) находится в режиме компрессии по направлению к резецированным поверхностям костей, второе полукольцо - 11 (фиг. 6) располагается на линии остеотомии в режиме постоянной стабилизации. После формирования линии костных балок на рентгенограмме проводится «возвращение» полукольца в среднем отделе стопы (динамического полукольца) - 10 (фиг. 6) на 1/2 ранее пройденного расстояния с последующей стабилизацией. Компрессия на уровне резецированного голеностопного сустава выполняется до плотного сопоставления резецированных поверхностей с последующей стабилизацией. Коллапс скелета средней части стопы (стопа-качалка) устраняется в течение 5 суток после операции. Средние сроки формирования артродеза голеностопного сустава - 6 мес. Формирование «функционального артродеза» среднего отдела стопы - 5-6 мес. Демонтаж аппарата осуществляется амбулаторно при достоверных рентгенологических признаках состоявшихся артродезов (14 - состоявшийся артродез в области голеностопного и подтаранного суставов (фиг. 7), 15 - состоявшийся «функциональный» артродез в среднем отделе стопы (фиг. 7)).
Сущность предлагаемого способа заключается в устранении гнойно-деструктивного очага и возникшей на этом фоне деформации скелета стопы, восстановлении опороспособности стопы, а также сохранении ее функциональности за счет создания пластического промежуточного хрящевого слоя, обеспечивающего формирование функционального артродеза в среднем отделе стопы.
Клинический пример
Больной Т., 47 лет. Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Диабетическая нейроостеоартропатия. Хронический остеомиелит таранной, б/берцовой и м/берцовой кости. Болен около 10 лет. После клинико-рентгенологического обследования 2.04.13 выполнена операция: артротомия левого голеностопного сустава, радикальная хирургическая обработка остеомиелитического очага, некрсеквестрэктомия, в ходе которой удалены дистальные метаэпифизы большеберцовой и малоберцовой костей, таранная и ладьевидная кости. Выполнена гидропрессивная обработка раны раствором антисептиков. Затем выполнена остеотомия в области предплюсны по линии, проходящей через клиновидные и кубовидную кости. Раны дренированы и послойно ушиты. Наложен аппарат Илизарова. Послеоперационный период: аппарат находился в режиме стабилизации 15 дней до купирования отека мягких тканей. Дренажи удалены спустя 7 дней. После контрольной рентгенографии выполнена компрессия в области резецированных голеностопного и подтаранного суставов со скоростью 1 мм в сутки до сопоставления костных фрагментов, в области остеотомии осуществлялась сначала компрессия до сопоставления костных поверхностей, затем дистракция с скоростью 2 мм в сутки 10 суток с последующей стабилизацией. Аппарат демонтирован 14.10.13 после контрольной рентгенографии при достоверных признаках состоявшихся артродезов голеностопного и подтаранного суставов. Остеомиелитический процесс купирован. Сформирован функциональный артродез в среднем отделе стопы в области остеотомии, обеспечивающий подвижность при ходьбе. Больной доволен результатом лечения, при ходьбе обходится без ортопедической обуви.