СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВОЗВРАТНЫХ ГОРТАННЫХ НЕРВОВ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАДИКАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
METHOD FOR INTRAOPERATIVE TOPICAL DIAGNOSIS OF RECURRENT LARYNGEAL NERVES WHEN PERFORMING RADICAL SURGICAL OPERATIONS ON THYROID GLAND

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринной хирургии, и используется в ходе выполнения радикальных операций при заболеваниях щитовидной железы, осложненных компрессионным синдромом, для предупреждения интраоперационного повреждения возвратных гортанных нервов.
За последние годы стало отмечаться значительное увеличение числа больных, страдающих тиреоидной патологией. Этому способствовали превалирование регионов, эндемичных по дефициту йода, ухудшение экологической обстановки и повышение уровня радиации. Одним из основных методов лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы все еще остается хирургическое лечение [Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, Г.Н. Карадимитров, А.Х. Султыгов, Т.Д. Джигкаев, Т.Ю. Лалазарян. Повреждение верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с заболеваниями щитовидной железы // Анналы хирургии. - 2007. - 3. - С. 3-6; Г.Н. Карадимитров. Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 2009. - 25 с.].
Послеоперационное нарушение подвижности голосовых складок является частым осложнением при хирургических вмешательствах, выполняемых на щитовидной железе. Возникновение данного осложнения обусловлено интраоперационным повреждением возвратных гортанных нервов, которое не всегда диагностируется своевременно, а подозрения появляются только при развитии выраженной клинической картины в послеоперационный период. Частота интраоперационных повреждений возвратного гортанного нерва находится в прямой зависимости от характера поражения щитовидной железы и наиболее высока в случаях обширных операций, выполняемых по поводу рака щитовидной железы и заболеваний, осложненных компрессионным синдромом. Рост оперативной активности в отношении данных групп больных и, как следствие, нарастание числа осложнений не может не вызвать обеспокоенности. Так, параличи гортани после проведения первичной операции при доброкачественных поражениях щитовидной железы диагностируются у 0,5-3% больных, при злокачественных - у 5-9% и при рецидивном зобе - у 11% больных. Нарушение подвижности голосовых складок после тиреоидэктомии выявляется в 1,1-4,3% наблюдений, после субтотальной резекции - в 0,6-3%, после гемитиреоидэктомии - в 0,2-1,4% наблюдений [см. информационные материалы, сайт http://laesus-de-liro.liveioumal.com/22058.html].
Общая анестезия при операциях на щитовидной железе пришла на смену местной и регионарной, снизив количество осложнений анестезиологического пособия и общий риск летального исхода. Однако возникла другая проблема, обусловленная трудностями объективного контроля проводимости возвратных гортанных нервов, основанного на речевом контакте оперирующего хирурга с пациентом. Внедрение современных методов анестезиологического пособия сделало невозможным осуществление интраоперационного мониторинга контроля проводимости возвратных гортанных нервов в условиях протезирования дыхательных путей стандартными эндотрахеальными трубками, а в случаях использования ларингеальных масок потребовало дополнительного использования дорогостоящей фиброволоконной оптики и видеоэндоскопических методик. Несмотря на это применение ларингеальных масок является абсолютно обоснованным при компрессионном синдроме в связи с устранением механического влияния эндотрахеальной трубки на голосовые связки [Ryu J.H., Yom C.K., Park D.J., Kim K.H., Do S.H., Yoo S.H., Oh A.Y. Prospective randomized controlled trial on the use of flexible reinforced laryngeal mask airway (LMA) during total thyroidectomy: effects on postoperative laryngopharyngeal symptoms. - World J Surg. 2014 Feb; 38(2):519].
Высокая частота пареза гортани и осуществление оперативных приемов в сложных анатомических условиях диктует необходимость интраоперационного мониторинга локализации в ране и целостности возвратных гортанных нервов.
Известен способ интраоперационной нейростимуляции возвратного гортанного нерва с одновременной идентификацией движения голосовых складок с помощью применения оптиковолоконной ларингоскопии при использовании ларингеальной маски и одновременной электростимуляции возвратного гортанного нерва [Scheuller М.С., Ellison D. Laryngeal mask anesthesia with intraoperative laryngoscopy for identification of the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy. Laryngoscope. 2002 Sep; 112(9):1594-7]. Данный способ является наиболее близким аналогом по причине отсутствия других диагностических методик, позволяющих верифицировать в операционной ране возвратные гортанные нервы.
Однако применение данной методики ограничивается ее инвазивностью, определяющей развитие осложнений, и необходимостью использования дорогостоящего высокотехнологичного оборудования и расходного инструментария, которыми обеспечены только отдельные многопрофильные лечебные учреждения.
Задачей заявляемого изобретения является упрощение технологии интраоперационной топической диагностики возвратных гортанных нервов у больных с заболеваниями щитовидной железы, осложненными компрессионным синдромом, при снижении частоты ятрогенных повреждений возвратных гортанных нервов и осложнений анестезиологического пособия.
исх
исх
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе интраоперационной топической диагностики возвратных гортанных нервов при выполнении радикальных хирургических вмешательств на щитовидной железе, включающем использование при анестезиологическом пособии ларингеальной маски, во время субфасциального выделения тупым и острым путем щитовидной железы выполнение одновременно стимуляции анатомического образования, заподозренного в качестве возвратного гортанного нерва, и идентификации подвижности голосовых складок, стимуляцию анатомического образования осуществляют посредством накладывания на него гальванического пинцета; идентификацию подвижности голосовых складок выполняют за счет графической регистрации на дисплее аппарата искусственной вентиляции легких в режиме управляемой вентиляции величины пикового давления на вдохе до - Paw и в момент - Paw раздражения анатомического образования, заподозренного в качестве возвратного гортанного нерва, при повышении Paw в отличие от Paw более чем на 2 см вод. ст. диагностируют подвижность голосовых складок, что свидетельствует о принадлежности вышеуказанного анатомического образования к возвратному гортанному нерву.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в применении в качестве диагностического критерия подвижности голосовых складок, а следовательно, принадлежности определенного анатомического образования к возвратному гортанному нерву, величины повышения пикового давления на вдохе в момент его раздражения - стимуляции гальваническим пинцетом, графически регистрируемом на дисплее монитора аппарата искусственного дыхания легких, обязательно используемого во время анестезиологического пособия. Данный технический прием позволяет значительно упростить технологию проведения топической диагностики возвратных гортанных нервов во время выделения щитовидной железы в операционной ране, без применения дополнительного дорогостоящего оборудования и инструментария, снизив частоту ятрогенных повреждений возвратного гортанного нерва и осложнений анестезиологического пособия, связанных с парезом гортани и механическим повреждением голосовых складок.
Способ интраоперационной топической диагностики возвратных гортанных нервов при выполнении радикальных хирургических вмешательств на щитовидной железе осуществляют следующим образом.
исх
исх
исх
Во время выполнения хирургического вмешательства по удалению щитовидной железы у больных с узловыми и многоузловыми поражениями, осложненными компрессионным синдромом, осуществляют с целью поддержания проходимости дыхательных путей установку ларингеальной маски, соединяя ее с дыхательным контуром аппарата искусственной вентиляции легких. Графически регистрируют на дисплее монитора исходное значение величины пикового давления на вдохе Paw. Осуществляют хирургический доступ к щитовидной железе, ее субфасциальное выделение тупым и острым путем. В момент выделения щитовидной железы выполняют стимуляцию анатомического образования, заподозренного в качестве возвратного гортанного нерва, путем наложения на него гальванического пинцета, бранши которого выполнены из двух разных металлов, составляющих гальваническую пару, например медь - цинк или серебро - цинк. Одновременно идентифицируют подвижность голосовых складок путем регистрации на дисплее аппарата искусственной вентиляции легких в режиме управляемой вентиляции величины пикового пикового давления на вдохе Paw в момент стимуляции - раздражения анатомического образования, заподозренного в качестве возвратного гортанного нерва. При повышении Paw более чем на 2 см вод. ст. в отличие от измеренного ранее Paw диагностируют факт возникновения подвижности голосовой складки, демонстрирующей верификацию в операционной ране возвратного гортанного нерва. Это обусловлено тем, что при соприкосновении бранш пинцета с тканью возвратного гортанного нерва создается замкнутая цепь, в которой биологическая ткань - нерв играет роль проводника второго порядка. Ток, возникающий между браншами, служит источником электрической стимуляции нерва - раздражения. В момент замыкания цепи с помощью пинцета на возвратном гортанном нерве возникает электрическое раздражение его нервных волокон, что проявляется возникновением подвижности голосовой складки на стороне раздражения. При отсутствии изменения величин Paw или их изменения менее чем на 2 см вод. ст. в отличие от измеренного ранее Paw диагностируют отсутствие принадлежности анатомического образования к возвратному гортанному нерву. Данную манипуляцию повторяют при визуализации в дне операционной раны анатомических образований, среди которых предполагается наличие возвратных гортанных нервов, обнаруживаемых в ходе субфасциального выделения тупым и острым путем тканей щитовидной железы с обеих сторон. При обнаружении гортанных нервов их выделяют, берут на держалки и завершают хирургическое вмешательство по стандартной методике по поводу удаления щитовидной железы. После пробуждения прооперированных пациентов и удаления ларингеальной маски в сроки через 1, 24, 48 часов проводят оценку силы голоса, наличие или отсутствие кашля и дисфагии.
Пример
исх
исх
Данный способ был использован у 35 больных с узловым нетоксическим зобом, оперированных в условиях общехирургического стационара в объеме полного удаления одной доли щитовидной железы. У всех 35 больных была применена во время проведения анестезиологического пособия в качестве способа протезирования дыхательных путей ларингеальная маска. Респираторная поддержка осуществлялась аппаратом искусственной вентиляции легких в режиме контролируемой вентиляции в условиях общей анестезии. Всем больным на дисплее монитора аппарата искусственной вентиляции легких графически определялась исходная величина пикового давления Paw на вдохе, составившая в среднем 14,9±1,73 см вод. ст. В момент интраоперационного выделения щитовидной железы проводили верификацию наличия в ране возвратного гортанного нерва с помощью гальванического пинцета. При накладывания пинцета на анатомические образования, такие как артерии, вена, ткань щитовидной железы, диагностически значимых повышений величин Paw не возникало, что подтверждало отсутствие подвижности голосовых складок и ошибочное предположение отнесения данного анатомического образования к возвратному гортанному нерву. При накладывании гальванического пинцета на возвратный гортанный нерв регистрировали повышение пикового давления на вдохе Paw в отличие от измеренного Pawболее чем на 2 см. вод. ст., после чего его выделяли, брали на держалки, что предупреждало возможность повреждения, и завершали основной этап хирургического вмешательства. После пробуждения пациентам проводили удаление ларингеальной маски. Отсутствие клинических признаков повреждения возвратных гортанных нервов в каждом случае было достоверно подтверждено: в сроки 1, 24, 48 часов после пробуждения не наблюдались охриплость голоса, кашель, дисфагия, жалобы на боли в горле.
исх
Повышение пикового давления в отличие от исходного на примере одного больного Н., 46 лет, прооперированного по поводу полного удаления одной доли щитовидной железы справа, при обнаружении возвратного гортанного нерва составило 3 см. вод. ст., что соответствовало Paw=17 см. вод. ст., при Paw = 14 см. вод. ст.