Способ хирургического лечения макулярных отверстий
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF MACULAR HOLES

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении макулярных отверстий (МО).
Известен способ лечения МО с удалением стекловидного тела (СТ), окрашиванием и пилингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ), заменой физиологического раствора на воздух, нанесением на зону МО богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) и введением в витреальную полость (ВП) газа. (Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Крупина Е.А., Письменская В.А., Какунина С.А., Норманн К.С., Петерсен Е.В. «Хирургическое лечение первичного макулярного разрыва с применением богатой тромбоцитами плазмы крови» Офтальмохирургия 2017 г. №3 с. 27-30).
К недостаткам способа относят: во-первых, применение красителей, которые, по мнению многих авторов, могут вызывать токсическое поражение сетчатки. Во-вторых, пилинг ВПМ - технически сложный, потенциально ятрогенный этап операции, которому свойственны разнообразные осложнения: травма сетчатки эндовитреальными инструментами, ретинальные геморрагии в зоне захвата ВПМ, ятрогенная пункционная хориоретинопатия, формирование парацентральных разрывов, диссоциация слоя нервных волокон (СНВ), атрофия зрительного нерва. (P. Steven, Н. Laqua, D. Wong, and Н. Hoerauf, Secondary paracentral retinal holes following internal limiting membrane removal. // British Journal of Ophthalmology, vol. 90, no. 3, pp. 293-295, 2006.) Особенное внимание стоит уделить развитию диссоциации СНВ после пилинга ВПМ. Некоторыми исследователями показано возникновение и прогрессирование диссоциации СНВ в отдаленный период после хирургического лечения МО с применением пилинга ВПМ, при этом у пациентов, которым пилинг ВПМ не проводился, ни в одном случае не возникло диссоциации СНВ. (Dissociated Optic Nerve Fiber Layer Appearance after Internal LimitingMembrane Peeling for Idiopathic MacularHoles. Yasuki Ito, MD, Hiroko Terasaki, MD, Akiko Takahashi, MD, Tomomi Yamakoshi, MD, Mineo Kondo, MD, Makoto Nakamura, MD // Ophthalmology, 2005 Vol. 112, No. 8, p. 1415-1420). Показано, что диссоциация СНВ снижает общую светочувствительность сетчатки, а также приводит к возникновению постоперационных микроскотом, что может существенно снижать качество зрения даже при полном анатомическом закрытии МО. (Vitreous in Health and Disease J. Sebag Springer Science 2014, p. 580-590).
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения МО, позволяющего избежать травматизации сетчатки, токсического воздействия на сетчатку, развития диссоциации СНВ и атрофии зрительного нерва.
Техническим результатом является исключение токсического поражения сетчатки, снижение травматизации сетчатки в результате исключения пилинга ВПМ, повышение остроты зрения.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения МО, включающем удаление СТ, замену физиологического раствора на воздух, нанесение на зону МО БоТП и тампонаду ВП, согласно изобретению, перед нанесением на зону МО БоТП производят аппликацию на макулярную область 3 капель раствора Коллагеназы концентрацией 5-100 КЕ/мл с экспозицией от 15 до 30 секунд с последующим удалением его путем промывания и активной аспирации, затем осушают макулярную область ламинарным потоком направленного воздуха с давлением подачи 25-35 мм рт.ст., в завершение операции при диаметре МО до 650 мкм производят тампонаду ВП газом, при диаметре МО свыше 650 мкм - силиконом Oxane 1300 (Bausch&Lomb).
В отличие от ближайшего аналога, предложенный авторами способ позволяет исключить процедуру окрашивания и пилинга ВПМ, и, как следствие, исключить риск развития интра- и постоперационных осложнений, связанных с окрашиванием и пилингом ВПМ. Исключение окрашивания и пилинга ВПМ позволит повысить остроту зрения и снизить риск ятрогенного повреждения сетчатки, развития диссоциации СНВ и атрофии зрительного нерва и частоту появления послеоперационных микроскотом.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Аппликация на макулярную область раствора Коллагеназы концентрацией 5-100 КЕ/мл с экспозицией от 15 до 30 секунд с последующим удалением путем промывания и активной аспирации, позволяет, во-первых, полностью удалить остатки эпиретинального СТ с поверхности сетчатки и по краю МО, не повреждая структуры сетчатки. Во-вторых, позволяет добиться повышения эластичности ВПМ, что приводит к уменьшению диаметра МО за счет сил поверхностного натяжения, без непосредственного физического контакта с поверхностью сетчатки в отличие от пилинга ВПМ.
Необходимое количество раствора Коллагеназы определяется хирургом в зависимости от диаметра МО, измеренного при проведении оптической когерентной томографии (ОКТ). При диаметре МО до 400 мкм используется от 5 до 50 КЕ/мл, при диаметре свыше 400 мкм используется от 51 до 100 КЕ/мл. Время экспозиции рассчитывается исходя из концентрации раствора Коллагеназы: 15 секунд - при концентрации 51-100 КЕ/мл, 30 секунд при концентрации 5-50 КЕ/мл. 3 капли раствора Коллагеназы - оптимальный объем препарата, позволяющий обработать всю площадь макулярной области.
Осушение макулярной области ламинарным потом воздуха с давлением подачи 25-35 мм рт.ст. позволяет полностью удалить остатки жидкости с поверхности сетчатки, а также из МО, и предотвратить дальнейшее подтекание жидкости в МО, что позволяет добиться идеальных условий адаптации БоТП к краям МО в каждом случае и исключить наличие в МО субретинальной жидкости. В результате повышается количество тромбоцитов, непосредственно контактирующих с сетчаткой в области МО, усиливается процесс агрегации тромбоцитов и формирования сгустка, за счет чего достигается полная герметизация сетчатки в области МО, что приводит к более быстрому восстановлению макулярного профиля сетчатки, за счет ускорения репаративных процессов.
Способ поясняется фиг. 1-9.
На фиг. 1 изображено нанесение раствора Коллагеназы на макулярную область, на фиг. 2 - осушение макулярной области; на фиг. 3 - нанесение БоТП на МО; фиг. 4 - ОКТ сканограмма сетчатки до хирургического лечения, диаметр МО 202 мкм (Пример 1); фиг. 5 - ОКТ сканограмма сетчатки после хирургического лечения, полное восстановление макулярного профиля сетчатки (Пример 1); фиг. 6 - ОКТ сканограмма сетчатки до хирургического лечения, диаметр МО 403 мкм (Пример 2); фиг. 7 - ОКТ сканограмма сетчатки после хирургического лечения, полное восстановление макулярного профиля сетчатки (Пример 2); фиг. 8 - ОКТ сканограмма сетчатки до хирургического лечения, диаметр МО 855 мкм (Пример 3); фиг. 9 - ОКТ сканограмма сетчатки после хирургического лечения, полное восстановление макулярного профиля сетчатки (Пример 3).
Способ осуществляется следующим образом.
У пациентов с катарактой первым этапом производится факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Пациентам с артифакией или прозрачным хрусталиком операцию начинают стандартно. В плоской части цилиарного тела производится установка трех 25 или 27G портов, один из которых используется для подачи ирригационной жидкости, второй - для введения эндоосветителя, третий - для введения инструмента. Производится удаление стекловидного тела. Следующим этапом физиологический раствор заменяется на воздух. На область МО наносится 3 капли раствора Коллагеназы концентрацией от 5 до 100 КЕ/мл, время экспозиции от 15 до 30 секунд. Затем раствор Коллагеназы удаляется путем промывания и активной аспирации. Следующим этапом через один из портов вводится канюля на расстояние 12-15 мм от поверхности сетчатки, через которую, под контролем световода, в зону МО подается воздух под давлением 25-35 мм. рт.ст., что позволяет произвести локальное осушение макулярной области в зоне отверстия, а остальную сетчатку сохранить в увлажненном состоянии. После этого производят аппликацию 1 капли БоТП на область МО с экспозицией 5 минут. Завершают операцию введением в ВП чистого газа при диаметре МО до 650 мкм или силикона при диаметре МО свыше 650 мкм. Затем извлекают порты. В послеоперационном периоде пациенту рекомендуется: положение на спине 2 часа после операции, затем положение вниз лицом на 3-4 дня. При проведении силиконовой тампонады ВП, удаление силикона производят в сроки от 1 до 3 месяцев.
Способ поясняется клиническими примерами:
Пример 1. Пациентка Н., 64 лет. Давность заболевания около 6 месяцев. Жалобы на снижение остроты зрения, появление черного пятна в центре поля зрения. Направительный диагноз: OS макулярное отверстие. Данные обследования левого глаза при поступлении: максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) 0,4. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие; в макулярной области центральный дефект. По данным ОКТ: сквозное МО диаметром 202 мкм. Подтвержден диагноз: OS макулярное отверстие.
Было проведено хирургическое лечение по предложенному способу. Первым этапом проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Вторым этапом проведена микроинвазивная субтотальная 27G витрэктомия, замена физиологического раствора на воздух, нанесение трех капель раствора Коллагеназы концентрацией 5 КЕ/мл с экспозицией 30 секунд, удаление раствора Коллагеназы путем промывания и активной аспирации, осушение макулярной области в зоне отверстия (давление подачи 25 мм. рт.ст.), нанесение одной капли БоТП с экспозицией 5 минут, и последующим введением в ВП чистого газа объемом 0,5 мл. На операционном столе МО блокировано.
Оценка результатов проводилась через 2 месяца после операции. Пациент отметил повышение остроты зрения. Данные обследования левого глаза через 2 месяца: МКОЗ 1,0. При офтальмоскопии: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макулярной области без видимой патологии. По данным ОКТ: полное восстановление макулярного профиля без признаков диссоциации СНВ.
Пример 2. Пациентка Г., 59 лет. Давность заболевания около 2 месяцев. Жалобы на снижение остроты зрения, появление черного пятна в центре поля зрения. Направительный диагноз: OS макулярное отверстие. Данные обследования левого глаза при поступлении: МКОЗ 0,2, абсолютная центральная скотома. При офтальмоскопии: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макулярной области центральный дефект. По данным ОКТ: сквозное МО диаметром 403 мкм. Подтвержден диагноз: OS макулярное отверстие.
Было проведено хирургическое лечение по предложенной технике: микроинвазивная субтотальная 27G витрэктомия, замена физиологического раствора на воздух, нанесение трех капель раствора Коллагеназы концентрацией 51 КЕ/мл с экспозицией 15 секунд, удаление раствора Коллагеназы путем промывания и активной аспирации, осушение макулярной области в зоне отверстия (давление подачи 30 мм. рт.ст.), нанесение одной капли БоТП с экспозицией 5 минут, и последующим введением в ВП чистого газа объемом 0,5 мл. На операционном столе МО блокировано.
Оценка результатов проводилась через 2 месяца после операции. Пациент отметил повышение остроты зрения, исчезновения черного пятна в центре поля зрения. Данные обследования левого глаза через 2 месяца: МКОЗ 0,6, восстановление нормального поля зрения. При офтальмоскопии: ДЗН бледно-розовый, границы четкие; в макулярной зоне без видимой патологии. По данным ОКТ: полное восстановление макулярного профиля без признаков диссоциации СНВ.
Пример 3. Пациентка Ц., 65 лет. Давность заболевания около 8 месяцев. Жалобы на снижение остроты зрения, появление черного пятна в центре поля зрения правого глаза. Направительный диагноз: OD макулярное отверстие. Данные обследования левого глаза при поступлении: МКОЗ 0,05, абсолютная центральная скотома. При офтальмоскопии: ДЗН бледно-розовый, границы четкие; в макулярной области центральный дефект. По данным ОКТ: сквозное макулярное отверстие диаметром 855 мкм. Подтвержден диагноз: OD макулярное отверстие.
Было проведено хирургическое лечение по предложенной технике: микроинвазивная субтотальная 27G витрэктомия, замена физиологического раствора на воздух, нанесение трех капель раствора Коллагеназы концентрацией 100 КЕ/мл с экспозицией 15 секунд, удаление раствора Коллагеназы путем промывания и активной аспирации, осушение макулярной области в зоне отверстия (давление подачи 35 мм рт.ст.), нанесение одной капли БоТП с экспозицией 5 минут, и последующим введением в витреальную полость силикона Oxane 1300 (Bausch&Lomb). На операционном столе МО блокировано.
Оценка результатов проводилась через 2 месяца после операции. Пациент отметил повышение остроты зрения, исчезновения черного пятна в центре поля зрения. Данные обследования левого глаза через 2 месяца: МКОЗ 0,3, восстановление нормального поля зрения. При офтальмоскопии: ДЗН бледно-розовый, границы четкие; в макулярной области без видимой патологии. По данным ОКТ: полное восстановление макулярного профиля без признаков диссоциации СНВ.
Вторым этапом были произведены факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и удаление силикона. После операции МКО3 - 0,5, поле зрения не изменено.
По предложенному способу с января 2017 года по октябрь 2018 года было прооперировано 26 пациентов: 5 мужчин и 21 женщина в возрасте от 58 до 80 лет. Диаметр МО: до 250 мкм - 4 случая, от 251 до 400 мкм - 3 случая, свыше 400 мкм - 19 случаев. Максимально корригированная острота зрения до операции - от 0,04 до 0,3. В 21 случае в завершении операции была применена тампонада ВП газом, в 5 случаях - силиконом.
При диаметре отверстий до 250 мкм и 251-400 мкм достигнуто 100% закрытие МО. При диаметре МО свыше 400 мкм в 2 случаях при завершающей тампонаде ВП газом закрытия МО не произошло, было проведено повторное хирургическое лечение. Во всех случаях тампонады ВП силиконом произошло закрытие МО. Силикон из ВП был удален в сроки от 1 до 3 месяцев.
На контрольном осмотре через 2 месяца после операции пациенты отмечали восстановление зрительного комфорта, исчезновение темного пятна в центре поля зрения. МКОЗ через 2 месяца после операции составила 0,1-1,0. Во всех случаях было достигнуто повышение остроты зрения минимум на 2 строки. По данным микропериметрии не было выявлено снижение общей светочувствительности и светочувствительности в отдельных точках.