Способ оперативного лечения посттравматической кокцигодинии с использованием аллопланта седалищного нерва и перфорированной металлической пластины для замещения костного дефекта
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF POSTTRAUMATIC COCCYALGIA WITH USE OF ISCHIAL NERVE ALLOPLANT AND PERFORATED METAL PLATE FOR BONE DEFECT REPLACEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть использовано для лечения больных с посттравматической кокцигодинией.
Известен способ лечения кокцигодинии, характеризующийся тем, что производят удаление копчика, выкраивают из боковых стенок образовавшегося дефект седалищно-прямокишечной ямки два П-образных кожно-фасциально-клетчаточных трансплантата на питающей ножке, деэпителизируют их поверхности, а затем погружают в остаточную полость седалищно-прямокишечной ямки с фиксацией свободных концов к фасциальному футляру прямой кишки и восстанавливают заднепроходно-копчиковую связку, что восстанавливает фиксирующий аппарат прямой кишки и предупреждает образование гематомы с последующим нагноением [патент RU №2132166, 1999 г.]. Недостатком данного способа является возникновение гипотонии в мышцах тазового дна, травматичность операции, а также нарушение чувствительности в области прямой кишки и ануса, нарушение функций прямой кишки.
Известен способ резекции копчика по Азизову М.Ж, включающий антеградное удаление копчика от сегмента Col и его верхушки по типу «разборки монетного столбика» при кокцигодинии [Азизов М.Ж. Удаление копчика по типу «разборки монетного столбика» при кокцигодинии // Мед. жур-л Узбекистана 1987 - №3. - С. 80-81]. При антеградной кокцигэктомии доступ производят вблизи крестцово-копчикового сочленения, продольно или поперечно, исключая рассечение межъягодичной складки. Кокцигэктомия может быть выполнена как поднадкостнично, так и единым блоком с надкостницей. Производится рассечение крестцово-копчиковой связки и дискэктомия в сегменте S5-Co1. Затем удаляются копчиковые позвонки, один за другим, начиная от Со 1. При данной операции возникает дефект костной ткани, образуется остаточная полость - прямокишечно-копчиковая ямка и недостаточная декомпрессии ветвей копчикового сплетения, и сохранение болевого синдрома в аногенитальной зоне, и могут возникнуть послеоперационные осложнения: нагноение, абсцессы.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения посттравматической кокцигодении, заключающийся в том, что производят разрез кожи от дна межъягодичной борозды и параллельно ей в проекции копчика, выделяют копчик по срединной линии, производят ретроградное удаление его с окружающими Рубцовыми тканями. Анокопчиковую связку, перед отсечением от нее копчика, выделяют и берут на лигатуру. Производят пластику раневой полости аллотрансплантатом для замещения объемных дефектов серии "Аллоплант", представляющим собой консервированную подкожно-жировую клетчатку пяточной области, взятую от трупа человека. Рану зашивают, проводят коррекцию крестцово-копчикового угла фиксацией анокопчиковой связки в раневой шов П-образным швом [патент RU №2200485, 2003 г.].
Недостатками этого способа являются: нарушение кровоснабжения зоны дефекта, остается полость в седалищно-прямокишечной ямке, не предусматривается восстановление фиксирующего аппарата прямой кишки (заднепроходно-копчиковая связка), которая разрушается в ходе иссечения копчика с окружающими тканями, что в свою очередь приводит к развитию функциональных нарушений акта дефекации.
Задачей изобретения является разработка способа оперативного лечения посттравматической кокцигодении, повышающего эффективность лечения и предотвращающего послеоперационные осложнения.
Технический результат при использовании изобретения - устранение компрессии ветвей копчикового сплетения, восстановление нормальной функции прямой кишки, ануса и копчика, повышение лечебного эффекта путем уменьшения травматичности операции, профилактики возможных осложнений в виде повреждения невральных структур спинного мозга и развития спаечных процессов в области операционного доступа, а также сдавления невральных структур сплетения в послеоперационном периоде.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображены копчик и часть крестца в 3D модели; на фиг. 2 - поперечное и продольное рассечение копчика; на фиг. 3 - поперечное и продольное рассечение копчика в 3D модели; на фиг. 4 - поперечное и продольное рассечение копчика, где: 1 - правый фрагмент копчика, 2 - левый фрагмент копчика, 3 - щель между фрагментами копчика; на фиг. 5 - поперечное и продольное рассечение копчика и щелью между фрагментами копчика в 3D модели; на фиг. 6 - направление смещения фрагментов копчика; на фиг.7 - направление смещения фрагментов копчика в 3D модели; на фиг. 8 - аллотрансплантат седалищного нерва, уложенный в щель между фрагментами копчика, где 4 - аллотрансплантат седалищного нерва; на фиг. 9 - аллотрансплантат седалищного нерва, уложенный в щель между фрагментами копчика в 3D модели; на фиг. 10 - аллотрансплантат седалищного нерва, уложенный в щель между фрагментами копчика, с креплением мышц; на фиг. 11 - фиксация раздвинутых костных фрагментов копчика между собой и к крестцу с помощью перфорированной металлической пластины, где: 5 -крестец, 6 - перфорированная металлическая пластина; на фиг. 12 - фиксация раздвинутых костных фрагментов копчика между собой и к крестцу с помощью перфорированной металлической пластины в 3D модели.
Предлагаемый способ оперативного лечения посттравматической кокцигодении осуществляется следующим образом. Проводят тщательное обследование пациента (МРТ, рентгенографию копчика, КТ копчика, УЗИ трансректально для выявления признаков отека связочного аппарата в проекции копчика), направленное на выявление компрессии ветвей копчикового сплетения. Под интубационным наркозом проводят разрез в межъягодичной складке длиной 5-6 см. Края раны разводят над копчиком. Производят скелетизацию копчика (фиг. 1). В параректальную клетчатку спереди от копчика вводят до 40 мл 0,5% раствора новокаина. Затем под контролем зрения и пальпаторной ассистенции производят поперечное рассечение копчика, при помощи осцилляторной пилы, до внутренней поверхности, на уровне крестцово-копчикового сочленения (фиг. 2). Следующим этапом производят продольное рассечение копчика той же пилой на всем протяжении мобилизованного участка от места разреза до дистальных фрагментов, затем до внутренней поверхности копчика (фиг. 3-5). Мобилизованные фрагменты копчика 1-2 смещают латерально на 1,0-1,5 см и формируют щель 3 между фрагментами копчика (фиг. 6-7).
Проводят ревизию пельвиоректального пространства. В последующем в сформированную щель в параректальную клетчатку укладывают аллотрансплантат 4 седалищного нерва «Аллоплант», фиксируют его к надкостнице узловыми швами (фиг. 8-10). Затем производят фиксацию раздвинутых костных фрагментов копчика между собой и к крестцу 5 с помощью перфорированной металлической пластины 6, которая применяется для замещения дефектов черепа (фиг. 11-12). Перфорированную металлическую пластину моделируют и фиксируют к копчику и крестцу с помощью маленьких кортикальных винтов 7 в количестве 6-8 штук (фиг. 11-12). После фиксация пластины проводят рентгенологический контроль с помощью ЭОПа. Производят послойное ушивание раны и дренирование пельвиоректальной области активным трубчатым дренажом. Накладывают асептическую повязку. Каждый день проводят перевязки и ректальное пальцевое исследование оперированной области. Швы снимают на 10 сутки и пациент выписывается на амбулаторное долечивание в поликлинику по месту жительства к проктологу, даются подробные рекомендации. Рекомендуется не садиться в течение 1-1.5 месяцев с момента операции.
Предлагаемый способ оперативного лечения обеспечивает декомпрессию ветвей копчикового сплетения, купирование болевого синдрома, и способствует улучшению качества жизни пациента.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Больная М. 32 лет, обратилась в ГКБ №21 г. Уфы с жалобами на боль в области копчика, боль при акте дефекации, невозможность сидеть из-за боли. Из анамнеза: 4 месяца тому назад упала на копчик. В травмпункте диагностирован перелом копчика с незначительным смещением, лечилась амбулаторно без эффекта. При осмотре отмечается резкий болевой синдром, осевая нагрузка на копчик положительна. Пациентке проведено обследование: МРТ, рентгенографию копчика, КТ копчика, УЗИ трансректально для выявления признаков отека связочного аппарата в проекции копчика. На клиническом разборе решено провести оперативное лечение: декомпрессии ветвей копчикового сплетения с замещением дефекта аллоплантом седалищного нерва, фиксация металлической пластиной для закрытия дефекта костной ткани. После соответствующей подготовки больная была прооперирована по предлагаемой методике. На следующий день после операции отмечено исчезновение болевого синдрома, проводились перевязки, симптоматическое лечение. Неосложненный послеоперационный период. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Получен хороший функциональный результат и полная социальная и медицинская реабилитация.
Таким образом, декомпрессии ветвей копчикового сплетения с замещением дефекта пельвиоректального пространства аллоплантом седалищного нерва с фиксацией костных фрагментов копчика к крестцу перфорированной металлической пластиной способствует купированию болевого синдрома в области копчика, улучшает качество пациента.