Способ лечения паралитического несодружественного косоглазия, ассоциированного с параличом глазодвигательного нерва
METHOD OF TREATING PARALYTIC UNFRIENDLY STRABISMUS, ASSOCIATED WITH PARALYSIS OF OCULOMOTOR NERVE

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано при лечении паралитического (несодружественного) косоглазия.
Хирургическое лечение паралитического несодружественного косоглазия, ассоциированного с параличом глазодвигательного нерва, является сложной задачей по причине нарушения двигательной активности одномоментно 4-х экстраокулярных мышц глаза (ЭОМ):
- медиальной прямой мышцы и, как следствие, ограничение приведения глазного яблока к носу и наличие расходящегося косоглазия;
- нижней прямой мышцы и, как следствие, ограничение опускания глазного яблока в отведении и приведении;
- верхней прямой мышцы и, как следствие, ограничение поднимания глазного яблока в отведении и приведении;
- нижней косой мышцы и, как следствие, ограничение поднимания в приведении глазного яблока.
Паралич глазодвигательного нерва (n.Oculomotorius) сопровождается характерной офтальмологической картиной: выраженной экзотропией, гипотропией, частичным или полным птозом, выраженным ограничением приведения, поднимания. Сохранными остаются функции отводящего (VI) нерва - прямой латеральной мышцы и блоковидного (IV) нерва - верхней косой мышцы. Принципы выбора способов хирургического лечения косоглазия при параличе глазодвигательного нерва заключаются в создании относительной ортопозиции в первичной позиции взора с устранением экзотропии и восстановлении функций приведения и поднимания.
Известны способы лечения паралитического косоглазия, ассоциированного с параличом глазодвигательного нерва, включающие введение препарата Ботулотоксина-А (БТА) в ЭОМ (1-4), заключающиеся в следующем. Монополярную иглу-электрод, соединенную с электромиографом через усилитель, вкалывают в ЭОМ трансконъюнктивально. Усилитель увеличивает электрические импульсы и трансформирует их в звуковые сигналы. Пациента просят перевести взгляд в сторону мышцы, в которую введена игла, что активизирует моторные волокна мышцы. При этом электромиограф звуком сигнализирует о повышении мышечной активности, пока игла не достигает наибольшей части мышцы. БТА вводят в ЭОМ, когда звук электромиографа достигает пика.
Однако известные способы имеют ряд недостатков. У детей и взрослых использование БТА является методом выбора только в острой фазе (до 6 месяцев) паралича, имеет кратковременный эффект (до 4-6 месяцев), сопровождается в большинстве случаев возникновением такого побочного эффекта, как птоз верхнего века, требует дорогостоящего электрофизиологического оборудования - электромиографа.
Известен способ хирургического лечения паралитического косоглазия, ассоциированного с параличом глазодвигательного нерва, путем транспозиции наружной прямой мышцы (5), заключающийся в следующем. Наружную прямую мышцу, расщепленную на верхнюю и нижнюю порцию, отсекают от анатомического места прикрепления, проводят за глазное яблоко и подшивают к склере соответственно в верхневнутреннем и в нижневнутреннем квадрантах в 5 мм от линии, соединяющей точки прикрепления верхней, внутренней и нижней прямых мышц. Дополнительно наружную прямую мышцу фиксируют к склере в 14 мм латеральнее от места прикрепления наружной прямой. Способ позволяет значительно ослабить функцию наружной прямой мышцы, что необходимо для осуществления внутренней прямой ЭОМ функции приведения и сохранения абдукции.
Однако данный способ имеет ряд недостатков. Фиксация наружной прямой мышцы к склере производится в зоне за экватором глаза, что при сохранной функции приведения медиальной мышцы может привести к ограничению абдукции, а также возможность возникновения осложнений в виде перфорации склеры на этапе наложения склеральных швов.
Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом является способ хирургического лечения паралитического косоглазия, ассоциированного с параличом глазодвигательного нерва (6). После анестезии и подготовки операционного поля производят радиальный разрез конъюнктивы в латеральном секторе с освобождением от передних цилиарных артерий и от фасции с последующим выделением прямой латеральной мышцы. Выполняют рецессию прямой латеральной мышцы по стандартной методике. На конъюнктиву накладывают узловые швы. Затем глазное яблоко поворачивают вниз и производят радиальные разрезы конъюнктивы в медиально-верхнем квадранте параллельно медиальному краю верхней прямой и верхнему краю медиальной прямой мышцы. Выделяют сухожилие верхней косой мышцы, подводят под него мышечный крючок, отсекают сухожилие на уровне медиального края верхней прямой мышцы с последующим подшиванием сухожилия верхней косой мышцы к верхнему краю медиальной прямой мышцы.
Однако известный способ имеет ряд недостатков: возникает ограничение опускания глаза и, как результат, выраженная гипертропия при взгляде вниз.
Задачей изобретения является повышение эффективности способа.
Технический результат: повышение эффективности операции, исключение побочных осложнений и увеличение стабильности результата операции.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
После анестезии и подготовки операционного поля производят лимбально-радиальный разрез конъюнктивы на 7 и 9 часах с выделением прямой латеральной мышцы. Выполняют рецессию прямой латеральной мышцы на 9-11 мм от физиологического места прикрепления по стандартной методике (фиг. 1). На конъюнктиву накладывают узловые швы. Затем производят лимбальный разрез конъюнктивы в медиально-верхнем квадранте. Берут на мышечный крючок медиальную прямую мышцу, освобождают ее от передних цилиарных артерий и от фасции, продольную  ширины мышцы захватывают пинцетом, прошивают в 8-10 мм от места прикрепления мышцы и производят транспозицию вверх на 8-9 мм по направлению к верхней прямой мышце по экватору (фиг. 2). Аналогично продольную  ширины верхней прямой мышцы захватывают пинцетом, прошивают в 7-8 мм от места ее прикрепления и производят транспозицию по горизонтали на 6-8 мм, по направлению к медиальной прямой мышце по экватору (фиг. 2), медиальную прямую и верхнюю прямую мышцы сшивают между собой (фиг. 2). В конце операции на конъюнктиву накладывают узловые швы (фиг. 3).
Определяющим отличием заявляемого способа от прототипа является то, что проводят ослабление латеральной прямой мышцы с одновременным усилением за счет транспозиционного сшивания медиальной и верхней прямых мышц, что позволяет повысить эффективность операции за счет значительного уменьшения величины экзодевиации и гипотропии, а также исключения вероятности ограничения абдукции, депрессии и элевации; и обеспечить длительную стабильность результата операции.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1.
Пациентка Т., 45 лет поступила в Новосибирский филиал (НФ) ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: косоглазие, ассоциированное с параличом глазодвигательного нерва на правом глазу. Приобретенная стабильная осевая миопия слабой степени обоих глаз.
В анамнезе у пациента нейрохирургическая операция на головном мозге. Острота зрения:
OD 0.7 sph (-0,75)=0.9
OS 0.6 sph (-1,25)=0.9
Биометрия:
OD 23,86
OS 24,10
Угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):
-25
0°
-35°↓10°
0°
-22
0°
Подвижность во всех направлениях взора ограничена, особенно резко ограничено приведение на OD.
Пациентке было проведено хирургическое лечение косоглазия на правом глазу заявляемым способом.
После анестезии и подготовки операционного поля произвели лимбально-радиальный разрез конъюнктивы на 7 и 9 часах с выделением прямой латеральной мышцы. Выполнили рецессию прямой латеральной мышцы на 9 мм от физиологического места прикрепления по стандартной методике (фиг. 1). На конъюнктиву наложили узловые швы. Затем произвели лимбальный разрез конъюнктивы в медиально-верхнем квадранте. Взяли на мышечный крючок медиальную прямую мышцу, освободили ее от передних цилиарных артерий и от фасции, продольную  ширины мышцы захватили пинцетом, прошили в 8 мм от места прикрепления мышцы и произвели транспозицию вверх на 8 мм по направлению к верхней прямой мышце по экватору (фиг. 2). Аналогично продольную  ширины верхней прямой мышцы захватили пинцетом, прошили в 7 мм от места ее прикрепления и произвели транспозицию по горизонтали на 6 мм, по направлению к медиальной прямой мышце по экватору (фиг. 2), медиальную прямую и верхнюю прямую мышцы сшили между собой (фиг. 2). В конце операции на конъюнктиву наложили узловые швы (фиг. 3). В послеоперационном периоде была достигнута стойкая ортопозиция.
Пример 2.
Пациентка С, 36 лет поступила в Новосибирский филиал (НФ) ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: косоглазие, ассоциированное с параличом глазодвигательного нерва на правом глазу. Частичная атрофия зрительного нерва правого глаза. Приобретенная стабильная осевая миопия средней степени правого глаза. Миопический астигматизм правого глаза. Приобретенная стабильная осевая миопия слабой степени левого глаза.
В анамнезе у пациентки дорожно-транспортная травма с повреждением (гематома) структур головного мозга.
Острота зрения:
OD 0,3 sph (-3,5) cyl(-l,5) ах 5°=0,05
OS 0.6 sph (-1,5)=1.0
Биометрия:
OD 24,81
OS 23,89
Угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):
-35
0°
-45°↓7°
0°
-30
0°
Ограничение подвижности правого глаза во всех направлениях взора.
Пациентке было проведено хирургическое лечение косоглазия на правом глазу заявляемым способом.
После анестезии и подготовки операционного поля произвели лимбально-радиальный разрез конъюнктивы на 7 и 9 часах с выделением прямой латеральной мышцы. Выполняли операцию, направленную на ослабление прямой латеральной мышцы - рецессию прямой латеральной мышцы на 10 мм от физиологического места прикрепления по стандартной методике (фиг. 1). На конъюнктиву наложили узловые швы. Затем произвели лимбальный разрез конъюнктивы в медиально-верхнем квадранте. Взяли на мышечный крючок медиальную прямую мышцу, освободили ее от передних цилиарных артерий и от фасции, продольную  ширины мышцы захватили пинцетом, прошили в 9 мм от места прикрепления мышцы и произвели транспозицию вверх на 9 мм по направлению к верхней прямой мышце по экватору (фиг. 2). Аналогично продольную  ширины верхней прямой мышцы захватили пинцетом, прошили в 8 мм от места ее прикрепления и произвели транспозицию по горизонтали на 7 мм, по направлению к медиальной прямой мышце по экватору (фиг. 2), медиальную прямую и верхнюю прямую мышцы сшили между собой (фиг. 2). В конце операции на коньюнктиву наложили узловые швы (фиг. 3). В послеоперационном периоде была достигнута стойкая ортопозиция.
Пример 3.
Пациент А., 35 лет поступил в Новосибирский филиал (НФ) ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: косоглазие, ассоциированное с параличом глазодвигательного нерва на левом глазу. Смешанный астигматизм обоих глаз. Амблиопия слабой степени правого глаза, амблиопия средней степени левого глаза с нецентральной фиксацией.
Острота зрения:
OD 0,1 sph (1,5) cyl(-3,5) ах 5°=0,75
OS 0,09 sph (0,5) cyl(-4,5) ax 15°=0,35
Биометрия:
OD 23,45
OS 23,51
Угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):
0°
-25°
0°
-20°↓12°
0°
-25
Подвижность во всех направлениях взора ограничена, резко ограничено приведение на OD.
В анамнезе у пациентки врожденный паралич n.oculomotorius на левом глазу.
Пациенту было проведено хирургическое лечение косоглазия на левом глазу заявляемым способом.
После анестезии и подготовки операционного поля произвели лимбально-радиальный разрез конъюнктивы на 7 и 9 часах с выделением прямой латеральной мышцы. Выполнили рецессию прямой латеральной мышцы на 11 мм от физиологического места прикрепления по стандартной методике (фиг. 1). На конъюнктиву наложили узловые швы. Затем произвели лимбальный разрез конъюнктивы в медиально-верхнем квадранте. Взяли на мышечный крючок медиальную прямую мышцу, освободили ее от передних цилиарных артерий и от фасции, продольную  ширины мышцы захватили пинцетом, прошили в 10 мм от места прикрепления мышцы и произвели транспозицию вверх на 9 мм по направлению к верхней прямой мышце по экватору (фиг. 2). Аналогично продольную  ширины верхней прямой мышцы захватили пинцетом, прошили в 8 мм от места ее прикрепления и произвели транспозицию по горизонтали на 8 мм, по направлению к медиальной прямой мышце по экватору (фиг. 2), медиальную прямую и верхнюю прямую мышцы сшили между собой (фиг. 2). В конце операции на конъюнктиву наложили узловые швы (фиг. 3). В послеоперационном периоде была достигнута стойкая ортопозиция.
Использование предлагаемого способа позволит повысить эффективность и стабильность операционного результата, а также исключить побочные осложнения.
Источники информации.
1. Carruthers J.D.A., Kennedy R.A., Bagaric D. Botulinum versus adjustable suture surgery in the treatment of horizontal misalignment in adult patients lacking fusion // Arch. Ophthalmol. - 1990. - Vol.108. - No. 10. - P. 1432-1435.
2. Scott A.B. An alternative to strabismus surgery // Orthoptics research and practice. Transactions of the 4th Interaac. Orthoptic Congress. - Berna, 1979. - P. 42-45. 352.
3. Cruz C., Alonso M.A.: Inyeccion de toxina botulinica tipo A en la paralisis del sexto par cranial // Arch. Soc. Esp.Oftalmol. - 2004. - Vol.79. - No. 11. - P. 527-528.
4. Fitzsimons R. A discussion of the role of Botulinum Toxin in paralytic strabismus // Campos E. Strabismus and ocular motility disorders. - The Mcmillan Press, 1990. - P. 435-437.
5. Азнаурян И.Э., Баласанян В. О. Хирургия при параличе глазодвигательного нерва новая технология // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2009». Сборник тезисов по материалам конференции. - Москва, 2009. - С.175-176.
6. Eraslan М., Cerman Е., Onal S., Suha Ogut М. Superior Oblique Anterior Transposition with Horizontal Recti Recession-Resection for Total Third-Nerve Palsy // Journal of Ophthalmology. - Vol.2015 (2015). Article ID 780139. 8 pages, http://dx.doi.org/10.1155/2015/780139.