СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ
METHOD FOR PREVENTION OF INFLAMMATORY COMPLICATIONS ACCOMPANYING ABDOMINAL DELIVERY

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативному акушерству.
Известно, что кесарево сечение (КС) в XXI веке является самой распространенной из крупных операций, которой подвергаются женщины во всем мире, так как в акушерстве сменяются установки классического акушерства на перинатальное, расширяются показания к кесареву сечению и соответственно происходит рост его частоты. Родоразрешение с помощью операции кесарева сечения у пациенток группы высокого риска способствует снижению перинатальной и материнской смертности, однако сопряжено с более высоким риском развития воспалительных осложнений.
Общеизвестны способы профилактики воспалительных осложнений после операции кесарева сечения: 1) путем однократного за 30 минут до начала операции введения антибактериального препарата (Баев О.Р., Орджоникидзе Н.В. и др. Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения. Клинический протокол. М., 2011); 2) путем применения антибактериальных лекарственных средств сразу после извлечения плода и в дальнейшем антибиотикопрофилактика через 6-12 часов в течение 24-48 часов путем внутривенного введения (Российский научный формуляр. - Яковлев С.В., 2000 г., ВОЗ Библиотека репродуктивного здоровья. Женева, 2005 г.).
Широкое применение антибиотиков в свое время привело к снижению частоты тяжелых форм инфекционных послеродовых заболеваний. Однако в официальной статистике учитываются только тяжелые формы эндометрита. Особенностью течения послеродового эндометрита в настоящее время, по мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, являются стертые клинические проявления воспалительного процесса, которые не соответствуют глубине морфологических изменений и не отражают тяжесть состояния родильницы. Другие формы патологического течения послеродового периода регистрируются под диагнозами субинволюция матки, гематометра, лохиометра, патологический лактостаз, инфильтрация швов передней брюшной стенки. Это требует от акушеров применения в послеоперационном периоде препаратов, которые способствовали бы минимизации воспалительных осложнений, избегая при этом полипрагмазии.
Технический результат: минимизация воспалительных осложнений в послеродовом периоде после операции кесарева сечения у женщин группы риска по развитию воспалительных осложнений.
Технический результат достигается путем направленного транспорта антибактериального препарата в зону воспаления способом однократной экстракорпоральной антибиотикотерапии с учетом антибиотикограммы, проводимой на фоне интраоперационного аутогемодонорства в сочетании с гиперволемической гемодилюцией и нейроаксиальной анестезией при абдоминальном родоразрешении. После эксфузии аутокрови в объеме 5-10 мл/кг массы тела на фоне инфузии 0,9% раствора NaCL с превышением общего объема инфузии над объемом эксфузии аутокрови на 130-140% проводят инкубацию антибиотиков на аутоэритроциты, с реинфузией аутокрови после хирургического гемостаза.
Способ осуществляется следующим образом:
До операции после оценки комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных оценивается степень риска возникновения воспалительных осложнений по балльной шкале, предложенной Лебедевым A.C. (RU 2268000 C1 Способ оценки и прогнозирования инфекционного риска гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения), сумма баллов 4 и менее отражает минимальную степень риска, сумма 5-8 баллов - среднюю степень риска, сумма 9 баллов и более расценивается как высокая.
На фоне интраоперационного аутогемодонорства в сочетании с гиперволемической гемодилюцией и нейроаксиальной анестезией при абдоминальном родоразрешении после окончания инфузии проводят эксфузию аутокрови в объеме 5-10 мл/кг массы тела в стандартные пластиковые контейнеры с антикоагулянтом, после чего добавляют 2 мл антибактериального препарата с учетом антибиотикограммы. Клеточную смесь инкубируют с антибиотиками при температуре 22-25°C в течение 20-30 минут.
Реинфузию аутокрови, инкубированной антибиотиками, осуществляют после хирургического гемостаза. Экстракорпоральная антибиотикотерапия проводится однократно.
2
Мониторинг ЧСС, SpO, лабораторных показателей, параметров гемостаза, состояние плода определяются до эксфузии, после эксфузии, по окончанию оперативного родоразрешения, на 1-е и 5-е сутки после абдоминального родоразрешения, ультразвуковое исследование полости матки на 4-е сутки.
Примеры применения предлагаемого способа.
Пример №1. Беременная М., 30 лет, поступила в родильный дом в плановом порядке для дородовой госпитализации с диагнозом: беременность 38-39 недель, головное предлежание. Крупный плод? Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке после кесарева сечения. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Группа крови A(II) Rh-(пол). Масса тела 78 кг. Рост 168 см. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии отрицает. Наследственность не отягощена.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: ветряная оспа, хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. НЦД по гипертоническому типу.
Гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит. Менструальная функция: с 13 лет по 5 дней, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.
Акушерско-гинекологический анамнез: I беременность: 2005 год - срочные оперативные роды по поводу клинически узкого таза. Послеоперационный период осложнился субинволюцией матки.
II беременность: 2008 год - самопроизвольный выкидыш на сроке 7-8 недель - без осложнений.
III беременность: 2012 год - настоящая.
Течение данной беременности: I триместр - токсикоз легкой степени - амбулаторное лечение; II триместр - на сроке 24-25 недель - обострение хронического пиелонефрита, по поводу чего проводилось лечение в урологическом стационаре; III триместр - протекал без осложнений. Прибавка в весе 10 кг.
9
Перед родоразрешением проводилось клинико-лабораторное обследование: в гемограмме лейкоцитоз 10,5×10 г/л, ЛИИ - 4. Оценка степени инфекционного риска - средняя.
Показания к абдоминальному родоразрешению: крупный плод, отягощенный акушерский анамнез (рубец на матке после кесарева сечения). Информированное согласие на проведение экстракорпоральной антибиотикотерапии и аутогемодонорства с гемодилюцией получено. Произведена лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.
На операционном столе проводилось экстракорпоральная антибиотикотерапия (цефатоксим 2,0) на фоне аутогемодонорства с гиперволемической гемодилюцией при спинальной анестезии. Реинфузия аутокрови - после хирургического гемостаза.
Общая кровопотеря: 500 мл. Характеристика околоплодных вод: светлые.
Состояние ребенка при рождении: извлечена живая доношенная девочка массой 4400 г, длиной 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Диагноз при рождении: здорова.
Течение раннего неонатального периода: без осложнений.
Проводился динамичный анализ лабораторных показателей, мониторинг состояния плода.
показатель
до операции
ЭКАТ +АГД +ГД
1 сутки
5 сутки
Эритроциты
3,56
3,69
3,91
3,95
Гемоглобин
114
104
110
116
Гематокрит
35,4
36,9
31,7
32,5
Тромбоциты
248
341
186
220
СОЭ
20
-
118
17
Лейкоциты
10,5
8,2
9,2
6,61
Фибриноген А
5,5
4,4
4,1
4,6
АД
120/80
130/80
120/80
120/80
ПСП
0,88
0,90
-
-
Базальная ЧСС
146-152
140-150
-
-
Послеродовый период протекал без осложнений. На 4-е сутки после операции произведено ультразвуковое исследование органов малого таза: полость матки не расширена, рубец на матке без особенностей.
Родильница выписана домой с ребенком на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример №2. Беременная Б., 35 лет, повторнобеременная, первородящая поступила в родильный дом в плановом порядке для дородовой госпитализации с диагнозом: беременность 38-39 недель, головное предлежание. Возрастная первородящая. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Группа крови O(I) Rh-(полож). Масса тела 78 кг. Рост 165 см. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии отрицает. Наследственность не отягощена.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, хронический гастрит в стадии ремиссии.
Гинекологические заболевания: хронический эндометрит, миома матки. Менструальная функция: с 12 лет по 5 дней, через 28 дней, регулярные, умеренные, болезненные.
Акушерско-гинекологический анамнез: I беременность: 2002 год медицинский аборт на сроке 9 недель - без осложнений;
II беременность: 2004 год - самопроизвольный выкидыш на сроке 5 недель - без осложнений;
III беременность: 2012 год - настоящая.
Течение данной беременности: I триместр - токсикоз легкой степени - амбулаторное лечение; II триместр - угрожающие преждевременные роды на сроке 22-24 недель - стационарное лечение; III триместр - угрожающие преждевременные роды на сроке 34-35 недель - стационарное лечение. Прибавка в весе 16 кг.
9
Перед родоразрешением проводилось клинико-лабораторное обследование (в гемограмме лейкоцитоз 15,5×10 г/л, ЛИИ>4). При допплерометрии отмечено снижение маточного кровотока на 15%. Оценка степени инфекционного риска - высокая.
Показания к абдоминальному родоразрешению: совокупность относительных показателей: отягощенный акушерский анамнез (миома матки), возраст беременной и ее желание.
Информированное согласие на проведение экстракорпоральной антибиотикотерапии и аутогемодонорства с гемодилюцией получено. Произведена лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, консервативная миомэктомия. Проводилось периоперационное экстракорпоральная антибиотикотерапия (на фоне аутогемодонорства с гиперволемической гемодилюцией при нейроаксиальной анестезии. Реинфузия аутокрови - после хирургического гемостаза
Общая кровопотеря: 600 мл. Характеристика околоплодных вод: светлые.
Состояние ребенка при рождении: извлечен живой доношенный мальчик массой 3600 г, длиной 54 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Диагноз при рождении: здоров.
Течение раннего неонатального периода: без осложнений.
Проводился динамичный анализ лабораторных показателей, мониторинг состояния плода.
показатель
до операции
АГД+ГД
1 сутки
5 сутки
Эритроциты
4,31
3,9
4,1
4,2
Гемоглобин
120
115
116
118
Гематокрит
35
4
38
34
Тромбоциты
238
241
186
220
СОЭ
30
-
25
18
Лейкоциты
15.5
15,2
1 0.2
6,61
Фибриноген А
5.5
4,4
4,1
4,6
АД
120/80
110/70
120/90
120/80
ПСП
0,77
0,8
-
-
Базальная ЧСС
140-150
160-152
-
-
Послеродовый период протекал без осложнений. На 4-е сутки после операции произведено ультразвуковое исследование органов малого таза: полость матки не расширена, рубец на матке без особенностей.
Родильница выписана домой с ребенком на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, применение периоперационной экстракорпоральной антибиотикотерапии на фоне АГД в сочетании с гиперволемической гемодилюцией улучшает течение интра- и послеоперационного периода при абдоминальном родоразрешении, что подтверждается:
1) снижением воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в группах высокого риска;
2) максимальным снижением нежелательных реакции организма на медикаментозное воздействие и уменьшением терапевтической дозы и кратности ведения лекарства;
3) отсутствием посттрансфузионных осложнений;
4) снижением использования донорских препаратов крови;
5) отсутствием тромбофилических осложнений;
6) улучшением клинико-лабораторных показателей интра- и послеоперационного периода;
7) улучшением психологического состояния как у пациенток, так и у докторов;
8) выраженным экономическим эффектом (сокращение пребывания родильницы в стационаре).