СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
THERAPY OF PATIENTS SUFFERING FROM ESSENTIAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу «внутренние болезни», и касается лечения больных гипертонической болезнью (ГБ).
Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ГБ увеличивается. Длительное и стойкое повышение уровня артериального давления (АД) приводит к поражению органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга), что способствует развитию грозных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и почечная недостаточность) и обуславливает высокую смертность и инвалидизацию населения. По данным ВОЗ в развитых странах мира ГБ встречается у 20-30% взрослого населения. В России распространенность ГБ составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин - 41,1%. В соответствии с этим ГБ можно выделить в число заболеваний, имеющих социальное значение, а поиск путей эффективного лечения, направленного на снижение инвалидизации и смертности, является актуальной задачей. Изучение патогенетических механизмов становления и ГБ, разработка на этой основе новых групп лекарственных средств и методов лечения остается одной из важнейших проблем современного здравоохранения. В последние годы внимание многих исследователей привлекают немедикаментозные методы лечения. Одним из современных методов немедикаментозного лечения различных заболеваний является применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Патогенетическое воздействие НИЛИ проявляется рядом эффектов: иммуномодулирующим, анальгезирующим, сосудорасширяющим действием, улучшением микроциркуляции, реологических свойств крови, повышением антиоксидантной активности, нормализацией ионного состава крови, повышением кислородотранспортной функции крови, нормализацией обменных процессов.
Известен способ лечения больных гипертонической болезнью с использованием лазерной терапии (Велижанина И.А., Гапон Л.И., Шабалина М.С., Камалова Н.Н. Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения при гипертонической болезни. - Клиническая медицина, 2001, №1, с.41-44), приводящий к снижению артериального давления. Лазеротерапию применяли в виде монотерапии, курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур (длина волны 890 нм). Производили облучение рефлексогенных зон воротниковой области и проекции крупных сосудов в синокаротидной зоне.
Недостатком данного способа лечения является контактное воздействие лазерного излучения на зоны воротниковой области и проекции крупных сосудов в синокаротидной зоне, которое в отличие от ВЛОК не оказывает положительного влияния на систему микроциркуляции, систему гемостаза, эндотелиальную функцию сосудов, а также отсутствие дифференцированного подхода в назначении лазерной терапии.
Известен способ лечения больных гипертонической болезнью с использованием магнитной и магнитолазерной терапии (Задионченко B.C., Свиридов А.А., Адашева Т.В., Демичева О.Ю., Багатырова К.М., Бекетова И.Л. Прогностические критерии эффективности магнитной и магнитолазерной терапии у больных с начальными стадиями гипертонической болезни. - Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, 1997, №1, с.8-11), приводящий к снижению систолического и диастолического артериального давления, нормализации параметров центральной гемодинамики - общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), сердечного индекса, нормализации функциональной активности тромбоцитов и гемореологических показателей. Авторами использовалось инфракрасное излучение полупроводникового лазера не более 3,5 мВт. Предложенный способ лечения включает воздействие на рефлексогенную зону области верхушки сердца, рецепторный аппарат сердца и сосудисто-нервный пучок надключичной области. Продолжительность процедур составила 15 мин, курс - 13-15 процедур.
Недостатком указанного способа лечения является контактное воздействие на область верхушки сердца и на сосудисто-нервный пучок надключичной области, которое в отличие от внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) не оказывает влияния на такие звенья патогенеза как эндотелиальная дисфункция, нарушения в системе микроциркуляции, отсутствие дифференцированного подхода к назначению данной терапии и отсутствие объективного контроля за результатами лечения.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявленному изобретению является способ лечения больных гипертонической болезнью с использованием внутривенного лазерного облучения крови, взятый за прототип (Москвин С.В., Азизов Г.А. Внутривенное лазерное облучение крови. - М.: НИЦ «Техника», 2004, с.32), включающий применение ВЛОК мощностью на конце световода 2,0-2,5 мВт, продолжительность процедуры 30 мин, курс лечения 1-3 дня и характеризующийся быстрым улучшением самочувствия, снижением артериального давления.
Однако недостатком прототипа является то, что отсутствует патогенетическая обусловленность при назначении ВЛОК и также нет дифференциального подхода к назначению ВЛОК.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа дифференцированного подхода к лечению больных гипертонической болезнью с использованием внутривенного лазерного облучения крови.
Решение этой задачи обеспечивает снижение артериального давления, улучшение самочувствия, повышает эффективность проводимой медикаментозной терапии и дает обоснование эффективности лазерной терапии в комплексном лечении больных гипертонической болезнью с учетом наиболее важных патогенетических звеньев развития ГБ и стабилизации АД (гемореологические нарушения, нарушения в системе микроциркуляции и дисфункция эндотелия).
Для достижения этого технического результата заявляемое изобретение способа лечения больных гипертонической болезнью включает следующие существенные признаки - внутривенное лазерное облучение крови длиной волны 0,63 мкм, мощностью излучения на выходе из магистрального световода 1,5-2,0 мВ, назначают вместе с медикаментозной терапией дифференцированно в зависимости от выявляемого гемодинамического типа микроциркуляции, выраженности эндотелиальной дисфункции, а именно по уровню содержания нитратов/нитритов, фактора Виллебранда, нарушений агрегации тромбоцитов и эритроцитов: при гиперемическом гемодинамическом типе микроциркуляции и нормоциркуляторном гемодинамическом типе микроциркуляции, уровне нитратов/нитритов 38,6±2,4 мкмоль/л и более, уровне фактора Виллебранда 125±3,6%, степени агрегации тромбоцитов в пределах 31,8±2,1-58,6±2,2%, степени агрегации эритроцитов в пределах 26,4±1,3-46,8±0,6%, деформабельности эритроцитов в пределах 0,59±0,01 проводят 5 сеансов внутривенного лазерного облучения крови ежедневно в течение 15-20 минут; при спастическом гемодинамическом типе микроциркуляции и застойно-стазическом гемодинамическом типе микроциркуляции, уровне нитратов/нитритов менее 38,6±1,4 мкмоль/л, уровне фактора Виллебранда более 125±3,6%, степени агрегации тромбоцитов 58,6±2,2% и более, степени агрегации эритроцитов 46,8±0,6% и более, деформабельности эритроцитов более 0,59±0,01 проводят 8 сеансов внутривенного лазерного облучения крови ежедневно в течение 15-20 минут.
По отношению к прототипу у заявляемого изобретения имеются следующие отличительные признаки - внутривенное лазерное облучение крови при гипертонической болезни назначают дифференцированно в зависимости от выявляемого гемодинамического типа микроциркуляции, выраженности эндотелиальной дисфункции, а именно по уровню содержания нитратов/нитритов, фактора Виллебранда, нарушений агрегации тромбоцитов и эритроцитов: при гиперемическом гемодинамическом типе микроциркуляции и нормоциркуляторном гемодинамическом типе микроциркуляции, уровне нитратов/нитритов 38,6±2,4 мкмоль/л и более, уровне фактора Виллебранда 125±3,6%, степени агрегации тромбоцитов в пределах 31,8±2,1-58,6±2,2%, степени агрегации эритроцитов в пределах 26,4±1,3-46,8±0,6%, деформабельности эритроцитов в пределах 0,59±0,01 проводят 5 сеансов ежедневно в течение 15-20 минут; при спастическом гемодинамическом типе микроциркуляции и застойно-стазическом гемодинамическом типе микроциркуляции, уровне нитратов/нитритов менее 38,6±1,4 мкмоль/л, уровне фактора Виллебранда более 125±3,6%, степени агрегации тромбоцитов 58,6±2,2% и более, степени агрегации эритроцитов 46,8±0,6% и более, деформабельности эритроцитов более 0,59±0,01 проводят 8 сеансов ежедневно в течение 15-20 минут. В лечении больных гипертонической болезнью используется внутривенное лазерное облучение крови как метод коррекции микроциркуляторных нарушений, коррекции дисфункции эндотелия, улучшения гемореологических свойств крови.
Между отличительными признаками и техническим результатом существует следующая причинно-следственная связь: за счет дифференцированного подхода к лечению больных гипертонической болезнью производится более конкретное назначение внутривенного лазерного облучения крови, которое учитывает патогенетические механизмы, участвующие в формировании гипертонической болезни, такие как нарушения в системе микроциркуляции, дисфункцию эндотелия, нарушения в системе гемостаза, что повышает эффективность проводимой медикаментозной терапии.
По имеющимся у авторов сведениям совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения, не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».
По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует явным образом из известного уровня медицины, так как у него не выявляется вышеуказанный дифференциальный подход к назначению процедур лазерной терапии, которые отличают от прототипа заявляемое изобретение, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «изобретательский уровень».
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе, может быть использована многократно в медицине с получением технического результата, заключающегося в повышении эффективности комплексной терапии (медикаментозная терапия + ВЛОК) у больных гипертонической болезнью, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».
Данный способ лечения осуществляется следующим образом.
Всем больным с гипертонической болезнью проводилась медикаментозная терапия (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция, тиазидные и тиазидоподобные диуретики) с одновременным применением курса внутривенного лазерного облучения крови.
Предлагаемый дифференциальный подход в лечении больных ГБ использовался у 105 пациентов (40 мужчин и 65 женщин) с диагнозом ГБ 1-й стадии (классификация ВОЗ/МОАГ, 1999, 2001) в возрасте - 54,6±4,5 лет, длительность ГБ составила - 7,2±1,5 лет. Все пациенты проходили клинико-лабораторное обследование, включающее сбор анамнеза, измерение артериального давления (АД) ручным сфигмоманометром методом Н.С.Короткова (измерение проводилось 3-кратно в положении сидя с интервалом 5 мин), клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, запись ЭКГ, УЗИ внутренних органов, рентгенографию, осмотр глазного дна. Критериями исключения из исследования были: симптоматические артериальные гипертензии, злокачественные формы ГБ, больные, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда, стенокардия напряжения III-IV-го функционального класса, хроническая сердечная недостаточность IIБ-III стадии, экстрасистолы высоких градаций, мерцательная аритмия, облитерирующие поражения магистральных сосудов.
Все больные были разделены на 2 группы. В контрольной группе (35 человек) для лечения использовалась медикаментозная терапия (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция, тиазидные и тиазидоподобные диуретики) без включения курса лазерной терапии. Больным основной группы (70 человек) дополнительно к медикаментозной терапии назначалось внутривенное лазерное облучение крови. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, уровням исходного систолического и диастолического артериального давления. Все пациенты были обследованы в динамике - до назначения курса терапии и после ее завершения.
Курс внутривенной лазерной терапии проводился с помощью аппарата лазерной терапии «Мулат» с длиной волны 0,63 мкм, выходной мощностью на торце световода 1,5-2,0 мВт, непрерывный режим излучения. Процедуры выполняются ежедневно, продолжительность одной процедуры 20 минут. Назначение внутривенной лазерной терапии проводилось дифференцированно.
I группе - 30 человек при выявлении гиперемического гемодинамического типа микроциркуляции (показатель микроциркуляции (ПМ) - 9,8±0,3 перф. ед., резерв капиллярного кровотока (РКК) - 146±25%) и нормоциркуляторного гемодинамического типа микроциркуляции (ПМ - 4,4±0,7 перф. ед., РКК - 243±25%), уровне нитратов/нитритов 38,6±2,4 мкмоль/л и более, уровне фактора Виллебранда 125±3,6%, степени агрегации тромбоцитов в пределах 31,8±2,1-58,6±2,2%, степени агрегации эритроцитов в пределах 26,4±1,3-46,8±0,6%, деформабельности эритроцитов в пределах 0,59±0,01 проводят 5 сеансов ежедневно в течение 15-20 минут. При выявлении спастического гемодинамического типа микроциркуляции (ПМ - 2,4±0,5 перф. ед., РКК - 415±23%) и застойно-стазического гемодинамического типа микроциркуляции (ПМ - 3,2±0,3 перф. ед., РКК - 148±20%), уровне нитратов/нитритов менее 38,6±1,4 мкмоль/л, уровне фактора Виллебранда более 125±3,6%, степени агрегации тромбоцитов 58,6±2,2% и более, степени агрегации эритроцитов 46,8±0,6% и более, деформабельности эритроцитов более 0,59±0,01 проводят 8 сеансов ежедневно в течение 15-20 минут (II группа - 40 человек).
Эффективность лазерной терапии оценивали на основании динамики показателей гемостаза, микроциркуляции, фактора Виллебранда, нитратов/нитритов, по изменению клинического статуса. Исследуемые показатели сравнивались с группой практически здоровых людей (25 человек) с нормальным уровнем АД (систолическое АД<130 мм рт.ст., диастолическое АД<85 мм рт.ст.) и без признаков заболевания сердца и сосудов.
Исследование агрегации тромбоцитов и эритроцитов проводилось турбодиметрическим методом G.Born в модификации J.O'Brien с помощью анализатора агрегации АР 2110, SOLAR. В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовали адреналин в дозе 5 мкг/мл, а в качестве индуктора агрегации эритроцитов - алциановый голубой в дозе 0,2 мкг/мл. Оценивались следующие параметры агрегации: степень агрегации (СтА, %), скорость агрегации (СкА, %/мин). Деформабельность эритроцитов (ДЭ) определяли с помощью пробы на упаковку. Рассчитывали коэффициент ДЭ, который отражал степень «жесткости» клеток. Активность фактора Виллебранда (%) определяли агглютинационным способом в присутствии антибиотика ристомицина (ристомицин-агрегация). Для исследования использовался реагент, содержащий фиксированные человеческие тромбоциты, ристомицин, буфер и стабилизаторы (в лиофилизированном виде) и контрольная плазма с известной активностью фактора Виллебранда.
Исследование показателей коагуляционного звена системы гемостаза проводилось по стандартным методикам с применением коагулометра CGL 2110 (SOLAR). Разработчик и изготовитель всех используемых реактивов для определения гемокоагуляционных показателей крови-НПО «РЕНАМ», г.Москва. Определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с), тромбиновое время (ТТ, с), протромбиновое время (РТ, с), фибриноген (г/л), антитромбин III (AT III, %), активность системы протеина С (в виде нормализованного отношения - (НО).
LF
HF
CF
CF
Исследование микроциркуляции проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-02 (производство HПП ЛФЗМА, РФ). ЛДФ-сигнал регистрировался в точке, расположенной на тыльной поверхности левого предплечья на 4 см выше лучезапястного сустава (зона Захарьина-Геда) в положении пациента лежа на спине, руки вытянуты параллельно вдоль туловища. За 2 часа до начала исследования пациентам не разрешали прием пищи и жидкости. В течение 15-20 мин перед исследованием проводилась адаптация пациента к температуре помещения (21-24°С). Исходно проводилась запись базального кровотока в течение 3 минут, затем проводилась окклюзионная проба (ОП). Оценивались следующие параметры: показатель микроциркуляции (ПМ), характеризующий степень перфузии, амплитуда медленных колебаний микрокровотока (A), амплитуда быстрых колебаний (A), амплитуда кардиоритмов (A), внутрисосудистое сопротивление (CC=A/M), индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), отражающий соотношение активных и пассивных колебаний тканевого кровотока. При проведении ОП рассчитывались: биологический ноль (Mmin), максимальный показатель реактивной гиперемии (Мmах), резерв капиллярного кровотока (РКК). При соотношении ПМ в исходной ЛДФ-грамме и РКК в окклюзионной пробе давалась оценка гемодинамических типов микроциркуляции (ГТМ).
x
3
2
3
2
Продукцию NO определяли по суммарной концентрации стабильных метаболитов (NO), нитратов (NO) и нитритов (NO) в плазме крови колориметрическим методом, по развитию окраски в реакции диазотирования нитритом сульфаниламида, входящего в состав реактива Грисса. Восстановление нитратов до нитритов проводили с помощью ванадия хлорида (VCl). Интенсивность окраски определяли на приборе Victor2 фирмы Perkin Elmer, измеряли оптическую плотность образцов в стандартном 96-луночном планшете (для иммуноферментного анализа) при длине волны 540 нм. Для построения калибровочной кривой использовали 1 М раствор NaNO в воде, который перед употреблением разводили в 1000 раз и готовили серию разведений.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel 2003. Все данные представлены в виде М±m. Достоверность различий между группами определялась по критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при p<0,05. Корреляционный анализ проводился с расчетом коэффициента корреляции Пирсона.
При поступлении более половины пациентов как основной группы, так и контрольной предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, раздражительность, возбудимость, эмоциональную лабильность, снижение трудоспособности, нарушение сна. Большинство больных до начала лечения предъявляли жалобы на непостоянные, различной интенсивности головные боли, локализующиеся, как правило, в затылочной области, пульсирующего характера и обычно связанные с подъемом АД, головокружение, шум в ушах, приступы сердцебиения, проходящие самостоятельно после снижения АД. Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы чаще всего расценивались как кардиалгии, боли носили ноющий или неопределенный характер, локализовались слева от грудины, как правило, без иррадиации и без связи с физической нагрузкой и проходили самостоятельно.
У пациентов основной группы уже после 3-5 сеансов лазеротерапии отмечалось изменение общего самочувствия, уменьшились или полностью исчезали головная боль, ощущение тяжести в голове. После курса лазерной терапии почти у всех больных 87% (26) в I группе и у 80% (32) во II группе повысилась работоспособность, нормализовался сон, уменьшились вегетативные проявления, прекратились гипертонические кризы, уменьшилась длительность головной боли, ее частота и интенсивность, уменьшились головокружения, сократилась частота ощущения перебоев в работе сердца и интенсивность кардиалгии. Ни у одного пациента не отмечено реакции вторичного обострения, что свидетельствует об адекватности воздействия и хороших компенсаторных возможностях. Как правило, улучшение общего самочувствия сочеталось со снижением АД. По данным исследования применение НИЛИ у пациентов с ГБ позволило нормализовать уровень как САД, так и ДАД по Короткову в 91% (64) случаев. На фоне проведения курса лазерной терапии в I группе уже после 3-й процедуры отмечалось снижение АД до 135/85 мм рт.ст., во II группе АД снизилось до 140/90 мм рт.ст. после 5-й процедуры. Следует отметить, что терапевтическая эффективность ВЛОК зависит от степени ГБ и наибольший терапевтический эффект был достигнут в основной группе у больных с ГБ I ст. У пациентов контрольной группы также отмечалась динамика субъективных данных, снижение АД, преимущественно систолического, однако изменения у больных, получавших ВЛОК, наступали быстрее, были несколько более выраженными и отмечались у большего количества наблюдаемых пациентов.
При анализе показателей микроциркуляции у больных ГБ до лечения были выявлены различия в структуре ГТМ. Как в основной, так и в контрольной группе отмечалось преобладание ЗСГТМ у 65% (26) больных во II группе и у 36% (13) в группе контроля и СГТМ у 35% (14) во II группе и 40% (14) в группе контроля, что обусловлено спазмом сосудов, функциональным и структурным разрежением микроциркуляторной сети. ГГТМ регистрировался в 63% (19) случаев в I группе и в 16% (5) случаев в группе контроля, что свидетельствует об увеличении числа функционирующих капилляров, способствующих уменьшению давления на каждый сосуд микроциркуляторного русла в ответ на увеличение сердечного выброса. Реже всего наблюдался НГТМ лишь в 37% (11) случаев в I группе и в 8% (3) случаев в группе контроля.
Исходно у всех больных ГБ выявлены существенные отклонения основных параметров ЛДФ-граммы от нормального уровня (табл.1, 2). У больных гипертонической болезнью с ЗСГТМ отмечалось достоверное снижение ПМ, отражающего скорость периферического кровотока - 3,2±0,3 перф. ед. (p<0,05) во II группе и 3,3±0,2 перф. ед. (p<0,05) в контрольной, по сравнению с группой здоровых. Сниженным ПМ был и у больных со СГТМ - 2,4±0,5 перф. ед. (p<0,01) во II группе и 2,6±0,3 перф. ед. (p<0,01) в контрольной. Снижение ПМ свидетельствует о сниженных компенсаторных возможностях микроциркуляторного русла: уменьшении числа функционирующих капилляров, снижении скорости кровотока за счет спазма приносящих сосудов. У больных с ГГТМ, для которого характерен больший приток крови к тканям, отмечалось достоверное повышение ПМ по сравнению со здоровыми - 9,8±0,3 перф. ед. (p<0,001) в I группе и 9,2±0,2 перф. ед. (p<0,001) в группе контроля.
Показатель СКО, позволяющий определить выраженность нарушений механизмов регуляции тканевого кровотока, был повышен только у больных с ГТТМ в обеих группах и составил 0,73±0,08 перф. ед. (p<0,001) в I группе и 0,7±0,05 перф. ед. (p<0,001) в контрольной, что свидетельствует о более интенсивном включении регуляторных механизмов.
При проведении в группе больных с ЗСГТМ и ГТТМ окклюзионной пробы (ОП) отмечено достоверное снижение РКК. При ЗСГТМ РКК составил 148±20% (p<0,01) во II группе и 150±25% (p<0,01) в контрольной, по сравнению со здоровыми, а у больных с ГТТМ 146±25% (p<0,01) в I группе и 149±28% (p<0,01) в контрольной, что отражает развитие стаза и застоя в посткапиллярном звене микроциркуляторного русла, а также функциональное и морфологическое разрежение сети артериол и капилляров. Высокий РКК отмечался у больных с СГТМ - 415±26% (p<0,001) во II группе и 402±23% (p<0,001) в группе контроля.
При проведении реактивной постокклюзионной гиперемии в группе больных с ГГТМ выявлено увеличение показателя dM (разница между исходным и минимальным кровотоком во время окклюзии) - 7,3±0,7 перф. ед. (p<0,001) у больных I группы и 7,6±0,5 перф. ед. (p<0,001) у пациентов контрольной группы. Возрастание этого показателя говорит об увеличении числа функционирующих капилляров и скорости потока эритроцитов. При СГТМ этот показатель уменьшался - 0,9±0,1 перф. ед. (p<0,01) во II группе и 1,1±0,2 перф. ед. (p<0,01) в контрольной; уменьшение dM отмечалось и при ЗСГТМ - 1,2±0,1 перф. ед. (p<0,05) и 1,1±0,3 перф. ед. (p<0,05) соответственно, что характерно при явлениях стаза и разрежении сети артериол и капилляров.
LF
При анализе амплитудно-частотного спектра у больных ГБ выявлено существенное изменение активных медленных колебаний (A), пассивных пульсовых колебаний
CF
HF
LF
LF
(A) и быстрых колебаний (A) микрокровотока. У больных ГБ выявлено достоверное уменьшение по сравнению с группой здоровых амплитуды медленных колебаний (A) при ЗСГТМ - 0,32±0,05 перф. ед. (p<0,001) во II группе и 0,34±0,08 перф. ед. (p<0,001) в контрольной, при СГТМ - 0,36±0,04 перф. ед. (p<0,001) во II группе и 0,38±0,06 перф. ед. (p<0,001) в контрольной. В норме показатель A, связанный с ритмической активностью собственных компонентов микроциркуляторного русла (эндотелий капилляров, прекапиллярные сфинктеры, пути «шунтирующего» кровотока), является преобладающим среди других в спектре колебаний. Уменьшение амплитуды колебаний свидетельствует о патологических изменениях в микрососудах, в результате чего снижается способность прекапиллярных сфинктеров к активному сокращению.
HF
Амплитуда быстрых колебаний (A), связанных с актом дыхания, была достоверно выше только в группе больных с ГТТМ - 0,7±0,03 перф. ед. (p<0,001) в I группе и 0,8±0,05 перф. ед. (p<0,001) в контрольной, что можно объяснить участием при ГБ объемзависимых механизмов, которые и обеспечивают большую амплитуду колебаний кровотока в капиллярах. Колебания HF связаны с дыхательными движениями и обусловлены увеличением притока крови к сердцу во время вдоха и его уменьшением на выдохе и у здоровых лиц выражены слабо, либо отсутствуют.
CF
CF
CF
Уровень пульсовых колебаний (A) был достоверно повышен только в группе больных с ГГТМ - 0,8±0,05 перф. ед. (p<0,001) в I группе и 0,75±0,08 перф. ед. (p<0,001) в контрольной, тогда как у больных с ЗСГТМ и СГТМ отмечалось некоторое уменьшение A. При ЗСГТМ и при СГТМ уровень пульсовых колебаний был достоверно снижен и составил при ЗСГТМ - 0,08±0,01 (p<0,01) во II группе и 0,07±0,01 (p<0,01) в контрольной, а при СГТМ - 0,09±0,01 (p<0,05) во II группе и 0,08±0,01 (p<0,01) в группе контроля. Снижение A обусловлено, вероятно, нарушениями гемостаза, процессами ремоделирования артериолярно-капиллярного русла - увеличением соотношения медия/просвет в системе артериол, разрежением артериол и капилляров, а также участием объемзависимых механизмов, за счет которых при ГБ депонируется избыточное количество крови в венулах, что еще более усиливает демпфирующую роль микрососудов в отношении пульсовых колебаний.
Анализ ИЭМ свидетельствует о его достоверном уменьшении в группе больных с ЗСГТМ - 0,72±0,05 (p<0,001) во II группе и 0,68±0,06 (p<0,01) в группе контроля, что характеризует преобладание пассивных механизмов регуляции кровотока. Повышение ИЭМ отмечалось у больных со СГТМ - 1,87±0,08 (p<0,001) во II группе и 1,7±0,05 (p<0,001) в группе контроля и может свидетельствовать о выраженном преобладании активных вазоконстрикторных механизмов регуляции кровотока. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о преобладании при ГБ спазма микрососудов с явлениями стаза - застоя крови.
Таблица 1
Показатели ЛДФ у больных гипертонической болезнью до и после лечения.
Показатель
Здоровые (n=25)
НГТМ
ГГТМ
До леч.
После леч
До леч.
После леч
ПМ, перф. ед.
4,6±0,5
I группа
4,4±0,7
4,8±0,3
9,8±0,3<sup>***</sup>
5$±0,2<sup>###</sup>
контрольная
5,0±0,3
4,4±0,5
9,2±0,2<sup>***</sup>
6,9±0,4<sup>###</sup>
СКО перф. ед.
0,26±0,06
I группа
0,25±0,03
0,27±0,05
0,73±0,08<sup>***</sup>
0,3±0,05<sup>###</sup>
контрольная
0,28±0,02
0,26±0,05
0,7±0,05<sup>***</sup>
0,6±0,08
dM, перф. ед.
2,5±0,5
I группа
2,4±0,3
2,6±0,2
7,3±0,7<sup>**</sup>
2,6±0,5<sup>###</sup>
контрольная
2,7±0,2
2,5±0,2
7,6±0,5<sup>***</sup>
4,5±0,8<sup>##</sup>
РКК, %.
245±20
I группа
243±25
250±10
146±25<sup>**</sup>
210±10<sup>#</sup>
контрольная
230±20
235±15
149±28<sup>**</sup>
175±20
A<sub>LF</sub> перф. ед.
0,9±0,05
I группа
0,8±0,05
0,9±0,05
1,15±0,05<sup>**</sup>
0,86±0,08<sup>##</sup>
контрольная
0,9±0,05
0,98±0,02
1,2±0,07<sup>**</sup>
1,0±0,08
A<sub>HF</sub> перф. ед.
0,21±0,05
I группа
0,2±0,05
0,2±0,02
0,7±0,03<sup>***</sup>
0,3±0,05<sup>###</sup>
контрольная
0,19±0,06
0,2±0,03
0,8±0,05<sup>***</sup>
0,68±0,08
A<sub>CF</sub> перф. ед.
0,14±0,02
I группа
0,12±0,08
0,13±0,05
0,8±0,05<sup>***</sup>
0,2±03<sup>###</sup>
контрольная
0,11±0,06
0,12±0,03
0,75±0,08<sup>***</sup>
0,9±0,05
ИЭМ, %
1,35±0,05
I группа
1,33±0,08
1,36±0,03
1,27±0,05
1,32±0,03
контрольная
1,3±0,07
1,34±0,06
1,26±0,05
1,28±0,02
Примечание: <sup>*</sup> p<0,05, <sup>**</sup> p<0,01, <sup>***</sup> p<0,001 по сравнению с группой здоровых
<sup>#</sup> p<0,05, <sup>##</sup> p<0,01, <sup>###</sup> p<0,001 различия до и после лечения в пределах одной групп
Таблица 2
Показатели ЛДФ у больных гипертонической болезнью до и после лечения
Показатель
Здоровые
СГТМ
ЗСГТМ
(п=25)
До леч.
После леч
До леч.
После леч
ПМ, перф. ед.
4,6±0,5
II группа
2,4±0,5<sup>**</sup>
4,8±0,1<sup>###</sup>
3,2±0,3<sup>*</sup>
6,5±0,2<sup>###</sup>
контрольная
2,6±0,3<sup>**</sup>
2,4±0,2
3,3±0,2<sup>*</sup>
3,6±0,3
СКО перф. ед.
0,26±0,06
II группа
0,29±0,07
0,25±0,05
0,19±0,02
0,27±0,03<sup>#</sup>
контрольная
0,3±0,06
0,28±0,08
0,21±0,01
0,25±0,05
dM, перф. ед.
2,5±0,5
II группа
0,9±0,1<sup>**</sup>
2,3±0,2<sup>###</sup>
1,2±0,1<sup>*</sup>
2,8±0,2<sup>###</sup>
контрольная
1,1±0,2<sup>**</sup>
1,3±0,3
1,1±0,3<sup>*</sup>
1,16±0,2
РКК, %.
245±20
II группа
415±26<sup>***</sup>
250±10<sup>###</sup>
148±20<sup>**</sup>
240±15<sup>##</sup>
контрольная
402±23<sup>***</sup>
380±20
150±25<sup>**</sup>
180±10
A<sub>LF</sub> перф. ед.
0,9±0,05
II группа
0,36±0,04<sup>***</sup>
0,87±0,06<sup>###</sup>
0,32±0,05<sup>***</sup>
0,84±0,05<sup>###</sup>
контрольная
0,38±0,06<sup>***</sup>
0,46±0,04
0,34±0,08<sup>***</sup>
0,5±0,03
A<sub>HF</sub> перф. ед.
0,21±0,05
II группа
0,18±0,02
0,2±0,02
0,19±0,01
0,23±0,02
контрольная
0,2±0,01
0,22±0,01
0,17±0,01
0,19±0,03
A<sub>CF</sub> перф. ед.
0,14±0,02
II группа
0,09±0,01<sup>*</sup>
0,15±0,01<sup>###</sup>
0,08±0,01<sup>**</sup>
0,13±0,02<sup>##</sup>
контрольная
0,08±0,01<sup>**</sup>
0,08±0,01
0,07±0,01<sup>**</sup>
0,09±0,01
ИЭМ, %
1,35±0,05
II группа
1,87±0,08<sup>***</sup>
1,31±0,02<sup>###</sup>
0,72±0,05<sup>***</sup>
1,4±0,06<sup>###</sup>
контрольная
1,7±0,05<sup>***</sup>
1,6±0,05
0,68±0,06<sup>***</sup>
0,9±0,08<sup>#</sup>
Примечание: <sup>*</sup> p<0,05, <sup>**</sup> p<0,01, <sup>***</sup> p<0,001 по сравнению с группой здоровых;<sup>#</sup> p<0,05, <sup>##</sup> p<0,01, <sup>###</sup> p<0,001 различия до и после лечения в пределах одной группы
После проведенного лечения существенное и достоверное перераспределение ГТМ произошло в основной группе больных, получавших вместе с медикаментозной терапией ВЛОК.
Динамика основных показателей микроциркуляции в группах после лечения отражена в таблицах 1, 2.
В основной группе после лечения возросло число пациентов с НГТМ до 74% (52) за счет уменьшения доли ЗСГТМ до 8% (3), СГТМ до 5% (2) и ГТТМ до 13% (4).
В контрольной группе достоверного перераспределения ГТМ не произошло. Доля СГТМ составила 25% (9), ЗСГТМ 40% (14), ГТТМ 10% (3) и НГТМ 25% (9).
У больных II группы с ЗСГТМ после лечения отмечалось повышение ПМ до 6,5±0,2 перф. ед. (p<0,001) в отличие от больных в контрольной группе, где ПМ достоверно не изменился и составил 3,6±0,3 перф. ед. Достоверно не изменился ПМ в контрольной группе и при СГТМ 2,4±0,2 перф. ед. в отличие от ПМ во II группе, где он стал достоверно выше, составил 4,8±0,1 перф. ед. (p<0,001). Повышение ПМ отражает увеличение объемного периферического кровотока, что обусловлено вазодилатирующим эффектом, улучшением реологических свойств крови. Определенная доля прироста ПМ обусловлена обратным ремоделированием микрососудистого русла, а также увеличением числа функционирующих капилляров. Снижение исходно повышенного ПМ при ГТТМ произошло в обеих группах и составило 5,8±0,2 перф. ед. (p<0,001) в I группе и 6,9±0,4 перф. ед. (p<0,001) в контрольной.
Показатель СКО, изначально повышенный у больных с ГГТМ, снизился до 0,3±0,05 перф. ед. (p<0,001) в I группе, что свидетельствует о нормализации регуляторных механизмов. В группе контроля после лечения достоверного снижения не наблюдалось, показатель СКО там составил - 0,6±0,08 перф. ед.
Увеличение РКК при проведении ОП под влиянием терапии является важным свидетельством улучшения реактивности микрососудов в ответ на изменения напряжения сдвига в ходе окклюзии. Так у больных с ЗСГТМ во II группе после лечения произошло достоверное повышение РКК до 240±15% (p<0,01). В контрольной группе РКК достоверно не увеличился и составил 180±10%. У больных I группы с ГТТМ также отмечалось повышение РКК до 210±10% (p<0,05), в отличие от контрольной группы, где достоверного повышения РКК не наблюдалось - 175±20%. Достоверное снижение исходно повышенного показателя РКК у больных с СГТМ наблюдалось только у больных II группы - 250±10% (p<0,001), в отличие от контрольной группы, где достоверного снижения РКК не отмечалось - 380±20 перф. ед.
При проведении реактивной постокклюзионной гиперемии у больных с ЗСГТМ и СГТМ во II группе выявлено увеличение показателя dM - 2,8±0,2 перф. ед. (p<0,001) и 2,3±0,2 перф. ед. (p<0,001) соответственно, что говорит об увеличении числа функционирующих капилляров и скорости потока эритроцитов. В контрольной группе показатель dM не изменился и составил 1,16±0,2 перф. ед у больных с ЗСГТМ и 1,3±0,3 перф. ед. у больных с СГТМ. У больных с ГТТМ в I группе после лечения dM уменьшился и составил 2,6±0,5 перф. ед. (p<0,001), в контрольной группе это снижение не достигло нормальных значений - 4,5±0,8 перф. ед. (p<0,01).
LF
LF
LF
При анализе амплитудно-частотного спектра (АЧС) ЛДФ-граммы после лечения во II группе выявлено достоверное увеличение амплитуды медленных колебаний (A) у больных с ЗСГТМ до 0,84±0,05 перф. ед. (p<0,001) и у больных с СГТМ до 0,87±0,06 перф. ед. (p<0,001), что связано с повышением миогенного тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров. В контрольной группе достоверного увеличения (A) не произошло. У больных с ГТТМ с исходно повышенным уровнем медленных колебаний периферического кровотока, означающим исходно повышенный сосудистый тонус, в процессе терапии было выявлено уменьшение A до 0,86±0,08 перф. ед. (p<0,01) в I группе и до 1,0±0,08 перф. ед. в контрольной группе.
HF
Амплитуда быстрых колебаний (A), связанных с актом дыхания, достоверно снизилась у больных с ГТТМ только в Г группе и составила 0,3±0,05 перф. ед. (p<0,001), что связано с уменьшением нагрузки на артериолярное звено микроциркуляторного русла, уменьшением ишемии ткани. В контрольной группе достоверного снижения не отмечалось - 0,68±0,08 перф. ед.
CF
CF
Амплитуда пульсовых колебаний (A), сниженная до лечения у больных с ЗСГТМ и СГТМ в обеих группах, нормализовалась после лечения только во II группе и составила 0,13±0,02 перф. ед. (p<0,01) и 0,15±0,01 перф. ед. (p<0,001) соответственно. В контрольной группе этот показатель после лечения не изменился и составил 0,09±0,01 перф. ед. при ЗСГТМ и 0,08±0,01 перф. ед. при СГТМ. Таким образом, после лечения в основной группе улучшилось проведение пульсовых волн по периферическим микрососудам. Исходно повышенная ACF при ГГТМ достоверно снизилась у больных I группы до 0,2±0,03 перф. ед. (p<0,001), в контрольной группе произошло даже некоторое повышение A - 0,8±0,05 перф. ед.
При оценке ИЭМ (соотношение активных и пассивных колебаний тканевого кровотока) у больных СГТМ после лечения во II группе определенно достоверное его уменьшение - 1,3±0,02 (p<0,001), в отличие от контрольной группы - 1,6±0,05. Снижение ИЭМ при СГТМ после лечения может свидетельствовать о подавлении активных вазоконстрикторных механизмов регуляции кровотока. У больных с ЗСГТМ отмечалось повышение исходно сниженного показателя ИЭМ во II группе до 1,4±0,06 (p<0,001), в контрольной до 0,9±0,08 (p<0,05), что связано со снижением пассивных механизмов регуляции кровотока.
Таким образом, медикаментозная терапия в комплексе с НИЛИ оказывает нормализующее действие на различные типы нарушений микроциркуляции у больных ГБ, проявляющееся в увеличении числа функционирующих капилляров, активации периферической гемоциркуляции, улучшении оксигенации тканей и повышении уровня метаболических процессов в клетках.
При оценке степени эндотелиальной дисфункции учитывались продукция стабильных метаболитов оксида азота нитратов/нитритов в плазме крови и активность фактора Виллебранда.
x
Анализ показателей продукции оксида азота у пациентов с ГБ позволил установить, что уровень стабильных метаболитов NO-нитратов и нитритов (NO) в плазме крови у больных ГБ был различным (табл.3).
Таблица 3
Динамика изменения уровня NO, у больных ГБ
Показатель уровень NO<sub>x</sub>, 38,1±4,8 мкмоль/л
Сроки обследования
Основная группа n=70
Контрольная группаn=35
I группа
Нормальный
до лечения
38,6±2,4
37,9±1,8
после лечения
38,9±1,3
38,5±2,1
Повышенный
до лечения
57,2±4,6
56,7±3,2
после лечения
39,5±2,2
50,3±2,5
II группа
Сниженный
до лечения
19,8±4,6
19,3±2,2
после лечения
37,3±4,2
28,3±3,7
x
x
x
Так у больных ГБ до лечения отмечалось: нормальное содержание NO - 38,6±2,4 мкмоль/л у больных I группы и 37,9±1,8 мкмоль/л у больных контрольной группы, повышенное содержание NO - 57,2±4,6 мкмоль/л (p<0,001) у больных I группы и 56,7±3,2, мкмоль/л у больных контрольной группы и сниженное содержание NO - 19,8±4,6 мкмоль/л (p<0,05) у больных II группы и 9,3±2,2 мкмоль/л у больных контрольной группы.
Таким образом, у больных ГБ существует 3 типа ответа систем генерации NO: 1) угнетение синтеза NO; 2) отсутствие изменений; 3) усиление синтеза NO.
Снижение уровня конечных метаболитов NO в плазме крови можно рассматривать как истощение стресс-лимитирующего и адаптационного эффектов NO. Нормальный и повышенный уровень метаболитов NO в плазме крови отражает сохраненный уровень реактивности и более высокие адаптационные возможности организма.
x
x
x
x
x
После проведенного лечения лишь в группе, получающей ВЛОК, была отмечена коррекция исходно измененного показателя NO (табл.3). У больных ГБ при исходно повышенном содержании NO этот показатель снизился до 39,5±2,2 мкмоль/л в I группе, получающей ВЛОК, в контрольной группе достоверного снижения уровня NO не произошло, 50,3±2,5 мкмоль/л. При исходно сниженном уровне NO во II основной группе наблюдалось достоверное повышение до 37,3±4,2 мкмоль/л, тогда как в контрольной группе этот показатель достоверно не изменился и составил 28,3±3,7 мкмоль/л. При исходно нормальном содержании NO как в основной, так и в контрольной группе после лечения существенных изменений не произошло.
При оценке активности фактора Виллебранда были выявлены пациенты с нормальной активностью фактора Виллебранда 125±3,6% в I группе и 127,2±2,1% в группе контроля и с повышенной активностью фактора Виллебранда - 167±4,3% во II группе и 165±3,7 в группе контроля (табл.4).
Динамика активности фактора Виллебранда отражена в таблице 4.
Таблица 4
Динамика изменения активности фактора Виллебранда у больных ГБ
Показатель
Сроки обследования
Основная группаn=70
Контрольная группаn=35
I группа
Нормальный
до лечения
125±3,6
127,2±2,1
после лечения
128±3,2
128,2±1,7
II группа
Повышенный
до лечения
167±4,3
165±3,7
после лечения
126,5±2,3
162±1,4
При анализе показателей агрегационной функции тромбоцитов и эритроцитов до лечения у всех больных были выявлены различные типы агрегационных кривых. (Табл.5, 6, 7, 8)
Таблица 5
Сравнительная характеристика показателей агрегационной функции тромбоцитов у больных ГБ.
Показатель
I группаn=30
Контрольная группаn=35
p'
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Агрегация тромбоцитов
Нормоагрегация
СтА, %, (61,5±2,4)
58,6±2,2
62,3±1,7
60,2±1,2
61,8±1,5
-
СкА, %/мин (20,6±0,6)
20,4±0,8
20,9±0,9
21,2±0,7
21,6±0,5
-
Гипоагрегация
СтА, %
31,8±2,1<sup>###</sup>
57,8±1,6<sup>***</sup>
33,5±1,8<sup>###</sup>
38,2±2,6
0,001
СкА, %/мин
13,8±1,2<sup>###</sup>
19,8±0,9<sup>***</sup>
14,3±1,4<sup>###</sup>
16±0,8
0,01
Примечание: <sup># </sup>p<0,05, <sup>## </sup>p<0,01, <sup>### </sup>p<0,001 по сравнению с группой здоровых
<sup>*</sup> p<0,05, <sup>**</sup> p<0,01, <sup>***</sup> p<0,001 различия до и после лечения
p' - достоверность показателей после лечения между основной и контрольной группами
Таблица 6
Сравнительная характеристика показателей агрегационной функции тромбоцитов у больных ГБ
Показатель
II группаn=40
Контрольная группаn=35
p'
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Агрегация тромбоцитов
Гиперагрегация
СтА, %,
85,2±2,5<sup>###</sup>
63,4±1,5<sup>***</sup>
83,6±2,3#<sup>##</sup>
76,3±2,5<sup>*</sup>
0,001
СкА, %/мин
36,6±2,7<sup>###</sup>
22,2±1,3<sup>***</sup>
35,8±2,5<sup>###</sup>
29,5±1,7<sup>*</sup>
0,01
Примечание: <sup># </sup>р<0,05, <sup>##</sup> р<0,01, <sup>###</sup> р<0,001 по сравнению с группой здоровых
<sup>*</sup> p<0,05, <sup>**</sup> p<0,01, <sup>***</sup> p<0,001 различия до и после лечения
p' - достоверность показателей после лечения между основной и контрольной группами
Таблица 7
Сравнительная характеристика показателей агрегационнойфункции эритроцитов у больных ГБ
Показатель
I группаn=30
Контрольная группаn=35
p'
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Агрегация эритроцитов
Нормоагрегация
СтА,%, (47,6±1,5)
46,8±0,6
47,8±0,9
46,6±1,0
47,2±0,7
-
СкА, %/мин, (15±0,6)
15,4±0,5
15,6±0,7
14,8±0,4
15,2±0,8
-
ДЭ, 0,58±0,01
0,59±0,01
0,6±0,01
0,6±0,01
0,59±0,01
СтА, %,
Гипоагрегация
26,4±1,3<sup>###</sup>
46,8±0,9<sup>***</sup>
27,2±1,4<sup>###</sup>
30,4±1,6
0,001
СкА, %/мин
10,1±0,9<sup>###</sup>
15,6±0,6<sup>***</sup>
10,4±0,7<sup>###</sup>
11,8±0,9
0,01
ДЭ
0,54±0,01
0,6±0,01
0,55±0,01
0,57±0,01
Примечание: <sup># </sup>p<0,05, <sup>## </sup>p<0,01, <sup>### </sup>p<0,001 по сравнению с группой здоровых
<sup>*</sup> p<0,05, <sup>**</sup> p<0,01, <sup>***</sup> p<0,001 различия до и после лечения
p' - достоверность показателей после лечения между основной и контрольной группами
Таблица 8
Сравнительная характеристика показателей агрегационной функции эритроцитов у больных ГБ
II группа
Контрольная группа
Показатель
n=40
n=35
p'
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Агрегация эритроцитов
Гиперагрегация
СтА, %,
58,8±0,9<sup>###</sup>
48,2±0,5<sup>***</sup>
59,4±1,2<sup>###</sup>
56,5±0,7<sup>*</sup>
0,001
СкА, %/мин
20,2*0,7<sup>###</sup>
15,4±0,5<sup>***</sup>
19,8±0,9<sup>###</sup>
18,1±0,6
0,01
ДЭ
0,76±0,02
0,59±0,01
0,74±0,02
0,67±0,02
Примечание: <sup># </sup>p<0,05, <sup>## </sup>p<0,01, <sup>### </sup>p<0,001 по сравнению с группой здоровых
<sup>*</sup> p<0,05, <sup>**</sup> p<0,01, <sup>***</sup> p<0,001 различия до и после лечения
p' - достоверность показателей после лечения между основной и контрольной группами
Повышение агрегации тромбоцитов имело место у 81% (57) больных во II группе и у 77% (27) в контрольной группе, при этом СтА у них составила 85,2±2,5 (p<0,001) и 83,6±2,3 (p<0,001) соответственно, а СкА 36,6±2,7 (p<0,001) и 35,8±2,5 (p<0,001). Гипоагрегация регистрировалась у 12% (8) пациентов в I группе, при этом СтА составила 31,8±2,1 (p<0,001), а СкА 13,8±1,2 (p<0,001) и у 14% (5) больных в группе контроля, где СтА составила 33,5±1,8 (p<0,001), а СкА 14,3±1,4 (p<0,001). Также были отмечены случаи с нормальной агрегацией тромбоцитов у 7% (5) больных в I группе и у 9% (3) в группе контроля. В I группе больных с нормальной агрегацией тромбоцитов СтА и СкА составили 58,6±2,2 и 20,4±0,8, а в группе контроля 60,2±1,2 и 21,6±0,7 соответственно.
В норме при воздействии индуктора агрегации (адреналин) на агрегатограмме регистрируется двойная волна агрегации: 1-я связана с влиянием индуктора (определяет сокращение тромбоцитов), 2-я образуется за счет реакции высвобождения собственных агонистов, содержащихся в δ-гранулах тромбоцитов. Качественный анализ агрегатограмм показал, что у большинства больных ГБ в обеих группах до лечения отмечалось отсутствие двухфазности агрегационной кривой в отличие от здоровых лиц. У здоровых людей в первой фазе агрегации происходит образование мелких агрегатов, а образование крупных агрегатов характерно для второй фазы агрегации. У больных ГБ в самом начале процесса агрегации наблюдается образование крупных агрегатов. Таким образом, наличие однофазности агрегации тромбоцитов, образование крупных агрегатов позволяет предположить, что тромбоциты в плазме больных ГБ находятся в частично стимулированном состоянии. Гиперагрегация тромбоцитов не только способствует повышению вязкости крови, но и потенцирует микроциркуляторные нарушения за счет секреции вазоконстрикторных субстанций активированными тромбоцитами.
Анализ агрегационной способности эритроцитов также показал преобладание процессов гиперагрегации. Гиперагрегация эритроцитов регистрировалась у 86% (60) больных во II группе и у 83% (29) в контрольной группе. СтА и СкА при этом составили 58,8±0,9 (p<0,001) и 20,2±0,7 (p<0,001) во II группе и 59,4±1,2 (p<0,001) и 19,8±0,9 (p<0,001) в группе контроля. Гипоагрегация эритроцитов регистрировалась у 8% (6) больных в I группе, СтА и СкА в этой группе больных составили 26,4±1,3 (p<0,001) и 10,1±0,9 (p<0,001) соответственно. В группе контроля гипоагрегация эритроцитов отмечена у 11% (4) больных, а СтА и СкА составили 27,2±1,4 (p<0,001) и 10,4±0,7 (p<0,001) соответственно. Нормальная агрегация эритроцитов регистрировалась у 6% (4) пациентов в I группе и у 6% (2) в контрольной группе. СтА и СкА в I группе составили 46,8±0,6 и 15,4±0,5 соответственно, а в группе контроля - 46,6±1,0 и 14,8±0,4 соответственно.
Повышенная агрегация эритроцитов приводит к окклюзии прекапилляров и капилляров эритроцитарными агрегатами, медленному прохождению эритроцитов в узких участках русла, общему замедлению скорости периферического кровотока. Повышение агрегационной способности эритроцитов возможно обусловлено нарушением поверхностной архитектоники клеток, ухудшением их деформируемости. В физиологических условиях эритроциты способны значительно деформироваться, что имеет чрезвычайное значение для поддержания оптимальной диффузии газов. Способность эритроцитов видоизменять свою форму зависит от свойств мембраны. Потеря вязкоэластических свойств мембраны эритроцитов приводит к их диск-сферической трансформации и может быть одной из причин обеднения сети артериол и капилляров.
При анализе ДЭ у больных ГБ до лечения в обеих группах выявлено снижение их деформационных свойств, что отражается в повышении коэффициента ДЭ. У больных ГБ во II группе коэффициент ДЭ составил 0,76±0,02 (p<0,001), а в группе контроля - 0,74±0,02 (p<0,001). Были отмечены случаи с нормальной ДЭ 0,59±0,01 в I группе и 0,6±0,01 в группе контроля.
Таким образом, у больных ГБ выявлены разнообразные нарушения в агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов с преимущественным преобладанием процессов гиперагрегации.
После проведенного лечения в основной группе в отличие от контрольной также наблюдалась более выраженная положительная динамика показателей агрегации и деформабельности (табл.5, 6, 7, 8).
Так во II группе у больных с гиперагрегаций тромбоцитов после лечения отмечалось достоверное снижение исходно повышенных показателей. СтА и СкА там составили 63,4±1,5 (p<0,001) и 22,2±1,3 (p<0,001) соответственно. В контрольной группе также отмечалось снижение СтА и СкА, однако отмечаемое снижение данных показателей не достигло нормальных значений и составило 76,3±2,5 (p<0,05) и 29,5±1,7 (p<0,05) соответственно. У больных с гипоагрегацией тромбоцитов в I группе после лечения отмечалось достоверное увеличение показателей до нормальных величин, СтА в этой группе составила 57,8±1,6 (p<0,001), а СкА 19,8±0,9 (p<0,001). В контрольной группе достоверных изменений не произошло, показатели СтА и СкА после лечения составили 38,2±2,6 и 16,0±0,8 соответственно.
При исходной гиперагрегации эритроцитов у больных ГБ во II группе после лечения отмечалось достоверное уменьшение СтА до 48,2±0,5 (p<0,001) и СкА до 15,4±0,5 (p<0,001). В контрольной группе снижение показателей не достигло нормальных значений, СтА и СкА составили 56,5±0,7 (p<0,05) и 18,1±0,6 (p<0,05) соответственно. В I группе с гипоагрегацией эритроцитов наблюдалось достоверное увеличение показателей СтА и СкА до 46,8±0,9 (p<0,001) и 15,6±0,6 (p<0,001). В контрольной группе достоверных изменений не произошло, СтА составила 30,4±1,6, а СкА - 11,8±0,9.
При исходно повышенном коэффициенте ДЭ отмечалось достоверное его снижение во II группе до 0,59±0,01 (p<0,001), что говорит о повышении деформируемости эритроцитов. В контрольной группе индекс ДЭ снизился не достоверно и составил 0,67±0,02.
Таким образом, под действием лазерного излучения изменяется способность тромбоцитов и эритроцитов образовывать агрегаты, происходит нормализация их функциональной активности.
При анализе показателей системы гемостаза у больных ГБ до лечения отмечались преимущественно гиперкоагуляционные сдвиги (табл.9).
Таблица 9
Сравнительная характеристика показателей гемокоагуляции у больных ГБ
Показатель
Основная группаn=70
Контрольная группаn=35
p'
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
АЧТВ,34,5±1,8 с
25,8±1,2<sup>###</sup>
35,4±1,4<sup>***</sup>
26,6±0,9<sup>###</sup>
28,3±1,2
0,001
РТ,24,3±0,6 с
18,6±0,9<sup>###</sup>
24,8±0,7<sup>***</sup>
19,4±0,6<sup>###</sup>
21,5±0,7*
0,01
ТТ,13,8±1,2 с
9,8±0,3<sup>##</sup>
14,5±0,7<sup>***</sup>
10,3±0,4<sup>##</sup>
11,6±0,5*
0,01
Фибриноген,3,1±0,2 г/л
4,4±0,4<sup>##</sup>
3,2±0,1<sup>**</sup>
4,2±0,3<sup>##</sup>
3,7±0,2
0,05
AT III,100±5,6%
85,7±2,6<sup>#</sup>
104,8±3,1<sup>***</sup>
84,5±3,2<sup>#</sup>
90,3±2,3
0,01
НО,1,07±0,04
0,62±0,02<sup>###</sup>
0,99±0,05<sup>***</sup>
0,63±0,04<sup>###</sup>
0,68±0,03
0,001
Примечание: <sup>#</sup>p<0,05, <sup>##</sup>p<0,01, <sup>###</sup>p<0,001 по сравнению с группой здоровых
<sup>*</sup> p<0,05, <sup>**</sup> p<0,01, <sup>***</sup> p<0,001 различия до и после лечения
p' - достоверность показателей после лечения между основной и контрольной группами
Так, по сравнению с нормой АЧТВ (N=34,5±l,8 с) было достоверно снижено, как в основной, так и в контрольной группе и составило в основной группе 25,8±1,2 с (p<0,001), а в контрольной - 26,6±0,9 с (p<0,001). Отмечалось достоверное укорочение протромбинового (N=24,3±0,6 с) и тромбинового времени (N=13,8±l,2 с). Так у больных ГБ в основной группе РТ составило 18,6±0,9 с (p<0,001), а в контрольной группе 19,4±0,6 с (p<0,001). ТТ в основной группе составило 9,8±0,3 с (p<0,01), в контрольной группе - 10,3±0,4 с (p<0,01). У больных ГБ отмечалось и повышение концентрации фибриногена (N=3,1±0,2 г/л) как в основной, так и в контрольной группе. Так концентрация фибриногена составила 4,4±0,4 г/л (p<0,01) в основной группе и 4,2±0,3 г/л (p<0,01) в группе контроля. Также отмечалось снижение противосвертывающего потенциала крови, в частности снижение уровня AT III (N=100,0±5,6%) и активности системы протеина С (НО, N=1,07±0,04). Так уровень AT III в основной и контрольной группе составил 85,7±2,6% (p<0,05) и 84,5±3,2% (p<0,05) соответственно. НО составило 0,62±0,02 (р>0,001) в основной группе и 0,63±0,04 (p>0,001) в группе контроля.
Как видно из таблицы 9, медикаментозная терапия ГБ не способствовала устранению нарушений в системе гемокоагуляции в отличие от терапии, включающей помимо медикаментозной курс ВЛОК. Так, в основной группе происходила достоверная нормализация исходно ускоренного АЧТВ до 35,4±1,4 с (p<0,001). В контрольной группе отмечалось статистически недостоверное возрастание АЧТВ, которое не достигало нормальных значений и составило 28,3±1,2 с. РТ после проведенного лечения достоверно увеличилось только в основной группе и составило 24,8±0,7 с (p<0,001), что соответствует норме. В то же время, в контрольной группе несмотря на увеличение РТ до 21,5±0,7 с (p<0,05) нормализации РТ не происходило. Динамика ТТ после проведенного лечения также различна в зависимости от применяемых методов терапии. Так, в основной группе после лечения происходило возрастание ТТ до нормальных значений - 14,5±0,7 с (p<0,001), тогда как в контрольной группе повышение ТТ не достигло нормальных значений и составило 11,6±0,5 с (p<0,05). Концентрация фибриногена после лечения снизилась в основной группе и составила 3,2±0,1 г/л (p<0,01). В контрольной группе уровень фибриногена снизился недостоверно и составил 3,7±0,2 г/л. Уровень AT III после лечения достоверно возрос и в основной группе составил 104,8±3,1% (p>0,001), а у больных контрольной группы несмотря на достоверное увеличение до 90,3±2,3% все же не достиг показателей нормы. После лечения возросла и активность системы протеина С в основной группе, при этом НО составило 0,99±0,05 (p>0,001), тогда как в контрольной группе достоверных изменений не произошло и НО составило после лечения 0,68±0,03.
Использование ВЛОК в лечении больных ГБ способствует повышению антикоагуляционного потенциала крови. Также выявлено снижение деформабельности и агрегируемости эритроцитов. Таким образом, исследование показало высокую клиническую эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови при гипертонической болезни.
Таким образом, суммируя данные исследования, можно заключить, что медикаментозная терапия без включения курса ВЛОК недостаточно эффективна. Поэтому для лечения больных ГБ рекомендуют использование комплексного медикаментозного лечения с включением ВЛОК, так как оно оказывает положительное корригирующее действие на агрегационную активность тромбоцитов и эритроцитов, а также деформабельность эритроцитов, тем самым способствуя улучшению микроциркуляции, способствует повышению антикоагуляционного потенциала крови, нормализует функцию эндотелия. ВЛОК оказывает положительное влияние на клинические проявления заболевания, вызывает гипотензивный эффект, позволяет добиться нормализации уровня АД, нормализует сон, улучшает настроение и повышает работоспособность. Терапевтический эффект ВЛОК зависит от степени ГБ. Наиболее эффективен этот метод у больных с менее тяжелой степенью заболевания.
x
В качестве иллюстрации дифференцированного использования внутривенного лазерного облучения крови, а также нормализующего влияния ВЛОК на динамику клинических данных, агрегационную способность тромбоцитов и эритроцитов, деформабельность эритроцитов и некоторые показатели микроциркуляции и продукцию NO, приводим краткую выписку из истории болезни № 446.
Пример 1.
Больной К., 65 лет, пенсионер. Поступил 13.02.07 в I терапевтическое отделение с жалобами на головные боли, головокружение, шум в ушах, общую слабость. Считает себя больным около 15 лет, когда стал отмечать подъемы АД до 160/100-170/100 мм рт.ст. Наследственный анамнез отягощен по гипертонической болезни (мать больного).
Объективно: АД 145/95 мм рт.ст., ЧСС 80 уд. в мин. При перкуссии сердца отмечалось расширение границ относительной сердечной тупости. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.
В биохимическом анализе крови: общий белок - 71 г/л, фибриноген 4,5 г/л, протромбин 96%, сахар крови 5 мкмоль/л, β-липопротеиды 54 ед. В общем анализе крови и мочи - без патологии.
При ЭКГ исследовании: Вольтаж нормальный. Ритм синусовый. ЧСС 75. Нормальная электрическая ось сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Консультация окулиста: ангиопатия сосудов глазного дна.
При исследовании агрегационной функции тромбоцитов отмечено повышение степени агрегации 83,2% и скорости агрегации до 28,5%/мин, что говорит о гиперагрегации тромбоцитов. При исследовании агрегационной способности эритроцитов также отмечен гиперагрегационный тип кривой: степень агрегации - 57,6%, скорость - 20,4%/мин, коэффициент деформабельности эритроцитов составил - 0,72, что говорит о снижении деформационных свойств эритроцитов.
При оценке параметров гемокоагуляции уровень AT III 87,3%, АЧТВ 25,1 с, РТ 18,8 с, ТТ 9,6 с, НО 0,6.
При исследовании микроциркуляторного русла отмечался спастический гемодинамический тип микроциркуляции, что выражалось в снижении показателя микроциркуляции (ПМ) до 3,1 перф. ед., увеличении РКК - 398 перф. ед. Отмечалось нарушение соотношения активных (ALF) и пассивных (AHF, ACF) компонентов микроциркуляторного русла, так имело место снижение ALF до 0,42 перф. ед., снижение амплитуды пульсовых колебаний ACF до 0,09 перф. ед., AHF до 0,18 перф. ед. ИЭМ составил 1,8%.
x
При исследовании содержания в плазме стабильных метаболитов оксида азота (нитратов и нитритов) обнаружено снижение концентрации NO - 25,2 мкмоль/л. Активность фактора Виллебранда составила 158%.
Больному на фоне медикаментозной терапии проводился курс внутривенного лазерного облучения крови по вышеуказанной методике - по одному сеансу в день, на курс лечения 8 сеансов.
Больной на 4-й день проводимой терапии отметил, что головокружение и шум в ушах больше не беспокоят, чувство тяжести и головная боль уменьшились.
После окончания курса терапии, со слов больного, общее самочувствие значительно улучшилось, головокружение, головная боль не беспокоят.
При повторном исследовании агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов отмечался нормоагрегационный тип кривой: степень при агрегации тромбоцитов уменьшилась до 62%, при агрегации эритроцитов до 47,5%, скорость агрегации снизилась до нормальных значений и составила при агрегации тромбоцитов - 20,3%/мин, при агрегации эритроцитов - 15,2%/мин. Отмечается увеличение исходно сниженного времени агрегации до 8:10 мин при агрегации тромбоцитов и до 8:30 мин при агрегации эритроцитов. Коэффициент деформабельности снизился до 0,6, что говорит об улучшении деформационных свойств эритроцитов.
При оценке параметров гемокоагуляции уровень AT III 99,3%, АЧТВ 34,1 с, РТ 24,1 с, ТТ 13,6 с, НО 1,0.
После проведенного лечения наблюдалась также положительная динамика показателей микроциркуляции. ПМ увеличился до 4,5 перф. ед., РКК - 260 перф. ед. Наблюдалось увеличение ALF до 0,8 перф. ед., повышение уровня (ACF) до 0,15 перф. ед., AHF до 0,23 перф. ед. ИЭМ - 1,35 перф. ед. Заключение: отмечаемые изменения говорят о нормоциркуляторном типе микроциркуляции.
x
x
При повторном исследовании содержания в плазме крови NO отмечена нормализация содержания NO - 37,2 мкмоль/л.
x
В данном клиническом примере рассматривается случай гипертонической болезни II стадии. Риск III. Степень AT П. При обследовании по данным ЭКГ выявлены гипертрофия левого желудочка, также при дополнительных методах исследования выявлена гиперагрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижение деформабельности эритроцитов, спазм сосудов микроциркуляторного русла, снижения уровня NO в плазме крови. В процессе лечения отмечен нормализующий эффект внутривенного лазерного облучения крови на реологические свойства крови, показатели системы гемостаза, положительное влияние на клинические признаки заболевания, нормализацию, уменьшение выраженности спастических явлений, нормализацию микроциркуляторных нарушений.
Пример 2 (выписка из истории болезни №354). Больная Б., 60 лет, пенсионерка. Страдает гипертонической болезнью в течение 12 лет. В настоящее время при поступлении в стационар жаловалась на постоянные головные боли, метеочувствительность, раздражительность, головокружение, шум в ушах, общую слабость, быструю утомляемость.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, гиперстенического телосложения, кожные покровы обычной окраски, периферических отеков нет. Органы дыхания в пределах физиологической нормы. Границы относительной сердечной тупости расширены влево, аускультативно тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 80 уд в 1 минуту. АД 150/95 мм рт.ст. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.
В биохимическом анализе крови: общий белок - 69 г/л, протромбиновый индекс - 80%, сахар крови 4,5 мкмоль/л, фибриноген 3,77 г/л, мочевина 5 ммоль/л. В общем анализе крови и мочи - без патологии.
При ЭКГ исследовании вольтаж нормальный. Ритм синусовый. ЧСС 80 уд. в мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Блокада левой передней ветви пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка.
Показатели агрегации тромбоцитов до лечения составляли - степень агрегации - 37,2%, скорость - 14,8%/мин, агрегации эритроцитов - степень - 26,8%, скорость 12,3%/мин, коэффициент деформабельности - 0,59.
При оценке параметров гемокоагуляции уровень AT III 91,1%, АЧТВ 28,7 с, РТ 21,8 с, ТТ 10,8 с, НО 0,8.
При исследовании системы микроциркуляции отмечены следующие изменения: ПМ - 8,2 перф. ед., РКК - 149%, ALF - 0,84 перф. ед., AHF - 0,79 перф. ед., ACF - 0,71, ИЭМ - 1,2, т.е. отмечался гиперемический тип микроциркуляции.
Содержание в плазме крови стабильных метаболитов оксида азота (нитратов и нитритов) составило - 58,5 мкмоль/л, уровень фактора Виллебранда составил 120,3%.
Учитывая анамнез, уровень АД и данные методов исследования, назначен курс внутривенной лазерной терапии в течение 5 дней по вышеуказанной методике. Лазерная терапия проводилась на фоне применения медикаментозных препаратов.
К окончанию курса терапии у больной купировалась головная боль и головокружение, улучшилось общее состояние. Кроме того, больная отметила, что к 3-й процедуре лазерной терапии стала чувствовать себя бодрее, если до лечения отмечалась быстрая утомляемость, то после проведенных процедур отметила улучшение самочувствия.
Результаты дополнительных исследований после лечения.
Показатели агрегации тромбоцитов после лечения нормализовались и составили - степень агрегации - 60,8%, скорость - 20,2%/мин, время - 9:00 мин, агрегации эритроцитов - степень - 45,8%, скорость 15%/мин, время - 8:45 мин, коэффициент деформабельности - 0,55.
После лечения, при повторном исследовании системы микроциркуляции, наблюдался нормоциркуляторный гемодинамический тип микроциркуляции: ПМ - 4,6 перф. ед., РКК - 250%, ALF - 1,02 перф. ед., AHF - 0,22 перф. ед., ACF - 0,16 перф. ед., ИЭМ - 1,68 перф. ед., что отражает уменьшение выраженности спастических явлений, увеличение перфузии крови в целом.
x
x
При повторном исследовании содержания в плазме крови NO отмечена нормализация содержания NO - 34,2 мкмоль/л. Активность фактора Виллебранда составила 89,3%.
В данном клиническом примере рассматривается случай гипертонической болезни II стадии. Риск II. Степень AГ I.
В этом клиническом примере выявлены изменения агрегационных свойств как тромбоцитов, так и эритроцитов, нарушения в системе гемостаза, а также в микроциркуляторном русле. Как видно из приведенного наблюдения, комплексное лечение с применением внутривенной лазерной терапии оказало благоприятное влияние на общее состояние больной, способствовало нормализации агрегационных свойств крови, кроме того, оказало положительное влияние на микроциркуляторную систему.
Клинико-лабораторные исследования предлагаемого способа лечения больных гипертонической болезнью, назначаемого дифференцированно, по сравнению с известным способом (прототип) показали эффективность заявляемого способа лечения, возможность коррекции изменений, возникающих при данной патологии, улучшение результатов проводимой комплексной терапии.