Современные возможности торакоскопической хирургии в онкопульмонологии

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ВОНКОПУЛЬМОНОЛОГИИ

ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

П.В. Кононец, А.Ю. Григорчук

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского», Москва

В течение длительного времени торакоскопический доступ использовался в диагностических целях и для выполнения небольших хирургических вмешательств. Благодаря бурному развитию хирургических технологий и появлению видеосистем с функцией получения изображения высокой четкости возможности торакоскопической хирургии значительно возросли. Из-за целого ряда преимуществ перед открытыми операциями торакоскопическая хирургия на протяжении последнего десятилетия постепенно становится основным методом хирургического лечения начальных стадий рака легкого и широко внедряется в повседневную практику. Среди преимуществ торакоскопической хирургии необходимо отметить уменьшение хирургической травмы и кровопотери, значительное сокращение сроков госпитализации, снижение количества наркотических анальгетиков или отсутствие необходимости в их назначении, снижение частоты развития послеоперационных осложнений в виде пневмоний и нарушений ритма сердца. В статье представлен опыт выполнения торакоскопических анатомических резекций легких при различных заболеваниях, накопленный в отделении торакальной хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 3. - С. 19-27.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Кононец Павел Вячеславович -кандидат медицинских наук, руководитель отделения торакальной хирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского» E-mail: pvkononets@bk.ru

Ключевые слова:

торакоскопическая лобэктомия, рак легкого, торакоскопическая лимфодиссекция

Modern possibilities of thoracoscopic surgery in onco pulmonology

P.V. Kononets, A.Y. Grigorchuk

Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow

For a Long time thoracoscopic approach was used for diagnostics and minimally invasive surgery. Rapid surgical techniques development and high-definition video systems appearance has significantly increased the thoracic surgeons' capabilities. During the Last decade due to a number advantages of thoracoscopic surgery over open surgery it has gradually become the main method of surgical treatment for earLy-stage Lung cancer and widely implemented in everyday practice. Among the advantages of thoracoscopic surgery it is necessary to notice

minimizing the trauma of surgical access and blood Loss, period of hospitaLization significant reduction, reducing the amount of narcotic anaLgesics or Lack of necessity for their prescribing, reducing the frequency of postoperative compLications such as pneumonia and heart rhythm disorders. The articLe describes the experience of thoracoscopic anatomic Lung resections performing ibn case of various diseases. This experience was accumuLated in the department of thoracic surgery at the Petrovsky NationaL Research Centre of Surgery.

CORRESPONDENCE

Kononets Pavel V. - MD, PhD, Chief of the Thoracic Surgery Department, Petrovsky National Research Centre of Surgery

E-mail: pvkononets@bk.ru

Keywords:

thoracoscopic lobectomy, lung cancer, thoracoscopic lymphadenectomy

Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 3. - Р. 19-27.

Основным глобальным трендом современной полостной хирургии является минимизация хирургической травмы. Благодаря бурному развитию хирургических технологий и появлению

видеосистем с возможностью получения изображения высокой четкости основным направлением в последние 20 лет стала эндоскопическая хирургия. Попытки широкого внедрения эндоскопиче-

ских технологий для выполнения онкологических операций наблюдаются лишь в последнее десятилетие. В настоящее время совершенствуются технические приемы и определяются показания к выполнению малоинвазивных вмешательств у онкологических больных.

История вопроса и обзор существующих методик

Эндоскопические технологии насчитывают более чем 200-летнюю историю. Создателем первого эндоскопа считается P. Bozzini, который в 1806 г. сконструировал прибор «Lichtleiter» [1]. Впервые в клинической практике был использован эндоскоп французского хирурга A.J. Desormeaux. Первую торакоскопию в 1910 г. выполнил профессор Каролинского университета H. Jacobeus [2]. При помощи урологического цистоскопа он произвел визуальную ревизию плевральной полости у больного туберкулезом. Эту операцию принято считать точкой отсчета истории торакоскопической хирургии. В 1925 г. профессор П.А. Герцен выполнил первую в Советском Союзе торакоскопию по поводу эмпиемы плевры.

В начале 1980-х гг. появилась техническая возможность передачи видеосигнала с телескопа, введенного в грудную или брюшную полость на экран монитора. С этого момента стало возможно выполнять стандартные операции лапароскопическим доступом: первая лапароскопическая аппендэктомия выполнена K. Semm в 1982 г. [3], холецистэктомия -Ph. Mouret в 1987 г. [4]. Несколько позже последовало внедрение видеоассистированных операций в абдоминальную онкологию и онкоурологию: лапароскопическая нефрэктомия - C. Clayman в 1991 г. [5], дистальная резекция желудка по поводу рака - P. Goh в 1992 г. [6], панкреатодуоде-нальная резекция - M. Gagner в 1994 г. [7]. В России первые онкологические операции лапаро- или торакоскопическим доступом были выполнены в начале 1990-х гг.: дистальная резекция желудка и нефрэктомия - О.Э. Луцевич, 1993, 1998; гастрэк-томия - В.П. Сажин, 1994; торакоскопическая резекция пищевода - А.А. Гуляев, 1996. Первую то-ракоскопическую лобэктомию выполнил R. Roviaro в 1992 г. [8], в России опыт первой видеоассисти-рованной лобэктомии принадлежит профессору Е.И. Сигалу, 1994 [9].

В течение длительного времени торакоскопи-ческий доступ использовался в диагностических целях. Выполняли небольшие операции: диагностическую торакоскопию, биопсии лимфатических узлов, краевые резекции легкого при диссемини-рованных процессах, а также различные варианты дренирований у пациентов с нагноительными заболеваниями легких и плевры. С появлением надеж-

ных линейных степлеров для пересечения крупных сосудистых структур и бронхов, систем коагуляции и гемостаза появилась возможность расширения объема операций. Сегодня накоплен значительный опыт выполнения торакоскопических анатомических резекций легких по поводу различных заболеваний. По рекомендациям ведущих профессиональных сообществ торакоскопическая лобэктомия признана «золотым стандартом» в хирургическом лечении ранних форм периферического рака легкого без метастазов в регионарные лимфатические узлы. В ряде случаев удается выполнить анатомическую сегментэктомию, бисегментэктомию или удаление пораженной зоны легкого с соблюдением онкологических принципов. Техника видеоассистированных вмешательств детально отработана и описана в различных научно-практических руководствах и атласах [10-12]. Кроме анатомических резекций легких торакоскопический доступ широко используется в хирургии пищевода и средостения. Выполняются резекции пищевода по поводу рака, удаление опухолей и кист средостения различной локализации, резекции грудной стенки [13-15]. Некоторые авторы имеют собственный опыт выполнения более 1000 торакоскопических операций [16, 17]. В последние годы в России также отмечено активное развитие и внедрение эндохирургиче-ских технологий в торакальную хирургию [18-21].

По мере накопления опыта были показаны значительные преимущества торакоскопических операций по сравнению с открытыми вмешательствами, выполненными торакотомным доступом. Это прежде всего уменьшение хирургической травмы и кровопотери, значительное сокращение сроков госпитализации, снижение количества наркотических анальгетиков или отсутствие необходимости в их назначении, снижение частоты развития послеоперационных осложнений в виде пневмоний и нарушений ритма сердца [22]. Уменьшение болевого синдрома и короткая госпитализация легли в основу быстрой медицинской и социальной реабилитации, а также высокого качества жизни оперированных больных. Кроме того, сокращаются сроки начала адъювантной химиотерапии, которая у определенной категории больных показала высокую эффективность [23].

Если конец XX в. считается периодом расцвета эндовидеохирургических технологий, то начало XXI в. ознаменовано бурным увлечением робототехникой. Стали появляться многочисленные сообщения о возможности выполнения робот-асси-стированных операций в торакоабдоминальной хирургии при помощи комплекса ОаУта. Спектр вмешательств стремительно расширяется и включает выполнение основных типов онкологических операций: лобэктомия с медиастинальной лимфо-диссекцией, резекция пищевода при раке, гастрэк-

томия и панкреатодуоденальная резекция и многие другие [24, 25]. Робот-ассистированная хирургия, безусловно, имеет ряд преимуществ: трехмерная визуализация операционного поля, большее количество степеней свободы инструментов, комфортная позиция хирурга за консолью робота, возможность дистанционного выполнения операции. Из недостатков следует отметить необходимость специально оборудованной операционной с наличием громоздкого дорогостоящего оборудования, отсутствие тактильной обратной связи, длительная подготовка оборудования перед началом операции, высокая стоимость расходных материалов и обслуживания робота. Кроме этого в случае массивного кровотечения требуется больше времени для конверсии в торакотомию [26, 27]. Тем не менее во многих клиниках Западной Европы и США существуют эффективно работающие программы роботизированной хирургии и сегодня в литературе имеются сообщения о тысячах робот-ассистиро-ванных операций на органах грудной и брюшной полости [26, 28-31].

На протяжении последних 25 лет технологии эндохирургии непрерывно совершенствуется: улучшаются средства визуализации (разрешение видеосистем изменилось с VGA на Full HD, диаметр телескопов уменьшился с 10 до 5 мм, на смену 30° оптике пришли гибкие LTF-эндоскопы, появилась технология 3D-визуализации), созданы эргономичные инструменты (с новым типом ручек, изгибающейся и поворотной рабочей частью), 5 мм линейные степлеры, сверхтонкие 2-3 мм инструменты, не требующие установки дополнительного порта, различные эндоретракторы.

Существует несколько методик выполнения торакоскопических вмешательств. Условно их можно разделить на несколько групп: видеоасси-стированные операции с мини-доступом (videoassisted thoracoscope surgery - VATS), операции через один разрез или порт (single incision/port video-assisted thoracoscopic surgery - SiVATS), полностью торакоскопические вмешательства (totally endoscopic thoracic surgery) и робот-ас-систированные операции (RATS - robotic assisted thoracoscopic surgery). Видеоассистированные операции предполагают обязательное выполнение мини-доступа от 5 до 7 см, без использования ранорасширителя, при этом устанавливаются 2-3 дополнительных порта от 5 до 10 мм [32, 33]. Это наиболее популярный доступ для выполнения торакоскопических резекций легких различного объема. Он характеризуется незначительной кривой обучения, позволяет использовать многие привычные инструменты, предназначенные для открытой хирургии, при этом сохраняются значительная свобода действий, возможность визуального контроля через рану, удобство манипу-

лирования инструментами и, при необходимости, быстрая конверсия в торакотомию.

Совершенствование инструментов и появление гибких эндоскопов, а также талант и энтузиазм отдельных хирургов позволили отказаться от мини-доступа и выполнять все этапы операции, используя только специальные эндоскопические инструменты. При этом визуальный контроль осуществляется только по монитору, а количество рабочих портов колеблется от 3 до 5, при этом максимальная длина разреза составляет 25 мм [10]. Удалить резецированную часть легкого или опухоль средостения можно, расширив этот разрез до 3-3,5 см и поместив удаленную долю в специальный герметичный контейнер.

Стремление максимально уменьшить хирургическую травму привело к уменьшению количества используемых портов до одного. Появилась методика оперирования через один порт или единый доступ с размером, не превышающим 5-6 см [34]. При таких операциях через единственный порт вводятся специальные длинные изогнутые артикуляционные инструменты, что позволяет использовать до 3-4 инструментов одновременно [34-36]. Следует отметить, что выполнение лобэктомии через один порт представляет значительные сложности, а по травматичности такие операции несущественно отличаются от полностью закрытых, поскольку вся разница заключается в отсутствии нескольких дополнительных портов диаметром от 3 до 5 мм. Оси рабочих инструментов практически параллельны оси камеры, что также затрудняет работу.

Основные принципы выполнения торакоскопических анатомических резекций легких по поводу рака

Пожалуй, наиболее сложными торакоскопиче-скими вмешательствами являются анатомические резекции легких различного объема. Злокачественные опухоли легких характеризуются высочайшим потенциалом лимфогенного метастазиро-вания, поэтому операция должна сопровождаться не только удалением пораженного органа или его части, но и широким иссечением медиастинальной клетчатки с лимфатическими узлами - медиасти-нальной лимфодиссекцией. Термин «лимфодиссек-ция» более точен, чем термин «лимфаденэктомия», поскольку отражает суть этого этапа - удаление единым блоком клетчатки, лимфатических узлов и сосудов, а в ряде случаев и нервных сплетений. Следует подчеркнуть, что стремление уменьшить хирургическую травму не должно превалировать над онкологическим радикализмом. Иными словами, объем торакоскопической операции должен быть полностью сопоставим с традиционным вмешательством, как по объему резекции легкого,

так и по качеству выполняемой медиастинальной лимфодиссекции.

С марта 2013 г. по июль 2014 г. в отделении торакальной хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнено 24 полностью торакоско-пических анатомических резекций легких. Всем пациентам выполнены лобэктомии по поводу периферического рака легкого, солитарных метастазов опухолей почки и матки, бронхоэктазов и очагового туберкулеза. Верхняя лобэктомия выполнена 12 пациентам (справа - 8, слева - 4), нижняя - 9 (справа -6, слева - 3), средняя - у 3. 2 операции выполнены впервые в России: торакоскопическая нижняя билобэктомия по поводу бронхоэктазов средней и нижней долей правого легкого и верхняя лобэктомия справа по поводу гигантской легочной артериовенозной аневризмы [37]. Конверсия в торакотомию потребовалась в одном случае в связи с кровотечением из сегментарной артерии. Средняя кровопотеря составила 50 мл. Осложнения развились у 1 пациента. На 6-е сутки после операции на фоне физической нагрузки возник пневмоторакс, потребовавший повторного дренирования плевральной полости. Среднее время дренирования плевральной полости после торакоскопической лобэктомии составило 1 день. Средний койко-день после операции - 3 дня.

Мы предпочитаем пользоваться полностью эндоскопической техникой при выполнении торакоскопических вмешательств. Операция выполняется в положении больного на боку по методике 4-портового доступа (3 порта по 5 мм и 1 - 25 мм) (рис. 1). В редких случаях приходится расширять один из портов до 12 мм (для введения степлера) или устанавливать дополнительный 5 мм порт.

Используем гибкую камеру «Olympus LT F», 5 мм, держатель для камеры и набор торакоскопи-ческих инструментов, разработанный профессором D. Gossot (Delacroix-Chevalier, Paris, France). Ми-ни-торакотомию не выполняем. Действия хирурга контролируются через 2 монитора, которые расположены по обеим сторонам от операционного сто-

ла. Основные этапы удаления доли представлены на рис. 2.

Этапы медиастинальной лимфодиссекции при выполнении операции справа представлены на рис. 3 и 4.

Медиастинальная лимфодиссекция при операции слева представляет наибольшие сложности, особенно это касается верхнедолевой локализации опухоли. Это связано с анатомическими особенностями: грудная аорта и пищевод прикрывают зону бифуркации трахеи и затрудняют доступ к бифуркационным лимфоузлам, которые расположены в узком пространстве между указанными структурами и задней стенкой перикарда. Учитывая эти особенности, лимфодиссекцию удобнее выполнять до этапа удаления доли, за которую можно осуществлять тракцию кверху и медиально (рис. 5). Блок клетчатки выделяют при помощи моно- и биполярной коагуляции, а также гармонического скальпеля. Следует помнить о возможности механической и электрической травмы мембра-нозной части главных бронхов и стенки пищевода.

В связи с этим необходимо избегать прямого контакта с активированной рабочей частью инструмента.

Не менее важной зоной лимфодиссекции при левосторонней локализации рака легкого является аортальное окно. Здесь расположены лимфатические узлы 5-й и 6-й групп. Удаление этого блока клетчатки должно выполняться очень аккуратно, без контакта с левым возвратным гортанным нервом (рис. 6). Этот этап удобнее выполнять после пересечения верхнедолевого бронха и удаления препарата.

Операция заканчивается санацией и дренированием плевральной полости. Для достижения лучшего гемостаза и уменьшения количества отделяемого по дренажу в послеоперационном периоде целесообразно использование местных ге-мостатических материалов, которые укладываются в зоны лимфодиссекции. Места установки портов послойно ушиваются рассасывающимся шовным материалом. Края кожных разрезов сводятся при

Рис. 1. Расположение портов во время торакоскопической верхней лобэктомии справа. Наибольший порт

Рис. 2. А - выделение верхнедолевой ветви верхней легочной вены; Б - лимфодиссекция в корне легкого, выделены сегментарные ветви правой легочной артерии; В - выделение правого верхнедолевого бронха в едином блоке с лимфоузлами корня доли; Г - удаление резецированной части легкого в контейнере.

1 - верхняя доля правого легкого,

2 - верхнедолевая вена,

3 - проекция верхней полой вены, 4 - дуга непарной вены,

5 - правый главный бронх, 6 - левый главный бронх,

7 - промежуточный бронх,

8 - верхнедолевой бронх с лимфатическими узлами корня доли, 9 - нижняя доля правого легкого (Б6), 10 - контейнер

помощи специального клея, который обеспечивает быстрое заживление и хороший косметический эффект (рис. 7).

Показания и противопоказания

По мере развития торакоскопической хирургии постоянно менялись показания и противопоказания к различным видам вмешательств. Так, в начале 1990-х гг. абсолютными противопоказаниями к мини-инвазивным операциям на органах грудной клетки считались предшествующая операция, спаечный процесс, опухолевое

поражение долевого бронха и даже предоперационная химиотерапия. С накоплением опыта, особенно в клиниках с большим объемом мало-инвазивных операций, эти противопоказания были пересмотрены. В недавних исследованиях показано, что при центральной форме рака легкого и предшествующей химиотерапии видеоасси-стированные лобэктомии могут быть выполнены безопасно и не сопровождаются увеличением количества осложнений [38, 39]. Более того, существуют серии публикаций о выполнении бронхо-ангиопластических операций торакоскопическим доступом [40].

Рис. 3. А - правое паратрахеальное пространство с лимфатическими узлами 2Р- и 4Р-групп: 1 - верхняя доля правого легкого; 2 -дуга непарной вены; 3 - пищевод; 4 - трахея; 5 - правый блуждающий нерв; 6 - верхняя полая вена; 7 - правый диафрагмальный нерв; Б - окончательный вид операционного поля после выполнения торакоскопической паратрахеальной лимфодиссекции:

8 - плечеголовной артериальный ствол;

9 - восходящая часть дуги аорты

Рис. 4. Лимфодиссекция в зоне бифуркации трахеи во время верхней лобэктомии справа. А - проекция бифуркации трахеи с лимфатическими узлами 7-й группы: 1 - непарная вена, 2 - пищевод, 3 - дуга непарной вены, 4 - правое легкое, 5 - медиастинальная плевра, покрывающая заднюю поверхность корня правого легкого, 6 - межреберная вена; Б - вид операционного поля после удаления бифуркационной клетчатки и лимфатических узлов: 7 - левый главный бронх, 8 - правый главный бронх, 9 - промежуточный бронх, 10 - верхнедолевой бронх, 11 - задняя стенка перикарда

В настоящее время абсолютными противопоказаниями к торакоскопическим операциям могут считаться непереносимость однолегочной вентиляции и размер опухоли, который не позволяет извлечь ее через небольшой разрез. При раке легкого абсолютными противопоказаниями являются наличие метастазов в корне легкого (уровень N1) и размер опухоли в легком более 6 см. Плевральные сращения в настоящее время являются относительным противопоказанием. По мнению опытных хирургов, внутриплевральный спаечный процесс, требующий конверсии, встречается редко, поскольку после создания небольшого пространства для введения камеры и нескольких инструментов эндоскопический адгезиолизис может производиться быстро и безопасно. Также относительными противопоказаниями для торакоскопической лобэктомии являются центральные опухоли (расположенные ближе 2 см от устья бронха) и лимфаденопатия в корне легкого, затрудняющая выделение сосудов (хроническое воспаление или кальцинаты) [41, 42].

Частота конверсий различна и имеет стойкую тенденцию к уменьшению по мере накопления опыта. Эта же закономерность касается и времени опе-

рации. Если первые торакоскопические лобэктомии характеризуются значительным увеличением времени до 5-6 ч и более, то с накоплением опыта и отработкой основных приемов при условии достаточного технического обеспечения среднее время операции сокращается в 1,5-2 раза и становится сопоставимым с традиционными операциями.

Заключение

Бурное развитие торакоскопической хирургии приближается к моменту, когда возможности метода будут ограничены лишь наличием высокотехнологичного оборудования, опытом и техническими возможностями хирурга. Сегодня неоспоримые преимущества эндоскопического доступа привлекают все большее число торакальных хирургов. Следует отметить, что переход от традиционной открытой техники к торакоскопическому доступу должен осуществляться постепенно и под обязательным контролем более опытного хирурга. Недопустимы и чрезвычайно опасны попытки выполнения торакоскопических операций только на основании видеоматериалов, которые сегодня широко доступны

Рис. 5. Бифуркационная лимфодиссекция слева. А - задняя поверхность корня левого легкого; Б - вид бифуркации трахеи после лимфодиссекции. 1 - нижняя доля левого легкого, 2 - медиастинальная плевра, покрывающая пищевод и зону бифуркации трахеи, 3 - грудная аорта, 4 - левый главный бронх, 5 - правый главный бронх, 6 - бифуркация трахеи, 7 - задняя стенка перикарда, 8 - пищевод

на различных интернет-ресурсах. Необходимы последовательное обучение с тщательным анализом ошибок и осложнений, отработка базовых навыков на симуляторах, многочисленные ассистенции более опытным коллегам и работа в виварии.

Несомненно, торакоскопические операции должны присутствовать в арсенале современной хирургической клиники, занимающейся онко-пульмонологией. Однако следует подчеркнуть, что для достижения хороших результатов лечения рака легкого необходим тщательный отбор пациентов с применением современных методик

предоперационного обследования и клинического стадирования, использованием возможностей ПЭТ-КТ, трансбронхиальных и чреспищеводных тонкоигольных биопсий лимфатичсеких узлов средостения. При соблюдении методологии обучения и тщательной селекции пациентов для выполнения торакоскопических операций можно надеяться на дальнейшее развитие метода и максимальную реализацию основных принципов онкохирургии, к которым относятся онкологическая адекватность, высокая функциональность и максимальная безопасность.

Рис. 6. Зона аортального окна с лимфатическими узлами 5-й и 6-й групп. А - интраоперационная ревизия; Б - вид операционного поля после завершения лимфодиссекции. 1 -верхняя доля левого легкого, 2 - нижняя доля левого легкого (Б6), 3 -левый диафрагмальный нерв, 4 - передняя поверхность корня левого легкого, 5 - проекция аортального окна, 6 -дуга аорты, 7 - ствол левой легочной артерии с пересеченными сегментарными ветвями, 8 - левый блуждающий нерв, 9 - левый возвратный гортанный нерв, 10 - проекция артериальной связки

Рис. 7. 2 мес после торакоскопической операции. А - верхняя лобэктомия справа; Б - нижняя лобэктомия слева. Стрелками указаны места установки портов.

Литература

1. BozziniP. LichÜeiter,eineErfindungzurAnschauung innerer Teile und Krankheiten, nebst der Abbildung // Journal der practischen Arzneykunde und Wundarzneykunst (Journal of Practical Medicine and Surgery). - 1806. -Bd 24. - P. 107-124.

2. Jacobaeus H.C. The Cauterization of Adhesions in Artificial Pneumothorax Treatment of Pulmonary Tuberculosis under Thoracoscopic Control // Proc. R. Soc. Med. - 1923. - Vol. 16(E1ectro Ther Sect). - P. 45-62.

3. Semm K. [The endoscopic intra-abdominal suture (author's transl)] // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1982. -Vol. 42, N 1. - P. 56-57.

4. Litynski G.S. Endoscopic surgery: the history, the pioneers // World J. Surg. - 1999. - Vol. 23, N 8. -P. 745-753.

5. Clayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J. et al. Laparoscopic nephrectomy // N. Engl. J. Med. - 1991. -Vol. 324, N 19. - P. 1370-1371.

6. Goh P., Tekant Y., Isaac J. et al. The technique of laparoscopic Billroth II gastrectomy // Surg. Laparosc. Endosc. - 1992. - Vol. 2, N 3. - P. 258-260.

7. Gagner M., Pomp A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy // Surg. Endosc. - 1994. - Vol. 8, N 5. - P. 408-410.

8. Roviaro G., Rebuffat C., Varoli F. et al. Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer // Surg. Laparosc. Endosc. -1992. - Vol. 2, N 3. - P. 244-247.

9. Сигал Е.И. Первый опыт торакоскопических операций // Казан. мед. журн. - 1994. - № 6. - С. 74-81.

10. Gossot D. Atlas of endoscopic major pulmonary resections. - 2010. SBN-10: 2287997768.

11. Demmy T.L. Video-atlas of thoracoscopic formal lung resections emulating traditional open techniques. - 2012. DOI: 10.3978/j.issn.2225-319X.2012.04.06.

12. Сигал Е.И., Жестков К.Г., Бурмистров М.В. и др. Торакоскопическая хирургия. Монография. - Изд-во «Дом книги», 2012. ISBN: 978-5-9903898-1-6.

13. Оскретков В.И., Ганков В.А., Гурьянов А.А. и др. Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагога-стропластикой у больного с изолированным туберкулезом пищевода, осложненным его стенозом // Эндоскоп. хир. - 2011. - Т. 17, № 5. - С. 29-31.

14. Зинченко Е.И., Пищик В.Г., Атюков М.А. и др. Торакоскопические анатомические резекции - современный и эффективный метод лечения заболеваний легких // Клин. больница. - 2013. - № 1. - С. 71-72.

15. Яблонский П.К., Пищик В.Г., Нуралиев С.М. и др. Торакоскопические операции при новообразованиях средостения // Вестн. Санкт-Петербург. универ. - 2008. Сер. 11: Медицина. - № 2. - С. 119-127.

16. Luketich J.D., Pennathur A., Awais 0. et al. Outcomes after minimally invasive esophagectomy: review of over 1000 patients // Ann. Surg. - 2012. - Vol. 256, N 1. -P. 95-103.

17. McKenna R.J. Jr., Houck W., FullerC.B. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 81, N 2. - P. 421-425; discussion 425-6.

18. Гиллер Д.Б. Миниинвазивные доступы с использованием видеоэндоскопической техники в торакальной хирургии // Хирургия. - 2009. - № 8. - С. 21-28.

19. Гиллер Д.Б., Садовникова С.С., Папков А.В. и др. Эффективность выполнения видеоассистированных анатомических резекций легких // Рос. медико-биологический вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2014. - № 1. -С. 126-131.

20. Жестков К.Г. Возможности видеоассистирован-ных мини-инвазивных операций в реконструктивной хирургии бронхов и сосудов корня легкого // Эндоскоп. хир. - 2006. - Т. 12, № 2. - С. 50-51.

21. Жестков К.Г., Гринь А.А., Ветрилэ С.Т. и др. Первый опыт торакоскопических операций при патологии позвоночника // Эндоскоп. хир. - 2006. - Т. 12, № 2. -С. 51.

22. Villamizar N.R., Darrabie M.D., Burfeind W.R. et al. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2009. - Vol. 138, N 2. - P. 419-425.

23. Petersen R.P., Pham D., Burfeind W.R. et al. Thoracoscopic lobectomy facilitates the delivery of chemotherapy after resection for lung cancer // Ann. Thorac. Surg. - 2007. - Vol. 83, N 4. - P. 1245-1249; discussion 1250.

24. Melfi F.M., Fanucchi 0., Davini F. et al. Robotic lobectomy for lung cancer: evolution in technique and technology // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2014.

25. Toker A. Robotic thoracic surgery: from the perspectives of European chest surgeons // J. Thorac. Dis. -2014. - Vol. 6, suppl. 2. - P. S211-S216.

26. Cerfolio R.J. Total port approach for robotic lobectomy // Thorac. Surg. Clin. - 2014. - Vol. 24, N 2. -P. 151-156.

27. Nakamura H. Systematic Review of Published Studies on Safety and Efficacy of Thoracoscopic and Robot-Assisted Lobectomy for Lung Cancer // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2014. - Vol. 20, N 2. - P. 93-98.

28. Melfi F.M., Menconi G.F., Mariani A.M. et al. Early experience with robotic technology for thoracoscopic surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - Vol. 21, N 5. - P. 864-868.

29. Gharagozloo F., Margolis M., Tempesta B. et al. Robotassisted lobectomy for early-stage lung cancer: report of 100 consecutive cases // Ann. Thorac. Surg. - 2009. -Vol. 88, N 2. - P. 380-384.

30. Dylewski M.R., Ohaeto A.C., Pereira J.F. Pulmonary resection using a total endoscopic robotic video-assisted approach // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2011. -Vol. 23, N 1. - P. 36-42.

31. Cerfolio R.J., Bryant A.S., Skylizard L. et al. Initial consecutive experience of completely portal robotic pulmonary resection with 4 arms // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2011. - Vol. 142, N 4. - P. 740-746.

32. McKenna R.J. Jr. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery with mediastinal node sampling for lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1994. - Vol. 107, N 3. - P. 879-881; discussion 881-2.

33. D'Amico T.A. Thoracoscopic segmentectomy: technical considerations and outcomes // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol. 85, N 2. - P. S716-S718.

34. Gonzalez-Rivas D., Fieira E., Delgado M. et al. Is uniportal thoracoscopic surgery a feasible approach for advanced stages of non-small cell lung cancer? // J. Thorac. Dis. - 2014. - Vol. 6, N 6. - P. 641-648.

35. Gonzalez-Rivas D. Single incision video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy // Ann. Cardio-thorac. Surg. - 2014. - Vol. 3, N 2. - P. 204-207.

36. Liu C.Y., Lin C.S., Shih C.H. et al. Single-port videoassisted thoracoscopic surgery for lung cancer // J. Thorac. Dis. - 2014. - Vol. 6, N 1. - P. 14-21.

37. Кононец П.В., Базаров Д.В., Богов А.А. и др. Первый опыт видеоторакоскопической нижней билобэкто-

мии у пациента с бронхоэктатической болезнью // Груд. и серд.-сосуд. хир. - 2013. - № 4. - С. 44-49.

38. Petersen R.P., Pham D., Toloza E.M. et al. Thoracoscopic lobectomy: a safe and effective strategy for patients receiving induction therapy for non-smalt cell lung cancer // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 82, N 1. -P. 214-218; discussion 219.

39. Balsara K.R., Balderson S.S., D'Amico T.A. Surgical techniques to avoid parenchymal injury during lung resection (fissureless lobectomy) // Thorac. Surg. Clin. -2010. - Vol. 20, N 3. - P. 365-369.

40. Mahtabifard A., Fuller C.B., McKenna R.J. Jr. Videoassisted thoracic surgery sleeve lobectomy: a case series // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol. 85, N 2. - P. S729-S732.

41. Hanna J.M., BerryM.F., D'Amico T.A. Contraindications of video-assisted thoracoscopic surgical lobectomy and determinants of conversion to open // J. Thorac. Dis. -2013. - Vol. 5, suppl. 3. - P. S182-S189.

42. Reed M.F., Lucia M.W., Starnes S.L. et al. Thoracoscopic lobectomy: introduction of a new technique into a thoracic surgery training program // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2008. - Vol. 136, N 2. - P. 376-381.