СПОСОБ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТА С НЕПРЕОДОЛИМЫМ ДЛЯ РЕЗЕКТОСКОПА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫМ КАНАЛОМ К ВЫПОЛНЕНИЮ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
METHOD FOR PREPARING PATIENT WITH URETHRA, WHICH RESECTOSCOPE CANNOT GO THROUGH, FOR TRANSURETHRAL RESECTION OF PROSTATE AND BLADDER

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для улучшения результатов лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и мышечнонеинвазивным раком мочевого пузыря.
Известен способ хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин (патент RU №2709265, А61В 17/00, 17.12.20190), который включает проведение уретротомии и введение в уретру суспензии, состоящей из измельченной буккальной слизистой и фибрин-тромбинового клея. Сначала определяют площадь забираемого лоскута буккальной слизистой Sb как составляющую 1/3 часть площади раневой поверхности в уретре после уретротомии Su, при этом площадь Su рассчитывают по формуле: Su=πl(1-d), где 1 - длина стриктуры в см, определенная рентгенологически, +1 см, d -исходный минимальный диаметр уретры в зоне стриктуры, определенный рентгенологически. Полученный лоскут буккальной слизистой промывают в растворе антибиотиков объемом от 2 мл. Производят фрагментацию лоскута до частиц размерами порядка 1 мм, взвесь фрагментов трансплантата в растворе антибиотиков подвергают центрифугированию в режиме 1700 об/мин в течение 5 минут. Полученный осадок ресуспензируют в 1 мл указанного раствора антибиотиков и делят на 2 части, каждую из которых смешивают с одним из двух компонентов фибрин-тромбинового клея, равных по объему, при этом общий объем клея рассчитывают по формуле: V=0,18πl, где 1 - длина стриктуры в см, определенная рентгенологически,+1 см, осуществляют внутреннюю оптическую уретротомию, устанавливают уретральный катетер диаметром 16 Ch, параллельно которому к месту разреза проводят двухходовой мочеточниковый катетер, по которому двумя шприцами одновременно вводят оба компонента клея со взвесью фрагментов буккальной слизистой, уретральный катетер удаляют через 14-21 дней после операции у пациентов, пройти мочеиспускательный канал который резектоскопом не представляется возможным, или бужирование уретры.
Однако, данный способ требует специального оборудования и квалификации специалистов, а так же требует достаточного большого запаса времени, которое не всегда есть.
Известен способ консервативного лечения стриктур уретры (патент RU №2194537, А61М 5/00, 20.12.2002), согласно которому проводят бужирование и медикаментозную терапию. Уретру бужируют путем одномоментного сеанса. Начинают с бужей 13-14 и заканчивают 21-23. Бужирование проводят 1 раз в 3 дня курсом 5-7 раз. Медикаментозную терапию проводят местно лимфотропно ежедневно 1 раз в сутки на протяжении 7-10 дней. Вводят фермент для лимфостимуляции, антибиотики, иммуномодулятор в разовых дозах, начиная за сутки до проведения курса бужирования. Препараты вводят в 1 см от срединного шва промежности или мошонки на уровне стриктуры уретры. Иммуномодулятор и антибиотик чередуют местами при каждом введении.
Недостатки - длительный период лечения - 21 день, расширение уретры до 23 Sh, при этом резектоскоп Sh №26 не решает проблему.
Но далеко не всегда пациентам удается выполнить внутреннюю оптическую уретротомию, особенно если сужение непреодолимое для резектоскопа находится в висячем отделе уретры и является достаточно протяженным. Кроме того, интервал между проведением внутренней оптической уретротомии и трансуретральной резекцией предстательной железы может составлять несколько месяцев, что потребует экстрауретральной деривации мочи у пациентов с острой задержкой мочеиспускания. Зачастую во многих случаях невозможность провести резектоскоп по уретре приводит с инверсии оперативного вмешательства на открытую операцию на предстательной железе, поскольку невозможность провести резектоскоп является противопоказанием к выполнению трансуретральной резекции предстательной железы. А выполнение открытой операции пациенту, которому в соответствие со стандартами показано проведение эндоскопической операции, значимо ухудшает результаты оперативного лечения ДГПЖ, увеличивая число постоперационных осложнений.
Задача изобретения - повышение вероятности выполнения трансуретральной резекции предстательной железы у пациентов с непреодолимым для резектоскопа мочеиспускательным каналом с исключением травматического повреждения мочеиспускательного канала.
Технический результат - улучшение отдаленных результатов эндоскопического хирургического лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, путем повышения вероятности выполнения трансуретральной резекции предстательной железы у пациентов с узким мочеиспускательным каналом без использования специального дорогостоящего оборудования, без выполнения предварительно внутренней оптической уретротомии и без излишней травматизации уретры.
Указанный технический результат достигается тем, что в тех случаях, когда стандартный резектоскоп Sh №26 встречает непреодолимое препятствие в мочеиспускательном канале, особенно если препятствие в висячем отделе уретры, - выполняют установку уретрального катетера Sh №20. На следующие сутки уретральный катетер Sh №20 заменяют на уретральный катетер Sh №22, еще через сутки уретральный катетер Sh №22 заменяют на уретральный катетер Sh №24. Еще через 24 часа проводят замену уретрального катетера Sh №24 на уретральный катетер Sh №26. На следующий день резектоскоп Sh №26 беспрепятственно проходит до мочевого пузыря.
На практике способ осуществляют следующим образом. Когда при попытке выполнить трансуретральную резекцию предстательной железы или трансуретральную резекцию мышечнонеинвазивного рака мочевого пузыря стандартный резектоскоп Sh №26 встречает непреодолимое препятствие в мочеиспускательном канале - хирургическое вмешательство прекращается и выполняют установку уретрального катетера Sh №20-22. Через 24 часа просвет мочеиспускательного канала становится более широким и уретральный катетер Sh №20-22 заменяют на уретральный катетер Sh №22-24, а еще через сутки уретральный катетер Sh №22-24 заменяют на уретральный катетер Sh №26. На следующий день, после того, как в уретре сутки находился уретральный катетер Sh №26, внутренний просвет уретры еще расширяется и резектоскоп Sh №26 беспрепятственно проходит до мочевого пузыря, что позволяет без лишней травматизации уретры и без дополнительных хирургических вмешательств и дорогостоящего дополнительного оборудования выполнить трансуретральную резекцию предстательной железы или мочевого пузыря.
Данный способ дает возможность расширить внутренний просвет мочеиспускательного канала без избыточной травматизации тканей уретры и выполнить в дальнейшем трансуретральную резекцию предстательной железы или трансуретральную резекцию мышечнонеинвазивного рака мочевого пузыря.
Данным способом пролечено 14 пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, которым выполнена трансуретральная резекция предстательной железы и 4 пациента с мышечнонеинвазивным раком мочевого пузыря. У всех данных пациентов при попытке выполнить эндоскопическое вмешательство возникла проблема проведения резектоскопа Sh №26 в мочевой пузырь вследствие протяженного непреодолимого препятствия в висячем отделе уретры. Всем пациентам выполнено эндоскопическое хирургическое пособие с благоприятным исходом.
Способ дает возможность повысить вероятность выполнения трансуретральной резекции предстательной железы и мочевого пузыря у пациентов с узким мочеиспускательным каналом без использования специального дорогостоящего оборудования, без выполнения предварительно внутренней оптической уретротомии и без излишней травматизации уретры, которая усугубляет формирование рубцового процесса и улучшить результаты лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и мышечнонеинвазивного рака мочевого пузыря.
Клинический пример.
Пациент В, 67 лет. Жалобы при поступлении на императивные позывы каждые 10-15 минут и объем мочеиспускания 5-10 мл, примесь крови в моче. Считает себя больным в течение 1 месяца, когда стал ощущать проблемы с мочеиспусканием и обнаружил примесь крови в моче и прерывистое мочеиспускание. До этого никогда не обследовался и не лечился. Пациенту проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование. При исследовании по шкале IPSS=32. ПСА общий - 3,7. По данным ТРУЗИ и УЗИ мочевого пузыря - объем простаты 76 мл, остаточной мочи 120 мл и в мочевом пузыре обнаружено 3 конкремента максимальным размером 18 мм. После дообследования было принято решение о выполнении пациенту контактной литотрипсии (КЛТ) камней мочевого пузыря и трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы. Ригидный уретероскоп беспрепятственно проведен в мочевой пузырь и выполнено КЛТ камней мочевого пузыря пневматическим литотриптером. При попытке провести резектоскоп Sh №26 - он встретил непреодолимое препятствие в висячем отделе уретры ориентировочной протяженностью окало 2 см. Во избежание травматизации мочеиспускательного канала принято решение об установке уретрального катетера Sh №22, который достаточно легко был установлен в мочевой пузырь, и выполнение ТУР предстательной железы в отстроченном режиме. На следующие сутки уретральный катетер Sh №22 заменен на уретральный катетер Sh №24. Через 24 часа уретральный катетер Sh №24 без технических сложностей заменен на уретральный катетер Sh №26. На следующий день пациент был подготовлен к проведению ТУР предстательной железы. После удаления уретрального катетера Sh №26 без технических трудностей проведен резектоскоп Sh №26 в мочевой пузырь, уделены через тубусы резектоскопа осколки камней и выполнена тотальная ТУР предстательной железы. Продолжительность ТУР составила 35 минут. В конце операции пациенту установлен уретральный катетер Sh №26 на 4 суток. Через 4 дня, после удаления уретрального катетера, у пациента восстановилось естественное мочеиспускание удовлетворительной струей.
Через 3 месяца пациент обследован. Объем предстательной железы 18 мл с характерной «воронкой» в простатическом отделе уретры до 15 мм, количество остаточной мочи 3 мл, по данным урофлуометрии максимальная скорость потока мочи 16 мл в секунду. Выполнено контрольное бужирование уретры, при этом буж Sh №23 препятствия в уретре не встретил. В течение 3 лет рецидива ДГПЖ не выявлено, жалоб нет, мочеиспускание в норме.