СПОСОБ ЛАПАРОСТОМИИ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
LAPAROTOMY TECHNIQUE AND DEVICE FOR IMPLEMENTATION THEREOF

Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии и может быть использовано для наложения лапаростомии больным с разлитым гнойным перитонитом, требующим повторной санации и ревизии брюшной полости.
Одним из часто применяемых операций в абдоминальной хирургии при разлитых гнойных перитонитах в наиболее тяжелых состояниях является операция лапаростомии или операция наложения лапаростомы. Сутью лапаростомии является то, что рана передней брюшной стенки по жизненным показаниям из-за необходимости ликвидации запущенного перитонита, необходимости регулярного осмотра швов и жизнеспособности кишечника, повторных санаций брюшной полости и др. причин не зашивается наглухо, а оставляется после установления тампонов полуоткрытой для повторных осмотров живота. Края раны при этом сближаются несколькими швами через все слои или сближаются разными приспособлениями. Автором в качестве ближайших аналогов взяты два способа наложения лапаростомии.
Известен способ лапаростомии (авторы проф. Измайлов С.Г., к.м.н. Рябков М.Г., Щукин А.Ю., Бесчастнов В.В., д.м.н. Мартынов В.Л., журнал им. Н.И.Пирогова «Хирургия» №11, 2008 г., стр.47-52), где для сближения краев раны используются три варианта абдоминальных раневых контракторов собственной конструкции. Вариант - спицевой абдоминальный раневой контрактор СпАРК-2 с параллельным проведением спиц наиболее близок по описанию к данному изобретению. В предложенном способе две тонкие стальные спицы проводятся через кожу и края апоневроза параллельно краю раны и концы спицы фиксируются снаружи к браншам контрактора и сдвигаются реечно-винтовым приводом. Существенным недостатком данного способа является присутствие на животе больного больших размеров, металлоконструкции, выступание концов спиц над кожей в 4-х местах, неудобства при проведении перевязок, прорезывание тонких спиц через мягкие ткани.
Известен также способ лапаростомии (патент РФ №2128946 от 25.05.1992 г., авторы Брюсов П.Г., Лизанец М.Н., Щелоков А.Л. Способ лапаростомии при разлитом перитоните), где лапаростому накладывают при помощи стальных спиц длиной 400 мм и толщиной 2 мм. Края раны прокалывают по типу «гофре» и нанизывают на спицу края кожи до 5 см, отступя от края лапаротомной раны на 3 см. Концы спиц вводят на кожу живота и загибают кольцом. Сближение краев раны проводится стягиванием толстых нитей, проведенных за участки спиц, выступающих над кожей. Существенным недостатком способа является частое прорезывание тонкими спицами кожи и последующее инфицирование образовавшихся ран. В данном способе не производится захвата апоневроза спицами, апоневроз в брюшной полости как бы расходится в стороны и прилежит краями к салфеткам, брюшная полость держится на спицах, проведенных через кожу и подкожную клетчатку, как при неполной эвентрации кишечника. Это приводит к излишнему инфицированию подкожной клетчатки, апоневроза, предбрюшинной клетчатки гнойным выпотом из брюшной полости.
Задача изобретения - создание надежного способа лапаростомии, отличающегося быстротой исполнения, простотой применяемых устройств, а также снижение частоты нагноения послеоперационной раны, устранение причин повреждений целостности кожных покровов; брюшной стенки, снижение повышенного внутрибрюшного давления, которое крайне отрицательно действует на состояния больного в послеоперационном периоде.
Автором предложен способ лапаростомии, отличающийся от аналогов простотой и быстротой осуществления, надежностью при применении. При применении способа не повреждаются кожные покровы больного и производится минимальный захват лигатурами подкожной клетчатки, и вследствие этого сводятся к минимуму нагноительные процессы в коже и подкожно-жировой клетчатке. Способ позволяет эффективно снижать избыточное внутрибрюшное давление в следствие растягивания краев раны при повышении давления. Способ применим независимо от возраста у большинства больных, которым показано наложение лапаростомы.
Для воплощения способа применяется устройство для его осуществления (фиг.1) в виде двух одинаковых металлических стержней диаметром 5-15 мм и длиной 250 - 400 мм. Стержни также могут быть изготовлены из пластмассы, прочной керамики, современных композитных материалов или быть комбинированными. К примеру, сердечник стержня может быть изготовлен из металла, а поверхность покрыта слоем пластмассы. Непременным условием к материалу стержней является то, чтобы материал стержней был прочным, выдерживал химическую и термическую обработку в медицинских учреждениях и был нейтрален в биологической среде, т.е. в теле человека. Длина стержня зависит от длины срединной линии живота больного, т.е. расстояния от мечевидного отростка до лонного сочленения, а толщина стержней зависит от возраста и толщины передней брюшной стенки больного. Чем крепче и развитее мышечно-апоневротические слои передней брюшной стенки, тем толще берется стержень. На поверхность стержней каждые 4-5 мм на всем протяжении занесены циркулярные канавки глубиной 1 мм, препятствующие скольжению нитей при стягивании стержней нитью. Дно и края канавок закруглены полукругом или полуовалом для облегчения возможного выдергивания стержней из тканей при стянутых нитями между собой стержнях. Один конец стержня конусовидно сужен и закруглен, второй конец так же конусовидно сужен, умеренно расплющен и загнут под тупым углом, и в нем просверлено отверстие диаметром 3-4 мм для проведения толстой лигатуры. Стержни могут быть также выполнены с гладкой (фиг.2) и шероховатой поверхностью.
Предлагаемый способ лапаростомии реализован следующим образом. При необходимости окончания операции наложением лапаростомы хирург проводит осмотр целостности апоневроза и фасции прямых мышц живота по краям раны брюшной стенки. Так как при аккуратном разрезе апоневротического слоя по срединной линии выше пупка вскрытие влагалищ прямых мышц живота происходит редко, то при рассечении апоневротического слоя по срединной линии ниже пупка вскрытие влагалища прямых мышц вследствие анатомических особенностей происходит почти всегда. После осмотра хирург на неповрежденной стороне влагалища прямой мышцы ниже пупка в нижней половине раны производит поперечный разрез выступающего в рану края апоневроза длиной 1,5-2 см, отступя 5 см от нижнего угла раны, и вскрывает влагалище прямой мышцы живота. Далее выбирает стержень 1 (устройство), которое должно быть на 5-10 см длиннее общей длины операционной раны. Хирург вводит закругленный конец стержня в разрез апоневроза во влагалище прямой мышцы живота, продвигает его вверх по медальному краю влагалища прямой мышцы живота, тупо отслаивает концом стержня 1 край прямой мышцы 4 от апоневроза 2, 3. Доведя, таким образом, закругленный конец стержня выше уровня верхнего края раны, хирург вводит обратный конец стрежня в разрез апоневроза и зажимом продвигает стержень в обратном направлении в сторону лонного сочленения также по медиальному краю влагалища прямой мышцы живота, доводит конец стержня на 5 см ниже уровня нижнего угла раны. Далее, отступя 2-3 см от края лапаротомной раны, скальпелем производит небольшой разрез кожи 7 длиной 0,5-1 см и подкожной клетчатки и апоневроза над нижним концом стержня, выводит обратный конец стрежня с отверстием в образовавшуюся рану на 1 см, проводит через отверстие и привязывает к концу стержня толстую лигатуру 8 и устанавливает стержень обратно во влагалище прямой мышцы. Конец лигатуры 8 при этом остается снаружи и служит для обратного удаления стержня путем вытягивания за лигатуру перед окончательным ушиванием лапаротомной раны после ликвидации перитонита или после заживления швов. Установка второго стержня в противоположный край раны производится таким же образом. Единственным отличием противоположного края раны является вскрывшееся при лапаротомии влагалище прямой мышцы ниже уровня пупка. Необходимо восстановить перед установкой стержня целостность влагалища прямой мышцы путем сшивания края апоневроза сверху медиального края прямой мышцы с краем поперечной фасции снизу края прямой мышцы обычными узловыми швами. Далее стержень устанавливается по вышеописанному способу. После отгораживания кишечника перфорированной пленкой и установления над пленкой и под брюшной стенкой салфеток лапаротомная рана ушивается, но производится так называемое неполное ушивание.
Швы накладываются следующим образом. При наложении швов выше пупка: толстой колющей изогнутой хирургической иглой с толстой лигатурой проводится вкол в медиальный край верхнего листка апоневроза, игла проводится вокруг стержня и выкалывается через медиальный край нижнего листка апоневроза влагалища прямой мышцы. Второй конец лигатуры проводится таким же образом через противоположный край раны и лигатура стягивается и завязывается на «бантик».
При наложении швов ниже уровня пупка вкол иглой производится в медиальный край апоневроза, игла проводится вокруг стержня и выкол производится в области медиального края поперечной фасции живота. По всей длине раны достаточно наложить 4-6 швов 5. Лигатуры стягиваются и завязываются на «бантики». Ширина оставляемой открытой послеоперационной раны остается на усмотрение хирурга.
Фиг.3 - показан поперечный срез слоев передней брюшной стенки, где 1 - металлические стержни, 2 - передний листок апоневроза, 3 - задний листок апоневроза, 4 - прямая мышца, 9 - края апоневроза.
Фиг.4, 5 - схематично показана брюшная стенка с установленными стержнями, где 1 - стержни, 4 - прямые мышцы, 5 - затянутые лигатуры, 6 - открытая рана брюшной стенки с установленными салфетками, 7 - разрез после выведения лигатуры, 8 - толстая лигатура, 9 - края апоневроза.
Одним из причин наложения лапаростомы, кроме разлитого перитонита, является синдром повышенного внутрибрюшного давления или так называемый компартмент-синдром. Предлагаемый способ лапаростомии наиболее приемлем для снижения и регулирования величины повышенного внутрибрюшного давления. Для предотвращения резкого подъема внутрибрюшного давления предлагают лигатуры, проведенные за металлические стержни, не завязывать, а привязать к лигатурам резиновые шнуры или же полностью заменить лигатуры растягивающимися резиновыми стерильными шнурами. Силу стягивания шнуров необходимо контролировать датчиками внутрибрюшного давления, устанавливаемыми с зондом в желудок или с катетером в мочевой пузырь. Стягивание рекомендуется прекратить при показателе внутрибрюшного давления 15 см водного столба. Растягивающиеся резиновые шнуры не дают резко повыситься внутрибрюшному давлению при глубоком вдохе, кашле. Края раны благодаря растягиванию шнуров умеренно расходятся на вдохе и сближаются на выдохе в такт дыхательным движениям больного. Поверх стянутых лигатур в рану укладываются стерильные салфетки с дезинфицирующим раствором, сверху рана закрывается повязками. На этом способ лапаростомии считается законченным.
Таким образом, на передней брюшной стенки нет дополнительных разрезов и выступающих концов спиц и др. металлоконструкций, на коже внизу живота имеются два небольших разреза длиной 5-10 мм, с выведенными из разрезов лигатурами для удаления стержней.
Металлические стержни удаляются вытягиванием за толстые лигатуры, выведенные на кожу живота после ликвидации перитонита, перед окончательным зашиванием раны передней брюшной стенки. При сомнениях в осложнениях при заживлении раны послеоперационная рана может быть ушита послойно или через все слои при стянутых стержнях. Стержни могут быть удалены через определенное количество дней после надежного сращения краев раны.
Источники информации
1. Аппаратная управляемая лапаростомия в этапном лечении перитонита с синдромом абдоминальной компрессии. проф. С.Г.Измайлов, к.м.н. М.Г.Рябков, А.Ю.Щукин, В.В.Бесчастнов, д.м.н. В.Л.Мартынов, журнал им. Н.И.Пирогова «Хирургия» №11, 2008 г., стр.47-52.
2. Патент РФ №2128946 RU от 25.05.1992 г., авторы Брюсов П.Г., Лизанец М.Н., Щелоков А.Л. Способ лапаростомии при разлитом перитоните.
3. Гостищев В.К. и др. Перитонит. М.: Медицина, 1992, стр. 68-79.
4. SU 1387999 A (Научно-производственное объединение «Мединструмент» и др.), 15.04.1988.