СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЭНДОНАЗАЛЬНОЙ РИНОАТРОСТОМИИ ЧРЕЗКРЮЧКОВИДНЫМ ДОСТУПОМ С ПОМОЩЬЮ ЛАЗЕРНОЙ ТЕХНОЛОГИИ
METHOD FOR ENDOSCOPIC ENDONASAL RHINOANTROSTOMY WITH HAMULUS ACCESS, USING LASER TECHNOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к области оториноларингологии.
В структуре ЛОР патологии всех возрастных групп хронический верхнечелюстной синусит (ХВС) является распространенным заболеванием. В связи с его существенным влиянием на здоровье и качество жизни пациента ХВС остается первостепенной клинической проблемой ринологии. Данное заболевание затрагивает почти 13% населения. На фоне многочисленных причин развития, прогрессирования и рецидивирования хронического воспаления верхнечелюстной пазухи нарушение архитектоники полости носа является весовым по значимости, поскольку приводит к дисбалансу вентиляционной и дренажной функций пазухи.
Больные, которые становятся резистентными к консервативной терапии (антибактериальная терапия, интраназальные глюкокортикостероиды и др.), являются кандидатами на проведение хирургического лечения. Золотым стандартом на современном этапе считается эндоскопическое вмешательство. Первостепенной задачей операции является восстановление вентиляционной и дренажной функций верхнечелюстной пазухи (ВЧП) путем расширения естественного соустья, служащего основой ее нормального функционирования.
Известные эндоскопические эндоназальные способы вскрытия верхнечелюстной пазухи по Месерклингеру выполняются за счет расширения области естественного соустья. В техническом плане неотъемлемым этапом данной операции является резекция крючковидного отростка (полная, частичная). Крючковидный отросток как один из основных элементов остеомеатального комплекса (ОМК), был идентифицирован как важная анатомическая область. Функциональные эндоназальные эндоскопические методы в области среднего носового хода основаны на устранении заболевания верхнечелюстной пазухи путем полного или частичного удаления крючковидного отростка. Хирург, резецируя медиальную стенку полулунной щели, обнажает латеральную порцию полости носа в области перепончатой части, что дает полную визуализацию области естественного соустья и задней фонтанеллы. Такой обзор позволяет сформировать риностому определенного размера, при этом восстановление медиальной порции полулунной щели, представленной крючковидным отростком, не выполняется. Обнаженная зона сформированной риностомы в послеоперационном периоде является причиной развития ряда патологических синдромов, в частности, синдром гипервентиляции пазухи, синдром постназального затека. Развитие данных синдромов поддерживает хроническое воспаление и способствует рецидивированию хронического верхнечелюстного синусита. Высокая значимость данной области заставляет ринохирургическое сообщество разрабатывать методики, позволяющие восстановить данную анатомическую структуру. Для восстановления крючковидного отростка ряд авторов предлагает использовать алло- или аутотрансплантаты. Данные методики в силу технический сложности пока не нашли широкого применения.
Наиболее близким к заявленному является способ эндоскопической эндоназальной риноантростомии для хирургического лечения хронического верхнечелюстного синусита (Патент RU 2732692С1, дата регистрации 21.09.2020). Данный способ позволяет расширить область естественного соустья путем расположения специально изогнутого проводника с волокном Но-лазера, заведенного в полулунную щель, позади крючковидного отростка и под контролем эндоскопа выполнить вапоризацию задненижних отделов области естественного соустья до необходимых для манипуляции размеров. Данная методика позволяет сохранить крючковидный отросток. Недостатком данного способов является невозможность работы в заинтересованной области в случаях, когда, например, имеет место гипоплазия крючковидного отростка или его латерализация.
Технической задачей, на решение которой направлено настоящее изобретение, является разработка малоинвазивного органосохраняющего хирургического метода лечения хронического верхнечелюстного синусита при различных особенностях строения и расположения крючковидного отростка, в том числе при гипоплазии и/или его латерализации, с применением лазерного излучения для обеспечения доступа к верхнечелюстной пазухе. Цель заявленного способа - проведение восстановления дренажной, вентиляционной функции верхнечелюстной пазухи и ее санации с сохранением анатомически значимой структуры (крючковидного отростка).
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в профилактике интраоперационных и послеоперационных осложнений за счет снижения травматичности оперативного вмешательства путем сохранения анатомических структур остеомеатального комплекса и снижения кровопотери.
Указанный технический результат достигается за счет применения гольмиевого волоконного Ho-YAG лазера при эндоскопической эндоназальной риноатростомии путем вапоризации тканей в нижней трети крючковидного отростка, что дает возможность попадания в область полулунной щели, осуществляя таким образом чрезкрючковидный доступ к области естественного соустья верхнечелюстной пазухи и/или области задней фонтанелы.
Способ проиллюстрирован рисунком.
Фигура. 1. Место воздействия Но-лазера в области крючковидного отростка (чрезкрючковидный доступ). 1 - точка пересечения двух линий.
Осуществление изобретения.
Способ эндоскопической эндоназальной риноатростомии для хирургического лечения хронического верхнечелюстного синусита осуществляется следующим образом.
На первом этапе под контролем торцевого эндоскопа после медиализации средней носовой раковины идентифицируют точку на крючковидном отростке, которая образована пересечением двух линий. Первая линия соответствует нижнему краю крючковидного отростка, вторая линия - перпендикулярна первой линии и проведена вверх от наивысшей точки прикрепления нижней носовой раковины (фиг.1).
Вторым этапом волокно Ho-YAG лазера пропускают через инструмент-проводник (патент RU 2727460 от 21.07.2020). Параметры Но:YAG-излучения имеют следующие значения: мощность 0,8 Вт, частота импульсов 16,0 Гц. Под контролем торцевого эндоскопа выполняют вапоризацию тканей (мягких тканей, костной части) в точке пересечения двух линий на крючковидном отростке с образованием отверстия диаметром не более 0,5×0,4см. Таким образом осуществлен чрезкрючковидный доступ к латеральной стенке полости носа. Затем проводят вапоризацию по краю естественного соустья верхнечелюстной пазухи в задненижнем направлении до размеров оформленного соустья - риноантростомы - диаметром не более 0,5×0,8 см. Аспирацию дыма, который образуется при лазерной вапоризации ткани, проводят с использованием вакуумного электроотсоса. Пазуху осматривают 30 и 45 гр эндоскопом, выполняют удаление патологической ткани с помощью щипцов и эвакуатора, промывают раствором антисептика. По показаниям аналогичные манипуляции проводят с противоположной стороны полости носа. Во время проведения данного хирургического вмешательства кровотечения не отмечено. Дальнейшую санацию верхнечелюстной пазухи осуществляют стандартными инструментами под контролем эндоскопов с различным углом обзора.
Все пациенты, прооперированные данным способом, были выписаны из стационара на 2-ые сутки. Эффективность данного способа хирургического лечения оценивали на 3,7 и 14-е сутки, через 3 и 6 месяцев. По данным эндоскопического исследования области среднего носового хода, области сформированной лазерной риноантростомы в области крючковидного отростка и в области медиальной стенки верхнечелюстной пазухи патологических изменений зафиксировано не было. По данным мультиспиральной компьютерной томограммы полости носа и околоносовых пазух через 6 месяцев рецидива верхнечелюстного синусита не отмечено ни у одного больного.
Данный способ хирургического лечения апробирован на 19 пациентов возрасте от 23 до 44 лет (11 мужчин, 8 женщин). У 12 больных был диагностирован хронический пристеночно-гиперпластический гайморит с блоком области естественного соустья, в 7 случаях - хронический кистозный верхнечелюстной синусит с наличием эндоскопических и рентгенологических признаков гипоплазии и/или латерализации области крючковидного отростка. Все пациенты страдали заболеванием от двух до семи лет, неоднократно проходили курс консервативной терапии, заключающейся в общей и местной противовоспалительной, антибактериальной терапии, пунктировании гайморовых пазух с промыванием последней антисептическими растворами.
Заявленная совокупность существующих признаков находится в прямой следственной связи к достигаемому результату. Сравнение заявленного технического решения с прототипом позволило установить соответствие его критерию «новизна», т.к. оно не известно из уровня техники. Таким образом, предложенное техническое решение соответствует установленным условиям патентоспособности изобретения.
Клинический пример №1.
Пациент А., 36 лет поступил в оториноларингологическое отделение ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевкого ДЗМ с диагнозом: хронический правосторонний пристеночно-гиперпластический верхнечелюстной синусит.
Жалобы при поступлении на затруднение носового дыхания, попеременную заложенность носа, чувство дискомфорта в области проекции правой верхнечелюстной пазухи.
Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы беспокоят более 2-х лет. Неоднократно проводили курс консервативного лечения по поводу правостороннего гайморита (системная антибактериальная терапия, пункционный метод лечения) с кратковременным положительным эффектом. При осмотре: носовое дыхание затруднено, нижние носовые раковины отечны, после анемизации сокращаются. Перегородка носа по средней линии. В носовых ходах слизистые тяжи. На КТ ОНП - в правой верхнечелюстной пазухе имеется пристеночное утолщение слизистой оболочки и блоком естественного соустья, визуализируется гипоплазированный крючковидный отросток.
Пациенту проведено хирургическое лечение хронического пристеночно-гиперпластического верхнечелюстного синусита справа. Под эндотрахеальным наркозом после анемизации области среднего и общего носовых ходов, и инфильтрационной анестезии в типичных точках, выполнена медиализация средней носовой раковины. Затем идентифицируют точку на крючковидном отростке, которая образована пересечением двух линий. Первая линия соответствует нижнему краю крючковидного отростка, вторая линия - перпендикулярна первой линии и проведена вверх от наивысшей точки прикрепления нижней носовой раковины. Далее волокно Ho-YAG лазера пропускают через инструмент-проводник. Параметры Но:YAG-излучения имеют следующие значения:мощность 0,8 Вт, частота импульсов 16,0 Гц. Под контролем торцевого эндоскопа выполняют вапоризацию тканей (мягких тканей, костной части) в точке пересечения двух линий на крючковидном отростке собразованием отверстия диаметром не более 0,5х0,4см. Таким образом осуществлен чрезкрючковидный доступ к латеральной стенке полости носа. Затем под контролем 30 гр эндоскопа проводят вапоризацию по краю естественного соустья верхнечелюстной пазухи в задненижнем направлении до размеров оформленного соустья - риноантростомы - диаметром не более 0,5×0,8 см. Пазуха осмотрена 30 и 45 гр эндоскопом, выполнено удаление патологической ткани с помощью щипцов и эвакуатора. Пазуха промыта раствором антисептика. На 2-ые сутки пациент выписан из стационара. Контрольный осмотр пациента проведен на 7 сутки, через 3, 6 и 12 месяцев. На момент осмотра жалоб не предъявлял. При риноскопическом эндоскопическом осмотре торцевым и 30 гр эндоскопом имеется перфорация в области крючковидного отростка D 0,3×0,2мм, в области латеральной стенки полости носа риноантростома D 0,5×0,4см, проходима. На КТ ОНП через 12 мес ОНП воздушны.
Клинический пример №2.
Пациентка Б., 42 лет поступил в оториноларингологическое отделение ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевкого ДЗМ с диагнозом: хронический двусторонний пристеночно-гиперпластический верхнечелюстной синусит.
Жалобы при поступлении на затруднение носового дыхания, попеременную заложенность носа, стекание слизи по задней стенке глотки.
Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы беспокоят более 3х лет. Страдает двусторонним хроническим гайморитом, проводились неоднократные курсы консервативного лечения (системная антибактериальная терапия, пункционный метод лечения, интраназальные ГКС) с непродолжительным положительным эффектом. При осмотре: носовое дыхание затруднено, нижние носовые раковины отечны, после анемизации сокращаются. Перегородка носа по средней линии. В носовых ходах слизистые тяжи. На КТ ОНП обе верхнечелюстные пазухи затемнены с пристеночным утолщением слизистой оболочки и блоком естественного соустья, справа имеет место латерализация фонтанеллы, слева- гипоплазия крючковидного отростка.
Пациентке проведено хирургическое лечение хронического пристеночно-гиперпластического верхнечелюстного синусита. Под эндотрахеальным наркозом после анемизации области среднего и общего носовых ходов, и инфильтрационной анестезии в типичных точках, выполнена медиализация средней носовой раковины. Затем идентифицируют точку на крючковидном отростке, которая образована пересечением двух линий. Первая линия соответствует нижнему краю крючковидного отростка, вторая линия - перпендикулярна первой линии и проведена вверх от наивысшей точки прикрепления нижней носовой раковины. Далее волокно Ho-YAG лазера пропускают через инструмент-проводник. Параметры Но:YAG-излучения имеют следующие значения: мощность 0,8 Вт, частота импульсов 16,0 Гц. Под контролем торцевого эндоскопа выполняют вапоризацию тканей (мягких тканей, костной части) в точке пересечения двух линий на крючковидном отростке с образованием отверстия диаметром не более 0,5х0,4см. Таким образом осуществлен чрезкрючковидный доступ к латеральной стенке полости носа. Затем под контролем 30 гр эндоскопа проводят вапоризацию по краю естественного соустья верхнечелюстной пазухи в задненижнем направлении до размеров оформленного соустья - риноантростомы – диаметром не более 0,5×0,8 см. Пазуха осмотрена 30 и 45 гр эндоскопом, выполнено удаление патологической ткани с помощью щипцов и эвакуатора. Пазуха промыта раствором антисептика. Аналогично с противоположной стороны. На 2-ые сутки пациентка выписана из стационара. Контрольный осмотр пациентки проведен на 7 сутки, через 3, 6 и 12 месяцев. На момент осмотра жалоб не предъявляла. При риноскопическом эндоскопическом осмотре торцевым и 30 гр эндоскопом слева имеется перфорация в области крючковидного отростка D 0,3х0,2мм, в области латеральной стенки полости носа риноантростома D 0,5х0,4см, проходима, справа - перфорация в области крючковидного отростка D 0,4х0,3мм, в области латеральной стенки полости носа риноантростома D 0,6х0,5см, проходима. На КТ ОНП через 12 мес ОНП воздушны.