СПОСОБ АМПУТАЦИИ СТОПЫ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ НА ФОНЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОНЕЙРОПАТИИ
METHOD OF FOOT AMPUTATION IN CASE OF WIDESPREAD PURULO-NECROTIC LESION ACCOMPANYING DIABETIC ANGIOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано при лечении пациентов с распространенным гнойно-некротическими поражением стопы на фоне диабетической ангионейропатии.
В 2016-2018 г.г. распространенность сахарного диабета в Российской Федерации составила 4,348 млн., 4,498 млн., 4,493 млн. - около 3,1% населения. Количество пациентов с синдромом диабетической стопы от общего числа пациентов с установленным сахарным диабетом в Российской Федерации составляет 8,7%. Представленные данные учитывают выявленных пациентов, известно, что диагностируется не более половины случаев сахарного диабета. Прогнозируемая численность пациентов с сахарным диабетом в Российской Федерации не менее 8-9 миллионов, около 6% населения. «Не выявленные» пациенты, проживающие вне крупных населенных пунктов, не получают лечения и имеют высокий риск возникновения инвалидизирующих осложнений сахарного диабета, в том числе гнойно-некротического поражения стопы на фоне диабетической ангионейропатии [6, 10]. Гнойно-некротическое поражение стопы на фоне диабетической ангионейропатии является распространенным показанием для «высоких» ампутаций нижних конечностей. «Высокие» ампутаций нижних конечностей ассоциирующихся с риском смерти в течение 30 дней - от 4% до 48%, риском инфаркта миокарда, инсульта, или инфекцией - от 20% до 37%, смертностью ко 2 году после ампутации - 50%, пятилетней выживаемостью - от 16% до 50% [1, 2, 3, 19, 26, 27, 28, 29].
У пациентов с синдромом диабетической стопы консервативная терапия и показания для ампутации нижней конечности дистальнее голеностопного сустава определяются общепринятыми рекомендациями [5, 9, 19, 21, 25].
Известно множество способов ампутаций нижней конечности дистальнее голеностопного сустава, различающихся по уровню и направлению опила костей стопы: по Гаранжо, по Шарпу, по Лисфранку, по Жоберу, по Бона-Йегеру, по Лабори, по Шопару, по Хею [8, 22, 23, 24].
Определяя общий уровень техники, учитывая назначение заявляемого способа, следует отметить, что методы физико-химической санации ран эффективно используются при лечении пациентов с гнойно-некротическими поражением стопы на фоне диабетической ангионейропатии [12]. Применяется ультразвуковая кавитация ран с использованием приборов, генерирующих ультразвуковые колебания различной резонансной частоты, мощности и амплитуды, регулируется длительность воздействия [4, 16, 22]. Применяется управляемое отрицательное давление с регулируемыми уровнем вакуума, длительностью вакуума и интервалом между воздействиями [7].
Известно применение лазерной остеоперфорация при лечении воспалительных и деструктивных заболеваний костей с использованием приборов, генерирующих лазерное излучение различной длины волны, мощности и различных режимов (импульсный, импульснопериодический, непрерывный), регулируется длительность воздействия [11, 14, 15, 17, 18].
При изучении патентной литературы выявлены следующие способы хирургического лечения пациентов с гнойно-некротическим поражением стопы на фоне диабетической ангионейропатии.
«Способ лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом» [Лебедьков Е.В., Калинин М.Р., Кривихин В.Т., [и др.], RU 2157207 С1, опубликовано 10.10.2000, Бюл. №28]. Изобретение относится к медицине, конкретно к методам лечения трофических язв и гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Способ включает хирургическую операцию с помощью высокоэнергетического лазера, послеоперационную дезинтоксикационную и антибактериальную терапию и местную терапию раны. Первые двое суток после операции дополнительно проводят внутривенное лазерное облучение крови, затем в течение 5-7 суток -антиоксидантную терапию введением внутримышечно 100-200 мг мексидола в сутки, а местную терапию раны проводят с использованием салфеток из диальдегидцеллюлозы, содержащих иммобилизованный трипсин и инсулин. Способ позволяет снизить число ампутаций при «диабетической стопе».
Способ ограничено может быть использован для ампутаций стопы при распространенном гнойно-некротическом поражении на фоне диабетической ангионейропатии, поскольку из его описания следует, что «хирургическую операцию с помощью высокоэнергетического лазера» и «затем выполняют лазерную некрэктомию пораженной части конечности и заканчивают лазерной санацией раны», при этом нет данных о технических характеристиках и режиме используемого лазера. Нет данных о воздействии непосредственно на кости стопы.
«Способ хирургического лечения глубокой диабетической флегмоны стопы» [Бенсман В.М., Триандафилов К.В., Триандафилов К.Г., RU 2180810 С2, опубликовано 27.03.2002, Бюл. №9]. Изобретение может быть использовано для лечения глубокой диабетической флегмоны стопы. Сущность: вскрытие глубоких плантарных пространств стопы осуществляют по медиальной поверхности стопы дистальнее и кпереди внутренней лодыжки, далее кпереди в проекции нижней поверхности первой плюсневой кости в направлении до первого плюснефалангового сустава с последующим поворотом на 90 до проекции III-IV плюсневых костей, что позволяет выполнить операцию радикальнее, обеспечивает кровоснабжение образованного кожно-мышечного лоскута.
Способ не предназначен для ампутации дистальных отделов стопы.
«Способ хирургического лечения хронического остеомиелита» [Привалов В.А., Крочек И.В., Лаппа А.В., RU 2209595 С2, опубликовано 10.08.2003, Бюл. №22]. Изобретение может быть применимо для хирургического лечения хронического остеомиелита. Производят 3-4-кратную остеоперфорацию с интервалом в 7-10 дней в очаге поражения в импульснопериодическом режиме лазером, снабженным световодом. Осуществляют остеоперфорацию следующим образом. Производят пункцию мягких тканей до кости иглой. Вводят в полость иглы лазерный световод. Осуществляют лазерную остеоперфорацию в проекции очагов деструкции кости. После каждого цикла остеоперфорации осуществляют лазерную термотерапию в костно-мозговом канале. В частном случае для лазерной термотерапии используют тот же лазер со световодом, причем лечение проводят в непрерывном режиме мощностью 1-5 Вт продолжительностью 30-180 с. Способ позволяет обеспечить бактерицидное действие, нормализовать внутрикостное давление, восстановить костную структуру.
Способ не предназначен для ампутации дистальных отделов стопы.
«Способ ампутации II, III или IV пальца при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы» [Бенсман В.М., Триандафилов К.Г., RU 2217074 С1, опубликовано 27.11.2003, Бюл. №33]. Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии для лечения осложнений синдрома диабетической стопы, таких как сухая гангрена и гнойный пандактилит II, III, IV пальцев стопы. Сущностью способа ампутации II, III или IV пальцев при синдроме диабетической стопы, осложненном гнойным пандактилитом или сухим некрозом, является закрытие клиновидного раневого дефекта путем наложения параметатарзального шва без захвата мягких тканей. Проводят нить вокруг метатарзальных костей, расположенных латерально и медиально от резецируемой вместе с пальцем метатарзальной кости, нити завязывают, сближая кости, свободные концы нити выводят через раневую щель, что снижает послеоперационные осложнения.
Способ не предназначен для трансметатарсальной либо транстарзальной ампутации стопы.
«Способ хирургического лечения асептического некроза бугристости большеберцовой кости (болезни Осгуд-Шляттера)» [Абушкин И.А., Привалов В.А., Лаппа А.В., [и др.] RU 2280417 С2, опубликовано 27.07.2006, Бюл. №2]. Использование: изобретение относится к медицине, а именно к лечению остеохондропатии бугристости большеберцовой кости - болезни Осгуд-Шляттера. Наносят остеоперфорации в зоне бугристости большеберцовой кости на глубину от 5 до 15 мм излучением диодного инфракрасного лазера в импульсно-периодическом режиме со средней мощностью от 18 до 22 Вт световодом диаметром до 0,6 мм чрескожно в области бугристости из 5-6 точек. Также наносят остеоперфорации в 2-х точках с каждой стороны от бугристости на проксимальном метафизе большеберцовой кости на глубину 5-10 мм от поверхности кости. Способ позволяет обеспечить малотравматичную декомпрессию пораженного отдела кости и эффективную стимуляцию процесса регенерации костной ткани.
Способ не предназначен для трансметатарсальной либо транстарзальной ампутации стопы.
«Способ выбора хирургической тактики при лечении синдрома диабетической стопы» [Анисимов А.Б., Чернов В.Н., RU 2299700 С1, опубликовано 27.05.2007, Бюл. №15]. Изобретение предназначено для выбора хирургической тактики при лечении синдрома диабетической стопы. Проводят обще-клиническое обследование больных с осложненными формами диабетической стопы. Производят пункционную биопсию мягких тканей в трех точках: нижней трети голени выше наружной лодыжки, снаружи верхней трети голени и с латеральной поверхности нижней трети бедра. Осуществляют микроскопию полученных при биопсии фрагментов тканей и, если исследуемый биоптат имеет признаки некроза тканей, намечают выполнение ампутации проксимальнее от места взятия данного биоптата, если признаков некроза нет, то продолжают консервативные лечебные мероприятия, направленные на сохранение конечности.
Способ не предусматривает технических приемов направленных на декомпрессию костной ткани, вовлеченной в воспалительный процесс и эвакуацию из нее воспалительного экссудата.
«Способ ампутации I или V пальца при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы» [Кондрусь И.В., Пучков К.В., Иванов В.В., RU 2302217 С2, опубликовано 10.07.2007, Бюл. №19]. Изобретение предназначено для лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы - гангрены I или V пальца, остеомиелита костей I или V пальца, гнойным пандактилитом I или V пальца. Сущность изобретения: выкраивают подошвенный полнослойный лоскут и выполняют трансмететарзальную ампутацию I или V, во II фазу раневого процесса кожный лоскут фиксируют на раневую поверхность вторичными швами.
Способ не предназначен для трансметатарсальной либо транстарзальной ампутации стопы. Способ не предусматривает технических приемов направленных на декомпрессию костной ткани вовлеченной в воспалительный процесс и эвакуацию из нее воспалительного экссудата.
2
Способ лечения язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы [Нефедов В.И., Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П., [и др.] RU 2322247 С1, опубликовано 20.04.2008, Бюл. №11]. Изобретение предназначено для лечения язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы. Для этого используют перевязки со взвесью, состоящей из богатой тромбоцитами плазмы, 10%-ного раствора CaCl в равном объеме и антибактериального препарата, к которому чувствительна микрофлора язвы. Объем взвеси для одной перевязки рассчитывают по формуле: V=S×h×K, где S - площадь язвенного дефекта, h - его глубина, К - коэффициент. При скорости эпителизации язвенной поверхности менее 25% в неделю К=1,25, а при скорости более 25% в неделю К=1,0.
Способ не предназначен для трансметатарсальной либо транстарзальной ампутации стопы. Способ не предусматривает технических приемов, направленных на декомпрессию костной ткани, вовлеченной в воспалительный процесс, и эвакуацию из нее воспалительного экссудата.
«Способ лечения осложненной диабетической нейроостеоартропатии (стопы Шарко)» [Бенсман В.М., Триандафилов К.Г., RU 2341221 С1, опубликовано 20.12.2008, Бюл. №35]. Изобретение относится к медицине предназначено для хирургического лечения инфицированной диабетической нейроостеоартропатии в виде стопы Шарко. Больному предварительно проводят курс лечения препаратами α-липоевой кислоты в течение 2-3 месяцев. Выполняют хирургический доступ. Проводят тотальное иссечение рубцово-перерожденной синовиальной оболочки вместе с утолщенной суставной капсулой и хрящами голеностопного и рядом расположенных суставов, имеющих признаки деструкции и рубцового перерождения. Проводят послеоперационную иммобилизацию конечности.
Способ не предназначен для трансметатарсальной либо транстарзальной ампутации стопы. Способ не предусматривает технических приемов направленных на декомпрессию костной ткани вовлеченной в воспалительный процесс и эвакуацию из нее воспалительного экссудата.
«Способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях на фоне диабетической ангионейропатии» [Кривихин В.Т., Кривихин Д.В., Мастеров А.С. [и др.], RU 2343869 С1, опубликовано 20.01.2009, Бюл. №2]. Изобретение применяться при гнойно-некротических поражениях стопы. Способ заключается в выполнении разрезов в проекции лодыжечного, голенно-подколенного каналов, иссечении тканей фасций, сухожилий и их влагалищ. При этом разрезы по передней поверхности голени производят перпендикулярно линии, соединяющей латеральную и медиальную лодыжку, выделяют из окружающих тканей и последовательно иссекают сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев и сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Затем производят разрез параллельно первому, начиная непосредственно над медиальной лодыжкой, выделяют и иссекают сухожилия задней группы - задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев. После этого производят параллельный разрез над латеральной лодыжкой, иссекают сухожилие длинной малоберцовой мышцы и короткой малоберцовой мышцы.
Способ не предназначен для трансметатарсальной либо транстарзальной ампутации стопы. Способ не предусматривает технических приемов направленных непосредственно на санацию распространенного гнойно-некротического поражения в области стопы, декомпрессию костной ткани, вовлеченной в воспалительный процесс и эвакуацию из нее воспалительного экссудата.
«Двухэтапный способ органосохраняющих ампутаций нижних конечностей при диабет-ассоциированных гангренах» [Мошуров И.П., Банин И.Н. Черных М.А., RU 2352280 С2, опубликовано 20.04.2009, Бюл. №11]. Изобретение предназначено для выполнения органосохраняющих ампутаций нижних конечностей с экономной резекцией стопы при диабет-ассоциированных гангренах на фоне дефицита местных покровных тканей. На первом этапе, сразу после ампутации проводят комплекс лечебных мероприятий в межоперационном периоде, включающий гидропрессивное воздействие на рану высоконапорным мелкодисперсным потоком антисептика не менее одного раза в день. При появлении признаков грануляции тканей проводят второй этап операции, включающий пластику раневого дефекта расщепленным кожным лоскутом.
Способ не предусматривает технических приемов направленных непосредственно на декомпрессию костной ткани вовлеченной в воспалительный процесс и эвакуацию из нее воспалительного экссудата, а также формирование плотной костной мозоли в области культи стопы.
«Способ хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы» [Кисляков В.А., RU 2393806 С1, опубликовано 10.07.2010, Бюл. №19]. В зависимости от уровня стенозирующего поражения артерий нижней конечности выполняют 7 остеотрепанационных отверстий на бедренной кости сверлом диаметром 5 мм, 9 остеотрепанационных отверстий на большеберцовой кости голени сверлом диаметром 4 мм; в шахматном порядке 12-15 остеотрепанационных отверстий подвздошной кости и 8-10 сквозных остеотрепанационных отверстий малоберцовой кости спицей Киршнера диаметром 2 мм. Затем на стопе спицей Киршнера диаметром 1 мм выполняют остеотрепанации пяточной кости, костей предплюсны, а плюсневых костей в двух местах: на границе проксимальной трети и средней трети, а также на границе средней и дистальной трети. Затем остеотрепанации костей фаланг пальцев, далее в области бугристости большеберцовой кости сверлом создают тоннель диаметром до 2,5 мм, глубиной 5 см, в который вводят катетер диаметром 2 мм, фиксируют его. Производят декомпрессионный эпиневролиз большеберцового нерва на участке не менее 5 см с рассечением связок тарзального канала с последующим оперативным вмешательством на патологическом очаге стопы.
Способ не включает технических приемов направленных непосредственно на формирование плотной костной мозоли в области культи стопы.
«Способ комплексного хирургического лечения синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом» [Стряпухин В.В., Лищенко А.Н., RU 2405472 С1, опубликовано 10.12.2010, Бюл. №34]. Изобретение может быть применимо для хирургического лечения синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом. Производят вскрытие абсцесса или флегмоны мягких тканей стопы, ревизию карманов и гнойных затеков, иссечение нежизнеспособных тканей. На 2-е сутки после хирургического вмешательства, осуществляют 1-й цикл дополнительного лечения: на рану последовательно воздействуют струйно 0,06% раствором гипохлорита натрия (NaCLO) в концентрации 800 мг/л, в сочетании с низкочастотным ультразвуком в течение 10-15 мин, затем рану изолируют от внешней среды с помощью закрытого эластичного контейнера и также струйно воздействуют протеолитическими ферментами - трипсином и химотрипсином, по 50 мг каждого фермента, растворенными в 200 мл 0,9% физиологического раствора в течение 1,5 часов, после чего над раной, в течение 3-х часов, создают отрицательное давление 70-80 мм рт.ст. с активной вакуум-аспирацией. Повторяют через интервал в 1 час 1-й цикл, при этом обработку раны 0,06% раствором гипохлорита натрия в сочетании с низкочастотным ультразвуком осуществляют путем активной аспирации в тех же условиях.
Способ не предназначен для трансметатарсальной либо транстарзальной ампутации стопы. Способ не предусматривает технических приемов, направленных непосредственно на санацию распространенного гнойно-некротического поражения в области стопы, декомпрессию костной ткани, вовлеченной в воспалительный процесс, и эвакуацию из нее воспалительного экссудата, а также создание условий для формирования плотной костной мозоли в области культи стопы.
«Способ хирургического лечения диабетической остеоартропатии среднего отдела стопы в стадии гнойных осложнений» [Митиш В.А., Пасхалова Ю.С., Доронина Л.П., [и др.], RU 2561286 С1, опубликовано 27.08.2015, Бюл. №24]. Изобретение может быть применимо для лечения диабетической остеоартропатии среднего отдела стопы в стадии гнойных осложнений. Проводят хирургическую обработку гнойного очага гидрохирургическим скальпелем. В послеоперационном периоде проводят системную антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, коррекцию метаболических нарушений и соматических заболеваний, местное лечение раны мазями на полиэтиленгликолевой основе. После перехода раневого процесса в репаративную стадию выполняют пластическую реконструкцию стопы: рану иссекают, через нее осуществляют доступ к измененному участку скелета стопы, выделяют костный конгломерат из окружающих рубцовых тканей, выполняют краевую резекцию конгломерата, восстанавливают анатомическую конфигурацию скелета подошвенной поверхности стопы и воссоздают мягкотканный массив над областью резекции скелета.
Способ не предусматривает технических приемов направленных непосредственно на декомпрессию костной ткани вовлеченной в воспалительный процесс и эвакуацию из нее воспалительного экссудата.
«Способ хирургического лечения диабетической остеоартропатии среднего отдела стопы в стадии трофических нарушений» [Митиш В.А., Пасхалова Ю.С., Доронина Л.П., [и др.], RU 2570970 С1, опубликовано 20.12.2015, Бюл. №35]. Изобретение может быть применимо для хирургического лечения диабетической остеоартропатии среднего отдела стопы в стадии трофических нарушений. Формируют доступ к скелету среднего отдела стопы через язвенный дефект, расположенный на подошвенной поверхности стопы, в месте наибольшей деформации. Иссекают язву вместе с окружающими ее рубцово-измененными тканями до неизмененных анатомических структур. Выделяют костный конгломерат, представленный дегенеративно-дистрофически измененными, с участками хронического гнойного воспаления, костями. Выполняют краевую резекцию костного конгломерата для придания подошвенной поверхности стопы плоской формы. Осуществляют пластическую реконструкцию стопы, для чего в область вмешательства смещают предварительно мобилизованные m.adductor hallucis brevis или m.flexor digitorum brevis и выполняют пластику раны местными тканями с ликвидацией дефекта покровных тканей рассасывающимся шовным материалом с антибактериальным покрытием.
Способ не предусматривает технических приемов, направленных непосредственно на декомпрессию костной ткани вовлеченной в воспалительный процесс и эвакуацию из нее воспалительного экссудата, не предназначен для трансметатарсальной либо транстарзальной ампутации стопы.
«Способ лечения дефектов мягких тканей у больных с синдромом диабетической стопы» [Корейба К.А., Корейба Е.А., Корейба В.К., [и др.], RU 2619257 С1, опубликовано 12.05.2017, Бюл. №14]. Проводят очищение поверхности раневого дефекта в области дна и стенок дефекта и участков гиперкератозов. Затем в ткани дна и стенок дефекта на глубину 0,3-0,5 см проводят имплантацию биоматериала «коллост» в виде геля 15% шприцеванием с образованием каналов, заполненных гелем. При этом угол введения иглы устанавливают от 15° до 45° к поверхности дефекта в точке вкалывания. После имплантации проводят закрытие поверхности дефекта и каналов коллагена раневым покрытием гистоэквивалентом Джи-Дерм с последующим нанесением повязки с раствором антисептика и с ее увлажнением два раза в сутки. Изобретение обеспечивает эффективность и сокращение сроков местного лечения язвенных дефектов мягких тканей у больных с синдромом диабетической стопы.
Способ не предназначен для трансметатарсальной либо транстарзальной ампутации стопы. Способ не предусматривает технических приемов, направленных на декомпрессию костной ткани вовлеченной в воспалительный процесс и эвакуацию из нее воспалительного экссудата.
Способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях [Фомин А.А., Першаков Д.Р., Фомин М.А. RU 2633628 С1, опубликовано 16.10.2017, Бюл. №29]. Изобретение используется при гнойно-некротических поражениях стопы. Способ включает вскрытие гнойного очага и его активное дренирование, при котором рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции и производят иссечение пораженных, гнойно-расплавленных тканей. Разрез кожи производят проксимальнее медиальной лодыжки на 5-7 см параллельно заднему краю большеберцовой кости. Находят сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, сосудисто-нервный пучок, представляющий собой заднюю болыпеберцовую артерию и большеберцовый нерв, и сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы. Затем разрезают вовлеченное в патологический процесс сухожилие в месте перехода его в мышечную часть. Проксимальный конец этого сухожилия отпускают, к дистальному концу фиксируют дренаж. Оставшуюся часть сухожилия вытаскивают за дистальный конец в ране стопы, при этом на его место встает дренаж. При удалении сухожилия длинного сгибателя пальцев от него отсекают короткий сгибатель пальцев.
Способ не предназначен для трансметатарсальной либо транстарзальной ампутации стопы. Способ не предусматривает технических приемов, направленных на декомпрессию костной ткани вовлеченной в воспалительный процесс и эвакуацию из нее воспалительного экссудата.
Способ хирургического лечения флегмоны стопы при сахарном диабете [Задыханов Э.Р., Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю., [и др.] (RU RU 2643674 С1, опубликовано 05.02.2018, Бюл. №4]. Под проводниковой анестезией выполняют разрезы на подошвенной и медиальной поверхности стопы, выполняют некрэктомию. Промывают рану раствором перекиси водорода 3,0%. Выполняют ультразвуковое исследование лодыжечного канала, учитывая данные ультразвукового исследования, на 1,5-2,0 см кзади от края внутренней лодыжки в лодыжечный канал пункционным способом вводят металлический проводник 0,8-0,9 мм катетера, проводник проводят через пяточный канал в операционную рану. По проводнику вводят катетер 2,1 мм на глубину от 4 до 6 см. Проверяют проходимость катетера и нахождение дистального конца катетера у «входа» в пяточный канал. К наружному концу катетера подсоединяют инфузионный насос с раствором антисептика. На разрез флегмоны накладывают вакуум-аппарат. В полости флегмоны создают отрицательное давление в прерывистом режиме изменений от 120 мм рт.ст. 15 мин до 20 мм рт.ст. 15 мин. На фоне вакуум-декомпрессии вскрытой флегмоны включают инфузионный насос и по катетеру вводят антисептический раствор в течение 2 часов. Санации осуществляют 2 раза в сутки до очищения полости флегмоны.
Способ не предназначен для трансметатарсальной либо транстарзальной ампутации стопы. Способ не предусматривает технических приемов, направленных на декомпрессию костной ткани, вовлеченной в воспалительный процесс, и эвакуацию из нее воспалительного экссудата.
Прототипом изобретения, наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, является «Способ ампутации стопы при распространенных гнойно-некротических поражениях на фоне диабетической ангионейропатии» [Осипов Е.В., RU 2258485 С1, опубликовано 20.08.2005, Бюл. №23]. Операция ампутации стопы с выполнением дугообразного, подошвенно-тыльного опила костей (ладьевидной и кубовидной), попытка отступления при прогрессирующем гнойно-некротическом процессе, укрепления таранно-пяточного, голеностопного сустава за счет образования единой костной основы, эффекта костной адаптации кожного лоскута, снижение развития в последующем эквинусного положения стопы, как следствие, устранение развития тканевых дефектов при нагрузке на культю, возможность сохранения опорной функции конечности.
Разрез кожи по тылу до костей от бугорка ладьевидной кости и ведут его дугообразно до плюсне-фалангового сочленения с переходом на медиальную поверхность до кубовидной кости, подошвенный лоскут выкраивается равноценно, для свободного закрытия раны на передней поверхности культи. Лоскуты отсепаровывают до таранно-пяточного-кубовидно-ладьевидных суставов, не нарушая последних и сохраняя подошвенный апоневроз с его фиксацией на уровне ампутации. Выполняется опил в подошвенно-тыльном направлении, дугообразно. Гемостаз прошиванием. Швы на кожу. Культя выводится в пяточное (физиологическое) положение и фиксируется на 10-14 дней глубокой, гипсовой лангетой. Рана свободна от гипса полностью, что не мешает перевязочному и лечебному процессу.
Недостатком способа являются отсутствие технического приема, предотвращающего распространение воспалительного процесса со стопы проксимально, а именно иссечение сухожилий длинных сгибателей и разгибателей пальцев стопы и большого пальца, а также длинной малоберцовой мышцы - мышц голени, длинные сухожилия которых прикрепляются к костям дистальных отделов стопы. Применение способа ограничено, поскольку в соответствии с описанием «…Разрез кожи по тылу до костей от бугорка ладьевидной кости и ведут его дугообразно до плюсне-фалангового сочленения с переходом на медиальную поверхность до кубовидной кости…», однако «…В латеральном отделе находится только одна кубовидная кость…» (см. литературный источник [20]), то есть выполнить разрез «…с переходом на медиальную поверхность до кубовидной кости…» невозможно. В соответствии с описанием «… Лоскуты отсепаровывают до таранно-пяточного-кубовидно-ладьевидных суставов, не нарушая последних и сохраняя подошвенный апоневроз с его фиксацией на уровне ампутации…», данный технический прием также не осуществим, поскольку сформировать васкуляризирумые лоскуты, отсепаровывая покровные мягкие ткани до таранно-пяточного-кубовидно-ладьевидных суставов, сохраняя подошвенный апоневроз с его фиксацией, не представляется возможным. Кроме того, на уровне предплюсны лишь «…Внутренняя межмышечная перегородка (подошвенного апоневроза)… прикрепляется в глубине к пяточной, ладьевидной, первой клиновидной и первой плюсневым костям…», на остальном протяжении предплюсны подошвенный аппоневроз отделен от костей содержимым срединного фасциального ложа подошвы, внутреннего фасциального ложа подошвы и наружного фасциального ложа подошвы (см. литературный источник [13]), то есть прием «сохраняя подошвенный аппоневроз с его фиксацией на уровне ампутации» так же не неосуществим, поскольку данной «фиксации» нет. По нашему мнение технический прием «…Выполняется опил в подошвенно-тыльном направлении, дугообразно…» практического назначения не имеет поскольку при «дугообразном опиле» опил костной культи будет представлен губчатой костью, долговременная сохранность которой и участие в формировании костной мозоли культи сомнительны, кроме того не представлены данные о радиусе «дугообразного опила». Технический прием «…Швы на кожу…», исходя из описания - первичные швы, имеет ограниченное применение при ампутации стопы, выполняемой в связи с распространенным гнойно-некротическим поражением на фоне диабетической ангионейропатии.
Задачей заявляемого изобретения является формирование у пациента опороспособной культи стопы, путем одномоментного удаления источника инфекции и создания условий для формирования плотной костной мозоли, объединяющей кости предплюсны.
2
Поставленная задача достигается тем, что культю стопы санируют методом физической антисептики, а именно ультразвуковой кавитацией, резонансная частота 25,0 кГц, мощность 2 Вт/см, амплитуда колебаний 0,05 мм, длительность 5 минут, в поперечном опиле костей стопы, в направлении и на глубину соответствующую проекции наружного края задней поверхности ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе, в шахматном порядке, выполняют остеоперфорацию полупроводниковым лазером с длиной волны излучения 0,97 мкм, мощностью от 10 до 25 Вт, расстояние между воздействиями световода лазера 1 см, операционную рану не ушивают, монтируют систему управляемого отрицательного давления, функционирующую в режиме прерывистого вакуума в течение 5 минут на уровне 125 мм рт.ст., интервал 3 мин., затем лечение осуществляют в соответствии с динамикой раневого процесса.
Способ осуществляется следующим образом.
Определяют уровень ампутации в области стопы: уровень пересечения мягких тканей - уровень демаркации, уровень пересечения костей стопы - уровень ближайших, проксимальных, жизнеспособных костей, при пересечение которых, во фронтальной плоскости будут удалены дистальные суставные поверхности, а также сформированы кожные лоскуты, размеры которых будут достаточными для закрытия опила костей. Выкраивают кожные тыльный и подошвенный лоскуты. При формировании подошвенного лоскута (Фиг. 1, Поз. 1) и тыльного лоскута (Фиг. 1, Поз. 2) иссекают некротизированные мягкие ткани, вскрывают гнойные затеки. В положении тыльного разгибания, на тыльной поверхности стопы последовательно зажимами фиксируют, тракцией выводят в рану и максимально проксимально пересекают сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы и длинного разгибателя большого пальца стопы. В положении подошвенного сгибания стопы, на подошвенной поверхности стопы, последовательно зажимами фиксируют, тракцией выводят в рану и максимально проксимально пересекают сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, длинного сгибателя большого пальца стопы, длинной малоберцовой мышцы. В соответствии с локализацией и распространенностью патологического процесса, выполняют трансметатарсальную ампутацию стопы (Фиг. 1, Поз. 3), либо транстарзальную ампутацию стопы (Фиг. 1, Поз. 4, поз. 5). Пересечение костей стопы осуществляют во фронтальной плоскости, на одном уровне, одномоментно с коротким разгибателем пальцев стопы, короткими разгибателем большого пальца стопы, мышцей, отводящей большой палец, коротким сгибателем большого пальца стопы, мышцей, приводящей большой палец, мышцами возвышения наименьшего пальца, короткими сгибателям пальцев стопы, квадратной мышцей подошвы, тыльными и подошвенными межкостными мышцами, без разрушения связочного аппарата стопы.
2
Методом физической антисептики (ультразвуковая кавитация, резонансная частота 25,0 кГц, мощность 2 Вт/см, амплитуда колебаний 0,05 мм, длительность 5 минут) раствором антисептика (полигексанид 0,2%, диоксидин 1%, повидон-йод 10%) санируют поверхность культи стопы. В поперечном опиле костей стопы, в направлении и на глубину соответствующую проекции наружного края задней поверхности ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе (Фиг. 1, фиг. 2, Поз. 6), в шахматном порядке, контактным путем кварцевым световодом диаметром 0,4 мм выполняют лазерную остеоперфорацию (Фиг. 2, Поз. 7) полупроводниковым лазером с длиной волны излучения 0,97 мкм, мощностью излучения регулируется в соответствии с плотностью костной ткани (от 10 до 25 Вт), расстояние между воздействиями световода лазера 1 см.
Операционную рану не ушивают, монтируют систему управляемого отрицательного давления (режим прерывистого вакуума в течение 5 минут на уровне 125 мм рт.ст., интервал 3 мин.).
Затем лечение осуществляют в соответствии с динамикой раневого процесса.
5
2
На 3-5 сутки при благоприятном течении раневого процесса (очищение раны от некрозов, появление грануляционной ткани, явления контактной капиллярной кровоточивости, микробное число <10 КОЕ/г, стойкая нормализация температуры тела, положительная динамика основных симптомов инфекции (регресс отека, локальной гиперемии, гипертермии), отсутствие признаков системной воспалительной реакции, нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы, отрицательная гемокультура), после санации раствором антисептика (полигексанид 0,2%, диоксидин 1%, повидон-йод 10%) с применяем метода физической антисептики (ультразвуковая кавитация, резонансная частота 25,0 кГц, мощность 2 Вт/см, амплитуда колебаний 0,05 мм, длительность 5 минут) без натяжения, адаптируют края подошвенного и тыльного лоскутов. При наличии кровотока в задней большеберцовой артерии, по данным УЗИ, культю формируют, используя преимущественно подошвенный лоскут, а ушитую рану располагают ближе к тыльной поверхности стопы. Накладывают отдельные, адаптирующие, отсроченные швы синтетическим, нерассасывающимся шовным материалом, истинный диаметр нити 0,30-0,39 мм, расстояние от края лоскута до вкола не менее 0,5 см, расстояние между швами не менее 1 см.
2
При замедленном течении раневого процесса (не все признаки благоприятного течения раневого процесса достигнутые) на 3-5 сутки отсроченные швы не накладывают. Культю стопы санируют раствором антисептика (полигексанид 0,2%, диоксидин 1%, повидон-йод 10%) с применяем метода физической антисептики (ультразвуковая кавитация, резонансная частота 25,0 кГц, мощность 2 Вт/см, амплитуда колебаний 0,05 мм, длительность 5 минут), монтируют систему управляемого отрицательного давления (режим прерывистого вакуума в течение 5 минут на уровне 125 мм рт.ст., интервал 3 мин.). С интервалом 3-5 суток демонтируют систему управляемого отрицательного давления и оценивают динамику раневого процесса. При благоприятном течении раневого процесса, после санации раствором антисептика (полигексанид 0,2%, диоксидин 1%, повидон-йод 10%) с применяем метода физической антисептики (ультразвуковая кавитация, резонансная частота 25,0 кГц, мощность 2 Вт/см, амплитуда колебаний 0,05 мм, длительность 5 минут) без натяжения адаптируют края подошвенного и тыльного лоскутов, накладывают отсроченные швы, синтетическим, нерассасывающимся шовным материалом, истинный диаметр нити 0,30-0,39 мм, расстояние от края лоскута до вкола не менее 0,5 см, расстояние между швами не менее 1 см.
5
Если через 14 дней после ампутации, поверхность культи не покрывается грануляционной тканью более чем на 30% площади поперечного среза, микробное число <10 КОЕ/г, отсутствуют новые очаги некроза, имеется контактная капиллярная кровоточивость, установлены стойкая нормализация температуры тела, положительная динамика основных симптомов инфекции (регресс отека, локальной гиперемии, гипертермии), отсутствие признаков системной воспалительной реакции, нормализованы количество лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула, отрицательная гемокультура продолжают лечение без наложения отсроченных швов - перевязки с раствором антисептика (полигексанид 0,2%, диоксидин 1%, повидон-йод 10%).
5
Если через 14 дней после ампутации, поверхность культи не покрывается грануляционной тканью более чем на 30% площади поперечного среза, микробное число ≥10 КОЕ/г, появляются новые очаги некроза, установлены признаки системной воспалительной реакции, не достигнуты нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы, отрицательная гемокультура рекомендуют реампутацию проксимальнее голеностопного сустава.
С момента ампутации, в течении всего лечения культя выводится в пяточное положение и фиксируется на 10-14 дней глубокой лангетой.
Способ апробирован у 14 пациентов в отделении гнойной хирургии ГБУ РО «Областная клиническая больница №2», г. Ростов-на-Дону.
Примеры выполнения способа.
Пример 1.
Мужчина М. 48 лет, госпитализирован 17.06.2019 в отделение гнойной хирургии ГБУ РО «ОКБ №2» с жалобами на длительно незаживающую рану в области третьего пальца правой стопы, отечность, чувство тяжести и «распирания» в правой стопе, боли в правой нижней конечности нестерпимого характера, малую эффективность ненаркотических анальгетиков, отечность правой нижней конечности, нарушение ночного сна.
Считает себя больным с 03.01.2019, когда в течение короткого промежутка времени появился отек стопы, покраснение стопы, 05.01.2019 значительно отек и покраснел третий палец правой стопы, появилась боль по задней поверхности правой голени, рана по подошвенной поверхности. Поднялась температура до 38,5°С. Амбулаторное лечение без существенного эффекта, боль в пальце усилилась, палец почернел, госпитализирован в хирургическое отделение по месту жительства, где получил курс консервативной терапии, 08.01.2019 отек стопы значительно увеличился, из раны на подошвенной поверхности появилось гнойное отделяемое, вокруг основания пальца появилась гиперемия и инфильтрация. УЗИ артерий нижних конечностей 17.01.2019: УЗ-признаки атеросклеротических изменений, окклюзия правой задней большеберцовой артерии на протяжении (тромбоз), окклюзия правой передней большеберцовой артерии в дистальной трети голени (тромбоз); окклюзия левой передней большеберцовой артерии в дистальной трети голени (тромбоз). Госпитализирован в отделение гнойной хирургии ГБУ РО «ОКБ №2» 17.01.2019, 17.01.2019 вскрыта и дренирована флегмона стопы, 18.04.2019 выполнена баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей. На момент выписки 25.01.2019 явления критической ишемии и острого гнойно-воспалительного процесса в области стопы купированы, пальцы на стопе с начальными признаками мумификации, выписан для дальнейшего лечения у хирурга по месту жительства, при формировании демаркационной линии рекомендована госпитализация для оперативного лечения - ампутация левой стопы.
Госпитализирован в отделение гнойной хирургии ГБУ РО «ОКБ №2» 18.06.2019. Общее состояние средней тяжести, стабильное. Гемодинамика устойчивая, респираторные функции компенсированные. Пульс 70-120 ударов 1 минуту, аритмичный, артериального давление 130/90 мм рт.ст., частота дыхания 17 в 1 минуту, температура 37,2°С.
Местный статус: Правая и левая нижние конечности обычного цвета, теплые в дистальных отделах. Волосяной покров симметрично редуцирован. Пульсация на поверхностных бедренных артериях симметрично снижена. Пульсация на правой и левой подколенных артериях, тыльных артериях стопы достоверно не определяется. Лодыжечно-плечевой индекс справа 0,6, лодыжечно-плечевой индекс слева 0,8. Пальцы правой стопы «клювовидно» деформированы, акральные некрозы черного цвета. Третий палец черного цвета, в основании третьего рана неправильной формы 6,0×4,5 см, распространяющаяся на тыльную и подошвенную поверхности, края на протяжении 1 см черного цвета, подрыты, мягкие ткани сухие, серого цвета, безжизненные, фрагментируются зажимом, капиллярной кровоточивости нет. Флюктуации нет.
ЭКГ 18.06.2019 фибрилляция предсердий, частота сердечных сокращений 68-120 в минуту. Спиральная компьютерная ангиография от 19.06.2019: КТ-признаки окклюзии правых задней большеберцовой артерии и передней большеберцовой артерии. КТ-признаки деструкции фаланг 3 пальца правой стопы, выраженных дегенеративных изменений суставов исследованного уровня. Выраженный остеопороз костей правой стопы. Множественные кистевидные просветления. Крючковидная деформация 3-5 пальцев.
.
Диагноз клинический. Основной: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbAlc <7,5‰. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая ишемия нижних конечностей IV степени (по А.В. Покровскому). Осложнения основного: Диабетическая макроангиопатия, микроангиопатия. Синдром диабетической стопы 4 степени (по F.W. Wagner), нейроишемическая форма, дистальная сенсомоторная нейропатия, сухая гангрена третьего пальца правой стопы, гнойно-некротическая рана правой стопы. Сопутствующий: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. ИБС, нарушение ритма сердца по типу постоянной формы фибрилляции предсердий, тахисистолия, ХСН 2А, ФК 2.
2
В соответствии с данными объективного и инструментального исследований, уровнем ампутации была определена транстарзальная ампутации стопы, с пересечением мягких тканей по уровню демаркации, пересечение костей стопы на уровне средней трети клиновидных костей. Сформировали кожные тыльный и подошвенный лоскуты, иссекли некротизированные мягкие ткани. В положении тыльного разгибания, на тыльной поверхности стопы последовательно зажимами фиксировали, тракцией вывели в рану и максимально проксимально пересекли сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы и длинного разгибателя большого пальца стопы. В положении подошвенного сгибания стопы, на подошвенной поверхности стопы, последовательно зажимами фиксировали, тракцией вывели в рану и максимально проксимально пересекли сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, длинного сгибателя большого пальца стопы, длинной малоберцовой мышцы. На уровне ампутации пересекли короткие мышцы стопы. Кости стопы пересекли осцилляторной пилой во фронтальной плоскости, на одном уровне, одномоментно, без разрушения связочного аппарата стопы. Методом физической антисептики (ультразвуковая кавитация, резонансная частота 25,0 кГц, мощность 2 Вт/см, амплитуда колебаний 0,05 мм, длительность 5 минут) раствором антисептика (повидон-йод 10%) санировали поверхность культи стопы. В поперечном опиле костей стопы, в направлении и на глубину соответствующую проекции наружного края задней поверхности ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе, в шахматном порядке, контактным путем кварцевым световодом диаметром 0,4 мм выполнили лазерную остеоперфорацию полупроводниковым лазером с длиной волны излучения 0,97 мкм, мощностью от 20 Вт, расстояние между воздействиями световода лазера 1 см (Фиг. 3, Поз. 8). Операционную рану не ушивали, монтировали систему управляемого отрицательного давления (режим прерывистого вакуума в течение 5 минут на уровне 125 мм рт.ст., интервал 3 мин.).
5
На 3 сутки установлено благоприятное течение раневого процесса, на поверхности культи локусы мелко-зернистой грануляционной ткани, более чем на 30% площади поперечного среза, микробное число составило <10КОЕ/г, отсутствовали новые очаги некроза, имелась контактная капиллярная кровоточивость, установлены стойкая нормализация температуры тела, положительная динамика основных симптомов инфекции (регресс отека, локальной гиперемии, гипертермии), отсутствие признаков системной воспалительной реакции, нормализованы количество лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула, отрицательная гемокультура. Культю стопы санировали раствором антисептика (повидон-йод 10%) с применяем метода физической антисептики (ультразвуковая кавитация, резонансная частота 25,0 кГц, мощность 2 Вт/см, амплитуда колебаний 0,05 мм, длительность 5 минут). Края кожных лоскутов адаптировали отсроченными швами, синтетическим, нерассасывающимся шовным материалом, истинный диаметр нити 0,30-0,39 мм, расстояние от края лоскута до вкола не менее 0,5 см, расстояние между швами не менее 1 см. Продолжили консервативное лечение, течение раневого процесса гладкое (Фиг. 3, Поз. 9). В течении 2 месяцев сформировалась плотная, опороспосбная культя, пациент самостоятельно ходит в ортопедической обуви.
Пример 2.
Мужчина С. 70 лет, госпитализирован 17.06.2019 в отделение гнойной хирургии ГБУ РО «ОКБ №2» с жалобами наличие гнойно-некротической раны левой стопы, почернение пальцев левой стопы. Из анамнеза известно, что 22.02.2019 года произведено удаление четвертого пальца левой стопы по поводу сухой гангрены. В послеоперационном периоде получал консервативную терапию, рана не заживала, увеличивалась в размерах и распространялась проксимально по тыльной и подошвенной поверхностям стопы. Стационарное и амбулаторное лечение по месту жительства без эффекта, нарастал отек левой нижней конечности от уровня стопы, боли в левой стопе и икроножных мышцах приобрели постоянный характер, эффект ненаркотических анальгетиков стал недостаточным и непродолжительным. В отделении гнойной хирургии ГБУ РО «ОКБ №2» 16.04.2019 вскрыта и дренирована флегмона стопы, острый воспалительный процесс купирован, 19.04.2019 выполнена баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей. На момент выписки 30.04.2019 явления критической ишемии и острого гнойно-воспалительного процесса в области стопы купированы, пальцы на стопе с начальными признаками мумификации, выписан для дальнейшего лечения у хирурга по месту жительства, при формировании демаркационной линии рекомендована госпитализация для оперативного лечения - ампутация левой стопы.
Общее состояние средней тяжести, стабильное. Гемодинамика устойчивая, респираторные функции компенсированные. Пульс 78 ударов 1 минуту, артериального давление 130/80 мм рт.ст., частота дыхания 18 в 1 минуту, температура 37,0°С.
Местный статус: Правая и левая нижние конечности обычного цвета, теплые в дистальных отделах. Волосяной покров симметрично редуцирован. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей (поверхностная бедренная, подколенная) симметрично снижена. Пульсация на правой и левой тыльных артериях стопы достоверно не определяется. Лодыжечно-плечевой индекс слева 0,6, лодыжечно-плечевой индекс справа 0,8. Левый голеностопный сустав деформирован, своды левой стопы уплощены, пальцы «клювовидно» деформированы, черного цвета. Четвертый палец левой стопы отсутствует, его проекции рана неправильной формы 6,5×4,5 см, распространяющаяся на тыльную и подошвенную поверхности, края на протяжении 1 см черного цвета, подрыты, мягкие ткани сухие, серого цвета, безжизненные, фрагментируются зажимом, капиллярной кровоточивости нет, в рану выстоит опил основной фаланги 4 пальца, серо-желтого цвета. Флюктуации нет.
По данным спиральной компьютерной ангиографии 29.05.2019 признаки генерализованного атеросклероза сосудов нижних конечностей, окклюзия правой и левой задних большеберцовых артерий, левой передней большеберцовых артерии (Фиг. 4, Поз. 10). По данным ультразвукового исследования артерий нижних конечностей 17.06.2019: облитерирующий атеросклероз, справа, слева стенозы передних большеберцовых артерии 50-60%, слева - окклюзия передней и задней большеберцовых артерии в нижней трети голени; стеноз правой, левой подколенных артерий до 70%, окклюзия правой задней большеберцовой артерии. По данным рентгенографии левой стопы 18.06.2019 околосуставной остеопороз, ампутация четвертого пальца на уровне дистальной трети четвертой плюсневой кости, контуры опила с признаками деструкции, неравномерное сужение суставных щелей, субхондральный склероз суставных поверхностей, уплотнение периартикулярных тканей, крючковидная деформация пятого пальца.
Диагноз клинический основной: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbAlc <7,0‰. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая ишемия нижних конечностей IV степени (по А.В. Покровскому). Осложненения основного: Диабетическая макроангиопатия, микроангиопатия. Синдром диабетической стопы 4 степени (по F.W. Wagner), нейроишемическая форма. Гнойно-некротическая рана левой стопы, сухая гангрена дистальной части левой стопы. Сопутствующий: ИБС, стенокардия напряжения, ФК 2, гипертоническая болезнь 3 ст., группа риска 4, ХСН 1. Энцефалопатия сложного (гипертоническая, атеросклеротическая, дисметаболическая) генеза II ст., вестибуло-атактический, астеноцефалгический синдромы, интеллектуально-мнестическое снижение.
В соответствии с данными объективного и инструментального исследований, уровнем ампутации была определена транстарзальная ампутации стопы, с пересечением мягких тканей по уровню демаркации, пересечения костей стопы на уровне средней трети клиновидных костей. Сформировали кожные тыльный и подошвенный лоскуты, иссекли некротизированные мягкие ткани. В положении тыльного разгибания, на тыльной поверхности стопы последовательно зажимами фиксировали, тракцией вывели в рану и максимально проксимально пересекли сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы и длинного разгибателя большого пальца стопы. В положении подошвенного сгибания стопы, на подошвенной поверхности стопы, последовательно зажимами фиксировали, тракцией вывели в рану и максимально проксимально пересекли сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, длинного сгибателя большого пальца стопы, длинной малоберцовой мышцы. На уровне ампутации пересекли короткие мышцы стопы. Кости стопы пересекли осцилляторной пилой во фронтальной плоскости, на одном уровне, одномоментно, без разрушения связочного аппарата стопы (Фиг. 4, Поз. 11). Методом физической антисептики (ультразвуковая кавитация, резонансная частота 25,0 кГц, мощность 2 Вт/см, амплитуда колебаний 0,05 мм, длительность 5 минут) раствором антисептика (полигексанид 0,2%,) санировали поверхность культи стопы. В поперечном опиле костей стопы, в направлении и на глубину, соответствующую проекции наружного края задней поверхности ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе, в шахматном порядке, контактным путем кварцевым световодом диаметром 0,4 мм выполнили лазерную остеоперфорацию (Фиг. 5, Поз. 12) полупроводниковым лазером с длиной волны излучения 0,97 мкм, мощностью от 25 Вт, расстояние между воздействиями световода лазера 1 см (Фиг. 5, Поз. 13). Операционную рану не ушивали, монтировали систему управляемого отрицательного давления (режим прерывистого вакуума в течение 5 минут на уровне 125 мм рт.ст., интервал 3 мин.).
2
5
2
На 5 сутки было установлено замедленное течение раневого процесса, грануляционная ткань практически отсутствовала, новых очагов некрозов не было, скудные налеты фибрина. Культю стопы санировали раствором антисептика (полигексанид 0,2%) с применяем метода физической антисептики (ультразвуковая кавитация, резонансная частота 25,0 кГц, мощность 2 Вт/см, амплитуда колебаний 0,05 мм, длительность 5 минут), монтировали систему управляемого отрицательного давления (режим прерывистого вакуума в течение 5 минут на уровне 125 мм рт.ст., интервал 3 мин.). Через 4 суток (9 сутки со дня ампутации) демонтировали систему управляемого отрицательного давления, установлено замедленное течение раневого процесса, грануляционная ткань покрывала менее 30% площади культи, некрозов и налетов фибрина не было, скудная контактная капиллярная кровоточивость. Культю стопы санировали раствором антисептика (полигексанид 0,2%) с применяем метода физической антисептики (ультразвуковая кавитация, резонансная частота 25,0 кГц, мощность 2 Вт/см, амплитуда колебаний 0,05 мм, длительность 5 минут), монтировали систему управляемого отрицательного давления (режим прерывистого вакуума в течение 5 минут на уровне 125 мм рт.ст., интервал 3 мин.). Через 3 суток (12 сутки со дня ампутации) поверхность культи покрылась грануляционной тканью более чем на 30% площади поперечного среза, микробное число составило <10 КОЕ/г, отсутствовали новые очаги некроза, имелась контактная капиллярная кровоточивость, установлены стойкая нормализация температуры тела, положительная динамика основных симптомов инфекции (регресс отека, локальной гиперемии, гипертермии), отсутствие признаков системной воспалительной реакции, нормализовались количество лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула, гемокультура отрицательная. Культю стопы санировали раствором антисептика (полигексанид 0,2%) с применяем метода физической антисептики (ультразвуковая кавитация, резонансная частота 25,0 кГц, мощность 2 Вт/см, амплитуда колебаний 0,05 мм, длительность 5 минут). Края кожных лоскутов адаптировали отсроченными швами, синтетическим, нерассасывающимся шовным материалом, истинный диаметр нити 0,30-0,39 мм, расстояние от края лоскута до вкола не менее 0,5 см, расстояние между швами не менее 1 см. Продолжили консервативное лечение, на 3 сутки после наложения отсроченных швов на внутренней трети, подошвенного лоскута появилось ишемическое пятно 1×1 см, частично удалены швы. В течении 3 дней ишемическое пятно трансформировалось в некроз неправильной треугольной формы 1,5×1,5 см (Фиг. 6, Поз. 14), продолжено лечение, некроз трансформировался в сухой струп. В течении 2 месяцев сформировалась плотная, опороспосбная культя, некроз трансформировался в трофическую язву, не сообщающуюся с костной культей (Фиг. 6, Поз. 15). Пациент самостоятельно ходит с помощью костылей.
По сравнению с прототипом, способ обладает следующими преимуществами:
Способ обеспечивает формирование у пациента опороспособной культи стопы, путем одномоментного удаления источника инфекции и создания условий для формирования плотной костной мозоли, объединяющей кости предплюсны.
Способ может использоваться у пациентов с распространенным гнойно-некротическим поражением на фоне диабетической ангионейропатии и хронической ишемией нижних конечностей IV степени (по А.В. Покровскому).
Способ позволяет сформировать опороспособную культю стопы при неблагоприятном течении раневого процесса, у определенной категории пациентов, позволяет воздержаться от высокой ампутации при окклюзии подколенной артерии.
Список фигур:
Фиг. 1. Правая стопа, вид сверху. Поз. 1 - разрез на подошвенной поверхности стопы, поз. 2 - разрез на тыльной поверхности стопы, поз. 3 - проекция трансметатарзальной ампутации стопы (ампутация Шарпа), поз. 4 - проекция транстарзальной ампутации стопы (ампутация Лисфранка), поз. 5 - проекция транстарзальной ампутация стопы (ампутация Шопара), поз. 6 - проекция наружного края задней поверхности ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе.
Фиг.2. Правая стопа, трансметатарзальная ампутация стопы, вид сверху. Поз. 1 - подошвенный лоскут, поз. 2 - тыльный лоскут, поз. 6 - проекция наружного края задней поверхности ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе, поз. 7 - направление лазерной остеоперфорации.
Фиг. 3. Пример 1., мужчина М. 48 лет, транстарзальная ампутация. Поз. 8. - иссечены наркотизированные ткани, сформированы лоскуты, иссечены сухожилия мышц голени, на уровне ампутации пересечены короткие мышцы стопы, кости стопы пересечены осцилляторной пилой во фронтальной плоскости, на одном уровне, в направлении задней поверхности ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе, в шахматном порядке, контактным путем кварцевым световодом диаметром 0,4 мм выполняется лазерная остеоперфорация полупроводниковым лазером с длиной волны излучения 0,97 мкм, мощностью от 20 Вт., Поз. 9. - рана культи 8 сутки.
Фиг. 4. Пример 2., мужчина С. 70 лет, транстарзальная ампутация. Поз. 10 - спиральная компьютерной ангиографии, признаки генерализованного атеросклероза сосудов нижних конечностей, окклюзия правой и левой задних большеберцовых артерий, левой передней большеберцовых артерии. Поз. 11 - иссечены некротизированные ткани, сформированы лоскуты, иссечены сухожилия мышц голени, на уровне ампутации пересечены короткие мышцы стопы, кости стопы пересечены осцилляторной пилой во фронтальной плоскости, на одном уровне, одномоментно.
Фиг. 5. Пример 2., мужчина С. 70 лет, транстарзальная ампутация. Поз. 12 - в направлении задней поверхности ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе, в шахматном порядке, контактным путем кварцевым световодом диаметром 0,4 мм выполняется лазерная остеоперфорация полупроводниковым лазером с длиной волны излучения 0,97 мкм, мощностью от 25 Вт.Поз. 13 - выполнена лазерная остеоперфорация.
Фиг. 6. Пример 2., мужчина С. 70 лет, транстарзальная ампутация. Поз. 14 - на внутреннем крае подошвенного лоскута некроз неправильной треугольной формы 1,5×1,5 см. Поз. 15-2 месяца со дня ампутации, некроз трансформировался в трофическую язву не сообщающуюся с костью, культя опороспособна.
Список литературы:
1. Барбараш, Л.С. Динамика показателей числа больших ампутаций и летальности при заболеваниях артерий конечностей в период 1993-2007 годов. Результаты популяционного исследования / Л.С. Барбараш // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 16. - №3. - С. 20-25.
2. Гавриленко, А.В. Выбор метода хирургического лечения при критической ишемии нижних конечностей / А.В. Гавриленко, О.А. Омаржанов // Хирургия. - 2006. - №11. - С. 8-13.
3. Гавриленко, А.В. Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом / А.В. Гавриленко, А.Э. Котов, Д.А. Лоиков // Анналы хирургии. - 2012. - №2. - С. 10-15.
4. Галимзянов, Ф.В. Местное лечение и рациональная антибактериальная терапия инфицированных ран. Учебное пособие. / Ф.В. Галимзянов - Екатеринбург: УГМУ, 2013. - 76 с.
5. Галстян, Г.Р. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы / Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, Д.Н. Егорова, В.А. Митиш, [и др.] // Раны и раневые инфекции журнал им. проф. Б.М. Костючёнка. - 2015. - Т. 2. - №3. - С.63-83.
6. Галстян, Г.Р. Эпидемиология синдрома диабетической стопы и ампутаций нижних конечностей в Российской Федерации по данным Федерального регистра больных сахарным диабетом (2013-2016 гг.) / Г.Р. Галстян, O.K. Викулова, М.А. Исаков, [и др.] // Сахарный диабет.- 2018. - Т. 21. - №3. - С.170-177.
7. Горюнов, С.В. Руководство по лечению ран методом управляемого отрицательного давления / С.В. Горюнов, И.С Абрамов, Б.А. Чапарьян - М: Апрель, 2013. - 130 с.
8. Грекова, Н.М. Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы: учеб. пособие для системы послевузовского образования врачей (спец. хирургия) / Н.М. Грекова, В.Н. Бордуновский, И.В. Гурьева. - Челябинск, 2010. - 112 с.
9. Дедов, И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. - 9-й выпуск. - М.: УП ПРИНТ, 2019. - 212 с.
10. Дедов, И.И. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический отчет по данным Федерального регистра сахарного диабета / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, O.K. Викулова // Сахарный диабет. - 2017. - Т. 20. - №1. - С. 13-41.
11. Елисеенко, В.И. Патологическая анатомия и патогенез лазерной раны / Елисеенко В.И. // Лазерная медицина. 2017. - №21(4). - С.5-10.
12. Ивануса, С.Я. Современные принципы лечения гнойных ран: Учебное пособие для слушателей факультета подготовки врачей и ординаторов по специальности «Хирургия» / С.Я. Ивануса, П.Н. Зубарев, Б.В. Рисман, О.А. Литвинов - СПб.: «Онли-Пресс», 2017. - 36 с.
13. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека / В.В. Кованов, Т.И. Аникина - М.: Медгиз, 1961. - 217 с.
14. Крочек, И.В. Лазерная остеоперфорация в лечении острого гематогенного остеомиелита. 10-летний опыт / И.В. Крочек, В.А. Привалов, С.В. Сергийко // Педиатр. - 2013. - Т. 4. - №4. - С. 8-17.
15. Крочек, И.В. Применение непрямой реваскуляризирующей лазерной остеоперфорации при лечении ишемической формы синдрома диабетической стопы / И.В. Крочек, В.А. Привалов, С.В Сергийко., [и др.] // Лазерная медицина. 2014. - N 3. - С.47-51.
16. Макарочкин, А.Г. Использование низкочастотного ультразвука в лечении хирургической инфекции. Учебно-методическое пособие для врачей. / А.Г. Макарочкин, С.А. Чернядьев; Д.В. Айрапетов, [и др.] - Екатеринбург: УГМУ, МГМСУ, 2016. - 82 с.
17. Мараев, В.В. Лазерные технологии в лечении больных с синдромом диабетической стопы / Мараев В.В., Стешин А.В., Мусаев М.М. // Лазерная медицина. 2017. - №21(3). - С.44-47.
18. Мараев, В.В. Лазерные технологии в лечении длительно не заживающих язв различного генеза / Мараев В.В., Елисеенко В.И., Мусаев М.М. // Лазерная медицина. 2018. - №22(2). - С. 13-18.
19. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия - 2013. - Т. 19. приложение - №2. - 70 с.
20. Привес, М.Г. Анатомия человека / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович - СПб.: Гиппократ, 1997. - 704 с.
21. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации. - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. - 72 с.
22. Рисман, Б.В. Лечение синдрома диабетической стопы: Учебное пособие для слушателей подготовки врачей, врачей-интернов и системы послевузовской подготовки по специальности «Хирургия» / Б.В. Рисман - СПб.: «Онли-Пресс», 2016. - 76 с.
23. Руководство по оперативным вмешательствам для хирургов сельских участковых и районных больниц / Под ред. Н.И. Блинова. - 2-е изд-е исправленное и дополненное. - Ленинград: Государственное изд-во мед. литры, 1963. - 384 с.
24. Удовиченко, О.В. Диабетическая стопа / О.В. Удовиченко, Н.М. Грекова - М.: Практическая медицина, 2010. - 272 с.
25. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: российские национальные рекомендации. - Москва: Изд-во МАИ, 2015 - 109 с.
26. Шулутко, A.M. Характеристика результатов «больших» ампутаций нижних конечностей / A.M. Шулутко, Э.Г. Османов, Д.М. Джамалов // Инфекции в хирургии. - 2010. - №1. - С. 48-49.
27. Donohue S, Sutton-Woods P. Lower limb amputation. In: Murray S, editor. Vascular Disease. Nursing and Management. London: Whurr Publishers, 2001.
28. Ploeg A.J. et al. Contemporary series of morbidity and mortality after lower limb amputation. Eur J Vase Endovasc Surg 2005; 29: 6: 633.637.
29. Ray R.L. Complications of lower extremity amputations. Topics Emergency Med 2000; 22(3): 35-42.