СПОСОБ ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНОЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ ТОРАКОПЛАСТИКИ
METHOD OF EXTRAPLEURAL BONE-MUSCULAR THORACOPLASTY

Изобретение относится к торакальной хирургии туберкулеза. В настоящее время в торакальной хирургии в качестве коллапсохирургических операций наиболее часто применяется 5-реберная остеопластическая торакопластика, предложенная Новосибирским НИИ туберкулеза (Боровинский А.И. и др. Пробл. туберкулеза, 1984, №6), которая избрана нами в качестве аналога. Операция заключается в паравертебральном доступе, окаймляющем лопатку, пересечении V, IV, III и II ребер у позвоночника и поднадкостничной резекции их соответственно 7 см, 5 см, 3 см и 1 см, пересечением у позвоночника первого ребра, выполнием экстраплеврального пневмолиза до корня легкого с дальнейшей плевропневмопексией к VI ребру, последующим низведением I, II, III, IV, V ребер и фиксацией к VI ребру (при пересечении I-II ребер у грудины из дополнительного парастернального доступа).
Недостатком вышеописанной операции является:
- косметический дефект, заключающийся в деформации плечевого пояса и грудной клетки (углубление над- и подключичной ямки на стороне операции);
- высокая травматичность, связанная с перемещением ребер.
Целью нашего исследования явилась разработка оперативного пособия, лишенного вышеназванных недостатков.
Предлагаем изменить технологию выполнения экстраплевральной коллапсохирургической торакопластики с целью альтернативного лечения деструктивных форм туберкулеза легких.
Технический результат способствует более щадящему и косметически выгодному результату, соответствующему всем необходимым требованиям для коллапсохирургического вмешательства.
Технический результат заключается в следующем: из паравертебрального доступа (линейный разрез до 10 см) обнажается реберный каркас от II до V ребер, пересекаются у позвоночника и поднадкостнично резецируются III и IV ребра от позвоночника до средней подмышечной линии. Далее выполняется экстраплевральный пневмолиз от купола до корня легкого, плевропневмопексия к заднему отрезку VI ребра. Из дополнительного доступа по краю широчайшей мышцы спины, линейный разрез до 10 см, выделяется определенной массы, соответствующей объему сформированной экстраплевральной полости, торакодорзальный мышечный лоскут на сосудистой ножке. В проксимальном отделе подмышечной впадины формируется тоннель под большой круглой мышцей, далее торакодорзальный мышечный лоскут перемещается через сформированный тоннель и межреберный дефект, полностью заполняя ранее сформированную экстраплевральную полость. Предлагаемые оперативные пособия применены у 18 больных деструктивным туберкулезом легких. Послеоперационные осложнения у 2 пациентов (формирование подкожной серомы в месте выделения торакодорзального лоскута) ликвидированы пункционно. Одному пациенту через 4 месяца после костно-мышечной торакопластики вторым этапом выполнена верхняя лобэктомия, у остальных пациентов достигнута положительная динамика от лечения в виде закрытия полостей распада и абациллирования.
Предлагаемый метод костно-мышечного хирургического вмешательства имеет следующие преимущества:
1) менее выраженная операционная травма;
2) максимальное заполнение любого объема экстраплевральной полости, сформированной после пневмолиза;
3) отсутствие послеоперационного косметического дефекта (деформации грудной клетки) значительно повышает качество жизни и социальную адаптацию больных туберкулезом легких после оперативного лечения.
Клинический пример
6
1-2
6
Больной Т., 1965 г. рождения, БОМЖ, не работает. Обратился за медицинской помощью в сентябре 2009 г. с жалобами на слабость, кашель, повышенную температуру. При флюорографическом обследовании выявлены изменения в левом легком. Предыдущая флюорограмма 2 года назад, без патологии. Обследован. На рентгенограммах и компьютерной томографии от 29.09.09-01.10.09 в верхней доле левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка множественные фокусы, полиморфные очаги. Два крупных инфильтрата с распадами связаны дорожкой с корнем. В S множественные очаги засева. Правое легкое без особенностей. 02.10.09 госпитализирован в ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения. При микробиологическом исследовании мокроты от 05.10.09 обнаружены КУМ 2(+). Больному назначен интенсивный курс лечения согласно 1 режиму химиотерапии (изониазид - 0,6, рифампицин - 0,6, этамбутол - 1,6, пиразинамид - 2,0). Лечение переносил удовлетворительно. На третьем месяце лечения достигнута негативация мокроты, но рентгенологическая динамика отрицательная, сформировалась каверна. 03.02.09 консультирован фтизиохирургом. Больному предложено оперативное лечение. Учитывая распространенность процесса больному планировалась этапное оперативное лечение. 17.02.10 выполнена костно-мышечная торакопластика. Из паравертебрального доступа обнажен реберный каркас от II до V ребер, пересечены у позвоночника и поднадкостнично резецированы III и IV ребра от позвоночника до средней подмышечной линии. Далее выполнен экстраплевральный пневмолиз от купола до корня легкого, плевропневмопексия к заднему отрезку VI ребра. Из дополнительного доступа выделен, соответствующий объему сформированной экстраплевральной полости торакодорзальный мышечный лоскут на сосудистой ножке. В проксимальном отделе подмышечной впадины сформирован тоннель под большой круглой мышцей, далее торакодорзальный мышечный лоскут перемещен через сформированный тоннель и межреберный дефект, полностью заполняя экстраплевральную полость. Дренирование одной силиконовой трубкой. Послойные швы на раны. Активная аспирация. В первые сутки по дренажу выделено 650 мл геморрагической жидкости, во вторые сутки 230 мл геморрагической жидкости, на третьи сутки 100 мл серозно-геморрагической жидкости, дренаж удален. На контрольной рентгенограмме от 23.03.10 слева состояние после торакопластики. Левое легкое уменьшено в объеме, в S,S на фоне фиброза плотные сгруппированные очаги. Больной выписан из стационара на амбулаторное лечение с рекомендацией контрольного обследования в ТХО для решения вопроса второго этапа операции. Обследован 29.09.10, на рентгенограмме левое легкое уменьшено в объеме. В верхних отделах левого легкого плевропневмофиброз. На спиральной компьютерной томографии от 25.09.10 положительная динамика. Инфильтративных изменений, полостей распада, очаговых изменений не выявлено. В верхней зоне слева выявлен пневмоплеврофиброз. Объемных образований, увеличения лимфатических узлов, костно-деструктивных изменений не найдено. Задние отрезки 3-4 ребер резецированы. Первой операцией достигнут положительный эффект лечения за 7 месяцев лечения. Второй этап не показан.