СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГНОЙНОГО МЕДИАСТИНИТА
METHOD OF TREATMENT OF ACUTE PURULENT MEDIASTINITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения острого гнойного медиастинита.
Острый гнойный медиастинит является одним из наиболее тяжело протекающих заболеваний. Хирургическое лечение гнойного медиастинита независимо от причин его возникновения всегда представляет большие трудности и сопровождается высокой летальностью, достигающей 37-70% [1, 2, 5, 11, 13]. Это связано с высокой травматичностью существующих оперативных доступов, особенно для дренирования заднего средостения и возникновением различных гнойно-септических осложнений (эмпиема плевры, гнойный плеврит, перитонит, остеомиелит ребер, сепсис и др.), резко усугубляющих тяжелое состояние больных [10, 12].
Для лечения острого гнойного медиастинита используют дренирование средостения следующими основными доступами: через шею (чресшейная медиастинотомия), через брюшную полость и диафрагму (чрезбрюшинная медиастинотомия) [6, 7, 12], через грудную клетку передним [8] или задним доступом [4, 9].
Известен способ лечения острого гнойного медиастинита с дренированием средостения дорзальным доступом по И.И. Насилову [4], предусматривающий торакотомию с вертикальным разрезом мягких тканей спины длиной 15-20 см и резекцией задних отделов четырех ребер (с 6 по 9). Для дренирования средостения широко раскрывают нижний отдел заднего средостения с установкой перчаточно-трубчатых дренажей, что обеспечивает пассивный отток гноя в положении больного на спине. Недостатком данного способа является высокая травматичность и частота осложнений, обусловленные большим объемом оперативного вмешательства, а также невозможность проведения активного приточно-аспирационного промывания.
Известен способ лечения заднего гнойного медиастинита дорзальным доступом с линейным разрезом мягких тканей над 11 ребром длиной 9-11 см с резекцией заднего отдела 11 ребра и установкой дренажа [9]. Недостатком способа является высокая травматичность, обусловленная объемом оперативного вмешательства на мягких тканях грудной клетки и резецирующими вмешательствами на ребрах.
Известен способ чрескожного пункционного дренирования средостения через переднюю брюшную стенку. При данном способе дренаж устанавливают через левую долю печени [14]. Данный способ используется при формировании ограниченных гнойных медиастинитов с формированием абсцессов в нижних отделах средостения. Недостатком является проведение дренажа в средостение через печень, что обуславливает высокую вероятность распространения инфекции по ходу раневого канала из средостения на ткань печени и брюшную полость [3]. Недостатком дренирования средостения передним доступом независимо от применяемой хирургической технологии является отсутствие возможности для пассивного оттока гнойного содержимого из заднего средостения.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения заднего гнойного медиастинита, заключающийся в дренировании заднего средостения дорзальным доступом [9]. Больного укладывают на живот и проводят линейный разрез над 11 ребром слева от позвоночника, начиная от наружного края мышцы разгибателя спины, длиной 9-11 см с рассечением широчайшей мышцы спины, задней нижней зубчатой мышцы и межреберных мышц. После проведения разреза с помощью держателей отводят к границам операционного поля рассеченные широчайшую мышцу спины, заднюю нижнюю зубчатую мышцу и межреберные мышцы и медиально отводят мышцу разгибатель спины, что позволяет открыть 11 ребро и произвести резекцию его. После удаления ребра тупо отслаивают плевру от позвоночника и проникают в заднее нижнее средостение. Для дренирования гнойников устанавливают дренажные трубки, частично закрывают разрез и крепят трубки к коже. Недостатком известного способа является высокая травматичность доступа, обусловленная рассечением мягких тканей спины и мышц, резекцией 11 ребра, что резко снижает дыхательную экскурсию грудной стенки и обуславливает выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде. Кроме этого, данный способ не позволяет дренировать гнойные скопления в переднем отделе средостения.
Для снижения травматичности и повышения эффективности лечения острого гнойного медиастинита за счет расширения зоны дренирования дренирование осуществляют чрескожным пункционным способом задним дорзальным доступом. Больного укладывают на живот. Пункционную иглу вкалывают в 4 межреберье справа в 3-4 см от срединной линии (линии остистых отростков). Далее, под рентгеноскопическим контролем иглу проводят в перпендикулярном направлений к фронтальной плоскости тела больного вдоль правого края боковой поверхности 4 грудного позвонка до его передней поверхности, что контролируется полипозиционным рентгеноскопическим наблюдением. После этого осуществляют проведение иглы вглубь на 1-3 см с постоянной аспирацией до появления гнойного отделяемого. Затем по игле вводят водорастворимый рентгеноконтрастный препарат (например, Тразограф) в объеме до 30 мл с целью визуализации патологических скоплений гноя в средостении. После этого по игле в средостение проводят ангиографический металлический проводник с мягким эластичным атравматическим концом, располагая его в зоне наибольшего скопления гноя. Иглу извлекают, осуществляют последовательное бужирование пункционного канала бужами диаметром 2-3 мм и проводят по проводнику мультиперфорированную рентгеноконтрастную дренажную трубку диаметром 3-4 мм с расположением ее переднего конца в зоне наибольшего скопления гноя, что контролируется рентгеноскопически. После установки дренажа проводник извлекают, дренаж фиксируют к коже двумя швами. В последующем через дренаж осуществляют промывание средостения растворами антисептиков до полного купирования воспалительного процесса.
Изобретение поясняется рисунком (фиг.), на котором схематически изображен поперечный срез грудной клетки на уровне 4 грудного позвонка и цифрами обозначены:
1 - расположение дренажа в средостении,
2 - трахея,
3 - дуга аорты,
4 - легкие,
5 - ребра,
6 - позвонок,
7 - длинная мышца спины.
Способ осуществляют следующим образом.
Больного укладывают на живот. Пункционную иглу вкалывают в 4 межреберье справа в 3-4 см от срединной линии (линии остистых отростков). Далее, под рентгеноскопическим контролем иглу проводят в перпендикулярном направлении к фронтальной плоскости тела больного вдоль правого края боковой поверхности 4 грудного позвонка до его передней поверхности, что контролируется полипозиционным рентгеноскопическим наблюдением. После этого осуществляют проведение иглы вглубь на 1-3 см с постоянной аспирацией до появления гнойного отделяемого. Затем по игле вводят водорастворимый рентгеноконтрастный препарат (например, Тразограф) в объеме до 30 мл с целью визуализации патологических скоплений гноя в средостении. После этого по игле в средостение проводят ангиографический металлический проводник с мягким эластичным атравматическим концом, располагая его в зоне наибольшего скопления гноя. Иглу извлекают, осуществляют последовательное бужирование пункционного канала бужами диаметром 2-3 мм и проводят по проводнику мультиперфорированную рентгеноконтрастную дренажную трубку диаметром 3-4 мм с расположением ее переднего конца в зоне наибольшего скопления гноя, что контролируется рентгеноскопически. После установки дренажа проводник извлекают, дренаж фиксируют к коже двумя швами. В последующем через дренаж осуществляют промывание средостения растворами антисептиков до полного купирования воспалительного процесса.
Отличием заявленного способа является то, что лечение осуществляют с помощью малотравматичного пункционного дренирования средостения дорзальным доступом под рентгеноскопическим контролем. Дренирование проводят без вскрытия мягких тканей, резекции ребер и отслоения плевры, что обеспечивает минимальную травматичность вмешательства и предупреждает развитие общих и местных послеоперационных осложнений. Благодаря рентгеноскопическому контролю создается возможность установки дренажа в местах максимального скопления гноя как в переднем, так и в заднем средостении. При этом обеспечивается возможность пассивного оттока гнойного содержимого из переднего и заднего средостения в положении больного на спине и создаются условия для более эффективного приточно-аспирационного промывания средостения. При паравертебральном доступе справа исключается возможность ятрогенного повреждения нисходящего отдела аорты, располагающегося слева от позвоночника.
Пример. Б-ной Ш., 57 лет. Поступил в Краевую клиническую больницу Забайкальского края 08.12.2014 г. с жалобами на общую слабость, головокружение, повышение температуры тела до 39 градусов, одышку в покое, понижение АД до 60/40 мм рт. ст. Болен в течение 2 месяцев, лечился по месту жительства и в связи с ухудшением состояния переведен в клинику.
Объективно: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледно-серые, АД 80/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 110 уд. в минуту, пульс 90, частота дыхательных движений 28 в минуту.
Больному проведена компьютерная томография органов грудной клетки, при которой установлены признаки междолевого плеврита справа, а также наличие воспалительной инфильтрации клетчатки с множественными жидкостными осумкованиями с наличием в них газовых включений на всем протяжении средостения.
Больной госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. Выставлен диагноз: Острый гнойный медиастинит. Осложнения: Острая эмпиема плевры справа. Острый сепсис. Инфекционно токсический шок. Гидроперикард. Анемия смешанного генеза средней степени тяжести.
По срочным показаниям проведено дренирование плевральной полости, получено гнойное отделяемое. На фоне проводимой интенсивной терапии состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали признаки интоксикации и дыхательной недостаточности. При контрольном КТ-исследовании изменения в средостении сохранялись, количество жидкости в плевральной полости уменьшилось. В связи с высоким операционным риском для традиционного оперативного пособия принято решение о дренировании средостения пункционным способом, которое было проведено 12.12.2014 г.
Оперативное пособие проводили в условиях рентгенооперационной в горизонтальном положении больного лежа на животе.
С использованием рентгеноскопии был определен 4 грудной позвонок и вынесена проекция его правой боковой поверхности на кожу спины, что соответствовало расстоянию в 3,5 см от срединной линии. После проведения местной анестезии в 4 см от срединной линии строго в проекции середины межреберья между 4 и 5 ребром и поперечными отростками 4 и 5 позвонков выполнили вкол иглы диаметром 18 G и провели ее в перпендикулярном направлении к фронтальной плоскости тела больного вдоль правого края боковой поверхности 4 грудного позвонка до его передней поверхности, что контролировали полипозиционным рентгеноскопическим наблюдением. После этого продолжили медленное проведение иглы вглубь на 3 см с постоянной аспирацией до появления гнойного отделяемого, после чего продвижение иглы прекратили. С целью выявления локализации патологических скоплений гноя по игле ввели 30 мл водорастворимого рентгеноконтрастного препарата. Было установлено распространение контраста по верхнему и нижнему этажам средостения. По игле в средостение провели ангиографический металлический проводник с мягким эластичным атравматическим концом, расположив его в переднем отделе средостения на границе верхнего и нижнего этажей в месте максимального скопления патологической жидкости. Затем иглу извлекли и провели по проводнику последовательное бужирование пункционного канала бужами диаметром 2-3 мм до уровня входа в средостение. После бужирования по проводнику в средостение ввели дренажную трубку диаметром 3 мм с самофиксирующимся концом типа pigtail с перфоративными боковыми отверстиями на протяжении 10 см. Проводник извлекли и с целью оценки правильности стояния дренажа и исключения ятрогенных повреждений окружающих структур вновь ввели 30 мл водорастворимого контрастного препарата, что позволило исключить наличие дополнительных патологических затеков по ходу дренажной трубки. Дренаж фиксировали к коже двумя швами.
После установки дренажа было отмечено отхождение гнойного экссудата преимущественно при горизонтальном положении больного лежа на спине. Больному проводили постоянное введение антисептических растворов через дренажную трубку с последующей активной аспирацией в течение 3 суток и пассивным оттоком жидкости в последующие дни. После дренирования средостения общее состояние больного прогрессивно улучшалось, с постепенным уменьшением количества гнойного отделяемого по дренажу. Через трое суток больной переведен в отделение общей хирургии. Выписан 28.12.2014 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение по месту жительства, с рекомендациями введения по дренажу 10 мл антисептического раствора два раза в сутки. Через две недели после выписки больной явился на контрольное обследование. Жалоб у больного не было, патологическое отделяемое по дренажу отсутствовало, лабораторные показатели крови в пределах нормы. При компьютерной томографии признаков медиастинита не установлено. Дренаж извлечен. Больной выписан с выздоровлением.
Список литературы
1. Абакумов М.М. Гнойный медиастинит / М.М. Абакумов // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2004. - №5. - С. 35-43.
2. Высоцкий А.Г., Ступаченко Д.О., Вегнер Д.В., Тахтаулов В.В. Особенности хирургического лечения нисходящего медиастинита // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2012. - Т. 13, №2. - С. 239-241.
3. Гайдуль К.В., Муконин А.А. Раневая инфекция (этиология, диагностика и антимикробная терапия): краткое информационное пособие для практических врачей. - ООО «АБОЛмед», 2005. - 31 с.
4. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М., 1996. - С.95-97.
5. Даниелян Ш.Н. Диагностика и хирургическое лечение посттравматического гнойного медиастинита / Ш.Н. Даниелян // Хирургия им Н.И. Пирогова. - 2011. - №12. - С. 47-54.
6. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. -Издательство Казанского университета, 1984. - 296 с.
7. Махнев А.В., Полховская Т.В. Медиастинит: методическое пособие для студентов мед. вузов / А.В. Махнев, Т.В. Полховская. - Тюмень, 2001. - 26 с.
8. Патент №2210324, Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ дренирования заднего средостения и правой плевральной полости при заднем гнойном медиастините, осложненном правосторонним гнойным плевритом / А.А. Залевский, О.В. Петухова; заявитель и патентообладатель Красноярская государственная медицинская академия - №2001129212/14; заявл. 29.10.2001; опубл. 20.08.2003, Бюл. №23.
9. Патент №2269312, Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ дренирования заднего гнойного медиастинита / Е.В. Лишов, Г.О. Остапенко; заявитель и патентообладатель Остапенко Григорий Олегович - №2004121631/14; заявл. 14.07.2004; опубл. 02.10.2006, Бюл. №4. - 6 с.
10. Самотесов П.А. Способ закрытого дренирования флегмоны заднего средостения и правостороннего плеврита // П.А. Самотесов, А.А. Залевский, О.В. Петухова // Успехи современного естествознания. - 2010. - №1. - С. 20-22.
11. Сеничев Д.В., Сулиманов Р.А., Афанасьев А.Н. Сравнительный анализ хирургического лечения больных с диффузным гнойным медиастинитом с использованием стандартных методик и способа «программированной реторакотомии» // Вестник Новгородского государственного университета. - 2014. - №78. - С. 68-71.
12. Соколова (Друзенко) О.А. Топографо-анатомическое обоснование и клиническое применение задней медиастиноскопии при лечении гнойного медиастинита. // Автореф. дисс.… к.м.н. – М., 2004.
13. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Колесникова Т.С., Кутепов А.В., Коробейников А.В. Результаты лечения пициентов с острым медиастинитом различной этиологии//Медицина и образование в Сибири. - 2013. - №3. - С. 33.
14. Simón-Yarza I., Viteri-Ramírez G. García-Lallana A., Benito A. US-guided transhepatic drainage of a mediastinal abscess // Radiologia. 2014 Sep-Oct; 56 (5): e21-4.