СПОСОБ Y-ОБРАЗНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ ПОСЛЕ ВЕРХНЕЙ ЛОБЭКТОМИИ С РЕЗЕКЦИЕЙ S6 СЛЕВА
METHOD FOR Y-SHAPED RECONSTRUCTION OF TRACHEAL BIFURCATION AFTER UPPER LOBECTOMY WITH S6 RESECTION ON THE LEFT

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, торакальной хирургии, и может быть использовано при верхней трахеобронхопластической лобэктомии с анатомической резекцией S6 слева, когда клиническая ситуация обуславливает и диктует необходимость сохранения базальной пирамиды левого легкого и, как следствие, максимально выгодного функционального состояния легких в частности и дыхательной системы в целом.
Бронхопластические и трахеобронхопластические операции предполагают выполнение органосохраняющих анатомических резекций легкого вместо пневмонэктомии, что позволяет сохранить максимально возможный объем легочной ткани и, как следствие, приводит к наилучшим функциональным послеоперационным результатам.
По онкологическим показаниям в качестве радикальной операции лобэктомия с реконструктивной резекцией бронха и трахеи показана при локализации опухоли в трахее, главном, долевом устье сегментарных бронхов (Deslauriers J. Sleeve Lobectomy Versus Pneumonectomy for Lung Cancer: a Comparative Analysis of Survival and Sites or Recurrences / J. Deslauriers, J. , L. F. Jacques [et al.] // Annals Thoracic Surgery. - 2004. - Vol. 77 - P. 1152-1156).
Общие признаки всех известных типов операций вытекают из идеи сохранения максимального объема легкого для дыхания пациента. Удаляется только часть бронхиального дерева, пораженная опухолью. Если пораженная часть расположена в середине трахеобронхиального дерева, использование бронхопластической техники позволяет удалить опухоль с вовлеченным в опухолевый процесс бронхом и легким, а после мобилизации (пересечения удерживающих легкое анатомических образований) сдвинуть, сопоставить и сшить бронхи - восстановить непрерывность трахеобронхиального дерева.
Расширенные пластические операции на трахеобронхиальном дереве классифицированы в зависимости от типа резекции. М. Okada разделяет их на типы А, В, С. Тип А - верхняя бронхопластическая лобэктомия, тип В - верхняя лобэктомия с резекцией S6 слева, тип С - нижняя лобэктомия с резекцией язычковых сегментов слева (Okada М. Extended Sleeve Lobectomy for Lung Cancer (the Avoidance of Pneumonectomy) / M. Okada, N. Tsubota, M. Yoshimura [et al.] // Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery. - 1999. - Vol.118. - P. 710-714). Трахеобронхиальные резекции в работах М. Chida получили классификацию с выделением типов А, В, С, D, Е, F, G. Тип А - верхне-средняя лобэктомия справа, тип В - средне-нижняя лобэктомия справа, тип С - верхне-сегментарная S6 лобэктомия справа, тип D - верхне-сегментарная S6 лобэктомия слева, тип Е - нижне-язычковая лобэктомия слева, тип F - средне-нижняя лобэктомия справа с каринопластикой, тип G - верхне-средне-сегментарная S6 лобэктомия справа с каринопластикой (Chida М. Extended Sleeve Lobectomy for Locally Advanced Lung Cancer / M. Chida, M. Minowa, S. Miyoshi [et al.] // Annals Thoracic Surgery. - 2009. - Vol.87. - P. 900-905). Разрабатываются и внедряются в клиническую практику другие органосохраняющие трахеобронхопластические лобэктомии (Левченко Н.Е. Совершенствование бронхопластических вмешательств в хирургии рака легкого: автореферат дисс. … канд. мед. наук: 14.01.12 / Левченко Никита Евгеньевич. С-Пб., 2016. - 167 с.).
Среди известных, в том числе перечисленных выше операций, следует отметить наиболее близкие к заявляемому способу.
Известен способ верхней бронхопластической лобэктомии с резекцией S6 слева (Chida М. Extended Sleeve Lobectomy for Locally Advanced Lung Cancer / M. Chida, M. Minowa, S. Miyoshi [et al.] // Annals Thoracic Surgery. - 2009. - Vol.87. - P.900-905), где на стр. 901 предлагается способ в типе, среди которых отсутствует предлагаемый нами способ. Предлагается в типе D - сохранение базальной пирамиды, но без резекции бифуркации трахеи.
Известен способ верхней бронхопластической лобэктомии с резекцией S6 слева (Okada М. Extended Sleeve Lobectomy for Lung Cancer (the Avoidance of Pneumonectomy) / M. Okada, N. Tsubota, M. Yoshimura [et al.] // Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery. - 1999. - Vol.118. - P. 710-714), Где на стр. 711 предлагается в типе В сохранение базальной пирамиды, но без резекции бифуркации трахеи.
Таким образом, в известном уровне техники не содержится сведений о возможности выполнения или реально выполненной с успешным клиническим исходом одномоментной трахеобронхопластической верхней лобэктомии с анатомической резекцией S6 слева, сопряженной с резекцией и Y-образной (двухрукавной) реконструкцией бифуркации трахеи.
Техническим результатом изобретения является восстановление непрерывности трахеобронхиального дерева при верхней лобэктомии с резекцией S6 слева, сохранение при этом базальной пирамиды левого легкого за счет создания в зоне анастомоза пространства для вшивания бронха базальной пирамиды нужного диаметра и формы с приближением базальной пирамиды.
Указанный технический результат достигается в способе верхней бронхоангиопластической лобэктомии с резекцией S6 слева, включающей резекцию бифуркации трахеи, в котором выполняют одномоментную Y-образную (двухрукавную) реконструкцию трахеи с формированием анастомоза между трахеей и правым главным бронхом таким образом, что по левой стенке формируемого анастомоза оставляется пространство для формирования анастомоза с бронхом базальной пирамиды левого легкого, подбородок пациента приводят к грудной стенке, дистально расположенный правый главный бронх инвагинируют в трахею, рассекают медиастинальную плевру, пересекают легочную связку, выполняют перикардотомию и мобилизуют базальную пирамиду, при этом трахеобронхиальный анастомоз формируют отдельными узловыми швами синтетическим рассасывающимся плетеным шовным материалом, затягивают лигатуры, наложенные на трахею и бронхи, возобновляют эндотрахеальную вентиляцию легких.
Попытка сохранения базальной пирамиды левого легкого при распространении опухоли из устья верхнедолевого бронха на левый главный бронх, трахею и бронх S6, закономерно создает анатомическую ситуацию, в которой после резекции пораженного опухолью фрагмента трахеобронхиального дерева требуется сопоставление проксимальных и дистальных его отделов разного диаметра.
Отличие заявляемого способа состоит в том, что удается сохранить базальную пирамиду (S7-S10, 4 сегмента левого легкого) путем ее приближения к трахее и вшивания бронха базальной пирамиды в трахею. Мастерство исполнения в том, что дистальные бронхи имеют меньший диаметр, чем трахея, а поскольку бифуркация трахеи (место ее разделения на правый и левый главный бронхи) из-за необходимости удаления опухоли также удаляется, производится формирование нового места разделения трахеи на правую и левую часть, при этом новая зона бифуркации конфигурируется таким образом, чтобы сопоставились трахея и бронхи: правый главный и базальной пирамиды.
Уникальность предлагаемого способа - в сопоставлении в зоне шва правого главного бронха с созданием пространства для вшивания бронха базальной пирамиды нужного диаметра и формы с приближением и вшиванием базальной пирамиды.
Способ иллюстрируется фиг. 1-4, где:
На фиг. 1 - схема расположения и распространения опухолевого процесса, указанная серым цветом, когда данный вид реконструкции показан, указаны красным цветом линии резекции трахеи, правого главного бронха и бронха базальной пирамиды.
На фиг. 2 - схема состояния после удаления препарата.
На фиг. 3 - завершено формирование трахеобронхиального анастомоза между трахеей и правым главным бронхом.
На фиг. 4 - завершено формирование Y-образной (двухрукавной) реконструкции бифуркации трахеи.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Вентиляцию правого легкого на этапе резекции и формирования анастомозов проводят в режиме высокочастотной вентиляции.
Восстановление непрерывности трахеобронхиального дерева осуществляют с применением следующих пластических методик.
Подбородок пациента приводят к грудной стенке. Острым путем резецируют бифуркацию трахеи 1 (по линиям красного цвета на фиг. 1). Дистально расположенный правый главный бронх 3 инвагинируют в трахею 4 с оставлением пространства в левой части трахеобронхиального анастомоза для имплантации бронха базальной пирамиды 2 левого легкого. Для мобилизации базальной пирамиды 2 рассекают медиастинальную плевру, пересекают легочную связку, выполняют серповидное рассечение перикарда под нижней легочной веной. Трахеобронхиальный анастомоз формируют отдельными узловыми швами синтетическим рассасывающимся плетеным шовным материалом на основе 100% полигликолевой кислоты с покрытием из тройного сополимера гликоната (триметиленкарбонат, ε-капролактон, гликолид) со средним сроком абсорбции размером 3/0 между трахеей, правым главным бронхом 3 и бронхом базальной пирамиды 2 при помощи пяти групп - для хрящевой, мембранозной частями между трахеей и правым главным бронхом, а так же хрящевой, каринальной и мембранозной частями бронха базальной пирамиды и трахеобронхиального анастомоза.
Затягивают лигатуры, наложенные на трахею 4 и бронхи, восстанавливают и проверяют герметичность трахеобронхиального дерева. Возобновляют эндотрахеальную вентиляцию легких.
Способ подтверждается клиническим примером.
Женщина, 32 года. Диагноз основного заболевания: рак левого главного бронха, метастазы в лимфатических узлах средостения; cT4N2M0, стадия IIIB; курс химиотерапии Cisplatinum (15.08, 13.09, 09.10, 29.10.2018 г.); курс терапии Imatinib; курс дистанционной лучевой терапии на область новообразования левого главного бронха, лимфатических узлов средостения; частичный регресс.
При первичном обращении по данным трахеобронхоскопии 27.05.2018 г. слева в просвете левого главного бронха по задней стенке сразу на 0,5 см ниже карины определялся верхний край опухолевой инфильтрации с участком изъязвления и деформацией просвета левого главного бронха вплоть до устья, сегментарные и субсегментарные бронхи - без поражения. Выполнена биопсия. Консультативное гистологическое исследование от 05.09.2018 г.: материал представлен фрагментами слизистой оболочки стенки бронха с фокусами аденоидной кистозной карциномы. По данным компьютерной томографии грудной клетки 29.05.2018 г. отмечалось сужение просвета левого главного бронха за счет утолщенных стенок с наличием содержимого, распространяющегося на нижнедолевой бронх с развитием ателектаза S8, S9 и частичного ателектаза S4, S5 с фиброзными изменениями в этих сегментах со сближенными деформированными просветами субсегментарных бронхов; проходимость трахеи, правых главного, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов не нарушена; средостение несколько смещено влево, дополнительных образований не выявлено; нижние паратрахеальные лимфатические узлы до 15×8 мм, лимфатические узлы аорто-пульмонального окна до 9×5 мм, бифуркационные лимфатические узлы до 11×4 мм, левые бронхопульмональные лимфатические узлы до 6×7 мм.
2
2
2
2
Принимая во внимание N+ статус, возможный риск R1-резекции с учетом морфологической картины опухоли, тактически решено провести курс неоадьювантной терапии. С 15.08.2018 г. проведен 1 цикл химиотерапии. Введен Cisplatinum 100 mg/m D1. С 13.09.2018 г. проведен 2 цикл химиотерапии. Введен Cisplatinum 100mg/m D1. С 09.10.2018 г. проведен 3 цикл химиотерапии. Введен Cisplatinum 75 mg/m (134 mg) D1. Доза редуцирована на 25% в связи с нейтропенией. С 29.10.2018 г. проведен 4 цикл химиотерапии. Введен Cisplatinum 100 mg/m (144 mg) D1. Выполнена редукция дозы на 20% в связи с нейтропенией.
По данным молекулярно-генетического исследования 25.09.2018 г. в исследованном образце обнаружена амплификация HER2/neu, не обнаружен высокий уровень экспрессии мРНК онкогена Her2/neu. В связи с низким содержанием рибонуклеиновых кислот в предоставленном материале не удалось выполнить молекулярно-генетическое исследование ALK, ROS1, RET, МЕТ. В дальнейшем проведен курс лечения Imatinib. 04.12.2018-17.01.2019 г. проведен курс дистанционной лучевой терапии на область новообразования левого главного бронха СОД 60 Гр, РОД 2,27 Гр, лимфатических узлов средостения СОД 50 Гр, РОД 2 Гр на линейном ускорителе Varian Clinac 2100 (IMRT модулированная по интенсивности лучевая терапия) с использованием системы синхронизации дыхания (RPM - respiratory gating system) в режиме интегрированного буста.
При контрольной компьютерной томографии 19.02.2019 г. - умеренное уменьшение перибронхиальной циркулярной инфильтрации стенки верхнедолевого и левого главного бронха, толщиной до 4-5 мм (ранее до 6-7 мм), при внутривенном контрастировании - умеренное накопление контрастного препарата в стенках бронхов; в прикорневой зоне S3, S4, S5 и в S6 левого легкого выявлялись множественные участки интерстициальных изменений в виде утолщения междольковых перегородок и участков уплотнения по типу «матового стекла»; проходимость трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхов не нарушены; средостение не смещено; трахеобронхиальные лимфатические узлы до 14×9 мм, бифуркационные лимфатические узлы до 10×5 мм, бронхопульмональные лимфатические узлы справа до 9,6 мм, слева 13×10 мм. По данным трахеобронхоскопии 06.03.2019 г. в дистальной части левого главного бронха по медиальной стенке определялось утолщение слизистой оболочки на протяжении около 1,0 см. Микрорельеф в данной области при осмотре в белом свете и узкоспектральном режиме NBI не изменен, сосудистый рисунок четкий. Просвет бронха в этой зоне широкий, эндоскоп свободно проводился дистальнее, бронхи левого легкого осмотрены до субсегментов - без особенностей. Эндоскопическая картина регресса опухоли.
Стремление к радикальному лечению требует максимального отступа от края опухоли, что в стандартном случае диктует необходимость пневмонэктомии. Принимая во внимание молодой возраст пациентки и стойкое убеждение в необходимости щадящего отношения к функциональному состоянию легкого женщины, находящейся в состоянии ухода за новорожденным ребенком и планирующей следующую беременность, предпринята попытка сохранения максимально возможного объема левого легкого, реализовавшаяся впоследствии 23.04.2019 г. в верхней бронхангиопластической лобэктомии с сегментэктомией S6, резекцией бифуркации трахеи с Y-образной (двухрукавной) реконструкцией и формированием анастомоза между трахеей, правым главным бронхом и бронхом базальной пирамиды левого легкого, формированием ангиоанастомоза между левой легочной артерией и артерией базальной пирамиды левого легкого.
Интраоперационно выявлено, что в опухолевый инфильтрат вовлечены левый главный бронх до устья верхнедолевого бронха, S6, сосуды артерии и вены верхней доли. Установлено, что в этой ситуации сохранение верхней доли невозможно, и следует оценивать состояние нижней доли для ее оставления с соблюдением принципов радикальности. Нижнедолевой бронх пересечен до устьев S6 и базальной пирамиды. Край резекции бронха направлен на срочное гистологическое исследование: опухолевые клетки по краю резекции не обнаружены. Учитывая предполагаемое сохранение нижней доли при медиастинотомии сохранены ткани, в которых проходят бронхиальные артерии и нервы к нижней доле левого легкого. Раздельно и прецизионно для сохранения нервов, в том числе левого возвратного, лимфатических протоков, выполнено удаление лимфатических узлов №6, №5, №4L, №3а. Боталов проток пересечен. Выделена верхняя легочная вена, перевязана и прошита дважды нитью Safil 3/0, поскольку предполагалось ее использование для реимплантации нижней легочной вены. Левый главный бронх пересечен в границах неизмененных тканей, однако уже макроскопически со стороны слизистой оболочки на мембране трахеи выявлены изменения, которые, наиболее вероятно, соответствовали опухолевым. Край резекции бронха направлен на срочное гистологическое исследование: выявлены опухолевые клетки. В имеющейся ситуации для радикальности операции оказалась необходима резекция бифуркации трахеи с последующей Y-образной (двухрукавной) реконструкцией, формированием анастомоза между трахеей, правым главным бронхом и бронхом базальной пирамиды левого легкого.
Удалены лимфатические узлы №7, №8, №9, №10. Вентиляция правого легкого продолжена в режиме высокочастотной вентиляции. Подбородок приведен к грудной стенке. Острым путем резецирована бифуркация трахеи. Начато формирование трахеобронхиального анастомоза: отдельные узловые швы нитью Safil 3/0 наложены на трахею и правый главный бронх раздельными группами - для хрящевой и мембранозной частей. Швы поочередно затянуты, дистально расположенный правый главный бронх инвагинирован в трахею. При оценке вариантом имплантации нижнедолевого бронха установлено, что В6 в случае его имплантации получил бы значительную деформацию и не был бы функциональным. По этой причине отсутствовала целесообразность его сохранения. А6 прошита и пересечена аппаратом Echelon Flex 60 с 1 белой кассетой, бронх отсечен остро. Паренхима S6 пересечена аппаратом Echelon Flex 60 с 2 зелеными кассетами. Для мобилизации базальной пирамиды рассечена медиастинальная плевра, выполнено серповидное рассечение перикарда под левой нижней легочной веной. Оценена подвижность базальной пирамиды, определено, что реимплантация нижней легочной вены в верхнюю легочную вену не требуется. Решено, что во избежание коллизии сосудистых инструментов целесообразно наложить отдельные узловые швы на трахею, правый главный бронх и бронх базальной пирамиды, а их затягивание выполнить после формирования сосудистого анастомоза. Пятью группами - для хрящевой, мембранозной частями между трахеей и правым главным бронхом, а так же хрящевой, каринальной и мембранозной частями бронха базальной пирамиды и трахеобронхиального анастомоза - нитями Safil 3/0 наложены отдельные узловые швы.
Способ обеспечивает восстановление непрерывности трахеобронхиального дерева при верхней лобэктомии с резекцией S6 слева, сохранение при этом базальной пирамиды левого легкого за счет создания в зоне анастомоза пространства для вшивания бронха базальной пирамиды нужного диаметра и формы с приближением базальной пирамиды.