Лечение пациентов с повреждениями Ахиллова сухожилия (обзор)

УДК 616-001

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ (ОБЗОР) © Марков А.А., Вторушин Н.С., Сергеев К.С., Комаров В.И.

Тюменский государственный медицинский университет, Россия, 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54

Резюме

Цель. Изучить современные взгляды на лечение пациентов с повреждениями Ахиллова сухожилия и определить оптимальную тактику лечения.

Методика. В данной работе был проведен анализ существующих научных публикаций по теме лечения пациентов с повреждениями Ахиллова сухожилия. Вначале рассмотрены анатомические особенности пяточного сухожилия, подробно описываются его размеры, варианты ротации волокон и кровоснабжение. Затем приводятся эпидемиологические данные, позволяющие создать представление об актуальности проблемы. Далее в работе рассматриваются методики консервативного лечения, популярные в мире и подробно изученные такими исследователями, как Ткаченко С.С. и S. Fruensgaard. Рассматриваются и описываются и методики открытого оперативного лечения разрывов сухожилия, в частности - швы по Krackow и Cuneo и современная классификация сухожильных швов А.П. Середы. Так же рассматриваются и чрескожные швы, начиная с методики, разработанной G.W. Ma и T.G. Griffith в 1977 г. и заканчивая современными методиками, в частности, с применением оригинального направителя для чрескожного шва Ахиллова сухожилия - Achillon System™.

Результаты. Полученные данные демонстрируют существование множества различных методик лечения разрывов Ахиллового сухожилия, ровно как и отсутствие рекомендаций, которые позволяют четко сопоставить выбор той или иной методики в зависимости от конкретного клинического случая.

Заключение. В заключении отмечается, что, по результатам проведенного литературного обзора, на данный момент не существует работ, составленных по принципам доказательной медицины, позволяющих выбрать конкретный вид хирургического вмешательства при разрыве Ахиллова сухожилия.

Ключевые слова: Ахиллово сухожилие, Пяточное сухожилие, оперативное лечение, швы

TREATMENT OF PATIENTS WITH ACHILLES TENDON INJURIES (REVIEW) Markov A.A., Vtorushin N.S., Sergeev K.S., Komarov V.I.

Tyumen State Medical University, 54, Odesskaja St., 625023, Tyumen, Russia

Abstract

Objective. In this article our goal was to study modern views on the treatment of patients with Achilles tendon injuries and determine the optimal treatment tactics.

Methods. This is article is an analysis of existing scientific works and articles on the topic of treating patients with Achilles tendon injury. Firstly, we studied the anatomical features of the calcaneal tendon. There are described in details measurements, options of fiber's rotation and blood suppling. And then it is given epidemiological data allowing to create an idea of the relevance of the problem. Furthermore, in this work methods of conservative treatment are one of the popular in the world and studied in details by researchers as Tkachenko S.S. and Fruensgaard S. The methods of open surgical treatment of tendon ruptures are considered and described in particular - Krackow and Cuneo sutures and modern classification of tendon joint's Sereda. Percutaneous sutures also are considered, starting with the technique developed by G.W. Ma and T.G. Griffith in 1977 and in the ending with modern techniques, in particular by using the original guide for the percutaneous suture Achilles tendon - Achillon System ™.

Results. The obtained data demonstrate the existence of a variety of different methods for treating Achilles tendon ruptures, as well as the lack of recommendations that allow to clearly select one or another technique depending on the specific clinical case.

Conclusion. In conclusion, this is noted that, according to the results of the literary review, at the moment there are no works compiled on the principles of evidence-based medicine. which is allow choose the specific type of surgical treatment for various Achilles tendon ruptures.

Keywords: Achilles tendon. calcaneal tendon. surgical treatment. sutures

Введение

Пяточное сухожилие (или Ахиллово сухожилие, tendo calcaneus) - самое крупное и прочное сухожилие в организме человека. Оно образуется из сухожилий икроножной и камбаловидной мышц, которые составляют трехглавую мышцу голени. Ахиллово сухожилие прикрепляется к пяточному бугру. Развитое ахиллово сухожилие отсутствует у животных и является отличительной чертой человека. Считается, что оно является одним из эволюционных приобретений, связанных с прямохождением.

Анатомические особенности Ахиллова сухожиля

Ахиллово сухожилие образуется в результате слияния сухожильных порций mm. gastrocnemius и soleus. Медиальнее него проходит сухожилие m. plantaris, которое присутствует в 93% случаев. Сухожильная порция m. gastrocnemius начинается широким апоневрозом от их задней поверхности и варьирует в длине от 12 до 26 см согласно данным E.J. Cummins и соавторов. Есть несколько различных вариантов ротации волокон mm. gastrocnemius и soleus, которые были подробно изучены E.J. Cumminis и соавт. (рис. 1) [26].

Anterior

52% 35% 13%

Posterior

Рис. 1. Различные варианты ротации сухожильных волокон, согласно исследованиям E.J. Cumminis и соавт. (1977). Схематично представлены поперечные срезы сухожилия чуть выше места прикрепления к os. Calcaneus. G - волокна m. gastrocnemius, S - волокна m. soleus

Сухожильная часть m. soleus имеет длину от 3 до 11 см. В дистальной части ахиллово сухожилие становится круглым, а в поперечном сечении и крепится к бугристости os. Calcaneus, согласно данным P.L. Williams и соавт. (1980). Волокна ахиллова сухожилия спирально изгибаются на 90 градусов, следовательно, волокна, которые проходят срединно в его проксимальной части, в дистальной его части смещаются кзади. Поэтому сухожилие эластично и способно к удлинению в соответствующие фазы локомоции. В результате этого повышается эффективность работы мышц, согласно данным R.M. Alexander и соавт. (1977).

Ахиллово сухожилие кровоснабжается сосудами отходящими из 3 источников: мышечно-сухожильного перехода, окружающей соединительной ткани и области прикрепления сухожилия к кости [55]. Хуже всего ахиллово сухожилие кровоснабжается в его средней части, где это обеспечивается только от сосудов, источником которых является паратенон [28, 36]. Тем не менее, распределение крови по сосудам, кровоснабжающим сухожилие, остается дискутабельным [31]. Наиболее подробно была рассмотрена артериальная анатомия Ахиллова сухожилия T.M. Chen и соавт. (2009) (рис. 2).

Эпидемиология повреждения Ахиллова сухожилия

Среди разрывов сухожилий и мышц, подкожные повреждения Ахиллова сухожилия занимают по данным зарубежной литературы первое место и составляют 47% [42, 43, 44]. Частота повреждений на 100000 человек в год: сухожилий разгибателей пальцев - 18 случаев, акромиально-ключичного

сочленения - 14,5, разрывов ахиллова сухожилия - 11,3, сухожилий разгибателей пальцев - 9,9, передней крестообразной связки - 8,1 по данным R.A. Clayton и соавт. [24]. J. Leppilahti и соавт. установили частоту разрывов ахиллова сухожилия в городе Oulu в 1994 г. - 18 случаев на 100 000 населения в год [27, 41]. А.А. Suchak и соавт (2005) приводят частоту повреждения ахиллова сухожилия от 5,5 до 9,9 случаев на 100 000 в год, в среднем 8,3, что сравнимо с частотой в европейских популяциях (от 6 до 37 на 100 000 в год). У мужчин статистически чаще разрыв Ахиллова сухожилия происходит в 25-летнем возрасте, в период с 30 по 40 лет и с 60 до 80 лет, согласно Myerson M.S. (1956).

Рис. 2. Зоны кровоснабжения ахиллова сухожилия по T.M. Chen

Это вероятно связано с одной стороны, с накоплением дегенеративных изменений в сухожилии, со снижением его эластичности, а с другой - с еще достаточно высоким уровнем физической активности, за исключением третьего пика, то есть - с 60 до 80 лет, где это связано только с дегенеративными изменениями в сухожилии [46, 47].

Консервативное лечение повреждений Ахиллова сухожилия

Лечение пациентов с разрывами Ахиллова сухожилия является актуальной проблемой реконструктивной хирургии, показатели которой достигают 15,6%, и реруптур с их частотой 2-8%, неудовлетворительных функциональных исходов лечения, согласно Stein и соавт. (1976).

Задачи лечения разрыва Ахиллова сухожилия, по C.C. Ткаченко [13]: 1) восстановление целостности сухожилия, 2) создание нормального физиологического натяжения икроножной мышцы, 3) восстановление опороспособности передней части стопы.

В настоящее время, несмотря на обилие исследований, среди хирургов до сих пор нет единого мнения о том, какой метод лечения разрывов ахиллова сухожилия наиболее предпочтителен, согласно K.A. Krackow (1986).

Почти все описанные методики лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия делятся на: открытые хирургические вмешательства, чрескожные операции и консервативные способы. Категоричные рекомендации по выбору того или иного способа лечения не существуют, так что он всегда определяется предпочтениями и взглядами хирурга, согласно J. Leppilahti и соавт. (1998).

Таким образом, все методики имеют свои достоинства и недостатки, следовательно, сторонников и противников. Четкого консенсуса в вопросе оптимальной тактики лечения разрыва Ахиллова сухожилия на настоящий момент нет, как утверждает А. Ajis (2007). Консервативное лечение возможно только в тех случаях, когда оно начато в течение первых суток после травмы, так как только на ранних сроках удается достичь сопоставления концов поврежденного сухожилия. В нашей стране консервативный метод лечения использовали многие хирурги: С.С. Ткаченко и Л.Е. Лысковец-Чернецкая (1974). Однако популярен этот способ лечения и за рубежом, где его исследовали S. Fruensgaard и соавт. (1992).

Наиболее распространенным способом консервативного лечения свежих разрывов Ахиллова сухожилия является иммобилизация в эквинусном положении на 6-8 нед. [23]. Тем не менее, этот метод подразумевает ограничение подвижности, которое мало совместимо с темпом современной жизни, хотя и не имеет определенного количества характерных осложнений, свойственным операционным методам [22].

Частота реруптур при консервативном лечении достигает 35%, что несопоставимо велико в сравнении с тем же показателем у оперативных методик, а именно: 1,5-2,0% [29, 52]. А в некоторых исследованиях вообще отсутствует такое осложнение операции, как например в работе Gillies H. (1970). Хотя функциональные результаты после консервативного лечения в целом расцениваются как хорошие, высокая частота реруптур значительно ограничивает применение этого метода. Важен и тот факт, что в случае повторного разрыва перед специалистом и пациентом стоит следующий выбор: совершить оперативное вмешательство или же попытаться повторить консервативное лечение, а, следовательно, снова иммобилизировать пациента на длительный срок, что непременно скажется на многих аспектах его жизни. К тому же, частым осложнением консервативных методик лечения Ахиллова сухожилия является его сращение с удлинением, то есть его элонгация, к сожалению именно этот недостаток достаточно часто возникает при консервативном лечении [53].

Необходимо отметить преимущество оперативных методик над консервативными в функциональном плане: у консервативно пролеченных пациентов сила мышцы составляет только 62%, а выносливость - 64% от нормы, против 85 и 91% соответственно у больных после оперативного лечения [35].

Однако, несмотря на перечисленные недостатки, консервативное лечение не будет иметь тех очевидных минусов, которые имеют оперативные методы, например: нагноение раны, образование избыточного рубца, риск заражения пациента внутрибольничной инфекцией и т.д. Так же имеются случаи, когда консервативное лечение является методом выбора, например: свежие разрывы у пожилых, невозможность провести оперативное вмешательство из-за противопоказаний и т. д.

Открытые операции на Ахилловом сухожилии

Оперативное лечение разрывов ахиллова сухожилия открытым способом было предложено как альтернатива консервативному лечению. Продольный доступ практически не упоминается и не рекомендуется по данным литературу, хотя и встречается иногда на практике. Продольные доступы нередко приводят к натяжению краев раны и значительно увеличивают риск краевых некрозов, согласно данным Р.А. Зулкарнеева и соавт. (1989). После продольного доступа достаточно часто образуется гипертрофический кожный рубец.

Остальные доступы можно разделить на паратендинозные и фигурные [12]. Околосухожильный доступ бывает линейным или изогнутым. Впервые он был применен Е. Abraham в 1975 г. [16, 18]. C.H. Aldam использовал поперечный разрез. Для снижения риска некроза раны было предложено использовать фигурный доступ, а именно: Z-образную пластику (R.M. Goldwyn и соавт., также как и S.M. Green и P.J. Briggs) [33, 34], которая и по сей день является одним из самых популярных доступов.

После совершения выбранного доступа обнажается паратенон, и отделение его от подкожножировой клетчатки обычно не производится. После вскрытия паратенона производится дренирование гематомы вне зависимости от стадии ее образования. После чего производится сшивание обоих культей конец в конец с помощью одного из вариантов сухожильных швов [12]. В некоторых случаях, сшивание сухожилия дополняется армированием сухожилием подошвенной мышцы, согласно данным Lynn T.A. (1966).

Согласно данным T. Nyyssönen и соавт. сшивание конец в конец более эффективно, чем использование трансплантата (2003). Однако, Leitner A. (1992) считает, что при работе с застарелыми разрывами при большом диастазе между культями сухожилия, использование трансплантата обязательно, что подтверждает работа Mayer L. и соавт. (1956).

Именно тема сравнения различных методик сухожильных швов и является на данный момент одной из самых горячо обсуждаемых в среде сторонников открытых способов лечения разрыва Ахиллова сухожилия. У каждого шва есть свои преимущества и недостатки, а, так же свои сторонники и противники. В 40-х годах ХХ в. было известно около 25 способов соединения сухожилий, согласно данным Г.В. Николаева и соавт., в 80-х - более 100 по Г.Г. Неттову [7, 8].

Kuwada G.T. в 1990 г. разработал классификацию полных разрывов Ахиллова сухожилия, однако она не получила широкого применения. Ранее существовало 3 различных классификации сухожильных швов: классификация А.М. Дыхно, классификация В.И. Розова, классификация Ю.А. Ярцева [5, 9, 15]. Наиболее полной и эффективной, по нашему мнению, является классификация, предложенная А.П. Середой (2014). Автор делит все сухожильные швы по следующим критериям представленным в таблице.

Таблица. Классификации сухожильных швов по А.П. Середе

По количеству нитей, пересекающих место разрыва По количеству узлов По месту расположения узлов По расположению нитей относительно оси По преобладающему месту расположения нитей По расположению нитей на поперечном срезе По количеству отдель носвя-зывае-мых нитей По методу фиксации По варианту прошивания проксимальной и дис-тальной культи По биоме-ханичес-кому предна-значению

Двухжильные Одноуз-ловые Вне места разрыва Преимуществен-но параллельное На поверхности сухожилия Одно-плоскостные Одна Истинно сухожи льные Зеркальные Несущие нагрузку

Четырех-жильные Двухуз-ловые В месте разрыва Крестообразные или косые Погружные Много-плоскостные Две С фиксацией к кости Ассимет ричные Адаптирующие

Шести-жильные Трехуз-ловые Комбинирован-ные С сопос-тавлени-ем концов не конец-в-конец Эпитен-динозные - Три и более Гар- пунн- ые - -

Парно-жильные и т.д. Четырех узловые - - Комбинирован-ные - - - - -

Несмотря на многообразие предложенных сухожильных швов, на протяжении многих десятилетий широко использовались далеко не все из них. Одним из наиболее распространенных является шов Cuneo, предложенный одноименным французским хирургом. При выполнении этого вида шва соединение концов сухожилия выполняется двумя зигзагообразными швами с выведением концов нитей в место разрыва сухожилия. Примечательно, что такое наименование встречается преимущественно в отечественной литературе, а в зарубежной такой шов называют именем английского хирурга Sterling Bunnell, как отметил А.П. Середа (2014). Такой шов не является малотравматичным, поскольку требует большого числа вколов и выколов нити, является двухжильным. Причем сделать эти вколы необходимо на сравнительно небольшом отрезке, отступя от среза сухожилия 0,7-1,0 см, согласно данным Н.П. Демичева и соавт. (1971). Он часто вызывает разволокнение ткани сухожилия, как утверждает в своей работе Г.М. Семенов (1979). Деформация, возникающая при затягивании, служит причиной переориентации хода сухожильных волокон, что приводит к снижению качества сухожилия, в частности его эластичности. Однако, данный шов показывает замечательные результаты при его применении на уровне кисти и предплечья, согласно данным различных авторов [1, 3]. Этот шов является одним из самых популярных и часто используемых швов среди практиков. Однако, актуальных научных статей о применении его на ахилловом сухожилии как метод выбора, нами обнаружено не было.

Теперь рассмотрим, не такой распространенный в нашей стране, но популярный на западе и часто упоминаемый в научной литературе, один из основных вариантов сшивания ахиллова сухожилия конец-в-конец, шов по Krackow, который относится к группе сухожильных швов с прохождением нитей параллельно оси сухожилия и фиксацией внутри него с помощью петель. Петли могут быть двух видов: блокирующими, как в случае с рассматриваемым нами швом и охватывающими. Считается, что блокирующие петли обеспечивают более надежную фиксацию нити в сухожилии, чем охватывающие. Шов по Krackow был предложен K.A. Krackow в 1986 г. (рис. 3). Прохождение нити при наложении шва по Krackow похоже на ее прохождение в шве Казакова-Розова. Однако шов Krackow отличается блокирующими петлями, в отличие от захватывающих петель шва Казакова-Розова. Преимущественно наружное расположение нити ухудшает скольжение сухожилия, что делает этот шов малопригодным для интрасиновиального сухожильного шва, но абсолютно не мешает его применению при разрывах Ахиллова сухожилия. Шов по Krackow может быть выполнен одной нитью или представлять два шва, один из которых расположен выше, вокруг или поверх другого под определенным углом, а также может отличаться количество ярусов петель от 1 и больше [12].

В 1995 г. T.W. Watson провел работу с целью выяснить средние значения прочности на разрыв различных швов Ахиллова сухожилия, и среди исследованных им швов были шов Krackow и Cuneo-Bunell. Оба шва выполнялись в одинаковых условиях нитью Ethibond no.1. Шов Krackow показал среднее значение прочности на разрыв в 147 Н., в то время как Cuneo-Bunell

продемонстрировал лишь 93 Н. [56]. Так же биомеханическую прочность изучали и другие исследователи, например, M. Herbort и соавт. (2008) провели сравнение швов Bunnel и Kessler, и пришли к выводу, что между ними нет существенных отличий.

Рис. 3 Схематическое изображение шва по Krackow Закрытые операции на Ахилловом сухожилии

G.W. Ma и T.G. Griffith в 1977 г. разработали методику чрескожного шва Ахиллова сухожилия, при котором центральный конец сухожилия прошивается по типу шва Cuneo-Bunnell, а дистальный - однократно в поперечном направлении с проведением нити через кожные проколы и погружением ее под кожу. Отечественные хирурги С.Г. Гиршин и И.С. Цыпин предложили аналогичным образом прошивать оба конца Ахиллова сухожилия [2, 14]. Тем не менее, чрескожный шов имеет ряд существенных недостатков. Bradley J.P. и соавт. (1990) отмечают, что при высоких спортивных запросах пациента, методом выбора будут являться открытые операции на сухожилии.

Klein и соавт. (1991) отметили прошивание n. suralis в 13% случаев. R.T. Hockenbury и J.C. Johns (1990) выполнили сравнение in vitro чрескожного и открытого швов пяточного сухожилия. В первой группе в два раза меньше были прочность на разрыв и объем тыльной флексии, при котором происходило расхождение концов сухожилия. В 60% случаев наблюдалось прошивание n. suralis.

Так же существует риск рубцовых изменений кожи и образования гранулем в местах погружения нитей и узлов, имеется возможность формирования лигатурных свищей, согласно данным указанных выше исследователей: G.W. Ma и T.G. Griffith, И.С. Цыпин [11, 14, 45].

Однако над развитием идеи чрескожного шва долгое работала группа швейцарских хирургов под руководством Mathieu Assal, которые разработали и применили в клинической практике оригинальный направитель для чрескожного шва Ахиллова сухожилия - Achillon System™, который способствует минимизации большинства рисков и осложнений от закрытых оперативных методик лечения разрыва Ахиллова сухожилия [20]. Последнее является причиной того, что чрескожный шов остается важной и эффективной методикой и на сегодняшний день. Он может применяться в случае наличия противопоказаний к открытой операции у молодых людей с отсутствием стремления заниматься спортом, в случае диастаза, не превышающего 2-3 см и во многих других случаях.

Заключение

Несмотря на обилие исследований на данную тему, она все еще остается актуальной и обсуждаемой. Так же, несмотря на обилие методик, все еще не достигнуто единого консенсуса о том, какой из вариантов лечения наиболее эффективен и какая из методик, применяемых в каждом варианте, имеет высочайший приоритет (например, какой шов стоит выбирать при выполнении открытого оперативного вмешательства). Проведенный литературный обзор выявил, что на данный момент не существует работ, составленных по принципам доказательной медицины, позволяющих выбрать конкретный вид хирургического вмешательства при разрыве Ахиллова сухожилия.

Литература

1. Волобуев Ю.М. Восстановление сухожилий конечностей в условиях нейрохирургического стационара // Здравоохранение Туркменистана. - 1984. - №6. - С. 9-10. [Volobuev Yu.M. Zdravoohranenie Turkmenistana. Health of Turkmenistan. - 1984. - N6. - P. 9-10. (in Russian)]

2. Гиршин С.Г., Цыпин И.С. Чрескожный погружной шов ахиллова сухожилия при свежих разрывах // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1981. - №10. - С. 59-62. [Girshin S.G., Cypin I.S.

Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie. Orthopedics, traumatology and prosthetics. - 1984. - N6. - P. 910. (in Russian)]

3. Гулай А.М. Восстановительное лечение больных со свежими повреждениями сухожилий сгибателей // Современные аспекты лечения травм кисти и их последствий: Тезисы докладов научно-практической конференции. - Днепропетровск, 1998. - С. 14-17. [Gulaj A.M. Sovremennye aspekty lecheniya travm kisti i ih posledstvij. Modern aspects of treatment of hand injuries and their consequences. - Dnepropetrovsk. - 1998. -P. 14-17. (in Russian)]

4. Демичев Н.П., Князев М.М. Функциональный результат первичного шва сухожилий сгибателей предплечья, локтевого и срединного нервов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1971. -№12. - С. 56-57. [Demichev N.P., Knyazev M.M. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie. Orthopedics, traumatology and prosthetics. - 1971. - N12. - P. 56-57. (in Russian)]

5. Дыхно А. М. О шве сухожилий в связи с лечением ран их и два новых способа швов сухожилий // Новый хирургический архив. - 1936. - Т.37 (147). - С. 403-416. [Dyhno A.M. Novyj hirurgicheskij arhiv. New surgical archive. - 1936. - Т.37 (147). - P. 403-416. (in Russian)]

6. Зулкарнеев Р.А., Ахметов З.Я. Повреждения ахиллова сухожилия и результаты оперативного лечения // Казанский медицинский журнал. - 1989. - Т.70 (6). - С. 429-431. [Zulkarneev R.A., Ahmetov Z.Ya. Kazanskij medicinskij zhurnal. Kazan medical journal. - 1989. - V.70 (6). - P 429-431. (in Russian)]

7. Неттов Г.Г. Способ сшивания сухожилий // Казанский медицинский журнал - 1986. - Т.67 (3). - С. 219220. [Nettov G.G. Kazanskij medicinskij zhurnal. Kazan medical journal. - 1986. - V.67 (3). - P. 219-220. (in Russian)]

8. Николаев Г.Ф. Шов и пластика сухожилий сгибателей и разгибателей предплечья и кисти / Под ред. проф. ген.-майора мед. службы С. И. Банайтиса. - Ленинград: тип. ВМА, 1948. - 153 с. [Nikolaev G.F. Shov iplastika suhozhilij sgibatelej i razgibatelejpredplech'ya i kisti. Seam and plastic tendons of the flexor and extensor forearm and hand. - Leningrad: print. WMA, 1948. - 153 p. (in Russian)]

9. Розов В.И. Повреждения сухожилий, их последствия и терапия // Новый хирургический архив - 1932. -Т.25 (100). - С. 516-527. [Rozov V.I. Novyj hirurgicheskij arhiv. New surgical archive. - 1932. - V.25 (100). -P. 516-527. (in Russian)]

10. Семенов Г.М. Хирургический шов // Советская медицина. - 1979. - №3. - С. 111-114. [Semenov G.M. Sovetskaya medicina. Soviet medicine. - 1979. - N3. - P. 111-114. (in Russian)]

11. Способ лечения свежих подкожных разрывов ахиллова сухожилия с помощью чрескожного погружного шва: метод. рекомендации МЗ РСФСР / Сост.: В.В. Кузьменко, С.Т. Гиршин, И.С. Цыпин. - М., 1984. -17с. [Sposob lecheniya svezhih podkozhnyh razryvov ahillova suhozhiliya s pomoshch'yu chreskozhnogo pogruzhnogo shva: metod. rekomendacii MZ RSFSR. Method of treatment of fresh subcutaneous Achilles tendon tears with percutaneous suture: method. guidelines of the MOH of the Russian Federation / V.V. Kuzmenko, S.T. Girshin, I.S. Tsypin. - Moscow, 1984. - 17 p. (in Russian)]

12. Середа А.П. Хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук.-М., 2014. - 49 с. [Sereda A.P. Hirurgicheskoe lechenie razryvov ahillova suhozhiliya (kand. dis.). Surgical treatment of Achilles tendon ruptures. (Author's Abstract of Candidate Thesis). - Moscow, 2014. - 49 p. (in Russian)]

13. Ткаченко С. С., Лысковец-Чернецкая JI.E. Лечение повреждений ахиллова сухожилия // Хирургия. -1974. - №11. - С. 43-48. [Tkachenko S.S., Lyskovec-CHerneckaya L.Je. Hirurgiya. Surgery. - 1974. - N11. -P. 43-48. (in Russian)]

14. Цыпин И. С. Чрескожный погружной шов при свежих подкожных разрывах ахиллова сухожилия: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.- М., 1984. - 21 с. [Cypin I.S. CHreskozhnyj pogruzhnoj shov pri svezhih podkozhnyh razryvah ahillova suhozhiliya (kand. dis.). Percutaneous submersible suture when fresh subcutaneous rupture of the Achilles tendon. (Author's Abstract of Candidate Thesis). - Moscow, 1984. - 21 p. (in Russian)]

15. Ярцев Ю.А. К вопросу о технике сухожильного шва // Ортопедия, травматология и протезирование. -1962. - №12. - С. 15-17. [Yarcev Yu.A. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie. Orthopedics, traumatology and prosthetics. - 1962. - N12. - P. 15-17. (in Russian)]

16. Abraham E. Neglected rupture of the Achilles tendon. Treatment by V-Y tendinous flap // The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. - 1975. - N57. - P. 253-255.

17. Ajis A. Management of acute tendo Achillis ruptures // Foot Ankle Surgery. - 2007. - N13. - P. 132-135.

18. Aldam C.H. Repair of calcaneal tendon ruptures. A safe technique // The Journal of Bone & Joint Surgery. -1989. - N71-B(3). - P. 486-488.

19. Alexander R.M. Storage of elastic strain energy in muscle and other tissues // Nature. - 1977. - N265. - P. 114117.

20. Assal M., Jung M., Stern R. Limited open repair of Achilles ten n ruptures: a technique with a new instrument and findings of a prospective multicenter study // The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. -2002. - N84-A(2). - P.161-170.

21. Bradley J.P. Percutaneous and open surgical repairs of Achilles tendon ruptures. A comparative study // The American Journal of Sports Medicine. - 1990. - N18. - P. 188-195.

22. Carden D.G., Noble J., Chalmers J. Rupture of the calcaneal tendon (the early and late management) // The Journal of Bone and Joint Surgery. - 1987. - N69-B(3). - P. 416-420.

23. Cetti R., Christensen S.-E., Ejsted R. Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized sttudy and review of the literature // The American Journal of Sports Medicine. -1993. - N21. - P. 791-799.

24. Clayton R.A. The epidemiology of musculoskeletal tendinous and ligamentous injuries // Injury. - 2008. -N39(12). - P. 1338-1344.

25. Conservative treatment for acute rupture of the Achilles tendon // International Orthopaedics. - 1992. -N16(1). - P. 33-35.

26. Cummins E.J., Anson B. J., Carr B.W., Wright R.R. The structure of the calcaneal tendon (of Achilles) in relation to orthopaedic surgery. With additional observations on the plantaris muscle // Surgery, Gynecology & Obstetrics. - 1946. - N83. - P. 107-116.

27. Denstad T.F. Surgical treatment of partial Achilles tendon rupture // American Journal of Sports Medicine. -1979. - N7. - P. 15-17.

28. Edwards D.A.W. The blood supply and lymphatic drainage of tendons // Journal of Anatomy. - 1946. - N80. -P. 147-152.

29. Herbort M., Haber A., Zantop T. Biomechanical comparison of the primary stability of suturing Achilles tendon rupture: a cadaver study of Bunnell and Kessler techniques under cyclic loading conditions // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. - 2008. - N128(11). - P. 1273-1277.

30. Hockenbury R.T. A biomechanical in vitro comparison of open versus percutaneous repair of tendon Achilles // Foot and Ankle. - 1990. - N11. - P. 67-72.

31. Ganong W.F. Circulating body fluids // Review of Medical Physiology. - Norwalk, Connecticut, Appleton and Lange, 1993. - P. 469-493.

32. Gillies H. The management of fresh ruptures of the tendo Achillis // The Journal of Bone and Joint Surgery. -1970. - N52-A(2). - P. 337-343.

33. Goldwyn R.M. Z-plasty skin closure after lengthening the Achilles tendon // Plastic and Reconstructive Surgery. - 1973. - N52(4). - P. 431.

34. Green S.M. A reversed Z-plasty skin incision for Achilles tendon reconstruction // Foot and Ankle Surgery. -2002. - N8. - P. 277-280.

35. Inglis A.E. Surgical repair of ruptures of the tendo achillis // Clinical Orthopaedics and Related Research -1981. - N156. - P.160-169.

36. Ker R.F. Dynamic tensile properties of the plantaris tendon of sheep (ovis aries) // Journal of Experimental Biology- 1981. - N93. - P. 283-302.

37. Klein W. The use of the Ma-Griffith technique for percutaneous repair of fresh ruptured tendo Achillis // La Chirurgia degli Organi di Movimento. - 1991. - N76. - P. 223-228.

38. Krackow K.A. A new stitch for ligament-tendon fixation. Brief note // The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. - 1986. - N 68(5). - P. 764-766.

39. Kuwada G.T. Classification of tendon Achillis rupture with consideration of surgical repair techniques // The Journal of Foot Surgery. - 1990. - N29. - P. 361-365.

40. Leitner A. Treatment of extensive aseptic defects in old Achilles tendon ruptures: methods and case reports // Foot Ankle. - 1992. - N13. - P. 176-180.

41. Leppilahti J. Total Achilles tendon rupture. A review // Sports Medicine - 1998. - N25. - P. 79-100.

42. Longo U.G. A cute ruptures of the Achilles tendon // Sports Medicine and Arthroscopy Review. - 2009. - N17 (2). - P. 127-138.

43. Lo I.K. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a quantitative review // Clinical Journal of Sport Medicine. - 1997. - N7(3). - P. 207-211.

44. Lynn T.A. Repair of the torn achilles tendon, using the plantaris tendon as a reinforcing membrane // The Journal of Bone and Joint Surgery. - 1966. - N48-A (2). - P. 268-272.

45. Ma G.W.C. Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon. A new technique // Clinical Orthopaedics and Related Research. - 1977. - N128. - P. 247-255.

46. Maffulli N. Current Concepts Review: Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon // The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. - 2008. - N90. - P. 1348-1360.

47. Maffulli N. Ultrasound of the Achilles tendon after surgical repair: morphology and function // The British Journal of Radiology. - 1995. - N68. - P. 1372-1373.

48. Mayer L. The physiological method of tendon transplantation // Surgery, Gynecology & Obstetrics. - 1956. -N22. - P. 182-197.

49. Myerson M.S. Achilles tendon ruptures // Instructional course lectures. - 1999. - N48. - P. 219-230.

50. Nyyssönen T.I., Saarikoski H., Kaukonen J.P. et al. Simple end to-end suture versus augmented repair in acute Achilles tendon ruptures: a retrospective comparison in 98 patients // Acta Orthopedic Scandinavica. - 2003. -N74(2). - P. 206-208.

51. Pan W.R., Ashton M.W., Richardson M.D. et al. The Arterial Anatomy of the Achilles Tendon: Anatomical Study and Clinical Implications // Clinical Anatomy. - 2009. - N22(3). - P. 377-385.

52. Perugia L., Riccardi P.T., Pollini E. Ultrastructural aspects of degenerative tendinopathy // International Orthopaedics (SICOT). - 1978. - N1(4). - P. 303-307.

53. Spector S.A., Simard C.P., Fournier M. Architectural alterations of rat hind-limb skeletal muscles immobilized at different lengths // Experimental Neurology. - 1982. - N76(1). - P. 6-110.

54. Stein S.R., Luekens C.A. Methods and rationale for closed treatment of Achilles tendon ruptures // The American Journal of Sports Medicine. - 1976. - N4. - P. 162-169.

55. Suchak A.A., Bostick G., Reid D. The incidence of Achilles tendon ruptures in Edmonton, Canada // Foot Ankle International. - 2005. - N26(11). - P. 932-936.

56. Watson T.W., Jurist K.A., Yang K.H., Shen K.L. The strength of Achilles tendon repair: an in vitro study of the biomechanical behavior in human cadaver tendons // Foot Ankle International. - 1995. - N4. - P. 191-195.

57. Williams P. L., Warwick R. Gray's Anatomy. 36th ed. / Edited by Peter L. Williams & Roger Warwick. -Edinburgh-New York: Churchill Livingstone, 1980. - 608 p.

Информация об авторах

Марков Александр Анатольевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии с курсом детской травматологии (Институт непрерывного профессионального развития) ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: alexdoktor@inbox.ru

Вторушин Никита Сергеевич - студент лечебного факультета ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: drelf1@rambler.ru

Сергеев Константин Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Травматологии и ортопедии с курсом детской травматологии (Институт непрерывного профессионального развития) ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: sergeev.travma@inbox.ru

Комаров Виктор Ильич - студент лечебного факультета ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: vikkom94@mail.ru