СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ, СВЯЗАННЫХ С ГИПЕРТОНУСОМ СФИНКТЕРА ТОЛСТОЙ КИШКИ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF CHRONIC CONSTIPATIONS ASSOCIATED WITH COLON SPHINCTER HYPERTONIA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, более конкретно к оперативной колопроктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении хронических запоров у детей, связанных с гипертонусом сфинктера прямой кишки.
Одной из причин функциональных запоров является дисбаланс между вегетативной и центральной нервной системой, приводящий к гипертонусу сфинктерного аппарата толстой кишки. При отсутствии стула более суток получение кала удается лишь механической стимуляцией прямой кишки. Длительные и изнуряющие запоры, в конечном счете, приводят к развитию мегаколона. Причиной приобретенного функционального мегаколона считают хронические неврогенные (психогенные) запоры. Медикаментозная коррекция данного состояния не всегда оказывается эффективной. В таких случаях целесообразно проведение хирургического вмешательства.
Вопрос о хирургическом лечении колостаза следует рассматривать только у больных с субкомпенсированным течением II степени. Перед принятием окончательного решения необходима комплексная оценка клинического течения, данные рентгенологического, колодинамического и радиоизотопного исследований, УЗИ, ЭМГ. Решение необходимо принимать коллегиально педиатру и детскому хирургу (А.И.Ленюшкин, И.В.Киргизов «Новая концепция этиопатогенеза хронических запоров у детей и принципы их лечения». Вопросы современной педиатрии, 2006 г., том 5, №4, стр.54).
В.Duhamel в 1965 г. предложил сфинктеромиотомию, т.е. рассечение внутреннего сфинктера, при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Техника операции заключается в следующем. Производят дугообразный разрез по задней поверхности анального отверстия на границе кожно-слизистого перехода. Отделяют слизистую оболочку с подслизистым слоем от мышечного слоя прямой кишки на расстоянии 4-5 см от кожно-слизистого перехода и иссекают мышечный слой в виде полоски, шириной до 1 см. Рану ушивают (http://www.solvay-harma.ru/doctors/tables/files/fl133194902922.doc).
Известен способ хирургического лечения анальной трещины, включающий иссечение анальной трещины, при этом, перед операцией выполняют сфинктероманометрию, при базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера от 60 см водного столба до 120 см водного столба рассекают сфинктеры продольно до верхнего края аноректального кольца по межсфинктерной борозде у лиц долихоморфного типа телосложения на участке от 3-х до 5-ти часов условного циферблата, у лиц мезо- и брахиморфного типов телосложения - на участке от 4-х до 6-ти часов, а при базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера выше 120 см водного столба у лиц всех типов телосложения, дополнительно рассекают сфинктеры продольно до верхнего края аноректального кольца по межсфинктерной борозде с контралатеральной стороны на участке от 9-ти до 7,5 часов по условному циферблату (патент РФ №2293529).
Недостатком способа является возможность повреждения сосудов геморроидального сплетения.
Известен способ чреспросветной сфинктеротомии, который заключается в том, что указательный палец левой руки вводится в анальный канал, затем большим пальцем руки снаружи прощупывается межсфинктерная бороздка со стороны просвета кишки в проекции 6-ти часов по условному циферблату. Лезвием скальпеля со стороны просвета кишки рассекают внутренний сфинктер. После извлечения скальпеля и гемостаза на наружную рану накладываются кетгутовые швы (А.И.Ленюшкин, «Хирургическая колопроктология детского возраста», Издательство «Медицина», 1999 г.).
Недостатками способа являются нарушение просвета кишки, что в свою очередь может привести к инфицированию; нарушение целостности стенки кишки может приводить к стенозам данной области; из-за богатой иннервации анального канала, данный способ приводит к выраженному болевому синдрому в послеоперационном периоде, учитывая продольное расположение мышечных волокон сфинктера, проведение продольной сфинктеротомии сомнительно.
Наиболее близким по технической сущности является способ закрытой подкожной латеральной сфинктеротомии (В.Д.Федоров, Г.И.Воробьев, В.Л.Ривкин «Клиническая оперативная колопроктология», 1994 г., глава 56, стр.327). Способ осуществляют следующим образом: указательный палец левой руки вводится в анальный канал. Большим пальцем левой руки снаружи прощупывается межсфинктерная бороздка на 3-х часах по условному циферблату. Острый конец глазного скальпеля вводят в эту бороздку, примерно 1,5 см от края ануса, в проекции 3-х часов по условному циферблату, параллельно мышечным волокнам наружного и внутреннего сфинктера на глубину 2 см.
Затем лезвие скальпеля поворачивают к просвету кишки и под контролем введенного в анальный канал пальца рассекают внутренний сфинктер. После извлечения скальпеля и гемостаза на наружную рану накладывают 1-2 кетгутовых шва.
Недостатками способа является возможное полное пересечение внутреннего сфинктера, а также возможность повреждения наружного сфинктера и сосудов геморроидального сплетения.
Задачей изобретения является снижение количества осложнений у больных с синдромом хронического колостаза.
Техническим результатом, направленным на осуществление поставленной задачи, является осуществление хирургического вмешательства с минимальным повреждением, как просвета кишки, так и прилегающих тканей.
Сущность способа заключается в том, что в способе, включающем рассечение внутреннего анального сфинктера прямой кишки, сфинктеротомию внутреннего анального сфинктера проводят путем прокола скальпелем в области 7 часов по условному циферблату в межсфинктерную кожную бороздку на глубину 1,5-2 см, что соответствует средней длине внутреннего анального сфинктера, затем после поворота ножа лезвием к просвету прямой кишки и под ультразвуковым контролем, аппаратом «Viking 2400» с конвексным датчиком частотой 9,0 МГц, дозированно рассекают внутренний сфинктер снаружи внутрь до слизистой оболочки.
Способ осуществляют следующим образом. При интраоперационном ультразвуковом исследовании стенки кишки на аппарате «Viking 2400» конвексным датчиком с частотой 9,0 МГц, после прокола скальпелем в проекции 7 часов по условному циферблату в межсфинктерную кожную бороздку на глубину 1,5-2 см, что соответствует средней длине внутреннего анального сфинктера, после поворота ножа лезвием к просвету прямой кишки и под ультразвуковым контролем, аппаратом «Viking 2400» с конвексным датчиком частотой 9,0 МГц, дозированно рассекают внутренний сфинктер снаружи внутрь до слизистой оболочки.
Клинический пример осуществления способа
Пример 1. Мальчик М., 6 лет, поступил в хирургическое отделение НЦЗД РАМН с жалобами на задержку стула до 3-4 дней, стул был после клизмы. Консервативная терапия положительного эффекта не дала. В результате комплексной оценки клинического течения: per rectum, проведения ирригографии, УЗИ толстой кишки поставлен диагноз: гипертонус сфинктера толстой кишки. Ребенку показана операция - сфинктеротомия. Непосредственно во время операции после седации и обработки операционного поля, производят разрез в межсфинктерную кожную бороздку на ширину скальпеля в проекции 7 часов по условному циферблату, на глубину 1,5-2 см. Затем поворачивают нож лезвием к просвету прямой кишки и под ультразвуковым контролем, аппаратом «Viking 2400» с конвексным датчиком частотой 9,0 МГц, дозированно рассекают внутренний сфинктер снаружи внутрь до слизистой оболочки. Для гемостаза, как правило, достаточно кратковременного прижатия сосуда. После извлечения скальпеля и гемостаза на наружную рану накладывают 1-2 кетгутовых шва.
Предлагаемый способ позволяет выполнить сфинктеротомию с минимальной вероятностью повреждения, как просвета кишки, так и прилегающих тканей.
Объективными доказательствами эффективности предложения является то, что способ осуществляли на 5 детях в возрасте от 3 до 8 лет, имевших клинику запоров на фоне гипертонуса сфинктера толстой кишки. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах не наблюдалось. У детей появился регулярный стул, при обследовании per rectum гипертонус сфинктера не определялся.