СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА
METHOD OF PERFORMING INTERVASCULAR ANASTOMOSIS

Изобретение относится к области сердечно-сосудистой хирургии и может быть использовано при наложении практически любого межсосудистого анастомоза по типу "конец в бок", в частности, при проведении операции шунтирования на сердце.
Известен способ проведения межсосудистого анастомоза при выполнении шунтирующих операций в практике сердечно-сосудистой хирургии, при котором на стенке принимающего сосуда проводят разрез вдоль него, проводят его продольное вскрытие и в образовавшийся веретенообразной формы просвет вшивают шунтирующий, принимаемый сосуд, конец которого предварительно скашивают под углом 45 градусов к его продольной оси. Такой способ открыто применяется в Мурманской областной в больнице им. П.А.Баяндина.
Первым негативным следствием использования данной методики является неконгруэнтность анастомозируемых отверстий соединяемых сосудов и снижение эффективной площади просвета анастомоза. Второе негативное следствие заключается в том, что просвет продольно вскрытого сосуда за счет остаточной эластичности будет постоянно стремится сомкнуться. Наиболее частой группой пациентов, нуждающихся в проведении шунтирования на сердце, являются пациенты с атеросклеротическим поражением сосудов, что подразумевает значительное повышение остаточной эластичности по сравнению с интактным сосудом. Вышеперечисленные причины должны неизбежно приводить к снижению кровотока в зоне анастомоза, ухудшая клинический результат от проделанной операции. Третьим негативным следствием данной методики является то, что непосредственно в линию шва в углах данного анастомоза, по сравнению с боковой линией анастомоза, попадает большое количество сшиваемых тканей. В последующем с годами в ткани в данной зоне проходят определенные гистологические изменения, одно из которых - разрастание тканей и увеличение их объема за счет изменений клеточного состава. Попадание излишних тканей в линию шва сокращает время жизнедеятельности анастомоза, ограничивая тем самым длительность достигнутого от операции клинического эффекта.
Известно, что с целью снижения концентрации напряжения материала сосудов, предотвращения послеоперационного сужения сосудов, а также с целью снижения остаточного напряжения в зоне шва после операции контурам области контакта сосудов в процессе их раскройки при проведении межсосудистого анастомоза придаются формы, соответствующие конгруэнтным линиям пересечения двух соответствующих цилиндров - моделей сосудов, оси которых пересекаются под заданным углом (см. работу «О совершенствовании технологии сращивания сосудов при шунтировании» авторов Захарова И.С., Сивцова Е.В., научные руководители Бродский И.Л., кандидат технических наук, профессор МОИКПРО, Бренцис П.Я., врач высшей категории, кардиохирург МОКБ им. П.А.Баяндина, IX Региональная научно-инженерная выставка «Будущее Севера», г.Мурманск, 2007 г.).
Задачей изобретения является разработка практического способа проведения межсосудистого анастомоза, который бы увеличил эффективную площадь просвета анастомоза путем обеспечения конгруэнтности анастомозируемых отверстий сосудов, исключил или уменьшил смыкание проделанного в принимающем сосуде отверстия, сохраняя объем кровотока, исключил бы разрастание тканей и увеличение их объема в линии шва за счет уменьшения тканей в линии шва, тем самым увеличил бы время жизнедеятельности анастомоза и длительность достигнутого от операции клинического эффекта.
Задача решается способом проведения межсосудистого анастомоза, при котором проводят скашивание конца принимаемого сосуда под заданным углом к его продольной оси, например в 45 градусов, на принимающем сосуде проводят продольный разрез сосуда в его стенке, в образовавшийся от разреза просвет вшивают шунтирующий, принимаемый сосуд, в котором после проведения продольного разреза в стенке принимающего сосуда в разрезе формируют отверстие округлой, овальной формы, для чего используют хирургический инструмент, включающий две рабочие бранши, соединенные шарниром, с возможностью взаимодействия друг с другом режущими кромками полуокруглой, полуовальной формы, снабженные каждая подвижными упруго соединенными рукоятями, причем габаритный размер вводимой в сосуд бранши или ее части соизмерим с внутренними размерами принимающего сосуда, с его внутренним диаметром, и длиной продольного разреза в стенке принимающего сосуда. При выполнении овального отверстия в стенке принимающего сосуда через продольный разрез в его стенке вводят интралюминально (в просвет сосуда) одну браншу с режущей кромкой округлой, полуовальной формы, другую браншу, выполненную в виде рамки с одной стороны округлой, полуовальной формы, располагают экстравазально (вне просвета сосуда). Проводят смыкание бранш и в принимающем сосуде выкусывают отверстие в форме полуовала. Далее, выведя инструмент из полости принимающего сосуда, бранши разворачивают на 180° и повторяют вышеперечисленные операции контрлатерально (с противоположной стороны), с другого конца продольного разреза в стенке принимающего сосуда.
Разный калибр сосудов требует выполнения овальных отверстий разного размера и проведения продольного разреза разной длины. Овальные отверстия разного размера выполняют группы однотипных инструментов разного размера полуовальной режущей кромки с шагом в 0,5 мм для сосудов с внутренним диаметром менее 3 мм и с шагом 1-2 мм для сосудов с внутренним диаметром более 4 мм. Различный калибр инструмента позволит бранше, вводимой интралюминально, одновременно служить калибратором внутреннего диаметра сосуда. Для соответствия внутреннего просвета сосуда размеру вводимой бранши инструмента ширина этой бранши должна соответствовать калибру сосуда. Следует применять тот типоразмер инструмента, внутренняя бранша которого будет лучше соответствовать внутреннему диаметру сосуда. В качестве инструмента, проделывающего овальные, в том числе округлые отверстия, можно использовать аортальный выкусыватель и различные разновидности выкусывателя хрусталика глаза, используемые в офтальмологии при хирургических операциях.
Вышеизложенный способ, включающий формирование овального отверстия перед анастомозированием сосудов, позволяет хирургу довольно точно оптимизировать размер и форму сшиваемых краев соединяемых сосудов, что значительно увеличивает качество анастомозов, их пропускную способность и приводит к улучшению отдаленного результата операции.
Выкусыватель хрусталика, используемый для формирования овального отверстия при проведении вышеописанным способом межсосудистого анастомоза, представлен на изображении фиг.1. На фиг.2 представлены два типоразмера инструмента, предназначенные для проведения анастомоза для сосудов различных размеров.
Как видно на изображениях фиг.1 и 2, выкусыватель хрусталика содержит две бранши 1 и 2, соединенные шарниром 3, снабженные каждая своей подвижной упругой рукоятью 4 и 5 соответственно. Бранши 1 и 2 выполнены и соединены с возможностью взаимодействия друг с другом режущими кромками округлой, полуовальной формы. Бранша 1 имеет полуцилиндрическую форму, и ее режущая кромка 6 выполнена округлой. Бранша 2 выполнена в виде рамки с одной стороны округлой формы, и ее режущая кромка 7 также имеет округлую форму, соответствующую округлой форме режущей кромки 6 бранши 1. Габаритный размер вводимой в сосуд бранши 1 или ее части соизмерим с внутренними размерами принимающего сосуда и длиной продольного разреза в стенке принимающего сосуда, примерно равным длине большой полуоси требуемого овального отверстия. Упругое соединение рукоятей 4 и 5 инструмента обеспечивает вогнутая форма выполнения рукояти 4 и соединение ее с рукоятью 5 пружинящим элементом 8. Упругость соединения рукоятей может быть достигнута и иной их конструкцией.
Способ осуществляется, и инструмент по формированию овального отверстия в стенке принимающего сосуда работает следующим образом.
Первоначально проводят подбор инструмента необходимого калибра и скашивание конца принимаемого, шунтирующего сосуда под заданным углом к его продольной оси. Как правило, этот угол составляет 45 градусов, под которым устанавливают шунтирующий сосуд в принимающий сосуд. По отношению к стенке принимающего сосуда делается продольный разрез. Его длина определяется размером принимающего сосуда, размером шунтирующего сосуда, а именно параметрами эллиптической кривой, по которой будут сопрягаться два сосуда под углом друг к другу. Через выполненный разрез в полость принимающего сосуда вводят конец бранши 1, снабженный полуовальной режущей кромкой 6, ориентируют ее так, чтобы плоскость симметрии режущей кромки располагалась вдоль разреза, в полости сосуда продвигают режущую кромку 6 бранши 1 к краю продольного разреза в стенке принимающего сосуда. При этом режущая кромка 7 бранши 2 над принимающим сосудом также будет ориентирована своей плоскостью симметрии вдоль разреза. Далее бранши 1 и 2 смыкают, их режущие кромки 6 и 7, находясь во взаимодействии, выкусывают полуовальное отверстие у края разреза, при этом линия симметрии отверстия совпадет с линией разреза. Упруго соединенные рукояти 4 и 5 позволяют проводить операцию формирования овального отверстия медленно, тщательно контролируя ход процесса выкусывания. Далее, удалив кусок выкусанной ткани стенки принимающего сосуда, бранши 1 и 2 разворачивают относительно линии разреза на 180° и повторяют описанные выше операции способа относительно другого конца продольного разреза в стенке принимающего сосуда. Два встречно направленные полуовальные выкусанные отверстия образуют овал - форму, конгруэнтную линии пересечения двух сосудов. В образовавшееся овальное отверстие вставляют скошенный конец шунтирующего сосуда, который без складок и сборок тканей принимающего сосуда точно сопрягается с этим отверстием. Далее производят сшивание сосудов известным способом. Шов получается тонким, одинаковой толщины по всей линии сшивания.
По указанному способу сформировано 80 дистальных коронарных анастомозов, часть из которых маммарокоронарные. Ранних послеоперационных осложнений не отмечено.