Способ лечения неоваскулярной глаукомы
METHOD FOR THE TREATMENT OF NEOVASCULAR GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения неоваскулярной глаукомы.
Неоваскулярная глаукома - одна из наиболее тяжелых форм глаукомного процесса, связанного с нарушением кровоснабжения внутренних отделов сетчатки на фоне диабетической ретинопатии, окклюзии центральной артерии сетчатки, тромбоза центральной вены сетчатки. Неоваскуляризацию переднего отрезка глаза провоцируют вазопролиферативные факторы (в частности, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), образующиеся при гипоксии сетчатки (С.Н. Тульцева Окклюзии вен сетчатки. Санкт-Петербург. - 2010. - с. 103-106), что приводит к стойкому повышению внутриглазного давление (ВГД) и отсутствию продолжительного эффекта от хирургического вмешательства.
Среди способов лечения вторичной глаукомы наиболее распространенным и эффективным является хирургическое вмешательство, однако эффект его нестабильный ввиду стремительной неоваскуляризации в хирургически сформированных путях оттока. Для решения этой проблемы в зарубежной офтальмологии применяют цитостатики, такие как Митомицин С, 5-фторурацил, однако в России они не сертифицированы.
Известен способ лечения неоваскулярной глаукомы, заключающейся в выполнении фистулизирующей операции (трабекулэктомии) с одновременным субконъюнктивальным введением Авастина в дозе 0,05 мл (1,25 мг), что повысило длительность гипотензивного эффекта хирургического вмешательства за счет уменьшения послеоперационного рубцевания фильтрационной подушки (D.S. Grewal et al., Ophthalmology, 2008, Aug. P.7). Однако данные авторы не рассматривали эффективность данного способа при неоваскулярной глаукоме.
Ближайшим аналогом является способ лечения неоваскулярной глаукомы (Патент РФ на изобретение №2392912). По описанному способу авторы на первом этапе производят парацентез роговицы, например, на 10-11 часах, через который с помощью канюли вводят в переднюю камеру 0,05 мл (1,25 мг) препарата ингибитора фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) Авастин. Затем в верхнем и нижнем секторах глаза, например, на 12 и 6 часах, в 3-4 мм от лимба делают разрез конъюнктивы длиной 1 мм, через который субконъюнктивально вводят препарат Авастин в дозе 0,1 мл (2,5 мг). На 2 этапе через 7-14 дней (в зависимости от степени регресса рубеоза радужки и угла передней камеры) производят одну из традиционных фистулизирующих операций в двух противоположных секторах - контрапертурно (от лат-contra - напротив и apertura - вскрытие), т.е. там, где предварительно под конъюнктиву вводился Авастин.
Существенными недостатками способа является необходимость двухэтапного оперативного вмешательства, компенсация ВГД, исходя из вышеизложенного, наступает только на 7-14 сутки с момента операции. Субконъюнктивальное введение Авастина недостаточно эффективно влияет на новообразованные сосуды радужки и угла передней камеры, что может привести к повышению ВГД в послеоперационном периоде, а также препарат Авастин не зарегистрирован для применения в офтальмологии.
Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа компенсации ВГД при лечении неоваскулярной глаукомы.
Техническим результатом изобретения является стойкая компенсация офтальмотонуса, при этом за счет хирургического компонента гипотензивный эффект наступает непосредственно после операции, а за счет лазерного компонента - в отдаленном периоде наблюдения, а также снижение частоты послеоперационных осложнений.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят стандартную обработку операционного поля и анестезию, затем проводят лазерную транссклеральную циклофотокоагуляцию, используя диодный лазер с длиной волны 810 нм и мощностью лазерной энергии 0,8-1,2 Вт наносят в нижнем сегменте глаза, с 4-30 до 7-30 часов, длиной дуги 90 градусов, в проекции отростков цилиарного тела (ЦТ) 8 лазерных импульсов на расстоянии 2-3 мм один от другого. На остальных 270 градусах зону оставляют интактной от лазерного воздействия. Экспозиция каждого импульса 5 секунд, общее время экспозиции 40 с. Далее проводят микроинвазивную непроникающую глубокую склерэктомию, для чего в верхнем сегменте глаза на 12 часах формируют паралимбально конъюнктивальный карман, длиной 5 мм, основанием к лимбу, коагулируют эписклеральные сосуды, формируют поверхностный склеральный лоскут (ПСЛ), размерами 4×4 мм основанием к лимбу, на половину толщины склеры, далее выкраивают и иссекают глубокий трапециевидный лоскут основанием к лимбу с обнажением плоской части ЦТ до склеральной шпоры шириной 0,8 мм. С поверхности внутренней стенки шлеммова канала прямым ирис-пинцетом удаляют юкстаканаликулярный слой трабекулы с эндотелием. Под ПСЛ укладывают гемостатическую желатиновую губку размером 2,0*1,8 мм, толщиной 0,1 мм, предварительно пропитанную в течение 5 секунд в 0,1 мл 0,1% раствора луцентиса (ранибизумаба) (Экспериментально-техническое производство «Микрохирургия глаза», Москва), и фиксируют ее шелковой нитью 8,0 к склеральному ложу. ПСЛ фиксируют по бокам двумя узловыми швами 8,0, на конъюнктиву накладывают непрерывный шов.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Представленный способ включает в себя несколько механизмов воздействия на гидродинамику глаза. Обнажение сосудистой оболочки (цилиарного тела) во время операции усиливает увеосклеральный путь оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и профилактирует такие осложнения, как ранняя послеоперационная гипотония и отслойка сосудистой оболочки глаза. Использование гемостатической желатиновой губки, имеющей пористую структуру, обеспечивающую быстрое пропитывание препаратом, создает депо Луцентиса (ранибизумаба). Благодаря которому подавляется рост и экссудация новообразованных сосудов в углу передней камеры (УПК), снижается риск избыточного рубцевания, что способствует равномерному оттоку ВГЖ через фильтрационную подушку под конъюнктиву.
Применение комбинированной технологии лечения позволяет наиболее быстро достигнуть гипотензивного эффекта - непосредственно на следующий день и поддерживать его стабильным на протяжении как минимум года. Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больной В.; 71 год. Глаукома выявлена впервые 15 лет назад. Со слов пациента, сахарный диабет 2 типа с 2000 года. Госпитализирован с диагнозом OD Вторичная неоваскулярная глаукома. Осложненная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,1; ВГД 47 мм рт.ст. (по Маклакову) на гипотензивном режиме. Офтальмоскопия: ДЗН серый, границы четкие, Э/Д 0,9ДД, сосуды 1:3, на глазном дне ватные экссудаты, макула за флером. Гониоскопия: УПК открыт, узкий, визуализируются новообразованные сосуды и фиброваскулярная ткань на всем протяжении, проба Форбса отрицательная. Множественные новообразованные сосуды корня радужки. Было проведено лечение по предложенному способу, при этом использована мощность лазерной энергии 1,2 Вт, импульсы нанесены на расстоянии 2 мм один от другого. На первые сутки после операции ВГД 9 мм.рт.ст. (пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (до 10 месяцев) ВГД 14 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов.
Пример 2. Больной 3.; 64 года. Глаукома в течение 12 лет. Сахарный диабет 2 типа в течение 15 лет. Госпитализирована с диагнозом OS Вторичная неоваскулярная глаукома. Осложненная катаракта. Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Острота зрения при поступлении 0,2; ВГД 38 мм рт.ст. (по Маклакову) на гипотензивном режиме; Офтальмоскопия: ДЗН серый, границы четкие, Э/Д: 0,9 ДД, в макулярной зоне микрогеморрагии, микроаневризмы, твердые экссудаты, на периферии фокусы неоваскуляризации отграничены пигментированными лазеркоагулятами.
Гониоскопия: УПК открыт, узкий, визуализируются новообразованные сосуды на всем протяжении, проба Форбса отрицательная, новообразованные сосуды корня радужки. Было проведено лечение по предложенному способу, при этом использована мощность лазерной энергии 0,8 Вт, импульсы нанесены на расстоянии 3 мм один от другого. На первые сутки после операции ВГД 10 мм рт.ст. (пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (до 14 месяцев) ВГД 14 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов.
Пример 3. Больная Р.; 69 лет; Сахарный диабет 2 типа с 2015 года, инсулинопотребный. Госпитализирована с диагнозом OD Вторичная неоваскулярная глаукома. Осложненная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром. Острота зрения при поступлении 0,3; ВГД 52 мм рт.ст. (по Маклакову); Офтальмоскопия: ДЗН серый, границы четкие, Э/Д: 1,0 ДД, сосуды 1:3, микрогеморрагии, микроаневризмы, макула за флером. Гониоскопия: УПК открыт, узкий, визуализируются новообразованные сосуды на всем протяжении, гониосинехии, проба Форбса отрицательная, множественные гониосинехии по всей окружности глаза. Было проведено лечение по предложенному способу, при этом использована мощность лазерной энергии 1,0 Вт, импульсы нанесены на расстоянии 2 мм один от другого. На первые сутки после операции ВГД 1 мм рт.ст. (пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (до 10 месяцев) ВГД 13 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов.
По предложенному способу было пролечено 15 пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой. Во всех случаях достигнута компенсация ВГД, операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Процессы заживления происходили в течение 2-х недель. Отдаленный период наблюдений составил 18 месяцев.