Эффективность профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов у больных с ревматоидным артритом и остеоартрозом (проспективное исследование)

Статья поступила в редакцию 07.04.2016 г.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ У БОЛЬНЫХ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И ОСТЕОАРТРОЗОМ

EFFICIENCY OF PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN ENDOPROSTHETICS OF LARGE JOINTS IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS AND OSTEOARTHROSIS

Рыбников А.В.

Бялик Е.И. Решетняк Т.М. Макаров С.А. Макаров М.А. Павлов В.П. Храмов А.Э

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой»,

г. Москва, Россия

Rybnikov A.V. Byalik E.I. Reshetnyak T.M. Makarov S.A. Makarov M.A. Pavlov V.P. Khramov A.E.

Nasonova Scientific

Research Institute of Rheumatology,

Moscow, Russia

Цель - проанализировать частоту развития венозных тромбоэмболиче-ских осложнений у пациентов с ревматоидным артритом после операций эндопротезирования крупных суставов, сравнить схемы медикаментозной профилактики этих осложнений и оценить их эффективность. Материалы и методы. В исследование были включены 370 пациентов, из них 131 пациент с ревматоидным артритом (РА) (35,4 %) и 239 пациентов с остеоартрозом (ОА) (64,6 %). Для сравнительного анализа эффективности терапии антикоагулянтами (АК) каждая группа пациентов была разделена на 4 подгруппы по виду медикаментозной профилактики (1 -надропарин кальция; 2 - дабигатран этексилат; 3 - надропарин кальция с переходом на дабигатран этексилат; 4 - без медикаментозной терапии). Результаты и обсуждение. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) были зарегистрированы у 16 пациентов (4,3 %), из них 2 (0,5 %) с РА и 14 (3,8 %) с ОА. У обоих пациентов с РА развился дистальный тромбоз глубоких вен (ТГВ). Первый пациент с РА получал профилактику ВТЭО с помощью дабигатран этексилата. Тромбоз вен нижних конечностей развился на 15-е сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава. У второго пациента с РА из группы четвертой подгруппы больных ТГВ был диагностирован через 3 месяца после операции. Из 16 случаев ВТЭО было 10 (62,5 %) бессимптомных и 6 (37,5 %) с развитием клинико-лаборатор-ного симптомокомплекса. Оба случая тромбоза в группе РА протекали бессимптомно. Ни у одного пациента фатальных кровотечений выявлено не было, что подтверждает безопасность АК терапии. Крупные кровотечение были зафиксированы у 6 пациентов (1,6 %) с ОА и у 2 пациентов (0,5 %) с РА.

Выводы. Частота развития ВТЭО у пациентов с РА, несмотря на большее количество факторов риска, при сопоставимых условиях значительно ниже по сравнению с пациентами с ОА. Число бессимптомных тромбозов

Objective - to analyze the rate of development of venous thromboembolic complications in patients with rheumatoid arthritis after endoprosthetics of the large joints, to compare the schemes of drug therapy for such complications and to estimate their efficiency.

Materials and methods. The study included 370 patients: 131 patients with rheumatoid arthritis (RA) (35.4 %) and 239 patients with osteoarthrosis (OA) (64.6 %). For the comparative analysis of efficiency of anticoagulant (AC) therapy each group of the patients was separated into 4 subgroups according to the type of drug therapy (1 - nadroparin calcium; 2 - dabigatran etexylate; 3 - nadroparin calcium with transition to dabigatran etexylate; 4 - without drug therapy). Results and discussion. Venous thromboembolic complications (VTEC) were found in 16 patients (4.3 %) including 2 (0.5 %) with RA and 14 (3.8 %) with OA. Distal deep venous thrombosis developed in both patients with RA. The first patient with RA received VTEC prevention by means of dabigatran etexylate. Thrombosis in the veins of the lower extremities developed on 15th day after hip joint endoprosthetics. The second patient with RA from the fourth subgroup showed DVT 3 months after surgery. Among 16 cases with VTEC, 10 cases (62.5 %) were asymptomic and 6 cases (37.5 %) with development of the clinical and laboratory symptomatic complex. Both cases were asymptomic in the group of RA. No fatal bleeding was found that confirmed safety of AC therapy. Massive bleeding was identified in 6 patients (1.6 %) with OA and in 2 patients (0.5 %) with RA.

Conclusion. In comparison with patients with OA, and despite of higher amount of risk factors in similar conditions, the rate of VTEC is significantly lower in patients with RA. The amount of asymptomatic deep venous

48

ПОЛИТРАВМА

глубоких вен преобладает над тромбозами с развитием клинико-лабора-торного комплекса симптомов в обеих группах сравнения. У пациентов с РА и с ОА, находившихся на монотерапии надропарином кальция или дабига-тран этексилатом, были зарегистрированы случаи ВТЭО. Комбинированная АК профилактика ВТЭО у пациентов с РА и ОА оказалась наиболее эффективной и безопасной, ни одного случая ВТЭО не было зарегистрировано. Ключевые слова: тромбоэмболические осложнения; ревматоидный артрит; эндопротезирование.

thrombosis is higher than thrombosis with development of the clinical and laboratory complex of the symptoms in both comparison groups. Some cases of VTEC were registered in the patients with RA and OA who received sole therapy with nadroparin calcium and dabigatran etexylate. Combined AC prevention of VTEC was most efficient and safe in the patients with RA and OA and resulted in absent cases of VTEC. Key words: thromboembolic complications; rheumatoid arthritis; endoprosthetics.

На сегодняшний день 30-58 % пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ) подвергаются ортопедическим операциям. Самыми распространенными из них являются эндопротезирование коленного сустава (ЭПКС) — 57 % и эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭПТБС) - 38 % [1, 2]. Согласно результатам клинических исследований, разработанных по всему миру, пациентам, перенесшим ЭПКС или ЭПТБС, рекомендуют проводить профилактику венозных тромбоэмболиче-ских осложнений (ВТЭО) [3, 4]. При хирургических вмешательствах в ортопедии у больных в отсутствии целенаправленной профилактики ВТЭО тромбозы глубоких вен встречаются в 34-57 % [5]. Связь между хроническими воспалительными заболеваниями, например, таким как РА, и возникновением тромбоэмболических осложнений документально доказана: гиперкоагуляция индуцируется активным системным воспалением и продукцией цитокинов, таких как ФНО-а и ИЛ-1, что может привести к эндотелиальной дисфункции, понижающей регуляции белка С, естественного антикоагулянта, а затем к ингибиро-ванию фибринолиза [6, 7]. Предшествующие госпитализации хирургические вмешательства, специфическая лекарственная терапия, гиподинамия и другие сопутствующие заболевания выступают в роли дополнительных факторов риска ВТЭО у пациентов с РА [8]. Тем не менее, поступают противоречивые данные в отношении частоты ВТЭО у пациентов с РА и ОА. В некоторых работах отмечают, что ВТЭО после эндопротези-рования встречаются с одинаковой частотой [9, 10], однако в крупном ретроспективном исследовании Y.Niki и соавт. [11] при равных условиях отмечен более низкий риск

развития ВТЭО в группе пациентов с РА.

Не смотря на существенные особенности в патогенезе пациентов с РЗ, используются рутинные схемы профилактики ВТЭО, приведенные Американской Коллегией Торакальных врачей (American College of Chest Physicians — АССР) в материалах конференции по антитром-боэмболической терапии от 2012 г. [5]. В качестве основных медикаментозных средств используются различные антикоагулянты (АК), способные снизить риск возникновения тромбоэмболических осложнений: нефракционированные гепарины (гепарин натрия, гепарин кальция), низкомоллекулярные гепарины (эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия), антагонисты витамина К (варфарин), фондапаринукс натрия. Однако для всех них характерны определенные недостатки: трудно прогнозируемая фармако-кинетика, необходимость постоянного мониторинга показателей ко-агулограммы, риск развития побочных эффектов (тромбоцитопении), частое парентеральное введение, что неудобно для длительной АК профилактики и использования в амбулаторных условиях [4]. Также стоит отметить появление группы пероральных АК, таких как даби-гатран этексилат, ривароксабан, обладающих некоторыми преимуществами перед другими препаратами: стандартные дозы, однократный пероральный прием, быстрое развитие эффекта, предсказуемая фармакокинетика, отсутствие в необходимости лабораторного контроля, возможность длительного использования для профилактики тромбоэмболических осложнений [12, 13].

Но несмотря на множество исследований, подтверждающих эффективность того или иного АК, подробность описания схем профи-

лактики перед травматологом-ортопедом, планирующим проведение операции эндопротезирования пациенту с РА, при выборе АК терапии, помимо оценки риска кровотечений и анализа других факторов риска ВТЭО, необходимо оценить влияние постоянно принимаемых пациентом лекарственных препаратов на систему гемостаза.

Большинство пациентов с РА и СКВ находятся на терапии разными группами препаратов, включающими нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК) и базисные противовоспалительные препараты (БПВП), а также генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). НПВП играют значительную роль в симптоматическом ведении этих больных. ЦОГ 1-инги-биторы препятствуют образованию тромбоксана А2, что впоследствии нарушает тромбоксанзависимую агрегацию тромбоцитов, в результате чего они могут усиливать риск кровотечений и их не следует назначать за неделю до операции [14, 15]. Однако известно, что ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на механизм ингибирования тромбоцитов, что позволяет не отменять их перед операцией [16].

ГК используются для лечения обострения РА и СКВ, поэтому назначение их в периоперационном периоде должно быть обоснованным. ГК усиливают образование эритроцитов и тромбоцитов и одновременно с этим усиливают действие НПВП. При длительном приеме ГК развивается вторичная над-почечниковая недостаточность из-за постоянного подавления высвобождения кортикотропин-высвобо-ждающего гормона из гипоталамуса. Подобные больные нуждаются во введении стресс доз 50-100 мг гидрокортизона или 100-150 мг метилпреднизолона внутривенно с непосредственным последующим

снижением этих ГК в послеоперационном периоде. Кроме того, длительный прием ГК ассоциируется с плохим качеством костной ткани, что требует проведения длительной антирезорбтивной терапии [17].

Наибольшее влияние в отсрочке или предотвращении деструкции суставов при РА принадлежит НП-ВП, к которым относятся метотре-ксат, лефлуномид, сульфасалазин, азатиоприн, гидроксихлорохин, а также ряд генно-инженерных биологических препаратов

[17].

Основная цель применения этих препаратов — управление активностью заболевания. По данным Ingegnoli F. и соавт., при исследовании маркеров воспаления и фибринолиза на фоне терапии ин-фликсимабом было показано, что данная терапия не только уменьшает воспаление, но и снижает торможение фибринолиза, что может способствовать в целом снижению риска ВТЭО у этих больных [18]. Однако в исследовании Ruyssen-Wittrand A. отмечено увеличение риска тромбозов и негативное влияние на скорость заживления послеоперационной раны [19]. Вопрос об их приеме до и после операции продолжает обсуждаться.

Имеются исследования, указывающие на безопасность лечения БМП и ГИБП в периопрационном периоде [20, 15]. Grennan D.M. и соавт. [15] в течение года наблюдения за 388 больными РА после артропластики крупных суставов отметили, что в группе больных с продолжением приема метотрек-сата на всем протяжении периопе-рационного периода исходы были значительно лучше по сравнению с теми, кто временно его отменял.

Shreekumar R. и соавт. [20] проанализировали эту же популяцию больных через 10 лет после артро-пластики и отметили, что длительный прием метотрексата не ассоциируется с любыми дополнительными случаями глубоких инфекций кости. Особый интерес вызывают больные с вовлечением почек, как при РА, так и при СКВ: большинство авторов рекомендуют отменять метотрексат за 1 неделю до операции и возобновлять через 1-2 недели [7]. Это связано с тем, что

послеоперационный период может вызвать дополнительный стресс в ухудшении функции почек и привести к почечной недостаточности, увеличивая тем самым токсичность метотрексата. Наблюдение за больными РА после артропластики позволило авторам прийти к заключению, что ингибиторы ФНО безопасны и эффективны при коротком периоде отмены их до и после операции [21].

Цель данного исследования — проанализировать частоту развития ВТЭО у пациентов с РА после операций эндопротезирования крупных суставов, разработать схемы медикаментозной профилактики этих осложнений и оценить их эффективность.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Мы проанализировали результаты лечения 384 пациентов с достоверными диагнозами РА и ОА, прооперированных в период с 1.03.2013 г. по 28.05.2015 г. в условиях отделения травматологии-ортопедии ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Профилактику ВТЭО проводили всем пациентам в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений [22] и Клиническими рекомендациями Ассоциации Ревматологов России, утвержденными в 2010 г. [23].

Критерии включения в исследование: мужчины и женщины в возрасте старше 20 лет с достоверно подтвержденными диагнозами РА и ОА, госпитализированные для эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, являющиеся жителями г. Москвы и Московской области, подписавшие информированное согласие.

Критерии исключения из исследования: наличие тяжелой сопутствующей патологии, затрудняющей интерпретацию результатов, в том числе тяжелые травмы\ повреждения головного мозга, инсульт, декомпенсированный цирроз печени с явлениями печеночной энцефалопатии, тяжелая почечная недостаточность (скорость клубочко-вой фильтрации менее 30 мл/мин), неконтролируемая артериальная

гипертензия, инфаркт миокарда в течение предшествующих 3 месяцев, желудочно-кишечные или урогенитальные кровотечения, дисфункции печени (повышение уровней АЛТ и АСТ более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы). Также пациенты были исключены, если в течение 3 месяцев до госпитализации им проводились какие-либо операции на суставах нижних конечностей, относящиеся к группе высокого риска, или же они не могли самостоятельно передвигаться. Пациенты старше 70 лет и имеющие противопоказания для назначения АК также были исключены.

Всем зарегистрированным пациентам проводили клинический осмотр с оценкой состояния поверхностных вен, ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей до операции, на 4-7-е сутки, 14 и 28-е сутки после операции; лабораторный анализ (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограм-ма, D-димер) до операции и на 1, 7, 14, 28-е сутки после операции. Для индивидуальной оценки факторов риска развития венозных тромбоэмболий был использован метод анкетирования согласно модели Сарпш [24]. Также для выявления риска кровотечений использовалась Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED [25]. Кровопотерю интра- и послеоперационную оценивали в течение первых 5 дней после операции. К большим кровотечениям были отнесены: фатальные кровотечения; кровотечения, сопровождавшиеся снижением уровня гемоглобина на 20 г/л и более, потребовавшие трансфузии двух и более единиц эритроцитарной массы; кровотечения, потребовавшие отмены АК. Другие потенциальные факторы риска: пол, вес, основное заболевание (РА или ОА), тип анестезии, время жгута (для ЭПКС), ран-няя\поздняя активизация, ношение компрессионного трикотажа также учитывались. В качестве медикаментозной профилактики ВТЭО использовались надропарин кальция, дабигатрана этексилат, а также комбинированная терапия данными препаратами.

ПОЛИТРАВМА

50

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программ Statistica 6.1 (Statsoft Inc, США) и IBM SPSS Statistics v. 22 (IBM inc., США). Данные количественных признаков представлены средними и среднеквадратичными отклонениями (M ± s; в случае нормальных распределений), либо медианами и квартилями (Me [Q1;Q3]; относительными частотами и 95% доверительными интервалами (ДИ) для бинарных признаков и в случае, если представление описательной статистики в другом виде не позволяет сделать вывод о том, в какой группе значение признака больше\меньше. Данные качественных признаков представлены абсолютными и относительными показателями. При проверке статистических гипотез значимыми считали результаты при достигнутом уровне р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование изначально были включены 384 пациента. 14 (3,6 %) наблюдений были исключены из анализа по следующим причинам: назначение АК в послеоперационном периоде, не соответствующие клиническим рекомендациям (5); прерывание приема АК в послеоперационном периоде от 1 до 30 дней (7); нарушения в режиме дозирования АК, не соответствующие инструкциям по применению препаратов (2).

Окончательно в исследование были включены 370 пациентов, из них 131 пациент с РА (35,4 %) и 239 пациентов с ОА (64,6 %). Эн-допротезирование коленного сустава (всего 151 операция) выполнено 72 пациентам с РА и 79 с ОА. Эн-допротезирование тазобедренного сустава (всего 219 операций) выполнено 59 пациентам с РА и 160 с ОА. Средний возраст пациентов с РА на момент хирургического лечения составил 52,5 года, с ОА — 64,5 года. Из них 263 женщины (71 %) и 107 мужчин (29 %).

Для сравнительного анализа эффективности АК терапии каждая группа пациентов была разделена на подгруппы по виду медикаментозной профилактики. В первой

подгруппе больных профилактику ВТЭО осуществляли с помощью НМГ (надропарина кальция в виде монотерапии). Препарат назначали через 12 часов после операции в дозе 0,1 мл на 10 кг массы тела 1 раз в день. Терапию продолжали в течение 30-35 дней. Во второй подгруппе профилактику осуществляли НОАК (дабигатран этексилат в виде монотерапии). Препарат назначали на 2-3-и сутки после операции, но не ранее, чем через 1-2 часа после удаления эпидурального катетера в стандартной профилактической дозе 220 мг/сут. Терапию продолжали в течение 30-35 дней. В третьей подгруппе больные получали комбинированную профилактику ВТЭО. Первым этапом через 12 часов после операции назначали НМГ (надропарин кальция) и далее после удаления эпидурально-го катетера осуществляли переход на НОАК (дабигатран этексилат), прием которого продолжали в течение 28-30 дней. Четвертую подгруппу составили пациенты с РА, постоянно получающие НПВП и БМП с минимальным количеством факторов риска развития ВТЭО. В этой группе больных профилактику ВТЭО осуществляли немедикаментозными способами (эластическая компрессия нижних конечностей и ранняя активизация на 1 сутки после операции). Эти пациенты находились под особым контролем: УЗДГ вен нижних конечностей на 3, 7, 14, 28-е сутки после операции, коагулограмма + D-димер (каждые 3 дня).

368 пациентам (98,5 %) проводили немедикаментозную профилактику ВТЭО (бинтование нижних конечностей эластичными бинтами или же использовали сертифицированный послеоперационный компрессионный трикотаж с градуированной компрессией). Риск ВТЭО каждого пациента оценивали индивидуально, основываясь на факторах рисках, представленных в таблице 1. В результате анализа полученных данных видно, что такие факторы, как возраст, процентное соотношение мужчин, ИМТ, распространенность сопутствующих заболеваний, были значительно выше у пациентов с ОА. Однако согласно полученным нами лабора-

торным данным явления гиперкоагуляции до операции значительно выше у пациентов с РА (табл. 1).

Большинству пациентов профилактику проводили с использованием одного АК — в 84,3 % случаев (312 человек). Остальные 62 (16,7 %) получали комбинированную терапию АК. Пациенты без медикаментозной терапии составили 13 (3,5 %) с РА.

Послеоперационные тромбоэм-болические осложнения были зарегистрированы у 16 пациентов (4,3 %), из них 2 (0,5 %) с РА и 14 (3,8 %) с ОА (табл. 2). У обоих пациентов с РА развился дисталь-ный тромбоз глубоких вен. Первый пациент с РА получал профилактику ВТЭО с помощью дабига-тран этексилата. Тромбоз вен нижних конечностей развился на 15-е сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава. По нашему мнению, причиной развития тромбоза явилось позднее назначение препарата (на 3-и сутки после операции). Это явилось поводом для назначения комбинированной АК терапии у всех последующих больных. У второго пациента с РА из группы четвертой подгруппы больных ТГВ был диагностирован через 3 месяца после операции. После дообследования у пациента выявлена генетическая тромбо-филия, что наряду со сроком не позволяет связать появление данного осложнения непосредственно с проведением операции эндопро-тезирования. Среди пациентов с ОА у 13 пациентов развился дис-тальный тромбоз глубоких вен: у 10 пациентов из группы монотерапии надропарином кальция на фоне необоснованной ранней отмены АК после выписки из стационара в сроки от 15 до 28 дней; у 4 пациентов из группы монотерапии дабигатран этексилатом на 7-15-е сутки в связи с поздним назначением препарата (на 3-и сутки после операции). Ни в одном случае ТЭЛА не зарегистрирована.

Из 16 случаев ВТЭО было 10 (62,5 %) бессимптомных и 6 (37,5 %) с развитием клинико-ла-бораторного симптомокомплекса. Оба случая тромбоза в группе РА протекали бессимптомно. В группе с ОА из дистальных тромбозов 5 с

Таблица 1

Исходные характеристики и медикаментозная профилактика ВТЭО пациентов с ОА или РА до операции. Значения n (%), если не

оговорены иные значения Table 1

The basic features and drug therapy for VTEC in patients with OA or RA before surgery. The values n (%), if other values are not

indicated

Характеристики Features Общее кол-во пациентов Total amount of patients, n = 370

РА RA ОА OA p

Мужчина/женщина Men/women 36 (27,4)/95 (72,6) 82 (34,3)/157 (65,7) 0,027

Возраст (лет) средний ± диапазон Age (years) mean ± range 52,5 ± 10,4 (34-76) 64,5 ± 6,9 (45-81) < 0,001

ИМТ кг/м2 средний ± диапазон Body mass index, kg/m2, mean ± range 23,8 ± 3,7 27,1 ± 3,8 < 0,001

ТГВ в анамнезе History of DVT 1 (0,7) 7 (2,9) 0,02

Сопутствующие заболевания (Concurrent diseases):

артериальная гипертензия / arterial hypertension 52 (39,8) 136 (56,4) < 0,001

ИБС / coronary heart disease 4 (3,2) 22 (9,2) 0,027

сахарный диабет / diabetes mellitus 16 (7,5) 28 (11,8) 0,032

Время операции, мин.средний ± диапазон Time of surgery, min., mean ± range 121,2 ± 35,1 116,1 ± 37,5 0,018

Использование эластичной компрессии Use of elastic compression 127 (95) 234 (98) 0,12

Профилактика ВТЭО (Prevention of VTEC):

Надропарин кальция / Nadroparin calcium 52 (39,7) 134 (56.0) 0,03

Дабигатрана Этексилат / Dabigatran etexilate 39 (28,5) 87 (36.4) 0,02

Комбинированные АК (НК—>ДЭ) / Combined AC (NC—>DE) 27 (20,6) 35 (14.6) 0,03

Без АК / Without AC 13 (9,9) - 0,483

Коагулограмма (Coagulogram):

Явления гиперкоагуляции до операции Events of hypercoagulation before surgery 97 (74) 38 (16) < 0,05

Таблица 2

Частота развития ВТЭО у пациентов с РА и ОА в раннем послеоперационном периоде. Значения n (%), если не оговорены иные значения

Table 2

The rate of development of VTEC in patients with RA and OA in early postsurgical period.

The values n (%), if other values are not indicated

Варианты Variants РА / RA, n = 131 ОА / OA, n = 239

Все случаи ВТЭО All cases of VTEC 2

Дистальный тромбоз вен Distal venous thrombosis 2 13

Проксимальный тромбоз вен Proximal venous thrombosis 0 1

развитием клинико-лабораторного симптомокомплекса и 8 бессимптомных; проксимальный тромбоз с развитием симптомокомплекса.

Ни у одного пациента фатальных кровотечений выявлено не было, что подтверждает безопасность АК терапии. Крупные кровотечения были зафиксированы у 6 пациентов (1,6 %) с ОА и у 2 пациентов (0,5 %) с РА, среди них главными источниками были послеоперационный дренаж и рана.

В настоящем исследовании мы не могли полностью оценить риски сопутствующих факторов ВТЭО, поскольку пациенты с РА, в отличие от ОА, в качестве лечения основного заболевания на протяжении жизни получают различные сочетания лекарственных препаратов (НП-ВП, базисные препараты, ГИБП). Эффект этих препаратов на риск ВТЭО остается неясным, в связи с

чем соотношение риск\польза при использовании АК у пациентов с РА пока остается предметом обсуждения.

ВЫВОДЫ: 1.Частота развития ВТЭО у пациентов с РА, несмотря на большее

52

количество факторов риска, при сопоставимых условиях значительно ниже по сравнению с пациентами с ОА.

2.Число бессимптомных тромбозов глубоких вен преобладает над тромбозами с развитием клини-ко-лабораторного комплекса сим-

ПОЛИТРАВМА

птомов в обеих группах сравнения.

3.Комбинированная АК профилактика ВТЭО у пациентов с РА и

ОА оказалась наиболее эффективной и безопасной, ни одного случая ВТЭО не было зарегистрировано. У пациентов с РА и с

ОА, находившихся на монотерапии надропарином кальция или дабигатран этексилатом, были зарегистрированы случаи ВТЭО.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Massardo L, Gabriel SE, Crowson CS, O'Fallon WM, Matteson EL. A population based assessment of the use of orthopedic surgery in patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 2002; 29: 52-54.

2. Shourt CA, Crowson CS, Gabriel SE, Matteson EL. Orthopedic surgery among patients with rheumatoid arthritis 1980-2007: a population-based study focused on surgery rates, sex, and mortality. J. Rheumatol. 2012; 39: 481-482.

3. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126: 338-400.

4. Russian clinical recommendations for diagnostics, treatment and prevention of venous thromboembolic complications. Phlebology. 2010; 4

5. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schul-man S, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (2 Suppl): e278S-325S.

6. Mameli A, Barcellona D, Marongiu F. Rheumatoid arthritis and thrombosis. Clin. Exp. Rheumatol. 2009; 27: 846-855.

7. Fox EA, Kahn SR. The relationship between inflammation and venous thrombosis. A systematic review of clinical studies. Thromb. Haemost. 2005; 94: 362-365.

8. Chung WS, Peng CL, Lin CL, Chang YJ, Chen YF, Chiang JY, et al. Rheumatoid arthritis increases the risk of deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism: a nationwide cohort study. Ann. Rheum. Dis. 2013; published on August 13, 2013 as 10.1136/ann-rheumdis-2013-203380.

9. Kang JH, Hsieh MS, Lin HC. Comparison of treatment outcomes following total knee arthroplasty among patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis: a nationwide population-based study. Rheumatology. 2010; 49: 1409-1410.

10. Nurmohamed MT, Lems WF, Dijkmans BA. Risk of post-discharge venous thromboembolism in patients with rheumatoid arthritis undergoing knee or hip arthroplasty. Is prolonged thromboprophylaxis warranted or dangerous? Ann. Rheum. Dis. 1999; 58: 392-393.

11. Niki Y, Matsumoto H, Hakozaki A, Mochizuki T, Momohara S. Rheumatoid arthritis: a risk factor for deep venous thrombosis after total knee arthroplasty? Comparative study with osteoarthritis. J. Orthop. Sci. 2010; 15: 57-63.

12. Galanis T, Thomson L, Palladino M, Merli G. New oral anticoagulants. J. Thromb. Thrombolysis. 2011; 31: 310-312.

13. Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ, Haas S, Huisman MV, Kakkar AK, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 2765-2775.

14. Lee JK, Choi CH. Total knee arthroplasty in Rheumatoid arthritis. Knee Surgery & Related Research. 2012; 24: 1-6.

15. Grennan DM, Gray J, Loudon J, Fear S. Metotrexat and early postoperative complications in patients with Rheumatoid arthritis undergoing elective orthopaedic surgery. Ann. Rheumatic. Dis. 2001; 60: 214-217.

16. Danoff JR, Moss C, Liabaud B, Geller JA. Total knee arthroplasty considerations in Rheumatoid Arthritis. Autoimmune Dis. 2013; 45-48.

17. Howe CR, Gardner GC, Kadel NJ. Perioperative medication management for the patient with Rheumatoid arthritis. J. American Academy of Orthopedic Surgeons. 2006; 14: 544-551.

18. Ingegnoli F, Fantini F, Griffini S, Soldi A, Meroni PL, Cugno M. Anti-tumor necrosis factor alpha therapy normalizes fibrinolysis impairment in patients with active rheumatoid arthritis. Clin. Exp. Rheumatol. 2010; 28(2): 254-257.

19. Ruyssen-Witrand A, Gossec L, Salliot C, Luc M, Duclos M, Guig-nard S, et al. Complications rates of 127 surgical procedures performed in rheumatic patients receiving tumor necrosis factor-a blockers. Clin. Exp. Rheum. 2007; 25 (3): 430-436.

20. Sreekumar R, Gray J, Kay P, Grennan DM. Methotrexat and post operative complication in patients with Rheumatoid arthritis undergoing elective orthopedic surgery-a ten year follow-up. Acta Orthopaedic Belgica. 2011; 77; 823-826.

21. Hayashi M, Kojima T, Funahshi K, Kato D, Matsubara H, Shioura T, et al. Effect of total arthroplasty combined with anti-tumor necrosis factor agents in attenuating systemic disease activity in patients with Rheumatoid arthritis. Modern Rheumatology 2012; 22: 363-369.

22. Russian clinical recommendations for diagnostics, treatment and prevention of venous thromboembolic complications. Phlebology 2010; 4

23. Rheumatology : the clinical recommendations. Nasonov EL, ed. Moscow : GEOTAR-Media Publ., 2010. 73 p. Russian

24. Caprini JA. Risk assessment as a guide to thrombosis prophylaxis. Curr. Opin. Pulm. Med. 2010; 16(5): 448-449.

25. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. Published online: Aug. 29, 2010: 3-5.

Сведения об авторах:

Рыбников А.В., младший научный сотрудник лаборатории рев-моортопедии и реабилитации, аспирант, ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой, г. Москва, Россия.

Бялик Е.И., профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории ревмоортопедии и реабилитации, ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», г. Москва, Россия.

Information about authors:

Rybnikov A.V., junior research associate, laboratory of rheumatic orthopedics and rehabilitation, postgraduate, Nasonova Scientific Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia.

Byalik E.I., professor, senior researcher, laboratory of rheumatic orthopedics and rehabilitation, Nasonova Scientific Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia.

Решетняк Т.М., д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории системных ревматических заболеваний с группой гемореологических нарушений, ФГБНУ «НИИР им. В. А. Насоновой», г. Москва, Россия.

Макаров С.А., заведующий отделением травматологии-ортопедии, руководитель лаборатории ревмоортопедии и реабилитации, ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», г. Москва, Россия.

Макаров М.А., к.м.н., травматолог-ортопед, старший научный сотрудник лаборатории ревмоортопедии и реабилитации, ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», г. Москва, Россия.

Павлов В.П., д.м.н., профессор, травматолог-ортопед, сотрудник лаборатории ревмоортопедии и реабилитации, ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», г. Москва, Россия.

Храмов А.Э., младший научный сотрудник лаборатории ревмоортопедии и реабилитации, ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», г. Москва, Россия.

Адрес для переписки:

Рыбников А.В., Каширское шоссе, 34А, г. Москва, Россия, 115522

Е-таИ: dr.rybnikov@yahoo.com

Тел: +7 (926) 477-65-97

Reshetnyak T.M., MD, PhD, senior researcher, laboratory of systemic rheumatic diseases with the group of haemorheologic disorders, Nasono-va Scientific Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia.

Makarov S.A., head of department of traumatology and orthopedics, head of laboratory of rheumatic orthopedics and rehabilitation, Nasonova Scientific Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia.

Makarov M.A., candidate of medical science, traumatologist-orthopedist, senior researcher of laboratory of rheumatic orthopedics and rehabilitation, Nasonova Scientific Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia.

Pavlov V.P., MD, PhD, professor, traumatologist-orthopedist, employee of laboratory of rheumatic orthopedics and rehabilitation, Nasonova Scientific Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia.

Khramov A.E., junior research associate, laboratory of rheumatic orthopedics and rehabilitation, postgraduate, Nasonova Scientific Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia.

Address for correspondence:

Rybnikov A.V., Kashirskoe highway, 34A, Moscow, Russia,115522

E-mail: dr.rybnikov@yahoo.com

Tel: +7 (926) 477-65-97

m

54

ПОЛИТРАВМА