Клинические и эндоскопические особенности поражения гастродуоденальной зоны у больных бронхиальной астмой

стеноза. Таким образом, данные больные имеют более высокий риск развития атеротромботических осложнений, по сравнению с больными с гемодинамически незначимыми стенозами, что диктует необходимость оценки состояния системы гемостаза у всех больных с поражением двух сосудистых бассейнов.

Таким образом, большие значения ОХ, ХС ЛПНП,

D-димера, фВ и фибриногена у больных 2 группы по сравнению с 1 группой свидетельствуют о более развернутой стадии развития атеросклеротического процесса в артериях БЦС, при которой наряду с гемодинамиче-

ЛИТЕРАТУРА

1. Ахвледиани М.В., Воробьева Е.О., Эмухвари М.Г. и др.

Корреляция некоторых биохимических и коагулогических параметров при атеросклерозе сонных артерий // Georgian Med. News. - 2009. - №176. - С.56-61.

2. ДобровольскийА.Б., Титаева Е.В. Коагулогические факторы риска тромбозов и лабораторный контроль антикоагу-лянтной терапии // Атеротромбоз. - 2009. - №1. - С.2-15.

3. Лопатин Ю.М. Бессимптомный атеросклероз при артериальной гипертонии: насколько эффективными в этой ситуации могут оказаться ингибиторы АПФ? // Consilium medicum. - 2006. - №11. - С.30-35.

4. Маклакова Е.В. Соколова Н.А., Леонова М.В. и др.

Исследование антиатерогенной активности симвастатина у больных с каротидным атеросклерозом // Сердце. - 2008. -№4. - С.243-246.

5. Панченко Е.П. Атеротромбоз: Механизмы развития и реально проводимая терапия // Атеротромбоз. - 2008. - №1.

- С.22-25.

6. Панченко Е.П. Результаты трехлетнего наблюдения за амбулаторными больными с клиническими проявлениями атеротромбоза (анализ российской популяции регистра REACH) // Кардиология. - 2009. - №10. - С.9.

7. Blatt D.L. on behalf of the REACH Regisrty Investigators.

International prevalence, recognition and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis // JAMA. - 2006. - №295. - Р.180-189.

Информация об авторах: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89, (846) 264-78-80, e-mail: simerzi@mail.ru,

кma10@yandex.ru, neron@samtel.ru, Симерзин Василий Васильевич - д.м.н., профессор кафедры, Качковский Михаил Аркадьевич - заведующий кафедрой, д.м.н., доцент, Кириченко Наталья Анатольевна - к.м.н., доцент кафедры,

заведующая приемным отделением, Рубаненко Олеся Анатольевна - врач-терапевт клиники факультетской терапии

© ИЛЮХИНА Л.Н., КРАСАВИНА Н.П., БАШКАТОВ В.А. - 2010

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Л.Н. Илюхина, Н.П. Красавина, В.А. Башкатов

Резюме. У больных бронхиальной астмой различной степени тяжести при целенаправленном обследовании выявлена патология гастродуоденальной зоны в виде рефлюкс-эзофагита, поверхностного и атрофического гастрита, дуоденита, эрозий, послеязвенных рубцовых деформаций. При этом лишь у 58,9% больных бронхиальной астмой имелись клинические проявления сопутствующей патологии. Сравнительный анализ частоты и характера поражения гастродуоденальной зоны позволил выявить особенности, заключающиеся в усугублении воспалительнодеструктивных процессов в зависимости от тяжести бронхиальной астмы.

Ключевые слова: бронхиальная астма, патология гастродуоденальной зоны, эндоскопическая картина гастродуоденальной зоны.

CLINICAL AND ENDOSCOPIC FEATURES OF LESION OF GASTRODYODENAL ZONE IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA

L.N. Iljukhina, N.P. Krasavina, V.A. Bashkatov

Summary. In the patients with bronchial asthma of various degree of severity during the examination a pathology of gastroduodenal zone in the form of reflux-ezophagite, superficial and atrophic gastritis, duodenitis, erosions, afterulcerative cicatrical deformations has been revealed. Thus, only in 58,9% of patients with bronchial asthma clinical manifestations of accompanying pathology have been revealed. The comparative analysis of frequency and character of lesion of gastroduodenal zone allowed to reveal the features, consisting in aggravation of inflammatory-destructive processes, depending on severity of bronchial asthma.

ски и клинически значимыми проявлениями стеноза имеются указанные факторы риска перехода стабильной бляшки в нестабильную и некоторые из них, возможно, уже являются маркерами ее дестабилизации. В связи с изложенным, больные с гемодинамически значимыми стенозами в большей степени нуждаются в современной агрессивной липидкорригирующей терапии, которая влияет не только на все эти факторы развития и дестабилизации атеросклеротической бляшки, но и может служить альтернативой последующих реконструктивных операций на сосудах.

8. Gongora-Rivera F., Labreuche J., Jaramillo A., et al. Autopsy prevalence of coronary atherosclerosis in patients with fatal stroke // Stroke. - 2007. - №38. - P. 1203-1210.

9. Loghman H., Jogestrandb T., Agewallc S., et al. Prothrombin fragment 1 + 2 is associated with intima media thickness of the carotid artery in patients with myocardial infarction // Thromb. Res. - 2009. - №124(5). - Р.526-530.

10. Mortality and burden of disease estimates for WHO Member States in 2004. - Geneva: World Health Organization, 2009.

11. Notó A.T., Bógeberg M.E., Amiral J., et al. Endothelial dysfunction and systemic inflammation in persons with echolucent carotid plaques // Thromb. Haemost. - 2006. - №96 (1). - Р.53.

12. Postley J.E., Perez A., Wong N.D., et al. Prevalence and distribution of sub-clinical atherosclerosis by screening vascular ultrasound in low and intermediate risk adults: the New York physicians study // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2009. - №22(10). - Р.1145-1151.

13. Sillesen H., Amarenco P., Hennerici M., et al. Atorvastatin Reduces the Risk of Cardiovascular Events in Patients With Carotid Atherosclerosis // Stroke. - 2008. - №39. - Р.3297-3302.

14. Soinne L., Saimanen E., Malmberg, et al. Association of the fibrinolytic system and hemorheology with symptoms in patients with carotid occlusive disease // Cerebrovasc. Dis. - 2005. - №20 (3). - Р.172-179.

Сибирский медицинский журнал. 2010. № 8 Key words: bronchial asthma, pathology of gastroduodenal zone, endoscopic picture of gasroduodenal zone.

В последние годы повышенный интерес вызывает частое сочетание бронхиальной астмы (БА) с деструктивно-воспалительными поражениями эзо-фагогастродуоденальной зоны (ЭГДЗ) [1,2,4,10,11]. В публикациях последних лет содержатся неоднородные показатели вовлечения в патологический процесс ЭГДЗ при БА. По данным разных авторов, поражение ЭГДЗ у больных БА наблюдается в 50-90% случаев [5,8,9,12], что можно объяснить использованием различных методических подходов при изучении этой проблемы. Полное представление о состоянии ЭГДЗ у данной категории больных можно получить при целенаправленном исследовании.

Цель работы: изучение состояния ЭГДЗ у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести.

Материалы и методы

На базе специализированных пульмонологических отделений АОКБ и ДНЦ ФПД СО РАМН обследовано 108 больных БА легкой - ЛБА (n=18), средней - СБА (n=50), тяжелой степени - ТБА (n=40) в стадии обострения с аллергической (n=13), инфекционно-зависимой (n=20) и смешанной (n=75) формами БА, медиана возраста составила 45 (34-54) лет. Среди обследованных преобладали женщины - 64 (59,3%), мужчин было 44 (40,7%). У больных БА проведено исследование ЭГДЗ: целенаправленное изучение жалоб, анамнеза, указывающих на поражение ЭГДЗ, эзофагогастродуоденоско-пия (ЭГДС).

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA 6.0 и Excel 7.0. Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков, не имеющих нормального распределения, описаны медианой (Ме) и интерквартильным размахом (25-й процен-тиль - 75-й процентиль). Для определения значимости совпадений и различий характеристик исследуемых объектов применялся анализ таблиц сопряженности, где оценивались значения статистики Пирсона хи-квадрат. При количестве наблюдаемых частот менее 5 в какой-либо из ячеек для четырехпольных таблиц, использовался точный критерий Фишера. В связи с тем, что распределение полученных данных не соответствовало нормальному, использовались непараметрические критерии. При сравнении групповых количественных признаков применялся медианный тест Краскэла-Уоллиса, для попарных сравнений использовался критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферонни. Для исследования зависимостей использовалась корреляция Спирмена. Критический уровень значимости при проверке гипотез p=0,05 [3].

Результаты и обсуждение

Патология по данным ЭГДС выявлена у 91 (84,2%) больных БА, что подтверждает высокую частоту встречаемости поражения ЭГДЗ у больных БА [1,2,9,11,12]. Частота данной патологии у мужчин и женщин не отличалась: у мужчин она составила 86%, у женщин - 83,1%. Основной контингент с патологией исследуемой сферы пришелся как у мужчин, так и среди женщин на возраст, медиана которого составила 48 (39-58) лет.

Клинические проявления поражения ЭГДЗ были выявлены у 53 (58,9%) больных, при этом 37(41,1%) больных жалоб не предъявляли. Болевой абдоминальный синдром не был ведущим в клинике, его наличие выявлено при целенаправленном сборе жалоб и анамнеза. Боли в животе с локализацией в эпигастрии и пилоро-дуоденальной зоне беспокоили 19 (17,6%) больных БА и носили непостоянный характер, без связи с приемом пищи. Интенсивность боли в большинстве случаев была слабая и умеренная. Чувство дискомфорта в подложеч-

ной области отмечали 28 (25,9%) больных. В клинической картине ведущее место занимал диспептический симптомокомплекс. Жалобы на тошноту предъявляли 18 (16,7%) больных, метеоризм - 25(23,2%), изжогу - 17 (15,8%) больных. Так, большинством авторов отмечены: стертость клинической картины заболевания, неотчетливость жалоб, что, возможно, связано с «затушеванно-стью» при их дыхательных расстройствах, атипичность проявлений болей [5], преобладание диспептического синдрома [8,9].

ЛБА

И Патология ГДЗ  Без патологии ГДЗ Примечание: различия между группами значимы, * - р=0,002; ** - р=0,044 в сравнении с ЛБА.

Рис. 1. Сравнительный анализ частоты встречаемости патологии ГДЗ по результатам ЭГДС в зависимости от степени тяжести БА.

В результате исследований С.М. Кириллова и соавт. (2008) было выявлено, что число больных с патологией ЭГДЗ увеличивается с нарастанием тяжести и продолжительности БА [1]. В нашем исследовании аналогично отмечалось значимое увеличение частоты встречаемости патологии ГДЗ при утяжелении степени БА. Так, при ЛБА патология ГДЗ зафиксирована у 11 (61,1%) больных, что значимо реже, чем при СБА - 46 (92%) больных (х2=9,31, р=0,002), и при ТБА, при которой поражение ЭГДЗ выявлено у 34 (85%) больных (х2=4,07; р=0,044) (рис. 1). Была отмечена положительная корреляционная связь между продолжительностью БА и тяжестью патологии ЭГДЗ (от воспалительных пора-

Эрозивно-язвенные поражения ИЗ Поражения воспалительного характера Н Атрофический изменения

Примечание: различия значимы по сравнению с ЛБА * р=0,0499; ** - р=0,025; *** - р=0,037.

Рис. 2. Частота поражений ГДЗ у больных БА в зависимости от степени тяжести по данным ЭГДС.

жений до эрозии и язв) (г=0,20; р<0,05). Также было обнаружено, что длительность заболевания БА у лиц с патологией ЭГДЗ значимо больше, чем у больных БА без сопутствующей патологии ЭГДЗ: медиана продолжительности БА с сопутствующей патологией ЭГДЗ составила 12 (5-18) лет, без патологии ЭГДЗ - 8 (2-13) лет (р=0,018).

По данным ЭГДС рефлюкс-эзофагит был выявлен у 7 (7,7%) больных БА, при этом рефлюкс-эзофагит I степени наблюдался у 5 (5,5%), II степени - у 2 (2,2%) больных. Воспалительные изменения слизистой оболочки желудка выявлены у 71,5% больных, ДПК - у 52,8%, атрофический гастрит - у 11%, атрофический дуоденит

- у 3,3%. Наблюдалась высокая частота эрозивных поражений слизистой оболочки ЭГДЗ с преимущественной локализацией в желудке (28,6%) и рубцово-язвенных поражений с локализацией в двенадцатиперстной кишке (12,1%). При сравнении особенностей поражения ЭГДЗ в зависимости от степени тяжести БА (рис. 2), выявлены значимо чаще эрозивно-язвенные поражения у больных ТБА (42,5%) по сравнению с больными ЛБА (16,7%) (р=0,050). Аналогично - с поражениями ЭГДЗ

ЛИТЕРАТУРА

1. Кириллов С.М. Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2008. - 46 с.

2. Корабельников Д.И. Клинико-морфологическое исследование гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2005.

- 28 с.

3. Майборода А.А., Калягин А.Н., Зобнин Ю.В., Щербатых

А.В. Современные подходы к подготовке оригинальной статьи в журнал медико-биологической направленности в свете концепции «доказательной медицины» // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2008. - Т. 76. №1. - С.5-8.

4. Немцов В.И., Александрова Р.А., Магидов М.Я. Особенности бронхиальной астмы у больных с патологией гастродуоденальной зоны // Аллергология. - 2002. - №4. -С.16-22.

5. Носенко К.А. Структурно-функциональная организация слизистой оболочки желудка у больных бронхиальной астмой различного генеза: Автореф. дис. . канд. мед. наук.

- Томск, 2006. - 27 с.

6. Петрова М.А., Гулеева Л.И., Кудреватых И.П. Особенности формирования, течения и лечения бронхиальной астмы, сочетанной с язвенной болезнью // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2000. - №3. - С.70-73.

воспалительного характера, у больных ТБА значимо чаще (70%) наблюдались данные изменения по сравнению с больными ЛБА (38,9%) (р=0,025). Атрофические процессы в слизистой оболочке ЭГДЗ преобладали также у больных ТБА (25%) (р=0,037), у больных ЛБА и СБА они встречались соответственно в 5,6% и 8,0% случаев.

Таким образом, анализ клинической картины показал, что больные, поступающие в отделение по поводу обострения БА, как правило, не акцентируют внимание на гастроэнтерологических проблемах, не имеющих, на их взгляд, отношение к БА. В основном, патология ЭГДЗ у больных БА имеет скрытое течение и имеет тенденцию к усугублению воспалительно-деструктивных процессов в зависимости от степени тяжести и продолжительности БА, что диктует необходимость дальнейшего изучения данной проблемы. Наличие у больных различных вариантов сочетанной патологии, взаимовлияние болезней, приводящее в ряде случаев к их атипичному течению, требуют от практического врача индивидуализированного подхода к вопросам диагностики этих заболеваний.

7. ЦиммерманЯ.С. Клиническая гастроэнтерология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 413 с.

8. Чамсутдинов Н.У Морфофункциональная характеристика желудочно-кишечного тракта у больных бронхиальной астмой // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2004. - №4.-С.162-165.

9. Чернявская Г.М., Белобородова Э.И., Плешко Р.И. Патогенетические основы формирования и особенности течения эрозивных поражений гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2003. - №16. - С.59-66.

10. Чернявская Г. М., Белобородова Э.И., Устюжанина Е.

В. и др. Эрозивные поражения гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме // Клиническая медицина. - 2007. - Т. 85. №11. - С.23-26.

11. Field S.K. Asthma and gastroesophageal reflux: another piece in the puzzle // Chest. - 2002. - №121. - Р.1024-1027.

12. Stelmach I., Podsidlowicz-Borzecka M., Juralowicz D., et al. Positive association between gastritis and Helicobacter pylori infection in children with atopic asthma // Abstract Book 22 Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology, Allergy as a Global Problem (EAACI 2003).- Paris, 2003.- Р143-144.

13. Stirling R.G., Chung К.Т. Severe asthma: definition and mechanisms// Allergy. - 2001. - №56.- Р825-840.

Информация об авторах: 675027, г. Благовещенск, ул. Студенческая, 47, кв. 86, e-mail: iluhina08@rambler.ru, Илюхина Людмила Николаевна - ассистент, Красавина Надежда Павловна - д.м.н., профессор, Башкатов Василий Антонович - д.м.н., профессор.

© ВОРОНИНА Л.П., ПОЛУНИНА Е.А., НУРЖАНОВА И.В., ФАЛЧАРИ Р.А. - 2010

ОСОБЕННОСТИ РЕАГИРОВАНИЯ КОЖНЫХ МИКРОСОСУДОВ ПРИ ИОНОФОРЕЗЕ ЭНДОТЕЛИЙ -НЕЗАВИСИМОГО ВАЗОДИЛАТАТОРА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Л.П. Воронина, Е.А. Полунина, И.В. Нуржанова, Р.А. Фалчари

Резюме. Для динамической оценки микрососудистой реактивности нами проводился ионофорез эндотелий -независимого вазодилататора у больных бронхиальной астмой (БА) различной степени тяжести. Было обследовано 38 больных БА средней степени тяжести, 41 больной с БА тяжелой степени и 30 соматически здоровых лиц. До лечения наблюдалось удлинение времени развития максимальной вазодилатации (111,05 с и 129,4 с при средней и тяжелой БА соответственно), снижение продолжительности вазодилатации (91,43 с и 83,13 с), а также снижение резерва капиллярного кровотока (127,93% и 127,14%). После проведенного лечения отмечалось дальнейшее снижение микрососудистой реактивности в виде удлинения времени развития вазодилатации у больных БА независимо от степени тяжести. При этом прирост времени восстановления кровотока наблюдался только у больных БА средней степени тяжести.

Ключевые слова: микрососудистая реактивность, бронхиальная астма, лазерная допплеровская флоуметрия.