СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ
METHOD FOR DIAGNOSING CHOROIDAL MELANOMA

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики меланомы хориоидеи.
Увеальные меланомы (УМ) разделяют на меланому радужки, цилиарного тела и хориоидеи. Наиболее распространенная локализация УМ - хориоидея (до 87,37%). Меланома хориоидеи (MX) является одной из самых злокачественных опухолей органа зрения у взрослых. Своевременная диагностика MX позволяет провести органосохраняющее лечение, которое может не только сохранить глаз как косметический, а иногда и функциональный орган, но и в значительной мере - улучшить витальный прогноз. Вместе с тем, чрезвычайное разнообразие клинической картины обуславливает ее сходство с другими патологическими процессами опухолевой и неопухолевой природы. Наиболее часто диагностические трудности возникают при дифференциации начальной MX с меланоцитарными процессами доброкачественной природы - невусами, меланоцитомами, а также с возрастными макулярными дистрофиями (Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. - М.: Медицина, 2002. - 421 с.).
При первичном обращении к офтальмологу обязательным скрининговым методом исследования является прямая офтальмоскопия. Патологический процесс хориоидеи представляет собой слегка проминирующий очаг желтовато-коричневого или серо-аспидного цвета, округлой или овальной формы, с неровными, нечеткими границами, довольно гладкой поверхностью, с наличием друз мембраны Бруха.
Известен способ диагностики внутриглазных опухолей с помощью ультразвуковой эхографии, позволяющий выявить проминирующий фокус на глазном дне и оценить его размеры (диаметр и проминенцию). (Фридман Ф.Е., Гундорова Р.А., Кодзов М.Б. Ультразвук в офтальмологии. - М.: Медицина, 1989. - 256 с.). Однако этот способ в меньшей степени дает информацию о характере опухоли на ранних стадиях ее развития, а также о признаках ее прогрессии.
Известен инвазивный способ диагностики патологии глазного дна, в том числе меланомы хориоидеи, с помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ), которую осуществляют в течение 60 минут, при этом обязательным условием проведения исследования является прозрачность оптических сред глаза Основными ангиографическими признаками, характерными для начальной меланомы, является пятнистая гиперфлюоресценция, переходящая в венозной фазе в сливную; длительная остаточная флюоресценция опухоли. Часто отмечаются изменения в регионарных сосудах, типа аневризм. Вокруг новообразования может быть реактивный гиперфлюоресцирующий ореол. (Особенности флюоресцентной ангиографии при начальной меланоме хориоидеи. / С.В. Саакян, Н.Н. Юровская, Е.Б. Мякошина // Всероссийская научно-практическая конференция «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных новообразований»: Сборник статей. - М., 2007. - С. 122-126).
Недостатками ФАГ являются ограниченные функциональные возможности и наличие ряда противопоказаний к проведению данного способа: аллергические реакции в анамнезе, бронхиальная астма, рецидивирующие тромбофлебиты нижних конечностей и другие (Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. - М.: Медицина, 2002. - 421 с.).
Известен способ диагностики злокачественных внутриглазных новообразований с помощью метода оптической когерентной томографии (ОКТ) путем определения наличия совокупности изменений в сетчатке над опухолью и в сопредельной зоне, при этом на основании выявленных изменений проводят дифференциальную диагностику злокачественных внутриглазных новообразований, таких как меланома хориоидеи, метастатическая карцинома хориоидеи, ретинобластома, от доброкачественных опухолей, а именно стационарного и прогрессирующего невусов, отграниченной гемангиомы хориоидеи, меланоцитомы (патент RU 2387378 C1, oпубл. 27.04.2010).
Недостатком известного способа является невозможность его проведения при непрозрачности сред глаза, то есть при таких заболеваниях, как катаракта, гемофтальм, выраженная деструкция стекловидного тела, а также при расположении новообразования на крайней периферии сетчатки.
Известен способ диагностики меланомы хориоидеи, заключающийся в том, что определяют содержание меланина в ресницах здорового и пораженного глаза спектрофотометрическим методом в диапазоне длины волны от 400 до 600 нм в интервале 10-20 нм, вычисляют коэффициент асимметрии путем деления большего значения на меньшее, а меланому хориоидеи (малых размеров) диагностируют при значениях коэффициента асимметрии более 2 (патент RU 2088940 C1, oп. 27.08.1997).
Недостатком известного способа является ограниченность его применения, поскольку способ пригоден для диагностики меланомы хориоидеи малых размеров.
В последние годы доказана ведущая роль цитокинов в иммунопатогенезе заболеваний глаз. Уровень содержания цитокинов может служить одним из критериев активности воспаления. При сравнении уровня локальной продукции провоспалительных цитокинов (в передней камере глаза, в слезной жидкости) и уровня в сыворотке крови доказано, что местная концентрация значительно превосходит системные уровни продукции. Этот факт может свидетельствовать о внутриглазном синтезе провоспалительных цитокинов при патологии глаз (Шаимова В.А. Роль провоспалительных цитокинов при заболеваниях глаз // Цитокины и воспаление. 2005. Т. 4, №2. С. 13-15).
+
Ближайшим к заявляемому способу - прототипом является способ дифференциальной диагностики начальной увеальной меланомы от прогрессирующего невуса хориоидеи, включающий исследование иммуннокомпетентных клеток в сыворотке периферической крови, при этом диагностику проводят по абсолютному показателю популяции нормальных киллерных клеток CД16 и их удельной активности и при их одновременном повышении за пределы нормы констатируют начальную увеальную меланому, а при отсутствии изменений в показателях - прогрессирующий невус хориоидеи (патент RU 2147129 С1, oп. 27.03.2000). Определение уровня субпопуляций CD 16 проводят с помощью метода моноклональных антител [Frank С. Hay, Leslie Hudson "Practical Immunology. 1987 Blackwell Scientific Publications]. Количественное измерение субпопуляций производят на лазерном цитофлуориметре "Спектрум-3" фирмы "Орто Диагностик Системс", США.
3
Недостатками известного способа являются длительность, трудоемкость, инвазивность, дороговизна и недостаточная точность диагностики, связанная с возможными ошибками при количественном подсчете клеток CD16+ в мл.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является упрощение способа, снижение инвазивности и повышение точности диагностики меланомы хориоидеи.
Поставленная задача достигается заявляемым способом, заключающимся в следующем.
У пациента с подозрением на меланому хориоидеи осуществляют забор слезы из обоих глаз (пораженный опухолью глаз и парный «здоровый») и определяют концентрацию цитокина интерлейкина-8 (ИЛ-8) и при концентрации ИЛ-8 в слезной жидкости выше 17,7 пг/мл диагностируют меланому хориоидеи.
Определение содержания ИЛ-8 в слезной жидкости осуществляют, преимущественно, с помощью твердофазного метода иммуноанализа (ELISA), который основан на принципе «сэндвича», с использованием коммерческого набора тест-системы «Вектор-Бест» (Новосибирск) по протоколу, рекомендованному производителем.
Провоспалительный цитокин ИЛ-8 выступает в качестве хемоаттрактанта для нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, способен усиливать адгезивные свойства нейтрофилов, изменяя экспрессию интегринов, вызывать миграцию клеток, что определяет его роль в развитии воспалительного процесса.
Для набора статистических данных было проведено исследование содержания ИЛ-8 в слезной жидкости (в пг/мл) у двух групп больных.
В основную группу исследования были отобраны 36 пациента с меланомой хориоидеи в возрасте от 34 до 83 лет (средний возраст - 60 лет), находившиеся под наблюдением с 2011-2014 гг. Количество женщин составило 21 (58%), мужчины 15 (42%). Энуклеация была выполнена у 11 больных (30%) с одновременным забором внутриглазной жидкости и дальнейшим гистологическим исследованием.
В качестве нормативных значений были использованы данные обследования 20 «практически здоровых» доноров слезной жидкости - добровольцев (сотрудники НФ ФГБУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова) аналогичного возраста, у которых не было выявлено офтальмологической патологии и которые за 3 месяца до обследования не переносили острых воспалительных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии.
Всем пациентам с меланомой хориоидеи осуществлялся забор слезной жидкости с обоих глаз до хирургического вмешательства. Слезную жидкость для исследования набирали микроканюлей из нижнего конъюнктивального свода глаза в сухую герметичную пробирку в количестве 0,5 мл. Стимуляцию продукции слезной жидкости осуществляли посредством механического раздражения окончания рецепторов тройничного нерва в слизистой оболочке глаза.
Концентрацию ИЛ-8 в слезной жидкости определяли с помощью тест-системы «Вектор-Бест» (Новосибирск) по протоколу, рекомендованному производителем.
В результате проведенного исследования концентраций ИЛ-8 в слезной жидкости у пациентов с MX установлено, что при концентрации ИЛ-8 в слезной жидкости пораженного глаза или парного «здорового» глаза выше 17,7 пг/мл - диагностируется наличие MX.
Средняя концентрация ИЛ-8 в слезной жидкости в глазу, пораженном меланомой хориоидеи, составила 19,4 (18,8; 20,7) пг/мл, а в парном «здоровом» глазу равнялась 19,4 (18,8; 23,5) пг/мл и достоверно друг от друга не отличалась, что выше пороговой концентрации 17,7 пг/мл и подтверждало наличие MX. Средняя концентрация ИЛ-8 в контрольной группе составила 10,9 (9,1; 13,7) пг/мл, что являлось ниже пороговой диагностической концентрации 17,7 пг/мл и подтверждало отсутствие MX.
Предлагаемый способ позволяет диагностировать MX с 100%-ной чувствительностью и специфичностью. На фиг. 1 графически представлены результаты анализа полученных значений концентрации ИЛ-8 в слезной жидкости, выполненные в виде ROC-кривой (Receiver Operator Characteristic), где на оси ординат отражена чувствительность анализа (вероятность истинно положительных случаев с MX, т.е. при значении ИЛ-8 более 17,7 пг/мл пациент имеет опухоль в 100% случаев), а на оси абсцисс представлена специфичность анализа (вероятность ложноположительного результата, т.е. при значении ИЛ-8 менее 17,7 пг/мл у пациента отсутствует опухоль в 100% случаев). Чем точнее тест, тем ближе площадь под кривой к 1,0, в данном случае площадь ROC-кривой равна 1.
Предлагаемый способ отличается очень высокой диагностической точностью, простотой и доступностью и может быть применен в любом офтальмологическом отделении, оснащенном соответствующим оборудованием.
Проведенные исследования по патентным и научно-техническим источникам информации показали, что предлагаемый способ не известен и не следует явным образом из известного уровня техники, т.е. соответствует критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1.
Пациент Г., 47 лет, направлен в Новосибирском филиале ФГБУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова с 12.12.11 с подозрением на диагноз: Меланома хориоидеи OD. Соматически здоров.
Из анамнеза заболевания: ежегодно по месту работы проходил плановый медицинский осмотр, в том числе и окулистом, однако в ноябре 2012 на плановом медицинском осмотре выявлено внутриглазное образование справа. Направлен на консультацию в НФ ФГБУ МНТК "Микрохирургия глаза" с целью дообследования. При поступлении жалоб не предъявлял.
Visus OS = 1,0;  ВГД OS = 22 мм рт.ст.
Передний отрезок при биомикроскопии без особенностей. Среды прозрачные. Глазное дно при офтальмоскопии без особенностей.
Visus OD = 1,0;  ВГД OD = 22 мм рт.ст.
Передний отрезок при биомикроскопии без особенностей. Среды прозрачные. При офтальмоскопии парамакулярно расположено образование грибовидной формы, пигментированное с нечеткими границами и вторичной отслойкой сетчатой оболочки.
При периметрии выпадение полей зрения в области расположения внутриглазной опухоли (верхнее - внутренний квадрант).
При проведении ОКТ: OD макулярной области. Кнаружи и книзу от макулы отслойка нейроэпителия сетчатки. ОКТ над образованием технически невозможно.
При проведении ультразвукового исследования глаз (В-сканирование) обнаружена в центральных отделах OD "+" ткань грибовидной формы (на широкой ножке), неоднородной эхоплотности, высотой 7,35 мм, диаметр основания вертикальный 10,1 мм, горизонтальный 11,8 мм. Плоская вторичная отслойка сетчатки с 3 до 8 часов. При обследовании по органам и системам метастазов не выявлено.
Больному была проведена диагностика MX заявляемым способом. Для этого у больного для исследования осуществили забор слезной жидкости из нижнего конъюнктивального свода обоих глаз с помощью микроканюли в сухую герметичную пробирку в количестве 0,5 мл. Определение концентрации ИЛ-8 в слезной жидкости выполняли с помощью тест-системы «Вектор-Бест» кат. № А-8762 по инструкции производителя.
Концентрация ИЛ-8 в слезной жидкости пораженного глаза составила 19,1 пг/мл, а в парном «здоровом» глазу 18,5 пг/мл, данные значения превышают пороговую концентрацию 17,7 пг/мл, что свидетельствует о наличии MX.
Был поставлен диагноз: меланома хориоидеи OD T2N0M0.
Пример 2.
Пациент З., 66 лет, наблюдался в Новосибирском филиале ФГБУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова с 08.08.11 с диагнозом: Меланома хориоидеи OD T3N0M0. Гиперметропия слабой степени OD. Сложный прямой гиперметропический астигматизм OS.
Из анамнеза заболевания: в августе 2012 обратился к окулисту по месту жительства с жалобами на появление завесы перед глазом, снижение остроты зрения. Направлен на консультацию в НФ ФГБУ МНТК "Микрохирургия глаза" с диагнозом: подозрение на внутриглазное образование справа.
При поступлении жалобы на появление завесы перед глазом.
Visus OS = 0,4 sph + 0,5 cyl. + 0,5 ax 75 = 1,0; ВГД OS = 17 мм рт.ст.
Передний отрезок при биомикроскопии без особенностей. Среды прозрачные. Глазное дно при офтальмоскопии без особенностей.
Visus OD = 0,25 sph + 0,75 cyl. = 0,9;  ВГД OD = 16 мм рт.ст.
Передний отрезок при биомикроскопии без особенностей. При осмотре среды прозрачные, за хрусталиком в стекловидном теле виден купол сетчатки. При офтальмоскопии в нижне-внутреннем квадранте расположено объемное пигментированное образование с нечеткими границами и вторичной отслойкой сетчатой оболочки.
При периметрии выпадение полей зрения в области расположения внутриглазной опухоли.
При проведении ультразвукового исследования глаз (В-сканирование) OD обнаружено новообразование, исходящее из сосудистой оболочки, гомогенное, расположено в нижне-внутреннем квадранте, высотой 10,6 мм, диаметр основания: вертикальный 15,8 мм, горизонтальный 15,6 мм. Вторичная отслойка сетчатки. Ретробульбарное пространство и ширина канала зрительного нерва не изменены. Стекловидное тело: деструкция незначительная. Ретробульбарное пространство и ширина канала зрительного нерва не изменены.
Больному была проведена диагностика MX заявляемым способом, аналогично примеру 1. Концентрация ИЛ-8 в слезной жидкости пораженного глаза составила 32,3 пг/мл, а в парном «здоровом» глазу 29,4 пг/мл, данные значения превышают концентрацию 17,7 пг/мл, что свидетельствует о наличии MX.
Был поставлен диагноз: меланома хориоидеи OD T4N0M0.
При обследовании по органам и системам метастазов не выявлено.
Учитывая размеры меланомы хориоидеи OD, вторичную отслойку сетчатки, опасность метастазирования, рекомендована энуклеация правого глазного яблока.
3.09.11 проведена операция энуклеация правого глазного яблока без имплантации.
По данным гистологического заключения: смешанно-клеточная меланобластома с большим количеством пигмента. В области ЗН опухолевых клеток не найдено.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент на 3 день был выписан и направлен в лабораторию индивидуального глазного протезирования для постановки первичного протеза в правую конъюнктивальную полость. Рекомендовано наблюдение онколога по месту жительства, УЗИ органов брюшной полости и ФЛГ 1 раз в 6 мес.
Использование предлагаемого способа позволит быстро, просто и с высокой точностью осуществлять диагностику меланомы хориоидеи и проводить своевременное, адекватное лечение.