Семейная полиморфная желудочковая тахикардия: «Идеальный электрический убийца»

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2005

13. Brugada J., Brugada R, Antzelevitch C. et al. Long-term follow-up of individuals with the electrocardiographic pattern of right bundle-branch block and ST-segment elevation in precordial leads V1 to V3 // Ibid. - 2002. - Vol. 105. - P. 73-78.

14. Brugada P., Geelen P., Brugada R. et al. Prognostic value of electrophysiologic investigations in Brugada syndrome // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2001. - Vl. 12. - P. 1004—1007.

15. Di Diego J. M., Cordeiro J. M., Antzelevitch C. et al. Ionic and cellular basis for the predominance of the Brugada syndrome phenotype in males // Circulation. - 2002.

- Vol. 106. - P. 2004-2011.

16. Eckardt L., Kirchhof P., Loh P. et al. Brugada syndrome and supraventricular tachyarrhythmias: A novel association? // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2001. - Vol. 12. - P. 680-685.

17. Frank R., Al Daoud Zenner M., Tonet J. et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia and sudden cardiac death // Ann. Cardiol. Angiol. - 2005. - Vol. 54, № 1. - P. 21-25.

18. Marban E. Cardiac channelopathies // Nature. - 2002.

- Vol. 105, № 10. - P. 213-218.

19. Nademanee K., Veerakul G., Nimmannit S. et al. Arrhyth-mogenic marker for the sudden unexplained death syndrome in Thai men // Circulation. - 1997. - Vol. 96.

- P. 2595-2600.

20. Olson T., Michels V., Ballew J. et al. Sodium channel mutations and susceptibility to heart failure and atrial fibrillation // JAMA. - 2005. - Vol. 293. - P. 447-455.

21. Priori S., Napolitano C. LQT3 and Brugada syndrome. Are they similar or the same? First International Symposium on Long QT Syndrome. - http://www.lqts-symposium.org.

22. Priori S. G., Napolitano C., Gasparini M. et al. Clinical and genetic heterogeneity of right bundle branch block and ST -segment elevation syndrome: A prospective evaluation of 52 families // Circulation. - 2000. - Vol. 102. - P. 2509-2515.

23. Priori S. G., Napolitano C., Giordano U. et al. Brugada syndrome and sudden cardiac death in children // Lancet.

- 2000. - Vol. 355. - P. 808-809.

24. Priori S. G., Napolitano C., Schwartz P. J. et al. The elusive link between LQT3 and Brugada syndrome: The role of flecainide challenge // Circulation. - 2000. - Vol. 102.

- P. 945-947.

25. Schulze-Bahr E., Neu A., Friederich P. et al. The cardiac pacemaker channel gene, HCN2, is not linked with congenital sinus node dysfunction and AV-conduction block // Amer. J. Hum. Genet. - 1999. - Vol. 65 (Suppl. S).

- P. 2787 (Abstr.).

26. Splawski I., Shen J., Timothy K. W. et al. Spectrum of mutations in long-QT syndrome genes. KVLQT1, HERG, SCN5A, KCNE1, and KCNE2 // Circulation. - 2000.

- Vol. 102. - P. 1178-1185.

27. Splawski I., Shen J., Timothy K. W. et al. Genomic structure of three long Qt syndrome genes: KVLQT1, HERG, and KCNE1 // Genomics. - 1998. - Vol. 51. - P. 86-97.

28. Vatta1 M., Dumaine R., Shimizu W., Aihara N. Genetic and biophysical basis of sudden unexplained nocturnal death syndrome (SUNDS), a disease allelic to Brugada syndrome // Hum. Mol. Genetics. - 2002. - Vol. 11, № 3.

- P. 337-345.

29. Wilde A., Antzelevitch C., Borggrefe M. Proposed diagnostic criteria for the Brugada Syndrome // Circulation.

- 2002. - Vol. 106. - P. 2514-2519.

30. Wlodarska E. K., Konka M., Kepski R. et al. Familial form of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // Kardiol. Pol. - 2004. - Vol. 60, № 1. - P. 1-14.

31. Zaklyazminskaya E., Chuprova S., Kovalevskaya T., Polyakov A. Molecular genetic analysis of long QT syndrome in 67 Russian families // Eur. Heart J. - 2003.

- Vol. 24 (Abstr. Suppl.). - P. 44.

© Е. Л. БОКЕРИЯ, 2005

УДК 616.124-008.311-053

СЕМЕЙНАЯ ПОЛИМОРФНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ: «ИДЕАЛЬНЫЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ УБИЙЦА»

Е. Л. Бокерия

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им.

РАМН, Москва

Несмотря на относительно небольшую частоту внезапной сердечной смерти (ВСС) среди детей и подростков, эта проблема остается не решенной по сей день и имеет колоссальное социальное и медицинское значение. Частота внезапной смерти среди молодых людей составляет от 1,3 до 8,5 на 100000 пациентов в год (Liberthson R., 1996) [10]. Исследование D. Spurgeon (2001) выявило увеличение на 10% числа случаев ВСС среди детей и подростков США с 1989 по 1996 г. [16]. При патолого-анатомическом исследовании в 2/3 этих случаев была установлена кардиальная причина смерти. У 50% пациентов, умерших внезапно, имелись предшествующие жалобы на боли в груди и/или синкопальные состояния [10].

А. Н. Бакулева

По данным O. Topaz и соавт. (1985), у 16% больных этой категории зарегистрированы семейные случаи внезапной смерти. Исследование семей, в которых были зарегистрированы случаи внезапной смерти в молодом возрасте, выявило наличие генетически обусловленных ионопатий (семейная полиморфная желудочковая тахикардия, синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада) в 40% случаев [20]. Несмотря на то, что результаты патолого-анатомического исследования доказывают высокую вероятность (60—75%) наличия генетического заболевания у лиц, умерших внезапно, большинство случаев внезапной смерти на практике остаются необъясненными [20]. Все это определяет настоятельную необходимость более

тщательного изучения возможных причин ВСС, направленного в конечном счете на более раннее выявление пациентов из группы риска.

Желудочковые аритмии, регистрируемые у пациентов со «здоровым» сердцем и нормальной электрокардиограммой, ранее в большинстве случаев рассматривались как идиопатические. Молекулярно-генетические исследования показали, что мутация в генах, кодирующих сократительные протеины сердечной мышцы, является одним из субстратов развития «идиопатической» аритмии [13]. Открытие гена двунаправленной желудочковой тахикардии (ЖТ) позволило выдвинуть и продемонстрировать гипотезу о том, что стресс-индуцирован-ные жизнеугрожающие аритмии (двунаправленная ЖТ, полиморфная ЖТ, катехоламинэргическая ЖТ), развивающиеся у молодых лиц со «здоровым» сердцем, представляют собой фенотипические варианты одного и того же заболевания [7, 15].

Впервые семейная полиморфная желудочковая тахикардия (СПЖТ) была описана в 1978 г. Coumel и соавт. Затем A. Leenhardt и соавт. в 1995 г. опубликовали серию наблюдений, в которых была зарегистрирована стресс-индуцированная двунаправленная ЖТ на фоне «здорового» сердца [8]. Приблизительно в одной трети этих случаев имелись случаи внезапной смерти в семье в молодом возрасте и/или стресс-обусловленные синкопе. Исследователи установили, что ЭКГ-картина желудочковой тахикардии в данном случае похожа на таковую при дигиталисной интоксикации. Авторы рассматривали замедленную постдеполяризацию как возможный аритмогенный механизм тахикардии. Было высказано предположение о генетическом характере заболевания с неполной пенетрантностью гена или наличием мутации de novo.

В 1999 г. H. Swan и соавт. описали аритмический синдром с аутосомно-доминантным типом наследования, который характеризуется полиморфной желудочковой тахикардией, индуцируемой физической нагрузкой, при отсутствии документированного заболевания сердца [19]. Это исследование положило начало генетической расшифровке аритмии. Было показано, что у пациентов имеются изменения в хромосоме 1, локусах lq42—q43. Необходимо отметить, что 2-й тип аритмогенной дисплазии правого желудочка также обусловлен мутациями в этих локусах, что позволило предположить аллельный характер заболеваний (эта гипотеза было доказана Tiso и соавт. в 2001 г.).

Ключевая роль в сопряжении возбуждения и сокращения мышцы сердца принадлежит кардиальному рианодиновому рецептору (RyR2) (ген которого лоцируется в хромосоме 1q42-43). Изменение потенциала действия вызывает движение ионов Ca2+ через сарколемму L-типа кальциевых ка-

налов внутрь кардиомиоцитов. Это в свою очередь приводит к высвобождению избыточного количества ионов кальция из саркоплазматического рети-кулума в цитоплазму клетки через второй тип риа-нодинового рецептора. В состав этого рецептора входят дополнительные регуляторные протеины, такие как кальстабин 2 (FKBP12.6, стабилизирующий закрытое состояние Са2+-канала) и кальсек-вестрин 2 (CASQ2, являющийся важнейшим резервуаром кальция внутри саркоплазматического ретикулума). Рецептор активируется низкими концентрациями Са2+ и подавляется высокими, причем связывание специфического активатора увеличивает чувствительность к Са2+. Катехоламины, выбрасываемые в кровь в момент стресса и/или физической нагрузки, вызывают сокращение сердечной мышцы по механизму Са2+-индуцирован-ного выброса Са2+ за счет фосфорилирования про-теинкиназы рианодинового рецептора. S. Priori и соавт. в 2000 г. выявили мутации гена RyR2 в четырех семьях с типичной клинической картиной СПЖТ и семейным анамнезом внезапной смерти в молодом возрасте, продемонстрировав таким образом значение этого гена в развитии аритмии (рис. 1). Тот факт, что только у 4 из 12 пробандов был найден измененный ген, позволил авторам предположить генетическую гетерогенность заболевания. Мутация RyR2 гена обусловливает ауто-сомно-доминантный вариант СПЖТ [7, 15]. Рецессивный тип СПЖТ был описан Lahat и соавт., изменения в данном случае затрагивают кальсек-вестрин-ген (CASQ2). Молекулярный патогенез СПЖТ тем не менее до конца не ясен. Предполагается, что в развитии аритмии может иметь значение повышение базального уровня RyR2-канала, изменение его фосфорилирующей способности, нарушение взаимодействия этого канала с другими молекулами или ионами (например, на уровне каль-стабина и кальсеквестрина 2) или нарушение его активации вне- и внутриклеточными ионами кальция [6]. В настоящее время СПЖТ разделяют на два типа по наличию или отсутствию мутации в RYR2 гене (генный и негенный варианты) [14].

Основные клинические характеристики заболевания были даны A. Leenhardt и соавт. в 1995 г. [8]. Прежде всего необходимо подчеркнуть, что основной жалобой пациентов являются повторяющиеся обмороки на фоне стресса, эмоциональной и/или физической нагрузки. Согласно данным A. Leenhardt и соавт., СПЖТ манифестирует в большинстве (более 50%) случаев синкопальной атакой в младшем школьном возрасте (7,8±4 года) [8]. Отсутствие синкопе у детей младше 3-х лет авторы объясняют высокой толерантностью грудных детей к частому желудочковому ритму. Выявлена прямая зависимость между возрастом на момент первого

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2005

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2005

I-1 II-1 II-2 II-3 III-1 III-2 III-3 III-4 III-5 III-6 IV-1 IV-2 CT

T T T T GC T|C/TG c|a a c t t t

Y\am/WWWVWI

hRyR2: R4497C

III-3 Female 30 yrs

II-1 Female 59 yrs V 500 ms VM м.

III-2 Female 28 yrs A4 500ms 1 Ш

III-4 Female 36 yrs Y-1

III-1 Male 23 yrs 5

Рис. 1. Результаты молекулярно-генетического исследования одной из 4-х семей (а) и электрокардиограммы (б).

а — черные символы обозначают пациентов с генетическими дефектами и клиническими проявлениями заболевания; белые символы обозначают индивидуумов без генетических дефектов и клинических проявлений; серые символы обозначают необследованных индивидуумов; стрелками указаны пробанды и SD — необъяснимая внезапная смерть в молодом возрасте; мутация hRyR2 R4497C была выявлена с помощью генетического исследования у пробанда и индивидуумов с клинической манифестацией заболевания;

б — примеры двунаправленной желудочковой тахикардии, индуцированной при стресс-тесте с физической нагрузкой у 1 пробанда и 4-х носителей гена hRyR2 в III поколении вышеуказанной семьи (Female — женский пол; Male — мужской пол) [15].

обморока и тяжестью заболевания, чем раньше зарегистрировано синкопе, тем хуже прогноз. S. Priori и соавт. показали, что генотип заболевания определяет возрастные характеристики его начала. Так, при наличии мутации RyR2 гена, синкопе впервые появляются в детском возрасте (8±2 года), при ее отсутствии — в более старшем возрасте (20±12 лет). Вышеуказанный факт имеет значение и в половых характеристиках: женский пол преобладает при негенном варианте СПЖТ, а мужской пол является фактором риска внезапной смерти при наличии мутации в гене рианодинового рецептора [14]. Так же, как и в случаях с синдромом удлиненного интервала QT, детям в течение длительного периода времени ошибочно ставятся диагнозы эпилепсии, ларингоспазма и др. По данным A. Leenhardt и соавт., в среднем требуется 3,5 года для установления диагноза. Согласно исследованиям S. Priori, выявление кардиальной причины обмороков далеко не всегда приводит к диагнозу СПЖТ, 9 из 30 пациентов в течение 2-х лет рассматривались как больные с синдромом удлиненного интервала QT (CyQT) с нормальной продолжительностью интервала. В анамнезе, однако, можно всегда найти очень четкие указания на стресс или физическую нагрузку, предшествовавшие синкопе. Восстановление сознания после обморока происходит спонтанно, реанимационные мероприятия не требуются [8, 15]. Помимо синкопе достаточно часто могут наблюдаться приступы немотивированной слабости, головокружения, расстройства зрения. В настоящее время известно, что плавание в бассейне является триггерным механизмом развития аритмии при 1 типе

синдрома удлиненного интервала QT (CyQT 1) [1, 14]. G. Choi и соавт. (2004) выявили аналогичную связь при СПЖТ. Из 43 пациентов, имевших в анамнезе синкопе в воде, у 28 был диагностирован CyQT 1, у 2 — CyQT2, у 3-х пациентов не обнаружены мутации, характерные для CyQT, и в 9 (21%) случаях выявлены мутации в гене рианодинового рецептора [2]. Авторы настаивают на необходимости обследования на RYR2 ген при исключении синдрома удлиненного интервала QT у данной категории пациентов.

Не менее важным является семейный анамнез случаев внезапной смерти в молодом возрасте. По данным различных авторов, как минимум в 30% случаев имелись указания на подобные эпизоды [2, 6—8, 14, 15, 19]. S. Priori и соавт. подчеркивают, что если в детском возрасте заболевание не распознано и не назначено лечение, то к 20 годам жизни оно становится летальным. Внезапная смерть может быть первым и единственным симптомом заболевания и встречается в 7—15% случаев [2, 7, 8, 15].

Целым рядом исследований показано, что обследование пациентов с СПЖТ на предмет наличия какого-либо заболевания сердца не дает никаких результатов. Таким больным проведение полномасштабного кардиологического обследования необходимо для подтверждения вышеуказанного факта и для исключения других ионопатий.

Для постановки диагноза СПЖТ требуется снятие поверхностной электрокардиограммы в покое, холтеровское ЭКГ-мониторирование. Проведение теста с физической нагрузкой является определяющим фактором в установлении диагноза аритмии.

A. Leenhardt и соавт. отмечают, что в покое изменений на ЭКГ не выявляется, интервал QT и сегмент ST остаются в пределах возрастной нормы. У всех пациентов в указанном исследовании была зарегистрирована синусовая брадикардия в покое. В большинстве последовавших затем работ указаний на этот факт нет [2, 6, 7, 14, 15], за исключением серии наблюдений A. V. Postma и соавт. [12]. Холте-ровское ЭКГ-мониторирование является единственным методом, позволяющим в естественных условиях зафиксировать реакцию организма на стрессорный агент и/или физическую нагрузку. Большинство авторов сходится во мнении относительно того, что порог синусового ритма, необходимый для начала ЖТ, составляет 120—130 уд/мин [6—8, 14, 15, 19]. По достижении этой частоты начинают регистрироваться изолированные моно-морфные желудочковые экстрасистолы, затем частота их увеличивается, появляется би-, три- и квад-ригеминия, экстрасистолы становятся полиморфными, и в конечном счете можно зафиксировать залпы мономорфных и двунаправленных экстрасистол. По данным A. Leenhardt и соавт., если в этот момент эмоциональная или физическая активность прекращалась, то аритмия исчезала без каких-либо клинических проявлений. С другой стороны, при продолжении нагрузки начинала регистрироваться типичная двунаправленная ЖТ (комплекс имеет форму блокады ПНПГ с меняющейся слева направо осью QRS) и залпы нерегулярной и полиморфной ЖТ (350—400 уд/мин) (рис. 2). S. Priori и соавт. показали, что вид тахикардии не зависит от наличия генетического дефекта, в указанной работе были зарегистрированы двунаправленная, полиморфная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков (ФЖ) без предшествующей ЖТ [14]. В исследовании N. Sumitomo и соавт.

Exercise »>

- .JL-%—Кг«.__ JL

1 sec

1 I..J.

> 240/min     .

Рис. 2. ЭКГ пациента мужского пола, 7 лет, во время стресс-теста с физической нагрузкой.

На фоне учащения синусового ритма появляются мономорфные желудочковые экстрасистолы по типу бигеминии. Затем регистрируется суправентрикулярная тахикардия (фибрилляция предсердий и узловая тахикардия) с полиморфными желудочковыми экстрасистолами и, наконец, двунаправленная желудочковая тахикардия. После окончания нагрузки аритмия исчезает [8].

морфология тахикардии была полиморфной в 62% случаев, полиморфной и двунаправленной в 21%, двунаправленной в 10% и полиморфной с ФЖ в 7% случаев [17]. Проведение проб с изопротеренолом и программируемая электрическая стимуляция сердца для индукции тахикардии имеют меньшее значение, чем тест с физической нагрузкой. Показано, что изопротеренол вызывал ЖТ в 31% случаев, программируемая стимуляция в 11% случаев, и у 58% пациентов индуцировать тахикардию указанными методами не удалось [14]. Работой N. Sumitomo и соавт. продемонстрирована 100% эффективность теста с физической нагрузкой в индукции ЖТ, введение катехоламина имело значение в 75%, программируемая стимуляция не имела никакого эффекта [17]. Обследование, включавшее ЭКГ и пробу с физической нагрузкой у пробандов — жертв внезапной смерти в молодом возрасте, позволило идентифицировать генетическую природу внезапной смерти в 40% случаев и выявить асимптомных носителей гена в таких семьях (8, 9 в 1-й семье) [20].

На основании вышесказанного необходимо еще раз подчеркнуть, что для установления диагноза СПЖТ требуется наличие следующих критериев:

1) полиморфная или двунаправленная ЖТ, развивающаяся в ответ на физическую/эмоциональную нагрузку (напоминающая ЖТ при дигиталис-ной интоксикации);

2) синкопе на фоне эмоциональной/физической нагрузки;

3) отсутствие документированного заболевания сердца;

4) отсутствие изменений на ЭКГ в покое (интервал QT, сегмент ST);

5) семейный анамнез случаев внезапной смерти в молодом возрасте;

6) наличие мутаций в гене кардиального риано-динового рецептора и отсутствие каких-либо других генных изменений, например, характерных для синдрома удлиненного интервала QT, синдрома Бругада, синдрома укороченного QT и т. д.

Вопросы терапии СПЖТ до конца не решены. В настоящее время лечение семейной полиморфной желудочковой тахикардии включает в себя обязательное назначение в-блокаторов, хотя эффективность их использования остается спорной [5]. Согласно данным A. Leehnardt и соавт., эффективность применения надолола достаточно высока. Из 59 пациентов в этой серии наблюдений 38 получали в-блокаторы, и внезапная смерть зафиксирована только в 4 (10%) случаях (предположительно вследствие перерыва в приеме препарата). Период наблюдения составил от 2 до 16 лет. Напротив, в группе пациентов (n=21), не использовавших надолол, погибли 10 (50%) пациентов в возрасте 20 лет. Аналогичные результаты, указывающие на высокую

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2005

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2005

эффективность (96%, период наблюдения составил 7 лет) данной группы препаратов, получили T. De-njoy и соавт. [3]. Однако исследователи подчеркивают, что у части больных во время нагрузки регистрировались желудочковые экстрасистолы, и 12% пациентов за период наблюдения, несмотря на терапию, пережили клиническую смерть или синкопе. В наблюдении A. V. Postma и соавт. у 98% пациентов с идентифицированной мутацией RYR2 гена назначение в-блокаторов привело к полной элиминации аритмии и клинической симптоматики (период наблюдения составил в среднем 2 года) [12]. Абсолютно противоположные данные приводят в своей работе S. Priori и соавт. [14]: у 18 (46%) из 39 больных, получавших в-блокаторы (надолол, метопролол, пропранолол), отмечались частые рецидивы ЖТ или фибрилляции желудочков. Указанным пациентам был имплантирован кардиовертер-дефибрилля-тор, и в течение 2-летнего периода наблюдения у 50% больных зафиксировано срабатывание прибора. Кроме того, авторы показали, что наличие или отсутствие мутации гена RYR2 не влияет на эффективность препаратов. В исследовании N. Sumitomo и соавт. полная ремиссия симптомов заболевания на фоне терапии в-блокаторами отмечена у 31% пациентов, за 5—7 лет наблюдения зарегистрировано 24% случаев внезапной смерти. Возможно, противоречивость имеющихся в литературе данных относительно эффективности в-блокаторов обусловлена гетерогенностью исследуемых групп по типу изменений внутри самого рианодинового рецептора. В последние несколько лет достигнуты определенные успехи в изучении белков, входящих в состав данного рецептора, их взаимодействия и влияния на уровень кальция в кардиомиоците [9]. Это позволяет в дальнейшем надеяться на разработку генотипспе-цифической терапии. Несмотря на противоречивость полученных данных, все исследователи сходятся во мнении, что пропуск даже одной дозы в-блокатора резко повышает риск внезапной смерти [4, 6, 8, 12]. При наличии рецидивов аритмии и/или синкопальных состояний на фоне терапии указанными препаратами, должен ставиться вопрос об имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Антагонисты кальция используются достаточно редко, они частично эффективны в подавлении аутосомно-доминантного варианта тахикардии [17]. H. Swan и соавт. провели тест с физической нагрузкой с использованием верапамила и сульфата магния у 6 пациентов с документированной мутацией гена RYR2. Было показано, что назначение антагониста кальция резко снижает количество возникающих желудочковых экстрасистол, аритмия появляется на более высоком пороговом уровне; сульфат магния не оказал никакого влияния на нарушение ритма [18].

Представляется перспективным использование препаратов, действующих на измененные компоненты кардиального рианодинового рецептора [9]. Однако имеющиеся в настоящее время данные требуют дальнейшего изучения.

Суммируя все вышеизложенное, необходимо еще раз подчеркнуть, что семейная полиморфная желудочковая тахикардия — это жизнеугрожающая, крайне злокачественная желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, вызываемая стрессом или физической нагрузкой при отсутствии структурных изменений сердца. Смертность в молодом возрасте составляет в среднем 30%. Эта тахикардия очень точно была названа «идеальным электрическим убийцей» [11], так как она не оставляет следов, уничтожает внешне абсолютно здоровых молодых людей, а предугадать следующую ее жертву крайне сложно. Однако идеальных преступлений не бывает, поэтому все более широкое изучение этой генетической ионопатии позволяет надеяться, что в конечном счете в недалеком будущем удастся решить проблему ее профилактики и лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ackerman M. J., Tester D., Porter C. J. Swimming, a gene-specific arrhythmogenic trigger for inherited long QT syndrome // Mayo Clin. Proc. - 1999. - Vol. 74.

- P. 1088-1094 (Abstract).

2. Choi G., Kopplin L. J., Tester D. et al. Spectrum and frequency of cardiac channel defects in swimming- triggered arrhythmia syndromes // Circulation. - 2004. - Vol. 110.

- P. 2119-2124.

3. Denjoy I., Postma A., Lupoglazoff J. M. Cathecholaminer-gic ventricular tachycardia in children // Arch. Mal. Couer Vaiss. - 2005. - Vol. 98, № 5. - P. 506-512 (Abstract).

4. De Rosa G., Delogu A. B., Piastra M. et al. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: Successful emergency treatment with intravenous propranolol // Pediatr. Emerg. Care. - 2004. - Vol. 20, № 3. - P. 175-177 (Abstract).

5. Francis J., Sankar V., Nair V. K. Cathecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia // Heart Rhythm. - 2005.

- Vol. 2, № 5. - P. 550-554.

6. Kontula K., Laitinen P. J., Lehtonen A. et al. Cathecholami-nergic polymorphic ventricular tachycardia: Recent mechanistic insights // Cardiovasc. Res. - 2005. - Vol. 67, № 3.

- P. 379-387.

7. Laitinen P. J., Brown K. M., Piippo K. et al. Mutations of the cardiac ryanodine receptor (RyR2) gene in familial polymorphic ventricular tachycardia // Circulation. - 2001.

- Vol. 103. - P. 485-490.

8. Leenhardt A., Lucet V., Denjoy I. et al. Cathecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia in children. A 7-year follow-up of 21 patients // Ibid. - 1995. - Vol. 91.

- P. 1512-1519.

9. Lehnart S. E., Wehrens X. H., Laitinen P. J. Sudden death in familial polymorphic ventricular tachycardia associated with calcium release channel (ryanodine receptor) leak // Ibid. - 2004. - Vol. 109. - P. 3208-3214.

10. Liberthson R. R. Sudden death from cardiac causes in children and young adults // N. Engl. J. Med. - 1996.

- Vol. 334, № 16. - P. 1039-1044.

11. «Perfect Electrical Assassin» responsible for many unexplained sudden deaths. - Mayo Clinic publishing, 2004.

- http://www.mayoclinic.com.

12. Postma A. V., Denjoy I., Kamblock J. Cathecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: RYR2 mutations, bradycardia, and follow up of the patients // J. Med. Genetics. - 2005. - Vol. 42. - P. 863-870 (Abstract).

13. Priori S. G., Napolitano C., Grillo M. Concealed arrhythmo-genic syndromes: The hidden substrate of idiopathic ventricular fibrillation? // Cardiovasc. Res. - 2001. - Vol. 50.

- P. 218-223.

14. Priori S. G., Napolitano C., Memmi M. Clinical and molecular characterization of patients with cathecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia // Circulation. - 2002.

- Vol. 106. - P. 69-74.

15. Priori S. G., Napolitano C., Tiso N. et al. Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie cathecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia // Ibid.

- 2000. - Vol. 103. - P. 196-200.

16. Spurgeon D. Sudden cardiac deaths rise 10% in young americans // Brit. Med. J. - 2001. - Vol. 322. - P. 573 (Abstract).

17. Sumitomo N., Harada K., Nagashima M. et al. Cathecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia:

© С. М. КРУПЯНКО, Т. Т. КАКУЧАЯ, 2005 УДК 616.12-008.6

СИНДРОМ АНДЕРСЕНА

С. М. Крупянко, Т. Т. Какучая

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.

РАМН, Москва

Синдром Андерсена является редкой наследственной патологией, характеризующейся преходящим параличом мускулатуры, удлинением интервала ОТ, часто сочетающимся с появлением высокоамплитудных зубцов и, желудочковыми аритмиями и признаками дисморфогенеза — низко посаженными ушами, микрогнатией (аномально малой величиной челюстей, особенно нижней челюсти), широким лбом, клинодактили-ей (устойчивой деформацией одного или нескольких пальцев), синдактилией (сращением или наличием перепонок между пальцами стопы или кисти), гипертелоризмом (увеличенным расстоянием между двумя парными органами), низким ростом, сколиозом и др. [1, 3, 4, 6, 11]. В 1971 г. Е. Апёегееп и соавт. сообщили о выявлении у 8-летнего пациента низкого роста, гипертелоризма (широко расставленных глаз), гипоплазии челюстей, широкого основания носа, незаращения мягкого и твердого неба, скафоцефалического черепа (длинного узкого черепа с гребнем вдоль окостеневшего сагиттального шва) и клинодактилии V пальца [1]. В 1994 г. Я. Таш1 и соавт. впервые использовали термин «синдром Андерсена» для описания клинического случая с тремя характерными особенностями (клинической триады): калий-чувствительны-ми циклическими параличами, желудочковыми нарушениями ритма и признаками дисморфогене-за, наблюдавшимися Андерсеном в 1971 г. [4, 19]. В литературе также часто встречается определение «синдром Андерсена—Тавил» (Лпёегееп—ТашП Буп-

Electrocardiographic characteristics and optimal therapeutic strategies to prevent sudden death // Heart. — 2003.

- Vol. 89, № 1. - P. 66-70.

18. Swan H., Laitinen P. J., Kontula K. et al. Calcium channel antagonism reduces exercise-induced ventricular arrhythmias in cathecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia patients with RYR2 mutations // J. Cardiovasc. Electrophysiol. — 2005. — Vol. 16, № 2. — P. 162-166 (Abstract).

19. Swan H., Piippo K., Viitasalo M. et al. Arrhythmic disorder mapped to chromosome 1q42-q43 causes malignant polymorphic ventricular tachycardia in structurally normal hearts // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1999. - Vol. 34, № 7.

- P. 2035-2042.

20. Tan H. L., Hofman N., Van Langen I. M. et al. Sudden unexplained death. Heritability and diagnostic yield of cardiological and genetic examination in surviving relatives // Circulation. - 2005. - Vol. 112. - P. 207-213.

Н. Бакулева

drome, сокращенно ATS). Этот синдром нельзя путать с болезнью Андерсена, относящейся к глико-генозам - болезням накопления гликогена (вследствие дефицита гликогенпревращающего фермента патологическое количество гликогена скапливается в печени, мышцах и других тканях). Синдром Андерсена явился первой патологией, описанной в разделе каналопатий - патологий ионных каналов [3, 4]. Наследуется синдром Андерсена по аутосом-но-доминантному типу, хотя имеются сообщения и о спорадических случаях [6, 11, 14, 16]. Вероятность передачи его по наследству составляет более 50%. Степень выраженности заболевания может варьировать в пределах одной семьи - у одного ребенка может наблюдаться тяжелое поражение, тогда как у другого вообще может протекать клинически асимптомно. Пенетрантность заболевания широко вариабельна, и не у всех пациентов можно наблюдать весь спектр клинических признаков этого синдрома [11, 14, 16]. Нарушения ритма сопровождают любой приступ паралича мышц, возникая вторично, обусловлены резкими колебаниями уровня калия в сыворотке крови больного (рис. 1). Однако в литературе описаны случаи, когда нарушения ритма являлись первым клиническим проявлением синдрома Андерсена и предшествовали эпизодам мышечных парезов и параличей [11]. При данном фенотипе болезни позднее был выявлен удлиненный интервал QT [16]. Сообщалось также о случаях внезапной сердечной смерти при синдроме Андерсена [13].

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2005