Эндоваскулярная хирургия в гинекологии

Эндоваскулярная хирургия в гинекологии

Гинекология

Дмитрий Акинфиев

Эндоваскулярный хирург. Врач отделения лучевой диагностики НМИЦ АГиП им.Кулакова Минздрава России и НИИ Скорой помощи им.Н.В.Склифосовского

Гюзяль Табеева:

Программа «Женское здоровье». Я, Табеева Гюзяль, представляю эфир «Эндоваскулярная хирургия в гинекологии». Гостем моего эфира является эндоваскулярный хирург, Акинфиев Дмитрий Михайлович - эндоваскулярный хирург отделения лучевой диагностики Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Минздрава России, а также института им. Н.В. Склифосовского.

Мы будем говорить о таком направлении в хирургии, как эндоваскулярная хирургия. На сегодняшний день она с успехом используется в различных отраслях медицины, но мы будем говорить преимущественно о гинекологии.

Дмитрий, расскажите, пожалуйста, что такое эндоваскулярная хирургия?

Дмитрий Акинфиев:

Говоря о том, что такое эндоваскулярная хирургия, позволю себе сказать пару слов о том, откуда она появилась. Как и многое в медицине, всё в нашей специальности началось около 130 лет назад, когда, еще даже не профессор, Вильгельм Конрад Рентген в своей лаборатории случайно обнаружил новый вид лучей. Эти лучи в англоязычной литературе до сих пор называются X-лучами, то есть неизвестными, хотя о них уже довольно много известно. Как мы понимаем, речь идёт о рентгеновском излучении. Рентгеновское излучение настолько понравилось врачам по всему миру, что рентгеновские установки, прообраз тех, которыми врачи пользуются по сей день, начали активно устанавливаться в ведущих мировых клиниках. Уже через несколько лет после открытия Рентгеном лучей такая установка появилась в одном из ведущих госпиталей Санкт-Петербурга. Впоследствии, профессор Рентген стал первым лауреатом Нобелевской премии по физике за свое открытие.

Примерно через 30 лет после этого события, в конце 20-х годов ХХ века, в немецкой клинике проходил постдипломную стажировку (сейчас бы мы такого врача назвали интерн или ординатор) молодой доктор Вернер Форсман (Werner Forssmann), он готовился стать кардиологом. Доктор Форсман проявлял незаурядные способности к естествоиспытанию, и однажды совершил поступок, ставший историческим: он взял тонкую резиновую трубку, мочевой катетер, использующийся для катетеризации мочевого пузыря (такие устройства и сейчас в медицине применяются) и ввел это устройство себе в вену.

Гюзяль Табеева:

Это было не страшно? Не опасно?

Дмитрий Акинфиев:

Таких данных не сохранилось, но, наверное, не страшно. Доктор Форсман ввел себе катетер в локтевую вену до самого основания. Ему, наверное, стало интересно, где оказался конец этого катетера, он проследовал на соседний этаж клиники, посетил рентгеновский кабинет, и сделал, как бы мы сейчас сказали, «селфи», только с помощью рентгеновского аппарата. Оказалось, что конец этого катетера находится в одной из полостей правого сердца. Это правда. Эти снимки сохранились. Этот исторический казус известен и задокументирован.

Руководство клиники по достоинству оценило эту работу, встретило с большим энтузиазмом, и доктор Форсман в очень скором времени был отчислен. Мало того, ему запретили в дальнейшем заниматься кардиологией.

Гюзяль Табеева:

Интересно, почему? Считали, что у него недостаточно психического здоровья?

Дмитрий Акинфиев:

Кто его знает, были ли в клинике психиатры. Но, наверное, таких же сумасшедших ученых хватало по всему миру. Новость стала известной, и многие врачи пытались повторить, может быть, несколько не в такой экстремальной форме, его эксперименты. В конце концов, группа авторов примерно через 30 лет после того, как доктор Форсман таким образом прославился, была выдвинута на Нобелевскую премию, на этот раз по медицине. Авторы отказались получать ту премию без включения в их группу доктора Форсмана, потому что именно под его разработками, под действием его новаторских работ, они усовершенствовали метод катетеризации полостей сердца, за что Нобелевскую премию и получили. Так доктор Форсман стал лауреатом Нобелевской премии.

Можно долго рассказывать о подобных открытиях, подобных изобретениях, которые потом в большом изобилии встречались на пути рентгенохирургии. Энтузиазм был велик, к концу ХХ века стандартные хирургические доступы, то есть большие разрезы, активно заменялись малоинвазивными, малотравматичными проколами в стенке сосуда. Количество этих способов стало настолько большим, что во всём мире сформировалась новая медицинская специальность. В западных странах, вообще, за рубежом, эта специальность носит название интервенционной радиологии. В России специалисты, выполняющие малоинвазивные операции через проколы в стенках сосудов, называются эндоваскулярными хирургами, то есть внутрисосудистыми, в буквальном переводе, или же рентгенохирургами, как мы сами себя называем в своей среде.

Гюзяль Табеева:

Всё-таки, это хирургия или рентгенология?

Дмитрий Акинфиев:

Это хирургия. Определение хирургической операции, как она даётся в учебнике по общей хирургии, который проходят медики, это инвазивная манипуляция, выполняемая через нарушение кожных покровов. Да, у нас есть свои доступы, мы нарушаем кожные покровы пациента, но принципиальным отличием рентгенохирургии является то, что мы при своих операциях делаем разрезы длиной 2 мм, поскольку большинство наших инструментов имеет именно такой диаметр - около 2 мм. Чтобы получить доступ к любому органу и любой ткани в человеческом организме, мы используем не искусственный доступ, который формируется при традиционных хирургических вмешательствах, а собственные коммуникативные системы, заложенные в организме человека природой - это кровеносные сосуды. По кровеносным сосудам мы доставляем свои инструменты к очагу поражения, к интересующей нас зоне. Этот процесс можно сравнить с тем, как железнодорожный состав идет в тоннеле метрополитена: он там ничего не повреждает и проходит. В сосудах точно так же способны перемещаться наши инструменты, но под контролем рентгенохирурга.

В России специальность официально носит название «эндоваскулярная диагностика и лечение» и существует уже около 7 лет как самостоятельная специальность. В этом плане, честно говоря, я даже немножко завидую нынешним выпускникам институтов. Потому что мне в свое время, чтобы стать рентгенохирургом, понадобилось после окончания лечебного факультета сначала отучиться на сердечно-сосудистого хирурга, затем получить сертификат по рентгенологии, и только потом, когда уже специальность «эндоваскулярная диагностика и лечение» в нашей стране официально появилась, я получил сертификат.

Гюзяль Табеева:

Что Вас привело именно к этому направлению? Изначально Вы хотели стать рентгенохирургом, либо это пришло в то время, как вы изучали сердечно-сосудистые заболевания?

Дмитрий Акинфиев:

Я думаю, что-то пришло во время того, как я изучал лечение для сердечно-сосудистых заболеваний хирургическими методами. Очень увлекает сама идея того, что для полезной модификации сосуда либо ткани не нужно идти к ним противоестественным путем, рассекая ткани и органы, которые их прикрывают. Можно сделать всё то же самое с минимальной травматизацией для человека. Пациенту не надо неделями и месяцами восстанавливаться, он встанет с операционного стола и пойдёт.

Гюзяль Табеева:

Но, это новое направление? Новое и перспективное?

Дмитрий Акинфиев:

Да, основы были заложены давно, но в современном виде специальность существует вряд ли больше 30-ти лет. Каждые два-три-четыре года у нас появляется что-то принципиально новое.

Гюзяль Табеева:

Какие возможности дает эндоваскулярная хирургия? Что открывает для нас?

Дмитрий Акинфиев:

Возможностей так много, что мы можем говорить до утра и не охватить даже половины.

Гюзяль Табеева:

В каких специальностях, при заболеваниях каких систем в настоящее время широко используется эндоваскулярная хирургия?

Дмитрий Акинфиев:

В эндоваскулярной хирургии много разных методов, которые имеют много разных модификаций. Но, если основные наши методы собрать в единые блоки, то получится два больших блока. Мы можем либо открыть сосуд, который по каким-то причинам сужен болезнью, чаще всего, атеросклерозом - в сосудах возникают атеросклеротические бляшки, которые сужают сосуд, и та ткань, которая этот сосуд кровоснабжает, страдает от обескровливания. Либо мы с помощью специальных методов можем закрыть сосуды, которые в организме не нужны или могут представлять опасность. Например, сосуд, кровоснабжающий опухоль, или сосуд, который является источником кровотечения, хронического, либо острого, жизнеугрожающего. Сделать всё это можно легко и быстро с помощью методов эндоваскулярной хирургии, если такие технологии имеются в клинике, где производится операция. Исходя из этих принципов, можно сказать, что современная кардиология, современная сосудистая хирургия, современная неврология, онкология без методов эндоваскулярной хирургии уже немыслимы. Мы сотрудничаем с врачами всех специальностей, ибо сосуды есть во всех тканях и органах человеческого тела. С косметологами и парикмахерами у нас не сложилось, поскольку ни в ногтях, ни и волосах сосудов нет.

Эндоваскулярная хирургия применима везде, где есть сосуды.

Гюзяль Табеева:

Вы сотрудник большого Национального исследовательского медицинского центра. Хочется узнать о возможности в гинекологии, поскольку наша программа касается женского здоровья. Как мы можем помочь женщинам? На что они могут рассчитывать, обратившись к нам в Научно-исследовательский медицинский центр имени В.И. Кулакова, именно с точки зрения эндоваскулярной хирургии?

Дмитрий Акинфиев:

Из двух больших групп методов, которые я обозначил, в гинекологии наибольшего применения заслуживают методы по закрытию сосудов. Здесь пути сотрудничества эндоваскулярной хирургии и гинекологов достаточно многогранны. Наиболее частые случаи нашего взаимодействия, это лечение миомы матки путем эмболизации маточных артерий, то есть закрытия сосудов, которые питают миоматозные узлы. Это лечение аденомиоза, нередко в сочетании с миомой матки, то есть эндометриоза, не выходящего за пределы самой матки.

Гюзяль Табеева:

Но именно узловой формы?

Дмитрий Акинфиев:

И узловой, и, по последним данным, диффузной тоже. Это решается индивидуально. Также эндоваскулярная хирургия используется при лечении таких нечастых, но очень опасных заболеваний, как артериовенозная мальформация. У нас центре проводится работа по комбинированному хирургическому лечению шеечной беременности, где проводится органосберегающая операция при этом редком, но очень неприятном и опасном виде патологии. Мы сохраняем пациенткам матку путем выполнения эмболизации с последующей гистерорезектоскопией.

Исторически сотрудничество эндоваскулярных хирургов и акушеров-гинекологов началось с применения наших методов в акушерской практике. И в мире, и в Советском Союзе первые эмболизации маточных артерий были выполнены именно по поводу акушерских кровотечений.

Гюзяль Табеева:

Сейчас применяется так же широко?

Дмитрий Акинфиев:

Да.

Гюзяль Табеева:

При кровотечениях при различных онкологических заболеваниях используют?

Дмитрий Акинфиев:

Да, это отдельная тема. У нас центре такая работа также проводится. Катетеризация сосудов, кровоснабжающих опухоль, введение туда наших инструментов может быть предпринято с разной целью. Если опухоль уже запущена и кровоточит, остановить кровотечение никак не удается, мы можем это выполнить, закрыв сосуды опухоли простыми эмболизирующими частицами; если речь идет о комплексном лечении рака шейки матки, который у нас центре также проводится, здесь большой интерес представляет неоадъювантная, то есть, проводящаяся перед радикальной операцией, химиотерапия, которая в некоторых случаях позволяет очень хорошо подготовить пациента к радикальной операции по удалению опухоли. Она позволяет выиграть время для пациентов с онкологическими заболеваниями, что бывает критически важно. Мы выполняем таргетное селективное, то есть прицельное введение лекарственных химиопрепаратов, но не системно, как это производится при стандартной химиотерапии, а в сосуды, кровоснабжающие опухоль. Таким образом, мы сможем той же самой дозой химиопрепарата, который вводится внутривенно, создать крайне высокую концентрацию в сосудах опухоли. Если мы дополняем это лечебное вмешательство введением специального эмболизирующего материала для опухолей, то, конечно, это дает прекрасный эффект, которым мы пока вполне довольны.

Гюзяль Табеева:

Что из себя представляют эмболы? Довольно часто пациенты интересуются: из чего состоит, что вводят в наш организм. Что же это такое?

Дмитрий Акинфиев:

Слово «эмбол» - это основа слова «эмболизация». Эмболизация - это раздел рентгенохирургии, точнее, те операции, которые выполняются по закрытию сосудов. Слово «эмбол» часто несет отрицательную коннотацию в медицинской литературе, поскольку «эмбол» - это нечто лишнее в сосуде, если говорить просто. Это свободно движущаяся частица, которая свободно движется с током крови в сосудистом русле. Например, в каком-то сосуде образовался тромб, этот тромб отделился от стенки сосуда, и с током крови продвинулся дальше. Куда он попал – неизвестно, но, как правило, ничем хорошим это не заканчивается. Но, если этот процесс контролировать, то его можно пустить во благо, в лечебных целях. Этим в рентгенхирургии и занимаются.

Гюзяль Табеева:

То есть, вы контролируете движение эмбола по ходу сосудистого русла?

Дмитрий Акинфиев:

Мы не просто контролируем, мы берем специальные эмболы. Их великое множество. Есть эмболы микроскопические, от 0,01 доли миллиметра до специальных эмболизирующих или окклюзирующих, то есть зарывающих сосуд. Это синонимы устройств, которые можно подержать в руках и рассмотреть невооруженным глазом. В гинекологии чаще применяются эмболы размером чуть менее 1 мм. Вводятся они в виде взвеси в специальном растворе, который делает видимым их распространение в сосуде. Такие эмболы бывают тоже различных видов: бывают сферические, бывают бесформенные, но определённого размера, и используются для разных целей. Мы эмболы подбираем в зависимости от того, чего мы хотим достигнуть С помощью наших инструментов, с помощью наших катетеров мы можем ввести эмболу именно в тот сосуд, который нам необходим, без повреждения окружающих тканей.

Гюзяль Табеева:

Из чего состоит эмбола?

Дмитрий Акинфиев:

Если мы говорим о взвеси миниатюрных частиц, то эмболы делаются из специальных медицинских полимеров. Нередко они имеют слоистую структуру: сферические эмболы, как правило, имеют более мягкое ядро, состоящее из одного вида полимерных материалов, и оболочку, состоящую из другого вида полимерных материалов. Это сделано специально, чтобы придать им эластичность и улучшить их распространение в сосуде. Есть устройства, сделанные из металла. Крупные окклюзирующие устройства, такие, как эмболизирующее спирали, делают из специальных металлических сплавов с эффектом памяти формы. Как правило, это сплавы никеля и титана, так называемый, нитинол. Они водятся в сосудистое русло и, нагреваясь до температуры тела человека, принимают заранее заданную форму. Подбирая эмболизирующую спираль нужного размера и нужной формы под нужный сосуд, мы можем добиться его безопасного и надежного закрытия.

Гюзяль Табеева:

Как вы контролируете движение эмбола и остановку его в определенном месте?

Дмитрий Акинфиев:

Хороший вопрос. Многие пациентки что-то слышали, что-то читали в интернете про эмболы и представляют себе их в качестве каких-то нано-роботов. Это не так. Эмбол - это механическое устройство, принцип его действия - механическое закрытие сосуда, куда он попадает. Контролировать движение эмболов можно опосредованно. Это можно сравнить с игрушечным корабликом, который вы опускаете в ручей. В зависимости от того, в каком месте ручейка вы опустите кораблик, вы можете ожидать, что кораблик, имеющий определенный размер и определенную посадку, застрянет в определённом месте ручейка. То же самое с нашими эмболами. Мы подбираем нужные размеры, нужные типы эмболизирующего материала под конкретные цели - какую ткань мы хотим закрыть, чего мы хотим добиться нашей эмболизацией. В зависимости от этого, эмбола, попадая в сосудистое русло, останавливается в сосудах определённого калибра и на определенном уровне. Тогда мы получаем эффект, который хотим, если мы заранее всё рассчитали.

Есть также распространенное заблуждение, известное некоторым пациенткам, что эмболы вводятся так же, как делается обычный укол в вену, путем внутривенной инъекции, а дальше они сами ищут свой путь. Нет, не так. Вся сложность эмболизации в том и заключается, чтобы с помощью наших инструментов, длинных катетеров, зайти в сосуд, который мы хотим закрыть, и ввести эмболы туда именно так, чтобы они распространились в зону, которая нам необходима. Если ввести их не в тот сосуд, если ввести их бесконтрольно, с нарушением технологии эмболизации, то, как минимум, мы не получим желаемого результата, а может быть, и получим осложнение. Поэтому – да, это отдельная сложность и этому специально обучают рентгенохирургов при подготовке.

Введение эмбола представляет собой достаточно сложный технологический процесс, которому хирургов специально обучают.

Гюзяль Табеева:

Как мы знаем, особенно эффективно используется при наиболее частом заболевании - миоме матки. Какие показания? Вы ведь не каждую миому, не каждую женщину возьмёте на эту операцию. Какие четкие показания, чтобы наши пациенты знали? Иногда пациенты приходят на приём и говорят: «Мне нужна эмболизация». Бывает сложно убедить, что эта хирургия не для всех. Есть четкие показания, когда вы можете брать женщину на операцию, а когда вы вынуждены отказать?

Дмитрий Акинфиев:

Да, такое происходит, и, может быть, чаще, чем хотелось бы. Технически выполнить эмболизацию маточных артерий можно, практически, любой женщине, даже если у неё проводилась хирургическая операция и были повреждены маточные артерии. Зачастую, удается справиться и с этим обстоятельством с помощью наших специальных техник. Но, мы должны быть уверены, что результат, который мы получим после эмболизации у пациентки, будет соответствовать нашим ожиданиям. Определение того, возьмём мы пациентку на эмболизацию или нет – это, наверное, как и при любой хирургической операции, уравнение с многими неизвестными. На большинство вопросов нам может дать ответ магнитно-резонансная томография с контрастным усилением, которую мы проводим всем пациенткам перед эмболизацией маточных артерий.

Гюзяль Табеева:

Это обязательные исследования, которые необходимо сделать перед процедурой?

Дмитрий Акинфиев:

Да, это современный мировой стандарт, обязательное исследование. Этим правилом мы пренебрегаем достаточно редко, в особых случаях. Но, как правило, мы всем проводим магнитно-резонансную томографию, которая позволяет нам ответить сразу на много вопросов в этом уравнении, например, расположение и размер узлов. Здесь экспертный ультразвук также может дать ответ, но тип кровоснабжения узлов, и что внутри узла происходит - с этим могут быть проблемы при ультразвуковом исследовании. Например, некоторые миоматозные узлы уже имеют признаки дегенерации внутри, то есть часть ткани не кровоснабжается; тогда выполнение эмболизации в узле, который уже не кровоснабжается, не приведет ни к чему, кроме риска возможных осложнений. Но при ультразвуковом скрининговом исследовании всё может выглядеть совершенно по-другому. Кроме того, мы подбираем тип эмболизирующего материала и его размер под конкретный тип кровоснабжения узлов у каждой пациентки. Это тоже позволяет повысить результаты операции.

Вообще, к хирургическому лечению миомы матки есть показания, без различия, какой метод будет применен у пациентки. Эмболизация маточных артерий во всём мире считается альтернативой гистерэктомии. Отвечая на ваш вопрос о прямых показаниях, я должен сказать: если у пациентки по поводу миомы матки, как правило, множественной, установлены показания к гистерэктомии, то есть к удалению матки целиком - это первый повод задуматься о применении эмболизации маточных артерий в качестве альтернативы. Ведь современные технологии позволяют, в большинстве случаев, лечить либо так, либо эдак. Есть варианты, есть какие-то опции у пациенток. В случае, когда у пациентки с множественной миомой планируется удаление матки, эмболизация маточных артерий подходит как нельзя лучше. Она позволяет в большинстве случаев (среди пациенток нашего центра более чем в 90% случаев) сохранить пациентке матку, но при этом избавить от всех симптомов, связанных с миомой, и иметь возможность беременеть в дальнейшем.

Другая группа пациенток, которая требует немного другого подхода - это пациентки, у которых возможно проведение лапароскопической миомэктомии, то есть малотравматичного хирургического вмешательства под наркозом, но с сохранением матки и с удалением узла. Надо сказать, что уровень хирургов нашем центре очень высок, такие операции у нас производятся в большом количестве. К таким пациенткам мы подходим иначе. Там, в случае выполнения эмболизации маточных артерий, речь должна идти о, так называемом, суперселективном варианте эмболизации, когда эмболы, эти окклюзирующие частицы, водятся только в те сосуды, которые кровоснабжают миоматозный узел. Если в процессе обследования, в процессе проведения МРТ-исследований, и по показаниям дополнительных исследований мы выясняем, что у пациентки есть техническая возможность выполнить суперселективную эмболизацию (когда эмболы, практически, не повреждают здоровую структуру матки, эндометрий и миометрий), тогда у этих пациенток эмболизация может рассматриваться в качестве варианта лечения. Если такой технической возможности нет, то у молодых нерожавших пациенток, у которых есть возможность удалить узел хирургическим путем без нанесения травмы матки, мы, всё-таки, предпочтем хирургическую операцию лапароскопическим доступом, нежели эмболизацию.

Гюзяль Табеева:

Хорошим результатом, ожидаемым от эндоваскулярной хирургии, эмболизации маточных артерий, является уменьшение узла? Есть процентное соотношение, либо достаточно того, что миома остановилась в росте?

Дмитрий Акинфиев:

В своей практике мы используем магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением не только до эмболизаци, но и после, для контроля. Как правило, дважды в год после выполнения эмболизации. Основным критерием эффективной эмболизации является не то, насколько узел уменьшился, а то, кровоснабжается он или нет, с одной стороны, и состояние здоровых структур матки, миометрий и эндометрий, с другой стороны. Если мы на контрольном МРТ-исследовании видим, что контрастный препарат после эмболизации в узел не попадает - мы считаем такую эмболизацию успешной. Если какая-то часть узла кровоснабжается, то этот результат нас не удовлетворяет. В зависимости от того, что мы видим, мы предпринимаем в дальнейшем действия, вплоть до хирургического вмешательства, которое требуется небольшому проценту пациентов после эмболизации.

Критерием эффективной эмболизации является не то, насколько узел уменьшился, а то, кровоснабжается он или нет.

Гюзяль Табеева:

Бывает ли необходимость повторной эмболизации? Либо это большие риски?

Дмитрий Акинфиев:

Да, такое бывает. Но в нашей практике к выбору пациентов мы подходим тщательно. В случае с миомой матки это бывает довольно редко, а в случае с таким заболеванием, как артериовенозные мальформации, повторные эмболизации бывают. Это другое заболевание. Оно достаточно редко встречается, но лечится также эмболизацией, выполняемой с помощью специальных материалов и инструментов, по несколько иной технике, нежели эмболизация маточных артерий при миоме. Тем не менее, там нередко бывают нужны повторные вмешательства.

Гюзяль Табеева:

Что касается женщин с нереализованной репродуктивной функцией, которым возможна эндоваскулярная операция: через какой промежуток времени возможна беременность?

Дмитрий Акинфиев:

Не менее, чем через 3 месяца. Мы таким пациентам назначаем контрольную магнитно-резонансную томографию, и, если всё прошло штатно, мы не обнаружили каких-то особенностей, не характерных для данной конкретной пациентки, то обычно через 3 месяца после эмболизации. Если мы видим восстановление всех основных параметров - мы наблюдаем пациентку, смотрим, как функционирует ее репродуктивная система по целому ряду параметров. Если нас всё устраивает, то через 3 месяца мы можем рекомендовать беременность, если есть какие-то особенности, то этот срок может растягиваться до шести, и даже до 9 месяцев.

Гюзяль Табеева:

Мне, как гинекологу-эндокринологу очень интересно и важно: страдает ли кровоснабжение смежных органов, например, яичников? Насколько есть вероятность того, что кровоснабжение в яичниках уменьшится?

Дмитрий Акинфиев:

Конечно, есть, если неправильно сделать эмболизацию. Яичники - это орган, который находится под особым вниманием. Чтобы выполнить эмболизацию яичников при типовом устройстве сосудов, пациентке нужно предпринять значительные усилия. Это не так просто, как может показаться. Обычно при типовой эмболизации маточных артерий, даже если сильно захотеть, это очень сложно сделать технически. Но бывают такие типы маточно-яичниковых анастомозов, то есть сосудистых сообщений между бассейном маточной артерии и яичников, которые требуют дополнительных мер предосторожности. Все анастомозы описаны, все такие случаи нам известны, мы знаем, что при этом делать. Сосуды яичников в абсолютном большинстве случаев при эмболизации маточных артерий не страдают, а других способов как-то навредить этим важным органам у нас нет.

Гюзяль Табеева:

Если, как вы говорите, возможны анастомозы, могут ли сосуды идти в обход эмболов и снова кровоснабжать миоматозный узел, восстановить кровоток в миоматозном узле?

Дмитрий Акинфиев:

Они не могут, они идут. Но, при правильно выполненной эмболизации они идут в здоровую структуру матки, собственно, на чём метод и основан. Ишемию, то есть обескровливание, миома переживает гораздо хуже, чем нормальные ткани матки, поэтому после выполнения неселективный эмболизации, стандартной, более широкой, если можно так выразиться, беременность также возможна, но мы рекомендуем более длинный период предохранения от беременности, чем 3 месяца. Анастомозы, безусловно, возникают. Идут они, как правило, к здоровым тканям, а то, о чём вы говорите, действительно возможно в случае, если миоматозный узел эмболизирован не полностью. Если часть ткани миоматозного узла не эмболизировалась, если в миоматозном узле есть живая ткань, то, безусловно, такой риск существует. Поэтому, если у пациентки возникает неполный некроз узла, он не полностью исключён из кровоснабжения, то такую пациентку мы наблюдаем. Повести себя узел может по-разному: он может дальше расти, может остановиться в росте. На этот вопрос может ответить только время. Пациентки с не полностью эмболизированными узлами находятся в группе риска и мы их наблюдаем. К счастью, их не много.

Гюзяль Табеева:

Поскольку метод считается малоинвазивным, возникает вопрос и пациенты спрашивают: какова длительность госпитализации пациентки в стационаре и какова длительность реабилитации? Как долго в вашем поле зрения находится пациентка?

Дмитрий Акинфиев:

У нас, в Центре имени В.И. Кулакова, есть опыт проведения эмболизации маточных артерий за один койко-день. Пациентка, условно, в понедельник ложится на операцию, мы проводим эмболизацию и на следующий день отпускаем. Но, честно говоря, от такой практики мы отошли. Вопрос комплексный, и я сначала отвечу про реабилитацию.

Основная сложность после хирургических операций с разрезами связана с тем, что остаются швы, которые не терпят физической нагрузки, которые требуют особого ухода, снятия швов, и так далее. После эмболизации маточных артерий швов нет. На 2-миллиметровый прокол кожи швы не накладываются, поэтому все элементы опорно-двигательной системы, все мышцы, все связки, все сухожилия после эмболизации остаются в таком же виде, как и до. Пациентка может, условно, на следующий день идти в спортзал, и некоторые, действительно, на следующий день после выписки присылают селфи на фоне тренажеров. Но проведение эмболизации маточных артерий, так же, как и любых других артерий в организме человека, сопровождается характерным таким побочным явлением, как постэмболизационный синдром. У всех он выражен по-разному. Отчасти, он зависит от объема миоматозного поражения. Если к нам на суперселективную эмболизацию приходит пациентка с одним небольшим миоматозным узлом, она, конечно, восстановится гораздо быстрее, чем пациентка с десятью огромными узлами, которые по своей массе во много раз превосходит массу матки.

Постэмболизационной синдром обычно заключается в тянущей боли внизу живота, может проявляться в виде небольшого повышения температуры, обычно 37,0-37,5 градусов, и в общей слабости. Продолжается он, как правило, дня два-три, из которых первый день, особенно, при множественных миомах, на первое место может выходить болевой синдром. На эти два-три дня после эмболизации мы обычно пациенток держим у себя в стационаре. Отчасти, это меры перестраховочные, потому что жизни и здоровью ничего не угрожает. Но самочувствие после эмболизации может быть достаточно вялым, не очень хорошим, и качественное обезболивание, качественная инфузионная терапия, если она нужна, симптоматические препараты - всё есть в стационаре. Обычно мы пациенток выписываем через два-три дня после эмболизации уже в таком состоянии, которое не требует специального лечения, чтобы они могли комфортно себя чувствовать в быту.

Гюзяль Табеева:

То есть довольно короткий промежуток времени пациентки находится в стационаре. При дальнейшем наблюдении, как часто необходимо делать МРТ после проведения эмболизации маточных артерий?

Дмитрий Акинфиев:

В стандартной схеме, к которой мы пришли - это два магнитно-резонансных томографических исследования в течение года после эмболизации. Первое - через 3 месяца, второе - через 12 месяцев от момента операции. Но эти сроки не строгие, это не значит, что нужно приходить к нам строго день в день. Конечно, большинство пациенток придерживаются наших рекомендаций, появляются на контрольных исследованиях, и мы этим очень довольны. Если мы не обнаруживаем никаких находок, которые могут нас расстроить, например, узлов с продолженным кровоснабжением, то, как правило, этого вполне хватает.

Гюзяль Табеева:

Какие возможности эндоваскулярной хирургии при шеечной беременности? Это форма беременности, при которой часто пациентка может лишиться матки. Что мы можем сделать? Мы же можем сохранить матку?

Дмитрий Акинфиев:

Да, мы это можем. У нас, в Центре имени В.И. Кулакова, совместно с отделением оперативной гинекологии разработана целая схема лечения этих пациенток, которая состоит из двух хирургических этапов. Первый этап - это эмболизация маточных артерии специальным эмболизирующим материалом, который через неделю или две позволяет восстановиться кровотоку в маточных артериях. Эта процедура проводится непосредственно перед основным этапом лечения, которое выполняют наши хирурги-гинекологи. Основной этап заключается в удалении плодного яйца из шейки матки. В группе пациенток, которые прошли у нас такое лечение, пока не было ни одной гистерэктомии, то есть удаления матки. Актуальность этой проблемы, конечно, очень велика. Мы переживаем за каждую пациентку с шеечной беременностью, потому что, как правило, это молодые девушки. Для многих это вообще первая беременность, и удаление матки в возрасте 22-25 лет может, конечно, стать личной трагедией для каждой из них. Но эмболизация маточных артерий в нашем опыте позволяет сохранить матку, практически, всем. Основная проблема при хирургическом лечении шеечной беременности заключается в том, что при удалении плодного яйца возникает неконтролируемое профузное кровотечение. Эмболизация, которую мы выполняем первым этапом, позволяет лишить кровоснабжения площадку плодного яйца. Причём, мы это можем сделать прицельно, и проблем с кровотечениями не возникает.

Гюзяль Табеева:

Пару слов об ангиодисплазии. Что это такое и насколько часто вы используете эмболизацию при данной патологии?

Дмитрий Акинфиев:

Артериовенозная мальформация, она же ангиодисплазия, заслуживает отдельной темы беседы. Если очень коротко, то сердечнососудистая система человека устроена определенным образом. Есть большой круг кровообращения, в котором кровь отдает кислород и питательные вещества тканям, состоит из артерий, которые делятся на маленькие артерии, которые делятся на артерии ещё меньше, ещё меньше, и потом переходят в капилляры, крохотные сосуды, через стенку которых кислород и питательные вещества могут свободно проникать в ткани. Затем они в таком же порядке, только в обратном, собираются в вены, мелкие, крупнее, крупнее, крупнее и самые крупные, и кровь возвращается к сердцу.

В некоторых ситуациях кровь может немножко срезать путь и из крупных, или относительно крупных артерий напрямую идти в относительно крупные вены. Казалось бы, что здесь плохого? Это очень нехорошо, поскольку в местах соустий часто возникают разрастание сосудов, которое часто становится причиной профузных неконтролируемых кровотечений. Это одна из основных жалоб, с которыми пациентки приходят к нам. Они могут быть врожденными, могут быть приобретёнными, могут быть спровоцированными какой-то травмой. Например, раздельным диагностическим выскабливанием. Сама по себе беременность может быть фактором в развитии артериовенозной мальформации. Болезни плацентарной площадки, даже если они подверглись успешному лечению, могут стать пусковым фактором развития. Эмболизация здесь технически несколько сложнее, чем при миоме матки, и обследование перед операцией у нас тоже гораздо шире. Но я должен отметить, что у нас центре есть возможность выполнять экспертное ультразвуковое исследование, которое позволяет нам, буквально, распутать этот клубок патологических сосудов и измерить диаметр каждого интересующего нас, подобрать нужные размеры эмболизирующего материала. Также мы выполняем компьютерно-томографическую ангиографию, которая позволяет нам построить трехмерную карту сосудов пациентки. Тогда я, выполняя эндоваскулярное вмешательство, уже точно знаю, какой сосуд куда идет, и знаю, как нужно его эмболизировать, в каком порядке и в каком объеме их закрывать. Это, конечно, дает нам бесценную диагностическую информацию, все эти исследования у нас центре также представлены.

Гюзяль Табеева:

Какова лучевая нагрузка при эндоваскулярной хирургии? Насколько это опасно? Всегда, даже когда делают маммографию, рентгенологические исследования, денситометрию, и, естественно, при эндоваскулярной хирургии, спрашивают про нагрузку.

Дмитрий Акинфиев:

Это ещё как опасно, если неправильно воспользоваться! В отличие от всех перечисленных рентгенологических исследований и процедур, которые вы сейчас назвали, у эндоваскулярных операций есть одна особенность: эндоваскулярный хирург всегда находится рядом с пациентом в операционной, а не снаружи, за рентгенозащитной стенкой. Поэтому мы - единственная медицинская специальность, которая собственным здоровьем заинтересована в том, чтобы снизить рентгеновскую нагрузку. Для этого есть масса способов и средств. Вопрос, который вы задали, находится в тренде мирового научного интереса эндоваскулярных хирургов по всему миру, это всегда обсуждается, всегда этому уделяется большое внимание. Но, говоря про центр имени академика Кулакова, я не без гордости могу сообщить, что с помощью применения целого комплекса методов мы достигли уменьшения рентгеновской дозы при эмболизации маточных артерий в 10 раз по сравнению с рекомендуемым мировым нормативом для такой операции. Свою научную работу по этому поводу мы будем представлять весной 2018 года на Европейском конгрессе радиологов в Вене. Здесь мы находимся в самой гуще научных событий, и очень внимательно за этим следим.

Гюзяль Табеева:

Замечательно! Замечательно, что вы в мировом тренде, замечательно, что нагрузка не такая большая. Для пациентов это очень важно.

Спасибо вам большое за то, что вы рассказали нам про эндоваскулярную хирургию, про то, как она может использоваться в гинекологии, ее особенности при эмболизации маточных артерий, при шеечной беременности, а также при ангиодисплазии. Спасибо вам большое! Мы гордимся тем, что у нас есть такой центр, такая специальность, такое направление. Вы всё делаете и заслуживаете уважения! Спасибо вам большое!

С вами была программа «Женское здоровье» и эфир «Эндоваскулярная хирургия в гинекологии».

Дмитрий Акинфиев:

Спасибо!