Способ лечения фронтального сужения верхней челюсти
METHOD OF TREATING FRONTAL NARROWING OF UPPER JAW

Изобретение относится к медицине, а именно к ортодонтии, и может быть применимо для лечения фронтального сужения верхней челюсти, сопровождаемое конвергенцией корней верхних постоянных резцов у детей с нарушением носового дыхания в период раннего сменного прикуса.
В настоящее время установлена взаимосвязь внешнего дыхания и аномалий прикуса, которые подтверждают необходимость раннего ортодонтического лечения аномалий, формирующихся в результате привычного ротового дыхания, так как они отрицательно сказывается на здоровье ребенка, оказывают влияние на формирование лицевого скелета. При длительном нарушении носового дыхания в детском возрасте верхняя челюсть развивается аномально, сближаются ее боковые части, твердое небо становится узким, высоким, при этом ширина основания носа - грушевидное отверстие не развивается в достаточной степени (Флаттер Д. Ротовое дыхание как фактор негативного влияния на общее развитие организма / Джон Флаттер // Ортодонтия. - 2012. - №2 (58). - С. 50-55.).
Известен способ лечения фронтального сужения верхней челюсти путем наложения съемного ортодонтического аппарата, содержащего резцовые расширители, винт, стопор в дистальном отделе аппарата. В процессе лечения раскрывают небный шов с помощью винта во фронтальном участке верхней челюсти до образования искусственной диастемы (расстояние между центральными резцами) не менее 4 мм. На втором этапе проводят закрытие диастемы эджуайс-техникой (брекет-система). Закрепляют результаты лечения ретенционным аппаратом (патент RU 2239386, МПК А61С 7/00, 2004 год).
Однако недостатком известного способа является дистальное отклонение коронок резцов при расширении, что создает или увеличивает конвергенцию корней резцов, следовательно, обусловливает недоразвитие основания грушевидного отверстия и не восстановление носового дыхания в полном объеме. Для изменения расположения постоянных резцов в случае наличия их конвергенции для получения правильного их расположения требуется длительное время и использование полной брекет-системы на постоянные зубы верхней и нижней челюсти.
Известен способ трансверзального расширения верхнего зубного ряда в период постоянного прикуса с использованием несъемного аппарата с винтом для лечения пациентов с недостатком места в зубном ряду и небным положением зубов верхней челюсти. Одновременно с быстрым расширением зубного ряда на все верхние постоянные зубы фиксируют брекеты и выравнивают зубы на верхней челюсти. Через 2-3 месяца после снятия несъемного аппарата с винтом фиксируют брекеты на нижнюю челюсть и проводят лечение стандартным способом с помощью полной брекет-системы. Результаты лечения закрепляют ретенционным аппаратом (патент RU 2559762 С1; МПК А61С 7/00, 2006 год) (прототип).
Однако известный способ применяется при небном положении фронтальных зубов верхней челюсти в период постоянного прикуса и обеспечивает увеличение размера только зубной дуги, при этом в случае наличия конвергенции корней верхних постоянных резцов не обеспечивает нормализацию их положения, и, как следствие, не оказывает воздействия на величину и форму грушевидного отверстия основания носа. Кроме того, способ предусматривает фиксацию полной несъемной ортодонтической техники (брекет-системы) на все постоянные зубы верхней и нижней челюсти, что, в соответствии с технологией, увеличивает сроки лечения. После лечения необходима ретенция полученных результатов с помощью дополнительных аппаратов
Таким образом, перед авторами стояла задача разработать способ лечения фронтального сужения верхней челюсти, сопровождаемого конвергенцией корней верхних постоянных резцов, обеспечивающий не только расширение верхней челюсти, но и исправление положения корней верхних постоянных резцов в период раннего сменного прикуса, и, как следствие, увеличение размера грушевидного отверстия основания носа для обеспечения длительной нормализации носового дыхания.
Поставленная задача решается следующим образом.
В способе лечения фронтального сужения верхней челюсти, включающем наложение несъемного ортодонтического аппарата, оснащенного винтом, расположенным по средней линии аппарата, с одновременной фиксацией брекетов и постепенным раскрытием небного шва, согласно технического решения, с помощью винта, зафиксированного с помощью акриловых блоков, обеспечивают темп расширения небного шва 0,25-0,5 мм каждые 5 дней, а брекеты установливают на постоянные резцы верхней челюсти, при этом брекеты имеют отрезок нитиноловой дуги круглого сечения диаметром 0,016 дюйма, которая выходит из пазов брекетов на боковых резцах на 1,5-2 мм, с изгибами на концах, а поверх дуги, с возможностью замены, фиксируют эластичную цепочку с широким шагом, которую заменяют через три недели на эластичную цепочку со средним шагом, а еще через три недели - на эластичную цепочку с коротким шагом, после завершения лечения аппарат и брекеты, консолидированные между собой металлической лигатурой, оставляют в фиксированном положении, в течение 3-4 месяцев, после чего удаляют из полости рта.
В настоящее время из патентной и научно-технической литературы не известен способ лечения фронтального сужения верхней челюсти, сопрвождаемое конвергенцией корней верхних постоянных резцов, в котором одновременно накладывают несъемный ортодонтический аппарат, оснащенный винтом, зафиксированным по средней линии аппарата, и брекеты только на постоянные резцы верхней челюсти, при этом винт обеспечивает темп расширения небного шва 0,25-0,5 мм 1 раз в 5 дней, а в брекетах располагают отрезок нитиноловой дуги круглого сечения диаметром 0,016 дюйма, которая выходит из пазов брекетов на боковых резцах на 1,5-2 мм, с изгибами на концах, поверх дуги фиксируют эластичную цепочку с широким шагом, которую через три недели заменяют на эластичную цепочку со средним шагом, а еще через три недели - на эластичную цепочку с коротким шагом для сближения коронок резцов.
В ходе проведенных исследований авторами выявлены часто наблюдающиеся случаи, когда после необходимого расширения верхней челюсти улучшение носового дыхания было недостаточным. Анализ показал, что в подобных клинических ситуациях кроме сужения верхней челюсти наблюдалась конвергенция корней верхних постоянных резцов. По данным авторов в 68% случаев у детей с сужением верхней челюсти наблюдается выраженная конвергенция корней верхних постоянных резцов. Рост в ширину обеих челюстей завершается перед всплеском подросткового роста, что свидетельствуют о необходимости лечения детей с сужением верхней челюсти и нарушениями дыхания в ранние сроки, в частности в сменном прикусе. В случае использования несъемных аппаратов с винтом для быстрого небного расширения, который создает условия для коррекции скученности в сменном прикусе, временно улучшается носовое дыхание, «расширяется улыбка», но имеют место серьезные осложнения: нарушается мембранный шов верхней челюсти, может измениться форма носа в виде припухлости, дискомфорт в носовой области, разрывы костной ткани с щечной стороны опорных зубов. В случае очень медленного расширения, которое достигается в результате неполного равновесия между давлением мягких тканей щек и языка, за счет расположения в преддверии полости рта пластмассовых щитов, отводящих щеки, наблюдается более длительный (в 3-4 раза) период лечения, а также снижение контроля лечения, так как аппарат съемный, что существенно затягивает реабилитацию пациентов. Использование способа очень медленного расширения с помощью частичной брекет-системы - техника 2×4 на верхнюю челюсть: брекеты на резцы (4), замки на первые постоянные моляры (2), создает функциональную адаптацию за счет наложения на дугу пружины от первых моляров до боковых резцов, которая является щитом для тканей щеки, при этом действие языка на альвеолярный отросток способствует расширению зубных дуг, в то время как влияние щек, отведенных металлической дугой, исключается. Однако при использовании частичной брекет-системы наблюдается длительная продолжительность расширения верхней челюсти и, как следствие, необходимость длительного размещения брекетов на резцах, что в раннем возрасте способствует развитию деминерализации эмали зубов.
В предлагаемом способе лечения в периоде раннего сменного прикуса за счет одновременного наложения на верхнюю челюсть ортодонтического аппарата, оснащенного винтом, и брекетами на постоянные резцы верхней челюсти с отрезком нитиноловой дуги круглого сечения диаметром 0,016 дюйма и эластичной цепочкой с широким шагом, сближающей коронки резцов, достигается синергетический эффект, поскольку наряду с достижением хороших окклюзионных контактов боковых зубов и параллельного осевого положения постоянных резцов верхней челюсти достигается нормальное положение корней верхних постоянных резцов, что обеспечивает расширение фронтального отдела верхней челюсти и грушевидного отверстия, восстановление размера носовой полости, полная нормализация носового дыхания, которая не ухудшается с течением времени. Предлагаемый способ обеспечивает расширение верхней челюсти с сохранением анатомической целостности растущего шва верхней челюсти, коллагеновых волокон остеогенной зоны путем использования медленного темпа расширения винта несъемного аппарата 0,25-0,5 мм 1 раз в 5 дней (Фиг. 1, а), который является наиболее физиологичным для периода раннего сменного прикуса. При этом одновременно зафиксированные брекеты на постоянные резцы верхней челюсти позволяют устанавливать корни постоянных резцов под воздействием малых сил нитиноловой дуги и эластичной цепочки в правильную позицию (Фиг. 1, б). Действие эластичной цепочки сближает коронки резцов, при этом их корни дивергируют до параллельности осей зубов, что обеспечивает развитие и расширение фронтального отдела верхней челюсти и основания носа в течение 1,5-2 месяцев. За счет воздействия двух факторов одновременно происходит ремоделирование альвеолярного отростка фронтального отдела верхней челюсти, поскольку в период роста ширина основания грушевидного отверстия и резцовый участок верхней челюсти зависят от объема пространства, занятого верхушками корней верхних постоянных резцов. Ремоделирование альвеолярного отростка фронтального отдела верхней челюсти обусловливает в дальнейшем стабильную ширину верхнего зубного ряда, устойчивое положение верхних постоянных резцов, увеличение грушевидного отверстия и длительную стабилизацию носового дыхания. Таким образом, сущность предлагаемого способа заключается в комбинации постепенного медленного расширения верхней челюсти и изменении позиции корней верхних резцов, которая способствует увеличению грушевидного отверстия, восстановлению носового дыхания, ускорению реабилитации детей с респираторными проблемами.
Предлагаемый способ может быть реализован следующим образом. По оригинальным гипсовым моделям пациента изготавливают ортодонтический аппарат, оснащенный металлическим винтом, при этом винт аппарата зафиксирован по средней линии аппарата с помощью акриловых блоков и обеспечивает темп расширения небного шва 0,25-0,5 мм 1 раз в 5 дней. На верхнюю челюсть пациента накладывают одновременно ортодонтический аппарат и брекеты на постоянные резцы верхней челюсти, поверх которых накладывают отрезкок нитиноловой дуги круглого сечения диаметром 0,016 дюйма, которая выходит из пазов брекетов на боковых резцах на 1,5-2 мм, с изгибами на концах, и с установленной поверх дуги эластичной цепочкой с широким шагом. Через 5 дней после наложения аппарата назначают активацию винта на 0,25-0,5 мм с повторением процедуры каждые 5 дней в течение 1-2 месяцев в зависимости от степени сужения фронтальной части верхней челюсти. Через каждые три недели эластичную цепочку заменяют на цепочку со средним шагом, а затем или на эластичную цепочку с коротким шагом, в зависимости от степени дивергенции коронок и величины трем. После визуального осмотра, подтвержденного рентгеновскими снимками, при достижении необходимой ширины верхней челюсти и правильного положения верхних резцов, аппарат и брекеты с дугой, связанные металлической лигатурой, оставляют в фиксированном положении в течение 3-4 месяцев в зависимости от выраженности и сложности сужения фронтального отдела верхней челюсти для закрепления полученных результатов. По истечении этого времени аппаратура удаляется из полости рта без назначения дополнительных ретенционных аппаратов. Таким образом, общая продолжительность лечения составляет 5-6 мес.
Предлагаемый способ ортодонтического лечения фронтального сужения верхней челюсти, сопровождаемое конвергенцией корней верхних постоянных резцов был опробован на пациентах - добровольцах в периоде раннего сменного прикуса. Родители детей были проинформированы, что они являются добровольцами в испытании предлагаемого способа. Родители подписали добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и согласие с предложенным планом лечения у своих детей. На кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии Уральского Государственного Медицинского Университета проведено ортодонтическое лечение предлагаемым способом 10 детям в период раннего сменного прикуса с нарушением носового дыхания.
Предлагаемый способ иллюстрируется клиническим примером.
Пример.
Пациентка 8 лет, обратилась на консультацию по поводу нарушения положения зубов (Фиг. 2, а). У пациентки ротовое дыхание, гнусавый оттенок речи, несмотря на проведенную аденотомию в возрасте 7 лет. Родители отмечают, что ребенок быстро устает при физических нагрузках и после уроков.
Лицевые признаки: вялость мимики, сглаженность носогубных складок, уплощение верхней губы, слабость круговой мышцы рта, западание крыльев носа, «аденоидное» выражение лица. На профильной фотографии отмечается напряжение мышц в области подбородка при смыкании губ. Резкое сужение верхней челюсти, скученное положение зубов верхней челюсти. На панорамной рентгенограмме - конвергенция корней постоянных резцов верхней челюсти, сужение фронтального отдела верхней челюсти/основания носа (Фиг. 2, б).
Основная проблема данного случая - выраженное сужение фронтального отдела верхней челюсти и конвергенция корней верхних постоянных резцов. Необходимо развить фронтальный отдел верхней челюсти (премаксиллу), чтобы способствовать гармоничному развитию челюстно-лицевой области. Принято решение расширить фронтальный отдел верхней челюсти и провести коррекцию положения резцов, для увеличения грушевидного отверстия, что будет способствовать восстановлению носового дыхания.
По оригинальным гипсовым моделям пациентки был изготовлен ортодонтический аппарат оснащенный винтом, при этом винт был зафиксирован по средней линии аппарата с помощью колец и обеспечивал темп расширения небного шва 0,25 мм за каждые 5 дней. На постоянные резцы верхней челюсти пациента были фиксированы брекеты, отрезок нитиноловой дуги круглого сечения диаметром 0,016 дюйма, которая выходит из пазов брекетов на боковых резцах на 2 мм, с изгибами на концах и эластичная цепочка с широким шагом. Через 5 дней после наложения была произведена активация винта на 0,5 мм с повторением процедуры каждые 5 дней в течение 1,5 месяцев. Через три недели после фиксации брекетов проведена замена эластичной цепочки с широким шагом на цепочку со средним шагом, а еще через три недели - на эластичную цепочку с коротким шагом. После визуального осмотра, подтвержденного рентгеновскими снимками, аппарат и брекеты были оставлены без активации, в фиксированном положении, консолидированные металлической лигатурой в течение 4 месяцев. Результаты лечения представлены на Фиг. 3. На панорамной рентгенограмме, проведенной после ортодонтического лечения определяется нормализация положения резцов с правильной позицией их корней в альвеолярном отростке, а также расширение основания носа-увеличение грушевидного отверстия (Фиг. 3). На Фиг. 4 представлены боковые телерентгенограммы головы до (а) и после расширения верхней челюсти (б), из которых следует, что произошло расширение грушевидного отверстия, и как следствие, дыхательных путей и нормализация осанки в области шейного отдела позвоночника. По завершению лечения достигнуто значительное развитие премаксиллы, восстановлено носовое дыхание. Отмечается улучшение смыкания губ, речи, девочка перестала жаловаться на утомляемость в течение дня.
Таким образом, авторами предлагается способ лечения фронтального сужения верхней челюсти, сопровождаемое конвергенцией корней верхних постоянных резцов, наряду с достижением стабильной ширины верхнего зубного ряда, нормализацией положения верхних постоянных резцов, хороших окклюзионных и эстетических результатов, обеспечивает увеличение грушевидного отверстия, что ведет к полной нормализации носового дыхания у детей, которая не ухудшается с течением времени.