Этиология, патогенез и диагностика сепсиса (обзор литературы)

УДК 616.94 - 079-392

DOI 10.21685/2072-3032-2017-3-15

В. В. Хацко, В. В. Потапов, О. К. Зенин

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА

Аннотация.

На сегодня сепсис является актуальной и до конца не изученной проблемой медицины. Это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую). В статье приведены современные данные по этиологии, патогенезу и диагностике сепсиса. Рассматриваются основные патогенетические звенья в развитии сепсиса. Приводятся современные методы диагностики этого тяжелого патологического процесса. В настоящее время используются следующие шкалы для диагностики сепсиса: APACHE -II; SAPS - II; шкала SOFA; A. Baue; шкала оценки сепсиса по Руднову В. А.; концепция PIRO; SAPS; SIRS.

Ключевые слова: сепсис, этиология, патогенез, диагностика.

V. V. Khatsko, V. V. Potapov, O. K. Zenin

ETIOLOGY, PATHOGENESIS AND DIAGNOSIS OF SEPSIS

Abstract.

Nowadays, sepsis is a relevant medical topic studied incompletely. This is a pathological process based on the reaction of the body in the form of generalized (systemic) inflammation to the infection of different nature (bacterial, viral, fungal). The article presents modern data on the etiology, pathogenesis and diagnosis of sepsis. The main pathogenetic links in the development of sepsis are shown. The article describes modern methods of this severe pathological process. At the present time the following scales are used for sepsis diagnosis and classifications: ACC / SCCM (1992); SOFA scale; APACHE - II; SAPS - II; A. Baue; PIRO concept; V. A. Rud-nov's scale of sepsis evaluation; SAPS; SIRS.

Key words: sepsis, etiology, pathogenesis, diagnosis.

Сепсис, в переводе с латинского, - гнилокровие. Это особый комплекс разветвленных экстремальных явлений, включающих воспалительные и антивоспалительные процессы, в основе которых лежит реакция организма в виде генерализованного воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

На сегодня сепсис остается актуальной и до конца не изученной проблемой медицины. Важной чертой данного патологического состояния является глобальное и довольно глубокое нарушение метаболизма в организме, которое приводит к развитию полиорганной недостаточности и смерти [1].

Сепсис может развиваться как патологический процесс, сопровождая как инфекционные, так и неинфекционные заболевания. Он может выступать как осложнение заболеваний, основным звеном патогенеза которых является избыточное воздействие травматического фактора.

Наиболее частой причиной сепсиса являются острые гнойные заболевания мягких тканей, которые занимают от 44,3 до 52 % - это так называемый «раневой сепсис», причем значительную роль в этой группе играют нагноительные заболевания у больных сахарным диабетом (25 %) [2].

Вторую по частоте причину составляют больные с гнойным перитонитом как осложнением гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Распространенность вторичных перитонитов остается высокой, более 80 %. Несвоевременная госпитализация, ошибки в диагностике, необоснованно длительное предоперационное лечение, действие факторов хирургического стресса являются основными причинами развития послеоперационного перитонита, частота которого составляет 52,4-63,8 % от общего числа осложнений, а летальность варьируется от 40 до 83 %. Развивающийся затем тяжелый токсический синдром является основополагающим в постановке диагноза абдоминального сепсиса [3].

Не следует забывать о развитии системного воспалительного ответа в результате заболеваний гепатобилиарной зоны, в особенности это связано с проведением различного рода оперативных вмешательств в области желче-выводящих путей, что может осложниться развитием так называемого желчного перитонита и, как следствие, билиарного сепсиса (БС). В основе инфекции желчевыводящих путей лежат два принципиальных условия: стаз желчи и «микробная атака». Острый холецистит является одной из наиболее частых причин образования абсцессов печени. В связи с распространением инфекции с желчного пузыря развивается тяжелая эндотоксемия. Послеоперационная летальность у таких больных доходит до 67 % [4].

Перечень наиболее проблемных возбудителей известен под аббревиатурой ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species). Все вышеперечисленные бактерии вызывают большой процент госпитальных инфекций и составляют существенную проблему для лечения, так как обладают разными видами и механизмами резистентности к используемым антибактериальным средствам (АБС) [5].

Существенная роль отводится госпитальной инфекции. В настоящее время в большинстве крупных многопрофильных медицинских центров частота внутрибольничных инфекций значительно возросла. Это связывают с увеличением роли таких грамположительных бактерий, как Streptococcus spp., Staphylococcus и Enterococcus spp. В свою очередь усиление действия неблагоприятных факторов, подавляющих систему противобактериальной защиты, увеличило долю инфекций, вызванных условно патогенными микроорганизмами, в особенности S. epidermidis. Бесконтрольное применение антибиотиков и противогрибковых препаратов привело к развитию резистентности. Среди различных видов стафилококка наблюдается неуклонное увеличение метициллин-резистентных штаммов [6].

Роль грамотрицательных микроорганизмов в качестве возбудителей сепсиса значительна. Пусковым механизмом развития сепсиса является структурная часть их оболочки, которая называется липополисахаридом (ЛПС). Циркулирующий липополисахарид приводит к развитию тяжелой ге-нирализованной воспалительной реакции.

Увеличилась частота сепсиса, вызываемого неферментирующими гра-мотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.), а также Klebsiella pneumonia - продуцентов беталактамаз расширенного спектра и Enterobacter cloacae. Начиная с 1970-x гг. синегнойная палочка является лидером среди основных возбудителей локальных и генерализованных форм гнойно-воспалительных заболеваний в условиях хирургических стационаров и отделений реанимации и интенсивной терапии. Инфицирование Р. aeruginosa является причиной до 20 % всех госпитальных инфекций [7].

Также доказано, что за развитие сепсиса у хирургических больных могут быть ответственны также грамположительные анаэробы (В. fragilis и другие бактероиды), риккетсии и некоторые вирусы (вирус простого герпеса и цитомегаловирус), а также недрожжевые грибы, например Pneumocystis carinii. В последнее время наблюдается рост тяжелых респираторных инфекций, сепсиса и нозокомиальных менингитов, вызванных S. maltophilia, неферментирующими грамотрицательными бациллами [8].

По данным университетской клиники Утрехта (Голландия), частота диагностирования сепсиса достаточно высока. Клинические и микробиологические данные, полученные у 5,6 % всех пациентов, показывают, что частота сепсиса составляет 13,6 случаев на 1000 госпитализированных пациентов, в то время как частота септического шока - 4,6 на 1000 [9].

Распространение микроорганизмов может вообще отсутствовать или быть кратковременным. Однако ключевым моментом является не бактериемия, а полное нарушение защитных реакций организма в ответ на ее наличие, что приводит к циркуляции возбудителя и развитию необратимого инфекционного процесса с ациклическим течением. Срыв механизмов защиты приводит к неограниченному гематогенному распространению возбудителя с образованием вторичных метастатических очагов инфекции во внутренних органах [10].

Патогенез сепсиса достаточно сложен и представляет собой отдельные патогенетические звенья, которые затрагивают практически все функциональные системы организма. Можно выделить следующие основные звенья: бактериемия и микробная токсемия, эндотоксикоз, развитие острого системного васкулита, геперкоагуляция с последующей коагулопатией и развитием тромбогеморрагического синдрома с дальнейшим прогрессированием в ДВС-синдром, выраженная общая иммунодепрессия [11].

Актуальность проблемы обусловлена тем, что только у части больных с клиническими проявлениями сепсиса удается обнаружить бактерии в крови. Более того, оказалось, что массив поврежденных тканей (например при пан-креонекрозе, ожогах и т.д.) может «имитировать» микроорганизмы в качестве пускового механизма системной реакции организма. На данный момент не существует клинического способа дифференцировать такое патологическое состояние, обусловленное системной инфекцией, от изменений, вызванных продуктами распада тканей. На согласительной конференции 1991 г. был предложен термин «Systemic Inflammatory Response Syndrom - SIRS» (синдром системного воспалительного ответа - ССВО) [12, 13].

Развитие органо-системных повреждений при сепсисе в первую очередь связано с бесконтрольным распространением из очага первичного аффекта провоспалительных цитокинов эндогенного происхождения с после-

дующей активацией ряда клеток иммунной системы, таких как макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты и ряда клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных субстанций, которые вызывают эндотелиаль-ную дисфункцию и тем самым нарушают доставку кислорода к тканям. Таким образом, возникает переход от состояния избыточной активации (фаза гипервоспаления) к состоянию иммунодефицита (фаза иммунопаралича). Организм является активным участником аутодеструктивного процесса, или, как еще его называют, «аутоканнибализм» [14, 15].

Главным фактором инициирования SIRS является эндотоксин, представляющий собой липополисахаридную структуру, токсический эффект которой обусловлен входящим в ее состав липидом А. Выделившаяся субстанция активирует большинство биологических систем, что инициирует освобождение множества медиаторов - так называемая «метаболическая анархия». В целом нарушение обмена веществ связано с образованием токсических продуктов и накоплением в чрезмерно высоких концентрациях продуктов метаболизма: лактата, пирувата, креатинина, различных альдегидов, биогенных аминов, кетонов, цитокинов, продуктов перекисного окисления липи-дов, лизосомальных ферментов, иммунных комплексов и свободных радикалов. В этом вопросе важное значение имеет аутотоксемия, детерминированная внутриклеточными протеолитическими ферментами и продуктами клеточной деградации, в том числе биологически активными веществами эндогенного происхождения (простагландины, цитокины, кинины), что играет важную роль в патогенезе сепсиса. Как составные части патогенеза, все эти субстанции участвуют в генерализации воспаления и могут выступать как факторы вторичной альтерации. Дополнительно они могут существенно модифицировать обменные процессы в клетках и тканях, инициируя тем самым накопление токсичных метаболитов [16, 17].

Особое внимание заслуживает оксирадикальный стресс, который способствует аутоповреждению клеток. Нарушаются функции клеточных энзимов - дегирогеназ, АТФаз, каталаз и др., с последующим извращением мито-хондриального окисления. Оксирадиальная активация виновна в повреждении мембран клеток и внутриклеточных органелл, способствует накоплению веществ, инактивирующих естественные продукты синтеза эндотелиальных клеток, нейронов, тромбоцитов и т.д. Свободные радикалы и гипохлорная кислота повреждают клетки эндотелия различных органов в результате пе-роксидации липидного слоя мембран, что приводит к формированию синдрома полиогранной недостаточности [18, 19].

Наибольшее значение в развитии ССВО имеют первичные - провоспа-лительные цитокины (TFNa и IL-1). Эти цитокины, в свою очередь, стимулируют высвобождение других «провоспалительных цитокинов», что расширяет круг клеток, участвующих в системном воспалении, и вовлекает в воспалительную реакцию эндотелий сосудов.

Действие любого индуктора воспаления сопровождается повреждением эндотелия сосудов, продукцией цитокинов (TNF-a, TNF-b), интерлейкинов (IL1-6) и адгезивных молекул (селектины, интегрины), нарастанием концентрации белков острой фазы воспаления с включением каскадного механизма свертывания крови. TNF - инициатор освобождения фосфолипаз, нарушения продукции оксида азота (NO), ингибирования ангиотензина II, что приводит

к нарушению систолической и диастолической функции миокарда, угнетению его сократительной способности и развитию артериальной гипотензии [20].

Необходимым условием ССВО, как типового патологического процесса, является структурно-функциональная перестройка эндотелиоцитов, прежде всего на уровне посткапиллярных венул, что приводит к расстройству микроциркуляции, при которой нарушаются функции органов и тканей.

Процессы воспаления и коагуляции тесно взаимосвязаны: многие про-воспалительные цитокины индуцируют выделение тканевого фактора (ТФ) из эндотелиальных клеток и моноцитов, инициируя коагуляцию. Существует понятие так называемой «петли усиления» - воспаление усиливает коагуляцию, в свою очередь избыточная коагуляция усиливает воспаление. В итоге развивается сосудистый коллапс, нарастают явления тромбоза микрососудистого русла, а в тканях возникают процессы гипоксического некробиоза [21, 22].

Избыточная системная активация моноцитомакрофагальных цитокинов стимулирует синтез дополнительных медиаторов воспаления, что приводит к повышению сосудистой проницаемости и формированию отеков путем увеличения капиллярного гидростатического давления и активации вазодиля-тации.

Следовательно, возникшая гиперцитокинемия не только активирует эндотелий, инициируя генерализованную эндотелиальную дисфункцию, но и способствует развитию в тканях воспалительной реакции с явлениями альтерации. Значимый вклад в повреждение эндотелия и стенок микрососудов вносят иммунные механизмы, реализуемые по механизму цитолиза, опосредованного системой комплемента [23, 24].

Дегрануляция базофилов и нейтрофилов создает избыточные концентрации биогенных аминов, протеаз, липидных медиаторов воспаления, ана-филатоксинов (С5а, С4а, С3а), активных форм кислорода и радикалов, что вносит ощутимый вклад в альтерацию. В итоге развивается генерализованный септический васкулит и множественные микротромбозы сосудов.

Немаловажное значение в развитии васкулита играет гомоцистеин. Его высокие концентрации повреждают эндотелий, способствуют пролиферации гладкомышечных клеток, стимулируют факторы свертывания (V, X, XII) и агрегацию тромбоцитов, что играет роль, вместе с другими факторами, в развитии тромбогеморрагического синдрома [25] .

Существенную роль в патогенезе сепсиса играет кишечник. Нарушение микроциркуляции приводит к нарушению проницаемости слизистой оболочки кишечника, что сопровождается транслокацией бактерий и их токсинов в кровь. Таким образом формируется порочный круг [26].

Катаболический тип обменных процессов характеризуется развитием значительной энергетической недостаточности и невозможностью адекватно обеспечить организм необходимыми питательными веществами. Исходные белково-энергетические потери, возникающие в результате обширной травмы или оперативных вмешательств, ожогов и т.д., приводят к дисметаболиче-ским расстройствам. Снижается эффективность лечебных процедур, увеличиваются сроки пребывания больных в стационаре, возрастает летальность. В клиническом исследовании международной группы по изучению сепсиса было доказано, что ранняя адекватная метаболическая терапия при сепсисе

является одной из четырех методик, достоверно влияющих на летальность больных с септическим процессом [27]

В настоящее время используются следующие шкалы для диагностики сепсиса: APACHE - II; SAPS - II; шкала SOFA; A. Baue; шкала оценки сепсиса по Руднову В. А.; концепция PIRO; SAPS; SIRS.

В основу системы оценивания критериев развития сепсиса положен комплекс клинических и лабораторных признаков, определяющих факторы риска и прогноз течения заболевания. Предполагается, что больные с одинаковым количеством баллов будут иметь равный риск летального исхода. Недостатком является то, что любая оценка является очень приблизительной и будет зависть от разных влияющих факторов. Любая из приведенных выше шкал позволяет прогнозировать исход лечения пациента, а значения шкалы APACHE II могут служить базисом для проведения этапных методов лечения. Шкала APACHE II основана на определении изменений физиологических параметров, но также она учитывает возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний. Шкала APACHE II может применяться не только для оценки пациентов с сепсисом, она подходит для оценки тяжести состояния любых хирургических больных. Основное ее достоинство - может использоваться в течение всего периода лечения больного. Система оценки SAPS включает 14 клинико-лабораторных показателей и оценку неврологического статуса по шкале ком Глазго. Применение SAPS возможно в любом стационаре и позволяет объективно оценить тяжесть состояния больного и эффективность интенсивной терапии [28, 29].

В процессе диагностики, в частности при неустановленном первичном очаге, целесообразно применить расширенные клинико-лабораторные критерии сепсиса, которые подразделяются на общие: гипертермия, температура >38,3 °С; гипотермия, температура <36 °С; частота сердечных сокращений >90 в мин; тахипноэ; нарушения сознания; необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 ч); гипергликемия (>7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета. Критерии воспаления: лейкоцитоз >12х109/л; лейкопения < 4*109/л; сдвиг в сторону незрелых форм (>10 %) при нормальном содержании лейкоцитов; содержание С-реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы; содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы. Гемодинамические критерии: артериальная гипотен-зия: АДсиста < 90 мм рт.ст. (систолическое артериальное давление), АДсра < 70 мм рт.ст. (среднее артериальное давление) или снижение АДсист более чем на 40 мм рт.ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы; сатурация SvO2 > 70 %; сердечный индекс >3,5 л/мин/м2. Критерии органной дисфункции: артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 < 300; острая олигоурия <0,5 мл/кг*ч; повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг %); нарушение коагуляции: АЧТВЬ > 60 (активированное частичное тромбопластиновое время) c или МНОС > 1,5 (международное нормализованное отношение); тромбоцитопе-ния < 100 х 109/л; гипербилирубинемия >70 ммоль/л; парез кишечника. Показатели тканевой гипоперфузии: гиперлактатемия >1 ммоль/л; симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность кожи конечностей [30].

В качестве диагностики сепсиса используются биомаркеры - это С-реативный белок (СРБ), фибриноген, прокальцитонин (ПКТ) и интерлий-

кины. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что при развитии как системного, так и местного воспаления, первыми повышаются провоспалительные цитокины (ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-10), уровни которых достигают пика через 2-4 ч. После этого начинает повышаться ПКТ, который достигает максимума через 8-12 ч, и затем, в зависимости от динамики развития сепсиса, он повышается или снижается. После этого начинает повышаться главный острофазовый маркер воспаления - СРБ, который достигает пика через 12-24 ч. Считается, что ПКТ является наиболее специфическим маркером сепсиса. Происхождение и функция прокальцито-нина при сепсисе до конца не изучены, но его уровень повышается в несколько сот раз и его используют для дифференцирования инфекции от других причин воспаления, а также как маркер тяжести инфекции [31-33].

К проблемам, связанным с ПКТ, относятся:

1) большая «серая зона» неопределенности, в которой уровни ПКТ составляют:

а) при ССВО без инфекции - ниже 1,0 нг/мл;

б) при локальных бактериальных инфекциях без системных проявлений -0,3-1,5 нг/мл;

в) при тяжелых вирусных инфекциях - 0,5-2,0 нг/мл (во всех этих случаях диагноз сепсиса с уверенностью поставить нельзя, рекомендуется повторить измерения через 6-24 ч);

2) неспецифическое по отношению к инфекции повышение ПКТ в течение 24-48 ч при состояниях, связанных с массовым повреждением тканей: хирургия, ожоги, травмы;

3) неспецифическое по отношению к инфекции повышение ПКТ у новорожденных в первые 48 ч жизни;

4) большое время полужизни - 25-30 ч, что затрудняет оперативный мониторинг течения сепсиса [34].

Пристальное внимание привлекает протеин С, изменения которого ассоциируются с различными критическими состояниями. Недостаточность протеина С имеется у более чем 85 % больных сепсисом. Его недостаточность коррелирует с негативными клиническими исходами при таких состояниях, как тяжелый сепсис, септический шок, ДВС и ПОН. К потенциальным маркерам сепсиса относят также эластазу, фосфолипазу-2 и неоптерин [35, 36].

При прогрессировании сепсиса прогрессирует коагулопатия. При развитии септического шока коагулопатия проявляется следующими лабораторными изменениями: глубокий дефицит протеина С, удлинение АЧТВ и ТВ, увеличение фибриновых мономеров, снижение фибриногена и подъем уровня Б-димера.

Лабораторные критерии диагностики иммунодепрессии при сепсисе: абсолютная лимфопения с содержанием лимфоцитов в периферической крови <1,2 х 109/л; относительное содержание в периферической крови НЬЛ-БЯ-позитивных моноцитов <30 %; выраженная иммуносупрессивная активность сыворотки крови с индексом супрессорной активности <0,8; содержание апоптотических лимфоцитов 10 %; содержание апоптотических нейтрофилов >18 %; цитокиновый дисбаланс (1Ь-1Яа/тРа) > 10 [37, 38].

В 2005 г. группой исследователей из Медицинского университета Иватэ (Япония) был открыт новый маркер развития сепсиса - пресепсин

(ПСП). Это циркулирующий белок, концентрация которого в крови быстро возрастает при развитии системных инфекций, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока. Дальнейшие многоцентровые исследования показали, что механизм повышения уровня ПСП отличается от механизма повышения других провоспалительных маркеров. Было замечено, что повышение ПСП происходит быстрее, чем других маркеров сепсиса. Уровни ПСП четко отражают тяжесть сепсиса и соответствуют показателям степени тяжести критических пациентов, определяемым согласно шкалам SOFA, APACHE II, MEDS; при мониторинге терапии сепсиса ПСП быстро (в течение нескольких часов) снижается или повышается, в отличие от других маркеров [39, 40].

Таким образом, сепсис является мультифакторным заболеванием. Механизм развития остается до сих пор предметом многочисленных дискуссий. Из ведущих патогенетических механизмов можно выделить «цитокиновую бурю» и срыв иммунной регуляции. При поздно начатом лечении возможно формирование тяжелых осложнений в виде септического шока. Адекватно начатое лечение с применением современных лекарственных средств и методов диагностики позволяет снизить процент развития тяжелых осложнений и летальности.

Библиографический список

1. Ахаладзе, Г. Г. Холедохолитиаз. Холангит и билиарный сепсис: где граница? / Г. Г. Ахаладзе // Анналы хирургической гепатологии. - 2013. - № 1. - С. 54-58.

2. Гельфанд, Б. Р. Абдоминальный сепсис / Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич // Российский медицинский журнал. - 2014. - С. 697-706.

3. Велиев, Н. А. Системная воспалительная реакция и показатели органной дисфункции печени у больных при абдоминальном сепсисе / Н. А. Велиев, В. Ф. Исламов // Клиническая хирургия. - 2011. - № 3. - С. 38-40.

4. Ханко, В. В. Билиарный сепсис желчнокаменной этиологии / В. В. Хацко,

B. В. Потапов, О. К. Зенин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 3 (39). - С. 62-68.

5. Kaasch, A. J. Differential time to positivity is not predictive for central line-related Staphylococcus aureus bloodstream infection in routine clinical care / A. J. Kaasch, S. Rieg, M. Hellmich, W. V. Kern // J Infect. - 2014. - Vol. 68(1). - P. 58-61.

6. Насер, Н. Р. Принципы рационального использования антимикробных средств в стационаре / Н. Р. Насер, А. С. Колбин, С. А. Шляпников // Инфекции в хирургии. - 2013. - № 3. - С. 6-10.

7. Громов, М. И. ЛПС-индуцированная активация иммунной системы при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Селективная ЛПС-сорбция / М. И. Громов, Л. П. Пивоварова, С. А. Шляпников // Инфекции в хирургии. - 2015. - Т. 13, № 3. -

C. 15-19.

8. Steinmetz, T. Association of vancomycin serum concentrations with efficacy in patients with MRSA infections: a systematic review and meta-analysis / T. Steinmetz, N. Eliakim-Raz, E. Goldberg, L. Leibovici // Clin Microbiol Infect. - 2015. -Vol. 21(7). - P. 665-673.

9. Саенко, В. Ф. Сепсис и полиорганная недостаточность / В. Ф. Саенко. - Кривой Рог : Минерал, 2005. - 466 с.

10. Багин, В. А. Острое почечное повреждение в структуре полиорганной недостаточности при тяжелом сепсисе / В. А. Багин, А. В. Назаров, Т. А.Жданов // Инфекции в хирургии. - 2010. - № 4. - С. 17-19.

11. Завада, Н. В. Хирургический сепсис : учеб. пособие / Н. В. Завада. - Мн. : Новое знание, 2003. - 237 с.

12. Vincent, J. L. Biomarkers in the critically ill patient: C-reactive protein / J. L. Vincent, K. Donadello, X. Schmit // Crit Care Clin. - 2001. - Vol. 27(2). - P. 241-251.

13. Vincent, J. L. Sepsis definitions: time for a change / J. L. Vincent, S. M. Opal, J. C. Marshall, K. J. Tracey // Lancet. - 2013. - Vol. 381. - P. 774-775.

14. Боташев, А. А. Роль маркеров дисфункции эндотелия сосудов при абдоминальном сепсисе желчного происхождения А. А. Боташев, Ю. В. Помещик, О. А. Терещенко // Инфекции в хирургии. - 2012. - № 4. - С. 6-9.

15. Козлов, В. К. Сепсис: этиология, иммнопатогенез, концепция современной иммунотерапии / В. К. Козлов. - К. : АННА-Т, 2007. - 296 с.

16. Bateman, R. M. Sepsis impairs microvascular autoregulation and delays capillary response within hypoxic capillaries / R. M. Bateman, M. D. Sharpe, J. E. Jagger // Crit Care. - 2015. - Vol. 19(1). - P. 389.

17. Ильченко, Ф. Н. Особенности патогенеза и профилактики эндогенной интоксикации как фактора риска билиарного сепсиса у больных с осложненной желчнокаменной болезнью / Ф. Н. Ильченко, М. М. Сербул, А. И. Гордиенко // Современные медицинские технологии. - 2010. - № 1. - С. 13-17.

18. Namas, R. Sepsis: Something old, something new, and a systems view / R. Namas, R. Zamora // J. Crit. Care. - 2012. - Vol. 27 (3). - P. 314.

19. Bai, A. D. Impact of infectious disease consultation on quality of care, mortality, and length of stay in Staphylococcus aureus bacteremia: results from a large multicenter cohort study / A. D. Bai, A. Showler, L. Burry // Clin Infect Dis. - 2015. - Vol. 60 (10). -P. 1451-1461.

20. Andaluz-Ojeda, D. A combined score of pro- and anti-inflammatory interleukins improves mortality prediction in severe sepsis / D. Andaluz-Ojeda // Cytokine. - 2012. -Vol. 57. - P. 332-336.

21. Савельева, В. С. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Руководство / В. С. Савельева. - М. : МИА, 2013. - 360 с.

22. Dellinger, R. P. Foreword. The future of sepsis performance improvement / R. P. Dellinger // Crit Care Med. - 2015. - Vol. 43 (9). - P. 1787-1789.

23. Noritomi, D. T. Implementation of a multifaceted sepsis education program in an emerging country setting: clinical outcomes and cost-effectiveness in a long-term follow-up study / D. T. Noritomi, O. T. Ranzani, M. B. Monteiro, E. M. Ferreira // Crit. Care Volume. - 2014. - P. 182-191.

24. Garcia, R. A. Multidisciplinary team review of best practices for collection and handling of blood cultures to determine effective interventions for increasing the yield of true-positive bacteremias, reducing contamination, and eliminating false-positive central line-associated bloodstream infections / R. A. Garcia, E. D. Spitzer, J. Beaudry // Am. J Infect. Control. - 2015. - Vol. 43(11). - P. 1222-1237.

25. Liesenfeld, O. Molecular diagnosis of sepsis: New aspects and recent developments / O. Liesenfeld, L. Lehman, K. P. Hunfeld, G. Kost // Eur. J. Microbiol. Immunol. (Bp). -2014. - Vol. 4(1). - P. 1-25.

26. Qu, T. Whole genome analysis of a community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus ST59 isolate from a case of human sepsis and severe pneumonia in China / T. Qu, Y. Feng, Y. Jiang // PLoS One. - 2014. - Vol. 9 (2). - P. 1-6.

27. Samraj, R. S. Role of biomarkers in sepsis care / R. S. Samraj, B. Zingarelli, H. R. Wong // Shock. - 2013. - Vol. 40 (5). - P. 358-365.

28. Савельев, В. С. Оценка тяжести поражения органов брюшной полости при перитоните / В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов // Инфекции в хирургии. - 2013. - № 2. - С. 5-9.

29. Звягин, А. А. Влияние фармаконутриентов на эффективность метаболической терапии при тяжелом сепсисе / А. А. Звягин, В. С. Демидов, С. С. Родионова // Инфекции в хирургии. - 2013. - № 4. - С. 43-48.

30. Dellinger, R. P. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 / R. P. Dellinger // Crit Care Med. -2013. - Vol. 41. - P. 580-637.

31. Зурнаджьянц, В. А. Ферритин и лактоферрин в оценке степени тяжести состояния больных с перитонитом / В. А. Зурнаджьянц, Э. А. Кчибеков, М. А. Сердюков // Инфекции в хирургии. - 2014. - № 2. - С. 26-28.

32. Akdag, A. Role of Pentoxifylline and/or IgM-Enriched Intravenous Immunoglobulin in the Management of Neonatal Sepsis / A. Akdag, U. Dilmen, K. Haque // Am. J. Peri-natol. - 2014. - Vol. 31(10). - P. 905-912.

33. Chih-Jung, C. Characterization and Comparison of 2 Distinct Epidemic Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Clones of ST59 Lineage /

C. Chih-Jung, U. Clemens, H. Wolfgang // PLoS One. - 2013. - Vol. 8(9). - P. 1-11.

34. Odden, A. J. Functional outcomes of general medical patients with severe sepsis / A. J. Odden, J. M. Rohde, C. Bonham // BMC Infect Dis. - 2013. - P. 513-588.

35. Stevens, D. L. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America /

D. L. Stevens, A. L. Bisno, H. F. Chambers // Clin. Infect. Dis. - 2014. - Vol. 59 (2). -P. 147-159.

36. Pro, C. I. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock / C. I. Pro, D. M. Yealy, J. A. Kellum // N Engl J Med. - 2014. - Vol. 370. - P. 1683-1693.

37. Hotchkiss, R. S. Sepsis-induced immunosuppression: from cellular dysfunctions to immunotherapy / R. S. Hotchkiss, G. Monneret, D. Payen // Immunology. - 2013. -Vol. 13. - Р. 862-875.

38. Mouncey, P. R. Trial of early, goaldirected resuscitation for septic shock / P. R. Mouncey, T. M. Osborn, G. S. Power // N Engl. J Med. - 2015. - Vol. 372 (14). -P. 1301-1311.

39. Вельков, В. В. Использование биомаркера пресепсин для ранней и высокоспецифичной диагностики сепсиса / В. В. Вельков // Раны и раневая инфекция. -2015. - № 2(1). - С. 53-82.

40. Oda, S. The Japanese guidelines for the management of sepsis / S. Oda, M. Aibiki, T. Ikeda, H.Imaizumi // Intensive Care. - 2014. - № 2. - Р. 55-85.

References

1. Akhaladze G. G. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of surgical hepatology]. 2013, no. 1, pp. 54-58.

2. Gel'fand B. R., Filimonov M. I., Burnevich S. Z. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2014, pp. 697-706.

3. Veliev N. A., Islamov V. F. Klinicheskaya khirurgiya [Clinical surgery]. 2011, no. 3, pp. 38-40.

4. Khatsko V. V., Potapov V. V., Zenin O. K. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki [University proceedings. Volga region. Medical sciences]. 2016, no. 3 (39), pp. 62-68.

5. Kaasch A. J., Rieg S., Hellmich M., Kern W. V. J Infect. 2014, vol. 68 (1), pp. 58-61.

6. Naser N. R., Kolbin A. S., Shlyapnikov S. A. Infektsii v khirurgii [Infections in surgery]. 2013, no. 3, pp. 6-10.

7. Gromov M. I., Pivovarova L. P., Shlyapnikov S. A. Infektsii v khirurgii [Infections in surgery]. 2015, vol. 13, no. 3, pp. 15-19.

8. Steinmetz T., Eliakim-Raz N., Goldberg E., Leibovici L. Clin Microbiol Infect. 2015, vol. 21 (7), pp. 665-673.

9. Saenko V. F. Sepsis i poliorgannaya nedostatochnost' [Sepsis and multiple organ failure]. Krivoy Rog: Mineral, 2005, 466 p.

10. Bagin V. A., Nazarov A. V., Zhdanov T. A. Infektsii v khirurgii [Infections in surgery]. 2010, no. 4, pp. 17-19.

11. Zavada N. V. Khirurgicheskiy sepsis: ucheb. posobie [Surgical sepsis: teaching aid]. Minsk: Novoe znanie, 2003, 237 p.

12. Vincent J. L., Donadello K., Schmit X. Crit Care Clin. 2001, vol. 27 (2), pp. 241-251.

13. Vincent J. L., Opal S. M., Marshall J. C., Tracey K. J. Lancet. 2013, vol. 381, pp. 774775.

14. Botashev A. A., Pomeshchik Yu. V., Tereshchenko O. A. Infektsii v khirurgii [Infections in surgery]. 2012, no. 4, pp. 6-9.

15. Kozlov V. K. Sepsis: etiologiya, immnopatogenez, kontseptsiya sovremennoy immuno-terapii [Sepsis: etiology, immunopathogenesis, modern immunotherapy conception]. Kiev: ANNA-T, 2007, 296 p.

16. Bateman R. M., Sharpe M. D., Jagger J. E. Crit Care. 2015, vol. 19 (1), p. 389.

17. Il'chenko F. N., Serbul M. M., Gordienko A. I. Sovremennye meditsinskie tekhnologii [Modern medical technologies]. 2010, no. 1, pp. 13-17.

18. Namas R., Zamora R. J. Crit. Care. 2012, vol. 27 (3), p. 314.

19. Bai A. D., Showler A., Burry L. Clin Infect Dis. 2015, vol. 60 (10), pp. 1451-1461.

20. Andaluz-Ojeda D. Cytokine. 2012, vol. 57, pp. 332-336.

21. Savel'eva V. S. Sepsis: klassifikatsiya, kliniko-diagnosticheskaya kontseptsiya i lech-enie. Rukovodstvo [Sepsis: classification, clinical and diagnostical conception and treatment. Guidelines]. Moscow: MIA, 2013, 360 p.

22. Dellinger R. P. Crit Care Med. 2015, vol. 43 (9), pp. 1787-1789.

23. Noritomi D. T., Ranzani O. T., Monteiro M. B., Ferreira E. M. Crit. Care Volume. 2014, pp. 182-191.

24. Garcia R. A., Spitzer E. D., Beaudry J. Am. J Infect. Control. 2015, vol. 43 (11), pp. 1222-1237.

25. Liesenfeld O., Lehman L., Hunfeld K. P., Kost G. Eur. J. Microbiol. Immunol. (Bp). 2014, vol. 4 (1), pp. 1-25.

26. Qu T., Feng Y., Jiang Y. PLoS One. 2014, vol. 9 (2), pp. 1-6.

27. Samraj R. S., Zingarelli B., Wong H. R. Shock. 2013, vol. 40 (5), pp. 358-365.

28. Savel'ev V. S., Gel'fand B. R., Filimonov M. I. Infektsii v khirurgii [Infections in surgery]. 2013, no. 2, pp. 5-9.

29. Zvyagin A. A., Demidov V. S., Rodionova S. S. Infektsii v khirurgii [Infections in surgery]. 2013, no. 4, pp. 43-48.

30. Dellinger R. P. Crit Care Med. 2013, vol. 41, pp. 580-637.

31. Zurnadzh'yants V. A., Kchibekov E. A., Serdyukov M. A. Infektsii v khirurgii [Infections in surgery]. 2014, no. 2, pp. 26-28.

32. Akdag A., Dilmen U., Haque K. Am. J. Perinatol. 2014, vol. 31 (10), pp. 905-912.

33. Chih-Jung C., Clemens U., Wolfgang H. PLoS One. 2013, vol. 8 (9), pp. 1-11.

34. Odden A. J., Rohde J. M., Bonham C. BMC Infect Dis. 2013, pp. 513-588.

35. Stevens D. L., Bisno A. L., Chambers H. F. Clin. Infect. Dis. 2014, vol. 59 (2), pp. 147-159.

36. Pro C. I., Yealy D. M., Kellum J. A. N Engl J Med. 2014, vol. 370, pp. 1683-1693.

37. Hotchkiss R. S., Monneret G., Payen D. Immunology. 2013, vol. 13, pp. 862-875.

38. Mouncey P. R., Osborn T. M., Power G. S. N Engl. J Med. 2015, vol. 372 (14), pp. 1301-1311.

39. Vel'kov V. V. Rany i ranevaya infektsiya [Wounds and wound infection]. 2015, no. 2 (1), pp. 53-82.

40. Oda S., Aibiki M., Ikeda T., Imaizumi H. Intensive Care. 2014, no. 2, pp. 55-85.

Хацко Владимир Власович доктор медицинских наук, профессор, кафедра хирургии имени К. Т. Овнатаняна, Донецкий национальный медицинский университет

E-mail: hatsko.vv@yandex.ru

Потапов Владимир Владимирович клинический ординатор, Донецкий национальный медицинский университет

E-mail: x3x3x23@rambler..ru

Зенин Олег Константинович

доктор медицинских наук, профессор, кафедра анатомии, Пензенский государственный университет

E-mail: zen.olegz@gmail.com

Khatsko Vladimir Vlasovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of surgery named after K. T. Ovnatanyan, Donetsk National Medical University

Potapov Vladimir Vladimirovich Clinical resident, Donetsk National Medical University

Zenin Oleg Konstantinovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of human anatomy, Penza State University

УДК 616.94 - 079-392 Хацко, В. В.

Этиология, патогенез и диагностика сепсиса (обзор литературы) /

В. В. Хацко, В. В. Потапов, О. К. Зенин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2017. - № 3 (43). - С. 139150. БОТ 10.21685/2072-3032-2017-3-15