СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ МИОМАХ МАТКИ
PREVENTION METHOD FOR POSTOPERATIVE COMPLICATIONS INVOLVING EMBOLISED UTERINE ARTERIES IN UTERUS MYOMAS

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенохирургии.
Миома матки относится к доброкачественным опухолевидным образованиям женской репродуктивной системы. На протяжении нескольких лет она продолжает оставаться одной из самых распространенных заболеваний матки, а актуальной задачей в гинекологии является разработка органосохраняющего лечения этого заболевания. В гинекологической практике больные с миомой матки составляют 30% всех обращений. При этом достаточно часто миома матки возникает у женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в беременности. Одним из видов органосохраняющих операций при этом заболевании является чрескожная эмболизация маточных артерий (ЭМА).
Преимуществом операции является то, что без открытой хирургической операции пациентке сохраняется матка и репродуктивная функция.
Прототипом изобретения является операция ЭМА по стандартной методике [Интервенционная радиология, методические рекомендации фирмы Соок, 2005 г., с.29-31]. Введение PVA-частиц при этом проводят следующим образом: набирают 10 мл контраста в шприц, вводят во флакон с PVA. При прокалывании пробки содержимое шприца само всасывается во флакон за счет вакуума в нем. Встряхивают флакон для образования взвеси. Во время процедуры флакон периодически встряхивают во избежание агрегации частичек.
В 20 мл шприц набирают 15 мл контраста, в него же 2-3 мл взвеси PVA из флакона. Это рабочая концентрация взвеси. Собирают «замкнутую систему» из 2-х шприцев и 3-ходового краника. 20 мл шприц с PVA присоединяют к боковому ходу краника. Со стороны прямого хода краника присоединяют шприц объемом 1-3 мл. Соединив шприцы между собой с помощью краника, «качающими» движениями поршня меньшего шприца взбалтывают смесь. Переключив краник на выход, соединяющий шприц с катетером, вводят эмболы в целевой сосуд. Перед эмболизацией выполняют тестовую ангиограмму, с тем чтобы определить направление тока жидкости из кончика катетера. Последовательно наполняя взвесью PVA малый шприц, ее медленно инъецируют в сосуд, наблюдая за процессом по монитору. При появлении рефлюкса взвеси в нецелевую область инъекцию частиц приостанавливают, а при необходимости переустанавливают кончик катетера. После введения нескольких миллилитров взвеси становится заметно замедление кровотока в эмболизируемом сосуде. При визуальном снижении скорости кровотока до 1-2 см в секунду можно ожидать скорой окклюзии (Интервенционная радиология, методические рекомендации фирмы Соок, 2005 г., с.29-31).
Недостатками прототипа являются:
1. Отсутствие индивидуального подбора дозы PVA-частиц. В результате этого возможно избыточное или недостаточное их введение. Возрастает нагрузка на организм чужеродными агентами, выраженнее и продолжительнее протекает постэмболизационный синдром, более длительно восстановливается кровоток по маточным артериям в нормальной миометрии.
2. При массивном однократном поступлении взвеси частиц, перекрывающих устье сосудов проксимально, создаются предпосылки к восстановлению кровотока через внутри- и межсистемные анастомозы, тем самым снижается эффективность ЭМА.
3. Высокая стоимость процедуры.
К недостаткам ЭМА относятся возникающие нередко реакции на контрастное вещество различной степени выраженности проявления постэмболизационного синдрома, характеризующиеся болью, повышением температуры и тошнотой, зачастую требующие назначения наркотических анальгетиков. Обычно эти симптомы длятся от 3 до 14 дней (Belenky A., Cohen М., 2001, Капранов С.А., Бреусенко В.Г., 2007).
Технический результат:
1. Уменьшение количества осложнений, связанных с передозировкой частиц.
2. Увеличение эффективности процедуры за счет точного расчета дозы и дробного введения PVA-частиц.
3. Снижение цены процедуры за счет снижения количества введения дорогостоящего препарата, содержащего PVA-частицы, при индивидуальном расчете дозы и дробном введении.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Содержимое флакона PVA делят на 4 равные порции. Измеряют диаметр контрастированной маточной артерии в проксимальной части. Определяют количество порций эмболизата по формуле
n=(d+1,5 мм)/3,
где n - количество порций,
d - диаметр артерии (мм).
После этого последовательно вводят рассчитанное количество порций эмболизата. Медленное порционное введение эмболизата способствует избирательному поступлению последнего в заинтересованные мелкие артерии перифиброидного сплетения с развитием дистального блока.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Больная Волкова Н.А., 50 лет, И.Б. №548.
Диагноз: субмукозная миома матки. Синдром гиперполименореи. Маточное кровотечение.
Осл.: острая постгеморрагическая анемия тяжелой степени.
Название операции: ангиография и эмболизация левой и правой маточных артерий. Показатели крови при поступлении 25/02/2007: эритроциты 1,2 10*12 г/л, гемоглобин 32, гематокрит 14,3, лейкоциты 5,8 10*9, СОЭ 23 мм/ч, тромбоциты 160 10*9, ПТИ 96%, фибриноген 3,8 г/л, АЧТВ 23 с, тромбиновое время 13 с. УЗДС 22/02/2007: матка по центру таза, размеры 81*55*81 мм. Пришеечный узел в диаметре до 51*34 мм на широком основании. Субмукозный узел в диаметре 44*36 мм, деформирующий цервикальный канал и полость матки. Интерстициальный узел в диаметре 44*32 мм в области дна матки. Дата операции: 26/02/2007 года, 12:15-13:00, продолжительность - 45 минут. Протокол операции: под местной анестезией раствором новокаина 0,25%-10,0 мл произведена пункция правой бедренной артерии. В просвете артерии по Сельдингеру установлен интродьюсер 6F. По проводнику проведен катетер Симмондса 5F №1. Катетер развернут в дуге аорты и низведен в контрлатеральную подвздошную артерию. На проводнике катетер Симмондса заменен на катетер Робертс 5F. Сформирован рабочий изгиб. Кончик катетера проведен в левую внутреннюю подвздошную артерию далее в левую маточную. Введен контраст "от руки". Сделана видеозапись и серия снимков на Canon. Заключение: артерия с четкими ровными контурами, резко извитая, расширенная, диаметром 4,5 мм. Кончик катетера расположен на уровне отхождения влагалищной ветви. После ангиографии катетер на гидрофильном проводнике Terumo Radiofocus продвинут на 2 см дистальнее отхождения влагалищной ветви. Содержимое флакона PVA разделили на 4 равные порции. Количество порций вводимого эмболизата рассчитали по формуле (диаметр артерии 4,5 мм + 1,5 мм)/3=2 порции. Через катетер в просвет артерии последовательно вводят 2 порции PVA 300 мк. На контрольной рентгеноскопии резкое замедление продвижения контраста по маточной артерии, ускоренное наступление венозной фазы. Эмболизация признана достаточной. Катетер выведен из маточной артерии. После эмболизации левой маточной артерии катетер выведен в аорту. Кончик катетера проведен в правую внутреннюю подвздошную артерию далее в правую маточную. Введен контраст "от руки". Сделана видеозапись. Заключение: артерия с четкими ровными контурами, резко извитая, диаметром 2,0 мм. Кончик катетера расположен на уровне отхождения влагалищной ветви. После ангиографии катетер на гидрофильном проводнике Terumo Radiofocus продвинут на 2 см дистальнее отхождения влагалищной ветви. Количество порций вводимого эмболизата рассчитали по формуле (диаметр артерии 2 мм + 1,5 мм)/3=1,16, при округлении до целого - 1 порция. Через катетер в просвет артерии введена порция PVA 300 мк. На контрольной рентгеноскопии резкое замедление продвижения контраста по маточной артерии, ускоренное наступление венозной фазы. Депонирование контраста в миометрии. Эмболизация признана достаточной. Катетер выведен из маточной артерии. Катетер, интродьюсер удалены. Гемостаз. Асептическая повязка. Расход контраста: Омнипак 350-150,0. Ближайший результат: остановка кровотечения и купирование болевого синдрома. Постэмболизационный синдром легкой степени, купируемый анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, без наркотических анальгетиков. Показатели крови от 28/02/2007: эритроциты 3,8 10*12 г/л, гемоглобин 106, лейкоциты 6,8 10*9, СОЭ 30 мм/ч, тромбоциты 180 10*9, ПТИ 90%, фибриноген 3,0 г/л, АЧТВ 24 с, тромбиновое время 12 с. УЗДС 28/02/2007: матка по центру таза, размеры 61*53*58 мм, пришеечный узел склерозирован в диаметре до 17*18 мм, субмукозный узел, деформирующий полость матки, уменьшился в размерах и склерозирован. Узел в области дна с признаками склероза по центру. Кровоток по маточным артериям не лоцируется.
Отдаленные результаты: нормализация показателей крови, инволюция миоматозных узлов, отсутствие синдрома гиперполименореи.
Показатели крови 26/11/2007: эритроциты 4,1 10*12 г/л, гемоглобин 120, лейкоциты 6,9 10*9, СОЭ 8 мм/ч, тромбоциты 220 10*9, ПТИ 86%, фибриноген 2,6 г/л, АЧТВ 22 с, тромбиновое время 13 с. УЗДС 26/11/2007: матка по центру таза, размеры 60*51*55 мм. Пришеечный узел склерозирован в диаметре до 15*14 мм, субмукозный узел, деформирующий полость матки, в диаметре 25*18 мм склерозирован. Узел в области дна 28*27 мм склерозирован.
В Клинике БГМУ проведено 80 эмболизаций маточных артерий вышеуказанным способом (1 группа) и 70 ЭМА по представленному прототипу (2 группа). В обеих группах летальных случаев не наблюдалось.
Эффективность ЭМА оценивали по регрессу миоматозных узлов (на 30% в течение первых 3-х суток, еще на 15% через 3 месяца, с восстановлением кровотока по маточным артериям) по данным УЗДС маточных артерий и УЗИ матки (табл.1).
Результаты свидетельствуют о большей эффективности предложенного способа (р<0,01).
Выраженность постэмболизационного синдрома оценивали по степени тяжести.
Легкая степень: в послеоперационном периоде вводят только анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, без наркотических анальгетиков.
Средняя степень: в послеоперационном периоде вводят анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, наркотические анальгетики до 3-х раз в сутки.
Тяжелая степень: наркотические анальгетики более 3-х раз в сутки (табл.2).
В первой группе больных наблюдалось статистически значимо меньшее количество осложнений в виде тяжелой (методу Хи-квадрат; р<0,001) и средней степеней тяжести выраженности постэмболизационного синдрома после проведения операции (Хи-квадрат = 7,29; р=0,0069).
Среднее количество PVA на 1 больного:
1 группа - 1,0±0,09 мл.
2 группа - 2,0±0,2 мл.
Средняя разница в количестве эмболизата 0,8 мл.
Среднее снижение цены на 1 процедуру: средняя разница в количестве эмболизата (0,8 мл) * цену 1 мл эмболизата (3000 рублей) = 2400 рублей.
Все вышеизложенное свидетельствует о большей эффективности предлагаемого способа, меньшем количестве осложнений и снижении цены процедуры.
Таблица 1Показатели эффективности ЭМА
Группы
Эффективна
Неэффективна
Кол-во пациентов
Эффективность
1 группа
78
2
80
97,5%
2 группа
60
10
70
85,7%
Хи-квадрат = 7,05; р=0,0079
Таблица 2
Оценка выраженности постэмболизационного синдрома по степеням тяжести
Степени
1 группа
2 группа
Легкая
40 (50%)
5 (7,14%)
Средняя
30 (37,5%)
10 (14,3%)
Тяжелая
10 (12,5%)
55 (78,5%)