Мониторирование артериального давления у детей с психосоматической патологией (сообщение I. анализ 48-часовых профилей артериального давления по «Традиционной» методике)

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

Мониторирование артериального давления у детей с психосоматической патологией

М.Д.Митиш, И.П.Брязгунов, Г.В.Яцык, Е.В.Сюткина

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Приведены результаты 48-часового мониторирования артериального давления (АД) у 97 детей в возрасте 6-13 лет с психосоматическими заболеваниями. Анализ полученных профилей систолического (САД), диастолического (ДАД) и среднего (АДср) давления включал определение средних дневных и ночных уровней, показателей «нагрузки давлением» и суточные индексы для САД, ДАД и АДСВ. Найдено, что у детей с психосоматическими заболеваниями сниженные дневные или ночные уровни АД отмечались несколько чаще, чем повышенные, причем, как правило, повышенным было САД, а пониженным - ДАД. Выход АД за пределы нормы отмечался, в основном, в период бодрствования. С возрастом у детей коррелировали средние уровни АД в ночное, а не в дневное время, то есть нормальная возрастная динамика АД проявлялась только в период покоя. Это указывает на большую роль психоэмоционального состояния в регуляции АД у детей с психосоматическими заболеваниями. Выявлено, что средние уровни АД являются наиболее надежными индикаторами артериальной гипертензии у детей, возможно, в связи с тем, что их вычисление не зависит от использования возрастных нормативов. Анализ методом множественной линейной регрессии показал, что суточные индексы показателей АД определялись тем же набором клинико-анамнестических данных, что и средние (дневные и ночные) значения АД, включая семейный анамнез и осложненное течение беременности.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, суточный профиль артериального давления, дети

Arterial pressure monitoring in children with psychosomatic pathologies

M.D.Mitish, I.P.Bryazgunov, G.V.Yatsyk, E.V.Syutkina

Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

I The findings of 48-hour monitoring of arterial pressure (AP) in 97 children aged 6-13 years with psychosomatic disorders are presented. An analysis of obtained profiles of systolic (SAP), diastolic (DAP) and average (APav) pressure included determination of the average daily and nocturnal levels, «pressure load» indices and diurnal indices for SAP, DAP and. APav. It was found that in children with psychosomatic disorders lower daily and nocturnal levels of AP were more frequent than higher ones, with SAP being higher, as a rule, and DAP - lower. Emergence of AP beyond the norm occurred mainly during the wake period. The children’s age correlated with the average levels of AP at night, not at day time, that is, the normal age AP dynamics was manifested only during the rest period. This tact is indicative of a great role of the psychoemotional state in AP regulation in children with psychosomatic disorders. The average AP levels were found to be the most reliable indicators of arterial hypertension in children, probably because their calculation does not depend on employment of the age-related normatives. An analysis by the multiple linear regression method showed that the diurnal indices of AP readings were determined by the same set of clinical-anamnestic data as the average (day and nigfet) AP values, including a family history and a complicated course of pregnancy.

Key words: arterial hypertension, diurnal profile of arterial pressure, children

В последние годы в клиническую практику все шире внедряется суточное мониторирование артериального давления (АД), которое дает врачу более полную информацию о его суточной динамике и вариабельности, позволяет выявить артефакты (например, «гипертонию на белый ха-

Для корреспонденции:

Митиш Мария Дмитриевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения функциональной патологии НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62 Телефон: (095) 134-1494

Статья поступила 12.01.2004 г., принята к печати 14.05.2004 г.

лат») и контролировать адекватность антигипертензивной терапии. В литературе описаны 2 типа подходов к анализу получаемых данных (суточных профилей АД), один из которых можно условно назвать «традиционным» [1-6]; второй основан на методах биоритмометрии [7-10].

Данное исследование было предпринято с целью изучения особенностей состояния АД у детей с психосоматическими болезнями, исследования влияния на него семейного анамнеза, отягощенного по сердечно-сосудистым заболеваниям, и последующего сопоставления информативности «традиционного» и ритмометрического подходов к анализу суточного профиля АД.

Пациенты и методы

Проведено обследование 97 детей (47 мальчиков и 50 девочек) в возрасте 6-13 лет, которые в периоде новорожденное™ находились под нашим наблюдением в отделении для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦЗД РАМН с основным диагнозом «перинатальное поражение ЦНС». При катамнестическом обследовании у детей выявлена следующая патология: ночной энурез (у 14), цефапгии напряжения (у 66), длительный субфебрилитет, имеющий самостоятельное значение (у 4), синдром дефицита внимания с гиперактивностью (у 14), навязчивые движения (у 31), дискинезия желчевыводящих путей (у 71), дис-панкреатизм (у 20), хронический гастродуоденит (у 10), экзо-генно-конституциональное ожирение (у 10).

Мониторирование проводили в течение 2-х суток с помощью аппаратов ТМ-2421 (А&О, Япония). Измерение АД осуществлялось осциллометрическим методом с интервалом 30 мин в период бодрствования (примерно с 7.30 до 22.30) и с интервалом ео мин в остальное время суток.

Манжету подбирали в соответствии с длиной окружности плеча ребенка [1], измерение АД проводили на левой руке. В период мониторирования дети соблюдали обычный режим дня, отмечая в дневнике состояние физической активности (играли, гуляли, отдыхали и т.д.), проведение диагностических и лечебных процедур, время подъема и отхода ко сну. Антигипер-тензивные средства ни в одном случае не применялись.

При обработке данных мониторирования по «традиционной» методике определяли [1, 6]:

1. Средние уровни систолического (САД), диастолического (ДАД) и среднего (АДср) артериального давления в периоды активности и покоя (среднее «дневное» и «ночное» давление).

2. Индексы времени гипертензии (ИВгипер) для периодов активности и покоя - процент времени, в течение которого значения АД превышали верхние границы нормы (95-й перцентиль) для данного возраста, пола и роста, а также соответствующие индексы площади (ИПгяпер). Эти индексы отражают гипертоническую нагрузку, действующую на организм ребенка.

3. Индексы времени гипотензии (ИВгипо) для периодов активности и покоя - процент времени, в течение которого значения АД были меньше нижней границы нормы (10-й перцентиль) для данного возраста, пола и роста, и соответствующие индексы площади (ИП™по). Эти индексы позволяют оценить не только долю времени, в течение которого АД было понижено, НО 0 выраженность этого снижения.

Все индексы нормировались на продолжительность периодов активности и покоя.

4. Суточные индексы (СИ, %) для САД, ДАД и АДср определялись по формуле:

СИ = 100 х (АДдень - АД„0ЧЬ) / АДдвнь.

В качестве нормальных границ показателей АД для «дня» и «ночи» использованы значения, полученные при суточном мо-ниторировании здоровых детей осциллометрическим методом [1-3]. При этом значения АД, лежащие между 90 и 95 перцентилями для данного возраста, пола и роста, расценивались как «высокие нормальные». Поскольку в опубликованных материалах нам удалось найти только возрастные нормативы для 10-го перцентиля, а не для 5-го, в группу детей с «артериальной гипотензией» вошли также дети с «низкими нормальными» значениями АД.

Полученные результаты далее анализировали общепринятыми статистическими методами и сопоставляли с анамнестическими, клиническими и параклиническими данными, в частности, с морфометрическими параметрами левого желудочка сердца (по данным УЗИ) и наличием специфических изменений на глазном дне.

Результаты исследования и их обсуждение

Средние уровни систолического и среднего давления в период активности превышали 95-й перцентиль для соответствующего пола, роста и возраста у 19 детей (в среднем на 6,4 ±5,4 и 5,1 ± 4,6 мм рт.ст., соответственно), средний уровень ДАД - у 2 из них (на 6,2 ± 1,3 мм рт.ст.). В период покоя превышение 95-го перцентиля для САД и АДФ отмечалось у 6 из этих детей (на 4,9 + 3,2 и 2,3 ± 1,7 мм рт.ст.), повышение ДАД не наблюдалось (табл. 1). Следовательно, у 19 детей имело место повышение АД, которое можно расценить как мягкую форму артериальной гипертензии (АГ), преимущественно систолической. Привлекает внимание тот факт, что повышенное АД чаще отмечалось в период активности - это указывает на большую роль психоэмоциональных факторов в развитии АГ у детей и подростков.

Превышение 90-го перцентиля отмечено у 15 детей для САД и у 4 детей для ДАД, т.е. «высокое нормальное АД» наблюдалось в 19 случаях.

Таким образом, повышение среднего уровня показателей АД в период активности или покоя отмечено у 38 детей. Как правило, повышенным было систолическое давление: превышение норматива наблюдалось, в основном, в период бодэст-вования.

Снижение САД (средний уровень ниже 10-го перцентиля) отмечалось в дневное время у 14 детей (в среднем на 4.5 ± 2,9 мм рт.ст.), в ночное время - у 15 детей (на 4.3 ± 3.0 мм рт.ст.); снижение ДАД - у 38 и 22 детей (соответственно на 4,0 ± 2,9 и 2,5 ± 2,2 мм рт.ст.). Снижение обоих показателей (САД и ДАД) наблюдалось у 20 детей, причем у 4 из них показатели АД были ниже нормы и днем, и ночью. По крайней мере один из показателей АД был меньше нормы у 48 детей. Таким образом, снижение АД у исследованных детей отмечалось несколько чаще, чем повышение; оно в большей мере касалось ДАД, чем САД, и также наблюдалось чаще в период активности, чем в период покоя, как было отмечено и для повышения АД.

Таблица 1. Число детей (мальчики/девочки) с аномальными

средними уровнями АД в периоды активности и покоя по воз-

растным группам

Возраст (лет) 6-8 9-10 11-13 Всего

Выше 95-го перцентиля

САД Дневное 8 (4/4) 8 (3/5) 3(2/1) 19

Ночное 2(1/1) 4 (0/4) - 6

АД» Дневное 8 (4/4) 8 (3/5) 2 (2/0) 18

Ночное 2(1/1) 2 (0/2) - 4

ДАД Дневное 1 (1/0) 1 (0/1) - 2

Ночное - - - -

Выше 90-го перцентиля

САД Дневное 3 (1/2) 8 (5/3) 4 (2/2) 15

ДАД Дневное 3 (0/3) - 1 (1/0) 4

Ниже 10-го перцентиля

САД Дневное 1 (1/0) 10 (6/4) 3(2/1) 14

Ночное 4 (3/1) 8 (3/5) 3(2/1) 15

ДАД Дневное 5 (4/1) 22(13/9) 11 (5/6) 38

Ночное 4 (3/1) 11 (5/6) 7 (4/3) 22

Рисунок. Распределения индексов времени гипертензии (ИВгипер) и соответствующих индексов площади (ИПГИпер) для систолического АД в дневное время у мальчиков и девочек.

Индексы нагрузки давлением, как и индексы времени гипотензии у разных детей варьировали в широких пределах. Как видно на рисунке, распределение индексов гипертензии было практически одинаковым у мальчиков и девочек. Наиболее часто наблюдались относительно кратковременные и небольшие выходы за верхнюю границу нормы, что соответствует оценке пациентов, как имеющих мягкую форму артериальной гипертензии. Лишь в единичных случаях отмечено длительное превышение 95-го перцентиля и соответствующее ему значение ИПгИПер-Аналогичная картина отмечена и для индексов гипотензии.

Общепризнанные нормативы для индексов времени и площади у детей к настоящему времени не выработаны. В литературе имеются лишь единичные данные о нормативах ИВГИПер и ИПпгер у подростков [4]; сведений о возрастных нормативах ИВ™по и ИП™ нам обнаружить не удалось. В отношении индекса времени гипертензии имеются также указания, что у подростков его величина более 25% (для суток в целом) однозначно должна расцениваться как артериальная гипертензия [1].

Определение суточного индекса для каждого из показателей АД показало, что в исследованной субпопуляции отсутствовали пациенты, у которых показатели АД ночью были выше, чем днем. Дети, у которых ночное снижение АД не превышало 10% (в англоязычной литературе «поп-dippers») составляли наименьший процент от обследованной субпопуляции (табл. 2). Превалировали дети с нормальным снижением АД в ночное время - на 10-20% («dippers»). Пациенты с избыточно высокой разностью (более 20%) дневного и ночного давлений («over-dippers») в нашей когорте было от 22% (для САД) до 53% (для ДАД).

При корреляционном анализе найдено, что средние уровни всех показателей артериального давления (САД, АДсР и ДАД) в период активности положительно коррелировали со средними уровнями в период покоя, а также с индексами времени гипертензии в периоды активности и покоя. Суточные индексы также были связаны корреляционными зависимостями с соответствующими средними значениями дневного и ночного давления. В данном исследовании, как и в ряде других работ [2, 3], отмечена положительная зависимость между средними уров-

Таблица 2. Число детей с нормальным, недостаточным и избы-

точным снижением показателей АД в ночное время

Снижение показателей

недостаточное нормальное избыточное

САД 16 60 21

АДР 10 50 37

ДАД 13 33 52

нями САД, АДср и ДАД в дневное и ночное время и ростом детей, их массой и площадью поверхности тела.

Важно отметить, что толщина задней стенки левого желудочка положительно коррелировала со средними уровнями САД, АДср и ДАД в период активности и средними уровнями САД и АДсР в период покоя, т.е. наличие повышенного АД отражалось на состоянии миокарда задней стенки левого желудочка. С индексом массы левого желудочка положительно коррелировал только суточный индекс для ДАД. Наличие изменений на глазном дне было связано с повышением средних дневных уровней АД.

Очевидно, что признаками артериальной гипертензии могут быть как повышение среднего уровня АД, так и увеличение ИВгипвр и ИПгипер. Тот факт, что морфометрические параметры левого желудочка сердца и изменения на глазном дне коррелировали только со средними уровнями АД, наглядно демонстрирует, что именно эти показатели суточного профиля АД наиболее информативны в качестве диагностических признаков артериальной гипертензии. Это может быть связано с тем, что их вычисление не зависит от возрастных нормативов, которые к настоящему времени у детей определены недостаточно точно.

Примечательно, что с возрастом детей коррелировали средние уровни АД в ночное, но не в дневное время, то есть нормальная возрастная динамика АД проявлялась только в период покоя. Это еще раз указывает на большую роль в регуляции АД психоэмоционального состояния наших пациентов.

Для анализа влияния клинико-анамнестических данных на показатели суточного профиля АД был использован метод регрессионного моделирования. При этом перечень независимых переменных включал отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям, данные о течении беременности и состоянии ребенка в периоде новорожденности, а также клинические данные, относящиеся к возрасту при проведении мониторирования АД, и результаты эхокардиографии. Полученные в результате модели были статистически достоверны.

Оказалось, что набор показателей, определяющих средние уровни АД в периоды активности и покоя, различался незначительно: повышение ночных уровней в большей мере зависело от наличия отягощенного семейного анамнеза со стороны отца, а не только со стороны матери, а также от отсутствия гипотонии у матери во время беременности, чем повышение дневных уровней. Наличие повышенных дневных уровней зависело от отсутствия внутриутробной гипотрофии, а высоких ночных уровней - от состояния ребенка при рождении.

Суточные индексы показателей АД зависели практически от тех же показателей, что и сами средние значения, включая семейный анамнез и осложненное течение беременности.

Мы проводили мониторирование показателей АД у детей на протяжении двух суток. Как отмечается в литературе [6], проведение 48-часового мониторирования АД имеет ряд преимуществ перед мониторированием в течение только 24 ч: за это время пациент успевает привыкнуть к работе аппарата как к определенной стрессовой нагрузке (что особенно важно для детей с психосоматическими заболеваниями), дублирование суточного профиля позволяет различить артефакты и закономерные изменения АД.

Раздельное рассмотрение «дневного» и «ночного» уровней АД оказалось очень полезным при исследовании детей с психосоматическими болезнями; оно позволило установить, что отклонения от нормы у этих детей наблюдаются именно в пери-

2G

од бодрствования, когда психоэмоциональное состояние ребенка оказывает наиболее существенное влияние на «сомати-ку». Артериальная гипертензия (выход за 95-й перцентиль) отмечалась преимущественно в период активности. Только у У3 детей с повышенным «дневным» АД отмечено его повышение и в период покоя, что свидетельствует о более тяжелом расстройстве регуляции гемодинамики.

Превышение 95-го перцентиля росто-возрастного норматива для среднего уровня «дневного» или «ночного» АД у детей часто было связано с относительно кратковременными подъемами давления, которые не могут рассматриваться ни как артефакты, ни как «гипертония на белый халат», поскольку они регулярно повторялись на протяжении 2-х суток мониторирова-ния АД. Так же закономерно повторялись и относительно кратковременные снижения показателей АД до значений менее 10-го перцентиля. Такая смена гипертензии на нормотензию или даже гипотензию на новом уровне возвращает нас к понятию «дистония», которая оказалась присуща примерно 20% исследованных детей.

Выводы

1. У детей с психосоматическими заболеваниями повышение средних дневных или ночных уровней АД отмечалось в 39,2% случаев; как правило, повышенным было систолическое давление.

2. Снижение средних дневных или ночных уровней АД отмечалось несколько чаще (45-57% случаев для разных возрастных групп), чем его повышение; гипотензия в большей мере касалась ДАД, чем САД.

3. Выход АД за пределы нормы (и повышение, и снижение) отмечался, в основном, в период бодрствования. Кроме того, возрастная динамика АД проявлялась только в период покоя. Все это указывает на большую роль психоэмоционального состояния в регуляции АД у наших пациентов - на психологические нагрузки в периоде бодрствования они реагировали или избыточным повышением АД, или его снижением.

4. В исследованной группе превалировали дети с нормальным снижением АД (на 10-20%) в ночное время и отсутствова-

ли пациенты, у которых показатели АД ночью были выше, чем днем; детей с избыточно высокой разностью (более 20%) дневного и ночного давлений было выявлено от 22% (для САД) до 53% (для ДАД).

5. При оценке данных длительного мониторирования АД обнаружено, что его средние уровни являются наиболее надежными индикаторами артериальной гипертензии у детей. Это может быть связано с тем, что их вычисление не зависит от использования возрастных нормативов, величина которых у детей нуждается в дальнейшем уточнении.

Литература

1. Оценка суточного ритма артериального давления у подростков. Пособие для врачей. М3 РФ, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии. СПб: Инкарт, 2000; 15.

2. Soergel М., Kirschstein М., Busch С., et al. Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescent: A multicenter trial including 1141 subjects. J Pediatr 1997; 130:178-84.

3. Петров В.И., Ледяев М.Я. Артериальная гипертензия у детей и подростков. Волгоград: Издательский Дом Концерна «ЛЬЗЯ!» и другое». 1999:130.

4. Агапитов Л.И. Ранняя диагностика артериальной гипертензии и профилактика гипертонической болезни у детей и подростков на основе суточного мониторирования артериального давления. Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М., 2000; 23.

5. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. Под ред. В.С.Моисеева. М., 1997; 32.

6. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (Методические вопросы). Под ред. Г.Г.Арабидзе, О.Ю.Атькова. М.: РКНПК М3 РФ, 45.

7. Halberg F., Barnwell F., Hrushevsky W„ Lakatua D. Chronobiology: a science in tune with the rhythms of life. Minneapolis, Pine & Mundale 1986: 20.

8. Cornelissen G., Bakken E., Delmore P., et al. From various kinds of heart rate variability to chronocardiology. Am J Cardiol 1990; 66: 863-8.

9. Halberg F., Cornelissen G., Halberg E., et al. Chronobiology of human blood pressure. Medtronic Continuing Medical Education Seminars, Minneapolis, Medtronics, 1987; 234.

10. Катинас Г.С., Яковлев B.A. Основные понятия хронобиологии и хрономедицины. В кн.: Хронобиология и хрономедицина. Под ред. Ф.И.Комарова. М.: Медицина, 1989; 17-23.

Официальное

«арйрвю» ШнйстёреШГ здравоохранения социального развития 5ССИЙСК0Й Федерации

ОДИННАДЦАТАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ВЫСТАВКА

АПТЕКА 2004

26-30 октября

Москва. СК "Олимпийский"

АПТЕКА

:=ГДНИЗАТ0РЫ

www.msiexpo.ru

МР ГР

ел.: +7/095/105-65-61/62 ё-mail: apteka@msiexpo.ru