Современные причины поздней диагностики острого аппендицита у детей

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеев С.В., Янушанец О.И., Азыдова Г.В. Изучение качества жизни детей как одна из задач экологии ребенка. В кн.: Материалы Научно-практической конференции «Социальная педиатрия — проблемы, поиски, решения». СПб.; 2000: 140-1.

2. Bullinger M., Ravens-Sieberer U. Health related quality of life assessment in children. Eur. Rev. Appl. Psykhol. 1995; 189: 245-54.

3. Bullinger M., Ravens-Sieberer U. Quality of life and chronic conditions: the perspective of children and adolescents in rehabilitation. Prax. Kin-derpsychol. Kinderpsychiatr. 2006; 55(1): 23-35.

4. Varni J. et al. The PedsQL™ Generic Core Scales: sensitivity, responsiveness, and impact on clinical decision-making. J. Behav. Med. 2002; 25: 175-93. D0I:10.1023/A:1014836921812

5. Goldbeck L., Melches J. Quality of life in families of children with congenital heart disease. Qual. Life Res. 2005; 14(8): 1915-24. D0I:10.1007/ s11136-005-4327-0

6. Benninga M.A., Voskuijl W.P., Taminiau J.A. Childhood constipation: Is there new light in the tunnel? J. Pediat. Gastroenterol. Nutr. 2004; 39: 448-64

7. Grinhal'h T. Fundamentals of Evidence-Based Medicine. Moscow: Publishing Group «GEOTAR-Media»; 2008.

8. Hays R.M., Valentine J., Haynes G. et al. The Seattle Pediatric Palliative Care Project: effects on family satisfaction and health-related quality of life. J. Palliat. Med. 2006; 9(3): 716-28. D0I:10.1089/jpm.2006.9.716.

9. Abbas T.O., Hayati A., Ali M. Role of laparoscopy in non-trauma emergency pediatric surgery: a 5-year, single center experience a retrospective descriptive study with literature review. BMC Res. Notes. 2012; 5(1): 550. DOI 10.1186/1756-0500-5-550.

10 Bax K.M.A., Georgeson K.E., Rothenberg S.S. et al. Endoscopic Surgery in Infants and Children. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2008: 199-221, 253-81. DOI 10.1007/978-3-540-49910-7

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21

_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-185-189

Original article

REFERENCES

1. Alekseev S.V., Yanushanets O.I., Azydova G.V. Studying the quality of life of children as one of the tasks of the child's ecology. In: Materials of the Scientific-practical Conference «Social pediatrics - problems, searches, solutions»[In: Materialy Nauchno-prakticheskoy konferentsii «Sotsial'nayapediatriya — problemy, poiski, resheniya»]. St. Petersburg; 2000: 140-1.

2. Bullinger M., Ravens-Sieberer U. Health related quality of life assessment in children. Eur. Rev. Appl. Psykhol. 1995; 189: 245-54.

3. Bullinger M., Ravens-Sieberer U. Quality of life and chronic conditions: the perspective of children and adolescents in rehabilitation. Prax. Kin-derpsychol. Kinderpsychiatr. 2006; 55(1): 23-35.

4. Varni J. et al. The PedsQL™ Generic Core Scales: sensitivity, responsiveness, and impact on clinical decision-making. J. Behav. Med. 2002; 25: 175-93. doi:10.1023/A:1014836921812

5. Goldbeck L., Melches J. Quality of life in families of children with congenital heart disease. Qual. Life Res. 2005; 14(8): 1915-24. doi:10.1007/ s11136-005-4327-0

6. Benninga M.A., Voskuijl W.P., Taminiau J.A. Childhood constipation: is there new light in the tunnel? J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2004; 39: 448-64

7 Grinhal'h T. Fundamentals of Evidence-Based Medicine. Moscow: Publishing Group «GEOTAR-Media»; 2008.

8. Hays R.M., Valentine J., Haynes G. et al. The Seattle Pediatric Palliative Care Project: effects on family satisfaction and health-related quality of life. J. Palliat. Med. 2006; 9(3): 716-28. doi:10.1089/jpm.2006.9.716.

9. Abbas T.O., Hayati A., Ali M. Role of laparoscopy in non-trauma emergency pediatric surgery: a 5-year, single center experience a retrospective descriptive study with literature review. BMC Res. Notes. 2012; 5(1): 550. doi: 10.1186/1756-0500-5-550

10. Bax K.M.A., Georgeson K.E., Rothenberg S.S. et al. Endoscopic Surgery in Infants and Children. Berlin Heidelberg; Springer-Verlag; 2008: 199-221, 253-81. doi:10.1007/978-3-540-49910-7

Поступила 07.04.2017 Принята в печать 22.05.2017

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.346.2-002-036.11-053-07

Гисак С.Н.Склярова Е.А.3, Вечеркин В.А.,1, Черных А.В.2, Глаголев Н.В.3, Баранов Д.А.1, Птицын В.А.1, Гурвич Л.С.3, Минаков О.А.1, Коряшкин П.В.1

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ

1 Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России;

2Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России;

3 БУЗ ВО «Областная детская клиническая больница № 2» Минздрава России, г. Воронеж

Цель исследования - установить основные причины поздней диагностики острого аппендицита у детей на современном этапе и предложить пути оптимизации постановки раннего диагноза заболевания у жителей города и села. Материал и методы. Исследования проведены у 118 детей в возрасте от 2 лет 3 мес до 15 лет (66 (55,5%) мальчиков и 52 (44,4°%) девочки), которые лечились в детской хирургической клинике по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, гнойного перитонита в период с 2010 по 2015 г.

Результаты. Среди причин поздней диагностики острого аппендицита установлены: атипичное расположение червеобразного отростка с атипичным течением болезни у 47(38,9%) детей и позднее обращение ребенка к врачу по поводу абдоминального синдрома у 71(61,1%) пациента, в числе причин поздней обращаемости территориальная удаленность места жительства заболевшего от лечебных учреждений II-III уровня у 12(10,1°%) больных и у 20(16,9 °%) пациентов социальное неблагополучие семей. В другой группе больных (25(21,2%)) причиной поздней диагностики острого аппендицита было его атипичные начало и течение, обусловленное дисбиозом кишечника и изменениями патоморфоза болезни. Авторы статьи приводят рекомендации по устранению причин поздней диагностики острого аппендицита и предлагают пути оптимизации диагностических мероприятий, предупреждающих абдоминальный сепсис и летальность при распространенном перитоните.

Ключевые слова: острый аппендицит; дети; диагностика; поздний диагноз; перфоративный перитонит; современные медицинские технологии.

Для цитирования: Гисак С.Н., Склярова Е.А, Вечеркин В.А., Черных А.В., Глаголев Н.В., Баранов Д.А., Птицын В.А., Гурвич Л.С., Минаков О.А., Коряшкин П.В. Современные причины поздней диагностики острого аппендицита у детей. Детская хирургия. 2017; 21(4): 185-189. DOI: http//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-4-185-189

Для корреспонденции: Гисак Станислав Николаевич, д-р мед. наук. проф. каф. детской хирурги ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ. Воронеж. E-mail: Gisak@bk.ru

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-185-189_

Оригинальные статьи

Gisak S.N., Sklyarova E.A., Vecherkin V.A., Chernykh A.V., Glagolev N.V., Baranov D.A., Ptitsyn V.A., Gurvich L.S., Minakov O.A., Koryashkin P. V.

PRESENT-DAY CAUSES OF LATE DIAGNOSTICS OF ACUTE APPENDICITIS IN CHILDREN

1,2N.N.Burdenko Voronezh State Medical University, Voronezh, 394622; 3 Regional Children's Clinical Hospital № 2, Voronezh, 394622

The aim of the study was to elucidate the main causes of late diagnostics of acute appendicitis in children and propose approaches to its optimization.

Material and methods. The study included 188 children between 2 yr 3 mo and 15 yr of age including 66 (55,5%) boys and 52 (44,4°%) girls treated for acute gangrenous-perforated appendicitis and suppurative peritonitis 2010 - 2015г.

Results. The main causes of late diagnostics of acute appendicitis in children were atypical location of vermiform process and atypical clinical picture of the disease in 47 (38,9%) patients, late seeking medical advice in 71 (61,1%) attributable to a large distance to I-III level health facilities in 12 (10,1%) and deprived social background of the patient's family in 20 (16,9 %) cases. In another group of patients (25 (21,2%%)) the main causes of late diagnostics of acute appendicitis was its atypical outset and clinical course due to intestinal dysbiosis and altered pathomorphosis. The authors propose recommendations for eliminating causes of late diagnostics of acute appendicitis and its optimization for the prevention of abdominal sepsis and lethal outcomes.

Keywords: acute appendicitis, children, diagnostics, late diagnosis, perforative peritonitis, modern medical technologies.

For citation: Gisak S.N., Sklyarova E.A., Vecherkin V A., Chernykh A.V, Glagolev N.V., Baranov D.A., Ptitsyn V.A., Gurvich L.S., Minakov O.A., Koryashkin P.V. Present-day causes of late diagnostics of acute appendicitis in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(4): 185-189. (in Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-185-189

For correspondence: Gisak Stanislav Nikolaevich, dr.med.sci., prof., Dpt. Pediatric Surgery, N.N.Burdenko Voronezh State Medical University, Voronezh, 394622. E-mail: Gisak@bk.ru Information about authors:

Gisak S.N.: http://orcid.org/0000-0002-9036-9930; Sklyarova E.A.: http://orcid.org/0000-0002-1607-9724; Vecherkin V.A.: http://orcid.org/0000-0002-6024-6585; Chernykh A.V.: http://orcid.org/0000-0001-8678-7761; Ptitsyn V.A.: http://orcid.org/0000-0002-7917-4681; Baranov D.A.: http://orcid.org/0000-0002-1300-8672; Glagolev N.V.: http://orcid.org/0000-0002-6638-7776; Gurvich L.S.: http://orcid.org/0000-0002-7831-7820; Minakov O.A.: http://orcid.org/0000-0001-8335-0660; Koryashkin P.V: http://orcid.org/0000-0002-6447-5035 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 17 January 2017 Accepted 20 March 2017

Введение

Сегодня в практическом здравоохранении России, как и ранее в СССР [1-4, 6], поставлена задача обеспечить ребенку - жителю города и села - раннюю диагностику острого аппендицита. Это позволяет выполнить больному раннюю неотложную операцию - аппендэктомию [5-8], а также предотвратить появление гнойных осложнений заболевания, опасных для жизни пациента [9, 10].

В связи с этим целью исследования было установить основные причины поздней диагностики острого аппендицита у детей на современном этапе и предложить пути оптимизации постановки раннего диагноза заболевания.

Материал и методы

Комплексное диагностическое обследование проведено 118 детям с гнойным аппендикулярным перитонитом. В исследование было включено 66(55,5%) мальчиков и 52(44,5%) девочки в возрасте от 2 лет 3 мес до 15 лет. Распределение больных по тендерному признаку, возрасту и форме перитонита приведено в табл. 1.

Больные дети имели различную локализацию червеобразного отростка и форму перитонита, включая: местный перитонит (абсцесс) у 37 детей, разлитой у 75, тотальный у 6 детей.

Комплексное обследование больных детей включало:

- учет данных анамнеза: динамику развития абдоминального синдрома и течение гнойного аппендикулярного перитонита;

- объективные тесты для оценки состояния больного на этапах комплексной диагностики и лечения (пальпация, перкуссия, аускультация, определение артериального давления, частоты дыхательных движений);

- оценку состояния сердечно-сосудистой системы по показателям электрокардиографии (ЭЛКАР-6), центральному венозному давлению, объему циркулирующей крови;

- обзорную рентгенографию, рентгенокомпьютерную томографию грудной и брюшной полостей;

- лабораторные тесты для диагностики заболевания:

- общий анализ крови с учетом количественных показателей эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветного показателя,

лимфоцитов, СОЭ; количество лейкоцитов оценивали вместе с лейкоцитарной формулой;

- общий анализ мочи, по показаниям - анализ мочи по Нечи-поренко, посев мочи на стерильность; биохимические анализы крови с учетом кислотно-щелочного равновесия, газов крови, электролитов; определение общего белка и белковых фракций сыворотки крови методом электрофореза на бумаге, креатинина, мочевины, глюкозы крови;

- микробиологическое исследование биологических жидкостей (отделяемого брюшной полости, раны брюшной стенки, крови) с определением чувствительности к антибиотикам;

- диагностику абдоминального сепсиса проводили путем определения уровня прокальцитонина сыворотки крови с помощью экспресс-теста фирмы «BRAHMS A.G.» вместе с клинико-лабораторной картиной;

- оценка тяжести течения бактериального сепсиса произведена по R.C. Bone (1992);

- микробиологическую идентификацию микроорганизмов в бактериологических посевах биоматериала детей с гнойным аппендикулярным перитонитом (118 больных) выполняли при помощи баканализатора Labsystems iEMS Reader MF с использованием коммерческих микротест-систем, программы «Микроб-автомат» и «Микроб-2»;

- определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводили методом серийных разведений и диффузионным методом, который включал 2 модификации - диско диффузионный метод и E-тест. Современные подходы к определению чувствительности бактериальных возбудителей к антибиотикам основаны на «Рекомендациях Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам», а также «Рекомендациях Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США». Компьютерную статистическую обработку материала с использованием бактериологической диагностики микроорганизмов выполняли согласно «закону распределения многомерных величин» (по Рог А.И. и Малайчук В.С., 1978). Для оценки достоверности сделанных выводов относительно различий сравниваемых выборок в работе вычислялись ошибки определения средних - m1, рекомендуемые статистической теорией оценивания. Эти же оценки m1 использовались в работе

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21

_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-185-189

Таблица 1

Распределение больных детей с поздно поставленным диагнозом острого аппендицита по возрасту, полу, локализации и форме гнойного перитонита

Возраст, годы Число Число Перитонит

мальчиков девочек местный разлитой тотальный

1-4 (n = 18) 12 6 7 9 2

4-7 (n = 28) 10 18 8 18 2

7-10 (n = 38) 25 13 8 30 Нет

10-14 (n = 34) 19 15 14 18 2

Всего... 66 52 37 75 6

для подтверждения достаточности объема выборки измерения. Количество наблюдений считалось достоверным, если величина ошибки не превышала 5% среднеквадратичного отклонения (p < 05).

Результаты и их обсуждение

Гнойный аппендикулярный перитонит развился у 118 больных детей как осложнение поздно диагностированного острого аппендицита, подтвержденного макроскопи-чески-интраоперационно как его гангрену с перфорацией червеобразного отростка. Такие патоморфологические изменения в стенке червеобразного отростка у всех 118 пациентов были подтверждены не только интраопераци-онно- макроскопически, но и лабораторно- микроскопически, при этом патоморфологический диагноз острого деструктивного аппендицита был поставлен этим детям соответственно позже - через 2-3-4 сут болезни..

Причины поздней диагностики острого аппендицита у анализируемых 118 больных детей были различными. Атипичное расположение червеобразного отростка выявлено у 47(38,9%) больных детей, а обращение больного к врачу в поздние сроки заболевания зарегистрировано у 71(61,1%) пациента. Территориальная удаленность места жительства пациента от лечебных учреждений II-III уровня достоверно установлена в анамнезе лишь у 12(10,1%) больных, а у 20(16,9%) детей позднее обращение за медицинской помощью было обусловлено социальным неблагополучием семей. У остальных 25(21,2%) пациентов причиной поздней диагностики острого аппендицита было его атипичное начало и течение, связанное с вирулентностью возбудителя и наличием дисбиоза кишечника, которые изменили патоморфоз болезни (табл. 2).

Основными причинами поздней диагностики острого аппендицита у 48(40,7%) больных дошкольного возраста послужили: атипичное расположение червеобразного отростка и позднее обращение к врачу детей из социально неблагополучных семей. У школьников, составивших наибольшую группу больных, 71(61%), причины поздней диагностики оказались такими же, как и у младшей возрастной группы. Однако у них в процентном соотношении преобладало атипичное расположение червеобразного отростка с атипичным течением заболевания у 28(40%) пациентов. Значительно реже - у 12(17%) больных достоверно установлена причинно-следственная связь между удаленностью места жительства больного от лечебного учреждения II- III уровня.

Самой частой причиной поздней диагностики острого аппендицита у ребенка школьного возраста являлось позднее обращение к хирургу с болями в животе, обусловленное психологическим фактором. Причиной этого был страх перед оперативным вмешательством, а также наличие «светлого промежутка» в течении болезни, когда практически отсутствует болевой синдром.

Original article

Таблица 2

Причины поздней диагностики острого аппендицита и поздней аппендэктомии у больных детей последнего пятилетия (n = 118) при развившемся гнойном аппендикулярном перитоните

Причина поздней диагностики острого аппендицита

Количество наблюдений

абс.

%

характеристика детей

Дети школьного и дошкольного возраста

Дети - жители отдаленных сел

Атипичное расположение аппендикса:

ретроцекальное 29 24,5

тазовое 18 14,4

Позднее обращение к врачу 20 16,9 детей из социально неблагополучных семей

Удаленность детей 12 10,1 от медучреждения

Атипичное начало 25 21,2 и течение болезни в связи с изменением этиологии заболевания

Кроме выше перечисленных причин поздней диагностики острого аппендицита у детей различных возрастных групп, следует назвать его атипичное начало и течение, обусловленное клебсиеллезной и анаэробной этиологией заболевания. Такое изменение патоморфоза возбудителей острого аппендицита в общей структуре хирургической инфекции (Баранов Д.А. и др., 2012, Склярова Е.А., 2014) объясняется наличием дисбиоза микробной флоры кишечника.

В последние годы Escherichia coli как возбудитель аппендикулярного перитонита у детей в наших исследованиях были идентифицированы лишь у 38,5% больных в культурах роста бакпосевов выпота брюшной полости.

В сравнении с этими больными у других 7 детей разного возраста диагностированный острый аппендицит клебсиеллезной этиологии имел выраженную атипичную клиническую картину. В наших наблюдениях, клебсиел-лезная этиология гнойного аппендикулярного перитонита являлась и причиной низкой эффективности традиционной послеоперационной антимикробной терапии. В клинике аппендикулярного перитонита клебсиеллезной этиологии причиной поздней диагностики болезни у 3 детей дошкольного возраста явились выраженные кишечные расстройства (многократный стул и рвота), вздутие живота на фоне тазового расположения червеобразного отростка. Проявления в начале атипичного абдоминального синдрома у больных диареи и тенезмов (более характерных для кишечной инфекции) требовали времени для определения их причины и ее исключения. Традиционная микробиологическая идентификация возбудителя у этих детей не подтвердила ожидаемую Klebsiella pneumoniae: в культурах роста бакпосевов выпота ее не оказалось. В качестве возбудителя клебсиеллезного перитонита у всех 7 больных детей микробиологический анализ идентифицировал Klebsiella oxytoca. Примечательно, что сегодня K.oxytoca - это признанный возбудитель экстракишечной формы клебсиеллезной абдоминальной хирургической инфекции с диагностируемым неожиданным ее переходом в острый аппендицит. У всех анализируемых нами 7 больных с гангренозно-перфоративным аппендицитом, гнойным аппендикулярным перитонитом особую трудность ранней диагностики острого аппендицита составила необычная хронология развивающихся симптомов болезни - атипичное начало болезни характеризова-

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-185-189_

Оригинальные статьи

лось клебсиеллезной диареей. Эта клиника заболевания, вызванного возбудителем K.oxytoca, как особенность бактериального воспаления ассоциировалась с завуалиро-ванностью местного гнойного очага в аппендиксе. Анализ клинических наблюдений показал, что доминирование у ребенка кишечных расстройств приводило к потере времени и позднему диагнозу при уже развившемся гнойном осложнении.

Кроме того, у 4 пациентов возрастной группы 7-10 лет трудности ранней диагностики острого аппендицита в значительной мере были обусловлены сочетанием кишечного синдрома (повторяющаяся рвота и диарея в течение болезни) с атипичным (ретроцекальным) расположением червеобразного отростка. В начале болезни этих детей -жителей сельского региона - их родители были склонны прибегнуть к самолечению на дому. Лечение продолжено в сельской больнице по поводу кишечной инфекции до появления отчетливых признаков разлитого гнойного перитонита. У 3 из 7 больных гнойный аппендикулярный перитонит клебсиеллезной этиологии осложнился абдоминальным сепсисом (прокальцитонин сыворотки крови более 10 нг/мл). Оперативное вмешательство выполнено 7 больным в специализированной детской хирургической клинике как традиционным доступом (4 детям), так и лапароскопическим (3 ребенка).

В последнее пятилетие в микробиоценозе кишечника у детей региона наблюдается рост частоты идентификации анаэробов, и это является у них отражением дисбиоза кишечника. В связи с этим у других 18 больных аутоэн-терогенное заболевание острый аппендицит, осложненный гнойным перитонитом, был вызван анаэробной инфекцией (Peptostreptococcus, Bacteroides, Micrococcus), подтвержденной бактериологически. При возникновении острого аппендицита, вызванного анаэробным возбудителем, гангрена с перфорацией червеобразного отростка, осложненная гнойным перитонитом, развивались уже к концу 1-х суток заболевания, что подтверждено интрао-перационно. Примечательно, что у этих детей острое и бурное начало абдоминального синдрома в начале болезни принималось родителями за вирусную инфекцию или панкреатит. Поэтому привычная попытка самолечения больного на дому и поздняя обращаемость родителей к врачу по поводу болезни ребенка были основной причиной поздней диагностики острого аппендицита у этих детей. Однако очень бурное и быстрое развитие анаэробного гнойного воспаления в червеобразном отростке у 18 больных детей при отсутствии эффекта домашнего лечения объясняло необходимость обращения к врачу уже на 2-е сутки болезни. Причиной неотложного обращения являлись картина нарастающего аппендикулярного перитонита и резкое ухудшение состояния ребенка.

Следует признать, что все 25(21,2%) больных с гнойным аппендикулярным перитонитом анаэробной и клеб-сиеллезной этиологии, поступившие в хирургический стационар после 2-3-х суток с острым аппендицитом, имели очень тяжелое или крайне тяжелое состояние. Успешность периоперационной интенсивной терапии во многом была обеспечена дифференцированным подходом к лечению в условиях ОРИТ и применением у них новых медицинских технологий (компьютерных, бактериологических, биохимических). Надежным условием предотвращения перехода гнойного аппендикулярного перитонита в абдоминальный сепсис послужила своевременная идентификация возбудителя хирургической инфекции и целенаправленная антимикробная противовоспалительная терапия.

Отсутствие летальности в этой группе больных при тяжелом течении гнойного аппендикулярного перитони-

та, в том числе и в стадии развившегося тяжелого абдоминального сепсиса, можно объяснить богатым опытом хирургов, педиатров-реаниматологов в лечении этих заболеваний при успешном применении современных медицинских технологий и достоверных знаний относительно изменившегося патоморфоза возбудителей острого аппендицита, развития и течения болезни.

Выводы

1. В последние годы среди причин поздней диагностики острого аппендицита у детей установлены: атипичное расположение червеобразного отростка с атипичным течением болезни в 47(39,8%) случаях и позднее обращение ребенка к врачу по поводу абдоминального синдрома в 71(60,2%).

2. Поздняя обращаемость детей к врачу связана с территориальной удаленностью места жительства детей от лечебных учреждений II-III уровня (12(10,1%) больных) или социальным неблагополучием семей в 20(16,9%). У 25(21,2%) детей выявлено атипичное начало и атипичное развитие болезни в связи с особенностями абдоминального синдрома и произошедшими изменениями пато-морфоза возбудителей заболевания.

3. Острый аппендицит и его гнойные осложнения, вызванные клебсиеллой, анаэробом, характеризуются заву-алированностью клинического течения заболевания, особенно бурным и тяжелым течением местного гнойного процесса и общими проявлениями острой гнойной хирургической инфекции.

4. В связи с увеличением частоты дисбиоза кишечника в зависимости от транзиторной (случайной) флоры возбудителями острого аппендицита могут быть не только эшерихии, но и клебсиеллы, анаэробы и другие условно-патогенные энтеробактериальные агенты. Они определяют особенности клиники, морфологии воспаления и различий в тяжести течения разлитого гнойного аппендикулярного перитонита у детей, являются причиной низкой эффективности традиционного комплексного лечения больных.

Заключение

Следует признать, что современные причины поздней диагностики острого аппендицита у детей - жителей города и села мало отличаются от причин, распространенных в советский период, при сравнительно больших возможностях современного практического здравоохранения и его технологической обеспеченности. В диагностике абдоминального синдрома сегодня рекомендуется шире использовать в стационарах и поликлиниках города и села новые медицинские технологии (УЗИ, фиброгастро-дуоденоскопию, рентгеновскую КТ, лапароскопию, компьютерную бактериологическую и биохимическую диагностику). Комплексное обследование больного ребенка значительно облегчает дифференциальную диагностику развившегося абдоминального синдрома. Следует чаще использовать возможности санавиации для неотложной доставки в специализированный детский хирургический стационар больных с неясным абдоминальным синдромом. В числе мало известных причин поздней диагностики острого аппендицита - видовые изменения возбудителей, в последние годы меняющие его начало и течение до развития гнойных осложнений. Эти причины мало зависят от традиционной организации скорой медицинской помощи больным по месту жительства. У детей из социально неблагополучных семей должны быть устранены опасности, связанные с поздним обращением к врачу, путем коллегиального надзора за ситуацией в семье: школы, работника медпункта, администрации села. Диагностика

абдоминального синдрома у таких детей должна проводиться в условиях высококвалифицированного специализированного детского хирургического стационара. Такая помощь больному позволит установить ранний диагноз острого аппендицита, выполнить своевременно успешную операцию и тем самым избежать развития гнойных осложнений брюшной полости, которые могут представлять опасность для здоровья и жизни незрелого детского организма.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА

1. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия у детей: Руководство для врачей. Л.: Медицина; 1991.

2. Григович И.Н., Дербенев В.В. В XXI век с проблемой острого простого аппендицита у детей. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1999; (3): 98.

3. Долецкий С.Я., Щетинин В.Е., Арапова А.В. Осложнения аппендицита у детей. М.: Медицин; 1982.

4. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит у детей М.; Медицина; 1980,

5. Башар Х.Ш. Превентивная терапия и интраоперационная профилактика осложненного течения острого аппендицита у детей: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2002.

6. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Дедов К.А. Видеолапароскопические операции в неотложной детской хирургии. Детскаяхир. 2000; (4): 15.

7. Петлах В.И. Канюляция брюшной полости и динамическая лапаро-

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21

_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-189-193

Original article

скопия в неотложной хирургии детского возраста: Дисс. ... канд. мед. наук. М.;1990,

8. Розинов В.М. и др. Острый аппендицит у детей. Федеральные методические рекомендации. М.; 2013.

9. Карасева О.В. Абсцедирующая форма аппендикулярного перитонита у детей. Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2006.

10. Ленюшкин А.И, Ворохобов Л.А., Слуцкая С.Р. Острый аппендицит у детей, М.: Медицина; 1964.

REFERENCES

1. Bairov G.A., Roshal L.M. Purulent Surgery in Children. A Guide for Physicians. Leningrad: Meditsina; 1991.

2. Grigovich I.N., Derbenev V.V. Into the 21st century with the problem of acute simple appendicitis in children. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 1999;

3. Doletskiy S.Ya., Shchetinin E.V., Arapovа A.V. Complications of Appendicitis in Children. Moscow: Meditsina, 1982.

4. Isakov Yu.F., Stepanov E.A., Dronov A.F. Acute Appendicitis in Children. Moscow: Meditsina; 1980.

5. Bashar Kh.S. Preventive Therapy and Intraoperative Prophylaxis of the Complicated Course of Acute apPendicitis in Children. Diss. Moscow; 2002.

6. Dronov A.F., Poddubny I.V., Dedov K.A. Videolaparoscopic operations in emergency pediatric surgery. Detskaya khir. 2000;

7. Petlakh V.I. Canulation of Abdominal Cavity and Dynamic Laparoscopy in Emergency Surgery in Children: Diss. Moscow; 1990.

8. Rozinov V.M. et al. Acute Appendicitis in Children: Federal Clinical Recommendations. Moscow; 2013.

9. Karaseva O.V. Abscess Form of Appendicular Peritonitis in Children: Diss. Moscow; 2006,

10. Lenyushkin A.I., Vorokhobov L.A., Slutskaya S.R. Acute Appendicitis in Children. Moscow: Meditsina; 1964.

Поступила 17.01.17 Принята в печать 20.03.17

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.45-006.487-089.87

Каганцов И.М.1,6, Кригерт В.В.6, Сатаев В.У.2, Врублевский С.Г.3, Акрамов Н.Р.4, Шмыров О.С.3, БайрамгуловР.Р.5, Карманов А.Л.6, Санников И.А.6

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ ПРИ НЕЙРОБЛАСТОМЕ НАДПОЧЕЧНИКА У ДЕТЕЙ

1ФГБОУ ВО «Сыктывкарский ГУ им. Питирима Сорокина» Минздрава России, 167001, г. Сыктывкар; 2ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 450008, г. Уфа; 3ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ, 119049, г. Москва;

4ГБУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан, 420110, г. Казань; 5ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Республики Башкортостан, г. Уфа; 6ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница Республики Коми, 167004, г. Сыктывкар

Введение. В последние десятилетия в детской хирургии и урологии отмечается рост применения малоинвазивных вмешательств. Данных о применении лапароскопической адреналэктомии (ЛА) у детей при нейробластоме надпочечника (НБ) крайней мало. В статье оценен опыт 4 клиник, в которых проводится ЛА при НБ, и показана возможность ее выполнения у детей раннего возраста.

Материал и методы. В исследование включено 28 пациентов с НБ 14(50%) мальчиков и 14(50%) девочек, оперированных в период с 2012 по 2016 г.. Средний возраст пациентов на момент операции составил 28,9 мес. Опухоль локализовалась справа у 14 (50%) детей, слева также у 14(50%). Всем пациентам до проведения операции была выполнена компьютерная томография брюшной и грудной полостей. Согласно данным, при классификации НБ по INSS, TNM и Evans, в нашей серии у пациентов обнаружены I и II стадия заболевания.

Результаты. Морфологический диагноз НБ подтвержден у всех детей. Среднее время пребывания в отделении реанимации после операции составило 1,1 сут, средняя интраоперационная кровопотеря - 10 мл, средняя длительность операции -107,5 мин, среднее время обезболивания - 2,4 сут. Конверсия отмечена в 2(7,1%%) случаях. В 3(10,7%) случаях во время хирургического вмешательства наблюдалось кровотечение из сосудов надпочечника, остановленное при помощи электрокоагуляции, без значимой кровопотери. Средний объем опухоли у детей до года составил 18,7 см3, у более старших пациентов -80,9 см3. Все оперированные дети живы.

Заключение. У детей всех возрастных групп с НБ надпочечника I и II стадии при объеме образования, не превышающем 120 см3, операцией выбора следует считать ЛА. При объеме опухоли более 120 см3 и/или прорастании ее в магистральные сосуды целесообразно ее удаление открытым доступом.

Ключевые слова: нейробластома; дети; лапароскопическая адреналэктомия.

Для цитирования: Каганцов И.М., Кригерт В.В., Сатаев В.У., Врублевский С.Г., Акрамов Н.Р., Шмыров О.С., Байрамгулов Р.Р., Карманов А.Л., Санников И.А. Лапароскопическая адреналэктомия при нейробластоме надпочечника у детей. Детская хирургия. 2017; 21(4): 189-193. DOI: http//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-4-189-193

Для корреспонденции: Сатаев Валерий Уралович, д-р мед. наук, проф. каф. детской хирургии с курсом ИДПО ФГБО УВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 450008, г. Уфа. E-mail: sataev.valery@gmail.com