СПОСОБ СНИЖЕНИЯ СПАСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ
METHOD FOR RELIEVING SPASTIC SYNDROME ACCOMPANYING INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и педиатрии, и может быть использовано в клинической практике для снижения повышенного мышечного тонуса при детском церебральном параличе с применением инъекций ботулинического токсина типа «А».
Инъекции ботулинического токсина типа «А» (БТА) являются известным, рекомендованным способом локального снижения патологического мышечного тонуса у детей со спастическими формами ДЦП с научно доказанной эффективностью (Delgado M.R., Hirtz D., Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society// Neurology. 2010; 74(4): P. 336-43). Ботулотоксин (ботулинический токсин, токсин ботулизма) - нейротоксин белковой природы, вырабатываемый бактериями Clostridium botulinum. Является лекарственным средством, влияющим на нервно-мышечную передачу.
Инъекции БТА позволяют временно снизить патологический тонус в функционально значимых мышцах. Проведение на этом фоне двигательной реабилитации за время действия препарата, в среднем 3-4 месяца, может дать хороший эффект, т.е. сформировать более правильный стереотип двигательной функции. Этот результат может со временем частично закрепиться после повторных инъекций и проведения реабилитационных мероприятий. На результат ботулинотерапии влияет правильный отбор пациентов, выбор мышц-мишеней, дозировок препарата, кратности инъекций, точность введения препарата в выбранные мышцы, проведение последующей реабилитации.
Известен способ пальпаторно-анатомической локализации мышц-мишеней для инъекции БТА при спастических формах ДЦП с учетом стандартного расположения и глубины залегания мышц и их толщины (Оддерсон И. Ботулинотерапия. Пер. с англ. - М.: «Практика», 2011; Jost W., Valerius K.-P. Pictorial Atlas of Botulinum Toxin Injection: Dosage, Localization, Application, 2008).
Разновидностью этого способа является прием Бухтала (Buchthal technique), при котором инъекционную иглу располагают в толще целевой мышцы, ориентируясь анатомически, затем осуществляют пассивное растяжение мышцы, отслеживая по смещению иглы точность ее расположения (Chin T.Y., Nattrass G.R., Selber P., Graham H.K. Accuracy of intramuscular injection ofbotulinum toxin A in juvenile cerebral palsy: a comparison between manual needle placement and placement guided by electrical stimulation // J Pediatr Orthop. 2005; 25(3); P. 286-91).
Недостатками способа являются недостаточная точность позиционирования инъекционной иглы, что особенно актуально для спастичных мышц с измененной структурой и расположением, а также риск повреждения прилежащих нервов и сосудов.
Непопадание препарата в мышцы-мишени чревато отсутствием ожидаемого снижения патологического тонуса, уменьшением силы прилежащих мышц, в которые ошибочно попал препарат, и, в результате - ухудшением функциональной активности пациента.
Известен способ позиционирования инъекционной иглы с электромиографическим (ЭМГ) контролем при помощи электростимуляции, при которых для регистрации биоэлектрической активности в мышцу вводят специальный игольчатый электрод и производят запись патологической тонической активности в покое и при произвольном напряжении. По характеру регистрируемого сигнала уточняют правильность выбора мышцы, положение электрода относительно концевых пластинок нейромышечного синапса. При правильном положении иглы через нее вводят препарат БТА. Способ позволяет достичь достоверно лучших результатов, по сравнению с пальпаторно-анатомическим ориентированием иглы (Dressier D. Electromyographic evaluation of cervical dystonia for planning of botulinum toxin therapy // Eur J Neurol. 2000; 7(6); P. 713-8).
Недостатком способа является то, что пациенты с ДЦП зачастую неспособны или отказываются осуществлять точные, изолированные движения в определенных группах мышц, а также расслаблять конечность с введенным в нее электродом, что затрудняет использование ЭМГ-контроля для данной группы пациентов, либо ведет к ошибочной интерпретации полученного ЭМГ-сигнала. Кроме того, ЭМГ-контроль нередко требует повторного введения иглы для поиска ее оптимального расположения в мышце, что, в сочетании с увеличенным диаметром самой иглы, повышает болезненность процедуры и ее неприятие детьми.
Известно использование кратковременной общей анестезии севофлуроном при инъекциях БТА в верхние конечности у детей с ДЦП (Olesch C.A., Greaves S., Imms С., Reid S.M., Graham HK. Repeat botulinum toxin-A injections in the upper limb of children with hemiplegia: a randomized controlled trial. Dev. Med. Child Neurol. 2010; 52(1); 79-86). В данном случае с целью точной локализации мышц при проведении общей анестезии предложено использовать электростимуляцию мышц мишеней.
Недостатком электростимуляции является необходимость специализированного электромиографического оборудования, отсутствие визуализации целевой мышцы и контроля прохождения иглы, сохранение риска повреждения прилежащих к целевой мышце анатомических структур, отсутствие контроля распределения препарата в мышце.
В клинической практике для седации и обезболивания пациентов с ДЦП при проведении медицинских манипуляций используются ингаляции оксида азота (NiO) (L.T.D. Duarte, G.F.D. Neto, F.F. Mendes Nitrous Oxide Use in Children// Rev Bras Anestesiol. 2012; 62: 3:451-467).
Однако, оксид азота не позволяет достичь необходимого уровня седации, т.е. неподвижности пациента, необходимой для точного позиционирования ультразвукового датчика, а также полного устранения психомоторного возбуждения у детей с ДЦП.
Известен способ инъекции БТА под контролем рентгенологических методов визуализации - компьютерной томографии, флюороскопии (Glass G.A., Ku S.,. Fluoroscopic, EMG-guided injection ofbotulinum toxin into the longus colli for the treatment of anterocollis // Parkinsonism Relat Disord. 2009 Sep;15(8):610-3).
Недостатками способа являются увеличение лучевой нагрузки на пациента, наличие соответствующего диагностического оборудования, участие в процедуре анестезиолога и врача лучевой диагностики, что ограничивает применение данной методики узким кругом клинических показаний и хорошо оборудованных медицинских учреждений.
Известно введение инъекций БТА под контролем УЗИ, где для короткой общей анестезии используют ингаляционную анестезию оксидом азота, что наиболее распространено в Европе, поскольку такую анестезию может проводить сам врач, вводящий БТА без анестезиолога (М. Thorley, S. Donaghey, P. Edwards et al Evaluation of the effects ofbotulinum toxin A injections when used to improve ease of care and comfort in children with cerebral palsy whom are non-ambulant: a double blind randomized controlled trial// BMC Pediatrics 2012, 12: 120).
Известен способ ультразвукового контроля точности введения БТА в спастичные мышцы при ДЦП, согласно которому врач, проводящий инъекцию при помощи стандартного линейного ультразвукового датчика частотой 7-18 МГц, используемого при визуализации мышечно-костных и поверхностно расположенных мягкотканых структур, находит мышцу-мишень для инъекции БТА, оценивает ее структуру и глубину залегания, расположение прилежащих важных анатомических структур и вводит иглу шприца, контролируя правильность ее расположения в режиме реального времени. При правильном расположении иглы врач вводит препарат БТА, контролируя его распределение в мышце на экране УЗИ-аппарата (Hustedt U. Botulinumtoxm bei spastischen Bewegungsstorungen. Ultra-schallgestutzte Technik und Anwendung. KVM; 2010; P. 13-15).
Основным ограничением к использованию ультразвукового контроля точности инъекций БТА у детей с ДЦП является необходимость кратковременного точного позиционирования датчика в области инъекции, что может представлять трудности в связи с возрастом и ограничением сотрудничества данного контингента пациентов с врачом.
Этот способ УЗИ контроля инъекций БТА выбран нами в качестве прототипа.
Задачей заявляемого изобретения является разработка неинвазивного способа снижения повышенного мышечного тонуса при детском церебральном параличе с применением ботулинотерапии.
Техническим результатом является обеспечение точности инъекций БТА и уменьшение психоэмоционального стресса для пациентов при проведении данной медицинской манипуляции.
Сущность способа заключается в том, что ребенку со спастической формой ДЦП до введения инъекций осуществляют общую ингаляционную анестезию севофлураном в кислороде или в смеси кислорода и оксида азота в концентрации ≥8% севофлурана для введения в общую анестезию, затем, для поддержания отсутствия двигательной реакции на инъекции, используют концентрацию 0,5-3,0% севофлурана с индивидуальным подбором дозы врачом-анестезиологом, затем, используя ультразвуковой диагностический аппарат с линейным датчиком частотой 7-18 МГц, в режиме визуализации мышечно-костных и поверхностно расположенных мягкотканых структур, находят мышцу-мишень для инъекции БТА, оценивают ее структуру, глубину залегания, расположение прилежащих анатомических структур и вводят раствор миорелаксанта БТА в область визуально наименее измененной, эхогенно-однородной мышечной ткани.
Способ осуществляют следующим образом.
Ребенку со спастическими формами детского церебрального паралича, не способному по возрасту, состоянию психоэмоциональной сферы или соматического здоровья, к спокойному, неподвижному расположению при проведении инъекций БТА с ультразвуковым контролем, в стационарных или амбулаторных условиях осуществляют общую ингаляционную анестезию севофлураном в кислороде или в смеси кислорода и оксида азота в концентрации ≥8% севофлурана для введения в общую анестезию, затем, для поддержания отсутствия двигательной реакции на инъекции, используют концентрацию 0,5-3,0% севофлурана с индивидуальным подбором и титрованием дозы врачом-анестезиологом до достижения неподвижности пациента и отсутствия двигательной реакции на инъекции.
После чего обрабатывают предполагаемые места инъекций антисептиком и, используя ультразвуковой диагностический аппарат с линейным датчиком частотой 7-18 МГц, находят мышцу-мишень для инъекции БТА, оценивают ее структуру и под контролем УЗИ вводят иглу толщиной 27 G с прикрепленным шприцом, содержащим раствор БТА, в область визуально наименее измененной, эхогенно однородной и эхогенно наименее плотной мышечной ткани, контролируя правильность расположения иглы в режиме реального времени, и вводят препарат БТА, контролируя его распределение в мышце на экране ультразвукового аппарата, при необходимости повторяют инъекции для всех целевых мышц, затем завершают общую анестезию, наблюдая за пациентом до полного пробуждения.
Севофлуран является безопасным и эффективным препаратом для проведения краткосрочной общей анестезии у пациентов с ДЦП, разрешенным к применению у пациентов всех возрастов.
Впервые было показано, что сочетание анестезии севофлураном, дающей полное расслабление и обездвиженность, когда возможно отличить, был ли у ребенка с ДЦП повышенный тонус (тогда мышца при наркозе абсолютно расслабится, или уже сформировалась контрактура - тогда конечность останется согнутой в суставе) с УЗИ-контролем, позволяющим точно локализовать мышцу-мишень для ввода инъекции, обеспечивает точность и хорошо прогнозируемый эффект инъекций БТА.
Также было выявлено, что введение препарата в участок мышцы, обладающий наименьшей эхогенной плотностью, т.е. с наименее структурно измененной в результате спастического напряжения, позволяет достичь клинически значимого снижения мышечного тонуса во всех случаях отсутствия фиксированной контрактуры.
Клинический пример 1.
Ребенок Е., мальчик 3 лет, поступил в ФГБУ «НЦЗД» РАМН в Отделение восстановительного лечения детей с болезнями нервной системы с диагнозом «ДЦП: спастическая диплегия. Задержка психомоторного развития. Аддукторный спазм, соха valga с двух сторон, сгибательно-пронаторная установка рук» для прохождения курса восстановительного лечения. При поступлении в клинической картине отмечались симптомы спастической диплегии, аддукторный спазм, перекрест нижних конечностей и внутренняя ротация коленных суставов при вертикализации, эквинуспая установка стоп, сгибательно-пронаторная установка рук, положительный gracilis-тест, triceps-тест. Мышечный тонус был повышен по пирамидному типу в верхних и нижних конечностях до 3 баллов по модифицированной шкале Ashworth в икроножных мышцах, аддукторах бедер и тонких мышцах, до 2 баллов - в сгибателях предплечья и круглом процаторе. Ребенок самостоятельно ползал по-пластунски, подтягивая ноги, без реципрокного компонента, при поддержке за обе руки опирался на передние отделы стоп, пытался ходить. Развитие глобальных моторных функций было расценено как соответствующее IV уровню, согласно международной шкале GMFCS (Gross Motor Function Classification System). После совместного осмотра с ортопедом было принято решение с целью локального снижения патологического тонуса, облегчения последующей реабилитации и функциональной активности ребенка, а также профилактики формирования контрактур в локтевых и голеностопных суставах, подвывихов в тазобедренных суставах провести инъекции препарата ботулинического токсина типа А в приводящие мышцы бедер, тонкие мышцы, икроножные мышцы, сгибатели предплечья и круглые пронаторы с двух сторон. Учитывая маленький возраст пациента, необходимость спокойного состояния ребенка при ультразвуковом контроле инъекций БТА в небольшие, поверхностно расположенные мышцы, относительно большое число мышц и мест инъекций, было принято решение о проведении общей анестезии севофлураном. Длительность всей процедуры ботулинотерапии с общей анестезией и ультразвуковым контролем инъекций от момента начала анестезии до пробуждения ребенка составила 35 минут, инъекции прошли без осложнений. На рис.1 представлено ультразвуковое изображение одной из тонких мышц, в которую вводился препарат БТА; стрелкой отмечена гиперэхогенная область, соответствующая местоположению препарата в мышце после инъекции. Проведение анестезии позволило избежать психоэмоционального стресса ребенка и обеспечить условия, необходимые для точной ультразвуковой локализации мышц. Ультразвуковой контроль позволил локализовать мышцы в условии медикаментозной мышечной гипотонии и достоверно подтвердить точность распределения препарата в целевой мышце. При контрольном осмотре ребенка через месяц после инъекций и комплексной реабилитации во всех целевых мышцах отмечалось снижение тонуса до 1 балла по модифицированной шкале Ashworth, уменьшился аддукторный спазм и внутренняя ротация коленных суставов, эквинусная установка стоп при вертикализации, исчезла привычная сгибательная установка рук, увеличилась амплитуда активных движений в руках, ребенок начал пробовать самостоятельно вставать на колени, ползать на четвереньках. При осмотре через 3 месяца от инъекций сохранялось достигнутое снижение мышечного тонуса и амплитуды активных движений.
Клинический пример 2.
Девочка Г., 12 лет, поступила в ФГБУ «НЦЗД» РАМН в Отделение восстановительного лечения детей с болезнями нервной системы с диагнозом «ДЦП: спастический тетрапарез, D>S. Сгибательно-пронаторная установка правой руки, приводящая установка первого пальца правой кисти. Двусторонний спастический подвывих бедер, состояние после оперативного лечения: деторсионно-варизирующей остеотомии правой и левой бедренных костей, аддукторотомии» для прохождения курса восстановительного лечения.
Раннее психомоторное развитие протекало с выраженной задержкой. Девочка неоднократно проходила восстановительное лечение, в 11 лет перенесла операцию по поводу спастического подвывиха в обоих тазобедренных суставах, аддукторотомию; инъекции БТА ранее не проводились. При поступлении в клинической картине отмечались симптомы спастического тетрапареза, с преимущественным повышением мышечного тонуса в сгибателях правого предплечья, локтевом сгибателе правой кисти, мышце, приводящей первый палец правой кисти (до 3 баллов по модифицированной шкале Ashworth), до 3-4 баллов в круглом пронаторе справа. Развитие глобальных моторных функций был расценено как соответствующее IV уровню, согласно международной шкале GMFCS (Gross Motor Function Classification System). С целью снижения спастичности в мышцах правой руки, увеличения амплитуды активных движений, замедления прогрессирования контрактуры, облегчения ухода за пациенткой и улучшения внешнего вида конечности было принято решение о проведении инъекций БТА в вышеобозначенные мышцы. Учитывая психоэмоциональное состояние девочки, боязнь любых инвазивных манипуляций после перенесенного оперативного лечения, невозможность неподвижного расположения пациентки при проведении инъекций БТА с УЗИ-контролем, инъекции были проведены с общей анестезий севофлураном. Общая продолжительность процедуры составила 30 минут. При проведении анестезии после достижения полного мышечного расслабления была проведена оценка объема пассивных движений, выявлены начальные признаки формирования пронаторной контрактуры в правой руке за счет соединительно-тканного перерождения мышцы круглого пронатора, что было подтверждено при ультразвуковой визуализации данной мышцы. На рис.2 представлено ультразвуковое изображение круглого пронатора. Пунктиром отмечен измененный контур спастичной мышцы, стрелкой - наиболее сохранная (эхопегативная) область мышцы - оптимальное место введения БТА.
При контрольном осмотре ребенка через месяц после инъекций и комплексной реабилитации отмечалось снижение тонуса в сгибателях правого предплечья, локтевом сгибателе правой кисти, мышце, приводящей первый палец правой кисти до 2 баллов по модифицированной шкале Ashworth, в круглом пронаторе - до 3 баллов, уменьшилась привычная сгибательная установка руки, увеличилась амплитуда активных движений в конечности, противопоставление первого пальца кисти. Девочка лучше переносит ночной ортез на правый лучезапястный сустав с отведение первого пальца. При осмотре через 3 месяца от инъекций сохранялось достигнутое снижение мышечного тонуса и амплитуды активных движений. В данном случае проведение ультразвукового контроля инъекций и общей анестезии дополнительно позволило дифференцировать спастическую установку от формирующейся контрактуры в суставе, выявить структурные изменения в мышце, ввести препарат БТА в оптимальную область мышцы.
Предлагаемый способ проведения инъекций БТА пациентам со спастическими формами ДЦП повышает точность инъекций и эффективность лечения, снижает вероятность развития осложнений, связанных с неправильной локализацией мышц-мишеней и повреждением иглой анатомически важных структур.
Использование общей анестезии позволяет проводить инъекции БТА пациентам с ДЦП всех допустимых возрастов с любым состоянием психоэмоциональной сферы, делая возможной точную ультразвуковую визуализацию мышц, а также, в ряде случаев, дифференциальную диагностику спастической установки от формирующейся контрактуры в суставе.
Ультразвуковой контроль инъекций, в свою очередь, делает возможным проведение общей анестезии при инъекциях БТА, снимая ограничение, связанное со снижением мышечного тонуса и невозможностью пальпаторно-анатомического ориентирования.
Анализ результатов введения БТА у детей со спастическими формами ДЦП с применением общей анестезии севофлураном под ультразвуковым контролем точности инъекций показал эффективность и безопасность предлагаемого способа и возможность его применения в широкой клинической практике.