Индивидуально-психологические особенности инвалидов с ампутациями конечностей как значимый фактор их реабилитации

ПСИХОЛОГИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Е. О. Гордиевская, Б. В. Овчинников

ИНДИВИДУАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНВАЛИДОВ С АМПУТАЦИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ КАК ЗНАЧИМЫЙ ФАКТОР ИХ РЕАБИЛИТАЦИИ

Для современного российского общества характерна тенденция к акцентированию внимания на нуждах социально незащищенных слоев населения, к которым в первую очередь относятся лица с ограничениями различных сфер жизнедеятельности — инвалиды. Работа государственных институтов и общественных организаций, направленная на приобщение к нормальной полноценной жизни лиц с ограниченными возможностями, показывает степень зрелости и гармоничности общества. Современная концепция инвалидности, отраженная в Федеральном законе «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (1995г.), изменила традиционные взгляды на инвалидность. При определении критериев инвалидности стали использовать такие категории, как «ограничение жизнедеятельности» и «социальная недостаточность»1. Подобное толкование инвалидности обуславливает высокую значимость в реабилитационном процессе акцентирования внимания на индивидуально-психологических особенностях лиц, имеющих инвалидность, поскольку именно психологические механизмы следует рассматривать в качестве конечных в плане обеспечения потенциальных возможностей успешной социальной интеграции инвалидов — стратегической цели реабилитационного процесса в целом2. Становится все более очевидно, что на клинику, течение, прогноз и успешность реабилитационных мероприятий, наряду с медицинскими и социальными компонентами, значительное влияние оказывает психологический фактор. Однако зачастую личность человека с его переживаниями, целями, стремлениями отходит на второй план. Узкая специализация врача, ограниченность методов исследования приводят к тому, что больной рассматривается через призму страдающего органа или страдающей системы.

Тяжелые травмы, повлекшие за собой дефект конечности в виде ампутации, являются серьезным инвалидизирующим фактором, приобретающим в последнее время особое значение вследствие роста общего числа данных заболеваний3. Среди причин инвалидности травмы стоят на третьем месте. Поэтому реабилитация лиц с тяжелыми травмами конечностей, повлекшими за собой ампутацию, представляет собой задачу большой общественной и морально-этической значимости. Изучение психологических особенностей данной группы лиц позволит более обоснованно судить о важности психологического аспекта реабилитации инвалидов с двигательными нарушениями вследствие ампутаций конечностей в отдаленном посттравматическом периоде. Следует подчеркнуть, что собственно психологический статус данных лиц остается пока еще малоизученным. Несмотря на то что изучение психологических особенностей и личности инвалидов является столь важной задачей в комплексе медико-социальных проблем,

© Е. О. Гордиевская, Б. В. Овчинников, 2008

литература, посвященная проблемам лиц с тяжелыми травмами, приводящими к дефектам конечностей — ампутации, незначительна и посвящена в основном вопросам медицинской и социально-трудовой реабилитации данного контингента инвалидов. Недостаточно изучены такие аспекты проблемы, как взаимосвязь психологических особенностей лиц, получивших тяжелую травму конечностей, с их возрастными и гендерными характеристиками, со степенью тяжести травмы и локализацией повреждения. Недостаточно разработаны психотерапевтические подходы при тяжелой травме конечностей, повлекшей за собой ампутацию. Имеются лишь отдельные публикации по этой проблеме. Значительная часть из них посвящена рассмотрению особенностей психического состояния лиц с ампутированными вследствие тяжелой травмы конечностями, в остром и подостром периодах4. Тем не менее, психологические проблемы лиц с двигательными нарушениями в отдаленном периоде после травмы и ампутации представляются не только не менее значимыми, но и в некоторых аспектах — определяющими в плане достижения стратегической цели реабилитации — эффективной интеграции в общество. Во многом именно специфика психологических проблем обуславливает принятие решения о приоритетности осуществления реабилитационных мероприятий, и, в первую очередь, такого их аспекта, как социально-психологическая реабилитация в структуре реабилитационного процесса в целом, разработки реабилитационных программ с учетом тактической направленности психотерапевтического и психокоррекционного воздействия в соответствии с особенностями конкретной группы инвалидов.

Целью настоящей работы явилось исследование психологических особенностей, возникающих у больных и инвалидов с тяжелыми травмами конечностей в отдаленном периоде, а также выделение основных направлений психокоррекционных и психотерапевтических воздействий. Всего было обследовано 114 человек трудоспособного возраста, перенесших ампутацию одной или нескольких конечностей в течение 0,5-9 лет после травмы, приведшей к ампутации. Обследование проводилось на базе клиники Санкт-Петербургского научно-практического центра имени Г. А. Альбрехта и осуществлялось с использованием клинико-психологических тестов оценки личности и состояния, нацеленных на выявление «мишеней» психотерапевтического воздействия (опросники ММР1, СМОЛ, тест Люшера и др.). В работе использовались валидные, надежные и адаптированные психодиагностические методики с наличием популяционных нормативов и шкал измерений. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью пакетов прикладных программ STATISTICA 6.0 и SPSS 12.0 для персонального компьютера.

В целом, по результатам психодиагностического обследования, можно выделить некоторые индивидуальные особенности, присущие лицам с ампутированными конечностями. Во-первых, следует отметить, что у данной группы пациентов более 70 % профилей лежат в верхних пределах нормативного коридора и выше него. Средние значения показателей по всей выборке оказались наибольшими по шкалам шизоидности, психопатии, депресии и гипомании, а среди оценочных шкал высоким был показатель шкалы достоверности. Показатели по этим шкалам находятся вблизи верхних границ популяционной нормы для здоровых лиц. Исключение составляет лишь среднее значение по шкале шизоидности. Однако в целом отмечаются повышенные значения по шкалам стенического ряда, которые описывают личность в характеристиках активности, силы, преобладания возбудимых черт. Такие результаты свидетельствуют о дезадаптации, проявляющейся в поведенческих реакциях асоциальной или антисоциальной направленности (конфликтное поведение, низкая конформность, агрессивные реакции), что подтверждается данными наблюдения. Высокие показатели гиперстенического ряда могут также отражать проблемы алкоголи-

зации и наркотизации. Наряду с этим отмечается сочетание разнонаправленных личностных тенденций (показателей как гиперстенических, так и гипостенических), что может свидетельствовать о состоянии хронического стресса, в котором задействованы различные защитные механизмы и множественные компенсаторные функции психической деятельности, направленные на устранение дезадаптации. Среди пациентов-инвалидов у 34 % личностные профили являются высоко расположенными (пики превышают 80Т) и «плавающими», что является признаком высокой психической напряженности, состояния хронического стресса при активации компенсаторных функций организма. В таких случаях не представляется возможным говорить об устойчивых психических нарушениях, а лишь о компенсаторной реакции, при которой в состоянии нарушенной адаптации акцентированная ведущая реакция человека уравновешивается защитной, компенсаторной антитенденцией. Ведущими тенденциями среди наиболее напряженных пациентов являлись повышенная импульсивность, высокая поисковая активность, парадоксально сочетающаяся с выраженной инертностью, неустойчивостью, неуверенностью в себе. Также отмечалась повышенная тревожность, связанная с ощущением «невключенности» в окружающую социальную среду, которая часто способствовала реакции ухода в нереальный мир фантазий и мечтаний. При этом в ходе бесед и наблюдения выявлялись свидетельства заниженной самооценки, наличие чувства собственного несовершенства, комплекса неполноценности. В некоторых случаях отмечались гиперкомпенсаторная реакция по типу отрицания проблем, которая проявлялась как «слепота» по отношению к реально существующей сложной жизненной ситуации, упорное отстаивание собственной завышенной самооценки и неадекватно оптимистического настроя. В 29 % случаев отмечалось лишь умеренное повышение профилей СМИЛ. В основном оно касалось шкал стенического типа реагирования. Небольшое повышение отражало, как правило, акцентуированные черты характера. В данном случае повышение по шкалам т. н. психотической триады, по-видимому, свидетельствовало о патохарактерологическом развитии личности. Это проявлялось во вспышках агрессивности, эксплозивно сти пациентов, во внешнеобвинительных реакциях, асоциальных тенденциях, в склонности к алкоголизации и наркотизации. При дифференцированном анализе результатов опросника СМИЛ были установлены различия, обусловленные возрастными особенностями пациентов. Было отмечено, что по некоторым шкалам показатели у пациентов разных возрастных групп заметно отличались. В частности, у лиц младшей возрастной категории (до 30 лет) средний показатель по шкале депрессии был на 30 % ниже, чем у лиц старшей возрастной категории (свыше 30 лет) (р<0,05). Это свидетельствовало о том, что пожилые люди после тяжелых травм и ампутаций в большей мере склонны к депрессивному реагированию, чем молодые. При этом они в большей степени теряют продуктивность, инициативность, уверенность в себе, потребность в достижениях. Для них характерны подавленность, беспокойство, сосредоточенность на своих болезненных переживаниях, сниженный фон настроения, пессимистичный взгляд на будущее. По шкале психастении также отмечались несколько более высокие показатели у испытуемых пожилого возраста. Это говорило о том, что лица старшего возраста более склонны к формированию обсессивно-фобических реакций, болезненному самонаблюдению, «пережевыванию» своих проблем. Среди лиц старшей возрастной группы отмечалось значительное число повышенных показателей (выше 70Т) по шкале психопатии, что свидетельствовало о трудностях социальной адаптации, связанных с неустойчивостью поведения, склонностью к алкоголизации, конфликтностью.

Нами исследовались различия психологических особенностей у пациентов, потерявших различные конечности. Важно было оценить, потеря какой конечности тяжелее

переносится человеком, является причиной его психического неблагополучия и трудностей адаптации. Очевидно, что потеря двух и более конечностей оказывается для человека более мощным психотравмирующим фактором, поскольку не только создает косметический дефект, но и сильно ограничивает двигательные возможности человека. Проведенный корреляционный анализ между параметром «число ампутированных конечностей» и показателями психологических методик показал достоверно значимую прямую взаимосвязь этого параметра со шкалой эмоциональной лабильности. Пациенты с повреждениями нижних конечностей, а также с сочетанием травм верхних и нижних конечностей в большей степени проявляли черты эмоциональной неустойчивости, демонстративности в поведении, эгоцентричности, направленности внимания на себя и свое состояние.

Проведенное исследование не выявило каких-либо значительных различий между психологическими показателями у мужчин и женщин. Можно отметить только тот факт, что у женщин переживания после ампутаций были связаны в основном с утратой эстетической ценности собственного тела. Мужчины в большей степени были обеспокоены потерей двигательных возможностей.

Для оценки текущего психического состояния у пациентов с ампутированными конечностями была использована методика цветового выбора. Показатель отклонения от аутогенной нормы (СО) в среднем не превышал 15 баллов (из 32 возможных), но такое отклонение все же следует считать значительным. Оно отражает высокий уровень непродуктивной нервно-психической напряженности, т. е. повышенное расходование нервно-психических ресурсов, которое направлено на разрешение внутренних проблем и конфликтов, на преодоление астении, а не на достижение субъективно значимых жизненных целей. Сравнивая показатели лиц различных возрастных категорий, мы не обнаружили достоверных различий. Однако результаты по мужской и женской выборкам отдельно показали, что у женщин отклонения от аутогенной нормы менее выражены, чем у мужчин. Это может свидетельствовать о том, что мужчины, перенесшие ампутацию конечности, более склонны к непродуктивной напряженности, чем женщины. Неуверенность в своих силах и возможностях, разочарование в сложившейся жизненной ситуации, сильнее выраженные у мужчин, могут быть также следствием более активной социальной позиции мужчин в целом, для которых потеря своего социального статуса является жизненной трагедией.

Показатель вегетативного коэффициента у пациентов-инвалидов в среднем был больше единицы. Это свидетельствует о преобладании активности симпатического отдела нервной системы и отражает энергетическую мобилизацию организма, установку на действие и расходование сил.

Для выявления значимых связей между показателями, полученными в ходе экспериментально-психологического исследования, и такими показателями, как возраст, пол, наличие семьи, период времени после травмы, степень дефекта конечностей по выборке был проведен линейный корреляционный анализ. Половые различия пациентов не отразились на корреляционных взаимосвязях исследованных психологических показателей. Возраст пациентов оказался отрицательно связан с показателями по шкалам лжи, достоверности, психопатии и гипомании, при уровне достоверности этих связей р<0,05. Из этого следует, что с уменьшением возраста пациентов показатели по шкалам личностной дезадаптации увеличиваются. Травма, полученная в молодом возрасте, обладает большей стрессогенностью. Наличие или отсутствие семьи у лиц с ампутациями конечностей, как оказалось, не связано с их психологическими показателями. Это противоречит данным литературы о том, что наличие семьи у инвалидов оказывает позитивное влияние на степень их адаптации и уровень психического благополучия.

Выявленные психологические особенности больных и инвалидов в отдаленном периоде травмы, приведшей к ампутации конечностей, позволяют сделать выводы об особенностях психокоррекционной работы с данной группой лиц. Так, во-первых, психокоррекция в отдаленном периоде травмы характеризуется разносторонней направленностью, подразумевая как коррекцию «ситуативных» негативных проявлений на уровне психики (текущего состояния), на поведенческом уровне (асоциальных тенденций), так и более глубинных внутренних переживаний, обусловленных в том числе спецификой статуса, наличием «комплекса инвалидности». Двигательные ограничения и дефекты, как правило, осознаются пациентами односторонне и с аффективными искажениями. Адекватные моменты самооценки причудливо сочетаются с самоуничижительными («я теперь — третий сорт, не кондиция»). Новый «образ Я» принимается не полностью, косметические стороны дефекта преувеличиваются. Нарастает уровень внутренней агрессивности с возможным переходом в самоагрессию (суицидные тенденции и саморазрушающее поведение). Неизбежные трудности социальной реадаптации требуют мобилизации всех личностных ресурсов, а их часто не хватает. Общее следствие психологических перестроек у пациентов в отдаленном периоде травмы можно квалифицировать как «хронизацию психопатологического процесса», появление новых невротических наслоений, патохарактерологических изменений личности. Причиной этого является неуспешная интеграция инвалидами нового жизненного опыта, неспособность изменить «посттравматическую» систему отношений и заново включиться в жизнь общества. Большинство пациентов объективно нуждаются в постоянной психологической поддержке, но зачастую даже активно отказываются от нее, проявляя негативизм. Чтобы преодолеть подобный барьер общения, установить отношения и достичь терапевтического альянса, психотерапевту требуется порой мобилизовать все свое мастерство и жизненный опыт. Однако, как показывает опыт, решение этих задач достижимо.

Во-вторых, психокоррекция лиц с отдаленными последствиями травм, приведших к ампутации, — это достаточно длительный, поэтапный процесс. В отдаленном периоде травмы она приобретает систематический или даже постоянный характер. На первоначальном этапе работы предпочтительны техники экзистенциально-гуманистической психотерапии, обращенные к смыслообразующим жизненным ценностям пациента. Ревизия и переоценка ценностей помогает сформировать новую «Я-концепцию», мобилизовать творческий потенциал личности, открыть новые жизненные перспективы, построить реальные планы на будущее, организовать приемлемую систему межличностных отношений.

Следует признать, что полная психологическая реабилитация и социальная адаптация инвалида — крайне редкое явление. Достигаемые успехи, как правило, частичны и неустойчивы. Не только двигательные возможности, но и социальная адаптивность в целом у инвалидов ограничены. Лица с увечьями склонны либо к стагнации, либо, наоборот, — к повышенной социальной мобильности, причем и то и другое ведет к снижению уровня и качества их жизни. Таким образом, инвалид на протяжении своей жизни многократно нуждается в психопрофилактике и психокоррекции. За рубежом для этой цели к инвалидам подключают индивидуальных «тренеров», эффективность работы которых контролируется психодиагностическими методами. Развитие специализированных реабилитационных центров в нашей стране за последние годы позволяет в перспективе надеяться на успешное решение задачи психологической помощи инвалидам с повреждениями конечностей. Организация систем групповой само-взаимопомощи (по аналогии с обществами «Анонимных алкоголиков» и др.) также будет способствовать этому процессу.

Таким образом, итоговые выводы по результатам проведенного исследования можно сформулировать следующим образом: 1. Травма конечностей, влекущая за собой ампутацию, приводит к негативным психологическим изменениям и психическим расстройствам, требующим коррекции в 70 % случаев. 2. В отдаленном периоде преобладают расстройства личности: невротические проявления, патохарактерологическое развитие личности, психопатоподобные нарушения поведения, ведущие в конечном счете к снижению уровня социальной адаптации. 3. У пациентов с ампутациями масштабы дефекта напрямую связаны со степенью нарушения образа «Я», возможностью интеграции нового образа «Я» в систему отношений. 4. Повреждения верхних конечностей сопряжены с большими психологическими отклонениями, чем нижних. 5. Возрастные особенности пациентов влияют на степень выраженности и характер психических нарушений. У лиц старшего возраста в отдаленном периоде после травмы депрессивные проявления выражены более отчетливо. Для лиц молодого возраста в большей мере характерны гипертимные и эксплозивно-агрессивные проявления. 6. В отдаленном периоде пациенты с тяжелыми травмами нуждаются в коррекции «Я-концепции», помощи в принятии собственного «Я». Также необходимо пытаться сохранить оптимистический настрой в отношении жизненных перспектив. Предпочтительны гуманистические (неинвазивные) техники вмешательства.

1 Шестаков В. П. Современная концепция инвалидности и основные проблемы медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов военной службы: Материалы научно-практической конференции. СПб., 2000. С. 3-4.

2 Применение психодиагностических технологий в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов: Метод. рекомендации. 2002. Вып. 6.

3 Елфимов П. В. Организация ортопедотравматологической помощи больным в условиях крупного административного центра // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. № 2. С. 46-49; Реабилитация инвалидов: Состояние и направления развития / Под редакцией Е. М. Старобиной. СПб., 2007.

4 Булюбаш И. Д. Психологическая реабилитация больных в травматолого-ортопедическом стационаре: Спектр проблем // Профилактика инвалидности и медико-профессиональная реабилитация: Сб. науч. трудов. Минск, 1994. С. 34; Маньков Ю. У. Изучение индивидуально-личностных характеристик человека применительно к задачам диагностики в пред- и послеоперационном периоде // Военно-медицинский журнал. 1989. № 4. С. 60; Филатов А. Т., Бердников В. А., Криничанский А. В. Система психотерапии и психопрофилактики невротических расстройств у инвалидов с дефектами нижних конечностей // Ортопедия, травматология, протезирование. 1979. № 7. С. 26-27.