СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЦИДИВА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРИКТУР УРЕТРЫ
METHOD OF FORECASTING OF RELAPSE OF SURGICAL TREATMENT OF POSTTRAUMATIC STRICTURES OF URETHRA

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для прогнозирования раннего рецидива посттравматической стриктуры уретры после хирургического лечения.
Посттравматическая стриктура (облитерация) уретры (СУ) - это рубцовое сужение (заращение) мочеиспускательного канала в результате перенесенной травмы. Наиболее частой причиной образования стриктур и облитераций мочеиспускательного канала является травма органа при переломах костей таза, ранениях, реже - при падении на промежность. Актуальность проблемы лечения данной патологии со временем не снижается. Данное обстоятельство связано, прежде всего, с нарастающей урбанизацией общества, одним из проявлений которой является общий рост травматизма, частным проявлением которого являются травматические повреждения костного тазового кольца, осложняющиеся повреждением мочеиспускательного канала и образованием стриктур уретры (А.К.Чепуров, Д.Г.Дмитриев, 2001; Е.Б.Мазо с соавт., 2005; J.L.Wrigth et al., 2005). Преобладание последних над другими первопричинами заболевания, такими как врожденные сужения уретры, ее формирование после изначального острого воспаления или диагностика идиопатических стриктур, в последние 30-50 лет статистически в разы превышает эти формы болезни и не имеет тенденции к снижению (Ибишев Халид Сулейманович «Реабилитация мужчин после лечения травм и стриктур уретры», автореф. дисс., СПб., 2007).
Проблема лечения стриктур уретры остается одной из наиболее сложных в урологии, о чем свидетельствует высокий процент осложнений и рецидивов, многократные повторные операции, далеко не единичные случаи отведения мочи в кишечник после безуспешных попыток реконструкции уретры.
На современном этапе развития урологии хирургическое лечение стриктур и облитераций уретры осуществляется двумя альтернативными методиками:
- открытой операцией, относящейся к радикальному методу лечения заболевания, которая представлена резекцией уретры с формированием анастомоза «конец в конец» или разного вида уретропластиками,
- внутренней оптической уретротомией (ВОУ), являющейся паллиативной, но малотравматичной методикой.
Резекция уретры с концевым уретро-уретроанастомозом - идеальный метод излечения при травматических стриктурах перепончатой уретры, коротких (менее 2 см) стриктурах бульбозной уретры любой этиологии. Резекция уретры с концевым анастомозом может быть произведена и при более длинной (2-4 см) стриктуре бульбозной уретры, если дистальная от стриктуры уретра имеет нормальное строение и эластичность. Достижение максимальной эффективности в лечении СУ не всегда возможно в силу ряда осложнений, предупреждение и лечение которых повышает шансы на успех (http://cardiotechnika.ru/php/content.php?group=3&id=2007).
Метод рассечения стриктур под эндоскопическим контролем известен под названиями "внутренняя оптическая уретротомия" или "эндоскопическая уретротомия". В настоящее время общепризнанные показания к ВОУ достаточно узкие: короткие (менее 1,5 см) травматические стриктуры бульбозной уретры, еще более короткие (менее 1 см) травматические пенильные СУ. Большинство современных урологов признают, что внутренняя оптическая уретротомия по своей эффективности равноценна бужированию - 50% пациентов после применения этих методов лечения в течение 2 лет имеют такую прогрессию симптомов, которая требует открытого хирургического вмешательства.
Результат резекции уретры и возникновение рецидива зависит от ряда условий:
- васкуляризации тканей уретры (слизистой и губчатого тела) после иссечения рубцов;
- степени натяжения и аппроксимации тканей в анастомозе:
- чрезмерное натяжение;
- ишемия анастомоза;
- рецидив СУ.
И хотя для каждого из представленных видов операций «границы» или показания практически определены и, как правило, не вызывают дискуссий, проблема прогнозирования исхода лечения данного заболевания не решена.
Клинически это проявляется тем, что рецидивы заболевания встречаются с достаточным постоянством при использовании как радикальных открытых методик, так и при выполнении эндоскопической уретротомии. При этом клиническим парадоксом, который до сих пор так и не нашел достаточного научного объяснения, является такой факт, когда рецидив заболевания может возникнуть после идеально выполненной радикальной операции и относительно благоприятного результата лечения при использовании паллиативной методики.
Таким образом, известные способы оценки лечения посттравматической стриктуры уретры имеют следующие общие недостатки:
1. Отсутствует комплексная оценка факторов риска послеоперационного периода в отношении возникновения раннего рецидива стриктуры уретры после хирургического лечения.
2. Не учитывается индивидуальная клиническая значимость каждого фактора риска.
3. Не проводится оценка вероятности появления раннего рецидива стриктуры уретры.
Задачей изобретения является создание способа прогнозирования рецидива посттравматических стриктур уретры после хирургического лечения, позволяющего проводить в раннем послеоперационном периоде комплексную оценку гистоморфологических факторов риска в количественном и качественном эквиваленте, учитывая индивидуальную клиническую значимость каждого фактора риска.
Поставленная задача решается тем, что интраоперационно выделяют плоскостной циркулярный участок резецированной уретры после удаления стриктуры, толщиной 2-3 мм, подготовленный к анастомозированию, и исследуют в нем следующие гистоморфологические показатели: эпителиальную выстилку, эпителий в парауретральных железах, количество парауретральных желез, количество синусов в поле зрения, соотношение синусов и стромы, степень склерозирования стенок сосудов, степень выраженности воспалительного процесса и при выявлении гистоморфологических изменений, таких как: изъязвления эпителиальной выстилки до базальной мембраны, атрофия эпителия в парауретральных железах, отсутствие парауретральных желез, отсутствие синусов в поле зрения, отсутствие соотношения синусов и стромы, стенозирующий склероз стенок сосудов с артерио-артериологиалинозом, хроническое воспаление с обострением, в не менее чем 4-х показателях из исследованных, прогнозируют высокий риск раннего рецидива стриктуры уретры.
Подобного рода исследований нам не удалось встретить в доступных источниках научно-медицинской и патентной литературы, хотя, по нашему мнению, именно особенности тканевой морфоструктуры губчатого тела, где выполняется наложение анастомотических швов, во многом должны определять характер тканевого заживления концевого уретро-уретрального анастомоза.
Впервые получена возможность в ранний послеоперационный период предпринять адекватные меры для предотвращения возможного рецидива СУ. Это позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, предотвратить повторное оперативное вмешательство и, таким образом, улучшить результаты хирургического лечения больных с данной патологией.
Хирургическое лечение стриктур уретры, будь то открытая операция или ВОУ, всегда выполняется на фоне хронического воспаления.
Это связано с тем, что поствоспалительная стриктура образуется за счет длительного вялотекущего воспаления, и определить точный временной анамнез этого процесса нельзя. Анамнез травматических стриктур всегда менее короток. Тем не менее, операцию, направленную на восстановление проходимости уретры, можно осуществлять у больного не ранее чем через 4-6 месяцев после получения травмы, но этого времени достаточно, чтобы воспалительный процесс в этой зоне приобрел стойкий хронический характер.
Поставленная основная задача - оценить вероятность возникновения рецидива с целью улучшить результаты хирургического лечения больных с данной патологией, определила целесообразность изучения происходящих процессов в губчатой уретре дистальнее зоны локализации стриктуры. То есть в той зоне, которая имеет хорошую проходимость для бужа, и где планируется наложение анастомотических швов на уретру.
Мы посчитали, что выявление каких-либо закономерностей, прежде всего гистоморфологического характера, позволило бы достоверно и верифицировано, прогностически утверждать о малой или большой степени вероятности развития рецидива заболевания на ранних этапах после операции и в отдаленном периоде. Исследованиями было выявлено следующее.
При выполнении радикальной операции по поводу стриктуры уретры, которой является резекция стриктуры с формированием концевого уретро-уретроанастомоза, дистальный отрезок уретры (и его хирургический край, который визуально не изменен), свободно пропускающий буж не менее №20 Ch. и считающийся полноценным для выполнения хирургических действий как на уровне слизистой оболочки, так и спонгиозного тела, по гистоморфологической структуре не является здоровой и полноценной уретральной тканью.
Это обстоятельство делало целесообразным проведение анализа для определения прогностических закономерностей по вероятности развития рецидива заболевания после выполнения радикальной операции по поводу стриктуры уретры.
Спонгиозная уретра - по строению аналогична ткани кавернозных тел полового члена и является не чем иным как обширным венозным сплетением, где между стенками множества вен располагаются лакунарные синусы. Спонгиозный фиброз, который всегда сопровождает стриктуру, следует рассматривать как флебит и перифлебит губчатого тела, который не имеет четких границ и склонен к прогрессии по протяжению.
Исходя из этих предпосылок, исследовался хирургический край резецированной спонгиозной уретры, который во время операции считается условно здоровым и подлежит анастомозированию с проксимальным отрезком.
В норме, количество синусов, которые удается визуализировать при микроскопии (Ок. 10×/23, Об. 10×/0,25), в поперечном срезе спонгиозного тела уретры составляет до 10 и более в поле зрения.
У оперированных больных, где выполнена резекция уретры в зоне стриктуры и обозначен хирургический край дистального отрезка, где накладываются швы анастомоза, в 85% случаев количество синусов определялось менее 10 в поле зрения, а у 15% пациентов их не определяли совсем из-за выраженного фиброза. Состояние самих синусов в хирургическом крае после резекции стриктуры характеризовалось резким сужением их просветов, а ходы были прямолинейными и короткими, в отличие от уретры у здоровых мужчин (секционный материал), где просветы синусов широкие с длинными и извилистыми ходами.
При изучении циркулярных срезов спонгиозной уретры у здоровых мужчин в 80% случаев была отмечена незначительная степень склерозирования стенок сосудов, а в 20% - умеренное склерозирование, но без проявлений стеноза.
Результаты изучения этого показателя в хирургическом крае резецированной уретры оказались следующими.
Выраженный склероз стенок сосудов, но без проявлений их стенозирования был зафиксирован в 45% случаев, такой же процент (45%) был верифицирован как стенозирующий склероз стенок сосудов. А в 10% случаев патологический процесс, происходящий в стенках сосудов спонгиозного тела уретры, квалифицировался как артерио-артериологиалиноз.
Вариабельность выявляемой морфологической картины в хирургическом крае резецированной уретры, которая по существу не является здоровой тканью, несмотря на свою функциональную состоятельность, может оказывать существенное влияние на процессы регенерации в зоне формируемого концевого уретро-уретроанастомоза и создавать условия для возникновения рецидива заболевания, не связанного с хирургической техникой вмешательства и уровнем квалификации хирурга.
Установление прогностических параметров проводили на основе сравнительного анализа гистоморфологических данных, полученных при изучении здоровой уретры, ткани иссеченной стриктуры и гистологических данных, полученных при микроскопии циркулярных срезов хирургического края резецированной уретры. При этом важнейшим критерием считали частоту встречаемости возможных гистоморфологических вариантов.
Оценку прогностических параметров разделили на два варианта: высокая степень вероятности развития рецидива и низкая. Выбранные и оцененные ранее параметры как для слизистой оболочки, так и для спонгиозного тела были распределены отдельно и выбраны для каждой из степеней вероятности по возникновению рецидива стриктуры в зависимости от их значимости и возникшего варианта гистоморфологической дегенерации в отличие от нормы. Эти данные представлены в таблице.
Прогностическая вероятность развития раннего рецидива стриктуры уретры после операции уретро-уретроанастомозирования
№№
Гистоморфологический показатель
Высокая степень вероятности
Низкая степень вероятности
Слизистая оболочка уретры
1.
Эпителиальная выстилка
Изъязвления с нарушением целостности базальной мембраны
Многослойный плоский без ороговения или многослойный плоский с ороговением
2.
Эпителий в парауретральных железах
Атрофия железистого эпителия
Эпителий с признаками гипер- и гипоплазии
3.
Количество парауретральных желез
Полное отсутствие
До 2-х в одном микропрепарате
Спонгиозное тело уретры
4.
Количество синусов в х'
Полное их отсутствие из-за фиброза
≤10 в х'
5.
Соотношение синусов и стромы
Полное их отсутствие из-за фиброза
Преобладание стромы над синусами не более как 2:1
6.
Степень склерозирования стенок сосудов
Стенозирующий склероз с артерио-артериологиалинозом
Выраженый без стеноза, единичные проявления стенозирующего склероза
7.
Степень выраженности воспалительного процесса
Хроническое с обострением
Хроническое без обострения
В реальной клинической практике, из предлагаемых семи параметров, определяющих степень риска вероятности по развитию рецидива заболевания, могут выявляться случаи, где по одним параметрам его следует относить к высокой степени риска, а по другим - к низкой. В таких случаях следует руководствоваться следующим положением. Наличие не менее четырех параметров из семи, полученных при гистоморфологическом заключении, относящихся к какой-либо группе (высокой или низкой степени риска), определяют его групповую принадлежность.
Гистоморфологические исследования этого раздела работы основаны на изучении резецированных участков уретры больных с данной патологией, которые были оперированы стандартной открытой методикой через промежностный доступ. Целостность мочеиспускательного канала восстанавливалась путем анастомозирования резецированных отрезков уретры «конец в конец».
Гистоморфологическому изучению подвергают плоскостной циркулярный участок резецированной уретры после удаления стриктуры, толщиной 2-3 мм, подготовленный к анастомозированию (дистальный отрезок), где визуально слизистая уретры представляется неизмененной, а просвет уретры - нормальным, свободно пропускающим буж №20 Ch.
Гистоморфологический результат получают на 9-10 день после операции, то есть за 4-5 дней до контрольного клинического исследования по определению восстановленной проходимости уретры. Гистоморфологические исследования проводят по стандартным методикам с фиксацией изучаемых тканей нейтральным 10% формалином. Срезы толщиной 5-6 мкм окрашивают гематоксилин-эозином, коллагеновые волокна соединительной ткани по Ван-Гизону, на эластические волокна - по Вейгерту. Верификацию результатов осуществляют на микроскопе "Axioscop 40" (Zeiss) и документируют с помощью видеоприставки Sony Trinitron, совмещенной с компьютером ATHLON и феймграбером с программным обеспечением Mirro Video DC 20.
Оценку результатов гистоморфологического исследования условно здорового хирургического края резецированной уретры проводят по слизистой оболочке уретры, которая является физиологическим пограничным барьером по проникновению мочи в стромальное пространство спонгиозного тела.
Отдельно изучают гистоморфологическую структуру циркулярного сечения спонгиозного тела уретры в зоне резекции, которое и является тем тканевым субстратом, где накладываются анастомотические швы.
Исследуют следующие гистоморфологические параметры, которые позволяют с высокой степенью достоверности судить о степени воспалительных изменений в хирургическом крае резецированной уретры.
- Для слизистой оболочки уретры
1) Непосредственно эпителиальная выстилка - окраска пикрофуксином по Ван -Гизону. Ок. 10×/23, Об. 10×/0,25.
2) Характер железистого эпителия в парауретральных железах - окраска гематоксилин-эозином. Ок. 10×/23, Об. 10×/0,25.
3) Количество парауретральных желез, которые определялись в одном микропрепарате поперечно-циркулярного среза спонгиозной уретры при увеличении Ок. 10×06.10 CP-ACHROMAT
- Для спонгиозного тела уретры
1) Количество синусов, которые определялись в одном поле зрения (x') при увеличении Ок. 10×06.10 CP-ACHROMAT;
2) Соотношение синусов и стромы;
3) Степень склерозирования стенок сосудов - окраска по Ван-Гизону. Ок. 10×/23, Об. 10×/0,25.
4) Степень выраженности воспалительного процесса - окраска по Вейгерту. Ок. 10×/23, Об. 10×/0,25.
При выявлении изменений, таких как: изъязвления эпителиальной выстилки до базальной мембраны, атрофия эпителия в парауретральных железах, отсутствие парауретральных желез, отсутствие синусов в поле зрения, отсутствие соотношения синусов и стромы, стенозирующий склероз стенок сосудов с артерио-артериологиалинозом, хроническое воспаление с обострением, в не менее чем четырех показателях, прогнозируют высокий риск раннего рецидива стриктуры уретры.
Например, если у данного больного прогностическая вероятность развития рецидива стриктуры по 4 показателям относится к группе высокого риска, а по 3 показателям - к группе низкого риска, то следует прогнозировать высокую степень вероятности развития рецидива заболевания по 4 параметрам из 7.
Работоспособность заявляемого способа иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Пациент К-ов, 45 лет, история болезни №2582, поступил 29.01.07 с жалобами на невозможность самостоятельного мочеиспускания, наличие цистостомического дренажа. Из анамнеза: получил травму с переломом костей таза, разрывом уретры в августе 2005 году, в связи с чем в ЦРБ по месту жительства наложена эпицистостома.
После выполнения комплекса исследований установлен клинический диагноз: посттравматическая стриктура мембранозного отдела уретры. 02.02.2007 г. пациенту выполнено оперативное вмешательство в объеме: резекция мембранозного отдела уретры с концевым анастомозом. Интраоперационно иссечен плоскостной циркулярный участок уретры после резекции стриктуры, толщиной 2-3 мм, в зоне губчатой уретры, подготовленной к анастомозированию, и в нем определены следующие гистоморфологические показатели: эпителиальная выстилка, эпителий в парауретральных железах, количество парауретральных желез, количество синусов в поле зрения, соотношение синусов и стромы, степень склерозирования стенок сосудов, степень выраженности воспалительного процесса.
Гистоморфологическое исследование в зоне стриктуры №4555-56. В стенке уретры - рубцовая ткань.
Гистоморфологическое изучение хирургического края резецированной уретры.
Эпителий уретры - многослойный плоский с ороговением, количество парауретральных желез - 4×1 в одном препарате. В спонгиозном теле уретры - единичные проявления стенозирующего склероза. Степень выраженности воспалительного процесса - хроническое без обострения, количество синусов в поле зрения 8х1. Преобладание стромы над синусами не более как 2:1.
Заключение: В наличии имеется 6 показателей, относящихся к группе низкого риска, что позволяет прогнозировать низкий риск развития рецидива стриктуры уретры.
Пациент выписан на 12 день, с восстановленным самостоятельным мочеиспусканием. Даны рекомендации: гидробужирование, инстилляции уретры с гидрокортизоном, лидазой, лонгидаза в\м.
Контрольное обследование через 3 месяца: жалоб нет. На контрольной уретрограмме признаков рецидива заболевания нет. Стриктуры в зоне анастомоза не выявлено.
Контрольное обследование через 6 месяцев: жалоб нет. На контрольной уретрограмме признаков рецидива заболевания нет. Стриктуры в зоне анастомоза не выявлено.
Таким образом, длительное наблюдение за данным больным не выявило рецидива СУ и подтвердило выполненный в раннем послеоперационном периоде прогноз.
Пример 2.
Пациент М-ов, 30 лет, история болезни №6075, поступил 27.03.06 с жалобами на невозможность самостоятельного мочеиспускания, наличие цистостомического дренажа.
Из анамнеза: получил травму с переломом костей таза в октябре 2005 г., в связи с чем в БСМП по месту жительства наложена эпицистостома. После выполнения комплекса клинических исследований установлен клинический диагноз: посттравматическая стриктура мембранозного отдела уретры. 30.03.2006 г. пациенту выполнено оперативное вмешательство в объеме: резекция мембранозного отдела уретры с концевым анастомозом.
Гистоморфологическое исследование зоны стриктуры №12126-29. В стенке уретры - рубцовая ткань.
Гистоморфологическое изучение хирургического края уретры. Эпителий - изъязвлен до базальной мембраны, парауретральные железы полностью отсутствуют в препарате. В спонгиозном теле уретры - полный фиброз синусов, стенозируюший склероз с артериологиалинозом. Степень выраженности воспалительного процесса - хроническое с обострением.
Заключение: В наличии имеется 6 показателей, относящихся к группе высокого риска, что позволяет прогнозировать высокий риск развития рецидива стриктуры уретры.
Пациент выписан на 12 день, с восстановленным самостоятельным адекватным мочеиспусканием. Даны рекомендации: гидробужирование, инстилляции уретры с гидрокортизоном, лидазой, лонгидаза в\м.
Контрольное обследование через 3 месяца: жалобы на вялую струю мочи. На контрольной уретрограмме умеренное сужение уретры в зоне анастомоза. Принимая во внимание клиническую симптоматику, выявленные изменения при рентгенологическом исследовании, пациенту проведен курс консервативной терапии. Производилось бужирование до свободного прохождения бужа 21ch, пероральная терапия НПВС, инстилляции гидрокортизона, лидазы.
Контрольное обследование через 6 месяцев. В течение 2 месяцев на фоне клинического улучшения больной стал вновь отмечать прогрессирующее ухудшение струи мочи. Жалобы на странгурию. На контрольной уретрограмме: проходимость уретры сохранена, в зоне выполненной операции умеренно выраженное сужение (рецидив стриктуры).
Таким образом, наблюдение за данным больным выявило рецидив СУ и подтвердило выполненный в раннем послеоперационном периоде прогноз.
Нами исследовались циркулярные срезы уретры 20 здоровых мужчин (секционный материал) и у 10 больных, которые были оперированы по поводу посттравматической стриктуры уретры в возрасте от 30 до 50 лет.
Данный возрастной диапазон в контрольной группе выбран исходя из того, что на этот возраст, по данным статистики, приходится наибольшее число посттравматических стриктур уретры. У 10 больных, при интраоперационном гистоморфологическом исследовании среза уретры по ряду вышеперечисленных показателей, были выявлены патологические изменения в 4 показателях и более, что свидетельствовало о высоком риске возникновения раннего рецидива СУ. У всех в последующем наблюдалось развитие рецидива СУ.
Заявляемый способ прогнозирования рецидива хирургического лечения посттравматических стриктур уретры позволит снизить количество послеоперационных осложнений, предотвратить повторное оперативное вмешательство и, таким образом, улучшить результаты хирургического лечения больных с данной патологией.
Способ апробирован во втором урологическом отделении ГУЗОБ №2 г.Ростова-на-Дону, не имеет противопоказаний и может широко внедряться в урологическую практику.