СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СКВОЗНОГО ДЕФЕКТА КРЫЛА НОСА
SURGICAL TECHNIQUE FOR THROUGH DEFECT OF WING OF NOSE

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, пластической, реконструктивной хирургии, онкологии, оториноларингологии, и может быть использовано, например, для лечения больных со сквозными дефектами носа при базальноклеточном раке при его локализации в области крыла носа.
Сквозные дефекты в области носа возникают вследствие ряда причин, одной из которых является сформировавшийся послеоперационный дефект после удаления базалиомы-злокачественной эпителиальной опухоли кожи с местнодеструирующим ростом, прорастающей послойно в хрящевую часть и слизистую носа. Данные дефекты, в связи с особенностями анатомического строения носа, ведут не только к косметическими, но и функциональным нарушениям. У данной группы пациентов отмечается отсутствие всех образующих толщу носа тканей - кожи, крыльных, треугольных хрящей, внутренней выстилки, образованной кожей и частично слизистой оболочкой, поэтому сложность анатомического строения носа должна учитываться при восстановлении целостности поврежденного органа.
Известен индийский способ устранения сквозного дефекта крыла носа, который широко использовали в хирургии (Под редакцией проф. Н.М.Александрова. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия, 2-е издание. Ленинград «Медицина», 1985, с.294-297), включающий разрез от медиального конца брови противоположной дефекту стороны и выкраивание языкообразного лоскута. Размеры и форма лоскута выбираются в зависимости от характера дефекта. Лоскут отслаивают до основания носа и поворачивают на нос. При сквозном дефекте носа, вворачивают их внутрь и укрепляют кетгутовыми швами, после чего на носу остается только поверхностный дефект, который закрывают повернутым лоскутом со лба. Через 3-4 недели проводят второй этап операции. Избыток кожного лоскута у основания носа отсекают и возвращают обратно на лоб. Таким образом, если даже на лбу во время первой операции не удалось полностью стянуть кожу, то на втором этапе кожный дефект на лбу на значительном протяжении закрывают возвращенным лоскутом.
Недостатком данного способа является высокая травматичность операции, увеличение сроков пребывания пациента на стационарном лечении в связи с невозможностью одномоментной реконструкции носа, дополнительные обезображивающиеся рубцы на лбу, что создает эстетический и психологический дискомфорт. Лоскут на ветвях лобной и надглазничной артерии возможно сформировать только у пациентов с высоким лбом. Вряд ли есть смысл применять его у молодых пациентов из-за образования линейного рубца поперек лангеровских линий.
Известен способ хирургического закрытия сквозного дефекта крыла носа лоскутом на ножке, взятым в области носогубной складки (В.М.Мессина. Первичная кожная пластика при травме мягких тканей лица. «Медицина», 1970, с.58-64). В тех случаях, когда сохранившейся части внутренней выстилки слизистой недостаточно и отпрепарированная слизистая оболочка плохо низводится и не устраняет дефект, низведенная слизистая оболочка полости носа сшивается в месте повреждения и восстанавливает внутреннюю выстилку носа. Края раны на щеке препарируются. Клетчатку ушивают кетгутовыми швами до полного соприкосновения краев раны, на кожу накладывают атравматику. После зашивания раны на месте взятия лоскута последний поворачивают на ножке под углом 60-70° и укладывают на раневую поверхность носа. Верхне-наружный край раны, прикрытый проксимальным отделом лоскута, остается неподшитым до второго этапа операции. Носовой ход после восстановления целости крыла, кончика и перегородки носа рыхло тампонируют для придачи крылу правильной формы.
Указанный способ имеет следующие недостатки: длительные сроки стационарного лечения в связи с невозможностью одномоментной реконструкции носа - пересечение питающей ножки лоскута с формированием крыла носа возможно только через 16-18 дней. Также использовать неповрежденную собственную слизистую носа можно только при небольших размерах сквозных дефектов крыла носа. В тех случаях, когда недостаточно сохранившейся части внутренней выстилки слизистой и отпрепарированная слизистая оболочка плохо низводится и не устраняет дефект, делают поперечные насечки отделенной слизистой оболочки на границе костного и хрящевого отделов носа, что приводит к дополнительной травматизации собственной слизистой ткани носа.
Наиболее близким является способ пластики дефекта крыла носа (Патент РФ №2171095, МПК А61В 17/24, публ. 2001 г.), включающий выкраивание в щечной области кожно-жирового лоскута соответствующего размерам дефекта, перемещение отсепарованного лоскута, формирование внутренней выстилки носа и наружной поверхности крыла носа, фиксацию лоскута по краям дефекта.
Недостатком этого способа является то, что способ высокотравматичен и требует затраты большого объема мягких тканей, т.к. из выкроенного лоскута необходимо сформировать как наружную поверхность, так и внутреннюю выстилку крыла носа.
Задача, поставленная авторами, - устранить указанные недостатки, повысить эффективность лечения за счет одномоментной реконструкции независимо от объема сформированного дефекта, полноценно восстановить нос тканями заданного объема и структуры с возможностью восстановления носового дыхания через оперированную половину носа. Данный способ хирургического лечения должен позволить избежать дополнительных грубых рубцовых деформаций мягких тканей и собственной слизистой носовых ходов, а также сократить сроки пребывания данной группы пациентов в стационаре.
Для этого в способе хирургического лечения сквозного дефекта крыла носа, включающем выкраивание в щечной области кожно-жирового лоскута соответствующего размерам дефекта, перемещение отсепарованного лоскута, формирование внутренней выстилки носа и наружной поверхности крыла носа, фиксацию лоскута по краям дефекта, предложено после формирования наружной поверхности крыла носа, формировать внутреннюю выстилку носа аллотрансплантатом фиброзной капсулы почки по размеру дефекта. При этом сначала фиксируют смежный край ткани аллотрансплантата на коже сформированного крыла носа в области дефекта, затем ткань аллотрансплантата ротируют на зону дефекта в область носового хода до границы с собственной слизистой, носовой ход тампонируют.
То что, используется аллотрансплантат, позволяет создать внутреннюю выстилку без травматизации собственной слизистой полости носа и дополнительного объема мягких тканей щечной и лобной области, что при описанных методиках сделать невозможно.
На фиг.1 показана схема подготовки лоскута в щечной области, на фиг.2 показана фиксация лоскута щечной области и аллотрансплантата в области дефекта крыла носа.
Способ осуществляется следующим образом.
Сквозной дефект крыла носа в большинстве случаев бывает приобретенным в результате травмы, оперативных вмешательств по поводу опухолей.
В случае, когда дефект 1 образован в результате базальноклеточного рака в области крыла носа, при прорастании опухоли послойно в хрящевую ткань и слизистую крыла носа проводят радикальное удаление базалиомы отступя от ее границы на 0,5-1 см. Следующим этапом выкраивают кожно-жировой лоскут в щечной области 2, при этом размеры выделенного лоскута соответствуют размерам дефекта. Наилучший результат будет получен, если толщина лоскута равномерна на всем протяжении. Отсепарированный лоскут перемещают, ориентируют по краям и фиксируют его в зону дефекта швами.
Практические результаты показали, что для устранения дефекта слизистой целесообразно использовать аллотрансплантат 3 из фиброзной капсулы почки. Таким образом, после формирования наружной поверхности дефекта 1 в ткань пересаженного лоскута в области сформированного крыла носа для создания внутренней выстилки подшивают атравматикой одну из сторон аллотрансплантата 3 фиброзной капсулы почки. Оставшуюся часть аллотрансплантата ротируют на донорскую зону в область носового хода до границы с собственной слизистой. Носовой ход тампонируют с помощью турунды с мазевой основой. В послеоперационном периоде необходимо использование носовых вкладышей в течение 2-3 месяцев с целью формирования крыла носа и профилактики атрезии носового хода.
Предлагаемый способ позволяет одномоментно устранить субтотальный дефект в области крыла носа и создать внутреннюю выстилку без травматизации собственной слизистой полости носа, что при использовании известных ранее методик сделать невозможно.
Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.
Пример 1.
Больной В., 1945 г.р., (№ и.б. 1043, 2009) поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии с диагнозом базальноклеточный рак в области крыла носа слева. В предоперационном периоде провели эндоскопическое обследование левого носового хода, в связи с прорастанием опухоли послойно было отмечено изменение состояния слизистой оболочки крыла носа.
Под эндотрахеальным наркозом провели удаление базалиомы, отступив от ее границы на 0,7 см с помощью электрокоагулятора. Материал отправлен на гистологическое исследование. По размеру сформированного дефекта провели выкраивание кожно-жирового лоскута в щечной области слева, с равномерной толщиной лоскута на всем протяжении. Конец лоскута фиксирован на лигатуру-держалку, которую удаляют только после окончательного подшивания его к краю дефекта. Перемещенный отсепарированный лоскут фиксировали в зону дефекта швами. Для формирования внутренней выстилки подшили атравматикой одну из сторон аллотрансплантата фиброзной капсулы почки. Оставшуюся часть аллотрансплантата ротировали на донорскую зону в область носового хода до границы с собственной слизистой. В носовой ход установлена турунда с мазевой основой. Наложена асептическая повязка. Послеоперационный период без осложнений. Смена носовой турунды произведена на 5-е сутки после операции. В послеоперационном периоде проводили эндоскопический контроль состояния аллотрансплантата в полости носа. В связи с умеренным натяжением лоскута швы были сняты на 12-е сутки после операции. При гистологическом исследовании определялась солидно-аленоидная базалиома с участками «морфеа». Операция выполнена в пределах здоровых тканей. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Через 3 недели после операции при контрольном осмотре пациента аллотрансплантат в полости носа прижился, что подтверждалось данными эндоскопического исследования.
Пример 2.
Пациентка Д. 1949 г.р. (№ и.б. 1243, 2009) поступила с диагнозом посттравматический сквозной дефект в области крыла носа справа. По предложенному нами методу проведено хирургическое лечение. В послеоперационном периоде осложнений нет. В течение 3 месяцев пациентка носила индивидуальный вкладыш для формирования крыла носа и профилактики атрезии носового хода.
По данному способу прооперировано 7 пациентов, у 5 из которых был базальноклеточный рак, у 2 посттравматический сквозной дефект в области крыла носа. Рецидива базалиомы у группы больных с опухолью в сроках наблюдениях до 2 лет не наблюдалось. Всем пациентам в послеоперационном периоде проведена реабилитации с помощью индивидуальных носовых вкладышей с целью профилактики атрезии носового хода.
Таким образом, применение предложенного способа позволяет: значительно повысить эффективность и радикальность хирургического лечения пациентов с базалиомами в области крыла носа с одномоментной реконструкцией независимо от объема сформированного дефекта; полноценно восстановить нос тканями заданного объема и структуры с возможностью восстановления носового дыхания через оперированную половину носа. Проведенное хирургическое лечение позволяет избежать дополнительных грубых рубцовых деформаций, как мягких тканей, так и собственной слизистой носовых ходов, а также сокращает сроки пребывания пациентов данной группы в стационаре.
Данный способ может быть рекомендован к использованию в челюстно-лицевой хирургии, пластической, реконструктивной хирургии, онкологии, оториноларингологии, способ позволяет сократить сроки лечения, избежать дополнительных грубых рубцовых деформаций, как мягких тканей, так и собственной слизистой носовых ходов, что значительно улучшает косметический результат данной группы больных.