Разработка техники и анатомическое обоснование микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов

ВЫВОДЫ.

В результате сравнительного фотохимического исследования из коры крушины ломкой (Frangula alnus Mill.) выделены антрагликозиды - франгулин А (6-О-а-Ь-рамнопиранозид франгула-эмодина) и франгулин В (б-О-^-Б-апиофуранозид франгула-эмодина), а из плодов жостера слабительного (Rham-nus cathartica L.) - 1-О-^-Б-глюкопиранозид эмодина (антрагликозид) и 3-О-рутинозид рамнетина (флаво-ноид).

Франгулин А как один из доминирующих антра-гликозидов представляет наибольший интерес в качестве химического диагностического признака коры крушины ломкой.

Разработана методика определения подлинности коры крушины ломкой с использованием тонкослойной хроматографии путем обнаружения диагностического компонента - франгулина А в присутствии соответствующего стандартного образца.

Для целей стандартизации плодов жостера слабительного особый интерес представляет 3-О-рутинозид рамнетина (флавоноид), что нашло отражение в методике определения подлинности сырья данного растения методом ТСХ.

Сравнительное изучение электронных спектров водно-спиртовых извлечений показало, что характер кривой поглощения в случае коры крушины ломкой обусловливают антрагликозиды, а в плодах жостера

слабительного - флавоноиды, что может быть успешно использовано для идентификации сырья данных близкородственных видов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Государственная Фармакопея СССР. Одиннадцатое издание / МЗ СССР. - Вып. 2. - М. : Медицина, 1990. - 400 с.

2. Куркин, В. А. Фармакогнозия : учебник. - 2-е изд., перераб. и доп. / В. А. Куркин. - Самара : ООО «Офорт», ГОУ ВПО «СамГМУ», 2007. - 1239 с.

3. Куркин, В. А. Фитохимическое исследование коры крушины ломкой / В. А. Куркин, А. А. Шмыгарева // Медицинский альманах. - 2012. - № 1. - С. 218-220.

4. Wagner, H. Plant Drug Analysis. A Thin Layer Chromatography Atlas / Н. Wagner, S. Bladt. - Berlin-Heidelberg-New York : Springer Verlag, 1996. - 384 p.

5. Георгиевский, В. П. Биологически активные вещества лекарственных растений / В. П. Георгиевский, Н. Ф. Комиссаренко, С. Е. Дмитрук. - Новосибирск : Наука, Сибирское отд., 1990. - 333 с.

6. Растительные ресурсы СССР: Цветковые растения, их химический состав, использование; Семейство Rutaceae - Elaeagnaceae. - Л. : Наука, 1988. - С. 182-186.

7. European Pharmacopoeia. - 4-th Ed. - Rock-ville: United States Pharmacopoeial Convention, Inc. - 2002. - P. 1224-1225.

ХИРУРГИЯ

УДК 616.329:61633]-089.843 П. В. САМОЙЛОВ

РАЗРАБОТКА ТЕХНИКИ И АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Оренбургская государственная медицинская академия Оренбургский областной клинический онкологический диспансер

P. V. SAMOYLOV

DEVELOPMENT OF TECHNOLODGY AND ANATOMICAL BASIS OF MICROSURGICAL ESOPHAGOGASTRIC ANASTOMOSES

Orenburg State Medical Academy Orenburg regional Clinical Oncology Center

РЕЗЮМЕ. Дано анатомическое обоснование микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардиального отдела желудка.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МИКРОХИРУРГИЯ, ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЙ АНАСТОМОЗ.

SUMMARY. Anatomical basis of microsurgical esopha-gogastrical anastomosis in resection of esophagus and cardial part of stomach has been given.

Самойлов Петр Владимирович - к. м. н., врач-хирург; 89033602335

KEY WORDS: MICROSURGERY ESOPHAGOGASTRIC ANASTOMOSIS.

На протяжении всей истории хирургии пищевода и кардии желудка проблема формирования анастомоза между остающейся его частью после резекции и нижележащими отделами желудочно-кишечного тракта всегда занимала ведущее место. И хотя за последние годы достигнуты общеизвестные и значительные позитивные сдвиги, актуальность вопроса отнюдь не уменьшилась.

Результаты оперативных вмешательств на пищеводе и кардии желудка, заканчивающихся созданием пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов нельзя считать удовлетворительными, доля осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде велика и они многообразны. Среди осложнений наиболее грозными являются: несостоятельность анастомозов, развитие анастомозитов с исходом в рубцовое сужение соустья, рефлюкс-эзофагит. Перечисленные осложнения возникают, как правило, при использовании традиционной макроскопической техники, при которой нарушаются взаимоотношения слоев пищевода и желудка в анастомозе, соустья заживают вторичным натяжением с образованием ригидного соединительнотканного кольца, что ведет к функциональной неполноценности анастомозов.

Современный подход к проблеме демонстрируют работы J. Jacobson (1964); И. Д. Кирпатовско-го и соавт. (1978); Б. В. Петровского, В. С. Крылова (1979); А. Ф. Черноусова и соавт. (1978). Авторы подчеркивают, что микрохирургический метод открывает широкие возможности в различных областях хирургии, в частности пищеводной хирургии, т. к. позволяет атравматично обращаться с тканями, избирательно сохранять сосуды и накладывать прецизионный шов на стенку пищевода и желудка.

В основе разработки технических аспектов, анатомического обоснования применения новых способов пищеводно-желудочных анастомозов легли принципы микрохирургических вмешательств на полых и трубчатых органах сформулированные проф. И. И. Каганом в 1996 году.

Прежде чем рекомендовать предложенные методики для внедрения в клиническую практику, возникает целесообразность максимального приближения условий моделирования к последующему практическому применению.

ЦЕЛЬЮ исследования является разработка и анатомическое обоснование микрохирургических пище-водно-желудочных анастомозов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Объектом экспериментального раздела исследования явились 70 изолированных органокомплексов пищевода и желудка, полученных от трупов людей обоего пола в возрасте 24-70 лет, умерших от причин, не связанных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В качестве модели пищеводно-желудочного анастомоза выбрана резекция пищевода и кардии желудка. На нефиксированных органокомплексах пищевода и желудка было сформировано 60 новых соустий с помощью микрохирургической техники, обладающие безопасными, высокими антирефлюксными свойствами, и в 10 случаях в качестве сравнения использована традиционная хи-

рургическая техника. Выполнено 4 серии экспериментов по созданию пищеводно-желудочных анастомозов.

Экспериментальные операции по формированию соустий проводили с использованием микрохирургического инструментария, шовного материала polydioxanone (PDS) 5/0, 6/0 на атравматической круглой игле, при 6 - 10-кратном оптическом увеличении бинокулярной лупы или операционного микроскопа «ASCO». В формировании анастомоза традиционной техникой использовали шовную нить капрон, викрил условного номера 3/0.

В 1-й серии экспериментов выполнено 20 опытов по разработке методики наложения микрохирургического шва при формировании пищеводно-желудочно-го соустья по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка. Суть способа заключалась в следующем: формировался анастомоз по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка путем наложения однорядного непрерывного микрохирургического шва без захвата слизистой оболочки нитью PDS 6/0 с последующим укрытием соустья передней стенкой желудка отдельными серозно-мышечными швами нитью PDS 5/0.

Во 2-й серии сделано 20 экспериментов по формированию инвагинационного конце-бокового пище-водно-желудочного анастомоза. Методика заключалась в следующем: после резекции пищевода и кардии желудка ушивали культю желудка непрерывным двухрядным серозно-мышечно-подслизистым и сероз-но-мышечным микрохирургическим швом нитью PDS 6/0 без захвата слизистой оболочки, оставляя отверстие 2-3 см по малой кривизне. Пищевод брали на 2 нити держалки. Отступив от культи желудка 2-3 см, на задней его поверхности делали линейный поперечный разрез всех слоев стенки на 0,2 см больше поперечника пищевода, и с помощью тракции за наложенные в углах разреза и выведенных в первую рану две нити-держалки производили конусообразное выпячивание стенки желудка. Через сформированный серозный канал длиной 2-3 см протягивали культю пищевода. Далее формировали соустье вне просвета желудка путем наложения микрохирургического однорядного непрерывного подслизисто-мышечно-серозного шва на желудке и адвентициально-мышеч-но-подслизистого микрохирургического шва на пищеводе без захвата слизистой оболочки нитью PDS 6/0. С помощью нитей-держалок формировали инвагинат длиной 1-1,5 см, а в основании его фиксировали пищевод к стенке желудка 4 узловыми серозно-мышечными и адвентициально-мышечными швами нитью PDS 5/0. После проведения этой манипуляции слизистые оболочки в области анастомоза интимно соприкасались, прикрывая микрошвы. Отверстие в культе желудка ушивали двухрядным непрерывным микрохирургическим швом без захвата слизистой оболочки.

В 3-й серии на 20 органокомплексах реализован способ формирования инвагинационного конце-кон-цевого пищеводно-желудочного анастомоза. Методика формирования пищеводного соустья следующая: после резекции пищевода и кардии желудка ушивали культю желудка непрерывным двухрядным сероз-но-мышечно-подслизистым и серозно-мышечным микрохирургическим швом без захвата слизистой оболочки, оставляя 2 отверстия по малой и большой кривизне диаметром 1,5 и 1 см с нитями-держалками по углам. Тракцией за нити держалки, наложенные в углах отверстия большой кривизны и выведенные в просвет по малой кривизне желудка, производили конусообразное выпячивание его стенки. Через сформированный серозный канал длиной 2-3 см протягивали культю пищевода за нити-держалки. Формировали соустье путем наложения микрохирургического однорядного непрерывного подслизисто-мышечно-се-розного шва на желудке и адвентициально-мышечно-подслизистого микрохирургического шва на пищеводе без захвата слизистой оболочки нитью. Расстояние вкола иглы от краев раны и между стяжками составляло 2-3 мм. С помощью нитей-держалок формировали инвагинат длиной 1-1,5 см, а в основании его фиксировали пищевод к стенке желудка 4 узловыми сероз-но-мышечными и адвентициально-мышечными швами. Отверстие в культе желудка ушивали двухрядным непрерывным микрохирургическим швом.

В качестве сравнения в 4-й серии опытов при наложении пищеводно-желудочного соустья использована традиционная хирургическая техника. Формировалось пищеводно-желудочное соустье по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка, как и в 1 серии эксперимента, при этом при наложении соустья применялся сквозной однорядный узловой шов, проходящий через все стенки.

В 35 случаях проводилось макроскопическое, морфологическое и гистотопографическое исследование пищеводно-желудочных анастомозов. Методом ги-дропрессии изучена герметичность и механическая прочность 35 пищеводных соустий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ.

После наложения непрерывного микрохирургического шва стенки пищевода и желудка плотно соприкасаются, линия анастомоза ровная, края слизистой оболочки адаптированы друг к другу, вворачивания в области стыка нет, лигатуры не видны. Деформаций и сужений в области анастомоза не отмечено. Пище-водно-желудочный инвагинат достаточной длины, его головка выступает в просвет желудка. Использование непрерывного однорядного шва при формировании анастомоза позволяет минимально травмировать стенку сшиваемых органов, сократить время операции, за счет технической простоты исполнения.

Гистологическое изучение продольных срезов зоны микрохирургических анастомозов выявило анатомическую целостность соустий, правильное анатомическое сопоставление слоев стенки органов и четко определяемый просвет пищеварительной трубки без видимых деформаций и сужений. На гистотопограм-мах отчетливо определяется искусственный сфинктер, состоящий из дупликатуры разнонаправленных мышечных слоев органов выступающий в просвет желудка. Слизистые оболочки, подслизистые основы, мышечные оболочки в зоне стыка плотно прилежат друг к другу, без дефектов. Серозные оболочки инва-гинированных частей пищевода и желудка в серозных каналах плотно соприкасаются. Шовные лигатуры не видны в просвете соустья.

При гистологическом изучении пищеводно-же-лудочных соустий, наложенных с помощью традиционной техники, пищеводный инвагинат выступает в просвет желудка, на линии стыка слои стенки дезориентированы, слизистые оболочки не смыкаются, лигатуры выступают в просвет соустья.

Исследование герметичности и механической прочности пищеводно-желудочных анастомозов во всех сериях экспериментов выявило беспрепятственное прохождение жидкости через зону соустья. Деформаций и сужений в области соустий не отмечено. Высокие показатели внутрипросветного давления свидетельствуют о достаточной герметичности и механической прочности пищеводно-желудочных анастомозов, сформированных с применением микрохирургической техники. Наиболее прочным оказался микрохирургический непрерывный шов, показатель герметичности в среднем составил 195±15,28 мм рт. ст. с диапазоном колебаний от 180 до 220 мм рт. ст. Показатель герметичности и прочности после наложения анастомоза традиционным способом, оказался ниже и колебался от 130 до 150 мм рт. ст., составляя в среднем 142±8,59 мм рт. ст. Во всех случаях при дальнейшем повышении внутрипросветного давления просачивание жидкости, прорезывания швов наступало в области стыка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Проведенное анатомо-экспери-ментальное изучение использования микрохирургической техники при резекции пищевода и кардии желудка на изолированных органокомплексах человека показало целесообразность использования таких приемов при формировании пищеводно-желудочных анастомозов.

Наложение микрохирургических пищеводно-же-лудочных соустий требует применения оптического увеличения операционного микроскопа или бинокулярной лупы 6-10 крат, микрохирургического инструментария и шовного материала условным номером 5/0, 6/0.

Предложенный способ наложения микрохирургического шва при формировании пищеводно-желудоч-ного соустья без захвата слизистой оболочки выявил правильное анатомическое сопоставление слоев стенки органов. Слизистые оболочки, подслизистые основы, мышечные оболочки в зоне стыка плотно прилежат друг к другу, без дефектов, что создает идеальные условия для раннего заживления.

Применяемая нами микрохирургическая техника и упрощенная методика наложения шва минимально травмировало стенки сшиваемых органов, сокращало время операции, обеспечивая тем самым профилактику недостаточности анастомозов.

Экспериментально созданные, анатомически обоснованные новые микрохирургические инвагинаци-онные пищеводно-желудочные анастомозы позволяют добиться точного сопоставления стенок сшиваемых концов пищеварительной трубки, наличие дупликату-ры разнонаправленных мышечных слоев в инвагинате, придают сфинктерные и клапанные функции, что в совокупности обеспечивают соустьям высокие функциональные и антирефлюксные свойства.

Полученные с помощью метода гидропрессии данные позволяют утвердиться в достаточной меха-

ЛЕКЦИИ

УДК 378.14:616:378.661

нической прочности, герметичности, эффективности, надежности микрохирургических анастомозов.

ВЫВОДЫ. На основании полученных результатов исследования подтверждается возможность и целесообразность применения предложенных способов и приемов соединения пищевода и желудка в клинической практике.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Кирпатовский, И. Д. Основы микрохирургической техники / И. Д. Кирпатовский, Э. Д. Смирнова. - М.: Медицина, 1978. - 135 с.

2. Каган, И. И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов / И. И. Каган. - СПб.: Эскулап, 1996. - 122 с.

3. Петровский, Б. В. Микрохирургия / Б. В. Петровский, В. С. Крылова. - М.: Медицина, 1979. - 187 с.

4. Черноусов, А.Ф. Прецизионный шов при формировании пищеводных анастомозов / А. Ф. Черноусов, Е. Ф. Странадко, Л. А. Вашакмадзе, В. А. Маховко // Хирургия. - 1978. - № 10. - С. 114-119.

5. Jacobson, J. Microsurgery technique / J. Jacobson // The Craft of surgery. - Boston. - 1964. - P. 799-819.

КРИВОШЕЕВ О. Г.

KRIVOSHEEV О. G.

PROBLEMS AND PERSPECTIVES OF THE TEACHING IN COURSE OF INTERNAL DISEASES IN MEDICAL HIGHER EDUCATIONAL INSTITUTION

I. M. Sechenov first Moscow state medical university

13 мая 2013 года исполнилось бы 45 лет со дня рожде-

PROBLEMS AND PERSPECTIVES OF THE TEACHING IN COURSE OF INTERNAL DISEASES IN MEDICAL HIGHER EDUCATIONAL INSTITUTION

I. M. Sechenov first Moscow state medical university

13 мая 2013 года исполнилось бы 45 лет со дня рождения врача, кандидата медицинских наук, доцента кафедры внутренних болезней (ныне - кафедра внутренних, профессиональных заболеваний и пульмонологии) медико-профилактического факультета I Московского медицинского университета имени И. М. Сеченова Кривошеева Олега Геннадиевича. Кривошеев О Г. Автор статьи - сын выпускника Оренбургского медицинского института, кандидата медицинских наук Геннадия Гавриловича Кривошеева, окончившего аспирантуру кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии, работавшего ассистентом кафедры, секретарем парткома института, связанного многими узами с вузом и городом Оренбургом. Статья публикуется в память о его сыне.

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРЕПОДАВАНИЯ КУРСА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В МЕДИЦИНСКОМ ВУЗЕ

Первый Московский медицинский университет им. И. М. Сеченова