СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING HYPERKINETIC BEHAVIOUR SYNDROME IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а точнее к неврологии, и может быть использовано для лечения синдрома дефицита внимания у детей.
Синдром дефицита внимания (СДВ) является одним из наиболее распространенных нервно-психических расстройств детского возраста. Согласно современным представлениям в основе патогенеза СДВ лежат повреждения головного мозга в пре- и перинатальном периоде (Барашнев и др. 1998; Чутко, Пальчик, Кропотов, 2004; Milberger et al., 1997), а также (примерно в 10-15%) имеет место наследственная предрасположенность (по данным некоторых авторов - моногенный характер наследования; снижение функционирования нейромедиаторной допаминергической системы головного мозга); перинатальные факторы поражения центральной нервной системы (гипоксия, ишемия, резус-несовместимость, токсическое поражение центральной нервной системы, инфекции) - во время беременности, патология родов, недоношенность, внутриутробная задержка развития и проч.; нейроанатомические факторы (уменьшение размеров правой лобной доли, уменьшение размеров мозолистого тела, уменьшение в размерах подкорковых образований - бледный шар, хвостатое ядро, полосатое тело; снижение кровотока в префронтальных отделах головного мозга; эволюционные факторы (несоответствие биологического и реального возраста ребенка, т.е. отставание созревания центральной нервной системы ребенка к определенному возрасту). Все эти нарушения проявляются комплексом психологических, электрофизиологических и биохимических изменений.
Клинические проявления Синдрома Дефицита Внимания (СДВ) характеризуются основными проявлениями - невнимательностью, рассеянностью, повышенной эмоциональной и умственной истощаемостью, забывчивостью и проч. Актуальность проблемы СДВ определяется с одной стороны его широкой распространенностью и высокой степенью социальной дезадаптации, возникающей на его фоне, а с другой стороны - недостаточной эффективностью существующих методов терапии этого заболевания.
В настоящее время наиболее распространенными методами лечения являются комплексные схемы лечения, включающие фармакологическую терапию, психотерапевтическую терапию, нейробиологическую обратную связь по показателям электроэнцефалограммы («Патогенетические подходы к комплексному лечению минимальной мозговой дисфункции у детей и подростков с последствиями органического поражения центральной нервной системы. Методические рекомендации для врачей МЗ РФ», М., 2001). Однако подобные схемы лечения явно недостаточно эффективны. Положительный эффект от лечения (и то достаточно неполный), по данным авторов рекомендаций, достигается в течение длительного времени (до нескольких лет). Использование большого количества лекарственных средств (антиоксиданты, антигипоксанты, ноотропы, микроэлементы, аминокислоты и ферменты) не исключают большого количества интоксикационных осложнений.
За рубежом широко распространено лечение детей с подобной патологией психостимуляторами (в частности - метилфенидат, и его производные), что в конечном счете приводит к подавлению обратного захвата медиатора в дофаминергических окончаниях в стриатуме (психостимуляторы используются потому, что центральным звеном в этом заболевании является нарушение внимания (умения концентрироваться в течении длительного времени на одном предмете) и торможения (умения подавлять ненужные в данный момент действия). Согласно современным данным эти два различных психических процесса обслуживаются двумя реципрокными путями - так называемым прямым и непрямым междубазальными ганглиями и таламусом). Как показывают последние исследования, применение психостимуляторов имеет целый ряд нежелательных побочных эффектов и не позволяет избавиться от симптомов при отмене препаратов.
Все это делает особо актуальным использование других, нетрадиционных методов для лечения синдрома дефицита внимания.
Известна методика транскраниальной микрополяризации головного мозга (ТКМП ГМ), используемая для лечения синдрома дефицита внимания, а также синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, применяемая в клинике психоневрологии и поведенческих расстройств детского возраста Института мозга человека РАН в Санкт-Петербурге (Чутко Л.С., автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук «Клинико-психофизиологические особенности и дифференцированная терапия синдрома нарушения внимания с гиперактивностью» (2004).
В данном случае методика ТКМП осуществлялись при помощи аппаратов для гальванизации-микрополяризации "Элфор" и "Элфор-проф", произведенные научно производственной фирмой «Невотон» (Санкт-Петербург). Использовалась локализация электродов, при которой анод находился в проекции префронтальной коры (на проекции стыка 10 и 11 корковых полей по Бродману), а катод - в области ипсилатерального сосцевидного отростка. Такая локализация позволяла оказывать воздействие на префронтальные отделы лобной области и хвостатое ядро. В ходе сеанса проводилось попеременное воздействие на оба полушария. Курс лечения состоял в среднем из 10 сеансов. Время экспозиции составляло 30-40 минут. Использовалась сила тока 300-400 мкА.
В данном случае сеансы проводят, используя всего лишь одну локализацию расположения стимулирующих электродов на голове, что не позволяет в дальнейшем воздействовать непосредственно на ассоциативные зоны коры больших полушарий, которые также задействованы в патогенетическом механизме синдрома дефицита внимания (в частности, теменная и височная области головного мозга); используется неоправданно большая сила тока для проведения сеансов ТКМП ГМ (300-400 мкА),- подобные величины силы тока в основном применяются при процедуре гальванизации, для проведения сеансов микрополяризации головного мозга сила тока используется более низких величин - от 50 до 150 мкА (Пинчук Д.Ю., «Транскраниальные микрополяризации головного мозга: клиника, физиология (20-летний опыт клинического применения)», С-Пб издательство «Человек», 2007, 496 с.); также нет учета данных электроэнцефалографического исследования; стандартизировано количество проводимых процедур, независимо от возраста пациента, - поэтому способ недостаточно эффективен.
Технический результат: повышение эффективности способа лечения синдрома дефицита внимания.
Указанный результат достигают следующим образом. Проводят рутинную электроэнцефалографию (ЭЭГ) с ее последующей компьютерной обработкой методом вероятностей переходов одного ритма ЭЭГ в другой (Сороко, Бекшаев, 1981; Бекшаев, 1983; Сороко, Сидоренко, 1993). Данная обработка помогает выявить функционально измененные отделы головного мозга ребенка (изменения, характерные для данной патологии), на которые в дальнейшем проводят лечебные сеансы ТКМП (транскраниальной микрополяризации головного мозга) путем наложения 2-х электродов из токопроводящей резины, площадью от 1,0 до 3,5 квадратных сантиметров, сначала на проекцию структур правого полушария (3-5 сеансов), а затем на проекцию структур левого полушария (2-3 сеансов), длительностью 25-40 минут с интервалом 2-3 дня.
Новым в способе, в отличие от прототипа, является то, что сеансы ТКМП производят сначала на структуры правого полушария, а затем начинают воздействовать на структуры левого полушария. Это во-первых, позволяет добиться нормализации нейродинамических процессов и в правом полушарии, и в левом полушарии, что приводит к более гармоничному развитию высшей нервной деятельности в целом, что приводит не только к улучшению функции внимания, но и к скачкообразному улучшению высших психических функций - самопрограммирования, самоконтроля, памяти, слухового гнозиса; а во-вторых, происходит прицельное воздействие непосредственно на функционально измененные области головного мозга (структуры правого и левого полушария), дисфункция которых лежит в основе патогенеза синдрома дефицита внимания, таким образом опосредуется нейромодуляционное, корректирующее воздействие.
Выбор области воздействия на структуры правого и левого полушарий уточняли по результатам ЭЭГ обследования - наиболее выраженные нарушения паттерна вероятностей переходов.
Количество сеансов 5-8 зависит от возраста пациентов и от клинической выраженности симптоматики.
2
Способ осуществляют следующим образом: проводят сеансы транскраниальной микрополяризации (ТКМП) головного мозга с интервалом в 2-3 дня, длительностью 25-40 минут. Для проведения сеансов ТКМП используют прибор «Эльфор» или «Эльфор-проф» (производство НПО «Невотон», г.Санкт-Петербург), который является электронным выпрямителем сетевого переменного электрического тока в постоянный ток низкой величины. Используют 2 электрода из токопроводящей резины, расположенных на скальпе (в проекции функционально измененных зон головного мозга), каждый площадью 1,0-3,5 см. Сила тока 0,06 -0,12 мА. Вначале проводят 3-5 сеансов на структуры правого полушария, а затем 2-3 сеанса на структуры левого полушария.
В лечении используют следующую схему постановки электродов:
- Первые 1-2 сеанса проводят при расположении анода справа в области лобного полюса (по Бродману поля 9,10) и катода на правом сосцевидном отростке.
- Следующий сеанс - анод располагают на вертексе (локализация электрода в точке «Cz»- по международной классификации Пенфилда и Джаспера «10-20» для проведения ЭЭГ-исследования). Катод располагают в области правого сосцевидного отростка.
- Следующий сеанс (1 сеанс) - анод располагают на правом переднем виске (локализация электрода в точке «F8-T4» по международной схеме постановки
электродов «10-20»), катод располагают в области правого сосцевидного отростка.
- Следующий сеанс (1 сеанс) - анод располагают на левом переднем виске (локализация электрода в точке «F7-T3» по международной классификации «10-20» для проведения ЭЭГ-исследования), катод - на левом сосцевидном отростке.
- Следующий сеанс (1-2 сеанса)- анод располагают на левом переднем виске («F7-ТЗ» по международной классификации «10-20»), катод располагают в области правого лобного полюса (поля 9, 10 по Бродману), причем используют катод, по размеру в 4 раза превышающий размер анода.
Помимо проведения ЭЭГ с ее последующей компьютерной обработкой методом вероятностей переходов одного ритма ЭЭГ в другой, ребенку также проводят корректурную пробу, разработанную и внедренную в широкое применение в Институте мозга человека РАН в клинике психоневрологии. Данная проба представляет собой тест, когда испытуемому предлагают зачеркнуть 2 определенные цифры, не совершая ошибок, на время. Данный тест оценивает как состояние и функциональное обеспечение лобных долей головного мозга, так и функциональное состояние неспецифической активирующей системы мозга (ретикулярной формации).
Помимо теста, родители детей заполняли анкету-опросник, составленную на основе международных критериев - DSM IV. Данная анкета включает в себя критерии для выявления синдрома дефицита внимания.
Выполнение корректурной пробы, заполнение анкеты-опросника DSM-IV, проведение рутинной ЭЭГ с последующей ее обработкой методом вероятностей переходов одного ритма ЭЭГ в другой - проводят каждому ребенку дважды- до и после проведенного лечения.
Примеры выполнения способа
1. Пациент А., 7 лет, диагноз: синдром дефицита внимания.
Жалобы родителей: невнимательный, неусидчивый, не может сконцентрироваться на задании длительное (около 40-50 минут) время, медлительный, часто отвлекается на посторонние стимулы, слушает, но кажется, что не слышит, избегает выполнения задач, требующих постоянного внимания, трудно поддерживает внимание во время заданий и игр, суетливость в поведении, неспособность долго усидеть на одном месте, болтливость, часто отвечает не подумав, и не дослушав вопрос, снижен фонематический слух.
В диагностике: фоновый паттерн ЭЭГ - амплитудно-частотный спектр - соответствует возрастной норме, но по классификации И.А. Святогор, данную ЭЭГ можно отнести к группе диэнцефальных; при функциональных нагрузках на ЭЭГ выявлено следующее: реакция усвоения ритма на фотостимуляцию по классификации И.А. Святогор - отчетливое усвоение навязываемого ритма от 4 до 24 Гц.
При оценке ЭЭГ методом вероятности переходов одного ритма в другой выявлены следующие проблемные зоны: лобно-полюсные отведения, левый передний висок, левая задняя префронтальная кора, правая задняя префронтальная кора, правый передний висок, средний левый висок, средний правый висок, левая височно-теменно-затылочная зона, правая височно-теменно-затылочная зона, правый задний висок.
По показателям корректурной пробы выявлены следующие изменения: индекс утомляемости «До» - 1,14; коэффициент асимметрии внимания «До» - 0,6; количество ошибок «До» - 5, время выполнения корректурной пробы «До» - 15 минут.
По опроснику-анкете DSM-IV - синдром недостатка внимания: 7 баллов (достоверно),
Проведено лечение: курс ТКМП - 6 сеансов.
Первые 2 сеанса проводят при расположении анода справа в области лобного полюса (по Бродману поля 9,10) и катода на правом сосцевидном отростке. Сила тока 60 мкА-первый сеанс, 30 минут - второй сеанс; время экспозиции электродов 25 минут - первый сеанс, 30 минут - второй сеанс.
3-й сеанс - анод располагается на вертексе (локализация электрода в точке «Cz»- по международной классификации Пенфилда и Джаспера «10-20» для проведения ЭЭГ-исследования). Катод располагают в области правого сосцевидного отростка. Сила тока 60 мкА, время экспозиции 25 минут.
4-й сеанс - правый передний висок (локализация электрода в точке «F8-T4» по международной схеме постановки электродов «10-20»), катод располагают в области правого сосцевидного отростка. Сила тока 80 мкА, время экспозиции - 30 минут.
5-й сеанс - левый передний висок (локализация электрода в точке «F7-T3» по международной классификации «10-20» для проведения ЭЭГ-исследования). Сила тока 80 мкА, время экспозиции - 30 минут.
6-й сеанс - левый передний висок («F7-T3» по международной классификации «10- 20»), катод располагается в области правого лобного полюса (поля 9, 10 по Бродману), причем катод используется по размеру, в 4 раза превышающему размер анода. Сила тока 100 мкА, время экспозиции 25 минут.
2
Сеансы проводились с интервалом в 2-3 дня, длительностью 25-40 минут. Использовалось 2 электрода, располагавшихся на скальпе, каждый площадью 1,0-3,5 см.
Уже после первых 3 сеансов родители стали отмечать, что ребенок стал более усидчивым, у него увеличилась познавательная активность, появилось больше вопросов, стала более сложной речь - появились более сложные речевые обороты, которых до лечения родители не замечали. Эмоционально ребенок стал более спокойным, веселым и доброжелательным, стал спокойнее относится к критическим замечаниям в свой адрес.
В последующем, когда воздействие в ходе лечения проводилось на височные области, родители стали отмечать, что ребенок стал более послушным, восприимчивым к устной информации, (т.е. улучшился фонематический слух).
Резко улучшилась функция активного внимания к концу курса лечения, значительный прогресс наблюдался в отношении исполнительских функций (самопрограммирование, самоконтроль психической деятельности). При оценке рутинной ЭЭГ - фоновой паттерн ЭЭГ приближается к возрастной норме, индекс диэнцефальных проявлений значительно снизился.
В конце курса лечения проведено повторное ЭЭГ-исследование с помощью методов переходов одного ритма в другой. Получены следующие результаты: проблемные области зафиксированы в следующих областях: правый лобный полюс, левый передний висок, левая задняя префронтальная кора, правая задняя префронтальная кора, левый средний висок, правый средний висок, правый задний висок. Таким образом, улучшение по ЭЭГ (оценка методом вероятностей переходов одного ритма ЭЭГ в другой) в следующих областях: левый лобный полюс, правый передний висок, левая теменно-височно-затылочная область, правая теменно-височно-затылочная область, задний правый висок. В этих областях сформировалось устойчивое функциональное альфа-ядро (по сравнению с первоначальным исследованием).
По корректурной пробе наблюдалось после проведенного курса следующее: индекс утомляемости «после» 0,89 (утомляемость снизилась), коэффициент асимметрии внимания «после» - 1 (норма), количество ошибок «после» - 1 (снизилось на 4 ошибки), время выполнения корректурной пробы после 9 минут (сократилось на 6 минут). Таким образом, объективно подтверждается эффективность проводимой процедуры.
По повторному тестированию родителей (тест-опросник DSM-IV) - показатель недостатка внимания - 1 балл; таким образом снижение по критерию «недостаток внимания» - на 6 баллов.
Субъективно родители оценивают проведенный курс лечения на «5 баллов» - из максимальных 5.
2. Пациент В., 6 лет. Диагноз: Резидуальные явления перинатального поражения ЦНС. Синдром дефицита внимания. Основные жалобы со стороны родителей: невозможность сконцентрироваться на объекте, задании, двигательная расторможенность, элементы полевого поведения, навязчивые движения в виде хлопков, подпрыгиваний, гримасничанья, проявлявшиеся при психоэмоциональном напряжении, низкая успеваемость в подготовительной группе детского сада, сниженный фонематический слух (не с первого раза воспринимает просьбы взрослых, часто - непослушный), снижена мотивация к учебе, эмоциональная лабильность.
Из обследований: фоновый паттерн ЭЭГ до - диэнцефальный, реакция усвоения ритма на световые вспышки - без патологии (норма), обработка ЭЭГ методом вероятностей перехода одного ритма в другой - зоны дисфункции обнаружены в лобно-полюсных (левое и центральное отведения), левый передний висок, правая задняя префронтальная кора, правый передний висок, левый средний висок, правый средний висок, правый задний висок.
По корректурной пробе: индекс утомляемости «до» - 0,7; коэффициент асимметрии внимания «до» - 4, количество ошибок «до» - 5; время выполнения теста «до» - 17 минут.
По опроснику DSM-IV: показатель недостатка внимания - 8 баллов.
Проведен курс лечения методом ТКМП - 7 сеансов по следующей схеме: Первые 2 сеанса проводят при расположении анода в области правого лобного полюса (поля 9 и 10 по Бродману) и катода - на правом сосцевидном отростке. Сила тока при первом сеансе - 80 мкА, время экспозиции - 25 минут, при втором сеансе - сила тока 80 мкА, время экспозиции - 30 минут.
3 сеанс - анод располагали в области вертекса, катод - в области правого сосцевидного отростка. Сила тока - 60 мкА, время экспозиции 30 минут.
4 сеанс - анод располагали в области правого переднего виска, катод располагали в области правого сосцевидного отростка. Сила тока 60 мкА, время экспозиции - 25 минут.
5-й сеанс - анод - в области правого переднего виска (точка «F8-T4» по международной схеме постановки электродов «10-20»), катод располагают в области правого сосцевидного отростка. Сила тока 60 мкА, время экспозиции 30 минут. 6-й и 7-й сеансы - анод располагают в области левого переднего виска («F7-T3» по международной схеме расположения электродов «10-20» для проведения ЭЭГ-исследования), катод располагают в области правого лобного полюса, причем размер катода превышает размер анода в 4 раза. Сила тока при 6-м сеансе - 80 мкА, время экспозиции - 30 минут, сила тока при 7-м сеансе - 100 мкА, время экспозиции - 25 минут.
2
Сеансы проводились с интервалом в 2-3 дня, длительностью 25-40 минут. Использовалось 2 электрода, располагавшихся на скальпе, каждый площадью 1,0-3,5 см. Сила тока 0,06 -0,12 мА.
Уже после 2-го сеанса бабушка пациента стала отмечать, что он стал более усидчивым при занятиях с педагогом, улучшилась координация и мелкие движения кисти (улучшилась мелкая моторика), навязчивых движений стало меньше, они стали реже. В дальнейшем, в ходе лечения, неспецифическим образом улучшилась речевая функция, улучшился фонематический слух, появился интерес к занятиям. Повторное ЭЭГ-исследование (после курса лечения) - фоновый паттерн ЭЭГ - норма, реакция усвоения ритма - также норма. Обработка ЭЭГ методом вероятностей переходов одного ритма ЭЭГ в другой - стало более выраженное функциональное ядро альфа-ритма в теменно-затылочных отведениях, пропала зона дисфункции из правого переднего виска (сформировалось функциональное альфа-ядро), пропала зона дисфункции из теменных отведений.
Изменения по корректурной пробе: индекс утомляемости «после» - 1,4; коэффициент асимметрии внимания «после» - 1 (был 4), ошибок при повторном выполнении пробы нет (0, было 5), время выполнения корректурной пробы 12 минут (было 17). По опроснику DSM-1V показатель недостатка внимания - 2 балла (было 8 баллов). Субъективно родителями и бабушкой проведенный курс лечения был оценен на 5 баллов из 5 максимальных.
3. Пациентка М., 9 лет. Диагноз: Резидуальные явления перинатального поражения ЦНС. Синдром дефицита внимания.
Жалобы со стороны родителей: неусидчивость, плохо концентрирует внимание на объекте и/или задании, не может длительное время удерживать внимание (максимальное время 10 минут), повышенная отвлекаемость, низкая мотивация к учебной деятельности, эмоциональная лабильность, дисграфия, много ошибок при написании текстов, медленное чтение, ошибки по математике из-за невнимательности, медлительность в выполнении домашнего задания. Из обследований:
ЭЭГ - диэнцефальный фоновый паттерн. Реакция усвоения ритма - повышенное усвоение ритма от 2 до 24 Гц с гармониками и субгармониками.
ЭЭГ - обработка методом вероятностей переходов одного ритма ЭЭГ в другой показал следующее: зоны дисфункции в центральном лобно-полюсном и правом лобно-полюсном отведениях, правые передний, средний и задний височные отведения, правое, центральное и левое моторные отведения. По корректурной пробе: индекс утомляемости «до» - 1,33; коэффициент асимметрии внимания «до» - 2; количество ошибок «до» - 6; время выполнения теста «до» - 7 минут. По опроснику DSM-IV: показатель недостатка внимания - 6 баллов. Проведен курс ТКМП - 8 сеансов, по следующей схеме:
Первые 2 сеанса - анод располагался в области правого лобного полюса, катод - в области правого сосцевидного отростка. Сила тока при первом сеансе 80 мкА, время экспозиции 30 минут; сила тока при втором сеансе 100 мкА, время экспозиции 35 минут.
3-й сеанс - анод в области вертекса (отведение «Cz» по международной схеме постановки электродов «10-20»), катод располагается в области правого сосцевидного отростка. Сила тока 80 мкА, время экспозиции - 25 минут.
4-й и 5-й сеансы - анод в области правого переднего виска («F8-T4» по международной схеме наложения электродов «10-20»), катод располагается в области правого сосцевидного отростка. Сила тока 60- 80 мкА, время экспозиции 25-30 минут.
6-й сеанс - анод в области левого переднего виска, катод в области левого сосцевидного отростка; сила тока 100 мкА, время экспозиции 25 минут.
7 и 8 сеансы - левый передний висок («F7-T3» по международной классификации «10-20»), катод располагается в области правого лобного полюса (поля 9, 10 по Бродману), причем катод используется по размеру, в 4 раза превышающему размер анода. Сила тока от 120 до 60 мкА, время экспозиции 25-40 минут.
2
Сеансы проводились с интервалом в 2-3 дня, длительностью 25-40 минут. Использовалось 2 электрода, располагавшихся на скальпе, каждый площадью 1,0-3,5 см. Сила тока 0,06-0,12 мА.
В ходе лечения ребенок стал более уравновешенным, спокойным, исчезли проявления эмоциональной лабильности, стало легче договориться и объяснять, улучшилось восприятие информации на слух (улучшился фонематический слух), улучшилась функция памяти и внимания, появился интерес к учебе, стала самостоятельно выполнять домашние задания.
Повторное ЭЭГ-исследование: рутинная ЭЭГ - фоновой паттерн - вариант нормы, реакция усвоения ритма - по-прежнему - повышенная.
ЭЭГ-обработка методом вероятностей переходов 1-го ритма в другой - дисфункция из правой височной области ушла, формируется устойчивое функциональное ядро - альфа-ритма; дисфункция сохраняется в левой задней префронтальной коре, правой задней префронтальной коре, левом заднем височном отведении.
По корректурной пробе - индекс утомляемости «после» - 1; коэффициент асимметрии внимания «после» - 0,25 (ушло игнорирование правой половины), количество ошибок «после» - 5; время выполнения теста «после» - 6 минут. По опроснику DSM-IV показатель недостатка внимания - 1 балл (было 6 баллов), показатель гиперактивности и импульсивности - 0 баллов.
Предлагаемый способ по сравнению с известным имеет ряд преимуществ. Сокращение сроков получения положительного лечебного эффекта до 2-3 недель при известных способах от 3 месяцев до нескольких лет.
Отсутствие применения фармакотерапии, что исключает риск осложнений медикаментозной терапии.
Устойчивый клинический эффект, приобретенный в ходе лечения синдрома дефицита внимания данным способом в течение 2 месяцев, после окончания лечения прогрессивно возрастает.
Нормализация нейродинамических процессов и в правом полушарии, и в левом полушарии приводит к более гармоничному развитию высшей нервной деятельности в целом, приводит не только к улучшению функции внимания, но и к скачкообразному улучшению высших психических функций - самопрограммирования, самоконтроля, памяти, слухового гнозиса.