О недостатках оказания медицинской помощи пациентам с острыми черепно-мозговыми травмами.

медицинскии

совет »3-4-2008

А.Г.ПАШИНЯН, д.м.н., профессор, Е.В.ГОЛЕВА, РГМУ, МГМСУ, Москва

О недостатках оказания медицинской помощи

ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫМИ ТРАВМАМИ

В последнее время возросла актуальность изучения проблем, возникающих при проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов, наступивших при оказании медицинской помощи. Недостаток информации по этому вопросу наблюдается в клинической и судебно-медицинской практике, а также в сфере медицинского страхования.

Актуальными вопросами в современной медицине являются изучение влияния недостатков оказания медицинской помощи на здоровье пациента и выявление наиболее частых предпосылок и причин профессиональных правонарушений, допускаемых медицинскими работниками.

Нами были проанализированы ошибки, встречающиеся при лечении геморрагических инсультов, являющихся наиболее грозной патологией в неврологической практике и имеющих высокий процент летального исхода.

Материалом для исследования служили медицинские карты стационарных больных, которым был поставлен диагноз «геморрагический инсульт», но в результате проведения секционного исследования была выявлена закрытая черепно-мозговая травма. Оказалось, что большинство врачебных ошибок было связано с неточной диагностикой травматических повреждений головного мозга, протекающих под маской геморрагического инсульта. При этом одной из причин высокого числа летальных исходов являлась ошибочная или поздняя диагностика угрожающих жизни состояний.

За 10 лет на базе только одной из клинических больниц г. Москвы было выявлено 42 случая ошибочной постановки диагноза «геморрагический инсульт» вместо «закрытая черепно-мозговая травма».

Отсутствие адекватной диагностики обусловлено тяжестью состояния больных и кратковременностью их пребывания в больнице. При этом были выявлены недостатки ведения историй болезни от момента поступления больных в стационар до момента написания посмертного эпикриза.

На этапе транспортировки больных в стационар врачи скорой медицинской помощи не предполагали наличие у них травматического повреждения головного мозга, в результате чего было упущено время для квалифицированного оказания медицинской помощи. Пациентов госпитализировали в клинику, в которой отсутствовало специализированное нейрохирургическое отделение. Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе не проводились 52% больных.

После поступления пациентов в приемное отделение они находились там необоснованно долго, но несмотря на это им не были проведены важные диагностические мероприятия, которые могли быть выполнены за этот период времени.

В 36% изученных медицинских карт нами было отмечено неполное описание осмотра, проведенного невропатологом в приемном отделении. Например, в них отсутствовали сведения об артериальном давлении, не было на-

правления на рентгенографию черепа, несмотря на наличие травматических повреждений на коже, а неврологический статус был описан кратко.

В большинстве случаев записи неврологов в медицинских картах были однотипны, в них отсутствовало описание динамики неврологической симптоматики. У 14% больных было не проверено либо не описано наличие ме-нингеальных знаков; у 14% не оценивалась реакция зрачков; у 19% — не описаны фотореакции; у 3% — не оценена симметрия лица; у 76% — не указано наличие кор-неальных рефлексов; у 14% — не упомянуто о наличии пареза при описании неврологического статуса. Сухожильные рефлексы не были оценены в 26% изученных историй болезни, мышечный тонус — в 41%; наличие симптомов орального автоматизма — в 95%; симптома Бабин-ского — в 21% случаев. Другие рефлексы и феномены, свидетельствующие о поражении черепно-мозговых нервов (глоточный рефлекс, окулоцефалический рефлекс, наличие страбизма, пареза взора, наличие или отсутствие нистагма) в анализируемых историях болезни описаны не были. В 100% случаев отсутствовало детальное и полное описание неврологического статуса больных.

В одной из историй болезни дежурный врач в приемном отделении описал деформацию костей черепа в те-менно-затылочной области: «без крепитации», а консультирующий нейрохирург оставил запись: «следов черепно-мозговой травмы нет».

Компьютерная томография головного мозга была проведена 17% больных,. Из них у 12% были допущены ошибки при описании результатов, например не был замечен линейный перелом лобной кости с переходом на стреловидный шов, не был установлен травматический характер кровоизлияния.

В двух историях болезни на рентгенограммах черепа имелись признаки перелома, но нейрохирург написал в заключении, что убедительные данные, свидетельствующие о наличии перелома, отсутствуют, хотя в анамнезе у этих больных упоминалось падение, после которого у них отмечались потеря сознания и появление очаговой симптоматики.

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют, что наиболее частыми причинами ошибочной диагностики травматических повреждений головного мозга являлись следующие: неполное и несоответствующее медицинским стандартам обследование; ошибки, допущенные врачами-консультантами (рентгенологами и нейрохирургами); несвоевременное проведение компьютерной томографии головного мозга.