Способ определения психосоциальной адаптации пациентов с ишемической болезнью сердца к хронической сердечной недостаточности
METHOD FOR DETERMINING THE PSYCHOSOCIAL ADAPTATION OF PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE TO CHRONIC HEART FAILURE

Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии и психиатрии и может быть применено для оценки влияния таких факторов как социальный статус, психологические характеристики пациента и клиническое течение основного заболевания на психосоциальную адаптацию пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) к хронической сердечной недостаточности.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одно из наиболее распространенных осложнений всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), во многом определяющее их течение и прогноз [McDonagh T.A, Metra M., Adamo M., et all..2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599-3726, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368]. На территории Российской Федерации (РФ) распространенность в популяции ХСН в различных регионах варьирует от 7 до 10% случаев, из них увеличилась доля населения верифицированной клинически выраженной ХСН (II-IV ФК) с 4,9% до 8,8%. Возросла распространенность тяжелой ХСН (III-IV ФК) с 1,2% до 4,1% случаев [Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать. Российский кардиологический журнал. 2016;(8):7-13. DOI: 10.15829/1560-4071-2016-8-7-132].
Значительная распространенность ХСН и ее влияние на прогноз ССЗ делает проблему заболевания не только медицинской, но и социальной. Большую актуальность получает изучение психосоциальных аспектов сердечно-сосудистых заболеваний, оценивающих их влияние на развитие и прогноз основного заболевания. [Погосова Н.В., Бойцов С.А., Оганов Р.Г., Юферева Ю.М., Костюк Г.П., Курсаков А.А., Аушева А. К., Выгодин В.А. Клинико-эпидемиологическая программа изучения психосоциальных факторов риска в кардиологической практике у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КОМЕТА): первые результаты российского многоцентрового исследования. Кардиология. 2018;58(9):47-58. DOI: 10.18087/cardio.2018.9.10171]. Существующая статистика демонстрирует, что в течение 30 дней после выписки из стационара повторно госпитализируется 31% больных, на протяжении 90 дней еще 11%, к 180-му дню - также 11%. В течение года повторно госпитализируются 60% больных [Арутюнов А. Г., Рылова А. К., Арутюнов Г. П. Регистр госпитализированных пациентов с декомпенсацией кровообращения (регистр Павловской больницы). Сообщение 2. Клиническое значение и прогностическая роль некоторых параметров, определяемых при физикальном и инструментальном обследовании пациентов с декомпенсацией кровообращения. Журнал Сердечная Недостаточность. 2014;15 (2):67-75.].
Декомпенсация ХСН является причиной стационирования каждого второго больного (49%) в медицинские организации, имеющие кардиологические отделения, а диагноз ХСН фигурирует у 92% пациентов, госпитализированных в такие стационары [Cleland JG, Swedberg K, Cohen-Solal A, Cosin-Aguilar J, Dietz R, Follath F et al. The Euro Heart Failure Survey of the EUROHEART sur-vey programme. A survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. The Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The Medicines Evaluation Group Centre for Health Economics Universi-y of York. Eur J Heart Fail. 2000;2 (2):123-32].
Среди причин для повторных госпитализаций важную роль играют личностные особенности пациента, психолого-психиатрические характеристики и течение основного заболевания [Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Беграмбекова Ю.Л., Васюк Ю.А., Гарганеева А.А., Гендлин Г.Е., Глезер М.Г., Готье С. В., Довженко Т.В., Кобалава Ж.Д., Козиолова Н.А., Коротеев А.В., Мареев Ю.В., Овчинников А.Г., Перепеч Н.Б., Тарловская Е.И., Чесникова А.И., Шевченко А.О., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н., Галявич А.С., Гиляревский С.Р., Драпкина О.М., Дупляков Д.В., Лопатин Ю.М., Ситникова М.Ю., Скибицкий В.В., Шляхто Е.В. Клинические рекомендации ОССН - РКО - РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (хсн) и острая декомпенсированная (одсн). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58(6S):8-158. https://doi.org/10.18087/cardio.2475].
Психологический портрет пациента с ССЗ имеет ряд особенностей, которые складываются из преморбидных свойств личности и тяжести клинического течения заболевания. Характерны личностные особенности в виде эмоциональной лабильности, раздражительности, тревожной мнительности, компульсивности. Наличие ССЗ у данных пациентов приводит к обострению личностных характеристик, возникновению негативных аффективных состояний, развитию психической дезадаптации, проявляющихся раздражительностью. В связи с этим, манифестируют вегетативные проявления заболевания, снижается толерантность к стрессовым ситуациям, формируется «порочный круг», что в конечном итоге ухудшает течение и прогноз ССЗ. Наиболее подвержены аффективным расстройствам пациенты с ИБС, перенесшие инфаркт миокарда. Для лиц, в характере которых превалирует тревожность, мнительность, ригидность, характерна склонность к кардифобическим и ипохондрическим реакциям на инфаркт, выражающаяся в постоянном страхе остановки сердца, внезапной смерти, чрезмерной фиксации на состоянии здоровья, преувеличении объективной симптоматики заболевания. На сегодняшний день личностные особенности пациентов с ХСН изучены недостаточно [Новикова И.А., Соловьев А.Г., Сидоров П.И. Психологические особенности больных с сердечно-сосудистой патологией. Российский кардиологический журнал. 2004;(1):28-32].
В настоящее время существует множество диагностических инструментов, позволяющих оценить изменения социального статуса пациента, его психолого-психиатрических и личностных характеристик, а также тяжесть течения основного заболевания. При разнообразии существующих методик оценки не сформирован целостный подход к пониманию адаптации/адаптационного потенциала такого пациента. При существующем многообразии методик, врачу сложно подобрать единый способ, который позволил бы четко оценить адаптационные возможности пациента к заболеванию и принять необходимые лечебные/профилактические действия. Важно отметить, что в структуре каждой крупной медицинской организации предусмотрена должность клинического психолога, психиатра/психотерапевта [Приказ Минздрава РФ от 16.09.2003 N 438 «О психотерапевтической помощи», Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 N 566н (ред. от 01.02.2022) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения»]. Роль данных специалистов в кардиореабилитационных мероприятий пациентов с ХСН трудно переоценить.
Для оценки психолого-психиатрических характеристик пациента используются: сокращенный многофакторный опросник для исследования личности, клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (К. К. Яхин, Д. М. Менделевич), 14-пунктовая шкала выявления личностного типа D (DS14), Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE). Для оценки информированности о болезни, комплаенса и качества жизни применяетсяся опросник Мориски-Грина, Миннесотский опросник качества жизни больных ХСН (MLHFQ)- для пациентов с ХСН, опросник «Качество жизни больного с аритмией» (Р.А. Либис), краткая форма оценки здоровья (англ. Medical Outcomes Study-Short Form, сокр. MOSSF-36). С целью оценки социального статуса и социальной поддержки больного используется вопросы о социальном статусе пациента, а также оценивается уровень поддержки от окружающих (многомерная шкала восприятия социальной поддержки - MSPSS; Д.Зимет; адаптация В.М.Ялтонский, Н.А.Сирота).
Главным недостатком предложенных инструментов является время, которое тратит интервьюер (клинический психолог/лечащий врач) при работе с пациентом, а также сложность их обработки и интерпретации полученных результатов. В среднем, при работе с пациентом уходит от полутора до двух часов, при условии, что состояние пациента позволяет производить анкетирование. Далее анализ и интерпретация результатов, которые являются крайне трудоемким процессом. Время, которое в итоге затрачено на одного пациента, не всегда имеется в распоряжении интервьюера. Лечащий врач в свою очередь не имеет возможности полноценно осуществить данные действия.
Задачей заявляемого изобретения является разработка специализированной анкеты, позволяющая оценить степень нарушения психосоциальной адаптации пациента с ИБС к ХСН и рекомендовать адекватный реабилитационный подход исходя из выраженности дезадаптивного процесса.
В процессе кардиореабилитационных мероприятий в зависимости от выраженности и тяжести выявляемых расстройств принимают участие такие профильные специалисты, как клинический психолог, психотерапевт, психиатр, а также врач кардиолог/терапевт.
Технический результат, на достижение которого направлено настоящее изобретение, заключается в повышении уровня психосоциальной адаптации к хронической сердечной недостаточности для улучшения эффективности ее вторичной профилактики у пациентов с ишемической болезнью сердца, что в свою очередь позволяет рекомендовать адекватный реабилитационный подход, исходя из выраженности дезадаптивного процесса.
Указанный технический результат достигается тем, что проводится опрос по анкете с последующей оценкой социального статуса, психолого-психиатрических характеристик личности пациента, клинического течения заболевания, особенность заключается в том, что анкета включает 3 блока, каждый блок включает от 1 до 13 вопросов с ответными шкалами, позволяющими перевести субъективное мнение пациента в цифровые значения путем суммирования ответов на все 3 блока и при значениях 0 -17 баллов пациент считается адаптированным, при 18-35 баллов пациент условно адаптирован, требуется консультация клинического психолога, при 36 - 53 баллов пациент не адаптирован/дезадаптирован, требуется консультация психиатра, психотерапевта.
Осуществление изобретения.
Предлагаемая анкета состоит из 19 утверждений и разделена на 3 блока, являющихся наиболее важными для больных с ХСН: социальный статус, клиническое течение заболевания, психологический статус пациента. Каждый блок включает в себя от 1 до 13 вопросов (Таблица 1).
Таблица 1
- Анкета оценки психосоциальной адаптации пациентов с ишемической болезнью сердца к хронической сердечной недостаточности
Блок
Вопрос
Ответ
0 баллов
1 балл
2 балла
3 балла
Социальный статус
Уровень образования
высшее
Ниже высшего
Клиническое течение
Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС), баллы
до 3,5
3,5 - 5,5
5,5 - 8,5
более 8,5
Фракция выброса
Сохраненная
Промежуточная
Сниженная
Сопутствующая фибрилляция предсердий (ФП)
Нет
Да
Прием антикоагулянтов (при наличии ФП)
Да
Нет
Коморбидная патология
Нет
Да
Строго придерживается прописанному лечению
Да
Почти всегда
Не всегда
Нет
Психологический статус
Вы отмечаете ухудшение памяти. Вам трудно сконцентрироваться(0-незначительно, 3 выраженно)
0
1
2
3
Вы стали замечать, что забываете о недавно произошедших событиях, стали рассеяны, вам труднее запоминать новую информацию?(0-никогда,3 постоянно)
0
1
2
3
Оцените качество Вашего сна(0 - отличное, 3 - неудовлетворительное)
0
1
2
3
Вы замечаете, что. прежние интересы не приносят удовольствие?(0-незначительно, 3 выраженно)
0
1
2
3
Вы испытываете постоянное чувство беспокойства и тревоги(0-никогда,3 постоянно)
0
1
2
3
У Вас часто плохое настроение и вы бываете раздражительны(0-никогда,3 постоянно)
0
1
2
3
Вы отмечаете снижение повседневной трудовой (бытовой) активности, стали менее энергичны и быстро устаете?(0-никогда,3 постоянно)
0
1
2
3
Вы предпочитаете шумной компании одиночество?(0-никогда,3 постоянно)
0
1
2
3
Вы чувствуете/ощущаете поддержку близких (семья, родственники, друзья)(0-постоянно,3 никогда)
0
1
2
3
Вам трудно начать разговор с незнакомыми людьми?(0-никогда,3 постоянно)
0
1
2
3
Вы часто отмечаете у себя чувство «ползания мурашек»,покалывания в пальцах рук, ног, рябь в глазах, шум в ушах?(0-никогда,3 постоянно)
0
1
2
3
Вы считаете, что общее состояние здоровья за последний год (0 - улучшилось, 1 - осталось таким же, 2 - ухудшилось, 3 - стало гораздо хуже)
0
1
2
3
1 Блок - Социальный статус.
В анкету не включались сведения о предписанном социальном статусе. Оценивался приобретенный социальный статус.
Уровень образования (высшее- 0, ниже высшего-2).
2 Блок - Клиническое течение заболевания.
Оценивается по сведениям об анамнезе заболевания, данным объективного обследования и инструментальных методов диагностики.
В оценку тяжести течения основного заболевания включены сведения о тяжести ХСН:
- по шкале оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС). (0 - до 3,5, 1 - 3,5 - 5,5, 2 - 5,5 - 8,5, 3 - более 8,5);
- фракция выброса левого желудочка по Симпсону по данным ЭХО-КГ (1-сохраненная, 2- промежуточная, 3-сниженная);
- наличие сопутствующей фибрилляции предсердий (0 - нет, 2 - да);
- регулярный прием антикоагулянтов (при наличии ФП) (0 - да, 2 - нет);
- наличие коморбидной патологии (0 - нет, 2 - да);
Для скрининговой оценки приверженности к лечению включены следующие утверждения: Строго придерживается прописанному лечению (0 - да, 1 - почти всегда, 2 - не всегда, 3 - нет).
3 Блок - Психологический статус (Психологические факторы).
В том случае, если пациент считает, что данного симптома (изменений в повседневной деятельности) нет, или он не оказывал влияния на жизнь то, обводится «0». Если же указанный симптом (изменения в повседневной деятельности) имеется и то, обводится цифры от 1 до 3 в соответствии с тяжестью симптома (изменений в повседневной деятельности) по возрастающей.
Для скрининговой оценки когнитивного статуса включены следующие утверждения:
1. Вы отмечаете ухудшение памяти. Вам трудно сконцентрироваться (0 - незначительно, 3 - выраженно)
2. Вы стали замечать, что забываете о недавно произошедших событиях, стали рассеяны, вам труднее запоминать новую информацию? (0 - никогда, 3 постоянно)
Для скрининговой оценки личностных особенностей и признаков аффективных нарушений включены следующие утверждения:
1. Оцените качество Вашего сна (0 - отличное, 3 -неудовлетворительное)
2. Вы предпочитаете шумной компании одиночество? (0-никогда, 3 - постоянно)
3. Вам трудно начать разговор с незнакомыми людьми? (0-никогда, 3 постоянно)
4. Вы замечаете, что прежние интересы не приносят удовольствие? (0-незначительно, 3 выраженно)
5. У Вас часто плохое настроение и вы бываете раздражительны (0-никогда, 3- постоянно)
6. Вы в полной мере чувствуете поддержку близких (семья, родственники, друзья)? (0-постоянно, 3 - никогда)
7. Вы испытываете постоянное чувство беспокойства и тревоги (0-никогда, 3 - постоянно)
8. Вы отмечаете снижение повседневной трудовой (бытовой) активности, стали менее энергичны и быстро устаете? (0 - никогда, 3 - постоянно)
9. Вы часто отмечаете у себя чувство «ползания мурашек», покалывания в пальцах рук, ног, рябь в глазах, шум в ушах? (0-никогда, 3 - постоянно)
Для скрининговой оценки качества жизни включено следующее утверждение:
1. Вы считаете, что общее состояние здоровья за последний год (0 - улучшилось, 1 - осталось таким же, 2 - ухудшилось, 3 - стало гораздо хуже).
Расчет значения для заключения получается путем вычисления суммы ответов на все 3 блока.
Интерпретация результатов
Сумма баллов
Заключение
0-17
Пациент адаптирован
18-35
Пациент условно адаптирован (требуется консультация клинического психолога)
36 - 53
Пациент не адаптирован/дезадаптирован (требуется консультация психиатра, психотерапевта)
Клинические примеры использования анкеты.
Предложенный способ оценки психосоциальной адаптации иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Пациентка Н., 64 года. Образование среднее профессиональное.
Основное заболевание: ИБС.Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с зубцом Q в 2012 г., боковой стенки левого желудочка). ХСН IIБ стадия, III ФК.
Сопутствующие заболевания: Хронический HР-не ассоциированный поверхностный антральный гастрит с повышенной секрецией, фаза ремиссии.
Предъявляет жалобы на одышку при повседневной физической нагрузке, появление отеков на ногах, выраженную слабость, усталость, быструю утомляемость. Из анамнеза известно, что данные симптомы беспокоят около 8 лет, в связи с ними госпитализируется не менее 2 раза в год. По данным объективного осмотра выявлены отеки голеней, наличие хрипов в нижних отделах легких. Тяжесть ХСН у пациента по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) составила 8 баллов. Пройденная дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой 210 м. Данные ЭХО-КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону - 47%, диастолическая дисфункция левого желудочка.
Результаты опроса пациента по блокам:
1 Блок - 2 балла
2 блок - 7 баллов
3 блок - 20 баллов
Сумма баллов по предлагаемой авторами анкете равняется 29, что указывает на то, что пациент условно адаптирован и ему требуется консультация клинического психолога.
Обследована клиническим психологом медицинской организации. При исследовании профиля личности с помощью MMPI-теста выявлены высокие значения по шкалам ипохондрии 65 Т-баллов, указывающие на чрезмерную фиксацию пациента на соматическое не благополучие, депрессии 70 Т-баллов, отражающие склонность к беспричинному ощущению напряженности, беспокойства, неудовлетворенности собой, истерии 62 Т-балла, сигнализирующие об эмоциональной лабильности, импульсивности, драматизме. По клиническому опроснику для выявления и оценки невротических состояний продемонстрирован высокий уровень невротизации по шкалам невротической депрессии, истерического типа реагирования, вегетативных нарушений. Результаты опроса по шкале MSPSS показали сниженный уровень социальной поддержки со стороны семьи и друзей. По опросникам SF-36 и MLHFQ отмечается существенное снижение качества жизни, включая физический и психический компоненты здоровья. Оценка когнитивных функций пациента с помощью опросника MMSE позволила выявить легкие когнитивные нарушения. Результат опросник Мориски-Грина продемонстрировал низкий уровень комплаентности пациента.
Результаты анкеты совпадают с комплексной оценкой клинического психолога, что позволяет включить в программу кардиореабилитационных мероприятий психотерапию эмоционального состояния, психокоррекцию отношения к болезни, которая будет направлена на повышение уровня психосоциальной адаптации к хронической сердечной недостаточности, профилактику ранних когнитивных нарушений.
Пример 2.
Пациент О., 59 лет. Образование высшее.
Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклероз коронарных артерий: ПМЖВ стеноз 60% (по данным КАГ от 2019 г.). ХСН IIА стадии, ФК II.
Жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, быструю утомляемость, боли в груди, возникающие при быстрой ходьбе более 500 м и подъеме на 2-3 этаж. По данным анамнеза, симптомы беспокоят около 7 лет, госпитализируется для обследования. При объективном осмотре обнаружена пастозность в области нижних конечностей. Тяжесть ХСН у пациента по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) составила 4 балла. Пройденная дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой 390 м. По данным рентгенографии органов грудной клетки застойных явлений в легких не обнаружено. Данные ЭХО-КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону - 57%, гипертрофия миокарда левого желудочка.
Результаты опроса пациента по блокам:
1 Блок - 0 баллов
2 блок - 5 баллов
3 блок - 10 баллов
Сумма баллов 15 свидетельствует об адаптации пациента к ХСН.
Был дополнительно осмотрен клиническим психологом. В ходе анализа профиля личности пациента не выявлено существенных отклонений по шкалам теста MMPI и клинического опросника для выявления и оценки невротических состояний. По шкале MSPSS выявлен достаточный уровень социальной поддержки со стороны семьи, друзей и других значимых лиц. Отмечены легкие когнитивные нарушения и снижение приверженности пациента к лечению.
Ответы на вопросы по предложенной нами анкете не противоречат таковым по упомянутым выше опросникам. Данные результаты позволяют акцентировать внимание врача на уровень комплаенса пациента и начать профилактику когнитивных нарушений.
Пример 3.
Пациентка М., 58 лет. Образование среднее.
ИБС: Стенокардия напряжения, III ФК. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолическая форма, EHRA IIb. ХСН III стадия, IV ФК. Оральные антикоагулянты не принимает.
Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, не ассоциированная с H. pylori, с локализацией язвы в луковице в стадии рубцевания.
Жалобы на одышку при минимальной физической активности, частое ощущение сердцебиения, возникновение давящих, сжимающих болей за грудиной при ходьбе до 100 м или подъеме на один пролет лестницы, длящихся не более 10 минут и купирующихся нитроглицерином. Также отмечает возникновение головокружения, резкой слабости во время приступов аритмии, снижение повседневной активности. По данным объективного осмотра: отеки голеней, наличие хрипов до лопаток, печень увеличена до 5 см. Тяжесть ХСН у пациента по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) составила 11 баллов. Пройденная дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой равна 30 м. Данные ЭХО-КГ (ФВ ЛЖ по Симпсону) - 38%.
Результаты опроса пациента по блокам:
1 Блок - 2 балла
2 блок - 14 баллов
3 блок - 29 баллов
Сумма балов 45 указывает на то, что пациент дезадаптирован и ему требуется консультация психиатра/ психотерапевта.
Обследована клиническим психологом. При исследовании профиля личности пациента с помощью MMPI-теста отмечены высокие значения по шкалам ипохондрии 79 Т-баллов, что сигнализирует нам о психосоматическом типе дезадаптации с астено-невротическими проявлениями, истерии 74 Т-баллов, что отражает склонность к быстрой смене переживаний, неустойчивость к стрессу, стремлению привлечь внимание окружающих (возможно, из близкого круга) и врачей к субъективной тяжести симптомов ХСН. По клиническому опроснику для выявления и оценки невротических состояний продемонстрирован высокий уровень невротизации по шкале вегетативных нарушений и невротической депрессии. Результаты опроса по шкале MSPSS показали низкий уровень социальной поддержки со стороны семьи, друзей и других значимых лиц. По опросникам SF-36, MLHFQ, «Качество жизни больного с аритмией отмечается существенное снижение качества жизни, включая физический и психический компоненты здоровья. Тест Мориски-Грина продемонстрировал низкий уровень комплаентности пациента. По результатам проведенного теста MMSE отмечено выраженное снижение когнитивных функций.
Психотерапевт: депрессивный эпизод без психотических симптомов. Умеренные когнитивные нарушения, полифункциональный тип с нарушениями памяти.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости включить в программу кардиореабилитационных мероприятий: медикаментозную терапию психических расстройств и когнитивных нарушений, психотерапию эмоционального состояния, психокоррекцию отношения к болезни, которая будет направлена на повышение уровня психосоциальной адаптации к хронической сердечной недостаточности.
Предлагаемый способ позволяет оценить психосоциальную адаптацию к ХСН, персонифицирует подход к пациенту и рекомендует соответствующие мероприятия, исходя из тяжести выявляемых расстройств, что приведет к увеличению адаптационного потенциала пациента к заболеванию и улучшению качества вторичной профилактики.
Апробация способа оценки психосоциальной адаптации пациентов с ишемической болезнью сердца к хронической сердечной недостаточности проведена на 120 пациентах с хронической сердечной недостаточностью, находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении ГАУЗ Клиника медицинского университета г. Казань, кардиологическом отделении ГАУЗ Городская клиническая больница №7 г. Казани.