СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ОККЛЮДЕРНОГО ЗАКРЫТИЯ ОТКРЫТОГО ОВАЛЬНОГО ОКНА МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ МИГРЕНЬЮ
METHOD OF DETERMINING WHETHER TO PERFORM PROCEDURE OF OCCLUDER CLOSING OF OPEN OVAL WINDOW OF INTERATRIAL SEPTUM IN PATIENTS SUFFERING FROM MIGRAINE

Изобретение относится к кардиологии и неврологии и может использоваться для определения целесообразности выполнения процедуры окклюдерного закрытия открытого овального окна (ООО) межпредсердной перегородки (МПП) у пациентов, страдающих мигренью.
Мигрень - это полиэтиологическое заболевание. Некоторые ее формы связывают с избыточным поступлением в мозговые сосуды биологически активных веществ, в том числе серотонина, которые определяют развертывание и течение приступа. Известно, что повышение свободного серотонина крови является причиной вазоконстрикции иннервированной васкулярной системы и следующего за этим снижения церебрального кровотока, что соответствует фазе ауры. Кроме того, ухудшение мозгового кровообращения усугубляется агрегацией форменных элементов крови, усиливающейся при снижении активности фермента моноаминооксидазы (МАО). Далее уровень серотонина в крови уменьшается, так как он подвергается разложению, и продукты его катаболизма выводятся через почки. Это приводит к развитию вазодилатации. В результате воздействия серотонина и других вазоактивных субстанций сенсибилизируются болевые нервные окончания, в результате возникает асептическое воспаление сосуда. Именно это воспаление совместно с вазодилатацией и считается основной непосредственной причиной мигренозной головной боли [1, 2]. Согласно данным литературы среди пациентов, страдающих мигренью с аурой (MA), а также тяжелыми и длительными приступами мигрени, распространенность такой малой сердечной аномалии, как ООО, достигает 55%, тогда как частота обнаружения ООО в популяции равна 25%. Это позволяет предполагать общие патогенетические аспекты между формированием мигренозной боли и готовностью к парадоксальной эмболии (ГПЭ) вследствие наличия ООО. ГПЭ отражает существование эмболозначимого право-левого шунта, т.е. потока крови, способного перенести эмболический материал через дефект МПП [3]. При наличии у пациента открытого овального окна, которое может обусловливать право-левый межпредсердный шунт крови при определенных провоцирующих факторах (кашель, натуживание и др.), реже - в покое, происходит попадание в мозговой кровоток содержащегося в венозной крови избыточного количества биологически активных веществ, минуя легкие, где в норме происходит процесс их инактивации. Согласно данным литературы для возникновения мигренозных приступов имеет значение как непосредственный размер анатомического дефекта МПП, так и размер право-левого шунта. Так, у пациентов, страдающих MA, выявляются, как правило, большой диаметр ООО (более 15 мм) и большие размеры право-левого шунта. Объем шунта считается большим, если во время контрастной эхокардиографии наблюдается прохождение более 30 микропузырьков или кластеров микропузырьков через дефект МПП в течение трех сердечных циклов (спонтанно или после выполнения провокационных проб - чаще пробы Вальсальвы) [2, 4]. Из литературных источников известно, что такие интервенционные кардиологические вмешательства, как окклюдерное закрытие ООО, у таких пациентов имеют лечебную эффективность в отношении приступов мигрени. Постановка окклюдера обеспечивает ликвидацию готовности к парадоксальной эмболии в результате устранения возможности появления транзиторного право-левого межпредсердного шунта [1, 4].
В литературе встречаются данные о том, что выявляемый при двухмерном ультразвуковом исследовании феномен спонтанного эхоконтрастирования (в левом предсердии, ушке левого предсердия, аорте, центральных венах) может расцениваться как предиктор тромбоэмболии и маркер сниженного кровотока и гиперкоагуляционного состояния в сосудах [5]. Не исключена связь между вышеописанным феноменом и более тяжелым течением мигрени.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ определения целесообразности выполнения процедуры окклюдерного закрытия открытого овального окна (ООО) межпредсердной перегородки у пациентов, страдающих мигренью, заключающийся в том, что наличие ООО определяют посредством эхокардиографического исследования, включающего контрастную эхокардиографию (К-ЭхоКГ), предусматривающую контрастирование правых камер сердца средами, содержащими не проходящие в обычных условиях через капиллярное русло легкие микропузырьки газа. С помощью ультразвукового исследования сердца выявляют наличие право-левого межпредсердного шунта, существующего вследствие патологического ООО, определяющего готовность к парадоксальной эмболии в артерии большого круга кровообращения и приводящего к ассоциированным с ООО патологическим состояниям. При наличии патологического ООО фиксируют появление так называемого «позитивного контрастирования» в левых камерах сердца, что является критерием целесообразности проведения процедуры закрытия данного окна.
Такое закрытие выполняют эндоваскулярным способом при помощи специального окклюдера [1].
Однако эффективность способа, выбранного нами в качестве прототипа, относительно невысока.
В частности, установлено, что у пациентов с ООО больших размеров и интенсивным право-левым межпредсердным шунтом длительность и частота приступов после закрытия ООО снижается только в 37% случаев, а уменьшение количества дней головной боли в 2 раза - лишь в 42% случаев [1]. Критерием для проведения закрытия ООО по способу-прототипу является сам факт обнаружения ООО у пациентов, страдающих мигренью.
Размеры отверстия и интенсивность шунта рассматриваются авторами прототипа как якобы очевидный факт того, что при закрытии отверстия улучшение кровообращения настолько безусловно и очевидно, что в силу этого исчезновение мигрени должно происходить в максимальной степени. В связи с этим незначительный эффект от манипуляции закрытия ООО межпредсердной перегородки в случаях большой величины такового должен рассматриваться как признак недостаточно точной методики отбора пациентов на данную процедуру.
Значение «37%» - один из показателей, использованных авторами прототипа для демонстрации низкой эффективности ранее существующих подходов к отбору пациентов для манипуляции. Конкретное значение отражает исключительно особенности лечения ООО и мигрени в практике авторов прототипа, работающих в современной клинике.
Недостатком способа, выбранного нами в качестве прототипа, является недостаточная эффективность определения целесообразности выполнения процедуры окклюдерного закрытия ООО межпредсердной перегородки у пациентов, страдающих мигренью.
Технический результат изобретения - повысить эффективность определения целесообразности выполнения процедуры окклюдерного закрытия открытого овального окна межпредсердной перегородки у пациентов, страдающих мигренью, и таким образом улучшить результаты лечения данных пациентов.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ определения целесообразности выполнения процедуры окклюдерного закрытия открытого овального окна межпредсердной перегородки у пациентов, страдающих мигренью, заключается в том, что выполняют ультразвуковое исследование сердца, включающее контрастную эхокардиографию (К-ЭхоКГ) с контрастированием правых камер сердца средами, содержащими не проходящие в обычных условиях через капиллярное русло легкие микропузырьки газа. Выявляют наличие право-левого межпредсердного шунта путем фиксирования так называемого «позитивного контрастирования» в левых камерах сердца. Причем при выполнении К-ЭхоКГ дополнительно поочередно выполняют провокационные функциональные стресс-тесты, способствующие появлению потока крови через ООО, направленного из правого предсердия в левое предсердие и большой круг кровообращения. Выполнение указанных стресс-тестов прекращают при обнаружении залпового проникновения порции контрастных микропузырьков из правого предсердия в большой круг кровообращения, выполняют также двухмерное ультразвуковое исследование центральных вен и определяют целесообразность выполнения процедуры окклюдерного закрытия ООО тем больным мигренью, у которых при эхоконтрастировании обнаруживают залповое проникновение порции контрастных микропузырьков из правого предсердия в большой круг кровообращения, а при двухмерном ультразвуковом исследовании центральных вен выявляют в одной из них спонтанное эхоконтрастирование. Выполняют также двухмерное ультразвуковое исследование центральных вен. Целесообразность выполнения процедуры окклюдерного закрытия ООО межпредсердной перегородки определяют тем больным мигренью, у которых при эхоконтрастировании во время выполнения приемов, способствующих появлению право-левого потока через ООО, обнаруживают залповое проникновение порции контрастных микропузырьков из правого предсердия в большой круг кровообращения, а при ультразвуковом исследовании выявляют спонтанное эхоконтрастирование в центральных венах.
Способ выполняют следующим образом:
Первоначально выполняют внутривенное введение эхоконтрастного средства и с помощью ультразвукового исследования сердца выявляют наличие право-левого межпредсердного шунта, существующего вследствие патологического ООО, определяющего готовность к парадоксальной эмболии в артерии большого круга кровообращения и приводящего к ассоциированным с ООО патологическим состояниям. Для контрастирования используют крупнодисперсные средства (например, 0,3% раствор перекиси водорода), имеющие эхоконтрастные частицы (обычно - это микропузырьки газа) диаметром больше просвета капилляров легких (8-10 мкм) и в норме не проходящие через них во время исследования. При наличии патологического ООО, сопровождающегося право-левым межпредсердным шунтом, при К-ЭхоКГ фиксируют появление так называемого «позитивного контрастирования» в левых камерах вследствие прямого сброса эхоконтрастных частиц из правого предсердия в левое.
Указанные признаки проникновения данных частиц в левые камеры сердца или артерии большого круга кровообращения оценивают как в состоянии покоя пациента, так и при осуществлении комплекса провокационных стресс-тестов, приводящих к возникновению или усилению право-левого межпредсердного шунта через ООО. Поэтому при выполнения К-ЭхоКГ поочередно выполняют провокационные функциональные стресс-тесты, способствующие появлению потока крови через ООО межпредсердной перегородки, направленного из правого предсердия в левое предсердие и большой круг кровообращения, выполнение указанных стресс-тестов прекращают при обнаружении залпового проникновения порции контрастных микропузырьков из правого предсердия в большой круг кровообращения. В качестве подобных стресс-тестов используют: кашлевую пробу, пробу Вальсальвы, пробу с инспираторным напряжением, прием нитроглицерина и др. [6].
Наряду с этим выполняют двухмерное ультразвуковое исследование центральных вен при регулировках ультразвуковой аппаратуры, позволяющее выявить в них спонтанное эхоконтрастирование крови. После проведенных диагностических манипуляций на процедуру закрытия ООО межпредсердной перегородки направляются те больные мигренью, у которых при контрастной эхокардиографии подтверждено наличие готовности к парадоксальной эмболии в виде залпового сброса порции (болюса) микропузырьков во время выполнения стресс-тестов, приводящих к возникновению или усилению право-левого межпредсердного шунта через ООО, и выявлено спонтанное эхоконтрастирование в центральных венах (яремных, подключичных, нижней полой вены).
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
- При выполнения К-ЭхоКГ дополнительно поочередно выполняют провокационные функциональные стресс-тесты, способствующие появлению потока крови через ООО межпредсердной перегородки, направленного из правого предсердия в левое предсердие и большой круг кровообращения, выполнение указанных стресс-тестов прекращают при обнаружении залпового проникновения порции контрастных микропузырьков из правого предсердия в большой круг кровообращения.
- Провокационные функциональные стресс-тесты, способствующие появлению потока крови через ООО, направленного из правого предсердия в левое предсердие и большой круг кровообращения, такие, например, как кашлевая проба, проба Вальсальвы, проба с инспираторным напряжением, прием нитроглицерина и др., вызывают или усиливают право-левый межпредсердный шунт через ООО.
- Сочетание в течение одной процедуры эхоконтрастирования нескольких приемов, провоцирующих право-левый межпредсердный шунт, позволяет в максимальной степени смоделировать возможные обстоятельства нарушения внутрисердечного кровообращения, наблюдающиеся в реальной жизни и, возможно, запускающие приступы мигрени.
- Выполнение двухмерного ультразвукового исследования центральных вен при регулировках ультразвуковой аппаратуры позволяет выявлять в них спонтанное эхоконтрастирование крови.
- Определяют целесообразность выполнения процедуры окклюдерного закрытия ООО межпредсердной перегородки тем больным мигренью, у которых при эхоконтрастировании обнаруживают залповое проникновение порции контрастных микропузырьков из правого предсердия в большой круг кровообращения, а при ультразвуковом исследовании выявляют спонтанное эхоконтрастирование в центральных венах.
Апробация заявляемого способа у 23 больных подтвердила правильность нашего выбора критериев для определения целесообразности выполнения процедуры окклюдерного закрытия открытого овального окна межпредсердной перегородки у пациентов, страдающих мигренью.
Приводим примеры из клинической практики.
Пример 1
Больная С., 25 лет, в течение 6 лет наблюдалась неврологом с диагнозом «Мигрень» с частотой приступов 10-14 в год. Приступы болей были связаны с нарушением диеты, физической и эмоциональной нагрузкой. Боли локализовались в левой половине головы, усиливались при физической нагрузке и периодически сопровождались рвотой. Появлению головных болей предшествовали преходящие нарушения зрения в виде выпадения полей зрения, фотопсий, длящихся 15-20 мин. Цефалгия купировались приемом кофергота, новалгина.
Больной было проведено контрастное эхокардиографическое исследование на аппарате «Sequoia С256» (фирма «Acuson Inc.») с использованием в качестве ультразвукового контраста 0,3% раствора перекиси водорода, вводимого капельно в локтевую вену. Введение раствора сопровождалось появлением в правых отделах сердца микропузырьков кислорода, хорошо регистрируемых с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ). Так как диаметр микропузырьков кислорода больше диаметра капилляров легких, то в нормальных условиях в артериальном русле они отсутствуют, так как фильтруются легочной капиллярной сетью. Во время исследования пациенткой выполнялись: инспираторная проба, проба Вальсальвы, кашлевая проба. В результате была обнаружена готовность к парадоксальной эмболии в виде залпового прохождения порции контрастных микропузырьков из правого предсердия в левое и большой круг кровообращения. Максимальное количество микропузырьков в левых камерах сердца отмечалось при выполнении больной кашлевой пробы. Наличие готовности к парадоксальной эмболии было расценено как следствие существования межпредсердного сообщения - патологического открытого овального окна межпредсердной перегородки, которое было подтверждено с помощью череспищеводной эхокардиографии (Ч-ЭхоКГ). Также больной было выполнено двухмерное ультразвуковое исследование яремных вен, где выявлен феномен спонтанного эхоконтрастирования крови. Таким образом, для данной больной определили целесообразность выполнения процедуры окклюдерного закрытия ООО межпредсердной перегородки. Пациентка направлена на процедуру окклюдерного закрытия ООО межпредсердной перегородки при помощи окклюдера типа Amplatzer в условиях стационара по стандартной методике. В течение 6 месяцев после оперативного вмешательства пациентка принимала клопидогрель в дозе 75 мг в сутки. Пациентка опрошена через 12 месяцев после интервенционной процедуры. За время наблюдения приступы мигренозных болей пациентку не беспокоили.
Таким образом, применение окклюдерного закрытия ООО межпредсердной перегородки у пациентки с выявленными ГПЭ в виде залпового болюсного сброса газовых микропузырьков в левые камеры сердца во время К-ЭхоКГ и спонтанным эхоконтрастированием в яремных венах оказалось высокоэффективным в отношении лечения мигренозной цефалгии.
Пример 2
Больная M., возраст 34 года, в течение 14 лет наблюдалась неврологом с диагнозом: «Классическая мигрень». Отмечались рецидивирующие головные боли с частотой 1-2 приступа в месяц (12-24 приступа в год), правосторонние, пульсирующего характера, усиливающиеся при физической активности и сопровождающиеся тошнотой, фото- и фонофобией. Примерно за 30-45 минут появлению болей предшествовали изменения зрения в виде фотопсий, онемения губ, языка, длящиеся около 30 мин. Цефалгия провоцировалась нарушением диеты, эмоциональным стрессом и купировалась однократным приемом золмитриптана в дозе 5 мг. Пациентке была выполнена пролонгированная инфузионная К-ЭхоКГ с внутривенным капельным введением 0,3% раствора перекиси водорода. Эхокардиографию выполняли на аппарате «Technos МРХ» (фирма «Esaote Inc.»). Введение раствора сопровождалось появлением в венозной крови микропузырьков кислорода, обеспечивающих эффект эхоконтрастирования правых камер сердца. Данный эффект наблюдали во время всего периода внутривенного введения раствора - 4 минуты, в течение которых больная последовательно выполняла функциональные стресс-тесты, кашлевую пробу, пробу Вальсальвы, прием под язык 0,0005 г нитроглицерина, инспираторную пробу. Обнаружено, что при инспираторной пробе имел место максимальный феномен «позитивного контрастирования» в виде залпового сброса порции микропузырьков в левое предсердие вследствие право-левого межпредсердного шунта. Проба заключалась в том, что во время введения инфузионного раствора пациентка вначале делала глубокий выдох, затем при закрытом рте и носе энергичным усилием груди и диафрагмы создавала отрицательное давление в грудной клетке в течение 5-10 секунд. Далее была выполнена Ч-ЭхоКГ, при которой было обнаружено открытое овальное окно межпредсердной перегородки в виде щели между листками эндокарда диаметром 10 мм. Также пациентке было выполнено двухмерное ультразвуковое исследование подключичных вен, где определялся феномен спонтанного эхоконтрастирования. На основании полученных результатов исследования для данной больной определили целесообразное выполнение окклюдерного закрытия ООО межпредсердной перегородки. В условиях стационара была выполнена стандартная процедура закрытия дефекта окклюдером типа Amplatzer, после чего больная в течение 6 месяцев принимала аспирин в дозе 75 мг/сутки. Через 12 месяцев после оперативного вмешательства больная опрошена на предмет рецидива мигренозной цефалгии. За время наблюдения мигренозные боли пациентку не беспокоили.
Таким образом, применение окклюдерного закрытия ООО межпредсердной перегородки у пациентки с выявленными ГПЭ в виде залпового сброса порции микропузырьков в левые камеры сердца при К-ЭхоКГ и спонтанным эхоконтрастированием в одной из групп центральных вен - подключичных венах - оказалось высокоэффективным в отношении лечения мигренозной цефалгии.
Пример 3
Больной М., 38 лет. Обратился к неврологу по поводу беспокоящих его головных болей. Головные боли беспокоили пациента в течение последних 8 лет, ранее к врачу не обращался. Характеристика болевого синдрома: односторонние пульсирующие головные боли, усиливающиеся при физической нагрузке и длящиеся около 3-4 часов, сопровождаются рвотой, провоцируются нервным стрессом, нарушениями сна, купирующиеся приемами больших доз анальгетиков (аспирин 1-1,5 г/сут). Частота болевого синдрома составляла от 1 до 4 приступов в месяц, около 30 приступов в год. При обследовании симптоматические причины цефалгии были исключены. Неврологом выставлен диагноз «Простая мигрень». Больной был направлен на процедуру контрастной ЭхоКГ на аппарате «Sequoia С 256» (фирма «Acuson Inc.»). При выполнении К-ЭхоКГ с «активированным» физиологическим раствором обнаружена готовность к парадоксальной эмболии. «Активированный» (взболтанный) стерильный физиологический раствор получали по традиционной методике перекачивания через тройник 4-5 мл обычного стерильного физраствора из одного шприца в другой. Затем данный раствор быстро вводили в вену предплечья одновременно с регистрацией апикального четырехкамерного сечения сердца. Введение осуществлялось неоднократно (6 раз) в состоянии покоя больного, при пробе Вальсальвы, инспираторной пробе, кашлевой пробе. Максимальный залповый право-левый межпредсердный сброс порции микропузырьков в виде феномена «позитивного контрастирования» в левом предсердии и левом желудочке отмечался при выполнении кашлевой пробы. При Ч-ЭхоКГ определен туннелевидный вариант ООО межпредсердной перегородки, диаметр дефекта составил 8 мм. При проведении двухмерного ультразвукового исследования подключичных вен определялся феномен спонтанного эхоконтрастирования. На основании полученных результатов исследования для данного больного определили целесообразное выполнение окклюдерного закрытия ООО межпредсердной перегородки. В условиях стационара была выполнена стандартная процедура закрытия дефекта окклюдером типа Amplatzer, после чего больной в течение 6 месяцев принимал аспирин в дозе 75 мг/сутки. Больной был опрошен по поводу беспокоивших его цефалгий через 14 месяцев после оперативного лечения. За время наблюдения головные боли пациента не беспокоили.
Таким образом, применение окклюдерного закрытия ООО межпредсердной перегородки у пациента с выявленными ГПЭ и спонтанным эхоконтрастированием в одной из групп центральных вен - подключичных венах - оказалось высокоэффективным в отношении лечения мигренозной цефалгии.
Пример 4
Больной Р., 21 года, обратился к терапевту по поводу беспокоивших его головных болей. Головные боли стали беспокоить пациента в течение последних 2 лет, провоцировались занятиями спортом и переутомлением, были односторонние, пульсирующего характера, сопровождались тошнотой и рвотой, фотофобией, усиливались при двигательной активности. Примерно за 20 минут до болевого синдрома больной отмечал появление слабости в правой руке, дизартрии, которые длились в течение 10-15 минут. Болевой синдром купировался приемом ригетамина, кофергота. Длительность болевого синдрома составляла от 6 до 12 часов, 1-3 раза в месяц (около 24 раз в году). В семье мать страдает мигренью с аурой. Пациент был направлен на консультацию к неврологу с предварительным диагнозом «Классическая мигрень». После обследования на предмет исключения вторичных головных болей диагноз был подтвержден.
Далее больному выполнена пролонгированная инфузионная контрастная ЭхоКГ с внутривенным капельным введением 0,3% раствора перекиси водорода. Эхокардиографию выполняли на аппарате «Sonoline G60S» (фирма «Siemens Medical Solutions Inc.»). Вводимый раствор перекиси водорода образует внутри вен микропузырьки кислорода размерами, превышающими диаметр капилляров легких (8-10 мкм), в норме не проходящие в левые камеры сердца. Во время проведения процедуры получен эффект «позитивного контрастирования» в левых камерах сердца (левом предсердии и левом желудочке) при выполнении больным функциональных проб - кашлевой, инспираторной пробы, пробы Вальсальвы. При пробе Вальсальвы отмечен максимальный залповый сброс порции контраста в левые камеры сердца (максимально выраженное «позитивное контрастирование» в левых камерах сердца - максимальный право-левый межпредсердный шунт крови). Сделано заключение о наличии готовности к парадоксальной эмболии вследствие межпредсердного сообщения. Для уточнения характера отмеченного сообщения была выполнена Ч-ЭхоКГ. При данном исследовании обнаружена туннелевидная форма открытого овального окна межпредсердной перегородки с длиной «туннеля» 7 мм и диаметром просвета 3 мм. При выполнении двухмерного ультразвукового исследования яремных вен феномена спонтанного эхоконтрастирования выявлено не было. Другие группы центральных вен - подключичные, нижнюю полую вену - адекватно оценить не удалось в связи с плохой визуализацией их просвета вследствие избыточого развития у пациента подкожножирового слоя. Учитывая данные эхокардиографических исследований, больному было рекомендовано окклюдерное закрытие ООО межпредсердной перегородки. В условиях стационара была выполнена стандартная процедура закрытия дефекта окклюдером типа Amplatzer, после чего больной в течение 6 месяцев принимал клопидогрель в дозе 75 мг/сутки. Больной был опрошен по поводу беспокоивших его цефалгий через 10 месяцев после оперативного лечения. За время наблюдения мигренозная цефалгия беспокоила пациента 3 раза, длительность болевого синдрома составляла от 2 до 4 часов с умеренно выраженным болевым синдромом, приступы переносились легче и купировались приемом одной таблетки аспирина (500 мг).
Таким образом, применение окклюдерного закрытия ООО межпредсердной перегородки у пациента с выявленной ГПЭ, но с отсутствием спонтанного эхоконтрастирования в яремных венах (единственной группе центральных вен, адекватно визуализируемых при ЭхоКГ у данного пациента) оказалось менее эффективным в отношении лечения мигренозной цефалгии. Отмечалось уменьшение частоты, длительности и интенсивности мигренозных приступов, но не их исчезновение.
Пример 5
Больная Л., 29 лет, наблюдалась неврологом с диагнозом «Классическая мигрень» в течение 6 лет. Головные боли беспокоили 1-2 раза в месяц, односторонние, пульсирующего характера, интенсивные, без иррадиации и смены локализации. Боли усиливались при ходьбе и психоэмоциональной нагрузке, сопровождались тошнотой, иногда рвотой, фотофобией, продолжались около 3-4 часов. Примерно за 1 час до возникновения цефалгии отмечала появление перед глазами светящихся пятен, вспышек света в течение 30 мин. Связи с менструальным циклом не отмечала. Болевой синдром провоцировался нарушением диеты (употребление кофе, красного вина, выдержанных сортов сыра), занятиями спортом, психоэмоциональным напряжением. Купировала болевой синдром суматриптаном (50 мг, боль купировалась в течение 40-60 мин, иногда повторно принимала еще 50 мг препарата через 2 часа). Дополнительно использовала мотилиум под язык. Больной была выполнена контрастная ЭхоКГ на аппарате «Sequoia С 256» (фирма «Acuson Inc.») с «активированным» физиологическим раствором. В результате проведенного исследования была обнаружена готовность к парадоксальной эмболии. «Активированный» (взболтанный) стерильный физиологический раствор получали по традиционной методике перекачивания через тройник 4-5 мл обычного стерильного физраствора из одного шприца в другой. Затем данный раствор быстро вводили в вену предплечья одновременно с регистрацией апикального четырехкамерного сечения сердца. Введение осуществлялось неоднократно (7 раз) - в состоянии покоя больного, при кашлевой пробе, пробе Вальсальвы, инспираторной пробе. Поступление эхоконтраста из правого предсердия в левое было относительно равномерным при глубоком дыхании и кашле больного в виде единичных групп микропузырьков. С помощью Ч-ЭхоКГ подтверждено наличие ООО межпредсердной перегородки диаметром 7 мм. При выполнении двухмерного ультразвукового исследования яремных вен выявлен феномен спонтанного эхоконтрастирования крови. Учитывая данные Эхо-КГ, больной было рекомендовано окклюдерное закрытие ООО межпредсердной перегородки. В условиях стационара была выполнена стандартная процедура закрытия дефекта окклюдером типа Amplatzer, после чего больная в течение 6 месяцев принимала клопидогрель в дозе 75 мг/сутки. Больная была опрошена по поводу беспокоивших ее цефалгий через 14 месяцев после оперативного лечения. За время наблюдения мигренозная цефалгия беспокоила пациентку 12 раз, длительность болевого синдрома составляла от 2 до 4 часов с умеренно выраженным болевым синдромом и купировалась приемом одной таблетки суматриптана (50 мг).
Таким образом, применение окклюдерного закрытия ООО межпредсердной перегородки у больной мигренью с выявленной ГПЭ в виде относительно равномерного сброса эхоконтрастных миропузырьков во время К-ЭхоКГ даже при наличии спонтанного эхоконтрастирования в одной из групп центральных вен - яремных венах - оказалось неэффективным в отношении лечения мигренозной цефалгии.
Пример 6
Больная Л., 38 лет, наблюдалась неврологом в течение 9 лет с диагнозом «Классическая мигрень». Приступы головных болей беспокоили 2-3 раза в месяц, провоцировались нервно-эмоциональной нагрузкой, продолжались 4-6 часов и купировались приемом суматриптана в дозе 50 мг. Возникновению головной боли предшествовало чувство онемения периоральной области и языка. Боли усиливались при физической активности и сопровождались тошнотой, повторной рвотой. При дообследовании в рамках исключения кардиального генеза болевого синдрома была выполнена пролонгированная инфузионная контрастная ЭхоКГ с внутривенным капельным введением 0,3% раствора перекиси водорода. Эхокардиографию выполняли на аппарате «Sonoline G60S» (фирма «Siemens Medical Solutions Inc.»). Во время проведения процедуры получен эффект «позитивного контрастирования» в левых камерах сердца в виде равномерного поступления в них контраста при глубоком дыхании. Выполнение комплекса стресс-тестов, включавшего кашлевую пробы, пробу Вальсальвы, инспираторную пробу, приводил к усилению потока право-левого межпредсердного сброса и «позитивного контрастирования» при каждом тесте на фоне сохраняющегося равномерного проникновения контраста в правое предсердие. Сделано заключение о наличии готовности к парадоксальной эмболии вследствие межпредсердного сообщения. Для уточнения характера отмеченного сообщения была выполнена Ч-ЭхоКГ. При данном исследовании обнаружена щелевидная форма открытого овального окна межпредсердной перегородки с диаметром просвета 8 мм. При выполнении двухмерного ультразвукового исследования нижней полой вены (одной из центральной вен) выявлен феномен спонтанного эхоконтрастирования. Учитывая данные эхокардиографических исследований, больной было рекомендовано окклюдерное закрытие ООО межпредсердной перегородки. В условиях стационара была выполнена стандартная процедура закрытия дефекта окклюдером типа Amplatzer, после чего больная в течение 6 месяцев принимала клопидогрель в дозе 75 мг/сутки. Больная была опрошена по поводу беспокоивших ее цефалгий через 12 месяцев после оперативного лечения. За время наблюдения мигренозная цефалгия беспокоила пациентку 12 раз, длительность болевого синдрома составляла от 2 до 4 часов с умеренно выраженным болевым синдромом, приступы купировались приемом суматриптана в дозе 25 мг.
Следовательно, применение окклюдерного закрытия ООО межпредсердной перегородки у больной мигренью с выявленной ГПЭ в виде относительно равномерного сброса эхоконтрастных миропузырьков во время К-ЭхоКГ даже при наличии спонтанного эхоконтрастирования в центральных венах оказалось малоэффективным в отношении лечения мигренозной цефалгии.
Заявляемый способ был апробирован у 23 больных. 18 из них страдали классической мигренью с аурой, 5 - простой мигренью. У всех при проведении контрастной ЭхоКГ, выполненной с применением нескольких приемов, провоцирующих право-левый межпредсердный шунт, определялся право-левый сброс через ООО. 16 пациентов имели все предлагаемые признаки, определяющие целесообразность эффективного закрытия ООО межпредсердной перегородки, то есть был обнаружен феномен спонтанного позитивного эхоконтрастирования в одной из групп центральных вен (яремных венах, подключичных венах, нижней полой вене) в сочетании с залповым сбросом контраста в левые камеры сердца при проведении К-ЭхоКГ. После проведения у них процедуры окклюдерного закрытия ООО в течение года приступы мигрени не беспокоили 12 пациентов (75%). То есть при наличии у больных мигренью всего предлагаемого комплекса признаков, определяющих целесообразность закрытия ООО межпредсердной перегородки, эффективность лечения посредством окклюдерного закрытия ООО межпредсердной перегородки составила 75%.
Из оставшихся 7 у 4-х больных при наличии залпового сброса контраста феномена спонтанного позитивного эхоконтрастирования в центральных венах выявлено не было. После проведения у них процедуры окклюдерного закрытия ООО межпредсердной перегородки в течение года приступы мигрени не беспокоили только одного пациента (17%). То есть, у больных мигренью, имевших ООО межпредсердной перегородки и залповый сброс контраста в левое предсердие при стресс-тестах, но без спонтанного эхоконтрастирования в центральных венах, эффективность применения окклюдера составила всего лишь - 1/4 (17%), что гораздо меньше, чем у вышеуказанных 16 больных с полным набором признаков, предлагаемых для закрытия ООО межпредсердной перегородки.
У 3 пациентов был выявлен равномерный - незалповый сброс контраста, после проведения у них оперативного лечения с помощью окклюдера приступы мигрени сохранились у всех пациентов.
Отмечено, что, если не использовать предлагаемый комплекс критериев, а следовать фигурирующему в прототипе принципу закрытия любого ООО межпредсердной перегородки у больных мигренью, то среди наблюдаемых больных имелась следующая закономерность. Наличие у больных только залпового сброса контраста (без признаков спонтанного эхоконтрастирования в центральных венах) определяет положительный результат манипуляции в значении только - 1 из 4 (17%), а отсутствие залпового сброса (при наличии спонтанного эхоконтрастирования) - 0 из 3 случаев. Если суммировать 4 больных, имевших залповый сброс контраста без спонтанного эхоконтрастирования в центральных венах, и 3 больных, имевших спонтанное эхоконтрастирование без залпового сброса контраста, получится 7 больных, не имевших необходимое сочетание признаков, указанное в заявляемом способе. Среди этих 7 больных после закрытия ООО межпредсердной перегородки положительный результат получен только у 1 больного - в 14% случаев (по способу прототипу). Если сравнить данный показатель с частотой позитивных результатов, которые получены у больных, имевших предлагаемый набор признаков, - 75%, то совершенно очевидна высокая эффективность заявляемого способа определения целесообразности выполнения процедуры окклюдерного закрытия ООО межпредсердной перегородки у пациентов, страдающих мигренью, по сравнению со способом прототипом.
Таким образом, эффективность заявляемого способа определения целесообразности выполнения процедуры окклюдерного закрытия открытого овального окна межпредсердной перегородки у пациентов, страдающих мигренью, существенно повышается по сравнению со способом прототипом, что доказывается улучшением результатов лечения данных пациентов на 61%.
Источники информации:
1. Mullen, M. A prospective, multicentre, randomised, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy of PFO closure with the STARFlex septal repair implant to prevent refractory migraine: The MIST trial  /M. Mullen // International Journal of Cardiology. - 2005. - №119. - C. 3-4 (прототип).
2. Амелин, А.В. Современные аспекты диагностики, патогенеза и лечения мигрени. Монография. - Москва: ООО НТЦ АМТ, 2007 г. - 88 с.
3. Онищенко, Е.Ф. Открытое овальное окно и инсульт в клинической практике. Монография.- Санкт-Петербург: Элби-СПб, 2005 г. - 191 с.
4. Reisman, M, Christofferson, R.D, Jesurum, J. Migraine headache relief after transcatheter closure of patent foramen ovale /M. Reisman, R.D. Christofferson, J. Jesurum //Journal of the American College of Cardiology. - 2005. - №45. - C. 5.
5. Peter Bernhardt, P., Schmidt, H., Hammerstingl, C. et al. Patients With Atrial Fibrillation and Dense Spontaneous Echo Contrast at High Risk. A Prospective and Serial Follow-Up Over 12 Months With Transesophageal Echocardiography and Cerebral Magnetic Resonance Imaging.  /P. Peter Bernhardt, H. Schmidt, C. Hammerstingl et al. //Journal of the American College of Cardiology. - 2005 - №45:1807. - С. 12.
6. Онищенко, Е.Ф., Ильин, A.C. Пролонгированная инфузионная контрастная эхокардиография с перекисью водорода. /Е.Ф. Онищенко, А.С. Ильин. //Терапевтический архив. - 1995. - №9. - С. 78-81.