Патогенез тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе: варианты лечения

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Патогенез тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе: варианты лечения

Оразов М.Р.1, Демяшкин Г.А.2, 3, Хамошина М.Б.1, Закирова Я.Р.1, Жарков Н.В.2, Батов М.А.3

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва ! ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России 1 Научный клинический центр ОАО «РЖД», Москва

Генитальный эндометриоз до сих пор остается загадкой века, разгадать которую пытаются ведущие ученые всего мира. Одной из наиболее часто встречающихся форм генитального эндометриоза является наружный генитальный эндометриоз (НГЭ), разнообразные варианты которого чаще всего проявляются тазовой болью (ТБ). Патогенетические механизмы формирования болевого синдрома при НГЭ в настоящее время до конца не раскрыты и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования - расширить представления о патогенезе ТБ при НГЭ и оценить эффективность терапии диеногестом.

Материал и методы. Дизайн исследования предусматривал 2 этапа. На I этапе (морфологический) были изучены патогенетические механизмы формирования ТБ при НГЭ. В исследование на 1этапе были включены 42 (n=42) пациентки репродуктивного возраста (средний возраст - 35±5,0 лет), обратившиеся для оперативного лечения с диагнозом НГЭ. Иннервационный аппарат изучали иммуногистохимическим методом, а также методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. В качестве первичных антител использовали моноклональные мышиные антитела к NSE, S100 и PGP 9.5. II этап исследования был посвящен оценке клинической эффективности терапии ТБ диеногестом при НГЭ (n=60). В исследование вошли пациентки с ТБ различной степенью выраженности по Визуальной аналоговой шкале.

Результаты исследования показали, что количество апудоцитов с положительной реакцией с антителами к нейрон-специфической энолазы (NSE) были достоверно больше у пациенток с болевым синдромом при НГЭ (28,7+3,1%) по сравнению с группой без болевого синдрома (15,6+2,4%, p<0,05).

Уровень экспрессии белка S100 в миелиновых нервных волокнах (леммоцитах) и их плотности (волокна/мм2) также были достоверно выше в основной группе (0,36+0,11) в отличие такового в группе морфологического контроля (0,11+0,09, p<0,05). Экспрессия PGP 9.5 в группе пациенток с выраженной ТБ на фоне НГЭ и составила 1,26+0,01, т.е. в 1,5 раза превышала данный показатель контроля - 0,8+0,21 (p<0,05). Через 6 мес от начала лечения выраженность нециклической ТБ достоверно уменьшилась (p<0,05) в 2,42 раза, дисменореи - в 2,55, диспареунии - в 3,41, овуляторной боли - в 3,33. Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности диеногеста в купировании различных форм ТБ у пациенток с НГЭ.

Заключение. В основе нейрогенеза ТБ, обусловленной НГЭ, по сравнению с безболевой формой лежит увеличение экспрессии нейрональных апудоцитов в 2 раза (p<0,05), демиелинизация леммоцитов в 3,2 раза (p<0,05), увеличение плотности нервных волокон вокруг эндометриоидных очагов 1,6 раза, что в совокупности предопределяет повышение количества и сенситивности ноцицепторов (p<0,05) и является одним из ключевых триггеров формирования эндометриоз-ассоциированной ТБ.

Патогенетически обоснован для лечения ТБ диеногест, способный тормозить процессы пролиферации, воспаления, ангио- и нейрогенеза при НГЭ.

Ключевые слова:

нейрогенез, эндометриоз, ноцицепторы, леммоциты, диеногест

The pathogenesis of pelvic pain in external genital endometriosis. Treatment options

Orazov M.R.1, Demyashkin G.A.2,1 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow Khamoshina M.B.1, Zakirova Ya.R.1, 2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Zharkov N.V.2, Batov M.A.3 3 Scientific Clinical Center "Russian Railways"

Still genital endometriosis continues to remain a mystery of the century, trying to guess which leading scientists from all over the world. One of the most common forms of genital endometriosis is external genital endometriosis (EGE), the leading clinical symptom is chronic pelvic pain. Pathogenetic mechanisms of the pain syndrome in EGE remain unclear and require further study.

The aims - to expand understanding of the pathogenesis of pelvic pain with external genital endometriosis and to evaluate the efficacy of treatment with dienogest.

Material and methods. The research design included two stages.The study included 42 (n=42) patients of reproductive age (mean age 35±5 years) applied for surgical treatment with the diagnosis of EGE. Inner-vational the unit studied by immunohistochemical method (IHC) and polymerase chain reaction in real time (PCR-RV). As primary antibodies were used mouse monoclonal antibodies to NSE, S100 and PGP 9.5. The second phase of the study was devoted to the evaluation of clinical effectiveness of therapy for pelvic pain patients in the study cohort was 60 (n=60).

The results of the study showed that the number of neuronal apudocytes with a positive reaction with antibodies to neuron-specific enolase (NSE) was significantly higher in patients with pain syndrome in EGE (28.7+3.1%) in comparison with the group without pain (15.6+2.4%) (p<0.05).

Analysis of expression level of S100 protein in the myelin nerve fibers (limiited) and their density (fibres/mm2) was significantly higher in the intervention group and 0.36+0.11, in contrast to that in the group of morphological control 0.11+0.09 (p<0.05). The expression of PGP 9.5 was significantly higher in the group of patients with severe pelvic pain on a background of NGE and was 1.26+0.01 compared to the group of morphological control 0.8+0.21 (p<0.05).

Conclusions. In the basis of neurogenesis pelvic pain due to external genital endometriosis, in comparison with the painless form of is the increase in the expression of neuronal apudocytes 2 times (p<0.05), demyelin-ation of lemmocytes 3.2 times (p<0.05), an increase in the density of nerve fibers in endometriotic lesions around 1.6 times that in the aggregate determines the increase in the number and sensitivity of nociceptors (p<0.05) and is one of the key triggers the formation of endometriosis-associated pelvic pain. Pathogenetically treatment of pelvic pain with external genital endometriosis should be considered as the application dienogest having the ability to inhibit the processes of proliferation, inflammation, angio- and neurogenesis.

Keywords:

neurogenesis, endometriosis, nociceptors, lemmocytes, dienogest

Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [1, 2, 17]. Одна из его наиболее часто встречающихся форм -наружный генитальный эндометриоз (НГЭ). По статистике, различные клинические варианты этого заболевания диагностируется у 10-15% женщин репродуктивного возраста с пиком в интервале от 25 до 35 лет [2, 17].

Наиболее частыми клиническими проявлениями НГЭ являются тазовый болевой синдром (до 65%), дисменорея, диспареуния и дисхезия. Сегодня рассматривают несколько патогенетических механизмов развития тазовой боли (ТБ), и основными из них являются ноцицептивный, нейропа-тический и центрального генеза [3, 13, 18, 20, 22]. Следует признать, что на современном этапе развития науки патогенетические механизмы формирования болевого син-

дрома, как и механизм развития генитального эндометриоза в целом, до конца не выяснены, они требуют дальнейшего изучения.

На протяжении последних 10 лет научное сообщество сходится во мнении, что ключевым аспектом в генезе ТБ является процесс регенерации и разрастания нервных волокон в области эндометриоидного поражения [12, 16, 17, 20] с характерными локальными провоспалительными изменениями [4, 14].

Хотя взаимосвязь между локальными изменениями в плотности нервных волокон и нейроиммуногенным воспалением установлена, многие аспекты и специфические механизмы активации роста нервных волокон, сопряженных с воспалительными факторами, до сих пор не выяснены и интерпретируются неоднозначно [14].

Детальное изучение характерных изменений иннервации в местах эндометриоидных поражений стало возможно бла-

годаря использованию нескольких специфичных функциональных маркеров. Высокоспецифичным пан-нейрональным маркером является белок Protein Gene Product 9.5 (PGP 9.5). Его обнаружение достоверно подтверждает присутствие как миелиновых, так и безмиелиновых нервных волокон [16]. Для идентификации отдельных миелиновых волокон закономерно выявление группы кальций-связывающих белков S100, характерных для производных нервного гребня, в том числе шванновских клеток, формирующих миелиновую оболочку [7].

Наряду с ростом нервных волокон существенным компонентом в развитии болевого синдрома служит изменение экспрессии ключевых генов, ответственных за ноцицеп-тивную чувствительность [5]. Во-первых, к продуктам экспрессии этих генов относится семейство катионных каналов с транзиторным рецепторным потенциалом (TRP channels), в частности TRPA1 (анкириновые) и TRPV1 (ванилоидные). Предполагается, что эти каналы играют важную роль в развитии гиперчувствительности к тепловым и механическим раздражителям в условиях хронического воспаления. Так, при иммуногистохимическом исследовании отмечено повышение уровня иммунореактивности TRPV1 в местах, пораженных эндометриозом, сопровождающееся синдромом хронической ТБ [15]. Во-вторых, повышение экспрессии генов, кодирующих потенциалзависимые натриевые каналы SCN9A, SCN11A, также влияет на ноцицепцию, обеспечивая более активный ответ на раздражитель при ряде болевых состояний воспалительного характера [5]. В-третьих, считается, что семейство потенциально зависимых пуринерги-ческих рецепторов P2X ассоциировано с развитием механической гипералгезии путем метаболотропного ответа на выделяющийся из окружающих клеток АТФ в условиях воспаления [9]. И наконец ген TAC1, кодирующий субстанцию P. Данный нейропептид из семейства тахикининов является одним из триггеров нейрогенного воспаления и главным нейротрансмиттером, передающим болевой сигнал в центральной нервной системе [4].

Весьма перспективно изучение роли нейроэндокринного компонента. Существует предположение, что различные биогенные амины и пептидные гормоны, выделяемые нейроэн-докринными клетками, участвуют в патогенезе хронической ТБ. Для обнаружения нейроэндокриноцитов (апудоцитов) используют специфический маркер - нейронспецифическую энолазу (NSE) [18]. Проблема лечения, связанная с уменьшением выраженности болевого синдрома при НГЭ, остается дискутабельным и остро актуальным вопросом современной гинекологии, так как, несмотря на значительное число исследований, посвященных диагностике и терапии НГЭ, не менее чем у 78% больных, получивших медикаментозную терапию, отмечается рецидив и дальнейшее прогрессиро-вание заболевания [21, 22]. Полиморфизм болевых механизмов и несоответствие интенсивности болевых ощущений степени распространения заболевания [20], по всей видимости, являются причиной отсутствия четких рекомендаций по медикаментозному лечению ТБ, у женщин репродуктивного возраста с НГЭ [21]. Методы лечения ТБ при НГЭ включают анальгетики, нестероидные противовоспалительные и гормональные препараты [22].

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена поиском новых маркеров, участвующих в формировании болевого синдрома, и оценкой эффективности патогенетического лечения ТБ при НГЭ, что и определило выбор его темы цели.

Цель исследования - расширить представления о патогенезе ТБ при НГЭ и оценить эффективность терапии диено-гестом.

Материал и методы

Проспективное сравнительное исследование было проведено на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» с октября 2016 по май 2017 г. (ГКБ № 29 им. Баумана ДЗМ и НУЗ ЦКБ № 6 ОАО «РЖД»).

Дизайн исследования предусматривал 2 этапа. На I этапе (морфологический) были изучены патогенетические механизмы формирования ТБ при НГЭ. II этап исследования был посвящен оценке клинической эффективности терапии ТБ пациенток изучаемой когорты 60 (n=60). В морфологический этап исследования были включены 42 (n=42), пациентки репродуктивного возраста (возраст - 35±5 лет) обратившиеся для оперативного лечения с диагнозами НГЭ, «эндометриоидная киста яичника». В качестве материала для исследования в работе использовались биоптаты из капсулы эндометриоидной кисты, а также пораженные эн-дометриозом ткани яичников, которые были изучены с помощью методов световой микроскопии и иммуногистохимии, а также ПЦР-диагностики. Кроме того, у всех пациенток исследовали аспираты полости матки.

Морфологическая работа выполнена в двух группах: 1-я группа (морфологического контроля) - биоптаты капсул эндометриоидных кист яичников от прооперированных пациенток с бесплодием на фоне НГЭ без ТБ; 2-я группа (основная) - биоптаты капсул эндометриоидных кист яичников от прооперированных пациенток (n=31) с тазовым болевым синдромом выраженной интенсивности, обусловленной НГЭ не получавших и отказавшихся от гормональной терапии.

Всем пациенткам под общим эндотрахеальным наркозом были выполнены лапароскопическая энуклеация капсулы эндометриоидной кисты и коагуляция эндометриоидных очагов. Размеры стенок эндометриоидных кист варьировали от 2 до 7 см в длину, на разрезе определялись места вкрапления «шоколадной стружки». Полученный операционный материал готовили для морфологического исследования, согласно стандартной методике (фиксация, проводка, окрашивание, заключение).

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) выполняли после депарафинизации и регидратации парафиновых срезов по стандартному протоколу в автоматическом режиме в иммуногистостейнере Bond-Max («Leica», Великобритания). В качестве первичных антител использовали моноклональные мышиные антитела к NSE, S100 и PGP 9.5. Вторичные антитела (антимышиные) - кроличьи «Cell Marque» (США). Для каждого маркера выполняли контрольные исследования для исключения псевдопозитивных

и псевдонегативных результатов. Титр антител подбирали с использованием раствора для разведения антител (antibody diluents). Ядра клеток докрашивали гематоксилином Mayer; промывали под проточной водой; дегидратировали (спирт 96%); заключали в гель Aquatex* (aqueous mounting agent, «Andwin Science», Франция) под покровные стекла.

Интенсивность окрашивания срезов оценивали согласно существующим рекомендациям [19], с использованием цветовой шкалы детекции: «-» - отсутствие экспрессии, «+» -слабая экспрессия, «++» - умеренная экспрессия, «+++» -выраженная экспрессия (высокоинтенсивная иммунопе-роксидазная реакция). Визуализацию биопсийного материала выполняли на светооптическом микроскопе «Carl Zeiss Lab.Al» (Carl Zeiss, Германия), совмещенном с видеокамерой «AxioCam ERc5s» (Carl Zeiss Microscopy GmbH, Германия) и программным обеспечением ZEN Lite.

Полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени (ПЦР-РВ) фрагментов эндометриоидных кист и биоптатов эндометрия проводили согласно стандартному протоколу (подготовка, экстракция РНК, синтез кДНК) с помощью детектирующего амплификатора DTprime и штатного программного обеспечения производства фирмы ЗАО «НПФ ДНК-Технология».

На II этапе наблюдали 60 пациенток репродуктивного возраста с ТБ, обусловленной НГЭ. Для объективизации ТБ, обусловленной субъективным характером ее восприятия и ввиду различия порога болевой чувствительности, для определения характеристики и тяжести, интенсивности боли использовали визуальную аналоговую шкалу [ВАШ (Visual Analogue Scale, VAS (Huskisson E. С., 1974)] до и после лечения. Всем пациенткам назначали диеногест по 2 мг 1 раз в день в течение 6 мес.

Статистическую обработку массива полученных данных проводили с использованием программного пакета SPSS 7.5 for Windows (IBM Analytics, США). Рассчитывали средние арифметические и среднеквадратические отклонения. Соответствие данных нормальному распределению подтвердили с применением критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные данные, полученные в ходе ПЦР-РВ, ана-

А

Рис. 1. Капсула эндометриоидной кисты яичника, окраска Б - 2-я группа (болевой синдром), *200

лизировали с использованием рангового дисперсионного анализа ANOVA. Для сравнения двух выборок использовали ¿-критерий с уровнем значимости р<0,05.

Результаты

Морфологическая характеристика эндометриоидных кист яичников пациенток 1-й и 2-й групп была идентичной. Капсула кисты была выстлана кубическим эпителием с единичными реснитчатыми клетками; обнаруживали частицы сплющенных эндометриоидных желез, а также отложения гематина и гемосидерина с признаками локального экстра-вазального гемосидероза. Индекс васкуляризации был высоким (рис. 1).

В ходе ИГХ исследования в группе пациенток с ТБ, обусловленной НГЭ, была выявлена стабильно высокая («уе+/3») положительная реакция на антитела к NSE, которую отмечали в эпителиальной выстилке эндометриоидных желез, а также в нейроэндокринных клетках, лежащих группами, сопровождающими железы и кровеносные сосуды (рис. 2).

Интересно, что мелкодисперсные гранулы визуализировались в нейроэндокринных клетках, образующих островки в интерстициальной ткани («уе+/2») (рис. 2). Важно отметить, что средний уровень цитоплазматической иммунной реакции с антителами на NSE присутствовал также в эпителии эндометриоидных желез и нейроэндокринных клеток в группе пациенток без болевого синдрома.

Необходимо отметить тот факт, что экспрессия основного маркера миелинизации - S100 в биоптатах пациенток 2-й группы с НГЭ осложненный синдромом ХТБ демонстрирует выраженную реакцию в леммоцитах миелиновых нервных волокон («уе+/3»). В то же время в леммоцитах и мантийных клетках нервных волокон в группе морфологического контроля уровень иммунной реакции был достоверно низким («уе+/2»). Следует подчеркнуть, достоверную разницу в плотности занимаемого волокнами ареала (в разных полях зрения при одинаковом увеличении микроскопа), а также в толщине нервных волокон - у пациенток

Б

i-эозином: А - 1-я группа (безболевой синдром),

Рис. 2. Капсула эндометриоидной кисты яичника. Иммуногистохимический метод с антителами к NSE, докрашивание гематоксилином: А - 1-я группа (безболевой синдром), *200; Б - 2-я группа (болевой синдром), *400

Рис. 3. Капсула эндометриоидной кисты яичника. Иммуногистохимический метод с антителами к S100, докрашивание гематоксилином: А - 1-я группа (безболевой синдром), *200; Б - 2-я группа (болевой синдром), *200

в группе с ТБ выраженной интенсивности эти показатели были в 2 раза выше по сравнению с аналогичными показателями у пациенток без болевого синдрома (рис. 3).

В результате настоящего исследования в основной группе на основании экспрессии пан-нейронального маркера PGP 9.5 было установлено увеличение плотности как миелиновых, так и безмиелиновых нервных волокон на единицу площади пораженного участка (рис. 4).

Между тем положительная реакция на экспрессию CD10 была обнаружена в обеих группах («ve+/3»), что еще раз доказывает эндометриоидную природу происхождения кист яичника, а также свидетельствует о миграции лимфоидных элементов в очаг локального воспаления (рис. 5).

Не менее интересными оказались результаты экспрессии провоспалительного маркера - интерлейкина-1р (IL-1P) в эпителиальном компоненте пораженных очагов, демонстрирующей достоверно яркую реакцию у пациенток с выраженной ТБ, обусловленной НГЭ по сравнению с группой без болевого синдрома (рис. 6).

Полученные данные позволяют утверждать, что количество нейроэндокринных клеток с положительной реакцией с антителами к NSE была достоверно больше у пациенток с болевым синдромом при НГЭ: этот показатель почти в 2 раза (28,7+3,1%) превышал аналогичный в группе без болевого синдрома (15,6+2,4%; p<0,05).

Уровень экспрессии S100 в миелиновых нервных волокнах (леммоцитах) и их плотность (волокна/мм2) были достоверно выше в основной группе 0,36+0,11 (в группе морфологического контроля 0,11+0,09, p<0,05). При этом важно отметить, что общая плотность миелиновых и безми-елиновых нервных волокон с иммунопозитивной реакцией на экспрессию PGP 9.5 была статистически значимо выше в группе пациенток с выраженной ТБ на фоне НГЭ (1,26+ 0,01 против - 0,8+0,21 в группе морфологического контроля; p<0,05).

Анализ экспрессии генов, изученных посредством ПЦР-РВ показал интересные данные. При оценке уровня экспрессии генов ноципетивных ионных каналов и TAC1 с по-

Рис. 4. Капсула эндометриоидной кисты яичника. Иммуногистохимический метод с антителами к PGP 9.5, докрашивание -гематоксилином: А - 1-я группа (безболевой синдром), *200; Б - 2-я группа (болевой синдром), *400

Рис. 5. Капсула эндометриоидной кисты яичника. Иммуногистохимический метод с антителами к CD10, докрашивание - гематоксилином: А - 1-я группа (безболевой синдром), *200; бБ - 2-я группа (болевой синдром), *200

Рис. 6. Капсула эндометриоидной кисты яичника. Иммуногистохимический метод с антителами к 1ЫР, докрашивание - гематоксилином: А - 1-я группа (безболевой синдром), *200; Б - 2-я группа (болевой синдром), *200

мощью измерения количества мРНК соответствующих генов во фрагментах эктопического (эндометриоидная киста) и эутопического (контроль) эндометрия в обеих группах были выявлены достоверные статистические различия. Так, экспрессия ТАС1, ТЯРУ1, БСИЯА, БСИНА в образцах эн-дометриоидной кисты в группе с ТБ статистически значимо превышала пороговый уровень контроля (р<0,5). В то же время экспрессия ТЯРА1 и Р2ЯХ3 отличались незначительно (табл. 1).

ТБ носила постоянный характер у 39 (65,0%) женщин и была тянущей, тупой, ноющей, реже - выраженной, колющей. Периодические боли встречались у 21 (35,0%) пациенток, у 9 (15,0%) из них они были овуляторными, а у 12 (20,0%) - начинались за несколько дней до менструации и усиливались во время и/или после менструального кровотечения. Всего дисменорею наблюдали у 51 (85,0%) пациенток. Боли иррадиировали в прямую кишку, промежность, поясницу, сопровождались ощущением давления на задний проход, у 12 (20,0%) пациенток - субфебрильной температурой, у 5 (8,3%) - тошнотой; обычно усиливались при физической нагрузке и приводили к нарушению сна и работоспособности. У 37 (61,7%) женщин наблюдали дис-пареунию. Применение диеногеста в течение 6 мес привело к достоверному уменьшению болевого синдрома (табл. 2).

Через 6 мес от начала лечения выраженность нециклической ТБ достоверно уменьшилась в 2,42 раза, альгодисме-нореи - в 2,55, диспареунии - в 3,41, овуляторной боли -в 3,33 (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности диеногеста в купировании различных форм хронической ТБ у пациенток с НГЭ.

Обсуждение

В настоящем ретроспективном исследовании изучены участки эктопического эндометрия, выявленного в биоптатах эндометриоидных кист пациенток, страдающих ТБ на фоне НГЭ.

Результаты настоящего исследования позволяют сформулировать новую патогенетическую концепцию формирования тазового болевого синдрома при НГЭ. Учитывая известный факт, что апудоциты являются многофункциональными медиаторами, регулирующими функциональную активность различных органов [6], можно предположить, что их локальное увеличение количества на участке эндометри-оидного поражения (высокий уровень экспрессии NSE) при ТБ, обусловленной НГЭ, способствует увеличению секреции биологически активных веществ, в том числе различных про-воспалительных медиаторов, нейтрофинов, нейропептидов и др. Опосредованно, через активные хемоаттрактанты, апудоциты способствуют еще большей миграции макрофагов и других элементов воспаления. Наряду с этим происходит стимуляция роста и ветвления нервных волокон. Мы полагаем, что в результате вышеизложенного усиливается нейро-иммуногенное воспаление в очаге эндометриоидного поражения с развитием гиперчувствительности и гипералгезии, что в итоге приводит к формированию болевого синдрома при НГЭ. Таким образом, следует заключить, что активность апудоцитов является одним из триггеров в патогенезе ТБ, обусловленной НГЭ.

По результатам ИГХ-реакций PGP 9.5- и Sl00-позитивные нервные волокна были обнаружены непосредственно в ин-терстиции эндометриоидных поражений яичника, что подтверждает факт разрастания миелиновых и безмиелиновых нервных волокон у женщин, страдающих ТБ на фоне НГЭ, и их способности иннервировать не только ткани эндоме-триоидной кисты, но и здоровые ткани яичника [20]. Полученные данные свидетельствуют о высокой степени корреляции между плотностью выявленных нервных волокон и наличием болевого синдрома у женщин с НГЭ. Более того, во всех случаях в области эпителия эндометриоидной кисты по сравнению с контролем имел место высокий уровень про-воспалительного цитокина IL-1 и CD10, с присутствием про-гестероновых и эстрогеновых рецепторов в клетках покровного эпителия и дефектный морфогенез ветвлений маточных

Таблица 1. Сравнение уровня экспрессии исследуемых генов в группах пациенток, страдающих наружным генитальным эндо-метриозом

| Ген | 1-я группа, у.е.±SEM | 2-я группа, у.е.±SEM |

TAC1 4,25±0,36 1,57±0,15

P2RX3 2,57±0,27 2,54±0,21

SCN9A 3,77±0,31 1,17±0,11

SCN11A 2,56±0,24 1,54±0,14

TRPA1 2,25±0,21 2,11±0,19

TRPV1 2,46±0,23 1,15±0,12

у.е. - условные единицы.

Таблица 2. Эффективность диеногеста в лечении тазовых болей при наружном генитальном эндометриозе

Характер боли Выраженность болевого синдрома по ВАШ, баллы

до лечения I через 6 мес от начала лечения 1

Хроническая тазовая боль 6,3±0,1 2,6±0,1*

Дисменорея 8,4±0,2 3,3±0,2*

Диспареуния 7,5±0,2 2,2±0,1*

Овуляторная боль 7,0±0,1 2,4±0,1*

Примечание. * - статистически достоверная разница с исходными данными до лечения р<0,05.

желез, что свидетельствует о нейрогенном воспалении в очагах поражения. Таким образом, рост нервных волокон в области эндометриоидной кисты у женщин с ТБ в первую очередь обусловлен активностью различных цитокинов и факторов роста, обусловливающих локальное воспаление и зависящих от гормонального фона пациенток.

Учитывая функциональную активность продуктов экспрессии исследуемых генов [8], следует заключить, что генез ТБ при НГЭ связан с формированием гиперчувствительности и гипералгезии на фоне развившегося нейроиммунного воспаления, что было подтверждено оценкой уровня экспрессии генов, ответственных за ноцицепцию и проведение сигнала в ЦНС, с помощью ПЦР-РВ.

NSE следует рассматривать в качестве перспективного маркера прогнозирования формирования и прогрессиро-вания болевого синдрома при генитальном эндометриозе.

Повышение уровня экспрессии генов, ответственных за ноцицептивную чувствительность играет решающую роль в развитии гиперчувствительности и гипералгезии при ТБ, обусловленной НГЭ, что также подтверждается увеличением количества и плотности нервных волокон в области эндоме-триоидного поражения.

В последние годы в литературе появились работы, посвященные вопросу применения диеногеста при тазовой боли, обусловленной НГЭ [21].

Согласно доказательным данным, применение прогеста-генов является высокоэффективной терапией ТБ, связанной с эндометриозом, но при этом она должна осуществляться в непрерывном режиме и в достаточно высоких дозах, на фоне которых развивается аменорея. Такой подход позволяет не только устранить симптомы боли, но и предотвратить развитие новых поражений и подавить уже имеющиеся очагов.

Диеногест - прогестаген IV поколения с селективной активностью 19-нортестостерона и прогестерона активирует только прогестероновые рецепторы и не имеет андрогенного, эстро-генного или глюкокортикоидного действия [21]. Диеногест не имеет этинильного радикала, он метаболически нейтрален, что крайне важно для длительной терапии. Кроме того, препарат имеет ряд особых преимуществ: наличие слабого центрального эффекта (ингибирование уровней фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов), умеренное снижение уровня системного эстрадиола (Е2) только в пределах «терапевтического окна», что не приводит к повышению пролиферации эндометрия, но позволяет избежать развития симптомов дефицита эстрогена, отсутствие постменопаузальных расстройств, симптомов гиперандрогении, гематологических сдвигов, влияния на минеральную плотность костной ткани [20]. Выраженный периферический прогестагенный эффект диеногеста обеспечивает редукцию болевой симптоматики.

В свете сказанного интересны данные недавнего наблюдательного когортного исследования, в которое были вклю-

чены женщины с хирургически подтвержденных диагнозом «эндометриоз», страдающие эндометриоз-ассоциированной ТБ, при этом показатель выраженности ТБ по данным ВАШ перед началом исследования составлял >40 мм [23].

Диеногест назначали в дозе 2 мг/сут, за пациентками осуществляли динамическое наблюдение (2013-2014 гг.) через 1 мес (визит 1), 3 мес (визит 2) и 12 мес (визит 3) после терапии.

Всего в исследовании приняли участие 132 женщины. Исходно средний показатель выраженности ТБ по данным ВАШ составлял 8,9, показатели диспареунии и дисхезии - 6,7 и 5,7 соответственно. Спустя 12 мес после лечения средний показатель боли, по данным ВАШ, прогрессивно и статистически значимо снижался и составил 0,9 (СО 1,6) при ТБ, 1,4 (СО 2,1) при диспареунии и до 0,2 (СО 0,9) при дисхезии соответственно [23].

Авторы исследования пришли к заключению, что диеногест в дозе 2 мг/сут эффективен при лечении ТБ, обусловленной эндометриозом, что созвучно полученными нами данным [23].

Заключение

В основе патогенеза ТБ, обусловленной НГЭ, по сравнению с безболевой формой лежит увеличение экспрессии нейрональных апудоцитов в 2 раза (p<0,05), демиелини-зация леммоцитов в 3,2 раза (p<0,05), увеличение плотности нервных волокон вокруг эндометриоидных очагов, что в совокупности предопределяет повышение количества и сенситивности ноцицепторов (p<0,05) и является одним из ключевых триггеров формирования эндометриоз-ассоции-рованной ТБ.

Патогенетически обосновано при лечении ТБ при НГЭ применение диеногеста, обладающего способностью тормозить процессы пролиферации, воспаления, ангио- и нейрогенеза.

Финансирование. Исследование было проведено без использования грантов коммерческих и иных организаций.

Информированное согласие. Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом, а также соответствовало требованиям Хельсинкской декларации (WMA DecLaration of Helsinki - EthicaL Principies for Medical Research Involving Human Subjects, 64th WMA General Assembly, Fortaleza, Brazil, October, 2013).

На публикацию данного случая с прилагаемыми иллюстрациями было получено письменное информированное согласие от пациентов. При необходимости (по запросу редактора журнала) для рассмотрения может быть предоставлена копия письменного согласия.

Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Оразов Мекан Рахимбердыевич - доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинато-логии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва E-mail: omekan@mail.ru

Демяшкин Григорий Александрович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; врач-патологоанатом НУЗ Научный клинический центр ОАО «РЖД», Москва E-mail: dr.dga@mail.ru

Хамошина Марина Борисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перина-тологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва E-mail: mbax999@yandex.ru

Закирова Яна Рявхатьевна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва E-mail: bikmaeva90@mail.ru

Жарков Николай Владимирович - кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела «Клиническая морфология» Научно-технологического парка биомедицины ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Батов Максим Александрович - врач-ординатор патологоанатомического отделения с цитологической лабораторией НУЗ Научный клинический центр ОАО «РЖД», Москва

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. 2-е изд. М. : Медицина, 2006. 416 с. [Adamyan L.V., Kulakov V.I., Andreeva E.N. Endometrioses. 2nd edit. Moscow: Meditsina, 2006: 416 p. (in Russian)]

2. Vercellini P., Vigano P., Somigliana E., Fedele L. Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014; 10 (5): 261-75.

3. Боровая Т.Г. Источники и возрастные особенности эндометрио-идных кист // Морфология. 2016. № 3. С. 41. [Borovaya T.G. Sources and age features endometrioidnykh of cysts. Morfologiya [Morphology]. 2016; 3: 41. (in Russian)]

4. Mettler L. Diagnostik und Therapie der Endometriose. Endometriose Malignitat. 1984; 5: 234-40.

5. Markham S.M., Carpenter S.E., Rock J.A. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1989; 16: 193-219.

6. Савельева Г.М., Соломатина А.А., Михалева Л.М., Пашкова А.В. и др. Еще раз о терминологии эндометриоидных образований яичника // Акуш. и гин. 2005. № 6. С. 33. [Savel'eva G.M., Solomatina A.A., Mikhaleva L.M., Pashkova A.V. et al. Once again about terminology the endometrioidnykh of formations of an ovary. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and gynecology]. 2005; 6: 33. (in Russian)]

7. Missmer S.A., Cramer D.W. The epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003; 30: 1-19.

8. Vigano P., Parazzini F., Somigliana E., Vercellini P. Endometriosis: epidemiology and aetiological factors. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004; 18: 177-200.

9. Tokushige N., Russell P., Black K., et al. Nerve fibers in ovarian endometrioids. Fertil Steril. 2010; 94 (5): 1944-7.

10. Zhang X., Yao H., Huang X., Lu B., et al. Nerve fibres in ovarian endometriotic lesions in women with ovarian endometriosis. Hum Reprod. 2010; 25: 392-7.

11. Miller E.J., Fraser I.S. The importance of pelvic nerve fibers in endometriosis. Womens Health. 2015; 11 (5): 611-8.

12. Arnold J., et al. Neuroimmunomodulatory alterations in non-le-sional peritoneum close to peritoneal endometriosis. Neuroimmunomodu-lation. 2013; 20 (1): 9-18.

13. Morotti M., Vincent K., Brawn J., Zondervan K.T., et al. Peripheral changes in endometriosis-associated pain. Hum Reprod Update. 2014; 20: 717-36.

14. Donato R., Cannon B.R., Sorci G., Riuzzi F., et al. Functions of S100 Proteins. Curr Mol Med. 2012; 13: 24-57.

15. Basbaum A.I., Bautista D.M., Scherrer G., Julius D. Cellular and molecular mechanisms of pain. Cell. 2009; 139: 267-84.

16. Poli-Neto O.B., Filho A.A., Rosa e Silva J.C., Barbosa H. de F., et al. Increased capsaicin receptor TRPV1 in the peritoneum of women with chronic pelvic pain. Clin J Pain. 2009; 25: 218-22.

17. Joseph E.K., Green P.G., Bogen O., Alvarez P., et al. Vascular endothelial cells mediate mechanical stimulation-induced enhancement of endothelin hyperalgesia via activation of P2X2/3 receptors on nociceptors. J Neurosci. 2013; 33: 2849-59.

18. Wang G., Tokushige N., Russell P., Dubinovsky S., et al. Neuroendocrine cells in eutopic endometrium of women with endometriosis. Hum Reprod. 2010; 25: 287-91.

19. Dabbs D.J. Diagnostic immunohistochemistry. 4th ed. 2014.

20. Greaves E., Grieve K., Horne A.W., et al. Elevated peritoneal expression and estrogen regulation of nociceptive ion channels in endometriosis. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99: E1738-43.

21. Orazov M.R., Radzinsky V.E., Khamoshina M.B., Nosenko E.N. Pro-angiogenic features in chronic pelvic pain caused by adenomyosis. Gynecol Endocrinol. 2016; 32: 7-10.

22. Orazov M.R., Radzinsky V.E., Khamoshina M.B., Nosenko E.N. Treatment strategies for pelvic pain associated with adenomyosis. Gynecol En-docrinol. 2016; 32: 19-22.

23. Maiorana A., Incandela D., Parazzini F., et al. Efficacy of dienogest in improving pain in women with endometriosis: a 12-month single-center experience Arch Gynecol Obstet. 2017 Jun 29. doi: 10.1007.