СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF MALIGNANT LIVER NEOPLASMS

Область техники
Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, а именно к способам проведения хирургических операций с применением глубокого замораживания патологических тканей с помощью жидкого азота с последующим тепловым воздействием как самого патологического очага, так и пункционного канала.
Уровень техники
В России с января 2019 г. стартовал федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», являющийся одним из приоритетных направлений национального проекта «Здравоохранение». Злокачественные новообразования органов брюшной полости и забрюшинного пространства в настоящее время занимают второе место среди причин смертности. Целью федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» является снижение смертности от новообразований, в том числе злокачественных, до 185 случаев на 100 000 населения [Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой.  Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020. − илл. – 239 с. ISBN 978-5-85502-255-1].
Совершенствование способов лечения злокачественных опухолей является одной из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины. Новые методы локальной деструкции новообразований приобретают всё большее значение. На современном этапе оптимальная методика локальной деструкции опухоли должна удовлетворять следующим требованиям [Косырев, В.Ю., Долгушин Б.И. Особенности проведения радиочастотной термоаблации злокачественных опухолей печени. Обзор литературы // Медицинская визуализация. – 2011. - №3.- С. 24-37; Ионкин, Д.А., Вишневский В.А., Чжао А.В.  История становления радиочастотной абляции хиругической методикой. Высокотехнологическая медицина.  2014; 1(2): 4-11.]: обеспечивать разрушение опухоли в пределах здоровых тканей (1-см граница – требование, предъявляемое к резекциям печени); вызывать минимальное системное токсическое воздействие (т.е., предпочтительнее методы, приводящие к коагуляционному, а не колликвационному некрозу); быть малотравматичной, не вызывающей серьезного операционного стресса; обладать возможностью неоднократного применения.
В наибольшей степени этим требованиям отвечает радиочастотная абляция (РЧА), что и объясняет ее быстрое распространение в клиниках гепатопанкреатобилиарного профиля [Петренко К.Н., Полищук Л.О., Гармаева С.В., Скипенко О.Г. Радиочастотная абляция злокачественных новообразований печени. Современное состояние вопроса. (Обзор литературы)ю // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2007. №2. Стр.10-17; Каганов О.И. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени и легких с применением радиочастотной абляции. Автореф.  дис. .доктора. мед. наук //М., 2013. – 45 стр.]. Преимуществами РЧА считаются малая травматичность; низкая послеоперационная летальность; равномерное распределение энергии вокруг рабочей части электрода, что позволяет создать форму шара или эллипса; возможность применения для лечения метастазов печени и легких; компактность оборудования; возможность проведения паренхиматозного гемостаза на  этапе резекции печени, почек и др. Недостатками РЧА являются: достаточно высокая стоимость системы; длительность процедуры РЧА (> 30 мин.); ограничение применения (при деструкции вблизи крупных кровеносных сосудов); плохо контролируемая зона разрушения (зависит от проводимости тканей около активного электрода); необходимость применения пассивного электрода (на более старых приборах).
Современная криомедицина по праву относится к высокотехнологичным видам медицинской помощи. С каждым годом она завоевывает все большую популярность среди практикующих врачей. К областям действенного применения криомедицины, прежде всего, относятся детская хирургия, косметология, урология, гинекология, нейрохирургия, офтальмология и особенно - онкология. Задержка в широком использовании криомедицины объясняется известной консервативностью практикующих врачей, немалой стоимостью оборудования, особенно зарубежного, высокими требованиями к квалификации медицинского и обслуживающего персонала. Однако по мере того, как расширяется понимание специфики процесса замораживания живых тканей, и совершенствуются методы инструментального контроля, криохирургия все больше становится конкурентоспособной по отношению к хирургии традиционной. Оптимизация лечения злокачественных первичных и метастатических образований является важной задачей современной онкологии, направленной на увеличение продолжительности жизни пациентов и улучшение ее качества. При лечении злокачественных новообразований определенный интерес представляет криовоздействие непосредственно на опухолевую ткань. Разработанная в последние годы аппаратура позволяет использовать криовоздействие как в виде самостоятельного, так и вспомогательного методов лечения [Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Комкова Т.Б. и др. Альперович Б.И., ред. Криохирургические операции при заболеваниях печени и поджелудочной железы. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2015. 240 с.; Гранов А.М., Давыдов М.И. Интервенционная радиология в онкологии (Пути развития). Научно-практическое издание. С-Пб.: ФОЛИАНТ; 2013. 545 с.; Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., Кунгурцев С.В., Чжао А.В. История криохирургии. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2015; 5:62-74.; Xu K.C., Niu L.Z., Hu Y.Z. et al. A pilot study on combination of cryosurgery and 125iodine seed implantation for treatment of locally advanced pancreatic cancer. World J. Gastroenterol. 2008;14:1603-1611.].
Из уровня техники известно также использование химической деструкции злокачественных новообразований. Химическая абляция - это разрушение патологического очага вследствие введения химически активного вещества (этиловый спирт, уксусная кислота и др.) в опухолевую ткань под контролем одного из методов лучевой диагностики.  Локальная инъекционная терапия этиловым спиртом (алкоголизация, чрескожная инъекционная терапия этанолом (ЧИТЭ)) - один из первых малоинвазивных методов использованный для лечения небольших очагов гепатоцеллюлярного рака. Впервые метод был применен N. Sugiura с соавт. в 1983 году в Японии. Принцип действия алкоголизации заключается в развитии коагуляционного некроза и фиброза опухолевой ткани при введении в патологический очаг 95% этилового спирта.  Также при алкоголизации развивается некроз эндотелиоцитов с активируемой агрегацией тромбоцитов, что приводит к тромбозу кровеносных сосудов и ишемии опухолевого узла. При первичных поражениях печени, не более 5 см в диаметре, полная деструкция наблюдается в 75% случаях, при новообразованиях более 5 см - в 60%. Считается, что для достижения адекватного эффекта требуется проведения многократных повторных сеансов алкоголизации [Егоренков В.В. Лечение злокачественных опухолей печени с применением методов локальной деструкции (химическая абляция, радиочастотная абляция, криодеструкция).// Практическая онкология  Том. 9, № 4 – 2008 с 202-208].
Процедура введения химического агента технически проста, не требует длительной госпитализации и может быть выполнена в любом хирургическом отделении. В настоящее время бесспорным показанием к его применению считают гепатоцеллюлярный рак 1-2 стадии, развившийся на фоне цирроза печени. Однако данный способ недостаточно эффективен при метастатическом поражении печени колоректальным раком.
Преимущества и недостатки, описанные для РЧА, криодеструкции и химической деструкции, во многом проявляются и при использовании других методов деструкции, но нередко сочетание различных методик может как усилить эффект воздействия, так и уменьшить отрицательные стороны различных способов деструкции.
Применение комбинаций различных методов, кроме исследований, проводимых в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского», практически не описано в специализированной литературе. Тем не менее, эффективность лечения путем локальной деструкции очевидна. Показатели выживаемости больных сопоставимы даже с резекциями печени. При этом необходимо принимать во внимание, что большинство больных, подвергшихся локальной термоабляции, являлись нерезектабельными в силу распространенности опухолевого процесса, низкого функционального резерва пораженных органов или выраженных сопутствующих заболеваний, нередко в стадии декомпенсации, т.е. имели более неблагоприятный прогноз, чем больные, подвергнувшиеся хирургическому вмешательству, дополненному полихимиотерапией.
Очевидно, что лечение таких пациентов не может проводиться только методами термодеструкции, а должно проходить в тесном контакте со онкологами-химиотерапевтами, и сеансы абляции сопровождаться курсами химиотерапии [Ревишвили А. Ш., Чжао А. В., Ионкин Д. А. Криохирургия.- М.: ГЕОТАР - Медиа, 2019. - 376 с.; Xu K.C., Korpan N.N., Niu L.Z. Modern cryosurgery for cancer. // «World Scientific». 2012. P.903.]. Все больные либо до, либо после лечения с применением методов локальной термодеструкции должны направляться на проведение современной химиотерапии с применением соответствующих режимов. Сама по себе локальная деструкция не влияет на течение онкологического процесса, и появление новых вторичных очагов не должно быть критерием эффективности методов термодеструкции.
Недостатками ранее известных способов является отсутствие комплексного воздействия на опухоль.
Наиболее близким техническим решением – прототипом заявленного способа - является способ локальной деструкции новообразований органов брюшной полости [Жаворонкова О. И. и др. Комбинация одномоментной радиочастотной и химической абляции при злокачественных новообразованиях печени, Практическая медицина, 2016, 5 (97), 39-48. ] Известный способ описывает применение комбинированной радиочастотной и химической абляции путем введения 95% этанола пациентам после проведения РЧА, а также возможный вариант использования комбинированного крио- и РЧА воздействия. При этом комбинированную обработку новообразования осуществляют в следующей последовательности: сначала выполняют радиочастотную термоабляцию с последующим введением 95% этилового спирта или обработкой очага криодеструкцией.
Недостатками известного способа является указанная последовательность применения химической деструкции, радиочастотной абляции и криодеструкции, поскольку такая последовательность воздействий не обеспечивает должную эффективность и профилактику осложнений - риск развития диссеминации опухолевых клеток и кровотечения.
Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой является устранение вышеуказанных недостатков.
Раскрытие сущности изобретения
Техническим результатом изобретения является исключение риска диссеминации опухолевых клеток в пункционный канал и кровотечения при проведении операции для уменьшения риска рецидива заболеваний и патологических состояний, в связи с которыми проводится криохирургическая операция, что в целом повышает эффективность лечения.
Заявляемый способ продемонстрировал высокую эффективность при метастатическом поражении печени колоректальным раком.
Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:
- установка чрескожным доступом под УЗ-контролем стилет-катетера, например, длиной до 20 см для проведения пункции новообразования,
- выполнение химической деструкции новообразования, для чего через установленный стилет-катетер для проведения пункции в новообразование вводят до 5 мл 95% этилового спирта, например, с помощью иглы длиной более 20 см,
- удаление иглы и введение через стилет-катетер криозонда, с помощью которого осуществляют замораживание новообразования до достижения температуры около -1840С под УЗ либо КТ-контролем, затем проводят пассивное оттаивание новообразования до достижения уровня разморозки, обеспечивающего постепенное извлечение криозонда, при котором патологическая ткань, прилежащая к катетеру, еще находится в стадии неполной разморозки,
- далее после извлечения криозонда через стилет-катетер в новообразование вводят активный РЧА-электрод по ходу ранее стоявшего криозонда, осуществляют абляцию сначала новообразования, затем пункционного канала.
В частных случаях реализации способа:
- сеанс комбинированного крио- и РЧА-воздействия повторяют, если при криовоздействии не все новообразование попало в зону замораживания,
-  воздействие проводят под контролем УЗИ или КТ или температурным контролем.
- абляцию пункционного канала проводят по ходу извлечения активного РЧА-электрода вместе со стилет-катетером.
Авторами настоящего изобретения было выявлено, что при выполнении чрескожного доступа – сначала необходимо выполнить химическую деструкцию новообразования, затем криодеструкцию, и затем абляцию. Химическая деструкция обеспечивает, с одной стороны, разрушение тканей опухоли, с другой, нагнетается жидкостная прослойка безопасности при прилежании кровеносных сосудов, желчных протоков. В последующем за счет введения этилового спирта происходит потенцирование температурного воздействия. РЧА способна обеспечить адекватную зону деструкции патологического очага в паренхиме печени. Однако если очаг располагается интрапаренхиматозно, то существует риск повреждения магистральных сосудов и желчных протоков, прилежащих к зоне воздействия. Этих эффектов нет при использовании криодеструкции (не отмечаются повреждения ни сосудистых, ни протоковых структур). Некроз патологической ткани за счет криовоздествия можно достигнуть, но после оттаивания возникает высокий риск кровотечения, как из самой опухоли, так и из печени, из сосудистых структур по ходу пункционного канала. Поэтому этапом, следующим за криодеструкцией, выполняют абляцию посредством введения в новообразование активного РЧА-электрода. После оттаивания опухолевого образования последующее РЧА - воздействие позволяет разрушить не полностью обработанную зону патологического очага (если такая есть) и достичь адекватного гемостаза, после чего выполняют РЧА - обработку всего пункционного канала до подкожной клетчатки, при которой гильзу подтягивают, оставляя кончик иглы за пределами гильзы. Таким образом, последовательным перемещением гильзы постепенно обрабатывают весь канал.
Сочетанное термовоздействие при первичном и метастатическом злокачественном поражении органов брюшной полости и забрюшинного пространства у нерезектабельных больных является вмешательством, в значительной степени улучшающим качество жизни онкологических пациентов, в первую очередь, за счет снижения болевого синдрома.
В связи с улучшением качества жизни на фоне соответствующей химиотерапии отмечается и улучшение показателей выживаемости.
Термодеструктивный способ воздействия на опухоль, взятый как дополнение к стандартной хирургической процедуре (удаление основного массива опухоли), позволяет сделать резекцию более экономной и значительно расширить список подходящих пациентов. Мультидисциплинарный подход к лечению является ключевым у таких пациентов.
Традиционные операции по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства могут сопровождаться большим объемом интраоперационной кровопотери, высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности, при этом качество жизни пациентов значимо не улучшается. Кроме того, у большей части больных данной группы после хирургического лечения диагностируются новые очаги. Значительная часть пациентов раковыми поражениями не подлежит радикальному лечению. Все это заставляет оптимизировать комбинированное лечение больных с новообразованиями. Оптимизация лечения злокачественных первичных и метастатических образований является важной задачей современной онкологии, направленной на увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Считается доказанным, что при применении термодеструкции, особенно криоабляции, кроме гибели раковых клеток происходит максимальная активизация всей системы саморегуляции организма – иммунной системы, обменно-эндокринных и нейропсихических сфер, стимуляция функционального резерва.
Осуществление изобретения
В условиях операционной выполняют анестезиологическое пособие. Под УЗ-контролем чрескожным доступом выполняют пункцию новообразования с использованием стилет-катетера предпочтительно диаметром до 3 мм длиной до 20 см. Стилет-катетер состоит из трубки - распрямителя и иглы-обтуратора диаметром 0,97 мм. После выполнения пункции иглу-обтуратор удаляют, через просвет остающегося стилет-катетера проводят иглу, с помощью которой производят забор материала для морфологического исследования.
Далее через просвет стилет-катетера вводят иглу длиной более 20 см, через которою в новообразование вводят от 1 до 5 мл 95% этилового спирта. Следует отметить, что плотность ткани колоректального метастаза печени намного выше плотности гепатоцеллюлярного рака. Это определяется и субъективно в ходе вмешательства. Поэтому пункция метастаза КРР требует большей силы. Этиловый спирт вводится с усилием на поршень, распределяется больше по периферии новообразования. После удаления иглы часть спирта выходит по пункционному каналу. В случае ГЦР спирт довольно легко диффузно проникает в ткань опухоли.
Далее после введения в новообразование этилового спирта в просвет стилет-катетера вводят криозонд диаметром от 1,8 до 2,4 мм, тип кончика - «троакар». Под контролем УЗИ или КТ зонд погружают в новообразование до его дистального края. Так же под контролем УЗИ или КТ проводят этап активной заморозки. Криовоздействие может быть проведено при помощи аппарата “ProSense”. Формирование «ледяного шара» (зоны криовоздействия в реальном времени) контролируют посредством УЗИ или КТ-мониторинга, определяют его особенности, всё ли образование попало в зону холодового воздействия.
Возможен контроль температуры в зоне воздействия при помощи датчиков температуры, вводимых в зону воздействия, а также оптическими или радиометрическими методами. На мониторе панели управления криодеструкцией определяют температуры воздействия от -1820 до -1860°С (то есть около -1840°С).
Далее проводят пассивное оттаивание новообразования до достижения уровня разморозки, обеспечивающего постепенное извлечение криозонда, при котором патологическая ткань, прилежащая к катетеру, еще находится в стадии неполной разморозки, что обеспечивает временный гемостаз на этом этапе. После безопасного извлечения криозонда в процессе пассивного оттаивания, стилет-катетер остается в новообразовании.
В случае, если не вся опухоль попала в «ледяной шар», после пассивного оттаивания сеанс повторяют без смещения криозонда. Визуально и с использованием УЗИ или КТ-мониторинга выявляют возможные осложнения, в первую очередь, кровотечение.
Далее после криовоздействия через просвет стилет-катетера в новообразование устанавливают активный электрод для проведения РЧА-абляции (РЧА-электрод). Для проведения РЧА-абляции может быть использован аппарат Radionics Cool-Tip Ablation System (США) с набором водоохлаждаемых электродов. Под контролем УЗИ или КТ активный электрод вводят в опухоль по ходу ранее стоявшего криозонда (до его дистального края). Проводят радиочастотное воздействие с целью потенцировать эффект криовоздействия. Сеанс РЧА деструкции, длительность воздействия зависит от глубины расположения, размеров патологического очага. Таким образом, происходит потенцирование эффектов химической деструкции, РЧА и криодеструкции.
Затем выполняют РЧА-абляцию по ходу ранее сформированного канала с целью обеспечения надежного гемостаза. Аналогично после подтягивания электрода может быть обработана и операционная рана за исключением воздействия на кожу.
При необходимости активный РЧА-электрод дополнительно может быть введен через кожу в других, более удобных точках с целью выполнения адекватного гемостаза, если выявляется зона вероятного подтекания крови по данным УЗИ или КТ-мониторирования.
Производят ультразвуковой или КТ контроль за зоной воздействия. К области деструкции устанавливают контрольный силиконовый дренаж, выведенный через троакарный канал.
Для успешного проведения сочетанного термодеструктивного вмешательства необходимо строго придерживаться следующего протокола проведения вмешательства:
1. Используют один чрескожный доступ для пункции образования печени и проведения химической, крио- и РЧА деструкции, т.к. применение 2-х и более троакарных проколов значительно увеличивают риск кровотечения, как из самой опухоли, так и из пункционных каналов.
2.  При чрескожном пункционном доступе за один сеанс возможна обработка опухоли не более чем из 3 точек. Сеанс включает этап активной заморозки и удержание температуры воздействия заданного параметра (-1820-1840 С) в течение определенного времени и этап разморозки до обычной температуры.
3. Размеры опухоли - предпочтительно 3-5см. В образования менее 3 см трудно попасть даже УЗ- или КТ-наведением, образования более 5 см зачастую требуют нескольких вколов, что нежелательно.
3.  Оптимальное обезболивание – общая анестезия, при определенных локализациях патологического очага возможно вмешательство под местным обезболиванием, дополненным внутривенной седацией.
4.  Размер рабочей части инструмента выбирают в каждом конкретном случае в зависимости от размеров обрабатываемого очага.
5. В медицинской практике существуют 4 временных режима криодеструкции: мгновенный режим – 10 сек, короткий режим – 1 мин, средний - 3 мин, пролонгированный 5-7 мин, которые выбирают в зависимости от того, какие органы и структуры прилежат и насколько интимно. Для образований печени следует использовать либо средний (3 мин), либо пролонгированный (5-7 мин) режимы при значительных размерах опухоли.
6. Время воздействия не является определяющим фактором, но увеличение времени экспозиции более 5 мин нежелательно. При интимном расположении крупных сосудистых структур, таких, как брыжеечные вены, воротная вена, чревный ствол, необходима коррекция термовоздействия, например, с помощью создания прослойки посредством введения жидкости (изотонический раствор) непосредственно перед сосудом, или введения этилового спирта вдоль сосуда - этап химической абляции, установки  стилет-катетера вдоль сосуда, выполнения эмболизации сосуда в условиях рентгенэндоваскулярной операционной – первым этапом и т.д.
7. Использование интраоперационного УЗИ или КТ- или температурного контроля для того, чтобы добиться перекрытия зоной «ледяной шар» патологического очага.
8. В ходе деструкции необходима фиксация криозонда, препятствующая его случайному смещению при движениях диафрагмы или выталкиванию по мере формирования «ледяного шара» в новообразовании; проведение воздействия под контролем УЗИ или КТ.
9. В ходе активной заморозки и пассивной разморозки необходим тщательный контроль за опухолью, пораженным органом, прилежащими структурами. При выявлении кровотечения необходимо выполнение адекватного гемостаза и его контроля после полной разморозки.
10. Режимы проведения РЧА-воздействия определяются в соответствии с инструкцией производителя аппарата для данного воздействия.
11. Предпочтительно выполнение дренирования зоны термовоздействия.
В одном из вариантов реализации изобретения предпочтительно использование следующего послеоперационного протокола инструментального контроля зоны термовоздействия:
• 1-е сутки после РЧА – УЗИ*, МРТ*
• 3-и сутки после РЧА – УЗИ
• 5-е сутки после РЧА – УЗИ
• Через 2 мес. – УЗИ*
• Через 5-6 мес. – УЗИ*, МРТ*
• Через 9 мес. – УЗИ*
• Через 12 мес. – УЗИ*, МРТ*
• Через 18 мес. – УЗИ*
• Через 24 мес. – УЗИ*, МРТ*
* при выявлении опухолевой прогрессии необходимо решение вопроса о соответствующем лечении.
Выполнение МРТ показано в первые сутки после вмешательства, либо через две недели и далее, так как развивающиеся на вторые и далее сутки экссудативно-инфильтративные изменения паренхимы, подвергшейся воздействию, резко затрудняют оценку зоны деструкции. Достаточным режимом является STIR, предпочтительным режимом является использование STIR+T1FFE.
Ранними критериями эффективности локальной деструкции считаются:
• полное перекрывание зоны некроза опухолевой ткани,
• отсутствие резидуальных фрагментов по периферии.
При их выявлении на МРТ и адекватной ультразвуковой визуализации возможно выполнение дополнительного сеанса РЧА через несколько дней.
В последующем МРТ может быть выполнено не только по планируемому графику (1 раз в 6 мес.), но и по «требованию ситуации» при сомнительной ультразвуковой трактовке.
Каждое последующее исследование должно быть проведено в условиях, аналогичных ранее выполненным. МРТ наиболее точно определяет признаки неполной деструкции и/или продолженного роста.
К поздним критериям эффективности локальной деструкции относят:
• равномерность МР-сигнала от фиброзного ободка,
• отсутствие локальной опухолевой прогрессии по периферии зоны РЧА.
В выборе между СКТ и МРТ печени в послеоперационном периоде отдают предпочтение МРТ в силу следующих причин:
1. отсутствие лучевой нагрузки, что позволяет проводить исследование неоднократно и с необходимой частотой повторных исследований;
2. высокий тканевой контраст метастатических очагов и зон РЧА к неизмененной паренхиме органа;
3. возможность четко визуализировать не только зону коагуляционного некроза, но и пункционный канал вводимого электрода;
4. достаточно режима STIR (короткое время инверсии) без контрастного препарата.
Таким образом, комбинация различных методов послеоперационного контроля позволяет, как можно раньше определить зоны продолженного роста (местный рецидив) или выявить вновь появившиеся очаги, чтобы в кратчайшие сроки решить вопрос о соответствующем лечении.
«Идеальная» деструкция подразумевает воздействие в пределах адекватных абляционных границ, т.е. 8,0-10,0 мм нормальной паренхимы. Однако это возможно не всегда. Критерием полной деструкции считают тотальное замещение опухоли зоной некроза. Если при МРТ сразу после вмешательства определяется фрагмент резидуальной опухоли, то вмешательство расценивают как неполное.
Если опухоль возникала через некоторое время в зоне деструкции, подтвержденной с помощью МРТ, то это считают локальной опухолевой прогрессией.
При оценке ближайших результатов деструкции используют критерии первичной и общей эффективности. Первичная эффективность деструкции измеряется отношением числа полных коагуляционных некрозов опухолевых очагов к общему числу опухолей, подвергавшихся термовоздействию впервые. Общая эффективность деструкции – это процент очагов, в которых был достигнут полный коагуляционный некроз после всех сеансов воздействия, включая и повторные.
Пример. Пациент Б. 58 лет поступил с жалобами на постоянные тянущие боли в правом подреберье. По данным амбулаторного обследования был выявлен гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) левой доли печени на фоне макронодуллярного цирроза печени на фоне хронического гепатита В. Диагноз ГЦР был подтверждён морфологически по данным пункционной биопсии. Из сопутствующих заболеваний были отмечены гипертоническая болезнь 2 ф.к., бронхиальная астма, гормонозависимое течение,  сахарный диабет II типа, инсулинзависимая форма, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, состояние после неоднократных пищеводно-желудочных кровотечений, клипирования варикозных вен пищевода.
По данным УЗИ, СКТ, МРТ – гепатоцеллюлярный рак 2-3 сегмента печени до 4х4 см, прилежащий к левой воротной вене на протяжении 6 мм.
По данным онкологического и абдоминального консилиумов с привлечением анестезиологов риск хирургического вмешательства – резекции II III сегментов печени вместе с раковым узлом был признан крайне высоким, ASA-III-IV. Было принято решение о выполнении малоинвазивного вмешательства с использованием методов термодеструкции.
26.05.2019 г. было выполнено хирургическое вмешательство. Под наркозом под ультразвуковым чрескожным доступом был установлен стилет-катетер диаметром 3 мм. После извлечения иглы-обтуратора через трубку - распрямитель стилет-катетера в опухоль введена биопсийная игла. Произведена биопсия для планового морфологического исследования. После извлечения биопсийной иглы в стилет-катетер установлена игла длиной 24 см. Через неё в опухоль практически без давления введено 5 мл 95% этилового спирта. По данным УЗИ, спирт диффузно разошелся по ткани новообразования. Экспозиция составила 5 мин. Признаков экстравазации не отмечено. В опухоль введен криозонд диаметром 1,8 мм (аппарата “ProSense”). После проведения первого сеанса криодеструкции, край ледяного шара по данным УЗ-мониторирования прошел по стенке левой воротной вены на протяжении 3-4 мм. С учетом размеров патологического очага было выполнено 3 сеанса криодеструкции по 3 мин. под УЗ-контролем с постепенным подтягиванием трубки - распрямителя и криоаппликатора. После завершения последнего сеанса по стилет-катетеру в опухоль установлен РЧА-электрод аппарата Radionics Cool-Tip Ablation System (США). Время РЧА воздействия составило 9 мин. РЧА так же контролировалась интраоперационным УЗ-мониторированием. Температура на конце активного электрода после завершения РЧА составила 650С. С применением активного РЧА электрода был обработан пункционный канал. Визуально и при УЗ-контроле во время вмешательства и через 30 мин после завершения воздействия признаков внутрибрюшного кровотечения отмечено не было.
По данным УЗИ и МРТ, в первые сутки после вмешательства отмечен адекватный объем термовоздействия. Больной был выписан на 3-е сутки послеоперационного периода.
При контроле на протяжении 24 мес. на фоне соответствующей химиотерапии признаков продолженного роста и прогрессирования заболевания отмечено не было. Пациент отмечает купирование болевого синдрома, удовлетворительное качество жизни.