Способ прогнозирования макросомии у беременных женщин с андроидным типом ожирения в первом триместре беременности
METHOD FOR PREDICTING MACROSOMIA IN PREGNANT WOMEN WITH ANDROID-TYPE OBESITY IN THE FIRST TRIMESTER OF PREGNANCY

2
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии и может быть использовано для прогнозирования развития макросомии (крупного плода) у беременной женщины с андроидным типом ожирения (ИМТ более 30 кг/м) в первом триместре беременности.
Крупный плод часто сопряжен с некоторыми рисками и проблемами для здоровья матери и новорожденного. В первую очередь это высокий риск травматизации матери и плода в родах через естественные родовые пути, формирование нарушений углеводного и жирового обмена в постнатальном периоде у плода, риск развития у ребенка таких серьезных заболеваний, как сахарный диабет и ожирение. Для матери повышается риск абдоминального родоразрешения и развития раннего послеродового кровотечения.
В акушерской практике известен способ прогноза родов крупным плодом (патент РФ №1415190, 1988 г. Степанковская Г.К., Карпенко А.Н., Пушкарева Т.И. Способ прогнозирования родов крупным плодом). С помощью данного метода прогнозируют рождение крупного плода у здоровых женщин путем определения в сыворотке крови в первом периоде родов содержания общих липидов и холестерина. При их содержании 9,5 г/л и выше и 9,0 ммоль/л и выше соответственно прогнозировали роды крупным плодом. Недостатки данного способа: позднее прогнозирование крупного плода (в первом периоде родов), так как планировать акушерскую тактику необходимо для женщин с крупным плодом, как минимум к 37 неделе беременности, в связи с возрастанием рисков плодового травматизма при влагалищном родоразрешении; низкая точность прогнозирования, так как лабораторное обследование проводится по 2 показателям, уровень которых меняется при многих заболеваниях; способ не является специфичным.
Известны способы прогнозирования макросомии, основанные на ультразвуковом измерении размеров плода в течение беременности. Например, способ прогнозирования рождения крупного плода (патент РФ №2428118, 2009 г.), основанный на применении ультразвукового исследования плода во втором триместре гестации, в сроках: 23-24 недели и 27-28 недель беременности с приростом более 20%. Недостатки данного способа: дополнительное ультразвуковое исследование беременной в сроке 27-28 недель, необходима высокая квалификация врача ультразвуковой диагностики, проводящего исследование, так как заявленная разница в 20% от нормальных размеров плода, является статистически разрешенной погрешностью (при определении веса плода) при фетометрии с помощью ультразвука, особенно если исследование проводится разными врачами и на разных аппаратах УЗИ. Кроме того, второй триместр беременности достаточно поздняя диагностика макросомии, когда меньше возможности профилактировать дальнейший набор массы тела плода при выполнении рекомендаций по изменению образа жизни, питания беременной.
Технический результат: раннее прогнозирование при первой явке в женскую консультацию в первом триместре беременности, повышение точности прогнозирования макросомии, доступность способа, упрощение методики при высокой чувствительности за счет определения трех факторов при однократном посещении беременной врача акушера-гинеколога.
2
Указанные задачи достигаются путем определения типа и степени ожирения при первом скрининговом посещении беременной женской консультации при постановке на диспансерный учет по беременности, с определением содержания лептина (Л) и растворимых рецепторов лептина (РРЛ) в сыворотке крови и последующим расчетом прогностического индекса И по формуле: И=Л/РРЛ × 100, где Л - содержание лептина в сыворотке крови, нг/мл; РРЛ - содержание растворимых рецепторов лептина в сыворотке крови, нг/мл. При значении И равном или более 500 прогнозируют развитие макросомии у беременной женщины с ИМТ более 30 кг/м.
В литературе указанный показатель известен как индекс свободного лептина, который применяется для определения лептинорезистентности у пациентов с ожирением (Free Leptin Index - FLI) [Kratzsch J, Lammert A, Bottner A, et al. Circulating Soluble Leptin Receptor and Free Leptin Index during Childhood, Puberty, and Adolescence. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2002; 87(10):4587-4594. DOI: 10.1210/jc.2002-020001].
Способ осуществляют следующим образом: у беременной женщины при постановке на диспансерный учет по беременности устанавливают нарушение жирового обмена на основании вычисления индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывают как отношение массы тела женщины (кг) в I триместре беременности к росту (м). Проводят измерение окружности талии и окружности бедер у женщин. Высчитывают коэффициент К - отношение окружности талии к окружности бедер в сантиметрах. При К менее 0,8 -гиноидный тип ожирения, при К равном и более 0,8 выставляют диагноз андроидного типа ожирения. Далее с этого этапа беременным с андроидным типом ожирения проводят исследование сыворотки крови на содержание лептина и растворимых рецепторов лептина.
2
Содержание лептина определяют в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) [Marion L, Ken K., Dunger DB. Longitudinal study of leptin concentrations during puberty: sex difference and relationship to changes in body composition. J Cin Endocrinol Metabol 1999; 84 (3): 899-905]. Уровень растворимых рецепторов лептина в сыворотке крови определяют с использованием реактива «BioVender» (Чехия) методом ИФА [Owecki М, Nikisch Е, Miczke A, et al. Free leptin index as a marker for leptin action in diabetes and obesity: leptin and soluble leptin receptors relationship with HbA1c. Neuro Endocrinol Lett. 2010; 31(5):679-683]. Далее, на основании полученных данных, высчитывают прогностический индекс (И) по формуле И=Л/РРЛ × 100, где Л - содержание лептина в сыворотке крови, нг/мл; РРЛ - содержание растворимых рецепторов лептина в сыворотке крови, нг/мл, и при значении И равном или более 500 прогнозируют развитие макросомии у беременных женщин с ИМТ более 30 кг/м.
Способ основывается на результатах, полученных при обследовании 108 беременных с ожирением в сроке 6-10 недель (при постановке на диспансерный учет по беременности). У каждой женщины определяли тип ожирения, индекс массы тела (ИМТ), содержание лептина и растворимых рецепторов лептина.
Лептин - наиболее изученный пептидный гормон жировой ткани, регулирующий аппетит и потребление пищи через рецепторы гипоталамуса [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бутрова С.А.. Жировая ткань как эндокринный орган // Ожирение и метаболизм. - 2006. - Т. 3. - №1. - С. 6-13. [Dedov II, Mel'nichenko GA, Butrova SA. Zhirovaya tkan' kak endokrinnyy organ. Obesity and metabolism. 2006; 3(1):6-13. (In Russ.)] DOI:10.14341/2071-8713-49375].
В настоящее время активно обсуждается вопрос о селективной лептиновой резистентности [El-Haschimi K, Pierroz DD, Hileman SM, et al. Two defects contribute to hypothalamic leptin resistance in mice with diet-induced obesity. Journal of Clinical Investigation. 2000; 105(12):1827-1832. DOI: 10.1172/jci9842]. Пациенты с ожирением продолжают «переедать», несмотря на повышенный уровень лептина, что свидетельствует о нарушении у них механизма обратной связи в системе «лептин-рецептор». В сыворотке крови циркулирует растворимый рецептор лептина, который формирует комплексы с циркулирующим лептином. Формирующаяся лептиновая резистентность связана с нарушением переноса гормона транспортными белками и растворимыми рецепторами лептина, при этом женщина продолжает поглощать пищу, не ощущая сытости, что приводит к увеличению не только собственной массы тела, но и к увеличению размеров плода относительно срока гестации. Наибольший дисбаланс происходит в жировой ткани, расположенной в области живота, у женщин с андроидным типом ожирения. Увеличение массы висцеральной жировой ткани приводит к гипертрофии адипоцитов, вследствие чего нарушаются процессы кровоснабжения жировых клеток, что приводит к их гипоксии. В ответ на ишемию в жировой ткани в большом количестве образуются провоспалительные цитокины. Вследствие этого в жировой ткани формируются и постоянно поддерживаются очаги хронического воспаления, что постепенно приводит к системному воспалению, нарушается регуляция и выработка адипокинов.
Исследование показало, что при высоком уровне содержания лептина в сыворотке крови беременных и низком уровне растворимых рецепторов лептина происходит изменение пищевого поведения беременной женщины: усиливается аппетит, не происходит достаточного насыщения пищей. Женщина ест больше необходимой суточной потребности в килокалориях, увеличивается масса тела, больше, чем необходима прибавка веса при беременности по сроку, и как результат, формируется макросомия плода.
При андроидном типе ожирения у 24% пациенток обнаружена макросомия с высокими показателями лептина и низкими показателями растворимых рецепторов лептина. При гиноидном типе ожирения макросомия была выявлена в 11% случаях.
2
Возникновение макросомии при андроидном типе ожирения с ИМТ более 30 кг/мсопровождается формированием лептинорезистентности, т.е. увеличением содержания лептина в сыворотке крови и снижением содержания растворимых рецепторов лептина, которая выражается прогностическим индексом (И), как отношение лептина к растворимым рецепторам лептина, умноженное на 100; при этом И равен или более 500, по сравнению с женщинами с гиноидным типом ожирения, у которых показатель прогностического индекса И менее 500 (р<0,05).
Таким образом, прогностический индекс соотношения лептина к растворимым рецепторам лептина (И) является важным медиатором повышенного риска формирования макросомии у женщин с андроидным типом ожирения в первом триместре беременности.
Примеры конкретного выполнения.
Пример 1
Пациентка Г.А., 28 лет. Диагноз: Роды 2, срочные. Ожирение 2 ст. Гестационный сахарный диабет, корригированный диетой. Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Крупный плод. Истинный узел пуповины. Родовызывание амниотомией, окситоцином, эпидуральная анальгезия.
2
2
Рост 172 см; Вес 116 кг, ИМТ 38,9 кг/м. К=1 (ОТ=98 см; ОБ 100 см при постановке на учет по беременности в 6 недель) - андроидный тип ожирения. Содержание лептина 69,9 нг/мл; содержание растворимых рецепторов лептина 10,9 нг/мл. Прогностический индекс И=(69,9/10,9)×100=641. Вес плода при рождении - 4260 гр. Таким образом, у пациентки развилась макросомия плода при наличии андроидного типа ожирения, при ИМТ более 30 кг/м, И>500.
Пример 2
Пациентка С.В., 41 год. Диагноз: Роды 4, срочные. Отягощенный акушерско-гинекологический диагноз. Ожирение 2 ст. Крупный плод. Дородовое излитие околоплодных вод. Разрыв промежности 1 ст. Швы.
2
2
Рост 164 см; Вес 99,7 кг, ИМТ 39,6 кг/м. К=0,94 (ОТ=94 см; ОБ 100 см при постановке на учет по беременности в 7-8 недель) - андроидный тип ожирения. Содержание лептина 70,2 нг/мл; содержание растворимого рецептора лептина 6,9 нг/мл. Прогностический индекс И=(70,2/6,9)×100=1017. Вес плода при рождении 4850 грамм - крупный плод. Таким образом, у пациентки тип ожирения андроидный при ожирении II ст (более 30 кг/м), И>500. При таком сочетании женщина относилась к высокой степени группы риска по развитию макросомии плода, что и реализовалось.
Пример 3
Пациентка Д.А., 22 года. Диагноз: Роды I, срочные. Ожирение 3 ст. Гестационный сахарный диабет, компенсированный диетой. Дородовое излитие околоплодных вод (13 час). Слабость родовой деятельности. Крупный плод. Родоусиление окситоцином (1 ЕД). Перидуральная анальгезия. Лапаротомия по Джоэл-Коэну. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.
2
2
Рост 158 см; Вес 105,2 кг, ИМТ 42,1 кг/м. К=0,96 (ОТ=97 см; ОБ 101 см при постановке на учет по беременности в 8 недель) - андроидный тип ожирения. Содержание лептина 71,5 нг/мл; содержание растворимого рецептора лептина 2,7 нг/мл. Прогностический индекс И=(71,5/6,7)×100=1067. Вес плода при рождении - 4270 грамм. Таким образом, пациентка относилась к группе риска по развитию макросомии при наличии андроидного типа ожирения, при ИМТ более 30 кг/м, И>500. Сформировался и родился крупный плод.
Пример 4
Пациентка В.А., 29 лет. Диагноз: Роды 2, срочные. Хроническая артериальная гипертензия 1 ст., 2 ст., риск 1. Нарушение ритма сердца по типу наджелудочковой экстрасистолии.
2
Рост 183 см, Вес 101 кг, ИМТ 30,2 кг/м. К=0,77 (ОТ 88 см; ОБ=118 см в сроке 7-8 недель при постановке на диспансерный учет при беременности). Содержание лептина - 54,8 нг/мл; растворимые рецепторы лептина 11,7 нг/мл, прогностический индекс И=(54,8/11,7)×100=468. Вес плода при рождении - 3550 грамм. Таким образом, у этой пациентки при гиноидном типе ожирения I степени, прогностический индекс (И)<500 (468), макросомия не развилась.
Пример 5
Пациентка К.К., 36 лет. Диагноз: Роды 3, срочные. Анемия 1 ст. Миопия 2 ст.
2
Амниотомия. Рост 170 см, вес 60 кг, ИМТ 20,8 кг/м (при постановке на диспансерный учет по беременности в сроке 6 недель), К=0,75 (ОТ=64 см; ОБ=92 см). Содержание лептина 21,4 нг/мл, содержание растворимых рецепторов лептина 13 нг/мл, И=(21,4/13)×100=164. Вес плода при рождении - 3860 грамм. Таким образом, при нормальном весе матери и И<500 макросомия не развилась, родился нормовесный плод.
Положительный эффект. Измерение окружности талии и окружности бедер - это рутинное скрининговое обследование пациенток, взятие крови из периферической вены не представляет технических трудностей, простой расчет.
Таким образом, использование предложенного способа позволяет обеспечить ранний прогноз макросомии плода (в первом триместре беременности), вовремя сформировать группу риска среди беременных, разработать профилактические мероприятия по снижению риска развития акушерских и перинатальных осложнений.