Медико-правовые аспекты информированного добровольного согласия

виде, удобном для восприятия, а также получить широкие возможности для обобщения и анализа данных.

Отчет позволяет:

— представить данные в удобной для чтения и анализа форме,

— сгруппировать записи с вычислением итоговых и средних значений,

— создать и напечатать графические объекты (например, диаграммы).

Чаще всего отчеты предназначаются для вывода информации из БД на принтер, поэтому данные формируют таким образом, чтобы необходимую информацию было удобно размещать на отдельных страницах. Отчеты поддерживают разнообразные способы оформления и позволяют группировать данные, разбивая их на логически цельные блоки [3].

Элемент "конструктор отчетов" позволяет создать отчет о работе за интересующий период времени.

Разработанная автоматизированная система учета и анализа технического состояния МТ позволяет обеспечить:

— ведение единого архива информации, что ускорит ввод, обработку и поиск сведений о пациентах;

— выполнение поиска;

— получение информации, интересующей специалиста.

Использование разработанной системы дает возможность сократить время на написание годового отчета и исключить ошибки в расчетах. Удобный интерфейс позволяет легко ориентироваться в разработанной системе, не требуя от пользователя каких-либо специальных навыков работы с персональным компьютером.

Следует отметить, что объединение метрологической и технической системы по учету медицинского оборудования повышает качество обслуживания пациентов, предоставляет удобный, быстрый и надежный доступ к большим объемам медицинской, технической и метрологической информации, снижает финансовые, организационные и временные издержки при подготовке отчетов и учете услуг (ремонт, поверка и т. д.), сокра-

щает число ошибок при составлении документов, значительно облегчает и упрощает работу обслуживающего персонала [1]. Эффективность созданной БД можно обосновать:

— сокращением рабочего времени при подготовке отчетов,

— снижением ошибок в процессе введения и обработки данных,

— сокращением времени на заполнение разработанной автоматизированной системы,

— возможностью обеспечения длительного и надежного хранения сведений,

— возможностью осуществления статистической обработки сведений, хранящихся в БД.

Социальный эффект внедрения БД обусловлен автоматизацией учета оборудования. Использование разработанной БД позволит сократить время на написание перечня и исключить ошибки в расчетах.

Достоинствами БД являются простота в эксплуатации и минимальные трудовые затраты на обслуживание, которое заключается лишь в добавлении или удалении поступившего или списанного оборудования.

ЛИТЕРАТУРА

1. АроновЛ. M., БеликД. В. Совершенствование организационно-экономическим механизмов комплексного технического оснащения лечебно-профилактических учреждений. Медицинская техника. 2007; 4: 34—8.

2. ИльинаН. А., КудряшовА. Я., Цирлин А. М. Задача обновления оборудования для лечебно-профилактических учреждений. Проблемы управления здравоохранением. 2002; 3—4: 52—5.

3. Талашов К. Л., Вишняков Н. И. Проблемы оснащения лечебных учреждений Российской Федерации современным медицинским оборудованием. Экология человека. 2005; 6: 52—5.

Поступила 14.09.11

© Н. О. БАЖЕНОВ, Н. С. ИВАНЕНКО, 2012 УДК 614.2:616-082]:34

Н. О. БАЖАНОВ, Н. С. ИВАНЕНКО

Медико-правовые аспекты информированного добровольного согласия

Ярославский филиал образовательного учреждения профсоюзов Академия труда и социальных отношений

Ключевые слова: информированное добровольное согласие, медицинское вмешательство, правовые аспекты

Key words: informed voluntary consent, medical intervention, legal aspects

Медицинское право превращается в реальность медицинской практики. Права пациента являются одним из краеугольных камней медицинского права. Они определены Федеральным законом № 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [2]. Право на информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство — важнейшее из прав пациента. Проведенный нами опрос показал, что более половины практикующих врачей недостаточно четко ориентируются в вопросах оформления указанного документа.

ИДС—это добровольное принятие пациентом или его законным представителем (родитель, усыновитель, опекун) медицинского вмешательства, предложенного врачом, непосредственно осуществляющим данное вмешательство, варианта обследования и лечения, основанного на получении в доступной форме исчерпывающей информации о предстоящем вмешательстве,

возможных осложнениях, а также об альтернативных мероприятиях и условиях их предоставления. В настоящее время ИДС является необходимым предварительным условием проведения медицинского вмешательства. По нашему мнению, ИДС — один из основных механизмов защиты прав не только пациента, но и врача; оно значительно повышает степень профессиональной ответственности врача перед конкретным пациентом.

Нормативно-правовая база ИДС представлена ст. 20, 47 и 54 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — Основы) [2], ст. 21, 26, 28, 29, 31—33, 35, 36, 41 Гражданского кодекса Российской Федерации [1].

Основные принципы ИДС: • согласие является необходимым и обязательным условием любого медицинского вмешательства — от простой манипуляции до сложной хирургической операции;

Контактная информация: Бажанов Николай Олегович, д-р мед. наук, проф.; e-mail:docbazhanov@gmail.com

• согласие должно быть предварительным и полученным до начала медицинского вмешательства;

• согласие должно быть получено добровольно, любая форма принуждена недопустима. Согласие может быть отозвано в любой момент и без объяснения причин;

• согласие должно быть информированным. Обмен информацией должен быть двусторонним. Информация, предоставляемая пациенту или его законному представителю, должна носить исчерпывающий характер.

Вынуждены признать, что большинство пациентов остаются недостаточно информированными; часто подписание бланков согласия носит сугубо формальный характер. Мы считаем, что согласие необходимо получать на каждое медицинское вмешательство, включая повторные процедуры.

Несоблюдение хотя бы одного из основных принципов ИДС (возможно, за исключением последнего) может свидетельствовать о нарушении права пациента на жизнь и здоровье, на неприкосновенность личности, а, следовательно, создает предпосылки для судебной защиты его прав.

Следует иметь в виду, что ИДС не является основанием для освобождения медицинского работника от юридической ответственности в случае причинения вреда жизни или здоровью пациента. Бытует мнение, что ИДС — не что иное, как карт-бланш медицинских работников, их надежное прикрытие от всевозможных неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, в случае которых они освобождаются от юридической ответственности. Это вовсе не так.

В Основах не предусмотрена обязательность получения ИДС, вследствие чего оно не имеет императивного характера. По нашему мнению, это далеко не единственный, но, пожалуй, наиболее существенный его изъян, поэтому на практике оформление согласия часто воспринимается как рекомендация законодателя.

Примерно в половине так называемых "врачебных дел" (расследуются случаи неблагоприятных исходов медицинских вмешательств) имеются погрешности в процедуре оформления ИДС. Суть права на ИДС заключается в том, что любое медицинское вмешательство возможно только после получения от пациента или его законного представителя согласия на это вмешательство, в противном случае любое действие врача можно расценивать как насилие над личностью и причинение телесных повреждений. Однако возложение ответственности на доктора возможно лишь при отсутствии полученного надлежащим образом ИДС пациента.

При работе с пациентом либо его законным представителем по подготовке и оформлению согласия необходимо учитывать его личностные особенности, уровень образования, жизненный опыт, способность адекватно воспринимать и оценивать информацию, принимать разумные и ответственные решения.

При оформлении согласия на медицинское вмешательство пациенту или его законному представителю следует предложить внимательно прочитать текст документа, при этом доктор обязан ответить на все возникающие вопросы. Затем пациент должен собственноручно поставить подпись, указать время и дату. Далее бланк согласия визирует врач, непосредственно осуществляющий данное вмешательство. Если пациент является недееспособным и его состояние не позволяет ему выразить законную волю, бланк подписывает опекун или законный представитель (ст. 20 Основ) [2]. Оформленный и завизированный бланк ИДС вклеивают в первичные медицинские документы (амбулаторную карту, карту стационарного больного и др.).

При плановой медицинской помощи ИДС оформляется до вмешательства, при экстренной — ограничиваются сообщением руководству ЛПУ и законным представителям после оказания медицинской помощи, а согласие при необходимости оформляется на последующие процедуры. Хотя такой подход формально находится в противоречии с одним из основных принципов ИДС, он продиктован особенностями экстренной клинической ситуации, требующей безотлагательного оказания медицинской помощи.

Если состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении решает консилиум или лечащий (дежурный) врач. Однако после его выполнения доктор обязан проинформировать о пациенте руководство ЛПУ и законного представителя пациента (при наличии такового — ст. 20 Основ) [2].

В соответствии со ст. 20 Основ медицинское вмешательство без согласия пациента или его законного представителя допускается в отношении пациентов с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих [2] (особо опасные инфекции, тяжелые психические расстройства).

Рассматривая оформление ИДС в педиатрии, всегда следует исходить из того, что ребенок — это личность со своими неотъемлемыми правами на медицинскую помощь. Ключевыми при оформлении ИДС в детской практике являются 2 вопроса: 1) о возрасте, по достижении которого несовершеннолетний пациент получает право самостоятельно, т. е. лично, подписывать бланк согласия; 2) о возрастных изменениях степени дееспособности. Малолетние с момента рождения до 6 лет полностью недееспособны (ст. 28 ГК РФ) [1], в таких случаях ИДС дают их законные представители. Несовершеннолетние в возрасте от 6 до 18 лет обладают дееспособностью в неполном объеме (ст. 26, 28 ГК РФ) [1]. Справедливости ради следует отметить, что пределы дееспособности у несовершеннолетних с 14-летнего возраста изменяются, хотя в целом она остается неполной. Несмотря на это, в ст. 54 Основ [2] указано, что "несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство", т. е. законодательно этот вопрос решен однозначно.

Несовершеннолетний пациент при оформлении ИДС, безусловно, имеет право воспользоваться помощью родителя или иного законного представителя. Однако подписывать бланк согласия он должен самостоятельно, ибо это сугубо личное право пациента, определенное законодательно.

Вместе с тем мы убеждены, что вопрос о праве на подписание ИДС следует рассматривать через призму дееспособности пациента. Обязательным условием дееспособности является такое психическое состояние субъекта, при котором он может осуществлять свои гражданские права и обязанности самостоятельно и в полном объеме, способен понимать значение своих действий, управлять ими и предвидеть их последствия. В соответствии со ст. 21 ГК РФ дееспособность в полном объеме появляется с наступлением совершеннолетия [1], поэтому возрастом, дающим право на самостоятельное подписание ИДС, следует определить 18 лет и не иначе.

Достаточно противоречивой представляется ситуация, когда законные представители несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет категорически отказываются от медицинского вмешательства, а лечебное учреждение настаивает на нем. В этом случае вопрос решается в судебном порядке, причем судебное решение должно приниматься в максимально короткие сроки.

Не менее актуальна проблема ИДС для лиц пожилого возраста (старше 65 лет). Как правило, они страдают одновременно несколькими заболеваниями, включая атеросклероз сосудов головного мозга и энцефалопатию. Эти заболевания пагубно отражаются на функциональных возможностях ЦНС (снижаются объем и качество мыслительных процессов и памяти, уровень привычных навыков, резко сужается круг интересов). Свой "вклад" в развитие возрастного интеллектуального оскудения вносят черепно-мозговые травмы, бытовые интоксикации (курение, алкоголизм), профессиональные и иные вредности. Исключения из этого правила, увы, редки. Кроме того, ситуация усугубляется бесконтрольным приемом большого количества лекарств, включая психотропные препараты, используемые обычно в качестве снотворных средств.

Складывается парадоксальная ситуация: с одной стороны, большинство пациентов пожилого возраста формально сохраняют право на подписание бланка ИДС, с другой — среди них немало людей, которые в силу указанных психофизиологических и патологических причин далеко не всегда способны воспринимать и адекватно оценивать непривычную и довольно сложную медицинскую информацию, даже если доктор грамотно, убедительно и не торопясь (т. е. надлежащим образом) исполнил свои профессиональные обязанности.

Дееспособность — важный элемент правового статуса граждан, одна из основных категорий в гражданском праве. Решение о признании гражданина недееспособным принимает только суд на основании заключения судебно-психиатрической экспертизы. Решение суда о признании гражданина недееспособным становится основанием для назначения опекуна, который счита-

ется законным представителем недееспособного гражданина и действует от его имени и в его интересах (ст. 29 ГК РФ) [1], в том числе при оформлении ИДС. При отсутствии опекуна решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум или лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководства ЛПУ При отказе опекуна от оказания медицинской помощи недееспособному лицу ЛПУ вправе обратиться в суд.

Для оформления ИДС у дееспособных людей пожилого возраста нередко привлекают доверенных лиц (ст. 182, 185 ГК РФ) [1] либо попечителей (помощников), исполняющих свои обязанности в форме патронажа (ст. 41 ГК РФ) [1]. Однако право на оформление ИДС — сугубо личное право пациента, и уступать его доверенному лицу или помощнику пожилой больной не имеет права.

Таким образом, дееспособные совершеннолетние пациенты оформляют ИДС самостоятельно. У несовершеннолетних в возрасте от 6 до 15 лет согласие на медицинское вмешательство дают их законные представители, несовершеннолетние от 15 до

18 лет оформляют ИДС самостоятельно. При полной недееспособности у малолетних от момента рождения до 6 лет согласие дают законные представители, у лиц, признанных недееспособными в законном порядке, — опекуны.

В заключение следует отметить, что оформленное надлежащим образом ИДС не только повышает качество медицинской помощи, но и способно стать одним из надежных страхующих механизмов в профессиональной деятельности врача.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 года № 51-ФЗ. Собрание законодательства Российской Федерации. 1994; 32: ст. 3301.

2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Российская газета. 2011; 5639: 23 ноября.

Поступила 10.05.12

© Ю. Н. ШТЕЙНГАРДТ, 2012 УДК 61:001.8

Ю. Н. ШТЕЙНГАРДТ

Почему российские медицинские науки

M " M

"не впереди планеты всей"

Беер-Шева, Израиль; Томск

Ключевые слова: медицинские науки, централизация руководства, ученая степень, научный вклад

Key words: medical sciences, management centralization, scientific degree, scientific input

За последние 10—15 лет уровень практической диагностической, лечебной и профилактической медицины в России существенно вырос и в ряде позиций достаточно высок. Однако это произошло в основном за счет использования опыта и достижений соответствующих наук других стран, поскольку уровень и реальная эффективность, в частности научной медицины, в России ниже современных и оставляют желать лучшего [2].

Согласно материалам семинара президиума СО РАМН "Оценка эффективности и результативности наук" [1], в 2011 г. по количеству научно-медицинских публикаций Россия занимала 13-е место, по цитируемости — 21-е и только 126-е место по значимости публикаций. Таким образом, их почти не читают и не используют.

Если учесть, что скорость прогресса науки передовых стран выше российской, и если ситуация не изменится, разрыв уровня и реальной эффективности медицинских наук в России и за ее пределами будет увеличиваться.

Это не только огорчительно, но и тревожно. Для изменения сложившегося положения прежде всего необходимо правильное представление об этиологии и патогенезе этого "недомогания". Для этого они должны объективно изучаться и обсуждаться без всякой тенденциозности. Это несомненно следствие недостаточной и не вполне современной материально-технической базы и инфраструктуры из-за скудного финансирования, и хотя роль и значение этого бесспорны, то и другое — не единственные, а иногда и не основные причины проблемы.

Так, по данным Федерального учебно-методического центра РАМН, "за период с 2001 до 2011 г. имело место удвоение бюджетов на гражданскую науку; несмотря на это, за то же время произошло падение всех показателей ее результативности" [1]. Однако есть и другие моменты, о которых в России вслух не говорят и не пишут, но не без оснований обсуждают за ее пределами. К ним относятся 1) сохранившиеся централизация, регламентация и монополизация руководства научными отраслями, ограничивающие здоровую научную конкуренцию и инициативу, 2) формализация ряда критериев оценки и обеспечения научной деятельности, дефекты комплектования научных коллективов и подготовки ученых [2].

Вместе с тем негативное значение каждого из этих факторов различно в отношении разных наук и даже разных организационных структур и отраслей медицины. Если для одних наук модернизация, реформирование и достижение желаемого уровня тормозятся первыми из перечисленных факторов, то для других — вторыми или их сочетанием. Некоторые факторы имеют общее, а иные преимущественно частное значение. Остановлюсь только на некоторых, менее заметных, но весьма существенных, а иногда и решающих факторах.

В отличие от техники, точных наук и производств, где несовершенство, неконкурентность продукции или установок и деятельности отдельных исполнителей и руководителей сравнительно быстро и объективно выявляются и корригируются, в медико-биологических науках, как и в искусстве, ситуация иная, тем более что здесь оценки научной продукции чаще в основном субъективны и/или требуют длительного испытания практикой. Поэтому избыточная централизация часто может быть даже тормозом прогресса. Такие примеры были, и они далеко не единичны.

Не лучшую службу сослужили и служат патернализм1 и профессиональная, а нередко и административная вертикаль, практически почти все ограничивающие, исключающие здоровую научную конкуренцию идей и методологии и часто определяющиеся фактически монопольным, головным, ведущим учреждением, его лидером, нередко несменяемым десятилетиями.

Именно поэтому научные планы, методология, исследовательская деятельность многих, даже большинства нижестоящих по профилю научных коллективов и работников фактически дублируют вышестоящие либо только несколько детализируют их в местных условиях. Существенно новых и оригинальных почти нет, поскольку действующий патернализм никакой «самодеятельности» не предусматривает и не поддерживает и даже иногда карает. В этом причина того, что на научных медицинских форумах

1 Патернализм — та или иная зависимость от патрона, обусловливающая характер, форму и оценку деятельности патронируемого и тем самым ограничивающая самостоятельность и независимость последнего.

Контактная информация: Штейнгардт Юрий, проф., e-mail: yuri_1922@zahav.net.il