Способ костной пластики несросшихся переломов внутренней лодыжки
METHOD FOR BONE GRAFTING OF UNCROSSED FRACTURES OF THE INTERNAL MALLEOLUS

Предлагаемый способ относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может применяться для ресинтеза несросшихся переломов внутренней лодыжки.
Повреждения в области голеностопного сустава являются довольно частой травмой опорно-двигательного аппарата, составляя от 6 до 32% всех переломов скелета [Дорошев М.Е., Дубровин Г.М., Ковалев П.В. Клинические аспекты применения упруго-напряженного спицевинтового метода остеосинтеза при оперативном лечении переломов лодыжек // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2010]. Для формирования четкого подхода к лечению переломы области голеностопного сустава разделяют на стабильные и нестабильные. Изолированные переломы медиальной лодыжки относятся к стабильным переломам, которые можно лечить консервативно, при этом частота сращения достигает до 96% (Herscovici D. et al., 2007). Однако большая часть переломов медиальной лодыжки сочетается с травмами латеральной лодыжки, краев большеберцовой кости, разрывом межберцового синдесмоза, что приводит к нестабильности сустава. В соответствии с принципами АО нестабильные переломы голеностопного сустава с сопутствующими переломами медиальной лодыжки лечатся с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации. Наиболее часто применяют фиксацию костных фрагментов медиальной лодыжки маллеолярными винтами, спицами Киршнера с применением проволочной петли по Веберу, губчатыми винтами с частичной резьбой, остеосинтез пластиной. Однако до сих пор нет золотого стандарта в лечении переломов внутренней лодыжки, а доля неудовлетворительных исходов после остеосинтеза достигает 11-53% [Миронов С.П., Черкес-Заде Д.Д. Артроскопическая диагностика и лечение застарелых повреждений голеностопного сустава. - М., 2003. - 132 с.].
Несмотря на проведение стабильного остеосинтеза перелома внутренней лодыжки, сохраняется опасность развития асептического некроза с рассасыванием фрагментов губчатой кости, что впоследствии приводит к миграции металлоконструкции, вторичному смещению отломков, формированию ложного сустава и контрактуры, развитию деформирующего остеоартроза. Данные осложнения требуют проведения повторной операции, устраняющей последствия неэффективной консолидации. С этой целью применяют реконструктивные вмешательства (декомпрессия голеностопного сустава), артропластику и эндопротезирование сустава, стабилизирующие операции (артродез, тенодез, артрориз). Однако до сих пор не существует какого-либо оптимального метода ресинтеза перелома медиальной лодыжки.
Существует способ полимерного внутриорганного эндопротезирования голеностопного сустава (патент РФ №2155561 С2, от 10.09.2000 г,), которое может быть использовано в том числе и для ресинтеза несросшегося перелома внутренней лодыжки, отличающийся тем, что производят косую остеотомию наружной и внутренней лодыжек, конечность фиксируют в аппарате внешней фиксации, производят дистракционное увеличение вилки голеностопного сустава, в полость которого затем вводят полиакриламидный биогель. Конечность фиксируют в аппарате внешней фиксации до формирования прочного костного регенерата. Недостатком данного способа является необходимость длительной фиксации конечности в течение 2-3 месяцев в аппарате внешней фиксации, что чаще всего приводит к формированию контрактуры сустава, инфекционному осложнению в местах введения спиц.
Прототипом нашего способа является костнопластический артродез голеностопного сустава (патент РФ №1128935 А1, опубликованный 15.12.1984), заключающийся в выпиливании аутотрансплантата в виде двух цилиндров в наружном отделе голеностопного сустава из большеберцовой и таранной костей во фронтальной плоскости с поворотом на 90° и расклинивания, отличающийся тем, что с целью сокращения сроков лечения выпиливают аутотрансплантат через весь сустав, а расклинивание проводят с учетом необходимости коррекции порочной установки стопы в различных плоскостях. Недостатком данного способа является необходимость извлечения больших по площади аутотрансплантатов (на всю ширину голеностопного сустава) с их перемещением в материнское ложе, при этом отсутствие дополнительной фиксации трансплантатов может привести к их последующей миграции и несращению костных фрагментов
Техническим результатом предложенного нами способа является возможность проведения ресинтеза, а также создание благоприятных условий для консолидации вследствие высокого остеогенного потенциала аутотрансплантата из бугристости большеберцовой кости и дополнительной фиксации лодыжки по краям трансплантата двумя спицами Киршнера.
Технический результат достигается за счет проведения костной пластики несросшегося перелома внутренней лодыжки, включающей повторную открытую репозицию отломков с извлечением скрепляющего их винта, выпиливание аутотрансплантата из бугристости большеберцовой кости, его обтачивание по диаметру и длине извлеченного винта и его дальнейшее погружение в материнское ложе, представляющее собой канал, оставшийся после винта. Лодыжку фиксируют по краям от трансплантата двумя спицами Киршнера.
Предлагаемый способ относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может применяться для ресинтеза несросшихся переломов внутренней лодыжки. Способ оперативного вмешательства осуществляется следующим образом (фиг. 1). Положение больного лежа на спине. Чаще всего для адекватного обезболивания применяют спинномозговую анестезию. После обработки операционного поля из бугристости большеберцовой кости выпиливают цилиндрический трансплантат. Далее осуществляют переднемедиальный доступ к внутренней лодыжке (1), послойно рассекая ткани, и проводят ревизию, извлекая металлоконструкцию и освежая зону несросшегося перелома (2). Костный аутотрансплантат (3) обтачивают напильником по диаметру и длине извлеченного винта. Далее устанавливают трансплантат в подготовленное материнское ложе - костный канал, оставшийся от извлеченной металлоконструкции. Углубление трансплантата в кость способствует компрессии отломков. Лодыжку дополнительно фиксируют к большеберцовой кости двумя параллельно введенными по краям от трансплантата спицами Киршнера (4). Концы спицы загибают под углом и скусывают на расстоянии 0,5 - 1,5 см от края кости и погружают их под кожу. Осуществляют заключительный гемостаз, рану ушивают послойно. Накладывают асептическую повязку и иммобилизуют конечность.
Новизна предлагаемого способа заключается во внедрении костного аутотрансплантата, взятого из бугристости большеберцовой кости в ложе, представляющее собой костный канал от извлеченной металлоконструкции, что позволяет проводить эффективный ресинтез.