Реконструктивная хирургия при РМЖ

Реконструктивная хирургия при РМЖ

Онкология

Вячеслав Лисовой

руководитель центра опухолей молочной железы Европейской клиники, хирург-онколог-маммолог

Ирина Мансурова:

Добрый вечер, в эфире цикл программ сети клиник экспертная онкология Евроонко, программа называется «Фокус на онкологии». И сегодня с вами я, Ирина Мансурова, психотерапевт, психоонколог, психотравматолог, нутрициолог сети клиник Евроонко. У нас в гостях руководитель центра опухолей молочной железы, хирург-маммолог-онколог Вячеслав Лисовой. Сегодня мы поговорим о такой важной теме, как реконструктивная хирургия при раке молочной железы. В ходе своей работы я вижу, какую психотравму наносит мастэктомия женщинам, они чувствуют себя ущербными, теряют свою женственность. И я по ходу своей работы рассказываю, что знаю о реконструктивной хирургии. И мне хотелось бы разъяснить ряд вопросов для себя, для женщин. Существуют хирургические тактики лечения рака молочной железы, такие как лампэктомия, мастэктомия и кожесохраняющая мастэктомия. Расскажите, что это за тактики, когда они применяются, какие показания и противопоказания.

Вячеслав Лисовой:

Сегодня наша тема – хирургический этап лечения рака молочной железы, более чем актуальная проблема, с которой сталкиваются десятки тысяч женщин. Благо, есть возможность неплохо помочь пациенткам сохранить жизнь и качество жизни. Мы поговорим о том, как можно избавить пациентку от заболевания и как можно при этом максимально сохранить качество жизни.

Основные возможности хирургического лечения рака молочной железы, если мы берем радикальные способы, это лампэктомия, или радикальная резекция молочной железы, мастэктомия и как один из вариантов мастэктомии – кожесохраняющая мастэктомия. Лампэктомия – это частичное удаление молочной железы, когда болезнь локальная, когда эту болезнь можно локализовать в пределах одного из квадрантов молочной железы, когда она занимает небольшой объем и можно удалить саму опухоль и близлежащие ткани молочной железы, при этом есть возможность сохранить объем молочной железы. Это щадящая методика, которая предполагает сохранение объема молочной железы, и это меньше психологически травмирует пациентку, а также восстановительный период после операции более короткий, и сама операция длится не такое продолжительное время, как кожесохраняющая подкожная мастэктомия.

Однако лампэктомия показана не всем пациенткам. Лампэктомию, то есть частичное удаление молочной железы в пределах здоровых тканей с опухолью, можно делать только при небольших размерах самой опухоли, до 5 см. Причем важно понимать, что опухоль должна локализоваться в глубине молочной железы. Если такая опухоль прорастает в кожу, то лампэктомия не рекомендуется в данной ситуации, а рекомендуется мастэктомия.

Опухоль должна располагаться в одном секторе молочной железы, то есть должна быть единичной. При мультицентрическом росте рака молочной железы, когда несколько опухолей, и когда они располагаются в разных местах молочной железы, такую операцию тоже невозможно выполнить технически.

Следующим важным моментом является понимание того, что после частичного удаления молочной железы нужно обязательно делать облучение, потому что иногда остаются частичные опухолевые клетки при лампэктомии в молочной железе, и чтобы эти клетки не дали в будущем рецидив, делают всегда дополнительное облучение. Пациентки, которым противопоказано облучение, а мы заведомо знаем, что после этой операции облучать необходимо, не могут быть кандидатами для операции в объеме лампэктомии.

И нужно помнить про наследственные формы рака молочной железы, их не так уж много, но и не мало, 5-10 процентов злокачественных опухолей молочной железы, допустим, при положительной BRCA мутации. При таком наследственном раке молочной железы рекомендуется мастэктомия, потому что при частичном удалении молочной железы сохраняем основной ее объем и сохраняем таким образом риски для пациентов в будущем на появление других опухолей в этой же молочной железе, поскольку это появление генетически детерминировано, и существует высокий риск. Это основные критерии, по которым нужно определять показания к частичному удалению молочной железы, к операции в объеме лампэктомии, это первые, вторые стадии заболевания.

Мастэктомия – это уже полное удаление молочной железы. Порой невозможно сохранить молочную железу, если процесс зашел слишком далеко, если нет возможности провести в будущем лучевую терапию, либо если это наследственный рак молочной железы, тогда делают полное удаление молочной железы. Однако как бы это страшно не звучало, после мастэктомии есть различные варианты реконструкции, и можно что-то предпринять, чтобы пациентка чувствовала себя и физически, и морально лучше.

Как частный вариант мастэктомии нужно отдельно рассмотреть кожесохраняющую мастэктомию – это полное удаление молочной железы, однако с сохранением кожи. Порой такое удаление делается через разрезы по субмаммарным бороздам. Под молочной железой делается 5-7-сантиметровый разрез, через него с помощью специальных хирургических методик и инструментов, с помощью специального крючка с фонариком на конце делается постепенно выделение ткани молочной железы через это небольшое окошко. Операция кропотливая, сложная, по времени достаточно затратная. Через это небольшое окошко с помощью специального инструмента удается выделить полностью молочную железу, удалить ее, и снаружи сохраняется кожный карман, порой даже можно сохранить сосок, ареолу, и потом либо одновременно делается реконструкция силиконовыми имплантами, либо двухэтапная реконструкция – вначале ставятся экспандеры, а затем уже силиконовые импланты спустя какое-то время.

Порой, когда опухоль близко подрастает к соску, нет возможности выполнить такую операцию через субмаммарные борозды либо через подмышечный доступ, иногда в подмышечной области делается небольшой разрез, и через него удается выделить молочную железу. И когда опухоль близко подрастает к соску либо по результатам экспресс-биопсии, когда во время операции отправляем в лабораторию, и нам из лаборатории приходит ответ, что ткань молочной железы возле соска содержит опухолевые клетки, тогда сосково-ареолярный комплекс также приходится удалять, кожа вокруг остается, сосок и ареола удаляются, а через время можно сделать восстановление и реконструкцию. Этот метод, кожесохраняющая мастэктомия, имеет свои показания и противопоказания. При большой опухоли, врастающей в кожу, данный метод хирургического решения проблемы рака молочной железы неприемлем. Есть определенные противопоказания при опухолевом распаде, есть отдельный инфильтративно отечный рак молочной железы – та форма рака молочной железы, когда такая операция не может быть выполнена без рисков для пациентки, без превышения онкологических рисков. Вот такое краткое описание основных хирургических методик лечения рака молочной железы.

Ирина Мансурова:

Когда выполнена локальная мастэктомия, возможно ли реконструировать грудь?

Вячеслав Лисовой:

Когда выполнена не кожесохранная операция, а когда удаляется молочная железа вместе с кожей. Всегда есть способ сделать реконструктивную операцию, главное – желание женщины и отсутствие противопоказаний со стороны сердца, когда нет дополнительных рисков для жизни и здоровья пациентки. В любой ситуации можно выполнить тот или иной тип реконструктивной операции.

Основной принцип здесь такой – чем больше стадия, чем больше запущен процесс, тем менее в будущем получается эстетический результат. Если опухоль локальная, можно сделать очень аккуратно, красиво и достаточно быстро, не в несколько этапов, это не растягивается на несколько этапов, а делается в один этап. Но если опухоль большая, поражены лимфоузлы, и приходится идти на мастэктомию, порой путь реконструкции довольно длительный и сложный, проходит в несколько этапов. Если молочную железу удалили полностью, тут есть несколько способов реконструкции. Можно сделать реконструкцию собственными тканями, это собственные кожно-мышечные лоскуты на питающих сосудах. Нельзя просто вырезать часть тела пациентки и пересадить другую часть в полной уверенности, что этот лоскут приживется. Для того чтобы лоскут прижился, нужно, чтобы он был на питающих сосудах. Удаляется кожно-мышечный лоскут с важным, большим магистральным сосудом, который обеспечит в дальнейшем жизнедеятельность этому сосуду, и по этому сосуду, как ранее питался лоскут, так он на новом месте будет питаться по старому сосуду.

Существует два основных способа пластики перемещенными лоскутами после мастэктомии. Торакодорзальный лоскут, когда со спины пересаживается кожно-мышечный лоскут на питающем сосуде, делается это одновременно. Сначала пациентка на боку, выкраивается со спины лоскут, потом под кожей делается тоннель, через этот тоннель лоскут на питающем сосуде пропускается в область ранее совершенной мастэктомии, и зашиваются обе раны – рана на спине и рана на груди. С точки зрения психологического эффекта для пациентки это здорово, потому что у нее вообще отсутствует период без молочной железы, нет периода, когда удалили орган, и нет ощущения ампутации. Однако с точки зрения периода восстановления, это все-таки две операции – одна операция на спине, вторая на груди, и время восстановления длительное, для организма пациентки это большая хирургическая травма, которая требует большей реабилитации. Изначально состояние пациентки должно быть достаточно крепкое, чтобы она смогла перенести такую операцию.

Второй метод – пересадка TRAM-лоскута, это ректоабдоминальный лоскут на прямых мышцах живота, там, где кубики. Кожный лоскут выкраивается с эпигастрия, вот эта лишняя прослойка, которая бывает у нас, кожа, подкожная клетчатка, и на прямых мышцах живота сквозь подкожный тоннель проводится в место выполненной только что мастэктомии. Вместо отсутствующей груди пересаживается готовый лоскут на мышцах, на питающих сосудах, и получается молочная железа, только без соска. В том и ином случае отсутствует сосок, который формируется позже, вторым этапом, это делается не сразу.

Это прекрасные методы, которые позволяют повысить сразу качество жизни пациентки, когда она засыпает больным человеком со злокачественной опухолью в молочной железе, а просыпается без опухоли и без молочной железы, с одной стороны, но, с другой стороны, есть объем и нет такого ощущения, как будто тебе сделали ампутацию. Но период восстановления более длительный, и существуют осложнения. Здесь нужно более искусно и аккуратно вести таких пациенток, ни в коем случае нельзя допустить тромбоза питающих сосудов, ведь если этот магистральный питающий сосуд тромбируется, очень высокий риск отторжения пересаженного лоскута, возникает некроз, и поэтому сразу нужно назначать антикоагулянты, кроверазжижающие препараты.

Это пластика местными тканями при мастэктомии, а есть пластика отсроченная, когда пациентка когда-то перенесла мастэктомию молочной железы, но есть желание выглядеть лучше. И если у нее есть противопоказания либо нежелание делать пластику местными тканями, можно сделать с помощью двухэтапного восстановления. Сначала под кожу в место, где мастэктомия, устанавливается силиконовый экспандер – это полый баллон, который постепенно наполняется физраствором, кожа таким образом растягивается. Это многоэтапный процесс, постепенно, по 50 кубиков либо меньше, раз в 10 дней, 2 недели пациентка приходит амбулаторно к доктору. Через обычный прокол в коже иголочкой постепенно заполняется экспандер, кожа растягивается до определенного момента, когда появляется симметрия с противоположной стороны. И тогда вторым этапом под наркозом, как и первая операция, делается вторая операция, когда удаляют этот заполненный экспандер и вместо него ставят силиконовый имплант.

Ирина Мансурова:

Удается ли восстановить грудь так, чтобы она практически не отличалась от второй здоровой? Я часто встречаю своих пациенток, которые хотят удалить и вторую здоровую грудь. Насколько возможно осуществлять такую операцию, если нет показаний удалять вторую здоровую грудь, но есть желание женщины?

Вячеслав Лисовой:

Вторая здоровая грудь – это здоровый орган, и если нет никаких показаний, удалять мы его не можем. На Западе это достаточно распространенная практика, там желание женщины, оформленное документально, является показанием к такой операции. У нас должны быть некие медицинские показания для такой операции. Например, это наследственная форма рака молочной железы, когда есть высокий риск опухоли в противоположной молочной железе, тогда делают симультанную одновременную операцию с больной и здоровой стороны. Эстетически при операции с двух сторон получается лучше, симметрия достигается больше, чем при операции с одной стороны, однако законодательно мы пока ограничены.

Ирина Мансурова:

Если после хирургического вмешательства отсутствует сосок, это частый вопрос наших пациенток, какие есть виды восстановления реконструкции?

Вячеслав Лисовой:

Сосково-ареолярный комплекс восстанавливается следующим образом. Наиболее частая методика, которую мы используем в своей клинике в такой ситуации, это стебельчатое моделирование соска, когда из кожи того места, где должен быть сосок, выкраивается трилистник, стебелек, сворачивается, и получается сосок. Это маленькая операция, порой даже под местной анестезией проводится, по желанию женщины, кому страшно, тех пациенток анестезиологи погружают в наркоз, медикаментозный сон, седацию. Формируется сосочек, накладывается много маленьких аккуратных швов, и потом постепенно швы заживают. Вторым этапом через какое-то время с помощью татуажа меняется цвет самого соска, и происходит татуаж ареолы, причем мастер может подобрать цвет в тон с противоположной стороной, так что в итоге это получается довольно прилично, пациентки не жалуются и остаются довольны.

Ирина Мансурова:

Я видела такие результаты, действительно смотрится потрясающе. Существует 3D-татуаж соска ареолы, прекрасные результаты. Если опухоль удалена частично и грудь сохранили, но все равно грудь потеряла эстетический вид, ее можно как-то восстановить?

Вячеслав Лисовой:

При лампэктомии, хоть это и частичное удаление молочной железы, но молочные железы редко остаются полностью одинаковыми. Это постоянная операционная дилемма хирурга, это всегда внутреннее колебание – желание избавить пациента от опухоли, удалить побольше, чтобы не оставить ничего, чтобы в будущем не было рецидива. И такое же внутреннее противоположное желание удалить меньше, чтобы получилось как можно аккуратнее. Каждый раз это внутренняя борьба, поиск золотой середины, взвешивается очень много факторов, клиническая ситуация пациентки, возраст, ее желание, степень этого желания. Комбинация этих и других факторов в каждом случае дает нам эту золотую середину, и в итоге из того, что приходится искать эту золотую середину, никогда не бывает на 100 процентов красиво и никогда не бывает на 100 процентов безопасно из-за того, что нужно жертвовать немножко и тем, и тем, чтобы был хороший эстетический и хороший онкологический результат. Поэтому редко, но у каждого хирурга бывают местные рецидивы после лампэктомии, когда края резекции бывают позитивными и приходится делать повторную операцию. И почти всегда оперированная молочная железа отличается от противоположной здоровой молочной железы, потому что объем порой приходится удалять довольно большой.

Нам не нужно само по себе возмещение молочной железы, молочная железа остается, нам нужно увеличить объем. Либо если объем и размер молочной железы очень сильно пострадали, когда мы были вынуждены сделать две операции. После первой лампэктомии мы получили позитивные края резекции, пришлось делать повторную операцию, и дефект большой. В этом случае мы можем сделать пластику собственными тканями, пластику торакодорзальным лоскутом, чтобы объем молочной железы был восстановлен, чтобы достичь лучшей симметрии, чтобы форма была примерно такая же, как и форма противоположной здоровой молочной железы. Но это при значительных дефектах.

Если изначально опухоль была небольшая, лампэктомия была не разгромная, а аккуратная, небольшая, и дефект не столь большой, но пациентка по-перфекционистски настроена к своей внешности, хочет лучшего результата, тогда можно пойти путем липофилинга, когда во время операции забирается жировая клетчатка, делается липосакция и одновременно делается липофилинг. Жировая клетчатка, удаленная во время липосакции, используется для того, чтобы инъекционным способом восполнить дефект в молочной железе после лампэктомии. Порой достаточно одной такой липосакции и липофилинга, иногда нужно 2 или 3 липофилинга, потому что часть жировой клетчатки после липофилинга растворяется, и только половина клетчатки остается и приживается. Всегда существует альтернатива, в этом прелесть реконструктивной хирургии, что каким бы сложным не был случай, всегда можно подобрать то или иное решение.

Ирина Мансурова:

Очень полезная информация, и мне всегда очень обидно за наших женщин, которые в моей практике встречаются, они боятся лечения, операции, затягивают с этим и приходят уже к тому этапу, когда сделать мало что можно либо ничего нельзя. Такое бывает в Вашей практике, что женщина затянула из-за страха с лечением, с операцией, и реконструктивная хирургия представляется мало возможной?

Вячеслав Лисовой:

В практике бывает всякое, потому что практика – это жизнь, и жизнь преподносит иногда крайние варианты, и эти варианты бывают даже для бывалых хирургов неожиданными. В 21 веке нельзя уже ссылаться на недостаток информации, ее достаточно. При желании всегда можно нажать на несколько кнопок телефона или компьютера и найти нужную информацию, если появилось уплотнение в молочной железе. О том, что уплотнение в молочной железе опасно, надеюсь, знает абсолютное большинство женщин. Однако, что еще не донесено до женщин, что проблемы и страдания, сопряженные с лечением – а бывают проблемы, бывают страдания, это не самый легкий путь, а длительное лечение, сложное, но эти проблемы и трудности даже близко не сопоставимы с теми трудностями, если избегать лечения. Вот это нужно доносить, потому что чем позже обращается пациентка, тем сложнее лечить, тем хуже результаты лечения. И тем оно дольше, многоэтапное, потому что при раннем раке, при нулевой стадии рака молочной железы, а бывает и такое, как случайная находка, нужно провести всего лишь хирургическое удаление. А вот если опухоль на третьей стадии, там уже не обойтись без химиотерапии, лучевой терапии. Если опухоль на четвертой стадии, то противоопухолевое лечение нужно проводить фактически на протяжении всей жизни. Благо, мы имеем колоссальные успехи в лечении рака молочной железы, мало в какой области онкологии онкологи могут похвастаться такими результатами, такой прекрасной статистикой, как в онкомаммологии, потому что даже на четвертой стадии рака молочной железы пациентки живут долго, и качество жизни хорошее, они работают и воспитывают детей, ведут социально активный образ жизни. Когда болезнь в длительной ремиссии, позволяет состояние пациентки и есть желание пациентки, даже на четвертой стадии возможно выполнение той или иной реконструктивной операции, даже это возможно.

Поэтому ответ на Ваш вопрос следующий – да, бывают разные ситуации, когда даже нет возможности избавить пациентку от злокачественной опухоли, потому что она достигает таких размеров, когда технически удаление невозможно. А бывают даже при четвертых стадиях такие ситуации, когда опухоль очень хорошо реагирует на химиотерапию, затем на гормонотерапию, уменьшается, получается достичь длительной ремиссии и затем решить проблему хирургически.

Ирина Мансурова:

Надеюсь, Вас услышит большинство женщин. Дорогие женщины, не устану повторять – не бойтесь, проходите самообследование, диспансеризацию, вовремя обращайтесь к врачам, на ранних стадиях все поправимо, даже на третьей, четвертой стадии эстетически можно все поправить, будет красиво выглядеть и качество мало изменится. Я бы хотела немного отойти от темы онкологии и задать вопрос, который волнует женщин, которые хотят выполнить маммопластику. Если мы все-таки решились на маммопластику, увеличивает ли это риск заболевания в дальнейшем раком молочной железы?

Вячеслав Лисовой:

Есть работы по имплантассоциированным крупноклеточным лимфомам, это не рак, но злокачественная опухоль, которая появляется после операции по увеличению груди с помощью имплантов. Но это бывает крайне-крайне редко, а вот связи установки имплантов с эстетической целью и рака молочной железы не подтверждено, таких работ нет. Здесь другая проблема.

Какие у нас есть способы диагностики и скрининга рака молочной железы? Основные – это УЗИ, маммография. Вы держали в руках силиконовый имплант? Сам по себе он имеет устойчивую форму, достаточно плотную консистенцию, то есть выполнение маммографии пациентке с установленным имплантом невозможно. Мы с помощью маммографа сплющиваем грудь, она становится плоской, затем делаем рентгеновский снимок и получаем маммографию. Когда стоит имплант, это невозможно, потому что имплант не позволит так стиснуть молочную железу, чтобы получить необходимые снимки, то есть маммография выпадает, а УЗИ можно сделать.

На качество УЗИ имплант мало влияет. Какая структура молочной железы? Кожа, подкожная клетчатка, затем идет сама молочная железа, грудная мышца и под грудной мышцей имплант, глубоко-глубоко, между грудной стенкой и грудной мышцей. А рак молочной железы возникает в молочной железе, то есть над имплантом, выше. УЗИ этой области мы можем сделать, а маммографию нет. Что же делать, если по УЗИ есть некое образование, и доктор УЗИ сомневается, что это может быть. Можно таким женщинам рекомендовать МРТ, это прекрасный выход из ситуации. Имплант силиконовый, он не магнитится, спокойно можно делать МРТ-исследование, а МРТ – это самый информативный метод, если мы не говорим про крайние варианты диагностики, ПЭТ КТ, когда мы установили уже диагноз и нам нужно понять распространенность заболевания. Поэтому женщинам, которые увеличили себе грудь с помощью имплантов, я советую делать УЗИ, вместо маммографии МРТ молочных желез, как ежегодно рекомендуется маммография.

Ирина Мансурова:

Не раз в полгода, как некоторые рекомендуют, а раз в год будет достаточно?

Вячеслав Лисовой:

Раз в полгода – нет. Маммография – это же исследование рентгеновское, это не 100 процентов безопасный метод, и если делать слишком часто на протяжении многих лет, то я не могу сказать, что 100 процентов безопасно. Как правило, раз в год. Есть определенные категории пациенток, когда рекомендовано это исследование делать чаще. Допустим, пациенткам при BRCА положительной мутации, у которых есть высокий риск появления рака. В общей популяционной группе больных маммографию надо делать не чаще раза в год и МРТ тоже не чаще раза в год, хотя МРТ – это безопасно, и при доступности можно делать хоть раз в полгода без дополнительных рисков для женщины.

Ирина Мансурова:

Женщин учат самодиагностике. При наличии имплантов насколько мы можем сами себя продиагностировать, нащупать опухоль, это возможно?

Вячеслав Лисовой:

Конечно, возможно. Имплант где находится? В глубине, а молочная железа находится на поверхности, над имплантом. В отдельных случаях, поскольку есть давление со стороны импланта на молочную железу, у пациентки с имплантом даже проще пропальпировать злокачественную опухоль, потому что имплант давит, и он является упором, когда при пальпации можно заметить более мелкую опухоль.

А самодиагностика – это краеугольный камень. Ежемесячно, один раз в месяц, на 6, 7, 8, 10 день цикла перед зеркалом самостоятельно нужно пальпировать по очереди круговыми движениями молочные железы, это значительно повышает вероятность диагностики опухоли молочной железы на ранней стадии. Я думаю, что большинство моих пациенток обнаружили опухоль самостоятельно.

Два момента: первый – найти ее как можно раньше, и второй – пересилить себя и пойти к врачу в первые же дни, как обнаружили нечто подозрительное. Вот что по-настоящему влияет на прогноз заболевания.

Ирина Мансурова:

Дайте несколько советов, рекомендаций женщинам с раком молочной железы, тем, кто уже перенес мастэктомию, кто готовится к этой операции.

Вячеслав Лисовой:

Тем, кто готовится, кто находится на этапе диагностики и только получил подтверждение наличия злокачественной опухоли в молочной железе, я дам простой, но важный совет – получите два врачебных мнения. Сходите к двум врачам, и если два врача-онколога изберут одинаковую врачебную тактику, значит она точно правильная. Два независимых доктора, они могут быть в разных лечебных учреждениях.

При подозрении на злокачественную опухоль нужно по-максимуму сократить время между подозрением и полным обследованием, пройти как можно скорее обследование, это имеет значение, потому что опухоль со временем увеличивается в размерах, и ни в коем случае нельзя растягивать диагностику на месяцы. Максимум это должны быть какие-то недели, не более. А тем, кто сейчас проходит лечение, я пожелаю выздоровления, терпения, очень важно пройти до конца все рекомендованные этапы лечения, ведь только при полноценном, комплексном лечении, которое изначально вам назначил ваш лечащий врач-онколог или которое определено консилиумом, только по прошествии всех этапов лечения можно добиться наилучшего результата. И важно тем, кто уже закончил лечение, кто избавился от опухоли, кто выздоровел, с одной стороны, важно оставить болезнь позади, жить и чувствовать себя здоровыми, а с другой стороны, не забывать регулярно проходить контрольные осмотры, выделить себе 4 или 2 дня в году, потом 1 день в году по прошествии лет после болезни, когда нужно вернуться в прошлое, убедиться, что все в порядке, и снова жить здоровой полноценной жизнью.

Ирина Мансурова:

Спасибо огромное. Наша программа подошла к концу, в гостях у нас был прекрасный доктор, хирург-маммолог-онколог Вячеслав Лисовой. Я Ирина Мансурова, всего вам доброго.