СПОСОБ ПОДГОТОВКИ АУТОВЕНЫ ДЛЯ ШУНТИРОВАНИЯ
METHOD OF PREPARATION AUTOVEIN FOR SHUNTING

Изобретение относится к медицине, конкретно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для улучшения результатов подготовки аутовены к операциям различных способов аутовенозного шунтирования.
В настоящее время проблема подготовки аутовенозного эксплантанта к шунтированию решается следующими способами. Известным способом оценки наличия непересеченных клапанов, дефектов внутренней стенки и проходимости шунта является интраоперационная ангиография или шунтография, что требует наличия ангиографического оборудования в операционной, помимо этого, важна также возможность неизбежного повторного вмешательства на пущенном кровотоке при выявлении на ангиографии не полностью разрушенного клапана или дефекта стенки, угрожающего тромбозом, что увеличивает риск повторных осложнений. [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского Москва 2004. том 2 стр. 196.]
Известен способ с использованием ангиоскопа. Ангиоскоп вводится через проксимальный конец большой подкожной вены для контроля за вальвулотомией, а также выявления дефектов венозной стенки. Через канал ангиоскопа происходит гидравлическое расправление большой подкожной вены физиологическим раствором. [«Technique for endoscopic vein preparation in infra-inguinal in situ bypass» Stierli P.L., Koella C.H. Helv Chir Acta. 1993 Sep; 60(1-2):259-61.] Способ позволяет максимально визуализировать степень повреждения клапанного аппарата аутовены, повреждение эндотелия, но требует наличия ангиоскопа и сопутствующего ему оборудования, а также специально обученного персонала. Кроме того, чтобы увидеть сосуд изнутри, необходимо ангиоскоп провести внутри сосуда, что само по себе может сопровождаться риском травматизации стенки сосуда.
Известен способ применения внутрисосудистого ультразвукового сканирования стенки сосуда [Am J Cardiol. 1999 Nov 1; 84(9):992-8. Intravascular ultrasound assessment of the presence of vascular remodeling in diseased human saphenous vein bypass grafts. Hong MK1, Mintz GS, Hong MK, Abizaid AS, Pichard AD, Satler LF, Kent KM, Leon MB.]. Способ позволяет максимально визуализировать степень повреждения клапанного аппарата аутовены, повреждение эндотелия, но требует наличия сопутствующего ему оборудования, а также специально обученного персонала. Кроме того, метод является достаточно инвазивным, поскольку ультразвуковой датчик вводится в просвет сосуда и его контакт со стенкой сосуда не исключен. Рутинное ультразвуковое исследование аутовены до операции также важно, но в некоторых случаях дефект внутренней стенки аутовены может возникнуть в процессе ее забора во время операции.
Наиболее близким к заявляемому способу является «Способ подготовки аутовены малого диаметра для вальвулотомии при бедренно-подколенном шунтировании» [патент №2585747, опубликовано: 10.06.2016, Бюл. №16; авторы Крепкогорский Н.В., Игнатьев И.М.], в котором используют тепловизор для оценки проходимости теплого физиологического раствора в просвете аутовены при выполнении вальвулотомии, и по качеству окраски теплого физиологического раствора в аутовене на экране тепловизора можно судить о наличии препятствия - неразрушенного клапана или другого грубого препятствия кровотоку. Недостатком данного способа является то, что при введении теплого физиологического раствора в просвет аутовены невозможно дифференцировать на термограмме рельеф внутренней стенки аутовены, на которой также могут быть значимые дефекты, приводящие к тромботическим осложнениям в будущем.
Задачей изобретения является создание способа изучения внутреннего рельефа аутовены с минимальным повреждением стенки аутовены для определения пригодности ее для дальнейшего шунтирования.
Поставленная задача решается способом подготовки аутовены для шунтирования с расправлением аутовены под давлением и выведением ее из раны с обязательной перевязкой и пересечением всех притоков, для чего вену отсекают на необходимую длину, выводят ее из раны и максимально расправляют на всем протяжении, расправление аутовены под давлением проводят, устанавливая в проксимальный конец вены иглу Дебейки, к концу которой фиксируют аутовену, на дистальный конец аутовены накладывают зажим типа «бульдог», после чего шприцем вводят воздух в просвет аутовены до полного ее расправления, затем раздутую аутовену погружают в ванночку с теплым физиологическим раствором с температурой 36-37°С и оценивают качество рельефа с помощью тепловизора. Кроме того, в способе подготовки аутовены по наличию дефектов заполнения на границе сред газ/аутовена судят о наличии дефектов внутренней стенки аутовены, после чего вену поворачивают на 90° и повторно осматривают тепловизором для оценки наличия дефектов противоположной стенки.
Способ применяют у пациентов во время операции аутовенозного шунтирования (аортокоронарное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, бедренно-берцовое шунтирование, наложение экстар-интракраниального анастомоза с использованием аутовены).
Способ осуществляют под общим обезболиванием в положении больного на спине следующим образом.
Выполняются основные доступы соответственно выполняемой операции. После оценки проходимости и «шунтабельности» артерий проводится выделение большой подкожной вены для формирования из нее аутовенозного шунта по методике «реверсированной аутовены», с обязательной перевязкой и пересечением всех притоков. Вену отсекают на необходимую длину, после чего аутовену выводят из раны и максимально расправляют на всем протяжении. В проксимальный просвет отсеченной для шунта вены устанавливается игла Дебейки, проксимальный конец вены, путем перевязки на игле, временно фиксируется к оливе, на дистальный конец аутовены накладывается зажим типа «бульдог». К концу иглы присоединяется 20-миллилитровый шприц с воздухом комнатной температуры, после чего аутовена расправляется введением внутрь воздушной массы. Раздутая воздухом аутовена погружается в неглубокую ванночку, наполненную теплым (t - 37°С) физиологическим раствором, при этом качество рельефа внутренней стенки оценивается по термограмме на экране тепловизора. Поскольку аутовена является тонкостенным сосудом, температура стенки аутовены быстро сравняется с температурой физиологического раствора (36-37°С), тогда как воздух, находящийся в просвете аутовены, под давлением, необходимым для полного расправления аутовены, имеет комнатную температуру и является плохим теплопроводником, таким образом, на границе воздуха и стенки аутовены отмечается граница температурных сред, которая позволяет на экране тепловизора визуализировать возможные дефекты внутренней стенки аутовены.
Для измерения температуры исследуемую вену в ванночке с физиологическим раствором располагали перед тепловизором NEC Thermo Tracer ТН 9100 (Япония) в полностью расправленном виде. Тепловизионное исследование осуществляли в реальном масштабе времени в затемненном помещении на расстоянии 2 м от аутовены до прибора при постоянной комнатной температуре 23С° и стабильной влажности (приемами, известными при использовании тепловизора).
В последующем выполнялась серия снимков на всем протяжении аутовены в прямой и косой проекции, для оценки наличия дефектов всех стенок аутовены. Проводился анализ термограмм для выявления возможных дефектов эндотелия, исходя из которого принималось решение о пригодности всех сегментов аутовены для шунтирования. Последующую операцию с использованием исследованной аутовены проводят классически исходя из метода шунтирования.
Послеоперационные раны послойно ушивают с дренажами. Накладывают асептические повязки.
Клинически примеры:
1) Пациент П, 65 л., обратился с жалобами на боли покоя в левой нижней конечности. Из анамнеза симптомы перемежающей хромоты беспокоят около пяти лет. В течение последних 2-х месяцев отмечал заметное ухудшение в виде значительного сокращения дистанции безболевой ходьбы. При осмотре левая стопа прохладная, мышцы голени и стопы гипотрофичны, пульсация на бедренной артерии сохранена, дистальнее не определяется.
Проведено клиническое обследование:
УЗДС артерий нижних конечностей - Эхографические признаки атеросклероза артерий нижних конечностей.
Слева - стенозы ОПА, НПА 20-30%, ОБА 20-30%, ГБА 30-45%, ПкА, ЗББА 60-65%, ПББА 60-65%. Окклюзии ПБА (в/3, с/3).
РКТ ангиография аорты и артерий левой нижней конечности - По данным МСКТ ангиография, признаки атеросклероза аорты и артерий обеих нижних конечностей. Справа - Окклюзия ПБА (в/3, с/3). Слева - Окклюзии ПБА (в/3, с/3), мультифокальные стенозы берцовых артерий до 50-60%.
Клинический диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия средней и дистальной трети бедренной артерии левой нижней конечности. Стенозы передней и заднебольшеберцовой артерии 60%. Хроническая артериальная недостаточность левой нижней конечности 2б степени.
Выполнено бедренно-подколенное шунтирование аутовеной, с применением разработанного нами способа подготовки аутовены для шунтирования с исследованием внутреннего рельефа аутовены тепловизионным методом.
Под перидуральной анестезией в положении больного на спине разрезом в проекции внутренней поверхности левой голени от средней до верхней трети длиной 25 см выполнено выделение дистальной порции большой подкожной вены. Вена варикозно не деформирована, в самой дистальной части составляет около 7 мм в диаметре, признана пригодной для реконструкции. Вскрыта поверхностная фасция мышц голени, после чего выделен сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени. Ревизия подколенной артерии и ее ветвей. Подколенная артерия выделена на всем протяжении с пересечением с перевязкой переднебольшеберцовых вен, проходящих над ней, с пальпаторной ревизией устий берцовых артерий. Подколенная артерия не пульсирует, мягкая на ощупь.
Произведен паховый доступ к сосудисто-нервному пучку в бедренном треугольнике. Выделена общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии. Артерии мягкие на ощупь, пульсируют отчетливо, признаны пригодными для реконструкции. На протяжении, через отдельные разрезы вдоль внутренней поверхности бедра и голени, выделена большая подкожная вена. Диаметр большой подкожной вены 7 мм дистально и 8 мм проксимально. Вследствие небольшой разницы диаметров проксимального и дистального концов принято решение о выполнении реверсионной методики бедренно-подколенного шунтирования [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского Москва 2004. том 2 стр. 195]. На протяжении большой подкожной вены произведены перевязка и пересечение притоков большой подкожной вены, устье большой подкожной вены отсечено и перевязано. Произведено удаление большой подкожной вены из ложа.
В проксимальный просвет отсеченной для шунта вены устанавливается игла Дебейки, проксимальный конец вены, путем перевязки на игле, временно фиксируется к оливе, на дистальный конец аутовены накладывается зажим типа «бульдог». К концу иглы присоединяется 20-миллилитровый шприц с воздухом комнатной температуры, после чего аутовена расправляется введением внутрь воздушной массы. Раздутая воздухом аутовена погружается в неглубокую ванночку, наполненную (теплым t - 37°С) физиологическим раствором. Для измерения температуры исследуемую вену в ванночке с физиологическим раствором располагали перед тепловизором NEC Thermo Tracer ТН 9100 (Япония) в полностью расправленном виде. Тепловизионное исследование осуществляли в реальном масштабе времени в затемненном помещении на расстоянии 2 м от аутовены до прибора при постоянной комнатной температуре 23°С и стабильной влажности (приемами, известными при использовании тепловизора).
В последующем выполнялась серия снимков на всем протяжении аутовены в прямой проекции. После чего вену поворачивают на 90° и повторно осматривают тепловизором для оценки наличия дефектов противоположной стенки.
Был выполнен анализ термограмм для выявления возможных дефектов эндотелия. В просвете дистального участка аутовены были выявлены дефекты наполнения стенки, которые были признаны не безопасными для кровотока, решено было резецировать этот участок аутовены и заменить его аутовенозным отрезком, взятым у лодыжки. Произведен забор необходимого по длине для замещения участка вены у лодыжки. Вена реверсирована, притоки перевязаны. Произведено иссечение участка дистальной части аутовены, забранной первоначально. Этот отрезок продольно вскрыт - в просвете выявлен дефект интимы, пролябирующий в просвет, возникший, по всей видимости, при выделении аутовены и угрожавший возникновением тромбоза. Произведено анастомозирование реверсированной аутовены с забранным отрезком аутовены по типу «конец в конец» непрерывным швом нитью Прлоен 7-0. После введения внутривенно гепарина 5000 ЕД на общую, поверхностную, глубокую бедренные артерии наложены турникеты. Бедренная артерия вскрыта на границе общей и поверхностной бедренной артерий на протяжении 2,5 см. Наложен проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» между аутовеной и бедренной артерией непрерывным швом нитью «Пролен» 6-0. Пуск кровотока в анастомоз, зажим наложен на устье большой подкожной вены. Анастомоз герметичен.
При формировании дистального анастомоза наложены зажимы на проксимальную часть подколенной артерии, дистально на переднюю большеберцовую артерию и тибиоперонеальный ствол. Ретроградный кровоток из берцовых артерий удовлетворительный. Наложен проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» между аутовеной и подколенной артерией непрерывным швом нитью «Пролен» 5-0. Пуск кровотока в анастомоз, зажим наложен на дистальную часть большой подкожной вены. Сняты зажимы с подколенной артерии, тибиоперонеального ствола. Анастомоз герметичен. Сняты зажимы с аутовены и выполняется пуск кровотока в подколенную артерию.
Непосредственно после операции получен пульс на заднебольшеберцовой артерии за лодыжкой левой стопы. Клинически отмечалось значительное потепление левой стопы, позже присоединился постишемический отек. Пациент отмечал значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы.
Контрольное УЗДС исследование через 1 месяц после операции - Бедренно-подколенное шунтирование слева. Шунт функционирует. Атеросклероз артерий левой нижней конечности. Окклюзия поверхностной бедренной артерии, левой нижней конечности.
Клинически через 1 месяц после операции сохраняется значительная дистанция безболевой ходьбы - более 500 м.
Использование способа поможет улучшить качество используемых во время операции аутовенозных шунтов, соответственно улучшить результаты шунтирующих операций, что поможет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных.