Стратегия реперфузионной терапии больных с острым коронарным синдромом с подъёмом st сегмента

СТРАТЕГИЯ РЕПЕРФУЗИОННОИ ТЕРАПИИ БОАЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЁМОМ ST СЕГМЕНТА

А.М.ХАДЖИБАЕВ, А.Л.АЛЯВИ, Х.Х.МАДЖИТОВ, Д.А.АЛИМОВ, Б.А.АЛЯВИ

Strategy of reperfusion therapy of patients with acute coronary syndrome ST segment elevation

^MXHADJIBAEV, A.L.ALYAVI, X.X.MADJITOV, D.M.ALIMOV, B.A.ALYAVI

Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи

Описываются современные методы реперфузии, такие как тромболитическая терапия, транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерии. Анализируется эффект реперфузионной терапии в зависимости от времени и метода реваскуляризаиии. Значительный интерес представляет теория «открытой артерии», которая получила широкое распространение в клинической практике. Подчеркивается, что механическая реваскуляризаиия (с использованием ангиопластики и стентирования) у больных с острым коронарным синдромом с подъёмом ST оказывает выраженный положительный эффект, в том числе и на уровень госпитализаиии и смертности.

In an article there is a review of modern foreign literature on reperfusion therapy's problems of patients with acute coronary syndrome. Modern methods of reperfusion are described such as trombolytic therapy, trans- luminal angioplasty and stenting coronary artery. In the review effect of reperfusion therapy is analyzed depending on time and methods of revascularization (with using of angioplasty and stenting) of patients with acute coronary syndrome ST segment elevation render more positive effect, including rate of hospitalization and mortality.

Сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что стратегия экстренной коронарной реканализации у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) позволяет уменьшить зону некроза миокарда, сохранив его функциональную способность, и в конечном итоге спасти жизнь. Так называемая теория «открытой артерии» получила широкое распространение и подтверждение в клинической практике [2]. Было установлено, что механическая реваскуляризаиия (с использованием ангиопластики) у больных с подьёмом семента ST оказывает больший положительный эффект, в том числе и на уровень госпитализаиии и смертности, чем реканализаиия, индуцированная тромболитическими агентами [6].

Сравнительные исследования показывают, что чем больший эффект достигнут в процессе реваскуляризаиии (больший просвет коронарного русла), тем ниже степень остаточной ишемии и частота повторных инфарктов. Больные с остаточным стенозом TIMI II имеют значительно худший прогноз, чем больные с достигнутым широким просветом (TIMI III). Поскольку прямая механическая реперфузия более эффективна в достижении коронарного кровотока TIMI III, она в большей степени снижает заболеваемость и смертность. Это доказывает и частота эффективной первичной коронарной ангиопластики, которая составляет 85-90%, в отличие от тром-болизиса, показатель которого равен 65%, а эпизоды повторных коронарных событий встречаются чаше. Современные возможности позволяют проводить и раннее стентирование, что еше более повышает эффективность лечения [5].

Сегодня показания к выбору метода реваскуляриза-ции у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента ST зависят, прежде всего, от времени, прошедшего с начала симптомов ОИМ, доступности выполнения транслюминальной балланной ангиопластики (ТЛБАП), тяжести протекания ОИМ и наличия его осложнений. Выбор метода реваскуляризаиии мож-

но обосновать следуюшими положениями:

предпочтительнее тромболизис:

— от начала симптомов ОИМ прошло не более 3-х часов,

— недоступность рентгенооперационной, проблемы с артериальным доступом,

— время от поступления пациента в госпиталь до начала ТЛБАП более 60 мин или от начала оказания врачебной помоши до начала ТЛБАП более 90 мин;

предпочтительнее ТЛБАП:

— время от поступления в госпиталь до начала ТЛБАП,

менее 60 мин, от начала врачебной помоши до начала ТЛБАП менее 90 мин,

— кардиогенный шок, сердечная недостаточность по Killip III класс и больше,

— время от появления симптомов ОИМ более 3-х часов,

— сомнителен диагноз ОИМ с элевацией сегмента ST (нестабильная стенокардия, ИМ без элевации сегмента).

Эти критерии отбора определяются, прежде всего, тем, что при начале ТЛБАП более чем через 60 мин (т. е. при отказе от тромболитической терапии (ТЛТ) в это время) ТЛБАП перед ТЛТ по снижению ранней госпитальной летальности никаких преимушеств не имеет.

Проведение ТЛБАП пациентам с противопоказаниями к выполнению ТЛТ имеет свои особенности. Вмешательство у таких больных выполняется в течение 12 часов от начала заболевания. При развитии тяжелой сердечной недостаточности, наличии гемодинамической или электрической нестабильности, персистируюшей ишемии миокарда ТЛБАП осушествляют и в интервале 1 2—24 часов. Следует отметить, что рандомизированных исследований по сравнению методов реваскуляризации у пациентов этой группы не проводилось.

Следуюшую группу ТЛБАП составляют так называе-

Стратегия реперфузионной терапии больных с острым коронарным синдромом с подьёмом БТ сегмента

мые улучшающие (facilited) вмешательства, которые выполняются при возможности проведения первичной ТЛБАП, и лечение начинается с медикаментозной терапии: TAT (полная или половинная доза), ингибиторы IIb/ 111a и т. п. Она отличается от первичной ТЛБАП, когда ингибиторы IIb/IIIa вводят после начала ангиопластики.

Еше одну группу ТЛБАП у больных с ОИМ с элеваци-ей сегмента ST составляет спасительная (rescue, salvage) ТЛБАП после безуспешного тромболизиса. Она показана больным с повторным ИМ, возвратом болевого симптома, при развитии кардиогенного шока, сердечной недостаточности, фракции выброса левого желудочка менее 40%, при развитии тяжелых желудочковых нарушений ритма, персистируюшей ишемии. Предыдущие исследования доказали эффективность ТЛБАП, но необходимо повторить их в настояшее время с использованием новых технических достижений, прежде всего, стентов с лекарственным покрытием.

Пока же доказана эффективность ТЛБАП как метода восстановления кровотока у больных с ОИМ с элевацией сегмента ST, что подтверждается широким практическим применением ТЛБАП с этой целью (в США ТЛБАП выполняется 85% больным с этой формой ОИМ) [1].

Одной из основных проблем в тех случаях, когда для восстановления проходимости коронарной артерии планируется выполнить ангиопластику/стентирование, является время, затраченное на доставку больного в лечебное учреждение, способное качественно выполнить это вмешательство. Данные о клиническом значении длительности такой задержки противоречивы. С одной стороны, доказано, что задержка на 1 ч после поступления в стационар (время «от двери до баллона») связана с более высокой госпитальной летальностью. Однако определенной связи длительности симптомов до инва-зивного вмешательства (время «от появления симптомов до баллона») с частотой неблагоприятных исходов не выявлено.

Иллюстрацией служит результаты исследования PRAGUE-2, доложенные P.Widimsky [8]. В исследование были включены 850 больных с инфарктом миокарда с подьёмом ST в первые 12 ч после начала заболевания. Часть из них рандомизировали для проведения тромбо-литической терапии стрептокиназой в стационаре об-шего профиля. Другие больные после назначения аспирина и внутривенного введения гепарина в дозе 200 ЕД/ кг были транспортированы в «инвазивный» центр для выполнения прямой ангиопластики (время до начала транспортировки не должно было превышать 30 мин, расстояние - 5-120 км). Все больные получали тиклопи-дин в течение 1-го месяца и надропарин в течение 3-х суток. При транспортировке умерли 2 больных, фибрилляция желудочков развилась у 3 (1,2%). Медиана времени от появления симптомов до реперфузии коронарной артерии в группе инвазивного лечения составила 277 мин, «от двери до иглы» - 185 мин. Хотя смертность в течение 30-ти суток была ниже в группе прямой анги-опластики/стентирования (6,8 против 10,0%), это различие не было статистически значимым. Сумма случаев смерти, повторного ИМ и инсульта за 30 суток наблюдения была ниже при инвазивном лечении (8,4 против 15,2%, Р<0,03). Оказалось также, что при начале

лечения в первые 3 ч после появления симптомов смертность за 30 суток при инвазивном лечении и тромболи-тической терапии практически одинакова (7,3 против 7,4%). При более позднем начале лечения, через 3-12 ч после появления симптомов, транспортировка в другой стационар для ангиопластики/стентирования оказалась достоверно лучше, чем введение тромболитика в «неинвазивном» лечебном учреждении (смертность за 30 суток 6,0 против 1 5,3%, Р<0,02).

Очевидно, что выявленные закономерности, особенно преимущество инвазивного подхода при более позднем начале лечения инфаркта миокарда с подьёмом сегмента ST, нуждаются в подтверждении в более крупных, специально спланированных исследованиях [3,8].

В рекомендациях Европейского кардиологического общества по лечению инфаркта миокарда с подьёмом сегмента ST первичная ангиопластика рассматривается в качестве предпочтительного метода восстановления кровотока по коронарной артерии, кровоснабжаю-щей зону ИМ, в случаях, если она может быть выполнена опытным коллективом в течение 90 мин после первого контакта больного с медицинским персоналом (время «от звонка до баллона») [4].

Вместе с тем, высказывалось мнение, что преимущество прямой ангиопластики/стентирования перед тром-болитической терапией при инфаркте миокарда с подьё-мом сегмента ST может проявляться также в случаях, когда лечение начато не слишком рано (по крайней мере, через несколько часов после появления симптомов заболевания) [1].

Полагают, что преодолеть ограничение механического подхода к реканализации коронарной артерии, связанное с задержкой начала лечения во время транспортировки больного (часто весьма существенного даже в развитых странах), может комбинированный подход, когда догоспитально проводится тромболитическое лечение, призванное восстановить проходимость коронарной артерии, а затем, при поступлении в «инвазивный» стационар, выполняется коронарография с ангиоплас-тикой/стентированием при сохранении окклюзии.

F.van de Werf и соавт. [7] отметили, что такой подход может оказаться эффективным в тех случаях, когда комбинированное лечение увеличивает частоту ранней реканализации коронарной артерии (до инвазивного вмешательства), не снижает эффективность последующего проведения прямой ангиопластики/стентирования, не увеличивает частоту осложнений процедуры, а риск кровотечений небольшой

По мнению F.Verheught, к дополнительным средствам, потенциально способным улучшить результаты первичной ангиопластики при инфаркте миокарда с подьёмом сегмента ST и у части больных способствовать рекана-лизации коронарной артерии до инвазивного вмешательства, помимо половинной (или полной) дозы тромболитика, относятся предварительное назначение аспирина, высокой дозы гепарина, внутривенное введение блока-тора ГПР IIb/IIIa, использование клопидогреля, а также их сочетания [6].

Таким образом, для разработки оптимальной тактики раннего лечения инфаркта миокарда с подьёмом сегмента ST нужны сравнительные исследования трех возможных подходов к восстановлению проходимости

76

WWW.STA.UZ

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2, 2009

А.М.Хаджибаев, А.Л.Аляви, Х.Х.Маджитов, Д.А.Алимов, Б.А.Аляви

коронарной артерии - догоспитального тромболизиса, предварительного введения фибринолитика с последующей ангиопластикой/стентированием, а также транспортировки больного для первичной ангиопластики/стен-тирования. Планируется или уже проводится несколько таких исследований. В одно из них, ACCENT-4 PCI, будут включены 4000 больных с инфарктом миокарда с подьёмом сегмента ST, которым прямая ангиопластика/ стентирование в ближайшие 60 мин не доступна. Все больные будут транспортироваться в «инвазивный» стационар для проведения чрескожной реваскуляризации миокарда. Часть из них предварительно получит аспирин и низкофракционный гепарин (НФГ), в то время как другим после назначения аспирина будет введен фиб-ринолитик TNK-tPA (тенектеплаза) в сочетании с низкомолекулярным гепарином (НМГ) эноксапарином.

Данные исследований, выполненных более 10 лет назад (ECSG, SWIFT, TIMI IIb), свидетельствовали об опасности выполнения ангиопластики в первые 1-2-е суток после тромболитической терапии. Частота острых окк-люзий сосуда после вмешательства в них была высокой, а способов улучшить результаты процедуры (стенты, блокаторы ГПР IIb/IIIa) еше не существовало.

Целесообразность ранней адекватной реваскуляри-зации миокарда в первые 24 ч после тромболитичес-кой терапии при инфаркте миокарда с подьёмом сегмента ST в эру широкого использования стентов и бло-каторов ГПР IIb/IIIa изучали в сравнительно небольшом исследовании GRACIA, в Испании и Португалии. 500 больных с инфарктом миокарда с подьёмом сегмента ST, в первые 12 ч после начала симптомов получивших лечение t-PA, были рандомизированы к раннему инвазивному подходу (ангиография в последу-юшие 16,7+5,6 часа со стентированием коронарных артерий в большинстве случаев и коронарным шунтированием до выписки у 2,4%). Вмешательства выполняли на фоне введения гепарина, при неудовлетворительном ангиографическом результате использовали абциксимаба. В группе консервативного лечения коронарография выполнялась только при возобновлении ишемии миокарда (30%), чрескожная реваскуля-ризация до выписки осуществлена у 19%. За время госпитализации и в первые 30 суток сумма случаев смерти, повторные ИМ и необходимость в реваскуля-ризации миокарда в группе инвазивного лечения в сравнении с более консервативным подходом были недостоверно ниже (соответственно 2,4 против 4,0% и 4,8 против 6,0%). При учёте событий после выписки, вплоть до 30-х суток, это различие достигало статистической значимости (0,8 против 3,7%, Р=0,003). В целом подход с выполнением коронарографии вскоре после тромболитической терапии при инфаркте миокарда с подьёмом сегмента ST с последующей надлежащей реваскуляризацией миокарда оказался безопасным, не увеличивал частоту неблагоприятных исходов за время госпитализации, уменьшал время пребывания больных в стационаре и число неблагоприятных исходов после выписки. Однако для окончательного суждения о её применимости, безусловно, необходимы новые более крупномасштабные исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. ACC/AHA Guidelines for management of patients with

ST-elevation myocardial infarction. J Amer Coll Cardiol 2004; 44: 671-719.

2. Braunwald E. Myocardial reperfusion limitation of infarct size, reduction of left ventricular dysfunction and improved survival. Should the paradigm be expanded? Circulation 1989; 79: 441-444.

3. Budinsky T., Widimsky P., Dvorak J. et al. Transport of patients with acute myocardial infarction to coronary angioplasty. Cor Vasa 1998; 40: 368-369.

4. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Europ Heart J 2000; 21: 1406-1432.

5. Ross A.M., Lundergan C.F., Rohrbeck S.C. et al. Rescue

angioplasty after failed thrombolysis technical and clinical outcomes in a large thrombolysis trial GUSTO-

I Angiographic Investigators Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Oc-cluded Coronary Arteries. J. Amer Coll Cardiol 1998; 31: 1511-1517.

6. The Global Use of Strategies to Open occluded coronary arteries in acute coronary syndromes (GUSTO

II b) angioplasty substudy investigators. A clinical trial comparingprimary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. New Engl J Med 1997;336:1621-1628.

7. Van de Werf F., Gibson C.M., Braunwald E. et al. ST-segment resolution and infarct-related artery patency and flow after thrombolytic therapy. Amer J Cardiol 2000; 85 (3): 299-304.

8. Widimsky P., Groch L., Zelizko M. et al. Multi center randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs. immediate thrombolysis vs. combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE Study. Europ Heart J 2000; 21: 823-831.

ST сегменти кутарилган уткир коронар синдромли беморларда реперфузион терапиянинг стратегияси

А.М.Хаджибаев, А.Л.Аляви, Х.Х.Маджитов, Д.А.Алимов, Б.А.Аляви Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Мак,олада уткир коронар синдром (УКС)ли беморларда реперфузион терапия муаммоларига багишланган замонавий чет эл нашрларига шарх, берилган. Замонавий реперфузион терапия усулларидан тромболитик терапия, транслюминал баллонли ангиопластика ва стентлаш усуллари батафсил ёритилган. Клиник амалиётда кенг кулланилаётган ва уз исботини топган «очик артерияси» назарияси катта кизикиш уйротаётганлиги уктирилган. ST сегменти кутарилган УКСда механик реваскуляризация усулини (транслюминал ангиопластика ва стентлаш билан) куллаш катта ижобий натижа бериши хамда госпитал улимнинг камайишига олиб келиши курсатилган.