Способ лечения послеоперационных вентральных грыж после операций доступом по Кохеру
METHOD FOR TREATMENT OF POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS AFTER OPERATIONS BY KOCHER APPROACH

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении послеоперационных грыж после операций разрезом по Кохеру.
Увеличение количества лапаротомий и расширение объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости привело к большому количеству послеоперационных грыж вследствие нарушения анатомо-физиологической целостности брюшной стенки. Известно, что после лапаротомий по Кохеру справа, производимой по поводу острого калькулезного холецистита и операций в правой половине живота высок риск развития послеоперационной грыжи в области оперативного вмешательства. Такие факторы, как чрезмерная физическая нагрузка на еще несформировавшийся послеоперационный рубец, пожилой возраст, а также сопутствующие заболевания (гипопротеинемия, авитаминоз, сахарный диабет и др.), могут изменить нормальный процесс регенерации раны. С возрастом у больных развивается дряблость и атрофия мышц, апоневрозы и фасции живота теряют прочность. Несомненно, все эти факторы могут приводить к нарушению нормального заживления раны и образованию послеоперационных грыж.
Известны способы герниопластики послеоперационных грыж переднебоковой стенки живота.
Способ реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже, включающий пластику местными тканями, отличающийся тем, что отсепарируют мышцы боковой стенки живота, ушивают поперечную фасцию и мышцу, внутреннюю косую мышцу живота сбориванием, без натяжения, укладывают и фиксируют поверх внутренней косой мышцы живота полипропиленовый эксплантат от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости и от спигелевой линии до продольных мышц спины и поясничных мышц, ушивают и сборивают наружную косую мышцу живота без натяжения. [Способ реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже. Авторы: Алексеев А.К., Юрасов А.В. RU 2325856 С1, дата публикации 06.10.2008 г.]
Способ комбинированной ненатяжной герниопластики при средних, больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах, включающий формирование комбинированного слоя путем сшивания париетальной брюшины с краем большого сальника, поверх сформированного слоя фиксируют эндопротез, края которого также фиксируют под край апоневроза с обеих сторон. Лоскут грыжевого мешка фиксируют поверх сетки одиночными швами. Края апоневроза между собой не сшивают, а подшивают по два ряда швов с обеих сторон к лоскуту грыжевого мешка, фиксированному поверх сетчатого эндопротеза. [Способ комбинированной ненатяжной герниопластики при средних, больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах. Авторы: Тарасенко С.В., Афтаев В.Б., Натальский А.А., Зайцев О.В., Песков О.Д., Федоров О.В., RU 2653816С1, дата публикации 14.05.2018 г.]
Недостатками способов являются:
- отсутствие учета биомеханических и топографоанатомических аспектов состояния передней брюшной стенки. Все это приводит к ограничению передней брюшной стенки в выполнении физиологического механизма акта дыхания.
- нарушение иннервации мышц, вследствие широкой их мобилизации.
В качестве прототипа нами взят способ пластики передней брюшной стенки при первичных и рецидивных послеоперационных вентральных грыжах боковой и переднебоковой локализаций [Белоконев В.И., Гуляев М.Г. RU 2571008C2, дата публикации 20.12.2015 г.]. Для укрепления грыжевых ворот используются два синтетических протеза - один устанавливается в позиции sublay и фиксируется по большому и малому периметрам узловыми и непрерывными швами, второй протез, выкроенный с избытком относительно дефекта на 3-4 см, устанавливается в позиции onlay и также фиксируется по большому и малому периметрам непрерывным и узловыми швами.
Недостатками прототипа являются:
- возможность миграции протеза, ввиду отстутствия прочных апоневротических и сухожильных образований в боковых отделах брюшной стенки, необходимых для фиксации эндопротеза
- ввиду отсутствия прочной фиксации эндопротеза к анатомическим структурам, данная пластика не всегда устраняет слабость боковой стенки живота
- т.к. площадь эксплантов обширна, то возрастает частота развития осложнений в виде сером.
Вот почему в настоящее время проблема разработки новых способов операций, профилактики осложнений после грыжесечения остается по-прежнему актуальной.
Предполагаемое изобретение направлено на улучшение результатов хирургического лечения послеоперационных грыж после операций доступом по Кохеру.
Указанный технический результат достигается в изобретении тем, что после иссечения старого послеоперационного рубца, рассечения подкожной клетчатки, выделения грыжевого мешка из рубцовых сращений, погружения последнего в брюшную полость без вскрытия, отличающийся тем, что используют сетчатый протез, длиной 10 см и шириной 5 см, апоневроз наружной косой мышцы живота и передний листок влагалища прямой мышцы живота отделяют от подлежащих тканей до 9 ребра, далее сетчатый протез укладывают под апоневроз наружной косой мышцы живота, а нижний край протеза и боковые стороны фиксируют узловыми швами к апоневрозу внутренней косой мышцы живота, а оставшийся верхний край протеза фиксируют узловым швами к наружной межреберной мышце, после чего накладывают узловые швы на передний листок влагалища прямой мышцы живота и апоневроз наружной косой мышцы живота.
Вышеуказанные особенности способствует повышению надежности пластики и сохранению полноценных физиологических функций передней брюшной стенки.
Предлагаемый способ хирургического лечения послеоперационных грыж, помимо реконструкции передней брюшной стенки, предусматривает сохранение полноценной функции передней брюшной стенки и позволяет ей эффективно участвовать в процессе дыхания.
Изложенная сущность изобретения поясняется чертежами, где:
Фиг. 1 - отделение апоневроза наружной косой мышцы живота и переднего листка влагалища прямой мышцы до 9 ребра, где
1. Грыжевой дефект
2. Ребро
3. Наружная косая мышца живота
4. Апоневроз внутренней косой мышцы живота
5. Апоневроз наружной косой мышцы живота
6. Наружная межреберная мышца
7. Задний листок влагалища прямой мышцы живота
8. Белая линия живота
9. Подкожно-жировая клетчатка
10. Кожа.
- Фиг. 2 - выкраивание сетчатого эндопротеза трапециевидной формы.
- Фиг. 3 - фиксация нижнего края протеза и боковых сторон к апоневрозу внутренней косой мышцы живота и верхнего края протеза к наружной межреберной мышце 9 ребра узловыми швами.
- Фиг. 4 - ушивание апоневроза наружной косой мышцы живота и переднего листка влагалища прямой мышцы живота узловыми швами, конечный вид пластики.
Предлагаемый нами способ прошел успешную апробацию в хирургическом отделении НУЗ Отделенческая больница на ст.Астрахань-1 ОАО «РЖД», у 12 больных. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1. Больной Д. 47 лет, поступил в х/о НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД» с диагнозом: Послеоперационная вентральная грыжа. Из анамнеза: Холецистэктомия 17.07.19 г. Через 4 месяца после операции отметил наличие грыжевого выпячивания в проекции послеоперационного рубца, которое постепенно увеличивалось в размерах. Обследован, поступил для планового оперативного лечения.
18.06.2020 года - под эндотрахеальным наркозом, иссечен старый послеоперационный рубец в правой подреберной области, в подкожно-жировой клетчатке найден и отделен от рубцовых сращений грыжевой мешок 7×6×4 см, последний не вскрывался, погружен в брюшную полость. Дефект брюшной стенки составил 4 см, ушит 4 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота и передний листок влагалища прямой мышцы живота отделены от подлежащих тканей до 9 ребра, (см. фиг. 1). Сетчатый протез трапециевидной формы длиной 10 см и шириной 5 см, уложен под апоневроз наружной косой мышцы живота. Нижний край протеза и боковые стороны фиксированы к апоневрозу внутренней косой мышцы живота узловыми швами, а оставшийся верхний край протеза фиксирован узловыми швами к наружной межреберной мышце (см. фиг. 3). На апоневроз наружной косой мышцы живота и передний листок влагалища прямой мышцы наложены узловые швы, сетчатый протез при этом располагается под апоневрозом (см. фиг 4). Послойно швы на рану. Асептическая повязка.
Больному разрешено вставать на вторые сутки. Больной выписан на 10 сутки. При контрольных осмотрах через 3, 6, 12 месяцев и 2 года, болевых ощущений нет, признаков рецидива нет, функция передней брюшной стенки не нарушена.
Пример №2. Больной В. 53 лет, поступил в х/о НУЗ Отделенческая больница на ст.Астрахань-1 ОАО «РЖД» с диагнозом: Послеоперационная вентральная грыжа. Из анамнеза: Холецистэктомия 13.02.19 г. Через 3 месяца после операции отметил наличие грыжевого выпячивания в проекции послеоперационного рубца, которое постепенно увеличивалось в размерах. Обследован, поступил для планового оперативного лечения.
17.04.2020 года - под эндотрахеальным наркозом, иссечен старый послеоперационный рубец в правой подреберной области, в подкожно-жировой клетчатке найден и отделен от рубцовых сращений грыжевой мешок 8×7×6 см, последний не вскрывался, погружен в брюшную полость. Дефект брюшной стенки составил 4 см, ушит 3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота и передний листок влагалища прямой мышцы живота отделены от подлежащих тканей до 9 ребра, (см. фиг. 1). Сетчатый протез трапециевидной формы длиной 10 см и шириной 5 см, уложен под апоневроз наружной косой мышцы живота. Нижний край протеза и боковые стороны фиксированы к апоневрозу внутренней косой мышцы живота узловыми швами, а оставшийся верхний край протеза фиксирован узловыми швами к наружной межреберной мышце (см. фиг. 3). На апоневроз наружной косой мышцы живота и передний листок влагалища прямой мышцы наложены узловые швы, сетчатый протез при этом располагается под апоневрозом (см. фиг 4). Послойно швы на рану. Асептическая повязка.
Больному разрешено вставать на вторые сутки. Больной выписан на 10 сутки. При контрольных осмотрах через 3, 6, 12 месяцев и 2 года, болевых ощущений нет, признаков рецидива нет, функция передней брюшной стенки не нарушена.
Предлагаемым способом достигается улучшение результатов хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами после операций разрезом по Кохеру, а именно:
- надежное устранение дефекта передней брюшной стенки;
- сохранение полноценной функции передней брюшной стенки;
- снижение частоты рецидивов;
- улучшение качества жизни больных в послеоперационном периоде;
Указанные особенности операции являются условиями, улучшающими как процессы регенерации тканей в области пластики, так и результаты операции в целом, способствуя снижению риска послеоперационных осложнений, повышению качества жизни больных.
Разработанный способ может широко применяться в практической работе хирургических отделений.