Способ дооперационного определения величины внутрихрусталикового давления у пациентов с набухающей катарактой
METHOD FOR PREOPERATIVE DETERMINATION OF INTRA-LENTICULAR PRESSURE IN PATIENTS WITH SWELLING CATARACT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для дооперационного определения величины внутрихрусталикового давления у пациентов с набухающей катарактой.
Для набухающей катаракты характерно скопление разжиженных хрусталиковых масс в хрусталиковой сумке, которые повышают давление внутри хрусталика по отношению к давлению внутри глаза (Marco Havlina, Spela Stunf and Anastaziga Hvala. Ultrastructure of anterior lens cahsule of intumtscent white cataract.// Acta Ophthalmol. 2011: 89: P. 367-370). В этом случае при вскрытии передней капсулы хрусталика на фоне нормального внутриглазного давления и формировании переднего капсулорексиса под давлением хрусталиковых масс может возникнуть неуправляемый разрыв передней капсулы с возможностью его перехода на заднюю капсулу, выпадению стекловидного тела и смещению ядра в задний отдел глаза.
Принятый в отечественной литературе термин «интракапсулярное давление», то есть «давление внутри капсулы», не совсем точно отражает суть происходящего процесса в хрусталике, поэтому авторами предлагается его замена на термин «внутрихрусталиковое давление» (ВХД), которое точно отображает процессы, происходящие в хрусталике.
Для предотвращения значительной разницы давлений в хрусталиковой сумке и в передней камере известен способ выполнения малого «управляемого» капсулорексиса (заявка на изобретение №2007140386/14 от 01.11.2007), в соответствии с которым после введения высокомолекулярного вискоэластика в переднюю камеру формируют небольшой капсулорексис диаметром 1,0-2,0 мм в центральной зоне передней капсулы, через который проводят аспирацию «жидких» кортикальных хрусталиковых масс из капсульного мешка, после чего расширяют капсулорексис до необходимого размера и проводят факоэмульсификацию ядра хрусталика и имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ).
Однако данный метод не обеспечивает достаточный контроль за состоянием жидких хрусталиковых масс в капсульном мешке во время осуществления разрыва передней капсулы и формирования малого капсулорексиса, что может спровоцировать возникновение неуправляемого разрыва передней капсулы хрусталика. К недостаткам данного способа можно также отнести ухудшение визуализации во время прокола передней капсулы за счет выхода мутных хрусталиковых масс в переднюю камеру.
При выполнении переднего капсулорексиса у пациентов с набухающей катарактой наиболее критичным моментом является именно вскрытие передней капсулы, когда несмотря на поддержание объема передней камеры вискоэластиком, может произойти линейный разрыв передней капсулы в виде «стрелы». В этой ситуации известен способ завершения капсулорексиса пинцетом в виде двух полуокружностей после надрезов витреальными ножницами краев «стрел» (Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., Пасикова Н.В. Клинический случай факоэмульсификации набухающей катаракты у пациента после передней радиальной кератотомии. // Уфа, Материалы научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток - Запад. Точка зрения», 2014, №1, с. 76).
Однако данный метод применим для устранения уже возникшего разрыва передней капсулы и не обеспечивает предотвращения возникновения такого разрыва и других осложнений.
Для предотвращения возникновения осложнений, характерных при хирургическом лечении набухающей катаракты, необходимо перед вскрытием передней капсулы набухающего хрусталика увеличить давление в передней камере. Это позволит сохранить относительный баланс внутрихрусталикового и внутриглазного давлений. Дооперационное определение величины ВХД имеет большое значение для безопасного выполнения переднего капсулорексиса и проведения факоэмульсификации набухающей катаракты.
Авторам не удалось обнаружить в доступных источниках методику дооперационного определения величины ВХД в хирургии набухающей катаракты.
Предлагаемое изобретение решает задачу определения величины ВХД до проведения хирургического вмешательства у пациентов с набухающей катарактой на основании данных обследования переднего отрезка глаза с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).
Данные УБМ обследования использовались авторами как основной метод определения анатомо-топографических параметров переднего отрезка глаза при набухающей катаракте. При УБМ обследовании используется ультразвук высокой частоты (50 МГц) в режиме импрессионного В-сканирования, что позволяет детально визуализировать капсулы хрусталика, определить величину гипоэхогенного слоя и толщину хрусталика (Pavlin C.J., Harasiewicz K., Sherar М., Foster S. Clinical use of ultrasound biomicroscopy // Ophtalmology - 1991, - Vol. 98. - P. 287-295; Щуко А.Г, Жукова С.И, Юрьева Т.Н. Ультразвуковая диагностика в офтальмологии.// М., Офтальмология, 2013, с. 123).
Технический результат от реализации предлагаемого изобретения заключается в создании равновесия градиентов давления в передней камере и внутри капсульной сумки хрусталика, которое позволяет предотвратить в момент выполнения переднего капсулорексиса линейный разрыв передней капсулы хрусталика с переходом его на заднюю капсулу, возможную люксацию ядра в стекловидное тело, и таким образом обеспечивает возможность безопасного проведения факоэмульсификации набухающей катаракты.
Технический результат достигается тем, что на основании значений толщины хрусталика, глубины передней камеры и толщины гипоэхогенного слоя, полученных в результате дооперационного обследования пациентов с помощью УБМ переднего отрезка глаза, величину ВХД вычисляют по формуле:
ВХД=-21,940+8,082×А+4,244×В+2,800×С,
где А - толщина хрусталика;
В - глубина передней камеры;
С - толщина гипоэхогенного слоя.
Статистическая обработка экспериментальных данных осуществлялась с помощью пакета программ «Statistica 10.0». Так как признаки имели распределение, близкое к нормальному, использовались параметрические статистические методы. Математический анализ предикторов уровня ВХД осуществлялся методом множественного регрессионного анализа. Изобретение осуществляется следующим образом.
Пациенту с набухающей катарактой проводят дооперационное обследование переднего отрезка глаза при помощи УБМ. По результатам УБМ обследования для определения величины ВХД используют значения толщины хрусталика, глубины передней камеры и толщины гипоэхогенного слоя. Вычисляют по приведенной формуле величину ВХД. В условиях операционной выполняют два роговичных парацентеза размером 1,2 мм, окрашивают переднюю капсулу красителем. Зная величины внутриглазного и внутрихрусталикового давлений, уравновешивают их при помощи введения в переднюю камеру высокомолекулярного вискоэластика, затем производят безопасное вскрытие передней капсулы с выполнением первого этапа двухэтапного капсулорексиса и вымыванием хрусталиковых масс из капсульного мешка. Далее выполняют передний капсулорексис запланированной величины и проводят операцию по стандартной методике.
Для проверки величины ВХД, рассчитанного по предложенной формуле, определяют величину ВХД интраоперационно.
Технология интраоперационного определения величины ВХД. В условиях операционной выполняют два роговичных парацентеза размером 1,2 мм, производят окраску передней капсулы красителем, например, метиленовым синим, и заполняют переднюю камеру высокомолекулярным висколастиком, например, дисковиском, до повышения ВГД примерно до 30-32 мм рт.ст. ВГД измеряют при помощи тонометра Маклакова. После этого при помощи инсулинового шприца с иглой выполняют дополнительный прокол в переднюю камеру и производят вскрытие передней капсулы хрусталика иглой. Наблюдают за выходом хрусталиковых масс из капсульного мешка в переднюю камеру. Если происходит медленный выход разжиженных хрусталиковых масс, которые вскоре останавливаются, значит, ВХД равно давлению в передней камере. Если хрусталиковые массы поднимаются быстро, значит, ВХД выше давления в передней камере. В этом случае через парацентез добавляют вискоэластик в переднюю камеру до остановки выхода хрусталиковых масс из хрусталиковой сумки и измеряют ВХД. ВГД в этом случае будет соответствовать внутрихрусталиковому давлению. При отсутствии выхода хрусталиковых масс из хрусталиковой сумки, при помощи инсулиновой иглы и шприца производят медленную аспирацию вискоэластика из передней камеры. При появлении в передней камере разжиженных хрусталиковых масс измеряют ВГД тонометром Маклакова, которое и соответствует величине ВХД.
Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациент А., 1934 г. р.
Диагноз при поступлении: OD - осложненная зрелая набухающая катаракта, OS - незрелая осложненная катаракта, OU – ПЭС.
По результатам УБМ обследования толщина хрусталика составляет 5.07 мм, глубина передней камеры - 2.67 мм, величина гипоэхогенного слоя равна 1.04 мм.
ВХД=-21,940+8,082×А+4,244×В+2,800×С
где ВХД - внутрихрусталиковое давление;
А - толщина хрусталика по результатам обследования с помощью УБМ;
В - глубина передней камеры по результатам УБМ обследования;
С - толщина гипоэхогенного слоя.
Подставляя полученные данные в уравнение, получаем:
ВХД=- 21.940+8.082×5.07+4,244×2.67+2.800×1.04 - 33,28 мм рт.ст.
По расчетам получена величина ВХД, равная 33,3 мм рт.ст.
Величина ВХД, определенная интраоперационно, составляет 33,2 мм рт.ст.
Пример 2.
Пациент Ш. 1940 г. р.
Диагноз: OS - осложненная зрелая набухающая катаракта, OD - незрелая осложненная катаракта, OU - ПЭС.
По результатам УБМ обследования толщина хрусталика составляет 5.00 мм, глубина передней камеры - 2.07 мм, величина гипоэхогенного слоя равна 1.17 мм.
ВХД=-21,940+8,082×А+4,244×В+2,800×С
где ВХД - внутрихрусталиковое давление;
А - толщина хрусталика по результатам обследования с помощью УБМ;
В - глубина передней камеры по результатам УБМ обследования;
С
- толщина гипоэхогенного слоя.
Подставляя полученные данные в уравнение, получаем:
ВХД=-21.940+8.082×5.00+4,244×2.07+2.800×1.17=30.53 мм рт.ст.
По расчетам получена величина ВХД, равная 30.5 мм рт.ст.
Величина ВХД, определенная интраоперационно, составляет 31.4 мм рт.ст.