Интегративный подход к психосоциальной реабилитации детей и подростков

Психотерапия и реабилитация

УДК: 616.89-053.5-082.8

ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Н. В. Александрова, О. Е. Крахмалева, О. М. Барышева, Е. Ю. Емельянова, Е. А. Капитоненко

Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»

Аннотация. В статье изложен опыт интегративного подхода организации процесса психосоциальной реабилитации в детско-подростковой психиатрической службе Омской области. Показана специфика деятельности структурных подразделений. Отражено межведомственное и научное взаимодействие.

Ключевые слова. Психосоциальная реабилитация детей и подростков, превенция детских психических расстройств, интеграция психореабилитационного процесса, межведомственное взаимодействие.

INTEGRATIVE APPROACH OF PSYCHOSOCIAL REHABILITATION OF CHILDREN AND ADOLESCENTS Alexandrova N. V., Krahmaleva O.E., Barysheva O.M., Emelyanov E. Y., Kapitonenko E.A.

Resume. The article describes the experience of integrative approach organizing psychosocial rehabilitation process in children and adolescent mental health service of the Omsk region. The specificity of the structural units. Recognised inter-departmental and scientific cooperation.

Keywords. Psychosocial rehabilitation of children and adolescents, prevention of childhood mental disorders, psychorehabili-tation integration process, interagency cooperation.

Психосоциальная реабилитация является одной из главных задач детско-подростковой психиатрии. Ее целью является восстановление утраченного социального статуса, возвращение к прежней учебной и другим видам деятельности или сохранение у них такого уровня активности, который соответствует их возможностям. Это система комплексных мероприятий, предусматривающих смягчение и устранение негативных последствий болезни, процесс, целью и содержанием которого являются объединение комплекса различных по объему, форме и соотношению видов медицинской и социальной помощи на всех этапах медицинской профессиональной и социальной реабилитации [4].

В детской службе БУЗ ОО КПБ им. Н.Н. Со-лодникова внедрена и активно используется модель терапии и реабилитации, которая реализует интеграцию биологической, психиатрической и социальной терапии в едином комплексе лечебных мероприятий. Это позволяет выполнять основные задачи, направленные на восстановление утраченных функций детей и подростков, повышение их уровня социальной адаптации и качества жизни, предупреждение негативных социальных последствий таких как криминализация и аддиктизация.

В психореабилитационном процессе детской психиатрической службы производится комплексное воздействие на пациента по следующим направлениям: индивидуальная работа с пациентом и сложностями его социального

функционирования, работа с группами детей и подростков, работа в сообществе с привлечением в реабилитационный процесс других специалистов организаций, родственников, волонтёров и работа по профилактике стигмы. В зависимости от возраста, формы и тяжести заболевания и социальной ситуации ребенок или подросток получает психореабилитационную поддержку в соответствующем его потребностям структурном подразделении службы, специфика которых будет изложена ниже.

Психореабилитационный процесс опирается на серьезную научную базу. Взаимодействие с кафедрой психиатрии Омского государственного медицинского университета и кафедрой социальной работы Омского государственного университета позволяет оптимизировать процесс интеграции маленьких пациентов в общество и внедрять научно обоснованные методы психосоциальной реабилитации.

Особенностью психореабилитационной деятельности является тесное межведомственное взаимодействие руководства и специалистов больницы. В него включены министерства по делам молодежи и спорта, образования, труда и социальной защиты, органы внутренних дел, средства массовой информации.

Анализ отечественного и зарубежного опыта психосоциальной реабилитации детей [2,7,10] показал, что наиболее эффективным являются программы, реализуемые при участии не только врачей психиатров. Необходима инте-

грация усилий психотерапевтов, психологов, логопедов, специалистов по социальной работе и родителей с возможностями стационарного психиатрического звена и внебольничной помощи, с психофармакотерапевтической поддержкой.

В настоящее время в России детям оказывается квалифицированная психиатрическая помощь. Однако, серьезные социальные причины, такие как память о периоде карательной психиатрии, незнание симптомов распространенных психических заболеваний, негативное отношение к психиатрической помощи и психотропным препаратам, боязнь стигматизации при обращении и т. п. привели к недостаточному охвату необходимым клиническим психиатрическим сопровождением большого количества детей. Неправильное понимание родителями и сопровождающими детей специалистами болезненной природы многих педагогических проблем приводит к грубым ошибкам в воспитании и обучении. Детей несправедливо наказывают, проблемы с учебой пытаются разрешить, интенсифицируя нагрузку, а повышенную возбудимость центральной нервной системы «уравновешивают» дополнительными интеллектуальными, творческими или спортивными нагрузками. Это вызывает истощение, усугубление болезненных проявлений и декомпенсацию состояния при отсутствии правильного режимного и лечебного сопровождения. Часто неблагоприятный фон психического состояния формирует психосоматические расстройства, и тогда дети лечатся только врачами соматического профиля.

Многочисленные клинические наблюдения привели нас к необходимости организации ин-тегративного подхода в сопровождении детей с психическими расстройствами. Ведь проблема является междисциплинарной, затрагивая педагогику, психологию и социальную работу, санитарную культуру родителей. Поэтому для ее успешного решения необходимо формировать компетентность родителей и специалистов из этих сфер в области проявлений распространенных психических расстройств, возможностей их лечения, особенностей психолого-педагогического сопровождения больных детей, а также в психиатрическом законодательстве. Эта работа ведется во внебольничных социальных пространствах: в средствах массовой информации, аудиториях родителей и представителей организаций министерств образования, социального развития, внутренних дел.

В результате интеграции специалистов детской психиатрической службы с представителями смежных областей большее их количество стали компетентнее в вопросах природы нарушений учебной деятельности детей и обоснованно начали направлять родителей с детьми на консультации к специалистам - детским пси-

хиатрам и психотерапевтам. Полученная информация учитывается педагогами в построении учебного процесса, планировании уроков и дополнительных занятий. Родители, получив доступные знания, стали внимательнее относиться к проблемам обучения детей, режиму их нагрузок и отдыха. Отношение к психиатрической помощи детям стало изменяться в сторону большего доверия и осознавания ее необходимости.

Процесс психосоциальной реабилитации в рамках больницы проводится как в индивидуальной, так и в групповой формах.

Индивидуальная работа. Для каждого маленького пациента лечащим врачом разрабатывается индивидуальная программа психосоциальной работы. Обсуждение с пациентами и родственниками причин болезни, её проявлений и способов совладания с ними, позволяет значительно повысить комплайенс, сформировать настрой на совместное решение проблем, возникающих в ходе лечения, на длительный прием препаратов. Тем самым, уменьшается частота обострений, госпитализаций в стационар, вероятность совершения общественно опасных действий, степень стигматизации, улучшаются взаимоотношения с окружением, появляется активная жизненная позиция. Эмоциональная поддержка является неотъемлемым компонентом работы всех участников бригады и реализуется в виде бесед с пациентом и его семьей по их запросу или при выявлении проблем. Инструментальная поддержка сопровождает весь процесс психосоциальной реабилитации, является важным элементом в преодолении кризисных ситуаций.

Групповая работа. Одним из важных компонентов многосторонней программы реабилитации лиц с психическими расстройствами является вовлечение их в групповую работу [8]. Объем, содержание и направленность групповых тренингов для каждого пациента строго индивидуальны и проводятся в соответствии с планом психореабилитационных мероприятий.

Специфика групповой работы заключается в том, что у юных пациентов выявляется низкая групповая сплоченность на первом уровне, низкий уровень толерантности к стрессу, сложность в подражании моделям положительного социального поведения. Особое значение имеет активность, директивная позиция ведущего, высокий уровень четкости и конкретности при проведении занятия, стимуляция ответственности членов группы за содержание занятия [3]. Динамика поведения больного в группе является наглядным индикатором повышения адаптивности социального поведения. Включение в процесс лечения групповых психосоциальных вмешательств, способствует улучшению качества жизни пациентов, повышению социальной адаптации, мотивации к продуктивной дея-

тельности, частичном восстановлении трудоспособности, творческой самореализации, появлении новых коммуникативных структур, формировании комплайенса. Как следствие, отмечается снижение числа рецидивов болезни и госпитализаций, что является основной целью в лечении хронических психических расстройств.

Групповая работа с детьми и подростками проводится по нескольким направлениям.

Игровая терапия. Игра - это естественный вид деятельности ребенка, поэтому ее психореабилитационный потенциал очень высок. Игровые методы не имеют нозологической специфичности. Только игра может использоваться как «мостик», помогающий преодолеть психологические проблемы, вызванные психическим заболеванием. Игровая терапия может быть направлена на решение конкретных проблем, например, фобических реакций. Но, в большинстве случаев, взаимодействие специалиста и группы детей решает комплекс задач: восстанавливает или формирует навыки нарушенной коммуникации, способствует выработке адаптивных форм поведения, улучшает эмоциональное состояние, снижает стрессовый фон, позволяя отреагировать психоэмоциональное напряжение в социально приемлемой форме.

Социально-психологические тренинги. Общими целями этих занятий являются восстановление или формирование гигиенических навыков, навыков самообслуживания, решения бытовых проблем, персональной сохранности (пользование газом, электроприборами, поведение в экстремальных ситуациях), восстановление связей с родственниками и друзьями, изменение роли в семье, формирование адекватного поведения в социуме и расширение социальных контактов [5] .

Тренинги проводятся специалистами по социальной работе и социальными работниками. Количество и объем занятий зависят от степени утраты тех или иных навыков.

Основной перечень тем модульных циклов: «Личная гигиена», «Поведение в экстремальных ситуациях», «Распределение денежных средств», «Домоводство», «Здоровый образ жизни», «Рациональное питание», «Социальные навыки».

Тренинги коммуникативных навыков направлены на повышение социальной активности пациентов, развитие их способностей к общению, повышение самооценки, предотвращение социальной изоляции, формирование чувства сопричастности, взаимной заинтересованности и поддержки. Проводятся психологами, специалистами по социальной работе.

Основной перечень тем модульных циклов: «Снятие эмоционального напряжения, связанного с ситуацией общения», «Снятие эмоционального дискомфорта», «Развитие социальных эмоций», «Психогимнастика», «Познай себя», «Радость», «Профилактика виктимного поведе-

ния», «Общение», «Толерантность», «Уверенное поведение» «Позитивный настрой», «Управление стрессом», «Повышение самооценки».

Психообразовательные тренинги, проводимые врачами и психологами, способствуют формированию способности понимания болезни, распознаванию симптомов, созданию ком-плайенса между врачом, пациентом и родственниками, выработке мотивации к соблюдению лекарственного режима, ответственности за свое здоровье; знакомят с социально-правовыми вопросами [7]. Занятия проводятся с пациентами и родственниками по модульным циклам: «Правильный прием лекарств», «Жизнь с болезнью», «Поддержка в семье», «Формирование благоприятного климата в семье».

Педагогическая деятельность. Этот вид психосоциальной реабилитации приоритетен поскольку, что обучение в школе является определяющим видом деятельности юных пациентов. От того, насколько ребенок справляется с учебой, зависят его самооценка и успешность социализации. Поддержание и развитие навыков учебной деятельности важны для предупреждения формирования госпитализма [1, 9]. В круглосуточных и дневных стационарах, психоневрологических отделениях детских больниц, домах-интернатах при сотрудничестве со школами г. Омска и Омской области, дети продолжают обучение по общеобразовательным и коррекционным программам с учетом индивидуальных возможностей. По окончанию четверти или учебного года ребенок получает табель с итоговыми оценками. Если подросток получал лечение в стационаре по окончании выпускных классов, он имеет возможность сдать ГИА или ЕГЭ и поступать в среднее или высшее учебное заведение. К учебной деятельности в условиях стационара привлекается около 90 % детей, за исключением детей и подростков, чье состояние не позволяет им находиться в учебных классах (острый психоз, грубые нарушения поведения и интеллекта). Совмещение в стационаре лечения и обучения повышает эффективность терапии, облегчает школьную адаптацию пациентов после выписки. При организации обучения учитывается психическое состояние ребенка, применяется индивидуальный подход, щадящий режим и меры поощрения.

Досуговая работа. Досуговая работа проводится на всех этапах оказания психиатрической помощи детям и подросткам, что помогает создать благоприятный психологический климат, сплотить пациентов, поднять им настроение, сформировать комплайентные отношения с персоналом.

В каждом детском подразделении оборудована комната для досуга пациентов, где закрепляются навыки общения, происходит вовлече-

ние в творческие мероприятия такие как рисование, лепка, рукоделие, бумагопластика и др. Пациенты имеют возможность играть в настольные игры, читать книги и журналы, смотреть телевизор, слушать музыку, петь караоке, общаться. Созданы библиотеки со свободным доступом, проводятся занятия по библиотерапии. Одним из направлений является организация праздничных мероприятий силами пациентов при поддержке сотрудников и волонтеров. Внутри подразделений проводятся Дни именинника, День защиты детей, День знаний, День психического здоровья, концерты к тематическим праздникам.

Тематические вечера, «часы поэзии», познавательные беседы с обсуждением, викторины, конкурсы, подвижные игры, летние спартакиады позволяют пациентам раскрепоститься, проявить себя, способствуют открытому и искреннему общению в неформальной обстановке.

Налажено взаимодействие с культурно -досуговыми учреждениями города Омска и Омской области, что дает возможность детям и подросткам с психическими заболеваниями бесплатно посещать театры, кинотеатры, музеи, выставки, выезжать с экскурсиями по памятным местам города и области.

Оздоровительные мероприятия. Укрепление физического здоровья -обязательный компонент процесса реабилитации юных пациентов психиатрической клиники. С этой целью проводятся мероприятия, направленные на повышение общей физической активности пациентов. Ежедневно во всех подразделениях проводится утренняя гигиеническая гимнастика. По показаниям организуются индивидуальные и групповые занятия лечебной физкультуры. Регулярно проводятся разнообразные спортивные мероприятия - игры в мяч, эстафеты, прогулки на свежем воздухе и т.п. Оборудована волейбольная площадка.

Ежегодно организуется детская летняя спартакиада среди подразделений детской психиатрической службы. Пациенты соревнуются в шашках, шахматах, волейболе, дартсе. Победителям вручаются грамоты и призы.

Все это позволяет повысить активность детей и подростков, снизить явления госпитализ-ма, расширить досуг, получить положительные эмоции, помогая в ускорении достижения ремиссии.

Больничная помощь юным пациентам оказывается в зависимости от особенностей протекания заболевания в соответствующем подразделении детско-подростковой психиатрической службы. Поэтому организация психосоциальной реабилитации в каждом из них имеет свою специфику.

Психиатрическое диспансерное отделение для детей и подростков занимается психосоциальной реабилитацией пациентов, состояние

которых позволяет курировать их амбулаторно. Работа ведется как в диспансере, так и на дому и в коррекционных образовательных учреждениях. Это подразделение является звеном, соединяющим общество и систему психиатрической помощи детям. Специалисты кабинета медико-социально-психологической помощи в составе диспансера занимаются ранним выявлением психических расстройств, профилактикой суицидального поведения и организацией помощи детям и подросткам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации.

Детский дневной стационар для детей и подростков осуществляет психосоциальную реабилитацию детей, не нуждающихся в обязательной госпитализации, но требующих ежедневного врачебного наблюдения и более активных, чем это возможно в амбулаторных условиях, терапевтических вмешательств. Лечение и реабилитация проводятся без отрыва от привычной домашней обстановки. Двухсменный режим работы отделения помогает поддерживать обычный ритм учебной деятельности. Реабилитация детей, страдающих заиканием, проводится при обязательном участии родителей.

Психореабилитационная работа детского стационарного отделения состоит в организации помощи, адекватной состоянию детей, нуждающихся в стационарном лечении, занятости в течение дня, организации их досуга, восстановлении навыков учебной работы, формировании и укреплении навыков самообслуживания и социализации, профилактике госпитализма.

В стационарном подростковом отделении психосоциальная реабилитация основана на соблюдении таких постулатов, как включение подростка в постоянную активную деятельность: учебную, трудовую и организованные развлечения. Даже при остром психотическом состоянии, если отсутствуют психомоторное возбуждение и нарушение сознания, подбираются занятия, к которым подросток проявляет интерес (книги, рисование, лепка, спортивные игры). Реабилитационные мероприятия направлены на то, чтобы подросток, несмотря на заболевание, получил образование. Максимальные усилия направляются на адаптацию в семье.

Особенностью психореабилитационной работы, проводимой в отделении интенсивного оказания психиатрической помощи для детей и подростков, является то, что занятия с пациентами проводятся в привычной для ребенка микросоциальной среде. Эффективно осуществляется психосоциальная реабилитация детей и подростков из сиротских учреждений.

Анализируя организацию психосоциальной реабилитации детей и подростков, можно констатировать, что ее базовой концепцией является системный подход, при котором больной ре-

бенок или подросток рассматривается как сложная система с разными уровнями функционирования. Высшим из уровней является социальный, а остальные входят в него в качестве базовой основы. Процесс психосоциальной реа-

билитации представляет собой сложную биопсихосоциальную систему, в которой возвращение юного пациента в общество выступает в качестве системообразующего фактора.

Литература

1. Астапов В. М., Лебединская О.И., Шапиро Б.Ю. Теоретико-методологические аспекты подготовки специалистов социально-педагогической сферы для работы с детьми, имеющими отклонения в развитии — М., 1995г. -с. 412.

2. Зозуля А.В. Комплексная реабилитация инвалидов. Учебник. - М., 2005 г. - с. 169.

3. Игумнов С.А. Клиническая психотерапия детей и подростков: Справ. Пособие /Под ред. В.Т.Кондрашенко. — Мн.: Беларуская навука, 1999 г. — 189с.; Психотерапия. / Под ред. Б.Д. Карвасарского. — СПб: Издательство «Питер», 2000 г. — с. 544.

4. Комплексная реабилитация инвалидов: учебное пособие для вузов/ Т.В. Зозуля и др. - М.: Академия, 2005 г. - с. 302.

5. Е.В.Корень Влияние экстремальных ситуаций на психическое здоровье детей и подростков. Материалы российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». Москва, 2006 г. - с.113.

6. Е.В.Корень Клинические исследования в детской психофармакотерапии: проблемы и достижения. Материалы российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». Москва, 2006 г. - с.68.

7. Настольная книга специалиста: Социальная работа с инвалидами / Под ред. Е.И. Холостовой, А.И. Осад-чих. — М., 1996 г. - с. 98.

8. Цыганова Е.С., Букарев М.А. Технологии социальной работы с семьей, имеющей ребенка с ограниченными возможностями, М.: 2007 г. - с. 258.

9. Щербакова А.М., Иовчук Н.М., Безменов П.В. «Образовательный аспект междисциплинарной работы с семьей «проблемного» ребенка// Сборник материалов международной конференции: «Подростки и молодежь в меняющемся обществе» СПб., 2001 г. - с. 107.

10. Ярская-Смирнова Е.Р., Наберушкина Э.К. Социальная работа с инвалидами. Учеб. пособие. Санкт-Петебург: Изд-во «Питер», 2004 г. - с. 316.