СПОСОБ ВОЛНООБРАЗНОЙ И КОНТУРНОЙ ОТКРЫТОЙ ФАСЦИОТОМИИ ПРИ ГЛУБОКИХ ОТМОРОЖЕНИЯХ
METHOD OF UNDULATING AND CONTOUR OPEN FASCIOTOMY FOR DEEP FROSTBITES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и травматологии.
Вопросы хирургического лечения глубоких отморожений продолжают быть актуальными в настоящее время, так как последствия отморожений приводят к большому проценту инвалидизации после ампутации конечности (Вихриев B.C., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. «Местные поражения холодом». - Л.: Медицина, 1991. - 192 с.). Основным видом операции при глубоких отморожениях являются фасциотомии, некротомии, первичные ампутации, некрэктомии, вторичные ампутации, тангенциальные некрэктомии и последующие пластические операции (Котельников В.П. «Отморожения». - М.: Медицина, 1988. - 265 с.).
Прототипом изобретения является способ фасциотомии при глубоких отморожениях, заключающийся в том, что операцию производят к концу 1 суток реактивного периода или на 2 сутки для снятия напряжения, отека тканей, нарушающего кровообращение и приводящего к вторичному некрозу. Операцию проводят на уровне наибольшего отека тканей, параллельно оси конечности с рассечением кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции. Особенность фасциотомии заключается в том, что ее проводят на предполагаемо поврежденных тканях или находящихся в стадии анабиоза для профилактики углубления поражения тканей. Такое же по своему характеру оперативное вмешательство, но проведенное в более поздний период на 3-6 день, на омертвевших тканях, уже является некротомией. Если благодаря некротомии и высушиванию пораженных сегментов удается добиться быстрой мумификации дистального отдела конечности, возможна ампутация с пластическим замещением раны торца культи, минуя этап некротомии (Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. «Местные поражения холодом». - Л.: Медицина, 1991. - 192 с.; Котельников В.П. «Отморожения». - М.: Медицина, 1988. - 265 с.).
Отморожение - патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды.
При отморожении структура пораженных тканей в первое время не отличается от структуры нормальных. Это объясняется тем, что под действием низких температур после истощения возможностей местной терморегуляции происходит замедление биохимических и биологических процессов в охлажденном участке. В этих условия не могут адекватно функционировать физиологические системы, обеспечивающие тканевое дыхание, обмен веществ, нервную регуляцию. В первую очередь страдает сосудистая иннервация, происходит спазм сосудов и как следствие этого - ишемия тканей. При продолжающемся воздействии холода в пораженных структурах, лишенных под действием гипотермии связей с центрами жизнеобеспечения, обменные процессы все больше извращаются, что приводит в конечном итоге к некрозу с последующим развитием реактивного воспаления в окружающих тканях (Мусалатов Х.А. «Хирургия катастроф». - М.: Медицина, 1998. - 592 с.).
В клиническом течении отморожения различают два периода: дореактивный и реактивный.
В ранние сроки реактивного периода после нормализации температуры тканей начинается и в течение 2-3 суток прогрессирует тромбоз сосудов в участках поражения, обусловленный характерной для отморожений активацией системы гемостаза, а также повреждением интимы кровеносных сосудов в подвергшихся действию холода участков (Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. «Местные поражения холодом». - Л.: Медицина, 1991. - 192 с.).
Начало изменений в костной ткани происходит спустя 1-2 суток после отморожения в ранний реактивный период. По данным Цеге-Мантейфеля изменения в костной ткани при отморожении в период до 24 часов гистологически не обнаруживаются (Большая медицинская энциклопедия: в 35 т./ под ред. А.Н.Бакулева. - 2-е изд. - М.: Советская энциклопедия, 1961. - Т. 22: Органотропия - панкреатин. - 1104 с.).
Технический результат при использовании предлагаемого изобретения - отграничивание очага воспаления, уменьшение попадания микроорганизмов, токсических продуктов распада и воспаления, уменьшение инфицированности раневой поверхности, угрозы развития осложнений в виде флегмон и гангрены, перевод влажного некроза в сухой для предотвращения ампутации пальцев, улучшение функциональных результатов лечения.
Предлагаемый способ открытой фасциотомии при глубоких отморожениях конечностей осуществляется следующим образом. Производят волнообразные разрезы кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции в поперечном на расстоянии 1,0-1,5 см от края демаркационной линии в пределах здоровой ткани и продольном направлениях на всем протяжении зоны поражения с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов и выполняют непрерывный разрез по контуру пальцев кистей или стоп.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими чертежами:
на фиг.1 изображены волнообразные разрезы кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции в поперечном на расстоянии 1,0-1,5 см от края демаркационной линии в пределах здоровой ткани и продольном направлениях на всем протяжении зоны поражения с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов и непрерывный разрез по контуру пальцев стоп по примеру; на фиг.2 - аутодермопластика на гранулирующих ранах после фасциотомии; на фиг.3 - вид стоп на 30 сутки с послеоперационными рубцами открытой волнообразной и контурной фасциотомии.
Нужно учитывать, что при отморожении поступление токсических продуктов с воспаленных участков кожи и подкожно-жировой клетчатки происходит через лимфатическую систему. Поверхностные лимфатические сосуды, находящиеся кнаружи от поверхностных фасций тела человека, располагаются рядом с подкожными венами или вблизи них. Эти сосуды формируются из лимфатических капилляров кожи, подкожной клетчатки (Анатомия человека. В 2-х томах. Т.2/Авт.: Э.И.Борзяк и др.;/Под ред. М.Р.Сапина. - М.: Медицина, 1987. - 480 с.). В последнее время шире стал использоваться метод вульнеросорбции. Вульнеросорбция (аппликационная сорбция) - метод выделения токсических компонентов через раневую поверхность (Избранные лекции по медицине катастроф / Под общ. ред. проф. С.В.Трифонова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 304 с.).
Волнообразная и контурная открытая фасциотомия позволяет значительно уменьшить тканевой отек в зоне поражения, уменьшить признаки местной воспалительной реакции, вследствие чего снижается попадание токсических продуктов распада в общую лимфатическую систему, что создает оптимальные условия для сохранения кровообращения и микроциркуляции. При уменьшении отека в зоне отморожения происходит сближение краев раны и самостоятельная эпителизация. При сохранении диастаза производят наложение кожно-узловых швов или аутодермопластику.
Данный метод обеспечивает полноценный дренаж, отток интерстициального и лимфатического отделяемого и уменьшение внутритканевого давления.
При этом функция лимфатической системы клинически в зоне отморожения не нарушается. Применение способа позволяет обеспечить удовлетворительный функциональный и косметический результат в ближайшем и отдаленном периоде.
Обоснование предлагаемого способа
Характер заживления операционной раны зависит не только от конституциональных и гормонально-метаболических факторов, но и в большей степени от местных факторов, среди которых одним из главных является направление линии разреза.
Лангер (Langer 1861) описал направление разрезов, способствующих хорошему заживлению операционной раны. Робин и Крассел (Robin 1948, Kraissel 1951) рекомендовали производить разрез кожи вертикально по отношению к лежащим под ней мышцам. Такое направление разреза выбирается в связи с тем, что кожа связана соединительной тканью с фасцией, проходящей в том же направлении. Существенным является то обстоятельство, что гранулирование операционного разреза связано с раздражением, которое возникает от движения мышц. Если линия разреза соответствует основному движению мышц, то на протяжении определенного времени возникает гипертрофический рубец, который впоследствии сморщивается (Оперативная хирургия. Под общей редакцией проф. И. Литтманна. Третье (стереотипное) издание на русском языке. Издательство Академии наук Венгрии. Будапешт, 1985, 1175 с.).
В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ декомпрессионной волнообразной и контурной фасциотомии у больных с глубокими отморожениями. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию "Новизна".
Авторы установили, что предлагаемый способ волнообразной и контурной фасциотомии при глубоких отморожениях позволяет минимизировать расстройства гомеостаза и микроциркуляции во время операции и послеоперационном периоде, уменьшить уровень интоксикации организма в послеоперационном периоде и создать оптимальные условия при лечении глубоких отморожений. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию "Изобретательский уровень".
Данным способом было прооперировано 11 больных с глубокими отморожениями в ожоговом отделении МУ ГКБ№18. Во всех случаях предлагаемый способ показал себя эффективным.
Приводим пример клинического использования предлагаемого способа.
Больная С., 7 лет, поступила в ожоговое отделение МУ ГКБ№18 г.Уфы с диагнозом: Общее переохлаждение I-II степени. Отморожение I-II-III-IV степени верхних и нижних конечностей 10%(5%). Поступила через 2 суток с момента травмы. Пострадавшая находилась около 40 часов под снегом на глубине одного метра. Доставлена по линии санитарной авиации из ЦРБ, где проводились согревание, внутриартериальная перфузия, первичная обработка ран. Поражение верхних конечностей клинически проявилось как отморожение I-II степени. После стабилизации состояния и нормализации гемодинамики на следующие сутки произведена операция - волнообразная и контурная фасциотомия на обеих стопах. Производились волнообразные разрезы кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции в поперечном на расстоянии 1,0-1,5 см от края демаркационной линии в пределах здоровой ткани и продольном направлениях на всем протяжении зоны поражения с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов и непрерывный разрез по контуру пальцев на обеих стопах (фиг.1). Диастаз фасциотомных разрезов составил 0,5-3 см. Гемостаз - коагуляция и наложение узловых и Z-образных гемостатических швов. Продолжительность операции - 40 минут. В раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки) отмечалось обильное серозное отделяемое с раневых поверхностей и уменьшение отечности ран. В последующем проводились перевязки с растворами антисептиков и мазями на водорастворимой основе. Образование вторичного некроза кожи и подкожной клетчатки не наблюдалось. На 7-9 день края раны стали сближаться на большей протяженности и эпителизировались самостоятельно. На участках, где диастаз составлял более 3 см, через 14 дней произведена аутодермопластика расщепленным сетчатым лоскутом (фиг.2). Признаки лимфостаза и венозной недостаточности отсутствуют. Через 30 дней выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства (фиг.3).
Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».