СПОСОБ ИЗМЕРЕНИЯ ПОДАТЛИВОСТИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
METHOD OF MEASURING ANTERIOR ABDOMINAL WALL SUPPLENESS

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, хирургии, пластической хирургии, акушерству-гинекологии, и может быть использовано для косвенного определения податливости передней брюшной стенки.
Заболевания органов брюшной полости с вовлечением в процесс брюшины (прободная язва, перитонит), а также недостаточное обезболивание при лапаротомических операциях, сопровождается напряжением мышц брюшного пресса. Помимо этого, операции на передней брюшной стенке с возможным натяжением краев раны могут приводить к напряжению мышц брюшной стенки и соответственно к снижению податливости [1]. Заболевания передней брюшной стенки, а также заболевания нервной системы также сопровождаются изменением податливости мышц передней брюшной стенки [1, 5]. Мышечно-апоневротический комплекс, образующий переднюю брюшную стенку, является функциональным единым образованием, который поддерживает нормальную статику тела, играет важную роль в дыхании и регулировании внутрибрюшного давления (ВБД) [1]. Напряжение мышц передней брюшной стенки приводит к снижению ее податливости. Стенка мочевого пузыря служит пассивным проводником ВБД, что позволяет проводить измерение внутрибрюшного давления через мочевой пузырь [6].
Способы измерения податливости брюшной стенки известны, например, из источников [2, 4]. Наиболее близким к предлагаемому способу можно считать способ по источнику [2]. Пациент лежит на спине с согнутыми в коленном суставе и слегка разведенными ногами (соответствует максимальному расслаблению мышц брюшного пресса). Пальпацию осуществляют скользящими движениями пальцев и кисти, положенных на живот плашмя, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикосновении к животу. Сравнивается тонус одноименных мышц правой и левой стороны брюшной стенки на одинаковом уровне. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение.
Недостатком этого способа является следующие: 1) процедура оценки выраженности сопротивления передней брюшной стенки при напряженном животе болезненна; 2) возможно рефлекторное напряжение мышц живота на саму процедуру глубокой пальпации, что затрудняет точность оценки; 3) напряжение бывает сложно определить при значительном развитии жировой клетчатки; 4) оценка выраженности сопротивления путем пальпации передней брюшной стенки субъективна (основана на тактильных ощущениях исследователя); 5) отсутствует объективный критерий податливости передней брюшной стенки в динамике.
Нами проведено исследование податливости передней брюшной стенки у 20 больных отделения реанимации (8 пациентов с терапевтической патологией, 2 пациента с панкреонекрозом, 10 пациентов после операций на брюшной полости). Первоначально после введения в мочевой пузырь 25 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С определяли базовое внутрибрюшное давление, которое в среднем составило 7,5/9,2±5,7 см водн. ст. (Ме/М±δ; где, Me - медиана, М - среднее, δ - стандартное отклонение). Затем через систему для инфузий в мочевой пузырь последовательно вводили по 50 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в течение 2-2,5 мин. Регистрировали величину внутрибрюшного давления после введения фурацилина в объеме 50, 100, 150 и 200 мл. Исследование проводили дважды у каждого больного с расчетом среднего значения и ошибки измерения. Средняя величина внутрибрюшного давления составила соответственно: 9,2/10,8±5,7; 11,1/12,2±5,8; 13,4/13,7±5,7; 14,9/15,1±5,9 см водн. ст. Ошибка между двумя измерениями составила в среднем 2,9±1,1%. Разница между величинами давления при введении фурацилина в объеме 50, 100, 150 и 200 мл и базовым внутрибрюшным давлением составила соответственно: 1,7; 3,2; 4,8; 6,3 см. У 2 пациентов после введения более 100 мл фурацилина наблюдался резкий рост внутрипузырного давления, что было связано с мочеиспусканием в результате повышения давления в мочевом пузыре до микционного. Данный феномен мог быть обусловлен гиперактивным мочевым пузырем. Исследование выявило тенденцию к уменьшению прироста давления у 5 больных с нервно-мышечными заболеваниями (1,1; 1,9; 3,0; 3,8 см) и увеличение прироста давления у 3 больных с напряжением живота в результате панкреонекроза, перитонита и послеоперационной боли - (2,8; 5,7; 8,1; 11,1 см). Таким образом, рассчитывая изменение величины внутрибрюшного давления при введении во внутрибрюшное пространство определенного объема жидкости можно оценивать податливость брюшной стенки.
Результат, который может быть достигнут изобретением, состоит в создании способа обеспечивающего объективную, простую, экономичную, точную и динамичную оценку податливости передней брюшной стенки по уменьшению или увеличению разницы внутрибрюшного давления.
Этот результат достигается за счет того, что дополнительно через мочевой пузырь определяют разницу давления в брюшной полости до и после введения в мочевой пузырь 100 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С.
Сущность способа заключается в том, что при таком измерении податливости передней брюшной стенки рассчитывается разница внутрибрюшного давления до и после введения в мочевой пузырь 100 мл фурацилина, которая дает объективную оценку прироста внутрибрюшного давления и косвенно свидетельствует о напряжении или расслаблении мышц передней брюшной стенки. Способ измерения осуществляется последовательностью простых действий по сбору измерительного устройства для определения внутрибрюшного давления, введению в мочевой пузырь 100 мл фурацилина и арифметического расчета разницы давления в брюшной полости до и после введения фурацилина. Измерительное устройство состоит из дешевых и общедоступных расходных материалов (две системы для инфузии, один трехходовой кран, шприц объемом 20 мл, градуированный флакон объемом 500 мл со стерильным изотоническим 0,02% раствором фурацилина), измерительной линейки и стойки для инфузии. Повторные исследования показывают сопоставимость измерений при минимальной ошибке измерений. Введение изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в объеме 100 мл в мочевой пузырь повышает точность измерения податливости передней брюшной стенки и производит антисептический эффект. Измерение податливости передней брюшной стенки через мочевой пузырь ограничивается временем стояния катетера в мочевом пузыре.
Введение 50 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в мочевой пузырь может быть недостаточным для определения разницы давления в брюшной полости до и после введения у пациентов с высокой податливостью передней брюшной стенки (нервно-мышечные заболевания, применение релаксантов).
Введение более 100 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в мочевой пузырь может привести к завышенным показателям разницы давления брюшной полости до и после введения в результате императивного позыва на мочеиспускание при гиперактивном мочевом пузыре.
Поскольку разница давления брюшной полости до и после введения 100 мл фурацилина невысока (по нашим данным 1,3-7,6 см вод. ст), то для уменьшения рефлекторного напряжения мочевого пузыря и повышения точности исследования следует вводить подогретый раствор фурацилина температурой 34-37°С в течение 2-3 минут.
Способ осуществляют следующим образом. Пациент лежит горизонтально на спине. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея, с которым соединен мочеприемник, состоящий из переходника для соединения с мочевым катетером, отводной трубки с врезанным в нее трехходовым краном на расстоянии 40-50 см от переходника, мешка для сбора мочи со сливным краном. На стойке для внутривенных инфузий вертикально крепится измерительная линейка (длиной 35 см и более), нулевая отметка которой соответствует верхнему краю лонного сочленения. Вдоль измерительной линейки фиксируется незаполненная система для инфузий (капилляр) с открытым замком (внизу резиновая/эластичная вставка и Luer-соединение). Систему для инфузий (капилляр) фиксируют на измерительной линейке так, что Luer-соединение располагается на расстоянии 30-40 см от нулевой отметки линейки. Одновременно на стойке для внутривенных инфузий устанавливается градуированный флакон объемом 500 мл (цена деления 50 мл) со стерильным изотоническим 0,02% раствором фурацилина температурой 34-37°С и вторая система для инфузий с закрытым замком (внизу Luer-соединение с внутримышечной иглой). Вторая система предварительно заполняется раствором фурацилина общеизвестным способом.
На начало исследования трехходовой кран перекрывает канал бокового Luer-Lok-соединения, что обеспечивает свободное истечение мочи из мочевого пузыря через отводную трубку в мешок для сбора мочи. Luer-соединение системы для инфузий (капилляр) присоединяют к Luer-Lok-соединению трехходового крана. Винт трехходового крана поворачивают так, что закрывают канал поступления жидкости в мешок для сбора мочи. Резиновую/эластичную вставку системы для инфузий (капилляр) прокалывают иглой и шприцом вводят 25 мл стерильного изотонического 0,02% раствора фурацилина температурой 34-37°С в течение 30-40 секунд. Раствор фурацилина поступает в мочевой пузырь и в систему для инфузий (капилляр). После введения фурацилина иглу извлекают из резиновой/эластичной вставки. Визуально оценивают колебание столба жидкости в системе для инфузий (капилляр). Внутрибрюшное давление регистрируют по уровню нижней отметки столба жидкости в соответствии с маркировкой шкалы измерительной линейки. После измерения базового внутрибрюшного давления резиновую/эластичную вставку системы для инфузий (капилляр) прокалывают внутримышечной иглой второй системы, открывают на ней замок до максимума и в течение 2-3 минут вводят в мочевой пузырь изотонический раствор 0,02% фурацилина температурой 34-37°С в объеме 100 мл. После введения фурацилина иглу второй системы для инфузий извлекают из резиновой/эластичной вставки. Вновь визуально оценивают и регистрируют колебание столба жидкости в системе для инфузий (капилляр). Арифметически рассчитывают разницу между величиной давления до и после введения в мочевой пузырь 100 мл фурацилина. После измерения податливости передней брюшной стенки винт трехходового крана поворачивают так, что происходит свободный отток жидкости из мочевого пузыря по отводной трубке в мешок для сбора мочи и одновременно перекрывается канал бокового Luer-Lok-соединения. Luer-соединение системы для инфузий (капилляр) отсоединяют от бокового Luer-Lok-соединения трехходового крана, на которое надевают колпачок-заглушку. Стойку с измерительной линейкой, системой для инфузий (капилляр) и системой для инфузий, заполненной фурацилином, используют повторно по мере необходимости в течение суток у одного больного. Через 24 часа системы для инфузий и флакон с фурацилином меняют на новые.
Клинические примеры.
I. Больная М. 52 года, история болезни №13898, 2008 г. Диагноз: Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Видеолапароскопическая холецистэктомия. В первые часы после операции наблюдение в палате интенсивной терапии. Жалобы на боль в области раны. Клинически отмечается напряжение и болезненность мышц передней брюшной стенки при пальпации. Для оценки податливости передней брюшной стенки проведено измерение давления в брюшной полости через мочевой пузырь. Собирается измерительное устройство, состоящее из измерительной линейки («Медификс измерительная шкала», B.Braun), вертикально прикрепленной на стойке для инфузий. Нулевая отметка измерительной линейки соответствует верхнему краю лонного сочленения. В желоб измерительной линейки вставляется незаполненная система для инфузий (капилляр). В отводную трубку мочеприемника на расстоянии 45 см от коннектора врезается трехходовой кран (инфузионный кран «Дискофикс», B.Braun): отводная трубка разрезается, Luer-соединение трехходового крана вставляется в дистальную часть отводной трубки, противоположное Luer-Lok-соединение трехходового крана вставляется в проксимальную часть отводной трубки. В боковое Luer-Lok-соединение трехходового крана вставляется Luer-соединение системы для инфузий (капилляр). Винт трехходового крана поворачивается, перекрывая канал поступления жидкости в мешок для сбора мочи. В резиновую вставку системы для инфузий (капилляр) шприцом с иглой вводится 25 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34°С. Происходит наполнение мочевого пузыря и системы для инфузий (капилляра). Игла извлекается из резиновой вставки. Визуально отмечается колебание столба жидкости в капилляре на уровне 13,2 см водн. ст. измерительной линейки. Резиновую вставку системы для инфузий (капилляра) прокалывают внутримышечной иглой второй системы, замок которой открывают до максимума и в течение 2,5 минут вводят в мочевой пузырь изотонический раствор 0,02% фурацилина температурой 34°С в объеме 100 мл (визуально оценивая во флаконе снижение уровня фурацилина на два деления). После введения фурацилина игла второй системы для инфузий извлекается из резиновой вставки. Вновь визуально оценивают и регистрируют в капилляре колебание столба жидкости, который расположен на уровне 16,7 см измерительной линейки. Разница между величиной давления в брюшной полости до и после введения в мочевой пузырь 100 мл фурацилина составила 3,5 см водн. ст. После измерения давления в брюшной полости винт трехходового крана поворачивают так, что происходит свободный отток жидкости из мочевого пузыря по отводной трубке в мешок для сбора мочи и одновременно перекрывается канал бокового Luer-Lok-соединения. Через 4 часа при мягком животе на фоне обезболивания у больной повторно измерена разница давления, которая составила 1,9 см водн. ст. Больная переведена в профильное отделение. Измерение через мочевой пузырь давления в брюшной полости с расчетом разницы давления до и после введения 100 мл фурацилина в мочевой пузырь дало объективную оценку податливости передней брюшной стенки и ее изменение в результате лечения.
II. Больная Е. 69 лет, история болезни №23460, 2007 г. Диагноз: Очаговый панкреонекроз. В палате реанимации интенсивная терапия основного заболевания. В 1-2 сутки лечения отмечается вздутие и напряжение передней брюшной стенки. С 4-х суток живот более мягкий, выслушивается перистальтика кишечника. Энтеральное питание усваивает. С 10-х суток живот мягкий, перистальтика кишечника хорошая. На 13 сутки больная переведена в профильное отделение. Измерение внутрибрюшного давления и податливости передней брюшной стенки проводили через день. Для этого через резиновую вставку системы для инфузий (капилляр), соединенной с трехходовым краном отводной трубки мочеприемника, после определения базового уровня внутрибрюшного давления в мочевой пузырь вводили стерильный изотонический 0,02% раствор фурацилина температурой 35°С в объеме 100 мл и рассчитывали разницу давления в брюшной полости до и после введения фурацилина. Данные измерения внутрибрюшного давления и разницы давления в брюшной полости составили соответственно: 1-е сутки - 24,6 см вод. ст. и 4,4 см вод. ст.; 3-и сутки - 19,6 см вод. ст. и 2,6 см вод. ст.; 5-е сутки - 13,9 см вод. ст. и 1,8 см вод. ст.; 7-е сутки - 14,5 см вод. ст. и 2,2 см вод. ст.; 9-е сутки - 13,2 см вод. ст. и 1,9 см вод. ст.; 11-е сутки - 10,6 см вод. ст. и 2,1 см вод. ст. Данные измерения через мочевой пузырь давления в брюшной полости до и после введения 100 мл фурацилина в мочевой пузырь свидетельствуют об увеличении податливости передней брюшной стенки в результате уменьшения воспалительного процесса.
Таким образом, разработан и опробован способ измерения податливости передней брюшной стенки через мочевой пузырь, который обеспечивает объективную, простую, экономичную, точную и динамичную оценку податливости передней брюшной стенки по уменьшению или увеличению разницы внутрибрюшного давления.
Источники информации
1. Большая медицинская энциклопедия / Главный редактор Б.В.Петровский. М., 1976. Том 3. С.488-493.
2. Хирургические болезни / Авт.: М.И.Кузин, О.С.Шкроб, М.А.Чистова и др.; Под ред. М.И.Кузина. - М.: Медицина, 1986. С.324.
3. Хирургия: пер. с англ. доп. // гл. ред. Ю.М.Лопухин, B.C.Савельев - М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1997.
4. Goldman J.M., Rose L.S., Morgan M.D.L., Denison D.M. Measurement of abdominal wall compliance in normal subjects and tetraplegic patients. Thorax. 1986. 41(7):P.514.
5. Goldman J.M., Rose L.S., Morgan M.D.L., Denison D.M. Measurement of abdominal wall compliance in normal subjects and tetraplegic patients. Thorax. 1986. 41(7):513-518.
6. Hunter JD, Damani Z. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Anaesthesia. 2004. 59(9):899-907.