СПОСОБ ЛАПАРОЦЕНТЕЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF LAPAROCENTESIS DURING LAPAROSCOPY IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно - к лапароскопическим способам лечения хирургических заболеваний у детей.
Известны способы выполнения лапароцентеза для наложения пневмоперитонеума при лапароскопии у детей [Кущ Н.Л., Тимченко А.Д. «Лапароскопия у детей». Здоров`я, 1973, с.17-18]. Накладывается пневмоперитонеум на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость левой подвздошной кости, путем нанесения на кожу насечки в указанном месте, и через нее под углом в 45 градусов к поверхности живота вращательными движениями вводят в брюшную полость иглу-троакар, через которую инсуффлируют газ в брюшную полость. Правильность положения иглы проверяют с использованием специальных проб [Щебеньков М.В., Баиров В.Г., Алейников Я.Н., Маркарян А.С., Котин А.Н., Кучинский М.П. «Эндовидеохирургическое лечение детей с патологией влагалищного отростка брюшины». Издательство СПбГУ, 2001, с.13]. Пневмоперитонеум накладывается иглой Вереша, вводимой через небольшой вертикальный разрез кожи по нижнему краю пупочного кольца; в этот же разрез вводится центральный троакар для лапароскопа. При сочетании паховой и пупочной грыжи, что встречается в детской практике довольно часто, центральный троакар вводится через пупочное кольцо. Правильность положения иглы проверяют с использованием специальных проб [Пури П., Гольварт М. «Атлас детской оперативной хирургии», МЕДпресс-информ, 2009, с.404]. Для наложения пневмоперитонеума, выше или ниже пупочного кольца проводят разрез длиной 10 миллиметров до фасции, которую приподнимают и вскрывают до брюшины, после вскрытия которой вводят троакар, фиксируя его от соскальзывания швом к предварительно на него одетому резиновому кольцу. Затем, через троакар создают пневмоперитонеум. Вышеописанные способы имеют серьезные недостатки:
- необходимость проведения специальных проб для контроля правильности нахождения игл или троакаров в брюшной полости;
- риск повреждения внутренних органов при первичной пункции брюшной полости без визуального контроля иглой Вереша или троакаром;
- длительность и травматичность при послойном разделении тканей для создания предварительного отверстия для троакара в полнослойной передней брюшной стенке;
- риск миграции гладких троакаров из брюшной полости в процессе лапароскопической операции;
- необходимость использования предварительно иглы Вереша;
- необходимость наличия пупочной грыжи.
Известен способ введения троакаров и наложения пневмоперитонеума при лапароскопии [Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. «Эндоскопическая хирургия у детей». Гоэтар-Мед, 2002, с.54]. Левой рукой приподнимают переднюю брюшную стенку, выполняют разрез кожи длиной 5 миллиметров по верхнему краю пупочного кольца, расслаивают зажимом брюшную стенку до свободной брюшной полости и через образовавшееся отверстие вводят троакар с последующим наложением через него пневмоперитонеума. Однако данный способ имеет ряд недостатков:
- риск повреждения эпигастральной артерии;
- введение троакара в брюшную полость без четкого визуального контроля в условиях отсутствия пневмоперитонеума;
- длительность и травматичность при послойном разделении тканей для создания предварительного отверстия для троакара в полнослойной передней брюшной стенке;
- риск миграции гладких троакаров из брюшной полости в процессе лапароскопической операции.
Наиболее близким по технической сущности является способ лапароцентеза и наложения пневмоперитонеума при лапароскопии у детей [Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. «Лапароскопическая аппендэктомия у детей». Медицина, 1998, с.31-35]. Производится разрез кожи длиной, соответствующей диаметру троакара, чаще всего в области пупочного кольца или в любом другом месте. Подкожная клетчатка раздвигается зажимом, подлежащая фасция рассекается ножницами. Визуализируется брюшина после раздвигания предбрюшинной клетчатки, захватывается двумя зажимами и вскрывается между ними, через которое вводится тупой троакар и накладывается пневмоперитонеум. Данный способ имеет ряд недостатков:
- недостаточный визуальный контроль при введении троакара в брюшную полость без предварительного пневмоперитонеума в условиях малого, по сравнению со взрослыми пациентами, объема брюшной полости у детей;
- травматичность и длительность процедуры;
- риск последующей миграции гладкого троакара из брюшной полости.
Целью изобретения является уменьшение риска повреждения органов брюшной полости и улучшения условий выполнения лапароскопических операций при хирургических заболеваниях у детей.
Поставленную цель достигают тем, что пневмоперитонеум при лапароскопических операциях создают через троакар, введенный под полным визуальным контролем и фиксированный в предварительно восстановленном естественном анатомическом дефекте пупочного кольца.
Способ осуществляется следующим образом.
Полукружным разрезом под пупком обнажают апоневроз прямой мышцы живота. Из данного разреза тупым путем с помощью сосудистого зажима обходят вокруг пупочного тяжа и отсекают последний строго по уровню его перехода в апоневроз. При этом во всех случаях образуется сквозной дефект пупочного кольца в свободную брюшную полость, достаточный для введения троакара. При необходимости дефект можно расширить с помощью сосудистого зажима. Вокруг образовавшегося дефекта накладывают кисетный шов. В дефект вводят начальную часть троакара со стилетом и присоединяют подачу газа. После достаточной инсуффляции и создания свободного пространства, в брюшную полость вводят оставшуюся часть троакара на необходимую длину. После этого затягивают кисетный шов для полной герметизации брюшной полости и предотвращения миграции гладкого троакара. После окончания основного этапа лапароскопической операции, в троакар вставляют стилет, производят деинсуффляцию брюшной полости и троакар со стилетом удаляют, после чего затягивают и завязывают ранее наложенный кисетный шов, ликвидируя дефект пупочного кольца. Свободным концом нити кисетного шва прошивают изнутри ранее отсеченный пупочный тяж и фиксируют его узловым швом на прежнее место, то есть к ушитому пупочному кольцу. После этого накладываются швы на кожную рану.
Пример конкретного применения. Больная Т., 2 лет. Диагноз: Пассивный гастроэзофагеальный рефлюкс 3 степени, рубцовый стеноз пищевода. Под пупком полукружным разрезом обнажен апоневроз прямой мышцы живота и тупым путем, с помощью сосудистого зажима, обойдя вокруг пупка, на уровне перехода пупочного тяжа в апоневроз, отсекли тяж. Образовалось сквозное отверстие в брюшную полость в пупочном кольце. Вокруг был наложен кисетный шов. В брюшную полость через образовавшийся дефект введена начальная часть троакара диаметром 5 миллиметров со стилетом. Начата подача углекислого газа. После поднятия передней брюшной стенки троакар продвинут до необходимого уровня, после чего затянут кисетный шов. В троакар введена видеокамера. Далее лапароскопическое вмешательство продолжено по схеме операции Ниссена.
Данный метод лапароцентеза при лапароскопии применялся у 183 больных детей с различными хирургическими заболеваниями. Осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах не наблюдалось.
Существенные отличия предлагаемого способа лапароцентеза при лапароскопии у детей:
- отсутствие необходимости «слепой» пункции брюшной полости иглой Вереша;
- отсутствие риска миграции гладкого троакара из брюшной полости во время операционного действия.
- полный визуальный контроль создания лапароскопического доступа и введения троакара в брюшную полость.