Блокада фактора роста эндотелия сосудов у пациентов с локализованными формами саркомы Юинга на основании уровня экспрессии маркеров ангиогенеза в опухолевой ткани

WH НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Блокада фактора роста эндотелия сосудов у пациентов с локализованными формами саркомы Юинга на основании уровня экспрессии маркеров ангиогенеза в опухолевой ткани

Киселев Л.П., Савицкая Т.В., Алейникова О.В.

Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии, Минск, Беларусь

Kisialeu L., Savitskaia T, Aleinikova O.

Belarusian Research Center for Pediatric Oncology, Hematology and Immunology, Minsk, Belarus Inhibition of vascular endothelial growth factor for patients with localized Ewing's sarcoma based on angiogenesis markers

in pretreatment tumor tissue

Резюме. Более чему трети пациентов с локализованными формами опухолей семейства саркомы Юинга (СЮ) развиваетсяхимиорезистентность к современным схемам лечения. Стратегия блокады ангиогенеза была использована для усиления терапевтического воздействия для пациентов с неблагоприятным прогнозом исхода заболевания, установленным на основании уровня маркеров ангиогенеза (экспрессии мРНК TFPI2 (ингибитор пути тканевого фактора) и соотношения изоформ фактора роста сосудов VEGFA165/VEGFA189) в ткани опухоли перед началом лечения. В исследование включены 40 пациентов с локализованными формами СЮ. При анализе пациентов группы 1 (n=20) определены значения экспрессии маркеров ангиогенеза, прогнозирующие неблагоприятный исход заболевания. В группу 2 вошли также 20 человек: 11 пациентам с неблагоприятным прогнозом стандартная полихимиотерапия была усилена дополнительной блокадой ангиогенеза посредством использования препарата бевацизумаб. Бессобытийная выживаемость для пациентов группы 2 за 3-летний период наблюдения составила 85%, общая выживаемость - 95%. Показано, что блокада ангиогенеза у пациентов с неблагоприятным прогнозом исхода заболевания, установленным на основании уровня маркеров ангиогенеза в ткани опухоли перед началом лечения, может быть эффективна при локализованных формах СЮ. Ключевые слова: саркома Юинга, прогностические маркеры, ангиогенез, диагностика и лечение.

Медицинские новости. — 2017. — №4. — С. 57—61. Summary. More than a third of patients with localized Ewing's sarcoma (ES) develop chemoresistance to standard treatment. Angiogenesis blockade strategy was used to enhance the therapeutic effects for patients with poor prognosis. Prognosis has been determined based on mRNA expression levels of both TFPI2 (tissue factor pathway inhibitor 2) and VEGFA165/VEGFA189 (vascular endothelial growth factor isoforms) ratio in pretreatment tumor tissue. 40 patients wtth localized forms ES included in the study. For patients wtth poor prognosis standard chemotherapy has been strengthened through bevacizumab. Event-free survival for patients with localized forms ES from 2011 to 2014 was 85% and overall survival was 95%. Discriminating patients wtth localized ES into poor- and good prognosis groups possible to carry before systemic treatment based on angiogenesis markers: the mRNA expression level of TFPI2 and ratio of VEGF165/VEGF189 isoforms. VEGF blockade may be effective for patients wtth poor (based on angiogenesis markers in pretreatment tumor tissue) prognosis.

Keywords: angiogenesis, pediatric patients with Ewing's sarcoma, diagnosis and management, prognostic markers. Meditsinskie novosti. - 2017. - N4. - P. 57-61.

Сегодня термин опухоли семейства саркомы Юинга (СЮ) объединяет классическую костную СЮ, экстраскелетную СЮ, опухоль Аскина грудной стенки и периферическую примитивную нейроэктодермальную опухоль. Достижения химиотерапии, хирургии и лучевой терапии позволили добиться повышения показателей выживаемости пациентов с локализованными формами заболевания: с 10% несколько десятилетий назад до 60-70% к настоящему времени. Для метастатических и рецидивных форм, к сожалению, показатели долгосрочной выживаемости остаются неудовлетворительными и не превышают 15-25% [1-4]. Наличие отдаленных метастазов на момент постановки диагноза является классическим признаком неблагоприятного

клинического исхода. При локализованных (неметастатических) формах заболевания около трети пациентов развивают ранний рецидив заболевания; стандартный план системной химиотерапии является для них малоэффективным [5, 6]. Пол, возраст, размер опухоли, уровень лактатдегидро-геназы (ЛДГ), центральная локализация и плохой ответ на индукционную химиотерапию рассматриваются как известные прогностические маркеры локализованной СЮ. Однако значения этих показателей имеют достаточно широкий диапазон и степень их влияния на клинический исход часто пересматривается. В современных базовых клинических протоколах все пациенты с локализованными формами СЮ получают индукционную химиотерапию по идентичным планам, независимо

от перечисленных выше критериев [7, 8]. Поиск новых прогностических маркеров необходим для раннего установления химиорезистентности опухоли к базовому терапевтическому плану. Достижения в понимании молекулярной биологии неопластического процесса рассматриваются в настоящий момент в качестве возможностей прогноза поведения опухоли и клинического исхода заболевания. Одним из главных объектов активного изучения является ангиогенез, процесс формирования опухолью патологической сосудистой сети, и его центральный компонент - фактор роста эндотелия сосудов (VEGF vascular endothelial growth factor) [9, 10]. Ранее у педиатрических пациентов с костными и мягкоткаными саркомами мы исследовали широкий спектр генов,

связанных с ангиогенезом. Была изучена экспрессия в ткани опухоли генов VEGFA (включая изоформы 121, 165, 189), VEGFC, VEGFR-1I VEGFR-2, VEGFR-3, И1Р-1а (фактор индукции гипоксии), TF (тканевой фактор), TFPI1, TFPI2 (ингибиторы путей тканевого фактора), иРА (активатор плазминогена урокиназного типа), РА1-1 (ингибитор активатора плазминогена 1). Из этого спектра только уровни экспрессии TFPI2 и соотношение изоформ VEGFА165/ VEGFА189 значимо отличались у пациентов с локализованными и метастатическими формами СЮ, то есть в группах с благоприятным и непблагоприятным прогнозом клинического исхода заболевания [11]. Мы предположили, что эти же биологические маркеры будут прогнозировать клинический исход, только для случаев с локализованными формами СЮ, и использование блокады ангиогенеза уменьшит вероятность рецидива для пациентов группы с неблагоприятным прогнозом.

Цель исследования - поиск маркеров ангиогенеза, прогнозирующих неблагоприятный исход при локализованных формах СЮ, и использование блокады ангиогенеза для таких пациентов.

Пациенты и методы

1руппа 1

С февраля 2004 года по октябрь 2011 года была сформирована когорта из 20 пациентов с локализованными опухолями семейства СЮ, которые проходили диагностический комплекс и получали лечение в Республиканском научно-практическом центре детской онкологии, гематологии и иммунологии (РНПЦ ДОГИ) [12]. Исследовался материал первичной опухоли, полученный в результате диагностического оперативного вмешательства (биопсии) до начала специального лечения. Пациенты, получавшие противоопухолевое лечение до взятия образца ткани, были исключены из исследования. Критерием включения в исследование являлось наличие достаточного количества материала и гистологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-биологическое подтверждение диагноза.

Пациентам проводилось программное системное лечение и осуществлялся локальный контроль (операция, операция + лучевая терапия, только лучевая терапия). Использовались 2 режима химиотерапии. Режим А базировался на схеме протокола ЕВРОЮИНГ (EuroEwing): индукционные блоки были четырехком-понентными (винкристин, доксорубицин, ифосфамид и этопозид) [13], консолидирующая терапия была трехкомпонентной

(винкристин, ифосфамид, актиноми-цин Д). Индукционная схема режима Б соответствовала рекомендациям американских детских онкологов и подразумевала проведение в альтернирующем режиме блоков винкристин / доксорубицин / циклофосфамид и этопозид / ифосфамид [6]. Консолидирующая терапия режима Б проводилась посредством высоких доз бусульфана и мелфалана с поддержкой периферической стволовой клеткой [14].

Группа 2

С ноября 2011 по 2014 год для пациентов с локализованными формами СЮ уровень экспрессии мРНК TFPI2 и соотношения изоформ VEGFA165/VEGFA189 в ткани опухоли исследовались в проспективном режиме, для пациентов с молекулярной комбинацией неблагоприятного прогноза стандартная терапия (режим А) была усилена посредством назначения препарата бевацизумаб в дозе 7,5 мг/кг в день каждого блока химиотерапии. Длительность бессобытийной выживаемости (БСВ) и общей выживаемости (ОВ) исчислялась от времени постановки инициального диагноза.

Молекулярно-биологические методы

Образцы тканей были получены непосредственно во время операции, немедленно доставлены и заморожены в жидком азоте. Использовался гомогенизатор Retsch (Германия). Для приготовления РНК и полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с обратной транскриптазой (реал-тайм ПЦР) тотальная РНК выделялась с использованием RNeasy Mini Kit (Qiagen, Германия) в соответствии с инструкцией производителя. Количественные показатели концентрации РНК оценивались посредством спектрофотометрии. Тотальную РНК (1,5 мкг) из ткани конвертировали в первую цепь ДНК с использованием случайного праймера (0,3 мкг) и обратной транскриптазы 200 U мышиного вируса лейкемии (Moloney Murine Leukemia Virus (M-MLV), США).

Были исследованы 3 гена в оригинальных образцах: VEGFA165, VEGFA189 и TFPI2. В качестве внутреннего контрольного гена использовалась глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа (GAPDH). Количественное определение генов осуществлялось посредством использования метода флуоресценции на основе реального времени (TaqMan).

При использовании ПЦР в режиме реального времени для генов VEGFA и TFPI2 применяли коммерческие системы TaqMan Gene Expression Assays (Applied Biosystems, США), ID Hs00900054 мл и Hs00197918 мл соответственно. Праймеры и зонды для количественной оценки VEGF изоформ в ПЦР в режиме реального времени были использованы, как описано в публикации Т. Gustafsson и соавт. [15].

ПЦР в режиме реального времени проводили в 20 мкл реакционной смеси с окончательным разведением 1Ч (TaqMan Universal PCR Master Mix, Applied Biosystems, США) в соответствии с протоколом производителя и с помощью оборудования iCycler (Bio-Rad, США) в режиме реального времени. Относительные величины иРНК генов в образцах были рассчитаны по показателям стандартных кривых, полученных путем амплификации серийного разведения обратно транскрибированной тотальной РНК. Значения исследованных показателей были представлены в виде относительных величин.

Статистический анализ данных проводился с использованием программы «R-statistics» версия 3.2.0 (R Foundation for Statistical Computing, лицензия GNU GPL). Оценка статистической значимости различий между сравниваемыми количественными показателями проводилась с помощью U-критерия Манна - Уитни. Для сравнения в группах по индивидуальным параметрам использовали критерий %2. Для оценки выживаемости пациентов применялся метод Каплана - Мейера. Различия в выживаемости оценивались с использованием log-rank теста. Кумулятивная частота возникновения событий рассчитывалась методом конкурирующих рисков, различия кумулятивных частот оценивались с использованием теста Gray. Все различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Исследование пациентов группы 1 включает образцы опухоли из первичных очагов 20 селективных пациентов с локальными формами СЮ. Уровень экспрессии иРНК гена TFPI2 и соотношения изоформ VEGFA165/VEGFA189 оценивался в группе пациентов (n=9), у которых развился рецидив заболевания в течение 3 лет с момента постановки диагноза и начала лечения (медиана времени до прогрессии 1,34 [0,77; 2,89] года) и в группе пациентов (n=11), находящихся в устойчивой длительной ремиссии (медиана наблюдения 4,51 [3,65; 6,59] года) (рис. 1).

Рисунок 1

I Скаттер плот анализ принципиальных компонентов уровней экспрессии иРНК гена TFPI2 и соотношения изоформ VEGFА165/ VEGFА189 у пациентов с локализованными формами СЮ (группа 1) - А. Выживаемость пациентов группы 1 с локализованными формами СЮ: ОВ - живы 12 (60±11%), БСВ - без события 11 (55±11%) - Б.

%

3.4т

О Пациент в ремиссии  Пациент с рецидивом

А

1.2 4.0 4.2 4.4 4.6

% 100

-1- Общая выживаемость

-1- Бессобытийная выживаемость

3 4

Время,лет

Рисунок 2

% 1004

Выживаемость пациентов с локализованными формами СЮ (группа 1) в зависимости от уровня экспрессии гена TFPI2 и соотношения VEGFА165/VEGFА189: А - БСВ пациентов с молекулярной комбинацией благоприятного прогноза: без события -8 (89±10%), БСВ пациентов с молекулярной комбинацией неблагоприятного прогноза: без события - 3 (27±10%), р<0,05. Б - ОВ пациентов с молекулярной комбинацией благоприятного прогноза: живы - 8 (89±10%), ОВ пациентов с молекулярной комбинацией неблагоприятного прогноза: живы - 4 (36±13%), р<0,05.

Ы1

А

и- Неблагоприятный прогноз - Благоприятный прогноз

3 4

Время, лет

3 4

Время, лет

Как представлено на рис. 1А, в группе 1 у 8 (89%) из 9 пациентов, развивших ранний рецидив заболевания, значение уровня экспрессии иРНК гена TFPI2 был менее 0,8. В то же время и у тех же пациентов значение соотношения изоформ VEGFА165/VEGFА189 было менее 1,0. Данная комбинация значений исследуемых маркеров была обозначена как молекулярная комбинация неблагоприятного прогноза (МКНП). Также в выделенную зону были определены 3 пациента с локальными формами СЮ, находящиеся в длительной ремиссии. Не определили локализованную зону только в отношении 1 пациента с ранним рецидивом заболевания, который показал максимальные в нашем исследовании уровни как экспрессии TFPI2, так и соотношения VEGFА165/ VEGFА189. Остальные пациенты локализовались вне выделенной условной зоны,

ограниченной на основании определенных значений. В данную группу вошли 8 (73%) из 11 пациентов с длительной ремиссией и 1 (11%) из 9 пациентов с рецидивом и описанными ранее максимальными показателями.

Для определения влияния установленной молекулярной комбинации на долгосрочные результаты лечения мы представили показатели ОВ и БСВ для всей когорты пациентов с локальными формами СЮ (рис. 1Б).

Как видно из данных, представленных на рис. 1Б, 5-летняя БСВ и ОВ пациентов составила 55% и 66% с устойчивым выходом кривых на плато после 3-летнего периода.

Далее мы определили долгосрочные показатели БСВ и ОВ в зависимости от распределения в группы благоприятного и неблагоприятного прогноза исхода

заболевания на основании установленной нами молекулярной комбинации (рис. 2).

Как показано на рис. 2А, 5-летняя БСВ пациентов с локальными формами СЮ и молекулярная комбинация благоприятного прогноза (МКБП) составила 89%, в то время как у пациентов с МКНП она была 27% (р<0,05). ОВ в сравниваемых группах (рис. 2Б) составила 89% и 36% соответственно (р<0,05).

Мы оценили известные клинические прогностические маркеры у пациентов с локальными формами СЮ, разделенных на группы благоприятного и неблагоприятного прогноза исхода заболевания на основании значений молекулярных маркеров (таблица). На основании представленных данных констатировано отсутствие значимой разницы показателей

ДЯЭЯШЯ Клинико-патологические характеристики пациентов в группах с молекулярной

комбинацией благоприятного и неблагоприятного прогноза исхода заболевания

1руппа благоприятно- 1руппа неблагопри-

Характеристика го прогноза исхода, ятного прогноза P

n=9 исхода, n=11

n % n %

Пол

Мужской 5 56 6 55 0,9640

Женский 4 44 5 45

Возраст, лет

<14 5 56 4 36 0,3907

>14 4 44 7 64

ЛДГ ед/мл 427 - 474 0,3423

медиана [мин; макс] [166; 732] [311; 733]

Гистологический вариант

Юинг 6 67 10 91 0,1775

ПНЭО 3 33 1 9

Объем опухоли, мл 125 - 145

медиана [мин; макс] [25; 430] [37; 330] 0,9697

Локализация

Центральная локализация 1 11 3 27 0,3687

Другая 8 89 8 73

Операция

Широкая резекция 5 56 6 66 0,9640

Частичная резекция 1 11 - - 0,2567

Не выполнялась 3 33 5 44 0,5820

Локальный контроль

Только операция 5 56 6 66 0,9640

Операция и облучение 1 11 - - 0,2567

Только облучение 3 33 5 44 0,5820

Химиотерапия

Режим A 7 78 8 73 0,7952

Режим Б 2 22 3 27

Гистологический ответ

Некроз >90% 4 80 3 50 0,3031

Некроз <90% 1 20 3 50

Транслокация

EWS/Fli 1 7 78 10 91 0,4132

EWS/ERG 1 11 - - 0,2567

Не обнаружены * 1 11 1 19 0,8809

Вид события

Рецидив 1 11 8 73 0,0059

Жив в ремиссии 8 89 3 27

Финальный исход

Умер 1 11 7 64 0,0171

Жив в ремиссии 8 89 4 26

П р и м е ч а н и е: * - в ткани опухоли не обнаружены транслокации EWS/Fli 1, EWS/ERG, EWS-ETV1, EWS-E1AF, EWS-FEV.

в сравниваемых группах при анализе клинико-патологических характеристик: объем опухоли, уровень ЛДГ пол, возраст, локализация, ответ на лечение и т.д.

Исходя из наличия молекулярной комбинации, прогнозирующей небла-

гоприятный исход заболевания, для селективных пациентов группы 2 в проспективном режиме была применена стратегия блокады ангиогенеза в дополнение к стандартной полихимиотерапии. Среди 20 пациентов с локализованными

формами СЮ, зарегистрированных в Республике Беларусь с 2011 по 2014 год, МКНП была констатирована у 11 (55%) человек. Для них наряду со стандартной системной терапией был использован препарат бевацизумаб (ингибитор VEGF). Рецидив произошел у 2 из 11 пациентов с прогнозируемым неблагоприятным исходом заболевания. Оба рецидива были местными, системное распространение отсутствовало. В обоих случаях проведен дополнительный локальный контроль (операция и лучевая терапия), а также химиотерапия второй линии. На момент анализа оба пациента живы и находятся во второй ремиссии. У оставшихся 9 (45%) из 20 пациентов (группа благоприятного прогноза) рецидивов не было; у 1 из них была констатирована смерть в ремиссии от инфекционных осложнений после 2-го курса химиотерапии.

Проведен анализ БСВ и ОВ для объединенной когорты пациентов группы 2.

Как представлено на рис. 3, за 3-летний период наблюдения показатели БСВ и ОВ составили 85% и 95% соответственно.

Обсуждение

Сегодня около трети пациентов с локализованными формами СЮ имеют химиорезистентность опухоли и развивают ранний рецидив заболевания [5-7]. Классические клинические маркеры прогноза (пол, возраст, размер опухоли, уровень ЛДГ и др.) характеризуются широким диапазоном и не влияют на стратификацию инициального лечения большинства современных протоколов терапии [3-4, 6-8].

Настоящее исследование сообщает о возможности прогнозирования клинического исхода заболевания и усиления терапевтического плана для пациентов с локализованными формами СЮ на основании маркеров, ассоциированных с процессами ангиогенеза: уровнем экспрессии мРНК гена TFPI2 и соотношения изоформ VEGFA165/VEGFA189 в ткани опухоли перед началом терапии.

Прогностическая роль различных компонентов процесса ангиогенеза активно изучается на текущий момент при злокачественных новообразованиях. Первые исследования маркеров этого процесса свидетельствовали как о влиянии степени плотности микрососудов (MVD, microvessel density) опухоли на терапевтический эффект, так и отрицали данный факт [16, 17]. Исследования профиля гена VEGF и его изоформ также показали противоречивые результаты [17, 18]. Существующие данные о роли изоформы VEGFA165 свидетель-

Рисунок 3

Выживаемость пациентов с локализованными формами СЮ

100 90 80' í 70

о ц60

Ü50

40 30 20 10 0

т

1 - ОВ

2 - БСВ

12 Время, лет

2

3

ствуют как о повышенном ее уровне в клетках СЮ, так и о большей ее эффективности для опухоли по сравнению с VEGFA189. Обе изоформы потенцируют деление и миграцию эндотелиоцитов, но для VEGFA165-дефицитных опухолей отмечается уменьшение интенсивности миграции клеток в костный мозг [20-22]. В нашем исследовании больший уровень соотношения VEGFA165/ VEGFA189 свидетельствовал о более благоприятном клиническом исходе заболевания. Функции TFPI2 заключаются в контроле и стабилизации опухолевого процесса посредством ингибирования ангиогенеза и индукции апоптоза [19]. В соответствии с установленной биологической ролью высокий уровень экспрессии TFPI2 в нашем исследовании ассоциировался с лучшими показателями долгосрочной выживаемости пациентов с локализованными формами СЮ. Можно констатировать, что нам удалось зафиксировать комбинацию маркеров ангиогенеза, которая может выделить как уязвимые, так и устойчивые к цито-статической терапии новообразования.

Современные таргетные препараты, направленные на подавление роста опухолевых сосудов, вызывают несомненный интерес в качестве варианта усиления антинеопластического воздействия [16-18]. В качестве первого опыта для СЮ американские исследователи из Children's Oncology Group использовали метрономную антиангиогенную терапию: винбластин и целекосиб совместно с

базовой схемой [18, 20]. В настоящий момент в Европейском Союзе и Соединенных Штатах Америки проводятся несколько исследований эффективности блокады ангиоге-неза при СЮ [17, 20]. В одном из них с 2007 года американские исследователи предложили использовать бева-цизумаб в режиме рандомизации вместе со стандартной химио-терапевтической схемой для пациентов, рефрактерных к индукционной полихимиотерапии (протокол N^00516295) [20]. Кооперативная мультицентровая штудия, стартовавшая в 2008 году в странах Западной Европы (Франция, Нидерланды, Италия, Великобритания), также основной своей целью заявляет оценку эффективности применения ингибитора роста сосудов опухоли - бевацизумаба, но уже в первую линию лечения для детей от 2 до 17 лет с первично-метастатическими формами СЮ (протокол NCT00643565) [20]. В нашем исследовании бевацизумаб дополнял стандартную цитостатическую терапию пациентам с локализованными формами СЮ, у которых был спрогнозирован высокий риск возврата заболевания на основании уровней маркеров ангиогенеза в опухолевой ткани перед началом лечения. За более чем трехлетний период наблюдения только у 2 из 11 пациентов группы неблагоприятного прогноза констатирован продолженный рост опухоли; в группе благоприятного прогноза (п=9) все пациенты находятся в ремиссии. Необходимо отметить, что в обоих случаях имел место местный, но не системный рецидив заболевания. Пациентам проведен повторный локальный контроль (операция, лучевая терапия), и они на момент анализа получают полихимиотерапию 2-й линии. Можно предположить, что благодаря примененной тактике в значительной степени был блокирован процесс микрометастазирования, и манифестация возврата заболевания не была выраженной. Показатели ОВ, БСВ для

всей когорты составили 95% и 85%. Полученные результаты рассматриваются как предварительные, и исследование будет продолжено с целью увеличения количества пациентов и сроков наблюдения. Заключение

Выделение локализованных форм саркомы Юинга с неблагоприятным прогнозом исхода возможно на основании уровня экспрессии маркеров ангиогенеза в ткани опухоли перед началом терапии. Блокада ангиогенеза у пациентов с неблагоприятным прогнозом исхода заболевания может быть эффективна у пациентов с локализованными формами саркомы Юинга.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Алейникова О.В., Потапнев М.П., Сыцкевич О.Н. и др. Достижения детской онкологии и гематологии в Республике Беларусь. Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии: Материалы VIII междунар. симп. - Минск, 2000. - С.3-8.

2. Суконко О.Г., Антоненкова Н.А. // Онкологический журнал. - 2011. - №20. - С.42-45.

3. Демидчик Ю.Е., Писаренко А.М., Фридман М.В. и др. // Онкологический журнал. - 2008. - №8. -С.9-21.

4. Жаврид З.А., Антоненкова Н.Н., Прохорова В.И., Лаппо С.В. // Медицинская панорама. - 2011. -№7. - С.19-23.

5. Padhhye B., McCowage G. // CancerForum. -2011. - P.128-134.

6. Granowetter L, Womer R, Devidas M, et al. // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol.27. - P.2536-2541.

7. Padhhye B, McCowage G. // CancerForum. -2010. - Vol.34, N3. - P.3.

8. Paulussen M, Craft AW, Lewis I, et al. // J. Clin. Oncol. - 2008. - Vol.26. - P.4385-4393.

9. Scotlandi K, Remondini D, Castellani G, et al. // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol.27. - P.2209-2216.

10. Ordonez J.L., Osuna D, Herrero D, et al. // Cancer Research. - 2009. - Vol.69, N18. - P.7140-7150.

11. Savitskaya T., Kisialeu L, LipayN. // Ped. Hem. and Onc. - 2012. - Vol.29. - P.28-37.

12. Petrovich S, Aleinikova O, Shumikhina T // Vopr. Onkol. - 2002. - Vol.48, N3. - P.301-305.

13. Juergens C, Weston C, Lewis I., et al. // Pediatr. Blood Cancer. - 2006. - Vol.47. - P.22-29.

14. Oberlin O, Rey A, Desfachelles A.S., et al. // J. Clin. Oncol. - 2006. - Vol.24. - P.3997-4002.

15. Gustafsson T., AmelnH, FischerH, et al. // J. Appl. Physiol. - 2005. - Vol.98. - P.2137-2146.

16. Schaefer K.L., EisenacherM, Braun Y, et al. // Eur. J. Cancer. - 2008. - Vol.44. - P.699-709.

17. Reddy K, Cao Y, Zhou Z, et al. // Angiogenesis. -2008. - Vol.11. - P.257-267.

18. ReddyK, Zhou Z, SchadlerK, et al. // Mol. Cancer Res. - 2008. - Vol.6. - P.929-936.

19. Wojtukiewicz M.Z., Sierko E, Zimnoch L, Kozlow-ski L, Kisiel W. // Thromb. Haemost. - 2003. - Vol.90, N1. - P.140-146.

20. DuBois S, Marina N, Glade-Bender J. // Cancer. -2010. - Vol.1. - P.749-757.

Поступила 10.01.2017 г.