СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ОСТРОМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
METHOD OF CARRYING OUT ENDOSCOPIC HEMOSTASIS IN CASE OF ACUTE GASTRODUODENAL HEMORRHAGE

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в хирургии, эндоскопии.
Известны способы эндоскопического гемостаза, заключающиеся в инфильтрации подслизистого слоя растворами сосудосуживающих препаратов, диатермокоагуляции, аппликации клеевых композиций и клипировании кровоточащего сосуда в язве (Gralnek I.M., Barkun A.N., Bardou М. Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol.359. - P.928-937). Данные способы обладают рядом недостатков. Так, инфильтрация сосудосуживающих препаратов может способствовать возникновению локальной гипоксии, приводя к прогрессированию ульцерогенеза и развитию рецидива кровотечения (Thomopoulos К.С., Theocharis G.J., Vagenas К.А., Danikas D.D. at all. Predictors of hemostatic failure after adrenaline injection in patients with peptic ulcers with nonbleeding visible vessel // Scand.J. Gastroenterol. - 2004. - Vol. - 3 9. - P.600-604). Мультиполярная диатермокоагуляция, являясь контактным методом гемостаза, оказывает деструктивное влияние не только на кровоточащий сосуд, но и на окружающую ткань язвенного дефекта, что также не способствует его заживлению (Sung J.J., Tsoi К.К., Lai L.H., Wu J.C., Lau J.Y. Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis // Gut. - 2007. - Vol.56. - P.1364-1373). При применении монополярного зонда в зоне язвенного истончения стенки полого органа существует угроза ее перфорации (Skroubis G., Thomopoulos K., Danikas D., Nikolopoulou V., Vagian С.Factors related to failure of endoscopic hemostasis in Forest IIA gastroduodenal bleeding ulcers // Eur. Surg. Res. - 2004. - Vol.36. - P.5).
Использование синтетических клеевых композиций, в частности цианакрилатов, в результате их сверхбыстрой и прочной полимеризации нередко выводит из строя дорогостоящую эндоскопическую аппаратуру. Кроме того, нанесение цианакрилатов на биологическую ткань приводит к формированию выраженного инфильтрата, что существенно затрудняет или осложняет выполнение оперативного вмешательства. Широкому распространению биокомпозитных средств, в частности фибринового клея, препятствуют его высокая стоимость и опасность передачи возбудителей инфекций (Мусинов И.М., Стойко Ю.М. Роль эндоскопического гемостаза в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии: Сб. тез. юб. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию каф. госп. хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - СПб. - 2001. - С.150).
Клипирование возможно лишь при четкой визуализации кровоточащего сосуда в язве и неэффективно для остановки эрозивных кровотечений, требует дорогостоящих расходных материалов (Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, Bianco MA at all. Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers: a meta-analysis of controlled trials // Am. J. Gastroenterol. - 2007. - Vol.102. - P.279-289). Общим недостатком применяемых способов является сравнительно высокая частота рецидивов кровотечения (12-40%) вследствие отрыва тромба-сгустка после эндоскопической остановки (Jensen D.M., Kovacs Т.О., Jutabha R., et all. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots //Gastroenterology. - 2002. - Vol.123. - P.407-413). При этом послеоперационная летальность в условиях повторной геморрагии достигает 30-75% (Ермолов А.С., Тверитнева Л.Ф., Утешев Н.С. и др. Анализ результатов лечения язвенной болезни желудка и ДПК, осложненной кровотечением // Материалы V Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии. - Ростов-на-Дону, 2008. - С.46-48).
Одним из наиболее эффективных способов эндоскопического гемостаза на сегодняшний день является аргоноплазменная коагуляция (Машкин М.А., Хойрыш А.А., Ефанов А.В. и др. Эффективность аргоноплазменной коагуляции в лечении острых гастродуоденальных кровотечений // Гастроэнтерология. - 2004. - №4. - С.57; G.V.Stiegmann Endoscopic Approaches to Upper Gastrointestinal Bleeding // The American Surgeon. - 2006. - Vol.72. - P.11-115). Основными преимуществами способа является бесконтактность, меньший уровень создаваемой локальной гипоксии, достигаемый за счет сродства аргоновой плазмы к зонам высокой электропроводимости (жидкая кровь и свежие тромбы), минимальное повреждение окружающих тканей, меньшая вероятность перфорации стенки органа. Недостатками способа аргоноплазменной коагуляции являются: растяжение стенок органа при подаче аргона, возможность возникновения эмфизем в месте контакта зонда с тканью, возможность помех на экране монитора (Кузьмин-Крутецкий М.И., Артемов В.В., Стяжкин Е.Н. Анализ применения первого отечественного аргоноплазменного коагулятора в лечении желудочно-кишечных кровотечений // Материалы научно-практической конференции “Актуальные вопросы неотложной эндоскопии”. - Санкт-Петербург, 2001). Абсолютным противопоказанием к применению аргоноплазменной коагуляции при язвенных кровотечениях является наличие имплантированного водителя сердечного ритма (Ефанов А.В. Эффективность эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении язхвенных гастродуоденальных кровотечений //Автореф. дисс.на соискание уч. степени канд. мед. наук. - Тюмень, 2006. - 24 с.) Ограничением к широкому применению аргоноплазменной коагуляции является высокая стоимость аппаратуры.
В настоящее время в литературе имеются сведения о местном гемостатическом эффекте применения озонокислородной смеси. Известен способ коррекции показателей системы гемостаза, предусматривающий применение низких доз озона для получения гипокоагуляционного эффекта и высоких - с целью активации гемостаза (Окрут И.Е., Конторщикова К.Н., Масленников О.В., Павловская Е.Е. Патент РФ №2166949, A61K 33/00, A61K 33/14, A61P 7/02, опубл. 20.05.2001 г.). Способ предусматривает возможность наружного гемостаза у хирургических больных с открытой раной за счет ее обкалывания и газации озонокислородной смесью с концентрацией озона 3500-5000 мкг/л, позволяя вдвое сократить продолжительность кровотечения.
Наряду с гемостатическим озон обладает противовоспалительным воздействием (G.Valacchi, V.Bocci Studies on the biological effects of ozone: 10. Release of factors from ozonated human platelets // Mediators of Inflammation. - 1999. - Vol.8. - P.205-209), улучшает трофические процессы, a также проявляет эрадикационный эффект в отношении Helicobacter pylory (Гульман М.И., Винник Ю.С., Миллер С.В., Якимов С.В. и др. Коррекция гомеостаза при остром панкреатите методом озонотерапии. - Красноярск: Знак, 2003. - 178 с.).
Известен метод энтерального применения медицинского озона, включающий введение озонированного физиологического раствора в просвет тонкой кишки посредством назоинтестинального зонда, ректальную инсуффляцию озонокислородной смеси с целью деконтаминации желудочно-кишечного тракта (Винник Ю.С., Перьянова О.В., Якимов С.В., Анишина О.В. Метод деконтаминации желудочно-кишечного тракта с использованием озона у больных панкреонекрозом. Патент РФ №2194513, A61K 33/00, 33/14; A61P 31/00, опубл. 20.12.2002 г.).
Наиболее близким к предлагаемому изобретению по механизму воздействия является способ профилактики и лечения стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях (Патент РФ №2290913, A61H 7/00, A61K 33/00, A61P 1/04, опубл. 10.01.2007 г.), заключающийся в последовательном энтеральном применении озонированного физиологического раствора, ректальной инсуффляции озонокислородной смеси, а также парентеральном, подкожном введении озона и аппликации озонированного масла. Этот способ позволяет уменьшить частоту развития стрессовых язв желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях за счет ликвидации тканевой гипоксии, но не предполагает возможности остановки кровотечения в связи с применением низких концентраций озона.
Задача изобретения - повышение эффективности и безопасности эндоскопического гемостаза, уменьшение частоты рецидивов кровотечения, упрощение процедуры, сокращение материальных затрат на лечение больных.
Поставленную задачу решают за счет того, что дополнительно через подведенный к источнику кровотечения двухпросветный фторопластовый катетер в течение 5-7 минут проводят проточную инсуффляцию озонокислородной смеси с концентрацией 90-100 мг/л и скоростью газопотока 250 л/мин, избыточную отработанную газовую смесь отводят в деструктор.
Способ осуществляют следующим образом: больным с клинической картиной острого гастродуоденального кровотечения после промывания желудка выполняют фиброгастродуоденоскопию и при наличии признаков продолжающегося кровотечения (Forrest IB) или нестабильного гемостаза (Forrest IIА-С) дополнительно через рабочий канал эндоскопа к источнику кровотечения подводят двухпросветный фторопластовый катетер, через который в течение 5-7 минут осуществляют проточную инсуффляцию озонокислородной смеси с концентрацией 90-100 мг/л и скоростью газопотока 250 л/мин, избыточную отработанную газовую смесь отводят в деструктор. Для получения озонокислородной газовой смеси применяют генератор озона “УОТА 60-01” («Медозон», Москва). За состоянием больных проводят динамическое наблюдение с выполнением фиброгастродуоденоскопии на 2, 5, 7 сутки после поступления и оценкой интенсивности свободнорадикального окисления (методом железоиндуцированной люминолзависимой хемилюминесценции сыворотки крови) на 1, 3, 5, 7 сутки после начала озонотерапии.
Среди обследованных были лица обоего пола в возрасте от 23 до 68 лет. В первую группу (n=23) вошли пациенты, проходившие лечение по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения, которым проводили эндоскопический гемостаз озоном. Вторую группу (n=25) составили пациенты, которым с целью эндоскопического гемостаза применяли инъекционный и аппликационный методы: инфильтрация под слизистого слоя 0,1% раствором адреналина гидрохлорида и/или нанесение гемостатического клея «ГемоКомпакт».
В каждой группе мужчины составляли три четверти. Статистический анализ не выявил достоверных отличий демографического состава групп (табл.1).
Табл. 1
Распределение больных по полу и возрасту
Группа
Первая (n=23), абс./%
Вторая (n=25), абс./%
Пол
Мужской
17/73,9%
18/72%
Женский
6/26,1%
7/28%
Возраст
23-30 лет
3/13%
5/20%
31-40 лет
3/13%
5/20%
41-50 лет
6/26%
7/28%
51-60 лет
7/30,4%
5/20%
61-68 лет
4/17,4%
3/12%
Анализ распределения пациентов по локализации источника кровотечения также не выявил достоверных различий между группами. В обеих группах наиболее частым источником кровотечения явились язвы двенадцатиперстной кишки (табл.2).
Сравнительный анализ сроков от начала кровотечения до момента госпитализации, а также состояния гемостаза при поступлении не показал достоверно значимых различий. Так, средние сроки от манифестации кровотечения до момента поступления в стационар у пациентов первой группы составили 52,0±4,1 часов, у пациентов второй группы - 49,9±5,3 часа (р>0,05).
При первичном эндоскопическом исследовании признаки продолжающегося кровотечения (Forrest IB) обнаружены у 6 больных первой группы (26,1%) и у 5 больных второй группы (20%) (р>0,05). Нестабильный гемостаз (Forrest IIА - Forrest IIС) выявлен у 17 больных первой группы (73,9%) и 20 больных второй группы (80%) (р>0,05).
Табл. 2.
Распределение больных по локализации источника кровотечения
Источник кровотечения
Первая группа, абс./%
Вторая группа, абс./%
Язва луковицы ДПК
15/65,2%
18/76%
Язва желудка
7/30,4%
6/24%
Сочетание язвы желудка и ДПК
1/4,3%
ИТОГО
23/100%
25/100%
2
Всем больным, включенным в исследование, выполняли комплекс интенсивной гемостатической и противоязвенной терапии, включая внутривенную инфузию 5% аминокапроновой кислоты, блокаторов гистаминовых H-рецепторов, ингибиторов протонной помпы и эрадикационную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса, по показаниям - заместительную трансфузию компонентов донорской крови.
Во второй группе, несмотря на применение инъекционного и аппликационного гемостаза и их сочетания, выполнение комплекса интенсивных консервативных мероприятий, у пяти больных возникли показания к оперативному лечению. Показаниями к операции явились: продолжающееся кровотечение - у одного (4%), рецидив кровотечения у двух (8%), высокий риск рецидива кровотечения - еще у двух больных (8%). Хирургическая активность составила 20%.
Объем операции выбирался индивидуально, при отсутствии противопоказаний стремились выполнить резекцию органа, как более радикальное и надежное вмешательство. В первые 48 часов от поступления были оперированы трое больных (60%) в связи с продолжающимся кровотечением либо в связи с высоким риском его рецидива. Еще двое больных (40%) оперированы в отсроченном порядке (на 3-7 сутки) в связи с рецидивом кровотечения. В послеоперационном периоде погибли двое больных (послеоперационная летальность составила 40%).
При использовании медицинского озона окончательный первичный гемостаз был достигнут у 21 больного (91,3%). При динамическом эндоскопическом исследовании на 2, 5, 7 сутки признаков продолжающегося кровотечения и угрозы его рецидива выявлено не было.
Результаты люминолзависимой железоиндуцированной хемилюминесценции сыворотки крови свидетельствуют о системном антиоксидантном эффекте энтеральной озонотерапии (табл.3). При поступлении в стационар максимальная амплитуда активированного свечения и коэффициент антиоксидантной активности сыворотки крови не имели достоверных отличий в группах. У больных второй группы, несмотря на проведение комплекса интенсивных мероприятий и эндоскопического гемостаза, в течение всего времени наблюдения отмечались сравнительно высокие показатели интенсивности хемилюминесценции, свидетельствующие о высокой активности свободнорадикального окисления.
У больных первой группы эндоскопическое применение медицинского озона сопровождалось системным воздействием: коэффициент антиоксидантной активности сыворотки крови к окончанию первой недели в стационаре в два раза превышал нормальные показатели, компенсируя тем самым сохраняющуюся гиперпродукцию активных форм кислорода
Табл. 3
Хемилюминесцентные показатели перекисного гомеостаза сыворотки крови у больных острым гастродуоденальным язвенным кровотечением
Сроки исследования, сутки
Параметр хемилюминесценции сыворотки (кратность к значению возрастной нормы)
Максимальная амплитуда хемилюминесценции
Коэффициент антиоксидантной активности
Первая группа
Вторая группа
Р1
Первая группа
Вторая группа
Р2
1
3,24±0,3*
3,21±0,3*
>0,05
1,57±0,1*
1,62±0,1*
>0,05
3
2,87±0,4*
3,56±0,3*
<0,05
1,75±0,2*
1,84±0,2*
>0,05
5
2,13±0,3*
2,95±0,3*
<0,05
1,94±0,2*
1,52±0,1*
<0,05
7
1,93±0,2*
2,81±0,2*
<0,05
2,17±0,2*
1,58±0,2*
<0,05
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с нормальными показателями при Р<0,05, p1 - достоверность различий значений I max у больных первой и второй групп, р2 - достоверность различий значений K у больных первой и второй групп
У двух больных (8,7%) первой группы сохраняющийся высокий риск повторного кровотечения на фоне инсуффляции озонокислородной смеси потребовал выполнения срочного оперативного вмешательства (табл.4). Экстренных операций в группе не было. Хирургическая активность по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения в группе составила 8,7%. В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось, летальных исходов не было.
Табл.4
Результаты лечения больных острым гастродуоденальным язвенным кровотечением
Результат, абс. число больных/ %
Первая группа (N=23)
Вторая группа (N=25)
Достигнутый стойкий гемостаз
21/91,3%*
20/80%
Продолжающееся кровотечение
0
1 (4%)
Развившийся на 2-7 сутки рецидив
0
2 (8%)
Прогнозируемый рецидив
2 (8,7%)
2 (8%)
Оперативная активность
2 (8,7%)*
5 (20%)
Послеоперационная летальность (абс/ % от числа оперированных)
0
2 (40%)
Продолжительность стационарного лечения
10,3±0,3 к/д*
16,6±0,4 к/д
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с группой сравнения при P<0,05
Таким образом, использование медицинского озона позволило повысить эффективность эндоскопического гемостаза с 80% до 91,3%, уменьшить частоту состоявшихся и прогнозируемых рецидивов с 16% до 8,7%, уменьшить хирургическую активность с 20 до 8,7%. Продолжительность пребывания больных в хирургическом стационаре уменьшилась с 16,6±0,4 во второй до 10,3±0,3 суток в первой группе (р<0,05). Это произошло за счет сокращения количества оперированных больных, а также снижения частоты и количества рецидивов кровотечения, что позволило организовать выписку на амбулаторный этап лечения в более ранние сроки.
Нами проведена сравнительная оценка материальных затрат на лечение пациентов первой и второй групп. С этой целью были учтены разница фактических затрат на лечение и анализ предотвращенных потерь на оперативное лечение.
Суммарный экономический эффект рассчитывался по следующей формуле:
Δхир. к/д × цена 1 к/д. + (Δхир. активности × стоимость операции)/100;
где Δхир. к/д - разница в продолжительности пребывания в хирургическом стационаре (6,3 к/д); Δхир. активности - разница в оперативной активности (11,3%); цена 1 к/д составляет 686 руб., средняя стоимость одной операции - 3117 руб.
Снижение затрат на одного пациента первой группы составило 4681,0 рубль. На 23 пролеченных с использованием медицинского озона экономия составила 107663,2 рублей, что компенсирует затраты на приобретение озонотерапевтической установки.
Достигнутый положительный эффект можно объяснить антигипоксическим, антиоксидантным и эрадикационным механизмами воздействия медицинского озона.
Таким образом, преимуществами предлагаемого способа являются высокая эффективность и безопасность, уменьшение частоты рецидивов кровотечения, техническая простота, существенный экономический эффект.