СПОСОБ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
METHOD OF EARLY REHABILITATION IN ACUTE PERIOD OF STROKE UNDER CONDITIONS OF REANIMATION AND INTENSIVE CARE DEPARTMENTS

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, реаниматологии, реабилитологии, и может быть использовано для ранней реабилитации больных в остром периоде тяжелого инсульта.
Инсульт является основной причиной инвалидизации взрослого населения наиболее трудоспособного возраста. Среди больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), лишь 18-20% возвращаются к труду. Длительное время считалось, что активизацию пациентов целесообразно проводить спустя несколько дней после развития ОНМК, что связывали с возможным снижением церебрального кровотока. В настоящее время большинство исследователей считают что реабилитация больных с инсультом, должна проводиться в палатах интенсивной терапии и начинаться так рано, как это только возможно (Clinical guidelines for stroke management 2010 Melbourne (Australia): National Stroke Foundation; 2010 Sep., p.78-95). В ряде работ установлено, что начало реабилитации в ранние сроки инсульта у неврологических больных способствует более быстрому восстановлению неврологического дефицита, а также предупреждению соматических осложнений, таких как венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) - венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (Harold P Adams et al Guidelines for early management of adults with ischemic stroke; Circulation. 2007; 115:e478-e534).
Но в данных работах отсутствуют рекомендации методического характера, позволяющие создать программу ранней реабилитации для больных с тяжелым инсультом.
Известен способ реабилитации больных в остром периоде инсульта в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии путем мониторинга и медикаментозной коррекции артериального давления, сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза, а также проведения с первых часов пассивной гимнастики и массажа рук и ног (Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения ж. Медицина неотложных состояний, 2007, 2(9)). Данный источник информации рассмотрен нами в качестве ближайшего аналога.
Однако использование на фоне медикаментозной коррекции основных параметров гомеостаза только пассивной гимнастики и массажа рук и ног не дают большого эффекта по восстановлению неврологического дефицита и снижения частоты тромбозов.
Технический результат разработанного нами способа реабилитации больных в остром периоде инсульта обеспечивает на раннем этапе его проявления ускорение восстановления неврологического дефицита и снижение частоты тромбозов в системе нижней полой вены.
Технический результат достигается тем, что больному в условиях реанимации и интенсивной терапии проводят мониторинг и медикаментозную коррекцию артериального давления, сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза, причем при наличии у больного, страдающего артериальной гипертензией, уровня систолического артериального давления (САД) не более 220 мм рт. ст., диастолического давления (ДАД) не более 120 мм рт. ст, не страдающего артериальной гипертензией и в случае проведения тромболитической терапии уровня САД не более 185 мм рт. ст., уровня ДАД не более 100 мм рт. ст., наличия температуры тела не выше 39°С, частоты сердечных сокращений (ЧСС) не менее 45 и не более 120 ударов в минуту, отсутствия острых нарушений сердечного ритма, сатурации крови не менее 92% и частоты дыхания, в случае если больной находится на самостоятельном дыхании, не превышающем 30 дыханий в минуту, а при проведении искусственной вентиляции легких отсутствия десинхронизации больного с аппаратом ИВЛ, одновременно на фоне медикаментозной коррекции и под контролем мониторинга показателей АД, ЧСС, сатурации крови, температуры тела и частоты дыхания, проводят роботизированную механотерапию рук и ног на тренажере MOTOmed letto, при этом в первые сутки проводят пассивные круговые движения ногами в течение 40 минут, со скоростью 20 оборотов в минуту и сменой направления - «вперед-назад» через каждые 5 минут, а затем круговые движения руками - в течение 30 минут, со скоростью 20 оборотов в минуту и той же сменой направления через каждые 5 минут, причем на вторые сутки и все последующие дни время пассивных круговых движений ногами увеличивают до 60 минут, курс механотерапии осуществляют в течение всего острого периода инсульта.
Способ осуществляется следующим образом.
Лечение больного в остром периоде инсульта в условиях реанимации и интенсивной терапии складывается из общих мероприятий по терапии и профилактике разного рода соматических осложнений, развивающихся обычно на фоне острых нарушений мозгового кровообращения, а также из специфических методов лечения самого инсульта в зависимости от его характера.
Общие мероприятия: поддержание оптимального уровня оксигенации, артериального давления, мониторинг и коррекция сердечной деятельности, постоянный контроль основных параметров гомеостаза, глотания (при наличии дисфагии ставится назогастральный зонд для профилактики аспирационных бронхопневмоний и обеспечения адекватного питания больного), контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, уход за кожными покровами. Специфические методы лечения: основой специфической терапии при ишемическом инсульте являются два стратегических направления: реперфузия и нейрональная протекция, направленная на предохранение слабо или почти не функционирующих, однако все еще жизнеспособных нейронов, располагающихся вокруг очага инфаркта (зона "ишемической полутени"). Важным и зачастую определяющим методом лечения геморрагического инсульта является оперативное вмешательство - удаление гематомы открытым или стереотаксическим методом с учетом ее объема, локализации и воздействия на структуры мозга. С первых же часов поступления больного в реанимацию проводят мониторинг артериального давления, сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза. И одновременно при наличие у больного, страдающего артериальной гипертензией уровня САД не более 220 мм рт. ст., ДАД не более 120 мм рт. ст, не страдающего артериальной гипертензией и в случае проведения тромболитической терапии уровня САД не более 185 мм рт. ст., уровня ДАД не более 100 мм рт. ст., наличия температуры тела не выше 39°С, ЧСС не менее 45 и не более 120 ударов в минуту, отсутствия острых нарушений сердечного ритма, сатурации крови не менее 92% и частоты дыхания, в случае если больной находится на самостоятельном дыхании, не превышающем 30 дыханий в минуту, а при проведении искусственной вентиляции легких отсутствия десинхронизации больного с аппаратом ИВЛ проводят роботизированную механотерапию рук и ног на тренажере MOTOmed letto (Германия). В первые сутки механотерапии проводят пассивные круговые движения ногами в течение 40 минут, со скоростью 20 оборотов в минуту и сменой направления «вперед-назад» через каждые 5 минут. На вторые сутки и в последующие дни острого периода время пассивных круговых движений ногами увеличивают до 60 минут. В первые сутки также после механотерапии ног проводят круговые движения руками в течение 30 минут, со скоростью 20 оборотов в минуту и сменой направления «вперед-назад» через каждые 5 минут. Курс механотерапии длится в течение всего острого периода инсульта (21 день).
Примеры реализации способа
Пример 1: Больной В., 58 лет, поступил в блок интенсивной терапии "НЦН" РАМН с диагнозом "Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в правом полушарии большого мозга" в первые часы инсульта для проведения системной тромболитической терапии. На 2-е сутки инсульта у больного развилось кровоизлияние в правое полушарие большого мозга с прорывом крови в желудочковую систему. Выполнена операция "Гемикраниэктомия справа. Установка наружного вентрикулярного дренажа в полость бокового желудочка". После операции больной поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в крайне тяжелом состоянии: уровень сознания - кома, 7 баллов по Шкале Комы Глазго (ШКГ), расходящееся косоглазие за счет правого глазного яблока, центральный парез VII пары черепно-мозговых нервов слева, гемиплегия слева, патологический рефлекс Бабинского - с двух сторон. Оценка по шкале NIHSS составила 37 баллов. В анамнезе наличие артериальной гипертензии и отсутствие острых нарушений сердечного ритма. Больной находился на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проводилась медикаментозная коррекция артериального давления, сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза. Перед проведением реабилитационных мероприятий артериальное давление 150/74 мм рт. ст., ЧСС 80 ударов в минуту, сатурация крови 98%, десинхронизация больного с аппаратом искусственной вентиляции легких отсутствовала. Реабилитационные мероприятия с применением тренажера MOTOmed letto были начаты на 9 сутки ОНМК. Артериальное давление, температура тела, частота сердечных сокращений, сатурация крови во время занятий находились в пределах допустимых значений. Эпизоды десинхронизации с аппаратом ИВЛ перед и во время занятий не отмечались. Больному в первое занятие проводилась механотерапия в пассивном режиме, со скоростью 20 оборотов в минуту в течение 30 минут для рук и 40 мин для ног. Через каждые 5 минут проводилась смена направления "вперед-назад". Со 2-го и всех последующих занятий продолжительность механотерапии для ног была увеличена до 60 мин. Механотерапия проводилась в течение всего острого периода инсульта. На 21 сутки общее состояние больного оценивалось как тяжелое, но отмечалась положительная динамика: уровень сознания повысился до сопора, ШКГ=10. Сохранялась гемиплегия слева, патологический рефлекс Бабинского вызывался слева. Оценка по шкале NIHSS составила 31 балл. Больному проводилась искусственная вентиляция легких. Развившиеся на 5 сутки ОНМК тромбозы 2-х камбаловидных вен не прогрессировали. На фоне роботизированной механотерапии отмечалась организация тромбозов. Эпизоды тромбоэмболии легочной артерии в течение острого периода инсульта не отмечались.
Пример 2: Больная К., 62 лет, поступила в ОРИТ на 2-е сутки острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии (ОНМК). У больной развился и прогрессировал отек головного мозга. В связи с высокой осмоляльностью плазмы крови проведение медикаментозной противоотечной терапии не представлялось возможным. Больной была выполнена операция "Декомпрессивная гемикраниэктомия справа". При поступление в ОРИТ состояние больной тяжелое, уровень сознания - сопор, ШКГ=12 баллов, центральный парез VII пары слева, гемиплегия слева. Оценка по шкале NIHSS составила 36 баллов. В анамнезе наличие артериальной гипертензии и отсутствие острых нарушений сердечного ритма. Больная находилась на искусственной вентиляции легких и ей проводилась медикаментозная коррекция артериального давления, сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза. Перед проведением реабилитационных мероприятий артериальное давление 180/100 мм рт. ст., ЧСС 100 ударов в минуту, сатурация крови 93%, десинхронизация больного с аппаратом искусственной вентиляции легких отсутствует. Реабилитационные мероприятия с применением тренажера MOTOmed letto начаты на 3 сутки инсульта в пассивном режиме, со скоростью 20 оборотов в минуту в течение 30 минут для рук и 40 мин для ног. Смена направления "вперед-назад" осуществлялась каждые 5 минут. Со 2-го и всех последующих занятий продолжительность механотерапии для ног была увеличена до 60 мин. Артериальное давление, температура тела, частота сердечных сокращений, сатурация крови во время занятий находились в пределах допустимых значений. Эпизоды десинхронизации с аппаратом ИВЛ перед и во время занятий не отмечались. Механотерапия проводилась 21 сутки. В течение острого периода инсульта занятия дважды отменялись на сутки: в первый раз - в связи с желудочно-кишечным кровотечением, во второй раз - в связи с развитием пароксизма мерцательной аритмии. На 21 сутки ОНМК состояние больной средней тяжести, сознание ясное, появились минимальные движения в левой ноге, больная находилась на самостоятельном дыхании. Оценка по шкале NIHSS составила 19 баллов. У больной на 6 сутки инсульта развился острый тромбоз вен левой голени. Реканализация тромбоза произошла на 14 сутки. Эпизоды тромбоэмболии легочной артерии в течение острого периода инсульта не отмечались.
Пример 3: Больная И., 74 лет, поступила в ОРИТ в первые сутки острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу в правом полушарии большого мозга. В эти же сутки больной провели операцию "Костно-пластическая трепанация черепа в правой лобно-теменной области. Удаление гематомы". Состояние больной при поступлении тяжелое, уровень сознания оглушение, ШКГ-13 баллов. Центральный парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов слева, в левых конечностях сила снижена до 2 баллов. Оценка по шкале NIHSS составила 18 баллов. В анамнезе артериальная гипертензия и отсутствие острых нарушений сердечного ритма. Больную экстубировали в первые сутки после операции. До и после операции проводилась медикаментозная коррекция артериального давления, сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза. Перед проведением реабилитационных мероприятий артериальное давление 170/90 мм рт. ст., ЧСС 90 ударов в минуту, сатурация крови 94%. Больная находилась на самостоятельном дыхании, при этом частота дыхания составляет 29 дыханий в минуту. Роботизированная механотерапия с применением тренажера MOTOmed letto начата на 3 сутки инсульта в пассивном режиме, со скоростью 20 оборотов в минуту в течение 30 минут для рук и 40 мин для ног. Смена направления "вперед-назад" осуществлялась каждые 5 минут. Со 2-го и всех последующих занятий продолжительность механотерапии для ног была увеличена до 60 минут. Артериальное давление, температура тела, частота сердечных сокращений, частота дыхания, сатурация крови во время занятий находились в пределах допустимых значений. Механотерапия проводилась в течение всего острого периода инсульта. На 21 сутки состояние больной средней тяжести, сознание ясное, увеличилась сила в левых конечностях до 4 баллов, больная с поддержкой могла стоять у кровати. Оценка по шкале NIHSS составила 11 баллов. Венозные тромбоэмболические осложнения отсутствовали в течение всего острого периода инсульта.
Проведено клинико-ультразвуковое обследование 24 больных в остром периоде инсульта различного характера и локализации (6 женщин и 18 мужчин, средний возраст 62±10), находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, с оценкой уровня бодрствования по Шкале комы Глазго (ШКГ), степени неврологического дефицита по шкале National Institutes of Health Stroke (NIHSS) и дуплексное сканирование венозного русла системы нижней полой вены на ультразвуковом аппарате Acuson «Aspen» (Siemens AG, Германия). На момент поступления всем больным было проведено исследование на наличие у них с артериальной гипертензией уровня САД не более 220 мм рт. ст., ДАД не более 120 мм рт. ст, не страдающего артериальной гипертензией, и в случае проведения тромболитической терапии уровня САД не более 185 мм рт. ст., уровня ДАД не более 100 мм рт. ст., наличия температуры тела не выше 39°С, ЧСС не менее 45 и не более 120 ударов в минуту, отсутствия острых нарушений сердечного ритма, сатурации крови не менее 92% и частоты дыхания, в случае если больной находится на самостоятельном дыхании, не превышающем 30 дыханий в минуту, а при проведении искусственной вентиляции легких отсутствия десинхронизации больного с аппаратом ИВЛ. Больные были разделены на две группы, сопоставимые по уровню бодрствования (средний балл по ШКГ 12) и степени неврологического дефицита (средний балл по NIHSS 18). Одновременно с медикаментозной коррекцией 12 больным (первая группа) выполнялась стандартная программа реабилитации (ЛФК и массаж парализованных конечностей) с первых суток инсульта, а 12 больным (вторая группа) в эти же сроки дополнительно к вышеуказанным мероприятиям применялась роботизированная механотерапия с использования тренажера MOTOmed letto по следующей схеме: в первые сутки механотерапии проводили пассивные круговые движения ногами в течение 40 минут, со скоростью 20 оборотов в минуту и сменой направления «вперед-назад» через каждые 5 минут. А затем круговые движения руками в течение 30 минут, со скоростью 20 оборотов в минуту и сменой направления «вперед-назад» через каждые 5 минут. На вторые сутки и в последующие дни острого периода время пассивных круговых движений ногами увеличивают до 60 минут.
К завершению острого периода инсульта (21 сутки) средний балл по ШКГ в первой группе составлял 11 баллов, во второй группе - 13 баллов. Средний балл по шкале по NIHSS в первой группе - 13 и во второй - 9 баллов. Ультразвуковые признаки тромбоза вен нижних конечностей имели место у 50% больных первой группы и у 30% больных второй группы. Тромбоэмболия легочной артерии наблюдалась у 41% больных первой группы, причем в большинстве случаев - массивная. Во второй группе эпизоды тромбоэмболии легочной артерии отмечались у 25%, из них только у трети больных была диагностирована массивная ТЭЛА.
Таким образом, полученные результаты реабилитации больных в ранние сроки инсульта в отделении реанимации и интенсивной терапии с использованием роботизированной механотерапии выявили четкую тенденцию ускорения темпов восстановления неврологического дефицита и снижение частоты тромбозов в системе нижней полой вены.