СПОСОБ СШИВАНИЯ КРАЕВ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ В ПОЛОСТИ РТА ПО ЕДРАНОВУ С.С.
S.S. EDRANOV'S METHOD FOR ORAL INCISIONAL WOUND EDGE SUTURING

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при наложения швов в полости рта. На сегодняшний день существует широкий выбор шовных материалов, разработано множество способов ушивания хирургических ран, однако проблема несостоятельности хирургических швов в стоматологии сохраняет свою актуальность и является малоизученной. Накопленный исторический опыт по использованию разных видов швов позволил сформулировать основные требования к их применению: атравматичность наложения, точное сопоставление, равномерное захватывание всех слоев по глубине и ширине, ликвидация замкнутых полостей и карманов, создание умеренной силы натяжения в тканях раны, использование различных по структуре и толщине шовных материалов. В качестве основного необходимого условия для состоятельности шва требуется анатомическая точная реконструкция тканей в области раны.
Из применяемых в оперативной хирургии методов наложения швов наилучшим в полости рта является обычный узловатый шов, когда нити завязывают хирургическим узлом.
Известен погружной узловой хирургический шов (Заявка №2011118095 от 04.05.2011 г.), представляющий простой узловой хирургический шов, где вкол иглы с нитью выполняют изнутри к наружи со дна одной стороны раны, а выкол иглы производят на краю раны той же стороны, затем соответственно этому выколу на другой стороне раны вкол выполняют снаружи внутрь с края раны вглубь и с выколом иглы с нитью на дне раны, затягивают узел, разводя концы нити вдоль раны с надавливанием кончиком пальца на затягиваемый узел, отсекают концы нити с неушитой стороны, а при наложении завершающего шва - подтягивают концы нити из раны, что позволяет полностью погрузить шов вглубь раны. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, причем считается, что лучше использовать иглу «reverse cutting». При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края. Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны. Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа. Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи и образованию грубых поперечных полос. Кроме того, эти швы рекомендуют снимать максимально рано (на 3-5 сутки после операции) с той же целью - предупредить образование грубых поперечных полос. Завязанный узел должен располагаться у точек вкола или выкола, но не над самой раной. Недостатком такого способа является наибольшая травма тканей, под узлами образуются пролежни, «ушки» узла затрудняют очищение раны, задерживая раневой детрит в мягких тканях. Кроме того, риск расхождения краев раны и, как следствие, ее неполноценное заживление намного увеличивается, доходя до 100%.
Известен также горизонтальный матрацный П-образный шов (А.И. Абелевич 2003 г. Государственная медицинская академия, Нижний Новгород. Ушивание кожных ран). Матрацный шов (вертикальный или горизонтальный) позволяет расположить шовный материал вдали от края лоскута. Такой шов часто используют для сопоставления краев раны в межзубных участках над костным материалом при попытке достижения нового прикрепления или при смещении лоскутов. Матрацный П-образный шов (горизонтальный) используется при очень глубоких ранах, когда возникают сложности в сопоставлении краев раны. Горизонтальный шов уменьшает вероятность наличия послеоперационных осложнений в виде остаточной полости. Вкол и выкол выполняются симметрично, на одинаковом расстоянии от края раны и друг от друга. Расстояние это может быть различным (от 1 до 3 см и более) и зависит от состояния кожных покровов. С увеличением расстояния между швами ухудшается адаптация краев, но меньше страдает микроциркуляция. П-образные швы создают хороший гемостатический эффект, могут быть успешно использованы при большом диастазе краев раны и наличии воспалительной инфильтрации. Чтобы избежать прорезывания кожи, швы можно завязывать на марлевых шариках, дренажных трубках или на пластмассовых пластинах различной формы.
К недостаткам П-образного шва следует отнести большее нарушение кровоснабжения краев раны и неудовлетворительный косметический результат.
Задачей заявляемого изобретения, поставленной автором, является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет анатомически точной реконструкции тканей в области раны.
Поставленная задача решается тем, что в способе хирургического сшивания краев операционной раны в полости рта применяют горизонтальный тур П-образного шва и вертикальный тур обычного узлового шва с формированием фигуры в форме буквы «Н», фиксируют слизистую хирургическим пинцетом, вкалывают иглу перпендикулярно тканям, отступая на 3-4 мм от краев раны, насквозь протыкая один (А) или сразу два (В) лоскута. При этом необходимо контролировать, чтобы шовный тур проходил на одной высоте в обоих лоскутах. Затем, как при проведении горизонтального матрасного шва, игла переводится на 3-6 мм по горизонтали дистальнее или медиальнее первого вкола, но с сохранением заданной высоты. Осуществляют прокол и выведение нити в направлении В-А. Теперь два конца нити находятся на стороне А. После этого нить еще раз проводят в направлении В-А, как бы накладывая обычный узловой шов, вкалывая иглу на этот раз посередине расстояния между двумя вколами.
При выведении иглы из лоскута А также посередине между двумя вколами ее проводят через петлю последнего шовного тура. Подтягивая оба конца шовной нити, находящиеся оба на А стороне, проверяют адаптацию краев раны. Далее завязывают хирургический узел.
Эти узлы располагаются друг от друга на расстоянии, достаточном для адекватной адаптации краев раны. Более плотные ткани позволяют накладывать меньше Н-образных швов, а иногда даже ограничиться ими. Эластичные подвижные ткани требуют большого количества швов для оптимального контакта краев раны, кроме этого, между Н-образными швами накладывают обычные узловые.
Сопоставительный анализ заявляемого способа с аналогом и прототипом показывает, что общими признаками являются: сшивание краев операционной раны в полости рта с применением горизонтального тура П-образного шва и вертикального тура обычного узлового шва.
Отличительными признаками заявляемого способа является то, что прокол и выведение нити образуется путем вкалывания иглы перпендикулярно тканям, отступая на 3-4 мм от краев раны, насквозь протыкая один (А) или сразу два (В) лоскута. При этом игла переводится на 3-6 мм по горизонтали дистальнее или медиальнее первого вкола, но с сохранением заданной высоты. Осуществляют прокол и выведение нити в направлении В-А. Теперь два конца нити находятся на стороне А. После этого нить еще раз проводят в направлении В-А, как бы накладывая обычный узловой шов, вкалывая иглу на этот раз посередине расстояния между двумя вколами. При выведении иглы из лоскута А также посередине между двумя вколами ее проводят через петлю последнего шовного тура.
Техническим результатом и достоинством данного способа соединения тканей является максимальная адаптация краев раны по высоте и ширине, как при использовании двух швов, но с формированием одного узла. Уменьшение количества узлов улучшает репарацию раны, так как именно узел, из всей лигатуры, вызывает наибольшую травму тканей. Под узлами часто образуются пролежни, «ушки» узла затрудняют очищение раны, задерживая раневой детрит и пищу. Этот шов снимается легче, чем горизонтальный П-образный, узел которого утоплен в мягких тканях. Наличие вертикального тура Н-образного шва позволяет легко перерезать лигатуру, ослабив весь шов, после чего нить легко извлекается. Второй вариант снятия шва возможен путем пересечения лигатуры в туре 1-6, что тоже значительно легче, чем снятие классического П-образного шва, который больше «врезается» в мягкие ткани. Способ поясняется фотографиями макета фиг.1-18, с описанием подробнейшим образом последовательности каждой фигуры и точками 1-6 вкола/выкола иглы по порядку. На фиг.19-38 рассмотрены описания клинических примеров. На фиг.1 - цифрами обозначены точки 1-6 вкола/выкола иглы по порядку. Иглу располагают перпендикулярно тканям, отступя на 3-4 мм от края раны.
На фиг.2 - фиксируют слизистую хирургическим пинцетом, вкалывают иглу в точке 1, насквозь протыкая один (А) или сразу два (А-В) лоскута и выкалывают в точке 2.
На фиг.3 - осуществляют прокол, при котором необходимо контролировать, чтобы шовный тур проходил на одной высоте в обоих лоскутах из точки 1 в точку 2.
На фиг.4 - показано, как при проведении горизонтального матрасного шва игла переводится на 5-6 мм по горизонтали дистальнее или медиальнее первого вкола, к точке 3, с сохранением заданной высоты.
На фиг.5 - осуществляют прокол в точке 3 и выведение нити в направлении В-А, в точке 4. Теперь два конца нити находятся на стороне А.
На фиг.6 - после этого, нить еще раз проводят на сторону В и вкалывают иглу в точку 5 (посередине расстояния точек 2 и 3) в направлении В-А.
На фиг.7 - выкол иглы проводят в точке 6, на этот раз посередине расстояния между двумя точками 1 и 4, и на одной с ними высоте.
На фиг.8 - при выведении иглы из лоскута А в точке 6 нить проводят через петлю шовного тура 4-5.
На фиг.9 - подтягивают оба конца шовной нити, находящиеся на А стороне, проверяют адаптацию краев раны и формируют хирургический узел.
На фиг.10 - далее затягивают хирургический узел. При этом переплетение туров этого шва образует фигуру в форме буквы Н.
На фиг.11 - Н-образные швы должны располагаться друг от друга на расстоянии, достаточном для адекватной адаптации краев раны. Более плотные ткани позволяют накладывать меньше Н-образных швов, а иногда даже ограничиться ими.
На фиг.12 - эластичные, подвижные ткани, требуют большего количества швов для оптимального контакта краев раны. Для этого между Н-образными швами можно наложить обычные узловые.
На фиг.13 - максимальная адаптация краев раны по высоте и ширине.
На фиг.14 - максимальная адаптация краев раны по высоте и ширине.
На фиг.15 - наличие вертикального тура Н-образного шва позволяет легко перерезать лигатуру, ослабив весь шов.
На фиг.16 - после пересечения вертикального тура шва нить легко извлекается.
На фиг.17 - положение ножниц при пересечении лигатуры в туре 1-6.
На фиг.18 - пересечения лигатуры в туре 1-6.
Методика наложения шва
Фиксируя слизистую хирургическим пинцетом, вкалывают иглу перпендикулярно тканям, отступя на 3-4 мм от края раны, в точке 1, насквозь протыкая один (А) или сразу два (А-В) лоскута, и выкалывают в точке 2 (рис.2). При этом необходимо контролировать, чтобы шовный тур проходил на одной высоте в обоих лоскутах, из точки 1 в точку 2 (рис.3). Затем, как при проведении горизонтального матрасного шва, игла переводится на 5-6 мм по горизонтали дистальнее или медиальнее первого вкола, к точке 3, но с сохранением заданной высоты (рис.4). Осуществляют прокол в точке 3 и выведение нити в направлении В-А, в точке 4. Теперь два конца нити находятся на стороне А (рис.5). После этого нить еще раз проводят на сторону В и вкалывают иглу в точку 5 (посередине расстояния точек 2 и 3) в направлении В-А (рис 6). Выкол иглы проводят в точке 6, на этот раз посередине расстояния между двумя точками 1 и 4 и на одной с ними высоте (рис.7). При выведении иглы из лоскута А в точке 6 нить проводят через петлю шовного тура 4-5 (рис.8). Подтягивая оба конца шовной нити, находящиеся оба на А стороне, проверяют адаптацию краев раны и формируют хирургический узел (рис.9). Далее затягивают хирургический узел. При этом переплетение туров этого шва образует фигуру в форме буквы Н (рис.10).
Эти узлы располагаются друг от друга на расстоянии, достаточном для адекватной адаптации краев раны. Более плотные ткани позволяют накладывать меньше Н-образных швов, а иногда даже ограничиться ими (рис.11). Эластичные подвижные ткани требуют большего количества швов для оптимального контакта краев раны. Для этого между Н-образными швами можно наложить обычные узловые (рис.12).
Способ осуществляется следующим образом. Автором впервые предлагается техника наложения Н-образного шва путем вкалывания иглы перпендикулярно тканям отступая на 3-4 мм от краев раны, насквозь протыкая один (А) или сразу два (В) лоскута. При этом игла переводится на 3-6 мм по горизонтали дистальнее или медиальнее первого вкола, но с сохранением заданной высоты. Осуществляют прокол и выведение нити в направлении В-А. Теперь два конца нити находятся на стороне А. После этого нить еще раз проводят в направлении В-А, как бы накладывая обычный узловой шов, вкалывая иглу на этот раз посередине расстояния между двумя вколами. При выведении иглы из лоскута А также посередине между двумя вколами ее проводят через петлю последнего шовного тура. Осуществление способа приведено на конкретных клинических примерах.
Пример 1. Пациент 1.
Пол - женский, возраст 36 лет, диагноз - Вторичная частичная адентия верхней челюсти слева. Операция - Открытый синуслифтинг с дентальной имплантацией. Операционная рана после укладывания резорбируемой мембраны для направленной регенерации (сегментарная окклюзионная проекция.) Операционная рана после наложения швов (сегментарная окклюзионная проекция). Три базовых «Н-образных» шва создают плотный контакт краев раны по высоте и ширине. Между этими швами добавлены узловые одиночные, а по краям швы «8-ки». Операционная рана после наложения швов - хорошо виден поднимающий эффект «Н-образных» швов. Заживление раны на 21-е сутки (сегментарная окклюзионная проекция). См. фиг.19-22.
Пример 2. Пациент 2.
Пол - женский, возраст - 33 лет, диагноз - Вторичная частичная адентия нижней челюсти справа. Операция - Дентальная имплантация с аугментацией. Операционная рана после установки импланта в позицию 46-го зуба и укладывания аугментата (сегментарная окклюзионная проекция). Операционная рана после наложения швов (сегментарная окклюзионная проекция). Один базовый «Н-образный» шов создает плотный контакт краев раны по высоте и ширине. По краям добавлены узловые одиночные швы. Операционная рана после наложения швов - хорошо виден поднимающий эффект «Н-образного» шва. Заживление раны на 21-е сутки (сегментарная окклюзионная проекция). См. фиг.23-26.
Пример 3. Пациент 3.
Пол - женский, возраст - 48 лет, диагноз - Вторичная частичная адентия нижней челюсти слева. Операция - Дентальная имплантация. Операционная рана после установки имплантов в проекцию 36-го и 37-го зубов (сегментарная окклюзионная проекция). Операционная рана после наложения швов (сегментарная окклюзионная проекция). Два базовых «Н-образных» шва создают плотный контакт краев раны по высоте и ширине. По краям добавлены швы «8-ки» посередине один узловой. Заживление раны на 21-е сутки (сегментарная окклюзионная проекция). См.фиг.27-29.
Пример 4. Пациент 4.
Пол - женский, возраст-54 лет, диагноз - Вторичная частичная адентия верхней челюсти справа. Операция - Открытый синуслифтинг с дентальной имплантацией.
Операционная рана после поднятия дна верхнечелюстной пазухи и установки трех дентальных имплантов в позиции 14, 15, 16 зубов (сегментарная окклюзионная проекция). Операционная рана после укладывания резорбируемой мембраны для направленной регенерации (сегментарная окклюзионная проекция). Операционная рана после наложения швов (сегментарная окклюзионная проекция). Четыре базовых «Н-образных» шва создают плотный контакт краев раны по высоте и ширине. Между этими швами добавлены только узловые одиночные швы. Заживление раны на 21-е сутки (сегментарная окклюзионная проекция.) См.фиг.30-33.
Пример 5. Пациент 5.
Пол - мужской, возраст-52 лет, диагноз - Вторичная частичная адентия верхней челюсти слева. Операция - Открытый синуслифтинг с дентальной имплантацией. Операционная рана после поднятия дна верхнечелюстной пазухи и установки трех дентальных имплантов в позиции 25, 26, 27 зубов (сегментарная окклюзионная проекция). Операционная рана после наложения трех базовых «Н-образных» швов, которые создают плотный контакт краев раны по высоте и ширине (сегментарная окклюзионная проекция). Операционная рана после наложения трех базовых «Н-образных» швов - хорошо виден поднимающий эффект «Н-образных» швов. В дополнение к «Н-образным» швам добавлены узловые одиночные швы (сегментарная окклюзионная проекция). Заживление раны на 21-е сутки (сегментарная окклюзионная проекция). См. фиг.34-38.
Предлагаемая операция позволяет сохранить анатомическую структуру слизистой оболочки, восстановить слизистую оболочку и добиться оптимальной и быстрой реабилитации пациента. В известных способах при использовании обычных швов создаются условия, ухудшающие заживление ран. Этот метод позволяет повысить эстетический и функциональный эффект, снизить травматичность за счет меньшей накладки Н-образных швов и более легкого извлечения нити. Таким образом, предложенный способ лечения позволяет восстановить целостность слизистой оболочки и сократить сроки реабилитации. Способ обеспечивает хороший косметический и функциональный результат операции, является малотравматичным, эффективным методом сшивания ран, позволяет уменьшить возможные осложнения.
Источники информации
1. Вернадский Ю.И Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинская литература, 2000. - 416 с.
2. Семенов Г.М. Современные хирургические инструменты. - СПб: Питер, 2006. - 352 с. - (Серия «Краткое руководство»).
3. Бурых М.П. Технология хирургических операций: Новейший справочник. - М.: Изд-во Эксмо, 2005. - 704 с., ил.
4. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 736 с.: ил.
5. А.И. Абелевич, 2003 г. Государственная медицинская академия, Нижний Новгород. Ушивание кожных ран (прототип).
6. К.А. Аксенов, М.В. Ломакин. Особенности заживления хирургических ран в полости рта. Московский государственный медико-стоматологический университет.
6. Заявка №2011118095 от 04.05.2011 г.
7. Патент №2467709 от 14.09.2011 г.