Способ лечения макулярных друз при возрастной макулодистрофии
METHOD OF TREATMENT OF MACULAR FOR AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения возрастной макулодистрофии на ранних стадиях, характеризующихся появлением друз.
Возрастная макулодистрофия (ВМД) является прорессирующим инвалидизирующим заболеванием. Хронический дегенеративный процесс затрагивает пигментный эпителий, мембрану Бруха и хориокапиллярный слой макулярной области сетчатки.
На современном этапе можно выделить 3 основных направления лечения ВМД: консервативную терапию, хирургические методы и использование лазерной энергии. Консервативное лечение предполагает улучшение микроциркуляции и обменных процессов в сетчатке и, не смотря на это, процесс прогрессирует. Хирургические методы используются на поздних стадиях, осложненных хориоидальной неоваскуляризацией и сопряжены с определенными рисками интра- и послеоперационными, особенно у пожилых людей.
Лазерное лечение имеет в своем арсенале несколько методик и постоянно обновляется с целью поиска новых щадящих, позволяющих избегать негативное воздействие на макулярную область. Особенно в последнее время стало уделяться внимание лечению ранних стадий ВМД, на которых появляются друзы (Гордеева М.В. Сравнение эффективности различных лазерных методик лечения мягких макулярных друз. Диссертация кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург. 2013).
Развитие ВМД начинается с пигментного эпителия (ПЭ), важнейшая функция которого - фагоцитоз, лизис и удаление постоянно сбрасываемых дистальных сегментов фоторецепторов. Продукты распада проходят через мембрану Бруха и удаляются хориокапиллярами. С возрастом в лизосомах клеток накапливается липофусцин, источник которого, переваренные при аутофагии, митохондрии. Липофусцин является фототоксичным и под действием света генерирует активные формы кислорода, вызывая воспалительный эффект. При перекисном окислении липидов образуются большие молекулярные цепочки, не распознающиеся ферментами клеток ПЭ, которые не распадаются и накапливаются в виде друз.
Преимущественное накопление друз в центральной зоне сетчатки обусловлено током жидкости от периферии к центру в субретинальном пространстве и под пигментным эпителием вследствие градиента плотности хориокапилляров - в заднем полюсе она выше и может абсорбировать большее количество жидкости. Таким образом, клетки ПЭ вынуждены фагоцитировать отработанные диски колбочек не только макулы, но и фоторецепторов всей периферии сетчатки. Дисбаланс поступления продуктов обмена с периферии и возможности обработать их в центре ведет к образованию друз.
Дальнейшее развитие процесса приводит либо к слиянию друз и последующей хориоидальной неоваскуляризации, либо к самопроизвольному регрессу друз с последующей географической атрофией пигментного эпителия сетчатки, что неблагоприятно для зрения в любом исходе.
Известен способ лазерного лечения макулярных друз при возрастной макулодистрофии, включающий субпороговое микроимпульсное воздействие инфракрасным диодным лазером 810 нм. Коагуляты диаметром 1,8 мкм в количестве от 8 до 10 располагают в проекции мягких друз вокруг фовеолярной зоны и создают сплошное круговое пятно наложением их друг на друга. При этом каждый последующий коагулят перекрывает предыдущий на 1/8, после чего последний коагулят наносят в центре в области фовеа (патент RU 2472476 С1, опубл. 20.01.2013).
Недостатками известного способа является большой риск побочных осложнений, поскольку при использовании непрерывного излучения с длиной волны 810 нм происходит повреждение наружных слоев сетчатки, что может приводить к образованию микроскотом и снижению зрения, поэтому невозможно применение данного способа лечения в аваскулярной зоне макулы.
Наиболее близким к заявляемому способу-прототипом является способ лечения макулярных друз при возрастной макулодистрофии с использованием микроимпульсного воздействия с длиной волны 577 нм (патент RU 2476193 C1, опубл. 27.02.2013). Суть данного метода заключается в следующем: сначала воздействуют лазерным излучением на аваскулярную зону макулы с параметрами мощности 1,5 Вт, длительностью микроимпульса 50 мкс, с интервалом между импульсами 4500 мкс, длительностью пакета микроимпульсов 10 мс, диаметром пятна 100 мкм, рабочим циклом 1%, затем воздействуют на макулу за пределами аваскулярной зоны лазерным излучением с теми же параметрами и с длительностью пакета микроимпульсов 50 мс, при этом: в каждой из зон на каждую друзу и окружающую ее сетчатку аппликаты наносят таким образом, чтобы они находились на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга.
Однако данный способ не является достаточно безопасным, так как при данной методике не учитывается непрозрачность оптических сред и отсутствует индивидуальный подбор параметров лазерного излучения, что не исключает повреждение сенсорной части сетчатки.
Задачей изобретения является создание эффективного и безопасного способа лечения макулярных друз с помощью микроимпульсного воздействия, при котором происходит максимальное поглощение лазерного излучения клетками пигментного эпителия, с сохранением фоторецепторов интактными.
Технический результат: исключение побочных осложнений, а также повышение остроты зрения и стабилизация зрительных функций.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Предварительно определяют субпороговый режим лазерного воздействия следующим образом. После эпибульбарной капельной анестезии раствором местного анестетика и постановки контактной линзы выполняют тестирование получаемого коагулята в режиме sup/scan для определения субпорогового режима лазерного воздействия, которое заключается в следующем: вдоль сосудистых аркад выбирают участок сетчатки, на который в режиме единичного импульса наносят тестовый коагулят 1 степени, с последующим уменьшением мощности до момента исчезновения коагулята и определением субпороговой величины лазерного воздействия.
Затем на область макулярных друз наносят аппликаты плотным слоем с расстоянием между ними, равным одному диаметру аппликата в горизонтальном или вертикальном направлении (метод «закрашивания») в субпороговом режиме со следующими параметрами лазерного излучения: длина волны 577 нм, мощность 100-270 мВт, длительность пакета импульсов 20 нс, период между пакетами импульсов 0,1-0,15 с, скважность 10%, диаметр пятна 100 мкм, количество аппликатов 300-650 шт. Микроимпульсное лазерное воздействие выполняют на лазерной установке Supra 577 нм (производитель «Quantel medical»).
Подбор параметров лазерного излучения осуществляют индивидуально в каждом конкретном случае, что позволяет избежать даже минимальных рисков повреждения нейроэпителия. Площадь и объем лазерного воздействия также подбирают индивидуально, основываясь на данных офтальмоскопии с помощью высокодиоптрийных асферических линз, данных оптической когерентной томографии, фоторегистрации и микропериметрии на приборе NIDEK (Япония) MP 1 и наносят аппликаты строго на область макулярных друз.
Определяющими отличительными признаками заявляемого способа, по сравнению с прототипом, являются:
1. На всю область макулярных друз наносят аппликаты плотным слоем с расстоянием между ними, равным одному диаметру аппликата, в горизонтальном или вертикальном направлении, с помощью субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия на лазере с длиной волны 577 нм, что позволяет повысить остроту зрения, увеличить светочувствительность и смещение точки фиксакции к центру за счет регресса друз в виде уменьшения и уплощения, вплоть до их полного исчезновения;
2. Лазерное воздействие осуществляют со следующими параметрами: длина волны 577 нм, мощность 100-270 мВт, длительность пакета импульсов 20 нс, период между пакетами импульсов 0,1-0,15 с, скважность 10%, диаметр пятна 100 мкм, количество аппликатов 300-650 шт, что позволяет исключить побочные осложнения и добиться стабилизации зрительных функций.
Выбор лазерного излучения с длиной волны 577 нм основан на том, что излучение данной длины волны не поглощается ксантофильным пигментом макулы, который обладает высокой степенью абсорбции лазерного излучения, что позволяет избежать избыточного нагрева ткани в функционально значимой области сетчатки, а достаточная степень поглощения пигментом, содержащимся в клетках ПЭС, усиливает эффект микроимпульсного воздействия (Акопян B.C. и др., Морфологические иммуногистохимические особенности субпорогового лазерного воздействия на сетчатку. Современные технологии в офтальмологии. №1, 2015, с. 15-16).
В НФ ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» проведено лечение 15 пациентам (21 глаз) с ВМД на стадии макулярных друз. Лечение проводилось на лазерной установке Supra 577 (Quantel Medical, Франция) в субпороговом микроимпульсном режиме.
В экспериментальную группу входило 6 женщин в возрасте 56-74 года (средний возраст составил 62,8) и 9 мужчин в возрасте 57-81 год (средний возраст составил 69,5). По размеру друзы варьировали от 125 до 800 мкм и более. У 5 пациентов на парном глазу имела место хориоидальная неоваскуляризация. Сроки наблюдения от 2 до 12 месяцев, но у большинства пациентов-10 человек (67%) срок наблюдения составил более 5 месяцев. Всем пациентам перед лечением и в динамике проводились визометрия, офтальмоскопия на щелевой лампе с асферическими линзами 78 Д, оптическая когерентная томография на приборе CIRRUS HD-OCT (50002316), version 8.0.0.518; фоторегистрация и микропериметрия на приборе MAIA, CenterVue (Италия).
В течение 2-х месяцев от субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (СМИЛВ) у пациентов наблюдалось повышение остроты зрения, увеличение светочувствительности и смещение точки фиксакции к центру. Некоррегированная острота зрения после проведенного лечения повысилась с 0,28±0,22 до 0,35±0,24. Коррегируемая острота зрения повысилась с 0,66±0,24 до 0,7±0,24. По данным оптической когерентной томографии наблюдался регресс друз в виде уменьшения и уплощения, вплоть до полного исчезновения части из них у пациентов со сроком наблюдения более 5 месяцев.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Пример 1
Пациент К., 68 лет. DS ВМД (макулярные друзы) левого глаза, начальная старческая катаракта обоих глаз. Ретиношизис сенильный левого глаза. Состояние после отграничительной лазеркоагуляции левого глаза.
Проведено лечение левого глаза заявляемым способом.
Пациенту в левый глаз инсталлировали 0,4% раствор Инокаина, после чего на роговицу устанавливали панфундус линзу. В непрерывном режиме происходил подбор субпороговой энергии. Для этого в зоне сосудистых аркад диаметром пятна 100 мк и при экспозиции 10 мс тестировали энергию путем повышения от минимальной до получения коагулята 1 степени, затем энергию понижали и убеждались, что при подобранной энергии коагулят не фиксировался. Затем на область макулярных друз наносили аппликаты плотным слоем с расстоянием между ними, равным одному диаметру аппликата, в горизонтальном или вертикальном направлении, с помощью лазера с длиной волны 577 нм со следующими параметрами лазерного излучения: диаметр пятна 100 мкм, скважность 10%, экспозиция 20 нс, период между пакетами импульсов 0,1-0,15 с, мощность 100 мВт, количество аппликатов - 300. Микроимпульсное лазерное воздействие выполняли на лазерной установке Supra 577 нм (производитель «Quantel medical»). Длительность процедуры составляла от 5 до 10 мин. После сеанса лечения в конъюнктивальную полость однократно инсталлировали раствор антибиотика.
Острота зрения до лечения (01.12.15).
VIS OS = 0,2 sph + 1,5D = 0,4
Острота зрения после СМИЛВ (12.05.16).
VIS OS = 0,4 sph + 1,5D = 1,0
На фиг. 1 представлено фото до лечения, а на фиг. 2 - фото после лечения. На фиг. 3 представлены данные микропериметрии до лечения, а на фиг. 4 - данные микропериметрии после лечения. На фиг. 5 представлены данные ОКТ до лечения, а на фиг. 6 - данные ОКТ после лечения.
Результатом проведенного лечения явилось объективное и субъективное улучшение зрительных функций, повышение остроты зрения, увеличение светочувствительности и смещение точки фиксакции к центру, наблюдался регресс друз в виде уменьшения и уплощения, вплоть до полного исчезновения части из них. Побочных осложнений не выявлено.
Пример 2
Пациент П., 75 лет. DS ВМД (макулярные друзы) левого глаза, ВМД (субретинальная неоваскулярная мембрана) дисциформная стадия правого глаза. Артифакия, заднекамерная линза обоих глаз.
Проведено лечение левого глаза заявляемым способом.
Пациенту в левый глаз инсталлировали 0,4% раствор Инокаина, после чего на роговицу устанавливали панфундус линзу. В непрерывном режиме происходил подбор субпороговой энергии. Для этого в зоне сосудистых аркад диаметром пятна 100 мкм и при экспозиции 10 мс тестировали энергию путем повышения от минимальной до получения коагулята 1 степени, затем энергию понижали и убеждались, что при подобранной энергии коагулят не фиксировался. Затем на область макулярных друз наносили аппликаты плотным слоем с расстоянием между ними, равным одному диаметру аппликата, в горизонтальном или вертикальном направлении, с помощью лазера с длиной волны 577 нм со следующими параметрами лазерного излучения: диаметр пятна 100 мкм, скважность 10%, экспозиция 20 нс, период между пакетами импульсов 0,1-0,15 с, мощность 270 мВт, количество аппликатов - 650. Длительность процедуры составляла от 5 до 10 мин. После сеанса лечения в конъюнктивальную полость однократно инсталлировали раствор антибиотика.
Острота зрения до лечения (25.03.16).
VIS OS = 0,35 sph -1,5D cyl -1,0D ax 105 = 0,7
Острота зрения после СМИЛВ (12.05.16).
VIS OS = 0,5 sph -0,50D cyl -1,0 ax 110 = 0,95
На фиг. 7 представлено фото до лечения, а на фиг. 8 - фото после лечения. На фиг. 9 представлены данные микропериметрии до лечения, а на фиг. 10 - данные микропериметрии после лечения. На фиг. 11 представлены данные ОКТ до лечения, а на фиг. 12 - данные ОКТ после лечения
В результате проведенного лечения увеличилась острота зрения на 20%, увеличилась светочувствительность на 15%, наблюдался регресс друз без развития географической атрофии.
Использование предлагаемого способа позволит без побочных осложнений обеспечить регресс друз в виде их уменьшения и уплощения, вплоть до их полного исчезновения, повысить остроту зрения, увеличить светочувствительность и смещение точки фиксакции к центру, а также стабилизировать зрительные функции.