Функциональное состояние билиарного тракта при сочетании желчнокаменой болезни и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по данным эхографического исследования

CN

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БИЛИАРНОГО ТРАКТА ПРИ СОЧЕТАНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕНОЙ БОЛЕЗНИ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПО ДАННЫМ ЭХОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Селезнева Э.Я., Ильченко А.А., Орлова Ю.Н.

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

ВВЕДЕНИЕ

Нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта в последние годы являются объектом повышенного внимания исследователей и клиницистов. Именно функциональные расстройства признаются ответственными за значительное число клинических проявлений у больных, страдающих как функциональными, так и заболеваниями со структурными изменениями органов пищеварения [7, 10, 13].

Частое вовлечение в патологический процесс желчного пузыря при язвенной болезни, особенно дуоденальной локализации, связывается с анатомо-эмбриональным единством двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта. Помимо анатомического, существует тесное функциональное единство гепатопанкреатодуоденальной области.

Двенадцатиперстная кишка является регулирующим органом, соподчиненно которому функционирует панкреатобилиарное звено пищеварительной системы. Так как при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки страдает моторная функция пораженного органа и, следовательно, связанная с ней моторика желчного пузыря и сфинктера Одди, эти моторно-тонические расстройства могут приводить к развитию воспалительных и застойных явлений в билиарном тракте [1, 2, 6].

По данным литературы [8], застой желчи в желчном пузыре по принципу обратной связи угнетает холерез. При этом уменьшается синтез солюбили-зантов холестерина — лецитина, желчных кислот и их коньюгантов, увеличивая литогенность желчи. С другой стороны, гипомоторный желчный пузырь не способен удалить все частицы, подвергшиеся агломерации.

При анализе литературы выявлены данные об обнаружении положительной корреляции между выраженностью гипокинетической функции и индексом литогенности желчи [3].

Длительно существующие функциональные заболевания желчевыделительной системы способствуют развитию органических поражений желчного

пузыря (холецистит, желчнокаменная болезнь). Ряд исследователей признает возможность стадийного развития патологии желчевыделительной системы: дисфункция — дисхолия — холецистит-холелитиаз [11]. По данным различных авторов, распространенность функциональных нарушений желчевыво-дящих путей колеблется от 12,5 до 58,2%, а у лиц старше 60 лет наблюдается с частотой 26,6% и более. Среди женщин они распространены значительно выше, чем среди мужчин, и достигают соответственно 20,7 и 7,6%. Кроме того, заболевания би-лиарной системы часто сочетаются с нарушениями гастродуоденальной зоны [14].

К функциональным нарушениям билиарной системы традиционно относят дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, то есть нарушение тонуса, координации и их сократимости, сопровождающихся изменениями физико-химических и биохимических свойств желчи.

Оценка состояния сократительной функции желчного пузыря имеет большое значение, так как уменьшение объема выбрасываемой желчи может быть причиной нарушений в энтерогепатической циркуляции желчных кислот, снижения поступления их в печень, что лежит в основе развития хронической билиарной недостаточности. Кроме того, застой желчи в желчном пузыре создает условия для агломерации компонентов желчи и нуклеации [4].

В настоящее время в соответствии с Римским консенсусом (Рим II, 1999) функциональные нарушения билиарного тракта были определены как дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди. В свою очередь, дисфункции могут быть как первичными без наличия заметного этиологического фактора, так и вторичными, возникающими, например, при холециститах и ЖКБ [12, 15].

Ультразвуковое исследование в настоящее время является наиболее распространенным методом инструментального обследования при подозрении на патологию желчного пузыря и желчевыводящих путей. Функциональная оценка билиарной системы, проводимая с помощью УЗИ, базируется в основном

со о о сч

со

на результатах функциональной способности желчного пузыря. Это исследование представляет собой серию измерений объема желчного пузыря натощак и после стимуляции рефлекса на опорожнение желчного пузыря.

Целью нашей работы явилось изучение сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) у больных с сочетанием ЖКБ и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК).

МАТЕРИАЛ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились в отделе патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

В обследование включено 159 пациентов, которые в соответствии с поставленной целью были распределены на две группы:

1 группа (основная) — 76 больных — сочетание ЖКБ с ЯБДК (из них 61 женщина и 15 мужчин).

2 группа — 83 больных с ЯБДК (из них 42 женщины и 41 мужчина). Пациенты во всех группах исследования были сопоставимы по полу и возрасту.

Всем больным проводились эзофагогастродуо-деноскопия (ЭГДС) и трансабдоминальная ультра-сонография (ТУС). ЭГДС осуществлялась с помощью эндоскопа Olympus типа Q-30 с целью выявления эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. ТУС желчного пузыря и желчевыводящих путей осуществлялась на аппарате ультразвуковой диагностики EUB-405 Hitachi. Исследование проводилось натощак в утренние часы, не раннее чем через 8-12 часов после последнего приема пищи. В процессе исследования оценивали размеры желчного пузыря, толщину стенки, внутри-просветное содержимое, состояние желчевыводящих протоков. Исследование проводилось в динамике через 40 и 60 минут после приема стандартного желчегонного завтрака (сливки 200 мл 10-процентной жирности). Изучали следующие параметры: первоначальный объем желчного пузыря (натощак), коэффициент опорожнения желчного пузыря.

Для этого измеряли объем желчного пузыря (ЖП) (V0) в базальных условиях, затем через 40 минут и через 1 час после приема стандартного желчегонного завтрака (У). При оценке коэффициента опорожнения (КО) ЖП учитывали наибольший из полученных показателей Д V (Д V = V0 — V).

КО выражали в процентах от исходного объема ЖП

КО = 100 х (V0 — V) / V0

Расчет исходного объема ЖП (V0) проводили по формуле:

V0 = 8S02 /3nd0 (мл),

где:

S0 — исходная площадь изображения

2

желчного пузыря в см ,

d0 — исходная длина желчного пузыря в см,

коэффициент п = 3,14. Расчет КОЖП после желчегонного завтрака проводили по формуле:

КО = 100 —100S4 / S02d (%),

где:

5 — площадь изображения ЖП после

2

желчегонного завтрака в см ,

й — длина ЖП после желчегонного завтрака в см.

Показатели 50, 5, й0, й вычислялись автоматически встроенным в эхосканер процессором при цифровой обработке изображения ЖП.

Следует отметить, что единого мнения в оценке эхографических показателей сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) не существует, однако опыт большинства исследователей и собственный опыт позволяют расценивать показатели КО в пределах 50-75% как нормальные. В нашем исследовании СФЖП оценивали как сниженную (гипокинезия) при КО менее 50% и как повышенную (гиперкине-зия) при КО, превышающей 75% от первоначального объема ЖП.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе анамнестических данных было выявлено, что у 85% обследованных пациентов с сочетанием ЯБДК и ЖКБ язвенная болезнь предшествовала развитию холелитиаза. Продолжительность «язвенного анамнеза» варьировалась от 5 до 25 лет, причем у 30% пациентов были выявлены ежегодные сезонные обострения. У 43 (27%) пациентов на момент проводимого исследования выявлено обострение ЯБДК в виде язвенного дефекта или эрозивного процесса в луковице двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка. Необходимо отметить, что пациенты, у которых язвенная болезнь предшествовала ЖКБ, были более молодыми по сравнению с больными, у которых холелитиаз предшествовал язвенной болезни. Эти данные позволяют исключить случайный характер подобного сочетания и дают основание предполагать наличие причинно-следственных взаимоотношений [5].

Оценить по данным анамнеза срок «камненоси-тельства» представляло определенные сложности. У 75% пациентов конкременты выявлялись как «находка» при эхографическом исследовании, а у 25% ЖКБ проявлялась либо тупыми болями в зоне правого подреберья, либо желчной коликой.

Ф

Результаты изучения СФЖП у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДК и группы сравнения

Параметры ЯБДК ЯБДК и ЖКБ

СФЖП 83 чел 76 чел

^o (мл) ср 22,48 ± 10,08 23,71 ± 23,67

Min 6 8

Max 57 70

КО (%) ср 57,04 ± 15,58 51,1 ± 17,34

Min 18 17

Max 95 81

По данным ТУС, у группы обследованных больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДК толщина стенки желчного пузыря варьировала от 2 до 5 мм, внутрипросветное содержимое желчного пузыря включало конкременты (различные по количеству и размерам).

При изучении моторной функции желчного пузыря (СФЖП) у больных с сочетанием ЖКБ с ЯБДК при сопоставлении изолированной группы с ЯБДК были получены следующие результаты.

Анализируя полученные результаты, было выявлено, что в группе больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДК среднее значение первоначального объема желчного пузыря (натощак) У0 составило 23,71 ± 23,67 мл и было несколько большим, чем в сопоставимой группе больных ЯБДК (22,48 ± 10,08 мл). Однако достоверной разности между полученными результатами не было (табл.).

Полученное среднее значение КО желчного пузыря в обеих группах варьировало в пределах нормальных величин, однако отмечается достоверная разница между показателями группы с ЯБДК и сочетанием ЖКБ с ЯБДК (р < 0,05).

КО желчного пузыря в группе больных с ЯБ ДПК приближался к нормальным значениям и составил 57,04 ± 15,58% (соответствует нормальной СФЖП).

Более низкий КО желчного пузыря выявлялся в группе больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДК и составил в среднем 51,1 ± 17,34% (рис. 2).

Снижение СФЖП в группе ЖКБ в сочетании с ЯБ ДПК может свидетельствовать об изменении функционального состояния желчного пузыря. Так, по данным литературы [9], у больных ЯБДК наблюдаются нарушения желчеобразующей и желчевы-делительной функции печени и билиарного тракта, что в свою очередь может приводить к формированию билиарной недостаточности и холелитиаза.

В снижении СФЖП при ЖКБ и ЯБДК одно из ведущих мест занимает гуморальная регуляция,

в частности, основную роль в регуляции желчеобразования и желчевыделения играют гастроинтести-нальные гормоны. Как известно, ведущим эффектом холецистокинина (ХК) является усиление моторики желчного пузыря и панкреатической секреции ферментов. В настоящее время есть данные, свидетельствующие о снижении ХК в крови у больных ЖКБ [2]. Другим гастроинтестинальным гормоном, влияющим на СФЖП, является секретин — пептидный гормон кишечника, активизирующийся под влиянием соляной кислоты, усиливающий эффект ХК, но в отличие от ХК он мало влияет на моторику билиарной системы непосредственно. По данным литературы, снижение СФЖП при снижении содержания гастрина подтверждается выявленной положительной корреляционной связью между уровнем гастрина и сократимостью желчного пузыря. Таким образом, дальнейшее изучение взаимоотношения гормонов ЖКТ поможет понять их участие в патогенезе функциональных расстройств билиарного тракта, в том числе желчного пузыря, способствующих развитию ЖКБ.

ВЫВОДЫ

1. По данным анамнеза выявлено, что формированию холелитиаза в 85% случаев предшествует ЯБДК, что позволяет считать ЯБДК одним из факторов риска развития ЖКБ.

2. Снижение СФЖП в группе ЖКБ в сочетании ЯБДК свидетельствует об изменении функционального состояния сфинктерного аппарата желчных путей.

3. Дисфункции желчного пузыря и сфинктер-ного аппарата желчных путей у больных ЖКБ и ЯБДК патогенетически обусловлены изменениями уровня гастроинтестинальных гормонов, а также нарушениями моторики двенадцатиперстной кишки.

со о о сч

ю

ЛИТЕРАТУРА

1. Балуцкий, В.В. Влияние противоязвенной терапии на моторную функцию желчного пузыря у больных язвенной болезнью / В.В. Балуцкий //Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Приложение № 5. Материалы IV Рос. гастроэнтерол. недели, 14-20 ноября 1998 г. М., 1998. Том 8, № 5. — 24 с.

2. Вахрушев, Я.М. Исследование функционального состояния гепатобилиарной системы в динамике лечения больных язвенной болезнью / Я.М. Вахрушев // Эксперим. и клинич. гастроэнтерол. 2005. № 2. С. 44-48.

3. Гераськина, Т.В. Хронический холецистит: клинико-биохимические, функциональные и иммуногистохимические аспекты камнеобразования / Т.В. Гераськина //Дисс. ... канд. мед. наук. — Саратов, 1994. — 114 с.

4. Иванченкова, Р.А. Хронические заболевания желчевыводя-щих путей / Р.А. Иванченкова. — М. 2006. — 269 с.

5. Ильченко, А.А. Желчнокаменная болезнь / А.А. Ильченко. — М. 2004. С. 71-73.

6. Ильченко, А.А. Билиарный сладж. Современный взгляд на проблему / А.А. Ильченко, Т.В. Вихрова, Ю.Н. Орлова //Гепатология. 2003. № 6. С. 20-25.

7. Комаров, Ф.И. Сочетанные заболевания органов дуоденохоледохо-панкреатической зоны / Ф.И. Комаров, В.А. Галкин, А.И. Иванов. — М.: Медицина, 1983. — 256 с.

8. Мараховский, Ю.Х. Профилактика и ранняя диагностика ЖКБ / Ю.Х. Мараховский //Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. № 1. С. 62-72.

9. Мунов, А.Ю. Изменение качественного состава желчи у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / А.Ю. Мунов, А.Л. Чернышов, В.А. Неронов //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Приложение 27. Материалы XI Российской конференции «Гепатология сегодня», 27-29 марта. М., 2006. — 63 с.

10. Силивончик, Н.Н. Нарушения моторики желудка и возможности их коррекции / Н.Н. Силивончик // Медицинские новости. 2001. № 11. С. 34-38.

11. Скуя, Н.А. Заболевание холангиодуоденопанкре-атической зоны / Н.А. Скуя. — Рига: Зинатне, 1981. — 220 с.

12. Фролькис, А.В. Дискинезия желчных путей / А.В. Фролькис // Клинич. медицина. 1988. № 10. С. 143-148.

13. Чернякевич, С.А. Моторная функция верхних отделов пищеварительного тракта в норме и при патологии / С.А. Чернякевич // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. № 2. С. 33-39.

14. Corazziari, E. Functional disorders of the biiari tract and pancreas / E. Corazziari, E. Shaffer, W. Hogan et al. // Gut. 1999. Vol. 45, Suppl. 2. P. 1148-1154.

15. Thompson, W.G. The road to Rome / W.G. Thompson //Gut. 1999. Vol. 45, Suppl. 2. — 1180 p.

К ^

s °

L 2 с си

§e

am rn

Ш о

I- ^

is ms

О Ш

a I-

u ID L

IS

5 Ü <u T

s

In

<u с

ID

a ш и

Ф