СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
METHOD OF OPERATIVE TREATMENT OF COMPRESSION FRACTURES OF TIBIA CONDYLES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено для лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости типа В2 и В3 (классификация AO/ASIF).
Сложность лечения компрессионных переломов плато большеберцовой кости обусловлена трудностью удержания небольших по размеру отломков в правильном положении, необходимостью сочетать раннее восстановление утраченной функции коленного сустава с длительной фиксацией. Существующие многочисленные методики как консервативного, так и оперативного лечения весьма разнообразны, но в большинстве своем не позволяют выполнить все требования, предъявляемые к лечению внутрисуставных переломов.
Известен способ лечения вдавленных переломов мыщелков большеберцовой кости (RU 93053472). Способ заключается в том, что производят репозицию отломков, определяют величину вдавленного фрагмента, по линии одного из переломов без его раскрытия высверливают канал, через который поднимают вдавленный фрагмент. Через канал в дефектной полости формируют нишу стандартной формы, в которую вставляют костный трансплантат соответствующей ей формы и размера. Перелом фиксируют спонгиозным винтом. Трансплантат формируют бобовидной формы, при этом верхняя ее часть плоская, нижняя имеет костный шип, соответствующий диаметру входного отверстия канала. Способ обеспечивает определенную фиксацию отломков, позволяет выполнить репозицию перелома. Недостатками известного способа является отсутствие дополнительной фиксации мелких костных фрагментов; выполнение артротомии для ревизии сустава и репозиции, что приводит к дополнительному нарушению кровообращения в области перелома и повышает в дальнейшем риск развития дегенеративно-дистрофических изменений в суставе.
Известен способ остеосинтеза при переломах мыщелков большеберцовой кости (RU 2228152). Производят остеотомию мыщелка. Производят репозицию суставной поверхности. Вводят в образовавшийся дефект опору параллельно суставной поверхности в виде Т-образного конца металлической пластины, отогнутого под углом к длинной части пластины, имеющей отверстия под винты и отмоделированной по форме мыщелка. Фиксируют длинную часть пластины винтами к большеберцовой кости ниже линии перелома. В частном случае фрагмент мыщелка фиксируют винтом, введенным перпендикулярно плоскости перелома выше Т-образного конца металлической пластины. Открытая репозиция и остеотомия мыщелка большеберцовой кости, а также оперативный доступ для остеосинтеза пластиной приводят к дополнительной травматизации тканей, что неизбежно приводит к развитию деформирующего артроза.
В качестве прототипа принят способ лечения компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости (RU 2283051), сущность которого состоит в восстановлении анатомической целостности поврежденного мыщелка большеберцовой кости, заполнении дефекта трансплантатом, фиксации отломков спицами Киршнера и болтом с гайкой. Применение этого способа позволяет восстановить анатомическую целостность суставной поверхности и мыщелка большеберцовой кости, создать адекватную фиксацию отломков, рано начать восстановительное лечение.
К недостаткам известного способа следует отнести выполнение артротомии для ревизии сустава и репозиции, так как даже большой разрез не позволит полноценно хирургу осмотреть все отделы сустава и провести диагностику состояния костных структур, менисков, связок, суставного хряща, синовиальной оболочки в противоположном отделе тибиофеморального сочленения. Используя данную технику репозиции (долото как рычаг), можно дополнительно смять костные отломки, что приведет к увеличению дефекта суставной поверхности мыщелка. Мениск является стабилизатором и демпфером коленного сустава. Данный способ предполагает удаление мениска со стороны поврежденного мыщелка. Скелетирование костных отломков и разобщение их с целью погружения трансплантата под кортикальный слой приводит к дополнительному нарушению кровообращения поврежденной области. Использование фиксатора (болт + гайка) предполагает наличие дополнительного разреза с противоположной повреждению стороны проксимального отдела голени.
Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа оперативного лечения компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости с использованием методов малоинвазивной хирургии, позволяющего получить более стабильный клинический эффект, предупредить осложнения, сократить сроки лечения и период реабилитации.
Сущность изобретения состоит в способе лечения компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости, включающем восстановление суставной поверхности поврежденного мыщелка, заполнение костного дефекта трансплантатом с фиксацией отломков спицами, отличающийся тем, что ревизию осуществляют без вскрытия сустава с использованием видеоартроскопической техники, выполняют трепанацию большеберцовой кости П-образным доступом в подмыщелковой области со стороны повреждения, отводят кортикальную пластинку в сторону, вводят репозиционер, снабженный рукояткой со стилетом, имеющим опорную площадку с пирамидальным острием, опору трансплантата осуществляют на костный цемент, кортикальную пластинку устанавливают на место.
На фиг.1-3 показана схема операции, где: 1 - оптика видеоартроскопа, 2 - репозиционер (патент на полезную модель RU 71067), 3 - спицы Киршнера, 4 - трансплантат, 5 - спонгиозные винты, 6 - костный цемент.
Способ осуществляется следующим образом.
После выполнения видеоартроскопии 1 коленного сустава в подмыщелковой области со стороны перелома из доступа 1,5 см выполняют П-образно трепанацию кости долотом шириной 1 см, надламывают и отводят в сторону кортикальную пластинку. В образовавшееся окно вводят репозиционер 2 (патент на полезную модель RU 71067) и с его помощью осуществляют репозицию перелома (подъем суставной площадки). При выполнении трамбовки с использованием молотка или ладони достигают необходимый эффект. Правильность репозиции оценивают с помощью видеоартроскопической техники 1.
После восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, удерживая рукоятку репозиционера 2 в нужном положении с целью исключения повторного смещения, приступают к остеосинтезу. Костные отломки фиксируют спицами Киршнера 3. Дефект костной ткани в области проксимального метаэпифиза заполняют с помощью костного трансплантата 4, последний внедряют через трепанационное окно. Осуществляют фиксацию костных отломков и трансплантата с помощью спонгиозных винтов 5. Под основание трансплантата вводят костный цемент 6. Кортикальную пластинку, отведенную после трепанации кости, укладывают на место. Швы на рану.
Способ позволяет получить стабильный клинический эффект, качественно выполнить восстановление целостности анатомических структур с использованием методов малоинвазивной хирургии и репозиционера, начать раннее функциональное лечение, свести к минимуму риск развития осложнений, сократить сроки лечения и реабилитации.
Использование артроскопической техники и репозиционера при хирургическом лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости позволяет уменьшить инвазивность хирургического вмешательства, достигнуть точной репозиции и провести диагностику сочетанных повреждений менисков, суставного хряща и капсульно-связочного аппарата.
При обнаружении повреждения менисков в аваскулярной зоне выполняют видеоартроскопическую порциальную резекцию. В случае повреждения мениска в паракапсуллярной зоне с дислокацией выполняют шов мениска после репозиции перелома и фиксации. При частичном повреждении крестообразных связок, когда сохранена функция (отсутствуют признаки выдвижного ящика или выражены слабо), удаляют поврежденные элементы передней и задней крестообразной связки, которые ущемляются между мыщелками большеберцовой и бедренной кости. Также из сустава с помощью артроскопического инструментария удаляют мелкие костные фрагменты, свободно лежащие фрагменты суставного хряща. Затем с помощью щупа детально обследуют область перелома и определяют характер смещения участка суставной поверхности.
Это важный этап операции, когда выявляются повреждения и удаляются из сустава поврежденные элементы, которые в дальнейшем могли бы привести к нарушению функции сустава, ограничению движения в нем и к блокировке, а также к появлению болевого синдрома. Используя видеоартроскопическую технику, можно полностью исследовать сустав, осмотреть все элементы, выявить повреждения, тогда как даже несколько больших разрезов в области сустава не позволят хирургу получить ту информацию, которую он получает при видеоартроскопии.
Во время использования репозиционера не возникает перфорации кортикальной пластины суставной поверхности при дозированной нагрузке. Инструмент можно использовать при остеопорозе.
Остеосинтез костных отломков и трансплантата с помощью спиц и спонгиозных винтов с опорой основания трансплантата на костный цемент позволяет добиться стабильной фиксации.