Эволюция подходов к протективной вентиляции легких в неонатологии (обзор литературы). Часть 3

ШКОЛА НЕОНАТОЛОГА: КЛЮЧЕВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

Эволюиия подходов к протективной вентиляции легких в неонатологии (обзор литературы). Часть 3*

A.П. Аверин1, К.В. Романенко1, 2,

B.А. Романенко2

МБУЗ «Детская городская больница № 8», Челябинск 1 ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск

В обзоре литературы представлена информация по основам традиционной неонатальной вентиляции и перспективах ее совершенствования. Выделены основные аспекты современной вентиляции легких у новорожденных, новые стратегии, алгоритмы, типы и режимы вентиляции легких, повышающие эффективность и безопасность данного метода интенсивной респираторной поддержки. В частности представлена информация по введению в клиническую практику новых типов вентиляции (вентиляция с двойным контролем - по объему и по давлению) и новых респираторных программ - вентиляция с контролируемым дыхательным объемом.

Ключевые слова:

новорожденные с экстремально низкой массой тела, новорожденные с очень низкой массой тела, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, искусственная (конвективная) вентиляция легких, вентилятор-индуцированное повреждение легких, протективная вентиляция, вентиляция с контролем по давлению, вентиляция с контролем по объему, вентиляция с целевым объемом, вентиляция с гарантированным дыхательным объемом

The protective lung ventilation in neonatology (Review). Part 3

A.P. Averin1, K.V. Romanenko1,2, 1 City Children's Hospital # 8, Chelyabinsk

V.A. Romanenko2 2 South Ural State Medical University, Chelyabinsk

The review provides information on the basics of traditional neonatal mechanical ventilation, and the prospects for its development. The basic aspects of modern mechanical ventilation in newborns, new strategies, algorithms, types and modes of mechanical ventilation that increase the efficiency and safety of this method of intensive respiratory support. In particular, it provides information on the introduction into clinical practice of new types of ventilation (ventilation with dual controls - in volume and pressure) and new respiratory program (controlled ventilation with a tidal volume).

Keywords:

newborns with extremely low birth weight, with a very low birth weight, intensive care unit neonatal, artificial (convective) ventilation of the lungs, ventilator-induced lung damage, the protective ventilation, ventilation control pressure, with the control of ventilation in volume, with a target volume ventilation, ventilation with guaranteed tidal volume

* Части 1 и 2 см. в журнале «Неонатология: новости, мнения, обучение» № 2 и 3, 2016. НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2016

Широкое использование в респираторах последних поколений микропроцессорных программ, позволяющих минимизировать ятрогенное влияние механической вентиляции на легкие новорожденного, существенно расширило клинический потенциал интенсивной респираторной терапии. Разработка и внедрение новых микропроцессорных технологий привели к тому, что принцип вентилирования «Open Loop Ventilation», при котором все ключевые параметры искусственной вентиляции легких (ИВЛ) устанавливаются и/или контролируются специалистом в «жесткой» конфигурации, постепенно стал заменяться на принцип «Closed-Loop Ventilation». При этом пневматические системы работают по принципу обратной связи между респиратором и пациентом с возможностью автоматически изменять часть ключевых параметров в процессе непрерывной вентиляции легких [1, 2]. Привлекательность такого подхода в том, что при изменениях легочной механики респиратор активно меняет уровень респираторной поддержки пропорционально этим изменениям, при этом стремясь сохранить ключевые параметры, заданные специалистом и определяющие безопасность вентиляции. Постулат о ятрогенной комбинации 3 ведущих параметров в формировании бронхолегочной дисплазии (БЛД) у недоношенных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких «кислород + давление + время», введенный в клиническую неонатологию в 1972 г., в последующие годы был существенно дополнен в контексте накопления знаний о вентилятор-индуцированных и вентилятор-ассоцииру-емых повреждениях легких (VILI и VALI) [3, 4]. До сих пор у части специалистов сохраняется устойчивая барофобия, связанная с представлением о том, что только высокое ин-спираторное давление (Pin) приводит к синдрому утечки воздуха (СУВ) и формированию БЛД. Это предубеждение можно объяснить историческими причинами. Вентилируя легкие новорожденных в режиме вентиляции с лимитируемым давлением (PLV) на респираторах первых поколений, в которых отсутствовал контроль дыхательного объема (Vt), многие специалисты со стажем определяли оптимальный уровень инфляции по уровню инспираторного давления, уровню колебаний грудной клетки, аускультативным шумам, показателям сатурации (реже - по газовому составу крови) и рентгенологическим показателям. Уровню инспираторного

давления (Pin) уделялось первостепенное значение как ведущему параметру ИВЛ, упуская из виду, что этот параметр не учитывает таких важных показателей состояния легких, как растяжимость (CompL) и сопротивление (Res) дыхательных путей, которые в процессе принудительной вентиляции легких могут разнонаправленно меняться. До сих пор некоторые специалисты ошибочно считают, что у части новорожденных с большой и/или ригидной грудной клеткой, например, при мекониальной аспирации, оптимального Vt (или газообмена) при старте вентиляции можно достичь только за счет высоких показателей Pin, считая, что низкий дыхательный объем, как правило, обусловлен очень низкой растяжимостью легких и/или высоким сопротивлением дыхательных путей. В то же время в процессе ИВЛ при стабилизации дыхательного объема неизменно высокий уровень давления, установленный при старте респираторной терапии, может стать опасным для таких пациентов.

В различных клинических ситуациях, в том числе возникающих в процессе ИВЛ у одного и того же ребенка, инспираторное давление (Pin) может быть адекватным, избыточным или недостаточным, что очень показательно в процессе мониторинга дыхательного объема (Vt). Если нет технической возможности мониторировать дыхательный объем, теоретически специалист может вручную регулярно («в постоянном режиме») изменять Pin, например, под контролем изменений газового состава крови и повторной рентгенографии. Однако на практике сделать это своевременно и качественно крайне сложно. Это основной камень преткновения при использовании классического принципа ИВЛ - «Open Loop Ventilation». Выраженные колебания Vt при неизменном уровне инспираторного давления (Pin) в таком случае могут приводить к грубым изменениям в легких и выраженному респираторному «дискомфорту», усугубляя первичное поражение и утяжеляя проявления дыхательной недостаточности. При этом клиническими проявлениями неэффективного газообмена из-за изменения объема «мертвого пространства» являются гипо- и гиперкапния, тахипноэ, увеличение работы дыхания и потребления кислорода, возбуждение, угнетение, ателектазирование или перераздутие легких с возможным риском нарушений общей и церебральной гемодинамики. Именно поэтому жесткий контроль Vt в течение пролонгированной вентиляции ока-

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТ - интубационные трубки

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

РДС - респираторный дистресс-синдром

РКИ - рандомизированные клинические исследования

СУВ - синдром утечки воздуха

ОНМТ - очень низкая масса тела

ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии

новорожденных

ФОЕ - функциональная остаточная емкость ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

Сокращения

VALI - вентилятор-ассоциированное повреждение легких VILI - вентилятор-индуцированное повреждение легких PCV - вентиляция с контролем по давлению PEEP — положительное давление к концу выдоха PLV - вентиляция с лимитируемым давлением PRVC - регулируемое давление и контроль по объему VAPS - поддержка давлением с обеспечением заданного объема

VCV - вентиляция с контролем по объему VG - вентиляция с гарантированным дыхательным объемом Vt - дыхательный объем Vte - дыхательный объем выдоха VTV - вентиляция с целевым объемом

зывается не просто желательным, а обязательным элементом работы. Если в неонатальных респираторах первых поколений такой возможности предусмотрено не было, то сейчас этот вид мониторинга стал не только доступным, но и стандартным видом респираторного мониторинга в большинстве стационарных и даже транспортных респираторных систем.

Итак, сегодня существуют убедительные доказательства того, что не столько высокое давление, сколько высокий дыхательный объем (даже при низком давлении) вызывает повреждение легких - волюмотравму, а недостаточный объем приводит к ателектравме (см. ч. 2, «Неонатология: новости, мнения, обучение» № 3, 2016) [5-9]. Проводя вентиляцию с контролем по давлению (PCV), первичным среди оцениваемых показателей должен быть дыхательный объем (Vt), который при ИВЛ индивидуально подбирается в безопасном диапазоне у пациентов разных целевых групп [4, 14]. Следует помнить, что ИВЛ-ассоциированное повреждение легких (VILI) - это всего лишь один из компонентов, вызывающих развитие хронических бронхолегочных заболеваний у недоношенных детей, находящихся на вентиляции. Данное осложнение во многом зависит от сопутствующих перинатальных факторов (внутриутробная инфекция, гипотрофия и т.д.), предрасполагающих к его развитию даже при минимальной респираторной поддержке с самыми «щадящими» параметрами [4, 9-12].

Многие режимы и программы неонатальной гибридной вентиляции (Dual Control Ventiation) работающие по принципу «Closed-Loop Ventilation», имея очевидные преимущества в профилактике VILI и VALI перед стандартными режимами принудительной и синхронизированной вентиляции в «Open-Loop Ventilation» (традиционная PLV-вентиляция), могут иметь свои особенности в применении у отдельных групп наиболее уязвимых пациентов. Эти отличия связаны с программными алгоритмами выбора целевых параметров, а также со способами их контроля и управления. Одна из ключевых проблем ИВЛ -это способ «выхода» на целевой дыхательный объем. Как тестирование вдохов во время одного дыхательного циклов, так и последовательное тестирование нескольких дыхательных циклов с целью достижения требуемого дыхательного объема и формирования оптимального (наиболее низкого) инспира-торного давления имеют свои достоинства и недостатки в плане качества, времени и способа достижения (контроль, лимит, предустановка, поддержка, вариабельность - см. ч. 2, «Неонатология: новости, мнения, обучение» № 3, 2016). Вторая проблема - выбор целевого объема. В режимах с использованием программ VAPS (Volume Assured Pressure Support - поддержка давлением с обеспечением заданного объема) и PRVC (Pressure regulated Volume Control - регулируемое давление и контроль по объему), а у части производителей в программах VS (Volume support - поддержка объемом) целевым считается объем вдоха (Vti). Именно по нему рассчитываются растяжимость, сопротивление и подбираются изменения скорости нарастания потока, давления и время для достижения необходимого объема. Такой расчет при возможных утечках воздуха помимо интубационной трубки может быть некорректен, а компьютерная программа, игнорируя это, может работать в «избыточном варианте» [13, 14].

Следует отметить, что проблема утечки воздуха в процессе ИВЛ характерна для самых маленьких пациентов. Сегодня

использование безманжетных (uncuffed) интубационных трубок (ИТ) при инвазивной вентиляции в неонатологии является обычной практикой. Отказ от использования манжетных (cuffed) трубок, которые рутинно применяются у взрослых и педиатрических пациентов, был вызван публикацией данных об осложнениях (травмы и некрозы трахеи) у новорожденных, полученных более 25 лет назад [15]. Несмотря на последующее улучшение качества материалов и потребительских свойств манжетных трубок, их использование у новорожденных до сих пор ограничено. Недавно опубликованные отчеты, демонстрирующие безопасное применение манжетных ИТ у младенцев и новорожденных в анестезиологической практике, вызывают определенный оптимизм, однако отсутствие убедительных данных по их безопасности у недоношенных детей в процессе пролонгированной вентиляции не позволяет их широко рекомендовать [16].

При использовании безманжетной интубационной трубки возможные утечки вокруг нее запрограммированы, так как на протяжении длительной вентиляции незрелые структуры гортани и трахеи могут дилатировать в процессе постоянного циклического раздувания (в среднем - 3600 дыхательных циклов в час или 86 тысяч раз в сутки) [17]. Более того, возможны разные степени утечки, которые могут очень быстро меняться и зависеть от многих переменных: диаметра трубки, размера трахеи, поворота головы или туловища, глубины, стояния ниже голосовых связок и др. [18]. Учитывая это, целевым параметром неонатальной гибридной вентиляции с двойным контролем корректно было бы считать дыхательный объем выдоха (Vte). Все автоматические настройки должны быть привязаны именно к этому показателю, так как он наиболее точно отражает объем газовой смеси, который получил пациент [18]. Актуальность этой проблемы привела к дальнейшему совершенствованию вышеприведенных программ и созданию самостоятельной неонатальной версии гибридной вентиляции с двойным контролем.

Программа вентиляции с гарантированным дыхательным объемом [volume guarantee (VG)], или неонатальный VG

Напомним, что дыхательный объем (Vt) при режиме вентиляции с контролем по давлению PCV (TCPL) и ограничении давления с временным циклом формируется комплексом ряда переменных: АР (Pin-PEEP), скорости потока, частоты дыхания, динамической растяжимости (Compl), сопротивления (Res) и временной константы (рис. 1).

Таким образом, при традиционной неонатальной TCPL (PVL) вентиляции на респираторах первых поколений, работающей по принципу «Open Loop Ventilation», дыхательный объем, не может быть постоянным, так как полностью зависит от изменения этих переменных. Многое также зависит от диаметра интубационной трубки и степени ее герметичности в гортани и трахеи.

Как правило, при таком типе вентиляции специалист сам задает уровень инспираторного давления (Pin), давления на выдохе (PEEP), лимита потока, времени инфляции и базовой частоты дыхания (Ti:Te). При этом поток будет

Что мы устанавливаем

и и

У X

Rrs -<-C

Зависит от

Рис. 1. Составляющие дыхательного объема (Vt) и факторы, влияющие на дыхательный объем [по Ahluwalia J., Morley C., Wahle H.G. (2012)]

Р1Р

Clung

Время...................................Экстубация!

Рис. 2. Составляющие стратегии режима VG

9

8

Вентиляция с ограниченным давлением

s 7 е

^ 6 О 6

о 5 5 ы

S 4 л

3 а

X

I2 1

0

18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0

Время

Рис. 3. Изменения легочной механики при PLV (TCPL) типе вентиляции до и после введения сурфактанта [по Ahluwalia J., Morley C., Wahle H.G. (2012)]

определять поддержку именно заданного инспираторного давления (Pin), а дыхательный объем опосредованно меняться при регуляции данных параметров в ручном режиме и поэтому не может быть постоянным. Для возможного удержания постоянного объема вентиляция не должна быть

фиксированной, и специалисту необходимо часто, адекватно и своевременно регулировать указанные параметры с учетом меняющихся показателей растяжимости и сопротивления (при соответствующем мониторинге). Эффективность вентиляции во многом зависит от опыта специалиста, навыков ее проведения и ресурсной базы [7, 19]. Современные респираторы последних поколений, функционирующие по иному принципу - «CLosed Loop Ventilation», - могут решать эти проблемы благодаря применению в аппаратах ИВЛ микропроцессорных технологий и сервоконтролируемых программ по поддержанию целевого дыхательного объема (Target TidaL Volume).

В 1997 г. компания «Drager» анонсировала в респираторе «BabiLog 8000+», а впоследствии в аппарате «BabyLog VN500» свою новую оригинальную версию респираторной программы целевого дыхательного объема - режим VG (VoLume Guarantee), работающую в гибридной вентиляции с двойным контролем (Pressure ControL/VoLume ControL/ VoLume Targeted). Основная концепция при разработке данного режима была сформулирована как «автоотлучение» от респиратора (Concept of «Autoweaning»). Программа ориентирована на поддержание постоянного дыхательного объема (Vt) и на поступательное снижение инспираторного давления (PIP) при улучшении легочной механики - повышении растяжимости легких (CLung) (рис. 2). Данный режим должен обеспечить стабильный дыхательный объем, несмотря на изменения растяжимости, сопротивления и возможной утечки из интубационной трубки. Это в свою очередь должно приводить к стабилизации уровня PaCO2 и снижению вероятности развития гипер- и гипокапнии.

Прототипом режима VG послужил режим PRVC, однако его основным отличием считается первичный и основной оценочный показатель - целевой дыхательный объем (Target TidaL VoLume). В VG целевым является дыхательный объем выдоха (Vte). Анализируя растяжимость и сопротивление, сопоставляя основные параметры вентиляции (дыхательный объем выдоха, поток и давление) с шаблоном дыхательного объема, установленным специалистом, микропроцессорные программы подбирают тот минимальный уровень инспираторного давления, который может обеспечить доставку требуемого дыхательного объема (рис. 3, 4). На рисунках видны отличия традиционной TCPL-вентиляции без программы VG и с активацией программы VG до и после введения сурфактанта.

На рис. 3 показан TCPL (PLV) тип вентиляции без программы VG (совмещенные графики «давление-объем-время»), установлен лимит постоянного инспираторного давления (Pin) на уровне 18 см вод.ст. После введения сурфактанта с положительным клиническим эффектом на фоне значительного улучшения растяжимости легких (CompL) отмечено прогрессирующее увеличение дыхательного объема (Vt) с 4,0 до 7,0 мл, однако инспираторное давление не снижается (на графике остается неизменным). Такая ситуация опасна гиперинфляцией альвеол и последующей дестабилизацией респираторных функций, если специалист не снизит уровень инфляции. Аналогичная ситуация с обратным эффектом возможна при стремительном снижении растяжимости, т.е. при неизменном инспираторном давлении дыхательный объем

T

T

E

V

может прогрессивно снижаться, если не будет увеличен своевременно уровень инфляции. Это может привести к про-грессированию снижения дыхательного объема даже ниже объема «мертвого пространства», ателектазированию легких и ухудшению респираторного статуса ребенка.

На рис. 4 описана аналогичная ситуация при использовании программы VG. После введения сурфактанта на фоне улучшения показателей растяжимости легких вентилятор автоматически снижает инспираторное давление с 18 до 12 см вод.ст. (пунктирной линией установлена верхняя граница инфляции - верхний допустимый предел 20 см вод.ст.) с целью удержания целевого дыхательного объема в пределах 4,0 мл. При обратной ситуации, если растяжимость ухудшится и дыхательный объем начнет падать, программа VG будет поднимать инспираторное давление до тех пор, пока не стабилизируется дыхательный объем на уровне целевого, установленного специалистом [19].

В режиме VG, так же как и в режиме PRVC, используется принцип последовательного тестирования нескольких вдохов («breath-to-breath») - алгоритм «Adaptive-Control». Принцип работы тот же: последовательное использование вдохов по объему и по давлению, или, точнее, от объема к давлению («volume-to-pressure»), с целью подбора целевого дыхательного объема (Vt) с минимальным инспира-торным давлением (Pin). Однако в отличие от режима PRVC и других гибридных режимов целевым дыхательным объемом в данном режиме считается объем выдоха (Vte). Принципы реагирования респиратора - Volume Control/Volume Guarantee, а предустановка Vte заранее определяет продолжительность и скорость нарастания инфляции (рис. 5, 6).

Принцип работы данного режима - управление по объему и по давлению, ограничение по давлению, цикл по потоку или по времени или, что наступит раньше, синхронизация по потоку, по давлению или по времени. Вариабельность потока (Flow-pattern) позволяет респиратору в автоматическом режиме удерживать установленный целевой дыхательный объем в пределах допустимой погрешности с минимальным инспи-раторным давлением. Это происходит после периодического тестирования 4-6 последовательных дыхательных циклов с целью более точного определения дыхательного объема и легочной механики, даже после изменения специалистом при необходимости уровня PEEP (например, с целью рекру-

10 9

s 8

¡7

\о ° 6

1 5

§ 4 i—

га

* 3 ч 2

1

0

Гарантия объема

Сурфактант

PIP, достигнутый при ИВЛ, чтобы подавать настроенный дыхательный объем

Улучшение эластичности

-20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2

Время

Рис. 4. Изменения легочной механики при VG вентиляции до и после введения сурфактанта [по Ahluwalia J., Morley C., Wahle H.G. (2012)]

тирования альвеол и стабилизации ФОЕ). В некоторых респираторах программа тестирования дыхательных циклов в VG построена по открытому типу. При этом либо сам аппарат устанавливает, когда и сколько дыхательных циклов подвергать тестированию (автофильтр), либо специалист может установить количественный фильтр, если его не устраивает точность мониторинга или уровень удержания целевого объема.

Как правило, у всех производителей определены автоматические предустановки тревожной сигнализации по минимальному дыхательному объему, лимиту объема и допустимому диапазону инспираторного давления, которые специалисты могут менять самостоятельно. Следует помнить, что при изменении респираторного статуса пациента и автоматических изменениях параметров респиратор может менять уровень инфляции с целью профилактики гипо-и гиперинфляции в пределах предустановленных границ или в зависимости от программной версии, например, в пределах 30% выше или ниже предустановленного Vt. При этом целевой дыхательный объем может быть или не достигнут, или ограничен. Обычно это связано с особенностями программы VG, так как тестирование по принципу «breath-to-breath»

Pinsp P

PEEP

VT=10,6 мл VT=10 мл VT=8,9 мл VT=6,5 мл

VTset=6,5 мл

Рис. 5. Графики давления и потока при VG

Pinsp= установленное пользователем ограничение давления

VT= установленный пользователем V-

T

Рис. 6. Принципы регулирования режима VG

V

T

V

0

P

V

V

Основные характеристики режимов TCPL

Параметр TCPL (PLV) VG PRVC

Инспираторное давление (Pin) Фиксированное, Переменное, Переменное,

лимитируемое лимитированное лимитированное

по максимальному уровню по максимальному уровню

Давление в конце выдоха (РЕЕР) Фиксированное Фиксированное Фиксированное

Дыхательный объем (Vt) Вариабельный Фиксированный в пределах Фиксированный в пределах

целевого объема целевого объема

Время вдоха (Ti) Фиксированное Фиксированное Фиксированное

и/или вариабельное и/или вариабельное

Поток (Fl) Фиксированный, Вариабельный Вариабельный

замедляющийся Замедляющийся Автозамедляющийся

Целевой объем (измеряемый VTV) - Объем выдоха Объем вдоха

программирует определенную «временную статичность». Например, при лабильности спонтанных дыхательных попыток выход на запланированный Vt может быть достаточно долгим. Вот почему, как и в других режимах с двойным контролем, важное значение имеют своевременное реагирование и правильность регулировок доступных параметров и пределов тревог, особенно при нестабильном респираторном статусе пациента [13, 14, 19]. Основные отличия регулируемых, целевых и вычисляемых параметров при ТЖ (PLV), VG и PRVC приведены в таблице.

Дополнительная привлекательность режима VG состоит в том, что он может быть интегрирован в любой принудительный и/или синхронизированный и комбинированный режим стандартной РСТ- и даже ТЖ-вентиляции: А/С, PSV. В комбинации с PSV могут появиться новые преимущества, особенно при уменьшении частоты активного выдоха ребенка против инспираторного давления аппарата ИВЛ. Теоретически вентиляция в VG не имеет ограничений, связанных с утечками интубационной трубки и высокой эластичностью дыхательного контура, по сравнению с изменяющейся эластичностью легких, что, например, может ограничивать клинические возможности группы режимов PRVC. Клиническая эффективность и популяризация режима VG оказались столь велики, что многие ведущие производители стали интегрировать его в неонатальные респираторные программы фирменных микропроцессоров. Коммерческие аббревиатуры аналогов VG - VTV, ТТС, ТТС+, VT и др. В последние годы ряд производителей интегрировали VG даже в режим высокочастотной осцилляторной вентиляции ^0 + VG), что теоретически направлено на повышение уровня контроля и безопасности данного типа вентиляции.

В настоящее время имеется большое количество научных исследований и обзоров разного дизайна и уровня доказательности, посвященных анализу эффективности данного режима и сравнению его со стандартными принудительными и синхронизированными режимами традиционной конвективной вентиляции ТЖ (PLV) [20-31]. Общий тон этих публикаций довольно оптимистичный. По мере накопления опыта данный режим в кратко-и среднесрочной перспективе может быть эффективным и безопасным в плане устойчивости газообмена, снижении зависимости от параметров ИВЛ и кислорода, комфортно-

сти и снижения длительности вентиляции (авторегулирование вентиляции, автоматическая подготовка к снятию с респиратора), профилактики внутричерепных кровоизлияний, ИВЛ-ассоциированных осложнений и, возможно, бронхолегочной дисплазии. Отдельно изучаются особенности, недостатки и преимущества комбинаций режима VG с принудительными и синхронизированными режимами вентиляции (CMV, A/C, SIMV, PSV) и дискутируется выбор целевых показателей или диапазонов дыхательного объема (Vt) у разных групп пациентов с разной респираторной патологией на различных этапах вентиляции [31-38]. Определен безопасный диапазон оптимального дыхательного объема (Vt) - 4-6 мл/кг для большинства недоношенных детей с ОНМТ и, возможно, 2-5 мл/кг для детей с ЭНМТ, при котором риск развития ИВЛ-ассоциированных и ИВЛ-индуцированных осложнений (VILI и VALI) наименьший. В то же время указано, что чрезмерное снижение дыхательного объема (<3 мл/кг) в ряде случаев может приводить к повышенной работе дыхания, возможному риску ателектазирования и выбросу провоспалительных цитокинов, запускающих каскад патологических реакций, вызывающих повреждение легких [18, 27, 29, 32, 33]. В 2014 г. был опубликован систематический обзор научных исследований, посвященных оценке эффективности семейства режимов объемно-ориентированной вентиляции, в частности режиму VG, по сравнению с TCPL (PLV) традиционными режимами [40]. Отмечены статистически значимое снижение продолжительности механической вентиляции и, что особенно важно, быстрый отказ от назначенного режима аппаратного дыхания. Установлено снижение общего количества внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), в первую очередь ВЖК III-IV степени. Показано достоверно значимое снижение у недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ таких осложнений, как перивентрикулярная лей-комаляция (ПВЛ) и пневмоторакс, по сравнению с аналогичными группами недоношенных детей, вентилируемыми в режимах PLV. Авторы обзора пришли к выводу, что «данные режимы (гибридной вентиляции) должны оцениваться в мультицентровых РКИ в отношении улучшения уровня неврологических поражений, исходов и развития нервной системы, смертности и осложнений, связанных с самой ИВЛ».

Рекомендации по управлению режимом VG и стандартизация работы

Нередко специалисты пытаются абсолютизировать данный режим - «если установлен целевой объем 5,0 мл, то при вентиляции он всегда должен быть таким». Если в процессе вентиляции у них возникают проблемы с неустойчивостью целевого объема, то это расценивается как «слабость» и неэффективность данного режима, что нередко отпугивает специалистов от использования этой вентиляционной программы. На рис. 7 продемонстрировано отличие вентиляции VG от TCPL (PLV). На графиках «поток-время», «давление-время», «объем-время» заметны существенные изменения после выключения программы VG (см. рис. 7).

При VG-вентиляции благодаря вариабельности потока (FL) и давления (Pin) дыхательный объем (Vt) удерживается в пределах целевого - 5,0 мл с редкими незначительными колебаниями до 1,0-3,0 мл (допустимый диапазон при установленном лимите инспираторного давления - 25 см вод.ст.). После перехода на TCPL (PLV) тип вентиляции (выключение программы VG) вариабельность потока определяется вариабельностью респираторного статуса ребенка, однако благодаря алгоритму «лимит давления» всегда удерживается заданное постоянное инспираторное давление -18 см вод.ст. без учета выраженных колебаний дыхательного объема (неконтролируемый объем). При этом отмечается крайняя лабильность Vti, возможны эпизоды

подъема вплоть до 15,0-30,0 мл, сопровождающиеся пропорциональными колебаниями потока. Попытка снижения лимита уровня Pin с 20 до 15 см вод.ст. с целью снижения респираторной нагрузки никак не влияет на выраженные колебания Vt. На рис. 7 демонстрируется явное преимущество VG-вентиляции, а также ее эффективность в поддержке целевого объема с допустимой погрешностью в зависимости от спонтанной респираторной активности. Безусловно, новорожденный может во время пролонгированной вентиляции генерировать дыхательный объем, превышающий допущенный программой лимит Vt (плач, аэ-рофагия, кашель, беспокойство), или при церебральном угнетении самостоятельные попытки будут очень слабы, однако программа VG всегда будет настойчиво возвращаться к предустановленному Vt.

Как правило, основные рекомендации по управлению данным режимом всегда указываются в руководстве пользователя к каждому респиратору с разным уровнем подробности толкования наиболее важных моментов. В настоящее время существует большое количество рекомендаций по выбору данного режима, стандартизации управления и контроля у разных групп целевых пациентов: недоношенные дети с РДС, дети с мекониальной аспирацией, БЛД, диафрагмаль-ной грыжей, вентиляция с VG на разных этапах вентиляции и т.д. [29, 40-47]. Очевидно, что без специального тренинга могут возникать серьезные проблемы как с управлением программы VG, так и с адаптацией новорожденных к такой

Рис. 7. Отличие вентиляции в режиме Ув от вентиляции в режиме Р1_У [по Мог1еу С. (2015)]

вентиляции. Учитывая это, мы приводим расширенное детализированное практическое руководство и рекомендации по управлению режимом VG, предложенные M. KeszLer в 2006 г. и дополненные им в 2015 г. (с сохранением текста автора и нашими комментариями) [29, 48].

Старт терапии

1. Режим VG у недоношенных с РДС должен быть реализован как можно быстрее после старта искусственной вентиляции легких, потому что в это время происходят наиболее быстрые изменения в легких.

2. Стартовый базовый режима, в который интегрируется VG, это - A/C или PSV. Эти режимы более предпочтительны в качестве базового стартового режима в отличие от режима SIMV (синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция). [Комбинированный режим SIMV/PSV может быть более предпочтительным режимом по сравнению с CPAP/PSV, так как при наличии базового количества SIMV-вдохов программе VG будет проще (эффективнее и быстрее) выходить на целевой объем, в первую очередь при слабых и неустойчивых дыхательных попытках пациента или при их отсутствии. - Примеч. авт.]

3. Выбор Vt. Стартовый объем - 4,5 мл/кг в течение острой фазы РДС практически у всех новорожденных. Недоношенным с массой тела <750 г при рождении требуется объем от 5,0 до 6,0 мл/кг, потому что дополнительное «мертвое пространство» датчика потока пропорционально увеличивает его общий объем. [В среднем увеличение будет на 1,5-2,5 мл, в зависимости от дизайна датчика. - Примеч. авт.].

4. Новорожденным более старшего возраста после рождения, находящимся на ИВЛ и имеющим хроническое заболевание легких (БЛД), требуется больший Vt. Это необходимо из-за увеличения анатомического «мертвого пространства» вследствие дилатации трахеи и увеличения физиологического «мертвого пространства» - феномен «вентиляция впустую» из-за плохого вентиляционно-перфузионного отношения.

5. Предел инспираторного давления (лимит Pin), должен быть установлен первоначально на 5 см вод.ст. выше оценочного («рабочего»), достаточного для достижения целевого Vt. Если целевой дыхательный объем не может быть достигнут с этой установкой, необходимо увеличить предел значения Pin до достижения требуемого Vt. Убедитесь, что интубационная трубка находится оптимально, т.е. не в одном из главных бронхов или в карине (бифуркации трахеи). [Как правило, лимит Pin автоматически устанавливается при установке или изменении целевого Vt, специалист может сам изменять этот параметр или диапазон Pin или в ряде респираторов раздельно определять нижнюю или верхнюю границу давления. - Примеч. авт.]

6. После того как рабочее Pin стабилизируется, следует установить предельное значение давления от 15 до 20% выше, чем рабочее давление, чтобы дать пневматической системе респиратора минимально достаточный люфт при возможных допустимых колебаниях Pin.

7. Важно контролировать не только предел Pin, но и рабочее давление, чтобы было ясно, какой реальный уровень поддержки давлением получает ребенок.

Последующая корректировка

1. Последующая корректировка целевого дыхательного объема может потребоваться, основываясь на показателях РаСО2 (это редко бывает необходимо). Обычно изменение (прирост) составляет 0,5 мл/кг. [Альтернативным методом непрерывного контроля гипо- и гипервентиляции выступает капнография, которая в зависимости от алгоритма производителя может очень хорошо коррелировать с артериальными показателями PaCO2. Первым шагом корректировки вентиляции, вероятно, можно считать коррекцию частоты вентилятора (общее количество дыхательных циклов - аппаратные и поддержанные). - Примеч. авт.]

2. Лимит Pin необходимо периодически регулировать (обычно приращение составляет от 2 до 3 см вод.ст.), чтобы держать этот предел достаточно близко к рабочему давлению, избегая при этом частой активации аварийных сигналов.

3. Если датчик потока удален, например, при введении сурфактанта или на время проведения небулайзерной терапии, или его функция нарушена из-за рефлюкса мокроты или сурфактанта по интубационной трубке, или датчик неправильно функционирует по любой другой причине, рабочее давление по умолчанию повышается до установленного лимита Pin. В связи с этим очень важно держать лимит Pin достаточно близким к рабочему давлению, чтобы избежать волюмтравмы. Желательно при снятии датчика потока в течение значительных периодов, таких как длительная ингаляционная терапия, скорректировать Pin заранее, чтобы он соответствовать средним значениям рабочего давления. [При отсутствии датчика потока или при нарушении его работы программа VG не активна. Респиратор автоматически переходит в TCPL (PLV) тип вентиляции с установленным лимитом Pin. Некоторые респираторы, не имеющие в своей микропроцессорной схеме дублирующей встроенной системы синхронизации (триггирования), работающей без датчика потока, в таком случае способны проводить только принудительную вентиляцию (не способны синхронизировать самостоятельные попытки пациента). Это очень важно, если, например, были выбраны режимы комбинированной респираторной поддержки - SIMV/PSV или CPAP/PSV, требующие наличия спонтанной дыхательной активности и обязательной синхронизации спонтанных дыхательных попыток. -Примеч. авт.]

4. Если при вентиляции отмечается учащение дыхания (тахипноэ) и частота дыхания превышает 80 в минуту, необходимо рассмотреть вопрос об увеличении целевого дыхательного объема, даже если уровни РаСО2 и рН в норме, так как тахипноэ предполагает, что работа пациента дыхания является чрезмерной. В такой ситуации ребенок часто генерирует самостоятельный дыхательный объем больше установленного целевого. Если же уровень РаСО2 низкий, а общая частота дыхания высокая, может быть показана седатация. [В таком случае капнография может очень быстро указать на альвеолярную гипервентиляцию. - Примеч. авт.]

5. Если требуется существенно увеличить лимит давления или это происходит повторно (многократно), убедитесь, что измерение дыхательного объема является точным (оцените колебания грудной клетки, оцените газовый состав кро-

ви), и, если показания к увеличению объема подтвердятся, следует искать причину изменения механики легких (обследовать пациента, сделать рентгенограмму).

Тревожная сигнализация. Устранение неисправностей

1. Программа VG генерирует сигналы различных тревог, которые могут оказаться чрезмерными или раздражающими. [Сигналы тревог в программах VG у разных производителей могут отличаться (по набору параметров, автоматическим и изменяемым диапазонам, приоритетности, виду уведомления или предупреждения), поэтому важно знать их особенности и правильно их устанавливать и регулировать перед началом терапии и в каждой конкретной клинической ситуации. - Примеч. авт.] Ненужных аварийных сигналов можно избежать за счет оптимизации параметров и пределов тревог. Аварийные сигналы генерируются, так как программа VG работает по принципу обратной связи с пациентом: получает ли пациент желаемый уровень респираторной поддержки, определенный поставленной задачей. Значительное снижение растяжимости легких, снижение спонтанных дыхательных усилий, случайная экстубация и эпизоды форсированного выдоха генерируют сигнал тревоги «низкий дыхательный объем». При правильном использовании такая информация должна предупреждать специалиста о необходимости улучшения ухода за наиболее уязвимыми пациентами. Важно выявить причину тревог и устранить проблемы. Сигнал «большая утечка» при оценке доставляемого Vt также будет инициировать тревогу «низкий дыхательный объем», когда респиратор не может достичь целевого дыхательного объема в пределах установленного, если утечка превышает примерно 40%. В этом случае программа не сможет надежно функционировать из-за невозможности точного измерения дыхательного объема (тревожная сигнализация будет активна).

2. Задержка такой важной тревоги, как «соответствие настройке предела давления» (как правило, 60 с) во избежание большой утечки вокруг интубационной трубки, необходима с целью принятия адекватных мер физического комфорта или использования седативной терапии с целью последующей минимизации аварийных сигналов.

3. Если активация сигнала тревоги низкого Vt многократна в отсутствие чрезмерной утечки, увеличивают предел давления и исследуют причину изменения в механике легких (например, ателектаз, пневмоторакс, отек легких).

«Отлучение» от респиратора

1. Когда целевой объем устанавливается на нижнем уровне оптимального диапазона (обычно 4,0 мл/кг) и показатели РаСО2 составляют около 40,0 мм рт.ст., отлучение от респиратора происходит автоматически, т.е. осуществляется стратегия «самоотлучения» от респиратора.

2. Для детей, имеющих хронические заболевания легких, более высокий дыхательный объем следует использовать даже во время отлучения. «Самоотлучение» от респиратора происходит до тех пор, пока рН крови достаточно низкий, чтобы дать пациенту сформировать собственные респираторные усилия.

3. Если дыхательный объем установлен слишком высоко или РаСО2 слишком низкий, ребенок не будет иметь самостоятельного адекватного дыхания, и «самоотлучения» от респиратора не произойдет. Вместо этого пациент будет зависеть от ИВЛ из-за отсутствия тренировки дыхательных мышц.

4. Избегайте чрезмерной седатации во время «отлучения» от респиратора.

5. Если кажется, что у ребенка не происходит «самоотлучения» от респиратора так быстро, как ожидалось, несмотря на улучшение (это может быть связано с заболеванием легких), попробуйте снизить дыхательный объем до 3,5 мл/кг -до тех пор, когда газы крови станут адекватными и работа дыхания не будет чрезмерной.

6. Если сохраняется значительная потребность в кислороде, возможно, потребуется увеличение положительного давления на выдохе (РЕЕР) для поддержания среднего давления в дыхательных путях (MAP), при этом Pin автоматически снижается. [Действительно MAP определяет уровень оксигенации. Увеличение РЕЕР при неизменном установленном целевом дыхательном объеме в программе VG автоматически приведет к увеличению Pin для поддержания запланированного Vt. Если Vt будет снижен до 3,5 мл/кг (как указано в п. 5), то произойдет снижение уровня Pin. У детей с нестабильной оксигенаци-ей программы с целью профилактики гипо- и гипероксических эпизодов, полезно включить программу автоматического контроля концентрации кислорода по показателям пульсоксиме-трии (auto-FiO2) при ее доступности. - Примеч. авт.]

7. Большинство новорожденных могут быть экстубирова-ны, если они способны постоянно поддерживать дыхательный объем на уровне целевого или выше. Оптимальные параметры для экстубации в программе VG: Pin <10-12 см вод.ст., у недоношенных с ЭНМТ - <12-15 см вод.ст. при концентрации кислорода в смеси <0,35 и хороших устойчивых дыхательных усилиях.

8. Постоянное наблюдение по графическому монитору уровня Pin полезно при оценке спонтанного дыхания или непостоянных дыхательных усилий, которые могут потребовать введения метилксантинов для облегчения экстубации.

Очевидно, что использование программы VG при вентиляции не исключает участия специалистов в активном управлении данным режимом и своевременном реагировании на изменения показателей мониторинга вентиляции, легочной механики и общего состояния пациентов. Второе условие возможности реализации вентиляции в режиме VG -оптимальная ресурсная база, т.е. наличие расходных материалов для респиратора (в первую очередь датчиков потока) и интенсивного ухода, расширенный мониторинг, доступность лабораторного и рентгенологического обследования.

Заключение. Общие рекомендации по неонатальной протективной респираторной поддержке

У специалистов, занимающихся неонатальной вентиляцией, благодаря появлению современных микропроцессорных респираторов последних поколений с внушительным арсеналом современных режимов и респираторных программ, появилась уникальная возможность реализации протективных стратегий,

повышающих уровень реанимационной безопасности у новорожденных. Консервативный подход к вентиляции (шаблонное использование традиционных стандартных принудительных и синхронизированных режимов в PLV-типе вентиляции) характерен для многих ОРИТН не только у нас в стране. При этом специалисты, по устоявшейся практике, определяют уровень и качество респираторной поддержки, а также потребность в ней пациентов с помощью минимального набора доступных регулируемых параметров и мониторинга без учета возможного ятрогенного потенциала самой вентиляции. Новые режимы вентиляции и респираторные стратегии нередко воспринимаются как режимы с сомнительным эффектом, сложные в управлении, альтернативные или даже ненужные.

В этом обзоре мы попытались систематизировать данные с доказанными клиническими эффектами, подтвержденными многочисленными исследованиями о современных респираторных режимах и программах, в частности о современных синхронизированных режимах и их комбинациях, а также об интерактивной респираторной поддержке - гибридной вентиляции с двойным контролем. Мы не стали касаться программ и режимов, которые на современном этапе развития респираторных технологий считаются экспериментальными в неонатальной вентиляции (программы адаптивной респираторной поддержки, режимы пропорциональной синхронизированной вентиляции, режимы с двойным уровнем давления, режимы с искусственным интеллектом, адаптивные целевые режимы с различными математическими алгоритмами и т.д.). Это тема отдельного обзора. Вероятно, по мере совершенствования этих режимов и программ, клинической адаптации и стандартизации в ближайшие годы они могут быть внедрены в неонатальную вентиляцию и проанализированы в соответствующих исследованиях.

Различные лечебные учреждения, занимающиеся интенсивной респираторной поддержкой, имеют разную ресурсную базу, в частности респираторы разных поколений, с различным набором режимов и программ. Нередко специалисты не могут реализовать современные программы протективной вентиляции по техническим причинам: ограниченное количество респираторов, устаревшее оборудование, отсутствие должного содержания ОРИТН. Кроме того, одной из возможных причин,

S, Ч Ч А -

it

**

о о о о о о о

Рис. 8. Аппарат «БаЬу!оё УЫ500». Режим РС ОМУ + Ув с программой АТС

даже при достаточном количестве современных микропроцессорных респираторов, является отсутствие современных локальных программ и/или недостаточное обучение персонала. Еще хуже складывается ситуация, когда в ОРИТН одновременно эксплуатируется разнородное оборудование, такое как респираторы разных поколений от различых производителей, при этом специалисты просто не в состоянии в полном объеме знать все пневматические, микропроцессорные возможности и особенности управления, контроля и содержания этой техники, а обучение, как правило, носит формально упрощенный характер. В таком случае специалисты стараются максимально упростить работу с респиратором и пациентом, используя минимальное количество регулируемых и контролируемых параметров и фармакологические способы достижения респираторного комфорта.

В заключение мы приводим простые максимы (упрощенные ориентировочные рекомендации) по управлению интенсивной респираторной поддержкой с учетом различных возможностей ОРИТН.

1. Избегайте инвазивной вентиляции при рождении у детей с надлежащим респираторным паттерном при адекватно проведенных первичных реанимационных мероприятиях.

2. Своевременно начинайте инвазивную респираторную поддержку.

3. Используйте доступную пациент-триггерную вентиляцию.

4. Избегайте перерастяжения легких и гипоинфляции.

5. Используйте доступную флоуциклическую (FLC) вентиляцию.

6. Поддерживайте альвеолы в открытом состоянии (стабилизация ФОЕ за счет адекватно подобранного РЕЕР).

7. Выберите нужный уровень респираторной поддержки на основе патофизиологии и степени дыхательной недостаточности индивидуально у каждого новорожденного.

8. Прибегайте к современным стратегиям респираторной поддержки - программам с целевым дыхательным объемом (Vt), которые минимизируют повреждение легких и продолжительность инвазивной вентиляции.

9. Используйте аппараты ИВЛ для поддержки спонтанного дыхания, а не для управления механической вентиляцией.

10. Рационально применяйте повышенную концентрацию кислорода.

Искусство вентиляции легких во многом зависит не только от набора инструмента, опыта, интуиции, таланта, но и в первую очередь от поставленных целей. При этом мы должны не только спасти жизнь, но и сохранить здоровье. Отсутствие детализированных национальных рекомендаций и протоколов протективной вентиляции и стандартизации управления современными интерактивными режимами приводит к тому, что специалисты должны, вероятно, самостоятельно внедрять местные руководства с учетом различных международных рекомендаций, собственного опыта и возможностей имеющейся респираторной техники. Надеемся, что представленная информация будет полезна всем специалистам, занимающимся интенсивной респираторной поддержкой.

Собственные наблюдения

На рис. 8-13 представлен режим VG на разных респираторах в различых комбинациях (собственные наблюдения).

|ДАВЛЕНИЕ MC » VC "

41

Рис. 9. Аппарат «АУЕА». Режим РС А/С + Ув + СЮ2

Рис. 11. Аппарат «Fabian HFO». Режим PC SIMV/PSV + VG, целевой объем 22,0 мл

Рис. 10. Аппарат «Engstrem Care Station». Режим PC A/C + VG, целевой объем 18,5 мл

Рис. 12. Аппарат «ВаЬу^ У1\1500». Режим РС БМ/РЭУ + Ув с программой АТС

Рис. 13. Аппарат «Engstrem Care Station». Режим PC A/C+VG, целевой объем 14,0 мл

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Аверин Андрей Петрович - анестезиолог-реаниматолог высшей категории, старший ординатор отделения реанимации новорожденных и недоношенных детей МБУЗ «Детская городская больница № 8», Челябинск Е-таН: aapcheLru@maiL.ru

Романенко Константин Владиславович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий отделением реанимации новорожденных и недоношенных детей МБУЗ «Детская городская больница № 8», главный внештатный неонатолог Челябинской области, Челябинск Е-таН: rkv201068@yandex.ru

Романенко Владислав Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск E-maiL: vr1710@maiL.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Branson R.D., MacIntyre N.R. DuaL-controL modes of mechanical ventilation // Respir. Care. 1996. VoL. 41. P. 294-305.

2. Tehrani F.T. A dual automatic control system for ventilatory treatment of premature infants // Proceedings of the World MuLticonference on systemics, Cybernetics and Informatics (SCI 99). 1999. VoL. 8. P. 232236.

3. PhiLip A.G. Oxygen pLus pressure pLus time: the etioLogy of bronchopuLmonary dyspLasia // Pediatrics. 1975. VoL. 55, N 1. P. 44-50.

4. KeszLer M. MechanicaL ventiLation and bronchopuLmonary dyspLasia // CLin. PerinatoL. 2015. VoL. 42. P. 781-796.

5. Dreyfuss D., SoLer P., Basset G. et aL. High inflation pressure puLmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal voLume, and positive end-expiratory pressure // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. VoL. 137, N 5. P. 1159-1164.

6. Hernandez L.A., Peevy K.J., Moise A.A. et aL. Chest waLL restriction Limits high airway pressure-induced Lung injury in young rabbits // J. AppL. PhysioL. 1989. VoL. 66, N 5. P. 2364-2368.

7. MoLs G., Priebe H.J., Guttmann J. ALveoLar recruitment in acute Lung injury // Br. J. Anaesth. 2006. VoL. 96, N 2. P. 156-166.

8. Swamy R., Gupta S., Singh J., Donn S.M. et aL. TidaL voLume deLivery and peak inspiratory pressure in babies receiving voLume targeted or time cycLed, pressure Limited ventiLation: a randomized controLLed triaL // J. NeonataL PerinataL Med. 2008. VoL. 2. P. 239-243.

9. Laughon M., Bose C., ALLred E.N. et aL. Antecedents of chronic Lung disease foLLowing three patterns of earLy respiratory disease in preterm infants // Arch. Dis. ChiLd. FetaL NeonataL. Ed. 2011. VoL. 96, N 2. P. F114-F120.

10. Jobe A.H. Effects of chorioamnionitis on the fetaL Lung // CLin. PerinatoL. 2012. VoL. 39, N 3. P. 441-457.

11. Hendson L., RusseLL L., Robertson C.T. et aL. NeonataL and neurodeveLopmentaL outcomes of very Low birth weight infants with histoLogic chorioamnionitis // J. Pediatr. 2011. VoL. 158, N 3. P. 397402.

12. Speer C.P. Chorioamnionitis, postnataL factors and proinflammatory response in the pathogenetic sequence of bronchopuLmonary dyspLasia // NeonatoLogy. 2009. P. 95, N 4. P. 353-361.

13. Branson R.D., Jay A., Johannigman J.A. The roLe of ventiLator graphics when setting duaL-controL modes // Respir. Care. 2005. VoL. 50, N 2. P. 187-201.

14. Царенко С.В. Практический курс ИВЛ : руководство. М. : Медицина, 2007. С. 45-46.

15. Rivera R., TibbaLLs J. Complications of endotracheal intubation and mechanical ventiLation in infants and children // Crit. Care Med. 1992. VoL. 20. P. 193-199.

16. Weiss M., DuLLenkopf A., Fischer J.E., KeLLer C. et aL. European Paediatric EndotracheaL Intubation Study Group. Prospective randomized controLLed muLti-centre triaL of cuffed or uncuffed endotracheaL tubes in smaLL chiLdren // Br. J. Anaesth. 2009. VoL. 103. P. 867-873.

17. Bhutani V.K., Ritchie W.G., Shaffer T.H. Acquired tracheomegaLy in very preterm neonates // Am. J. Dis. ChiLd. 1986; VoL. 140. P. 449452.

18. KeszLer M. State of the art in conventionaL mechanicaL ventiLation // J. PerinatoL. 2009. VoL. 29, N 4. P. 262-275.

19. AhLuwaLia J., MorLey C., WahLe H.G. VoLume guarantee: new approaches in voLume controLLed ventiLation for neonates. Drager Medizintechnik GmbH., 2012, printed 2015. ISBN 3-926762-42-X.

20. Cheema I.U., Sinha A.K., KempLey S.T. et aL. Impact of voLume guarantee ventiLation on arteriaL carbon dioxide tension in newborn infants: a randomized controLLed triaL // EarLy Hum. Dev. 2007. VoL. 83. P. 183-189.

21. KeszLer M., Abubakar K. VoLume guarantee: stabiLity of tidaL voLume and incidence of hypocarbia // Pediatr. PuLmonoL. 2004. VoL. 38. P. 240-245.

22. Lista G., CoLnaghi M., CastoLdi F., et aL. Impact of targeted-voLume ventiLation on Lung infLammatory response in preterm infants with respiratory distress syndrome (RDS) // Pediatr. PuLmonoL. 2004. VoL. 37. P. 510-514.

23. WheeLer K., KLingenberg C., McCaLLion N., et aL. VoLume-targeted versus pressure Limited ventiLation in the neonate // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. VoL. 11. CD003666.

24. WheeLer K.I., KLingenberg C., MorLey C.J., Davis P.G. VoLume-targeted versus pressure-Limited ventiLation for preterm infants: a systematic review and meta-anaLysis // NeonatoLogy. 2011. VoL. 100. P. 219-227.

25. Scopesi F., CaLevo M.G., RoLfe P. et aL. VoLume targeted ventiLation (voLume guarantee) in the weaning phase of premature newborn infants // Pediatr. PuLmonoL. 2007. VoL. 42. P. 864-870.

26. KLingenberg C., WheeLer K.I., Davis P.G., MorLey C.J. A practical guide to neonataL voLume guarantee ventiLation // J. PerinatoL. 2011. VoL. 31. P. 575-585.

27. Lista G., CastoLdi F., Fontana P., ReaLi R. et aL. Lung inflammation in preterm infants with respiratory distress syndrome: effects of ventiLation

with different tidal volumes // Pediatr. Pulmonol. 2006. Vol. 41. P. 357363.

28. Dawson C., Davies M.W. Volume-targeted ventilation and arterial carbon dioxide in neonates // J. Paediatr. Child Health. 2005. Vol. 41, N 9-10. P. 518-521.

29. Keszler M. Volume-targeted ventilation // Neoreviews. 2006. Vol. 7. P. e250. doi: 10.1542/neo.7-5-e250.

30. Cheema I.U., Ahluwalia J.S. Feasibility of tidal volume-guided ventilation in newborn infants: A randomized, crossover trial using the volume guarantee modality // Pediatrics. 2001. Vol. 107, N 6. P. 13231328.

31. Abd El-Moneim E.S., Fuerste H.O., Krueger M., Elmagd A.A. et al. Pressure support ventilation combined with volume guarantee versus synchronized intermittent mandatory ventilation: a pilot crossover trial in premature infants in their weaning phase // Pediatr. Crit Care Med. 2005. Vol. 6, N 3. P. 286-292.

32. Herrera C.M., Gerhardt T., Claure N., Everett R. et al. Effects of volume-guaranteed synchronized intermittent mandatory ventilation in preterm infants recovering from respiratory failure // Pediatrics 2002. Vol. 110, N 3. P. 529-533.

33. Wheeler K.I., Davis P.G., Kamlin C.O., Morley C.J. Assist control volume guarantee ventilation during surfactant administration // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2009. Vol. 94. P. F336-F338.

34. Abubakar K.M., Keszler M. Volume guarantee is more effective when combined with Assist/Control ventilation than with synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) // Pediatr. Res. 2004. Vol. 55. P. 532A.

35. Hummler H.D., Engelmann A., Pohlandt F. et al. Volume controlled intermittent mandatory ventilation in preterm infants with hypoxemic episodes // Intensive Care Med. 2006. Vol. 32. P. 577-584.

36. Sharma A., Milner A.D., Greenough A. Performance of neonatal ventilators in volume targeted ventilation mode // Acta Paediatr. 2007. Vol. 96. P. 176-180.

37. Duman N., Tuzun F., Sutcuoglu S. et al. Impact of volume guarantee on synchronized ventilation in preterm infants: a randomized controlled trial // Intensive Care Med. 2012. Vol. 38. P. 1358-1364.

REFERENCES

1. Branson R.D., MacIntyre N.R. Dual-control modes of mechanical ventilation. Respir Care. 1996; Vol. 41: 294-305.

2. Tehrani F.T. A dual automatic control system for ventilatory treatment of premature Infants. Proceedings of the world multiconference on systemics, cybernetics and informatics (SCI 99). 1999; Vol. 8: 232-6.

3. Philip A.G. Oxygen plus pressure plus time: the etiology of bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 1975; Vol. 55 (1): 44-50.

4. Keszler M. Mechanical ventilation and bronchopulmonary dysplasia. Clin Perinatol. 2015; Vol. 42: 781-96.

5. Dreyfuss D., Soler P., Basset G., et al. High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis 1988; Vol. 137 (5): 1159-64.

6. Hernandez L.A., Peevy K.J., Moise A.A., et al. Chest wall restriction limits high airway pressure-induced lung injury in young rabbits. J Appl Physiol. 1989; Vol. 66 (5): 2364-8.

7. Mols G., Priebe H.J., Guttmann J. Alveolar recruitment in acute lung injury. Br J Anaesth 2006; Vol. 96 (2): 156-66.

38. Abubakar K., Keszler M. Effect of volume guarantee combined with assist/control vs. synchronized intermittent mandatory ventilation // J. Perinatol. 2005. Vol. 25. P. 638-642.

39. Peng W.S., Zhu H.W., Shi H. et al. Volume-targeted ventilation is more suitable than pressure-limited ventilation for preterm infants: a systematic review and meta-analysis // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2014. Vol. 99. P. F158-F165.

40. Di-Blasi R. Neonatal volume-targeted ventilation: Feeling pressure to make the change? 2013 // Annual Meeting and Quality Congress. October 5-6, 2013. Chicago, IL, 2013.

41. Klingenberg C., Wheeler K.I., Davis P.G., Morley C.J. A practical guide to neonatal volume guarantee ventilation // J. Perinatol. 2011. Vol. 31. P. 575-585.

42. Tracy Lutz. Volume guarantee ventilation. Recommendation. Printed a Drager, Created: November, 2010.

43. Sharma S., Abubakar K.M., Keszler M. Tidal volume in infants with congenital diaphragmatic hernia supported with conventional mechanical ventilation // Am. J. Perinatol. 2015. Vol. 32, N 6. P. 577-582.

44. Trust guideline for neonatal volume guarantee ventilation (VGV) // Norfolk and Norwich University Hospitals (NHS Foundation Trust) / Rahul Roy. Date of issue: 15/04/2015. Valid until: 15/04/ 2018.

45. Neonatology Clinical Guidelines Section: 2. Respiratory problems and management Volume guarantee ventilation & VIVE / King Edward Memorial/Princess Margaret Hospitals Perth Western Australia. Date created: June 2006.

46. Wales Neonatal Network Guideline. Neonatal Ventilation: Ventilation Modes / S. Banerjee. Adapted by: S Barr. Ratified: July 2014, Review date: July 2017.

47. Rimensberger P.C. (ed.). Pediatric and Neonatal Mechanical Ventilation. From Basics to Clinical Practice. Manual. Berlin; Heidelberg : Springer-Verlag, 2015. P. 626-634.

48. Keszler M., Trips T. Volume targeted ventilation. Lung-protective strategies // Workshop on Neonatal Ventilation, 24-25 September 2015 in cooperation with Klinikum Traunstein, Germany, 2015.

8. Swamy R., Gupta S., Singh J., Donn S.M., et al. Tidal volume delivery and peak inspiratory pressure in babies receiving volume targeted or time cycled, pressure limited ventilation: a randomized controlled trial. J Neonatal Perinatal Med. 2008; Vol. 2: 239-43.

9. Laughon M., Bose C., Allred E.N., et al. Antecedents of chronic lung disease following three patterns of early respiratory disease in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011; Vol. 96 (2): F114-20.

10. Jobe A.H. Effects of chorioamnionitis on the fetal lung. Clin Perinatol. 2012; Vol. 39 (3): 441-57.

11. Hendson L., Russell L., Robertson C.T., et al. Neonatal and neurodevelopmental outcomes of very low birth weight infants with histologic chorioamnionitis. J Pediatr. 2011; Vol. 158 (3): 397402.

12. Speer C.P. Chorioamnionitis, postnatal factors and proinflammatory response in the pathogenetic sequence of bronchopulmonary dysplasia. Neonatology. 2009; Vol. 95 (4): 353-61.

13. Branson R.D., Jay A Johannigman J.A. The role of ventilator graphics when setting dual-control modes. Respir Care. 2005; Vol. 50 (2): 187-201.

14. Tsarenko S.V. ALV practical course. Guideline. Moscow: Meditsina, 2007: 45-6.

15. Rivera R., Tibballs J. Complications of endotracheal intubation and mechanical ventilation in infants and children. Crit Care Med. 1992; Vol. 20: 193-9.

16. Weiss M., Dullenkopf A., Fischer J.E., Keller C., et al. European Paediatric Endotracheal Intubation Study Group. Prospective randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small children. Br J Anaesth. 2009; Vol. 103: 867-73.

17. Bhutani V.K., Ritchie W.G., Shaffer T.H. Acquired tracheomegaly in very preterm neonates. Am J Dis Child. 1986; Vol. 140: 449-52.

18. Keszler M. State of the art in conventional mechanical ventilation. J Perinatol. 2009; Vol. 29: 262-75.

19. Ahluwalia J., Morley C., Wahle H.G. Volume Guarantee: New Approaches in Volume Controlled Ventilation for Neonates. Drager Medizintechnik GmbH., 2012, printed 2015. ISBN 3-926762-42-X.

20. Cheema I.U., Sinha A.K., Kempley S.T., et al. Impact of volume guarantee ventilation on arterial carbon dioxide tension in newborn infants: a randomized controlled trial. Early Hum Dev. 2007; Vol. 83: 183-9.

21. Keszler M., Abubakar K. Volume guarantee: stability of tidal volume and incidence of hypocarbia. Pediatr Pulmonol. 2004; Vol. 38: 240-5.

22. Lista G., Colnaghi M., Castoldi F., et al. Impact of targeted-volume ventilation on lung inflammatory response in preterm infants with respiratory distress syndrome (RDS). Pediatr Pulmonol. 2004; Vol. 37: 510-4.

23. Wheeler K., Klingenberg C., McCallion N., et al. Volume-targeted versus pressure limited ventilation in the neonate. Cochrane Database Syst Rev. 2010; Vol. 11. CD003666.

24. Wheeler K.I., Klingenberg C., Morley C.J., Davis P.G. Volume-targeted versus pressure-limited ventilation for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Neonatology 2011; Vol. 100: 219-27.

25. Scopesi F., Calevo M.G., Rolfe P., et al. Volume targeted ventilation (volume guarantee) in the weaning phase of premature newborn infants. Pediatr Pulmonol. 2007; Vol. 42: 864-70.

26. Klingenberg C., Wheeler K.I., Davis P.G., Morley C.J. Neonatal volume guarantee ventilation. J Perinatol. 2011; Vol. 31: 575-85.

27. Lista G., Castoldi F., Fontana P., Reali R., et al. Lung inflammation in preterm infants with respiratory distress syndrome: effects of ventilation with different tidal volumes. Pediatr Pulmonol. 2006; Vol. 41: 357-63.

28. C. Dawson., Davies M.W. Volume-targeted ventilation and arterial carbon dioxide in neonates. J Paediatr Child Health. 2005; Vol. 41 (9-10): 518-21.

29. Keszler M. Volume-targeted ventilation. Neoreviews. 2006; Vol. 7: e250. doi: 10.1542/neo.7-5-e250.

30. Cheema I.U., Ahluwalia J.S. Feasibility of tidal volume-guided ventilation in newborn infants: A randomized, crossover trial using the volume guarantee modality. Pediatrics. 2001, Vol. 107 (6): 1323-8.

31. Abd El-Moneim E.S., Fuerste H.O., Krueger M., Elmagd A.A., et al. Pressure support ventilation combined with volume guarantee versus synchronized intermittent mandatory ventilation: a pilot crossover trial in premature infants in their weaning phase. Pediatr Crit Care Med. 2005; Vol. 6 (3): 286-92.

32. Herrera C.M., Gerhardt T., Claure N., Everett R., et al. Effects of volume-guaranteed synchronized intermittent mandatory ventilation in preterm infants recovering from respiratory failure. Pediatrics. 2002; Vol. 110 (3): 529-33.

33. Wheeler K.I., Davis P.G., Kamlin C.O., Morley C.J. Assist control volume guarantee ventilation during surfactant administration. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009; Vol. 94: F336-8.

34. Abubakar K.M., Keszler M. Volume Guarantee is more effective when combined with Assist/Control ventilation than with synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV). Pediatr Res. 2004; Vol. 55: 532A.

35. Hummler H.D., Engelmann A., Pohlandt F., et al. Volume controlled intermittent mandatory ventilation in preterm infants with hypoxemic episodes. Intensive Care Med. 2006; Vol. 32: 577-84.

36. Sharma A, Milner A.D., Greenough A. Performance of neonatal ventilators in volume targeted ventilation mode. Acta Paediatr. 2007; Vol. 96: 176-80.

37. Duman N., Tuzun F., Sutcuoglu S., et al. Impact of volume guarantee on synchronized ventilation in preterm infants: a randomized controlled trial. Intensive Care Med. 2012; Vol. 38: 1358-64.

38. Abubakar K., Keszler M. Effect of volume guarantee combined with assist/control vs. synchronized intermittent mandatory ventilation. J Perinatol. 2005; Vol. 25: 638-42.

39. Peng W.S., Zhu H.W., Shi H., et al. Volume-targeted ventilation is more suitable than pressure-limited ventilation for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014; Vol. 99: F158-65.

40. Di-Blasi R. Neonatal volume-targeted ventilation: Feeling pressure to make the change? 2013. In: Annual Meeting and Quality Congress October 5-6, 2013. Chicago, IL, 2013.

41. Klingenberg C., Wheeler K.I., Davis P.G., Morley C.J. A practical guide to neonatal volume guarantee ventilation. J Perinatol. 2011; Vol. 31: 575-85.

42. Tracy Lutz. Volume guarantee ventilation. Recommendation. Printed a Drager, Created: November, 2010.

43. Sharma S., Abubakar K.M., Keszler М. Tidal volume in infants with congenital diaphragmatic hernia supported with conventional mechanical ventilation. Am J Perinatol. 2015; Vol. 32 (6): 577-82.

44. Trust guideline for neonatal volume guarantee ventilation (VGV) In: Norfolk and Norwich University Hospitals (NHS Foundation Trust). Rahul Roy. Date of issue: 15/04/2015. Valid until: 15/04/2018.

45. Neonatology Clinical Guidelines Section: 2. Respiratory problems and management Volume guarantee ventilation & VIVE. King Edward Memorial/Princess Margaret Hospitals Perth Western Australia. Date created: June 2006.

46. Wales Neonatal Network Guideline. Neonatal Ventilation: Ventilation Modes. S. Banerjee. Adapted by: S Barr. Ratified: July 2014, Review date: July 2017.

47. Rimensberger P.C. (ed.). Pediatric and neonatal mechanical ventilation. From basics to clinical practice. Manual. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 2015: 626-34.

48. Keszler M., Trips Т. Volume targeted ventilation. Lung-protective strategies. In: Workshop on Neonatal Ventilation, 24-25 September 2015 in cooperation with Klinikum Traunstein, Germany, 2015.