СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭНУРЕЗА И НЕЙРОГЕННЫХ ДИСФУНКЦИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING ENURESIS AND NEUROGENIC BLADDER DYSFUNCTIONS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и физиотерапии, и может быть использовано при лечении энуреза и нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей.
Известен способ лечения энуреза, включающий проведение трансректальной электростимуляции, в котором электростимуляцию проводят с помощью автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта (АЭС ЖКТ), который вводят ректально на глубину 5-10 см 1 раз в день вечером в течение 10-20 дней, при этом электростимуляцию проводят в течение 15-30 мин [1].
Известен также способ лечения энуреза электростимуляцией мочевого пузыря трансректальным способом (ТРЭС) и путем имплантации электрического стимулирующего устройства в стенку мочевого пузыря с целью воздействия на функцию мочевого пузыря, которая проявляется как в усилении сократительной способности детрузора, повышении его тонуса, увеличении скорости потока мочи, так и в приобретении способности развивать более длительную фазу изотонического сокращения. А также с применением транскраниальной стимуляции токами высокой частоты и низкой интенсивности (2 мкВ) медиобазальных структур мозга, играющих первостепенную роль в процессах регуляции сна и бодрствования, соматовегетативных функций, в том числе и мочеиспускания, и электрогенеза мозга. Все эти механизмы координируют рефлекторный акт мочеиспускания [2].
Однако известные способы лечения энуреза недостаточно эффективны из-за отсутствия воздействия: на центральные, спинальные структуры мозга и периферическую нервную систему, отвечающих за произвольное мочеиспускание, стимуляцию симпатических структур, на обменные процессы в мочевом пузыре, на стимуляцию спонтанных ритмических движений тазовых органов и тканей.
2
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ лечения энуреза, включающий воздействие на спинной мозг и мочевой пузырь электрическим током, в котором последовательно проводят двухстороннее магнитное воздействие на парацентральные доли медиальной поверхности полушарий головного мозга. Затем воздействуют инфракрасным лазерным излучением на Th12-L1-L2 сегменты спинного мозга и надлобковую зону, затем проводят электрическую стимуляцию сегментов S2-S4 спинного мозга и сегментов S4-S5-C1 позвоночника, электростимуляцию прямой кишки и надлобковой зоны. Заканчивают процедуры воздействием инфракрасным излучением на зрительный анализатор. Причем магнитное воздействие проводят низкоинтенсивными магнитными волнами с амплитудно-частотной модуляцией с частотой до 3 Гц и глубиной модуляции до 30%, индуктивностью до 2 мТл. Лазерное воздействие проводят низкоинтенсивными инфракрасными волнами с амплитудно-частотной модуляцией с частотой до 3 Гц и глубиной модуляции до 30%, энергией до 50 Дж, длиной волны 960 нм. Биполярную электростимуляцию сегментов S2-S4 спинного мозга и сегментов S4-S5-C1 позвоночника проводят импульсным током с длительностью пачки и паузы по 2 сек, с частотой заполнения пачки 3000 Гц при слабом ощущении прохождения электрического тока, биполярную электростимуляцию прямой кишки и надлобковой зоны - инфранизкими электрическими волнами с частотой до 3 Гц и амплитудой до 100 мкА. Инфракрасное воздействие проводят инфракрасными волнами с амплитудно-частотной модуляцией с частотой до 3 Гц и глубиной модуляции до 50%, длиной волны до 850 нм, мощностью до 2 мВт/см. Время магнитного и лазерного воздействия на одну зону 5 мин, время воздействия импульсным электрическим током и инфранизкими электрическими волнами по 15 мин, время инфракрасного воздействия 30 мин. Курс лечения составляет 15 дней [3].
К недостаткам этого способа относится статичное воздействие различных физических факторов, не обеспечивающее адекватной ответной реакции организма в силу недостаточного числа их биотропных параметров. Кроме того, данный способ не позволяет лечить психогенные формы недержания мочи и не учитывает характер поражения (гипер- или гипофункция) мочевого пузыря.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является повышение эффективности и сокращение сроков лечения больных за счет увеличения биологической активности воздействующего магнитного поля и импульсов электрического тока с возможностью лечения неврогенных расстройств мочеиспускания при учете характера патологии.
Технический результат заключается в стимуляции обменных процессов в тазовых органах и тканях, восстановлении баланса вегетативной нервной системы и нейротрансмиттеров головного мозга.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения энуреза и нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей, включающим последовательное двустороннее воздействие магнитным полем на парацентральные доли полушарий головного мозга, а также пачками биполярных импульсов электрического тока на шейно-грудной и пояснично-крестцовые сегменты спинного мозга, надлобковую зону и воздействие излучением на зрительный анализатор с экспозицией каждого воздействия 5-15 мин, воздействие магнитным полем и электрическим током осуществляют в сканирующем режиме с частотой сканирования для магнитного поля 8-12 Гц при величине индукции 20-40 мТл, для электрического тока - 0,1-5 Гц в направлении от шейного отдела к крестцу с переходом на лобковую зону при длительности пачек биполярных импульсов электрического тока 0,1-1 с, а на каждый зрительный анализатор последовательно воздействуют цветными световыми стимулами, начиная или с синего, или с зеленого, или с красного цвета, с интервалом перехода стимуляции с одного анализатора на другой в 2-4 с. В случае гиперфункционального мочевого пузыря огибающая пачек биполярных импульсов электрического тока имеет трапециевидную форму с длительностью нарастания и спада фронтов 0,2-0,4 с при длительности пачек 0,7-1,0 с. При этом на зрительный анализатор последовательно воздействуют, начиная или с синего, или с зеленого спектра. В случае гипофункционального мочевого пузыря огибающая пачек биполярных импульсов электрического тока имеет прямоугольную форму при длительности пачек 0,1-0,6 с. На зрительный анализатор в этом случае последовательно воздействуют, начиная или с синего, или с красного спектра.
Сканирующий режим воздействия магнитным полем с частотой сканирования 8-12 Гц при величине индукции 20-40 мТл повышает биотропную насыщенность воздействующего магнитного поля, увеличивая тем самым его биологическую эффективность и скорость достижения терапевтического эффекта. Выбранные параметры сканирования позволяют, с одной стороны, реализовать резонансное (более активное) воздействие на структуры мозга, поскольку совпадают с нормальным значением частоты альфа-ритма его электроэнцефалограммы (ЭЭГ), а с другой - обеспечивают достаточную глубину проникновения поля в структуры мозга. Все это улучшает функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной области мозга и, как следствие, восстанавливает баланс между ее симпатическим и парасимпатическим звеньями, ответственными за нарушение чувствительности рецепторов к биоэнергетике детрузора и сфинктеров мочевого пузыря.
Сканирующий режим электрического тока при воздействии на сегменты спинного мозга с частотой сканирования 0,1-5 Гц в направлении от шейного отдела к крестцу с переходом на лобковую зону при длительности пачек 0,1-1 сек улучшает функциональную проводимость спинальных нервов, обеспечивающих передачу импульсов от мочевого пузыря к регулирующим центрам головного мозга и обратно. Сканирование обеспечивает динамический характер воздействия, который лучше усваивается организмом [4]. При этом автоматическое смещение зоны стимуляции в направлении передачи импульса с предлагаемой частотой позволяет существенно (в 1,2-1,3 раза) повысить скорость проведения импульса вдоль спинальных нервов по данным электромиографии по сравнению с локальной (статичной) стимуляцией. Переход со спинального отдела на лобковую зону уменьшает миодистрофические нарушения мочевого пузыря, с одновременным восстановлением единого пути спинально-пузырной иннервации [5].
В заявленном способе форму и параметры пачки стимулирующих импульсов выбирают с учетом характера патологии. При гиперфункции мочевого пузыря огибающая пачек электрических импульсов должна иметь трапециевидную форму с длительностью фронтов 0,2-0,4 сек и длительностью пачек 0,7-1,0 сек. Такой режим снижает тонус и спонтанные сокращения детрузора, оказывает спазмолитическое действие, увеличивает объем мочевого пузыря. При гипофункции прямоугольная форма импульсов при длительности пачек 0,1-0,6 сек действует как миостимулятор, увеличивая тонус сфинктеров.
Воздействие на зрительный анализатор цветными световыми стимулами синего, зеленого и красного цветов путем чередования на правый и левый глаз с интервалом в 2-4 с позволяет через зрительные центры воздействовать и на регулирующие структуры мозга, способствуя восстановлению баланса нейротрансмиттеров. Это обуславливает позитивные сдвиги при неврозоподобной форме энуреза. Ритмическое воздействие на зрительный анализатор сверхмедленной активности восстанавливает корковую нейродинамику [6], которая страдает в силу ряда известных причин (патология беременности, родов, постнатального периода), вызывая первичное недержание мочи [7]. При этом в случае гиперфункционального мочевого пузыря воздействие последовательно осуществляют, начиная или с синего, или с зеленого спектра, а в случае гипофункционального - или с синего, или с красного. Такой выбор обусловлен психорелаксирующим воздействием синего и зеленого цвета и стимулирующим воздействием красного спектра [8]. При этом выбор цвета в начале воздействия определяется по результатам анамнестических данных больного с учетом психоэмоционального статуса личности. При холерическом типе и гипофункции пузыря начинают с красного и переходят к синему (релаксирующему). При холерическом типе и гиперфункции пузыря - оба цвета: синий и зеленый релаксирующие. При флегматическом или сангвинистическом типе и гипофункции пузыря начинают с релаксирующего (синего) и кончают стимулирующим цветом (красным).
Способ реализуется следующим образом.
В положении ребенка сидя или лежа воздействуют сканирующим магнитным полем транскраниально с двух сторон на височно-затылочные области посредством, например, отечественного аппарата «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье» (регистр. удост. Росздравнадзора №ФС 022а2004/1074-05 от 11.01.2005 г.). Терминалы сканирующего магнитного поля приставки «Оголовье» имеют специальную полуцилиндрическую форму с изгибами, повторяющими боковую поверхность черепа. Частоту сканирования магнитного поля постепенно увеличивают от процедуры к процедуре в диапазоне 8-12 Гц во избежание адаптации к воздействию. Индукцию магнитного поля выбирают в пределах 20-40 мТл с учетом возраста ребенка: от 3 до 7 лет - 20-30 мТл, от 7 лет и старше - 30-40 мТл.
5
Импульсами электрического тока воздействуют на проекцию спинного мозга в сканирующем режиме, располагая электроды, начиная с уровня Th12 и до S, с расположением последнего электрода по ходу стимуляции на лобковой проекции мочевого пузыря. Процедуру проводят в положении лежа на спине.
В первые два-три сеанса процедуры электростимуляции проводят спустя 20-30 мин после воздействия сканирующим магнитным полем. При хорошей переносимости последующие сеансы проводят сразу после магнитотерапии.
Серию электродов (5-6 шт.) в виде металлических пластин, снабженных подушечками из тканевого материала, располагают последовательно вдоль позвоночника, преимущественно в зоне выявленного нарушения иннервации (по данным электромиографического исследования). Последний по ходу стимуляции электрод располагают на лобке и прижимают, например, с помощью подушечки с песком. Электроды подключают последовательно к аппарату для сканирующей электронейромиостимуляции, например, «Мио-волна» (регистрац. удост. Росздравнадзора №ФС 022а 2005/1243-05 от 18.02.2005 г.). Электростимуляцию осуществляют пачками импульсов длительностью 0,1-1 сек с частотой сканирования 0,1-5 Гц и частотой заполнения пачек 3-5 кГц. При этом частоту сканирования плавно увеличивают в данном диапазоне от процедуры к процедуре для последовательной активизации спинальных центров регуляции симпатической и парасимпатической иннервации пузыря.
В зависимости от характера выявленной дисфункции выбирают соответствующий режим электростимуляции. При гиперфункции мочевого пузыря устанавливают режим стимуляции пачками с трапециевидной формой огибающей. При этом длительность нарастания и спада фронтов составляет 0,2-0,4 сек, а длительность пачек - 0,7-1,0 сек. Частота заполнения пачек (несущая) равна 3-5 кГц.
При гипофункции устанавливают режим стимуляции пачками прямоугольной формы при длительности 0,1-0,6 сек при той же частоте несущей. Заканчивают процедуру последовательно воздействием на зрительный анализатор цветными световыми стимулами или синим, или зеленым или красным спектром путем чередования воздействия на каждый глаз с интервалом в 2-4 сек. Для получения более выраженного терапевтического эффекта при гиперфункции мочевого пузыря воздействуют или синим, или зеленым спектром, а при гипофункции - или синим, или красным. Процедуры проводят в положении больного сидя, например, с помощью отечественной приставки «Цветоритм» (регистр. удост. Росздравнадзора №ФСР 2008/02519 от 23.04.2008 г.) к аппарату «АМО-АТОС». Источники многоцветных световых стимулов встроены в специальную маску-очки и представляют собой матовые диски диаметром 15 мм, располагаемые напротив глаз на расстоянии 40-50 мм. Маска-очки подключается к блоку управления, с помощью которого задается цвет стимула и интервал перехода стимуляции с одного глаза на другой.
Сущность предлагаемого способа поясняется клиническим примером.
Пример.
Больная Б., 12 лет, DS: нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, гиперрефлекторный мочевой пузырь. Энурез с рождения еженочно 1-2 раза за ночь. Девочка эмоционально неустойчива, при обследовании невропатологом поставлен диагноз: синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Признаки инфекционно-воспалительного характера органов мочевой системы не выявлены. В течение суток мочеиспускание 9-10 раз, среднеэффективный объем мочевого пузыря - 125 мл. Периодически получала ноотропную и седативную медикаментозную терапию без заметного улучшения.
12
2
4
3
4
Больной в положении лежа провели последовательно сканирующую магнитотерапию битемпорально, сканирующую электростимуляцию в проекции спинного мозга Th-L-L-S-S с переходом на лобковую зону, воздействие на зрительный анализатор (правый и левый) последовательно синим и зеленым спектром. Воздействовали в течение 5-10 мин, увеличивая время в этом интервале с каждой последующей процедурой. Одновременно увеличивали частоту сканирования магнитного поля, начиная с 8 до 12 Гц, при величине индукции 40 мТл, частоте сканирования импульсов электрического тока от 0,1 до 5 Гц, при длительности пачек биполярных электрических импульсов 0,7-1,0 сек и частоте заполнения пачек 5 кГц. После проведенных 5 сеансов эпизоды энуреза прекратились. По завершении курса число мочеиспусканий уменьшилось до 5-6 раз с сутки, среднеэффективный объем мочевого пузыря увеличился до нормы (192 мл). При цистометрии - норморефлекторный мочевой пузырь. Наблюдения в течение 8 месяцев не выявили рецидива.
Предлагаемый способ лечения энуреза и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря применен у 29 детей (19 мальчиков от 7 до 14 лет и 10 девочек от 5 до 15 лет), страдающих недержанием мочи. Всем больным проводилось уронефрологическое и неврологическое обследование.
При исследовании вегетативного статуса использовалась кардиоинтервалография (КИТ).
Во всех семьях имелись больные с различными заболеваниями органов мочевой системы (пиелонефриты, циститы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Семейный энурез выявлен в 6 случаях. В неврологическом статусе отмечались вегето-сосудистая дистония либо неврозоподобный синдром. У 23 детей частота мочеиспусканий в течение дня не менее 8 раз, ночной энурез, эффективный объем мочевого пузыря в среднем 148±25 мл при отсутствии микробно-воспалительных признаков заболевания органов мочевой системы. Данные урофлоуметрии и цистометрии позволяют диагностировать гиперфункцию мочевого пузыря. У 6 детей частота мочеиспусканий снижена (в 3-4 раза в сутки), эффективный объем мочевого пузыря в среднем 220±36 мл. Диагностирована гипофункция мочевого пузыря.
Все пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, характеру нарушений мочеиспускания и вегетативного статуса. Первую группу (14 детей) лечили по способу-прототипу (статичное воздействие магнитного поля битемпорально, статичное последовательное воздействие биполярных пачек импульсов электрического тока в шейно-грудной и пояснично-крестцовой областях спинного мозга, проекцию пузыря, воздействие ИК-лазерным излучением на зрительный анализатор и проекцию спинного мозга) - 15 сеансов на курс. Вторую группу (15 детей) лечили по заявленному способу - 10 сеансов на курс.
По окончании курсов лечения положительный эффект наблюдался в первой группе у 10 детей с рецидивом энуреза, спустя три месяца - еще у 4-х детей. Во второй группе с положительным эффектом пролечено 13 детей с рецидивом энуреза, еще у одного ребенка - через 6 мес. Важно отметить, что более высокий положительный результат получен во второй группе за более короткий срок (10 дней). Все случаи отсутствия положительного эффекта имели место при наличии семейного энуреза. Но при лечении по предлагаемому способу их было вдвое меньше.
Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) по данным КИТ у большинства больных обеих групп (21 ребенок - 72,4%) характеризовалось как симпатикотония. После лечения в первой группе нормальная вегетативная регуляция (эйтония) достигнута у 8 (57,1%) детей, а во второй - у 12 (80,0%). При этом из четырех детей с ваготонической регуляцией (по 2 в каждой группе) только во второй группе достигнута эйтония.
Заявленный способ лечения энуреза и нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей по сравнению с известными обеспечивает более быстрое и эффективное достижение результата за счет воздействия на все звенья патогенеза заболевания, начиная от регуляторных функций головного мозга и кончая вегетативной иннервацией мочевого пузыря через спинальные структуры нервных образований.
Литература
1. Небера С.А., Мартусевич А.Г., Фукс Н.В., Бородич Т.А. Способ лечения энуреза. Пат. РФ №2156145, кл. A61N 1/36. Опубл. 20.09.2000 г.
2. Трошин В.М., Радаева Т.М., Куркина С.А. Расстройства мочеиспускания у детей. Методическое пособие для врачей. - М., 1998.
3. Бутуханов В.В., Сороковиков В.А., Бакотина Е.В. Способ лечения энуреза. Пат. РФ №2308302, кл. A61N 5/067, A61N 1/36, A61N 2/04. Опубл. 20.10.2007 г.
4. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. - М.: Медицина, 1999, с.130-131.
5. Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г. Руководство по физиотерапии. - СПб: ИИУ "Балтика", 2005. 430 с.
6. Аладжалова Н.А. Психофизиологические аспекты сверхмедленной ритмической активности головного мозга. - М.: Наука, 1979, с.137-139.
7. Вишневский Е.Л. Диагностика и лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей. В кн.: Лечение соматических заболеваний у детей. / Под ред. Игнатова С.И. и Игнатовой М.С. - М.: СТАРКО, 1996, с.165-176.
8. Тетерина Т.П. Глаз и мозг. Основа цветоритмотерапии. - Калуга: ГУП "Облиздат", 2001. 360 с.