Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава после перелома вертлужной впадины

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМА ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

P.M. Тихилов, В.М. Шаповалов, В.А. Артюх, B.C. Сивков

ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», директор - д.м.н. профессор Р.М. Тихилов; Военно-медицинская Академия им. С.М. Кирова,

начальник - генерал-лейтенант мед. службы, д.м.н. профессор Б.В. Гайдар Санкт-Петербург

В период с 1996 по 2004 гг. под нашим наблюдением находилось 56 больных с последствиями одностороннего перелома вертлужной впадины (ВВ). В зависимости от посттравматических изменений в тазобедренном суставе больные разделены на 3 группы: I (26) группу составили пострадавшие, у которых анатомия ВВ была сохранена; II (23) - пострадавшие, у которых имели место сегментарный или полостной дефект ВВ; III (7) - пострадавшие с последствиями сложного перелома ВВ и комбинированными дефектами (сегментарным и полостным) костной ткани. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава оценивали по шкале Harris в сроки от 1 до 5 лет после операции. В I группе функциональная оценка состояния больных изменилась с 38±8,1 до 92±6,4 баллов, во II - с 32± 11,2 до 90±9,1, в III - с 30±3,2 до 84±14,2. Наибольшие технические трудности встречались при эндопротезировании больных III группы и требовали наличия полного арсенала технических средств в распоряжении хирургов. При выборе вер-тлужного компонента, предпочтение отдавали бесцементным конструкциям, которые надежно обеспечивают первичную стабильность и благоприятные результаты в средние сроки наблюдений.

In 1996-2004 we observed 56 patients with consequences of unilateral fracture of acetabulum. Depending on posttraumatic changes in hip patients were divided into 3 groups: I group (26) - patients with surviving acetabular anatomy; II (23) - patients with segmental or cavitary acetabular defect; III (7) -sicks with consequences of compound acetabular fracture and combined (segmental or cavitary) bone defect. The results of hip arthroplasty were valued by according to Harris scale in period from 1 to 5 years after operation. In I group functional estimation of patient's state changed from 38+8,1 to 92+6,4, in II -from 32+11,2 to 90+9,1, in III - from 30+3,2 to 84+14,2. The most technical difficulties were met at arthroplasty in patients of III group and required full arsenal of technical means during surgery. At choice of acetabular component preference were given to the cementless constructions, which provide the primary stability and favorable results in intermediate terms of observations.

Переломы вертлужной впадины (ВВ) являются тяжелой травмой, в большинстве случаев носят сочетанный характер и, независимо от метода лечения, имеют неблагоприятный прогноз [4, 12, 13, 19]. Согласно статистике Эдинбургского королевского госпиталя за 1988-2003 гг., их частота составляет 3 случая на 100000 населения в год [11]. На долю этих повреждений, возникающих под действием большой травмирующей силы, приходится от 7% до 22,2% всех переломов костей таза [1-3].

Результаты лечения таких травм зависят от многих факторов. Причинами неудовлетворительного исхода могут служить высокая энергия травмирующего воздействия, отсроченное, более чем на 6 часов, вправление вывиха бедра, наличие сложного оскольчатого внутрисуставного перелома, неполноценная репозиция отломков, остеохондральные дефекты ВВ и/или головки бедренной кости [8, 9, 14, 16, 21]. К числу факторов риска относятся также возраст старше 55 лет и избыточный вес пострадавшего. С течением времени дегенеративно-дистрофические изменения в тазобедренном суставе возни-

кают у 12-57% пострадавших [1-3, 5, 11]. Р. V. С1аппои^ с соавторами [5] методом мета-анализа собрали из литературы последних лет данные о последствиях переломов ВВ у 3670 больных и нашли, что деформирующий остеоартроз развился у 20%, а асептический некроз головки бедренной кости - у 10% из них.

Арсенал методов лечения этих осложнений ограничен артродезом и тотальным эндопроте-зированием тазобедренного сустава. Артродез приводит к быстрому развитию декомпенсации со стороны пояснично-крестцового отдела позвоночника, коленного сустава, значительно ограничивает функциональные возможности пациента, поэтому в настоящее время явное предпочтение отдается эндопротезированию [4, 6, 15]. Известно, что результаты этой операции при посттравматическом коксартрозе хуже, чем при артрозах другой этиологии [4, 9, 17, 18, 21], главным образом, вследствие наличия дефектов костной ткани ВВ [10, 14, 21] .

Публикации, посвященные лечению последствий рассматриваемых травм, немногочисленны и противоречивы, поэтому цель данного исследования

состояла в изучении характера посттравматических изменений в тазобедренном суставе и разработке оптимальной стратегии эндопротезирования.

Материал и методы

С 1996 по 2004 гг. операция тотального эн-допротезирования тазобедренного сустава по поводу последствий одностороннего перелома ВВ выполнена 56 больным, в их числе - 44 (78,6%) мужчины и 12 (21,4%) женщин. Возраст пациентов составлял от 23 до 64 лет (в среднем 42 года). Чаще встречались поражения левого тазобедренного сустава (58,9%).

Консервативное лечение (закрытая репозиция, скелетное вытяжение, гипсовая повязка) проведено у 32 (57,1%) пострадавших, открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома - у 24 (42,9%). Остеосинтез заднего края ВВ винтами осуществлен в 11 наблюдениях, фиксация реконструктивной пластиной и винтами - в 4, спицами - в двух. Дважды при тяжелой травме с нарушением целостности тазового кольца производили репозиционный остеосин-тез спице-стержневым аппаратом. У 5 больных выполнено открытое вправление вывиха бедра, без фиксации мелких фрагментов ВВ. С момента травмы до операции эндопротезирования тазобедренного сустава прошло в среднем 27 месяцев (от 1 до 355). В одном случае эндопротезирова-ние было выполнено через месяц после травмы в связи с бесперспективностью остеосинтеза.

Клиническую оценку функциональных возможностей тазобедренного сустава проводили по шкале Harris до операции, через 6, 12 месяцев и далее - ежегодно. Всем пациентам перед эндопротези-рованем выполняли обзорную рентгенографию таза, рентгенографию травмированного сустава в прямой и боковой проекциях, а при наличии выраженной деформации ВВ - компьютерную томографию таза. После операции проводилась рентгенологическая оценка положения компонентов эндопротеза и реакция костной ткани на имплантат (наличие и протяженность остеоли-за) по соответствующим зонам: Gruen для бедренного компонента и DeLee - для вертлужно-го.

Эндопротезирование тазобедренного сустава осуществляли из переднебокового доступа в положении пациента на операционном столе на здоровом боку. Имевшиеся металлические конструкции удаляли только при условии, что они препятствовали установке компонентов эндо-протеза (84,2%). В 46 (82,1%) случаях использовали вертлужные компоненты бесцементной фиксации (Trilogy , Duraloc) , в 3 (5,4%) - потребовалась установка укрепляющего кольца Muller и в

4

У 37 (66,1%) пациентов установлены бедренные компоненты бесцементной фиксации VerSys (Zimmer) или AML (DePuy), у 19 (33,9%) - цементные конструкции CPT (Zimmer), Elita Plus (DePuy), Lubinus Classic Plus (W. Link). Всем больным в течение 3-5 дней проводили антибиотикопрофилактику цефалоспоринами третьего поколения, первую инъекцию осуществляли за час до операции. Профилактику тром-боэмболических осложнений начинали за 12 часов до вмешательства с подкожного введения низкомолекулярного гепарина и продолжали в течение 7 дней с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия.

Результаты и обсуждение

Анализ данных лучевой диагностики и результатов визуальной инспекции позволил сделать заключение о наличии сложных морфологических изменений в тазобедренном суставе. Их оценку производили по следующим признакам: точность репозиции костных фрагментов, наличие и локализация дефектов костной ткани ВВ, дегенеративно-дистрофические изменения в суставе, степень вывиха / подвывиха головки бедренной кости и ее расположение.

Неправильно сросшиеся переломы заднего опорного комплекса выявлены в 44,6% наблюдений, центральное смещение фрагментов дна - в 8,9%, что приводило к формированию «глубокой» ВВ с протрузией головки. У 34 (60,7%) пациентов впадина была резко деформирована. Более чем в 1/3 случаев (35,2%) она имела вытянутую элипсовидную форму. Дефект задней стенки был выявлен у 23 (40,1%) больных, крыши ВВ - у 5 (8,9%). Наибольшая деформация либо дефект костной ткани головки бедренной кости отмечены при ее застарелых задневерхних вывихах/ подвывихах, которые наблюдались у 35,7% пациентов, вследствие асептического некроза (76,4%), перелома (7%), трения о винты (7%) или пластину (9,6%), которые были использованы для осте-осинтеза задних отделов ВВ.

Укорочение конечности наблюдали у 25 (44,6%) пострадавших, а в среднем оно составило 2,8±1,6 см (от 1 до 7 см).

Все больные были разделены на три группы в зависимости от выявленных анатомических изменений:

I - анатомия вертлужной впадины нарушена несущественно, сферичность сохранена (26);

II - наличие сегментарного или полостного дефекта вертлужной впадины с вывихом / подвывихом головки бедра (23);

III - последствия сложного перелома с полным нарушением анатомии вертлужной впадины и комбинированным дефектом (сегментарным и полостным) костной ткани (7).

Общая характеристика больных по группам представлена в таблице. В I группу вошли 26 человек (19 мужчин, 7 женщин), как правило, после переломов дна ВВ с небольшим смещением отломков, или после остеосинтеза задних ее отделов. Имевшуюся деформацию устраняли в ходе обработки костного ложа фрезами. В 23 (88,5%) случаях имплантирован вертлужный компонент бесцементной фиксации и в 3 (11,5%) - цементной. Ко-

стная пластика дна ВВ или краевых дефектов потребовалась 5 (19,2%) пациентам. У 6 (23,1%) больных сохранялось незначительное (до 15-20%) не-допокрытие вертлужного компонента эндопротеза. Смещение центра ротации сустава вверх до 10 мм наблюдалось у 6 (23,1%) человек. В 17 (65,4%) случаях имплантированы бедренные компоненты бесцементной фиксации, в 9 (34,6%) - цементной.

Исход лечения прослежен в сроки от 12 до 96 месяцев после операции (в среднем через 36,8+12,4 мес.). Рейтинговая оценка по Harris улучшилась с 38,2+8,1 до 92,1+ 6,4 баллов (рис. 1).

Вторую группу составили 23 пациента (20 мужчин и 3 женщины) после перелома задних отделов ВВ, у 18 (78,3%) из них выявлен сегментарный дефект задней стенки и/или крыши ВВ различной протяженности (рис. 2). У 20 (87,0%) больных головка бедра находилась в состоянии

Таблица

Характеристика больных по группам

Оцениваемые показатели Группы больных

I

Оценка по шкале Harris до операции (баллы) 38±8,1 32±11,2 30±3,2

Оценка по шкале Harris после операции (баллы) 92±6,4 90±9,1 84±14,2

Средний возраст (годы) 44±12,1 40±12,9 34±7,6

Время, прошедшее после травмы (мес.) 55,4±101,2 21,1±22,5 49,8±43,4

Кровопотеря (мл) 950±339 1000±316,2 1125±457,3

Продолжительность операции (мин) 173±60,8 179±44,4 203±41,1

а б а б

Рис. 1. Рентгенограммы больной Б.: а — до эндопротези- Рис.2. Рентгенограммы больного Р.: а — до эндопротези-рования тазобедренного сустава; б — спустя 5 лет после рования тазобедренного сустава; б — спустя 5 лет после эндопротезирования тазобедренного сустава. эндопротезирования тазобедренного сустава.

вывиха или подвывиха, который не был диагностирован и соответственно вправлен или произошел позже вследствие вторичного смещения костных отломков. В большинстве случаев наблюдался значительный остеопороз головки, а в 8 (34,8%) - она была разрушена вследствие асептического некроза или трения о металлические конструкции.

Учитывая вариабельность посттравматических изменений в ВВ, применялись два варианта имплантации вертлужного компонента: выше центра ротации и в анатомическое положение. Первый вариант с бесцементной фиксацией чашки был реализован в 5 (21,7%) случаях, среднее смещение центра ротации вверх составило 2,06+0,27 см. Как правило, устанавливались чашки малых размеров (46-50 мм) с обязательной дополнительной фиксацией спонгиозными винтами. Длину ноги компенсировали более высоким положением ножки эндопротеза в бедренной кости.

Остальным 18 (78%) пациентам вертлужный компонент был установлен в анатомическое положение. В 16 (70%) случаях потребовалось выполнение костной пластики дефекта задневерх-него отдела ВВ массивным аутотрансплантатом из головки бедренной кости с имплантацией вер-тлужного компонента бесцементной фиксации, в двух оставшихся случаях имплантировано опорное кольцо Ми11ег с пластикой костной стружкой. Техника операции заключалась в следующем. После резекции головки бедренной кости фрезами малого диаметра обрабатывали сохранившуюся часть суставной впадины. При наличии большого дефицита покрытия ацетабуляр-ного компонента (более 35-40%) в дефект после соответствующего моделирования помещали резецированную головку и фиксировали ее двумя спонгиозными винтами. После этого продолжали обработку ВВ фрезами до создания единого костного ложа для чашки. Плотная посадка вер-тлужного компонента достигалась разницей диаметра последней фрезы и размера самой чашки в 2-3 мм. В обязательном порядке осуществляли ее дополнительную фиксацию 2-3 спонгиозными винтами.

Укорочение конечности до 3 см устраняли в ходе операции путем мобилизации мягких тканей. При большем укорочении (6-7 см) с целью низведения бедра в предоперационном периоде прибегали к скелетному вытяжению (2) либо к дистракции в аппарате внешней фиксации (1).

Сроки наблюдения за перестройкой массивных аутотрансплантатов составили 5 лет. Установлено, что они подвергаются частичному остео-лизу (до 30% первичного объема), приобретают четкую трабекулярную структуру, надежно срас-

таются с подлежащей костью. Максимальные темпы перестройки наблюдались в первые три года Признаков нестабильности вертлужного компонента и остеолиза в зоне контакта костного ложа с чашкой за этот период не выявлено.

Бедренный компонент бесцементной фиксации имплантирован 16 (69,6%) больным, цементной - 7 (30,4%). Сроки наблюдения составили от 12 до 60 мес. (в среднем 36+11,3 мес.), рейтинговая оценка у больных II группы улучшилась с 32,1 + 11,2 до 90+9,1 баллов.

Третья группа включала 7 пострадавших (5 мужчин, 2 женщины) с полным нарушением анатомических соотношений в ВВ и ее комбинированным дефектом в результате разрушения задней стенки, крыши, а также неправильного сращения костных фрагментов (рис. 3). Эндопротезирование у этих больных представляет наибольшие трудности и предполагает наличие полного арсенала технических средств в операционной. В 4 (57,1%) наблюдениях было установлено антипротрузионное кольцо Burch-Shneider с аутопластикой костного дефекта, в одном (14,3%) - укрепляющее кольцо Ми11ег. У двух (28,6%) больных имплантированы чашки с пористым покрытием в сохранившийся костный массив (у одного - выше анатомического центра ротации, у другого - в анатомическое положение с костной пластикой задневерхнего сектора аутотрансплантатом из головки бедренной кости).

I ^

а б

Рис.3. Рентгенограммы больного П.: а — до эндопроте-зирования тазобедренного сустава; б — 1 год после эндопротезирования тазобедренного сустава.

У 4 (57,1%) больных использованы бедренные компоненты бесцементной фиксации и у 3 (42,9%) - цементной. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 12 до 60 мес. (в среднем 41+9,7 мес.). Рейтинговая оценка улучшилась с 30+3,2 до 84+14,2 баллов.

Выбор бедренного компонента эндопротеза определяли на основании возраста больного, степени остеопороза, формы костномозгового канала. В большинстве случаев предпочтение отдавали бесцементым конструкциям. Во все сроки наблюдения признаков нестабильности ножки эндопротеза не выявлено.

Осложнения в ближайшие сроки после операции в виде вывиха головки эндопротеза (3) и стойкой невропатии седалищного нерва констатированы у 4 (7,1%) больных. Вывихи произошли через 7, 22 и 28 дней. У двух больных он был вправлен закрытым путем с последующей иммобилизацией конечности укороченной тазобедренной гипсовой повязкой в течение 6 недель. Одному пациенту через 3 месяца после эндопроте-зирования потребовалась ревизионная операция, в ходе которой была реимплантирована чашка с увеличением угла ее антеверсии.

Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава после переломов ВВ уступают исходам этой операции, выполненной по поводу дегенеративно-дистрофического заболевания тазобедренного сустава. Так, по данным литературы частота асептического расшатывания ацетабуляр-ных компонентов цементной фиксации в отдаленные сроки составляет 38,5% и 4,8% соответственно [18, 20]. Механическая нестабильность бесцементных эндопротезов у рассматриваемого контингента пациентов также высока и доходит до 19% для вертлужных и 29% для бедренных компонентов [7, 8]. Среди причин наблюдаемых различий называют нарушение анатомических соотношений, посттравматический дефект костной ткани ВВ, застарелый вывих бедра, наличие рубцов и металлических конструкций после предшествующих операций. Более раннему появлению асептического расшатывания может способствовать молодой возраст больных и, соответственно, их повышенная физическая активность.

Наиболее частой локализацией посттравматического дефекта костной ткани является дно и задневерхний отдел ВВ, что связано с предшествовавшей травмой. При планировании оперативного вмешательства неоценимую помощь оказывает компьютерная томография, которая позволяет определить форму суставной впадины, точную локализацию и размеры костного дефекта. При протрузии головки бедренной кости центральный дефект ВВ легко восполняется аутологичной костной стружкой либо при его больших размерах - цельным аутотрансплантатом полусферической формы из головки бедренной кости.

Варианты установки вертлужного компонента при неустраненных смещениях заднего отдела или задней колонны зависят от величины не-допокрытия чашки. Когда дефект ВВ имеет вид

сектора, и после обработки ложа фрезами обеспечивается прочная первичная фиксация чашки с ее 60-70%-ным покрытием, необязательно прибегать к костной пластике, достаточно укрепить вертлужный компонент двумя винтами. При дефектах больших размеров, если не удается добиться адекватного покрытия чашки в анатомическом положении, возможны два варианта ее установки: с костной пластикой задневерхнего отдела ВВ либо за счет смещения ацетабуляр-ного компонента вверх в толщу костной ткани тела подвздошной кости.

При застарелых вывихах головки бедренной кости возникает проблема восстановления длины нижних конечностей и мобилизации сустава. Опыт эндопротезирования показывает, что укорочение до 2-3 см можно устранить за счет одномоментной передней и задней мобилизации сустава. Однако при таком расширенном доступе с рассечением капсулы спереди и сзади существенно возрастает опасность вывиха головки эндопротеза.

Наличие рубцовых изменений и металлических конструкций после предшествующих хирургических вмешательств существенно увеличивает кровопотерю, продолжительность и травма-тичность операции, что повышает риск развития послеоперационных осложнений.

Разделение больных на 3 группы в зависимости от состояния ВВ позволяет обеспечить дифференцированный подход к выбору оперативного вмешательства с учетом перечисленных выше особенностей, связанных с посттравматическими изменениями в тазобедренном суставе. У пациентов I группы его техника практически не отличается от стандартного эндопротезиро-вания при дегенеративно-дистрофическом заболевании. Алгоритм выбора варианта операции в двух других группах зависит от комбинации названных выше факторов и предполагает готовность хирургической бригады к любому техническому решению при условии хорошей материальной оснащенности операционной.

Выводы

1. Выбор способа эндопротезирования после переломов ВВ зависит от точности предшествовавшей репозиции костных фрагментов, величины и локализации посттравматического дефекта костной ткани, степени вывиха головки бедра.

2. Эндопротезирование при посттравматическом коксартрозе является продолжительным и сложным оперативным вмешательством, сопровождающимся большой кровопотерей и высоким риском развития осложнений, особенно после ранее перенесенных оперативных вмешательств.

3. Использование вертлужных компонентов бесцементной фиксации обеспечивает первичную стабильность и благоприятные результаты в средние сроки наблюдений.

Литература

1. Баучидзе О.Ш Переломовывихи в тазобедренном суставе / О.Ш. Буачидзе. - М.: МОНИКИ, 1993. - 197 с.

2. Кутепов С.С. Лечение переломов таза с повреждением вертлужной впадины / С.С. Кутепов, А.В. Рунков // Травматология и ортопедия России. — 1995. — № 3. — С. 13— 17.

3. Лазарев А.Ф. Оперативное лечение повреждений таза: Автореф. дис ... д-ра мед. наук: 14.00.22. — М., 1992. — 39 с.

4. Bellabarba C. Cementless acetabular reconstruction after acetabular fracture / C. Bellabarba, R. Berger, C.D. Bentley et al. // J. Bone Joint Surg. — 2001. — Vol. 83-A, N 6. — P. 868 — 877.

5. Giannoudis P.V. Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum / P.V. Giannoudis, M.R. Grotz, P. Papakistidis, H. Dinopoulus // J. Bone Joint Surg. — 2005. — Vol. 87-B, N 1. — P. 2 — 9.

6. Greiss M.E. Sequelae of arthrodesis of the hip / M.E. Greiss, R.J. Thomas, M.A. Freeman // J. Roy. Soc. Med — 1980. — Vol. 73. — Р. 497 — 500.

7. Hougard K. Coxarthritis following traumatic posterior dislocation of the hip / K. Hougard, P.B. Thompson // J. Bone Joint Surg. — 1987 — Vol. 69-A, N 5. — P. 679 — 683.

8. Huo M.H. Total hip replacements done without cement after acetabular fractures: a 4- to 8-year follow-up study / M.H. Huo, B.D. Solberg, R.N. Zatorski, K.J. Keggi / / J. Arthroplasty. — 1999. — Vol. 14, N 7. — Р. 827 — 831.

9. Jimenez M.L. Total hip replacement after acetabular fracture / M.L. Jimenez, M. Tile, R.S. Schenk // Orthop. Clin. North Amer. — 1997. — Vol. 28, N 3. — P. 435 — 446.

10. Karpos P.A. Total hip arthroplasty following acetabular fracture: the effect of prior open reduction, internal fixation / P.A. Karpos, M.J. Chritie, J.D. Chenger // Orthop. Trans. - 1993. - Vol. 17. - P. 589.

11. Laird A. Acetabular fractures. A 16-year prospective epidemiological study / A. Laird, J.E. Keatig // J. Bone Joint Surg. - 2005. - Vol. 87-B, N 7. - P. 969-973.

12. Letournel E. Fractures of the acetabulum / E. Letournel, R. Judet. - N.Y.: Springer, 1993. - 598 c.

13. Matta J.M. Displaced acetabular fracture / J.M. Matta, P.O. Merrit // Clin. Orthop. - 1988. - N 230. - P. 83-97.

14. Mears D.C. Primary total hip arthroplasty after acetabular fracture / D.C. Mears, J.H. Velyvis // J. Bone Joint Surg. - 2000. - Vol. 82-A, N 9. - P. 1328 - 1354.

15. Missiuna P.C. Long-term sequelae of hip fusion surgery / P.C. Missiuna, R.D. Dewar // Orthop. Trans. - 1988.

- Vol. 12. - P. 672.

16. Moed B.R. Results of operative treatment of the posterior wall of the acetabulum / B.R. Moed, S.E. Carr, J.T. Watson // J. Bone Joint Surg. - 2002. -Vol. 84-A, N 5. - P. 752-758.

17. Rogan I.M. Total hip replacement following fracture dislocation of acetabulum / I.M. Rogan, F.A. Weber, L. Solomon (Proc. South Afr. Assn.) // J. Bone Joint Surg. - 1979. - Vol. 61-B. - P. 252.

18. Romness D.W. Total hip arthroplasty after fracture of the acetabulum / D.W. Romness, D.G. Lewallen // J. Bone Joint Surg. - 1990. - Vol. 72-B, N 5. - P. 761764.

19. Rowe C.R. Prognosis of fractures of the acetabulum / C.W. Rowe, J.D. Lowell // J. Bone Joint Surg. - 1961.

- Vol. 43-A, N 1. - P. 30-59.

20. Stauffer R.N. Ten-year follow-up study of total hip replacement. With particular reference to roentgenographic loosening of the components / R.N. Stauffer // J. Bone Joint Surg. - 1982. - Vol. 64-A. -P. 983-990.

21. Weber M. Total hip arthroplasty after operative treatment of an acetabular fracture / M. Weber, D. Berry, W.S. Harmsen // J. Bone Joint Surg. - 1998.

- Vol. 80-A, N 9. - P. 1295-1305.