СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЛЕВОГО ФЛАНГА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH LEFT COLON MALIGNANCIES COMPLICATED BY ACUTE OBTURATION INTESTINAL OBSTRUCTION

Изобретение относится к области медицины, в частности к неотложной абдоминальной хирургии и онкологии, и может быть использовано как способ оперативного лечения больных злокачественными опухолями левого фланга ободочной кишки, осложненными острой обтурационной кишечной непроходимостью.
Известен способ оперативного лечения больных злокачественными опухолями левого фланга ободочной кишки, осложненными острой обтурационной кишечной непроходимостью, путем выполнения стандартной левосторонней гемиколэктомии [Чиссов В.И., Трахтенберг А.X., Пачес А.И. Атлас онкологических операций // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 363-368 с.].
Известен способ оперативного лечения больных злокачественными опухолями левого фланга ободочной кишки, осложненными острой обтурационной кишечной непроходимостью, путем выполнения стандартной резекции сигмовидной кишки [Чиссов В.И., Трахтенберг А.X., Пачес А.И. Атлас онкологических операций // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 368-372 с.].
Недостатками вышеописанных способов оперативного лечения больных злокачественными опухолями левого фланга ободочной кишки, осложненными острой обтурационной кишечной непроходимостью, являются: выполнение резекции ободочной кишки в сложных интраоперационных условиях (раздутая, перерастянутая газом толстая кишка, угроза десерозирования, диастатических разрывов и перфораций ободочной кишки, затрудненная анатомическая навигация), недостаточная онкологическая адекватность экстренных радикальных операций по поводу острой «левосторонней» обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза, что обуславливает ранние локорегионарные рецидивы, нарушение онкологического принципа «no-touch technique» («не трогая»), вследствие неизбежного в условиях толстокишечной непроходимости контакта с опухолью в процессе мобилизации ободочной кишки, создает предпосылки для имплантационного метастазирования и развития карциноматоза брюшины, мобилизация левого фланга ободочной кишки без учета эмбриологически обоснованных фасциальных пространств обусловливает высокую частоту вовлечения в опухолевый рост «неперитонизированного» края резекции.
Цель изобретения - повышение радикализма экстренных оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей левого фланга ободочной кишки, осложненных острой обтурационной кишечной непроходимостью, и улучшение отдаленных результатов лечения данной категории больных.
Цель достигается путем выполнения интраоперационной одномоментной декомпрессии и санации толстой кишки с помощью аппарата АМОК-2Б, мобилизации левого фланга ободочной кишки из медиального доступа в латеральном направлении в соответствии с принципом «no-touch technique», дотирования основных лимфоваскулярных структур до манипуляции с опухолью, D3-лимфодиссекции и удаления левого фланга ободочной кишки единым блоком с мезоколон.
Способ реализуется следующим образом.
После ревизии органов брюшной полости, в соответствии с принципами абластики, опухоль ограничивали тампоном. Выполняли аппендэктомию и через культю червеобразного отростка в просвет кишки устанавливали наконечник аппарата АМОК-2Б, который временно фиксировали двумя кисетными швами. Выполняли декомпрессию и санацию толстой кишки до чистых промывных вод, удаляли наконечник и погружали двумя кисетными швами культю червеобразного отростка.
Ранняя одномоментная декомпрессия и санация толстой кишки принципиальным образом меняют интраоперационную ситуацию, нивелируют негативные моменты экстренной операции и создают необходимые условия для выполнения онкологически обоснованного оперативного вмешательства. Мобилизацию левого фланга ободочной кишки осуществляли из медиального доступа (парааортально) в латеральном направлении (в иностранной литературе используется термин «medial-to-lateral mobilization»), что соответствует принципу «no-touch technique» [Pigazzi A. et al. Laparoscopic medial-to-lateral colon dissection: how and why // J. Gastrointest. Surg. - 2007. - V.11, N6. - P.778-82]. Вскрывали париетальную брюшину левого брыжеечного синуса в проекции аорты от ее бифуркации до нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Диссекцию тканей осуществляли до уровня внутрибрюшной фасции непосредственно около аорты и до предпочечного листка забрюшинной фасции в латеральном направлении. Следуя вдоль указанных фасций, отсепаровывали клетчатку вдоль аорты, ее бифуркации и подвздошных сосудов, мобилизовывали корень брыжейки сигмовидной и мезоколон нисходящей ободочной кишки. У нижнего края двенадцатиперстной кишки и в проекции связки Трейца выделяли нижнюю брыжеечную артерию и вену. В зависимости от планируемого объема резекции ободочной кишки выполняли либо «высокую» - у аорты, либо «низкую» - дистальнее устья левой ободочной артерии, перевязку нижней брыжеечной артерии. В последнем случае дополнительно осуществляли лимфодиссекцию в области устья и основного ствола нижней брыжеечной артерии до уровня отхождения левой ободочной артерии [Царьков П.В., Башанкаев Б.Н., Кравченко А.Ю., Тулина И.А. Оценка безопасности и эффективности D-3 лимфодиссекции в лечении опухолей правой половины толстой кишки // Креативная хирургия и онкология. - 2010. - Т.4. - С.15-19; Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum, The Guidelines for Therapy of Colorectal Cancer. - Tokyo: Kanehara Shuppan, 2005; Okuno K. Surgical Treatment for Digestive Cancer // Dig. Surg. - 2007. - N24. - P.108-114]. Далее пересекали левую половину большого сальника и желудочно-ободочной связки, мобилизовывали селезеночный изгиб ободочной кишки и рассекали париетальную брюшину левого латерального канала в каудальном направлении. Продолжая диссекцию сверху вниз между предпочечным листком забрюшинной фасции и висцеральным листком мезоколон, осуществляли мобилизацию проксимальных отделов последнего. По намеченной проксимальной границе резекции пересекали мезоколон и ободочную кишку. Выбор проксимальной границы резекции зависел от локализации опухоли, уровня перевязки нижней брыжеечной артерии и состояния кровоснабжения остающегося сегмента кишки, которое дополнительно оценивали методом лазерной доплеровской флоуметрии [Seike K., Koda K., Oda K. et al. Laser Doppler assessment of the influence of division at the root of the inferior mesenteric artery on anastomotic blood flow in rectosigmoid cancer surgery // Int. J. Colorectal Dis. - 2007. - V.22. - P.689-697]. Завершали мобилизацию дистальных отделов ободочной кишки, которую пересекали, как правило, на границе с верхней третью прямой кишки. В итоге, продолжая выделение мобилизованного сегмента в указанных фасциальных слоях, удаляли левый фланг ободочной кишки единым блоком с мезоколон [Hohenberger W. et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation - technical notes and outcome // Colorectal Disease. - 2009. - V.11. - P.354-365; West N. et al. Complete Mesocolic Excision With Central Vascular Ligation Produces an Oncologically Superior Specimen Compared With Standard Surgery for Carcinoma of the Colon // Journal of Clinical Oncology. - 2010. - V.18, N2. - P.272-7].
Клинический пример №1
Больная Ж. 63 лет поступила в стационар с диагнозом: Острая кишечная непроходимость. В приемном отделении был проведен весь спектр диагностических мероприятий. В результате был установлен диагноз: Рак нисходящего отдела ободочной кишки cT4NxM0, осложненный острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. Пациентка переведена в отделение хирургической реанимации для предоперационной подготовки. Через 4 часа от момента поступления пациентке была выполнена стандартная левосторонняя гемиколэктомия.
Продолжительность операции составила 210 минут. Количество удаленных лимфоузлов составило 5. Стул после операции появился на 6-е сутки. В послеоперационном периоде на 3-и сутки была выявлена несостоятельность колостомы с формированием параколостомического абсцесса. Выполнена релапаротомия с реконструкцией колостомы. Пациентка была выписана из стационара на 25-е сутки после поступления.
Клинический пример №2
Больная Д. 67 лет поступила в стационар с диагнозом: Острая кишечная непроходимость. В приемном отделении был проведен весь спектр диагностических мероприятий. В результате был установлен диагноз: Рак нисходящего отдела ободочной кишки cT4NxM0, осложненный острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. Пациентка переведена в отделение хирургической реанимации для предоперационной подготовки. Через 3 часа от момента поступления пациентке была выполнена левосторонняя гемиколэктомия с одномоментной декомпрессией и санацией толстой кишки при помощи аппарата АМОК-2б, мобилизацией левого фланга ободочной кишки из медиального доступа в латеральном направлении, лигированием основных лимфоваскулярных структур до манипуляции с опухолью («no-touch technique»), выполнением D3-лимфодиссекции и удалением левого фланга ободочной кишки единым блоком с мезоколон.
Продолжительность операции составила 217 минут. Количество удаленных лимфоузлов составило 15. Стул после операции появился на 3-и сутки. Пациентка была выписана из стационара на 14-е сутки после поступления.
Лечение данной категории больных является актуальной клинической проблемой современной неотложной онкологии.
Авторами установлено и подтверждено в результате топографо-анатомических и клинических исследований, что данный способ оперативного лечения злокачественных опухолей левого фланга ободочной кишки, осложненных острой обтурационной кишечной непроходимостью, повышает радикализм экстренных хирургических оперативных вмешательств у данной категории больных. Выбранный способ оперативного вмешательства не приводит к существенному увеличению длительности операции и послеоперационного периода, не утяжеляет его течение, не сопровождается угрожающими жизни осложнениями и ростом послеоперационной летальности.