СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБРЮШНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
METHOD FOR PREVENTING INTRAPERITONEAL POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN ACUTE APPENDICITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при проведении лапароскопических аппендэктомий при остром аппендиците.
Актуальность проблемы лечения острого аппендицита (OA) связана со стабильной распространенностью этого заболевания в мире, составляющей 5,7 - 57 случаев на 100 тысяч населения в год [Gorter, R.R., Eker, Н.Н., Gorter-Stam, M.A.W. et al. Surg Endosc (2016) 30: 4668. https://doi.org/10.1007/s00464-016-5245-7]. Смертность после аппендэктомий (АЭ) (по данным на 2018 год) колеблется от 0,07 до 2,4%, а послеоперационные осложнения варьируют от 10 до 30% в зависимости от формы воспаления червеобразного отростка (ЧО) [Massimo Sartelli, Gian L. Baiocchi, Salomone Di Saverio. Prospective Observational Study on acute Appendicitis Worldwide (POSAW). World Journal of Emergency Surgery, 13(1), 19,2018. https://doi.org/10.1186/s13017-018-0179-0].
Признание OA мировым глобальным заболеванием [Ferris, Mollie; Quan, Samuel; Kaplan, Belle; Molodecky. The Global Incidence of Appendicitis: A Systematic Review of Population-based Studies. Annals of Surgery: August 2017 - Volume 266 - Issue 2 - p 237-241.doi: 10.1097/SLA.0000000000002188] подчеркивается и дополняется результатами библиометрического анализа публикаций, посвященных этой теме: поисковая система PubMed (данные на март 2016 года) отслеживала 20883 статьи, а система Web of Science (2017 год) продемонстрировала 10974 сообщения [Manvydas Varzgalis,* Dermot J. Bowden, Ciaran K. Mc Donald, and Michael J. Kerin. A bibliometric analysis of the citation classics of acute appendicitis. Ann Med Surg (Lond). 2017 Jul; 19: 45-50. doi: [10.1016/j.amsu.2017.05.034]. Кроме того, библиометрический анализ темы «острый аппендицит» показал, что самая цитируемая на сегодняшний день статья по данному вопросу была опубликована Attwood SE с соавт. в 1992 году, ровно через 10 лет после первого лапароскопического удаления воспаленного ЧО и посвящена сравнительному анализу результатов лапароскопической и традиционной «открытой» аппендэктомии [Attwood SE, Hill AD, Murphy PG, Thornton J. A prospective randomized study of laparoscopic and open appendectomy. Surgery. 1992 Sep.; 112 (3): 497-501].
Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) в настоящее время считается «золотым стандартом» лечения острого аппендицита [Cesare Ruffolo, Alain Fiorot, Giulia Pagura. Acute appendicitis: What is the gold standard of treatment? World J Gastroenterol. Dec 21, 2013; 19(47): 8799-8807, doi: 10.3748/wjg.v19.i47.8799] и выполняется у 17,4%-97% пациентов с острым аппендицитом [Daniel Dindo; Nicolas Demartines; Pierre-Alain Clavien; Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Annals of Surgery. 240(2):205-213, AUG 2004. doi: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae.; Сажин A.B., Нечай T.B., Тягунов A.E. Аппендицит культи отростка, осложненный анаэробным перитонитом и забрюшинной флегмоной. Эндоскопическая хирургия. 2015. Т. 21. №6. С.69-71].
Во всех публикациях, посвященных оценке результатов хирургического лечения OA, независимо от формы воспаления подчеркивается сохраняющееся большое количество интраабдоминальных осложнений (инфильтратов и абсцессов) в брюшной полости после ЛАЭ, что обуславливает необходимость разработки методов их профилактики [Yan Xiao, Gang Shi, Jin Zhang. Surgical site infection after laparoscopic and open appendectomy: a multicenter large consecutive cohort study. Surgical Endoscopy, June 2015, Volume 29, Issue 6, pp 1384-1393; Wei B, Qi CL, Chen TF, Zheng ZH, Huang JL, Hu BG, Wei HB (2011) Laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis: a metaanalysis. Surg Endosc 25:1199-1208]. При этом существенных различий частоты осложнений по сравнению с традиционной открытой аппендэктомией не установлено [Ohtani Н, Tamamori Y, Arimoto Y et al (2012) Meta-analysis of the results of randomized controlled trials that compared laparoscopic and open surgery for acute appendicitis. J Gastrointest Surg 16:1929-1939].
При деструктивном (флегмонозном и гангренозном) и осложненном (перфоративном) аппендиците частота послеоперационных внутрибрюшных осложнении при ЛАЭ достигает 9 - 24% [Esposito С, Calvo AI, Castagnetti М et al (2012) Open versus laparoscopic appendectomy in the pediatric population: a literature review and analysis of complications. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 22:834-839; Kim, J.W., Shin, D.W., Kim, D.J. et al. World J Surg (2018) 42: 1295. https://doi.org/10.1007/s00268-017-4280-4].
2
До сих пор причины, лежащие в основе значительного количества внутрибрюшных послеоперационных осложнений ЛАЭ, полностью не известны [Tonolini, М., Villa, F., Ippolito, S. et al. Pictorial review of normal postoperative cross-sectional imaging findings and infectious complications following laparoscopic appendectomy. Insights Imaging (2015) 6: 65. https://doi.org/10.1007/sl3244-014-0369-6]. Считается, что эти осложнения могут быть результатом локальной интерстициальной инфекции в илеоцекальной области, вызванной СО-повреждением мезотелия, карбоксиперитонеумом или локальным тепловым инструментальным повреждением во время вмешательства [Serour F, Witzling М, Gorenstein А (2005) Is laparoscopic appendectomy in children associated with an uncommon postoperative complication? Surg Endosc 19:919-922. DOI: 10,1007/ s00464-004-2195-2]. Дренирование брюшной полости не исключает развитие и не снижает количество осложнений ЛАЭ при деструктивном аппендиците [F.Schlottmann, R.Emmanuel E.Sadava / Could an abdominal drainage be avoided in complicated acute appendicitis? Lessons learned after 1300 laparoscopic appendectomies. International Journal of Surgery, Volume 36, Part A, December 2016, Pages 40-43].
Изучение причин внутрибрюшных послеоперационных осложнений ЛАЭ при остром аппендиците сведено в настоящее время к стандартному анализу результатов в зависимости от формы воспаления, сроков с момента заболевания, особенностей используемой лапароскопической техники и т.д., иными словами, к поиску техногенных причин. Совершенно упускаются из вида современные фундаментальные достижения в области молекулярной биологии, позволяющие по-новому взглянуть на этиопатогенез острого воспаления червеобразного отростка, с современных научных позиций объяснить возможные причины развития внутрибрюшных осложнений после хирургического вмешательства и разработать методы их профилактики.
Предваряя описание сути предлагаемого способа профилактики внутрибрюшных послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците, необходимо кратко остановиться на современных фундаментальных научных данных, объясняющих несостоятельность и архаичность существующих гипотез этиопатогенеза острого аппендицита с одной стороны, с другой - являющихся научно-обоснованной базой предлагаемого способа профилактики осложнений хирургического лечения острого воспаления червеобразного отростка.
Гистофизиология червеобразного отростка.
Устоявшееся мнение о том, что червеобразный отросток слепой кишки является рудиментарной частью кишечника, было развеяно фундаментальными научными исследованиями последних десятилетий. Получены неоспоримые доказательства, что аппендикс не эволюционирует независимо, а является частью крупного единого цеко-аппендикулярного комплекса, включающего ЧО и слепую кишку [Smith, Heather F., Parker, William, , Sanet H., & Laurin, Michel. Morphological evolution of the mammalian cecum and cecal appendix. General Palaeontology, Systematics and Evolution (Evolution) Comptes Rendus Palevol. Volume 16, Issue 1, January-February 2017, Pages 39-57. http://doi.org/10.1016/j.crpv.2016.06.001]. Морфология ЧО и его расположение в кишечнике указывает на длительно формировавшуюся в процессе эволюции человека иммунологическую функцию [I.A. Kooij, S. Sahami, S.L. Meijer. The immunology of the vermiform appendix: a review of the literature. Clin Exp Immunol. Volumel86, Issuel, October 2016, Pages 1-9. https://doi.org/10.1111/cei.12821] и тесное взаимодействие с кишечной микрофлорой [Randal Bollinger, R, Barbas, AS, Bush, EL, Lin, SS, Parker, W. Biofilms in the large bowel suggest an apparent function of the human vermiform appendix. J Theor Biol 2007; 249: 826- 314 Gebbers, JO, Laissue, JA. Bacterial translocation in the normal human appendix parallels the development of the local immune system. Ann NY Acad Sci 2004; 1029:337-43].
Аппендикс содержит большое количество естественных киллеров - Т-клеток, способных после активации быстро продуцировать цитокины и хемокины. Этому способствует наличие на поверхности вен высокого эндотелия и на лимфатических эндотелиоцитах специального хемокина CCL21, осуществляющего рекрутирование В и Т-лимфоцитов в лимфоидную ткань ЧО и миграцию активированных детритных клеток в лимфатические узлы мезоаппендикса [Comerford, I, Harata-Lee, Y, Bunting, MD, Gregor, C, Kara, EE, McColl, SR. A myriad of functions and complex regulation of the CCR7/CCL19/CCL21 chemokine axis in the adaptive immune system. Cytokine Growth Factor Rev2013; 24: 269-83].
В лимфатических узлах, аппендиксе и селезенке экспрессирует хемокин (хемотоксический цитокин) вторичной лимфоидной ткани, представляющий собой хемокины класса СС, чрезвычайно хемотаксичный для лимфоцитов. Этот хемокин является основным хемокином аппендикса и лиматических узлов, поддерживающим при воспалительных реакциях гомеостатическую миграцию широкого спектра лимфоцитов во вторичные лимфатические ткани [K. Rafiq, L. Charitidou, D.М.A. Bullens, A. Kasran, K. , J.L. Ceuppens and S.W. Van Gool, Regulation of the IL-10 Production by Human T Cells, Scandinavian Journal of Immunology, 53,2, (139-147), (2001)].
В ЧО рецептор лимфоцитов CCR7 играет ключевую роль в координации встречи между зрелыми антигенпредставляющими дендритными клетками и наивными (незрелыми) Т-лимфоцитами, находящихся в лимфоузлах, инициации иммунного ответа. Изменение такой диффенцировки наивных лимфоцитов в активные зрелые лимфоциты вследствие различных причин приводит к провоспалительному состоянию в строме фолликула отростка [Р Smith, Т MacDonald, R Blumberg, eds. Principles of mucosal immunity.New York: Garland Science, 2013].
14
Рассматривая ЧО в виде значимого вторичного иммунного органа организма, нельзя не остановиться на другом жизненно важном органе - микробиоме человека, участвующем в обеспечении всех физиологических функций [Jennifer Dou, Matthew R. Bennett. Synthetic Biology and the Gut Microbiome. Biotechnology Journal, 13(5), e1700159, 2018. https://doi.org/10.1002/biot.201700159]. Микробном кишечника содержит около 10организмов более чем 2000 различных бактериальных, вирусных и эукариотических видов и более 3,5 миллионов различных генов (в 150 раз больше, чем в геноме человека) [Hooper L.V Gordon J.I Commensal host-bacterial relationships in the gut. Science. 2001; 292:1115-1118].
Постоянный обмен между микробами и организмом генным материалом, участие во всех видах обмена и иммунного ответа, а также мониторирование изменений в микроокружении кишечника (воспаление или отсутствие важных сигнальных молекул) сформировало их тесное взаимодействие, направленное на формирование быстрой реакции для исправления возникшего дисбаланса. Эти реакции (механизмы) работают также, как и все гомеостатические механизмы организма человека: не путем попытки подавления патологической реакции в одной точке, а путем одновременного нацеливания на несколько точек (путей) для создания интегрированного ответа [Jennifer Dou, Matthew R. Bennett. Synthetic Biology and the Gut Microbiome. Biotechnology Journal, 13(5), e1700159,2018. https://doi.org/10.1002/biot.201700159].
Известно, что комменсальные бактерии толстой кишки играют решающую роль в «обучении» толстокишечной иммунной системы, индуцируя, например, синтез периферических регуляторных Т-лимфоцитов [Roessler-Germain EV, Rengarajan S., See S.S. Antigen-specific regulatory T-cell responses to the intestinal microbiota. Mucosa Immunol. 2017; 10 (6): 1375-1386. DOI: 10.1038/mi.2017.65]. При этом считается, что микробном кишечника, помимо указанных выше функций, инициирует синтез ангиогенина-4 во время воспаления, оказывая тем самым влияние на восстановление микроциркуляторного русла кишечных ворсин с одной стороны, с другой - ангиогенин-4 оказывает мощный системный антигрибковый и антимикробный эффект, что позволяет отнести этот белок к эндогенным противомикробным белкам [E.V. Russler-Germain, S. Rengarajan, C-S Hsieh. Antigen-specific regulatory T-cell responses to intestinal microbiota. Mucosal Immunology volume10, pages1375-1386 (2017)].
Однако несмотря на симбиотический характер взаимоотношений между микробиотой и «хозяином» в толстой кишке и аппендиксе, решающее значение для компартментализованного взаимодействия системы «микробиота - организм» и осуществления, в итоге, гомеостаза, имеет кишечный эпителиальный барьер (КЭБ) [Olivia I. Coleman, Dirk Haller. Bacterial Signaling at the Intestinal Epithelial Interface in Inflammation and Cancer. Front. Immunol., 05 January 2018 | https://doi.org/10.3389/fimmu.2017.01927].
Анатомическая основа непрерывного физического КЭБ представлена одним слоем эпителиальных клеток с плотными соединениями в виде сетей цитоплазматического актина и миозина, регулирующих проницаемость кишечника [Van Itallie CM, Anderson JM. Architecture of tight junctions and principles of molecular composition. Semin Cell Dev Biol (2014) 36:157-65. doi:10.1016/j.semcdb.2014.08.011]. Длительно живущие плюрипотентные стволовые клетки, расположенные у основания крипт слизистой оболочки толстой кишки и аппендикса, при дифференцировке непрерывно поставляют всасывающие (энтероциты) и синтезирующие (Паннета, Гоблета, энтероэндокринные) клетки [van der Flier LG, Clevers H. Stem cells, self-renewal, and differentiation in the intestinal epithelium. Annu Rev Physiol (2009) 71:241-60. doi:10.1146/annurev.physiol.010908.163145].
Клетки-компоненты физического КЭБ, синтезирующие муцин и антимикробные пептиды, формируют микробно-химичестй барьер, имеющий в толстой кишке и ЧО два слоя. Внутренний слой слизи, содержащий антимикробные пептиды, иммуноглобулины типа секреторного IgA, а также другие активные химические структуры, покрывающие (интернирующие) рецепторы энтероцитов, структурно-функционально напоминает истинный гликокаликс [Hooper LV, Gordon JI. Commensal host-bacterial relationships in the gut. Science (2001) 292(5519):1115-8. doi:10.1126/science.1058709].
Наружный слизистый муциновый слой содержит микробиоту, ограничивающую некомменсальную бактериальную колонизацию и стимулирующую эпителиально-микробиотические взаимодействия [Savage DC, Siegel JE, Snellen JE, Whitt DD. Transit time of epithelial cells in the small intestines of germfree mice and ex-germfree mice associated with indigenous microorganisms. Appl Environ Microbiol (1981) 42(6):996-1001]. Главными комменсалами наружного слоя являются бактерии, синтезирующие летучие жирные кислоты (ЛЖК), губительно действующие на многие бактериальные штаммы с одной стороны, с другой - активизирующие рецепторы на бокаловидных клетках, увеличивающих синтез муцинов и обеспечивающих тем самым определенную толщину бактериально-химического слоя [Fukuda S, Toh Н, Hase K, Oshima K, Nakanishi Y, Yoshimura K, et al. Bifidobacteria can protect from enteropathogenic infection through production of acetate. Nature (2011) 469(7331):543-7. doi:10.1038/nature09646].
Третья составляющая КЭБ представлена иммунологическим барьером, расположенным в зоне собственной пластинки подслизистого слоя кишки. Его формируют различные Т-клетки, плазматические клетки, цитокины - медиаторы воспаления, плазматические и антигенпредставляющие дендритные клетки и т.д. Специализированные М-клетки обеспечивают транспортировку внутрипросветных антигенов в эту зону, отбор проб макрофагами и формирование адаптивных (в норме) и воспалительных (при патологии) иммунных реакций [Mabbott NA, Donaldson DS, Ohno H, Williams IR, Mahajan A. Microfold (M) cells: important immunosurveillance posts in the intestinal epithelium. Mucosal Immunol (2013) 6(4):666-77. doi: 10.1038/mi.2013.30].
Взаимоотношения слизистой оболочки толстой кишки и ЧО с комменсалами представляют собой физиологическую норму и не сопровождаются развитием воспаления, поскольку одним из основных принципов взаимного сожительства является не причинение вреда друг другу [Е.П. Киселева. Акцептивный иммунитет - основа симбиотических взаимоотношений. Инфекция и иммунитет, 2015, Т. 5, №2, с. 113-130].
Это сожительство в основном связано с функциями адаптивного иммунитета, но существует и другая функция иммунной системы кишечника - акцептивная. В задачи акцептивного иммунитета входят: изоляция бактерий и создание условий для их обитания; ограничение проникновения бактерий во внутреннюю среду организма; учет и контроль проживающих микроорганизмов; создание и постоянное поддержание иммунологической толерантности к антигенам нормальной микробиоты; сохранение и передача полезных бактерий своему потомству. Выполнение этих задач осуществляется на уровне как врожденного, так и приобретенного иммунитета [Е.П. Киселева. Акцептивный иммунитет - основа симбиотических взаимоотношений. Инфекция и иммунитет, 2015, Т. 5, №2, с. 113-130].
В большей степени эти функции выполняет иммунологическая составляющая кишечно-эпителиального барьера. Внутрипросветная оболочка толстой кишки и ЧО содержит биопленку, т.е., слой комменсальных кишечных бактерий в матрице слизи, способствующий исключению патогенных микроорганизмов и предотвращающий преодоление ими кишечного барьера [R.Randal Bollinger, Andrew S.Barbas, Errol L.BushBiofilms in the large bowel suggest an apparent function of the human vermiform appendix. Journal of Theoretical Biology. Volume 249, Issue 4,21 December 2007, Pages 826-831. https://doi.org/10.1016/j.jtbi.2007.08.032].
Нерастворимый слой плотного муцина, лежащий непосредственно на эпителиальных клетках, препятствует контакту бактерий с эпителием [Hanne L.P. Tytgat, Franklin L. Nobrega, Johnvan der OostBowel Biofilms: Tipping Points between a Healthy and Compromised Gut? Volume 27, Issue 1, January 2019, Pages 17-25. https://doi.org/10.1016/j.tim.2018.08.009]. Поверх этого слоя находится слой более рыхлых муцинов и кишечных комменсалов, образующих биопленку [Joannie M. Allaire, Shauna M. Crowley, Hong T. Law, The Intestinal Epithelium: Central Coordinator of Mucosal Immunity. Volume 39, Issue 9, September 2018, Pages 677-696. https://doi.org/10.1016/j.it.2018.04.002].
Биопленка, помимо образования механического барьера, активно «сбрасывает» бактерии со своей поверхности, что рассматривается также как механизм иммунного исключения патогенных микроорганизмов во всей поверхности толстой кишки. С другой стороны, «осыпание» самой биопленки способствует реколонизации комменсальных бактерий [Allen, А. (1981) Structure and function of gastrointestinal mucus. In Physiology of the Gastrointestinal Tract ed. L.R. Johnson pp.617-639. New York: Raven Press]. Эту функцию выполняет исключительно ЧО и является единственным местом в толстой кишке, сохраняющим и не теряющим нормальную биопленку при различных диарейных состояниях, во время которых кишечная стенка толстой кишки практически полностью лишается своего защитного барьера [Luis Vitetta, Jiezhong Chen, Stephen Clarke. The vermiform appendix: an immunological organ sustaining a microbiome inoculum. Clinical Science (2019) 133 1-8. https://doi.org/10.1042/CS20180956].
Червеобразный отросток является «идеальным убежищем» для комменсальной микробиоты на случай диареи или других критических ситуаций, связанных с быстрым, не физиологичным и интенсивным очищением толстой кишки от содержимого, сопровождающимся потерей значительной части биопленки и, соответственно, микробиома [Randal Bollinger, R., Barbas, A.S., Bush, E.L., Lin, S.S. and Parker, W. (2007) Biofilms in the large bowel suggest an apparent function of the humanvermiform appendix. J. Theor. Biol. 249, 826-831, https://doi.org/10.1016/j.jtbi.2007.08.032]. На рис. 1 изображена схема инокуляции толстой кишки симбионтными бактериями из червеобразного отростка (А) и реабилитационный микробиотический цикл при «диарейном кризисе»: полезные бактерии (зеленые) быстро удаляются при диарейной реакции вместе с патогенными бактериями (красные), оставляя в пищеварительном тракте гораздо меньше бактерий, чем в норме (обозначено белыми областями). Бактерии, выделяющиеся из червеобразного отростка, инокулируют толстую кишку, инициируя повторный рост флоры толстой кишки. Расположение в пищеварительном тракте, узкий просвет и обширные биопленки червеобразного отростка служат для защиты бактерий внутри червеобразного отростка от загрязнения патогенными бактериями (рисунок с нашими изменениями).
Таким образом, ЧО является важнейшим иммунологическим органом организма человека, поддерживающим инокулят микробиома толстой кишки [Mathilde J.H. Girard-Madoux, MercedesGomez de Agtiero, Stephanie C.Ganal-Vonarburg.The immunological functions of the Appendix: An example of redundancy? Seminars in Immunology. Volume 36, April 2018, Pages 31-44. https://doi.org/10.1016/j.smim.2018.02.005]. Это, пожалуй, единственная научно доказанная на сегодняшний день физиологическая функция аппендикса.
Слепая кишка является минимально контактирующим с каловыми массами участком толстой кишки, а узкий просвет червеобразного отростка практически полностью исключает его из участия в патологических процессах, сопровождающихся потерей биопленки кишки [Smith, H.F., Fisher, R.E., Everett, M.L., Thomas, A.D., Bollinger, R.R. and Parker, W. (2009) Comparative anatomy and phylogenetic distribution of the mammalian cecal appendix. J. Evol. Biol. 22, 1984-1999, https://doi.org/10.1111/j.1420-9101.2009.01809.x]. В этой связи биопленка аппендикса является «безопасным домом» или «сейфом» для комменсальных бактерий, способной полностью восстановить биопленку толстой кишки после кризиса [Luis Vitetta, Jiezhong Chen, Stephen Clarke. The vermiform appendix: an immunological organ sustaining a microbiome inoculum. Clinical Science (2019) 133 1-8. https://doi.org/10.1042/CS20180956; Smith, H.F., Fisher, R.E., Everett, M.L., Thomas, A.D., Bollinger, R.R. and Parker, W. (2009) Comparative anatomy and phylogenetic distribution of the mammalian cecal appendix. J. Evol. Biol. 22, 1984-1999, https://doi.og/10.1111/j.1420-9101.2009.01809.x].
Анатомическое расположение червеобразного отростка (сразу после илеоцекального клапана) является стратегически важным: оно идеально позиционирует для отбора кишечных антигенов в максимально разрушенном после транзита через тонкую кишку химусе. В этой связи ЧО считается «глазом» в кишечнике, т.е., сенсорным органом иммунной системы человека [Bazar KA, Lee PY, Jun Yun. "Eye" in the intestines: the appendix as a sensory organ of the immune network. Honey Hypotheses. 2004; 63 (4): 752-8. DOI: 10,1016 / j.mehy.2004.04.008].
Данные о микробном составе ЧО человека очень разноречивы. Аппендикс содержит около 15 постоянных типов бактерий, в том числе, Firmicutes (наиболее доминирующие), Proteobacteria, Bacteroides, Actinobacteria, Fusobacteria. Кроме того, обнаружены патогенны, не связанные с микробиомом кишечника, так называемые пероральные патолгены - Gemella, Parvimonas и отдельные штаммы Fusobacteria [Caitriona М. Guinane, Amany Tadrous, Fiona Fouhy. Microbial Composition of Human Appendices from Patients following Appendectomy. American Society for Microbiology. January/February 2013 Volume 4 Issue 1, p.1-6. e00366-12; Luis Vitetta, ' Gemma Vitetta, Sean Hall. The Brain-Intestinal Mucosa-Appendix-Microbiome-Brain Loop.Diseases 2018, 6(2), 23; https://doi.org/10.3390/diseases6020023].
Известно, что бактерии, представляющие комменсальную и чужеродную микрофлору ЧО, могут транслоцировать через слизистую оболочку аппендикса в его стенку и непосредственно в ЛУ [Gebbers JO, Laissue JA. Bacterial translocation in a normal human appendix is parallel to the development of a local immune system. Ann NY Acad Sci. 2004 Dec; 1029: 337-43. DOI: 10,1196/annals.1309.015]. На рис. 2 представлены электронные микрофотографии бактериальных структур в неизмененном червеобразном отростке человека: А - бактерия (указана стрелкой), связанная с лимфоидным фолликулом; Б - свободные бактерии (указаны стрелками) в лимфатическом фолликуле; В - интраэпителиальные бактерии (указаны стрелкой); Г - бактерия в лимфатическом капилляре (указана стрелкой); L - лимфоцит; FAE - фолликул-ассоциированный эпителиоцит; Endo - эндотелий лимфатического капилляра) [Gebbers JO, Laissue JA. Bacterial translocation in a normal human appendix is parallel to the development of a local immune system. Ann NY Acad Sci. 2004 Dec; 1029: 337-43. DOI: 10,1196 / annals.1309.015].
Бактериальная транслокация (прохождение жизнеспособных и нежизнеспособных бактерий и их продуктов) относится к физиологическим процессам отбора проб для представления иммунной системе и способствует развитию и «обучению» кишечно-ассоциированной лимфатической системы и формированию толерантности к симбионтной микрофлоре [Gebbers JO, Laissue JA. Bacterial translocation in a normal human appendix is parallel to the development of a local immune system. Ann NY Acad Sci. 2004 Dec; 1029: 337-43. DOI: 10,1196 / annals.1309.015].
Наиболее полно патогенез острого воспаления слизистых оболочек с позиций современных достижений молекулярной биологии и молекулярной генетики представлен гипотезой эпителиально-эндотелиальной дисфункции и эпителиально-эндотелиального дистресс-синдрома, согласно которой в развитии и разрешении острого воспаления СО важную роль играет дисфункция лимфатического и сосудистого эндотелия. [Н.А. Петухова. Эпителиально-эндотелиальная дисфункция и эпителиально-эндотелиальный дистресс-синдром: общепатологическая теория этиопатогенеза острых и хронических заболеваний человека. Рукопись депонирована в РАО, свидетельство №23450 от 25.01.2016; Петухова Н.А. Эпителиальная дисфункция при гнойно-воспалительных заболеваниях лор-органов (сообщение 1). Вестник оториноларингологии, 2017, N5, стр. 64-70. DOI: 10.17116/otorino201782564-70].
Все события, начинающиеся в слизистой оболочке аппендикса, обычно разворачиваются в тесном взаимодействии с лимфатическим и сосудистым эндотелием [Danese S., Dejana Е., Fiocchi С. Immune regulation by microvascular endothelial cells: directing innate and adaptive immunity, coagulation, and inflammation. Journal of Immunology. 2007 May; 178(10): 6017-6022]. В связи с этим эпителиально-эндотелиальную дисфункцию следует рассматривать в виде сосудистого ответа, когда вследствие эндотелиальной дисфункции повышаются проницаемость эндотелия, прокоагулянтная активность и адгезия лейкоцитов. Иммунный ответ в результате воспаления строго зависит от изменений микроциркуляции слизистой оболочки органа, предотвращающих неконтролируемый приток иммунных клеток в ткани [Cines D.B., Pollak E.S., Buck С.А. Endothelial cells in physiology and in pathophysiology of vascular disorders. Blood. 1998; 91: 3527-3561].
Этиопатогенез острого воспаления червеобразного отростка: современные позиции.
Со времени первого описания воспаления аппендикса, представленного Jean Fernel в 1544 году [Major RH. Classic Descriptions of Disease, 3rd edition. Springfield: Charles С Thomas, 1945] и введения в 1886 году профессором Reginald Heber Fitz, термина «аппендицит», т.е., воспаление червеобразного отростка [Fitz RH. Perforating inflammation of the vermiform appendix; with special reference to its early diagnosis and treatment. Am J Med Sci 1886; 92:321-346], в мире были опубликованы сотни монографий и научных статей, рассматривающих этиологию и патогенез острого аппендицита. Но до сегодняшнего дня суть всех исследований по данному вопросу сводится к первичной обструкции ЧО, т.е., к обтурационной теории воспаления аппендикса. Мало того, даже в настоящее время выходят в свет статьи, в которых обтурационная теория острого аппендицита не подвергается сомнению [Petroianu A.; Barroso Т.V.V. Pathophysiology of acute appendicitis. JSM Gastroenterol Hepatol, v. 3, p.1062-1066, 2016, http://www.repositorio.ufop.br/handle/123456789/8764.
Khan MS, Chaudhry MBH, Shahzad N, Tariq M, Memon WA, Alvi AR. Risk of appendicitis in patients with incidentally discovered appendicoliths. J. Surg. Res. 2018 Jan;221: 84-87. doi: 10.1016/jjss.2017.08.021].
Причина, на наш взгляд, состоит в том, что современные фундаментальные достижения современной молекулярной биологии, биохимии и т.д. так и не стали основанием для клинического пересмотра вековых устоявшихся теорий и концепций этиопатогенеза многих заболеваний практически во всех медицинских специальностях. Хирургия в данном контексте также не стала исключением.
В России принята классификация и патогенез острого аппендицита, предложенные проф. В.И. Колесовым еще в 1959 году [Острый аппендицит. Под редакцией проф. В.И. Колесова. Государственное издательство медицинской литературы. МЕДГИЗ. Ленинградское отделение, 1959. 290 стр.], а опубликованные западными коллегами за последние 60 лет «новые отдельные патофизиологические моменты» в теории воспаления отростка мало изменили концепцию В.И. Колесова.
Напомним, что основной причиной острого воспаления аппендикса сегодня считается обструкция аппендикса (в том числе, феколитами) с последующим повышением внутрипросветного давления, развитием ишемии и гипоксии СО отростка, изъязвлением, нарушением слизистого барьера и развитием некроза [Острый аппендицит. Под редакцией проф. В.И. Колесова. Государственное издательство медицинской литературы. МЕДГИЗ. Ленинградское отделение, 1959. 290 стр.; JPSingh, JGMariadason. Role of the faecolith in modern-day appendicitis. Ann R Coll Surg Engl. Volume: 95 Issue: 1, January 2013, pp.48-51. https://doi.org/10.1308/003588413X13511609954851].
Но накоплено достаточное количество научных фактов, опровергающих данный постулат [Caitriona М. Guinane, Amany Tadrous, Fiona Fouhy. Microbial Composition of Human Appendices from Patients following Appendectomy, mbio. January-February 2013; 4 (1): e00366-12. DOI: 10.1128/mBio.00366-12], а версия первичной обструкции просвета фекалиями как причина острого аппендицита была исключена результатами исследования 4670 отростков, удаленных по поводу воспаления. Камни были обнаружены только в 50 случаях (1,07%), что считается случайным совпадением [Chandrasegaram MD, Rothwell LA, EI Miller RJ. Pathologies of the appendix: 10-year review of 4670 appendix samples. ANZ J Surg. 2012 November; 82 (11): 844-7. doi: 10.1111/j.1445-2197.2012.06185.x., P. Andreou, S. Blain, C.E.H.Du Boulay. A histopathological study of the appendix at autopsy and after surgical resection. Histopathology, Volumel7, Issue5, November 1990, Pages 427-431, https://doi.org/10.1111/j.1365-2559.1990.tb00763.x].
Таким образом, обструкция является скорее результатом, а не причиной воспаления ЧО [Swidsinski A,  Y, Loening-Baucke V. Acute appendicitis is characterised by local invasion with Fusobacterium nucleatum/necrophorum.Gut 2011; 60:34-40. http://dx.doi.org/10.1136/gut.2009.191320;  Specific detection of the genusSerpulina, S. hyodysenteriaeand S. pilosicoliin porcine intestines by fluorescent rRNAin situhybridization. https://doi.org/10.1006/mcpr.1998.0193]. Повышение внутрипросветного давления в ЧО как причина воспаления также была опровергнута данными манометрии во время аппендэктомии [Norman J. Carr, MRCPath. REVIEW ARTICLE. The Pathology of Acute Appendicitis. Annals of Diagnostic Pathology. Volume 4, Issue 1, February 2000, Pages 46-58. https://doi.org/10.1016/S1092-9134(00)90011-X; Arnbjornsson E, Bengmark S: Obstruction of the appendix lumen in relation to pathogenesis of acute appendicitis. Acta Chir. Stand 1983;149:789-791].
Альтернативные причины развития OA, включающие многочисленные вирусные инфекции (цитомегаловирус, вирус кори и др.), изменения бактериального состава содержимого ЧО и другие, не полностью доказанные факты, можно принять в качестве рабочей модели. Но вполне обоснованно можно сказать, что вирусные инфекции сильно трансформируют местную микробную экологию, функции СО и иммунитет [В.А. Петухов, А.И. Крюков, Н.А. Петухова. Липидный дистресс-синдром Савельева. Москва, «Боргес», 2018; 600 С, Jacoby P., Watson K., Bowman J. Modelling the co-occurrence of Streptococcus pneumoniae with other bacterial and viral pathogens in the upper respiratory tract. Vaccine. 2007 Mar 22; 25(13): 2458-2464; Oshansky С.М., Gartland A.J., Wong S.S. Mucosal immune responses predict clinical outcomes during influenza infection independently of age and viral load. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014; 189: 449-462].
Сегодня появилась возможность рассматривать этиопатогенез острого воспаления ЧО с позиций гипотезы эпителиально-эндотелиальной дисфункции (ЭЭД) и эпителиально-эндотелиального дистресс-синдрома (ЭЭДС), так как она наиболее полно и с современных позиций характеризует интеграцию этиопатогенеза практически всех распространенных заболеваний органов, имеющих слизистые оболочки, и последних фундаментальных научных исследований их структуры и функции. [Н.А. Петухова. Эпителиально-эндотелиальная дисфункция и эпителиально-эндотелиальный дистресс-синдром: общепатологическая теория этиопатогенеза острых и хронических заболеваний человека. Рукопись депонирована в РАО, свидетельство №23450 от 25.01.2016].
Разработанная для заболеваний ЛОР-органов и предложенная для применения в качестве интегральной модели воспаления при патологии любых слизисто-содержащих органов, эта гипотеза, по сути, имеет самое непосредственное отношение к этиопатогенезу острого аппендицита.
Дело в том, что еще в 1938 году, излагая патогенез OA, И.В. Давыдовский высказал предположение о том, что патогенез лакунарной ангины и острого аппендицита сходен. В основе его лежат как общие, так и местные факторы. Общим фактором является нарушение иммунобиологического состояния организма. Общие расстройства проявляются нарушением барьерных функций лимфоидного аппарата и покровного эпителия отростка. К местным факторам А.В. Давыдовский относил аутоинфекцию с участием в патологическом процессе микробов, находящихся в червеобразном отростке [Острый аппендицит. Под редакцией проф. В.И. Колесова. Государственное издательство медицинской литературы. МЕДГИЗ. Ленинградское отделение, 1959. 290 стр.].
Нарушение микробиоценоза кишечника и червеобразного отростка - общие и местные факторы патогенеза острого аппендицита.
Различные воспалительные заболевания, в том числе, острый аппендицит, могут быть вызваны не отдельными бактериями, воспринимаемыми как «возбудители», а скорее целым микробным сообществом под воздействием конкретных бактерий и/или состояний (лечение антибиотиками, изменение диеты и пр.), нарушающих баланс от гомеостаза до деструктивного воспаления [Chung LK, Raffatella М. G.I. Pros: Antimicrobial protection of the gastrointestinal tract. Semin Cell Dev Biol. 2019 Apr; 88: 129-137. doi: 10.1016/j.semcdb.2018.02.001. Epub 2018 February 12th.].
К местным факторам развития острого воспаления аппендикса следует отнести «банкротство банка комменсальной микробиоты», коим, согласно последним научным исследованиям, представляется сам червеобразный отросток. Именно длительная инокуляция толстой кишки комменсальными штаммами из ЧО в попытке восстановления в ней нормобиоценоза и ликвидации возникшей нозосимбионтности приводит к возникновению собственной локальной нозосимбионтности с нарушением защитного слоя слизи и старту воспаления слизистой оболочки аппендикса [Witetta L., Chen J. Vermiform process: an immunological organ that supports the microbiome inoculum. Clin Sci (Lond). 2019 Jan 3; 133 (1): 1-8. doi: 10.1042/CS20180956].
Главной причиной развития острого аппендицита является переход нормобиотического физиологического микробного сообщества толстой кишки в дисбиотическое (нозосимбиотическое), сопровождающийся нарушением основной физиологической функции червеобразного отростка - восстановлением микробиоценоза толстой кишки, локальным дисбиозом, формированием новых агрессивных патобионтов в его полости и эндотоксиновой агрессии слизистой оболочки.
В 2013 году была предложена гипотеза, представляющая собой два сценария развития острого воспаления СО с участием клеток Паннета - «сверху вниз» и «снизу вверх» [McElroy S.J. ⋅ Underwood М.А. ⋅ Sherman М.Р. Paneth Cells and Necrotizing Enterocolitis: A Novel Hypothesis for Disease Pathogenesis. Neonatology 2013; 103: 10-20. doi.org/10.1159/000342340].
Согласно первому (апикальному) сценарию, внутрипросветные бактерии при дисбиозе проникают в эпителий на кончиках кишечных ворсин после того, как ЭТ связывается с толл-подобными рецепторами-4 (TLR4) на энтероцитах и/или после активации других патоген-ассоциированных молекулярных рецепторов. Происходит разрушение кишечного барьера и осуществляется бактериальная транслокация. Возникает интенсивный воспалительный процесс в собственной пластинке слизистой оболочки с синтезом ФНО-α и ИЛ-1β [Viscardi RM, Lyon NH, Sun CC, Hebel JR, Hasday JD: Inflammatory cytokine mRNAs in surgical specimens of necrotizing enterocolitis and normal newborn intestine. Pediatr Pathol Lab Med 1997;17:547-559.]. Эти события стимулируют высвобождение вазоактивных веществ, способных инициировать дисфункцию сосудистого эндотелия (фактора активации эндотелия, эндотелина-1, систем комплемента и коагуляции [Hsueh W, De Plaen IG, Caplan MS, Qu XW, Tan XD, Gonzalez-Crussi F: Neonatal necrotizing enterocolitis: clinical aspects, experimental models and pathogenesis. World J Pediatr 2007;3:17-29. DOI: 10,1007/s10024-002-0602-r]. На рис. 3 иллюстрирована схема воспаления слизистой оболочки. А - гипотеза «сверху вниз»; Б - гипотеза «снизу вверх»: ЭТ-эндотоксин; Т - Т-лимфоцит; В - В-лимфоцит; ЭТ-1 - эндотелии-1; ФАЭ -фактор активации эндотелия; IgA - иммуноглобулин А; ИЛ - интерлейкины; TLR - толл-подобные рецепторы [McElroy S.J. ⋅ Underwood М.А. ⋅ Sherman М.Р. Paneth Cells and Necrotizing Enterocolitis: A Novel Hypothesis for Disease Pathogenesis. Neonatology 2013;103:10-20. doi.org/10.1159/000342340].
Второй (криптогенный) сценарий гипотезы механизма воспаления СО также подразумевает обязательное наличие исходного локального дисбиоза и повышенных концентраций эндотоксина в поврежденном пристеночном слое муцина. Непосредственная близость крипт Либеркюна к подслизистому микроциркуляторному руслу СО и бактериальная транслокация через них на фоне внутрипросветной эндотоксиновой агрессии является возможной и вполне вероятной причиной острого воспаления СО [Roblin X, Neut С, Darfeuille-Michaud A et al. Local appendiceal dysbiosis: the missing link between the appendix and ulcerative colitis? Gut 2012;61:635-636. http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2011-300576]. Интенсивное воспаление в зоне собственной пластинки СО под криптами Либеркюна инициирует активный цитокинокинез, воспалительную реакцию по классическому сценарию с последующим развитием нарушения кровообращения в зоне ворсинки СО отростка, тромбозом микрососудов и усугублением всех процессов ишемией тканей [Holly Turula, Christiane Е. Wobus. The Role of the Polymeric Immunoglobulin Receptor and Secretory Immunoglobulins during Mucosal Infection and Immunity. Viruses 2018, 10(5), 237; https://doi.org/10.3390/v10050237].
Несмотря на то, что оба вышеизложенных механизма острого воспаления СО были сформулированы после многочисленных экспериментальных исследований, они имеют вполне обоснованное право рассматриваться и в патогенезе острого аппендицита.
Основанием для подобного заключения, в первую очередь, является доказанный дисбиоз червеобразного отростка при его воспалении [Holly Turula, Christiane Е. Wobus. The Role of the Polymeric Immunoglobulin Receptor and Secretory Immunoglobulins during Mucosal Infection and Immunity. Viruses 2018, 10(5), 237; https://doi.org/10.3390/v10050237], а также результаты флуоресцентной гибридизации бактерий in situ на основе рРНК в 70 червеобразных отростках, удаленных по поводу их острого воспаления (n=25 - катаральное воспаление; n=27 - гнойное воспаление; n=18 - отсутствие воспаления), показавшей характерное поражение Fusobaterium nucleatum и Fusobaterium necrophorum отдельных эпителиоцитов при катаральном воспалении ЧО и глубокую инвазию этими фузобактериями при гнойном воспалении аппендикса. На рис. 4 продемонстрированы электронные микрофотографии флуоресцентной гибридизации бактерий in situ на основе рРНК с универсальным зондом Eub338 green: А - при катаральном аппендиците (бактерии оранжевого цвета проникают в эпителиальный слой и начинают распространяться субэпителиально); Б - субэпителиальная инфильтрация Fusobacterium nucleatum (верхняя часть, длинные оранжевые нити) и Fusobacterium nucleatum (нижняя часть, короткие оранжевые палочки) при гнойном аппендиците [Swidsinski A,  Y, Loening-BauckeV. Acute appendicitis is characterised by local invasion with Fusobacterium nucleatum/necrophorum. Gut 2011; 60:34-40.http://dx.doi.org/10.1136/gut.2009.191320].
Присутствие фузобактерий в воспаленных СО отростка положительно коррелировало с тяжестью аппендицита, эти бактерии отсутствовали при биопсии слизистой толстой кишки у здоровых людей либо при другой патологии. В ректальных мазках пациентов с OA фузобактерий обнаружены не были, что объясняется локальным дисбиозом ЧО с доминирующим присутствием в нем фузобактерий [Swidsinski A,  Y, Loening-Baucke V. Acute appendicitis is characterised by local invasion with Fusobacterium nucleatum/necrophorum. Gut 2011; 60:34-40. http://dx.doi.org/10.1136/gut.2009.191320].
Фузобактерий являются грамотрицательными бактериями, они продуцируют лейкотоксин, эндотоксин, гемолизин, гемагглютинин, порин, протеазы, адгезии и другие чрезвычайно активные провоспалительные субстраты.
Инфекционная природа острого воспаления ЧО также была доказана при остром аппендиците у детей [Swidsinski A,  Y, Loening-Baucke V. Acute appendicitis is characterised by local invasion with Fusobacterium nucleatum/necrophorum. Gut 2011; 60:34-40. http://dx.doi.org/10.1136/gut.2009.191320].
Однако эта гипотеза практически полностью исключает или не рассматривает участие в механизме воспаления червеобразного отростка очень важного игрока - лимфатической системы. Ведь даже начальных этапах острого воспаления аппендикса, независимо от превалирующего сценария, цитокинокинез, индуцированный бактериальной транслокацией и эндотоксиновым каскадом в подслизистом слое аппендикса, согласно теории ЭЭД, инициирует доставку в эту зону макрофагов через фенестры в сосудистом эндотелии. Здесь макрофаги фагоцитируют возбудителей и осуществляют дополнительный синтез цитокинов и факторов роста, затем удаляются через лимфатические капилляры в регионарные лимфоузлы, что является важным этапом разрешения воспаления [Петухова Н.А. Эпителиальная дисфункция при гнойно-воспалительных заболеваниях лор-органов (сообщение 1). Вестник оториноларингологии, 2017, N5, стр. 64-70. DOI: 10.17116/otorino201782564-70].
Но не все бактерии подвергаются фагоцитозу в межклеточном пространстве слизистой оболочки червеобразного отростка. Некоторые из них могут мигрировать сразу в лимфатические узлы (ЛУ) мезоаппендикса, где проводится повторная попытка фагоцитоза макрофагами [242]. Подобный «сброс» и фагоцитировавших бактерий макрофагов, и «свободных бактерий» в ЛУ на начальном этапе воспаления аппендикса, как показали экспериментальные исследования, представляет собой средство автоматического регулирования для предотвращения чрезмерного эффекторного иммунного ответа, который может привести к прогрессирующему повреждению тканей бактериальными или перекрестно реагирующими аутоантигенами [Watson Ng WS, Hampartzoumian T, Lloyd AR. Mouse appendicitis model and the effect of inflammation on lymphocyte appendicitis components. Clin Exp Immunol. 2007 Oct; 150 (1): 169-78. doi: 10,1111/ j.1365-2249.2007.03463.x].
Правильная организация «первой помощи» лимфатических капилляров на начальных этапах воспаления ЧО связана с большим количеством специальных рецепторов TLR4 на внутренней поверхности лимфоэндотелия, являющихся эндотоксининдуцированным медиатором активации ядерного фактора кВ и интенсивным продуцированием различных хемокинов для макрофагов [Kang S., Lee S.-P., Kim K.E.. Toll-like receptor 4 in lymphatic endothelial cells promotes LPS-induced lymphangiogenesis by chemotactic macrophage recruitment. Blood 2009 113: 2605-2613; doi: https://doi.org/10.1182/blood-2008-07-166934] и считающихся ключевым компонентом первоначальной реакции на транслокацию бактерий и их компонентов [Mollen KP., Anand RJ, Zong The emerging paradigm: plate-like receptor 4-watchdog to detect tissue damage. Shock. 2006 November; 26 (5): 430-7. DOI: 10,1097/01.shk.0000228797.41044.08]. Кроме того, TLR4 входят в состав так называемого рецепторного комплекса активации макрофагов, состоящего также из ЛПС, CD14 и миелоидного белка дифференцировки-2 (MD-2) [Fujihara М, Muroi М, Tanamoto K. Molecular mechanisms of activation and deactivation of macrophages by lipopolysaccharide: the role of the receptor complex. Pharmacol Ther. 2003 November; 100 (2): 171-94]. Этому уникальному рецептору отводят роль опосредованного контроля адаптивного иммунитета, организованного популяциями дендритных клеток [Iwasaki, Mejita R. A Toll-like receptor controls adaptive immune responses. Nat Immunol. 2004 Oct; 5 (10): 987-95. DOI: 10,1038/ni1112].
Параллельно с первичным воспалительным ответом в стенке ЧО активизируется защитная противовоспалительная реакция, которую инициируют отдельные антагонистические изоформы ЭТ доминирующих в толстой кишке комменсальных грамотрицательных бактерий отряда Bacteroidales семейства Bacteroidaceae [d'Hennezel Eva, Abubucker Sahar, Murphy Leon O. Total Lipopolysaccharide from the Human Gut Microbiome Silences Toll-Like Receptor Signaling. American Society for Microbiology Journals. 2017 November 14; 2 (6). pii: e00046-17.doi.org/10.1128/mSystems.00046-17]. Они блокируют сигналы Толл-4-рецептора, ограничивают воспалительный каскад синтеза провоспалительных цитокинов типа ИЛ-10, вызванный инвазией патогена, одновременно инициируют выработку противовоспалительных цитокинов ИЛ-17 и ИЛ-23 [Round June L., Mazmanian Sarkis K. The gut microbiota shapes intestinal immune responses during health and disease. Nature Reviews Immunology volume9, pages313-323 (2009). doi: 10.1038/nri2515]. На рис. 5 представлена схема перманентного контроля воспалительного процесса в стенке червеобразного отростка, вызванного патогенными бактериями, липополисахаридами (ЛПС) комменсальных бактерий: Т хелперы (Т н), Т регуляторные (TReg) клетки-лимфоциты; интерлейкины (IL-10, IL-17, IL-23), фактор некроза опухолей (TNF) [Round June L., Mazmanian Sarkis K. The gut microbiota shapes intestinal immune responses during health and disease. Nature Reviews Immunology volume9, pages 313-323 (2009). doi: 10.1038/nri2515].
Таким образом, комменсальные внутрипросветные грамотрицательные бактерии, продуцируя антагонистические формы ЭТ, вызывают так называемое «иммунное молчание» органа (в данном контексте, ЧО), т.е., способны прерывать возникшую в его стенке воспалительную реакцию. Общий пул внутрикишечного ЭТ в этой связи нельзя априори считать провоспалительным, так как он обладает очень ограниченной способностью активизации пути TLR-4-NF-kb синтеза цитокинов, напротив, общий фекальный ЭТ является ингибитором стимуляции TLR-4.
Если первичная воспалительная реакция в стенке ЧО не была купирована вышеописанными процессами, которые можно условно определить «скорой противовоспалительной помощью», дальнейшее развитие этой реакции сильно зависит от взаимодействия между иммунными и стромальными клетками. Включение в группу стромальных клеток эндотелиоцитов (ЭЦ) явилось очень важным событием [Soud А.Al, Kaaij М.Н., Tas S.W. Endothelial cells: From innocent bystanders to active participants in immune responses. Autoimmunity Reviews. Volume 16, Issue 9, September 2017, Pages 951-962. https://doi.org/10.1016/j.autrev.2017.07.008].
Не зависимо от места проникновения антигена в подслизистый слой ЧО (вершина слизистой складки или в области крипты), синтезируются ФНО и цитокины, активизирующие ЭЦ, развивается дисфункция эндотелия, сопровождающаяся увеличение поверхностной экспрессии селектинов (подсемейство молекул адгезии), которые стимулируют адгезию лейкоцитов. Р-селектины хранятся в секреторных гранулах и высвобождаются после воспаления. Е-селектины стимулируют ответ интегринов и синтезируются de novo при воспалении и дисфункции ЭЦ под воздействием ИЛ-1, ФНО и ЭТ [J.S. Pober, W.C. Sessa. Evolving functions of endothelial cells in inflammation. Nat Rev Immunol, 7 (10) (2007), pp.803-815, 10.1038/nri2171].
В зоне первичного воспаления (подслизистый слой стенки аппендикса) срочно формируется третичный лимфоидный орган (эктопическая лимфоидная структура, являющаяся сайтом активных иммунных реакций), в котором через вновь образовавшиеся ВВЭ, гистологически и функционально напоминающие ВВЭ лимфоузлов, под воздействием цитокинов рекрутируются наивные Т-лимфоциты, Т-клетки памяти и В-лимфоциты [Ager A. High endothelial venules and other blood vessels: critical regulators of the development and functioning of lymphoid organs. Front Immunol. 2017; 8:45. Posted 2017 February 3. Doi: 10.3389 / fimmu.2017.00045]. Вновь образованные ВВЭ ПКВ, также как и в ЛУ, экспрессируют рецептор акцептора макрофагов (рецептор-мусорщик), обеспечивающий поглощение макромолекул с кластерными отрицательными зарядами, такими как ЭТ. Экспрессия этого рецептора-мусорщика очень важна для поглощения антигенов и адгезии лейкоцитов в ВВЭ в третичных лимфоидных тканях [Geng Y.Dj., Hansson G.K.. High Endothelial Cells of Postcapillary Venules Express the Scavenger Receptor in Human Peripheral Lymph Nodes. Scandinavian Journal of Immunology. Volume42, Issue3, September 1995, Pages 289-296. https://doi.org/10.1111/j.1365-3083.1995.tb03658.x].
Образование третичного лимфоидного органа в подслизистом слое ЧО при его воспалении является компенсирующей попыткой ограничения воспаления в данном локусе с одной стороны, с другой - интенсивной подготовкой лимфоцитов к транспортировке из первичной аффекторной зоны в регионарные ЛУ.
Вышеуказанные ультраморфологические изменения в стенке ЧО на начальном этапе воспаления соответствуют первой стадии эпителиально-эндотелиального дистресс-синдрома в современном восприятии воспаления СО [Н.А. Петухова. Эпителиально-эндотелиальная дисфункция и эпителиально-эндотелиальный дистресс-синдром: общепатологическая теория этиопатогенеза острых и хронических заболеваний человека. Рукопись депонирована в РАО, свидетельство №23450 от 25.01.2016], а также известному с 1908 года первичному патоморфологическому аффекту Ашоффа [Аничков Н.М. Л. Ашофф - выдающийся новатор в немецкой патоморфологии. - В кН. 12 очерков по истории патологии и медицины. - СПб: Синтез бук, 2013. - СС 27-51] и катаральному (простому) воспалению ЧО в клиническом понимании [Острый аппендицит. Под редакцией проф. В.И. Колесова. Государственное издательство медицинской литературы. МЕДГИЗ. Ленинградское отделение, 1959. 290 стр]. Отек и гиперемия ЧО в полной мере объясняются дисфункцией и ремоделированием сосудистого и лимфатического эндотелия.
Дальнейшее развитие воспалительного процесс в ЧО (2 и 3 стадии ЭЭДС связано как с прежними участниками событий (сосудистый и лимфатический эндотелий), так и с новыми - регионарными ЛУ.
Но именно ЛУ как вторичные лимфоидные органы остаются критическим местом встречи всех фигурантов воспаления ЧО для инициации иммунного ответа на бактериальные и иные антигены с интенсивным участием лимфоцитов.
ЛУ являются особенными «захватывающими» органами, которые обеспечивают специализированное микроокружение для встречи мигрировавших из зоны воспаления иммунных клеток, особенно лимфоцитов и антигенпрезентирующих дендритных клеток (ДК), которые, которые поступают в них из крови и через лимфатические сосуды, транспортирующие интерстициальную жидкость из зоны воспаления [Randolph Gwendalyn J., Ivanov Stoyan, Zinselmeyer Bemd H. The Lymphatic System: Integral Roles in Immunity. Annual Review of Immunology 2017 35:1, 31-52. https://doi.org/10.1146/annurev-immunol-041015-055354].
Лимфатические эндотелиоциты под воздействием воспалительных медиаторов, активного лимфоангиогенеза и пролиферации лимфатического эндотелия (т.е., при эпителиально-эндотелиальной дисфункции) способны в течение длительного времени поглощать и удерживать антиген, поступивший из зоны воспаления в ЛУ.
+
+
Этот процесс получил определение «архивирование антигена» и является ключевым в иммунном ответе, связанным с индукцией ответа CD8- клетками, представляющими антиген дендритным клеткам для стимулирования ответов памяти Т-клетками CD8 [Hirosue S, Vokali E, Raghavan VR. Stationary antigen removal, cross-presentation and priming of CD8 + T cells: a new role for lymphatic endothelial cells. J Immunol. 2014 June 1; 192 (11): 5002-11. doi: 10.4049/jimmunol.1302492].
Доказательством и клиническим примером указанного выше процесса «архивирования антигена» (т.е., длительного сохранения воспалительного субстрата) в лимфатических узлах мезоаппендикса при остром аппендиците служит описание Sarma D.R. с соавт. (2016) случая интраабдоминального осложнения после экстренной аппендэктомии флегмонозно-измененного червеобразного отростка у 32-х летней женщины [Sarma DR, Thomas D, Watson M (2015) Retained Mesoappendix Fat Nodule Mimicking Appendicitis. J Gastroenterol Compl 1(1): 101o].
Женщине по поводу острого аппендицита была произведена типичная лапароскопическая аппендэктомия, воспаленная и инфильтрированная брыжейка ЧО была лигирована (не указан способ АЭ). Выписана через 1 сутки без осложнений. Гистология неперфорированного удаленного отростка - воспалительный клеточный инфильтрат и фолликулярная гиперплазия стенки.
Через 2 месяца после операции пациентка обратилась в отделение неотложной хирургии по поводу болей в правой подвздошной области, тошноты, отсутствие аппетита. Прошла полное обследование, включая колоноскопию с биопсией толстой кишки и тесты на наличие колита, целиакии - безрезультатно. Проводилась противовоспалительная и анальгезирующая терапия в течение 2 последующих лет.
Спустя 2 года после аппендэктомии по настоянию пациентки произведена компьютерная томография, обнаружен инфильтрат в области культи мезоаппендикса. Рис. 6 (А) демонстрирует: А - компьютерная томограмма правой подвздошной области, прядь сальника подпаяна к культе аппендикса (указана стрелкой); Б - интраоперационное эндофото, жировой инфильтрат в области культи аппендикса (указан стрелкой); В - удаленный жировой воспалительный инфильтрат культи мезоаппендикса.
При повторной лапароскопии в зоне культи брыжейки ЧО был найден мезоаппендикулярный узел, размерами 2×3 см в зоне илеоцекального перехода (рис. 6-Б). Жировой узел был свободно удален (рис 6-В). Пациентка была выписана и в течение 6 месяцев после повторной лапароскопии и удаления узла жалоб не предъявляла. При гистологическом исследовании выявлены фиброзно-жировые ткани с инкапсулированным некрозом жировой ткани, микрокальцинированием и наличием скудного количества воспалительных клеток.
Известно, что стенка толстой кишки и ЧО содержит четыре раздельных лимфатических капиллярных системы, дренирующие различные пространства:
1. каждая ворсина содержит слепой капилляр;
2. подслизистый слой имеет собственную капиллярную сеть;
3. отдельная сеть мышечного слоя;
4. брыжеечное капиллярное лимфатическое русло, расположенное непосредственно под серозным покровом.
Все эти первичные внутристеночные лимфатические капиллярные сети объединяются в собирательные лимфатические сосуды на границе стенки и брыжейки и, сливаясь, образуют афферентный сосуд, достигающий ЛУ [Randolph GJ, Bala S Rahier JF. Lymphoid aggregates reconstruct the lymphatic vessels that serve mesenteric lymph nodes in Crohn's disease. Am J Pathol. Dec 2016; 186 (12): 3066-3073. doi: 10.1016/j.ajpath.2016.07.026].
Лимфоотток из червеобразного отростка осуществляется следующим образом. В илеоцекальном углу различают несколько групп ЛУ, формирующих главную группу (n=20-30), расположенную вдоль основного ствола a. ileocolica по направлению к центральной группе брыжеечных ЛУ (рис. 7).
Повышенная проницаемость лимфатических коллекторов брыжейки ЧО, вызванная медиаторным воспалением при остром аппендиците, увеличивает экстравазацию ЦК и макрофагов, стимулирует процесс эктопического лимфогенеза с образованием третичных лимфатических структур [Pipi Е, Nayar S, Gardner DH, Colafrancesco S, Smith С and Barone F (2018) Tertiary Lymphoid Structures: Autoimmunity Goes Local. Front. Immunol.9:1952. doi: 10.3389/fimmu.2018.01952]. Последние формируются в ответ на ряд провоспалительных цитокинов и членов семейства рецепторов ФНО после локального контакта между воспалительными иммунными клетками, резидентными стромальными клетками (фибробластами, периваскулярными фибробластами) и резидентными мезенхимальными клетками [Barone F, Nayar S, Campos J, Cloake T, Withers DR, Toellner KM, et al. IL-22 regulates lymphoid chemokine production and assembly of tertiary lymphoid organs. Proc Natl Acad Sci USA. (2015) 112:11024-9. doi: 10.1073/pnas.1503315112].
Образуется внешнелимфоидный сайт, где лимфоциты и/или их предшественники могут быть повторно стимулированы антигеном для дальнейшего тонального расширения или терминальных эффекторных ответов, т.е., «продолженного воспаления» [Pipi Е, Nayar S, Gardner DH, Colafrancesco S, Smith С and Barone F (2018) Tertiary Lymphoid Structures: Autoimmunity Goes Local. Front. Immunol.9:1952. doi: 10.3389/fimmu.2018.01952].
Локальная сборка лимфоцитов (т.е., образование третичных лимфатических структур в брыжейке ЧО) ассоциируется с локализацией процесса воспаления в местах инициации [Kratz A, Campos-Neto A, Hanson MS, Ruddle NH. Chronic inflammation caused by lymphotoxin is lymphoid neogenesis. J Exp Med. (1996) 183:1461-72. doi: 10.1084/jem.183.4.1461] и характеризуется в последующем внутрибрюшными осложнениями после удаления первичного воспалительного очага (аппендэктомий) [Pipi Е, Nayar S, Gardner DH, Colafrancesco S, Smith С and Barone F (2018) Tertiary Lymphoid Structures: Autoimmunity Goes Local. Front. Immunol.9:1952. doi: 10.3389/finimu.2018.01952].
Важным является возможность поступления при остром аппендиците бактериального антигенного материала из лимфатических узлов в окружающую их жировую ткань (брыжейку) с последующим ее воспалением (инфильтрация брыжейки ЧО при воспалении червеобразного отростка).
При экспериментальном остром аппендиците было доказано, что растворимый антиген проникает через слой эндотелиоцитов в окружающую жировую ткань [Kuan E.L., Ivanov S., Bridenbaugh E.A. Collecting Lymphatic Vessel Permeability Facilitates Adipose Tissue Inflammation and Distribution of Antigen to Lymph Node-Homing Adipose Tissue Dendritic Cells. J Immunol June 1, 2015,194 (11) 5200-5210; DOI: https://doi.org/10.4049/jimmunol.1500221].
Воспалительные процессы, происходящие в компартменте жировой ткани мезоаппендикса при остром аппендиците, возникают в ответ на антигены, поступающие из лимфы. Критическую роль в этом воспалении перинодулярной жировой ткани играют резидентные макрофаги, ДК и Т-клетки. Жировая ткань брыжейки ЧО подвергается воздействию и накоплению полученных из лимфы активных молекулярных структур из кишечника, а жировая ткань, окружающая ЛУ, помимо этого, приобретает дополнительные антитела из других органов, дренируемых соответствующими ЛУ [Kuan E.L., Ivanov S., Bridenbaugh E.A. Collecting Lymphatic Vessel Permeability Facilitates Adipose Tissue Inflammation and Distribution of Antigen to Lymph Node-Homing Adipose Tissue Dendritic Cells. J Immunol June 1, 2015,194 (11) 5200-5210; DOI: https://doi.org/10.4049/jimmunol.1500221].
Вышеизложенные изменения, а именно, прогрессирование воспалительного процесса в ЧО с вовлечением в него брыжейки и регионарных ЛУ, соответствуют флегмонозной стадии острого аппендицита и полностью укладываются в рамки третьей стадии ЭЭДС, характеризующей распространение эпителиально-эндотелиальной дисфункции от зоны первичного воспалительного очага до уровня регионарных ЛУ.
Это связано с тем, что основной физиологической функцией иммунной системы, включая ЛУ, является устранение инфекционных агентов, но эффекторные механизмы, отвечающие за функционирование защитного иммунитета, в свою очередь, сами способны приводить к повреждению тканей.
Потенциальные вредные иммунные реакции предупреждаются либо путем функциональной активации, либо путем уничтожения клеток. Основным цитолитическим механизмом, участвующим в контроле лимфоцитов, является строго регулируемый путь гибели апоптических клеток, запускаемый особой системой Fas/FasL. В связи с тем, что активированные Т-лимфоциты могут вызвать повреждение клеток-мишеней в органах, в которых произошло воспаление (например, в аппендиксе) или в местах транспортировки этих Т-лимфоцитов (например, брыжейка ЧО или ЛУ), Fas/FasL-индуцированный апоптоз помогает «очистить ткани» от Т-лимфоцитов в условиях воспаления [Pinkoski MJ, Brunner Т, Green DR, Lin T.Fas and Fas ligand in the intestine and liver. Am J Physiol Gastrointestinal Liver Physiol. March 2000; 278 (3): G354-66. doi.org/10.1152/ajpgi.2000.278.3.G354].
Повышение синтеза и концентрации металлопротеиназ клетками Паннета, происходящее при повреждении тканей СО, и увеличивающее, в свою очередь, концентрацию растворимой формы s/FasL и снижающее индукцию апоптоза, является защитной реакцией с целью уменьшения степени повреждения органа [Pinkoski MJ, Brunner Т, Green DR, Lin T.Fas and Fas ligand in the intestine and liver. Am J Physiol Gastrointestinal Liver Physiol. March 2000; 278 (3): G354-66. doi.org/10.1152/ajpgi.2000.278.3.G354].
Подобной защитной Fas/FasL - реакцией обладают и ЛУ, в паренхиме которых происходит регулирование транспорта активных Т-лимфоцитов, ДК и макрофагов через ЛУ в системный кровоток. Апоптоз Т-лимфоцитов организован паракортексом ЛУ, более 70% клеток, попавших в паракортекс с лимфой, были Fas-положительными [Lynch DH, Ramsdell F, Alderson MR (1995) Fas and Fas-L in the homeostatic regulation of immune responses. Immunol Today 16:569-574].
Вторым механизмом защиты организма от генерализации воспалительного ответа в виде инициации апоптоза в ЛУ является экспрессия FasL паракортикальным высоким эндотелием венул. Это подтверждает концепцию специфической функциональной значимости молекул FasL в ВЭВ лимфоузлов [Kokkonen Т.S., Augustin М.Т., Makinen J.M. High Endothelial Venules of the Lymph Nodes Express Fas Ligand. Journal of Histochemistry & Cytochemistry. Volume 52(5): 693-699, 2004. doi.org/10.1177/002215540405200513].
В этой связи активированные Т-лимфоциты не способны попасть в паренхиму ЛУ, так как экспрессия FasL в паракортексе вызывает скорую гибель высоко активированных лимфоцитов, препятствуя прогрессированию воспалительного процесса [Kokkonen TS, Karttunen TJ. Fas / Fas-ligand-mediated apoptosis in various cell lines and functional compartments of human lymph nodes. J Histochem Cytochime. 2010 February; 58 (2): 131-40. doi: 10.1369/jhc.2009.954669].
Таким образом, система Fas/FasL считается одним из важных механизмов поддержания клеточного гомеостаза, а индукция апоптоза исключает системную циркуляцию активированных лимфоцитов и, тем самым, ограничивает их повторное поступление из зоны первичного воспалительного аффекта в ЛУ [Kokkonen Т.S., Augustin М.Т., Makinen J.M. High Endothelial Venules of the Lymph Nodes Express Fas Ligand. Journal of Histochemistry & Cytochemistry. Volume 52(5): 693-699, 2004. doi.org/10.1177/002215540405200513].
В червеобразном отростке также существует собственная защитная система тканей от бактериальной агрессии. Это экспрессия FasL в ВЭВ посткапиллярных венул СО, которая выявлялась при гистохимическом анализе в два раза чаще, чем в толстой кишке и в 2,7 раза чаще в подслизистом слое ЧО, чем толстой кишки [Kokkonen T.S., Karttunen T.J. Endothelial Fas-Ligand in Inflammatory Bowel Diseases and in Acute Appendicitis. Journal of Histochemistry & Cytochemistry 2015, Vol.63(12) 931-942. DOI: 10.1369/0022155415608917].
2
2
Кроме того, в CO нормального ЧО зарегистрировано значительно больше FasL-положительных сосудов, связанных с фолликулами без зародышевых центров (12,16/мм), а в подслизистом слое всего 4,17/мм [Kokkonen T.S., Karttunen T.J. Endothelial Fas-Ligand in Inflammatory Bowel Diseases and in Acute Appendicitis. Journal of Histochemistry & Cytochemistry 2015, Vol.63(12) 931-942. DOI: 10.1369/0022155415608917].
Важно подчеркнуть, что при воспалении ЧО отмечается значительное увеличение количества лимфоидных фолликулов на СО по сравнению с невоспаленным, однако число фолликулов не коррелировало с эндотелиоцитарной FasL-экспрессией [Kokkonen T.S., Karttunen T.J. Endothelial Fas-Ligand in Inflammatory Bowel Diseases and in Acute Appendicitis. Journal of Histochemistry & Cytochemistry 2015, Vol.63(12) 931-942. DOI: 10.1369/0022155415608917].
Микрососуды вокруг лимфоидных фолликулов образует корзиноподобную сосудистую сеть, состоящую из ВЭВ ПКВ, являющихся главным местом экстравазации лимфоцитов [Azzali G, Arcari ML, Caldara GF (2008). The "mode" of lymphocyte extravasation through HEV of peyer's patches and its role in normal homing and inflammation. Microvasc Res 75:227-237. DOI:10,1016 / j.mvr.2007.09.003], при этом экспрессия FasL в этих сосудов обнаруживается чаще всего в подслизистом слое [Hauser АЕ, Junt Т, Mempel TR, Sneddon MW, Kleinstein SH, Henrickson SE, von Andrian UH, Shlomchik MJ, Haberman AM (2007). Definition of germinal-center В cell migration in vivo reveals predominant intrazonal circulation patterns. Immunity 26:655-667. DOI: 10,1016/j.immuni.2007.04.008].
Установлено, что при воспалении ЧО устойчивость к FasL-опосредованному апоптозу Т-лимфоцитов в ЛУ сохраняется в течение 48 часов после их активации в зоне воспаления, что сохраняет лимфоцитам способность выходить из ЛУ, направляться в системный кровоток и потом вновь вернуться к месту воспаления. Этот факт объясняется возможностью в начальные сроки воспаления секвестрироваться Fas и FasL с помощью особого процесса, получившего название не апоптического Fas/FasL взаимодействия с помощью посттрансляционных модификаций в виде интернализации FasL в эндосомальном компартменте [Peter М.Е., Budd R.C., Desbarats Julie. The CD95 Receptor: Apoptosis Revisited. Cell. 2007 May 4; 129 (3): 447-50. DOI 10.1016/j.cell.2007.04.031].
Иными словами, наиболее интенсивная защита в ЛУ действует в течение 48 часов с момента старта воспаления. Вышеуказанный временной промежуток позволяет рециркуллированным Т-лимфоцитам вновь вернуться в зону первичного воспалительного аффекта и участвовать в иммунном ответе. За это время в клиническом аспекте течения острого аппендицита, как правило, развивается флегмонозное воспаление стенки ЧО, а в ряде случаев - гангрена ЧО [Острый аппендицит. Под редакцией проф. В.И. Колесова. Государственное издательство медицинской литературы. МЕДГИЗ. Ленинградское отделение, 1959.290 стр.].
Гангренозные изменения связаны только с прогрессирующими дисфункцией и ремоделированием сосудистого эндотелия слизистого и подслизистого слоев ЧО [Н.А. Петухова. Эпителиально-эндотелиальная дисфункция и эпителиально-эндотелиальный дистресс-синдром: общепатологическая теория этиопатогенеза острых и хронических заболеваний человека. Рукопись депонирована в РАО, свидетельство №23450 от 25.01.2016]. Усиливающаяся эндотелиальная дисфункция и ремоделирование всех структур микроциркуляторного русла в ЧО на начальных этапах воспаления носит защитный характер, а позже приобретает патологический характер. Воспалительная экспрессия эндотелина (ЭТ) - ЭТ1, ЭТ2 и ЭТЗ в купе с другими провоспалительными цитокинами в микроциркуляторном русле ЧО способствует повышению концентрации этих молекул на эндотелиоцитах с последующим спазмом артериол, образованием микротромбов и ишемии отростка [Cheluvappa R. Identification of New Potential Therapies for Colitis Amelioration Using an Appendicitis-Appendectomy Model/ Inflammatory Bowel Diseases, Volume 25, Issue 3, March 2019, Pages 436-444, https://doi.org/10.1093/ibd/izy332]. Сопутствующий отек субэпителиального пространства вследствие дисфункции лимфатического эндотелия и повышенной их проницаемости лишь усугубляет ишемию отростка [В.А. Петухов, А.И. Крюков, Н.А. Петухова. Липидный дистресс-синдром Савельева. Москва, «Боргес», 2018; 600 С].
Таким образом, ишемия стенки ЧО, способствующая развитию его гангрены, является вполне закономерным этапом бактериального воспаления аппендикса.
2
2
В этой связи гипотеза первично-гангренозного аппендицита [Острый аппендицит. Под редакцией проф. В.И. Колесова. Государственное издательство медицинской литературы. МЕДГИЗ. Ленинградское отделение, 1959. 290 стр.], основанная на тромбоэмболическом поражении a. appendicular is, требует переосмысления и, возможно, пересмотра и отказа от нее как не имеющей доказательной базы. Обнаруживаемые при гангренозной форме OA тромботические изменения артериол и мелких артерий стенки отростка, развившиеся в более ранние сроки, связаны с обычной реакцией сосудистой системы на воспаление. Короткие сроки развития некроза стенки ЧО у пожилых пациентов связаны с возрастными особенностями строения ЧО, а именно, значительно меньшими к количественном и качественном отношении размерами лимфатических фолликулов [Cheluvappa R. Identification of New Potential Therapies for Colitis Amelioration Using an Appendicitis-Appendectomy Model/ Inflammatory Bowel Diseases, Volume 25, Issue 3, March 2019, Pages 436-444, https://doi.org/10.1093/ibd/izy332]. Наибольшее количество фолликулов обнаружено в возрасте до 20 лет (5,4/мм), наименьшее в возрасте 56-70 лет (1,05/мм), как и высота фолликулов, 40,14 мкм и 0,24 мкм, соответственно группам [Rahman М.М., Run J, Khalil M, Histomorphological study of the lymphoid follicle of the appendix. Mymensingh Med J. 2008 Jul; 17 (2): 134-40].
Кроме этого, необходимо учитывать, что у пожилых людей формирование третичной лимфоидной ткани в зоне воспаления СО значительно снижено, что связывается с увеличением синтеза цитокина ИЛ23 и блокированию производства регуляторного ИЛ 10, способствующего быстрому созреванию Th17-клеток, что в том числе предрасполагает к усилению воспалительной реакции [Cheluvappa R. Identification of New Potential Therapies for Colitis Amelioration Using an Appendicitis-Appendectomy Model/Inflammatory Bowel Diseases, Volume 25, Issue 3, March 2019, Pages 436-444, https://doi.org/10.1093/ibd/izy332].
Более низкая противовоспалительная активность СО аппендикса у пожилых пациентов объясняет столь «бурную» воспалительную реакцию на бактериальную и антигенную агрессию в очень короткое время [309, 310], а перфорацию ЧО необходимо рассматривать как закономерную деструкцию стенки органа при его гангрене.
Выделим ключевой момент в патогенезе острого воспаления червеобразного отростка, имеющий принципиально важное значение, объясняющий природу сохраняющегося воспаления после аппендэктомий в послеоперационном периоде и обосновывающий необходимость изменения техники аппендэктомий при остром аппендиците для профилактики послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
Это «архивированные бактериальные антигены» в жировой ткани брыжейки червеобразного отростка и ее лимфатических узлах, которые являются сохраняющимся воспалительным очагом при остром аппендиците, сопровождающимся воспалительными изменениями мезоаппендикса (отеком, инфильтрацией, фибринозными наложениями и пр.), способными прогрессировать даже после аппендэктомий.
В настоящее время «золотым стандартом» хирургического лечения острого аппендицита в мире является лапароскопическая аппендэктомия (способ-прототип). Выполнение непосредственно самого хирургического приема (аппендэктомий) в лапароскопическом варианте подразумевает несколько отличий от открытого вмешательства. Ввиду особенностей лапароскопической техники и отсутствия прямого контакта рук хирурга с тканями, эти отличия связаны с этапом мобилизации червеобразного отростка.
ЛАЭ сопровождается выделением отростка (с или без брыжейки) и отделением его от купола слепой кишки. В лапароскопической хирургии существуют несколько вариантов (методов) пересечения, или обработки брыжейки червеобразного отростка. Все они сопровождаются применением различных видов энергетической энергии при пересечении брыжейки. Главный акцент при этом делается на достижение надежного и стабильного гемостаза.
Во всех современных руководствах по лапароскопической хирургии а также руководящих документах (национальное клиническое руководство - НКР по диагностике и лечению острого аппендицита) не делается акцента на уровне пересечения брыжейки отростка, так как это не считается принципиальным моментом ЛАЭ [НКР Острый аппендицит, Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13.02.2017 N 83 "Об утверждении Инструкции по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы", S. Di Saverio, A. Birindelli, M.D. Kelly, et al: "WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis." World J. Emerg. Surg, vol. 11, no. 1, pp.1-25, 2016]. Таким образом, показания к удалению брыжейки или ее оставлению не регламентированы руководствами и приказами. Наиболее часто используется так называемая скелетизация червеобразного отростка, т.е. мобилизация его непосредственного вдоль стенки на границе с местом фиксации брыжейки. На рис. 8 и 9 представлены этапы и эндофото стандартной лапароскопической аппендэктомии (схема): а - скелетизация червеобразного отростка; б и в - перевязка основания червеобразного отростка с помощью петли. Этот метод наиболее прост технически и наиболее часто применяется хирургами [Сажин А.В. и др. Аппендэктомия в РФ: о чем рассказало анкетирование хирургов, 2019]. Его обоснованием является отсутствие в данной зоне крупных сосудов и возможность осуществления коагуляцию мелких сосудов брыжейки с помощью монополярной коагуляции даже при ее инфильтрации.
Таким образом, очень часто при лапароскопической аппендэктомии происходит практически полное оставление воспаленной брыжейки аппендикса in situ.
Другим способом лапароскопической обработки брыжейки аппендикса является пересечение брыжейки (на нерегламентированном уровне) с помощью моно- и биполярной коагуляции или аппаратов т.н. «продвинутого гемостаза» с функцией обратной связи, обладающих возможностью определения импеданса коагулируемых тканей и дозирования воздействия, обеспечивающей стабильный гемостаз. При этом в брюшной полости остается часть брыжейки [Z. Pogorelic, J. Katie, I. Mrklic, A. Jerondic, T. Susnjar, M. Jukic, K. Vilovic, and Z. Perko: "Lateral thermal damage of mesoappendix and appendiceal base during laparoscopic appendectomy in children: comparison of the harmonic scalpel (Ultracision), bipolar coagulation (LigaSure), and thermal fusion technology (MiSeal)." J. Surg. Res. vol. 212, pp.101-107, 2017.]
Главным акцентом при любой лапароскопической аппендэктомии в настоящее время является достижение стабильного гемостаза, непременного условия операции. Вместе с тем не уделяется должного внимания удалению брыжейки аппендикса, особенно при деструктивных формах острого аппендицита, сопровождающихся, как правило, выраженной инфильтрацией брыжейки отростка, затрудняющей ее удаление вместе с ЧО.
Однако известно, что именно брыжейка червеобразного отростка является местом «архивирования бактериальных антигенов» в своей жировой ткани и лимфатических узлах, сохраняющимся воспалительным очагом при воспалении червеобразного отростка, сопровождающимся воспалительными изменениями мезоаппендикса (отеком, инфильтрацией, фибринозными наложениями и пр.), способными прогрессировать даже после аппендэктомии [Sarma DR, Thomas D, Watson M (2015) Retained Mesoappendix Fat Nodule Mimicking Appendicitis. J Gastroenterol Compl 1(1): 101o].
Этот факт позволяет предположить, что оставленная в брюшной полости брыжейка червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии является одним из ведущих факторов риска развития послеоперационных интраабдоминальных инфекционных осложнений.
Вышеперечисленные обстоятельства (доказанные воспалительные изменения в брыжейке червеобразного отростка, формирующиеся в процессе воспаления самого органа, а также техника лапароскопической аппендэктомии, не имеющая в своем обязательном алгоритме принципиальный этап удаления воспалительного очага в брюшной (брыжейки отростка)) ограничивают потенциальные меры по профилактике послеоперационных внутрибрюшных осложнений лапароскопической апппендэктомии при остром воспалении червеобразного отростка.
Таким образом, к существенным недостаткам применяемого в современной хирургической практике метода лечения острого аппендицита с использованием лапароскопии - лапароскопической аппендэктомии (способа-прототипа) следует отнести отсутствие обязательного этапа - резекции и удаления брыжейки отростка вместе с воспаленным органом.
Это обстоятельство ограничивает возможность интраоперационной профилактики и предупреждения развития внутрибрюшных послеоперационных осложнений после лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците.
Целью изобретения является профилактика внутрибрюшных осложнений после лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците путем обязательной резекции брыжейки червеобразного отростка вместе с лимфатическими узлами во время аппендэктомии независимо от формы воспаления аппендикса.
Поставленная цель достигается тем, что во время лапароскопической аппендэктомии, после визуализации червеобразного отростка и фиксации его зажимом-манипулятором, производится резекция брыжейки червеобразного отростка вместе с лимфатическими узлами в илеоцекальном углу в зоне отхождения a. appendicularis от основного ствола a. ileocolica (рис. 10) при помощи моно- и биполярного коагулятора или аппаратов с обратной связью. Техника обработки культи червеобразного отростка при этом остается традиционной и зависит от интраоперационной ситуации.
Таким образом, резекция брыжейки червеобразного отростка вместе с его лимфоидным аппаратом во время лапароскопической аппендэктомии, выполняемой по поводу острого аппендицита вне зависимости от формы воспаления, позволяет удалить «архивированный» провоспалительный антигенный материал в мезоаппендиксе и лимфатических узлах (бактерии, их дериваты, активированные иммунные клетки), предотвращая тем самым продолжение воспалительного процесса в брыжейке и формирование воспалительных инфильтратов и абсцессов в правой илеоцекальной области в послеоперационном периоде.
Сущность предложенного метода поясняют следующие клинические примеры.
Клинический пример №1.
Пациентке 3., 29 лет, поступившей в экстренном порядке в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с клинико-инструментальной картиной острого флегмонозного аппендицита, выполнено оперативное вмешательство в объеме лапароскопической аппендэктомии без резекции инфильтрированной брыжейки червеобразного отростка. На 4-е сутки гладкого послеоперационного периода выполнено контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором выявлен инфильтрированный мезоаппендикс (рис. 11): 1 - культя червеобразного отростка с лигатурой; 2 - купол слепой кишки; 3 - инфильтрированная брыжейка; 4 - тонкая кишка.
Пациентка выписана с рекомендациями приема антибиотиков для предотвращения развития интраабдоминальных послеоперационных осложнений. Дальнейшее течение заболевания протекало без особенностей.
Клинический пример №2.
Пациенту В., 27 лет, поступившему в экстренном порядке в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с клинико-инструментальной картиной инфильтрата правой подвздошной области. Из анамнеза известно, что за неделю до госпитализации пациенту по поводу острого флегмонозного аппендицита выполнена лапароскопическая аппендэктомия без резекции мезоаппендикса. Выписан в удовлетворительном состоянии, однако на 5-й день послеоперационного периода больной отметил появление субфебрильной температуры, абдоминального болевого синдрома в правой подвздошной области. Через 2 суток самостоятельно обратился в приемное отделение ГКБ №1, где по данным УЗИ органов брюшной полости диагностирован инфильтрат правой подвздошной области без признаков абсцедирования, состоящий из купола слепой кишки, петель тонкой кишки (рис. 12): 1 - культя червеобразного отростка; 2 - купол слепой кишки; 3 - инфильтрированная брыжейка (инфильтрат); 4 - тонкая кишка.
Пациенту начата инфузионная антибактериальная терапия, на фоне которой наблюдалось регрессирование болевого синдрома, лейкоцитоза, гипертермии. Пациент выписан через неделю с момента повторной госпитализации с рекомендациями амбулаторного приема антибиотиков. Дальнейшее течение заболевания протекало без особенностей.
Клинический пример №3.
Пациентке Д. 25 лет, поступившей в экстренном порядке в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с клинико-инструментальной картиной острого флегмонозного аппендицита, выполнено оперативное вмешательство в объеме лапароскопической аппендэктомии с резекцией инфильтрированной брыжейки червеобразного отростка. На 3-е сутки неосложненного послеоперационного периода выполнено контрольное УЗИ органов брюшной полости, при котором выявлено отсутствие воспалительно-инфильтративных изменений области оперативного вмешательства (рис. 13).
Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений.
Предложенный нами метод профилактики послеоперационных внутрибрюшных воспалительных осложнений лапароскопической аппендэктомии, выполняемой по поводу острого аппендицита, был успешно применен при лечении 38 пациентов (1 группа) с различными формами острого аппендицита. У 34 из них (89,5%) при обзорной лапароскопии была установлена флегмонозно-гангренозная форма воспаления ЧО, у 4-х (10,5%) обнаружен гангренозно-перфоративный аппендицит. Распространенный перитонит был верифицирован у 6 пациентов (15,8%).
Особенностью лапароскопической аппендэктомии и критерием отбора у пациентов 1-й группы было выполнение вмешательства по предлагаемому нами способу, а именно, выполнением резекции брыжейки ЧО вместе с ЧО.
Контрольная (2 группа) группа представлена 48 пациентами, специально отобранными в ходе исследования из общего пула оперированных больных с острым аппендицитом по способу обработки брыжейки червеобразного отростка во время лапароскопической аппендэктомии: аппендэктомия выполнялась путем скелетизации червеобразного отростка, удалением отростка после обработки культи его одним из стандартных общепринятых способов (подчеркнем, брыжейка аппендикса оставлялась в виде культи).
Из 86 оперированных пациентов обеих групп было 37 женщин и 49 мужчин, средний возраст составил 33,2 года. Всем пациентам выполнялась предоперационная антибиотикопрофилактика стандартным общепринятым методом и ЛАЭ лигатурным способом под эндотрахеальным наркозом. Во время вмешательства был использован монополярный способ электрохирургического воздействия. Всем пациента через 1-3 сутки после вмешательства выполнялось ультразвуковое исследование брюшной полости. Данные приведены в таблице 1.
Из представленных в таблице данных видно, что в 1-й группе при ЛАЭ по предложенному способу внутрибрюшных послеоперационных осложнений в виде инфильтратов выявлено не было. Во 2-й группе у 7 пациентов (14,6%) при УЗИ были выявлены воспалительные инфильтративные образования в области культи брыжейки ЧО, которые относились ко 2-й степени тяжести по классификации Claven-Dindo (внутрибрюшные осложнения, требующие только медикаментозной терапии) [Clavien РА, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009 Aug;250(2): 187-96. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2]. Этим пациентам (с инфильтратами) проводилась антибактериальная терапия, все пациенты были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, предложенный метод профилактики внутрибрюшных послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците путем резекции брыжейки отростка вместе с лимфатическими узлами при удалении самого аппендикса позволяет убрать из зоны вмешательства (илеоцекальный угол) формирующийся при воспалении червеобразного отростка в его брыжейке (в жировой ткани и лимфатических узлах) провоспалительные очаги архивированных антигенов, представляющие собой бактерии, эндотоксины, дериваты бактерий и активированные провоспалительные лимфоциты, избежать продолжения воспаления в брыжейке после лапароскопической аппендэктомии и улучшить в целом результаты хирургического лечения острого аппендицита лапароскопическим методом.