Способ диагностики гипертрофии небных миндалин, основанный на их ультразвуковом исследовании
DIAGNOSTIC METHOD FOR TONSIL HYPERTROPHY, BASED ON THEIR ULTRASONIC EXAMINATION

Область техники
Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и может быть использовано для диагностики гипертрофии небных миндалин.
Уровень техники
Диагностика гипертрофии небных миндалин традиционно базируется на данных осмотра ротового отдела глотки (мезофарингоскопии). При этом для оценки степени гипертрофии небных миндалин расстояние между серединой свободного края передней дужки и условной вертикальной линией, проходящей через середину небного язычка, делят на три равных части. Максимальная (третья) степень гипертрофии определяется в случаях, когда зевная (медиальная) поверхность миндалины достигает условной срединной вертикальной линии; увеличение второй степени диагностируется в случаях, когда миндалина занимает латеральные 2/3 зева; минимальное (первой степени) увеличение фиксируется в случаях, когда миндалина занимает не более 1/3 латерального отдела зева (Преображенский Б.С., Попова Г.Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания. Москва: Медицина, 1970).
3
3
3
3
3
3
Измерение объема удаленных миндалин с помощью различных методов (Архимеда, Кавальери и путем измерения объема эллипсоида) позволило получить сопоставимые результаты, которые для правой и левой миндалин выглядели как 2,63±1,34 см и 2,72±1,51 см (по методу Архимеда), 3,51±1,48 см и 3,37±1,36 см (по методу Кавальери) и 2,22±1,22 см и 2,29±1,42 см (по методу эллипсоида) ( А., Acer N., Okuducu Н., Ertekin Т., Erkan М., Durmaz Е.,  М.,  S.,  G. Palatine tonsil volume estimation using different methods after tonsillectomy // Anat Sci Int. - 2017. - 92(4): 500-508. doi: 10.1007/s12565-016-0350-1.).
Считается, что результаты субъективной оценки размеров миндалин сопоставимы с данными измерения объема удаленных миндалин (Yasan Н., Aynali G.,  О.,  М. Does subjective tonsillar grading reflect the real volume of palatine tonsils? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. - 2011. - 75(5): 618-9. doi: 10.1016/j.ijporl. 2011.01.030.).
Отмечается наличие хорошей корреляции между фактическим объемом небных миндалин (3,9±2,1 мл) и их объемом, измеренным при ультразвуком исследовании (3,6±2,5) мл (Asimakopoulos P., Pennell D.J.L., Mamais С., Veitch D., Stafrace S., Engelhardt T. Ultrasonographic assessment of tonsillar volume in children // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. - 2017. - 95. - 1-4. doi: 10.1016/j.ijporl.2017.01.024.).
По другим данным, размеры миндалин, определяемые при мезофарингоскопии, далеко не всегда соответствуют их истинным размерам. Это связано с различиями в размерах (глубине) тонзиллярных ниш, чрезвычайно вариабельной формой миндалин, в связи с чем различают «скрытые», «висячие», «стелющиеся» миндалины (Преображенский Б.С., Попова Г.Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания. Москва: Медицина, 1970). Перечисленные обстоятельства затрудняют оценку размеров небных миндалин при рутинном обследовании пациента.
Таким образом, существуют противоречивые взгляды на возможность определения размеров небных миндалин (степени их гипертрофии) при мезофарингоскопии.
В настоящее время для диагностики гипертрофии небных миндалин предложено несколько методик.
Например, известен способ диагностики состояния лимфоидной ткани носоглотки и небных миндалин с помощью мазков-отпечатков и исследования риноцитограммы и цитограмм из левой небной миндалины и левой щеки на бинокулярном микроскопе с последующим вычислением в цитограммах процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов в общем составе клеток по специальным формулам (патент RU 2315300). В зависимости от значения процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов риноцитограмм в общем количестве клеточных элементов цитограмм, процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов цитограмм со слизистой оболочки левой небной миндалины в общем количестве клеточных элементов цитограмм и процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов цитограмм со слизистой оболочки левой щеки в общем количестве клеточных элементов цитограмм диагностируют наличие хронического процесса в области лимфоидной ткани носоглотки в сочетании с гипертрофией небных миндалин без признаков воспаления.
Недостатками этого метода является то обстоятельство, что на состав цитограммы и, следовательно, процентное содержание сегментоядерных нейтрофилов мазках-отпечатках со слизистой оболочки левой небной миндалины оказывает влияние не только наличие или отсутствие хронического тонзиллита и/или гипертрофии небных миндалин, но и состояние полости рта (зубов), наличие заболеваний органов пищеварения, воспалительные изменения в глотке другой этиологии (Молодцова И.А. Способ диагностики состояния лимфоидной ткани носоглотки и небных миндалин).
Описан способ измерения объема небных миндалин с помощью ультразвукового сканирования (Asimakopoulos P., Pennell D.J.L., Mamais С., Veitch D., Stafrace S., Engelhardt T. Ultrasonographic assessment of tonsillar volume in children // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. - 2017. - 95. - 1-4. doi: 10.1016/j.ijporl.2017.01.024.). Показано, что объем миндалин, измеренный при ультразвуком исследовании (3,6±2,5) мл соответствует фактическому объему удаленных небных миндалин (3,9±2,1 мл).
Недостатком данного метода является то, что степень гипертрофии небных миндалин, определяемая при мезофарингоскопии, зависит не только от реального объема небных миндалин, но и анатомического строения глотки, глубины тонзиллярных ниш.
Таким образом, несмотря на определенное значение вышеописанных способов, для диагностики гипертрофии небных миндалин используются признаки, возникновение которых может быть обусловлено не только наличием или отсутствием гипертрофии миндалин, но и изменениями слизистой оболочки органов пищеварения и глотки, обусловленными, в частности, внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, постназальным синдромом и другими заболеваниями.
Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ прижизненной диагностики гипертрофии небных миндалин и хронического тонзиллита (патент RU 2387375). При этой методике производится исследование активного сопротивления при расположении пассивного электрода под языком по средней линии, а активного - поочередно на поверхности правой, затем левой небной миндалин. При этом, у пациентов с хроническим тонзиллитом наблюдается повышение показателей активного сопротивления на частотах 1 и 100 кГц и снижение коэффициента дисперсии поляризации, а при гипертрофии небных миндалин эти показатели практически не изменяются (Способ диагностики различных форм хронического тонзиллита. Захарова О., Дубцова Е.А., Нечаева П.Б., Шульга И.А., Шарапова Н.В., Рязанов В.Д., Красиков С.И., Дюков Л.А.).
Недостатками этого метода является очевидная трудоемкость его выполнения, связанная с необходимостью использования электродов в полости рта и ротоглотки, а также то обстоятельство, что на измеряемые параметры могут оказывать влияние изменения слизистой оболочки полости рта и глотки, не связанные с морфо-функциональным состоянием и размерами небных миндалин.
Задачей настоящего изобретения является создание эффективного, универсального и простого способа диагностики гипертрофии небных миндалин, который будет легко воспроизводим в условиях любого лечебного учреждения без использования какого-либо специально созданного дополнительного оборудования, а его применение позволит получать диагностически значимые результаты.
Для решения поставленной задачи мы предлагаем способ диагностики гипертрофии небных миндалин, заключающийся в том, что проводят ультразвуковое исследование небных миндалин в В-режиме, а затем в комбинации с допплеровским цветным картированием, определяют их поперечный размер, степень и тип васкуляризации, и при наличии поперечного размера 16 мм и более и визуализации суммарно более 5 сосудов в перитонзиллярной и интратонзиллярной областях каждой из небных миндалин диагностируют их гипертрофию.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предложенного способа заключается в следующем:
- при осуществлении диагностики используется стандартное оборудование, отсутствует необходимость в специально сконструированной аппаратуре, применении каких-либо препаратов и, следовательно, снижаются экономические затраты на исследование.
- способ быстро и легко воспроизводим и может применяться как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных лечебных учреждениях.
В основу предлагаемого способа легло следующее наблюдение: известно, что при гипертрофии небных миндалин наблюдается усиление микроциркуляторного кровотока, является свидетельством повышения функциональной активности лимфаденоидного глоточного кольца у таких больных. При морфологическом исследовании препаратов ткани миндалин большинства таких пациентов подтверждается наличие выраженных процессов гиперплазии лимфоидной ткани, большого количества сосудов с относительно широким просветом, находящихся в дилатированном состоянии (Мареев Г.О. Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике хронического тонзиллита. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Оренбург, 2005).
Однако, обнаружение и адекватная оценка кровотока в небных миндалинах возможны далеко не во всех случаях. Это связано с отсутствием соответствующего серийно выпускаемого оборудования, а единичные авторские образцы используются в исследовательских целях и не могут удовлетворить потребности повседневной клинической практики.
В настоящее время одним из наиболее информативных методов лучевой диагностики является ультразвуковое исследование, отличающееся неинвазивным характером, относительной простотой выполнения, доступностью и, относительно невысокой стоимостью процедуры. Современные ультразвуковые технологии, в частности методики допплеровского картирования, позволяют изучать особенности качественных и количественных характеристик васкуляризации различных тканей и органов.
Сущность изобретения
Небные миндалины исследовали на аппарате «Toshiba Aplio 500» линейными датчиками с рабочей частотой 5-12 МГц. Исследование проводили в положении пациента лежа с обеих сторон в области проекции небных миндалин, располагая датчик на шее на 1-2 см медиальнее угла нижней челюсти. Определяли поперечный размер («ширину») тонзилл. Для оценки микрососудистой архитектоники миндалин использовали технологию цветного допплеровского картирования, заключающуюся в регистрации скоростей движения крови, кодировании этих скоростей разными цветами и наложении полученной картины на двухмерное черно-белое изображение исследуемого объекта. Сущность эффекта заключается в том, что от движущихся объектов ультразвуковые волны отражаются с измененной частотой. Зона исследования (небная миндалина) разбивается на множество (250-500) контрольных объемов, которые становятся точками изображения кровотока. В каждом контрольном объеме производится допплерографическое измерение кровотока. В зависимости от направления и средней скорости кровотока сонографическая система (сканер) кодирует соответствующую точку изображения определенным цветом. Таким образом, направление и средняя скорость кровотока в каждой контрольной зоне имеет цветовое представление на экране, а их совокупность формирует цветное допплеровское изображение.
При оценке микроангиоархитектоники небных миндалин дифференцировали типы их васкуляризации: нормальную васкуляризацию - с умеренно выраженным кровотоком (при допплеровском исследовании в тканях миндалины визуализируются единичные сосуды - от 1 до максимум 5); сниженную васкуляризацию (гиповаскулярный тип) - при допплеровском исследовании в тканях миндалины сосуды не визуализируются вследствие мелкого калибра сосудов и/или низкой скорости кровотока; усиленную васкуляризацию (гиперваскулярный тип) - при допплеровском исследовании в тканях миндалины визуализируются более 5 сосудов, при котором различали: а) миндалины с усиленной перитонзиллярной васкуляризацией, т.е. визуализированные сосуды располагались в периферической части миндалины б) миндалины с усиленной интратонзиллярной васкуляризацией, т.е. визуализированные сосуды располагались в центральной части миндалины и в) миндалины со смешанной усиленной васкуляризацией, когда сосуды визуализируются и в периферической и центральной областях миндалины.
На основании полученных данных диагностируют гипертрофию небных миндалин при их поперечном размере 16 мм и более и усиленной васкуляризации миндалины смешанного типа.
Краткое описание поясняющих материалов
Фиг. 1 - иллюстрирует сниженный (гиповаскулярный) тип васкуляризации небной миндалины (заключена в круг). Сосуды не визуализируются в режиме цветного доплеровского картирования.
Фиг. 2 - демонстрирует нормальную васкуляризацию небной миндалины (заключена в круг). В режиме цветного доплеровского картирования визуализируются единичные (в количестве от 1 до максимум 5) сосуды (обозначены стрелками).
Фиг. 3 - демонстрирует усиленный тип васкуляризации по периферии небной миндалины (заключена в круг). Зоны васкуляризации обозначены стрелками.
Фиг. 4 - иллюстрирует усиленную интратонзиллярную васкуляризацию (обозначена стрелками) небной миндалины (заключена в круг).
Фиг. 5 - демонстрирует усиленную васкуляризацию по смешанному типу (обозначена стрелками) небной миндалины (заключена в круг).
Осуществление изобретения
Эффективность и практическое значение предложенного способа исследовались на группе, состоящей из 133 пациентов с хроническим тонзиллитом. У 93 из 132 обследованных при мезофарингоскопии была выявлена I степень гипертрофии небных миндалин, у 33 - II степень и у 9 - III степень гипертрофии небных миндалин. Средний возраст обследованных пациентов составлял 26,4 лет. Соотношение мужчин и женщин - 1:1,5. Всем пациентам было выполнено УЗИ небных миндалин.
Статистический анализ результатов исследования позволил констатировать следующее.
В группе обследованных с I степенью гипертрофии небных миндалин поперечный диаметр (ширина) небной миндалины, не превышавший 15 мм, был выявлен у 48.4±5.2%, 16-20 мм - у 37.6±5.0%, а максимальные значения этого показателя - 21-30 мм и более - у 14.0±3.6% пациентов.
В группе обследованных с II степенью гипертрофии небных миндалин поперечный диаметр (ширина) небной миндалины, не превышавший 15 мм, был выявлен у 18.2±6.7%, 16-20 мм - у 39.4±8.5%, а максимальные значения этого показателя - 21-30 мм и более - у 42.4±8.6% пациентов.
В группе обследованных с III степенью гипертрофии небных миндалин пациенты с поперечным диаметром (шириной) небной миндалины, не превышавшим 15 мм отсутствовали; с диаметром 16-20 мм было 33.3±15.7% обследованных, а с максимальным значением этого показателя - 21-30 мм и более - 66.7±15.7% пациентов.
Таким образом, в группе пациентов с I, II и III степенью гипертрофии небных миндалин частота встречаемости небных миндалин с поперечным диаметром 16-20 мм (37.6±5.0%, 39.4±8.5% и 33.3±15.7%, соответственно) статистически не различалась (р>0.05). В группе пациентов с II и III степенью гипертрофии небных миндалин статистические различия частоты встречаемости миндалин с поперечным диаметром 20-25 мм и более (42.4±8.6%) и 66.7±15.7%, соответственно) также отсутствовали (р>0.05). Это свидетельствует о недостаточном соответствии результатов мезофарингоскопии и размеров миндалины, определяемых с помощью ультразвукового сканирования, и условном характере существующей градации степеней гипертрофии небных миндалин.
Наряду с этим, при исследовании микроангиоархитектоники небных миндалин было установлено, что в миндалинах с поперечным диаметром до 15 мм гиперваскуляризация небных миндалин встречались в 36.5±6.7% случаев, а в миндалинах с поперечным диаметром 16-20 и более мм - в 71.2±5,9% случаев (р=0,0002).
Кроме этого, при исследовании небных миндалин с усиленным типом кровотока (гиперваскулярным типом) было установлено, что в миндалинах с поперечным диаметром до 15 мм частота встречаемости различных типов васкуляризации (смешанного, интратонзиллярного и перитонзиллярного) статистически не различалась (28.6±7.0%; 15.8±8.4%; 21.1±9.4%, соответственно; р>0.05). В миндалинах с поперечным диаметром 16 и более мм - частота встречаемости смешанного типа васкуляризации (83.3±5.7%) значимо превышала частоту встречаемости других типов васкуляризации - интратонзиллярного (14.3±5.4%; р<0.001), перитонзиллярного (26.2±6.9%; р<0.001) и была статистически больше, чем в миндалинах с поперечным диаметром до 15 мм (28.6±7.0%; р<0.001).
Таким образом, на основании полученных данных были разработаны критерии оценки состояния миндалины, а именно ее гипертрофии. При этом пороговым показателем гипертрофии небных миндалин считают наличие усиления васкуляризации смешанного типа миндалин с поперечным размером 16 мм и более.
Предложенный способ позволяет быстро и эффективно визуализировать линейные размеры небных миндалин, степень и тип их васкуляризации. Данная методика легко воспроизводима в условиях любого (амбулаторно-поликлинического, стационарного) лечебного учреждения с помощью стандартного оборудования для ультразвукового исследования, не требует использования каких-либо препаратов.