Опыт лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки

Изучая факторы, формирующие СВД, пришли к выводу, что одним из основных неблагоприятных моментов является малоподвижный образ жизни (77,6% семей предпочитают пассивный отдых активному), особенно в сочетании с наследственной отягощенностью - 30,1%; психоэмоциональными перегрузкам - 61,9%, повышенной учебной нагрузкой - 69%. В результате получены данные: (Нр+) выявлелено у 87% подростков, (Нр-) -13%. Эти исследования подчеркивают инфекционный аспект развития ХГД. В патогенезе ЯБ и ХГД ведущая роль принадлежит дисбалансу факторов агрессии и защиты, когда наряду с местными играют роль и общерегуляторные механизмы (вегетативный, иммунный баланс и др.). Даже рассматривая ХГД и ЯБ как инфекционные заболевания, нельзя пренебрегать механизмами адаптации, т.к. развитие и течение инфекционного процесса зависит от свойств не только микроорганизма (например, наличие ульцерогенного штамма Нр), но и макроорганизма и особенностей их взаимодействия. При проведении ЭФГС хронический поверхностный гастрит, фолликулярный бульбит, дуоденит выявлен у 79 детей, хронический смешанный гастрит, бульбит, дуоденит - у 21, гипертрофический (зернистый) гастрит, дуоденит - у 10 детей. РЭГ - недостаточность кровообращения - у 68 человек; признаки венозного застоя - у 42 обследуемых.

В период обострения подростки предъявляли соматические жалобы и жалобы психовегетативного плана. Начало заболевания связывали с психоэмоциональными перегрузками и психотравмирующими факторами 98 обследуемых. ИВТ расценен как ваготонический у 79% детей с ХГД. Удовлетворительная адаптация - у 16 детей; состояние напряжения адаптационных механизмов - у 44; неудовлетворительная адаптация - у 23; срыв - у 27. Степень напряжения регуляторных систем является одним из фундаментальных показателей текущего состояния организма. Чем выше уровень функционирования, тем требуется большее напряжение регуляторных систем. Адаптация заключается в самосохранении функционального состояния биосистемы в неадекватных условиях среды за счет перестройки взаимодействия уровней информации, энергии и структуры.

В подростковом возрасте происходит гормональная и эндокринная перестройка, связанная с усилением активности системы «гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников - половые железы», что сказывается на энергетических характеристиках, интенсивности протекания нервных процессов, уровне активации. При этом индивидуальный характер сдвигов в функциональном состоянии определяется исходным состоянием нейродинамики и типологическими свойствами каждого ребенка.

На протяжении десятилетий при обнаружении новых закономерностей в патогенезе вегето-сосудистых расстройств и хронических гастродуоденитов (Нр+) и (Нр-) возникали новые гипотезы и теории, которые хорошо известны: кортико-

висцеральная, нейроэндокринная, воспалительная, рефлюксная, инфекционная. Но ни одна из этих теорий не может в полной мере объяснить этиологию и патогенез хронических заболеваний ЖКТ. Особенность состоит в усилении повреждающего действия на организм внешней среды (психологических нагрузок, экологического неблагополучия и др.), в нарушении реакции защитных систем и снижении устойчивости организма ребенка к факторам риска для здоровья. Учитывая это, обследование, лечение, реабилитация подростков с вегето-сосудистыми расстройствами и ХГД (Нр+), (Нр-) - должны быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза Только с учетом этих позиций проводимое лечение и прафилактика сможет максимально улучшить качество жизни подростков с вегето-сосудистыми расстройствами и ХГД ( Нр+) и (Нр-) предотвратить рецидивы заболевания.

Литература

1. Аникин В.В. и др. Нейроциркуляторная дистония у подростков.- Тверь,2000.- С 124-136.

2. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение.- М., 2002.- С 14-36.

3. Кушнир С.М. и др. // Охрана психического здоровья детей и подростков: Мат-лы 4 конгр. педиатров России, .М.,1998.- С. 9.

4. Кушнир С.М. и др. Микросомальные и психологические детерминанты формирования синдрома вегетативной дистонии в подростковом возрасте.- Тверь, 2004.- С. 3-12.

5. Сапожников.В.Г. Пилорический хеликобактериоз у детей.- Тула: Автограф, 2002.- С 34-46.

УДК 616.137.73

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

И. А.ГОРШКОВА*

Острые воспалительные заболевания придатков матки (ОВЗПМ) - это распространенный клинический синдром в репродуктивном возрасте, представляющий собой комбинации нозологических форм. Поражаются верхние отделы репродуктивной системы женщин. Наиболее серьезными последствиями являются бесплодие вследствие трубной окклюзии; внематочная беременность; хронические тазовые боли; диспареуния [1, 4].

Цель исследования - оценка эффективности лечения острых заболеваний придатков матки

Материал исследования. Пролечена 2041 больная, находившаяся на стационарном лечении по поводу ОВЗПМ в период с 01.01.2004 по 31.12.2006 гг.

Методология: ретроспективное исследование. Всего за указанный период пролечено 6736 больных, из которых 2041 - с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (30,3%). Заболеваемость с данной патологией по годам представлена в табл. При поступлении больные предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота, повышение температуры тела, болезненное мочеиспускание, гнойные или сукровично-гнойные выделения из половых путей, рвоту, диарею, слабость. Все больные прошли общее и гинекологическое обследование, производилась бактериоскопия мазка патологического отделяемого из цервикального канала, определяли микрофлору содержимого брюшной полости или содержимого абсцессов придатков матки, проводили УЗИ органов малого таза.

Результаты исследования. У 20% больных в 2006 г. обнаружен бактериальный вагиноз. Влагалищная микрофлора является одним из звеньев механизма, регулирующего гомеостаз влагалища, путем подавления патогенных микроорганизмов. Повреждение любого из составляющих этой многокомпонентной системы под действием эндогенных и экзогенных факторов приводит к нарушению равновесия системы, нарушению защитных механизмов и приводит к развитию воспалительных процессов во влагалище [1]. Т.е, возникновение начальных проявлений заболевания и формирование очага воспаления произошло под воздействием микробного фактора. При микробиологических исследованиях выявляется большое разнообразие флоры, вызывающих ОВЗПМ.

По имеющимся данным, на первом месте в качестве этиологического фактора находятся факультативные анаэробы, за ними идут грамположительные кокки, микоплазмы и уреаплаз-мы, хламидии и облигатные анаэробы [2]. У большинства больных этиологический фактор был смешанным, что утяжелило течение воспалительного процесса и лишило его нозологической специфичности. Но обнаружение того или иного микроорганизма не всегда позволяет судить о его этиологической роли. Это связано с нерациональным применением антибиотиков широкого спектра действия. С 2001 по 2004 гг., по нашим данным, только у

1,4% при бактериоскопии мазка в исследуемом материале выявляли гонококки. Возможно, это связано с тем, что до поступления в стационар, больные проходят несколько курсов антибактериальной терапии в условиях женской консультации, впоследствии наблюдается полиморфизм гонококков, осложняющий их распознавание. Одним из важных этиологических факторов является ношение внутриматочной спирали (ВМС).

Таблица

Заболеваемость острыми воспалительными заболевания придатков матки по годам

2004 г 2005 г 2006 г

Заболеваемость 693 702 646

Консервативное лечение 650 641 601

Оперативное лечение 43 61 45

По данным нашего стационара, у 7% больных с ОВЗМП в полости матки находилась ВМС от 3-х месяцев до 11 лет. В то же

* Тульский государственный университет, МУЗ «Больница скорой медицинской помощи им. Д.Я.Ваныкина», г. Тула

время у каждой второй больной, прооперированной по поводу пиовара или пиосальпинкса, в полости матки или обнаруживалась ВМС, или было выяснено, что в связи с эндометритом или воспалением придатков матки до поступления в стационар, ВМС была удалена в условиях женской консультации. Аборты в различные сроки беременности также располагают к возникновению ОВЗМП. По нашим данным, аборты в анамнезе были практически у половины больных (55%). В современных условиях ОВЗПМ часто протекают под маской острой респираторной вирусной инфекции, острой абдоминальной патологии, чаще всего острого аппендицита, что нередко требовало проведение дифференциальной диагностики консилиумом совместно с хирургом и терапевтом. Больные поступали в стационар с клиникой острого сальпингоофорита (18%) и обострением хронического сальпингоофорита (82%). Обострение протекало по двум вариантам: развивается истинное воспаление, т.е. преобладает болезненность в области придатков, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гипертермия и экссудативный процесс в придатках матки; острофазные сдвиги в клинической картине и формуле крови не выражены, преобладает ухудшение самочувствия, неустойчивое настроение и симптомы невралгии тазовых нервов.

Имели клинику пельвиоперитонита или разлитого гнойного перитонита 17,3% больных, по поводу этого прооперированы

11,7%. Показанием к операции явились и данные УЗИ-обследования. УЗИ-диагностика позволяла вовремя диагностировать абсцесс придатков и в сочетании с объемным образованием обнаружить свободную жидкость в малом тазу. Часто это сочетание указывало на перфорацию абсцесса. Для уточнения диагноза 31% больных производилась пункция брюшной полости через задний свод. Все больные с гнойными тубоовариальными образованиями были прооперированы. Объем операции от удаления придатков матки (93%) до ампутации и даже экстирпации матки (7%). Наш опыт ведения больных с ОВЗПМ позволяет присоединиться к мнению исследователей, которые не считают целесообразным пунктировать полость абсцесса [4]. Методом выбора оперативного вмешательства является лапаротомия. Показаниями к лапаротомии служили разрыв гнойных тубовариальных образований, наличие диффузного или разлитого перитонита, отсутствие эффекта от лечения в течение 24 ч с момента поступления.

Всем больным назначали комплексную противовоспалительную терапию: антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую и рассасывающую. Основу терапии составляли антибиотики. Принципиальным при проведении антибиотикотерапии является применение их комбинаций, действующих на аэробные и анаэробные бактерии. Как монотерапию использовали ампициллин и цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон). 9,1 % больных получали гентамицин в сочетании с метронидазолом, 2% пролечили сочетанием гентамицина и цефалоспоринов 2-3 поколения. Противо-протозойные препараты назначались всем прооперированным больным и 75% пролеченных консервативно. Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения заболевания, бактериальным спектром возбудителей и особенностями состояния женщины. При выявлении хламидий (3% больных) назначался азитромицин. Антимикробная терапия продолжалась 7-10 дней. В качестве противогрибкового средства использовался флуконазол в дозе 150 мг однократно. Воспалительный процесс в придатках матки обусловливает повышенную чувствительность к продуктам тканевого распада и антигенам микробной клетки. В связи с этим в комплекс противовоспалительных мероприятий включались десенсибилизирующие средства - антигистаминные препараты, действие которых в основном направлено на снижение избытка гистамина в крови, к тому же они уменьшают реакцию организма на гистамин, снимают спазм гладкой мускулатуры, оказывают противовоспалительное действие, уменьшая проницаемость капилляров.[2]

Накопленный нами опыт показывает, что в комплекс лечебных мероприятий необходимо включать средства, действие которых направлено на коррекцию реологических и коагуляционных нарушений, таких как низкомолекулярные гепарины.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимают особое место при гнойных процессах придатков матки. Риск развития этой патологии обусловлен фазами альтерации и экссудации в очаге воспаления и является результатом взаимодействия предрасполагающих факторов двух основных категорий: индивидуальных и

клинических. По данным литературы повышение риска тромбоза при наличии приобретенных факторов риска при хирургических вмешательствах возрастает в 6 раз. А воспалительные заболевания и являются факторами, способствующими гиперкоагуляции. Частота развития ТГВ после гинекологических операций составляет в среднем 16% [3]. По данным нашего стационара - <0,12%. Это связано с тем, что уже в течение двух лет мы с целью профилактики за 2 часа до операции вводим в дозе 0,3 мл один раз в день подкожно препарат фраксипарин в сочетании с традиционной эластичной компрессией нижних конечностей. Далее препарат используется в течение 5-7 дней, учитывая, что со вторых суток мы больных активизируем.

При всех формах ОВЗМП наблюдаются явления иммунодефицита. Усугубляет это состояние длительное течение процесса и частые рецидивы, 5% больных возвращаются на повторную госпитализацию по поводу обострения воспалительного процесса, при этом нет данных о госпитализации в другие стационары.

В связи с тем, что у всех больных с ОВЗПМ всегда появляются признаки вторичного иммунодефицита, после стихания острых явлений целесообразна иммунокорригирующая терапия. В качестве медикаментозных средств использовался «Ликопид»», как препарат многофакторного действия на иммуногенез мы рассматриваем метилурацил. Свечи «Виферон» и «Кипферон» использовали локально, т. к. они способны индуцировать в организме человека продукцию интерферона. Кроме иммуностимулирующей эти препараты обладают и противовирусной активностью. В качестве нестероидных противовоспалительных средств чаще всего в нашем стационаре использовались аспирин и индо-метацин. Все большее распространение в целях профилактики и лечения хронических и рецидивирующих воспалительных заболеваний придатков матки получают гормональные монофазные микро- и низкодозированные оральные контрацептивы [4]. Целесообразность их применения обусловлена необходимостью надежной контрацепции во время лечения и профилактики развития вторичных мелкокистозных изменений яичников вследствие ановуляторных циклов на фоне спаечных периаднекситов.

Монофазные эстроген-гестагенные препараты, помимо высокой контрацептивной эффективности, обладают выраженным противовоспалительным, антипростагландиновым, релаксирую-щим и антифибринолитическим воздействием. При лечении больных с ОВЗПМ большое значение придается проведению физиотерапевтического лечения. Количество отпущенных процедур составило в 2004 г. - 4716; в 2005 г. - 4468; в 2006 г. - 4423. В основном использовался электрофорез лекарственных веществ: в 2004 г.- 2429; в 2005 г. - 2580; в 2006 г. - 2895. Кроме того, использовались УФО, УВЧ и лазерное инфракрасное импульсное излучение. Применялось эндоваскулярное лазерное облучение крови, в основном у прооперированных больных. Таких процедур проведено: в 2004 г. - 562 (56 больных); в 2005 г. - 508 (51); в 2006 г.- 510 (51). Для лечения хронического сальпингоофорита целесообразно проведение немедикаментозной, патогенетически ориентированной терапии. Физические методы лечения использовались с 5-6 суток от начала антибактериальной терапии и продолжались амбулаторно в условиях женской консультации.

Выводы. Использование современных достижений, основанных на знании этиологии и патогенеза ОВЗМП, позволило разработать в отделении комплекс лечебных мероприятий у больных с этой патологией, существенно улучшить результаты терапии с сохранением репродуктивной функции женщин.

Литература

1. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов в оперативной и неоперативной гинекологии: Метод. реком.- М., 2005.- 23 с.

2. Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания придатков матки: этиология, клиника, диагностика, терапия.// Автореф. дис... д-ра мед. наук.- М., 1990.- 52 с.

3. Румянцев А.Г., Пашанов Е.Д. Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии: Пособие для врачей.- 2006.- М.- С.32.

4. Савельева Г.С. //Рус. мед. ж.- 1999г.- № 3.- С. 119-120