Способ защиты артерий головного мозга от эмболии при ангиопластике и стентировании брахиоцефального ствола
METHOD FOR PROTECTING ARTERIES OF THE BRAIN FROM EMBOLY IN ANGIOPLASTIC AND STENTING OF THE BRAHIOCEPHALTIC STEM

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии, и касается способа защиты головного мозга от дистальной эмболии при лечении окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефального ствола.
Подавляющее большинство острых нарушений мозгового кровообращения - ишемические, основной причиной которых являются атеросклеротические окклюзионно-стенотические поражения брахиоцефальных артерий, связанные с эмболией фрагментами распадающихся атероматозных бляшек (Ючино К., Пари Дж., Гротта Дж. Острый инсульт (перевод с англ. под редакцией В.И. Скворцовой), М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, 240).
В настоящее время для защиты сосудов головного мозга от эмболии при проведении рентгенэндоваскулярных вмешательств на сонных артериях используются фильтрующие защитные устройства.
Известен способ защиты головного мозга от эмболии при стентировании внутренней сонной артерии, включающий установку эмболопротекторной системы выше расположения стеноза, отличающийся тем, что предварительно трансфеморальным или другим периферическим доступом выполняется диагностическая ротационная ангиография с 3D реконструкцией сонной артерии, далее под рентгенологическим контролем на уровне IV шейного позвонка отводят желвак грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, прокалывают кожу, отступя от уровня верхнего края щитовидного хряща на 1,5-2 см, и ведут иглу спереди назад несколько латерально под углом 40° градусов к поверхности шеи передне-медиальным доступом, предпосылая новокаином, иглой достигают уровня, где ощущается пульсация внутренней сонной артерии, под местной анестезией пунктируют передне-медиальную стенку внутренней сонной артерии по Сельдингеру на уровне верхнего края IV шейного позвонка, правильность расположения иглы определяют рентгенологически и по поступлению пульсирующей алой крови, далее по проводнику вводят интрадьюсер, через который проводят эмболопротекторную систему во внутреннюю сонную артерию на глубину до 30 мм, интрадьюсер подшивают к коже шеи (Никифоров В.А., Шахов Б.Е. Патент РФ №2530724).
К преимуществам известного способа можно отнести отсутствие необходимости проведения фильтрующего защитного устройства через стеноз. Однако прямая пункция сонной артерии сопряжена с высокой частотой тяжелых осложнений: повреждение блуждающего нерва, симпатического ствола, спазм артерии, каротидная эпилепсия при пункции вблизи каротидного синуса. При пункции сонной артерии крайне затруднительно выполнение надежного гемостаза и при его выполнении возможно длительное пережатие сонной артерии с развитием ишемии головного мозга.
Наиболее распространенным является способ защиты головною мозга от дистальной эмболии при выполнении стентирования сонных артерий, заключающийся в установке эмболопротекторной системы выше расположения стеноза при доступе через бедренную артерию (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. В 3 томах. Том 1. Рентгеноэндоваскулярная хирургия заболеваний магистральных сосудов. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013, 598).
К преимуществам известного способа можно отнести - сохранение антеградного кровотока по сонной артерии, возможность выполнения ангиографии во время вмешательства. При этом защитное фильтрующее устройство должно быть проведено через стеноз и установлено дистальнее, что сопряжено с риском эмболии во время прохождения пораженного участка.
Существующие системы защиты при ангиопластике и стентировании брахиоцефального ствола не имеют достаточной жесткости и не обеспечивают достаточной степени поддержки для проведения и позиционирования инструментов для ангиопластики и стентирования в антеградном направлении при доступе через бедренную артерию. При использовании доступов через артерии правой верхней конечности при ретроградном прохождении брахиоцефального ствола фильтрующие устройства, если они используются как системы доставки, не выполняют защитную функцию.
Задачей предлагаемого изобретения является снижение риска эмболических осложнений при ангиопластике и стентировании брахиоцефального ствола.
Технический результат состоит в возможности избежать проведения проводника и системы защиты головного мозга через зону окклюзионно-стенотического поражения брахиоцефального ствола и использовать проводники достаточной жесткости для обеспечения надежной поддержки инструментов, используемых для ангиопластики и стентирования.
Поставленная задача решается способом защиты головного мозга при ангиопластике и стентировании брахиоцефального ствола, заключающимся в установке фильтрующего защитного устройства из доступа через артерии правой верхней конечности в правую общую сонную артерию, с последующей ангиопластикой и стентированием как при параллельной доставке инструментов, так и из трансфеморального доступа.
Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что установку фильтрующего защитного устройства выполняют через артерию правой верхней конечности, с последующим его проведением в правую общую или внутреннюю сонную артерию. Возможна параллельная доставка фильтрующего защитного устройства и инструментов для ангиопластики и стентирования. Также возможно после установки фильтрующего защитного устройства раздельное проведение инструментов из доступа через бедренную артерию.
Выполнение доступа поясняется рисунками:
Фиг. 1. Взаиморасположение инструментов: жесткого проводника 1, баллона и стента 2, во время ангиопластики брахиоцефального ствола, при параллельной доставке фильтрующего защитного устройства 3 в правую общую сонную артерию, через доставляющее устройство 4 большого диаметра из доступа через артерии правой верхней конечности.
Фиг. 2. Взаиморасположение инструментов: жесткого проводника 1, баллона и стента 2, во время ангиопластики брахиоцефального ствола, при доставке фильтрующего защитного устройства 3 в правую общую сонную артерию из доступа через артерии правой верхней конечности, и доставляющего устройства 4 установленного из доступа через бедренную артерию.
Клинические наблюдения
Наблюдение 1 (параллельная доставка)
Пациент 65 лет с диагнозом: Атеросклеротический стеноз брахиоцефального ствола 95%. Сосудистая мозговая недостаточность 4 степени.
Выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей. Ангиопластика со стентированием брахиоцефального ствола с использованием защиты от дистальной эмболии головного мозга.
Под местной анестезией выполнена пункция и катетеризация по проводнику правой плечевой артерии. Установлен интродьюсер 5 F. Для профилактики тромбообразования внутриартериально введено 10000 ед. Sol. Heparini. По 0,035'' проводнику катетер Vertebral 5 F установлен в правой подключичной артерии дистальнее. Произведена замена интродьюсера 5 F на доставляющую систему Amplatzer 9 F.
С использованием 0,014'' проводника Pilot 150 при поддержке катетером Vertebral 5 F выполнена установка системы дистальной защиты от эмболии Spider 6 mm FX в средней трети общей сонной артерии. С помощью 0,014'' проводника Pilot 150 катетер PigTail 5 F установлен в восходящем отделе аорты. Выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей.
На ангиограммах: дуга аорты с неровными контурами, гомогенным контрастированием. Брахиоцефальный ствол, левая общая сонная и левая подключичные артерии отходят на одном уровне.
Справа: Брахиоцефальный ствол - с неровными контурами, в устье - стеноз более 95%. Подключичная артерия - с неровными контурами, контрастирование гомогенное. Позвоночная артерия истончена, контрастируется на всем протяжении в антеградном направлении. Наружная сонная артерия - с неровными контурами, контрастирование гомогенное. Внутренняя сонная артерия - с неровными контурами, контрастирование гомогенное.
Слева: Подключичная артерия - с неровными контурами, контрастирование гомогенное. Позвоночная артерия - с неровными контурами, контрастирование гомогенное. Наружная сонная артерия - с неровными контурами, контрастирование гомогенное. Внутренняя сонная артерия - с неровными контурами, контрастирование гомогенное.
Заключение. I тип дуги аорты. Критический стеноз брахиоцефального ствола более 95% в устье.
По 0,014'' проводнику Pilot 150 в место критического стеноза проведен баллоный катетер Muse диаметром 5,0 мм длиной 20 мм, выполнена ангиопластика.
Выполнена смена проводника 0,014'' на 0,035'' проводник, по которому в область стеноза проведен баллоннорасширяемый стент Scuba диаметром 10,0 мм длиной 30 мм. При давлении 10 атм выполнена ангиопластика и имплантация стента.
При контрольной ангиографии: Позиционирование стента правильное, плотно прилежит к стенкам сосуда. Стеноз устранен. Проходимость брахиоцефального ствола восстановлена полностью. Подключичная, позвоночная артерии контрастируются антеградно. Признаков диссекции интимы нет. Подтекания под стент нет. Дистальное русло без признаков эмболии. Система защиты удалена, в фильтре - частицы детрита. Катетеры и интродьюсеры удалены. Гемостаз прижатием 20 мин. Асептические давящие повязки.
Контрольное ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС БЦА) на 1-е сутки после вмешательства: Состояние после стентирования брахиоцефального ствола. В просвете брахиоцефального ствола определяется стент. Стент прилежит к стенкам сосуда, подтекания под стент нет. Кровоток по стенту ламинарный.
Пациент выписан на 2-е сутки в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляет.
Наблюдение 2 (раздельная доставка)
Пациент 49 лет с диагнозом: атеросклеротический стеноз брахиоцефального ствола. Сосудистая мозговая недостаточность 3 степени.
Выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей. Ангиопластика со стентированием брахиоцефального ствола с использованием защиты от дистальной эмболии головного мозга.
Под комбинированной анестезией пунктирована и катетеризирована по проводнику правая общая бедренная артерия. Выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей. На ангиограммах: дуга аорты с ровными контурами, гомогенным контрастированием. Брахиоцефальный ствол, левая общая сонная и левая подключичные артерии отходят на разных уровнях.
Справа: Брахиоцефальный ствол - с неровными контурами, в проксимальной порции - сужение просвета 75%, контрастирование гомогенное. Подключичная артерия - с ровными контурами, контрастирование гомогенное. Позвоночная артерия контрастируется на всем протяжении в антеградном направлении. Наружная сонная артерия - с ровными контурами, контрастирование гомогенное. Внутренняя сонная артерия - с ровными контурами, контрастирование гомогенное.
Слева: Подключичная артерия - с ровными контурами, контрастирование гомогенное. Позвоночная артерия - с ровными контурами, контрастирование гомогенное. Наружная сонная артерия - с ровными контурами, контрастирование гомогенное. Внутренняя сонная артерия - с неровными контурами, сужение просвета 60%, контрастирование гомогенное.
Заключение. II тип дуги аорты. Стеноз брахиоцефального ствола 75% в проксимальной порции.
Под местной анестезией выполнена пункция и катетеризация по проводнику правой лучевой артерии. Установлен интродьюсер 5 F. Для профилактики тромбообразования внутриартериально введено 10000 ед. Sol. Heparini. По 0,035'' проводнику катетер Cobra 1 5 F установлен в правой подключичной артерии дистальнее стеноза. С использованием 0,014'' проводника Pilot 50 при поддержке катетером Cobra 1 5 F выполнена установка системы дистальной защиты от эмболии Spider 6 mm FX в устье правой внутренней сонной артерии.
С помощью 0,035'' проводника выполнена замена интродьюсера в бедренной артерии на доставляющую систему KSAW 7 F 90 мм. По 0,035'' проводнику в место стеноза проведен баллоннорасширяемый стент Isthmus диаметром 10,0 мм длиной 30 мм. При давлении 7 атм. выполнена имплантация с последующей постдилатацией баллонным катетером Admiral диаметром 10,0 мм длиной 40 мм при давлении 9 атм.
При контрольной ангиографии: Позиционирование стента правильное, плотно прилежит к стенкам сосуда. Стеноз устранен. Проходимость брахиоцефального ствола восстановлена полностью. Подключичная, позвоночная артерии контрастируются антеградно. Признаков диссекции интимы нет. Подтекания под стент нет. Дистальное русло без признаков эмболии. Система защиты удалена, в фильтре - частицы детрита. Катетеры и интродьюсеры удалены. Гемостаз прижатием 20 мин. Асептические давящие повязки.
Контрольное ДС БЦА на 1-е сутки после вмешательства: Состояние после стентирования брахиоцефального ствола. В просвете брахиоцефального ствола определяется стент. Стент прилежит к стенкам сосуда, подтекания под стент нет. Кровоток по стенту ламинарный.
Пациент выписан на 2-е сутки после вмешательства в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляет.
Полученные при этом положительные результаты позволяют рассчитывать, что предлагаемый способ найдет широкое применение при рентгенохирургических вмешательствах при поражениях брахиоцефального ствола.
Таким образом, предложенный способ позволяет предотвратить проникновение эмболических масс в сосуды головного мозга, дает возможность сохранять достаточный объем мозгового кровотока и не допустить развитие ишемических поражений головного мозга, и обеспечить надежную поддержку инструментов при ангиопластике и стентировании.