СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ МЕТАСТАЗОВ В ПЕЧЕНИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD FOR PREDICTION OF LIVER METASTASES IN RECTAL CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для своевременной оценки направленности развития патологического процесса толстой кишки и назначения адекватного лечения.
Метастатическое поражение печени является одним из основных видов рецидива после операции по поводу рака прямой кишки. Традиционные методы прогнозирования метастазов печени ограничены в точности, что свидетельствует о необходимости разработки новых предикторов.
Известен способ оценки степени распространенности опухолевого процесса при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта (Калинин А.В., Скворцов С.В. Росс журнал гастроэнтерол, гепатологии, колопроктол. 1996, т. 6, №1, с. 32), выбранный нами в качестве аналога. Авторы предлагают использовать для определения распространенности злокачественного процесса у больных раком желудка, поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков и толстой кишки исследование в сыворотке крови содержания нескольких опухолевых маркеров: карбогидратного антигена 19-9 (СА 19-9), раково-эмбрионального антигена (РЭА) и α-фетопротеина (АФП). Изучая уровень в крови указанных опухолевых маркеров, авторы установили, что СА 19-9 и РЭА с достаточно значительным процентом специфичности можно использовать в дифференциальной диагностике локализованных и генерализованных форм перечисленных заболеваний, а АФП целесообразно применять для обнаружения метастазов в печени у больных раком поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков.
Недостатком предлагаемого авторами способа является возможность с его помощью оценить только уже имеющуюся на момент обследования больного степень распространенности злокачественного процесса, но использование предложенных параметров не позволяет предвидеть особенности и характер дальнейшего развития заболевания после лечения первичного очага.
В качестве прототипа нами был выбран способ ранней диагностики метастазов колоректального рака в печень путем выявления гаптоглобина и остеопонтина в ткани опухоли (Sun L. et al. Combination of haptoglobin and osteopotin could predict colorectal cancer hepatic metastasis // Ann SurgOncol, 2012 Jul; 19 (7), p. 2411-9). Иммуногистохимически исследовали 213 образцов ткани колоректального рака и выявили, что уровни гаптоглобина, остеопонтина и простациклинсинтазы были значительно выше в группе с метастатическим поражением печени, чем в группе без метастазов. С помощью логистического регрессионного анализа было показано, что гаптоглобин и остеопантин являются значимыми (р<0,05) маркерами для выявления метастазов в печень при чувствительности и специфичности метода 96,4%.
Однако авторы определяли уровень гаптоглобина, остеопонтина и простациклинсинтазы в ткани колоректального рака больных, у которых уже имели место метастазы, и способ не использовался именно для прогноза.
Целью изобретения является прогнозирование доклинического возникновения метастатического поражения печени больных раком прямой кишки.
Поставленная цель достигается тем, что после радикального оперативного вмешательства в объеме гемиколэктомии в ткани злокачественной опухоли у больных раком прямой кишки определяют соотношение уровней активной формы васкулоэндотелиального фактора роста A (VEGF-A) и растворимого рецептора васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF-R) и при значениях, превышающих уровень показателя в интактной ткани слизистой толстой кишки в 18 и более раз, прогнозируют метастатическое поражение печени в ближайшие 3,5 месяца.
Изобретение «Способ прогнозирования развития метастазов в печени при раке прямой кишки» является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области прогнозирования возможности развития метастатического поражения печени у больных раком прямой кишки.
Новизна изобретения заключается в том, что в ткани опухоли прямой кишки определяют уровень активной формы васкулоэндотелиального фактора роста A (VEGF-A) и растворимого рецептора васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF-R) и при их соотношении, превосходящем в 18 раз и более аналогичный показатель в интактной ткани прямой кишки, прогнозируют вероятность развития метастазов в печень. Такой способ прогнозирования является новым и дает возможность своевременно принять меры для предотвращения развития отдаленных метастазов опухоли.
В открытых источниках информации России, стран СНГ и зарубежья указаний на аналогичный способ прогнозирования развития метастазов в печень рака прямой кишки нами не обнаружено.
Изобретение является промышленно применимым, так как может быть воспроизведено и многократно повторено в лечебных учреждениях здравоохранения.
Под нашим наблюдением находились 17 пациентов в возрасте от 39 до 67 лет, у которых при поступлении были метастазы рака прямой кишки в печень, и 15 пациентов с первичным раком прямой кишки, у которых на момент обращения в стационар метастатического поражения не было выявлено. После радикального оперативного вмешательства всем больным проводилось исследование уровня VEGF-A и VEGF-R в ткани удаленной опухоли прямой кишки с вычислением коэффициента их соотношения, а также определение аналогичного показателя в интактной слизистой прямой кишки этих же больных (линия резекции), результаты которого представлены в таблице №1.
Было установлено, что у больных с метастатическим процессом в печени рака прямой кишки соотношение уровня VEGF-A и VEGF-R в ткани опухоли прямой кишки относительно показателя в интактной ткани было повышено в 18 и более раз.
Из 15 пациентов с первичным раком прямой кишки без метастазов, хирургически пролеченных в отделении общей онкологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института, у 9 соотношение VEGF-A/VEGF-R составило 51,5±4,2, то есть превышало коэффициент соотношения в интактной ткани в 7,1±1,5 раза. У 6 пациентов коэффициент соотношения был близок к значениям в группе больных с метастазами рака прямой кишки в печень и составил 138,3±9,7, превышая показатель в интактной ткани в 18 и более раз (табл. 1). Последние больные были выделены нами в группу интенсивного наблюдения. Один раз в месяц им проводили углубленное клиническое обследование, включающее УЗИ и СРКТ.
Динамическое наблюдение за этими пациентами выявило появление у 5 из 6 больных метастазов рака прямой кишки в печень, подтвержденных цитологическим исследованием в сроки 3,1±0,3 месяца.
Способ осуществляется следующим образом.
Уровни VEGF А и VEGF-R определяли иммуноферментным методом с помощью тест-системы BenderMedSystem (Австрия). Уровень VEGF-A, согласно инструкции тест-системы, определяют в пг/мл, а уровень VEGF-R - в нг/мл. Для вычисления коэффициента соотношения переводили значения VEGF-A, полученные в пг, в нг, разделив полученное в пг значение уровня VEGF-A на 1000. Кроме того, поскольку определение производили в 10% цитозольных фракциях ткани, приготовленных на калий-фосфатном буфере pH 7,4, содержащем 0,1% Твин-20 и 1% БСА, первоначальный перерасчет содержания VEGF А и VEGF-R проводили на грамм влажной ткани. Затем вычисляли соотношение VEGF-A к VEGF-R. Таким образом, единицы измерения для VEGF-A и для VEGF-R были нг/г. Конечный полученный результат соотношения VEGF-A/VEGF-R для удобства восприятия умножали на 1000.
При получении значений соотношения VEGF-A/VEGF-R в ткани опухоли прямой кишки, в 18 раз и более превышающих аналогичный показатель в интактной слизистой кишки, у больных прогнозировали возможность появления метастазов в печень в ближайшие 3 месяца и относили их в группу интенсивного наблюдения.
Примером применения способа могут служить выписки из историй болезни.
Клинический пример №1
Больной К., 1964 года рождения, поступил в отделение общей онкологии РНИОИ 06.02.2012 года.
В течение 3 месяцев появились жалобы на боли в области промежности, возникающие при дефекации, ложные позывы к дефекации, примесь крови и слизи в кале.
Обратился к врачу 19.01.2012 г. по месту жительства. При ФКС выявлен рак прямой кишки. Направлен в РНИОИ для дальнейшего дообследования и оперативного лечения.
В поликлинике РНИОИ при пальцевом исследовании выявлен рак прямой кишки, при ректороманоскопии выполнена биопсия (г/а №5431-2/12 - аденокарцинома), при СРКТ диагноз подтвержден, данных за генерализацию не выявлено. Госпитализирован в отделение общей онкологии для оперативного лечения.
С 06.02.2012 г. по 09.02.2012 г. выполнена предоперационная ДГТ, СОД 40 Гр.
10.02.2012 г. выполнена операция - низкая передняя резекция прямой кишки с формированием аппаратного анастомоза, расширенной лимфаденэктомией, превентивной трансверзостомией.
Верификация процесса: г/а от 10.02.2012 г. №8397-98/12 - тубулярная аденома, 8399-400 - G2 аденокарцинома, инвазия всех слоев. 8401-07 - по линиям резекции и в л/у мтс нет.
Во время проведения операции у больного были взяты образцы ткани опухоли и ткани отдаленной от опухоли на 10 см (линия резекция, интактная ткань).
Было проведено исследование уровня VEGF-A и VEGF-R в ткани удаленной опухоли толстой кишки и в ткани по линии резекции.
В опухолевой ткани уровень VEGF-A и VEGF-R составил 2950 пг/г (что составило в пересчете из пг/г в нг/г - 2950 пг/г:1000=2,95 нг/г) и 20 нг/г соответственно, и, следовательно, коэффициент соотношения VEGF-A к VEGF-R (2,95 нг/г: 20 нг/г×1000) равен 147,5.
В интактной ткани слизистой уровень VEGF-А составил 416 пг/г (что составило в пересчете из пг/г в нг/г - 416 пг/г:1000=0,416 нг/г) при уровне VEGF-R - 53,3 нг/г. Коэффициент соотношения VEGF-А к VEGF-R (0,416 нг/г:53,3 нг/г×1000) составил 7,8.
Таким образом, коэффициент соотношения VEGF-A/VEGF-R в опухолевой ткани превысил этот показатель в интактной ткани в 18,6 раза.
В послеоперационном периоде проводилась сердечно-сосудистая, дезинтоксикационная антибиотикотерапия.
На 7-е сутки послеоперационного периода проведен курс химиотерапии. Суммарно: 5-фторурацил - 2500 мг, лейковорин - 250 мг.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: заболевание прямой кишки T3N0M0, St.II, гр. 2. Полип толстой кишки.
Через 3 месяца 10.05.2012 г больной поступил в отделение общей онкологии РНИОИ с жалобами на наличие трансверзостомы. Данные дополнительных и лабораторных методов обследований: отклонений в общем, биохимическом анализе крови, общем анализе мочи не было, легкие и сердце без патологий. ФКС от 12.05.2012 г. - рецидив (продолженный рост) в области анастомоза. Г.а. №28523-7/12 - ректит, аденома. На УЗИ от 12.05.2012 - очаговые поражения обеих долей печени.
17.05.2012 г. выполнена операция: реконструкция толстой кишки. В п.о. периоде выполнен 1 курс XT. Суммарно введено: 5-фторурацил - 2250 мг, лейковорин - 150 мг, оксалиплатин 100 мг. Проводилась дезинтоксикационная, противорвотная терапия. Верификация процесса: г/а 8399-400 - G2 аденокарцинома, инвазия всех слоев.
Т.о., через 3 месяца после операции у больного - генерализация процесса, метастазы в печень, рецидив в анастомозе.
Клинический пример №2
Больной А., 1974 года рождения, поступил в отделение общей онкологии РНИОИ 10.06.2010 года.
Болеет в течение 5 месяцев, когда впервые появились жалобы на боли внизу живота, наличие крови и слизи в кале, частые позывы на дефекацию.
07.06.2010 на СРКТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза, выполненном до обращения в РНИОИ по месту жительства: инфильтративная опухоль нижнего отдела прямой кишки, суживающая ее просвет, регионарных и отдаленных метастазов нет. При ректороманоскопии выполнена биопсия (гистоанализ: 11871/10 аденокарцинома),
16.06.2010 года выполнена операция - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
Верификация процесса: гистологический анализ №38467-470/10 умеренно дифференцированная слизеобразующая аденокарцинома.
Во время проведения операции у больного были взяты образцы ткани опухоли и ткани отдаленной от опухоли на 10 см (линия резекция, интактная ткань).
Было проведено исследование уровня VEGF-A и VEGF-R в ткани удаленной опухоли прямой кишки и в ткани по линии резекции, вычислен коэффициент соотношения.
В опухолевой ткани содержание VEGF-А и VEGF-R составило 1500 пг/г (что составило в пересчете из пг/г в нг/г - 1500 пг/г:1000=1,5 нг/г) и 29 нг/г соответственно, и, следовательно, коэффициент соотношения VEGF-A/VEGF-R (1,5 нг/г:29нг/г×1000) был 51,7.
В интактной ткани слизистой содержание VEGF-A составило 414 пг/г (что составило в пересчете из пг/г в нг/г - 414 пг/г:1000=0,414 нг/г) при уровне VEGF-R - 54,5 нг/г, и коэффициент соотношения VEGF-A/VEGF-R (0,414 нг/г:54,5 нг/г×1000) составил 7,6.
Таким образом, коэффициент соотношения VEGF-A/VEGF-R в опухолевой ткани превысил этот показатель в интактной ткани в 6,8 раз.
Больной выписан 25.06.2010 года в удовлетворительном состоянии с диагнозом: рак прямой кишки T2N0M0 ст.2, гр.2, под наблюдение онколога по месту жительства.
До настоящего времени больной без признаков метастатического поражения печени.
Клинический пример №3.
Больной К, 1971 года рождения, поступил в отделение общей онкологии РНИОИ 01.11.2010.
Обратился в Областной клинико-диагностический центр г Ростова-на-Дону 21.10.2010. При обследовании методом фиброколоноскопии - опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки (на 17 см от ануса), полип прямой кишки, гистоанализ 64721-31: умеренно дифференцированная аденокарцинома ректосигмоидного отдела, ворсинчатый полип прямой кишки.
Больной обратился в РНИОИ. При поступлении больной предъявляет жалобы на тенезмы до 6 раз в сутки в последние 3 месяца, периодические боли внизу живота, похудание на 10 кг, слабость. При обследовании в поликлинике РНИОИ: УЗИ отдаленных метастазов не выявлено. С диагнозом: рак ректосигмоидного отдела толстой кишки (на 17 см от ануса), полип прямой кишки ст.3, гр.2, госпитализирован в отделение для оперативного лечения.
08.11.2010 выполнена операция передне-верхняя резекция прямой кишки. Послеоперационный период протекал гладко.
Верификация процесса: гистологический анализ №72859-67/10 - умеренно дифференцированная аденокарцинома, инвазия всех слоев стенки, прилежащей жировой клетчатки, в лимфоузлах - метастазы аденокарциномы, pT4N2M0.
Во время проведения операции у больного были взяты образцы ткани опухоли и ткани отдаленной от опухоли на 10 см (линия резекция, интактная ткань). Было проведено исследование уровня VEGF-A и VEGF-R в ткани удаленной опухоли толстой кишки и в ткани по линии резекции.
В опухолевой ткани содержание VEGF-A и VEGF-R составило 2080 пг/г (что составило в пересчете из пг/г в нг/г - 2080 пг/г:1000=2,08 нг/г) и 15 нг/г соответственно, и, следовательно, коэффициент соотношения VEGF-A/VEGF-R (2,08 нг/г:15 нг/г×1000) был 138,7.
В интактной ткани слизистой содержание VEGF-А составило 388 пг/г (что составило в пересчете из пг/г в нг/г - 388 пг/г:1000=0,388 нг/г) при уровне VEGF-R - 50,4 нг/г, и коэффициент соотношения VEGF-A/VEGF-R (0,388 нг/г:50,4 нг/г×1000) составил 7,7.
Таким образом, коэффициент соотношения VEGF-A/VEGF-R в опухолевой ткани превысил этот показатель в интактной ткани в 18,0 раз.
Больной выписан 18.11.2010 в удовлетворительном состоянии с диагнозом: рак ректосигмоидного отдела толстой кишки T4N2M0 ст.III, гр.2.
Повторно больной обратился через 1 месяц. Проведение дополнительных клинических и лабораторных методов обследований: отклонений в общем, биохимическом анализе крови, общем анализе мочи не было, легкие и сердце без патологий. При УЗИ 25.12.2010 метастаз в правой доли печени. Через 1 месяц после операции у больного - генерализация процесса, метастазы в печень.
Предложенным способом в дальнейшем был рассчитан прогноз развития метастазов в печени при раке прямой кишки 32 пациентам.
Таким образом, данные представленного клинического наблюдения иллюстрируют прогностическое значение определения соотношения VEGF-А и VEGF-R в ткани злокачественной опухоли и интактной ткани в развитии метастазов рака прямой кишки в печень.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в возможности объективного контроля за состоянием больных раком прямой кишки, своевременного прогнозирования развития метастатического поражения печени при раке прямой кишки и принятия адекватных лечебных мероприятий.