Возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии в диагностике заболеваний желчевыводящих путей

ten, J. Maugard // Presented at World Congress Gastroenterology (1998, Sept. 6-11, Oienna, Austria) // Digestion. - 1998. - № 59. - Suppl. 3.

6. Drossman, D. A. The funtional gusfrointestinal disorders / D. A. Drossman // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130. - P. 1377-1390.

7. Drossman, D. A. The functional Gastrointestinal Disorders / D. A. Drossman, E. Corazziana, M. Delvaux. - Degnon Associates Inc.: Medean, Virginia, USA. - 350 p.

8. Jailwala, J. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized controlled trials / J. Jailwala, T. F. Jampeziale, K. Kroento // Ann. intern. med. - 2000. № 133 (2). - P. 136-147.

9. Huizinga, J. D. Calcium channels, calcium channel antagonists and the functioning of the gastrointestinal tract / J. D. Huizinga// Pharmacological sciences: perspectives for research and therapy in the late 1990s. - 1995. - P. 117-127.

10. Ohman, Z. New insights, into the pathogenesis and pathophysiology of irritable bowel syndrome / Z. Ohman, M. Simren // Dig. Jiver. Dis. - 2007. - № 39 (3). - P. 201-215.

11. Poynard, T. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome / T. Poynard // Aliment Pharmacological Therapy. - 2001. - № 15. - P. 355-361.

12. Sinniger, V. Pinaverium bromide a GI selective calcium antagonists diminishes FOS expression in rats following nociceptive stimulus / V. Sinniger [et al] // The American Journal of gastroenterology. - 2000. - Vol. 95. - P. 401.

13. Tougas, G. Efficacy of pinaverium bromide in irritable bowel syndrome (IBS): Colonic motility and improvement of symptoms / G. Tougas [et al] // Gut. - 2000. - Vol. 47. - P. 218.

РЕЗЮМЕ

И. А. Горбачёва, Л. А. Шестакова, П. С. Шабак-Спасский, А. И. Кирсанов, Ю. А. Сычёва

;п()ГМУ

Роль восстановления клеточного баланса кальция и магния в коррекции функционального состояния гладкомышечного аппарата у больных с дискинетическими расстройствами органов пищеварения

Представлен анализ клинической эффективности пинаве-рия бромида (дицетела) в зависимости от присутствия Ca и Mg во вне- и внутреклеточных средах. Результаты исследования показали снижение эффективности дицетела у пациентов с дефицитом магния. Восстановление присутствия магния в биологических средах создает условия для повышения антиспастической активности блокатора кальциевых каналов - пинаве-рия бромида.

Ключевые слова: дефицит магния, Ca-Mg баланс, пинаве-рия бромид.

SUMMARY

I. A. Gorbacheva, L. A. Shestakova, P. S. Shabak-Spasskii, A. I. Kirsanov, Yu. A. Sycheva

The role of Ca-Mg balance recovery in the functional correction of intestinal mobility in the patients with diskinetic intestinal disorders

The authors analyze clinical effectiveness of pinaverium bromide (Diceteli) and its dependence Ca-Mg presence in the extra- and intracellular media in the patients with diskenetic intestinal disorders. The analysis revealed lowered effectiveness of Diceteli in the patients with Mg-deficiency. Restoration of Mg in the biological media promotes increase of antispastic activity of the Ca- channel blocker -pinaverium bromide.

Key words: Ca-Mg balance, Mg-deficite, pinaverium bromide.

© Б. Д. Бобоев, 2012 г. УДК 616.361-073.756.8

Б. Д. Бобоев

ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ХОЛАНГИО-ПАНКРЕАТИКОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Кафедра факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

ВВЕДЕНИЕ

До настоящего времени рутинным методом оценки состояния желчевыводящих протоков является трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ). Несмотря на ряд достоинств УЗИ - его неинва-зивность и простоту применения, этот метод не обладает достаточной чувствительностью в оценке ряда заболеваний желчных путей, в частности, при диагно-

стике изменений в дистальных отделах желчевыводя-щих протоков [3].

Большое значение в верификации диагноза в настоящее время сохраняют рентгенологические методы прямого контрастирования желчных протоков: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатогра-фия (ЭРХПГ) и чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), общая точность которых составляет 90-97 % [5]. Однако данные методики сопряжены с высоким риском развития осложнений, частота которых достигает от 0,8 до 20 %, а летальность составляет 0,1-1,0 % [2, 8]. Отрицательные стороны прямых методов контрастирования панкреато-билиарной системы, прежде всего, ЭРХПГ, всегда являлись поводом для поиска новых неинвазивных методов, которые позволили бы сохранить все преимущества ЭРХПГ при одновременном устранении ее недостатков.

В последние годы интерес исследователей направлен на изучение возможностей магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ) в диагностике желчнокаменной болезни и ее осложнений. Высокая разрешающая способность этого метода, визуальная информация о структурах и размерах желч-

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • N03 • 2012

ных протоков, их взаимоотношение с прилегающими органами позволяет считать МРХПГ достаточно перспективной для распознавания характера патологических процессов в желчевыводящих протоках [1, 8]. Однако диагностические возможности и показания к проведению МРХПГ пока еще недостаточно изучены [6, 9].

По данным различных авторов, частота травм желчных протоков при «открытой» холецистэктомии составляет 0,05-0,4 %, также в период освоения метода лапароскопической холецистэктомии и накопления опыта отмечена новая волна повреждений желчных протоков, количество которых варьирует от 0,3 до 1,2 % [6, 10]. Одной из наиболее частых причин интра-операционных осложнений при лапароскопических операциях является недостаточное изучение анатомических особенностей строения и вариантов развития желчных путей в дооперационном периоде [10]. Вместе с тем не каждый хирург способен до операции разобраться в этих особенностях и учесть их в ходе выполнения хирургического вмешательства [6].

Цель исследования: изучить возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии в диагностике патологий желчевыводящих путей, а также уточнить информативность данного метода при холе-дохолитиазе.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты МРХПГ 152 пациента с подозрениями на холедохолитиаз, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и Городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Душанбе за период с 2005 по 2010 гг. На основании результатов МРХПГ у 128 больных были выявлены конкременты желчевыводящих протоков. Возраст пациентов варьировал от 21 до 86 лет. Мужчин было 34 (22,4 %), женщин -118 (77,6 %), средний возраст составил 64,6±3,6 года.

У этих больных при дооперационном обследовании на основании клинико-лабораторных и инструментальных (УЗИ, фиброгастродуоденоскопия) методов исследования были заподозрены или подтверждены конкременты желчных путей. Кроме того, всем пациентам интраоперационно были выполнены фиброхолангио-скопия и холангиография. При интраоперационной хо-лангиографии оценивали конфигурацию желчных путей, диаметр желчных протоков на тех же уровнях, что и при МРХПГ, наличие дефектов наполнения просвета протоков, а также конфигурацию желчного протока в терминальном отделе и пассаж контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Основными показаниями для проведения МРХПГ данной группе пациентов явились детальное уточнение количество и размеров конкрементов, их расположение в желчных протоках, а также изучение анатомической особенности строения билиарного тракта при подготовке к операции.

Магнитно-резонансная томография с реконструкцией желчевыводящих путей в режиме МРХПГ выполнялась на аппарате «Signa» фирмы General Electric напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла с использованием поверхностной катушки. Исследование проводилось натощак, перед исследованием пациенту давали выпить стакан воды для контрастирования двенадцатиперстной кишки с целью улучшения визуализации дистального отдела общего желчного протока (ОЖП). Исследования проводили начиная со стандартной программы для печени и поджелудочной железы -FSE T2 в аксиальной плоскости (TE=102, TR=4000-6000, матрица 256x192, толщина среза - 8 мм) во фронтальной плоскости. Время исследования составило 1012 мин. Далее выполняли непосредственно МРХПГ «толстыми» (60-80 мм) и «тонкими» (1-3 мм) срезами с использованием программы SSFSE. Срезы располагали в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях. Время выполнения «толстого» среза составляло 2 с (TE=max), количество «тонких» срезов варьировало от 12 до 25, а время выполнения - 15-30 с (TE=1500-1800 мс). Впоследствии из полученных данных проводилась реконструкция трехмерного изображения с помощью встроенной программы MIP (maximum intensity projection).

Мы оценивали диаметр желчных протоков на разных уровнях: долевые протоки, общий печеночный проток, ОЖП, ретродуоденальный и интрапанкреати-ческий отделы ОЖП, также конфигурацию терминального отдела ОЖП; уточнялось наличие дефектов заполнения желчных протоков, проявляющихся участками отсутствия или снижения МР-сигнала.

Количественный анализ полученных результатов дополнялся программами постпроцессорной обработки Statistics и Profile, что позволило изучить интенсивность сигнала от конкрементов, высказаться о предположительном их химическом составе, а по характеру изменения кривой интенсивности сигнала в выбранном диапазоне провести дифференциальную диагностику камней, стриктур и деформаций стенок желчного пузыря и протоков.

Диагностическую ценность МРХПГ определяли с использованием следующих параметров: «чувствительность» - доля пациентов с заболеванием, у которых диагностический тест положителен; «специфичность» - доля пациентов без заболевания, у которых диагностический тест отрицателен; «точность» - вероятность верного результата теста - отношение истинно положительных и истинно отрицательных результатов ко всем полученным результатам (включая ложноположительные и ложноотрицательные) [7].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования показали, что при заболеваниях желчных протоков МРХПГ в сочетании со стандартным МР-исследованием печени

^ *

ТВ

\

I 'т

\

\ Ы:

Рис. 1. Изображение МРХПГ: в терминальной части ОЖП Рис. 2. Изображение МРХПГ: конкременты в левом

определяется гипоинтенсивная структура (конкремент) печеночном протоке

позволяет уверенно визуализировать внутри- и вне-печеночные желчные протоки, желчный пузырь и его стенку, панкреатический проток, паренхиму печени и поджелудочной железы. При этом визуализация расширенных желчных протоков трудностей не представляла.

При МРХПГ специфическим признаком наличия конкремента в холедохе был округлый участок с низкой интенсивностью сигнала (рис. 1). В случае отсутствия полного блока проходимости холедоха при относительно небольшом размере конкремента гипо-интенсивный участок был окружен сигналом жидкости с трех или четырех сторон, что способствовало лучшей визуализации конкремента. Такая картина отмечена у 75 пациентов. В случае полной обтурации протока конкрементом жидкость прилегала к нему только с одной стороны, что отмечалось в 53 случаях. При такой картине из-за небольшого различия сигнала конкремента и окружающих тканей минимально визуализируемый размер конкрементов составил от 4 до 9 мм в зависимости от интенсивности их сигнала.

По данным МРХПГ, диаметр ОЖП варьировал от 8 до 30 мм (среднее значение - 15 мм). Всего конкременты удалось визуализировать в желчных протоках у 128 (92,7 %) пациентов (истинно положительные результаты). Одиночные конкременты в гепатикохоле-дохе были выявлены у 51 больного. У остальных 77 пациентов имел место множественный холедохоли-тиаз. В наших наблюдениях размеры конкрементов составили от 4 до 27 мм (средний размер - 11,7 мм). В двух случаях конкременты располагались в левом печеночном протоке (рис. 2).

В 10 случаях не удалось обнаружить мелкие (менее 4 мм) нефиксированные конкременты из-за влияния

эффекта усреднения с окружающей их желчью, а также конкременты размерами 6-9 мм, которые блокировали холедох и не были различимы на фоне прилегающих мягких тканей (ложноотрицательные результаты). При этом отмечалось расширение желчных протоков и определялся уровень блока. В 2 случаях отмечен ложно-положительный результат, причиной которого была неоднородность сигнала желчи за счет ее сгущения при

Рис. 3. Изображение МРХПГ: стриктура дистального отдела ОЖП

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • №3 • 2012

»

Рис. 4. Изображение МРХПГ: низкое и левостороннее впадение пузырного протока

нерасширенных протоках. Применение МРХПГ позволило исключить диагноз «холедохолитиаз» у 12 пациентов (истинно отрицательные результаты).

При МРХПГ количество пиков снижения интенсивности сигнала соответствовало количеству камней. Интенсивность сигнала от пигментных камней находилась в пределах 35-100 условных единиц на Т2-ВИ, а от холестериновых камней составила 160250 единиц.

И

мН

ГШ

1Р:МЛ

ТГПЮТ ЕЕ;1Д >ж

>4

Рис. 5. Изображение МРХПГ: впадение пузырного протока в правый печеночный проток

У 5 пациентов имело место сочетание холедохоли-тиаза со стриктурой дистального отдела ОЖП. В этих случаях на МР-холангиограммах было отмечено сужение дистального отдела ОЖП на Т2-ВИ протяженностью около 2 см, с четким ровным контуром и однородным МР-сигналом, а также расширением вышележащих отделов от 10 мм и более (рис. 3). Визуализировался расширенный проток поджелудочной железы более 4 см, МР-сигнал его был однородный, гиперинтенсивный на Т2-ВИ. В последующем этим больным с целью исключения опухолевого генеза стриктуры проведена эндоскопическая ультрасонография.

В зависимости от выраженности сужения удавалось определить протяженность стриктуры (при полном блоке сигнал от содержимого дистально расположенных протоков не прослеживался, и уверенно определить протяженность стриктуры не представлялось возможным).

Наши расчеты показали, что чувствителность МРХПГ в диагностике холедохолитиаза составила 92,8 %, специфичность - 85,7 %, точность - 92,1 %.

По данным литературы, в 18-23 % случаев встречается та или иная аномалия впадения пузырного протока в холедох, и это обязывает хирурга при выполнении холецистэктомии четко представлять анатомическое расположение всех компонентов гепатодуо-денальной связки [4, 11].

Использование МРХПГ позволило изучить особенности анатомического строения желчевыводящих путей у всех пациентов. С этой целью использованы последовательности получения Т2-ВИ и МРХПГ, на которых как желчный пузырь, так и протоки имеют высокую интенсивность сигнала.

Отсутствие каких-либо изменений архитектоники внепеченочных желчных путей имело место в 119 (78,3 %) из 152 наблюдений. Различные изменения строения желчевыводящих путей при МРХПГ отмечены у 33 (21,7 %) пациентов: низкое впадение пузырного протока - у 8; левостороннее впадение - у 5 (рис. 4); параллельное прохождение пузырного и общего печеночного протоков - у 5; впадение пузырного протока в правый печеночный проток - у 4 (рис. 5); наличие двух пузырных протоков, впадающих в общий печеночный проток, - у 2; короткий пузырный проток - у 4; длинный пузырный проток - у 5 пациентов. У 5 (3,3 %) больных обнаружено более одного анатомического изменения. Все эти факторы были учтены при дальнейшем планировании хирургических вмешательств.

Учитывая высокую информативность МРХПГ, 128 больным не выполнялась ЭРПХГ, а была применена одномоментная коррекция желчных путей во время оперативных вмешательств.

ВЫВОДЫ

Магнитно-резонансная холангиопанкреатикогра-фия является высокоинформативной в диагностике холедохолитиаза, что особенно ценно при нерасширенных желчных протоках и наличии конкрементов ма-

лых размеров. При стенозирующих поражениях МРХПГ дает возможность выяснить протяженность стриктуры и состояние вышележащих желчных путей, что дает основания для выбора наиболее эффективного метода лечения. Изучение особенностей и вариантов строения желчевыводящих путей с применением МРХПГ является важнейшим этапом обследования при подготовке к хирургической операции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Артемов, А. В. Роль магнитно-резонансной холангиопан-креатографии, выполняемой на МР-томографе с индукцией магнитного поля 0,5 Тл, в современном алгоритме инструментальной диагностики заболеваний органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны / А. В. Артемов // Мед. визуализация. -2008. - № 2. - С. 18-24.

2. Артемьева, Н. Н. Осложнения после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке / Н. Н. Артемьева, М. В. Пузань // Вестник хирургии. - 1996. - № 6. - С. 72-75.

3. Васильев, А. Ю. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике заболеваний желчевыводящих путей / А. Ю. Васильев, В. А. Ратников. - М.: Медицина, 2006. - 200 с.

4. Гордеев, С. А. Особенности хирургической анатомии треугольника Кало при лапароскопической холецистэктомии / С. А. Гордеев [и др.] // Эндоскоп. хирургия. - 2008. - № 5. - С. 3-15.

5. Майстренко, Н. А. Холедохолитиаз: рук-во для врачей / Н. А. Майстренко, В. В. Стукалов. - СПб.: Элби-СПб., 2000. - 288 с.

6. Ратников, В. А. Магнитно-резонансная томография при желчнокаменной болезни и ее осложнениях: методика проведения и диагностические возможности / В. А. Ратников // Мед. визуализация. - 2002. - № 2. - С. 52-59.

7. Флетчер, Р. Основы доказательной медицины / Р. Флет-чер, С. Флетчер, Э. Вагнер; пер. с англ. - М.: Медиа Сфера, 1998. - 348 с.

8. Miletic, D. Role of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of bile duct lithiasis / D. Miletic [et al] // World J. Surg. -2006. - Vol. 30. - P. 1705-1712.

;п()ГМУ

9. Motohara, T. MR cholangiography / T. Motohara [et al] // Radiol. Clin. North Am. - 2003. - Vol. 41. - P. 23-30.

10. Ragozzino, A. Value of MR cholangiography in patients with iatrogenic bile duct injury after cholecystectomy / A. Ragozzino [et al] // Am. J. Roent. - 2004. - Vol. 83. - № 6. - P. 1567-1572.

11. Turner, M. A. The cystic duct: normal anatomy and diseases processes / M. A. Turner, A. S. Fulcher // Radio. Graphic. - 2001. -Vol. 21. - № 1. - P. 3-22.

РЕЗЮМЕ

Б. Д. Бобоев

Возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатико-графии в диагностике заболеваний желчевыводящих путей

Проанализированы результаты диагностики магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ) у 152 пациентов с подозрениями на холедохолитиаз. Доказана эффективность диагностики камней и стриктур желчных протоков у больных с холедохолитиазом при МРХПГ, особенно при нерасширенных желчных протоках и наличии малых размеров конкрементов. При этом чувствительность метода в диагностике холедохолитиаза составила 92,8 %, специфичность - 85,7 %, точность - 92,1 %.

Ключевые слова: общий желчный проток, холедохолитиаз, магнитно-резонансная холангиопанкреатикография.

SUMMARY

B. J. Boboev

Magnetic resonance cholangiopancreatography role in diagnosis of biliary diseases

The paper presents the results of diagnostic magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in 152 patients with suspected choledocholithiasis. MRCP has been proved to be effective in revealing bile duct stones and strictures in the patients with choledo-cholithiasis, particularly in the cases of small size concrements and unwidened bile ducts, Sensitivity of the method was 92.8 %, its specificity - 85.7 %, and accuracy - 92.1 %.

Key words: common bile duct, choledocholithiasis, magnetic resonance cholangiopancreatography.

© Коллектив авторов, 2012 г. УДК 616-002.43:611.018.26

Е. И. Красильникова,

А. В. Симоненкова, Н. Л. Карабицкая,

Е. А. Шапкова, Е. И. Баранова

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ В НОРМЕ И ПРИ РАЗВИТИИ ОЖИРЕНИЯ

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова, Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Избыточный вес и ожирение являются одной из актуальных проблем медицины. К настоящему времени

проведено большое количество эпидемиологических исследований, показавших, что в России, как и в других экономически развитых странах, каждый третий человек имеет избыток массы тела [18, 41, 46, 59, 61]. По прогнозам ВОЗ, число пациентов, страдающих избыточной массой тела, в ближайшие 20 лет может удвоиться [25, 30, 40, 54, 68]. Все это заставляет ученых искать новые пути борьбы с данной патологией. Однако для эффективного лечения ожирения, а также патологий, связанных с ним, необходимы дальнейшие исследования, посвященные углубленному изучению механизмов его развития. Необходимо отметить, что, несмотря на большое количество проведенных исследований, до сих пор нет единого мнения о причинах развития ожирения. Ряд исследователей полагают, что в основе лежат нарушения центральных механизмов регуляции пищевого поведения, включая, прежде всего, изменения функционирования коры головного мозга и гипоталамического центра аппетита. Однако