Выявление безболевой ишемии миокарда при развитии рестеноза у больного после чрескожного коронарного вмешательства

ВЫЯВЛЕНИЕ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА ПРИ РАЗВИТИИ РЕСТЕНОЗА У БОЛЬНОГО ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

М.М. ЕЛКАНОВА, В.Н. ШИТОВ, Ю.В. БОТВИНА, В.В. ЛОПУХОВА, М.А. САИДОВА, д.м.н., профессор, Ю.А. КАРПОВ, д.м.н., профессор Институт кардиологи им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ, Москва

Рестеноз является одним из осложнений чрескожного коронарного вмешательства, приводящим к дестабилизации ишемической болезни сердца. Представлен клинический пример выявления рестеноза с помощью стресс-ЭхоКГ через год после чрескожного коронарного вмешательства.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: стресс-ЭхоКГ, ишемическая болезнь сердца, рестеноз

Несмотря на значительный прогресс в интервенционной кардиологии за последние десятилетия, проблема рестеноза стента после вмешательства на коронарных артериях (КА) остается до конца не решенной. Основными факторами, способствующими развитию рестеноза, являются: сахарный диабет, стентирование артерий малого диаметра, бифуркационное и/или устьевое стентирование, длина стента и др. [1, 2].

С учетом широкого распространения чрес-кожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и расширения показаний к их проведению (пациенты с многососудистым поражением коронарного русла, поражением ствола левой коронарной артерии, окклюзией аортокоронар-ных шунтов) возникает потребность в контроле за результатами проведенного эндоваску-лярного лечения и своевременном предотвращении осложнений.

Для оценки ишемии миокарда и скрытой коронарной недостаточности используют различные нагрузочные пробы (НП). Предпо-

чтение отдается визуализирующим НП, таким как стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) и сцинтиграфия миокарда с различными видами нагрузки, как наиболее информативным [3, 4]. Проведение стресс-ЭхоКГ одновременно решает несколько задач: позволяет оценить гемодинамическую значимость стенозов КА, выраженность нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ, выявить бассейн стенозированной КА, определить толерантность к физической нагрузке (ТФН) [5]. В настоящее время активно обсуждаются показания и сроки проведения НП у пациентов после ЧКВ. Эксперты рекомендуют проводить НП всем пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, а в остальных случаях — при наличии клинических показаний. Однако ряд работ демонстрирует отсутствие пользы подобного подхода к проведению НП [6], а также отсутствие связи между выявленной ишемией миокарда при НП и необходимостью проведения повторных ЧКВ [7]. В связи с актуальностью данного вопроса

мы представляем следующее клиническое наблюдение.

Пациент К., 66 лет, поступил в клиническое отделение НИИ кардиологии им. А.Л. Мяснико-ва ФГБУ РКНПК МЗ РФ с жалобами на одышку при физической нагрузке, головную боль, возникающую при повышении артериального давления (АД).

Из анамнеза известно: более 30 лет страдает артериальной гипертонией (АГ) с максимальным подъемом АД до 200/100 мм рт. ст., гипотензивную терапию получает с 2010 г. На фоне регулярного приема препаратов отмечает эпизоды повышения АД до 180—200/100 мм рт. ст. В течение последнего года выявлено снижение ТФН, проявляющееся быстрой утомляемостью, появлением одышки при физической нагрузке. По данным ВЭМ была зарегистрирована горизонтальная депрессия сегмента ST до 1 мм в отведениях II, III, aVF, не сопровождавшаяся ангинозными болями. Пациент был направлен в стационар для дальнейшего обследования.

Сопутствующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких много лет, хронический бронхит курильщика. Курит длительное время.

При осмотре: индекс массы тела — 33 кг/м2. АД — 140/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) — 67 уд./мин. При аускульта-ции сердца во втором межреберье справа выслушивается систолический шум с переходом на верхушку сердца. Шум в проекции правой подвздошной артерии. Пульсация на больше-берцовой артерии справа снижена.

По данным лабораторных исследований выявлено: общий холестерин — 6,34 ммоль/л, триглицериды — 2,38 ммоль/л, ЛПНП-холесте-рин — 1,61 ммоль/л, ЛПВП-холестерин — 1,92 ммоль/л. Снижение скорости клубочковой фильтрации — клиренс креатинина по формуле CKD-EPI — 83 мл/мин/1,73м2 (креатинин — 84,0 мкмоль/л, мочевина — 3,7 ммоль/л). Также

у больного была выявлена гипергликемия натощак (глюкоза — 6,28 ммоль/л), проведен тест толерантности к глюкозе (глюкоза натощак — 4,7 ммоль/л, глюкоза через 2 ч — 6,2 ммоль/л), гликированный гемоглобин — 6,08%.

По данным инструментального обследования: на электрокардиограмме (ЭКГ) зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС 73 в 1 минуту, без особенностей (рис. 1А). На рентгенограммах органов грудной клетки выявлены буллез-ная эмфизема легких, диффузный пневмо-склероз. При суточном мониторировании ЭКГ динамики сегмента ST, пауз не зарегистрировано, выявлены единичные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. По данным ЭхоКГ обнаружены признаки стеноза аортального клапана легкой степени (скорость систолического потока в устье аорты — 2,1 м/с, средний градиент — 10 мм рт. ст.). Полости сердца не расширены, сократимость миокарда левого желудочка (ЛЖ) удовлетворительная, ФВ ЛЖ — 65%, нарушений локальной сократимости не выявлено.

При дуплексном сканировании экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей было выявлено начальное атеросклеротическое поражение с максимальными стенозами: внутренних сонных артерий — до 25%, общих бедренных артерий — до 30%, подколенных артерий — до 30%. При ультразвуковом исследовании почек, дуплексном сканировании почечных артерий патологии не выявлено.

Через 48 ч после отмены бета-адреноблока-торов была проведена стресс-ЭхоКГ с полугоризонтальной ВЭМ. Выполнена нагрузка — 75 Вт в течение 2,5 мин с достижением максимальной ЧСС 123 уд./мин. На максимуме нагрузки отмечалось появление зоны гипокинезии по нижней стенке ЛЖ (базальный, средний сегменты (рис. ЗА)), сопровождавшееся горизонтальной депрессией сегмента ST в отведениях II, III, aVF,

РИСУНОК 1. Динамика ЭКГ при проведении стресс-ЭхоКГ

А — до проведения ЧКВ; Б — через 6 мес.; В — через 12 мес. после ЧКВ

V5-V6 до 2 мм (рис. 1А). ТФН низкая. Характерных жалоб больной не предъявлял. Реакция АД на нагрузку — по гипертоническому типу (АД на максимуме нагрузки — 240/90 мм рт. ст.). В связи с диагностированной ишемией миокарда принято решение о проведении корона-роангиографии (КАГ), по данным которой выявлены стенозы до 50% в передней нисходящей (ПНА) и в огибающей артерии (ОА). Правая коронарная артерия (ПКА) в проксимальном и среднем сегментах имеет протяженный стеноз 60—70%. Проведено ЧКВ ПКА с имплантацией стента Endeavor Resolute 3,0*38 мм (рис. 2А). После процедуры, которая прошла без осложнений, переносимость нагрузок улучшилась. Больной был выписан на 4-е сут после ЧКВ с рекомендациями по изменению образа жизни, снижению веса, диете и медикаментозной терапии (кардиомагнил 75 мг, клопидогрел 75 мг, аторвастатин 10 мг, лозартан 100 мг, бисопро-лол 5 мг).

Через 6 мес. после реваскуляризации больному было проведено плановое обследование.

За истекшее время состояние пациента оставалось стабильным, ТФН не снижалась. Жалоб на ангинозные боли, одышку не предъявлял. Объективный статус — без особенностей. АД — 130/80 мм рт. ст., ЧСС — 74 уд./мин. На фоне регулярного приема статинов отмечалось достижение целевого уровня липидных показателей: общий холестерин — 3,3 ммоль/л, три-глицериды — 1,3 ммоль/л, холестерин ЛПНП — 1,7 ммоль/л. Клиренс креатинина не снижался (по формуле CKD-EPI-83 мл/мин/1,73 м2). По результатам ЭКГ, ЭхоКГ и ХМ ЭКГ отрицательной динамики по сравнению с предыдущими данными не выявлено. Была проведена стресс-ЭхоКГ (на фоне отмены бета-адреноблокато-ров). Отмечалось увеличение ТФН (нагрузка 100 Вт в течение 2 мин) с достижением максимальной ЧСС — 127 уд./мин. Проба не доведена до субмаксимальной ЧСС из-за повышения АД (АД 250/90 мм рт. ст.). Исходно и на максимуме нагрузки по данным ЭхоКГ зон нарушенной локальной сократимости ЛЖ не обнаружено (рис. 3Б). На ЭКГ регистрировалась гори-

РИСУНОК 2. Коронароангиография больного

А — стеноз среднего сегмента ПКА; Б — стентированный средний сегмент ПКА непосредственно после ЧКВ; В — рестеноз в стенте, выявленный через 12 мес.

зонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, У5-У6 до 1 мм (рис. 1Б).

Таким образом, с учетом отсутствия достоверных критериев ишемии миокарда ЛЖ, увеличением ТФН и отсутствием клинической симптоматики (одышки) было принято реше-

ние о дальнейшем наблюдении за состоянием больного. Рекомендовано продолжить ранее назначенную терапию.

Через год после ЧКВ больной был госпитализирован с жалобами на одышку при интенсивных физических нагрузках. Рекомендован-

ные препараты принимал регулярно. При осмотре объективный статус — без особенностей. АД — 130/70 мм рт. ст., ЧСС — 66 уд./мин. Индекс массы тела — 32 кг/м2. В анализах крови и мочи — без существенных изменений. Уровень липидов крови — в пределах рекомендованных значений (холестерин — 3,94 ммоль/л, триглицериды — 1,66 ммоль/л, ЛПНП — 1,3 ммоль/л). По данным ЭКГ и ЭхоКГ динамики отмечено не было. При проведении суточного мониторирования ЭКГ выявлен один эпизод безболевой депрессии сегмента ST до 1 мм на ЧСС 115 уд./мин длительностью до 2 мин.

В ходе стресс-ЭхоКГ достигнута третья ступень нагрузки (нагрузка — 100 Вт 3 мин). На нагрузке при максимальной ЧСС 136 уд./мин наблюдалось появление зоны гипокинезии ба-зального и среднего сегментов нижней стенки ЛЖ (рис. 3В). На ЭКГ зарегистрирована горизонтальная депрессия сегмента ST до 1,5—2 мм в отведениях II, III, aVF, V5-V6 (рис. 1В). В связи с выявленной безболевой ишемией миокарда принято решение о проведении КАГ, по данным которой ПКА в проксимальном сегменте (в месте ранее установленного стента) имеет стеноз 50%, на границе среднего и дистально-го сегментов — стеноз 50% (рис. 3). В остальных артериях — неровности контуров.

Таким образом, у больного через 12 мес. после ЧКВ был выявлен рестеноз ранее установленного стента, не сопровождавшийся ангинозными болями. В связи с сохраняющейся средней ТФН, выявлением ишемии миокарда только при высокой ЧСС, хорошей переносимостью физических нагрузок и пограничными значениями рестеноза принято решение повторное ЧКВ не проводить. Больному было рекомендовано продолжить прием кардиомаг-нила 75 мг, аторвастатина 10 мг, бисопролола 5 мг, лозартана 100 мг. Была усилена антианги-нальная терапия — назначен амлодипин

10 мг/сут. Рекомендовано проведение стресс-ЭхоКГ через полгода. Схема течения болезни и лечения представлена в таблице 1.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленный случай интересен тем, что в нем рассматривается актуальная в настоящее время клиническая ситуация. Экспертами регулярно уточняются показания к проведению ЧКВ, совершенствуются протоколы операций, внедряются новые стенты. Все это приводит к большему распространению ЧКВ как эффективного и малотравматичного метода лечения различных форм ИБС. Пациенты после ревас-куляризации требуют тщательного наблюдения для оценки течения заболевания. При стабильном состоянии после ЧКВ больные должны проходить диспансерное обследование с регулярностью 1 раз в полгода [8]. При отсутствии клинической симптоматики после ЧКВ НП рекомендуют проводить не ранее 2-х лет после реваскуляризации [9]. В случае же, если больные имеют высокий СС риск, НП необходимо проводить в более ранние сроки, а в качестве методов неинвазивной диагностики использовать визуализирующие НП [8, 10].

Одним из осложнений ЧКВ является ресте-ноз, который чаще всего сопровождается рецидивом стенокардии. При рецидиве загрудин-ных болей тактика обследования больных достаточно ясна и включает в себя проведение НП для оценки характера болевого синдрома, выявления ишемии миокарда и определения ее локализации [10]. Однако у части больных ре-стеноз может быть не диагностирован, т. к. известно, что у четверти пациентов, перенесших ЧКВ, регистрируется безболевая ишемия миокарда [11]. Вне зависимости от клинической ситуации рестеноз является предиктором смертности в отдаленном периоде [12]. Выявленный риск смерти при наличии рестеноза не

ТАБЛИЦА 1. Схема лечения и течения заболевания

Период наблюдения Одышка Толерантность к физической нагрузке Появление зон нарушения локальной сократимости (стресс-ЭхоКГ) Депрессия сегмента ST в II, III, aVF, V5-V6 КАГ Лечение

Исходно ФК II ♦ До 2 мм ♦

Через 6 месяцев - 4 - До 1,5 мм -

Через год ФК I 4 ♦ До 2 мм ♦ ^ **

* Аторвастатин, бисопролол, аспирин, клопидогрел, лозартан. ** К терапии добавлен амлодипин.

является достаточным основанием для проведения КАГ всем больным после ЧКВ [12]. Вероятнее всего, выбор тактики ведения больного после ЧКВ требует индивидуального подхода и зависит от клинических и ангиографических факторов риска развития рестеноза. Аналогичный подход требуется и к решению вопроса о повторной реваскуляризации. В ряде работ было отмечено, что рецидив ишемии миокарда у больных после ЧКВ связан с неблагоприятным прогнозом [7, 13]. В то же время устранение рестеноза с помощью повторных вмешательств не всегда улучшает выживаемость больных [7]. Решение о проведении повторного ЧКВ необходимо принимать с учетом клинических (функциональный класс стенокардии), инструментальных (объем ишемии, уровень ТФН) и ангиографических (выраженность стеноза) данных. Проведение повторного ЧКВ остается

стратегией выбора при рестенозе, т. к. это позволяет устранить ишемию миокарда и улучшить клиническое состояние больного [9]. Наиболее эффективным методом устранения рестеноза является имплантация стента с лекарственным покрытием [14—17].

С целью своевременной диагностики ресте-ноза и снижения осложнений рекомендовано проведение НП. Стресс-ЭхоКГ может быть использована в качестве скринингового метода для наблюдения за пациентами после ЧКВ, позволяющего избежать рутинного проведения КАГ. Стресс-ЭхоКГ дает возможность выделить группу больных с высоким риском развития рестеноза, определить показания к проведению повторного ЧКВ, а также оценить прогноз пациентов после реваскуляризации.

Таким образом, представленный нами клинический случай продемонстрировал высо-

кую информативность стресс-ЭхоКГ в выявлении рестеноза даже при его умеренной степени выраженности. Однако план обследования, сроки проведения НП, а также необходи-

ИСТОЧНИКИ

1. Буза В.В., Карпов Ю.А., Самко А.Н. и др. Оценка течения ишемической болезни сердца после установки стентов с лекарственным покрытием и непокрытых металлических стентов: данные трехлетнего наблюдения. Кардиология, 2009, 1: 9-13.

2. Simes PA, Golf S, Myreng Y et al. Stenting In Chronic Coronary Occlusion (SICCO): a randomised, controlled trial of adding stent implantation after successful angioplasty. J Am Coll Cardiol, 1996, 28: 1444-1451.

3. Scherhag AW, Pfleger S, Schreckenberger AB. Detection of patients with restenosis after PTCA by dipyridamole-atropine-stress-echocardiography. Int J Card Imaging, 1997 Apr, 13(2): 115-23.

4. Scherhag A, Pfleger S, Haase KK. Diagnostic value of stress echocardiography for the detection of restenosis after PTCA. Int J Cardiol, 2005 Feb 15, 98(2): 191-7.

5. Елканова М.М., Шитов В.Н., Ботвина Ю.В., Лопухо-ва В.В., Самко А.Н., Саидова М.А., Карпов Ю.А. Сравнение диагностических возможностей стресс-ЭхоКГ и нагрузочной ЭКГ у больных с различной тяжестью поражения коронарного русла. Кардиологический вестник, 2015, 10(2): 30-40.

6. Eisenberg MJ, Wilson B, Lauzon C, Huynh T, Eisenhauer M, Mak KH, Blankenship JC, Doucet M, Pilote L; ADORE II Investigators.Routine functional testing after percutaneous coronary intervention: results of the aggressive diagnosis of restenosis in high-risk patients (ADORE II) trial. Acta Cardiol, 2007 Apr, 62(2): 143-50.

7. Serge C Harb, MD, Thomas Cook, MPH, PhD, Wael A. Jaber, MD; Thomas H. Marwick, MD, PhD, MPH. Exercise Testing in Asymptomatic Patients After Revascularization Are Outcomes Altered? Arch Intern med published online May 14, 2012 Available from: url:www.archinternmed.com.

8. Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца 2013 г. (ESC). Российский кардиологический журнал, 2014, 7(111).

9. Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакаль-ных хирургов по реваскуляризации миокарда от 2014 г. Российский кардиологический журнал, 2015, 2(118): 5-81.

мость повторных вмешательств у данной категории больных требуют индивидуального

подхода.

10. Рекомендации Европейской эхокардиографичес-кой ассоциации. Стресс-эхокардиография: согласованное мнение экспертов Европейской эхо-кардиографической ассоциации (ЕАЕ). Rosa Sicari, Petros Nihoyannopoulos, Arturo Evangelista, Jaroslav Kasperzak, Patrizio Lancellotti, Don Poldermans, Luis Zamorano от имени Европейской эхокардиографической ассоциации. Российский кардиологический журнал, 2013, 4(102), приложение 2.

11. Bengtson JR, Mark DB, Honan MB et al.: Detection of restenosis after elective percutaneous transluminal coronary angioplasty using the exercise treadmill test. Am J Cardiol, 1990, 65: 28-34.

12. Cassese S, Byrne RA, Schulz S et al. Prognostic role of restenosis in 10 004 patients undergoing routine control angiography after coronary stenting. European Heart Journal, 2015 Jan 7, 36(2): 94-99.

13. Harb SC, Marwick TH. Prognostic value of stress imaging after revascularization: a systematic review of stress echocardiography and stress nuclear imaging. Am Heart J, 2014 Jan, 167(1): 77-85.

14. Kastrati A, Mehilli J, von Beckerath N et al. Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting stent vs.balloon angioplasty for prevention of recurrences in patients with coronary instent restenosis: a randomized controlled trial.JAMA, 2005, 293(2): 165-71.

15. Mehilli J, Byrne RA, Tiroch K et al. Randomized trial of paclitaxel— vs. sirolimus-eluting stents for treatment of coronary restenosis in sirolimus-eluting stents: the ISAR-DESIRE 2 (Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Drug Eluting Stents for In-Stent Restenosis 2) study. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(24): 2710-6.

16. Alfonso F, Perez-Vizcayno MJ, Hernandez R et al. A randomized comparison of sirolimuseluting stent with balloon angioplasty in patients with in-stent restenosis: results of the Restenosis Intrastent: Balloon Angioplasty Vs. Elective Sirolimus-Eluting Stenting (RIBS-II) trial. J Am Coll Cardiol, 2006, 47(11): 2152-60.

17. Dibra A, Kastrati A, Alfonso F et al. Effectiveness of drug-eluting stents in patients with bare-metal in-stent restenosis: meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol, 2007, 49(5): 616-23.