ФИКСАТОР ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Полезная модель относится к медицине, а более конкретно к травматологии и ортопедии, и может быть применена при оперативном лечении переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости (головки, анатомической и хирургической шейки).
Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют примерно 5% всех переломов и являются одними из наиболее частых повреждений скелета. Встречаемость таких переломов - 75-100 случаев на 100000 населения в год. Если у молодых пациентов повреждения происходят, как правило, в результате высокоэнергетической травмы и представлены чаще многофрагментарными переломами, то у пожилых они могут возникать даже в результате непрямой травмы при незначительном воздействии внешних сил на фоне имеющегося остеопороза и являются двухфрагментарными. 75% переломов проксимального отдела плечевой кости возникают у пациентов в возрасте старше 60 лет, при этом у женщин они встречаются в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.
Все ныне существующие способы фиксации переломов, как правило, следуют после осуществления репозиции этих переломов, которые можно условно разделить на две группы.
К первой группе относятся способы репозиции, в которых сопоставление костных отломков осуществляется исключительно за счет воздействия на фрагменты руками или аппаратами, опосредованно через окружающие их неповрежденные мягкие ткани.
Вторая группа включает в себя способы репозиции, при которых сопоставление костных отломков осуществляется с помощью спиц, стержней и их комбинаций с приложением репонирующей силы на фрагменты чрескостно (например аппарат Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза, Фурдюка и т.д.), что позволяет осуществить прямое воздействие на сломанную и смещенную кость, создать условия для ранней функции смежных суставов, дополнительной коррекции отломков в процессе лечения и т.д.
В последние десятилетия показания к применению хирургических методов лечения при переломах проксимального отдела плечевой кости значительно расширились. Это произошло как благодаря улучшению хирургической техники (более широкое применение минимально-инвазивных вмешательств), так и вследствие появления новых имплантатов. Для фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости применяют металлоконструкции (пластины с угловой стабильностью, штифты с блокированием, эластичные титановые штифты), использование которых позволяет достичь стабильности фрагментов и в различной мере ускорить процесс реабилитации пациентов.
Известна пластина для накостного остеосинтеза околосуставных переломов проксимального отдела плеча [М.Е.Миллер, М.Алльговер, Р.Шнейдер, Х.Виллингер. Руководство по внутреннему остеосинтезу, 1996, с.438.]. Пластина имеет Т-образную форму и снабжена безрезьбовыми отверстиями. Пластину изгибают в продольном и поперечном направлениях, подгоняя ее к поверхности кости выше и ниже перелома. Соединение костных отломков происходит путем прижатия каждого из них к пластине винтами, опирающимися с одной стороны своими головками о края отверстий в пластине, а с другой стороны - о резьбовые выступы в кости. Чем туже закручивают винт и чем больше резьбовых витков в кости; чем прочнее кость, тем надежнее соединение и наоборот.
К недостаткам такой пластины относятся следующие: 1. Недостаточная жесткость остеосинтеза из-за малой прочности пластины. 2. Высокая вероятность несостоятельности остеосинтеза из-за малого количества резьбовых витков в тонком кортикале верхней трети диафиза плеча, в тонком слое губчатой кости, покрывающей изнутри сферу головки (в центре ее губчатая кость крупноячеистая, непрочная, с возрастом она исчезает). 3. Высокая вероятность несостоятельности остеосинтеза из-за возможного повреждения резьбовых витков в кости при закручивании винтов и во время движений в прооперированной конечности, когда резко возрастают нагрузки на резьбовые витки в кости.
Известно устройство для накостного остеосинтеза околосуставных переломов проксимального отдела плечевой кости, выполненное в виде пластины, которая содержит узкую диафизарную часть и широкую отогнутую часть для головки плеча и снабжено резьбовыми отверстиями, оси которых расположены под углом к ее поверхности и винтами; при этом отверстия в пластине выполнены цилиндрическими и снабжены метрической резьбой, идентичной резьбе на винтах. Отверстия узкой части пластины расположены зигзагообразно относительно центральной продольной оси, а центральные оси их наклонены со стороны прилегания к кости в противоположную сторону от широкой части пластины и одновременно в противоположную сторону от прилегающей узкой грани пластины, а отверстия широкой части пластины наклонены со стороны прилегания к кости в противоположную сторону от ее узкой части, причем два верхних из них имеют дополнительный наклон к смежной узкой грани. (пат. РФ №2238054). Недостатками данной модели являются: недостаточное количество (3 шт) крепежных отверстий в диафизарной части пластины, не обеспечивающих возможность достижения стабильной фиксации при переходи линии перелома на метадиафиз; малое количество отверстий для фиксации головки плечевой кости (3 шт) и их расположение и направленность: фактически эта пластина обеспечивает фиксацию перелома только на уровне хирургической шейки плечевой кости. При переломе анатомической шейки или головки, особенно при ее фрагментации получение стабильной фиксации введение 3-х направленных в одной плоскости винтов крайне сомнительно.
Известна Т-образная пластинка АО (патент РФ N 1673092), которая содержит собственно пластинку с отверстиями (диафизарную часть), один конец которой Т-образно расширен и содержит 3-4 отверстия, ориентированных по дуге, огибающей шейку плеча. При остеосинтезе отломки фиксируют винтами. Пластина имеет выраженный огибающий шейку плеча изгиб "браншей" (соответствуют поперечной части Т-обр. пластины), имеются отверстия для спиц. Недостаток - резьбовое крепление отломков головки кости, снижает надежность металло-костного соединения. Все эпифизарные переломы (спонгиозная кость) требуют вколочения (компрессии), как важнейшего условия консолидации. При компрессии на такой пластине винт в головке "работает на излом", несколько меняя угол установки по отношению к фиксатору, и приминает спонгиозную кость вокруг резьбы, вызывая образование большого числа микротрещин. Это повышает скорость и степень резорбции вокруг винта, приводящей к нарушению стабильности, потере компрессии и даже создает риск вторичных смещений. При остеопорозе и оскольчатых переломах это явление настолько выражено, что видно визуально и иногда вообще не позволяет достичь стабильности фиксации. Все это вынуждает ограничивать движения на более длительный срок, чем в случаях, когда этот нежелательный эффект отсутствует, либо в достаточной степени компенсирован.
Известен фиксатор для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, состоящий из пластины, имеющей метаэпифизарную и диафизарную части, которые имеют отверстия с угловой стабильностью (пат. РФ №2389440). Крепление пластины к кости осуществляется хирургической нитью следующим образом. Сначала в каждом из фрагментов проксимального отдела плечевой кости просверливают по два отверстия, в диафизарном отделе - четыре; фрагменты большого и малого бугорков и вместе с прикрепляющимися к ним мышцами прошивают петлевым швом. Затем нити проводят через отверстия в головке и диафизе плечевой кости. Нити соединяют попарно и проводят через отверстия в пластине с угловой стабильностью. После этого нити берут на держалки, натягивают, выполняют репозицию и остеосинтез плечевой кости пластиной с угловой стабильностью, после чего нити на ней завязывают крестообразно.
Недостатком данного способа фиксации является слабая прочность крепления отломков нитями, невозможность фиксации оскольчатого перелома эпифизарной части кости ввиду отсутствия крепежных элементов для полифрагментарных переломов.
Наиболее близким прототипом является фиксатор Philos фирмы Synthes, используемый для остеосинтеза переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости в виде пластины, состоящий из диафизарной и метаэпифизарной частей, со сходящимися и расходящимися (сходящимися) отверстиями для введения блокируемых винтов.
Недостатками данного фиксатора является малое количество винтов для фиксации эпифизарных переломов (4 шт), трудность достижения стабильности фиксации при полифрагментарных переломов головки, ввиду однонаправленности фиксирующих винтов (в одной плоскости).
К общим недостаткам перечисленных выше конструкций относятся: невозможность добиться стабильной жесткой фиксации любого варианта оскольчатого перелома метаэпифизарного отдела плечевой кости.
Задачей применения предлагаемого технического решения является улучшение результатов остеосинтеза около и внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости, а именно: снижение вероятности перелома пластины и миграции фиксатора, повышение сопротивляемости винтов пластины выдергивающим силам, повышение прочности остеосинтеза в направлении снизу вверх, уменьшение вероятности снижения жесткости остеосинтеза, повышение надежности соединения винтами головки плечевой кости, увеличение надежности межотломковой фиксации при эпиметафизарных переломах.
Поставленная задача решается за счет использования инновационного универсального фиксатора для остеосинтеза переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости, предназначенного для установки по наружной поверхности метаэпифиза плечевой кости, Фиксатор для остеосинтеза переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости в виде пластины, состоит из диафизарной и метаэпифизарной частей, с резьбовыми отверстиями для введения блокируемых винтов, при этом метаэпифизарная часть повторяет форму большого бугорка проксимальной части плечевой кости и содержит верхнее отверстие для введения блокируемого винта, при этом метаэпифизарная часть имеет отверстия для введения винтов в направлении к центру головки плечевой кости с наклоном в трех плоскостях и задне-латеральную ветвь с отверстиями для фиксации полифрагментарных переломов.
Предлагаемое устройство представляет собой универсальный фиксатор для остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости (головки, анатомической и хирургической шейки плечевой кости). Фиксатор предназначен для установки по наружной поверхности метаэпифиза плечевой кости.
Техническое решение иллюстрируется следующими фигурами: фиг.1 - анатомические особенности проксимальной части плечевой кости, фиг.2 - расположение пластины на кости (вид спереди), фиг.3 - вид пластины сзади, фиг.4 - вид сверху, фиг.5 - вид сбоку,
где 1 - большой бугорок, 2 - межбугорковая борозда, 3 - малый бугорок, 4 - диафизарная часть пластины, 5 - метаэпифизарная часть пластины, 6 - резьбовые отверстия для введения блокируемых винтов, 7 - резьбовые отверстия для введения блокируемых винтов, которые фиксируют метаэпифизарные фрагменты, 8 - заднее-латеральная ветвь, 9 - верхнее отверстие эпифизарной части.
Пластина для остеосинтеза переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости точно повторяет анатомию проксимальной части плечевой кости: метаэпифиза и большого бугорка (1). Пластина разработана таким образом, чтобы при ее имплантации не происходило сдавления сухожилия длинной головки бицепса, располагающейся в межбугорковой борозде (2) между большим бугорком (1) и малым бугорком (3). Диафизарная часть (4) имеет резьбовые отверстия (6) для введения блокируемых винтов, фиксирующих пластину к диафизу плечевой кости. Метаэпифизарная часть пластины (5) имеет резьбовые отверстия для введения блокируемых винтов (7). Резьбовые отверстия (7) в метаэпифизарной части для введения блокируемых винтов направлены к центру головки плечевой кости с наклоном в 3-х плоскостях. Все отверстия в пластине имеют направленную резьбу для блокирования винтов в строго определенном направлении в эпифизе плечевой кости.
Основным отличием предлагаемого фиксатора от фиксатора-прототипа «Philos» фирмы «Synthes» является ее анатомичность (изготовлена по скану плечевой кости; наличие задне-латеральной ветви (8) в метафизарной части и верхнего отверстия (9) в эпифизарной части пластины, и большого количества (8 шт) разнонаправленных отверстий, обеспечивающих большую площадь покрытия головки плечевой кости и возможность введения винтов во взаимно перпендикулярных плоскостях (фиг.4). Такое трехплоскостное (3D) расположение и количество отверстий для введения винтов позволяет достичь стабильной жесткой фиксации любого варианта полифрагментарного перелома проксимального отдела плечевой кости.
Общая длинна пластины от 90 до 160 мм. Диафизарная часть (4), длинной от 50 мм до 120 мм имеет отверстия (6) для введения блокируемых винтов диаметром 3,5 мм. Метаэпифизарная часть (5), длинной 40 мм и шириной 45 мм имеет разнонаправленные, а именно параллельные, дивергирующие и конвергирующие отверстия (7) всего 8 шт. для введения блокируемых винтов диаметром 3,5 мм. Все отверстия в пластине имеют направленную резьбу для блокирования винтов в строго определенном направлении. Сверление каналов для винтов осуществляется с помощью направителя, который завинчивается в фиксатор.
Пример. Использование фиксатора
В операционной под проводниковой анестезией или наркозом в положении больного на ортопедическом столе на спине с приподнятым туловищем (полусидя) выполняется наружно-боковой доступ к зоне перелома. Удаляется межотломковая гематома и рубцовые ткани. Осуществляется гемостаз. Далее проводится открытая репозиция отломков с предварительной временной фиксацией спицами Киршнера 1,5 мм. Пластина укладывается на метаэпифиз плечевой кости (метаэпифизарной частью не ее большой бугорок). Далее вводится винт в верхнее отверстия (9), компрессируя пластину к кости. Затем проводится фиксация диафизарной части (4) винтами через отверстия (6) снизу вверх с выравниванием диафизарной части пластины по середине кости. Следующим этапом проводится остеосинтез фрагментов метаэпифизаной части с введением винтов в отверстия (7). При наличии полифрагментарного перелома вводятся винты в заднелатеральное ответвление (8) метаэпифизарной части пластины. Проводится проверка стабильности фиксации и амплитуды движений в плечевом суставе. Дренирование области вмешательства отточным дренажом. Послойное ушивание раны. Наложение асептической повязки.