СПОСОБ РЕДУКЦИИ СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ У ДЕТЕЙ С НАСЛЕДСТВЕННЫМИ АУТОИМУННЫМИ ГЕМОЛИТИЧЕСКИМИ АНЕМИЯМИ
METHOD OF SPLEEN REDUCTION ACCOMPANYING LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY IN CHILDREN WITH HEREDITARY AUTO-IMMUNE HAEMOLYTIC ANEMIA

Изобретение относится к медицине, а именно - к хирургическим способам лечения наследственных аутоимунных гемолитических анемий у детей путем лапароскопической спленэктомии.
Известны способы редукции селезенки при спленэктомии [Силаев М.А., Карагюлян С.Р., Шавлохов B.C., Точенов А.В., Гржимоловский А.В., Пантелеев И.В., Веревкина Н.А., Данишян К.И. Удаление селезенки при спленомегалии у гематологических больных. Хирургия, №8; 2012, 58 с.] При открытой спленэктомии, после перевязки селезеночной артерии селезенка сокращалась в размерах, становилась дряблой и увеличивалось рабочее пространство, что облегчало дальнейшие этапы спленэктомии; [Хворостов Е.Д., Томин М.С. Лапароскопическая спленэктомия в лечении гематологических заболеваний. Вестник Харьковского национального университета, №614; 2004, 99 с.]. После пересечения сосудов селезенки ультразвуковым скальпелем извлечение селезенки проводили по частям из поперечного минилапаротомного доступа; [Пури П., Гольварт М. «Атлас детской оперативной хирургии», МЕДпресс-информ, 2009, 37 с.]. При лапароскопической спленэктомии мобилизованную и деваскуляризованную селезенку помещают в эндоскопический мешок, для чего используют специальные приспособления, такие как Endocatch II, облегчающие эту манипуляцию.
Вышеописанные способы имеют серьезные недостатки:
- достаточная сложность технического исполнения редукции мобилизованной селезенки;
- редукция селезенки при использование в ряде случаев открытого способа спленэктомии;
- редукция селезенки путем ее интраабдоминальной фрагментации и извлечение по частям с риском обсеменения брюшной полости и реплантации селезенки, при гематологическом заболевании, обусловленном аутоиммунными процессами, происходящими в ней;
- использование специальных дорогостоящих дополнительных эндоскопических инструментов типа Endocatch II для редукции и помещения селезенки в эндоскопический мешок;
Известен способ редукции селезенки при лапароскопической спленэктомии [Воробей А.В., Лурье В.Н., Александров С.В., Римжа Е.А., Рылюк А.Ф., Швед И.А., Владимирская Т.Э., Сугак Н.К., Лобаневский А.А., Карпович Д.И. Место лапароскопической спленэктомии в хирургической гематологии. Новости хирургии, 2007; №2, 57 с.]. В процессе лапароскопической спленэктомии производят эндоваскулярную баллонную окклюзию селезеночной артерии через бедренную артерию, после чего происходило частичное сморщивание капсулы селезенки, после чего значительно облегчался этап ее удаления из брюшной полости. Однако данный способ имеет ряд недостатков:
- техническая сложность исполнения;
- необходимость наличия в операционной бригаде рентгенэндоваскулярного хирурга;
- наличие ангиографического рентгеновского аппарата;
- необходимость катетеризации бедренной артерии;
Наиболее близким по технической сущности является способ редукции селезенки при лапароскопической спленэктомии у детей [Дронов А.Ф, Поддубный И.В., Котлобовский В.И. «Эндоскопическая хирургия у детей», Гэотар-мед, 2002, 168 с.]. После мобилизации селезенки, для уменьшения ее размеров с целью помещения в эндоскопический мешок, на проксимальном конце сосудистой ножки селезенки снимают лигатуру или клипсы, после чего из нее изливается кровь, которую удаляют электроотсосом. Уменьшенную в размерах селезенку помещают в эндоскопический мешок и удаляют. Данный способ имеет ряд недостатков:
- достаточная сложность технического исполнения;
- одномоментное поступление большого количества кровив свободную брюшную полость с обсеменением последней и риском реплантации селезенки;
- невозможность опорожнения селезенки с целью ее редукции вышеуказанным способом после использования во время лапароскопической спленэктомии для пересечения сосудистой ножки селезенки сшивающего, ультразвукового или электрокоагулирующего аппарата;
Целью изобретения является улучшение результатов оперативного лечения детей с наследственными аутоимунными гемолитическими анемиями путем лапароскопической спленэктомии.
Поставленную цель достигают тем, что редукцию селезенки во время лапароскопической спленэктомии проводят путем удаления из нее крови непосредственно в эндоскопическом мешке при перфорации селезенки.
Способ осуществляется следующим образом.
При проведении лапароскопической спленэктомии по поводу аутоиммунных заболеваний селезенки последнюю отделяют от окружающих органов и пересекают ее сосудистую ножку с использованием сшивающего, ультразвукового или электрокоагулирующего инструмента. При последующем возникновении диспропорции между большими размерами свободно лежащей в брюшной полости селезенки и недостаточными размерами эндоскопического мешка, в который ее надо поместить для удаления из брюшной полости без риска фрагментации и попадания в свободную брюшную полость с последующей реплантацией участков селезенки, проводится редукции ее размеров. Для этого в селезенке, помещенной в эндоскопический мешок, на два сантиметра ниже его края с помощью введенного в мешок металлического тубуса электроотсоса производится перфорационное отверстие и изливающуюся из него внутрь эндоскопического мешка кровь полностью отсасывают. После этого размеры селезенки обычно уменьшаются наполовину, что позволяет ее полностью погрузить в эндоскопический мешок с выведением его горловины через одно из троакарных отверстий за пределы брюшной полости. Далее через открытую горловину мешка проводится фрагментирование селезенки с помощью пальца и геморроидальных щипцов, попеременно вводимых в мешок и удаление ее из последнего без риска контаминации брюшной полости. После ревизии брюшной полости и контроля на гемостаз и инородные тела производится ушивание проколов от ранее установленных в брюшную полость троакаров.
Пример конкретного применения. Больной А., 16 лет. Диагноз: наследственная микросфероцитарная анемия. После установки четырех троакаров в брюшную полость и создания карбоксиперитонеума, с помощью электрокоагуляционного инструмента Ligasure пересечены связки селезенки и ее сосудистая ножка. В брюшную полость введен и расправлен эндоскопический мешок. Из-за диспропорции размеров, селезенка (16×8×5 см) поместилась в него только наполовину. С помощью введенного в брюшную полость и далее на два сантиметра ниже края в эндоскопический мешок металлического электроотсоса произведен прокол селезенки. Из созданного отверстия в селезенке изливающаяся в эндоскопический мешок кровь была удалена с помощью электроотсоса. При этом селезенка уменьшилась в два раза и полностью поместилась в мешок. Горловина последнего выведена через одно из троакарных отверстий наружу за пределы брюшной полости. С помощью пальца и геморроидальных щипцов, попеременно вводимых через горловину в эндоскопический мешок селезенка фрагментирована и удалена. После контроля брюшной полости на гемостаз и инородные тела произведена деинсуффляция брюшной полости с наложением швов на проколы брюшной полости и обработкой их антисептиком.
Данный метод применялся у 8 пациентов с наследственными аутоимунными гемолитическими анемиями. Осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах не наблюдалось.
Существенные отличия предлагаемого способа редукции селезенки при лапароскопической спленэктомии у детей с наследственными аутоимунными гемолитическими анемиями:
- простота технического исполнения;
- значительное уменьшение времени выполнения оперативного вмешательства;
- отсутствие контаминации брюшной полости с риском реплантации селезенки и рецидива аутоиммунной гемолитической анемии;
- отсутствие дополнительных затрат на осуществление способа редукции селезенки
- отсутствие необходимости в дополнительном специальном обучении предлагаемой технике редукции селезенки