Проблема эвтаназии (морально-этический и медико-правовой аспекты)

Вестник Смоленской медицинской академии, 2004, № 3

В ПОМОЩЬ МОЛОДЫМ СПЕЦИАЛИСТАМ

УДК 614.253

ПРОБЛЕМА ЭВТАНАЗИИ (МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЙ И МЕДИКО-ПРАВОВОЙ АСПЕКТЫ) С.В. Ваулин, А.Б. Андрейкин

Смоленская государственная медицинская академия

«Жить - значит умирать» - это утверждение Ф.Энгельса в работе «Диалектика природы» современной наукой воспринимается весьма банально, ибо «уже и теперь не считают научной ту физиологию, которая не рассматривает смерть как существенный момент жизни, которая не понимает, что отрицание жизни по-существу, содержится в самой жизни». Человек не может жить бесконечно. В конце концов, он стареет и умирает. Задача медицины состоит в одной цели - максимальное продление жизни. Позиция лечащего врача всегда ясна и понятна - это борьба за каждую минуту жизни с помощью различных реанимационных мероприятий. Современное оснащение отделений интенсивной терапии позволяет проводить реанимацию в течение неопределенно длительного времени. При этом практически стирается граница между продлением умирания и поддержанием жизни.

Диагностика смерти в начальный период умирания организма представляет значительные трудности. Теоретически можно довольно точно определить момент смерти, который связан с последней систолой сердца или последним вдохом. Но на практике это гораздо труднее, так как смерть - это процесс, растянутый во времени. Неравномерное умирание организма подметил еще Bichart (1800), который создал учение о «витальном треножнике» (сердце, легкие, мозг). При прекращении деятельности одной из систем умирает весь организм. Существующие пробы на сохранность жизни сконцентрированы вокруг этого «витального треножника» и базируются на доказательстве наличия основных жизненных функций - целости нервной системы, наличия дыхания и кровообращения. Эволюция проб на сохранность жизни показывает в значительной степени эволюцию медицины: от проб с помощью зеркала до электроэнцефалографии. Новые медицинские критерии смерти - «смерть мозга» (ст. 9 Закона РФ «О трансплантации органов и тканей человека», 1992) - не лишены недостатков, поскольку после прекращения сердцебиения не все органы умирают одновременно. По их филогенетическому времени появления в организме, прежде всего, погибает кора мозга, затем подкорковые структуры, а самыми устойчивыми остаются костная ткань и кожа. Поэтому определить момент смерти невозможно. Но кто же должен принимать решение о смерти человека?

Новые концепции подхода общества к вопросу «права на смерть», переводят эту проблему не только в медицинскую, но и в морально-правовую. Общество, пытаясь освободить врачей от юридической и моральной ответственности, обращается к возможности решения неизлечимо больному человеку добровольно уйти из жизни. С конца пятидесятых годов во многих странах мира ведутся дискуссии по вопросу о допустимости добровольной смерти с гуманной точки зрения, особенно в случае фатального, приносящего страдания, заболевания. В настоящее время эта проблема существенно усложнилась. Прогресс медицины привел к тому, что сейчас больной не погибая на ранних стадиях заболевания, доживает до ранее принципиально недостижимого этапа патологического процесса, встречаясь при этом с выраженным болевым синдромом и крайним психофизическим истощением. В таком состоянии, как правило, на фоне депрессивных расстройств возможно появление мыслей об умышленном ускоренном наступлении смерти с целью прекращения своих страданий. Каждый человек, тем не менее, имеет право в любое время отказаться как от своего существования, так и от врачебной помощи, но совсем другое дело, когда он просит себя умертвить. Случай самостоятельного прекращения жизни, как правило, квалифицировался как самоубийство. Содействие же в ускорении наступления смерти обозначалось эвтаназией.

Эвтаназия известна еще со времен глубокой древности. Так, например, в спартанском государстве убивали младенцев, которые рождались немощными и больными. В некоторых первобытных племенах, наряду с ритуальными самоубийствами, существовала традиция убивать или оставлять без присмотра стариков и больных, ставших обузой для семейства. В ХХ веке эвтаназия в искаженном виде применялась нацистами фашисткой Германии, что повлекло за собой геноцид и массовые убийства в сентябре 1939 года Гитлер отдал секретный приказ, санкционировавший эвтаназию. В исполнении этого приказа в стране было уничтожено 275000 больных. Фашисты уничтожали новорожденных с «неправильным развитием», душевнобольных, больных туберкулезом или злокачественными новообразованиями, инвалидов, стариков и др. Была создана специальная индустрия умерщвления в виде газовых камер, крематориев и т.д. Хотя вряд ли такие действия можно назвать эвтаназией в том смысле слова, который мы вкладываем в него сейчас. Очень сомнительно, что древнегреческие дети, калеки и старики Германии могли изъявить желание окончить свою жизнь, также вряд ли отсутствовала заинтересованность выполняющих ее. Так что, наверное, все-таки более правильно называть эти действия убийством. Международный военный трибунал, проходивший в Нюрнберге (19451946), квалифицировал эти действия как преступления против всего человечества.

Эвтаназия (от греч. euthanasia, eu - хорошо и thanatos - смерть) - это термин, употребленный английским философом Френсисом Бэконом (1561-1626) для обозначения легкой, не сопровождавшейся агонией, безболезненной смерти, то есть «хорошая, спокойная и легкая смерть, без мучений и страданий». Понятие «эвтаназии» также не однозначно, как и написание этого термина. Так, Большая Медицинская Энциклопедия (1986) дает написание «эйтаназия», в литературе можно встретить «эфтаназия», «эутаназия». В капитальном труде д-ра Георга Д. Арнаудова «Медицинская терминология» на пяти языках (София, 1969, 1029 с.) термину «эйтаназия» дается два толкования. Во-первых, «легкая, безболезненная, «блаженная» смерть» и, во-вторых, «облегчение умирания применением обезболивающих средств при неизлечимой и мучительной болезни». С XIX века он стал означать «умерщвление кого-либо из жалости», то есть преднамеренное убийство с целью облегчения ненужных мук. В настоящее время под эвтаназией понимают намеренное ускорение смерти или умерщвление неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. В последующем эвтаназию стали трактовать как ускорение смерти путем активных или пассивных вмешательств.

Термин «легкая смерть» использован Конгрегацией Вероучения в «Декларации об эвтаназии» от 5 мая 1980 года. Текст Декларации предупреждает всякое субъективное определение и окончательно разъясняет смысл эвтаназии: «Под словом эвтаназия подразумевается всякое действие или, наоборот, бездействие, которое, по своей сути или намерению, приводит к смерти, имеющей целью устранение боли и страдания». То есть в ее прямом значении, эвтаназия - это преднамеренное убийство при помощи метода, провоцирующего наименьшие боль и страдания, совершенное «из жалости» для того, чтобы положить конец невыносимым страданиям, или для того, чтобы избежать трудностей жизни, которая считается «нечеловеческой», «не достойной самого человека». Сюда не входят самоубийство или смерть в результате обезболивающей терапии, если при этом напрямую не ищут смерти. Таким образом, об эвтаназии речь идет в следующих случаях, когда: есть намерение положить конец жизни данного лица или ускорить его смерть; употребляется препарат, вызывающий смерть, больного лишают всего того, что ему необходимо для жизни (еды, реанимации, лечения, продляющего жизнь в нормальных условиях);

Эвтаназии исключается в случаях: когда стараются облегчить страдания лица, находящегося в терминальной стадии заболевания, назначая ему медикаменты, которые лишь непрямым образом могут ускорить физиологический процесс умирания. В этом случае пытаются уменьшить его боль при помощи препаратов, которые лишь в качестве побочного эффекта способны ускорить приближение конца. Смерть здесь не провоцируется преднамеренно, но является возможным последствием обезболивающей терапии; прекращения или упущения такого лечения, которое имело бы неблагоприятное влияние на больного (например, лечение, которое лишь продлило бы саму жизнь в нечеловеческих условиях, не облегчив состояния пациента); прекращения реанимации, когда состояние церебральной смерти является необратимым; отказа в реанимации плохо сформированного новорожденного ребенка, или в тяжелом патологическом случае, если он естественным образом ведет к смерти (неспособность к самостоятельному существованию); если «дают спокойно умереть» больному смертельной болезнью, которая естественным образом приводит к летальному исходу в краткий срок - в случае, когда всякая терапия позволила бы лишь на короткое время продлить жизнь в невыносимых условиях. Как видно из вышеизложенного, представления об «эвтаназии» отличаются противоречивостью, что затрудняет ее однозначное толкование, вызывает терминологическую путаницу. В зависимости от используемых дефиниций меняется и подход к проблеме эвтаназии.

Различают пассивную и активную эвтаназию, которые в свою очередь, объединяются в такое понятие как медицинское решение о конце жизни (Medical decision concerning end of life - MDEL). Пассивная эвтаназия («метод отложенного шприца», «дать умереть») - это отказ от применения искусственных средств, медицинской помощи для продления жизни (парентерального питания, искусственной вентиляции легких, аппарата искусственного кровообращения, фармакотерапии), что ускоряет наступление естественной смерти, если ситуация выглядит безнадежной. К пассивной эвтаназии прибегают каждый день, но лишь часть этих случаев становится известной, поскольку врачи просто предоставляют возможность «природе взять свое».

Многие представители общественности, включая религиозных деятелей различных конфессий, санкционируют пассивную эвтаназию. Так папа Пий XII отметил, что с согласия умирающего человека «позволительно использовать современные наркотические средства, которые не только уменьшают страдание, но и ведут к быстрой смерти». Он также говорил, что использование аппаратов искусственного дыхания необязательно, «поскольку они не относятся к обычным методам лечения». Позднее Ватикан выступил против эвтаназии, считая, что это - самоубийство с посторонней помощью и «преступление против человеческой жизни».

Декларация Конгрегации Вероучения 5 мая 1980 года окончательно определяет позицию церкви по отношению к эвтаназии: «Совершенно необходимо объявить со всей решительностью, что ничто и никто не может разрешить убийство невинного человека, будь он эмбрионом или плодом, или ребенком, или взрослым, или пожилым, неизлечимо больным, или умирающим. Кроме того, никто не может требовать совершить такое убийство ни в отношении самого себя, ни в отношении кого-либо другого, находящегося под его ответственностью, не может также согласиться на это ни прямым, ни косвенным образом».

Решение вопроса об искусственном продлении жизни человека при всей очевидности фатального исхода заболевания является крайне сложной задачей. Нет единого мнения о том, кто и когда обязан сделать заключение о прекращении медицинских мероприятий. Неизвестно от кого должно зависеть это решение - от самого больного, его ближайших родственников или врачей. В случае решения этого вопроса врачами возникает необходимость в разработке четких, не требующих двузначной трактовки критериев фатальности страдания. Эти критерии должны исключать возможность какого-либо юридического преследования в соответствии с уголовным кодексом за умышленное нанесение вреда, халатность или даже убийство. Тем не менее даже при юридической защите каждый врач будет испытывать сильное напряжение, как с моральных, так и с этических позиций, потому что должен исполнять свой профессиональный долг, продолжая усилия по борьбе с болезнью. Практически всегда будут появляться сомнения по поводу того, что все ли возможное было сделано для пациента и не было ли пренебрежения врачебными обязанностями.

Сторонники эвтаназии считают, что для врача является более важным облегчить страдание больного, а не продлять их. Прекращение лечения было бы в таком случае более милосердным. В противовес им противники пассивной эвтаназии утверждают, что «пока есть жизнь, есть и надежда». Доказательством этого могут служить те случаи, когда признанные неизлечимыми больные выздоравливали, но здесь возникает вопрос в правильности диагноза, успешности оперативного вмешательства и т.д. Большинство близких людей смертельно больного человека считают, что необходимо сделать все для поддержания жизни, несмотря на боль и финансовые сложности.

Активная эвтаназия («метод наполненного шприца», «помочь умереть», «право на самоубийство») - это умышленное причинение смерти больному из сострадания или по просьбе самого умирающего либо его близких, например, посредством введения умирающему лекарственных или иных средств. Тот, кто решается на это, активно участвует в смерти человека. Сторонники активной эвтаназии цитируют немецкого философа Фридриха Ницше: «Существует определенное право, позволяющее лишить человека жизни, но не существует прав, в соответствии с которыми мы можем лишить его смерти». По их мнению, активная эвтаназия является средством достижения личной свободы. Каждый, по их мнению, имеет моральное право решать, жить ему или умереть. Именно поэтому решение избрать смерть является окончательным выражением права на свободу человека. Если самые опытные врачи решат, что у пациента в терминальном состоянии не осталось надежды на улучшение, то он или его семья могут воспользоваться этим правом на окончание жизни.

Активная эвтаназия может выражаться в следующих формах: 1) «Убийство из милосердия» - когда врач, видя мучительные страдания безнадежно больного человека и будучи не в силах их устранить, например, вводит ему сверхдозу обезболивающего препарата, в результате чего наступает желанный смертельный исход. 2) «Самоубийство, ассистируемое врачом» (PAS - physician assisted suicide) - когда врач только помогает неизлечимо больному человеку покончить с жизнью, например, приготовляет смертельное лекарство, которое больной вводит себе сам. 3) «Собственно активная эвтаназия» - когда пациент сам, без помощи врача, включает устройство, которое приводит его к быстрой и безболезненной смерти.

Что касается юридической стороны вопроса, то дискуссии по поводу правомерности эвтаназии порождены не только дуализмом философского понятия жалости, относительностью медицинской дефиниции неизлечимости, но и опасностью «поскользнуться» на правовом уровне. Противоречивые взгляды на эвтаназию с медицинской и морально-этической точки зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления, что нашло отражение в законодательствах ряда стран. Так, законодательные органы северной провинции Австралии 25 мая 1995 года актом «О правах обреченных больных» узаконили эвтаназию на территории этого штата. Такой мере способствовали многочисленные социологические исследования, в ходе которых выяснилось, что среди австралийских лечащих врачей 29% опрошенных уже применяли активные меры по ускорению смерти, а 60% - высказали желание легализовать активную эвтаназию. В Законе «О правах неизлечимо больных людей» сказано: «Неизлечимо больной совершеннолетний пациент, который испытывает невыносимые боли и ему не помогают обезболивающие лекарства, может обратиться к врачу с просьбой о помощи в завершении жизни. Врач с не менее чем пятилетним стажем должен поставить диагноз, что болезнь неизлечима, а доступные обезболивающие средства неэффективны. Второе мнение должен высказать врач-специалист. Третье - психиатр. С момента подписания больным заявления в присутствии двух врачей должно пройти по крайне мере 7 дней, а если пациент подтверждает свое решение - еще 48 часов». Своим правом уйти из жизни уже воспользовались четыре человека. Однако в 1997 году федеральный парламент страны запретил ее на территории всей страны.

После длительной дискуссии в законодательство Нидерландов официально внесено разрешение пассивной эвтаназии, конечно, с определенными оговорками, предусматривающими исключение каких-либо злоупотреблений. Принятый закон позволяет пациентам, испытывающим непереносимые физические страдания, требовать эвтаназии, и освобождает от ответственности врачей, совершивших «убийство из сострадания», при условии, что они придерживаются соответствующих строгих правил. Одно из непременных условий - у пациента не должно быть надежды на выздоровление, и он должен лично ходатайствовать об эвтаназии. Врача могут привлечь к ответственности, если он первым выступит с такой инициативой. Кроме этого, необходима обязательная консультация с другим врачом, а после смерти пациента дело рассматривает региональный комитет, устанавливающий, все ли было сделано в соответствии с законом. Кроме того, врач и пациент должны быть убеждены, что у них нет иного выбора, и получить соответствующее подтверждение еще одного доктора. Наконец, умерщвление больного должно осуществляться способом, приемлемым с медицинской точки зрения. Методика эта давно отработана: вначале у больного с помощью специальных препаратов выключают сознание, затем ему вводят средства, вызывающие глубокую кому, за которой следуют остановка дыхания и сердцебиения. За прошедший год в Нидерландах было официально зафиксировано 2123 случая эвтаназии. За 2000 год с просьбой помочь в уходе из жизни к врачам обратились 1893 больных раком. Остальные умерщвленные страдали нервными, легочными, сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также СПИДом. Большинство совершили эвтаназию у себя дома и поэтому, как полагают аналитики, множество случаев эвтаназии остались за рамками статистики, так как врачи не заявляли о них, боясь уголовного преследования.

Не исключено, что легализации эвтаназии также будут добиваться французские медики. В марте 2002 г. французский правительственный комитет по этике допустил эвтаназию при «редких и исключительных обстоятельствах». В Англии, напротив, после долгих обсуждений принят закон о безусловном запрещении любой эвтаназии в медицинской практике. В Британии эвтаназия карается тюремным сроком до 14 лет. В США законом признана только пассивная форма, активная же юридически запрещена во всех штатах. Американская медицинская организация, признавая пассивную эвтаназию, оговаривают ее целым рядом условий. Закон эти условия предусматривает. Волеизъявление пациента, его завещание близким обязательны. Заявление должно быть сделано в состоянии, когда человек «эмоционально и умственно полностью компетентен», и подписано также двумя свидетелями. В штате Калифорния (США) после долгих лет обсуждений на референдумах был принят первый в мире закон «О праве человека на смерть», по которому неизлечимо больные люди могут оформить документ с изъявлением желания отключить реанимационную аппаратуру. Прижизненное завещание является полностью добровольным документом и утверждает право личности на смерть. Его главная цель состоит в устранении чувства вины у врачей и семьи, если сделано не все для продления умирания. Однако, до сих пор, этим законом никому не удалось воспользоваться, так как одним из условий осуществления эвтаназии должно быть заключение психиатра о вменяемости пациента. Другое обязательное условие состоит в том, что проводить эвтаназию должен врач, что невозможно, поскольку Американская медицинская ассоциация приняла решение о запрещении своим членам участия в эвтаназии, выдвинув лозунг: «Врачи не должны быть палачами». Американская Медицинская Ассоциация пришла к заключению: «Прекращение применения искусственных методов продления жизни тела при бесспорных свидетельствах приближения биологической смерти является решением больного и/или его семьи....Преднамеренное прекращение жизни одного человека другим, так называемое убийство из милосердия, противоречит политике нашей Ассоциации».

Современное законодательство России в области здравоохранения предоставляет пациентам право выбора согласиться на медицинское вмешательство (ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, 1993) или отказаться от него (ст. 33). В статье 33 указывается на возможность добровольного отказа от медицинской помощи, о запрете на осуществление любого медицинского вмешательства без согласия пациента, что позволяет применять пассивную эвтаназию. Сама же эвтаназия (активная форма) запрещена отечественным законодательством. В статье 45 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» говорится: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации». Согласно этическому кодексу российского врача (статья 14), эвтаназия, как акт

преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе, или по просьбе его близких, недопустима, в том числе и в форме пассивной эвтаназии. Врач обязан облегчить страдания умирающего всеми доступными и легальными способами. Таким образом, в законодательстве имеется явное противоречие: с одной стороны, практически не исключающее пассивную эвтаназию, с другой - ее запрещающее.

В целом необходимость разрешения проблемы эвтаназии в России обусловлена многими предпосылками. Во-первых, отсутствием устойчивых этических критериев эвтаназии, что может привести к тому, когда узаконенное самоубийство станет обычным делом, не вызывающим каких-либо особых эмоций. Во-вторых, легализацией эвтаназии за рубежом, что может послужить поводом к появлению особого вида туризма для людей, желающих свести счеты с жизнью. Такие опасения возникли после того, как в Италии был задержан человек, подозреваемый в попытках помочь неизлечимо больным поехать в Голландию, чтобы там подвергнуться эвтаназии. В-третьих, неоднозначной трактовкой законодательной базы, а следовательно, возможностью оказания давления на пациентов с целью обойти ограничения, оговоренные законом. И, наконец, существует опасность криминализации медицины с утратой доверия общества к институту здравоохранения. Таким образом, вопрос о том, необходима ли эвтаназия или нет, остается открытым. Ответ на него будет лишь тогда, когда наука полностью познает человека и ответит на вопросы «что такое жизнь?» и «что такое смерть?».

УДК. 615.851

ПЕРЕНОС И КОНТРПЕРЕНОС В ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ КОНСУЛЬТИРОВАНИИ И ПСИХОТЕРАПИИ.

К. А. Якунин, О. М. Коваль, А. П. Рачин

Смоленская государственная медицинская академия

В любой ситуации психологического консультирования не может происходить правильное эмоциональное взаимодействие без принятия во внимание «сиамских близнецов» — переноса и контрпереноса. Как правило, они существуют вместе. Вследствие этого иногда их сравнивают с двумя сторонами магнитной ленты. Обобщенно - это перенос чувств, влечений и положений из «там и тогда» в «здесь и теперь» и наоборот, который выполняет как клиент в отношении консультанта (перенос), так и консультант в отношении клиента (контрперенос).

Перенос - это одно из важнейших открытий Зигмунда Фрейда и краеугольный камень психоанализа. Психоанализ нередко определяется как систематический анализ переноса. Вначале Фрейд считал перенос препятствием на пути развития психотерапии, однако в 1907 году, когда Юнг первый раз посетил Фрейда в Вене, взгляд последнего на перенос изменился. Это произошло после того, когда, спросив Юнга, что он думает о переносе, Фрейд получил ответ: «Это есть альфа и омега терапии». Можно утверждать, что возможность переноса в консультировании и психотерапии сегодня в большей или меньшей степени признают представители почти всех теоретических ориентаций. Он является составной частью любого консультативного (терапевтического) контакта. Тем более, что перенос проявляется в любых межличностных отношениях людей, однако в консультативном контакте он намного интенсивнее вследствие природы самого контакта. В консультативном контакте консультант в большей мере остается анонимным, потому что относительно мало говорит о себе и, поскольку клиент обращается к нему за помощью, он является авторитетом. В обоих случаях облегчается возникновение переноса.

Как определяется перенос? Здесь возможны два основных варианта. Первый является классическим психоаналитическим определением. В этом случае на перенос смотрим как на оживление комплекса Эдипа в терапевтическом отношении. Реакция на терапевта такова, как если бы он был участником ранней эдиповой ситуации клиента, т.е. отцом или матерью. В таком эдиповом контексте это определение слишком узкое; его трудно принять, не принимая психоаналитический взгляд на развитие человека. Глядя на перенос, как на универсальный компонент консультативного контакта, его можно было бы определить как повторение в отношениях с консультантом чувств и положений по отношению к значимым в прошлом людям (прежде всего родителям). Огеешоп (1965; цит. по Сох, 1988) дает более широкое определение: «Перенос — это переживание чувств, влечений, установок, фантазий и защиты по отношению к находящемуся в настоящем человеку, который неадекватен и является повторением реакций, возникших в отношении значимых людей в раннем детстве. Подчеркну, для того, чтобы реакцию можно было считать переносом, должны быть выполнены два условия: она должна быть повторением прошлого и должна быть непригодна в настоящем».

В консультировании и психотерапии переносу свойственны такие черты: перенос всегда ошибочный, т.е. клиент, видя консультанта в свете перевеса, представляет его ошибочно. Клиент приписывает консультанту черты, которые свойственны другим отношениям, другому времени и другому месту. Конечно, не все реакции клиентов в отношении консультанта и приписываемые ему черты являются ошибочными, так как не все реакции связаны с переносом. Консультанту важно отличать, какие реакции клиента реалистичны, а какие являются результатом переноса.

Перенос может быть положительным или отрицательным. Положительный перенос укоренился в постоянной зависимости клиента от идеализированной отеческой фигуры, которая любит, опекает, ведет к чувству защищенности и творческого самовыражения. Положительные установки клиента в отношении консультанта, возникшие из-за переноса, выражают отношения прошлого, например, когда в детстве клиент чувствовал себя недостаточно любимым родителями, в консультировании у него может быть потребность видеть консультанта более сильным и более любящим, чем он есть в действительности. Отрицательный перенос основывается на испытанных в детстве чувствах отвержения и враждебности. Если в консультировании эти установки не изменятся, консультирование становится невозможным.

Возникновение переноса в консультировании облегчает нейтральность и неопределенность консультанта. Употребление понятия нейтральности в психотерапии не имеет определения. Это не является равнодушием или недостатком заботливости. Нейтральность в консультировании означает, что консультант беспристра-