Клиническое значение анастомозов средних прямокишечных и маточных артерий при эндоваскулярных вмешательствах

2. Установлены нормативные значения показателя el, al с учетом возраста и пола.

3. Выяснено, что с развитием диастолической дисфункции левого желудочка величина el, al, el/al достоверно снижается; с учетом возраста определены значения ОПК, позволяющие эффективно выде-

лять лиц с нарушенной диастолической функцией левого желудочка.

4. Разработанная простая и эффективная доппле-рографическая методика оценки диастолической функции с помощью обычной спектральной доп-плерографии может быть рекомендована для использования в практическом здравоохранении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Roberto М. Lang, Michelle Bierig, Richard В. Devereux, Frank A. Flachskampf. Recommendations for chamber quantification // Eur J Echocardiography. - 2006. - V. 7, - p.79-108;

2. Кастанаян A.A., Неласов Н.Ю. Что мы знаем и чего не знаем о диастолической сердечной недостаточности в XXI веке. // Сердечная Недостаточность. - 2009. - № 6 (56). - С. 304-314.

3. Алехин М.Н., Сидоренко Б.А. Современные подходы к эхо-кардиографической оценке диастолической функции левого желудочка сердца. // Кардиология. - 2010. - № 1. - С. 72 - 77.

4. Nagueh. S., Appleton С, Gillebert Т. et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography // JASE. - 2009. - # 2. - p. 107 - 133.;

5. Lasko T.A., Bhagwat J.G., Zou K.H. and Ohno-Machado L. The use of receiver operating characteristic curves in biomedical informatics. // Journal of Biomedical Informatics. - 2005. -V. 38.-# 5.-P. 404-415;

6. Алёхин, M. H. Тканевой допплер в клинической эхокардио-графии. / М.: Инсвязьиздат, 2005. — 110 е.;

7. Никифоров B.C. с соавт. Неинвазивная оценка гемодинамики с помощью тканевой допплерографии. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2011. - т. 10. - № 2. - с. 13-18.;

8. Рыбакова М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике / М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков // Эхокардиография. — М.: Видар - 2008. — 512 е.;

9. 9. Алехин М.Н. Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 2. Тканевой допплер фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — М.: Видар - 2002. — 112-118 е.;

10. Vinereanu D., Khokhar A., Tweddel А.С. et al. Estimation of global left ventricular function from the velocity of longitudinal shortening. // Echocardiography. - 2002. - V 19. - p. 177 - 185.

ПОСТУПИЛА: 29.12.2014

УДК: 611.137.3-618.14-006.36

M.C. Ольшанский, H.H. Коротких, O.B. Казарезов

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНАСТОМОЗОВ СРЕДНИХ ПРЯМОКИШЕЧНЫХ И МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

ГБОУВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Минздрава РФ», Кафедра госпитальной хирургии, 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая 10. E-mail: o.kazarezov@bk.ru

Цель: изучить варианты взаимоотношения средних прямокишечных и маточных артерий у женщин в норме и с фибромиомой матки.

Материалы и методы: проведен анализ ангиограмм 63 пациенток с диагнозом миома матки и без патологии органов малого таза (п=29 и п=34 соответственно), оценивалась локализация устья средних прямокишечных артерий, их диаметр, наличие анастомозов с маточными артериями и их выраженность.

Результаты: правая средняя прямокишечная артерия, в основном, отходила на уровне или выше устья маточной артерии (26,3% и 21,1% соответственно), а левая - чаще выше устья маточной артерии (42,1%). Диаметр ректальных сосудов достоверно не отличался в I и II группе (р>0,05). Анастомозы средних прямокишечных артерий с маточными сосудами лучше развиты в I группе (52,4% наблюдений).

Заключение: у пациенток с фибромиомой матки более развитая сеть анастомозов между средними прямокишечными и маточными артериями, что обуславливает повышение риска нецелевой эмболии. Учет особенностей взаиморасположения устьев этих артерий позволяет сократить время эндоваскулярного вмешательства и снизить лучевую нагрузку на персонал и пациента.

Ключевые слова: средние прямокишечные артерии, маточные артерии, ангиография, вариантная анатомия.

M.S. Olshansky, N.N. Korotkich, O.V. Kazarezov

CLINICAL VALUE OF ANASTOMOSIS BETWEEN MIDDLE RECTAL AND UTERINE ARTERIES IN ENDOVASCULAR INTERVENTIONS

N.N. Burdenko Voronezh State Medical Academy, Department of Hospital Surgery, 10 Studencheskaya, Voronezh, Russia, 394036

Purpose: to study relation between middle rectal and uterine arteries in norm and with uterine fibroids.

Materials and methods: the analysis of angiograms of 63 patients with the uterine fibroids and without pathology (n=29 and n=34 respectively) was performed. Localization of orifices of middle rectal arteries, their diameter, existence anastomosis with uterine arteries are estimated.

Results: the right middle rectal artery generally departed at level or earlier than uterine artery (26,3% and 21,1% respectively), and left was more often above the orifice of a uterine artery (42,1%). Diameter of rectal vessels didn't differ in both groups (p>0,05). Anastomosis between middle rectal arteries and uterine vessels were better developed in the I group (52,4% of supervision).

Conclusion: the network of anastomosis between middle rectal arteries and uterine arteries was more developed in I group (patients with uterus myoma), that caused higher risk of inappropriate embolism. Knowing features of orifices relation helps to reduce time of endovascular intervention and lower radiation influence.

Keywords: middle rectal arteries, uterine arteries, angiography, alternative anatomy.

Введение

Фибромиома матки является распространенной доброкачественной опухолью органов малого таза. Частота этого заболевания составляет от 25-30% у женщин репродуктивного возраста до 50% у женщин в пременопаузальном периоде [1,2,3].

По еле первых публикаций в1994г.,подтв ердивших высокую эффективность эндоваскулярного метода лечения миомы матки, происходит активное внедрение в клиническую практику органосохраняющего метода лечения -эмболизации маточных артерий (ЭМА) [4, 5, 6, 7].

В последние годы отмечается стойкая тенденция к широкому использованию в клинической практике альтернативных методов лечения фибромиомы матки, позволяющих избежать травмирующего хирургического вмешательства, но эффективно воздействующих на опухоль. При этом сохраняется менструальная и репродуктивная функции [8, 9].

При нетипичной сосудистой анатомии значительно увеличивается время вмешательства и возрастает лучевая нагрузка, а также риск возможных интраоперационных осложнений.

Существует несколько вариантов отхождения маточной артерии: от нижней ягодичной артерии (в 43% случаев), от внутренней подвздошной артерии (41% наблюдений) и в составе трифуркации последней вместе с верхней и нижней ягодичными артериями (16% наблюдений). Также было доказано, что в зрелом и пожилом возрастах маточная артерия в большинстве случаев об-литерируется и кровоснабжение матки осуществляется за счет анастомозов с яичниковой артерий, а также средней прямокишечной и нижней пузырной артериями, причем анастомозы между средней прямокишечной и маточной артериями встречаются в 30% случаев [10].

В связи с этим представляет практический интерес изучение вариантов взаимоотношения средних прямокишечных артерий и маточных артерий для оптимизации проведения эндоваскулярных вмешательств как по поводу миомы матки, так и разрабатываемых методик эндоваскулярного лечения патологии прямой кишки.

Цель исследования - изучение in vivo вариантов анатомического взаиморасположения средних прямокишечных и маточных артерий у женщин в норме и при фибромиоме матки, требующей проведения ЭМА.

Материалы и методы

Проведены сравнительные исследования ангиоархи-тектоники средних прямокишечных артерий и их взаимоотношения с маточными артериями в норме и при фибромиоме матки, прошедших эндоваскулярное лечение - эмболизацию маточных артерий (п=34 и п=29 соответственно).

Изучение вариантной анатомии сосудов и эндоваску-лярные вмешательства проводили на цифровом ангио-графическом комплексе «Innova-3100» (General Electric) с использованием сосудистых катетеров Cobra и Roberts («COOK medical inc.»), неионных контрастных веществ (Омнипак, Оптирей, Ультравист).

В основную группу наблюдения (I группа) были включены пациентки в возрасте от 29 до 56 лет (средний возраст - 42,5 ± 9 лет), подвергнутые процедуре ЭМА по поводу фибромиомы матки.

Для оценки рентгеноанатомии средних прямокишечных артерий в норме был проведен анализ ангиограмм 34 пациенток в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст -47,4 ± 9,4 года), обследованных по поводу сосудистой патологии нижних конечностей (II группа). Группы были сопоставимы по возрасту.

При анализе ангиограмм мы оценивали локализацию устья средних прямокишечных артерий, их диаметр, а также наличие анастомозов с маточными артериями и их выраженность.

Результаты и их обсуждение.

Основываясь на данных селективной ангиографии, было установлено, что в большинстве случаев средние прямокишечные артерии отходят от различных сегментов внутренней подвздошной артерии. По нашим данным, устья левой и правой средней прямокишечной артерии располагалось относительно устья маточных артерий следующим образом: в контрольной группе в большинстве наблюдений правая средняя прямокишечная артерия отходила на уровне или выше устья маточной артерии (в 26,3% и 21,1% наблюдений соответственно), устье левой средней прямокишечной артерии располагалось в большинстве наблюдений выше устья маточной артерии (в 42,1% случаев). Аналогичные результаты были получены и в группе пациенток с фибромиомой матки (табл. 1, 2).

Таблица 1.

Расположение устья средних прямокишечных артерий у пациенток контрольной группы

Устье СПКА Правая СПКА Левая СПКА

Сегмент ВПА, выше устья МА 21,1% 42,1%

Сегмент ВПА на уровне устья МА 26,3% 15,8%

Сегмент ВПА ниже устья МА 10,5% 26,3%

Запирательная артерия - 10,5%

Внутренняя половая артерия - 5,3%

Верхняя ягодичная артерия 10,5% -

Отсутствует 31,6% -

Примечания: СПКА - средняя прямокишечная артерия, ВПА -внутренняя подвздошная артерия, МА - маточная артерия.

Таблица 2.

Расположение устья средних прямокишечных артерий у пациенток с фибромиомой матки

Устье СПКА Правая СПКА Левая СПКА

Сегмент ВПА, выше устья МА 19% 38,1%

Сегмент ВПА на уровне устья МА 38,1% 23,8%

Сегмент ВПА ниже устья МА 14,3% 19%

Запирательная артерия - 5%

Внутренняя половая артерия 19% 14,3%

Отсутствует 9,6% -

Примечания: СПКА - средняя прямокишечная артерия, ВПА -внутренняя подвздошная артерия, МА - маточная артерия.

Особенности взаимоотношения устьев маточных и средних прямокишечных артерий представляют интерес в свете разработок эндоваскулярных вмешательств и на артериях прямой кишки, поскольку в зависимости от выявленных анатомических вариантов топографической сосудистой анатомии производится различным способом моделирование кривизны катетера, либо выбирается индивидуальный катетер. Использование этих приемов позволяет сократить время процедуры и снизить лучевую нагрузку при проведении эндоваску-лярных вмешательств.

В наших наблюдениях средняя прямокишечная артерия справа отсутствовала в 9,6% в группе пациенток с фибромиомой матки и в 31,6% случаев в контрольной группе.

Диаметр правой средней прямокишечной артерии в контрольной группе составил 1,83 ± 0,81 мм, а левой -2.41 ± 1,07 мм. В исследуемой группе женщин диаметр сосудов достоверно не отличался от контрольных показателей, у правой средней прямокишечной артерии он равнялся 1,92 ± 0,39 мм, а у левой - 2,28 ± 0,85 мм (р > 0,05).

Анастомозы средних прямокишечных артерий с маточными артериями присутствовали в 52,4% случаев в группе пациенток с фибромиомой матки. В контрольной группе кроме обширных коллатералей с верхней прямокишечной артерией (в 73,6% случаев), средние прямокишечные артерии анастомозировали и с другими висцеральными и париетальными артериями таза, в том числе и с маточными артериями в 22,2% наблюдений. Таким образом, имеется усиленный артериальный приток крови к матке вследствие развитых коллатера-лей средних прямокишечных артерий с маточными артериями.

Заключение

У пациенток с фибромиомой матки нет достоверно значимого увеличения диаметра средних прямокишечных артерий по сравнению со здоровыми женщинами, однако присутствует более развитая сеть анастомозов с маточными артериями, благодаря чему возможен дополнительный приток крови к матке и миоматозным узлам.

Наличие артериальных анастомозов между маточными и прямокишечными сосудами у пациенток с фибромиомой матки повышает риск нецелевой эмболии во время эмболизации маточных артерий.

Учет особенностей взаиморасположения устьев средних прямокишечных и маточных артерий позволяет сократить время эндоваскулярного вмешательства и снизить лучевую нагрузку на персонал и пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с мио- 2. Goodwin S., McLucas В., Lee M. et al. Uterine artery embolization мой матки / Е.М. Вихляева // Вестник Российской ассоциации for the treatment of uterine leiomyomata midterm results. J Vase

акушеров-гинекологов. - 1997. - №3. - С. 21-23. Intervent Radiol., 1999, №10, p. 1159-1165.

3. Johanet G., Allemand Н. Arterial embolization of uterine fibromas. The advice of the scientific council of CNAMTS Gynecol Obstet Fertil. 2000 Nov; 28 (11): 838.

4. Эндоскопический метод радикального лечения рака тела матки / Т.М. Кочоян, Д.В.Комов, А.С. Ожерельев, М.Б. Оринов-ский, С.Ю. Слетина, А.И. Беришвили // Современные технологии в медицине. - 2011. - №2. - С.35-41.

5. Результаты эмболизации маточных артерий при миомах матки в зависимости от особенностей их кровоснабжения / И.Ф. Мухамедьянов, С.В. Федоров // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. - 2009. - С. 190-197.

6. A1 Dulaimy К., Cohen H.L., Vitulli P.L., Moore WH. Case 3: Diagnosis: Infarcted leiomyoma after uterine embolization procedure. Ultrasound Q. 2006 Jun; 22(2): 106-109.

ПОСТУПИЛА: 16.06.2014

7. Bazot M., Deux J.F., Dahbi N., Chopier J. Myometrium diseases J Radiol. 2001 Dec; 82 (12 Pt 2): 1819-1840.

8. Эффективность эмболизации маточных артерий при миоме матки у пациенток с различными вариантами кровоснабжения органов малого таза / Д.Г. Арютин, В.Б. Аксенова, A.C. Краснова // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. - №3 (62). - С. 6-8.

9. Эмболизация маточных артерий у больных с миомой матки / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова, Б.Ю. Бобров, H.A. Шевченко, В.Б. Аксенова, A.A. Алиева // Акушерство и гинекология. - 2004. - №5. - С. 21-24.

10. Варианты кровоснабжения матки в различные возрастные периоды у взрослых женщин / И.В. Гайворонский, И.В. Бер-лев, C.B. Кузнецов // Журналъ акушерства и женскихъ болезней - 2006. - T. LV, спецвыпуск - С. 63.

УДК 618.14-002:618.39-021.3-079.7:615.84:612.007

Ю.А. Петров1, В.Е. Радзинский2, Е.А. Калинина2, Д.В. Широкова2, М.Л. Полина2

ВОЗМОЖНОСТИ ТАРГЕНТНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТАС УЧЕТОМ ПАТОМОРФОТИПА

Ростовский государственный медицинский университет, 344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29. E-maihfortis.petrov@gmail.com

Российский университет дружбы народов, 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая 6. E-mail: polina.ml@mail.ru

Цель: оценить преимущества дифференцированного подхода при лечении хронического эндометрита.

Материалы и методы: гистероскопическая визуализация макротипов ХЭ (гиперпластический, гипопластический и смешанный) со специфической для каждого из них патоморфологической основой позволяет оптимизировать эффективность диагностического поиска заболевания. Сопоставление параметров иммунореактивности при ХЭ с вариантами адаптационных реакций показало характерную для каждого макротипа несостоятельность иммунного ответа.

Результаты: выявлена зависимость вариабельности реагирования женского организма от различной по направленности воздействия реабилитационной терапии.

Выводы: доказана эффективность патогенетической терапии в нивелировании иммунодефицита или аутоиммун-ныхреакций, способствующиххронизации воспалительного процесса в эндометрии.

Ключевые слова: макротипы хронического эндометрита, иммунореактивность, адаптационные реакции.

Y.A. Petrov1, V.E. Radzinsky2, Е.А. Kalinina2, D.V. Shirokova2, M.L. Polina2

OPPORTUNITIES TARGETOU THERAPY OF CHRONIC ENDOMETRITIS WITH PATAGONIA

1Rostov State medical University 29 Nakhichevanskiy st., Rostov-on-Don, Russia, 344022. E-mail:fortis.petrov@gmail.com 2Russian University offriendship ofpeoples, 6 Mikluho-Maklaya st., Moscow, Russia, 117198. E-mail: polina.ml@mail.ru