Клинико-динамические закономерности у больных с невротической депрессией в условиях психотерапии

5. Говорин Н.В., Панина А.Н. Способ оценки эффективности лечения больных шизофренией // Патент России № 2336019, 2007.

6. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика. - СПб.: Фолиант, 2006. - 427 с.

7. Кабанов С.О., Мосолов С.Н. Нейролептики и ней-рокогнитивый дефицит при шизофрении // Рос. психиатр. журнал. - 2003. - № 5. - С. 60-68.

8. Каледа В.Г., Лебедева И.С., Бархатова А.Н. и др. Динамика когнитивных аномалий у больных с первым приступом юношеского энодогенного психоза // Журнал неврологии и психиатрии. - 2008. - № 11. - С. 21-27.

9. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. - М., 2001. - 237 с.

10. Мосолов С.Н., Кабанов С.О. Влияние длительной терапии кветиапином (сероквелем) и галоперидолом на когнитивный дефицит у больных параноидной шизофренией // Журнал неврологии и психиатрии. - 2004. - № 6. - С. 27-34.

11. Мосолов С.Н., Кабанов С.О. Нейрокогнитивный дефицит у больных параноидной шизофренией в процессе терапии кветиапином, рисперидоном и галоперидолом // Психиатрия. - 2005. - № 1. - С. 38-49.

12. Andor E. Simon, Katja Cattapan-Ludewig, Solange Zmilacher et al. Cognitive Functioning in the Schizophrenia

Prodrome // Schizophr Bull. - 2007. - May; Vol. 33(3). - P. 761-771.

13. Eastvold A.D., Heaton R.K. et al. Neurocognitive Deficits in the (Putative) Prodrome and First Episode of Psychosis // Schizophr Res. - 2007. - July; Vol. 93(1-3). - P. 266-277.

14. Herbert Y., Meltzer, Sohee Park et al. Cognition, schizophrenia and the atypical antipsychotic drugs // Proc Natl Acad Sci USA. - 1999. - November 23; Vol. 96(24). - P. 13591-13593.

15. Yong-Ku Kim, M.D. Phd et al. Cognitive Factors fog Predicting Treatment Response in Schizophrenic Patients: One-Year Follow-Up Study // Psychiatry Investig. - 2008. -June; Vol. 5(2). - P. 106-114.

Координаты для связи с авторами : Говорин Николай Васильевич — доктор мед. наук, профессор, засл. врач РФ, зав. кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии ЧГМА, тел.:/факс: (3022) 35-53-00, e-mail: govorin-nic@yandex.ru; Озорнин Александр Сергеевич — аспирант кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ЧГМА, врач-психиатр ГУЗ «ОПБ №2» г. Читы; Озорника Нина Валерьевна — аспирант кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ЧГМА, врач-психиатр ГУЗ «ОПБ №2» г. Читы; Васильева Анастасия Игоревна — аспирант кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ЧГМА.

УДК 616 : 89

А.И. Колчин, Н.В. Говорин, В.В.Ахметова

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ У БОЛЬНЫХ С НЕВРОТИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПСИХОТЕРАПИИ

Читинская государственная медицинская академия, 672090, ул. Горького, 39 а, тел.: 8-(3022)-32-0085, e-mail: macadem@mail.chita.ru, г. Чита

В структуре первичной заболеваемости психической патологией невротические расстройства, связанные со стрессом, занимают второе место, среди них значительную долю составляют психогенные депрессии невротического уровня. Актуальность ранней диагностики данной патологии, ее профилактика и психотерапия играют важную роль в прогнозировании ее течения, в частности, возможности перехода в затяжные психогенные состояния или эндоре-активные заболевания с развитием длительной нетрудоспособности [1, 2, 4, 7, 9]. Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению тревожно-депрессивных расстройств, многие вопросы остаются либо неисследованными, либо дискуссионными. Главным образом, обращается внимание на их модальность, интенсивность аффективных проявлений, некоторые патогенетические аспекты, а также на различные варианты фармакотерапии [3, 5, 10, 11].

В значительно меньшей степени изучены механизмы психотерапевтического воздействия.

Актуальность данного исследования заключается в определении влияния измененного состояния сознания (ИСС) в условиях трансперсональной психотерапии [6, 8] на внутреннюю картину болезни при невротических депрессиях и на патогенетические механизмы их возникновения.

Целью исследования являлось установление клини-ко-динамических закономерностей у больных с невротической депрессией в условиях трансперсональной психотерапии.

Материалы и методы

Работа выполнена на базе Психотерапевтического центра Читинской государственной медицинской академии. Среди обследованных было 77 (60,7%) женщин и 50

(39,3%) мужчин, средний возраст — 39,5±19,5 г. Большая часть обследованных находилась в возрасте от 30 до 39 лет (15,5% мужчин; 27,5% женщин) и в возрасте от 40 до 49 лет (14,4% мужчин; 26,9% женщин), меньшая часть — в возрасте от 50 до 59 лет (10,5% мужчин; 12,1% женщин) и в возрасте от 19 до 29 лет (9,6% мужчин; 10,5% женщин). Этапами исследования было изучение клини-ко-патопсихологических характеристик больных до и после проведения им курса психотерапии. В исследование были включены больные с тревожно- депрессивными расстройствами, а именно с расстройствами адаптации в результате психогении. Систематизация психических расстройств проводилась в соответствии с критериями МКБ-10. Для выявления невротической депрессии использовали стандартные методы исследования: уровень тревожности и депрессии (КШСД-тест), уровень депрессии (шкала Гамильтона (HDRS), субъективная шкала депрессии (тест адаптирован Т.И. Балашовой), уровень личностной и ситуативной тревожности (шкала Спил-бергера - Ханина), уровень психических состояний (тест-опросник Г. Айзенка).

Полученные сведения обработаны с помощью компьютерной статистической программы Statistica 6.0 ^-критерий Стьюдента, ^критерий Манна-Уитни, коэффициенты корреляции по Спирмену).

Результаты и обсуждение

Кроме создавшихся стрессовых ситуаций в возникновении невротических депрессий у обследованных больных значительная роль принадлежала предшествующему психотравме утомлению. В результате клинического исследования у большей части больных в 53,5% случаев (68 чел.) определилась смешанная тревожная и депрессивная реакция, в 35,5% случаев (45 чел.) — кратковременная, в 11,0% (14 чел.) — пролонгированная депрессивная реакция. Ведущими психогенными факторами являлись: расставание со значимым человеком, смерть близких родственников, известие о тяжелом заболевании родственников (или собственном), утрата работы, смена места жительства, семейные и супружеские конфликты, перегрузки на работе. Как правило, больные предъявляли жалобы на сниженное настроение, которое сопровождалось тревогой и тоской, выраженной слезливостью, вялостью, жалобы на навязчивые воспоминания о происшедших психотравмирующих событиях, пессимистическую оценку будущего. Состояние усиливалось сомнениями в отношении способности справиться с проблемой самостоятельно, переживаниями чувства вины и стыда, снижением активности и аппетита, жалости к себе. Больные, как правило, отмечали поверхностный сон с частыми пробуждениями и внутреннюю напряженность.

При сборе анамнестических данных у больных были обнаружены такие черты личностной «уязвимости», как заниженная самооценка и интерперсональная зависимость, в характере отслеживались черты эмоциональной окрашенности на психогении в прошлом, фиксация на личностно-значимых отрицательных эмоциях.

После проведенного курса трансперсональной психотерапии на втором этапе исследования (10-15 дн. после лечения) определились следующие показатели.

По методике субъективной оценки тревожности и депрессии с помощью КШСД-теста было обнаружено

Резюме

Представлены результаты клинико-динамического и патопсихологического исследования 127 больных с тревожно-депрессивными расстройствами, прошедших курс трансперсональной психотерапии. Изучены и установлены закономерности изменений клинических и патопсихологических показателей у больных с невротической депрессией в процессе данной психотерапии. Представлено влияние измененного состояния сознания (ИСС) на психологическую структуру невротической личности и внутреннюю картину болезни, изменение аффективного реагирования на психогении, использование функций саморегуляции больных для возможности пережить кризис. Предикторами эффективности проводимой терапии были: низкий уровень тревоги в структуре депрессии, ригидности, меньшая выраженность вегетативных симптомов, повышение уровня адаптивности.

Ключевые слова: тревожно-депрессивные расстройства, измененное состояние сознания, трансперсональная психотерапия.

A.I. Kolchin, N.V. Govorin, V.V. Ahmetova

CLINICAL-DYNAMIC PECULIARITIES OF PATIENTS WITH NEUROTIC DEPRESSION UNDER THE CONDITIONS OF PSYCHOTHERAPY

Chita State Medical Academy, Chita Summary

A clinical -dynamic and pathopsychological study of 127 patients with anxiety-depressive dissociations is presented. In the research, regularity of changes of psychological indexes of neurotic depressive patients in the course of transpersonal therapy is assessed. The influence of altered state of consciousness on psychological structure of neurotic person and internal disease pattern, affective reaction changes on psychogenity and the use of self-regulatory functions of some patients and their capability to get through the crisis are determined and presented. Predictors of efficiency of the given therapy are: mild anxiety level in the depression's structure, the rigidity's decrement, a decrement of intensity of autonomic symptoms, an increase of adaptability's level.

Key words: anxiety-depressive dissociations, altered state of consciousness, transpersonal psychotherapy.

снижение уровня клинически выраженной формы тревожности (р<0,01) до субклинической формы у мужчин с 13,05±2,45 до 8,50±1,35 балла, у женщин с 13,19±2,12 до 7,37±1,06 балла. Также отмечалось уменьшение уровня клинически выраженной формы реактивности до субклинического уровня у женщин с 14,48±1,34 до 8,96±1,92 балла и с 13,07±2,76 до 8,24±1,13 балла у мужчин. Тенденция к нормальным показателям наблюдалась по двум шкалам. Так, до пределов нормы снизился уровень суб-клинически выраженной формы тревожности у мужчин в 8% случаев — с 9,51±1,02 до 5,14±1,03 балла, у женщин в 6,0% случаев — с 9,21±1,20 до 5,20±1,82 балла (р<0,01). Также нормативные показатели определились по уровню субклинически выраженной формы реактивности (рису-

10 9 8

реактивность тревожность

идо психотерапии ы норма

Субклинически выраженная форма реактивности и тревожности у женщин по КШСД-тесту Примечание. * — статистическая значимость оценивалась ниже р<0,01.

нок) у женщин в 9% случаев (с 9,54±1,32 до 5,67±1,73 балла), у мужчин в 3% — с 9,17±1,12 до 5,23±1,02 балла (р<0,01).

По данным шкалы Гамильтона, глубина депрессии снизилась к окончанию группового процесса (второе исследование по данной шкале) почти в два раза. Причем у женщин отмечалась более значительная динамика (р<0,01) снижения (с 28,6±1,50 до 10,5±2,34 балла), чем у мужчин (с 23,4±1,24 до 12,1±2,04 балла). При заключительном исследовании, которое осуществлялось через 23 нед. после окончания курса, показатель в среднем стал соответствовать границе между «малым депрессивным эпизодом» и «отсутствием депрессии» (по данному тесту), что указывает на снижение депрессии, по сравнению с первым исследованем, почти в 4 раза. В зависимости от половых различий по этому тесту, также определилась закономерность редукции общих баллов: у женщин отмечалась более значительная динамика снижения депрессивной симптоматики (в среднем с 10,5 до 4,3 балла), чем у мужчин (с 12,1 до 6,7 балла).

После проведенной психотерапии при второй диагностике по субъективной шкале депрессии (Т.П. Балашовой) у значительной части больных (28%) обозначился уровень «состояние без депрессии», который отсутствовал до курса терапии. У мужчин этот уровень достиг 35,78±4,17 балла (в 39% случаев), у женщин — 31,97±5,52 балла (в 17% случаев) (р<0,01). Также отмечалось снижение (р<0,01) уровня легкой депрессии ситуативного (невротического) генеза как у мужчин (с 52,83±2,92 до 43,19±2,32 балла), так и у женщин (с 56,48±2,17 до 40,15±4,74 балла). По данной шкале уровень субдепрессивного состояния снизился у женщин с 66,02±4,45 до 38,03±3,34 балла, а у мужчин редуцировался полностью до нулевого показателя в 100% случаев, с достоверностью р<0,01.

По методике Спилбергера-Ханина до психотерапии у мужчин и женщин был отмечен повышенный уровень личностной и ситуативной тревожности. После проведенного курса уровень личностной тревожности снизился с высокого уровня до низких показателей — с 49,78±5,15 до 30,49±4,34 балла (р<0,05), уровень повышенной ситуативной тревожности до умеренных показателей — с 52,54±5,51 до 33,11±3,71 балла (р<0,01), достоверных гендерных различий выявлено не было.

Полученные по методике Г. Айзенка результаты после проведенной психотерапии показали, что по шкале тревожности процентный показатель участников с очень высоким уровнем тревожности снизился почти в 2,5 раза. В 26% случаев он достиг уровня «состояния без тревоги». Значительное увеличение произошло по показателю низкого (не тревожного) уровня с 9% случаев (6,78±2,34) до 29 (5,41±3,34) (р<0,01). Показатель средней тревожности (допустимого уровня) увеличился с 48% случаев (12,54±4,31) до 54 (13,76±2,12) (р<0,01).

Показатель по шкале ригидности «выше нормы» снизился (р<0,01) с 22% случаев (17,54±3,02 балла) до 16 (16,12±2,59 балла). Средний уровень ригидности уменьшился с 78% случаев (9,76±4,59 балла) до 52 (9,37±3,09 балла). После курса психотерапии также определился и низкий уровень (критерий нормы) по этой шкале у 41 (32%) больного (5,57±1,91 балла). Данный показатель отсутствовал при первичной диагностике.

По шкале агрессивности было выявлено увеличение (р<0,01) по среднему показателю с 48% случаев (8,03±2,23 балла) до 52 (13,02±2,54 балла), а по высокому показателю — с 22% случаев (15,56±4,21 баллов) до 24 (16,34±4,45 балла). Низкий уровень агрессивности снизился на 6% — с 30% случаев (5,67±1,32 балла) до 24 (5,79±1,39 балла). По шкале фрустрации в процессе психотерапии общий показатель по высокому уровню снизился более чем на половину — с 30% случаев (18,98±2,74 балла) до 14 (15,78±3,67 балла) (р<0,01). Показатель по среднему уровню также имел тенденцию снижения в два раза — с 57% случаев (9,45±5,87 балла) до 27 (8,04±2,44 балла). Показатель низкого уровня фрустрации, который соответствуют высокой самооценке и устойчивости к неудачам и трудностям, увеличился в 4,5 раза — с 13% случаев (5,34±2,31 балла) до 59 (4,21±2,11 балла) (р<0,01).

Следует отметить, что фрустрация у данных пациентов имела интропунитивную форму, которая характеризуется аутоагрессией, обвинением в неудаче самого себя, появлением чувства вины, подавленным настроением, тревожностью. Поэтому состояние агрессивности в данном случае нами рассматривалось в качестве «маски» тревожности, то есть той формы поведения, которая, имея вид ярко выраженных особенностей, порождаемых тревожностью, позволяет, вместе с тем, переживать ее в смягченном виде и не проявлять вовне. Главной функцией психологической защиты, по всей вероятности, является «ограждение» сферы сознания от негативных, травмирующих личность переживаний [10].

Выявленные статистически значимые корреляции убедительно показали, что у всей выбранной группы больных перед началом психотерапии определялись положительные корреляционные соотношения между показателями шкал депрессии и тревожности соответствующих тестов. О личной предрасположенности к не-вротизации свидетельствовали прямые корреляционные связи между шкалами ригидности, фрустрации и агрессивности (по Айзенку), что подтверждает возможность подавления своих целенаправленных действий (скрытая агрессия) в силу ожидания окончания ситуации (фрустрация). Анализ исследования полученных результатов после психотерапии показал, что при снижении уровня депрессии отмечалось снижение тревожности. Наряду с этим отмечено снижение таких невротических предикто-

ров, как ригидность и фрустрация. Снижение ригидности, в свою очередь, ведет к повышению уровня агрессивности, что подтверждено отрицательной корреляционной связью шкалы ригидности со шкалой агрессивности (по Айзенку).

Таким образом, в ходе проведения трансперсональной психотерапии у больных с невротическими тревожно-депрессивными расстройствами определяются следующие особенности динамики клинической картины: на первых сеансах наблюдается рефлексия таких эмоциональных характеристик, как напряженность, повышенная раздражительность, гневливость, что можно рассматривать как результат действия защитных психологических механизмов и сопротивления. В дальнейшем клиническая динамика выражается устранением аффективной напряженности, снижением слезливости, тенденцией к общению и откровенности, в том числе к раскрытию содержания психотравмы. В конце курса терапии у больных, как правило, формируется адекватная форма отношения к психотравмирующей ситуации, меняется аффективное реагирование на психогению в сторону ее своеобразного принятия.

Отмечено при этом позитивное влияние на некоторые подструктуры невротической личности: снижается уровень ригидности и фрустрации. Это подтверждается как данными патопсихологического и клинического исследования, так и субъективной оценкой самих пациентов (в том числе в их самоотчетах (дневниках). Отслеживается конкретная клинико-динамическая закономерность в положительном изменении личностной уязвимости (тренировка личности к стрессу) и личностных характеристик в сторону повышения адаптивных возможностей больных.

Литература

1. Александровский Ю.А. Социально-стрессовые расстройства // Рус. мед. журнал. - 1996. - №2. - С. 3-12.

2. Антохин Е.Ю., Будза В.Г., Горбунова М.В. Клинический психолог в отделении первого психотического эпизода // Амбулаторная и больничная психотерапия, медицинская психология: мат-лы IV Всерос. общественной профессиональной мед. психотерапевтической конф. - М., 2006. - 84 с.

3. Бородин В.И., Кошелев В.В., Миронова Н.В. Переносимость клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами // Современные принципы терапии и

реабилитации психических больных: мат-лы Рос. конф. (Москва, 11-13 октября 2006 г.). - М., 2006. - С. 328.

4. Волкан В., Зинтл Э. Жизнь после утраты: психология горевания. - М.: Когито-Центр, 2007. - 160 с.

5. Говорин Н.В., Сахаров А.В. Суицидальное поведение: типология и факторная обусловленность. - Томск, 2008. - С. 61-70.

6. Гроф С. Холотропное сознание. Три уровня человеческого сознания. - М.: ACT, 2002. - С. 22-23.

7. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальные и клинические проблемы суицидологии в системе мер по снижению преждевременной смертности и увеличению продолжительности жизни населения // Вестник Рос. АМН. - 2006. - №8. - С. 18-22.

8. Канаева Л.С. К вопросу об эффективности клинической трансперсональной психотерапии при лечении больных с непсихотическими депрессивными расстройствами: сб. науч. раб. Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии [под ред. И.И. Кутько, П.Т. Петрука]. - Харьков, 1996. - Т.3. - С. 217-218.

9. Мазаева Н.А., Сиряченко Т.М., Суетина О.А. Возрастные особенности непсихотических форм психогений, вызванных повседневными стрессами // Журнал неврологии и психиатрии. - 2004. - №36. - С. 14-20.

10. Миронова Н.В., Бородин В.И. Эффективность и переносимость трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами: мат-лы XIV съезда психиатров России (Москва, 15-18 ноября 2005 г.) - М., 2005. - С. 389.

11. Семке В.Я., Боцмановская М.Б. Особенности клинической картины у пациентов, обратившихся за медико-психологической помощью в связи с угрозой потери работы // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2005. - №4(38). - С. 43-44.

Координаты для связи с авторами : Колчин Анатолий Иванович — ассистент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ЧГМА, тел.: 8-(3022)-32-05-34, 8-(3022)-35-53-00, e-mail: Kolchm_ant_69@mail.ru; Говорин Николай Васильевич — доктор мед. наук, профессор, засл. врач РФ, проректор по последипломному образованию, зав. кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии ЧГМА; Ахметова Валерия Валерьевна — канд. мед. наук, ассистент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ЧГМА.