Способ репозиции и подшивания интраокулярной линзы, дислоцированной вместе с капсульным мешком
METHOD FOR REPOSITION AND LINING OF INTRAOCULAR LENS, DEPLOYED TOGETHER WITH CAPSULAR SAC

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для репозиции и подшивания дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ) вместе с капсульным мешком по причине несостоятельности связок хрусталика с расположением в пределах задней камеры глаза или в пределах передней трети витреальной полости.
Дислокация заднекамерной интраокулярной линзы является серьезным осложнением хирургии катаракты. По данным литературы частота дислокаций заднекамерных ИОЛ составляет от 0,2% до 3,0% случаев (Yang S, Nie K, Jiang Н, Feng L, Fan W (2019) Surgical management of intraocular lens dislocation: A meta-analysis. PLoS ONE 14(2): e0211489. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0211489).
Ближайшим аналогом способа является способ репозиции моноблочной интраокулярной линзы, дислоцированной вместе с капсульным мешком. Способ заключается в том, что через плоскую часть цилиарного тела под блок заводят инъекционную иглу, с помощью которой сначала центрируют блок, а затем, поддавливая блок вверх, обнаруживают местоположение опорных элементов и с помощью атравматической изогнутой шовной иглы производят последовательное, за один подход, наложение транскорнеальных фиксирующих швов на один, а затем на другой опорные элементы на расстоянии 2,5-3,5 мм от края зрачка, после чего нить, проходящую снаружи между швами, рассекают, а концы нитей выводят в парацентезы, выполненные в проекции наложения швов, и завязывают узлы, отличающийся тем, что после центрации блока и обнаружения местоположения опорных элементов инъекционную иглу направляют под более удаленный опорный элемент к месту его будущей фиксации к радужке, продвигают инъекционную иглу дальше этой зоны в сторону экватора и, продолжая поддавливать иглой блок вверх, осуществляют наложение шва, причем в шов захватывают саму инъекционную иглу, а после выкола шовной иглы инъекционную иглу выводят из шва и направляют к месту будущей фиксации второго опорного элемента, где вновь, выполняя наложение шва, инъекционную иглу захватывают в шов, а после выкола шовной иглы ее выводят наружу (Патент РФ на изобретение №2527912).
Недостатком данного способа является: необходимость прокалывания инъекционной иглой склеральной оболочки глаза через плоскую часть цилиарного тела для центрации дислоцированного комплекса ИОЛ - капсульный мешок и поддавливания это блока вверх с целью визуализации гаптических элементов через радужную оболочку, что может повысить риск воспалительных и геморрагических реакций со стороны радужной оболочки и заднего отрезка глаза.
Задачей изобретения является разработка эффективного, безопасного и микроинвазивного способа репозиции и подшивания (фиксации) дислоцированной ИОЛ вместе с капсульным мешком.
Техническим результатом является улучшение некоррелированной остроты зрения, сохранение диафрагмальной функции радужной оболочки, уменьшение риска воспалительных реакций в послеоперационном периоде, сокращение времени оперативного вмешательства, быстрый период реабилитации.
Технический результат достигается следующим образом: интраоперационно под аппликационной анестезией, не расширяя зрачок (на узком зрачке), выполняют первый роговичный косой парацентез на 10 часах копьевидным ножом шириной 1,0 мм под углом 60 градусов к поверхности роговицы, ротируя нож в просвете парацентеза на 10°-15°, надавливают им на нижнюю губу парацентеза и наполовину опорожняют переднюю камеру, с целью подъема вверх комплекса ИОЛ-капсульный мешок стекловидным телом до соприкосновения с радужной оболочкой. Затем в переднюю камеру вводят 0,1-0,2 мл когезивного вискоэластика над зоной манипуляций и с помощью ротационного крючка (крючок по Левицки) центрируют, находящуюся внутри капсульного мешка ИОЛ, используя сохраненную переднюю гиалоидную мембрану как опору для этого комплекса. Далее поступательно смещают зрачковый край радужки к периферии на 2,0-3,0 мм этим же ротационным крючком в четырех квадрантах для визуализации гаптических элементов и состояния капсульного мешка. При осмотре дислоцированной ИОЛ вместе с капсульным мешком обращают внимание на сохранность и целостность гаптических элементов, их адгезию к оптической части ИОЛ, наличие кольца Земмеринга, фимоза переднего капсулорексиса и выраженность фиброза задней капсулы хрусталика. Определив проекцию гаптических элементов интраокулярной линзы под радужной оболочкой, заходят через парацентез иглой с нитью 10-0 POLYPROPYLENE 20cm Blue Monofilament Игла 15 мм  side cut в переднюю камеру, прокалывают радужную оболочку, отступая от зрачкового края 1,5-2,0 мм, передний листок капсулы хрусталика и, проходя под ближайшим гаптическим элементом ИОЛ с захватом задней капсулы, выводят иглу, прокалывая иглой последовательно капсульный мешок, радужную оболочку и роговицу до тех пор, пока место перехода иглы в нить не окажется между радужной оболочкой и роговицей, затем, не извлекая полностью иглы, идут над радужной оболочкой в обратном направлении и выводят через тот же парацентез. При этом место выкола иглы смещено по отношению к парацентезу на 90 градусов. Формирование узла производят внутри парацентеза с регулированием натяжения нити таким образом, чтобы получился широкий стежок, который не будет деформировать радужную оболочку, но вместе с тем позволит достичь соприкосновения подшиваемого комплекса к ее задней поверхности. Далее отрезают иглу и указанную последовательность действий иглой с нитью повторяют зеркально симметрично со вторым гаптическим элементом, предварительно выполнив второй парацентез диаметрально противоположно первому. После двусторонней фиксации дислоцированной ИОЛ, места вколов и выколов нити в радужную оболочку образуют квадрат с шириной стороны 5,0-5,5 мм. При выраженном фиброзе задней капсулы и/или при наличии осложненной грыжи стекловидного тела через один из парацентезов вводят витреотом и рассекают заднюю капсулу хрусталика и/или дополняют передней витрэктомией. Неосложненную грыжу стекловидного тела возможно просто «заправить» с помощью вискоэластика обратно в витреальную полость на этапе репозиции комплекса. Далее удаляют вискоэластик из передней камеры методом промывания: через один парацентез нагнетают ирригационный раствор, а через второй парацентез он пассивно вымывается, парацентезы гидратируют солевым сбалансированным раствором и в конце операции производят субконъюнктивальную инъекцию 0,2 мл дексаметазона и 0,2 мл антибиотика.
Репозиция и подшивание дислоцированной ИОЛ вместе с капсульным мешком на узком зрачке исключает формирование его неправильной овальной формы в послеоперационном периоде и не нарушает диафрагмальную функцию радужной оболочки. Подшивание двумя широкими стежками дает возможность прочно фиксировать комплекс ИОЛ-капсульный мешок к радужной оболочке и сохранить естественную гидродинамику глаза, не обтурируя область зрачка подшитым комплексом ИОЛ-капсульный мешок. Манипуляции с ИОЛ в передней камере минимальны, что уменьшает риск воспалительных реакций в послеоперационном периоде. Выполнение только двух роговичных парацентезов ведет к снижению послеоперационнй травмы и ответной реакции глаза на хирургическое вмешательство. Сокращается время оперативного вмешательства из-за меньшего количества манипуляций иглой с нитью в передней камере. При фиброзе задней капсулы ее рассечение снижает аберрации высшего порядка и увеличивает контрастную чувствительность.
Способ поясняется рисунком, на котором изображена схема способа: позицией 1 обозначен первый парацентез; 2 - первый вкол нити в радужную оболочку; 3 - первый выкол нити из радужной оболочки; 4 - второй парацентез; 5 - второй вкол нити в радужную оболочку; 6 - второй выкол нити из радужной оболочки; 7 - ИОЛ.
Пример 1.
Пациентка 78 лет обратилась в МНТК с жалобами на низкое зрение левого глаза (OS). Из анамнеза: 10 лет назад факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзой (ФЭК + ИОЛ). Модель Alcon IQ SN60WF.
При обследовании Vis OS = 0,2.
Объективно: OS: спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок округлый, 3,0 мм в диаметре. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 5,0 мм) комплекс ИОЛ-капсульный мешок смещен книзу в задней камере глаза, выраженный фиброз задней капсулы, в области зрачка визуализируется край оптики и верхний гаптический элемент, передняя гиалоидная мембрана сохранена. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей.
Внутриглазное давление (ВГД) 22,0 мм рт. ст. (пневмотометрия)
Рекомендованы и проведены репозиция и подшивание ИОЛ по заявленному способу, при этом нож ротировали в просвете парацентеза на 10 градусов, вводили 0,1 мл вискоэластика, смещали зрачковый край радужной оболочки на 3,0 мм к периферии, прокалывали радужную оболочку в 1,5 мм от зрачкового края и витреотомом выполнили рассечение задней капсулы хрусталика. Пациентка осмотрена через 2 часа после операции, отмечена инъекция конъюнктивы, роговица прозрачная, область операционной раны с адаптированными краями, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, швы на радужной оболочке адаптированы, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в центре. Пациент получает стандартную послеоперационную терапию.
На следующий день Vis OS: 0,08 sph -1,75=0,7; ВГД OS = 19,0 мм рт. ст. (пневмотонометрия), инъекция конъюнктивы уменьшилась, роговица прозрачная, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, феномен Тиндаля не отмечен, зрачок 3,0 мм, швы адаптированы, ИОЛ в центре. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 5,0 мм) ИОЛ занимает центральное положение, в задней капсуле хрусталика сформировано оптическое окошко диаметром 4,0 мм, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей. Пациентка выписана из стационара.
Пример 2.
Пациент 63 лет обратился в МНТК с жалобами на низкое зрение правого глаза (OD), из анамнеза 3 года назад факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзой (ФЭК + ИОЛ). Модель Alcon IQ SN60WF.
При обследовании Vis OD = 0,03.
Объективно: OD: спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага прозрачная, зрачок округлый, 3,0 мм в диаметре. ИОЛ в капсульном мешке смещена книзу, в области зрачка визуализируется край оптики. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 5,3 мм) комплекс ИОЛ-капсульный мешок смещен книзу и находится в передней трети витреальной полости, выраженный фиброз задней капсулы хрусталика, так же визуализируется осложненная грыжа стекловидного тела. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей.
Внутриглазное давление (ВГД) 20,0 мм рт. ст. (пневмотометрия)
Рекомендованы и проведены репозиция и подшивание ИОЛ по заявленному способу, при этом нож ротировали в просвете парацентеза на 15 градусов, вводили 0,2 мл вискоэластика, смещали зрачковый край радужной оболочки на 2,0 мм к периферии, прокалывали радужную оболочку в 2,0 мм от зрачкового края, витреотомом выполнили переднюю витрэктомию и рассечение задней капсулы хрусталика. Пациент осмотрен через 2 часа после операции, отмечена инъекция конъюнктивы, роговица прозрачная, область операционной раны с адаптированными краями, передняя камера глубокая, влага передней камеры прозрачная, швы на радужной оболочке адаптированы, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в центре.
Пациент получает стандартную послеоперационную терапию.
На следующий день Vis OD: 0,8, ВГД OD = 22,0 мм рт. ст. (пневмотонометрия), инъекция конъюнктивы уменьшилась, роговица прозрачная, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, феномен Тиндаля не отмечен, зрачок 3,0 мм, швы адаптированы, ИОЛ в центре. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 5,3 мм) ИОЛ занимает центральное положение, в задней капсуле хрусталика сформировано оптическое окошко диаметром 4,5 мм, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей. Пациент выписан из стационара.
Пример 3.
Пациент 70 лет обратился в МНТК с жалобами на низкое зрение правого глаза (OD), из анамнеза 8 лет назад факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзой (ФЭК + ИОЛ). Модель Alcon NATURAL SN60AT.
При обследовании Vis OD = 0,05 sph +10,0=0,8
Объективно: OD: спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага прозрачная, зрачок округлый, 3,0 мм в диаметре. ИОЛ в капсульном мешке смещена вниз, в области зрачка визуализируется край оптики и гаптический элемент ИОЛ. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 6,0 мм) комплекс ИОЛ-капсульный мешок смещен вниз, а в верхнем сегменте визуализируется осложненная грыжа стекловидного тела. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей.
Внутриглазное давление (ВГД) 18,0 мм рт. ст. (пневмотометрия)
Рекомендованы и проведены репозиция и подшивание ИОЛ по заявленному способу, при этом нож ротировали в просвете парацентеза на 13 градусов, вводили 0,12 мл вискоэластика, смещали зрачковый край радужной оболочки на 2,5 мм к периферии, прокалывали радужную оболочку в 1,7 мм от зрачкового края и витреотомом выполнили удаление осложненной грыжи стекловидного тела.
Пациент осмотрен через 2 часа после операции, отмечена инъекция конъюнктивы, роговица прозрачная, область операционной раны с адаптированными краями, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, швы на радужной оболочке адаптированы, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в центре. Пациент получает стандартную послеоперационную терапию.
На следующий день Vis OD: 0,8, ВГД OD = 21,0 мм рт. ст. (пневмотонометрия), инъекция конъюнктивы уменьшилась, роговица прозрачная, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, феномен Тиндаля не отмечен, зрачок 3,0 мм, швы на радужной оболочки адаптированы, ИОЛ в центре. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 6,0 мм) ИОЛ занимает центральное положение, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей. Пациент выписан из стационара.
Пример 4.
Пациентка 82 лет обратилась в МНТК с жалобами на низкое зрение левого глаза (OS). Из анамнеза: 7 лет назад факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзой (ФЭК + ИОЛ). Модель Alcon SN60AT.
При обследовании Vis OS = 0,5.
Объективно: OS: спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок округлый, 2,8 мм в диаметре. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 5,5 мм) комплекс ИОЛ-капсульный мешок смещен в нижне-назальный сегмент задней камеры глаза, в области зрачка визуализируется край оптики, верхний гаптический элемент и неосложненная грыжа стекловидного тела. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей.
Внутриглазное давление (ВГД) 21,0 мм рт. ст. (пневмотометрия)
Рекомендованы и проведены репозиция и подшивание ИОЛ по заявленному способу, при этом нож ротировали в просвете парацентеза на 12 градусов, вводили 0,17 мл вискоэластика, смещали зрачковый край радужной оболочки на 2,8 мм к периферии, прокалывали радужную оболочку в 1,9 мм от зрачкового края, неосложненную грыжу стекловидного тела «заправили» с помощью вискоэластика обратно в витреальную полость на этапе репозиции комплекса. Пациентка осмотрена через 2 часа после операции, отмечена инъекция конъюнктивы, роговица прозрачная, область операционной раны с адаптированными краями, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, швы на радужной оболочке адаптированы, зрачок 2,8 мм, ИОЛ в центре. Пациент получает стандартную послеоперационную терапию.
На следующий день Vis OS: 0,6 sph -1,5=0,8; ВГД OS = 19,0 мм рт. ст. (пневмотонометрия), инъекция конъюнктивы уменьшилась, роговица прозрачная, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, феномен Тиндаля не отмечен, зрачок 2,8 мм, швы адаптированы, ИОЛ в центре. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 5,5 мм) ИОЛ занимает центральное положение, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей. Пациентка выписана из стационара.
Всего по предложенному способу проведено 35 операций, во всех случаях был достигнут заявляемый технический результат.