Быстропрогрессирующий периодонтит: подходы к лечению. Часть 1

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ПЕРИОДОНТИТ: ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ. ЧАСТЬ 1

Казеко Людмила Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая 1-й кафедрой терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Kazeko L.A.

Belarusian State Medical University, Minsk Rapidly progressing periodontitis: treatment approaches. Part 1

Резюме. Лечение быстропрогрессирующего периодонтита состоит из нехирургической, хирургической фазы, поддерживающей терапии периодонта в течение жизни. Сегодня успех лечения, основным компонентом которого является обязательное механическое удаление бактериальной биологической пленки с поверхностей зуба, зависит от ранней диагностики и раннего начала терапии. Дополнительно используются различные протоколы противомикробного лечения. Однако неадекватная (чрезмерная) воспалительная реакция организма в ответ на микробную атаку предполагает новую парадигму в лечении патологии: смещение акцента с периодонтальной инфекции на периодонтальное воспаление, как фармакологическую мишень в процессе лечения. Ключевые слова: быстропрогрессирующий периодонтит, биопленка, нехирургическое лечение, противомикробная терапия. Современная стоматология. — 2016. — №4. — С. 10-13.

Summary. Treatment of rapidly progressing periodontitis consists of non-surgical and surgical phases as well as maintenance periodontal therapy throughout the life. At the current stage, successful treatment of periodontal disease depends on early diagnosis and early treatment. The main component of periodontal disease treatment is a required mechanical removal of biofilm bacteria from the tooth surfaces. Different protocols of antimicrobial treatment are used additionally. However, inadequate (excessive)inflammatory reaction of the body as a response to microbial attack, suggests a new paradigm in the treatment of disease: refocusing the goal of treatment from periodontal infection to periodontal inflammation, as a target for pharmacological intervention in the treatment process. Keywords: rapidly progressing periodontitis, biofilm, non-surgical treatment, antimicrobial therapy. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N4. — P. 10-13.

Периодонтальная инфекция, являющаяся одной из наиболее распространенных в человеческой популяции, инициируется микроорганизмами биопленки зубного налета [4, 5, 24-26].

В настоящее время существует недостаточное понимание факторов, связанных с организмом хозяина (генетические факторы, иммунный ответ, стресс, соматический статус и др.), являющихся основными, определяющими заболевание, поэтому все лечебные мероприятия направлены на ликвидацию «патогенных» бактерий, ассоциации которых, как предполагается, непосредственно участвуют в разрушении тканей хозяина [12, 28]. Пе-риодонтальная терапия, направленная на механическое удаление зубного налета и его бактериального содержимого, расценивается как золотой стандартлечения и представляет широко используемый и принятый метод лечения и профилактики. Механические методы, включая нехирургические и хирургические, способствуют удалению бактериальных биопленок и предотвращению возобновления их роста путем устранения экологических ниш. Практикующие стоматологи, и особенно

периодонтологи, пришли к пониманию того, что постоянное и полное уничтожение бактерий не представляется возможным [7, 18].

Концепция удаления наслоений (накоплений, отложений) на зубах гораздо старше, чем понимание их инфекционной природы. Еще у древних народов удаление накоплений на зубах было связано с хорошим здоровьем; Гиппократ рекомендовал «чистить зубы клубком шерсти». Даже первые практикующие врачи, не понимая механизм приносимой от чистки зубов пользы, использовали ее в рутинной профилактике и лечении пиореи [3]. Для удаления зубных отложений в течение длительного времени были разработаны различные инструменты как для профессионального, так и для домашнего использования. Тысячи лет спустя это по-прежнему остается важным компонентом лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях периодонта.

Открытие ассоциаций конкретных видов бактерий со здоровьем или заболеванием периодонта, описание подробной характеристики различных бактериальных комплексов привели к уточнению «классических» (инфекционных) постулатов Коха

в контексте периодонта, современному пониманию периодонтальной инфекции и разработке подходов в противомикробной терапии периодонта [24]. Основной целью как нехирургических, так и хирургических методов лечения заболеваний перио-донта является устранение бактерий, представляющих основную мишень, и зубодесневых карманов для поддержания свободных от микробной биопленки зубных рядов [17]. В противомикробной терапии наряду с механическими методами используются системные и местные схемы лечения антибиотиками, антисептиками [15].

Поскольку зубы всегда подвергаются воздействию внешней среды, периодонт непрерывно загрязнен бактериями [4, 5, 24]. Взаимодействие между зубом -тканями периодонта и колонизирующими организмами происходит в течение жизни и начинается сразу после прорезывания зуба. Несмотря на это, баланс между хозяином и бактериями поддерживается благодаря симбиотическим взаимоотношениям, а если заболевание возникает, то носит в основном хронический характер и является результатом хозяин-опосредованного разрушения опорных тканей зу-

бов, когда этот баланс (хозяин - бактерии) теряется или нарушается вследствие воздействия генетических и экологических факторов риска [11, 14]. Тем не менее периодонтит представляет достаточно серьезную угрозу для здоровья в восприимчивой популяции.

В настоящее время все чаще встречаются агрессивные (быстропрогрессирую-щие) формы периодонтита, которые рассматриваются как мультифакториальные заболевания, возникающие в результате сложных взаимодействий между организмом человека и внешними факторами. Особенностью патологии является много-компонентность механизмов развития, когда инициирующее действие бакте-риотоксических факторов реализуется лишь на фоне недостаточности неспецифических механизмов резистентности и специфических иммунологических механизмов защиты. Взаимодействие между началом заболевания, внешними и генетически контролируемыми факторами определяет специфические клинические проявления заболевания.

Быстропрогрессирующий периодонтит представляет социально значимую проблему, так как характеризуется активным разрушением опорных тканей зубов у практически здоровых молодых людей и при отсутствии своевременной диагностики и лечения может приводить к ранней утере зубов.

Лечение быстропрогрессирующего периодонтита состоит из нехирургической, хирургической фазы и поддерживающей терапии периодонта в течение жизни [20].

Нехирургическое лечение является важной составляющей при быстропро-грессирующем периодонтите. Оно используется на ранних стадиях заболевания, от легкой до умеренной степени поражения периодонта и альвеолярной кости. Реакция организма пациента на периодонтопатогены играет важную роль в патогенезе и клиническом проявлении патологии, является генетически детерминированным и неизменяемым фактором риска. Поэтому минимальное количество налета достаточно для неадекватного ответа организма у пациентов, предрас-положеных к патологии, что определяет важность контроля за зубным налетом как со стороны пациента, так и со сто-

роны врача. Механический контроль за зубным налетом может быть осуществлен путем обязательного информирования и мотивации пациента, демонстрации и обучения различным методам чистки зубов (например, модифицированным техникам чистки зубов по Бассу для пациентов без рецессии десны и по Стиллману для пациентов с повышенной чувствительностью и генерализованной рецессией), обучения использованию дополнительных средств гигиены (зубных нитей, межзубных щеток, ершиков и т.д.). Существенной мерой контроля является регулярное посещение стоматолога с целью мониторинга эффективности индивидуальной гигиены. Химические средства для борьбы с налетом, такие как 0,12% и 0,2% раствор хлоргексидина для полоскания рта, 1% раствор йода, могут быть использованы для последующего контроля за зубным налетом в дополнение к механическим средствам [6]. Кроме того, ополаскиватели и зубные пасты, содержащие аминофторид и фторид олова, оказались эффективными в качестве дополнительных средств гигиены у пациентов с бы-стропрогрессирующим периодонтитом.

Следует отметить, что курение является существенным фактором риска у пациентов с быстропрогрессирующей патологией периодонта, а реакция организма курильщика на все виды проводимого лечения хуже, чем у некурящих, что диктует необходимость отказа от этой привычки.

Полностью избавиться от наддесне-вого или поддесневого налета невозможно. Поэтому цель лечения состоит не в устранении всех периодонтопатоген-ных микроорганизмов, а в уменьшении общего количества бактерий в полости рта, в достижении гомеостаза между резидентными бактериями и макроорганизмом [13].

Первый шаг к достижению гомео-стаза - это механическое разрушение тесного сообщества микроорганизмов, представляющего собой биопленку в периодонтальном кармане, и последующее их устранение. Лечение заключается в механической обработке (удалении зубных отложений (мягких и твердых), фиксированной и свободной биопленки, зубного камня из карманов (Scaling),

полировании (сглаживании поверхности) корня зуба (Root planning)), эффективность которой резко повышается, если используются все возможности современной фармакологии. Эти возможности позволяют добиться такого же успешного заживления карманов и восстановления прикрепления, как и хирургические методы [13]. Scaling и Root planning (SRP) выполняются по квадрантам либо завершаются в одно посещение.

Согласно литературным данным, наиболее эффективной является одноэтапная дезинфекционная терапия, предложенная М. Quirynen и соавт., которая приводит к улучшению микробного состава и клинических результатов по сравнению с проводимыми SRP с интервалом в 2 недели. Методика включает постоянное промывание карманов раствором антисептика (хлоргексидина, бетадина и т.д.) на фоне механической обработки и дает хорошие результаты, особенно при обработке всех четырех квадрантов в течение суток [27].

Существуют достаточно эффективные и безопасные методы лечения (фотодинамическая терапия и лазерное облучение), которые могут быть использованы с целью подавления патогенных бактерий в периодонтальных карманах.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) является неинвазивным методом контроля и борьбы с инфекцией, сочетающим применение нетоксичных химических агентов или фотосенсибилизаторов с низким уровнем световой энергии, которые используются для эффективного уничтожения патогенных бактерий из поддесневых участков. Этот подход в антимикробной терапии считается перспективным и используется как в качестве монотерапии, так и в качестве дополнения к механическому устранению биопленки. Однако последние обзоры данных литературы показали, что эффективность ФДТ в качестве единственного способа первичной нехирургической санации периодонта или как дополнения к традиционным гигиеническим и хирургическим мероприятиям не демонстрирует явных преимуществ. Авторы пришли к выводу, что необходимы дополнительные исследования для объективной оценки этого способа терапии [1].

Проблемные статьи и ©бзоры

Лазерное облучение поддесневых участков с целью уничтожения патогенных микроорганизмов также рассматривается в качестве консервативной терапии. Диодный лазер с длиной волны 655-980 нм не взаимодействует с твердыми тканями зуба и используется для рассечения и коагуляции мягких тканей, что и позволяет использовать его для кюретажа периодонтальных карманов. Диодный лазер показал лучшие клинические и микробиологические результаты при использовании вместе с SRP по сравнению с отдельно проводимыми SRP или лазерной терапией [23]. Для мониторинга эффективности проводимого лечения должны проводиться регулярные осмотры с интервалом в одну неделю.

Антибиотики, как правило, являются эффективным средством при лечении бактериальных инфекций, следовательно, очевидным является их применение при лечении заболеваний периодонта. Уникальность инфекций, ассоциированных с микробным зубным налетом, состоит в отсутствии массивного проникновения бактерий в ткани периодонта, поэтому, чтобы быть успешным, протокол любого противомикробного лечения должен быть направлен на устранение поддесневой микрофлоры путем доставки активного начала препарата в терапевтической дозе в периодонтальный карман. При лечении патологии периодонта существуют особые условия применения антимикробных препаратов: они должны достичь пространства периодонтального кармана, а так как микроорганизмы образуют биопленки на поверхности корней зубов, то перио-донтальный карман, как открытое пространство, подлежит реколонизации после проведенной терапии. Сегодня существует общее мнение, что антимикробной терапии должно предшествовать тщательное механическое разрушение структурированных бактериальных агрегатов. Несомненно, «системная антибактериальная терапия в периодонтологии направлена на устранение или заметное подавление специфических микроорганизмов, обладающих потенциалом для разрушения периодонтального прикрепления у восприимчивых пациентов» [7, 17].

Системная антитибиотикотерапия стала использоваться в лечении «агрессивного»

периодонтита с тех пор, как было установлено, что такие периодонтопатогены, как АддгедаШ^ег actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis обладают хорошей способностью проникать в ткани периодонта, в связи с чем не всегда возможно их механическое устранение. Ранее широко использовались тетра-циклины, так как их системное применение в качестве дополнительного средства к механическому устранению биопленки давало хороший клинический результат у пациентов с быстропрогрессирующим течением патологии. В связи с формированием устойчивости к препаратам этой группы, стали использоваться другие антибиотики для комбинированного лечения. Предпочтительной комбинацией противомикробных средств в настоящее время является амоксициллин (по 250 мг 3 раза в день) с метронидазолом (по 250 мг 2 раза в день) в течение 8 дней. Это одна из наиболее эффективных лекарственных схем, которая в качестве дополнительной терапии к основному лечению показывает хорошие клинические результаты [8]. Лечебная схема «амок-сициллин плюс метронидазол» имеет доказанный потенциал для подавления А. actinomycetemcomitans, высеянного из периодонтальных карманов, а также с других участков и органов полости рта [9, 29]; это препараты выбора, особенно при лечении А. аct№mycetemcomitens-ассоциированного периодонтита [10].

Предметом дискуссий и споров на протяжении многих лет является вопрос оптимального времени для назначения антимикробного препарата. Исследования показали, что лучшие клинические результаты при лечении были получены в случае назначения амоксициллина и ме-тронидазола параллельно с проведением механического устранения биопленки и хирургическими мероприятиями. В связи с тем что проведение микробного тестирования может быть ограничено определенными условиями (исследование невозможно, разные результаты в различных лабораториях, смешанная микрофлора и т.д.), использование вышеуказанной эмпирической комбинации антибиотиков является более клинически и экономически эффективным, чем идентификация бактерий и определение

чувствительности к антибиотикам. По данным литературы, на современном этапе ни одна схема антибактериальной терапии не оказалась эффективнее и лучше системной терапии амоксицил-лином и метронидазолом независимо от диагноза и протокола проводимого лечения [8].

Возможность побочных действий антибактериальной терапии всегда должна быть ниже по сравнению с потенциальными последствиями отсутствия лечения периодонтальной инфекции. Клинические исследования показали, что предпочтительно назначать антибиотики в высоких дозах в течение короткого периода времени. Общеизвестно, что инфекция в форме биопленки устойчива в целом к антимикробной терапии, поэтому во всех случаях антимикробной терапии должно предшествовать механическое устранение биопленки. Протокол лечения периодонтальной патологии для предотвращения развития микробной резистентности может выглядеть следующим образом: легкие формы периодонтита могут и должны быть лечены нехирургическими методами и без назначения антибиотиков; при наличии у пациента глубоких карманов перед назначением антибиотиков необходимо проведение процедуры полного устранения биопленки; профилактическое применение антибиотиков показано только пациентам с высоким риском развития «агрессивных» форм периодонтальной патологии.

Местное применение противомикроб-ных препаратов является приемлемым вариантом лечения, особенно в тех случаях, когда обнаруживаются глубокие периодонтальные карманы, неадекватно реагирующие на проводимую механическую обработку и системную антибио-тикотерапию. Местное использование противомикробных средств обеспечивает более высокие концентрации препарата в инфекционном очаге, кроме того, оно возможно у пациентов с аллергией на системное введение антибиотиков [20]. Некоторые местно используемые антибиотики в сочетании с удалением микробной биопленки обеспечивают дополнительное преимущество в уменьшении глубины периодонтального кармана по сравнению с одиночно-проводимыми

Проблемные статьи и ©бз©ры

SRP. За последние десятилетия были разработаны препараты с замедленным выделением основного действующего вещества (Localle Delivered Drugs -LDD). Дополнительное использование LDD-агентов, таких как контролируемое высвобождение из биологических чипов хлоргексидина глюконата, тетраци-клиновых волокон, моноциклин-хлорид геля, было опробировано в лечебных схемах и показало хорошие клинические результаты [10, 21]. Следует отметить, что систематические обзоры данных литературы [6, 16] в попытке определить эффективность поддесневых ирригаций позволили сделать вывод, что орошение раствором хлоргексидина биглюконата не приносит никакой дополнительной пользы при проведении традиционной механической периодонтальной терапии. При изучении эффективности ирригации раствором повидон-йода во время нехирургической терапии периодонта установлено, что присутствует небольшое, но статистически значимое положительное влияние применения этого антисептика при промывании карманов с точки зрения уменьшения глубины зондирования [22]. Решение об использовании дополнительной противомикробной терапии зависит от клинического случая, фазы лечения и состояния пациента. Местная противо-микробная терапия может быть использована при лечении «остаточных» карманов, для управления ростом микрофлоры, несовместимой со здоровьем периодонта [19], так как эти участки требуют особого внимания со стороны периодонтолога и подвергаются частой инструментальной обработке, а в ситуациях, требующих повторного вмешательства, системное применение антибиотиков не показано.

Оценка результатов нехирургического лечения проводится через 2-3 недели, в течение которых наблюдаются изменения в периодонтальном статусе, оценивается реакция организма на проводимую терапию и определяется необходимость в хирургическом лечении. Показаниями к хирургическому вмешательству являются наличие периодонтальных карманов глубиной более 5 мм, вертикальный тип резорбции костной ткани, требующие проведения восстановительной терапии, трудные для инструментального доступа

участки с вовлечением фуркаций, а также участки, требующие проведения остео-пластических мероприятий.

Необходимость в проведении постоянной поддерживающей терапии - ключевое звено в лечении быстропрогрес-сирующего периодонтита. Регулярное проведение SRP является эффективным в поддержании клинических и микробиологических результатов, достигнутых после проведения активной периодонтальной терапии. Поддерживающая терапия начинается после проведенного консервативного (нехирургического) этапа лечения и продолжается всю жизнь пациента, никогда не заканчивается, она является обязательной в связи с выраженной, генетически детерминированной предрасположенностью (восприимчивостью) человека к болезни. Частота визитов к стоматологу определяется наличием факторов риска и стадией заболевания.

При быстропрогрессирующем периодонтите необходим не только контроль за инфекцией с целью предотвращения прогрессирования заболевания, но и устранение эстетических, функциональных и психологических проблем, стоящих перед пациентом: обязательным при тяжелых формах патологии является восстановительное лечение с последующим постоянным мониторингом за состоянием периодонта, а также нормализация психосоматического состояния.

Несмотря на то что быстропрогрес-сирующий периодонтит встречается значительно реже, чем хронический, его лечение представляет серьезную и актуальную проблему. В настоящее время залогом успешности лечения является ранняя диагностика и раннее начало терапии.

Принципиально, заболевание представляет собой необратимое состояние, при котором здоровая структура периодонта практически не может быть полностью и предсказуемо восстановлена. Новые перспективы, возможно, открывает разработка методов лечения, ориентированных на контроль нежелательных побочных эффектов чрезмерной воспалительной реакции организма в ответ на микробную атаку, что предполагает новую парадигму в лечении патологии: смещение акцента с периодонтальной

инфекции на периодонтальное воспаление, как фармакологическую мишень в процессе лечения.

Кроме того, повышение эффективности протоколов лечения быстропрогресси-рующего периодонтита возможно при включении в них современных разработок в области регенеративной медицины, тканевой инженерии и генной терапии.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Azarpazhooh A, Shah P.S., Tenenbaum H.C., Goldberg M.B. // J. Periodontol. - 2010. - Vol.81. -P.4-14.

2. Dannewitz B, Pohl S., Eickholz P., Kim TS. // Am. J. Dent. - 2007. - N20. - P.153-156.

3. Fischman S.L. // Periodontol. 2000. - 1997. -N15. - P.7-14.

4. Haffajee A.D., Socransky S.S. // Periodontol. 2000. -1994. - N5. - P.78-111.

5. Haffajee A.D., Socransky S.S. // Periodontol. 2000. -2005. - Vol.38. - P.9-12.

6. Hallmon WW // Ann. Periodontol. - 2003. - Vol.8, N99. - P.114.

7. Harper D.S., Robinson P.J. // J. Clin. Periodontol. -1987. - N14. - P.190-196.

8. Heasman P.A., Vernazza C.R., Gaunt FL, Pennington M.A. // Periodontol. 2000. - 2011. -Vol.55. - P.217-230.

9. Griffiths G.S., Ayob R., Guerrero A., et al. // J. Clin. Periodontol. - 2011. - Vol.38. - P.43-49.

10. Kaner D., Bernimoulin J.P., Hopienmuller W., Kleber B.M., Friedmann A. // J. Clin. Periodontol. -2007. - Vol.34. - P.880-891.

11. Kinane D.F, Lowe G.D. // Periodontol. 2000. -2000. - N23. - P.121-126.

12. Kinane D.F., Lappin D.F. // Ann. Periodontol. -

2002. - N7. - P.62-71.

13. Kinane D.F, Papageorgakopoulos G. // J. Int. Acad. Periodontol. - 2008. - Vol.10, N1. - P.6-9.

14. Kornman K.S., Page R.C., TonettiM.S. // Periodontol. 2000. - 1997. - Vol.14. - P.33-53.

15. KrayerJ.W., Leite R.S., KirkwoodK.L. // Dent. Clin. North Am. - 2010. - Vol.54. - P.13-33.

16. Lang N.P., Tan W.C., Krahenmann M.A, Zwahlen M. // J. Clin. Periodontol. - 2008. - Vol.35. -P.8-21.

17. Lindhe J., Nyman S. // J. Clin. Periodontol. -1975. - N2. - P.67-79.

18. Magnusson I., Lindhe J., Yoneyama T., Liljen-berg B. // J. Clin. Periodontol. - 1984. - N11. -P.19-207.

19. Mombellik, Schmid B,, Rutark, Lang N.P. // J. Clin. Periodontol. - 2002. - N29. - P.743-749.

20. Mombelli A. Antimicrobial Advances in treating periodontal diseases // Periodontal Disease. Front Oral Biology / D.F Kinane, A. Mombelli. - Basel, 2012. - P.133-148.

21. Muller H.P., Lange D.E., Muller R.F// J. Clin. Periodontal. - 1993. - N20. - P.498-504.

22. Sahrmann P., Puhan M.A., Attin T., Schmidlin P.R. // J. Periodontal. Res. - 2009. - Vol.45. - P.153-164.

23. Schwarz F, Aoki A., Becker J., Sculean A. // J. Clin. Periodontol. - 2008. - Vol.35. - P.29-44.

24. Socransky S.S. // J. Dent. Res. - 1970. - Vol.49. -P.203-222.

25. Socransky S.S., Haffajee A.D. // J. Periodontal. Res. - 1991. - N26. - P.195-212.

26. Socransky S.S., Haffajee A.D. // Periodontol. 2000. - 2005. - Vol.38. - P.135-187.

27. Quirynen M. et al. // Period. - 2005. - Vol.2, N2. - P.85-90.

28. Van Dyke Т.Е., Seihan C.N. //J. Dent. Res. -

2003. - Vol.82. - P.82-90.

29. Van Winkelhoff A.J,, Tjhof C.J., de Graaff J. // J. Periodontol. - 1992. - Vol.63. - P.52-57.

Поступила 14.09.2016