Способ фемтосекундной сквозной кератопластики у пациентов с кератоглобусом
METHOD FOR FEMTOSECOND PENETRATING KERATOPLASTY IN PATIENTS WITH KERATOGLOBUS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с кератоглобусом.
Согласно современным представлениям, кератоглобус - редкое не воспалительное заболевание, характеризующееся генерализованным истончением и глобулярным выпячиванием роговицы, с последующим развитием участков эктазии, в том числе - образованием зоны истончения в паралимбальной зоне по всей окружности периферии роговицы, что приводит к нарушению ее сферичности, снижению остроты зрения и существует риск перфорации роговицы. Не воспалительная эктазия роговицы - это группа заболеваний, характеризующихся истончением, выпячиванием и рубцеванием роговицы. Кератоглобус составляет более редкое подмножество этой группы.
В настоящее время хирургическое лечение прогрессивных и далеко зашедших стадий кератоглобуса является наиболее эффективным. Лечение прогрессивных стадий включает в себя проведение УФ кросслинкинга роговичного коллагена с целью стабилизации кератэктатического процесса. Хирургическое лечение далеко зашедших стадий, характеризующихся критическим истончением, в том числе паралимбальных участков роговицы, возможно только посредством проведения передней глубокой послойной или сквозной кератопластики. Одной из особенностей проведения сквозной кератопластики у пациентов с крайне тонкой периферией роговицы является невозможность хорошей адаптации сквозного роговичного трансплантата донора и остаточной периферии стромы реципиента возникающей из-за разницы их толщин. Также остаточное периферическое кольцо роговицы реципиента с генетически детерминированной кераэктазией (т.н. ложе трансплантата) имеет потенциал к дальнейшему истончению в позднем послеоперационном периоде, что ведет к снижению функционального результата проведенной кератопластики даже при наличии прозрачного приживления трансплантата.
Ближайшим аналогом является способ фемтосекундной сквозной кератопластики с комбинированным роговичным профилем (Патент РФ на изобретение №2424786). На первом этапе операции авторы производили выкраивание роговичного диска с комбинированным профилем на донорском глазу с использованием фемтосекундного лазера. Интрастромальные разрезы выполняли посредством трехэтапной резекции, при этом сначала формировали задний боковой разрез роговицы от передней камеры в строму роговицы с углом цилиндрического бокового разреза относительно поверхности роговицы 110-115°, диаметром 6,3-7,5 мм, с начальной глубиной 900-1200 мкм, конечной - 350-370 мкм; затем производили ламеллярный не сквозной разрез в форме кольца параллельно передней поверхности роговицы наружным диаметром 7,8-9,1 мм, внутренним - 6,2-7,4 мм, на глубине 380-400 мкм; с последующим передним боковым разрезом с начальной глубиной 410-430 мкм - от стромы кпереди до эпителиальной поверхности роговицы с углом цилиндрического бокового разреза относительно поверхности роговицы 90°, диаметром 7,7-9,0 мм. При этом разница между внутренним и наружным диаметрами трансплантата составляла не менее 1,5 мм, а вертикальный и ламеллярный разрезы частично перекрывали друг друга на 1 мм, разница между глубиной разрезов составляла не менее 30 мкм для улучшения отделения трансплантата по краям среза и оптимального сопоставления тканей донора и реципиента. На втором этапе выполняли выкраивание роговичного диска с комбинированным профилем на глазу реципиента с использованием фемтосекундного лазера по тем же параметрам, лишь с изменением начальной глубины заднего бокового разреза (600-800 мкм) с учетом пахиметрических данных роговицы пациента. На третьем этапе производили выделение трансплантата и фиксацию его в ложе реципиента.
К недостаткам данного способа операции следует отнести следующие:
1. Отсутствие эффекта стабилизации кератэктатического процесса из-за наличия остаточного периферического кольца роговицы реципиента, что влечет за собой снижение функционального результата в отдаленном послеоперационном периоде;
2. Сложность адаптации роговичного донорского трансплантата с толщиной, увеличенной в связи с отеком из-за нахождения роговицы в консервационной среде, и наличием истонченного остаточного периферического кольца роговицы реципиента;
3. Высокие показатели послеоперационного астигматизма в связи с отсутствием конгруэнтности поверхностей срезов роговиц донора и реципиента.
Задачей данного изобретения является создание способа модифицированной фемтосекундной сквозной кератопластики для хирургического лечения пациентов с кератоглобусом, позволяющего избежать вышеперечисленных недостатков.
Техническим результатом является снижение частоты таких осложнений, как прогрессирующее истончение остаточного периферического кольца роговицы реципиента, а также его не конгруэнтное сопоставление тканей с роговичным трансплантатом донора.
Предлагаемый способ модифицированной фемтосекундной сквозной кератопластики для хирургического лечения пациентов с кератоглобусом производится следующим образом.
В качестве донорского материала используют корнеосклеральный лоскут диаметром 16-18 мм, предварительно заготовленный в донорском глазном банке и хранящийся в консервационной среде. Предварительно у реципиента определяют необходимый первично заданный диаметр основной части трансплантата - 7-8,5 мм при помощи циркуля или кругового метчика. Корнеосклеральный лоскут укладывают в искусственную переднюю камеру фемтосекундного лазера Ziemer LDV Z8 (Швейцария). Выкраивание диска роговичного трансплантата резом лазера осуществляют трехступенчато: сначала выкраивают диск по всей окружности на протяжении 360 угловых градусов на толщину 200 мкм по заданному диаметру 7-8,5 мм, затем вторым этапом плоскостным (продольным) резом толщиной 200 мкм формируют выступ («козырек») диаметром 11-12,5 мм с прямоугольным поперечным сечением длиной 2 мм; третьим этапом - по первично заданному диаметру завершают сквозную трепанацию оставшейся толщины диска роговичного трансплантата, таким образом получают сформированный роговичный донорский трансплантат с выступом. При помощи пинцета и шпателя разделяют остаточные участки стромы в месте реза лазера и отделяют сформированный трансплантат от корнеосклерального лоскута. Формирование ложа для трансплантата у реципиента производят также при помощи фемтолазера по двухступенчатой методике: первым этапом выкраивают диск по всей окружности на всю толщину роговицы реципиента диаметром 7-8,5 мм; вторым этапом круговым плоскостным резом в остаточном периферическом кольце роговицы реципиента формируют в зоне ее максимального истончения, плоскостной туннель, по всей окружности 360 угловых градусов, конгруэнтный выкроенному выступу трансплантата, на глубину 200 мкм от переднего эпителия, на 2 мм в сторону лимба. При помощи пинцета и шпателя разделяют остаточные участки стромы и отделяют выкроенный роговичный диск реципиента, таким образом открывают сформированный туннель в остаточном периферическом роговичном кольце реципиента. После чего укладывают сформированный роговичный донорский трансплантат в ложе реципиента таким образом, чтобы выступ трансплантата был вставлен в туннель роговичного кольца реципиента. Операцию заканчивают наложением непрерывного шва или узловых швов.
Преимуществами предлагаемого способа являются следующие:
1. За счет формирования плоскостного туннеля в остаточном периферическом кольце роговицы реципиента и фиксации в нем выступа («козырька») трансплантата донорской роговицы происходит выравнивание толщин трансплантата и его ложа и улучшение прочностных свойств периферии роговицы реципиента. Это приводит к уменьшению вероятности интра- и послеоперационных осложнений и стабилизации кератэктатического процесса;
2. Благодаря стабилизации кератэктатического процесса в остаточном периферическом кольце роговицы реципиента функциональный результат операции сохраняется на протяжении всего периода прозрачного приживления и функциональной активности донорского трансплантата;
3. Благодаря увеличению кератопахиметрических показателей периферии роговицы реципиента, путем фиксации в данной зоне добавочного донорского роговичного лоскута, обеспечивается конгруэнтное сопоставление тканей донора и реципиента в зоне интерфейса;
4. За счет конгруэнтного сопоставления тканей роговицы донора и реципиента происходит формирование более равномерного рубца, что увеличивает его прочностные свойства, а также снижает величину посткератопластического астигматизма.
Изобретение поясняется фигурами 1-3. На Фиг. 1 изображена схема роговичного трансплантата в поперечном разрезе, на Фиг. 2 изображена схема сопоставления роговичного трансплантата с остаточным периферическим кольцом роговицы реципиента, вид сверху, на Фиг. 3 изображено конгруэнтное сопоставление выкроенного трансплантата в ложе реципиента, вид во фронтальной плоскости.
Позицией 1 обозначена основная часть донорского трансплантата, 2 - выступ («козырек») роговичного трансплантата, 3 - периферическое кольцо роговицы реципиента, 4 - остаточные участки стромы периферического кольца реципиента.
Способ характеризуется следующими клиническими примерами:
Пример 1. Больной В., 65 лет, находился на лечении в стационаре ФГАУ НМИЦ «МНТК «МГ»» с 04.08.2021 по 10.08.2021 с диагнозом: OS Кератоглобус. Острота зрения OS 0,1.
05.08.2021 проведена операция: OS модифицированная фемтосекундная сквозная кератопластика. Модифицированная фемтосекундная сквозная кератопластика выполнена заявляемым способом, при этом первично заданный диаметр основной части трансплантата составлял 7 мм, был выкроен диск по всей окружности на протяжении 360 угловых градусов на толщину 200 мкм по заданному диаметру 7 мм, затем вторым этапом плоскостным резом толщиной 200 мкм сформировали выступ диаметром 11 мм. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. На первые сутки после операции была проведена оптическая когерентная томография переднего отдела глазного яблока, по данным которой отмечалось конгруэнтная адаптация донорского роговичного трансплантата и тканей реципиента. Пациент был выписан из стационара на 7 сутки. Не корригированная острота зрения OS=0,1. Острота зрения с максимальной коррекцией sph -2,5 cyl -4,5=0,4.
Пример 2. Больная К., 39 лет, находилась на лечении в стационаре ФГАУ НМИЦ «МНТК «МГ»» с 08.08.2021 по 14.08.2021 с диагнозом: OS Кератоглобус. Острота зрения OS 0,1.
09.08.2021 проведена операция: OS модифицированная фемтосекундная сквозная кератопластика. Модифицированная фемтосекундная сквозная кератопластика выполнена заявляемым способом, при этом первично заданный диаметр основной части трансплантата составлял 8,5 мм, был выкроен диск по всей окружности на протяжении 360 угловых градусов на толщину 200 мкм по заданному диаметру 8,5 мм, затем вторым этапом плоскостным резом толщиной 200 мкм сформировали выступ диаметром 12,5 мм. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. На первые сутки после операции была проведена оптическая когерентная томография переднего отдела глазного яблока, по данным которой отмечалось конгруэнтная донорского роговичного трансплантата и тканей реципиента. Пациентка была выписана из стационара на 7 сутки. Не корригированная острота зрения OS=0,2. Острота зрения с максимальной коррекцией sph -1,5 cyl -4,0=0,5.
Пример 3. Больной Н., 37 лет, находился на лечении в стационаре ФГАУ НМИЦ «МНТК «МГ»» с 08.08.2021 по 14.08.2021 с диагнозом: OD Кератоглобус. Острота зрения OD 0,1.
09.09.2021 проведена операция: OD модифицированная фемтосекундная сквозная кератопластика. Модифицированная фемтосекундная сквозная кератопластика выполнена заявляемым способом, при этом первично заданный диаметр основной части трансплантата составлял 7,5 мм, был выкроен диск по всей окружности на протяжении 360 угловых градусов на толщину 200 мкм по заданному диаметру 7,5 мм, затем вторым этапом плоскостным резом толщиной 200 мкм сформировали выступ диаметром 11,5 мм. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. На первые сутки после операции была проведена оптическая когерентная томография переднего отдела глазного яблока, по данным которой отмечалось конгруэнтная адаптация донорского роговичного трансплантата и тканей реципиента. Пациент был выписан из стационара на 7 сутки. Не корригированная острота зрения OD=0,1. Острота зрения с максимальной коррекцией sph -2,0 cyl -4,0=0,5.
Всего выполнено 4 операции пациентам с диагнозом кератоглобус.