СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУЖНОГО СВИЩА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF EXTERNAL DUODENAL FISTULA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
Хирургическое лечение свищей пищеварительного тракта является наиболее сложным разделом гнойной хирургии. Опасность этой патологии связана с прогрессирующей потерей пищеварительных соков, в которых содержится многообразие белков и электролитов, потеря которых приводит к прогрессирующей интоксикации, серьезным нарушениям гомеостаза и изменению процессов пищеварения, а следовательно, к прогрессирующему ухудшению состояния организма пациента в целом и снижению его компенсаторных возможностей.
Особенно сложные ситуации связаны с развитием дуоденального свища, характеризующегося обильной потерей желчи, панкреатического и желудочного соков. При дуоденальном свище в силу физиологических особенностей двенадцатиперстной кишки наблюдается тяжелое состояние больного и крайне высокие показатели летальности, достигающие 98%. За последние десятилетия отмечается рост дуоденальных свищей, который обусловлен травмой двенадцатиперстной кишки и большим количеством дистальных резекций желудка по поводу различных его заболеваний, таких как рак и язвенная болезнь желудка. Само наличие дуоденального свища становится причиной возникновения гнойных осложнений, таких как парадуоденальный абсцесс, перитонит, забрюшинная флегмона, которые обусловливают стремление хирурга к проведению восстановительного оперативного вмешательства на сформировавшемся дуоденальном свище во избежание возникновения указанных выше столь грозных осложнений.
Прототипом способа авторы предлагают циркулярную резекцию кишки вместе со свищевым ходом по методике Бильрот. Вокруг свищевого отверстия, отступая от краев слизистой оболочки кишки 2-3 см, желательно в пределах здоровой кожи, производят два окаймляющих разреза до апоневроза. Края образовавшихся кожных лоскутов сшивают над свищом шелковыми лигатурами, чем обеспечивается асептика на последующие этапы хирургического вмешательства. Постепенно иссекают апоневроз, мышцы и брюшину, потягиванием за шелковые швы в рану блоком выводят зону свища, отводящую и приводящую петли, разделяют спайки. Особенно тщательно следует осмотреть отводящий отдел кишки, расправить его и устранить перегибы. В брюшную полость вводят отгораживающие тампоны и проводят обычную резекцию тонкой кишки вместе со свищом. Анастомоз формируют «конец в конец» или «бок в бок», рану брюшной стенки закрывают послойно наглухо (Богданов А.В. - Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга - Москва - 2001 год - с.111).
Недостатками способа являются:
1. Способ является травматичным;
2. Способствует дополнительному формированию дуоденальных свищей;
3. Требует большого технического навыка при наложении дуоденального анастомоза;
4. Способен сформировать забрюшинную флегмону.
Авторы предлагают свой способ хирургического лечения наружного свища двенадцатиперстной кишки (см. чертеж). Производят верхнесрединную лапаротомию. Затем, отступая 0,5 см от краев наружного свищевого отверстия, производят окаймляющий разрез кожи и далее подлежащих тканей до апоневроза. После чего операционное поле отграничивают стерильными салфетками и производят окрашивание свищевого хода метиленовым синим, далее производят рассечение окружающих свищевой ход тканей до внутреннего отверстия свища двенадцатиперстной кишки. После чего приступают к мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. На границе привратника и верхнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки производят прошивание аппаратом УО-60. Затем между механическими швами производят рассечение тканей. Этим достигается этап «выключения двенадцатиперстной кишки». Затем при помощи кисетного шва осуществляется погружение механического шва в двенадцатиперстную кишку. После этого накладывают серо-серозный Z-образный шов, чем достигается профилактика несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки. Механический шов желудка погружают путем наложения отдельных узловых швов. Диагностировав внутреннее свищевое отверстие и отступая от него 0,5 см, производят иссечение дуоденального свища вместе со стенкой двенадцатиперстной кишки. Препарат свищевого хода с кожным лоскутом и дуоденальными тканями удаляют. Затем края дуоденальной раны обрабатывают спиртовым раствором хлоргексидина, после чего в поперечном направлении накладывают отдельные узловые швы на дуоденальную рану. Отступая 1 см от первого (латерального) узлового шва, производят наложение второго ряда узловых серо-серозных дуоденальных швов в продольном направлении, т.е. перпендикулярно первому дуоденальному шву. Расстояние между швами второго ряда 0,5 см, а его длина равна длине первого ряда швов. Далее, отступая от второго продольного шва латеральнее 0,5 см, производят наложение третьего серо-серозного ряда швов длиной на 1,5 см больше длины предыдущего. Таким образом обеспечивается оборачивание стенки двенадцатиперстной кишки, а значит, и усиление ее герметизма. Затем пересекают связку Трейца. Далее берут начальный отдел тощей кишки, отступая 40 см от связки Трейца, и пересекают ее. Проксимальный участок этого отрезка освобождают от брыжейки, не нарушая кровоснабжение его стенки на протяжении 3 см. Далее на него накладывают два боковых шва-держалки. После этого, отступая на 3-4 см от границ безбрыжеечного участка этого отрезка тощей кишки, производят продольный разрез стенки тощей кишки на противобрыжеечной поверхности протяженностью 2 см. На края стенки раны накладывают два шва-держалки. После этого стенки образовавшейся раны разводят при помощи ранее наложенных двух швов-держалок. Затем через энтеротомную рану при помощи зажима захватывают швы-держалки освобожденного от брыжейки отрезка и осуществляют его инвагинацию в просвет кишки до дистального края энтеротомной раны. Далее при помощи узловых швов через все слои стенки кишки противобрыжеечную поверхность инвагинированного отрезка сшивают с дистальным краем энтеротомной раны. Таким образом формируется арефлюксный клапан, за счет прилегания свободно висящего в просвете кишки противобрыжеечного края. Этот проксимальный отдел выводится на 10 см ниже края левой реберной дуги по передней подмышечной линии через отдельный разрез. Дистальный отдел тощей кишки длиной 50 см мобилизуют. Далее накладывают межкишечный энтеро-энтероанастомоз между начальным отделом тощей кишки, отступая 15 см от рассеченной связки Трейца и петлей тощей кишки, использованной для гастроэнтероанастомоза, ниже последнего на 20 см. В двенадцатиперстную кишку до ее купола культи через еюностому проводят хлорвиниловую трубку диаметром 0,5 см с боковыми перфорационными отверстиями по 0,3 см для осуществления дуоденальной декомпрессии. Операцию завершают дренированием подпеченочного пространства трубчатым дренажем. Хирургические раны послойно ушивают.
Предлагаемый авторами способ хирургического лечения наружного свища двенадцатиперстной кишки обладает рядом преимуществ:
1. Способствует профилактике гнойно-септических осложнений в брюшной полости и в забрюшинном пространстве;
2. Указанный способ является менее травматичным;
3. Обеспечивает надежную герметизацию;
4. Прост в исполнении;
5. Сокращает сроки пребывания пациента в стационаре.
Авторами по описанному выше способу было прооперировано 4 человека. Клинический пример: история болезни № 431 больной А.В., 37 лет поступил в хирургическое отделение с дуоденальным посттравматическим свищем. Пациент был оперирован по изложенной выше методике. Послеоперационное течение гладкое. На 17 сутки больной в удовлетворительном состоянии выписан домой.