Способ определения анатомического строения устья носослезного протока
METHOD OF DETERMINATION OF THE ANATOMICAL STRUCTURE OF THE USE OF THE PULSED PROTECTION

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для диагностики и предоперационного определения варианта анатомического строения устья носослезного протока с целью выбора наиболее адекватного способа хирургического лечения дакриостеноза.
Дакриостеноз - патологическое сужение просвета слезоотводящих путей, сопровождающееся нарушением проходимости. В настоящее время для лечения дакриостеноза проводят микроинвазивные хирургические вмешательства на слезоотводящих путях: их реканализацию, баллонную дакриопластику, моно- или биканаликулярную интубацию с установкой полимерного лакримального имплантата. Зачастую методики операции комбинируют.
Развитие заболеваний слезоотводящих путей связано с различными вариантами анатомо-топографического расположения нижнего отдела носослезного протока, в частности устья носослезного протока, по отношению к носослезному каналу и полости носа. Знание о морфометрии системы слезоотведения позволяет определить план хирургического вмешательства заранее и с большей точностью, а также избежать ненужных манипуляций.
Для изучения строения устья носослезного протока исторически проводили кадаверные диссекции с распилами на уровне носослезного канала. Известен способ определения типа строения слезоотводящих путей, предложенный Л.И. Свержевским (1910). Автор на большом патологоанатомическом материале (140 носослезных каналов у взрослых и 30 у детей) исследовал форму, характер и место окончания перепончатого носослезного протока, на основании полученных данных выделил четыре основных типа устья носослезного протока:
I тип (45% препаратов) - перепончатый носослезный проток соответствует длине костного носослезного канала и оканчивается вместе с ним на одном уровне.
II тип (34% препаратов): носослезный проток заканчивается в форме широкого отверстия или открытого полуканала на боковой стенке нижнего носового хода ниже уровня окончания костного носослезного канала.
III тип (15% препаратов): носослезный проток по выходе из костного канала продолжается вертикально вниз в виде более или менее узкого хода в толще слизистой оболочки боковой стенки полости носа.
IV тип (3% препаратов): носослезный проток по выходе из костного канала продолжается в виде узкого канальца, проходящего в толще слизистой оболочки боковой стенки нижнего носового хода в косом направлении значительно кзади или кпереди от места отверстия костного носослезного канала.
Orhan М. с соавторами изучили анатомическое строение носослезных протоков на материале двадцати сагиттальных распилов головы у кадаверов, фиксированных в формалине (Orhan М, Ikiz ZA, Saylam CY Anatomical features of the opening of the nasolacrimal duct and the lacrimal fold (Hasner's valve) for intranasal surgery: a cadaveric study. Clin Anat. 2009 Nov; 22(8): 925-931). Авторы выделили следующие типы устья носослезного протока: вертикальная борозда (70% препаратов), косая борозда (10%), косая щель (10%), вертикальная щель (5%) и щель, расположенная в переднезаднем направлении (5%). Слезная складка была выявлена в 16 из 20 образцов (80%), и определено пять ее различных форм.
В работе Tatlisumak E. и соавторов на 15-и распилах кадаверных голов была изучена анатомия носослезного протока в соотношении со структурами боковой стенки полости носа и выполнена диссекция структур вертикального отдела слезоотводящих путей (Tatlisumak Е, Asian A, Cömert A, Ozlugedik S, Acar HI, Tekdemir I. Surgical anatomy of the nasolacrimal duct on the lateral nasal wall as revealed by serial dissections. Anat Sci Int. 2010 Mar; 85(1): 8-12). Авторами выявлены три типа устья носослезного протока: в форме «булавочной головки» (33,3% препаратов), треугольной формы (26,6%) и щелевидная (40,0% препаратов).
Elshaarawy Е.А. выполнил исследование 20-и сагиттальных распилов головы, сделанных у двадцати случайно выбранных фиксированных в формалине кадаверов (Elshaarawy ЕА. Morphological and morphometrical study of the nasal opening of nasolacrimal duct in man. Folia Morphol (Warsz). 2014 Aug; 73(3): 321-330). Морфологически изучение указанных препаратов выявило значительное разнообразие формы устья носослезного протока. Форма борозды была выявлена в 70% случаев,и щелевидное устье было определено у 30% препаратов. Борозда могла быть вертикальной или косой, а щель также могла быть вертикальной, косой или располагаться в переднезаднем направлении. Автор различные формы устья носослезного протока классифицировал по пяти типам (рис. 5):
- тип I - устье носослезного протока представлено вертикальной бороздой (60% препаратов), которая может быть овальной, равномерно-узкой или в форме хоккейной клюшки;
- тип II - устье носослезного протока представлено бороздой, расположенной в косом направлении (10% препаратов);
- тип III - устье носослезного протока в форме вертикальной щели (15% препаратов);
- тип IV - устье носослезного протока в форме щели, расположенной в косом направлении (10% препаратов);
- тип V - устье носослезного протока в форме щели, расположенной в переднезаднем направлении (5% препаратов).
При сравнении результатов исследования, проведенного Elshaarawy ЕА? с классификацией, предложенной Л.И. Свержевским, сопоставить типы строения носослезного протока затруднительно. Можно предположить, что типы с 1-го по 5-й по Elshaarawy ЕА соответствуют II, III и IV типам по Л.И. Свержевскому, однако в таком случае в работе египетского анатома не представлен наиболее часто встречающийся (по Л.И. Свержевскому) I тип.
В итоге, в работе Л.И. Свержевского при обозначении меньшего количества типов устья носослезного протока вариабельность его строения отражена более полно. Вероятно, это связано с тем, что исследование выполнено на значительно большем количестве кадаверного материала.
th
Традиционно для прижизненной диагностики патологии слезоотведения применяют дакриорентгенографию (А.Ф. Бровкина Рентгендиагностика заболеваний слезоотводящих путей // М. - 1969. - 235 с; Б.Ф. Черкунов Болезни слезных органов. - Самара. - 2001; Kassel ЕЕ, Schatz CJ Lacrimal apparatus. In: Sorti PM, Curtin HD, editors. Head and Neck Imaging, 2003, 4 ed. P. 655-733). Malik SRK. и соавторы (1969) изучал анатомо-топографические характеристики слезоотводящих путей без патологических изменений (Malik SRK, Gupta AK, Chaterjee S, et al. Dacryocystography of normal and pathological lacrimal passages. Br J Ophthalmol Ophthalmol 1969; 53: 174-179). Автор определил топографические ориентиры клапана Гаснера (складки слизистой оболочки в области устья носослезного протока). Однако описание автором анатомо-топографических характеристик неполное, частично ориентировано на мягкотканные структуры, окружающие слезоотводящие пути.
С внедрением в клиническую практику цифровой рентгенографии и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) появилась возможность более детальной визуализации структур слезоотводящих путей и определения локализации патологического процесса в них с высокой точностью. Для этого многими авторами были изучены анатомические особенности строения слезоотводящих путей и предложены топографо-анатомические ориентиры (Schaeffer JP. Variations in the anatomy of the nasolacrimal passages. Am Surg 1911; 54: 148-152; Yazici B, Yazici Z. Frequency of the common canaliculus: a radiological study. Arch Ophthalmol 2000; 118(10): 1381-1385.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ определения топографо-анатомических ориентиров слезоотводящих путей при лучевых визуализирующих методах исследования (патент RU 2517569, 23.01.2013). Однако топографо-анатомические ориентиры определяют расположение структур слезоотводящих путей в рамках протяженных интервалов, что, однако, не позволяет в каждом конкретном случае оценить точное положение отдельного анатомического образования, в частности устья носослезного протока, в пределах обозначенного интервала. Следовательно, не представляется возможным определить варианты анатомического строения структур слезоотводящих путей, имеющих размеры, меньшие чем обозначенные интервалы. По топографо-анатомическим ориентирам возможно лишь приблизительное определение местоположения устья носослезного протока ниже линии, ограничивающей среднюю и нижнюю трети гайморовой пазухи. При описанной в литературе вариабельности анатомического строения устья носослезного протока предоставляемая информация является несущественной. Кроме того, вышеуказанные топографо-анатомические ориентиры невозможно применить при описании смещения структур слезоотводящих путей в переднезаднем направлении.
Определение анатомического варианта устья носослезного протока исключительно важно для клинициста. Наличие у пациента «неблагоприятного» варианта строения носослезного протока, в дистальном отделе которого присутствует анатомическое сужение, позволяет определить повышенный риск дакриостеноза у такого пациента и принять заблаговременные профилактические меры. Выявление «благоприятного» варианта устья носослезного протока у пациента с дакриостенозом, например, в области шейки слезного мешка позволяет прогнозировать высокую результативность малоинвазивного хирургического вмешательства. И наоборот, наличие «неблагоприятного» варианта заставляет задуматься о более радикальной операции, поскольку щадящее вмешательство, скорее всего, окажется малоэффективным. Очевидно, что для этого необходимо иметь возможность прижизненной оценки строения устья носослезного протока.
Задачей изобретения является разработка алгоритма визуализации дистального отдела слезоотводящих путей, позволяющего определить вариант строения устья носослезного протока на основании данных МСКТ слезоотводящих путей с контрастированием.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность точного определения анатомического строения устья носослезного протока и его местоположения ниже линии, ограничивающей среднюю и нижнюю трети верхнечелюстной пазухи, для выбора корректной хирургической тактики лечения дакриостеноза.
Технический результат достигается за счет использования на этапе постпроцессинга четкого алгоритма визуализации данных, полученных при МСКТ слезоотводящих путей с контрастированием.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят МСКТ слезоотводящих путей с контрастированием. В качестве контрастного вещества используют Липиодол Ультра-флюид с содержанием 480 мг йода/мл. Введение контрастного вещества выполняют непосредственно перед проведением серии томографических срезов на столе исследования в горизонтальном положении пациента лежа на спине.
За сутки до МСКТ и непосредственно перед введением контрастного вещества слезоотводящие пути промывают раствором фурацилина (1:5000). Введение контраста осуществляют с помощью металлической канюли, подсоединенной к шприцу, через нижний и/или верхний слезные канальцы. Слезоотводящие пути заполняют контрастом до субъективного ощущения пациентом присутствия контрастного вещества в полости носа и/или носоглотке. При необходимости избытки контрастного вещества из конъюнктивальной полости удаляют.
МСКТ-исследование проводят в аксиальной проекции с последующим выполнением реконструкции в сагиттальной плоскости. МСКТ слезоотводящих путей проводят, например, с использованием 64-спирального компьютерного томографа фирмы GE «LightSpeed» VCT (Великобритания) с толщиной срезов 0,625 мм. Толщина среза более 0,7 мм не позволяет адекватно оценить строение устья носослезного протока, поскольку его вертикальный размер может не превышать 1,6 мм.
Протокол исследования следующий:
Положение больного
лежа на спине, голову укладывают в
типичную подголовную подставку
Режим томографирования
спиральный
Количество срезов
64
Ширина среза
0,6 мм
Питч
1
Напряжение
120 кВ
Сила тока
300 мА
Зона томографирования
от нижнего края верхней челюсти до
верхнего отдела лобных пазух
Время исследования
4-8 сек
Тип реконструкции
костный
Лучевая нагрузка
0,99-2,1 мЗв
На этапе постпроцессинга изучают взаимоотношение заполненного контрастным веществом просвета слезоотводящих путей, стенки мягкотканного носослезного протока и циркулярного костного носослезного канала и определяют один из четырех возможных вариантов анатомического строения.
Полученные данные исследуют в аксиальной проекции. Определяют срезы, на которых визуализируется нижняя треть носослезного протока, то есть ниже горизонтальной плоскости, проходящей на границе между верхней и средней третями медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, где присутствуют все вышеуказанные образования. Далее выполняют просмотр последовательных срезов, переходя от верхнего к нижнему, до появления среза, не содержащего контрастное вещество. В зависимости от полученного результата определяют строение устья носослезного протока как I или II варианты. При визуализации циркулярного костного носослезного канала, стенки мягкотканного носослезного протока и контрастного вещества, заполняющего просвет носослезного протока на всех просмотренных срезах определяют как I вариант строения. При наличии срезов, на которых мягкотканный компонент носослезного протока представлен полуканалом, открытым в медиальном направлении таким образом, что контрастное вещество располагается медиальнее от структур слезоотводящих путей, определяют как II вариант строения. Затем анализируют реконструкции в сагиттальной плоскости. При наличии реконструкций, проходящих через костный носослезный канал, на которых дистальный отдел носослезного протока, заполненного контрастным веществом, располагается по вертикальной оси, определяют как III вариант строения. При наличии реконструкций, на которых дистальный отдел носослезного протока, заполненного контрастным веществом, отклоняется от вертикальной оси кзади или кпереди под углом более 30°, определяют как IV вариант строения.
Разработанный алгоритм определения устья носослезного протока по данным МСКТ является результатом исследования 10-и здоровых добровольцев (20 глаз) и 20-и пациентов (40 глаз) с патологией системы слезоотведения.
Пример 1. Доброволец Α., возраст: 25 лет.
Жалоб не предъявляет. МСКТ слезоотводящих путей проводили на 64-спиральном компьютерном томографе фирмы GE «LightSpeed» VCT (Великобритания) с толщиной срезов 0,6 мм. За сутки до МСКТ промывали слезоотводящие пути раствором фурацилина (1:5000). Введение контрастного вещества выполнили по описанной выше методике непосредственно перед проведением серии томографических срезов на столе исследования в горизонтальном положении обследуемого лежа на спине. В качестве контрастного вещества использовали липиодол ультра-флюид с содержанием 480 мг йода/мл. МСКТ-исследование проводили в аксиальной проекции по протоколу исследования, указанному выше.
Патологических сужений просвета слезоотводящих путей по данным МСКТ не выявлено с обеих сторон.
При проведении МСКТ был применен алгоритм определения варианта анатомического строения устья носослезного протока: найден уровень горизонтальной плоскости, проходящей на границе между верхней и средней третями медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Выполнен последовательный просмотр срезов, лежащих ниже указанного уровня, переходя от одного к другому сверху вниз до уровня среза без контрастного вещества. При визуализации циркулярного костного носослезного канала стенки мягкотканного носослезного протока и контрастного вещества, заполняющего просвет носослезного протока на всех просмотренных срезах, определили I вариант строения устья носослезного протока у обследованного добровольца, что позволяет прогнозировать низкую вероятность возникновения дакриостеноза.
На Фиг. 1 показано МСКТ-изображение слезоотводящих путей в сагиттальной реконструкции у добровольца без патологических изменений и первым вариантом строения устья носослезного протока: 1 - костные стенки носослезного канала, 2 - носослезный проток, 3 - уровень окончания носослезного канала, 4 - уровень окончания носослезного протока (соответствует уровню окончания носослезного канала), 5 - устье носослезного протока.
Пример 2. Пациент К., возраст: 61 год.
Жалобы на слезотечение из левого глаза на улице (в холодную, ветреную погоду) в течение четырех месяцев. В анамнезе - курс промывания слезоотводящих путей слева раствором коллализина N8, на фоне которого пациент отметил незначительное уменьшение слезотечения из левого глаза.
При осмотре: OS - слезостояние, слезные точки среднего размера, отделяемого из них при надавливании на область проекции слезного мешка нет. Пробы с красителем (раствор флуоресцеина натрия): канальцевая - положительная (менее 5 мин), носовая - замедленная (около 20 минут). При промывании слезоотводящих путей слева раствором фурацилина 1:5000 через нижнюю слезную точку жидкость проходит в полость носа редкими каплями и больше вытекает через верхнюю слезную точку. Пациенту выполнено МСКТ слезоотводящих путей с контрастированием по вышеописанной методике.
По данным МСКТ выявлено сужение просвета слезоотводящих путей слева на уровне шейки слезного мешка.
При выполнении алгоритма определения варианта анатомического строения устья носослезного протока по данным МСКТ выявлен II вариант. Найден уровень горизонтальной плоскости, проходящей на границе между верхней и средней третями медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Выполнен последовательный (сверху вниз) просмотр срезов, лежащих ниже указанного уровня, до уровня среза без контрастного вещества. Отмечено, что на уровне дистального отдела слезоотводящих путей присутствуют срезы, на которых мягкотканный носослезный проток представлен полуканалом, открытым в медиальном направлении, а контрастное вещество располагается медиальнее других структур слезоотводящих путей (II вариант).
На Фиг. 2 показано МСКТ-изображение слезоотводящих путей в косой реконструкции у пациента со вторым вариантом строения устья носослезного протока: 1 - костные стенки носослезного канала, 2 - носослезный проток, 3 - уровень окончания носослезного канала, 4 - уровень окончания носослезного протока, 5 - устье носослезного протока.
Пациенту проведено хирургическое лечение: реканализация слезоотводящих путей слева с биканаликулярной интубацией силиконовым лакримальным имплантатом по Ритленгу под местной анестезией. В ходе операции осложнений и технических трудностей не отметили. Послеоперационный период - без особенностей. Лакримальный имплантат удален через три месяца после операции. При контрольном осмотре через 4 месяца после операции отмечено «выздоровление»: отсутствие жалоб; канальцевая и носовая пробы с красителем (раствор флуоресцеина натрия) - положительные (менее 5 мин). При промывании слезоотводящих путей слева раствором фурацилина 1:5000 через нижнюю слезную точку - жидкость свободно проходит в полость носа.
Пример 3. Пациентка М., возраст: 57 лет.
Жалобы на слезотечение из левого глаза, усиливающееся на улице в холодную погоду, при ветре или при ярком солнечном свете в течение трех месяцев. В анамнезе - один месяц назад по поводу диагноза: OS-дакриостеноз, установленного на основании данных дакриорентгенографии, была выполнена реканализация слезоотводящих путей слева - без значительного положительного эффекта. Вышеуказанные жалобы сохраняются в прежнем объеме.
При осмотре: OS - слезостояние, слезные точки среднего размера, отделяемого из слезных точек при надавливании на область проекции слезного мешка нет. Пробы с красителем (раствор флуоресцеина натрия): канальцевая - положительная (менее 5 мин), носовая - замедленная (более 20 минут). При промывании слезоотводящих путей слева раствором фурацилина 1:5000 через нижнюю слезную точку - жидкость проходит в полость носа единичными каплями и вытекает через верхнюю слезную точку.
Пациентке выполнено МСКТ слезоотводящих путей с контрастированием по вышеуказанной методике.
По данным МСКТ выявлено сужение просвета слезоотводящих путей слева на уровне средней трети носослезного протока и у выхода в полость носа.
Был применен алгоритм определения варианта анатомического строения устья носослезного протока. Выполнен последовательный (сверху вниз) просмотр срезов, лежащих ниже уровня горизонтальной плоскости, проходящей на границе между верхней и средней третями медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, до уровня среза без контрастного вещества. Среди просмотренных обнаружены срезы, на которых представлены расположенные медиально от костной боковой стенки полости носа в области нижнего носового хода контрастное вещество и мягкотканный компонент в виде циркулярной стенки носослезного протока, однако не найдено срезов, на которых мягкотканный носослезный проток представлен полуканалом, открытым в медиальном направлении. При визуализации слезоотводящих путей в сагиттальных реконструкциях, проходящих через костный носослезный канал, выявлено, что дистальный отдел заполненного контрастным веществом носослезного протока располагается по вертикальной оси. Таким образом, сделано заключение о наличии III варианта строения устья левого носослезного протока у пациентки.
На Фиг. 3 показано МСКТ-изображение слезоотводящих путей в косой реконструкции у пациента с третьим вариантом строения устья носослезного протока: 1 - костные стенки носослезного канала, 2 - носослезный проток, 3 - уровень окончания носослезного канала, 4 - уровень окончания носослезного протока, 5 - устье носослезного протока.
Учитывая наличия «неблагоприятного» III варианта строения устья носослезного протока и реканализацию слезоотводящих путей в анамнезе, принято решение о проведении баллонной дакриопластики слева с биканаликулярной интубацией силиконовым лакримальным имплантатом под местной анестезией с внутривенным потенцированием. Проведение вмешательства при III варианте строения устья носослезного протока осуществимо благодаря подвижности и возможности изменения жесткости рабочего конца баллонного катетера.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Лакримальный имплантат удален через пять месяцев после операции. При контрольном осмотре через полгода после операции отмечено «выздоровление»: отсутствие жалоб; канальцевая и носовая пробы с красителем (раствор флуоресцеина натрия) - положительные (менее 5 мин). При промывании слезоотводящих путей слева раствором фурацилина 1:5000 через нижнюю слезную точку - жидкость свободно проходит в полость носа.
Пример 4. Пациентка Т., 45 лет.
Жалобы на слезотечение из правого глаза (хуже на улице) в течение двух месяцев. Не лечилась.
При осмотре: OD - слезостояние, слезные точки проходимы, отделяемого из них при надавливании на область проекции слезного мешка нет. Пробы с красителем (раствор флуоресцеина натрия): канальцевая - положительная (менее 5 мин), носовая - замедленная (более 15 минут). При промывании слезоотводящих путей слева раствором фурацилина 1:5000 через нижнюю слезную точку - жидкость проходит в полость носа редкими каплями и вытекает через верхнюю слезную точку.
Пациентке выполнено МСКТ слезоотводящих путей с контрастированием по вышеописанной методике.
По данным МСКТ выявлено сужение просвета слезоотводящих путей справа на уровне шейки слезного мешка и нижней трети носослезного протока.
При выполнении алгоритма определения варианта анатомического строения устья носослезного протока по данным МСКТ найден уровень горизонтальной плоскости, проходящей на границе между верхней и средней третями медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Выполнен последовательный (сверху вниз) просмотр срезов, лежащих ниже указанного уровня, до уровня среза без контрастного вещества.
Среди просмотренных обнаружены срезы, на которых представлены расположенные медиально от костной боковой стенки полости носа в области нижнего носового хода контрастное вещество и мягкотканный компонент в виде циркулярной стенки носослезного протока, однако не найдено срезов, на которых мягкотканный носослезный проток представлен полуканалом, открытым в медиальном направлении. При визуализации слезоотводящих путей в сагиттальных реконструкциях, проходящих через костный носослезный канал, выявлено, что дистальный отдел носослезного протока, заполненный контрастным веществом, отклоняется от вертикальной оси кзади под углом около 45°. Таким образом, сделано заключение о наличии IV варианта строения устья правого носослезного протока у пациентки.
На Фиг. 4 показано МСКТ-изображение слезоотводящих путей в косой проекции у пациента с четвертым вариантом строения устья носослезного протока: 1 - костные стенки носослезного канала, 2 - носослезный проток, 3 - уровень окончания носослезного канала, 4 - уровень окончания носослезного протока, 5 - устье носослезного протока (смещено кпереди).
Учитывая наличия «неблагоприятного» IV варианта строения устья носослезного протока, а также протяженности участка сужения носослезного протока, было принято решение отказаться от попыток проведения малоинвазивных вмешательств на слезоотводящих путях в связи с прогнозом низкой эффективности таких вмешательств у данной пациентки.
Пациентке была выполнена операция эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия под эндотрахеальным наркозом.
Послеоперационный период протекал без особенностей. В течение трех месяцев после операции проводился уход за полостью носа. При контрольном осмотре через полгода после операции отмечено «выздоровление»: отсутствие жалоб; канальцевая проба положительная (менее 5 мин), проба с исчезновением красителя (раствор флуоресцеина натрия) - положительная (около 1 минуты). При промывании слезоотводящих путей слева раствором фурацилина 1:5000 через нижнюю слезную точку - жидкость свободно проходит в полость носа. При эндоскопии полости носа определятся проходимая дакриостома.
Таким образом, предлагаемый способ исследования слезоотводящих путей с помощью МСКТ позволяет прижизненно точно определять анатомический вариант строения устья носослезного протока для выбора корректной тактики лечения дакриостеноза.