СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ ПРИ ПОЛНОЙ АДЕНТИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ БОКОВЫМ СМЕЩЕНИЕМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
METHOD FOR DETERMINING CENTRAL INTERRELATIONS OF JAWS IN CASE OF COMPLETE EDENTULISM COMPLICATED BY LOWER JAW LATERAL DISPLACEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии.
Эффективность диагностики в конечном итоге определяет успех реабилитации больного. Задача состоит в определении и создании оптимального режима функционирования зубочелюстной системы в присутствии зубных протезов.
Практическая ортопедическая стоматология на сегодняшний день не располагает эффективными методами определения центрального соотношения челюстей у пациентов с полным отсутствием зубов. Обилие и разнообразие методов лишь доказывает нерешенность и сложность проблемы.
Метод определения центрального соотношения челюстей в литературе сопровождается описанием ряда приемов, имеющих важное клиническое значение, но не относящихся непосредственно к решению задачи установления пространственного положения нижней челюсти по отношению к верхней.
При изготовлении полных съемных протезов восстанавливая взаимоотношения анатомических образований, окружающих ротовую полость, можно изменить внешний вид человека, но далеко не всегда удается эффективно восполнить утрату зубов и максимально приблизиться к оптимуму функциональной ценности полных зубных протезов. Определение высоты нижнего отдела лица, при которой складываются оптимальные условия деятельности мышц и височно-челюстных суставов, основано на предположении об устойчивости положения физиологического покоя нижней челюсти и стабильности его соотношения с величиной межальвеолярного расстояния в положении центрального соотношения челюстей.
Привычная окклюзия со смещением нижней челюсти обуславливает нарушение соотношений внутрисуставных элементов и центрического положения нижней челюсти, что может привести к болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). При повторном протезировании пациентов с полным отсутствием зубов, осложненных болевой дисфункцией ВНЧС, требуется особое внимательное отношение к вопросам диагностики и восстановлению нового соотношения челюстей для гармоничной работы зубочелюстной системы с новыми протезами.
Известен анатомо-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей, характеризующийся тем, что определяют состояние относительного физиологического покоя, характеризующееся свободным смыканием губ при наличии промежутка между зубными рядами (от 1 до 9 мм); головка нижней челюсти при этом находится у основания ската суставного бугорка. Высота нижнего отдела лица в центральном соотношении определяется вычитанием от высоты относительного физиологического покоя 2-3 мм [Стоматология. Учебник под ред. Трезубова В.Н., Арутюнова С.Д., М, 2003, С. 439-447]. Данный метод, который устанавливает отдельные характеристики определения центрального соотношения челюстей, принят за аналог.
Известен наиболее достоверный и доступный антропометрический метод, основанный на принципе пропорциональности строения человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица, который принят за прототип [Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии под ред. И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричева, Б.П. Маркова, М., 2007, С. 36-49], заключающийся в следующем: с помощью воскового шаблона с прикусными валиками оформляют овал вестибулярной поверхности, устанавливают высоту верхнего окклюзионного валика и формируют окклюзионную плоскость; определяют межальвеолярную высоту; определяют и фиксируют центральное соотношение челюстей, контролируя положение нижней челюсти по сагиттали, фиксируют верхние и нижние прикусные валики, наносят анатомические ориентиры для постановки искусственных зубов, подбирают цвет, форму и размеры их с учетом требований эстетики лица и улыбки.
Недостатки этого метода заключаются в том, что не контролируется пространственное положение нижней челюсти по отношению к верхней в трансверзальных направлениях, что в дальнейшем может привести к дисфункциям и заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава [Определение факторов риска и экспресс диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Ф.Ф. Маннанова, И.Р. Исхаков и др. // Сб. статей научно-практической конференции стоматологов республики. Уфа, 2011, С. 152-155.].
Состояние покоя нижней челюсти определяется мышечным тонусом, миотатическими рефлексами и пассивными силами, удерживающими нижнюю челюсть в пространстве. Эти факторы взаимосвязаны и взаимообусловлены [Н.В. Калинина, В.А. Загорский, 1990].
Е.И. Гаврилов(1968) определил физиологический покой жевательных мышц как их устойчивое рефлекторное сокращение, связанное с сохранением характерного пространственного положения нижней челюсти. Основой тонуса всех мышц является миотатический рефлекс. Исходя из изложенной физиологической сущности, автор определил состояние покоя как положение нижней челюсти по отношению к верхней, при котором все мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть, находятся в состоянии минимального и уравновешенного тонического напряжения.
Продолжительные изменения возникают у больных, потерявших все зубы. При этом нижняя челюсть приближается к верхней и устанавливается в новом, отличном от исходного, положении покоя.
D. Atwood (1966) считал, что изменение положения покоя нижней челюсти у больных, потерявших все зубы, происходит из-за выпадения функции проприоцептивных рецепторов, находящихся в периодонте.  Автор отмечал, что существует множество обстоятельств, которые влияют на положение покоя нижней челюсти. К первой группе он отнес физиологические факторы: волевой контроль за положением челюсти, эмоциональное состояние человека, усталость, парафункции жевательных мышц. Ко второй группе относятся патологические состояния органов челюстно-лицевой области: заболевания мышц, суставов, нарушения нервной регуляции и др.
Использование анатомо-физиологического метода не гарантирует создание оптимальных условий деятельности зубочелюстной системы. Анатомо-физиологический метод изначально несет неточность в определении центрального соотношения челюстей, поскольку состояние физиологического покоя нижней челюсти крайне вариабельно и находится в зависимости от многих факторов.
Технический результат при использовании изобретения - предотвращение смещения нижней челюсти в боковых направлениях (вправо или влево) за счет более устойчивого правильного пространственного расположения подвижной нижней челюсти в трансверзальном направлении лицевого комплекса с центральным положением суставных головок в суставных ямках благодаря предварительной подготовке с тренировкой жевательных мышц.
Указанный технический результат достигается тем, что способ определения центрального соотношения челюстей, при изготовлении полных съемных протезов, заключается в том, что при диагностике бокового смещения нижней челюсти, проводят в течение 3-5 недель тренировку жевательных мышц для центрации положения нижней челюсти, после адаптации пациента и свободного удержания нижней челюсти в центрическом положении определяют косметический центр лица и центр подбородка с установкой точек, оформляют овал вестибулярной поверхности с помощью воскового шаблона с окклюзионными валиками, устанавливают высоту верхнего
окклюзионного валика, формируют окклюзионную плоскость; определяют высоту нижнего окклюзионного валика и межальвеолярную высоту, фиксируют центральное соотношение челюстей по сагиттали и вертикали, дополнительно устанавливают положение подбородка по трансверзали по косметическому центру лица, достигая центрации положения нижней челюсти. При этом тренировку жевательных мышц проводят с помощью индивидуального трейнера-моноблока, содержащего окклюзионные части, щечные и язычные стенки в форме бортов, отверстие для дыхания, при этом окклюзионные части для верхних и нижних зубов выполнены на индивидуально изготовленных моделях по силиконовому слепку, загипсованных в артикулятор по прикусным валикам, причем борта сформированы при первой степени стираемости зубов до их экватора, при второй степени - до их шейки, при третьей степени стираемости и при отсутствии зубов - до переходной складки, а при смещении нижней челюсти в боковом направлении на 3 мм и более на внутренней поверхности, противоположной смещению нижней челюсти, язычная стенка имеет мягкую подкладку.
Сущность изобретения иллюстрируется следующими фигурами: На фиг. 1 изображен используемый трейнер-моноблок; на фиг. 2 - отмечают косметический центр лица путем нанесения точек на середине между началами надбровных дуг (oph), на коже у основания перегородки носа в центре (sn); на фиг. 3 - определяют центр подбородка и отмечают точкой; на фиг. 4 - оформляют вестибулярную часть прикусного валика по контурам мягких тканей лица, устанавливают высоту верхнего окклюзионного валика и формируют окклюзионную (протетическую) плоскость, определяют межальвеолярную высоту; определяют косметический центр лица и состояние мягких тканей при сомкнутых губах; на фиг. 5 - определяют и фиксируют центральное соотношение челюстей по сагиттали, вертикали, а также по трансверзали, предотвращая боковое смещение нижней челюсти; на фиг. 6 - на МРТ ВНЧС справа, центрация нижней челюсти и суставных головок в суставных ямках; на фиг. 7 - на МРТ ВНЧС слева, центрация нижней челюсти и суставных головок в суставных ямках; на фиг. 8 - результат после протезирования; на фиг. 9 - контроль срединного положения нижней челюсти; на фиг. 10 - улыбка пациента после протезирования; на фиг. 11 - съемные протезы вне полости рта.
Предлагаемый способ определения центрального соотношения челюстей осуществляется следующим образом. После соответствующей диагностики бокового смещения нижней челюсти предварительно до начала протезирования проводят в течение 3-5 недель перестройку миотатического рефлекса жевательных мышц, для чего проводят тренировку жевательных мышц с центрацией положения нижней челюсти, например, с помощью индивидуального трейнера-моноблока, содержащего окклюзионные части, щечные и язычные стенки в форме бортов, отверстие для дыхания, при этом окклюзионные части для верхних и нижних зубов выполнены на индивидуально изготовленных моделях по силиконовому слепку, загипсованных в артикулятор по прикусным валикам, причем борта сформированы при первой степени стираемости зубов до их экватора, при второй степени - до их шейки, при третьей степени стираемости и при отсутствии зубов - до переходной складки, а при смещении нижней челюсти в боковом направлении на 3 мм и более на внутренней поверхности, противоположной смещению нижней челюсти, язычная стенка имеет мягкую подкладку [патент RU №2565842 от 20.10.2015 г.]. После достаточной адаптации и перестройки миотатического рефлекса жевательных мышц (свободное удержание нижней челюсти в центрическом положении) приступают к протезированию. Далее во время изготовления нового протеза отмечают повторно косметический центр лица путем нанесения точек на середине между началами надбровных дуг (oph), на коже у основания перегородки носа в центре (sn) (фиг. 2). При этом определяют центр подбородка и отмечают точкой (фиг. 3). Оформляют вестибулярную часть прикусного валика по контурам мягких тканей лица, устанавливают высоту верхнего окклюзионного валика и формируют окклюзионную (протетическую) плоскость, определяют межальвеолярную высоту (фиг. 4). После этого по косметическому центру лица определяют и фиксируют центральное соотношение челюстей по сагиттали, вертикали, а также для предотвращения болевой дисфункции и заболевания ВНЧС по трансверзали, для чего устанавливают положение подбородка по трансверзали по косметическому центру лица (фиг. 5). Таким образом, устанавливают центральное положение нижней челюсти во всех трех взаимно перпендикулярных направлениях, предотвращая боковое смещение нижней челюсти, что происходит легко, благодаря предварительной тренировке и перепрограммированию работы жевательных мышц до начала протезирования.
Главное отличие и преимущество данного метода - более точное выявление, определение и оценка степени смещения нижней челюсти в трансверзальных направлениях по отношению к косметическому центру лица, обеспечение более правильной и устойчивой установки нижней челюсти не только по вертикали и сагиттали, но и по трансверзали за счет предварительной тренировки мышцы, что важно с точки зрения нормального функционирования височно-нижнечелюстных суставов и предотвращения заболеваний функционального характера. Это достигается благодаря предварительной перестройке миотатического рефлекса жевательных мышц, позиционной стабильности всех ориентиров в верхней, средней и нижней третях лица, так как используемые ориентиры более стабильны при возрастных и морфофункциональных изменениях и всегда достаточно легко определяются. Определяют и фиксируют косметический центр лица и его соотношение с межрезцовыми центрами, при этом происходит полная центрация и более устойчивое удержание нижней челюсти и суставных головок в суставных ямках с последующим эстетическим и функциональным комфортом.
Пример. Пациент N обратился с жалобами на отсутствие зубов, затрудненный прием пищи, западение щек, ухудшение слуха. Для изготовления полных съемных протезов была использована предлагаемая методика. Отметили косметический центр лица путем нанесения точек на середине между началами надбровных дуг (oph), на коже у основания перегородки носа в центре (sn) (фиг. 2), определили центр подбородка и отметили точкой (фиг. 3). Измерили и определили смещение нижней челюсти вправо на 3 мм. В течение 6 недель пациент пользовался индивидуально изготовленным трейнером-моноблоком, содержащим окклюзионные части, щечные и язычные стенки в форме бортов, отверстие для дыхания, при этом окклюзионные части для верхних и нижних зубов выполнены на индивидуально изготовленных моделях по силиконовому слепку, загипсованных в артикулятор по прикусным валикам, причем борта сформированы до шейки зубов, а на внутренней поверхности, противоположной смещению нижней челюсти, язычная стенка имеет мягкую подкладку (фиг. 1). После достаточной адаптации и перестройки миотатического рефлекса жевательных мышц (свободное удержание нижней челюсти в центрическом положении) приступали к протезированию. Во время изготовления нового протеза оформили вестибулярную часть прикусного валика по контурам мягких тканей лица, установили высоту верхнего окклюзионного валика и сформировали окклюзионную (протетическую) плоскость, определили межальвеолярную высоту (фиг. 4). После чего по косметическому центру лица зафиксировали центральное соотношение челюстей по сагиттали, вертикали, а также по трансверзали, для чего установили положение подбородка по трансверзали, чтобы точка в центре была по косметическому центру лица (фиг. 5). Затем зафиксировали верхние и нижние прикусные валики, нанесли анатомические ориентиры для постановки искусственных зубов. Достигнута полная центрация нижней челюсти и суставных головок в суставных ямках, что обосновано данными МРТ ВНЧС справа (фиг. 6) и слева (фиг. 7), получен эстетический и функциональный комфорт. Представлен результат после протезирования (фиг. 8) с контролем срединного положения нижней челюсти (фиг. 9); улыбка пациента после протезирования (фиг. 10); съемные протезы вне полости рта (фиг. 11).