УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПЛАСТИКИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
DEVICE FOR PLASTY IN CASE OF POST-OPERATIVE HERNIA OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL

Изобретение относится к области медицины (медицинской техники), а именно к хирургическим устройствам, и предназначено для повышения надежности пластики при послеоперационных грыжах передней брюшной стенки.
В последние годы наибольшее распространение при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж получили способы аллопластики с использованием синтетических сетчатых протезов. Основным достоинством вышеуказанных способов является сокращение количества рецидивов. Наиболее часто используют стандартные плоские полипропиленовые сетки. Эта группа эксплантатов из полипропиленовых монофиламентных нитей с достаточно высокой материалоемкостью. Сетки удерживают в фиксированном положении укрепляемые поверхности и служат каркасом для врастания соединительной ткани. Они не подвергается гидролизу и биодеградации, не теряют прочности. Вызывая слабо выраженную воспалительную реакцию, материал способствует образованию соединительной ткани, которая, прорастая в ячейки сетки, практически вовлекает ее в толщу формирующегося рубца. Монолитность и гидрофобность мононитей обеспечивают сеткам устойчивость к инфицированию (Поварихина О.А. Синтетические эксплантаты в абдоминальной хирургии // ФАРМиндекс-Практик. - 2005. - №8. - С.32-35).
При этом используют различные виды фиксации сетчатых протезных материалов к тканям. Один из вариантов герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах предполагает предбрюшинное или подмышечное размещение протеза с последующим ушиванием апоневроза над ним. Поверх ушитой брюшины размещают сетчатый протез, который фиксируют отдельными швами к фасциальным структурам брюшной стенки так, чтобы после завязывания швов протез был слегка натянут, а апоневроз можно было свободно сшить край в край (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. / Герниология, 2004, №1, с.5-10). Наложение небольшого количества одиночных швов для фиксации сетчатого протеза сокращает время выполнения указанной пластики. Основным фиксирующим синтетическую сетку фактором в раннем послеоперационном периоде в данном случае является внутрибрюшное давление, которое прижимает сетчатый протез к мышечно-апоневротическим структурам. В более отдаленном периоде фиксация протеза и укрепление зоны операции осуществляется за счет соединительной ткани, которая прорастает ячейки сетки.
Отрицательная сторона плоских полипропиленовых, как и других сетчатых протезов, - это сморщивание сетки в отдаленном периоде и риск рецидива грыжи. По данным P.K. Amid, радиографическое измерение расстояния между металлическими фиксаторами, использовавшимися для преперитонеальной фиксации сетки при лечении послеоперационных грыж, показало, что это расстояние уменьшается приблизительно на 20% спустя 10 месяцев после операции, по сравнению с данными, полученными непосредственно сразу после операции. Автор подчеркивает, что такое уменьшение размеров сетки является результатом «развития рубцовой ткани после имплантации сетки in vivo. Проблем, связанных с уменьшением размеров сетки, можно избежать, используя имплантаты достаточно большого размера» (Amid P.K. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall surgery. Hernia, vol.1, pp. 15-21, 1997). Таким образом, в целях профилактики рецидива требуется протез таких размеров, чтобы он перекрывал дефект или линию шва на 5 см во всех направлениях.
Другим недостатком использования сетчатых протезов является необходимость оставления в организме относительно большого количества инородного материала.
Ряд фирм выпускают сетки, которые включают наряду с нерассасывающимися рассасывающиеся волокна. При использовании таких сеток в организме остается меньше инородного материала. Фирма Ethicon производит композиционную монофиламентную сетку Ultrapro, состоящую из нерассасывающихся монофиламентных волокон пролена и гидролизующихся монофиламентных полиглекапроновых волокон. Сетка Ultrapro обладает в интактном виде существенной жесткостью, что удобно при предбрюшинном способе фиксации эксплантата. Большой размер пор, обусловленный частичным гидролизом сетки, способствует формированию более гибкого и физиологичного соединительнотканного рубца (Поварихина О.А. Синтетические эксплантаты в абдоминальной хирургии // ФАРМиндекс-Практик. - 2005. - №8. - С.32-35).
Положительным фактором является и то, что в результате формирования менее грубого рубца композиционные сетки подвергаются меньшему сморщиванию. Вместе с тем, процент рецидивов при использовании таких сеток остается высоким - до 17% (J. Conze, A.N. Kingsnorth, J.B. Flament et al. Randomized clinical trial comparing lightweight composite mesh with polyester or polypropylene mesh for incisional hernia repair. British Journal of Surgery 2005; 92:1488-1493). То есть прочность рубца и в связи с этим надежность фиксации к брюшной стенке композиционных сеток остается нередко недостаточной.
Таким образом, складывается противоречие. Чем больше удельный вес полипропилена в сетке, тем грубее формирующийся рубец, а следовательно, сморщивание сетки и риск рецидива грыжи. Чем меньше удельный вес полипропилена, тем нежнее рубец, меньше сетка стремится собраться в складки, но выше риск рецидива из-за ненадежности рубца.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является известное устройство, которое используют в способе пластики при послеоперационных вентральных грыжах (Способ пластики при послеоперационных вентральных грыжах: пат. 2366367 Рос. Федерации, МКИ A61B 17/00. Шалашов С.В., Михайлов А.Л, Усольцев Ю.К., Егоров И.А.; заявка 2007114707/14, дата заявки 18.04.2007; опубл. 27.10.2008; Бюл. №25).
В известном способе прямоугольный синтетический сетчатый протез моделируют, делая надрезы с четырех его краев по направлению к противоположным краям, выкраивая полоски. Полоски проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу с последующим после подтягивания сшиванием каждой полоски с другой полоской или с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта. При возможности полного сближения краев грыжевого дефекта полоски в протезе выкраивают, делая надрезы только с двух длинных противоположных его краев. Проводят полоски через мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевого дефекта и после подтягивания сшивают с противоположно расположенными полосками. При невозможности полного сближения краев грыжевого дефекта полоски в синтетическом сетчатом протезе выкраивают, делая надрезы со всех четырех его краев, при этом вырезая углы, и каждую из выкроенных полосок после проведения ее через мышечно-апоневротические структуры сшивают с участком протеза у края грыжевого дефекта. При этом полоски, выкроенные в протезе, имеют ширину 2-4 см, проводят их через мышечно-апоневротические структуры, отступя от краев грыжевого дефекта на 2-4 см на расстоянии 2-4 см друг от друга. Ширина протеза между выкроенными полосками при возможности сведения краев грыжевого дефекта составляет 4-8 см. При невозможности сведения краев грыжевого дефекта размеры протеза между выкроенными полосками превышают грыжевой дефект на 2-4 см во все стороны. Данное устройство можно охарактеризовать как синтетический сетчатый протез со средствами фиксации по его краям в виде синтетических сетчатых полосок.
Устройство позволяет эффективно закрыть грыжевой дефект при вентральных грыжах любых размеров, в том числе при несводимости краев грыжевого дефекта. Среди основных достоинств указанной конструкции имеется то, что при ее использовании практически исключается расхождение швов, наложенных на апоневротические структуры, а это исключает возникновение рецидива грыжи. При несводимости грыжевых ворот данная конструкция препятствует расхождению мышечно-апоневротических структур, составляющих края грыжевых ворот, в стороны после выполненной операции, особенно при физической нагрузке, а это также препятствует возникновению рецидива. Достоинством указанной конструкции синтетического сетчатого протеза является и то, что он практически не подвергается сморщиванию по истечении времени, что показано в экспериментах с наложением рентгеноконтрастных клипс на края протезов. Возможна ранняя активизация больных после выполненного оперативного вмешательства.
Отрицательной стороной используемого устройства является то, что оно подразумевает оставление сшитых вместе полосок-бранш в подкожной жировой клетчатке, что в последующем может вызвать дискомфорт, так как сформированные рубцы могут в отдаленные сроки после операции пальпироваться под кожей. Кроме того, вся конструкция может ограничивать функциональную активность прямых мышц живота.
Задачей заявляемого технического решения является разработка эффективного устройства из синтетического сетчатого материала для пластики при послеоперационных грыжах передней брюшной стенки, при использовании которого снижается уровень дискомфорта для пациентов в послеоперационном периоде.
Техническим результатом предлагаемого устройства является повышение эффективности хирургического лечения при послеоперационных вентральных грыжах за счет:
- предупреждения расхождения швов, наложенных на апоневротические структуры при герниопластике;
- предупреждения расхождения мышечно-апоневротических структур в стороны после выполненной герниопластики;
- предупреждения эффекта сморщивания сетчатого протеза из нерассасывающегося материала;
- выполнения средств фиксации сетчатого протеза в виде полосок из рассасывающегося материала, что приводит к их постепенной резорбции из подкожной клетчатки после того, как они выполнят фиксирующую функцию, и уменьшает степень дискомфорта у пациентов в последующем;
- возможности во время операции фиксировать отдельно представленные средства фиксации сетчатого протеза в виде полосок по усмотрению в нужном количестве и в необходимых местах по краям синтетического сетчатого протеза;
- содержания в составе средств фиксации сетчатого протеза в виде полосок рассасывающихся волокон, вплетенных в синтетический сетчатый протез, что фиксирует полоски по краям сетчатого протеза, а после рассасывания указанных волокон уменьшается масса и самого сетчатого протеза;
- увеличения по ширине средств фиксации сетчатого протеза от свободных концов к основаниям, что приводит к более равномерному расправлению сетчатого протеза по сторонам при подтягивании за полоски;
- прикрепления на свободном конце каждой синтетической сетчатой полоски крючка из биологически инертного металла для фиксации к противоположно расположенной полоске или к сетчатому протезу, что сокращает время проведения операции;
- прикрепления на свободном конце каждой синтетической сетчатой полоски крючка из рассасывающегося твердого материла для фиксации к противоположно расположенной полоске или к сетчатому протезу, что сокращает время проведения операции, а также уменьшает количество инородного материала в подкожной клетчатке после рассасывания крючков;
- включения в состав средств фиксации в виде синтетических сетчатых полосок нерассасывающихся волокон, вплетенных в прямоугольный синтетический сетчатый протез, что фиксирует полоски по краям сетчатого протеза, а после рассасывания резорбируемых волокон сохраняет некоторое, но меньшее, фиксирующее свойство полосок.
Технический результат достигается тем, что устройство для пластики при послеоперационных грыжах передней брюшной стенки включает прямоугольный синтетический сетчатый протез из нерассасывающегося материала и средства его фиксации в виде синтетических сетчатых полосок, которые расположены по всем или двум противоположным более длинным его краям и перпендикулярно к ним. При этом средства фиксации составляют с прямоугольным синтетическим сетчатым протезом цельную структуру.
Отличительным признаком заявляемого устройства является то, что средства фиксации синтетического сетчатого протеза в виде синтетических сетчатых полосок выполнены из рассасывающихся волокон.
Отличие устройства заключается и в том, что средства фиксации прямоугольного синтетического сетчатого протеза в виде синтетических сетчатых полосок представлены отдельно, а во время операции их фиксируют в необходимом количестве и в нужных местах различными способами к прямоугольному синтетическому сетчатому протезу.
Отличие устройства заключается также в том, что средства фиксации в виде синтетических сетчатых полосок, расположенные по краям прямоугольного синтетического сетчатого протеза и составляющие с ним цельную структуру, имеют своем составе рассасывающиеся волокна, вплетенные в прямоугольный синтетический сетчатый протез.
К отличительным признакам заявляемого устройства следует также отнести и то, что средства фиксации в виде синтетических сетчатых полосок, расположенные по краям прямоугольного синтетического сетчатого протеза и составляющие с ним цельную структуру, от свободных концов к основаниям увеличиваются по ширине.
Отличием заявляемого устройства является и то, что каждое средство фиксации прямоугольного синтетического сетчатого протеза в виде синтетической сетчатой полоски, имеет на свободном конце прикрепленный крючок из биологически инертного металла для фиксации к противоположно расположенной синтетической сетчатой полоске или к сетчатому протезу.
Отличие устройства заключается также в том, что каждое средство фиксации прямоугольного синтетического сетчатого протеза в виде синтетической сетчатой полоски имеет на свободном конце прикрепленный крючок из рассасывающегося твердого материала для прикрепления к противоположно расположенной синтетической сетчатой полоске или к сетчатому протезу.
Отличие заключается и в том, что средства фиксации в виде синтетических сетчатых полосок, расположенные по краям прямоугольного синтетического сетчатого протеза и составляющие с ним цельную структуру, имеют своем составе нерассасывающиеся волокна, вплетенные в прямоугольный синтетический сетчатый протез.
Сопоставительный анализ заявляемого устройства и прототипа показывает, что заявляемое устройство отличается от известного вышеуказанными признаками. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицинской техники. Нами не найдено устройства для пластики при послеоперационных грыжах передней брюшной стенки, содержащего отличительные признаки предлагаемого устройства.
Предлагаемое устройство для пластики при послеоперационных грыжах передней брюшной стенки включает прямоугольный синтетический сетчатый протез из нерассасывающегося материала и средства его фиксации в виде синтетических сетчатых полосок, расположенные по всем или двум противоположным более длинным его краям и перпендикулярно к ним, при этом средства фиксации составляют с прямоугольным синтетическим сетчатым протезом цельную структуру. Кроме того, средства фиксации синтетического сетчатого протеза в виде синтетических сетчатых полосок выполнены из рассасывающихся волокон. Для фиксации сетчатого протеза в тканях требуется проведение каждой сетчатой полоски сквозь мышечно-апоневротическую структуру рядом с грыжевыми воротами, выведение полоски в подкожную клетчатку и фиксацию с полоской противоположной стороны. Расположение сетчатых полосок под кожей в прочно фиксированном друг с другом состоянии создает в отдельных случаях чувство дискомфорта у прооперированных пациентов в поздние сроки после операции, когда сформируется рубцовая ткань. Рассасывание сетчатых полосок после того, как они выполнят свои функции, исключает развитие вышеуказанных нежелательных последствий. Сроки резорбции отдельных материалов достигают 210 суток, что более чем достаточно (Жуковский, В.А. Проблемы и перспективы разработки и производства хирургических шовных материалов. Текст. / В.А. Жуковский // Химические волокна. - 2008. №3. - С.31-38). В приведенный выше срок рассасывается, в частности, сетка из материала PDS (Large-pore PDS mesh compared to small-pore PG mesh // J Invest Surg. 2010, Aug; 23(4):190-6).
Средства фиксации прямоугольного синтетического сетчатого протеза в виде синтетических сетчатых полосок изначально представлены отдельно, а во время операции их фиксируют в необходимом количестве и в нужных местах различными способами к прямоугольному синтетическому сетчатому протезу. Это дает возможность во время операции фиксировать отдельно произведенные средства фиксации в виде полосок по усмотрению в нужном количестве и в необходимых местах по краям синтетического сетчатого протеза.
Средства фиксации в виде синтетических сетчатых полосок, расположенные по краям прямоугольного синтетического сетчатого протеза и составляющие с ним цельную структуру, имеют своем составе рассасывающиеся волокна, вплетенные в прямоугольный синтетический сетчатый протез. Это позволяет фиксировать синтетические полоски по краям сетчатого протеза, а после рассасывания указанных волокон уменьшается масса и самого прямоугольного сетчатого протеза.
Средства фиксации в виде синтетических сетчатых полосок, расположенные по краям прямоугольного синтетического сетчатого протеза и составляющие с ним цельную структуру, от свободных концов к основаниям увеличиваются по ширине. Увеличение по ширине средств фиксации сетчатого протеза от свободных концов к основаниям приводит к более равномерному расправлению сетчатого протеза по сторонам при подтягивании за полоски.
Каждое средство фиксации прямоугольного синтетического сетчатого протеза в виде синтетической сетчатой полоски имеет на свободном конце прикрепленный крючок из биологически инертного металла для фиксации к противоположно расположенной синтетической сетчатой полоске или к сетчатому протезу. Это сокращает время проведения операции на этапе фиксации синтетических сетчатых полосок друг с другом.
Каждое средство фиксации прямоугольного синтетического сетчатого протеза в виде синтетической сетчатой полоски имеет на свободном конце прикрепленный крючок из рассасывающегося твердого материала для фиксации к противоположно расположенной синтетической сетчатой полоске или к сетчатому протезу. Это также сокращает время проведения операции, а также уменьшает количество инородного материала в подкожной клетчатке после рассасывания крючков.
Средства фиксации в виде синтетических сетчатых полосок, расположенные по краям прямоугольного синтетического сетчатого протеза и составляющие с ним цельную структуру, имеют своем составе нерассасывающиеся волокна, вплетенные в прямоугольный синтетический сетчатый протез. Это определяет частично рассасывающийся характер синтетических сетчатых полосок, когда от них навсегда в тканях остается некоторая часть материала в фиксированном состоянии. Признак обеспечивает удержание синтетического сетчатого протеза от сморщивания до полного завершения этого процесса.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого устройства являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак «устройство для пластики при послеоперационных грыжах передней брюшной стенки включает прямоугольный синтетический сетчатый протез из нерассасывающегося материала» является известным и определяет основную структуру для закрытия грыжевых дефектов. Нерассасываемость материала гарантирует эффект герниопластики.
Признак «устройство для пластики при послеоперационных грыжах передней брюшной стенки включает средства фиксации прямоугольного сетчатого протеза в виде синтетических сетчатых полосок, расположенные по всем или двум противоположным более длинным его краям и перпендикулярно к ним, при этом средства фиксации составляют с прямоугольным синтетическим сетчатым протезом цельную структуру» является известным и определяет средства надежной фиксации синтетического сетчатого протеза и профилактики несостоятельности наложенных на апоневротические ткани швов. Определены также зоны расположения указанных средств фиксации сетчатого протеза.
Признак «средства фиксации синтетического сетчатого протеза в виде синтетических сетчатых полосок выполнены из рассасывающихся волокон» является новым и определяет характер материала, из которого выполнены средства фиксации сетчатого протеза в виде полосок.
Признак «средства фиксации прямоугольного синтетического сетчатого протеза в виде синтетических сетчатых полосок изначально представлены отдельно, а во время операции их фиксируют в необходимом количестве и в нужных местах различными способами к прямоугольному синтетическому сетчатому протезу» является новым и определяет возможность во время операции расположить и фиксировать синтетические сетчатые полоски по краю сетчатого протеза в нужном месте в необходимом количестве.
Признак «средства фиксации в виде синтетических сетчатых полосок, расположенные по краям прямоугольного синтетического сетчатого протеза и составляющие с ним цельную структуру, имеют своем составе рассасывающиеся волокна, вплетенные в прямоугольный синтетический сетчатый протез» является новым и обеспечивает характер прикрепления средств фиксации в виде полосок к синтетическому протезу при стандартном исполнении устройства. При этом вплетенные в протез волокна придают необходимую форму протезу во время операции и облегчают манипуляции с ним. В последующем они рассасываются и уменьшают массу сетчатого протеза.
Признак «средства фиксации в виде синтетических сетчатых полосок, расположенные по краям прямоугольного синтетического сетчатого протеза и составляющие с ним цельную структуру, от свободных концов к основаниям увеличиваются по ширине» является новым и определяет оптимальную форму средств фиксации в виде синтетических сетчатых полосок.
Признак «каждое средство фиксации прямоугольного синтетического сетчатого протеза в виде синтетической сетчатой полоски имеет на свободном конце прикрепленный крючок из биологически инертного металла для фиксации к противоположно расположенной синтетической сетчатой полоске или к сетчатому протезу» является новым и определяет характер фиксации синтетических сетчатых полосок друг с другом или, при несводимости краев грыжевого дефекта, каждой полоски с сетчатым протезом. При этом признак определяет характер фиксирующих элементов и материал, из которого они изготовлены.
Признак «каждое средство фиксации прямоугольного синтетического сетчатого протеза в виде синтетической сетчатой полоски имеет на свободном конце прикрепленный крючок из рассасывающегося твердого материала для фиксации к противоположно расположенной синтетической сетчатой полоске или к сетчатому протезу» является новым и определяет характер фиксации синтетических сетчатых полосок друг с другом или, при несводимости краев грыжевого дефекта, каждой полоски с сетчатым протезом. При этом признак определяет характер фиксирующих элементов и резорбтивное свойство материла, из которого они изготовлены.
Признак «средства фиксации в виде синтетических сетчатых полосок, расположенные по краям прямоугольного синтетического сетчатого протеза и составляющие с ним цельную структуру, имеют своем составе нерассасывающиеся волокна, вплетенные в прямоугольный синтетический сетчатый протез» является новым и определяет частично рассасывающийся характер синтетических сетчатых полосок, когда от них навсегда в тканях остается незначительная часть материала в фиксированном состоянии. Признак обеспечивает удержание синтетического сетчатого протеза от сморщивания до полного завершения этого процесса.
Семь из девяти отличительных признаков заявляемого устройства из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно: повышение эффективности хирургического лечения при послеоперационных вентральных грыжах.
Учитывая, что все перечисленные существенные признаки направлены на достижение одной цели - повышение эффективности хирургического лечения при послеоперационных грыжах передней брюшной стенки, можно считать, что в материалах заявки присутствует критерий «единство изобретения».
Сущность заявляемого устройства поясняется чертежами, отражающими основные его признаки, где: 1 - прямоугольный синтетический сетчатый протез из нерассасывающегося материала; 2 - средства фиксации прямоугольного синтетического сетчатого протеза в виде синтетических сетчатых полосок из рассасывающегося материала; 3 - средства фиксации прямоугольного синтетического сетчатого протеза в виде синтетических сетчатых полосок из рассасывающегося материала, представленные отдельно от сетчатого протеза; 4 - скобки для прикрепления отдельно представленных синтетических сетчатых полосок к прямоугольному сетчатому протезу; 5 - средства фиксации прямоугольного синтетического сетчатого протеза в виде синтетических сетчатых полосок из рассасывающегося материала, которые имеют в своем составе рассасывающиеся волокна, вплетенные в прямоугольный сетчатый протез; 6 - рассасывающиеся волокна, вплетенные в прямоугольный сетчатый протез и включенные в состав синтетических сетчатых полосок; 7 - крючки для фиксации на свободных концах синтетических сетчатых полосок, выполненные из биологически инертного металла или рассасывающегося.
На фиг.1А - прямоугольный синтетический сетчатый протез со средствами его фиксации в виде синтетических сетчатых полосок из рассасывающегося материала, расположенных по двум противоположным краям, для случаев, когда края грыжевого дефекта сводимы. На фиг.1Б - прямоугольный синтетический сетчатый протез со средствами его фиксации в виде синтетических сетчатых полосок из рассасывающегося материала, расположенных по всем краям, для случаев, когда края грыжевого дефекта не сводимы. На фиг.2А - прямоугольный синтетический сетчатый протез со средствами его фиксации в виде отдельно представленных синтетических сетчатых полосок из рассасывающегося материала, которые могут быть присоединены к синтетическому сетчатому протезу во время операции. На фиг.2Б - прямоугольный синтетический сетчатый протез со средствами его фиксации в виде отдельно представленных синтетических сетчатых полосок из рассасывающегося материала, которые присоединены к протезу скобками при помощи герниостеплера. На фиг.3 - прямоугольный синтетический сетчатый протез со средствами его фиксации в виде синтетических сетчатых полосок из рассасывающегося материала, которые имеют в своем составе рассасывающиеся или нерассасывющиеся волокна, вплетенные в прямоугольный синтетический сетчатый протез. На фиг.4 - прямоугольный синтетический сетчатый протез со средствами его фиксации в виде синтетических сетчатых полосок из рассасывающегося материала, которые имеют на своих свободных концах прикрепленные крючки для фиксации, выполненные из биологически инертного металла или рассасывающегося материала.
Работа устройства происходит следующим образом. Выбирают необходимого размера и формы прямоугольный синтетический сетчатый протез 1 из нерассасывающегося материала со средствами его фиксации из синтетических сетчатых полосок 2 из рассасывающегося материала. При сводимости краев грыжевого дефекта синтетические сетчатые полоски 2 расположены только по двум более протяженным противоположным краям сетчатого протеза 1. При несводимости краев грыжевого дефекта полоски расположены по всем краям сетчатого протеза 1. После выделения грыжевого мешка и его обработки подготавливают ложе для размещения синтетического сетчатого протеза 1 со средствами его фиксации в тканях. Сшивают более глубокие апоневротические листки, если они имеются и это возможно. Далее синтетический сетчатый протез 1 со средствами его фиксации 2 размещают в специально подготовленное ложе подмышечно или предбрюшинно в проекции грыжевых ворот передней брюшной стенки (не показано). Затем синтетические сетчатые полоски 2 из рассасывающегося материала проводят изнутри наружу сквозь мышечно-апоневротические структуры, отступя от края грыжевых ворот на 3-5 см. После подтягивания синтетически сетчатых полосок 2 сшивают поверхностные апоневротические листки при их сводимости. Далее пришивают или фиксируют друг к другу металлическими скобками противоположно расположенные синтетические сетчатые полоски 2 поверх апоневроза. При несводимости краев грыжевого дефекта синтетические сетчатые полоски 2 пришивают к синтетическому сетчатому протезу 1 у края грыжевого дефекта. Производят послойное ушивание тканей.
Если прямоугольный сетчатый протез 1 из нерассасывающегося материала и синтетические сетчатые полоски 3 из рассасывающегося материала представлены раздельно, то во время подготовки конструкции полоски фиксируют скобками 4 при помощи герниостеплера в нужных местах по краю протеза 1 и в необходимом количестве.
Если средства фиксации в виде синтетических сетчатых полосок 5, размещенные по краям прямоугольного синтетического сетчатого протеза имеют своем составе рассасывающиеся или нерассасывающиеся волокна 6, вплетенные в прямоугольный синтетический сетчатый протез, то операция выполняется обычно, в варианте описанном выше.
Использование прикрепленных крючков 7 для фиксации синтетических сетчатых полосок 2 друг с другом или полосок с сетчатым протезом 1 сокращает время оперативного вмешательства.
Было выполнено пять операций при послеоперационных срединных вентральных грыжах различных размеров с использованием заявляемого устройства у пациентов различного возраста. Края грыжевых дефектов были сводимы в четырех случаях и несводимы в одном. Операции выполнены по представленным выше технологиям. При сводимости тканей синтетические сетчатые полоски фиксировали друг к другу, при несводимости полоски прикрепляли к сетчатому протезу у края грыжевого дефекта. Во всех случаях были использованы стандартные прямоугольные полипропиленовые сетки, к краям которых перед протезированием фиксировали титановыми скобками при помощи герниостеплера сетчатые полоски из викрила производства компании JOHNSON & JOHNSON.
Основное сморщивание полипропиленовой сетки приходится на первые 3 месяца после имплантации (Willis S., Schmpelick V. Use of progressive pneumoperitoneum in the repair of giant hernias // Hernia. - 2002. - Vol.4. - P.105-111; Казанский медицинский журнал, 2013, №1, с.86-89). В 1983 Lamb ушивал чистую абдоминальную рану с использованием викриловой сетки и установил, что через 3 недели по прочности она не уступала нерассасывающемуся материалу. Однако через 12 недель ее прочность была значительно меньше (Федоров И.В. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция // Новый хирургический архив. - 2002. - Том 1. - №4). То есть викрил через три месяца еще сохраняется в тканях. В течение этого времени рассасывающиеся синтетические сетчатые полоски заявляемого устройства удерживают сетку от сморщивания, а наложенные на апоневротические листки швы от несостоятельности.
Еще у трех пациентов с послеоперационными вентральными срединными грыжами полоски были выкроены из композитного частично рассасывающегося материала Ultrapro производства также компании JOHNSON & JOHNSON и также фиксированы к полипропиленовым стандартным сеткам.
Послеоперационные периоды у всех пациентов протекали без осложнений. Через 8-12 месяцев после операции пациенты жалоб не предъявляли, проявлений дискомфорта в зонах оперативных вмешательств не было, рецидивов не отмечено.
На трупном материале моделировали герниопластику в области средней линии живота и для фиксации синтетических сетчатых полосок друг с другом использовали крючки из титана, которые прикрепляли на свободных концах синтетических сетчатых полосок. Время фиксации синтетических сетчатых полосок сокращалось существенно.
Были созданы опытные модели устройства для пластики при послеоперационных грыжах передней брюшной стенки, когда средства фиксации в виде синтетических сетчатых полосок, расположенные по краям прямоугольных синтетических сетчатых протезов и составляющие с ними цельную структуру, имеют в своем составе рассасывающиеся или нерассасывающиеся волокна, вплетенные в прямоугольные синтетические сетчатые протезы. Опытные модели устройства апробированы на трупном материале. В работе при их установках в ткани никаких дополнительных сложностей не возникло.