Способ хирургического лечения ахалазии кардии
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PHRENOSPASM

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении ахалазии кардии, в том числе и III-IV стадии.
Известен способ лечения ахалазии кардии (ж-л «Анналы хирургии» А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев, С.В. Осминин, «Ахалазия кардии и кардиоспазм - современные принципы лечения», №3, 2012 г., с. 8), заключающийся в выполнении органосохраняющей кардиопластической операции, при которой эзофагокардиомиотомия выполняются по передней стенке пищевода и пищеводно-желудочного перехода. При этом зона миотомии достигает в длину 7-8 см, распространяясь на кардиальный отдел желудка. Формируют неполную фундопликационную манжетку, при этом переднюю стенку дна желудка вшивают в разрез мышечной оболочки отдельными узловыми швами, а заднюю стенку - обертывают вокруг кардии и сшивают с передней отдельными узловыми швами таким образом, чтобы края фундопликационной манжетки расходились в виде конуса.
Недостатком данного способа является возможность травмы блуждающего нерва и значительное повреждение пращевидной мышцы при осуществлении передней эзофагокардиомиотомии, что вместе с неполной фундопликацией приводит к развитию рефлюкс-эзофагита.
Наиболее близким является способ хирургического лечения ахалазии кардии (Патент РФ 2560907, МПК A61B 17/00, опубл. 2015). Способ лапароскопического лечения ахалазии кардии, включающий осуществление доступа, ревизию брюшной полости, мобилизацию малой кривизны, кардии и дна желудка с пересечением коротких сосудов, левых желудочно-сальниковых артерии и вены, мобилизацию ножек диафрагмы и диафрагмального и нижнегрудного отделов пищевода с низведением его в брюшную полость, эзофагокардиомиотомию по средней линии задней стенки пищевода с переходом на заднюю стенку дна желудка, формирование фундопликационной манжеты и ее фиксацию к диафрагме путем подшивания задней стенки желудка к правой и левой стенкам пищевода и соответствующим краям пищеводного отверстия диафрагмы.
Недостатком этого способа является высокая вероятность нарушения герметичности в области миотомного разреза, возможность возникновения осложнений в виде рефлюкс-эзофагита, большая трудоемкость, за счет наложения большого количества швов, в ходе формирования манжеты, что, кроме удлинения срока операции, ведет к большей травматизации стенки пищевода.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, снижение вероятности возникновения послеоперационных осложнений, за счет обеспечения более физиологичной формы восстановленного клапана Губарева, более надежной герметизации оголенной слизистой.
Для решения поставленной задачи при хирургическом лечении ахалазии кардии путем выполнения лапароскопической операции, включающей осуществление доступа, ревизию брюшной полости, мобилизацию малой кривизны, кардии и дна желудка с пересечением коротких сосудов, левых желудочно-сальниковых артерии и вены, мобилизацию ножек диафрагмы и диафрагмального и нижнегрудного отделов пищевода с низведением его в брюшную полость, эзофагокардиомиотомию по средней линии задней стенки пищевода с переходом на заднюю стенку дна желудка, формирование фундопликационной манжеты и ее фиксацию к диафрагме путем подшивания задней стенки желудка к правой и левой стенкам пищевода и соответствующим краям пищеводного отверстия диафрагмы, предложено после проведения эзофагокардиомиотомии накладывать шов перпендикулярно миотомному разрезу на 2-3 см ниже него. Затем этой же иглой с нитью осуществлять аналогичный шов на 3-5 мм выше миотомного разреза, после этого нить натягивают до соединения этих швов и завязывают. При формировании фундопликационной манжеты предложено дополнительно фиксировать без натяжения свободные участки задней стенки желудка, располагающиеся вдоль правой и левой стенок пищевода, между собой над уровнем пищеводно-желудочного перехода кпереди от него.
Формирование фундопликационной манжеты, фиксированной над проксимальным краем миотомного разреза, позволяет полноценно укрыть миотомный разрез и гарантированно предотвратить возможности развития осложнений, связанных с нераспознанными интраоперационно или отсроченно возникшей вследствие, например, электротравмы перфорацией слизистой пищевода или желудка в зоне миотомии. Предлагаемый способ менее трудоемок, так как предполагает формирование всего четырех швов в основной зоне операции. Причем только три из них захватывают стенку пищевода, что также способствует минимальной ее травматизации. Одновременно формируемая фундопликационная манжета позволяет сформировать более острый угол Гиса, что, соответственно, ведет к формированию физиологичной формы восстановленного клапана Губарева и обеспечивает высокие антирефлюксные свойства.
На чертеже представлена сформированная фундопликационная манжета.
Осуществление способа показано на конкретном клиническом примере.
Пример
Пациент А. 1965 г.р. поступил в клинику с жалобами на дисфагию, регургитацию, похудание на 10 кг за 6 месяцев. Явления дисфагии отмечает в течение последних 3 лет, жалобы со временем прогрессировали. В ходе обследования пациенту выполнено рентгенологическое исследование пищевода и желудка, при котором выявлено сужение пищевода в области кардиоэзофагеального перехода до 5 мм, со стойкой задержкой контраста над кардией и наличием супрастенотического расширения пищевода до 4 см.
Проведена операция по предлагаемому способу.
Под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз) по передней срединной линии на 20 см ниже мечевидного отростка (у астеничных больных в параумбиликальной области) установлен лапаропорт 10 мм, сформирован карбоксиперитонеум 10-12 мм рт.ст., в брюшную полость введен лапароскоп. После ревизии брюшной полости установлены 5 мм лапаропорты: в правом мезогастрии по среднеключичной линии, в левом подреберье по передне-подмышечной линии и по передней срединной линии на 10 см ниже мечевидного отростка, а также 10 мм лапаропорт в левом мезогастрии по среднеключичной линии.
Выполнена ревизия брюшной полости. Произведена мобилизация малой кривизны, путем рассечения малого сальника, и кардиального отдела желудка. Выделены ножки диафрагмы, пищевод мобилизован на уровне диафрагмального и нижнегрудного отделов до уровня нижней легочной вены, что позволяет путем низведения мобилизованных отделов в брюшную полость максимально выпрямить его позицию и нивелировать его S-образную деформацию. Мобилизовано дно желудка с рассечением желудочно-диафрагмальной связки и 2-3-х коротких сосудов в области ворот селезенки. Мобилизована задняя стенка желудка с пересечением левых желудочно-сальниковых артерии и вены.
Потягиванием за дно желудка вправо его задняя стенка и задняя стенка пищевода ротирована в передне-левом направлении. В продольном направлении, строго по средней линии задней стенки, рассечена мышечная оболочка дна желудка с переходом разреза на кардиальную вырезку и пищевод. Длина разреза мышечных слоев составила 10-11 см (часть длины разреза располагаются на пищеводе и примерно 2,5-3,5 см на дне желудка), глубина - до подслизистых слоев пищевода и желудка. Края рассеченных мышц пищевода, кардиальной вырезки и дна желудка разведены в стороны так, чтобы слизисто-подслизистый слой свободно выступал наружу по всей длине миотомии.
Формируется циркулярная ненатяжная фундопликационная манжета.
Задняя стенка дна желудка прошита на 2-3 см ниже миотомного разреза, а затем, этой же ниткой, прошита задняя стенка пищевода на 5 мм выше миотомного разреза с последующим сведением их между собой путем завязывания узлового шва.
Затем пищевод и желудок развернули в естественную позицию. Задняя стенка дна желудка проведена позади пищевода и зафиксирована двумя узловыми швами к правой и левой боковой стенкам пищевода без травмы блуждающих нервов на 10 мм проксимальнее уровня первого шва. Этими же швами фундопликационная манжета фиксирована к правой и левой полуокружностям пищеводного отверстия диафрагмы. При этом стенка желудка подшита так, чтобы она располагалась позади пищевода без натяжения с полным укрытием зоны нижнего пищеводного сфинктера по задней и боковым стенкам с оставлением избытка стенок желудка. Участки задней стенки желудка, свисающие вдоль правой и левой боковых стенок пищевода фиксированы между собой без натяжения непосредственно над уровнем пищеводно-желудочного перехода кпереди от него узловым швом без фиксации к стенке пищевода.
Таким образом, формируется циркулярная ненатяжная фундопликационная манжета, герметично укрывающая зону миотомии с полным ненатяжным окутыванием пищевода на всем протяжении эзофагомиотомии.
Дренирование брюшной полости под левой долей печени.
Питание жидкой пищей начато спустя 6 часов после операции. Дренажная трубка удалена через 20 часов. Послеоперационное пребывание в стационаре 3 суток. В момент выписки пациент питался по 1 столу. При контрольном обследовании через 6 месяцев: жалоб на дисфагию нет, прибавка в весе 8 кг. При рентгенологическом исследовании - кардия проходима, ширина ее 1 см. Ширина пищевода 4 см. При эндоскопическом исследовании остатков пищи в пищеводе натощак не определяется. При суточной рН-метрии признаков патологического гастроэзофагеального рефлюкса не выявлено.
По предлагаемому методу прооперировано 28 больных. Кормление всех больных начато в первые сутки после операции. Дренажная трубка удалялась через 20-48 часов после операции. Срок нахождения в стационаре на 3-5 сутки после операции. Рецидива дисфагии и признаков патологического гастроэзофагеального рефлюкса не выявлено при контрольном обследовании через 1 год.
У пациентов, оперированных по данному методу, частота осложнений послеоперационного периода стремится к 0%. Циркулярная ненатяжная фундопликационная манжета, герметично укрывающая зону миотомии с полным ненатяжным окутыванием пищевода на всем протяжении эзофагомиотомии, гарантирует предотвращение послеоперационных осложнений, связанных не выявленной интраоперационно перфорацией слизистой, а также отдаленных осложнений в виде патологического гастроэзофагеального рефлюкса.
Предлагаемый способ позволяет улучшить качество жизни пациентов, уменьшить количество послеоперационных осложнений, а также предотвратить развитие отдаленных осложнений, сократить время пребывания в стационаре.