Способ выполнения неполного циркулярного параумбиликального доступа у новорожденных и детей раннего грудного возраста
METHOD FOR IMPLEMENTATION OF INCOMPLETE CIRCULAR PARAUMBILICAL ACCESS FOR NEWBORNS AND CHILDREN OF EARLY INFANCY

Изобретение относится к области медицины и может быть применено для выполнения неполного циркулярного параумбиликального доступа у новорожденных детей и детей раннего грудного возраста при лечении патологии органов брюшной полости, в частности лечении врожденного пилоростеноза и атрезии двенадцатиперстной кишки.
Известен способ поперечного доступа в правой мезогастральной области, заключающийся в том, что выполняется разрез в правой мезогастральной области длиной 8-10 см - Ramstedt С: Zur Operation der angeborenen Pylorusstenose. Med Klin 8: 1702, 1912. Недостатками данного доступа являются неудовлетворительный косметический эффект, ослабление переднебоковой стенки живота, что может приводить к расхождению поврежденных прямых мышц и, как следствие, образованию послеоперационных грыж.
Также применяется правосторонний супраумбиликальный разрез по Randolph, заключающийся в выполнении полуциркулярного доступа справа от пупка. Недостатками данного доступа являются: увеличение размеров операционного поля происходит только за счет растяжения кожи вверх и вправо, что может приводить к разрыву тканевых структур, и, как следствие, образование интраоперационных и послеоперационных осложнений, таких как кровотечение из поврежденных сосудов, образование гематом, с последующим их нагноением.
Предложенный «Способ оперативного доступа в брюшную полость», патент РФ на изобретение №2336844, опубликован 27.10.2008 г., предусматривает выполнение циркулярного параумбиликального разреза кожи и подкожной клетчатки и разработан для выполнения у онкологических больных минилапаротомии для введения эндоскопического инструментария. Данный способ будет сопровождаться ишемическими расстройствами «хирургического окна» и не предназначен для выполнения открытого оперативного вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке у новорожденных детей и детей раннего грудного возраста.
Известен способ оперативного доступа при лапароскопической фундопликации, патент РФ на изобретение №2525591, опубликован 20.08.2014 г. Данный способ не предназначен для выполнения открытого оперативного вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке у новорожденных детей и детей раннего грудного возраста.
Достаточно распространен способ по Тан-Бьянки (Circumumbilical incision for pyloromyotomy K.C. Tan and A. Bianchi. Br J Surg 73:399, (May), 1986) у новорожденных детей и детей раннего возраста, заключающийся в том, что выполняют полуциркулярный разрез выше пупка - рассекается подкожно жировая клетчатка, смещаются прямые мышцы живота в бок, после чего рассекается париетальный листок брюшины и крючками разводятся края лапаротомной раны. Недостатками этого способа являются: возможное повреждение пилорического отдела желудка в месте рассечения, повреждение сосудов, идущих к пилорическому отделу желудка и кровотечение, из-за высокого расположения пилорического отдела желудка от пупка и преодоления этого расстояния через небольшой разрез; при полуциркулярном параумбиликальном доступе увеличение размеров операционного поля происходит только за счет растяжения кожи вверх и вправо.
На протяжении нескольких лет на базе нашей клиники использовали неполный параумбиликальный доступ (Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Лейга А.В., Винников В.В., Шитиков И.В. / Опыт использования неполного параумбиликального доступа в хирургии новорожденных // Детская хирургия. 2015; 19(3): 29-31), заключающийся в рассечении тканей вокруг пупка на 2/3 окружности с сохранением интактного участка слева и снизу с последующим рассечением глубжележащих тканей (включая и круглую связку печени) и продольным вскрытием париетальной брюшины по срединной линии. Применение данного способа выявило ряд его недостатков. Оставление непересеченного тканевого мостика, равного 1/3 окружности, препятствует смещению пупка и не всегда обеспечивает адекватный доступ к органам брюшной полости. Для улучшения этого доступа при срединном вскрытии париетальной брюшины приходится пересекать круглую связку печени, что значительно повышает травматичность операции, ухудшает кровоснабжение пупочной области и не позволяет в дальнейшем на протяжении всей жизни человеку иметь возможность при тяжелой патологии обеспечить введение лекарственных препаратов через канюлированную пупочную вену. Вскрытие брюшной полости по срединной линии, а не правее также затрудняет доступ при пилоромиотомии. Наличие выраженного кожного мостика может привести к травматизации тканей передней брюшной стенки из-за необходимости их сильного растяжения для осуществления адекватного подхода к органам брюшной полости. Величина оставляемого «кожного мостика» (всегда 1/3 длины окружности) не является минимально достаточной для предотвращения некроза пупка, так как определение этой величины проведено было эмпирически без учета особенностей кровоснабжения пупочной области у новорожденных и детей раннего грудного возраста. Оставление интактного участка всегда слева не было индивидуально обосновано и в ряде случаев не обеспечивает оптимальных условий, необходимых для кровоснабжения пупочной области.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является патент РФ на изобретение №2569463, опубликован 27.11.2015, «Способ выполнения циркулярного параумбиликального доступа у новорожденных детей и детей раннего грудного возраста». У новорожденных детей и детей раннего грудного возраста выполняют циркулярный параумбиликальный разрез. Мобилизуют кожные края рассечением подкожной жировой клетчатки в горизонтальном направлении в пределах 1 см по окружности. Правую прямую мышцу живота расслаивают в продольном направлении на протяжении 7-8 мм. Затем обнажают слой предбрюшинной клетчатки по срединной линии кверху от пупка, отодвигают в сторону круглую связку печени, рассекают париетальный листок брюшины и разводят крючками края лапаротомной раны.
Недостатком прототипа является недостаточная эффективность способа, обусловленная его травматичностью. Техника выполнения прототипа всегда предусматривает полное круговое рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки вокруг пупка, вследствие отсутствия индивидуального подхода к определению участка, где необходимо сохранить интактными кожу и подкожную жировую клетчатку. При этом возможно развитие краевых некрозов, удлинение сроков репаративной регенерации ишемизированных тканей, вследствие нарушения притока в поверхностную пупочную кровеносную сеть из-за кругового повреждения питающих ее сосудов. При доступе, используемом для реализации техники прототипа, поступление крови в поверхностные слои, ограниченного разрезом участка, осуществляется лишь из глубоких слоев благодаря немногим оставшимся после разреза анастомозам между поверхностной и глубокой пупочной сетью.
Вместе с тем известно, что у новорожденных детей и детей раннего грудного возраста еще не успевшие облитерироваться пупочные артерии принимают активное участие в кровоснабжении пупочной области (Кирьякулов Г.С. Пупочные артерии человека в анатомо-клиническом освещении. Автореф… канд. мед. наук. Донецк, 1964. с. 24). Следовательно, если сохранить возможность притока крови (прежде всего из хотя бы одной мощной пупочной артерии) к пупку, можно избежать ишемии этой области. Пупочные артерии располагаются по нижней полуокружности пупка, проецируются на 4 и 8 часах условного циферблата. Проведенные исследования выявили, что правая и левая пупочные артерии у новорожденных детей и детей раннего грудного возраста могут иметь индивидуальные различия по диаметру и величине линейной скорости кровотока. Значит необходимо оставить неповрежденными ветви той пупочной артерии, линейная скорость кровотока в которой выше. Следовательно, для сохранения трофики тканей целесообразно циркулярный параумбиликальный разрез не завершать на протяжении 1 см в левом (если линейная скорость кровотока выше в левой пупочной артерии) или в правом (если линейная скорость кровотока выше в правой пупочной артерии) нижнем квадранте пупка. Сохранение такого небольшого «кожного мостика» не приводит к уменьшению операционного поля, но позволяет ограничить циркулярный параумбиликальный разрез, что уменьшает операционную травму и обеспечивает возможность избежать ишемических расстройств, а также несколько улучшает косметический эффект.
Задачей изобретения является разработка эффективного, безопасного и легко воспроизводимого способа выполнения неполного циркулярного параумбиликального доступа у новорожденных детей и детей раннего грудного возраста, позволяющего уменьшить травматичность вмешательства, снизить вероятность интраоперационных и послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения и повысить косметический результат.
Задача достигается тем, что в способе неполного циркулярного параумбиликального доступа у новорожденных и детей раннего грудного возраста предварительно до операции определяют линейную скорость кровотока в правой и левой пупочных артериях, рассекают кожу с подкожножировой клетчаткой по неполной окружности, оставляя непересеченным участок тканей длиной 1 см в правом нижнем квадранте пупка при более высоком значении линейной скорости кровотока в правой пупочной артерии, не пересекают участок тканей длиной 1 см в левом нижнем квадранте пупка при более высоком значении линейной скорости кровотока в левой пупочной артерии и при одинаковой величине линейных скоростей кровотоков в пупочных артериях, после этого расслаивают правую прямую мышцу живота в продольном направлении на протяжении 7-8 мм, обнажая слой предбрюшинной клетчатки по кверху от пупка, отодвигают влево круглую связку печени, рассекают париетальный листок брюшины и разводят крючками края лапаротомной раны и смещают ее вправо - в область расположения пилорического отдела желудка или 12-перстной кишки.
Применение неполного циркулярного параумбиликального разреза обеспечивает адекватный малоинвазивный доступ в область расположения пилорического отдела желудка или 12-перстной кишки. Уменьшается операционная травма за счет ограничения величины параумбиликального разреза. Исключается такое интраоперационное осложнение как повреждение сосудов, идущих с одной из сторон к нижней части пупка. Благодаря индивидуальной оценке скорости линейного кровотока в обеих пупочных артериях и выборе на основании этого оптимального места сохранения целостными кожи и подкожной жировой клетчатки обеспечиваются наиболее благоприятные условия кровоснабжения пупочной области, что предотвращает развитие послеоперационных осложнений в виде ишемизации тканей пупочной области и появления краевых некрозов. Сокращаются сроки лечения. Уменьшение длины разреза улучшает косметический результат.
Способ иллюстрируется фотографиями, где
на фиг. 1 показано оставление непересеченного участка кожи длиной 1 см в области левого нижнего квадранта пупка,
на фиг. 2 показано оставление непересеченного участка кожи длиной 1 см в области правого нижнего квадранта пупка.
Способ осуществляется следующим образом.
До операции ребенку выполняют УЗИ (при помощи аппарата Mindray DC7), определяют величину линейной скорости кровотока в правой и левой пупочной артерии. В зависимости от преобладания величины этого показателя справа или слева индивидуально выполняют неполный циркулярный параумбиликальный разрез. При более высоком значении линейной скорости кровотока в правой пупочной артерии оставляют непересеченным участок тканей длиной 1 см в правом нижнем квадранте пупка, что бы обеспечить приток крови в поверхностную пупочную сеть из наиболее мощной у данного ребенка правой пупочной артерии. Из тех же соображений при более высоком значении линейной скорости кровотока в левой пупочной артерии оставляют непересеченным участок тканей длиной 1 см в левом нижнем квадранте пупка. Также поступают (оставляют непересеченным участок тканей длиной 1 см в левом нижнем квадранте пупка) и при одинаковой величине линейной скорости кровотока в пупочных артериях для того, чтобы левосторонний кожный мостик в последующем ни в малейшей мере не мешал доступу к пилорическому отделу желудка. Мобилизуют кожные края рассечением подкожно жировой клетчатки в горизонтальном направлении в пределах 1 см по окружности. Расслаивают правую прямую мышцу в продольном направлении на протяжении 7-8 мм, обнажают слой предбрюшинной клетчатки кверху от пупка и отодвигают в сторону круглую связку печени, после чего рассекают париетальный листок брюшины. Крючками Фарабефа разводят края операционной раны, получая доступ к области расположения пилорического отдела желудка или 12-перстной кишки. Лапаротомную рану послойно ушивают, пупок фиксируют на его обычное место с помощью косметических швов рассасывающейся нитью. Способ является эффективным, безопасным и легко воспроизводимым.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется следующими примерами из клинической практики.
Пример 1: Ребенок Б. 27 дней, поступил в детское хирургическое отделение МБУЗ ГБ №20 г. Ростова-на-Дону, 19.07.2016 г. Из анамнеза мать ребенка отмечает многократную рвоту «фонтаном», после каждого кормления, в течение 7 дней. В отделении ребенку выполнено УЗИ органов брюшной полости, на котором выявлено, что в эпигастральной области лоцируется растянутый желудок и увеличенный пилорический отдел, последний длиной 26 мм, толщина мышечного слоя 6,8 мм, просвет 2 мм - УЗИ признаки пилоростеноза. При выполнении УЗИ установлено, что скорость линейного кровотока в левой пупочной артерии (10,7 см/с) превышает аналогичный показатель в правой пупочной артерии (10,4 см/с). Установлен диагноз: Врожденный пилоростеноз.
Выполнена пилоромиотомия по Рамштеду с применением разработанного нами способа неполного циркулярного параумбиликального доступа у новорожденных и детей раннего грудного возраста с оставлением непересеченным участка тканей длиной 1 см в левом нижнем квадранте пупка (фиг. 1). Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечалось. Кожные швы сняты на 10 сутки.
Пример №2: Ребенок Ш. 28 дней, поступил в детское хирургическое отделение МБУЗ ГБ №20 г. Ростова-на-Дону, 4.08.2016 г. Из анамнеза мать ребенка отмечает многократную рвоту «фонтаном», после каждого кормления, в течение 5 дней. В отделении ребенку выполнено УЗИ органов брюшной полости, на котором выявлено, что в эпигастральной области лоцируется растянутый желудок и увеличенный пилорический отдел, последний длиной 24 мм, толщина мышечного слоя 6,1 мм, просвет 1,7 мм - УЗ признаки пилоростеноза. При выполнении УЗИ установлено, что скорость линейного кровотока в правой пупочной артерии (11,0 см/с) превышает аналогичный показатель в левой пупочной артерии (10,8 см/с). Установлен диагноз: Врожденный пилоростеноз.
Выполнена пилоромиотомия по Рамштеду с применением разработанного нами способа неполного циркулярного параумбиликального доступа у новорожденных и детей раннего грудного возраста с оставлением непересеченным участка тканей длиной 1 см в правом нижнем квадранте пупка (фиг. 2). Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечалось. Кожные швы сняты на 10 сутки.
Пример №3: Ребенок Т. 18 дней, поступил в детское хирургическое отделение МБУЗ ГБ №20 г. Ростова-на-Дону, 28.08.2016 г. Из анамнеза мать ребенка отмечает многократную рвоту «фонтаном», после каждого кормления, в течение трех дней. В отделении ребенку выполнено УЗИ органов брюшной полости, на котором выявлено, что в эпигастральной области лоцируется растянутый желудок и увеличенный пилорический отдел, последний длиной 23 мм, толщина мышечного слоя 6,5 мм, просвет 1,9 мм - УЗ признаки пилоростеноза. При выполнении УЗИ установлено, что скорость линейного кровотока в правой пупочной артерии (10,0 см/с), аналогичный показатель в левой пупочной артерии (10,0 см/с). Установлен диагноз: Врожденный пилоростеноз.
Выполнена пилоромиотомия по Рамштеду с применением разработанного нами способа неполного циркулярного параумбиликального доступа у новорожденных и детей раннего грудного возраста с оставлением непересеченным участка тканей длиной 1 см в левом нижнем квадранте пупка. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечалось. Кожные швы сняты на 10 сутки.
Применение предлагаемого способа позволило получить высокий клинический эффект у всех больных.
Использование предлагаемого способа оперативного доступа дает возможность минимизировать операционную травму, избежать развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, улучшить косметический эффект после оперативного вмешательства и сократить сроки лечения.