Функциональное состояние бронхорецепторного аппарата у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Выводы. Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод, что использование в комплексном лечении социально значимых заболеваний внутренних органов (гипертонической болезни, бронхиальной астмы, остеоартроза) лазерной терапии является патогенетически обоснованным методом и может рекомендоваться для широкого применения в клинической практике.

Литература

1. Бэрнс П., Годфри С. Бронхиальная астма. М.: Бином, 2003. 125 с.

2. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификация: Практическое руководство /Под ред. И.Н. Денисова, С.Г.Гороховой. М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 96 с.

3. Москвин С.В., Азизов Г.А. Внутривенное лазерное облучение крови. М.: НПЛЦ Техника, 2003. 32 с.

4. Никитин А.В., Есауленко И.Э., Васильева Л.В. Низкоинтенсивное лазерное излучение в практической медицине. Воронеж: Изд-во ВГУ,2000. 192 с.

5. Пульмонология 2005, 2006: Клинические рекомендации /Под ред.А.Г.Чучалина. М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 225 с.

6. Ревматология 2005: Клинические рекомендации /Под ред. Е.Л.Насонова - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2005. 288 с.

7. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы /Под ред А.Г.Чучалина. М., 2005. 51 с.

8. Фомина И.Г. Артериальные гипертонии /И.Г. Фомина, С.А.Шальнова, Р.Г.Оганов //Кардиология: руководство для врачей /под ред. Р.Г.Оганова, И.Г.Фоминой. М.: Медицина, 2004. Гл.6. С.266-305.

LOW LEVEL LASER THERAPY OF SOCIALLY SIGNIFICANT DISEASES OF INTERNAL ORGANS

M.F. AlESHINA, L.V. VASILYEVA , I.A. GONCHAROVA, V.A. NIKITIN

Voronezh State Medical Academy after N.N. Burdenko, Russia Chair of Propaedeutics of Internal Diseases

The aim of the research is to increase the efficiency of the treatment of socially significant diseases of inner organs by means of using low level laser radiation in the complex therapy. The present article discusses optimal wave and dosimetric parameters of laser radiation in the complex therapy of inner organ pathology. Statistical analysis showed statically reliable and significant positive indexes for complex treatment with low level laser therapy comparing to conventional drug therapy.

Key words: low-level laser radiation, bronchial asthma, os-teoartrosis.

УДК [616.33-008.18.] 616.233.-002-07

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БРОНХОРЕЦЕПТОРНОГО АППАРАТА У БОЛЬНЫХ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

А.Г. ТАЙГИБОВА*

Изучалось функциональное состояние бронхорецепторного аппарата у 121 больного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Результаты исследования выявили в бронхопровокационном тесте нарушения функционального состояния холинергических рецепторов бронхов у 92,6% больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, простагландиновых рецепторов - у 85,1% больных и адренергических рецепторов - у 47,1% больных. При этом холинергиче-ская гиперчувствительность бронхов выявлена у 33,9%, простаглан-диновая - у 35,5% и адренергическая - у 38% больных. Холинерги-ческая гиперреактивность бронхов выявлена у 58,7%, простаглан-диновая - у 49,6% и адренергическая - у 9,1% больных.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гиперчувствительность бронхов, гиперреактивность бронхов.

В последние годы наблюдается неуклонный рост заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). По данным эпидемиологических исследований, проявления этого заболевания выявляются у 20-40% жителей Западной Европы [1]. Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60% [2]. При этом ГЭРБ протекает с многообразием внепищеводных проявлений. Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ на первое

* ГОУ ВПО «Дагестанская ГМА МЗ СР РФ»,367000, Республика Дагестан, г.Махачкала, пл.Ленина 1, тел. - 67-07-94

место выходят дыхательные симптомы - кашель и приступы удушья, механизмы возникновения которых мало изучены [2,3].

Основными патогенетическими механизмами развития дыхательных проявлений у больных с ГЭРБ считаются: раздражение рефлюксатом нервных окончаний в стенке пищевода и стимуляция вагусных рецепторов пищевода, микроаспирация и реже макроаспирация рефлюсата в бронхиальное дерево, повреждением слизистой оболочки гортани и бронхов рефлюксатом и развитие в нем вагус-опосредованногго воспаления. Многие авторы рассматривают ГЭРБ, как первопричину и пусковой механизм в развитии бронхиальной астмы [2,4,5]. Подтверждением патогенетической роли ГЭРБ в развитии дыхательных проявлений являются автономные исследования ряда ученых по введению через интраназальный зонд в нижние отделы пищевода соляной кислоты и метахолина, что приводило к ухудшению бронхиальной проходимости и снижению ОФВ1 >20% [6-9]. При этом функциональное состояние бронхорецепторного аппарата у больных с ГЭРБ не изучено. Изучение функционального состояния рецепторов бронхов позволит раскрыть некоторые патогенетические механизмы развития дыхательных проявлений у больных с ГЭРБ и разработать методы терапевтической коррекции и профилактики выявленных бронхорецепторных нарушений.

Цель исследования - изучение функционального состояния рецепторов бронхов у пациентов с ГЭРБ для разработки методов терапевтической коррекции и профилактики выявленных бронхорецепторных нарушений.

Материалы и методы исследования. Обследовано 121 больных (средний возраст 36±1,7), с эндоскопически позитивной формой ГЭРБ I-II степеней (по классификации Savary Miller), из них 55 мужчин (ср. возраст 35±1,7) и 66 женщин (средний возраст 37±1,7). Контролем послужили 15 здоровых добровольцев из числа студентов Дагестанской медицинской академии.

Исследования проводились после добровольного информированного письменного согласия больных. Помимо общеклинических исследований больным проводили: эзофагогастродудено-скопию, компьютерную полиспирометрию, ингаляционные бронхопровокационные тесты. Ингаляционные бронхопровокационные тесты проводились для изучения функционального состояния рецепторов бронхов. Для проведения ингаляционных бронхопровокационных проб использовался небулайзер NE-C29-E компании OMRON. Небулайзер указанной модификации формирует мелкодисперсную смесь и распыляет в бронхиальное дерево частицы размерами 3-5 микрон. Предварительно до пробы снимали исходную спирограмму и при нормальных показателях бронхиальной проходимости, в качестве плацебо через небулай-зер вели ингаляцию изотонического раствора хлорида натрия. При отсутствии снижения показателей бронхиальной проходимости проводились ингаляции бронхопровокаторов с 5- минутными интервалами в возрастающих дозировках. Компьютерную полиспирометрию вели через 30 и 90 с после каждой ингаляции.

Изучение функционального состояния холинергических рецепторов бронхов проводили посредством ингаляционнопровокационного теста с ацетилхолином. Для проведения тестов использовали ацетилхолин в порошках во флаконах по 5 г, 99%, с молекулярной массой 181,66, производства Acros Organics, New Jerseu (USA), Geel (Belgium). Порошок ацетилхолина разводили 0,9% физраствором натрия хлорида в концентрациях 0,05 мкг/мл,

0,1 мкг/мл, 0,5 мкг/мл, 1 мкг/мл, 5 мкг/мл, 10 мкг/мл, 50 мкг/мл, 100 мкг/мл. Функциональное состояние p-адренергических рецепторов бронхов определялась с помощью пробы с обзиданом. Для проведения проб использовали обзидан в ампулах по 5 мг/5 мл (производство Германия). Обзидан для ингаляций использовали в следующих концентрациях: 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг и 5 мг.

Изучение функционального состояния простагландиновых рецепторов бронхов проводили посредством ингаляционнопровокационного теста с динопростом (простагландина F2d). Для ингаляций использовали динопрост в ампулах 5мг/1мл. Дино-прост разводился 0,9% физраствором натрия хлорида в концентрациях 0,05 мкг/мл, 0,1 мкг/мл, 0,5 мкг/мл, 1 мкг/мл, 5 мкг/мл, 10 мкг/мл, 50 мкг/мл и 100 мкг/мл.Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистических пакетов программ Microsoft Excel и Biostat. В группах с нормальным распределением данных использовали t-критерий Стьюдента, в выборках с ненормальным распределением применяли непараметрические критерии Вилкоксона и Мани - Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение. Чувствительность и гиперреактивность бронхов общепринято изучать по динамике ОФВі, т.е. ключевым показателем реагирования бронхов на бронхопровокатор по данным литературы является ОФВі. Чувствительность определяли той минимальной дозой бронхопровокатора, которая приводила к падению ОФВі на 20% и более, т.е. пороговая доза бронхопровокатора составляла 20% (ПД20) и более. Гиперреактивность бронхов определялась той дозой бронхопровокатора, которая приводила к снижению показателей бронхиальной проходимости на 35% и более. Чем меньше доза бронхопровокатора, вызывающая снижение показателей бронхиальной проходимости на 35% и более, тем сильнее у больного выражена гиперреактивность бронхов. При нормальной реактивности бронхов бронхопровокаторы в тех же концентрациях не вызывают подобных реакций. Тест прекращали, когда показатели бронхиальной проходимости и в первую очередь ОФВі снижались на 35% и более и/или при появлении клинических симптомов бронхоспазма (приступ затрудненного дыхания, дискомфорт в грудной клетке, кашель, рассеянные сухие свистящие хрипы в легких). При появлении этих симптомов больным проводилась небулизация вентолина, или беродуала для снятия бронхоспазма.

Проведенные сприрометрические исследования показали, что исходные показатели бронхиальной проходимости у здоровых лиц и у больных с ГЭРБ находились в пределах нормы. Значимых различий между показателями бронхиальной проходимости у здоровых лиц и больных с ГЭРБ выявлено не было. На рис. 1 приводятся данные о динамике показателей ОФВі в ответ на дозированные ингаляции ацетилхолина у больных с ГЭРБ.

Рис.1. Динамика показателей ОФВ1 на ингаляции возрастающих доз аце-тилхолина у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

* - Р<0,05 по сравнению со здоровыми лицами; . ** - Р<0,01 по сравнению со здоровыми лицами.

Как видно из рис.1, наращивание ингалируемых доз ацетил-холина приводит к значимому снижению ОФВЬ При этом максимальное снижение ОФВ1 отмечалось у больных, получавших ингаляцию ацетилхолина в дозе 10 мкг. Дальнейшее наращивание дозы ацетилхолина больным с ГЭРБ не проводилось, так как на очередную дозу (50 мкг) у четырех здоровых добровольцев отмечалось снижение ОФВ1 на 20% и более. На рис. 2 приводятся данные о динамике показателей ОФВ1 в ответ на дозированные ингаляции обзидана у больных с ГЭРБ.

Как видно из рис.2 наращивание ингалируемых доз обзидана приводит к значимому снижению ОФВ1. При этом наибольшее снижение ОФВ1 отмечалось в группах больных, получавших очередную ингаляцию обзидана в дозе 4 мг. Дальнейшее наращивание дозы озидана больным с ГЭРБ не проводилось, так как на очередную дозу обзидана (5 мг) у трех здоровых добровольцев отмечалось снижение ОФВ1 на 20% и более. На рис. 3 приводятся данные о динамике показателей ОФВ1 в ответ на дозированные ингаляции динопроста у больных с ГЭРБ.

Как видно из представленного рис. наращивание ингали-руемых доз динопроста приводит к значимому снижению ОФВ1 по сравнению с группой контроля. При этом наибольшое снижение ОФВ1 отмечается в группах больных, получавших ингаляцию динопроста в дозе 10 мкг. Дальнейшее наращивание дозы дино-проста больным с ГЭРБ не проводилось, так как на очередную дозу (50 мкг) у трех здоровых добровольцев отмечалось снижение ОФВ1 на 20% и более. Данные о частоте гиперчувствительности и гиперреактивности холинергических, адренергических и простагландиновых рецепторов бронхов у исследованных нами больных представлены в табл..

Рис.2. Динамика показателей ОФВ1 на ингаляции возрастающих доз обзидана у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

* - Р<0,05 по сравнению со здоровыми лицами; . **- Р<0,01 по сравнению со здоровыми лицами; ** - Р<0,001 по сравнению со здоровыми лицами

Рис.3. Динамика показателей ОФВ1 на ингаляции возрастающих доз динопроста у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

* - Р<0,001 по сравнению со здоровыми лицами.

Таблица

Частота выявленной гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Вид изучаемых рецепторов бронхов ер пе и и твительность онхов 0

п % п %

Холинергические 41 33,9 71 58,7

Адренергические 46 38 11 9,1

Простагландиновые 43 35,5 60 49,6

Как видно из представленных данных нарушения функционального состояния холинергических рецепторов бронхов были выявлены у 92,6% больных с ГЭРБ, из них у 33,9% больных выявлена повышенная холинергическая чувствительность и у 58,7% - холинергическая гиперреактивность бронхов. При этом средняя ПД20 ацетилхолина составила 2,79 мкг, ПД35 - 4,36 мкг. В зависимости от дозы ацетилхолина, вызывающего снижение показателей бронхиальной проходимости на 35% и более нами были выделены три степени бронхиальной гиперреактивности (БГР): высокая (<1 мкг), средняя (1-5 мкг), низкая (>5мкг). Высокая степень БГР была выявлена у 15,7% больных с ГЭРБ, средняя - у 29,7% и низкая - у 15,7%.

Изучение функционального состояния адренергических рецепторов проводимое посредством ингаляционно-

провокационных тестов с обзиданом выявило нарушения их функционального состояния у 47,1% больных с ГЭРБ, из них у 38% больных выявлена повышенная адренергическая чувствительность и у 9,1% - адренергическая гиперреактивность бронхов. Известно, что обзидан представляет собой основание растворимое в липидах. Обзидан при его применении распределяется в легких, и в меньшей степени в головном мозгу, печени, почках, сердце. Период полувыведения препарата - 2-5 часов, однако в виде конъюгата обзидана с глюкуроновой кислотой элиминируется из органов в течение 16-24 часов. Конъюгат обзи-дана с глюкуроновой кислотой из-за высокой липофильности проникает через клеточные мембраны и накапливается в тканях, что приводит к увеличению его периода полувыведения до 12 часов [10]. Учитывая кумулятивный эффект обзидана необходимо рассчитывать кумулятивную дозу (КД) препарата. Кумулятивные дозы обзидана давшие снижение ОФВ1 на 20% (ПД20) и 35% (ПД35) Расчет кумулятивных доз препарата показал, что средняя КД20 обзидана составила 7,45 мг, КД35 - 8,9 мг.

Нарушения функционального состояния простагландино-вых рецепторов бронхов в бронхопровокационном тесте были выявлены у 85,1% больных с ГЭРБ, из них у 35,5% больных выявлена повышенная простагландиновая чувствительность и у 49,6% - простагландиновая гиперреактивность бронхов. При этом средняя ПД20 динопроста составила 2,67 мкг, ПД35 - 4,1 мкг. В зависимости от дозы динопроста, вызывающего снижение ОФВ1 на 35% и более нами были выделены три степени БГР: высокая (< 1 мкг), средняя (1-5 мкг), низкая (>5мкг). Высокая степень простагландиновой БГР была выявлена у 8,3%, средняя -у 29,7% и низкая - у 10,7% больных c ГЭРБ. В развитии дыхательных проявлений и воспалительного процесса в бронхах у больных с ГЭРБ основное значение придают повреждению слизистой оболочки гортани и бронхов рефлюксатом и выбросу эндокринно-активных веществ (тахикинин, субстанция Р, нейро-кинин А, брадикинин) в ответ на это повреждение с развитием вагус-опосредованного и нейроэндокринного воспаления слизистой бронхов. Фактором, способствующим развитию БГР, является наличие рефлюкс-индуцированного воспаления в слизистой оболочки бронхов. Раздражением холинергических, адренергических, простагландиновых и пептидергических рецепторов бронхов рефлюксатом и эндокринно-активными субстанциями объясняется развитие БГР и бронхоспазма у этих больных.

Литература

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Скляран-

ская О.А., Коньков М.Ю. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей, руководителей органов управления здравоохранением и лечебно-

профилактических учреждений. М., 2006.

2. Маев И.В., Юренев ГЛ., Бурков С.Г., Самсонов А.А., За-дорова М.Г. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Тер. архив. 2007. Т.79, №3. С.57-66.

3. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г., Сергеева Т.А. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Consilium medicum. Гастроэнтерология (приложение к журналу) 2006 Т.8, №2.

4. Бейтуганова И.М., Чучалин А. Г. Рефлюкс- индуцированная бронхиальная астма. М.: Медицинская библиотека, 2000. 10 с.

5. Harding SM. Acid reflux and asthma // Curr. Opin Pulm. Med. 2003. Vol.9, №1. P.42-55.

6. Gallelli L, DAgostino B, Marrocco G et al. Role of tachykinins in the bronchoconstriction induced by HCl intraesophageal instillation in the rabbit // Life Sci. 2003. Vol.72, №10. P. 1135-1142.

7. Daoui S, D'Agostino B, Gallelli L et al. Tachykinins and airway microvascular leakage induced by HCl intra-oesophageal instillation // Eur. Respir. J. 2002. Vol.20, №2. P.268-273.

8. Singh V, Aggarwal V, Bansal S et al. Effect of intraesophag-eal acid instillation on airway reactivity in patients with asthma // J. Assoc. Physicians. India. 2000. Vol.48, №6. P.601-602.

9. Araujo AC, Aprile LR, Dantas RO et al. Bronchial responsiveness during esophageal acid infusion // Lung. 2008. Vol.186, №2. P.123-128.

10. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М., 2002. С.146-148.

11. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2006 г.) / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2007. 104 с.

FUNCTIONAL STATE OF BRONCHIAL RECEPTIVE APPARATUS IN

PATIENTS WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

А.G.ТАIGIBOVA

Dagestan State Medical Academy 367000, Republik Dagestan, Makhachkala, Lenin Square, 1, tel.- 67-07-94

Functional state of bronchial receptive apparatus was observed in 121 patients with gastroesophageal reflux disease. The results of research in bronchial provocative test showed the disturbance in functional state bronchial cholinergic receptor in 92,6% patients with gastroesophageal reflux disease, prostaglandin receptors in 85,1% and adrenergic receptors in 47,1%. So cholinergic hypersensitivity of bronchus was revealed in 33,9% patients, prostaglandin - in 35,5% and adrenergic - in 38% patients. Cholinergic hyperreactivity of

bronchus was revealed in 58,7% ,prostaglandin - in 49,6% and adrenergic - in 9,1% patients.

Key words: gastroesophageal reflux disease, bronchial hypersensitivity, hyperreactivity of bronchus.

УДК 616.12-008.64:547.9:616.89-008.454

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ, ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЕЙ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ И ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ НА КОЛЛАГЕН У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ДЕПРЕССИЕЙ

Е.Е. АВЕРИН, С.И.ЧЕРНОВА, И.А. ЗБОРОВСКАЯ*

В патогенезе депрессии и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) имеются схожие патофизиологические механизмы, связанные с активацией нейрогуморальных систем и дисбалансом иммунологических медиаторов. У 200 больных с ХСН I —III функциональных классов (по NYHA) были изучены профиль цитокинов ИЛ-1 р, ИЛ-6 и ФНО-а и содержание антител к коллагену I и III типов, оценена распространенность и уровень депрессии. Выявлена взаимосвязь между изменением морфофункциональных параметров миокарда, содержанием провоспалительных цитокинов, антител к коллагену и выраженностью депрессивных расстройств у больных ХСН.

Ключевые слова: цитокины, депрессия, миокард

Интерстициальный фиброз, приводящий к наиболее важным с клинической точки зрения последствиям - прогрессирующей дисфункции левого желудочка, нарушению его геометрии и увеличению жестскости сосудистой стенки, является мультифак-ториальным процессом, обусловленным ишемией, нейрогумо-ральной активацией, старением, иммунными нарушениями, и представляет собой основной фактор развития хронической сердечной недостаточности. Среди больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) доля пациентов, страдающих депрессией, существенно выше, чем при других соматических заболеваниях [4]. Клинические и экспериментальные данные, полученные в последние годы, свидетельствуют о роли иммунных нарушений в манифестации и течении депрессии [7]. Хронический стресс, обусловленный депрессивными расстройствами, усугубляет имеющуюся у больных с тяжелой органической патологией сердца активацию нейрогуморальных систем и гиперэкспрессию провоспалительных цитокинов [6,7]. Дисбаланс провос-палительных цитокинов является важными фактором прогрессирования ХСН и во многом определяет прогноз заболевания. Повышение уровня провоспалительных цитокинов не только оказывает влияние на клеточные структуры миокарда, но и способствует возникновению вторичных иммунологических нарушений и появлению аутоантител к компонентам внеклеточного матрикса. Поэтому изучение иммунологических нарушений и выраженности депрессивных расстройств, как факторов, влияющих на течение ХСН, а также определение мероприятий, направленных на их коррекцию является весьма актуальной задачей. Содержание в плазме крови антител к компонентам соединительной ткани, главным образом к к коллагену I и III типа и уровни провоспалительных цитокинов можно рассматривать в качестве своеобразного маркера сердечно-сосудистого ремоделирования, позволяющего наряду с общепринятыми функциональными тестами и эхо-кардиографическими показателями достаточно корректно оценить риск развития и прогрессирования заболевания, а также возможно прогнозировать клиническую эффективность и адекватность проводимой терапии, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Материалы и методы исследования. Распространенность и тяжесть депрессии, содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-6 и ФНО-а, уровень антител к коллагену I и III типов изучались у 200 больных ХСН I-III функциональных классов (ФК) по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA) в возрасте от 38 до 72 лет, средний возраст 61,3±4,2 года. 57(28,5%) больных имели 1ФК ХСН, 72 (36,0%) - 2ФК ХСН и 71(35,5%) - 3ФК ХСН, средний ФК ХСН - 2,12 ±0,07. Исследование уровней цитокинов и антител к коллагену проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа. Морфофункциональные изменения миокарда оценивались эхокардиографическим методом. Уровень тревоги и депрессии оценивали по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), качество

* Волгоградский ГМУ, Волгоград, пл. Павших Борцов 1, 8-8442- 33-29-46, 8-906-165-26-82, E-mail: sichemova@vandex.ru