Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на уровне первичной медико-санитарной помощи

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

© АРТЮХОВ И.П., ГААС Е.Н. , МОДЕСТОВ А.А. , ПОКРОВСКАЯ С.Э.

УДК 614.2:616.1-084

ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

И.П. Артюхов, Е.Н. Гаас, А.А. Модестов, С.Э. Покровская Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.

Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; МУЗ «Городская поликлиника №1», Красноярск, гл. врач - к.м.н. А.А. Модестов.

Резюме. Сердечно - сосудистые заболевания (ССБ) являются ведущей причиной смерти: в среднем 53% всех случаев смерти в СНГ и 45% всех случаев смерти в остальной части Европейского региона ВОЗ. Эти состояния занимают первое место среди причин, обусловливающих бремя болезней в показателях DALY по Европейскому региону в целом. В экономически развитых странах сложился современный тип здоровья населения, который характеризуется тем, что в результате общегосударственных профилактических мероприятий сердечнососудистые заболевания перемещаются из молодого и среднего возраста в пожилой возраст. Снижение частоты ССБ обусловлено

совершенствованием первичной и вторичной профилактики, внедрением современных терапевтических и хирургических методов лечения больных. Принятая в развитых странах модель укрепления здоровья основана на межсекторальном подходе, включающем эпидемиологию, социальную политику, психологию, маркетинг и экономику.

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, профилактика, факторы предотвратимости смертности, первичная медико-санитарная помощь.

Артюхов Иван Павлович - д.м.н., проф., ректор КрасГМУ, зав. каф. управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО; e-mail: elenaur@yandex.ru, тел. 8 (391)2210450.

Гаас Елена Николаевна - зам. гл. врача по лечебной работе МУЗ «Городская поликлиника № 1», Красноярск; тел. 8(391)2623151.

Модестов Андрей Арсеньевич - к.м.н., гл. врач МУЗ «Городская поликлиника № 1», Красноярск; тел. 8 (391)2626041.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире в 2005 г. от сердечно-сосудистых болезней (ССБ) умерло 17,5 млн. человек, что составляет почти 30% всех случаев смерти в указанном году. Из этих смертей

7, 6 млн. человек умерло от болезней сердца, и 5,7 млн. человек от инсульта. Более 80% смертей от ССБ пришлось на страны со средним и низким уровнем дохода [61].

В 1994-1995 г.г. средние показатели смертности от ССБ на 100 000 населения в возрасте до 65 лет составляли 55 - в Западной Европе, 144 - в странах Центральной и Восточной Европы и 233 - в странах СНГ, что составило соотношение, равное 1:2,5:4 [7,8].

В возрастной группе 25-64 года в странах ЕС смертность от ишемической болезни сердца постоянно снижается, в то время как в СНГ отмечалось повсеместное повышение этих показателей, пик которых пришелся примерно на середину 1990-х г.г. [13].

Коэффициенты смертности от ССБ у мужчин выше, чем у женщин: от ишемической болезни сердца примерно в три раза, от цереброваскулярной болезни менее чем в два раза [8].

ССБ вносят основной вклад в смертность среди неинфекционных заболеваний в России - 56,4%. У мужчин вклад ССБ в общую смертность составляет 48%, а у женщин - 66,2%. На трудоспособный возраст, наиболее продуктивный с точки зрения вклада в производство валового внутреннего продукта (25-64 года), от величины которого зависит благосостояние и процветание нации, на долю ССБ приходится 38% случаев смерти, причем у мужчин этого возраста - 41,2%, а у женщин - 14%. Смертность трудоспособного населения от сердечно-сосудистых заболеваний в России в

настоящее время превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза [6,42].

Результаты, полученные в ходе проводимого ВОЗ многонационального проекта МОНИКА (многофакторный анализ связи традиционных факторов риска с заболеваемостью ишемической болезнью сердца (ИБС) и инсультом, заболеваемостью и смертностью от этих причин), подтвердили очевидность связанных с полом различий. Для мужчин в возрасте 35-64 лет риск развития данной патологии в 4-5 раз выше, чем для женщин того же возраста. Среди мужчин в возрасте 40-59 лет г. Москвы эти заболевания составляют 40% всех случаев смерти, причем 4/5 из них умирают от ИБС [14].

О.П. Королев [17], проводивший анализ заболеваемости и смертности от болезней сердечно-сосудистой системы в Московской области за период 1999-2002 г.г., отмечает, что за все годы анализа ССБ устойчиво занимали 2-е ранговое место в структуре заболеваемости взрослого населения и составили в 2002 г. в Московской области 143,4 на 1000 взрослого населения, или 15,1% от общего числа заболевших (по РФ - 193,0, или 15,7%). Углубленный анализ внутри класса болезней системы кровообращения, показал, что первое место принадлежало болезням, связанным с повышенным кровяным давлением (в Московской области - 43,8 на 1000; в РФ - 55,8), на втором месте - ИБС (41,6 и 51,4%о соответственно).

Стандартизованные показатели составили по Московской области 904,0 на 100 тыс. населения (в РФ - 831,9). При этом у мужчин этот показатель в 1,7 раз выше, чем у женщин и составляет в Московской области соответственно 1186,6 и 710,1 на 100 тыс. населения (в РФ - 1098,1 и 649,4 соответственно). В структуре смертности внутри класса болезней системы кровообращения на ИБС приходилось 49,8%, на цереброваскулярные болезни - 35,6%.

Эпидемиологические исследования, проведенные среди сельского населения Алтайского края, свидетельствовали о низкой эффективности лечения больных артериальной гипертонией на селе [2].

В 80-е годы во всем мире активно начали проводить программы профилактики гипертонии.

В 1987 г. в Канаде была создана программа «Канадская инициатива здорового сердца». Большие успехи в снижении смертности от ССБ имеет Финляндия, где в результате осуществления интегрированных профилактических мероприятий за последние 20 лет удалось снизить смертность от этого класса заболеваний на 60% [54].

В 1994 г. был разработан «План действий на уровне штатов. Профилактика смертности и нетрудоспособности от сердечно-сосудистых заболеваний». Основными принципами которого являются: широкое сотрудничество

различных государственных и общественных организаций при разработке и проведении программы, сбор информации для анализа и оценки программ, осуществление связей с целями национальной программы «Здоровые люди 2000».

Снижение частоты ССБ в западных странах Европы произошло благодаря совершенствованию первичной и вторичной профилактики, а также улучшению терапевтических и хирургических методов лечения больных. Принятая в развитых странах модель укрепления здоровья основана на межсекторальном подходе, предусматривающем использование специалистов из целого ряда областей, включающих эпидемиологию, социальную политику, психологию, маркетинг и экономику [7,8].

Необходимо подчеркнуть, что в течение последнего десятилетия приоритетом ВОЗ является развитие первичной медико-санитарной помощи, которая характеризуется ориентацией на пациента, всеобъемлемостью, комплексностью и непрерывностью медицинской помощи, а также постоянной возможностью входа в систему здравоохранения, что позволяет выстроить длительные отношения доверия между людьми и поставщиками услуг здравоохранения. Эффективность первичной медико-санитарной помощи в странах с различными моделями здравоохранения базируется на

объеме финансирования, моделях конечных результатов, численности обслуживаемого контингента.

Таким образом, в экономически развитых странах сложился современный тип здоровья населения, который характеризуется тем, что в результате общегосударственных профилактических мероприятий сердечно-сосудистые и онкологические заболевания перемещаются из молодого и среднего возраста в пожилой возраст [55,60].

В то же время для России характерен пик повышения смертности именно в трудоспособном возрасте, причем ССЗ занимают первое место среди причин смерти [16,19,27,46].

Новый импульс профилактики ССЗ в России дан национальным проектом «Здоровье» в рамках которого в 2009 г. партия «Единая Россия» инициировала проект «Россия: мы должны жить долго». Его цель -содействие реализации государственной политики по преодолению демографического кризиса, улучшению демографических показателей за счет предупреждения преждевременной и предотвратимой смертности, увеличение продолжительности жизни, создание благоприятных условий для ведения здорового образа жизни».

Основным направлением стратегии профилактических программ [29,30,32] является проведение мероприятий путем межсекторального сотрудничества: рациональная организация труда, соответствующее питание, предупреждение и коррекция психологического стресса, повышение физической активности, борьба с алкоголизмом, курением и наркоманией, ранее выявление хронических заболеваний и их своевременное и адекватное лечение. Усилий одного здравоохранения явно недостаточно, чтобы решить эти проблемы [3,15,45,50].

Население является самостоятельным звеном в профилактике, выступая одновременно и как объект и как субъект профилактики. Такой подход основан на оценке влияния факторов образа жизни на развитие болезней. Уровень образования в вопросах здоровья и здорового образа жизни

населения является предпосылкой восприятия профилактического вмешательства и участия в нем. Это подтверждается исследованиями, проведенными в г.г. Москве, Санкт-Петербурге, Электростали, Челябинске. Анализ полученных данных выявил, что только половина опрошенных получала информацию о здоровье когда-либо. Лишь 7% населения посещали хотя бы раз в году лекции по вопросам здоровья, а 8% читали брошюры и памятки о здоровье еженедельно и 17% - ежемесячно [2,28].

По данным А.Н. Бритова [2], часть людей старшего возраста готовы для укрепления здоровья приложить определенные усилия, но, как правило, ценой серьезного психологического стресса. Большинство же молодых людей, особенно дети, совершенно не озабочены проблемой сердечнососудистых заболеваний и активно накапливают именно те поведенческие стереотипы, которые приводят к развитию ССЗ. Эти выводы подтверждены и в исследовании Е. В. Фроловой [44].

В системе здравоохранения существуют службы, занимающиеся работой с населением, в основном, на индивидуальном уровне - участковый или семейный врач и центры медицинской профилактики в структуре общественного здравоохранения [9,10,18,20,27,33,44]. Учреждения первичной медицинской помощи играют ведущую роль в профилактике болезней среди населения. По данным ГНИЦ ПМ МЗ РФ (Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины), 70% людей хотя бы раз в год посещают врача, но только 25% курящих ответили, что врач советовал им отказаться от курения. В Москве эта цифра составляет 19%, причем такие советы получили 30% мужчин и только 4% курящих женщин. В то же время, 10% опрошенных указывают, что советы врача по отказу от вредных привычек или изменению поведения являются для них наиболее значимыми.

По мнению Ю.П. Лисицына [81], в системе первичной медико-санитарной помощи должно реализовываться до 90% всей потребности в диагностической, профилактической и лечебной помощи.

Для наблюдения за здоровыми и практически здоровыми людьми в поликлиниках были созданы специальные кабинеты профилактики, разукруплены участки, проведена дополнительная переподготовка медицинского персонала [1,12,25,33,37].

Вторичная и третичная профилактика [18,20,24,48] предполагает своевременное выявление заболеваний и предболезни, полное и качественное обследование пациента, адекватную тактику ведения с целью снижения риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и (или) возникновения нового патологического процесса. Все это составляет суть профилактики, в основе которой лежит динамическое врачебное наблюдение за населением [134252]. Результаты исследования Г.П. Сквирской [35] установили, что при среднем посещении поликлиники на одного жителя в год, равном 9,1, от 40 до 60% из них приходились на профилактические. По данным автора, анализ профилактических мероприятий показал их неэффективность. Выявляемость отклонений в состоянии здоровья и заболеваний при профилактических осмотрах составляла в среднем от 0,5 до 1,5%, в основном заболевания выявлялись при обращении пациента в поликлинику с жалобами [35].

По данным различных авторов, медицинские осмотры выявляют лишь 810% специфической патологии, а санитарно-просветительная работа не приводит к изменению поведения людей [40].

С.В. Шагарова [47], изучавшая медицинскую активность (информированность, своевременное посещение своего лечащего врача, выполнение медицинских рекомендаций, проведение процедур вторичной и третичной профилактики) у инвалидов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в Республике Башкортостан выявила, что ее наиболее высокий уровень отмечался у инвалидов 1-й группы и пенсионеров, а наиболее низкий

- у работающих мужчин-инвалидов. Причем, только 39,6% инвалидов при острых заболеваниях сразу обращались к врачу, 35% - пытались лечиться

самостоятельно, а 25% - обращались к врачу только при тяжелых состояниях.

Причины неэффективной работы участковых врачей при проведении профилактической работы в поликлинике, по мнению Н.А. Жидяевой [18] являются: жесткий лимит времени на приеме, масса рутинной бумажной работы, отсутствие у врачей удобных форм учета заболеваний, отсутствие согласованных рекомендаций по ведению больных и особенно лиц с факторами риска, нечеткие критерии оценки эффективности профилактики и отсутствие мотивации труда. В этой связи дальнейшего изучения требуют вопросы мотивации профилактической деятельности персонала медицинской организации [22].

В.И. Гриднев с соавт. [5] отмечают, что значительная часть

предоставляемой медицинской помощи больным с гипертонической болезнью либо неправильна, либо недостаточна. Предлагаемые международные и отечественные стандарты медицинской помощи, практически не предусматривают, как и по каким параметрам необходимо оценивать эффективность их применения.

Российские исследователи, изучая информированность врачей поликлинического звена в области профилактики неинфекционных заболеваний, отмечают низкий уровень знаний, особенно среди узких специалистов и рекомендуют пересмотреть существующую систему подготовки и переподготовки медицинских кадров по профилактической кардиологии [19,38,43].

В то же время следует отметить, что в 90-е годы в Российской Федерации имели место и примеры успешной профилактической работы в поликлиниках по снижению ССЗ [14,25,34]. Так, А.М. Калинина и Л.В. Чазова [14] отмечают, что в г. Москве двумя районными поликлиниками в течение 10 лет проводилось обследование на выявление ССЗ (в первую очередь, ИБС и артериальной гипертонии) среди мужчин 40-59-летнего возраста (всего 6656 чел.). В течение 5 лет в поликлиниках осуществлялись дифференцированные

профилактические мероприятия (лечение всех активно выявленных больных, борьба с вредными привычками). В результате, авторы установили достоверное снижение распространенности гипертонии и курения, а также снижение смертности от всех причин (7,7 в поликлинике профилактики и 9,9 в поликлинике обычного лечения) и особенно от ССЗ (2,7 и 4,6 соответственно).

А.Е. Старикова [39] утверждает, что организация кабинетов профилактики неинфекционных заболеваний, кабинетов здорового образа жизни в поликлиниках и кардиологических диспансерах г. Саратова активизировала первичную и вторичную профилактику, что позволило увеличить объем и улучшить качество профилактической помощи.

А.А. Николаева с соавт. [26] провели анализ работы кабинета семейного консультирования по профилактике ССЗ в поликлинике. Авторы считают, что такие кабинеты могут стать организационно-методическим центром профилактики ССЗ, поскольку позволяют охватить население, начиная с детей и заканчивая пожилыми пациентами.

Следует отметить, что большой опыт профилактики ССЗ в нашей стране накоплен ведомственными учреждениями здравоохранения, которые имеют свои особенности: наиболее современную материально-техническую базу и ее оснащение, квалифицированный медицинский персонал, отработанную систему мотивации персонала, современные медицинские технологии [4].

В "Концепции сохранения и укрепления здоровья населения РФ методами и средствами гигиенического воспитания" Министерства здравоохранения РФ, разработанной и принятой в 1997 г., подчеркивается, что приоритетным направлением является амбулаторный уровень с акцентом на профилактику [40]. Большая работа ведется в рамках Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации» (Постановление Правительства РФ от 17 июня 2001 г. № 540).

Е.В. Фроловой [44], О.П. Королевым [17], К.Н. Борисовым [1] предложены программы по проведению профилактической работы на уровне

врача поликлиники и врача общей практики. Основными принципами этих программ является проведение выборочных скрининговых исследований лиц трудоспособного возраста, выделение групп риска, рациональное лечение, в том числе и немедикаментозными методами. По данным Е.В. Фроловой [44], проведение подобных мероприятий в группе пациентов с выраженной артериальной гипертензией, позволило снизить ее на 2,9-4,2% от исходного уровня, что означает снижение риска развития ССБ на 25-30%.

Клинико-экономическую эффективность «школ здоровья» подтверждают исследования проведенные О.П. Королевым, А.А. Стремоуховым [41]. Опыт организации таких школ получил развитие в ведомственном здравоохранении, в частности для профилактики артериальной гипертонии у работников железнодорожного транспорта [22,31].

Важным направлением профилактики ССЗ является борьба с вредными привычками. Отсутствие в России налаженной системы мониторинга факторов риска не позволяет получить полную картину распространения и тенденций по основным факторам риска неинфекционных заболеваний. Риск развития и смерти от сердечно - сосудистых заболеваний повышает курение табака, доля случаев смерти от ССЗ, причиной которых является курение, в России для мужчин составляет 27%, а для женщин - 2%. О важности этой проблемы свидетельствует проведенный по инициативе ВОЗ 15.11.2007 г. «Всемирный день борьбы с табакокурением».

По данным исследования Т.В. Камардиной [15], 1992-1994 г. г. в России курят около 63% мужчин из них 74% составляли молодые мужчины (25-34 года). При традиционно низкой доле курящих женщин (примерно 10%), в 2000-2001 г.г. этот показатель вырос до 23-30%. Курят 18% учащихся 5-8-х классов и до 30% учащихся 8-11-х классов. В середине 1990-х г.г. Россия занимала второе место по распространённости курения среди европейских стран. Результаты проспективных исследований показывают, что в России распространяется эпидемия курения, которая ежегодно уносит около 220 тыс. жизней. Курение - причина 40% смертей

от ишемической болезни сердца (ИБС) и 20% смертей от инсульта среди российских мужчин в возрасте 40-59 лет [15].

В то же время благодаря целенаправленной антитабачной политике уровень курения в западных странах за последние десятилетия существенно снизился. Средний уровень распространённости курения в странах Западной Европы составляет 34% среди мужчин и 25% среди женщин. В странах Восточной Европы курят 47% мужчин и 20% женщин. В США распространённость курения среди взрослого населения в середине 1990-х г.г. составляла менее 25%. В последние годы эти показатели снизились до 24% среди мужчин и 21% - среди женщин (соответственно), а в некоторых штатах - до 20% и 14%.

Важной вехой на пути развития профилактического направления в современной России стало принятие в 2005 г. Национального проекта «Здоровье». Одной из составляющей этого проекта стала диспансеризация трудоспособного населения в учреждениях по показанию первичной медикосанитарной помощи.

Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями включает развитие сети первичных сосудистых отделений (для острых нарушений мозгового кровообращения и острого коронарного синдрома), а также создание региональных сосудистых центров, координирующих систему профилактики, лечения и реабилитации при цереброваскулярной патологии и ишемической болезни сердца в каждом субъекте РФ, что позволяет приблизить оказание медицинской помощи к каждому гражданину.

В последние годы происходит переосмысление роли профилактики на уровне первичной медико-санитарной помощи [28]. Профилактика, своевременная диагностика и лечение заболеваний, эффективная работа скорой медицинской помощи привели к снижению смертности от болезней системы кровообращения в Курской области на 10,8%, в Ивановской -11%, в Воронежской- 11,3%, в Красноярском крае- 6,8%. В целом по РФ снижение составило 5,3%, а это 48,5 тысяч сохраненных жизней россиян.

По рекомендации ВОЗ [7] эффективная трансформация первичной медикосанитарной помощи направлена на избежание пяти общих недостатков:

1) медицинская помощь, предоставляемая в порядке обратной пропорциональности. В странах как с высокими, так и с низкими доходами государственные расходы на здравоохранение чаще всего идут на пользу богатым, а не бедным [49,52];

2) разорительная медицинская помощь. В тех случаях, когда люди не имеют социальной защиты и оплачивают медицинские услуги наличными в месте обслуживания, их расходы могут быть чрезвычайно высокими [53];

3) чрезмерная специализация медицинских учреждений и специалистов, узкая направленность многих программ борьбы с заболеваниями препятствуют внедрению целостного подхода к медицинскому обслуживанию отдельных лиц и семей, охватываемых этими программами, и не учитывают необходимость обеспечения непрерывности в оказании помощи [53,56,58];

4) небезопасная медицинская помощь [45];

5) неправильно расходуемая помощь [57,59].

Таким образом, подводя итог вышеизложенному, можно заключить, что во всем мире проблема сердечно-сосудистой патологии стоит очень остро, так как ССЗ являются ведущей причиной смерти.

В западных странах с 70-х годов начались активные профилактические программы, направленные на борьбу с факторами риска, которые в течение 20-30 лет снизили смертность от ССЗ до 30%.

В 1990-е годы на фоне экономического кризиса и слабой работы системы здравоохранения в РФ отмечался значительный рост смертности от ССЗ, при этом никакой профилактической работы не проводилось.

В последние годы в нашей стране наметился, и в 2005 г. был закреплен принятием Национального проекта «Здоровье», поворот в сторону профилактики. Разработаны виды профилактической деятельности на разных уровнях учреждений, вовлеченных в этот процесс.

За последние 20 лет накоплен большой объем литературы о негативных последствиях отсутствия профилактики ССЗ, при этом крайне мало результатов по профилактике ССЗ, особенно на уровне первичной медикосанитарной помощи, что требует проведения новых исследований в этом направлении.

CARDIO-VASCULAR PATHOLOGY PREVENTION AT THE STAGE

OF PRIMARY MEDICAL CARE

I.P. Artuhov, A.A. Modestov, E.N. Gaas Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky

Abstract. Cardio-vascular pathology is the main reason of mortality: 53% of death in CIS and 45% death in the rest part of European region. These pathologies are on the first place among the reasons of disease burden in DALY markers for the whole European region. In economically developed countries due to the prevention methods cardio-vascular diseases shifted from the young and average age to the elderly age. Improvement of primary and secondary prevention, introduction of new surgical and therapeutical methods of treatment decreased frequency of CCD. The adopted model of health promotion in the developed countries is based on intersectional approach, which includes epidemiology, social policy, psychology, marketing and economy.

Key words: cardio-vascular diseases, prevention, factors of death preventability, primary medical care.

Литература

1. Борисов К. Н. Направления совершенствования организации раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов активного трудоспособного возраста в городской поликлинике: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 23 с.

2. Бритов А.Н. Современные проблемы профилактики сердечнососудистых заболеваний // Кардиология. - 1996. - №3. - С. 18-22.

3. Вануццо Д., Пилотто Л. Укрепление здоровья сердца путем отказа от курения. Опыт реализации регионального проекта по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в Италии // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2000. - №1. - С. 40-

43.

4. Варавикова Е.А. Оценка медицинских технологий за рубежом // Кремлевская медицина. Клинич. вестн. - 2009. - №1. - С. 74-77.

5. Гриднев В.И., Раковский М.Е., Котельникова Е.В. Анализ качества диагностики и обследования больных гипертонической болезнью // Актуальные проблемы кардиологии. - Саратов, 2000. - С. 32-

35.

6. Докина Е. Д., Баринова И. С., Кукушкин А. Л. И др. Факторы риска и распространенность субклинических форм сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц трудоспособного возраста // Клинич. Медицина. -2009. - №1. - С.-38-42

7. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002 /

Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген, 2002. - 156 с.

8. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2005 /

Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген, 2005. - 154 с.

9. Евдаков В. А. Медико-социальная и экономическая

эффективность вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (методологическое исследование на примере

многоцентровых профилактических программ): автор. дис. ... д-ра мед наук. - М., 1995. - 51 с.

10. Егорова Н.А. Семейная первичная профилактика сердечнососудистых заболеваний: подходы к организации и управлению (на примере Советского района г. Новосибирска): автореф. дис. . канд. мед наук. - Новосибирск, 2000. - 30 с.

11. Егорова И.А. Научное обоснование системы оценки деятельности комплекса амбулаторных лечебно-профилактических учреждений управления делами Президента РФ: автореф. дис. . канд. мед наук. - М., 2009. - 23 с.

12. Жидяева Н.А. Об организационных аспектах профилактики неинфекционных заболеваний в поликлинике // Бюлл. НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. - 2000. -Вып. 3. - С. 106-110.

13. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы / под ред. В.И.Стародубова, Ю.В. Михайловой и А.Е.Ивановой. - М.: Медицина, 2003. - 288 с.

14. Калинина А.М., Чазова Л.В. Влияние многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на прогноз жизни (10летнее наблюдение) // Терапевт. архив. - 1998. - №1. - С. 8-12.

15. Камардина Т.В. Разработка, реализация и оценка эффективности популяционной стратегии по отказу от курения: автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 2004. - 42 с.

16. Константинов В.В., Жуковский Г.С., Константинова О.С. и др. Динамика ИБС и факторов риска среди мужского населения Москвы за период с 1985 по 1995 гг. // Терапевт. архив. - 1997. - №1. - С. 12-14.

17. Королев О. П. Совершенствование организационных форм вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 21 с.

18. Крошнин С.М., Романова Е.В. Место и роль службы

медицинской профилактики, значение гигиенического воспитания, оздоровления и реабилитации пациентов по результатам опроса населения и медицинских работников Московской области. //

Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 1999. - №4. - С.43-45.

19. Куделькина Н.А., Дума С.Н. Информированность практических врачей поликлинического звена в области профилактики хронических неинфекционных заболеваний и общих для них факторов риска. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 1999. - №4. - С. 15-18.

20. Кули Д.А. Сердечно-сосудистые заболевания: устранение

факторов риска и другие профилактические мероприятия. // Междунар. мед. журн. - 1999. - №5. - С. 15-19.

21. Лисицын Ю.П. Проблемы профилактики неинфекционных заболеваний // Рос. мед. журн. - 1996. - №1. - С. 11-14.

22. Листанов М.И., Бреусов А.В. Перспективы мотивации профилактической деятельности персонала медицинской организации // Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - № 5. - С. 80-85.

23. Лавров А.Н., Зорина Т.В.Оценка эффективности деятельности кабинета профилактики сердечно-сосудиистых заболеваний поликлиники восстановительного лечения для работников Арзамасского железнодорожного узла // Экономика здравоохранения. - 2009. - № 5-6. -

С. 49-52.

24. Мальцев В.Н. Опыт создания региональной системы профилактики заболеваний // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2001. - №4. - С. 41-42.

25. Нестеров Ю.И., Помыткина Т.Е., Баянова В.Г. и др. Проблемы вторичной профилактики артериальной гипертонии в первичном звене здравоохранения // Терапевт. архив. - 1998 - №1. - С. 12-14.

26. Николаева А.А., Отева Э.А., Егорова Н.А. и др. Кабинет семейного консультирования в крупной поликлинике города как первое звено первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. // Педиатрия. - 2001. - № 2. - С. 102-104.

27. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний во врачебной практике // Тр. Первого междунар. научн. форума «Кардиология - 99». - М., 1999. - С. 33-38

28. Оганов Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности профилактического здравоохранения // Кардиоваск. терапия и профилактика. - 2002. - №1. - С. 5-9.

29. Оганов Р.Г., Хальфин Р.А. Руководство по первичной медикосанитарной помощи. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 464 с.

30. Ослопов В. Н. Программы первичной и вторичной профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний в Республике Татарстан на 1999-2009 г.г. // Казан. мед. журн. - 1999. - №2. - С. 130-134.

31. Орлова Е.В., Зуйкова А. А., Колтаков А.И. Школа здоровья как фактор повышения эффективности профилактики и лечения артериальной гипертонии у работников железнодорожного транспорта // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т.

8, № 2. - С. 317-324.

32. Ощепкова Е.В. О Федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2002.

- №1. - С.3-6.

33. Платонов Д.Ю. Первичная и вторичная профилактика сердечнососудистых заболеваний на городском терапевтическом участке: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Тверь, 1995. - 24 с.

34. Полятыкина Т.С., Геллер В.Л., Бурсиков А.В. и др. Эффективные направления профилактики и лечения гипертонической болезни в условиях поликлиники // Вестн. Иван. мед. акад. - 1996. - №1. - С. 90-93.

35. Сквирская Г.П. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья населения // Здравоохранение. - 2000. - №11. - С. 11-16.

36. Сквирская Г.П. Современные подходы к формированию моделей профилактической деятельности амбулаторно-поликлинических

учреждений и применению организационных технологий профилактики// Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - №5. - С. 49-59.

37. Смердин С.В. Организация амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению в условиях многоуровневой системы: автор. дис. ... канд. мед наук. - М., 2000. - 21.

38. Соболева Н.П., Стародубов В.И. Пособие по профилактике факторов риска заболеваний на примере профилактики сердечнососудистых заболеваний. - М., 2000. - 132 с.

39. Старикова А.Е. Новые подходы к организации специализированной помощи больным кардиологического профиля // Сб. научн. трудов. - Саратов, 2000. - С. 140-142.

40. Стародубов В. И., Соболева Н. П., Сковердяк Л. А. Организация работы общественного отдела по вопросам брака и семьи в администрации муниципального уровня. - М.: ЦНИИОИЗ, 2004 - 10 с.

41. Стремоухов А.А. Клинико-экономическая эффективность «школ здоровья» в общей врачебной практике // Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - № 5. - С. 96-102.

42. Стуколова, Т.И., Сквирская Г.П. Состояние и перспективы

развития охраны здоровья трудящихся в Российской Федерации// Здравоохранение.- 2002. - №2. - С. 11-14

43. Тожиев М.С., Шестов Д.Б., Быков И.Н. и др. Динамика распространенности основных факторов риска сердечнососудистых заболеваний и их профилактика // Здравоохр. Рос. Федерации. - 2000. -№1. - С.13-17.

44. Фролова Е. В. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в общей врачебной практике: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2003.

- 35 с.

45. Чазова Л.В., Александров А.А., Калинина А.М. и др. Проблемы курения и здоровья // Курение или здоровье в России / под ред. А.К. Демина - М., 1996. - С. 213-229.

46. Чазова Л. В., Павлова Л.И. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в деятельности практического врача // Здравоохранение Российской Федерации. - 1996. - №6. - C. 16-18

47. Шагарова С.В. Уровень медицинской активности инвалидов с заболеваниями системы кровообращения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2001. - №4. - С. 18-20.

48. Шапиро И.А., Петричко Т.А., Пьянкова Е.Ю. Организация вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на базе амбулаторно-поликлинических учреждений в Хабаровском крае. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2000. - №4. - С.18-

20.

49. Kohn L.T, Corrigan L.M., Donaldson M.S. et al. To err is human: building a safer health system. - Washington DC, National Academy Press, Committee on Quality of Care in America, Institute of Medicine, 1999. - P. 189-197.

50. Luepker R.V., Evans A., McKeigue P. et al. Cardiovascular survey methods. Third edition. - WHO Geneva, 2004. - 185 p.

51. Mackenbach J., Strong K., Knust A. The contribution of medical care to inequalities in health: differences between socio-economic groups in decline of mortality from conditions amenable to medical interventions // Social Science & Med. - 1989. - Vol.29. - P.369-376.

52. Mackenbach J., Bakker M.J. Reducing inequalities in health: a European perspective. - London, Routledge. 2002. - 324 p.

53. Moore G, Showstack J. Primary care medicine in crisis: towards reconstruction and renewal // Annals of Internal Medicine. - 2003. - Vol.138.

- P.244-247.

54. Puska P., Tuomilehto J., Nissenen A. et al. The North Karelia Project. 20 Year Results and Experiences, 1995. - 121 p.

55. Shang B., Goldman D Does age or life expectancy better predict health care expenditure //Health Economics. - 2007. - Vol. 17, № 4. - P. 487501.

56. Shiffman J. Has donor prioritization of HIV/AIDS displaced aid for other health issues? // Health Policy and Planning. - 2008. - Vol.23. - P.95-100.

57. Sindall C. Intersectoral collaboration: the best of times, the worst of times //Health Promotion International. -1997. - Vol. 12, № 1. - P.5-6.

58. Starfield B. Policy relevant determinants of health: an international perspective // Health Policy. - 2002. - Vol. 60. - P. 201-218.

59. Stevenson D. Planning for the future - long term care and the 2008 election // New England Journal of Medicine. - 2008. - Vol.358. - P.19.

60. Suhrcke M., Rocco L., McKee M., Mazzuco S., Urban D., Steinherr A. Economic consequences of non-communicable diseases and injuries in the Russian Federation. - Venice: WHO European Office for investment for Health and Development, 2008. - 83 p.

61. http://www.who.int/cardiovascular diseases. - 2009.