Качество жизни у пациентов с эпилепсией при хирургических методах лече

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ЭПИЛЕПСИЕЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ

Меликян Э.Г., Лебедева А.В., Мильчакова Л.Е., Гехт А.Б. УДК: 616.853-089

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Резюме

Подробно рассмотрены результаты оценки качества жизни (КЖ) пациентов с эпилепсией при использовании хирургических методов лечения.

Ключевые слова: качество жизни, хирургическое лечение эпилепсии, эпилепсия.

До начала 90-х годов результаты хирургического лечения эпилепсии оценивались по снижению частоты и/или прекращению эпилептических приступов. И это вполне понятно, т. к. медикаментозно резистентные приступы являются причиной рассмотрения необходимости хирургического вмешательства.

Однако недавние исследования показали, что одно только снижение частоты и даже прекращение приступов не может быть конечной целью хирургического лечения эпилепсии, т.к. пациенты, не имеющие приступов в результате проведенной операции, могут иметь психологические или социальные проблемы, зачастую весьма серьезные и вызывающие снижение качества жизни [5, 8,10,14,29,34,40].

Поэтому в о многих з арубежных эпилептологических центрах большое внимание стало уделяться исследованию качества жизни (КЖ) у больных эпилепсией после оперативного лечения, учитывая, что систематическое изучение КЖ может улучшить понимание преимуществ и недостатков немедикаментозных методов лечения [4,6, 17,23,36]. В этой связи необходимо отметить,что первые исследования по КЖ пациентов с эпилепсией коснулись именно хирургических методов лечения [30, 33], и что один из первых опросников по исследованию КЖ при эпилепсии «The Epilepsy Surgery Inventory» (сокращенно «ESI-55») применялся для исследования пациентов при подготовке к оперативному лечению эпилепсии [35].

На сегодняшний день считается, что целью хирургического вмешательства при эпилепсии является полное прекращение приступов или существенное снижение их частоты и тяжести, улучшение социально-трудовой и педагогической адаптации и КЖ при минимальных негативных последствиях, в любом случае менее значимых, чем прогнозируемое улучшение состояния больного [2].

Показаниями для хирургического лечения эпилепсии являются [1]: медикаментозно резистентные приступы (обязательное условие); приступы, снижающие

QUALITY OF LIFE OF EPILEPSY PATIENTS AFTER EPILEPSY SURGERY

Melikyan E.G., Lebedeva A.V., Guekht A.B.

Keywords: quality of life, surgical treatment of epilepsy, epilepsy.

КЖ (обязательное условие); локализованный фокус эпилептической активности (дополнительное условие); биологические предпосылки резистентности приступов (дополнительное условие).

Показано, что пациенты с резистентной эпилепсией после оперативного лечения имеют КЖ выше, чем пациенты, которые получали только медикаментозную терапию [11, 15, 38]. Получены данные, что КЖ у пациентов с эпилепсией после хирургического лечения может быть практически приближено к показателям здоровой популяции, и более того, по шкале эмоционального благополучия даже стать выше, чем у здоровых лиц вследствие положительной динамики после операции [26].

Однако необходимо подчеркнуть, что большинство опубликованных за последнее десятилетие исследований по КЖ после хирургических методов лечения эпилепсии были посвящены только пациентам с височной эпилепсией. К тому же эти исследования чаще всего имели ретроспективный [9,19,23,25,28,37],анепроспективный [10, 26, 31] дизайн. Хотя некоторые исследования были проспективными, часть из них были краткосрочными [20,29] и к тому же не имели исходных, дооперационных, данных КЖ [7]. Первое длительное проспективное исследование по КЖ у больных эпилепсией вневисочной локализации с изучением динамики КЖ было опубликовано только в 2008 году [32]

Конечно, по этическим соображениям и в будущем маловероятно проведение рандомизированных контролированных исследований по сравнительному изучению КЖ хирургического и терапевтического методов лечения у пациентов с эпилепсией [9]. Тем не менее, контролированных исследований по КЖ при хирургических методах лечения больных с эпилепсией с хорошим дизайном проведено не так уж и много. Так, например, проведено несколько исследований по сравнительному изучению КЖ у прооперированных пациентов с эпилепсией с КЖ у пациентов, ожидающих хирургического лечения [15] или не имевших показаний для такого лечения [25,37].

В целом показано, что КЖ значительно улучшается после хирургиче-ского лечения пациентов с височной эпилепсией в случае полного устранения приступов в сравнении с теми пациентами, у которых приступы про-должаются [7,8,19,20,21,22,26,34]. Также имеются данные по улучшению КЖ при значительном снижении частоты приступов [15,22,24].

Интересными в этой связи являются результаты исследований КЖ у больных эпилепсией McLachlan R. с соавторами (1997) об ухудшении КЖ у пациентов после хирургического лечения в случае, если отмечалось уменьшение числа приступов менее чем на 90% [25] .Хотя, при оценке результатов хирургического лечения эпилепсии, лучшим исходом считается класс I (по шкале Engel ]., 1987 [13]), когда нет приступов с потерей сознания, но возможны ауры, пациенты при аурах имеют КЖ ниже, чем пациенты без приступов [12]. Это пример разрыва между видением влияния эпилепсии на КЖ с точки зрения пациента и с точки зрения врача.

В этой связи уместно привести результаты изучения КЖ, полученные в ходе исследования Bien C.G. с соавторами (2006). Сравнение параметров КЖ пациентов с эпилепсией до и после хирургического лечения показ ало, что операция ведет к улучшению КЖ по большинству шкал опросника «ESI-55» [9]. При этом, хотя КЖ и оказалось выше в группе пациентов после операции в сравнении с кандидатами на хирургическое лечение, оно не было выше, чем в группе пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, не имеющих показаний к хирургическому лечению. Самое большое различие КЖ было отмечено при сравнении прооперированных пациентов и тех пациентов, которые только готовились к операции.

Несмотря на то, что группы пациентов не были рандомизированы и длительность наблюдения была разной во всех группах, полученные данные авторы интерпретировали следующим образом. Со временем пациенты, которые отказались от хирургического лечения или у которых по показаниям было принято решение проводить только медикаментозную терапию, постепенно «сравниваются» по показателям с оперированными пациентами. Это может быть результатом самого течения заболевания: ухудшение контроля приступов в отдаленный период после операции, оптимизация терапии, в т.ч. и с помощью новых антиэпилептических препаратов (АЭП), и др. (цит. по Wieser H.G. с соавторами, 2003) [39]. Не исключено также, что пациенты, ожидающие предоперационной оценки, оценивают свое КЖ ниже, с тем, чтобы «обосновать» свое желание к операции [9].

В этом отношении достойно внимания исследование, проведенное Spencer S.S. с соавторами (2007) по сравнению показателей КЖ пациентов с эпилепсией после хирургического лечения и контрольной группы из популяции здоровых [35]. Анализ данных отчетливо продемонстрировал, что спустя 5 лет после операции уровень КЖ был такой же или даже выше у пациентов с эпилепсией по 7 из 8 шкал опросника «SF-Зб». И только

по одной шкале - шкале социального функционирования

- оперированные пациенты с эпилепсией, не имевшие приступов, значительно уступали по показателям КЖ контрольной здоровой группе.

До сих пор остается открытым вопрос, могут ли пациенты с длительным анамнезом эпилепсии, даже с продолжительным отличным результатом после хирургического лечения в виде отсутствия эпилептических приступов, наверстать то, что было упущено, и достичь при этом нормального уровня социальной активности. Годы ограничений в социальной сфере могут вызывать необходимость таких же многолетних медленных улучшений в психосоциальной сфере пациента. Изучение этого вопроса представляется крайне перспективным для разработки реабилитации пациентов и обоснования необходимости более раннего хирургического лечения пациентов с резистентной эпилепсией.

В целом считается, что отдаленные результаты хирур -гического лечения эпилепсии являются более важными, чем непосредственно после операции или краткосрочные. Экспертами принят консенсус, что улучшение КЖ необходимо как минимум спустя 2 года после операции [25] с нормализацией КЖ спустя 3 года после операции по поводу височной эпилепсии [26, 32]. Тем не менее, в большинстве исследований длительность катамнеза составляет от нескольких месяцев до 2 лет.

Не исключено, что именно с короткими сроками наблюдения связано отсутствие изменений КЖ у пациентов с эпилепсией после хирургического лечения. Так, например, в исследованиях, в которых КЖ изучалось спустя один год после операции [19,21,24] оно менялось не столь значительно, как при более длительных наблюдениях [3,15,26]

В исследовании Млкай М.А. с соавторами (2006) у пациентов с эпилепсией спустя 3 года после оперативного лечения КЖ оказалось значительно выше, чем у тех же пациентов спустя 1 год после операции [26].

В этом отношении весьма интересны результаты, полученные ТаппуегсН Т. с соавторами (2008), согласно которым спустя 6 месяцев. 2 года и 12 лет при оценке КЖ после оперативного лечения у пациентов без приступов КЖ не улучшалось по всем субшкалам в сравнении с пациентами с продолжающимися приступами [32 ]. Этот неожиданный результат говорит о том, что, несмотря на то, что частота приступов является важным показателем успешности лечения пациентов с эпилепсией, улучшение КЖ зависит и от других факторов.

В целом хотелось бы подчеркнуть, что данные по динамике КЖ остаются разноречивыми. Наряду с данными по улучшению КЖ у всех пациентов, включая тех, у которых приступы продолжались [3,4], опубликованы работы, в которых представлены данные не по повышению, а по снижению КЖ после оперативного лечения эпилепсии [8,40].

Так, например, в исследовании, проведенном N. Аус1егтг с соавторами в 2004 году с помощью опросника

«SF-Зб», несмотря на то, что пациенты после хирургического лечения эпилепсии отмечали некоторое улучшение КЖ, ни одно из различий не достигло статистической значимости, за исключением ограничений, связанных с эмоциональными проблемами [8]. Значительное улучшение по этой шкале можно объяснить прекращением эпилептических приступов,что положительно влияет на общее благополу-чие, самоуважение и настроение пациента с эпилепсией. В то же время авторы подчеркивают, что исчезновение приступов у пациентов с длительным анамнезом эпилепсии (в среднем 19,5 лет) имело и отрицательный эффект.

Здесь возможны несколько объяснений.

Во-первых, необходимо учитывать, что пациенты продолжали прием АЭП, что могло вести к снижению КЖ. Косвенно на это указывает тот факт, что пациенты, продолжавшие прием АЭП, имели КЖ в целом ниже, чем те, у кого АЭП были отменены.

Во-вторых, у пациента после хирургического лечения эпилепсии могут сохраняться или появляться de novo такие психосоциальные проблемы, как депрессия, тревога и стигма [ 18,27], которые ухудшают КЖ пациентов независимо от контроля [10,17,21,37].Предрасполагающими факторами к развитию депрессии являются сами эпилептические приступы, прием АЭП, нейробиологические факторы и тревога [27].

Тревога может вести к увеличению негативных жалоб со стороны пациента и снижению его КЖ, причем также независимо от результатов лечения, тем более что тревожность может усиливаться после оперативного вмешательства [5, 29]. Необходимо отметить, что левополушарные очаги являются предикторами такой тревожности.

К тому же, эпилепсия связана со стигматизацией, имеющей долгосрочное влияние на пациента, даже если заболевание переходит в стадию ремиссии.

В-третьих, даже при полном контроле приступов после оперативного лечения пациент с эпилепсией может не адаптироваться к состоянию без приступов. Для объяснения этого явления выдвинута концепция «груза нормальности» («burden of normality»), которая по сути является новой моделью ранее выдвинутого тезиса, что медицинские вмешательства, изменяя жизнь пациента, бросают вызов тому уровню приспособления, который ранее служил для поддержания или нарушения его психологического и психосоциального функционирования [40]. После оперативного вмешательства пациент вынужден отказаться от того ролевого поведения, которое ранее было связано с эпилептическими приступами и научиться продолжить жить без них. Этот весьма сложный процесс изменения поведения требует изменения индивидуальности пациента с «хронически больного» на «выздоровевшего». Такое изменение может вести к развитию синдрома, включающего психологические, аффективные,поведенческие и социологические проявления

[40]. Причем эти симптомы более выражены у пациентов с хорошим контролем приступов в сравнении с теми пациентами, у которых приступы сохраняются [8, 40]. Интересно отметить, что длительный анамнез эпилепсии также способствует развитию указанного синдрома.

После оперативного вмешательства наряду со снижением частоты приступов субъективное ощущение улучшения возможностей работы является важнейшим предиктором удовлетворенности пациентом лечения, в то время как неврологический дефект и отрицательное влияние лечения на эмоциональное и социальное функционирование являются наиболее важными для развития неудовлетворенности пациентом лечения [16]. Это подчеркивает важность разработки программ профессиональной и социальной реабилитации для пациентов с эпилепсией.

В связи с этим хотелось бы подчеркнуть, что опросники по определению КЖ, которые используются для определения исходов хирургического лечения пациентов с эпилепсией, имеют ограниченные возможности для выявления имеющихся у пациента психосоциальных и психологических проблем. Поэтому опрос пациента с открытыми вопросами может помочь выяснению его точки зрения и, соответственно, проблем, тревожащих его, включая восприятие пациентом самой хирургической операции и ожидания от нее.

Остается надеяться, что дальнейшие исследования по изучению влияния хирургических методов лечения на КЖ пациентов с эпилепсией, расширение знания врачей

- эпилептологов по возможностям хирургического лечения, отработка методологии направления больных для возможного хирургического вмешательства и разработка новых опросников по изучению КЖ станут основой дальнейшего позитивного движения в этом направлении.

Работа выполнена при поддержке РГНФ в рамках научно-исследовательского проекта «РГНФ № 06-06-00257а. РГМУ»

Литература

1. Броун Т., Холмс Г. Эпилепсия. Клиническое руководство: /Пер. с англ. Под ред. проф. К.Ю. Мухина. - М.: Изд-во «БИНОМ», 2006. - 288 с.

2. Зенков Л.Р. Клиническая эпилептология (с элементами нейрофизиологии).-М.: МИА.-2002.-415с.

3. Лебедева А.В. Опыт хирургического лечения фармакорезистентных эпилепсий у взрослых пациентов в Москве. // Журн. невропатол. и психиатр. - 2006.

- №106, приложение.-Вып. 1. «Эпилепсия».-С. 16-21.

4. Ahmad F.U., Tripathi М., Padma M.V. et al. Health-related quality of life using Q0LIE-31 before and after epilepsy surgery: a prospective study at a tertiary care center. // Neurol India. - 2007. - Vol. 55. - №4. - P. 343-348.

5. Andelman F., Field I., Neufeld M.Y. Quality of life self-assessment as a function of lateralization of lesion in candidates for epilepsy surgery. // Epilepsia. - 2001. -Vol. 42,-№4.-P. 549-555.

6. Andersen B., Rogvi-Hansen B., Kruse-Larsen C., Dam M. Corpus calloso-tomy: seizure and psychosocial outcome. A 39-month follow-up of 20 patients. // Epilepsy Res. - 1996. - Vol. 23. - №1. - P. 77-85.

7. Asztely F., Ekstedt J.F., Rydenhag B., Malmgren K. Long term follow-up of the first 70 operated adults in the Goeteborg Epilepsy Surgery Series with respect to seizures, psychosocial outcome and use of antiepileptic drugs. // J Neurol Neurosurg Psychiatr. - 2007. - Vol. 78. - №6. - P. 605-609.

8. Aydemir N., Ozkara C., Canbeyli R., Tekcan A. Changes in quality of life and self-perspective related to surgery in patients with temporal lobe epilepsy. // Epilepsy & Behavior. -2004. - Vol. 5. - №5. - P. 735-742.

9. Bien C.G., Schulz-Bonhage A., Soeder B.M. et al. Assessment of the long-term effects of epilepsy surgery with three different reference groups. // Epilepsia. - 2006. -Vol. 47. -№11. -P. 1865-1869.

10. Cancurtaran E.S., Ulug B., Saygi S. et al. Psychiatric morbidity, quality of life, and disability in mesial temporal lobe epilepsy patients before and after anterior temporal lobectomy. //EpilepsyBehav. — 2005. —Vol. 7.-№1.-P. 116-122.

11. Derry P.A., Wiebe S. Psychological adjustment to success and failure following epilepsy surgery. // Can J Neurol Sci. -2000. - Vol. 27 (Suppl. 1). -P. 121-125.

12. Devinsky O. The meaning of quality of life to patients with epilepsy. // Epilepsy & Behavior. - 2000. - Vol. 1. - №1. - P. 18-20.

13. Engel J. Approaches to localization of the epileptogenic lession. / In: Engel J. Jr. ed. Surgical treatment of the epilepsies. - New York: Raven Press. -1987. - P. 75-95.

14. Ferguson S.M., Rayport M., Shell C.A. Life after surgery for temporolimbic seizures.// Int RevNeurobiol. -2006. - Vol. 76.-P. 87-116.

15. Gilliam F.G., Kuzniecky R., Meador K. et al. Patient-oriented outcome assessment after temporal lobectomy for refractory epilepsy. // Neurology. -1999. - Vol. 53.

- №4-P. 687-694.

16. Guldvog B. Patient satisfaction and epilepsy surgery.//Epilepsia.-1994.-Vol.

35. - №3. - P. 579-584.

17. Hermann B.P., Wyler A.R., Somes G. Preoperative psychosocial adjustments and surgical outcome are determinants of psychosocial status after anterior temporal lobectomy.// J Neurol Neurosurg Psychiatr. — 1992. — Vol. 55,-№6.-P. 491-496.

18. Ho A., Ng K.K., Chan C.C.H., Lee T.M.C. Quality of life of people with epilepsy following temporal lobectomy: a preliminary report. // Percept Mot Skills. - 2000.

- Vol. 91. - №3. - P. 1035-1039.

19. Kellett M.W., Smith D.F., Chadwick D.W. Quality of life after epilepsy surgery.// J Neurol Neurosurg Psychiatry.-1997.-Vol. 63,- №1. - P. 52-58.

20. Kim Y.H., Kim H.J. Assessing quality of life for the measurement of outcome after epilepsy surgery. // Psychiatr Clin Neurosci. -1995. - Vol. 49. - №3 - P. 304-305.

21. Langfitt J.T., Westerveld M., Hamberger M.J., et al. Worsening of quality of life after epilepsy surgery: effect of seizures and memory decline. // Neurology. - 2007. -Vol. 68.-№23.-P. 1988-1994.

22. Lowe A., David E., Kilpatrick C.J., et al. Epilepsy surgeryfor pathologically proven hippocampal sclerosis provides long-term seizure control and improved quality of life. //Epilepsia. - 2004. - Vol. 45. - №3. - P. 237-242.

23. Malmgren K., Sullivan M., Ekstedt G. et al. Health-related quality of life after epilepsy surgery: a Swedish multicenter study. // Epilepsia. -1997. - Vol. 38. - P. 830-838.

24. Markand O.N., Salanova V., Whelihan E., Emsley C.L. Health-related quality of life after epilepsy treated with anterior temporal lobectomy. // Epilepsia. - 2000. -Vol. 41.-№6.-749-759.

25. McLachlan R., Rose K.J., Derry P.A., et al. Health-related quality of life and seizure control in temporal lobe epilepsy. // Ann Neurol. -1997. - Vol. 41. - №4.

- P. 482-489.

26. Mikati M.A., Comair Y.G., Rahi A. Normalization of quality of life three years after temporal lobectomy: a controlled study. // Epilepsia. - 2006. - Vol. 47. - №5. - P. 928-933.

27. Piazzini A., Canevini M., Maggiori G., Canger R. Depression and anxiety in patients with epilepsy. // Epilepsy Behav. - 2001. - Vol. 2. - №5. - P. 481 -489.

28. Reid K., Herbert A., Baker G.A. Epilepsy surgery: patient-perceived long-term costs and benefits. // Epilepsy & Behavior. - 2004. - Vol. 5. - №1. - P. 81- 87.

29. Rose K. J., Derry P.A., McLachlan R.S. Neuroticism in temporal lobe epilepsy: assessment and implications for pre- and postoperative psychosocial adjustment and health-related quality of life. // Epilepsia. -1996. - Vol. 37. - №5. - P. 484 -491.

30. Savard R.J., Walker E. Changes in social functioning after surgical treatment for temporal lobe epilepsy.// Soc Work.-1965.-Vol. 10.-P. 87-95.

31. Spencer S., Berg A., Vickrey B., et al. Multicenter study of epilepsy surgery. Health-related quality of life over time since resective epilepsy surgery. // Ann Neurol. - 2007. - Vol. 62. - №4. - P. 327-334.

32. Tanriverdi T., Olivier N.P., Olivier A. Quality of life after extratemporal epilepsy surgery: a prospective clinical study.// Clin Neurol Neurosurg.-2008.-Vol. 110.

- №1. - P. 30-37.

33. Taylor D.C., Falconer M.A. Clinical, socio-economic, and psychological changes aftertemporal lobectomyforepilepsy.//BrJ Psychiatry.-1968.-Vol 114.-№515. -P. 1247-1261.

34. Telez-Zenteno J.F., Dhar R., Hernandez-Ronquillo L., Wiebe S. Long-term outcomes in epilepsy surgery: antiepileptic drugs, mortality, cognitive and psychosocial aspects. //Brain. - 2007. - Vol. 130. - P. 334-345.

35. Vickrey B.G., Hays R.D., Graber J. et al. A health-related quality of life instrument for patients evaluated for epilepsy surgery. // Med Care. -1992. - Vol. 30. -№4. -P. 299-319.

36. Vickrey B.G., Hays R.D., Rausch R. et al. Quality of life of epilepsy surgery patients as compared with outpatients with hypertension, diabetes, heart disease, and/or depressive symptoms. // Epilepsia. -1994. - Vol. 35. - №3. - P. 597-607.

37. Vickrey B.G., Hays R.D., Engel J., et al. Outcome assessment for epilepsy surgery: the impact of measuring health-related quality of life.//Ann Neurol.-1995. -Vol. 37. - №2. - P. 158-166.

38. Wiebe S., Blume W.T., Girvin J.P., Eliasziw M. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. // N Engl J Med.-2001.-Vol. 345,-№5.-P. 311-18.

39. Wieser H.G., Ortega M., Friedman A., Yonekawa Y. Long-term seizure outcomes following amygdalahippocectomy. // J Neurosurg. - 2003. - Vol. 98. - №4. - P. 751-763.

40. Wilson S.J., Bladin P.F. Saling M.M. The burden of normality: a framework for rehabilitation after epilepsy surgery. // Epilepsia. - 2007. - Vol. 48. - Suppl. 9. - P. 13-16.

Контактная информация

Меликян Э.Г.

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО

РГМУ Росздрава, Москва

117513, г. Москва, ул. Островитянова, 1

ehmelikyan@yandex.ru