СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ ЗУБОВ ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ
METHOD OF TREATING HIGHLY ABRASIVE BUCCAL TEETH

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может быть использовано для лечения жевательной группы зубов при повышенной стираемости.
Патологическая стираемость твердых тканей зубов является довольно распространенным заболеванием. По наблюдениям разных авторов, до 30 лет повышенная стираемость встречается в 4% случаев, от 30 до 40 лет в 22,7% случаев, в возрасте 40-50 лет у 35% обратившихся (Алексеев В.А. Патологическое стирание зубов. М.: Медицина, 1970, стр. 10-11; Самодин В.И. 1967; Бушан М.Г. Патологическое стирание зубов и его осложнения. М.: Медицина, 1979, стр. 11-14).
Одной из наиболее полно отражающих клиническую картину стираемости зубов (в том числе и жевательных) считается классификация, предложенная М.Г. Бушаном (Бушан М.Г. Патологическое стирание зубов и его осложнения. М.: Медицина, 1979, стр. 11-14). В основу указанной классификации положены клинические аспекты функционального и морфологического характера: стадия развития, глубина, протяженность, плоскость поражения и функциональные нарушения. Недостатком является отсутствие способов лечения для каждого класса стираемости зубов.
Известен способ лечения передней группы зубов верхней челюсти при повышенной стираемости, в основе которого лежит одна из последних на сегодняшний день классификаций - клиническая классификация повышенной стираемости передней группы зубов АСЕ - Anterior Clinical Erosive classification, автор Ф. Вайлати, 2010 год. Ниже приведена сводная таблица рекомендаций лечения передней группы зубов при повышенной стираемости в зависимости от функционального и морфологического характера дефекта зуба.
Известный способ лечения повышенной стираемости передней группы зубов позволяет не только оценить тяжесть поражения зубов, но и рекомендует способ лечения, соответствующий данному поражению. Недостатком известного способа лечения зубов при повышенной стираемости является невозможность его применения для жевательной группы зубов.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения жевательных зубов при повышенной стираемости, описанный в атравматичном способе реставрации/реконструкции зубов при генерализованной форме стираемости 2/3 длины коронок и более с применением армирования композитного материала (патент, РФ №2403887, А61С 5/00, 20.11.2010). В соответствии со способом определяют функциональный и морфологический характер дефектов зубов и по результатам назначают лечение, при этом характеризуют только генерализованную форму стираемости зубов. Если генерализованная форма стираемости до 2 мм длины коронок, то назначают применение только композитных материалов; если генерализованная форма стираемости до 1/3 длины коронок, то назначают применение армированного и не армированного композитного материала; если генерализованная форма стираемости зубов до 1/2 длины коронок, то назначают применение армированного композитного материала; если генерализованная форма стираемости 2/3 длины коронок и более, то назначают применение армированного композитного материала.
Недостаток известного способа заключается в том, что предложены особенности применения той или иной технологии устранения стираемости зубов, в том числе и жевательных зубов, только для генерализованной формы стираемости зубов в зависимости от степени ее проявления, что сужает его функциональные возможности.
Предлагаемое изобретение решает задачу создания способа лечения жевательных зубов при повышенной стираемости, осуществление которого позволяет достичь технического результата, заключающегося в расширении функциональных возможностей, а также в расширении арсенала средств для лечения жевательных зубов при повышенной стираемости.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе лечения жевательных зубов при повышенной стираемости, в соответствии с которым определяют функциональный и морфологический характер дефектов зубов и по результатам назначают лечение, новым является то, что, если в результате диагностики выявлено, что эмаль жевательной поверхности занижена, контактный пункт сохранен, дентин жевательной поверхности сохранен, утрата длины коронки менее 1 мм, эмаль центральной фиссуры сохранена, жизнеспособность зуба сохранена, то в качестве лечения назначают профилактические мероприятия; если эмаль жевательной поверхности утрачена в контактных с антагонистами областях, контактный пункт сохранен, дентин жевательной поверхности имеет минимальное поражение, утрата длины коронки не более 1 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба сохранена, то в качестве лечения назначают прямую композитную реставрацию; если эмаль жевательной поверхности утрачена, контактный пункт сохранен, дентин жевательной поверхности имеет выраженное поражение, утрата длины коронки не более 2 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба сохранена, то в качестве лечения назначают непрямую керамическую или композитную реставрацию; если эмаль жевательной поверхности утрачена, контактный пункт отсутствует, дентин жевательной поверхности имеет значительное поражение, утрата длины коронки более 2 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба сохранена, то в качестве лечения назначают непрямую керамическую реставрацию; если эмаль жевательной поверхности утрачена, контактный пункт отсутствует, дентин жевательной поверхности имеет значительное поражение, утрата длины коронки более 3 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба утрачена, то в качестве лечения назначают эндодонтическое лечение с последующим восстановлением культи зуба и тотальным протезированием.
Технический результат достигается следующим образом. Существенные признаки формулы изобретения: «Способ лечения жевательных зубов при повышенной стираемости, в соответствии с которым определяют функциональный и морфологический характер дефектов зубов и по результатам назначают лечение, …» - являются неотъемлемой частью заявленного способа и обеспечивают его осуществление и выполнение критерия «промышленная применимость», а следовательно, обеспечивают достижение заявленного технического результата.
В основе заявленного способа лечения жевательных зубов при повышенной стираемости лежит выбор лечения в зависимости от степени убыли твердых тканей зуба в совокупности с функциональным состоянием зуба (жизнеспособность зуба сохранена/несохранена).
Для определения степени убыли твердых тканей зуба исследуют в совокупности: состояние эмали жевательной поверхности, дентина, изменение длины коронки, состояние эмали центральной фиссуры, что учитывает все возможные причины убыли тканей зуба и позволяет получить полную картину состояния жевательной поверхности зуба. В результате, полученный совокупный результат определения степени убыли твердых тканей зуба с учетом жизнеспособности зуба позволяет принять обоснованное решение по назначению лечения жевательной группы зубов от начальной стадии стираемости до генерализованной, что расширяет функциональные возможности заявленного способа.
При этом в заявленном способе для назначения лечения при наличии заболевания повышенной стираемости зубов выделяют пять состояний жевательной поверхности зуба в зависимости от убыли твердых тканей зуба и его жизнеспособности.
Первая стадия - сглаживание эмали в области бугров без воздействия не дентин. Характеризуется признаками: эмаль жевательной поверхности занижена, контактный пункт сохранен, дентин жевательной поверхности сохранен, утрата длины коронки менее 1 мм, эмаль центральной фиссуры сохранена, жизнеспособность зуба сохранена.
Вторая стадия - обнажение дентина на контактирующих с антагонистами участках жевательной поверхности без повреждения эмали центральной фиссуры. Характеризуется: эмаль жевательной поверхности утрачена в контактных с антагонистами областях, контактный пункт сохранен, дентин жевательной поверхности имеет минимальное поражение, утрата длины коронки не более 1 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба сохранена.
Третья стадия - полное обнажение дентина на окклюзионной поверхности, контактные пункты сохранены или незначительно повреждены. Характеризуется: эмаль жевательной поверхности утрачена, контактный пункт сохранен, дентин жевательной поверхности имеет выраженное поражение, утрата длины коронки не более 2 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба сохранена.
Четвертая стадия - вовлечение в процесс околопульпарного слоя дентина, снижение высоты клинических коронок жевательных зубов более чем на 2 мм. Характеризуется: эмаль жевательной поверхности утрачена, контактный пункт отсутствует, дентин жевательной поверхности имеет значительное поражение, утрата длины коронки более 2 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба сохранена
Пятая стадия - обширная потеря твердых тканей зуба, ведущая к некрозу пульпы. Характеризуется: эмаль жевательной поверхности утрачена, контактный пункт отсутствует, дентин жевательной поверхности имеет значительное поражение, утрата длины коронки более 3 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба утрачена.
Четкое разделение убыли тканей зуба в результате стираемости на стадии, каждая из которых имеет конкретные признаки, в совокупности с учетом жизнеспособности зуба, позволяет, конкретизировать выбор лечения для каждой стадии стрираемости зубов.
В заявленном способе на первой стадии стираемости зубов, а именно: в результате диагностики выявлено, что эмаль жевательной поверхности занижена, контактный пункт сохранен, дентин жевательной поверхности сохранен, утрата длины коронки менее 1 мм, эмаль центральной фиссуры сохранена, жизнеспособность зуба сохранена, в качестве лечения назначают профилактические мероприятия.
На первой стадии стираемости зубов наблюдают сглаживание эмали в области бугров без воздействия на дентин. Это наиболее ранняя стадия повышенной стираемости зубов: эмаль сохранена, но истончена. Бугры могут казаться более желтоватого цвета в центральной части и более белой в периферии, где присутствует более светлая эмаль. Такое состояние тканей зуба объясняет отсутствие необходимости реставрации. Однако, на этой стадии стираемости обязательны профилактические меры, предотвращающие дальнейшее развитие процесса стираемости зубов:
исследование причин этиологии и, если это возможно, устранение причин стираемости зубов, флюоризация, окклюзионная каппа.
При второй стадии стираемости зубов, а именно: эмаль жевательной поверхности утрачена в контактных с антагонистами областях, контактный пункт сохранен, дентин жевательной поверхности имеет минимальное поражение, утрата длины коронки не более 1 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба сохранена, в качестве лечения назначают прямую композитную реставрацию.
Таким образом, в соответствии с заявленным способом, на второй стадии стираемости зубов наблюдают обнажение дентина на контактирующих с антагонистами участках жевательной поверхности (в области жевательных бугров) без повреждения эмали центральной фиссуры. У этой группы пациентов эмаль в области контактного пункта жевательной поверхности истончена. При этом обнажены небольшие участки дентина преимущественно в зонах, контактирующих с антагонистами. В результате, окклюзионные контактные поверхности в этом случае представлены мягким дентином, что приведет к быстрой потере структур зуба без его реставрации. Этим объясняется, что в соответствии с заявленным способом в этой стадии стираемости твердых тканей зуба в качестве лечения назначают прямую композитную реставрацию.
При третьей стадии стираемости зубов, а именно: эмаль жевательной поверхности утрачена, контактный пункт сохранен, дентин жевательной поверхности имеет выраженное поражение, утрата длины коронки не более 2 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба сохранена, в качестве лечения назначают непрямую керамическую или композитную реставрацию.
Для этой стадии стираемости зубов характерно полное обнажение дентина на окклюзионной поверхности. Эмаль на окклюзионной поверхности полностью отсутствует. Контактные пункты сохранены или повреждены незначительно. В этом случае наличие стираемости зубов в совокупности жевательной нагрузкой приведут к быстрому прогрессированию дальнейшего разрушения тканей зуба. При этом на третьей стадии выбор окончательного метода восстановления зубов должен быть основан на принципе минимальной инвазивной обработки:
многоступенчатая техника, включающая повышение межальвеолярной высоты и поэтапное восстановление зубов. Этим обусловлено назначение в качестве лечения непрямой керамической или композитной реставраций.
При четвертой стадии стираемости, а именно: эмаль жевательной поверхности утрачена, контактный пункт отсутствует, дентин жевательной поверхности имеет значительное поражение, утрата длины коронки более 2 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба сохранена, в качестве лечения назначают непрямую керамическую реставрацию.
Пациенты с данной стадией заболевания зачастую знают о своей патологии, но не получали комплексного лечения на ранних стадиях. В результате на этой стадии заболевания наблюдают вовлечение в процесс оклопульпарного слоя дентина, утрату эмали контактных пунктов, эмаль сохранена только циркулярно, снижение высоты коронок жевательных зубов более чем на 2 мм. Отмечают обширную убыль твердых тканей зубов с оголением глубоких слоев дентина, которая клинически может определяться как желтоватые пятна на месте проекции рогов пульповой камеры. Это обуславливает назначение на данном этапе в качестве лечения только непрямой керамической реставрации.
При пятой стадии стираемости, а именно: эмаль жевательной поверхности утрачена, контактный пункт отсутствует, дентин жевательной поверхности имеет значительное поражение, утрата длины коронки более 3 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба утрачена, в качестве лечения назначают эндодонтическое лечение с последующим восстановлением культи зуба и тотальным протезированием.
На данной стадии заболевания наблюдают обширную потерю твердых тканей зубов, ведущую к некрозу пульпы. Это обуславливает назначение в качестве лечения эндодонтическое лечение с последующим восстановлением культи зуба и тотальным протезированием.
Вышеизложенное подтверждает возможность осуществления заявленным способом лечения жевательных зубов при повышенной стираемости, причем на различных стадиях стираемости зубов. Следовательно, заявленный способ обеспечивает достижение заявленного технического результата, заключающегося в расширении арсенала средств для лечения жевательных зубов при повышенной стираемости.
Кроме того, заявленный способ, по сравнению с прототипом, обеспечивает возможность лечения жевательных зубов при повышенной стираемости не только при генерализованной форме стираемости 2/3 длины коронок и более, как описано в прототипе, а при любой степени стираемости зубов, начиная с наличия сглаживания эмали в области бугров без воздействия на дентин и кончая наличием обширной потерей твердых тканей зуба, ведущей к некрозу пульпы. Это расширяет функциональные возможности заявленного способа.
Из вышеизложенного следует, что в заявленном способе выделяют пять стадий стираемости жевательных зубов - пять степеней состояния жевательной поверхности зуба в зависимости от убыли твердых тканей зуба. Каждой стадии стираемости жевательных зубов соответствует конкретная совокупность признаков состояния жевательной поверхности зуба и оценка его жизнеспособности. Лечение назначают исходя из стадии стираемости жевательных зубов в совокупности с оценкой жизнеспособности зуба.
Таким образом, в заявленном способе лечения жевательных зубов при повышенной стираемости предложен новый подход к оценке степени стираемости жевательных зубов, а именно: процесс стираемости жевательных зубов разделен на пять стадий, каждая из которых имеет конкретную характеристику, и конкретное решение по выбору лечения. Кроме того, предлагаемая в способе характеристика каждой стадии заболевания позволяет оценить прогноз будущего развития болезни и принять решение о начале лечения.
Как уже указывалось выше, повышенная стираемость зубов, в данном случае, жевательной группы, часто недооценивается стоматологами. Выявление пациентов с повышенной стираемостью зубов в начальной стадии болезни важно для избежания необратимого повреждения зубов и гарантии лучшего клинического восстановления реставрационными способами. Заявленный способ позволяет не только выявить факт наличия заболевания повышенной стираемости жевательных зубов, но и позволяет прогнозировать процесс развития заболевания, принять решение о начале лечения, а также выбрать требуемый вид лечения для данной стадии стираемости.
Деление процесса стираемости жевательных зубов на пять стадий в соответствии с признаками, заявленными в формуле изобретения, предложено впервые авторами изобретения.
Использование в качестве основания для назначения лечения стираемости жевательных зубов наличия одной из предложенных пяти стадий убыли твердых тканей жевательных зубов, охарактеризованной признаками в заявленной формуле изобретения, и конкретный вид назначаемого лечения для каждой стадии, также предложено впервые авторами изобретения.
Таким образом, из вышеизложенного следует, что предлагаемый способ лечения жевательных зубов при повышенной стираемости, при осуществлении обеспечивает достижение технического результата, заключающегося в расширении функциональных возможностей, а также в расширении арсенала средств для лечения жевательных зубов при повышенной стираемости.
На фигуре изображены линии среза тканей жевательного зуба, соответствующие стадиям стирания его жевательной поверхности: 0 - норма, 1 - первая стадия, 2 - вторая стадия, 3 - третья стадия, 4 - четвертая стадия, 5 - пятая стадия.
Заявленный способ осуществляют следующим образом. Определяют функциональный и морфологический характер дефектов зубов и по результатам назначают лечение. При этом, если в результате диагностики выявляют, что эмаль жевательной поверхности занижена, контактный пункт сохранен, дентин жевательной поверхности сохранен, утрата длины коронки менее 1 мм, эмаль центральной фиссуры сохранена, жизнеспособность зуба сохранена, то в качестве лечения назначают профилактические мероприятия. Если эмаль жевательной поверхности утрачена в контактных с антагонистами областях, контактный пункт сохранен, дентин жевательной поверхности имеет минимальное поражение, утрата длины коронки не более 1 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба сохранена, то в качестве лечения назначают прямую композитную реставрацию. Если эмаль жевательной поверхности утрачена, контактный пункт сохранен, дентин жевательной поверхности имеет выраженное поражение, утрата длины коронки не более 2 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба сохранена, то в качестве лечения назначают непрямую керамическую или композитную реставрацию. Если эмаль жевательной поверхности утрачена, контактный пункт отсутствует, дентин жевательной поверхности имеет значительное поражение, утрата длины коронки более 2 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба сохранена, то в качестве лечения назначают непрямую керамическую реставрацию. Если эмаль жевательной поверхности утрачена, контактный пункт отсутствует, дентин жевательной поверхности имеет значительное поражение, утрата длины коронки более 3 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба утрачена, то в качестве лечения назначают эндодонтическое лечение с последующим восстановлением культи зуба и тотальным протезированием.
Пример 1. Пациент А., 49 лет.
Жалобы: боли при приеме кислой и холодной пищи, нарушение жевания, эстетический дефект.
Anamnes morbi: отмечает начало заболевания более 5 лет назад.
Ранее с данными жалобами за профессиональной помощью не обращался. Лечение не проводилось.
Внешний осмотр: нижняя треть лица занижена. Кожа физиологической окраски. Региональные лимфатические узлы не пальпируются. Объективно: при осмотре зубных рядов определяется отсутствие эмали и обнажение дентина на жевательной поверхности боковой группы зубов. Фиссуры не определяются. Контактные пункты сохранены. Снижение клинической высоты коронковых частей зубов 1-2 мм.
Диагноз: генерализованная повышенная стираемость зубов средней степени тяжести (2 класс по классификации Бушана; 3 стадия в соответствии с заявленным способом: эмаль жевательной поверхности утрачена, контактный пункт сохранен, дентин жевательной поверхности имеет выраженное поражение, утрата длины коронки не более 2 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба сохранена).
Лечение: изготовлены непрямые керамические реставрации на основе дисиликата лития на зубы 17 16 15 14 24 25 26 27 37 36 35 34 44 45 46 47. Восстановлена межокклюзионная высота и фиссурно-бугорковые контакты.
Пример 2. Пациент Б., 55 лет.
Жалобы: боли при приеме кислой и холодной пищи, нарушение жевания, эстетический дефект.
Anamnes morbi: отмечает начало заболевания более 15 лет назад. Ранее с данными жалобами за профессиональной помощью не обращался. Лечение не проводилось.
Внешний осмотр: нижняя треть лица занижена. Кожа физиологической окраски. Региональные лимфатические узлы не пальпируются. Объективно: при осмотре зубных рядов определяется отсутствие эмали и обнажение дентина на жевательной поверхности боковой группы зубов. Фиссуры не определяются. Контактные пункты отсутствуют. Снижение клинической высоты коронковых частей зубов 2-3 мм.
Диагноз: генерализованная повышенная стираемость зубов средней степени тяжести (2 класс по классификации Бушана; 4 стадия в соответствии с заявленным способом: эмаль жевательной поверхности утрачена, контактный пункт отсутствует, дентин жевательной поверхности имеет значительное поражение, утрата длины коронки более 2 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба сохранена).
Лечение: изготовлены непрямые керамические реставрации на основе дисиликата лития на зубы 17 16 15 14 24 25 26 27 37 36 35 34 44 45 46 47. Восстановлена межокклюзионная высота и фиссурно-бугорковые контакты.
Пример 3. Пациент В., 60 лет.
Жалобы: нарушение жевания, эстетический дефект.
Anamnes morbi: отмечает начало заболевания более 15 лет назад. Ранее с данными жалобами за профессиональной помощью не обращался. Лечения не проводилось.
Внешний осмотр: нижняя треть лица занижена. Кожа физиологической окраски. Сухость красной каймы губ в углах рта. Региональные лимфатические узлы не пальпируются. Объективно: при осмотре зубных рядов определяется отсутствие эмали и обнажение дентина на жевательной поверхности боковой группы зубов. Фиссуры не определяются. Контактные пункты отсутствуют. Снижение клинической высоты коронковых частей зубов более 3 мм.
Диагноз: генерализованная повышенная стираемость зубов средней степени тяжести (3 класс по классификации Бушана, 5 стадия в соответствии с заявленным способом: эмаль жевательной поверхности утрачена, контактный пункт отсутствует, дентин жевательной поверхности имеет значительное поражение, утрата длины коронки более 3 мм, эмаль центральной фиссуры утрачена, жизнеспособность зуба утрачена).
Лечение: эндодонтическое лечение корневых каналов зубов 16 15 14 24 25 26 36 35 34 44 45 46.
Изготовлены литые культьевые штифтовые вкладки на данные зубы, с последующим покрытием коронками на основе дисиликата лития. Восстановлена межокклюзионная высота и фиссурно-бугорковые контакты.