СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АРТРОЗЕ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF ARTHROSIS OF ACROMIOCLAVICULAR JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для хирургического лечения при артрозе акромиально-ключичного сочленения преимущественно после застарелого вывиха акромиального конца ключицы.
Артроз и оссификации поврежденных связок по наблюдениям одних исследователей возникают у 33,6% больных после вывихов акромиального конца ключицы [Мизин А.П. Оперативное лечение вывиха акромиального конца ключицы с применением 8-образного погружного трансосального шва. Автореф. дис. канд. мед. наук. Днепропетровск, 1969. - 20 с.), а по данным других авторов, - в 68% (Андриенко Е.К. Лечение вывихов акромиального конца ключицы. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Донецк, 1966, 17 с.]. К развитию дегенеративно-дистрофических процессов в акромиально-ключичном сочленении при травматическом вывихе акромиального конца ключицы приводят возникающие разрыв волокон капсулы акромиально-ключичного сустава, повреждение суставного диска, хряща суставной поверхности ключицы и акромиона, разрыв связок и мышц [Harris Т., Lynch S. Acromioclavicular joint separations: update, diagnosis, classification and treatment. Clin. Orthop., 2003, p.255-261]. Через 5-6 недель после травмы уже видны оссификации [Post М. Current concepts in the diagnosis and management of acromioclavicular dislocations. Clin. Northup., 1985, p.234-247]. Кроме того, широко распространенное применение металлических фиксаторов при чрессуставном остеосинтезе, особенно с разрушением суставных поверхностей ключицы и акромиального отростка лопатки также является причиной развития дегенеративно-дистрофических изменений в акромиально-ключичном суставе [Пискарев В.В. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы. Дис. канд. мед. наук. Иваново, 2006, с-5] и развитием деформирующего артроза [А.С. Харютин. Лечение повреждений акромиального конца ключицы. Дис. канд. медицинских наук. 2005. Санкт-Петербург.С.-133]. Большое число артрозов акромиально-ключичного сочленения привело к применению даже ампутаций дистального конца ключицы [Zilch Н., Steuer H.G., Friedebold G.Ergebnisse nach Spütrekonstruktion der Schultereckgelenk-Sprengung. "Aktual. Traumatol.", 1983, 13, №5, p.194-197]. Считают, что при артрозе акромиального конца ключицы исходы существующих методов хирургического лечения мало благоприятны [Breitner S., Wirth C.J. Die Resektion des acromialen und sternalen Claviculaendes. Z. Orthopäd., 1987, №4, p.348-356]. Высокая частота осложнений с нарушением функции сустава после оперативного лечения больных с деформирующими артрозами, особенно часто возникающими после застарелых вывихов акромиального конца ключицы, побудила нас к разработке нового способа хирургического лечения.
Известен способ лечения при артрозе акромиально-ключичного сочленения путем резекции суставных поверхностей акромиального отростка лопатки и наружного конца ключицы, вставления между костями спонгиозного трасплантата и фиксации сочленения металлической конструкцией [Файтельсон А. В. Совершенствование хирургического и аппаратного способов лечения вывихов акромиального конца ключицы. Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук. Курск - 2002. С. - 41].
Недостатком приведенного способа артродезирования является отсутствие в нем признаков повышения качества хирургического лечения застарелого вывиха акромиального конца ключицы с уже выраженным спонтанным артрозом. Замечено, что операции по артродезированию не привели к ожидаемому анатомическому и функциональному результату, так как из-за небольших размеров суставных поверхностей и постоянной дыхательной экскурсии грудной клетки трудно получить анкилоз между ключицей и акромиальным отростком лопатки. Но и в случаях достижения его значительно ограничивается подвижность лопатки и нарушается функция всей верхней конечности [Иванов Г.А. Стабильная фиксация и функциональное раннее лечение вывихов и переломо-вывихов акромиального конца ключицы. Автореф. дис. канд. мед. наук. Горький, 1980. - 18 с]. Операцию артродеза после вывиха ключицы считают не целесообразной (Уотсон - Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. - М., Медицина, 1972, с.285-286].
Недостатком приведенного способа является отсутствие в нем признаков повышения качества хирургического лечения при артрозе акромиально-ключного сочленения и восстановления нарушенных функций сустава путем улучшения условий формирования в нем суставных поверхностей.
Известен способ хирургического лечения при застарелых вывихах акромиального конца ключицы с деформирующим артрозом, включающий остеотомию пораженного конца ключицы [Байкова 3.3. Иссечение акромиального конца ключицы при его вывихах. Новый хирургический архив, 1960, №5, с.23-26; Скоблин А.П. Вывихи ключицы. Ортопедия, травматология и протезирование, 1974, №4, с.23-24; Скоблин А.П., Бом К.Б., Грабовой А.Ф. Переломы и вывихи ключицы. Киев, «Здоровье», 1973, с.128; Boussaton М., Julia F., Horvath Е., Boudet J., Ficat P. Transposition du ligament coraco-acromial suivant la technique de Weaver et Dunn dans le traitement des luxations acromio-claviculaires anciennes. A propos de 15 cas. Acta orthopaed. belg., 1985, №1, p.80-90].
Недостатком этого способа лечения является нарушение нормальной взаимосвязи между ключицей и лопаткой после резекции наружного конца ключицы, что отрицательно отражается на функции верхней конечности [Urist M.R. The treatment of dislocation of the acromioclavicular joint. Am. Journal of Surgery, 1959, №98, p.423-431; Nelson C. Repair of acromio-clavicular separations with knitted dacron graft. Clin. Orthop., 1979, p.45-69]. К недостатком способа следует отнести также отсутствие в нем признаков повышения качества хирургического лечения при артрозе акромиально-ключного сочленения и восстановления нарушенных функций сустава путем улучшения условий формирования в нем суставных поверхностей.
Известен способ хирургического лечения при застарелых вывихах акромиального конца ключицы, включающий иссечение оссификатов, мешающих полной репозиции, резекцию дистального конца ключицы на протяжении 1,5 см с аутопластикой поврежденной связки аутосухожилием с косточкой, которую фиксируют трансоссально к дистальному концу ключицы после полной ее репозиции [Warren-Smith С., Ward М. Operation for acromioclavicular dislocation. The journal of Bone and Joint Surgery, 1987, №5, p.715-718].
Недостатком такого способа хирургического лечения является нанесение дополнительной травмы организму отсечением участка кости с сухожилием клювоакромиальной связки. Следствием резекции дистального конца ключицы является неустойчивость в акромиально-ключичном суставе, приводящая к нарушению функции верхней конечности после операции [М.Kuster, P.F.Hales, S.J.Davis. J. The effects of arthroscopic acromioplasty on the acromioclavicular joint Syolder Elbow Surg. - 1998, p.140-143]. В этом способе отсутствуют признаки повышения качества хирургического лечения при артрозе акромиально-ключного сочленения и восстановления нарушенных функций сустава путем улучшения условий формирования в нем суставных поверхностей.
Известен наш способ оперативного лечения при вывихе акромиального конца ключицы, защищенный патентом РФ №2211679, который включает операционный разрез, иссечение патологических измененных тканей, просверливание по одному вертикальному каналу в ключице и в акромионе, проведение петли сдвоенной ленты сначала через канал в ключице снизу-вверх и заклинивание узла в нижнем отверстии канала. Затем проведение ленты через канал в акромионе снизу-вверх, рассечение петли выведенной ленты на два конца и после репозиции ключицы связывание концов ленты между собой над акромионом с формированием узла, превышающего размер канала в акромионе, и заклинивание его в отверстии. Способ обеспечивает замещение разорванной акромиально-ключичной связки прочной лентой, которая одновременно выполняет функцию фиксатора, а предложенное направление проведения эластичного фиксатора в акромиально-ключичном сочленении надежно удерживает ключицу во вправленном состоянии и в последующем предупреждает рецидив вывиха ключицы. Этот способ не требует повторного оперативного вмешательства для удаления фиксатора, что снижает травматичность лечения.
Недостатком этого способа является отсутствие в нем признаков повышения качества хирургического лечения при артрозе акромиально-ключного сочленения и восстановления нарушенных функций сустава путем улучшения условий формирования в нем суставных поверхностей.
Наиболее близким по технической сущности является описанный последним способ по патенту РФ №2211679, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.
Технический результат изобретения заключается в повышении качества хирургического лечения при артрозе акромиально-ключного сочленения и восстановления нарушенных функций сустава путем улучшения условий формирования в нем суставных поверхностей.
Технический результат достигается тем, что способ хирургического вмешательства при артрозе акромиально-ключичного сочленения включает операционный разрез, удаление поврежденных тканей в акромиально-ключичном сочленении, просверливание по одному вертикальному каналу в ключице и в акромионе, проведение петли ленты сначала через канал в ключице снизу-вверх с заклиниванием узла в нижнем отверстии канала, затем проведение петли ленты через канал в акромионе снизу-вверх, поперечное рассечение петли ленты и после репозиции ключицы связывание концов ленты между собой над акромионом на узел, превышающий размер канала в акромионе, с заклиниванием его в отверстии канала. После резекции деформированного дистального конца ключицы к обнаженному концу ключицы фиксируют костной поверхностью брефотрансплантат черепа, обращенный к акромиону твердой мозговой оболочкой.При деформации акромиона его суставную поверхность обнажают до кости и к ней прикрепляют костной поверхностью брефотрансплантат, обращенный твердой мозговой оболочкой к ключице.
В предпочтительном варианте фиксируют брефотрансплантат нитями из длительно рассасывающегося материала.
Конкретный пример осуществления способа. Больному с артрозом после застарелого вывиха акромиального конца ключицы с рубцовыми разрастаниями акромиально-ключичного сочленения и остеофитом ключицы производят разрез мягких тканей, удаляют поврежденные и интерпонированные ткани в акромиально-ключичном сочленении. Производят резекцию конца деформированной ключицы с рубцовыми разрастаниями и остеофитом. Резекцию производят с образованием сферичной поверхности культи, соответствующей сферичности брефотрансплантата, заготовленного из кости черепа с твердой мозговой оболочкой плода человека. Освобождают акромион от рубцовых разрастаний. Просверливают вертикальный канал в 1,5 см от дистального конца ключицы и канал в акромионе в 1,5 см от края, обращенного к ключице. Проводят петлю лавсановой ленты через нижнее отверстие канала в ключице с заклиниванием узла в нижнем отверстии канала. Петлю ленты из верхнего отверстия канала в ключице проводят через нижнее отверстие канала в акромионе и выводят из верхнего отверстия наружу. Петлю ленты поперечно рассекают, образуя два конца. Костно-оболочечный брефотрансплантат выворачивают так, чтобы выпуклостью наружу стала твердая мозговая оболочка. Обнаженный конец ключицы закрывают брефотрансплантатом черепа, прикладывая его к ключице костной поверхностью, а твердой мозговой оболочкой обращая к акромиону, и фиксируют нитями. При наличии разрастаний на суставной поверхности акромиона ее обнажают до кости и на ней размещают костной поверхностью брефотрансплантат, обращая поверхность с твердой мозговой оболочкой в сторону ключицы, и фиксируют. После репозиции ключицы концы ленты с натяжением связывают между собой над акромионом на узел, превышающий размер канала в акромионе, и заклинивают его в отверстии канала. Фиксируют трансплантат нитями из длительно рассасывающегося материала, в частности из полисорба.
Существенность отличий изобретенного способа заключается в следующем. После резекции конца деформированной ключицы укрывание культи ключицы костно-оболочечным брефотрансплантатом, обращенным твердой мозговой оболочкой к акромиону, улучшает сращение костной части трансплантата с костной тканью ключицы. Обращение трансплантата, размещенного на ключице твердой мозговой оболочки к акромиону, а на акромионе оболочкой к ключице, создает предпосылки для последующего формирования суставной поверхности из твердой мозговой оболочки, обладающей сходством с внутренней оболочкой сустава. Известно применение консервированной твердой мозговой оболочки взрослого человека для отграничения мозга в дефекте от покровов черепа, которая препятствует образованию сращений мозга с покровными тканями [А.И.Арутюнов, Н.Ш.Месхия и В.В.Вяльцев. Замещение дефектов твердой мозговой оболочки одноименной тканью, консервированной при низких температурах. Методические рекомендации. М., 1974, 8 с]. Известно использование в травматологии и нейрохирургии консервированной кости плода человека (брефокости) для замещения костных дефектов. Применение тканей эмбрионов обосновывают тем, что у костей плода антигенная активность выражена слабее, чем у кости взрослого, и малодифференцированный незрелый эмбриональный трансплантат способен к росту в чужой среде [Л.В.Полежаев, 1951; А.И.Брудастов, 1952; М.Л.Мамасуаришвили, 1953; B.W.Willis, 1936; N.H.Hencox, 1947]. Даже рассасываясь, он вызывает интенсивную остеогенную реакцию воспринимающего ложа [В.Н.Теодорович, 1936; Р.Клен, 1962; F.Papino, C.Somone, G.Colarino, 1965]. С хорошим результатом использовали эмбриональную черепную кость для замещения дефекта черепа у детей [А.Н.Окулова, 1957; Л.И.Костандян, 1965, 1970]. Ранее нами были разработаны способы замещения дефектов твердой мозговой оболочки одноименным брефотрансплантатом (патент РФ №2201163) и одновременного замещения дефекта черепа и твердой мозговой оболочки костно-оболочечным брефотрансплантатом (патент РФ №2197911). Укрывание обнаженной части акромиона костной поверхностью брефотрансплантата улучшает условия для сращения костной поверхности трансплантата с костной тканью акромиона. Размещение брефотрансплантата мозговой оболочкой в сторону сустава снижает вероятность образования грубых рубцов и способствует формированию суставной поверхности акромиона. Известно, что головка вывихнутой кости приспосабливается к окружающим тканям и в прилегающей кости спонтанно образуется суставная площадка, которая постепенно покрывается соединительной тканью, замещающей хрящ. Возникает неоартроз, и движения конечности в разной степени восстанавливаются (Ю.М.Свердлов, 1978, с.9). Размещение на суставных концах резецированных костей костно-оболочечного брефотрансплантата, изолирующего одну кость от другой и обращенного внутренней поверхностью мозговой оболочки к пространству между костями, способствует процессу формирования суставных поверхностей костей и сустава. В заявленном способе фиксирование брефотрансплантата нитями из длительно рассасывающегося материала обеспечивает удержание его до приращения к костям и исключает необходимость проведения манипуляций для удаления нитей. Полисорб обладает биосовместимостью - отсутствием токсического, аллергического и тератогенного действия на организм и благодаря способности к биодеградации распадается и выводится из организма, рассасывается в тканях организма к 56-70-му дню [К.В.Пучков и др. Новые синтетические шовные материалы в хирургии. Рязань, 1994, 42 с].
Изобретенный способ расширяет возможности выбора метода лечения больных с артрозом после вывиха акромиального конца ключицы, создавая условия для возможностей восстановления суставных поверхностей в акромиально-ключичном сочленении и нарушенных функций конечности, чем улучшает качество хирургического лечения. Использование способа предполагает достижение экономического эффекта.
Применение изобретения возможно в ортопедии, военно-полевой и детской хирургии.