СПОСОБ КЕРАТОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ОЖОГОВЫХ И СОСУДИСТЫХ БЕЛЬМ (ВАРИАНТЫ)
METHOD FOR KERATOPROSTHESIS OF BURN AND VASCULAR LEUKOMAS (VERSIONS)

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для кератопротезирования ожоговых и сосудистых бельм.
Известен способ кератопротезирования ожоговых и сосудистых бельм, описанный в заявке РФ на изобретение 99115533, опубликовано 10.05.2001, включающий разрез конъюнктивы в 3 мм от лимба на 2/3 окружности роговицы, отсепаровку конъюнктивы от тканей роговицы над всей поверхностью бельма, и отворачивание сформированного лоскута, проведение тотальной сквозной трепанации бельма трепаном диаметром 9 мм, фиксацию в полученном ложе сквозного донорского трансплантата с предварительно имплантированной в его глубокие слои опорной частью кератопротеза и фиксацию его узловыми швами, укладывание сверху лоскута конъюнктивы и фиксацию его непрерывным швом.
Среди недостатков данного способа следует отметить, что разделение передних и задних слоев роговицы опорной пластинкой кератопротеза ухудшает трофику трансплантата роговицы и может приводить к развитию асептического некроза, высокую травматичность операции в связи с двухэтапностью установки данного кератопротеза.
Ближайшим аналогом является способ кератопротезирования сосудистых истонченных бельм, включающий разрез конъюнктивы и теноновой оболочки у лимба, отсепаровку теноновой капсулы и формирование из нее лоскута, обращенного в сторону бельма роговицы, несквозной разрез бельма роговицы на 1/3 ее толщины, расслаивание его по всей площади, углубление разреза бельма роговицы до 2/3 ее толщины, расслаивание бельма в глубоких слоях по всей площади, выделение и формирование лоскута аутотеноновой капсулы, имплантацию опорной пластинки кератопротеза в глубокий карман и лоскута теноновой капсулы в поверхностный карман (патент РФ №2179427).
Однако данный способ обладает недостатком: возможна перфорация задних слоев стромы истонченного неравномерного бельма вследствие конструкции, толщины и веса кератопротеза.
Задачей изобретения является создание способа кератопротезирования ожоговых и сосудистых бельм с использованием кератопротеза, выполненного по изобретению Захарова В.Д. №2481083 с минимизацией риска протрузии кератопротеза и перфорации стромы бельма и достижение стабильных анатомических и функциональных результатов.
Для достижения поставленной задачи разработаны два варианта способа кератопротезирования ожоговых и сосудистых бельм с использованием модели кератопротеза, согласно патенту на изобретение Захарова В.Д. №2 481083. Данный кератопротез содержит оптический цилиндр и опорную часть в виде кольца, имеющего переднюю и заднюю поверхность. Он дополнительно содержит не менее трех эластичных фиксирующих элементов, изогнутых конгруэнтно поверхности роговицы. Каждый эластичный фиксирующий элемент образован двумя участками, расположенными радиально относительно центра кольца и симметрично относительно оси симметрии фиксирующего элемента, укрепленными в нем на одинаковом угловом расстоянии друг от друга, их свободные концы соединены между собой дугообразным участком. Каждый эластичный фиксирующий элемент выполнен с возможностью синхронного углового колебательного движения в вертикальной плоскости относительно поверхности кольца, проходящей через ось симметрии фиксирующего элемента и через вертикальную продольную ось симметрии оптического цилиндра. Благодаря возможности колебательных движений фиксирующих элементов, кератопротез может приспосабливаться по форме к любой кривизне роговицы.
Техническим результатом предлагаемых двух вариантов способов является повышение эффективности лечения, за счет обеспечения стабильного положения кератопротеза, подстраивающегося под форму бельма, снижения вероятности его отторжения, за счет минимального давления эластической опорной части конструкции кератопротеза на слои стромы бельма и снижения риска развития некроза тканей.
Технический результат, согласно первому варианту способа, достигается тем, что при способе кератопротезирования ожоговых и сосудистых бельм, заключающемся в проведении несквозного разреза роговицы на 2/3 ее толщины, расслаивании бельма по всей площади с формированием нижнего и верхнего лоскутов, формировании ложа для опорной части кератопротеза, формировании карманов, укладывании кератопротеза на нижний лоскут бельма, согласно изобретению, выкраивают сквозное отверстие в бельме трепаном 3 мм, отворачивают сформированный верхний лоскут бельма, выкраивают три кармана в области лимба на 12, 5 и 7 часах, соответствующих диаметру трех изогнутых эластичных фиксирующих элементов кератопротеза, и после укладывания кератопротеза на нижний лоскут бельма заправляют в сформированные лимбальные карманы эластичные фиксирующие элементы, укладывают верхний лоскут бельма со сквозным отверстием на оптический цилиндр кератопротеза, фиксируют верхний лоскут бельма отдельными узловыми швами полипропилен 10,0.
Технический результат, согласно второму варианту способа, достигается тем, что в способе кератопротезирования ожоговых и сосудистых бельм, заключающемсяся в проведении несквозного разреза роговицы на 2/3 ее толщины, расслаивании бельма пациента по всей площади с формированием верхнего и нижнего лоскута, укладывании кератопротеза нижней поверхностью на нижний лоскут бельма, согласно изобретению, производят несквозной разрез роговицы донора на 2/3 ее толщины и расслаивают ее по всей поверхности с формированием верхнего и нижнего лоскутов, размечают зону трепанации роговицы трепаном 8 мм, выкраивают отверстие в центре роговицы в верхнем расслоенном лоскуте трепаном 3 мм, выкраивают трансплантат роговицы донора диаметром 8 мм, убирают нижний лоскут, на верхнюю поверхность кератопротеза с тремя изогнутыми эластичными фиксирующими элементами укладывают верхний лоскут роговицы донора и фиксируют их тремя узловыми швами полипропилен 10,0, формируя, таким образом, кератопротезно-роговичный комплекс, затем производят разметку зоны трепанации бельма пациента трепаном 8 мм, выкраивают верхний лоскут бельма пациента трепаном 8 мм, удаляют его, выкраивают три кармана в области лимба пациента на 12, 5 и 7 часах, соответствующих диаметру изогнутых эластичных фиксирующих элементов кератопротеза, формируют отверстие в нижнем лоскуте бельма пациента трепаном 3 мм, укладывают кератопротезно-роговичный комплекс нижней поверхностью на нижний лоскут бельма пациента и вставляют оптический цилиндр кератопротеза в отверстие нижнего лоскута бельма пациента, удаляют швы кератопротезно-роговичного комплекса и заправляют эластичные фиксирующие элементы в лимбальные карманы на 12, 5 и 7 часах, фиксируют кератопротезно-роговичный комплекс и нижний лоскут бельма пациента отдельными узловыми швами полипропилен 10,0.
Новым в достижении технического результата является то, что при кератопротезировании ожоговых и сосудистых бельм используют модель кератопротеза (патент на изобретение РФ Захарова В.Д. №2481083) с выкраиванием 3-х карманов, соответствующих диаметру изогнутых эластичных фиксирующих элементов кератопротеза, в области лимба на 12, 5 и 7 часах, заправлением их в сформированные лимбальные карманы. Данные фиксирующие элементы подстраиваются под форму бельма без риска их выталкивания, благодаря чему достигается стабильность положения кератопротеза, снижается риск развития интра- и послеоперационных осложнений, вероятность его отторжения. Одномоментность хирургического вмешательства способствует уменьшению операционной травмы.
Первый вариант способа осуществляется следующим образом. Операция проводится на фоне премедикации, под местной анестезией. Первоначально отмечают точку центра роговицы, по лимбу производят несквозной разрез бельма на 2/3 его толщины на 1 часе, расслаивают бельмо по всей площади с формированием верхнего и нижнего лоскутов для опорной части кератопротеза. Далее выкраивают сквозное отверстие в верхнем и нижнем лоскуте бельма трепаном 3 мм, сформированный верхний лоскут бельма отворачивают. Производят выкраивание 3-х карманов в области лимба, соответствующих диаметру изогнутых эластичных фиксирующих элементов кератопротеза, на 12, 5 и 7 часах, после чего укладывают кератопротез на нижний лоскут бельма и заправляют эластичные фиксирующие элементы в лимбальные карманы на 12, 5 и 7 часах, укладывают верхний лоскут бельма, вставляют оптический цилиндр кератопротеза в сквозное отверстие верхнего лоскута бельма, фиксируют верхний лоскут бельма отдельными узловыми швами полипропилен 10,0. Операцию завершают введением под конъюнктиву раствора антибиотика и кортикостероида. Накладывают асептическую повязку.
Второй вариант способа осуществляется следующим образом. Операция проводится на фоне премедикации, под местной анестезией. Производят несквозной разрез роговицы донора на 2/3 ее толщины на 12 часах и расслаивают ее по всей поверхности с формированием верхнего и нижнего лоскутов. Размечают зону трепанации роговицы донора трепаном 8 мм. Далее трепаном 3 мм выкраивают отверстие в центре роговицы в верхнем расслоенном лоскуте. После этого производят выкраивание трансплантата роговицы донора трепаном 8 мм. Далее нижний лоскут убирают, а верхний лоскут укладывают нижней поверхностью на верхнюю поверхность кератопротеза с тремя изогнутыми эластичными фиксирующими элементами (изобретение Захарова В.Д. №2481083). Фиксируют их тремя узловыми швами полипропилен 10,0, формируя, таким образом, кератопротезно-роговичный комплекс. Прошивают верхнюю и нижнюю прямую мышцы. Производят разметку зоны трепанации бельма пациента трепаном 8 мм. Далее делают насечку на 1-м часе бельма пациента и расслаивают его до середины стромы по всему диаметру зоны трепанации, после чего производят выкраивание верхнего лоскута бельма пациента трепаном 8 мм. Далее выкраивают три кармана в области лимба на 12, 5 и 7 часах, соответствующих диаметру изогнутых эластичных фиксирующих элементов кератопротеза, формируют отверстие в нижнем лоскуте бельма пациента трепаном 3 мм. Укладывают кератопротезно-роговичный комплекс нижней поверхностью на нижний лоскут бельма пациента и вставляют оптический цилиндр кератопротеза в отверстие нижнего лоскута бельма пациента. Удаляют швы кератопротезно-роговичного комплекса. Затем заправляют эластичные фиксирующие элементы в лимбальные карманы на 12, 5 и 7 часах, после чего фиксируют кератопротезно-роговичный комплекс отдельными узловыми швами полипропилен 10,0. Операцию завершают введением под конъюнктиву раствора антибиотика и кортикостероида. Накладывают асептическую повязку.
Предложенные способы поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больной К., 59 лет. Диагноз: OU Сосудистое бельмо IV категории.
Острота зрения обоих глаз (OU) pr certae (светоощущение с правильной проекцией света) не корригирует, внутриглазное давление 15 мм рт. ст. Электроретинография: OU умеренное снижение функций сетчатки.
Произведена операция левого глаза по первому варианту способа. При офтальмологическом обследовании на следующий день острота зрения левого глаза после операции 0,5 не корригирует. Глаз спокоен, кератопротез занимает правильное положение, швы адаптированы, глубжележащие структуры без видимых изменений.
В послеоперационном периоде осложнений не выявлено, признаков некроза поверхностных слоев бельма не отмечалось. При контрольном осмотре через 3 месяца зрительные функции стабильны и оставляют 0,6. Срок наблюдения 6 месяцев.
Пример 2.
Больной М., 48 лет.
Диагноз: ожоговое сосудистое бельмо IV категории обоих глаз. Острота зрения правого глаза (ОД) = движение руки у лица (0,002), не корригирует.
На правом глазу произведена операция по второму варианту способа. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При офтальмологическом обследовании на следующий день острота зрения правого глаза после операции 0,6 не корригирует. Глаз спокоен, кератопротез занимает правильное положение, эластичные фиксирующие элементы кератопротеза находятся в лимбальных карманах, швы адаптированы, глубжележащие структуры без видимых изменений.
При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (12 месяцев) кератопротез занимал правильное положение, осложнений не выявлено. Зрительные функции правого глаза стабильны, острота зрения составляет 0,8, не корригирует.
Пример 3.
Больной Г., 61 год. Диагноз: ожоговое сосудистое бельмо V категории правого глаза. Тракционная отслойка сетчатки правого глаза.
Острота зрения правого глаза (ОД) = pr in certae (светоощущение с неправильной проекцией света), не корригирует.
На правом глазу произведена операция по второму варианту способа, кроме того, одномоментно проведена субтотальная витрэктомия с эндолазеркоагуляцией сетчатки и введением силиконового масла. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При офтальмологическом обследовании на следующий день острота зрения правого глаза после операции 0,1 не корригирует. Глаз спокоен, кератопротез занимает правильное положение, эластичные фиксирующие элементы кератопротеза находятся в лимбальных карманах, швы адаптированы, силикон в витреальной полости, сетчатка прилежит.
При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (8 месяцев) кератопротез занимал правильное положение, осложнений не выявлено. Силиконовое масло удалено через шесть месяцев. Зрительные функции правого глаза стабильны, острота зрения составляет 0,15, не корригирует.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет улучшить функциональные результаты кератопротезирования сосудистых и ожоговых бельм за счет снижения случаев протрузии кератопротеза ввиду возможности конструкции фиксирующих эластичных элементов кератопротеза подстраиваться под форму бельма без риска их выталкивания, благодаря чему достигается стабильность его положения. Это позволило добиться наиболее полной медицинской реабилитации больных с сосудистыми и ожоговыми бельмами и стабилизировать полученный после операции функциональный эффект в течение длительного времени.