Применение теста с 5 мкг АКТГ в диагностике неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников (итоги исследования)

Применение теста с 5 мкг АКТГ в диагностике неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников

К.м.н. Н.Б. ЧАГАИ1*, проф. В.В. ФАДЕЕВ2, к.м.н. С.А. ПРОКОФЬЕВ2, к.б.н. О.Н. ИВАНОВА2,

к.м.н. Н.Б. СМИРНОВА2, к.м.н. Т.М. АТАМАНОВА2, Ю.В. ТИШИНА2

The application of the ACTH

N.B. CHAGAI, V.V. FADEEVjSA. PROKOFIEV, O.N. IVANOVA, N.B. SMIRNOVA, T.M. ATAMANOVA, YU.V. TISHINA

1Центр планирования семьи и репродукции Краевого клинического диагностического центра, Ставрополь; 2ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава РФ, Москва

Показана высокая чувствительность и специфичность стимуляционного теста с 5 мкг 1-24-АКТГ в диагностике неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников (дефицита 21-гидроксилазы).

Ключевые слова: неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников, низкодозовый тест, АКТГ.

This study has demonstrated high sensitivity and specificity of the low-dose (5 mcg) 1-24-ACTH stimulation test used for diagnostics of the non-classical form of congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxilase deficiency).

Key words: non-classical form of congenital adrenal hyperplasia, low-dose test, ACTH.

«Золотым стандартом» в диагностике неклассической формы (НФ) ВДКН является короткий тест с 250 мкг синактена — соединения, состоящего из первых 24 аминокислот, 39-аминокислотной цепи эндогенного АКТГ [1]. Введение синактена в указанной дозе сопровождается повышением его концентрации в сыворотке до 2000 пг/мл. Результаты этого теста у здоровых людей противоречивы [2, 3]. В настоящей работе подведены итоги многолетнего исследования, посвященного верификации неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы с помощью теста с 5 мкг АКТГ. Предварительные результаты изложены ранее [4].

Материал и методы

Обследовали 435 пациенток в возрасте 16—35 лет. Критериями включения в исследование служили: наличие дерматологических или биохимических признаков гиперандрогении (ГА) у больных как с нормогонадотропным ановуляторным, так и овуля-торным менструальным циклом и нормогонадо-тропного ановуляторного бесплодия у больных без признаков ГА.

1-ю группу составили 234 пациентки с подтвержденной (клинической и/или биохимической) неопухолевой ГА, 2-ю группу — 201 пациентка без признаков ГА. Ановуляторное состояние имело место у 176 (75,2%) из 234 больных с ГА и у 172 (85,6%) из 201 больного без ГА. Включались также больные с привычной потерей беременности (12 — в под-

группе с ГА, 29 — без ГА). Об ановуляторном состоянии судили по наличию олигоменореи (<8 менструаций в год) и уровню прогестерона в сыворотке в середине II фазы менструального цикла <15 нг/мл.

Определение гормонов в сыворотке проводилось в лаборатории КДЦ (Ставрополь) методом твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализа (IMMULITE I-DPC, «Beckman Coulter DxI»). Определение биологически активного тестостерона (биоТСТ) с учетом уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), при концентрации альбумина 4,3 г/дл осуществлялось с помощью калькулятора на сайте ISSAM [5]. Уровни андрогенов сравнивали с таковыми у здоровых женщин, сопоставимых по возрасту: тестостерон — 50,8 (38; 60,9) нг/дл; биоТСТ — 13,2 (9,5; 19,6) нг/дл; ДГЭА-С — 228 (180; 310) мг/дл. Референсные значения исследуемых стероидных гормонов: тестостерон 20,5—88,9 нг/дл; 17-ОНР — 0,07—3,3 нг/мл; кортизол — 190—750 нмоль/л (утро); ДГЭА-С — 35—430 мг/дл.

Для дифференциальной диагностики НФ ВДКН (дефицит 21-гидроксилазы) был применен низко-дозовый тест с 5 мкг синактена (synacthen 250 мкг, «NOVARTIS», Швейцария). Непосредственно перед проведением теста 1 мл раствора синактена (250 мкг) разводили в 49 мл 0,9% раствора NaCl (в 1 мл полученной смеси содержалось 5 мкг синактена). При внутривенном введении к 1 мл полученного раствора добавляли 4 мл 0,9% раствора NaCl. Для уточнения диагноза в 20 наблюдениях был использован стандартный тест с 250 мкг 1-24-АКТГ. Тесты

© Коллектив авторов, 2013

*e-mail: chagay2006@rambler.ru

включали определение базальных уровней 17-ОНР и кортизола и их уровней через 30 и 60 мин после внутривенного введения препаратов.

Молекулярно-генетическое исследование (МГИ) химерного гена CYP21P/CYP21 [6] и наиболее частых мутаций в гене CYP21 проводили методом аллель-специфической ПЦР [7] в лаборатории генетики и клинической иммунологии ФГУ ЭНЦ Минздрава. Детекцию химерного гена CYP21P/CYP21 осуществляли модифицированным методом H. Lee и соавт. [6]. В первом раунде амплифицировали ген CYP21 и химерный ген CYP21P/CYP21, во втором -проводили дифференциацию этих генов с помощью специфических праймеров [6].

Оценка чувствительности и специфичности низкодозового теста с АКТГ базировалась на сравнении его результатов с данными стандартного (250 мкг) теста и МГИ гена CYP21.

Статистический анализ результатов был выполнен с помощью программ STATISTICA 6.0, MedCalc версия 7.4.2.0. Проверяли нормальность распределения методом Шапиро—Уилка; сравнение пар зависимых или независимых переменных оценивали с помощью соответствующего í-теста. Количественные признаки характеризовали медианой (Me) с квартилями [25; 75], диапазоном (Min—Max) и M±SD. При сравнении двух или более независимых выборок по выраженности количественных признаков применяли критерии Манна—Уитни (U). При сравнении двух или более связанных выборок применяли критерии Уилкоксона (W). Для статистического анализа различия между двумя группами по качественным признакам использовали критерий хи-квадрат (х2). Зависимость между количественными признаками оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена (r) и Тау—Кендалла. Чувствительность, специфичность и точность теста с 5 мкг 1-24-АКТГ рассчитывали по стандартным формулам. Статистическая значимость различий принималась при ^<0,05.

Согласно имеющимся данным [8, 9], неклассическую форму дефицита 21-гидроксилазы следует предполагать при повышении уровня 17-ОНР (ба-зального или АКТГ-стимулированного) >10 нг/мл. В нашем исследовании диапазон колебаний стимулированного 17-ОНР через 30 мин варьировал от 0,96 до 323,7 нг/мл [3,29 (2,33; 4,79) нг/мл], через 60 мин - от 0,99 до 113,23 нг/мл [3,62 (2,59; 5,86) нг/ мл]. У 356 (81,8%) из 435 больных максимальный ответ на стимуляцию АКТГ был отмечен на 60-й минуте; разница между показателями через 30 и 60 мин после стимуляции статистически значимо (^=0,000). Различие динамики 17-ОНР отражает четкую зависимость от стимула (коэфф. конкордации Кендал-ла=0,77524; среднее ранговых корреляций /-=0,77460). Неодинаковая чувствительность к АКТГ у разных больных может обусловить ложноотрицательный результат теста, если оценивать уровень гормона только на 60-й минуте.

В нашей работе базальный уровень 17-ОНР >10 нг/мл был зарегистрирован только у 2 (0,95%) больных с симптомами ГА (после стимуляции он превысил 17 нг/мл). У 25 больных (23 — с ГА, 2 — без ГА) с базальным уровнем 17-ОНР 2,58—7 нг/мл после введения 5 мкг синактена уровень гормона возрастал в 4 раза и более и превысил 10 нг/мл. Уровень 17-ОНР после стимуляции >14 нг/мл имел место у 18 пациенток; >10, но <14 нг/мл — у 7. Полученные результаты позволили предположить НФ-ВДКН на данном этапе у 27 больных (табл. 2).

На II этапе оценивали значимость не абсолютных значений, а степень повышения 17-ОНР для диагностики дефицита 21-гидроксилазы, сравнивали кратность повышения уровней 17-ОНР и кортизола. Такой подход продиктован необходимостью исключить недооценку максимального уровня 17-ОНР<10—14 нг/мл из-за применения «малой дозы» АКТГ.

В ответ на введение 5 мкг синактена у большинства пациенток кратность повышения кортизола

Результаты и обсуждение

В 1-й группе состояние ГА подтверждено данными клиники (гирсутизм не менее 8 баллов по шкале Ферримана—Галл вея — у 146 (62,4%), акне — у 69 (29,5%) из 234 наблюдений и гормонального обследования (табл. 1).

Таблица 2. Результаты теста с 5 мкг синактена у больных со стимулированным 17-ОНР >10 нг/мл

Количество больных (n=27) Ме (25%; 75%) Min Max

17-ОНР базальный, нг/мл 5,34 (3,94; 8,62) 2,58 89,63

17-ОНР 30 мин 17,02 (11,64; 30,14) 4,59 323,81

17-ОНР 60 мин 19,6 (16,32; 39,52) 3,9 113,23

Таблица 1. Исходные уровни гормонов коры надпочечников в сыворотке больных

Тестостерон, нг/дл биоТСТ, нг/дл Ме 17-ОНР, нг/мл Ме (25; ДГЭА-С, мг/дл Ме U-тест без ГА про-

Ме (25; 75) (25; 75) 75) (25; 75) тив ГА

С ГА (n=234) 88,5 (68; 105) 27,9 (21,6; 33,5) 1,82 (1,27; 2,77) Min 0,4 245,0 (187; 347) биоТСТ

Max 89,6 Min 46 р=0,000

Max 1000 17-ОНР р=0,000042

Без ГА (n=201) 56,6 (38,9; 64,9) 14,75 (9,8; 18) 1,43 (0,98; 2,2) 259,0 (185; 274) ДГЭА-С

Min 0,2 Min 48 р=0,718456

Max 6,52 Max 518

уступала таковой для 17-ОНР (р<0,00000). Выявлена корреляция между базальным уровнем гормонов (кортизола или 17-ОНР) и степенью его повышения после введения 5 мкг синактена (/=0,265034; р=0,000001 — для кортизола; /=0,477788; р=0,0000 — для 17-ОНР). У 334 пациенток кратность повышения 17-ОНР не превысила 2,5; максимальный уровень оказался не более 6,2 нг/мл. У 32 (9,5%) из 334 пациенток максимальный уровень 17-ОНР колебался от 4 до 6,2 нг/мл, у остальных — был ниже 4 нг/мл. Мы полагаем, что у 334 (76,8%) больных с повышением уровня 17-ОНР не более чем в 2,5 раза и максимальным его уровнем <6,2 нг/мл диагноз НФ ВДКН, если не исключен, то маловероятен.

МГИ гена СУР21 проведено 14 больным с гирсу-тизмом и наиболее высокими показателями стимулированного 17-ОНР. Мутаций выявлено не было (см. ниже).

Диагностика дефицита 21-гидроксилазы была продолжена у 74 пациенток с базальным уровнем 17-ОНР >1,7 нг/мл [9], у которых зарегистрировано повышение этого уровня в 3 раза и более, или более чем в 4 раза при любом базальном уровне этого гормона.

По ответу на стимуляцию 1-24-АКТГ были выделены 2 типа реакции коры надпочечников (табл. 3): нормергический [64% (49/74)] — кратность повышения уровня кортизола < 3 и гиперергический [35,9% (25/74)] — кратность повышения уровня кортизола >3. Кратность повышения уровня кортизола, равная 3, выбрана эмпирически [10, 11].

У 22 (46,3%) из 49 больных с нормергическим ответом на стимуляцию АКТГ зарегистрировано повышение 17-ОНР в 4 раза и более. У остальных смещения стероидогенеза в пользу 17-ОНР не зарегистрировано.

По максимальному уровню 17-ОНР после введения низкой и стандартной доз 1-24-АКТГ выделены типы ответа коры надпочечников (табл. 4): до-зонезависимый 42 (87,5%) из 48 — различие пиковых уровней 17-ОНР при обоих тестах незначимо; и дозозависимый 6 (12,5%) из 48: пиковые уровни 17-ОНР 6,7—7,3 нг/мл после применения низкой дозы, и >10 нг/мл после введения стандартной дозы.

Существование дозозависимой реакции на АКТГ у 6 (12,5%) из 48 пациенток свидетельствует о необходимости выделения групп пациенток, подлежащих дальнейшему тестированию на предмет НФ ВДКН. У всех 6 пациенток после стимуляции 5 мкг синактена максимальные уровни 17-ОНР составляли >6,7 нг/мл. У всех них имелись дерматологические признаки ГА (гирсутизм).

Из 27 больных с базальным или стимулированным уровнем 17-ОНР >10 нг/мл у 17 проведено МГИ гена СУР21. У пациенток с максимальным уровнем 17-ОНР >10 нг/мл, но <14 нг/мл выявлено исключительно гетерозиготное носительство наиболее частых мутаций гена СУР21. У больных с максимальным уровнем 17-ОНР>14 нг/мл определены гомозиготные мутации или сочетание гетерозиготных мутаций.

Таблица 3. Типы реакции коры надпочечников на 5 мкг синактена

Тип ответа на АКТГ Кортизол базаль-ный, нмоль/л (М±т) Мах кортизол 5 мкг синактен, нмоль/л (М±т) 17-ОНР базальный, нг/мл (М+т) Мах 17-ОНР 5 мкг синактена, нг/мл (М+т) Сравнение соответствующих показателей между подгруппами (р)* ¿-тест; **— и-тест

Нормергиче- 419 (367; 516) 749,37+141,85 2,00 (1,4; 2,77) 7,75+1,15 ** р=0,012631 17-ОНР ба-

ский Мт 306 (ДИ 704,59; 794,14) Мт 0,86 (ДИ 7,39; 8,12) зал.

Мах 836 Мах 5,033 *р=0,000026

Гиперергиче- 248 (210; 323) (881,48+193,27 1,574 (1,25; 1,835) 5,28+1,66 17-ОНР макс.

ский Мт 124 ДИ 797,9; 965,06) Мт 0,87 (ДИ 4,56; 5,99) **р=0,000295

Мах 486 Мах 2,791 кортизол базал.

***р=0,004148

кортизол макс.

Таблица 4. Дозонезависимая и дозозависимая реакция коры надпочечников на 5 мкг и 250 мкг синактена

Тип реакции на АКТГ, Кортизол ба- Кортизол 5 мкг Кортизол 250 мкг 17-ОНР, базал., 17-ОНР, 5 17-ОНР, 250 мкг

М±т зал., нмоль/л АКТГ АКТГ нг/мл мкг АКТГ АКТГ

Дозонезависимый 387

(п=42) Мт 306; 509; 778) 690,03; 832,07) 39,5) "¿-тест

Мах 817 *^тест р=0,394452

р=0,389442

Дозозависимый (п=6) 436,6+89,18 866,5+77,5 667,2+142,2 (ДИ 2,99+0,97 (ДИ 7,104+1,35 17,306+4,7 (ДИ

529,6) 947,9) *^тест 8,52) "¿-тест

р=0,062937 р=0,002505

Примечание. *^-тест — сравнение максимального стимулированного уровня кортизола при стимуляции 5 мкг синактена и 250 мкг; "¿-тест — сравнение максимального стимулированного уровня 17-ОНР при стимуляции 5 мкг синактена и 250 мкг.

Из 14 больных гирсутизмом и наивысшими максимальными уровнями 17-ОНР (4—6,2 нг/мл), у которых диагноз НФ ВДКН был маловероятным, у 10 методом аллель-специфической ПЦР и у 4 путем прямого секвенирования гена CYP21 диагноз дефицита 21-гидроксилазы был исключен.

Учитывая отсутствие значимого повышения 17-ОНР и результатов МГИ у 14 (43,8%) из 32 больных с наивысшими значениями стимулированного уровня 17-ОНР, 334 пациентки были исключены из дальнейшего исследования.

У 25 пациенток с гиперергическим ответом коры надпочечников на 1-24-АКТГ, несмотря на 3—4-кратное повышение уровня 17-ОНР, диагноз НФ ВДКН был исключен, так как не было зарегистрировано явного преимущества в секреции 17-ОНР и стимулированный уровень этого гормона не превысил 10 нг/мл. Стандартный тест с синактеном и молекулярно-генетическое исследование гена CYP21 проведены у 4 больных — мутации не выявлены.

У 21 пациентки с нормергическим и дозонезави-симым ответом коры надпочечников на 5 мкг си-нактена наиболее частых мутаций гена CYP21 не было выявлено. Среди них были 13 больных с максимальным уровнем 17-ОНР >6,7 нг/мл. Но диагноз НФ ВДКН в этих случаях ни в процессе проведения стандартного теста, ни путем МГИ гена CYP21 методом аллель-специфической ПЦР подтвержден не был.

Гомозиготные мутации гена CYP21 выявлены только у 3 из 6 пациенток с нормергическим дозоза-висимым ответом на 5 и 250 мкг синактена. Диагноз НФ ВДКН подтвержден только у больных с максимальным уровнем 17-ОНР >6,7 нг/мл после стимуляции 5 мкг синактена и выше 14 нг/мл после стимуляции 250 мкг синактена. Из этих 3 больных у 1 была обнаружена гомозиготная мутация V281L [12], еще у 1 — V237E/V237E.

У 1 из 3 больных с максимальным уровнем 17-ОНР>14 нг/мл часто встречающихся мутаций гена не было обнаружено. При типировании химерного гена с праймерами [6] не был детектирован нормальный ген, а определялся только химерный ген (см. рисунок). Обычно место соединения псевдогена и функционирующего гена (5' CYP21P/3' CYP21) находится после третьего экзона, и пациенты с гомозиготным химерным геном имеют классическую форму ВДКН. В 2000 г. D. L'Allemand и соавт. [13] описали случай НФ ВДКН у пациента с гомозиготным химерным геном. Было показано, что один из аллелей химерного гена имел место соединения псевдогена и функционирующего гена в интроне 2, содержал P30L (NC) мутацию в первом экзоне и CYP21P промотор (NC), активность которого была в 5 раз ниже активности промотора CYP21.

Возможно, пациентка является носителем химерного гена с местом соединения псевдогена и

С4А CYP21P С4В CYP21

ШШШШ

С4А CYP21P CYP21

ШШ//ЖШ аря"м""1-

С4А CYP21P/21 hybrid

У////////////АШг

Схема образования химерного гена CYP21P/CYP21 при делеции 30 т.п.н.

функционирующего гена в начале экзона 1, и таким образом лишь промотор этого химерного гена соответствует псевдогену. Второй возможный вариант — наличие редкого полиморфизма в месте отжига праймера специфичного для CYP21, что приводит к детекции только химерного гена у гетерозиготных носителей. При этом нормальный ген пациентки не имеет частых мутаций, а в основе патологии стерои-догенеза лежит более редкая мутация.

У 3 пациенток с максимальным уровнем 17-ОНР после стимуляции 5 мкг синактена не выше 6,0 нг/ мл, а 250 мкг синактена — не выше 10 нг/мл диагностировано гетерозиготное носительство мутаций V281L (табл. 5).

Для выявления пациенток, подлежащих обследованию на дефицит 21-гидроксилазы, произведен расчет чувствительности и специфичности основных симптомов ГА (гирсутизма, ановуляции) в диагностике НФ ВДКН (табл. 6).

Основной жалобой пациенток с НФ ВДКН является гирсутизм. Наличие регулярного овулятор-ного менструального цикла не исключает диагноз НФ ВДКН.

В нашем исследовании оценка чувствительности и специфичности низкодозового теста с 5 мкг 1-24-АКТГ базировалась на данных обследования 36 пациенток, которым для диагностики дефицита 21-гидроксилазы были проведены оба теста с синактеном, а также МГИ гена CYP21. Учитывались данные пациентов, имеющих повышение уровня 17-ОНР >14 нг/мл и гомозиготные, либо сочетание гетерозиготных мутаций CYP21. Данные пациенток с гетерозиготными мутациями и уровнем 17-ОНР >10 нг/мл, но <14 нг/мл в расчет не принимались. Таким образом, из 48 больных исключены 10 с гетерозиготными мутациями и 2 с дозонезависимой реакцией и max 17-ОНР>17 нг/мл, у которых не выявлено мутаций гена CYP21 методом ПЦР (секвенирова-ние не проводилось).

Чувствительность теста с 5 мкг синактена составила 72,7%, специфичность — 100%. Прогностиче-

Таблица 5. Результаты молекулярно-генетического исследования гена CYP21

Максимальное стимулированное значение уровня 17-ОНР

Мутации гомозиготные или сочетание гетерозиготных

Носительство гетерозиготных мутаций

I этап: диагноз НФ ВДКН наиболее вероятен Тест с 5 и 250 мкг АКТГ: 10 нг/мл <17-ОНР<14 нг/мл

Тест с 5 и 250 мкг АКТГ: 17-ОНР >14 нг/мл

II этап: диагноз НФ ВДКН маловероятен

Тест с 5 мкг АКТГ 17-ОНР 4—6,2 нг/мл

III этап 1-я ступень: диагноз НФ ВДКН сомнителен

Гиперергический тип ответа на 5 мкг АКТГ 6 нг/мл<17-ОНР<10 нг/мл (n=4) III этап 2-я ступень

Нормергический дозонезависимый тип ответа Тест с 5 мкг и 250 мкг АКТГ: 17-ОНР>6,7 нг/мл

Нормергический дозозависимый тип ответа

Тест с 5 мкг АКТГ:

6,7<17-0НР<10 нг/мл;

Тест с 250 мкг АКТГ:

10<17-0НР<14 нг/мл

Тест с 5 мкг АКТГ (n=3):

6,7<17-0НР<10 нг/мл;

Тест с 250 мкг АКТГ:

17-ОНР >14 нг/мл_

Не выявлено

V281L/V281L V281L/V281L V281L/V281L V281L/V281L P453S/P453S I172N/ V281L I2 spl./ V281L V281L/V281L

Не выявлено

Не выявлено

Не выявлено

Не выявлено

V237E/V237E V281L/V281L Химерный ген

—/V281L —/V281L -/P30L —/Q318X —/I2 spl —/V281L —/V281L Частых мутаций не выявлено (n=2) Не выявлено

Не выявлено

Не выявлено

Не выявлено

-/V281L -/I2 spl. -/V281L

Не выявлено

Таблица 6. Чувствительность и специфичность симптомов НФ ВДКН

Признак Специфичность, % Чувствительность, %

Гирсутизм 64,6 87

Ановуляция 18,2 47,8

ская значимость положительного результата исследования (+PV) составила 100%, прогностическая значимость отрицательного результата (—PV) — 89,3%.

Результаты стимуляционного теста с 5 мкг синактена позволяют считать, что для диагностики дефицита 21-гидроксилазы следует руководствоваться в большей мере абсолютными уровнями 17-ОНР, нежели кратностью их повышения в ответ на нагрузку АКТГ. У 12,5% больных ответ на синак-тен может иметь дозозависимый характер, у них регистрируется значительно больший пиковый

уровень 17-ОНР на нагрузку 250 мкг синактена. Возможно, недостаток стимуляции малой дозой 1-24-АКТГ объясняется адаптацией ткани гипер-плазированного надпочечника к стимулу со стороны гипофиза.

Диагноз НФ ВДКН (дефицит 21-гидроксилазы) был установлен всего у 23 (5,3%) из 435 больных, обратившихся к специалистам в связи с наличием гир-сутизма и/или ановуляторной дисфункции яичников. При этом дефицит 21-гидроксилазы верифицирован у 20 (8,5%) из 234 больных, имеющих симптомы и/или гормональные признаки ГА, и у 3 (1,5%) из 201 — без ГА.

Заключение

Низкодозовый тест с 5 мкг синактена позволяет верифицировать дефицит 21-гидроксилазы у больных с максимальным уровнем 17-ОНР >14 нг/мл. Проведение стандартного теста с 250 мкг синактена

и МГИ гена СУР21 показано больным, имеющим дерматологические признаки ГА и максимальный уровень 17-ОНР>6,7 нг/мл после стимуляции 5 мкг синактена. Клиническое значение мягкой неклассической формы ВДКН, которая не выявляется в тесте с 5 мкг синактена, но выявляется в стандартном тесте с 250 мкг, остается не вполне понятной. При этом под «мягкой формой» неклассической ВДКН подразумевается наличие у пациенток невыраженного гирсутизма (не более 8 баллов) при сохраненном овуляторном менструальном цикле, т.е. присутствие симптомов, которые пациентки вряд ли склонны корректировать длительным применением глюкокортикоидов. Как известно, у существенной части женщин с гетерозиготным носи-тельством мутаций в гене СУР21 также отсутствуют какие-либо клинические проявления и не снижена

фертильность. В связи с этим перспективным представляется изучение клинического значения ситуаций с различающимися результатами тестов с разными дозами синтактена.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.Б. Чагай, В.В. Фадеев

Сбор и обработка материала — Н.Б. Чагай, С.А. Прокофьев, О.Н. Иванова, Н.Б. Смирнова, Т.М. Атаманова, Ю.В. Тишина

Статистическая обработка данных — Н.Б. Чагай Написание текста — Н.Б. Чагай Редактирование — ВВ. Фадеев, С.А. Прокофьев, О.Н. Иванова

Конфликт интересов и финансовая заинтересованность авторов отсутствуют.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Недостаточность надпочечников. М: Знание 2002; 203—218.

2. Unluhizarci K., Keleetimur F., Guven M., Bayram F., Colak R. The value of low dose (1 microg) ACTH stimulation test in the investigation of non-classic adrenal hyperplasia due to 11beta-hydroxylase deficiency. Exp Clin Endocrinol Diabet 2002; 110: 8: 381—385.

3. Panamonta O., Thinkhamrop B., Kirdpon W., Pudtawaro L.O., Sungsahachart D. Adrenocorticotropin stimulation test in congenital adrenal hyperplasia: comparison between standard and low dose test. J Med Ass Thai 2003; 86: 7: 634—640.

4. Чагай Н.Б., Фадеев В.В., Бакулина Е.Г. Низкодозированный тест с АКТГ в диагностике неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников. Пробл эндокринол 2010; 2: 10—14.

5.

6.

7.

8. New M.I. Nonclassical 21-Hydroxylase Deficiency. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 11: 4205—4214.

9. Moran C. Nonclassic adrenal hyperplasia. Fertil Steril 2006; 86: Suppl 1: S3.

10. Schindhelm R.K., van de Leur J.J., Rondeel J.M. Salivary cortisol as an alternative for serum cortisol in the low-dose adrenocorticotropic hormone stimulation test? J Endocrinol Invest 2010; 33: 2: 92—95.

11. Simunkova K., Hampl R., Hill M., Doucha J., Starka L., Vondra K. Salivary cortisol in low dose (1 microg) ACTH test in healthy women: comparison with serum cortisol. Physiol Res 2007; 56: 4: 449—453.

12. White P.C., Speiser P.W. Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency. Endocrin Rew 2000; 21: 3: 245—291.

13. L'Allemand D., Tardy V., Gruters A., Schnabel D., Krude H., Morel Y. How a patient homozygous for a 30-kb deletion of the C4-CYP 21 genomic region can have a nonclassic form of 21-hydroxylase deficiency. J Clin Endocrinol Metabol 2000; 85: 12: 4562—4567.

14. WedellA., Luthman H. Steroid 21-hydroxylase deficiency: two additional mutations in salt-wasting disease and rapid screening of disease-causing mutations. Hum Mol Genet 1993; 2: 5: 499—504.

http://www.issam.ch/freetesto.htm

Lee H, Chang J., Tsai C, Tsai F., Chao H, Chung B. Analysis of the chimeric CYP21 P/CYP 21 gene in steroid 21-hydroxylase deficiency. Clin Chem 2000; 46: 5: 606—611. Wedell A., Luthman H. Steroid 21-hydroxylase deficiency: two additional mutations in salt-wasting disease and rapid screening of disease-causing mutations. Human Mol Genet 1993; 2: 5: 499— 504.