СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИЙ С ПРОДОЛЖЕННОЙ СПАЙК-ВОЛНОВОЙ АКТИВНОСТЬЮ ВО СНЕ
METHOD OF TREATING EPILEPSY WITH CONTINUED SPIKE WAVE ACTIVITY DURING SLEEP

Изобретение относится медицине, а точнее - к детской неврологии, и может быть использовано в детской неврологии и эпилептологии.
Эпилептические синдромы с продолженной спайк-волновой активностью (continuous spike and wave activity - CSWS) составляют всего около 0,5% всех форм эпилепсии у детей. Однако они вносят существенный вклад в общий уровень инвалидизации. Следует учитывать, что неврологический и когнитивный дефицит обусловлен не эпилептическими приступами (которых в 7-20% случаев может не наблюдаться), а персистированием продолженной эпилептической активности по данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) [Epileptic encephalopathy with continuous spike-and-wave during sleep. In C.P. Panayiotopoulos. A clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. Revised Second Edition; Springer Healthcare Ltd; 2010; p. 309-312].
В «Руководстве по ЭЭГ при энцефалопатии, ассоциированной с ESES/CSWS у детей» за 2009 были предложены следующие критерии CSWS во сне:
1. Значительная активация разрядов во время NREM сна (и иногда в REM сон) со спайк-волновым индексом, составляющим не менее 50% говорит о возможности существования CSWS.
2. Эпилептиформная активность на ЭЭГ во время бодрствования и сна может быть фокальной, мультифокальной, унилатеральной, асимметричной или симметричной билатеральной, а также диффузной.
3. Паттерн CSWS может быть продолженным, фрагментированным или периодическим [Scheltens-de Boer М. Guidelines for EEG in encephalopathy related to ESES/CSWS in children. Epilepsia. 2009; V.50 (Suppl 7); P. 13-7].
К синдромам с CSWS относят эпилептическую энцефалопатию с продолженной спайк-волновой активностью во сне, синдром Ландау-Клефнера, синдром псевдо-Леннокса (атипичная фокальная эпилепсия детского возраста).
Предиктором благоприятного прогноза при данной форме заболевания является как можно более раннее подавление эпилептической активности.
Известен способ лечения эпилептических синдромов у детей с эпилептическим статусом в фазу медленного сна (Tassinari СА, Rubboli G, Volpi L, Meletti S, d'Orsi G, Franca M, Sabetta AR, Riguzzi P, Gardella E, Zaniboni A, Michelucci R. Encephalopathy with electrical status epilepticus during slow sleep or ESES syndrome including the acquired aphasia. Clin Neurophysiol. 2000 Sep; 111 Suppl 2: S94-S102). Пациенту внутримышечно вводится адренокортикотропный гормон АКТГ в дозе 80 ME один раз в сутки в течение 3 месяцев. Эффективность лечения оценивается клинически и путем регистрации ЭЭГ сна. ЭЭГ сна периодически записывается после окончания курса для выявления рецидивов электрического эпилептического статуса в фазу медленного сна. Исследования, подтверждающие эффективность применения гормональной терапии при эпилепсии с продолженной спайк-волновой активностью во сне, приведены в работе (Epileptic encephalopathy with continuous spike-and-wave during sleep. In CP. Panayiotopoulos. A clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. Revised Second Edition; Springer Healthcare Ltd; 2010; p. 309-312).
Недостаток этого способа - отсутствие индивидуального подбора дозы препарата, высокая частота нежелательных явлений и высокая стоимость лечения.
Известен способ лечения лейкоэнцефалитов у детей (RU 2348411 С2 ФГУ НИИ Детских инфекций, 10.03.2009), при котором вводят метилпреднизолон, внутривенные иммуноглобулины, проводят плазмаферез, интерферон-α2 в дозе 1 млн ЕД внутримышечно в течение 1-6 месяцев. Однако возможность лечения эпилептических синдромов короткими курсами метилпреднизолона не описывалась.
Наиболее близким к патентуемому является способ подавления эпилептиформной активности и купирования эпилептических приступов при эпилептических синдромах у детей с электрическим эпилептическим статусом в фазу медленного сна (RU 2473333 С2, 27.01.2013 - прототип). Пациенту с подтвержденным электроэнцефалографически электрическим статусом в фазу медленного сна внутримышечно вводится 0,2-0,3 мл препарата Синактен-Депо. Следующая инъекция проводится каждые 3-4 дня, при этом доза повышается на 0,2 мл. После наступления клинической ремиссии или при возникновении нежелательных явлений, требующих снижения дозы, или при достижении дозы 2,0 мл проводится контрольное исследование ЭЭГ сна. Лечение продолжается дозой, на которой была достигнута клиническая ремиссия и нормализация ЭЭГ, либо - максимальной достигнутой дозой. Отмена препарата проводится постепенно, не менее чем за четыре недели.
Недостатком способа-прототипа является большая продолжительность лечения и, как следствие, отсроченное подавление эпилептической активности, высокая частота развития побочных эффектов.
Задачей данного изобретения является разработка нового способа лечения эпилепсий с продолженной спайк-волновой активностью во сне.
Способ лечения эпилепсии с продолженной спайк-волновой активностью во сне, отличающийся тем, что проводят пульс-терапию метилпреднизолоном внутривенно капельно или внутримышечно в дозе 20-30 мг/кг/сутки в течение трех суток подряд один раз в месяц на протяжении 6 месяцев, при этом пациентам, имеющим по меньшей мере одну патологию из перечня, включающего: гемипарез, тетрапарез, атаксию, дизартрию, когнитивные нарушения, регресс развития, после указанного курса пульс-терапии дополнительно назначают в течение месяца пероральный прием метилпреднизолона в дозе 2 мг/кг/сутки со снижением дозы на 0,5 мг/кг/сутки в каждый последующий месяц до отмены препарата.
Технический результат - ускорение клинико-энцефалографической ремиссии, уменьшение частоты развития нежелательных явлений, улучшение прогноза нейро-когнитивного развития пациентов, снижение рисков рецидивирования заболевания.
Пациенту с эпилепсией с продолженной спайк-волновой активностью во сне в зависимости от тяжести течения заболевания проводится курс внутривенных или внутримышечных инъекций препарата метилпреднизолон по одной из нижеприведенных схем.
Пациентам без патологии в психоневрологическом статусе проводится курс внутривенных капельных или внутримышечных инъекций препарата метилпреднизолон в дозе 20-30 мг/кг/день в течение 3 суток. Следующий курс повторяют через месяц. Подобные курсы по 3 дня в месяц повторяют в течение 6 месяцев или до наступления клинико-электроэнцефалографической ремиссии. Контрольное исследование ЭЭГ сна проводится через месяц после первого курса для оценки эффективности терапии.
Пациентам, имеющим по меньшей мере одну патологию из перечня, включающего: гемипарез, тетрапарез, атаксию, дизартрию, когнитивные нарушения, регресс развития, после указанного курса пульс-терапии дополнительно назначают в течение месяца пероральный прием Метилпреднизолона в дозе 2 мг/кг/сутки со снижением дозы на 0,5 мг/кг/сутки в каждый последующий месяц до отмены препарата. Контроль эффективности осуществляется по уменьшению частоты приступов и по достоверному уменьшению индекса эпилептической активности на ЭЭГ сна через месяц.
Данный способ позволяет использовать индивидуальные схемы терапии пациентов в соответствии со степенью тяжести течения заболевания. Короткие курсы высоких доз Метилпреднизолона ускоряют наступление клинико-энцефалографической ремиссии, снижают риск развития нежелательных явлений, улучшают прогноз нейрокогнитивного развития пациентов.
Клинический пример 1. Пациентка Б.Д., 5 лет, обратилась к неврологу с жалобами на эпилептические приступы, которые начались около 1 года назад - ночью во время сна в виде подергивания левой половины лица со слюнотечением. Получала Депакин Хроно в суточной дозе 600 мг или 30 мг на кг веса. Через 2 месяца, несмотря на терапию, частота приступов увеличилась, они стали наблюдаться и днем, и ночью, в орофациальный приступ стала вовлекаться левая рука. На момент осмотра дневные приступы наблюдаются с частотой несколько раз в день. Однократно отмечалась серия приступов, один из которых закончился вторичной генерализацией. Увеличение дозы Депакина Хроно до 750 мг и включение в терапию Ламиктала (в дозе 37,5 мг в сутки или 1,5 мг на кг веса) не привело к улучшению состояния ребенка.
Со слов родителей, отрицательной динамики в речевом развитии не отмечалось. В неврологическом статусе: без патологии. По данным МРТ головного мозга патологии не выявлено. На ЭЭГ с начала заболевания регистрируются доброкачественные эпилептиформные разряды детства, которые через 2 месяца (в момент увеличения числа приступов) принимают форму продолженной региональной активности и на последних записях с тенденцией к диффузному распространению. Видео ЭЭГ сна на момент осмотра обнаруживает эпилептический статус в фазу медленного сна. Пациентке установлен клинический диагноз: Атипичная эволюция доброкачественной фокальной эпилепсии с центро-темпоральными спайками. Электрический эпилептический статус в фазу медленного сна. На фоне продолжения терапии Депакином Хроно проведен курс пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 25 мг/кг/сут. N3. Рекомендована отмена Ламиктала. На контрольной ЭЭГ через месяц индекс продолженной спайк-волновой активности во сне сократился до 45%, частота приступов уменьшилась до 3-х в месяц. Проведено еще 2 коротких курса терапии метилпреднизолоном. После чего приступы больше не отмечалась. По данным ЭЭГ отмечается отчетливая положительная динамика, регистрируются единичные разряды. В течение следующих двух лет пациентка принимала Депакин Хроно в прежней дозе, контроль ЭЭГ проводился раз в 6 месяцев. Возобновления эпилептической активности во сне не регистрировалось, Депакин был постепенно полностью отменен.
Клинический пример 2. Пациент К.Т., 4 г., обратился к неврологу с жалобами на эпилептические приступы, задержку моторного развития. Из анамнеза: в неонатальном периоде ребенок перенес гнойный менингоэнцефалит. На первом году жизни отставал в развитии. Дебют приступов с 2-х лет 2 месяцев в виде эпилептического статуса в течение 1,5 часов. Был назначен Конвулекс, после чего 10 месяцев приступов не отмечалось. Затем повторно развился эпилептический статус и начались приступы во сне первоначально каждый месяц, а на момент осмотра через день. Приступы парциальные, начинаются с морганий, а затем развиваются клонические сокращения в левой руке. По данным МРТ выявлено расширение боковых желудочков и киста в области левого желудочка. На ЭЭГ продолженная эпилептическая активность, по морфологии - доброкачественные эпилептические паттерны детства, во сне индекс продолженной спайк-волновой активности достигает 90-100%. В неврологическом статусе: спастический тетрапарез, дизартрия, задержка психоречевого развития. Пациенту установлен клинический диагноз: Эпилептическая энцефалопатия с продолженной спайк-волновой активностью во сне. Электрический эпилептический статус в фазу медленного сна. ДЦП, спастический тетрапарез. Нарушение психоречевого развития. На момент осмотра получал Конвулекс 750 мг или 43 мг на кг веса и Ламиктал в дозе 50 мг или 3,2 мг на кг веса.
Пациенту была проведена пульс-терапия высокими дозами Метилпреднизолона (25 мг/кг/сут) внутривенно капельно N3. С учетом грубых нарушений в неврологическом статусе, и наличия органического поражения головного мозга, обусловленного перенесенным менингоэнцефалитом, было рекомендовано продолжить пероральный прием метилпреднизолона в дозе 2 мг/кг/сут в течение месяца с дальнейшим постепенным снижением дозы в течение 4 -5 месяцев. Получен четкий клинический эффект - приступы с момента введения не возобновлялись, ребенок стал более активен. На ЭЭГ также отмечалась позитивная динамика в виде уменьшения спайк-волновой активности до 25% и снижения ее амплитуды.
После окончания гормональной терапии приступы не повторялись, эпилептическая активность на ЭЭГ не регистрировалась. В дальнейшем ребенок продолжил прием Конвулекса и Ламиктала в течение 2-х лет. При сохранении клинико-электроэнцефалографической ремиссии рекомендовано постепенно уменьшать дозы препаратов до полной отмены.