Способ лечения пациентов с хронической рецидивирующей перипротезной инфекцией тазобедренного сустава, обусловленной резистентными к антибиотикам микрорганизмами
METHOD OF TREATING THE PATIENTS WITH CHRONIC RECURRENT PERIPROSTHETIC HIP JOINT INFECTION CAUSED BY ANTIBIOTIC-RESISTANT MICROORGANISMS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано в этапном лечении больных хронической рецидивирующей перипротезной инфекцией тазобедренного сустава, вызванной микробными возбудителями с высокой резистентностью к антибиотикам.
Течение перипротезной инфекции тазобедренного сустава (ППИ ТБС) в 9 - 35,9% случаев принимает хроническое рецидивирующее течение [1, 2, 3]. После нескольких попыток ревизионных операций, направленных на сохранение возможности последующей установки эндопротеза тазобедренного сустава (ТБС), хирурги вынуждены прибегать к радикальной резекционной артропластике (Girdlestone's procedure) [4], а в ряде случаев и к ампутации (экзартикуляции) нижней конечности. Большинство научных публикации свидетельствуют о снижении эффективности лечения перипротезной инфекции при участии в ее этиологии поли- и панрезистентных штаммов бактерий и\или микробных ассоциаций вне зависимости от методики хирургического лечения. Так, традиционное двухэтапное лечение с применением антибактериальных спейсеров снижает свою эффективность с 79% до 28-52% при наличии инфекции, вызванной Грамотрицательными бактериями и микробными ассоциациями. [5, 6, 7, 8]. Значимое снижение эффективности лечения у данной категории пациентов, позволяет расценить протекающий у них инфекционный процесс как трудноизлечимую перипротезную инфекцию, вызванную трудными для эрадикации возбудителями [5], что требует разработки новых подходов к лечению.
Из консервативных методов лечения таким пациентам при невозможности выполнить радикальное хирургическое вмешательство предлагается длительная супрессивная антибиотикотерапия, с формированием фистулы для оттока гнойного отделяемого [9]. Однако данный способ не позволяется выполнить эрадикацию возбудителя и добиться купирования инфекции. При прекращении антибактериальной терапии в ближайшем времени развивается обострение инфекционного процесса.
Известен способ лечения хронической ППИ ТБС с применением одноэтапной замены эндопротеза, который заключается в удалении всех компонентов инфицированного эндопротеза, радикальной хирургической обработке очага инфекции и установкой нового имплантата. К преимуществам данной методики относят снижение количества послеоперационных осложнений за счет возможности выполнить санацию очага ППИ и ревизионное эндопротезирование ТБС в ходе одной операции, что может ускорить выздоровление и функциональную реабилитацию профильных пациентов, а так же снижает финансовую нагрузку на систему здравоохранения [10, 11]. Однако одноэтапная замена эндопротеза требует тщательного отбора пациентов, обязательным критерием которых должны быть: отсутствие обширных дефектов костей, образующих тазобедренный сустав, адекватный мягкотканый покров, верифицированный возбудитель с хорошей чувствительностью к антибиотикам, отсутствие данных за предшествующие ревизионные операции, отсутствие свищевого хода, а также неотягощенный соматический статус пациента [12, 13, 14]. При этом данный тип оперативного вмешательства не позволяет создать депо антибиотика в очаге инфекции. Все перечисленное исключает его применение у пациентов с ППИ, обусловленной поли- и панрезистентными возбудителями.
Другим способом лечения ППИ ТБС с применением резекционной артропластики, которая была предложена английским хирургом G.R. Girdlestone для лечения туберкулезного коксита, и впоследствии стала применяться для лечения гнойного артрита и перипротезной инфекции, как «операция отчаяния» для сохранения жизни пациента [15]. Однако при выполнении резекционной артропластики в ходе радикальной хирургической обработки очага инфекции иссекаются все нежизнеспособные мягкие ткани, пораженные инфекционным процессом. Все это увеличивает «мертвое пространство», что способствует образованию послеоперационной гематомы, которая является питательной средой для микроорганизмов, тем самым увеличивается риск развития рецидива хронического инфекционного процесса, что является существенным недостатком данной операции [16, 17].
Помимо этого, известен способ восстановления опороспособности в условиях раневой инфекции при больших дефектах проксимального отдела бедренной кости [18], в ходе которого формируют рубцово-мягкотканный лоскут из напрягателя широкой фасции, мобилизуют его выше большого вертела и пересаживают в несободном варианте в полость вертлужной впадины. Затем в толщу лоскута имплантируют деминерализованные костные трансплантаты, что обеспечивает опороспособность конечности. Однако рубцово-мягкотканный лоскут не всегда может обеспечить полное замещение полости тазобедренного сустава, а установка инородного тела в виде деминерализованных костных трансплантатов в область инфекционного очага при выявлении высоковирулентных полирезистентных возбудителей является значимым фактором риска развития рецидива. Кроме того, данный способ может применяться только в случаях, когда сохранена вертельная область бедра. Еще одним его недостатком является то, что послеоперационном периоде предусмотрено использование скелетного вытяжения, а в дальнейшем - иммобилизация тазобедренной гипсовой повязкой на 6 недель, что способствует развитию гипостатических и тромбоэмболических осложнений, особенно, у больных пожилого и старческого возраста. Следует также отметить, что одноэтапное лечение ППИ ТБС не показано пациентам при подтвержденном наличии трудных для эрадикации возбудителей по причине высокого риска развития рецидивов.
Прототипом настоящего изобретения является известная и наиболее широко применяемая в настоящее время двухэтапная методика лечения ППИ 19, 20]. В ходе ее выполнения на первом этапе проводят радикальную хирургическую обработку очага инфекции, удаление всех ранее установленных ортопедических конструкций и материалов, включая костный цемент, затем устанавливают импрегнированный антибиотиком цементный спейсер с последующим назначением в послеоперационном периоде курса антибактериальной терапии продолжительностью 4-6 недель. В случае купирования инфекционного процесса вторым этапом выполняют ревизионное эндопротезирование ТБС с последующим курсом антибактериальной терапии на протяжении 4-6 недель в послеоперационном периоде. При выявлении полирезистентных возбудителей в настоящее время проведение второго этапа реэндопротезирования рекомендовано через 6-8 недель (длинный интервал), а в иных случаях возможно применение короткого интервала в 2-4 недели [5]. Недостатком двухэтапной методики с установкой антимикробного спейсера является невозможность создания в очаге инфекции длительной эффективной концентрации антибиотика [21]. В итоге сам спейсер может служить основой для адгезии и формирования на нем микробной биопленки [22]. Это существенно снижает эффективность купирования ППИ, особенно, если инфекция вызвана полирезистентными штаммами бактерий и\или микробными ассоциациями с их участием [5,23, 24].
Задача настоящего изобретения состоит в создании способа лечения пациентов с хронической трудноизлечимой ППИ ТБС, обусловленной трудными для эрадикации возбудителями, лишенного недостатков прототипа.
Техническим результатом изобретения является существенное повышение эффективности двухэтапного хирургического лечения пациентов с хронической перипротезной инфекцией тазобедренного сустава, вызванной трудными для эрадикации возбудителями, выражающемся в повышении частоты купирования инфекционного процесса и обеспечении возможности последующего восстановления опороспособности нижней конечности посредством ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.
Показанием для применения предложенного способа является хроническая рецидивирующая ППИ области ТБС, обусловленная трудными для эрадикации возбудителями: рифампицин-устойчивыми стафилококками и/или ампициллин-резистентными энтерококками и/или ципрофлоксацин-устойчивыми грамотрицательными бактериями и/или грибами рода Candida, вне зависимости от размера дефекта костей, формирующих ТБС. Противопоказания к его применению совпадают с таковыми у других пациентов с ППИ ТБС, которым на момент поступления в стационар не показано радикальное хирургическое лечение ввиду наличия у них сепсиса и/или другой тяжелой сопутствующей патологии.
Результат изобретения достигается за счет двухэтапного комплексного хирургического лечения, при котором на первом этапе после удаления всех ранее установленных ортопедических конструкций и материалов, включая костный цемент, проводят радикальную хирургическую обработку очага ППИ, вызванной трудными для эрадикации возбудителями, с удалением костной ткани, пораженной остеомиелитическим процессом и иссечением скомпрометированных окружающих мягких тканей, а затем заполняют образовавшуюся тканевую полость посредством несвободной пересадки островкового лоскута из латеральной широкой мышцы бедра. Этот островковый мышечный лоскут перемещают на постоянной сосудистой ножке, включающей нисходящую ветвь латеральной огибающую бедренную кость артерии и сопутствующие одноименные вены, а в послеоперационном периоде проводят курс антибиотикотерапии продолжительностью не менее 8 недель. Далее у пациентов с длительной ремиссией инфекционного процесса, в сроки не ранее, чем через 12 месяцев после первой операции, выполняют второй этап хирургического лечения, а именно ревизионное эндопротезирование ТБС, а затем в послеоперационном периоде проводят повторный курс антибиотикотерапии на протяжении не менее 8 недель.
Эффективность предложенного способа в сравнении с прототипом подтверждена данными сравнительного клинического исследования. В исследование включено 132 пациента с хронической перипротезной инфекцией ТБС, обусловленной трудными для эрадикации возбудителями. Всем пациентам провели санирующую операцию, в ходе которой в 57 случаях была выполнена резекционная артропластика с несвободной пересадкой островкового лоскута из латеральной широкой мышцы бедра (группа НМП), еще в 75 случаях - установка антимикробного спейсера (группа АМС). Со дня выполнения первого оперативного вмешательства пациенты получали этиотропную комбинированную (не менее 2 препаратов) антибактериальную терапию с учетом результатов антибиотикограмм продолжительностью в группе НМП не менее 2 месяцев (2-3 месяца, в зависимости от характера течения инфекционного процесса), а в группе АМС - 4-6 недель. Различий в спектре возбудителей не было установлено.
Оценка результатов лечения показала, что ремиссия инфекционного процесса с отдаленные сроки в группе АМС была достигнута только в 45,3% случаев, а остальным пациентам потребовалось выполнение повторной санирующей операции. При этом медиана сроков развития отсроченного рецидива в группе АМС составила 5,5 месяцев (25-75% МКИ=2,7 - 11,5 месяцев). Выполнение резекционной артропластики с несвободной мышечной пластикой позволило купировать трудно поддающуюся лечению перипротезную инфекцию в 96,5% случаев (p<0,0001). При этом 11-и пациентам (19,3%) группы НМП при достижении стойкой ремиссии в течение года и более был повторно установлен эндопротез ТБС и восстановлена опороспособность нижней конечности. Медиана продолжительности интервала между этапами лечения в группе НМП составила 18,4 месяца (25 - 75% МКИ=12,2 - 28 месяцев), что позволило предложить выполнение ревизионного эндопротезирования у данной категории пациентов в срок не ранее одного года после первого этапа.
На фиг. 1 представлена обзорная рентгенография таза при поступлении пациента от 01.02.2017 года.
На фиг. 2 представлена рентгенография правого тазобедренного сустава после выполнения радикальной хирургической обработки очага остеомиелита, удаления антимикробного спейсера, пересадки несвободного мышечного лоскута из латеральной головки четырехглавой мышцы.
На фиг. 3 представлена обзорная рентгенография таза после выполнения ревизионного эндопротезирования от 08.08.2018 г.
На фиг. 4 представлена рентгенография правого тазобедренного сустава после выполнения ревизионного эндопротезирования от 08.08.2018 г.
Предложенный способ осуществляется следующим образом. У пациента с хронической перипротезной инфекцией ТБС в дооперационном периоде проводят бактериологическое исследование аспирата, выделяют возбудителей инфекции, относящихся к категории трудных для эрадикациии производят выбор препаратов для курса антибактериальной терапии согласно полученным результатам бактериологического исследования. На первом этапе по общепринятой методике выполняют радикальную хирургическую обработку области инфекционного очага, удаляют эндопротез и/или костный цемент при его наличии и замещают дефект костей, образующих тазобедренный сустав, островковым лоскутом из латеральной широкой мышцы бедра, по методике, описанной в способе пластики островковым мышечным лоскутом после радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага в области вертлужной впадины» [25].
Со дня операции назначают не менее чем на 8 недель курс этиотропной антибактериальной терапии, включающей парентеральное введение препаратов не менее 2 недель. Проводят реабилитационное лечение, направленное на восстановление способности больного к самообслуживанию и его социальной адаптации.
На втором этапе хирургического лечения при условии достижения длительной не менее 12 месяцев ремиссии инфекционного процесса, выполняют ревизионное эндопротезирование ТБС, в ходе которого ранее пересаженный островковый лоскут из латеральной широкой мышцы бедра мобилизуют от вертлужной впадины, осторожно смещают кпереди, установку компонентов эндопротеза выполняют с учетом дефектов вертлужной впадины и бедренной кости. В послеоперационном периоде больному повторно назначают курс антибактериальной терапии продолжительностью не менее 8 недель с учетом ранее выделенных микробных возбудителей.
Преимуществами предлагаемого способа является отсутствие в очаге инфекции инородного тела, которое может послужить основой для формирования микробной биопленки, а также хорошее кровоснабжение островкового мышечного лоскута, замещающего полость в области тазобедренного сустава, сформированную в ходе радикальной хирургической обработки. Таким образом, в области тазобедренного сустава создаются благоприятные условия для купирования инфекционного процесса за счет восполнения «мертвого пространства», эвакуации раневого отделяемого по лимфатической системе, улучшения перфузии окружающих тканей, доставки в очаг лейкоцитов, кислорода и антибиотиков. Благодаря этому, облегчается эрадикация патогенных бактерий, снижается риск рецидива ППИ, достигается стойкая ремиссия инфекционного процесса, что в дальнейшем обеспечивает возможность проведения последующего ревизионного эндопротезирования ТБС, позволяющего восстановить опороспособность оперированной нижней конечности и функцию ТБС.
Кроме того, существенными отличиями предложенного способа, повышающими его эффективность относительно прототипа, являются: увеличение продолжительности безрецидивного периода между первым и вторым этапами хирургического лечения с 6-8 недель до 12 месяцев, а также повышение длительности курсов послеоперационной антибактериальной терапии на каждом этапе лечения с 4-6 до 8 недель, что было подтверждено в сравнительном клиническом исследовании.
Клинический пример.
Пациент Ч., 39 лет, проходил двухэтапное хирургическое лечение по предложенному способу в клинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена в 2017-2018 годах с диагнозом: глубокая инфекция области хирургического вмешательства после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава от 2014 г. Перипротезная инфекция III типа по классификации D.T. Tsukayama et al., 1996 [26]. Состояние после удаления эндопротеза, установки преформированного спейсера правого ТБС, рецидив инфекции. Застарелый вывих преформированного спейсера. Хронический вторичный остеомиелит правой бедренной кости и вертлужной впадины, свищевая форма. Состояние после тотального эндопротезирования левого ТБС от 2013 г.
В 2014 году пациенту было выполнено тотальное эндопротезирование правого ТБС по поводу двустороннего асептического некроза головок бедренных костей. Послеоперационный период протекал без особенностей. Однако в январе 2016 года после перенесенной пневмонии отметил появление отека в проксимальном отделе правого бедра и появление болевого синдрома. Через 6 месяцев сформировался свищевой ход с гнойным отделяемым, диагностирована перипротезная инфекция правого ТБС.
Пациент длительно лечился консервативно (антибактериальная терапия), без стойкого положительного эффекта. В сентябре 2016 года в другом ЛПУ было проведено удаление эндопротеза правого ТБС и радикальная хирургическая обработка очага ППИ, установка антимикробного преформированного спейсера. В феврале 2017 года после консультации в РНИИТО им. Р.Р. Вредена был диагностирован рецидив ППИ, обусловленный трудными для эрадикации возбудителями, и пациент был госпитализирован (Фиг. 1).
По данным бактериологических исследований аспирата из области правого ТБС была выявлена микробная ассоциация с участием MRSE (рифампицин-резистентный штамм) и Pseudomonas aeruginosa. В связи с выделением трудных для эрадикации возбудителей было спланировано двухэтапное хирургическое лечения пациента с выполнением резекционной артропластики с несвободной мышечной пластикой.
На первом этапе пациенту Ч., 39 лет, были выполнены удаление ранее установленного антимикробного цементного спейсера, радикальная хирургическая обработка инфекционного очага и несвободная пересадка островкового лоскута из латеральной широкой мышцы бедра по предложенному способу (Фиг. 2).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. Антибактериальная терапия парентерально и перорально проводилась на протяжении 8 недель. Через 10 месяцев после дополнительного обследования пациента данных за рецидив инфекционного процесса выявлено не было. Поэтому в феврале 2018 года, спустя 12 месяцев после первого этапа хирургического лечения, больному Ч., 39 лет, была успешно выполнена операция ревизионного эндопротезирования правого тазобедренного сустава (Фиг. 3, Фиг. 4). При этом с учетом имевшегося костного дефекта в области вертлужной впадины при установке вертельного компонента эндопротеза были использованы костный цемент, винты и специальная антипротрузионная конструкция (кольцо Бурх-Шнайдера).
В послеоперационном периоде, который протекал без осложнений, пациент получил курс этиотропной антимикробной терапии продолжительностью 8 недель. Кроме того, пациент прошел реабилитационное лечение.
Во время контрольного осмотра через 18 месяцев после второго этапа хирургического лечения данных за рецидив инфекционного процесса не было. Опороспособность прооперированной нижней конечности была восстановлена полностью, пациент ходил без средств дополнительной опоры, болевой синдром по шкале ВАШ не превышал 2 баллов, а функциональный исход согласно модифицированной балльной оценочной шкале W. Harris составил 84 балла, что соответствует хорошему результату.
Литература
1. Лю Б., Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Разоренов В.Л., Денисов А.О., Божкова С.А., Артюх В.А., Клиценко О.А., Тотоев З.А. Эффективность первого этапа двухэтапной ревизии при параэндопротезной инфекции тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России. 2014;(3):5-14. https://doi.org/10.21823/2311-2905-2014-0-3-5-14.
2. Jafari SM, Coyle C, Mortazavi SM, Sharkey PF, Parvizi J. Revision hip arthroplasty: infection is the most common cause of failure. Clin. Orthop.Relat. Res. 2010; 468(8):2046-2051.
3. Lie S.A. et al. Failure rates for 4762 revision total hip arthroplasties in the Norwegian Arthroplasty Register // J. Bone Joint Surg.- 2004. - Vol. 86-B, №4. - P. 504-509.
4. Stiehl JB. Acetabular prosthetic protrusion and sepsis: case report and review of the literature. J Arthroplasty. 2007 Feb; 22(2):283-8.
5. Винклер Т., Трампуш А., Ренц Н., Перка К., Божкова С.А. Классификация и алгоритм диагностики и лечения перипротезной инфекции тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России. 2016; (1):33-45. Vinkler T, Trampush A, Rents N, Perka K, Bozhkova SA. [Classification And Algorithm For Diagnosis And Treatment Of Hip Prosthetic Joint Infection]. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2016; (1):33-45. (In Russ.).] https://doi.org/10.21823/2311-2905-2016-0-1-33-45.
6. Bozhkova S, Tikhilov R, Labutin D, Denisov A, Shubnyakov I, Razorenov V, Artyukh V, Rukina A. Failure of the first step of two-stage revision due to polymicrobial prosthetic joint infection of the hip J. Orthop.Traumatol. 2016;17(4):369-376. DOI 10.1007/s10195-016-0417-8.
7. Zmistowski B, Fedorka CJ, Sheehan E. Sheehan E., Deirmengian G, Austin MS, Parvizi. Prosthetic joint infection caused by gram-negative organisms. J Arthroplasty 2011; 26(Suppl 6):104-108.
8. Hsieh PH, Lee MS, Hsu KY, Chang YH, Shih HN, Ueng SW. Gram-negative prosthetic joint infections: risk factors and outcome of treatment. Clin Infect Dis. 2009; 49(7):1036-1043. https://doi.org/10.1086/605593.
9. Choi H.R., Freiberg A.A., Malchau H., Rubash H.E., Kwon Y.M. The fate of unplanned retention of prosthetic articulating spacers for infected total hip and total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2014 Apr; 29(4):690-3. Epub 2013 Aug 6.
10. George D.A., Konan S., Haddad F.S. Single-stage hip and knee exchange for periprosthetic joint infection. J Arthroplasty. 2015; 30:2264-2270.
11. Bori G., Navarro G., Morata L., Fernandez-Valencia J.A., Soriano A., Gallart X. Preliminary results after changing from two-stage to one-stage revision arthroplasty protocol using cementless arthroplasty for chronic infected hip replacements. J Arthroplasty. 2018; 33:527-532.
12. Haddad FS, Sukeik M, Alazzawi S. Is single-stage revision according to a strict protocol eff ective in treatment of chronic knee arthroplasty infections? Clin Orthop Relat Res. 2015; 473:8-14.
13. Oussedik S.I.S., Dodd M.B., Haddad F.S. Outcomes of revision total hip replacement for infection after grading according to a standard protocol. J Bone Joint Surg Br. 2010; 92-B:1222-1226.
14. Castellani L., Daneman N., Mubareka S., Jenkinson R. Factors associated with choice and success of one-versus two-stage revision arthroplasty for infected hip and knee prostheses. HSS J. 2017; 13:224-231.
15. Girdlestone G.R. Acute Pyogenic Arthritis of the Hip: An Operation Giving Free Access and Effective Drainage/ G.R. Girdlestone // Clin Orthop Relat Res. - 2008. - No. 466. - Р. 258- 26379.
16. Shieh SJ, Jou IM. Management of Intractable Hip Infection after Resectional Arthroplasty Using a Vastus Lateralis Muscle Flap and Secondary Total Hip Arthroplasty. Plast Reconstr Surg. 2007; 120(1):202-207.
17. Sharma H, De Leeuw J, Rowley DI. Girdlestone resection arthroplasty following failed surgical procedures. Int Orthop.2005; 29: 92-95.
18. Патент РФ 2236187. Способ восстановления опороспособности в условиях раневой инфекции при больших дефектах проксимального отдела бедренной кости. / Мамонтов В.Д., Корнилов Н.В., Войтович А.В., Мирзоев Н.Э., Грязнухин Э.Г., Разоренов В.Л., Иванов К.М.; заявитель и патентообладатель ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена»; приоритет от 20.10.2002; опубл. 20.09.2004.
19. Ортопедия. Клинические рекомендации. Под редакцией акад. С.П. Миронова, ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.с.784.
20. Parvizi J., Adeli B., Zmistowski B., Restrepo C., Greenwald A.S. Management of periprosthetic joint infection: the current knowledge: AAOS exhibit selection. J Bone Joint Surg Am. 2012 Jul 18; 94(14): e104.
21. Romano, С.Strategy and results of two - stage treatment of infected THA / Romano C, Meani E. // AAOS - March 2006 - Chicago, USA.
22. Nelson CL, Jones RB, Wingert NC, Foltzer M, Bowen TR. Sonication of antibiotic spacers predicts failure during two-stage revision for prosthetic knee and hip infections. Clin Orthop Relat Res. 2014 Jul; 472(7):2208-14. doi: 10.1007/s11999-014-3571-4.
23. Rodríguez-Pardo D, Pigrau C, Lora-Tamayo J, Soriano A, del Toro MD et Cobo J, Palomino J, G Euba, Riera M,  M, Benito N,  M, Sorli L, Guio L, Iribarren J A, Baraia-Etxaburu J M, Ramos A, Bahamonde A, , Corona P S, Ariza J. Gram-negative prosthetic joint infection: outcome of a debridement, antibiotics and implant retention approach. A large multicentre study. Clin Microbiol Infect. 2014; 20: O911-O919. Doi: 10.1111/1469-0691.12649.
24. Zmistowski B, Fedorka CJ, Sheehan E. Sheehan E., Deirmengian G, Austin MS, Parvizi. Prosthetic joint infection caused by gram-negative organisms. J Arthroplasty 2011; 26(Suppl 6):104-108.
25. Патент РФ 2299031. Способ пластики островковым мышечным лоскутом после радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага в области вертлужной впадины / Тихилов Р.М., Кочиш А.Ю., Разоренов В.Л., Мирзоев Н.Э.; заявитель и патентообладатель ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена»; приоритет от 08.04.2005; опубл. 20.05.2007.
26. Tsukayama D., Estrada R., Gustilo R. Infection after total hip arthroplasty. A study of the treatment of one hundred and six infections // The Journal of Bone and Joint Surgery. - American Volume. - 1996. - Vol. 78, №4. - P. 512-523.