СПОСОБ РАДИКАЛЬНОЙ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ
METHOD OF RADICAL HEMORRHOIDECTOMY

Изобретение относится к хирургии, а именно к колопроктологии, и может быть использовано при радикальном удалении внутренних и наружных геморроидальных узлов при 3-4 стадии хронического геморроя, а также сочетании его с другими заболеваниями ануса.
Известно, что геморрой является одним из самых распространенных колопроктологических заболеваний, частота встречаемости достигает 130-145 случаев на 1000 взрослого населения, а среди заболеваний прямой кишки и заднего прохода составляет около 40% (Воробьев Г.И. с соавт. 2002 г., Воробьев Г.И., Благодарный Л.А. 2001 г.). Однако независимо от способа вмешательства после геморроидэктомии у 34-41% пациентов возникает выраженный болевой синдром, у 2% -кровотечения, у 15-26% - дизурические расстройства. Гнойно-воспалительные осложнения развиваются у 2% оперированных больных. В отдаленные сроки после операции у 1-2% пациентов выявляется недостаточность анального сфинктера, а у 2-4% оперированных пациентов, как указывает ряд авторов (Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., 2002, Игнатьев В.Ф. М., 1988, Куликовский В.Ф., 1996; Muller С., 1996), формируются стриктуры анального канала. Наибольшее количество послеоперационных осложнений встречается у больных с комбинированным геморроем 3-4 ст., а также с сочетаниями «запущенных» форм геморроя с другими заболеваниями анального канала.
Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы хирургического лечения хронического геморроя, отнесенные к аналогам заявляемого изобретения.
Известен способ модификации операции геморроидэктомии при остром тромбозе геморроидальных узлов (патент РФ №2237439, 2004.10.10), включающий лигирование сосудистых пучков в ножках узлов на 3, 7 и 11 часах на разных уровнях и их иссечение, отличающийся тем, что лигатуру проводят в подслизистом слое вокруг всего сосудистого пучка ножки узла с погружением последнего в подслизистый слой, выполняют разрез на ножке в проекции расположения основания внутреннего геморроидального узла, отпрепаровывают слизистую оболочку, покрывающую тромбированный узел, до верхнего уровня геморроидального узла, выпячивают узел в рану и иссекают все компоненты геморроидального узла. При хроническом геморрое 3-4-й стадии дополнительно фиксируют мобилизованную слизистую к анальному сфинктеру. Наружные геморроидальные узлы, располагающиеся в проекции внутренних, иссекают через те же кожные разрезы.
Недостатком данного способа является техническая сложность выполнения подслизистой геморроидэктомии, достаточно большая интраоперационная кровопотеря вследствие работы «вслепую» при удалении кавернозной ткани. Избыток слизистой при значительном увеличении геморроидальных узлов не иссекается, что создает предпосылки для скопления в подслизистом слое экссудата и риска рецидива заболевания.
Известен способ хирургического лечения хронического геморроя (патент РФ №2270619, 2006.02.27), включающий рассечение слизистой, выделение узла и его сосудистой ножки, перевязку сосудистой ножки, отсечение узла, погружение культи и ушивание подслизистого слоя, отличающийся тем, что при тракции узла выполняют два полуовальных соединяющихся между собой разреза слизистой по направлению изнутри кнаружи, отступая выше основания узла на 0,5-0,7 см, тупым и острым путем освобождают основание узла от слизистой, выделяют в подслизистом пространстве сосудистую ножку, прошивают и перевязывают ее, отсекают узел от ножки и той же нитью ушивают рану, для чего погружают отсеченную культю сосудистой ножки в подслизистое пространство и накладывают подслизистые швы с шагом не более 5-7 мм, отступая от края слизистой на 1-1,5 мм с захватом дна раны, начиная с ее проксимального угла, и завершают ушивание «погружным» узлом, который завязывают в углу раны.
К недостаткам данного способа можно отнести ограниченное его применение при расположении геморроидальных узлов нетипично, а также при наличии «циркулярного» геморроя.
Известен способ хирургического лечения «циркулярного» геморроя (патент РФ №2340287, 2008.12.10), включающий удаление основных и дочерних геморроидальных узлов с последующим наложением швов на анальные раны, отличающийся тем, что дочерние геморроидальные узлы удаляют подслизисто с частью гипертрофированной кавернозной ткани, для чего мобилизуют слизистую оболочку со стороны анальной раны над проекцией дочернего узла, избыток слизисто-кожных краев анальных ран присборивают, накладывая «гофрирующие швы», для чего проводят вкол иглы у основания культи ножки основного геморроидального узла со стороны анальной раны изнутри наружу, затем иглу проводят к противоположному краю раны и делают вкол снаружи во внутрь раны и выполняют не менее двух стежков на расстоянии 0,5 см один от другого, после чего концы лигатуры стягивают и завязывают, причем такое наложение лигатуры проводят у культи каждого основного геморроидального узла.
Недостатки данного способа геморроидэктомии в том, что он не предусматривает удаление наружных геморроидальных узлов при их «циркулярном» расположении, а также не предусматривает радикальности выполнения операции при сочетании хронического геморроя и хронической анальной трещины.
Прототипом настоящего изобретения как наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, выбран способ циркулярного иссечения наружных геморроидальных узлов при радикальной комбинированной геморроидэктомии (патент РФ №2260382, 2005.09.20), включающий удаление циркулярных наружных узлов, отличающийся тем, что наружные узлы иссекают в циркулярном направлении по окружности ануса двумя параллельными разрезами в кожной и слизистой зоне с дополнительным иссечением на равноудаленном друг от друга расстоянии трех кожных лоскутов треугольной формы с основаниями, прилежащими к кожному краю циркулярной раны, и вершиной, обращенной кнаружи от нее, с ушиванием основной раны в циркулярном, а дополнительных - в радиальном направлении.
Недостатки данного способа
1. Невозможность полноценного удаления «дочерних» внутренних геморроидальных узлов при запущенных формах геморроя.
2. Невозможность одновременного удаления внутренних геморроидальных узлов с хронической анальной трещиной, интрасфинктерным ректальным свищом, полипом анального канала, требующих для соблюдения условия радикальности иссечения слизистой анального канала более 1/3 его окружности.
3. Достаточно высокий риск развития рубцовой стриктуры анального канала.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа радикального удаления внутренних и наружных геморроидальных узлов, позволяющего добиться предотвращения при этом образования рубцовой деформации и недостаточности анального канала при соблюдении хорошего косметического эффекта.
Поставленная задача решается тем, что для хирургического лечения хронического геморроя 3-4 ст, а также сочетания его с другими заболеваниями ануса, предусматривающего радикальное удаление геморроидальных узлов, после удаления внутреннего геморроидального узла, из кожи наружного геморроидального узла выкраивается кожный треугольный лоскут, вершиной направленный в сторону анального канала, слизистая над дочерним геморроидальным узлом отсепаровывается со стороны анодермы, низводится и после удаления кавернозной ткани встречные кожные и слизистые треугольные лоскуты укладываются навстречу друг другу, края их подшиваются с захватом дна раны единичными узловыми швами.
Технический результат: улучшение результатов лечения хронического геморроя, снижение травматичности, уменьшение послеоперационного болевого синдрома и предотвращение послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, рубцовое сужение и недостаточность анального канала за счет применения пластики анального канала встречными кожными и слизистыми треугольными лоскутами, получение хорошего косметического результата, сокращение сроков окончательного выздоровления.
Выполнение способа поясняется чертежами.
На фиг.1 показан основной этап операции, где цифровые обозначения означают следующее:
1 - анальный канал;
2 - кожный лоскут из наружного геморроидального узла;
3 - лоскут из низведенной слизистой;
4 - сопоставленные кожный и слизистый края;
5 - узловые викриловые швы.
На фиг.2 показано схематичное представление завершения операции.
Способ осуществляют следующим образом.
В условиях операционной под спинномозговой анестезией выполняют дозированную пролонгированную дивульсию анального канала. Задний проход растягивают в трех точках, соответствующих расположению основных геморроидальных узлов на 3, 7, 11 часах условного циферблата зажимами Алиса 1, отводя кнаружи внутренние геморроидальные узлы. Пальпаторно определяют пульсацию геморроидальной артерии в проекции ножки узла. Внутренний узел фиксируют зажимом Люэра. Ножка узла прошивается Z-образным кетгутовым швом. Начиная от уровня перевязанной ножки основной геморроидальный узел отсекают от подслизистой основы прямой кишки с помощью электроскальпеля в режиме монополярной коагуляции. В области кожно-слизистого перехода внутренний геморроидальный узел отсекают. С помощью обычного скальпеля из кожи наружного геморроидального узла выкраивают треугольный лоскут, вершиной направленный в сторону анального канала. Кавернозную ткань наружного геморроидального узла удаляют в режиме электрокоагуляции со стороны удаленного внутреннего узла. Размер выкраиваемого кожного лоскута варьирует в зависимости от размера дефекта слизистой анального канала и составляет порядком 2,0 см в основании треугольника и 3,0 см - боковые стороны треугольника. Слизистую над дочерним геморроидальным узлом отсепаровывают со стороны анодермы, кавернозную ткань удаляют электрокоагуляцией по ходу мобилизации слизистой. Выкроенный таким образом треугольный лоскут слизистой подтянут и перемещен к анодерме. Встречные кожный и слизистый треугольные лоскуты укладывают и подшивают отдельными узловыми швами нитью Викрил 3/0: вершина кожного лоскута к области перевязанной ножки внутреннего геморроидального узла, вершина слизистого лоскута - к анодерме, при этом фиксируют между собой 1-2 узловыми швами с захватом дна раны. Таким образом, выполняют пластику анального канала при удалении геморроидальных узлов, расположенных диффузно с 3 до 8 часов условного циферблата, что соответствует фактически полуокружности анального канала. Геморроидальный узел на 11 часах условного циферблата удаляют аналогичным способом. Края раны подшивают к выкроенному кожному лоскуту с захватом дна раны единичными узловыми швами.
При наличии внутренних геморроидальных узлов на 3 и 7 часах условного циферблата в сочетании с хронической анальной трещиной, расположенной на 6 часах условного циферблата, геморроидальные узлы удаляют вышеописанным способом с выкраиванием из кожи наружного геморроидального узла треугольного лоскута. Хроническую анальную трещину иссекают с рубцовыми тканями и дистальным сторожевым бугорком с помощью электрокоагуляции. Слизистую прямой кишки проксимальнее удаленной трещины отсепаровывают, низводят в виде треугольного лоскута, фиксируют к анодерме. Вершины кожных лоскутов фиксируют у перевязанных ножек узлов, а между лоскутами также накладываются одиночные узловые швы. Операцию заканчивают введением в просвет кишки ПВХ трубки с обернутым вокруг марлевым тампоном с мазью «Левомеколь».
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больная С-ва, 35 лет, история болезни №174/6 поступила в отделение с жалобами на наличие увеличенных геморроидальных узлов, выпадающих во время акта дефекации и самостоятельно не вправляющихся при ручном пособии, боль, чувство дискомфорта в области анального канала, возникающие во время акта дефекации, периодически - появление примеси крови в каловых массах. При осмотре области ануса выявляются увеличенные, выпавшие геморроидальные узлы на 7 и 11 часах условного циферблата. Узел на 11 часах гиперемирован, размером 4,0×3,0 см, узел на 7 часах без гиперемии, но также увеличен в размерах до 3,5×2,0 см, отечен. Per rectum: тонус сфинктера субъективно повышен, исследование умеренно болезненно, ампула пустая, при осмотре выявляются значительно увеличенные полнокровные внутренние геморроидальные узлы, расположенные от 2 до 7-8 часов условного циферблата, при волевом усилии из анального канала выпадает узел на 7 часах.
14.01.09 больной выполнена операция - радикальная геморроидэктомия с пластикой анального канала встречными кожными и слизистыми треугольными лоскутами по заявляемой методике. Послеоперационный период протекал без осложнений, введения наркотических анальгетиков не потребовалось, дефекация сопровождалась умеренным болевым синдромом, кровотечения с области послеоперационных ран не наблюдалось. Раны ануса зажили по типу первичного натяжения. Выписана на 7 сутки. На контрольных обследованиях через 1,3 и 9 месяцев больная жалоб не предъявляет, при исследовании ануса сужения анального канала нет, волевые усилия достаточные, болезненности при исследовании нет.
Пример 2.
Больной Г-ев, 27 лет, история болезни №2344/80, поступил в отделение с жалобами на наличие увеличенных геморроидальных узлов, боль, чувство дискомфорта в области анального канала, возникающие во время акта дефекации, изредка - появление примеси крови в каловых массах. Данные анамнеза: считает себя больным в течение 7 лет, когда появились увеличенные геморроидальные узлы, периодически во время запоров появлялась боль в анальной области после акта дефекации, в течение последних 5 лет дефекация периодически сопровождалась примесью крови в каловых массах, геморроидальные узлы увеличились, при выпадении из анального канала во время акта дефекации перестали вправляться с применением ручного пособия. При осмотре анальной области кожные покровы без расчесов и мацерации, визуализируются увеличенные в размерах наружные геморроидальные узлы, расположенные циркулярно в виде «бахромки», умеренно отечные. Per rectum: тонус сфинктера субъективно повышен, волевые усилия достаточные, исследование умеренно болезненно, ампула пустая, внутренние геморроидальные узлы расположены не типично: на 3, 7, 11 часах условного циферблата в положении лежа на спине, увеличенные, размерами 3,5×3,0×2,0 см, слизистая над ними гиперемирована, контактно не кровоточат, в промежутках между основными определяются «дочерние» геморроидальные узлы до 2,5×2,0 см. При волевом усилии узлы выпадают из анального канала, полностью не вправляются в анальный канал при применении ручного пособия. При ректоскопии другой патологии прямой кишки не выявлено.
18.03.09 больному выполнена операция: радикальная геморроидэктомия с пластикой анального канала встречными кожными и слизистыми треугольными лоскутами по оригинальной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений, на следующие сутки после оперативного вмешательства из прямой кишки у больного удалена ПВХ трубка и тампон, кровотечения с области послеоперационных ран не отмечалось, в первые сутки беспокоила умеренная боль в области послеоперационных ран, купирующаяся приемом ненаркотических анальгетиков. Выписан на 6 сутки. На контрольных осмотрах через 1, 3 и 8 месяцев отмечалось заживление ран по типу первичного натяжения, сужения, недостаточности анального канала не выявлено.
Пример 3.
Больная Б-ва, 57 лет, история болезни №9208/210, поступила в отделение с жалобами на боль в анусе при акте дефекации, выпадение геморроидальных узлов, требующих для их вправления применения ручного пособия. При осмотре области ануса определяются увеличенные в размерах, отечные наружные геморроидальные узлы, располагающиеся на 3, 7, 11 часах условного циферблата. Внутренние геморроидальные узлы располагаются по продолжению наружных, увеличены до 3,5×3,0×2,5 см, при волевом усилии выпадают из анального канала, требуют для вправления применения ручного пособия. На 6 часах условного циферблата имеется линейный дефект слизистой оболочки 1,2×0,5×0,3 см с рубцово измененными краями и дистальным сторожевым бугорком. Тонус сфинктера субъективно повышен. 2.07.09 больной выполнена операция радикальная геморроидэктомия, иссечение хронической анальной трещины, задняя открытая сфинктеротомия, пластика анального канала встречными кожными и слизистыми треугольными лоскутами по оригинальной методике. Послеоперационный период протекал благоприятно, первые двое суток беспокоил умеренно выраженный болевой синдром в области послеоперационных ран ануса, который купировался приемом ненаркотических анальгетиков. Кровотечения из прямой кишки, в том числе при акте дефекации, не отмечалось. Больная выписана из стационара на 6 сутки после оперативного вмешательства. Контрольные осмотры проводились через 1, 3 и 4 месяца после оперативного вмешательства - волевые усилия достаточные, сужения анального канала не отмечается, болезненности при исследовании нет.
Способ опробован у 18 больных в отделении колопроктологии кафедры хирургических болезней №2 Ростовского государственного медицинского университета, которым проведено радикальное удаление внутренних и наружных геморроидальных узлов при 3-4 стадии хронического геморроя, а также при сочетании «запущенных» форм геморроя с другими заболеваниями анального канала (хроническая анальная трещина, интрасфинктерные ректальные свищи, полипы анального канала) по разработанной авторами методике. Все больные выписаны на 6-7 день после операции, послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Раны ануса зажили по типу первичного натяжения. На контрольных обследованиях через 1, 3 и 9 месяцев больные жалоб не предъявляют, при исследовании ануса сужения анального канала нет, недостаточности анального сфинктера не отмечается.
Таким образом, предлагаемый способ радикальной геморроидэктомии позволяет добиться эффективности лечения и исключить такие послеоперационные осложнения как рубцовое сужение и недостаточность анального канала, получить хороший косметический эффект, сократить сроки реабилитации.
Способ апробирован в клинике и может быть рекомендован в колопроктологическую практику.