СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR ACUTE CHOLECYSTITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано для диагностики деструктивных форм острого холецистита.
В настоящее время острый холецистит (ОХ) является одним из наиболее распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А. и др. Современное состояние проблемы лечения острого холецистита // Вестник хирургии им. Грекова. 2001. Т.160, №6. С.92-95; Кузнецов Н.А., Аронов Л.С, Харитонов С.В. и др. Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром холецистите // Хирургия. 2003. №5. С.35-40; Kimura, Y., Takada, Т., Kawarada, Y. et al.: Definition, pathophysiology, and epidemiology of cholangitis and cholecystitis. // J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:15-26).
Согласно отчету Всемирной организации гастроэнтерологов и эндоскопистов (OMGE), точность диагностики причин боли в животе к началу XXI века составляла лишь 50%, промежуток времени между появлением боли в животе и верификацией диагноза, включая злокачественные новообразования, составлял от 8 до 37 недель. У половины пациентов после первичного обследования причина боли так и оставалась невыясненной, а частота отрицательного результата диагностической лапаротомии достигала 60% (Glasgow RE, Mulvihil SJ. Abdominal pain, including the acute abdomen. Sleisenger&Fordtrans's Gastroentestinal and Liver Disease. Philadelphia-London-Toronto-Monreal-Sydney-Tokyo 2003;1:80-90) Кроме того, нередко (до 31%) деструктивных процессов при гнойных формах холецистита в желчном пузыре протекают латентно и диагностируются при уже развившихся осложнениях.
Для оценки функционального состояния печени, желчных путей в клинической лабораторной диагностике применяется достаточно много биохимических тестов и маркеров (Кокуева О.В. Диагностическая информативность компонентов желчи при хронических желчекаменных холециститах. Современные тенденции развития гастроэнтерологии. Тез. докл. научн.-практ. конф. Ижевск, 1995, с.91-92).
Успехи лечения больных острым холециститом зависят от точности диагностики патологических изменений стенки желчного пузыря, которые определяют тактику лечения и срочность выполнения оперативного вмешательства. Стандартные лабораторные тесты позволяют диагностировать острый холецистит в 75%. Для объективной оценки патологических изменений стенки желчного пузыря с высокой степенью информативности применяется ультразвуковое исследование. В настоящее время, с появлением нового класса диагностической аппаратуры, появилась возможность изучения степени воспалительных изменений стенки желчного пузыря с помощью доплеровских методик. Это дает возможность исключить из плана обследования преобладающего количества больных инвазивные и дорогостоящие методики исследования сосудистого русла желчного пузыря (Мусаева М.Д. Значение доплеровских методик исследования в диагностике заболеваний желчного пузыря. Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1997. - 21 с.).
В настоящий момент наиболее достоверной диагностической методикой в выявлении деструктивных состояний является компьютерная томография (КТ), которая позволяет установить деструктивный процесс в поджелудочной железе и в желчном пузыре в 94%.
Однако, как оказалось, исследования, проведенные в первые дни, абсолютно не эффективны как в плане диагностики, так и в плане прогноза заболевания, более-менее ясную картину с помощью КТ получить можно лишь к 7-10-му дню заболевания. Вот почему отношение к этой недешевой, чреватой осложнениями, связанными с введением контрастного вещества, и сопровождающейся довольно высокой лучевой нагрузкой методике в последнее время стало весьма критичным. (Munoz-Bongrand N., Panis Y., Soyer P. et al. (2001) Serial computed tomography is rarely necessary in patients with acute pancreatitis: a prospective study in 102 patients. J. Am. Coll. Surg., №193(2): C.146-152.)
Основными недостатками компьютерных томографических методик диагностики являются:
- нежелательная лучевая нагрузка на пациента и персонал,
- трудоемкость процесса обработки результатов,
- громоздкость и высокая стоимость оборудования, и, как следствие, дороговизна исследования,
- отсутствие оборудования в мелких клиниках и стационарах, куда наиболее часто госпитализируются больные с острым холециститом.
Труднодоступность компьютерной томографии в лечебных учреждениях районного, городского, а, порою, и областного подчинения, дороговизна исследования и нежелание больного подвергаться лучевой нагрузке побуждают многих пациентов отказываться от такого обследования, а исследователей - искать другие достоверные диагностические тесты.
Последнее время было оформлен и внедрен ряд методик для диагностики острого холецистита (Шатохина Светлана Николаевна, Щербина Татьяна Васильевна, Шабалин Владимир Николаевич. Способ дифференциальной диагностики хронического бескаменного и калькулезного холецистита // Патент РФ №2289134 от 03.12.04; Машкин Андрей Михайлович. Способ экспресс-диагностики деструктивных изменений желчного пузыря при остром холецистите // Патент РФ №2269299 от 26.11.06; Сибилев В.Н., Мохов Е.Н., Каргаполов А.В Способ дифференциальной диагностики деструктивных изменений при различных формах острого холецистита // Патент РФ №2247379 от 07.07.03; Суздальцев Игорь Владимирович. Комплексный способ диагностики и хирургического лечения острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском // Патент РФ №2199957 от 10.08.00).
В то же время, при диагностике многих деструктивных состояний хорошо зарекомендовал себя лактоферрин, который, по мнению многих исследователей, считается показателем деструкции тканей. Так лактоферрин внедрен при диагностике воспалительных процессов в урологии (Николаев А.А., Аншакова Н.И., Мельман В.М. Иммунохимические тесты в диагностике заболеваний мужской репродуктивной системы // Урология и нефрология, 1991 г., № 5, стр.56-59; Луцкий Д.Л., Николаев А.А., Полунин А.И., Мирошников В.М. Способ диагностики микст-инфекций при воспалительных заболеваниях уретры и предстательной железы // Патент РФ №2196991 от 2003.01.20; Галиахметов Ф.Х., Фархутдинов P.P., Алехин E.К., Бобкова Е.В. Способ оценки характера воспалительного процесса в предстательной железе // Патент РФ №2174684 от 2001.10.10), пульмонологии (Кудряшева И.А., Полунина О.С., Галимзянов Х.М. // Сравнительный анализ уровня железосодержащих белков у молодых и пожилых пациентов с внебольничной пневмонией. «Успехи современного естествознания», №3, 2009).
Углубленное изучение патогенеза острого холецистита (ОХ) и его осложнений требует поиска новых методов оценки изменения гомеостаза при этих заболеваниях. Анализ литературы свидетельствует, что в настоящее время идет накопление сведений о биологической и клинической значимости металлопротеинов - лактоферрина.
Металлопротеины - белки сыворотки крови, участвующие в депонировании, транспорте и обезвреживании ионов металлов переменной валентности. Интерес к исследованию этих белков, заметно возросший в последние годы, обусловлен их ролью в функционировании антиоксидантной системы организма (Белая О.Л., Фомина И.Г., Байдер Л.М. и др. Влияние биофлавоноида диквертина на антиоксидантную систему церулоплазмин/трансферрин и перекисное окисление липидов у больных стабильными формами ишемической болезни сердца с дислипидемией. Клин. мед. - 2006.- №7. - С.46-50; Halliwell, В., Gutteridge М. The antioxidant of human extracellular fluids. Arch. Biochem. Biophys. - 1990. - Vol.280. - N 1. - P.1-8, а также возможностью использования как биохимических маркеров острой фазы воспаления (Адамян А.И., Гуляев А.А., Иванина Т.А. и др. Острофазный ответ и белки плазмы крови при остром холецистите. Клин. лаб. диагностика. - 1997. - №11. - С.8-10; Алешкин В.А., Новикова Л.И., Лютов А.Г. и др. Белки острой фазы и их клиническое значение. Клин. мед. - 1988. - №8. - С.39-48; Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Чичкова М.А. Острофазовые маркеры патологического процесса в прогнозировании характера клинического течения экссудативного перикардита после кардиохирургических вмешательств. Соврем. медицина: теория и практика. - 2004. - №4. - С.2-8; Илюкевич Г.В., Смирнова Л.А. Ферропротеины как маркеры системного воспалительного ответа при остром распространенном перитоните. Весцi НАН Беларусi Сер. мед-бiял. навук. - 2002. - №2. - С.23-25; Al-Delaimy, W.K., Jansen, Е.Н. Reliability of biomarkers of iron status, blood lipids, oxidative stress, vitamin D, C-reactive protein and fructosamine in two Dutch cohorts. - Biomarkers. - 2006. - 11(4):370-382).
В качестве прототипа нами взят способ дифференциальной диагностики между обострением хронического холецистита и острым холециститом путем исследования общего анализа крови, который включает исследование концентрации гемоглобина в 1 мкл крови, подсчет числа эритроцитов в 1 мкл крови, вычисление цветового показателя, подсчет числа лейкоцитов в 1 мкл крови, исследование лейкоцитарной формулы (процентного соотношения различных лейкоцитов) и определение скорости оседания эритроцитов в миллиметрах за час (Справочник "Лабораторные методы исследования в клинике" под ред. проф. В.В.Меньшикова. М., Медицина, 1987, с.106-125).
Но этот способ имеет недостатки, количество лейкоцитов изменяется под воздействием сезонных, климатических, физиологических состояний организма, а также при разнообразной патологии, что свидетельствует о малой информативности данного способа и невозможности оценки с его помощью степени воспалительной деструкции желчного пузыря.
Целью изобретения является повышение точности диагностики деструкции ткани желчного пузыря при остром холецистите.
Поставленная в изобретении цель достигается тем, что при поступлении в стационар исследуют уровень лактоферрина в сыворотке крови, определяют ранговый балл, при этом значения лактоферрина в сыворотке 200 нг/мл приняты за 1 балл, соответственно, при уровне лактоферрина ниже 8 баллов - судят о хроническом холецистите, при уровне лактоферрина от 8 до 10 баллов - судят о катаральном холецитите, а при уровне выше 10 баллов - судят о деструктивном холецистите.
Проведено исследование уровня лактоферрина в сыворотке больных острым холециститом (335 пациентов), хроническим холециститом (173 пациентов). Установлена четкая зависимость концентрации лактоферрина от степени деструктивного процесса. Получены высокие цифры лактоферрина у больных осложненным деструктивным процессом. Аргументацией возможности использования лактоферрина для диагностики деструктивного состояния послужила высокая его надежность в диагностике деструктивных состояний при других нозологических формах. До операции у этих больных исследовались уровни лактоферрина в сыворотке крови. При определении лактоферрина в сыворотке пациенты не воздерживались от приема пищи, никаких специальных приготовлений не требовалось. Собирали кровь обычной венепункцией в вакутейнеры и отделяли сыворотку от клеток центрифугированием после образования сгустка.
Концентрацию лактоферрина в сыворотке крови определяли методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа в нг/мл коммерческими тест-системами ЗАО «Вектор-Бест». Колебания лактоферрина, в сыворотке крови варьировали при катаральном от 2800 до 3900 нг/мл, а при деструктивном - до 5000 нг/мл.
Проведена статистическая обработка результатов с применением критерия Стьюдента t. Уровень сывороточного лактоферрина был более высок при деструктивных формах острого холецистита и составил (4828±1459 нг/мл, p<0,01), что соответствует 24 баллам, по сравнению с уровнем при недеструктивных формах хронического холецистита - 7 баллов (1752±607 нг/мл, p<0,05) и контрольным уровнем 5 баллов (960±160 нг/мл, p<0,01).
Предложенный нами способ внедрен в работу хирургического отделения ГБ №6 г.Астрахани и использован при обследовании 173 больных хроническим холециститом и 335 больных острым холециститом. Ниже приводятся примеры апробации.
Пример 1. Больная Д., 60 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в правом подреберье, сухость во рту, рвоту желчью, через 7 дней от момента заболевания. Боли появились после погрешности в диете.
9
Проведено исследование: диастаза мочи - 58 ед., ЭКГ - без особенностей, лейкоцитоз - 12,2×10, АЛТ, ACT - в пределах нормы, СОЭ - 21 мм/ч, анализ мочи без особенностей, на УЗИ - в желчном пузыре конкременты до 1,9 мм. После осмотра и обследования был выставлен диагноз: острый холецистит.
Исследование показало концентрацию лактоферрина 4000 нг/мл (20 баллов). Проведено лечение: спазмолитики, инфузионная терапия, анальгетики, гепарин, блокада параумбиликальная.
После проведенного лечения состояние улучшилось, боли прошли, уровень лактоферрина снизился до 3800 нг/мл.
Через 5 дней у больной вновь появились боли, температура поднялась до 37 градусов, в правом подреберье стал пальпироваться болезненный инфильтрат, было отмечено повышении концентрации лактоферрина до 4500 нг/мл (22 балла). Больной предложена операция.
Доступ в правом подреберье разрезом Федорова. В подпеченочном пространстве определяется выраженный, рыхлый инфильтрат. Тупым путем из инфильтрата выделен желчный пузырь, произведены холецистэктомия от шейки, подведены дренаж к Винслову отверстию. Брюшная полость осушена, послеоперационная рана послойно ушита.
Макропрепарат: желчный пузырь темно-багрового цвета, с наложением фибрина, стенки резко утолщены, в полости 4 конкремента диаметром до 1,9 мм. Послеоперационный диагноз: «ЖКБ. Острый калькулезный, гангренозный холецистит, инфильтрат в области желчного пузыря».
Послеоперационный период протекал неудовлетворительно, держалась субфебрильная температура до 37,3, беспокоили боли в послеоперационной ране, проводилась противовоспалительная и иммунокорригирующая терапия.
Выписана через 19 дней в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 6 месяцев, отмечает улучшение, ведет нормальный образ жизни, лабораторные показатели без особенностей.
Пример 2. Больной А., 50 лет, поступил в хирургическое отделение через 7 дней с момента заболевания с клиникой острого холецистита. Из анамнеза: страдает ИБС, стенакардия напряжения.
Исследование показало концентрацию лактоферрина 1800 нг/мл (9 баллов), в связи с чем нами был поставлен предварительный диагноз острый холецистит.
После проведенной предоперационной подготовки: инфузионная терапия - гемодез, глюкоза, р-р Рингера, витамины, препараты калия, больному проведена операция холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Доступ - верхнесрединная лапаротомия. Желчный пузырь отечен, увеличен 9,0×4,0 см, стенки не утолщены, в полости множество конкрементов до 0,6-0,8 мм в диаметре. Послеоперационный диагноз: «ЖКБ. Острый калькулезный катаральный холецистит».
В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, противовоспалительная, метаболическая терапия.
Выписан через 9 дней после операции. Осмотрен через полгода, жалоб не предъявляет, ведет нормальный образ жизни. Лабораторные показатели в пределах нормы.
Пример 3. Больная С., 47 лет, поступила в хирургическое отделение в плановом порядке с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит». Из анамнеза: страдает ИБС, стенакардия напряжения.
Исследование показало концентрацию лактоферрина 1380 нг/мл (7 баллов).
Больной проведена операция холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Доступ - верхнесрединная лапаротомия. Желчный пузырь не увеличен 5,0×3,0 см, стенки не утолщены, в полости множество конкрементов до 0,6-1,2 мм в диаметре. Послеоперационный диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит».
В послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная, метаболическая терапия.
Выписана через 8 дней после операции. Осмотрена через полгода, жалоб не предъявляет, ведет нормальный образ жизни. Лабораторные показатели в пределах нормы.
При использовании предложенного нами способа удается достичь:
- надежной диагностики деструктивных состояний желчного пузыря даже тогда, когда диагностика другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;
- для диагностики не нужны специальные условия и подготовка больного;
- диагностирования латентно протекающих деструктивных состояний, нуждающихся в оперативном лечении;
- уменьшения экономических затрат за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая дорогостоящее компьютерное обследование, попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации;
- исключения нежелательной лучевой нагрузки на пациента и персонал.