Способ закрытия перфораций Шнейдеровой мембраны при открытом синус-лифтинге путем перекрещивания коллагеновых мембран
METHOD OF CLOSING THE PERFORATIONS OF THE SCHNEIDERIAN MEMBRANE DURING OPEN SINUS LIFTING BY CROSSING THE COLLAGEN MEMBRANES

Заявляемое изобретение относится к медицинской отрасли, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, более конкретно - к костно-пластическим оперативным вмешательствам, таким как синус-лифтинг (субантральная аугментация).
Синус-лифтинг на сегодняшний день плотно вошел в ежедневную клиническую практику врача стоматолога-хирурга, челюстно-лицевого хирурга, имплантолога. Субантральная аугментация позволяет провести дентальную имплантацию в ситуации полной и/или частичной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти в области моляров и премоляров при высокой пневматизации верхнечелюстного синуса (гайморовой пазухи). При отсутствии зубов и жевательного давления со стороны альвеолярного отростка пневматизация гайморовой пазухи увеличивается, и она становится более воздушной. Более того в зависимости от анатомического строения они бывают низко-, средне- и высоко пневматизированными с выраженными кристами, пикулами, неровностями, которые при проведении операции синус-лифтинг создают определенные сложности с отслаиванием слизистой оболочки верхнечелюстного синуса (мембраны Шнейдера). Мембрана Шнейдера, прилежащая к челюстной кости, выполняет роль надкостницы [4], имеет подслизистую основу, слизистую, выстланную многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием [5, 6], и в зависимости от типа анатомического строения, и сопровождающейся патологией, классифицируется на нормальную, гипертрофированную или атрофированную - очень тонкая, толщина достигает доли мм.
В случаях, когда дно пазухи ровное и имеется хороший обзор, патологии не создают интраоперационных сложностей при проведении синус-лифтинга. В других ситуациях, когда имеются кристы, гребни, пикулы, неровности, выступающие в пазуху корни соседних зубов и недостаточный обзор, все это приводит к проведению оперативных манипуляций в условиях отсутствия визуального контроля за Шнейдеровой мембраной и может приводить к разрыву слизистой.
Значительный риск по перфорациям представляет атрофированная слизистая Шнейдеровой мембраны. Разрыв слизистой (перфорация) Шнейдеровой мембраны значительно увеличивает вероятность возникновения осложнений в постоперационном периоде. Объективно разрыв слизистой является интраоперационным осложнением в силу анатомических особенностей, предрасположенности и сопутствующих патологий. Перфорация слизистой оболочки верхнечелюстного синуса может возникнуть у специалиста с любым уровнем квалификации, компетенции и клиническим стажем. Так, 35-40% субантральных аугментаций сопровождается интраоперационными осложнениями такими как перфорация слизистой верхнечелюстного синуса [8].
В случаях, когда слизистая Шнейдеровой мембраны является более плотной, имеется достаточно широкий латеральный доступ и квалификация доктора позволяет, то устранение разрыва слизистой можно произвести путем ушивания. Недостатки: данный способ закрытия перфораций является спорной методикой в части герметичного ушивания и есть значительный интраоперационный риск увеличения площади перфорации.
В случаях, когда биотип слизистой верхнечелюстного синуса тонкий, данный способ категорически не приемлем, в силу высокой вероятности разрыва Шнейдеровой мембраны не точечно, которые можно устранить с использованием коллагеновых мембран, а тотально, полностью.
В случае возникновения интраоперационного разрыва слизистой Шнейдеровой мембраны тонкого биотипа врач оказывается перед выбором -прекращать операцию или продолжить. Ушивание перфорации на первый взгляд является наиболее приемлемым способом, который позволит верхнечелюстному синусу восстановится. Но чаще всего ушивание слизистой не представляется возможным по причине ее тонкости. В тоже время, после прекращения операции с целью последующего оперативного вмешательства спустя несколько месяцев, в зоне костного окна верхнечелюстной пазухи сформируется рубец, который будет очень ригидным, а прилежащая к нему слизистая будет в первоначальном состоянии тонкого биотипа. Соответственно, эти факторы повлияют на значительное увеличение уровня технической сложности последующей операции, рост возможных повторных интраоперационных осложнений и постоперационных как в раннем, так и в отсроченном периодах.
При разрывах мембраны Шнейдера до 3 мм ряд авторов закрывают перфорации путем продолжения отслаивания слизистой по всему периметру нижней трети синуса и поднятие ее кверху, до тех пор, пока края поврежденной слизистой не наслоятся друг на друга [7]. Недостатками этого способа являются использование метода только при малых разрывах до 3 мм и невозможности его применения при разрывах большей величины.
При разрывах большой величины и образовании значительных дефектов Шнейдеровой мембраны для их устранения применяются различные резорбируемые и нерезорбируемые мембраны [1], а также разные способы применения биологически клеевых основ коллагеновых мембран.
Ранее, А.А. Ушаков и Э.А. Базикян предложили двухэтапную реконструкцию слизистой оболочки для верхнечелюстной пазухи с целью последующей зубной имплантации по следующей схеме: вначале мобилизуют слизистую оболочку по всему периметру дефекта на глубину 5-10 мм, затем вводят резорбируемую мембрану внутрь верхнечелюстной пазухи в сформированный карман между костной стенкой и слизистой оболочкой или, при невозможности отслоения без дополнительных повреждений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, накладывают поверх костного окна резорбируемую мембрану с его перекрытием на 5 мм по всему периметру. Ушивают рану наглухо. После восстановления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи проводят второй этап операции: обнажают ранее установленную мембрану, смещают ее вверх по базальной кости и внутрь по дну верхнечелюстной пазухи, располагают под мембраной костнопластический материал, утрамбовывают его кзади, кпереди и вверх. После закрывают костное окно дополнительной мембраной [9]. Недостатками данной методики являются: длительность всего лечебного процесса, значительную отложенность в проведении дентальной имплантации, невозможность проведения одномоментной установки дентальных имплантатов, прямую зависимость проведения второго этапа от клинической успешности первого, предсказуемость которого в большей степени зависит от многофакторных поведенческих и иных особенностей пациента.
Также, для закрытия перфораций Шнейдеровой мембраны предложено несколько методик зарубежных авторов. Например, так называемая методика Pouch Technique - Техника «мешок Лома Линда» [3]. Техника «мешок Лома Линда» выполняется следующим образом: коллагеновая мембрана помещается напротив места перфорации и впоследствии покрывает внутреннюю поверхность верхнечелюстной пазухи. Рассасывающаяся коллагеновая мембрана затем складывается вдоль окна бокового доступа, образуя мешок, который окружает и изолирует материал трансплантата. Края коллагеновой мембраны фиксируют титановыми кнопками в пределах окна, сверху по боковой стенке. Затем в часть антрального пространства, образованный из мембраны мешок, укладывается и утрамбовывается костно-пластический ксено-материал. Слизисто-надкостничные лоскуты ре позиционируются и ушиваются горизонтальными матрацными и одиночными узловыми швами. Дентальные имплантаты устанавливаются после заживления, спустя 8-14 месяцев. После 6-9-месячного периода заживления проводят протезирование. Недостатками данного способа во время клинических испытаний на людях авторы определили: восстановление места перфорации мембраны пазухи резорбируемой коллагеновой мембраной может привести к снижению формирования кости и приживаемости имплантата (69,56% - успешно остеоинтегрированных имплантатов), восстановление и формирование новой кости в данной области не всегда достигало успешных клинических результатов, костный трансплантат выглядел мягким и не обеспечивал первичной стабильности во время установки имплантата; фиксировались случаи инфицирования костного трансплантата и миграции его частиц в пазуху.
Известен способ пластики перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге и имплантации [10]. Способ включает проведение разреза слизистой оболочки до кости, выкраивание и отслаивание трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута, расположенным большим основанием в сторону переходной складки, поднятие дна верхнечелюстной пазухи, закрытие дефекта слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, внесение остеопластического материала и ушивание раны. После поднятия дна верхнечелюстной пазухи от границ дефекта бором расширяют костное окно, отсепаровывают от кости слизистой оболочки в нижней трети верхнечелюстного синуса до обнажения границ мембраны Шнайдера, после чего в сформированное окно со стороны полости рта, перекрывая образовавшийся дефект, вводят пористую резорбируемую мембрану на основе костного деминерализованного коллагена, насыщенную сульфатированными гликозаминогликанами и укладывают на скелетированную часть костной стенки верхнечелюстного синуса в задних его отделах, пространство внутри мембраны заполняют остеопластическим материалом, содержащим вещества, стимулирующие остеогенез, слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют, его укладывают на рану без натяжения, рану наглухо ушивают узловыми швами. Недостатками способа является отсроченная имплантация, требующая повторного хирургического вмешательства и как следствие длительные сроки реабилитации пациентов.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности была выбрана методика восстановления больших перфораций мембраны синуса с использованием стабилизированных коллагеновых барьерных мембран - Pikos М.А. [2] известная под названием Tattone. Для восстановления больших (>1,5 см) перфораций и пазух с полными разрывами авторы данной техники указывают на использование медленно рассасывающейся коллагеновой мембраны, с достаточной структурной целостностью для адаптации и поддержания себя в пределах внутренней костной анатомии пазухи. Методика выполняется следующим образом: в боковой стенке формируют костное окно, затем остатки Шнейдеровой мембраны поднимают над костным дном пазухи и всеми стенками, включая заднюю стенку. Затем модифицируют коллагеновую мембрану 30 * 40 мм путем скругления углов и создания прорезей примерно 1 см в каждом углу, что позволяют мембране складываться после помещения в полость пазухи. Затем осуществляют гидратацию мембраны в физиологическом растворе или в плазме крови пациента. После чего один конец мембраны помещают на переднее, заднее и верхнее костное окно и фиксируют снаружи с помощью титановых кнопок, что стабилизирует мембрану и позволяет ей драпироваться внутри, поскольку она адаптируется к внутренней анатомии пазухи. Эта внешняя фиксация мембраны удерживает костный трансплантат из частиц, но не закрывает костное дно или нижний сегмент (~10 мм) костных стенок (передняя, задняя, медиальная и верхняя). После завершения внешней фиксации может потребоваться индивидуальная обрезка мембраны и внутренняя фиксация мембраны титановыми кнопками к задней стенке пазухи. Кроме того, авторы отмечают возможную необходимость использования второй коллагеновой мембраны в качестве расширения, которую пришивают хромовой нитью 4-0 к фиксированной мембране и соответствующим образом обрезают. Затем на боковое окно укладывают коллагеновую мембрану и фиксируют титановыми кнопками. Спустя двенадцать месяцев проводится второй этап - установка дентальных имплантатов в данной области. Недостатками данного способа можно отметить следующее: костный трансплантат приживается, но отмечается минимальная резорбция кости на передне-верхнем крае; фиксация коллагеновой мембраны костными кнопками на внутренней стенке пазухи представляет собой технически сложную манипуляцию и сопряженную со значительными рисками утраты титановой кнопки в полости пазухи во время их фиксации; в случае возникшей необходимости наращивание площади коллагеновой мембраны для закрытия перфорации также сопряжено с дополнительными манипуляциями и сложностями. В случаях, если костный трансплантат не приживается и, как следствие, возникает воспалительный процесс с гнойным отделяемым, миграция титановых кнопок, ранее фиксированных в антральном пространстве непредсказуема, что может привести к средней и тяжелой степени тяжести причинения вреда здоровью пациента и в том числе угрозе жизни пациента.
Таким образом, анализ известных источников показал, что использование известных методик закрытия перфорации Шнейдеровой мембраны может привести к миграции частиц костнопластического материала и их выходу через верхние дыхательные пути, инфицированию трансплантата и потере трансплантата, формированию ороантрального свища, развитию воспалительных процессов в послеоперационном периоде и экссудативным воспалительным явлениям, с последующей возможностью развития хронических форм синусита, постоперационному гнойному синуситу, обострению хронических гайморитов, флегмоне глазницы, травме нижней стенки глазницы, утрате зрения и другим заболеваниям представляющим угрозу здоровью и жизни пациента. Технически сложное выполнение представленных манипуляций, сопряжено с возникновением дополнительных рисков для пациентов, не обеспечиваются 100% успешного результата по закрытию больших и тотальных перфораций Шнейдеровой мембраны, не предполагают одномоментной дентальной имплантации, что приводит к увеличению сроков стоматологической реабилитации.
Целью заявляемого изобретения является устранение выявленных недостатков, для достижения следующего технического результата: сокращение сроков хирургического лечения, предотвращение развития осложнений, снижение травмоопасности, при устранении средних, больших, тотальных перфораций Шнейдеровой мембраны.
Поставленная цель достигается следующим образом: способ закрытия перфораций Шнейдеровой мембраны при открытом синус-лифтинге, включающий следующую последовательность операций, вначале с вестибулярной стороны обнажают поверхность кости верхней челюсти, далее создают трепанационное отверстие в верхнечелюстную пазуху, далее отделяют Шнейдерову мембрану от костных стенок, далее сформированный лентовидный лоскут первой коллагеновой мембраны фиксируют на кость у краев трепанационного отверстия и погружают в полость пазухи до медиальной стенки, далее в полость пазухи вносят костный трансплантат, после этого трепанационное отверстие закрывают внешней коллагеновой мембраной с ее фиксацией, характеризующийся тем, что до внесения костного трансплантата по краю трепанационного отверстия на кость фиксируют второй лентовидный лоскут коллагеновой мембраны и погружают в полость пазухи с перекрестным наложением на первый лентовидный лоскут коллагеновой мембраны, находящейся в полости пазухи.
Способ закрытия перфораций Шнейдеровой мембраны, в частности, может характеризоваться тем, что фиксация внешней коллагеновой мембраны для закрытия трепанационного отверстия, производится с вестибулярной стороны выше уровня трепанационного отверстия, далее лоскут внешней коллагеновой мембраны внатяг переносят на небную сторону, с огибанием альвеолярного гребня и фиксацией на небной стороне.
Способ закрытия перфораций Шнейдеровой мембраны, в частности, может характеризоваться тем, что после фиксации и вправления внутрь полости обоих лентовидных лоскутов коллагеновых мембран и до внесения костного трансплантата, внутрь пазухи укладывают коллагеновую губку.
Способ закрытия перфораций Шнейдеровой мембраны, в частности, может характеризоваться тем, что для фиксации используют титановые пины.
Способ закрытия перфораций Шнейдеровой мембраны, в частности, может характеризоваться тем, что первый лентовидный лоскут коллагеновой мембраны в 1,5 раза превосходит ширину пазухи.
Способ закрытия перфораций Шнейдеровой мембраны, в частности, может характеризоваться тем, что костный трансплантат до внесения пропитывают плазмой крови пациента.
Способ закрытия перфораций Шнейдеровой мембраны, в частности, может характеризоваться тем, что костный трансплантат до внесения пропитывают фурацилином.
Способ закрытия перфораций Шнейдеровой мембраны, в частности, может характеризоваться тем, что костный трансплантат вносят в два этапа, при этом после первого этапа производят установку дентальных имплантатов, с последующим вторым этапом заполнения костным трансплантатом, где по первому этапу, до установки дентальных имплантатов, костный трансплантат вносят в объеме ½ - 3/4 полости, а по второму этапу, после установки дентальных имплантатов оставшийся объем в полости пазухи заполняют костным трансплантатом в один уровень с альвеолярным гребнем.
Способ закрытия перфораций Шнейдеровой мембраны, в частности, может характеризоваться тем, что вестибулярный край раны дополнительно фиксируют к небному краю рассасывающимся шовным материалом, например, Н-образным швом.
Способ закрытия перфораций Шнейдеровой мембраны, в частности, может характеризоваться тем, что первый лентовидный лоскут коллагеновой мембраны имеет две точки фиксации, расположенные на противоположных краях трепанационного отверстия.
Способ закрытия перфораций Шнейдеровой мембраны, в частности, может характеризоваться тем, что второй лентовидный лоскут коллагеновой мембраны имеет одну точку фиксации.
Способ закрытия перфораций Шнейдеровой мембраны, в частности, может характеризоваться тем, что второй лентовидный лоскут коллагеновой мембраны имеет две точки фиксации, расположенные на противоположных краях трепанационного отверстия.
Способ закрытия перфораций Шнейдеровой мембраны с использованием коллагеновых мембран осуществляется следующим образом Задачей изобретения является закрытие средних, больших и тотальных перфораций Шнейдеровой мембраны с использованием перекрещивающихся коллагеновых мембран при проведении субантральной аугментации с одномоментной имплантацией в дистальных отделах верхней челюсти, сокращение сроков хирургического лечения и предотвращение развития осложнений, способных подвергнуть риску дальнейшую реабилитацию и здоровье пациентов, нуждающихся в проведении дентальной имплантации.
Основная цель по закрытию перфораций Шнейдеровой мембраны заключается в том, чтобы сохранить контакт костного графта с костью внутренней поверхности пазухи, но в тоже самое время изолировать ее от гайморовой полости при отсутствии слизистой. В зависимости от участка челюсти спереди назад изменяется конфигурация дна пазухи. И так называемый угол α (альфа) из «острого» переходит в «тупой» таким образом, что практически не остается технической возможности удерживания подсаживаемого костно-пластического материала. Данные анатомические особенности представляют собой клинические условия, которые оказывают значимое влияние на достижение положительного технического результата по закрытию перфораций Шнейдеровой мембраны и субантральной аугментации, предсказуемость клинических результатов и возникновение постоперационных осложнений.
В начале операции обнажают кость верхней челюсти и создают трепанационное отверстие в верхнечелюстную пазуху методом латерального окна. Далее, хирургическим инструментом для синус-лифтинга с острым краем отделяют слизистую от костных стенок максимально далеко вглубь. В зависимости от размера перфорации берется лентовидный лоскут коллагеновой мембраны из нативного коллагена и производят ее фиксацию титановыми пинами на кость в непосредственной близости к краю трепанационного отверстия слева и справа соответственно. Центральная часть мембраны выгнутая в виде петли погружается в полость пазухи до медиальной стенки. Длина лентовидной мембраны подбирается и рассчитывается из учета ширины пазухи и количества дентальных имплантатов, планируемых к установке в данной области. Расположение титановых пинов на противоположных краях трепанационного отверстия, снаружи, позволяет надежно удерживать мембрану. Кроме того, расположение пинов вне трепанационного отверстия, позволяет предотвращать развитие возможных осложнений и снижает общую травмоопасность способа.
Титановые пины обеспечивают высокую биосовместимость, позволяя снизить возможные осложнения.
Далее, по верхнему краю трепанационного отверстия на кость титановыми пинами фиксируется второй прямоугольный лоскут коллагеновой мембраны, а центральная часть и нижний края вправляется внутрь полости и перекрывает первый лоскут как «занавеска». При этом второй лоскут коллагеновой мембраны может иметь лишь одну точку фиксации, что снижает травмоопасность операции. Первый лоскут коллагеновой мембраны закрепляется на двух противоположных точках, в непосредственной близости от трепанационного отверстия и мембрана вправляется внутрь полости так, что она соприкасается с внутренними стенками пазухи. Для этого предварительно производится оценка необходимой длины лоскута коллагеновой мембраны. Для надежного удержания костного трансплантата длина первого лоскута коллагеновой мембраны может определяться из расчета превышения ширины пазухи в 1,5 раза. Для повышения надежности удержания костного трансплантата вводится второй лоскут коллагеновой мембраны, который закрывает оставшееся пространство внутри полости, перекрещиваясь с первым лоскутом коллагеновой мембраны. Наличие второй, перпендикулярно расположенной к первой мембране, позволяет максимально охватить внутреннее пространство полости. Расположение двух лентовидных лоскутов коллагеновых мембран, лежащих в разных плоскостях (вертикально и горизонтально), создает надежную защиту, даже в случае полного разрыва Шнейдеровой мембраны. Для исключения подвижности второго лоскута коллагеновой мембраны, он может иметь две точки фиксации, расположенные на противоположных краях трепанационного отверстия. Внутренние накрест лежащие мембраны изолируют полость пазухи и выполняют роль фиксации каркаса будущего костного трансплантата, обеспечивая удержание костного трансплантата, чтобы он не проваливался в перфорированную полость. Для обеспечения полной изоляции костного трансплантата от содержимой пазухи внутрь укладывается коллагеновая губка, что в том числе позволяет изолировать костный трансплантат от возможной инфекции и сократить период реабилитации. После этого в полость вносят костный трансплантат и плотно утрамбовывают вверх, кзади и кпереди, в полости пазухи. Трансплантат до внесения предварительно пропитывается плазмой крови пациента или фурацилином. Плазма крови пациента обеспечивает высокую биосовместимость трансплантата, что предотвращает осложнения и сокращает сроки реабилитации. Фурацилин является противомикробным средством, позволяющим обеззаразит трансплантат, также для предотвращения осложнений и сокращения сроков реабилитации. По факту заполнения полости пазухи трансплантатом на 1/2-3/4 полости, производится установка дентальных имплантатов, после которой, оставшийся объем в полости пазухи полностью заполняют костным трансплантатом в один уровень с альвеолярным гребнем. Двухэтапное заполнение костным трансплантатом позволяет точно дозировать необходимый объем трансплантата, после установки имплантата, что предотвращает излишнее воздействие на внутреннюю полость пазухи и возможные осложнения. После этого трепанационное отверстие закрывают коллагеновой мембраной путем фиксации титановыми пинами. Данная манипуляция выполняется следующим образом: с вестибулярной стороны, выше уровня трепанационного отверстия по углам верхней части мембраны производят фиксацию костными пинами, затем лоскут мембраны путем плотного натяжения и огибания альвеолярного гребня, переносят на небную сторону и аналогичным способом фиксируют титановыми пинами. Это позволяет обеспечить надежную защиту трансплантата, избежать миграции частиц графта в слизистом и подслизистом слое, стабилизировать весь комплекс остеопластических материалов, дентальных имплантатов в верхнечелюстном синусе и предотвратить возможное негативное воздействие со стороны дыхания, так как во время вдоха в полости носа создается отрицательное давление, а при выдохе - давление возрастает [5, 6]. В завершении операции вестибулярный край раны обычным и/или Н-образным швом фиксируется к небному краю рассасывающимся шовным материалом, например, материал «Кетгут», диаметр 5/0. Рассасывающийся шовный материал снижает последующие хирургические вмешательства, что позволяет сокращать сроки восстановления. Н-образный шов позволяет надежно ушивать рану, для снижения сроков восстановления и уменьшения возможных осложнений.
Особенностью и дополнительными преимуществами изобретения является то, что выбор костного материала трансплантата по типу происхождения не играет какой-либо значимой роли для достижения технического результата и зависит от предпочтений специалиста. Значимыми факторами являются способ фиксации коллагеновых мембран снаружи трепанационного отверстия, перпендикулярное перекрещивание мембран внутри полости пазухи и финишное закрытие трепанационного отверстия коллагеновой мембраной с огибанием альвеолярного отростка и плотным прилеганием к кости. Перекрещивание мембран обеспечивает наиболее надежное закрытие перфораций Шнейдеровой мембраны, за счет широкой площади перекрытия, а также за счет перекрещивания и наложения мембран друг на друга, обеспечивается более надежное закрытие перфорированного отверстия.
Послеоперационное ведение пациентов не имеет специфических особенностей. Рекомендовано:
- антибактериальная терапия - 7-10 дней;
- верхние дыхательные пути - обработка спреями/каплями с сосудосуживающим действием для улучшенного оттока секрета из пазухи;
- локальное использование антисептических средств, например, раствор хлоргексидина 0,05% или фурацилина;
- физиопроцедуры с применением озона.
Кетгутовые швы не требуют снятия. Однако, снятие швов может быть произведено, в случаях дискомфорта, через 7 дней после проведения операции. Костные пины могут быть извлечены в вынужденных случаях отслаивания лоскута, например, при проведении операции по пластике мягких тканей в данной области и/или в случаях их прорезывания сквозь мягкие ткани. Пины извлекают при помощи костного rongeur (инструмент для ламинэктомии, щипцы) или любого другого инструмента.
Интраоперационно возникающая перфорация слизистой оболочки верхнечелюстного синуса может привести к развитию осложнений, способных подвергнуть риску дальнейшую реабилитацию пациентов, нуждающихся в проведении дентальной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти. Внедрение изобретения в ежедневную практику специалистов - стоматологов-хирургов, челюстно-лицевых хирургов позволит клинически эффективно устранять интраоперационные перфорации Шнейдоровой мембраны и безотлагательно провести дальнейший план операционного вмешательства в рамках всецело планируемой стоматологической реабилитации.
Клинический опыт и анализ показывают, что представленная методика позволяет безопасно и клинически эффективно устранять средние, большие, тотальные перфорации Шнейдеровой мембраны с одномоментным проведением открытого синус-лифтинга и дентальной имплантации в рамках одного оперативного вмешательства, при сокращении сроков хирургического лечения и благоприятном течении послеоперационного периода, что подтверждает заявляемый технический результат.
Клинические случаи:
Случай 1
В 2014 году в клинику обратился Пациент Т., 1961 г. р. с жалобами на длительное отсутствие зубов в дистальном отделе верхней челюсти. При осмотре отсутствуют 2.6, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2, 4.6 зубные единицы, визуально отмечается недостаточный объем биологической ширины кератинизированных и прикрепленных тканей в данных областях. По результатам проведенной рентгенографии (КЛКТ и ОПТГ) в области 2.6 отмечается атрофия альвеолярного гребня, недостаточный уровень кости по высоте для установки имплантата, высокая пневматизация верхнечелюстного синуса (гайморовой пазухи). Соматически здоров.
Диагноз: К08.1 Вторичная частичная адентия. К 06.84 Атрофия гребня частичная. К08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края. По результатам проведенного осмотра и рентгенографии (КЛКТ и ОПТГ) было предложено провести дентальную имплантацию в области 2.6 зуба одномоментно с проведением костной пластики - открытый синус-лифтинг и последующее протезирование на имплантатах. Одновременно провести дентальную имплантацию в области 4.6 зуба.
Протокол операции: Перед началом операции производится обезболивание с применением локальной анестезии в зоне оперативного интереса. По гребню альвеолярного отростка в области отсутствующего зуба производится прямолинейный разрез мягких тканей, медиальнее - производится горизонтальный разрез отступая на 1-3 мм от десневого края, а дистальнее -производится дистальный угловой послабляющий разрез, после чего производится отслоение мягких тканей и обнажение челюстной кости, мобилизация тканей осуществляется по всему периметру.
Далее, методом латерального окна - создают трепанационное отверстие в верхнечелюстную пазуху. В процессе формирования ложа под имплантат, возникло интраоперационное осложнение - перфорация слизистой Шнейдеровой мембраны.
Далее, хирургическим инструментом для синус-лифтинга с острым краем отделяют слизистую от костных стенок максимально далеко вглубь. Для закрытия возникшей перфорации слизистой верхнечелюстного синуса используется лентовидный лоскут коллагеновой мембраны из нативного коллагена и производят ее фиксацию титановыми пинами на кость в непосредственной близости к краю трепанационного отверстия слева и справа соответственно. Центральная часть мембраны, погружается в субантральное пространство до медиальной стенки. После этого, второй лоскут коллагеновой мембраны фиксируется на кость титановыми пинами по верхнему краю трепанационного отверстия. Центральная часть и нижний ее край вправляется внутрь полости, с перпендикулярным перекрытием первого лоскута. Углы второго лоскута могут быть срезаны. Для обеспечения полной изоляции костного трансплантата от содержимой пазухи внутрь укладывается коллагеновая губка. После этого в полость вносят костный трансплантат и плотно утрамбовывают вверх, кзади и кпереди, в полости пазухи. Предварительно трансплантат пропитан плазмой крови пациента.
По факту заполнения на 3/4 субантрального пространства (полости пазухи) костным трансплантатом производится установка дентального имплантата. После, оставшийся объем в полости пазухи полностью заполняют костным трансплантатом в один уровень с альвеолярным гребнем. После этого трепанационное отверстие закрывают коллагеновой мембраной путем фиксации титановыми пинами по углам верхней части выше уровня трепанационного отверстия. Затем лоскут мембраны путем плотного натяжения и огибания альвеолярного гребня, переносят на небную сторону и аналогичным способом фиксируют на кость титановыми пинами. В завершении операции вестибулярный край раны обычным и/или Н-образным швом фиксируется к небному краю рассасывающимся шовным материалом, например, материал «Кетгут», диаметр 5/0.
Постоперационное наблюдение: Спустя 30 минут после операции проводится осмотр полости рта и закрытой операционной раны. Для контроля качества проведенного вмешательства проведено исследование рентгенографии (ОПТГ).
После операции пациенту рекомендовано: антибактериальная терапия - 7-10 дней; обработка верхних дыхательных путей спреями или каплями с сосудосуживающим действием для улучшенного оттока секрета из пазухи; локальное использование антисептических средств, например, раствор хлоргексидина 0,05% или фурацилина; физиопроцедуры с применением озона.
При осмотре Пациента Т. на 10 сутки после операции лицо пациента симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Швы в области проведенного вмешательства преимущественно сохранны; локально имеется отек - в пределах нормы. Края раны покрыты фибриновой пленкой. Жалобы -дискомфорт от швов. Иные жалобы отсутсвуют. Принято решение о снятии остаточных швов.
При осмотре Пациента Т. на 21 сутки (спустя 3 недели после проведения оперативного вмешательства) лицо пациента симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Локально отек мягких тканей - отсутствует. В оперируемой области отмечается полное заживление раневой поверхности.
При осмотре Пациента Т. спустя 6 месяцев после проведенного вмешательства какие-либо осложнения - отсутствуют. Гиперемия мягких тканей, болезненность и прочие осложнения - отсутствуют.
Случай 2
В 2021 году в клинику обратилась Пациентка Н., 1956 г. р. с жалобами на длительное отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти. При осмотре отсутствуют 1.1, 1.7, 2.2, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 3.5, 3.6, 3.7, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7 зубные единицы, визуально отмечается недостаточный объем биологической ширины кератинизированных и прикрепленных тканей в данных областях. Соматически здорова.
Диагноз: К08.1 Вторичная частичная адентия. К 06.84 Атрофия гребня частичная. К08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края.
По результатам проведенного осмотра и рентгенографии (КЛКТ и ОПТГ) было предложено провести комплексную стоматологическую реабилитацию с использованием дентальной имплантации в области 1.1, 1.7, 2.2, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 3.5, 3.6, 3.7, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7 зубов поэтапно. Во время установки дентального имплантата в области 1.7 зубной единицы провести костно-пластическое вмешательство, направленное на поднятие дна верхнечелюстной пазухи - закрытый синус-лифтинг в силу анатомических особенностей. Решение об операции по пластике мягких тканей и виду оперативного вмешательства в области 1.1,1.7, 2.2, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 3.5, 3.6, 3.7, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7 зубов отложить до момента достижения клинического успеха на I этапе комплексного лечения - имплантации. По итогам остеоинтеграции дентальных имплантатов и при наличии адекватных, стабильных мягких тканей в области имплантатов осуществить протезирование.
Протокол операции по установке дентального имплантата в области 1.7 зубной единицы: Перед началом операции проводится контрольная рентген диагностика - ОПТГ. Оперативное вмешательство и обезболивание осуществляется с применением регионарной (локальной) анестезии в зоне оперативного интереса. По гребню альвеолярного отростка в области отсутствующего зуба производится прямолинейный разрез мягких тканей, медиальнее - производится горизонтальный разрез, отступая на 1-3 мм от десневого края, а дистальнее - дистальный угловой послабляющий разрез, после чего производится отслоение мягких тканей и обнажение челюстной кости, мобилизация тканей осуществляется по всему периметру.
Далее, с использованием штангенциркуля определяется место для формирования ложа под имплантат и производится сверление челюстной кости в данной области, согласно протокола установки дентального имплантата.
Поэтапное расширение отверстия производится с детальным, пошаговым интраоперационным контролем. В рамках подготовки ложа под имплантат и поднятия дна верхнечелюстной пазухи с использованием инструмента мукотом, в силу специфических анатомических особенностей, возникло осложнение в виде перфорации верхнечелюстного синуса. Оператором принято решение о продолжении оперативного вмешательства, но с устранением возникшего осложнения, путем перекрытия перфорации коллагеновым конусом, помещенным в сформированное ложе.
Последующие манипуляции по проведению закрытого синус-лифтинга и поднятию дна верхнечелюстной пазухи с использованием мукотома выявляют неэффективность предпринятых действий по устранению возникшего осложнения. Оператором принимается решение о смене тактики проведения операции. Зона операции подготавливается к открытому синус-лифтингу путем отслоения слизистой от кости с вестибулярной стороны и формированию доступа в боковой стенке методом латерального окна - создают трепанационное отверстие в верхнечелюстную пазуху.
По итогам ревизии субантрального пространства с использованием дентальных зеркал выявлено, что возникшее ранее интраоперационное осложнение усугубилось в силу специфических анатомических условий (атрофированная слизистая) и привело к перфорации слизистой Шнейдеровой мембраны больших размеров.
Далее, хирургическим инструментом для синус-лифтинга с острым краем отделяют слизистую от костных стенок максимально далеко вглубь. Для закрытия возникшей перфорации слизистой верхнечелюстного синуса используется лентовидный лоскут коллагеновой мембраны из нативного коллагена, в 1,5 раза превышающий ширину пазухи. Далее производят фиксацию мембраны титановыми пинами на кость в непосредственной близости к краю трепанационного отверстия слева и справа соответственно. Центральную часть мембраны, погружается в субантральное пространство до медиальной стенки.
После этого, второй лоскут коллагеновой мембраны фиксируется на кость титановыми пинами по верхнему краю трепанационного отверстия. Центральная часть и нижний ее край вправляется внутрь полости, с перпендикулярным перекрытием первого лоскута.
Для обеспечения полной изоляции костного трансплантата от содержимой пазухи внутрь укладывается коллагеновая губка. После этого в полость вносят костный трансплантат и плотно утрамбовывают вверх, кзади и кпереди, в полости пазухи. Предварительно трансплантат пропитан фурацилином. По факту заполнения на 1/2 субантрального пространства (полости пазухи) костным трансплантатом производится установка дентального имплантата. После, оставшийся объем в полости пазухи полностью заполняют костным трансплантатом в один уровень с альвеолярным гребнем.
После этого трепанационное отверстие закрывают коллагеновой мембраной путем фиксации титановыми пинами по углам с отступами от краев трепанационного отверстия.
В завершении операции вестибулярный край раны обычным и/или Н-образным швом фиксируется к небному краю рассасывающимся шовным материалом, например, материал «Кетгут», диаметр 5/0.
Постоперационное наблюдение: Спустя 30 минут после операции проводится осмотр полости рта и закрытой операционной раны. Для контроля качества проведенного вмешательства проведено исследование рентгенографии (ОПТГ).
После операции пациенту рекомендовано: антибактериальная терапия - 7-10 дней; обработка верхних дыхательных путей спреями или каплями с сосудосуживающим действием для улучшенного оттока секрета из пазухи;
локальное использование антисептических средств, например, раствор хлоргексидина 0,05% или фурацилина; физиопроцедуры с применением озона.
При осмотре Пациентки Н. на 10 сутки после операции лицо пациента симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Швы в области проведенного вмешательства преимущественно сохранны; локально имеется отек - в пределах нормы. Края раны покрыты фибриновой пленкой. Жалобы -дискомфорт от швов. Иные жалобы отсутсвуют. Принято решение о снятии остаточных швов.
При осмотре Пациентки Н. на 21 сутки (спустя 3 недели после проведения оперативного вмешательства) лицо пациента симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Локально отек мягких тканей - отсутствует. В оперируемой области отмечается полное заживление раневой поверхности.
При осмотре Пациентки Н. спустя 6 месяцев после проведенного вмешательства какие-либо осложнения - отсутствуют. Гиперемия мягких тканей, болезненность и прочие осложнения - отсутствуют. Проведено открытие имплантатов и установка титановых формирователей десны.
Цитируемые источники:
1. Pikos М.А. Maxillary sinus membrane repair: Report of a technique for large perforations. J. Implant Dent, 1999 - №8 - P.29-34.
2. Pikos M.A. Maxillary sinus membrane repair: update on technique for large and complete perforations. «Implant Dent», 2008 Mar;17(1):24-31. doi: 10.1097/ID.0b013e318166d934.
3. Proussaefs A., Lozada J. The «Loma Linda pouch»: a technique for repairing the perforated sinus membrane. Int J Periodontics Restorative Dent 2003; 23; 593-7.
4. Едранов, С.С. «Морфология травмированной пазухи. Экспериментальное исследование», 2011, с. 136.
5. Едранов, С.С.«Посттравматический гайморит: вопросы патогенеза. Экспериментальное и клиническое исследование» / С.С. Едранов. - Владивосток: Медицина ДВ, 2013. - 167 с.
6. Sergey S. Edranov «Aptosis and reparative processes in the mucosa of the maxillary sinus post injury» Vladivostok: Medicina DV, 2014. - 147 c.
7. Иванов С.Ю., Бернд Кузика, Мигура С.А., Мураев А.А., Шибеко В.А. «Особенности устранения дефектов мембраны Шнейдера при операции синус-лифтинг» / Материалы XX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 2015. - С.51-52.
8. Суров О., Степонавичюс В. «Синус-лифтинг операции» / Новое в стоматологии. 1998. - №3(63). - С.70-72.
9. Патент RU 2388420 «Двухэтапная реконструкция слизистой оболочки для верхнечелюстной пазухи для зубной имплантации», 10.05.2010.
10. Патент RU 2428125 «Способ пластики перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге», 10.09.2011.