СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
METHOD FOR ASSESSING SEVERITY OF INFLAMMATORY PELVIC DISEASES

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии и гемостазиологии, и может быть использовано для определения степени тяжести течения воспалительного процесса в органах малого таза при гинекологической патологии и осуществлять выбор условий оказания медицинской помощи - амбулаторной или стационарной и рациональной терапии.
Известно, что свертывающая система крови и воспалительный процесс взаимодействуют и интегрируются в противостоянии инфекции и обеспечении стабильности гомеостаза [Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. М.: Триада - X. 2003; С. 904].
Расстройства гемостаза при воспалительных заболеваниях органов малого таза протекают по типу гиперкоагуляционного синдрома, сопровождающегося выраженным ухудшением реологических свойств крови, изменением внутритканевой перфузии и полиорганной дисфункции. Характер коагулопатических нарушений напрямую зависит от стадии воспалительного процесса и достоверно отражает степень воспалительных изменений [Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. Реабилитация больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (диагностика и коррекция аутоиммунных нарушений). Рос. вестн. акуш.-гин. 2005; 2: 77-82].
Известны также способы оценки тяжести течения инфекций органов малого таза, заключающиеся в определении наиболее значимых клинико-лабораторных критериев: тазовой боли, перитонеальных симптомов, фебрильной или гиперпиретической лихорадки, тахикардии, астении, нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, увеличения СОЭ (свыше 25 мм/ч), гиперфибриногенемии, гипертромбинемии (РФМК), тромбоцитопении, гиперагрегации тромбоцитов (степень агрегации тромбоцитов), гиперкоагуляции (АЧТВ, ПТВ) [см. описание патента RU на изобретение №2345362].
Однако данные методы не могут объективно отражать выраженность взаимосвязи свертывающейся системы крови и воспалительного ответа организма в связи с тем, что определение тяжести воспалительного процесса осуществляется путем непосредственной оценки количественного значения каждого параметра, не выявляя их корреляционных закономерностей.
Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ прогнозирования возможных исходов воспалительных процессов женской половой сферы [патент RU на изобретение №2120631], включающий балльную оценку коэффициента исхода, рассчитываемого путем определения суммы баллов следующих клинико-лабораторных параметров в зависимости от степени их выраженности: давность воспалительного процесса в днях, проведенное лечение до поступления, температурную реакцию в градусах С, индекс Аллговера, бимануальный статус, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень концентрации молекул средней массы, фибриноген.
Однако данный способ адаптирован на прогнозирование течения воспалительного процесса, а не на оценку тяжести его течения, в связи с чем комплекс данных параметров не может объективизировать тяжесть воспалительных заболеваний органов малого таза, т.е. не дает осуществлять выбор условий оказания медицинской помощи.
Задачей заявляемого изобретения является повышение объективности клинико-лабораторной оценки степени тяжести воспалительных заболеваний органов малого таза во время выполнения скрининга пациенток при обеспечении возможности выбора на основании полученных результатов места проведения дальнейшего лечения в условиях смотрового кабинета поликлиники, женской консультации или гинекологического стационара.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе оценки степени тяжести воспалительных заболеваний органов малого таза, включающем взятие венозной крови, подготовку образцов проб плазмы крови, определение количественного значения уровня фибриногена ФГ (г/л), при исследовании образцов плазмы крови дополнительно определяют количественные значения уровней растворимых фибрин-мономерных комплексов РФМК (мг/100 мл) и D-димеров (нг/мл), анализируют полученные данные, рассчитывают с их учетом коэффициент K по формуле
при значении 4≤K≤6 - судят о легкой степени тяжести, 6<K≤8 - средней степени тяжести, K>8 - тяжелой степени тяжести.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в применении комплекса коагулологических показателей состояния коагуляционного звена системы гемостаза с целью скрининга тяжести воспалительных заболеваний органов малого таза при первичном обращении пациенток в поликлинику, позволяющего с высокой точностью ранжировать тяжесть воспалительного процесса в случаях развернутой клинической картины, а также при так называемых субклинических формах и в случаях первично хронического течения, а также определить возможность проведения лечения в условиях смотрового кабинета поликлиники, женской консультации или гинекологического стационара, препятствуя хронизации патологического процесса и нарушениям репродуктивной функции. Выбранные коагулологические показатели и их корреляционная взаимосвязь отражают не только состояние коагуляционного гемостаза на системном уровне, но и являются параметрами выраженности острофазного ответа организма при воспалительных заболеваниях органов малого таза. Взаимосвязь исследуемых показателей гемостаза отражает суть гемокоагуляционных изменений, происходящих в организме в ответ на активацию неспецифического воспалительного процесса. Одной из наиболее ранних реакций острофазового ответа является гиперфибриногенемия, способствующая повышению тромбогенного потенциала крови, внутрисосудистому ее свертыванию, что является одним из механизмов ограничивающих распространение воспалительного процесса и его генерализацию. Расширение пула фибриногена приводит к увеличению содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов, являющихся высокомолекулярными соединениями фибрин-мономера и фибриногена с продуктами его расщепления, появление которых в плазме демонстрирует активацию свертывания крови. Гиперфибриногенемия в результате частичного протеолиза приводит к увеличению содержания фибрина и соответственно повышению количества продуктов его расщепления, а именно D-димеров - белковых фрагментов, образующихся в процессе активации свертывающей системы крови как острофазовый ответ организма на развитие воспаления. В связи с вышесказанным, введение в комплекс исследуемых параметров гемостаза такого показателя как D-димеры, позволяет объективизировать случаи активации системы свертывания крови развивающимся воспалительным процессом, давая возможность оценивать не только статические показатели свертывания крови, но и определять выраженность корреляций между показателями. Это позволяет повысить точность и объективность оценки наличия острофазового ответа организма и степени его выраженности, определить возможность выбора условий для оказания медицинской помощи вне зависимости от выраженности клинической картины воспалительных заболеваний органов малого таза и их рационального лечения.
Способ оценки степени тяжести воспалительных заболеваний органов малого таза используют следующим образом.
Данный способ лечения может быть применим для выявления наличия воспалительных заболеваний органов малого таза на ранних этапах или при протекание данного процесса без выраженных клинических проявлений на амбулаторном этапе, в частности, в условиях обращения пациентки в поликлинику во время осмотра. Для этого назначают проведение анализа крови. Взятие крови проводят утром натощак в одноразовые гемостазиологические и гематологические пробирки. Для выполнения количественной оценки исследуемых показателей готовят плазму, которую получают путем центрифугирования цитратной крови в течение 15-20 минут при скорости 1200 оборотов в минуту. Центрифугирование проб проводят сразу после взятия образцов крови.
Уровень фибриногена определяют коагуляционным методом по Клаусу. Исследуемую плазму пациента предварительно разводят рабочим буферным раствором в 10 раз. В предварительно прогретую до 37°C кювету вносят 100 мкл разведенной исследуемой плазмы пациента. Инкубируют 120 секунд в термостатируемом отделе анализатора, затем в кювету помещают шарик и переносят в измерительный блок. Добавляют 50 мкл тромбина с активностью около 50 МЕ/мл (запуск прибора происходит автоматически). Длительность образования сгустка фиксируется на дисплее прибора. По калибровочному графику определяют содержание фибриногена в плазме пациента в г/л.
Для определения содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в пробирку добавляют 100 мкл исследуемой плазмы пациента, затем 100 мкл рабочего раствора о-фенантролина 0,78%. При добавлении к плазме крови о-фенантролина появляются хлопья паракоагулянтов фибрин-мономерных комплексов. Время появления хлопьев после добавления о-фенантролина регистрируют секундомером. Количество растворимых фибрин-мономерных комплексов оценивают по таблице зависимости концентрации РФМК (мг/100 мл) от времени образования первых хлопьев.
Для определения содержания D-димера кровь помещают в пробирки с 3,2% (0,106 М) раствором цитрата натрия, соблюдая точную пропорцию: 9 частей крови + 1 часть антикоагулянта. Центрифугируют пробы при скорости 1500 оборотов в минуту в течение 15 минут при комнатной температуре. При измерении на коагулометре используют следующие параметры: длина волны 405 нм, объем пробы 30 мкл, буфера - 50 мкл, стартового реагента 70 мкл, время экспозиции 20 с. Измеряют оптическую плотность дважды: через 3-5 с после добавления стартового регента и через 300 секунд после первого измерения. Рассчитывают разницу значений оптических плотностей. Расчет концентрации D-димера в образцах (нг/мл) проводят по многоточечной калибровочной зависимости, процедура построения которой приводят в адаптациях к коагулометру.
Анализируют полученные данные, рассчитывая с их учетом коэффициент K по формуле . При значении 4≤K≤6 - судят о легкой степени тяжести и назначают лечение амбулаторно в условиях смотрового кабинета поликлиники, 6<K≤8 - средней степени тяжести направляют для дальнейшего лечения в женскую консультацию, K>8 - тяжелой степени тяжести и госпитализируют в гинекологический стационар.
Пример 1.
Данный способ был апробирован на 62 женщинах репродуктивного возраста с различными вариантами клинического течения воспалительных заболеваний органов малого таза. После проведения клинико-инструментального осмотра были исследованы содержание отдельных коагулологических параметров в плазме крови: фибриногена (г/л), РФМК (мг/100 мл), D-димера (нг/мл), средние значения которых представлены ниже:
На основании полученных значений индивидуально рассчитывали коэффициент K, по которому судили о степени тяжести течения данной патологии. С учетом полученных данных пациенткам была выбрана тактика их ведения с определением условий оказания медицинской помощи - в смотровом кабинете поликлиники, женской консультации или гинекологическом стационаре, а также адекватного объема лечебных мероприятий.
Пример. 2
Больная Б., 36 лет. Во время прохождения планового осмотра в смотровом кабинете поликлиники больная предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота, повышение температуры тела по вечерам до 37,5°C. В анамнезе хронический сальпингоофорит в течение 10 лет. При гинекологическом осмотре придатки матки тяжистые, болезненные при пальпации с обеих сторон, бели. В мазке на флору обнаружены грамположительные кокки, лейкоциты 35-40 в поле зрения. При проведении коагулологического исследования крови были получены следующие данные: содержание фибриногена 2,86 г/л, РФМК 3,42 мг/100 мл, D-димера 123,52 нг/мл. Рассчитывали коэффициент К, значение которого составило 4,69, что соответствовало легкой степени тяжести воспалительного процесса.
Верифицированная легкая степень тяжести воспалительного процесса была подтверждена данными ультразвукового исследования органов малого таза, при котором отмечали наличие признаков острого двустороннего сальпингоофорита: увеличение ширины маточных труб до 10 мм без жидкости в просвете, гиперэхогенные сигналы с яичников по периферии, отсутствие жидкости в полости малого таза.
В рамках смотрового кабинета были назначены антибактериальные и противовоспалительные препараты с рекомендациями по ведению пациентки врачом-гинекологом в условиях поликлиники.
Пример 3.
Больная Е., 46 лет. Во время прохождения планового осмотра в смотровом кабинете поликлиники больная предъявляла жалобы на умеренные боли внизу живота, повышение температуры тела по вечерам до 37,8°C, тошноту, общую слабость. В анамнезе хронический сальпингоофорит в течение 5 лет. При гинекологическом осмотре придатки матки тяжистые, болезненные при пальпации с обеих сторон, гноевидные выделения. В мазке на флору обнаружены грамположительные кокки, палочки, лейкоциты 40-45 в поле зрения. При проведении коагулологического исследования крови были получены следующие данные: содержание фибриногена 3,49 г/л, РФМК 4,22 мг/100 мл, D-димера 373,85 нг/мл. Рассчитывали коэффициент K, значение которого составило 6,91, что соответствовало средней степени тяжести воспалительного процесса.
Верифицированная средняя степень тяжести воспалительного процесса была подтверждена данными ультразвукового исследования органов малого таза, при котором отмечали наличие признаков острого двустороннего сальпингоофорита: увеличение ширины маточных труб до 10 мм с небольшим количеством жидкости в просвете, увеличение размеров яичников, размытость их контуров и гиперэхогенные сигналы по периферии, отсутствие жидкости в полости малого таза.
Врачом смотрового кабинета больная была направлена для дальнейшего лечения в женскую консультацию, где ей было проведено комплексное медикаментозное лечение в амбулаторных условиях.
Пример 4.
Больная Л., 27 лет. Во время прохождения планового осмотра в смотровом кабинете поликлиники больная предъявляла жалобы на выраженные боли внизу живота, повышение температуры тела до 38,3°C, тошноту, общую слабость. В анамнезе хронический сальпингоофорит в течение 3 лет. При гинекологическом осмотре придатки матки тяжистые, болезненные при пальпации с обеих сторон, обильные гноевидные выделения. В мазке на флору обнаружены грамположительные кокки, палочки, лейкоциты сплошь 0,1·9 в поле зрения. При проведении коагулологического исследования крови были получены следующие данные: содержание фибриногена 4,41 г/л, РФМК 5,91 мг/100 мл, D-димера 947,52 нг/мл. Рассчитывали коэффициент К, значение которого составило 9,56, что соответствовало тяжелой степени воспалительного процесса.
Верифицированная тяжелая степень воспалительного процесса была подтверждена данными ультразвукового исследования органов малого таза, при котором отмечали наличие признаков острого двустороннего сальпингоофорита: веретенообразная форма и увеличение ширины маточных труб до 12 мм, заполненных жидкостью с пристеночными полиповидными включениями в виде «четок», гиперэхогенные включения в строме яичника, небольшое количество жидкости в полости малого таза.
Врачом смотрового кабинета больная была направлена для дальнейшего лечения в гинекологический стационар.