Способ выбора метода хирургического лечения при птозе верхнего века средней и тяжелой степени
METHOD FOR SELECTION OF SURGICAL TREATMENT METHOD IN PTOSIS OF UPPER EYELID OF MODERATE AND SEVERE DEGREE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии, и предназначено для выбора метода хирургического лечения при птозе верхнего века средней и тяжелой степени, основанный на исследовании динамометрического индекса.
Проблема лечения птоза верхнего века является одной из значимых в пластической офтальмохирургии. Обусловлено это тем, что результаты хирургического лечения не всегда бывают идеальными и встречаются такие осложнения как гипо- (8-26% от общего числа оперированных больных) или гиперкоррекция, лагофтальм, заворот или выворот верхнего века, деформация контура века, нарушение (отсутствие, смещение) складки верхнего века, пролапс конъюнктивы, гематомы, инфекционные осложнения, патология роговицы (кератопатия, эрозия, язва) [Абузейд Ш.А. Объективные критерии для выбора оперативного вмешательства при врожденных птозах у детей и их клиническая оценка: Дис. … канд. мед. наук. - Одесса, 1985. - 137 с., Huang F., Chen J., Wei Z. Statistical analysis of complications of the frontalis aponeurosis flap for correction of complete blepharoptosis // Zhonghua Zheng Xing Shao Shang WaiKeZaZhi. - 1999. - Vol.15. - №1. - P. 19-22].
Предоперационная диагностика (линейные методы) птоза верхнего века включает в себя: определение величины птоза, амплитуды подвижности век, высоты складки, отставания века при взгляде вниз. На этих параметрах основывается выбор метода хирургического лечения [Berke R.N. Surgical correction of blepharoptosis // Am. J. Ophthalmol. - 1953. - Vol. 36. - №6. - P. 765-773].
В литературе описано несколько способов динамометрического исследования леватора верхнего века. Суть их заключается в определении сократительной способности леватора верхнего века, однако, это не до конца позволяет оценить силовую характеристику леватора верхнего века. Кроме того, данные исследования не влияли на выбор тактики хирургического лечения птоза верхнего века, а проводились преимущественно для функциональной оценки леватора верхнего века и обозначения функционального вклада леватора верхнего века в развитие птоза верхнего века средней и тяжелой степени, а также с целью выявления причины птоза верхнего века [Belkin, Avner M.D.; Nemet, Arie Y. M.D. A Novel Technique for Measuring Eyelid Force// Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery: September/October 2018 - Volume 34 - Issue 5 - p 472-476].
Поскольку приоритетным этиологическим фактором развития птоза верхнего века является нарушение функции, изменения в структуре и анатомических особенностей леватора верхнего века, то предоперационная оценка этой мышцы имеет важное тактическое значение для выбора метода хирургического лечения, а также сроков восстановления [Beard С. Ptosis. - St.Louise: C.V. Mosby Co, 1976. - 288p.].
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ дифференциальной диагностики и выбора метода хирургического лечения блефароптоза предложенный Рябцевой А.А., Кокоревым В.Ю., Герасименко М.Ю., Филатовой Е.В., включающий оценку функциональной состоятельности поднимателей верхнего века после проведения пяти ежедневных сеансов электростимуляции тройничного нерва по системе мигательного рефлекса и ИК-лазерной стимуляции в области проекции нижней трети прецентральной извилины коры головного мозга с обеих сторон и при отсутствии разницы в положении век диагностирование блефароптоза с функциональной несостоятельностью поднимателей верхнего века и проведение резекции леватора верхнего века, а при наличии разницы в положении век диагностирование функциональной состоятельности поднимателей верхнего века и проведение резекции хряща верхнего века [RU 2226377 С2 от 10.04.2004].
Недостатком данного способа является отсутствие четких критериев определения функционального состояния мышц, что ограничивает в выборе методов хирургического лечения. По результатам исследования трудно прогнозировать послеоперационный эффект исправления блефароптоза. Кроме того, данное исследование не проводится при блефароптозах тяжелой степени и в детском возрасте. Невозможно получить полную картину функционального состояния леватора, так как при этом не учитываются дополнительные анатомо-функциональные факторы, развитие утомления мышцы, в результате чего амплитуда сокращений постепенно убывает до нуля, нет сопоставления со здоровым глазом.
Задачей предлагаемого способа является разработка нового подхода в выборе адекватного хирургического лечения птоза верхнего века с учетом сократительной способности и утомляемости леватора верхнего века
Техническим результатом является получение адекватного функционального и косметического эффекта со снижением вероятности гипер- или гипокоррекции.
Технический результат достигается за счет предоперационного исследования сократительной способности и утомляемости леватора верхнего века в условиях исключения работы лобной мышцы, с расчетом динамометрического индекса (ДИ=СС/У) и на основании этого выбора способа корректного хирургического лечения птоза верхнего века.
В качестве прототипа грузиков использовали набор для коррекции паралитического лагофтальма, в набор входят грузики в виде изогнутой удлиненной пластины с вогнутой рабочей поверхностью для установки на наружной поверхности века (0,8-1,8 грамм с шагом 0,1 грамм), которые при постановке на верхнее веко под действием силы тяжести способствуют его закрытию во время мигательных движений и при произвольном закрытии глаза. В 2006 году Zwick О. с соавторами описали клинический пример постановки наружного грузика, изготовленного из тантала весом 0,6 - 2,8 г с шагом в 0,2 г [Zwick О., Seiff S. Supportive care of facial nerve palsy with temporary external eyelid weights. // Optometry. - 2006; - Vol. 77. - №7. - P. 340-342.]. Другая группа ученых (Hesse S. с соавторами) в 2011 году использовали свинцовую пластинку в качестве наружного грузика у 152 больных, средний срок наблюдения 25±7 дней. Всем пациентам индивидуально подбирали наружный свинцовый грузик толщиной 0,8 мм, весом 1,0-2,0 г. [Hesse S., Werner С., Melzer I., Waldner A., Bardeleben A. External lid loading for the temporary treatment of paresis of the M. orbicularis oculi: a case report. //Arch Phys Med Rehabil. - 2011; - Vol. 92. - №8. - P. 1333 - 1335.]. Однако данными грузиками не проводили исследование сократительной способности и утомляемости леватора верхнего века при врожденном и приобретенном блефароптозе средней и тяжелой степени.
В предлагаемом способе динамометрическое исследование проводится предоперационно с использованием пластины с вогнутой рабочей поверхностью весом 0,8-1,8 г с шагом в 0,1 г, толщиной 0,5 мм, длиной 1,0 -1,5 см.
Предлагается рассчитывать динамометрический индекс по следующей формуле:
ДИ=СС/У,
где СС - сократительная способность леватора, У - утомляемость леватора.
Показатель СС - сократительная способность - это способность леватора верхнего века поднять и удержать силу грузика без изменения амплитуды движения и положения верхнего века (т.е. до возникновения силы тяги за счет сокращения и укорочения мышцы) [Катаев М.Г., Оруджов Н.З. «Устройство для определения сократительной способности и эластичности леватора верхнего века» патент RU №72624 от 27.04.2008 г. ]. С целью исключения действия лобной мышцы, как поднимателя верхнего века, прижимают galea aponeurotica к лобной кости и предлагают смотреть вверх [Каллахан А. Хирургия глазных болезней. - М., 1963, с. 21 и 22]. В предлагаемом способе определяют СС леватора верхнего века как максимальный вес, при котором не изменяется размер глазной щели, т.е. глаз остается открытым, как и без грузика.
Показатель У - утомляемость леватора верхнего века, отражает силу, с которой мышца верхнего века не справляется с нагрузкой, то есть временно понижается работоспособность верхнего века, наступающая вследствие тяжелой или длительной работы и исчезающая после отдыха. Существует тест на утомляемость, выполняемый следующим образом: просят пациента смотреть наверх 30 секунд, не моргая. Опущение одного или обоих век, а также невозможность смотреть наверх указывает на миастению [Потемкин В.В. Гольцман Е.В. Алгоритм объективного осмотра пациента с блефароптозом/Офтальмологические ведомости. - 2019. - Т. 12. - N1. - C. 45-51.]. В предлагаемом способе определяют У - утомляемость леватора верхнего века как минимальный вес, при котором пациент не может поднять верхнее веко в условиях исключения работы лобной мышцы. Утомление характеризует уменьшение силы и выносливости мышц.
Выбор метода операции основывается на предоперационном определении сократительной способности и утомляемости леватора верхнего века. Исследование заключается в следующем: пациент смотрит вниз, грузик с минимальным весом прикрепляют лейкопластырем к коже верхнего века на 2-3 мм выше ресничного края, как это принято. Постепенно увеличивают силу грузика, пациент смотрит прямо, без напряжения в расслабленном состоянии, фиксируют сократительную способность леватора верхнего века в граммах (максимальный вес, при котором не изменяется размер глазной щели, т.е. до возникновения силы тяги за счет сокращения и укорочения мышцы). Это показатель сократительной способности (СС) леватора верхнего века.
Постепенно добавляя вес, фиксируют утомляемость леватора верхнего века в граммах как минимальный вес, при котором пациент не может поднять верхнее веко, то есть при которой леватор не справляется с нагрузкой. Это показатель утомляемости (У) леватора верхнего века.
Определение СС и У леватора верхнего века и их соотношение наиболее полно и адекватно определяет функциональное состояние леватора. Динамометрическое исследование обеспечивает получение объективных данных по состоянию сократительной способности и утомляемости леватора, а расчет динамометрического индекса позволяет получить данные по силовой способности леватора верхнего века.
Согласно полученным данным стандартного офтальмологического исследования и динамометрического, производили выбор тактики хирургического лечения блефароптоза средней и тяжелой степени.
Динамические наблюдения за состоянием пациентов в послеоперационном периоде подтвердили работоспособность и эффективность способа.
Способ осуществляют следующим образом.
В условиях исключения работы лобной мышцы на верхнем веке размещают последовательно грузики в виде пластины с вогнутой рабочей поверхностью весом 0,8-1,8 г с шагом 0,1 г, толщиной 0,5 мм, длиной 1,0-1,5 см с постепенным увеличением веса. При этом определяют сократительную способность леватора как максимальный вес, при котором не изменяется размер глазной щели. Продолжают увеличивать вес до полного закрытия глазной щели и определяют затем утомляемость как минимальный вес, при котором пациент не может поднять верхнее веко. Определяют динамометрический индекс (ДИ) как отношение сократительной способности к утомляемости. При величине ДИ 0,25 и менее выполняют пластику апоневроза леватора, при ДИ 0,26-0,28 - резекцию леватора, при ДИ 0,29-0,65 - обратную дубликатуру леватора верхнего века, при ДИ 0,66 и более - подвешивающую операцию к брови.
Способ иллюстрируется клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Д-в. поступил для устранения приобретенного птоза верхнего века левого глаза. Результаты предоперационных измерений: птоз OS - 3 mm, подвижность OD - 18 mm, OS - 14 mm. Высота складки OD - 7 mm, OS - 8 mm. Определение сократительной способности леватора и утомляемости проведено с помощью грузиков в виде пластины с вогнутой рабочей поверхностью весом 0,8-1,8 г с шагом 0,1 г, толщиной 0,5 мм, длиной 1,0 см. Сократительная способность верхнего века OD - 3,1 г, OS - 1,3 г., утомляемость OD - 6,3 гр, OS - 5,4 гр. Таким образом, у пациента имеется высокая сократительная способность леватора, низкая утомляемость, ДИ=0,24.
С помощью данных ДИ был оптимизирован выбор оперативного метода вмешательства. Проведена операция по коррекции приобретенного птоза левого глаза - пластика апоневроза леватора.
Послеоперационное лечение включало противовоспалительные и антибактериальные препараты.
Швы были сняты через неделю после операции.
Состояние после операции: птоза нет, верхние веки симметричны, сформирована пальпебральная складка.
В отдаленном периоде состояние остается стабильным.
Пример 2. Пациентка Ив-а. поступила для устранения приобретенного птоза верхнего века правого глаза. Результаты предоперационных измерений: птоз OD - 3-4 mm, подвижность OD - 13 mm, OS - 18 mm. Высота складки OD - 8 mm, OS - 6 mm. Определение сократительной способности леватора и утомляемости проведено с помощью грузиков в виде пластины с вогнутой рабочей поверхностью весом 0,8-1,8 г с шагом 0,1 г, толщиной 0,5 мм, длиной 1,0 см. Сократительная способность верхнего века OD - 1,5 г, OS - 3,1 г., утомляемость OD - 6 гр, OS - 6,4 гр. Таким образом, у пациентки имеется высокая сократительная способность леватора, низкая утомляемость, ДИ=0,25.
С помощью данных ДИ был оптимизирован выбор оперативного метода вмешательства. Проведена операция по коррекции приобретенного птоза правого глаза - пластика апоневроза леватора.
Послеоперационное лечение включало противовоспалительные и антибактериальные препараты.
Швы были сняты через неделю после операции.
Состояние после операции: птоза нет, верхние веки симметричны, сформирована пальпебральная складка.
В отдаленном периоде состояние остается стабильным.
Пример 3. Пациент X. поступил для устранения врожденного птоза правого глаза. Результаты предоперационных измерений: птоз OD - 3 mm, подвижность OD - 8 mm, OS - 15 mm. Высота складки OD - сглажена, OS - 5 mm. Определение сократительной способности леватора и утомляемости проведено с помощью грузиков в виде пластины с вогнутой рабочей поверхностью весом 0,8-1,8 г с шагом 0,1 г, толщиной 0,5 мм, длиной 1,5 см. Сократительная способность верхнего века OD - 0,8 г, OS - 2,7 г, утомляемость OD - 3,1 г, OS - 4,8 г. таким образом, у пациента имеется низкая сократительная способность, средняя утомляемость леватора, ДИ=0,26.
С помощью данных ДИ был оптимизирован выбор оперативного метода вмешательства. Проведена операция по коррекции врожденного птоза правого глаза - резекция леватора верхнего века.
Послеоперационное лечение включало противовоспалительные и антибактериальные препараты.
Швы были сняты через неделю после операции.
Состояние после операции: птоза нет, верхние веки симметричны, сформирована пальпебральная складка.
В отдаленном периоде состояние остается стабильным.
Пример 4. Пациентка Б. поступила для устранения врожденного птоза правого глаза. Результаты предоперационных измерений: птоз OD - 3 mm, подвижность OD - 8 mm, OS - 16-17 mm. Высота складки OD - сглажена, OS - 6 mm. Определение сократительной способности леватора и утомляемости проведено с помощью грузиков в виде пластины с вогнутой рабочей поверхностью весом 0,8-1,8 г с шагом 0,1 г, толщиной 0,5 мм, длиной 1,5 см. Сократительная способность верхнего века OD - 0,8 г, OS - 2,9 г, утомляемость OD - 3,0 г, OS - 4,9 г. таким образом, у пациентки имеется низкая сократительная способность, средняя утомляемость леватора, ДИ=0,27.
С помощью данных ДИ был оптимизирован выбор оперативного метода вмешательства. Проведена операция по коррекции врожденного птоза правого глаза - резекция леватора верхнего века.
Послеоперационное лечение включало противовоспалительные и антибактериальные препараты.
Швы были сняты через неделю после операции.
Состояние после операции: птоза нет, верхние веки симметричны, сформирована пальпебральная складка.
В отдаленном периоде состояние остается стабильным.
Пример 5. Пациент В. поступил для устранения врожденного птоза правого глаза. Результаты предоперационных измерений: птоз OD - 2 mm, подвижность OD - 9-10 mm, OS - 14-15 mm. Высота складки OD - сглажена, OS - 5 mm. Определение сократительной способности леватора и утомляемости проведено с помощью грузиков в виде пластины с вогнутой рабочей поверхностью весом 0,8-1,8 г с шагом 0,1 г, толщиной 0,5 мм, длиной 1,3 см. Сократительная способность верхнего века OD - 1,0 гр, OS - 2,2 гр., утомляемость OD - 3,6 гр, OS - 4,4 гр. таким образом, у пациента имеется низкая сократительная способность, средняя утомляемость леватора, ДИ-0,28.
С помощью данных ДИ был оптимизирован выбор оперативного метода вмешательства. Проведена операция по коррекции врожденного птоза правого глаза - резекция леватора верхнего века.
Послеоперационное лечение включало противовоспалительные и антибактериальные препараты.
Швы были сняты через неделю после операции.
Состояние после операции: птоза нет, верхние веки симметричны, сформирована пальпебральная складка.
В отдаленном периоде состояние остается стабильным.
Пример 6. Пациентка N. поступила для устранения приобретенного птоза левого глаза. Результаты предоперационных измерений: птоз OS - 2 mm, подвижность OD - 15 mm, OS - 7 mm. Высота складки OD - 6 mm, OS - 6 mm. Определение сократительной способности леватора и утомляемости проведено с помощью грузиков в виде пластины с вогнутой рабочей поверхностью весом 0,8-1,8 г с шагом 0,1 г, толщиной 0,5 мм, длиной 1,5 см. Сократительная способность верхнего века OD - 2,8 гр, OS - 1,1 гр., утомляемость OD - 4,2 гр, OS - 3,8 гр.. Таким образом, у пациента имеется средняя сократительная способность леватора, средняя утомляемость и ДИ=0,29.
С помощью данных ДИ оптимизирован выбор оперативного метода вмешательства. Проведена операция по коррекции приобретенного птоза левого глаза - обратная дубликатура леватора.
Послеоперационное лечение включало противовоспалительные и антибактериальные препараты.
Швы были сняты через неделю после операции.
Состояние после операции: птоза нет, верхние веки симметричны, сформирована пальпебральная складка.
В отдаленном периоде состояние остается стабильным.
Пример 7. Пациент К-ва. поступила для устранения приобретенного птоза левого глаза. Результаты предоперационных измерений: птоз OS - 2 mm, подвижность OD - 17 mm, OS - 6 mm. Высота складки OD - 6 mm, OS - сглажена. Определение сократительной способности леватора и утомляемости проведено с помощью грузиков в виде пластины с вогнутой рабочей поверхностью весом 0,8-1,8 г с шагом 0,1 г, толщиной 0,5 мм, длиной 1,5 см. Сократительная способность верхнего века OD - 2,4 гр, OS - 1,1 гр., утомляемость OD - 4,0 гр, OS - 2,2 гр.. Таким образом, у пациента имеется средняя сократительная способность леватора, средняя утомляемость и ДИ=0,5.
С помощью данных ДИ оптимизирован выбор оперативного метода вмешательства. Проведена операция по коррекции приобретенного птоза левого глаза - обратная дубликатура леватора.
Послеоперационное лечение включало противовоспалительные и антибактериальные препараты.
Швы были сняты через неделю после операции.
Состояние после операции: птоза нет, верхние веки симметричны, сформирована пальпебральная складка.
В отдаленном периоде состояние остается стабильным.
Пример 8. Пациентка X. поступила для устранения приобретенного птоза левого глаза. Результаты предоперационных измерений: птоз OS - 2 mm, подвижность OD - 15-16 mm, OS - 9 mm. Высота складки OD - 6 mm, OS -сглажена. Определение сократительной способности леватора и утомляемости проведено с помощью грузиков в виде пластины с вогнутой рабочей поверхностью весом 0,8-1,8 г с шагом ОД г, толщиной 0,5 мм, длиной 1,5 см. Сократительная способность верхнего века OD - 2,1 гр, OS - 1,0 гр., утомляемость OD - 4,1 гр, OS - 1,5 гр.. Таким образом, у пациента имеется средняя сократительная способность леватора, средняя утомляемость и ДИ=0,65.
С помощью данных ДИ оптимизирован выбор оперативного метода вмешательства. Проведена операция по коррекции приобретенного птоза левого глаза - обратная дубликатура леватора.
Послеоперационное лечение включало противовоспалительные и антибактериальные препараты.
Швы были сняты через неделю после операции.
Состояние после операции: птоза нет, верхние веки симметричны, сформирована пальпебральная складка.
В отдаленном периоде состояние остается стабильным.
Пример 9. Пациент А-в. поступил для устранения приобретенного птоза правого глаза. Результаты предоперационных измерений: птоз OD - 2 mm, подвижность OD - 7 mm, OS - 16 mm. Высота складки OD - сглажена, OS - 6 mm. Определение сократительной способности леватора и утомляемости проведено с помощью грузиков в виде пластины с вогнутой рабочей поверхностью весом 0,8-1,8 г с шагом ОД г, толщиной 0,5 мм, длиной 1,5 см. Сократительная способность верхнего века OD - 0,9 гр, OS - 2,3 гр., утомляемость OD - 1,4 гр, OS - 4,5 гр.. Таким образом, у пациента имеется средняя сократительная способность леватора, средняя утомляемость и ДИ=0,66.
С помощью данных ДИ оптимизирован выбор оперативного метода вмешательства. Проведена операция по коррекции приобретенного птоза правого глаза - обратная дубликатура леватора.
Послеоперационное лечение включало противовоспалительные и антибактериальные препараты.
Швы были сняты через неделю после операции.
Состояние после операции: птоза нет, верхние веки симметричны, сформирована пальпебральная складка.
В отдаленном периоде состояние остается стабильным.
Пример 10. Пациент К-в. поступил для устранения врожденного птоза правого глаза. Результаты предоперационных измерений: птоз OD - 4 mm, подвижность OD - 6 mm, OS - 14 mm. Высота складки OD - сглажена, OS - 5 mm. Определение сократительной способности леватора и утомляемости проведено с помощью грузиков в виде пластины с вогнутой рабочей поверхностью весом 0,8-1,8 г с шагом 0,1 г, толщиной 0,5 мм, длиной 1,0 см. Сократительная способность верхнего века OD - 0,8 гр, OS - 2,2 гр., утомляемость OD - 1,2 гр, OS - 3,8 гр.. таким образом, у пациента имеется низкая сократительная способность и высокая утомляемость леватора, а ДИ=0,67.
С помощью ДИ оптимизирован выбор оперативного метода вмешательства. Проведена операция по коррекции врожденного птоза правого глаза - подвешивание верхнего века к брови.
Послеоперационное лечение включало противовоспалительные и антибактериальные препараты.
Швы были сняты через неделю после операции.
Состояние после операции: птоза нет, верхние веки симметричны, сформирована пальпебральная складка.
В отдаленном периоде состояние остается стабильным.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает выбор адекватной хирургической тактики при птозе средней и тяжелой степени с помощью динамометрического индекса.