СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ МЕСТНОГО РЕЦИДИВА ПРИ ТРАНСАНАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ ПО ПОВОДУ РАКА
METHOD FOR PREVENTION OF LOCAL RECURRENCE IN TRANSANAL ENDOSCOPIC RESECTION OF RECTUM CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для снижения частоты местного рецидива после трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу рака.
Впервые о применении нового способа трансанального удаления доброкачественных опухолей прямой кишки с использованием системы для обеспечения микрохирургических манипуляций сообщили профессор Buess G. и соавт. в 1983 г. Усовершенствованный операционный ректоскоп со стереоскопической оптикой, обеспечивающий хороший обзор операционного поля, и микрохирургические инструменты позволили авторам успешно удалять новообразования нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки.
Дальнейшее применение метода показало, что полный визуальный контроль и микрохирургическая техника обеспечивают возможность прецизионного удаления опухолей любого отдела прямой кишки n-блоком, с адекватными латеральными границами по окружности стенки кишки, с возможностью иссечения на уровне подслизистого слоя, в пределах мышечного, а также на всю толщину стенки кишки.
Значимым преимуществом трансанальной эндоскопической хирургии является органосохраняющий характер оперативного вмешательства, сохранение функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата, что позволяет сохранить качество жизни больного.
Однако уменьшение объема удаляемых тканей при органосохраняющей операции трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки закономерно приводит к увеличению числа местных рецидивов рака по сравнению с более обширными оперативными вмешательствами - передней резекции прямой кишки и брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией, при которых частота местных рецидивов составляет 1,4% при опухолях pT1N0M0 (Ptok Н., Marusch Р., Meyer F. et al. Oncological Outcome of Local vs Radical Resection of Low-Risk pT1 Rectal Cancer // Arch. Surg. 2007. №142 (7). P. 649-654).
По данным ряда исследователей при раке прямой кишки Tis-T2N0M0 частота рецидивов после трансанальной эндоскопической хирургии составляет от 3,9% до 14-15% (см. Lee W., Lee D., Choi S. et al. Transanal endoscopic microsurgery and radical surgery for T1 and T2 rectal cancer // Surg. Endosc. 2003. №17. P. 1283-1287; Lezoche E., Baldarelli M., De Sanctis A. et al. Early rectal cancer: definition and management // Dig. Dis. 2007. №25 (1). P. 76-79; Maslekar S., Pillinger S.H., Sharma A. Cost analysis of transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors // Colorectal Dis. 2007. №9 (3). P. 229-234). Частота рецидивов после трансанальной эндоскопической хирургии может достигать 26% при рТ1, и 35,4% при рТ2, и существенно возрастает при лимфовенозной инвазии опухоли и глубокой инфильтрации подслизистого слоя стенки кишки (см. Ptok Н., Marusch F., Meyer F. et al. Oncological Outcome of Local vs Radical Resection of Low-Risk pT1 Rectal Cancer // Arch. Surg. 2007. №142 (7). P. 649-654.; Baatrup G., Breum В., Qvist N. et al. Transanal endoscopic microsurgery in 143 consecutive patients with rectal adenocarcinoma: results from a Danish multicenter study // Colorectal Dis., 11 (3). 2009. P. 270-275; Bach S.P., Hill J., Monson J.R.T. et al. A predictive model for local recurrence after transanal endoscopic microsurgery for rectal cancer // British. J. Surgery. №96. 2009. P. 280-290; De Graaf E.J., Doornebosch P.G., Tollenaar R.A. et al. Transanal endoscopic microsurgery versus total mesorectal excision of T1 rectal adenocarcinomas with curative intention // Eur. J. Surg. Oncol. 2009. 35 (12). P. 1280-1285).
С целью снижения частоты рецидивов после трансанального эндохирургического удаления опухоли прямой кишки ряд авторов с эффектом проводит лучевую терапию (см. Duek Simon D.. Issa Nidal, Hershko Dan D. et al. Outcome of Transanal Endoscopic Microsurgery and Adjuvant Radiotherapy in Patients with T2 Rectal Cancer // Dis. Colon. Rectum. 2008. №51. P. 379-384). Послеоперационная лучевая терапия у ослабленных больных пожилого и старческого возраста после трансанального эндоскопического удаления рака нижне- и среднеампулярного отдела прямой кишки T1-2N0M0 продемонстрировала хорошие функциональные результаты, небольшое число осложнений (5, 6%), низкую частоту рецидивов в течение 20-месячного периода наблюдения (у 1 из 18 больных).
Однако небольшое число наблюдений, не отслеженные отдаленные результаты применения лучевой терапии при трансанальном эндоскопическом удалении рака прямой кишки, не позволяют рекомендовать данный метод лечения для широкого применения в клинической практике.
Помочь в решении данной проблемы может местная внутритканевая химиотерапия, которая оказывает свое действие в зоне удаленной опухоли.
Известен «Способ лечения метастазов в печень рака желудка и толстой кишки» (см. патент RU 2470675, Бюл. №36 от 27.12.2012, С2, A61M 1/36, A61K 31/513, A61K 35/16, A61P 35/04). Способ заключается в том, что в предоперационном периоде у больных берут 200 мл крови, методом центрифугирования из крови выделяют аутоплазму, в первый флакон помещают 5 мл аутоплазмы и химиопрепараты, во второй флакон - оставшиеся форменные элементы крови, плазму и химиопрепараты; отдельно инкубируют флаконы в течение 40 минут при 37°C; затем выполняют операцию на толстой кишке, с начала операции внутривенно, капельно вводят инкубированные форменные элементы крови с химиопрепаратами из второго флакона; затем производят радиочастотную термоаблацию метастазов в печень под ультразвуковым контролем, после завершения которой через инфузионный насос в электрохирургическом устройстве в ложе подвергшегося термодеструкции метастаза вводят инкубированную аутоплазму с химиопрепаратами из первого флакона. Способ обладает высокой эффективностью в качестве местной внутритканевой химиотерапии, однако может использоваться только после радиочастотной термоабляции метастазов в печень, кроме того, для его применения нужна дооперационная подготовка: забор аутокрови, центрифугирование и инкубация с препаратами, а вопрос о целесообразности применения внутритканевой химиотерапии может возникнуть непосредственно во время операции трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки.
Техническим результатом предлагаемого нами изобретения является снижение частоты местных рецидивов после трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу рака.
Технический результат достигается тем, что во время оперативного вмешательства - трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу рака, после полнослойной резекции стенки кишки с частью мезоректальной клетчатки и удаления препарата, мезоректальную клетчатку инфильтрируют 20 мл озонированного физиологического раствора (1000 мкг/л), затем в мезоректальную клетчатку вводят препарат интерферона, после чего мезоректальную клетчатку опыляют 1 граммом порошка капецитабина; следующим этапом стандартно ушивают стенку прямой кишки.
Изобретение «Способ профилактики развития местного рецидива при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу рака» является новым, так как оно неизвестно в области медицины при трансанальной эндоскопической хирургии злокачественных опухолей прямой кишки, снижении числа местных рецидивов.
Новизна изобретения заключается в том, что во время оперативного вмешательства - трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу рака, после полнослойной резекции стенки кишки с частью мезоректальной клетчатки и удаления препарата, мезоректальную клетчатку инфильтрируют 20 мл озонированного физиологического раствора (1000 мкг/л), затем в мезоректальную клетчатку вводят препарат интерферона, после чего мезоректальную клетчатку опыляют 1 граммом порошка капецитабина.
Таким образом, профилактика развития местных рецидивов во время операции трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу рака способствует снижению частоты местных рецидивов рака за счет проведения внутритканевой озоно-, иммуно- и химиотерапии непосредственно в месте полезного действия.
Способ осуществляется следующим образом.
Во время оперативного вмешательства - трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу рака, после полнослойной резекции стенки кишки с частью мезоректальной клетчатки и удаления препарата, мезоректальную клетчатку инфильтрируют 20 мл озонированного физиологического раствора (1000 мкг/л), затем в мезоректальную клетчатку вводят препарат интерферона, после чего мезоректальную клетчатку опыляют 1 граммом порошка капецитабина; следующим этапом стандартно ушивают стенку прямой кишки.
Изобретение «Способ профилактики развития местного рецидива при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу рака» является промышленно применимым, так как может быть использовано в медицинских учреждениях онкологического профиля, диспансерах, научно-исследовательских онкологических институтах.
Приводим клинические примеры применения «Способа профилактики развития местного рецидива при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу рака».
Пример №1.
Больная К., 1950 года рождения, поступила в отделение общей онкологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России 14.05.2013 г. с жалобами на примесь крови в кале. Считает себя больной в течение 4 месяцев. При обследовании: ФКС от 12.04.2013. на 13 см от ануса по задней стенке прямой кишки опухоль до 2 см. Гистологический анализ №21430: аденокарцинома. СРКТ брюшной полости 12.04.2013 патологических изменений не выявило.
Объективно: Состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пульс 82 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. В легких аускультативно везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Поколачивание в поясничной области безболезненное с обеих сторон. Периферических отеков нет. Пальцевое исследование прямой кишки: до 8 см без патологии.
Установлен диагноз: рак прямой кишки T1N0M0, ст. 1, гр. 2.
Клинико-лабораторное обследование не выявило значительных отклонений, предоперационная подготовка была стандартной. 16.05.2013 г. больная взята в операционную. Решено было выполнить трансанальную эндоскопическую резекцию прямой кишки.
Этапы оперативного вмешательства.
Под общей анестезией в положении больной на спине с разведенными в стороны ногами, после обработки операционного поля, в прямую кишку установлен специальный операционный ректоскоп производства фирмы KarlStorz (Германия), адаптированный к стандартной лапароскопической стойке, с использованием приспособлений для его фиксации, инсуффлятора для нагнетания углекислого газа в прямую кишку и набора инструментов для эндоскопических манипуляций (высокочастотный электрокоагулятор, коагуляционные ножницы «Harmonic», зажимы для тканей, ножницы).
Визуализирована экзофитная опухоль на 13 см от ануса по задней стенке прямой кишки диаметром до 2 см. Отступив от края опухоли 1 см, с использованием коагулятора произведено полностенное иссечение опухоли прямой кишки в пределах здоровых тканей с иссечением прилегающей мезоректальной клетчатки.
Мезоректальная клетчатка инфильтрирована 20 мл озонированного физиологического раствора (1000 мкг/л), затем в мезоректальную клетчатку введен препарат интерферона альфа 1 млн ME, после чего мезоректальная клетчатка опылена 1 граммом порошка капецитабина.
Стенка прямой кишки ушита в поперечном направлении непрерывным однорядным швом (Polisorb, Monocryl 2/0), который фиксировали по краям специальными клипсами (Lapra).
Послеоперационное патоморфологическое исследование №27161/13: умеренно дифференцированная аденокарцинома с инвазией слизистого слоя.
Послеоперационный период протекал гладко. Больная была выписана на 7 сутки после оперативного вмешательства.
При динамическом наблюдении за больной в течение 18 месяцев признаков рецидива опухоли не выявлено.
Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует возможность профилактики рецидива рака прямой кишки после органосохраняющей операции - трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки.
Пример №2.
Больной Ш., 1955 года рождения, поступил в отделение общей онкологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России 12.02.2013 г. с жалобами на примесь крови и слизи в кале. Считает себя больным в течение 2 месяцев. При обследовании: ФКС от 8.02.2013 на 9 см от ануса по задней стенке прямой кишки опухоль до 2,5 см. Гистологический анализ №20541: аденокарцинома. СРКТ брюшной полости 8.02.2013 патологических изменений не выявило.
Объективно: Состояние больного относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пульс 81 в минуту, АД 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. В легких аускультативно везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Поколачивание в поясничной области безболезненное с обеих сторон. Периферических отеков нет. Пальцевое исследование прямой кишки: до 8 см без патологии.
Установлен диагноз: рак прямой кишки T1N0M0, ст. 1, гр. 2.
Клинико-лабораторное обследование не выявило значительных отклонений, предоперационная подготовка была стандартной. 13.02.2013 г. больной взят в операционную. Решено было выполнить трансанальную эндоскопическую резекцию прямой кишки.
Этапы оперативного вмешательства.
Под общей анестезией в положении больного на спине с разведенными в стороны ногами, после обработки операционного поля, в прямую кишку установлен специальный операционный ректоскоп производства фирмы KarlStorz (Германия), адаптированный к стандартной лапароскопической стойке, с использованием приспособлений для его фиксации, инсуффлятора для нагнетания углекислого газа в прямую кишку и набора инструментов для эндоскопических манипуляций (высокочастотный электрокоагулятор, коагуляционные ножницы «Harmonic», зажимы для тканей, ножницы).
Визуализирована блюдцеобразная опухоль на 9 см от ануса по задней стенке прямой кишки диаметром до 2,5 см. Отступив от края опухоли 1 см, с использованием коагулятора произведено полностенное иссечение опухоли прямой кишки в пределах здоровых тканей с иссечением прилегающей мезоректальной клетчатки. Стенка прямой кишки ушита в поперечном направлении непрерывным однорядным швом (Polisorb, Monocryl 2/0), который фиксировали по краям специальными клипсами (Lapra).
Послеоперационное патоморфологическое исследование №26181-3/13: умеренно дифференцированная аденокарцинома с инвазией слизистого слоя.
Послеоперационный период протекал гладко. Больной была выписан на 6 сутки после оперативного вмешательства.
При динамическом наблюдении за больным через 10 месяцев после оперативного вмешательства выявлен рецидив опухоли. Больному была выполнена передняя резекция прямой кишки.
Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует возможность рецидива рака прямой кишки после органосохраняющей операции - трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки.
Под нашим наблюдением находилось 19 больных начальными формами рака прямой кишки T1N0M0, которым выполнена органосохраняющая операция - трансанальная эндоскопическая резекция прямой кишки. 9 больным во время операции проводили профилактику развития местного рецидива по разработанному способу, а 10 больным выполнили стандартную трансанальную эндоскопическую резекцию прямой кишки без интраоперационной профилактики местного рецидива. Динамическое наблюдение за больными в течение года после оперативного вмешательства показало, что у больных, которым во время трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки проводилась профилактика местного рецидива по разработанному способу, в течение года после операции местный рецидив рака прямой кишки не выявлен. У больных, которым выполнялась стандартная трансанальная эндоскопическая резекция прямой кишки без интраоперационной профилактики местного рецидива, в 2 случаях (20%) развился местный рецидив рака прямой кишки через 8 и через 10 месяцев после операции. Одному больному при этом выполнена передняя резекция прямой кишки, другому больному - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с выведением постоянной колостомы.
Полученные результаты позволили нам прийти к выводу, что применение разработанного способа профилактики развития местного рецидива при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу рака, способствовало снижению частоты местного рецидива при органосохраняющем лечении раннего рака прямой кишки на 20%.
Технико-экономическая эффективность «Способа профилактики местного рецидива при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу рака» заключается в том, что использование способа позволяет снизить частоту развития местного рецидива после трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу рака, прост в исполнении. Способ позволяет снизить затраты на лечение местных рецидивов после органосохраняющей операции - трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки, снизить частоту выполнения операций с выведением колостомы.