Высокочастотная вентиляция легких: новое - это хорошо забытое старое

УДК: 612.216.2

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ: НОВОЕ - ЭТО ХОРОШО ЗАБЫТОЕ СТАРОЕ

Р.Н.АКАЛАЕВ1, Д.М.САБИРОВ2, В.Х.ШАРИПОВА1, А.Л.РОССТАЛЬНАЯ2

HIGH FREQUENCY VENTILATION: NEW IS WELL FORGOTTEN OLD

R.N.AKALAEV, D.M.SABIROV, V.H.SHARIPOVA, A.L.ROSSTALNAYA

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи1, Ташкентский институт усовершенствования врачей2

Проанализировано современное состояние проблемы икусственной вентиляции легких. Особое внимание уделено режимам высокочастотной вентиляции легких, особенностям центральной и периферической гемодинамики, спектру применения ИВЛ.

Ключевые слова: искусственная вентиляция легких, высокочастотная вентиляция легких.

The modern state of problem about artificial ventilation of lungs (AVL) has been analyzed. Special attention is paid to the regimes of high-frequency ventilation of lungs, specificities of central and peripheral hemodynamic and to the spectrum AVL application. Keywords: artificial ventilation of lungs, high-frequency ventilation of the lungs.

Сегодня ни у кого не вызывает сомнения, что искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - это не что иное, как метод замены функций диафрагмы и дыхательных мышц. В результате усилий специалистов различных отраслей науки и внедрения самых современных инженерных решений создано большое количество оборудования для ИВЛ, обеспечивающего возможность выбора и применения достаточно разнообразного количества режимов для респираторной поддержки пациентов в критических состояниях различного генеза [1,2,4,5,25,35,39]. Протезируя одну из очень важных функций в организме, ИВЛ открывает широкие возможности для коррекции других процессов жизнеобеспечения организма. Но на фоне всех достижений ИВЛ сопровождается рядом негативных эффектов, присущих большинству его методов, таких как повышение давления в дыхательных путях в инспираторной фазе, транспульмональное давление, усугубляющее неравномерность вентиляции легких, снижение венозного возврата крови к сердцу и периферического сосудистого сопротивления, что на конечном этапе сказывается на транспорте кислорода в организме [12].

Проблемы ИВЛ обсуждаются повсеместно и постоянно. Так, с 2001 г. стало доброй традицией проводить в Красноярске (Россия) международные конгрессы по респираторной поддержке. Не стал исключением и этот год. При поддержке Всемирной федерации обществ анестезиологов и ФАР России 14-17 сентября в этом городе запланировано проведение 4-го конгресса под председательством профессора А.И.Грицана.

В нашей стране разработке и внедрению самых современных режимов ИВЛ также уделается большое внимание. Начиная с середины 80-х годов прошлого столетия усилиями ученых Узбекистана были проведены экспериментальные и клинические исследования высокочастотной вентиляции легких. Профессора А.С.Зарзар, Д.М.Сабиров, Ш.Э.Атаханов, врачи П.С.Исламходжаев, М.А. Махмудов, Е.В.Ким, Р.А.Павлова внесли значи-

тельный вклад в историю развития высокочастотной (ВЧ) ИВЛ [2,3,8,9,10,20,21,25]. На протяжении всех последующих лет у нас в стране традиционно регулярно обсуждаются проблемы респираторной поддержки (Бухара, 2003; Самарканд, 2006; Ташкент, 2009). В 2010 г. в Узбекистане впервые была применена ВЧ ИВЛ во время оперативного вмешательства по поводу злокачественного новообразования трахеи [1].

Прогресс в развитии современного оборудования для респираторной поддержки, внедрение самых современных конструкторских решений и инновационных технологий постепенно приближают функциональные возможности ИВЛ к возможностям «идеального» респиратора [6,13,16,30,34]. Однако остаются ситуации, при которых функциональные возможности таких респираторов оказываются недостаточно эффективными. Это связано с необходимостью быстрого доступа к дыхательным путям при сложности и невозможности интубации трахеи и неэффективности масочной вентиляции [24,50,60]. В этих и иных ситуациях реально может помочь высокочастотная искусственная вентиляция легких, первые упоминания о которой датированы 1909 г. и связаны с именами S.L.Meitzer, J.Auer [49].

В отличие от конвективной вентиляции, этот метод механической вентиляции легких обладает рядом позитивных эффектов [14,19,26,45,56]. Механизмы влияния на гемодинамику и клиническую физиологию струйной ВЧ ИВЛ продолжают вызывать споры. Поэтому усилия исследователей направлены на дальнейшую разработку методов высокочастотной вентиляции, обеспечивающих оптимизацию купирования гипоксических состояний, внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и обладающих меньшими нежелательными воздействиями [11,27-29,31].

Второе рождение струйной вентиляции легких связывают с именем R.D.Sanders, который в 1967 г. при бронхоскопии применил прерывистую инсуффляцию кислорода [52]. Методи-

ка R.D.Sanders состояла в следующем. Через специальную иглу, впаянную в тубус жесткого бронхоскопа, подавался кислород прерывистыми циклами с частотой 12-20 циклов в минуту и отношением времени к выдоху 1:2, 1:3. Струя кислорода вызывала эффект Вентури, т.е. инжекцию (подсос) воздуха из окружающего пространства, в связи с чем метод получил название инжекцион-ной вентиляции. В дальнейшем эта методика, но уже в высокочастотном варианте (с частотой >60 циклов в мин.), была разработана и тщательно изучена коллективом шведских ученых под руководством Р.ОЬе^, U.Sjostrand [51]. Через два года они опубликовали результаты эксперимента [53,54,59], в котором через введенный животному в трахею катетер подавался поток кислорода малыми дыхательными объемами с увеличенной частотой (60 циклов в мин). Исследователи отметили адекватность вентиляции и отсутствие синхронных с дыханием колебаний артериального давления и пульса. Именно с этого эксперимента началась эпоха высокочастотной струйной вентиляции легких. Метод нашёл сторонников сначала в эксперименте, а затем и в клинике. Струйная ВЧВ применялась преимущественно при бронхоскопии и ларингоскопии [3,8-10,13,29,33,42,55]. Были разработаны первые классификации высокочастотной вентиляции, а также предприняты сравнительные исследования параметров газового обмена и гемодинамики при струйной ВЧВ, спонтанном дыхании и конвективной ИВЛ.

С 1972 г. струйная ВЧ ИВЛ нашла применение в клинике при традиционных оперативных вмешательствах [14,40,51]. С 1983 года этот метод применяется в России [4,5,7,17,22,23], и фактически одновременно проходят клинико-экспериментальные исследования Д.М.Сабирова, Ш.Э.Атаханова, М.А.Махмудова, Е.В.Ким в Ташкенте [1-3,8-10,25].

За последующие 40-45 лет метод струйной вентиляции легких, пройдя довольно сложный путь, занял свое место среди методов респираторной поддержки. Вслед за периодом увлечения ВЧ ИВЛ, выразившимся буквально бумом исследований и публикаций, наступил период затишья, который длится и до настоящего времени. Подтверждением этому служат статистические исследования G.Ihra и соавт. [43,47,48], свидетельствующие, что в 1990-2000 гг. в Европе и Северной Америке произведено всего 7000 пособий, причём большинство из них приходится на Европу.

Итак, этот период изучения ВЧ ИВЛ можно охарактеризовать как этап уточнения показаний к ВЧВ и разработки некоторых вариантов этого метода, что и было зафиксировано в резолюции конгрессов по струйной вентиляции, состоявшихся в Париже (2000), Иене (2002), Солт-Лейк-Сити (2004), Лондоне (2006) [36,55].

В настоящее время описано три основных (базовых) метода ВЧ ИВЛ (с управляемым объёмом, струйный, осцилляторный) и ряд модификаций, в первую очередь сочетание высокочастотной

и традиционной ИВЛ. ВЧ ИВЛ с управляемым объёмом в настоящее время практически не используется, так как не имеет существенных преимуществ традиционными способами вентиляции легких [18,28,29,50].

Высокочастотную вентиляцию легких можно разделить в зависимости от частоты и применяемой аппликационной технологии на несколько групп:

- HFPPV (high frequency positive pressure ventilation) - высокочастотная вентиляция положительным давлением, где применяются частоты с 60-80 по 200 с.тш-1;

- HFJV (high frequency jet ventilation) - высокочастотная струйная вентиляция (ВЧСВ), где применяются частоты с 80 до приблизительно 600с.тш-1;

- HFO (high frequency oscillation) - высокочастотная осцилляция, где применяются частоты выше 600 min-1.

В зависимости от применяемой техники возможно следующее разделение:

- Применение классического вентилятора с более высокой дыхательной частотой /HFPPV/;

- Применение вентилятора с инжектором типа сопла-канал приёма /HFJV/;

- Применение специальных генераторов поршневых, пузырьковых, мембранных и т.п. /HFO/.

HFPPV (высокочастотная вентиляция положительным давлением). Особенностями этого способа является применение так называемого пневматического коллапса [40,57,58], который создает широкий фронт газового потока и в силу своего давления препятствует подсосу атмосферного воздуха (инжекции). При таком способе вентиляции возникает постоянное положительное давление в дыхательных путях на уровене 2,5-6,0 см вод.ст., что способствует лучшей диффузии кислорода через альвеолярно-капилярную мембрану. Достоинство этого метода состоит в возможности проводить вентиляцию контролируемой газовой смесью и легко регулировать минутный объем дыхания. Недостатком его является ограничение частоты вентиляции 100-110 циклам в минуту (при увеличении частоты конечное экспираторное давление еще больше возрастает), в силу чего повышается опасность баротравмы легкого.

HFJV (высокочастотная струйная вентиляция легких). Наиболее распространена и весьма перспективна струйная ВЧ ИВЛ. Существует два основных способа струйной ВЧ ИВЛ: инжекци-онный и чрескатетерный. В основе инжекционно-го способа лежит принцип струйной вентиляции легких, предложенный R.D.Sanders [52]. При этом струя кислорода, подаваемая под давлением 1-4 кгс/см2 через инжекционную канюлю, создаёт вокруг последней разряжение, вследствие чего и происходит подсос атмосферного воздуха

- инжекционный (эжекционный) эффект Вен-тури.

Инжектор соединяется с эндотрахеальной или трахеостомической трубкой. Через дополнитель-

ный патрубок инжектора, свободно открывающийся в атмосферу, осуществляется подсос атмосферного воздуха и сброс выдыхаемого газа. Таким образом, струйная ВЧ ИВЛ всегда реализуется при негерметичном дыхательном контуре, который исключает "борьбу" больного с аппаратом при сохранённом самостоятельном дыхании, значительно упрощается санация дыхательных путей и брон-хофиброскопия, во время которых нет необходимости в прерывании респираторной поддержки. Важной особенностью ВЧСВ является то, что пульсирующий поток выдоха становится почти непрерывным при частоте вентиляции более 100 в мин, что препятствует аспирации в дыхательные пути содержимого ротоглотки, несмотря на отсутствие герметизирующей манжеты [15].

Чрескожная транстрахеальная струйная ВЧ ИВЛ, или «high-frequency percutane oustranstracheal jet ventilation", по терминологии M.Klain и R.B. Smith, предложивших этот способ [45,46], основана на введении тонкого катетера (внутренний диаметр 1, 4-1, 6 мм.) в трахею по Сельдингеру через прокол кожи, обычно через носовой ход с расположением выходного отверстия катетера на расстоянии не менее 3-4 см от карины. Малые дыхательные объёмы не вызывают значительного повышения альвеолярного давления, что уменьшает опасность баротравмы легких. Показана возможность введения лекарственных препаратов в трахею в условиях ВЧ ИВЛ. При этом фармакологическое воздействие сравнимо с эффективностью при их внутривенном введении [37,38].

HFO (высокочастотная осцилляторная вентиляция). Этот метод можно рассматривать в качестве модификации апноэтического «диффузного» дыхания. Апнойная оксигенация в классическом варианте была предложена Volhard еще в 1908 г. [37,49]. Несмотря на отсутствие дыхательных движений, обеспечивалась высокая артериальная оксигенация, но при этом резко нарушалась элиминация двуокиси углерода, и уже через 40 — 45 мин РаСО2 достигало 100 мм рт.ст. и более, что ограничивает длительность применения метода в «чистом» виде; в настоящее время его используют крайне редко [41]. Однако проведенные в дальнейшем исследования показали, что придание потоку осциллирующего характера способствует устранению основного недостатка апнойной окси-генации. Для проведения осцилляторной ВЧ ИВЛ (ВЧО) используют разнообразные устройства. Наибольшее распространение получила модификация, в которой высокочастотные осцилляции, генерируемые поршневым насосом или электронно-управляемой мембраной, накладываются на постоянный поток газа [42,48].

Многочисленные исследования по проблеме ВЧО носили преимущественно теоретический характер и были посвящены обоснованию различных гипотез, объясняющих механизмы транспорта газов в легких при вентиляции дыхательными объемами меньшими объема, мертвого простран-

ства. Остановимся лишь на некоторых моментах, представляющих практический интерес.

Как показали результаты экспериментов на животных с неповрежденными легкими, эффективный газообмен может поддерживаться в широком диапазоне частоты осцилляции — от 5 до 40 Гц. Однако E.N.Сороresi и соавт. в 1982 г. отмечали трудности в поддержании адекватной альвеолярной вентиляции при частотах более 20 Гц и возможность ухудшения элиминации СО2 вследствие расширения верхних дыхательных путей и увеличения их объема из-за рефлекторной релаксации мышечного слоя трахеи. Как результат снижается объем газа, поступающего в дис-тальные бронхи.

Данные о применении ВЧО при экспериментальной острой обструкции дыхательных путей противоречивы: отмечено как более равномерное распределение газа в легких по сравнению с традиционной ИВЛ [36], так и отсутствие существенных различий между этими типами вентиляции, описанными G.Weinmann и соавт. в 1982 г. В клинике ВЧО применяют в основном у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и аспирацией меконием [35,36]. W.J.Butler и соавт. (1980), считают достаточно эффективной ВЧО у пациентов после кардиохирургических операций и при хронических обструктивных заболеваниях легких. Небольшое число наблюдений не позволяет сделать определенные выводы об эффективности метода.

В последнее время отмечается повышение интереса к ВЧО. Подчеркивается возможность обеспечения эффективности газообмена как в эксперименте [17], так и в различных клинических ситуациях, например, у новорожденных с очень низкой массой тела [23,42]. Что касается вопроса респираторной поддержки у взрослых пациентов с острыми воспалительными поражениями легких и респираторным дистресс-синдромом, то доказана эффективность ВЧВ легких во многих научных работах нескольких исследовательских групп: N.D.Ferguson и соавт. (2001), S.Menta и соавт. (2001), S.Derdak и соавт. (2002).

Особенности гемодинамики при ВЧ ИВ. Первые же эксперименты с ВЧВ выявили ее положительное влияние на гемодинамику. Причины этого все исследователи единодушно связывают с низким пиковым и средним давлением в дыхательных путях, вследствие чего неизменно регистрируется низкое транспульмональное давление.

Главным отличием влияния на гемодинамику ВЧ ИВЛ от конвективной состоит в уменьшении колебаний артериального давления, обусловленных изменениями внутрилегочного давления в течение дыхательного цикла. Что касается влияния ВЧ ИВЛ на ударный и минутный объёмы сердца, общелегочное сосудистое сопротивление и давление в системе легочной артерии, то эти результаты весьма противоречивы. По мнению ряда авторов, эти особенности биомеханики ВЧВ способствует увеличению притока крови к серд-

цу (венозного возврата) и снижению общего периферического сопротивления сосудов. Причины такого феномена были установлены еще при первых исследованиях гемодинамических эффектов ВЧС ИВЛ [15,23,48] и объяснялись рефлекторным влиянием рецепторов, заложенных в легких, легочной артерии и сердце. Небольшие величины давления в дыхательных путях нивелируют пре-ссорную реакцию этих рецепторов на растяжение и спадение легких. Некоторые исследователи [9,19,34,46] видели причину увеличенного сердечного выброса в низком периферическом сосудистом сопротивлении, что, по их мнению, обеспечивало оптимальную перфузию тканей и тканевой метаболизм. Однако другие ученые не выявили существенных различий в гемодинамических эффектах при обоих типах вентиляции легких. Имеются также данные, согласно которым ВЧ ИВЛ, напротив, может оказывать отрицательное влияние на гемодинамику, приводя к снижению артериального давления, уменьшению ударного и минутного выброса сердца [2,3,12].

Низкое пиковое давление в дыхательных путях, снижая активность афферентной импульса-ции с барорецепторов, заложенных в альвеолах, легочной артерии и сердце, предупреждает повышение тонуса мускулатуры микрососудов в ответ на стрессовое воздействие, обусловленное возрастанием давления в дыхательных путях во время вдоха. Это обеспечивает отсутствие реакции микрососудов. Феномен обусловливает особенности периферической гемодинамики при ВЧС ИВЛ.

Известно, что от состояния периферической гемодинамики зависит органный кровоток и органный метаболизм. В этом плане особый интерес при ВЧ ИВЛ представляют особенности кровообращения головного мозга. Повышенный интерес к этой проблеме диктуется следующими обстоятельствами:

- от эффективности мозгового кровотока зависит функция стволовых структур головного мозга и их регуляторное влияние на системную гемодинамику;

- головной мозг обладает уникальной возможностью автономной регуляции собственного кровотока;

- на функции центральной нервной системы большое влияние оказывает внутричерепное давление, уровень которого в значительной степени зависит от церебральной гемодинамики.

Удивительно, что несмотря на столь высокую значимость, проблема мозгового кровообращения при ВЧС ИВЛ практически не изучалась. Нам известны лишь единичные работы, так или иначе связанные с изучением церебральной гемодинамики при этом способе вентиляции [24,26-29].

Отмечено снижение кровенаполнения мозга при переходе с традиционной на высокочастотную вентиляцию [7,18]. Имеются указания, что ВЧ ИВЛ может оказать благоприятное влияние на внутричерепное давление (ВЧД) при церебральной гипертензии, вызванной мозговым кровоиз-

лиянием [29]. В эксперименте было установлено снижение внутричерепного давления и увеличение краниоспинального комплайнса при струйной ВЧ ИВЛ [27,35]. Лишь в двух публикациях приводятся конкретные данные об измерении внутричерепного давления при ВЧ ИВЛ. Одна из них [26] касается исследования ВЧД у 5 больных с черепно-мозговой травмой и респираторным дистресс-синдромом, которые были переведены на осцилляторную ВЧ ИВЛ из-за неэффективности традиционной вентиляции в режиме PCV. Из 390 замеров ВЧД в 2,8% отмечалось гипертензия выше 25 мм рт.ст., в 16,9% - снижение церебрального перфузионного давления и в 2% - нарушения в углекислотном статусе (РаСО2<4,7, кРа>6,0 кРа). Вторая публикация посвящена анализу параметров ВЧД у 11 больных с внутричерепной гипертензией, у которых удалось снизить внутричерепное давление после подключении струйной ВЧ ИВЛ на 7 см рт.ст. [26,27,29].

По данным наших исследований (2010-2013 гг.) [1], при подключении больному с выраженной церебральной гипертензией ВЧС ИВЛ с частотой от 60 до 180 циклов в минуту позволило снизить ВЧД более чем в 1,5 раза с 27,6 до 18,15 мм рт.ст. (р=0,02) в условиях нормо-капнии (РаСО2=36,7-37,2 мм рт.ст.). Снижение ВЧД сопутствовало параллельному достоверному (р=0,024) снижению дыхательного объема, пикового и конечного экспираторного давления в дыхательных путях. По показателям транскраниальной допплерографии снижение ВЧД сопровождалось достоверным снижением сосудистого сопротивления (Pi,Ri) и повышением резерва дилатации (КО) в пиально-капиллярном бассейне мозга (правая диаграмма), что указывало на восстановление сниженной при традиционной вентиляции ауторегуляции мозгового кровотока [26,29]. Таким образом, исследования мозгового кровотока позволяют утверждать, что в арсенале нейрореаниматолога появился весьма эффективный метод лечения внутричерепной гипертензии.

При распространённых рестриктивных нарушениях неблагоприятные гемодинамические эффекты возникают реже и при гораздо более высоких значениях частоты вентиляции легких и отношении вдох:выдох (и соответственно при более высоком уровне ауто-ПДКВ и среднего давления в дыхательных путях) [3,13,39]. У больных же с очаговыми воспалительными поражениями легких аналогичные эффекты отмечены при более низкой частоте (220-240 циклов в мин) и отношении вдох:выдох (1:2 или 1:1,5), что можно объяснить влиянием ВЧ ИВЛ на интактные отделы легких, в которых формирующийся уровень внутрилегочного давления. Адекватный для поражённых зон, он превышает «критический» для интактных отделов и вызывает вследствие перерастяжения легочной ткани сдавление капиллярного русла и снижение сердечного выброса.

При оценке влияния струйной ВЧ ИВЛ на гемодинамику следует учитывать уровень альве-

олярной вентиляции. Вполне возможно, что наблюдаемые некоторыми авторами эффекты [44], были связаны с нарастанием гиперкапнии, поскольку в этих наблюдениях ВЧ ИВЛ проводили с частотой до 200-240 циклов в минуту при постоянном значении рабочего давления, что, как было отмечено выше, неизбежно вызывает увеличение РаСО2.

В клинической практике при переходе с традиционной на высокочастотную ИВЛ может наступить снижение артериального давления до 60-70 мм рт.ст. Причиной этого является слишком высокое Рраб, что приводит к быстро развивающейся гипервентиляции легких и снижению РаСО2 до 20 мм рт.ст. и ниже [16,25]. При уменьшении рабочего давления РаСО2 возрастает, и происходит быстрая нормализация гемодинамики.

По мнению некоторых исследователей, ВЧ ИВЛ предпочтительнее традиционной ИВЛ при гиповолемии, когда неблагоприятное влияние объёмной ИВЛ на центральную гемодинамику проявляется наиболее отчётливо [29].

У больных с сердечной недостаточностью при переходе от традиционной к высокочастотной ИВЛ отмечено улучшение функции как левого, так и правого желудочков сердца [5,10,12].

Преимущества струйной высокочастотной вентиляции. На основании данных литературы и собственного опыта можно суммировать особенности струйной ВЧ ИВЛ [12,15]:

- нет необходимости в герметичности системы больной-респиратор;

- отсутствует феномен «борьбы» с респиратором; возможность проведения ИВЛ без интубации трахеи (через катетер);

- отсутствует опасность аспирации дыхательных путей;

- облегчённая эвакуация содержимого трахео-бронхеального дерева;

- возможность санации дыхательных путей без прерывания вентиляции легких;

- уменьшение сброса газа при негерметичных легких;

- обеспечение низкого Р , но с развитием при

пик' г г

частоте более 60 в мин ауто-ПДКВ.

Для обеспечения соответственного обмена газов на протяжении ВЧСВ необходимо при более низком VT использовать более высокий минутный объем вентиляции. Пиковые давления в дыхательных путях падают даже на 30%. Но среднее давление в альвеолах остается без изменений, как при классической вентиляции. Возникает эффект PEEP (inadverent PEEP), который зависит от давления привода в вентиляционной системе, эндо-трахеальной трубке, механических свойств легких и от соотношения Ti:Te. Наблюдались положительные действия ВЧ вентиляции на отказывающее сердце. Некоторые авторы наблюдали эффект так называемого скачка уже при самом подключении ВЧ вентиляции. Это явление является индивидуальным, и пока не было объяснено [7,12].

Колонизация и инфекция дыхательных путей

при применении лаважа и экспульсного эффекта для пациента является менее рискованной, чем при классической вентиляции [49,54].

Не отмечается значительного повреждения тканей дыхательных путей и легких, как при классической вентиляции. Также отмечается, что накопление экстравазальной воды в легких меньше при ВЧ вентиляции [40,44].

Некоторые авторы определили улучшение церебральной перфузии в патологических условиях при повышенном интракраниальном давлении (ВЧД) благодаря влиянию ВЧ вентиляции [15,26-29].

В результате применения ВЧ ИВЛ при правильном соотношении и обмене газов обычно не возникает депрессии дыхания, в связи с чем можно проводить искусственную вентиляцию легких без применения миорелаксантов.

Для кратковременного применения ВЧСВ возможно использование простых вариантов аппаратов для ВЧ ИВЛ, которые бывают портативными и мощными [2,3].

При использовании ВЧСВ риск баротравмы становится почти минимальным. Этим способом можно вентилировать при бронхоплевральных фистулах, а также применять транстрахеально в экстренных ситуациях [9,40,52].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенный способ респираторной поддержки в качестве альтернативы для пациентов с дыхательной недостаточностью, субтотальной и тотальной пневмонией, респираторным дистресс-синдромом, отёком легких, синдромом сдавления грудной клетки, обструкцией бронхов мокротой, эмболией легочной артерии, при бронхиальных свищах и баротравме легкого или как дополнение к конвективной вентиляции легких предполагает широкие возможности в решении ряда критических ситуаций. По мере освоения метода диапазон его применения неуклонно расширяется. Он становится ценным дополнением в арсенале врачей не только отделений реанимации и интенсивной терапии, но и нейрореаниматологов как весьма эффективный метод снижения внутричерепной гипертензии. Внедрение в широкую клиническую практику и постоянная работа с пациентами в режимах ВЧВ расширит наши представления о респираторной поддержке вообще и покажет широту применения при различных нозологиях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акалаев Р.Н., Абдухакимов А.Н., Махмудов М.А. и

др. Первый опыт применения высокочастотной вентиляции легких во время оперативного вмешательства по поводу злокачественного новообразования трахеи. Вестн экстр медицины. 2010; 4: 68-70.

2. Атаханов Ш.Э. Способ сочетанной традиционной и

высокочастотной вентиляции легких. Анест и ре-аниматол 1985;4:27-29.

3. Атаханов Ш.Э. Клинико-физиологическое обосно-

вание струйных высокочастотных методов вспомогательной и искусственной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности. Дис.... д-ра мед. наук. Ташкент 1994;245.

4. Болтенков Н.Д. Высокочастотная осцилляторная

вентиляция легких в комплексной терапии тяжёлой дыхательной недостаточности у новорождённых детей. Дис.. канд. мед. наук. М 1996;184.

5. Быков М.В., Лескин Г.С., Поздняков Ю.М. Приме-

нение струйной высокочастотной вентиляции легких в комплексе терапии кардиогенного отека легких. Вестн интенсив терапии 2002;4:53-56.

6. Гальперин Ю.С., Бурлаков Р.И. Наркозно-дыхатель-

ная аппаратура. М 2002;297.

7. Евланова Е.В. Высокочастотная искусственная

вентиляция легких при переводе больных на самостоятельное дыхание. Дис.... канд. мед. наук. М

2002;102.

8. Зарзар А.С., Павлова Р.А., Ким Е.В.и др. Метод управления кашлевым рефлексом и высокочастотная вентиляция легких при астматическом статусе. 5th World congress on Intensive & Critical Care Medicine. Japan 1989;53-0-4.

9. Зарзар А.С., Павлова Р.А., Ким Е.В. и др. Струйная высокочстотная искусственная вентиляция легких у больных в астматическом статусе. Материалы 4-го Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. Одесса 1989;630.

10. Зарзар А.С., Махмудов М.А., Ким Е.В., Павлова Р.А., Исламходжаев П.С. Модулировнная струйная высокочастотная вентиляция легких как компонент лечения астматического статуса. Материалы 10-го Всемирного конгресса анестезиологов. Нидерланды 1992;872.

11. Зильбер А.П., Шурыгин И.А. Высокочастотная вентиляция легких. Петрозаводск 1993;131.

12. Зислин Б.Д., Конторович М.Б., Чистяков А.В. Высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких. Екатеринбург 2010;311.

13. Кассиль В.Л. Применение высокочастотной искусственной вентиляции легких в реаниматологии. Анест и реаниматол. 1983;5:26-30.

14. Кассиль В. Л., Атаханов Ш.Э. О показаниях к применению высокочастотной искусственной вентиляции легких. Анест и реаниматол. 1985;3:33-36.

15. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Хапий Х.Х. Высокочастотная вентиляция легких. М Агрохолодпром 1993;158.

16. Кассиль В.Л.,Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М 2004;480.

17. Лескин Г.С., Шинкаренко Ю.В., Петрицкая Е.Н., Кантор П.С. Разработка и экспериментально-клиническое обоснование применения струйной высокочастотной вентиляции легких в анестезиологии и реаниматологии. Актуальные проблемы медицины. М 1993;31-36.

18. Лескин Г.С., Кассиль В.Л. Вспомогательная вентиляция легких как метод перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию. Анест и реаниматол 1995;1:16-19.

19. Мазурина О.Г., Соловьёв В.Е., Карамян Э.Г. Влияние высокочастотной вентиляции легких на гемодинамику и функциональное состояние миокарда у больных раком пищевода с острой дыхательной недостаточностью в послеоперационном периоде. Анест и реаниматол 1992;4:38-41.

20. Махмудов М.А., Сабиров Д.М. Вспомогательная высокочастотная вентиляция легких при лечение астматического статуса методом управления кашлевым актом. 2-й Конгресс стран Центральной Азии по пульмонологии и аллергологии. 1994;130.

21. Махмудов М.А., Сабиров Д.М. Вспомогательная высокочастотная вентиляция легких в комплексе интенсивной терапии астматического статуса. Сборник трудов 11-го Всемирного конгресса анестезиологов. Sydney (Australia) 1996;110-111.

22. Неверин В.К., Власенко А.В. Оптимизация параметров механической вентиляции легких у больных с синдромом острого паренхиматозного повреждения легких. Анест и реаниматол 1999;1:18-23.

23. Немеровский Л.И., Вихров Е.В., Левитэ Е.М., Рай-нов М.М. К вопросу об интенсификации газообмена при высокочастотной ИВЛ. Бюл экспер биол и мед 1987;8:142-144.

24. Педаченко Е.Г., Шлапак И.П., Гук А.П., Пилипен-ко М.Н. Черепно-мозговая травма: современные принципы неотложной помощи. Киев 2009;2016.

25. Сабиров Д.М., Махмудов М.А., Ким Е.В. Вспомогательная высокочастотная вентиляция легких при астматическом статусе. Анестезиология и интенсивная терапия. Алмата 2000;33-35.

26. Сабиров Д.М, Акалаев Р.Н., Красненкова М.Б. и др. Изменение показателей церебральной гемодинамики при различных Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность способах респираторной поддержки у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Науч. практ. конф. Ташкент 2010; 176-177.

27. Сабиров Д.М., Акалаев Р.Н., Росстальная А.Л. Оценка режимов респираторной поддержки у больных с внутричерепной гипертензией при тяжелой черепно-мозговой травме. Поленовские чтения. СПб 2011;175.

28. Сабиров Д.М., Акалаев Р.Н., Красненкова М.Б. и др. Внутричерепная гипертензия: диагностика и интенсивная терапия. Метод. пособие. Ташкент 2010;40.

29. Ходжибаев А.М., Сабиров Д.М., Акалаев Р.Н. и др. Al terationsofcerebralhemodynamicinhigh-frequencyve ntilationinpatientswithseverebraininjury. Sc and Ргас J Gen reanimatol. Vena 2012;VIII:3:75.

30. Царенко С.В. Практический курс ИВЛ. М 2007;160.

31. Черний В.И., Городник Г.А., Кардаш А.М. и др. Принципы и методы диагностики и интенсивной терапии отека и набухания головного мозга. Метод. рекомендации. Донецк 2003;36.

32. Borg U., Eriksson I., Sjostrand U. High-frequency positive-pressure ventilation (HFPPV): A review based upon its use during bronchoscopy and for laryngoscopy and microlaringial surgery under general anesthesia. Anesth Analg 1980;59:594-603.

33. Chackrabarti M., Sykes M. High-frequency ventilation

and gas diffusion. Acta Anaesth Scand 1984;5:544-549.

34. Carlon G.C., Holand W.S., Ray C. High-frequency ventilation. A prospective randomized evaluation. Chest 1983;5:551-559.

35. Dembinski R., Vax M., Bensbery R. et al. High-frequency oscillation ventilation in experimental luny injury: effects on gas exchange. Int Care Med 2002;6: 768-774.

36. Derdak S., Menta S., Stewart T.E. et al. High-frequency oscillation ventilation for acute respiratory distress syndrome in adults: a randomised, controlled trial. Amer J Respir Care Med 2002;6:801-808.

37. Elsberg C.A. Zur narkose beim Menschen mittelst der kontinuierlichen intratrachealen Insufflation von Meltzer. Berliner klinische Wochenschrift 1910; 957-958.

38. Elsberg C.A. The clinical introduction of Meltzer and Auer is method of intratracheal insufflations marks the beginning of modern endotracheal anaestesia. Ann Surg Philadelphia 1910;52:23-29.

39. Eriksson I., Sjostrand U. Effects of HFPPV and general anesthesia on intrapulmonary gas distription in patients undergoing diagnostic bronchoscopy. Anesth Analg 1980; 59: 585-593.

40. Eriksson I., Nilsson L.G., Nordstrom S. et al. High frequency positive pressure ventilation (HFPPV) during transthoracicresection of tracheal stenosis and during preoperative bronchoscopy examination. Acta Anaesthe Scand 1975;113-119.

41. Ferguson G.T., Cherniack R.M. Management of chronic obstructive pulmonary disease. New Engl J Med 1993; 1017-1022.

42. Finkielman J.D., Gajic O., Farmer J.C. et al. The initial Mayo Clinic experience using high-frequency oscillatory ventilation for adult patients: a retrospective study. BMC Emerg Med 2006;1:2.

43. Ihra G., Gokner G., Kashanipour A. et al. High-frequency jet ventilation in European and North American institutions: Developments and clinical practice. Europ J Anaesth 2000;7:418-430.

44. Keszler M., Molina B., Butterfield A.B. Combined high-frequency jet ventilation in a meconium aspiration model. Crit Care Med 1986;14(1):34-38.

45. Klain M., Smith R.B. High-frequency percutaneous transtracheal jet ventilation. Crit Care Med 1977;5:

280-287.

46. Klain M., Kala R., Sladen A. High-frequency jet ventilation in weaning the ventilator depend patients. Crit Care Med 1984;9:780-781.

47. Lunkenheimer P.P., Ising H., Frank Y. et al.Application of transtracheal pressure oscillation as a modification of diffuse respiration. Brit J Anaesth 1972; 8: 799-803.

48. Lunkenheimer P.P., Redmann K., Stroh N., et al. High-frequency oscillation in an adult porcine model. Crit Care Med 1994;1:37-48.

49. Meltzer S.J., Auer J. Continuous respiration without respiratory movement. Exp Med 1909;622-625.

50. Menta S., Lapinsky S.E., Hallett D.C. et al. Prospective trial of high-frequency oscillation in adults with acute respiratory distress-syndrome. Crit Care Med 2001;1360-1369.

51. Sjostrand U. High frequency positive pressure ventilation (HFPPV): A review. Crit Care Med 1980; 345-364.

52. Sanders R.D. Two ventilating attachments for bronchoscopes. Delaware Med J 1967;170-175.

53. Sjostrand U. Development of high-frequency positive-pressure low-compression ventilation. Int Anesth Clin 1983;3:11-32.

54. Sjostrand U. Pneumatic system facilitating treatment of respiratory insufficiency with altemative use of IPPV/PEEP HFPPV/PEEP or CPAP. Acta Anaesth Scand 1977;129-147.

55. Simes D.C. Supplemental jet ventilation in a case of ARDS complicated by bronchopleural fistulae. Crit Care Resusc 2005;2:111-115.

56. Smith R.B., Sjostrand U. High-frequency ventilation. Boston Little, Brown & Co 1983;272.

57. Rouby J.J. High-frequency ventilation. Mechanical ventilatory support. Perel A., Stock M.Ch. (ed.). Baltimore Williams & Wilkins 1994;145-156.

58. Slutsky A.S. High-frequency ventilation. Int Care Med 1991;7:375-378.

59. Oberg P.A., Sjostrand U. Studies of blood-pressure regulation. Common carotid artery clamping in studies of the carotid sinus baroreceptor control of the systemic blood pressure. Acta Physiol Scand 1969; 276.

60. Taylor G.J. Dispersion of soluble matter in solvent flowing slowly through a tube. Proc R Sac Land 1953; 186-203.

УПКАНИНГ ЮЦОРИ ЧАСТОТАЛИ ВЕНТИЛЯЦИЯСИ: ЯНГИ ЁКИ УНИТИЛГАН ЭСКИ УСЛУБМИ

Д.М.Сабиров, Р.НАкалаев, В.Х.Шарипова, А.Л.Росстальная Тошкент врачлар малакасини ошириш институти, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Ма°олада упканинг сунъий нафас олиши билан богли° замонавий муаммолар курсатилган. Упканинг ю°ори частотали вентиляциясининг тартиблари, унинг марказий ва периферик гемодинамикага таъсири, шунингдек, амалиётда °улланилиш спектрларига катта эътибор °аратилган.

Контакт: Росстальная Алла Леонтьевна,

ст. науч. сотр. соискатель кафедры анестезиологии и реаниматологии ТашИУВ.

100115, Ташкент, Фархадская, 2,

отделение токсикологии РНЦЭМП.

E-mail: allar83@mail.ru

Тел.: (+99893)3994544.