СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПРЕХОДЯЩЕЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТА С ДИСТАЛЬНОЙ БЛОКАДОЙ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
METHOD OF DIAGNOSING TRANSIENT MYOCARDIAL ISCHEMIA IN PATIENT WITH DISTAL LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCK

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и может быть использовано для оценки состояния сердечно-сосудистой системы путем выявления преходящей ишемии миокарда у пациентов с передней или задней блокадами в системе левой ножки пучка Гиса.
Актуальность задачи выявления преходящей ишемии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) определяется высокими показателями заболеваемости и смертности от этой патологии во всем мире. Использование методики коронароангиографии (КАТ), являющейся «золотым стандартом» в выявлении ИБС, сопряжено с тем, что КАТ является дорогостоящей диагностической процедурой. Кроме того, КАТ - инвазивная рентгенконтрастная методика, при проведении которой могут отмечаться аллергические реакции на введение контрастного вещества, а также жизнеопасные нарушения сердечного ритма.
Для выявления преходящей ишемии миокарда у больных ИБС применяются также неинвазивные методики велоэргометрии и тредмилметрии, которые имеют большое количество противопоказаний и осложнений в ходе их проведения. В связи с этим, в широкой клинической практике для выявления преходящей ишемии миокарда обычно используют более безопасную и относительно более дешевую методику суточного мониторирования электрокардиограммы (СМ ЭКГ).
Известен способ выявления признаков преходящей ишемии миокарда у больных ИБС с использованием электрокардиографии в покое и при нагрузке на основании снижения амплитуды зубца Т и смещения сегмента ST более чем на 1 мВ. Выполняемая при исследовании физическая нагрузка, провоцирует дисбаланс потребности миокарда в кислороде и возможности коронарного кровотока обеспечить адекватный энергетический обмен (Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., Стенокардия М.: Медицина, 1987, с.56-78).
Недостатком данного метода диагностики преходящей ишемии миокарда являются: 1) возможность ложноотрицательного заключения об отсутствии ишемии миокарда при ее локализации в зонах, которые не отражаются стандартно используемыми электрокардиографическими отведениями (Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ИБС // Кардиология, 1996, №1, с.4-11); 2) интерпретацию затрудняет возможность появления ложноположительных результатов - изменений конечной части желудочкового комплекса неишемического генеза (Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии // Кардиология, 1995, №12, с.83-93); 3) недостаточная электрокардиографическая информативность диагностики ИБС у больных с внутрижелудочковыми блокадами, постинфарктным кардиосклерозом, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта в связи с высокой степенью получения ложноотрицательных результатов (Мерта Дж. Справочник врача общей практики // Практика. М., 1998, С.326).
Данный метод не может быть использован для диагностики преходящей ишемии миокарда у пациентов с блокадами в системе левой ножки пучка Гиса из-за наличия у данной категории больных исходного смещения сегмента ST и изменения формы и амплитуды зубца Т.
Существует способ диагностики ИБС, основывающийся на проведении СМ ЭКГ, анализирующий сочетание типичного приступа стенокардии, электрокардиографического признака преходящей ишемии миокарда в виде смещения сегмента ST более чем на 1 мВ и купирование приступа стенокардии прекращением нагрузки или приемом нитроглицерина (Марцевич С.Ю. Преходящая ишемия миокарда при хронической ишемической болезни сердца: способы выявления и стратегия лечения // Терапевтический архив, 2003. - №1. - С.69-71).
Недостатками данного способа являются: 1) проведение СМ ЭКГ в режиме обычной жизнедеятельности не всегда приводит к развитию типичного приступа стенокардии, сопряженного с интенсивностью физической нагрузки; 2) не учтен аритмический синдром в качестве маркера преходящей ишемии миокарда; 3) высокая распространенность безболевой ишемии миокарда у больных ИБС предполагает отсутствие типичного приступа стенокардии и т.о. отсутствие необходимости приема нитроглицерина или прекращения физической нагрузки; 4) высокая вероятность получения ложноположительных или ложноотрицательных результатов у больных с различными кардиалгиями (болевыми синдромами в области грудной клетки, не связанными с ИБС) и внутрижелудочковыми блокадами.
Данный метод также не может быть использован для диагностики преходящей ишемии миокарда у пациентов с блокадами в системе левой ножки пучка Гиса из-за наличия у данной категории больных исходного смещения сегмента ST и изменения формы и амплитуды зубца Т.
Известен другой способ диагностики ИБС, который основывается на том, что при проведении СМ ЭКГ и выполняемой при этом интенсивной физической нагрузке в качестве критериев подтверждения ИБС рассматривают: наличие приступа стенокардии, появление различных аритмий, смещение сегмента ST более чем на 1 мВ (Кулешова Э.В. Стенокардия. Справочное пособие // СПб., 2000 - С.7-23).
Явными недостатками этого способа также являются: 1) главный ориентир пациента и врача на появление типичного приступа стенокардии как основного клинического проявления ИБС, абсолютно исключающий безболевую ишемию миокарда (более часто встречающийся признак) в качестве маркера ИБС; 2) аритмический синдром не является абсолютно специфическим проявлением ИБС - появление нарушений сердечного ритма и проводимости характерно для большого количества заболеваний, в том числе и не связанных с патологией сердца; 3) наличие и/или появление внутрижелудочковых блокад значительно снижает диагностическую ценность смещения сегмента ST более чем на 1 мВ в качестве ведущего электрокардиографического критерия преходящей ишемии миокарда.
Данный метод также не может быть использован для диагностики преходящей ишемии миокарда у пациентов с блокадами в системе левой ножки пучка Гиса из-за наличия у данной категории больных исходного смещения сегмента ST и изменения формы и амплитуды зубца Т.
Известен способ выявления преходящей ишемии миокарда у больных ИБС с помощью СМ ЭКГ, основанный на регистрации депрессии сегмента ST горизонтального или косонисходящего характера свыше 1 мВ, а также элевации сегмента ST свыше 1 мВ (Рябыкина Г.В. Использование суточного мониторирования ЭКГ для диагностики ишемии миокарда у больных с различной сердечно-сосудистой патологией // Сердце. 2002. - T.1 - №6. - С.283-292).
Однако данный способ имеет недостаточную диагностическую точность, что связано с: 1) недостаточной физической нагрузкой, выполненной больным при проведении СМ ЭКГ, в результате чего не достигнуты максимальные значения частоты сердечных сокращений (ЧСС), необходимые для выявления признаков преходящей ишемии миокарда; 2) недостаточной специфичностью признаков преходящей ишемии миокарда (смещение сегмента ST более чем на 1 мВ при проведении СМ ЭКГ может выявляться и у больных без ИБС); 3) у больных с ИБС на фоне полных внутрижелудочковых блокад всегда имеется исходное смещение сегмента ST в рамках обязательной для этой категории пациентов дискордантности желудочкового комплекса и смещение сегмента ST в рамках этой дискордантности свыше 1 мВ при проведении СМ ЭКГ не является специфичным признаком преходящей ишемии миокарда; 4) снижением чувствительности метода СМ ЭКГ в отношении выявления преходящей ишемии миокарда до 38-52% у больных, у которых во время регистрации СМ ЭКГ отмечается наличие или увеличение степени дистальной блокады в системе левой ножки пучка Гиса (Лупанов В.П. Алгоритм неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца. Сравнительная оценка функциональных проб // Русский медицинский журнал. 2004, том (12) №12. С.14-19).
По нашему мнению снижение чувствительности конечной части желудочкового комплекса в отношении значимого смещения сегмента ST обусловлено частично накладывающимися друг на друга разнонаправленными электрическими векторами продолжающейся деполяризации миокарда (в участках миокарда с нарушенной электрической проводимостью) и начавшейся реполяризацией миокарда (в участках миокарда с неизмененной в нем проводимостью) и в условиях изменяющейся (преходящей) дистальной блокады (блокады передней или задней ветви) в системе левой ножки пучка Гиса сопряжено с изменением амплитуды положительного (R) и отрицательного (S) зубцов в желудочковом комплексе.
Способ обладает недостаточной диагностической точностью в выявлении признаков преходящей ишемии миокарда у больных ИБС с дистальными блокадами (блокады передней или задней ветви) в системе левой ножки пучка Гиса вследствие невысокой чувствительности используемых признаков ишемии миокарда, что значительно затрудняет верификацию ИБС.
Задача изобретения - создание способа диагностики преходящей ишемии миокарда у больных с существующими и преходящими дистальными блокадами (блокады передней или задней ветви) в системе левой ножки пучка Гиса на основе ХМ ЭКГ.
Технический результат - объективное определение преходящей ишемии миокарда у больных с существующими и преходящими дистальными блокадами (блокады передней или задней ветви) в системе левой ножки пучка Гиса с обеспечением простоты диагностики без увеличения финансовых затрат.
Сущность изобретения заключается в следующем.
В качестве маркера преходящей ишемии миокарда у пациента с исходно существующей или преходящей дистальной блокадой (блокады передней или задней ветви) в системе левой ножки пучка Гиса предложено рассматривать коэффициент изменчивости (КИ). Расчет КИ проводят по результатам СМ ЭКГ в отведение СМ5, с измерением амплитуд зубцов R и S в мВ при минимальном и максимальном значениях частоты сердечных сокращений (ЧСС). При этом КИ рассчитывают по формуле:
где
R1 - амплитуда зубца R при минимальном значении ЧСС;
S1 - амплитуда зубца S при минимальном значении ЧСС;
R2 - амплитуда зубца R при максимальном значении ЧСС;
S2 - амплитуда зубца S при максимальном значении ЧСС;
и при значении КИ ниже 0 диагностируют преходящую ишемию миокарда.
Нами впервые предложен объективный маркер преходящей ишемии миокарда у пациентов с преходящими, имеющимися или усиливающимися дистальными блокадами (блокады передней или задней ветви) в системе левой ножки пучка Гиса. Наличие преходящей ишемии миокарда определяется отрицательным значением КИ, расчет которого проводится по предлагаемой формуле на основании сопоставления амплитудных значений зубцов R и S в отведение СМ5 при проведении СМ ЭКГ на минимальном и максимальном значениях частоты сердечных сокращений.
Способ осуществляется следующим образом.
При проведении СМ ЭКГ в отведение СМ5 проводится определение амплитуды зубцов R и S (мВ) на минимальном значении ЧСС и измерение амплитуды зубцов R и S (мВ) на максимальном значении ЧСС по усредненному за минуту желудочковому комплексу RS (при этом использована методика усреднения желудочкового комплекса за минуту с целью произведения измерений его амплитудных и временных показателей). Затем проводится оценка степени изменчивости соотношения высоты зубца R/глубины зубца S на фоне минимальной ЧСС и соотношения высоты зубца R/глубины зубца S на фоне максимальной ЧСС - коэффициента изменчивости (КИ) в качестве критерия преходящей ишемии миокарда по предлагаемой ниже формуле (на основании графического плоскостного соотношения разнонаправленных векторных величин):
КИ - коэффициент изменчивости;
arccos - тригонометрическая функция, обратная косинусу;
R1 - амплитуда зубца R (мВ) на минимальном значении ЧСС;
S1 - амплитуда зубца S (мВ) на минимальном значении ЧСС;
R2 - амплитуда зубца R (мВ) на максимальном значении ЧСС;
S2 - амплитуда зубца S (мВ) на максимальном значении ЧСС.
При значении КИ выше 0 - отсутствие преходящей ишемии миокарда. При наличии отрицательного значения КИ - наличие преходящей ишемии миокарда.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие клинические примеры.
Пример 1. Пациентка К-ва Н.К., 59 лет. Жалобы на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, возникающие при прохождении 300-400 метров со скоростью 3-4 км/час, исчезающие через 2-3 минуты после прекращения нагрузки. С целью уточнения диагноза больной проведена электрокардиография, на которой выявлены признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса. При проведении СМ ЭКГ в отведении СМ5 на фоне минимального значения ЧСС высота зубца R составила 14 мВ, а глубина зубца S составила 6 мВ; на фоне достижения максимального значения ЧСС в отведении СМ5 высота зубца R составила 5 мВ, а глубина зубца S достигла 15 мВ. По предлагаемой нами формуле проведен расчет коэффициента изменчивости (КИ):
Наличие отрицательного значения КИ по данным СМ ЭКГ подтверждено 3-сосудистым диагностически значимым сужением коронарных артерий по данным КАТ, являющегося безусловным морфологическим субстратом преходящей ишемии миокарда.
Клинический диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Многососудистое стенозирующее поражение коронарного русла. HI.
По результатам проведенных инструментальных исследований больной проведена баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий с последующим клиническим исчезновением проявлений стенокардии напряжения II функционального класса.
Через 6 месяцев после проведения интервенционного вмешательства на коронарных артериях пациентке проведено контрольное СМ ЭКГ, при котором в отведении СМ5 на минимальном значении ЧСС величина зубца R составила 12 мВ, а глубина S - 5 мВ; на максимальном значении ЧСС величина зубца R составила 14 мВ, а глубина S - 3 мВ.
Проведен расчет коэффициента изменчивости (КИ):
Таким образом, пациентки с типичной клинической картиной стенокардии напряжения наличие блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса не позволило выявить традиционных критериев преходящей ишемии миокарда в виде смещения сегмента ST свыше 1 м при этом показатель КИ составил - 48,4. Низкие отрицательные значения КИ были сопряжены с выраженным 3-сосудистым сужением коронарных артерий. После проведения коронарной интервенции и полного восстановления коронарного кровотока показатель КИ по результатам СМ ЭКГ стал положительным, свидетельствующим об отсутствии признаков преходящей ишемии миокарда.
Пример 2. Пациентка П-ва B.C., 62 лет. Жалобы на чувство нехватки воздуха при ходьбе по ровному месту со скоростью около 4 км/час на расстоянии 400-500 метров в утренние часы, особенно в морозную погоду. Чувство нехватки воздуха исчезает при прекращении ходьбы через 3-4 минуты. С целью уточнения диагноза больной проведена электрокардиография, на которой выявлены признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса. При проведении СМ ЭКГ диагностически значимого смещения сегмента ST (более 1 мВ), соответствующего традиционным критериям преходящей ишемии миокарда, не выявлено, при этом в отведении СМ5 на фоне минимального значения ЧСС высота зубца R составила 12 мВ, а глубина зубца S составила 6 мВ; на фоне достижения максимального значений ЧСС в отведении СМ5 высота зубца R составила 11 мВ, а глубина зубца S достигла 7 мВ.
По предлагаемой нами формуле проведен расчет коэффициента изменчивости (КИ):
Учитывая наличие чувства нехватки воздуха при выполнении утренней физической нагрузки, которое может быть эквивалентом стенокардитического синдрома и отсутствие убедительных традиционных критериев преходящей ишемии миокарда в виде значимого смещения сегмента ST с целью определения дальнейшей лечебной тактики проведена КАТ, на которой выявлено однососудистое диагностически значимое сужение коронарной артерии.
Клинический диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Однососудистое изолированное поражение коронарного русла. HI.
По результатам проведенных инструментальных исследований больному проведена баллонная ангиопластика и стентирование коронарной артерии с последующим клиническим исчезновением проявлений стенокардии напряжения II функционального класса.
Через 6 месяцев после проведения интервенционного вмешательства на коронарных артериях пациенту проведено контрольное СМ ЭКГ, на котором традиционных признаков преходящей ишемии миокарда в виде смещения сегмента ST более чем на 1 мВ не выявлено. При этом, в отведении СМ5 на минимальном значении ЧСС величина зубца R составила 12 мВ, а глубина S - 5 мВ; на максимальном значении ЧСС величина зубца R составила 14 мВ, а глубина S - 3 мВ.
Проведен расчет коэффициента изменчивости (КИ):
При проведении контрольной КАГ через 6 месяцев диагностически значимого сужения коронарных артерий выявлено не было.
Таким образом, у пациента с клинической картиной стенокардии напряжения наличие блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса не позволило выявить традиционных критериев преходящей ишемии миокарда в виде смещения сегмента ST свыше 1 мВ, при этом показатель КИ составил - 5,9. Отрицательные значения КИ были сопряжены с однососудистым диагностически значимым сужением коронарной артерии. После проведения коронарной интервенции и полного восстановления коронарного кровотока показатель КИ по результатам СМ ЭКГ увеличился до +10,5 (отсутствие признаков преходящей ишемии миокарда).
Пример 3. Пациент П-ян К.Г., 52 лет. Жалобы на длительные (более 2-3 часов) сжимающие боли в области верхушки сердца, возникающие в покое, чаще в вечернее время, уменьшающиеся через 40-50 минут после приема нитратов. Болевой синдром в грудной клетке сопровождается повышением артериального давления до 180/110 мм.рт.ст. и сохраняется в течение всего периода гипертензии. Физическую нагрузку пациент переносит хорошо. С целью уточнения диагноза больному проведена электрокардиография, на которой выявлены признаки умеренно выраженной гипертрофии левого желудочка и блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса. При проведении СМ ЭКГ диагностически значимого смещения сегмента ST (более 1 мВ), соответствующего критериям преходящей ишемии миокарда, не выявлено, при этом в отведении СМ5 на фоне минимального значения ЧСС высота зубца R составила 13 мВ, а глубина зубца S составила 7 мВ; на фоне достижения максимального значения ЧСС в отведении СМ5 высота зубца R составила 15 мВ, а глубина зубца S достигла 5 мВ. По предлагаемой нами формуле проведен расчет коэффициента изменчивости (КИ):
Учитывая наличие клинической картины некоронарогенной кардиалгии и отсутствие убедительных традиционных критериев преходящей ишемии миокарда в виде значимого смещения сегмента ST с целью определения дальнейшей лечебной тактики проведена КАТ, на которой сужения коронарных артерий не было выявлено.
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II ст. Гипертоническое сердце. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. НО.
Таким образом, у пациента с типичной клинической картиной гипертонической болезни, относительной коронарной недостаточностью на фоне гипертрофии миокарда левого желудочка наличие блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса не позволило подтвердить или опровергнуть преходящую ишемию миокарда в виде смещения сегмента ST свыше 1 мВ, при этом показатель КИ составил +9,8 (отсутствие признаков преходящей ишемии миокарда). Проведенная коронароангиография подтвердила отсутствие морфологического субстрата преходящей ишемии миокарда в виде значимого сужения коронарных артерий.
Как показали наши исследования, проведенные в 1998-2008 г.г., у 120 пациентов с типичной клинической картиной ИБС и наличием исходно имеющихся, преходящих и увеличивающихся дистальных блокад (блокады передней или задней ветви) в системе левой ножки пучка Гиса не было выявлено традиционных критериев преходящей ишемии миокарда в виде смещения сегмента ST более 1 мВ в отведение СМ5 при проведении СМ ЭКГ.
У всех 120 пациентов проводилась оценка КИ по предлагаемой формуле. Несмотря на отсутствие признаков преходящей ишемии миокарда по данным СМ ЭКГ, убедительная клиническая картина ИБС требовала инструментального подтверждения ИБС в виде выявления диагностически значимого сужения коронарных артерий по данным коронароангиографии (КАТ), являющегося морфологическим субстратом преходящей ишемии миокарда у больных ИБС. После проведения КАТ у всех пациентов было проведено сопоставление КИ и наличия или отсутствия диагностически значимого сужения коронарных артерий, что по показателю соотношения отсутствия диагностически значимого сужения коронарных артерий и положительного КИ определило специфичность КИ в 82%, а по показателю соотношения наличия диагностически значимого сужения коронарных артерий и отрицательного КИ определило чувствительность КИ в 88%.