Способ механо-химической облитерации ствола большой или малой подкожной вены с применением кроссэктомии при варикозной болезни
METHOD OF MECHANIC-CHEMICAL OBLITERATION OF A SHAFT OF A LARGE OR SMALL SAPHENOUS VEIN WITH APPLICATION OF CROSS-ECTOMY IN VARICOSE VEINS

Способ относится к медицине, а именно к флебологии, и может быть использован при хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей.
Удаление стволов магистральных подкожных вен является важнейшим этапом комбинированного вмешательства у больных с варикозной болезнью нижних конечностей [1]. Сегодня активно применяется несколько различные варианты оперативного лечения варикозного расширения ствола большой подкожной вены, каждому из которых присущи как преимущества, так и недостатки.
Первая модель - операция Бэбкокка на большой подкожной вене [2]. Основной принцип - удаление варикозно измененного участка большой подкожной вены путем нанесения проксимального и дистального кожных разрезов с последующей венэкстракцией.
На уровне проксимального разреза (3-5 см ниже паховой связки) вена пережимается между двумя зажимами и пересекается. Проксимальная бедренная культя большой подкожной вены остается пережатой, а дистальная (чуть выше коленного сустава) перевязывается шелковой лигатурой. Чуть ниже устья бедренной вены перевязываются и пересекаются все притоки большой подкожной вены ноги.
В просвет проксимальной культи большой подкожной вены ноги вставляют венэкстрактор, который представляет собой гибкий зонд с небольшим утолщением на одном конце и большой металлической конической оливой на другом. Зонд проводят в дистальном направлении. После этого большую подкожную вену ноги фиксируют лигатурой над оливой к зонду и вытягивают весь отрезок вены через проксимальный разрез. Олива, проходя через всю нижнюю конечность, вытягивает за собой вверх сжимающуюся гармошкой тонкостенную вену, которая в итоге выходит из раны в виде вывернутой перчатки.
Вторая модель - операция Бэбкокка на малой подкожной вене [2]
Аналогично производится удаление малой подкожной вены. Лигирование приустьевого отдела малой подкожной вены рекомендуется выполнять из поперечного доступа в подколенной ямке. Вену удаляют только в тех пределах, в которых определено наличие рефлюкса. Однако в нижней трети голени рефлюкс по малой подкожной вене встречается довольно редко [3].
Недостатками данных методов являются:
1. Травматичность;
2. Наличие послеоперационных гематом;
3. Необходимость регионарной (спинальная, эпидуральная), либо общей анестезии;
4. Длительная реабилитация пациентов;
5. Длительный койко-день, что увеличивает стоимость лечения,
6. Возможна травматизация периферических нервов и лимфатических сосудов, идущих рядом с подкожными венами.
Прототип - механохимическая эндовенозная абляция «Flebogrif»
Суть метода заключается в том, что в просвет ствола большой или малой подкожной вены вводится специальное устройство. Далее под ультразвуковым контролем активируется механическая часть на конце устройства, которая воздействует на интимальный слой вены, разрушая ее, что вызывает сокращение вены и увеличение способности к «склеиванию».
Одновременно с механическим воздействием в просвет уже подготовленной вены вводится склерозирующий препарат в виде пенного раствора. В результате происходит облитерация ствола большой или малой подкожной вены.
Недостатками данного метода являются:
1. Высокая стоимость устройства;
2. Высокий процент рецидивов (реканализация) - 13% через 3 года [4];
3. Вероятность восходящего тромбофлебита;
4. Ограничение диаметра - максимальный диаметр целевой вены не должен превышать 12 мм [5].
5. Возможность оставления необлитерированными притоков большой подкожной вены в области сафено-феморального соустья.
Преимуществами способа механо-химической облитерации ствола большой или малой подкожной вены с применением кроссэктомии при варикозной болезни являются:
1. Низкая стоимость устройства в связи с возможностью многоразового использования;
2. Возможность выполнения операций в амбулаторных условиях;
3. Отсутствие послеоперационных гематом;
4. Минимизация риска тромбоэмболических осложнений;
5. Возможность проведения операций на венах любого диаметра;
6. Низкая травматичность метода;
7. Короткие сроки реабилитации пациентов.
Раскрытие изобретения
Целью настоящего изобретения является усовершенствование и удешевление современных способов оперативного лечения варикозной болезни.
Задачами изобретения являются:
1. Улучшение результатов оперативного лечения варикозной болезни, используя альтернативный способ облитерации просвета вен;
2. Усовершенствование и минимизация стоимости современных аналогов;
3. Уменьшение травматичности оперативного лечения,
4. Амбулаторное выполнение операции.
Техническим результатом изобретения является более высокая доступность устройства, а также безболезненность операций и возможность их выполнения в амбулаторных условиях.
Осуществление изобретения.
После обработки операционного поля, под местной анестезией, выполняется кроссэктомия классическим способом [6].
Из отдельного кожного прокола под местной анестезией крючком Мюллера выделяется участок ствола большой подкожной вены под коленным суставом. Ствол берется на зажимы, пересекается, дистальный конец перевязывается. В проксимальный сегмент до сафено-феморального соустья вводится устройство, которое представляет собой гибкий зонд по типу зонда Бэбкокка, но в качестве насадки с одной стороны используется насадка в виде паучка, с другой стороны стандартная олива.
«Паучок» представляет собой насадку с резьбой, имеющую на конце пять острых микрокрючков (фигура 1), которые обеспечивают механическое повреждение интимального слоя вены для воздействия вводимого склерозанта не только на интимальный слой, но и на медиальный, что в итоге обеспечивает более эффективную облитерацию ствола большой или малой подкожной вены.
Оливой вперед зонд проводится с нижнего прокола проксимально до пересеченного участка большой подкожной вены в области паха. Далее олива сменяется на насадку «Паучок» и проводится внутри вены на всем протяжении ствола большой подкожной вены от паха до нижнего прокола, при этом травмируя интимальный слой вены. Зонд удаляется полностью. Проксимальный конец ствола большой подкожной вены прошивается и перевязывается обычным способом. Далее в просвет вены вводится катетер для склерооблитерации, после чего выполняется склерооблителрация ствола большой подкожной вены пенным раствором Этоксисклерола 3% по стандартной методике [7]. Рана в паху зашиваются обычным способом. Накладывается асептическая повязка. Нижний прокол не зашивается, при необходимости накладывается стрип. На него асептическая повязка. Далее накладывается компрессионный трикотаж.
Предлагаемое техническое решение позволяет достаточно просто, быстро, доступно и безболезненно провести облитерацию большой и малой подкожных вен при варикозной болезни.
Конкретные примеры реализации технического решения. Пример №1
2-3
Больная В. 63 года поступила на лечение с диагнозом: «Варикозная болезнь левой нижней конечности, хроническая венозная недостаточность С».
Жалобы на наличие варикозно расширенных вен левой нижней конечности, преходящий отек и тяжесть в левой нижней конечности к концу рабочего дня.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования варикозное расширение ствола большой подкожной вены до 15 мм в диаметре на бедре. Несостоятельность остиального клапана большой подкожной вены, рефлюкс до уровня коленного сустава. Малая подкожная вена не расширена, остиальный клапан состоятельный.
Решено применить способ механо-химической облитерации ствола большой или малой подкожной вены с применением кроссэктомии.
Под местной анестезией больной выполнена кроссэктомия большой подкожной вены по классической методике [6]. После чего, из отдельного разреза на 2 см. ниже коленного сустава, крючком Мюллера выделен участок ствола большой подкожной вены. Далее ствол был взят на зажимы и пересечен с перевязыванием дистального конца. В проксимальный конец было введено устройство по направлению к пересеченному участку вены.
Далее олива заменена на насадку «Паучок», проведена внутри вены на всем протяжении ствола большой подкожной вены от паха до нижнего прокола, при этом травмируя интимальный слой вены. Зонд удален полностью. Проксимальный конец ствола большой подкожной вены прошит, перевязан обычным способом. Далее в просвет вены введен катетер для склерооблитерации, после чего выполнена склерооблителрация ствола большой подкожной вены пенным раствором Этоксисклерола 3% по стандартной методике [7]. Рана в паху зашита обычным способом. Наложена асептическая повязка. На нижний прокол наложен стрип, далее асептическая повязка. Компрессионный трикотаж на нижнюю конечность - эластичный бинт.
Операция выполнена в амбулаторных условиях, послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты на 8 сутки.
На контрольных ультразвуковых дуплексных сканированиях через 1, 3, 6, 12, 18, 24 месяцев ствол большой подкожной вены облитерирован. Реканализации не отмечалось.
Пример №2
2
Больная О. 44 года поступила на лечение с диагнозом: «Варикозная болезнь левой нижней конечности, хроническая венозная недостаточность С».
Жалобы на наличие варикозно расширенных вен левой нижней конечности, тяжесть в левой нижней конечности к концу рабочего дня.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования варикозное расширение ствола большой подкожной вены до 12 мм в диаметре на бедре. Несостоятельность остального клапана большой подкожной вены, распространенный рефлюкс до верхней трети голени. Малая подкожная вена не расширена, диаметр 4 мм, остиальный клапан не изменен.
Решено применить способ механо-химической облитерации ствола большой или малой подкожной вены с применением кроссэктоми при варикозной болезни
Технически оперативное вмешательство на большой подкожной вене выполнено аналогично с примером №1
На контрольных ультразвуковых дуплексных сканированиях через 1, 3, 6, 12, 18, 24 месяцев ствол большой подкожной вены облитерирован. Реканализации не отмечалось.
Пример №3
3
Больной А. 64 года поступил на лечение с диагнозом: «Варикозная болезнь правой нижней конечности, хроническая венозная недостаточность С».
Жалобы на наличие варикозно расширенных вен правой нижней конечности, отечность, тяжесть в правой нижней конечности к концу дня.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования ствол большой подкожной вены имеет диаметр 7 мм на бедре. Состоятельность остального клапана большой подкожной вены. Малая подкожная вена расширена до 9 мм в диаметре, остиальный клапан изменен. Рефлюкс по малой подкожной вене до нижней трети голени.
Решено применить способ механо-химической облитерации ствола большой или малой подкожной вены с применением кроссэктоми при варикозной болезни.
Под местной анестезией больному выполнена кроссэктомия малой подкожной вены горизонтальным разрезом по подколенной складке. После рассечения кожи, подкожно жировой клетчатки и фасции голени был выделен и пересечен между двумя наложенными зажимами терминальный отдел малой подкожной вены. Далее, вена была выделена в проксимальном наравлении до сафенопоплитеального соустья. В проксимальный конец было введено устройство по направлению к пересеченному участку вены.
Далее олива заменена на насадку «Паучок», проведена внутри вены на всем протяжении ствола малой подкожной вены, при этом травмируя интимальный слой вены. Зонд удален полностью. Проксимальный конец ствола малой подкожной вены прошит, перевязан обычным способом. Далее в просвет вены введен катетер для склерооблитерации, после чего выполнена склерооблитерация ствола малой подкожной вены пенным раствором Этоксисклерола 3% по стандартной методике [7]. Рана в паху зашита обычным способом. Наложена асептическая повязка. На нижний прокол наложен стрип, далее асептическая повязка. Компрессионный трикотаж на нижнюю конечность - эластичный бинт.
На контрольных ультразвуковых дуплексных сканированиях через 1, 3, 6, 12, 18, 24 месяцев ствол большой подкожной вены облитерирован. Реканализации не отмечалось.
Таким образом, способ механо-химической облитерации ствола большой подкожной вены с применением кроссэктомии при варикозной болезни помог безболезненно и высокоэффективно провести оперативное лечение варикозного расширения вен левой нижней конечности у данной пациентки, при этом снизить затраты на лечение.
Список использованной литературы:
[1] Диссертация на тему «Пути улучшения хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей», авторы И.А. Золотухин В.Ю. Богачев А.Н. Кузнецов, 2010.
[2] «Клиническая флебология», авторы Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, 2016.
[3] Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. Выпуск 2. 7 том, 2013.
[4] Статья «Mechanochemical endovenous ablation of saphenous veins using the ClariVein: A systematic review», авторы Marianne E. Witte, Clark J. Zeebregts, Gert Jan de Borst, Gert Jan de Borst, 2017.
[5] Статья «Application of endovenous mechanochemical ablation (MOCA) with Flebogrif to treat varicose veins of the lower extremities: a single center experience over 3 months of observation», авторы Tomasz Zubilewicz, Piotr Terlecki, Karol Terlecki, Stanislaw Przywara, Janusz Rybak, Marek Ilzecki, 2016/
[6] Диагностика и лечение острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей, автор Альбицкий А.В., 1994.
[7] Диссертация на тему «Интраоперационная стволовая склерооблитерация в хирургическом лечении варикозной болезни», автор Донская Е.Д., 2008.