СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ НАРУЖНОГО И СРЕДНЕГО УХА
METHOD FOR PREVENTION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ACCOMPANYING SURGICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CONGENITAL MALFORMATIONS OF EXTERNAL AND MIDDLE EAR

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано в реконструктивно-пластической хирургии краниофациальной области и для отопластики.
Реконструкция наружного и среднего уха представляет собой одну из наиболее трудных проблем в реконструктивной хирургии головы и шеи.
Известно значительное количество способов хирургического лечения врожденных пороков развития наружного и среднего уха. После реконструктивного оперативного вмешательства, как правило, к 14-23 дню полностью заканчивается эпителизация тимпанального лоскута, к 31-40 дню завершается эпидермизация стенок трепанационной полости. Однако после реконструкции уха в дальнейшем могут наблюдаться осложнения, например, такие как «болезнь лоскута», которая может развиться на 30-35 день после операции и проявляется как резкий отек кожного лоскута, его гиперемия, выраженное воспаление, значительное сужение вновь созданного наружного слухового прохода, вследствие чего может произойти вторичная атрезия наружного слухового прохода. Требуется особое внимание при ведении больного в указанные сроки послеоперационного периода, так как даже увеличение времени заживления может рассматриваться в качестве осложнения, которое наблюдается как в ранние, так и в отдаленные сроки.
К группе осложнений позднего периода после 1-2 лет относятся эпидермиты меатального лоскута, неполная эпидермизация и эпителизация тимпанального лоскута, которые отрицательно влияют на слуховую функцию. Эпидермиты меатального лоскута клинически проявляются поверхностной десквамацией (сухая форма) или мокнущими участками (мацерация кожи) данной зоны, гнойным воспалением, отторжением лоскута от костной стенки, при этом слуховая функция изменяется.
Данные осложнения обусловлены особенностями репаративного процесса у больных, уровнем иммунологического статуса организма, состоянием мягких тканей и нарушением кровообращения в патологической области, а также обусловлены такими генетическими особенностями, как состояние фибробластического ростка, активность работы надпочечников, уровень концентрации в крови гормонов и многое другое.
Существует много способов лечения этих осложнений, например:
1. Введение в слуховой проход лекарственных веществ на турунде или в виде свечей.
2. Инсуффляция мелкодисперсного порошка в наружный слуховой проход (В.Т. Пальчун. Болезни уха, горла, носа. - Москва, «Медицина», 2000).
3. Повторное проведение меатотимпанопластики с использованием свободного расщепленного кожного лоскута, взятого с передней поверхности бедра (Лапченко C.H. Врожденные пороки наружного и среднего уха и их хирургическое лечение: дис…. докт. мед. наук. - М., 1972).
Однако эти способы имеют свои недостатки. Так может быть нарушен отток выделений и затруднена естественная аэрация полостей уха, интенсивность воспалительного процесса в области вновь созданной барабанной перепонки и тимпаномеатального лоскута может влиять на действие применяемых препаратов.
Наиболее близким аналогом предлагаемого изобретения является способ профилактики осложнений в послеоперационном периоде при лечении больных с пороками уха, описанный в патенте RU 2255678 (29.12.2003), заключающийся в том, что после проведения реконструктивной операции проводят тампонаду слухового прохода с дренажом и накладывают повязку с актовегином. Недостатками указанного способа является отсутствие комплексного воздействия как на течение заживления и регенерации, так и на профилактику рубцовых процессов.
Для устранения указанных недостатков мы предлагаем способ профилактики осложнений в послеоперационном периоде при лечении больных с врожденными пороками развития наружного и среднего уха путем проведения сеансов эндоурального (внутриушного) электрофореза «Лонгидазы» с последующим введением в наружный слуховой проход турунд, пропитанных смесью ферментативных препаратов «Лонгидазы» и геля «Ферменкол».
Техническим результатом предлагаемого изобретения является подбор такой формы лекарственных средств и такого способа его введения в полость среднего уха, которые обеспечивали бы высокую концентрацию ферментативных препаратов в очаге воспаления на длительное время, не затрудняя отток отделяемого и аэрацию полости среднего уха, усиливая процессы эпителизации и эпидермизации, и позволяли бы сократить сроки лечения и предупредить осложнения, возникающие после реконструкции уха у больных с наличием врожденных пороков уха, а именно: рубцовые стенозы наружного слухового прохода, эпидермиты меатального лоскута, бурный рост грануляций, неполная эпителизация тимпанального лоскута и его рубцевание, которые отрицательно влияют на слуховую функцию и снижают качество жизни пациента. Это достигается тем, что используется как сочетанное воздействие нескольких препаратов, которые в значительной степени гидролизуют избыточный коллаген и полисахариды, предотвращая обильный рост грануляций и ускоряя процесс эпителизации и эпидермизации тимпанального лоскута, так и предлагаемый нами способ их доставки к месту воздействия.
Способ осуществляется в раннем послеоперационном периоде следующим образом: вначале проводится туалет уха, где происходит осушение вновь созданного наружного слухового прохода, который очищается от слизисто-гнойных выделений. Затем осуществляется промывание наружного слухового прохода при помощи аттиковой канюли со шприцем с раствором октенисепта (в разведении дистиллированной водой 1:5). Этот препарат относится к классу поверхностно-активных веществ, обладает выраженным спектром антимикробного действия, эффективен в отношении аэробно-анаэробных и грамположительных и грамотрицательных бактерий, хламидий, микоплазм, грибов, а также вирусов, обладает дезинфицирующим действием, усиливает местные защитные реакции, регенеративные процессы, в том числе не вызывает аллергии.
После этого проводят эндауральный электрофорез с «Лонгидазой», для этого используется аппарат Поток-1, лечебным электродом является анод. Плотность потока - не более 0,05 мА/см2. Сила тока увеличивается плавно вращением ручки потенциометра. Длительность процедуры от 10 до 30 минут, постепенно увеличиваясь к 5 процедуре, курс 10-15 процедур, проводимых через день или 4 раза в неделю.
После электрофореза проводят тампонаду вновь сформированного наружного слухового прохода ватными турундами, пропитанными препаратом «Лонгидазой» в виде раствора для инъекций 3000 ME и гелем «Ферменкол» соотношение по 0,5 мл каждого в течение 20 минут 3 раза в день, курс до 10-15 сеансов.
Клинический пример №1: Больной К., 11 лет, история болезни №26873, находился в ДКБ им. Г.Н. Сперанского с 1.06.13. по 10.06.13 г. Обратился с жалобами на боли в правом ухе, снижение слуха на правое ухо, заложенность правого уха, выделения из уха слизисто-гнойного характера, выделения из носовых ходов. При осмотре правого уха: форма наружного уха изменена, как результат операции по созданию 2/3 ушной раковины (восходящий завиток и мочка), пальпация и перкуссия заушной области умеренно болезненны. В наружном слуховом проходе определялось вязкое отделяемое желтоватого цвета. После туалета уха визуализировалась перфорация в центральной части барабанной перепонки, эпидермит меатального лоскута с мокнущими участками (мацерация кожи). При поступлении в бактериологическом анализе от 1.06.13 г. высеян золотистый стафилококк.
Диагноз: «Правосторонний врожденный порок развития наружного и среднего уха. Состояние после аурикуломеатотимпанопластики. Обострение правостороннего гнойного среднего отита. Эпидермит меатального лоскута. Острый ринит». Ежедневно проводился туалет наружного слухового прохода уха, орошение барабанной полости раствором октенисепта, 10 сеансов электрофореза с «Лонгидазой» вновь сформированного наружного слухового прохода и слизистой оболочки полости носа с экспозицией от 0 минут в течение 10 дней с последующим проведением тампонады турундами, пропитанными раствором «Лонгидазы» 3000 ME и гелем «Ферменкол» 3 раза в день в течение 10 дней.
Эффект от лечения наступил на 8-е сутки от начала лечения, перфорация барабанной перепонки закрылась, эпидермит меатального лоскута ликвидирован, в контрольном мазке от 10.06.13 роста флоры не выявлено.
Клинический пример №2 пациента с легкой степенью гипогенезии.
Больной Т., 4 года, 1 мес., (история болезни №24141) с диагнозом: Синдром I-II жаберной дуги. Двусторонний врожденный порок развития наружного и среднего уха. Двусторонняя кондуктивная тугоухость III-IV степени.
Состояние ребенка удовлетворительное. Жалобы на врожденный косметический дефект обеих ушных раковин, резкое снижение слуха на оба уха.
Правильное телосложение. Кожные покровы чистые. Сердце и легкие без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме. Анализы крови, мочи в норме. ЛОР-органы. Нос правильной формы, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Носовое дыхание свободное. Ротоглотка: слизистая оболочка влажная, розовая. Небные миндалины средней величины, без патологического содержимого. Носоглотка: свод свободен, слизистая оболочка влажная, розовая, хоаны свободны, устья слуховых труб дифференцируются. Уши: правая ушная раковина представлена в виде кожно-хрящевого валика, наружный слуховой проход отсутствует. Левая ушная раковина рудиментарная, также в виде кожно-хрящевого валика, атрезия наружного слухового прохода. Аудиограмма: двусторонняя кондуктивная тугоухость III степени. На компьютерной томограмме височных костей определяется барабанная полость нормальных размеров с обеих сторон, фрагменты слуховых косточек, сосцевидные отростки пневматизированы.
Данные результаты ЛДФ были приняты во внимание и выполнена операция с их учетом. Под эндотрахеальным наркозом разрезали кожу вокруг рудимента ушной раковины, распатором обнажили площадку сосцевидного отростка. В области площадки за рудиментарной ушной раковиной выкроен кожный языкообразный лоскут длиной около 8 см, шириной около 1 см на сосудистой ножке с сохранением перфоративной капиллярной сети. В проекции треугольника Шипо вскрыли антрум с выходом на барабанную полость среднего уха, обнаружены наковальня и стремечко, молоточка нет. На тело наковальни уложена пластинка никелида титана, сверху - надкостничный лоскут. Одномоментно формировали костную часть наружного слухового прохода. Рудимент ушной раковины мобилизовали и перенесли назад в физиологическое положение. Пластику костной части наружного слухового прохода осуществили выкроенным в заушной области кожным лоскутом, который перенесли вперед рудимента и уложили по спирали до барабанной полости. Между двумя сформированными частями слухового прохода наложили швы по линии контакта кожно-хрящевых лоскутов. Провели тампонаду слухового прохода с дренажом. Рану ушили полигликолидом 4,0, асептическая повязка с мазью «Актовегин».
Первая перевязка на 2-й день, к этому времени лоскуты уже достаточно прочно фиксируются к кости. В последующие дни проводили туалет наружного слухового прохода, обработка вазоактивной мазью «Актовегин». В послеоперационном периоде проводилась и магнитотерапия №5 на послеоперационную область со 2 дня после операции. От применения эластической или жесткоэластической дилятации просвета наружного слухового прохода отказались, т.к. любая механическая травма ведет лишь к более грубому рубцеванию. Швы удалены на 8-е сутки после операции. Заживление первичным натяжением. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 10 день с явлениями эпителизации. Эффект от лечения наступил на 8-е сутки от начала лечения - перфорация барабанной перепонки закрылась, эпидермит меатального лоскута ликвидирован, в контрольном мазке от 1.10.10 роста флоры не выявлено.
Несмотря на то что пациент был по данным ЛДФ-исследования отнесен нами к группе с возможным неблагоприятным исходом хирургического лечения, благодаря выбранной тактике и раннему назначению противорубцовой терапии результаты операции были расценены нами как хорошие. Отмечался лишь краевой некроз лоскута, явления которого были нивелированы к моменту выписки.
Однако через 2 года в результате недостаточного наблюдения и лечения в наружном слуховом проходе появилось отделяемое желтоватого цвета. После туалета уха визуализировалась перфорация в центральной части барабанной перепонки, эпидермит меатального лоскута с мокнущими участками (мацерация кожи). При поступлении в бактериологическом анализе от 1.06.12 г. высеян золотистый стафилококк. Ежедневно проводился туалет наружного слухового прохода уха, орошение барабанной полости 0.01% раствором мирамистина. Назначено 15 сеансов электрофореза с «Лонгидазой» вновь сформированного наружного слухового прохода с экспозицией от 10 до 30 минут, с последующим проведением тампонады турундами, пропитанными раствором в течение 15 дней с «Лонгидазой» 3000 ME и гелем «Ферменкол» 3 раза в день. Эффект от лечения наступил на 15-е сутки от начала лечения - перфорация барабанной перепонки закрылась, эпидермит меатального лоскута ликвидирован, в контрольном мазке от 15.06.12 роста флоры не выявлено.
Предлагаемым способом было пролечено 11 пациентов после операций по восстановлению наружного и среднего уха. При осуществлении данного способа у больных получен хороший терапевтический эффект: уменьшение степени выраженности воспаления, торможение развития прогрессирующего воспалительного процесса, уменьшение образования спаек, нормализация иммунологических показателей. Эти мероприятия приводили к ликвидации воспалительных изменений кожи меатального лоскута к 6-7 дню. Предлагаемый способ позволяет добиться полной эпидермизации меатального лоскута, эпителизации тимпанального лоскута и барабанной полости. Удалось достичь выздоровления 100% пациентов. У всех пациентов, леченных предлагаемым способом, рецидивов не наблюдалось, и период ремиссии длится от 3 до 6 месяцев.