Проблема законодательного разделения первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи и возможности стандартизации для решения этой проблемы

ПЕРЕДОВАЯ

ПРОБЛЕМА ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО РАЗДЕЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ВОЗМОЖНОСТИ СТАНДАРТИЗАЦИИ ДЛЯ РЕШЕНИЯ ЭТОЙ ПРОБЛЕМЫ

О.Ю. Александрова

Кафедра основ законодательства в здравоохранении Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Москва

Стандартизация в здравоохранении является основой обеспечения качества медицинской помощи. Для эффективного использования возможностей стандартизации необходим системный подход с формированием законодательства, закрепляющего условия для создания реального механизма управления качеством медицинской помощи. Речь идет не только о законодательстве, непосредственно регулирующем систему стандартизации (Федеральный закон «О техническом регулировании» от 27.12.2002 г. № 184-ФЗ), но и отраслевом медицинском законодательстве, и федеральных законах, влияющих на систему оказания медицинской помощи в стране.

Одним из последних таких законодательных актов стал Федеральный закон от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ [5], которым внесены изменения в федеральные законы, регулирующие сферу охраны здоровья граждан Российской Федерации. Существенные изменения внесены в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в целях систематизации полномочий федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья. Однако внесены изменения и в те разделы закона, которые определяют правовое регулирование медицинской деятельности, в том числе в понятийный аппарат организации здравоохранения.

Раздел VIII Основ «Гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам» дополнен статьей 37.1.

«Статья 37.1. Медицинская помощь.

Медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в том числе учрежденных физическими лицами, независимо от формы собственности, организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, получивших лицензию на медицинскую деятельность. Медицинская помощь оказывается также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии у них лицензии на медицинскую деятельность.

Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях).

Неотложная медицинская помощь оказывается гражданам медицинским персоналом амбулатор-но-поликлинических учреждений муниципальной системы здравоохранения при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказыва-

ется гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Стандарты и порядок оказания медицинской помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения» [3].

Таким образом, в данной статье определены виды медицинской помощи: первичная медико-санитарная, скорая, неотложная, специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Впервые в законодательство введено понятие неотложной медицинской помощи, причем закреплено разделение на скорую и неотложную медицинскую помощь. Но почему-то неотложная медицинская помощь в соответствии с приведенной в законе формулировкой оказывается только «медицинским персоналом амбулаторно-поликли-нических учреждений муниципальной системы здравоохранения» и к тому же «при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства». Видимо, требуются особые разъяснения по разнице понятий «неотложное медицинское вмешательство» и «срочное медицинское вмешательство», поскольку простой логики для осмысления этого явно недостаточно.

Внесены изменения в статью 38 «Первичная медико-санитарная помощь». В статье сказано: «Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом».

Из данного определения следует, что первичная медико-санитарная помощь может оказываться не только в организациях (или только учреждениях) муниципальной системы здравоохранения, но и в организациях (учреждениях) государственной и частной систем здравоохранения, несмотря на то, что только в полномочия органов местного самоуправления в области охраны здоровья граждан входит организация оказания первичной медико-санитарной помо-

щи (статья 8 Основ в ред. ФЗ от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ). То есть ни в полномочиях РФ, ни в полномочиях субъектов РФ нет оказания первичной медико-санитарной помощи, и организовываться в учреждениях государственной системы здравоохранения она не должна.

К тому же перечень учреждений муниципальной системы здравоохранения, в которых оказывается первичная медико-санитарная помощь в соответствии со статьей 8 Основ (в амбулатор-но-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях), не соответствует общепринятому понятийному аппарату организации здравоохранения.

Внесены изменения в статью 40 «Специализированная медицинская помощь».

В Основах до принятия Федерального закона от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ была следующая формулировка специализированной медицинской помощи: «Специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности (статья 40 Основ в ред. Федерального закона от 28.08.2004 г. № 122-ФЗ)». В редакции Федерального закона от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ «специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий» (статья 37.1 Основ в ред. ФЗ № 258), и «специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях» (статья 40 Основ в ред. ФЗ № 258).

В этих определениях нет четкого разграничения с первичной медико-санитарной помощью, поскольку нет понятия «специальных методов диагностики и лечения» и «сложных медицинских технологий». Под применением «уникальных или ресурсоемких медицинских технологий», видимо, подразумевается оказание высокотехнологичной медицинской помощи. При оказании же первичной медико-санитарной помощи достаточно использования и специальных методов диагностики и лечения, и сложных медицинских технологий.

Однозначным разграничением до внесения изменений Федеральным законом № 258-ФЗ являлось только то, что специализированная помощь оказывается врачами-специалистами. В редакции Федерального закона № 258-ФЗ первичная медико-санитарная помощь может оказываться в том числе врачами-специалистами учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Таким образом, в понятийном аппарате организации здравоохранения и в отраслевом законодательстве оказалась совершенно размыта граница между первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощью.

На основе понятий, заложенных в новом законодательстве, уже сформирована утвержденная Постановлением Правительства РФ от 15 мая 2007 г. № 286 Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 г.

На наш взгляд, нечеткость и юридическая неоднозначность понятий будут приводить к различным трактовкам видов медицинской помощи в регионах, а значит, к проблемам как организационного, так и финансового характера.

С целью правового обеспечения деятельности здравоохранения необходимо сформулировать понятия видов медицинской помощи, оказываемой гражданам на территории РФ.

Необходима следующая систематизация (классификация) медицинской помощи (в соответствии с классификацией видов помощи, рекомендуемой Всемирной организацией здравоохранения). По видам следует различать:

— первичную медико-санитарную помощь;

— специализированную медицинскую помощь;

— высокоспециализированную медицинскую помощь.

Указанные виды помощи оказываются гражданам в следующих формах: скорая медицинская помощь, амбулаторно-медицинская помощь, стационарная помощь, стационарозаме-щающая помощь.

Первичная медико-санитарная помощь — это основной вид медицинской помощи, оказываемой организациями здравоохранения в местах первых контактов граждан с системой здравоохранения, который включает лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших забо-

леваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

В соответствии с законом первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи (статья 37.1 Основ в ред. Федерального закона от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ).

Исходя из вышеизложенного, первичная медико-санитарная помощь может и должна оказываться организациями здравоохранения всех трех систем здравоохранения (не только муниципальной системы, но и государственной, и частной систем здравоохранения). С кем из медицинских работников (медицинских организаций) возникнет первый контакт гражданина при развитии у него «наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний», тот и должен эту помощь оказывать. Поэтому в законодательстве оказание первичной медико-санитарной помощи нельзя исключать из полномочий ни Российской Федерации, ни субъектов РФ.

К тому же в определении, данном законодателем в статье 37.1 Основ в редакции ФЗ № 258, как и во всех предыдущих редакциях, первичная медико-санитарная помощь включает лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний. Таким образом, неотложная медицинская помощь входит в понятие первичной медико-санитарной помощи.

Неотложная медицинская помощь может быть первичной, а может быть специализированной (например, при возникновении неотложного состояния в специализированном отделении стационара), поэтому выделение неотложной помощи в отдельный вид не соответствует ни теории, ни практике оказания медицинской помощи.

К тому же, как мы уже писали выше, определение, данное в статье 37.1 Основ в редакции ФЗ № 258, подразумевает оказание неотложной помощи «медицинским персоналом амбула-торно-поликлинических учреждений муниципальной системы здравоохранения», то есть подразумевается, что в стационаре областной больницы, например, такую помощь не оказывают. Опять же, это не соответствует ни теории, ни практике оказания медицинской помощи.

Напомним, что в соответствии с Уголовным кодексом РФ причинение вреда здоровью больного или неоказание помощи медицинским работником, ведущее к смерти больного, является преступлением (статья 124 УК РФ). И не важно, в какой системе здравоохранения работает данный медицинский работник и в чьи полномочия входит финансирование данной системы здравоохранения.

Первичная медико-санитарная помощь, как и другие виды медицинской помощи, оказывается гражданам в форме скорой медицинской помощи, амбулаторно-медицинской помощи, стационарной помощи, стационарозамещающей помощи.

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях) (статья 37.1 Основ в ред. Федерального закона от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ). Скорая медицинская помощь осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями, независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.

«Скорая медицинская помощь оказывается учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. Скорая медицинская помощь гражданам РФ и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно» (статья 39 Основ в ред. Федерального закона от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ).

В этих определениях, данных законодателем, уже имеется противоречие.

С одной стороны, «...скорая медицинская помощь... осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности...», с другой стороны, в следующем абзаце статьи закона звучит: «Скорая медицинская помощь оказывается учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения...».

Видимо, законодатель хотел подчеркнуть, что основной объем скорой медицинской помощи ока-

зывается службой скорой медицинской помощи государственных и (или) муниципальных организаций. Безусловно, при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), медицинская помощь должна осуществляться безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.

Но основная проблема не в этом. Из определения, данного законодателем, вытекает, что скорая медицинская помощь обладает определенными характеристиками: «срочность медицинского вмешательства» и осуществление «безотлагательно». По логике это то же самое, что и экстренная медицинская помощь, и неотложная медицинская помощь.

Понятия экстренной медицинской помощи в законодательстве нет. Это понятие появилось только в законопроекте «О государственных гарантиях медицинской помощи». В статье 10 законопроекта сказано: «Экстренная медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, угрожающих жизни, безотлагательно медицинскими организациями, в которые обратился гражданин». Данное определение соответствует понятию скорой медицинской помощи по признаку «безотлагательность», однако добавляет еще и дополнительную характеристику — «состояния, угрожающие жизни».

Но Федеральный закон № 258-ФЗ ввел новое понятие — неотложная медицинская помощь. И это понятие идет вразрез со всеми существующими до этого и законодательно закрепленными понятиями. Как мы уже указывали выше, неотложная медицинская помощь в соответствии с закрепленной в законе формулировкой оказывается «медицинским персоналом амбулатор-но-поликлинических учреждений муниципальной системы здравоохранения» и к тому же «при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства». По разнице понятий «неотложное медицинское вмешательство», «срочное медицинское вмешательство», «экстренное медицинское вмешательство» очевидно требуются дополнительные разъяснения.

На наш взгляд, все это одно и то же. Неотложная или экстренная медицинская помощь — это медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни, и должна оказываться безотлагательно медицинскими организациями, в которые обратился гражданин, независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности. Неотложная помощь может быть первичной медико-санитарной, а может быть специализированной, может оказываться как в амбу-латорно-поликлиническом учреждении, так и в стационаре. А скорая медицинская помощь — это наиболее распространенная форма организации ее оказания, когда неотложная (экстренная) медицинская помощь оказывается вне медицинской организации — на улице или на дому.

Определений амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи нет в действующем законодательстве. Однако эти понятия хорошо сформулированы в законопроекте «О государственных гарантиях медицинской помощи».

Амбулаторная медицинская помощь — форма организации медицинской помощи, оказываемой при состояниях, не требующих по медицинским показаниям проведения круглосуточного медицинского наблюдения.

Стационарная медицинская помощь — форма организации медицинской помощи, оказываемой при состояниях, требующих по медицинским показаниям проведения круглосуточного медицинского наблюдения (статья 7 законопроекта).

В последние годы получают развитие и относительно новые и недорогие виды медицинской помощи. Медицинские организации, оказывающие амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь, могут создавать стационароза-мещающие отделения (дневные стационары), в которых не требуется постоянного нахождения пациентов.

Таким образом, первичная медико-санитарная помощь может оказываться в медицинских организациях — амбулаторно-поликлинических или стационарах (в том числе в дневных стационарах) или вне медицинских организаций (на улице, дома) — скорой медицинской помощью. То есть первичная медико-санитарная помощь может оказываться в формах: скорой, амбулаторно-поликлинической, стационарной и стационарозамещающей.

Более высокий уровень медицинской помощи — специализированная медицинская помощь.

В соответствии с законодательством «специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий» (статья 37.1 Основ в ред. ФЗ № 258), и «специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях» (статья 40 Основ в ред. ФЗ № 258).

В законодательстве отдельно понятие высокоспециализированной медицинской помощи не сформулировано, однако из определения специализированной медицинской помощи следует, что высокоспециализированная медицинская помощь — это высокотехнологичная специализированная медицинская помощь, требующая использования уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Как мы уже отмечали выше, главным отличием специализированной медицинской помощи от первичной медико-санитарной помощи, закрепленным в законодательстве (до принятия Федерального закона от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ), являлось то, что специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами.

Это, безусловно, верно, но, во-первых, требует четкого разделения на врачей-специалистов и «врачей-неспециалистов», во-вторых, приводит к трудностям как в теоретических подходах, так и на практике организации здравоохранения. Например, по сложившейся практике общехирургические и терапевтические отделения стационаров не являются специализированными, поэтому работающие в них хирурги и терапевты не являются врачами-специалистами, и какой бы сложности помощь они ни оказывали, она всегда будет считаться первичной медико-санитарной помощью. Работающие в той же больнице в кардиологическом отделении кардиологи, даже если они оказывали неотложную медицинскую помощь в приемном покое, теоретически оказывали не первичную медико-санитарную, а специализированную медицинскую помощь.

На самом деле, первичная медико-санитарная помощь (в том числе неотложная) может

и должна быть оказана медицинскими работниками любых специальностей, в том числе и врачами-специалистами, и в медицинских организациях всех систем здравоохранения. Поэтому невозможна дифференциация этих двух видов медицинской помощи по делению врачей на врачей-специалистов, оказывающих только специализированную медицинскую помощь, и «врачей-неспециалистов», оказывающих только первичную медико-санитарную помощь. В практике сформировался дополнительный, не применяемый в официальных нормативно-правовых актах термин «узкие специалисты», чтобы хоть как-то отличить врачей-специалистов от «врачей-неспециалистов».

Невозможно на практике в основе разделения данных видов медицинской помощи использовать и тип медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь1.

Федеральными законами, принятыми за последние годы (Федеральный закон от 28.08.2004 г. № 122-ФЗ и Федеральный закон от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ), в угоду разделению полномочий между уровнями власти законодательно закреплено разделение первичной медико-санитарной и специализированной помощи по источникам финансирования (финансовых обязательств бюджетов различного уровня). В соответствии с принятыми законами, организация оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, скорой медицинской помощи (за исключением санитар-но-авиационной) является полномочиями органов местного самоуправления.

Организация оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях (за исключением федеральных специализированных медицинских

1 Про путаницу в номенклатуре специализированных государственных и муниципальных учреждений здравоохранения см. статью заведующей кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Российской медицинской академии последипломного образования д. м. н., профессора, заслуженного врача Российской Федерации Н.Б. Найговзиной «Специализированная медицинская помощь» [2].

учреждений, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации) (в ред. Федерального закона от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ) является полномочиями органов государственной власти субъектов РФ.

По-прежнему, как и в редакции Федерального закона от 28.08.2004 г. № 122, ни в полномочия органов государственной власти субъектов РФ, ни в полномочия органов местного самоуправления не попали организация и финансирование специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения. Таким образом, вся специализированная медицинская помощь в муниципальных учреждениях здравоохранения по-прежнему остается без законодательного закрепления основания финансирования. В реальных условиях практического здравоохранения, когда в муниципальных организациях здравоохранения специализированная медицин -ская помощь все равно оказывается (тем более что оказание первичной медико-санитарной помощи теперь допускается врачами-специалистами — ФЗ № 258), остается открытым вопрос, что же такое специализированная медицинская помощь.

Еще большую путаницу в проблему вносят подзаконные нормативно-правовые акты. Так, например, приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 октября 2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи» пытается сохранить существующую систему оказания медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, не разделяя, по сути, первичную медико-санитарную и специализированную помощь. Таким образом, оказалось, что в рамках первичной медико-санитарной помощи могут быть организованы сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургическая помощь и т. д. [4].

Необходимо помнить о том, чтобы различные теории, тем более закрепленные в законодательстве, не разрушили сложившуюся исторически практику оказания медицинской помощи, с соблюдением принципов и этапов ее оказания.

Один из вариантов решения проблемы предлагает в своих публикациях Н.Б. Найговзина [2]. Суть предложения заключается в разделении специализированной медицинской помощи по уровням («в целях разграничения форм организации медицинской помощи по уровням власти и закрепления источника финансирования»).

Цитируем. «Специализированная медицинская помощь первого уровня оказывается врачами-специалистами амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения, самостоятельных или входящих в состав стационарно-поликлинических организаций здравоохранения, а также врача-ми-специалистами в рамках амбулаторной медицинской помощи, оказываемой в больничных учреждениях и, возможно, в участковой больнице... Специализированная медицинская помощь второго уровня оказывается врачами-специалистами центров и стационаров общего профиля (районная больница, центральная районная больница, городская больница). Специализированная медицинская помощь первого и второго уровней входит в структуру первичной медико-санитарной помощи. Специализированная медицинская помощь третьего уровня оказывается врачами-специалистами специализированных организаций здравоохранения федерального уровня по перечню, утвержденному Правительством Российской Федерации, а также специализированными организациями здравоохранения субъектов Российской Федерации, установленными номенклатурой организаций здравоохранения». К тому же автор предлагает закрепление в федеральном законе понятия первичной медико-санитарной помощи в новой редакции: «Первичная медико-санитарная помощь является гарантированным для каждого гражданина, доступным и бесплатным видом медицинской помощи, оказываемой гражданину медицинскими организациями муниципального района или городского округа, а также отдельным категориям граждан в медицинских организациях субъектов Российской Федерации или Российской Федерации, имеющим лицензию на оказание медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь включает:

— первичную медицинскую помощь, оказываемую с применением простых медицинских технологий на амбулаторном этапе врачами, имеющими врачебную специальность участковый врач, врач общей практики (семейный врач) в медицинских организациях муниципальных образований;

— специализированную медицинскую помощь первого и второго уровней, оказываемую врачами специалистами амбулаторных и больничных организаций здравоохранения муниципальных образований;

— первичную медицинскую помощь и специализированную медицинскую помощь первого уровня, оказываемую отдельным категориям граждан в соответствии с законодательством в амбулаторных организациях субъектов Российской Федерации и Российской Федерации...».

Вывод: во-первых, автор предлагает включить в состав первичной медико-санитарной помощи специализированную медицинскую помощь, что уже само по себе вызывает недоумение; во-вторых, все-таки в основу разделения предлагает положить принадлежность не только к специальности, но и к должности (участковый врач, врач общей практики оказывают первичную медико-санитарную помощь); в третьих, привязать первичную медико-санитарную помощь в основном к муниципальной системе здравоохранения.

По пути разделения первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи по должностям и медицинским специальностям идет и законопроект «О государственных гарантиях медицинской помощи». В статье 8 законопроекта сказано: «Первичная медико-санитарная помощь — вид амбулаторной медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами и врачами общей практики ( семейными врачами) прикрепившимся к ним гражданам... Специализированная медицинская помощь — вид амбулаторной и/или стационарной медицинской помощи, оказываемой врачами специалистами, перечень которых утверждается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере охраны здоровья граждан».

Все это противоречит вышеизложенному и нашей позиции.

Мы считаем, что в основу разделения медицинской помощи на первичную медико-санитарную помощь и специализированную не может быть положено разделение на основе:

— источников финансирования;

— типа медицинской организации, в которой данная медицинская помощь оказывается;

— перечня врачебных специальностей и, тем более, должностей.

Только стандарт оказания медицинской помощи может отделить первичную медико-санитарную помощь от специализированной по порядку оказания и объему. В стандарте требуется прописать, какой объем медицинской помощи, оказанной медицинскими работниками (врача-

ми-специалистами или «врачами-неспециалистами»), относится к первичной медико-санитарной, а какой к специализированной, какой объем медицинской помощи, оказанной в стационаре, относится к первичной медико-санитарной (например, неотложная медицинская помощь), а какой к специализированной. Таким образом, должны быть разработаны и утверждены отдельно:

1. Стандарты первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторно-поликли-нических учреждениях.

2. Стандарты первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в больничных учреждениях.

3. Стандарты первичной медико-санитарной помощи, оказываемой скорой помощью.

4. Стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-по-ликлинических учреждениях.

5. Стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в больничных учреждениях.

6. Стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой скорой помощью.

7. Стандарты высокоспециализированной медицинской помощи, оказываемой в амбула-торно-поликлинических учреждениях.

8. Стандарты высокоспециализированной медицинской помощи, оказываемой в больничных учреждениях.

Поэтому в Основы законодательства об охране здоровья граждан в статью 39 «Первичная медико-санитарная помощь» необходимо внести дополнение: «Стандарты и порядок оказания первичной медико-санитарной помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения».

Статью 40 Основ «Специализированная медицинская помощь» следует дополнить абзацем: «Стандарты и порядок оказания специализированной медицинской помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения» (подобная формулировка была в статье 40 Основ, но почему-то изъята ФЗ № 258).

При введении подобных формулировок в закон не потребуется мучительного формирования понятий первичной медико-санитарной помощи и спе-

циализированной медицинской помощи. Отраслевое министерство будет регулировать данные вопросы с помощью системы стандартизации медицинской помощи, но еще раз подчеркнем, что необходима обязательная разработка отдельных стандартов по оказанию первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторно-поликлиничеких и в больничных учреждениях, а также скорой помощью.

Если же необходимо четкое разделение полномочий с разделением финансирования медицинской помощи по уровням власти, то в основу его не может быть в принципе положено деление медицинской помощи на первичную медико-санитарную и специализированную. Это, кстати, доказала практика и неразбериха в этом вопросе последних лет. Возможно разделение по формам оказания медицинской помощи, например, финансовое обеспечение мероприятий по оказанию медицинской помощи в амбулатор-но-поликлинических организациях и скорой помощью, может быть расходным обязательством муниципального образования, а финансовое обеспечение мероприятий по оказанию медицинской помощи в больничных учреждениях — расходным обязательством субъектов РФ и Российской Федерации (в зависимости от собственника медицинской организации). Это можно рассматривать как возможный вариант, требующий осмысления, обсуждения, соответствующего анализа. Скорее же всего разделение полномочий требуется лишь для содержания медицинских организаций собственником (муниципальным образованием, субъектом РФ или Российской Федерацией), а сама медицинская помощь должна оплачиваться из системы обязательного медицинского страхования в зависимости и в соответствии с теми самыми стандартами, о которых говорилось выше.

В соответствии с законодательством должна формироваться и подзаконная нормативно-правовая база. В подзаконных нормативно-правовых актах не только предлагается механизм реализации законодательства, но возможно правовое регулирование вопросов, не отрегулированных законодательством, если в законодательстве имеется пробел. Как уже упоминалось выше, сегодня подзаконные нормативно-правовые акты не предлагают реального механизма управления качеством медицинской помощи с четким разделением по

видам и соответственно с критериями качества различных видов медицинской помощи.

В последние годы значительное место в регулировании правоотношений в сфере здравоохранения играют подзаконные нормативно-правовые акты — административные регламенты. Среди них — утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 декабря 2006 г. № 905 Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи.

Удивляет то, что в названии данного Административного регламента содержится понятие «стандарт качества медицинской помощи». Данное понятие использовалось в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан до принятия Федерального закона от 28.08.2004 г. № 122, в котором исключено слово «качество» и используется понятие «стандарт медицинской помощи». Правда, в дальнейшем в указанном стандарте понятие «стандарт качества медицинской помощи» не употребляется ни разу, во всем документе речь идет о «стандартах медицинской помощи».

В Административном регламенте сказано следующее:

«Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи представляет собой государственную контрольно-надзорную функцию по оценке соответствия оказываемой медицинской помощи требованиям к проведению диагностических, лечебных и иных исследований и мероприятий, а также медикаментозного лечения при конкретных заболеваниях и состояниях, установленных стандартами медицинской помощи, а также требованиям к объемам и качеству медицинской помощи.

Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи включает в себя также контроль за предоставлением бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Для каждого вида медицинской помощи (курсив автора) устанавливаются стандарты медицинской помощи при конкретных заболеваниях, которые включают перечень диагностических и лечебных медицинских услуг, с указанием количества и частоты их применения, пе-

речень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз, перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая импланты, эндопротезы и т. д.), перечень компонентов крови и препаратов лечебного питания, с указанием количества и частоты их использования (объем медицинской помощи).

Стандарты медицинской помощи устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации.

Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. В осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи на конкретной территории также участвуют соответствующие органы государствен -ной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления» [1].

Таким образом, подразумевается контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи при конкретных заболеваниях по видам медицинской помощи.

В пункте 1.6 сказано: «При осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи в организациях, оказывающих медицинскую помощь, проверяется следующее:

1. Организация медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13.10.2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи» (в соответствии с письмом Минюста России от 27.10.2005 г. № 01/8234-ВЯ не нуждается в регистрации);

2. Порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.07.2005 г. № 487 «Об утверждении порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи» (зарегистрирован в Минюсте России 30.08.2005, № 6954);

3. Порядок оказания скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Министер-

ства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.11.2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» (зарегистрирован в Минюсте России 23.11.2004, № 6136);

4. Организация специализированной медицинской помощи в соответствии с видами (курсив автора) и стандартами, устанавливаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

5. Организация медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, в соответствии с видами и объемом, устанавливаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

6. Организация медико-социальной помощи гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации;

7. Порядок организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу в соответствии с совместным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.10.2005 г. № 640 и Министерства юстиции Российской Федерации от 17.10.2005 г. № 190 «О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу» (зарегистрирован в Минюсте России 01.11.2005, № 7133);

8. Порядок оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.04.2005 г. № 249 «Об организации внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан» (зарегистрирован в Минюсте России 26.04.2005, № 6555);

9. Соблюдение порядка оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи (курсив автора) за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях;

10. Соблюдение порядка оказания санаторно-курортной помощи» [1].

Таким образом, в Административном регламенте неоднократно употребляется понятие «виды медицинской помощи», на наш взгляд, опять же совершенно бессистемно. К тому же контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи в организациях, оказывающих медицинскую помощь, в соответствии с п. 1.6, представляет собой контроль за соблюдением скорее прав граждан в сфере охраны здоровья, чем стандартов медицинской помощи. Это еще раз подчеркивает непроработанность проблемы, путаницу в вопросах организации различных видов медицинской помощи и тем более в сложных вопросах управления качеством медицинской помощи. И путаница начинается с неоднозначности используемого понятийного аппарата.

Мы представили свое видение проблемы. Данная тема требует дальнейшего осмысления и обязательного обсуждения теоретиков и практиков здравоохранения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 декабря 2006 г. № 905).

2. Найговзина Н.Б. // Менеджер здравоохранения. — 2006. — № 12.

3. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1 (в ред. Федеральных законов от 02.03.1998 № 30-Ф3, от 20.12.1999 № 214-Ф3, от 02.12.2000 № 139-Ф3, от 10.01.2003 № 15-Ф3, от 27.02.2003 № 29-Ф3, от 30.06.2003 № 86-Ф3, от 29.06.2004 № 58-Ф3, от 22.08.2004 № 122-Ф3 (ред. от 29.12.2004), от 01.12.2004 № 151-Ф3, от 07.03.2005 № 15-Ф3, от 21.12.2005 № 170-Ф3, от 31.12.2005 № 199-Ф3, от 02.02.2006 № 23-Ф3, от 29.12.2006 № 258-Ф3 (ред. 18.10.2007), от 24.07.2007 № 214-Ф3, от 18.10.2007 № 230-Ф3, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288).

4. Положение об организации медицинской помощи. Раздел 1. Первичная медико-санитарная помощь. Приложение 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 13.10.2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи».

5. Федеральный закон от 29.12.2006 г. № 258-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий».