Пример применения системы «Damage control» при лечении пациентки с политравмой

ПРИМЕР ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ «DAMAGE CONTROL» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТКИ С ПОЛИТРАВМОЙ

THE EXAMPLE OF APPLICATION

OF THE SYSTEM «DAMAGE CONTROL» IN THE TREATMENT OF THE PATIENT WITH POLYTRAUMA

Тлеубаев Ж.А., Милюков А.Ю., Пронских А.А., Гилев Я.Х., Дингес А.В., Аншаков В.В.

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Совершенствование помощи пострадавшим с политравмой - одна из наиболее актуальных задач современной травматологии, поскольку политравмы являются основной причиной смертности среди лиц молодого и среднего возраста. В статье содержится пример применения системы «damage control» при лечении пациентки с политравмой (повреждение четырех сегментов). Отдаленный результат оценен как отличный, через 1,5 года признаков инвалидности нет. Полученные травмы не оказали отрицательного воздействия на социальный уровень жизни пострадавшей. На наш взгляд, полученный позитивный результат лечения данной пострадавшей был обусловлен следующими моментами: выбранной тактикой лечения и тем, что пациентка была доставлена в течение первого часа с момента травмы в специализированное лечебное учреждение.

Ключевые слова: политравма, система «damage control», результат лечения.

Tleubaev Z.A., Milyukov A.Y., Pronskih A.A., Gilyev Y.H., Dinges A.V., Anshakov V.V.

Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia

The development of aid for the patients with polytrauma is one of the most actual purposes of the modern traumatology, because polytrauma is the main cause of mortality among the persons of juvenile and middle age. The article contains the example of application of the system "damage control" during the treatment of the patient with polytrauma (the injury of 4 segments). The end result is evaluated as excellent; there is no signs of invalidity after 1,5 years. The acquired injuries did not influence on the social level of living of the patient. To our opinion, the received treatment result of this patient was conditioned by the following moments: the chosen tactics of treatment and also the fact that the patient had been delivered to the specialized medical institution within 1 hour after the injury.

Key words: polytrauma, the system «damage control», a result of treatment.

Совершенствование помощи пострадавшим с политравмой — одна из наиболее актуальных задач современной травматологии, поскольку политравмы являются основной причиной смертности среди лиц молодого и среднего возраста [1]. Основной причиной тяжелых множественных и сочетанных травм являются дорожно-транспортные происшествия. Наиболее частым компонентом при множественных и сочетанных повреждения являются переломы.

Показатели инвалидности у больных с последствиями политравмы достаточно высоки и составляют от 8,6 % до 43,4 % [2]. Инвалидность с последствиями повреждений нижних конечностей составляет 57,8 % от общего числа инвалидности при повреждениях опорно-двигательной системы [3].

№ 3 [декабрь]

По нашему мнению, политравма

— это совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни [4].

В разные годы отношение к хирургической активности при лечении пациентов с политравмой было не однозначно. До 1980 года преобладали консервативные методы лечения (скелетное вытяжение, гипсовые повязки). В начале 80-х годов была предложена концепция ближайшей (немедленной) тотальной помощи (early total care

— ETC), которая предполагала хирургическое лечение всех повреждений, как полостных, так и ортопедических, в первые 24 часа. Эта концепция применялась независи-

и Й

мо от тяжести и распространенности повреждений.

Данные оперативные процедуры в первые сутки у пациентов, имеющих критические повреждения, зачастую приводили к усугублению тяжести состояния пострадавшего, особенно при значительных торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях. В большинстве случаев смерть пострадавших наступала в течение семи суток — от развившихся тяжелых осложнений, таких как респираторный дистресс-синдром взрослых, полиорганная недостаточность, пневмония, сепсис. Для улучшения исходов наиболее тяжелых политравм, Ганноверской школой политравмы в 90-х годах, была предложена система так называемого «damage control» (контроль повреждений) [5, 6], которая в настоящее время является общеприня-

той и широко используется во всем мире.

Представляем вашему вниманию тактику лечения пациентки с политравмой, основанной на системе «damage control».

Пациентка И, 1971 года рождения. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи, в приемное отделение центра. Травма автодорожная, давностью около 40 минут, была сбита легковым автомобилем. После выполненных лабораторно-диагностических исследований, проводимых на фоне противошоковой терапии, установлен диагноз: Политравма. Вторично открытый оскольчатый перелом правой бедренной кости на границе средней трети (32-C3.3AO/ASIF), рвано-ушибленная рана правого бедра. Закрытый перелом левой бедренной кости в средней трети (32-A2.2AO/ASIF). Вторично открытый перелом костей правой голени (42-A1.3AO/ASIF), рвано-ушибленная рана правой голени. Закрытый перелом костей левой голени (42-B2.2 AO/ASIF). Ушиб головного мозга легкой степени тяжести, рвано-ушибленная рана головы. Рвано-ушибленные раны области таза. Ссадины правой кисти, нижних конечностей, передней брюшной стенки. Травматический шок 3 степени.

В нашем центре принята хирургическая тактика: при политравме с переломами бедра, при невозможности выполнить погружной осте-осинтез из-за тяжести состояния пациента, выполняется иммобилизация спице-стержневым АВФ. Но в данном случае, учитывая крайне тяжелое состояние пострадавшей и умеренное повреждение мягких тканей правого бедра, было решено выполнить первичную хирургическую обработку, дренирование и, по заживлению мягких тканей, выполнить накостный остеосинтез. Таким образом, дежурным травматологом при поступлении выполнены минимальные непродолжительные операции; первичные хирургические обработки открытых переломов правой бедренной кости и костей правой голени, дренирование, скелетное вытяжение. Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации.

Рис. 1а.

Закрытый перелом костей левой голени. 42-В2.2. (AO/ASIF).

Рис. 2а.

Закрытый перелом левой бедренной кости. 32-А2.2. (AO/ASIF).

Рис. 16.

Вторично открытый перелом костей правой голени. 42-А1.3. (AO/ASIF). Умеренные повреждения мягких тканей (классификация открытых переломов, Агаджанян В.В., Пак В.П., 1984).

Рис. 26.

Первично открытый перелом правой 6едренной кости. 32-С3.3. (ЛО/ЛЭШ). Умеренные повреждения мягких тканей (классификация открытых переломов, Агаджанян В.В., Пак В.П., 1984).

Тактика лечения пациентки в рассматриваемом примере согласуется с системой «damage control» и шкалой тяжести больных с политравмой — «Ганноверский ключ».

Согласно системе «Damage control», противопоказаниями к выполнению операций, не относящихся к группе по пожизненным показаниям, относятся:

- сложности при реанимации и стабилизации состояния пострадавших, когда период нестабиль-

ной гемодинамики продолжается более 2-х часов.

коагулопатия с тромбоцитопени-ей ниже 90 х 109/л; гипотермия (Т < 35°С); черепно-мозговая травма с оценкой по шкале Глазго менее 8 баллов; ожидаемая продолжительность операции более 6 часов; гемоглобин < 60 г/л; возраст пациента > 60 лет; недостаточная квалификация дежурного хирурга.

ПОЛИТРАВМА

Рис. 3.

Консолидированный перелом левой бедренной кости, через 4 месяца с момента травмы.

Рис. 4а.

Консолидированный перелом костей правой голени, через 4 месяца с момента травмы.

Рис. 5.

Консолидированный перелом правой 6едренной кости, через 4 месяца с момента травмы.

Рис. 46.

Консолидированный перелом костей левой голени, через 4 месяца.

Показатели у пострадавшей:

- нестабильная гемодинамика, которая продолжалась в течение

36 часов.

- гипотермия Т — 34°С.

- гемоглобин 55 г/л.

- 8 баллов по шкале Глазго.

- тромбоцитопения 83 х 109/л.

Оценена тяжесть травмы пострадавшей, используя «Ганноверский ключ». У данной пациентки тяжесть травмы составила 43 балла (3-я степень), летальность более 50 % случаев. В течение 2-х суток в отделении реанимации проводилась искусственная вентиляция легких, инотропная поддержка, как один из компонентов комплекса противошоковой терапии.

На 4-е сутки, по стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза, выполнены симультанные операции: открытая репозиция левой бедренной кости, остеосинтез пластиной; закрытая репозиция костей правой голени, ЧКОС правой голени; открытая репозиция большеберцовой кости левой голени, остеосинтез пластиной. Данные операции проводились этапно, на фоне стабильного состояния пациентки, что позволило выполнить именно этот объем оперативного лечения, если бы во время проведения одного из этапов операции состояние пациентки ухудшилось, оперативное пособие было бы выполнено в меньшем объеме.

Через 11 суток с момента травмы пациентка переведена в отделение травматологии. По готовности кожных покровов правого бедра, на 28-е сутки с момента травмы выполнена операция остеосинтез правой бедренной кости мостовидной пластиной. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. На 47 сутки с момента травмы пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Через

Литература:

четыре месяца с момента травмы, наличие консолидации всех переломов, АВФ правой голени демонтирован. Отдаленный результат оценен как отличный через 1,5 года, признаков инвалидности нет. Полученные травмы не оказали отрицательного воздействия на социальный уровень жизни пострадавшей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На наш взгляд, полученный позитивный результат лечения данной пострадавшей был обусловлен следующими моментами: выбранной тактикой лечения и тем, что пациентка была доставлена в течение первого часа с момента травмы, в специализированное лечебное учреждение.

1. Соколов, В.А. «DAMAGE CONTROL» - современная концепция лече- 4. ния пострадавших с критической политравмой /Соколов В.А. //Вест. травматол. и ортоп. им. Приорова. - 2005. - № 1. - С. 81-84.

2. Журавлев, С.М. О метод. подходах к оценке качества травматоло-го-ортопед. помощи /Журавлев С.М., Теодоридис К.А. //Матер. 6-го 5. съезда травматол. и ортопедов России. - Н-Новгород, 1997. - С. 20.

3. Przkova R., Bosch U. //J. Trauma. - 2002. - V. 53. - P. 765-769. 6.

Пирожкова, Т.А. Анализ первичной инвалидности среди больных с последствиями травм опорно-двигательной системы в городе Москве за период 1999-2003 годов /Пирожкова Т.А. //Здоровье столицы: матер. 4-й моск. ассамблеи. - М., 2005. - С. 47. Политравма /Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. и др. - Новосибирск, 2003. - 492 с.

Rotondo M.F., Schwab C.W. //Ibid. - 1993. - V. 35. - P. 375-382.

№ 3 [декабрь] 2006