СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МЯГКОТКАНЫХ ДЕФЕКТОВ
METHOD OF TREATING SOFT TISSUE DEFECTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии при лечении мягкотканных дефектов конечностей, головы, шеи, и может быть использовано при лечении дефектов других локализаций.
Известен способ лечения мягкотканых дефектов свободным лоскутом передней зубчатой мышцы, заключающийся в том, что пациента укладывают на бок, выполняют разрез в проекции переднего края широчайшей мышцы спины, затем рассекают подкожно-жировую клетчатку до достижения мышечных волокон, обнажают передний край широчайшей мышцы спины, после чего выполняют ретракцию кожи и подкожно-жировой клетчатки кпереди, передний край широчайшей мышцы спины приподнимают и оттягивают, отделяют от подлежащих ребер и межреберных мышц три-четыре нижних зубца передней зубчатой мышцы, из которых образуют монолоскут и отсекают его от ребер и места прикрепления к лопатке, выделяют сосудистый пучок и перевязывают его ветви, выделяют пучки длинного грудного нерва, далее после тщательного гемостаза налаживают аспирационное дренирование донорского места и выполняют закрытие раны, а затем монолоскутом замещают дефект реконструируемой ткани (Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия, С-Пб: «Гиппократ», с.222-223).
Недостатком известного способа является значительная протяженность разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки. Для выделения лоскута передней зубчатой мышцы при известном способе необходимо выполнять разрез от вершины подмышечной впадины до проекции передней зубчатой мышцы, длина которого составляет, таким образом, 30-40 см. В результате такого протяженного разреза заживление операционной раны сопровождается значительной частотой краевых некрозов, а послеоперационный рубец является причиной нарушения функции верхней конечности и имеет неэстетический вид.
Технический результат от использования заявленного способа заключается в снижении травматичности забора лоскута передней зубчатой мышцы, частоты краевых некрозов, улучшении функциональных результатов лечения в донорской области, снижении ее морбидности, а также - в уменьшении размера и повышении качества шва донорской области путем обеспечения благоприятных условий для формирования послеоперационного рубца.
Ниже приведены общие и частные существенные признаки, характеризующие причинно-следственную связь изобретения с указанным техническим результатом.
Способ реконструкции мягкотканого дефекта свободным лоскутом передней зубчатой мышцы, заключающийся в том, что пациента укладывают на бок, выполняют разрез в проекции переднего края широчайшей мышцы спины, затем рассекают подкожно-жировую клетчатку до достижения мышечных волокон, обнажают передний край широчайшей мышцы спины. После этого выполняют ретракцию кожи и подкожно-жировой клетчатки кпереди, передний край широчайшей мышцы спины приподнимают и оттягивают, затем отделяют от подлежащих ребер и межреберных мышц три-четыре нижних зубца передней зубчатой мышцы, из которых образуют монолоскут и отсекают его от ребер и места прикрепления к лопатке. Выделяют сосудистый пучок и перевязывают его ветви, выделяют пучки длинного грудного нерва, далее после тщательного гемостаза налаживают аспирационное дренирование донорского места и выполняют закрытие раны, а затем монолоскутом замещают дефект реконструируемой ткани. Перед выполнением указанного разреза кожи монтируют тракционную рамку и кладут ее на кожу таким образом, чтобы ее центр совпал с местом пересечения линии, проведенной через соски, и передним краем широчайшей мышцы спины, 5-6 толстыми нитями подшивают рамку к коже и подкожно-жировой клетчатке и к ней присоединяют механизм натяжения с регулируемым усилием перемещения, затем осуществляют постепенную элевацию кожи, выполняют разрез длиной 5-6 см в центре рамки, в проекции места входа торакодорзальной артерии в широчайшую мышцу спины с ориентированием линии разреза вдоль переднего края широчайшей мышцы спины, затем рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку до волокон широчайшей мышцы спины, выделяют передний край широчайшей мышцы спины на 3-4 см далее верхнего и нижнего краев рамки, выделяют торакодорзальную артерию и ее ветви к углу лопатки и передней зубчатой мышцы, П-образно чрезкожно прошивают широчайшую мышцу спины у верхнего и нижнего краев рамки и подвязывают толстыми нитями к ней, дозировано увеличивают ее подъем при одновременном эндоскопическом контроле сосудов и выполнении их последовательной диссекции, после этого перевязывают торакодорзальную артерию и коммитантные вены, после отхождения зубчатой ветви торакодорзальный нерв оставляют интактным, для этого его предварительно отделяют от сосудистой ножки и отводят в сторону, входят в поверхностную фасциальную расщелину между передней зубчатой мышцей и подкожно-жировой клетчаткой, выполняют диссекцию по поверхности передней зубчатой мышцы, затем определяют нижние зубцы мышцы, васкуляризируемые ветвью торакодорзальной артерии к передней зубчатой мышце, выполняют тупую диссекцию над каудальным краем верхнего зубца, кровоснабжаемого сосудистой ножкой, и входят в глубокую фасциальную расщелину между передней зубчатой мышцей и реберной фасцией и выкраивают мышечную часть монолоскута по периферии, при этом внутримышечные сосудистые ветви клиппируют, для чего создают дополнительный портал, затем осуществляют окончательную мобилизацию лоскута и вытягивают его через основной портал, при этом под эндоскопическим контролем пересекают сосудистую ножку на проксимальном уровне, перевязывают или клиппируют ее ветви, одновременно контролируют гемостаз и налаживают аспирационное дренирование донорского ложа, послойно ушивают основной и дополнительные порталы, после чего лоскут транспонируют в область реконструируемого мягкотканого дефекта, замещают им мягкотканый дефект и соединяют сосуды лоскута с сосудами реконструируемой области.
Поскольку иллюстративные материалы в отличие от описания и формулы изобретения не имеют правового значения, носят факультативный характер и представляются лишь для более ясного и четкого понимания обязательных элементов заявки (Коментарий к Гражданскому Кодексу Российской Федерации, часть четвертая, ст.1375, п.8, изд. Проспект, 2007), ход и схема выполнения оперативного вмешательства по заявленному способу представлены ниже в виде рисунков и фотографий. На рисунках показано: на фиг.1 показан доступ для эндоскопического забора лоскута передней зубчатой мышцы; на фиг.2 - рамка кольцевой формы; на фиг.3 - рамка криволинейной формы; на фиг.4. - внешний вид тракционного механизма; на фиг.5 - подвеска груза, кожа приподнята; на фиг.6 - обнажение переднего края широчайшей мышцы спины и наружной поверхности передней зубчатой мышцы; на фиг.7 - выделение первого сосуда; на фиг.8 - выделенные и идентифицированные сосуды взяты на держалки; на фиг.9 - передний край широчайшей мышцы спины приподнят, сосуды идентифицированы, проксимальная диссекция сосудистой ножки, дополнительный проксимальный портал; на фиг.10 - начало диссекции в поверхностной фасциальной расщелине; на фиг.11 - окончание диссекции в поверхностной фасциальной расщелине; на фиг.12 - выкраивание мышечной части лоскута, дополнительный дистальный портал; на фиг.13 - начало диссекции в глубокой фасциальной расщелине; на фиг.14 - окончание диссекции в глубокой фасциальной расщелине; на фиг.15 - лоскут извлечен из нативного места, гемостаз донорского ложа; на фиг.16 - лоскут готов к транспонированию, сосудистую ножку сохраняют до окончательной подготовки реципиентных сосудов; на фиг.17 - основной и дополнительные порталы ушиты, аспирационное дренирование; на фиг.18 - транспонирование и подгонка лоскута; на фиг.19 - реконструируирование мягкотканого дефекта, замещение дефекта лоскутом. На фотографиях показано: фиг.20 - раненый Г., рубцовый дефект левой пяточной области; фиг.21 - раненый Г., рентгенограммы стопы, остеомиелит пяточной кости, снижение угла Белера; фиг.22 - раненый Г., предоперационная разметка реципиентной области; фиг.23 - раненый Г., предоперационная разметка донорской области; фиг.24 - раненый Г., положение больного на операционном столе; фиг.25 - раненый Г., выделение первого сосуда через основной портал; фиг.26 - раненый Г., эндоскопическая диссекция сосудистой ножки; фиг.27 - раненый Г., выкраивание мышечной части лоскута; фиг.28 - раненый Г., лоскут передней зубчатой мышцы извлечен из нативного места; фиг.29 - раненый Г., микрососудистый шов по типу «конец-в-конец» артерии (красная стрелка) и вены (синяя стрелка); фиг.30 - раненый Г., лоскут укрыт расщепленным кожным трансплантатом; фиг.31 - раненый Г., артериограмма области реконструкции; фиг.32 - раненый Г., внешний вид области реконструкции через 1 месяц после операции; фиг.33 - раненый Г., внешний вид и функция донорской области через 6 месяцев после операции, рука поднята; фиг.34 - раненый Г., внешний вид и функция донорской области через 6 месяцев после операции, рука опущена.
На иллюстрациях, представляющих осуществление «Способа реконструкции мягкотканого дефекта» свободным лоскутом передней зубчатой мышцы показана технология выполнения операции и используемые средства.
В обобщенном виде технология операции заключается в том, что пациента 1 укладывают на бок, выполняют разрез в проекции переднего края широчайшей мышцы спины (фиг.1), затем рассекают подкожно-жировую клетчатку до достижения мышечных волокон, обнажают передний край широчайшей мышцы спины. Выполняют ретракцию кожи и подкожно-жировой клетчатки кпереди, передний край широчайшей мышцы спины приподнимают (фиг.3) и оттягивают (фиг.4), отделяют от подлежащих ребер и межреберных мышц три-четыре нижних зубца передней зубчатой мышцы, из которых образуют монолоскут и отсекают его от ребер и места прикрепления к лопатке, выделяют сосудистый пучок и перевязывают его ветви, выделяют пучки длинного грудного нерва, далее после тщательного гемостаза налаживают аспирационное дренирование донорского места и выполняют закрытие раны, а затем монолоскутом замещают дефект реконструируемой ткани.
Отличительные признаки предложенного способа имеют следующие особенности технологии.
Перед выполнением указанного разреза кожи монтируют тракционную рамку 2, которая может иметь форму кольца (фиг.2) или любую криволинейную форму (фиг.3), а также может быть и разрезной. Рамку кладут на кожу таким образом, чтобы ее центр совпал с местом пересечения линии, проведенной через соски и передним краем широчайшей мышцы спины. 5-6 толстыми нитями подшивают рамку к коже и подкожно-жировой клетчатке. После этого к рамке 2 присоединяют механизм натяжения 3 с регулируемым усилием ее перемещения. Механизм натяжения в частном случае может быть выполнен в виде тросо-блочного натяжного устройства, состоящего из грузовой траверсы 4 (фиг.3), соединенной тросами 5, пропущенными через блоки 6 и связанными с набором сменных грузов 7. Затем осуществляют постепенную элевацию кожи механизмом натяжения 3 постепенным увеличением количества грузов 7 (фиг.4) при одновременном контроле сосудов эндоскопом 9 и выполнении их последовательной диссекции микроножницами 10. Выполняют разрез длиной 5-6 см в центре рамки 2 (фиг.6), в проекции места входа торакодорзальной артерии в широчайшую мышцу спины с ориентированием линии разреза вдоль переднего края широчайшей мышцы спины.
Затем рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку до волокон широчайшей мышцы спины, выделяют передний край широчайшей мышцы спины до краев рамки (фиг.6) и на 3-4 см далее верхнего и нижнего краев рамки 2. Выделяют торакодорзальную артерию (фиг.7, фиг.8) и ее ветви к углу лопатки и передней зубчатой мышцы. П-образно чрезкожно прошивают широчайшую мышцу спины у верхнего и нижнего краев рамки 2 и подвязывают толстыми нитями к ней. В процессе выделения регулируют натяжение кожи при одновременном эндоскопическом контроле сосудов и выполнении их последовательной диссекции.
После этого перевязывают торакодорзальную артерию и коммитантные вены, после отхождения зубчатой ветви торакодорзальный нерв оставляют интактным, для этого его предварительно отделяют от сосудистой ножки (фиг.9) и отводят в сторону, входят в поверхностную фасциальную расщелину между передней зубчатой мышцей и подкожно-жировой клетчаткой. При поднятых краях кожи 11 выполняют диссекцию по поверхности передней зубчатой мышцы (фиг.10), а затем определяют нижние зубцы мышцы, васкуляризируемые ветвью торакодорзальной артерии к передней зубчатой мышце. Выполняют тупую диссекцию над каудальным краем верхнего зубца, кровоснабжаемого сосудистой ножкой. Входят в глубокую фасциальную расщелину (фиг.11) между передней зубчатой мышцей и реберной фасцией и выкраивают мышечную часть монолоскута 12 (фиг.12) по периферии, при этом внутримышечные сосудистые ветви клиппируют, для чего создают дополнительный портал (фиг.13). Осуществляют окончательную мобилизацию лоскута 12 (фиг.14) и вытягивают его через основной портал, при этом под эндоскопическим контролем пересекают сосудистую ножку на проксимальном уровне, перевязывают или клиппируют ее ветви (фиг.16), одновременно контролируют гемостаз (фиг.15) и налаживают аспирационное дренирование донорского ложа аппаратом 13 (фиг.17). Послойно ушивают основной и дополнительные порталы, после чего указанным лоскутом замещают мягкотканый дефект, соединяют его сосуды с сосудами реконструируемой части тела пациента (фиг.17). Дальнейший процесс лечения мягкотканого дефекта, например, в области пятки заключается в том, что лоскут 12 (фиг.18) транспонируют в область реконструируемого мягкотканого дефекта 14 (фиг.19), замещают им мягкотканый дефект и соединяют сосуды 15 лоскута с сосудами 16 реконструируемой области и наложением соответствующих швов 17 и укрыванием кожным трансплантантом 18.
Сравнение заявленного технического решения с уровнем техники, известным из научно-технической и патентной документации на дату приоритета в основной и смежной рубриках, не выявило способ, которому присущи признаки, идентичные всем признакам, содержащимся в предложенной заявителем формуле изобретения, включая характеристику назначения. Т.е. совокупность существенных признаков заявленного решения ранее не была известна и не тождественна каким-либо известным техническим решениям, следовательно, оно соответствует условию патентоспособности «новизна».
Данное техническое решение промышленно применимо, поскольку в материалах заявки, включая название изобретения, указано его назначение, оно может быть изготовлено промышленным способом в области судостроения и использовано в других областях народного хозяйства, работоспособно, осуществимо и воспроизводимо в процессе осуществления способа, а отличительные признаки устройства позволяют получить заданный технический результат, т.е. являются существенными.
Изобретение в том виде, как оно охарактеризовано в независимом пункте формулы, может быть осуществлено с помощью средств и методов, описанных в источниках, ставших общедоступными до даты приоритета изобретения, например, описанных в прототипе.
Анализ известных технических решений в области изобретения показал, что предложенный способ не следует для специалиста явным образом из уровня техники, поскольку не выявлены решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками изобретения и не подтверждена известность влияния отличительных признаков на указанный в материалах заявки технический результат. Т.е. заявленное решение имеет признаки, которые отсутствуют в известных технических решениях, а использование этих признаков в заявленной совокупности существенных признаков дает возможность получить новый технический результат, следовательно, предложенное техническое решение может бы получено только путем творческого подхода и неочевидно для среднего специалиста в этой области, т.е. соответствует условию патентоспособности изобретения «изобретательский уровень».
Для использования Способа лечения мягкотканых дефектов маркируют лопатку, передний край широчайшей мышцы спины, проводят линию через соски. Определение переднего края мышцы может быть затруднено у тучных пациентов. Для более точной локализации можно провести линию между задней стенкой подмышечной впадины и серединой гребня подвздошной кости. У худых пациентов край мышцы легко пальпируется и может быть отмечен в ходе предоперационного планирования при активном отведении верхней конечности пациентом. Монтируют тракционную рамку и кладут ее на кожу таким образом, чтобы ее центр совпадал с местом пересечения линии, соединяющей нижние углы лопаток при опущенной руке, и передним краем широчайшей мышцы спины. Рамку подшивают к коже и подкожно-жировой клетчатке 5-6 толстыми нитями. После этого к рамке присоединяют две опорные штанги, связанные посредством троса и системы блоков с грузом. В результате этого этапа приподнимают кожу, а степень натяжения в ходе операции регулируется массой груза. Реципиентное ложе подвергают хирургической обработке путем иссечения рубцов и нежизнеспособных тканей, выделяют и подготавливают к анастомозированию реципиентные кровеносные сосуды. После этого выполняют разрез длиной 5-6 см в центре рамки, в проекции места входа торакодорзальной артерии в широчайшую мышцу спины. Линия разреза ориентирована вдоль переднего края широчайшей мышцы спины. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку до волокон широчайшей мышцы спины. Экономно выделяют передний край широчайшей мышцы спины до краев кольца и на 3-4 см далее верхнего и нижнего краев рамки. В ходе этого этапа выделяют торакодорзальную артерию и ее ветви к углу лопатке и передней зубчатой мышце. Первичная локализация сосудов может быть определена пальпаторным путем, так как в большинстве случаев, за исключением тучных пациентов, длина основного портала позволяет выполнить эту манипуляцию. Поскольку при заборе передней зубчатой мышцы нет необходимости выделять нейрососудистые ворота широчайшей мышцы спины, то на этом этапе могут возникнуть сомнения, какая из артерий является торакодорзальной, а какая - ее ветвью к передней зубчатой мышце. На данном этапе точная идентификация артерий необязательна, а важно только лишь определить сами артерии, чтобы не повредить их на следующем этапе. Визуально контролируя артерии, П-образно чрезкожно прошивают широчайшую мышцу спины у верхнего и нижнего краев кольца толстыми нитями. Нити завязывают на кольце. Постепенно увеличивают груз, что приводит к дальнейшей элевации кожи и переднего края широчайшей мышцы спины. Груз увеличивают постепенно, по команде оператора, который эндоскопически контролирует сосуды и выполняет их последовательную диссекцию. На этом этапе важна четкая координация работы оператора и ассистентов, поскольку чрезмерная элевация без достаточной диссекции может привести к повреждению сосудистой ножки. После достаточной элевации мягких тканей и диссекции сосудов облетается их идентификация. Торакодорзальную артерию с коммитантными венами и торакодорзальным нервом выделяют в проксимальном направлении до необходимого уровня. Если нужна длинная сосудистая ножка, то для облегчения выделения на уровне подлопаточной артерии или вплоть до подмышечной артерии может потребоваться дополнительный портал. В таком случае выполняют разрез кожи в подмышечной впадине длиной 2-3 см под контролем эндоскопа, введенного в основной портал. После того как четко определена ветвь к передней зубчатой мышце, перевязывают торакодорзальную артерию и коммитантные вены после отхождения этой ветви. В большинстве случаев дистальная перевязка торакодорзальной артерии может быть выполнена без эндоскопическго пособия. Торакодорзальный нерв оставляют интактным, для этого его предварительно отделяют от сосудистой ножки и отводят в сторону. Если планируется реиннервация лоскута, то выделяют длинный грудной нерв в проксимальном направлении до необходимой длины. Входят в поверхностную фасциальную расщелину между передней зубчатой мышцей и подкожно-жировой клетчаткой. Выполняют диссекцию по поверхности передней зубчатой мышцы. Диссекцию продолжают в периферическом направлении до уровня, превышающего планируемые размеры лоскута на 3-4 см. При выполнении этого этапа может потребоваться дополнительная элевация кожи и подкожно-жировой клетчатки, которая может быть достигнута либо увеличением груза, либо еще одним прошиванием кожи и подкожно-жировой клетчатки по периферии. Нить при этом также подвязывают к элеватору. Определяют нижние зубцы мышцы, васкуляризируемые ветвью торакодорзальной артерии к передней зубчатой мышце. Как правило, этой ветвью кровоснабжаются три-четыре нижних зубца. Выполняют тупую диссекцию над каудальным краем верхнего зубца, кровоснабжаемого сосудистой ножкой, и входят в глубокую фасциальную расщелину между передней зубчатой мышцей и реберной фасцией. Продолжают диссекцию в глубокой фасциальной расщелине к периферии до уровня диссекции в поверхностной фасциальной расщелине. Режущим инструментом выкраивают мышечную часть лоскута по периферии. Внутримышечные сосудистые ветви кпиппируют. При выполнении этого этапа также могут понадобиться дополнительные порталы длиной не более 2 см. Если планируется реиннервация лоскута, то длинный грудной нерв пересекают острым ножом на проксимальном уровне. Если реиннервация не планируется, то нерв пересекают в пределах видимости, не выполняя его проксимальную диссекцию. После окончательной мобилизации лоскута его вытягивают через основной портал. Размеры портала (5-6 см) в большинстве случаев позволяют беспрепятственно вытащить лоскут, состоящий из трех-четырех зубцов. После вытаскивания лоскута значительно облегчается эндоскопическая визуализация донорского ложа, что позволяет выполнить тщательный гемостаз. Под эндоскопическим контролем пересекают сосудистую ножку на проксимальном уровне, перевязывают или клиппируют ее ветви (угловая артерия лопатки, артерия, огибающая лопатку, мышечные ветви). Перевязка угловой артерии лопатки в большинстве случаев также возможна без эндоскопа. Кровоснабжение лоскута сохраняют до тех пор, пока не будут подготовлены к анастомозированию реципиентные сосуды. Контролируют гемостаз и налаживают аспирационное дренирование донорского ложа. Послойно ушивают основной и дополнительные порталы. Лоскут 12 транспонируют (фиг.18) в область реконструируемого мягкотканого дефекта 13, замещают дефект лоскутом 12, подшивают края лоскута к краям дефекта швом 15 и соединяют сосудистую ножку 14 лоскута 12 с сосудами 16 реципиентной области.
Возможности реализации способа подтверждаются следующим клиническим примером.
Пациент Г., получил осколочное ранение левой пяточной области во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе в 1999 году. Раневой процесс осложнился хроническим огнестрельным остеомиелитом пяточной кости, сопряженным с мягкотканым дефектом нагружаемой поверхности пяточной области. В лечебных учреждениях выполнялась дерматотензия и пластика местными тканями. Несмотря на купированный остеомиелитический процесс и эпителизацию раны возникший рубцовый дефект размерами 7×5 см нагружаемой зоны служил причиной значительных функциональных нарушений конечности (фиг.20, фиг.21). После предоперационного планирования (фиг.22-23 в положении больного на боку (фиг.24) были иссечены рубцы и подготовлены к анастомозированию сосуды в реципиентном ложе. Далее выполнен эндоскопический забор свободного лоскута передней зубчатой мышцы (фиг.25 - фиг.38). Лоскут транспонирован в реципиентное ложе, выполнено микрососудистое анастомозирование (фиг.29), а сам лоскут покрыт расщепленным аутодермотрансплантатом 18 (фиг.30). Реконструкция лоскута была состоятельной (фиг.31, фиг.32), послеоперационный период протекал без осложнений, а морбидность донорского места 19 (фиг.33, фиг.34) оценена как низкая, а перфузия лоскута состоятельна, дефект реконструирован с удовлетворительным результатом.
Использование данного изобретения позволит снизить травматичность забора лоскута передней зубчатой мышцы, улучшить функциональные и эстетические результаты лечения в донорской области, снизить морбидность донорской области и повысить качество лечения мягкотканных дефектов различных локализаций.