Способ дентальной имплантации в боковых отделах верхней челюсти
METHOD OF DENTAL IMPLANTATION IN LATERAL SECTIONS OF UPPER JAW

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии - реконструктивной хирургии альвеолярного челюстного гребня и дентальной имплантологии.
Использование способа дентальной имплантации в боковых отделах верхней челюсти часто ограничено недостаточным количеством и неудовлетворительным качеством опорных костных структур в субантральной области. Увеличение вертикальных размеров альвеолярного гребня является сложной задачей, в связи с чем был предложен способ поднятия (лифтинга) дна верхнечелюстных синусов.
При редуцированных до 4 мм размерах альвеолярного гребня в боковых отделах верхней челюсти стали использовать «открытый» или инвазивный синуслифтинг с одномоментной или отсроченной дентальной имплантацией. Способ синуслифтинга, впервые описанный Н. Tatum (Tatum К Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 1986; 30:207-229), предполагает доступ к синусу (околоносовой пазухе) путем формирования костного окна на латеральной стенке верхней челюсти и применение остеозамещающих материалов в рану, образованную остаточной альвеолярной костью и краниально перемещенной синусовой мембраной. Недостатки: способ отличается повышенной морбидностью процесса заживления с временной нетрудоспособностью пациента, включающей период ограничений в виде избегания баротравмы, физических нагрузок, существует необходимость в назначении общего лечения с обязательной курсовой антибиотикотерапией и назначением сосудосуживающих препаратов для закапывания в нос; кроме того, при выраженной пневматизации синуса есть вероятность повреждения сосудистого анастомоза, перфорации синусовой мембраны при определенных особенностях состояния и анатомии пазух - наличии костных перегородок в синусах бухтообразного строения, редуцированного по толщине слоя периоста синусовой мембраны, пристеночных воспалительных процессах в синусах.
Другой способ дентальной имплантации при недостатке опорной кости в боковых отделах верхней челюсти, также впервые описанный Н. Tatum (Tatum Н. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 1986; 30:207-229) и выполняемый альвеолярным доступом с применением набора специальных кюрет для удаления всей имеющейся в лунке трабекулярной кости в ходе формирования посадочного места для имплантата. После этого остеотомом взламывают дно околоносовой пазухи в пределах кортикальной пластинки, миникюретами отслаивают синусовую мембрану, лифтируя ее, и в образованное пространство вводят гранулы остеозамещающего материала, после чего устанавливают дентальный имплантат.
Способ является уязвимым с точки зрения низкой предсказуемости технического исполнения, большого риска перфораций мембраны с повреждением дыхательного эпителия синуса с развитием воспалительных осложнений и в настоящее время почти не используется. Ближайший аналог. Известен усовершенствованный способ дентальной имплантации в боковых отделах верхней челюсти, предложенный R.B. Summers (Summers R.B. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compend Contin Educ Dent 1994; 15: 152-160), включающий предварительное клинико-рентгенологическое обследование - определение состояния верхнечелюстного синуса и остаточных костных структур, проведение остеотомии альвеолярного гребня, частично сохраняющий кость альвеолярного гребня, для чего используют спиральную фрезу с погружением в костную лунку, не доходя до дна синуса на 1,5 мм. Далее проводят взлом кортикальной кости, перемещая вверх дно синуса с отслоением миниатюрными кюретами разных размеров синусовой мембраны, вносят гранулированный остеозамещающий материал в образованное пространство и устанавливают дентальный имплантат.
Однако эффективность лечения остается недостаточной в долгосрочной перспективе: возникают проблемы с остеоинтеграцией дентальных имплантатов, развивается поздний периимплантит из-за плохого качества кости и большого объема полностью нерезорбированного остеозамещающего материала, остается высокой вероятность развития синусита, включая утрату дентальных имплантатов, на которые уже была изготовлена ортопедическая конструкция. Преемлемую эффективность такого способа лечения отмечают лишь при диагностировании качества кости по Lekholm & Zarb - I и II типа (Lekholm U., Zarb G.A. Patient selection and preparation // Tissue-Integrated Prostheses Osteointegration in Clinical Dentistry. / Eds. P.-I. Branemark et al. - Chicago: Quintessence Publishing, 1985. - P. 199-210).
Среди недостатков данного способа отмечают необходимость проведения остеотомии с применением фрез, удаляющих значительный объем кости альвеолярного гребня, повышение вероятности перфораций мембраны, которые по данным различных авторов составляют от 30 до 40% (1. Jensen J., Sindet-Pedersen S., Oliver A. J. Varying treatment strategies for reconstruction of maxillary atrophy with implants: results of 98 patients. // J Oral Maxillofac Surg 1994: 52; P. 210-218. 2. Архипов А.В. Способ предупреждения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге. Стоматология, 2012. №6. С. 45-47), применение остеозамещающих материалов, гранулы которых медленно резорбируются или не адсорбируются вовсе, что характеризует отсутствие гистотипичности формируемых опорных структур. Более того, существенно увеличивается время хирургического вмешательства.
Задачи: миниинвазивность операции, обеспечение надежности полученных результатов, сокращение сроков лечения, повышение качества и надежности медицинской и социальной реабилитации больных с отсутствием зубов в боковых отделах верхней челюсти.
Сущность способа дентальной имплантации в боковых отделах верхней челюсти заключается в том, что полую фрезу через втулку хирургического шаблона погружают на глубину 2,0 мм в кость альвеолярного гребня, градуированный остеотом помещают на отмеченную фрезой бороздку, легкими ударами молотка продвигают его краниально на 3-5 мм, уплотняя стенки костной лунки и формируя полужесткую костную амортизационную «подушку» под дном верхнечелюстного синуса, после чего резким ударом хирургического молотка производят взламывание дна синуса, перемещая сформированный остеотомом костный блок с сохраненной синусовой мембраной на соответствующую имплантату глубину, после чего дентальный имплангат фиксируют в костной лунке, заполненной кровью из медуллярных пространств альвеолярной кости, причем аналогично выполняют подготовку к введению дентального имплантата и в области костной перегородки - внутрисинусовой септы.
Техническим результатом данного способа является: 1) миниинвазивность хирургического вмешательства - предотвращается травма синусовой мембраны в области дна при взламывании кортикальной пластинки через полужесткую амортизационную костную «подушку», не повреждая сосудистое сопровождение региона и не нарушая функции дыхания; 2) уменьшение сроков лечения вдвое за счет ускоренной остеоинтеграции дентального имлантатата и возможности сокращения дофункционального периода, что обусловлено локальной индукцией остеогенеза костно-прогениторными клетками из медуллярных пространств трабекулярной кости в зоне контакта с внутрикостной частью имплантатов; 3) повышение эффективности и надежности медико-социальной реабилитации больных с отсутствием боковых зубов верхней челюсти - в отдаленном периоде наблюдений (до 15 лет) эффективность способа составила 98% при сохранении функциональности мягкотканевой околоимплантатной манжетки, глубине зондирования ≤3 мм и отсутствии воспалительных осложнений со стороны верхнечелюстных синусов; 4) снижение стоимости хирургического лечения за счет отсутствия необходимости в специальном хирургическом инструментации и аппаратуре, дорогостоящих остеозамещающих и других биосовместимых материалах, а также в лекарственных средствах, назначаемых в до - и послеоперационном периодах.
Способ осуществляют следующим образом. После проведения инфильтрационной анестезии в зоне планируемого размещения дентального имплантата производят удаление участка десны ротационным ножом (мукотомом) или отслаивают полнослойный лоскут в пределах верхней трети альвеолярного гребня, полую фрезу, соответствующую диаметру имплантата, через втулку хирургического шаблона погружают на глубину 2,0 мм в кость альвеолярного гребня, градуированный остеотом с вогнутой концевой частью помещают на отмеченную фрезой область, легкими ударами молотка продвигают его краниально на 3-5 мм, уплотняя стенки костной лунки и формируя полужесткую костную амортизационную «подушку» под дном верхнечелюстного синуса, после чего резким ударом молотка производят взламывание дна синуса, одновременно перемещая весь сформированный остеотомом костный блок с интимно соединенной с ним синусовой мембраной на соответствующую искусственной опоре глубину, после чего дентальный имплантат размещают с достижением первичной фиксации в костной лунке, заполненной сгустком крови из медуллярных пространств трабекулярной кости, причем аналогично выполняют подготовку к введению дентального имплантата и в области костной перегородки - внутрисинусовой септы.
С 2001 по 2018 годы оценены клинические результаты у 70 пациентов (33 муж. и 37 жен. в возрасте от 53 до 80 лет). Все пациенты обследованы клинически и рентгенологически (цифровая радиовизиография (РВГР), конусно-лучевая компьютерная томография (КЛ КТ) челюстно-лицевой области), полость рта санировали. Проведено 87 операций синуслифтинга по предложенному способу с одномоментной установкой остеоинтегрируемых цилиндрических дентальных имплантатов: процент успеха реабилитационных мероприятий в отдаленные сроки составил 98% (критерии успеха - отсутствие дискомфорта в области дентального имплантата, отсутствие потери околоимплантатной кости, глубина зондирования околоимплантатной манжетки ≤3 мм; отсутствие патологических изменений в верхнечелюстном синусе).
По данным рентгенологических исследований в сроки до 5 лет показано, что увеличение высоты субантрального региона после предлагаемого способа лечения составило 5,3±0,4 мм (среднее значение ±SD). Результаты в сроки до 15 лет (отдаленный функциональный нагрузочный период) у половины обследованных пациентов показали дополнительный прирост уплотненных костных структур в верхушечной части дентальных имплантатов в пределах 1,3±0,7 мм (среднее значение ±SD), при р≤0,05. Со стороны верхнечелюстных синусов в течение всего периода наблюдений после проведения операции по предлагаемому способу патологии не выявлено.
Использование данного способа обеспечивает сохранение всего объема субантральной кости (а, соответственно, нет потери клеточного компонента, участвующего в построении новых костных структур), за счет чего при взламывании дна верхнечелюстного синуса краниально перемещается уплотненный участок единым блоком с интимно прикрепленной к нему со стороны синуса мембраны, без повреждения периоста. В комплексе с возросшей концентрацией клеток - костных прогениторов из уплотненной остеотомом медуллярной ткани трабекул обеспечивается быстрое и качественное сращение остеоинтегрируемых дентальных имплантатов с костью, которая вторично перестраивается в зрелую кость под влиянием функциональной нагрузки.
Пример 1. Пациентка П. 46 лет в 2013 году обратилась с жалобами на отсутствие бокового зуба на верхней челюсти справа, эстетический дефект. Анамнез: считает себя здоровой, зуб с ранее пролеченными корневыми каналами без периапикальных воспалительных процессов был удален в 2004 году из-за глубокого отлома небного бугра. Проведенное рентгенологическое обследование позволило определить высоту сохраненной кости в субантральном участке (в области отсутствующего 15 зуба), равную 5 мм и толщину кортикальной пластинки дна правого синуса - 1 мм. Необходимости в изготовлении хирургического шаблона в данном случае не возникло в связи с достаточным наличием ориентиров. Под инфильтрационной анестезией ультракаином ДС форте 1:100000 1,7 мл в зоне премоляров верхней челюсти справа проведено отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, экскаватором осуществлен поверхностный кюретаж мягкотканных структур, в зоне размещения дентального имплантата полой фрезой, диаметром 3,5 мм, осуществлено погружение на глубину 2,0 мм в кость альвеолярного гребня, с помощью остеотома, расположенного в отмеченной фрезой бороздке, образована костная лунка глубиной 3,0 мм с уплотненными боковыми стенками и костной амортизационной «подушкой» под дном верхнечелюстного синуса. Взламывание дна правого верхнечелюстного синуса осуществлено резким ударом хирургического молотка по остеотому и весь блок уплотненной кости с сохранением синусовой мембраны перемещен краниально на глубину 5,0 мм. Таким образом, результирующая глубина костной лунки составила 8,0 мм, в которую был установлен цилиндрический остеоинтегрируемый дентальный имплантат (∅ 3,5 мм; L 8,0 мм) после заполнения костной лунки кровяным сгустком; лоскуты уложены на место, ушиты 2 матрасными швами, полипропилен 5-0. До снятия швов (на 7-е сутки) рекомендованы антисептические полоскания 0,1% р-ром хлоргексидина после приема пищи, индивидуальный гигиенический уход за полостью рта с ограничением касания зубной щеткой зоны операции.
Осмотр через 3 суток: пациентка жалоб не предъявляет, температура тела нормальная, обезболивающие препараты не применяла, отек в зоне хирургического вмешательства отсутствует, десна слегка гиперемирована в области отслаивания слизисто-надкостничных лоскутов, экссудата нет, пальпация безболезненна.
Осмотр через 7 суток: пациентка жалоб не предъявляет, температура тела нормальная, десна бледно-розовая, края лоскутов первично соединены, антисептическая обработка полости рта, швы сняты, рекомендации по уходу за полостью рта без ограничений.
Через 10 недель после хирургического вмешательства на остеоинтегрированный дентальный имплантат в положении 15 зуба была установлена цементируемая коронка из металлокерамики. Осмотр через 24 месяца: пациентка жалоб не предъявляет, имплантат в положении 15 зуба и коронка на нем стабильны, десна бледно-розовая, плотная, не кровоточит при дотрагивании, глубина зондирования околоимплантатной десневой бороздки составляет 2,0 мм без экссудата. Осмотр в 2018 году (через 56 месяцев после установки имплантата): пациентка явилась для замещения дефекта зубного ряда после удаления полтора года назад соседнего 14 зуба, в связи с несколькими обострениями воспалительного процесса после операции резекции верхушки корня с применением остеозамещающих материалов.
В области установленного дентального имплантата в положении 15 зуба, по предлагаемому способу жалоб и дискомфортов нет, десна бледно-розовая, плотная, не кровоточит при дотрагивании, глубина зондирования околоимплантатной десневой манжетки 1,5 мм без экссудата, имплантат и коронка стабильны. На цифровой радиовизиограмме (фиг. 1) опорная кость альвеолярного гребня (1) вокруг остеоинтегрированного дентального имплантата (2) имеет выраженную трабекулярную структуру, хорошо кровоснабжена, вторично ремоделирована под жевательной нагрузкой; хорошо визуализируется краниально перемещенный костный блок над верхушкой дентального имплантата (3) и кортикальная пластинка в новом положении, отделяющая субантральный регион от воздухоносного синуса (4). В области 14 отсутствующего зуба визуализируется плохо кровоснабженные цементоподобные образования в результате нерезорбировавшегося остеозамещающего материала (5), использованного при цистэктомии.
Пример 2. Пациент Р., 52 лет, в 2003 году обратился с жалобами на отсутствие зубов в боковом отделе верхней челюсти слева, затрудненный прием пищи. Зубы удалены около 5 лет назад по причине нелеченного пародонтита. С 50 лет постоянно принимает Эналаприл по 0,25 мг ежедневно. По данным цифровой радиовизиографии высота кости в субантральном регионе в позициях отсутствующих 24 и 26 зубов составила 7,0 мм и 5,0 мм соответственно, причем в позиции 26 отсутствующего зуба визуализируется костная перегородка. Кортикальная пластинка дна верхнечелюстного синуса тонкая, прослеживается с медиальной стороны дефекта зубного ряда неравномерно, в области костной септы кортикальная пластинка плотная, толщиной 2 мм. В порядке подготовки к операции был изготовлен хирургический шаблон, проведено восковое моделирование окончательной зубопротезной конструкции. Под инфильтрационной анестезией ультракаином ДС 1:100000 1,7 мл, 2 карпулы, в боковом участке верхней челюсти слева разрезом по вершине альвеолярного гребня отслоены слизисто-надкостничные лоскуты, в месте размещения дентальных имплантатов через втулки хирургического шаблона полой фрезой, диаметром 3,5 мм для дентального имплантата в положении отсутствующего 24 зуба и 4,5 мм для дистального имплантата, осуществлено погружение на глубину 2,0 мм в кость альвеолы, с помощью остеотома, расположенного в отмеченных фрезой бороздках, образованы костные лунки глубиной 3,0 мм с уплотненными боковыми стенками и костной амортизационной «подушкой» под дном верхнечелюстного синуса. Взламывание дна верхнечелюстного синуса в положении 24 отсутствующего зуба и внутрисинусовой костной перегородки в положении 26 отсутствующего зуба осуществлено резким ударом хирургического молотка по остеотому с перемещением краниально блоков уплотненной кости без повреждения синусовой мембраны на результирующую глубину 11,0 мм с установкой в 24 положении цилиндрического остеоинтегрируемого дентального имплантата (∅ 3,5 мм; L 10,0 мм) после заполнения костной лунки кровяным сгустком. В 26 положении результирующая глубина костной лунки, сформированной внутри септы составила 9,0 мм, для размещения имплантата (о 4,5 мм; L 8,0 мм); лоскуты уложены на место, ушиты 5 матрасными и узловыми швами, полипропилен 5-0. До снятия швов рекомендованы антисетические полоскания 0,1% р-ром хлоргексидина после приема пищи, индивидуальный гигиенический уход за полостью рта с ограничением касания зубной щеткой зоны операции. Осмотр на 7-е сутки: пациент жалоб не предъявляет, температура тела нормальная, не повышалась, обезболивающие препараты не принимал, отек в зоне хирургического вмешательства отсутствует, десна слегка гиперемирована в зоне операции, пальпация безболезненна, края лоскутов первично соединены, антисептическая обработка полости рта, снятие швов, рекомендации по уходу за полостью рта без ограничений.
Через 10 недель после хирургического вмешательства на остеоинтегрированные дентальные имплантаты был установлен мостовидный протез из металлокерамики.
Осмотр через 36 месяцев: пациент жалоб не предъявляет, имплантаты и ортопедическая конструкция стабильны, десна бледно-розовая, плотная, не кровоточит при дотрагивании, глубина зондирования околоимплантатной десневой бороздки составляет 1,0 мм в области дистального имплантата и 1,5 мм в области медиального имплантата.
Осмотр в 2017 году (через 168 месяцев после установки имплантатов): В области установленных дентальных имплантатов по предлагаемому способу жалоб и дискомфортов нет, десна бледно-розовая, плотная, не кровоточит при дотрагивании, глубина зондирования околоимплантатной десневой манжетки 1,5 мм без экссудата, имплантаты и мостовидный протез стабильны, жалоб со стороны верхнечелюстных пазух нет. На цифровой радиовизиограмме (фиг. 2) опорная кость альвеолярного гребня вокруг остеоинтегрированных дентальных имплантатов без потери высоты, более рыхлая структура трабекул в области медиального имплантата; над верхушкой дентального имплантата в 26 позиции, установленного в костную перегородку, визуализируется кость, перемещенная в новое положение (5), ремоделированная под функциональной нагрузкой; в области имплантата в 24 позиции результат применения предлагаемого способа более выражен с медиальной стороны имплантата (6), перестройка кости под нагрузкой хорошо видна в контактной зоне внутрикостной части имплантата. Данный пример отдаленного результата дентальной имплантации по предложенному способу является успешным и надежным.