СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЫ ВНУТРИУТРОБНОЙ МОНО- И МИКСТ- ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR GENERALISED FORM OF INTRAUTERINE MONO- AND MIXED CYTOMEGALOVIRUS INFECTION IN NEWBORNS

Изобретение относится к медицине, а именно к перинатологии и неонатологии.
У детей раннего неонатального возраста часто диагностируется генерализованная форма внутриутробной моно- и микст-цитомегаловирусной инфекции, которая сопровождается системной воспалительной реакцией [1, 2, 4, 7]. При прямом воздействии вирусов на клетки и ткани в сыворотке крови и других биологических жидкостях определяются маркеры воспаления, одним из которых является серомукоид - гликопротеид, относящийся к неколлагеновым белкам [3]. Известен способ диагностики генерализованной формы внутриутробной инфекции, основанный на определении в амниотической жидкости в 10 полях зрения абсолютного содержания макрофагов (М), лимфоцитов (Л), нейтрофильных сегментоядерных лейкоцитов (N) и эпителиальных клеток кожи плода (Э) и расчете уравнения - 1,007×М-0,723×N-0,826×Л+0,005×Э и в случае, если полученный показатель ниже порогового значения, равного - 12,51, диагностируют генерализованную форму инфицирования плода [5].
Недостатком известного способа [5] является то, что он не позволяет осуществлять у новорожденных дифференциальную диагностику генерализованной формы внутриутробной моно- и микст- цитомегаловирусной инфекции.
Целью предлагаемого способа является обеспечение дифференциальной диагностики генерализованной формы внутриутробной моно- и микст-цитомегаловирусной инфекции у новорожденных.
Способ содержит следующие приемы:
1. К стерильному шприцу присоединяют мягкий катетер [6].
2. Мягкий катетер осторожно вводят в полость носа и носоглоточного пространства новорожденному сразу после рождения.
3. Шприцем медленно насасывают 2,5-3 мл биологической жидкости, содержащейся в носовых ходах и носоглотке у новорожденного.
4. Полученные 2,5-3 мл биологической жидкости носоглоточного аспирата центрифугируют на центрифуге при 1500 об/мин в течение 10 минут для получения ее надосадочной части.
5. Для определения серомукоида берется 0,2 мл биологической жидкости аспирата и добавляется 0,2 мл 0,95% водного раствора хлористого натрия и 0,2 мл 0,45 молярной сульфосалициловой кислоты. В течение 30 минут смесь центрифугируют при 1500 об/мин. Затем к 0,3 мл надосадочной жидкости добавляется 0,6 мл 0,85% водного раствора хлористого натрия и 4 мл 0,1% водного раствора танина, перемешивается и кипятится в течение 30 минут в ледяной бане и выливается в 10-миллиметровую кювету фотоэлектрокалориметра (ФЭК). Определяется показатель экстинции при 590 нм (красный фильтр). Эталоном сравнения служит дистиллированная вода [3].
6. Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция диагностируется при обнаружении титра антител IgM к цитомегаловирусу (ЦМВ) 1:200 в пуповинной крови у новорожденных, четырехкратного роста титров антител IgG к ЦМВ у новорожденных по сравнению с таковым у их матерей, например, 1:200-1:800 с помощью тест-систем фирмы ″ВЕКТОР-БЕСТ″ (Россия), а также полимеразной цепной реакции (ПЦР)-маркеров дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК)-ЦМВ в пуповинной крови.
7. Внутриутробная герпетическая инфекция диагностируется при обнаружении титра антител IgM к вирусу простого герпеса 1 типа (ВПГ-1 типа) 1:200 в пуповинной крови у новорожденных, четырехкратного роста титра антител IgG к ВПГ-1 типа у новорожденных по сравнению с таковым у их матерей, например, 1:200-1:800 [2], а также ПЦР-маркеров ДНК-вируса простого герпеса в пуповинной крови.
8. Проводят дифференциальную диагностику генерализованной формы внутриутробной моно- и микст-цитомегаловирусной инфекции у новорожденных: при концентрации серомукоида, равной 0,110-0,140 единицы оптической плотности (ед. опт. плот.), диагностируют генерализованную форму внутриутробной моно-цитомегаловирусной инфекции; при концентрации серомукоида, равной 0,141-0,171 ед. опт. плот., диагностируют генерализованную форму внутриутробной микст-цитомегаловирусной инфекции, обусловленную сочетанием ЦМВ и ВПГ-1 типа.
С целью установления значимости исследования концентрации серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата для дифференциальной диагностики генерализованной формы внутриутробной моно- и микст-цитомегаловирусной инфекции нами были обследованы 51 новорожденный. Контрольную группу составили 30 здоровых новорожденных от матерей с физиологическим течением беременности. В первую опытную группу вошли 25 новорожденных с генерализованной формой внутриутробной моно-цитомегаловирусной инфекции. Вторую опытную группу составили 26 новорожденных с генерализованной формой внутриутробной микст-цитомегаловирусной инфекции, обусловленной сочетанием ЦМВ и ВПГ-1 типа. У новорожденных первой и второй опытных групп генерализованная форма внутриутробной моно- и микст-цитомегаловирусной инфекции диагностируется за 6 часов до развития клинической картины заболевания.
Показатели концентрации серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата у новорожденных контрольной группы, первой и второй опытных групп представлены в таблице.
Из таблицы видно, что у новорожденных с генерализованной формой внутриутробной моно-цитомегаловирусной инфекции, по сравнению с новорожденными контрольной группы, возрастает концентрация серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата до 0,125±0,001 (0,110-0,140) ед. опт. плот. (p<0,001).
Сопоставление концентрации серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата у новорожденных первой и второй опытных групп показало ее достоверное увеличение у новорожденных с генерализованной формой внутриутробной микст-цитомегаловирусной инфекции, обусловленной сочетанием ЦМВ и ВПГ-1 типа, до 0,156±0,001 (0,141-0,171) ед. опт. плот. (p<0,001).
Учитывая статистическую значимость показателей концентрации серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного
Таблица
Концентрация серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата у новорожденных контрольной и опытных групп
Статистические показатели
Концентрация серомукоида (ед. опт. плот.)
Контрольная группа (n=30)
Первая опытная группа (n=25)
Вторая опытная группа (n=26)
M
0,095
0,125
0,156
m
0,003
0,003
0,003
σ
0,01
0,01
0,01
М±1,5δ
0,080-0,109
0,110-0,140
0,141-0,171
p
-
<0,001
<0,001
p<sub>1</sub>
-
<0,001
Примечание: p - уровень значимости различий между показателями в контрольной, первой и второй опытных группах; p<sub>1</sub> - уровень значимости различий между показателями первой и второй опытных групп.
аспирата у новорожденных с генерализованной формой внутриутробной моно- и микст-цитомегаловирусной инфекции, мы предлагаем использовать эти показатели как критерии дифференциальной диагностики генерализованной формы внутриутробной моно- и микст-цитомегаловирусной инфекции (табл.).
При концентрации серомукоида в надосадочной части биологической жидкости аспирата 0,110-0,140 ед. опт. плот. диагностируют генерализованную форму внутриутробной моно-цитомегаловирусной инфекции, а при концентрации серомукоида 0,141-0,171 ед. опт. плот. диагностируют генерализованную форму внутриутробной микст-цитомегаловирусной инфекции, обусловленную сочетанием ЦМВ и ВПГ-1 типа.
Для иллюстрации эффективности предлагаемого способа дифференциальной диагностики генерализованной формы внутриутробной моно- и микст-цитомегаловирусной инфекции приводим следующие клинические примеры.
Пример 1
Новорожденная С. Родилась от второй беременности. Мать регулярно наблюдалась в женской консультации, где находилась на учете с 6 недель. Течение первого, второго и третьего триместров беременности без особенностей. Серологически в сыворотке крови у матери не определялись маркеры хронической цитомегаловирусной инфекции, подтвержденные отсутствием антител IgG к ЦМВ. Выявлялись антитела IgG к ВПГ-1 типа в титре 1:200. Роды первые, в срок, через естественные родовые пути. Околоплодные воды светлые.
Клинический диагноз матери: Роды первые, в срок. Амниотомия. Эпизиотомия.
Родилась девочка с массой 3890 г, длиной - 55 см, окружностью головы - 35 см и груди 33 см. В родильном зале оценка по Апгар 8/10 баллов. При серологическом анализе в сыворотке пуповинной крови у новорожденной отсутствовали антитела IgG к ЦМВ и антитела IgG к ВПГ-1 типа, а также не обнаруживались маркеры ДНК-ЦМВ и ДНК ВПГ.
×
9
В пуповинной крови у новорожденной количество лейкоцитов равнялось 10,210/л. В лейкоцитарной формуле эозинофилы составляли 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 57%, лимфоциты - 35% и моноциты - 6%. Концентрация серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, полученного сразу после рождения ребенка, составляла 0,085 ед. опт. плот.
При рождении состояние ребенка было удовлетворительным. Кожа лица и туловища была розового цвета. Большой родничок составлял 1,5×1,5 см, и был не напряжен. Крик у ребенка был громкий, а мышечный тонус и сухожильные рефлексы нормальные. Физиологические рефлексы были четко выражены. Тоны сердца ясные, ритмичные до 140 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 44 в 1 минуту. Дыхание в легких пуэрильное, проводилось по всем полям. Наружные половые органы развиты правильно по женскому типу.
Ранний неонатальный период протекал без осложнений. Пуповина отпала на 3 сутки. Ребенок выписан из отделения в удовлетворительном состоянии.
Клинический диагноз: Период новорожденности.
Пример 2
Новорожденная Я. Родилась от первой беременности. В женской консультации наблюдалась регулярно с 6 недель гестации. В первые 7 недель гестации у матери отмечались признаки раннего гестоза (тошнота, рвота до 3 раз в день). В 18 недель серологически диагностировалось обострение хронической цитомегаловирусной инфекции. При серологическом анализе у матери определялись антитела IgM к ЦМВ 1:200-1:400 и рост антител IgG к ЦМВ 1:200-1:800 в парных сыворотках крови. С 25 недель регистрировались симптомы угрозы невынашивания и хроническая плацентарная недостаточность, по поводу которых она лечилась в стационаре. Роды первые, в срок, через естественные родовые пути. Околоплодные воды светлые.
Клинический диагноз матери: Роды первые в срок. Реактивация хронической цитомегаловирусной инфекции. Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Эпизиотомия. Эпизиорафия.
9
Родилась девочка с массой 3360 г, длиной - 53 см, окружностью головы - 35 см и груди 34 см. В родильном зале оценка по Апгар 5/7 баллов. При бактериологическом исследовании слизистой носа микрофлора не выявлялась. Серологическое исследование сыворотки крови из вены пуповины у новорожденной обнаружило внутриутробную цитомегаловирусную инфекцию (антитела IgM к ЦМВ 1:100 и IgG к ЦМВ 1:200). ПЦР-маркеры ДНК ЦМВ - положительные. При рождении у нее общее количество лейкоцитов составляло 8,5×10/л. В лейкоцитарной формуле эозинофилов было 5%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 43% и моноциты - 11%. Концентрация серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата составляла 0,132 ед. опт. плот.
Состояние новорожденной ближе к удовлетворительному. Наблюдались цианоз носогубного треугольника, а также снижение активности и мышечного тонуса. Сухожильные рефлексы у ребенка были ослаблены. Физиологические рефлексы неотчетливые. Тоны сердца приглушенные, ритмичные до 140 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 47 в 1 минуту. В легких выявлялись ограниченные участки ослабленного дыхания. Через 6 часов  состояние новорожденной тяжелое. У ребенка появилось стонущее дыхание, акроцианоз. Тоны сердца приглушенные до 152 в 1 минуту. Отмечалось затруднение дыхания через нос и напряжение крыльев носа. Регистрировалось втяжение межреберий на вдохе. Частота дыхания увеличилась до 62 в 1 минуту. Аускультативно дыхание в легких с жестким оттенком. Появились хрипы. При беспокойстве наблюдалось повышение напряженности большого родничка и его пульсация, а также значительное снижение двигательной активности. Выявлялось чередование избирательного повышения тонуса в сгибательных мышцах, переходящее в судороги. Наблюдались резко выраженный симптом Грефе, а также нистагм и косоглазие. Обращала внимание асимметрия мышечного тонуса. Допплерометрическое исследование сосудов головного мозга на 3 сутки показало повышение индекса резистентности в средней мозговой артерии до 0,77.
Диагноз новорожденного: Внутриутробная генерализованная цитомегаловирусная инфекция. Внутриутробная пневмония. Церебральная ишемия средней степени тяжести. Гипертензионно-гидроцефальный синдром.
Пример 3
Новорожденный К. Родился от первой беременности. Мать наблюдалась в женской консультации регулярно с 5 недель. До 8 недель беременность протекала с симптомами легкого гестоза (тошнота, рвота до 1 раза в сутки). В 22 недели отмечалась реактивация хронической цитомегаловирусной и герпетической инфекции (ВПГ-1 типа). Серологически у матери определялись антитела IgM к ЦМВ 1:400 и рост антител IgG к ЦМВ 1:200-1:800. Одновременно выявлялись антитела IgM к ВПГ-1 типа 1:200 и антитела IgG ВПГ-1 типа 1:200-800 в парных сыворотках крови. В 24 недели диагностировалась хроническая плацентарная недостаточность, по поводу которой лечилась в стационаре. Роды первые в срок, через естественные родовые пути. Околоплодные воды зеленые.
Клинический диагноз матери: Роды первые, в срок. Реактивация хронической цитомегаловирусно-герпетической инфекции. Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Эпизиотомия. Эпизиорафия.
Родился мальчик с массой 3230 г, длиной - 52 см, окружностью головы - 34 см и груди 34 см. В родильном зале оценка по Апгар 4/7 баллов. Группа крови A(II), резус положительный. Состояние новорожденного при рождении средней степени тяжести. Кожа лица, конечностей и туловища чистые. Отмечался цианоз носогубного треугольника. Мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы вызываются слабо. Физиологические рефлексы нечетко выраженные. Тоны сердца приглушенные, ритмичные до 147 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 45 в 1 минуту. Дыхание в легких ослабленное.
9
При серологическом исследовании сыворотки крови из вены пуповины у новорожденного выявлялись маркеры внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекции (антитела IgM к ЦМВ 1:100 и IgG к ЦМВ 1:200 и антитела IgM к ВПГ-1 типа 1:100 и антитела IgG  ВПГ-1 типа 1:200). ПЦР-маркеры на ЦМВ и ВПГ - положительные. Количество лейкоцитов составляло 9,0×10/л. В лейкоцитарной формуле палочкоядерные нейтрофилы составляли - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 48%, лимфоциты - 39%, моноциты - 11%. Концентрация серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, полученного сразу после рождения ребенка, составляла 0,167 ед. опт. плот.
При осмотре ребенка через 6 часов наблюдалась отрицательная динамика. Состояние новорожденного тяжелое с признаками акроцианоза и частым срыгиванием аспирированными околоплодными водами с меконием. Появилась асимметрия углов рта. На осмотр реагировал болезненным криком. Обнаруживалось значительное снижение активности, мышечного тонуса, угнетение сухожильных и физиологических рефлексов. Тоны сердца были приглушенные, ритмичные до 159 ударов в 1 минуту, а частота дыхательных движений возрастала до 61 в 1 минуту. Дыхание проводилось над большей поверхностью легких, было ослабленным с единичными хрипами. При рентгенологическом исследовании диагностировалась внутриутробная пневмония. Часто наблюдалось умеренно выраженное вздутие кишечника. Пальпаторно определялось повышение напряженности большого родничка и его пульсация. Значительно снижалась двигательная активность. Обращало на себя внимание чередование повышения тонуса в сгибательных мышцах, нередко переходящее в судороги. Резко выражен симптом Грефе, а также горизонтальный нистагм. Наблюдалась асимметрия мышечного тонуса. Допплерометрическое исследование сосудов головного мозга на 3 сутки показало повышение индекса резистентности в средней мозговой артерии до 0,79.
Клинический диагноз новорожденного: Внутриутробная генерализованная цитомегаловирусно-герпетическая инфекция (ВПГ-1 типа). Внутриутробная пневмония. Церебральная ишемия средней степени тяжести. Гипертензионно-гидроцефальный синдром.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в следующем.
1. Предлагаемый нами способ дифференциальной диагностики генерализованной формы внутриутробной моно- и микст-цитомегаловирусной инфекции у новорожденных основан на определении в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата серомукоида: при концентрации серомукоида, равной 0,110-0,140 ед. опт. плот., диагностируют генерализованную форму внутриутробной моно-цитомегаловирусной инфекции, а при концентрации серомукоида, равной 0,141-0,171 ед. опт. плот., диагностируют генерализованную форму внутриутробной микст-цитомегаловирусной инфекции, обусловленную сочетанием ЦМВ и ВПГ-1 типа.
Способ апробирован в акушерском стационаре Амурской областной клинической больницы при обследовании 51 новорожденного и позволяет осуществлять в 94,1% случаев дифференциальную диагностику генерализованной внутриутробной моно- и микст-цитомегаловирусной инфекции за 6 часов до развития клинической картины инфекционного заболевания.
Используемые информационные источники
1. Лихачев А.А., Малаховский Ю.Е., Мордовкин В.Б. К вопросу о клинико-морфологических формах генерализованной цитомегалии//Вопросы охр. мат. и дет. - 1972. - Т.17, №8. - С.39-45.
2. Самохин П.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей (клинико-морфологические аспекты). - М.: Медицина, 1987. - 160 с.
3. Самсонов В.П., Луценко М.Т., Новик Е.В. Диагностика различных степеней эндотоксикоза при абсцессах легких: методические рекомендации МЗ РСФСР, Институт физиологии и патологии дыхания СО АМН СССР. - Благовещенск, 1988. - 10 с.
4. Серов В.Н., Музыкантова B.C., Калашников В.Г. Врожденная цито-мегалия - клинико-анатомическая форма // Акуш. и гинек. - 1992. - №3-7. - С. 33-36.
5. Способ диагностики внутриутробного инфицирования плода генерализованной формы: патент РФ 2205406, МПК G01N 33/487 / Н.М. Хамула, Т.С. Быстрицкая, С.С. Целуйко; заявитель и патентообладатель Амурская государственная медицинская академия. - №2001118226/14; завл. 02.07.2001; опубл. 27.05.2003.
6. Устройство для аспирации биологической жидкости из полости носа и носоглоточного пространства у новорожденных: патент РФ 2392974, МПК A61M 1/00 / И.Н. Гориков, М.Т. Луценко, В.П. Самсонов, Л.Г. Нахамчен, Е.В. Ушакова, Н.О. Костромина; заявитель и патентообладатель ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН. - №2008152941/14; завл. 31.12.2008; опубл. 27.06.2010, Бюл. №18.
7. Федорова М.В., Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Тареева Т.Г. Внутриутробные инфекции // Вестник Росс. ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. - №2. - С.89-99.