СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
METHOD OF DIAGNOSING DESTRUCTIVE FORMS OF ACUTE CHOLECYSTITES

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано для диагностики деструктивных форм острого холецистита.
В настоящее время острый холецистит (ОХ) является одним из наиболее распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Борисов, А.Е., Земляной, В.П., Левин, Л.А. и др. Современное состояние проблемы лечения острого холецистита. // Вестник хирургии им.Грекова. 2001. Т.160, №6. С.92-95; Кузнецов, Н.А., Аронов Л.С., Харитонов С.В. и др. Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром холецистите. // Хирургия. 2003. №5. С.35-40; Kimura, Y., Takada, Т., Kawarada, Y. et al.: Definition, pathophysiology and epidemiology of cholangitis and cholecystitis. // J. Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14: 15-26). Значительный рост количества больных ОХ, отмечаемый в последние десятилетия, сопровождается увеличением доли пациентов пожилого и старческого возраста. Распространенность этой патологии сохраняющиеся, несмотря на совершенствование хирургической тактики. Уровень летальности и послеоперационных осложнений (Keus, F., Breeders, I.A.M.J., van Laarhoven, C.J.H.M. Gallstone disease: Surgical aspects of symptomatic cholecystolithiasis and acute cholecystitis. // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006; 20(6); 1031 - 51.), обусловливают не только медицинскую, но и социальную значимость этой проблемы.
Разработка надежных методов своевременной диагностики острого холецистита является актуальной проблемой современной медицины. Важное значение имеет создание лабораторных панелей оценки степени тяжести и остроты патологического процесса при обострении хронических или скрыто протекающих форм этого заболевания. Она основывается на тщательном сборе анамнеза, объективных физикальных данных, лабораторных тестах, рентгенологического и компьютерного томографического исследования. Однако ни одна из этих позиций не дает надежного диагностического результата. Так точность только анамнестических и объективных данных при диагностике деструктивных состояний не превышает 57,19% (С.В.Якубовский. Прогностические факторы выявления острого деструктивного холецистита).
Согласно отчету Всемирной организации гастроэнтерологов и эндоскопистов (OMGE), точность диагностики причин боли в животе к началу XXI века составляла лишь 50%, промежуток времени между появлением боли в животе и верификацией диагноза, включая злокачественные новообразования, составлял от 8 до 37 недель. У половины пациентов после первичного обследования причина боли так и оставалась невыясненной, а частота отрицательного результата диагностической лапаротомии достигала 60% (Glasgow RE, Mulvihil SJ. Abdominal pain, including the acute abdomen. Sleisenger&Fordtrans's Gastroentestinal and Liver Disease. Philadelphia-London-Toronto-Monreal-Sydney-Tokyo 2003; 1: 80-90.) Кроме того, не редко (до 31%) деструктивных процессов при гнойных формах холецистита в желчном пузыре протекают латентно и диагностируются при уже развившихся осложнениях.
Для оценки функционального состояния печени, желчных путей в клинической лабораторной диагностике применяется достаточно много биохимических тестов и маркеров (Кокуева О.В. Диагностическая информативность компонентов желчи при хронических желчекаменных холециститах. Современные тенденции развития гастроэнтерологии. Тез. докл. научн.-практ.конф. - Ижевск, 1995, с.91-92).
9
Однако изобилие индикаторов отдельных функций печени не решило проблем качественной лабораторной диагностики в абдоминальной хирургии. В хирургической практике диагноз острого холецистита обычно ставится по данным анамнеза и физикального обследования. Из лабораторных способов диагностики используется клинический анализ крови, где показателем заболевания является количество лейкоцитов. В типичных случаях число лейкоцитов составляет 10-15 10/л со сдвигом формулы крови влево. Также несколько повышается билирубин (50 г/л) у 45% больных и трансаминазы (в 5 раз) у 25% больных (Арсений А.К. Диагностика острых воспалительных заболеваний брюшной полости. - Кишинев. 1982. Стр.76, 84, 95, 175. Юрг Хегглин. Хирургическое обследование. - М., 1980, Стр.195. Лидский А.Г. Симптоматическая диагностика хирургических заболеваний. 1973. Стр.57. Астапенко В.Г. Справочник по диагностике и дифференциальной диагностике хирургических болезней. - Минск, 1988. Стр.96)
Успехи лечения больных острым холециститом зависят от точности диагностики патологических изменений стенки желчного пузыря, которые определяют тактику лечения и срочность выполнения оперативного вмешательства. Стандартные лабораторные тесты позволяют диагностировать острый холецистит 75%. Для объективной оценки патологических изменений стенки желчного пузыря с высокой степенью информативности применяется ультразвуковое исследование. В настоящее время, с появлением нового класса диагностической аппаратуры, появилась возможность изучения степени воспалительных изменений стенки желчного пузыря с помощью допплеровских методик. Это дает возможность исключить из плана обследования преобладающего количества больных инвазивные и дорогостоящие методики исследования сосудистого русла желчного пузыря (Мусаева М.Д. Значение допплеровских методик исследования в диагностике заболеваний желчного пузыря.: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М. - 1997. - 21 с.)
По мнению авторов аналогом предлагаемого нами способа является общий клинический анализ крови.
В настоящий момент наиболее достоверной диагностической методикой в выявлении деструктивных состояний является компьютерная томография (КТ), которая позволяет установить деструктивный процесс в поджелудочной железе и в желчном пузыре в 94%.
Однако, как оказалось, исследования, проведенные впервые дни, абсолютно неэффективны как в плане диагностики, так и в плане прогноза заболевания, более-менее ясную картину с помощью КТ получить можно лишь к 7-10-му дню заболевания. Вот почему отношение к этой недешевой, чреватой осложнениями, связанными с введением контрастного вещества, и сопровождающейся довольно высокой лучевой нагрузкой методике в последнее время стало весьма критичным. (Munoz-Bongrand N., Panis Y., Soyer P. et al. (2001) Serial computed tomography is rarely necessary in patients with acute pancreatitis: a prospective study in 102 patients. J. Am. Coll. Surg., №193(2): С.146-152).
Основными недостатками компьютерных томографических методик диагностики являются:
- нежелательная лучевая нагрузка на пациента и персонал,
- трудоемкость процесса обработки результатов,
- громоздкость и высокая стоимость оборудования и, как следствие, дороговизна исследования,
- отсутствие оборудования в мелких клиниках и стационарах, куда наиболее часто госпитализируются больные с острым холециститом.
Труднодоступность компьютерной томографии в лечебных учреждениях районного, городского, а, порою, и областного подчинения, дороговизна исследования и нежелание больного подвергаться лучевой нагрузке побуждают многих пациентов отказываться от такого обследования, а исследователей искать другие достоверные диагностические тесты.
Последнее время было оформлено и внедрено ряд методик для диагностики острого холецистита (Шатохина Светлана Николаевна, Щербина Татьяна Васильевна, Шабалин Владимир Николаевич. Способ дифференциальной диагностики хронического бескаменного и калькулезного холецистита. // Патент РФ 228934 от 03.12.04; Машкин Андрей Михайлович. Способ экспресс-диагностики деструктивных изменеий желчного пузыря при остром холецистите. // Патент РФ №2269299 от 26.11.06; Сибилев В.Н. Мохов Е.Н. Каргаполов А.В. Способ дифференциальной диагностики деструктивных изменений при различных формах острого холецистита. // Патент РФ №2247379 от 07.07.03; Суздальцев Игорь Владимирович. Комплексный способ диагностики и хирургического лечения острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. // Патент РФ №2199957 от 10.08.00).
В то же время при диагностике многих деструктивных состояний хорошо зарекомендовал себя ферритин, который, по мнению многих исследователей, считается показателем деструкции тканей. Так ферритин внедрен при диагностике деструктивных состояний в травматологии и ортопедии (Кораблев С.Б., Лебедев М.Ю., Тенилин Н.А. Способ дифференциальной диагностики рецидивов дистрофических костных кист и остаточных костных полостей. // Патент РФ №2086985 от 05.1994), при диагностике черепно-мозговой травмы (Сумная Д.Б и соавт. Способ диагностики степени тяжести и течения черепно-мозговой травмы. // Патент РФ №2213967 от 22.07.02), туберкулеза (Малышева O.K., и соавт. Способ дифференциальной диагностики туберкулеза легких. // Патент РФ №2027191 от 29.12.90), заболеваний печени (Паршиков В.В., Немов В.В. Способ оценки степени повреждения печени. // Патент РФ №2132071 от 21.04.98), щитовидной железы (Панова Т.Н., Епинетов М.А. Способ дифференциальной диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы и узлового нетоксического зоба. // Патент РФ №2075085 от 26.05.93).
Углубленное изучение патогенеза острого холецистита (ОХ) и его осложнений требует поиска новых методов оценки изменения гомеостаза при этих заболеваниях. Анализ литературы свидетельствует, что в настоящее время идет накопление сведений о биологической и клинической значимости металлопротеинов - ферритина.
Металлопротеины - белки сыворотки крови, участвующие в депонировании, транспорте и обезвреживании ионов металлов переменной валентности. Интерес к исследованию этих белков, заметно возросший в последние годы, обусловлен их ролью в функционировании антиоксидантной системы организма (Белая О.Л., Фомина И.Г., Байдер Л.М. и др. Влияние биофлавоноида диквертина на антиоксидантную систему церулоплазмин/трансферрин и перекисное окисление липидов у больных стабильными формами ишемической болезни сердца с дислипидемией. Клин. мед. - 2006. - №7. - С.46-50; Halliwell В., Gutteridge M. The antioxidant of human extracellular fluids. Arch. Biochem. Biophys. - 1990. - Vol.280. - N 1. - P.1-8. Orino, К., Tsuji Y., Torti, F.M., Torti, S.V. Adenovirus E1A blocks oxidant-dependent ferritin induction and sensitizes cells to pro-oxidant cytotoxicity. FEBS Lett. 1999; 461: 334-338), а также возможностью использования как биохимических маркеров острой фазы воспаления (Адамян, А.И., Гуляев, А.А., Иванина, Т.А. и др. Острофазный ответ и белки плазмы крови при остром холецистите. Клин. лаб. диагностика. - 1997. - №11. - С.8-10; 2. Алешкин, В.А., Новикова, Л.И., Лютов, А.Г. и др. Белки острой фазы и их клиническое значение. Клин. мед. - 1988. - №8. - С.39-48; Бокерия, Л.А., Е.З.Голухова, М.А.Чичкова. Острофазовые маркеры патологического процесса в прогнозировании характера клинического течения экссудативного перикардита после кардиохирургических вмешательств. Соврем. медицина: теория и практика - 2004. - №4. - С.2-8; Илюкевич, Г.В., Смирнова, Л.А. Ферропротеины как маркеры системного воспалительного ответа при остром распространенном перитоните. Весцi НАН Беларусi. Сер. мед-бiял.навук. - 2002. - №2. - C.23-25; Al-Delaimy, W.K., Jansen, E.H. Reliability of biomarkers of iron status, blood lipids, oxidative stress, vitamin D, C-reactive protein and fructosamme in two Dutch cohorts. - Biomarkers. - 2006. - 11(4): 370-382).
В качестве прототипа нами взят способ дифференциальной диагностики хронического холецистита и острого холецистита путем исследования общего анализа крови, который включает исследование концентрации гемоглобина в 1 мкл крови, подсчет числа эритроцитов в 1 мкл крови, вычисление цветового показателя, подсчет числа лейкоцитов в 1 мкл крови, исследование лейкоцитарной формулы (процентного соотношения различных лейкоцитов) и определение скорости оседания эритроцитов в миллиметрах за час (Справочник "Лабораторные методы исследования в клинике" / Под ред. проф. В.В.Меньшикова. - М.: Медицина, 1987, с.106-125).
Но этот способ имеет недостатки, количество лейкоцитов изменяется под воздействием сезонных, климатических, физиологических состояний организма, а также при разнообразной патологии, что свидетельствует о малой информативности данного способа, и невозможности оценки с его помощью степени воспалительной деструкции желчного пузыря
Целью изобретения является повышение точности диагностики деструкции ткани желчного пузыря при остром холецистите.
Поставленная в изобретении цель достигается тем, что при поступлении в стационар исследуют уровень ферритина в сыворотке крови и ткани желчного пузыря, определяют ранговый балл, при этом значения ферритина в сыворотке от 0 до 10 нг/мл, и в ткани желчного пузыря от 0 до 0,25 мг/л - принимают за 1 балл, соответственно уровень ферритина в сыворотке 70 нг/мл принимают за 7 баллов, а в ткани желчного пузыря 0,75 мг/л принимают за 3 балла, и при в сумме 10 баллов судят о недеструктивном холецистите, а при сумме от 10 баллов судят о деструктивном холецитите.
На первом этапе проведено исследование уровня ферритина в сыворотке больных острым холециститом (80 пациентов), хроническим холециститом (56 пациентов). Установлена четкая зависимость концентрации тканевого ферритина от степени деструктивного процесса. Получены высокие цифры ферритина у больных осложненным деструктивным процессом. Аргументацией возможности использования ферритина для диагностики деструктивного состояния послужила высокая его надежность в диагностике деструктивных состояний при других нозологических формах. До операции у этих больных исследовались уровни ферритина сыворотке крови. При определении ферритина в сыворотке пациенты не воздерживались от приема пищи, никаких специальных приготовлений не требовалось. Собирали кровь обычной венепункцией в вакутейнеры и отделяли сыворотку от клеток центрифугированием после образования сгустка.
Концентрацию ферритина в сыворотке крови и определяли методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа в нг/мл коммерческими тест-системами ЗАО «БиоХимМак» (Москва), в ткани желчного пузыря определяли методом радиальной иммунодиффузии. Определение тканевого ферритина проводили после гомогенизации исследуемых тканей. Гомогенизация проводилась следующим образом. Патологически измененную желчного пузыря, удаленного во время холецистэктомии, измельчали и растирали со стеклянным порошком до сметанообразной консистенции. Для разрушения клеточных мембран и структур проводили 3-кратное размораживание и замораживание гомогената. Затем проводили экстракцию растворенных белков физиологическим раствором из расчета 3 объема на 1 г ткани.
Для идентификации ферритина в тканевых биоптатах использована та же стандартная тест-система, определяющая эквивалентное соотношение известного антигена и соответствующих ему антител. Изменения концентрации ферритина в сыворотке крови у большинства обследованных больных коррелировали с уровнями медиатора в тканях.
Колебания ферритина, в сыворотке крови варьировали при катаральном от 50 до 60 нг/мл, а при флегмонозном холецистите - до 306 нг/л.
Проведена статистическая обработка результатов с применением критерия Стьюдента t. Уровень сывороточного ферритина был более высок при деструктивных формах острого холецистита и составил (306,0±62,3 нг/мл р<0,01), что соответствует 30 баллам по сравнению с уровнем при недеструктивных формах хронических холециститов 6 баллов (59,3±15,23 нг/мл, р<0,05) и контрольным уровнем 2 балла (21,9±1,35 нг/мл, р<0,01).
На втором этапе исследования проводилось определение тиров ферритина в ткани желчного пузыря и сыворотке крови у 56 больных хроническим холециститом. Деструктивное состояние диагностировалось при сумме баллов 10 и более. Всем больным с такой суммой баллов выполнены санирующие операции холецистэктомии. Воспалительная деструкция подтверждена у всех больных при визуальной характеристике операционных находок и последующем гистологическом исследовании. В том числе среди оперированных были и те больные, диагностика деструктивного состояния у которых традиционными методами была затруднительна, а операционные находки подтвердили необходимость и своевременность хирургического лечения.
Предложенный нами способ внедрен в работу хирургического отделения ГБ №6 г.Астрахани и использован при обследовании 56 больных хроническим холециститом и 80 больных острым холециститом. Ниже приводятся примеры апробации.
Пример 1. Больная Д., 60 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в правом подреберье, сухость во рту, рвоту желчью, через 7 дней от момента заболевания. Боли появились после погрешности в диете.
9
Проведено исследование: диастаза мочи - 58 ед., ЭКГ - без особенностей, лейкоцитоз - 12,2×10, АЛТ, ACT - в пределах нормы, СОЭ - 21 мм/ч, анализ мочи без особенностей, на УЗИ - в желчном пузыре конкременты до 1,9 мм. После осмотра и обследования был выставлен диагноз: острый холецистит.
Исследование показало концентрацию ферритина 82,5 нг/мл (8-баллов). Проведено лечение: спазмолитики, инфузионная терапия, анальгетики, гепарин, блокада параумбиликальная.
После проведенного лечения состояние улучшилось, боли прошли, уровень ферритина снизился до 68 нг/мл.
Через 5 дней у больной вновь появились боли, температура поднялась до 37 градусов, в правом подреберье стал пальпироваться болезненный инфильтрат, было отмечено повышении концентрации ферритина до 92,5 нг/мл (9-баллов). Больной предложена операция.
Доступ в правом подреберье разрезом Федорова. В подпеченочном пространстве определяется выраженный, рыхлый инфильтрат. Тупым путем из инфильтрата выделен желчный пузырь, произведены холецистэктомия от шейки, подведены дренаж к Винслову отверстию. Брюшная полость осушена, послеоперационная рана послойно ушита.
Макропрепарат: желчный пузырь темно-багрового цвета, с наложением фибрина, стенки резко утолщены, в полости 4 конкремента диаметром до 1,9 мм, концентрация ферритина в ткани 8,2 мг/л (32 балла) в сумме 41 баллов Послеоперационный диагноз: «ЖКБ. Острый калькулезный, гангренозный холецистит, инфильтрат в области желчного пузыря».
Послеоперационный период протекал неудовлетворительно, держалась субфебрильная температура до 37,3, беспокоили боли в послеоперационной ране, проводилась противоспалительная и иммунокорригирующая терапия.
Выписана через 19 дней в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 6 месяцев, отмечает улучшение, ведет нормальный образ жизни, лабораторные показатели без особенностей.
Пример 2. Больной А., 50 лет, поступил в хирургическое отделение рез 7 дней с момента заболевания с клиникой острого холецистита. Из анамнеза: страдает ИБС, стенокардия напряжения.
Исследование показало концентрацию ферритина 150,5 нг/мл (15-баллов), в связи с чем нами был поставлен предварительный диагноз флегмонозный холецистит.
После проведенной предоперационной подготовки: инфузионная терапия - гемодез, глюкоза, р-р Рингера, витамины, препараты калия, больному проведена операция холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Доступ - верхнесрединная лапаротомия. Желчный пузырь отечен, увеличен 9,0×4,0 см, стенки резко утолщены, местами наложение фибрина, в полости множество конкрементов до 0,6-0,8 мм в диаметре, концентрация ферритина в ткани 4,66 мг/л (18-баллов) в сумме (32-балла).
Послеоперационный диагноз: «ЖКБ. Острый калькулезный, флегмонозный холецистит, инфильтрат в области желчного пузыря». В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, противовоспалительная, метаболическая терапия. В процессе лечения отмечено снижение повышенных количеств антигенов: Ф-40 нг/мл (4 балла).
Выписан через 13 дней после операции. Осмотрен через полгода, жалоб не предъявляет, ведет нормальный образ жизни. Лабораторные показатели в пределах нормы.
Пример 3. Больная Ж., 55 лет, поступила в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на периодические боли в правом подреберье, горечь во рту при погрешности в диете.
9
Проведено амбулаторно исследование: диастаза мочи - 58 ед., ЭКГ - без особенностей, лейкоцитоз - 9,2×10, АЛТ, ACT - в пределах нормы, СОЭ - 14 мм/ч, анализ мочи без особенностей, на УЗИ - в желчном пузыре конкременты до 1,9 мм. После осмотра и обследования был выставлен диагноз: ЖКБ хронический калькулезный холецистит.
Исследование показало концентрацию ферритина 68,5 нг/мл (7-баллов). Больной произведена плановая операция.
Доступ в правом подреберье разрезом Федорова. В подпеченочном пространстве определяется желчный пузырь в просвете пальпируются конкременты, произведена холецистэктомия от шейки, подведены дренаж к Винслову отверстию. Брюшная полость осушена, послеоперационная рана послойно ушита.
Макропрепарат: желчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены, в полости 4 конкремента диаметром до 1,9 мм, концентрация ферритина в ткани 0,5 мг/л (2 балла) в сумме 9 баллов Послеоперационный диагноз: «ЖКБ. ЖКБ хронический калькулезный холецистит».
Послеоперационный период протекал без особенностей.
Выписана через 8 дней в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 6 месяцев, отмечает улучшение, ведет нормальный образ жизни, лабораторные показатели без особенностей.
При использовании предложенного нами способа удается достичь:
- надежной диагностики деструктивных состояний желчного пузыря даже тогда когда диагностика другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна
- для диагностики не нужны специальные условия и подготовка больного
- позволят диагностировать латентно протекающие деструктивные состояния, нуждающиеся в оперативном лечении
- уменьшения экономических затрат за счет уменьшения дооперационной подготовки, исключая дорогостоящее компьютерное обследование, попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации
- исключения нежелательной лучевой нагрузки на пациента и персонал.