Оптимизация лечения острой коронарной недостаточности при использовании неинвазивного гемодинамического мониторинга

УДК 616.12-008.1-072.7

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НЕИНВАЗИВНОГО ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

Е.Е. Можанова1, М.А. Попова2

гБУ «Сургутская окружная клиническая больница», 2БУ ВО «Сургутский государственный университет»

Оценили эффективность коррекции объема интенсивной терапии у больных, госпитализированных в реанимационное отделение с острой коронарной патологией, осложненной сердечной недостаточностью (СН), по результатам неинвазивного гемодинамическо-го мониторинга компьютерно-диагностической системой «Симона 111» по сравнению с лечением СН у больных с острым коронарным синдромом без неинвазивного гемодина-мического мониторинга. Отметили более ранние сроки стабилизации гемодинамики и сокращение сроков пребывания в реанимационном отделении в группе больных, у которых нарушения гемодинамики корригировали с учетом актуальных интегральных гемо-динамических показателей.

Ключевые слова: острая коронарная патология, неинвазивный гемодинамический мониторинг, гемодинамические показатели.

Введение. Мониторинг центральной и периферической гемодинамики является актуальной проблемой современной интенсивной терапии критических состояний. Разработка новых высокотехнологичных методов оценки функциональной способности и резервов сердечно-сосудистой системы в условиях патологического процесса определяет необходимость выявления оптимальных показаний для их применения в практике [1-3, 6, 7].

Цель исследования. Оценить эффективность коррекции объема интенсивной терапии у больных, госпитализированных в реанимационное отделение с острой коронарной патологией, осложненной сердечной недостаточностью (СН), по результатам неинвазивного гемодинамического мониторинга компьютерно-диагностической системой «Симона 111» по сравнению с лечением СН у больных с острым коронарным синдромом без неинва-зивного гемодинамического мониторинга.

Материалы и методы. В реанимационном отделении Сургутской окружной клинической больницы в диагностический алгоритм при остром коронарном синдроме (ОКС) внедрен неинвазивный гемодинамиче-ский мониторинг компьютерно-диагности-

ческой системой «Симона 111» (Россия), позволяющий оценивать актуальные показатели центральной и периферической гемодинамики, уровень оксигенации и доставки крови и интегральные характеристики инотропии, волемии и сосудистого сопротивления, с программой рекомендаций по устранению выявленных нарушений. При мониторировании программа определяет систолическое (АДс, мм рт. ст.), диастолическое (АДд, мм рт. ст.) артериальное давление, среднее АД (АДср, мм рт. ст.), частоту сердечных сокращений (ЧСС, 1/мин), частоту дыхательных движений (ЧДД, 1/мин), индекс объемной скорости выброса (ИОСВ, мл/с/м2), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), индекс состояния инотропии (ИСИ, 1/с), индекс сократимости миокарда (ИСМ, 1/с), конечно-диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ, мл), конечно-диастолический индекс (КДИ, мл/м2), конечно-систолический объем левого желудочка (КСОЛЖ, мл), фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ, %), ударный индекс работы левого желудочка (УИРЛЖ, гм/уд./м2), коэффициент напряжения миокарда (КНМ, у.е.), коэффициент напряжения (КН, %), пульсовой индекс периферического сосудистого сопро-

тивления (ПИПСС, 10-3 дин с/см5/м2), жидкость грудной клетки (ЖГК, 1000/ом), индекс доставки кислорода (DO2I, мл/мин/м2), индекс потребления кислорода (У021, мл/мин/м2), концентрацию кислорода в артериальной крови (Са02) с учетом уровня гемоглобина (НЬ), сатурацию кислорода ^р02), индекс состояния инотропии (ИСИ, 1/с), волемиче-ский статус (ВОЛ, %), отражающий процент отклонения от нормы объема циркулирующей крови [2].

Проведено лечение 26 больных с ОКС, осложненным СН, в условиях реанимационного отделения в объеме, определенном федеральными стандартами. Средний возраст больных составил 62±12 лет. При поступлении и в процессе интенсивной терапии на 3-и и 7-е сут оценивали основные показатели гемодинамики, индексированные с учетом индивидуальных характеристик каждого конкретного пациента. Дополнительные измерения проводили в случае клинического ухудшения состояния больных для коррекции лечения.

15 пациентам коррекцию объема терапии проводили с учетом актуальных гемодинами-ческих параметров и запрограммированных рекомендаций компьютерно-диагностической системы «Симона 111».

11 пациентов группы сравнения получали объем лечения согласно стандартам с учетом клинического состояния, динамики электрокардиографических и традиционно оцениваемых эхокардиографических показателей систолической функции левого желудочка (ФВЛЖ, СИ, УИРЛЖ), системного АД и сис-

толического давления в легочной артерии (СДЛА) [5].

В аппарате «Симона 111» применяется тетраэлектродная схема наложения электродов, при которой уменьшается влияние контактного сопротивления и в течение 30-60 мин регистрации гемодинамики получают актуальные усредненные значения. По полученным результатам в режиме имитации проводили коррекцию лечения каждого конкретного пациента с учетом полученных показателей инотропии, волемии, пульсового индекса, периферического сосудистого сопротивления, сердечного индекса.

Объем терапии: двойная антиагрегантная терапия аспирином и тикагрелором или кло-пидогрелом, антикоагулянты (фондапаринукс, эноксапарин), нитраты, метопролола сукци-нат, ингибиторы АПФ (зофеноприл, лизино-прил), статины (розувастатин, аторвастатин), при нестабильной гемодинамике - инотроп-ные препараты (добутамин, допамин, левоси-мендан), коррекция гиповолемии или гипер-волемии по показаниям, диуретики. 4 больным с ОКС с подъемом сегмента SТ был проведен тромболизис (метализе, актилизе) [4].

По исходным данным группы пациентов с ОКС, осложненным СН, не имели существенных различий.

Результаты и обсуждение. Коррекция объема проводимой терапии с учетом актуального состояния параметров кровообращения по результатам неинвазивного мониторинга способствовала более ранней стабилизации гемодинамики у больных ОКС, осложненным острой СН (рис. 1).

Рис. 1. Результаты коррекции лечения СН при ОКС на 3-и сут госпитализации в реанимационное отделение

На 3-и сут отмечена стабилизация гемодинамики у 11 (73,3 %) из 15 больных ОКС, осложненным СН, которым проводилась коррекция объема терапии согласно динамике конкретных показателей кровообращения, состояния инотропии, волемии и периферического сосудистого сопротивления; в группе сравнения (при коррекции лечения по традиционно учитываемым показателям гемодинамики и федеральным стандартам) стабилизация отмечена у 3 (27,3 %) из 11 пациентов.

На 7-е сут у всех больных основной группы, в которой коррекция лечения проводилась по результатам неинвазивного мониторинга гемодинамики с помощью аппарата «Симона 111», отмечена стабилизация гемодинамики, в то время как в группе сравнения нестабильность гемодинамики на 7-е сут сохранялась у 2 (6,7 %) из 11 пациентов.

Заключение. Применение неинвазивно-го гемодинамического мониторинга повышает эффективность лечения ОКС, осложненного СН:

- стабилизация гемодинамики с использованием в коррекции лечения острой СН результатов неинвазивного гемодинамического мониторинга с помощью диагностического комплекса «Симона 111» происходит в среднем к концу 3-х сут, без использования гемо-динамического мониторинга - к концу 5-х сут;

- сокращаются сроки и объем применяемых лекарственных препаратов в рамках существующих стандартов оказания специализированной помощи;

- улучшаются клинические исходы и

сокращаются сроки нахождения в реанимационном отделении и специализированном кардиологическом отделении.

Использование неинвазивного гемодина-мического мониторинга компьютерно-программным комплексом «Симона 111» с целью динамической коррекции объема консервативной терапии экономически целесообразно в лечении сердечной недостаточности у больных острой коронарной патологией.

1. Антонов А. А. Гемодинамика для клинициста / А. А. Антонов. - М., 2004. - 99 с.

2. Антонов А. А. Что измеряет «Симона 111»? / А. А. Антонов. - URL: www.simona.ru.

3. Зислин Б. Д. Мониторинг дыхания и гемодинамики при критических состояниях / Б. Д. Зислин, А. В. Чистяков. - Екатеринбург : Сократ, 2006. - 336 с.

4. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы) : приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2015 г. № 405н.

5. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности : приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1554н.

6. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management / M. Antonelli [et al.] // International Consensus Conference, Paris, France, 27-28 April 2006 // Intensive Care Med. - 2007. -Vol. 33. - P. 575-590.

7. Shoemaker W. C. Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis and death in high risk surgical patients / W. C. Shoemaker, P. L. Appel, H. B. Kram // Chest. - 1992. - Vol. 102. - P. 209.

OPTIMIZATION OF TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY PATHOLOGY USING NON-INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING

E.E. Mozhanova1, M.A. Popova2

1Surgut District Clinical Hospital, 2Surgut State University

We evaluate the effectiveness of the correction amount of intensive therapy in patients hospitalized in an intensive care unit with acute coronary pathology complicated with heart failure (HF), using the results of non-invasive hemodynamic monitoring computer-diagnostic system «Simona 111» compared with the treatment of heart failure in patients with acute coronary syndrome without non-invasive hemodynamic monitoring. Noted earlier periods of hemodynamic stabilization and reduction of length of stay in the intensive care unit in a group of patients with hemodynamic corrected taking into account the actual integrated hemodynamic parameters.

Keywords: acute coronary pathology, non-invasive hemodynamic monitoring, hemodynamic parameters.