Способ лечения скелетных форм мезиального соотношения зубных рядов у пациентов с завершенным ростом лица
METHOD FOR TREATING SKELETAL FORMS OF MESIAL RATIO OF DENTITIONS IN PATIENTS WITH COMPLETE GROWTH OF FACE

Изобретение относится к медицине, в частности, к стоматологии и предназначено для лечения скелетных форм мезиального соотношения зубных рядов без применения реконструктивных челюстно-лицевых операций по перемещению верхней и/или нижней челюсти.
По различным данным распространенность мезиального соотношения зубных рядов среди всех форм зубочелюстных аномалий составляет до 16% («Мезиальное соотношение зубных рядов (клиническая картина, диагностика, лечение». Гиоева Ю.А., Персин Л.С. Москва. Медицина, 2008. - 6 с.). Данная патология включает в себя целую группу различных нарушений. Ортодонтами принято выделять скелетные аномалии, вызванные нарушением размеров или расположения челюстей в черепе, зубоальвеолярные формы, причиной которых является изменение соотношения зубных рядов верхней и нижней челюсти и комбинированный формы патологии («Классификации зубочелюстных аномалий. Система количественной оценки зубочелюстно-лицевых аномалий». Фадеев Р.А., Исправникова А.Н. Санкт-Петербург. Издательство Н-Л. - 2011 г. - с. 5-18). Основой для дифференцированной диагностики формы мезиального соотношения зубных рядов, наряду с клиническим обследованием является рентген-цефалометрическое исследование («Ортодонтия». Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Фадеев Р.А. Москва. Медицинская книга. - 2005 г. - с. 38-45; «Цефалометрическая диагностика зубочелюстных аномалий». Фадеев Р.А., Тимченко В.В., Литовченко Ю.П. Санкт-Петербург. Эко-вектор. - 2017 г. - с. 11-54).
Оптимально, если методом выбора лечения мезиального соотношения зубных рядов будет патогенетический, направленный на устранение основной причины, приведшей к развитию аномалии. Так, для исправления скелетных форм мезиального соотношения зубных рядов оптимальным будет выбор модификации роста у пациентов с незавершенным ростом и аппаратурно-хирургического лечения у взрослых пациентов с выполнением аппаратурной подготовки зубных рядов к операции и проведением остеотомии верхней, нижней челюсти, гениопластики, в зависимости от показаний в каждом конкретном клиническом случае. («Сочетанные зубочелюстно-лицевые аномалии и деформации: руководство для врачей». Москва. ГЕОТАР-Медиа - 2008 г. - с. 25-31, с. 181).
По нашим данным, распространенность скелетных форм мезиального соотношения зубных рядов составляет 59,24% среди всех вариантов данной аномалии («Планирование и прогнозирование лечения больных с зубочелюстными аномалиями». Трезубов В.Н., Фадеев Р.А. Москва. МЕДпресс-информ - 2005. - 120 с.). Тем не менее, не все пациенты с завершенным ростом лица готовы к проведению аппаратурно-хирургического лечения в силу его высокой травматичности и, зачастую, они обращаются к врачу с просьбой найти альтернативный вариант лечения.
Понятно, что альтернативные варианты лечения, исключающие хирургическое перемещение челюстей, не смогут внести существенных изменений в эстетику лица. В тоже время, данные методы позволяют корректировать окклюзионные соотношения зубных рядов.
Известен способ аппаратурно-хирургического лечения скелетных форм мезиального соотношения зубных рядов, включающий выравнивание зубов путем использования несъемных ортодонтических аппаратов с последующим проведением хирургического вмешательства на верхней или нижней челюсти. (Гиоева Ю.А., Персин Л.С. «Мезиальная окклюзия зубных рядов». Учебное пособие. - Москва, Изд-во «Медицина», 2008. - С. 148-156.) - прототип.
Недостаток этого способа - высокая травматичность лечения.
Задачей изобретения является разработка альтернативного аппаратурно-хирургическому метода лечения скелетных форм мезиального соотношения зубных рядов, позволяющего корректировать окклюзионные соотношения без выполнения реконструктивных операций по перемещению челюстей.
Технический результат - снижение травматичности лечения.
Поставленная задача достигается тем, что у пациентов со скелетными формами мезиального соотношения зубных рядов и завершенным ростом лица проводят увеличение зубной дуги верхней челюсти с ее расширением и сокращение длины зубного ряда нижней челюсти. Расширение верхнего зубного ряда и всей верхней челюсти осуществляют по срединно-небному шву путем применения компактостеотомии и расширяющего аппарата с накостной фиксацией, а для сокращения длины зубного ряда нижней челюсти удаляют нижние третьи моляры и перемещают нижний зубной ряд в дистальном направлении с применением микроимплантатов, устанавливаемых в боковых участках альвеолярной части нижней челюсти и применением брекет-системы.
Аппаратурное расширение по срединно-небному шву у взрослых пациентов затруднено в связи с его сращением после 14-16-летнего возраста. В связи с этим расширение выполняют аппаратом с накостной фиксацией собственной конструкции после проведения компактостеотомии верхней челюсти в области шва и по наружной поверхности. Аппарат представляет из себя металлические пластины, фиксируемые микроимплантатами к альвеолярной части верхней челюсти через резьбу, нарезанную в пластинах аппарата («Методики быстрого небного расширения. Сравнительная оценка, показания к применению (Часть I)». Фадеев Р.А., Пономарева Е.П. Ж-ал: Институт Стоматологии. - 2014. - №3 (64) - с. 28-30; «Методики быстрого небного расширения. Сравнительная Оценка, показания к применению (Часть II)». Фадеев Р.А., Пономарева Е.А. Ж-ал: Институт Стоматологии. - 2014. - №4 (65) - С. 26-27).
Сокращение длины нижнего зубного ряда проводят путем его дистального перемещения после предварительной подготовки места за счет удаления нижних третьих моляров. Наиболее эффективно данную процедуру можно провести с применением микроимплантатов в боковых участках нижней челюсти.
Ниже приводим выписку из истории болезни пациентки с мезиальным соотношением зубных рядов, проходившей лечение в нашей клинике по вышеизложенной методике.
ПРИМЕР. Пациентка С, 35 лет. Обратилась с жалобами на аномалию положения зубов, нарушение смыкания зубных рядов.
Пример иллюстрируется изображениями:
Фиг. 1. Зубные ряды пациентки С. до лечения (а - передняя проекция, б - правая проекция, в - левая проекция, г - окклюзионная проекция верхнего зубного ряда, д - окклюзионная проекция нижнего зубного ряда).
Фиг. 2. Расширяющий аппарат фиксирован к альвеолярной части верхней челюсти.
Фиг. 3. Расширение верхнего зубного ряда и верхней челюсти.
Фиг. 4. Брекет-система установлена на верхний зубной ряд (а - передняя проекция, б - правая проекция, в - левая проекция).
Фиг. 5. Дистальное перемещение моляров и премоляров после удаления нижнего третьего моляра (а - передняя проекция, б - правая проекция, в - левая проекция).
Фиг. 6. Создано пространство в четвертом секторе.
Фиг. 7. Создание контактов зубов верхней и нижней челюсти (а - передняя проекция, б - правая проекция, в - левая проекция).
Осмотр зубных рядов выявил их мезиальное соотношение, перекрестное соотношение в переднем участке зубного ряда, отсутствие первого нижнего постоянного моляра слева, множественные рецессии десневого края в области зубов верхней и нижней челюсти, наиболее выраженные в области центральных нижних резцов (фиг. 1 а, б, в, г, д). Обратное соотношение резцов, формирующее травматическую окклюзию, привело к оголению цемента корня зуба 3.1 и его патологической подвижности. В области шеек передних нижних зубов, а также правых верхних премоляров отмечались клиновидные дефекты.
При пальпации ВНЧС и изучении траектории движений нижней челюсти были выявлены девиация и щелчки в области правого и левого суставов при открывании и закрывании рта. Пальпация мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть, показала болезненность латеральных крыловидных мышц.
С целью дополнительной диагностики пациентки была выполнена КТ челюстей и боковая ТРГ. Результаты компьютерного анализа ТРГ представлены в таблице 1.
По результатам диагностики был поставлен диагноз: мезиальное соотношение зубных рядов, верхняя микро-, нижняя прогнатия, передний наклон тела нижней челюсти, протрузия верхних и ретрузия нижних резцов, смещение линии центра нижнего зубного ряда вправо, уменьшение высоты нижней части лица, локальный пародонтит передней группы зубов нижней челюсти, клиновидные дефекты зубов 1.4, 1.5, 3.3-4.5, травматическая окклюзия, ретенция третьих моляров на верхней и нижней челюсти справа, дисфункция ВНЧС, парафункция жевательных мышц.
На основании выявленных нарушений, пациентке был предложен план аппаратурно-хирургического лечения, подразумевающий терапевтическую, пародонтологическую и хирургическую подготовку, ортодонтическое выравнивание положения зубов с последующей остеотомией верхней и нижней челюстей. В связи с большим объемом хирургического пособия он был пациенткой отвергнут.Кроме того, пожеланием пациентки было сохранить центральные нижние резцы.
В связи с этим был рассмотрен альтернативный план ортодонтического лечения, подразумевающий расширение верхней челюсти аппаратом с накостной фиксацией после предварительной компактостеотомии, удаление ретинированного нижнего третьего моляра справа, дистальное перемещение нижнего зубного ряда. Данный план лечения подразумевал создание правильных окклюзионных контактов зубов верхней и нижней челюсти, устранение обратного резцового соотношения и травматической окклюзии.
Перед началом ортодонтического лечения была дополнительно выполнена функциональная диагностика, позволившая оценить состояние мышечного тонуса и определить комфортное положение нижней челюсти, по которому на нижний зубной ряд была выполнена лечебно-диагностическая каппа.
На фиг. 2 представлен аппарат для расширения верхней челюсти, фиксированный к небной поверхности альвеолярной части посредством микроимплантатов, а на фиг. 3 - результат расширения верхнего зубного ряда.
Через 2 месяца после завершения расширения верхнего зубного ряда, аппарат был снят и была установлена брекет-система (фиг. 4 а, б, в).
Следующим этапом лечения было удаление нижнего правого третьего моляра, установка частичной брекет-системы в боковых сегментах нижней челюсти и микроимплантатав боковом участке нижней челюсти справа с целью дистального перемещения зубов (фиг. 5 а, б, в). С левой стороны пространство для перемещения зубов существовало за счет раннего удаления моляра. Фиксация брекет-системы подразумевала отказ от применения каппы и установку окклюзионных накладок из композитного материала на нижние моляры и премоляры с целью коррекции окклюзионных нарушений.
Созданное пространство для перемещения зубов в четвертом секторе (фиг. 6) позволило установить полную брекет-систему на нижнюю челюсть, выровнять положение передних зубов и создать окклюзионные контакты в боковых участках зубного ряда (фиг. 7 а, б, в).
Применение альтернативного метода лечения скелетных форм мезиального соотношения зубных рядов, подразумевающего расширение верхнего зубного ряда аппаратом с накостной фиксацией после предварительной компактостеотомии, а также дистальное перемещение нижнего зубного ряда с использованием микроимплантатов после предварительного удаления нижних третьих моляров позволяет нормализовать соотношение зубных рядов и является методом выбора в тех клинических ситуациях, когда пациент отказывается от выполнения реконструктивных операций. Преимуществом данного метода является его существенно меньшая травматичность по сравнению с традиционным аппаратурно-хирургическим методом с перемещением сегментов челюстей.