Влияние различных факторов риска на заболеваемость туберкулёзом

© ШАМАНОВА Л.В., МАСЛАУСКЕНЕ Т.П. — 2011 УДК: 616 — 002.5 — 02

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЁЗОМ

Любовь Викторовна Шаманова1, Татьяна Павловна Маслаускене2

Резюме. Развитие заболевания туберкулёзом зависит от социально-гигиенических, экономических, экологических и медико-организационных факторов, которые нуждаются в изучении, с целью прогнозирования ситуации по туберкулёзу.

Ключевые слова: заболевание, туберкулёз, факторы риска.

INFLUENCE OF VARIOUS RISK FACTORS ON MORBIDITY WITH TUBERCULOSIS

L.V. Shamanova1, T.P. Maslauskene2

Summary. The development of tuberculosis depends on socially — hygienic, economic, ecological and medico -organizational factors, which are necessary to be investigated, with the purpose of forecasting a situation on tuberculosis.

Key words: disease, tuberculosis, risk factors.

Развитие заболевания туберкулёзом зависит от социально-гигиенических, экономических, экологических и медико-организационных факторов, которые нуждаются в изучении, с целью прогнозирования ситуации по туберкулёзу. Значение отдельных факторов риска может быть различным на различных территориях.

Значительную роль в заболевании туберкулёзом играют и такие факторы риска, как загрязнение окружающей среды, неполноценное питание, нарушение санитарных правил, тем более — сочетание этих факторов.

Влияние отрицательных социально-гигиенических факторов на уровень заболеваемости в Сибири в течение 20 лет увеличилось больше, чем в 2 раза.

Эпидемиологическая ситуация по болезням органов дыхания, в частности, по туберкулёзу находится в определённой зависимости от экологического состояния окружающей среды; показатели общей заболеваемости по туберкулёзу в экологически неблагоприятных районах выше в 1,4-1,5 раза, а число больных с деструктивными формами, фиброзно-кавернозным туберкулёзом превышают таковые в относительно благополучных территориях в 2,0 раза.

Установлено, что показатели противотуберкулёзного иммунитета у жителей Приморского края значительно отличаются от данных, полученных в Европейской части России. Е. Бянкина и В. Виноградова (1987) выявили существенное увеличение показателя бласт-трансформации лимфоцитов с туберкулином у здоровых лиц и у больных туберкулёзом, а также снижение иммуноглобулинов всех классов у здоровых лиц, возможно, объясняются особенностями муссонного климата Приморского края [3]. Влияние окружающей среды в условиях разных территории, различный климат неодинаково влияют на развитие туберкулёза. Так с климатическими особенностями связана большая распространённость туберкулёзом в сельских районах Киргизской Республики наряду с дефектами профилактических флюорографических обследований. Здесь климат характеризуется резкой континентальностью, с повышенной сухостью воздуха и солнечной радиацией, а также резкими суточными перепадами температуры. Особенности выявления контингентов риска в условиях горной Киргизии стало возможным при проведении комплексных экспедиционных профилактических обследованиях сельского населения [1], выявивших влияние экстремальных факторов внешней среды на развитие локальных форм внелегочного туберкулёза у населения горных районов, а также вопросы диспансеризации и специфической профилактики среди контингентов риска по внелёгочному туберкулёзу.

Также на развитие туберкулёза влияет наличие сопутствующих заболеваний: желудочно-кишечного

тракта, хронической обструктивной болезни лёгких с отделением гнойной мокроты, перенесенного абсцесса лёгкого, эмпиемы лёгкого, повторных пневмоний, наличие эндокринной патологии и др.

По мнению экспертов ВОЗ, ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулёзу связаны с распространением ВИЧ-инфекции и с ростом химиорези-стентных штаммов возбудителя [5]. Однако, туберкулёз является частым, но поддающимся лечению осложнением ВИЧ-инфекции. Пациенты с ВИЧ составляют меньшее количество новых случаев заболеваний в развитых странах, а потенциальным фактором риска для заболеваний туберкулёзом в них являются плохие социальноэкономические условия жизни. В развивающихся странах (особенно в Африке в районе Сахары и во многих территориях Азии) социально-экономические факторы и сочетание с ВИЧ-инфекцией играют основную роль в заболеваемости туберкулёзом.

Анализ многолетней заболеваемости туберкулёзом в Иркутске выявил наибольшую заболеваемость в районах города, с большой плотностью населения, проживанием в социально-неблагополучных семьях, неблагоприятными жилищными условиями. Не имея постоянного места жительства, обитая в подъездах, на чердаках жилых домов, на вокзалах, рынках бездомные формируют вокруг себя неизвестные медицинским службам эпидемиологические очаги туберкулёзной инфекции. Такой очаг имеет размытые контуры, определяемые многочисленными связями больного. Существует обратная зависимость между благоустройством жилья, полноценностью питания, уровнем доходов и заболеваемостью туберкулёзом.

Численность групп риска заболевания туберкулёзом не должна превышать 30% населения. Во многих территориях страны работа с группами риска нуждается в совершенствовании, особенно среди освобождённых из исправительно-трудовых учреждений, в неорганизованных группах населения, временно проживающих на территории и среди населения отдалённых северных мест, где определённая часть населения занята охотой.

В Ярославле [7] при проведении скрининга по выявлению туберкулёза и хронических заболеваний лёгких выявлены следующие группы риска: «повышенного риска», «высокого риска» и «условно больных». Степени риска определялись при массовых обследованиях с учётом основных показателей функции внешнего дыхания, данных ФЛГ и врачебных осмотров. Показатель выяв-ляемости в группах «условно больных», «высокого риска», и «повышенного риска» составил соответственно 34, 26, 9%. В то же время по результатам анкетирования среди населения выделено 5 групп отличающихся по степени риска различных хронических заболеваний органов дыхания.

Так, удельный вес групп риска заболевания туберкулёзом среди лиц молодого возраста Западной и Восточной Сибири определён среди 40510 лиц молодого возраста из 10 районов РФ. Удельный вес групп повышенного риска оказался наиболее высоким в районах Западной и Восточной Сибири. Среди представителей этих районов наиболее высокая заболеваемость превысила средний показатель в 1,9 и 3,1 раза соответственно. На долю групп риска пришлось 66,7 всех заболевших из Сибири и 42,1 из других районов РФ. Особенно высоким оказался средний показатель групп риска в Омской области, Алтайском и Красноярском краях (превышал средний показатель в 1,5-1,7 раза); в Новосибирской Кемеровской и Томской областях средний показатель был превышен в 2,1-3,3 раза; в Тыве — в 3,9 раза. Наименьший показатель групп риска (0,5) выявлен в Читинской области [9].

Однако, для людей пожилого возраста В.Г. Пустозёров и В.В. Басаева (2008) выделили две большие группы факторов риска медико-биологического и социального характера. Из медико-биологических факторов наиболее значимым является возрастное изменение иммунологической реактивности, также экзогенная суперинфекция разными штаммами МБТ, эндогенная реактивация в виде активации туберкулёзного процесса в старых туберкулёзных очагах в лёгких, во внутригруд-ных лимфатических узлах, высокая инфицированность микобактериями туберкулёза взрослого населения, достигающая к 1960 годам 100%, длительный приём глю-кокортикоидов («стероидный» туберкулёз), цитоста-тиков, иммунодепресантов. Сопутствующие болезни и степень поражения органов и систем, наследственность, пол, тип нервной системы так же могут явиться факторами риска по заболеванию туберкулёзом. Социальные факторы в течение туберкулёза, особенно у пожилых людей, разделяют по уровням:

— личностный — личное отношение к сохранению здоровья, психоэмоциональные проблемы, трудности поддержания привычного образа жизни, возрастающая зависимость от окружающих;

— микросоциальный — недостаточность семейной поддержки, неблагоприятная эмоциональная атмосфера в семье, семейная дезадаптация и дезинтеграция, хронический алкоголизм, пребывание в местах лишения свободы;

— макросомальный — одиночество, социальная изоляция, низкое качество жизни, уровень и доступность медицинской помощи, недостаточное или некачественное медицинское обслуживание, недоступность медицинской помощи при отсутствии или потере медицинского полиса, низкая организация или отсутствие социальной помощи пожилому человеку;

— экономический — низкий прожиточный уровень, плохие жилищные условия, нищета [8].

Известно, что среди детей, находящихся в контакте с больными туберкулёзом родителями, группу наиболее высокого риска составляют дети из неблагополучных семей, что требует более чёткого выполнения плана профилактических мероприятии в очагах туберкулёзной инфекции [4].

Инфицирование и заболевание туберкулёзом детей из социально-неблагополучных семей ведёт к формированию большой группы населения, влияющей на эпидемиологию туберкулёза.

Существует мнение, что к факторам риска развития туберкулёза относится врождённая патология бронхолёгочной системы, тем более что на территории России за последние 10 лет отмечена тенденция к увеличению числа детей с различными формами врождённой патологии, в тои числе и с патологией бронхолёгочной системы.

Прогнозирование патологических отклонений, в том числе дискриминационный анализ прогнозирования риска прогрессирования наследственно-детерминированной дисплазии у детей может дать основание для формирования плана практических и лечебных мероприятий.

В сельской местности действуют дополнительные резервуары инфекции, активность которых зависит от особенностей ландшафтной и климатических зон, структуры животноводства эпизоотологических ситуаций в хозяйстве. Риск заболевания туберкулёзом лёгких в сельской местности в условиях Восточной Сибири повышен у жителей посёлков с населением менее 500 человек, при наличии двух и более бактериовыделителей; у лиц, проживающих в посёлках сельского типа с числом менее 1 тыс. человек или удалённых от районного центра более чем на 30 км. Представляет интерес так же сезонное распределение заболеваемости туберкулёзом, неблагоприятный сезон года с октября по март. Фактор сезонности целесообразно учитывать при планировании профилактических осмотров сельского населения.

Работа с группами риска заболевания туберкулёзом играет роль в стабилизации эпидемиологической ситуации по туберкулёзу и уменьшении дальнейшего распространения инфекции. Организационные мероприятия нуждаются в улучшении работы по выявлению туберкулёза в поликлинических условиях и в условиях центральных районных больниц.

Недостаточное финансирование противотуберкулёзных мероприятий, позднее обращение больных в медицинские учреждения, неадекватное отношение к лечению, отток кадров, демографические процессы приводят к росту заболеваемости туберкулёзом.

Учитывая исключительную значимость факторов риска в формировании заболеваний, основой для улучшения охраны здоровья населения должен стать комплекс мер государственного характера, направленных на коррекцию и устранение факторов риска и как следствие, на улучшение качества жизни граждан [2, 6, 10]. Преобразования в сфере здравоохранения должны быть направлены на повышение эффективности медицинской профилактики, как следствие — изменение поведения населения в отношении собственного здоровья. Этому должна предшествовать разработка стиля, методов, средств воздействия на поведения людей, рациональный выбор каналов доставки информации, а так же механизма контроля предпринимаемых мероприятий.

Выявления групп повышенного риска должна быть одним из основных направлении в комплексе профилактических противотуберкулёзных мероприятий, тем более, что интенсивность выявления групп риска заболевания туберкулёзом на разных территориях сильно различаются.

Таким образом, для развития туберкулёза основными факторами риска являются контакт с больным туберкулёзом, неблагоприятные социально-экономические условия, иммунологические нарушения. Риском развития туберкулёзом являются такие соматические заболевания как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические неспецифические заболевания лёгких, наличие вредных привычек, таких как алкоголизм и наркомания. Факторами риска развития туберкулёза являются неблагоприятные экологические условия, резкие колебания температуры, климат территории крайнего севера, некоторые профессиональные и пылевые заболевания. Выявлено значение пороков развития бронхолёгочной системы для развития туберкулёза лёгких. При сочетании туберкулёза с другими заболеваниями, как правило, тяжелее протекает то заболевание, которое развилось первым.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аширов A.A. Особенности эпидемиологии и организа- Киргизии. // Тез. к пленуму правления Всесоюз. науч. мед. об-

ция противотуберкулёзной помощи в сельских горн районах ва. — Иркутск, 1988. — С.30-35.

2. Беляев Е.Н. Итоги внедрения методологии оценки риска в Российской Федерации // Здравоохранение РФ. — М., 2008 — №1. — С.23-24.

3. Бянкина Е., Виноградова В. Изучение показателей противотуберкулёзного иммунитета у жителей Приморского края. // Тез. докладов к научно-практической конференции. — Иркутск, 1987. — С. 12-13.

4. Измеров Н.Ф. Национальная система медицины труда как основа сохранения здоровья работающего населения России // Здравоохранение РФ. — М., 2008. — №1. — С.7-8.

5. Новиикая О.Н., Филиппова Т.П. Сложности в диагностике ВИЧ-ассоциированного туберкулёза центральной нервной системы. // Актуальные вопросы фтизиатрии в Иркутской области: сб. ст., посвящ. 20-летию кафедры туберкулёза ИГИУВа. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. — С. 72.

6. Орлова Г.М. Хроническая почечная недостаточность в Прибайкалье: распространённость, клинико-эпидемическая

характеристика, факторы риска ускоренного прогрессирования: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. — Иркутск, 2002. — 40с.

7. Павлова В.А. Здоровье детей из семейного контакта с больными туберкулёзом: тезисы докладов III научной конференции. — М., 1987. — С 65-66.

8. Рахманин Ю.А. Современные проблемы экологии человека и гигиены окружающей среды в обеспечении санитарноэпидемиологического благополучия населения России // Здравоохранение РФ. — М., 2008. — №1. — С.12-13.

9. Савин И.Г., Соколов Д.К. Здоровье населения проживающего в районах Сибири при различных условиях загрязнения атмосферного воздуха: тез. докладов к науч. практической конференции. — Иркутск, 1987. — С.86-87.

10. Тарасевич Д.Н., Субеева Н.А. Санитарно-экологические аспекты при крупном гидростороительстве в условиях севера Сибири и Дальнего Востока: тезисы докладов к научнопрактической конференции. — Иркутск, 1987. — С.92-93

Информация об авторах: 664531, Иркутская область, Иркутский район, с. Урик, ул. Ленина, дом 2,

тел. (3952) 495-425, e-mail: doc-luba@yandex.ru Шаманова Любовь Викторовна врач — участковый терапевт,

Маслаускене Татьяна Павловна — профессор, д.м.н.

© ГОРБАЧЕВ В.И., ДОБРЫНИНА Ю.В., КОВАЛЕВ В.В., МАНЬКОВ А.В. — 2011 УДК 616.831-005.98 : 616.12-008.3-073.96

НАРУШЕНИЯ РЕГУЛЯЦИИ ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА ПРИ ОСТРОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

Владимир Ильич Горбачев, Юлия Владимировна Добрынина,

Вячеслав Васильевич Ковалев, Александр Викторович Маньков

Резюме. Проведен обзор литературных источников, посвященных проблеме регуляции вегетативного тонуса у больных с острой цереброваскулярной патологией. Показано, что анализ вариабельности ритма сердца является достоверным и чувствительным методом, отражающим симпатовагусный баланс при любом патологическом состоянии, включая инсульт.

Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, внутричерепная гипертензия, вегетативный тонус, вариабельность ритма сердца.

THE DISTURBANCE OF REGULATION OF VEGETATIVE TONE DURING ACUTE CEREBROVASCULAR PATHOLOGY

V.I. Gorbachev, U.V. Dobrynina, V.V. Kovalev, A.V. Mankov

Summary. The analysis of literary sources, described the problem of regulation of vegetative tone in patients with acute cerebrovascular pathology was carried out. The investigation showed that analysis of heart rate variability is significant and sensitive method, reflecting detected vegetative balance in different pathological state, including insult.

Key words. An acute disorder of cerebral circulation, intracranial hypertension, vegetative tone, heart rate variability.

Вегетативная нервная система (ВНС) в остром периоде нарушения мозгового кровообращения является ведущим звеном, модулирующим функции сердца. Нарушение динамической организации ВНС, под которой подразумевают взаимодействие и взаимную модуляцию симпатического и парасимпатического ней-роэффекторных механизмов управления сердечной деятельности, способствует дезадаптивным реакциям, что повышает чувствительность миокарда к повреждающим агентам. У больных с различным течением патологического процесса встречаются разные варианты изменений вегетативной регуляции и неодинаковая степень их выраженности, что позволяет использовать оценку изменений обоих отделов ВНС для прогнозирования тяжести и исхода заболевания [9].

Проводящие пути и структуры нервной системы, распространяющиеся от спинного мозга в ростральном направлении до переднего мозга, оказывают влияние на сердечный ритм и системное артериальное давление [1,2,6]. В нормальных физиологических условиях для регуляции периферического сосудистого сопротивле-

ния и артериального давления необходима интегративная деятельность ретикулярной формации моста, продолговатого мозга и нисходящих путей [10]. Сердечнососудистая система регулируется и более высокими уровнями нервной системы, включая лимбические отделы переднего мозга, гипоталамус и ретикулярную формацию среднего мозга [17,23].

При заболеваниях или нарушениях функций мозга повреждение структур, осуществляющих центральную регуляцию сердечно-сосудистой системы, приводит к разнообразным отклонениям от нормы, включая гипертензию, выраженные изменения частоты и ритма сердечных сокращений [3,6,10]. Поэтому сердечнососудистые нарушения иногда приобретают важное значение для неврологического диагноза [25]. Доказано, что внутричерепная гипертензия приводит к нарушению нейрогуморальных регуляторных процессов и вегетативных функций, а также к срыву компенсаторных механизмов [1,6]. Регуляторную роль, ответственную за интеграцию сосудистых реакций при изменениях внутричерепного давления, играют надсегментарные