О возможностях эволюции системы медицинского страхования в современных социальноэкономических условиях

N.S. Akinshin, A. V. Morozov, D.A. Molodenkov

Financing amount determination methodology for comprehensive special-purpose program of basic, predicative andprediscovery research

A design validation scheme has been suggested on the basis of principle determination of financing amount for a comprehensive special-purpose program of basic predicative prediscovery research. Methodology of determining the cost of the scientific research basic project has been suggested on the basis of processing the data about the most effective research within the comprehensive special-purpose program of basic predicative prediscovery research

Key words: volume of assignments, the complex target program, cost of the base project, fundamental look-ahead search decisions, technique of definition of cost.

УДК 316:61:368.04

M.B. Жукова, канд. соц. наук, доцент кафедры «Финансы и менеджмент», (Россия, Тула, ТулГУ);

H.H. Макарова, канд. техн. наук, доцент кафедры «Финансы и менеджмент»,

О ВОЗМОЖНОСТЯХ ЭВОЛЮЦИИ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

Рассмотрение ситуации в отрасли основывалось на междисциплинарном анализе проблем социального страхования при управлении здравоохранением. По результатам исследования сформированы приоритеты развития дополнительного медицинского обеспечения в социальном управлении здравоохранением.

Ключевые слова: медико-социальное страхование, добровольное медицинское страхование, системный анализ.

Проблема развития всей системы социального страхования в сфере охраны здоровья населения по-прежнему остается крайне актуальной. Современная демографическая ситуация и изменение приоритетов государственной политики в сфере расходных статей бюджетов во многих странах приводят к возрастанию давления на государственные источники финансирования здравоохранения, а также к усилению роли частных источников финансирования. Даже в тех странах, где в финансировании здравоохранения государство традиционно занимает лидирующую позицию, возрастает роль медицинского страхования. По всему миру, где медицинское страхование выступает как стремительно развивающаяся отрасль, появляется все больше новых страховых продуктов, которые сконструированы для удовлетворения спроса на рынке страховых услуг и нацелены на индивидуальных потребителей. Отметим, что изначально добровольное медицинское

страхование возникло за рубежом как способ сделать услуги частных медицинских учреждений более доступными для потребителей, защитив последних от роста цен. В целом же параметры продуктов определяются национальным законодательством и долей государственного вмешательства в отрасль.

В России с 1990-х годов правительство последовательно осуществляет политику на ускоренное развитие рыночных отношений в здравоохранении, вводя в терминологию такое понятие, как услуга, создавая так называемую конкурентную среду, активно развивая платность медицинской помощи для граждан РФ, придавая медицинским учреждениям хозяйственную самостоятельность, обучая руководителей ЛПУ основам менеджмента и управления финансовыми потоками, перекладывая социальную ответственность государства за развитие и финансирование здравоохранения на плечи самих граждан, включая работодателей, которые за все это исправно платят налоги [4].

Сегодня продолжают широко обсуждаются вопросы о том, что существующая система обязательного медицинского страхования (ОМС) не учитывает интересы как пациентов, так и самих лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) как основного звена системы здравоохранения, о регулировании системы предоставления платных услуг населению, об оправданности повышения финансово-хозяйственной самостоятельности ЛПУ и устранении излишнего документооборота, а также создании единой информационной сети здравоохранения.

Исследование основных тенденций развития отечественного здравоохранения как социальной отрасли с учетом возможностей государственного регулирования осуществляется нами в рамках научно-исследовательского проекта РГНФ «Институциональная эволюция здравоохранения через социально-экономическое моделирование с разработкой схемы системного страхования» № 11-12-71001 а/Ц, осуществляемого при поддержке Российского гуманитарного научного фонда.

На основе изучения публикаций по теме, а также ряда самостоятельных исследований [2, 3, 4, 5, 6] можно говорить о том, что на сегодняшний день остается актуальной проблема развития системы социального страхования в сфере охраны здоровья населения. Назрела потребность в коррекции рынка услуг обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС), так как его необходимо систематизировать и упорядочить в единый механизм, способный обеспечить финансовыми ресурсами основные расходы сферы охраны здоровья населения.

Произошедшие за последние годы положительные изменения в отрасли достигаются в основном за счет нацпроекта, который не может решить всех проблем здравоохранения при крайне недостаточном финансировании отрасли, которое оценивается сегодня примерно в 3 % ВВП. В то

же время страны Европы с развитой системой страховой медицины тратят около 6-9 % ВВП ежегодно на охрану здоровья населения [5].

Поскольку модель обязательного медицинского страхования России имеет схожие принципы построения с системой медико-социального страхования Германии, которая стабильно развивается не один десяток лет, следовательно, ее опыт заслуживает внимания, особенно в свете продолжающейся реформы здравоохранения. На основании сравнительного анализа систем медицинского страхования Германии и России можно выделить следующие основные направления реформы отечественной модели медицинского страхования с учетом возможности применения положительного опыта Германии, прежде всего в отношении принципов организации и финансирования ОМС, а также обеспечения взаимосвязи между обязательным и добровольным медицинским страхованием [5].

Отметим, что общество Германии тяготеет к консенсусу по вопросу о сосуществовании общественного и платного здравоохранения. Согласно законодательству ФРГ, около 90 % населения Германии охвачено обязательным медицинским страхованием. Лишь на незначительную часть жителей страны (в основном это лица с высокими стабильными доходами), не распространяется обязанность в силу закона страховать свое здоровье. Если застрахованный в больничной кассе хочет получать расширенный по сравнению с программой ОМС объем медицинских и сервисных услуг, он может заключить со страховой компанией договор дополнительного медицинского страхования. Медицинские услуги, предоставляемые согласно подобному договору, не дублируют услуги, оказываемые в соответствии с программой ОМС, а лишь дополняют и расширяют их. Например, речь идет об одно- или двухместной палате стационара, физиотерапевтическом лечении, зубопротезировании, коррекции зрения, страховой защите при выезде за рубеж и т. п. [5].

На сегодняшний день в России сложилась ситуация, когда легальная и теневая оплата населением медицинских услуг и лекарственных средств составляют по различным оценкам от 25 до 45 % совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. При этом крайне важно, чтобы поступающие в медицинские учреждения средства не увеличивали теневые доходы в экономике, а расходовались на развитие здравоохранение [1,5].

Таким образом, важной задачей для России является выработка системного подхода к развитию ДМС, которое должно стать рационально спроектированной «надстройкой» к бесплатной медицине. Опорой системы ДМС могут быть стандартные, унифицированные программы страхования, которые целесообразно разрабатывать с учетом специфики программ^ ОМС. Совместные программы ОМС и ДМС в будущем стали бы основой построения финансовых взаимоотношений в системе медицинского страхования и финансирования системы здравоохранения.

По нашему мнению, сложившаяся ситуация соответствует экономической логике, так как все плательщики единого социального налога (предприятия, предприниматели, граждане) принимают установленные страховщиками цены ДМС без какого-либо уменьшения их на стоимость гарантированных государством минимальных объемов медицинской помощи, за которые они ежемесячно перечисляют в бюджет 3,6 % от фонда оплаты труда [3, 5].

Опираясь на вышеизложенное, становится очевидно, что на сегодняшний день неизбежным этапом развития отрасли является процесс повышения эффективности использования инструментов системы ДМС, который должен привлечь к активному участию всех субъектов сферы охраны здоровья населения [2, 3]. В связи с этим исследование текущего состояния этого сегмента рынка медицинских услуг является одним из важнейших в изучении перспективы развития отрасли.

По оценкам экспертов РА (Рейтингового агентства) объемы рынка ДМС в России неуклонно растут (табл. 1) [9].

Специалисты страхования (и это подтверждают статистические данные) отмечают огромный потенциал сегмента ДМС на рынке социального страхования, который на сегодняшний день не находит должного развития.

Таблица 1

Объем и динамика рынка ДМС в России за 2005-2007 гг.

Год Объем рынка, млрд руб. Относительный прирост, млрд руб. Относительный прирост, %

2005 46 191 - -

2006 53 682 +7491 +16

2007 62 778 +9096 +17

2008 72 855 +10 077 +16

2009 73 300 +445 +0,6

2010 81430 +8130 +11

При этом согласно данным Федеральной службы государственной статистики [8] заболеваемость населения России по основным группам болезней растет (табл. 2). Динамика заболеваемости населения по такому показателю, как количество заболеваний на 1000 человек населения с диагнозом, установленным впервые в жизни, наглядно продемонстрирована на графике изменения данного показателя за последние 10 лет (рис. 1).

Кроме того, отметим, что в 1995 г. этот показатель составлял 676 случаев зарегистрированных заболеваний у больных с диагнозом, установленным впервые в жизни, на 1000 чел. населения, что 15,76 % меньше, чем в 2009 г.

Таблица 2

Заболеваемость на 1000 человек населения

1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Российская Федерация 676,0 730,5 719,7 740,1 748,6 744,9 745,9 763,9 771,0 772,0 802,5

Рис. 1. Динамика заболеваемости населения России по показателю зарегистрированных заболеваний у больных с диагнозом, установленным впервые в жизни за 2000-2009 гг.

Опираясь на вышеизложенное, можно говорить о том, что потребность в качественной медицинской помощи ближайшие годы будет только расти. По прогнозу РА, в 2013 г. объем рынка ДМС составит от 108 400 (пессимистический прогноз) до 140 000 млрд руб. (оптимистический прогноз). Помимо вышесказанного, согласно мнению экспертов РА, [9] на динамику рынка ДМС в будущем также повлияет поручение Президента РФ по итогам совещания от 30 августа 2010 г. [7], в котором говорится о необходимости разработать комплекс мер, направленных на стимулирование интереса граждан к заключению договоров ДМС, а также на «...повышение доверия страхователей к страховщикам и к страхованию как инструменту защиты от различных рисков, в том числе путем повышения эффективности контрольно-надзорной деятельности, а также на усиление защиты прав и интересов застрахованных лиц» [7].

Анализ ситуации в сфере финансирования отечественного здравоохранения на территориальном уровне был осуществлен нами на примере г. Тулы.

По данным Управления здравоохранения Администрации города Тулы проведено изучение поступлений денежных средств от ДМС в ЛПУ г. Тулы, отраженных в их отчетных данных, т. е. тех, которые реально проходят через медучреждения города (табл. 3).

В состав предпринимательской деятельности входят поступления от платных услуг, ДМС, а также сестринского ухода и других услуг, оказываемых на возмездной основе. Потенциально все эти услуги могут входить в состав программ добровольного медицинского страхования.

Таблица 3

Динамика доходов от предпринимательской деятельности и ДМС у ЛПУ г. Тулы за 2005-2010 гг.

Годы Предпринимательская деятельность в том числе:

всего ± к пред. году ДМС ± к пред. году платные услуги ± к пред. году

2005 105 805 - 21 720,5 - 80 390 -

2006 127 913,2 +22 108,2 21 659,1 -61,4 100 398,9 +20 008,9

2007 152 534,9 +24 621,7 27 616,7 +5987,6 115 327,2 +14 928,3

2008 207 594,1 +55 059,2 31 548,7 +3932,0 143 905,1 +28 577,9

2009 218 673,6 +11 079,5 35 137,5 +3588,8 151 203,8 +7298,7

2010 221 816,9 +3143,3 35 841,9 +704,4 155 989,4 +4785,6

2011 (проект) 241 867,2 20 050,3 39 082,0 +3204,1 170 090,0 +14 100,6

На основе результатов анализа данных (табл. 3) был составлен график изменения доходов от предпринимательской деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Тулы в 2005-2011 гг. и диаграмма поступлений от платных услуг и ДМС, входящих в их состав (рис. 3). Особенно резко выросли доходы от предпринимательской деятельности ЛПУ в 2008 г., однако в последующие годы рост данного показателя замедлился, что вполне можно связать с общими негативными последствиями в экономике, связанными с мировым финансовым кризисом, но, несмотря на это, тенденция к увеличению сохранилась. На лицо рост абсолютных значений по всем показателям. Данные таблицы наглядно подтверждают правильность сделанных нами ранее выводов [1, 2, 3], а также позволяют и далее утверждать то, что поступления от предпринимательской деятельности ЛПУ будут увеличиваться, а следовательно, и необходимость в систематизации отношений возникающих в этой сфере назрела, в том числе и на региональном и местном уровнях. Четко прослеживается динамика увеличения доходов от предпринимательской деятельности в целом, кроме того, видно, что оно достигается в основном за счет платных услуг (рис. 2).

В среднем за последние пять лет доля платных услуг в общих доходах ЛПУ г. Тулы от предпринимательской деятельности составляет 72,58 %, тогда как поступления от ДМС составляют не более 20,52 % (в

2005 г.), имея при этом отрицательную динамику, поскольку в 2007 г. доля ДМС в общих доходах уменьшилась до 18,12 %, а в 2008 г. она составила 15,2%, в 2009 и 2010 гг. эта доля была примерно одинакова: 16,07 и 16,16 % соответственно. Данные 2011 г. являются прогнозными и, как видим, сохраняют тенденции, свойственные прошлым годам.

зооооо 260000 200000 ||60000 100000 60000

Динамика поступлений от планых услуг и ДМС в составе доходов от предпринимательской деятельности ЛПУ г. Тулы

207594,1 218673,6 221816,9 241867,2

152534,9 ^^ 127913,2 143905,1 1512038 1559894 170090

105805 80390 115327,2 100388,9

21720 2764&7 31548,7 21659,6 35137,5 35841,9 39082

2006

2006

2007

2008 годы

2009

2010

2011

дмс

платные у олуш

-предпринимательская деятельность всего

Рис. 2. Динамика поступлений от платных услуг и ДМС в составе доходов от предпринимательской деятельности ЛПУ г. Тулы в 2005-2011 гг.

В результате можно говорить о том, что по существующему положению вещей в Тульском регионе предпринимательская деятельность ЛПУ г. Тулы осуществляется в основном в формате платных услуг, которые потенциально могли бы проходить через систему ДМС, но по каким-либо причинам этого не происходит. Это, с одной стороны, свидетельствует о том, что система ДМС не находит должного развития в Тульском регионе, а с другой стороны, говорит об определенном потенциале развития за счет вовлечения поступлений от платных услуг в сферу ДМС.

Отметим, что общий объем поступлений от предпринимательской деятельности ЛПУ города не превышает 5 % бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования, тогда как оптимальным считается значение в 10 %.

Однако, по мнению руководителей сферы здравоохранения г. Тулы (результат экспертного опроса), финансирование ЛПУ через систему ДМС на сегодняшний день не эффективно с точки зрения лечебного учреждения, так как значительно усложняется документооборот, а поступления финансовых ресурсов в ЛПУ от оказанных услуг в рамках ДМС по целому ряду причин сводятся к минимуму [6]. В существующих условиях лечебному учреждению проще, быстрее и выгоднее оказывать платные услуги, не прибегая к ДМС.

В такой ситуации, по нашему мнению, широкое вовлечение работодателей в систему ДМС дает возможность преодолеть негативные тенденции в этой сфере за счет увеличения объемов финансовых потоков, поступающих в учреждения здравоохранения [2]. Решение многих проблем здравоохранения на сегодняшний день возможно при привлечении бизнеса к активному участию в этой сфере общественных отношений. Это возможно при более эффективном использовании инструментов системы ДМС, существующих на данном этапе развития отрасли. При этом важно отметить, что в Тульском регионе этот вид социального страхования не получил должного развития, так как отсутствует интерес к нему со стороны крупных промышленных предприятий, составляющих основу экономики региона.

Учитывая вышеизложенное, можно говорить о том, что объемы рынка платных услуг и ДМС будут неизбежно расти, так как связаны с увеличением заболеваемости населения, демографическими показателями, а также социально-экономическими факторами, такими, как повышение уровня жизни населения и возросшие требования к качеству медицинских услуг. Кроме того, существует определенный интерес со стороны государства в развитии социального страхования. Следовательно, необходимо продолжать работу по регулированию социально-экономических отношений в сфере медицинского страхования, создавая необходимый базис для формирования единой системы медицинского страхования в единый механизм.

Библиографический список

1. Григорьев Ю.И., Жукова М.В. Совершенствование организационной структуры управления лечебным учреждением как механизм социально-экономической адаптации к системе платного обслуживания в медицине // Экономика здравоохранения. 2006. № 1(100). С. 18-25.

2. Жукова М.В. Системный анализ механизмов развития системы добровольного медицинского страхования в рамках социально-экономической модели здравоохранения // Главный врач. 2009. № 2. С. 67-74.

3. Жукова М.В. Формирование социальной модели здравоохранения и перспективы развития добровольного медицинского страхования // Экономист лечебного учреждения. 2007. № 2. С. 20-32.

4. Комаров Ю.М. Размышления в связи с законопроектом об Обязательном медицинском страховании // Руководителю ЛПУ/ОМС/ТОМ 1. М: МедНаука: Электронный журнал, 2010. Режим доступа: http://www.rosmedportal.com/.

5. Лаврова Ю.А. Обязательное медицинское страхование в Германии и России. Сравнительный анализ систем ОМС. Режим доступа: http ://forinsurer .com/public/10/02/19/4041.

6. Щетинина M. Шаги на месте, и те — не вместе // Медицинский вестник. 2007. № 37. С. 5.

7. Поручение Президента РФ по итогам совещания 30 августа 2010 г. Режим доступа: http://kremlm.ru/news/8909.

8. Данные Федеральной службы государственной статистики по здравоохранению. Режим доступа: http://www.gks.ru.

9. Объемы рынка ДМС в России по оценкам экспертов РА (Рейтингового агентства). Режим доступа: http://www.raexpert.ru.

ZhukovaM. V., MakarovaN. N.

About possibilities of medical insurance system evolution in thecurrent socioeconomic context

The situation in public health sector was examined. The interdisciplinary analysis was used for studying social insurance problems in health care management. According to the results of the analysis the priorities of additional medical assistance development in social health care management were determined

Key words: medical social insurance, medical insurance, system analysis.