СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF FEMALE GENITAL PROLAPSE

Изобретение относится к гинекологии, в частности к оперативной гинекологии.
Интерес к проблеме пролапса гениталий поддерживается неудовлетворенностью результатами хирургического лечения, при этом число рецидивов достигает по данным разных авторов 10-40% (Whiteside J.L., Weber A.M., Meyn L.A., Walters M.D.// Risk factors for prolapsed recurrence after vaginal repair// Am J Obstet Gynecol. - 2004, Nov 191(5): p.1533-8).
Имеются многочисленные методы хирургического лечения. К наиболее часто выполняемым относятся: влагалищная экстирпация матки, срединная кольпоррафия по методу Нейгебауэра-Лефора, операция Лабгарта, манчестерская операция, влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией, методики с применением синтетических протезов. Наиболее популярной операцией является влагалищная гистерэктомия с кольпоррафией, как радикальное устранение выпадения внутренних половых органов (Патология шейки матки/ Под ред. В.И.Краснопольского. - М.: Медицина, 1997. - С.219; Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер с англ./ Под ред. В.И.Кулакова, И.В.Федорова. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - С.243). Однако при тяжелых степенях пролапса существует высокий риск развития энтероцеле и выпадения влагалищного свода после гистерэктомии (Barrington JW, Edwards G.//Post hysterectomy vault prolapse. //Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. - 2000. - 11 - p.241).
Прототипом предложенного способа хирургического лечения пролапса гениталий является срединная кольпоррафия по методу Нейгебауэра - Лефора (В.И.Кулаков, Н.Д.Селезнева, В.И.Краснопольский. Оперативная гинекология. - М., Медицина, 1990 - с.299). Она показана при выпадении матки и влагалища у женщин пожилого (старческого) возраста, не живущих половой жизнью, при противопоказаниях к радикальным операциям по состоянию здоровья. Способ заключается в следующем. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и низводят. Из слизистой оболочки задней стенки влагалища выкраивают трапециевидный лоскут шириной 4-5 см и длиной 6-7 см. Основание его располагается в верхнем углу раны. Далее частично острым, частично тупым путем слизистую отслаивают сверху вниз натяжением за зажимы. Такой же лоскут слизистой влагалища выкраивают из передней стенки влагалища (на расстоянии 1,5 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала книзу и на 2 см кпереди от наружного зева шейки матки). Затем производят соединение раневых поверхностей передней и задней стенок влагалища. Первоначально соединяют края раны, прилегающие к шейке матки. Для этого вкол иглой делают со стороны слизистой оболочки влагалища задней стенки, а выкол - со стороны раневой поверхности той же стороны, затем иглу вкалывают со стороны раневой поверхности передней стенки влагалища и выкалывают со стороны слизистой оболочки влагалища той же стороны, т.е. передней стенки влагалища. Таким образом, узел завязанного шва обращен в канал, образующийся по мере соединения краев раны. Последующие швы накладывают поочередно то с одной, то с другой стороны для соединения боковых краев раны. Вкол с нижнего края раны делают со стороны слизистой влагалища. А выкол - на передний край со стороны раневой поверхности на слизистую оболочку влагалища. При необходимости можно наложить дополнительные узловые швы в центре раневой поверхности. После соединения боковых стенок образуются два узких боковых канала, которые сообщаются между собой через сформированный верхний канал, около шейки матки. Последний ряд швов накладывают на края раны у отверстия влагалища. Общепринято, что по форме и величине отсепарованные передний и задний лоскуты влагалищной стенки должны быть одинаковые (Давыдов С.П., Хромов Б.М., Шейко В.З. Атлас гинекологических операций. - Л.: М., 1973. - С.106). Несоблюдение этого требования ведет к рецидиву заболевания.
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:
- затруднен осмотр шейки матки и исследование эндометрия при возникновении кровотечений;
- наблюдаются рецидивы заболевания вследствие растяжения и истончения созданной перегородки влагалища под действием сохраняющихся внутрибрюшного, внутрипузырного и внутриректального давлений;
- невозможность операции до наступления менопаузы;
- половая жизнь исключается.
Задача изобретения заключается в профилактике возникновения заболеваний матки в будущем и исключении рецидива пролапса, возможности проведения данного оперативного вмешательства у женщин до наступления менопаузы, сохранении половой функции.
Поставленная задача достигается тем, что в способе хирургического лечения пролапса гениталий у женщин, включающем циркулярное рассечение слизистой стенки влагалища и ее отсепаровку, вскрытие прямокишечно-маточного углубления, перевязку связок и маточных сосудов, вскрытие пузырно-маточного углубления, перевязку оставшегося связочного аппарата и придатков матки, восстановление целостности брюшины, соединение передней и задней стенок влагалища в поперечном направлении, выкраивание лоскутов из слизистой передней и задней стенок влагалища, постепенное погружение культи влагалища в полость малого таза, после влагалищной гистерэктомии производят соединение передней и задней стенок влагалища в поперечном направлении, нити шва фиксируют зажимами, лоскуты из слизистой влагалища выкраивают прямоугольной формы, дистальные края которых располагаются непосредственно в области сводов влагалища, проксимальная граница проходит на расстоянии 0,2-0,3 мм вдоль поперечного шва влагалища, при этом расстояние между латеральными краями переднего и заднего лоскута составляет 0,3-0,5 см, после погружения культи влагалища в полость малого таза осуществляют кольпоперинеолеваторопластику.
Способ осуществляется следующим образом. Первым этапом выполняется влагалищная гистерэктомия: обе губы шейки матки захватывают пулевыми щипцами и низводят. Рассекают слизистую стенки влагалища в месте перехода ее на своды влагалища. Частично острым, частично тупым путем слизистую отсепаровывают от подлежащих тканей. В области заднего свода натягивают слизистую влагалища, вскрывают прямокишечно-маточное углубление поперечным разрезом. В прямокишечно-маточное углубление вводят широкое зеркало. Для перевязки крестцово-маточной связки отводят боковую стенку влагалища, а шейку матки смещают в противоположную сторону. Зажим накладывают перпендикулярно оси шейки матки. Связку пересекают, лигируют. Лигатуру обязательно накладывают с прошиванием. Длина культей не должна превышать 0,5 см, лигатуры не срезают, а берут на зажимы. Шейку матки смещают вниз и отсепаровывают мочевой пузырь. После чего его отводят вверх изогнутым зеркалом. Оно защищает мочевой пузырь, пока не вскрыто пузырно-маточное углубление. Шейку матки смещают вниз, выделяют, пересекают, перевязывают с прошиванием кардинальные связки сначала с одной, затем с другой стороны. Приступают к перевязке маточных сосудов. Для этого шейку матки оттягивают вниз и в сторону, противоположную перевязываемым сосудам. Захватывают, пересекают и перевязывают широкую связку матки, выделяют маточные сосуды и перевязывают их. Лигатуры в области маточных сосудов срезаются. Вскрытие пузырно-маточного углубления возможно как до, так и после перевязки сосудов. Основное условие - уверенность в полной отсепаровке мочевого пузыря. Когда четко определяется брюшина пузырно-маточного углубления, ее захватывают зажимом, натягивают и рассекают ножницами, концы которых обращены к матке. В брюшную полость вводят зеркало Хини или Дивера, которым отводят мочевой пузырь вверх. Дно матки захватывают пулевыми щипцами и выводят через заднее кольпотомное отверстие. Указательным пальцем хирург находит маточную трубу, круглую связку матки и собственную связку яичника и накладывает на них зажим. При сохранении придатком эти анатомические образования пересекаются, прошиваются, лигатуры берут на зажим. Если придатки матки удаляют, то круглую связку матки перевязывают отдельно.
Следующим этапом является осмотр культей всех связок и сосудов для контроля гемостаза. Целостность тазовой брюшины восстанавливают путем наложения кисетного шва, последовательно захватывая культи левой круглой маточной связки, левой маточной трубы, левой собственной связки яичника, левой широкой связи матки, затем левой крестцово-маточной связки, затем захватывают и подтягивают брюшину прямокишечно-маточного углубления и заднюю стенку влагалища. После этого прошивают культи связок справа. Иглу выкалывают у места первого вкола. Тупфером проверяют гемостаз, кисетный шов затягивают. Катетером опорожняют мочевой пузырь.
Второй этап операции начинается с соединения передней и задней стенок влагалища после гистерэктомии в поперечном направлении. Концы лигатур по краям шва не срезают, берут на зажимы, за них культю влагалища низводят. Дальнейшее выкраивание лоскутов из слизистой оболочки задней и передней стенок влагалища отличается от методики Нейгебауэра - Лефора большим размером лоскутов и их формой (прямоугольная вместо трапециевидной). Дистальные их края располагаются непосредственно в области сводов влагалища, а боковые части лоскутов находятся на расстоянии 0,3-0,5 см друг от друга, что способствует к формированию более узких латеральных каналов и предупреждает рецидив. Граница проксимального края лоскута находится на расстоянии 0,2-0,3 см от шва, соединяющего переднюю и заднюю стенки влагалища после гистерэктомии. После отсепаровки слизистой оболочки соединяют раневые поверхности передней и задней стенок влагалища, формируя поперечный канал, проходящий вдоль этого шва. Затем начинают постепенное погружение культи влагалища путем соединения передней и задней раневых поверхностей и формирование латеральных каналов. Необходимо следить за симметричным погружением стенок влагалища. Последний ряд швов накладывают на края раны в области сводов влагалища. Затем производится кольпоперинеопластика с наложением отдельных синтетических швов на изолированные леваторы; двухэтажным погружным швом соединяют мышцы и фасции промежности.
Таким образом, устраняется возможность возникновения заболеваний матки в будущем; создается двойная преграда против возникновения рецидива: образуются два узких боковых канала и устраняется дефект в тазовом дне, создающий условия для выпадения тазовых органов. «Глубокое» расположение дистальных краев лоскута, леваторпластика формируют влагалище, что позволяет сохранить половую функцию.
Клинический пример.
Пациентке П., 58 лет, обратившейся с жалобами на чувство инородного тела в области промежности и задержку мочеиспускания, был поставлен диагноз: полное выпадение матки с формированием цистоцеле IV ст. и ректоцеле (по POP - Q). Произведена влагалищная экстирпация матки. Срединная кольпоррафия по предложенному способу. В течение 3 лет наблюдения рецидива, неполного заживления и других осложнений отмечено не было. Пациентка живет половой жизнью.