СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИНВАГИНИРОВАННОГО ЗУБОВИДНОГО ОТРОСТКА С2 ПОЗВОНКА, СОЧЕТАЮЩЕГОСЯ С МАЛЬФОРМАЦИЕЙ КИАРИ I ТИПА
METHOD FOR TREATMENT OF INVAGINATED C2 VERTEBRA ODONTOID PROCESS ASSOCIATED WITH TYPE I CHIARI MALFORMATION

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка, компремирующего верхнешейные отделы спинного мозга, сочетающегося с мальформацией Киари I типа, а также может быть использовано при изолированных формах передней компрессии верхнешейных отделов спинного мозга, вызванной инвагинированным зубовидным отростком С2 позвонка при аномалиях развития краниовертебрального сочленения, либо смещенным кзади зубовидным отростком С2 позвонка при травматических или опухолевых заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника.
Известен способ лечения инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка, компремирующего верхнешейные отделы спинного мозга, сочетающегося с мальформацией Киари I типа (опущение миндаликов мозжечка ниже линии Чемберлена, которые могут вызывать заднюю компрессию верхнейшных отделов спинного мозга), включающий удаление инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка посредством переднего трансорального доступа, а также заднюю стабилизацию С1-С2 сегмента позвоночника [Steven W. Hwang, Carl В. Heilman, Ron I. Riesenburger, James Kryzanski. C1-C2 arthrodesis after transoral odontoidectomy and suboccipital craniectomy for ventral brain stem compression in Chiari I patients. Eur Spine J. 2008 Sep; 17(9): 1211-1217].
Однако известная операция способствует лишь улучшению ликвородинамики, не приводя к полноценной декомпрессии верхнешейных отделов спинного мозга и нормализации ликвородинамики, а соответственно, не приводит к регрессу исходной неврологической симптоматики. Кроме того, выполнение операции в два этапа с использованием двух доступов: переднего трансорального и заднего, увеличивает травматичность оперативного вмешательства.
Решаемой нами задачей было разработать метод лечения инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка, сочетающегося с мальформацией Киари I типа, позволяющий добиться полноценной декомпрессии верхнешейных отделов спинного мозга и нормализации ликвородинамики.
Техническим результатом проведения разработанной нами операции является полная декомпрессия верхнешейных отделов спинного мозга, нормализация ликворотока и стабилизация С1-С2 сегмента с использованием переднего трансорального доступа. Удаление инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка и передняя стабилизация С1-С2 сегмента позвоночника, выполненные из одного трансорального доступа, приводят к поднятию (редислокации) миндаликов мозжечка до нормального положения (выше линии Чемберлена), что способствует нормализации ликвородинамики.
Способ осуществляется следующим образом.
При наличии инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка, сочетающегося с мальформацией Киари I типа, проводят удаление инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка и переднюю стабилизацию С1-С2 сегмента позвоночника из одного переднего трансорального доступа.
Предварительно изготавливают стереолитографическую модель краниовертебрального сегмента, на основании которой планируют удаление инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка и переднюю стабилизацию С1-С2 сегмента позвоночника.
Удаление инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка включает вначале удаление переднего полукольца С1 позвонка с сохранением или без сохранения его костных структур, а затем удаляют инвагинированный зубовидный отросток С2 позвонка.
Переднюю стабилизацию С1-С2 сегмента позвоночника осуществляют при помощи стабилизирующей конструкции.
Разработанная методика и достигаемые результаты проиллюстрированы на чертежах:
- на Фиг. 1 изображена схема инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка 1, компремирующего верхнешейные отделы спинного мозга 5, сочетающегося с мальформацией Киари I типа (опущение миндаликов мозжечка 6 ниже линии Чемберлена 7);
- на Фиг. 2 изображена стереолитографическая модель краниовертебрального сегмента 2;
- на Фиг. 3 изображена стереолитографическая модель краниовертебрального сегмента 2 со стабилизирующей конструкцией 8, установленной спереди на С1-С2 сегмент позвоночника;
- на Фиг. 4 изображена схема доступа к инвагинированному зубовидному отростку С2 позвонка 1 с удаленным передним полукольцом С1 позвонка 3;
- на Фиг. 5 изображена схема этапа операции после удаления инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка 1;
- на Фиг. 6 изображена схема удаленного инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка 1, декомпрессия верхнешейных отделов спинного мозга 5 и поднятие (редислокация) миндаликов мозжечка 9 выше линии Чемберлена 7;
- на Фиг. 7 изображена спиральная компьютерная томограмма (СКТ) пациентки М. в сагиттальной проекции, на которой визуализируется инвагинированный зубовидный отросток С2 позвонка 1, компремирующий верхнешейные отделы спинного мозга 5, сочетающийся с мальформацией Киари I типа (опущение миндаликов мозжечка 6 ниже линии Чемберлена 7);
- на Фиг. 8 изображена магнитно-резонансная томограмма (МРТ) пациентки М. в сагиттальной проекции, на которой визуализируется инвагинированный зубовидный отросток С2 позвонка 1, компремирующий верхнешейные отделы спинного мозга 5, сочетающийся с мальформацией Киари I типа (опущение миндаликов мозжечка 6 ниже линии Чемберлена 7);
- на Фиг. 9 изображена магнитно-резонансная томограмма пациентки М. во фронтальной проекции, на которой визуализируются опущенные миндалики мозжечка 6 ниже уровня большого затылочного отверстия (белая пунктирная линия);
- на Фиг. 10 изображена СКТ пациентки М. в сагиттальной проекции после операции, на которой визуализируется полное удаление инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка 1, декомпрессия верхнешейных отделов спинного мозга 5, приподнятые миндалики мозжечка 9, установленная на передние отделы С1-С2 сегмента позвоночника стабилизирующая конструкция 8;
- на Фиг. 11 изображена МРТ пациентки М. в сагиттальной проекции после операции, на которой визуализируются декомпремированные верхнешейные отделы спинного мозга 5, приподнятые (редислоцированные) миндалики мозжечка 9 выше линии Чемберлена 7;
- на Фиг. 12 изображена МРТ пациентки М. во фронтальной проекции после операции, на которой визуализируются приподнятые (редислоцированные) миндалики мозжечка 9, которые расположены выше уровня большого затылочного отверстия (белая пунктирная линия);
- на Фиг. 13 изображена компьютерная томограмма пациентки М. в режиме 3D реконструкции во фронтальной проекции после операции, на которой визуализируется стабилизирующая конструкция 8, установленная на передние отделы С1-С2 сегмента позвоночника;
- на Фиг. 14 представлен объем движения в шейном отделе позвоночника пациентки М. после операции.
Способ лечения инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка 1, сочетающегося с мальформацией Киари I типа (Фиг. 1), осуществляют следующим образом: передним трансоральным доступом удаляют переднее полукольцо С1 позвонка 3 (Фиг. 4). Это производят при помощи двух рассечений 4 по переднебоковой поверхности переднего полукольца С1 позвонка 3 с целью сохранения костных структур переднего полукольца С1 позвонка 3 и возможной последующей костной пластики переднего полукольца С1 позвонка 3; также возможен вариант полного удаления переднего полукольца С1 позвонка 3 без сохранения костных структур (Фиг. 4).
После этого удаляют инвагинированный зубовидный отросток С2 позвонка 1 при помощи поэтапного дреллирования и фрагментирования костными пистолетными кусачками (Фиг. 5) и отделения инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка 1 от подлежащей, как правило, крайне истонченной твердой мозговой оболочки (ТМО), под которой располагаются компремированные верхнешейные отделы спинного мозга 5. На этом этапе крайне важно сохранить целостность ТМО, т.к. повреждение ТМО является серьезным интраоперационным осложнением, требует проведения пластики ТМО и может привести к жизнеугрожающим послеоперационным воспалительным осложнениям. Появление пульсации подлежащей ТМО свидетельствует о достижении декомпрессии верхнешейных отделов спинного мозга 5 и нормализации ликвородинамики. Нормализация ликвородинамики приводит к поднятию (редислокации) миндаликов мозжечка 9 до нормального положения (выше линии Чемберлена 7). Затем производят переднюю стабилизацию С1-С2 сегмента позвоночника (Фиг. 6).
Переднюю стабилизацию С1-С2 сегмента позвоночника осуществляют при помощи стабилизирующей конструкции 8.
Перед проведением операции изготавливают стереолитографическую модель краниовертебрального сегмента 2, по которой оптимизируют удаление инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка 1. Стереолитографическую модель краниовертебрального сегмента 2 изготавливают из фотополимеризующих растворов (полиметилметакрилат) на основе дооперационных СКТ пациента. При этом стереолитографическая модель краниовертебрального сегмента 2 является точной копией костных структур конкретного пациента (Фиг. 2).
Оптимизацию удаления инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка 1 осуществляют следующим образом: на основе стереолитографической модели краниовертебрального сегмента 2 пациента получают реальное трехмерное представление о расположении инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка 1, что позволяет определить оптимальные границы резекции переднего полукольца С1 позвонка 3 для последующей оптимальной резекции инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка 1.
В одном из вариантов перед проведением операции изготавливают стереолитографическую модель краниовертебрального сегмента 2 для оптимизации установки стабилизирующей конструкции 8 (Фиг. 3) на передние отделы С1-С2 сегмента позвоночника. Оптимизацию установки стабилизирующей конструкции 8 на передние отделы С1-С2 сегмента позвоночника осуществляют следующим образом: на основе стереолитографической модели краниовертебрального сегмента 2 пациента, учитывая рельеф передней поверхности С1-С2 сегмента позвоночника, изготавливают конгруэнтную стабилизирующую конструкцию 8.
В одном из вариантов удаление переднего полукольца С1 позвонка 3 осуществляют путем двух рассечений 4 по переднебоковой поверхности переднего полукольца С1 позвонка 3, для сохранения костных структур. После удаления инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка 1 и достижения декомпрессии верхнешейных отделов спинного мозга 5 перед передней стабилизацией С1-С2 сегмента позвоночника устанавливают и фиксируют на прежнем месте переднее полукольцо С1 позвонка 3. Фиксацию ранее резецированного переднего полукольца С1 позвонка 3 осуществляют при помощи костных швов.
Клинический пример.
Больная М., 38 лет
Клинический диагноз: платибазия, инвагинированный зубовидный отросток С2 позвонка 1, грубо компремирующий верхнешейные отделы спинного мозга 5, сочетающийся с мальформацией Киари I типа.
Поступила в НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко 21.10.2014 с жалобами на жжение в области лица, поперхивание при глотании твердой и жидкой пищи, онемение рук (кисти) и ног (бедра), ягодиц, головокружение и шаткость походки.
При обследовании выявлены нарушения функции V, IX нн с 2-х сторон, легкая мозжечковая симптоматика, нарушение чувствительности по типу гиперпатий в кистях и бедрах, снижение силы в левой руке до 4 баллов.
На СКТ в сагиттальной проекции (Фиг. 7) и МРТ в сагиттальной (Фиг. 8): определяется базилярная импрессия, инвагинация зубовидного отростка С2 позвонка 1, грубая компрессия верхнешейных отделов спинного мозга 5, мальформация Киари 1 типа: опущение миндаликов мозжечка 6 на 15 мм ниже линии Чемберлена 7, которая отмечена красной пунктирной линией. На МРТ во фронтальной проекции (Фиг. 9): опущение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие (белая пунктирная линия).
При исследовании краниовертебральных объемных соотношений, ликвородинамики и венозного кровообращения мозга: упругость 0,67 (0,2-0,35 см/сек, град); резервная емкость 45 (0°-(+15)°); сопротивление оттоку ликвора - 5-6 сек. (норма не более 5 сек.); систолическая скорость кровотока в прямом синусе в горизонтальном положении: 70 (14-28 см/сек); систолическая скорость кровотока в прямом синусе в зоне пространственной компенсации: 40 (14-28 см/сек). Заключение: отмечается увеличение упругости, что свидетельствует о стенозировании краниовертебрального перехода - нарушении ликвородинамики. Истощение резервов краниовертебрального содержимого. Затруднение венозного оттока из полости черепа как в горизонтальном положении, так и в зоне пространственной компенсации.
Учитывая выраженную переднюю компрессию спинного мозга смещенным кзади зубовидным отростком С2 позвонка, возможное развитие нестабильности в С1-С2 сегменте позвоночника после удаления зубовидного отростка С2 позвонка, решено провести переднюю стабилизацию С1-С2 сегмента стабилизирующей конструкцией, изготовленной с использованием стереолитографической модели краниовертебрального сегмента (Фиг. 3).
28.10.2014 г. проведена операция: трансоральное удаление инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка, декомпрессия верхнешейных отделов спинного мозга, передний спондилодез С1-С2 с использованием стабилизирующей конструкции, изготовленной с использованием стереолитографической модели краниовертебрального сегмента 2.
Описание операции
Наложена трахеостома. Установлен наружный люмбальный дренаж. Установлен роторасширитель. Линейный парамедианный разрез мягкого неба. Линейный срединный разрез задней стенки ротоглотки. Поэтапно скелетировано переднее полукольцо С1 3, нижние отделы зубовидного отростка и тело С2 позвонка. Резецировано переднее полукольцо С1 позвонка 3. Поэтапно резецирован увеличенный и инвагинированный зубовидный отросток С2 позвонка 1. После удаления зубовидного отростка С2 позвонка 1 отмечено появление четкой пульсации подлежащей твердой мозговой оболочки. Твердая мозговая оболочка не повреждена, ликвореи не отмечено. На передние отделы С1-С2 сегмента позвоночника установлена стабилизирующая конструкция 8, изготовленная с использованием стереолитографической модели краниовертебрального сегмента 2. Послойное ушивание мягких тканей задней стенки ротоглотки, наложены швы на мягкое небо. Наружный люмбальный дренаж удален.
В послеоперационном периоде отмечен полный регресс неврологический симптоматики: восстановлена чувствительность в руках, ногах, восстановлена сила в руке, нормализована походка.
При контрольном (послеоперационном) исследовании краниовертебральных объемных соотношений, ликвородинамики и венозного кровообращения мозга (от 13.11.2014 г.): упругость 0,3 (0.2-0,35 см/сек, град); резервная емкость 0 (0°-(+15)°); сопротивление оттоку ликвора - норма (норма не более 5 сек); систолическая скорость кровотока в прямом синусе в горизонтальном положении: 23 (14-28 см/сек); систолическая скорость кровотока в прямом синусе в зоне пространственной компенсации: 23 (14-28 см/сек). Заключение: патологических изменений ликвородинамики и венозного кровообращения головного мозга не выявлено (норма).
На контрольной СКТ после операции (Фиг. 10): полное удаление инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка 1, декомпрессия верхнешейных отделов спинного мозга 5, приподнятых до нормального уровня миндалики мозжечка 9 (выше линии Чемберлена 7), на передние отделы С1-С2 сегмента позвоночника установлена стабилизирующая конструкция 8.
На контрольной МРТ в сагиттальной проекции (Фиг. 11): полная декомпрессия верхнешейных отделов спинного мозга 5, миндалики мозжечка приподняты 9 (редислоцированы), расположены выше линии Чемберлена 7.
На контрольной МРТ во фронтальной проекции (Фиг. 12): поднятие миндаликов мозжечка 9, они расположены на уровне нижнего края большого затылочного отверстия (белая пунктирная линия).
На контрольной (послеоперационной) компьютерной томограмме во фронтальной проекции в режиме 3D реконструкции (Фиг. 13): расположение стабилизирующей конструкции 8 правильное.
Движения в шейном отделе позвоночника практически без ограничений (Фиг. 14). Пациентка выписана на 16-е сутки после операции.