Способ дифференциальной диагностики интралобарной формы секвестрации легкого у новорожденного
METHOD FOR THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF INTER LOBAR FORM OF LUNG SEQUESTRATION IN A NEWBORN

Секвестрация легкого является врожденным пороком развития легких, представленным нефункционирующим фрагментом ткани легкого, имеющим самостоятельное кровоснабжение и не сообщающимся с бронхиальным деревом [Khong T.Y. The respiratory system // Khong T.Y., Malcomson R.D.G. Eds. Keeling's fetal and neonatal pathology. N.Y. et al.: Springer International Publishing, 2015. P. 531-560]. Выделяют две формы секвестрации: интралобарную форму, составляющую 75-86%, и экстралобарную форму, составляющую 14-25% от общего их количества [Cooke C.R. Bronchopulmonary sequestration // Respir. Care. 2006. V. 51. P. 661-664]. Основным видом лечения секвестрации легких считается хирургическое, однако объем оперативного вмешательства зависит от формы секвестрации легкого. При интралобарной форме секвестрации легкого обычно производят удаление секвестрации вместе с пораженной долей легкого (лобэктомию), а при экстралобарной форме секвестрации - удаление только очага секвестрации легкого [Al-banese С.Т., Sydorak R.M., Tsao K., Lee Н. Thoracoscope lobectomy for prenatally diagnosed lung lesions // J. Pediatr. Surg. 2003. V. 38, P. 553-555; Неонатальная хирургия / Под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. М.: «Династия», 2011. С. 321-325].
В основе дифференциальной диагностики интралобарной и экстралобарной форм секвестрации лежит комплекс рентгенологических признаков. Интралобарная секвестрация в 95% случаев локализуется в нижних долях легких и лишь в 2% случаев - в средней или верхних долях легких [Savic В., Birtel F.J., Tholen W. et al. Lung sequestration: report of seven cases and review of 540 published cases // Thorax. 1979. V. 34. P. 96-101]. На рентгенограмме грудной клетки интралобарная секвестрация обычно выглядит в виде ограниченного участка затемнения по сравнению с тканью легких [Bolca N., Тоpal U., Bayram S. Bronchopulmonary sequestration: radiologic findings // Eur. J. Radiol. 2004. V. 52. Р. 185-191].
Экстралобарная секвестрация чаще всего локализуется между диафрагмой и нижней долей легкого [Savic В., Birtel F.J., Tholen W. et al. Lung sequestration: report of seven cases and review of 540 published cases // Thorax. 1979. V. 34. P. 96-101], а также может определяться в брюшной полости. На рентгенограммах экстралобарная секвестрация выглядит в виде гомогенного участка повышенной плотности или выступающего образования ткани легкого в области задней медиальной части диафрагмы [Ko S.F., Ng S.H., Lee T.Y. et al. Noninvasive imaging of bronchopulmonary sequestration // Am. J. Roentgenol. 2000. V. 175. Р. 1005-1012].
В ряде случаев установление конкретной формы секвестрации легкого возможно лишь во время проведения лечебного оперативного вмешательства.
Цель изобретения - разработка объективного неинвазивного метода дифференциальной диагностики интралобарной и экстралобарной форм секвестрации легкого у новорожденного.
Цель достигается тем, что в предоперационном периоде новорожденному проводят компьютерно-томографическое исследование легких с контрастным усилением, на полученных томограммах определяют градиенты артериального повышения плотности ткани секвестрации и контрлатерального легкого, на основании которых проводят дифференциальную диагностику формы секвестрации.
Способ осуществляют следующим образом. В предоперационном периоде новорожденному проводят компьютерно-томографическое исследование легких в нативную и артериальную фазу. На полученных томограммах во фронтальной проекции определяют градиент повышения плотности ткани легкого в очаге секвестрации в артериальную фазу по сравнению с нативной фазой и градиент повышения плотности ткани контрлатерального легкого в артериальную фазу по сравнению с нативной фазой. Если значение градиента повышения плотности ткани легкого в очаге секвестрации больше значения градиента повышения плотности ткани контрлатерального легкого, то диагностируют интралобарную форму секвестрации. Если значение градиента повышения плотности ткани легкого в очаге секвестрации меньше значения градиента повышения плотности ткани контрлатерального легкого, то делают заключение об экстралобарной форме секвестрации.
Пример 1.
Новорожденный мальчик К. родился при сроке гестации 39 недель с массой тела 3030 г, длиной тела 52 см, оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.
Родильница 33 г., настоящая беременность вторая наступила самопроизвольно. При пренатальном скрининге в I триместре нарушений не обнаружено, во II триместре выявлены признаки анемии (получала ФеррумЛек), на сроке 20 недель при ультразвуковом исследовании у плода выявлены признаки врожденного порока развития в виде повышения эхогенности нижней доли левого легкого. По решению пренатального консилиума госпитализировна для родоразрешения. Роды своевременные самопроизвольные.
При рождении состояние ребенка средней степени тяжести, признаки дыхательной недостаточности отсутствовали. В первые сутки жизни проведено ультразвуковое исследование, при котором в левой плевральной полости визуализируется участок легочной ткани, не участвующий в дыхании, размерами 4,7×3,6×3,1 см с крупными сосудами с низким индексом резистентности.
На 6-е сутки жизни проводят компьютерно-томографическое исследование легких с контрастным усилением, при котором в левой плевральной полости в заднем реберно-диафрагмальном синусе наблюдается структура с неровными нечеткими контурами, размерами 2,3×3,4×4,4 см. После введения контрастного вещества определяется связь данного образования с грудной частью аорты посредством сосуда длиной 2 см и диаметром 6 мм и с легочными венами. Сделано заключение, что имеющееся объемное образование с наибольшей вероятностью является интралобарной секвестрацией левого легкого.
На полученных томограммах определяют плотности ткани секвестрации в нативную (ПСн=41 ед HU) и артериальную (Пса=202 ед HU) фазы и плотности ткани контрлатерального легкого в нативную (ПЛн=-475 ед HU) и артериальную (ПЛа=-363 ед HU) фазы. На основании полученных значений плотностей рассчитывают градиент повышения плотности ткани легкого в очаге секвестрации в артериальную фазу по сравнению с нативной фазой (ПСа-ПСн=202 ед HU-41 ед HU=161 ед HU) и градиент повышения плотности ткани контрлатерального легкого в артериальную фазу по сравнению с нативной фазой (ПЛа-ПЛн=-363 ед HU-(-475 ед HU)=112 ед HU). Поскольку значение градиента повышения плотности ткани секвестрации (161 ед. HU) больше значения градиента повышения плотности ткани контрлатерального легкого (112 ед. HU), то делают заключение об интралобарной форме секвестрации легкого.
На 7-е сутки жизни под общим эндотрахеальным наркозом ребенку произведено оперативное вмешательство. Выполнена диагностическая торакоскопия слева: при ревизии левой плевральной полости установлено наличие очага в нижней доле левого легкого размерами 4,0×4,0×5,0 см, темно-вишневого цвета, не участвующего в дыхании, но имеющего общую висцеральную плевру и интимно спаянного с нижней долей левого легкого. В нижнем отделе секвестрации выявлена сосудистая ножка длиной 2,0 см, представленная крупным извитым артериальным сосудом диаметром около 5 мм, исходящим из грудной части аорты. Сосудистая ножка мобилизована, сосуд перевязан и пересечен. В результате ткань секвестрации побледнела, объем ее сократился наполовину. Остаточная ткань нижней доли левого легкого воздушна, без четкой границы с очагом секвестрации по передней поверхности легкого, по задней поверхности секвестрация распространяется практически до корня легкого, что свидетельствует об интралобарной форме секвестрации и не позволяет выполнить резекцию только очага секвестрации. Соответственно ребенку выполнена операция нижней лобэктомии слева, т.е. удаление секвестрации вместе с нижней долей левого легкого, и дренирование левой плевральной полости.
При последующем морфологическом исследовании операционного материала верифицирован диагноз интралобарной секвестрации нижней доли левого легкого, заключение о которой было сделано на дооперационном этапе при помощи предложенного способа.
Послеоперационный период протекал гладко. На 1-е сутки после операции начато кормление. В течение 2-х суток ребенок находился на продленной искусственной вентиляции легких, после экстубации признаки дыхательной недостаточности отсутствовали. На 6-е сутки удален дренаж из плевральной полости. Раны зажили первичным натяжением, лейкопластырные швы сняты на 3 сутки. По результатам контрольного ультразвукового и рентгенографического исследования органы грудной полости без изменений, данных за пневмоторакс и гидроторакс нет. На 11-е сутки после операции (18-е сутки жизни) ребенок выписан в удовлетворительном состоянии с массой 3294 г.
Пример 2.
Новорожденный З. родился при сроке гестации 40 недель с массой тела 3930 г, длиной тела 55 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов.
Родильница 38 лет, настоящая беременность шестая, наступила самопроизвольно, во II триместре получала клексан. На сроке 34-35 недель гестации при выполнении ультразвукового исследования у плода выявлены признаки кистозной аденоматоидной мальформации левого легкого. По результатам пренатального консилиума данные за грубый порок сердца отсутствуют, рекомендовано самопроизвольное родоразрешение. На сроке 39 недель гестации перенесла ОРВИ без повышения температуры. Роды своевременные самопроизвольные.
При рождении состояние ребенка средней тяжести. При осмотре в легких дыхание пуэрильное, проводится по всем отделам, хрипов нет. Проведено ультразвуковое исследование, при котором в базальных отделах левой плевральной полости определяется участок плотной паренхиматозной ткани с четкими ровными контурами размерами 45×38 мм. При рентгенографическом исследовании слева парамедиастинально определялась дополнительная тень с четким контуром. На 5-е сутки жизни проведено компьютерно-томографическое исследование с контрастным усилением, при котором в левой плевральной полости в заднем реберно-диафрагмальном синусе визуализируется объемное образование с ровными четкими границами, неправильной овальной формы, размерами 20×33×46 мм. Обнаружено также два некрупных артериальных питающих сосуда, исходящих из грудного отдела аорты и от чревного ствола, и отводящая вена (заключение: секвестрация нижней доли левого легкого).
На полученных томограммах определяют плотности ткани секвестрации в нативную (ПСн=32 ед. HU) и артериальную (Пса=52 ед. HU) фазы и плотности такни контрлатерального легкого в нативную (ПЛн=-372 ед HU) и артериальную (ПЛа=-261 ед HU) фазы. На основании полученных значений плотности рассчитывают градиент повышения плотности ткани легкого в очаге секвестрации (ПСа-ПСн=52 ед HU-22 ед HU=30 ед HU) и градиент повышения плотности ткани контрлатерального легкого (ПЛа-ПЛн=-261 ед HU-(-372 ед HU)=111 ед HU). Поскольку значение градиента повышения плотности ткани секвестрации (30 ед. HU) меньше значения градиента повышения плотности ткани контрлатерального легкого (111 ед. HU), то делают заключение об экстралобарной форме секвестрации левого легкого.
На 10-е сутки жизни под общим эндотрахеальным наркозом ребенку произведено оперативное вмешательство. Выполнена диагностическая торакоскопия слева, при ревизии плевральной полости обнаружен секвестр легочной ткани экстралобарной локализации, лежащий паравертебрально в нижних отделах грудной полости, ярко-красного цвета, размером 40×40×30 мм, покрытый отдельным листком висцеральной плевры, в дыхании не участвовал. Секвестр занимал около 1/3 объема левой плевральной полости, тесно прилежал к средостению в нижней трети и к задне-медиальному квадранту диафрагмы. Ткань левого легкого воздушна, легкое сформировано правильно, состоит из двух долей. Произведена мобилизация основания секвестра, вскрыта висцеральная плевра, выделена питающая артерия, отходящая от грудного отдела аорты, протяженностью 1,0 см, диаметром 2 мм. Сосуд выделен, перевязан и пересечен. Образование умеренно тесно сращено с поверхностью диафрагмы, тупо и остро мобилизовано из окружающих тканей путем коагуляции. В медиальном отделе обнаружены питающие сосуды диаметром до 1 мм, которые были коагулированы и пересечены. Выявленный пучок артерия-вена диаметром около 2 мм, исходящий из поддиафрагмального пространства, перевязан и пересечен единым блоком. Ткань секвестра приобрела цианотичный оттенок. Ложе секвестра представляло собой дефект диафрагмы размерами 30×20×20 мм, который был ушит П-образным швом. Секвестр легкого удален из плевральной полости через один из разрезов.
По результатам морфологического исследования операционного материала диагностирована экстралобарная секвестрация легкого.
Течение послеоперационного периода гладкое. В течение 18 часов ребенок находился на искусственной вентиляции легких, после экстубации признаки дыхательной недостаточности отсутствовали. Кормление начато на 1-е сутки после операции.
По результатам контрольного ультразвукового и рентгенологического обследования на 5-е сутки после операции органы грудной полости без патологии, данных за пневмоторакс и гидроторакс нет. На 6-е сутки после операции ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии с массой тела 4172 г.
Таким образом, предлагаемый способ дифференциальной диагностики интралобарной и экстралобарной формы секвестрации легкого характеризуется объективностью, неинвазивностью, быстротой выполнения и высокой информативностью, что позволяет провести планирование конкретного вида предстоящей операции. Использование данного способа позволяет планировать доступ и объем резецируемой ткани во время оперативного вмешательства, что приводит к уменьшению времени проведения самой операции, сокращению сроков послеоперационного выхаживания оперированных новорожденных, а также снижению риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Возможности предлагаемого способа были апробированы при лечении 26 новорожденных. На основании проведенных исследований у 18 новорожденных было сделано заключение об интралобарной форме секвестрации легкого, что явилось основанием для проведения операции удаления секвестрации вместе с пораженной долей легкого (лобэктомии), во время которой был подтвержден диагноз интралобарной формы секвестрации легкого. У 8 новорожденных при помощи предлагаемого способа было сделано заключение об экстралобарной форме секвестрации легкого, и соответственно была проведена операция резекции только очага секвестрации легкого. Все заключения, сделанные при помощи предлагаемого способа, были подтверждены и при морфологическом исследовании операционного материала.
Список литературы
Khong T.Y. The respiratory system // Khong T.Y., Malcomson R.D.G. Eds. Keeling's fetal and neonatal pathology. N.Y. et al.: Springer International Publishing, 2015. P. 531-560.
Cooke C.R. Bronchopulmonary sequestration // Respir. Care. 2006. V. 51. P. 661-664.
Albanese C.T., Sydorak R.M., Tsao K., Lee H. Thoracoscopic lobectomy for prenatally diagnosed lung lesions // J. Pediatr. Surg. 2003. V. 38, P. 553-555.
Неонатальная хирургия / Под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. М.: «Династия», 2011. С. 321-325.
Savic В., Birtel F.J., Tholen W. et al. Lung sequestration: report of seven cases and review of 540 published cases // Thorax. 1979. V. 34. P. 96-101.
Bolca N., Topal U., Bayram S. Bronchopulmonary sequestration: radiologic findings // Eur. J. Radiol. 2004. V. 52. P. 185-191.
Ko S.F., Ng S.H., Lee T.Y. et al. Noninvasive imaging of bronchopulmonary sequestration // Am. J. Roentgenol. 2000. V. 175. P. 1005-1012.