СПОСОБ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБА ПРИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
METHOD OF ESTIMATING QUALITY OF ROOT CANAL TREATMENT IN ENDODONTIC THERAPY

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии.
Осложнения кариеса (пульпит, периодонтит) могут служить источником развития одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи (периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона, медиастинит), способны осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем, провоцировать развитие очагово-обусловленных заболеваний. Поэтому осложнения кариеса требуют своевременного, адекватного и эффективного эндодонтического лечения корневых каналов зубов, заключающегося в механической обработке с помощью специальных эндодонтических инструментов, и медикаментозной обработке с применением различных видов антисептиков (Максимовский Ю.М., Чиркова Т.Д. Медикаментозная и инструментальная обработка корневого канала // Новое в стоматологии. - 2001. - №6) с последующим их пломбированием.
Несмотря на несомненные успехи, достигнутые отечественной терапевтической стоматологией, одна из важнейших проблем - качественное эндодонтическое лечение каналов зубов - остается нерешенной, об этом свидетельствует рост одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и данные Е.В.Боровского и соавторов, которые показали, что при эндодонтическом лечении осложнений кариеса (пульпит, периодонтит) многокорневых зубов процент неудовлетворительных результатов достигает 95 (Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. - М.: АО «Стоматология». - 1999. - 176 с.). Это связано с отсутствием объективного экспресс-метода оценки качества обработки корневых каналов.
Из клинической практики известен способ оценки качества обработки корневых каналов по запаху из канала, который основывается на том, что при наличии аэробно-анаэробной инфекции и продуктов распада в канале зуба при наличии нелеченных осложнений кариеса (хронический гангренозный пульпит, хронические периодонтиты) у пациента до лечения имеется довольно резкий неприятный запах изо рта, который после механической и медикаментозной обработок каналов зуба исчезает, т.к. в процессе такой обработки устраняется их непосредственная причина - микробный субстрат. В процессе лечения врач, извлекая эндодонтический инструмент из канала, периодически оценивает запах детрита, оставшегося на инструменте, и если в процессе обработки канала неприятный запах исчезает, то обработка канала считается качественной.
Достоинствами метода является его простота выполнения и отсутствие необходимости использования дополнительного оборудования; он не требует высокой квалификации лечащего врача.
Однако способ оценки по запаху имеет свои недостатки, поскольку он субъективен, недостаточно точен и ограничен: во-первых, он зависит от обонятельных ощущений врача, сугубо индивидуальных; во-вторых, его применение ограничивается только теми заболеваниями эндодонта, при возникновении которых в корневых каналах зубов присутствует гангренозный распад (применим для хронического гангренозного пульпита, хронического периодонтита, обострений хронического гангренозного пульпита, хронического периодонтита, то есть, не для всех клинических форм пульпита и периодонтита); в-третьих, отсутствуют количественные критерии оценки.
Из клинической практики известен другой способ оценки качества обработки корневых каналов зубов по цвету опилок, полученных при механической обработке корневых каналов (Шумский А.В., Кочкалева Е.А., Поздний А.Ю. Причины неудач при эндодонтическом лечении. «Эндодонтия today», 2003, №3-4, с.9), который основывается на том, что, приступая к механической обработке корневого канала, врач получает дентинные опилки грязно-серого цвета, что свидетельствует о том, что дентин корневого канала вовлечен в патологический процесс. В процессе механической обработки каналов зуба врач получает дентинные опилки из канала белого цвета, что свидетельствует о его интактности, то есть все пораженные ткани удалены до границы с интактными.
Достоинствами метода является его простота выполнения и отсутствие необходимости использования дополнительного оборудования; он не требует высокой квалификации врача.
Способ имеет свои недостатки, одним из которых является видность: при разных условиях освещения (солнечный или пасмурный день, наличие или отсутствие бестеневой лампы) интенсивность восприятия цвета различна; другим недостатком является то, что не учитывается тот факт, что эндотоксины бактерий имеют свойство достаточно глубоко проникать и фиксироваться в эндоканальном дентине, а визуально их наличие или отсутствие врач оценить не может; добиваясь получения дентинных опилок белого цвета, существует риск избыточного расширения корневого канала, что снижает механическую прочность корня; отсутствуют количественные критерии оценки.
Из клинической практики известен способ оценки качества обработки корневых каналов зубов по обесцвечиванию ватной турунды, смоченной йодинолом и введенной в корневой канал (Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология.- СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. - с.259). При наличии инфекции в канале йодинол - вещество темно-синего цвета - обесцвечивается за счет его окисления атомарным кислородом и его активными формами, которые выделяются макрофагами и лейкоцитами в процессе метаболического взрыва, происходящего в ответ на инфицирование пульпы полости зуба и корневого канала (Литвицкий П.Ф. Патофизиология. Том 1. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002, - с 188). Это свидетельствует о недостаточной обработке. Если турунда с йодинолом, введенная в канал и извлеченная из него, не изменяет свой цвет, то эндодонтическое лечение канала считается качественным, то есть детрит корневого канала, состоящий из бактерий и клеток защитной системы организма, выделяющих атомарный кислород и его активные формы, полностью удален из корневого канала в процессе проведенного эндодонтического лечения.
Достоинствами метода является его простота выполнения и отсутствие необходимости использования дополнительного оборудования; он не требует высокой квалификации врача.
Способ имеет следующие недостатки: при использовании йодинола не учитывается факт наличия продуктов жизнедеятельности бактерий в корневом дентине, а метод работает только в самом просвете корневого канала; отсутствуют количественные параметры для оценки.
Известен микробиологический способ оценки качества обработки корневых каналов зубов, основанный на модифицированной методике определения антимикробного действия средств для медикаментозной обработки корневых каналов зубов (Шумский А.В., Кочкалева Е.А., Поздний А.Ю. Причины неудач при эндодонтическом лечении. «Эндодонтия today», 2003, №3-4, с.20). Он заключается в том, что разводятся суточные культуры контрольных штаммов В.Subtilis, E. Coli, Ps. Aerugenosa, С. Albicans, St. Aureus разводят 1:1000 стерильным физиологическим раствором. По 1 мл взвеси каждого тест-штамма равномерно распределяют на поверхности кровяного агара. Специальным пробойщиком делают в агаре лунки диаметром 10 мм и заполняют их испытуемым антисептиком для медикаментозной обработки корневых каналов. Чашки помещают в термостат на 24 часа при температуре 37 градусов Цельсия. После чего измеряют зону задержки роста.
Поскольку эта зона прямо пропорциональна антимикробной активности, то из сравниваемых антисептиков выбирается наиболее оптимальный, критерием чего является максимальная зона задержки роста.
Достоинством является то, что метод количественный, так как зоны задержки роста сравниваются по своим диаметрам.
Недостатками способа являются: требует дополнительных затрат времени (1 сут) и затрат на питательные среды; используется только в отношении основных бактерий, встречающихся в корневых каналах, но не учитывает многообразие других видов бактерий.
Способ оценки качества обработки корневых каналов по запаху из канала, по цвету опилок, полученных при механической обработке корневых каналов, по обесцвечиванию ватной турунды, смоченной йодинолом, микробиологический метод оценки взяты в качестве аналогов.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ оценки качества обработки корневых каналов зуба, заключающийся в том, что раскрывают полость зуба, делают посев содержимого корневого канала на питательную среду, закрывают полость временной пломбой, в течение 5-7 дней получают рост бактерий, затем проводят эндодонтическое лечение канала, включающее механическую и медикаментозную обработку, и опять делают посев из канала; в случае, если роста нет, то лечение канала завершают и канал пломбируется постоянным пломбировочным материалом, если после лечения получен рост бактерий, канал лечен некачественно и подлежит перелечиванию (Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. / Под ред. А.А.Воробьева. - М.: МИА, 2004. - 690 с.).
Достоинством этого метода является то, что метод прямой, то есть оценивается непосредственная причина развития патологического процесса - бактерии.
Способ имеет и ряд недостатков: аэробные формы бактерий высеваются в течение суток, а анаэробные - в течение 5-7 дней. Поскольку это время не соответствует клиническому времени эндодонтического лечения зуба, т.к. пломбирование корневого канала на клиническом приеме происходит практически сразу после механической и медикаментозной обработки корневого канала, то за период времени, необходимый для высевания аэробов и анаэробов, существует риск вторичного инфицирования канала под временной пломбой из-за ее негерметичности. Кроме того, метод не позволяет выявить все микроорганизмы микробной ассоциации, т.к. число некультивируемых видов анаэробов, по разным данным, составляет 7-50%, а более 50% посевов, полученных из одонтогенных очагов инфекции, роста микробов не имеют (кафедра госпитальной хирургической стоматологии ММА им. И.М.Сеченова), то есть невозможно определить роль некультивируемых микроорганизмов в этиологии заболеваний эндодонта. По этой же причине нельзя выделить ведущий патоген в микробной ассоциации, концентрация которого является наибольшей. Кроме того, метод не позволяет определить концентрацию микроорганизмов, от которой существенно зависит чувствительность микроорганизмов к применяемым антисептическим средствам для медикаментозной обработки корневых каналов зубов при эндодонтическом лечении. Все это приводит к тому, что при лечении осложнений кариеса (пульпит, периодонтит) леченый зуб является фактором риска в плане последующего развития осложнений одонтогенной инфекции (абсцесс, флегмона, периостит, остеомиелит).
Техническим результатом предлагаемого способа оценки качества обработки корневых каналов зуба при эндодонтическом лечении является повышение экспрессности оценки, точности и объективности ее результатов, а также профилактика и повышение эффективности последующего лечения осложнений кариеса.
n
n+1
n
n
n
n
Указанный технический результат достигается тем, что для индикации качества эндодонтического лечения используют метод лазерно-флюоресцентной диагностики, при этом сначала исследуют показатели флюоресценции иммунных зон зуба (Ф1) и канала зуба (Ф), где n - номер последующего измерения флюоресценции до его обработки механической и антимикробными препаратами, затем проводят механическую и антимикробную обработку корневых каналов зуба и регистрируют Ф после нее и, если на момент времени (n+1)-го измерения коэффициент К=Фn+1/Ф1 стремится к единице, то антимикробную обработку считают качественной и эндодонтическое лечение завершают, а зуб пломбируют, а если на момент времени (n+1)-го измерения коэффициент К=Фn+1/Ф1 не стремится к единице, то обработку считают некачественной, полость и канал зуба обрабатывают детергентами, и если флюоресценция увеличивается относительно контроля, что подтверждает наличие микробов, антимикробную обработку проводят до момента прекращения роста флюоресценции, тогда обработку считают качественной и эндодонтическое лечение завершают и зуб подлежит постоянному пломбированию, а для зубов, имеющих искривление корня и/или канала зуба, на этапах их механической и медикаментозной обработки регистрируют флюоресценцию дентинных опилок, и если Ф+1≤Ф1, т.е. нормированный индекс К=Ф+1/Ф1≤1, лечение прекращают, после чего зуб пломбируют, а если Ф+1>Ф1, т.е. нормированный индекс К=Ф+1/Ф1>1, лечение продолжают.
Предоставленный алгоритм лечения обеспечивает его эффективность и гарантирует высокое качество и двойной контроль проводимой терапии.
Технология флюоресцентного анализа заключается в возбуждении вторичного излучения в исследуемом объекте за счет облучения этого объекта излучением с определенной длиной волны. Спектр возбуждения отражает зависимость интенсивности флюоресценции, регистрируемой в фиксированном волновом диапазоне, от длины волны возбуждающего излучения. Флюоресценция в красной области спектра связана с присутствием порфиринов в микроорганизмах и продуктах их жизнедеятельности. Порфирины возбуждаются в видимом и красном волновом диапазоне (от 500 до 700 нм) с получением флюоресцентной эмиссии в диапазоне 600-800 нм (Зайцева Е.В. Автореф. на соиск. ученой степени канд. мед. наук. «Разработка метода флюоресцентой диагностики твердых тканей зуба при кариозном поражении». - М., 2000 г., - с.2).
Указанные продукты жизнедеятельности микроорганизмов (порфирины) возбуждаются при воздействии на них лазерного излучения в красном волновом диапазоне. Лазерный луч от источника излучения (гелий-неоновый лазер с длиной волны 633 нм) по гибкому световоду подводится к устью корневого канала зуба (А). При взаимодействии лазерного излучения длиной волны 633 нм с дентином корневого канала зуба возникает отраженное от его поверхности излучение и индуцированная лазером флюоресценция в диапазоне от 633 до 1000 нм (Б). Это вторичное излучение воспринимается приемными световодами (фиг.1).
С помощью специального программного обеспечения компьютера полученные данные обрабатываются и отображаются на его мониторе в виде графиков зависимости интенсивности флюоресценции I (в условных единицах) от длины волны света L (нм) (фиг.2).
Поскольку форма графика зависит от используемых светофильтров (фиг.3), берется фиксированный диапазон вторичного излучения в интервале 650-700 нм.
Показатели флюоресценции в канале зуба снимаются до обработки корневого канала зуба и после нее. Для контроля снимаются показатели флюоресценции эмали режущих краев резцов или жевательных бугров моляров, поскольку эти зоны зубов наименее обсеменены бактериями вследствие их механического удаления при жевании, чистке зубов. При разрушении режущих краев или жевательных бугорков для снятия показателей флюоресценции интактной эмали используют иммунные зоны не только зуба, подвергающегося лечению, но и других зубов, а также показатели флюоресценции интактного дентина, обнажившегося при патологической или возрастной стираемости эмали, поскольку с помощью предлагаемого метода установлено, что средние показатели флюоресценции интактных дентина (в среднем 7,2 условных единиц флюоресценции) и эмали (в среднем 8,9 условных единиц флюоресценции) близки между собой по количественным характеристикам (фиг.4, 5). Указанные показатели используют в качестве объектов сравнения, вычитая их из показателей, полученных при исследовании патологических очагов и в случае, если показатель флюоресценции корневого канала зуба становится равным показателю флюоресценции контроля, например, режущих краев резцов, медикаментозную обработку прекращают и канал и полость зуба пломбируют.
n+1
n+1
n+1
n+1
Спектры флюоресценции основываются на количественных данных: если после обработки корневых каналов зуба коэффицент К=Ф/Ф1=1±0,05 или Ф стремится к Ф1, то есть к показателю флюоресценции интактной ткани, то эндодонтическое лечение проведено качественно, если коэффицент К=Ф/Ф1>1±0,05 или коэффиценты Ф и Ф1 не близки между собой, то эндодонтическое лечение проведено неудовлетворительно и его повторяют.
Крайне важно исходное состояние зуба, поскольку обработка каналов проводится при депульпировании интактных зубов под металлокерамические конструкции, то есть зубов с непораженной пульпой и отсутствием инфекции в корневом канале, при гиперемии пульпы (глубокий кариес), при пульпитах, при некрозе пульпы (периодонтит).
n+1
n+1
n+1
В соответствии с этим набор антисептиков для медикаментозной обработки коневого канала разный. Поскольку предлагаемый метод не всегда регистрирует наличие бактерий в дентинных канальцах корневого канала зуба, для решения этой задачи вводят показатель Ф, полученный путем измерения флюоресценции в корневом канале после его обработки препаратом детергентного действия, например диоксидином, «Аламинолом», хлоргексидином, мирамистином для контроля качества медикаментозной обработки перед постоянным пломбированием корневого канала зуба. В этом случае показатель Ф при качественной антимикробной обработке полости и канала зуба стремится по своим флюоресцентным характеристикам к показателю флюоресценции контроля Ф1, т.е. Ф≤Ф1 (фиг.6).
Дополнительное подтверждение эффекта лечения способствует повышению его качества.
n+1
В отдельных случаях при механической и медикаментозной обработке полости и канала зуба, особенно имеющих искривления и изгибы в области верхушки корня, что устанавливают с помощью рентгеновских снимков, и куда свет лазера может не проникать, используют регистрацию флюоресценции дентинных опилок, механическим путем удаляемых из труднодоступных участков зуба, при этом регистрируют их флюоресценцию (Ф), и если она равна Ф1, механическую и медикаментозную обработку прекращают, зуб пломбируют.
При подборе оптимальной концентрации раствора антисептика - мирамистина для воздействия на смешанную микрофлору установлена высокая эффективность 0,1%, 0,2%, 0,5% растворов мирамистина, обладающих выраженным экспрессным бактерицидным эффектом за счет детергентного действия препарата. Детергентное воздействие на живую бактерию осуществляют путем прямого цитолитического действия на клетку бактерий в результате образования в ее клеточной стенке пор, в результате чего высвобождают внутриклеточные порфирины, которые и флюоресцируют под воздействием лазерного излучения.
Проведенные с помощью предложенного метода клинические наблюдения по оценке оптимального времени воздействия антисептиков на патогенную флору корневых каналов зубов представлены в виде диаграммы (фиг.7). Данная диаграмма показывает, что бактерицидный эффект применяемого антисептика зависит от продолжительности контакта с инфекционным агентом. Так, бактерицидное действие хлоргексидина наиболее выражено через 2 часа экспозиции, мирамистина - через 10 минут, геля мирамистина - через 24 часа, перекиси, барбатированной оксидом азота - через 5-10 минут. Это дает основание для выбора наиболее эффективного антисептика, при этом при отсутствии эффекта при механической и медикаментозной обработке каналов зуба, то есть если после обработки канала флюоресценция в нем не стремится к флюоресценции интактного дентина или эмали, снятой с иммунных зон до начала эндодонтических манипуляций, врач берет другой антисептик и снова оценивает его воздействие на бактериальный субстрат с помощью предложенного экспресс-метода, то есть осуществляет подбор для данного пациента оптимального антисептика с учетом чувствительности флоры канала к медикаментозному воздействию за несколько минут. Эти исследования предшествуют лечению больного.
Клинический пример 1. Больной А. 45 лет обратился в клинику ЧЛХ ММА им. Сеченова с диагнозом обострение хронического гангренозного пульпита 15 зуба, корни изогнуты. При эндодонтическом лечении корневого канала применялась 3% перекись водорода. С помощью метода лазерно-флюоресцентной диагностики получены следующие результаты (Фиг.8, 9).
Из столбчатой диаграммы и графика видно, что флюоресценция в канале зуба до обработки больше флюоресценции интактной ткани на 270%, а после нее - на 243%, то есть после обработки канала флюоресценция изменилась незначительно, что свидетельствует о некачественной антисептической обработке канала и неэффективности выбранного антисептического препарата. Исходя из этого антисептик меняется на мирамистин 0,1% и механическая и медикаментозная обработка корневого канала проводится, пока флюоресценция в канале после обработки не будет стремится к таковой у интактного дентина (6, 7 единиц в примере), также как и флюоресценция денинных опилок, удаляемых механически из изогнутых частей канала, зуб пломбируют. Отдаленные результаты через 3 года после лечения обострения инфекционного процесса не выявили (клинически и рентгенологически).
Клинический пример 2. Больной п.25 лет обратился в клинику ЧЛХ ММА им. Сеченова с диагнозом острый диффузный пульпит пульпита 21 зуба, канал прямой. При эндодонтическом лечении корневого канала применялась 3% перекись водорода в сочетании с 5% гипохлоритом натрия. С помощью метода лазерно-флюоресцентной диагностики получены следующие результаты (Фиг.10, 11).
Из столбчатой диаграммы и графика видно, что флюоресценция в канале зуба до обработки больше флюоресценции интактной ткани на 391%, а после нее - меньше на 44%, то есть после обработки канала флюоресценция в нем достигла флюоресценции интактного дентина, что свидетельствует о качественной обработке канала. Дополнительный контроль качества с помощью детергента - мирамистина - подтвердил результаты лечения, зуб запломбирован.
n
Клинические примеры позволили подтвердить технический результат по предлагаемому методу и сформулировать следующий алгоритм: для контроля регистрируют показатель флюоресценции эмали иммунных зон зуба и обозначают его как показатель Ф1, раскрывают полость зуба, расширяют устье корневого канала, регистрируют показатель флюоресценции содержимого корневого канала до механической и медикаментозной обработок и обозначают его как показатель Ф, осуществляют механическую и медикаментозную обработку корневого канала зуба по общепринятой методике, регистрируют показатель флюоресценции корневого канала после механической и медикаментозной обработки и обозначают его как показатель
n+1
n+1
n
n
n+1
n+1
n+1
n+1
n+1
Ф, если после обработки корневого канала зуба К=Ф/Ф<1±0,05, то эндодонтическое лечение прекращают и зуб пломбируют. Для объективности оценки качества механической и медикаментозной обработки корневого канала зуба после расчета показателей Ф1, Ф, Ф, корневой канал зуба обрабатывается препаратом детергентного действия - 0,1% раствором мирамистина до тех пор, пока не устранится подскок флюоресценции, свидетельствующий о наличии живых бактерий в дентинных канальцах корневого канала зуба; если вновь измеренный показатель Ф стремится к показателю Ф1, то эндодонтическое лечение завершают и зуб подлежит постоянному пломбированию; если показатель Ф не стремится к показателю Ф1, то продолжают механическую и медикаментозную обработку корневого канала, пока не устранится подскок флюоресценции, и показатели Ф1 и Ф не сравняются по своим количественным характеристикам, т.е. нормированный показатель флюоресценции К=Ф/Ф1 не станет ≤1. Дополнительно для зубов с искривленным корнем и/или каналом зуба на этапах механической и медикаментозной обработки осуществляют флюоресцентную диагностику дентинных опилок из дистальных искривленных отделов канала зуба, и в случае, если их флюоресценция будет соответствовать показателю Ф1, лечение прекращают, а если их флюоресценция не будет соответствовать показателю Ф1, лечение продолжают.
Способ имеет важные преимущества. Во-первых, это экспрессность, поскольку процесс обработки информации занимает секунды; во-вторых, нивелируется субъективность, присущая способам оценки, взятым в качестве аналогов.
Важным преимуществом предлагаемого способа экспресс-оценки качества обработки корневых каналов зуба при эндодонтическом лечении является то, что он позволяет стандартизировать временные и количественные показатели, необходимые для качественной механической и медикаментозной обработки корневых каналов зуба за счет двойного и, для зубов с искривленным корнем, тройного контроля эффективности лечения.
Область применения предлагаемого метода - это заболевания и процессы микробной природы, происходящие в твердых тканях: эмали и дентине зуба, костной ткани. Метод применим в терапевтической стоматологии для оценки качества обработки корневых каналов зуба при эндодонтическом лечении; в хирургической стоматологии и общей хирургии для оценки эффективности проводимой терапии при остеомиелитах, травмах, инфекционных заболеваниях тканей пародонта.
Так как эффективность эндодонтического лечения многокорневых зубов, применяемого в терапевтической стоматологии, составляет 5% (Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия.- М.: АО «Стоматология». - 1999. - 176 с.), а предлагаемый метод оценки качества обработки корневых каналов зуба при эндодонтическом лечении позволяет повысить эффективность лечения до 50-80%, то он заслуживает использования в широкой клинической практике.
Список литературы
1. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. - М.: АО «Стоматология». - 1999. - 176 с.
2. Зайцева Е.В. Автореф. на соиск. ученой степени канд. мед. наук. «Разработка метода флюоресцентой диагностики твердых тканей зуба при кариозном поражеии». - М., 2000 г. - с.2.
3. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. Том 1. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 751 с.
4. Максимовский Ю.М., Чиркова Т.Д. Медикаментозная и инструментальная обработка корневого канала // Новое в стоматологии. - 2001. - №6.
5. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. / Под ред. А.А.Воробьева. - М.: МИА, 2004. - 690 с.
6. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. - СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. - 390 с.
7. Шумский А.В., Кочкалева Е.А., Поздний А.Ю. Причины неудач при эндодонтическом лечении. «Эндодонтия today», 2003, №3-4, 67 с.