СПОСОБ ПЛАСТИКИ ДИАФРАГМЫ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ
METHOD OF DIAPHRAGM PLASTY IN CASE OF POST-TRAUMA DIAPHRAGMATIC HERNIA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с посттравматической гигантской грыжей и разрушением пищеводного отверстия диафрагмы.
В настоящее время при гигантских посттравматических грыжах диафрагмы с разрушением пищеводного отверстия применяют способ, при котором выполняют торакотомию на стороне грыже, органы брюшной полости, сместившиеся в плевральную полость, низводятся в брюшную полость, а затем дефект диафрагмы закрывают эндопротезом из полипропиленовой сетки. При этом из краев формируют новое пищеводное отверстие диафрагмы (1).
Недостатками способа являются развитие спаечного процесса между стенкой пищевода и эндопротезом, ограничивающего его подвижность, нарушение функции, образование стеноза в следствие сдавления извне, язвообразование.
Известен способ операции при кардиоспазме, при котором для защиты стенки пищевода после рассечения его мышечного слоя из диафрагмы выкраивается фрагмент ее стенки на ножке, который подшивается к мышечной его оболочке, прикрывая подслизистую оболочку стенки пищевода снаружи, а затем дефект в диафрагме ушивается узловыми швами (2).
Недостатком способа является развитие натяжения по краям диафрагмы по линии наложения швов с развитием их несостоятельности, с образованием в ней дефекта и рецидивом грыжи.
Целью изобретения является восстановление пищеводного отверстия диафрагмы за счет тканей диафрагмы и закрытие дефекта в ней с помощью синтетического эндопротеза.
Эта цель достигается тем, что выполняется левосторонняя торакотомия в 6 межреберье, после низведения органов брюшной полости (желудок, поперечная ободочная кишка, петли тонкой кишки и большой сальник) из плевральной полости в брюшную выделяют ножки диафрагмы, формирующие в ней пищеводное отверстие. Затем из диафрагмы, прилежащей к разрушенному пищеводному отверстию, выкраивают и мобилизуют участок диафрагмы на питающей ножке размером 4×7 см, который разворачивают по оси к пищеводу с поворотом на 90° и подшивают к противоположенной ножке с помощью рассасывающихся (викрил 2/0) нитей, формируя таким образом пищеводное отверстие, соответствующее диаметру пищевода. После этого дефект в диафрагме закрывают с помощью синтетического эндопротеза, соответствующего ему размера, который подшивают по всему периметру имеющегося дефекта с помощью рассасывающихся нитей викрил 2/0 и нерассасывающихся нитей пролен 2/0. Операцию завершают дренированием плевральной и брюшной полостей по Бюлау (учитывая негерметичность полипропиленового эндопротеза до его заполнения фибрином), расправлением легкого и ушиванием раны на грудной клетке.
Техническим результатом предлагаемого способа пластики диафрагмы является отсутствие спаечного процесса между стенкой пищевода и эндопротезом, так как исключается прямой контакт полипропиленовой сетки со стенкой пищевода, а также уменьшение риска рецидива грыжи.
Клинический пример: больной Г., 28 лет, госпитализирован в хирургическое отделение №6 ММУ «Городская больница №1 им. Н.И.Пирогова» г.о.Самара 16.12.2009. При поступлении предъявлял жалобы на боль в левой половине грудной клетки, шумное дыхание во время сна, ощущение «бульканья» и урчания в левой половине грудной клетки, отдышку при переходе в горизонтальное положение. Из анамнеза установлено, что в июле 2007 года пострадал в ДТП. Лечился в травматологическом отделении, где был выполнен интрамедуллярный остеосинтез левого бедра. В сентябре 2009 года появились вышеописанные жалобы. 8.12.2009 года в связи с повышением температуры до 39°C и появлением кашля со скудной мокротой, бригадой скорой помощи госпитализирован в пульмонологическое отделение с диагнозом: Левосторонняя пневмония, левосторонний плеврит. После рентгенологического исследования и консультации торакального хирурга выставлен диагноз: Посттравматическая диафрагмальная грыжа слева, левосторонняя пневмония. Больной был направлен в хирургическое отделение.
17.12.2009 года больной был оперирован. Торакотомия в 6 межреберье слева. В плевральной полости обнаружены весь желудок, поперечная ободочная кишка, петли тонкой кишки и большой сальник. Нижняя доля левого легкого коллабирована. При ревизии в диафрагме определяется дефект размером 10×20 см, через который органы брюшной полости и сместились в левую плевральную полость. В связи с длительностью процесса потребовалась мобилизация органов от спаек до дефекта в диафрагме, после чего они перемещены в брюшную полость. Края дефекта в диафрагме фиброзно изменены, передняя полуокружность пищеводного отверстия полностью разрушена. Абдоминальный сегмент пищевода лежит свободно. Произведена мобилизация пищевода в плевральной полости с пересечением связки Морозова. Пищевод взят на держалку и отведен кпереди. За пищеводом на правую и левую ножки диафрагмы наложены фиксирующие швы. Затем была сформирована передняя полуокружность пищеводного отверстия диафрагмы из мобилизованного на ножке участка диафрагмы размером 4×7 см с поворотом на 90°. Дефект в диафрагме был закрыт с помощью полипропиленового эндопротеза, подшитого к его краям по всему периметру дефекта с помощью рассасывающихся нитей викрил 2/0 и нерассасывающихся нитей пролен 2/0. После дренирования брюшной и плевральной полости рана грудной клетки ушита. Оба дренажа были подключены по Бюлау, учитывая, что синтетический эндопротез не является герметичным. Послеоперационное течение гладкое. Дренажи из брюшной и плевральной полостей удалены на 5 сутки. При контрольной рентгенографии расположение пищевода и желудка соответствует норме, левое легкое расправлено, подвижность левого купола диафрагмы сохранена. Выписан 31.12.2009. Осмотрен через 1 год, жалоб не предъявляет, работает по прежней специальности.
Предложенный подход при лечении больного с посттравматической диафрагмальной грыжей при использовании синтетического эндопротеза позволил исключить прямой контакт полипропиленовой сетки со стенкой пищевода, что исключает развитие возможных осложнений.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:
1. Омаров И.Ш. Диагностика и хирургическое лечение разрывов диафрагмы при закрытой травме груди и живота. Автореферат диссертации на соискание кандидата медицинских наук, Санкт-Петербург, 2007.
2. Антология истории русской хирургии. Том IV. Б.В.Петровский. Избранные труды. - С.185-195.