СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВУЛЬВОВАГИНИТОВ У ДЕВОЧЕК
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR NONSPECIFIC VULVOVAGINITIS IN GIRLS

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для диагностики неспецифических вульвовагинитов (НВ) у девочек.
Многие острые и хронические инфекции, соматические заболевания, а также неблагоприятные экологические факторы оказывают влияние на становление репродуктивной системы девочек.
В структуре гинекологических заболеваний детского возраста воспалительные заболевания гениталий занимают ведущее место. По данным разных авторов в различные возрастные периоды их частота колеблется от 30 до 93% [2, 6].
Формирование естественной микрофлоры влагалища у девочки определяется возрастными морфологическими особенностями гениталий, эндокринного аппарата и характеризуется этапностью становления. Это сложный многофакторный процесс, зависящий от состояния общего клеточного и гуморального иммунитета; местного иммунитета влагалища; pH влагалища; функционального состояния яичников; уровня лактобактерий во влагалищном содержимом; наличия хронической соматической и эндокринной патологии [9, 11]. В настоящее время доказано, что в патогенезе НВ играют два ключевых фактора: аллергический аутоиммунный и инфекционный - бактериальный и вирусный [7, 9].
Наиболее близким к предлагаемому выбранный в качестве прототипа является способ диагностики НВ у девочек, включающий взятие мазка из преддверья влагалища с последующим бактериоскопическим исследованием на патогенную инфекцию [Маркин Л.Б., Яковлева Э.Б. Детская гинекология, справочник. Киев, знания, 2004, с.238-239]. Перед взятием мазка наружные половые органы обрабатываются антисептическим раствором и осушаются; влагалище раскрывается зеркалами; выделения берут при помощи шпателя, анатомического пинцета или петли из заднего свода, шейки матки и уретры. Перед взятием влагалищную часть шейки матки протирают ватным тампоном, смоченным 10% раствором соды. Для определения чистоты влагалища достаточна окраска метиленовой синькой, при подозрении на гонорею обязательна окраска по Граму. В мазке оценивается бактериальная флора и количество лейкоцитов путем микроскопии.
Однако данный способ диагностики имеет ряд недостатков:
- мазок из влагалища связан с необходимостью осмотра влагалища при помощи зеркал, что трудоемко, занимает много времени и неприятно для ребенка;
- бактериоскопия мазка из влагалища диагностирует только лишь флору и наличие воспалительного компонента, однако не оценивается аллергический и аутоиммунный компоненты воспаления.
Все эти недостатки не позволяют использовать этот способ диагностики НВ у девочек в качестве скрининга для определения этиологического фактора НВ.
Невозможность использования в качестве скрининг диагностики для определения этиологического фактора НВ.
Новая техническая задача - повышение информативности и точности, сокращение времени исследований при снижении травматизации.
Для решения поставленной задачи в способе диагностики неспецифических вульвовагинитов у девочек, включающем бактериоскопическое исследование влагалищного секрета, исследуют мазки-отпечатки вагинального секрета, полученные методом плотного прижимания предметного стекла к обнаженной поверхности уретры и преддверия влагалища с последующим их цитологическим их исследованием и подсчетом количества лейкоцитов, эозинофилов, сегментоядерных нейтрофилов и при количестве лейкоцитов более 8%, эозинофилов более 5% диагностируют неспецифический вульвовагинит с аллергическим компонентом, при количестве лимфоцитов более 40% диагностируют неспецифический вульвовагинит вирусной этиологии, при количестве сегментоядерных нейтрофилов более 60% диагностируют неспецифический вульвовагинит бактериальной этиологии.
Способ осуществляют следующим образом.
Исследуемую девочку располагают на гинекологическом кресле. Мазки-отпечатки вагинального секрета производят методом плотного прижимания предметного стекла к обнаженной поверхности уретры и преддверия влагалища (Фиг.1). Затем мазок-отпечаток окрашивают по Паппенгейму-Крюкову: комбинированная окраска фиксатором-красителем Мая-Грюнвальда и краской Романовского, дающая возможность хорошо дифференцировать составные части клеток [5].
Проводят цитологическое исследование мазка-отпечатка с учетом количества лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов и при увеличении их количества относительно нормы диагностируют, соответственно: при количестве лейкоцитов более 8%, эозинофилов более 5% диагностируют HB с аллергическим компонентом, количестве лимфоцитов более 40% диагностируют НВ вирусной этиологией, количестве сегментоядерных нейтрофилов более 60% диагностируют НВ бактериальной этиологией:
1) по количеству лейкоцитов - более 8% является критерием неспецифического вульвовагинита;
2) по качеству лейкоцитов:
- преобладание эозинофилов более 5% свидетельствует об аллергическом компоненте НВ;
- преобладание лимфоцитов более 40% свидетельствует о вирусной этиологии НВ;
- преобладание сегментоядерных нейтрофилов более 60% свидетельствует о бактериальном компоненте НВ [9].
Преимуществом цитологического метода является то, что клетки секрета влагалища подвергаются гораздо меньшему травматизму; простота, быстрота и легкая повторяемость метода; метод не требует существенных материальных затрат, недороги оборудование и реактивы; ребенок при исследовании испытывает меньший дискомфорт.
Конкретные примеры выполнения способа
Пример 1: Больная Л., 6 лет, обратилась в центр охраны репродуктивного здоровья 18.05.2009 г. с жалобами на появившиеся выделения из половых путей в течение 7 дней желтого цвета с примесью крови, зуд в области наружных половых органов и преддверия влагалища. По данным анамнеза страдает аллергией (на пыль, шерсть животных, пыльцу растений). Отягощенный аллергологический анамнез (у мамы полиноз).
По данным визуального осмотра (status genitalis): наружные половые органы сформированы правильно, большие половые губы прикрывают малые, половая щель сомкнута, клитор N, humen бахромчатой формы. Вульва и преддверие влагалища отечны, ярко гиперемированы с переходом на аногенитальную область, с элементами расчесов и изъязвлений. Выделения светлые, обильные.
Было проведено комплексное исследование:
- При бактериоскопическом исследовании нативных влагалищных мазков превалировала лейкоцитарная реакция (до 50 в поле зрения), слизь большое количество, флоры - нет.
- При бактериологическом исследовании (посев) выявлен стафилококк эпидермальный.
- ПЦР диагностика - специфической этиологии не выявлено.
Поставлен предварительный диагноз: Острый вульвовагинит аллергической этиологии? Кандидоз?
Для уточнения диагноза проведено исследование согласно предлагаемому способу. Выполнен мазок-отпечаток и после окрашивания проведено его цитологическое исследование.
Получены следующие результаты лейкоцитарной формулы мазка-отпечатка:
L
Э
Л
M
П
С
(N 3-8%)
(N 1-4%)
(N 20-40%)
(N 4-6%)
(N 1-3%)
(N 40-60%)
5%
26%
4%
1%
2%
62%
Проведенное исследование позволило выявить в мазке-отпечатке преобладание эозинофилов, что свидетельствует о наличии аллергического компонента НВ, позволяет провести дифференциальную диагностику, установить правильный диагноз и назначить специфическое лечение у данной пациентки.
Пример 2: Больная К., 10 лет, обратилась на прием к детскому гинекологу в КЦОРЗ 01.03.2010 г. с жалобами на неприятные ощущения в области наружных половых органов, жжение, покраснение, выделения из половых путей в течение двух недель. Из анамнеза: 3 недели назад девочка перенесла ОРВИ. Анамнез не отягощен. Хронических заболеваний нет.
По данным визуального осмотра (status genitalis): наружные половые органы сформированы правильно, большие половые губы прикрывают малые, половая щель сомкнута, клитор N, humen полулунной формы. Вульва и преддверие влагалища гиперемированы незначительно. Выделения светлые, слизистые, скудные.
При комплексном исследовании:
- При бактериоскопическом исследовании нативных влагалищных мазков L - 8-10 в п/зр; эпител. пл. - 3-4 в п/зр; пал. - умер. к-во; кокки - ед. в п/зр.
- При бактериологическом исследовании (посев) микрофлора не выделена.
- ПЦР диагностика - специфической этиологии не выявлено.
Поставлен предварительный диагноз: Острый вульвовагинит вирусной этиологии? (Аллергический?).
Для подтверждения диагноза проведено исследование согласно предлагаемому цитологическому методу диагностики.
Получены следующие результаты лейкоцитарной формулы мазка-отпечатка:
L
Э
Л
М
П
С
(N 3-8%)
(N 1-4%)
(N 20-40%)
(N 4-6%)
(N 1-3%)
(N 40-60%)
3%
1%
52%
4%
3%
37%
В мазке-отпечатке выявлен лимфоцитоз, что свидетельствует о вирусной этиологии НВ. Больной назначено этиологическое лечение с положительным эффектом - выздоровлением.
Пример 3: Больная П., 5 лет, обратилась в КЦОРЗ 13.11.09 г. с жалобами на покалывание в области НПО, неприятный запах из влагалища, покраснение и появившиеся выделения из половых органов гнойного характера в течение 10 дней. Из анамнеза: девочка часто болеющая, дисбактериоз, инфекция мочевыводящих путей. Анамнез не отягощен.
По данным визуального осмотра (status genitalis): наружные половые органы сформированы правильно, большие половые губы прикрывают малые, половая щель зияет, клитор N, humen трубчатой формы. Вульва и преддверие влагалища гиперемированы, признаки раздражения. Выделения мутные желтые, умеренные.
При комплексном исследовании:
- При бактериоскопическом исследовании нативных влагалищных мазков L - 28-30 в п/зр; эпител. пл. - 13-15 в п/зр: палочки +/- коки +/-; слизь ++.
- При бактериологическом исследовании (посев) выделены Str.aureus и Gardnerella vaginalis.
- ПЦР диагностика - специфической этиологии не выявлено.
Поставлен предварительный диагноз: Острый вульвовагинит. Бактериальный вагиноз?
Для подтверждения диагноза проведено исследование согласно предлагаемому цитологическому методу диагностики.
Получены следующие результаты лейкоцитарной формулы мазка-отпечатка:
L
Э
Л
М
П
С
(N 3-8%)
(N 1-4%)
1 (N 20-40%)
(N 4-6%)
(N 1-3%)
(N 40-50%
2%
0%
3%
1%
1%
93%
У данной пациентки выявлено преобладание сегментоядерных нейтрофилов, что свидетельствует о бактериальной этиологии НВ. Проведена местная антибактериальная терапия с положительным эффектом - выздоровлением.
Данные клинические примеры иллюстрируют возможности предлагаемого метода в объективной оценке течения НВ у девочек и в качестве скрининг диагностики заболевания и его этиологии.
Предлагаемый метод информативен, прост, позволяет провести дифференциальную диагностику характера воспалительного процесса, дает возможность изучения морфологических изменений в течении заболевания и процессе лечения. Применение предложенного метода позволит своевременно поставить диагноз и назначить наиболее эффективное в конкретном случае лечение и реабилитацию.
При комплексном обследовании эффективность цитологической диагностики составляет около 97% [5].
Предлагаемый способ основан на анализе данных клинических исследований. Было обследовано 36 девочек с НВ, которые были включены в основную группу. В группу сравнения вошли 46 здоровых девочек. Критерием включения в основную группу было наличие у девочки клинических симптомов НВ в виде белей, зуда и гилеремии в области гениталий; признаки НВ при объективном осмотре наружных гениталий; отсутствие ИППП по данным бактериоскопии мазка и ПЦР из влагалища; отсутствие у девочки тяжелой соматической патологии.
Критерием включения в группу сравнения было отсутствие у девочки клинических симптомов НВ в виде белей, зуда и гиперемии в области гениталий; отсутствие признаков НВ при объективном осмотре наружных гениталий; отсутствие ИППП по данным бактериоскопии мазка и ПЦР из влагалища; отсутствие у девочки тяжелой соматической патологии.
Всем девочкам проводился мазок из преддверья влагалища на флору, посев выделений из влагалища, мазок отпечаток по предложенной методике.
2
Статистически значимое различие выборочных средних проверялось при помощи критерия Вилкоксона; проверка статистической значимости различий между относительными частотами двух или большего числа событий осуществлялась при помощи критериях χ [Медикобиологическая статистика \ ИГланц, 1998].
При объективном исследовании у девочек основной группы преобладали клинические симптомы вульвовагинита: гиперемия у 90,9% (0% в группе сравнения, р<0,001); раздражение и мацерация у 48,4% (0% в группе сравнения, р<0,001); бели у 60,6% (6% в группе сравнения, р<0,001); неприятный запах у 30,3% (0% в группе сравнения, р<0,05); гиперпигментация у 15,1% (0% в группе сравнения).
Осложненный аллергологический анамнез был выявлен у 39,3% девочек основной группы (0% в группе сравнения, р<0,001).
Несмотря на наличие клинических симптомов НВ, бактериоскопия мазка из преддверья влагалища на флору подтвердило наличие воспаления лишь у 51,5% девочек основной группы (2,1% в группе сравнения, р<0,001), при этом палочковая флора была диагностирована у 57,4% девочек (82,7% в группе сравнения). Вирусный и аллергический генез НВ при бактериоскопии мазка из преддверия влагалища выявлен не был.
Посев выделений из влагалища у девочек с НВ показал преобладание у них разнообразного микробного спектра: St. Epidermidis у 39,3% (8,6% в группе сравнения); Gardnerella vaginalis у 36,3% (6,5% в группе сравнения); Enter. faecalis у 18,1% (4,3% в группе сравнения); St.aureus у 15,1% (0% в группе сравнения); St. saprofiticus у 12,1% (0% в группе сравнения); Е. Coli у 9,1% (2,1%: в группе сравнения). Других этиологических факторов у девочек с НВ выявлено не было.
Мазок-отпечаток выявил лейкоцитоз у 100% девочек основной группы (4,3% в группе сравнения, p<0,001 ). Качественный состав лейкоцитов показал, что у 24,2% девочек основной группы в мазке-отпечатке преобладали эозинофилы, что свидетельствовало об аллергическом компоненте воспаления; у 27,2% преобладали лимфоциты, что свидетельствовало о вирусном генезе НВ; у 48,6 преобладали сегментоядерные нейтрофилы, что свидетельствовало о бактериальной этиологии НВ.
Таким образом, предлагаемый способ дает возможность за короткий промежуток времени с достаточной точностью и наименьшей травматичностью провести диагностику НВ у девочек и определить причину его возникновения, и соответсвенно назначить наиболее адекватную терапию потребовало разных патогенетических подходов в лечении НВ.
Предлагаемый метод информативен, прост, позволяет провести дифференциальную диагностику характера воспалительного процесса, дает возможность изучения морфологических изменений в течении заболевания и процессе лечения. Применение предложенного метода позволит своевременно поставить диагноз и назначить наиболее эффективное в конкретном случае лечение и реабилитацию.
При комплексном обследовании эффективность цитологической диагностики составляет около 97% [5].
Источники информации
1. Алексеев Н.Г. Способы быстрой окраски мазков крови, пунктатов и препаратов отпечатков. - «Лабор. Дело», 1956, №1.
2. Богданова Е.А. Восвалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек // Гинекология. - 1999. - Т.1 - №3. - С.80-89.
3. Гуркин Ю.А., Михайлова Л.Е. Вульвовагиниты у девочек: этиология, клиника, лечение. - СПбГПМА, 1993. - 64 с.
4. Кира К.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье (часть II). Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости // Журнал акушерства и женских болезней. - 1999. - №3.
5. Клопшток М., Коварский А. Руководство по клиническим, химическим, микроскопическим и бактериологическим методам исследования. М.-Л., 1929.
6. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков. - М.: МИА, 1998. - С.23-80.
7. Кравченко М.Е. Возрастная динамика микрофлоры влагалища у девочек // Сб. науч. трудов IV Всерос. конф. по детской и подростковой гинекологии "Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии". - М., 2000. - С.62.
8. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Гинекология. - 2000. - Т.2, №2.
9. Садолина И.В. Клинико-иммунологические критерии оценки полового и физического развития девочек: дис. канд. мед. наук. - М., 2000.
10. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии - М., 2003.
11. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш. Влагалище как микросистема в норме и при воспалительных процессах различной этиологии // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2005. - №2. - С.26-39.
12. Маркин Л.Б., Яковлева Э.Б. Детская гинекология, справочник. Киев, Знания, 2004. с.238-239 (прототип).