Экспертная оценка полноты обследования и качества лечения пациентов, умерших от заболеваний дыхательной системы

Разработке геральдической символики должно предшествовать принятие принципиального решения о концепции, на основании которой она будет разработана. Главным при этом должно быть создание эмблемы посредством выражения в ней характерных и уникальных особенностей специальности в соответствии с действующим законодательством и правилами геральдики.

Исходя из этого определены ключевые функции, которые должны быть выражены символами, элементами символики:

- медицина;

- закон (законность);

- независимость, объективность и научность.

1. Как геральдическая основа эмблемы (герба) используется щит, форма которого может быть различной

- как круглой, так и классической (французской), наиболее часто применяемой в России.

2. Следующим этапом является определение цвета поля щита, который может быть лазоревым (синим). В геральдике этот цвет символизирует безупречность, доверие, верность, а также развитие, движение вперед. Кроме того, синий цвет ассоциируется с мыслью, верностью и мудростью.

3. Основными элементами эмблемы могут являться обвитая змеей чаша, Столп Закона и весы.

Столп Закона издавна в России изображается в виде колонны с надписью Закон. В последние годы происходит возрождение этого элемента в российской символике и широкое его применение на эмблемах министерств и различных ведомств, стоящих на страже закона, а так же общественных организаций, связанных по роду своей деятельности с правовоприменительными функциями.

Таким образом, вполне возможно использование в символике судебных медиков Столпа Закона с опирающимися на него весами, символизирующими беспристрастность и взвешенность принимаемых решений. Столп Закона и весы могут быть золотыми (желтого цвета), что в геральдике символизирует справедливость, самостоятельность и независимость.

4. Последний, но крайне важный элемент, должен отразить ведомственную принадлежность - основу профессии. Наиболее универсальным символом медицины в России является изображение чаши, обвитой змеей. Чашу со змеей червленого (красного) цвета следует разместить в центральной части щита, наложив на Столб Закона.

Утверждению герба (эмблемы) должно предшествовать широкое обсуждение предполагаемых вариантов судебными медиками и последующее официальное утверждение в рамках, например, пленума Правления ВОСМ или профессионального съезда судебно-медицинских экспертов, с последующей регистрацией в Росрегис-трации России.

Таким образом, в связи с отсутствием в отечественной судебной медицине как общепризнанной, так и официально утвержденной символики, в частности - эмблемы, остро встает вопрос о необходимости ее разработки и официальной регистрации. Отражение в судебно-медицинской символике профессиональной специфики должно быть вне основ политического строя и его идеологии, и строиться, прежде всего, с учетом основных принципов судебно-медицинской экспертизы - ее независимости, объективности и научности.

© Е.Р. Григорьева, О.И. Стародубцева, Г.И. Киршин, Я.М. Вахрушев, 2007 УДК 340.624.6:616.2

Е.Р. Григорьева, О.И. Стародубцева, Г.И. Киршин, Я.М. Вахрушев ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ПОЛНОТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, УМЕРШИХ ОТ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ГУЗ «I Республиканская клиническая больница» МЗ УР (гл. врач - к.м.н. Н.А. Михайлова);

Кафедра факультетской терапии

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»;

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»

Целью работы являлось проведение анализа качества оказания медицинской помощи умершим больным с патологией дыхательной системы. Экспертная оценка проведена 420 историй болезней умерших больных. При этом выявлен ряд недостатков, выражающийся в несвоевременной госпитализации больных, недостаточном их обследовании и нерациональном использовании антибиотиков.

Ключевые слова: болезни бронхо-легочной системы, экспертная оценка качества лечения умерших больных.

EXPERT EVALUATION OF EXAMINATION COMPLETENESS AND TREATMENT QUALITY OF PATIENTS DIED OF PULMONARY SYSTEM DISEASES E.R. Grigorjeva, O.I. Starodubtzeva, G.I. Kirshin, Ya.M. Vakhrushev IThe aim of the study was to analyze the quality of medical care to patients died of pulmonary system pathology.

We spent the expert evaluation of 420 case histories. There were revealed some defects such as untimely hospitalization, non-complete examination and irrational administration of antibiotics.

Key words: diseases of broncho-pulmonary system, expert evaluation of treatment quality of died patients.

В Удмуртской Республике (УР) наблюдается рост период времени возросла в 2 раза, причем от пневмонии

летальности среди взрослого населения от болезней орга- - в 2,5 раза.

нов дыхания с 0,71% в 2000 г. до 0,96% в 2006 г. (на 26%). В связи с этим является актуальным проведение

Смертность от пневмонии среди взрослого населения УР анализа качества оказания медицинской помощи больным

с 2000 по 2005 гг. увеличилась в 2 раза. У лиц старше 60 патологией органов дыхания для выявления ошибок и со-

лет летальность увеличилась с 61,9 в 2000 г. до 89,5 на 100 вершенствования оказания эффективной помощи больным.

тыс. населения в 2005 г. (на 31%), а смертность в трудос- Цель исследования: изучить качество оказания

пособном возрасте от патологии органов дыхания за этот медицинской помощи больным с патологией дыхательной

системы, умершим в лечебно-профилактических учреждениях Удмуртской Республики за 2004-2006 г.г.

Материал и методы.

Проанализировано 420 историй болезней умерших с клиническим диагнозом бронхолегочного заболевания в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) республики: 217 - из ЛПУ г. Ижевска, 203 - из ЛПУ других городов и районов республики. Оценка проводилась согласно «Актам экспертной оценки качества лечения стационарных пациентов с летальным исходом», разработанным в Удмуртском отделении территориального фонда обязательного медицинского страхования. Уровень качества лечения (УКЛ) оценивался по трем показателям: оценка набора диагностических мероприятий (ОНДМ), оценка диагноза (ОД), оценка набора лечебных мероприятий (ОНЛМ). В зависимости от объема выполненного стандарта экспертом могли быть выставлены следующие баллы: 1,0; 0,75; 0,5; 0,25; 0.

Результаты и обсуждение.

Возраст умерших колебался от 26 до 84 лет. В трудоспособном возрасте умерло 296 человек (70,5%), в возрасте старше 60 лет - 124 человека (29,5%). Своевременно было госпитализировано 220 человек (52%), несвоевременно

- 200 (48%). Причиной несвоевременной госпитализации в 163 случаях (81,5%) явилось позднее обращение больных за медицинской помощью, в 37 случаях (18,5%) больным было отказано в госпитализации, несмотря на обращение за медицинской помощью к врачам первичного звена (участковый терапевт, скорая медицинская помощь).

У всех больных течение заболевания было тяжелым, нередко отягощено серьезной сопутствующей патологией, сочетанием нескольких факторов риска, способствующих неблагоприятному исходу. Так, 182 человека (43,3%) страдали хроническим алкоголизмом, 6 (1,4%) - наркоманией, 110 (26,2%) - хронической сердечной недостаточностью, 19 (4,5%) - сахарным диабетом, 70 (16,7%) - хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), 40 (9,5%) - хроническим гепатитом или циррозом печени. Досуточная летальность была зарегистрирована в 138 случаях (32,9%).

Исходя из возможностей ЛПУ и учитывая тяжелое состояние пациентов, зачастую краткосрочное пребывание в стационаре, достаточным считалось обследование в следующем объеме: полный анализ крови, полный анализ мочи, исследование мокроты, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография. В результате УКЛ 1,0 был выставлен в 191 случаев (45,5%), 0,75 - в 124 случаях (29,5%), 0,5 - в 68 случаях (16,2%), 0,25 - в 30 случаях (7,1%), 0 - в 7 случаях (1,7%).

При экспертизе историй болезней были выявлены следующие недостатки. При возможности сбора полноценного анамнеза он был собран кратко в 13 случаях (3,1%) с одновременным недостаточным описанием объективного статуса больных при поступлении в стационар. Рентгенологическое обследование проводилось в подавляющем большинстве случаев в одной проекции, оно отсутствовало у 53 больных (12,6%), в 16 случаях (3,8%) было проведено несвоевременно (через 2-5 дней с момента поступления больного в стационар). В 18 случаях (4,3%) заключение врача рентгенолога было ошибочным. У 30 больных (7,1%) рентгенография легких в динамике лечения не проводилась.

Электрокардиограмма не была снята в 22 случаях (5,2%).

Анализ крови не был проведен в 6 случаях (1,4%) , а у 4 больных - отсутствовало его исследование в динамике, что повлекло за собой недооценку клинической ситуации.

Микробиологическое исследование мокроты не проводилось ни в одном случае, несмотря на то, что при пневмонии и туберкулезе легких очень важна этиологическая верификация диагноза. Таким образом, при оценке объема обследования больных патологией органов дыхания были выявлены существенные недостатки, которые могли способствовать поздней диагностике заболевания и неадекватному лечению.

Диагноз был полным развернутым, согласно современным классификациям, в 154 случаях (36,7%) - УКЛ 1,0. УКЛ 0,75 был выставлен в 160 случаях (38,0%), 0,5 - в 44 случаях (10,5%), 0,25 - в 41 случае (9,8%). При полном расхождении клинического и патологического диагнозов был выставлен УКЛ 0 в 21 случае (5%).

Патологоанатомическое исследование было проведено в 383 случаях (91,2%). Расхождение диагнозов было установлено в 83 случаях (21,7%). Очень часто фоновое заболевание, такое как ИБС, ХОБЛ, алкогольное отравление суррогатами или алкоголизм, ставились на первое место как основное заболевание, а при этом остро протекающий пневмонический процесс, который приводил к летальному исходу, рассматривался не как самостоятельное заболевание, а как осложнение или сопутствующая патология.

В заключительном клиническом диагнозе нередко отсутствовало указание на ряд важных элементов основного диагноза или осложнений заболевания, таких как двусторонний процесс в легких, локализация процесса, наличие эмпиемы плевры, сепсиса, деструктивных изменений, не указывалась степень дыхательной недостаточности. Кроме того, практически во всех клинических диагнозах практикуется формулировка «легочно-сердечная недостаточность», несмотря на то, что существует отдельно дыхательная и сердечная недостаточность с соответствующими степенями. Заключительный клинический диагноз оформляется в ряде случаев без разделения на основное заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания. В 4 случаях не была распознана тяжелая сопутствующая патология, которая без сомнения смогла повлиять на исход заболевания: острая язва желудка, осложненная кровотечением, менингитом, острое нарушение мозгового кровообращения, острый панкреатит. В ЛПУ республики имеет место порочная практика в основном клиническом диагнозе указывать до 5 и более нозологических единиц. Например, в одной из больниц основной клинический диагноз включал в себя пневмонию, туберкулез, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и рак. Лечение было назначено в полном объеме только в 61 случае (14,5%) - УКЛ 1,0. УКЛ 0,75 был выставлен в 130 случаях (31,0%), 0,5 - в 141 случае (33,5%), 0,25

- в 81 случае (19,3%), 0 - в 7 случаях (1,7%). Крайне важным для прогноза жизни больного тяжелой пневмонией является адекватный выбор антибиотикотерапии. Тем не менее, 95 больным (22,6%) были назначены при тяжелых пневмониях и обострении тяжелой ХОБЛ неэффективные антибактериальные препараты (пенициллин, ампиокс, оксациллин, цефазолин, эритромицин, амикацин). Отсутствовала антибактериальная терапия в 11 случаях (2,6%). У 19 больных (4,5%) антибиотики были назначены в поздние сроки, в 86 случаях (20,5%) назначались в недостаточной дозировке. Так, довольно часто метрогил назначался 1-2 раза в сутки вместо 3, ни в одном случае при назначении эритромицина внутривенно не соблюдалась суточная доза, цефотаксим назначался по 2 грамма в сутки, цефтриаксон - 1,0 грамм в сутки. При неэффективности стартовой терапии не было смены антибиотика или назначался менее эффективный препарат в 12 случаях

(2,9%). Так, цефалоспорины III поколения в 2 случаях были заменены на группу аминогликозидов (гентамицин) в качестве монотерапии. При лечении тяжелых пневмоний использовались в отдельных случаях неправильные комбинации антибактериальных препаратов: цефотаксим с пенициллином, цефотаксим с ампициллином, меронем с цефазолином, эритромицин с сумамедом.

В настоящее время отсутствуют соответствующие доказательства целесообразности назначения различных биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, однако они до сих пор широко назначаются. Неоправданно используются анксиолитики (реланиум, сибазон и др.), угнетающие дыхательный центр.

В 14 случаях (3,3%) не была проведена плевральная пункция при экссудативном плеврите и не установлен дренаж при наличии эмпиемы плевры.

Все госпитализированные пациенты требовали лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Однако, в ОРИТ были госпитализированы только 259 больных (61,7%). Остальным пациентам было либо отказано в госпитализации в ОРИТ или не была назначена консультация лечащим врачом.

Таким образом, при оценке набора диагностических мероприятий был выявлен целый ряд серьезных недостатков, которые можно было избежать при правильной тактике ведения больных тяжелой бронхолегочной патологией. В ЛПУ республики наблюдается снижение УКЛ с

0,83 в 2004 г. до 0,65 в 2006 г.

Выводы:

1. При заболеваниях бронхолегочной системы в связи несвоевременной

госпитализации больных бронхолегочной патологией остается высокой досуточная летальность.

2. В диагностическом процессе недостаточно используются анамнестические и физикальные данные, результаты лабораторно- инструментальных исследований, а при формулировке диагноза мало учитываются современные классификации заболеваний дыхательной системы.

3. При проведении антибактериальной терапии отмечены ошибки в выборе необходимых антибиотиков, их сочетания и дозировки.

4. Результаты проведенных исследований могут быть использованы на клинических конференциях и образовательных семинарах врачей по диагностике и лечению заболеваний органов дыхания.

© А.Г. Иванов, В.В. Трусов, 2007 УДК 616.36-004-073.75

А.Г. Иванов, В.В. Трусов ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ГЕПАТОБИЛИСЦИНТИГРАФИИ ПРИ БИЛИАРНО-ПЕЧЕНОЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»

С целью углубленной оценки состояния гепатобилиарной системы у больных циррозом печени, а также анализа возможности выбора метода терапевтического воздействия проведена динамическая гепатобилисцин-тиграфия с ”тТс-Бромезидой 45 больным. Сравнительный анализ результатов проведенного лечения показал, что в группе пациентов, получавших комплексную терапию с включением курсового криоафереза, отмечалась отчетливая положительная динамика показателей динамической гепатобилисцинтиграфии, превосходящая традиционную медикаментозную терапию.

Ключевые слова: цирроз печени, гепатобилисцинтиграфия, криоаферез.

ESTIMATION OF RESULTS OF BILIARY-HEPATIC DYSFUNCTION AT PATIENTS WITH HEPATIC CIRRHOSIS

A.G. Ivanov, V.V. Trusov

Aim: the dynamic hepatobiliscintigraphy with 99mTc-Bromezid in 45 patients with hepatic cirrhosis was performed for better estimating their hepatobiliary system and also analyzing the choice of methods of the therapy influence. The applied treatment showed a clear positive effect of the dynamic hepatobiliscintigraphy in the group of patients treated with cryoapheresis in addition to complex therapy comparing with traditional medical therapy.

Key words: hepatic cirrhosis, hepatobiliscintigraphy, cryoapheresis.

Несмотря на многолетнюю историю изучения и постоянное совершенствование методов терапии, патология гепатобилиарной системы по-прежнему остается актуальной проблемой современной клинической гастроэнтерологии. Литературные данные последних лет свидетельствуют об устойчивой тенденции к росту хронических диффузных заболеваний печени и, в частности, цирроза печени (ЦП). По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения ЦП занимает первое место среди причин смерти при неопухолевых заболеваниях органов пищеварения. Это связано, в частности, с недостаточной эффективностью ранней клинической, лабораторной и инструментальной диагностики. Проблема усугубляется еще и тем, что наибольшее количество больных приходится на трудоспособный возраст [1, 7, 8, 9, 10].

Пристальное изучение заболеваний гепатобилиарной системы определяется медико-социальными аспектами

- свойственное им прогрессирующее течение не только ухудшает показатели качества жизни пациентов, но обуславливает возникновение тяжелых осложнений, ведущих к инвалидизации.

В связи с этим определенный научный интерес представила оценка функционального состояния гепатобили-арной системы у больных циррозом печени комплексным инструментальным методом исследования, таким как радионуклидная гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ).

В последние годы этот метод широко применяется для изучения функционального состояния желчевыделительной системы. Метод основан на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе

желчи меченных 99 тТс радиофармацевтических препаратов (РФП). Ценность метода заключается в возможности длительного непрерывного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет судить о поглотительно-экскреторной функции гепатоцитов, оценить функциональное состояние желчного пузыря и сфинк-терного аппарата желчевыводящих путей при невысокой лучевой нагрузке [2, 3, 4].

Цель исследования

Объективно оценить состояние гепатобилиарной системы у больных циррозом печени с помощью динамической гепато билисцинтиграфии с 99тТс-Бромезидой, а также проанализировать возможность применения методики для оценки лечебной тактики у больных циррозом печени.

Материал и методы

В наше исследование вошло 45 пациентов с верифицированным диагнозом цирроза печени вирусной (НВУ, НСУ, HDV), смешанной и криптогенной этиологии (классы А и В по СЫЫ-Ри§Ь). Среди обследованных было 28 мужчин и 17 женщин в возрасте от 38 до 63 лет (средний возраст 49,9±1,5 лет), с длительностью заболевания - 3,8±0,4 года (от 1 до 8 лет). При поступлении проводили общеклинические исследования. Из инструментальных методов исследования проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, колоноскопию (по показаниям), динамическую сцинтиграфию печени (ГБСГ с 99тТс-Бромезидой). Все больные были распределены на две группы в зависимости от терапии. Группы были сопоставимы по генезу цирроза печени, возрасту и полу пациентов. Группу сравнения составили 20 больных, которые получали индивидуальную традиционную медикаментозную терапию, включавшую в себя дезинтоксикационные мероприятия (внутривенные инфузии растворов глюкозы с витаминами, гемодеза), гепатопротекторы (карсил, эссен-циале, лив.52), антагонисты альдостерона (верошпирон), витамины, коррекцию электролитных нарушений и др. Для коррекции синдрома печеночной энцефалопатии назначался препарат «Дюфалак» (Солвей Фарма) в дозе 45-60 мл сиропа в сутки в течение 30 дней. В группу наблюдения вошли 25 больных, в терапию которых, на фоне индивидуальной традиционной медикаментозной терапии, был включен курсовой криоаферез (5-7 процедур с интервалом в 1 день), в среднем за курс подвергалось обработке 4000 мл плазмы. Методика проведения криоафереза у больных циррозом печени с печеночной энцефалопатией использовалась в клинике впервые. Данный способ лечения имеет патент на изобретение от 20 октября 2007 года, выданный Федеральным институтом промышленной собственности Российской Федерации № 2308273.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц близких по возрасту, без патологии органов пищеварения. Исследования проводились на гамма-камере «МВ-9100» с использованием компьютерного обеспечения «Super-Segams» на базе ЭВМ «МВ-9101А».

Методика проведения гепатобилисцинтиграфии

Больной обследуется натощак, в положении лежа на спине. Детектор сцинтилляционной гамма-камеры устанавливается максимально близко к поверхности живота, чтобы в поле зрения детектора попала вся печень и часть кишечника. 99mTc-HIDA вводится в локтевую вену из расчета 1,1 МБк на 1 кг массы тела пациента. Программа регистрации трансфера HIDA на ЭВМ состоит из 90 непрерывно следующих друг за другом кадров с экспозицией каждого 1 минуту. Суммарное время динамической записи составляло 90 минут. На 45 минуте исследования, при условии визуализации желчного пузыря, больному под детектором гамма-камеры применялся желчегонный завтрак (2 яичных желтка).

Анализ серии сцинтиграфических изображений позволяет визуально оценить пассаж меченого соединения по системе печень-протоки-желчный пузырь-кишечник [5].

Для оценки функционального состояния гепатоби-лиарной системы применяли следующие количественные показатели:

• Т max - время максимального накопления препарата в печени (мин);

• Т У печени - период полувыведения препарата из печени (мин);

• Т нач. виз. ж.п. - время начала визуализации желчного пузыря (мин);

• Т лат. - время реакции желчного пузыря на желчегонный агент (мин);

• Т У ж.п. - период полувыведения препарата из желчного пузыря (мин);

• Т киш. - время начала визуализации кишечника (мин).

Результаты и обсуждение

При количественном анализе кривых с выбранных зон интереса, получены следующие результаты (таблица 1).

Сравнительный анализ результатов проведенного исследования показал, что во всех группах обследованных больных до начала лечения количественные показатели достоверно не отличались. У всех больных циррозом печени показатели ГБСГ с 99тТс-Бромезидой, характеризующие функцию гепатоцитов (поглотительно-выделительную функцию печени), являлись значительно измененными: увеличены - время максимального накопления препарата в печени (на 59,4% у больных в группе наблюдения и на 49,3% у больных в группе сравнения), период полувыведе-

Таблица1

Показатели динамической гепатобилисцинтиграфии у здоровых лиц и больных циррозом печени на фоне различных методов терапии

Показатели Группа здоровых

До начала лечения Через 4 недели До начала лечения Через 4 недели

Т max (мин) 13,8±0,3 22,0±1,1 16,9±0,9** 20,6±1,5 18,1±1,0

Т У печени (мин) 28,9±0,8 54,4±5,6 38,1±3,9** 52,1±5,8 47,8±4,2

Т нач. виз. ж.п. (мин) 14,6±0,6 26,1±1,0 22,4±0,5** 22,0±1,1 19,7±0,9

Т У ж.п. (мин) 65,7±6,1 25,8±3,9 56,9±4,1*** 27,1±4,1 44,8±4,7**

Т лат. (мин) 3,4±0,5 6,4±0,9 3,8±0,3*** 5,8±0,4 4,9±0,3*

Т киш. (мин) 52,2±5,4 37,8±1,7 43,7±1,9* 40,2±1,9 43,3±2,3

* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 - достоверность различий по отношению к показателям до начала лечения

p<0,01 p<0,01 p<0,01

T шах T /2 печени T нач. виз. ж.п.

До лечения В11ослс лечения

Рисунок 1. Динамика показателей поглотительноэкскреторной функции гепатоцитов больных циррозом печени в группе наблюдения

ния препарата из паренхимы печени (на 88,2% у больных в группе наблюдения и на 80,3% у больных в группе сравнения) в сравнении со средними значениями здоровых лиц, вследствие чего поступление радионуклида в желчный пузырь было замедлено (на 78,8% у больных в группе наблюдения и на 50,7% у больных в группе сравнения).

Показатели, характеризующие функциональное состояние желчевыделительной системы, также являлись измененными: время реакции желчного пузыря на желчегонный агент, в сравнении со средним значением здоровых лиц, было замедлено (на 88,2% у больных в группе наблюдения и на 70,6% у больных в группе сравнения) в 73,0% случаях, что является косвенным признаком дуоденита [6], а период полувыведения препарата из желчного пузыря, наоборот, ускорен (на 60,7% у больных в группе наблюдения и на 58,8% у больных в группе сравнения) в 68,9% случаев, что свидетельствует о дискинезии желчного пузыря по гипермоторному типу. Недостаточность сфинктера Одди имела место в 60,0% случаев. С последним обстоятельством связано более раннее (на 27,6% у больных в группе наблюдения и на 22,9% у больных в группе сравнения) появление меченной РФП желчи в кишечнике. Дуоденогастральный рефлюкс при ГБСГ определялся у 19 (42,2%) пациентов.

После лечения у большинства пациентов группы наблюдения наблюдалась отчетливая положительная динамика.

Показатели поглотительно-экскреторной функции печени улучшились, отмечено достоверное уменьшение времени поглощения и выделения РФП на 23,2% и 29,9% соответственно и, как следствие - более раннее поступление радионуклида в желчный пузырь (рисунок 1).

В группе сравнения, улучшение исследуемых показателей было значительно менее динамичным и не достоверным.

р<0,001 р<0,001 р<0,05

Т Vi ж.п. Т лат. Т киш.

До лечения В После лечения

Рисунок 2. Динамика показателей функционального состояния желчевыделительной системы больных циррозом печени в группе наблюдения

Динамика показателей функционального состояния желчевыделительной системы свидетельствовала об уменьшении выраженности дуоденита и улучшении сократительной функции желчного пузыря. У большей части наших пациентов мы наблюдали замедление темпов накопления РФП в кишечнике, причем в 26,7% случаев нормализовался тонус сфинктера Одди - время визуализации кишечника достоверно соответствовало показателю здоровых лиц. Также отмечалась положительная тенденция в ликвидации проявлений дуоденостаза - к концу лечения у 6 (13,3%) пациентов дуоденогастральный рефлюкс не регистрировался. Эта положительная динамика показателей функционального состояния желчевыделительной системы была более существенной и достоверной у больных в группе наблюдения (рисунок 2).

Заключение

Гепатобилисцинтиграфия с 99тТс-Бромезидой является информативным полифункциональным методом оценки состояния гепатобилиарной системы при циррозе печени, не вызывает отрицательных эмоций у пациентов, не требует особой подготовки больного для его выполнения. По данным гепатобилисцинтиграфии отмечалось: снижение почти в 2 раза функции гепатоцитов в 100,0% случаев, нарушение сократительной функции желчного пузыря в 68,9% случаев, гипотонус сфинктера Одди у 60,0% пациентов. Дуоденогастральный рефлюкс выявлялся в 42,2% случаев. Таким образом, при гепатобилисцинтигра-фии различные изменения показателей гепатобилиарной системы были выявлены у всех обследованных больных. Лечебный криоаферез, проведенный больным циррозом печени, улучшает функциональное состояние гепатоцитов, оказывает благоприятное влияние, в составе комплексной терапии, на моторику желчевыводящей системы.

Литература:

1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей /Подред. В.Т. Ивашкина. - М.: Изд. дом М-Вести, 2005. -536 с.

2. Габуния, Р. И. Клиническаярентгенорадиология /Р.И.Габуния, Г.А. Зубовский. -М.: Медицина, 1985. - С. 114-125.

3. Джалмукашев, X К. Исследование гемодинамики печени с помощью радиофармацевтических препаратов, обладающих разными фармакодинамическими свойствами / У.К.Джалмукашев // Медицинскаярадиология. - 1980. —№6. — С. 140-148.

4. Ишмухаметов, А. И. Радиоизотопная диагностика заболевания органов пищеварения / А.И. Ишмухаметов. - М.: Медицина, 1980. - 280 с.

5. Лоранская, И. Д. Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастродуоденальной зоны при патологии билиарного тракта /И.Д.Лоранская, В.В. Вишневская //Рус. мед. журн. - 2005. —№1. — С. 2-7.

6. Миронов, С. П. Радионуклидная холесцинтиграфия / С.П. Миронов, Ю.Н. Касаткин. - М.: Медицина, 1984. - 12 с.

7. Подымова, С.Д. Болезни печени / С.Д.Подымова. - М.: Медицина, 1998. - 704 с.

8. Радченко, В. Г. Хронические заболевания печени (этиология, клиника, диагностика, лечение, эпидемиология и профилактика) /

В.Г. Радченко, A.B. Шабров, В.В. Нечаев. - СПб.: Издательство «Лань», 2000. - 192 с.

9. Хазанов, А. И. Показатели смертности при заболеваниях органов пищеварения в России и странах Европы /А.И. Хазанов, Е.А.

Джанашия, H.H. Некрасова // Рос. мед. вести. - 1998. -№2.-С. 17-24.

10. World health statistics annual 1995. - Geneva: World health organization, 1996. - 843p.

ЭКСПЕРТНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО

© В.В. Филичкин, А.Ю. Власов, 2007 УДК 340.6

В.В. Филичкин, А.Ю. Власов ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ПРИЗНАКОВ ТАКТИЧЕСКОЙ ГРАМОТНОСТИ УБИЙЦЫ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ОГНЕВОЙ ЗАСАДЫ

ООО «Научно-исследовательская лаборатория судебной экспертизы - Стэлс» (нач. - к.м.н. А.Ю. Власов). г. Челябинск В статье раскрываются проблемы ретроспективной оценки тактической грамотности наемного убийцы. Организация огневой засады и ее судебно-медицинская экспертная оценка.

Ключевые слова: экспертная оценка, тактическая грамотность убийцы, огневая засада.

EXPERT AN EXAMINATION INDICATION OF TACTICAL LITERACY KILLER FROM AMBUSH FIERY

V.V. Filithcin, A.Y. Vlasov

There are considered problems about retrospective estimation of killer’s tactical literacy. The fierys ambush organization and forensic medicine expert examination.

Key words: expert examination, tactical literacy killer, fiery’s ambush.

Заказные убийства, совершенные с применением бегать против часовой стрелки. Чтобы прочувствовать

огнестрельного оружия, в каждом случае вызывают огромный общественный резонанс. Если такое покушение тщательно спланировано и выполнено человеком, прошедшим в свое время специальную подготовку, оно, к тому же, имеет небольшие шансы на раскрытие. Разумеется, в этой ситуации работники правоохранительных органов предъявляют повышенные требования к экспертному исследованию, пытаясь хотя бы в нем обнаружить какую-то улику, позволяющую организовать целенаправленный поиск преступника. Судебному медику в процессе осмотра места происшествия неизбежно приходится отвечать на вопросы следователя и оперативных работников, касающиеся реконструкции события преступления. В то же время, в доступной литературе содержится весьма мало рекомендаций по ситуационной экстраполяции организации огневой засады. В данной статье мы предприняли попытку восполнить этот пробел. Основой тезисов послужил, с одной стороны, опыт расследования нескольких десятков тщательно подготовленных заказных убийств, совершенных с применением огнестрельного оружия, с другой - собственная практика, полученная в условиях реальной боевой обстановки.

В основе индивидуальных действий при огневых контактах в городских условиях лежит несколько известных правил:

1. «Левостороннее правило», суть которого заключается в том, что человеку - правше (у которого правая рука «ведущая», а таких людей - около 90%) удобнее и быстрее удаются все действия, связанные с поворотом влево (у левши - вправо). При стрельбе по движущейся автомашине (или колонне машин) удобнее разворачиваться для ведения прицельного огня влево (против часовой стрелки) и гораздо труднее и менее результативно - с разворотом вправо. Эту особенность обеспечивает общая психофизическая направленность нервной системы, а также устройство костно-мышечного аппарата. Даже на стадионе удобнее

«левостороннее правило», возьмите автомат и представьте, что цель находится справа от вас. Попытайтесь, не перекладывая автомат в левую руку, развернуть оружие в сторону цели. Потом, наоборот, развернитесь с оружием в сторону другой цели - налево. Убедились, что при этом не требуется дополнительно напрягать мышцы, принимая неудобное для стрельбы положение тела? При повороте налево вы, наоборот, расслабленно раскручиваетесь. Это правило хорошо известно спортсменам, которые при выполнении специальных скоростных упражнений по нескольким мишеням всегда начинают с крайней правой мишени, разворачиваясь по ходу стрельбы налево. Более того, в процессе стрельбы из автомата АКМ, как бы плотно он не был фиксирован, происходит отклонение ствола влево и кверху с независящим от стрелка изменением траектории полета пуль и сектора поражения. Если при осмотре места происшествия установлено, что первые выстрелы произведены по переднему колесу, это свидетельствует о высочайшей квалификации снайпера. Посылая длинную очередь по быстро движущейся цели, он может не прилагать дополнительных усилий к тому, чтобы основной заряд угодил выше и левее, в область бокового стекла водителя. Если «левостороннее правило» не соблюдено, а точность попаданий длинной очередью высокая, следовательно, киллер - левша.

2. Все серийное оружие изготавливается для стрельбы с правой руки или с правого плеча. «Левосторонне» оружие в заказных покушениях не используется, поскольку если оно оставлено на месте преступления, следствию не составит труда обнаружить владельца.

3. Правило тактической засады (в укрытии) при огневом контакте с движущимися автомобилями. Возможные пути укрытия противника должны находиться справа от стрелка, в месте возможного прорыва машин из зоны обстрела. В то же время собственное укрытие размещается слева от возможного встречного огня, выстраивая с по-

давляющим преимуществом высокоэффективную директрису прицельной стрельбы короткими очередями. Таким способом организованная засада достоверно указывает на то, что мы имеем дело с бывшим военнослужащим, принимавшим непосредственное и продолжительное участие в боевых действиях в составе мотострелковых подразделений.

4. При грамотном расположении стрелка охране придется вести огонь «с левого плеча», что неудобно, неприцельно и вообще мало кто умеет так стрелять. Если же охрана начинает отстреливаться с правой руки или «с правого плеча», ей приходится раскрываться во фронтальную стойку, подставляя под ответные выстрелы голову, плечи и большую часть корпуса.

5. В случае открытия ответного огня сходу или при остановке охранники вынуждены поворачиваться для стрельбы слева направо, направляя при этом оружие в спины друг другу. Сами они в такой ситуации представляют не просто цель, а человеческую кучу и отличную групповую мишень, удобную для поражения автоматическим огнем «от живота». Подобные действия стрелка свидетельствуют о естественной натренированности мыслительной реакции в боевых условиях, скорее всего, в составе общевойсковой разведки.

6. Тщательный выбор места и времени засады. Самым удобным является участок дороги, на котором автомобиль неизбежно снижает скорость. Местом организации засады не должен быть светофор на перекрестке с прямым движением, который колонна может проскочить без остановки. Не годится также подъем или спуск. Больше всего подходит поворот или участок кольцевого движения, не защищенный деревьями, зданиями и сооружениями. В таком случае стрелок имеет возможность навязать боес-толкновение на своих условиях и до конца сохранять за собой инициативу. За счет движения расстреливаемых автомашин стрелок, оставаясь на месте, как бы перемещается влево от себя и по отношению к поражаемой цели. При невозможности по тем или иным причинам организации засады на кольцевом движении тактически грамотным следует признать участие в покушении двух человек, располагающихся по обеим сторонам дороги. При этом задачей «правого стрелка» является исключительно поражение водителя автомашины, а левого - пассажиров. «Правый стрелок» использует оружие, обладающее максимальной кинетической энергией: пистолет-пулемет Стечкина или «ТТ» (тульский Токарева), а левый - многозарядное скорострельное оружие. Засаду такого типа организуют обычные пехотные подразделения, приобретавшие боевой опыт в условиях равнинной местности.

7. Удар из огневой засады наносится с кратчайшего расстояния, из укрытия, чтобы обеспечить быстротечность контакта. После этого «стрелок», пользуясь всеобщим замешательством, моментально осуществляет заранее организованный отход, бросая оружие на месте преступления. Минимизация дистанции боестолкно-вения, связанная с особой дерзостью, характерна для спецподразделений.

8. Выбор оружия. В последние годы автомат калибра 7,62 мм серьезно потеснили малокалиберные образцы, дающие непредсказуемые рикошеты, особенно опасные на близком расстоянии для самого стреляющего. АКМ (7,62 мм) не дает задержек и отказов при стрельбе и более неприхотлив, чем АК-74 (5,45 мм). Пробивная способность пули 7,62 мм намного выше, чем у пули 5,45 мм. При этом пуля такого калибра не меняет траектории, легко пробивая борт автомобиля. Неустойчивая пуля калибра 5,45 мм, пробив преграду, отделяющую ее от жертвы, как

правило, уходит в сторону. Однако, автомат 5,45 мм с меньшей, чем у АКМ величиной дульной энергии, определяющей импульс отдачи, превращает задачу попадания в цель при автоматическом ведении огня в более разрешимую. Именно снижая дульную энергию, отечественные конструкторы разрешили извечное противоречие между желанием хорошо попадать в цель и не менее эффективно поражать ее (как, впрочем, и конструкторы американской автоматической винтовки М-16). Очевидно, что выбор стрелком автомата калибром 7,62 мм свидетельствует о том, что он в совершенстве владеет достаточно сложным в эксплуатации оружием при стрельбе из малоустойчивых положений. В настоящее время применение автомата АКМ для поражения быстро движущихся целей крайне маловероятно бойцами обычных подразделений.

9. Сочетание автоматического оружия с гранатой (обычно, РГД-5). Это наступательная осколочная граната с радиусом убойного действия осколков 15-20 метров, площадью поражения 28-32 квадратных метра и средней дальностью метания в 35-40 метров. Обнаружение такой гранаты на месте засады свидетельствует об оптимально подобранном комплекте вооружения и тщательной продуманности операции, свойственной разного рода моджахедам.

10. Расход боеприпасов. В условиях боевых действий нормальной величиной расхода стрелковых боеприпасов является 100 штук на одного убитого противника. Для сравнения можно сказать, что в первую мировую войну расход стрелковых боеприпасов на одного убитого солдата составил около 25 тысяч (в русской армии). Использование небольшого количества патронов во время операции свидетельствует о необычайно высоком уровне профессиональной стрелковой и психологической подготовки нападавшего, что абсолютно нетипично для бойца - срочника и даже прапорщика или офицера современного общевойскового подразделения. Кучность и эффективность стрельбы легко определяются на месте происшествия сопоставлением пораженных объектов с количеством стреляных гильз.

11. Устройство засады в городской черте, когда в секторе стрельбы могут оказаться случайные свидетели, говорит о том, что нападавший обладает опытом стрельбы по людям, как по живым мишеням, и наличие посторонних не создает для него психологических препятствий.

12. Обнаружение на значительном расстоянии от точки огневого контакта второй засады (наводчика) свидетельствует о тщательной подготовке и возможных тренировках на местности, которые проводились задолго до покушения. В процессе такой тренировки изучается маршрут движения колонны, порядок построения, характер связи, управления и взаимодействия, а также определяется точное время прохождения машин от места наблюдения до сектора обстрела. Удаленному наблюдателю свойственна большая беспечность, нежели стрелку, поэтому на месте его «лежки» необходимо с предельной скрупулезностью искать индивидуализирующие признаки.

13. Короткоствольное оружие (пистолеты и револьверы) не используется при стрельбе с дальних дистанций и при обстреле автомашин. Применение такого оружия по движущимся целям свидетельствует о недостаточной грамотности (непрофессионализме) киллера. Подобное оружие встречается при покушениях, совершенных в подъезде, при посадке в автомашину, т.е. при стрельбе с расстояний, близких к упору. В подавляющем большинстве случаев оно снабжается глушителем. Значительно уменьшая звук выстрела, глушитель в то же время снижает кинетическую энергию пули. При этом пуля покидает ствол со скоростью, значительно меньшей, чем скорость звука. Выстрелы, про-

изведенные из пистолета с глушителем в область груди и живота, сразу выдают полного дилетанта. Если на жертве надет бронежилет, он станет непреодолимой преградой для пули, прошедшей через глушитель. Использование глушителей к пистолетам, не имеющим штатных приспособлений для их установки, также свидетельствует об отсутствии специальной подготовки стрелка. Самодельный глушитель помимо того, что сильно затрудняет прицеливание в момент выстрела, с очень большой вероятностью может быть сорван пороховыми газами. Применение малокалиберных пистолетов в качестве орудия убийства наталкивает на мысль, что такое покушение вообще не относится к разряду подготовленных и заказных. Напротив, использование длинноствольного малокалиберного оружия с оптическим прицелом с дистанций, превышающих 50-100 метров, безусловно, говорит о качественной снайперской подготовке стрелка. Подобную подготовку могут иметь спортсмены, для которых малокалиберное оружие является более привычным. Использование винтовки калибром меньше 7,5 мм боевыми снайперами крайне маловероятно уже в силу их скептического и даже презрительного отношения к низкой убойной силе.

14. Характеристика использованного боеприпаса. Обнаружение на месте преступления старых гильз (немаслянистых, с элементами окисления и наростами) позволяет предположить отсутствие профессиональной подготовки. Специалист никогда не рискнет применять некачественный патрон из-за возможной осечки и задержки стрельбы, а также в связи со снижением пробивной силы пули. Использование нештатных боеприпасов, например, заряжание автомата АКМ подходящими по калибру охотничьими патронами, также говорит в пользу того, что в качестве стрелка выступал не военнослужащий, а охотник, владеющий собственным нарезным оружием. В такой ситуации с большой степенью вероятности можно говорить, что оружие и боеприпасы приобретались убийцей самостоятельно (первые попавшиеся) либо находились в его распоряжении задолго до покушения.

15. Природные факторы. Грамотный учет комплекса природных условий выдает хорошую профессиональную подготовку. Так, боец спецподразделения не станет оборудовать огневую точку для стрельбы против солнца или такую, где место надо занимать задолго (за несколько часов до стрельбы). Покушение не состоится в темное время суток, в период атмосферных осадков и из-за сильного ветра. Оптимально подбираемое время (с учетом целого ряда обстоятельств) - летнее или осеннее утро, с 9 до 11 часов. Исключение составляют бывшие работники милиции, которые планируют покушение на время обеденного перерыва в отделах внутренних дел, когда меньше вероятность попасться на глаза коллегам.

16. Создание искусственных препятствий. Организация внезапных препятствий проезду (в городе - выкатывание на дорогу массивных предметов, в лесу - создание завалов) со всей очевидностью характеризует отсутствие профессионализма. В таких случаях уверенно можно говорить о работе дилетантов, почерпнувших свои знания о террористических способах из наивных художественных фильмов. В современных условиях ни один охранник не будет легкомысленно подходить к препятствию с целью его устранения, становясь при этом соблазнительной и беззащитной мишенью.

17. Сбор преступником стреляных гильз на месте огневого контакта. Встречается достаточно редко и только в условиях стрельбы в ограниченном помещении. Не характерен для заказных убийств, оплата которых обычно существенно превышает стоимость использованного

оружия. Почти всегда ориентирует следствие на поиск бытовых мотивов преступления.

18. Несоответствие примененного оружия окружающей обстановке свойственно исключительно асоциальным элементам со сниженным уровнем интеллекта, не имеющим боевого опыта. Например, стрельба из автомата в подъезде почти всегда сопровождающаяся рикошетом. Или применение в людном месте гладкоствольного оружия, громкий выстрел из которого неизбежно привлечет внимание окружающих. К этой же категории относится выстрел сквозь смотровой глазок металлической двери, чреватый обратным рикошетом. Вероятность само-повреждений всегда следует учитывать при стрельбе в закрытом пространстве и потому необходимо с особой тщательностью исследовать все следы крови. Часть из них может принадлежать преступнику.

19. Отсроченные меры. Не следует также забывать, что после совершения заказного убийства преступник сам может в кратчайшее время стать жертвой сообщников или заказчика. В течение нескольких дней после покушения необходимо по собственной инициативе проверять все вновь поступающие в морг трупы на предмет обнаружения на руках погибших продуктов недавнего выстрела.

20. Исследование гильзы, обнаруженной на месте происшествия. Обнаружение гильзы от 9 мм патрона к пистолету системы Макарова еще не свидетельствует о том, что выстрел был произведен именно из этого пистолета. Такие же патроны применяются для стрельбы из пистолета Стечкина (АПС), пистолета-пулемета ПП-90 и ряда других, в том числе, самодельного оружия. При этом пробивная сила зависит от длины ствола. Из Макарова ранение почти всегда слепое, а из Стечкина - сквозное. Вид пистолета (стреляная гильза в самозарядном пистолете заводского производства или в самоделке) определяется достаточно легко по характеру нарезов.

21. На внешней стороне гильзы остаются следы, свидетельствующие о многократном заряжании патрона в магазин и неоднократном извлечении его из патронника ствола. В таких случаях можно сделать вывод, что патрон находился в караульной службе: только там много раз при каждом дежурстве заряжают и разряжают пистолет.

22. Гильза может быть подброшена на место происшествия, чтобы пустить следствие по ложному следу. Такие приемы свойственны не оперативникам, а работникам следственных органов прокуратуры, имеющим представление о доказательственном значении гильзы и способах построения следственных версий. Определение времени, когда из гильзы был произведен выстрел и условия ее последующего хранения (например, в теплом, сухом и чистом месте) находится исключительно в компетенции криминалистов.

23. Стрельба через кусты почти всегда чревата рикошетом (даже через тонкие ветви). Если цель находится сразу за кустами, стрелять еще можно. Если дальше 10 метров - бесполезно. Вблизи дульного среза даже листвы, стебля или прочной паутины хватит, чтобы пуля отклонилась. Зная это, через кусты не станет стрелять боец, воевавший в Чечне, но это правило не знакомо «афганцам», у которых нет опыта ведения боевых действий в лесистой местности. По тем же причинам можно смело исключить из круга подозреваемых профессионального снайпера.

24. Без тактического превосходства навыки владения оружием неполноценны. Точно так же и судебно-медицинский эксперт, не владеющий знаниями тактики стрельбы, не сможет вести грамотный поиск вещественных доказательств на месте происшествия, а впоследствии оказать существенную помощь следствию в организации розыска и закреплению доказательств.

ИСТОРИЯ СУДЕБНОЙМЕДИЦИНЫ

© Ю.А. Молин, В.Ю. Назаров, 2007 УДК 340.6

Ю.А. Молин, В.Ю. Назаров

ПАМЯТИ АЛЕКСАНДРА ГРИГОРЬЕВИЧА ГИЛЯРЕВСКОГО

Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. - проф. Г.И.Заславский) Ленинградской области; Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. - проф. Г.П. Лаврентюк) Санкт-Петербурга

То, что довелось прочесть за последние годы на страницах газет и журналов о судьбах некоторых великих наших сограждан, иногда не укладывается в рамки рационального, да и просто нормального. Ряд высказываний людей, не являющихся специалистами в областях знаний, терминами из которых они манипулируют, с врачебной точки зрения можно назвать одним словом - бред. Такого рода писания гораздо легче находят дорогу к читателю определенного уровня образования и кругозора. Маховик «желтой прессы» раскручен: всё на продажу... Взяться за перо нас вынудили не просто нелепые вымыслы, а оскорбления в адрес представителей нашей специальности, в силу давности событий не способных ответить.

В связи с этим уместно напомнить общие принципы организации судебно-медицинской экспертизы предреволюционного Санкт-Петербурга и советского Петрограда. Столица и Санкт-Петербургская губерния, как и в наше время, имели независимые друг от друга системы управления. Руководство Санкт-Петербургом осуществлялось градоначальником, одновременно являвшимся начальником полиции. Он подчинялся министру внутренних дел, но назначался императором, которому имел право непосредственно докладывать «о наиболее важных происшествиях в столице и о предметах полицейского управления». При Управлении градоначальства и полиции имелось Столичное врачебное управление (СВУ) во главе с инспектором. Аппарат СВУ включал также старшего врача полиции, фармацевта-химика, секретаря врачебного присутствия и канцеляриста. Важнейшие судебно-медицинские вопросы коллегиально обсуждались во Врачебном присутствии, включавшем, помимо старшего врача полиции ветеринарного врача, инспектора Врачебно-полицейского ко-митета1 и совещательных «сторонних» членов (судебного медика, окулиста, отоларинголога и психоневролога). К компетенции присутствия относилась, помимо освидетельствований, выдача разрешений на открытие аптек и частных врачебных кабинетов. Инспектор обеспечивал статистические исследования заболеваемости, выдавал разрешения на вывоз трупов для погребения за пределами столицы, контролировал работу аптек, регулировал рекламу медицинских услуг.

Основной объем судебно-медицинских исследований обеспечивался в Санкт-Петербурге силами двенадцати частных врачей (по числу административных частей города) и десяти их помощников. Вскрытия мертвых тел были сосредоточены в прозектурах городских больниц и проводились только на основании письменного отношения полиции, в присутствии ее представителя (по тогдашней терминологии - «депутата»). Значительная часть работы полицейских врачей была связана с освидетельствованиями по различным поводам (в первую очередь, «увечных воинов и просителей», обратившихся за назначением пенсий и пособий, а также душевнобольных для определения их дееспособности). На должности инспектора СВУ и старшего врача полиции назначались только доктора медицины. Накануне Первой мировой войны такую ученую степень имели восемь из двадцати двух частных врачей полиции и их помощников. Врачи СВУ являлись разносторонне подготовленными специалистами с высоким общественный статусом. Более половины из них служили судебно-медицинскими экспертами и в советское время.

Во второй половине XIX века обозначилась необходимость создания в России общегосударственной системы здравоохранения, с выделением в ее составе судебномедицинской экспертной службы. Процесс воплощения этих идей занял не одно десятилетие. 16 февраля 1912 г. для пересмотра врачебно-санитарного законодательства была учреждена Высочайше утверждённая комиссия под председательством академика Г.Е.Рейна. Комиссия предложила ряд реформ врачебно-санитарного дела в России, в том числе судебно-медицинской службы. Реализация этих предложений была прервана событиями февраля 1917 г.

25 марта 1918 г. Совет комиссаров Петроградской трудовой коммуны учредил Комиссариат здравоохранения, ведение которого распространялось на все медицинские учреждения Петрограда и губернии (границы и административное деление которой существенно отличались от современных). 9 апреля 1918 г. Комиссариат здравоохранения упразднил СВУ. Тем же постановлением для проведения судебно-медицинских исследований был создан Судебно-медицинский подотдел, оставшийся работать в

1 Врачебно-полицейский комитет существовал при градоначальстве для надзора за проституцией и борьбы с распространением венерических заболеваний. Он имел собственный статус, бюджет и штаты.

тех же помещениях, что СВУ - в доме 31 по Загородному проспекту. Заведующим был назначен бывший статский советник Андрей Павлович Прейн. Все служащие получили расчет, но большинство было тотчас принято на работу в новое учреждение. Среди них были доктора медицины Сулима (бывший инспектор СВУ), Вишневский и Пьян-ков, врачи Аксаков, Аникеев, Афанасьев, Гиляревский.

Судебно-медицинский подотдел, которым после смерти А.П. Прейна с 23 апреля 1919 г. в течение последующих семнадцати лет заведовал Н.И. Ижевский, неоднократно менял наименования и адреса. Со временем он стал нынешним Санкт-Петербургским государственным учреждением здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы», 90 лет со дня основания которого, исполняется в 2008-м году. До конца 1932 г. судебно-медицинская экспертная служба Петрограда (Ленинграда) и Петроградской губернии, а затем Ленинградской области оставалась единой [2].

Перейдем к биографии человека, доброе профессиональное имя которого нам хотелось бы защитить

- Александра Григорьевича Гиляревского. К сожалению, его личное дело в архиве Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебномедицинской экспертизы» не сохранилось. Имеется лишь часть копий судебно-медицинских актов, составленных А.Г. Гиляревским в 1920-х годах, а в личных делах сотрудников - отдельные относящиеся к нему документы. Биографию пришлось восстанавливать буквально по крупицам, с помощью «Российских медицинских списков», справочников «Весь Санкт-Петербург», «Весь Петроград» и «Весь Ленинград», а также сведений из периодических дореволюционных изданий.

Александр Григорьевич Гиляревский родился в 1851 г., окончил Императорскую Медико-хирургическую академию (с 1881 г. - ИВМА) 19 декабря 1879 г. Выпуск был, поистине, «звездным»; включавшим профессора С.М. Лукьянова, в разные годы занимавшего посты директора Института экспериментальной медицины, товарища министра народного просвещения, обер-прокурора Священного Синода и члена Государственного Совета, академика И.П. Павлова, профессоров И.И. Кияницына, Д.П. Косоротова, Д.О. Отта и В.А. Штанге. Однокашниками Гиляревского являлись также доктора медицины В.Б. Бертенсон, М.В. Игнатьев, С.П. Ижевский, Е.И. Лебедев, А.В. Попов, М.Л. Попов; депутат 2-й Государственной думы А.Л. Караваев; выдающийся врач-статистик и общественный деятель Д.Н. Жбанков. Летом 1881 г. Александр Григорьевич стал сверхштатным врачом СВУ и одновременно в 1884 г. - врачом Александровской больницы «В память 19 февраля 1861 г.». С 1885

г. мы видим его помощником частного врача Спасской части и по совместительству - санитарным врачом. В 1890

- 1903 гг. А.Г. Гиляревский был помощником частного врача Выборгской части и одновременно до 1899 гг. - санитарным врачом Выборгской части. В 1903 - 1904 гг. он частный врач Нарвской, в 1905 -1917 гг. - Спасской частей Санкт-Петербурга. 23 декабря 1904 г. Александр Григорьевич был произведен в чин статского советника, в декабре 1911 г. награжден орденом Св. Станислава 2-й степени.

Полицейские врачи должны были проживать на территории обслуживания. Это и определило петербургские адреса А.Г. Гиляревского: в 1880-х годах - Вознесенский проспект, д. 57 и Фонтанка, д. 101; в 1890-х годах - Симбирская ул., д. 12, Выборгская набережная, д. 7 и Тихвинская ул., д. 2;в начале 1900-х годов -12-я рота Измайловского полка, д. 13 и Фонтанка, д. 133; в 1917-1927 гг. - Фонтанка,

д. 129, кв. 3. Дата смерти Гиляревского и судьба семьи (о ней известно только, что его супругу звали Вера Дмитриевна) не установлены.

Александр Григорьевич поддерживал добрые отношения с однокурсниками, не считаясь с их политическими взглядами. В 1890 г. он был одним из учредителей С.-Петербургского врачебного общества взаимной помощи, объединявшего людей разного общественного положения. На затянувшемся допоздна дружеском ужине в ресторане «Вена» 19 декабря 1909 г., помимо А.Г. Гиляревского, Д.П. Косоротова, Д.О. Отта и В.А. Штанге, присутствовал их однокашник А. И. Дубровин - первый руководитель Союза русского народа. Вот только одна из телеграмм, полученных собравшимися (стиль оригинала): «Приветствую дорогих товарищей с новым, благополучным пятком, меня он несколько поддел и потому отсутствую; досадно, что приходится мерить жизнь такими маленькими порциями, но если их будет отпущено еще несколько, то и на том спасибо; итак поживем и выпьем. Иван Павлов».

Ко времени организации Судебно-медицинского подотдела Петроградского Комиссариата здравоохранения Александр Григорьевич был старейшим по возрасту и стажу работы в СВУ В советское время он вплоть до 1930 г. являлся судебно-медицинским экспертом Спасского района (затем Спасского подрайона 2-го Городского района, Центрального района). В конце декабря 1925 г., когда он проводил вскрытие тела Сергея Есенина, А.Г. Гиляревский был самым опытным сотрудником судебно-медицинской экспертной службы. Продолжение работы на ответс-твенейшем посту, несмотря на солидный возраст (в это время Александру Григорьевичу было 74 года), отсутствие взысканий в официальных документах или негативных журналистских публикаций тех лет (а это были еще годы достаточной гласности), свидетельствует о том, что он продолжал пользоваться безупречным авторитетом. Исследование тела С.А. Есенина было произведено 29 декабря 1925 года в покойницкой Обуховской больницы (ныне комплекс зданий Военно-медицинской академии, ограниченный Загородным проспектом, Фонтанкой, Введенским каналом).

Не так давно в средствах массовой информации вновь появились версии о причине и обстоятельствах смерти

С.А. Есенина. Ничего нового в них нет: все сводится к тому, что поэт не покончил жизнь самоубийством, а был убит [1, 5, 6 и др.], остальное представляет собой вариации на заданную тему. Упор делается на тенденциозно подобранные или произвольно истолкованные воспоминания современников, на политическую обстановку середины 1920-х годов (естественно, в представлении «исследователей»). Для наукообразия определенное значение придается и документам: Акту осмотра места происшествия, Акту судебно-медицинского исследования трупа, посмертным фотографиям и маскам поэта2. Авторы версий - поэты, журналисты, педагоги. Признавая право художника на трактовку фактов и вымысел, нельзя согласиться с преподнесением подобного творчества в качестве научного исследования. Научное истолкование перечисленных материалов, а также оценка некоторых сторон выдвигаемых версий относятся к области судебной медицины и, следовательно, возможны только с участием судебных медиков. Занимающиеся этим «исследователи» - неспециалисты являются в лучшем случае добросовестными, а в худшем

- злонамеренными самозванцами.

Копии Акта судебно-медицинского исследования трупа в архиве санкт-петербургской судебно-медицин-

2 Материалы эти хранятся в отделе рукописей Института мировой литературы им. А.М. Горького (ИМЛИ), фонд. 32, С.А. Есенин, опись 2, 11, 39-47.

ской службы нет. В 1920-х годах подобные документы лишь в редких случаях печатались на пишущей машинке, в большинстве же писались от руки экспертом или под диктовку - его помощником. Рукописный экземпляр мог быть записан в журнал или на отдельных листах. В последнем случае он должен был находиться в материалах дознания или следствия. Как Акт судебно-медицинского вскрытия трупа С.А. Есенина попал в ИМЛИ им. A.M. Горького, нам не известно. Вероятно, материалы дознания подлежали уничтожению в связи с отсутствием признаков преступления, но из-за особой исторической и культурной значимости часть из них была передана на музейное хранение.

Согласно описанию тех, кто обозревал Акт вскрытия, написан чернилами, нижний левый угол его оторван, разорванные обрывки текста хранятся в приложенном конверте. В Акте вскрытия записано: «На шее над гортанью красная борозда, другая тянется слева вверх, теряющаяся около ушной раковины спереди. Справа борозда идёт вверх к затылочной области и тоже теряется; ширина борозды с гусиное перо» [8]. Таким образом, на шее поэта имелась одиночная, незамкнутая, косо восходящая снизу вверх и несколько справа налево неравномерно вдавленная странгуляционная борозда, характерная для затягивания петли тяжестью тела, т.е. для повешения. Сторонники версии убийства поэта считают, что если нет «мертвой петли» вокруг шеи, человек не может умереть. Современные эксперты не используют такого определения, как «мертвая петля»: петли из гибкого материала могут быть открытыми (то есть не полностью охватывающими шею), и закрытыми (полностью охватывающими её), и повеситься можно в любой из них.

«Прокус» языка, находившегося в полуоткрытом рту, мог произойти только при неожиданном ударе по голове, о чем говорит жуткая рана на лбу, видимая на снимке»,

- вещает «исследователь» И. Лысцов [7]. И вот уже экскурсоводы на Ваганьковском кладбище без тени сомнения передают эти благо глупости посетителям. Так трагедия гениального поэта, подлинный масштаб которой многим невдомек, превращается в товар. Рассуждая о «сминаемых хрящах гортани», следует знать, что далеко не в каждом случае повешения имеются такие повреждения, которые, напротив, наиболее часто встречаются при сдавлении шеи руками и удавлении петлей. Напомним, что петля на шее располагалась «над гортанью». Кстати, «зажатие» кончика языка между зубами встречается именно при таком расположении петли - в верхней трети шеи. Это азбука судебной медицины.

Хлысталов Э. [11] вопрошает: «Почему на шее повешенного не видно странгуляционной борозды?». Московский судебно-медицинский эксперт С.А. Никитин, выступая на расширенном заседании Есенинского комитета, продемонстрировал два подлинных негатива с изображением трупа С.А. Есенина в номере гостиницы и два прекрасных позитива, изготовленные без ретуши непосредственно с негативов, с фотоизображениями тела поэта на секционном столе после вскрытия. Судебный медик отметил: «При исследовании фотографии на секционном столе очень хорошо видна странгуляционная борозда. При исследовании этой борозды мы отметили, что описание ее локализации, направление точно соответствует описанной Гиляревским...» [8]. Это очень важное заявление, так как «исследователи» - литераторы считают, что описание в Акте не соответствует действительности, документ этот писался без вскрытия тела и т.п. «Кроме того, - продолжил С.А. Никитин, - на фотографии видно то, что не отметил Гиляревский: в борозде четко

отпечатался рельеф петли. Видно, что это - витая веревка, причём достаточно широкая, где-то около 0,8 см» (у литераторов - «чемоданный ремень») [7].

Гиляревский А.Г. однозначно написал: «На основании данных вскрытия следует заключить, что смерть Есенина последовала от асфиксии, развившейся в результате сдавления дыхательных путей через повешение» [8]. В свое время, в ответах на запросы Есенинского комитета, ведущие судебно-медицинские эксперты Советского Союза профессора А.П. Громов, В.В. Томилин, Б.С. Свадковский указали, независимо один от другого, что анализ Акта, составленного экспертом Гиляревским, показал отсутствие принципиальных научно-методических ошибок. Текст Акта, по их мнению, позволяет считать, что смерть Есенина наступила от механической асфиксии, развившейся при затягивании петли тяжестью собственного тела, т.е. при повешении. Среди литературно-художественных построений, кочующих из одного труда в другой, постоянно встречаются утверждения о нанесенном поэту «страшном» ударе по голове. Обратимся к Акту судебно-медицинского исследования. «Посреди лба, над переносьем - вдавленная борозда длиной около 4 сант. и шириной 1,5 сант.». В заключении к Акту Гиляревский записал: «Вдавление на лбу могло произойти от давления при повешении». Отвечая на запрос председателя Всесоюзного Есенинского комитета в декабре 1991 года А.В. Маслов [8] отметил: «Из Акта осмотра трупа известно, что лицо обращено к трубе, а вследствие бокового расположения узла петли голова была наклонена. Таким образом, вдавление в лобной области могло образоваться от прижатия головы к вертикально расположенной трубе парового отопления. Как следует из Акта вскрытия, кости черепа целы. Нам была представлена посмертная маска Есенина, на которой отобразилась эта борозда. Наибольшая глубина вдавления - 3-5 мм. Следовательно, только на глубину кожных покровов. Откуда могло это взяться? Здесь надо просто сопоставить два факта. Косое расположение борозды, голова была склонена к левому плечу. Лицо трупа, как следует из протокола осмотра, было обращено к трубе. При исследовании гипсовой маски эксперт пришел к выводу: обнаружено углубление, по размерам и форме соответствующее этой трубе...».

Любопытно, как фабрикует свои домыслы И. Лысцов [7]: «На середине лба.... вдавленная борозда длиной 4 см. и шириной полтора сантиметра. Размеры треугольного пролома в лобной части недобросовестный профессор, конечно, значительно убавил. Да и саму тяжкую рану казуистически квалифицировал как «вдавленную борозду». Однако важно уже то, что это, неизвестное ранее указание эксперта на смертельное ранение головы Сергея Есенина ныне в акте обследования реставрировано». Обратите внимание, как незаметно, но уверенно «вдавленная борозда» превращается в «пролом», затем «тяжкую рану» и, наконец, в «смертельное ранение головы Сергея Есенина». Попутно бросается ничем не подтвержденное обвинение в фальсификации, допущенной экспертом: «Размеры треугольного пролома... недобросовестный профессор, конечно, значительно убавил». Об уровне подготовки сочинителя говорит, между прочим, то, что Гиляревский на самом деле ученых званий не имел.

Остановимся еще на одной фразе «исследования» И. Лысцова: «Здесь силы оставили его, и, истекая кровью, Есенин скончался, так и держась окоченевшей правой рукой... за холодную металлическую вертикаль». Трупное окоченение, которое, видимо, подразумевает автор, развивается лишь через несколько часов после наступления смерти, поэтому если бы поэт «подтягивался» на руке, она после смерти опустилась бы вниз.

Ученый секретарь Российского Федерального центра судебных экспертиз доктор юридических наук Майлис Н.П. по просьбе Есенинского комитета восстановила текст поврежденного Акта. Исследованием установлено, что никакого «зачернения текста» не было! Никаких записей об «отбитых печени, почках, сломанных ребрах, выхождении мозгового вещества»!

Следующий посыл «исследователей» - невозможность повешения при потере крови поэтом. Простите, при какой «потере крови»? Каким образом и сколько ее потеряно? «Исследователи» бросают упреки в адрес Гиляревского: «Выводы в Акте не учитывают полной картины случившегося, в частности, не отмечают такой важной детали, как потеря крови» [11]. Описанное в Акте полнокровие органов, характерное для асфиксии, с легкостью игнорируется «исследователями», поскольку не укладывается в версию «убийства». Какие же повреждения, указывающие на наружное кровотечение, были обнаружены при экспертизе трупа С.А. Есенина, каково их происхождение? А.Г. Гиляревский записал, что в нижней трети правого плеча имелась кожная рана с ровными краями длиной в 4 см, что в нижней трети левого предплечья - одна рана, идущая в горизонтальном направлении, и 3 раны в вертикальном направлении, эти раны длиной около 3 см, с ровными краями, мышцы, сухожилия, крупные кровеносные сосуды не повреждены. Характер ран свидетельствует о том, что они причинены предметом, имеющим острый край, например бритвой. Медицинская практика показывает, что небольшие поверхностные резаные раны не сопровождаются обильным кровотечением. Описанные раны расположены в области, доступной для причинения собственной рукой. В заключительной части Акта справедливо указано: «Раны на верхних конечностях могли быть нанесены самим покойным и, как поверхностные, влияния на смерть не имели». Однако это заключение не нравится «исследователям»: «В своем стремлении выдать «черное» за «белое», перетрусивший профессор... составляя акт экспертизы, не погнушался, как видим, даже примитивной клеветой на казненного поэта, якобы самому себе нанесшего «раны на верхних конечностях». ...«Приказ на лжесвидетельство профессором А.Г. Гиляревским был получен - и, хотя негодными средствами, но все же, был им беспрекословно выполнен» [7]. Вот так, бумага все стерпит!

Между тем В. И. Эрлих [12] описывает утро 27 декабря 1925 г.: «Стоим около письменного стола: Есенин, Устинова и я... Он говорит: - Да! Тетя Лиза, послушай! Это безобразие! Чтобы в номере не было чернил! Хочу написать стихи, и нет чернил. Я искал, искал, так и не нашёл. Смотри, что я сделал! - Он засучил рукав и показал руку: надрез. Поднялся крик. Устинова рассердилась не на шутку. Кончили они так: - Сергунька! Говорю тебе в последний раз! Если повторится еще один раз такая штука, мы больше не знакомы! - Тетя Лиза! А я тебе говорю, если у меня не будет чернил, я еще раз разрежу руку! Что я, бухгалтер что ли, чтобы откладывать на завтра!». Впрочем, Эрлиха некоторые из «исследователей» давно записали в соучастники «убийства».

«Судя по всему, перегнули палку - дали в лоб - и случайно убили. Удар был такой силы, что один глаз вытек», - с пафосом обличения пишет Павел Лукницкий в своей книге «Встречи с Анной Ахматовой». Уборщица 5-го номера Вар-

вара Васильева перед смертью рассказывала, что видела, как пьяные негодяи тащили мертвое тело в пятый номер» [б]. «Тащили» или «втащили»? ^к уборщица определила, кого тащили, и как она смогла на расстоянии отличить мертвого от, скажем, пьяного? Это не стилистическая, а смысловая разница. Почему «свидетели» дают показания «перед смертью»? Документированы ли они должным образом? Почему анонимным экспертам не выступить в печати, на заседаниях Есенинского комитета? Зачем гипотетическим убийцам было громоздить то, что мерещится незадачливым «исследователям»? Если уж каким-то темным силам нужно было «убрать» беспокойного поэта, они могли сделать это без особого труда в любое удобное для себя время.

«Исследователи» утверждают, что каждое из своих построений они готовы подтвердить документально. Однако фразы «дали в лоб», «вытек глаз» - это слова, а не документы. Анализ научной литературы показал, что «посмертные маски являются материально-фиксированной формой, объективно отражающей элементы внешности человека: передают натуральную величину элементов лица и их форму и имеющиеся на лице умершего повреждения, их натуральную величину, форму, дают точное воспроизведение мелкого рельефа кожи... являются историческим документом» [8]. Исследования масок, не подвергавшихся ретуши фотографий, позволили точно установить происхождение травмы лобной области и подтвердили, что глаз поэта не был поврежден. Именно такая работа, безукоризненная в научном и методологическом отношении, является исследованием.

^знецов В. [5] уверяет: «Гиляревский не подписывал такого акта! В одном из московских архивов есть бумажка, которую выдают за подлинный акт Гиляревского. Я нашел кучу документов - амбарные книги медэксперта Гиляревского и заявляю, что по стилю, атрибутике, патологоанатомическим показателям и по почерку, в конце концов, удалось доказать, что в одном из московских архивов хранится фальшивка...». Надо полагать, что это удалось В. ^знецову. Проводилась ли почерковедческая экспертиза, если да, почему не приведены ее результаты? Если не проводилась - это предположение, а не научное исследование. Наш многолетний судебно-медицинский опыт свидетельствует, что протоколы вскрытия одного и того же эксперта при добросовестном отношении к делу всегда отличаются по стилю и по «патологоанатомическим показателям». Эксперт вскрывает разные трупы: и людей, погибших от различных травм, и людей, умерших от заболеваний. Повреждения, состояние внутренних органов - самые разнообразные, отсюда и разные «патологоанатомические показатели»!

В начале 1970-х годов нам, начинающим судебномедицинским экспертам, довелось слушать на заседании Ленинградского научного общества судебных медиков и криминалистов выступление патриарха отечественной судебной медицины профессора Виктора Ивановича Mолчанова (1913 - 2003). Выпускник Военно-медицинской академии, знавший многих специалистов, работавших вместе с А.Г. Гиляревским, он дал блестящую характеристику одному из своих предшественников и высоко оценил качество исследования трупа С.А. Есенина. Выступления профессоров судебной медицины на страницах газет [9, 10 и др.] полностью подтверждают эту оценку.

Литература:

1. Безруков, В. Есенин /В. Безруков. - СПб.: Амфора, 2006.

2. Будко, А. А. Николай Иванович Ижевский - организатор судебно - медицинской службы Санкт-Петербурга / A.A. Будко, В.Д. Исаков, В.Ю. Назаров. - СПб.; 2006.

3. Весь Петербург на 1905 год. Адресная и справочная книга г. Петербурга. Изд. Т-ваА.С. Суворина «Новое время». - СПб., 1905.

4. Весь Петроград на 1917 год. Адресная и справочная книга г. Петрограда. Изд. Т-ваА.С. Суворина «Новое время». -Птг., 1917.

5. Кузнецов, В. И. Тайна гибели Есенина. По следам одной версии /В.И.Кузнецов. - М.:«Современник», 1998.

6. Желтое, В. Сергей Есенинумер при допросе /В. Желтое //Новости Петербурга. - 14-20 марта 2006г. - Ns 10(437). - С. 8-9.

7. Лысцов, И. Убийство Есенина /И.Лысцов -М.: «Набат», 1992.

8. Маслов, А. В. Смерть не поставила точку: Расследования судебного медика /A.B. Маслов. - М.: «Сампо», 1999.

9. Мишин, Е.С. «Есенин повесился сам?» /Е.С. Мишин // Смена. - 8 декабря 2005 г. - С. 6.

10. Молин, Ю. А. 'Убийство, которого не было! /Ю.А. Молин //Вестник МАПО. —№ 5(30) 2004. - С. 7.

11. Хлысталов, Э. А. Тайна гибели Есенина. Записки следователя из «Англетера» /Э.А.Хлысталов. - М.: Яуза, Эксмо, 2005.

12. Эрлих, В. И. Право на песнь/В.И. Эрлих // Сергей Есенин. - Полное собрание сочинений. - М: «ОЛМА - ПРЕСС», 2002. - С.619-658.

© Г.А. Пашинян, Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский, 2007 УДК 340.6

Г.А. Пашинян, Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский

МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ А.Н. РАДИЩЕВА

Кафедра судебной медицины

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Александр Николаевич Радищев (1748-1802) вошел в историю России как революционный писатель-демократ. Но не следует забывать того факта, что это был человек широкого энциклопедического образования и разносторонних интересов. Литература была для него лишь одним из способов выражения своих мыслей, развития своих идей, общения с современниками. Следует помнить и то, что именно А.Н.Радищев был одним из первых, кто положил начало развитию медицинской деятельности на территории Сибири [3].

Еще во время учебы в Лейпцигском университете в 1766-1771 годах, где вместе с другими дворянскими юношами А.Н.Радищев изучал правоведение, он прослушал курс лекций по естественным наукам и медицине. Он писал: “... Императрица Екатерина, между многими учреждениями на пользу государства, восхотела, чтобы между людьми, в делах судебных или судопроизводных обращающимися, было некоторое число судей, имеющих понятие, каким образом отличившиеся законоположением своим народы оное сообразовали с деяниями граждан на суде. На сей конец определила послать в Лейпцигский университет двенадцать юношей для обучения юриспруденции и другим к оной относящимся наукам...” [4]. Интерес дворянской молодежи к естественным наукам в те годы был велик. Их привлекало все новое в раскрытиях тайны природы. А.Н.Радищев не был исключением. По воспоминаниям сына : « Александр Николаевич пристрастился к медицине

и, постоянно в течение пяти лет учась ей, мог бы выдержать докторский, но, следуя своему назначению, не искал сего звания» [1]. Среди многих дисциплин Александр Николаевич слушал лекции и по судебной медицине. Профессора отмечали незаурядные способности российского студента. Даже по прошествии многих лет, память о студенте Радищеве жила в стенах Лейпцигского университета. Молодому правоведу пророчили блестящую карьеру. Так оно по началу и складывалось, но вольнолюбивые мысли привели А.Н.Радищева в Сибирь, в ссылку [3].

Канцлер князь А.И.Безбородко, осуждая литературные занятия чиновника, отозвался о А.Н.Радищеве так: «... у него и так было дела много, которое он, правду сказать, правил изрядно и бескорыстно...» [1, 2, 3].

В Сибири и раскрылись способности А.Н.Радищева к медицинской деятельности. Илимский острог, куда был сослан А.Н.Радищев, находился в 500 верстах к северу от Иркутска. Врачей в Илимском остроге не было и А.Н.Радищеву пришлось оказывать медицинскую помощь местным жителям. Будучи по натуре очень энергичным человеком он и в Сибири не сидел сложа руки. О тех днях рассказывает сын писателя: «...Он вставал рано; ему приносили большой чайник с кипятком, и он делал себе кофе.

Потом он садился писать, читал, учил своих детей географии, истории, немецкому языку, ездил по окрестностям, ходил с ружьем по лесам и горам, окружающим Илимск..” [1]. По выражению современника: “...в Иркутской губернии в местечке Илимске, сделался он благодетелем той страны... (он многих вылечил, особливо от зобов, болезни тамошних мест)...” [2].

В медицинской помощи А.Н.Радищев ни кому не отказывал. Слава о знающем лекаре быстро распространилась по окрестным поселениям, стойбищам тунгусов, которые специально приезжали в Илимск на прием к А.Н.Радищеву. Он лечил их так же, как и жителей и служителей Илимского острога. Об этом он писал: “К моим обычным занятиям присоединилось еще одно, зачастую тяжелое, но утешительное в своей основе занятие, если не приятное, то милое моему сердцу. Я сделался здешним лекарем и костоправом, хотя в сущности лишь невежда и знахарь, но моя добрая воля частично восполняет недостаток необходимых знаний..” [4]. Нередко местные власти привлекали Александра Николаевича для осмотра мертвых тел или для освидетельствования потерпевшего. Тут пригодились ему знания по судебной медицине, полученные еще в университетские годы [3].

А.Н.Радищев оказывал медицинскую помощь и во время своих поездок по краю. Понимая, что предупреждение самих болезней важнее, чем их лечение он занялся в Илимске оспопрививанием. Его сын записал: “Он сам привил оспу своим детям, рожденным в Сибири, и жителям Илимска. Тогда еще доктор Дженер не изобрел прививания коровьей оспы” [1]. Вспоминая занятия медициной в университете А.Н.Радищев сам изготовлял лекарства, которыми лечил своих пациентов, нередко просил знакомых прислать ему лекарственные средства в Илимск [3].

Кроме того важное значение он придавал состоянию душевного равновесия больного. “Верьте, то ведаю из опыта моего, что напряжение духовной силы может подкрепить расслабленное тело и до известной степени дать ему жизнь новую” [4].

Как человек наблюдательный, А.Н.Радищев старался выяснить различные факторы способствующие возникновению и распространению болезней в крае. Он писал: “...Ревматизм, подагра, летучая подагра, суставные лихорадки весьма обычны для Тобольска и вообще, говорят, для всей губернии и являются, как мне кажется, следствием сурового климата. Горячки здесь также обычны, как и в России, но зато болотная лихорадка в Тобольске была неизвестна. Случаи ее появились года 2 тому назад. Какая может быть тому причина? Почему начинает появляться неизвестная болезнь? Климат ли изменяется или образ жизни? Это еще надлежит проверить...” [4].