Способ хирургического лечения вторичного стеноза пищеводного анастомоза после резекции проксимального отдела желудка
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF SECONDARY STENOSIS OF ESOPHAGEAL ANASTOMOSIS AFTER RESECTION OF THE PROXIMAL PART OF THE STOMACH

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении пациентов с вторичным стенозом пищеводно-желудочного анастомоза после операций на проксимальном отделе желудка и нижнегрудном отделе пищевода при злокачественных и доброкачественных заболеваниях желудка и пищевода.
Известен способ пилоропластики по Гейнеке-Микуличу (Вилявин Г.Д., Бердов Б.А. Болезни оперированного желудка // М. - Медицина. – 1975. – С. 203-241).
Сущность известного способа заключается в том, что выполняют доступ - срединную лапаротомию. Желудок с привратником выводят в операционную рану. Через всю суженную часть привратника делают разрез вдоль оси желудка на протяжении 5-7 см, рассекая при этом слизистую оболочку. Рану зашивают в поперечном направлении непрерывным кетгутовым вворачивающимся скорняжным швом. Для герметичности накладывают второй ряд узловых серо-мускулярных швов.
Недостатки данного метода: сохраняют привратник с патологическими изменениями. Высока вероятность рецидива стеноза привратника и необходимость в проведении повторной операции.
Наиболее близким к предлагаемому способу является резекция желудка по Ру (Зубарев П.Н. и Трофимова В.М. (ред.). - Хирургические болезни пищевода и кардии. «Фолиант». - СПБ. - 2005. С. 152., 163-165).
По указанной технологии выполняют доступ - срединную лапаротомию. Производят мобилизацию желудка по малой кривизне с перевязкой левой желудочной артерии и по большой кривизне с перевязкой правой желудочно-сальниковой артерии. Верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки мобилизуют до нисходящей части. Сразу под привратником двенадцатиперстную кишку пересекают в поперечном направлении. Просвет ее ушивают двухрядным швом. Дистальный отдел желудка резецируют на 2/3. По линии резекции просвет желудка частично ушивают со стороны малой кривизны двухрядным швом. На расстоянии 20 см от связки Трейца пересекают тонкую кишку в поперечном направлении. В брыжейке поперечно-ободочной кишки формируют окно, через него проводят дистальный конец пересеченной тонкой кишки, который вшивают в заднюю стенку резецированного желудка с формированием желудочно-тонкокишечного анастомоза. Проксимальный конец пересеченной тонкой кишки вшивают в бок тонкой кишки на расстоянии 30-40 см от места пересечения с формированием У-образного тонко-тонкокишечного анастомоза.
Недостатком прототипа является необходимость резекции дистального отдела желудка. Если культя желудка имеет небольшие размеры, то повторная операция может еще больше уменьшить размеры желудка, что нежелательно. Операция весьма травматична.
Технический результат предлагаемого способа заключается в снижении травматичности при восстановлении нормальной пищеводно-желудочно-кишечной функции, а также максимальном сохранении трофики пищеварительного тракта, так как в отличие от прототипа не перевязывают левую желудочную артерию и правую желудочно-сальниковую артерию. Предлагаемый способ более физиологичен, так как желудочно-тонкокишечный анастомоз прямой - конец в конец, что исключает заброс дуоденального содержимого в желудок, оптимизирует эвакуацию из желудка и устраняет возможность к возникновению рефлюкса и последующего анастомозита. Результат предлагаемого изобретения достигается тем, что предложены четкие, конкретные ориентиры устранения рефлюкс-анастомозита, предотвращается развитие стриктуры пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка тем, что улучшает эвакуацию из желудка через прямой гастроеюноанастомоз (ГЕА). Исключен заброс желчи в культю желудка, т.к. она попадает в тонкую кишку через У-образный анастомоз на расстоянии 30-40 см от ГЕА. Для этого выделяют и мобилизуют пилорический и препилорический отделы желудка и начальную часть двенадцатиперстной кишки длиной 3 см. Желудок пересекают на 1-3 см выше привратника, пилорическую зону желудка удаляют. Дополнительно мобилизуют дистальную часть пересеченной ниже связки Трейца тонкой кишки на протяжении 20 см в каудальном направлении для увеличения ее подвижности и предотвращения натяжения путем пересечения одной пары радиальных сосудов. Затем дистальную часть тонкой кишки проводят позади поперечной кишки через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки, после чего сопоставляют пересеченный конец тонкой кишки с культей желудка и накладывают прямой желудочно-тонкокишечный анастомоз двухрядным швом. Ушивают дефект в брыжейке поперечно-ободочной кишки и фиксируют узловыми швами края дефекта к культе желудка выше желудочно-тонкокишечного анастомоза для создания условий беспрепятственной эвакуации содержимого желудка через анастомоз.
Проведены патентные исследования по подклассам МПК A61B 17/00 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень хирургических вмешательств для устранения вторичного стеноза пищеводного анастомоза, наложенного при лечении онкологических заболеваний желудка и пищевода. Сопоставительный анализ заявляемого технического решения и известных технологий позволяет сделать вывод о том, что предлагаемый способ хирургического лечения отличается вышеуказанными приемами и соответствует критерию изобретения «новизна».
На основании анализа клинического материала авторами заявляемого способа выявлены следующие преимущества:
1. Удаление привратника с измененной стенкой и суженным просветом позволяет в отдаленном послеоперационном периоде избежать застоя в культе желудка и рецидива заболевания.
2. Размеры культи желудка остаются практически неизмененными в результате пилорэктомии, что обеспечивает высокое качество жизни пациентов после операции, сохраняя резервуарную функцию культи желудка в прежнем объеме.
3. Сохранение основных питающих сосудов культи желудка - нисходящей ветви левой желудочной артерии и правой желудочно-сальниковой артерии и вены, позволяет в более короткий срок провести реабилитацию пациента после повторной операции и сохранить функциональные свойства культи желудка.
4. Желудочно-тонкокишечный анастомоз по типу «конец в конец» - прямой, более физиологичный. Для его создания тонкую кишку пересекают на расстоянии 20 см от связки Трейца, и ее дистальный конец анастомозируют с культей желудка.
5. Сформированный тонко-тонкокишечный анастомоз по Ру, наложенный на расстоянии 30-40 см от гастроеюноанастомоза, предотвращает заброс дуоденального содержимого в желудок и уменьшает риск развития вторичного рефлюкса и анастомозита.
Техника выполнения мобилизации начальной части двенадцатиперстной кишки на протяжении около 3 см, а также пилорического и препилорического отделов желудка без повреждения ствола правой желудочно-сальниковой артерии и одноименной вены, а также без повреждения нисходящей ветви левой желудочной артерии позволяют сохранить питание культи желудка, способствуют быстрейшему заживлению и не приводят к трофическим нарушениям в стенке желудка (язвы, эрозии, атрофический гастрит).
Двенадцатиперстная кишка пересечена на 3 см ниже привратника, просвет ее ушит аппаратным и двумя кисетными швами. Желудок пересечен на 3 см выше привратника и пилорическая зона удалена. Данный прием позволяет нам удалить измененный гипертрофированный привратник, спазм которого является причиной рефлюкса в культю желудка и далее - вверх, в пищевод, с последующим развитием анастомозита и стеноза пищеводно-желудочного анастомоза, при этом размеры культи желудка практически не уменьшаются, что в свою очередь позволяет сохранить резервуарную функцию желудка и высокое качество жизни больного.
Дистальная часть пересеченной тонкой кишки дополнительно мобилизована в каудальном направлении путем перевязки и пересечения одной пары радиальных сосудов на протяжении 20 см, затем она проведена позади поперечной кишки в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки. Данный прием позволяет сопоставить кишку и желудок кратчайшим путем, сформировать желудочно-кишечный анастомоз без натяжения, перевязка одной пары радиальных сосудов исключает образование избыточных петель и не нарушает хорошее срастание тканей соустья, не препятствует нормальной эвакуации содержимого из культи желудка в тонкую кишку, а фиксация краев окна мезоколон к культе желудка выше анастомоза не создает излишних препятствий равномерному продвижению пищи по тонкой кишке.
Наложение прямого желудочно-тонкокишечного анастомоза двухрядным швом, ушивание дефекта в брыжейке поперечно-ободочной кишки, фиксация краев отверстия брыжейки узловыми швами к культе желудка выше нового анастомоза позволяют уменьшить натяжение сшиваемых стенок желудка и тонкой кишки в области соустья, благоприятно влияют на срастание тканей. Фиксация окна брыжейки к культе желудка выше анастомоза не позволяет поперечно-ободочной кишке передавливать анастомозированную тонкую кишку и не препятствует равномерной и своевременной эвакуации содержимого из культи желудка.
Из вышеизложенного следует, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».
Предлагаемая технология предназначена для специалистов гастроэнтерологов, хирургов общего профиля, владеющих базовыми реконструктивными вмешательствами на пищеводе и желудке, то есть специалистов хирургических, торакальных и гастроэнтерологических отделений ЛПУ городского, областного и республиканского уровней. Технология может быть воспроизведена неоднократно.
Вышеизложенное дает основание считать, что заявляемое техническое решение соответствует критерию патентоспособности «промышленная применимость».
Предлагаемый способ лечения поясняется чертежами:
Фиг. 1 - пилоростеноз, развившийся после проксимальной резекции желудка;
Фиг. 2 - двенадцатиперстная кишка отсечена от привратника и ушита двухрядным швом;
Фиг. 3 - привратник отсечен от желудка и на расстоянии 15-20 см от связки Трейца пересечена тонкая кишка;
Фиг. 4 - тонкая кишка проведена позади поперечно-ободочной кишки в окне брыжейки, сформирован прямой желудочно-тонкокишечный анастомоз между культей желудка и тонкой кишкой, наложен У-образный тонко-тонкокишечный анастомоз;
Фиг. 5 - эндофото пациентки C., состояние через 11 лет после повторной операции, представлен дистальный конец пищевода, просматривается пишеводно-желудочный анастомоз;
Фиг. 6 - пациентка С., желудочно-кишечный анастомоз, диаметр более 3 см, рефлюкса в желудок и анастомозита нет.
Поясняем позиции, приведенные в иллюстрациях:
1 - желудок, 2 - привратник, 3 - пищевод, 4 - двенадцатиперстная кишка, 5 - тонкая кишка, 6 - окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки, 7 - желудочно-кишечный анастомоз, 8 - У-образный анастомоз.
Сущность заявляемого способа хирургического лечения вторичного стеноза пищеводного анастомоза после резекции проксимального отдела желудка заключается в следующем.
Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Выявляют спазмированный привратник (см. фиг. 1). Выделяют препилорический отдел желудка и вертикальную часть двенадцатиперстной кишки. Мобилизуют начальную часть двенадцатиперстной кишки длиной около 3 см, пилорический и препилорический отделы желудка, при этом нисходящую ветвь левой желудочной артерии, ствол правой желудочно-сальниковой артерии и одноименной вены не повреждают. Двенадцатиперстную кишку пересекают на 3 см ниже привратника, просвет ее ушивают аппаратным и двумя кисетными швами (см. фиг. 2). Желудок пересекают на 3 см выше привратника и удаляют пилорическую зону (см. фиг. 3). Мобилизуют начальный отдел тонкой кишки длиной 17 см от связки Трейца и пересекают. Дистальную часть пересеченной тонкой кишки дополнительно мобилизуют в каудальном направлении на протяжении 20 см путем перевязки и пересечения одной пары радиальных сосудов. Затем дистальный конец тонкой кишки проводят позади поперечной кишки через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки. Накладывают прямой конец в конец желудочно-тонкокишечный анастомоз конец в конец двухрядным швом. Ушивают дефект в брыжейке поперечно-ободочной кишки, края отверстия фиксируют узловыми швами к культе желудка выше нового анастомоза. Накладывают межкишечный У-образный анастомоз на расстоянии 35-40 см от желудочно-тонкокишечного анастомоза (см. фиг. 4). Завершают операцию ушиванием передней брюшной стенки.
Сущность предлагаемого способа хирургического лечения вторичного стеноза пищеводного анастомоза после резекции проксимального отдела желудка поясняем клиническим примером.
Пациентка С.Е.И., 49 лет, поступила в отделение грудной хирургии ГБУЗ «Ордена Знак почета» Иркутской областной клинической больницы 04.09.2006 г. Предъявляла жалобы на дисфагию, чувство тяжести в животе после еды, постоянное чувство жгучей боли в подложечной области и за грудиной независимо от приема пищи, на постоянную отрыжку, изжогу, истощение. Удалось выяснить, что 8 лет назад ей была выполнена операция - проксимальная субтотальная резекция желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза по поводу рака кардиального отдела желудка, стадия II-А, III кл. гр. (гистологически - строение дифференцированной аденокарциномы). Сразу после этой операции были проявления стеноза пищеводно-желудочного анастомоза, который лечили в течение 2 месяцев путем лазерной реканализации стриктуры. После этого появились указанные жалобы. Неоднократно лечилась медикаментозно в онкологическом учреждении, обследовалась в диагностическом учреждении, лечилась в терапевтическом стационаре по месту жительства и амбулаторно, но без эффекта. Рецидива рака нет. Рентгеноскопия пищевода, пищеводно-желудочного анастомоза и желудка с бариевой взвесью от 06.09.2006 г. - пищеводно-желудочный анастомоз - на уровне Th-11, раскрывается до 1,7 см, свободно проходим. Проксимальный отдел желудка резецирован на 2/3. Отмечается длительный спазм привратника, затем он раскрывается. Определяется постоянный рефлюкс в пищевод из желудка до средней трети пищевода. Заключение: - Гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, гастрит культи желудка.
Выполнена ФГС 07.09.2006 г. Вход в пищевод не нарушен, отмечены признаки ларингита, слизистая пищевода бледно-розовая, складки продольные, перистальтируют, очаги эрозий сначала мелкие одинокие, книзу более протяженные, массивные, сливные. Привратник спазмирован, временами раскрывается до 8-9 мм.
Заключение: пилороспазм, дуоденогастральный рефлюкс. Диффузный очаговый рефлюкс-гастрит. Хронический дистальный рефлюкс-эзофагит.
12.09.2006 г. выполнена операция по предлагаемому способу - резекция пилорического отдела желудка с желудочно-кишечным анастомозом (М.Б. Скворцов, М.А. Кожевников).
Эндотрахеальная анестезия. Выполнена верхняя срединная лапаротомия, обходя пупок слева. В верхнем этаже масссивные сращения после ранее выполненной операции - резекции проксимального отдела желудка. Сращенные с задней поверхностью передней брюшной стенки органы отсечены от нее. Конгломерат из культи желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, селезенки и поперечной кишки фиксирован к передней поверхности поджелудочной железы, к нижней полой и воротной венам. Сращения разъединены, выделен препилорический отдел желудка, вертикальная часть двенадцатиперстной кишки. При этом выявлено множество мелких подвижных лимфоузлов в брыжейке ободочной кишки. Два из них направлены на гистологическое исследование (метастазов нет). Мобилизованы начальная часть двенадцатиперстной кишки длиной около 3 см, пилорический и препилорический отделы желудка, при этом нисходящая ветвь левой желудочной артерии и ствол правой желудочно-сальниковой артерии с одноименной веной не были повреждены. Двенадцатиперстная кишка пересечена на 3 см ниже привратника, просвет ее ушит аппаратным и двумя кисетными швами. Желудок пересечен на 3 см выше привратника и пилорическая зона удалена вместе с привратником. Мобилизован начальный отдел тонкой кишки длиной 17 см от связки Трейца и пересечен. Дистальная часть пересеченной тонкой кишки дополнительно мобилизована в каудальном направлении на протяжении 20 см путем перевязки и пересечения 1 пары радиальных сосудов, затем она проведена позади поперечной кишки в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки. При сопоставлении кишки с культей желудка отмечен избыток петли при сравнительно недлинной брыжейке. Избыточная петля тощей кишки длиной 15 см отсечена. Наложен прямой желудочно-тонкокишечный анастомоз 2-рядным швом. Частично ушит дефект в брыжейке поперечно-ободочной кишки, края получившегося отверстия фиксированы узловыми швами к культе желудка выше нового анастомоза. Наложен межкишечный У-образный анастомоз на расстоянии 35-40 см от желудочно-тонкокишечного анастомоза. Ревизия. Гемостаз четкий. Рана брюшной стенки послойно ушита наглухо. Асептическая наклейка.
Препарат: Удалена пилорическая часть желудка и 2 см двенадцатиперстной кишки. Привратник утолщен, ригиден, плотный, диаметр пилорического отверстия равен 2-3 мм. Удалены 2 лимфоузла из брыжейки поперечно-ободочной кишки и участок избыточной петли тощей кишки длиной 12 см и направлены на гистологическое исследование.
Заключение после операции: гипертрофический пилоростеноз.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии. Все последующие годы наблюдалась в поликлинике по месту жительства. Особых лечебных мероприятий не проводили, так как чувствовала себя удовлетворительно.
Через 11 лет (март 2017) пациентка явилась на осмотр по приглашению оперировавшего хирурга. Особых жалоб нет, не худеет. Работает. Кушает регулярно, за общим столом вместе с родными, диету не соблюдает. Стул ежедневный, регулярный, вес 66 кг, Рост - 172 см. Дисфагия, изжога исчезли вскоре после операции. При осмотре можно отметить удовлетворительное питание. Язык влажный, не обложен. Рубец на передней брюшной стенке тонкий, подвижный, едва просматривается. Передняя брюшная стенка не напряжена, не болезненна. Можно отметить избыток подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. Печень не увеличена.
Выполнена ФГС 28.03.2017 г. Заключение: Оперированный желудок. Состояние после проксимальной резекции желудка с пищеводно-желудочным анастомозом (см. фиг. 5), состояние после резекции пилорического отдела желудка с прямым желудочно-тонкокишечным анастомозом (см. фиг. 6). Минимально выраженный поверхностный очаговый эзофагит без функциональных нарушений в пищеводе и без клинических проявлений. Культя желудка и желудочно-тонкокишечного анастомоза - без особенностей.
Рентгеноскопия пищевода и желудка (29.03.2017). Шейный и грудной отделы пищевода свободно проходимы, просвет не изменен, стенки ровные. Нижняя треть пищевода резецирована ранее вместе с проксимальным отделом желудка. Пищеводно-желудочный анастомоз находится в заднем средостении на 3,0 см выше диафрагмы - на уровне Т-9. Просвет пищеводно-желудочного анастомоза раскрывается до 1,0 см на протяжении 1 см. В зоне анастомоза контуры достаточно ровные. Бариевая взвесь обычной консистенции проходит свободно, супрастенотическое расширение не выражено. За время осмотра однократно отмечен заброс бариевой взвеси из культи желудка в нижнюю треть пищевода. Выходной отдел желудка также резецирован. Культя желудка малого объема, частично находится над диафрагмой, натощак без содержимого. Желудочно-тонкокишечный анастомоз более 1 см в диаметре, хорошо проходим. Эвакуация начинается своевременно, идет активно. Через 15 минут контрастирована почти половина петель тощей кишки.
Заключение: Состояние после проксимальной резекции желудка с удовлетворительной функцией пищеводно-желудочного анастомоза, состояние после резекции выходного отдела желудка с удовлетворительной функцией желудочно-тонкокишечного анастомоза.
Пациентке рекомендовано продолжить наблюдение и лечение в поликлинике по месту жительства. При необходимости - обратиться к оперировавшему хирургу и ежегодно проходить осмотр, в том числе плановое эндоскопическое и рентгенологическое обследование.
По предлагаемому способу прооперировано 5 пациентов. В результате проведенного хирургического лечения общее состояние пациентов значительно улучшилось, изчезли жалобы на изжогу и затрудненное прохождение пищи.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения вторичного стеноза пищеводного анастомоза после резекции проксимального отдела желудка после повторной операции позволил ликвидировать пилороспазм и гастростаз. Следует отметить, что создание желудочно-тонкокишечного анастомоза при повторной операции не только улучшило эвакуаторную функцию из желудка, но и исключило возможность рефлюкса желчи в желудок, в результате чего исчезли проявления рефлюкс-эзофагита, рефлюкс-гастрита и значительно улучшилось общее состояние пациентов.
Источники информации
1. Вилявин Г.Д., Бердов Б.А. Болезни оперированного желудка // М. - Медицина. – 1975. – С. 203-241.
2. Зубарев П.Н. и Трофимова В.М. (ред.). - Хирургические болезни пищевода и кардии. «Фолиант». - СПБ. - 2005. С. 152., 163-165.