СПОСОБ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ УХУДШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЭКЗЕМЫ, ПЕРЕХОДА ЕЕ В ЭРИТРОДЕРМИЮ
METHOD FOR INDIVIDUAL PREDICTION OF DETERIORATION PROBABILITY OF CLINICAL COURSE OF ECZEMA, PROGRESSION INTO ERYTHRODERMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к дерматологии, и может быть использовано для прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию, получения обоснования выбора тактики наблюдения и ведения пациентов для направленной профилактики неблагоприятного течения заболевания.
Известен способ прогнозирования ухудшения клинического течения хронических дерматозов, в том числе экземы, путем исследования роли бактериально-грибковых инфекций в патогенезе заболеваний кожи [Котрехова Л.П., Пиотровская И.В. Роль бактериально-грибковых инфекций в патогенезе заболеваний кожи и методы их лечения//Клиническая дерматология и венерология, 2011, №3, с. 38-44]. Авторы считают, что факторами риска ухудшения клинического течения экземы является наличие эндокринных заболеваний (сахарного диабета, ожирения, гипотериоза), заболеваний сердечно-сосудистой системы, наличие метаболического синдрома, иммунодефицитного состояния. По полу и возрасту авторами различий не выявлено. Обследовав 2562 больных хроническими дерматозами, с проведением клинических, микробиологических исследований и видовой идентификацией возбудителей заболеваний авторы сделали вывод, что у 13% пациентов длительное течение пиодермии и нерациональная ее терапия привели к развитию микробной экземы и появлению пиоаллергидов. В данном способе авторы прогнозируют вероятность возникновения и ухудшения клинического течения экземы в результате ее ассоциации с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями в сочетании с патологией внутренних органов, развившейся сенсибилизацией организма, но не учитывают социально-профессиональную принадлежность пациентов, действие вредных факторов производства, изменений детоксикационной и метаболической функции печени, не проводят интегрированной оценки выявленных факторов, не рассчитывают индивидуальный прогностический коэффициент ухудшения клинического течения экземы у каждого пациента в отдельности, не прогнозируют вероятность перехода экземы в эритродермию в отличие от заявленного способа.
Известен способ прогнозирования течения экземы путем ультразвуковой диагностики патологических вено-венозных сбросов крови, ультразвуковой доплерографией или дуплексным ангиосканированием с определением нарушения проходимости глубоких вен для выявления хронической венозной недостаточности, приводящей, по мнению авторов, к прогрессированию микробной экземы, ассоциированной с трофическими язвами [Базаев В.Т., Царуева М.С., Цебоева М.Б., Фидаров А.А. Особенности терапии микробной экземы, ассоциированной с трофическими язвами венозной этиологии // Клиническая дерматология и венерология, №2, 2010. с.68-71]. Недостатками данного способа являются его трудоемкость, дороговизна исследования, неучитывание других факторов риска, способствующих ухудшению клинического течения экземы, неучитывание иммунологических нарушений, детоксикационной и метаболической функции печени, отсутствие интегрированной оценки выявленных факторов, расчета индивидуального прогностического коэффициента ухудшения клинического течения экземы, отсутствие прогнозирования возможности перехода экземы в эритродермию в отличие oт заявленного способа.
Прототипом изобретения, наиболее близким по техническому решению, является способ прогнозирования течения экземы путем исследования медико-социальных факторов риска обострения хронических дерматозов (экземы, псориаза, атонического дерматита), включающего изучение демографических характеристик семейного положения и характеристик типа семьи, характеристик производственной и непроизводственной деятельности, характеристик жилищных и хозяйственно-бытовых условий жизни, характеристик качества и режима питания, рекреационной деятельности, поведенческих факторов, самооценки здоровья, медицинской активности путем использования метода направленного анкетирования 371 респондента и последующим структурализованным наблюдением за опрошенными в стационарных условиях, отличающийся выделением факторов абсолютного и относительного риска возникновения и обострения экземы и других дерматозов у лиц, проживающих в сельской местности и городе [Данилов С.И., Нечаева О.С., Пирятинская А.Б. Медико-социальные факторы риска обострения хронических дерматозов // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2005, №1, с.60-62]. Авторы выделяют следующие медико-социальные факторы риска обострения хронических дерматозов, в том числе экземы: недостаточный уровень медицинской информированности больного, игнорирование здорового образа жизни, неблагоприятные условия проживания, несоблюдение правил личной гигиены, воздействие вредных производственных факторов. Данный способ позволяет прогнозировать ухудшение клинического течения экземы по полученным анкетным сведениям, но не позволяет прогнозировать переход экземы в эритродермию, не отражает состояния метаболической и детоксикационной функции печени, не учитывает роль сенсибилизации и аутоиммунного процесса, индуцирующих воспалительную реакцию в дерме у больных экземой, т.е. не учитывает другие звенья патогенеза этого заболевания, не проводит интегрированной оценки выявленных факторов, математически не рассчитывает индивидуальный прогностический коэффициент ухудшения клинического течения экземы у каждого пациента в отдельности в отличие от заявленного способа.
Задачей изобретения является разработка способа индивидуального прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию, путем проведения интегрированной оценки патогенетической значимости выявленных экзогенных, эндогенных, медицинских факторов риска, способствующих ухудшению клинического течения заболевания, с учетом иммунологических показателей, детоксикационной и метаболической функции печени.
Технический результат - получение индивидуальных критериев прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию, получение обоснования выбора тактики наблюдения и ведения пациентов для направленной профилактики неблагоприятного течения заболевания путем устранения выявленных факторов риска, назначения своевременной адекватной рациональной терапии.
3
3
Заявленный способ индивидуального прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию осуществляется следующим образом. Определяют пол, возраст, профессию больных, собирают анамнез заболевания, выявляют наличие или отсутствие факторов, способствующих ухудшению клинического течения заболевания, проводят общеклинические, иммунологические, биохимические исследования. Метаболическую функцию печени оценивают путем биохимических исследований, осуществляемых на автоанализаторах фирмы «SINNOWA - 300», с наборами реактивов фирмы Chema Hospitex diagnostics. У пациентов определяют общий белок, альбумин, мочевину, креатинин, общие липиды и холестерин, ферменты печени аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (ACT), общий билирубин и его фракции, глюкозу. Детоксикационную функции печени оценивают по активности монооксигеназной системы (МОС) с помощью антипиринового теста. Функциональную активность лимфоцитов определяют в реакции блаеттрансформации (РБТЛ) с фитогемаглютинином, активность натуральных киллеров (НК-активность) анализируют в стандартном Н-уридиновом цитотоксическом тесте против клеток- мишеней (КМ) линии К562, при соотношении эффекторных клеток и КМ (ЭК:КМ) 1:25 по цитотоксическому индексу (ЦИ). Пролиферацию лимфоцитов оценивают по включению Н тимидина. Выявление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) осуществляют методом преципитации полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000). Концентрацию иммуноглобулинов классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) в сыворотках крови подсчитывают методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Для характеристики аутоиммунных " процессов (титр аутоантител) ставят реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), содержание в крови кожного антигена определяют с помощью реакции торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА), используют капиллярный вариант реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). Полученные результаты статистически обрабатывают с использованием критерия Стьюдента и представляют в виде таблицы (табл.1). Интегрированную оценку патогенетической значимости полученных результатов, выявленных экзогенных, эндогенных и медицинских факторов, способствующих ухудшению клинического течения заболевания, проводят по методу Байеса (1987). Рассчитывают частоту выявленных факторов на 100 больных, определяют нормированный интенсивный показатель (НИП), рассчитыают показатель относительного риска (ПОР) ухудшения клинического течения заболевания, прогностический коэффициент (ПК), интегрированный показатель риска (ИПР) перехода экземы в эритродермию. Результаты этих расчетов представлены в таблице 2, по которой видно, что мужчин, болеющих экземой, было 54,63%, женщин - 45,37%, показатель относительного риска ухудшения клинического течения экземы у мужчин в 1,16 раза больше, чем у женщин, у лиц в возрасте 61 года и старше он повышался до 5,54. При сборе анамнеза были выделены следующие социально-профессиональные группы: сельхозрабочие - 30,24%, строители - 25,62%, рабочие химических нефтеперерабатывающих комплексов ХНК - 23,41%, водители - 12,19%, служащие - 8,54%. Показатель относительного риска ухудшения клинического течения экземы в данных социально-профессиональных группах составлял 3,63. Каждый второй пациент отмечал постоянное пребывание в течение рабочей смены под воздействием физического, химического, токсического или других вредных факторов производства, каждый третий проживал рядом с источником загрязнения окружающей среды. Гиперинсоляции подвергались 55,86% больных экземой, неблагоприятные условия сельхозтруда, контакт с пестицидами, удобрения имели 30,24% пациентов, контакт с нефтепродуктами - 35,6, со стройматериалами - 25,62%. При длительном постоянном контакте с производственными вредностями показатель относительного риска ухудшения клинического течения экземы составлял 2,3. Обследованные пациенты в 58,76% случаях принимали более 4 различных лекарственных средств одновременно в среднем в течение 9 лет, предшествующие ухудшению клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию. Наличие очагов хронической бактериальной и/или грибковой инфекции имели 49,7% пациентов с экземой, часто рецидивирующие ОРВИ - 15,78%. Сопутствующие заболевания ЖКТ, печени имели 43,98% пациентов, органов дыхания - 15,92%, ЛОР-органов - 24,32% (табл.2). Показатель относительного риска ухудшения клинического течения экземы у лиц, имеющих сопутствующие хронические заболевания барьерных лимфоэпителиальных органов и перенесших вирусные, бактериальные и/или грибковые инфекции, составлял 4,7. У 75,4% больных экземой было выявлено нарушение детоксикационной функции печени, проявляющейся снижением активности монооксигенозной системы печени в виде увеличения периода полуэлиминации антипирина в среднем на 2,5 часа больше, чем в норме. При эритродермиях период полуэлиминации увеличивался на 17,37 часа, т.е. был более чем в 2,5 раза больше нормы (табл.1). У 68,3% больных экземой было выявлено нарушение метаболической функции печени, проявляющейся снижением уровня аминотрасфераз (АЛТ, ACT) в среднем в 1,4 раза, чем в норме, билирубинообразующей функции печени в 1,5 и более раза, чем в норме, общих белков и альбумина в среднем в 1,45 и более раза, чем в норме, увеличением уровня общих липидов в среднем в 1,8 и более раза, чем в норме, увеличением уровня холестерина в крови в среднем в 1,7 и более раза, чем в норме, увеличением уровня креатинина и мочевины в крови в среднем в 1,5 раза и более, чем в норме (табл.1). Суммарный прогностический коэффициент (ПК) вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию при сочетанном нарушении детоксикационной (ПК - 8,08) и метаболической (ПК - 7,33) функции печени высокий - 15,41 (табл.2). Уменьшение иммунорегуляторного индекса в 1,7 и более раза, чем в норме обнаружено у 59,7% обследованных больных экземой, уменьшение индекса стимуляции в 2,2 и более раза, чем в норме у 63,2%, уменьшение цитотоксического индекса в 1,7 и более раза, чем в норме у 38,4%, увеличение уровня ЦИК в 3,8 и более раза, чем в норме обнаружены у 89,6% обследованных больных экземой, увеличение среднего уровня (А, М, G) иммуноглобулинов в 1,7 и более раза, чем в норме у 75,8%. У здоровых людей кожный антиген в наших исследованиях не обнаружен, у больных с экземой он выявлен у 97,4% обследованных. Уровень противотканевых аутоантител был выше контрольных величин в 4,0 и более раза у 82,7% больных, увеличение индекса торможения миграции лейкоцитов в 3,1 и более раза, чем в норме было обнаружено у 96,5% обследованных. Показатель относительного риска ухудшения клинического течения экземы у лиц с иммунными нарушениями был равен 2,5, при сочетании с патологией внутренних органов (ПОР - 4,7) увеличивался до 7,2. Суммарный прогностический коэффициент вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию при наличии всего комплекса иммунных нарушений ПК (3,4+3,6+2,2+5,7+4,33+5,55+4,73+5,5) был самым высоким - сумма ПК составляла 35,01.
Таким образом, согласно результатам нашего исследования относительными факторами риска ухудшения клинического течения экземы являются: возраст 50 лет и старше (ПОР - 5,54), наличие сопутствующих хронических заболеваний ЖКТ, печени, органов дыхания, ЛОР-органов, перенесенные вирусные, бактериальные и/или грибковые инфекции (ПОР - 4,7), принадлежность к определенной социально-профессиональной группе (ПОР - 3,63), наличие контакта с профессиональными производственными вредностями, аллергенами и антигенами (ПОР - 2,3), развитие иммунных нарушений в организме (ПОР-2,5). Учитывая возможность участия и взаимовлияния выявленных различных факторов в патогенезе экземы и эритродермии, дополнительно была проведена интегрированная оценка полученных результатов с вычислением диапазонов риска, которая показала, что интегрированный показатель риска (ИПР) отличается от показателя относительного риска (ПОР) и был самым высоким у лиц с иммунными нарушениями (10,95), при наличии хронической бактериальной и/или грибковой инфекции и патологии внутренних органов (9,62). Низкий диапазон риска ухудшения клинического течения экземы с прогностическим коэффициентом от 2,64 до 10,23 был вычислен и характерен для ограниченной формы экземы с благоприятным прогнозом, без перехода ограниченной формы заболевания в распространенную. Средний диапазон риска с прогностическим коэффициентом от 10,24 до 30,24 был вычислен и характерен для распространенной формы экземы с относительно благоприятным прогнозом, с возможностью перехода ограниченной формы заболевания в распространенную, но без развития эритродермии. Высокий диапазон риска с прогностическим коэффициентом от 30,25 до 50,25 и выше характеризовал неблагоприятный прогноз, вероятность перехода экземы в эритродермию (табл.3). Прогноз клинического течения заболевания ухудшался при сочетанном действии ряда факторов, например при нерациональном применении лекарств (ПК - 3,08) в сочетании с заболеваниями ЖКТ, печени (ПК - 4,7), при нарушении детоксикационной (ПК - 8,08), метаболической (ПК - 7,33) функции печени, составлял в сумме 23,19 и превышал максимальную величину низкого диапазона риска ухудшения клинического течения экземы в 2,3 раза, прогнозируя вероятность перехода ограниченной формы заболевания в распространенную. Если дополнительно к вышеописанной внутренней патологии у больного имелись иммунные нарушения, то, добавив прогностические коэффициенты каждого признака по иммунным нарушениям (3,4+3,6+2,2+5,7+4,33+5,55+4,73+5,5=35,01), в сумме с ПК 23,19 получили 58,2. Этот ПК (58,2) превышал максимальную величину высокого диапазона риска ухудшения клинического течения экземы (50,25) в 1,2 раза и характеризовал неблагоприятный прогноз, вероятность перехода экземы в эритродермию (табл.3). Расчет индивидуальных критериев прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию позволяет получить обоснование для выбора тактики наблюдения и ведения пациентов, для направленной профилактики неблагоприятного течения заболевания. Для низкого диапазона риска рекомендуется первичные профилактические меры, для среднего диапазона риска - вторичные, для высокого диапазона риска - третичные, которые представлены в таблице 3.
Исследованиями авторов была впервые доказана возможность прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию заявленным способом. Следовательно, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень». Авторами в научно-медицинской и патентной литературе не было обнаружено сведений о применении интегрированной оценки факторов риска вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию, с учетом анамнеза заболевания, действия на организм экзогенных, эндогенных и медицинских факторов, иммунологических показателей, детоксикационной и метаболической функции печени. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «новизна».
Заявленный способ индивидуального прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больная В.А., 25 лет, парикмахер, обратилась с жалобами на ограниченные высыпания на коже рук, боль в горле, часто рецидивирующие ОРВИ. Считала себя больной в течение года, наружно применяла различные мази. Объективно: патологический процесс локализован в области кистей, представлен симметричными инфильтративными высыпаниями размером 6-8 см в диаметре застойно-красного цвета, с нечеткими границами, на поверхности которых отмечалось мокнутие в виде «колодцев». Слизистая оболочка зева была гиперемирована, миндалины увеличены, на отдельных участках покрытые гнойным налетом. Субъективно больная ощущала дискомфорт, чувство стягивания, зуда кожи, боль в горле. После проведенного обследования, при котором патологии внутренних органов не обнаружено, биохимические, иммунологические показатели были в пределах нормы, выставлен диагноз: ограниченная экзема кистей; хронический тонзилит. Лечение больной проводилось наружной терапией кортикостероидными кремами, совместно с противовирусными препаратами по поводу ОРВИ. Регресс процесса начался на 2 день лечения в виде уменьшения мокнутия, инфильтрации. Выраженный клинический эффект наблюдался на 5 день от начала лечения, мокнутие, инфильтрация разрешились.
В данном примере больная женщина (ПК - 1,19), возраст 25 лет (ПК - 0,72), служащая (парикмахер) (ПК - 0,69), имела часто рецидивирующие ОРВИ (ПК - 1,69), заболевания ЛОР-органов (ПК - 2,59), суммарный прогностический коэффициент вероятности ухудшения клинического течения экземы составил 6,88, что входило по таблице градации (табл.3) в низкий диапазон риска с благоприятным прогнозом. Это, в свою очередь, позволило обосновать выбор тактики наружной терапии экземы, которая за 5 дней привела к полному регрессу заболевания. Наш прогноз совпадал с клиническими данными: ухудшения течения экзематозного процесса не отмечалось, переход ограниченной формы экземы в распространенную, а затем в эритродермию не произошел.
Пример 2. Больной И.С., 35 лет, водитель нефтепродуктов, обратился с жалобами на высыпания, отек и мокнутие кожи рук, кашель. При сборе анамнеза было выявлено, что болен экземой в течение 5 лет. Курит с 20 лет. Неоднократно лечился амбулаторно и стационарно, принимал более 3-х лекарственных препаратов внутрь одновременно по поводу экземы и сопутствующих заболеваний органов дыхания. Диагноз: ограниченная экзема кистей рук. Сопутствующий диагноз: хронический бронхит. Результаты лабораторного обследования: ALT - 0,76 ммкат/л, АСТ - 0,44 ммкат/л, общий билирубин 10,81 мкмоль/л, холестерин 6,2 г/л, общий белок 78,5 г/л, альбумин 34,63 г/л, мочевина 5,82 ммоль/л, креатинин 90.1 ммоль/л; период полуэлиминации антипирина 13,2 часов. Иммунорегуляторный индекс 2,66, РБТЛ с ФГА - 27,43%, индекс торможения лейкоцитов 4,87%, титр РПГА - 2,86, цитотоксический индекс - 8,4%; IgA - 115,0 ME; IgM - 171,25 ME, IgG - 158,64 ME, ЦИК 11,65 усл.ед. Как видно из приведенных биохимических показателей, нарушения метаболической функции печени у данного пациента не обнаружено, иммунологические показатели были в пределах возрастной нормы. Отмечалось увеличение периода полувыведения антипирина на 2 часа, что свидетельствовало о нарушении детоксикационной функции печени. На рентгенограмме был выявлен усиленный рисунок бронхов. На основании клинических данных и проведенного обследования выставлен диагноз: ограниченная экзема кистей, сопутствующий - хронический бронхит. Больному было назначено внутрь фенкарол, доксициклин, нистатин, сульфокамфокаин, нарине, наружно влажно-высыхающие повязки с ихтиолом, кортикостероидные кремы. На 7 день лечения, несмотря на проводимую в стационаре терапию, наблюдалось ухудшение общего состояния больного, повышение температуры тела до 38°С, слабость, недомогание, озноб, ухудшение клинического течения экзематозного процесса, что проявлялось переходом ограниченной экземы кистей в распространенную форму заболевания по кожному покрову рук и ног. Кожа в области высыпаний была гиперемирована, инфильтрирована, отечна, горячая, плотная при пальпации. Субъективно больной ощущал чувство жжения, зуда кожи. Регресс распространения высыпаний наступил на 3-й день от начала краткосрочной кортикостероидной и дезинтоксикационной терапии: полностью исчезала воспалительная реакция и значительно уменьшилась инфильтрация, мокнутие кожи. Окончательный регресс экзематозного процесса отмечался на 8-й день лечения.
В данном примере больной мужчина (ПК - 1,39), возраст 35 лет (ПК - 1,77), водитель (ПК - 1,01), имел контакт с нефтепродуктами (ПК - 1,86), заболевания органов дыхания (ПК - 1,09), нерационально применял лекарственные препараты (ПК - 3,08) и имел нарушение детоксикационной функции печени (ПК - 8,08). Суммарный прогностический коэффициент ухудшения клинического течения экземы составил 18,28, что входило по таблице градации в средний диапазон риска (табл.3), не превышало максимальную величину прогностического коэффициента (30,24) среднего диапазона и прогнозировало вероятность ухудшения клинического течения экземы, без развития эритродермии. Ухудшение клинического течения экземы в виде перехода ограниченной формы экземы в распространенную форму заболевания было обусловлено совокупностью имеющихся факторов риска, где намаловажную роль сыграло нарушение детоксикационной функции печени с увеличением периода полувыведения лекарственных средств из организма, о чем свидетельствовал антипириновый тест. Относительно благоприятный прогноз позволил обосновать выбор тактики краткосрочной кортикостероидной и дезинтоксикационной терапии, которые в течение короткого времени остановили распространение экзамотозного процесса по рукам и ногам, в течении 8 дней способствовали полному регрессу заболевания. Наш прогноз соответствовал клинической динамике заболевания, быстрому регрессу экзематозного процесса без перехода ее в эритродермию.
+
+
+
Пример 3. Больной А.В, 40 лет, обратился с жалобами на высыпания на руках. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет страдал контактным дерматитом, перешедшим в хроническую экзему с локализацией процесса на коже рук. 4 года назад появились высыпания на лице в виде уплотнения и повышенной складчатости. Все эти годы подвергался инсоляции, работая строителем (бетонщиком) на открытом воздухе. В летний период пациент активно загорал, продолжал работать бетонщиком на стройке, в связи с чем клинические признаки заболевания усилились, появились покраснение и отек лица, верхней трети груди. Был госпитализирован с направительным диагнозом распространенная экзема. При поступлении кожно-патологический процесс носил распространенный характер и располагался на лице, верхней трети груди, кистях. Кожа была утолщена, инфильтрирована, с подчеркнутым кожным рисунком, испещрена глубокими бороздами, имела ярко красный цвет. На этом фоне располагались «серозные колодцы», папулезные элементы розово-красного цвета и множественные линейные экскориации, покрытые геморрагическими корочками. Подчелюстные и подмышечные лимфоузлы были увеличены до величины фасоли. Со стороны внутренних органов выявлен хронический гастрит и хронический колит, по общему анализу крови выявлена анемия, повышенное количество эозинофилов. В биохимическом анализе крови были выявлены метаболические нарушения, резкое снижение детоксикационной функции печени. При гистологическом исследовании биоптата пораженной кожи были отмечены межклеточный отек эпидермиса, неравномерный акантоз, в дерме резко расширенные сосуды, отек дермы, периваскулярные инфильтраты. Иммунофенотип клеток инфильтрата CD3, CD4, CD43. Заключение гистологического исследования: хроническая экзема. На основании клинико-лабораторных данных, гистологических исследований, иммунофенотипирования клеток инфильтрата больному был установлен диагноз распространенной хронической экземы, возникшей в результате ухудшения клинического течения ограниченной экземы. Это позволило обосновать выбор тактики краткосрочной кортикостероидной терапии совместно с дезинтоксикационным и симптоматическим лечением, что способствовало регрессу заболевания в течение 4 дней.
В данном примере больной мужчина (ПК - 1,39), 40 лет (ПК - 1,77), строитель (ПК - 2,11), контактировал со стройматериалами (ПК - 1,33), подвергался гиперинсоляции (ПК - 2,92), имел заболевания ЖКТ (ПК - 4,7), нарушения детоксикационной (ПК - 8,08), метаболической (ПК - 7,33) функции печени. Суммарный прогностический коэффициент составил 29,63 и входил по таблице градации (табл.3) в средний диапазон риска, не превышал максимальную величину прогностического коэффициента (30,24) с относительно благоприятным прогнозом, что соответствовало клинической динамике заболевания. В результате ухудшения клинического течения экземы ограниченная форма заболевания прогрессировала в распространенную, но переход в эритродермию не произошел. Под действием терапии кожно-патологический процесс регрессировал в течение 4-х дней.
+
+
+
+
2
Пример №4. Больная О.Л., 65 лет, пенсионерка, в прошлом лаборантка химического нефтеперерабатывающего комплекса (ХНК), поступила в клинику РКВД с диагнозом эритродермия. При поступлении предъявляла жалобы на озноб, повышение температуры тела до 38,5°C, покраснение всего кожного покрова, боли в правом подреберье, кашель. При сборе анамнеза было выяснено, что пациентка считала себя больной в течение 20 лет, когда впервые был установлен диагноз хронической экземы, неоднократно получала различные медикаменты внутрь и наружно, в последние 7 лет до 5 лекарств одновременно по поводу заболевания печени, ЖКТ, органов дыхания, высокого артериального давления и экземы. Объективно при поступлении: процесс был универсального характера, по типу эритродермии. Кожные покровы ярко-красного цвета, инфильтрированы, лихенифицированны в области кожных складок, обильно покрыты крупнопластинчатыми чешуйками. На ладонях и подошвах отмечался гиперкератоз. Подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы были увеличены до 3 см в диаметре, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. В общем анализе крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, количество эозинофилов было повышенным. Заключение иммунолога: наличие сенсибилизации и аутоиммунных процессов в организме по всем показателям клеточного и гуморального иммунитета. При биохимическом обследовании была выявлена резко сниженная детоксикационая и нарушенная метаболическая функция печени. Данные рентгенографии: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). При ультразвуковом исследовании обнаружены эхо признаки хронического гепатита, хронического холецистита. При гистологическом исследовании были обнаружены: отслойка рогового слоя, неравномерный акантоз, выраженный гиперкератоз. В дерме сосуды были резко были расширены, отмечался отек дермы, диффузные инфильтраты с проникновением лимфоцитов в эпидермис. Иммунофенотип клеток инфильтрата CD3, CD4, CD43, CD45RO. Морфометрические исследования антигенпредставляющих клеток выявили: площадь антигенпредставляющих клеток составила 54,3 мкм; ядерно-цитоплазматическое соотношение 0,79. Количество антигенпредставляющих клеток на 1 мм длины эпидермиса было 8. Данные параметры укладывались в морфометрический профиль антигенпредставляющих клеток при эритродермиях. С учетом анамнестических, лабораторных данных, клинико-гистологической картины, иммунофенотипирования клеток инфильтрата, морфометрических исследований был установлен диагноз эритродермии, возникшая при ухудшении клинического течения экземы, что позволило обосновать выбор тактики дезинтоксикационной терапии. Больной был проведен курс плазмофереза в сочетании с энтеросорбентами и антигистаминными препаратами. В результате проведенной терапии на 5 день лечения гиперемия и инфильтрация стали менее выраженными, появились участки здоровой кожи, лимфатические узлы уменьшились, температура нормализовалась. После 2-х кратной инъекции дипроспана удалось добиться клинического излечения.
В данном примере больная женщина (ПК - 1,19), 65 лет (ПК - 3,99), работала на ХНК (ПК - 1,92), контактировала с нефтепродуктами (ПК-1,86), нерационально применяла лекарственные препараты (ПК - 3,08), имела патологию ЖКТ, печени, (ПК - 4,7), органов дыхания (ПК - 1,09), нарушение детоксикационной (ПК - 8,08) и метаболической (ПК - 7,33) функции печени, имела наличие сенсибилизации и аутоиммунизации организма (общий ПК - 35,01). Суммарный прогностический коэффициент составил 68,25 и превысил по таблице градации (табл.3) максимальную величину (ПК - 50,25) высокого диапазона риска перехода экземы в эритродермию в 1,36 раза, что совпадало с клинической динамикой заболевания. Несмотря на то, что больная находилась под наблюдением врачей КВД, получала стандартную терапию, отмечалось ухудшение клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию, что явилось клиническим подтверждением нашего неблагоприятного прогноза.
+
+
+
+
2
Пример №5. Больной Р.И, 50 лет, поступил в дерматологическую клинику с жалобами на зуд, покраснение и отек всего кожного покрова. При сборе анамнеза было выявлено, что пациент считал себя больным в течение 5 лет, когда появились сначала краснота и шелушение, а затем мокнутие кистей и предплечий. Пациент на протяжении 25 лет занимался сельским хозяйством: выращивал овощи и фрукты, имел контакты с пестицидами и химическими удобрениями. Неоднократное лечение по поводу диагностируемой ограниченной хронической экземы десенсибилизирующими препаратами и местной мазевой терапией проводилось с временным эффектом. После очередной работы с пестицидами патологический процесс резко прогрессировал по всему кожному покрову по типу эритродермии, в связи с чем больной был госпитализирован. При обследовании в клиническом анализе крови - анемия, число эозинофилов в пределах нормы, в биохимическом анализе крови снижение активности ферментов и МОС в 1,4 раза, уменьшение количества белка и его фракции в 1,4 раза, гиперлипид - и гиперхолестеринэмия, увеличение уровня креатинина и мочевины в крови в среднем в 1,5 раза, чем в норме. Иммунологические исследования показали увеличение уровня ЦИК в 4 раза, среднего уровня иммуноглобулинов в 1,8 раза, увеличения уровня противотканевых аутоантител в 5 раз, чем в норме и наличие в крови кожного антигена. Ультразвуковые исследования внутренних органов выявили патологию печени. Кожно-патологический процесс носил распространенный характер (с головы до пят) и представлял диффузную гиперемию и инфильтрацию, покрытую корками и крупнопластинчатыми чешуйками. Кожа была "доскообразна" на ощупь, с трудом собиралась в складку. Отмечалось поредение, выпадение волос и мелкопластинчатое шелушение на голове, гиперкератоз ладоней и подошв. Подчелюстные, подмышечные и кубитальные лимфоузлы были увеличены до горошины, паховые - до грецкого ореха. При гистологическом исследовании были отмечены отслойка рогового слоя, неравномерный акантоз, выраженный гиперкератоз. В дерме было обнаружено резкое расширение сосудов, отек дермы, диффузные инфильтраты с проникновением лимфоцитов в эпидермис. Иммунофенотип клеток инфильтрата CD3, CD4, CD43, CD45RO. Были проведены морфометрические исследования гистологических срезов биоптатов кожи: количество антигенпредставляющих клеток на 1 мм длины эпидермиса составило 9, их площадь была равна 51 мкм, ядерно-цитоплазматическое соотношение - 0,7. Данные параметры укладывались в морфометрический профиль антигенпредставляющих клеток при эритродермиях, возникающих при доброкачественных воспалительных дерматозах. С учетом клинико-лабораторных данных, гистологических, морфометрических исследований, иммунофенотипирования клеток инфильтрата был установлен диагноз: эритродермия, возникшая при ухудшении клинического течения экземы, что дало основание для выбора тактики дезинтоксикационной терапии. Полный регресс заболевания наступил через 5 дней после 3-х курсов плазмофереза.
В данном примере больной мужчина (ПК - 1,39), 50 лет (ПК - 2,49), сельхозрабочий (ПК - 2,51), подвергался гиперинсоляции (ПК - 2,92), имел контакт с пестицидами, удобрениями (ПК - 1,59), имел заболевания печени (ПК - 4,7), нарушение ее детоксикационной (ПК - 8,08) и метаболической (ПК - 7,33) функции, отмечалось наличие сенсибилизации организма в виде увеличения уровня ЦИК (ПК - 5,7), уровня иммуноглобулинов (ПК - 4,33), с развитием аутоиммунных процессов в виде наличия противотканевых аутоантител (ПК - 4,73) и кожного антигена (ПК - 5,55). Суммарный прогностический коэффициент составил 51,32 и превысил по таблице градации (табл.3) максимальную величину (ПК - 50,25) высокого диапазона риска с неблагоприятным прогнозом, что совпадало с клиническими данными, отмечалось ухудшение клинического течения экземы, переход ее в эритродермию.
Как видно из приведенных примеров, интегрированная оценка факторов риска, результаты подсчета прогностических коэффициентов у каждого пациента в отдельности полностью совпадали с клинической оценкой заболевания во всех случаях, позволяли индивидуально прогнозировать вероятность ухудшения клинического течения экземы, переход ее в эритродермию.
Заявляемым способом была проведена индивидуальная оценка вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию у 38 больных с ограниченной формой экземы, у 43 больных с распространенной формой экземы и у 19 больных с эритродермиями и во всех случаях был достигнут указанный технический результат. Способ воспроизводим в условиях поликлиники, кожвендиспансера, стационара, следовательно, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «промышленная применимость».
Таким образом, по сравнению с прототипом (табл.4) заявленный способ индивидуального прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию позволяет:
а) индивидуально прогнозировать вероятность ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию с разделением диапазонов риска на низкий, средний и высокий;
б) учитывать участие и взаимовлияние различных возможных звеньев патогенеза экземы и эритродермии путем проведения интегрированной оценки выявленных экзогенных, эндогенных и медицинских факторов риска;
в) на основании расчета индивидуальных прогностических коэффициентов обосновывать выбор тактики наблюдения и ведения пациентов направленной профилактики неблагоприятного течения заболевания, что в свою очередь, позволяет предотвратить развитие эритродермии, путем устранения выявленных факторов риска назначения адекватной рациональной терапии.
СПОСОБ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ УХУДШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЭКЗЕМЫ, ПЕРЕХОДА ЕЕ В ЭРИТРОДЕРМИЮ
Таблица 1.
Биохимические, иммунологические показатели у больных экземой и эритродермиями (M±m)
Показатель Ед СИ
Норма (контроль) (п=18)
Экзема
Эритро-дермия (n=19)
Ограничен-ная форма (n=38)
Распростра-ненная форма (n=43)
АЛТ, мккат/л
0,55±0,01
0,52±0,07
0,42±0,05*
0,37±0,02**
ACT, мккат/л
0,48±0,02
0,45±0,01
0,44±0,03
0,36±0,02**
Билирубин общий, мкмоль/л
12,8±0,40
11,9±0,37
10,62±0,48*
8,27±0,95**
Билирубин свободный, мкмоль/л
5,1±0,14
4,81±0,34
4,01±0,32*
3,8±0,21**
Обший белок, (г/л)
75,0±2,08
72,3±1,15
59,8±2,75*
49,42±2,23**
Альбумин, (г/л)
43,0±1,63
36,82±1,72
34,63±1,51
30,91±1,19**
Липиды общие, г/л
5,5±0,50
5,52±0,39
6,9±0,29*
9,81±0,59**
Холестерин общий, г/л
4,9±0,51
5,41±0,16
5,8±0,16*
8,24±0,32**
Глюкоза, ммоль/л
4,81±0,14
4,72±0,15
5,3±0,19
5,84±021*
Креатинин, м моль/л
96,5±1,13
95,43±5,19
94,51±3,12
144,75±3,25**
Мочевина, ммоль/л
5,0±0,12
4,61±0,33
4,82±0,41
7,51±0,29**
Период полуэлиминации антипирина, (Т 1/2)
11,2±0,15
12,4±0,74
13,8±0,65*
28,57±2,15***
Клиренс (О), мл/кг/мин
35,34±1,03
39,82±3,13
28,59±2,0*
26,61±2,14**
Объем распределения антипирина (AVD), мл/кг
570±12,59
575,83±11,48
580,74±12,91
592,63±13,09
Иммунорегуляторный индекс (ИPИ)CD4/CD8
2,4±0,25
2,45±0,21
1,94±0,18*
1,44±0,07***
РБТЛ с ФГА индекс стимуляции (ИС), %
27,43±1,3
18,1±0,47*
15,9±0,65**
12,7±0,41***
NK-клетки цитотоксического индекса (ЦИ): 1:25,%
57,8±2,45
48,69±2,19*
45,28±2,42*
34,62±2,55***
ЦИК, усл.ед.
10,63±0,65
18,32±0,57
20,06±0,71**
38,42±0,57***
Иммуноглобулин A, ME
110±5,55
120,44±2,19
135,76±5,38*
176,54±8,85***
Иммуноглобулин М, ME
160±11,2
164,43±3,08
170,91±4,65
264,43±3,08***
Иммуноглобулин G, ME
150±5,88
196,21±4,43*
206,17±10,83**
296,21±4,43***
РПГА, титр
2,16±0,78
4,7±0,8**
5,8±0,54***
8,6±2,78***
РТПГА, ступени
Кожный антиген не обнаружен
1,95±0,9**
2,89±0,72***
4,85±0,32***
РТМЛ индекс торможения (И) Т, %
4,46±1,41
8,93±1,27*
10,75±1,39***
13,82±2,6***
* - достоверность различий показателей с контролем при p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001; в остальных случаях p>0,05.
СПОСОБ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ УХУДШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЭКЗЕМЫ, ПЕРЕХОДА ЕЕ В ЭРИТРОДЕРМИЮ
Таблица 2.
Интегрированная оценка экзогенных, эндогенных и медицинских факторов риска вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию
Факторы
Градация факторов
Частота фактора на 100 больных, (%)
Нормиро-ванный интенсивный показатель (НИП)
Показатель относитель-ного риска (ПОР)
Прогностический коэффициент (ПК)
Интегрированный показатель риска (ИНР)
1. Пол
Мужчины
54,63
1,2
1,16
1,39
0,8
Женщины
45,37
1,09
1,19
2. Возраст, лет
18-30
5,7
0,13
0,72
31-40
14,0
0,32
1,77
41-50
19,7
0,45
5,54
2,49
3,95
51-60
28,9
0,66
3,66
61 и старше
31,7
0,72
3,99
3. Социально-профессиональные группы
Рабочие XНК
23,41
0,53
1,92
Сельхозрабочие
30,24
0,69
2,51
Строители
25,62
0,58
3,63
2,11
2,56
Водители
12,19
0,28
1,01
Служащие
8,54
0,19
0,69
4. Способствующие возникновению заболевания:
гиперинсоляция
55,86
1,27
2,92
a) экзогенные производственного характера
неблаприятные условия сельхозтруда, контакт с пестицидами, удобрениями
30,24
0,69
2,3
1,59
3,37
контакт с нефтепродуктами
35,6
0,81
1,86
контакт со стройматериалами
25,62
0,58
1,13
б) экзогенные медицинские
нерациональное применение лекарств
58,76
1,34
3,08
в) эндогенные:
хронической бактериальной и/или грибковой инфекций
49,7
1,13
5,3
часто рецидивирующие ОРВИ,
15,78
0,36
1,69
- наличие сопутствующих хронических заболеваний барьерных лимфоэпителиальных органов
Заболевания
ЖКТ, печени
43,98
1,0
4,7
4,7
9,62
Органов дыхания
15,92
0,36
1,09
ЛОР-органов
24,32
0,55
2,59
- нарушение функции печени
детоксикационной
75,4
1,72
8,08
метаболической
68,3
1,56
7,33
Продолжение табл.2
Факторы
Градация факторов
Частота фактора на 100 больных, (%)
Нормиро-ванный интенсивный показатель (НИП)
Показатель относитель-ного риска (ПОР)
Прогностический коэффициент (ПК)
Итерированный  риска (ИПР)
5. Иммунные нарушение: - сенсибилизация
уменьшение иммунорегуляторного индекса в 1,7 и более раза, чем в норме
59,7
1,36
3,40
уменьшение индекса стимуляции в 2.2 и более paза, чем в норме
63,2
1,44
3,60
уменьшение цитотоксического индекса в 1,7 и более раза, чем в норме
38,4
0,88
2,20
увеличение уровня ЦИК в 3,8 и более раза, чем в норме
89,6
2,04
5,70
- аутоиммунные процессы
увеличение среднего уровня иммуноглобулинов в 1,7 и более раза, чем в норме
75,8
1,73
2,5
4,33
10,95
наличие кожного антигена
97,4
2,22
5,55
увеличение уровня противотканевых аутоантител в 4,0 и более раза, чем в норме
82,7
1,89
4,73
увеличение индекса торможения миграции лейкоцитов в 3.1 и более раза, чем в норме
96,5
2,20
5,50
СПОСОБ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ УХУДШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЭКЗЕМЫ, ПЕРЕХОДА ЕЕ В ЭРИТРОДЕРМИЮ
Таблица 3.
Градация диапазонов риска вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию с определением группы риска, прогноза, тактики наблюдения и введения пациентов, направленной профилактики неблагоприятного течения заболевания
Диапазон риска
Средняя величина частот диапазона прогностического коэффициента
Группа риска
Прогноз
Тактика наблюдения и ведения пациентов
Низкий
2,64-10,23
I группа - экзема, ограниченная форма заболевания
Благоприятный, без перехода ограниченной формы экземы в распространенную форму заболевания
Рекомендуется ежегодный осмотр дерматолога, терапевта с обязательным лечение соматической патологии, устранением неблагоприятных производственных факторов, соблюдение мер первичной профилактики заболевания.
Средний
10,24-30,24
2 группа - экзема, распространенная форма заболевания
Относительно благоприятный, с переходом ограниченной формы экземы в распространенную форму заболевания, но без развития эритродермии
Пациент нуждается в постоянном наблюдении. Рекомендуется обязательный ежеквартальный осмотр и противорецидивное лечение у дерматолога; лабораторно инструментальное обследование, с соблюдением мер вторичной профилактики.
Высокий
30,25-50,25 и выше
3 группа - вероятность перехода экземы в эритродермию
Неблагоприятный, вероятность развития эритродермии очень высокая
Безотлагательное стационарное обследование с применением лабораторно-инструментальных методов, консультацией смежных специалистов, стационарное лечение. Активное диспансерное наблюдение по месту жительства. Третичная профилактика эритродермии.
СПОСОБ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ УХУДШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЭКЗЕМЫ, ПЕРЕХОДА ЕЕ В ЭРИТРОДЕРМИЮ
Таблица 4.
Сравнительные данные технических результатов прогнозирования вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию заявленным способом и прототипом
Результат
Заявленный способ (общее количество больных - 100)
Наиболее близкий аналог (прототип) (количество больных - 371)
Индивидуальное прогнозирование вероятности ухудшения клинического течения экземы, перехода ее в эритродермию
проводит, разделяет на диапазоны низкого, среднего, высокого риска
не проводит, не разделяет на диапазоны риска
Выявление медико-социальных факторов риска обострения клинического течения экземы
выявляет
выявляет
Исследование детоксикационной и метаболической функции печени
исследует
не исследует
Изучение роли сенсибилизации и аутоиммунного процесса, индуцирующих воспалительную реакцию в дерме у больных экземой
изучает
не изучает
Учет возможности участия и взаимовлияния различных звеньев патогенеза экземы и эритродермии
учитывает
не учитывает
Проведение интегрированной оценки выявленных факторов риска
проводит
не проводит
Математический расчет индивидуального прогностического коэффициента
рассчитывает
не рассчитывает
Обоснование выбора тактики наблюдения и ведения пациентов, направленной профилактики неблагоприятного течения заболевания
обосновывает, прогнозирует и предотвращает развитие эритродермии путем назначения своевременной адекватной рациональной терапии
не обосновывает, прогнозирует ухудшение течения экземы, но не прогнозирует вероятность перехода ее в эритродермию, не предотвращает ее развитие
Регресс эритродермии
4-5 дней
10-12 дней
Регресс экземы
7-10 дней
18-25 дней
Длительность госпитализации
до 15 койко/дней
более 25-30 койко/дней