СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕАКТИВНОСТИ И ДЕФИЦИТА КРОВОТОКА В ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЯХ
METHOD OF DETERMINING REACTIVITY AND DEFICIENCY OF BLOOD FLOW DEFICIT IN VERTEBRAL ARTERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для диагностики реактивности и дефицита кровотока в позвоночных артериях у пациентов с клиникой вертебрально-базилярной недостаточности.
Причинами, приводящими к дефициту кровотока в позвоночных артериях, являются атеросклеротические окклюзии и стенозы, гемодинамически значимые извитости и костная компрессия остеофитами при шейном остеохондрозе [1].
Большинство патологических состояний, приводящих к дефициту кровотока в позвоночных артериях, нивелируется посредством выполнения оперативных вмешательст. Однако данные операции не всегда приводят к увеличению кровотока по позвоночным артериям, а следовательно, и к улучшению клинического состояния пациента. Это связано с отсутствием критериев определения успеха реваскуляризации позвоночных артерий [1].
Существуют различные методы радионуклидной и ультразвуковой диагностики поражений позвоночных артерий.
Предложен способ диагностики критического поражения позвоночных артерий, заключающийся в том, что проводят радионуклеидное исследование перфузионных характеристик головного мозга, при котором пациенту осуществляют двукратное внутривенное введение Tc-99-ceretec с интервалом 1,5-3,0 ч сначала в состоянии покоя, а затем одновременно с проведением провокационной пробы Де Клейна, и при выявлении после второго введения увеличения на 30% или более зон гипоперфузии Tc-99-ceretec в заднем отделе головного мозга и появлении зон гипоперфузии Tc-99-ceretec в лобном отделе головного мозга диагностируют критическое поражение позвоночных артерий [2].
Недостатками данного способа являются сложность его выполнения - необходимость наличия в стационаре допусков к работе с ионизирующими излучениями, гамма-камеры, радиофарм препарата, невозможность выполнения в амбулаторных условиях. Кроме того, посредством данного способа невозможно определить уровень поражения позвоночных артерий и характеристики кровотока по ним.
Среди ультразвуковых методов диагностики патологии позвоночных артерий транскраниальная допплерография занимает важное место как неинвазивный «слепой» диагностический тест. К числу признаков, указывающих на поражение позвоночных артерий, относят: отсутствие кровотока, обратный кровоток, локальное повышение линейной скорости по позвоночным артериям, существенная (более 50%) асимметрия скоростей в артериях, положительные функциональные пробы [1, 3, 4].
Однако только посредством цветного допплеровского картирования, когда визуализируется сам сосуд, возможно определить проходимость артерии, наличие кровотока в ней и правильно установить угол наклона датчика при исследовании, следовательно, получить наиболее точные результаты скоростных параметров кровотока [1].
Существует способ, посредством которого проводят транскраниальную ультразвуковую допплерографию интракраниального отдела позвоночных артерий из парамедианного субокципитального доступа, записывают допплерограмму кровотока по позвоночным артериям, регистрируют пикувую скорость кровотока, измеряют среднюю продолжительность систолического фронта, среднюю продолжительность сердечного цикла не менее чем за 3 цикла и по допплерограмме определяют индекс демпфирования (ИД), который рассчитывается как частное от деления пиковой скорости кровотока в интракраниальном отделе позвоночной артерии на показатель А/Т. Недостаточность кровотока в позвоночной артерии диагностируют при значении индекса демпфирования менее 245 [5].
Данный способ позволяет выявлять недостаточность кровотока на ранних стадиях, однако не дает целостной оценки дефицита кровотока в вертебрально-базилярном бассейне и не позволяет оценить реактивность позвоночных артерий, объемный кровоток в них. Кроме того, данный способ заключается в проведении транскраниального исследования и ориентируется только на линейную скорость кровотока по артерии, не видя самого сосуда и не выставляя угол наклона датчика, что сказывается на точности измерений.
2
Существует способ определения индекса церебрального перфузионного резерва в сонных артериях. Данный способ осуществляют при выполнении транскраниальной допплерографии через транстемпоральное ультразвуковое окно, выполняют определение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии до и после пробы с гиперкапнией (увеличение СО). По результатам производят расчет индекса церебрального перфузионного резерва [6].
Недостатками данного способа являются методика проведения - транскраниальная допплерография - «слепой метод», без визуализации артерии, соответственно, нет возможности правильного установления угла наклона датчика, обязательность при определении наличие прибора капнографа, невозможность проведения данного теста у 15% пациентов из-за отсутствия транстемпорального ультразвукового окна. Кроме того, невозможно измерить объемный кровоток по исследуемой артерии.
За прототип принят способ, суть которого заключается в исследовании величин скорости кровотока при транскраниальной допплерографии по задним мозговым артериям при фотостимуляции стробоскопической лампой-вспышкой и в покое с определением фотореактивности. Индекс фотореактивности авторы определяли как прирост скорости кровотока по исследуемым артериям по отношению к исходному уровню, выраженный в процентах [7, 8].
Недостатком данного способа является проведение транскраниального исследования только задних мозговых артерий, не учитывая кровенаполнение мозжечковых артерий, то есть исследуется не весь вертебрально-базилярный бассейн. По результатам исследования ориентируются только на линейную скорость кровотока по артерии, не видя самого сосуда и не выставляя угол наклона датчика, что сказывается на точности измерений. Посредством данного способа невозможно определить объемный кровоток по задним мозговым и позвоночным артериям. Кроме того, недостатком является то, что для проведения данного способа дополнительно необходима темная комната и наличие стробоскопической лампы-вспышки.
Сущность предлагаемого способа определения реактивности и дефицита кровотока в позвоночных артериях у больных с клиникой вертебрально-базилярной недостаточности заключается в том, что пациенту, в положении лежа, проводят цветное допплеровское картирование позвоночных артерий, из доступа у угла нижней челюсти регистрируют линейные и объемные скорости кровотока по позвоночным артериям в 3 сегменте, определяют среднюю скорость кровотока, проводят пробу с задержкой дыхания пациентом на 30 секунд, регистрируют изменения объемных, линейных скоростей кровотока и средней скорости после пробы, вычисляют индекс реактивности позвоночных артерий по формуле:
2
1
2
ИР=V-V/V*100%,
где ИР - индекс реактивности;
1
V - средняя скорость кровотока до пробы;
2
V - средняя скорость кровотока после пробы,
затем проводится исследование позвоночной артерии с другой стороны и при значении ИР менее 30% и суммарном объемном кровотоке по двум позвоночным артериям менее 250 мл/мин диагностируют низкую реактивность и дефицит кровотока в позвоночных артериях.
Проведение исследования в 3 сегменте позвоночных артерий связанно с тем, что все возможные крупные коллатерали вертебрально-базилярного бассейна входят в позвоночную артерию до 3 сегмента. Таким образом, это наиболее точное измерение характеристик кровотока в позвоночных артериях и всем вертебрально-базилярном бассейне.
Методика цветного допплеровского картировании подразумевает четкую визуализацию просвета, диаметра артерии и кровотока в ней, установку угла наклона датчика с максимальным параллельным совмещением ультразвукового луча с ходом артерии. Это позволяет добиться истинных показателей линейных и объемных скоростей кровотока в позвоночных артериях.
Измерение средней скорости кровотока при определении реактивности является наиболее точным интегральным показателем скоростей кровотока по артериям, а проба с задержкой дыхания является физиологическим тестом и не требует дополнительного оборудования и медикаментов для ее проведения.
Задачей предложенного изобретения является простое, удобное и точное определение критериев реактивности и дефицита кровотока в позвоночных артериях у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью, применимое и на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. Данный способ позволяет диагностировать дефицит кровотока в позвоночных артериях и вертебрально-базилярном бассейне, а также по критериям реактивности прогнозировать успешность выполнения реконструктивной сосудистой операции на позвоночных артериях.
Клинические примеры
Пример 1
Больной Е., 69 лет. Поступил в клинику с жалобами на головокружения, эпизоды шаткости, возникающие при ходьбе, тошноту, периодически возникающее двоение в глазах и шум в ушах. Перенес ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне за 6 месяцев до поступления, протекавший с головокружением, выраженной шаткостью. Регресс жалоб отмечался в течение 4 месяцев. В неврологическом статусе при поступлении - легкая слабость иннервации 7 пары слева, легкая слабость иннервации 12 пары слева. В позе Ромберга слабо устойчив, отклоняется влево, ходьба с закрытыми глазами - уклоняется влево. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией и промахиванием левой рукой.
По данным ультразвуковой допплерографии выявлены стенозы бифуркаций сонных артерий справа 50%, слева 40%. Субтотальный стеноз позвоночной артерии слева в 1 сегменте, справа артерия без патологии. По данным цветного допплеровского картирования отмечено снижение линейной скорости кровотока до 0,41 м/с и объемной скорости кровотока слева в 3 сегменте до 16 мл/мин. Справа в 3 сегменте позвоночной артерии линейная скорость кровотока - 0,81 м/с, объемная скорость кровотока - 168 мл/мин. При пробе с задержкой дыхания - справа средняя скорость кровотока - 0,21 м/с до пробы и 0,36 м/с после пробы, слева - 0,08 м/с до пробы и 0,09 м/с после пробы. Индекс реактивности позвоночных артерий справа - 41,7%, слева - 11,1%.
На КТ выявлено - очаг перенесенного инсульта в полушариях мозжечка слева. На КТ ангиографии - субтотальный стеноз 1 сегмента позвоночной артерии слева до 98%.
Таким образом, отмечен выраженный дефицит кровотока по позвоночным артериям - суммарный объемный кровоток - 184 мл/мин, и низкие индексы реактивности - справа - 41,7%, слева - 11,1%.
Пациенту выполнено стентирование 1 сегмента позвоночной артерии слева. В послеоперационном периоде через 10 суток при цветном допплеровском картировании определено справа индекс реактивности позвоночной артерии составил - 49%, слева - 34%. Суммарный объемный кровоток составил 280 мл/мин. Отмечен регресс неврологического дефицита.
Пример 2
Больная К., 57 лет. При поступлении предъявляла жалобы на головные боли, головокружения, шум в ушах, кратковременные эпизоды шаткости, возникающие при ходьбе, повышение АД до 170 мм рт. ст. Стала отмечать медленное нарастание данных жалоб в течение последних 2 лет. Лечилась консервативно у невролога поликлиники - без эффекта. Направлена в клиники СамГМУ. При осмотре в неврологическом статусе при поступлении - феномен Гуревича - Манна, хоботковый симптом, легкая слабость иннервации 7 пары слева, легкая слабость иннервации 12 пары слева. В позе Ромберга слабо устойчива, отклоняется влево, ходьба с закрытыми глазами - уклоняется влево до падения. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией и промахиванием левой рукой. Отмечается мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Сила в конечностях 5 баллов.
По данным ультразвуковой допплерографии выявлены стенозы бифуркаций сонных артерий справа 40%, слева 30%. Окклюзия позвоночной артерии слева в 1 и 2 сегментах, 3 сегмент коллатеральный кровоток, справа артерия без патологии. По данным цветного допплеровского картирования отмечено снижение линейной скорости кровотока до 0,36 м/с и объемной скорости кровотока слева в 3 сегменте до 10 мл/мин. Справа в 3 сегменте позвоночной артерии линейная скорость кровотока - 0,96 м/с, объемная скорость кровотока - 128 мл/мин. При пробе с задержкой дыхания - справа средняя скорость кровотока - 0,26 м/с до пробы и 0,38 м/с после пробы, слева - 0,07 м/с до и после пробы. Индекс реактивности позвоночных артерий справа - 31,6%, слева - 0%.
Таким образом, отмечен выраженный дефицит кровотока по позвоночным артериям - суммарный объемный кровоток - 138 мл/мин, и низкие индексы реактивности - справа - 31,6%, слева - 0%.
На КТ выявлено диффузное поражение подкорковых ганглиев. На КТ ангиографии - окклюзия 1 и 2 сегмента позвоночной артерии слева. На рентгенконтрастной ангиографии - стенозы сонных артерий - 40% справа, 30% слева, окклюзия 1 и 2 сегментов позвоночной артерии слева, дистальные отделы позвоночной артерии заполняются из системы правой позвоночной артерии.
Пациентке выполнено аутовенозное шунтирование 3 сегмента позвоночной артерии слева из общей сонной артерии. В послеоперационном периоде через 10 суток при цветном допплеровском картировании определено: кровоток по шунту составил - 120 мл/мин; справа объемный кровоток в 3 сегменте позвоночной артерии - 148 мл/мин; индекс реактивности позвоночной артерии справа составил - 42%, слева - 37%. Суммарный объемный кровоток составил 268 мл/мин. Отмечен регресс неврологического дефицита.
Заявляемый способ определения реактивности и дефицита кровотока в позвоночных артериях у пациентов с клиникой вертебрально-базилярной недостаточности, вызванной атеросклеротическими и компрессионными поражениями позвоночных артерий, был использован у 20 больных с клиникой вертебрально-базилярной недостаточности в отделении сосудистой хирургии №2 (хирургической ангионеврологии) клиники факультетской хирургии клиник ГБОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета и 20 здоровых людей. У всех пациентов с клиникой вертебрально-базилярной недостаточности было установлено поражение позвоночных артерий, индекс реактивности пораженных позвоночных артерий находился в диапазоне от 9-29%, а суммарный объемный кровоток по позвоночным артериям составлял 120-248 мл/мин.
В контрольной группе 20 здоровых добровольцев индекс реактивности позвоночных артерий находился в пределах 32-56%, то есть во всех случаях был более 30%, а суммарный объемный кровоток в позвоночных артериях у всех добровольцев не был ниже 252 мл/мин.
После выполнения операций у 20 пациентов с клиникой вертебрально-базилярной недостаточности отмечено увеличение индекса реактивности позвоночных артерий до 31-42% и суммарного объемного кровотока более 250 мл/мин.
Таким образом, посредством предложенного способ определения реактивности и дефицита кровотока в позвоночных артериях возможно наиболее точное и простое определение реактивности и дефицита кровотока в позвоночных артериях, а, следовательно, выбрать адекватный и полноценный способ реваскуляризации позвоночных артерий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. В. Цвибель, Дж. Пеллерито. Ультразвуковое исследование сосудов // Ультразвуковая оценка позвоночных артерий. - М.: Издательство Видар, 2008, с. 211-220.
2. Патент РБ. Способ диагностики критического поражения позвоночных артерий. BY 15941 С1, 30.06.2012, авторы: Турлюк Д.В., Терехов В.И., Янушко В.А., Кардаш В.Ф., Филонова Л.Ч.
3. Клиническая ультразвуковая диагностика // Под ред. Н.М. Мухарлямова. - М., 1987. - Т. 1-2. - С. 182.
4. Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы и мозга в практике врача военного госпиталя. СПб, 1994. - С. 59.
5. Патент РБ. Способ диагностики недостаточности кровотока в позвоночных артериях. BY 3975 С1, 30.06.2001, авторы: Шемагонов А.В., Евстигнеев В.В., Федулов А.С.
6. Бахритдинов Ф.Ш., Каримов Э.А., Афанасьев Б.Г., Газиева Д.Р., Садыков Х.Т. Цереброваскулярная CO2-реактивность при окклюзирующих поражениях сонных артерий. Ж-л Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1993, №4, стр. 28-31.
7. Куперберг Е.Б. Ультразвуковая допплерография в хирургии цереброваскулярных заболеваний // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. - М.: Видар, 1998. - С. 163-189.
8. Спиридонов А.А., Лаврентьев А.В., Морозов К.М., Пирцхалаишвили З.К. Микрохирургическая реваскуляризация каротидного бассейна. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. - 266 с.