СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОЙ МАСТЭКТОМИИ И РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СОБСТВЕННЫМИ ТКАНЯМИ
METHOD OF INSTANT MASTECTOMY AND RECONSTRUCTION OF MAMMARY GLAND WITH AUTO TISSUES

Изобретение относится к медицине, в частности к лечению и реабилитации больных злокачественными новообразованиями молочной железы.
Рак молочной железы (РМЖ) - самая частая злокачественная опухоль среди женщин в большинстве стран. Большинство больных РМЖ выявляется во IIB и IIIA стадиях (до 50% наблюдений) [1, 2]. Практически все пациентки получают комплексную или комбинированную терапию, в которой основным компонентом является радикальная мастэктомия. Несмотря на увеличение числа больных, у которых удалось сохранить молочную железу, радикальная мастэктомия остается основным видом лечения.
Современные методы хирургического лечения РМЖ позволяют спасти жизнь многим больным, однако эта цель достигается ценой нанесения женщине серьезного эстетического ущерба.
Известен способ восстановления объема молочной железы собственными тканями путем формирования ТРАМ лоскута (от англ. аббревиатуры - Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous) из поперечного лоскута прямой мышцы живота, который на сегодняшний день нашел наибольшее распространение. Для реконструкции молочной железы используют несколько вариантов ТРАМ лоскута: 1) на питающей ножке и 2) свободный. Основным недостатками первого варианта является ненадежное кровоснабжение и существенная травма передней брюшной стенки, трудности восстановления краев раны, развитие послеоперационной грыжи. Основной недостаток второго варианта -техническая сложность и необходимость использования микрохирургической техники [3].
Известен также способ восстановления объема молочной железы путем формирования горизонтального торокодорзального лоскута на сосудистой и нервной ножке, выбранный в качестве прототипа. Разметку лоскута осуществляют в вертикальном положении больной. Точное расположение определяется таким образом, чтобы послеоперационный рубец мог быть скрытым под краем бюстгалтера. Эллипсоидный лоскут перемещается на послеоперационную донорскую рану после удаления молочной железы на сосудисто-нервной ножке с возможностью прямого ушивания [4]. Однако с помощью классического способа реконструкции молочной железы тороко-дорсальным лоскутом собственных тканей дорсального лоскута недостаточно и потому предполагается дополнительное использование силиконовых имплантатов или расширение забора тканей, за счет прилегающей подкожно-жировой клетчатки вплоть до верхнего угла лопатки, середины поясничной области и практически всей широчайшей мышцы спины, что ведет к определенной асимметрии спины и ограничению функций плечевого пояса.
Известен также способ [6] закрытия раневой поверхности грудной стенки при незаживающих (лучевых) язвах большим сальником, транспортированным из брюшной полости путем лапаротомии. Большой сальник обладает хорошим кровоснабжением и приживлением (прилипанием) за счет всасывающих люков и дренирующих функций [5]. Однако в качестве самостоятельного материала он недостаточный для восполнения объема молочной железы, для мобилизации большого сальника требуется лапаротомия с последующим ее ушиванием.
Задача изобретения - обеспечение восстановления объема молочной железы, снижение лимфореи и других осложнений и снижение экономических затрат хирургического вмешательства.
Указанная задача достигается тем, что согласно способа одномоментной мастэктомии и реконструкции молочной железы собственными тканями выполняется радикальная мастэтомия (фиг.1), второй бригадой проводится видеолапарос копия (при положительных стероидных рецепторах, наличии кист яичников одновременно выполняется билатеральная овариоэктомия), под контролем лапароскопа 1 через нижний край постмастэктомической раны ниже реберной дуги или в зоне стыка угла мечевидного отростка и реберной дуги производят крестообразный разрез апоневроза 3. В брюшную полость вводят манипулятор 2 с мягким ершиком и пуговчатым утолщением на конце в скрытом состоянии. Ершик выдвигают из трубчатого манипулятора, вращательными движениями захватывают нижний край большого сальника и сворачивают его в рулон, при необходимости дополнительно мобилизуют под контролем лапароскопа. Можно использовать аппарат для циркулярного ушивания кишки (фиг 3). Последним нижним край сальника зажимается головкой рабочего конца 4 путем дозированного закручивания гайкой 5 на проксимальном конце манипулятора. Аналогичным путем большой сальник скручивают в рулон и приподнимают к передней брюшной стенке, натягивая листки брюшины, связанные с поперечной ободочной кишкой. Последние легко надсекаются, а сосуды клеммируются или коагулируются специальным устройством из набора лапароскопа (фиг.4). В результате большой сальник при необходимости может быть мобилизован на всем протяжении.
Острым и тупым путем формируют подкожный «туннель» вдоль манипулятора. Производят тракцию большого сальника через туннель с контролем свободного его прохождения. Для профилактики ущемления крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы (фиг.2 и фиг.3). Рулон разворачивают. Большой сальник 6 укладывают на раневую поверхность грудной стенки (фиг.5), фиксируют по краям и в зоне туннеля без захватывания сосудов. Видеолапароскоп удаляют.
Больную укладывают на противоположный бок от оперированной молочной железы. Затем после рассечения кожи по всей окружности эллипса (фиг.6), ось которого проходит по разметке пояса нижнего края бюстгалтера, производят выделение подкожной жировой клетчатки с учетом объема удаленной железы.
Производят мобилизацию широчайшей мышцы спины по внутренней поверхности, ориентируясь на латеральный край, формируют и отсекают кожно-мышечный торокодорзальный лоскут 7, соответствующий величине недостающего объема реконструируемой молочной железы. Лоскут поднимают, выделяют его сосудистую ножку. Для лучшей мобилизации широчайшую мышцу отсекают в области подмышечной впадины, оставляя нетронутым сосудисто-нервным пучок. Лоскут перемещают на раневую поверхность грудной стенки (фиг.7), укладывают по типу сэндвича на большой сальник, фиксируя края косметическим швом к дерме и коже 8. Активный дренаж в подмышечную зону 9.
Указанная задача достигается сочетанным использованием закрытия постмастэктомической раны мобилизованным большим сальником с помощью видеолапароскопа и торокодорзального лоскута, отличающееся от известного тем, что последний укладывается по типу сэндвича на большой сальник, создающий недостающий объем молочной железы и представляющий уникальный пластический материал для васкуляризации и дренирования.
На фиг.1 изображено введение манипулятора 2 с мягким ершиком и пуговчатым утолщением на конце в скрытом состоянии через нижний край постмастэктомической раны ниже реберной дуги или в зоне стыка угла мечевидного отростка и реберной дуги в брюшную полость.
На фиг.2 изображено сворачивание большого сальника в рулон с применением манипулятора с мягким ершиком.
На фиг.3 изображено в качестве варианта использование аппарата для циркулярного ушивания кишки.
На фиг.4 - листки брюшины большого сальника с поперечной оболочной кишкой легко надсекаются, а сосуды клеммируются или коагулируются специальным устройством из набора лапароскопа.
На фиг.5 - мобилизованный большой сальник укладываются на большую грудную мышцу и фиксируется.
На фиг.6 показано формирование торокодорзального лоскута и укладывание по типу сэндвича на большой сальник.
На фиг.7 показан окончательный вариант после наложения косметических швов на кожу торокодорзального лоскута и активного дренажа в подмышечную зону.
Способ осуществляют поэтапно: - после мастэктомии через нижний край раны под контролем видеолапароскопа 1 ниже реберной дуги в брюшную полость вводят трубчатый манипулятор 2 с мягким ершиком и пуговчатым утолщением в скрытом состоянии. В брюшной полости ершик выдвигают и круговым вращением ворсинками ершика большой сальник, начиная от нижнее - бокового края, сворачивают в рулон 3, при необходимости его дополнительно мобилизуют под контролем видеолапароскопа. Формируют туннель с крестообразным рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота для свободного перемещения большого сальника в рану после мастэктомиии, рулон разворачивают, укладывают на раневую поверхность, фиксируют по краям и в зоне туннеля. Формируют торокодорзальный лоскут 7, перемещают на переднюю грудную стенку 8, укладывают на большой сальник по типу сэндвича, фиксируют рассасывающими швами к участкам фасции большой грудной мышцы; 9 - активный дренаж в подмышечную зону. Швы на кожу.
Экспериментальные и клинические испытания проведены в областном клиническом онкологическом диспансере г.Великий Новгород. Результаты испытания способа представлены в таблице (фиг.8).
Способ испытан у 8 пациенток по поводу рака молочной железы (T1-2No-1Мо-1).
Данные таблицы показывают, что применение предложенного способа позволило во всех случаях выполнить подкожную мастэктомию с опухолью одним блоком. Из отдельного разреза, за исключением 3 пациенток, произведена подмышечная лимфодисекция. В последних случаях лимфодисекция второго уровня произведена из разреза для мастэктомии. Одновременно выполняют лапароскопию, в т.ч. у 8 с билатеральной овариоэктомией, в т.ч. у 2 с удалением кист яичников с целью проведения антигормональной терапии.
Фото. 1. Пациентка Д., 32 лет, диагноз: рак статусом опухоли левой молочной железы TINoMo, ЭР - 6, РР - 7.
Во всех случаях с помощью манипулятора под контролем видеолапароскопа большой сальник сворачивают в рулон с его частичной мобилизацией у поперечной ободочной кишки и после рассечения апоневроза выводят на раневую поверхность грудной стенки. Рулон разворачивают, большой сальник укладывают на большую грудную мышцу, по краям фиксируют узловыми швами. Вторым этапом (после укладки больной на противоположный бок) формировали торокодорзальный лоскут 7, перемещали его на переднюю грудную стенку 8, укладывали на большой сальник по типу «сэндвича», фиксировали рассасывающими швами к участкам фасции большой грудной мышцы, устанавливали активные дренажи 7 в подмышечную зону. Косметические швы на кожу.
Каких-либо осложнений после реконструктивно-пластической операции по типу сэндвича не наблюдалось.
Таким образом, предлагаемый способ осуществления пластики молочной железы является методом выбора у молодых женщин, особенно с положительным рецепторным статусом опухоли. Предлагаемый способ малотравматичен, сокращает сроки лимфореи за счет всасывающих функций большого сальника до 7-10 дней. Способ обеспечивает косметический эффект до размера противоположной груди.
Источники информации
1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи в 2009 году в России. М. 2010.
2. В.Ф. Семиглазов, В.В. Семиглазов, А.Е. Клецель. Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы. Санкт-Петербург, 2006, с.5.
3. С.А. Васильев. Пластическая хирургия в онкологии. Изд. Челябинская МА, 2002, 261 с.
4. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Возный Э.К., Галил - Оглы Г.А., Паньшин Г.А. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация (практическое руководство), вып.4, 2001.
5. Libermann D., Harvey White. The Greater omentum. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 1983, 336 p.
6. Джексон И.Т., 1985 (цитировано по Libermann D., Harvey White.)