Артериализация печени при повреждениях и перевязке печеночной артерии и ее ветвей

Статья поступила в редакцию 28.05.2013 г.

АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ ПЕЧЕНИ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ПЕРЕВЯЗКЕ

ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ И ЕЕ ВЕТВЕЙ

LIVER ARTERIALIZATION IN INJURIES AND LIGATION OF HEPATIC ARTERY AND ITS BRANCHES

Торгунаков А.П. Торгунаков С.А.

ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская

академия» Минздрава РФ,

ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых

заболеваний» СО РАМН,

Кемерово, Россия

Перевязка печеночной артерии и ее долевых ветвей при случайных и операционных повреждениях, при прорастании опухолью чаще приводит к жизненно опасным осложнениям и летальному исходу. Сведения о результатах лечения при этом состоянии противоречивы, а четкие рекомендации по профилактике осложнений отсутствуют. Такому состоянию проблемы способствуют особенности кровообращения печени, которыми являются кровоснабжение через воротную вену и печеночную артерию, обособленность артериального кровоснабжения правой и левой половины печени, встречающиеся добавочные печеночные артерии.

Цель сообщения - представить ключевой экспериментальный и клинический материал, имеющийся в литературе по повреждениям и перевязке печеночной артерии на разных уровнях, и предложить оптимальный вариант действий по профилактике осложнений.

Выводы. При повреждении печеночной артерии и ее долевых ветвей, во избежание жизненно опасных осложнений, целесообразно восстановление проходимости этих сосудов. При перевязке печеночной артерии и ее ветвей артериализацию печени можно осуществлять путем формирования левостороннего ренопортального венозного анастомоза (РПВА). В случаях невозможности реконструкции артерий и артериализации печени путем левостороннего РПВА показана резекция ишемизированных частей печени. Паллиативными мероприятиями, направленными на профилактику осложнений при повреждении и перевязке печеночной артерии и ее ветвей, следует считать перевязку селезеночной артерии, денервацию печеночной артерии, оментогепатопексию, новокаиновые блокады чревного сплетения, спазмолитические препараты и антибиотикотерапию.

Ключевые слова: артериализация печени; перевязка печеночной артерии; тактика.

Torgunakov A.P. Torgunakov S.A.

Kemerovo State Medical Academy,

Scientific Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases,

Kemerovo, Russia

Hepatic artery and its lobar branches ligation in occasional and operational damages, at intergrowth by a tumor more often leads to life dangerous complications and a lethal outcome. Data on results of treatment at this state are discordant, and accurate recommendations about preventive maintenance of complications are absent. Such state of a problem is promoted by features of circulation of blood in liver which are blood supply through a portal vein and a hepatic artery, isolation of arterial blood supply of the right and left half of the liver, meeting extension hepatic arteries.

Objective - to present the available experimental and clinical literature data on damages and ligation of hepatic artery at different levels, and to offer an optimum variant of actions for preventive maintenance of complications.

Conclusions. For prevention of life dangerous complications after live and its lobar branches injury it is appropriate to restore vascular patency. In liver artery and its branches ligation the liver arterialization can be performed with formation of left-sided renoportal venous anastomosis (RPVA). In cases of impossibility of arterial reconstruction and liver arterialization with left-sided RPVA the resection of ischemic liver parts is performed. Palliative measures for prevention of complications in liver artery and branches injury and ligation can be splenic artery ligation, liver artery denervation, omentohepatopexy, celiac plexus procaine block, anticonvulsive drugs and antibiotic therapy.

Key words: liver arterialization; hepatic artery ligation; tactics.

Травма печени при закрытых и открытых повреждениях живота наблюдается у 15-20 % пострадавших, причем тяжесть разрушения органа увеличивается с возрастанием тяжести общего состояния пациентов. В части случаев эта зависимость объясняется повреждением сосудов печени и обильным кровотечением. При повреждении печеночной артерии на разных уровнях чаще не удается восстановить ее целостность, и хирурги проводят перевязку сосуда, что грозит некрозом ткани печени

и смертельными осложнениями. Резекция ишемизированной части печени также не всегда выполнима [12, 25]. Перевязку печеночной артерии приходится проводить не только при случайных травмах, но и в случаях повреждения ее во время операций, а также при прорастании артерии опухолью.

Свои важнейшие многообразные функции печень осуществляет благодаря особенностям строения и кровоснабжения. Она имеет два приносящих кровеносных сосуда — воротную вену, через которую

поступает 70-80 % объема крови, и собственно печеночную артерию, приносящую 20-30 % от общего объема притекающей крови и 40 % кислорода. Дренирующими печень сосудами являются печеночные вены. При выраженных расстройствах кровоснабжения печени, прежде всего артериального, и развитии глубокой гипоксии значительно страдают метаболические процессы и жизнеспособность ге-патоцитов. Основные энергетические процессы в печени протекают с участием кислорода. Недостаток

кислорода приводит к нарушению обменных процессов, снижается синтез белков, нарушается гликолиз, накапливается жир в гепа-тоцитах, нарушается структура и функция клеточных мембран, наступает гибель гепатоцитов. Из-за высокой чувствительности печени к аноксии при зашивании ее ран рекомендуют пережимать печеночно-дуоденальную связку не более чем на 10-15 минут.

Вместе с тем до настоящего времени в экспериментальной и клинической медицине отсутствует общепринятый взгляд на опасность перевязки печеночной артерии или ее ветвей и лечебную тактику при повреждениях этих сосудов. Так, существует мнение о том, что перевязка печеночной артерии у собак «особых расстройств или повреждения печени не вызывает» [29] и противоположное утверждение — собаки не переносят внезапное закрытие печеночной артерии более чем на 90 минут [28], гибель животных наступает в течение первых двух суток [3].

Многие авторы рекомендуют при повреждении сосудов, питающих долю или сегмент, производить лобэктомию или сегментарную резекцию из-за опасности некроза участка печени в пределах ветвления поврежденного сосуда [1, 2, 5]. Эта рекомендация основана на выявленной обособленности артериального кровоснабжения правой и левой половины печени [1,19].

При ранении печеночной артерии существует указание ее перевязывать, поскольку «в настоящее время это считается допустимым при правильном ведении послеоперационного периода». Следует проводить активную антибиотикотерапию и применять средства, улучшающие функциональную способность печени [6].

Неоднозначность мнений относительно лечебной тактики констатировали авторы, собравшие в литературе к 1975 году 222 случая перевязки артерий печени на разных уровнях. Смерть наступила в 39 наблюдениях (17,6 %), а максимальная частота летальных исходов, по данным авторов, достигала 71 % [9]. Из 70 случаев повреждения печеночной артерии при операциях,

собранных в литературе, только 9 раз она была восстановлена, у остальных — перевязана. При перевязке артерии умерли 42 больных (69,8 %). Из 4-х собственных наблюдений автора выжил один больной, которому восстановили артерию, а остальные умерли [19]. Эти данные свидетельствуют о том, что исход перевязки артерий печени с определенностью предвидеть нельзя. При отсутствии добавочной печеночной артерии, встречающейся в 15 % случаев, компенсация кровообращения не наступает. Поэтому в таких случаях следует проводить профилактику смертельных осложнений. Рекомендаций по этому вопросу, кроме антибиотикоте-рапии и оментогепатопексии, авторы не обнаружили. Однако в экспериментах, проведенных разными авторами, положительный эффект выявлен при использовании антибиотиков, новокаиновых блокад, гипотермии, струйного введения полиглюкина в воротную вену, оментогепатопексии, денервации печеночной артерии, артериализа-ции печени путем артериовенозных анастомозов, которая обеспечивала выживаемость животных [3].

При массивных кровотечениях, которые невозможно остановить простым прошиванием, некоторые авторы предлагали перевязывать общую печеночную артерию ближе к ее отхождению от чревного ствола, рассчитывая на кровоснабжение печени по анастомозам между правой и левой желудочными артериями и желудочно-сальниковой артерией. Но если перевязка общей печеночной артерии допустима при циррозе печени, то при повреждении здоровой печени это может привести к ишемии и некрозу органа. В таких случаях предпочтительна резекция печени, а при отсутствии для этого условий — тугая тампонада раны сальником на ножке или марлевым тампоном [10]. Кипренский Ю.В. с соавторами (1983) считают, что внепеченочные отделы артерии следует восстанавливать, так как из двух наблюдавшихся ими больных с повреждением печеночной артерии во время операции умер больной, у которого произведена перевязка сосуда [11]. Лучше, если восстановление арте-

рии будет делать ангиохирург [30]. О пяти собственных наблюдениях со смертельным исходом при перевязке печеночной артерии сообщил Табаков А.Н. (1977). Урман М.Г. (1981) приводит пример перевязки собственной печеночной артерии с выздоровлением, хотя имела место печеночная недостаточность. По данным Земскова B.C. с соавторами (1985), из пяти случаев перевязки долевых ветвей печеночной артерии выжили все больные. Авторы считают, что при невозможности остановить кровотечение обычными мерами возможно выполнение перевязки долевых артерий печени [7].

Не в пользу перевязки поврежденных сосудов печени свидетельствует опыт лечения сочетанных повреждений желчных протоков и ветвей печеночной артерии при холецистэктомии. У 9 больных из 16 с сочетанными поражениями развились абсцессы печени: одиночные — у 5 и множественные — у 4. У двух больных через 8 лет наступила атрофия правой доли печени. Для профилактики тяжелых осложнений нужно всегда стремиться восстанавливать кровоток, хотя удается это нечасто (7,7 %) [12]. При выполнении только желчной реконструкции развиваются били-арные осложнения, приводящие к смерти больных [32]. Gypta с соавторами (1998) отмечают, что у 3 из 4 больных с сочетанными повреждениями желчных протоков и ветвей печеночной артерии в ближайшем послеоперационном периоде наблюдали очаговые некрозы или абсцессы печени, а у половины — несостоятельность анастомоза, тогда как при изолированном повреждении желчных протоков ее не было [33].

Как показали эксперименты, уменьшить гибель животных, некротические и метаболические изменения при перевязке долевых артерий может применение депо-каллекреина, улучшающего кровообращение печени через окольные пути [8]. Поскольку окольные пути не способны компенсировать прерванный кровоток, а восстановить его не всегда возможно, шли поиски доступных каждому хирургу методов профилактики жизненно

опасных осложнений при перевязке печеночной артерии. На собаках было показано, что перевязку общей печеночной артерии они переносят, а при перевязке собственно печеночной артерии на 3-6-е сутки наступает смерть. Наименьшие изменения паренхимы печени наступали в группах животных, которым проводили ее артериализацию путем анастомозирования общей печеночной артерии с воротной или селезеночной венами или комплексное лечение антибиотиками, новокаиновой блокадой чревного и верхнебрыжеечного сплетений с гепатофреномиопексией. При арте-риализации отмечалась портальная гипертензия, кровоизлияния в печень, в стенку и просвет желудка. У выживших животных послеоперационный период был легким, но через 6 месяцев и более наступали расширение синусоидов, атрофия и мелкоочаговая зернистая дистрофия печеночных клеток [15], дегенеративные изменения печеночной ткани и гипертрофия сосудов воротной системы [3].

Высокая чувствительность печени к недостатку кислорода и способность дополнительной оксиге-нации повышать метаболическую активность гепатоцитов послужили основанием для использования различных методов оксигенации ее при лечении хронического гепатита. Применялись введение кислорода через дуоденальный зонд, прием внутрь кислородных коктейлей, введение оксигенированной крови через пупочную вену в послеоперационном периоде, ГБО как способ устранения тканевой гипоксии. Перечисленные способы оксигенации печени приводили к положительному эффекту, что подтвердило целесообразность их применения при диффузных поражениях печени.

После того, как было установлено, что фистула Экка, устраняя портальный кровоток в печень, лишает ее возможности восстанавливаться после проведенной резекции, стали изучаться пути сохранения печеночного кровотока. Так возникли предложения по артериализации портальной крови путем создания анастомозов воротной вены с печеночной, селезеночной артериями и аортой. Виг1ш с соавт. (1968) пред-

ложили анастомозировать селезеночную артерию с пупочной веной — спленоумбиликальный анастомоз [31]. Однако подобного рода операции, шунтирующие артериальную кровь в воротную вену, приводят к портальной гипертензии, расширению вен воротной системы и их разрыву [28]. Ценность этих работ заключается в том, что была показана целесообразность самой идеи артериализации воротной крови для улучшения состояния гепа-тоцитов.

Экспериментальным путем было показано, что выживаемость животных с портокавальным шунтом ниже, чем аналогичных животных, которым дополнительно проводилась артериализация воротной крови путем создания анастомоза проксимального конца воротной вены с селезеночной или верхней брыжеечной артериями [14]. В аналогичных опытах на собаках с экспериментальным циррозом было установлено, что артериализация оказывает положительный эффект на метаболическую активность ге-патоцитов [34]. Снижение суммарного кровотока по воротной вене после спленэктомии отрицательно сказывается на регенеративной и функциональной способности печени [4]. Очевидно, что операции, применяемые для улучшения функции гепатоцитов, не должны уменьшать печеночный кровоток.

Перечисленных недостатков ар-териопортальных анастомозов лишен левосторонний ренопорталь-ный венозный анастомоз с перевязкой селезеночных сосудов (АС № 673271, «Способ односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови по Торгунакову») [21]. Артериализирующий эффект этой операции достигается за счет перевязки селезеночной артерии и шунтирования почечной венозной крови, по содержанию кислорода близкой к артериальной крови, в воротную вену. Вследствие высокой скорости кровотока и наличия арте-риовенозных анастомозов в ткани почек артериовенозная разница по кислороду незначительна и кровь почечной вены ярко красная [27]. Методом полярографии установлено, что напряжение кислорода в печени при перевязке селезеночной

артерии повышалось с 77 мм рт. ст. до 88 мм рт. ст. и сохранялось в течение всей операции [26].

Перевязка селезеночной артерии приводит к перераспределению крови в стволе чревной артерии с бульшим ее потоком по печеночной артерии и коллатералям, что улучшает артериальный кровоток и функцию печени [18]. Увеличение притока артериальной крови к печени после спленэктомии на 12,9 % подтверждено путем флуометрии [13]. При эмболизации селезеночной артерии у больных циррозом печени отмечалось выраженное перераспределение крови в бассейне чревной артерии в сторону увеличения артериального кровотока по печеночной артерии и левой желудочной артерии. По данным контрольной целиакографии, имелось усиление контрастирования и увеличение диаметра этих артерий на 2-3 мм. Реогепатографией установлено усиление пульсового кровенаполнения печени [16].

Таким образом, при левостороннем РПВА лигирование селезеночной артерии увеличивает кровоток по печеночной артерии, а выключенный венозный кровоток в воротную вену из селезеночной вены с избытком компенсируется по объему кровотоком левой почечной вены. Известно, что кровоток в селезенке колеблется от 225 до 600 мл/мин, а кровоток в одной почке — от 600 до 900 мл/мин [27]. Данные по объемному кровотоку в этих органах подтверждаются данными по анатомии их вен: ширина селезеночной вены у устья в среднем составляет 1,12 ± 0,03 см, а левой почечной вены - 1,82 ± 0,03 см (р < 0,001) [20]. Тетраполярная реография, выполненная больным ХГ до и после РПВА, показала, что операция не ухудшает печеночную гемодинамику как по притоку артериальной, так и воротной крови [23].

Следует отметить, что артериа-лизация воротного кровотока при РПВА отличается от других способов физиологичностью, поскольку шунтируется венозная кровь, богатая кислородом, без повышенного давления. Теоретическое обоснование этого способа артериализации печени авторы подтвердили опытом многолетних наблюдений длитель-

ностью от 15 до 22 лет за большой группой больных с хроническим прогрессирующим гепатитом. Клиническая ремиссия сопровождалась улучшением всех показателей функционального состояния печени, отсутствием осложнений со стороны органов, заинтересованных операцией, функционированием самого венозного анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде у всех обследованных больных. Гистологическим исследованием, проведенным у двух больных через 1,5 года и 10 лет после операции, не установлено прогрессирование морфологических изменений в печени [22, 24].

Поскольку среди способов арте-риализации печени с положительным эффектом фигурирует и денер-вация печеночной артерии, после которой установлено повышение напряжения кислорода в печени на 19,9 % [17], авторы сочли необходимым провести сравнительную оценку эффективности влияния на функциональное состояние печени левостороннего РПВА и денерва-ции печеночной артерии (операция Малле-Ги). Эти операции проводились в сопоставимых группах больных с прогрессирующим ХГ, но по тяжести течения болезни группа с РПВА была тяжелее. Известно, что при ХГ часто биохимические показатели крови находятся в пределах нормальных величин. Авторы предположили, что в любом случае улучшение функции печени изменит уровень показателей в лучшую сторону, даже в пределах нормальных колебаний. С учетом изложенного предпринят нестандартный прием для сравнительного анализа, а именно вычисляли для каждого показателя в группах «коэффициент эффективности» (КЭ) корригирующего влияния, равный частному от деления суммы показателей во все сроки наблюдения после операции на исходный уровень показателя. При улучшении функции печени показатель КЭ становится меньше, например, для АлАТ, или больше, например, для ПТИ. Сравнение коэффициентов между группами выявило бульшую или меньшую эффективность влияния операции на биохимические показатели функционального состояния печени.

Подобный анализ проведен относительно всех 20 биохимических показателей, динамика которых была изучена в обеих группах больных (46 больных с РПВА и 26 больных с операцией Малле-Ги). Оказалось, что РПВА был эффективнее относительно положительного влияния на 13 показателей из 20 (65 %). Это касалось общего билирубина и его фракций, общего белка, р- и у-глобулинов, тимоловой пробы, Р-липопротеидов, щелочной фос-фатазы, аминотрансфераз, АКТ и ПТИ. Относительно четырех показателей (20 %) КЭ оказался равным для обеих операций: альбумина, ^-глобулинов, холестерина и фибриногена. Только для трех показателей (15 %) эффективней оказалась операция Малле-Ги: а2-глобулинов, сулемовой пробы и общих липидов.

Таким образом, примененный авторами прием анализа показал, что по эффективности влияния на функциональное состояние печени операция Малле-Ги уступает левостороннему РПВА в период наблюдения до трех лет после операции. К настоящему времени левосторонний РПВА как способ артери-ализации печени среди известных способов наиболее патогенетически обоснован и апробирован в клинических условиях.

Способ осуществляют следующим образом. После остановки кровотечения из поврежденной печеночной артерии путем ее перевязки, рассекают связку Трейтца и смещают книзу и вправо дуоденоеюнальный переход, что позволяет максимально обнажить верхнюю брыжеечную вену. Определившись в ее расположении и возможности наложения ренопортального венозного анастомоза по принципу «конец в бок», перевязывают селезеночную артерию в средней трети. Нижнюю брыжеечную вену обычно перевязывают и пересекают. Для наложения анастомоза отжимают левый край верхней брыжеечной вены сосудистым зажимом, временно пережимают левую почечную артерию, перевязывают и отсекают левую почечную вену от нижней полой вены и формируют анастомоз по типу «конец в бок». При низком расположении селезеночной ве-

ны ее перевязывают и пересекают у устья, в которое имплантируют почечную вену. Перевязывают все притоки почечной вены, за исключением надпочечниковой.

Эффективность данного способа объясняется тем, что кровоток левой почки, направляемый в воротную вену, восполняет утрату кровотока поврежденной печеночной артерии, при насыщении венозной почечной крови близко к артериальной, составляя 92,1 % [23]. Кроме этого сохраняется объемный кровоток по селезеночной вене. Воротное давление после выполнения способа не превышает физиологического уровня, в отличие от ар-териопортальных анастомозов, что предупреждает развитие осложнений. К подобного рода оксигена-ции печень человека приспособлена с внутриутробного периода — у плода по пупочной вене в воротную доставляется кровь, насыщенная кислородом на 80 % [27]. Следовательно, левосторонний РПВА имитирует кровообращение печени у плода, и с этой точки зрения его следует считать физиологически вполне обоснованным, причем обоснованным самой природой.

ВЫВОДЫ:

1. При повреждении печеночной артерии и ее долевых ветвей, во избежание жизненно опасных осложнений, целесообразно восстановление проходимости этих сосудов.

2.При перевязке печеночной артерии и ее ветвей артериализацию печени можно осуществлять путем формирования левостороннего ренопортального венозного анастомоза.

3.В случаях невозможности реконструкции артерий и артериализа-ции печени путем левостороннего РПВА показана резекция ишеми-зированных частей печени.

4.Паллиативными мероприятиями, направленными на профилактику осложнений при повреждении и перевязке печеночной артерии и ее ветвей, следует считать перевязку селезеночной артерии, де-нервацию печеночной артерии, оментогепатопексию, новокаино-вые блокады чревного сплетения, спазмолитические препараты и антибиотикотерапию.

^ 94

ПОЛИТРАВМА

ЛИТЕРАТУРА:

1. Алексеенко, Е.В. Об относительной обособленности артериального кровоснабжения правой и левой половины печени /Е.В. Алексеенко //Клиническая хирургия. - 1964. - № 6. - С. 3-8.

2. Алексеенко, Е.В. Особенности сосудистых бассейнов печени /Е.В. Алексеенко //Клиническая хирургия. - 1965. - № 11. - С. 11-15.

3. Асриев, А.М. Полная артериализация печени через воротную вену при перевязке собственно-печеночной артерии: автореф. дис. ...канд. мед. наук /А.М. Асриев. - Л., 1973. - 24 с.

4. Береснев, А.В. Влияние некоторых оперативных вмешательств на функцию и регенерацию нормальной и цирротически измененной печени: автореф. дис. ... д-ра мед. наук /А.В. Берсенев.

- Харьков, 1969. - 30 с.

5. Хирургическая тактика при травмах печени /А.А. Бураков [и др.] //Хирургия. - 1983. - № 7. - С. 53-55.

6. Виноградов, В.В. Циррозы печени /Виноградов В.В. //Руководство по хирургии. Т. 8. - М.: Медгиз, 1962. - С. 277-285.

7. Выбор способа операции при повреждениях печени /В.С. Зем-сков, А.П. Радзиховский, О.Е. Бобров [и др.] //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1985. - № 1. - С. 84-87.

8. Зайцев, Е.И. О перевязке печеночной артерии /Е.И. Зайцев, В.И. Куц //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1975. - № 10.

- С. 137-142.

9. Закрута, М.П. Применение депо-калликреина для предотвращения некроза печени при перевязке концевых ветвей собственной печеночной артерии /М.П. Закрута //Хирургия. - 1981.

- № 1. - С. 80-83.

10. Козлов, И.З. Повреждения живота /И.З. Козлов, С.З. Горшков, В.С. Волков. - М.: Медицина, 1988. - 224 с.

11. Колоторезаные ранения печени и повреждение внепеченочных желчных протоков, сосудов и особенности их хирургического лечения /Ю.В. Кипренский, А.А. Мартинс, В.А. Оркин, В.Я. Шен-щин //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1983. - № 9. - С. 86-90.

12. Комбинированные повреждения желчных протоков и ветвей печеночной артерии при холецистэктомии /М.Е. Нечитай-ло, А.В. Скумс, В.П. Шкарбан [ и др.] //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2012. - № 5. - С. 41-45.

13. Левицкий, Е.Ф. Экспериментальное и топографо-анатомическое обоснование операции артериализации портальной системы печени: автореф. дис. ... канд. мед наук /Е.Ф. Левицкий. - М., 1978. - 24 с.

14. Моховиков, М.С. Пути увеличения внутрипеченочного кровотока после наложения портокавальных анастомозов /М.С. Моховиков, Г.А. Моргунов //Патология и реабилитация кровообращения и газообмена. - Новосибирск, 1972. - Вып. 4. - С. 313315.

15. Мрасов, Н.М. Меры по предотвращению некроза печени при перевязках печеночной артерии: автореф. дис. . канд. мед. наук /Н.М. Мрасов. - Казань, 1975. - 22 с.

16. Назыров, Ф.Г. Эмболизация селезеночной артерии при циррозе печени с портальной гипертензией и спленомегалией /Ф.Г. На-зыров //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1986. - № 8. - С. 38-42.

17. Операции на вегетативной нервной системе при хроническом гепатите и циррозе печени /Е.О. Нифантьев, В.В. Виноградов, Ю.А. Малигловка [и др.]. - Красноярск, 1983.- 120 с.

18. Пациора, М.Д. Артериализация печени при цирротическом поражении ее /М.Д. Пациора, Ю.А. Ершов, М.Г. Новак //Вопросы экспериментальной и клинической хирургии печени и поджелудочной железы. - М., 1970. - С. 84.

19. Способ односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови по Торгунакову: а.с. 673271 СССР: А 61 В 17/00 /А.П. Торгунаков. - заявл. 10.12.76; опубл. 15.07.79, Бюл. № 26.

20. Табаков, А.И. О случайных повреждениях печеночной артерии, внепеченочных желчных протоков во время операций /А.И. Табаков //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1977. - № 5. - С. 123-126.

21. Торгунаков, А.П. Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепатита /А.П. Торгунаков.

- Кемерово, 2007. - 210 с.

22. Торгунаков, А.П. Новая возможность хирургического лечения хронического гепатита /А.П. Торгунаков, Ю.И. Кривов, В.Н. Пономарев //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1984. - № 12.

- С. 45-47.

23. Торгунаков, А.П. Ренопортальный венозный анастомоз /А.П. Торгунаков. - Кемерово, 1992. - 175 с.

24. Торгунаков, А.П. Хирургическая анатомия вен применительно к формированию ренопортального венозного анастомоза при хирургическом лечении артериальной гипертензии /А.П. Торгунаков //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1979. - № 1. - С. 27-31.

25. Урман, М.Г. Перевязка печеночной артерии как метод гемостаза при травме печени /М.Г. Урман //Хирургия. - 1981. - № 1.

- С. 105-106.

26. Усов, Д.В. О перевязке селезеночной артерии при комплексном хирургическом лечении цирроза печени /Д.В. Усов, З.Г. Кротов, В.П. Кухарчук //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1978.

- № 10. - С. 140-143.

27. Фолков, Б. Кровообращение: пер. с англ. /Б. Фолков, Э. Нил.

- М.: Медицина, 1976. - 464 с.

28. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей /И. Фэ-гэрэшану, К. Ионеску-Бужор, Д. Аломан, Е. Албу. - Бухарест: Акад. ССР, 1972. - С. 247-248.

29. Шалимов, С.А. Руководство по экспериментальной хирургии /С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, Л.В. Кейсевич.- М.: Медицина, 1989. - 271 с.

30. Ятрогенные повреждения кровеносных сосудов в абдоминальной хирургии /Н.Н. Волобуев, Н.В. Воронов, А.Л. Захарьян [и др.] //Украинский Журнал Хирургии. - 2011. - № 4. - С. 249252.

31. Arterialization portale par le veine ombilicale pepermealilisce /D. Burlui, Ratino, G. Manesco ^t al.] //Presse Med. - 1968.- Vol. 76, N 12. - P. 581-582.

32. Longterm results and risk factors influencing outcome of major bile and injuries following cholecystectomy /S.C. Schmidt, J.M. Langrehr, R.E. Hintze, P. Neehaus //Br. J. Surg. - 2005. - Vol. 9, N 1. - P. 76-82.

33. Manogement and outcome of patients with combined bile and hepatic artery injuries /N. Gupta, H. Solomon, К. Fairschild ^t al.] //Arch. Surg. - 1998. - Vol. 133. - P. 176-181.

34. Temporary Benefical Effect of Arterialisation of the Liver in Cirrhotic Dogs with a Porto-Caval Shunt /O.T. Terpstra, T.J. Vroonhoven, J.J. Noordhock [et al.] //Eur. Surg. Res. - 1982. - Vol. 14, N 5. - P. 333-334.

REFERENCES:

1. Alekseenko E.V. About relative apartness of the arterial blood supply of the liver's right and left halves. Klinicheskaya khirurgiya. 1964; 6: 3-8 (in Russian).

2. Alekseenko E.V. Features of the liver vascular basins. Klinicheskaya khirurgiya. 1965; 11: 11-15 (in Russian).

3. Asriev A.M. Complete liver arterialization per portal vein in the proper hepatic artery ligation. Kand. med. nauk. avtoref. dis. Leningrad; 1973 (in Russian).

4. Beresnev, A.V. Influence of the some surgical interventions on the function and regeneration of the normal and cirrhotic changed liver. Dr. med. nauk. avtoref. Khar'kov; 1969 (in Russian).

5. Burakov A.A. i dr. Surgical tactics in the liver injuries. Khirurgiya. 1983; 7: 53-55 (in Russian).

6. Vinogradov V.V. Hepatic cirrhosis//Surgery guideline. V.8. Moscow: Medgiz, 1962; 277-285 (in Russian).

7. Zemskov V.S., Radzikhovskiy A.P., Bobrov O.E. i dr. Choice of the surgery method in the liver injuries. Vestnik khirurgii im. I.I. Greko-va. 1985; 1: 84-87 (in Russian).

8. Zaytsev E.I., Kuts V.I. About hepatic artery ligature. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 1975; 10: 137-142 (in Russian).

9. Zakruta M.P. Use of the kallikreine repository to prevent the hepatic necrosis in the ligature of the proper hepatic artery endings. Khirurgiya. 1981; 1: 80-83 (in Russian).

10. Kozlov I.Z., Gorshkov S.Z., Volkov V.S. Alvus injuries. Moscow: Meditsina; 1988 (in Russian).

11. Kiprenskiy Yu.V., Martins A.A., Orkin V.A., Shenshchin V.Ya. Liver's stab wounds and extrahepatic biliary ducts, vessels injuries and characteristics of their surgical treatment. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 1983; 9: 86-90 (in Russian).

12. Nechitaylo M.E., Skums A.V., Shkarban V.P. i dr. Combined injuries of the biliary ducts and hepatic artery's branches in cholecystec-tomy. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2012; 5: 41-45 (in Russian).

13. Levitskiy, E.F. Experimental and topographic anatomic substantiation of the arterialization of the liver portal system. Kand. med nauk. Avtoref. dis. Moscow; 1978 (in Russian).

14. Mokhovikov M.S., Morgunov G.A. The ways of the increase of the intrahepatic blood flow after overlapping of the portacaval anastomoses. In: Pathology and rehabilitation of the circulation and gas exchange. Vyp. 4. Novosibirsk, 1972; 313-315 (in Russian).

15. Mrasov, N.M. Measures on the hepatic necrosis prevention in the ligatures of the hepatic artery. Kand. med. Nauk. Avtoref. dis. Kazan'; 1975 (in Russian).

16. Nazyrov F.G. Embolization of the splenic artery in hepatic cirrhosis with portal hypertension and splenomegaly. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 1986; 8: 38-42 (in Russian).

17. Nifant'ev E.O., Vinogradov V.V., Maliglovka Yu.A. i dr. Surgery of the vegetative nervous system in chronic hepatitis and hepatic cirrhosis. Krasnoyarsk; 1983 (in Russian).

18. Patsiora M.D., Ershov Yu.A., Novak M.G. Arterialization of a liver at its cirrhotic lesion. In: Problems of the experimental and clinical surgery of the liver and pancreas. Moscow, 1970; 84 (in Russian).

19. Torgunakov A.P. The method of the unilateral portalization of the paranephric and nephric blood according to Torgunakov. AS SSSR, 673271; 1976 (in Russian).

20. Tabakov A.I. About the accidental injury of the hepatic artery, extrahepatic biliary ducts during surgery. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 1977; 5: 123-126 (in Russian).

21. Torgunakov A.P. Sinistral renoportal venous anastomosis in the treatment of the chronic hepatitis. Kemerovo; 2007 (in Russian).

22. Torgunakov A.P., Krivov Yu.I., Ponomarev V.N. New modality of the surgical treatment of the chronic hepatitis. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 1984; 12: 45-47 (in Russian).

23. Torgunakov A.P. Renoportal venous anastomosis. Kemerovo; 1992 (in Russian).

24. Torgunakov A.P. Surgical venous anatomy in the context of the formation of the renoportal venous anastomosis in the surgical treatment of the arterial hypertension. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 1979; 1: 27-31 (in Russian).

25. Urman M.G. Ligation of the hepatic artery as the hemostasis method in the hepatic injury. Khirurgiya. 1981; 1: 105-106 (in Russian).

26. Usov D.V., Kukharchuk V.P. About ligation of the splenic artery in the complex surgical treatment of the hepatic cirrhosis. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 1978; 10: 140-143 (in Russian).

27. Folkov B., E. Nil Blood circulation: per. s angl. Moscow: Meditsina; 1976 (in Russian).

28. Fegereshanu I., Ionesku-Buzhor K., Aloman D., Albu E. Surgery of the liver and intrahepatic biliary tracts. Bukharest: Akad. SSR, 1972; 247-248. (in Russian).

29. Shalimov S.A., Radzikhovskiy A.P., Keysevich L.V. Guidelines on the experimental surgery. Moscow: Meditsina; 1989 (in Russian).

30. Volobuev N.N., Voronov N.V., Zakhar'yan A.L. i dr. Iatrogenic damage of the blood vessels in the abdominal surgery. Ukrainskiy Zhur-nal Khirurgii. 2011; N 4: 249-252 (in Russian).

31. Burlui D., Ratino, Manesco G. et al. Arterialization portale par le veine ombilicale pepermealilisce. Presse Med. 1968. Vol. 76, N 12: 581-582.

32. Schmidt S.C., Langrehr J.M., Hintze R.E., Neehaus P. Longterm results and risk factors influencing outcome of major bile and injuries following cholecystectomy. Br. J. Surg. 2005; Vol. 9, N 1: 76-82.

33. Gupta N., Solomon H., Fairschild K. et al. Management and outcome of patients with combined bile and hepatic artery injuries. Arch. Surg. 1998; Vol. 133: 176-181.

34. Terpstra O.T., Vroonhoven T.J., Noordhock J.J. et al. Temporary Benefical Effect of Arterialisation of the Liver in Cirrhotic Dogs with a Porto-Caval Shunt. Eur. Surg. Res. 1982; Vol. 14, N 5: 333334.

ПОЛИТРАВМА

Сведения об авторах:

Торгунаков А.П., заведующий кафедрой общей хирургии, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Кемерово, Россия.

Торгунаков С.А., врач-рентгенохирург, отделение рентгенохи-рургических методов диагностики и лечения, ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово, Россия.

Адрес для переписки:

Торгунаков А.П., пр-т Октябрьский, 82-402, г. Кемерово, Россия, 650065

Тел: +7-905-909-8987

E-mail: aptorgunakov@rambler.ru

Information about authors:

Torgunakov A.P., head of chair of general surgery, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.

Torgunakov S.A., radiologist-surgeon, department of X-ray diagnostics and treatment, Scientific Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia.

Address for correspondence:

Torgunakov A.P., Oktyabrsky prospect, 82-402, Kemerovo, Russia, 650065

Tel: +7-905-909-8987 E-mail: aptorgunakov@rambler.ru

m