Хроническая боль: междисциплинарный подход к лечению и его экономическая целесообразность

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ: МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ И ЕГО ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ

О.И. Загорулько, Л.А. Медведева

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва

Рассмотрены основные принципы работы междисциплинарной клиники для оказания помощи пациентам с хронической болью. Интеграция различных медицинских дисциплин, специалистов по профессиональной и психофизиологической адаптации позволяет наиболее полноценно решать проблемы хронической боли. Непременным условием деятельности таких клиник является возможность активной психокогнитивной терапии на всех этапах лечения. Создание междисциплинарных клиник на базах многопрофильных лечебных учреждений дает возможность использовать их мощный клинико-инструментальный диагностический потенциал, а также методы интервенционного лечения для лечения хронической боли. Результаты междисциплинарного подхода в лечении пациентов с хронической болью демонстрируют не только более эффективное купирование болевого синдрома и восстановление физической активности, но и возможность более быстрого восстановления их социальной активности и трудоспособности. Междисциплинарное лечение в 9 раз более рентабельно, чем общепринятое консервативное, и в 3,5 раза более эффективно, чем хирургическое. Функционирование междисциплинарных клиник боли в течение 1 года приводят к прямой экономии медицинских услуг, равной удвоенной их стоимости.

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 3. С. 13-19.

Статья поступила в редакцию: 13.05.2016. Принята в печать: 20.06.2016.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Загорулько Олег Иванович -

доктор медицинских наук,

руководитель

научно-консультативного

отдела, заведующий

отделением терапии

болевых синдромов

ФГБНУ «Российский научный

центр хирургии

им. акад. Б.В. Петровского»

E-mail: ozagorulko@gmail.com

Ключевые слова:

междисциплинарная клиника боли, междисциплинарный подход, лечение хронической боли, эффективность междисциплинарного лечения боли, экономическая целесообразность междисциплинарных программ

Multidisciplinary approach to chronic pain treatment, its economic advisability

O.I. Zagorulko, L.A. Medvedeva

Petrovsky Russian National Centre of Surgery, Moscow

The main principles of multidisciplinary clinic for patients with chronic pain are analyzed in this article. Integration of various medical disciplines and specialists for professional and psychophysiological adaptation can contribute to a more comprehensive treatment of chronic pain. The access to ongoing active psychocognitive therapy is necessarily required for this type of clinics. A multidisciplinary clinic established on the basis of multi-

CORRESPONDENCE

Zagorulko Oleg I. - MD, Head of Scientific Advisory Department, Head of Treatment of Pain Syndromes, Petrovsky Russian National Centre of Surgery

E-mail: ozagorulko@gmail.com

Keywords:

muLtidiscipLinary pain clinic, muLtidiscipLinary approach, chronic pain treatment, muLtidiscipLinary pain treatment effectiveness, muLtidiscipLinary economic feasibility

functional health care centers provides an opportunity to use the whole range of diagnostic methods such as clinical observation and instrumental methods. Methods of interventional treatment provide the more effective treatment of chronic pain as well. Multidisciplinary approach results in both more effective chronic pain relief and physical activity normalization and also in ability to a faster social and working life rehabilitation. Multidisciplinary treatment is 9 times more economically feasible than ordinary conservative therapy and is 3.5 times more effective than surgical intervention. Multidisciplinary clinics annual functioning cost leads to a straight economic efficiency of healthcare services that is equal to their double cost.

Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 3. Р. 13-19.

Received: 13.05.2016. Accepted: 20.06.2016.

Проблема оказания помощи пациентам с хроническими болевыми синдромами не утрачивает своей актуальности на протяжении многих лет и является предметом пристального внимания врачей всех специальностей. Во всем мире возможность адекватного обезболивания рассматривается не только как медико-биологическая проблема, но и как одно из основных прав человека и обязанность системы здравоохранения [1]. Эпидемиологические исследования последних лет, проведенные в России, странах Европы, США и Англии, свидетельствуют о том, что от боли страдает от 7 до 64% населения, при этом на долю хронических болевых синдромов приходится до 45% [2-9]. Распространенность хронической боли увеличивается с возрастом: к 70 годам она встречается у 79% женщин и у 53% мужчин в популяции [10]. Европейская комиссия по охране здоровья прогнозирует, что к 2035 г. возраст практически четверти населения 27 государств Евросоюза будет превышать 65 лет [11], а с увеличением продолжительность жизни проблема хронической боли будет становиться еще более острой.

Затраты на лечение хронической боли в Европе варьируют от 3% до 10% валового внутреннего продукта [12, 13]. По данным 2011 г., 116 млн американцев страдают от бремени хронической боли, а затраты на их лечение обходятся государству в 560-635 млрд долларов в год, что превышает стоимость лечения онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета вместе взятых. При этом непосредственные расходы на здравоохранение составляют 261-300 млрд долларов, а ущерб от потери производительности труда исчисляется 297-336 млрд долларов в год [14].

В Дании вследствие хронической боли ежегодно теряется 1 млн рабочих дней [15]. Шансы остаться без работы у пациентов с хронической болью повышаются в 7 раз [16]. Стоимость лечения только хронической боли в спине в Великобритании варьирует от 26 до 49 млрд долларов в год [17].

Препараты для лечения боли занимают вторую позицию (после средств для лечения сердечнососудистой системы) по частоте назначения в системе первичной медицинской помощи [18]. Среди всего взрослого населения американцев 4,2% сообщают о применении опиоидов в течение предыдущего месяца в связи с болью [19]. Активная пропаганда опиоидного обезболивания в медицинском сообществе привела к тому, что от 20 до 40% их выписывают не по назначению [20].

И тем не менее назревшая потребность общества в необходимости создания высокоспециализированной противоболевой службы до сих пор далека от своего разрешения. В Европе только 2% пациентов с хронической болью наблюдаются специалистами клиник боли [21], несмотря на то что 68% из них испытывают болевые ощущения более 12 ч в сутки, а 95% на фоне проводимой терапии в течение года страдают от умеренной или сильной боли [22]. Очень низкий уровень доверия к специалистам, отсутствие знаний о возможности оказания противоболевой помощи, а также ощущение неизбежности и неуправляемости хронической боли в еще большей степени дезадаптируют пациентов с болью.

Осознавая насущную и всевозрастающую необходимость совершенствования помощи пациентам с хронической неонкологической болью, на заседании Консультативного совета Европейской комиссии по охране здоровья в 2011 г. были рассмотрены текущие проблемы и преимущества оказания междисциплинарной помощи пациентам с хронической болью. Лечение ее в рамках междисциплинарного подхода позволяет интегрировать возможности различных медицинских дисциплин и методов лечения для решения данной проблемы. Подобная стратегия позволяет проводить более точную диагностику и дифференцированную терапию с учетом индивидуальных потребностей каждого пациента. При этом обеспечивается согласованная непрерывная медицинская помощь

на каждом этапе лечения боли без ненужных консультаций, полипрагмазии и увеличения расходов на лечение [11].

Междисциплинарные клиники боли нельзя отождествлять с многопрофильными клиниками. Есть очень важные различия в этих двух терминах: несмотря на многопрофильную помощь, когда лечение пациентов обеспечивается врачами разных медицинских специальностей, для пациента с хронической болью оно не может быть скоординировано и проводится параллельно, а не как комплексный подход, имеющий общую цель. Понятие междисциплинарной помощи предусматривает скоординированную работу специалистов разных медицинских специальностей, которые объединяют свои возможности для решения общей проблемы -проблемы хронической боли. Развитие клинических дисциплин в междисциплинарной клинике -это больше, чем сумма компетенций отдельных членов команды, оно определяет формирование междисциплинарного сообщества, объединенного общей целью, посредством которого наиболее полноценно решаются проблемы хронической боли. В рамках междисциплинарного подхода специалисты занимаются лечением пациента с болью параллельно и в тесном сотрудничестве, а не последовательно. Кроме того, междисциплинарный подход помощи пациентам с хронической болью выходит за рамки специалистов здравоохранения и требует участия немедицинских психологов, специалистов по профессиональной адаптации, социальных работников, специалистов по психофизиологической адаптации.

Специалисты междисциплинарных клиник боли должны не только постоянно повышать свою профессиональную подготовку и быть в курсе новых методов и стратегий управления болью, но и регулярно собирать и анализировать собственные данные о результатах ведения пациентов с болью, имея своей целью повышение эффективности оказания противоболевой помощи. Клиника должна выполнять и образовательную миссию, которая охватывает пациентов с хронической болью, врачей, а также общественность в целом, с целью улучшения качества оказываемой помощи пациентам с хронической болью.

Как правило, междисциплинарные клиники боли создаются на базе анестезиологических подразделений и в качестве основных специалистов имеют в своем штате анестезиологов, неврологов, психиатров. Вопрос о привлечении в штат сотрудников врачей других специальностей решается в зависимости от уровня клиники и политики государства. В соответствии с рекомендациями 1Д5Р, междисциплинарная клиника боли должна иметь систему доступа помощи для получения консультаций по мере необходимости привлечения вра-

чей тех медицинских специальностей, которые не включены в штат. Эта задача наиболее эффективно решается при создании междисциплинарной клиники на базе многопрофильного медицинского центра. Наличие врачей всех специальностей, фармакологов, мощной лечебно-диагностической базы и возможностей консервативных и интервенционных методов лечения позволяет наиболее эффективно справляться с лечением хронической боли в таких условиях [23].

В задачи междисциплинарной клиники боли в качестве одного из важных компонентов лечения входят развитие стратегий управления болью, улучшение физического состояния пациентов, психологическая и социальная реабилитация. Многомерная биопсихосоциальная составляющая хронической боли требует обязательной интеграции эффективной психотерапии в комплексных программах лечения. Пациенты должны принимать активное участие в процессе лечения с момента обращения в клинику. Сбор анамнеза обязательно должен включать исследование уровня катастро-физации боли, ее неизбежности и неуправляемости для каждого пациента, а также его ожиданий по поводу планируемой терапии. Предпринимаемые методы диагностики и лечения, а также полученные результаты должны обсуждаться с пациентами не только для более правильного понимания ими заболевания, но и как компонент биопсихотерапии. Все специалисты клиник боли в полной мере должны быть осведомлены о преимуществах психологической терапии в управлении хронической болью и обучены приемам стратегий преодоления, когда пациент рассматривает предлагаемую психологическую поддержку как личную неудачу, что предполагает формирование боли «у них в голове». К компонентам психотерапии относится тестирование пациента при помощи опросников боли, качества жизни, тревоги и депрессии, а также их анализ на фоне проводимых лечебных мероприятий. Это способствует не только положительным изменениям в характере болевых ощущений и в болевом поведении пациентов, но и их мотивации к дальнейшему лечению, преодолению соматизации болевых расстройств и дальнейшей социальной и профессиональной адаптации. Данными методами психологической коррекции должен владеть каждый специалист междисциплинарной клиники боли. Безусловно, прежде всего психотерапевт и психологи должны оказывать психологическую помощь, направленную на максимальное уменьшение боли, улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, повышение независимости и мобильности пациента, его психологическое благополучие и предотвращение вторичной соматизированной дисфункции.

Методы немедикаментозной терапии (рефлекторных воздействий, лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения, биологической обратной связи и многие другие) должны быть широко представлены в рамках программы лечения пациентов с хронической болью в условиях междисциплинарного взаимодействия [24]. В недавнем (2012 г.) систематическом обзоре и метаанали-зе клинической и экономической эффективности и безопасности методов комплементарной и альтернативной медицины для лечения хронической боли в спине были проанализированы результаты 147 рандомизированных клинических исследований (РКИ). Доказано, что применение методов акупунктуры, мануальной терапии и лечебного массажа были значительно более эффективными при сравнении с контрольными группами, которые не получали лечения, получали плацебо или медикаментозную терапию. Акупунктура экономически более эффективна по сравнению с другими методами лечения или отсутствием лечения у пациентов с болями в спине [25]. В «Европейском журнале неврологии» в 2010 г. был опубликован доклад экспертов Европейской ассоциации неврологических сообществ ^N5), разработавших руководство по лечению головной боли напряжения, где указывается необходимость применения немедикаментозной терапии во всех случаях лечения головной боли. В работе подчеркивается более высокая эффективность рефлексотерапии по сравнению с физиотерапевтическим лечением, методиками релаксации, массажем или их комбинацией [26]. Систематический обзор применения классической акупунктуры у пациентов ревматологического профиля включил 30 РКИ, опубликованных с 2000 по 2010 г. Авторы указывают на рост популярности метода рефлекторного обезболивания в ревматологической практике. Анализировали ее эффективность при фибромиалгии, боли в шейном, поясничном отделах позвоночника, плече, при остеоартрозе, ревматоидном артрите и мышечно-скелетной боли. Сделаны выводы об эффективности акупунктуры при остеоартрозе, боли в шейном и поясничном отделах позвоночника и мышечно-скелетной боли. Неоднозначными результаты были при боли в плече, отрицательными при анализе ее эффективности в случаях ревматоидного артрита и фибромиалгии [27].

Результаты междисциплинарного подхода в лечении пациентов с хронической болью демонстрируют не только более эффективное купирование болевого синдрома, восстановление физической активности пациентов, но и возможность более быстрого восстановления их трудоспособности [28, 29].

В главе «Клинические исходы и экономическая оценка междисциплинарных центров боли»

монографического руководства по болевым синдромам A.A. Okifuji и соавт. доказано, что междисциплинарный подход к лечению пациентов с хронической болью позволяет сократить применение опиоидных анальгетиков: до лечения у 65% больных использовались опиоиды, тогда как после эта цифра уменьшилась до 20%. Лечение в междисциплинарной клинике боли позволяет вернуться к активной трудовой деятельности 67% пациентам, в то время как при обычном лечении эта цифра составляет 24%. Кроме того, подобный подход снижает необходимость в стационарном лечении и хирургических вмешательствах - только 17% больных клиник боли требовали дальнейшей госпитализации, а 16% - оперативных вмешательств. Пациентам, проходившим лечение в системе первичного звена, госпитализация осуществлялась в 47% случаев, а 28% нуждались в хирургическом лечении. Еще более глобальная работа проведена авторами по анализу экономической составляющей междисциплинарного лечения хронической боли: уменьшение затрат на 260 млн долларов в год для лечения хронической боли у 17 600 пациентов и уменьшение расходов еще на 280 млн долларов в последующий год по сравнению с пациентами, лечившимися в системе первичного медицинского звена. Междисциплинарное лечение было в 9 раз более рентабельным, чем общепринятое консервативное, и в 3,5 раза более эффективным, чем хирургическое лечение хронической боли [30].

В метаанализе 65 исследований, которые оценивали эффективность междисциплинарного подхода для лечения хронической боли в спине, ученые пришли к выводу, что данная тактика превосходит все традиционно используемые методы лечения как в отношении субъективной оценки боли пациентами, так и в отношении их психоэмоциональной и поведенческой сферы, а также восстановления трудоспособности и снижения затрат здравоохранения. Средний возраст пациентов, вошедших в анализ, был 45 лет, средняя продолжительность боли составила 85 мес, распределение по полу было равномерным, а более половины исследуемых имели по крайней мере одну перенесенную операцию по поводу боли в спине [31]. Долгосрочного полученных результатов при междисциплинарном лечении боли изучалась в исследовании L.E. Patrick и соавт. (2004), которое демонстрирует эффективность выбранной тактики при наблюдении пациентов в течение более 10 лет после проведенного лечения [32].

В более поздней работе (2015 г.) проведен систематический обзор и метаанализ эффективности междисциплинарной реабилитации пациентов с хронической болью в спине у 6858 пациентов из 174 РКИ, которые страдали от боли на протяжении

года и более и имели опыт обращения за медицинской помощью в системе первичного звена здравоохранения. Доказано, что междисциплинарный подход был более эффективным, чем стандартная терапия, позволял сократить количество дней нетрудоспособности и инвалидизацию у пациентов с болью в спине по сравнению с физической реабилитацией. Междисциплинарное лечение по эффективности сравнимо с хирургическим лечением, но отмечено наличие рисков осложнений при оперативных вмешательствах [33].

В своем обзоре H.J. McQuay и соавт. пришли к неожиданному выводу: функционирование междисциплинарных клиник боли в течение 1 года приводят к прямой экономии медицинских услуг, равной удвоенной их стоимости [34]. Клиническую эффективность и экономическую целесообразность междисциплинарного лечения хронической боли демонстрирует работа D.C. Turk, где показано, что подобный подход превосходит медикаментозную терапию, физическую реабилитацию, хирургическое лечение и методы нейростимуляции для лечения хронической боли. Отмечен также меньший процент выхода на инвалидность и ятрогенных осложнений у пациентов междисциплинарных клиник боли [35].

Доказательством экономической эффективности междисциплинарных программ лечения хронической боли является и работа M.J. Rodriguez и соавт. (2007), в которой указывается, что подобная тактика не только наиболее эффективна для лечения пациентов с хронической болью, но и самая рентабельная [36]. Данные исследования

J. Ektor-Andersen и соавт. (2008) демонстрируют сравнимую ежемесячную стоимость лечения пациента в междисциплинарной клинике и первичном звене здравоохранения, но указывают на меньшую обращаемость в отделения неотложной помощи пациентов клиники боли [37]. A.B. О'Коннор в работе 2009 г. также пришел к выводу, что лечение пациентов с междисциплинарным подходом позволяет вдвое уменьшить дни нетрудоспособности в течение года после лечения, а также значимо улучшить качество жизни больных [38]. Датские ученые настоятельно рекомендуют как можно раньше направлять пациентов с хронической болью на лечение в междисциплинарные клиники, основываясь на доказательствах, что первый год хронической боли является самым дорогостоящим для системы здравоохранения и пациентов [39].

Таким образом, эффективные междисциплинарные программы лечения хронической боли должны включать сочетание физических, фармакологических и когнитивно-поведенческих лечебных стратегий. При реализации этих программ в условиях междисциплинарных клиник боли результаты лечения хронической боли наиболее эффективны. Ни один отдельно применяющийся метод хирургического, фармакологического, физического или психологического лечения не сравним по эффективности с междисциплинарным комплексным подходом в лечении хронической боли. Такая форма оказания помощи доказала свою медицинскую и финансовую состоятельность в большинстве развитых стран мира.

Литература

1. Brennan F., Carr D.B., Cousins M. Pain management: a fundamental human right // J. Anest. Analg. 2007. Vol. 105, N 1. P. 205-221.

2. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Сырове-гин А.В. Результаты открытого мультицентрового исследования «МЕРИДИАН» по оценке распространенности болевых синдромов в амбулаторной практике и терапевтических предпочтений врачей // Рос. журн. боли. 2012. № 3-4. С. 10-14.

3. Загорулько О.И., Медведева Л.А., Гнездилов А.В. и др. Эпидемиология боли: кросс-секционное исследование распространенности различных типов болевых синдромов у пациентов отделения терапии боли // Рос. журн. боли. 2015. № 3-4. С. 41-47.

4. Casati A., Sedefov R., Pfeiffer-Gerschel T. Misuse of medicines in the European Union: a systematic review of the literature // Eur. Addict. Res. 2012. Vol. 18, N 5. P. 228-245.

5. Eriksen J., Jensen M.K., Sjogren P. et al. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark // J. Pain. 2003. Vol. 106. P. 221-228.

6. Hans G., Masquelier E., De Cock P. The diagnosis and management of neuropathic pain in daily practice in Belgium: an observational study // BMC Public Health. 2007. Vol. 7. P. 170-178.

7. Kerr S., Fairbrother G., Crawford M. et al. Patient characteristics and quality of life among a sample of Australian chronic pain clinic attendees // Intern. Med. J. 2004. Vol. 34. P. 403-409.

8. Martini C., Olofsen E., Yassen A. et al. Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling in acute and chronic pain: an overview of the recent literature // Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2011. Vol. 4, N 6. P. 719-728.

9. Neville A., Peleg R., Singer Y. et al. Chronic pain: a population-based study // Isr. Med. Assoc. J. 2008. Vol. 10. P. 660-676.

10. Bergh I., Steen G., Waern M. et al. Pain and its relation to cognitive function and depressive symptoms: a Swedish population study of 70-year-old men and women // J. Pain Symptom Manage. 2003. Vol. 26. P. 903-912.

11. European Commission. Population projections 2008-2060. URL: http://europa.eu/rapid/press-release_STAT-08-119_en.htm (date of access 2013 February 15).

12. Raftery M.N., Ryan P., Normand C. et al. The economic cost of chronic noncancer pain in Ireland: results from the PRIME study, pt 2 // J. Pain. 2012. Vol. 13. P. 139-145.

13. Gustavsson A., Bjorkman J., Ljungcrantz C. et al. Socioeconomic burden of patients with a diagnosis related to chronic pain -Register data of 840,000 Swedish patients // Eur. J. Pain. 2012. Vol. 16. P. 289-299.

14. Institute of Medicine Report from the Committee on Advancing Pain Research, Care, and Education: Relieving Pain in America. A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education and Research. Washington : The National Academies Press, 2011.

15. Eriksen J., Sjogren P., Bruera E. et al. Critical issues on opioids in chronic non-cancer pain: An epidemiological study // J. Pain. 2006. Vol. 125. P. 172-179.

16. Eriksen J., Jensen M.K., Sjogren P. et al. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark // J. Pain. 2003. Vol. 106. P. 221-228.

17. Maniadakis N., Gray A. The economic burden of back pain in the UK // J. Pain. 2000. Vol. 84. P. 95-103.

18. Schappert S.M. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States // Vital Health Stat. 1996. Vol. 13 (134). P. 1-80.

19. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2006 with Chartbook on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, MD : U.S. Government Printing Office, 2006.

20. Ives T.J., Chelminski P.R., Hammett-Stabler C.A. et al. Predictors of opioid misuse with chronic pain: A prospective cohort study // BMC Health Serv. Res. 2006. Vol. 6, N 1. P. 46.

21. Breivik H., Collett B., Ventfridda V. et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment // Eur. J. Pain. 2006. Vol. 10. P. 287-333.

22. O'Brien J. The impact of chronic pain - European patients' perspective over 12 months // Scand. J. Pain. 2011. Vol. 3. P. 23-29.

23. Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А., Самойлова Н.В. Необходимость и возможности оказания противоболевой помощи при многопрофильных клиниках // Хирургия. 2013. № 1. С. 13-16.

24. Загорулько О.И., Медведева Л.А. Возможности рефлекторного обезболивания нейропатической боли // Рос. журн. боли. 2015. № 1 (44). С. 88-89.

25. Furlan A.D, Yazdi F., Tsertsvadze A. et al. A systematic review and meta-analysis of efficacy, cost-effectiveness, and safety of selected complementary and alternative medicine for neck and low-back pain // Evid. Based Complement. Alternat. Med. 2012. Article ID 953139.

26. Bendtsen L., Evers S., Linde M. et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force // Eur. J. Neurol. 2010. Vol. 17. P. 1318-1325.

27. Ernst E., Lee M.S. Acupuncture for rheumatic conditions: an overview of systematic reviews // Rheumatology. 2010. Vol. 49, N 10. P. 1957-1961.

28. Jensen I.B., Busch H., Bodin L. et al. Cost effectiveness of two rehabilitation programmes for neck and back pain patients: a seven year follow-up // Pain. 2009. Vol. 142. P. 202-208.

29. Zagorulko O., Medvedeva L., Shevtsova G. Occipital segmental blockade in cervicogenic headache treatment // Eur. J. Anaesth. 2016. Vol. 33, N 54. P. 356.

30. Okifuji A.A., Turk D.C., Kalauokalani D. Clinical outcomes and economic evaluation of the Multidisciplinary Pain Centers // Handbook of Pain Syndromes / eds A. Block, E.E. Kremer, E. Fernandez. Mahwah, NJ : Lawrence Erlbaum Publishers, 1999. P. 77-97.

31. Flor H., Fydrich T., Turk D.C. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review // Pain. 1992. Vol. 49. P. 221-230.

32. Patrick L.E., Altmaier E.M., Found E.M. Long-term outcomes in multidisciplinary treatment of chronic low back pain: results of a 13-year follow-up // J. Spine. 2004. Vol. 29. P. 850-855.

33. Kamper S.J., Apeldoorn A.T., Chiarotto A. et al. Multi-disciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis // BMJ online. 2015. Vol. 350. P. h444.

34. McQuay H.J., Moore R.A., Eccleston C. et al. Systematic review of outpatient services for chronic pain control // J. Health Technol. Assess. 1997. Vol. 1 (6). P. 1-135.

35. Turk D.C. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of treatments for patients with chronic pain // Clin. J. Pain. 2002; Vol. 18: 355-65.

36. Rodriguez M.J., Garcia A.J. A registry of the aetiology and costs of neuropathic pain in pain clinics: Results of the Registry of Aetiologies and Costs (REC) in Neuropathic Pain Disorders Study // J. Clin. Drug Invest. 2007. Vol. 27, N 11. P. 771-782.

37. Ektor-Andersen J., Ingvarsson E., Kullendorf M., Obraek P. High cost-benefit of early team-based biomedical and cognitive-behaviour intervention for long-term pain-related sickness absence // J. Rehabil. Med. 2008. Vol. 40. P. 1-8.

38. O'Connor A.B. Neuropathic pain: quality-of-life impact, costs and cost effectiveness of therapy // J. Pharmacoecon. 2009. Vol. 27. P. 95-112.

39. Kronborg C., Handberg G., Axelsen F. Health care costs, work productivity and activity impairment in non-malignant chronic pain patients // Eur. J. Health Econ. 2009. Vol. 10, N 1. P. 5-13.

References

1. Brennan F., Carr D.B., Cousins M. Pain management: a fundamental human right. J Anest Analg. 2007; Vol. 105 (1): 205-21.

2. Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Churyukanov M.V., Syro-vegin A.V. The results of open multicentral study «Meridian» for assessment of pain syndromes prevalence in ambulatory and therapeutic preferences of physicians/ Rossiyskiy zhurnal boli [Russian Journal of Pain]. 2012; Vol. 3-4: 10-4.

3. ZagoruLko O.I., Medvedeva L.A., GnezdiLov A.V., et aL. EpidemioLogy of pain: a cross-sectionaL study of the prevaLence of different types of pain syndromes in patients pain therapy department. Rossiyskiy zhurnaL boLi [Russian JournaL of Pain]. 2015. VoL. 3-4: 41-7.

4. Casati A., Sedefov R., Pfeiffer-GerscheL T. Misuse of medicines in the European Union: a systematic review of the Literature. Eur Addict Res. 2012; VoL. 18 (N 5): 228-45.

5. Eriksen J., Jensen M.K., Sjogren P., et al. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. J Pain. 2003; Vol. 106: 221-8.

6. Hans G., Masquelier E., De Cock P. The diagnosis and management of neuropathic pain in daily practice in Belgium: an observational study. BMC Public Health. 2007; Vol. 7: 170-8.

7. Kerr S., Fairbrother G., Crawford M., et al. Patient characteristics and quality of life among a sample of Australian chronic pain clinic attendees. Intern Med J. 2004; Vol. 34: 403-9.

8. Martini C., Olofsen E., Yassen A. et al. Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling in acute and chronic pain: an overview of the recent literature. Expert Rev Clin Pharmacol. 2011. Vol. 4, N 6. P. 719-728.

9. Neville A., Peleg R., Singer Y., et al. Chronic pain: a population-based study. Isr Med Assoc J. 2008; Vol. 10: 66076.

10. Bergh I., Steen G., Waern M., et al. Pain and its relation to cognitive function and depressive symptoms: a Swedish population study of 70-year-old men and women. J Pain Symptom Manage. 2003; Vol. 26: 903-12.

11. European Commission. Population projections 2008-2060. URL: http://europa.eu/rapid/press-release_STAT-08-119_en.htm (date of access 2013 February 15).

12. Raftery M.N., Ryan P., Normand C. et al. The economic cost of chronic noncancer pain in Ireland: results from the PRIME study, pt 2. J Pain. 2012; Vol. 13: 139-45.

13. Gustavsson A., Bjorkman J., Ljungcrantz C. et al. Socioeconomic burden of patients with a diagnosis related to chronic pain - Register data of 840,000 Swedish patients. Eur J Pain. 2012; Vol. 16: 289-99.

14. Institute of Medicine Report from the Committee on Advancing Pain Research, Care, and Education: Relieving Pain in America. A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education and Research. Washington : The National Academies Press, 2011.

15. Eriksen J., Sjogren P., Bruera E., et al. Critical issues on opioids in chronic non-cancer pain: An epidemiological study. J Pain. 2006; Vol. 125: 172-9.

16. Eriksen J., Jensen M.K., Sjogren P., et al. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. J Pain. 2003; Vol. 106: 221-8.

17. Maniadakis N., Gray A. The economic burden of back pain in the UK. J Pain. 2000; Vol. 84: 95-103.

18. Schappert S.M. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States. Vital Health Stat. 1996; Vol. 13 (134): 1-80.

19. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2006 with Chartbook on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, MD: U.S. Government Printing Office, 2006.

20. Ives T.J., Chelminski P.R., Hammett-Stabler C.A., et al. Predictors of opioid misuse with chronic pain: A prospective cohort study. BMC Health Serv. Res. 2006; Vol. 6 (N 1): 46.

21. Breivik H., Collett B., Ventfridda V., et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006; Vol. 10: 287-333.

22. O'Brien J. The impact of chronic pain - European patients' perspective over 12 months. Scand J Pain. 2011; Vol. 3: 23-9.

23. Zagorulko O.I., Gnezdilov A.V., Medvedeva L.A., Samoylova N.V. The necessity and possibilities of the antipain help organization

in multyprofile clinics Khirurghia. Zhoumal im. N.I. Pirogova [Surgery. Journal named after N.I. Pirogov]. 2013; Vol: 13-6.

24. Zagorulko O.I., Medvedeva L.A. Features of reflex analgesia for neuropathic pain Rossiyskiy zhurnal boli [Russian Journal of Pain]. 2015. Vol. 1

25. Furlan A.D/, Yazdi F., Tsertsvadze A., et al. A systematic review and meta-analysis of efficacy, cost-effectiveness, and safety of selected complementary and alternative medicine for neck and low-back pain. Evid Based Complement Alternat Med. 2012; Article ID 953139.

26. Bendtsen L., Evers S., Linde M., et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2010; Vol. 17: 1318-25.

27. Ernst E., Lee M.S. Acupuncture for rheumatic conditions: an overview of systematic reviews. Rheumatology. 2010; Vol. 49 (N 10): 1957-61.

28. Jensen I.B., Busch H., Bodin L. et al. Cost effectiveness of two rehabilitation programmes for neck and back pain patients: a seven year follow-up. Pain. 2009; Vol. 142: 202-8.

29. Zagorulko O., Medvedeva L., Shevtsova G. Occipital segmental blockade in cervicogenic headache treatment. Eur J Anaesth. 2016; Vol. 33 (N 54): 356.

30. Okifuji A.A., Turk D.C., Kalauokalani D. Clinical outcomes and economic evaluation of the Multidisciplinary Pain Centers. Handbook of Pain Syndromes. Eds A. Block, E.E. Kremer, E. Fernandez. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Publishers, 1999: 77-97.

31. Flor H., Fydrich T., Turk D.C. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain. 1992; Vol. 49: 221-30.

32. Patrick L.E., Altmaier E.M., Found E.M. Long-term outcomes in multidisciplinary treatment of chronic low back pain: results of a 13-year follow-up. J Spine. 2004; Vol. 29: 850-5.

33. Kamper S.J., Apeldoorn A.T., Chiarotto A. et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ online. 2015; Vol. 350: h444.

34. McQuay H.J., Moore R.A., Eccleston C., et al. Systematic review of outpatient services for chronic pain control. J Health Technol Assess. 1997; Vol. 1 (6): 1-135.

35. Turk D.C. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of treatments for patients with chronic pain. Clin J Pain. 2002; Vol. 18: 355-65.

36. Rodriguez M.J., Garcia A.J. A registry of the aetiology and costs of neuropathic pain in pain clinics: Results of the Registry of Aetiologies and Costs (REC) in Neuropathic Pain Disorders Study. J Clin Drug Invest. 2007; Vol. 27 (N 11): 771-82.

37. Ektor-Andersen J., Ingvarsson E., Kullendorf M., Obraek P. High cost-benefit of early team-based biomedical and cognitive-behaviour intervention for long-term pain-related sickness absence. J Rehabil Med. 2008; Vol. 40: 1-8.

38. O'Connor A.B. Neuropathic pain: quality-of-life impact, costs and cost effectiveness of therapy. J Pharmacoecon. 2009; Vol. 27: 95-112.

39. Kronborg C., Handberg G., Axelsen F. Health care costs, work productivity and activity impairment in non-malignant chronic pain patients. Eur J Health Econ. 2009; Vol. 10 (N 1): 5-13.