СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ПАРААЦЕТАБУЛЯРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ С ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОСТЕЙ ТАЗА
METHOD FOR PARA-ACETABULAR RESECTION WITH ACETABULUM ENDOPROSTHETICS IN PATIENTS WITH PELVIC BONES TUMOUR

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в онкологии при выполнении комбинированных (параацетабулярных) резекций костей таза в области вертлужной впадины у больных с первичными и метастатическими опухолями костей таза.
Известен способ хирургического лечения патологического вывиха бедра с остеолизом головки и шейки, при котором осуществляют одноэтапную вертельную артропластику через два доступа, при этом в передней части доступа освобождают вертлужную впадину, в задней части доступа позади широкой фасции бедра отслаивают и продольно рассекают мышцы от верхушки большого вертела, сферически моделируют хрящевую часть его апофиза, пересекают бедро в подвертельной области, сохраняя связь проксимального отломка с мышцами, перфорируют их в виде окна под средней ягодичной мышцей, осуществляют через это отверстие репозицию вертела в вертлужную впадину, ротируют проксимальный фрагмент в трех плоскостях до достижения центрации верхушки большого вертела в ацетабулярной ямке, проводят декортикацию участка малого вертела с нижней части проксимального отломка бедра, осуществляют остеосинтез отломков Г-образной пластиной конец в бок под возрастным углом, перемещают на торцовую часть костного опила мобилизованные вместе с надкостницей мышцы и напрягатель широкой фасции бедра (RU 2238688 С1).
К недостаткам известного способа можно отнести отсутствие возможности визуализировать и мобилизовать через дополнительный «задний» доступ седалищный нерв и общие ограничения использования метода у взрослых.
Самым близким стандартным хирургическим доступом к тазобедренному суставу и вертлужной впадине, применяемым при выполнении параацетабулярных резекций с эндопротезированием вертлужной впадины больным с опухолевым поражением костей таза, является забрюшинный «пахово-подвздошный» доступ, при котором разрез начинается от верхней передней ости подвздошной кости дугообразно вниз к проекции середины паховой связки и далее вниз вдоль проекции бедренного сосудисто-нервного пучка до границы средней и верхней третей бедра. При необходимости проводят дополнительный разрез от проекции середины паховой связки медиально к лонному симфизу. Этот хирургический доступ позволяет адекватно визуализировать бедренный и подвздошный магистральные сосудисто-нервные пучки и органы малого таза (мочеточник, мочевой пузырь), а также в полном объеме отвести брюшной мешок для лучшей экспозиции раны (Зацепин С.Т. Костная патология взрослых: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. - 563-567 с.).
Недостатком этого доступа является невозможность через него визуализировать седалищный нерв, проекция которого проходит по задней поверхности тазобедренного сустава, и, как следствие, высокий риск его полной или частичной травматизации на этапе мобилизации и удаления опухоли с последующим развитием стойких неврологических осложнений, значимо снижающих качество жизни больного и в ряде случаев требующих выполнения калечащих операций в объеме межподвздошно-брюшного вычленения. Также через рассматриваемый хирургический доступ затруднена мобилизация глубокого компонента опухоли, локализованного в задней части вертлужной впадины, что может снизить радикальность проводимого хирургического вмешательства.
Технический результат предлагаемого изобретения - расширение показаний к проведению органосохранного хирургического лечения больных с опухолевым поражением вертлужной впадины, упрощение техники выполнения операции, улучшение онкологических и функциональных результатов после операции.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что так же, как и в известном способе, при выполнении стандартного доступа к параацетабулярной зоне используют «пахово-подвздошный» доступ к вертлужной впадине и тазобедренному суставу.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что операцию начинают с выполнения «заднего» хирургического доступа, который проводят в ягодичной области на стороне поражения, кожу рассекают вдоль ягодичной складки, от ее начала латерально, поднимаясь проксимально к наружной границе ягодичной области, далее рассекают подкожную клетчатку и подлежащую фасцию, мобилизуют большую ягодичную мышцу, у нижнего края большой ягодичной мышцы находят место прохождения седалищного нерва, рассекают большую ягодичную мышцу проксимально по ходу проекции седалищного нерва, после чего мобилизуют седалищный нерв на протяжении и отводят в сторону, выполняют мобилизацию опухоли от окружающих мягких тканей, рассекая среднюю и малую ягодичные мышцы, а при необходимости порции приводящих мышц бедра - полуперепончатую и полусухожильную мышцы, далее, после окончания мобилизации седалищного нерва и мягкотканного компонента опухоли, рану ушивают послойно без оставления дренажей.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - фото пациентки С., разметка «заднего» хирургического доступа в ягодичной области.
Фиг. 2 - фото пациентки С., интраоперационный вид «заднего» хирургического доступа в ягодичной области: 1 - седалищный нерв, 2 - мобилизованный глубокий компонент опухоли.
Фиг. 3 - фото пациентки С., вид послеоперационного рубца через 3 месяца.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое вмешательство проводят под интубационным наркозом. Пациент располагается на операционном столе в положении на животе. После обработки операционного поля антисептиками операцию начинают с выполнения «заднего» хирургического доступа, который проводят в ягодичной области на стороне поражения. Кожу рассекают вдоль ягодичной складки, от ее начала латерально, поднимаясь проксимально к наружной границе ягодичной области. Далее рассекают подкожную клетчатку и подлежащую фасцию. По краям мобилизуют большую ягодичную мышцу. У нижнего края большой ягодичной мышцы находят место прохождения седалищного нерва. Рассекают большую ягодичную мышцу проксимально по ходу проекции седалищного нерва, после чего мобилизуют седалищный нерв на протяжении и отводят на держалках в сторону. В случае наличия массивного мягкотканного компонента опухоли выполняют его мобилизацию от окружающих мягких тканей, рассекая среднюю и малую ягодичные мышцы, а при необходимости порции приводящих мышц бедра, полуперепончатую и полусухожильную мышцы. После окончания мобилизации седалищного нерва и мягкотканного компонента опухоли рану ушивают послойно без оставления дренажей. Пациента переворачивают в положение на спине.
После обработки операционного поля антисептиками выполняют стандартный «передний» хирургический доступ в пахово-подвздошной области. Разрез проводят от передней верхней ости подвздошной кости дистально и медиально к проекции бедренного сосудисто-нервного пучка на уровне паховой связки, далее дистально вдоль проекции бедренных сосудов. После рассечения дермы, подкожной клетчатки и фасции мобилизуют на протяжении паховый канатик или круглую связку матки и отводят в сторону. Волокна наружной косой мышцы живота рассекают электроножом, осуществляют забрюшинный доступ в подвздошную область. Брюшной мешок и латеральную стенку мочевого пузыря отводят проксимально. Мобилизуют наружные и внутренние подвздошные сосуды от места деления общей подвздошной артерии и вены до уровня их перехода в бедренные, после чего их вместе с бедренным нервом отводят в сторону. В зависимости от расположения опухоли в ряде случаев внутренние подвздошные сосуды перевязывают. При необходимости визуализируют и выделяют мочеточник.
После завершения сосудистого этапа операции пересекают паховую связку, отсекают у места прикрепления к лонной кости прямую мышцу живота с апоневрозом. Выполняют остеотомию ветвей лонной кости, или лонного симфиза. Приводящие мышцы бедра, напрягатель широкой фасции, портняжную и прямую мышцу бедра отсекают у места прикрепления к лонной и подвздошной костям. Осуществляют доступ к тазобедренному суставу, после чего выполняют параацетабулярную резекцию на запланированном уровне. Фрагмент параацетабулярной области костей таза с опухолью удаляют. После удаления опухоли с резекцией костей, формирующих вертлужную впадину, и головки либо проксимального отдела бедренной кости в толщу опила оставшейся части тела подвздошной кости и крыла подвздошной кости или в крестец под рентгенологическим контролем устанавливают конусовидную ножку металлоимпланта, к которой, при помощи винтов, фиксируется чашка эндопротеза, выполняющая функцию вертлужной впадины. Вторым этапом в бедренную кость устанавливается ортопедический или онкологический эндопротез тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав формируют путем фиксации головки бедренного компонента эндопротеза в чашку. Для скорейшего формирования фиброзной капсулы вокруг эндопротеза и минимизации риска вывиха бедренного компонента металлоимплант укрывают биосинтетической манжетой, к которой подшиваются мышцы. Рана ушивается послойно с оставлением 2 дренажей.
Клинический пример выполнения
Больная С., 39 лет, находилась на лечении в отделении онкологической ортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом гигантоклеточная опухоль левой седалищной кости.
Считает себя больной с 2012 г., когда впервые отметила появление болей в области левого тазобедренного сустава. Обращалась к врачам по месту жительства, проводилась консервативная терапия. В связи с усилением болевого синдрома весной 2016 г. обратилась к врачам по месту жительства, при выполнении КТ малого таза выявлено образование левой седалищной кости. Обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена, где при дообследовании диагностирована Гигантоклеточная опухоль левой седалищной кости. После обследования и предоперационной подготовки больной 18.05.15 г. выполнено хирургическое лечение в объеме Параацетабулярной резекции слева комбинированным доступом с реконструкцией вертлужной впадины и тазобедренного сустава модульным эндопротезом.
Протокол операции: В положении больной на животе под интубационным наркозом, после асептической обработки операционного поля, по ягодичной складке, по разметке, слева произведен дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки (Фиг. 1). Рассечена фасция. Края раны разведены в сторону. Рассечены волокна большой ягодичной мышцы. Осуществлен доступ к седалищному нерву. При дальнейшей ревизии глубже, сразу за седалищным нервом, визуализирована опухоль. Тупым и острым путем поэтапно седалищный нерв мобилизован на протяжении, взят на держалку и отведен в сторону. Далее начата мобилизация глубокой поверхности опухоли (Фиг. 2). При помощи электроножа пересечены волокна полуперепончатой, полусухожильной мышц, прилегающие к поверхности опухоли. Также у латерального края опухоли пересечены волокна двуглавой мышцы бедра, также прилегающие к опухоли. Большая ягодичная мышца мобилизована на протяжении и отведена на крючках проксимально. Рассечены волокна близнецовых мышц. Осуществлен доступ к задней поверхности седалищной вырезки. Далее оставшиеся мягкие ткани отсечены от глубокой поверхности опухоли. Гемостаз. Рана ушита послойно. Положена сухая повязка.
Вторым этапом пациентка перевернута на спину. После асептической обработки операционного поля в левой подвздошной области произведен продольный разрез кожи и подкожной клетчатки от проекции крыла правой подвздошной кости дистально к медиальной поверхности проксимального отдела бедра, вдоль проекции бедренных сосудов. Края раны разведены в стороны. Пересечена пупартова связка. Рассечены волокна наружной косой мышцы живота у места прикрепления к крылу подвздошной кости. Осуществлен забрюшинный доступ в правую подвздошную область. Далее на медиальной поверхности правого бедра осуществлен доступ к бедренному сосудисто-нервному пучку. Пересечены волокна подвздошно-поясничной мышцы. Ветви большой подкожной вены бедра частично перевязаны и пересечены. Острым путем произведена мобилизация бедренных и наружных подвздошных сосудов до уровня отхождения внутренних подвздошных сосудов и с пересечением отходящих от них мышечных ветвей. Сосудисто-нервный пучок взят на держалку и отведен в сторону. Скелетированы верхняя и нижняя ветви левой лонной кости. Пересечены лобково-бедренная и подвздошно-бедренная связки. Рассечен лонный симфиз. Мышцы тазового дна пересечены у внутреннего края опухоли. Далее при помощи электроножа, под визуальным контролем, отступая от пальпируемых краев опухоли в проекции лонной и седалищной костей, а также от области в/3 передней поверхности правой бедренной кости отсечены электроножом, прошиты и взяты на держалки сухожилия и волокна мышц медиальной и передней групп бедра. Визуализирован тазобедренный сустав. Осуществлен доступ к шейке бедренной кости. Выполнена фигурная остеотомия ее передней поверхности в виде прямоугольника, протяженностью до 10 см. Большой вертел не резецирован. Вскрыт костномозговой канал бедренной кости. Далее тупым и острым путем от наружной поверхности крыла правой подвздошной кости отсечены прикрепляющиеся к ней мышцы. Тупым путем осуществлен доступ к седалищной вырезке. При помощи электропилы выполнена остеотомия от верхних отделов крыла подвздошной кости по направлению к седалищной вырезке. Далее при помощи электроножа с выраженной кровопотерей и техническими трудностями проведена поэтапная мобилизация резецируемого компонента костей таза с пересечением крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок. Опухоль удалена единым блоком. Морфологический препарат направлен на плановое морфологическое исследование. После удаления отмечено массивное профузное кровотечение из опилов костных структур и мягких тканей, стенок мочевого пузыря и тазового венозного сплетения. Поэтапно путем прошивания и при помощи электроножа выполнен гемостаз. Дополнительно на область диффузного подкравливания фиксирован гемостатик местного действия «SURGICELL». При помощи разверток обработано тело подвздошной кости и имплантирована бесцементная ножка эндопротеза вертлужной впадины и установлена чашка. Далее последовательно при помощи риммеров обработан проксимальный отдел левой бедренной кости. Имплантирована бесцементная ножка онкологического эндопротеза в проксимальный отдел правой бедренной кости. Собран эндопротез тазобедренного сустава с головкой. Оптимальное стояние эндопротеза. Гемостаз. Сосудистый пучок отделен от проксимального отдела эндопротеза и укрыт сшитыми между собой волокнами резецированных мышц. Послойное ушивание раны с оставлением 1 силиконового дренажа. Интраоперационная кровопотеря составила 2500 мл. Продолжительность операции: 5 часов.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удален на четвертые сутки после операции. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 21-е сутки. В послеоперационном периоде с седьмого по четырнадцатый день проводилась пассивная, с десятых суток активная разработка ТБС. При выписке на четырнадцатые сутки после операции объем движений в ТБС: сгибание - 20°, отведение - 20°.
Контрольный осмотр через 3 месяца (Фиг. 3), объем движений в ТБС: сгибание - 90°, отведение - 30°. Функция коленного, голеностопного суставов в полном объеме.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволило достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- повышение радикализма выполняемой операции и снижение риска развития рецидива опухоли;
- снижение объема интраоперационной кровопотери;
- снижение продолжительности операции;
- снижение риска развития инфекционных осложнений;
- улучшение качества жизни больных после операции.