СПОСОБ ОБСТРУКТИВНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ В УСЛОВИЯХ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА
METHOD FOR OBSTRUCTIVE GASTRIC RESECTION IN THE PERFORATIVE GASTRODUODENAL ULCER UNDER CONDITIONS OF DISTRIBUTED PURULENT PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении гастродуоденальных язв, осложненных перфорацией в условиях распространенного гнойного перитонита в случаях, когда возникает необходимость в резекции желудка.
Язвенная болезнь, несмотря на современную медикаментозную терапию является актуальной проблемой и встречается у 10-16% населения, одним из наиболее грозных осложнений данной патологии является перфорация гастродуоденальной язвы и развитие распространенного гнойного перитонита. В 25-35% случаев морфологические изменения в зоне язвообразования, а также степень распространенности и тяжести перитонита, не позволяют выполнить минимально инвазивные вмешательства, что сопровождается ростом летальности у пациентов данной группы.
Одним из вариантов активной хирургической тактики, является методика этапных санаций с наложением лапаростомы. Она позволяет контролировать воспалительный процесс, проводить программированные вмешательства на органах брюшной полости, предотвращая прогрессирование перитонита и профилактируя развитие ранних внутрибрюшных осложнений.
В то же время в условиях развития распространенного перитонита при перфорации гастродуоденальных язв требующих резекции желудка по «язвенным» показаниям выполнение данного вмешательства является высокорискованным предприятием, так как летальность при таких операциях составляет до 30% (Резекция желудка при перфоративныхгастродуоденальных язвах // Н.А. Никитин, Е.П. Колеватых, А.А. Головизнин, М.А. Онучин, Н.С. Дюпина // Медицинский альманах №3 (8) сентябрь, 2009 г. стр 43-48).
Ряд исследователей отмечает, что у пациентов с серозным и серозно-фибринозным перитонитом оправдано выполнение патогенетических резекционных вмешательств в связи с наличием хронической язвы и предшествующим ранее неэффективным консервативным лечением. Однако необходимо наличие условий для выполнения данного вмешательства, связанных с состоянием пациента, давностью перфорации и формой перитонита. Частота же послеоперационных осложнений после резекции желудка у пациентов с распространенным гнойным перитонитом также достаточно высока и составляет от 27,2% до 62,5%.
Одним из путей минимализации возможных ранних осложнений возможно применение программируемой релапаротомии и лапаростомии. В литературе имеются публикации о применении лапаростомы у пациентов с резекциями желудка по поводу перфоративных гастродуоденальных язв (Показания к резекции желудка в условиях перитонита И.А. Рябков, Д.Т. Томнюк, Д.Э. Здитовецкий и соавт .Бюллетень ВСНЦ СО РАМН 2005 №3(41) стр. 248), однако в данных публикациях отмечается, что пациенты требуют хорошего реанимационного сопровождения и данная патология сопровождаются высокой летальностью. Имеются публикации о применении лапаростомии при комбинированных резекциях желудка в онкологической практике с формированием лапаростомы, с целью предупреждения ранних послеоперационных осложнений и снижения внутрибрюшнрого давления в послеоперационном периоде (Мартынов Александр Анатольевич, Баранов Андрей Игоревич, Ярощук Сергей Александрович, Лещишин Ярослав Миронович, Афонина Татьяна Анатольевна. Лапаростомия в исходе плановых комбинированных операций у пациентов с раком желудка // МвК. 2019. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/laparostomiya-v-ishode-planovyh-kombinirovannyh-operatsiy-u-patsientov-s-rakom-zheludka (дата обращения: 03.05.2020)).
Также имеется небольшое количество публикаций посвященных разделению резекционных вмешательств на верхних отделах желудочно-кишечного тракта на этапы в неотложных ситуациях, у пациентов с онкологическими процессами, в частности при кровоточащем раке желудка, химических ожогах пищевода и желудка (Многоэтапное лечение тотального ожога пищевода и желудка тяжелой степени// Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Плотников Е.В., Чирков Д.Н. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2006. №12. С. 41).
У пациентов с «трудными» гастродуоденальными язвами, осложненными перфорацией и развитием распространенного гнойного перитонита имеется проблема сочетания нескольких тяжелых факторов, которыми являются состояние пациента, тяжесть патологического процесса, в частности перитонита и наличие гастродуоденальной язвы требующей выполнения объемного хирургического вмешательства - резекции желудка.
Публикаций посвященных двухэтапным способам лечения с использованием обструктивного варианта резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах нами не найдено, что оправдывает поиск новых технических решений оперативного лечения данной категории больных.
Прототипом для разработки способа послужила классическая резекция желудка по Бильрот 2 которая применяется у пациентов с прободными гастродуоденальными язвами. При данном способе во время оперативного вмешательства одномоментно выполняется резекция 2/3 желудка с последующим формированием гастроэнтероанастомоза и послойным ушиванием передней брюшной стенки по завершению операции (В.С. Маят, Ю.М. Панцырев, Ю.К. Квашнин, А.А. Гринберг, В.Б. Дмитриев. Резекция желудка и гастрэктомия// Москва, 1975 г.).
Недостатками использования данного варианта резекции желудка в ситуации, когда у пациента имеется распространенный гнойный перитонит является высокая степень операционной травмы на фоне тяжелого состояния пациента, высокий процент послеоперационных осложнений связанный, как с течением самого патологического процесса, так и с вероятными осложнениями оперативного пособия: несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, отграниченные скопления - гематомы, серомы с вероятностью дальнейшего инфицирования.
Назначением изобретения является минимизация операционной травмы, оценка состояния концов пищеварительной трубки в раннем послеоперационном периоде, для профилактики возможных осложнений (скопление крови, инфицированного выпота, несостоятельность ушитых участков пищеварительной трубки), обеспечение более адекватных условий для наложения гастроэнтероанастомоза у пациентов при перфоративной гастродуоденальной язве, осложненной распространенным гнойным перитонитом.
Назначение достигается способом обструктивной резекции желудка при перфоративной гастродуоденальной язве в условиях распространенного гнойного перитонита. Операцию выполняют в два этапа, на первом этапе выполняют срединную лапаротомию, осушение и ревизию брюшной полости, резекцию желудка в объеме 2/3 с ушиванием культи желудка и двенадцатиперстной кишки двурядным швом, через нос в культю желудка устанавливают зонд для декомпрессии, производят промывание брюшной полости растворами антисептиков, рыхлые наложения фибрина максимально удаляют, устанавливают дренажи в отлогие места брюшной полости, формируют лапаростому, края раны ушивают с диастазом 3 см; на втором этапе через 48 часов после первичного вмешательства выполняют релапаротомию, промывание брюшной полости, удаление рыхлых наложений фибрина, восстановление непрерывности пищеварительного тракта путем наложения гастроэнтероанастомоза, ушивание раны.
Новизна изобретения:
1. Выполняют ушивание культи желудка и двенадцатиперстной кишки с оставлением их в брюшной полости до стихания воспалительного процесса. Полное выключение данных отделов желудочно-кишечного тракта из пассажа позволит избежать наложения анастомоза в неблагоприятных условиях, уменьшит риск несостоятельности швов.
2. Использованием лапаростомы и программной релапаротомии позволяет снизить вероятность развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде, а также обеспечить санацию брюшной полости и контроль за возможными ранними послеоперационными осложнениями (кровотечение, отграниченные скопления).
3. На фоне стабилизации состояния пациента восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта путем наложением гастроэнтероанастомоза.
Изобретение позволяет получить новый технический результат, заключающийся в улучшении условий восстановительного этапа операции, снижению показателей послеоперационных осложнений и летальности.
Данное техническое решение позволит уменьшить количество послеоперационных осложнений (несостоятельность швов анастомоза, недиагностированные ранние осложнения, развитие компартмент-синдрома), что позволит уменьшить количество релапаротомий «по требованию», и снизить летальность в послеоперационном периоде.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источники научно-технической и патентной литературы, дискредитирующие новизну предлагаемого способа двухэтапной резекции желудка при перфоративной язве в условиях распространенного гнойного перитонита.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию выполняют в два этапа. Выполнение первичного оперативного вмешательства является первым этапом способа и заключается в следующем. Под эндотрахеальным наркозом выполняют срединную лапаротомию. Подтверждается наличие распространенного гнойного перитонита и гастродуоденальной перфоративной язвы требующей выполнения резекции желудка. Производят осушение и ревизию брюшной полости, удаление дистальной части желудка в объеме 2/3 с ушиванием культи желудка и двенадцатиперстной кишки двухрядным швом. Через нос в культю желудка устанавливают зонд для декомпрессии. Производят промывание брюшной полости растворами антисептиков, рыхлые наложения фибрина максимально удаляют. Устанавливают дренажи в отлогие места брюшной полости. Формируют лапаростому, при этом петли кишечника изолируют с использованием покрытия для лапаростомы заводского производства («Реперен»), поверх пленки помещают салфетку смоченную гипертоническим раствором натрия хлорида, края раны ушивают с диастазом 3 см. Первый этап завершен. Пациент переводится для стабилизации состояния в отделение реанимации и интенсивной терапии на срок 48 часов.
Вторым этапом, через 48 часов после первичного вмешательства выполняют релапаротомию, санацию брюшной полости - промывание брюшной полости, удаление рыхлых наложений фибрина, восстановление непрерывности пищеварительного тракта путем наложения гастроэнтероанастомоза, ушивание раны.
Клинический пример
Пример 1. Больная И., 55 лет поступила в отделение 20.12.2019 г. с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. При осмотре живот симметричный, не участвует в дыхании, напряжен, болезненный по всем отделам. Положительная перитонеальная симптоматика. Сопутствующих заболеваний нет.20.12.2019 г. после предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия, в брюшной полости 1000 мл гнойного выпота с примесью фибрина, осушен. Тонкая кишка умеренно раздута. При ревизии в брюшной полости множество абсцессов с плотными стенками, в образовании которых участвуют тонкая кишка, большой сальник. Источником перитонита является перфоративная гастродуоденальная язва, диаметр перфоративного отверстия 2 см. Выполнена резекция 2/3 желудка с язвой, культя ДПК и желудка ушиты наглухо, интубация культи желудка назогастральным зондом. Дренаж в малый таз и к культе двенадцатиперстной кишки. Сформирована лапаростома. В дальнейшем интенсивное лечение в условиях реанимации, включающее антибактериальную, инфузионную и дезинтоксикационную терапию. Далее через 48 часов, 22.12.2019 г. больной выполнена санационная релапаротомия. В животе 500 мл светлого выпота, единичные рыхлые наложения фибрина, удалены. Тонкая кишка нормальной окраски, перистальтирует, межпетлевых скоплений нет. Культи ДПК и желудка состоятельны в области подпеченочного пространства, под левой долей печени имеется скопление крови до 50 мл., продолжающегося кровотечения нет, скопление удалено. Брюшная полость промыта, рыхлые наложения фибрина удалены, признаков продолжающегося перитонита нет. Наложен гастроэнтероанастомоз. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 15 сутки.
При наблюдении через 6 месяцев жалоб не предъявляет. Живот мягкий, безболезненный, послеоперационный рубец без особенностей. Стул регулярно. Прибавила в весе 2 кг.
Таким образом, у данной пациентки удалось выполнить резекцию желудка, купировать перитонит, выявить и устранить раннее послеоперационное осложнение (отграниченное скопление крови), добиться хороших непосредственных и отдаленных результатов.