Персонифицированное лечение больных гемофилией а

Приложение

почечная недостаточность (ОПН) с уратной нефропатией (п = 2), ОПН с фосфатной нефропатией (п = 3), азотемия без снижения диуреза (п = 6). Интенсивная ПХТ сопровождалась проявлениями острой цитостатической токсичности: гипертермический синдром (68-82% больных), тяжелые мукозиты (61-80%), угнетение миелопоэза III-IV степени (73-83%), инфекционные осложнения (язвенно-некротический энтероколит, пневмоцистная пневмония, кандидозный сепсис). У 4 больных возникли проявления кишечной непроходимости, что требовало ургентной хирургической помощи с резекцией некротически-измененного участка кишки и наложения стомы. На первых этапах специфической терапии 8 (9,9%) больных умерли от осложнений опухолевого процесса и тяжелых сопутствующих инфекций, 3 (3,7%) больных - в результате прогрессирования лимфомы. Программная терапия в полном

объеме проведена у 68 детей, из них 58 (71,6%) больных находятся в ремиссии I, а у 10 (12,3%) - диагностирован ранний рецидив лимфомы. На фоне противорецидивного лечения ремиссия II достигнута только у 4 из 10 больных.

Заключение. Современные протоколы лечения НХЛ детского возраста, относящихся к группе высокоагрессивных неоплазий с быстрым диффузным ростом и ранней диссеминацией процесса, в частности, протоколы BFM-группы, высокоэффективны при условии своевременного и верного диагностирования варианта лимфомы и раннего начала цитостатической терапии. Результаты специфического лечения НХЛ определяются не только чувствительностью опухолевого процесса к химиотерапевтическим препаратам, но и адекватной сопроводительной терапией, которая направлена на раннее предупреждение и ликвидацию постцитостатичних осложнений.

Тактика ведения больных гемофилией с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Н.И. Коняшина, О.П. Плющ, В.Ю.Зоренко, С.А. Шутов, Т.Ю. Полянская ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва

Введение. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является актуальной в связи с сохранением высокой заболеваемости и развитием тяжелых осложнений. Цель работы - выявление частоты встречаемости язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных гемофилией, изучение особенности течения осложнений и применение различных методов лечения.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 64 больных гемофилией А и В в возрасте 20-69 лет. тяжелую форму гемофилии с содержанием дефицитного фактора менее 2% имели 70% больных. Методы исследования - эзофа-гогастродуоденоскопия (ЭФГДС).

Результаты и обсуждение. Язвенная болезнь желудка диагностирована у 23 (36%), двенадцатиперстной кишки - у 36 (56%), сочетание язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки- у 5 (8%) больных. Язва локализовалась в антральном отделе желудка, субкардии и луковице двенадцатиперстной кишки. У всех больных наблюдалось желудочнокишечное кровотечение. У 17 больных диагноз установлен впервые, до 5 лет - у 21, от 5 до 10 лет - у 15 и более 10 лет - у 11 больных. Заболевание выявлено преимущественно в молодом возрасте до 35 лет - у 42%, 36-50 лет - у 35%, старше 50 лет - у 23% больных. У 18 больных язвенная болезнь часто рецидивировала (3-4 обострения в год). Тактика ведения

больных включала: гемостатическую терапию концентратами факторов VIII/IX в объеме 30-40 МЕ/кг; эндоскопический гемостаз (язву локально обрабатывали орошением раствора 96° этилового спирта 3-4 мл и 1,0 мл адреналина 0,1%) и медикаментозную терапию. Противоязвенное лечение включало антисекреторную (омепрозол в дозе 20 мг 1 раз в сутки или рабепрозол 20 мг 1 раз в сутки) и антибактериальную терапию (кларитримицин 500 мг и метронидазол 500 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней. При отсутствии положительного результата у отдельных больных дополнительно назначали висмут субцитрат в дозе 240 мг 2 раз в сутки и метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки в сочетании с тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки) - 10-14 дней. Поддерживающую антисекреторную терапию проводили ранитидином в осенне-весенний период. В процессе диспансеризации выполняли ЭФГДС 2 раза в год.

Заключение. Частота встречаемости язвенной болезни у больных гемофилией составила 9,3%, что соответствует среднестатистическим данным у здоровых лиц. В 1,6 раз чаще встречается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Выявлено уменьшение до 50% числа рецидивов. У 32% больных они отсутствовали. Разработанная тактика ведения больных обеспечивает длительную и стойкую ремиссию, предупреждает прогрессирование заболевания и уменьшает опасные для жизни желудочно-кишечные кровотечения.

Персонифицированное лечение больных гемофилией А

К.Г. Копылов, А.Н. Баландина, М.А. Кумскова, О.П. Плющ, В.Ю. Зоренко, Т.В. Северова, Н.И. Коняшина ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва

Введение. В России насчитывается более 7500 больных гемофилией, которым проводят заместительную терапию факторами свертывания крови. В Гематологическом научном центре (ГНЦ) на домашнем лечении находится 455 больных, из них 186 (43%) взрослых, получающих профилактическое лечение. Индивидуальное определение дозы и режима введения препарата базируется на клиническом течении заболевания и фармакокинетических свойствах используемого препарата. Эти критерии часто являются недостаточно доказательными для определения программы заместительной терапии. Цель исследования - разработка научно-обоснованной модели заместительной терапии с использованием нанотехнологичного метода тромбодинамики.

Материалы и методы. Больным гемофилией А (ФУГИ менее 1%) в возрасте от 20 до 65 лет (п = 20) для коррекции амбулаторного лечения проводили тест фармакокинетики и тромбодинамики. Взятые образцы соответствовали следующим временным интервалам: до введения 50 МЕ/кг ФVIII, через 0,5; 1; 3; 6; 24; 48 и 72 ч. В каждой точке определяли АЧТВ и ФVIII:C, а также оценивали стационарную скорость роста фибринового сгустка в тесте тромбодинамики.

Результаты и обсуждение. Выявлены значительные индивидуальные различия в тесте тромбодинамики между на-

блюдаемыми пациентами. Эти различия не могут быть отображены в тесте фармакокинетики, но коррелируют ним: чем меньше концентрация циркулирующего ФVIII:C, тем ниже скорость пространственного роста сгустка. У 17 больных при достижении ФVIII:C 110 ± 15% отмечено значительное увеличение пространственной скорости роста сгустка от 5-15 до 50 ± 7 рМ/мин (норма 16-30 рМ/мин), наблюдаемое при гиперкоагуляционных состояниях у больных, не страдающих гемофилией. Через 3-6 ч у 10 больных скорость роста сгустка нормализуется и в течение 48 ч соответствует таковой у здоровых доноров, тогда как у 7 больных в течение 2-х суток наблюдается ее патологическое уменьшение до 9-12 рМ/мин. У 3 больных, несмотря на низкие остаточные значения ФVIII:C (ниже 10%) скоростные значения роста сгустка сохраняются выше верхних границ нормы, что свидетельствует о введении необоснованно большого количества ФVIII. Значения АЧТВ у больных гемофилией, несмотря на высокое содержание ФVIII в плазме, находящегося в пределах физиологической нормы, остаются удлиненными.

Заключение. Заместительная терапия у взрослых больных тяжелой формой гемофилии А по данным теста тромбодинамики не представляется однородной и у 50% больных не может быть стандартизирована и требует обоснованного персонифи-

115

Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3

цированного подхода к проведению заместительной терапии. Это вызвано индивидуальными особенностями не только катаболизма ФУШ:С в тесте фармакокинетики, но и возможностью

его взаимодействия с другими белками плазмы, отвечающими за пространственно-скоростные характеристики роста сгустка, запускаемые через VIIa-ТФ в тесте тромбодинамики.

Дифференциация клинических фенотипов у больных тяжелой формой гемофилии А с использованием

модифицированного теста генерации тромбина

К.Г. Копылов1, И.Д. Тарандовский2, М.А. Кумскова1, А.Н. Баландина1, О.П. Плющ1, Т.В. Северова1,Н.И. Коняшина1.

1 ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России;

2 Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН, Москва

Введение. Клинические проявления геморрагического синдрома у больных, с тяжелой формой гемофилии, могут значительно варьировать между различными индивидами как по частоте их возникновения, так и по интенсивности. Большинство больных получают массивную заместительную терапию фактором ФVIII от 120 до 480 тыс. МЕ в год из-за частых рецидивов кровоизлияний, однако от 5 до 15% больных имеют "атипично-легкое" течение заболевания, несмотря на низкое содержание ФVIII:C в плазме. Механизмы, лежащие в основе формирования легкого фенотипа, остаются неизвестными. Возможность диагностики фенотипов позволит не только предсказать тяжесть клинического течения заболевания, но и определить объем предстоящей гемостатической терапии. Цель исследования - определение различия в работе системы гемостаза между легким и тяжелым клиническим фенотипом гемофилии А.

Материалы и методы. Исследование проводили у 20 взрослых больных, страдающих гемофилией А ^VIII менее 1%): у 10 - с легким и у 10 с тяжелым клиническим фенотипом. При легком фенотипе отмечено отсутствие функциональных нарушений суставов и редкое использование анти-гемофильных препаратов с детского возраста. Проводили анализ состояния системы свертывания крови через 5 дней после последней инъекции ФVIII. Образцы крови забирали в пластиковые пробирки с цитратом натрия (рН 5,5) в соотношении и с трипсиновым ингибитором ФХП из кукурузы (конечная концентрация игнибитора в крови 200 мкг/мл). Ис-

пользовали следующие лабораторные методы: определение прокоагулянтной активности ФVIII:C и АЧТВ; определение ингибитора к ФVIII; тест эндогенного тромбинового потенциала (на богатой и бедной тромбоцитами плазме: активация с помощью тканевого фактора и каолина); тромбоэластогра-фия на цельной крови (активация тканевым фактором); определение пространственного роста сгустка-тромбодинамика (на бедной тромбоцитами плазме).

Результаты и обсуждение. Исследования, проведенные на бедной тромбоцитами плазме, не выявили различий между легким и тяжелым фенотипом заболевания, включая тест тромбодинамики и тромбоэластографию. Тест генерации тромбина в богатой тромбоцитами плазме был модифицирован добавлением диметилсульфоксида (1,6%) с целью пролонгации процесса активации тромбоцитов.

Заключение. На тромбограмме образуется два пика: первый за счет плазмы и фосфолипидов, второй за счет тромбоцитов. Амплитуда второго пика была выше у больных с легким фенотипом (42 ± 11 nM), чем у больных, страдающими тяжелым клиническим фенотипом гемофилии (28 ± 10 nM; p < 0,02).

Заключение. Полученные результаты исследований демонстрируют наличие компенсаторного механизма системы гемостаза благодаря участию тромбоцитарного звена в тесте генерации тромбина у больных тяжелой формой гемофилии А, имеющих легкий клинический фенотип. В то же время, в плазменном звене гемостаза не выявлено наличия каких-либо механизмов компенсации гемостаза.

Методика обработки и контроля качества биоматериала при трансплантации аутологичных

гемопоэтических стволовых клеток

Е.В. Коротаев, А.А. Степанов, В.И. Рабинович, Л.П. Астахова, С.А. Пономарев АУ Югорский НИИ клеточных технологий с банком стволовых клеток, Ханты- Мансийск

Введение. Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) - является одним из эффективных методов лечения больных с различными формами гемобластозов. Одним из наиболее важных факторов, определяющих успех ауто-ТГСК, является количество способных к репродукции гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), трансплантированных больному. Основным методом контроля, позволяющим оценить количественный состав ГСК и их жизнеспособность в трансплантате, является проточная цитометрия. Однако, по различным данным, сходные методы криоконсервации трансплантационного материала приводят к значительно отличающимся друг от друга результатам. Существует необходимость оценить эти различия, а в дальнейшем определить их причины и оптимизировать технологические подходы. Цель исследования - оценка с помощью проточной цитометрии влияния общепринятой технологии замораживания и размораживания продукта лей-коцитафереза, проведенного у больных с онкогематологической патологией в ходе ауто-ТГСК, на количество в нем жизнеспособных ГСК.

Материалы и методы. Объектом исследования служил продукт лейкоцитафереза, предназначенный для ауто-ТГСК. Лейкоцитаферез осуществляли на аппарате Haemonetics МС8+ до получения общепринятой достаточной дозы ГСК (более 2 х 106 кл/кг). Продукт лейкоцитафереза, полученный за одну операцию лейкоцитафереза в асептических условиях распределяли в 5-6 криопакетов. Конечная концентрация криоконсерваната диметилсульфоксид (ДМСО),

введенного в криопакет, составила 7,5%. Криоконсервацию проводили на программном замораживателе по общепринятой методике с компенсацией выделения латентного тепла. Разморозку продукта лейкоцитафереза перед его аутотрансфузией, осуществляли на водяной бане при температуре 37-40°С. Нами проведен ретроспективный сравнительный анализ количества жизнеспособных ГСК в продукте лейко-цитафереза, до его заморозки и после разморозки при 16 ауто-ТГСК. Исследованию подвергли 91 криопакет. До распределения продукта лейкоцитафереза по криопакетам, а также после его размораживания и трансфузии больному, но уже из каждого криопакета брали предварительно хорошо перемешанную аликвоту, для оценки количества жизнеспособных ГСК в трансплантационном материале. ГСК определяли методом проточной цитометрии на проточном цитометре Cytomics FC 500, с использованием набора реагентов Stem-Kit Reagents по международному протоколу ISHAGE.

Результаты и обсуждение. Сравнительный анализ количественного состава жизнеспособных ГСК в криопакетах (п = 91) показал среднюю выживаемость ГСК - 76,4 ± 23,2%. При этом, количество трансплантированных ГСК всегда соответствовало рекомендуемой дозе - не менее 2 х 106 кл/кг.

Заключение. Значительная дисперсия полученных результатов свидетельствует о недостаточной управляемости применяемых технологий, а возможно, и методов контроля количества способных к репродукции ГСК.

116