Способ лечения молоткообразной деформации пальцев стопы скользящей остеотомией
METHOD FOR TREATING HAMMER TOE DEFORMITY BY SLIDING OSTEOTOMY

Изобретение относится к области медицины, конкретно, к травматологии и ортопедии и может быть использовано для лечения молоткообразных деформаций пальцев стоп.
Известен способ устранения неригидных молоткообразных деформаций 2, 3, 4 пальцев при поперечном плоскостопии, при осуществлении которого выполняют доступ к плюснефаланговому суставу деформированного пальца. Вскрывают плюснефаланговый сустав и выделяют диафиз плюсневой кости на уровне предполагаемой остеотомии. Выполняют поперечную остеотомию плюсневой кости на уровне ее дистальной трети, при этом пропил проводят параллельно суставной поверхности основной фаланги деформированного пальца во фронтальной плоскости под углом 90 градусов к горизонтальной оси плюсневой кости. Отступя на 0,5 см проксимальнее от выполненной остеотомии, проводят вторую поперечную остеотомию плюсневой кости, во фронтальной плоскости и под углом 90 градусов к горизонтальной оси плюсневой кости, резецируя часть диафиза в виде клина. Перемещают головку плюсневой кости на место удаленного костного клина и создают физиологическое положение деформированного пальца путем дополнительного перемещения или перемещений головки плюсневой кости, включая ее ротацию. Фиксируют головку плюсневой кости в положении достигнутой коррекции, для чего сначала проводят спицу Киршнера через головку плюсневой кости в ее костномозговой канал, а затем рассверливают канюлированным сверлом хондральный слой суставной поверхности головки плюсневой кости и фиксируют головку плюсневой кости к ее диафизу канюлированным, самосверлящим, компрессирующим винтом, который проводят по ранее установленной спице Киршнера (Патент RU 2610335 С1, 09.02.2017, Бюл. №4).
Однако известный способ обладает существенными недостатками:
1. При резекции части плюсневой кости в виде клина происходит угловое смещение дистального отдела плюсневой кости, отклонение в сторону суставной поверхности головки плюсневой кости и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей в плюснефаланговом суставе. Следствием этого при физической нагрузке может быть развитие явлений деформирующего артроза, контрактуры плюснефалангового сустава и повреждение костной ткани головки плюсневой кости.
2. Проведение остеотомии плюсневой кости, отступив 0,5 см от края головки плюсневой кости может привести к травматизации подголовчатого пространства и подошвенной связки капсулы плюснефалангового сустава, что может способствовать нарушению кровообращения и развитию асептического некроза головки плюсневой кости, дестабилизации плюснефалангового сустава и прогрессированию деформации пальца стопы.
Известен способ лечения молоткообразных деформациий пальцев (Патент RU 2745055 С1, 18.03.2021, Бюл. №8). Метод заключается в резекции хрящевой части головки основной фаланги и резекции основания средней фаланги с формированием артродеза и фиксацией его двумя взаимно перекрещивающимися спицами. Дополнительно производят резекцию основания основной фаланги при неустранении разгибательной контрактуры и формируют диастаз в плюснефаланговом суставе с дальнейшим проведением этих же спиц в головку плюсневой кости.
Недостатком данного способа является то, что резекция суставных поверхностей и формирование артродеза нарушает функцию захвата поверхности подушечками пальцев и нарушает фазу опоры, что ведет к перегрузке смежных отделов стопы. Резекция основания проксимальной фаланги увеличивает травматичность вмешательства и нарушает функцию плюснефалангового сустава. Так же недостатком метода является фиксация спицами смежных суставов, что может вызвать их тугоподвижность.
Известен способ оперативного лечения неригидных молоткообразных деформаций предложенный Weil (Trnka H.J. et all., Comparison of the results of the Weil and Helal osteotomies for the treatment of metatarsalgia secondary to dislocation of the lesser metatarsophalangeal joints. Foot Ankle Int. 1999 Feb; 20(2): 72-9; P. 74-75). Тыльным доступом выделяют головку и шейку плюсневой кости, капсулу плюсне-фалангового сустава рассекают. Коллатеральные связки рассекают, подвывих в плюснефаланговом суставе при этом частично уменьшается. Затем палец отводят в подошвенном направлении для оптимальной визуализации головки плюсневой кости. Проводят скользящую, косую, подголовчатую остеотомию плюсневой кости под углом 15° к диафизу плюсневой кости и смещают головку назад, добиваясь необходимого укорочения и разгибания пальца в деформированном плюснефаланговом суставе, фиксацию проводят одним кортикальным винтом. Нагрузку на оперированную конечность разрешают со 2-х суток после операции с использованием специальной обуви.
Недостатком данного способа является то, что при подвывихе и контрактуре мягких тканей проксимального межфалангового сустава не всегда возможно восстановить его конгруентность без снижения давления в нем и укорочения проксимальной фаланги. Иначе существуют высокие риски возникновения асептического некроза головки плюсневой кости, тугоподвижности межфалангового сустава и рецидива деформации.
Наиболее близким к заявленному является Способ межфалангового артродеза после коррекции ригидной молоткообразной деформации средних пальцев стопы (Патент RU 2487683 С1, 20.07.2013, Бюл. №20). Способ заключается в том, что после артротомии и резекции головки основной фаланги пальца, удаления суставного хряща с основания средней фаланги пальца формируют каналы в основной и средней фалангах диаметром не более 1 мм. В канал основной фаланги интрамедулярно вводят имплантат диаметром не менее 1,5 мм до полного соприкосновения торцевых поверхностей основной и средней фаланг. В положении наружной ротации 80-90° последующим «навинчиванием» достигают нормоположения средней фаланги и создают компрессионные усилия. Межфаланговую фиксацию осуществляют имплантатом в виде шурупа. Указанный способ является наиболее близким к заявленному и выбран в качестве прототипа.
Достигаемым при использовании предлагаемого изобретения техническим результатом является сокращение сроков послеоперационного заживления, раннее восстановление функции проксимального межфалангового сустава и снижение риска рецидива деформации.
Технический результат достигается тем, что в заявляемом способе лечения молоткообразной деформации пальцев стопы скользящей остеотомией выполняют артротомию проксимального межфалангового сустава, затем проводят косую подголовчатую остеотомию проксимальной фаланги пальца и смещают головку по плоскости остеотомии, добиваясь коррекции деформации проксимального межфалангового сустава, при этом фиксацию костных фрагментов проксимальной фаланги проводят чрезкожно двумя перекрещивающимися спицами с созданием между ними напряженной компрессии
Осуществляемое укорочение проксимальной фаланги пальца способствует разгибанию деформированного ригидного пальца и восстановлению функции плюснефалангового и проксимального межфалангового сустава за счет восстановления их подвижности и минимизации риска рецидива деформации в послеоперационном периоде.
Таким образом предлагаемый способ позволяет устранить деформацию и восстановить функцию пораженного сустава за счет его декомпрессии, восстановления конгруентности суставных поверхностей проксимального межфалангового сустава и ранней разработки движений в послеоперационном периоде.
Изобретение поясняется чертежами, где на
рис. 1 - представлена схема выполнения косой остеотомии проксимальной фаланги пальца в боковой проекции;
рис. 2 - схема сдвига между собой костных фрагментов после остеотомии проксимальной фаланги в боковой проекции;
рис. 3 - иллюстрирует схему консольного проведения спиц и их фиксации в боковой проекции.
рис. 4 - внешний вид правой стопы пациентки до оперативного вмешательства.
рис. 5 - представлена рентгенограмма правой стопы пациентки до оперативного вмешательства в передне-задней проекции.
рис. 6 - представлена рентгенограмма правой стопы пациентки до оперативного вмешательства в боковой проекции.
рис. 7 - представлена рентгенограмма правой стопы пациентки после оперативного вмешательства в передне-задней проекции.
рис. 8 - представлена рентгенограмма правой стопы пациентки после оперативного вмешательства в боковой проекции.
рис. 9 - внешний вид правой стопы пациентки через 3 месяца после оперативного вмешательства.
рис. 10 - представлена рентгенограмма правой стопы пациентки через 3 месяца после оперативного вмешательства в передне-задней проекции.
рис. 11 - представлена рентгенограмма правой стопы пациентки через 3 месяца после оперативного вмешательства в боковой проекции
Предлагаемое изобретение реализуется следующим образом.
Выполняют разрез кожи и мягких тканей для получения тыльного доступа к межфаланговому суставу. После выполнения артротомии проксимального межфалангового сустава деформированного пальца, выделяют метадиафиз проксимальной фаланги на уровне предполагаемой остеотомии. Проводят косую остеотомию проксимальной фаланги на уровне дистальной трети. Пропил проводят под углом 15-30 градусов по отношению горизонтальной оси проксимальной фаланги. Устраняют смещение головки проксимальной фаланги и чрезкожно фиксируют головку и проксимальную фалангу между собой в корригированном положении двумя консольно проведенными перекрещивающимися спицами, которые загибают, и фиксируют между собой в напряженном состоянии. Для фиксации может быть использована муфта, в которой оба конца спиц запрессовываются обжимными щипцами. Избыточный костный козырек проксимального фрагмента проксимальной фаланги, который образуется при смещении головки кзади, резецируется для восстановления конгруентности суставных поверхностей. При необходимости укорочения длины плюсневой кости, выполняется косая скользящая подголовчатая остеотомия плюсневой кости с последующей фиксацией 1 винтом. После этого раны ушиваются.
Укорочение проксимальной фаланги обеспечивает устранение молоткообразной деформации, варусной либо вальгусной девиации. Напряженный остеосинтез костных фрагментов проксимальной фаланги двумя спицами позволяет стабильно и малотравматично зафиксировать фрагменты, тем самым обеспечить возможность ранней разработки движений в проксимальном межфаланговом суставе.
Предлагаемое изобретение поясняется клиническим примером выполнения способа лечения молоткообразной деформации пальцев стоп скользящей остеотомией (рис. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).
Пример 1.
Пациентка К. 58 лет поступила с диагнозом: Вальгусное отклонение 1 пальца правой стопы, артроз 1 плюснефалангового сустава правой стопы. Ригидная молоткообразная деформация 2 пальца правой стопы. Предъявила жалобы на боли в переднем отделе правой стопы при ходьбе, деформацию переднего отдела правой стопы (рис. 4, 5, 6).
После устранения сопутствующих деформаций переднего отдела стопы, тыльным доступом в проекции проксимального межфалангового сустава 2 пальца до 1,0 см., произведена его артротомия. Выделена часть метадиафиза проксимальной фаланги в месте предполагаемой остеотомии. Выполнена косая остеотомия под углом 30 градусов к оси фаланги. Головка фаланги смещена кзади до 3 мм. Проведена чрезкожная консольная фиксация костных фрагментов проксимальной фаланги 2 спицами диаметром 1,0 мм под углом 45 градусов к оси фаланги. Резецирован нависающий костный козырек проксимального фрагмента проксимальной фаланги. Спицы изогнуты и фиксированы между собой в муфте в напряженном состоянии. Фиксация стабильная. Молоткообразная деформация пальца устранена (рис. 7, 8). Проверен объем движений в оперированных межфаланговых суставах. После туалета ран растворами антисептиков рассеченные мягкие ткани ушиты наглухо. Наложены асептические повязки. Ходьба в специализированной ортопедической обуви разрешена на следующие сутки после операции. Разработка движений в проксимальном межфаланговом суставе начата через 3 суток после операции. Через 1,5 мес после операции спицы удалены. Через 3 месяца после операции осевые взаимоотношения правой стопы правильные, объем движений в проксимальном межфаланговом суставе 2 пальца в полном объеме (рис. 9, 10, 11).
Предлагаемое изобретение использовано у 22 больных. Клинические результаты показали получение стойкого клинического эффекта, заключающегося в сокращении сроков послеоперационного заживления и восстановлении функции проксимального межфалангового сустава за счет восстановления его подвижности в послеоперационном периоде с возможностью коррекции деформаций переднего отдела стопы, так как предлагаемый способ позволяет корригировать деформацию пальца и стабильно фиксировать костные фрагменты, тем самым позволяя начать раннюю разработку движений в оперированных суставах.