СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, СОЧЕТАННОГО С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
METHOD OF EARLY DIAGNOSTICS OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS, COMBINED WITH ARTERIAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу «внутренние болезни», и касается способа ранней диагностики эндотелиальной дисфункции у больных сахарным диабетом 2, типа сочетанного с артериальной гипертензией.
Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) и артериальная гипертензия (АГ) являются наиболее распространенными заболеваниями. Сочетание СД и АГ повышает риск развития микро- и макрососудистых нарушений, что предопределяет высокую частоту ранней инвалидизации и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. АГ и нарушения углеводного обмена патогенетически взаимосвязаны. Считают, что их патологическое влияние реализуется через эндотелиальную дисфункцию (ЭД).
Функциональное состояние эндотелия у больных СД 2 типа в сочетании с АГ, равно как и механизмы, обуславливающие нарушение функции эндотелия у данных больных, освещены недостаточно. Ряд экспериментальных работ демонстрирует нарушение содержания оксида азота за счет снижения синтеза или увеличения деградации его свободными радикалами в условиях гиперхолестеринемии и гипергликемии [Tooke J., 2001].
Известно, что у больных СД и АГ повышается риск смертности от сердечно-сосудистых катастроф в 2-4 раза по сравнению с общей популяцией. Причиной развития таких катастроф в большинстве случаев являются атеросклеротические изменения артерий, развитие которых в стенке артерий происходит задолго до появления клинических признаков, вследствие чего актуальным является выявление как можно более ранних, потенциально обратимых стадий этого процесса с целью профилактики их развития и прогрессирования. Существует функциональная взаимосвязь эндотелиальной дисфункции коронарных и плечевых артерий, что подтверждено наличием эндотелиальной дисфункции у пациентов с ИБС по данным количественной коронарографии и по результатам теста с реактивной гиперемией на плечевой артерии.
Целый ряд исследований выявил тесную корреляционную связь между вазодилатирующим ответом плечевой и коронарных артерий, что подтверждает системный характер эндотелиальной дисфункции в любых сосудах.
В 1992 г. Celermajer D.S. с соавторами была предложена неинвазивная методика для изучения функции эндотелия, основанная на сосудистой реакции плечевой артерии на эндотелийзависимый и эндотелийнезависимый стимулы с использованием ультразвука высокого разрешения. В качестве эндотелийзависимого стимула авторы использовали пробу с реактивной гиперемией. Для данной методики показаны высокая воспроизводимость и хорошая стандартизация полученных результатов.
Учитывая вышеизложенное, очевидно, что проблема создания способа ранней диагностики эндотелиальной дисфункции у больных СД 2 типа и АГ является весьма актуальной в настоящее время.
Известен способ определения функции эндотелия при артериальной гипертензии в сочетании сахарным диабетом 2 типа с помощью ультразвукового исследования плечевой артерии, взятый нами за аналог (Ахмерова Е.В. Функция эндотелия и гемодинамические показатели при артериальной гипертензии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / Е.В. Ахмерова, Л.А. Руяткина, Д.А. Яхонтова // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - №3(69). - С. 26-30).
У аналога имеются следующие существенные признаки: оценивают степень вазодилатации плечевой артерии с использованием пробы реактивной гиперемии, измеряют исходный диаметр плечевой артерии, определяют толщину комплекса интима - медиа в плечевой артерии.
Однако недостатком аналога является отсутствие анализа изучаемых параметров плечевой артерии у больных в зависимости от длительности СД и АГ, а также не измеряют просвет плечевой артерии до и после проведения пробы реактивной гиперемии, что позволяет, как можно раньше выявить дисфункцию эндотелия у данной категории больных.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявленному изобретению является способ определения состояния эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации плечевых артерий у больных СД 2 типа в сочетании с АГ и определение клинических факторов, ассоциированных с нарушениями макрососудистой реактивности с использованием ультразвука высокого разрешения, взятый нами за прототип (Макрососудистая реактивность у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией. / Р.С.Карпов [и др.] // Сахарный диабет. - 2001. - №2. - С. 37 - 39).
У прототипа имеются следующие существенные признаки: определение состояния эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации плечевой артерии и скорости кровотока после проведения пробы реактивной гиперемии и нитроглицериновой пробы.
Однако недостатком прототипа является то, что при проведении пробы реактивной гиперемии изменения можно выявить только при длительности СД более 5 лет, хотя уже на первом году заболевания происходит усиление десквамированных процессов в эндотелии, а при стаже СД более года выявляется снижение эндотелийзависимой вазодилатации. Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа ранней диагностики эндотелиальной дисфункции у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией.
Поставленная цель достигается тем, что всем больным СД 2 типа в сочетании с АГ проводится ультразвуковое исследование плечевой артерии с определением просвета плечевой артерии в систолу и в диастолу. Затем проводят пробы реактивной гиперемии и приема 0,5 мг нитроглицерина и вновь определяют диаметр плечевой артерии в систолу и в диастолу. При значении диаметра плечевой артерии после пробы реактивной гиперемии менее 12% в систолу и менее 13% в диастолу, а также после приема нитроглицерина значений диаметра плечевой артерии в систолу менее 20% и менее 21% в диастолу выявляли раннюю дисфункцию эндотелия.
Между отличительными признаками и техническим результатом существует следующая причинно-следственная связь: в результате использования ультразвукового исследования плечевой артерии с определением исходных ее диаметров в систолу и в диастолу, а также измерение последних после проб эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации способствуют наиболее раннему выявлению дисфункции эндотелия, для оказания своевременной квалифицированной помощи с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Предлагаемый метод диагностики использовался у 98 пациентов, из них 56 мужчин и 42 женщины, средний возраст 64,1±0,97 лет. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, идентичных по полу и возрасту, средний возраст 65,4±1,84 года.
Диагноз сахарного диабета устанавливали на основании критерий ВОЗ, 1998, а диагноз артериальной гипертензии в соответствии с рекомендациями ВНОК, 2004 соответственно.
Ультразвуковое исследование параметров плечевой артерии проводился с помощью аппарата Aloka SSD - 40000 (Япония), оснащенного линейным датчиком с частотой 7,5 МГц.
Исследование проводится в тихом помещении с желаемой температурой 22-24°C. Необходимым условием также является ограничение приема пищи за два часа до исследования и 30-минутного отдыха, т.к. они могут способствовать искажению измеряемых показателей. Во время исследования больной лежит на кушетке. На проксимальную часть одной руки накладывается манжета сфигмоманометра для проведения пробы реактивной гиперемии, а на другой руке - вторая манжета для измерения показателей артериального давления.
При ультразвуковой локации ПА оценивали толщину комплекса интима - медиа (КИМ), а также дифференцировку на слои, ее эхогенность, наличие пристеночных наложений и равномерность внутреннего контура. Затем определяется просвет ПА в систолу (ПCs) и в диастолу (ПСs). При исследовании сосудодвигательной функции плечевой артерии используются пробы с реактивной гиперемией, приемом нитроглицерина. При пробе с реактивной гиперемией по степени изменения диаметра плечевой артерии оценивали состояние эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД).
Эндотелийнезависимую вазодилатацию (ЭНВД) изучали при проведении нитроглицериновой пробы. В условиях выполнения пробы с реактивной гиперемией в течение 5 минут накачивали манжету до уровня давления выше систолического на 50 мм рт. ст. Артериальную окклюзию поддерживали в течение 3 минут. На 60-й секунде после декомпрессии измеряли диаметр ПА в систолу - потокзависимая вазодилатация в систолу - (% ПСd) и в диастолу - потокзависимая вазодилатация в диастолу - (% ПCs). Изменение диаметра ПА в систолу и диастолу вычисляли как процентное соотношение диаметра, полученного после компрессии, и исходного. О сохранной функции эндотелия сосуда свидетельствовало увеличение диаметра плечевой артерии при окклюзионной пробе во время систолы до 12% и более, в диастолу до 13% и более. О дисфункции эндотелия свидетельствовали значения меньше вышеизложенных.
При проведении нитроглицериновой пробы изучали изменение диаметра ПА в ответ на сублингвальный прием 0,5 мг нитроглицерина. Проба проводится не ранее чем через 15 минут после реактивной гиперемии. Результаты пробы оценивали через 3 минуты после приема нитроглицерина. Норма эндотелийнезависимой вазодилатации принимается за 20% и более во время систолы и 21% и более во время диастолы. Изменения диаметра сосуда в систолу (% ПCs) и в диастолу (% ПСd) рассчитывали также, как и при пробе с реактивной гиперемией.
В качестве иллюстрации способа ранней диагностики эндотелиальной дисфункции у больных с СД 2 типа и АГ приводим краткую выписку из истории болезни №19.
Пример 1. Больная Г.В., 50 лет, поступила в эндокринологический диспансер с жалобами на прибавку в весе, боли в ногах, усиливающиеся при ходьбе, чувство зябкости в стопах, мелькание «мушек» перед глазами, боли в области сердца давящего характера, возникающие при подъеме артериального давления, головокружение, быструю утомляемость, резкую общую слабость.
Анамнез заболевания: в течение 4 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, находится на пероральных сахароснижаюших препаратах. Страдает гипертонической болезнью в течение 4 лет с подъемами АД до 180/100 мм рт. ст. (адаптирована к 130/80 мм рт. ст.), регулярно принимает антигипертензивные препараты. Неоднократно лечилась стационарно и амбулаторно. В связи с декомпенсацией углеводного обмена больная была госпитализирована в эндокринологический диспансер для лечения и дообследования.
Наследственность по сахарному диабету и гипертонической болезни не отягощена.
Объективный статус при поступлении: ИМТ 35, 51, рост - 176 см, вес -110 кг. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, повышенного питания. Периферических отеков нет. ЧДД - 17 в минуту. Аускультативно над легкими везикулярное дыхание. ЧСС 80 в минуту. Тоны сердца приглушены, I тон на верхушке ослаблен, акцент II над аортой. АД 150/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.
Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.
Данные лабораторных и инструментальных методов обследований:
12
9
OAK: Hb - 118 г/л; эритроц. - 4,58*10/л; тромбоц. - 240* 10/л; лейкоц. - 7,2*10%; СОЭ 16 мм/час.
ОАМ: уд. вес - 1020; реакция - слабокислая; белок - следы; сахар - отриц.; лейкоц. - 2-4 в п/з; эритроц. - 1 -2 в п/з.
Б/х анализ крови: фибрин. - 2,9 г/л; ПТИ 88%; сахар - 10,2 ммоль/л; HbAlc - 10; общий билирубин - 8,5 мкмоль/л; холестерин - 6,5 ммоль/л; мочевина-5,8 ммоль/л; креатинин - 114 мкмоль/л; ACT - 0, 41 мкмоль/ (ч мл); АЛТ - 0,66 мкмоль/ (ч мл); тимол, проба - 4 ед.
ЭКГ: ЧСС 77 уд. в мин, ритм синусовый. Электрическая ось отклонена влево. Вольтаж низкий. Признаки гипертрофии левого желудочка с диффузными изменениями миокарда.
ЭхоКГ: Ао - 36-38 мм, ЛП - 42 мм, КДРЛЖ - 58 мм, КСРЛЖ - 41 мм, КДОЛЖ - 169 мл, КСОЛЖ - 76 мл, МЖП - 12 мм, ЗСЛЖ - 11-12 мм, ПЖ- 29 мм, ПП 39×46 мм, УО - 93 мл, ФВ - 55%, ФУ - 29%. Заключение: концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, снижение сократительной функции, диастолическая дисфункция 1 типа. Дилатация ЛП.
УЗИ органов брюшной полости: эхо - признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы.
Консультация окулиста: миопия средней степени, пресбиопия, гипертоническая ангиопатия.
Консультация невролога: диабетическая полинейропатия, дистальная форма, сенсорный тип.
Суточное мониторирование АД: суточный профиль АД нормотензивного типа с умеренными эпизодами избыточного повышения САД и единичными эпизодами повышения ДАД ситуационного характера, смешанной систолодиастолической формы с недостаточным снижением САД и чрезмерного снижения ДАД в ночное время суток.
Данные специального исследования:
УЗИ плечевой артерии:
КИМ - 0,7 мм, утолщена неравномерно, имеются мелкие гиперэхогенные включения.
Просвет ПА в систолу (ПCs) - 4,2 мм
Просвет ПА в диастолу (ПСd) - 3,9 мм
Потокзависимая вазодилатация в систолу (% ПCs) - 8,3%
Потокзависимая вазодилатация в диастолу (% ПСd) - 7,7%.
НТР - индуцированная вазодилатация в систолу (% ПCs) - 14,3%.
НТР - индуцированная вазодилатация в диастолу (% ПСd) - 18%
Относительный систолический прирост (ОСП) - 0,08
Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, фаза декомпенсации. Экзогенно - конституциональное ожирение II ст. Диабетическая полинейропатия, дистальная форма, сенсорный тип. Гипертоническая болезнь II, риск IV (очень высокий).
ИБС. Кардиосклероз. ХСН II ФК
Хронический панкреатит, фаза ремиссии.
Пример 2. (выписка из истории болезни №121).
Больная Т.А., 65 лет, поступила в эндокринологический диспансер с жалобами на сухость во рту, чувство зябкости и жжения в стопах, снижение остроты зрения, головную боль и головокружение, быструю утомляемость.
Анамнез заболевания: сахарным диабетом страдает с 2008 г., когда при обследовании была выявлена высокая гликемия. Больная была госпитализирована в РЭД, где ей назначили ПССП. С тех пор неоднократно получала стационарное лечение. С 2006 г. стала отмечать подъемы АД до 190/110 мм рт. ст. (адаптирована к 120/80 мм рт. ст.). Принимает антигипертензивные препараты только при подъеме АД.
В плановом порядке больная госпитализирована в РЭД.
Наследственность по сахарному диабету отягощена (отец, брат и сестра страдают сахарным диабетом).
Объективный статус при поступлении: ИМТ 38,21, рост - 156 см, вес - 93 кг. Общее состояние - средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, повышенного питания. Периферических отеков нет. ЧДД - 18 в минуту. Аускультативно над легкими везикулярное дыхание. P.S. 75 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 75 в ′. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца приглушены, I тон на верхушке ослаблен, II тон над аортой акцентирован. АД 140/90 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Данные лабораторных и инструментальных методов обследований.
12
9
9
OAK: Hb - 120 г/л; эритроц. - 4,8* 10/л; тромбоц. - 220* 10/л; лейкоц. - 6,7* 10/л; СОЭ 18 мм/час.
ОАМ: уд. вес - 1024; реакция - слабощелочная; белок - следы; сахар - отриц.; лейкоц. - 2-3 в п/з; эритроц. - 0-1 в п/з.
Б/х анализ крови: фибрин. - 3,4 г/л; ПТИ 90%; сахар - 8,5 ммоль/л; HbAlc - 9; общий билирубин - 8,3 мкмоль/л; холестерин - 6,8 ммоль/л; мочевина - 5,6 ммоль/л; креатинин - 118 мкмоль/л; ACT - 0, 44 мкмоль/ (ч мл); АЛТ - 0,62 мкмоль/ (ч мл); тимол. проба - 3 ед.
ЭКГ: ЧСС 76 уд. в мин, ритм синусовый. Электрическая ось отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка, изменения миокарда ЛЖ.
ЭхоКГ: Ао - 34 мм, ЛП - 44 мм, КДРЛЖ - 57 мм, КСРЛЖ - 39 мм, КДОЛЖ - 162 мл, КСОЛЖ - 68 мл, МЖП - 13 мм, ЗСЛЖ - 12 мм, ПЖ - 29 мм, ПП 31×47 мм, УО - 94 мл, ФВ - 56%. Заключение: концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, сократительная функция по нижней границы нормы. Дилатация ЛП.
УЗИ органов брюшной полости: эхо - признаки диффузных изменений паренхимы печени.
Консультация окулиста: диабетическая ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Консультация невролога: диабетическая дистальная полинейропатия, сенсорный тип.
Суточное мониторирование АД: суточный профиль АД изменен по гипертензивному типу с выраженными эпизодами избыточного повышения САД и единичными эпизодами избыточного повышения ДАД. Гипертензия 1 степени (мягкая), систолической формы со стабильным течением, устойчивой ночной гипертензией САД и недостаточным снижением ДАД в ночное время суток.
Данные специального исследования:
УЗИ плечевой артерии:
КИМ - 0,8 мм, неравномерно утолщена, определяется нарушение дифференцировки сосудистой стенки с наличием гиперэхогенных наложений.
Просвет ПА в систолу (ПCs) - 4,8 мм
Просвет ПА в диастолу (ПСd) - 4,6 мм
Потокзависимая вазодилатация в систолу (% ПСs) - 6,3%
Потокзависимая вазодилатация в диастолу (% ПСd) - 2,2%
НТР - индуцированная вазодилатация в систолу (% ПСs) - 10,4%
НТР - индуцированная вазодилатация в диастолу (% ПСd) - 8,7%
Относительный систолический прирост (ОСП) - 0,04
Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, фаза декомпенсации. Диабетическая ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Диабетическая дистальная полинейропатия, сенсорный тип.
ИБС. Кардиосклероз. НК IIA.
Гипертоническая болезнь II, стАГ 3, риск IV (очень высокий).
В этих клинических примерах выявлены выраженные изменения в плечевой артерии при использовании пробы с реактивной гиперемией и приемом нитроглицерина. Как видно из приведенного наблюдения, комплексное исследование плечевой артерии с применением ультразвукового датчика с высоким разрешением с определением диаметров плечевой артерии в систолу и в диастолу до проведения проб реактивной гиперемии и приема нитроглицерина позволяет на ранних этапах выявить поражение сосудистой стенки у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией. Таким образом, чрезвычайно высокая распространенность сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа сочетанного с АГ, неразрывно связана с одним из самых высоких показателей смертности в мире, что определяет необходимость наиболее ранней диагностики эндотелиальной дисфункции у больных еще на самых ранних стадиях. Именно ранняя диагностика эндотелиальной дисфункции представляет собой наиболее перспективное направление в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа и АГ.