СПОСОБ МИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕ ОНКОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
METHOD FOR MYOPLASTY AFTER ONCOPLASTIC OPERATIONS FOR MAMMARY GLAND

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии молочной железы, и может быть использовано при лечении больных раком молочной железы с целью профилактики послеоперационной лимфореи.
Известен способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии. После удаления молочной железы единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей выполняют миопластику, для чего с использованием электроножа последовательно отсепаровывают наружный фрагмент широчайшей мышцы спины в положении больной на спине. Фрагмент широчайшей мышцы спины отсепаровывают до середины расстояния между задней подмышечной и лопаточной линиями. С внутренней поверхности фрагмента широчайшей мышцы спины размером, необходимым для закрытия подмышечно-подключично-подлопаточной области, тупым и острым путем, а также с использованием электроножа удаляют фасцию. Сформированный лоскут широчайшей мышцы спины перемещают последовательно к подлопаточной, подмышечной и подключичной областям, восполняя дефицит тканей. Производят подшивание мышцы двухрядным, а в ряде случаев трехрядным швом. Первый ряд швов накладывают между внутренней поверхностью лоскута широчайшей мышцей спины и волокнами передней зубчатой мышцы (2-3 узловых шва атравматической нитью викрил №2-3). Второй ряд швов накладывают между внутренней поверхностью широчайшей мышцей спины, волокнами передней зубчатой и малой грудной мышц на середине расстояния между передней подмышечной и среднеключичной линиями (2 узловых шва атравматической нитью викрил №2-3), закрывая подлопаточно-подмышечную область. Лоскут широчайшей мышцы спины перемещают под малую грудную мышцу и третьим рядом швов фиксируют дистальный край перемещенного лоскута к внутреннему краю малой грудной мышцы (2 узловых шва атравматической нитью викрил №2-3), закрывая таким образом подключичную область. Возможно наложение дополнительного П-образного шва между внутренним краем лоскута широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцей в зоне проекции данного края. Таким образом, дефицит тканей, образованный за счет удаления клетчатки и лимфатических узлов подмышечной, подключичной, подлопаточной областей, заполняется лоскутом широчайшей мышцей спины на мышечной ножке без фасции с внутренней стороны. Операцию завершают послойным ушиванием послеоперационной раны с оставлением вакуум-дренажа, выведенного через контрапертуру по средней подмышечной линии по традиционной методике. (Пак Д.Д., Ермощенкова М.В., Сарибекян Э.К. «Одномоментная миопластика при радикальной мастэктомии для профилактики послеоперационных осложнений. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2008, - 6 ил. - 5, 6, 7, 8, 9 стр.)
Недостатками способа являются: отсутствие закрытия подмышечного сосудисто-нервного пучка, где находятся наибольшие скопления пересеченных лимфатических сосудов после произведенной лимфаденэктомии, что может быть причиной лимфореи, кроме того, одномоментная миопластика широчайшей мышцей спины к передней зубчатой мышце, малой и большой грудным мышцам отдельными узловыми швами не обеспечивает плотной фиксации мышц (миопексию) и способствует ограничению движений в плечевом суставе.
Известен способ профилактики лимфореи после радикальных органосохраняющих операций на молочной железе. После резекции опухоли, сектора или квадранта молочной железы с опухолью и подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии, в конце операции подмышечный сосудисто-нервный пучок закрывают коллагеновой пластиной, содержащей факторы свертывания - фибриноген и тромбин, укладывая ее ромбовидным способом так, чтобы ось симметрии ромба была направлена вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка, главным образом, вдоль подмышечной вены, причем проксимальный конец располагают под малой грудной мышцей, а углы, противоположные оси симметрии ромба, закрывают сосудисто-нервный пучок и прилежащую клетчатку, сверху и снизу, затем выполняют одномоментную миопластику широчайшей мышцей спины с сохраненной фасцией к передней зубчатой мышце непрерывным двухрядным швом с захлестом, после чего рану ушивают послойно с фиксацией ткани молочной железы и подкожной жировой клетчатки к большой грудной и широчайшей мышцам спины, и ведут рану в послеоперационном периоде бездренажным способом (Соловьев В.И., Семкина Е.Н., Анохин А.С. «Способ миопластики после радикальных органосохраняющих операций на молочной железе». Патент на изобретение №2436521).
Недостатками способа являются: неполное укрытие подмышечного сосудисто-нервного пучка коллагеновой пластиной, недостаточно плотная фиксация латерального края широчайшей мышцей спины к передней зубчатой мышце и кожно-жирового лоскута к большой грудной мышце, что ведет к возникновению осложнений, замедляет процесс выздоровления.
Способов профилактики лимфореи при радикальных онкопластических операциях в литературе не обнаружено.
Техническим результатом использования изобретения является профилактика послеоперационных осложнений, ускорение выздоровления и улучшения качества жизни женщин за счет механического сдавливания пересеченных лимфатических сосудов в области подмышечного сосудисто-нервного пучка коллагеновыми пластинами и их плотной фиксацией, а также максимального уменьшения послеоперационной полости путем одномоментной интраоперационной пластики местными тканями, что предполагает ведение раны бездренажным способом.
Сущность предлагаемого способа миопластики после онкопластических операций на молочной железе, включающего подкожное удаление ткани молочной железы с опухолью, подключично-подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, закрытие подмышечного сосудисто-нервного пучка коллагеновой пластиной, накладываемой в форме ромба так, чтобы ось симметрии ромба была направлена вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка, главным образом, вдоль подмышечной вены с расположением проксимального конца ромба под малой грудной мышцей, закрытие сосудисто-нервного пучка и прилежащей к нему клетчатки сверху и снизу углами, противоположными оси симметрии ромба, одномоментную миопластику латеральным краем широчайшей мышцы спины с ее сохраненной фасцией к передней зубчатой мышце и послойное ушивание раны, состоит в том, что для закрытия сосудисто-нервного пучка используют две коллагеновые пластины, первую укладывают проксимально на подмышечный сосудисто-нервный пучок, вторую - дистально внахлест первой, а латеральный край широчайшей мышцы спины подшивают к передней зубчатой мышце непрерывным двухрядным обвивным швом, после чего латеральный кожно-жировой лоскут грудной стенки фиксируют тремя узловыми швами к нижней поверхности латерального латерального края большой грудной мышцы и ведут рану в после-операционном периоде бездренажным способом.
Использование двух коллагеновых пластин позволяет герметично укрыть подмышечный сосудисто-нервный пучок на всем протяжении за счет механического сдавливания просвета стенок мелких кровеносных и лимфатических сосудов клеящими поверхностями пластин, обеспечивая непроницаемость для жидкости (крови и лимфы). Их расположение ромбовидным способом обеспечивает максимальное закрытие сосудисто-нервного пучка вдоль всей своей оси, а также прилегающую к нему жировую клетчатку и ткани, сверху и снизу. Наложение непрерывного двухрядного обвивного шва между широчайшей мышцей спины и передней зубчатой мышцей обеспечивает плотную фиксацию мышц (миопексию) и неограниченную подвижность в плечевом суставе. Ушивание узловыми швами подкожной клетчатки к нижней и верхней поверхностям латерального края большой грудной мышцы обеспечивает прочную фиксацию тканей в ране и также максимально закрывает операционную рану, в связи с чем нет необходимости в установке дренажа.
Сущность метода поясняется фигурами, где на фигуре 1 представлена локализация двух коллагеновых пластин; на фигурах 2 и 3 показана методика одномоментной миопластики; на фигуре 4 представлено послойное ушивание раны узловыми швами между подкожной клетчаткой и нижней поверхностью латерального края большой грудной мышцы; на фигуре 5 показаны узловые швы между подкожной жировой клетчаткой и верхней поверхностью латерального края большой грудной мышцы.
Способ осуществляется следующим образом.
После подкожного удаления ткани молочной железы с опухолью из отдельного нижнего параареолярного разреза одномоментно под кожно-жировым лоскутом устанавливают силиконовый имплантат или экспандер, из отдельного полуовального разреза по краю линии роста волос в подмышечной области производят подключично-подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, в конце операции на подмышечный сосудисто-нервный пучок 1 накладывают внахлест две коллагеновые губки «Тахокомб» величиной 4,8×4,8×0,5 см, имеющие компоненты фибринового клея (высококонцентрированный фибриноген и тромбин) 2 и 3, на всю длину обнаженного от подкожно-жировой клетчатки и лимфоузлов подмышечного сосудисто-нервного пучка вдоль сосудисто-нервного пучка 1 под малую грудную мышцу 4. Первую коллагеновую пластину 2 укладывают проксимально на подмышечный сосудисто-нервный пучок, вторую 3 - дистально внахлест первой. Перед наложением коллагеновых губок «Тахокомб» 2 и 3, раневую поверхность максимально очищают от крови и лимфы (фигура 1). Сторону, покрытую факторами свертывания и помеченную желтым цветом, накладывают на раневую поверхность и прижимают в течение 5 минут для склеивания пересеченных лимфатических сосудов и мелких кровеносных сосудов, что обеспечивает профилактику послеоперационной лимфореи и кровотечения из мелких сосудов. Губки оставляют в ране. После чего производят одномоментную миопластику латеральным краем широчайшей мышцы спины 5 к передней зубчатой мышце 6 атравматической нитью Викрил (3-0), причем фасцию широчайшей мышцы спины не удаляют. Первый ряд швов 7 накладывают с внутренней стороны широчайшей мышцей спины 5 перпендикулярно ее волокнам на середине расстояния между краем мышцы и нижним углом раны (фигура 2), широчайшую мышцу спины 5 подшивают к передней зубчатой мышце 6 непрерывным обвивным швом 7, расстояние между стежками 2,0 см. Второй ряд швов 9 накладывают следующим способом: фиксируют узлом угол широчайшей мышцы спины 5 и переднюю зубчатую мышцу 6, затем подшивают край широчайшей мышцы спины 5, делая вкол иглы от ее края на 2,0 см, к передней зубчатой мышце 6 непрерывным обвивным швом 9, расстояние между стежками 2,0 см (фигура 3). При этом большая 8 и малая 4 грудные мышцы не фиксированы швами к широчайшей мышце спины и при сокращении скользят беспрепятственно. Во время миопластики фасцию мышцы не удаляют, в связи с чем не происходит кровотечения из мышцы, образования межмышечной гематомы и экссудата в ране. Так как отсутствует операционная полость после пластики местными тканями, дренаж в рану не устанавливают. Рану ушивают послойно следующим образом: первый ряд трех узловых швов капроновой нитью (3-0) 10 накладывают между подкожной клетчаткой нижнего кожно-жирового лоскута 11 и нижней поверхностью латерального края большой грудной мышцы 8 (фигура 4), а второй ряд трех узловых швов капроновой нитью (3-0) 12 накладывают между подкожной клетчаткой верхнего кожно-жирового лоскута 13 и верхней поверхностью большой грудной мышцы 8 (фигура 5), после чего накладывают швы на кожу. Рану после подключично-подмышечно-подлопаточной лимфодиссекции в послеоперационном периоде ведут бездренажным способом. Оставленные в ране губки в течение 12 недель абсорбируются, подвергаются распаду в процессе фибринолиза и активации фагоцитоза, превращаясь в грануляционную ткань, богатую коллагеном.
Пример. Больная С., 42 года, поступила в хирургическое торакальное отделение Калужского областного клинического онкологического диспансера 28.11.2014 года.
При клиническом обследовании у больной обнаружен рак правой молочной железы T1N0M0 I стадии, подтвержденный морфологическим исследованием. Маммаграфически опухоль диаметром до 2 см располагалась в верхне-наружном квадранте правой молочной железы. Отсутствие вторично-отечной формы рака молочной железы, узловой тип опухоли, малый размер опухоли при 3 размере молочных желез, расстояние от верхнего края опухоли до поверхности кожи более 3 см, расстояние от дистального края опухоли до края ареолы более 2,5 см, желание больной сохранить форму молочной железы явилось показанием для онкопластической операции - радикальной кожесохраняющей мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса и одномоментной установкой силиконового эндопротеза.
После соответствующей подготовки 6.12.2014 г. выполнена операция: радикальная подкожная бездренажная мастэктомия с одномоментной установкой силиконового эндопротеза ТМ F3-345 с миопластикой. Под наркозом выполнен нижний параареолярный разрез по Horton, длиной до 12,0 см вскрыта кожа, подкожная клетчатка на глубину 1-1,5 см до ткани правой молочной железы. Между клетчаткой и тканью молочной железы с гемостатической целью введен тумесцентный раствор, произведено удаление всей ткани правой молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Тщательный гемостаз раны. Под кожно-жировой лоскут установлен силиконовый эндопротез ТМ F3-345, объемом 345 мл. Рана ушита двухрядным швом: первый интрадермальный обвивной нейлоновой нитью 5-0, второй интраэпидермальный нитью PDS II 4-0 без установки дренажа. Произведен отдельный полуовальный разрез в проекции латерального края большой грудной мышцы по переднему краю линии роста волос длиной до 8 см. Рассечена поверхностная фасция вдоль латерального края большой грудной мышцы, частично отслоена фасция от заднего края большой грудной мышцы, перевязывая и пересекая сосуды между малой и большой грудной мышцей. Широким крючком отведен кверху латеральный край большой грудной мышцы. Рассечена фасция вдоль всего медиального, а под сосудами и латерального края малой грудной мышцы. Выделена клетчатка в области медиальной части подключичной вены и далее в латеральном направлении до подлопаточной мышцы и края широчайшей мышцы спины. Выделенная клетчатка с лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей иссечена. Тщательный гемостаз раны. На подмышечный сосудисто-нервный пучок с целью профилактики лимфореи и с гемостатической целью наложены две коллагеновые пластины, покрытые фибрином и тромбином, «Тахокомб» размером 4,8×4,8×0,5 см ромбовидным способом: ось симметрии ромбов направлена вдоль подмышечной вены, а углы, противоположные оси симметрии ромба, охватывают сосудисто-нервный пучок сверху и снизу. Первая коллагеновая пластина уложена проксимально на подмышечный сосудисто-нервный пучок, вторая дистально внахлест. С целью профилактики послеоперационной лимфореи и лимфоцеле произведена одномоментная миопластика широчайшей мышцы спины к передней зубчатой мышце атравматической нитью Викрил 3-0 непрерывным двухрядным обвивным швом. Широчайшая мышца спины взята двумя зажимами Кохера. Первый ряд швов наложен с внутренней стороны широчайшей мышцей спины перпендикулярно ее волокнам на середине расстояния между краем мышцы и нижним углом раны, расстояние между стежками 2,0 см. Второй ряд швов наложен следующим образом: фиксирован узлом угол широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы, затем край широчайшей мышцы спины подшит к передней зубчатой мышце непрерывным обвивным швом, расстояние между стежками 2,0 см, производя вкол иглы на 2,0 см от края широчайшей мышцы спины. Рана ушита послойно: первый ряд трехузловых швов капроновой нитью (3-0) между подкожной клетчаткой и нижней поверхностью латерального края большой грудной мышцы, а второй ряд узловых швов между подкожной клетчаткой и верхней поверхностью большой грудной мышцы, далее наложены швы на кожу.
Гистологическое заключение №54585-97 - инфильтрирующий протоковый рак молочной железы 2 степени злокачественности. Вне опухоли фиброзно-кистозная болезнь. Опухоль диаметром 1,8 см. В лимфоузлах: подключичных, подмышечных, подлопаточных метастазов нет. В краях резекции опухолевого роста нет.
Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Повышения температурной реакции не было. Перевязка осуществлялась 5 раз: в 1 сутки после операции, далее через день и в день выписки, выполнялась в виде смены повязок с фиксацией их компрессионным бельем. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12 сутки после операции и больная выписана на дальнейшее лечение: гормонотерапию.
При контрольном УЗИ исследовании правой подмышечной области в день выписки жидкости (лимфы) не обнаружено. На УЗИ кожно-жирового лоскута с имплантатом обнаружено формирование фиброзной капсулы. Через 10 дней на контрольном УЗИ в подмышечной области жидкости (лимфы) также не обнаружено.
Всего по данной методике прооперировано 12 больных с раком молочной железы I-II стадии в возрасте от 37 до 43 лет. Осложнений после операций не наблюдалось, функции верхних конечностей не нарушены. Качество жизни больных заметно улучшилось, все больные живут полноценной жизнью. Средние сроки пребывания в стационаре после операции 12-14 дней. Ни в одном случае необходимости в установке дренажа в ране не возникало.
Предлагаемый способ миопластики (профилактики лимфореи) после онкопластических операций на молочной железе обеспечивает следующие преимущества:
1) прост в исполнении и не требует специальных хирургических навыков;
2) значительно уменьшает образование лимфы в операционной ране, в связи с отсутствием операционной полости и склеиванием пересеченных лимфатических сосудов коллагеновой губкой «Тахокомб», что предполагает ведение раны бездренажным способом;
3) резорбция лимфы осуществляется местными тканями, а сохранение фасции широчайшей мышцы спины не приводит к образованию послеоперационных гематом и экссудата;
4) отсутствие фиксации широчайшей мышцы спины к большой и малой грудным мышцам обеспечивает их беспрепятственное скольжение при сокращении, что не нарушает движения в плечевом суставе;
5) сокращает послеоперационный койко-день и общее пребывание в стационаре с 21 до 12-14 дней;
6) уменьшает расход перевязочного материала;
7) значительно улучшает качество жизни женщин после онкопластической операции на молочной железе.