СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МИЕЛОПАТИИ
METHOD OF TREATING MYELOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к вертеброневрологии: способам лечения миелопатий, обусловленных дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника.
Анализ источников по данной проблеме (1-9) позволил выявить основные направления сентенций ведущих неврологических школ на классификацию, этиопатогенез, клинику и методологию восстановительного лечения больных полиморфными миелопатиями.
По мнению В.А.Мицкевича (6), одного из идеологов современной трансформации врачебной тактики при восстановительном лечении больных с нестабильностью шейного отдела позвоночника, что в первую очередь свойственно пациентам с полиморфными миелопатиями, при миелопатиях в рамках восстановительных и реабилитационных мероприятий чаще применяются консервативные методы лечения и реже - оперативные методы. Однозначной тактики лечения таких больных до настоящего времени не выработано. Пациенты с миелопатией являются тяжелыми соматическими больными, вынужденными принимать большие дозы гормональных препаратов. В настоящее время лечение полиморфных миелопатий представляет собой сложную проблему, для решения которой требуются усилия врачей нескольких специальностей: ревматологов, невропатологов, ортопедов, нейрохирургов, реабилитологов и т.д.
Известен стандарт стационарной помощи больным полиморфными миелопатиями, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ №594 от 09.08.2006 года, состоящий из диагностики и лечения из расчета 24 дней, включающий внутривенное введение лекарственных средств, внутримышечное введение лекарственных средств, назначение лекарственной и диетической терапии при заболеваниях периферической и центральной нервной системы, назначение комплекса упражнений лечебной физкультуры, массаж при заболеваниях центральной нервной системы.
Используемые в настоящий период медикаментозные схемы лечения больных полиморфными формами миелопатии оставляют некоторую терапевтическую неудовлетворенность результатами этого лечения и обязывают нас обратиться к возможности задействования природных физических курортных факторов для реабилитации названной категории пациентов. Существуют Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (кроме больных туберкулезом), утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации 22.12.1999, №99/227.
Основными недостатками при направлении больных для санаторно-курортного лечения обычно являются следующие:
- недостаточное обследование больных врачами непосредственно перед направлением в санаторий;
- ошибки диагностики, недооценка стадии, степени патологического процесса, сопутствующих заболеваний, общего состояния, возраста больного и др.;
- недостаточное знание врачами, направляющими больных на лечение, правил санаторно-курортного отбора, местонахождения курортов с теми или иными лечебными факторами, механизма действия этих факторов, показаний и противопоказаний к направлению больных на санаторно-курортное лечение, недостаточный учет климатических и сезонных условий. Наряду с включением специального раздела, посвященного общим противопоказаниям для направления на курорты и в местные санатории, по каждому классу болезней приведены свои противопоказания, что облегчает врачу решение вопросов отбора больных на санаторно-курортное лечение.
Наиболее близким аналогом, т.е. прототипом, заявленного способа является способ лечения миелопатий, обусловленных в том числе и дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника, включающий внутривенное и/или внутримышечное введение лекарственных средств, грязелечения, бальнеолечения в виде ванн (см. «Диагностика и лечение дорсопатий», Методические рекомендации. Воронежская государственная медицинская академия, составитель доктор медицинских наук С.П.Маркин. Воронеж, 2005 г., с.1-12, опубликовано в Интернете на сайте www.voed.ni/diagn_n_cure_dorsopatia.htm 14.07.2005, найдено 17.12.2009 г.). Указанный метод не позволяет добиться желаемого терапевтического эффекта и стойкой ремиссии патологического процесса.
Задачей изобретения является решение проблемы преемственности восстановительной врачебной тактики лечения больных миелопатиями, разработка единой методологии восстановительного лечения названного контингента пациентов на этапе клиника-санаторий.
Сущность изобретения заключается в том, что после терапевтического лечения назначают мануальную терапию (т.е. лечебные приемы: ишемическая компрессия, релиз-феномен, протяжка фасции, акупрессура активных триггерных пунктов (АТП), постизометрическая релаксация мышц, задействованных в патологическом процессе), выполняют прерывистый лечебный плазмаферез на аппаратах «Бакстер», Bekman или «Гемофеникс» и/или экстракорпоральный метод ультрафиолетового облучения крови на аппарате МД 73 М «Изольда». Количество, кратность процедур плазмафереза и удаляемый объем плазмы за сеанс при проведении прерывистого плазмафереза каждому пациенту назначают в зависимости от длительности, тяжести, формы течения изучаемого заболевания, чаще всего практикуется стандартная схема проведения прерывистого плазмафереза, которая включает 3-5-7 процедур при удалении на каждой процедуре по 500-800 мл плазмы через 1-2-3 дня, локальную криотерапию аппаратом «Крио-Джет» на уровне дегенеративно и дистрофически измененных позвонково-двигательных сегментов (ПДС). В частности, используют метод локальной криотерапии (ЛКТ) заинтересованных позвонково-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника и мест прикрепления мышц с использованием охлажденного сухого воздуха при t°=-30°С продолжительностью 3-4 мин, 7-10 процедур на курс лечения.
2
В качестве компонентов бальнеолечения больных миелопатиями применяют белые скипидарные ванны, которые дополняют врачебную тактику при выраженном цервикальгическом синдроме. Скипидарные ванны обладают хорошим болеутоляющим, релаксирующим, улучшающим периферическое кровообращение действием. Особенностью при их назначении является более высокая температура воды в ванне 37-39°С, продолжительность процедуры от 10 до 15 минут, используют белую скипидарную эмульсию в количестве 30 мл на 200 л воды, курс лечения состоит из 12-15 процедур, проводимых через день или два дня подряд с перерывом на третий день, а при наличии противопоказаний применяют общие йодобромные ванны с содержанием йода 5 мг/л и брома 25 мг/л (t=36°C, 15-20 мин, №10, ч/день). После коррекции цервикальгического синдрома рекомендуется пелоидотерапия при тонкослойной технике аппликации грязей Тамбуканского месторождения, (минерализация до 435 г/л, уд. вес 1,43) до 2-3 см толщиной на проекцию заинтересованных сегментов позвоночника, площадь аппликации не менее 50-70 см и времени воздействия до 20-25 мин, при t=40-42°C, №8, ч/день. Аквааэробику в бассейне назначают в дни, свободные от ванн, по индивидуальным режимам, направленным на увеличение подвижности и локального растяжения заинтересованных отделов позвоночника.
Пример 1
Больной Агаджанов Я.А., 1956 г.р., находился на лечении в неврологическом отделении Клиники вертеброневрологии СГМА с диагнозом: «Хроническая вертеброгенная цервикокраниалгия. Рецидивирующее течение, стадия затянувшегося обострения. Остеохондроз С3-С4, С4-С5, С5-С6. Цервикоспондилоартроз. Протрузии дисков С3-С4, С4-С5, С5-С6. Цервикальная миелопатия».
Поступил с жалобами на: слабость, быструю утомляемость; периодические головокружения при поворотах и запрокидывании головы в сторону, резком подъеме; шум, заложенность в ушах; скованность, болезненность в шее с иррадиацией в затылок и в руки, онемение кончиков пальцев рук и ног, чувство жжения в конечностях, бледность кожи кистей и стоп, «ползание мурашек», слабость в руках.
Объективно: зрачки d=s; глазные щели d>s. Язык по средней линии. Фотореакции ослабленные. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде влево. Координаторные пробы выполняет с интенционным компонентом. В позе Ромберга шаткость без сторонности. Рефлексы с верхних и нижних конечностей повышены с расширением рефлексогенных зон. Ахилловы рефлексы с клоническим компонентом. Чувствительность снижена по проводниковому типу, (+) с-м Россолимо с двух сторон, Бабинского с двух сторон, Пуссепа с двух сторон, положительная проба Панова с двух сторон.
При обследовании шейного отдела позвоночника: ограничение подвижности при боковых наклонах и поворотах головы вправо. При пальпации незначительная болезненность в точке Эрба справа, в над-Эрбовской точке слева, снижение мышечной силы в кистях до 2-х баллов. Гипотония тенара, гитотената с двух сторон.
Проведенное обследование: 1. К-ция невролога, мануального терапевта; 2. OAK; 3. ОAM; 4. Биохимеческий анализ крови; 5. Рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях, ФРИ; 6. РЭГ; 7. УЗДГ брахиоцефальных сосудов; 8. ЭНМГ верхних и нижних конечностей; 9. МРТ шейного отдела позвоночника
Лечение: 1. Режим 1. 2. Диета - стол №15. 3. ЛФК индивидуально. 4. Питьевой режим «Славяновская» по 1 ст. 3 раза в день за 40 мин до еды. 5. Массаж ворротниковой зоны, верхних конечностей, №10. 6. Мануальная терапия в адекватном (ПИРМ, Мб) №5. 7. Белые скипидарные ванны, 37-38°С, 10-15 мин, №12 (по схеме). 8. Электрофорез Карипаина на шейный отдел позвоночника, №12. 9. Лазеротерапия «МИЛТА» (по схеме) на шейный отдел позвоночника, №10. 10. Прерывистый лечебный плазмаферез на аппаратах «Бакстер», №3, при удалении на каждой процедуре по 500-800 мл плазмы через 1-2-3 дня соответственно. 11. Локальная криотерапия аппаратом «Крио-Джет», t=-30°C, 3-4 мин, №10. 12. Фармакотерапия:
Сермион в/в капельно 4 мг препарата на 200 мл физ. р-ра 200 мл, №10.
Актовегин в/в струйно 5 мл, №10.
Кортексин в/м, №10.
Мильгамма по 1 таб. 3 раза в день, ежедневно.
Пациент выписывается с улучшением: под наблюдение невролога по месту жительства.
Рекомендовано: Динамическое наблюдение на кафедре вертеброневрологии с повторным курсом лечения на базе клиники вертеброневрологии через 4 месяца.
Пример 2
Больная Бохашвили И.А., 1938 г.р., находилась на лечении в отделении Клиники вертеброневрологии СГМА с диагнозом: «Хроническая вертеброгенная цервикальгия. Плечелопаточный периартроз, справа. Мышечно-связочная форма. Рецидивирующее течение, стадия обострения. Остеохондроз С3-С4, С4-С5, С5-С6. Цервикоспондилоартроз. Грыжи дисков С4-С5, С5-С6. Цервикальная спондилогенная миелопатия».
Поступила с жалобами на: головные боли сжимающего характера, головокружение, мелькание мушек перед глазами, эмоциональную лабильность, раздражительность, утомляемость, слабость. Боль, скованность в шее с иррадиацией в затылок, правое плечо, сопровождающаяся выраженным ограничением подвижности, болезненность между лопатками в спине, онемение кончиков пальцев рук и ног, чувство замерзания в конечностях, гиперемия кожных покровов кистей и стоп, «ползание мурашек», слабость в руках, неуверенность при ходьбе.
Объективно: зрачки d=s; глазные щели d<s. Дивиация языка вправо. Вялость конвергенции и аккомодации. Нистагм при крайнем отведении глазных яблок с двух сторон. Координаторные пробы с верхних конечностей выполняет удовлетворительно, с нижних конечностей - нечетко. В позе Ромберга шаткость без сторонности. Рефлексы с верхних конечностей справа снижены. Рефлексы с нижних конечностей повышены с расширением рефлексогенных зон. Явления гипостезии справа по ходу локуса С6, С7, С8. Явления термоасимметрии в дистальных отделах верхних конечностей (d<s), (+) с-м орального автоматизма, Россолима с двух сторон, Бабинского с двух сторон, Чаддока с двух сторон, слабо положительная проба «кольца», Панова с двух сторон.
При обследовании шейного отдела позвоночника: ограничение подвижности при боковых наклонах и поворотах головы в сторону. При пальпации болезненность в точке Эрба справа, в над-Эрбовских точках с двух сторон, в точке позвоночной артерии справа, в проекции остистых отростков С2-С4. Положительный симптом Фенца, «осевой нагрузки», положительный симптом Попелянского, больше справа. Боль и выраженное ограничение подвижности (до 50% от N) в правом плечевом суставе, снижение мышечной силы в кистях, гипотония тенара, гитотената справа. При обследовании грудного отдела позвоночника: ФБ на уровне Тн3-Тн5, локальная болезненность, положительный симптом «прилипания», дефанс мышц-выпрямителей спины больше справа. АТП в мышцах-выпрямителях спины, в ромбовидной мышце, в мышце, поднимающей лопатку справа, функциональный блок правой лопатки.
Проведенное обследование: 1. К-ция невролога, мануального терапевта; 2. OAK; 3. ОАМ; 4. Биохимеческий анализ крови; 5. Рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях, ФРИ, плечевого сустава справа; 6. РЭГ, РВГ верхних конечностей; 7. УЗДГ брахиоцефальных сосудов; 8. ЭНМГ верхних и нижних конечностей; 9. МРТ шейного отдела позвоночника.
Лечение: 1. Режим 1. 2. Диета - стол №15. 3. Аквааэробика. 4. Питьевой режим «Славяновская» по 1 ст. 3 раза в день за 40 мин до еды. 5. Массаж лимфодренажный «ХИВАМАТ 200» воротниковой зоны и нижних конечностей, №10. 6. Мануальная терапия в адекватном (ПИРМ, Мб) №7. 7. СМТ форез с Эуфиллином на шейно-воротниковую зону, №10. 8. Лазеротерапия «МИЛТА», №12 (по схеме). 9. Белые скипидарные ванны, 37-38°С, 10-15 мин, №12 (по схеме). 10. Прерывистый лечебный плазмаферез на аппаратах «Бакстер», №5, при удалении на каждой процедуре по 500-800 мл плазмы через 2 дня. 11. Локальная криотерапия аппаратом «Крио-Джет», t=-30°С, 3-4 мин, №10. НВ, №8, ч\д. 12. Пелоидотерапия, «перчатки», «носки», до 20-25 мин, при t=40-42°C, N 8, ч/день, чередовать с ЛКТ. 13. Фармакотерапия:
Церебролизин в/в капельно 5-10-15-20-25 мл препарата на 200 мл физ. р-ра 200 мл, №10.
Мильгамма 2 мл в/в струйно, №10.
Церебрум композитум 2,2 мл, в/м, ч/з день, №10.
Коэнзим композитум 2,2 мл, в/м, ч/з день, №10.
Когитум, содержимое 1-й ампулы 2 раза в день (утром и в обед), ежедневно, №20.
Аппликации ДМСО, новокаин, анальгин на область плечевого сустава, №5.
Инфильтрация правого плечевого сустава, №3 (гидрокортизон 1 мл (30 мг), новокаин 0,5%-10) ч\з два дня на третий.
Пациентка выписывается в удовлетворительном состоянии с выраженной положительной динамикой под наблюдение невролога по месту жительства.
Рекомендовано: Динамическое наблюдение на кафедре вертеброневрологии с повторным курсом лечения на базе клиники вертеброневрологии через 4 месяца.
Пример 3
Больная Борисова В.Н., 53 года, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении Клиники вертеброневрологии СГМА с диагнозом: «Эндогенная спондилодистрофия. Хроническая вертеброгенная цервикокраниалгия с выраженными вестибулокохлеарными расстройствами. Симптом позвоночной артерии. Рецидивирующее течение. Стадия затянувшегося обострения. Остеохондроз С3-С4, С4-С5, С5-С6. Цервикоспондилоартроз. Грыжа диска С5-С6, протрузии дисков С3-С4, С4-С5, С6-С7. Цервикальная миелопатия».
Поступила с жалобами на слабость, быструю утомляемость, эмоциональную нестабильность; скованность, болезненность в шее с иррадиацией в затылок, теменную и лобную область преимущественно слева; головокружение, усиливающееся при поворотах и запрокидывании головы в сторону (больше влево), периодически сопровождающееся тошнотой; интенсивную головную боль сжимающего, стягивающего характера; шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, онемение кончиков пальцев рук и ног, чувство жжения в конечностях, «ползание мурашек», слабость в руках.
При осмотре: пациентка эмоционально лабильна, астенизирована, ориентирована во времени и пространстве. Зрачки d=s, глазные щели d>s. Фотореакции несколько ослаблены. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, дивиация языка вправо. В усложненной позе Ромберга шаткость, при выполнении координаторных проб отмечаются элементы интенции. Периферический акрогипергидроз. Рефлексы с верхних и нижних конечностей повышены с расширением рефлексогенных зон, Ахилловы рефлексы с клоническим компонентом с двух сторон. Чувствительность снижена по проводниковому типу, (+) с-м Россолимо с двух сторон, Бабинского с двух сторон, Пуссепа с двух сторон, Оппенгейма с двух сторон, положительная проба Панова с двух сторон.
При обследовании шейного отдела позвоночника: ограничение подвижности при боковых наклонах и поворотах головы вправо. При пальпации незначительная болезненность в точке Эрба справа, в над-Эрбовской точке слева, снижение мышечной силы в кистях до 2-х баллов. Гипотония тенара, гитотената с двух сторон.
Проведенное обследование: 1. К-ция невролога, мануального терапевта; 2. OAK; 3. ОАМ; 4. Биохимеческий анализ крови; 5. Рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях, ФРИ; 6. РЭГ; 7. УЗДГ брахиоцефальных сосудов; 8. ЭНМГ верхних и нижних конечностей; 9. МРТ шейного отдела позвоночника.
Лечение: 1. Режим 1. 2. Диета - стол №15. 3. ЛФК индивидуально. 4. Питьевой режим «Славяновская» по 1 ст. 3 раза в день за 40 мин до еды. 5. Массаж воротниковой зоны, верхних конечностей, №10. 6. Мануальная терапия в адекватном (ПИРМ, релиз-феномен, протяжка фасций, акупрессура АТП, Мб) №5. 7. Белые скипидарные ванны, 37-38°С, 10-15 мин, №8 (по схеме). 8. Карипаин-СМТ-форез на шейный отдел позвоночника, №12. 9. Лазеротерапия «МИЛТА» (по схеме) на шейный отдел позвоночника, №10. 10. Прерывистый лечебный плазмаферез на аппаратах «Бакстер», №3, при удалении на каждой процедуре по 500-800 мл плазмы через 1-2-3 дня соответственно. 11. Локальная криотерапия аппаратом «Крио-Джет», t=-30°C, 3-4 мин, №10. 12. Фармакотерапия:
Трентал в/в капельно 10 мл препарата на 200 мл физ. р-ра 200 мл, №10.
Актовегин в/в струйно медленно, 5 мл, №10.
Кортексин в/м, №10.
Мильгамма по 1 таб. 3 раза в день, ежедневно.
Адаптол 500 мг 2 раза в день, ежедневно, №48 (с последующим продолжением приема препарата дома в течение одного месяца).
Пациентка выписывается с улучшением: под наблюдение невролога по месту жительства.
Рекомендовано: Динамическое наблюдение на кафедре вертеброневрологии с повторным курсом лечения на базе клиники вертеброневрологии через 4 месяца.
Технический результат изобретения
С улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия выписано от 77,69% до 88,05% пациентов: купирование болевого синдрома в области шеи и плечевого пояса, увеличение объема активных и пассивных движений, нормализация тонуса мышц верхних и нижних конечностей, увеличение мышечной силы, коррекция вегетативно-сосудистых расстройств (явления термоасимметрии, гипергидроз), уменьшение или исчезновение парестезии.
Литература
1. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. - М.: Знание, 1999, - 557 с.
2. Гейниц А.В. и соавт. К вопросу о классификации миелопатии. // Новый блокнот невропатолога. - 2003. - №1. - С.23-25.
3. Гуща А.О., Шевелев И.Н. Патогенетическое обоснование принципов лечения и реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями шейного отдела позвоночника. // Актуальные вопросы медицинской нейрореабилитации. - Тез. докл. третьей научно-практической конференции, посвященной 30-летию ГБ №10. - М., 1996. - С.95-96.
4. Карлов В.А. Терапия нервных болезней: (Руководство для врачей). - М.: "Шаг", 1996. - 653 с.
5. Маркин С.П. Диагностика и лечение дорсопатий. Методические рекомендации, утв. Ученым Советом Воронежской гос. мед. академии. - Воронеж, 2005. - 22 с.
6. Мицкевич В.А. Нестабильность шейного отдела позвоночника. // Российский научный журнал. - 2005. - №1. - С.64-68.
7. Петелин Л.С., Смирнов Ю.Д., Ахмедов Т.З. Этапная реабилитация неврологических нарушений при поясничном остеохондрозе у подростков. // Этапное восстановительное лечение вертеброгенных заболеваний нервной системы. - Ставрополь, 1987. - С.223-226.
8. Скворцова В.И., Левицкий Г.М. Современные представления об этиологии и патогенезе сосудистых миелопатий. // Научный вестник РГМУ. - 2005. - №2 (прилож. 16). - С.29-33.
9. Трефилов П.П. Комплексное физиотерапевтическое лечение больных с цервикальной миелопатией. // Физиотерапевтическая практика. - 2004. - №1. - С.77-79.