Мультиспиральная компьютерная томография и инвазивная коронарная ангиографияв диагностике коронарного атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца

ЛИТЕРАТУРА

1. Sutton M.J. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: pathophysiology and therapy / M.J. Sutton., N. Sharpe // Circulation. - 2000. - Vol. 101, №25. - Р. 2981-2988.

2. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца / Р.М. Ланг [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2012. - Т. 3, № 95. Прил. 1. - С. 1-28.

3. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) / В.Ю. Мареев [и др.] // Сердечная недостаточность. - 2013. - Т. 14, № 7. - С. 379-472.

4. Хамуев, Я.П. Прогностическое значение диастолической дисфункции левого желудочка у больных ИБС с СН // Сердечная недостаточность. - 2011. - № 12 (2). - С. 102-108.

5. Cho G. Y., Marwick T.H., Kim H.S. et al. Global 2-dimensional strain as a new prognosticator in patients with heart failure. //J. Am Coll Cardiol. 2009 Aug 11; 54 (7): 618-624.

6. Clinical and epidemiological profile of patients suffering from heart Failure / A.A. Araujo, M.M. Sousa, E.P. Silva et al. // J Nurs. -2014; 8 (3): 509-513.

УДК 616.12-073.75 © Коллектив авторов, 2015

И.Е. Николаева1, Л.М. Жамалов1,2, А.Н. Закирова2, Л.В. Темирова1 МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ И ИНВАЗИВНАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр», г. Уфа

Цель исследования - оценка сопоставимости обнаружения значимых стенозов коронарных артерий при использовании мультиспиральной компьютерной томографии и инвазивной ангиографии коронарных артерий у больных с симптомами стабильной стенокардии напряжения II - III функциональных классов, а также у больных с бессимптомным течением и атипичными клиническими проявлениями стенокардии. Обследовано 64 пациента с ишемической болезнью сердца, находившихся на стационарном лечении в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения №1 Республиканского кардиологического центра г. Уфы. Всем пациентам проведены селективная инвазивная коронароангиография и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Сравнение показателей происходило посегментарно в каждой коронарной артерии. В исследование не включались больные с хронической сердечной недостаточностью, постоянной формой фибрилляции предсердий, неконтролируемой синусовой тахикардией, а также больные с индивидуальной непереносимостью рентгеноконтрастного вещества. Проанализированы данные исследований с целью выявления значимых стенозов. Выявлена сопоставимость результатов МСКТ и инвазивной селективной коронарографии.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, мультиспиральная компьютерная томография, инвазивная коронарная ангиография.

I.E. Nikolaeva, L.M. Zhamalov, A.N. Zakirova, L.V. Temirova MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY AND INVASIVE CORONARY ANGIOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF CORONARY ATHEROSCLEROSIS IN CORONARY HEART DISEASE PATIENTS

The purpose of research is the comparability of detection of significant coronary artery stenosis using multislice computed tomography and invasive coronary angiography in patients with symptomatic stable angina of 2-3 functional classes, as well as patients with asymptomatic course and atypical clinical manifestations of angina. A total of 64 patients with coronary artery disease who were hospitalized in the department of endovascular methods of diagnosis and treatment №1 of the Republican cardiology center in Ufa have been examined. All the patients underwent selective invasive coronary angiography and multislice computed tomography (MSCT). All the parameters were compared segment by segment in each coronary artery. The study excluded patients with chronic heart failure, permanent atrial fibrillation, with uncontrolled sinus tachycardia, as well as patients with individual intolerance to radiopaque substance. The study analyzed data from studies in order to identify significant stenoses. It also revealed comparability of MSCT and invasive selective coronary angiography results.

Key words: coronary heart disease, stable angina, multislice computed tomography, invasive coronary angiography.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает лидирующую позицию в структуре смертности среди трудоспособного населения в экономически развитых странах [1]. Одним из наиболее частых клинических проявлений ИБС является стабильная стенокардия. Основной причиной развития ИБС является атеросклероз коронарных артерий [2].

С момента открытия инвазивной коро-нарографии и ее широкого внедрения в кли-

ническую практику она служит «золотым стандартом» для диагностики поражения коронарного русла на госпитальном этапе [3]. Преимуществами традиционной коронаро-графии являются ее высокая точность в выявлении атеросклеротических бляшек и стено-зировании коронарных артерий, а также возможность ее использования при восстановлении сосудистого кровотока в процессе чрескожного коронарного вмешательства [4].

В то же время традиционная коронаро-графия является инвазивной процедурой, при которой возможны такие осложнения, как острый инфаркт миокарда, формирование ложной аневризмы на месте пункции, возникновение нарушений ритма и проводимости сердца[5].

Этих недостатков лишена мультиспи-ральная компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ) [6], которая позволяет выявлять больных со значимыми коронарными стенозами на амбулаторном этапе, что чрезвычайно важно для больных с бессимптомным течением ИБС [7].

При использовании МСКТ также возможно количественное определение кальциевого индекса, который достоверно коррелирует с клинической тяжестью ИБС [8].

Цель нашего исследования - оценка сопоставимости результатов проведения МСКТ и инвазивной коронарной ангиографии у больных ИБС, определение возможности применения данного метода для скрининга в амбулаторной практике.

Материал и методы

Обследованы 64 мужчины в возрасте 43-73 лет (средний возраст 58,4+9,31 года) с ИБС и стабильной стенокардией напряжения II - III функциональных классов (ФК). Среди них у 18 пациентов были атипичные проявления стенокардии, у 49 пациентов в анамнезе -перенесенный инфаркт миокарда. Все пациенты находились на плановой госпитализации для проведения коронарографии в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения №1 Республиканского кардиологического центра г. Уфы. Всем пациентам выполнялась селективная коронароангиография и МСКТ коронарных артерий с определением коронарного кальциевого индекса.

В исследование не были включены пациенты с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, хронической фибрилляцией предсердий, неконтролируемой синусовой тахикардией, хронической почечной недостаточностью и индивидуальной непереносимостью контрастного вещества.

У пациентов изучены данные анамнеза, оценены результаты клинико-инструменталь-ных методов диагностики, включая данные холтеровского мониторирования ЭКГ, эхо-кардиографии с оценкой систолической функции левого желудочка.

Оценка состояния коронарных артерий определялась с использованием ангиографи-ческой установки «Philips Integris Allura» (Германия) со стандартным программным обеспечением. Мультиспиральную компью-

терную томографию проводили на 64-срезовом аппарате фирмы «Toshiba» (Япония), с толщиной выделяемого среза 0,5 мм. Контрастирование осуществлялось с использованием внутривенного введения в куби-тальную вену контрастного препарата «Ультравист 370» в объеме 80 мл. При проведении исследования частота сердечных сокращений (ЧСС) не превышала 70 ударов в минуту, для синхронизации исследования с сердечным циклом проводилась запись ЭКГ. У всех пациентов регистрировался синусовый ритм. При наличии у пациента ЧСС более 70 ударов в минуту назначались перорально бета-блокаторы (метопролол тартрат в дозе 50-100 мг). Полученные изображения анализировались с использованием специального программного обеспечения, полученного от фирмы - производителя. При проведении МСКТ также проводилось определение кальциевого индекса по стандартной методике Agatston [9]. Сравнение показателей степени стеноза проводилось по артериям посегментарно. За значимые принимали стенозы более 60%. Было исследовано 748 сегментов, из них 48 сегментов не были включены в анализ из-за присутствия артефактов.

Все пациенты, проходившие обследование, подписали информированное согласие на обработку персональных данных.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA 7.0. Сравнение частоты наличия стенозов коронарных артерий проводилось с помощью критерия Хи-квадрат и углового преобразования Фишера.

Результаты и обсуждение

У наблюдаемых пациентов имелись клинические проявления ИБС со стенокардией II и III ФК, у 30 пациентов был в анамнезе перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда. При проведении коронарной ангиографии значимые стенозы выявлены в 416 сегментах из 748, что составило 55,6%. При использовании МСКТ значимые стенозы выявлены в 386 (51,6%) сегментах коронарных артерий (рис 1,2).

По результатам проведения инвазивной ангиографии в 332 (44,4%) сегментах значимых стенозов не обнаружено, а при использовании МСКТ значимые стенозы не были выявлены в 362 (48,4%) сегментах.

В 28 (3,9%) случаях стенозы, выявленные при МСКТ, не были подтверждены данными коронарной ангиографии; в 24 (3,3%) случаях стенозы не были диагностированы из-за плохого качества изображения.

Рис. 2. Критически значимый стеноз передней межжелудочковой артерии

При оценке состояния коронарного русла установлено, что реже всего стенозы коронарных артерий встречались у пациентов с низким и очень низким кальциевым индексом (менее 100), доля таких пациентов составила 3,9% от общего количества обследованных. Максимальное количество стенозированных коронарных артерий выявлено у пациентов с высоким и очень высоким кальциевым индексом (64,8%), при этом у этих пациентов имелись гемодина-мически значимые сужения коронарных арте-

рий. Полученные расхождения не достигли статистически значимого уровня (%2>0,05;ф>0,05).

Результаты исследования подтверждают данные других исследований, в которых было показано, что 64-срезовая МСКТ позволяет точно и неинвазивно определять атеросклеро-тические поражения коронарных артерий [10]. При этом значительно снижается риск возникновения нежелательных явлений, таких как контрастная нефропатия, возможность развития инфаркта миокарда, жизнеугрожающих нарушений ритма, а также осложнений, связанных с областью операционного доступа, - тромбозы артерий, формирование ложных аневризм и др.

Важным недостаткам МСКТ является невозможность использования этого метода при различных формах нарушений ритма, так как при частоте сердечных сокращений выше 70 ударов в минуту точность оценки коронарных стенозов значительно снижается. Поэтому пациентам, страдающим аритмиями, крайне сложно проводить диагностику коронарных стенозов на амбулаторном этапе.

Определение коронарного кальциевого индекса является достаточно информативным диагностическим критерием, что позволяет разработать показания для проведения МСКТ коронарных артерий пациентам с атипичными болями в грудной клетке и определять таким пациентам тактику лечения.

Заключение

Диагностическая ценность МСКТ сопоставима с таковой при проведении инвазив-ной коронарной ангиографии. Выраженность коронарного кальциноза ассоциируется с увеличением степени стенозирующего поражения коронарного русла.

Сведения об авторах статьи: Николаева Ирина Евгеньевна - к.м.н., доцент кафедры клинической кардиологии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, гл. врач ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр». Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Кувыкина, 96. Жамалов Линар Маратович - аспирант кафедры клинической кардиологии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: l.m.zhamalov@mail.ru.

Закирова Аляра Нурмухаметовна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической кардиологии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Темирова Луиза Вахобжановна - зав. отделом лучевой диагностики ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр». Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Кувыкина, 96.

ЛИТЕРАТУРА

1. Маколкин, В.И. Значение статинов в практике лечения ишемической болезни сердца / В.И. Маколкин // Русский медицинский журнал. - 2012. - №3. - С.92-95.

2. Лупанов, В.П. Лечение и профилактика атеросклероза и ишемической болезни сердца/ В.П. Лупанов// Медицинский совет. -2012. - №5. - С.9-17.

3. Бартош-Зеленая, С.Ю. Современные возможности диагностики ишемической болезни сердца /С.Ю. Бартош-Зеленая, О.А. Гу-сева//Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2014. - №2. - С.223-232.

4. Шахов, Е.Б. Эффективность неполной реваскуляризации миокарда при хронических коронарных окклюзиях / Е.Б. Шахов, Б.Г. Алекян //Современные технологии в медицине. - 2012. - № 4. - С.43-47.

5. Опыт применения трансрадиального доступа при рентгеноэндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях/ Хачату-ров А.А. [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - №4. - С.53-58.

6. Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий: современные возможности и перспективы/ С.К. Терновой [и др.]// Терапевтический архив. - 2008. - №4. - С.79-81.

7. Мультиспиральная компьютерная томография в неинвазивной диагностике проходимости мамаро- и аортокоронарных шунтов/ С.К. Терновой [и др.]// Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №6. - С.147-153.

8. Пивень, А.И. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в скрининге ишемической болезни сердца/ А.И. Пивень, О.В. Лещинская, Ю.А. Липацев//Уральский кардиологический журнал. - 2012. - №3-4. - С.140-146.

9. Ликов, И.В. Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий: этапы развития методики и применение в клинической практике/ И.В. Ликов, С.П. Морозов//Терапевтический архив. - 2013. - №»1. - С. 92-97.

10. Возможности МСКТ-коронарографии в диагностике гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий/ А.Н. Сумин [и др.]// Сибирский медицинский журнал. - 2011. - .№3. - С.96-102.

УДК 616-001.515

© Д.А. Ананьин, С.В. Сергеев, Б.Ш. Минасов, 2015

Д.А. Ананьин1, С.В. Сергеев2, Б.Ш. Минасов3 РЕКОНСТРУКЦИЯ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА ТИПА В

1ГБУЗ «Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева», г. Москва 2ФБГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России, г. Москва 3ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

Минздрава РФ, г. Уфа

Для полноценного восстановления функции передвижения после нестабильных переломов таза требуется восстановление анатомических взаимоотношений в тазовом кольце. При разрывах лонного сочленения целесообразно сохранить его микроподвижность. Предложена методика реконструкции тазового кольца при переломах типа В (по классификации Tile) с использованием специально разработанной динамической тазовой пластины. При повреждениях заднего полукольца таза производилась дополнительная фиксация крестцово-подвздошного сочленения винтами. Реконструкция таза выполнялась в сроки от 7 до 14 суток после получения травмы.

Отдаленные результаты лечения пациентов с нестабильными переломами таза после остеосинтеза статическим и динамическим методом оценены по шкале Majeed S.A. (1987). Статистический анализ результатов исследования показал, что при динамическом остеосинтезе достоверно больше отличных результатов лечения по сравнению со статическим методом. Таким образом, выполнение адекватной характеру повреждения динамической стабилизации таза в ранние сроки после травмы обеспечивает восстановление функции передвижения в соответствии с биомеханическими особенностями тазового кольца.

Ключевые слова: разрыв лонного сочленения, динамическая стабилизация таза, реконструкция лонного сочленения.

D.A. Anan'in, S.V. Sergeev, B.Sh. Minasov RECONSTRUCTION OF THE SYMPHYSIS PUBIS IN PELVIC FRACTURES TYPE В

Full recovery of movement function after unstable pelvic fractures requires restoration of the anatomical relationships. Symphy-sis pubis ruptures requires keeping micromovement. The proposed method of reconstruction of pelvic ring fractures type B (Tile) uses a specially developed dynamic pelvic plate. Posterior pelvic injuries were fixed by screws. Reconstruction of pelvic ring was produced in 7-14 days after injury.

Long-term results of patients operated by dynamic and static methods were analyzed by S. A Majeed scale (1987). Statistical analysis showed that there were more excellent results of dynamic pelvic osteosynthesis comparing with static osteosynthesis. Thus, adequate dynamic stability of the pubic symphysis in the early time after injury provides a restoration of movement in accordance with the biomechanical characteristics of the pelvic ring.

Key words: rupture of the symphysis pubis, dynamic stabilization of the pelvis, reconstruction of the symphysis pubis.

Переломы тазового кольца относятся к тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата и составляют 3-7% всех повреждений костей скелета [3]. Нестабильные повреждения таза, как правило, встречаются в составе сочетанной травмы и создают условия для развития неуправляемого регулирования го-меостаза, приводящего к высокому уровню ранней летальности, достигающей 13,6% [5].

На сегодняшний день тактика лечения пациентов с сочетанной травмой базируется на общепризнанной концепции Orthоpaedic Damage Control, обеспечивающей целесообразный и безопасный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий [4]. Использование данного алгоритма подразумевает приоритетное выполнение процедур по остановке кровотечения, обезболивания, фиксации тазо-

вого кольца и профилактику инфекционных осложнений с последующей отсроченной хирургической реконструкцией поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата [6].

Целью окончательной хирургической реконструкции тазового кольца является восстановление анатомических взаимоотношений, что в последующем обеспечивает восстановление функций опоры и передвижения. В случае переломов костей таза требуются анатомическая репозиция, достигаемая различными методами, и стабильная фиксация костных отломков. При разрывах лонного сочленения, которое является амфиартрозом, целесообразно сохранить его микроподвижность [3], так как циклическая нагрузка на тазовое кольцо в случае статического остео-синтеза лонного сочленения в 23 % случаев