СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭКСТРЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
METHOD OF ESTIMATING POSSIBILITY TO PERFORM EMERGENCY SURGICAL INTERVENTIONS UPON LIFE-SAVING OPERATION IN ACUITY OF ASSOCIATED MULTITRAUMA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и травматологии-ортопедии.
Оказание адекватной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой является одной из самых сложных проблем экстренной хирургии.
Особенностями этой группы пациентов являются: крайняя тяжесть состояния в момент поступления, невозможность детального обследования и оказания хирургической помощи в полном объеме, как следствие - высокая летальность - от 18 до 50% [1, 2, 3, 4].
Подход к лечению больных с сочетанной травмой претерпел значительные изменения в течение второй половины 20 века - от пассивного, выжидательного до активного хирургического (принцип «все и сразу»), но при использовании этих подходов к лечению не удалось добиться заметного снижения летальности и улучшения результатов лечения.
Последние десятилетия внедряют в клиническую тактику более взвешенный, обоснованный подход к лечению пострадавших с сочетанной травмой, основанный на принципе динамического контроля повреждений [1, 2, 3, 4], который позволил заметно улучшить результаты лечения.
Специальная медицинская литература, изданная в последние годы [1, 2, 3, 4], определяет динамический контроль повреждений как систему оказания этапной хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой, зависящую от состояния пациента.
Необходимость применения принципа динамического контроля повреждений возникает только у пострадавших с такой сочетанной травмой, при которой имеются одно или несколько повреждений, несущих непосредственную угрозу для жизни (показаны операции по жизненным показаниям); и одно или несколько тяжелых повреждений, не представляющих непосредственной угрозы для жизни и показаны операции по экстренным показаниям, отказ или задержка в выполнении которых приводит к развитию витальных осложнений и летальному исходу в течение нескольких дней.
Условием возможности выполнения экстренных оперативных вмешательств у этой группы пострадавших с сочетанной травмой является относительная стабилизация состояния, достижение которой возможно после выполнения операций по жизненным показаниям и адекватной интенсивной терапии (восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК), кровопотери, кислородного дефицита тканей и т.д.
Но до настоящего времени не разработаны критерии относительной стабилизации состояния, позволяющие без угрозы ухудшения состояния больного выполнить экстренные хирургические операции.
Множество разработанных шкал определения тяжести состояния (TRISS, ASCOT, APACHE 2, 3, 4, прогностическое уравнение Цыбина, ВПХ-СП, ВПХ-СГ, ВПХ-СС и т.д.) [1, 2, 3, 4], оценивая состояние пострадавшего, не могут ответить на принципиальный вопрос, нередко определяющий возможность выживания, - когда возможно после завершения жизнеспасающих операций выполнение операции по экстренным показаниям, ведь необходимость принятия решения о выполнении экстренной операции часто возникает раньше, чем появляется возможность учесть все параметры для оценки состояния больного по вышеперечисленным шкалам. Это связано с тем, что проводят ИВЛ, пациент находится в состоянии медикаментозной седации, при поддержке гемодинамики вазопрессорами, в условиях интенсивной инфузионной терапии, которая искажает результаты лабораторных исследований.
Известен способ определения состояния больного в момент поступления в лечебное учреждение «ВПХ-СП» [2], разработанный на кафедре военно-полевой хирургии ВМА им. С.М.Кирова, г.Санкт-Петербург, который включает 12 клинических параметров (таблица 1)
По этой шкале:
- до 12 набранных баллов состояние считают удовлетворительным,
- от 13 до 20 баллов - средней тяжести;
- от 21 до 31 - тяжелым;
- от 32 - до 45 - крайне тяжелым;
- более 45 баллов - критическим.
Недостатки: среди 12 параметров шкалы «ВПХ-СП», имеются 5 (2. Характер внешнего дыхания; 4. Речевой контакт; 5. Реакция на боль; 6. Роговичный или зрачковый рефлекс; 7. Величина зрачков), учет которых невозможен, когда больному проводится интенсивная терапия (ИВЛ; массивная многокомпонентная инфузионная терапия, медикаментозная седация, используют вазопрессоры), следовательно, шкала «ВПХ-СП», применяться для определения относительной стабилизации состояния не может.
За ближайший аналог принят способ определения тяжести состояния пострадавшего «ВПХ-СГ» [2], разработанный на кафедре военно-полевой хирургии ВМА им. С.М.Кирова, г.Санкт-Петербург, который включает 16 клинических и лабораторных параметров (таблица 2).
Таблица 2.Оценка тяжести состояния раненных в процессе лечения «ВПХ-СГ».
Симптомы
Значение
Оценка
1
Состояние сознания
Ясноеоглушение
13
2
Характер внешнего дыхания
нормальное
1
частое (>25 в 1 мин)
6
патологическое
9
3
Аускультативные
везикулярное
1
ослабленное
3
влажные хрипы
6
4
Характер пульса
нет аритмии
1
есть аритмия
6
5
Частота пульса (уд./мин)
60-80
1
81-100
3
101-140
5
<60 или >140
7
не определяется
9
6
Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.)
>100
1
81-100
4
61-80
8
60 и <
9
7
Шумы кишечной перистальтики
отчетливые
1
ослабленные
3
отсутствуют
5
8
Суточный диурез (мл)
500-1500
1
>1500
2
<500
5
9
Температура тела (°С)
<37
1
37-38
2
>38
3
10
Эритроциты крови (×10<sup>12</sup>/л)
>3,0
1
3,0-2,6
2
2,5 и <
4
11
Лейкоцитов крови (×10<sup>9</sup>/л)
8 и <
1
8,1-10,0
2
10,1-15,0
3
>15,0
4
12
Палочкоядерные лейкоциты (%)
<10
1
11-20
2
>20
4
13
Общий белок (г/л)
>60
1
<60
3
14
Азот мочевины (ммоль/л)
<4,0
1
>4,0
3
15
Эритроциты мочи
<10
1
>10
3
16
Белок мочи
нет белка
1
<0,03
2
>0,03
3
По этой шкале:
- от 16 до 22 набранных баллов состояние считается удовлетворительным,
- от 23 до 32 баллов - средней тяжести;
- от 33 до 40 - тяжелое;
- от 41 до 50 - крайне тяжелым;
- более 50 баллов - критическим.
Недостатки шкалы «ВПХ-СГ», которая включает 5 параметров (1, состояние сознания, 2, характер внешнего дыхания, 7, шумы кишечной перистальтики, 8, суточный диурез, 9, температура тела), определение которых невозможно, когда больному проводится интенсивная терапия (ИВЛ; массивная многокомпонентная инфузионная терапия, медикаментозная седация, применяются вазопрессоры), делают невозможным использование шкалы «ВПХ-СГ» для определения относительной стабилизации состояния для объективного определения возможности выполнения экстренных хирургических вмешательств после завершения операций по жизненным показаниям в остром периоде сочетанной травмы.
Поэтому была поставлена задача разработки критериев оценки относительной стабилизации состояния, которые позволили бы объективно и достоверно оценить состояние пострадавшего в остром периоде такой сочетанной травмы, при которой имеются одно или несколько повреждений, несущих непосредственную угрозу для жизни (показаны операции по жизненным показаниям, иначе летальный исход наступит в течение нескольких минут или часов после поступления); и одно или несколько тяжелых повреждений, не представляющих непосредственной угрозы для жизни (показаны операции по экстренным показаниям, отказ или задержка в выполнении которых приводит к развитию витальных осложнений и летальному исходу в течение нескольких дней), не зависящих от особенностей проводимой интенсивной терапии травмы (искусственной вентиляции легких, объема и качества интенсивной терапии, медикаментозной седации, применения вазопрессоров).
Сущность изобретения.
Сущностью изобретения является выявление значимых показателей, учет их суммы баллов.
2
2
К значимым показателям относят 10 параметров гемодинамики и гомеостаза, не зависящих от особенностей проводимой интенсивной терапии травмы (искусственной вентиляции легких, объема и качества интенсивной терапии, медикаментозной седации, применения вазопрессоров), в том числе: систолическое артериальное давление; число сердечных сокращений (ЧСС); показатели гемограммы (эритроциты, гемоглобин, гематокрит в периферическом кровеносном русле); рН артериальной крови; насыщение кислородом артериальной крови (рО); насыщение углекислым газом артериальной крови (рСО); содержание натрия и калия в артериальной крови.
Каждому критерию в зависимости от степени отклонения от нормы присваивают значение от 0 до 4-х баллов и при сумме баллов от 0 до 5 определяют состояние больного, как относительно стабильное с возможностью экстренного хирургического вмешательства, а при значении суммы баллов выше 5 - как нестабильное состояние, при котором экстренное хирургическое вмешательство не показано.
Таблица 3.Единицы измерения параметров шкалы относительной габилизации состояния у пострадавших с сочетанной травмой.
Показатели шкалы относительной стабилизации состояния.
Единицы измерений показателей.
1.
Систолическое артериальное давление (САД)
мм рт.ст. (без учета введения субренальных доз вазопрессоров)
2.
Число сердечных сокращений (ЧСС)
в 1 мин
3.
Насыщение кислородом артериальной крови(рО<sub>2</sub>)
мм рт.ст.
4.
Насыщение углекислым газом артериальной крови (рСО<sub>2</sub>)
мм рт.ст.
5.
рН крови
7.350-7.450
6.
Калий крови (К)
ммоль/литр
7.
Натрий крови (Na)
ммоль/литр
8.
Показатели гемограммы
Эритроциты (RBC)
1×10<sup>2 </sup>мл
9.
Гемоглобин (HGB)
г/л
10.
Гематокрит (НСТ)
%
Оценка параметров шкалы относительной стабилизации состояния представлена в таблице 4.
Таблица 4.Оценка параметров шкалы относительной стабилизации состояния
Баллы
+4
+3
+2
+1
0
+1
+2
+3
+4
Показатели
1
САД
-
-
-
-
90-81
80-71
70-50
≥49
2
ЧСС
≥180
140-179
110-139
-
70-109
-
50-69
40-54
≥39
3
рО<sub>2</sub>
≥140
139-130
120-129
110-119
80-109
-
79-70
-
69-60
4
рСО<sub>2</sub>
≥40
-
39-35
45-40
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70
5
рН крови
≥7,7
7,6-7,69
-
7,5-7,59
7,33-7,49
7,25-7,32
7,15-7,24
≤7,15
6
К крови
5,6-6,0
5,1-5,5
3,50-5,00
3,4-3,1
≤3,0
7
Na крови
≥180
160-179
155-159
150-154
130,0-149,0
120-129
111-119
≤110
8
Показателигемограммы
RBC
2,8-3,1
2,3-2,7
2,2-1,9
18,-1,5
≥1,4
9
HGB
75-80
74-
63-
58-50
≤50
10 10
64
59
HCT
≥45
41-45
-
-
25-20
19-15
-
≤14
Способ апробирован в течение 3-х лет на свыше 60 больных. Достоверность использования способа составила р≤0,05.
Техническим результатом изобретения является обеспечение достоверности выбора тактики хирургического вмешательства, снижение летальности - на 5,6%: сокращение числа дней пребывания в стационаре на 7,8%, повышение качества медико-социальной реабилитации.
Пример 1.
Пострадавший в возрасте - 38 лет. И.Б №7654.
Дата поступления 23.02.2007 г. Время - 03.10.
Диагноз: сочетанная травма, ведущее повреждение - травма опорно-двигательного аппарата (ОДА): нестабильное повреждение переднего и заднего полуколец таза, массивная забрюшинная гематома - 1500 мл, закрытый перелом диафиза правого бедра, гематома бедра - 800-1000 мл, вывих левого плеча, перелом левой ключицы; ОТЧМТ: ушиб головного мозга с очагом контузии мозга в лобно-базальной области справа, скальпированная рана головы с продолжающимся кровотечением; тупая травма груди, множественные переломы ребер слева, осложненные малым гемо,- пневмотораксом, ушибом левого легкого; тупая травма живота, ушиб левой почки, макрогематурия; травматический шок 3 степени, совокупная острая кровопотеря 3000 мл, NISS- 36 баллов.
Через 5 минут после поступления выполнен временный гемостаз - прошиванием кровоточащих сосудов и давящей повязкой скальпированной раны головы.
Через 40 минут после поступления начаты операции по жизненным показаниям:
- хирургическая стабилизация тазового кольца аппаратом наружной фиксации (АНФ);
- хирургическая стабилизация перелома бедренной кости аппаратом наружной фиксации (АНФ);
Во время и после завершения операций по жизненным показаниям проводилась интенсивная терапия:
- искусственная вентиляция легких аппаратом РО-6 дыхательной смесью, обогащенной кислородом;
- объем инфузионной терапии в реанимационном зале и экстренной операционной составил: 2000 кристаллоидов, 2000 мл коллоидов, 3 дозы эритроцитарной массы, 5 доз СЗП, в сумме около 6000 мл,
- после восполнения объема циркулирующей крови начато введение субренальных доз вазопрессоров (допамин)
- выполнено внутривенное обезболивание (фентанил).
Таблица 5. Показатели параметров шкалы относительной стабилизации состояния в течение 1-го часа после поступления пострадавшего с сочетанной травмой.
САД
ЧСС
ЧДД
рН
pCO<sub>2</sub>
pO<sub>2</sub>
Na
К
HGB
RBC
НСТ
Момент поступления
Через 40 минут после поступления
60 мм. рт.ст.
127 в 1минуту 
25 в 1 минуту 
7,469
37,2
74,1 
134,0
4,05
73 
2,43
22,1
2 балла
2
0
2
2
0
0
0
1
0
Сумма баллов, оценивающих параметры шкалы относительной стабилизации состояния, составила 7 баллов - состояние нестабильное, операции по экстренным показаниям не показаны.
Через 3 часа 40 минут наступила относительная стабилизация состояния, после которой выполнены операции по экстренным показаниям. Сумма баллов, оценивающая параметры шкалы относительной стабилизации состояния, составила 3 балла - состояние относительно стабильное, начаты операции по экстренным показаниям - дренирование плевральной полости слева по поводу малого гемо-, пневмоторакса;
- ПХО раны головы, наложение швов.
Таблица 6.Показатели параметров шкалы относительной стабилизации состояния через 3 часа 40 минут после поступления пострадавшего с сочетанной травмой.
САД
ЧСС
ЧДД
рН
pCO<sub>2</sub>
pO<sub>2</sub>
Na
К
HGB
RBC
НСТ
Через 3 часа 40 минут после поступления
105 мм рт.ст.
104 в 1минуту
18 в 1минуту
7,420
37,2
104,2
137,7
4,06
73
2,8
21,9
0
0
0
2
0
0
0
1
0
0
После завершения операций по экстренным показаниям, не ухудшивших состояние пострадавшего, больной переведен в реанимационное отделение, где продолжена интенсивная терапия и динамическое наблюдение.
Динамика течения травмы:
- 23.02.07 г., 15.00, во время контрольного УЗИ выявлен малый гемоперитонеум, в 15.30 выполнена диагностическая лапароскопия, повреждений органов брюшной полости не обнаружено, подтверждена забрюшинная гематома, установлены дренажи в брюшную полость.
- 24.02.07 г. в связи со стабилизацией состояния отключена ИВЛ;
- 25.02.07 на контрольной рентгенограмме грудной клетки заподозрен ателектаз левого легкого, сделана КТ грудной клетки в динамике, выполнена санационная бронхоскопия, больной вновь осмотрен торакальным хирургом,
- 26.02.07 г. - КТ в динамике грудной клетки: сохраняется гемопневмоторакс слева, имеется двусторонняя пневмония, заподозрен РДСВ или легочная форма жировой эмболии, переведен вновь на ИВЛ, имеется умеренно выраженная постгеморрагическая пневмония;
- 2.03.07 г. - стабилизация состояния, переведен в профильное отделение;
- 4.03.07 г. - выполнен блокируемый остеосинтез правой бедренной кости;
- 11.03.07 г. - выполнен экстракортикальный остеосинтез таза передним доступом, лонного сочленения, крестцово-подвздошного сочленения пластинами, имела место несостоятельность остеосинтеза, вторичное смещение отломков таза;
- 20.03.07 г. - выполнен ресинтез тазового кольца, усиление металлоконструкций;
- 1.04.07 г. - пластика пролежней на крестце и ягодичной области;
- 15.04.07 г. - выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Проведено 43 койко-дня.
Пример 2.
Пострадавший 37 лет. И.Б №15592. Дата 15.04.2007 г. Время 21.10.
Механизм получения травмы: ДТП (пешеход), сбит автомобилем.
Диагноз: сочетанная травма; ведущее повреждение - тупая травма живота: разрыв селезенки, забрюшинный разрыв мочевого пузыря, массивный гемоперитонеум - 1500 мл; тупая травма груди, левосторонний гемопневмоторакс без признаков острой дыхательной недостаточности (ОДН), ушиб левого легкого, ушиб сердца; ЗЧМТ, ушиб головного мозга легкой степени; разрыв лонного сочленения, ушибленная рана предплечья; шок 3 степени, совокупная кровопотеря около 50% ОЦК. NISS-41 балл.
Через 30 минут после поступления начата операция по жизненным показаниям:
- лапаротомия, спленэктомия, гемостаз, реинфузия крови излившейся в брюшную полость, дренирование брюшной полости.
Во время и после завершения операций по жизненным показаниям проводилась интенсивная терапия:
- искусственная вентиляция легких аппаратом РО-6, дыхательной смесью обогащенной кислородом;
- объем инфузионной терапии составил: коллоиды - 3900 мл; кристаллоиды - 5150 мл; эритроцитарная масса - 1620 мл; СЗП - 1730; всего - 12380 мл.
- после восполнения объема циркулирующей крови начато введение субренальных доз вазопрессоров (допамин)
- выполнено внутривенное обезболивание (фентанил).
Таблица 7.Показатели параметров шкалы относительной стабилизации состояния в течение 1-го часа после поступления пострадавшего с сочетанной травмой.
САД
ЧСС
ЧДД
рН
рСО<sub>2</sub>
рО<sub>2</sub>
Na
К
HGB
RBC
НСТ
Момент поступления
Через 40 минут после поступления
55 
121 
24 
7,470 
45,2
63,6
133,7
5,4
57 
2,23 
17,9
2 балла
2
0
2
4
0
1
2
2
Сумма баллов, оценивающая параметры шкалы относительной стабилизации состояния составила 13 баллов, состояние нестабильное, операции по экстренным показаниям противопоказаны.
Через 7 часов 10 минут после поступления достигнута относительная стабилизация состояния, после которой выполнены операции по экстренным показаниям. Сумма баллов, оценивающая параметры шкалы относительной стабилизации состояния составила 4 балла, состояние относительно стабильное, начаты операции по экстренным показаниям
- дренирование плевральной полости слева,
- остеосинтез таза АНФ,
- ГКО раны предплечья;
- ушивание разрыва мочевого пузыря, дренирование клетчаточных пространств малого таза, наложение эпицистостомы.
Таблица №8.Показатели параметров шкалы относительной стабилизации состояния через 7 часов 10 минут после поступления пострадавшего с сочетанной травмой.
САД
ЧСС
ЧДД
рН
рСО<sub>2</sub>
рО<sub>2</sub>
Na
К
HGB
RBC
НСТ
Через 7 часов 10 минут после поступления
110
104
19
7,410
39,0
105,2
137,0
4,86
79
2,94
17,9
0
0
0
2
0
0
0
0
0
2
После завершения операций по экстренным показаниям, не ухудшивших состояние пострадавшего, больной переведен в реанимационное отделение, где продолжена интенсивная терапия и динамическое наблюдение.
Динамика течения травматической болезни:
- 27.04.2007 г. состояние тяжелое, двусторонняя пневмония, септическое состояние, КТ в динамике: двусторонняя пневмония, свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу нет; тяжесть состояния обусловлена двусторонней пневмонией и мочевой флегмоной таза.
- 27.04.2007 г. - 06.05.2007 г. - стабилизация гнойного процесса, выполнена ВХО флегмоны таза, ушивание раны, дренирование, перемонтаж АНФ на тазовом кольце.
- 09.05.2007 г. - стабилизация состояния, нормализация температуры.
- 18.05.2007 г. выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Провел в стационаре 33 дня
Список литературы
1. Агаджанян В.В. Политравма. Проблемы и практические вопросы. Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». Санкт-Петербург 2006 г. с.14-18.
2. Гуманенко Е.К. с соавторами. Военно-полевая хирургия. Учебник. Санкт-Петербург 2005 г. с.413-428.
3. С.А.Селезнев, С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот, А.А.Курыгин. Травматическая болезнь и ее осложнения. Руководство для врачей 2004 г. с 24-57.
4. Соколов В.А с соавторами. Множественные и сочетанные повреждения. Практическое руководство для врачей 2006 г. Москва, с 45-49; с 124-146.