Санаторно-курортное лечение больных бронхиальной астмой как элемент профилактики хронических неинфекционных заболеваний

УДК 616.248

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ КАК ЭЛЕМЕНТ ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

© Г.Г. Прозорова, Л.В. Трибунцева, И.М. Черницын, М.В. Никонорова

Ключевые слова: бронхиальная астма; санаторно-курортное лечение; контроль заболевания. Статья посвящена эффективности санаторно-курортного лечения как одного из компонентов единой модели профилактики хронических неинфекционных заболеваний, к которым относится бронхиальная астма. Проведено исследование эффективности суховоздушных радоновых ванн в терапии 312 больных бронхиальной астмой с различной степенью контроля заболевания, проходивших санаторно-курортное лечение в Пятигорске. Впервые показано, что радонотерапия уменьшает степень воспаления в бронхах, улучшает показатели функции внешнего дыхания и повышает уровень контроля заболевания.

В последние годы в России создается модель профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), являющихся главными причинами заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Данная модель предусматривает 5 главных элементов, каждый из которых является последовательным этапом в оказании помощи больным основными ХНИЗ, к которым относятся сердечно-сосудистые, онкологические, бронхолегочные заболевания и сахарный диабет. Бронхиальная астма (БА) остается одним из самых распространенных заболеваний, составляющих мировую эпидемию неинфекционных болезней, причем за последние 15 лет произошло удвоение числа заболевших и в настоящее время бронхиальной астмой страдает более 300 млн человек в мире. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения к 2025 г. бронхиальная астма дополнительно разовьется еще у 100-150 млн человек [1, с. 18; 2, с. 127].

Диспансеризация, диспансерное наблюдение, реабилитация, в т. ч. и санаторно-курортное лечение, составляющие третий, четвертый и пятый элементы формирования здорового образа жизни и профилактики заболеваний, должны представлять единую модель оказания помощи больным астмой. Введение с 2015 г. спирометрии в комплекс мероприятий диспансеризации, безусловно, будет способствовать ранней диагностике заболевания, разработанные в 2014 г. методические рекомендации по диспансерному наблюдению больных, Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, изданные Российским респираторным обществом в 2013 г., и система дополнительного лекарственного обеспечения пациентов с астмой бесплатными лекарственными препаратами для поддерживающей терапии создают основу для обеспечения адекватного контроля над заболеванием [3, с. 38]. Многочисленные исследования, изучившие возможности контроля над бронхиальной астмой, показали, что, несмотря на значительный прогресс, достигнутый в диагностике и лечении БА за последние годы, достичь контроля над симптомами заболевания удается лишь в 40-50 % случаев [1, с. 65, 77; 4,

с. 340; 5, с. 21; 6, с. 153; 7, с. 123; 8, с. 64; 9. с. 65]. В современной литературе крайне мало доказательных данных о влиянии нефармакологических методов лечения на течение БА, лишь отдельные наблюдения указывают на улучшение течения болезни при применении тренировки с аэробной нагрузкой, плавания, тренировки инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой [10, с. 56]. Перспективы контроля над симптомами БА лежат в плоскости создания индивидуальных реабилитационных программ санаторно-курортного лечения и применения современной фармакотерапии [10, с. 56]. При этом очевидны преимущества санаторного этапа реабилитации:

1) изменение среды обитания пациента (элиминация);

2) возможность использования климатических факторов;

3) возможность выстраивания и реализации полноценного индивидуального реабилитационного комплекса;

4) большие возможности психологической поддержки и образования пациентов.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности индивидуальных реабилитационных программ диспансерного наблюдения больных БА с использованием курортных факторов для достижения и поддержания контроля над заболеванием в рамках единой модели профилактических мероприятий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 312 больных среднетяжелой бронхиальной астмой (203 женщины и 109 мужчин), в возрасте от 18-63 лет (средний возраст 38,1 ± 5,4 года), проходивших курортное лечение в отделение аллергологии и клинической иммунологии ЛПУП «Санаторий Родник» г. Пятигорск. Диагноз выставлен на основании критериев Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (Джина, 2011). Критериями исключения были:

1720

Таблица 1

Характеристика больных, получавших санаторно-курортное лечение

Группа Количество больных N = 312 М/Ж Возраст М

1 129 40/89 41,3

2 97 33/64 47,7

3 86 39/47 46,1

1) наличие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации;

2) наличие заболеваний, препятствующих двигательной активности при проведении терренкура.

В качестве базисной терапии больные получали ингаляционные глюкокортикостероиды и длительнодей-ствующие р2-агонисты в дозе 400 мкг по будесониду в сутки. Всем больным в процессе курортного лечения было разрешено пользоваться быстродействующими Р2-агонистами.

После подписания информированного добровольного согласия на первом этапе исследования (1-2 дня) всем пациентам было проведено общеклиническое, функциональное исследование легких с пробой на бронхиальную обратимость и бронхопровокационый тест (БПТ) с метахолином на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР) и предельно допустимой дозы метахолина, снижающей ОФВ1 на 20 % (ПД20), оценивали уровень оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе. Для оценки контроля астмы использовали АСТ-тест. Методика проведения БПТ с метахолином проводилась согласно рекомендациям Американского Торакального Общества (American Thoracic Society). Нормой считалось состояние, когда концентрация метахолина была больше 8 мг/мл и не вызывала уменьшение ОФВ1 на 20 %.

NO определяли с помощью портативного прибора NO NIOXMINO (Швеция). В качестве контрольной группы было обследовано 39 практически здоровых человек из числа сотрудников санатория без никотинового и аллергологического анамнеза. Уровень NO в выдыхаемом воздухе у них составил 4,8 ± 1,9 ppb.

Статистическая обработка проводилась при помощи программ Statistica 6.0. В исследовании проводили анализ вариационных рядов методами описательной статистики. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами, для количественных переменных определяли среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (s), медиану (Ме) и интерквартильный интервал (IQR, 25 ± 75 %). Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот в двух независимых выборках использовался критерий %2 с поправкой Йет-са. Доверительные интервалы (ДИ) строились для доверительной вероятности 95 %. Анализ распределения количественных данных проводился с использованием критерия Шапиро-Уилка. Сравнение групп по количественным признакам было выполнено с использованием /-критерия Стъюдента.

Для определения влияния суховоздушных радоновых ванн (СВРВ) на показатели контроля астмы (АСТ-тест, ОФВ1, степенью БГР), а также объем получаемой терапии, рассматриваемые как качественные порядко-

вые признаки, использовался непараметрический корреляционный анализ (корреляция Спирмана).

На втором этапе исследований (3-18 сутки) проводили исследования клинической эффективности СВРВ с концентрацией радона 40 нКи/л с использованием АСТ-теста, определяли N0 в выдыхаемом воздухе, ПД20 метахолина и исследовали функцию внешнего дыхания после курса радонотерапии.

На третьем этапе (180-187 день) у пациентов вновь определяли АСТ-тест, N0 в выдыхаемом воздухе, проводили ревизию базисной терапии.

В зависимости от результатов первого этапа обследования больные были разделены на три группы:

группа 1 - пациенты с контролируемой БА, получавшие в процессе курортного лечения СВРВ (129 человек);

группа 2 - пациенты с частично контролируемой БА, также подверглись радонотерапии СВРВ (97 человек);

группа 3 - пациенты в стадии стойкой ремиссии АБА (86 человек). Симптомы болезни у них отсутствовали на протяжении более 3 лет (в среднем 3,7 ± 2,01). Эта группа рассматривалась как контрольная и получала в санатории только общекурортное лечение.

Характеристика больных представлена в табл. 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первичной конечной точкой исследования явилась оценка активности воспаления бронхиального дерева по данным N0ex и метахолинового теста. Уровень текущих симптомов оценивали по АСТ-тесту.

Вторичными точками были длительность сохранения контроля заболевания и объем базисной терапии, обеспечивающий контроль заболевания. Данные обследования после проведения радонотерапии (2-й этап) представлены в табл. 2.

Клиническое улучшение было получено во всех трех группах. Так, после санаторно-курортного лечения показатели АСТ-теста во всех группах показывали контроль текущих симптомов заболевания.

У больных 1-й группы, несмотря на контроль заболевания, подтвержденный показателями ОФВ1 и АСТ-теста, исходно выявлены повышение оксида азота в выдыхаемом воздухе. У больных данной группы и контрольной был проведен провокационноый метахолино-вый тест, выявивший бронхиальную гиперреактивность легкой степени в контрольной группе и достоверно более выраженные изменения в группе контролируемой БА (средние ПК20 метахолина до лечения составили 3,94 ± 1,5 мг/мл и 2,87 ± 0,45 соответственно), причем эти различия являются достоверными (табл. 3).

1721

Таблица 2

Влияние СВРВ на показатели контроля бронхиальной астмы

Группы NOex АСТ-тест ОФВ1

1 До лечения 67

После лечения 45 (27-78)* 25 91,5 ± 1,1 (82-100)*

2 До лечения 73

После лечения 38 (24-78)* 25* 93,5 ± 2,2 (79,3-91,0)*

3 До лечения 35

После лечения 39

Примечание: * - р < 0,05 при сравнении внутри группы до и после радонолечения; ** - р < 0,05 при сравнении групп 1 и 2 с контролем до радонолечения.

Таблица 3

Изменения бронхиальной гиперреактивности под влиянием СВРВ

БГР (ПК20 метахолина), мг/мл

Группы До лечения После лечения СВРВ

Больные контрольной группы 3,94 ± 1,5 4,01 ± 1,24

Больные контролируемой БА 2,87 ± 0,45** 4,08 ± 0,14*

Примечание: * - р < 0,05 при сравнении внутри группы до и после радонолечения; ** - р < 0,05 при сравнении группы контролируемой БА с контролем до радонолечения.

В результате проведенного анализа было установлено существование статистически значимых достоверных изменений уровня NOex, ОФВ1, БГР (ПД20 метахолина) у больных неконтролируемой БА после проведения курса радонотерапии СВ РВ 40. Уровень выдыхаемого оксида азота достоверно уменьшился во всех опытных группах и не изменился в контрольной. Напротив, увеличилась доза метахолина, способного на 20 % уменьшить ОФВ1, так же как и увеличились сами значения последнего показателя.

Всем пациентам с частично контролируемой БА была скорректирована (увеличена на 1 ступень) базисная противоастматическая фармакотерапия. 58 пациентам была назначена (или увеличена) суточная доза комбинированных ингаляционных глюкокортикосте-роидов и длительно действующих р2-агонистов. Через 3 месяца пациентам было предложено повторить комплексное исследование уровня контроля БА.

Оказалось, что при достоверно возросшем уровне контроля БА (по данным АСТ) дозы назначенных фар-макопрепаратов меняются недостоверно в группах больных, получавших СВ РВ. Таким образом, можно говорить не только о быстром, но и длительном про-тективном эффекте радонотерапии.

Наиболее значимые результаты по мониторингу эффективности СВРВ были получены в группе с контролируемой БА. В этой группе уровень выдыхаемого азота снизился на 26 %, доза метахолина ПД20 возросла на 35 %, ОФВ1 вырос на 56 %. Это свидетельствует о том, эффективная фармакотерапия не исключает, а повышает эффективность курортного лечения БА.

ВЫВОДЫ

1. Использование суховоздушных радоновых ванн достоверно уменьшает степень воспаления в бронхах у больных бронхиальной астмой, что подтверждено исследованием бронхиальной гиперреактивности в мета-холиновом тесте и измерением уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе.

2. Наибольшую эффективность радонолечение показало в группе больных с контролируемой бронхиальной астмой, что может быть использовано в формировании индивидуальных программ диспансерного наблюдения больных с целью достижения оптимального контроля заболевания.

3. Применение суховоздушных радоновых ванн в терапии бронхиальной астмы достоверно улучшает контроль заболевания и показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 ).

4. Включение радонолечения в комплексную терапию бронхиальной астмы приводит к уменьшению объема применяемой базисной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Глобальная стратегия профилактики и лечения бронхиальной астмы GINA. Global strategy for asthma management and prevention, 2014. URL: http: //www.ginasthma.org/uploads/users/files/ GINA_Re-port_ 2014. pdf

2. Фатеева О.В., Прозорова Г.Г., Трибунцева Л.В., Бурлачук В.Т. Эффективность выявления заболеваний органов дыхания в рамках мероприятий диспансеризации в 2015 году // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2015. Специальный выпуск. Вып. 15 (ноябрь). С. 127.

3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Российское респираторное общество. М., 2013. С. 36-39.

4. Трибунцева Л.В., Будневский А.В., Разворотнев А.В. Системный подход к управлению терапией больных бронхиальной астмой // Врач-аспирант. 2012. Т. 50. № 1.2. С. 338-342.

5. Будневский А.В. Системный подход к изучению психонейроимму-нологических взаимодействий при бронхиальной астме // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 1. С. 20-23.

6. Будневский А.В. Оптимизация терапии бронхиальной астмы: психосоматические аспекты // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 2. С. 152-154.

7. Ермолова А.В., Будневский А.В. Бронхиальная астма и метаболический синдром: возможности достижения контроля над заболеванием и улучшения качества жизни // Врач-аспирант. 2013. Т. 61. № 6.2. С. 319-325.

8. Будневский А.В., Бурлачук В.Т., Олышева И.А., Токмачев Е.В. Возможности контроля над бронхиальной астмой: роль малых дыхательных путей // Пульмонология. 2011. № 2. С. 101-108.

9. Провоторов В.М., Будневский А.В. Психологические аспекты организации и проведения занятий в «астма-школе» // Пульмонология. 2000. № 4. С. 63-67.

1722

10. Никонорова М.В. Организация специализированной аллергологи-ческой службы на Пятигорском курорте: современные возможности и перспективы // Управление здравоохранением. 2009. № 2 (24). С. 54-61.

Поступила в редакцию 10 октября 2015 г.

Prozorova G.G., Tribuntseva L.V., Chernitsyn I.M., Nikono-rova M.V. SANATORIUM TREATMENT OF PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA AS ELEMENT OF PREVENTION OF CHRONIC NONINFECTIOUS DISEASES

The article is devoted to the efficiency of sanatorium-resort therapy as a component of a single model of prevention of chronic non-communicable diseases, which includes asthma. A study of the effectiveness of dry air radon baths in the treatment of 312 patients with bronchial asthma with varying degrees of disease control, undergone a spa treatment in Pyatigorsk. It is shown that radonotherapy reduces the degree of inflammation in the bronchi, improves lung function and increases the level of control of the disease.

Key words: bronchial asthma; sanatorium-resort therapy; disease control.

Прозорова Галина Гаральдовна, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) Института дополнительного последипломного образования, e-mail: prozorovagg@gmail.com

Prozorovа Galina Garaldovna, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor of General Doctor's Practice Department (Family Medicine) of Additional PostDiploma Education Institute, e-mail: prozorovagg@gmail.com

Трибунцева Людмила Васильевна, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) Института дополнительного последипломного образования, e-mail: tribunzewa@yandex.ru

Tribuntseva Lyudmila Vasilyevna, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russian Federation, Candidate of Medicine, Associate Professor of General Doctor's Practice Department (Family Medicine) of Additional Post-Diploma Education Institute, e-mail: tribunzewa@yandex.ru

Черницын Игорь Михайлович, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) Института дополнительного последипломного образования, e-mail: doc-cher@mail.ru

Chernitsyn Igor Mikhaylovich, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russian Federation, Candidate of Medicine, Associate Professor of General Doctor's Practice Department (Family Medicine) of Additional Post-Diploma Education Institute, e-mail: doc-cher@mail.ru

Никонорова Марина Владимировна, ЛПУП «Санаторий Родник», г. Пятигорск, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, заведующая отделением клинической иммунологии и аллергологии, e-mail: nmv18@yandex.ru

Nikonorova Marina Vladimirovna, Medicinal-Preventive Institution of Trade Unions "Rodnik Sanatorium", Pyatigorsk, Russian Federation, Candidate of Medicine, Head of Clinical Immunology and Allergology Department, e-mail: nmv18@yandex.ru

1723