Способ лечения больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией и гиперспленизмом
METHOD FOR THE TREATMENT OF PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS COMPLICATED BY PORTAL HYPERTENSION AND HYPERSPLENISM

Изобретение относится к медицине, в том числе к хирургии, и может быть использовано при лечения пациентов циррозом печени, который осложнился развитием портальной гипертензии и явлениями гиперспленизма.
Всемирная организация здравоохранения определяет цирроз печени (ЦП), как финальную стадию ряда хронических заболеваний печени. Морфологически ЦП представляет собой диффузный процесс, характеризующийся изменением нормальной структуры печени: фиброзом и образованием узлов регенератов (Ивашкин В.Т., 2016). Внутрипеченочная портальная гипертензия является неизбежным следствием прогрессирования цирроза печени, поскольку при нарушении долькового строения печени и микроциркуляторного русла на уровне синусоидов создается сопротивление портальному кровотоку. К основным проявлениям портальной гипертензии относят развитие спонтанных портокавальных шунтов, асцита, спленомегалии и гиперспленизма (Williams R, 2011). Среди формирующихся спонтанных портокавальных анастомозов варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка, по данным отечественных и зарубежных авторов является наиболее распространенным проявлением портальной гипертензии (до 95%) (Ерамишанцев А.К., 2008, Roberts D, 2021), а развивающееся впервые кровотечение приводит к смерти в 15-25% случаев (Amitrano L, 2012). В отсутствие адекватной профилактики риск его рецидива в течение 1 года достигает 60%, а госпитальная летальность повышается до 30% соответственно (Philips СА, 2020).
Многими рандомизированными контролируемыми исследованиями и мета-анализами доказана лучшая эффективность в отношении рецидива кровотечения трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) в сравнении с эндоскопическими вмешательствами и консервативным лечением (Sauerbruch Т, 2015, Holster IL, 2016). Необходимо отметить, что несмотря на очевидное снижение частоты рецидивов кровотечения, большинство авторов отмечают отсутствие достоверного влияния TIPS в качестве вторичной профилактики на общую выживаемость (Rajesh S, 2020), этим обусловливается тот факт, что TIPS наиболее эффективен в качестве «моста» к трансплантации печени (Bonnel AR, 2014).
Недостатком данного метода является тот факт, что данная методика не оказывают значительного влияния на гиперспленизм (Barney E.J, 2012). В то время как панцитопения является распространенным гематологический осложнением у пациентов, страдающих циррозом печени, и, по некоторым данным, может достигать 78% (Amin, М.А, 2009). Первый опыт хирургической клиники Боткинской больницы показал безопасность и эффективность частичной эмболизации селезенки (ЧЭС) для купирования явлений гиперспленизма (Шабунин А.В., 2021).
Гиперспленизм и ВРВ пищевода и желудка являются следствием наличия портальной гипертензии и нередко у больных циррозом печени встречаются оба данных осложнения. Для лечения данной группы пациентов разработана новая минимально-инвазивная технология хирургической коррекции этих осложнений.
Комбинированное использование трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования и частичной эмболизации селезенки осуществляется по следующему протоколу: накануне процедуры устанавливается центральный венозный катетер в правую внутреннюю яремную вену с проведением контрольного рентгенологического исследования органов грудной клетки. В день операции в рентгеноперационной под местной анестезией катетер заменяется на интродьюсер 6F. Затем выполняется катетеризация печеночной вены с использованием катетера типа JR размером 5F с выполнением флебографии и измерением градиента давлений. Далее проводится смена катетера и интродьюсера на систему TIPS 12F, иглой выполняется пункция ветвей воротной вены. При успешной пункции вены в последнюю заводится гидрофильный проводник и катетер типа Pigtail размером 5 F, последний устанавливается в столе верхней брыжеечной или селезеночной вены. Выполняется ангиография воротной вены. Далее в воротную вену устанавливается сверхжесткий проводник типа Amplatz Super Stiff, выполняется баллонная пластика канала в паренхиме печени баллонным катетером 8×6 мм.
Далее проводится позиционирование и имплантация стента HANAROSTENT Hepatico-Biliary с перекрытием паренхимы покрытой частью стента, непокрытая часть позиционируется в правой воротной вене. Далее выполняется постдилатация стента баллонным катетером 10×6,0 - 80 мм. Выполняется контрольная ангиография, оценивается позиционирование, раскрытие и проходимость стента, исключаются зоны экстравазации контрастного препарата.
Катетер и интродьюсер удаляются. Выполняется мануальный гемостаз пункции внутренней яремной вены, накладывается асептическая повязка.
Далее по Сельдингеру производится катетеризация лучевой артерии, устанавливается интродьюсер 6 Fr. Катетер типа JR-100 см последовательно устанавливается в чревном стволе и селезеночной артерии с выполнением серии снимков.
Коаксиально в ветви верхнего полюса селезенки проводится микрокатетер Progreat Terumo 2,8 Fr-130 см и выполняется рентгенэндоваскулярная эмболизация микросферами 600±75 нм - 2 мл до окклюзии. Выполняется контрольный снимок для определения полноты окклюзии, удаляются катетеры и интродьюсер. Накладывается давящая повязка, которая удаляется на следующие сутки. Послеоперационный период:
Интенсивность болевого синдрома оценивается по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) на 1, 2 и 3 послеоперационный день. На следующие сутки выполняется ультразвуковое исследование органов брюшной полости для исключения гематом, определения проходимости стента в печени, наличия аваскулярных зон в селезенке, выполняется контроль общего анализа крови и биохимических показателей. Выписка из стационара проводится после купирования болевого синдрома, нормализации лабораторных показателей. Динамическое наблюдение проводится на 3-6-9-12-18 месяц. При динамическом контроле выполняется лабораторная диагностика, УЗИ и КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, эзофагогастроскопия, оценка степени энцефалопатии по West-Haven.
Осуществление предложенного способа представлено примером:
9
9
Пациент М, 42 лет, в июне 2020 года госпитализирован в ГКБ им. С.П. Боткина в экстренном порядке с явлениями желудочно-кишечного кровотечения, при эзофагогастроскопии диагностировано продолжающееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, установлен зонд Блекмора, начато проведение консервативной терапии, гемо- и плазмотрансфузия, трансфузия тромбоконцентрата в условиях ОРИТ. После стабилизации состояния дообследован, выставлен диагноз: Цирроз печени класс "В" по СТР в исходе ХВГ С (MELD 17). Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 3 степени, желудка 2 степени. Гиперспленизм. Панцитопения. Гепатоцеллюлярная недостаточность: коагулопатия, гипербилирубинемия. Печеночная энцефалопатия 2 степени по West-Haven. По данным КТ с внутривенным контастированием имеет место расширение ствола воротной вены до 16,3 мм, гиперспленизм - 130×63×134 мм. В общем анализе крови - лейкопения (1,9×10), тромбоцитопения (32×10). Учитывая варикозное расширение вен пищевода и желудка, панцитопению для вторичной профилактики кровотечения и купирования явлений гиперспленизма выставлены показания для совместного применения трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования и частичной эмболизации селезенки в процессе одной процедуры.
22 июля 2020 года под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 20,0 через ранее установленный центральный яремный катетер справа по проводнику заменен на интрадьюсерб F. Катетер типа JR-125 размером 5 F проведен к устью средней печеночной вены, далее по проводнику заведен в ствол средней печеночной вены - серии снимков. Смена катетера и интродьюсера на систему TIPS 12F. С четвертой попытки пунктирована правая ветвь воротной вены - серии снимков. Гидрофильный проводник и катетер заведены в ствол воротной вены - серии снимков. Смена катетера на Pigtail, последний установлен в стволе селезеночной вены - серии снимков. На ангиограммах ствол воротной вены расширен, ветви проходимы, кровоток гепатопетальный.
Смена проводника на Amplatz Super Stiff. Выполнена баллонная пластика канала в паренхиме печени баллонным катетером 8×6,0 - 80 см. Затем выполнены позиционирование и имплантация стента HANAROSTENT Hepatico-Biliary (NC) 10-080-060 с перекрытием парензимы покрытой частью стента, непокрытая часть стента позиционирована в правой ветви воротной вены.
Постдилятация стента баллонным катетером 10×6,0 - 80 см. При контрольной ангиографии стент расправлен, проходим, просвет достаточный, зон экстравазации контрастного препарата не визуализируется. Катетер и интродьюсер правой яремной вены удалены. Гемостаз мануальной компрессией. На место пункции правой яремной вены наложена асептическая повязка, (продолжительность процедуры - 60 минут). Далее под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 20,0 произведена катетеризация правой бедренной артерии по Сельдингеру, установлен интродьюсер 6F. Катетер типа JR - 100 см последовательно установлен в чревном стволе, селезеночной артерии - серии снимков. На ангиограммах селезеночная артерия расширена. В ветви нижнего полюса селезеночной артерии проведен катетер.
Выполнена рентгенэндоваскулярная эмболизация микросферами/микроэмболами для эмболизации Contour 300-500 μm - 2 мл до окклюзии. Контрольный снимок - окклюзия ветвей к нижнему полюсу селезеночной артерии.
Катетер и интродьюсер удалены. Гемостаз ушивающим устройством Angioseal VIP 6F, адекватный. На место пункции правой общей бедренной артерии наложена давящая асептическая повязка (продолжительность процедуры - 20 минут).
Неосложненное течение послеоперационного периода. На следующий сутки выполнено контрольное ультразвуковое исследование по результатам которого выявлено, что диаметр ствола воротной вены - 11 мм, селезеночной вены - 9 мм, от правой ветви воротной вены к правой печеночной вене позиционирован стент, в котором регистрируется кровоток, селезенка с ровными четкими контурами, обычной эхогенности, неоднородной структуры с участками сохраненной паренхимы и гипоэхогенными неоднородными аваскулярными зонами в передне-нижних отделах. Гипертермия купирована на 4 послеоперационные сутки, болевой синдром купирован к 5 суткам. При контрольной КТ органов брюшной полости - состояние после TIPS, стент проходим, селезенка увеличена, неоднородной структуры за счет гиподенсивных зон, как последствия частичной эмболизации селезенки.
Больной выписан на 6 послеоперационный день, далее обследован и поставлен в лист ожидания на трансплантацию трупной печени, направлен на проведение противовирусной терапии.
9
9
Обследован через 6 месяцев, за это время на фоне проведения ПВТ достигнут уверенный вирусологический ответ.При контрольном УЗИ - стент проходим, селезенка уменьшилась в размерах, незначительное количество свободной жидкости в брюшной полости, в общем анализе крови лейкоциты - 2,9×10, тромбоциты - 99×10. При ЭГДС - ВРВП 1 степени, расширения вен желудка нет. В анамнезе рецидива ЖКК не было.
9
9
Через 12 месяцев после операции при контрольном обследовании при HTTP вирус гепатита С не определяется, TIPS проходим, следы свободной жидкости в брюшной полости, в общем анализе крови лейкоциты - 2,7×10, тромбоциты - 93×10. При ЭГДС - ВРВП 1 степени, расширения вен желудка нет. В анамнезе рецидива ЖКК не было.
В августе 2021 года (через 13 месяцев после процедуры) больному выполнена ОТТП. Неосложненное течение послеоперационного периода. В настоящее время проходит динамическое наблюдение.
Способ позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, увеличить выживаемость больных, находящихся в листе ожидания на трансплантацию трупной печени.