СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В КОНЦЕ ПОДОСТРОГО ПЕРИОДА ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ
METHOD FOR PREDICTING DEVELOPMENT OF PULMONARY HYPERTENSION AT THE END OF SUBACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN MEN YOUNGER THAN 60 YEARS OLD

Изобретение относится к медицине, в частности к области кардиологии, и прогнозирования развития легочной гипертензии при инфаркте миокарда (ИМ).
Улучшение результатов лечения ИМ и профилактика его осложнений являются приоритетными задачами отечественного здравоохранения вследствие высокой инвалидизации и смертности от ИМ и развития последующей хронической сердечной недостаточности (СН) среди мужчин молодого и среднего возраста (Гарганеева А.А. Догоспитальная летальность от острого инфаркта миокарда среди больных молодого и среднего возраста как индикатор социальной напряженности: можно ли изменить сложившуюся ситуацию? / А.А. Гарганеева, К.Н. Борель, С.А. Округин // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2015. - Т. 14, №5 (85). - С. 281-286). Легочная гипертензия осложняет значительное число заболеваний, в том числе инфаркт миокарда (ИМ). Она дополнительно утяжеляет его течение и ухудшает прогноз (Galie N., Humbert М., Vachiery J.L. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Pediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2016; 37 (1): 67-119. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv317). Несмотря на рутинное применение эхо-кардиографии (ЭХО-КГ) в клинической практике, легочная гипертензия зачастую диагностируется с опозданием, что в свою очередь способствует увеличению случаев инвалидизации и летальных исходов, поскольку данное состояние характеризуется прогрессирующим течением (Haeck M.L., Hoogslag G.E. Boden Н. et al. Prognostic Implications of Elevated Pulmonary Artery Pressure After ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2016; 118(3): 326-31. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2016.05.008). Кроме того, клинические признаки, как правило, отчетливо манифестируют на поздних стадиях легочной гипертензии, когда эффективность проводимого лечения уменьшается, а стоимость его значительно увеличивается, что подчеркивает необходимость ранней диагностики данной патологии (Белевская А.А., Дадачева З.Х., Саидова М.А., Мартынюк Т.В., Чазова И.Е. Возможности эхокардиографии в диагностике легочной гипертензии и оценке ремоделирования сердца. Лечебное дело. 2015; №1: 111-121; Рекомендации ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств 2014 // Российский кардиологический журнал. 2015. 8(124): 7-66). В связи с этим раннее выявление легочной гипертензии, определение ее причин и их коррекция имеют большое значение. Способов оценки риска развития легочной гипертензии в период лечения ИМ в настоящее время в доступной литературе найти не удалось. Прогнозирование неблагоприятных событий при ИМ обычно выполняется в целом (прогностические индексы (NORRIS, GRACE, TIMI и др.)) и не учитывает этого состояния (Руда, М.Я. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации/ М.Я. Руда и др. // Кардиол. вестн. - 2014. - №4. - С. 1-58.; Norris, R.M. Prognosis after myocardial infarction. Six-year follow-up / R.M. Norris, D.E. Caughey, C.J. Mercer // Br. Heart. J. - 1974. - Vol. 36, №8. - P. 786-790.; Fox, K.A. Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score [electronic resource] / K.A. Fox, G. Fitzgerald, E. Puymirat // BMJ Open. - 2014. - Vol. 4, №2. - P.e004425; Барбараш О.Л. и соавт., патент РФ №2436501, А61В 5/02, G 01N 33/48 опубл. 20.12.2011). Прогнозирование развития легочной гипертензии у пациентов с хронической обструктив-ной болезнью легких предлагается проводить на основании объема форсированного выдоха за первую секунду, времени правожелудочкового изгнания и концентрации ангиотензина II в сыворотке крови (Колосов В.П. и соавт., патент РФ №2247380 С2, G01N 33/53, А61В 5/091, 8/06 опубл. 27.02.2005). Также известен способ прогнозирования развития хронического легочного сердца у больных хроническим профессиональным пылевым бронхитом по Коротенко О.С. и соавт. (патент РФ №22441579 C1, А61В 5/02, G01N 33/48, опубл. 10.02.2012). Однако эти способы не относятся к легочной гипертензии на фоне ИМ, не применимы в остром периоде заболевания. Известен способ прогнозирования персистирующей легочной гипертензии у недоношенных детей по Мордвинцевой Ю.А., Краевой О.А (патент РФ №2482788 C1, А61В 5/02, опубл. 27.05.2013) по параметрам внутрисердечной и легочной гемодинамики, определяемым эхокардиографически, но он не применим для пациентов с ИМ. Другими способами являются модификации методики определения давления в легочной артерии, связанные с катетеризацией правых отделов сердца (Агапитов Л.И. Диагностика и лечение легочной гипертензии у детей // Лечащий врач. 2014. №4. С. 50), но они относятся к инвазивным и влекут за собой дополнительную травматизацию пациента в острый период ИМ.
В способе дифференциальной диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии и хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии по Кривоногову Н.Г. и соавт. (патент РФ №2545927 C1, А61В 6/00, опубл. 10.04.2015) для его реализации рекомендуют проводить инвазивные радиоизотопные методы исследования: вентилляционно-перфузионную пульмоносцинтиграфию и равновесную радионуклидную вентрикулографию, что требует дополнительных условий (оборудования, персонала и т.д).
В способе определения снижения сократительной способности правого желудочка в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения по Лалетину Д.А. и соавт. (патент РФ №2563958 C1, А61В 5/02, опубл. 27.09.2015) требуется определение параметров внутрисердечной гемодинамики с помощью мониторной системы PiCCO Plus до и после операции. Применение метода ограничено указанной категорией пациентов.
Способ ультразвуковой ранней диагностики венозной легочной гипертензии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью по Кирилловой В.В. (патент РФ №2634633 С2, А61В 8/00, опубл. 02.11.2017) предусматривает ультразвуковое исследование легочных вен. Он не дифференцирован по полу и возрасту, ограничен упомянутой категорией пациентов и возможностью диагностики только венозной легочной гипертензии.
В модели прогноза исхода заболевания у пациентов с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии в отделении реанимации и интенсивной терапии (Богородский А.Ю., Садчиков Д.В. Модель прогноза исхода заболевания у пациентов с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии в отделении реанимации и интенсивной терапии. Тромбоз. Гемостаз и реология. 2016. 4(68). С. 31-27) дополнительно требуется определение артериовенозной разницы по кислороду. Кроме того, этот способ не уточняет применимость его при ИМ, пол и возраст больных и ограничен описанной их группой.
В качестве дополнительного маркера легочной гипертензии ряд исследователей указывает NT-pro-BNP для уточнения ее генеза у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (Гайнитдинова В.В., Авдеев С.Н., Шара-футдинова Л.А. Сравнительная оценка различных стратегий лечения повторного ИМ. Тезисы II Всероссийского конгресса «Легочная гипертензия». М. 2014. С. 4) и постинфарктным кардиосклерозом (Легочная гипертензия, эндотелиальная дисфункция, мозговой натрийуретический пептид у больных с постинфарктным кардиосклерозом до и после реваскуляризации / Прибылов С.А., Осипова О.А., Прибылова Н.Н., Овсянникова А.Г. // CARDIOСоматика. 2015. S1. С. 80). При этом в обоих случаях имеют дело уже с верифицированной легочной гипертензией и выполнение рекомендуется для определения ее генеза и оценки динамики на фоне лечения.
Для больных с вирусным циррозом печени выявлены независимые маркеры легочной гипертензии (Чистякова М.В., Говорин А.В., Радаева Е.В. Возможности прогнозирования развития легочной гипертензии у больных вирусным циррозом печени. Российский кардиологический журнал. 2017. №4 (144). С 70-74), однако их применение ограничено указанной категорией пациентов без уточнения по полу и возрасту.
Таким образом, предложенные способы прогнозирования развития легочной гипертензии не нацелены на пациентов с ИМ, требуют инвазивных высокотехнологичных и дорогостоящих методик исследования и узкой специализации для их выполнения.
Цель изобретения - повысить эффективность прогнозирования риска развития легочной гипертензии в подостром периоде инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет для улучшения профилактики этого состояния. В основу изобретения положена задача - создать такой способ прогнозирования риска развития легочной гипертензии (повышение среднего давления в легочной артерии (СДЛА) более 25 мм рт.ст.) в конце подострого периода ИМ, который, используя обычные клинические данные, с учетом особенностей актуальной группы пациентов, дает возможность его расчета и оценки и не требует дополнительных исследований, вмешательств, квалификации и ресурсов для его определения.
-z
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе прогнозирования развития легочной гипертензии в конце подострого периода ИМ у мужчин моложе 60 лет для индивидуальной экспресс-оценки вероятности этого события используют формулу: р=1/(1+e),
где е (математическая константа)=2,72; a Z - вспомогательная функция:
1
1
1
Z=0,08+(-0,38×СДЛА)+(0,1×ЧСС)+(1,33×Регургитация АК), где:
1
СДЛА - среднее давление в легочной артерии в первые 48 часов ИМ;
1
ЧСС - частота сердечных сокращений в первые 48 часов ИМ;
1
Регургитация АК - наличие значимой регургитации (II степени и выше) на аортальном клапане в первые 48 часов заболевания (1 - нет; 2 - имеется).
Значение р>0,5 свидетельствует о высоком риске развития легочной гипертензии в конце подострого периода ИМ, р<0,5 - о низком риске.
Заявляемое изобретение решает задачу улучшения раннего прогнозирования риска развития легочной гипертензии в подостром периоде ИМ у мужчин моложе 60 лет следующим образом: предлагаемая математическая модель, полученная в целевой группе, дает возможность быстрой количественной оценки вероятности этого события, начиная с первых часов заболевания, на основании данных физикального осмотра пациента и результатов эхокардиографии (ЭХО-КГ) без привлечения дополнительных ресурсов. Это позволяет с первых часов ИМ выделить среди мужчин моложе 60 лет группу высокого риска для развития легочной гипертензии в завершении подострого периода ИМ. Пациентам этой группы показаны уточняющие тесты на ранние более специфичные маркеры поражения правого желудочка и предсердий, сердечной недостаточности (СН), интерстициальных заболеваний легких. Это позволит принять обоснованное решение о необходимости и сроках выполнения реваскуляризации, хирургической коррекции СН, медикаментозного воздействия на давление в легочной артерии и модификации лечения с учетом воздействия лекарственных средств на состояние легких.
Технический результат, достигаемый в результате использования изобретения, заключается в: 1) максимально раннем (в первые часы заболевания) получении достоверной индивидуальной экспресс-оценки риска развития легочной гипертензии в завершении подострого периода ИМ; 2) возможности быстрого выделения группы риска этого события и проведении с ней полного комплекса лечебно-диагностических мероприятий (прежде всего, необходимости реваскуляризации, хирургической коррекции СН, сроков их выполнения; модификации терапии с целью органопротекции); 3) своевременной постановке и решении вопроса об инициации терапии, направленной на снижение давления в легочной артерии; 4) в активизации и ускорении процесса принятия решения о тактике лечения и его контроле; 5) в увеличении степени обоснованности такого решения; 6) в снижении психической нагрузки на участников (лечебный персонал, пациента и его родственников) лечебного процесса и 7) улучшении преемственности между различными этапами лечения пациентов.
-z
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В КОНЦЕ ПОДОСТРОГО ПЕРИОДА ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ включает определение при поступлении: среднего давления в легочной артерии СДЛА1, частоты сердечных сокращений ЧСС, наличие регургитации II степени и выше на аортальном клапане АК1 в первые 48 часов заболевания, при этом отсутствие регургитации оценивают как 1, наличие – 2, на основании чего выполняют оценку риска развития легочной гипертензии р по формуле: р=1/(1+e), где е (математическая константа)=2,72; Z – вспомогательная функция:
1
1
1
Z=0,08+(-0,38×СДЛА)+(0,1×ЧСС)+(1,33×Регургитация АК), при этом р>0,5 свидетельствует о высоком риске развития легочной гипертензии в конце подострого периода ИМ, р<0,5 - о низком риске. В представленном уравнении определение значений переменных выполняется следующим образом:
I. ЧСС подсчитывается за одну минуту при поступлении пациента в стационар (учитываются первые достоверные данные первых 48 часов заболевания), либо определяется при регистрации ЭКГ, либо при помощи прикроватного монитора.
II. СДЛА определяется в первые 48 часов ИМ при ЭХО-КГ методом A. Kitabatake (Kitabatake A. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique / A. Kitabatake, M. Iuone, M. Asao // Circulation. -1983. - Vol. 68, №2. - P. 302-309);
III. Наличие регургитации на аортальном клапане и ее выраженность определяют при комплексной ЭХО-КГ по обычной методике (Lancellotti, P. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease) / P. Lancellotti, C. Tribouilloy, A. Hagendorff, L. Moura, B.A. Popescu, E. Agricola, J.L. Monin, L.A. Pierard, L. Badano, J.L. Zamorano; European Association of Echocardiography // Eur. J. Echocardiogr. - 2010. - Vol. 11, №3. - P. 223-244. doi: 10.1093/ejechocard/jeq030. Lancellotti, P. Recommendations for the echocardiography assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging / P. Lancellotti, C. Tribouilloy, A. Hagendorff, B.A. Popescu, T. Edvardsen, L.A. Pierard, L. Badano, J.L. Zamorano; Scientific Document Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. - 2013. Vol. 14, №7. - P. 611-644. doi: 10.1093/ehjci/jetl05).
Значение p>0,5 в модели свидетельствует о высоком уровне риска развития легочной гипертензии в конце подострого периода ИМ, р<0,5 - о низком риске.
Модель может использоваться с первых часов ИМ. Для расчетов необходимы результаты осмотра пациента, а также ЭХО-КГ. Таким образом, сведения, необходимые для расчета риска развития легочной гипертензии в завершении подострого периода ИМ, начиная с первых часов заболевания, входят в стандарт обследования больного ИМ без дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Риск развития в конце подострого периода ИМ легочной гипертензии, выраженный в процентах, при выписке пациента в завершении стационарного этапа лечения ИМ может указываться после окончательного диагноза в выписном эпикризе пациента. Все сведения для ее определения могут быть без труда получены и рассчитаны медицинским работником стационарного или амбулаторного этапов лечения с базовым уровнем медицинского образования.
Заявляемый СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В КОНЦЕ ПОДОСТРОГО ПЕРИОДА ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ осуществляется с момента первого контакта с пациентом и уточняется после получения результатов ЭХО-КГ (СДЛА и наличие аортальной регургитации). Для удобства расчетов может быть применен электронный калькулятор модели, позволяющий внести в формулу полученные при обследовании пациента данные, и с первых часов лечения получить результат оценки риска развития легочной гипертензии в завершении подострого периода ИМ.
Главным при проведении расчетов является точная оценка медицинским работником физикальных данных пациента и ЭХО-КГ, что входит в перечень обычных навыков для выпускников медицинских учебных заведений и не требует дополнительной подготовки.
Способ осуществляют поэтапно по мере получения результатов исследований. При наличии всех необходимых данных все этапы могут быть выполнены одномоментно.
На первом этапе при первом контакте в момент оценки объективного статуса пациента подсчитывают ЧСС.
На втором этапе в первые 48 часов ИМ выполняется регистрация и оценка ЭХО-КГ (СДЛА и наличие аортальной регургитации).
На заключительном этапе осуществляют ввод данных в модель и расчет риска развития легочной гипертензии в подостром периоде ИМ. Полученную величину вероятности развития этого события в процентах с оценкой риска указывают в окончательном диагнозе при выписке пациента на следующий этап реабилитации.
Позитивное терапевтическое отношение, нацеленность на выявление клинических особенностей ИМ - необходимые, но недостаточные условия эффективной оценки риска развития легочной гипертензии в подостром периоде ИМ. Желательно, чтобы этапы оценки проводили в помещении с достаточным освещением и изоляцией от шума, оборудованном для осмотра пациента, оценки частоты сердечных сокращений и регистрации ЭХО-КГ пациента в тяжелом и крайне тяжелом нестабильном состоянии.
2
Предлагаемый способ оценки риска развития легочной гипертензии в конце подострого периода ИМ основан изучении результатов наблюдения 82 мужчин моложе 60 лет по поводу этого заболевания. Согласно критериям включения в исследовании не участвовали пациенты с СКФ менее 30 мл/мин/м. Период наблюдения пациентов составил 56 суток. СДЛА более 25 мм рт.ст. в конце подострого периода ИМ при исходно нормальном его уровне в первые часы ИМ зарегистрировано в 16 случаях. ИМ диагностировали на основании рекомендаций экспертов Всемирной организации здравоохранения (1981) и национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2006, 2007, 2013) (ВНОК) с учетом четвертого универсального определения ИМ (2018) с оценкой в динамике объективных, лабораторных, клинических и инструментальных данных. Модель получена при применении статистического анализа базы данных, включавшей 11 блоков и 330 показателей. На первом этапе с помощью бинарной логистической регрессии из аналитической базы отбирали показатели, имеющие достоверные связи с уровнями СДЛА, доли пациентов с впервые возникшей легочной гипертензией в конце подострого периода ИМ. После учитывали наиболее чувствительные из них по отношению к этим показателям. Для создания модели с максимальной предсказательной способностью по отношению к возникновению легочной гипертензии в конце подострого периода заболевания применяли пошаговую логистическую регрессию. Для оценки свойств модели использовали ROC-анализ.
Полученная модель имеет чувствительность 66,7%, специфичность 91,0%. Ее отношение шансов составляет 20,33, а информационная способность (общая доля верно классифицированных исходов) - 86,6%. Доля ложноположительных результатов классификации составляет - 33,3%; ложноотрицательных - 9,0%. Согласно параметрам модели, она может использоваться на практике с целью оценки риска развития легочной гипертензии в завершении подострого периода ИМ.
Применение предложенной прогностической математической модели заявленным способом облегчает расчет риска развития легочной гипертензии в конце подострого периода ИМ, а значит - прогрессирования хронической СН или дебюта заболевания группы интерстициальных поражений легких. Это позволяет с высокой точностью оценить ее, начиная с первых часов заболевания. Включенный в комплексную программу обследования и лечения пациентов с ИМ, данный способ дает возможность формирования среди пациентов группы риска с высоким риском развития легочной гипертензии в конце подострого периода ИМ. Тем самым он помогает обосновать принятие решения о дополнительном обследовании (определение уровня N-концевого пропептида натрийуретического гормона В-типа (Nt pro-bnp)) (Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016; 37(27): 2129-2200. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehwl28), маркеров интерстициальных заболеваний легких) и тактике лечения для этой группы пациентов (время и объем реваскуляризации, оценка необходимости хирургической коррекции СН, отмены препаратов с пульмотоксическими свойствами), заранее обосновать дополнительные консультации специалистов в сомнительных случаях (врач-пульмонолог, клинический фармаколог); сформировать периодичность контроля состояния функции легочной гемодинамики (СДЛА), оценить необходимости дополнительных мероприятий (как медицинского (определение более дорогостоящих современных ранних маркеров поражения сердца и легких), так и административного и социального характера), начиная с первых часов заболевания. Дополнительными преимуществами предложенного способа является отсутствие необходимости в дополнительных затратах, ресурсах и экономия времени. Способ доступен для большинства медицинских работников стационарного и амбулаторного звеньев оказания помощи. Он безвреден, не инвазивен и не дает побочных эффектов.
Примерами реализации способа стало изучение возможности его использования в отделениях клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Его эффективность и организационные аспекты проведения оценивались на практике в период 2010-2019 гг. Описанный способ использован у 72 пациентов с ИМ (30 при применении модели в алгоритме оказания помощи и 42 - без нее). В дальнейшем способ апробировался на госпитальном этапе реабилитации этих больных в кардиологическом отделении клиники. Оценку развития легочной гипертензии к концу подострого периода ИМ выполняли на протяжении этапа стационарного лечения. После выписки из стационара информацию собирали во время визитов пациентов в клинику и/или при телефонном опросе.
Для оценки эффективности в отношении профилактики легочной гипертензии в подостром периоде ИМ у предлагаемого способа использовали в динамике контрольные измерения СДЛА, а также оценку качества жизни пациентов, связанного с СН (Ироносов, В.Е. Динамика диастолической функции сердца у больных острым инфарктом миокарда: диагностика и прогноз: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.Е. Ироносов. - СПб., 2004. - 26 с.). В дальнейшем сравнивались эти показатели, полученные в группах использования алгоритма и коррекцией терапии и без него. Оказалось, доля пациентов с легочной гипертензией в конце подострого периода ИМ оказалась меньшей в группе использования алгоритма, что значимо (р<0,05) отличалось от второй группы без использования прогнозирования и изменений терапии. У пациентов первой группы на этапах дальнейшей реабилитации значительно уменьшились жалобы, связанные с СН, и улучшилось качество жизни, связанное с ней, что сыграло существенную роль в улучшении субъективного состояния больных, повышении их жизненного тонуса, появлении правильной самооценки состояния и позитивного настроя на будущее. С учетом санаторного и поликлинического этапов реабилитации, программа оказания помощи с включением предложенного способа прогнозирования оказалась экономически более эффективной, чем при его отсутствии.
Рассмотрим на примерах валидность полученной формулы.
Пример 1.
Пациент X. 47 лет, лечился в клинике по поводу повторного Q-инфаркта миокарда в области боковой стенки левого желудочка. Показатели при поступлении: СДЛА = 19,6 мм рт.ст.; ЧСС = 68 в мин.; аортальная регургитация отсутствует.
Вставляем значение переменных в уравнение:
1
1
1
Z=0,08+(-0,38⋅СДЛА)+0,1⋅ЧСС+1,33⋅Регургитация AK=0,08+(-0,38⋅19,6)+0,1⋅68+1,33⋅1=0,08-7,45+6,8+1,33=0,76
-z
Вероятность развития легочной гипертензии в конце подострого периода заболевания рассчитываем по формуле р=1/ 1+2,72
-0,76
р=1/(1+2,72)=1/(1+0,47)=0,68 или 68%.
По результатам вычисления вероятность развития легочной гипертензии в конце подострого периода инфаркта миокарда до уровня 25 и более мм рт.ст. составляет 68%. Пациент имеет высокий риск развития легочной гипертензии в завершении подострого периода инфаркта миокарда. При ЭХО-КГ оценке этого показателя в конце третьей недели заболевания на фоне лечения он составил 29,3 мм рт.ст., что превышает пороговый уровень в 25 мм рт.ст. Ситуация оценена как развитие легочной гипертензии, назначены дополнительное обследование, наблюдение в динамике и терапия.
Пример 2.
Пациент С. 59 лет, лечился в клинике по поводу повторного non-q-инфаркта миокарда в области передней стенки левого желудочка. Показатели при поступлении: СДЛА = 22,9 мм рт.ст.; ЧСС = 62 в мин.; аортальная регургитация отсутствует.
Вставляем значение переменных в уравнение:
1
1
1
Z=0,08+(-0,38⋅СДЛА)+0,1⋅ЧСС+1,33⋅Регургитация АК=0,08+(-0,38⋅22,9)+0,1⋅62+1,33⋅1=0,08-8,69+6,2+1,33=-1,08
-z
Вероятность развития легочной гипертензии в конце подострого периода заболевания рассчитываем по формуле р=1/1+2,72
1,08
р=1/(1+2,72)=1/(1+2,96)=0,25 или 25%.
По результатам вычисления, вероятность возрастания СДЛА до уровня 25 и более мм рт.ст. в конце подострого периода инфаркта миокарда составила 25%. Пациент относится к группе низкого риска развития легочной гипертензии. При ЭХО-КГ оценке этого показателя в завершении подострого периода заболевания отмечено отсутствие существенной его динамики в сравнении с исходным уровнем (22,9 и 22,8 мм рт.ст). Ситуация оценена как нормальное давление в малом круге кровообращения, дополнительного обследования, наблюдения и терапии не назначали.
Исходя из изложенного выше, полученная модель уже на этапе поступления в клинику в острый период заболевания позволяет с достаточной точностью выделять пациентов с высокой вероятностью развития легочной гипертензии в конце подострого периода ИМ в группу риска ее формирования для мониторирования показателей давления в малом круге кровообращения, обследования с целью верификации причин таких изменений и назначения превентивных лечебных мероприятий.
Таким образом, новизна и особенность заявляемого способа заключается в том, что он включает в новой последовательности и с новыми компонентами расчет риска развития легочной гипертензии в завершении подострого периода ИМ. Он позволяет в короткий срок без увеличения затрат и с большой достоверностью оценить риск этого события и принять правильное решение по тактике лечения и профилактике для пациента, начиная с первых часов ИМ (необходимость и сроки реваскуляризации; дополнительного обследования и хирургической коррекции СН; назначение препаратов с органопротективными (миокард, легкие) свойствами, отказ от препаратов и манипуляций с риском нарушения функции легких, периодичность контроля эффективности профилактических мероприятий и функции миокарда и легких). Использование прогностического моделирования в алгоритме диагностики и лечения ИМ у мужчин моложе 60 лет существенно улучшает результаты лечения и качество жизни в группе пациентов с риском легочной гипертензии. Выполнение этого алгоритма наряду с поэтапной программой реабилитации больных на госпитальном, санаторном и амбулаторном этапах повысит эффективность диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения таких пациентов.