Способ прогнозирования снижения зрительных функций после органосохранного лечения при начальной меланоме хориодеи внемакулярной локализации
METHOD FOR PREDICTING A DECREASE IN VISUAL FUNCTIONS AFTER ORGAN-PRESERVING TREATMENT FOR INITIAL CHOROIDAL MELANOMA OF EXTRAMACULAR LOCALIZATION

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования снижения зрительных функций после органосохранного лечения при начальной меланоме хориоидеи внемакулярной локализации.
Меланома хориоидеи - злокачественная опухоль, манифестирующая в различных участках глазного дна [Бровкина А.Ф., Панова И.Е., Саакян С.В. Офтальмоонкология: новое за последние два десятилетия. Вестник офтальмологии. 2014;130(6):13-19.]. Одним из симптомов внемакулярной меланомы является возникновение опухоль-ассоциированной дистантной макулопатии [Garoon R.B., Shields C.L., Kaliki S., Shields J.A. Cystoid macular edema as the initial manifestation of choroidal melanoma. Oman J Ophthalmol. 2012. 5(3):187-8.], ведущей к появлению метаморфопсий.
Впервые гипотезу макулопатии при меланоме хориоидеи высказал J.R. Wolter в 1989 г., связывая ее развитие с распространением клеток опухоли через субретинальное пространство. При этом происходят изменения в строме опухолевой ткани и сосудах хориоидеи с увеличением ретинальной экссудации, что способствует появлению региональных отсевов и метастатической болезни [Wolter J.R. Fluid state of malignant choroidal melanoma growth presenting as exudative retinal detachment. Ophthalmologica. 1989; 199(1):34-40.].
Ряд авторов предполагают, что причиной развития дистантной макулопатии при меланоме хориоидеи может быть ишемический стресс, объясняя это хроническими микроциркуляторными нарушениями в хориоидее, вызванными растущей опухолью и приводящими к формированию кистовидных полостей в наружном ядерном слое [Бровкина А.Ф., Заргарян А.Е., Туркина К.И., Шутько Е.Ю. Меланома хориоидеи и макулопатия. Вестник офтальмологии. 2011;6:3-6.].
Ранее исследовали морфометрические признаки поражения макулы, включающие ретинальный отек и отслойку нейроэпителия, определяющиеся у 78% больных [Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Юровская Н.Н. Дистантная опухолеассоциированная макулопатия при начальной меланоме хориоидеи. Российский офтальмологический журнал. 2011.3:41-45].
Однако в ряде случаев пациенты не предъявляют никаких жалоб на зрительный дискомфорт и по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) сохраняются нормальные анатомо-топографические соотношения макулы.
Органосохранное лечение внутриглазных опухолей - комплекс комбинированных мероприятий, включающих хирургические и лучевые методы, применяемые с целью сохранения глазного яблока не только как косметического, но и функционального органа [Бровкина, А.Ф. Органосохранное лечение внутриглазных опухолей (тенденции развития) / А.Ф. Бровкина // Вестник офтальмологии. 2003;1:22-25]. При начальной меланоме хориоидеи применяют лазерное (разрушающую лазеркоагуляцию, транспупиллярную термотерапию) и лучевое (брахитерапию) органосохранное лечение [Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. М.: Медицина; 2002].
Под понятием комплаентности или приверженности к лечению подразумевают адекватную оценку выполнения пациентом всех врачебных назначений и рекомендаций [Фирсова И.В., Михальченка В.Ф. Социально-психологические аспекты комплаентности в стоматологической практике // Вестник ВолГМУ.2007; 2:3-9; Суркова Е.В., Мельникова О.Г. Приверженность медикаментозному лечению при сахарном диабете второго типа: результаты анкетирования больных // Сахарный диабет. 2009;1:48-50]. Осознание необходимости органосохранного лучевого лечения меланомы хориоидеи и неизбежности снижения зрительных функций имеет важный социальный аспект, способствующий, в конечном счете, улучшению качества жизни больных со злокачественной опухолью.
В доступной литературе нами не обнаружены источники информации, указывающие на прогнозирование снижения зрительных функций после органосохранного лечения при начальной меланоме хориоидеи внемакулярной локализации.
В доступной литературе существуют работы, описывающие исследование макулопатии при внемакулярной меланоме хориоидеи с помощью ОКТ-ангиографии [Саакян С.В., Орлова Е.Н., Мякошина Е.Б. Доклинические изменения макулы при начальной меланоме хориоидеи по данным ОКТ-ангиографии // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. №37. С. 8-10; Megías A., Say Е.А., Ferenczy S.R., Shields C.L. Differential macular features on optical coherence tomography angiography in eyes with choroidal nevus and melanoma // Retina. 2017; 37(4): 731-740.]. При этом задокументированы сосудистые нарушения в парафовеолярном капиллярном сплетении и расширение фовеолярной аваскулярной зоны и не указано на их связь с состоянием зрительных функций после органосохранного лечения.
Мультифокальная электроретинография (мфЭРГ) дает возможность объективно оценивать функциональную активность центральной сетчатки и ее топографию [Hoffmann М.В. et al. ISCEV standard for clinical multifocal electroretinography (mfERG) (2021 update). Doc Ophthalmol 2021;142:5-16 https://doi.org/10.1007/s10633-020-09812-w; Зуева М.В. Фундаментальная офтальмология: роль электрофизиологических исследований. Вестник офтальмологии. 2014;6:28-36.]. МфЭРГ является методом тестирования локальной фотопической ретинальной функции в различных участках глазного дна и применяется для топографического картирования дисфункции сетчатки в центральной зоне. Компоненты мфЭРГ отражают преимущественный вклад деполяризующихся и гиперполяризующихся (ON - и OFF -) биполярных клеток сетчатки и частично - фоторецепторов [Salomao S.R., Watanabe S.E., Berezovsky A., Motono M. Multifocal electroretinography, color discrimination and ocular toxicity in tamoxifen use. Curr Eye Res. 2007;32(4):345-52.]. При этом вопрос электрофизиологических изменений макулы при меланоме хориоидеи внемакулярной локализации с целью прогнозирования зрительных функций после органосохранного лечения остается неосвещенным.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа прогнозирования снижения зрительных функций после органосохранного лечения при начальной меланоме хориоидеи внемакулярной локализации с помощью мультифокальной электроретинографии.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение комплаентности пациента к органосохранному лечению при прогнозировании снижения зрительных функций.
Технический результат достигается за счет доклинического выявления определенных изменений в макуле с помощью мфЭРГ.
Нами проведено исследование по выявлению наиболее значимых ранних доклинических диагностических признаков макулопатии при начальной меланоме хориоидеи внемакулярной локализации на примере 35 пациентов (70 больных и парных глаз) в возрасте от 45 до 84 (в среднем 59,67±14,2) лет. Всем больным выполняли офтальмологические обследования, включающие визометрию с оценкой максимальной корригированная остроты зрения вдаль, и специальные инструментальные исследования (мфЭРГ в соответствии с рекомендациями Международного общества клинических электрофизиологов зрения и спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ)). По данным СОКТ выявлены нормальные анатомо-топографические соотношения в макуле больного и парного глаза. Регистрацию мф-ЭРГ выполняли по стандартам ISCEV с помощью диагностической системы RETIport/scan21 (Roland Consult, Германия). Стимуляцию сетчатки проводили матрицей, состоящей из 61 гексагона. Измеряли плотность (нВ/град2) и время кульминации Р1-компонента и амплитуду (мкВ) N1-компонента по 5 кольцам ответа (R1-R5) с различным удалением от точки фиксации: центральный гексагон R1: 2,3° (зона фовеа); R2: 2,3-6,9° (парафовеа); R3: 6,9-14,3° (перифовеа); R4: 14,3-20,8° и R5: 20,8-29,9° (области средней периферии сетчатки).
В качестве контроля обследовали 23 здоровых добровольца (46 глаз) соответствующего возраста.
Ретроспективный анализ данных дал возможность выявить наиболее значимые электрофизиологические показатели, связанные со снижением зрительных функций после органосохранного лечения и которые, соответственно, могут быть использованы для доклинической диагностики макулопатии при начальной меланоме хориоидеи внемакулярной локализации с целью прогнозирования снижения зрительных функций после органосохранного лечения при начальной меланоме хориоидеи внемакулярной локализации.
В то время как офтальмоскопически и по данным СОКТ при начальной меланоме хориоидеи внемакулярной локализации в макуле отмечали нормальные анатомо-топографические соотношения, данные мфЭРГ показали доклинические изменения, к которым отнесли уменьшение плотности Р1-компонента в центральном кольце (R1), удлинение пиковой латентности Р1-компонента во всех кольцах (R1-R5), увеличении амплитуды компонента N1 в центральном кольце (R1), снижении амплитуды компонента N1 в R4-R5 кольцах.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту с начальной меланомой хориоидеи внемакулярной локализации до лечения проводят мультифокальную электроретинографию. Определяют изменения в макулярной зоне. При уменьшении плотности Р1-компонента в центральном кольце (R1) на 20% и более, удлинении пиковой латентности Р1-компонента во всех кольцах (R1-R5) на 30% и более, увеличении амплитуды компонента N1 в центральном кольце (R1) на 30% и более, снижении амплитуды компонента N1 на 20% и более в R4-R5 кольцах прогнозируют снижение зрительных функций после органосохранного лечения.
МфЭРГ регистрировали на диагностической системе RETIport/scan21 (Roland Consult, Германия) в соответствии с рекомендациями Международного общества клинических электрофизиологов зрения [Hood D.C., Bach M., Brigell M. et al. ISCEV standard for clinical multifocal electroretinography (mfERG) (2011 edition). Doc. Ophthalmol. 2012; 124 (1):1-13.] на стимул в виде гексагональной матрицы, состоящей из 61 шестиугольного элемента. Запись проводили монокулярно в условиях световой адаптации. Интенсивность фона - 94-96 люкс. Анализировали плотность (нВ/град2), время кульминации Р1-компонента и амплитуду (мкВ) N1-компонента по 5 кольцам ответа (R1-R5) в мультифокальном ответе первого порядка в направлении от центральной зоны (в точке фиксации взора) к периферии. Кольцо 1 с радиусом 1,86° соответствовало центральному гексагону с общим угловым размером 3,72°. Последующие кольца 2-5 имели усредненные внутренние и наружные радиусы, соответственно, 2,3-6,9°, 6,9-14,3°, 14,3-20,8° и 20,8-29,9° эксцентричнее точки фиксации. На основании данных угловых размеров рассчитаны диаметры колец в миллиметрах, проведено сопоставление с анатомическими зонами глазного дна.
Полученные данные свидетельствовали о развитии доклинической макулопатии разной степени выраженности при начальной меланоме хориоидеи, объясняя патогенетические особенности неопластического процесса и способствуя прогнозированию снижения зрительных функций после органосохранного лечения при начальной меланоме хориоидеи внемакулярной локализации.
Пример 1. У больной А., 46 лет при плановом осмотре офтальмологом на глазном дне левого глаза выявлена начальная меланома хориоидеи внемакулярной локализации.
Результаты исследований до лечения.
1. Визометрия: Visus OU - 1,0.
2. Тонометрия: ВГД OU - 18 мм.рт.ст.
3. Биомикроскопия: OU - спокойны, среды прозрачны.
4. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 2,5 PD от ДЗН с 2 до 3 часов визуализируется аспидная опухоль с неровными, четкими границами, гладкой поверхностью с оранжевым пигментном на поверхности. В центре глазного дна красный овал, окруженный светлой полоской, в центре которого более светлая точка - центральная ямка.
5. Эхография OS: «+» - ткань определяется: проминенция - 1,6 мм, диаметр основания - 8,9 мм.
6. Результаты СОКТ показали нормальные анатомо-топографические соотношение слоев макулы и хориоидеи.
7. Результаты мфЭРГ - уменьшение плотности Р1-компонента в центральном кольце (R1) на 20%, удлинение пиковой латентности Р1-компонента во всех кольцах (R1-R5) на 30%, увеличение амплитуды компонента N1 в центральном кольце (R1) на 30%, снижение амплитуды компонента N1 на 20% в R4-R5 кольцах.
Таким образом, полученные параметры мфЭРГ свидетельствовали о наличии доклинической макулопатии при начальной меланоме хориоидеи внемакулярной локализации.
До операции пациента предупредили о возможном снижении зрения, к которому пациент был готов, а требования к послеоперационным результатам не были завышенными в отношении качества жизни, связанного со снижением зрительных функций.
Пациенту проведена транспупиллярная термотерапия, после чего исследовали макулярную зону, выявлено снижение зрения по данным визометрии: Visus OS - 0,6 не корригируется.
По данным МфЭРГ по сравнению с параметрами до лечения отмечали уменьшение плотности Р1-компонента в центральном кольце (R1) на 8%, удлинение пиковой латентности Р1-компонента во всех кольцах (R1-R5) на 7%, увеличение амплитуды компонента N1 в центральном кольце (R1) на 8%, снижение амплитуды компонента N1 на 41% в R4-R5 кольцах.
Пациент выписан из стационара в удовлетворительном психоэмоциональном состоянии на динамическое наблюдение.
Пример 2. У больного Ж., 45 лет при плановом осмотре офтальмологом на глазном дне правого глаза выявлена начальная меланома хориоидеи внемакулярной локализации.
Результаты исследований до лечения.
1. Визометрия: Visus OU - 1,0.
2. Тонометрия: ВГД OU - 17 мм.рт.ст.
3. Биомикроскопия: OU - спокойны, среды прозрачны.
4. Прямая офтальмоскопия: OD - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 2 PD от ДЗН с 10 до 11 часов визуализируется серая опухоль с неровными, четкими границами, гладкой поверхностью. В центре глазного дна красный овал, окруженный светлой полоской, в центре которого более светлая точка - центральная ямка.
5. Эхография OS: «+» - ткань определяется: проминенция - 1,9 мм, диаметр основания - 7,2 мм.
6. Результаты СОКТ показали нормальные анатомо-топографические соотношение слоев макулы и хориоидеи.
7. Результаты мфЭРГ - уменьшение плотности Р1-компонента в центральном кольце (R1) на 25%, удлинение пиковой латентности Р1-компонента во всех кольцах (R1-R5) на 33%, увеличение амплитуды компонента N1 в центральном кольце (R1) на 33%, снижение амплитуды компонента N1 на 25% в R4-R5 кольцах.
Таким образом, полученные параметры мфЭРГ свидетельствовали о наличии доклинической макулопатии при начальной меланоме хориоидеи внемакулярной локализации.
До операции пациента предупредили о возможном снижении зрения, он был комплаентен к лечению.
Пациенту проведена транспупиллярная термотерапия, после чего исследовали макулярную зону, выявлено снижение зрения по данным визометрии: Visus OS - 0,4 не корригируется.
По данным МфЭРГ по сравнению с параметрами до лечения отмечали уменьшение плотности Р1-компонента в центральном кольце (R1) на 8%, удлинение пиковой латентности Р1-компонента во всех кольцах (R1-R5) на 7%, увеличение амплитуды компонента N1 в центральном кольце (R1) на 8%, снижение амплитуды компонента N1 на 41% в R4-R5 кольцах.
Пациент выписан из стационара в удовлетворительном психоэмоциональном состоянии на динамическое наблюдение.
Таким образом, полученные данные мфЭРГ позволяют выявить доклиническую макулопатию при начальной меланоме хориоидеи внемакулярной локализации, позволяющие прогнозировать более глубокое изменение зрительных функций после лечения. Тем самым обеспечивается комплаетность пациента к органосохранному лучевому лечению меланомы хориоидеи и неизбежности снижения зрительных функций, что имеет важный социальный аспект, способствующий, в конечном счете, улучшению качества жизни больных со злокачественной опухолью.