СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ МНОЖЕСТВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС
MULTIPLE CORONARY ARTERY INVOLVEMENT DIAGNOSTIC METHOD IN CHD PATIENTS

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается на сегодняшний день основной причиной смертности населения во всех развитых странах, в том числе и в России. При этом важным является как диагностика ИБС, так и оценка тяжести течения и прогноз этого заболевания. Тяжесть течения ИБС тесно коррелирует со степенью поражения коронарных артерий.
Для диагностики ИБС известно использование проб с дозированной физической нагрузкой (ПДФН) (Аронов Д.М. и др. Функциональные пробы в кардиологии. Кардиология, 1995, №12, с.83-93). С помощью таких проб можно не только диагностировать ИБС, но и определить тяжесть ее течения (патент РФ №2272559, 27.03.2006).
Однако до сих пор нет полной ясности в вопросе о том, какие именно из показателей, регистрируемых в процессе проведения этих проб, имеют наибольшую значимость, нет также однозначной общей трактовки результатов ПДФН, что может привести к неправильной оценке тяжести ИБС у конкретного больного.
Известен также метод, позволяющий по результатам ПДФН на тредмиле разделить больных ИБС на группы высокого, среднего и низкого риска с помощью так называемого индекса Дьюка. Эта методика учитывает значения продолжительности физической нагрузки, значение максимального смещения сегмента ST в процессе проведения пробы и выраженность стенокардии (Marc D. et al., 1991).
Существенным недостатком индекса Дьюка является то, что он хорошо отражает степень тяжести ИБС у больных с тяжелым течением болезни, а у больных с более легким течением ИБС и у лиц без ИБС менее информативен, поскольку депрессия сегмента ST при ПДФН регистрируется не всегда даже у больных с тяжелой ИБС. При использовании индекса Дьюка можно получить заниженные показатели, преувеличивающие тяжесть заболевания, связанные с псевдоишемической депрессией сегмента ST.
Кроме того, перечисленные выше методы, позволяющие оценить тяжесть ишемической болезни сердца с использованием ПДФН, не позволяют выявить число пораженных коронарных артерий на основании неинвазивных методов исследования.
Для точной объективной оценки количества и степени поражения коронарных артерий и, соответственно, тяжести ИБС пользуются селективной коронарной ангиографией (Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российский рекомендации. ВНОК, М. 2004, с.3-28). Метод ангиографии сложен, инвазивен, при выполнении исследования высок риск развития осложнений и, кроме того, метод не является общедоступным. Однако именно данный способ наиболее близок к заявленному.
Предлагаемое изобретение направлено не только на возможность выявления степени тяжести ишемического поражения, но и на выявление с высокой степенью вероятности количества коронарных артерий, пораженных атеросклеротическим процессом. При этом предлагаемый метод неинвазивен, прост и дешев.
Изобретение осуществляется следующим образом.
Больным ИБС (318 человек) были проведены следующие исследования:
1. Сбор анамнеза, выявление факторов риска ИБС.
2. Стандартный опрос на выявление стенокардии.
3. Снятие ЭКГ в покое.
4. Проба с дозированной физической нагрузкой на тредмиле.
5. Эхокардиография.
Пробы с дозированной физической нагрузкой (ДФН) проводили на тредмиле по протоколу, разработанному в отделе профилактической фармакологии и используемому в ГНИЦПМ в научной и практической деятельности. Протокол нагрузочной пробы представлен в таблице.
Протокол пробы с физической нагрузкой на тредмиле, использующийся в ГНИЦПМ
Стадия
Скорость тредмила
Угол наклона тредмила
Продолжительность стадии
1
3 км/ч
0%
3 мин
2
4 км/ч
4%
3 мин
3
4 км/ч
8%
3 мин
4
4 км/ч
12%
3 мин
5
4 км/ч
16%
3 мин
6
5 км/ч
16%
3 мин
7
5 км/ч
20%
3 мин
8
6 км/ч
20%
3 мин
9
6 км/ч
24%
3 мин
Критерием прекращения нагрузочной пробы служили достижение субмаксимальной ЧСС (75% от максимальной для данного возраста и пола) либо достижение приступа стенокардии средней интенсивности, а также общепринятые признаки, требующие прекращения физической нагрузки.
Интенсивность болевых ощущений при субмаксимальной нагрузке стенокардии оценивали в баллах (БФН) в соответствии со шкалой:
0 - отсутствие болевых ощущений;
1 - четко ощущаемая боль, не требующая прекращения физической нагрузки;
2 - боль, требующая, как правило, прекращения нагрузки или снижения ее темпа;
3 - сильная боль, требующая применения нитроглицерина.
Дополнительно проводили эхокардиографические исследования в В- и М-режимах, Доплер ЭхоКГ на ультразвуковой системе Acuson-128Xp (Siemens) электронным векторным датчиком (частота генератора ультразвуковых колебаний 2,5-3,5 МГц). Визуализация структур сердца производилась из парастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой осям сердца в положении пациента на левом боку.
Под контролем двухмерного изображения осуществлялась ЭхоКГ в М-режиме с одновременной регистрацией стандартного отведения ЭКГ со скоростью 100 мм/сек. Размеры левого и правого предсердий определяли по общепринятым методикам. Вычисления проводились минимум по трем положениям.
Определялись следующие параметры: систолический и диастолический размеры левого желудочка (КСР и КДР, см), толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (МЖПд и ЗСд, см). Вычислялись конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка (ЛЖ) (КДО и КСО, мл), ударный объем (л/мин), % передне-заднего укорочения ЛЖ в систолу (%ΔS,%), а также фракция выброса ЛЖ (ФВ, %).
Вычисляют индекс ишемии (ИИ) по формуле:
ИИ=(Т+ЧСС макс/100-5*ВБ)+366/604*ФВ,
где
Т - продолжительность пробы с физической нагрузкой (ФН) (мин);
ЧССмакс - достигнутая максимальная ЧСС при пробе с ФН (ударов/мин);
ВБ - выраженность боли в баллах (0 - отсутствие болевых ощущений; 1 - четко ощущаемая боль, не требующая прекращения физической нагрузки; 2 - боль, требующая прекращения нагрузки);
ФВ - фракция выброса (в процентах).
Вычисляют прогностический индекс ПИ по формуле:
ПИ=0.02*В-3.79*П+0.04*(П-1)*В+1.02*ИМ+1.13*ВБ2+1.8*ФК2+2.09*ФК3+1.42*ИПН+0.42*ИПУ,
где
В - возраст (в годах);
П - пол (1 - мужской, 2 - женский);
ИМ - перенесенный инфаркт миокарда (0 - нет, 1 - да);
ВБ2 - выраженность боли при нагрузке, оцениваемая в 2 балла;
ФК2 - стенокардия напряжения 2-го функционального класса в баллах (0 - нет, 1 да);
ФК3 - стенокардия напряжения 3-го функционального класса класса в баллах (0 - нет, 1 да);
ИПН - индикаторные переменные принадлежности к низким значениям индекса ИИ (если ИИ<=31.5, то ИПН=1; в остальных случаях ИПН=0);
ИПУ - индикаторные переменные принадлежности к умеренным значениям индекса ИИ (если 31.5<ИИ<=41.6, то ИПУ=1, в остальных случаях ИПУ=0);
и при ПИ>=0,66 диагностируют вероятность поражения не менее 2 коронарных сосудов.
Изобретения иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1
Больной К., 53 лет. Предъявлял жалобы на боли за грудиной при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, заставляющие останавливаться или снижать темп ходьбы (типичная стенокардия напряжения, класс 2). Нитроглицерином не пользуется. 3 года назад среди полного здоровья перенес инфаркт миокарда передней локализации. АД нормальное.
При обследовании: состояние удовлетворительное. Видимых отеков нет. На ЭКГ, снятой в покое, рубцовые изменения передней локализации. При эхокардиографии - снижение локальной и глобальной сократимости левого желудочка, фракция выброса - 38%.
При пробе с нагрузкой на тредмиле - выполнил нагрузку продолжительностью 6 минут. Причина прекращения нагрузки - развитие типичного приступа стенокардии напряжения (2 балла), при этом изменений сегмента ST ни в одном из 12 отведений ЭКГ не зарегистрировано. Максимальная ЧСС во время пробы - 115 в мин.
Расчет индекса: ИИ=(6+115/100-5*2)+366/604*38-20,35, т.е. ИПН=1,ИПУ=0.
ПИ=0,02*53-3,79*1+0,04*0*53+1,02*1+1,13*2+1,8*1+2,09*0+1,42*1+0,42*0=3,89.
Вывод - можно подозревать поражение двух или более коронарных артерий.
Данные коронарографии, проведенной в это же время, выявили стенозирующие изменения (стенозы более 75%) всех трех основных коронарных артерий.
В то же время индекс Дьюка, рассчитанный по результатам этой же пробы, был равен -2, то есть указывал на умеренный риск осложнений.
Таким образом, при относительно неплохом самочувствии, отсутствии ЭКГ-признаков ишемии миокарда использование предлагаемого индекса по результатам пробы с нагрузкой выявило поражение более 2 коронарных артерий, что подтвердилось данными ангиографии. Традиционный индекс Дьюка свидетельствовал лишь об умеренном ишемическом поражении миокарда.
Была рекомендована операция аорто-коронарного шунтирования (от которой больной отказался). Назначена медикаментозная терапия. Через 2 года после первичного обследования больной умер внезапно.
Таким образом, предложенный индекс позволил объективно оценить распространенность поражения коронарных артерий (о чем свидетельствовали данные коронароангиографии) и, соответственно, прогноз жизни больного. Длительное наблюдение подтвердило тяжесть заболевания и его плохой прогноз.
Пример 2
Больная Т., 49 лет. Предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки, длительные, возникающие как при физической нагрузке, так и в покое. Иногда прибегает к приему нитроглицерина (атипичная стенокардия). АД обычно нормальное, но иногда регистрируются подъемы до 150/90 мм рт.ст. На ЭКГ периодически появляются сглаженные или отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях. В поликлинике выставлен диагноз «Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2 функционального класса». Назначено лечение антиангинальными препаратами (нитратами), которые эффекта не дали, при этом вызывали головную боль.
Проведена проба с нагрузкой на тредмиле. Продолжительность пробы 14 мин. Причина прекращения пробы - усталость и достижение субмаксимальной ЧСС 150 в мин. Стенокардии при пробе не зафиксировано. На ЭКГ в отведениях III, aVF, V4, V5 зарегистрирована депрессия сегмента ST в 2 мм промежуточной формы (между горизонтальной и косонисходящей).
При эхокардиографии существенных отклонений от нормы не выявлено. Фракция выброса - 65%.
Расчет индекса: ИИ=(14+115/100-5*0)+0.6*65=54,9, т.е. ИПН=0, ИПУ=1.
ПИ=0,02*49-3,79*2+0,04*1*49+1,02*0+1,13*2+1,8*0+2,09*0+1,42*0+0,42*1=-4,14.
Вывод - можно подозревать отсутствие значимого поражения коронарных артерий.
При коронароангиографии стенозирующих изменений в коронарных артериях выявлено не было.
Индекс Дьюка, рассчитанный по результатам этой же нагрузочной пробы, составил 4, что попадает в зону умеренного риска.
Проведенное обследование позволило снять диагноз ишемической болезни. Через 3 года пациентка была жива; никаких осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы за это время не произошло.
Таким образом, и в данном случае использование предложенного индекса позволило выявить отсутствие поражений коронарных артерий и оценить прогноз жизни больной как благоприятный (в отличие от индекса Дьюка, относившего пациентку к группе умеренного риска). Несмотря на плохое самочувствие, наличие «псевдоишемических» признаков на ЭКГ, диагноз ИБС был снят, ненужное медикаментозное лечение было отменено, прогноз жизни был оценен как благоприятный. Дальнейшее наблюдение подтвердило правильность сделанных выводов (в течение 3 лет у больной не возникло никаких сердечно-сосудистых осложнений).
Таким образом, предложенный способ позволяет выявить множественное поражение коронарных артерий и, соответственно, тяжелую степень ИБС, неинвазивно, без использования сложного, дорогого, инвазивного, сопровождающегося риском развития осложнений метода селективной коронарографии, уточнить медикаментозное лечение и оценить прогноз жизни больного.