СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ С ФИКСИРОВАННОЙ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ И СТОЙКОЙ СГИБАТЕЛЬНОЙ КОНТРАКТУРОЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH REUMATOIDAL ARTHRITIS WITH FIXED VALGUS AND STABLE FLEXION CONTRACTURE OF KNEE JOINT

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения больных ревматоидным артритом с фиксированной вальгусной деформацией и стойкой сгибательной контрактурой коленного сустава.
Известен способ хирургического лечения больных с ревматоидным поражением коленного сустава в сочетании с его вальгусной деформацией, когда для достижения равномерного распределения механической нагрузки по всей поверхности коленного сустава выполняется надмыщелковая варизирующая остеотомия бедренной кости / Phillips M., Krackow К. Distal femoral varus osteotomy: indications and surgical technique // AAOS Instr. Course Lect. - 1999. - V.48. - P.125-129/.
Однако этот способ лечения имеет ряд недостатков. Дистальная варизирующая остеотомия бедренной кости не приводит к существенному увеличению амплитуды движений в коленном суставе, поскольку при этом способе лечения не предусмотрены вмешательства на внутрисуставные костные и мягкотканые структуры. А также для устранения сгибательной контрактуры дистальный фрагмент приходится фиксировать в положении антикурвации с углом открытым кпереди, что приводит к смещению проекции центра тяжести тела в сагиттальной плоскости еще больше кзади от оси вращения коленного сустава и тем самым исключает возможность пассивного замыкания (блокирования) сустава, нарушает биомеханику стояния и ходьбы. Если не применяется металлоостеосинтез фрагментов бедренной кости, конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой. Длительное ограничение осевой нагрузки на оперированную конечность и ее иммобилизация, учитывая важный принцип «Функция определяет структуру», еще больше снижает прочность костной ткани при имеющемся остеопорозе у данной категории больных, а также требует длительного реабилитационного лечения для восстановления амплитуды движений. В некоторых случаях развивается замедленная консолидация зоны остеотомии или формирование ложного сустава, что требует повторного хирургического вмешательства, а также наблюдается рецидив деформации конечности и болевого синдрома.
Известен способ восстановления опороспособности конечности и функции коленного сустава у больных ревматоидным артритом (он же прототип), заключающийся в тотальном эндопротезировании пораженного коленного сустава с фиксацией компонентов эндопротеза на костном цементе / Laskin R.S. Total condylar knee replacement in patients who have rheumatoid arthritis // J. Bone Jt. Surgery. - 1990. - V.72-A, N 4. - P.529-553; Inderkvam K. Cemented total knees in patients suffering from osteoarthrosis and rheumatoid arthritis - a Norwegian multicenter study of survival // Acta Orthop. Scand. - 1996. - V.67, Suppl. 270. - P.18/.
Однако этот способ лечения имеет ряд недостатков. Артролиз с удалением остеофитов и мобилизацией всех суставных мягкотканых структур не приводит к полному устранению стойкой сгибательной контрактуры и фиксированной вальгусной деформации коленного сустава при его эндопротезировании у данной категории больных. Для полного устранения сгибательной контрактуры приходится выполнять обширную резекцию дистального суставного конца бедренной кости (на много больше 9 мм по длине), в результате чего уровень суставной щели смещается проксимально, что приводит к импиджменту надколенника с большеберцовым компонентом эндопротеза и тем самым возникновению болевого синдрома в переднем отделе сустава, особенно при сгибании. А также приводит к укорочению конечности со всеми вытекающими из этого последствиями. Кроме этого, в случаях развития различных осложнений неэкономная большая по объему и обширная резекция дистального конца бедренной кости «сжигает за собой мосты» для последующего реэндопротезирования или артродеза коленного сустава. Неполное устранение вальгусной деформации приводит к асимметричности высоты суставной щели в наружном и внутреннем отделах коленного сустава с нарушением его стабильности. Это вызывает избыточную нагрузку в наружном отделе сустава с более быстрым износом полиэтилена в этом же отделе, что приводит к нарастанию неустраненной вальгусной деформации и раннему асептическому расшатыванию компонентов эндопротеза с выраженным болевым синдромом.
Техническим результатом изобретения является: полное устранение фиксированной вальгусной деформации и стойкой сгибательной контрактуры коленного сустава при его ревматоидном поражении с восстановлением функции сустава и опороспособности нижней конечности; сохранение нормального анатомического уровня суставной щели с устранением импиджмента надколенника с большеберцовым компонентом эндопротеза; полное восстановление длины оперированной конечности; полное устранение болевого синдрома; количество резецируемой костной ткани мыщелков бедренной кости минимально (9 мм) и вместе с тем достаточно для имплантации бедренного компонента эндопротеза, что создает достаточный резерв костной ткани при возможных последующих хирургических вмешательствах на коленном суставе; соответствие величины сгибательного и разгибательного промежутков и симметричность высоты суставной щели в наружном и внутреннем отделах, что обеспечивает полную стабильность коленного сустава; воссоздание биомеханической оси конечности, обеспечивая равномерное распределение статической нагрузки на сустав и тем самым длительное функционирование эндопротеза.
Результат изобретения достигается тем, что больным ревматоидным артритом с фиксированной вальгусной деформацией и стойкой сгибательной контрактурой коленного сустава тотальное эндопротезирование коленного сустава производят с минимальной (9 мм), соответствующей толщине бедренного компонента эндопротеза, резекцией дистального конца бедренной кости, производят субпериостальное отделение латеральной и медиальной головок икроножной мышцы от задней поверхности бедра, субпериостальное отделение подвздошно-большеберцового тракта от наружно-передней поверхности латерального мыщелка большеберцовой кости и тем, что на 10-12 см выше суставной щели коленного сустава из дополнительного разреза по наружной поверхности бедра производят полное поперечное рассечение подвздошно-большеберцового тракта.
На иллюстрациях изображены:
Фиг.1 - рентгенограмма левого коленного сустава больного К. до операции (передне-задняя проекция).
Фиг.2 - рентгенограмма левого коленного сустава больного К. до операции (боковая проекция).
Фиг.3 - рентгенограммы левого коленного сустава больного К. через 12 месяцев после операции (передне-задняя и боковая проекции).
Способ осуществляется следующим образом.
Обезболивание: ингаляционный наркоз, спинно-мозговая или эпидуральная анестезия. Положение пациента на операционном столе - на спине с раздвижной шиной под оперируемой конечности, позволяющей придавать голени различную степень сгибания в коленном суставе. Операционное поле (нижнюю конечность) обрабатывают от уровня передней верхней ости подвздошной кости до кончиков пальцев стопы в соответствии с существующими правилами асептики и антисептики. Операцию проводят с использованием эластического жгута, который накладывают на среднюю треть бедра с целью обескровливания зоны оперативного вмешательства.
Из передне-срединного доступа продольным разрезом длиной 20 см от нижней трети бедра до уровня бугристости большеберцовой кости рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Наружным парапателлярным разрезом, отступив 1,5 см от латерального края надколенника, вскрывают коленный сустав. Выполняют моделирующую резекцию и денервацию надколенника и вывихивают его кнутри. Голень сгибают до острого угла. Производят артролиз с удалением остеофитов и мобилизацией всех суставных мягкотканых структур, а также иссечение задней крестообразной связки. Суставные поверхности мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника резецируют по шаблонам при помощи осцилляторной пилы таким образом, чтобы образовались костные ложа для компонентов эндопротеза. Резекцию дистального конца бедренной кости производят минимально, толщина резецируемой кости соответствует толщине бедренного компонента эндопротеза (9 мм), тем самым сохраняя нормальное анатомическое положение надколенника по отношению к уровню суставной линии.
На этом этапе для полного устранения сгибательной контрактуры и соответствия величины сгибательного и разгибательного промежутков остеотомом производят субпериостальное отделение от задней поверхности бедра латеральной и медиальной головок икроножной мышцы. Для полного устранения вальгусной деформации и достижения симметричности высоты суставной щели в наружном и внутреннем отделах, особенно при разгибании, производят субпериостальное отделение подвздошно-большеберцового тракта от наружно-передней поверхности латерального мыщелка большеберцовой кости, а также из дополнительного разреза по наружной поверхности бедра производят полное поперечное рассечение подвздошно-большеберцового тракта на 10-12 см выше уровня суставной щели коленного сустава.
После пробной сборки эндопротеза с использованием примерочных шаблонов производят последовательную имплантацию большеберцового, бедренного и пателлярного компонентов эндопротеза с фиксацией на костном цементе. После окончания полимеризации костного цемента снимают жгут, проводят гемостаз, активное дренирование полости сустава и послойное зашивание ран. Накладывают асептическую повязку.
В послеоперационном периоде иммобилизацию не применяют, дренаж удаляют через 24-48 часов после операции. На 2-е сутки пациенту разрешают сидеть и вставать, на 3-е сутки - ходить с дополнительной опорой на костыли, начинать активные движения в суставе, постепенно увеличивая угол сгибания. Швы снимают на 14-е сутки, после чего пациент получает восстановительное лечение. Через 3 недели после операции больной переходит к дополнительной опоре на трость с поэтапным увеличением нагрузки на оперированную конечность до полной. Трость рекомендуют использовать до 6 месяцев после операции.
Клинический пример.
Больной К., 73 года (история болезни №6118/2006), находился на стационарном лечении в клинике института с диагнозом: Ревматоидный артрит S(+), суставная форма с преимущественным поражением левого коленного сустава; рентгенологическая стадия - III, степень активности - II, функциональная способность - II, фиксированная вальгусная деформация и стойкая сгибательно-разгибательная контрактура левого коленного сустава (Фиг.1; Фиг.2). На фиг.1 изображена рентгенограмма левого коленного сустава в передне-задней проекции больного К. до операции. На фиг.2 изображена рентгенограмма левого коленного сустава в боковой проекции больного К. до операции. Страдает ревматоидным артритом в течение 23 лет. Неоднократно в ревматологическом центре проходил курсы консервативного лечения с положительным, но коротким по времени эффектом. С 1996 года стала развиваться вальгусная деформация, в 2000 году была выполнена операция - проксимальное смещение точки прикрепления медиальной боковой связки на бедренной кости с фиксацией металлическим винтом. За последние 3 года у больного сформировалась выраженная ригидная вальгусная деформация - 30° и стойкая сгибательно-разгибательная (амплитуда движений - 0°/30°/80°) контрактура левого коленного сустава.
Больному выполнено удаление металлического винта из медиального надмыщелка левой бедренной кости и тотальное эндопротезирование левого коленного сустава несвязанным заднестабилизированным анатомическим протезом «Zimmer LPS» с латеральным модульным блоком с фиксацией компонентов эндопротеза на костном цементе, с минимальной резекцией дистального конца бедренной кости; с субпериостальным отделением обеих головок икроножной мышцы от задней поверхности бедра и подвздошно-большеберцового тракта от латерального мыщелка большеберцовой кости; с полным поперечным рассечением подвздошно-большеберцового тракта на 10-12 см выше уровня щели коленного сустава.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Иммобилизация не применялась, до 3-х недель после операции ходил с дополнительной опорой на костыли. Через 3 недели ему разрешено постепенное увеличение нагрузки до полной с дополнительной опорой на трость. Проходил комплекс восстановительного лечения: ЛФК, ФТЛ. К 6-и месяцам после операции больной начал ходить без дополнительной опоры с полной нагрузкой на оперированную конечность. Через 1 год после операции болей при ходьбе не испытывает, амплитуда движений в оперированном коленном суставе физиологически удовлетворительна - 0°/0°/110°, ось левой нижней конечности правильная - физиологический вальгус 7°; рентгенологически - правильное пространственное положение компонентов эндопротеза без признаков асептического расшатывания (Фиг.3). На фиг.3 изображены рентгенограммы левого коленного сустава в передне-задней и боковой проекциях больного К. через 12 месяцев после операции.
Список цитируемых источников литературы
1. Phillips M., Krackow К. Distal femoral varus osteotomy: indications and surgical technique // AAOS Instr. Course Lect. - 1999. - V.48. - P.125-129.
2. Inderkvam K. Cemented total knees in patients suffering from osteoarthrosis and rheumatoid arthritis - a Norwegian multicenter study of survival // Acta Orthop. Scand. - 1996. - V.67, Suppl. 270. - P.18.
3. Laskin R.S. Total condylar knee replacement in patients who have rheumatoid arthritis // J. Bone Jt. Surgery. - 1990. - V.72-A, N 4. - P.529-553.