Способ лечения посттравматических рубцов периорбитальной области и области век
METHOD OF TREATING POST-TRAUMATIC SCARS OF PERI-ORBITAL REGION AND EYELID REGION

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения пациентов с посттравматическими Рубцовыми изменениями тканей век и периорбитальной области.
В настоящее время участились случаи сопутствующего поражения вспомогательного аппарата глаза при повреждении органа Зрения и сочетанных травмах лица. Посттравматические рубцовые деформации век и окружающих тканей являются косметическим дефектом и оказывают негативное влияние на функциональное состояние органа зрения.
Уровень техники
Консервативная терапия пациентов с посттравматическими рубцами век предполагает применение физиотерапевтических методов, инъекции и мази с ферментными и гормональными препаратами (Озерская О.С. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция // О.С Озерская - СПб.: ОАО «Искусство России», 2007, 113-144). Хирургическое лечение включает иссечение рубцовых тканей с последующей пластикой местными тканями или пересаженным лоскутом (Ковалева Л.Н. Современный дифференцированный подход к комплексному лечению и профилактике рубцов кожи разной этиологии // ДКВС. 2016, 189-190). Однако существующие способы малоэффективны при грубых рубцовых изменениях и имеют ряд ограничений, таких как аллергическая реакция или непереносимость препаратов или их компонентов, срок после травмы менее 6 месяцев, при котором не рекомендовано хирургическое вмешательство из-за риска усиления рубцевания.
Альтернативным способом лечения и профилактики такой патологии является применение аутологичных препаратов крови, содержащих факторы роста для ускорения процессов репарации тканей (цельная аутокровь, лейкотромбоцитарная масса, богатая тромбоцитами плазма). Наиболее перспективным из них является применение богатой (или обогащенной) тромбоцитами плазмы (БоТП или plateletrichplasma - PRP). Многие годы она успешно применяется для ускорения регенерации различных тканей [Foster Т.Е., Puskas B.L., Mandelbaum B.R., Gerhardt М.В., Rodeo S.A. Platelet-richplasma: frombasicsciencetoclinicalapplications. Am J SportsMed. 2009, vol. 37, №11, pp. 2259-2272].
Лечение рубцов направлено на усиление репарации тканей и ремоделирование коллагена, чего можно добиться посредством применения биологически активных пептидов, содержащихся в гранулах тромбоцитов человека. Альфа-гранулы тромбоцитов содержат более 30 цитокинов и факторов роста, которые способствуют улучшению репаративных процессов в тканях. Факторы роста, высвобождаемые из активированных тромбоцитов, инициируют и модулируют заживление [Nurden А.Т., Nurden P., Sanchez M., Andia I., Anitua E. Plateletsandwoundhealing. // Front. Biosci., 2008, 13, 3532-3548].
Известен способ лечения атрофических рубцов кожи с помощью полностью выпрямленных фильтрованных радиоволн высокой частоты, полученных с помощью радиоволнового аппарата Сургитрон, и аутологичной богатой тромбоцитами плазмы [патент RU 2627468, 08.08.2017]. На первом этапе из периферической вены пациента производят взятие крови в вакуумные пробирки. Смешивают кровь с антикоагулянтом. Затем центрифугируют смесь крови с антикоагулянтом в течение 4-6 мин со скоростью вращения центрифуги 700-900 об/мин. После этого извлекают в отдельную пробирку верхний слой образовавшейся богатой тромбоцитами плазмы и активируют ее ионами кальция посредством добавления глюконата кальция. Активированную богатую тромбоцитами плазму набирают в шприц и инъецируют внутридермально в рубец. Затем прогревают инъецированную область с помощью радиоволнового аппарата Сургитрон электродами ClideSafe или PelleFirm до 41-43°С на протяжении по меньшей мере 4 мин (методика БоТП). Способ в ряде случаев имеет низкую эффективность. Так, способ лечения атрофических рубцов кожи лица предполагает лечение только поверхностных и атрофических рубцов кожи, образовавшихся после акне, что ограничивает его применение при травмах вспомогательного аппарата глаза, при которых, наиболее часто поражаются все слои тканей век и периорбитальной области. Введение в рубец БоТП не гарантирует клинического эффекта, так как не определено количество функционально-полноценных тромбоцитов в трансплантате. В итоге терапевтическая эффективность их применения крайне вариабельна и плохо прогнозируема. Также, применение трансплантата со стабилизированными не децэанулированными тромбоцитами без дополнительных факторов их активации сопряжено с вероятностью неодновременного медленного выхода из клеток рост-стимулирующих, противовоспалительных цитокинов - эффект активированной ионами кальция БоТП может быть растянут во времени, что может повлиять на клинический эффект.
Недостатком способа является также необходимость неоднократных процедур, что свидетельствует о продолжительном во времени лечении и отсроченном получении эффекта, что может быть негативно воспринято пациентами.
9
Известно применение лизата, полученного из БоТП, при переломе шейке бедра в подготовительном этапе до оперативного лечения. При этом лизат вводят в мягкие ткани в болевые точки с целью купирования болевого синдрома и воспалительных явлений в концентрации не менее 240×10/л не менее трех раз по 1,0-1,5 мл с интервалом между введениями от 24 до 48 часов (RU 2681753, 12.03.19).
Задачей изобретения является дальнейшее совершенствование способа лечения рубцевания тканей век и периорбитальной области с использованием препарата крови.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является ремоделирование коллагена рубцовых тканей, улучшение функционального и косметического состояния век и периорбитальных тканей с ускорением рассасывания рубцовой ткани.
9
Технический результат достигается за счет использования лизата, полученного из богатой тромбоцитами плазмы (БоТП), содержащей не менее 700×10/л тромбоцитов и из них не менее 33% функционально полноценных тромбоцитов с гранулами.
9
Использование терапевтически значимого уровня биологически активных веществ в зоне рубцевания в виде лизата богатой тромбоцитами плазмы, характеризующейся содержанием факторов роста и цитокинов из функционально полноценных тромбоцитов (с гранулами) в определенной концентрации обеспечивает наиболее полноценный эффект в зоне применения. Введение в рубец лизата богатой тромбоцитами плазмы оказывает стимулирующее влияние на фибробласты и процесс ангиогенеза, а также инициирует ремоделирование коллагена. Установлено, что клинический эффект лизата БоТП проявляется при количестве тромбоцитов в БоТП не менее 700×10/л и из них содержании функционально полноценных клеток с гранулами - не менее 33%.
Способ осуществляют следующим образом.
9
2
У пациента с посттравматическим рубцом периорбитальной области и области век в ткань рубца инъецируют лизат, полученный из богатой тромбоцитами плазмы (БоТП), содержащей не менее 700×10/л тромбоцитов и из них не менее 33% функционально полноценных тромбоцитов с гранулами. В рубец предпочтительно инъецировать по 2,0 мл лизата БоТП на 1 см рубца. Возможно проведение повторных инъекций. 1 раз в 3 месяца.
9
На первом этапе пациента из кубитальной вены забирают кровь в объеме 20 мл в стерильную пробирку с антикоагулянтом ЭДТА, которую транспортируют в лабораторию, где подвергают двойному центрифугированию с целью увеличения концентрации тромбоцитов. Средний объем полученной БоТП составляет 2,0 мл. С помощью морфофункционального анализа, проводимого по патенту RU 2485502, 20.06.13, оценивают количественные и качественные характеристики тромбоцитов в БоТП. Для получения лизата, БоТП замораживают при температуре -40°С, а затем медленно размораживают при температуре +4°С. После дефростирования пробирку центрифугируют с ускорением 3000 g в течение 20 минут с целью осаждения всех клеточных компонентов и выхода из них биологически активных веществ. В стерильных условиях из пробирки с БоТП, содержащей не менее 700×10/л тромбоцитов и из них не менее 33% функционально полноценных тромбоцитов с гранулами, отбирают надосадочную жидкость (готовый лизат БоТП) и помещают в стерильную пробирку. Пробирку с лизатом БоТП герметично закрывают и помещают в холодильник до применения.
Пациент Д., 1972 года рождения, поступил на прием в поликлиническое отделение с диагнозом: последствие травмы, рубцовая деформация верхнего века, лагофтальм. Помимо стандартного офтальмологического обследования, пациенту проводили измерение параметров век, определение величины лагофтальма и оценка рубцов по Манчестерской шкале [цитировано по Fearmonti R, Bond J, Erdmann D, Levinson H. A review of scars calesandscarmeasuring devices. Eplasty. 2010; 10:e43. Published 2010 Jun 21]. Из анамнеза: за месяц до приема пациент получил травму в быту - ранение диском «болгарки». ПХО проведена по месту жительства, консервативной противорубцовой терапии не получал. Пациент обратился в поликлинику Научного Центра с жалобами на несмыкание век, напряжение и тянущие ощущения в верхнем веке при зажмуривании, сухость, дискомфорт, косметический дефект верхнего века.
При поступлении: VisOU 1,0. При осмотре отмечается грубая рубцовая деформация верхнего века слева, вертикальный рубец кожи верхнего века, лагофтальм 3 мм. По Манчестерской шкале состояние рубца 11 баллов. Глазное яблоко интактное, не раздражено. Учитывая грубые рубцовые изменения, сроки после травмы (менее 6 месяцев) было принято решение о применении инъекции лизата богатой тромбоцитами плазмы. Информированное согласие на использование лизата богатой тромбоцитами плазмы получено.
9
2
Накануне процедуры у пациента провели забор 20 мл крови из кубитальной вены в стерильную пробирку с антикоагулянтом ЭДТА. С сохранением стирильности кровь транспортировали в ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ при +4°С для получения персонифицированного препарата крови. Пробирки с кровью центрифугировали дважды. Полученную БоТП, содержащую 700×10/л тромбоцитов и из них 33% функционально полноценных тромбоцитов с гранулами, замораживали при температуре -40°С, а затем медленно размораживали при температуре +4°С. После дефростирования пробирку центрифугировали с ускорением 3000 g в течение 20 минут для получения лизата. Полученный лизат БоТП, после инфильтрационной местной анестезии, инъецировали в рубцовые ткани верхнего века пациента в объеме 2 мл на 1 см рубца.
На контрольном осмотре через три месяца после инъекции у пациента отмечалось улучшение косметического и функционального состояния верхнего века слева, отсутствие лагофтальма. Состояние рубца по Манчестерской шкале составляло 8 баллов.
Было принято решение о повторной инъекции лизата БоТП» для дальнейшего улучшения состояния рубца и как подготовительный этап хирургического лечения, запланированного через 6 месяцев после травмы.
На контрольном осмотре через три месяца после повторной инъекции у пациента отмечалось заметное улучшение косметического и функционального состояния верхнего века слева. Состояние рубца по Манчестерской шкале составляло 6 баллов. При выполнении хирургического лечения (иссечение рубцовых тканей с пластикой местными тканями) отмечали более легкую отсепаровку тканей, менее выраженную кровоточивость и отечность операционной раны, эффективность местной анестезии и незначительное смещение окружающих тканей рубцом.
Пациент Д., 1965 г.р., поступил на прием в поликлиническое отделение с диагнозом: последствие травмы, рубцовая деформация верхнего века. Из анамнеза: около полугода назад пациент получил травму лица и разрыв тканей верхнего века слева в результате падения с высоты. ПХО проведена по месту жительства, консервативной противорубцовой терапии не получал. Пациент обратился в поликлинику Научного Центра с жалобами на косметический дефект.
При поступлении: VisOU 1,0. При осмотре отмечается вертикальный рубец кожи дистальной трети верхнего века, локальная рубцовая деформация тканей века. По Манчестерской шкале состояние рубца 11 баллов. Глазное яблоко интактное, не раздражено. Учитывая рубцовый дефект века и отказ пациента от хирургического лечения было принято решение о применении инъекции лизата богатой тромбоцитами плазмы. Информированное согласие на использование лизата богатой тромбоцитами плазмы получено.
Накануне процедуры у пациента провели забор 20 мл крови из кубитальной вены, которую транспортировали в ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ для приготовления лизата БоТП.
9
2
Лизат БоТП, содержащий 700×10/л тромбоцитов и из них 33% функционально полноценных тромбоцитов с гранулами, после инфильтрационной местной анестезии, инъецировали в рубцовые ткани верхнего века пациента в объеме 2 мл на 1 см рубца.
На контрольном осмотре через три месяца после инъекции у пациента отмечалось улучшение косметического и функционального состояния верхнего река слева. Состояние рубца по Манчестерской шкале составляло 7 баллов. Учитывая положительную динамику состояния верхнего века и отсутствие жалоб у пациента было принято решение не повторять процедуру.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает улучшение косметического состояния рубца, функционального состояния век и периорбитальных тканей.