Способ лечения макулярного отека вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки в сочетании с ретинальной артериолярной макроаневризмой
METHOD FOR THE TREATMENT OF MACULAR EDEMA DUE TO OCCLUSION OF A BRANCH OF THE CENTRAL RETINAL VEIN IN COMBINATION WITH RETINAL ARTERIOLAR MACROANEURYSM

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения макулярного отека (МО) вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки (ЦВС) в сочетании с ретинальной артериолярной макроаневризмой (РАМ).
Ретинальные венозные окклюзии (РВО) стоят на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки и прогноза. МО является основной причиной потери зрения при окклюзии ветви ретинальных вен. РАМ могут развиваться во время РВО, по данным литературы, РАМ могут быть обнаружены в 16% случаев у пациентов с РВО в отдаленном периоде. Большинство РАМ проявляют сосудистую активность, что приводит к отеку сетчатки и вторичному накоплению липидного экссудата, отек может быть вызван просачиванием жидкости непосредственно из РАМ или просачиванием из небольших несостоятельных сосудов, окружающих РАМ.
МО считается частым ранним осложнением РАМ, возникающим примерно в одной трети зарегистрированных случаев. В некоторых случаях МО может резорбироваться с инволюцией макроаневризмы, но чаще всего это приводит к необратимому структурному повреждению структур сетчатки. К поздним осложнениям в результате хронического МО относятся эпиретинальная мембрана, кистовидный МО и образование макулярных отверстий, что является наиболее частыми причинами неблагоприятного зрительного прогноза у пациентов с данной патологией. Лазеркоагуляция вокруг РАМ уменьшает потребность в артериальной крови в пораженной зоне, уменьшая кровоток, и обеспечивает постепенную инволюцию макроаневризмы, данный вид лечения позволяет избежать риска разрыва РАМ и кровоизлияния.
Известным способом лечения МО вследствие окклюзии ветви ЦВС, является лазерная коагуляция по типу «макулярной решетки», при которой неизбежно происходит термическое повреждение нейроэпителия, что может приводить к хориоретинальной атрофии и появлению скотом в поле зрения, что недопустимо для воздействия в фовеальной аваскулярной зоне. Однако если не проводить лечение в этой зоне, эффект от лечения может быть неполным (Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. Am. J. Ophthalmol. 1984; 98 (3): 271-282).
Ближайшим аналогом изобретения является способ лечения МО вследствие окклюзии ветви ЦВС (патент РФ на изобретение №2717368), включающий топографически ориентированное микроимпульсное лазерное лечение в области МО.
В данном способе не учитывается возможность сочетания МО вследствие окклюзии ветви ЦВС с РАМ, поэтому при ее наличии не происходит полного воздействия на патологический процесс. Следует отметить, что отсутствие прицельного воздействия на зону РАМ может привести к более длительному течению заболевания, увеличению высоты отека, перехода его в рефрактерную форму, развитию эпиретинального фиброза и, соответственно, к еще большему снижению зрительных функций. Также в данном способе не учитываются зоны макулярной ишемии, которые могут активно выделять сосудистый эндотелиальный фактор роста, поддерживающий длительную персистенцию отека и переводя его в хроническую форму.
Задачей изобретения является разработка наиболее безопасного и эффективного способа лечения МО вследствие окклюзии ветви ЦВС в сочетании с РАМ.
Техническим результатом является резорбция интраретинального кистозного скопления жидкости в зоне РАМ с ее постепенной инволюцией, резорбция геморрагий и отека, уменьшение толщины сетчатки, исчезновение кист, повышение остроты зрения и светочувствительности, а также уменьшение продолжительности либо полное исключение длительного применения лекарственных препаратов и проведения многократных интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.
Технический результат достигается тем, что для лечения МО вследствие окклюзии ветви ЦВС в сочетании с РАМ проводится интравитреальное введение 0,05 мл ранибизумаба. Через 2 недели после инъекции пациенту проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ), с помощью которого оценивают центральную толщину сетчатки (ЦТС) в фовеа, при снижении ЦТС в фовеа до 350 мкм и менее, проводят комбинированное лазерное лечение, включающее микроимпульсное лазерное воздействие в фовеа и пороговую лазеркоагуляцию по зонам отека и ишемии от области аркад до фовеа и вокруг зоны РАМ Предварительно проводят ОКТ-ангиографию в режиме «HD Angio Retina 6*6 мм» для определения зон отека и ишемии, локализации РАМ, далее выполняют цветную фотографию глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s. Используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ-А с цветной фотографией глазного дна; вокруг зоны РАМ и при локализации отека с распространением от области аркад до фовеа выполняют лазерную коагуляцию, выбирают паттерны в программном обеспечении НЛУ Navilas 577s и располагают их на сопоставленной фотографии глазного дна с данными ОКТ-А: вокруг зоны РАМ аппликаты наносятся вплотную в 2-3 ряда, далее по зонам отека и ишемии в области сосудистых аркад с распространением до фовеальной зоны лазерные аппликаты расположены в шахматном порядке на расстоянии 2-3 диаметра аппликата друг от друга. Использовали следующие параметры: диаметр пятна лазерного излучения - 100-200 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, мощность - 80-300 мВт. При наличии отека в фовеа лечение проводят в селективном микроимпульсном режиме, с индивидуальным подбором энергетических параметров: выбирают паттерн из нескольких аппликатов и располагают их на сопоставленной фотографии глазного дна с данными ОКТ-ангиографии, полностью покрывая область отека в фовеа. Для индивидуального подбора проводят тестирование параметров микроимпульсного режима, рассчитанных путем компьютерного моделирования на НЛУ Navilas 577s: длительность микроимпульса - 50 мкс, интервал между импульсами - 2000 мкс, длительность пакета - 10-20 мс, количество импульсов в пакете - 5-15, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 0,4-1,9 Вт, длина волны - 577 нм. После тестирования всем пациентам проводят исследование коротковолновой аутофлюоресценции и выбирают аппликаты, нанесенные с минимальными энергетическими параметрами, при которых визуализируются повреждения ретинального пигментного эпителия на аутофлюоресценции, устанавливают их в предварительно выбранные паттерны и проводят лечение. При наличии ЦТС в фовеа более 350 мкм через 1 месяц после проведения инъекции дополнительно интравитреально вводится 0,05 мл ранибизумаба. Если через 2 недели после дополнительной инъекции ЦТС в фовеа составляет более 350 мкм, то указанную последовательность действий, включая введение ранибизумаба и проведение ОКТ, повторяют до достижения ЦТС в фовеа до 350 мкм и менее и далее проводят комбинированное лазерное лечение.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка 48 лет с диагнозом OS - окклюзия верхневисочной ветви ЦВС, осложненная МО, РАМ. Острота зрения с коррекцией - 0,5. На ОКТ определялось интраретинальное кистозное скопление жидкости в зоне РАМ, МО, ЦТС в фовеа составляла 431 мкм. По данным микропериметрии отмечено снижение светочувствительности до 21,6 дБ. Пациентке было введено интравитреально 0,05 мл ранибизумаба, через 2 недели после инъекции пациентке проведено ОКТ, ЦТС в фовеа составила 286 мкм, поэтому далее было проведено комбинированное лазерное лечение согласно изобретению. Лазерное лечение в фовеа проводили в микроимпульсном режиме после предварительного тестирования при длительности пакета импульсов - 10 мс, количестве импульсов в пакете равным 5, с мощностью 1.8 мВт. Лазерная коагуляция проведена вокруг зоны РАМ вплотную в 3 ряда и в шахматном порядке на расстоянии 2 диаметра друг от друга в области пораженной ветви и макулярной зоны, исключая фовеа. Применяли следующие параметры: диаметр пятна - 100 мкм, экспозиция - 0,1 с, мощность - 150 мВт. Через месяц после лечения отмечалась положительная динамика: острота зрения с коррекцией - 0,8, ЦТС в фовеа составила 257 мкм, светочувствительность - 22,9 дБ. После проведенного лечения пациентке не потребовалось длительного применения лекарственных препаратов и проведения дополнительных интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.
Пример 2. Пациент 59 лет с диагнозом OD - окклюзия верхневисочной ветви ЦВС, МО и РАМ. Острота зрения с коррекцией - 0,3. На ОКТ определялись интраретинальное кистозное скопление жидкости в зоне РАМ, МО, ЦТС в фовеа составляла 582 мкм. По данным микропериметрии отмечено снижение светочувствительности до 19,3 дБ. Пациенту было введено интравитреально 0,05 мл ранибизумаба. Через 2 недели после инъекции пациенту проведено ОКТ, ЦТС в фовеа составила 405 мкм, произошло снижение высоты отека, поэтому было проведено дополнительное интравитреальное введение 0,05 мл ранибизумаба. Через две недели после второй инъекции проведено ОКТ, ЦТС в фовеа составила 324 мкм, поэтому следующим этапом было проведено комбинированное лазерное лечение согласно изобретению. В фовеа лазерное лечение проведено в микроимпульсном режиме с предварительным подбором параметров при длительности пакета импульсов - 20 мс, количестве импульсов в пакете - 10, с мощностью 1,2 мВт. В области РАМ и пораженной ветви ЦВС и отека, распространяющегося от сосудистых аркад до фовеа, провели лазерную коагуляцию. Вокруг зоны РАМ лазеркоагуляты располагали вплотную в 2 ряда, в зонах ишемии и отека лазерные коагуляты наносили в шахматном порядке на расстоянии 2 диаметра друг от друга. В области сосудистой аркады и до фовеальной зоны применяли следующие параметры: диаметр пятна - 100 мкм, экспозиция - 0,1 с, мощность - 180 мВт.. Через месяц после лазерного лечения отмечалась положительная динамика: острота зрения с коррекцией - 0,8, ЦТС в фовеа составила 252 мкм, светочувствительность - 22,6 дБ. После проведенного лечения пациенту не потребовалось длительного применения лекарственных препаратов и проведения повторных интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.
Пример 3. Пациентка 56 лет с диагнозом OS - окклюзия верхневисочной ветви ЦВС, осложненная МО. РАМ. Острота зрения с коррекцией - 0,1. На ОКТ определялись интраретинальное кистозное скопление жидкости в зоне РАМ, МО, ЦТС в фовеа составляла 821 мкм. По данным микропериметрии отмечено снижение светочувствительности до 19,1 дБ. Пациентке было введено интравитреально 0,05 мл ранибизумаба. Через 2 недели после инъекции пациентке проведено ОКТ, ЦТС в фовеа составила 577 мкм, произошло снижение высоты отека, поэтому было проведено дополнительное интравитреальное введение 0,05 мл ранибизумаба. Через две недели после второй инъекции проведено ОКТ, ЦТС в фовеа составила 429 мкм, произошло полное прилегание ОНЭ, поэтому был принято решение о проведении третьей инъекции. Через 2 недели после третьей инъекции ЦТС в фовеа составила 384 мкм, поэтому далее была проведена четвертая инъекция ранибизумаба. Через 2 недели после четвертой инъекции ЦТС в фовеа составила 226 мкм и следующим этапом было проведено комбинированное лазерное лечение согласно изобретению. В фовеа лазерное лечение после предварительного тестирования проведено в микроимпульсном режиме при длительности пакета импульсов - 10 мс, количестве импульсов в пакете - 5, с мощностью 0,9 мВт. В области РАМ и пораженной ветви ЦВС и отека, распространяющегося от сосудистых аркад до фовеа, провели лазерную коагуляцию. Лазерные коагуляты вокруг РАМ наносили вплотную в 3 ряда, по зонам ишемии и отека коагуляты наносили в шахматном порядке на расстоянии 2 диаметра друг от друга. Для лечения применяли следующие параметры: диаметр пятна -100 мкм, экспозиция - 0,05 с, мощность - 210 мВт. Через месяц после лазерного лечения отмечалась положительная динамика: острота зрения с коррекцией - 0,6, ЦТС в фовеа составила 181 мкм, светочувствительность - 22,1 дБ. После проведенного лечения пациентке не потребовалось длительного применения лекарственных препаратов и проведения повторных интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.