СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ПОКАЗАНИЙ К ВЫБОРУ РЕЖИМА ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕРОЗНОЙ ХОРИОРЕТИНОПАТИИ С ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 577 НМ.
METHOD OF DETERMINING DIFFERENTIATED INDICATIONS FOR SELECTION OF MODE OF LASER TREATMENT OF CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY WITH WAVELENGTH 577 NM

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для проведения наиболее безопасного и эффективного лечения центральной серозной хориоретинопатии.
Лечение центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ) является наиболее патогенетически обоснованным при использовании излучения длиной волны 577 нм («Предварительные клинико-функциональные результаты применения микроимпульсного режима лазерного воздействия с желтой (577 нм) длиной волны при центральной серозной хориоретинопатии», Качалина Г.Ф. с соавт., 2011). Однако такое разнообразие клинической картины заболевания, как локализация точки фильтрации жидкости, высота серозной отслойки нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия, толщина хориоидеи под серозной отслойкой, может потребовать использование как фокальной техники лазеркоагуляции, так и щадящего микроимпульсного режима лазерного воздействия.
Прототипом изобретения является способ определения показаний к выбору режима лазерного лечения ЦСХ, который заключается в проведении флюоресцентной ангиографии (ФАГ) с определением локализации точки фильтрации жидкости на уровне ретинального пигментного эпителия путем внутривенного введения 10% раствора флюоресцеина натрия (патент РФ №2340319). Если точка фильтрации по данным ФАГ расположена юкстафовеально, автор рекомендует использовать лазеркоагуляцию в микроимпульсном режиме, а если точка фильтрации расположена экстрафовеально - проведение фокальной лазеркоагуляции с применением излучения длиной волны 810 нм.
Прототип изобретения имеет ряд недостатков. ФАГ до настоящего времени остается инвазивным методом, который затрудняет выполнение повторных процедур для контроля за динамикой заболевания и эффективностью проведенного лечения; противопоказан пациентам с отягощенным аллергоанамнезом, бронхиальной астмой, болезнью почек; может привести к таким побочным реакциям, как анафилактический шок и отек Квинке. Кроме того, данный метод не позволяет измерить максимальную высоту серозной отслойки нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия и толщину хориоидеи под серозной отслойкой, что является необходимым при выборе режима и параметров лазерного воздействия наиболее оптимального для каждого пациента.
Техническим результатом изобретения является создание неинвазивного способа определения дифференцированных показаний к выбору режима лазерного лечения с длиной волны 577 нм при центральной серозной хориоретинопатии, который повышает точность диагностики у пациентов с тяжелой соматической патологией и отягощенным аллергоанамнезом с противопоказанием к проведению ФАГ; обеспечивает выполнение повторных неинвазивных исследований для контроля за динамикой заболевания и эффективностью проведенного лечения; способствует максимальному повышению остроты зрения и снижению вероятных осложнений, связанных с инвазивностью предшествующих методик.
Технический результат достигается тем, что в способе определения дифференцированных показаний к выбору режима лазерного лечения центральной серозной хориоретинопатии с применением излучения длиной волны 577 нм, согласно изобретению, методом инфракрасной и коротковолновой аутофлюоресценции определяют локализацию точки фильтрации жидкости относительно фовеа, методом оптической когерентной томографии с модулем улучшенной глубины изображения (ОКТ МУГИ) определяют максимальную высоту серозной отслойки нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия в мкм и толщину хориоидеи под серозной отслойкой в мкм.
В том случае, если точка фильтрации расположена юкста- или субфовеально, а максимальная высота серозной отслойки нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия составляет не более 250 мкм, при этом толщина хориоидеи составляет не более 450 мкм, то выбирают микроимпульсный режим лазерного воздействия.
Если точка фильтрации расположена экстрафовеально, а максимальная высота серозной отслойки нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия составляет более 250 мкм, при этом толщина хориоидеи составляет более 450 мкм, то выбирают режим фокальной лазерной коагуляции сетчатки.
В выборе режима лазерного воздействия с длиной волны 577 нм при лечении ЦСХ принципиальным является определение локализации точки фильтрации жидкости.
Если она расположена юкста- или субфовеально, то применение фокальной лазеркоагуляции противопоказано в связи с грубым повреждающим воздействием на сетчатку, которое приводит к гибели фоторецепторов и провоцирует развитие атрофии клеток пигментного эпителия, что проявляется такими осложнениями для больных, как снижением остроты зрения и контрастной чувствительности, сужением поля зрения и появлением в нем локальных скотом, развитием хориоидальной неоваскуляризации и эпиретинального фиброза с искривлением предметов и букв. Следовательно, при такой локализации точки фильтрации наиболее патогенетически обоснованным является применение максимально щадящего и безопасного микроимпульсного режима лазерного воздействия, использование которого обеспечивает селективное повышение температуры только в ткани-мишени, то есть в клетках пигментного эпителия, с сохранением интактной нейросенсорной сетчатки.
Так как воздействия в микроимпульсном режиме являются низкоэнергетическими с распространением тепла в пределах меланово-протеиновых гранул пигментного эпителия сетчатки, то эффективность его ограничена и зависит от максимальной высоты серозной отслойки нейросенсорной сетчатки над пигментным эпителием и от толщины измененной и увеличенной хориоидеи под отслойкой.
В результате физических расчетов параметров микроимпульсного режима лазерного воздействия в лечении ЦСХ авторами установлено, что для полного прилегания отслоенной нейросенсорной сетчатки с закрытием точки фильтрации жидкости необходимо, чтобы значения максимальной высоты серозной отслойки нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия составляли не более 250 мкм при толщине хориоидеи не более 450 мкм.
В том случае, если максимальная высота серозной отслойки нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия составляет более 250 мкм, а толщина хориоидеи в этой области более 450 мкм, то микроимпульсный режим лазерного излучения недостаточно эффективен, может приводить к неполному прилеганию отслоенной нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия, рецидиву заболевания и к незначительному повышению остроты зрения. Поэтому в таком случае наиболее эффективным является применение фокальной лазеркоагуляции с длиной волны излучения 577 нм, особенно при сочетании с локализацией точки фильтрации жидкости экстрафовеально, где применение микроимпульсного режима не является необходимым.
Способ осуществляется следующим образом. При помощи мидриатиков достигают максимального расширения зрачка. На приборе Spectralis HRA+OCT, Heidelberg Engeneering (Германия), с помощью лазерного сканирующего офтальмоскопа пациенту проводят инфракрасную и коротковолновую аутофлюоресценцию глазного дна и определяют локализацию точки фильтрации жидкости относительно фовеа. После чего на этом же приборе проводят ОКТ МУГИ с определением максимальной высоты серозной отслойки нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия от ее наружной границы до внутренней границы ретинального пигментного эпителия и толщины хориоидеи под серозной отслойкой от наружной границы ретинального пигментного эпителия до внутренней границы склеры.
При наличии у больного юкста- или субфовеальной точки фильтрации, максимальной высоты серозной отслойки нейросенсорной сетчатки не более 250 мкм и толщины слоя хориоидеи под серозной отслойкой не более 450 мкм выбирают режим микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 577 нм.
При наличии у больного экстрафовеальной точки фильтрации, максимальной высоты серозной отслойки нейросенсорной сетчатки более 250 мкм и толщины хориоидеи под серозной отслойкой более 450 мкм выбирают режим фокальной лазеркоагуляции сетчатки с длиной волны 577 нм.
Способ характеризуется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент М., 35 лет.
Жалобы на появление в течение 3-х месяцев серого пятна, искривление и уменьшение предметов, снижение зрения на правом глазу.
До операции Visus OD=0,7 sph+1,5=0,8.
Диагноз OD: ЦСХ, острая форма.
В анамнезе выявлена бронхиальная астма и мочекаменная болезнь, что сделало невозможным проведение такой инвазивной методики как ФАГ. Данные коротковолновой и инфракрасной аутофлюоресценции показали субфовеальную точку фильтрации жидкости. Проведение ОКТ МУГИ выявило высоту серозной отслойки пигментного эпителия 207 мкм и толщину хориоидеи под отслойкой 380 мкм. Следует отметить, что при выполнении данных обследований у пациента не было выявлено никаких побочных реакций и осложнений. По результатам проведенных обследований были определены показания к проведению лазерного лечения в микроимпульсном режиме с использованием желтого лазера IRIS Medical IQ 577 (IRIDEX Corporation, США).
Через месяц после операции пациент отмечает исчезновение серого пятна, искривления и уменьшения предметов на правом глазу.
Visus OD=1,0.
Повторное проведение инфракрасной и коротковолновой аутофлюоресценции выявили закрытие точки фильтрации. По данным ОКТ МУГИ нейросенсорная сетчатка полностью прилежит, толщина слоя хориоидеи составила 380 мкм.
Пример 2. Пациент Р., 27 лет.
Жалобы на появление в течение 6 месяцев серого пятна, искривление и уменьшение предметов, снижение зрения на левом глазу.
До операции Visus OS=0,6 sph+1,0=0,7.
Диагноз OS: ЦСХ, хроническая форма.
В анамнезе выявлен случай отека Квинке на проведение ФАГ, что сделало невозможным повторное осуществление такой инвазивной методики.
Данные инфракрасной и коротковолновой аутофлюоресценции показали экстрафовеальную точку фильтрации жидкости.
Проведение ОКТ МУГИ выявило максимальную высоту серозной отслойки нейросенсорной сетчатки 350 мкм и толщину хориоидеи под отслойкой 478 мкм.
Необходимо отметить, что при выполнении данных обследований пациент чувствовал себя хорошо, не было выявлено никаких побочных реакций и осложнений.
По результатам обследования пациента, согласно изобретению, был выбран режим фокальной лазерной коагуляции сетчатки с длиной волны 577 нм.
Была проведена фокальная лазеркоагуляция точки фильтрации жидкости с использованием желтого лазера IRIS Medical IQ 577 (IRIDEX Corporation, США).
Через месяц пациент заметил исчезновение серого пятна перед глазом и восстановление формы и размеров предметов.
Visus OS=0,9 н/к.
Проведение коротковолновой и инфракрасной аутофлюоресценции выявили закрытие точки фильтрации жидкости. По данным ОКТ МУГИ нейросенсорная сетчатка полностью прилежит, а толщина хориоидеи составила 478 мкм.
Пример 3. Пациент Р., 45 лет.
Жалобы на появление в течение 3-х месяцев желтого пятна, снижение зрения на правом глазу.
До операции Visus OD=0,65 sph+2,0=0,8.
Диагноз OD: ЦСХ, острая форма.
В анамнезе выявлена мочекаменная болезнь, что сделало невозможным проведение ФАГ.
Данные коротковолновой и инфракрасной аутофлюоресценции показали юкстафовеальную точку фильтрации жидкости. Проведение ОКТ МУГИ выявило высоту серозной отслойки нейросенсорной сетчатки 250 мкм и пигментного эпителия 100 мкм, толщину хориоидеи под отслойкой 450 мкм. Следует отметить, что при выполнении данных обследований у больного не было выявлено никаких побочных реакций и осложнений. Были определены показания к выбору режима лазерного лечения путем микроимпульсного воздействия с длиной волны 577 нм. Проведено микроимпульсное воздействие с использованием желтого лазера IRIS Medical IQ 577 (IRIDEX Corporation, США).
Через месяц после операции пациент отмечает исчезновение желтого пятна на правом глазу.
Visus OD=1,0.
Повторное проведение инфракрасной и коротковолновой аутофлюоресценции выявили закрытие точки фильтрации и отсутствие серозной отслойки нейросенсорной сетчатки. По данным ОКТ МУГИ нейросенсорная сетчатка и пигментный эпителий полностью прилежат, толщина слоя хориоидеи составила 450 мкм.
В Центре лазерной хирургии МНТК «Микрохирургия глаза» предложенным способом были определены дифференцированные показания к выбору режима лазерного лечения ЦСХ с длиной волны 577 нм у 11 пациентов.
Через месяц все пациенты отмечали улучшение качества зрения, по данным инфракрасной и коротковолновой аутофлюоресценции определялось закрытие точки фильтрации жидкости с исчезновением локальной отслойки нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия с сохранением толщины хориоидеи по результатам ОКТ МУГИ.
Следует отметить, что применение таких неинвазивных методов, как инфракрасная и коротковолновая аутофлюоресценция, позволяющих определить точку фильтрации жидкости, является альтернативой для больных с тяжелой соматической патологией и отягощенным аллергоанамнезом с противопоказанием к проведению ФАГ. Обеспечивает выполнение повторных неинвазивных исследований для контроля за динамикой заболевания и эффективностью проведенного лечения; способствует максимальному повышению остроты зрения и снижению вероятных осложнений, связанных с инвазивностью вышеуказанного метода. Применение ОКТ МУГИ позволяет определить максимальную высоту серозной отслойки нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия и толщину хориоидеи под отслойкой, что дает возможность разработки дифференцированных показаний к выбору режима лазерного лечения центральной серозной хориоретинопатии с длиной волны 577 нм.