СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНОГО С ФЕОХРОМОЦИТОМОЙ
PREOPERATIVE PREPARATION OF PATIENT WITH PHEOCHROMOCYTOMA

Изобретение относится к медицине, в частности к эндокринологии, общей хирургии и анестезиологии, и может быть использовано в качестве предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомами.
Хирургическое вмешательство при феохромоцитоме является провоцирующим фактором, приводящим к неуправляемому выбросу катехоламинов опухолью в кровоток с развитием тяжелых сосудистых осложнений. Поэтому предоперационная α-адреноблокада, нивелирующая негативное влияние катехоламинов на сердечно-сосудистую систему, признана обязательным и необходимым условием предоперационной подготовки.
В настоящее время предоперационная подготовка больных с феохромоцитомой традиционно включает блокаторы α-адренорецепоторов, восполнение объема циркулирующей жидкости и при необходимости β-блокаторы.
Описан способ предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомой с применением неселективного α-блокатора феноксибензамин в качестве фармакологического препарата (C.E. Emerson, A. Rainbird Use of a hospital-at-home service for patient optimization before resection of phaeochromocytoma, British Journal of Anesthesia 2003 - 90 (3): 380-2). Авторы рекомендуют следующую схему предоперационной подготовки: пациенту назначается феноксибензамин в начальной дозе 10 мг 2 раза в день с постепенным повышением дозы до 30 мг 2 раза в день, последний прием утром в день операции. Так как феноксибензамин является неселективным α-адреноблокатором, при его применении возможно развитие побочных эффектов, а именно ортостатической гипотензии и тахикардии, требующей назначения дополнительных лекарственных препаратов.
Известен способ предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомой с использованием доксазозина в качестве фармакологического препарата (J. William Sparks, Christian Seefelder, Robert C. Cham-berger, Francis X.McGowan The perioherative management of patient with / complex single ventricle physiology and pheochromocytoma // Anesth Analg 2005; 100: 972-5). Доксазозин (1-(4-амино-6,7-диметокси-2-хиназолинил)-4-[(2,3-дигидро-1,4-бензодиоксин-2-ил)-карбонил]пиперазин) является избирательным блокатором постсинаптических α1-адренорецепоров. Авторы рекомендуют назначать доксазозин в начальной дозе 0,5 мг с последующим постепенным увеличением дозы в течение 10 дней до 10 мг до снижения систолического артериального давления менее 150 мм рт.ст. с отменой Доксазозина за 24 часа до операции. Однако при отмене пролонгированных α1-адреноблокаторов за 12-16 часов до операции, во время оперативного вмешательства при проведении интубации, а также во время оперативного выделения опухоли и сразу же после удаления опухоли отмечалось наличие неуправляемой гемодинамики.
1
Известен способ предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомой с использованием празозина и урапидила в качестве фармакологических препаратов (P. Tauzin-Fin, M. Sesay, P. Ballanger. Effects of perioperative α Block on haemodinamic control during laparoscopic surgery for pheochromocytoma // Br J Anaesth 2004; 92: 512-17). Авторы рекомендуют следующую схему предоперационной подготовки: за 15 дней до начала операции пациенту назначается празозин в дозе 5 мг в день ежедневно и бисопролол в дозе 10-20 мг в день ежедневно. За 3 дня до операции празозин и бисапролол отменяются и назначается урапидил в дозе 10-15 мг в час внутривенно капельно, непрерывно, введение урапидила продолжается во время операции до конца операции. На фоне интраоперационного блокирования арадренорецепторов гемодинамические изменения легко контролируются (как повышение артериального давления во время манипуляций над опухолью, так и снижение артериального давления сразу же после удаления опухоли путем назначения вазопрессоров в малых дозах или увеличения объема вводимой жидкости соответственно). Однако непрерывное введение внутривенно капельно препарата в течение 3-х дней до операции крайне неудобно для пациента.
Прототипом изобретения является способ предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомой с использованием доксазозина в качестве фармакологического препарата [Заявка №2008112027/14 RU. МПК A61K 31/496, А61Р 9/12, А61Р 43/00. Способ предоперационной подготовки больного с феохромоцитомой; опубл. 27.10.2009]. Способ, предлагаемый авторами, заключается в назначении доксазозина за 14-21 день до операции, в начальной суточной дозе 4 мг, перорально по 2 мг 2 раза в день с последующим ежедневным увеличением дозы на 2-4 мг до достижения нормализации артериального давления, максимально до 16 мг/сутки. После стабилизации артериального давления продолжается ежедневный прием препарата в подобранной терапевтической дозе, время последнего приема препарата в дозе 8-12 мг за 90 минут до начала наркоза. Однако в оценке адекватности предоперационной подготовки при феохромоцитоме авторы ориентируются лишь на клинические критерии (показатели артериального давления). Так как основное адренергическое действие катехоламинемии направлено на периферическое сосудистое русло, то одним из главных критерием готовности к больного к операции считается снижение индекса общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и нормализация амплитуды фотоплетизмографии (АФПГ). Повышение периферического сопротивления сосудов в части случаев при феохромоцитоме может не сопровождаться артериальной гипертензией. В результате подготовка к оперативному лечению может быть недостаточной, что приводит к возникновению гемодинамических нарушений во время операции.
В основу изобретения положена задача, заключающаяся в создании эффективного и безопасного способа предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомой с целью снижения риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Указанная задача решается тем, что в «способе предоперационной подготовки больного с феохромоцитомой» эффективность предоперационной подготовки больных феохромоцитомой оценивалась по показателям реовазографии.
Заявляемый способ позволяет снизить нестабильность гемодинамики у больных феохромоцитомой во время операции.
В практике медицины известно использование доксазозина для проведения предоперационной подготовки у больных феохромоцитомой. Однако в оценке адекватности предоперационной подготовки при феохромоцитоме авторы ориентируются лишь на клинические критерии (показатели артериального давления).
В предлагаемом способе оценка эффективности предоперационной подготовки больных феохромоцитомой по показателям реовазографии используется впервые.
Для решения вышеуказанной задачи было исследовано влияние приема доксазозина на гемодинамику во время операции в группе из 61 пациента, оперированных по поводу феохромоцитомы. С этой целью было сформировано две группы пациентов: 1 группа - 46 больных, оперированных после проведения предоперационной подготовки, эффективность которой оценивалась по нормализации АД, 2 группа - 15 больных, оперированных после проведения предоперационной подготовки, эффективность которой дополнительно оценивали по нормализации показателей реовазографии. Был проведен ретроспективный анализ анестезиологических карт. Анализировался уровень артериального давления во время укладки пациента на операционный стол, доступа к надпочечнику, выделения опухоли, после лигирования центральной вены надпочечника, ушивание операционной раны. Выявлено, что повышения АД на этапе осуществления доступа к надпочечнику в исследуемой группе не было, в контрольной группе больных отмечалась умеренная систолическая и диастолическая артериальная гипертензия с тахикардией. Во время выделения феохромоцитомы в контрольной группе имели место классические гипертензивные кризы с повышением АД в среднем до 216,4±12,5/137,5±5,9 мм рт. ст., в исследуемой группе повышение АД было незначительным (155±12,9/118,5±4,5 мм рт. ст.). После перевязки центральной вены надпочечника (на этапе снижения уровня опухолевых катехоламинов в кровотоке) у больных контрольной группы развивалась типичная артериальная гипотония (АД 78,5±6,5/45,1±2,5 мм рт. ст.) длительностью до 10,1±1,1 минут. В исследуемой группе снижение АД на аналогичном этапе было незначительным (105±8,5/67,5±3,2 мм рт. ст.) и кратковременным (8,6±1,8 минут).
Применение способа предоперационной подготовки больных феохромоцитомой, эффективность которой оценивали по нормализации показателей реовазографии, позволяет избежать интраоперационных проявлений нестабильной гемодинамики (как гипертонического, так и гипотонического характера) и таким образом снизить число интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных с феохромоцитомой.
Способ предоперационной подготовки больного с феохромоцитомой осуществляют следующим образом. Для этого до операции перорально вводят препарат доксазозин. Предоперационную подготовку начинают с назначения 2 мг доксазозина под контролем артериального давления на ночь. При сохранении повышенного АД в течение 3 суток дозу доксазозина увеличивали на 2 мг. Дозу доксазозина продолжали увеличивать на 2 мг каждые три дня до нормализации артериального давления и ЧСС (максимальная суточная доза 16 мг). После достижения нормального уровня утреннего артериального давления и ЧСС проводили исследование - реовазографию. Дальнейший прием доксазозина регламентировался нормализацией гемодинамических показателей - иОПСС и АФПГ по данным реовазографии. Если по данным реовазографии не наступало нормализации показателей иОПСС и АФПГ, прием доксазозина продолжали, при этом дозу препарата не увеличивали. Через 3 дня вновь проводили контрольное исследование реовазографии. Если показатели иОПСС и АФПГ нормализовались, предоперационную подготовку считали достаточной. Если по данным реовазографии не наступало нормализации показателей иОПСС и АФПГ, прием доксазозина продолжали до их нормализации.
Предлагаемый способ отличается от существующих тем, что об эффективности предоперационной подготовки судят не только на основании нормализации АД, но и по показателям реовазографии.
Пример конкретного осуществления
Пример 1. Пациентка М., 50 лет, поступила в отделение с диагнозом феохромоцитомы правого надпочечника. При поступлении АД 210/100 мм рт. ст., пульс 100 уд./мин. Начата предоперационная подготовка - доксазозин 4 мг на ночь. Учитывая отсутствие стойкого гипотензивного эффекта, доза доксазозина постепенно увеличивалась на 2 мг каждые 3 дня до достижения максимальной (16 мг/сутки). Через 30 дней систолическое АД стабилизировалось на уровне 140 мм рт. ст. Выполнена операция - закрытая торакофренолапаротомия в X межреберье справа, адреналэктомия справа. На этапе выделения опухоли отмечалась АГ до 220/110 мм рт. ст., после удаления опухоли гипотония до 40/20 мм рт. ст. Операция проводилась под комбинированным ЭТН (севоран, пропофол, фентанил), при гипертензии вводился динисорб 0,1% со скоростью 5-10 мл/час, при развитии гипотензии - снижение дозы ингаляционных анестетиков до 1 об%, подключение кардиотоников - допамин 0,5% с адреналином 0,1% со скоростью 5-20 мл/час, применение 6% гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), гидрокортизона 120 мг. В раннем послеоперационном периоде продолжена инфузия 0,1% адреналина в течение 8 часов. С целью коррекции надпочечниковой недостаточности пациентка получала гидрокортизон 300 мг/сутки в течение 3 дней, затем преднизолон 15 мг/сутки (peros) еще в теченин 3 суток. После постепенной отмены глюкокортикоидов систолическое АД стабилизировалось на уровне 100-110 мм рт. ст. без приема гипотензивных препаратов. Пациентка выписана на 12-е сутки после оперативного лечения.
Данное клиническое наблюдение указывает на недостаточную предоперационную подготовку, что стало причиной значительных нарушений интраоперационной гемодинамики.
-5
2
-5
2
-5
2
-5
2
Пример 2. Пациентка Я., 68 лет. Поступила в отделение с диагнозом феохромоцитомы левого надпочечника. При поступлении АД 220/100 мм рт. ст., пульс 90 уд./мин. Данные реовазографии - индекс общего периферического сопротивления сосудов до 4021 дин⋅с⋅смм (норма менее 1600 дин⋅с⋅смм) и снижение амплитуды фотоплетизмографии до 12 перф. ед. (норма 40-80 перф. ед.), что указывает на спазм периферических сосудов и гиповолемию. Начата предоперационная подготовка - доксазозин 4 мг на ночь. Несмотря на проводимую терапию, артериальное давление оставалось повышенным, и доза доксазозина постепенно увеличена до 12 мг/сутки. На 15-е сутки систолическое АД нормализовалось в пределах 120-140 мм рт. ст. Проведено контрольное исследование реовазографии: иОПСС сохраняется повышенным (1858 дин⋅с⋅смм), АФПГ несколько увеличилась до 16 перф. ед. (но оставалось пониженным), что указывало на сохранение симпатикотонии и скрытой гиповолемии. Несмотря на нормализацию АД прием доксазозина продолжен. Контрольное исследование реовазографии - индекс общего периферического сопротивления сосудов (1396 дин⋅с⋅смм), амплитуда фотоплетизмографии (48 перф. ед.) - в пределах нормы. Общая продолжительность предоперационной подготовки составила 18 дней. Выполнена операция - закрытая торакофренолапаротомия в X межреберье слева, адреналэктомия слева. На этапе выделения опухоли отмечалась умеренная АГ до 150/110 мм рт. ст., после удаления опухоли выраженной гипотонии не было (АД 110/70 мм рт. ст.). Операция проводилась под комбинированным ЭТН (севоран, пропофол, фентанил), вазодилатирующие нитраты и адреномиметики во время операции не применялись. В раннем послеоперационном периоде с целью коррекции надпочечниковой недостаточности пациентка получала гидрокортизон в/м 300 мг/сутки в течение 3 дней, затем преднизолон (peros) 5 мг/сутки еще в течение 3 суток. После отмены глюкокортикоидов систолическое АД стабилизировалось на уровне 100-110 мм рт. ст. без приема гипотензивных препаратов.
В приведенном случае в интра- и послеоперационном периодах значимых гемодинамических нарушений не наблюдалось. Проведенная α-адреноблокада была достаточной, о чем свидетельствует нормализация показателей иОПСС и АФПГ.
1
Предложенный способ проведения предоперационной подготовки больных феохромоцитомой позволяет избежать возникновения гипертонического криза вследствие гиперкатехоламинемии во время выделения феохромоцитомы и гипотонии после перевязки центральной вены надпочечника вследствие гипокатехоламинемии на протяжении всей операции за счет адекватной селективной блокады α-адренорецепторов, подтвержденной данными реовазографии.