СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ НА ДООПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ
PREOPERATIVE DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE OF PERIPHERAL NERVE TUMOURS

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики на дооперационном этапе опухолей периферических нервов (шванном или нейрофибром). По данным литературы правильный диагноз перед операцией ставится лишь немногим больным и симптоматология этого вида опухолей бедна характерными признаками.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ дифференциальной диагностики опухолей периферических нервов на дооперационном этапе путем биопсии (Энциклопедический словарь медицинских терминов. Том 1, 1982 г., стр.138), позволяющий выяснить гистологическую структуру опухоли (прототип).
После линейного разреза или пункционного введения иглы в опухолевый узел берут биоптат и при микроскопическом исследовании определяют гистологический характер опухоли.
Недостатки прототипа:
- инвазивность;
- возможность провоцирования бурного роста или озлокачествления опухоли, в частности нейрофибром;
- недостаточная точность, так как возможна ошибка при взятии биоптата (может быть взят нервный ствол или здоровая ткань в связи с тем, что обзор операционного поля практически отсутствует или минимальный);
- нарушение проводимости нерва при возможном повреждении нервных пучков, распластанных на опухоли.
Изобретение направлено на создание способа дифференциальной диагностики опухолей периферических нервов на дооперационном этапе, обеспечивающего неинвазивность, повышение точности диагноза, отсутствие провоцирования бурного роста или озлокачествления опухоли, уменьшение рецидивов, неврологических выпадений.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе дифференциальной диагностики опухолей периферических нервов на дооперационном этапе проводят клинико-неврологическое обследование, определяют степень нарушения проводимости нерва и при наличии болевого симптома, пальпируемого объемного образования и отсутствии или функционально незначимом снижении проводимости нервного ствола диагностируют нейрофиброму, а при наличии болевого синдрома, пальпируемого объемного образования и выраженных функционально значимых нарушений проводимости нервного ствола диагностируют невриному.
Способ осуществляется следующим образом. Четко собирают у больного анамнез: выясняют, как давно возник болевой синдром, через какой временной промежуток после возникновения болевого синдрома возникли неврологические выпадения, если они есть и как давно больной сам начал пальпаторно ощущать объемное образование. Проводят клинико-неврологическое обследование, обращая внимание, в проекции какого нерва находится новообразование, есть ли еще где узлы на теле больного, пальпируют новообразование, учитывая места иррадиационных болей, подвижна ли опухоль в том или ином направлении, определяют мышечную силу мышц иннервируемых пораженным нервом, степень их атрофичности или гипотрофичности, определяют нарушение чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва. Проводят электромиографию и выясняют степень нарушения проводимости нерва, на котором определяется объемное образование. При наличии болевого симптома, пальпируемого объемного образования, отсутствии или функционально незначимом снижении проводимости того или иного нервного ствола диагностируют нейрофиброму. Нейрофибромы образуются из соединительнотканной оболочки нерва, соответственно даже при значительных размерах рост идет вне нервного ствола и выпадения начинают проявляться позже даже при значительных размерах опухоли. При наличии болевого симптома, пальпируемого объемного образования и выраженных функционально значимых нарушениях проводимости того или иного нервного ствола диагностируют невриному (шванному). Шваннома - это опухоль из шванновских клеток, соответственно даже при незначительных размерах давление внутри нервного волокна выше, чем если рост идет вне волокна и выпадения начнут, проявляется раньше.
Заявляемый способ разработан в ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова и прошел клинические испытания при лечении 283 больных.
В результате у всех больных диагноз на дооперационном этапе совпадал с окончательным гистологическим диагнозом после удаления опухоли.
Приводим примеры-выписки из Историй болезни.
Пример 1
Больная Д., 33 года, История болезни №3233-2008.
При поступлении жалобы на периодические боли в правой верхней конечности, иногда дрожание в правой руке, наличие пальпируемого объемного образования в области правого бокового треугольника шеи.
Согласно заявленному способу собрали тщательно анамнез, из анамнеза известно, что периодические боли возникли в 2003 г., стала пальпировать новообразование в правой надключичной области в 2004 г.
Клиническая картина представлена умеренным болевым симптомом, неврологических выпадений не выявлено.
В правой надключичной области определяется округлое объемное образование, мягкоэластичной консистенции, неподвижное, спаянное с окружающими тканями размерами 3,5/4 см, умеренно болезненное.
Для определения степени проводимости нерва выполнили электромиографию, при которой выявлены признаки частичного нарушения проведения на уровне точки Эрба по первичным стволам правого плечевого сплетения.
На основании вышеизложенного выставлен дооперационный диагноз: Нейрофиброма верхнего ствола правого плечевого сплетения.
26.11.2008 проведена операция: Микрохирургическое удаление объемного образования верхнего ствола правого плечевого сплетения из надключичного доступа под электрофизиологическим контролем.
Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки.
Гистология №5286-94/08 Нейрофиброма с клеточным полиморфизмом.
Согласно заявленному способу поставлен правильный предоперационный диагноз, подтвержденный окончательным гистологическим заключением.
В послеоперационном периоде неврологических выпадений у больной не отмечалось. В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
Пример 2
Больная Г., 52 года, История болезни №2865-2004.
При поступлении жалобы на выраженные распирающие боли в левой нижней конечности, отсутствие движений и чувствительности в левой стопе.
Согласно заявленному способу тщательно собрали анамнез, из анамнеза известно, что впервые болевой симптом появился в 2001 г. В 2002 году больная стала сама пальпировать объемное образование. В 2003 г. в онкологическом диспансере выполнена биопсия опухоли левого бедра (и/б 544), при гистологическом заключении получены участки нервной ткани. 30 сентября 2004 г. возникли сильные боли в левой нижней конечности, после чего пропала чувствительность в левой стопе и пальцах.
Клиническая картина представлена полным нарушением проводимости по левому седалищному нерву, что подтверждено при помощи электромиографии.
Электромиография: Получен низкоамплитудный моторный ответ при стимуляции большеберцового нерва с дистального отдела левой ноги (стопы), при стимуляции на уровне подколенной ямки М-ответ не получен, при исследовании малоберцового нерва моторный ответ не получен.
Признаки полного нарушения проведения по большеберцовому и малоберцовому нервам левой ноги на уровне подколенной ямки.
На основании вышеизложенного поставлен предоперационный диагноз: Невринома седалищного нерва.
14.12.2004 проведена операция: Резекция седалищного нерва вместе с новообразованиями с верхней трети бедра до средней трети голени.
Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки.
Гистология №3921-27/04 На парафиновых препаратах - опухоль из шванновских клеток, с некрозами, выраженным ядерным полиморфизмом, многоядерными гигантскими клетками. Капсула опухоли хорошо выражена, опухолью не инфильтрирована. Заключение: невринома.
По данным гистологии предоперационный диагноз подтвержден полностью.
В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
Предлагаемый способ имеет следующие преимущества по сравнению с прототипом:
неинвазивность;
повышение точности предоперационного диагноза;
отсутствие провоцирования бурного роста или озлокачествления опухоли;
уменьшение рецидивов, неврологических выпадений.