СПОСОБ РЕВИЗИОННОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD OF REVISION HIT REPLACEMENT AND A DEVICE FOR ITS IMPLEMENTATION

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения заболеваний и повреждений тазобедренного сустава.
Многочисленные публикации последних лет свидетельствуют о снижении удельного веса благоприятных отдаленных результатов первичного эндопротезирования тазобедренного сустава и возрастающей потребности в проведении ревизионных оперативных вмешательств (Николаев И.А. "Технологии замещения костных дефектов при ревизии вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава" // Дисс. канд. мед. наук - 14.01.15 - Москва, 2015 год - 145 стр.). В течение первого года после имплантации требуется замена 0,7% эндопротезов, а затем в течение каждого последующего года до 10 лет - 2,2%, в дальнейшем частота ревизий значительно увеличивается. В США частота ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава достигает 18%, в Швеции - 8% и, согласно прогнозам, следует ожидать ее значительного увеличения (Комаров Р.Н., Новиков А.В., Митрофанов В.Н., Акулов М.М., Корыткин А.А. "Применение спейсеров в лечении периимплантной инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава" // Современные проблемы науки и образования - 2014 - №5). Одними из основных показаний для ревизионного вмешательства являются асептическая нестабильность компонентов, при этом ацетабулярный компонент в три раза чаще проявляет признаки нестабильности, чем бедренный, а также рецидивирующие вывихи головки эндопротеза (P.M. Тихилов, В.М. Шаповалов). Необходимо отметить и тот немаловажный факт, что в связи с давностью установки тех или иных конструкций при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава, зачастую, чашки, вкладыши, ножки имеют нестандартный дизайн, в том числе зачастую чашки, вкладыши, ножки имеют нестандартный дизайн, в том числе конусы шеек бедренного компонента и головок эндопротеза имеют нестандартный размер 11/13 мм. В результате, в ходе ревизионного оперативного вмешательства хирург сталкивается с необходимостью удалять стабильный бедренный компонент с размером конуса шейки 11/13 мм при нестабильном ацетабулярном, поскольку чаще всего после замены чашки требуется коррекция оффсета новой головкой, а конус шейки бедренного компонента эндопротеза не позволяет установить стандартную в настоящее время головку под конус 12/14 мм.
Известен способ ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, заключающийся в удалении всех компонентов эндопротеза с последующей имплантацией новых конструкций, используемых в практике первичного эндопротезирования, но большего размера (Николаев И.А. "Технологии замещения костных дефектов при ревизии вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава" // Дисс. канд. мед. наук - 14.01.15 - Москва, 2015 год - 145 стр.).
Однако данный способ имеет следующие недостатки: имплантация ацетабулярного компонента большего, чем необходимо диаметра, ведет к потере костного массива и истончению стенок вертлужной впадины, что повышает риск перелома одного или нескольких краев в интра- или послеоперационном периодах и приводит к повторному ревизионному вмешательству с более высоким риском инфекционных осложнений. Установка бедренного компонента большего размера повышает риск интраоперационного пери- или парапротезного перелома бедренной кости с необходимостью последующего остеосинтеза, большей кровопотерей и экспозицией раны, и соответственно ухудшением результатов оперативного вмешательства в послеоперационном периоде.
Также известен способ ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, заключающийся в создании стабильности сустава при рецидивирующих вывихах путем увеличения величины суммарного оффсета и изменения положения ацетабулярного компонента эндопротеза при условии правильной ориентации и стабильности бедренного компонента. Данный способ получил название «сухой» или так называемой «малой» операции, заключающейся в изменении величины суммарного оффсета путем установки головки большего размера (Захарян Н.Г. "Вывихи после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава" // Дисс. канд. мед. наук - 14.00.22 - Москва, 2008 год - 126 стр.). Чем больше диаметр головки эндопротеза, тем больше амплитуда его движения и «дистанция прыжка» до возникновения вывиха, следовательно, с увеличением размера головки эндопротеза вероятность рецидива вывиха уменьшается, вероятность повторного реэндопротезирования уменьшается (В.В. Даниляк, «Вывих эндопротезов тазобедренных суставов» // Вреденовские чтения: матер. конф. - СПб, 2013). Данный способ имеет следующие преимущества: уменьшение объема оперативного вмешательства приводит к уменьшению кровопотери, экспозиции раны, инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, а также снижению затрат на проведение ревизионного эндопротезирования.
Однако данный способ имеет недостаток в связи с давностью установки тех или иных конструкций при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава, зачастую, конусы шеек бедренных компонентов и головки имеют нестандартный размер конуса 11/13 мм, что делает невозможным применение данного способа и требует проведения технически более сложного вмешательства.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ изолированной замены ацетабулярного компонента при его асептической нестабильности и стабильном и правильно ориентированном бедренном компоненте во время ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. Хирургический доступ выполняется по старому послеоперационному рубцу с иссечением последнего, при необходимости расширяя доступ проксимально или дистально. Возможно применение переднелатерального доступа по Watson-Jones. Производится вывихивание головки эндопротеза и снятие ее с бедренного для доступа к ацетабулярному компоненту. После обнажения вертлужной впадины удаляется нестабильный ацетабулярный компонент. Сохранившиеся стенки и дно вертлужной впадины обрабатываются до кровоточащей кости с последующей имплантацией ацетабулярного компонента. Головка эндопротеза возвращается на место или устанавливается новая головка эндопротеза в случае коррекции длины головки или износа старой головки эндопротеза. Рану промывают раствором антибиотика, устанавливают дренажную систему и послойно наглухо ушивают (Мурылев В.Ю. «Ревизионное эндопротезирование вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава» / В.Ю. Мурылев, Н.В. Петров, Л.Л. Силин, Я.А. Рукин, П.М. Елизаров, А.Д. Калашник // Кафедра травматологии и ортопедии. - 2012. - №1. - с. 20-25). Данный способ имеет следующие преимущества: за счет сохранения стабильного бедренного компонента уменьшается объем оперативного вмешательства, объем кровопотери, экспозиция раны, тем самым уменьшается вероятность возникновения послеоперационных осложнений.
Данный способ имеет недостаток: в связи с давностью установки конструкций при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава, зачастую, конусы шеек бедренных компонентов и головок имеют нестандартный размер конуса 11/13 мм, что делает невозможным применение данного способа и требует удаления стабильного бедренного компонента, увеличивая объем вмешательства, объем кровопотери и вероятность возникновения послеоперационных осложнений.
Цель: улучшение результатов и уменьшение количества осложнений в послеоперационном периоде ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов со стабильным и правильно ориентированным бедренным компонентом и нестандартным размером конуса шейки диаметром 11/13 мм путем применения разработанного устройства и способа ревизионного эндопротезирования в виде уменьшения объема оперативного вмешательства, экспозиции раны, а также интраоперационной кровопотери.
Изобретение направлено на решение задачи: возможность сохранения стабильного и правильно ориентированного бедренного компонента с нестандартным размером конуса 11/13 мм и заменой головки эндопротеза под конус шейки бедренного компонента 12/14 мм при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава с целью подбора суммарного оффсета.
Способ осуществляют следующим образом: положение пациента на здоровом боку. Производится обработка оперируемой конечности. Хирургический доступ к тазобедренному суставу переднебоковой в модификации Мюллера. Разрез центрирован над средней частью большого вертела с продолжением на середину бедра. После разреза кожи и подкожно жировой клетчатки производят продольное рассечение илиотибиального тракта. Передняя порция средней ягодичной мышцы пересекается в месте прикрепления к большому вертелу, далее производят разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы по ходу мышечных волокон. Обнаженная малая ягодичная мышца при помощи распатора отделяется от капсулы сустава. Производят рассечение капсулы сустава, после чего вывихивают головку эндопротеза и снимают ее с шейки бедренного компонента. Производят удаление нестабильного ацетабулярного компонента. Вертлужную впадину обрабатывают при помощи специальных риммеров до кровоточащей кости. Затем устанавливают новый ацетабулярный компонент и полиэтиленовый вкладыш. Производят осмотр конуса шейки бедренного компонента. В случае его нестандартного размера надевают переходник на шейку бедренного компонента и производят пробную сборку эндопротеза с пробной головкой эндопротеза. Производят пробное вправление с целью определения необходимого оффсета, амплитуды движений и импиджмента. После определения необходимого размера головки эндопротеза производят удаление пробной головки. На переходник устанавливается головка эндопротеза подобранного размера. Производят вправление. Полость сустава промывают большим количеством антисептических растворов. Устанавливают дренажную систему. Рану послойно наглухо ушивают. Предлагаемый способ ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава изображен на фиг. 1, где 1 - верхний наружный диаметр конуса, 2 - верхний внутренний диаметр, 3 - нижний наружный диаметр, 4 - нижний внутренний диаметр, 5 - циркулярно расположенная насечка изнутри переходника, 7 - шаг насечки, 8 - конус шейки бедренного компонента, 9 - головка эндопротеза
Для осуществления предложенного способа нами разработано устройство для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, которое представляет собой переходник конусовидной формы с проксимальным внутренним сечением конуса 11 мм и дистальным внутренним сечением 13 мм, наружным проксимальным сечением 12 мм и наружным дистальным сечением 14 мм, толщиной стенки переходника 0,5 мм, по длине соответствующий длине шейки бедренного компонента. Конусовидный переходник выполнен из аналогичного бедренному компоненту эндопротеза металла и имеет специальную циркулярно расположенную насечку изнутри и снаружи в виде углубления для предотвращения вращения переходника на конусе шейки бедренного компонента и его снятия с ножки эндопротеза и головки эндопротеза с него. Шаг насечки составляет 50 мкм.
На фиг. 2 изображен предлагаемый переходник, где 1 - верхний наружный диаметр конуса, 2 - верхний внутренний диаметр, 3 - нижний наружный диаметр, 4 - нижний внутренний диаметр, 5 - циркулярно расположенная насечка снаружи переходника, 6 - циркулярно расположенная насечка изнутри переходника, 7 - шаг насечки.
Технический результат обеспечивается тем, что дополнительно устанавливают устройство для возможности установки головки под конус шейки диаметром 12/14 мм, представляющее собой конусовидный переходник, выполненный из аналогичного ножке эндопротеза металла и имеющий специальную насечку изнутри и снаружи для предотвращения вращения переходника на конусе шейки бедренного компонента и его снятия с ножки эндопротеза и головки эндопротеза с него со внутренним и наружным сечением конуса 11/13 и 12/14 мм соответственно толщиной 0,5 мм. За счет конусовидного переходника происходит увеличение диаметра конуса шейки до размера 12/14 мм соответственно с возможностью последующей установки головки под диаметр конуса шейки 12/14 мм.
Изобретение применяют следующим образом:
Положение пациента на здоровом боку. Производится обработка оперируемой конечности. Хирургический доступ к тазобедренному суставу переднебоковой в модификации Мюллера. Разрез центрирован над средней частью большого вертела с продолжением на середину бедра. После разреза кожи и подкожно жировой клетчатки производят продольное рассечение илиотибиального тракта. Передняя порция средней ягодичной мышцы пересекается в месте прикрепления к большому вертелу, далее производят разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы по ходу мышечных волокон. Обнаженная малая ягодичная мышца при помощи распатора отделяется от капсулы сустава. Производят рассечение капсулы сустава, после чего вывихивают головку эндопротеза. Снимают головку эндопротеза. Производят удаление нестабильного ацетабулярного компонента. Вертлужную впадину обрабатывают при помощи специальных риммеров до кровоточащей кости. Затем устанавливают новый ацетабулярный компонент и полиэтиленовый вкладыш. Производят осмотр конуса шейки бедренного компонента. В случае его нестандартного размера на конус шейки бедренного компонента надевают разработанное нами устройство в виде переходника конусовидной формы с внутренним диаметром 11/13 мм и наружным 12/14 мм и производят пробную сборку эндопротеза с пробной головкой под диаметр конуса 12/14 мм. Производят пробное вправление с целью определения необходимого оффсета, амплитуды движений и импиджмента. После определения необходимого размера головки эндопротеза производят удаление пробной головки. На разработанное устройство устанавливается головка эндопротеза под диаметр конуса 12/14 мм. Производят вправление. Полость сустава промывают большим количеством антисептических растворов. Устанавливают дренажную систему. Рану послойно наглухо ушивают. На фиг. 1 изображен предлагаемый способ ревизионного вмешательства.
Клинические примеры
1) Пациенту К., 56 лет, по поводу диспластического правостороннего коксартроза 3 стадии в 2009 году было выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава бесцементным эндопротезом. В феврале 2014 года после падения появились боль в оперированном суставе, нарушение опороспособности. При обращении в поликлинику по месту жительства было выполнено рентгенологическое исследование правого тазобедренного сустава и выставлен диагноз: Вывих головки эндопротеза правого тазобедренного сустава. Больной для лечения направлен в СарНИИТО. После неудачного консервативного вправления решено произвести оперативное вправление головки эндопротеза. При ревизии тазобедренного сустава выявлено асептическое расшатывание вертлужного компонента при стабильном и правильно ориентированном бедренном компоненте. Произведена замена вертлужного компонента. При осмотре установлено, что шейка бедренного компонента имеет конус 11/13 мм. С помощью предложенного устройства произвели пробную сборку эндопротеза с головкой необходимой величины и пробное вправление с целью проверки амплитуды движений, оффсета и импиджмента. Получив удовлетворительные результаты, после удаления пробной головки на переходник конусовидной формы с внутренним диаметром 11/13 мм и наружным диаметром 12/14 мм установили головку эндопротеза под диаметр конуса 12/14 мм и произвели вправление. Осуществили дренирование и послойное ушивание раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 год произведена функциональная оценка результата в позднем послеоперационном периоде путем оценки по модифицированной шкале Харриса. Результат оценен как хороший (85 баллов).
2) Пациентке В., 64 лет, по поводу посттравматического левостороннего коксартроза 3 стадии в 2001 году было выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава бесцементным эндопротезом. В 2010 году впервые появилась боль в оперированном суставе. В июле 2014 года пациентка обратилась в СарНИИТО, где выявлена нестабильность вертлужного компонента. Решено выполнить замену чашки и головки тазобедренного эндопротеза. При ревизии бедренный компонент с конусом шейки 11/13 мм стабилен и правильно ориентирован. Произведена замена вертлужного компонента. С помощью предложенного устройства произвели пробную сборку эндопротеза с головкой необходимой величины и пробное вправление с целью проверки амплитуды движений, оффсета и импиджмента. Получив удовлетворительные результаты, после удаления пробной головки на переходник конусовидной формы с внутренним диаметром 11/13 мм и наружным диаметром 12/14 мм установили головку эндопротеза под диаметр конуса 12/14 мм и произвели вправление. Осуществили дренирование и послойное ушивание раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Через 1 год произведена функциональная оценка результата в позднем послеоперационном периоде путем оценки по модифицированной шкале Харриса. Результат оценен как хороший (81 балл).
Заключение
Таким образом, предложенный нами способ ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава и устройство для его осуществления позволяют сохранить стабильный и правильно ориентированный бедренный компонент эндопротеза во время ревизионного вмешательства, тем самым уменьшая объем оперативного вмешательства, экспозицию раны, интраоперационную кровопотерю, что в свою очередь позволяет улучшить результаты оперативного вмешательства и уменьшить вероятность возникновения осложнений в послеоперационном периоде.