Способ определения формы поражения слуха у пациентов при односторонней тугоухости
METHOD OF DETERMINING FORM OF HEARING LOSS IN PATIENTS WITH UNILATERAL CHANGE OF HEARING

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии.
Как известно, кондуктивная тугоухость по данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) характеризуется наличием у пациента изменения слуха по воздушному звукопроведению (ВП) через наушники, и отсутствием такового по костному звукопроведению (КП), которое выявляется с помощью костного телефона, установленного на сосцевидный отросток височной кости пораженного уха [1-4]. Если измерение ВП через наушники проводится изолированно для каждого уха-больного и здорового, то исследование КП - одновременно для обоих ушей, независимо от стороны проведения исследования. Пороги КП при таких условиях могут совпадать или незначительно отличаться в связи с явлениями «переслушивания» со стороны лучше слышащего, то есть здорового уха за редким исключением [4, 5].
Камертональные тесты на пораженное (хуже слышащее) ухо демонстрируют преобладание проведения звука по длительности звучания по КП в сравнении с ВП (отрицательные опыты Ринне и Левиса-Федеричи), по данным тональной аудиометрии выявляется костно-воздушный интервал (КВИ), измеряемый в зоне речевых частот- ЗРЧ (0,5-2 кГц), в разной степени выраженный. Звук в камертональном и аудиометрическом опыте Вебера латерализуется (направляется) преимущественно в сторону хуже слышащего уха [1-5]. По данным разных авторов, маскировку здорового уха шумом следует использовать при разнице между ушами по ВП 30-40 дБ [1-5]. При меньшей разнице по ВП, таким образом, можно упустить наличие изменений КП пораженного уха.
Известно, что пороги слуха по данным УЗВ-исследований находятся в норме при отсутствии нарушений слуха и при кондуктивной тугоухости. Латерализация порогового УЗВ при нормальном слухе на оба уха отсутствует, при односторонней нейросенсорной тугоухости направлена в сторону здорового уха, при односторонней кондуктивной тугоухости - в сторону больного [6-8].
Уровень костного звукопроведения (КП) очень важен особенно для отохирургов, так данные исследования по КП и ВП у пациентов определяют костно-воздушный интервал (КВИ), или иначе - кохлеарный резерв улитки - именно то число децибел, на которое теоретически можно рассчитывать при выполнении слухоулучшающего хирургического вмешательства. Кроме того, состояние КП небходимо уточнять при различных острых воспалительных состояниях среднего уха с целью определения тактики лечения.
Для уточнения состояния КП в пораженном ухе мы предлагаем свой способ исследования.
Прототип. В качестве прототипа нами избрана методика определения формы тугоухости, изложенная в работе Сагаловича Б.М., Покрываловой К.П. [6], согласно которой латерализация порогового УЗВ происходит в лучше слышащее ухо при нейросенсорной, в хуже слышащее - при кондуктивной тугоухости, и УЗВ не латерализуется при слухе «норма» на оба уха и симметричном равнозначном двустороннем изменении слуха. Однако при применении этой методики исследования не учитывается тот факт, что латерализация, как обычного звука, так и ультразвука может изменяться при увеличении громкости предъявляемого сигнала, что связано с наличием поражения восприятия в зоне улитки, для которой характерно присутствие более или менее выраженного феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГа) [7, 8, 9].
Достигаемым техническим результатом является повышение точности определения формы тугоухости у пациентов за счет применения комплекса методик исследования слуха, при совместном применении которых можно подтвердить или опровергнуть наличие кохлеарного компонента тугоухости, который определяет конечный слухоулучшающий эффект хирургического вмешательства.
Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:
- определяют костную (КП) и воздушную проводимость (ВП), костно-воздушный интервал (КВИ) путем аудиологического обследования каждого уха,
- дополнительно определяют общий для обоих ушей порог слышимости ультразвукового (УЗВ) сигнала, для чего ультразвуковой излучатель устанавливают на лоб пациента по сагиттальной линии головы у границы роста волос, нанеся предварительно на поверхность кожи небольшое количество вазелинового масла для более плотного контакта с кожей,
- подают УЗВ сигнал с частотой 100 кГц и определяют порог слышимости УЗВ и латерализацию УЗВ сигнала на пороге слышимости УЗВ и при более громком звуке - на 5-7 дБ больше, чем порог слышимости УЗВ (надпороговая латерализация), определяя в результате всех исследований лучше слышащее (здоровое) ухо,
- далее проводят маскировку здорового (нормально слышащего) уха узкополосным шумом +40 дБ над воздушной проводимостью (ВП) здорового уха и повторно определяют пороги ВП, костной проводимости (КП) и КВИ для хуже слышащего уха;
- при сочетании:
- латерализации слышимых звуков и УЗВ в сторону хуже слышащего уха,
- отсутствия изменения порогов КП на хуже слышащем ухе после маскировки нормально слышащего уха,
- сохранении того же КВИ на хуже слышащем ухе до и после маскировки здорового уха диагностируют кондуктивную тугоухость на хуже слышащем ухе;
- при сочетании:
- латерализации слышимых звуков в сторону хуже слышащего уха,
- отсутствия латерализации порогового и надпорогового УЗВ либо наличия латерализации УЗВ в сторону нормально слышащего уха,
- увеличения показателей порогов КП хуже слышащего уха и уменьшение показателей его КВИ после маскировки здорового уха
выявляют наличие скрытого кохлеарного компонента на хуже слышащем ухе, и, соответственно, диагностируют на нем смешанную тугоухость.
Способ осуществляется следующим образом:
1. Проводят аудиологическое обследование.
Это обследование включает проведение камертональных проб (опыты Ринне, Левиса-Федеричи, Вебера), тональной пороговой аудиометрии с аудиометрическим опытом Вебера.
Проведение аудиологического обследования позволяет определить наличие у пациента одностороннего «кондуктивного нарушения». Данное нарушение как правило характеризуется отрицательными результатами опытов Ринне и Левиса-Федеричи, наличием более или менее выраженного КВИ на хуже слышащее ухо, латерализацией звука в камертональном и аудиометрическом опытах Вебера преимущественно в хуже слышащее ухо.
2. Проводят исследование порога восприятия и латерализации порогового и надпорогового УЗВ.
Вначале определяют порог слышимости УЗВ-сигнала. Для этого ультразвуковой излучатель устанавливают на лоб пациента по сагиттальной (средней) линии головы у границы роста волос. Для более плотного контакта с поверхностью предварительно на него наносится небольшое количество вазелинового масла
С помощью излучателя подается ультразвуковой сигнал с частотой 100 кГц (например, «Эхотест-02», Гиперион, РФ). Определяется порог слышимости УЗВ, который обычно не отличается от нормального (в норме составляет до 15 дБ), а затем латерализация сигнала на пороге слышимости и более громком звуке (плюс 5-7 дБ над порогом). По совокупности результатов всех предшествующих исследований определяют лучше слышащее (здоровое) ухо.
3. Далее проводят маскировку здорового (нормально слышащего) уха узкополосным шумом +40 дБ над ВП здорового уха [10] и определяют пороги ВП, КП, а также КВИ на хуже слышащем ухе.
4. Определяют форму тугоухости при одностороннем изменении слуха.
4.1. Если все параметры, полученные при проведении аудиологического обследования и исследования порога восприятия и латерализации порогового и надпорогового УЗВ не отличаются от характерных: наличие КВИ, латерализация слышимых звуков и УЗВ в сторону хуже слышащего уха, а после маскировки нормально слышащего уха пороги костного проведения (КП) на хуже слышащем ухе не отличаются от порогов КП до маскировки и КВИ на нем сохраняется тем же, то диагностируют также кондуктивную тугоухость на этом ухе.
4.2. Если результаты аудиологического обследования демонстрируют наличие КВИ, латерализацию слышимых звуков в камертональном и аудиологическом опытах Вебера преимущественно в сторону хуже слышащего уха, а результаты исследования порога восприятия и латерализации порогового и надпорогового УЗВ выявляют либо отсутствие латерализации, или либо латерализацию в сторону нормально слышащего уха, и после маскировки показатели порогов КП хуже слышащего уха увеличиваются, а КВИ сокращается, то определяют наличие скрытого кохлеарного компонента, и, соответственно, диагностируют смешанную тугоухость на нем.
Способ применен у 3900 пациентов с различными формами отосклероза и хронического среднего отита, обследованных в ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ за последние 5 лет.
Примеры конкретного применения
Пример 1. Больной У., 33 лет. Диагноз: левосторонний хронический гнойный средний отит.
Пациент жаловался на снижение слуха на левое ухо.
Камертональные тесты демонстрировали отрицательные результаты на левое, хуже слышащее ухо (КП>ВП) и положительные- на правое (КП<ВП) с латерализацией в опыте Вебера в хуже слышащее, левое ухо. При тональной пороговой аудиометрии в правом ухе слуховые пороги по костной (КП) и воздушной (ВП) проводимости на частоты 125-8000 Гц равнялись 5 дБ. Слуховые пороги по КП в левом (пораженном) ухе на эти же частоты равнялись 5, 0, 0, 5, 10, 10, 15 дБ, по ВП - 35, 35, 30, 30, 25, 30, 25 дБ соответственно. КВИ в ЗРЧ был 22,5 дБ. Разница слуховых порогов между ушами по ВП в ЗРЧ - 23,8 дБ. Звук в аудиометрическом опыте Вебера латерализовался в сторону больного, левого уха.
При интенсивности ультразвукового сигнала с частотой 100 кГц, равной 11 дБ, пациент воспринимал его в левом ухе (латерализация в больное, хуже слышащее ухо). При увеличении интенсивности ультразвука до 18 дБ его латерализация не изменилась: звук слышался также в хуже слышащем ухе.
После маскировки лучше слышащего уха согласно общепринятой методике пороги по КП и ВП левого уха практически не изменились и составили - 5, 5, 5, 5, 10, 15, 15 дБ и 40, 40, 35, 30, 30, 30, 25 дБ соответственно, и КВИ - 22,5 дБ. Таким образом, после маскировки уточненные пороги по КП не ухудшились, КВИ остался прежним, что свидетельствует о наличии у пациента кондуктивной тугоухости на левом ухе.
Пациенту была проведена операция на левом ухе - ревизия барабанной полости с тимпанопластикой I типа с хорошим функциональным результатом. Спустя 3 месяца после операции слуховые пороги по ВП на оперированном, левом ухе составили 15, 10, 10, 15, 15, 15, 35 дБ и по КП, соответственно - 5, 5, 5, 5, 10, 10, 25 дБ. КВИ - 6,3 дБ. КВИ реализован практически полностью. Слух улучшился на 16,2 дБ, а на правое, здоровое ухо остался прежним.
Пример 2. Больная Б., 42 лет. Диагноз: Посттравматический правосторонний хронический средний отит.
Предъявляла жалобы на снижение слуха на правое ухо.
По данным камертональных исследований обнаружены отрицательные результаты при опыте Ринне (КП>ВП), сомнительные - при опыте Левиса-Федеричи (КП=ВП) на хуже слышащее правое ухо, звук в камертональном опыте Вебера латерализовался в сторону больного правого уха. На здоровое ухо камертональные тесты давали положительный результат (КП<ВП).
При тональной пороговой аудиометрии в левом (здоровом) ухе слуховые пороги по ВП и КП в интервале частот от 125 до 8000 кГц аудиометрической тональной шкалы равнялись 10, 5, 5, 5, 5, 5 и 10 дБ. КВИ отсутствовал. Слуховые пороги в правом (пораженном) ухе в том же диапазоне частот при костном звукопроведении равнялись соответственно 5, 5, 5, 5, 10, 5 и 15 дБ, и воздушном 40, 40, 25, 25, 40, 45, 50 дБ. Предварительно КВИ составил 27.5 дБ в зоне речевых частот. Разница слуховых порогов между ушами по ВП в ЗРЧ - 28,8 дБ. Латерализация звука в аудиометрическом опыте Вебера была исключительно в пораженное (правое) ухо.
При интенсивности УЗВ с частотой 100 кГц, равной 8 дБ, больная воспринимала его в центре лба. При увеличении интенсивности УЗВ до 15 дБ он воспринимался пациенткой также по центру.
При маскировке здорового уха в больном, правом, ухе пороги по КП составили уже 15, 15, 15, 10, 30, 35, 40 дБ, по ВП соответственно 50, 40, 30, 30, 45, 50, 50 дБ. КВИ составил 16,3 дБ. Уточненные пороги по КП таким образом оказались выше исходных, а КВИ оказался меньше, чем до маскировки. У пациентки - смешанная тугоухость на правом ухе. Именно на этот КВИ можно теоретически рассчитывать при слухоулучшающем хирургическом вмешательстве.
Больная была прооперирована на правое ухо. Ей была проведена операция - ревизия барабанной полости с тимпанопластикой I типа с хорошим функциональным результатом. Спустя 3 месяца после операции слуховые пороги по ВП на оперированном, правом ухе составили 20, 20, 15, 15, 35, 45, 55 дБ и по КП, соответственно - 15, 15, 15, 10, 30, 35, 40 дБ. КВИ - 5 дБ. КВИ реализован полностью. Слух на больное, правое ухо улучшился на 11,3 дБ, а на левое, здоровое ухо остался прежним.
Пример 3. Больная Ж., 59 лет. Диагноз: Отосклероз.
Беспокоило постепенное снижение слуха на правое ухо.
По данным камертональных исследований отмечались отрицательные результаты на правое, хуже слышащее ухо (КП>ВП) и положительные - на левое (КП<ВП) с латерализацией в опыте Вебера в хуже слышащее, правое ухо.
При тональной пороговой аудиометрии на левое ухо слуховые пороги по костной проводимости на частоты 125-8000 Гц равнялись 5, 5, 5, 5, 10, 5, 5 дБ и воздушной проводимости - 15, 10, 10, 15, 10, 15, 15 дБ соответственно. КВИ составил 6,3 дБ. Слуховые пороги в правом (пораженном) ухе на эти же частоты по КП 5, 5, 10, 10, 10, 15, и 15 дБ, по ВП - равнялись 60, 55, 45, 35, 45, 50, 60 дБ соответственно. КВИ на пораженном ухе предварительно составил 33,8 дБ. Разница слуховых порогов между ушами по ВП в ЗРЧ - 31,3 дБ. Латерализация звука в аудиометрическом опыте Вебера была в пораженное (правое) ухо.
При интенсивности УЗВ-сигнала с частотой 100 кГц, равной пороговому значению в 14 дБ, больная воспринимала его в левом ухе (латерализация в здоровое ухо). При увеличении интенсивности до 21 дБ УЗВ латерализовался также в левое, лучше слышащее, здоровое ухо.
После маскировки здорового уха в больном, правом, ухе пороги по КП составили 25, 30, 15, 10, 30, 25 и 45 дБ, по ВП - 70, 60, 50, 35, 50, 55, 60 дБ соответственно. КВИ стал 26, 3 дБ. Пороги по КП таким образом также оказались выше исходных, а КВИ - меньше, чем до маскировки. На правом ухе у больной - смешанная форма тугоухости. Именно на этот КВИ можно теоретически рассчитывать при слухоулучшении в ходе хирургического вмешательства.
Пациентке проведена операция - стапедопластика аутохрящом на вену на правое ухо. Слуховые пороги через 3 месяца после операции на оперированное правое ухо по КП составили 25, 25, 15, 10, 20, 35, 40 дБ, а по ВП, соответственно - 30, 25, 15, 15, 25, 40, 55 дБ. КВИ составил 3,8 дБ. КВИ реализован полностью. Слух на больное, правое ухо улучшился на 22,5 дБ, а на левое ухо остался прежним, в пределах возрастной нормы.
Как видно из всех представленных случаев разница слуховых порогов между ушами по ВП в ЗРЧ составляет менее 35-40 дБ, что традиционно не предполагает маскировку лучше слышащего уха. Однако методика маскировки лучше слышащего уха в совокупности с применением УЗВ позволяет уточнить состояние КП на оперируемом ухе, и таким образом судить об эффективности слухоулучшения планируемой операции.
Список литературы:
1. Ермолаев В.Г., Левин А.Л. Практическая аудиология. - Л., 1969. - С. 240.
2. Быстшановска Т. Клиническая аудиология. - Варшава, 1965. - С. 240.
3. Хечинашвили С.Н. Вопросы аудиологии. - Тбилиси, 1978. - С. 63.
4. Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А.. Руководство по аудиологии. М., 2003. - С. 360.
5. Руководство по аудиологии и слухопротезированию. Под ред. проф. Лятковского Я.Б. Пер. с польского. Под ред. Дайхеса Н.А. МИА, 2009 г. - С. 240.
6. Сагалович Б.М., Покрывалова К.П. «Слуховое восприятие ультразвуков и его значение для дифференциальной диагностики поражений слуха» // Вестн. оторинолар. - 1963. - №5. - С. 31-38.
7. Сагалович Б.М. Слуховое восприятие ультразвука. - М., 1988. - С. 266.
8. Шеремет А.С. Динамическая характеристика состояния функций внутреннего уха при болезни Меньера: автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2003. - С. 20
9. Патент РФ №2467687 от 27.11.2012 г. «Способ выявления уровня поражения слухового анализатора с помощью ультразвука».
10. Клиническая маскировка при тональной аудиометрии. - Метод, рек. - Л., 1983, - С. 15.