Клинико-лабораторные особенности псевдотуберкулеза у детей различного возраста на современном этапе

оригинальные статьи

© Е. В. Баракина 1, З. Л. Сертакова 2

1 Кафедра инфекционных заболеваний у детей им. м. Г. данилевича. Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

2 инфекционное отделение № 1, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Резюме. Представлена клинико-лабораторная характеристика псевдотуберкулеза у детей различного возраста. У госпитализированных пациентов преимущественно регистрируются среднетяжелые и комбинированные формы заболевания. Изменения лабораторных показателей наиболее выражены у детей дошкольного возраста.

Ключевые слова: дети; псевдотуберкулез; клинические симптомы.

УДК: 616.36-002.71-053.2

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

До середины ХХ столетия псевдотуберкулез регистрировался относительно редко, преимущественно в виде спорадических септических заболеваний. Интерес врачей к проблеме псевдотуберкулеза проявился, когда на Дальнем Востоке стали возникать крупные эпидемические вспышки неизвестного заболевания, названного в дальнейшем по сходству клинических проявлений со скарлатиной «дальневосточной скарлатиноподобной лихорадкой» [1, 4].

В настоящее время псевдотуберкулез является серьезной медицинской и социальной проблемой. Заболевание встречается как в виде спорадических случаев, так и эпидемических вспышек. Псевдотуберкулез характеризуется повсеместным распространением, регистрируется у пациентов всех возрастных групп, особенно часто — среди детей. По данным Территориального Управления Федеральной Службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека г. Санкт-Петербурга, заболеваемость иерсиниозной инфекцией (псевдотуберкулезом и кишечным иер-синиозом) в 2009 году составила 9,98 и 5,08 на 100 тыс. населения. Однако этот показатель значительно выше среди детей в возрасте до 14 лет, и составляет 74,83 и 21,57 на 100 тыс. детского населения [6].

Удельный вес иерсиниозной инфекции в структуре бактериальных кишечных инфекций в Санкт-Петербурге у детей в 2009 году составил одну треть [6].

Заболеваемость псевдотуберкулезом в РФ на протяжении многих лет остается на высоком уровне. По данным Центрального НИИ эпидемиологии Министерства Здравоохранения и Социального Развития России, этот показатель варьирует по отдельным регионам страны и на некоторых территориях сохраняется достаточно высоким — до 40-50 и даже 138 на 100 тыс. населения. При этом отмечается, что заболеваемость среди детей в 3-4 раза выше, чем среди взрослых. В России ежегодно регистрируется 4-5 тыс. случаев заболевания иерсиниозами (из них более 50 % — дети до 14 лет). Наибольшее число случаев заболеваний регистрируется в Сибирском (24,9 %), Северо-Западном (20,3 %), Центральном (14,2 %) федеральных округах [2, 5].

Заболеваемость регистрируется во многих странах мира. Наиболее часто в странах Северной Европы, Японии, Северной Америке (в США в 2005 году зарегистрировано 17 тыс. заболеваний) [7, 8, 9].

Полиморфизм клинических проявлений, свойственный псевдотуберкулезу, затрудняет своевременную диагностику, требует проведения дифференциального диагноза с большой группой заболеваний (скарлатиной, вирусными гепатитами, инфекционным мононуклеозом, краснухой и т. д), обуславливает высокую частоту

10

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ошибочно выставленных диагнозов и трудности терапии. [1, 3, 4]. Это определяет необходимость совершенствования клинической и ранней лабораторной диагностики псевдотуберкулеза с целью обеспечения своевременного адекватного лечения и снижения частоты негладкого течения (развития осложнений, обострений и рецидивов).

цель работы

Оценить клинико-лабораторные особенности псевдотуберкулеза у детей различного возраста на современном этапе.

материалы и методы

Под наблюдением находилось 142 пациента в возрасте от 1 года до 15 лет. Исследование проводились на базе инфекционного отделения № 1 ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава в период с 2007 по 2009 гг.

Всем больным проводились следующие исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, билирубин, а-амилаза, протеинограмма), посев кала на псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз, РНГА и РА с псевдотуберкулезным и иерсиниозным диагностикумом, ПЦР кала для определения антигенов иерсиний. При необходимости определяли маркеры вирусных гепатитов (А, В, С), проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек, ЭКГ.

результаты исследования и их обсуждения.

Клинико-лабораторные и анамнестические данные представлены в двух возрастных группах: первую группу составили дети в возрасте от 1 года до 7 лет (дошкольники), вторую группу — от 7 до 15 лет (школьники). Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 86 человек (60,6 %) дошкольного возраста и 56 человек (39,4 %) школьного возраста.

По половому составу больные распределились следующим образом: мальчиков было в 1,4 раз больше, чем девочек: 83 чел. (58,5 %) и 59 чел. (41,5 %) соответственно.

Все наблюдаемые дети госпитализировались на различных сроках заболевания. Дети дошкольного возраста чаще госпитализировались в первые трое суток заболевания. Дети школьного возраста — чаще к концу первой недели (р < 0,05).

Исследуя эпидемиологический анамнез заболевания, удалось выявить, что 73 чел. (51,4 %) употребляли в пищу сырые овощи, салаты, свежевыжатые соки из фруктов и овощей; 10 чел. (7,04 %) контактировали с декоративными крысами, хомяками, бурундуками.

У 82 пациентов (57,7 %) начало заболевания приходилось на январь-май, у 60 чел. (42,3 %) — с сентября по декабрь.

Среди обследованных пациентов обеих возрастных групп преобладали дети, переносившие комбинированные формы заболевания (59,9 %): в I группе — 48 чел. (55,8 %), во II — 37 чел. (66,1 %) (р > 0,05).

Среди изолированных форм у детей обеих групп чаще развивались: экзантемная, абдоминальная, кишечная.

У дошкольников из комбинированных форм чаще регистрировались: экзантемная + гепатитная

У 95,3 % детей I группы и 98,2 % — II группы диагностирована среднетяжелая форма заболевания (р > 0,05). 4,7 % дошкольников и 2,8 % школьников переносили тяжелую форму псевдотуберкулеза (р < 0,05).

У 96,5 % пациентов отмечалось острое начало заболевания.

У 100 % детей отмечалось повышение температуры тела. В обеих возрастных группах преобладали пациенты с субфебрильной лихорадкой. Длительность лихорадочного периода у дошкольников составила в среднем 6,53 ± 0,38 сут., у школьников — 4,39 ± 0,61 сут. (р < 0,05).

У всех больных выявлен синдром интоксикации. Пациенты жаловались на тошноту, рвоту, головную боль, слабость.

У 84,9 % детей I группы и 60,7 % детей II выявлен синдром экзантемы. Сыпь появлялась на ранних (1-3 сут.) сроках заболевания, была полиморфной: у 18,7 % чел. — мелкоточечной, у 78,5 — пятнистопапаулезной, у 2,8 % — геморрагической. Сипмтом «перчаток» выявлен у 70,1 % детей, симптом «носков» — у 58,9%, симптом «капюшона» — у 26,2 %. Средняя продолжительность синдрома экзантемы у дошкольников составила 4,57 ± 0,63 сут., у школьников — 2,23 ± 0,12 сут. (р < 0,05).

У 68,2 % детей в периоде реконвалесценции отмечалось крупнопластинчатое шелушение на кистях и стопах, отрубъевидное на лице.

Развитие узловатой эритемы регистрировалось чаще у школьников (3,6 % детей II группы, 2,3 % — I группы). Первые элементы узловатой эритемы возникала на 15-20 сут. заболевания. У 2,1 % детей

насчитывалось 2-4 узла, у 0,7 % — от 5 до 8 узлов. Длительность данного синдрома колебалась от 5 до 14 сут; средняя продолжительность составила 9,0 ± 0,5 сут.

У 29,1 % дошкольников и 32,1 % школьников выявлен синдром лимфаденопатии (р > 0,05). Чаще всего увеличивались тонзилярные, передне- и за-днешейные, подмышечные, паховые лимфоузлы.

Синдром «малинового языка» встречался у 73,3 % детей I группы и у 53,6 % пациентов II группы (р < 0,05).

Синдром гепатомегалии отмечался у 84,9 % дошкольников и 75,0 % школьников (р > 0,05). При этом у больных I группы достоверно чаще отмечались изменения в биохимических показателях (повышение АЛТ, АСТ, гипоальбумиемия, гипергамма-глобулинемия).

Спленомегалия почти в 2 раза чаще наблюдается у дошкольников (р < 0,05).

Синдром энтерита выявлен у 22,1 % детей I группы и у 12,5 % пациентов II группы (р < 0,05). У 61,5 % больных стул имел кашицеобразных характер, у 38,5 % — жидкий. В половине проценте случаев в копрограмме обнаружена слизь, в 38,5 % — лейкоциты. У 92,3 % детей выявлены ферментативные нарушения.

У 15,1 % дошкольников и 30,4 % школьников выявлен абдоминальный синдром (р < 0,05). В 60 % случаев боль локализовалась в околопупочной области, в 33,3% — в правой подвздошной области, в 6,7 % — в правом подреберье. Общая продолжительность абдоминального синдрома варьировала от 3-5 до 10-14 сут., в среднем у детей I группы 8,45 ± 0,67 сут., у пациентов II группы — 4,23 ± 0,11 сут. (р < 0,05).

Поражение опорно-двигательного аппарата обнаружено у пациентов обеих групп с одинаковой частотой. Чаще всего в патологический процесс вовлекались крупные суставы нижних конечностей, мелкие суставы стоп и кистей рук. Длительность синдрома артралгии колебалась от нескольких часов до 5-7 сут., в среднем 5,02 ± 0,9 сут.

У 37,3 % дошкольников и 23,2 % школьников диагностировано негладкое течение псевдотуберкулеза — наличие сопутствующих заболеваний (р < 0,05).

У наблюдаемых детей диагноз «псевдотуберкулез» ставился на основании клинических и лабораторных данных. Диагноз подтвердился лабораторно у 108 чел (76,1 %).

Высев Y. pseudotuberculosis из фекалиев у 27 чел. (19,1 %). Диагностический титр специфических антител в РНГА выявлен у 25 чел. (17,6 %), в РА положительный титр антител обнаружен у

24 чел. (16,9 %). Положительные результаты ПЦР на псевдотуберкулезный антиген обнаружены у 32 чел. (22,5 %). У дошкольников чаще всего подтверждался диагноз методом ПЦР (20,9 %), у школьников — методом ПЦР (25,0 %) и РНГА (21,4 %) (р > 0,05).

В клиническом анализе крови лейкоцитоз в периоде разгара наблюдался у 45 чел. (31,7 %): в I группе — 32 чел. (37,2 %), во II группе — 13 чел. (23,2 %) (р < 0,05). Нормоцитоз — у 90 чел (63,3 %): в I группе — 64 чел. (74,4 %), во II группе — 26 чел. (46,4 %) (р < 0,05). Лейкопения — у 7 чел. (4,9 %): в I группе — 3 чел. (3,5 %), во II группе — 4 чел. (7,1 %) (р < 0,05). Увеличение числа палочкоядер-ных нейтрофилов обнаружено у 53 детей (37,3 %): в I группе — 35 чел. (40,7 %), во II группе — 18 чел. (32,1 %) (р<0,05). У 27 чел. (19 %) выявлена эозинофилия: в I группе — 16 чел. (18,6 %), во II группе — 11 чел. (19,6 %) (р > 0,05). Количество эозинофилов колебалось от 6 до 16 % и нормализовалось через 5-7 сут. У 4 детей (2,8 %): только у детей I группы (4,7 %) в клиническом анализе крови обнаружено появление атипичных моно-нуклеаров; их количество не превышало 4-6 % и уменьшалось в течение 7 суток. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличивалась у 109 пациента (76,7%): в I группе — 75 чел. (87,2 %), во II группе — 34 чел. (60,7 %), достигая 15-68 мм/ч. Длительность увеличения СОЭ колебалась от 10 до 20 сут., в среднем 15,48 ± 1,43 сут.

Всем больным проводилось биохимическое исследование крови — определяли содержания общего билирубина, АЛТ, АСТ, общего белка и его фракций. Повышение количества общего билирубина выявлено у 3 пациентов (2,1 %): только у детей I группы (3,5 %). Оно колебалось от 24 до 41 мкмоль/л; при повторном анализе крови через 7 дней содержание билирубина соответствовало возрастным нормам. Повышение содержания АЛТ в крови обнаружено у 28 чел. — 19,7 % (в I группе — 22 чел. (25,6 %), во II группе — 6 чел. (10,7 %) (р < 0,05)). Повышение АСТ — у 23 пациентов (16,2 %): в I группе — 13 чел. (15,1 %), во II группе — 10 чел. (17,9 %). Активность трансами-наз превышала норму в 1,5-3 раза. Длительность синдрома цитолиза варьировала от 7 до 10 сут., в среднем составляла — 8,12 ± 0,93 сут.

Все дети с гиперферментемией обследовались на маркеры вирусных гепатитов; получены отрицательные результаты.

Изменение протеинограммы при псевдотуберкулезе выявлено у 68 (47,9 %) детей. Снижение общего количества белка обнаружено у 4 (2,8 %) пациентов: в I группе — 3 чел (3,5 %),

во II группе — 1 чел (1,8 %) (р < 0,05). У 42 чел. (29,5 %) снижалось содержание альбуминов: в

I группе — 23 чел (26,7 %), во II группе — у 19 чел (33,9 %) (р < 0,05). Гипер-а-глобулинемия выявлена у 39 чел. (27,5 %): в I группе — 23 чел (26,7 %), во II группе — 16 чел. (28,6 %) (р > 0,05), гипер-у-глобулинемия — у 6 чел. (4,2 %): в I группе — 2 чел. (2,3 %), во II группе — 4 чел. (7,1 %) (р < 0,05).

В биохимическом анализе крови у 39 пациентов (27,5 %): в I группе — 23 чел. (26,7 %), во II — 16 чел. (28,6 %) ( р> 0,05) обнаружено увеличение содержания сиаловых кислот и появление С-реактивного белка (СРБ).

У 3 чел. (2,1 %): только у пациентов II группы (3,6 %) обнаружено повышение содержания а-амилазы в сыворотке крови и повышение диастазы мочи.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у 9 детей (7,8 %): I группа — 7 чел (8,1 %),

II группа — 2 чел (3,6 %) (р < 0,05); выявлена неоднородность структуры печени, у 2 чел. (1,4 %): 2 чел I группы (2,3 %) были яркие эхосигналы, у 24 пациентов (16,9 %): I группа — 17 чел (19,8%), II группа — 7 чел (12,5 %) структура печени была однородной.

При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы и селезенки патологические изменения не обнаружены.

Изменения на ЭКГ отмечались у 37 чел. (26,1 %). Синусовая аритмия выявлена у 10 (27,1 %) человек, синдром ранней реполяризации — у 14 (37,8 %) детей, неполная блокада правой ножки пучка Гиса — у 13 (35,1 %) пациентов.

В клиническом анализе мочи у 18 (12,7 %) пациентов: в I группе — 7 чел. (8,1 %), во II — 11 чел. (19,6 %) (р < 0,05) обнаруживались в начальном периоде: умеренная протеинурия, лейкоцитурия, единичные гиалиновые цилиндры. Эти изменения носили кратковременный характер и проходили через 5-7 сут., в среднем 5,87 ± 0,12 сут.

выводы

Псевдотуберкулез в современных условиях сохраняет классические симптомы заболевания.

У госпитализированных детей преобладают среднетяжелые (96,5 %) и комбинированные (59,9 %) формы заболевания. При этом, у больных в возрасте от 1 года до 7 лет чаще регистрируются экзантемная + гепатитная (25,0 %), экзантемная + кишечная (16,7 %), экзантемная + ангинозная (10,4 %) формы; а среди детей в возрасте от 7 до 15 лет — экзан-темная + артралгическая (18,4 %), экзантемная + гепатитная (13,2 %), абдоминальная + артралгическая (13,2 %).

Изменения лабораторных показателей (лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, ускоренная СОЭ, повышение активности АЛТ, АСТ, гипоальбу-минемия) наиболее выражены у детей дошкольного возраста.

литература

1. Бениова С. И., Гордеец А. В. Динамическое наблюдение детей, перенесших иерсиниозную инфекцию // Педиатрия. - 2002. - №2. - С.44-48.

2. Бениова С. И., Гордец А. В. Исходы псевдотуберкулеза у детей // Pacifuc Medical Journal. - 2003. - №4. -Р. 36-39.

3. Березкина Г. В., Мурзина О. П., Хорошавина Л. В. Заболеваемость иерсиниозами в Омской области // Материалы 2 международной конференции «Инфекции, обусловленныеиерсиниями».-СПб.,2006.-С. 43-45.

3. Беседнова Н. Н., Сомов Г. П. Рецидивы псевдотуберкулеза и их прогнозирование // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - № 2. - С. 5256.

4. Германенко И. Г., Сергиенко Е. Н, Лисицкая Т. И. Клинический полиморфизм иерсиниоза у детей // Материалы 7 конгресса «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактикиу детей». -Москва, 2008. - С. 37-38.

5. Иванова Л. К., Чеснокова М. В., Климов В. Т., Марамо-вич А. С., Каримова Т. В., Козловский Л. И. Псевдотуберкулез в Новосибирской области и пути совершенствования эпидемиологического надзора // Эпидемиология и инфекционные болезни, - 2007. -№ 6. - С. 7-11.

6. Парков О. В., Щербак Л. Л., Кутасов Т. Б., Губина Н. И., Кича Е. В., Чмырь И. А., Лютов Ю. Г. Результаты эпидемиологического надзора за иерсиниозами в Санкт-Петербурге // Материалы 2 международной конференции «Инфекции, обусловленные иерсини-ями». -СПб., 2006. - С. 108-111.

7. Katri Jalava, Marjaana Hakkinen, Mila Valkonen at all. An Outbreak of Gastrointestinal Illness and Erythema Nodosum from Grated Carrots Contaminated with Yersinia pseudotuberculosis // The Journal of Infectious Diseases. - 2006. -№ 194. - P. 1209-1216.

8. Jalava K., Hallanvuo S., Nakari U-M, et al. Multiple outbreaks of Yersinia pseudotuberculosis infection in Finland. // J. Clin. Microbiol. - 2004. - № 42. -P. 2789-2791.

9. Natasha Press, Murray Fyfe, William Bowie, Michael Kelly. Clinical and Microbiological Follow-up of an Outbreak of Yersinia pseudotuberculosis Serotype Ib // Scandinavian Journal of Infectious Disease. -2001. - Vol. 33, № 7. - P. 523-526.

CLINICAL AND LABORATORY FEATURES

OF Y. PSEUDOTUBERCULOSIS CHILDREN OF VARIOUS

AGES AT THE PRESENT STAGE

Е. V. Barakina, Z. L. Sertakova

♦ Resume: This article presents clinical characteristics of pseudotuberculosis at children various age old. Patients at hospital had moderate and combined forms of desease. Preschool age old children had the most expressed laboratorial parameters changes.

♦ Key words: children; pseudotuberculosis; clinical symptoms.

♦ Информация об авторах

Баракина Елена Владимировна — ассистент. Кафедра инфек- Barakina Elena Vladimirovna — ассистент. M. G. Danilevich ционных заболеваний у детей им. М. Г. Данилевича. Санкт- department of infectious diseases at children. Saint-Petersburg Петербургская государственная педиатрическая медицинская State Pediatric Medical Academy. академия. Литовская ул., 2, Санкт-Петербург, 194100. Litovskaya street, 2, Saint-Petersburg, 194100.

E-mail: elenabarakina@mail.ru E-mail: elenabarakina@mail.ru

Сертакова Зоя Леонидовна — заведующая инфекционным Sertakova Zoya Leonidovna — managing infectious branch отделением №1. Санкт-Петербургская государственная пе- №1.Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy. диатрическая медицинская академия. Литовская ул., 2, Санкт- Litovskaya street, 2, Saint-Petersburg, 194100. Петербург, 194100. E-mail: detinfection@mail.ru. E-mail: detinfection@mail.ru.