СПОСОБ ПОДГОТОВКИ ТРАНСПЛАНТАТА, ПЕРФОРАТОР (ВАРИАНТЫ) ДЛЯ ЕГО РЕАЛИЗАЦИИ И СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН
METHOD OF PREPARING TRANSPLANT, PERFORATOR (VERSIONS) FOR ITS IMPLEMENTATION AND METHOD OF TREATING BURN WOUNDS

Изобретение относится к медицине, конкретно к способам лечения глубоких ожоговых ран 3Б-4 степени.
Общей проблемой лечения глубоких ожоговых ран является создание щадящего способа, ускоряющего заживления ожоговых и донорских ран, сокращающего время их лечения, снижающего болевые ощущения пациента и возможность образования рубцов.
Известен способ лечения ожогов 3Б-4 степени, состоящий в том, что после выведения больных из шока проводят туалет обожженных поверхностей. Его выполняют в операционной после предварительного введения больному обезболивающих средств. Кожу вокруг ожога протирают салфетками, смоченными 0,5%-ным раствором аммиака или мыльной водой, осушают и обрабатывают спиртом. Затем снимают с обожженной поверхности инородные тела, обрывки эпидермиса. После туалета ожоги лечат с помощью влажно-высыхающих и мазевых повязок. После появления грануляций проводят аутодермопластику с последующим лечением ожоговых и донорских ран с помощью влажно-высыхающих и мазевых повязок (см. Большая медицинская энциклопедия М.: Советская энциклопедия 1981, т. 17, с. 231).
Традиционный способ лечения глубоких ожоговых ран требует подготовки обожженных поверхностей перед перевязкой, применения наркоза при туалете ран, так как эти перевязки очень болезненны, повязки присыхают к поверхности ран, травмируют грануляции и молодой эпителий, часто наблюдается инфицирование ран. Приживление кожных лоскутов сопровождается стяжками кожи и образованием келоидных рубцов и контрактур.
Известен способ лечения ожогов 3Б-4 степени, основанный на том, что осуществляют наложение перевязочного материала до образования грануляции с последующим проведением щадящей дерматомной эктомии грануляций и аутодермопластики, причем в качестве перевязочного материала используют перфорированный пленочный материал, содержащий ряды отверстий, образующих прямоугольники сплошной поверхности с размерами сторон 100 и 200 мм, при этом отверстия выполнены прямоугольными с размерами сторон 1 и 3-5 мм на расстоянии 1 мм, а лечение пленочным перевязочным материалом проводят до полного очищения ран (см. патент РФ №2108078, МПК A62F 13\02 A61L 15/00, публ. от 10.04.1998)
Данный способ также не вполне удовлетворяет предъявляемым требованиям как по приживаемости трансплантата, так и по количеству образующихся рубцов.
Известен способ подготовки кожного трансплантата для пересадки пациенту, основанный на его перфорации путем нанесения системы сквозных прорезов и формировании в лоскуте системы многоугольных отверстий, (см. патент РФ №239275, МПК А62В 17/322, от 27.12.2007 г.)
Известен перфоратор, содержащий корпус, два вала, один из которых содержит набор дисковых ножей с проставками, а другой - набор упорных дисков с проставками, (см. патент РФ 2000087, кл. А61В 17/322, публ. 07.09.93 г. - прототип).
Недостатком известных способа и устройства для его осуществления является недостаточная полнота заполнения и насыщенность кожного лоскута, что приводит к увеличению сроков заживаемости ран и образованию излишних рубцов на поврежденных участках кожного покрова (вафлеобразных кожных дефектов).
Известен способ лечения ожоговых ран путем наложения перевязочного материала до образования грануляции с последующим проведением щадящей дерматомной эктомии грануляций и аутодермопластики, причем в качестве перевязочного материала используют перфорированный пленочный материал, (см. патент РФ 2108078, кл. A61F 13/02, публ. 10.04.98 г. - прототип).
Данный способ также не вполне удовлетворяет предъявляемым требованиям как по приживаемости трансплантата, так и по косметическому эффекту.
Изобретение решает задачу создания более щадящего способа лечения глубоких ожогов, ускоряющего заживление ожоговых и донорских ран, сокращающего время их лечения, снижающего возможность образования рубцов с применением устройств, обеспечивающих более качественную подготовку трансплантата.
Поставленная задача решается за счет того, что в известном способе подготовки кожного трансплантата для пересадки пациенту, основанном на его перфорации путем нанесения системы сквозных прорезов и формировании в лоскуте системы многоугольных отверстий, согласно изобретенияю систему сквозных прорезов наносят так, что при последующем растяжении, лоскута в нем, в системе многоугольных отверстий, формируют, по крайней мере, одну перемычку, соединяющую противолежащие углы многоугольников, например, по большой диагонали.
Кроме того, сквозные прорези наносят так, что путем растяжения лоскута в нем формируют прямоугольные отверстия с соотношением сторон 1:2, или 1:3, или 1:4, или 1:6.
Или сквозные прорези наносят так, что путем растяжения лоскута в нем формируют ромбические отверстия.
Или сквозные прорези наносят так, что путем растяжения лоскута в нем формируют шестиугольные отверстия.
Или сквозные прорези наносят так, что путем растяжения лоскута в нем формируют отверстия в виде параллелограмма с соотношением сторон 1:2, или 1:3, или 1:4, или 1:6.
Указанный способ реализуется при помощи перфоратора, содержащего корпус, два вала, один из которых содержит набор дисковых ножей с проставками, а другой - набор упорных дисков с проставками, в котором согласно изобретению упорные диски выполнены в виде малых дисков, жестко закрепленных на валу, и плавающих колец, закрепленных на валу с возможностью движения в радиальном направлении, причем диаметр малых дисков на 2-8% меньше внутреннего диаметра плавающих колец, а толщина плавающих колец находится в диапазоне 0,2-2,0 мм и соразмерна толщине ножа, причем толщина ножей находится в диапазоне 0,2-2,0 мм, а диаметр валов в диапазоне 15-80 мм, а в нижней части корпуса расположена гребенка с зубцами, ширина которых соразмерна толщине проставок, а их вершины расположены между дисковыми ножами.
Вторым вариантом перфоратора может быть перфоратор, содержащий корпус, два вала, один из которых содержит набор дисковых ножей с проставками, а другой - набор упорных дисков с проставками, отличающийся тем, что упорные диски выполнены в виде малых дисков, жестко закрепленных на валу, и плавающих колец, закрепленных на валу с возможностью движения в радиальном направлении, причем диаметр малых дисков на 2-8% меньше внутреннего диаметра плавающих колец, а толщина плавающих колец находится в диапазоне 0,2-0,2 мм и соразмерна толщине ножа, кроме того, нож выполнен виде двух режущих дисков толщиной 0,05-0,15 мм, жестко соединенных с промежуточной шайбой толщиной 0,2-1.5 мм, причем диаметр ножа больше диаметра промежуточной шайбы на 0,1-1,5 мм, причем, в нижней части корпуса расположена гребенка с зубцами, ширина которых соразмерна толщине проставок, а их вершины расположены между дисковыми ножами.
Подготовленный таким образом трансплантат является основой предлагаемого способа лечения ожогов, основанного на применении перфорированного кожного лоскута, в котором согласно изобретению в качестве кожного лоскута трансплантата используют лоскуты, перфорированные в виде многоугольных отверстий, имеющих диагональные перемычки.
Кроме того, в качестве раневого покрытия используют стерильные MD повязки выполненные из полиэтиленовой пленки, причем на поверхности пленки нанесен только один ингредиент минерального и/или органического происхождения, не являющийся лекарственным средством, например тальк или цветочная пыльца, а пленка выполнена в виде ленты с отрывными просечками, выполненными в виде отверстий? расположенных по линиям отрыва.
Совокупность предлагаемых признаков каждого объекта изобретения влияет на конечный технический результат, а именно - создание более щадящего способа лечения глубоких ожогов, ускоряющего заживление ожоговых и донорских ран, сокращающего время их лечения, снижающего возможность образования рубцов. Таким образом, эта совокупность образует единый изобретательский замысел.
Принципиальная схема предлагаемого перфоратора представлена на Фиг. 1-6, где:
Фиг 1 - общий вид перфоратора;
Фиг 2 - общий вид перфоратора (вид с боку);
Фиг. 3 - ведущий вал;
Фиг. 4 - ведомый вал;
Фиг. 5 - гребенка;
Фиг. 6 - нож (вариант 2), где:
1 - корпус,
2 - ведущий вал,
3 - ведомый вал,
4 - нож,
5 - проставка,
6 - упорный диск,
7 - малый диск,
8 - плавающие кольца,
9 - гребенка,
10 - зубцы,
11 - режущий диск,
12 - промежуточная шайба.
Перфоратор, содержит корпус 1, два вала - ведущий 2 и ведомый 3, причем ведомый вал 3 содержит набор дисковых ножей 4 с проставками 5, а ведущий вал 2 - набор упорных дисков 6 с ножми 5. Упорные диски 6 выполнены в виде малых дисков 7, жестко закрепленных на валу 2, и плавающих колец 8, закрепленных на валу 2 с возможностью движения в радиальном направлении, причем диаметр малых дисков 7 на 2-8% меньше внутреннего диаметра плавающих колец 8, а толщина плавающих колец 8 находится в диапазоне 0,2-2,0 мм и соразмерна толщине ножа 4.
Толщина ножей 4 находится в диапазоне 0,2-2,0 мм, а диаметр валов в диапазоне 15-80 мм. В нижней части корпуса расположена гребенка 9 с зубцами 10, ширина которых соразмерна толщине проставок 5, а их вершины расположены между дисковыми ножами 4.
Второй вариант перфоратора отличается тем, что в нем нож выполнен виде двух режущих дисков 11 толщиной 0,05-0,15 мм, жестко соединенных с промежуточной шайбой 12 толщиной 0,2-1.5 мм, причем диаметр ножа (дисков 11) больше диаметра промежуточной шайбы 12 на 0,1-1,5 мм.
Подготовка перфоратора к работе одинакова для их обоих вариантов и заключается в его стерилизации и окончательной сборке в нужной комплектации. Выбор толщины ножей 4 и ее соотношение с толщиной проставок 5 определяют необходимую толщину диагональной перемычки, получаемой на кожном лоскуте. Так, при толщине ножа 4 в 0,3 мм и соответствующей толщине проставки 5 толщина диагональной перемычки составит около 0,8 мм. Форма перфорирования кожного лоскута (форма ячеек) зависит, как и в прототипе, от количества выемок на лезвии ножа.
Работа перфоратора аналогична работе прототипа с той лишь разницей, что в результате получается перфорированный лоскут с диагональными перемычками ячеек, что повышает наполняемость кожного лоскута и способствует его ускоренной приживаемости.
Предлагаемое решение технической задачи предполагает следующую технологическую цепочку при проведении операции.
1) Необходимые инструменты и перевязочный материал (в дополнении к стандартному набору):
а) дерматом Мензул (Menzul Dermatome) с одноразовыми ультратонкими сменными дисковыми ножами для срезания кожных лоскутов и гранулирующих ран, например Menzul Dermatome-60-01,
б) перфораторы кожи ПМ для получения перфорированных кожных лоскутов с кожной перемычкой в ромбе (выполненный в соответствии п. 6 или 9 формулы),
в) «Перевязочный материал - MD» - одноразовые полиэтиленовые повязки с минералами Menzul Dressinq для закрытия и лечения пересаженных аутодермотрансплантантов и донорских ран.
Технология проведения операции следующая.
Используемые инструменты: насадка дерматома Мензул-61-01, перфоратор кожи ПМ-1:3, мотор-редуктор и одноразовый ультратонкий дисковый нож к дерматому, выкладываются из стерильных пакетов и помещаются на операционный стол.
Дисковый нож на дерматоме крепится вручную хирургом или операционной сестрой. Насадку дерматома Мензул-61-01 соединяют и скрепляют с мотором-редуктором специальной накидной гайкой. Высота зазора толщины, срезаемого кожного лоскута, выставляется по нониусу вращением насадки дерматома. Собранный дерматом подключается к блоку питания от мотора-редуктора шнуром. Перед началом операции проверяется работоспособность инструмента. Вращение дискового ножа дерматома осуществляется мотором-редуктором при нажатии на педаль, отходящую от блока питания.
Срезание кожного расщепленного лоскута для пересадки.
Перед срезанием кожного лоскута операционное поле донорской раны обрабатывается стерильным дезинфицирующим раствором. На стерильную кожную поверхность тонким слоем наносят стерильное вазелиновое масло для гладкого скольжения дерматома по коже. Если кожа дряблая, тогда в подкожную клетчатку шприцем вводится физиологический раствор. Дерматом в руке хирурга прикладывается режущей частью ножа к срезаемому месту кожи и в этот момент ногой хирург нажимает на педаль. С началом вращения дискового ножа в дерматоме постепенно начинается продвижение инструмента вперед по донорской коже и срезание. Между зазором крутящегося ножа и станиной насадки дерматома появляется расщепленный кожный лоскут, который необходимо захватить пинцетом и постепенно извлекать его по ходу срезания. Срезанный и взятый кожный лоскут кладут на влажную салфетку операционного стола. На месте взятой кожи образуется кровоточащая донорская рана "donars". На рану накладывают стерильную салфетку, смоченную кровоостанавливающим раствором.
Из упаковки извлекают одноразовые стерильные полиэтиленовые повязки - MD, разворачивают и внутренней стороной укрывают рану с избытком. При комбинационном лечении донорской раны повязкой MD и мазями или с порошкообразной присыпкой. Вначале обрабатывают раневую поверхность, наприме, наносят стерильным шпателем ленимент бальзамический по А.В. Вишневскому, левомиколь или присыпают порошком баниоцина. Повязку MD на ране роикрепляют между собой к здоровым участкам кожи лейкопластерными полосками. Поверх одноразовой полиэтиленовой повязки, закрывающей рану, накладывают стерильные сухие повязки и бинтуют. Смену повязок производят через 24-72 часов. После снятия повязок производят туалет раны влажными стерильными салфетками с атисептическим раствором. Путем туширования раневую поверхность просушивают и обрабатывают здоровую кожу вокруг раны. Фибринно-лейкоциторную оболочку, окутывающую оболочку насильно не удаляют. На рану накладывают новую повязку MD и фиксируют по выше описанной схеме. Заживление ран наступает на 6-8 сутки.
Получение перфорированного кожного лоскута с кожной перемычкой в ромбе.
Перфорация кожного лоскута выполняется при помощи перфоратора ПМ с кожной перемычкой в ромбе, например, с коэфициентом 1:3. Взятый аутодермотрансплантат пинцетом помещают на площадку между ножами перфоратора. Трансплантат пропускают между крутящимися ножами и с противоположенной стороны пинцетом удерживают и вынимают отперфорированную кожу.
Перед пересадкой кожи производят специальную подготовку раны - удаление из раны патологических слоев. Для этого Дерматомом Мензул-61-01 выполняют операцию - хирургическую дерматомную предтрансплантационную резекцию грануляционной ткани (ПТРГ) раны. Щадящими, касательными движениями дерматомом послойно срезают поверхностный и средний слои грануляций. Толщина срезания тканей 0,1-0,2 мм. Раневую поверхность выравнивают, делают воспринимающее ложе более оптимальным. Переводят рану из хронической в острую. Кровотечение останавливают стерильными салфетками, смоченными раствором адреналина или электрокоагулятором.
Перфорированный аутодермотрансплантат с перемычкой в ромбе берут пинцетами и пересаживают на оптимально подготовленную рану. Перенесенный на раневую поверхность кожный лоскут, фиксируют к здоровым краям кожи и между собой лигатурами или степлером.
Лечение раны с пересаженным атодермотрансплантатом проводится одноразовыми полиэтиленовыми MD повязками (выполненнми из полиэтиленовой пленки, причем на поверхности пленки нанесен только один ингредиент минерального и/или органического происхождения, не являющийся лекарственным средством, например тальк или цветочная пыльца, а пленка выполнена в виде ленты с отрывными просечками, выполненными в виде отверстий, расположенных по линиям отрыва) в условиях собственной жидкой среды и в комбинации с мазями или порошкообразными присыпками. Из стерильного пакета извлекают одноразовую повязку MD и закрывают рану с пересаженной кожей с избытком, повязку фиксируют лейкопластырем к здоровым участкам кожи и в местах нахлеста. Также для этих целей можно использовать лигатурные швы или степлер. При комбинационном лечении раны с пересаженной кожей повязкой MD и мазями или с порошкообразными присыпками вначале обрабатывают раневую поверхность, на аутодермотрансплантат наносят стерильным шпателем левомиколь или присыпают порошком баниоцина. Поверх одноразовой полиэтиленовой повязки MD, закрывающей рану, накладывают стерильные сухие повязки и бинтуют. Смену повязок производят через 24-48 часов. При появлении заживления ячеек перфорированной кожи закрытие производят сетчатыми раневыми покрытиями, например фрагментами парапрана. Перевязки проводятся до полного приживления пересаженной кожи.
Таким образом, использование предлагаемого изобретения позволит создать более щадящий способ лечения глубоких ожогов, ускоряющий заживление ожоговых и донорских ран, сокращающий время их лечения, снижающий возможность образования рубцов с применением устройств, обеспечивающих более качественную подготовку трансплантата.