Лапароскопическая санация брюшной полости в комплексном лечении больных с распространённым перитонитом

nuclear magnetic resonance // Lipids. — 1998. — Vol. 33. — P. 1023-1030.

6. Graessler J, Schwudke D, Schwarz P.E. et al. Top-down lipidomics reveals ether lipid deficiency in blood plasma of hypertensive patients // PLoS One. — 2009. — Vol. 4. — P. 6261.

7. Lesley A.S., Coresh J., Greene T, Levey A.S. Assessing

kidney function — measured and estimated glomerular filtration rate // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354. — P. 2473-2483.

8. Vance J.E. Molecular and cell biology of phosphatidylserine and phosphatidylethanolamine metabolism // Proq. Nucleic. Acid Res. Mol. Biol. — 2003. — Vol. 75. — P. 69-111.

УДК 616.381-002-031.81-089-089.48-072.2: 615.837.3 Т31

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЁННЫМ

ПЕРИТОНИТОМ

Игорь Сергеевич Малков, Ерикен Калымгиреевич Салахов*

Казанская государственная медицинская академия

Реферат

Цель. Разработка методики программированной лапароскопической санации у больных с распространёнными формами перитонита с использованием энергии низкочастотного ультразвука.

Методы. Проведён анализ результатов лечения 211 больных с распространённым перитонитом, поступивших в хирургическое отделение Городской клинической больницы №7 с 2000 по 2010 гг. Основную группу составили 37 пациентов, которым были проведены лапароскопические санации с использованием низкочастотного ультразвука. В контрольную группу вошли 174 пациента, которым выполнена традиционная релапаротомия в связи с прогрессированием патологического процесса в брюшной полости.

Результаты. Предложенный способ лапароскопической санации позволил снизить летальность на 12% и развитие послеоперационных осложнений на 8% по сравнению с контрольной группой у больных с перитонитом II степени тяжести по Мангеймскому перитонеальному индексу.

Вывод. Разработанный способ программных видеолапароскопических санаций брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука у больных с распространённым перитонитом оказывает выраженные бактерицидный и бактериостатический эффекты.

Ключевые слова: распространённый перитонит, лапароскопическая санация, низкочастотный ультразвук.

LAPAROSCOPIC SANITATION OF THE ABDOMINAL CAVITY IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH GENERALIZED PERITONITIS I.S. Malkov, E.K. Salakhov. Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia. Aim. To develop a method of programmed laparoscopic sanitation in patients with generalized forms of peritonitis with the use of low-frequency ultrasound energy. Methods. Conducted was an analysis of results of treatment of 211 patients with generalized peritonitis admitted to the surgical department of the City Clinical Hospital №7 from 2000 to 2010. The main group comprised 37 patients in whom laparoscopic sanitation with the use of low-frequency ultrasound was performed. The control group included 174 patients who underwent conventional relaparotomy due to progression of the pathological process in the abdominal cavity. Results. The proposed method of laparoscopic sanitation helped to reduce mortality by 12%, and the development of postoperative complications by 8% compared with control group in patients of the II stage of severity of peritonitis according to the Mannheim peritoneal index. Conclusion. The developed method of programmed videolaparoscopic sanitations of the abdominal cavity with the use of low-frequency ultrasound in patients with generalized peritonitis has a pronounced bactericidal and bacteriostatic effect. Keywords: generalized peritonitis, laparoscopic sanitation, low-frequency ultrasound.

Лечение распространённого перитонита — одна из наиболее сложных задач хирургии [1, 5]. Несмотря на несомненный прогресс медицины, послеоперационная летальность при перитоните остаётся высокой [2, 3]. Немаловажную роль играют неадекватная санация гнойно-воспалительного очага в брюшной полости, прогрессирующий перитонит, а также позднее поступление больных в стационар [4, 6].

Санация брюшной полости при перитоните — важнейший этап оперативного вмешательства [1, 3, 5]. Особого внимания заслуживает внедрение видеолапароскопии в практику лечения распространённых форм перитонита [4].

Адрес для переписки: eriken@yandex.ru

Большинство авторов применяют два варианта лапароскопической санации — механическое воздействие растворами с использованием промывных устройств и применение физических факторов (обработка ультразвуком, лазером), оказывающих бактерицидное и бактериостатическое действие [4]. Накопленный нами опыт проведения санационной лапароскопии позволил разработать показания к её использованию.

1. Распространённый гнойно-фибринозный перитонит в токсической и терминальной стадиях с клиническими проявлениями массивного полимикробного обсеменения.

2. Послеоперационный жёлчный перитонит в реактивной стадии.

3. Синдром неблагоприятного послеопе-

рационного течения, когда нельзя исключить развитие интраабдоминальных осложнений.

Противопоказания к лапароскопической санации: крайне тяжёлое состояние больного, связанное с глубокими нарушениями функций жизненно важных органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой систем, печени, почек), продолжающееся интенсивное внутрибрюшное кровотечение, несостоятельность кишечных швов.

Недостаток лапароскопической санации — её низкая эффективность при тотальной бактериальной контаминации с обильными фибринозными наложениями. Паралитическая кишечная непроходимость и выраженный спаечный процесс, ограничивающий обзор брюшной полости, также не позволяют адекватно провести санацию.

Начатые в 80-е годы ХХ века исследования по применению низкочастотного ультразвука показывают, что ультразвуковая кавитация оказывает выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие. Воздействие низкочастотного ультразвука способствует отторжению некротических масс, наложений фибрина, кровяных сгустков за счёт гидродинамического и механического действия (переменное звуковое давление).

Цель нашего исследования — разработка методики программированной лапароскопической санации у больных с распространёнными формами перитонита с использованием энергии низкочастотного ультразвука.

Проведён анализ результатов лечения 211 больных с распространённым перитонитом, поступивших в хирургическое отделение Городской клинической больницы №7 с 2000 по 2010 гг. Показания к программной лапароскопической санации были установлены у 45 (100%) больных, фактически она проведена 37 (82,2%) пациентам, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли 174 больных, которым выполнили традиционную релапа-ротомию в связи с прогрессированием патологического процесса в брюшной полости. Причины распространённого перитонита представлены в табл. 1.

В исследовании использовали отечественный серийно выпускаемый ультразвуковой низкочастотный аппарат УРСК 7Н-18. Совместно с фирмой «Метромед» (Омск) был модифицирован волновод-излучатель, что позволило использовать его при лапаро-288

Таблица 1

Нозологическая характеристика распространённого перитонита

Причины перитонита Основная группа, число пациентов

Острый аппендицит 12

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 8

Острый холецистит 5

Обтурационная толстокишечная непроходимость 2

Перфорация дивертикула Меккеля 1

Несостоятельность кишечных анастомозов 2

Пиосальпинкс 1

Инфицированный панкре-онекроз 1

Спаечная кишечная непроходимость 3

Гнойное воспаление сальника 1 (2) -

Проникающее ранение брюшной полости с повреждением тонкой кишки 1

Итого 37

скопии (приоритет по заявке №2010136807 от 02.09.2010).

Тяжесть состояния больных с распространённым перитонитом определяли по Мангеймскому перитонеальному индексу (МПИ), что представлено в табл. 2. Наиболее многочисленная группа больных с распространённым перитонитом, которым проводили лапароскопическую санацию брюшной полости, имела II степень тяжести заболевания.

Во время лапаротомии после удаления источника перитонита, интубации тонкой кишки и санации брюшной полости больным, нуждающимся в плановых санациях брюшной полости, устанавливали на передней брюшной стенке разработанные нами «модифицированные лапаропорты» (положительное решение о выдаче патента по заявке №2011112632 от 01.04.2011), которые отличались нанесёнными спиральными выступами, удлинённой формой, выполнением из легкосплавного титана, что позволяло не нарушать электропроводимость волновода-излучателя, надёжно фиксировать их в передней брюшной стенке, а также использовать у тучных больных. При санационной лапароскопии через лапаропорт брюшную

Таблица 2

Оценка тяжести состояния больных с распространённым перитонитом

Основная Контроль-

группа, ная груп-

МПИ число па, число

больных больных

I степень тяжести

II степень тяжести

Ш степень тяжести

Всего 37

релапаротомии вследствие неэффективного лечения, в контрольной группе составило 64 (37%), в основной — 3 (8%). Предложенный способ лапароскопической санации у больных с распространённым перитонитом II степени тяжести по МПИ позволил снизить послеоперационную летальность с 34% в контрольной группе до 22% в основной, а также развитие послеоперационных осложнений с 32 до 24% соответственно. При III степени тяжести (МПИ >29) как в основной, так и в контрольной группе все больные погибали.

Примечание: МПИ — Мангеймский перитонеальный индекс.

полость заполняли изотоническим раствором натрия хлорида. Затем под визуальным контролем подвергали воздействию ультразвука брюшину и органы брюшной полости с использованием волновода-излучателя с защитной насадкой, которая позволяла обрабатывать труднодоступные места и меж-кишечные пространства без риска повреждения стенки кишки и других органов. Бактериологические исследования промывной жидкости из брюшной полости показали, что до «озвучивания» высевалась преимущественно монокультура (29 случаев, 78,5%) с преобладанием кишечной палочки (38%), энтеробактерий (21,5%), стафилококков (16%), псевдомонад (11%), протея (11%). Анаэробы составили 2,5%.

Однократно санацию выполняли 24 (65%) больным, двукратно — 12 (32%), трехкратно — 1 (3%). Показаниями к прекращению дальнейших санаций считали небольшое количество серозного или серозно-геморрагического экссудата, отсутствие или незначительное количество наложений фибрина, отсутствие выраженных воспалительных изменений со стороны париетальной брюшины, восстановление моторной функции кишечника

После «озвучивания» брюшной полости в 21 (56%) случае роста микрофлоры не обнаружено, в остальных 16 (44%) высевались псевдомонады (1 случай, 2,5%), стафилококки (2 случая, 5%), энтеробактерии (6 случаев, 17,5%), кишечная палочка (7 случаев, 19%). Число колониеобразующих единиц уменьшилось с 1015 -1012 до 104-102, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам увеличилась в 9 (23%) наблюдениях. Количество пациентов, нуждающихся в

ВЫВОД

Разработанный способ программных ви-деолапароскопических санаций брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука у больных с распространённым перитонитом оказывает выраженные бактерицидный и бактериостатический эффекты. Согласно разработанным показаниям, метод можно использовать в комплексном лечении распространённого перитонита как современный и эффективный вариант воздействия на инфекционный процесс в брюшной полости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И., Поляков И.А. Лечение тяжёлых форм распространённого перитонита // Хирургия. — 2003. — №8. — С. 56-60.

2. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных // Инфекция и антимикроб. терап. — 2000. — №1. — С. 3-11.

3. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Горский В.А. и др. Результаты и перспективы лечения распространённых форм перитонита // Хирургия. — 2001. — №8. — С. 8-12.

4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. Программируемый перитонеальный лаваж в лечении распространённого перитонита // Анн. хир. — 1996. — №2. — С. 25-29.

5. Чудаков, М.И., Лощилов В.И., Бондарев Г.А. и др. Применение низкочастотного ультразвука при лечении экспериментального перитонита // Хирургия. — 1980. — №9. — С. 92-95.

6. Шаповальянц С.Г., Линденберг А.А., Марченко И.П. и др. Особенности проведения санационных вмешательств при распространённом перитоните // Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2009. — №3. — С. 46-50.

7. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Хирургические аспекты лечения распространённого перитонита // Хирургия. — 2007. — №2. — С. 24-28.

8. Wittman D.H., Aprahamian C, Bergstein J.M. Etappenlavage: advanced diffuse peritonitis managed by planned multiple laparotomies utilizing zippers, slide fastener, and Velcro analogue for temporary abdominal closure // World J. Surg. — 1990. — Vol. 14. — P. 218-226.

© 19. «Казанский мед. ж.», №2.

289