СПОСОБ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЛАЗЕРНОЙ ДЕМУКОЗАЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИМ РИСКОМ
METHOD OF HIGH-ENERGY LASER DEMUCOSATION OF GALLBLADDER IN PATIENTS WITH ACUTE CHOLECYSTITIS WITH HIGH OPERATIONAL-ANESTHETIC RISK

Изобретение относится к абдоминальной хирургии и может быть использовано для лечения больных с острым холециститом при невозможности из-за тяжести состояния больного выполнения холецистэктомии или отказе от операции у лиц пожилого и старческого возраста.
Заболеваемость острым холециститом растет, особенно среди больных пожилого и старческого возраста, удельный вес которых в структуре этой патологии достигает 65% % (Балаян Г.З. Особенности клинической картины и течения острого холецистита в зависимости от возраста пациентов // Клиническая медицина. -2016. -Т. 94. -№ 2.- С. 133-137). Летальность у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста составляет от 1,9-8% до 43% (Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Домарев В.Л. и соавт.  Алгоритм диагностики и лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, халедохолилиазом и механической желтухой //Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. - 2017. - Т. 6. - № 2. - С. 145-148). Традиционная консервативная терапия острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста часто не приводит к купированию острого воспалительного процесса, и развиваются осложненные формы заболевания.  Способ лечения осложненных форм острого холецистита во многом зависит от тяжести физического состояния больного, степени коррекции сопутствующих заболеваний и степени операционно-анестезиологического риска хирургического вмешательства. У данной категории больных эффективной является методика двухэтапного лечения с применением различных видов декомпрессии желчного пузыря (холецистостомии), которая позволяет быстро купировать воспалительный процесс в желчном пузыре. Контроль за состоянием желчных протоков осуществляют по рузультатам ультразвукового исследования, а также  при наложении холецистостомы возможно с помощью интраоперационной холецистохолангиографии. В случае наличия у пациентов тяжелых некорригируемых заболеваний и сохранения высокого операционно-анестезиологического риска выполнение декомпрессии желчного пузыря нередко рассматривается как окончательный метод лечения острого холецистита, однако, в желчном пузыре остается полость, способствующая застою желчи, присоединению инфекции и рецидиву воспалительного процесса с развитием различных осложнений.  Поэтому у данной категории больных актуальной остается разработка щадящих операций, альтернативных холецистэктомии. В случае сохранения высокого риска радикального оперативного лечения необходима облитерация полости желчного пузыря, что равносильно удалению органа и предотвращению развития осложнений.
Существует немало различных физических и химических методов демукозации или мукоклазии (деструкции слизистой оболочки) желчного пузыря, что свидетельствует о необходимости дальнейших разработок в этом направлении. Применение физических методов более эффективно, в связи с возможностью их более точного дозирования, а также отсутствием токсического эффекта вводимых в полость желчного пузыря препаратов.
При химической мукоклазии необходимым условием является предварительная облитерация пузырного протока путём коагуляции, которая выполняется через операционную холецистостому высокочастотным током в монополярном режиме, что уже таит в себе опасность перфорации стенки пузыря, так как в этой зоне стенка тонкая и орган здесь имеет узкую конусовидную форму. Многократное выполнение холецистохолангиографии с целью подтверждения отсутствия проходимости пузырного протока увеличивает лучевую нагрузку, откладывает выполнение мукоклазии на сроки от 4 до 10 дней до формирования послеожогового рубца в области устья пузырного протока, требует многократного введения химических веществ и увеличивает время пребывания в стационаре.
Наиболее близкими  по исполнению являются следующие способы. Известен способ (RU 2261683 C1) биполярной мукоклазии для радикального лечения желчно-каменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста, включающий наложение операционной холецистостомы, санируют полость желчного пузыря, удаляют конкременты из желчного пузыря, с последующим введением в пузырный проток баллонного катетера  и выполнением биполярной мукоклазии на сухом желчном пузыре, в дальнейшем происходит полная облитерация просвета желчного пузыря. Недостатком данного способа является невозможность мониторинга глубины электрокоагуляции стенки желчного пузыря, отсутствие объективных критериев наличия очагов сохранного эпителия, возможность перфорация стенки желчного пузыря и развития перипузырного воспалительного инфильтрата с абссцедированием, возможность развития инфекционного процесса в полости желчного пузыря, повреждение внутренних органов блуждающим током, невозможность использования у пациентов с кардиостимулятором. К тому же баллонный катетер, введенный в пузырный проток, постоянно находится в поле зрения, мешает полноценному обзору области устья и, тем более, его коагуляции. Недоступность некоторых участков желчного пузыря при коагуляции, т.е. оставление не демукотизированной слизистой, приводит к последующей ее регенерации, что требует проведения повторных 2 - 4 сеансов коагуляции и увеличивает срок стационарного лечения.
Известен способ (RU 2396915 C1) термической мукоклазии желчного пузыря с одновременной оценкой ее эффективности при остром калькулезном холецистите у больных с высокой степенью анестезиологического риска, включающий санацию желчного пузыря во время холецистостомии, введение в полость желчного пузыря катетера с латексным баллоном на конце, заполнение баллона шприцом рентгенконтрастным раствором 90°С, под контролем рентгеноскопии, пока баллон не примет контуры желчного пузыря, после 10 минутной экспозиции удаление раствора, под визуальным контролем эндоскопа орошение стенки желчного пузыря 1% раствором метиленовой сини с экспозицией 5 минут с последующим смыванием красителя и оценкой степени окраски слизистой, при наличии непрокрашенных участков повторение процедуры мукоклазии. Недостатком данного способа является невозможность контроля глубины термического поражения стенки желчного пузыря, возможность термического некроза всей стенки желчного пузыря, возможность развития инфекционного процесса в полости желчного пузыря, длительные сроки рубцевания полости желчного пузыря.
Техническим результатом от использования изобретения является ускорение наступления и улучшения качества жизни пациентов острым холециститом пожилого и старческого возраста (избавление больных от частых, изнуряющих приступов острого холецистита и вероятности развития опасных для жизни осложнений).
Заявленный результат достигается за счет того, что в способе лечения данных больных, включающем наложение операционной холецистостомы через микролапаротомный доступ, санируют полость желчного пузыря, удаляют конкременты из желчного пузыря и демукозацию желчного пузыря проводят с применением высокоэнергетического лазерного излучения контактным методом.
При проведении демукозации используют отечественные лазерные аппараты с длиной волны от 881±0,3нм до 1060±0,3нм. Лазерное воздействие производят контактно, световодом диаметром 0,6-0,8мм, с мощностью излучения  на торце световода 8-10 Вт. Дым от коагуляции слизистой принудительно удаляют из полости желчного пузыря.
Способ осуществляется следующим образом. В условиях операционной производят наложение холецистостомы, используя трубку с внутренним диаметром 10 мм. В желчный пузырь вводят операционный эндоскоп диаметром 10 мм с биопсионным каналом 5 мм. Вначале удаляют гной, желчь и конкременты из желчного пузыря, выполняют промывание полости пузыря 0,02% раствором хлоргексидина, осматривают область устья, в пузырный проток, при его проходимости, вводят баллонный катетер, при необходимости выполняют холангиографию. При адекватной проходимости желчных протоков и отсутствии холедохолитиаза приступают к выполнению высокоэнергетической лазерной демукозации желчного пузыря. В случае наличия отключенного желчного пузыря и непроходимости пузырного протока, при отсутствии нарушения проходимости желчных протоков по данным ультразвукового исследования, после санации желчного пузыря выполняют высокоэнергетическую лазерную демукозацию. Для этого через биопсионный канал проводят лазерный световод диаметром 0,6-0,8 мм и контактно под визуальным контролем производят лазерокоагуляцию слизистой оболочки, начиная от устья и заканчивая дном желчного пузыря. Используют мощность излучения на торце световода 8-10 Вт, при этом глубина коагуляции тканей составляет около 1 мм. Образующийся дым принудительно удаляют из полости желчного пузыря. После образования коагуляционного струпа полость желчного пузыря неоднократно промывают 0,02% раствором хлоргексидина, смывая коагуляционный струп. Затем визуально контролируют полноту коагуляции слизистой оболочки желчного пузыря и повторно выполняют лазерокоагуляцию стенки желчного пузыря до образования равномерного струпа. Операцию заканчивают установкой в полость желчного пузыря дренажной трубки диаметром в 10 мм с целью оттока раневого экссудата и отхождения коагуляционного струпа. Балонный катетер оставляют в просвете пузырного протока, в первые сутки катетер служит для декомпрессии желчных протоков, на вторые сутки его пережимают. В последующие 5 суток после демукозации полость желчного пузыря ежедневно промывают 1 раз в сутки 0,02% раствором хлоргексидина, и полость прогрессивно уменьшается. Струп отторгается на 4-5 сутки после высокоэнергетической лазерокоагуляции с образованием молодой грануляционной ткани. На 5-е сутки для контроля за процессом облитерации выполняют динамическую холецистоскопию. Через холецистостому в полость желчного пузыря вводят операционный эндоскоп диаметром 10 мм. За 5 суток просвет желчного пузыря значительно уменьшается, визуально большая часть стенок желчного пузыря выполнены грануляционной тканью розового цвета, но иногда имеются участки без грануляционной ткани, в которых, по видимому, слизистая не была полностью коагулирована лазерным лучом. Удаляют балонный катетер, инфильтририруют ткани области устья пузырного протока  0,25% раствором новокаина или 0,9% раствором хлорида натрия и производят тщательную лазерокоагуляцию сначала слизистой оболочки устья желчного пузыря, а затем всю поверхность полости желчного пузыря до образования коагуляционного струпа. Используют мощность излучения на торце световода 8-10 Вт. После этого полость промывают многократно 0,02% раствором хлоргексидина, смывая коагуляционный струп, и повторно выполняют лазерокоагуляцию стенки желчного пузыря до образования равномерного струпа. В конце операции в связи с уменьшением полости желчного пузыря вводят дренирующую трубку диаметром  5 мм с несколькими боковыми отверстиями. В последующем полость желчного пузыря ежедневно промывают 1 раз в сутки 0,02% раствором хлоргексидина. Через 5 суток коагуляционный струп полностью отторгается, появляется молодая грануляционная ткань и для контроля эффективности демукозации желчного пузыря производят ультразвуковое исследование, при котором определяют размер остаточной полости и состояние стенок желчного пузыря. Как правило, четко виден только наружный контур желчного пузыря, внутренний контур пузыря не визуализируется, просвет уменьшается до размера дренирующей трубки, длина полости также уменьшается, просвета в области шейки пузыря не определяется. Сохранения участков внутреннего контура желчного пузыря свидетельствует о наличии очагов сохранного эпителия, являющихся источником его регенерации, то есть  об отсутствии эффекта вмешательства и высоком риске образования полости в этом месте, что в конечном итоге может привести к повторным приступам холецистита. Данное обстоятельство может являться показанием для повторной лазерокоагуляции стенки желчного пузыря. Дренирующую трубку меняют на трубку диаметром 3 мм и в течение последующих 5 дней остаточную полость промывают 1 раз в сутки 0,02% раствором хлоргексидина. Через 5 суток производит повторное ультразвуковое исследование желчного пузыря, при котором полость пузыря сокращается до размера дренирующей трубки, которую меняют на трубку меньшего диаметра и длины. В последующие 5 суток продолжают промывать остаточную полость 0,02% раствором хлоргексидина и затем выполняют  на 20-е сутки лечения фистулохолецистографию, при которой определяется узкий свищевой ход, размером, равным размеру дренирующей трубки. В последующие 3-5 суток продолжают промывать остаточную полость и трубку подтягивают из остаточной полости. На 25 сутки лечения выполняют ультразвуковое исследование желчного пузыря, при котором желчный пузырь визуализировался в виде плотной эхоструктуры, без просвета в области шейки и  большей части тела пузыря. Только в области дна желчного пузыря выявляется узкий шириной около 2 мм и длиной около 1-2 см просвет. На этом дренирование остаточной полости прекращают и больного выписывают под наблюдение хирурга по месту жительства.
Подобным методом было пролечено 4 больных острым холециститом в возрасте от 68 до 79 лет, у 1 из них был бескаменный холецистит и у 3-х – острый калькулезный холецистит, причем у 2-х пациентов имелся отключенный желчный пузырь. Облитерация желчного пузыря после проведенного разработанного метода лечения наступала в течение 26-28 дней. Осложнений от проводимого лечения не отмечали. Отдаленные результаты прослежены в течение 3-х месяцев. Признаков рецидива воспаления желчного пузыря не отмечено.
Пример осуществления способа.
1. Больная К., 72 лет поступила с желчно-каменной болезнью, острым калькулезным холециститом через сутки от начала заболевания с наличием нескольких сопутствующих заболеваний. По данным ультразвукового исследования желчный пузырь деформирован, объемом около 85 мл, в полости желчного пузыря неоднородное содержимое и множество конкрементов, имеется утолщение до 5 мм, неоднородность и слоистость стенки желчного пузыря, перивазальные жидкостные скопления, внепеченочные желчные протоки не расширены, конкрементов не выявляется. После проведения обследования консилиумом с участием хирургов, анестезиолога, реаниматолога, кардиолога установлено, что операция холецистэктомия для больной непереносима из-за тяжелых сопутствующих некорригируемых заболеваний и принято решение о проведении высокоэнергетической лазерной мукоклазии. В операционной под внутривенной анестезией и спонтанном дыхании через микролапаротомный доступ наложена холецистостома, с фиксацией дна желчного пузыря к передней брюшной стенке отдельными швами. Через холецистостому после удаления воспалительного экссудата и желчи в желчный пузырь введен операционный эндоскоп диаметром 10 мм. Удалены конкременты с помощью корзинки Дормиа. Осмотрено устье желчного пузыря, которое имеет узкую конусовидную форму, из пузырного протока поступает желчь. В пузырный проток введен балонный катетер, желчный пузырь отключен. После промывания полости желчного пузыря 0,02% раствором хлоргексидина через биопсийный канал эндоскопа проведен световод, диаметром 0,8мм и контактно под визуальным контролем произведена лазерокоагуляция слизистой желчного пузыря, начиная от устья желчного пузыря, до образования сухого коагуляционного струпа. В работе использован лазерный аппарат «Аткус 15», генерирующий излучение с длиной волны 881±0,3нм, мощность излучения на конце световода 10 Вт. Полость желчного пузыря многократно промыта струей   0,02% раствора хлоргексидина, после аспирации промывной жидкости стенки желчного пузыря повторно обработаны лазерным лучом до образования равномерного струпа. Операция закончена введением в полость пузыря дренажной трубки диаметром 10 мм с многочисленными боковыми отверстиями для отхождения раневого экссудата и коагуляционного струпа. Балонный катетер оставлен для декомпрессии желчных путей  и сохранения полости желчного пузыря отключенной от поступления желчи. Послеоперационный период протекал без осложнений. На следующие сутки боли в правом подреберье купировались, балонный катетер пережат, ежедневно проводилось промывание полости желчного пузыря 0,02% раствором хлоргексидина. Через 5 суток произведена контрольная холецистоскопию в условиях операционно. Через холецистостому введен операционный эндоскоп диаметром 10 мм, осмотрена полость желчного пузыря, которая сократилась более чем на половину, внутренняя поверхность желчного пузыря розового цвета - выстлана грануляциями, коагуляционного струпа не выявляется. Удален балонный катетер, в подслизистый слой введен 0,9% раствор хлорида натрия и под визуальным контролем произведена лазерная коагуляция просвета пузырного протока и всей грануляционной ткани до образования струпа. Использована мощность 8 Вт аппарата «Аткус 15». Затем полость желчного пузыря многократно промыта струей   0,02% раствора хлоргексидина для удаления коагуляционного струпа. После аспирации промывной жидкости проконтролирована полнота коагуляции пузырного протока по отсутствию поступления желчи и стенки желчного пузыря повторно обработаны лазерным лучом до образования равномерного струпа. В полость пузыря введена дренажная трубка диаметром 5 мм. В последующие дни проводили промывание полости желчного пузыря 0,02% раствора хлоргексидина. Через 10 суток от начала лечения произведено ультразвуковое исследование желчного пузыря, установлено, что желчный пузырь размерами 4,3х1,8 см, стенка толщиной до 3,0-3,5 мм, в полости определяются многочисленные перегородки, наружный контур деформирован. Под ультразвуковым контролем дренажная трубка заменена на трубку диаметром 3,0 мм и последующие 5 суток остаточную полость промывали 1 раз в сутки 0,02% раствором хлоргексидина. Через 15 суток от начала лечения произведено повторное ультразвуковое исследование желчного пузыря. Установлено, что желчный пузырь размерами 3,9х1,0 см, стенка толщиной 2,5-3,0 мм, полость пузыря сократилась до размера дренируюшей трубки, в области шейки и прилегающей части тела пузыря полости не выявляется. Дренирующая трубка заменена на трубку диаметром 2 мм. В последующие 5 суток остаточную полость промывали 0,02% раствором хлоргексидина. На 20-е сутки от начала лечения произведена фистулохолецистограция, при которой определяется узкий свищевой ход, размером 2,8х0,2 см. На 22 сутки от начала лечения дренажная трубка удалена. На 24 сутки больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства. Через 3 месяца жалоб со стороны желчного пузыря больная не предъявляет, произведено контрольное ультразвуковое исследование. На месте желчного пузыря выявляется рубцовый тяж, длиной около 3-х см.
2. Больная Б.,76 лет поступила с желчнокаменной болезнью, острым калькулезным холециститом через 10 часов от начала заболевания с наличием нескольких сопутствующих заболеваний. По данным ультразвукового исследования желчный пузырь резко деформирован, объемом около 75 мл, в полости желчного пузыря неоднородное содержимое и множество конкрементов, стенка толщиной 4- 5 мм, выявляется неоднородность и слоистость стенки желчного пузыря, перивазальные жидкостные скопления, внепеченочные желчные протоки не расширены, конкрементов не выявляется. После проведения обследования консилиумом с участием хирургов, анестезиолога, реаниматолога, кардиолога установлено, что операция холецистэктомия для больной непереносима из-за тяжелых сопутствующих некорригируемых заболеваний и принято решение о проведении высокоэнергетической лазерной мукоклазии. В операционной под внутривенной анестезией и спонтанном дыхании через микролапаротомный доступ наложена холецистостома, с фиксацией дна желчного пузыря к передней брюшной стенке отдельными швами. Через холецистостому удалена «белая» желчь с хлопьями фибрина, в желчный пузырь введен операционный эндоскоп диаметром 10 мм. Удалены конкременты с помощью корзинки Дормиа. Осмотрено устье желчного пузыря, которое имеет узкую рубцово-измененную форму, из пузырного протока желчь не поступает, что свидетельствует об отключении желчного пузыря за счет рубцово-спаечного процесса. После промывания полости желчного пузыря 0,02% раствором хлоргексидина через биопсийный канал эндоскопа проведен световод, диаметром 0,8мм и контактно под визуальным контролем произведена лазерокоагуляция слизистой желчного пузыря, начиная от устья желчного пузыря, до образования сухого коагуляционного струпа излучением лазерного аппарата «Аткус 15» с длиной волны 881±0,3нм, мощность излучения на конце световода 10 Вт. Полость желчного пузыря многократно промыта струей   0,02% раствора хлоргексидина, после аспирации промывной жидкости стенки желчного пузыря повторно обработаны лазерным лучом до образования равномерного струпа. Операция закончена введением в полость пузыря дренажной трубки диаметром 10 мм с многочисленными боковыми отверстиями для отхождения раневого экссудата и коагуляционного струпа. Послеоперационный период протекал без осложнений. На следующие сутки боли в правом подреберье купировались, из желчного пузыря желчь не выделяется, ежедневно проводилось промывание полости желчного пузыря 0,02% раствором хлоргексидина. Через 5 суток произведена контрольная холецистоскопию в условиях операционно. Через холецистостому введен операционный эндоскоп диаметром 10 мм, осмотрена полость желчного пузыря, которая сократилась более чем на половину, внутренняя поверхность желчного пузыря розового цвета - выстлана грануляциями, коагуляционного струпа не выявляется. Под визуальным контролем произведена лазерокоагуляция всей грануляционной ткани до образования струпа. Использована мощность 8 Вт аппарата «Аткус 15». Затем полость желчного пузыря многократно промыта струей   0,02% раствора хлоргексидина для удаления коагуляционного струпа. После аспирации промывной жидкости стенки желчного пузыря повторно обработаны лазерным лучом до образования равномерного струпа. В полость пузыря введена дренажная трубка диаметром 5 мм. В последующие дни проводили промывание полости желчного пузыря 0,02% раствора хлоргексидина. Через 10 суток от начала лечения произведено ультразвуковое исследование желчного пузыря, установлено, что желчный пузырь размерами 3,6х1,8 см, стенка толщиной до 3 мм, в полости определяются многочисленные перегородки, наружный контур деформирован. Под ультразвуковым контролем дренажная трубка заменена на трубку диаметром 3 мм и последующие 5 суток остаточную полость промывали 1 раз в сутки 0,02% раствором хлоргексидина. Через 15 суток от начала лечения произведено повторное ультразвуковое исследование желчного пузыря. Установлено, что желчный пузырь размерами 3,2х0,8 см, стенка толщиной 2,5-3,0 мм, полость пузыря сократилась до размера дренируюшей трубки, в области шейки и прилегающей части тела пузыря полости не выявляется. Дренирующая трубка заменена на трубку диаметром 2 мм. В последующие 5 суток остаточную полость промывали 0,02% раствором хлоргексидина. На 20-е сутки от начала лечения произведена фистулохолецистограция, при которой определяется узкий свищевой ход, размером 2х0,2 см. На 21 сутки от начала лечения дренажная трубка удалена. На 23 сутки больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства. Через 3 месяца жалоб со стороны желчного пузыря больная не предъявляет, произведено контрольное ультразвуковое исследование. На месте желчного пузыря выявляется рубцовый тяж, длиной около 2-х см.
Предложенный способ высокоэнергетической лазерной демукозации желчного пузыря у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском является щадящей операцией, альтернативной холецистэктомии, обладает высокой эффективностью, низким риском побочных эффектов, предупреждает рецидив воспалительного процесса и улучшает качество жизни данной категории пациентов.