СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ЖЕНЩИН С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ
METHOD FOR PREDICTION OF POSTOPERATIVE FERTILITY RECOVERY IN FEMALES WITH ENDOMETRIOSIS GENITALIS EXTERNA

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии.
Наружный генитальный эндометриоз является социально значимой патологией, занимая 3 место в структуре гинекологических заболеваний (В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина. Оперативная гинекология // М.: МЕДпресс-информ, 2010, 320 с.) и приводя к нарушению репродуктивной функции, бесплодию и инвалидизации наиболее активной части женского населения (Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, Е.Н. Андреева. Эндометриозы: руководство для врачей // 2-е изд., М.: Медицина, 2006, 416 с; A.L. Biavis, K. Matsuo, S.A. Grubbs Endometriosis in para-aortic lymph nodes during pregnancy: case report and review of literature // Fertil Steril., 2011., Vol.95, N 7., P.9-13.). Частота бесплодия при генитальном эндометриозе в 3-4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, составляя до 50% у женщин с бесплодием и до 80% - у женщин с тазовыми болями (Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, Е.Н. Андреева Эндометриозы: руководство для врачей. // 2-е изд., М.: Медицина, 2006, 416 с.; J. Fourquet, L. Baez, M. Figueroa Quantification of the impact of endometriosis symptoms on health-related quality of life and work productivity // Fertil Steril., 2011., Vol.96, N1., P. 107-112.). Если плодовитость здоровых женщин находится в диапазоне от 0,15 до 0,20 в месяц и уменьшается с возрастом, то у женщин с эндометриозом она изначально более низкая и составляет около 0,02-0,10 в месяц (C. Bulletti, M.E. Coccia, S. Battistoni Endometriosis and infertility// J Assist Reprod Genet, 2010, Vol.27, N 8, P.441-447).
Наиболее эффективным способом лечения данного заболевания является хирургическое удаление его очагов. Однако трудности определения истинных границ поражения и сознательный отказ от агрессивного подхода к удалению очагов, находящихся вблизи жизненно важных органов, приводят к тому, что рецидивы эндометриоза после хирургического лечения отмечаются в 9-25% наблюдений, а при ретроцервикальной форме эндометриоза - в 19-45% (В.П. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина Оперативная гинекология // М.: МЕДпресс-информ, 2010., 320 с.; H. Al Kadri, S. Hassan, H.M. Al-Fozan, A. Hajeer Hormone therapy for endometriosis and surgical menopause // Cochrane Detabase Syst Rev. - 2009, Vol.1, N 2, Art. No.: CD005997). Большинство авторов согласны с тем, что, в отсутствие метода, обеспечивающего точную оценку адекватности выполненного вмешательства, удаление всего эндометриоидного субстрата не может быть гарантировано ни одной хирургической методикой и, тем более, медикаментозной терапией.
Между тем, значительная часть женщин соглашается на оперативное вмешательство именно с целью восстановления репродуктивной функции. В ряде случаев, помимо попыток забеременеть самостоятельно, проводятся программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Необходимо отметить, что данные программы не только дорогостоящи, но и отличаются прогрессирующим снижением эффективности при увеличении количества попыток. Установлено, что при возникновении спонтанной беременности, большое количество попыток, не закончившихся рождением ребенка, также является негативным прогностическим фактором.
В этой связи, поиск новых критериев, позволяющих прогнозировать вероятность возникновения беременности в послеоперационном периоде, является одной из актуальных задач современной гинекологии.
Известен способ повышения эффективности лечения бесплодия, вызванного малыми формами внешнего генитального эндометриоза (Чернов Ю.Н., Коротких И.Н., Овчинников А.Г., Гончарова В.И., Лохмачев П.В., Волкова В.А. Патент РФ №2273481 C2 от 27.05.2004), предполагающий дополнительное назначение после лапароскопии даназола в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев; после окончания приема даназола через 6-12 месяцев при нормопролактинемии и двухфазном менструальном цикле назначают парлодел в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки в течение трех менструальных циклов.
Теоретически данное изобретение способствует нормализации гормонального фона и наступлению беременности при эндометриозе в целом, однако практически оно малоприменимо при прогнозировании восстановления фертильности для конкретных женщин.
Также известен способ лечения бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом (Абубакиров А.Н., Федорова Т.А., Бакуридзе Э.М., Волков Н.И., Баранов И.И. - Патент РФ №2253489 C1, от 07.04.2004) путем комбинированного лечения: хирургической деструкции эндометриоидных гетеротопий, антибиотикотерапии и последующей гормономоделирующей терапии. При этом проводят в течение 7 дней на фоне приема антибиотиков, анальгетиков и вобэнзима, начиная с 1 послеоперационного дня, облучение крови через моноволоконный кварцевый световод, вводимый в локтевую вену гелий-неоновым лазером с длиной волны 628 нм, выходной мощностью длительностью по 15 минут в течение первых 5 процедур и в течение 30 минут в течение двух последних и последующим назначением агонистов ГнРГ.
Способ позволяет повысить эффективность лечения женского бесплодия в целом, но также не годится для прогнозирования у конкретной пациентки.
Кроме того, эффективность восстановления репродуктивной функции при эндометриозе пытаются повысить путем прогнозирования качества эмбриона в программах ЭКО (Сотникова Н.Ю., Речистова И.В., Посисеева Л.В., Анциферова Ю.С., Веденеева М.В., Полумискова Е.В. Способ прогнозирования качества эмбриона при проведении ЭКО у женщин с бесплодием. Патент РФ №2441243 C1 от 12.11.2010. Сущность изобретения состоит в том, что в периферической венозной крови женщины с бесплодием, обусловленным трубно-перитонеальным фактором и наружным генитальным эндометриозом, определяют показатель относительного содержания HLA-DR+ моноцитов и при его значениях, равных или больших 68%, прогнозируют получение эмбриона высокого качества, а при значении менее 68% - получение эмбриона низкого качества.
Авторы предполагают, что проведение обследования женщин с наружным генитальным эндометриозом по заявленному способу позволит до начала проведения процедуры ЭКО прогнозировать качество эмбриона и своевременно назначить при необходимости проведение дополнительных лечебных мероприятий, что безусловно ценно с точки зрения экономии средств и уменьшения количества неэффективных попыток ЭКО, однако данный способ почему-то не рекомендуется для женщин, желающих забеременеть естественным путем, а его чувствительность и специфичность, в силу особенностей использованного метода, вызывает некоторые сомнения.
Наиболее близким к заявленному является патент РФ №2318215 C1 (G01N 33/53) от 16.08.2006 г. «Способ прогнозирования эффективности хирургического лечения бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом» (авторы: Посисеева Л.В., Сотникова Н.Ю., Шишков Д.Н., Добрынина М.Л., Анциферова Ю.С., Орлик И.С.). Предложенный способ заключается в том, что в периферической крови женщин с бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом, до оперативного лечения определяют относительное количество лимфоцитов с фенотипом CD20+CD5+ и при значении этого показателя 2,6% или менее прогнозируют наступление беременности в течение года после проведения хирургического лечения эндометриоза с точностью 77,8%. Согласно мнению авторов, технический результат, достигаемый предлагаемым изобретением, заключается в повышении точности, чувствительности и специфичности способа прогнозирования наступления беременности у женщин с бесплодием при наружном генитальном эндометриозе после хирургического лечения эндометриоза.
Недостатком прототипа является то, что исследование проводится только в предоперационном периоде, данный метод просто технически не в состоянии оценивать эффективность хирургического лечения и скорее направлен на оценку изначального состояния женщины.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа прогнозирования восстановления фертильности в послеоперационном периоде у женщин с наружным генитальным эндометриозом.
Поставленная задача достигается способом прогнозирования восстановления фертильности в послеоперационном периоде у женщин с наружным генитальным эндометриозом, включающим исследование крови до оперативного лечения. В крови женщин определяют сывороточное содержание лактоферрина в предоперационном и послеоперационном периоде через 6 месяцев. При снижении концентрации лактоферрина в послеоперационном периоде до 1,1 мг/л и менее прогнозируют высокую вероятность восстановления репродуктивной функции. В случае сохранения повышенных концентраций лактоферрина в послеоперационном периоде до 1,2 мг/л и более прогнозируют низкую вероятность восстановления репродуктивной функции, несмотря на проведенное лечение.
Новизна изобретения
У женщин, больных эндометриозом, определяют сывороточное содержание лактоферрина в предоперационном и в послеоперационном периоде через 6 месяцев.
При снижении концентрации лактоферрина в послеоперационном периоде до 1,1 мг/л и менее прогнозируют высокую вероятность восстановления репродуктивной функции.
В случае сохранения повышенных концентраций лактоферрина в послеоперационном периоде до 1,2 мг/л и более прогнозируют низкую вероятность восстановления репродуктивной функции, несмотря на проведенное лечение.
Технический результат: Способ является относительно малоинвазивным, поскольку не требует лапароскопического доступа, широко применяемого в диагностических целях при подозрении на эндометриоз либо при диагностике его рецидивов. При этом предложенный способ не требует специальных условий для взятия образцов крови, помимо используемых при определении большинства клинических показателей.
Способ осуществляется следующим образом. У больных наружным генитальным эндометриозом до проведения хирургического лечения, назначенного по показаниям, забирают не менее 5 мл крови из локтевой вены и оставляют до образования кровяного сгустка. Образовавшийся сгусток выбрасывают, а в оставшейся сыворотке крови дополнительно определяют концентрацию лактоферрина (ЛФ) методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (Конышева Т.В., Лыкова С.Ф., Архипова С.В., и др. "Иммуноферментный метод определения лактоферрина" // Клин. Лаб. Диагн. 1998, №4, с.33-34). Метод твердофазного иммуноферментного анализа, достаточно широко внедрен в практику клинико-диагностических лабораторий (КДЛ). Могут использоваться коммерческие тест-системы (к примеру, ЗАО «Вектор-Бест», Кольцове), не требующие реактивов и оборудования в дополнение к имеющимся в современных КДЛ, а также дополнительного обучения персонала КДЛ.
Через 6 месяцев после проведения операции при плановом осмотре производится повторное взятие образцов крови и определение концентрации ЛФ при помощи ИФА метода. Полученный результат сравнивают с результатом исследования сывороточного содержания ЛФ в предоперационном периоде.
В случае нормализации концентрации лактоферрина, при снижении до 1,1 мг/л и менее прогнозируют высокую вероятность восстановления репродуктивной функции. При необходимости и желании пациентки применяют программы экстракорпорального оплодотворения.
В случае сохранения повышенных концентраций лактоферрина в послеоперационном периоде через 6 месяцев до 1,2 мг/л и более прогнозируют низкую вероятность восстановления репродуктивной функции, низкую вероятность возникновения спонтанной беременности, несмотря на проведенное лечение, и не рекомендуют применение программ экстракорпорального оплодотворения.
Используемое в предлагаемом способе определение сывороточных концентраций лактоферрина выбрано нами вследствие того, что данный полифункциональный белок является не только транспортером металлов (структурный аналог трансферрина), иммуномодулятором синтеза цитокинов, активно участвующих в патогенезе эндометриоза, и важным компонентом первичной защиты слизистых от патогенной инвазии (D. Legrand, E. Elass, M. Carpenter Lactoferrin: a modulator of immune and inflammatory responses // Cell. Mol. Life Sci, 2005., Vol.62., P.2549-2559), но и высокочувствительным острофазовым реактантом. И в данном случае, наличие остаточных проявлений воспалительной реакции, не определяемое при помощи других методов вследствие более низкой чувствительности, является решающим при возникновении и развитии беременности у женщин с эндометриозом в послеоперационном периоде.
Данный метод апробирован на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ (г.Новокузнецк). Обследовано 40 больных с диагнозом наружный генитальный эндометриоз, в предоперационном периоде и через 3-6 месяцев после проведенного оперативного удаления эндометриоидных очагов.
Концентрации лактоферрина в среднем снижались на 23-48% через 6 месяцев после операции, в сравнении с показателями до операции. При этом сывороточные концентрации ЛФ у 20 женщин с наступившей в последующем беременностью имели диапазон колебаний от 0,10 мг/л до 1,3 мг/л. В то время как у 20 пациенток, которые либо не имели спонтанных беременностей в последующем, либо имели нерезультативные программы ЭКО, сывороточные концентрации белка колебались от 1,0 мг/л до 3,0 мг/л. Сравнительное содержание ЛФ в крови вышеописанных пациенток представлено в таблице.
Сывороточные концентрации лактоферрина через 6 месяцев после лечения больных наружным генитальным эндометриозом в зависимости от факта восстановления фертильности
Показатель
Обследованные больные с бесплодием
Фертильность восстановлена
Фертильность не восстановлена
ЛФ
0,76±0,15
1,35±0,23
р=0,037
Пояснения: p - показатель значимости различий с группой фертильных пациенток.
Чувствительность теста при прогнозировании восстановления репродуктивной функции и в среднем составила 75% (при прогнозировании сохранения инфертильности - 70%). При возникновении в дальнейшем спонтанной беременности либо при применении программ ЭКО чувствительность значительно не различалась.
Пример 1
Пациентка С., 26 лет. Впервые поступила в клинику с жалобами на бесплодие в течение 6 лет, боли до менструации, диспариунию, мажущие кровянистые выделения до и после менструации по 3-4 дня, беременности в анамнезе не было. Муж обследован - фертилен. Проведены клиническое и лабораторное обследования, экстрагенитальной патологии не выявлено, уровень онкомаркера Ca - 52 ЕД/мл. (в пределах нормы). По УЗИ - эндометриоидная киста правого яичника 4 см. Диагноз: Эндометриоидная киста правого яичника. Первичное нарушение репродуктивной функции. Начата подготовка к оперативному удалению очагов эндометриоза, в процессе которой взят образец крови для определения сывороточного уровня ЛФ - результат 2,47 мг/л.
Во время операции обнаружено двустороннее поражение яичников: в правом ЭК до 4 см в диаметре с «шоколадным» содержимым, в левом до 2.5 см и поверхностные очаги по брюшине крестцово-маточных связок, маточно-пузырной складке. Проведено хирургическое лечение, цистэктомия обоих яичников, иссечение, коагуляция эндометриоидных очагов. Лечение: диферелин 3,75 мг в/м №3, затем жанин 63 таблетки.
Через 6 месяцев проведен плановый осмотр, повторно был взят образец крови на анализ. Клинически болевой синдром купирован, кровомазания не отмечает. Уровень ЛФ нормализовался и составил 0,10 мг/л.
Через 13 месяцев спонтанная беременность, закончилась срочными родами.
Пример 2
Пациентка К., 33 лет. Жалобы на тянущие боли внизу живота слева, мажущие кровянистые выделения до и после менструации по 2 дня. В анамнезе 2 беременности: 1 срочные роды (кесарево сечение - длительный безводный период) и 1 медицинский аборт в малом сроке беременности, без осложнений. Проведены клиническое и лабораторное обследования, экстрагенитальной патологии не выявлено, уровни онкомаркеров в пределах нормы. По УЗИ выявлена эндометриоидная киста левого яичника до 7 см, здоровой яичниковой ткани не просматривается. Диагноз: Эндометриоидная киста левого яичника. Взята сыворотка крови на содержание ЛФ до операции, результат составил 2,1 мг/л.
На операции выполнена аднексэктомия слева, в послеоперационном периоде гормональная терапия - эндонозально спрей бесерелина 4 месяца.
Через 6 месяца при плановом осмотре: клинических проявлений нет, боли не беспокоят, мажущих выделений нет, содержание ЛФ не нормализовалось, результат составил 1,40 мг/л.
Контрацепцией не пользуется, за 13 месяцев забеременеть не удалось.
Пример 3
Пациентка Т., 31 год, поступила в клинику с жалобами на бесплодие в течение 5 лет, боли до менструации, обильные, длительные менструации. В анамнезе - 2 беременности: срочные роды, 1- неразвивающаяся беременность в малом сроке. Муж обследован - здоров. Проведены клиническое и лабораторное обследования, экстрагенитальной патологии не выявлено, уровни онкомаркеров в пределах нормы. По УЗИ - эндометриоидная киста левого яичника 4 см, адгезивный пельвиоперитонит, гидросальпингсы. Диагноз: Эндометриоидная киста левого яичника. Вторичное нарушение репродуктивной функции. Перед оперативным лечением взят образец крови для определения сывороточного уровня ЛФ, результат составил 2,30 мг/л.
Во время операции обнаружено: в левом яичнике эндометриоидная киста до 4,5 см в диаметре с «шоколадным» содержимым, выраженный спаечный процесс в малом тазу, поверхностные очаги по брюшине крестцово-маточных связок, маточно-пузырной складке, двусторонние гидросальпингсы. Проведено хирургическое лечение, адгезиолизис, сальпингоэктомия, иссечение, коагуляция эндометриоидных очагов. Лечение: диферелин 3,75 мг в/м №3.
Через 6 мес проведен плановый осмотр, клинически болевой синдром купирован, повторно был взят образец крови на анализ. Уровень ЛФ не нормализовался и составил 1,60 мг/л.
Через 4 месяца неудачная попытка ЭКО.
Пример 4
Пациентка С., 33 года, поступила в Клинику женского здоровья и репродукции человека по поводу вторичного бесплодия в течение 8 лет. В анамнезе - 1 трубная беременность (сальпингоэктомия справа). В течение 1 года по УЗИ определялась киста левого яичника до 3,8 см, противовоспалительная терапия без эффекта. Проведены клиническое и лабораторное обследования, экстрагенитальной патологии не выявлено, уровень онкомаркера Ca 125-44 ЕД/мл в пределах нормы. Уровень ЛФ сыворотки крови до операции 2,3 мг/л.
Выполнена лапароскопия, ГХТ (левая маточная труба не проходима), в левом яичнике «шоколадная» киста до 4 см, удалена. В послеоперационном периоде лечение: аГнРГ диферелин 3,75 мг в/м №3.
Через 6 месяцев при плановом осмотре: болевого синдрома нет, уровень ЛФ сыворотки крови после операции нормализовался и составил 0,80 мг/л.
Через 8 месяцев после оперативного лечения - ЭКО - срочные роды (кесарево сечение).
Пример 5
Пациентка О., 28 лет, поступила в Клинику женского здоровья и репродукции человека по поводу первичного бесплодия, рецидива эндометриоидной кисты левого яичника. Размеры кисты 4,5×3,5 см. В анамнезе - проведена аднексэктомия справа лапароскопическим доступом по поводу наружного генитального эндометриоза и гормональная терапия аГнРГ диферелин 3,75 мг в/м №3 в сочетании с КОК (Жанин) и гестагенами (Дюфастон). В связи с рецидивом эндометриоидной кисты яичника повторно госпитализирована на оперативное лечение. По результатам клинического и лабораторного обследования экстрагенитальной патологии не выявлено, уровни онкомаркеров в пределах нормы. Взят образец крови для определения сывороточного уровня ЛФ, результат составил 2,76 мг/л.
Проведена повторная лапароскопическая операция в объеме: цистэктомии левого яичника, коагуляции очагов эндометриоза по брюшине малого таза. Проведена гормональная терапия аГнРГ Диферелин 3,75 в/м №3.
Через 6 месяцев при плановом осмотре: болевого синдрома нет, уровень ЛФ не нормализовался, результат составил 1,72 мг/л.
Через 10 месяцев - неудачная попытка ЭКО. Назначена дополнительная противовоспалительная терапия.
Еще через 6 месяцев - ЛФ нормализовался, результат исследования 0,33 мг/л - наступление спонтанной беременности, кесарево сечение в 38 недель.
Таким образом, нам удалось разработать способ прогнозирования восстановления фертильности в послеоперационном периоде у женщин с наружным генитальным эндометриозом. Данный подход обладает достаточной чувствительностью, специфичностью и позволяет с большей точностью предположить, может ли женщина, перенесшая операцию по удалению очагов эндометриоза, забеременеть самостоятельно либо при помощи программ экстракорпорального оплодотворения или лечение было недостаточно эффективным в плане восстановления фертильности.