Острое повреждение легких у пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией на фоне избыточной массы тела и ожирения

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ fjT

Острое повреждение легких у пациентов с вирусно-

^ W W

бактериальной пневмониеи на фоне избыточной массы тела и ожирения

Светлицкая О.И.,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск

Канус И.И.

доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск

Sviatlitskaya V.I., Kanus I.I.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Acute lung injury in patients with a viral and bacterial pneumonia against overweight and obesity

Резюме. Острое повреждение легких (ОПЛ) - тяжелое воспалительное заболевание, которое у ряда пациентов осложняет течение внебольнич-ной вирусно-бактериальной пневмонии. Факторы риска развития ОПЛ до сих пор недостаточно определены. Результаты эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют о том, что ожирение - важный фактор, предрасполагающий к развитию ОПЛ. Хотя патогенетические механизмы, связывающие ожирение и развитие ОПЛ, недостаточно ясны, появляется все больше научных доказательств, указывающих, что биологически активные факторы, секретируемые жировой тканью (адипонектины), оказывают существенное влияние на физиологию легких. Изменения секреции адипокинов на фоне ожирения способствуют повышенной предрасположенности к развитию ОПЛ. В настоящем обзоре предпринята попытка на основе результатов исследований последнего десятилетия ответить на вопрос, каким образом избыточная масса тела и ожирение оказывают влияние на функциональное состояние легких.

Ключевые слова: острое повреждение легких, острый респираторный дистресс-синдром, избыточная масса тела, ожирение, адипокины, леп-тин, адипонектин.

Summary. Acute lung injury (ALI) is a severe inflammatory condition that develops in patients with a serious current of community-acquired viral and bacterial pneumonia. Risk factors of development ALI are insufficiently defined till now. Results of epidemiological researches of last decade testify that adiposity is the important factor contributing to development ALI. Though the pathogenetic mechanisms binding adiposity and development ALI, are insufficiently clear, appears more and more scientific proofs specifying that biologically active factors consecrated by a fatty tissue (adipokines) make essential impact on physiology of lungs. Change of secretion of adipokines against adiposity promotes the raised predisposition to development ALI. In the present review attempt on the basis of results of researches of last decade is undertaken to answer a question: how the superfluous mass of a body and adiposity influence a functional condition of lungs.

Keywords: acute lung injury, acute respiratory distress-syndrome, overweight, obesity, adipokines, leptin, adiponectin.

Повышение качества оказания помощи пациентам с тяжелым течением внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии - одна из приоритетных задач здравоохранения во всем мире. Отличительной чертой таких пневмоний является развитие у ряда пациентов острого повреждения легких (ОПЛ) и его наиболее тяжелой формы - острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), требующих перевода в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и длительной респираторной поддержки [4, 49]. ОПЛ/ОРДС формы одного и того же процесса, который характеризуется острым началом, рефрактерной к ок-сигенотерапии гипоксемией, двусторонней инфильтрацией и отеком легких при отсутствии признаков левожелудочковой

недостаточности [53]. В основе развития этого синдрома лежит генерализованное воспаление с преимущественным поражением альвеолярно-капиллярной мембраны. Повреждение клеточных мембран с последующим лизисом клеток ведет к увеличению проницаемости альвеоляр-но-капиллярной мембраны с избыточным накоплением белка и воды в интерстици-альном пространстве, а затем в просвете альвеол. Синдром ОПЛ отличается от ОРДС степенью гипоксемии, обусловленной некардиогенным отеком легких. Наличие ОПЛ констатируют при значении респираторного индекса Я! (Ра02/РЮ2) от 200 до 300 мм рт. ст., ОРДС - при значении Я! <200 мм рт. ст. [3, 57].

В настоящее время частота ОРДС увеличилась и в зависимости от региона

составляет от 8 до 75 случаев на 100 тыс. населения в год. Несмотря на то что в последнее десятилетие имеется тенденция к снижению летальности от ОПЛ/ОРДС, она по-прежнему остается достаточно высокой, составляя в среднем 40-60%, а на фоне присоединения сепсиса и/или развития синдрома полиорганной дисфункции достигает 70% и выше [27, 41]. Постоянно проводится работа по оптимизации интенсивной терапии этого синдрома. Введение концепции «безопасной вентиляции» и «консервативной» инфузи-онной терапии, активное применение методов кинетической терапии (регулярное поворачивание пациента), использование пронпозиции (вентиляция в положении на животе) и экстракорпорального мембранного оксигенатора улучшило резуль-

таты лечения этой категории пациентов, но даже в самых крупных и хорошо оснащенных медицинских центрах мира уровень летальности так и не опустился ниже 25,5% [1-3, 39].

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в понимании патогенеза ОПЛ/ОРДС, методы лечения этого состояния остаются ограниченными и в значительной степени состоят из поддерживающих мероприятий [39].

Для эффективной профилактики развития и лечения ОПЛ/ОРДС необходимо учитывать специфические предрасполагающие факторы, которые способствуют развитию этого синдрома [19]. Отмечено, что среди пациентов с тяжелым течением внебольничных пневмоний, осложнившихся развитием ОПЛ/ОРДС и потребовавших перевода в ОРИТ и длительной респираторной поддержки, преобладают больные с повышенной массой тела [15, 36, 40]. Данные некоторых исследований демонстрируют наличие корреляции между уровнем летальности у пациентов ОРИТ в том числе с ОПЛ/ОрДс, и индексом массы тела [11, 32, 54]. В настоящем обзоре предпринята попытка на основе результатов исследований последнего десятилетия ответить на вопрос, каким образом избыточная масса тела и ожирение оказывают влияние на функциональное состояние легких.

Избыточная масса тела является наиболее частыми расстройством метаболизма, распространенность которого неуклонно увеличивается. С 1997 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает ожирение как «глобальную эпидемию», охватившую миллионы людей. По данным ВОЗ, в 2005 г. около 1,6 млрд взрослого населения планеты имели избыточную массу тела и как минимум 400 млн человек страдали ожирением. По данным экспертов лондонского Имперского колледжа, на сегодняшний день каждый девятый житель Земли, т.е. 12% населения планеты, страдает избыточным весом. При этом в мире от ожирения страдают 9,8% мужчин и 13,8% женщин. Эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2015 г. избыточную массу тела будут иметь 2,3 млрд человек, а ожирение - 700 млн. Во многих странах мира разрабатываются национальные стратегические программы, направленные на профилактику и лечение ожирения. К этой проблеме привлекается внимание как медицинских, так и государственных и общественных структур [16, 43].

В Республике Беларусь также растет количество людей, имеющих избыток

массы тела и страдающих ожирением. В настоящее время почти 30% (58% по данным Даниловой Л.И. и Шутовой В.И.) населения нашей страны страдает от лишнего веса и ожирения.

Ожирение нельзя рассматривать только как косметический дефект. Это состояние, которое приводит к разнообразным расстройствам и осложнениям и сопровождается серьезными нарушениями липидного обмена. Для большинства людей сегодня совершенно очевидна связь высокого индекса массы тела (ИМТ) с повышенным риском развития артериальной гипертензии, атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта, тромбозов, сахарного диабета, патологией беременности [14, 25, 58] и т.д., и при этом лишь немногие оценивают риск развития тяжелых, а порой фатальных, осложнений со стороны легких у тучных людей на фоне острых респираторных вирусных инфекций [4, 28, 35, 36].

Ожирение нарушает функцию органов дыхания путем нескольких механизмов. С одной стороны, это непосредственное влияние на легочную механику, с другой - жировая ткань обладает эндо-, ауто- и паракринной функциями и вырабатывает ряд биологически активных веществ, действие которых может негативно сказываться на функции органов дыхания [6, 13, 45, 50].

Ожирение оказывает прямое влияние на физиологию дыхания: путем увеличения массы и снижения податливости стенок грудной клетки при отложении жира вокруг ребер, что существенно затрудняет вдох. Отложение жира в средостении также ограничивает подвижность легких. При избыточном отложении жира в брюшной полости развивается дисфункция диафрагмы, которая выражается в диспропорции соотношения между длиной и напряжением мышечных волокон вследствие их перерастяжения, что ограничивает экскурсию диафрагмы [6, 13, 29, 45].

При ожирении снижаются легочные объемы, особенно резервный объем выдоха (РОвыд) и функциональная резервная емкость, которые играют важную роль в поддержании проходимости дистальных дыхательных путей. При снижении резервного объема выдоха ниже объема закрытия происходит коллапс альвеол с развитием микроателектазов. Таким образом, при ожирении сочетаются два варианта нарушений функции внешнего дыхания: уменьшение легочных объемов (рестрикция) и сужение дистальных дыхательных путей (обструкция).

Параллельно с нарушением податливости стенок грудной клетки снижается

и эластичность легочной ткани за счет увеличения кровенаполнения сосудов легких, повышения сопротивления дыхательных путей и коллапса дистальных дыхательных путей [6, 50].

Для преодоления ригидности грудной клетки и сопротивления дыхательных путей затрачивается дополнительная энергия, возрастает нагрузка при дыхании, развивается утомление и слабость дыхательной мускулатуры. Развивается дисбаланс между возможностями дыхательной мускулатуры и ее производительностью, что приводит к ощущению одышки. Наиболее частый симптом патологических изменений в дыхательной системе - одышка, она встречается у 80% пациентов с ожирением. Для этой категории пациентов характерно частое и поверхностное дыхание, которое способствует снижению работы и цены дыхания, но увеличивает долю вентиляции мертвого пространства в минутном объеме вентиляции и снижает эффективность альвеолярной вентиляции [6, 13, 29].

При ожирении повышается в целом общая потребность организма в кислороде. Результаты исследований показывают, что у пациентов с ожирением потребление кислорода в покое на 25% выше, чем у пациентов с нормальной массой тела. Метаболизм при избыточном весе формирует потребность в высокой вентиляции легких, необходимой как для обеспечения организма кислородом, так и для выведения углекислого газа. В такой ситуации органы дыхания вынуждены работать в режиме напряжения, чтобы обеспечить повышенные потребности организма. Цена дыхания - это доля кислорода, затраченного на работу дыхания. В норме она составляет менее 3% от всего поглощенного организмом кислорода, а при ожирении может достигать 15% [6].

Сочетание повышенного кровенаполнения и микроателектазирования приводит к вентиляционно-перфузионным нарушениям и, как следствие, к нарушению газового состава крови. Примерно у 30% пациентов с ожирением постоянно выявляется легкая степень гипоксемии, которая становится клинически значимой при снижении легочных объемов. Примерно у 10% пациентов с ожирением альвеолярная гиповентиляция приводит к гиперкап-нии [29, 50].

Таким образом, ожирение, существенно изменяя легочную механику, создает условия для быстрой декомпенсации работы органов дыхания при инфекционном поражении легких.

Жировая ткань - не инертная субстанция, а активно секретирующий источник различных медиаторов. Вещества, вырабатываемые жировой тканью (адипоки-ны), обладают биологическим действием, они оказывают существенное влияние на активность метаболических процессов в тканях и различных системах организма, это происходит либо непосредственно, либо опосредованно через нейроэн-докринную систему, взаимодействуя с гормонами гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, щитовидной железы, половых желез и инсулином [5, 6, 17, 21, 34, 55].

В литературе начали появляться научные доказательства вовлечения биологически активных веществ, синтезируемых жировой тканью, в патогенез развития ОПЛ/ОРДС у пациентов с ожирением.

При ожирении нарушается обмен гормона лептина, который синтезируется и секретируется почти исключительно жировыми клетками - адипоцитами. Основной функцией лептина считается метаболическая регуляция массы тела, его рецепторы обнаружены в гипоталамусе. Давая сигнал насыщения, этот гормон способен угнетать аппетит и повышать расход энергии [22]. Лептин также участвует в регуляции дыхания. Считают, что он отвечает за адекватный вентиляционный стимул в ответ на повышенную работу дыхания при ожирении, а при его дефиците формируется альвеолярная гиповентиляция. Сывороточные уровни лептина коррелируют с массой жировой ткани. У пациентов с ожирением отмечаются высокие уровни лептина в сыворотке крови, что расценивается как тканевая резистентность и потеря анорексическо-го ответа мозга на лептин [22].

Наряду с достаточно подробно описанной ролью лептина в энергетическом гомеостазе накапливаются данные, указывающие на важную иммуномодулиру-ющую активность этого гормона. Например, лептин стимулирует производство провоспалительных цитокинов, увеличивает фагоцитоз и хемотаксис [37].

Иммуномодулирующее действие леп-тина влияет на патогенез многих воспалительных заболеваний, связанных с ожирением, в том числе и острого повреждения легких [31, 38]. Доказательством такого влияния служат проведенные на лабораторных животных (мышах) исследования, в которых целенаправленное удаление лептина или его рецептора защищало от развития гипероксии и блеомицинин-дуцированного ОПЛ [25, 26]. Более того, эндотрахеальное введение лептина ла-

бораторным животным, у которых была выявлена его недостаточность, вызывало многие, если не все, патологические признаки ОПЛ, характерные для человека [31]. Клинические исследования также подтвердили, что уровень лептина выше в бронхоальвеолярной жидкости пациентов с ОПЛ по сравнению с данными, полученными у больных без признаков ОПЛ, находящихся на искусственной вентиляции легких [30].

Обобщенные результаты данных исследований указывают, что высокие сывороточные концентрации лептина могут способствовать развитию острого повреждения легких у пациентов с ожирением.

Следующий гормон, который почти исключительно секретируется жировой тканью, - адипонектин. Он обладает и метаболическими, и иммуномодулирую-щими свойствами. Характерно, что синтез адипонектина существенно снижается по мере нарастания массы жировой ткани [44]. Экспрессия его также ингиби-руется оксидантным стрессом и провос-палительными цитокинами, в том числе фактором некроза опухолей a (tumor necrosis factor a, TNFa) и интерлейки-ном-6 (interleikin-6, IL-6) [44]. Иммуномоду-лирующее действие адипонектина имеет противовоспалительный эффект. Ади-понектин по структуре подобен группе протеинов, включающих сывороточный фактор комплемента С1 q и белки SpA и SpD, входящие в состав сурфактанта легких. Одним из ключевых механизмов, посредством которого адипонектин ограничивает системное воспаление, является увеличение активности макрофагов по удалению ими детрита клеток, подвергшихся апоптозу [10].

Напротив, одно из недавно проведенных клинических исследований показало, что высокие концентрации адипо-нектина были взаимосвязаны с высокой летальностью у пациентов с ОПЛ/ОРДС разнообразной этиологии [47]. С одной стороны, это противоречит гипотезе, что сниженный уровень адипонектина располагает к развитию ОПЛ у пациентов с ожирением, с другой стороны, что более вероятно, высокий уровень сывороточного адипонектина может отражать реакцию организма на уже развившийся ОРДС. В любом случае результаты последних исследований подтверждают важную иммуномодулирующую роль ади-понектина в гомеостазе легких и требуют продолжения исследований, направленных на изучение влияния этого гормона на предрасположенность к развитию

ОПЛ/ОРДС у пациентов с ожирением [8, 9, 12, 26, 48].

У пациентов с ожирением также отмечают повышение уровня провоспалитель-ных цитокинов в сыворотке, основными из которых являются ТИРа и !1_-1 [5, 56].

ТиРа обладает цитотоксическим действием, иммуномодулирующим и про-воспалительным эффектом. В высокой концентрации он способен повреждать клетки эндотелия и увеличивать микро-васкулярную проницаемость, вызывает активирование системы гемостаза и комплемента, после чего происходит аккумуляция нейтрофилов и развивается вну-трисосудистое микротромбообразование (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) [56].

Под названием !Н объединены два белка (!На, !НЬ), обладающие сходными биологическими свойствами. Их секретируют фагоцитирующие монону-клеары различной тканевой локализации. !1_-1а преимущественно активирует Т-лимфоциты, обладает аутокринным и паракринным действием, участвует в регуляции температуры тела, его повышенная продукция приводит к развитию лихорадки. !НЬ - многофункциональный цитокин с широким спектром действия, играет ключевую роль в развитии и регуляции неспецифической защиты и специфического иммунитета. Клетками-мишенями этого цитокина являются иммунокомпетентные, эндотелиальные и эпителиальные клетки, фибробласты и др. Он стимулирует и регулирует воспалительные и иммунные процессы, активирует нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, стимулирует синтез белков острой фазы, повышает фагоцитоз, гемопоэз, проницаемость сосудистой стенки, цитоток-сическую и бактерицидную активность, стимулирует продукцию АКТГ. Резкое повышение уровня 11.-1 приводит к гипо-тензии, анорексии и разрушению хрящей в суставах [18, 23].

Остается нерешенным вопрос о причинах повышения уровня провоспали-тельных цитокинов у пациентов с избыточной массой тела.

Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований последних лет выявили развитие воспаления жировой ткани при ожирении. При ожирении наблюдается инфильтрация жировой ткани макрофагами, которые локализуются преимущественно вокруг гипертрофированных и/или погибших ади-поцитов [46]. Макрофаги инфильтрируют гораздо больше висцерального жира, чем подкожного, что прямо коррелиру-

ет со степенью ожирения и значительно увеличивается в период накопления жира при быстром повышении массы тела. При этом макрофаги могут составлять до 40% всех клеток жировой ткани [46]. При кормлении в эксперименте лабораторных животных (мышей) диетой, индуцирующей ожирение, найдена этапность инфильтрации жировой ткани, характерная для любого воспалительного процесса: вначале наблюдается инфильтрация ее нейтрофилами и Т-лимфоцитами, спустя 3-7 дней - макрофагами [51].

Интенсивное увеличение жировой ткани сопровождается замедлением в ней кровотока, увеличением фенестра-ции капилляров и дисфункцией эндотелия, что проявляется локальной гипоксией. Гипоксия ведет к активации факторов транскрипции NFkB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cell) и HIF1 (hypoxia-inducible factor) как в адипо-цитах, так и макрофагах [24].

Локальные и системные патологические расстройства, вызываемые воспалением жировой ткани, обусловлены в первую очередь внутриклеточными воспалительными изменениями в активированных макрофагах, адипоцитах и пре-адипоцитах.

В составе мембран жировых клеток (адипоцитов) установлено наличие рецепторов, относящихся к системе врожденного иммунитета - Toll-подобных рецепторов (Toll-like receptors, TLRs). Они распознают молекулярные компоненты бактерий, вирусов, грибов и других патогенов (бактериальные липопротеины, липополисахариды, пептидогликаны грамположительных микроорганизмов, вирусная двуспиральная РНК и вирусная ДНК) и активируют провоспалительные сигнальные пути. В адипоцитах человека обнаружены 5 из 13 известных TLRs (TLR-1, 2, 4, 7, 8, 9), из которых наиболее глубоко исследованы TLR-2 и TLR-4. В жировой ткани преобладают именно TLR-4. Для TLR-2 специфичным лигандом является бактериальный липопротеин, для TLR-4 - липополисахарид G- бактерий. Стимулируют TLR-4 также насыщенные жирные кислоты, как экзогенные (поступившие с пищей), так и эндогенные (высвобождающимися из гепатоцитов и адипоцитов). При этом ненасыщенные жирные кислоты этим свойством не обладают [33, 52].

Связывание TLRs с лигандами меняет структуру внутриклеточной части рецептора и ведет к активации так называемых адаптеров. Активация внутриклеточной сигнальной цепи на конечном этапе при-

водит к транслокации нуклеарного фактора транскрипции NFkB (Nuclear factor kappa beta) в ядро клетки, что приводит к повышенному образованию цитокинов, хемокинов и других компонентов иммунитета. Стимуляция рецепторов клеток жировой ткани TLR-2 и TLR-4 ведет к синтезу адипоцитами провоспалитель-ных цитокинов TNFa, IL6, хемокинов, молекул адгезивных комплексов, PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor-1), ингибиторов и активаторов апоптоза и др. Таким образом, лептин и адипонектин -адипокины, продуцируемые адипоцита-ми, - также участвуют в регуляции воспалительного процесса [20, 33].

Цитокины, в первую очередь TNFa, индуцируют в адипоцитах ряд воспалительных сдвигов, что обуславливает дальнейшую продукцию в них цитокинов (в том числе TNFa) [56]. Это подтверждает, что воспаление жировой ткани - самоподдерживающийся процесс: будучи инициированным, он прогрессирует без наличия дополнительных факторов. Особенно активируются при интенсивном накоплении жиров и увеличении массы жировой ткани адипоциты и макрофаги, что является одной из причин выраженности воспаления жировой ткани в этот период. Снижение массы тела сопровождается уменьшением числа макрофагов в жировой ткани и, соответственно, снижением активности адипоцитов [51].

Таким образом, избыточная масса тела и ожирение, существенно изменяя легочную механику, создают условия для быстрой декомпенсации работы органов дыхания при инфекционном поражении легких. Феномен воспаления жировой ткани при ожирении заключается в инфильтрации иммунокомпетентными клетками - лейкоцитами и макрофагами, повышенной локальной, а затем системной секреции воспалительных цитокинов и хемокинов, нарушении обмена лепти-на и снижении уровня адипонектина, имеющих важное значение в регуляции иммунных реакций. Они лежат в основе хронической системной воспалительной реакции у пациентов с избыточной массой тела.

Сочетание нарушенной механики легких и хронического системного воспаления могут быть патогенетической основой развития острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с пневмониями на фоне избыточной массы тела и ожирения. Безусловно, такие больные требуют особого подхода к интенсивной терапии, начиная от условий проведения

и параметров ИВЛ и до организации ну-тритивной поддержки. Все это свидетельствует о необходимости дополнительного изучения для разработки и внедрения в практическое здравоохранение патогенетически обоснованной комплексной интенсивной терапии ОПЛ/ОРДС у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии на фоне избыточной массы тела и ожирения, что позволит снизить летальность и количество осложнений у данной категории больных.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Власенко, А.В. Современная стратегия респираторной поддержки у больных с острым повреждением легких / А.В. Власенко, В.К. Неверин // Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология. - 2001. - № 4. - С. 1-14.

2. Курек, В.В. Протективная механическая вентиляция легких у больных с острым респираторным дистресс-синдромом (обзор литературы) / В.В. Курек, С.Н. Коваль, Д.А. Фурманчук // Медицина. - 2006. -№ 2. - С. 15-18.

3. Курек, В.В. Острое повреждение легких и острый респираторный дистресс-синдром: диагностика, клиника, лечение: пособие для врачей / В.В. Курек, О.Н. Почепень. - Минск: ДокторДизайн, 2009. - 44 с.

4. Вирусная пневмония грипп А (H1N1), осложненная ОРДС / Ю.С. Полушин [и др.] // Общая реаниматология. - 2010. - № 3. - С. 15-22.

5. Субклиническое воспаление и цитокиновый статус у больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска / И.Г. Беляева [и др.] // Современные наукоемкие технологии. - 2012. -№ 6. - С. 10-13.

6. Яшина, Л.А. Избыточная масса тела, ожирение и патология легких: взгляд пульмонолога / Л.А. Яшина, С.Г. Ищук // Здоров'я Укратни. - 2011. - № 4. -С. 14-15.

7. Adipokines in inflammation and metabolic disease / N. Ouchi [et al.] // Nat. Rev. Immunol. - 2011. - Vol. 11. - P. 85-97.

8. Adiponectin attenuates lipopolysaccharide-induced acute lung injury through suppression of endothelial cell activation / J.M. Konter [et al.] // J. Immunol. - 2012. -Vol. 188. - P. 854-863.

9. Adiponectin deficiency: A model of pulmonary hypertension associated with pulmonary vascular disease / R. Summer [et al.] // Am. J. Phys. Lung Cell and Mol. Phys. - 2009. - Vol. 297. - P. L432-438.

10. Adiponectin modulates inflammatory reactions via calreticulin receptor-dependent clearance of early apoptotic bodies / Y Takemura [et al.] // J. Clinic Invest. - 2007. - Vol. 117. - P. 375-386.

11. Akinnusi, M.E. Effect of obesity on intensive care morbidity and mortality: A meta-analysis / M.E. Akinnusi, L.A. Pineda, A.A. Solh // Crit. Care Med. - 2008. - Vol. 36, N 1. - P. 151-158.

12. Alveolar macrophage activation and an emphysema-like phenotype in adiponectin-deficient mice / R. Summer [et al.] // Am. J. Phys. Lung Cell and Mol. Phys. - 2008. - Vol. 294. - P. L1035-1042.

13. Bahammam, A.S. Managing acute respiratory decompensation in the morbidly obese / A.S. Bahammam, S.E. Al-Jawder // Respirology. - 2012. - Vol. 17. - P. 759-771.

14. Berg, A.H. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease / A.H. Berg, P.E. Scherer // Circ. Res. - 2005. - Vol. 96. - P. 939-949.

15. Body mass index is associated with the development of acute respiratory distress syndrome / M.N. Gong [et al.] // Thorax. - 2010. - Vol. 65. - P. 44-50.

16. Centers for Disease Control and Prevention. Overweight and obesity. Centers for Disease Control and Prevention website [Electronic resource]. - 2011. -Mode of access: http://www.cdc.gov/obesity/data/ trends. - Date of access: February 28, 2012.

17. Chronic inflammation in fat plays a crucial role in the development of obesity-related insulin resistance / H. Xu [et al.] // J. Clin. Invest. - 2003. - Vol. 112. -P.1821-1830.

18. Dinarello, C.A. Immunological and in ammatory functions of the interleukin-1 family. / C.A. Dinarello // Annu. Rev. Immunol. - 2009. - Vol. 27. - P. 519-550.

19. Early identification of patients at risk of acute lung injury: Evaluation of lung injury prediction score in a multicenter cohort study / O. Gajic [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2010. - Vol. 183. - P. 462-470.

20. Enhanced expression of single immunoglobulin IL-1 receptor related molecule ameliorates LPS-induced acute lung injury in mice / X. Chen [et al.] // Shock. -2011. - Vol. 35. - P. 198-204.

21. Fantuzzi, G. Adipose tissue, adokines, and inflammation / G. Fantuzzi // J. Allergy Clin. Immunol. -2005. - Vol. 115, N 5. - P. 911-919.

22. Friedman, J.M. Leptin and the regulation of body weight in mammals / J.M. Friedman, J.L. Halaas // Nature. - 1998. - Vol. 395. - P. 763-770.

23. Garlanda, C. TIR8/SIGIRR: an IL-1R/TLR family member with regulatory functions in inflammation and T-cell polarization / C. Garlanda, H.J. Anders, A. Mantovani // Trends Immunol. - 2009. - Vol. 30. -P. 439-446.

24. Hypoxia-induced endothelial apoptosis through nuclear factor-kB (NFkB) - mediated bcl-2 suppression. In vivo evidence of the importance of NF kB in endothelial cell regulation / H. Matsushita [et al.] // Circulation Research. - 2000. - Vol. 86. - P. 974-981.

25. Hotamisligil, G.S. Inflammation and metabolic disorders / G.S. Hotamisligil // Nature. - 2006. - Vol. 444. - P. 860-867.

26. Impact of adiponectin deficiency on pulmonary responses to acute ozone exposure in mice / M. Zhu [et al.] // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. - 2010. - Vol. 43. - P. 487-497.

27. Incidence and outcomes of acute lung injury / G.D. Rubenfeld [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 353. - P. 1685-1693.

28. Karlsson, E. The burden of obesity on infectious disease / E. Karlsson, M. Beck // Experimental Biology and Medicine. - 2010. - Vol. 235. - P. 1412-1424.

29. Koenig, S. Pulmonary Complications of Obesity / S. Koenig // Am. J. Med. Sciences. - 2001. - Vol. 321, N 4. - P. 249-278.

30. Leptin promotes fibroproliferative acute respiratory distress syndrome by inhibiting peroxisome proliferator-activated receptor-gamma / M. Jain [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2011. - Vol. 183. - P. 14901498.

31. Leptin resistance protects mice from hyperoxia-induced acute lung injury / A. Bellmeyer [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2007. - Vol. 175. - P. 587594.

32. Lewandowski, K. Intensive care in the obese / K. Lewandowski, M. Lewandowski // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. - 2011. - Vol. 25. - P. 95-108.

33. Local interleukin-1-driven joint pathology is dependent on toll-like receptor 4 activation / S. Abdollahi-Roodsaz [et al.] // Am. J. Pathol. - 2009. -Vol. 175. - P. 2004-2013.

34. Lowgrade systemic inflammation and the development of type 2 diabetes: the atherosclerosis risk in communities study / B.B. Duncan [et al.] // Diabetes. - 2003. - Vol. 52. - P. 1799-1805.

35. Mancuso, P. Obesity and lung inflammation / P. Mancuso // Appl Physiol. - 2010. - Vol. 108. - P. 722728.

36. Mancuso, P. Obesity and respiratory infections: Does excess adiposity weigh down host defense? / P. Mancuso // Pulm. Pharmacol. Ther. - 2012. - [Epub. ahead of print] PubMed PMID: 22634305; PubMed Central PMCID: PMC3439591.

37. Matarese, G. Leptin in immunology / G. Matarese, S. Moschos, C.S. Mantzoros // J. Immunol. - 2005. -Vol. 174. - P. 3137-3142.

38. Matarese, G. Leptin and adipocytokines: bridging the gap between immunity and atherosclerosis / G. Matarese, C.S. Mantzoros, A. La Cava // Curr. Pharm. Des. - 2007. - Vol. 13. - P. 3676-3680.

39. Matthay, M.A. The acute respiratory distress syndrome: pathogenesis and treatment / M.A. Matthay, R.L. Zemans // Annu. Rev. Pathol. - 2011. - N 6. -P. 147-163.

40. Morbid obesity as a risk factor for hospitalization and death due to 2009 pandemic influenza A (H1N1) disease / O.W. Morgan [et al.] // Plos ONE. - 2010. -Vol. 5. - P. e9694.

41. Mortality Rates for Patients With Acute Lung Injury / ARDS Have Decreased Over Time / M. Zambon, J.-L. Vincent // Chest. - 2008. - Vol. 133. - P. 1120-1127.

42. Mortality of patients with respiratory insufficiency and adult respiratory distress syndrome after surgery: the obesity paradox / S.G. Memtsoudis [et al.] // J. Intens. Care Med. - 2012. - Vol. 27, N 5. - P. 306-311.

43.National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9,1 million participants / M.M. Finucane [et al.] // Lancet. - 2011. - Vol. 377. - P. 557-567.

44. Obesity, adiponectin and vascular inflammatory disease / N. Ouchi [et al.] // Curr. Opin. Lipidol. -2003. - Vol. 14. - P. 561-566.

45. Obesity and Pulmonary Complications in Critically Injured Adults / L.A. Dossett [et al.] // Chest. - 2008. -Vol. 134, N 5. - P. 974-980.

46. Obesity is associated with macrophage accumulation in adipose tissue / S.P. Weisberg [et al.]// J. Clin. Invest. - 2003. - Vol. 112. - P. 1796-1808.

46. Plasma adiponectin and mortality in critically ill subjects with acute respiratory failure / A.J. Walkey [et al.] // Crit. Care Med. - 2010. - Vol. 38, N 12. -P. 2329-2334.

47. Pulmonary inflammation induced by subacute ozone is augmented in adiponectin-deficient mice: role of IL17A / D.I. Kasahara [et al.] // J. Immunol. - 2012. -Vol. 188. - P. 4559-4567.

48. Ramsey, C. H1N1: viral pneumonia as a cause of acute respiratory distress syndrome / C. Ramsey, A. Kumar // Curr Opin Crit Care. - 2011. - Vol. 17. - P. 64-71.

49. Salome, C.M. Physiology of obesity and effects on lung function / C.M. Salome, G.G. King, N. Berend // J. Appl. Physiol. - 2010. - Vol. 108. - P. 206-211.

50. Surmi, B.K. Macrophage infiltration into adipose tissue: initiation, propagation and remodeling / B.K. Surmi, A.H. Hasty // Future Lipidol. - 2008. -Vol. 5, N 3. - P. 545-556.

51. TIR8/SIGIRR is an interleukin-1 receptor/toll like receptor family member with regulatory functions in inflammation and immunity / F Riva [et al.] // Front Immunol. - 2012. - Vol. 3. - P. 1-13.

52. The American-European consensus conference ARDS: Definitions, mechanisms, relevant Outcomes trial coordination / G.R. Bernard [et al.] // A. J. Respir. Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 149. - P. 818-824.

53. The association between body mass index and clinical outcomes in acute lung injury / A.E. Morris [et al.] // Chest. - 2007. - Vol. 131. - P. 342-348.

54. Tilg, H. Adipocytokines: mediators linking adipose tissue, inflammation and immunity / H. Tilg, A.R. Moschen // Nat Rev Immunol. - 2006. - Vol. 6. -P. 772-783.

55. Wang, B. Acute and prolonged effects of TNFa on the expressions and secretion of inflammation -related adipokines by human adipocytes differentiated in culture / B. Wang, P. Trayhurn // Pflugers Arch. -2006. - N 452. - P. 418-427.

56. Ware, L.B. The acute respiratory distress syndrome / L.B. Ware, M.A. Matthay // N. Engl. J. Med. - 2000. -Vol. 342. - P. 1334-1349.

57. Wellen, K.E. Inflammation, stress, and diabetes / K.E. Wellen, G.S. Hotamisligil // J. Clin. Invest. - 2005. -Vol. 115. - P. 1111-1119.

Поступила 07.12.2012 г.

I

лабораторная диагностика внутренних и хирургических болезней

- СОВЕТУЕМ ПРОЧИТАТЬ

В. С. Камышников

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННИХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Автор обосновывает с научных позиций выбор тактики лабораторно-диагностиче-ских исследований при внутренних, хирургических и эндокринных болезнях. Материал представлен необычным образом: от этиологии, патогенеза и клинических проявлений заболеваний к их лабораторной диагностике. В книге приводится широкий спектр современных иммунологических диагностических тестов, которые выполняются на традиционном (в том числе отечественном) оборудовании.

Издание будет полезно специалистам клинической лабораторной диагностики, научным сотрудникам, слушателям системы последипломного образования, студентам медицинских вузов и колледжей.

Книгу можно приобрести непосредственно в издательстве «Адукацыя i выхаванне» или заказать наложенным платежом.

Адрес издательства: ул. Будённого, 21, 220070, г. Минск. Т/ф. отдела сбыта: 297-93-25. www.aiv.by E-mail: knigiaiv@tut.by