СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ТРАХЕИ КОЖНО-ПОДКОЖНО-ПЛАТИЗМАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ
METHOD OF PLASTY OF ANTERIOR TRACHE WALL WITH CUTANEOUS-SUBCUTANEOUS-PLATISMAL FLAP

Изобретение относится к медицине, преимущественно к реконструктивно-восстановительным операциям при дефектах шейного отдела трахеи.
Известна методика формирования П-образного скользящего лоскута для закрытия раневого дефекта. [К.П.Пшениснов. Курс пластической хирургии 2010 г. - прототип]. Суть метода заключается в том, что формируют прямоугольный или квадратный лоскут с свободной частью у края дефекта, мобилизуют кожу, подкожную клетчатку лоскута, иссекают два треугольника у основания. Передвигают лоскут вперед и сшивают с противоположным краем раны. Скольжение и растягивание лоскута обеспечивается эластичностью кожи и иссечением треугольников у его основания. Недостатком этого способа является следующее.
1. Отсутствие эпидермиса внутренней выстилки создаваемой стенки трахеи.
2. Невозможность его применения при обширных дефектах трахеи.
3. Инфекционно-воспалительные осложнения.
Наиболее близкой по технической сути является методика закрытия дефекта передней стенки трахеи с использованием двух прямоугольных лоскутов. [Б.В.Еланцев Оперативная оториноларингология. 1959 г. - прототип]. Сущность способа заключается в устранении трахеального дефекта при помощи двух прямоугольных лоскутов, один из которых имеет основание у края стомы, другой - свободный край у стомы. Ширина лоскутов должна быть одинакова, длина превышать стому вверху и внизу на 0,5 см. Лоскут с ножкой у края стомы поворачивают кожной поверхностью в просвет трахеи и подшивают к заранее освеженным краям отверстия. Второй лоскут накладывают на первый и фиксируют к подлежащим участкам кожи. Данный способ позволяет восстановить анатомическую целостность трахеи. Однако имеет следующие недостатки.
1. Отсутствие каркасности и связанная с этим флотация сформированной стенки трахеи, риск рестенозирования.
2. Скопление экссудата между внутренним и наружным лоскутами.
3. Высокий риск послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, образование вторичных свищей.
4. Неудовлетворительный косметический результат из-за сшивания лоскутов над дефектом.
Задачей изобретения является улучшение функциональных и косметических результатов лечения и уменьшение количества послеоперационных осложнений пластики шейного отдела трахеи с применением кожно-подкожно-платизмальных лоскутов.
Данный результат достигается следующим способом. Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через рот, с проведением манжеты эндотрахеальной трубки за уровень дефекта трахеи, производят окаймляющий ларинготрахеостому разрез, иссекают рубцы вокруг него, иссекают линейные лоскуты по боковой поверхности дефекта. Далее выполняют два горизонтальных, параллельных друг другу разреза на уровне верхнего и нижнего края дефекта с мобилизацией кожно-подкожно-платизмального слоя во всех направлениях, при этом мобилизация происходит в краниальном направлении до уровня тела подъязычной кости, каудально до уровня 1-го ребра. Далее нижнему лоскуту придают языкообразную форму, иссекая два прямоугольника в его боковых частях. На данном этапе необходимо следить, чтобы размеры формируемого нижнего лоскута совпадали с размерами дефекта. Для формирования внутренней выстилки верхний край языкообразного лоскута подшивают к нижнему краю стомы, подтягивая его и заворачивая эпидермисом в просвет трахеи последовательно, фиксируя к боковым стенкам узловыми швами. Для предупреждения скопления раневого экссудата между внутренней и наружной выстилкой, их сшивают П-образным швом не прокалывая при этом кожу внутреннего слоя, а проводя лигатуру через подкожную мышцу. После чего в месте заворота нижнего лоскута иссекают эпидермис и послойно ушивают рану, на кожу накладывают подкожный шов.
Преимуществами данного способа является следующее.
1. Уменьшение количества инфекционно-воспалительных осложнений за счет фиксации между собой внутреннего и наружного слоя.
2. Снижение количества формирования вторичных трахеальных свищей.
3. Ригидность стенки достигается включением в лоскут платизмальной мышцы.
4. Отсутствие швов над дефектом.
5. Улучшение косметического результата.
Пример осуществления заявленного способа
В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больной М. 56 лет, история болезни №1276, поступил в отделение ФГУ НКЦ «Оториноларингологии» ФМБА России 15.03.2011 г. с жалобами на наличие дефекта гортани и трахеи. Из анамнеза известно, что после ЗЧМТ от 12.02.10 г., находился на ИВЛ в течение 3-х суток, после чего выполнена трахеотомия, зажила вторичным натяжением, спустя месяц отметил затруднение дыхания, появилась одышка, 21.03.10 г. выполнена ретрахеостомия. В течение последующих трех месяцев отмечал стойкое ухудшение дыхания, нарастание явлений стеноза, что потребовало выполнения реконструктивно восстановительной операции в несколько этапов. 23.06.10 реконструктивная операция на шейном отделе трахеи и гортани с формированием стойкой ларинготрахеостомы, иссечением грануляций подскладочного отдела гортани и шейного отдела трахеи, установлена Т-образная силиконовая трубка. Поступил для проведения заключительного этапа хирургического лечения.
При осмотре на передней поверхности шеи дефект передней стенки трахеи размером 4×2 см, установлена Т-образная силиконовая трубка.
При закрытой трахеостоме дыхание свободное, ЧДД-17 в минуту, признаков дыхательной недостаточности нет. При ларингоскопии: вход в гортань свободный, надгортанник не изменен, голосовые складки серые, смыкаются полностью, подвижность гортани в полном объеме, слизистая розовая, гладкая. ФВД от 16.03.11 г. при закрытой трахеостоме - обструктивный тип дыхательной недостаточности. 17.03.11 г. вторым этапом хирургического лечения под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: трахеопластика кожно-подкожно-платизмальным лоскутом по указанной методике. Под эндотрахеальным наркозом произведен окаймляющий край трахеостомы. Далее выполнено два горизонтальных, параллельных друг другу разреза на уровне верхнего и нижнего края дефекта с мобилизацией кожно-подкожно-платизмального слоя во всех направлениях, краниально до уровня тела подъязычной кости, каудально до уровня 1-го ребра. Кожные лоскуты находящиеся по бокам от стомы и в боковых частях нижнего лоскута иссечены. Верхний край языкообразного лоскута подшит к нижнему краю стомы, последовательно фиксирован к боковым стенкам узловыми швами. Наложен П-образный шов через все слои верхнего и мышечный слой нижнего лоскутов. После чего в месте заворота нижнего лоскута иссечен эпидермис, рана ушита послойно, подкожный шов на кожу. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы удалены на 9-е сутки, П-образный шов удален на 14 сутки.
Состояние при выписке удовлетворительное. При наружном осмотре послеоперационная рана зажила первичным натяжением, определяется рубец. При фиброларингоскопии вход в гортань свободный, надгортанник не изменен, подвижен, голосовая щель до 1,5 см, подскладочное пространство свободно, передняя стенка трахеи без признаков воспаления, покрыта фибриновым налетом. Дыхание через естественные пути свободное в покое и при нагрузке, голос звучный. ФВД от 27.03.11 г. в покое - норма; ФВД от 27.03.11 г. после физической нагрузки - норма.