СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЭНДОНАЗАЛЬНОГО ПЛАСТИЧЕСКОГО ЗАКРЫТИЯ ЛИКВОРНОЙ ФИСТУЛЫ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА СЕПТАЛЬНЫМ МУКОПЕРИОСТАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ
METHOD FOR ENDOSCOPIC ENDONASAL PLASTIC CLOSURE OF SKULL BASE ANTERIOR DIVISION CSF FISTULA BY MUCOPERIOSTEAL SEPTAL FLAP

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопической эндоназальной хирургии основания черепа, и может найти применение в лечении ликворных фистул переднего отдела основания черепа.
Формирование ликворных фистул происходит под воздействием ряда факторов, таких как травмы основания черепа, повышение внутричерепного давления, вследствие увеличения массы тела, гиперпродукции ликвора и особых анатомических предпосылок. Для закрытия ликворных фистул переднего отдела основания черепа применяются трансплантаты и лоскуты слизистой оболочки полости носа, при использовании которых не всегда удается добиться стойкого закрытия дефекта основания черепа. G. Haddad и L. Bassagastegay первыми стали применять васкуляризованные назосептальные лоскуты при пластическом закрытии ликворных фистул основания черепа. Данный вид лоскута используется в закрытии дефектов большого размера в пределах двух анатомических зон.
На сегодняшний день известен способ закрытия ликворных фистул основания черепа с помощью лоскута со средней носовой раковины [Prevedello DM, Barges-Coll J, Fernandez-Miranda JC et al. Middle turbinate flap for skull base reconstruction: cadaveric feasibility study // Laryngoscope - 2009 Nov; 119(11): 2094-8]. Вертикальный разрез проводится по переднему краю средней носовой раковины. Горизонтальный разрез выполняется по медиальной поверхности раковины, на уровне ее прикрепления к ситовидной пластинке. Мукопериост отсепаровывается с последующим удалением костного остова средней носовой раковины. Разрез продлевается через плечо раковины, отделяя среднюю раковину от латеральной стенки полости носа и основания черепа. Лоскут мобилизируется в краниальном направлении в виде "открытой книги", сохраняя ножку, кровоснабжаемую преимущественно дистальной ветвью клиновидно-небной артерии.
Описываемый лоскут создавался в качестве пластического материала для реконструкции небольших дефектов переднего отдела основания черепа и клиновидной пазухи. К недостаткам относятся: ограниченный размер лоскута, тонкий мукопериост, затрудняющий формирование лоскута. Существуют трудности, связанные с забором лоскута на начальном этапе операции и последующим созданием условий для его хранения с поддержанием адекватного кровоснабжения. Существующие анатомические особенности средней носовой раковины, такие как гипоплазия, пневматизация, парадоксальная изогнутость, избыточная подвижность значительно затрудняют диссекцию и могут привести к повреждению и несостоятельности лоскута.
Наиболее близким аналогом предлагаемого изобретения является способ лечения ликворных фистул переднего отдела основания черепа путем эндоскопического эндоназального пластического закрытия септальным мукопериостальным лоскутом (Haddad-flap) [Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL et al. A novel reconstructive technique after endoscopie expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap // Laryngoscope - 2006 Oct; 116(10): 1882-6].
Линия разреза, являющаяся нижним краем лоскута, проходит над верхним краем хоаны и продолжается медиально вдоль заднего края сошника с переходом на дно полости носа до каудального края четырехугольного хряща. Линия разреза, формирующая верхний край лоскута, проходит под естественным соустьем клиновидной пазухи и идет вдоль основания черепа на 1 см ниже обонятельной щели до уровня переднего конца средней носовой раковины и переходит под спинку носа до переходной складки преддверия носа. Таким образом, лоскут питается за счет задней септальной артерии - дистальной ветви клиновидно-небной артерии из системы наружной сонной.
Недостатками данного способа при реконструкции малых дефектов являются:
- необходимость забора лоскута на начальном этапе операции с последующим созданием условий для его хранения и поддержания адекватного кровоснабжения до момента фиксации его на подготовленном месте.
- сформированный избыточный объем пластического материала приводит к необходимости значительно большей деэпителизации костной площадки для укладки лоскута.
- выбор в качестве источника кровоснабжения лоскута ветви a.sphenopalatina может сопровождаться серьезными трудностями, связанными с сохранением ее целостности, и для того чтобы избежать их, необходим ряд сложных хирургических маневров.
Для устранения указанных недостатков мы предлагаем способ эндоскопического эндоназального пластического закрытия ликворной фистулы переднего отдела основания черепа септальным мукопериостальным лоскутом, который включает в себя подготовку костного ложа в области костного дефекта переднего отдела основания черепа путем отсепаровывания слизистой и периоста от костной ткани и формирование лоскута путем проведения двух горизонтальных разрезов мукопериоста перегородки носа, которые начинаются на уровне переднего конца средней носовой раковины и заканчиваются в области ее заднего конца. Верхний разрез идет на уровне плеча раковины, сохраняя обонятельный эпителий. Нижний проходит на уровне свободного края средней носовой раковины, поднимаясь на 1 см кверху относительно сагиттальной оси в области заднего конца средней носовой раковины. В области задне-верхних отделов перегородки носа формируют узкую питающую ножку, содержащую заднюю решетчатую артерию из системы внутренней сонной. Передний вертикальный разрез соединяет передние края горизонтальных разрезов. Забор лоскута проводится на конечном этапе операции. Подготовленный лоскут разворачивают слизистой кнаружи и укладывают на подготовленный костный остов в области дефекта переднего отдела основания черепа с последующей фиксацией.
Техническими результатами заявляемого изобретения являются: обеспечение стабильного кровоснабжения лоскута из задней решетчатой артерии, вероятность непредвиденного повреждения которой в процессе хирургического вмешательства невелика; достаточный объем ротации лоскута, отсутствие необходимости предварительного забора и хранения лоскута, удобное расположение лоскута по отношению к костному дефекту, минимальная травматизация стороны - донора, формирование узкой ножки лоскута, которая будет плотно прилежать к краям костного дефекта без тенденции к ретракции, обеспечивая надежность проводимой реконструкции. Наша методика является более специфичной в отношении дефектов переднего отдела основания черепа малых размеров. Отличие лоскута, создаваемого по нашей методике, от лоскута, описанного в способе-прототипе, заключается в более простой технике получения, возможности его вариабельного расширения и моделирования, в зависимости от расположения и формы дефекта.
Способ осуществляется следующим образом.
Хирургическое вмешательство проходит в условиях общего обезболивания. Дополнительно проводится аппликационная и инфильтрационная анестезия Sol.Ultracaini forte 6,0. После поведения оперативного вмешательства с целью устранения причин образования ликворной фистулы определяются края костного дефекта переднего отдела основания черепа, проводится отсепаровка слизистой оболочки и периоста от костной ткани в области, подлежащей закрытию формируемым на следующем этапе операции лоскутом с целью создания благоприятных условий для его укладки и приживления. Следующим этапом операции является формирование лоскута для закрытия дефекта: проводятся два горизонтальных разреза мукопериоста перегородки носа, которые начинаются на уровне переднего конца средней носовой раковины и заканчиваются в области ее заднего конца. Верхний разрез идет на уровне плеча раковины, сохраняя обонятельный эпителий. Нижний проходит на уровне свободного края средней носовой раковины, поднимаясь на 1 см кверху относительно сагиттальной оси в области заднего конца средней носовой раковины, при этом в области задне-верхних отделов перегородки носа формируется узкая питающая ножка, содержащая заднюю решетчатую артерию из системы внутренней сонной. Передний вертикальный разрез соединяет передние края горизонтальных разрезов. Затем мукопериостальный лоскут отсепаровывают с сохранением питающей ножки. Проводят ротацию, ориентирование лоскута слизистой кнаружи и укладку на подготовленный костный остов с последующей фиксацией биологически совместимыми материалами.
Способ иллюстрируется следующими фигурами:
Фиг. 1 Линии вертикального и горизонтальных разрезов. Стрелками указаны горизонтальный разрез, штрих-линией - вертикальный, овал - зона дефекта.
Пример осуществления способа. Пациентка Е., 61 г. поступила в ЛОР-отделение с диагнозом «Новообразование основания черепа и полости носа слева. Двусторонний хронический верхнечелюстной синусит. Искривление перегородки носа. Вазомоторный ринит». При поступлении жалобы на прозрачные выделения из левой половины полости носа, появляющиеся при наклоне головы вниз, ощущение заложенности полости носа. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение многих лет. В анамнезе: трижды проходила стационарное лечение по поводу острого менингита, последний эпизод в марте 2015 г. Тест на наличие ликвора в отделяемом из левой половины полости носа положительный. Объективно: носовое дыхание затруднено. Перегородка носа искривлена вправо в передних отделах, влево в области бугра, слизистая оболочка полости носа розовая. Слизистая оболочка нижних носовых раковин отечная, после анемизации хорошо сокращается. В полости носа отделяемого нет. Пациентке выполнено удаление новообразования основания черепа и полости носа слева с пластическим закрытием ликворной фистулы по предложенной методике. На фоне лечения пациентка отметила отсутствие прозрачного отделяемого из левой половины полости носа. Через месяц полость носа осмотрена жестким эндоскопом. Лоскут розовый, без признаков отторжения, имеет полноценное кровоснабжение, без признаков ретракции, сторона - донор эпителизирована, ликворея из области дефекта не определяется.
Нами прооперировано трое пациентов с новообразованием основания черепа и полости носа по предложенной нами методике. В послеоперационном периоде наблюдалось хорошее приживление лоскута, сторона-донор быстро эпителизировалась, ретракции лоскута и ножки не наблюдалось, признаков ликвореи не отмечено.