СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЛОННЫХ КОСТЕЙ ТАЗА ЗАКРЫТЫМ ВНУТРИКОСТНЫМ ОСТЕОСИНТЕЗОМ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF FRACTURES OF PELVIC BONES WITH CLOSED INTRAOSSEOUS OSTEOSYNTHESIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии при хирургическом лечении для закрытой внутренней фиксации травматических переломах лонных костей таза.
Известен способ хирургического лечения переломов лонных костей таза закрытым внутрикостным остеосинтезом заключается в том, что пациента укладывают на спину на рентгенпрозрачном операционном столе с валиком под коленными суставами в положении сгибания, при этом производится катетеризация мочевого пузыря, выполняется обработка операционного поля кожным антисептиком, которое ограничивается стерильным бельем, подготавливают электронно-оптический преобразователь (ЭОП) на весь период операции, затем выполняют хирургический доступ, через который со стороны неповрежденной половины таза внутрикостно вводят средство фиксации костей, разъемно закрепленного в направляющем установочном устройстве, выполненном из горизонтального кондуктора и стойки, разъемно соединенной с ним, при этом в кондукторе выполнены два сквозных отверстия с параллельными осями, параллельными стойке с расстоянием между ними равным расстоянию между соосными им отверстиями в средстве фиксации костей в закрепленном на направляющем установочном устройстве положении, причем указанные отверстия в кондукторе выполнены с возможностью поочередной установки в них съемного трубчатого переходника с отбортовкой переходника, при этом наружный диаметр переходника равен диаметру указанных отверстий, который равен диаметру головки фиксирующего винта, а внутренний диаметр переходника равен диаметру сверла для посадочного места последнего, затем выполняют кожный разрез в области предполагаемой установки направителя для фиксирующих винтов после этого через съемный трубчатый переходник, который поочередно вставляют в одно из двух отверстий в кондукторе, сверлом выполняют формирование отверстий в кости, далее последовательно удаляют сверло и съемный переходник и производят блокировку средства фиксации костей самонарезающими фиксирующими винтами, затем выполняют окончательный интраоперационный рентгеновский контроль положения средства фиксации костей относительно переднего полукольца таза, далее средство фиксации костей освобождают от направляющего установочного устройства и последнее удаляют из операционной раны, накладывают швы на операционные раны и асептическую наклейку на швы (патент RU 2572189, МПК А61В 17/90. Опубликовано 27.12.2015 г., Бюл. №36).
Данному техническому решению присуща совокупность признаков, наиболее близкая к совокупности существенных признаков изобретения, оно имеет назначение, совпадающее с назначением изобретения и является наиболее близким по достигаемому результату, поэтому оно принято за прототип.
Недостатком прототипа является ограниченное применение при лечении протяженных переломов, длительный процесс восстановления вследствие повышенной травматичности.
Технический результат от использования изобретения заключается в расширении возможностей лечения протяженных переломов, сокращение сроков процесса восстановления и пониженная травматичность.
Ниже приведены общие и частные существенные признаки, характеризующие причинно-следственную связь заявленного решения с указанным техническим результатом на основании уровня техники.
Способ хирургического лечения переломов лонных костей таза заключается в том, что пациента укладывают на спину на рентгенпрозрачном операционном столе с валиком под коленными суставами в положении сгибания. Производится катетеризация мочевого пузыря, выполняется обработка операционного поля кожным антисептиком, которое ограничивается стерильным бельем. Подготавливают электронно-оптический преобразователь (ЭПО) на весь период операции. Выполняют хирургический доступ, через который со стороны неповрежденной половины таза внутрикостно вводят средство фиксации костей, разъемно закрепленное в направляющем установочном устройстве, выполненном из горизонтального кондуктора и стойки, разъемно соединенной с ним. В кондукторе выполнены два сквозных отверстия с параллельными осями, параллельными стойке с расстоянием между ними равным расстоянию между соосными им отверстиями в средстве фиксации костей в закрепленном на направляющем установочном устройстве положении. Указанные отверстия в кондукторе выполнены с возможностью поочередной установки в них съемного трубчатого переходника с отбортовкой переходника. Наружный диаметр переходника равен диаметру указанных отверстий, который равен диаметру головки фиксирующего винта, а внутренний диаметр переходника равен диаметру сверла для посадочного места фиксирующего винта. Затем выполняют кожный разрез в области предполагаемой установки направителя для фиксирующими винтами, после этого через съемный трубчатый переходник, который поочередно вставляют в одно из двух отверстий в кондукторе, сверлом выполняют формирование отверстий в кости. Далее последовательно удаляют сверло и съемный переходник и производят блокировку средства фиксации костей самонарезающими фиксирующими винтами. Затем выполняют окончательный интраоперационный рентгеновский контроль положения средства фиксации костей относительно переднего полукольца таза. Далее средство фиксации костей освобождают от направляющего установочного устройства и последнее удаляют из операционной раны. Накладывают швы на операционные раны и асептическую наклейку на швы. При этом пациента укладывают в положении сгибания ног в коленных суставах 150-170°, а хирургический доступ выполняют в виде кожного прокола длиной 1 см в области середины лонного сочленения. Затем концом скальпеля достигают передний верхний угол тела лонной кости в области медиального края лонного бугорка сразу под лобковым гребнем. После этого через цилиндрический защитник мягких тканей под контролем ЭОП в проекциях inlet и outlet проводят направляющую спицу диаметром 2,0 мм через верхний угол тела лонной кости вдоль ее верхней ветви внутрикостно с обеспечением сохранности перфорации второй кортикальной стенки. После этого по направляющей спице производят рассверливание передней кортикальной стенки лонной кости канюлированным сверлом диаметром 6 мм, а затем спицу и сверло вынимают. Далее через выполненный хирургический доступ со стороны неповрежденной половины таза внутрикостно вводят средство фиксации костей, выполненное виде удлиненного стержня круглого сечения из двух частей, проксимальной удлиненной со скругленным концом части меньшего диаметра и дистальной части большего диаметра, закрепленной в направляющем установочном устройстве к стойке посредством внутренней резьбы и, выполненной с двумя сквозными поперечными ее оси отверстиями. При этом оси проксимальной и дистальной частей средства фиксации костей расположены под углом 150-170° друг к другу в продольной плоскости, перпендикулярной плоскости осей отверстий в дистальной части средства фиксации костей, которое продвигают внутри лонной кости до полного погружения его проксимальной части в костном канале по inlet view. Далее выполняют указанный кожный разрез передней брюшной стенки для фиксирующих винтов в виде прокола длиной 1 см, затем через съемный переходник, вставленный поочередно в одно из двух отверстий, которые располагают вдоль оси кондуктора направляющего установочного устройства, формируют указанные отверстия диаметром 2,5 мм в кости под заданным углом в 90° относительно средства фиксации костей. После удаления сверла и съемного переходника блокируют средство фиксации костей двумя самонарезающими фиксирующими винтами диаметром 3,5 мм, длиной, исключающей проникновение упомянутых фиксирующих винтов за пределы тела лонной кости. Затем после окончательного интраоперационного рентгеновского контроля положения средства фиксации костей относительно переднего полукольца таза, средство фиксации отсоединяют от направляющего установочного устройства, которое удаляют из операционной раны, накладывают швы на операционные раны и осуществляют асептическую наклейку на них.
Осуществление способа хирургического лечения по изобретению иллюстрируется чертежами, где: на фиг. 1 установка направляющей спицы; на фиг. 2 - сверление канюлированным сверлом; на фиг. 3 - введение средства фиксации; на фиг. 4 - подготовка к креплению средств фиксации; на фиг. 5 - закрепленное средство фиксации; на фиг. 6 - направляющее установочное устройство; на фиг. 7 - показан кондуктор с частичным разрезом; на фиг. 8 - средство фиксации, вид сбоку; на фиг. 9 - формирование хирургического доступа к лонной кости (фото); на фиг. 10 - установка направляющей спицы в дистальный отломок лонной кости (фото); на фиг. 11 - установка направляющей спицы в дистальный отломок лонной кости под контролем ЭОП (outlet view) (рентгеновский снимок); на фиг. 12 - установка направляющей спицы в дистальный отломок лонной кости под контролем ЭОП (inlet view) (рентгеновский снимок); на фиг. 13 - рассверливание кортикальной пластинки канюллированным сверлом по направляющей спице (фото); на фиг. 14 - рассверливание кортикальной пластинки канюллированным сверлом по направляющей спице под контролем ЭОП (outlet view) (рентгеновский снимок); на фиг. 15 - средство фиксации костей в направляющем установочном устройстве (фото); на фиг. 16 - внутрикостное проведение штифта в из дистального в проксимальный отломок лонной кости (рентгеновский снимок); Фиг. 17 - кожный разрез передней брюшной стенки для фиксирующих винтов (фото); на фиг.18 - формирование канала в дистальном отломке лонной кости сверлом диаметром 2,5 мм для блокировки штифта винтами (фото); на фиг. 19 - блокировка штифта самонарезающим винтом диаметром 3,5 мм (рентгеновский снимок); на фиг. 20 - установка фиксирующего винта отверткой через направляющее устройство (фото); на фиг. 21 -окончательная блокировка штифта двумя самонарезающими винтами диаметром 3,5 мм (рентгеновский снимок); на фиг. 22 - окончательный контроль под ЭОП после фиксации перелома лонной кости средством фиксации (рентгеновский снимок); на фиг. 23 - вид операционного поля после ушивания хирургических доступов (фото).
Способ хирургического лечения переломов 1 лонных костей 2 таза 3 заключается в том, что пациента 4 укладывают на спину на рентгенпрозрачном операционном столе с валиком под коленными суставами в положении сгибания.
Производится катетеризация мочевого пузыря, выполняется обработка операционного поля кожным антисептиком, которое ограничивается стерильным бельем.
Подготавливают электронно-оптический преобразователь (ЭПО) на весь период операции.
Выполняют хирургический доступ 5 (фиг. 9), через который со стороны неповрежденной половины таза 3 внутрикостно вводят средство фиксации 6 костей 2, разъемно закрепленное в направляющем установочном устройстве 7, выполненном из горизонтального кондуктора 8 и стойки 9, разъемно соединенной с ним.
В кондукторе 8 выполнены два сквозных отверстия 10 с параллельными осями, параллельными стойке 9 с расстоянием между ними S равным расстоянию L между соосными им отверстиями 11 в средстве фиксации костей 6 в закрепленном на направляющем установочном устройстве 7 положении.
Указанные отверстия 10 в кондукторе 8 выполнены с возможностью поочередной установки в них съемного трубчатого переходника 12 с отбортовкой 13.
Наружный диаметр переходника 12 равен диаметру указанных отверстий 10 в кондукторе 8.
Диаметр указанных отверстий 10 равен диаметру головки фиксирующего винта 14, а внутренний диаметр переходника 12 равен диаметру сверла 15 для посадочного места фиксирующего винта 14.
Затем выполняют кожный разрез 17 в области предполагаемой установки направителя 16 для фиксирующих винтов 14.
После этого через съемный трубчатый переходник 12, который поочередно вставляют в одно из двух отверстий 10 в кондукторе 8, сверлом 15 выполняют формирование отверстий в кости 2.
Далее последовательно удаляют сверло 15 и съемный переходник 11 и производят блокировку средства фиксации 5 костей самонарезающими фиксирующими винтами 14.
Затем выполняют окончательный интраоперационный рентгеновский контроль положения средства фиксации 6 костей 2 относительно переднего полукольца таза 3.
Далее средство фиксации 6 костей 2 освобождают от направляющего установочного устройства 7 и последнее удаляют из операционной раны.
При этом укладывание пациента 4 осуществляют в положении сгибания ног в коленных суставах 150-170°, а хирургический доступ выполняют в виде кожного прокола длиной 1 см (фиг. 9) в области середины лонного сочленения.
Затем концом скальпеля достигают передний верхний угол тела лонной кости 2 в области медиального края лонного бугорка сразу под лобковым гребнем.
После этого через цилиндрический защитник мягких тканей под контролем ЭОП в проекциях inlet и outlet проводят направляющую спицу 18 диаметром 2,0 мм через верхний угол тела лонной кости 2 вдоль ее верхней ветви внутрикостно (фиг. 10, фиг. 11, фиг. 12) с обеспечением сохранности перфорации второй кортикальной стенки.
После этого по направляющей спице 18 производят рассверливание передней кортикальной стенки лонной кости канюлированным сверлом 19 диаметром 6 мм (фиг. 13, фиг. 14), а затем спицу 18 и сверло 19 вынимают.
Далее через выполненный хирургический доступ (фиг. 15, фиг. 16) со стороны неповрежденной половины таза 3 внутрикостно вводят средство фиксации 6 костей 2, выполненное виде удлиненного стержня круглого сечения из двух частей, проксимальной удлиненной со скругленным концом части 20 меньшего диаметра и дистальной части 21 большего диаметра, закрепленной в направляющем установочном устройстве 7 к стойке 9 посредством внутренней резьбы и, выполненной с двумя сквозными поперечными ее оси отверстиями 11.
При этом оси проксимальной 20 и дистальной 21 частей средства фиксации 6 костей 2 расположены под углом 150-170° друг к другу (фиг. 8) в продольной плоскости, перпендикулярной плоскости осей отверстий 11 в дистальной части 21 средства фиксации 6 костей 2, которое продвигают внутри лонной кости до полного погружения его проксимальной части 20 в костном канале по inlet view.
Далее выполняют указанный кожный разрез 17 передней брюшной стенки (фиг. 17) для фиксирующих винтов 14 в виде прокола длиной 1 см.
Затем через съемный переходник 12, вставленный поочередно в одно из двух отверстий 10, которые располагают вдоль оси кондуктора 8 направляющего установочного устройства 7, формируют указанные отверстия диаметром 2,5 мм в кости 2 (фиг. 18, фиг. 19) под заданным углом в 90° относительно средства фиксации 6 костей 2.
После удаления сверла 15 и съемного переходника 12 блокируют средство фиксации 6 костей 2 (фиг. 20, фиг. 21) двумя самонарезающими фиксирующими винтами 14 диаметром 3,5 мм, длиной, исключающей проникновение упомянутых фиксирующих винтов 14 за пределы тела лонной кости 2.
Затем после окончательного интраоперационного рентгеновского контроля положения средства фиксации 6 костей 2 (фиг. 22) относительно переднего полукольца таза 3, средство фиксации 6 отсоединяют от направляющего установочного устройства 7, которое удаляют из операционной раны, накладывают швы на операционные раны (фиг. 23) и осуществляют асептическую наклейку на них.
Сравнение заявленного технического решения с уровнем техники известным из научно-технической и патентной документации на дату приоритета в основной и смежной рубриках не выявило средство, которому присущи признаки, идентичные всем признакам, содержащимся в предложенной заявителем формуле изобретения, включая характеристику назначения.
Т.е., совокупность существенных признаков заявленного решения ранее не была известна и не тождественна каким-либо известным техническим решениям, следовательно, оно соответствует условию патентоспособности "новизна".
Анализ известных технических решений в данной области техники показал, что предложенное техническое решение не следует для специалиста явным образом из уровня техники, поскольку не выявлены решения, имеющие признаки, совпадающие с его отличительными признаками, или такие решения выявлены, но не подтверждена известность влияния отличительных признаков на указанный в материалах заявки технический результат.
Т.е. заявленное решение имеет признаки, которые отсутствуют в известных технических решениях, а использование этих признаков в заявленной совокупности существенных признаков дает возможность получить новый технический результат - расширение возможностей лечения протяженных переломов, сокращение сроков процесса восстановления и снижение травматичности.
Следовательно, предложенное техническое решение может быть получено только путем творческого подхода и неочевидно для среднего специалиста в этой области, т.е. имеет изобретательский уровень по сравнению с существующим уровнем техники.
Данное техническое решение промышленно применимо, поскольку в описании к заявке и названии изобретения указано его назначение, оно может быть осуществлено промышленным способом для закрытой внутренней фиксации при травматических переломах лонных костей таза.
Изобретение осуществимо и воспроизводимо, а отличительные признаки, приведенные в формуле изобретения относятся к существенным, поскольку они влияют на возможность решения указанной в заявке технической проблемы и получение обеспечиваемого изобретением технического результата, то есть находятся в причинно-следственной связи с указанным результатом и, поэтому являются существенными.
Изобретение в том виде, как оно охарактеризовано в каждом из пунктов формулы, может быть осуществлено с помощью средств и методов, описанных в патенте RU 2572189, ставшим общедоступным до даты приоритета изобретения.
Кроме того, осуществление заявленного изобретения достигается реализацией указанного назначения.
Следовательно, заявленное техническое решение соответствует условию патентоспособности "промышленная применимость", что также иллюстрируется приведенным ниже клиническим примером реализации данного способа лечения, подтверждающим возможность получения заявленного технического результата.
Практическое осуществление предлагаемого способа поясняется иллюстрациями, представленными на фиг. 9 - фиг. 23, на которых показано хирургическое лечение путем закрытой внутренней фиксации при травматических переломах костей таза.
Осуществление заявленного изобретения достигается реализацией указанного назначения, что подтверждается приведенным ниже клиническим примером, показывающим возможность получения заявленного технического результата.
Пациент Ф. 47 лет поступил в клинику с переломом лонных костей, полученным в результате несчастного случая на ж/д.
После предоперационного планирования осуществлена хирургическая техника заявленным способом.
Положение пациента 4 на спине на рентгенпрозрачном операционном столе с валиком под коленными суставами в положении сгибания 20-30°.
В условиях комбинированной анестезии с целью контроля диуреза и интраоперационного мониторинга повреждений мочевого пузыря произведена катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея.
Выполнена обработка операционного поля трехкратно кожным антисептиком от средней трети бедер до реберных дуг. Операционное поле ограничено стерильным бельем.
Для интраоперационного рентгеновского контроля использован электронно-оптический преобразователь (далее ЭОП).
Концом скальпеля выполнен хирургический доступ (кожный прокол) 5 длиной 1 см в области середины лонного сочленения (фиг. 9), при этом достигается передний верхний угол тела лонной кости 2 в области медиального края лонного бугорка (tuberculum pubicum) сразу под лобковым гребнем (crista pubica).
Оперирующий хирург находится с противоположной стороны от места перелома лонной кости 2.
Через цилиндрический защитник мягких тканей проведена направляющая спица 18 диаметром 2,0 мм (фиг. 10) через верхний угол тела лонной кости вдоль ее верхней ветви внутрикостно избегая перфорации второй кортикальной стенки (фиг. 11, фиг. 12).
По направляющей спице 18 произведено рассверливание передней кортикальной стенки лонной кости канюлированным сверлом 19 диаметром 6 мм (фиг. 13).
Через выполненный хирургический доступ 5 со стороны неповрежденной половины таза внутрикостно введено средство фиксации 6 костей 2, фиксированного в направляющем установочном устройстве 7 (фиг. 16).
С помощью направляющего установочного устройства 7 средство фиксации костей 6 продвигается внутри лонной кости до полного погружения проксимальной части фиксирующего устройства в костном канале по inlet view.
Выполнен кожный разрез (прокол) 17 передней брюшной стенки длиной 1 см в области предполагаемой установки направителя для фиксирующих винтов 14.
Затем через съемный направитель 12, вставленный поочередно в одно из двух отверстий 10 кондуктора 8 выполнено формирование отверстий в кости через съемный направитель, вставленный в этот же направитель направляющего установочного устройства сверлом диаметром 2,5 мм под заданным углом в 90° относительно средства фиксации костей (фиг. 18).
После удаления сверла 15 и съемный направителя 12 производят блокировку средства фиксации 6 костей двумя самонарезающими фиксирующими винтами 14 диаметром 3,5 мм соответствующей длины (фиг. 19).
Использование двух фиксирующих винтов 14 исключает миграцию средства фиксации 6 для костей внутри костного канала и его ротацию вокруг оси (фиг. 20, фиг. 21).
Выполнен окончательный интраоперационный рентгеновский контроль положения средства фиксации 6 костей 2 относительно переднего полукольца таза, что исключает проникновение фиксирующих винтов 14, проведенных через проксимальную часть средства фиксации костей 6 в полость малого таза (фиг. 22).
Накладываются швы на операционные раны (фиг. 23). Выполняется асептическая наклейка на швы.
После лечения пациент получил возможность передвижения с опорой на костыли.
Пример подтверждает возможность реализации заявленной совокупности существенных признаков формулы изобретения способа хирургического лечения переломов лонных костей таза закрытым внутрикостным остеосинтезом с достижением заявленного технического результата - расширения возможностей лечения протяженных переломов, сокращения сроков процесса восстановления и снижения травматичности операции.
Предложенным способом оперированы 10 пациентов с хорошими результатами, причем в отдельных случаях пациенты получили возможность встать на ноги и ходить с костылями на следующий день после операции.
Прочная фиксация лонных костей и соединение их между собой посредством средства фиксации 6, закрепленного в кости 2 фиксирующими винтами 14 с возможностью сохранения в области лонного сочленения микроподвижности и обеспечивается физиологичность фиксации за счет сохранения амортизационной функции задних отделов таза, а также создает физиологические условия для восстановления лонных костей при сокращении сроков реабилитации.
Использование изобретения позволяет расширить возможности лечения протяженных переломов, сократить сроки процесса восстановления и снизить травматичность оперативного вмешательства.
Кроме того, операция сопровождается минимальными рисками интраоперационных и послеоперационных осложнений и хорошим функциональным и косметическим результатом (фиг. 23).