Сравнительная оценка эффективности ирригации при эндодонтическом лечении

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-45-49

УДК 616.31. - 036.8: 681.142.2

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИРРИГАЦИИ ПРИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

Горкунова А.Р., Адамчик А.А., Апажихова М.С., Пшунова А.А.

ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар, Российская Федерация

Аннотация. Проблема выбора препарата для ирригации корневого канала, его концентрация и экспозиция, остается актуальной в терапевтической стоматологии. Знание времени лизирования пульпы при использовании различных ирригантов позволит снизить риск возможных эндодонтических осложнений. В работе рассмотрены результаты экспериментального исследования лизирования пульпы при воздействии раствором гипохлорита натрия различной концентрации. Целью работы является повышение эффективности ирригации при эндодонтическом лечении путём применения раствора гипохлорита натрия различной концентрации. Задачей работы является изучение времени лизирования пульпы у пациентов с диагнозом K04.1. В результате проведенного исследования, при использовании раствора гипохлорита натрия 1% в 1 группе (n=10) растворимость пульпы составила 40±2 мин; раствора гипохлорита натрия 3,25% во 2 группе (n=10) растворимость пульпы составила 22±2 мин; при использовании раствора гипохлорита натрия 5% в 3 группе (n=10) растворимость пульпы составила 11±1 минута. Таким образом, на основании полученных данных, для растворения тканей пульпы, чтобы избежать эндодонтических осложнений, требуется использование 5% раствора гипохлорита натрия в течение 11 минут - время контакта с тканями зуба в корневом канале.

Ключевые слова: эндодонтия, корневой канал, растворимость пульпы, гипохлорит натрия.

Эндодонтическая ирригация используются для удаления ткани пульпы, микроорганизмов, микробных побочных продуктов и опилок из системы корневых каналов. Было доказано, что 35% и более поверхности корневых каналов остаются нетронуты эндодонтиче-скими инструментами при механической обработки. Этот вывод подчеркивает важность орошения корневых каналов и химическую очистку и дезинфекцию системы корневых каналов.

Ирригация корневого канала зуба при эндодонтиче-ских вмешательствах, а вместе с ней и антибактериальное воздействие на систему макро и микро канала зуба, занимает одну из самых важных мест в лечении осложнений кариеса [1].

Гипохлорит натрия применяется в медицине с 1919 года, когда его свойство растворять некротизирован-ные ткани было открыто Gutheridge. Он обладает бактерицидным действием, являясь при этом токсичным и не препятствует заживлению. В первую мировую войну 0,5% буферный раствор гипохлорита натрия использовался для обработки ран. В эндодонтии применяется раствор гипохлорита натрия различных концентраций - от 0,5% до 6,0%. Были попытки применения 4%±0,5 раствора гипохлорита натрия, первоначально предназначенного для домашнего отбеливания, в качестве ирригационного раствора. Однако выявили, что

такой раствор обладает повреждающим действием на ткани вследствие сильнощелочной реакции, поэтому перед тем как применять его в эндодонтии, раствор следует развести 0,5% раствором бикарбоната натрия. Это снизит рН, не оказывая при этом существенного влияния на бактерицидные свойства. В современной эндодонтии нет необходимости затрачивать время на разведение раствора гипохлорита натрия, так как многие фирмы-производители выпускают его в готовом виде. Например, фирма Proctor&Gamble выпускает препарат для ирригации корневых каналов Milton, который представляет собой стабилизированный 3% раствор гипохлорита натрия, подходящий для применения в эндодонтических целях без предварительного разведения. Несмотря на то, что большинство фирм выпускает гипохлорит натрия в концентрации 3%, нет достоверной информации о том, какая концентрация является предпочтительной. Проведено множество исследований этой проблемы, получено множество различных результатов, иногда противоречащих друг другу [2].

Так, например, в исследовании, проведенном Baker и соавт., с помощью сканирующей электронной микроскопии доказано, что определяющим моментом в достижении адекватной дезинфекции корневого канала

The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-20-l —--—

являю 1 ся не свойства ирригационного раствора, а его количество и частота смены в канале [3].

В другом исследовании выявлено, что, хотя инструментальной обработки канала и ирригации стерильным гипертоническим раствором вполне достаточно для качественной дезинфекции корневого канала, при использовании гипохлорита натрия полученный эффект будет более надежным [2, 3].

Что же касается концентрации, то не было обнаружено значительных различий антибактериальных свойств при концентрации 0,5% и 5%, доказано, что даже в концентрации 0,5% раствор гипохлорита натрия эффективен против различных видов энтерококков. Однако следует помнить, что раствор меньшей концентрации быстрее инактивируется в канале и требует частой замены [4].

Гипохлорит натрия используется в концентрациях от 0,5 до 5,25%, при этом его антимикробная активность увеличивается пропорционально; так же, как и его токсичность. Гипохлорит натрия эффективен против Е. faecalis во всех концентрациях. Кроме того, он может использоваться в качестве смазки во время применения инструментального канала [3]. Основным недостатком гипохлорит натрия является его цитотокси-ческий эффект, когда он экструдируется из корневого канала в периапикальные ткани, потому что он может вызывать аллергические реакции [5].

Кроме того, хотя гипохлорит натрия является биологически приемлемым, когда он ограничен внутри канала, он сильно токсичен, когда он экстрагирован за пределы апикальной области. Это состояние усугубляется по мере увеличения концентрации раствора. Поэтому, учитывая токсический потенциал гипохлорита натрия, было бы нецелесообразно использовать раствор в высокой концентрации. В качестве попытки разрешить это ограничение было предложено повышение температуры гипохлорита натрия в низких концентрациях, поскольку, по-видимому нагревание усиливает растворение и антибактериальные свойства ирриганта. Кроме того, токсичность предварительно нагретого ги-похлорит натрия в низкой концентрации должна быть ниже, чем тот же раствор, в высокой концентрации при комнатной температуре, поскольку свойства обоих должны быть одинаковыми в корневом канале, когда раствор достигает температуры тела. Хотя существует почти общее согласие в том, что повышение температуры гипохлорит натрия улучшает его антибактериальные и растворяющие свойства, в энтодонтической литературе по этому вопросу мало информации [5].

Помимо дезинфицирующих свойств гипохлорит натрия обладает свойством растворения некротических тканей, в эксперименте эффективного расщепления некротического распада удавалось добиться, начиная с концентрации 1% [2, 3, 5].

Для эффективной и безопасной ирригации корневого канала раствором гипохлорита натрия следует соблюдать некоторые предосторожности:

- при работе с растворами высокой концентрации не следует выводить раствор в периапикальные ткани

- наиболее эффективно проводить и ирригацию канала с помощью шприца с эндодонтической иглой, чтобы не происходило сдавливания кончика иглы заклинивания; во время ирригации следует совершать легкие возвратно-поступательные движения. Рабочую длину иглы следует отмечать резиновым стопором

- объем жидкости, который может вместить корневой канал, очень мал, поэтому ирригационный раствор быстро инактивируется, и его необходимо часто менять

- следует соблюдать условия хранения так как раствор гипохлорита натрия теряет свои свойства при длительном хранении, воздействии повышенной температуры и прямого света, контакте с ионами металлов.

Гипохлорит натрия на сегодняшний день является наиболее распространенным ирригационным раствором в эндодонтии, так как соответствует большинству требуемых критериев [2].

Гипохлорит натрия обладает выраженными растворяющими свойствами в отношении остатков пульпы, даже находящихся в боковых и дополнительных каналах, а также отчасти эффективен в отношении коллаге-нового матрикса предентина, однако, его воздействие на калькосфериты и на неорганический матрикс смазанного слоя незначительно [3]. В результате химических реакций с белками пептидные связи разрываются, протеины растворяются, что позволяет гипохлориту обладать уникальным свойством - растворять органическое содержимое корневых каналов: остатки пульпы, некротические ткани, гной, продукты распада [4, 5].

Гипохлорит натрия инактивируется при контакте с органическим материалом, распадаясь на ионы и ОН-, поэтому при наличии частичек органического материала в корневом канале - продуктов тканевого распада, крови и экссудата действие раствора ослабляется. Этим объясняется необходимость обильной и многократной повторной ирригации корневых каналов. Известно, что 5,25% раствор гипохлорида натрия достаточно эффективен, для того чтобы ликвидировать бактерии, обычно присутствующие в канале корня зуба, однако эта же концентрация является довольно токсичной и провоцирующей раздражение [4, 6].

Гипохлорит натрия - это натриевая соль хлорноватистой кислоты, имеет химическую формулу №ОС1. Традиционно гипохлорит натрия получают путем

The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-l —--—

насыщения раствора NaOH газообразным хлором. Конечными продуктами такой химической реакции являются гипохлорит натрия, соль и вода. Раствор гипохлорита натрия готовится в лечебных учреждениях на специальных установках, а также выпускается различными фирмами в виде готовых стабилизированных препаратов [3].

Гипохлорит натрия обладает одновременно окислительными и гидролизирующими свойствами: он оказывает бактерицидный и протеолитический эффекты. Антимикробный эффект гипохлорита натрия, основан на его высоком рН. Высокий уровень рН гипохлорита натрия нарушает целостность цитоплазматической мембраны путём необратимого ингибирования ферментов, биосинтетического поражения клеточного метаболизма и фосфолипидной дегенерации при липид-ной пероксидации [7].

Концентрированные растворы гипохлорита рационально использовать преимущественно на начальном этапе химико-инструментальной обработки корневых каналов для растворения остатков органических тканей. При дальнейшем прохождении каналов для их дезинфекции и для вымывания дентинных опилок достаточно использовать низкоконцентрированные. В литературе описаны методы использования подогретого раствора гипохлорита натрия, для усиления его активности и антимикробного действия [3]. При комнатной температуре активность значительно выше у концентрированных растворов. Но при температуре тела активность и скорость дезинфекции низкоконцентрированного раствора 0,5% практически не уступает 3-5% растворам, в то время как токсичность и раздражающее действие у слабого раствора минимальны [4, 7].

Одна из проблем применения NaOCl - это его безопасность, которую нужно обеспечить во время подачи препарата в корневую систему, а также необходимость строгого ограничения области его действия - он должен подаваться только в корневой канал с помощью специальных эндодонтичесих шприцов, насадок, аппаратов [2].

К факторам, влияющим на стабильность гипохло-рита, относятся концентрация раствора и действие света. Для повышения устойчивости раствор гипохло-рита стабилизируют химикатами, связывающими катионы, и хранят в темноте.

Использование раствора гипохлорита натрия в различных концентрациях для медикаментозной ирригации системы корневых каналов зуба при эндодонтиче-ском лечении на сегодняшний день дает предсказуемость для успешного лечения [3, 6, 7].

Цель исследования: Повышение эффективности ирригации при эндодонтическом лечении путём применения раствора гипохлорита натрия различной концентрации.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленной цели, нами было проведено обследование и терапевтическое лечение 30 пациентов (30 зубов), обратившихся в поликлинику за стоматологической помощью. Возраст пациентов варьировал от 25 до 40 лет, среди обследованных было 12 мужчин и 18 женщин без общесоматической патологии. Все пациенты были проинформированы и дали свое письменное согласие на лабораторное исследование. К исследованию допускались клинические случаи с диагнозом K04.1. Всем пациентам было проведено традиционное лечение методом витальной экстирпации с пломбированием корневого канала зуба и наложением постоянной пломбы. В исследовании использовалась экстир-пированная пульпа вторых премоляров верхней челюсти, имеющих один корневой канал.

В соответствии с концентрацией раствора гипохлорита натрия 1%, 3,25% и 5% сформированы 3 группы. В каждой группе проведено 10 наблюдений за реакцией лизирования пульпы зуба под действием гипо-хлорита натрия. Во время лечения методом витальной экстирпации тяж коронковой и корневой пульпы удалялся одним фрагментом с помощью экстирпатора пульпы и помещался на предметное стекло в 1 мл раствора гипохлорита натрия соответствующей концентрации. Далее фиксировали время, за которое происходит полное лизирование пульпы. Время лизирования пульпы фиксировалось при помощи мобильного приложения на Iphone 6S "Apple", с точностью до минуты. Всем пациента трёх групп проводилось стандартное эндодонтическое лечение, которое включало: механическую, антисептическую обработку корневого канала зуба, пломбирование корневого канала методом латеральной компакции используя силер "AHplus" и гуттаперчевые штифты, рентгенологический контроль пломбирования, изолирующую прокладку на дно полости зуба, адгезивную систему и композит светового отверждения.

Результаты и выводы. В результате проведенного исследования, при использовании раствора гипохлорита натрия 1% в 1 группе (n=10) растворимость пульпы составила 40±2 мин; раствора гипохлорита натрия 3,25% во 2 группе (n=10) растворимость пульпы составила 22±2 мин; при использовании раствора гипохлорита натрия 5% в 3 группе (n=10) растворимость пульпы составила 11±1 минута.

Лизирующий эффект определяется концентрацией гипохлорита натрия: максимальная выраженность эффекта и самое короткое время 11±1 минут действия проявилось в 3 группе у 5% раствора гипохлорида натрия, что почти в 4 раза эффективнее по сравнению с 1 группой. Полученные результаты, позволяют рекомендовать раствор гипохлорита натрия более высоких концентраций, хотя он и обладает выраженной токсичностью при попадании за пределы корневого канала

The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-20-1 —--—

зуба, чем низкие концентрации, однако учитывая сложную анатомию корневых каналов зуба, особенно в нижней трети его части и правильное формирование стоп-упора в апикальной части корневого канала зуба, использование высоких концентраций более оправдано, т.к. это способствует убедительному растворению пульпы зуба при эндодонтическом лечении и снижает риски такого осложнения как периодонтит, вследствие неполной экстирпации пульпы. При использовании малых концентраций 3,25% рекомендуется длительная экспозиция в канале, не менее 22 минут для полноценного лизирования пульпы, при использовании 1% - 40 минут, такие данные говорят о том, что на амбулаторном стоматологическом приёме у врача стоматолога в виду ограниченного времени, полноценная ирригация и лизирование органических структур - пульпы, может не произойти, особенно при концентрации гипохлорита натрия 1%, что безусловно приведёт к осложнениям - хронического периодонтита в течении определённого времени.

Таким образом гипохлорит натрия является эффективным средством для ирригации каналов и применяется в виде 0,5-5,25% растворов. Но растворяющие свойства гипохлорита натрия увеличиваются при увеличении его концентрации. Для растворения тканей пульпы, чтобы избежать эндодонтических осложнений, требуется использование 5% раствора гипохло-рита натрия в течение 11 минут - время контакта с тканями зуба в корневом канале.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИИ СПИСОК

[1] Адамчик, А.А. Способ глубокой дезинфекции системы корневого канала при лечении деструктивных форм периодонтита / А.А. Адамчик // Эндодонтия today. - 2017.

- № 1. - С. 4-7.

[2] Рабинович, И.М. Ирригация корневого канала - составляющая успеха эндодонтического лечения / И.М. Рабинович, Д.С. Абакарова, М.В. Снегирев // Стоматология. -2011. -Т. 90. № 3. -С. 80-83.

[3] Нисанова, С.Е. Микробиологический контроль эффективности использования растворов гипохлорита натрия различной концентрации при лечении периодонтита / С.Е. Нисанова, О.А. Георгиева, Д.С. Иванов // Эндодонтия Today. - 2013. - № 2. - С. 23-26.

[4] Перова, М.Д. Гипохлорит натрия и его использование в стоматологии / М.Д. Перова, Э.А. Петросян, Г.В. Бан-ченко // Стоматология. - 2014. - № 2. - С. 84-87.

[5] Martins Justo, A. Effectiveness of final irrigation protocols for debris removal from simulated canal irregularities / A. Martins Justo, R. Abreu da Rosa, M.F. Santini [et al.] // J Endod. - 2014.

- №40. - Р.2009-2014.

[6] Nakamura, V.C. Ex vivo evaluation of the effects of several root canal preparation techniques and irrigation regimens on a mixed microbial infection / V.C. Nakamura, S. Cai, G.T. Candeiro [et al.] // Int Endod J. - 2013. - №46. - Р.217-224.

[7] Simezo A.P. Comparative Analysis of Dentinal Erosion after Passive Ultrasonic Irrigation versus Irrigation with Reciprocating Activation: An Environmental Scanning Electron Study / A.P. Simezo, C.E. da Silveira Bueno, R.S. Cunha, R.A. Pelegrine, D.G. Rocha, A.S. de Martin, A.S. Kato // J Endod. -2017. - №43. - Р.141-146.

COMPARATIVE EVALUATION OF IRRIGATION EFFICIENCY WITH

ENDODONTIC TREATMENT

Gorkunova A.R., Adamchik A.A., Apazhihova M.S., Pshunova A.A.

Kuban State Medical University, Krasnodar, Russian Federation

Annotation. The problem of choosing a preparation for irrigation of the root canal, its concentration and exposure, remains topical in therapeutic dentistry. Knowing the time of pulp lysis when using various irrigants will reduce the risk of possible endodontic complications. The results of an experimental study of pulp lysis under the influence of a sodium hypochlorite solution of various concentrations are considered. The aim of the work is to increase the effectiveness of irrigation in endodontic treatment by applying a solution of sodium hypochlorite of various concentrations. The task of the study is to study the lysis time of the pulp in patients diagnosed with K04.1. As a result of the study, when using a solution of sodium hypochlorite 1% in group 1 (n = 10), the solubility of the pulp was 40 ± 2 min; sodium hypochlorite solution 3.25% in group 2 (n = 10) the solubility of the pulp was 22 ± 2 min; when using a solution of sodium hypochlorite 5% in group 3 (n = 10), the solubility of the pulp was 11 ± 1 minute. Thus, on the basis of the obtained data, for the dissolution of pulp tissues, in order to avoid endodontic complications, a 5% solution of sodium hypochlorite is required for 11 minutes - the time of contact with the tooth tissues in the root canal. Key words: endodontic, root canal, solubility of pulp, sodium hypochlorite.

REFERENCES

[1] Adamchik, A.A. Sposob glubokoj dezinfekcii sistemy kor-nevogo kanala pri lechenii destruktivnyh form periodontita / A.A. Adamchik // Endodontija today. - 2017. - № 1. - P.4-7.

[2] Rabinovich, I.M. Irrigacija kornevogo kanala - sostavlja-jushhaja uspeha jendodonticheskogo lechenija / I.M. Rabinovich, D.S. Abakarova, M.V. Snegirev // Stomatologija. -2011. -T. 90. № 3. -Р. 80-83.

[3] Nisanova, S.E. Mikrobiologicheskij kontrol jeffektivnosti ispolzovanija rastvorov gipohlorita natrija razlichnoj kon-centracii pri lechenii periodontita / S.E. Nisanova, O.A.

The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1 —--—

Georgieva, D.S. Ivanov // Endodontija today. - 2013. - № 2. - P. 23-26.

[4] Perova, M.D. Gipohlorit natrija i ego ispolzovanie v stoma-tologii / M.D. Perova, Je.A. Petrosjan, G.V. Banchenko // Stomatologija. - 2014. - № 2. - P. 84-87.

[5] Martins Justo, A. Effectiveness of final irrigation protocols for debris removal from simulated canal irregularities / A. Martins Justo, R. Abreu da Rosa, M.F. Santini [et al.] // J Endod. - 2014. - №40. - P.2009-2014.

[6] Nakamura, V.C. Ex vivo evaluation of the effects of several root canal preparation techniques and irrigation regimens on a mixed microbial infection / V.C. Nakamura, S. Cai, G.T. Candeiro [et al.] // Int Endod J. - 2013. - №46. - P.217-224.

[7] Simezo A.P. Comparative Analysis of Dentinal Erosion after Passive Ultrasonic Irrigation versus Irrigation with Reciprocating Activation: An Environmental Scanning Electron Study / A.P. Simezo, C.E. da Silveira Bueno, R.S. Cunha, R.A. Pelegrine, D.G. Rocha, A.S. de Martin, A.S. Kato // J Endod. -2017. - №43. - P.141-146.