Способ устранения дефекта нижней челюсти
METHOD OF ELIMINATION OF THE MANDIBLE DEFECT

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для устранения дефектов тела нижней челюсти различного происхождения (опухолевые и воспалительные процессы, травмы челюстей), с возможностью дальнейшей дентальной имплантации в эту область.
Известен способ устранения дефекта тела нижней челюсти реваскуляризированным костным лопаточным лоскутом.
Воспринимающее ложе формируют следующим образом: проводят разрез мягких тканей поднижнечелюстной области на 3-4 см ниже края челюсти, после которого методом тупой и острой диссекции ткани проходят послойно, скелетируют края фрагментов нижней челюсти.
При необходимости края фрагментов нижней челюсти освежают, расширяя зону дефекта в пределах здоровой кровоточащей кости.
Забор лопаточного лоскута осуществляют из латерального края лопатки. Для обеспечения необходимой толщины альвеолярной части между соприкасающимися костными фрагментами дополнительно устанавливают свободный костный лопаточный аутотрансплантат, забор которого осуществляют следующим способом:
После создания традиционного доступа к лопатке намечают при помощи предварительно изготовленных стереолитографических шаблонов линии остеотомии латерального края лопатки, необходимые для формирования костного лоскута, соответствующего дефекту нижней челюсти по длине и высоте. Высоту костного лоскута определяют как планируемую высоту тела нижней челюсти и удвоенную высоту ее альвеолярной части. Костный лоскут формируют на питающей ножке -артерия и вена, огибающие лопатку, а при необходимости моделирования угла нижней челюсти (выполнения остеотомии в области угла лопатки) или удлинения сосудистой ножки включают в ее состав подлопаточные артерию и вену и грудоспинные артерию и вену с угловой ветвью. По намеченным линиям проводят остеотомию и выделяют костный лоскут. Затем кровоснабжаемый костный лоскут моделируют по форме утраченного сегмента нижней челюсти.
Далее на наружной поверхности лопаточного лоскута на расстоянии от резецированного края, равном высоте моделируемой альвеолярной части челюсти, проводят продольно поднадкостничную линейную остеотомию на уровне планируемой вершины альвеолярного отростка. Формируют фрагмент лоскута, имеющий связь с основной частью за счет мышечно-надкостничной ножки.
Наружную поверхность костных фрагментов, формирующих альвеолярную часть, предварительно скелетируют поднадкостнично. Фрагмент лоскута поворачивают на мышечно-надкостничной ножке до совмещения с основной частью костного лоскута, формируя при этом альвеолярную часть, состоящую из двух костных фрагментов. Проводят остеосинтез с помощью минивинтов, вводимых бикортикально.
Донорскую зону ушивают. Сформированный на сосудистой ножке и смоделированный описанным образом аутотрансплантат перемещают в реципиентную зону. [Патент Ru №2488357, «Способ формирования васкуляризированного костного аутотрансплантата из латерального края лопатки для замещения дефекта нижней челюсти», Калакуцкий И.Н., Калакуцкий Н.В., Журавлев И.В., публ. 2013, А61В 17/00].
Наиболее близким к предложенному способу является устранение дефекта нижней челюсти полнослойным аутотрансплантатом со свода черепа.
Согласно способу осуществляют подготовку воспринимающего ложа в области дефекта нижней челюсти путем проведения разреза мягких тканей в поднижнечелюстной области на 3-4 см ниже края челюсти, методом тупой и острой диссекции ткани проходят послойно, скелетируют края фрагментов нижней челюсти.
Забор и подготовку ауторансплантата осуществляют следующим образом: Осуществляют коронарный доступ, отслаивают кожно-апоневротический лоскут. Далее, по контурам созданного доступа рассекают надкостницу. Методом тупой и острой диссекции скелетируют наружную поверхность теменной кости. Забор полнослойных аутотрансплантатов выполняют с использованием бора Линдемана и реципрокных пил под визуальным контролем, чтобы избежать повреждения твердой мозговой оболочки.
Полученный полнослойный аутотрансплантат со свода черепа помещают в сформированное ложе в области дефекта нижней челюсти, фиксируют титановыми пластинами и винтами. Мягкие ткани в зоне дефекта ушивают послойно. [«Черепно-лицевая хирургия», Бельченко В.А., Притыко А.Г., Климчук А.В., Филиппов В.В. - 2010. Глава 1.]
Недостатками данного способа являются высокая степень резорбции аутотрансплантата, которая может составлять до 30%-40%, и неконтролируемость ее течения в области устраненного дефекта. Кроме того, существует риск повреждения твердой мозговой оболочки в процессе взятия полнослойного аутотрансплантата со свода черепа.
Техническим результатом данного изобретения является снижение скорости резорбции аутотрансплантата, устраняющего дефект нижней челюсти, а также снижение риска возможного повреждения твердой мозговой оболочки.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения дефекта нижней челюсти путем проведения разреза мягких тканей в поднижнечелюстной области с последующим формированием воспринимающего ложа, послойной диссекцией мягких тканей, скелетированием фрагментов нижней челюсти и помещением аутотрансплантата из теменной кости в воспринимающее ложе в области дефекта нижней челюсти, отличительной особенностью является то, что в качестве аутотрансплантата используют комбинированный реваскуляризированный кортико-периостальный аутотрансплантат, полученный из наружного кортикального слоя двух теменных костей, путем сопоставления их фрагментов выпуклыми поверхностями кнаружи, с последующей перфорацией наружной поверхности, заполнением образованной полости костной стружкой и покрытием полученного двояковыпуклого кортикального аутотрансплантата кортико-периостальным бедренным лоскутом длиной и шириной его костной части 1,0-1,5 см и толщиной 0,4-0,6 см и размером надкостницы в 7-8 раз, превышающей длину и ширину костной части лоскута на сосудистой ножке, с включением ветвей бедренных артерии и вены и проведением сосудистой ножки через тоннель, сформированный в мягких тканях из жевательной в поднижнечелюстную область, с последующей реваскуляризацией полученного комбинированного кортико-периостального аутотрансплантата путем анастомозирования ветвей бедренных артерии и вены сосудистой ножки с лицевыми артерией и веной.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-6):
Перед операцией по данным мультиспиральной компьютерной томографии костей черепа оценивают размеры дефекта тела нижней челюсти и донорской зоны свода черепа; изготавливают стереолитографические модели и шаблоны.
Подготавливают воспринимающее ложе (1) путем разреза (2) мягких тканей в поднижнечелюстной области на 3-4 см ниже края челюсти, проведения послойной диссекции мягких тканей, скелетирования краев (3) фрагментов нижней челюсти в области дефекта.
При заборе фрагментов (3) двух парных теменных костей по ранее намеченной линии выполняют теменно-затылочный разрез. Отслаивают кожно-апоневротический лоскут (5). По контурам разреза рассекают надкостницу.
Методом тупой и острой диссекциив в поднадкостничном слое проходят до уровня венечного шва, скелетируют наружную поверхность теменной кости. Из фрагментов (4) парных теменных костей выполняют забор двух фрагментов наружного кортикального слоя в соответствии со стереолитографическими шаблонами. Дефект донорской зоны черепа закрывают костной стружкой.
Полученные фрагменты из наружного кортикального слоя теменных костей соединяют между собой двумя титановыми мини-винтами (6). Полость внутри полученного двояковыпуклого кортикального
аутотрансплантата (7) заполняют костной стружкой и выполняют перфорацию (8) его наружной поверхности.
Двояковыпуклый кортикальный аутотрансплантат (7) фиксируют в сформированное ложе (1) в области дефекта тела нижней челюсти с помощью четырех титановых мини-пластин (9) (по две с каждой стороны).
Забор реваскуляризированного кортико-периостального бедренного лоскута (10) выполняют по результатам предварительно выполненного ультразвукового исследования сосудов нижней трети бедра и коленного сустава и осуществляют следующим образом: по линии проекции бедренной артерии выполняют разрез (11) кожи и подкожно-жировой клетчатки. Рассекают сухожильную часть приводящего канала. Проходят в межмышечном слое между медиальным брюшком четырехглавой и большой приводящей мышцами до медиальной поверхности бедренной кости. Мобилизуют и перевязывают мышечные ветви от поверхностной бедренной артерии. На медиальной поверхности бедренной кости на уровне мыщелка и на 2,0-2,5 см выше его выделяют нисходящую коленную артерию с костными перфорантами.
Мобилизуют и сохраняют надкостницу передне-медиальной поверхности бедренной кости. Выделяют сосудистую ножку (12), состоящую из бедренных артерии и вены, и надкостницу (13), покрывающую участок бедренной кости до отхождения от нисходящей коленной артерии.
Надкостницу (13) рассекают по периметру кортико-периостального бедренного лоскута, отступив 1,5-2,0 см с дистальной стороны и 4,0-4,5 см с проксимального края.
Проводят забор кортико-периостального бедренного лоскута (10) с включением костной части (14) длиной и шириной 1,0-1,5 см, толщиной 0,4-0,6 см и сосудистой ножкой (12). Лоскут (10) отсекают с предварительным прошиванием сосудистой ножки (12). Соотношение размеров надкостницы (13) и костной части (14) лоскута (10) составляет 7,0-8,0:1,0-1,5. Длина сосудистой ножки (12) 8,0-8,5 см.
Полученный кортико-периостальный бедренный лоскут (10) перемещают в воспринимающее ложе (1), покрывают и фиксируют к ранее установленному двояковыпуклому кортикальному аутотрансплантату (7) в области дефекта нижней челюсти.
Методом тупой и острой диссекции создают тоннель в мягких тканях из жевательной в поднижнечелюстную область, в котором проводят сосудистую ножку (12) лоскута (10).
С использованием микрохирургической техники накладывают анастомозы по типу «конец в конец» на бедренные артерию и вену сосудистой ножки (12) лоскута (10) и лицевые артерию и вену воспринимающего ложа (1).
Отпрепарированные мягкие ткани укладывают на место. Выполняют послойное закрытие операционных ран.
Пример
Пациент К.Г., 50 лет. Диагноз: Дефект нижней челюсти справа, после фрагментарной резекции н/ч по поводу плазмоцитомы. Перелом титановой конструкции. Больного прооперировали по предлагаемомоу способу.
Операция: Устранение пострезекционного дефекта тела нижней челюсти справа комбинированным аутотрансплантатом с включением фрагментов двух теменных костей со свода черепа и реваскуляризированным кортико-периостальным бедренным лоскутом.
Формирование воспринимающего ложа.
Подготовку дефекта выполняют следующим образом: проводят разрез длиной 10 см в поднижнечелюстной области на 4,5 см ниже края челюсти. Методом тупой и острой диссекции мягкие ткани поднижнечелюстной области проходят послойно. Края фрагментов нижней челюсти скелетируют, патологически измененные ткани иссекают.
Далее выполняют забор двух расщепленных аутотрансплантатов из наружного кортикального слоя парных теменных костей. В условиях операционной под комбинированным эндотрахеальным наркозом после трехкратной антисептической обработки операционного поля выполняют инфильтрацию мягких тканей теменной области физиологическим раствором с добавлением адреналина в пропорции 1:4.
В теменной области по ранее намеченной линии выполняют теменно-затылочный разрез. Отслаивают кожно-апоневротический лоскут. По контурам разреза рассекают надкостницу. Методом тупой и острой диссекции в поднадкостничном слое проходят до уровня венечного шва, скелетируют наружную поверхность теменных костей. В теменной области с использованием бора Линдемана, реципрокных пил и фрезы выполняют забор двух кортикальных расщепленных аутотрансплантатов из парных теменных костейв соответствии со стереолитографическими шаблонами размерами 4,5×2,0 мм. Дефект донорской зоны черепа закрывают костной стружкой полученной в ходе забора аутотрансплантатов. Устанавливают дренаж с активной аспирацией. Рану в теменной области ушивают послойно узловыми и обвивными швами нитями Пролен 4-0 и Стерилин 4-0 соответственно.
По ранее изготовленным стереолитографическим моделям выполняют адаптацию двух полученных кортикальных аутотрансплантатов из наружного кортикального слоя парных теменных костей по длине и высоте дефекта. Костные аутотрансплантаты соединяют между собой двумя титановыми мини-винтами. Полость внутри полученного двояковыпуклого кортикального аутотрансплантата заполняют костной стружкой. Выполняют множественные перфорации наружной поверхности двояковыпуклого кортикального аутотрансплантата.
Полученный двояковыпуклый кортикальный аутотрансплантат фиксируют в области дефекта тела нижней челюсти с помощью четыре титановых мини-пластин (по две с каждой стороны).
Забор реваскуляризированного кортико-периостального бедренного лоскута осуществляют следующим образом: по линии проекции бедренной артерии выполняют разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Рассекают сухожильную часть приводящего канала. Проходят в межмышечном слое между медиальным брюшком четырехглавой и большой приводящей мышцами до медиальной поверхности бедренной кости. Мобилизуют и перевязывают мышечные ветви от поверхностной бедренной артерии. На медиальной поверхности бедренной кости на уровне мыщелка и на 2,0 см выше его выделяют нисходящую коленную артерию с костными перфорантами.
Мобилизуют и сохраняют надкостницу передне-медиальной поверхности бедренной кости. Выделяют сосудистую ножку и надкостницу, покрывающую участок бедренной кости до отхождения от нисходящей коленной артерии. Надкостницу рассекают по периметру кортико-периостального бедренного лоскута, отступив 2,0 см с дистальной стороны и 4,0 см с проксимального края. Проводят забор кортико-периостального бедренного лоскута с включением костной части и сосудистой ножки с включением ветвей бедренных артерии и вены. Лоскут отсекают с предварительным прошиванием сосудистой ножки. Размеры костного фрагмента: 1,0 см × 1,0 см × 0,4 см, размер надкостницы составляет 7,0 см × 7,0 см (соотношение 1:7). Длина сосудистой ножки 8,0 см.
Гаверсовы каналы губчатого вещества кости закрывают медицинским воском. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку послойно сопоставляют и ушивают. Кожу ушивают непрерывным интрадермальным швом.
Реваскуляризированный кортико-периостальный бедренный лоскут перемещают в воспринимающее ложе, покрывают и фиксируют к ранее установленному двояковыпуклому кортикальному аутотрансплантату в области дефекта тела нижней челюсти.
Методом тупой и острой диссекции создают тоннель в мягких тканях из жевательной в поднижнечелюстную область, в котором проводят сосудистую ножку лоскута.
С применением микрохирургической техники накладывают анастомозы по типу «конец в конец» на бедренные артерию и вену лоскута и лицевые артерию и вену воспринимающего ложа. Отпрепарированные мягкие ткани укладывают на место. Выполняют послойное закрытие операционных ран.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет добиться прогнозируемых результатов приживляемости аутотрансплантата за счет использования реваскуляризированного кортико-периостального лоскута с бедра, снизить скорость и величину резорбции комбинированного реваскуляризированного кортико-периостального аутотрансплантата за счет схожего происхождения теменной кости и нижней челюсти, снизить травматический ущерб донорской зоны путем забора только наружного кортикального слоя парных теменных костей, а также создать оптимальные условия для последующей дентальной имплантации в область устраненного дефекта за счет объемной двояковыпуклой формы аутотрансплантата.
Пояснение к Фиг. 1-6
Фиг. 1
Подготовка воспринимающего ложа
Фиг. 2
Забор фрагментов двух парных теменных костей
Фиг. 3
Получение двояковыпуклого кортикального аутотрансплантата
Фиг. 4
Фиксация двояковыпуклого кортикального аутотрансплантата в области дефекта
Фиг. 5
Забор реваскуляризированного кортико-периостального бедренного лоскута
Фиг. 6
Фиксация реваскуляризированного кортико-периостального бедренного лоскута