Трансдиафрагмальный доступ при торакоабдоминальных ранения

Избранные вопросы лечения травмы груди и живота

УДК 616.26-001.4-089.85

ТРАНСДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ДОСТУП ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ

М.А. Сидоров, В.А. Федоровцев, А.А. Федаев, И.Б. Десятникова, А.А. Иванова, ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород

Федоровцев Владимир Андреевич -e-mail: Vfedorovtsev@yandex.ru

Обобщен опыт лечения 32 пострадавших с торакоабдоминальными ранениями на фоне множественной и сочетанной травм. Выделена группа из 6 больных, которым выполнена трансдиафрагмальная ревизия. Определены показания и объём операции при трансдиафрагмальном доступе при торакоабдоминальном ранении.

Ключевые слова: торакоабдоминальные ранения, трансдиафрагмальный доступ.

There is summarized the experience of treatment of 32 injured with thoracoabdominal wounds against the background of multiple and combined traumas. The transdiaphragmatic inspection was performed for the group of 6 patients. There were determined the indices and the volume of operation during transdiaphragmatic inspection in case of thoracoabdominal injury.

Key words: thoracoabdominal wounds, transdiaphragmatic approach.

Актуальность

Торакоабдоминальные ранения относятся к числу наиболее тяжелых повреждений как мирного, так и военного времени, и до сих пор составляют одну из трудных проблем неотложной хирургии. Актуальность связана с постоянно увеличивающейся частотой повреждений, тяжестью состояния пострадавших и, как следствие, достаточно высокой летальностью, которая, по данным литературы, колеблется от 4,2 до 21,5%, а в случаях сочетания с множественными повреждениями увеличивается до 32,6% [1, 2]. По опыту последних локальных конфликтов подобный вид ранений встречался в 25-30% случаев по отношению к ранениям груди и живота [3, 4].

В значительной степени затруднена и диагностика данного вида повреждений. Более 70% пострадавших поступали в лечебные учреждения в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения. Контакт с такими ранеными затруднен, а детальное обследование, как правило, невыполнимо. Не случайно частота диагностических ошибок в различных стационарах колеблется от 27 до 70% [2, 3, 5].

Вопрос о выборе рациональной хирургической тактики при торакоабдоминальных ранениях до настоящего времени остается дискуссионным. Однако в последние десятилетия явно наметилась тенденция к сокращению при этом виде повреждений широких торакотомий и стремлению хирургов все чаще проводить лапаротомию с предварительным дренированием полости плевры. Особого обсуждения заслуживает неоднозначный вопрос о целесообразности выполнения у этих раненых торакотомии, ревизии и устранения повреждений органов брюшной или грудной полостей через разрез в диафрагме.

Особенности диагностики и клинического течения, а также отсутствие общепринятой хирургической тактики настоятельно требуют продолжать дальнейший поиск рациональных методов лечения на основе более углубленного изучения данного вида раневой патологии.

Цель исследования: определить показания к транс-диафрагмальному доступу при торакоабдоминальных ранениях.

Материалы и методы

С 1998 по 2013 год оперировано 32 пострадавших с торакоабдоминальными ранениями на фоне множественной и сочетанной травм, левосторонняя локализация повреждения диафрагмы отмечена в 21 случае, правосторонняя - в 8 случаях. Двустороннее повреждение диафрагмы наблюдалось у 2 пострадавших. Колото-резаные ранения имели 29 пострадавших, у 3 имели место огнестрельные ранения. Входные раневые отверстия у обследованных пациентов чаще располагались на передней или боковой поверхности грудной стенки между VI и Х ребрами (24), хотя у меньшего числа из них (2) находились и во втором - третьем межреберье. У 7 пациентов входные раневые отверстия носили множественный характер. У 12 пострадавших раны определялись на задней поверхности груди, в поясничной области или располагались в верхнем отделе брюшной стенки. Лечение начинали с обязательного эффективного ^ обезболивания и непременного предварительного дренирования полости плевры, даже если имеется только небольшой гемопневмоторакс. Введение в плевральную полость дренажной трубки способствует быстрому расправлению легкого и позволяет следить за продолжающимся кровотечением. Кроме того, дренаж предотвращает образование клапанного пневмоторакса при искусственной вентиляции пораженного легкого. Среди органов груди чаще всего (25) повреждалось легкое. Особенно характерны были дырчатые или краевые раны нижних долей. Ранения сердца, крупных сосудов и других образований встречались значительно реже (3). Левосторонние ранения чаще других сопровождались повреждением селезенки, толстой кишки, желудка, почки. Характерной особенностью торакоабдоминальных ранений является повреждение диафрагмы. Во время операций встречались единичные, дважды множественные, раневые отверстия в ней, небольшие (1-3 см), щелевидной или овальной формы. В большинстве случаев травматические дефекты в грудобрюшной преграде располагались в ее мышечной части (в боковых и передних отделах), у 3 пострадавших - в сухожильной.

Выделены 3 основные группы пациентов, нуждающихся в различных способах хирургического лечения и анестезиолого-

/

Избранные вопросы лечения травмы груди и ж <ив ота

ляет

^анимационного пособия: а) пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости; б) пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди; в) пострадавшие с выраженными симами повреждения органов обеих полостей [3]. Очередность торакотомий (до лапаротомии или после нее) зависит главным образом от доминирующего повреждения груди или живота. В первую очередь выполнялись неотложные внутригрудные операции, задачей которых ранение угрожающих состояний и спасение зго. Они были показаны в 3 случаях: оживление пострадавшего (остановка сердца, профузное внутриплев-ральное кровотечение, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, несмотря на дренирование полости плевры) - 2 случая; ранения сердца и крупных сосудов - 1. Большинству пострадавших (28) с торакоабдоминальной травмой выполнялась сначала лапаротомия, но с обязательным предварительным дренированием полости плевры (4 - трансдиафрагмальная ревизия грудной клетки), а 4 пациентам сначала выполнялась торакотомия (2 - последующая лапаротомия, 2 - трансдиафрагмаль-ный гемостаз раны печени). В тех же случаях, когда при лапаротомии оказалось невозможным произвести вмешательство на поврежденных органах грудной полости, дополнительно производили торакотомию у 24 больных. У 2 пациентов остановились на дренировании плевральной полости. Продолжение торакотомного разреза на брюшную стенку по типу расширенной тораколапарото-мии по Цейдлеру из-за своей травматичности нами не использовалось.

Результаты и их обсуждение

Трансдиафрагмальная ревизия выполнялась у 6 пациентов (4 - плевральной слева, при лапаротомии; 2 - гемостаз слепой раны печени при торакотомии справа). При правосторонних ранениях груди установить торакоабдо-минальный характер повреждения с помощью общепринятых диагностических методик было затруднительно. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение с поступлением по дренажу крови 250-300 мл/ч явилось показанием к торакотомии. Во время операции, помимо внутригрудных повреждений, обнаружилась рана диафрагмы со слепыми ранами выпуклой поверхности правой доли печени и истечением крови из них в плевральную полость. Во всех наблюдениях нам без труда удалось ушить рану печени и диафрагмы, дренировать поддиаф-рагмальное пространство и далее устранить внутригрудные повреждения из торакотомного доступа. В связи с одновременным повреждением 3-5 органов брюшной полости левосторонние ранения оказываются более опасными, чем правосторонние. После коррекции повреждений со стороны брюшной полости выполнялась 4 пациентам ревизия левой плевральной полости через диафраг-матомический доступ, с ушиванием раны лёгкого у 2 пациентов и гемостаз раны грудной клетки двум больным. По нашему мнению, это именно те варианты повреждений, когда такой доступ может быть применен.

Так или иначе при любом доступе после устранения повреждения органов брюшной или грудной полости воз-

никает необходимость ликвидировать рану самой диафрагмы. Касаясь техники шва диафрагмы, наш опыт показал, что наложение одного ряда отдельных узловатых шелковых швов на рану диафрагмы на расстоянии 1 см друг от друга надежно предотвращает развитие диафраг-мальной грыжи. В применении двухрядного шва при ранениях диафрагмы нет необходимости. Такой шов может быть рекомендован лишь в тех случаях, когда в ближайшее время после операции можно ожидать значительного повышения внутрибрюшного давления. Очень важно перед ушиванием дефекта в диафрагме тщательно перевязать кровоточащие сосуды. Так, обычные лигатуры в этих условиях легко соскальзывают, мы прибегаем к прошиванию сосудов z-образным швом. Как правило, рану диафрагмы удается ушить после простого сближения ее краев. Однако при значительных размерах дефекта мы используем следующий технический прием: швы, наложенные на края раны диафрагмы с гемостатической целью, не срезают, а используют в качестве держалок. Перекрещивая их, сближают края раны и накладывают отдельные узловые швы, последовательно срезая сближающие лигатуры. Сетчатые протезы не применялись.

Выводы

Анализ наших наблюдений показывает, что подход к решению вопроса об определении хирургической тактики, выборе доступа всегда должен быть индивидуальным, в зависимости от клинической картины, рентгенологических данных, ультразвуковых исследований, преобладания тяжести повреждения органов груди и живота. Четкое выявление ведущего патогенетического синдрома должно иметь в выборе действий основное значение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вагнер Е.А. Лечение поражённых в грудь на госпитальном этапе. Пермь. 1994. 200 с.

Vagner E.A. Lechenie porazhyonnykh v grud' na gospital'nom etape. Perm'. 1994. 200 s.

2. Брюсов П.Г., Хрупкин В.И. Современная огнестрельная травма. Хирургия. 1996. № 2. С. 153-154.

BryusovP.G., Hrupkin V.I. Sovremennaya ognestrel'naya travma. Khirurgiya. 1996. № 2. S. 153-154.

3. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. Хирургическое лечение торакоабдоми-нальных ранений с позиции торакального хирурга. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. № 6. С. 43.

Bisenkov L.H., Kochergaev O.V. Khirurgicheskoe lechenie torakoabdominal'nykh raneniy s pozicii torakal'nogo khirurga. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 1998. № 6. S. 43.

4. Кочергаев О.В., Муталибов М.М. Огнестрельные ранения груди современный подход к диагностике и лечению (по материалам локального военного конфликта). Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. № 6. С. 69-72.

Kochergaev O.V., Mutalibov М.М. Ognestrel'nyie raneniya grudi sovremenniy podkhod k diagnostike i lecheniyu (po materialam lokal'nogo voennogo konflikta). Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2001. № 6. S. 69-72.

5. Абакумов М.М., Исфахани А.К. Хирургическая тактика при ножевых левосторонних торакоабдоминальных ранениях. Вестн. хирургии. 1997. Т. 156. № 1. С. 86-90.

Abakumov M.M., Isfakhani A.K. Khirurgicheskaya taktika pri nozhevykh levostoronnikh torakoabdominal'nykh raneniyakh. Vestn. khirurgii. 1997. T. 156. № 1. S. 86-90.

10 МЕДИ 'I № 1 (11) март 2014