СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЯЖЕСТИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У МУЖЧИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD OF PREDICTING SEVERITY OF DEPRESSIVE DISORDERS IN MEN WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно к использованию клинического и молекулярно-генетического подходов в области кардиологии и психосоматической медицины, и может быть использовано для прогнозирования тяжести депрессии у мужчин с ишемической болезнью сердца (ИБС). Использование изобретения позволит выявить пациентов с прогнозом депрессии тяжелой степени и назначить им своевременную дифференцированную психофармакотерапию, что, в свою очередь, может способствовать снижению вероятности неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистого заболевания.
Острый инфаркт миокарда или учащение/утяжеление приступов стенокардии часто является причиной развития депрессивных расстройств у пациентов кардиологической сети. Изучение депрессий, коморбидных ишемической болезни сердца (ИБС), представляет большой интерес, что обусловлено их высокой частотой (52-60%), а также прогностической значимостью для исхода основного заболевания. Показано, что именно депрессия, формирующаяся после кардиологических катастроф, увеличивает в несколько раз риск неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода [Grace SL, Abbey SE, Kapral MK et al. Am J Cardiol 2005. 96:1179 -1185; de Jonge P, van den Brink RH, Spijkerman T. et al. J AmColl Cardiol. 2006. 48: 2204-2208]. В свою очередь, риск летального исхода сердечно-сосудистого заболевания нарастает с увеличением тяжести депрессии (Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Колтунов И.Е. и др. Кардиология. 2011; 51(2): 59-66).
В связи с изложенным очевидна необходимость разработки способа прогнозирования тяжести депрессии у больных с ИБС. Своевременная оценка тяжести депрессии позволит принять меры по обеспечению лечебных мероприятий для таких больных как со стороны психиатров, так и со стороны кардиологов. Однако в патентной и научной литературе описаны лишь способы оценки риска депрессии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без учета ее тяжести. Например, известен способ прогнозирования тревожно-депрессивных расстройств у больных с инфарктом миокарда (Патент РФ 2338194 2008.11.10), который заключается в определении в первые сутки активности каспазы-3, а также уровней норадреналина и дофамина. При величине значений норадреналина 0,77±0,02 мкг/л и выше, дофамина 0,51±0,01 мкг/л и выше, активности каспазы-3 выше 1,02±0,041 пмоль/мин/мл прогнозируют развитие тревожно-депрессивных расстройств в первый месяц постинфарктного периода.
Недостатком этого способа является то, что он направлен на прогноз тревожно-депрессивного расстройства только у больных с инфарктом миокарда и не может быть применен к больным, у которых имели место другие проявления ИБС (например, приступ нестабильной стенокардии). Определение биохимических показателей строго привязано к началу инфаркта, что в значительной степени ограничивает возможности способа. Биохимические показатели не позволяют учесть индивидуальные генетически детерминированные особенности больного при прогнозировании депрессии. Известный способ направлен на диагностику тревожно-депрессивного расстройства, но не может прогнозировать степень его тяжести.
Известен способ прогноза депрессии у больных после операции коронарного шунтирования, предусматривающий определение у них высокоактивного варианта (аллеля) гена моноаминоокидазы типа A [Phillips-Bute В, Mathew JP, Blumenthal JA et al. Psychosom Med. 2008; 70(9):953-959].
Согласно этому способу, у носителей высокоактивного аллеля риск депрессии возрастает в 2.0 раза. Известен также способ прогноза депрессии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, предусматривающий определение у них короткого (S) аллеля гена переносчика серотонина (полиморфизм 5-HTTLPR). Носительство этого аллеля увеличивает риск депрессии в 1.6 раза (Otte С, McCaffery J, АН S. et al. Am J Psychiatry 2007; 164:1379-1384).
К недостаткам двух указанных выше способов относится низкая эффективность (величины риска составляют 1.6-2.0 раза), связанная с тем, что прогноз оценивают на основании изучения только одного гена. Также не учитывается взаимодействие генетического варианта с другими факторами, влияющими на прогноз депрессии, например стрессовым воздействием средового фактора, в качестве которого может выступать ИБС, или личностными особенностями больного, предрасполагающим к возникновению депрессии.
Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования депрессии тяжелой степени у мужчин с ИБС, предусматривающий установление временной и структурной связи между ИБС и признаками депрессии с использованием клинического подхода и определение полиморфизма 5-HTTLPR гена переносчика серотонина (Голимбет с соавт. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2012. №8. С. 63-69).
Депрессию тяжелой степени прогнозируют при носительстве аллеля S по полиморфизму 5-HTTLPR и установлении временной и структурной связи между ИБС и признаками депрессии. В количественном выражении риск депрессии тяжелой степени повышается в 7 раз. Увеличение эффективности способа достигается за счет учета взаимодействия генетического и средового факторов. К недостаткам способа можно отнести то, что, во-первых, для прогнозирования используют только один генетический вариант, а, во-вторых, не рассматривается взаимный эффект между генетическим вариантом и таким важным для развития любого психического заболевания фактором, как личностные особенности пациента, что не обеспечивает достаточную эффективность прогноза.
Цель предлагаемой заявки заключается в повышении эффективности способа прогнозирования депрессии тяжелой степени.
Поставленная цель достигается тем, что устанавливают временную и структурную связь между ИБС и признаками депрессии, измеряют уровень личностной тревожности с помощью теста Спилбергера-Ханина и при уровне личностной тревожности менее 45 баллов определяют полиморфизмы 5-HTTLPR гена переносчика серотонина, -1438A/G гена рецептора серотонина типа 2А и Val66Met гена нейротрофического мозгового фактора, после чего у больных, являющихся носителями аллеля S полиморфизма 5-HTTLPR, аллеля G полиморфизма -1438A/G и генотипа ValVal полиморфизма Val66Met, прогнозируют депрессию тяжелой степени.
Способ осуществляется следующим образом.
При наличии у пациента симптомов, указывающих на возможность развития депрессии, проводится обследование врачом-психиатром, который устанавливает общность психопатологических нарушений с ИБС путем выявления временной и структурной связи (основной паттерн депрессии, возникшей вслед за коронарной катастрофой - болезнь сердца и связанные с этим опасения за здоровье, страх последствия заболевания). В случае установления указанной связи пациенту предлагают заполнить тест Спилбергера-Ханина, предусматривающий самооценку личностной тревожности. Если уровень тревожности оказывается ниже среднего (45 баллов), то проводят забор биологического материала (кровь, слюна), выделяют геномную ДНК и определяют полиморфизмы 5-HTTLPR, 5-HTR2A -1438A/GhBDNF Val66Met.
Тест Спилбергера-Ханина на самооценку личностной тревожности включает в себя 20 вопросов. Диапазон первичных оценок составляет от 20 до 80 включительно. В российской популяции оценки в диапазоне от 20 до 34 баллов соответствуют низкому уровню тревожности, от 35 до 45 - среднему, более 46 баллов - высокому.
4
2
4
2
Молекулярно-генетическое исследование предусматривает выделение ДНК стандартным методом фенол-хлороформной экстракции и осаждения этанолом. Для генотипирования полиморфизмов генов используют стандартные олигонуклеотидные праймеры. Выделенную геномную ДНК подвергают полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для определения полиморфизма 5-HTTLPR ПЦР проводят в 30 мкл реакционной смеси следующего состава: 0.67 М Трис-HCl, рН8.8; 16.7 мМ (NH)SO; 0.01% твин-20; 0.2 мМ каждого dNTP; 0.1 мкг геномной ДНК; 2 ед. Taq полимеразы; MgCl в концентрации 2.0 мМ, 5 пмоль каждого праймера. Проводят 35 циклов ПЦР по программе: денатурация при 94°С - 20 с, отжиг праймеров при 68°С - 20 с, синтез продукта при 72°С - 10 с, в том числе предварительная денатурация 94°С 4 мин, заключительный синтез при 72°С -1 мин. Полученные ПЦР продукты разделяют методом электрофореза в 8% полиакриламидном геле. Полиморфизм представлен тремя вариантами (генотипами): LL (на электрофореграмме соответствует фрагменту 529 пар оснований (п.о.), LS (фрагменты 529 и 486 п.о.) и SS (фрагмент 486 п.о.).
Для полиморфизма 5-HTR2A A-1438G реакционная смесь объемом 15 мкл содержит 1.5 мМ хлорид магния, 0.2 мМ каждого dNTP, 0.05 ед.полимеразы Taq, 100 нг геномной ДНК, 10 пмоль каждого из праймеров, 10х буфер для Taq-полимеразы. ПЦР проводят по следующей программе: денатурация в течение 2 минут при 94°С, далее 30 циклов амплификации (94°С - 30 с; 59°С - 30 с; 72°С - 35 с), на заключительной стадии образцы прогревают при 72°С - 5 мин. Полученную в результате ПЦР последовательность ДНК длиной 468 пары оснований (п.о.) инкубируют с рестриктазой Mspl (производитель «Сибэнзим») при 37°C с последующим разделением полученных фрагментов в 8% полиакриламидном геле в течение 1 часа при 240 В. Полиморфизм представлен тремя вариантами (генотипами): АА (на электрофореграмме соответствует фрагменту длиной 468 п.о.), GG (фрагменты длиной 224 и 244 п. о.) и AG (фрагменты длиной 468, 224 и 244 п.о.).
Для определения полиморфизма Val66Met используют реакционную смесь объемом 15 мкл, содержащую 2.5 мМ хлорида магния, 0.2 мМ каждого dNTP, 0.05 ед.полимеразы Taq, 100 нг геномной ДНК, 10 пмоль каждого из праймеров, 10х буфер для Taq-полимеразы. Денатурацию проводят в течение 2 минут при 94°С, далее - 30 циклов амплификации (94°С - 15 сек; 60°С - 15 сек; 72°С - 15 сек). На заключительной стадии образцы прогревают при 72°С 4 мин. Полученную в результате ПЦР последовательность ДНК длиной 113 п.о. инкубируют с рестриктазой PcpCI (производитель «Сибэнзим») при 37°С. Результаты рестрикционного анализа ПЦР-продуктов оценивают разделением полученных фрагментов в 8%-ном полиакриламидном геле в течение 1 часа при 240 В. Полиморфизм представлен тремя вариантами (генотипами): MetMet (на электрофореграмме соответствует фрагменту длиной 113 п.о.), ValVal (фрагменты длиной 78 и 35 п.о.) и ValMet (фрагменты длиной 113, 78 и 35 п.о.).
При наличии у пациента генотипов LS или SS (полиморфизм 5-HTTLPR), AG или GG (полиморфизм -1438A/G) и ValMet или MetMet (полиморфизм Val66Met), или сокращенно комбинации S-G-Val, прогнозируют высокий риск депрессии тяжелой степени.
Возможность использования предлагаемого способа прогнозирования депрессии тяжелой степени подтверждают результаты исследования 169 мужчин с ИБС в возрасте от 31 до 84 лет, средний возраст 59 (8,8 лет), которые находились на лечении в кардиологических отделениях ГКБ №7 г. Москвы. В выборку включали пациентов с верифицированным диагнозом ИБС, не имеющих диагноза шизофрении, расстройств шизофренического спектра или органического психического расстройства.
Связь депрессии с ИБС устанавливали на основании опроса больного с использованием клинического подхода. Также учитывали возраст пациента и патогенетические показатели соматического заболевания (возраст начала и длительность ИБС, число инфарктов и обострений ИБС). Для оценки тяжести депрессии использовали психометрический метод (шкала оценки депрессии Гамильтона (HAMD-21)). Степень выраженности депрессии по этой шкале оценивали как: 0-7 баллов - отсутствие депрессии, 8-13 баллов - легкое депрессивное расстройство; 14-18 баллов - депрессивное расстройство средней степени тяжести; 20 баллов и выше - депрессивное расстройство тяжелой степени.
Уровень тревожности оценивали с помощью шкалы самооценки тревожности Спилбергера-Ханина. У всех больных проводили генотипирование по полиморфизмам 5-HTTLPR, 5-HTR2A -1438A/G и BDNF Val66Met.
2
Оценку вклада изучаемых факторов в выраженность депрессии проводили с помощью общей линейной модели, включающей в себя суммарные баллы по шкале депрессии Гамильтона в качестве зависимой переменной; в качестве независимых переменных (основные качественные факторы) рассматривали генетический вариант и наличие/отсутствие временной и структурной связи между ИБС и депрессией. В модель также вводили сопутствующие количественные факторы (ковариаты), которые могут оказывать модифицирующее влияние на степень тяжести депрессии. К ним относили демографические показатели (возраст больного), тяжесть ИБС (длительность, число инфарктов в анамнезе и выраженность личностной тревожности). Для уточнения роли значимых ковариат в ассоциации между генотип-средовым взаимодействием и степенью тяжести депрессии выборку делили на две группы: 1-ая группа включала в себя носителей комбинации S-G-Val, у которых проявления депрессии обнаруживали связь с ИБС, а во вторую группу (группа сравнения) вошли все остальные участники исследования (пациенты, у которых депрессия на момент исследования отсутствовала или же не была связана с ИБС во временном или структурном аспектах). Далее в этих группах проводили разделение на подгруппы в соответствии с уровнем личностной тревожности. Разделение проводили по среднему значению, полученному для всей выборки. По уровню тревожности выделяли подгруппу с менее выраженным признаком - 45 баллов и меньше и более выраженным - 46 баллов и больше. В группах сравнивали число людей с выраженностью депрессии от 0 до 13 баллов с числом людей с выраженностью 20 баллов и выше. Значимость различий оценивали с помощью критерия χ Пирсона. Риск депрессии при наличии соответствующего аллельного варианта рассчитывали с помощью показателя отношение шансов (ОШ) с приведением доверительного интервала при вероятности 95% (95% ДИ).
Тяжесть депрессии по HAMD-21 варьировала в исследуемой выборке от 2 до 30 баллов. По степени тяжести депрессии больные были разделены на соответствующие подгруппы: у 91 пациента обнаружены проявления депрессии от 0 до 13 баллов (легкая степень), у 40 - от 14 до 19 баллов (средняя степень), у 38 - 20 баллов и выше (тяжелая степень). У 71 (42%) пациента установлена временная и структурная связь между ИБС и депрессией. Значения личностной тревожности варьировали от 29 до 74 баллов (среднее значение от 45,7 (7,8)). Длительность ИБС варьировала от 0 до 16 лет, среднее значение 4,3 (3,6) лет; число инфарктов - от 0 до 3, среднее значение 1.1 (0,6).
При анализе в рамках общей линейной модели влияния факторов на выраженность симптомов депрессии обнаружено, что личностная тревожность, связь депрессии с ИБС и носительство комбинации S-G-Val оказывают значимый эффект (р<0.05) на тяжесть депрессивных симптомов. Оценка взаимодействий между факторами показала, что максимальный эффект достигается при взаимодействии средового фактора, генетического фактора и индивидуальной психологической характеристики пациента. Расчет риска по показателю ОШ продемонстрировал, что при временной и структурной связи депрессии с ИБС у пациента с низким уровнем личностной тревожности и комбинацией генетических вариантов S-G-Val шанс развития депрессии тяжелой степени по сравнению с шансом отсутствия депрессии или проявления ее единичных симптомов выше в 27 раз (χ2=18.9; df=1; р<0.0001; ОШ 27.0, 95% ДИ - 4.3-171.4).
Таким образом, эффективность способа возрастает более чем в три раза по сравнению с прототипом и десятикратно по сравнению с известными ранее способами, описанными в литературе. Такое значительное возрастание можно отнести за счет синергетического эффекта, т.е. когда имеет место превосходство совместного действия нескольких факторов по сравнению с действием каждого из них.
Ниже приводятся примеры осуществления способа.
Пример 1
Больной К-ч, возраст 62 года. В кардиологическое отделение поступил в связи с диагнозом трансмуральный инфаркт миокарда. В процессе клинического исследования установлена временная и структурная связь между формированием текущего депрессивного состояния и обострением ИБС. Личностная тревожность по результатам заполнения пациентом опросника Спилбергера-Ханина равнялась 42 баллам, уровень оценивается как ниже среднего. Исследование ДНК пациента показало, что он является носителем генотипов SL (5-HTTLPR), AG (5-HTR2A -1438A/G) и ValVal (BDNF Val66Met), т.е. вариантов, которые входят в состав комбинации S-G-Val. Таким образом, у пациента присутствуют все факторы риска, поэтому прогноз депрессии тяжелой степени оценивается как неблагоприятный. Оценка тяжести депрессии по шкале Гамильтона составила 23 балла, что соответствует депрессии тяжелой степени. С учетом клинико-генетических факторов риска и степени тяжести депрессии пациенту назначена адекватная тимоаналептическая (антидепрессивная) терапия.
Пример 2
Больной К-ев, возраст 54 года. В кардиологическое отделение поступил в связи с диагнозом инфаркт миокарда. В процессе клинического исследования установлена временная и структурная связь между формированием текущего депрессивного состояния и обострением ИБС. Личностная тревожность по результатам заполнения пациентом опросника Спилбергера-Ханина равнялась 39 баллам, уровень оценивается как ниже среднего. Исследование ДНК пациента показало, что он является носителем генотипов SS (5-HTTLPR), AG (5-HTR2A -1438A/G) и ValVal (BDNF Val66Met), т.е. вариантов, которые входят в состав комбинации S-G-Val. Таким образом, у пациента присутствуют все факторы риска, поэтому прогноз депрессии тяжелой степени оценивается как неблагоприятный. Оценка тяжести депрессии по шкале Гамильтона составила 20 баллов, что соответствует депрессии тяжелой степени. С учетом клинико-генетических факторов риска и степени тяжести депрессии пациенту назначена адекватная антидепрессивная терапия.
Пример 3
Больной Б-ов, возраст 59 лет. В кардиологическое отделение поступил в связи с обострением ИБС (приступ нестабильной стенокардии). В процессе клинического исследования установлена временная и структурная связь между формированием текущего депрессивного состояния и обострением ИБС. Личностная тревожность по результатам заполнения пациентом опросника Спилбергера-Ханина равнялась 40 баллам, уровень оценивается как ниже среднего. Исследование ДНК пациента показало, что он является носителем генотипов SS (5-HTTLPR), GG (5-HTR2A -1438A/G) и ValVal (BDNF Val66Met), т.е. вариантов, которые входят в состав комбинации S-G-Val. Таким образом, у пациента присутствуют все факторы риска, поэтому прогноз депрессии тяжелой степени оценивается как неблагоприятный. Оценка тяжести депрессии по шкале Гамильтона составила 22 балла, что соответствует депрессии тяжелой степени. С учетом клинико-генетических факторов риска и степени тяжести депрессии пациенту назначена адекватная антидепрессивная терапия.
Пример 4
Больной Щ-ов, возраст 74 года. В кардиологическое отделение поступил в связи с обострением ИБС (приступ нестабильной стенокардии). Временной и структурной связи симптомов депрессии с ИБС не установлено. Личностная тревожность по результатам заполнения пациентом опросника Спилбергера-Ханина равнялась 52 баллам, уровень оценивается как высокий. Исследование ДНК пациента показало, что он является носителем генотипов LL (5-HTTLPR), АА (5-HTR2A -1438A/G) и ValVal (BDNF Val66Met), т.е. комбинации L-A-Val. Оценка тяжести депрессии по шкале Гамильтона составила 7 баллов, что по степени тяжести соответствует легкой степени тяжести. С учетом клинико-генетических факторов риска и степени тяжести депрессии назначение тимоаналептической терапии не требуется.
Пример 5
Больной Т-ов, возраст 53 года. В кардиологическое отделение поступил в связи с обострением ИБС (приступ нестабильной стенокардии, постинфарктный кардиосклероз с нарушением ритма). Временной и структурной связи симптомов депрессии с ИБС не установлено. Личностная тревожность по результатам заполнения пациентом опросника Спилбергера-Ханина равнялась 29 баллам, уровень оценивается как низкий. Исследование ДНК пациента показало, что он является носителем генотипов SL (5-HTTLPR), GG (5-HTR2A -1438A/G) и ValMet (BDNF Val66Met), т.е. комбинации S-G-Met. Оценка тяжести депрессии по шкале Гамильтона составила 3 балла, что соответствует легкой степени депрессии. С учетом клинико-генетических факторов риска и степени тяжести депрессии назначение тимоаналептической терапии не требуется.
Пример 6
Больной К-нь, возраст 45 лет. В кардиологическое отделение поступил в связи с диагнозом первичный инфаркт миокарда без Q зубца нижней стенки левого желудочка с распространением на боковую. Установлена временная и структурная связи симптомов депрессии с ИБС. Личностная тревожность по результатам заполнения пациентом опросника Спилбергера-Ханина равнялась 34 баллам, уровень оценивается как низкий. Исследование ДНК пациента показало, что он является носителем генотипов SS (5-HTTLPR), АА (5-HTR2A -1438A/G) и ValMet (BDNF Val66Met), т.е. комбинации S-A-Met. Оценка тяжести депрессии по шкале Гамильтона составила 10 баллов, что соответствует средней степени тяжести депрессии. С учетом клинико-генетических факторов риска и степени тяжести депрессии пациенту назначена рациональная психотерапия.
Пример 7
Больной А-ов, возраст 55 лет. В кардиологическое отделение поступил в связи с обострением ИБС (ИБС, стенокардия напряжения III функционального класса. Атеросклеротический кардиосклероз). Установлена временная и структурная связи симптомов депрессии с ИБС. Личностная тревожность по результатам заполнения пациентом опросника Спилбергера-Ханина равнялась 54 баллам, уровень оценивается как высокий. Исследование ДНК пациента показало, что он является носителем генотипов LL (5-HTTLPR), GG (5-HTR2A -1438A/G) и ValMet (BDNF Val66Met), т.е. комбинации L-G-Met. Оценка тяжести депрессии по шкале Гамильтона составила 14 баллов, что соответствует средней степени тяжести депрессии. С учетом клинико-генетических факторов риска и степени тяжести депрессии пациенту назначена комбинированная противотревожная фармакотерапия и психотерапия.
Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет прогнозировать депрессию тяжелой степени у мужчин с ИБС с учетом не только данных клинического обследования, но и индивидуальной генетической предрасположенности пациента, что расширяет арсенал диагностических средств, которые могут быть использованы при прогнозировании. К достоинствам способа можно отнести то, что он может быть использован применительно к широкому контингенту больных с ИБС, включает в себя информацию о генетически детерминированных особенностях больного, позволяющих более эффективно прогнозировать депрессию тяжелой степени. Также предлагаемый способ позволяет с наименьшими затратами выявить пациентов с прогнозом депрессии тяжелой степени за счет того, что молекулярно-генетический анализ можно рекомендовать не всем больным, а только тем, у кого выявлены два фактора риска (временная и структурная связь с ИБС и низкий уровень личностной тревожности). Указанные преимущества способа дают основание для рекомендации его использования в рамках персонализированной медицины.