СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРОФИЛАКТИКИ МЕСТНЫХ НЕКРОТИЧЕСКИХ И СЕПТИКОПИЕМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING PYOINFLAMMATORY DISEASES AND PREVENTION OF LOCAL NECROTIC AND SEPTICOPYEMIC COMPLICATIONS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, может быть использовано при лечении детей с гнойно-воспалительными заболеваниями, склонных к развитию местных некротических и септикопиемических осложнений.
Традиционная терапия гнойно-воспалительных заболеваний, осложненных сепсисом, у детей включает применение антиинфекционной терапии и инфузионной терапии (Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск: МАКМАХ, 2007, 464 с.). Но при традиционной терапии риск развития септикопиемических осложнений не снижается и составляет 75%. Летальность у детей этой группы достигает 25%.
Наиболее близким по технической сущности является способ медикаментозного лечения гнойно-воспалительных заболеваний, осложненных сепсисом, у детей гепарином (Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей. Санкт-Петербург: «Специальная литература», 1994, стр.128-133; Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии. Ленинград: «Медицина», 1989, стр.166-169).
Способ осуществляется следующим образом. Для лечения септикопиемических осложнений у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями препарат гепарин в суточной дозе 300 Ед/кг вводят в виде подкожных инъекций 4 раза в сутки.
Гепарин, являясь антикоагулянтом прямого действия, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, угнетает активность гиалуронидазы, активирует фибринолитические свойства крови. Противовоспалительный эффект гепарина связан с подавлением внутрисосудистого тромбообразования и улучшением микроциркуляции в очаге воспаления.
Однако при проведении данного лечения имеются существенные недостатки:
- низкая биодоступность (не превышает 29%), не позволяющая создать высокую концентрацию препарата в очаге;
- малопредсказуемый антикоагулянтный эффект;
- возможность развития гепарининдуцированной тромбоцитопении, что может осложнить течение заболевания;
- необходимость постоянного контроля АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени) для оценки эффекта и коррекции используемых доз;
- необходимость ежедневного подсчета тромбоцитов;
- применение 4 раза в сутки в виде инъекций снижает качество жизни пациентов.
Поставлена задача профилактики местных некротических и септикопиемических осложнений у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями, улучшение качества их жизни.
Решение задачи осуществляется введением низкомолекулярного гепарина эноксапарина (Клексан) в дозе 0,5 мг/кг массы тела 1 раз в день подкожно.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Ребенку с гнойно-воспалительным заболеванием и высоким риском развития местных некротических и септикопиемических осложнений вводят низкомолекулярный гепарин эноксаларин (Клексан) в дозе 0,5 мг/кг массы тела 1 раз в день глубоко подкожно. Инъекции проводят в положении больного лежа. Во избежание потери препарата пузырьки воздуха из предварительно заполненных шприцев на 20 мг и 40 мг перед инъекцией не удаляют. Инъекции проводят поочередно в левую или правую верхнебоковую или нижнебоковую части передней брюшной стенки. Иглу необходимо ввести вертикально на всю длину в кожу, придерживая складку кожи между большим и указательным пальцами. Складку кожи отпускают только после завершения инъекции. Не следует массировать место инъекции после введения препарата. Общую продолжительность терапии определяют наличием или отсутствием септикопиемических осложнений длительностью до 10 суток. Назначение эноксапарина (Клексан) позволяет локализовать зону некроза и предупредить развитие септикопиемических осложнений.
Анализ показал, что ранее низкомолекулярный гепарин эноксапарин (Клексан) в детской практике не применялся. Это соответствует критерию патентоспособности "Новизна". Анализ источников научно-технической информации подтвердил наличие критерия изобретения "существенные отличия".
Примеры конкретного выполнения
1. Выписка из истории болезни №13212.
Больной Пантюхин В.М., 11 лет, проживающий по адресу: Ставропольский край, г.Буденновск, находился на лечении в отделении гнойной хирургии Краевой детской клинической больницы г.Ставрополя с 15.11.06. по 12.02.07. с диагнозом:
Основной: Электроожог III Б-IV степени левой верхней конечности, левой половины грудной клетки, левого легкого, перикарда, передней поверхности левого бедра, левой половины мошонки, левой паховой области, первого пальца правой стопы.
Осложнения: Ожоговая болезнь, стадия септико-токсемии. РДС-синдром 1 ст. Напряженный левосторонний пневмоторакс, флегмона грудной стенки, эмпиема левой плевральной полости, гангрена левой верхней конечности, некроз левой лопатки, некроз 4-6 ребер слева.
Экстренная помощь оказана в районе. Проводилась противошоковая терапия. На вторые сутки развился левосторонний пневмоторакс. Выполнялось дренирование левой плевральной полости. На пятые сутки присоединились явления гнойного воспаления, развилась флегмона левой половины грудной клетки и подмышечной впадины, гангрена левой верхней конечности. Ребенок переведен в Краевую детскую клиническую больницу г. Ставрополя.
В день поступления в экстренном порядке выполнена операция: некрэктомия, дренирование левой плевральной полости. В послеоперационном периоде ребенок получал антибактериальную терапию, инфузионную терапию, анальгетики. Наличие у ребенка распространенного нагноительного процесса и септикопиемических осложнений явилось показанием для введения низкомолекулярных гепаринов. Применяли препарат эноксапарин (Клексан) в дозе 40 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 10 дней. Терапия проводилась под контролем показателей коагулограммы. Назначение эноксапарина (Клексан) позволило локализовать зону некроза, предотвратить дальнейшее развитие пиемических осложнений.
21.11.06 выполнена отсроченная операция: ампутация левой верхней конечности, некрэктомия кожи и мягких тканей левой боковой поверхности грудной клетки с резекцией некротизированных 4-6 ребер, субтотальная резекция левой лопаточной кости. Левая плевральная полость представляла собой единую полость эмпиемы. Дном раны являлись висцеральные поверхности перикарда и левого легкого, выстланные толстой пиогенной капсулой, покрытые фибрином. Плевральная полость заполнена некротическими массами. Сердце смещено влево, легкое в состоянии гиповентиляции, коллабировано на одну треть. Полость эмпиемы дренирована двухпросветным дренажом, который выведен через отдельный прокол. Плевральная полость с большими техническими трудностями ушита остатками неизмененных мышц швами на "амортизаторах". В послеоперационном периоде в течение 14 дней проводился лаваж полости эмпиемы раствором антибиотика. После подготовки раневой поверхности и этапных некрэктомий выполнена кожная пластика в области левой половины грудной клетки, передней поверхности левого бедра расщепленным кожным лоскутом, взятым с правого бедра. Отмечалось полное приживление кожного лоскута.
Дополнительные данные:
12
9
9
Общий анализ крови от 15.11.2006 г: Эр - 2,34×10/л, Нв - 63 г/л, Тр - 262×10/л, L - 10,3×10/л, Э - 1, п - 13, с - 67, л - 13, м - 6, СОЭ - 62 мм/час.
12
9
9
Общий анализ крови от 05.12.2006 г: Эр - 3,25×10/л, Нв - 80 г/л, анизоцитоз +, гипохромия +, Тр - 256×10/л, L - 6,0×10/л, Э - 0, м - 2, ю - 2, п - 20, с - 52, л - 8, м - 16, СОЭ - 36 мм/час.
12
9
9
Общий анализ крови от 02.02.2007 г: Эр - 4,27×10/л, Нв - 122 г/л, Тр - 272×10/л, L - 6,0×10/л, Э - 4, п - 1, с - 53, л - 41, м - 1, СОЭ - 6 мм/час.
Общий анализ мочи от 15.11.2006 г. - без патологии.
Определение свертывающей системы крови 15.11.06: АЧТВ 32'', толерантность к гепарину 8' 20'', протромбиновый индекс 90%, фибриноген 3,0 г/л, время свертывания 9' 10'', тромботест V ст., индекс ретракции 50%, Ht 0,19.
Определение свертывающей системы крови 18.11.06: АЧТВ 32'', толерантность к гепарину 8' 20'', протромбиновый индекс 105%, фибриноген 3,0 г/л, время свертывания 5' 40'', тромботест V ст., индекс ретракции 60%, Ht 0,20.
Определение свертывающей системы крови 21.11.06: АЧТВ 38'', толерантность к гепарину 10' 20'', протромбиновый индекс 94%, фибриноген 3,2 г/л, время свертывания 5' 52'', тромботест V ст., индекс ретракции 64%, Ht 0,36.
Биохимические исследования крови от 15.11.2006 г. - билирубин общ. - 9 мкмоль/л, связанного нет; АСТ - 23 ед, АЛТ - 48 ед; глюкоза - 6,1 ммоль/л; общ. белок - 59,0 г/л, альбумины - 24,1 г/л; мочевина - 6,9 ммоль/л, креатинин - 92,8 ммоль/л.
На момент выписки состояние ребенка удовлетворительное, ожоговые поверхности полностью закрыты кожными трансплантатами, ликвидирована эмпиема левой плевральной полости, легкое расправлено.
Ребенок осмотрен через 6 месяцев. Жалоб нет. Произошла перестройка кожных лоскутов без формирования грубых рубцов. Функция внешнего дыхания не нарушена.
2. Выписка из истории болезни №10364.
Больной Баскаев М.А., 13 лет, проживающий по адресу: КЧР, г.Карачаевск, ул. Подгорная, 33, находился на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Краевой детской клинической больницы г.Ставрополя с 10.09.06. по 27.09.06 с диагнозом:
Основной: Электротравма. Термический ожог (пламя) лица, туловища, верхних и нижних конечностей III А-Б степени около 70% поверхности тела (глубокие ожоги 50%).
Осложнения основного: Ожоговая болезнь, стадия септико-токсемии. РДС-синдром 1 ст. Токсическая кардиомиопатия.
Сопутствующий: Анемия смешанного генеза.
Экстренная помощь оказана в районе. Проводилась противошоковая терапия. Ребенок переведен в ДККБ на четвертые сутки от получения травмы. При поступлении состояние ребенка крайне тяжелое, обусловлено выраженной интоксикацией, общим отечным синдромом, болевым синдромом, признаками инфицирования ожоговых поверхностей, гипопротеинемией и водно-электролитными нарушениями.
Учитывая тяжесть состояния, проведено лечение: инфузионно-трансфузионная терапия в режиме форсированного диуреза и дезинтоксикационной терапии (плазбумин, ГЭК, глюкозо-солевые растворы, препараты крови, диуретики, блокаторы протеолитических ферментов, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы, анальгетики, дофамин, иммунокорригирующая терапия и антибактериальная терапия). Наличие у ребенка высокого риска развития септикопиемических осложнений являлось показанием для введения низкомолекулярных гепаринов. Применялся препарат эноксапарин (Клексан) в дозе 40 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 10 дней. Терапия проводилась под контролем показателей коагулограммы. По тяжести состояния от некрэктомии воздержались. В течение 3 суток улучшение самочувствия, стабилизация показателей гемодинамики и внешнего дыхания, показателей интоксикации. Произведена частичная некрэктомия. На конечностях и боковой поверхности грудной клетки удалены участки струпа. Оставшиеся области, закрытые струпом, сухие, без признаков гнойных затеков. Производилась ежедневная обработка раневой поверхности раствором йодопирона 1%, ацербином, бетадином. Назначение эноксапарина (Клексан) позволило локализовать зону некроза и предупредить развитие септикопиемических осложнений.
Дополнительные данные:
12
9
9
Общий анализ крови от 10.09.2006 г: Эр - 3,6×10/л, Нв - 105 г/л, Тр - 289×10/л, L - 7,4×10/л, Э - 0, п - 10, с - 62, л - 19, м - 9, СОЭ - 18 мм/час.
12
9
9
Общий анализ крови от 20.09.2006 г: Эр - 3,0×10/л, Нв - 91 г/л, Тр - 266×10/л, L - 8,1×10/л, Э - 1, п - 21, с - 61, л - 11, м - 6, СОЭ - 45 мм/час.
12
9
9
Общий анализ крови от 25.09.2007 г: Эр - 3,98×10/л, Нв - 94 г/л, Тр - 272×10/л, L - 6,8×10/л, Б - 2, Э - 1, ю - 2, п - 29, с - 43, л - 15, м - 8, СОЭ - 33 мм/час.
Общий анализ мочи от 10.09.2006 г. - без патологии.
Определение свертывающей системы крови 11.09.06: АЧТВ 33'', толерантность к гепарину 5' 10'', протромбиновый индекс 83%, фибриноген 6,0 г/л, время свертывания 6' 52'', тромботест V ст., индекс ретракции 60%, Ht 0,20.
Определение свертывающей системы крови 14.09.06: АЧТВ 28'', толерантность к гепарину 6' 40'', протромбиновый индекс 86%, фибриноген 4,0 г/л, время свертывания 5' 58'', тромботест V ст., индекс ретракции 55%, Ht 0,36.
Определение свертывающей системы крови 20.09.06: АЧТВ 28'', толерантность к гепарину 5' 45'', протромбиновый индекс 42%, фибриноген 4,2 г/л, время свертывания 25' 10'', тромботест IV ст., индекс ретракции 69%, Ht 0,2.
Определение свертывающей системы крови 24.09.06: толерантность к гепарину 4', протромбиновый индекс 60%, фибриноген 5,5 г/л, время свертывания 12' 35'', тромботест IV ст., индекс ретракции 66%, Ht 0,29.
Определение свертывающей системы крови 26.09.06: толерантность к гепарину 4' 15'', протромбиновый индекс 66%, фибриноген 5,5 г/л, время свертывания 8' 15'', тромботест IV ст., индекс ретракции 66%, Ht 0,30.
Биохимические исследования крови от 10.09.2006 г. - билирубин общ. - 5 мкмоль/л, связанного нет; АСТ - 28 ед., АЛТ - 24 ед.; глюкоза - 4,8 ммоль/л; общ. белок - 36,0 г/л; мочевина - 4,0 ммоль/л, креатинин - 82,4 ммоль/л.
Ребенок переведен в специализированный стационар для выполнения пластических операций. На момент перевода признаков септикопиемических осложнений нет, раны без признаков гнойного воспаления, покрыты грануляциями.
Преимущества предлагаемого способа:
- применение низкомолекулярного гепарина эноксапарина (Клексан) позволяет улучшить качество жизни пациентов за счет уменьшения количества инъекций (1 раз в сутки) в сравнении с нефракционированным гепарином (4 раза в сутки);
- значительно более высокая биодоступность эноксапарина (Клексан) при подкожном введении (95%) позволяет создать высокую концентрацию препарата в очаге воспаления;
- селективное воздействие низкомолекулярного гепарина эноксапарина (Клексан) на плазменные факторы свертывания (Ха);
- отсутствие необходимости в лабораторном контроле за свертыванием крови при использовании эноксапарина (Клексан);
- воздействие на клеточное звено гемостаза, снижение тромбоцитарной внутрисосудистой агрегации при использовании эноксапарина (Клексан);
- применение низкомолекулярного гепарина эноксапарина (Клексан) позволяет избежать развития гнойных и тромботических эмболов при гнойно-воспалительных заболеваниях, склонных к диссеминации.