СПОСОБ ТЕРАПИИ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
METHOD OF RESPIRATORY DISTRESS-SYNDROME THERAPY IN NEWBORN BABIES WHO ARE ON ARTIFICIAL LUNG VENTILATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к неонатологии, и может быть использовано для терапии респираторного дистресс-синдрома (РДС) у доношенных новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
РДС остается актуальной проблемой современной неонатологии и реаниматологии, занимая ведущее место в структуре неонатальной заболеваемости и смертности (В.Л. Кассиль, Е.С.Золотокрылина. Острый респираторный дистресс-синдром в свете современных представлений // Вестн. интенс. тер. - 2001. - №31. - С.9-14; А.Г. Антонов, Н.Н. Володин, В.А. Гребенников. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом: Метод, рекомендации. - М.: БИ, 2002. - С.14-18; Н. Clark, K. Reid. The potential of recombinant surfactant protein D therapy to reduce inflammation in neonatal chronic lung disease, cystic fibrosis, and emphysema. Arch Dis Child., 2003 Nov; 88(11):981-4).
Необходимо подчеркнуть, что наиболее тяжелая ситуация сложилась в отделениях реанимации новорожденных, где высокий риск летального исхода заболевания обусловлен развитием бактериальных осложнений РДС в связи с физиологическими особенностями иммунного статуса пациентов (временное биологически целесообразное иммунодефицитное состояние родового стресса и перехода из условий внутриутробного развития к внеутробному); материнским анамнезом, тяжестью основного заболевания, необходимостью проведения инвазивных методов терапии и лабораторного мониторинга, а также наличием полирезистентных штаммов инфицирующих агентов к большинству применяемых антибиотиков (A. Hayward, М. Cosyns. Proliferative and cytokine responses by human newborn T-cells stimulated with staphylococcal enterotoxin В // Pediatr. Res. - 1994. - Vol.35, №3. - P. 293-298; Г.М. Дементьева. Пульмонологические проблемы в неонатологии // Пульмонология. - 2002. - №12. - С.6-12).
Установлено, что снижение моноцитарно-макрофагальной активности и неконтролируемый апоптоз иммунокомпетентных клеток являются основой иммунопатологических изменений организма новорожденного ребенка с тяжелым РДС, находящегося на ИВЛ с момента рождения (Ю.Ф. Исаков, Н.В. Белобородова. Сепсис у детей. - М.: Изд. Мокеев, 2001. - С.44-45; М.В. Дударова, В.В. Эстрин. Состояние иммунитета у новорожденных детей с респираторной патологией. Аллергология и Иммунология. Том 9, №3, сентябрь 2008. с.349-350).
Значимость разработки эффективных методов терапии РДС у новорожденных в критических состояниях связана с возрастанием частоты его развития и высокой летальностью среди указанного контингента пациентов.
Проведенный анализ литературы показал, что, несмотря на значительное количество предлагаемых методов терапии РДС, летальность при этой патологии остается на высоком уровне. Очевидно, что разработка принципиально новых методов терапии РДС особенно актуальна.
В настоящее время известны следующие методы терапии РДС у новорожденных.
Метод лечения инфицированных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (патент №2190423 от 10.10.2002) путем введения лекарственных препаратов, отличающийся тем, что в качестве лекарственного препарата используют лейкинферон, который вводят новорожденным детям со вторых суток с момента рождения в дозе по 5000 ME сочетанно - эндотрахеально и внутримышечно, при этом эндотрахеально лейкинферон вводят однократно или трехкратно, а внутримышечно - четырехкратно или пятикратно через день, на курс 3-5 процедур.
Недостатки метода:
1. Способ используется лишь у «инфицированных» новорожденных, находящихся на ИВЛ.
2. Способ не позволяет в наименьшие сроки стабилизировать состояние пациента и подразумевает длительную терапию.
3. Нет оценки эффективности способа.
4. Известно, что лейкинферон относится к группе цитокинов и является альфа-интерфероном, оказывающим противовирусное, антипролиферативное, иммуномодулирующее и противоопухолевое действие (О.Ф. Рабинович, И.М. Рабинович, Н.В. Разживина. Сочетанное применение лейкинферона с полиоксидонием при лечении рецидивирующего герпетического стоматита // Клиническая стоматология.- 2003. - №4. С.54-59). Назначение лейкинферона на основании лишь клинической картины заболевания и развернутой гемограммы, без изучения его влияния на основные иммунные механизмы организма новорожденного ребенка не оправдано, так как «слепое», неконтролируемое использование лекарственных средств, обладающих влиянием на иммунную систему, опасно.
5. Назначение внутримышечных инъекций новорожденному в тяжелом состоянии не показано, учитывая выраженные нарушения микроциркуляции тканей, существенно изменяющие фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов.
Известен также способ лечения новорожденных, находящихся с рождения на пролонгированной ИВЛ, антибиотиками с целью подавления микробной контаминации дыхательных путей и развития таких осложнений ИВЛ, как постнатальная пневмония, или для предотвращения риска реализации внутриутробного инфицирования вирусной и бактериальной этиологии в раннем неонатальном периоде (Н.В. Белобородова, А.В. Бирюков. Роцефин (цефтриаксон) в неонатологии. - Педиатрия, 1977, 4. - С.36-40).
Однако при осуществлении известного способа лечения наблюдаются неблагоприятные последствия, которые приводят к развитию дисбиоза, иммунодефицитного состояния, аллергизации новорожденных детей.
Прототипом изобретения выбран способ терапии, заключающийся в применении искусственной вентиляции легких с дополнительным интратрахеальным введением легочного сурфактанта, в качестве которого используют препарат сурфактант BL или сурфактант-HL (патент №2149015, от 01.07.1999), который вводят с первых часов развития дыхательной недостаточности сеансами по 4-12 ч ежедневно в течение 1-5 суток в количестве 100-200 мг/кг в виде аэрозоля ингаляционно через альвеолярный небулайзер, после чего прекращают искусственную вентиляцию. Недостатки прототипа:
1. Способ используется для терапии осложнений РДС в виде пневмоний, что существенно снижает контингент пациентов.
2. Способ не позволяет в наименьшие сроки стабилизировать состояние пациента и подразумевает длительную терапию.
3. Нет оценки эффективности способа.
Указанные недостатки прототипа устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей изобретения является терапия РДС у новорожденных на ИВЛ путем назначения ингаляций оксида азота за счет повышение уровня зрелых моноцитов и стабилизации апоптоза иммунокомпетентных клеток.
Поставленная задача решается тем, что новорожденным с РДС на ИВЛ при поступлении в отделение реанимации проводится ингаляция оксидом азота в концентрации 10 ppm в течение 24 часов в соответствии с руководством по эксплуатации аппарата для дозированной и контролируемой подачи оксида азота модели «Pulmonox mini» фирмы «Messer II NO Therapeutics» (Австрия), если при иммунофенотипировании лимфоцитов плазмы с учетом результатов на проточном цитометре обнаружено снижение относительного содержания CD14 менее 6,2% при одновременном повышении ранних активационных маркеров CD69 более 2,9%, а относительного содержания лифоцитов в позднем апоптозе свыше 1%. Оптимальная концентрация NO во вдыхаемой смеси и экспозиция процедуры определены, исходя из рекомендаций зарубежных и отечественных авторов по литературным данным (А.В. Мостовой, С.Л. Иванов. Оксид азота в терапии состояний, сопровождающихся стойкой легочной гипертензией у новорожденных // В сборнике: Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице. Санкт-Петербург, 2002. - С.44-49).
Оксид азота (NO) продуцируется из L-аргинина при участии NO-синтазы. Механизмы воздействия NO на организм человека активно изучаются. Об этом свидетельствует большое количество публикаций в научных изданиях и присуждение нобелевской премии по медицине за 1998 год группе авторов (Ф. Мюррада, Л. Игнарро и Р. Ферчготт), которая опубликовала результаты исследований в работе «Монооксид азота как сигнальная молекула в сердечно-сосудистой системе».
В последнее десятилетие было установлено, что оксид азота - NO в организме животных и человека выполняет функции универсального регулятора метаболизма. Это открытие повлекло за собой многочисленные и многосторонние исследования, посвященные изучению молекулярных механизмов действия этого простого химического соединения и использованию регуляции содержания его в тканях в целях лечения различных заболеваний (А.Ф. Ванин. Биохимия, 1998, т.63, вып.7, с.867-869). В ряде фундаментальных исследований показано участие оксида азота в воспалении (X. Маеда, Т. Акаике. - Биохимия, 1998, т.63, вып.7, с.1007-1019). Имеются данные о том, что замедление заживления ран может быть в ряде случаев связано с недостаточным образованием в тканях оксида азота (Е. Tzeng, Т. Billiar., 1998, - Arch. Surg., vol.132, p.977-982).
В последние годы ингаляцию газообразного оксида азота стали применять для лечения легочной гипертензии, осложнившей течение РДС (А.В. Мостовой, С.Л. Иванов. Оксид азота в терапии состояний, сопровождающихся стойкой легочной гипертензией у новорожденных // В сборнике: Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице. Санкт-Петербург, 2002. - С.44-49).
До настоящего времени считалось, что экзогенный оксид азота, в отличие от эндогенного, не способен влиять на иммунную систему, так как быстро разрушается (S. Gillard, Т. Boyd. // Lancet. - 1982. - Vol.212, №8. - P.843-866). Но в 1998 г. в отечественной литературе появилось сообщение А. Б. Шехтера и соавторов об успешном применении газовых потоков, специфической составляющей которых является оксид азота, для лечения инфицированных и неинфицированных ран мягких тканей (А.Б. Шехтер и соавт., Бюлл. экспер. биол. и мед., 1998, том 126,8. - С.210-221).
Наконец, нашим настоящим исследованием доказана способность ингаляционного оксида азота повышать уровень зрелых моноцитов крови (CD14), снижать относительное содержание ранних активационных маркеров (CD69) и стабилизировать процесс апоптоза лимфоцитов у новорожденных с РДС на ИВЛ путем получения статистически значимых различий (р<0,05) указанных иммунологических параметров, определяемых методом проточной цитометрии на проточном цитометре (Beckman Coulter Epics XL) до (при поступлении пациентов в отделение) и после проведения ингаляции оксидом азота (3-5 сутки госпитализации). Все пациенты, получившие ингаляции оксидом азота, остались живы, кроме того, у них резко сокращалась длительность проведения ИВЛ. Таким образом, установлено, что назначение ингаляции оксида азота новорожденным с РДС на ИВЛ эффективно и безопасно.
Работоспособность изобретения подтверждается следующими конкретными примерами.
Пример 1.
2
2
Ребенок В-ва, 2-х суток жизни, история болезни №1417/1. Тяжесть состояния ребенка на момент перевода из родильного дома в отделение реанимации была обусловлена тяжелой дыхательной недостаточностью (акро - и периоральный цианоз, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением межреберий; одышка свыше 80/мин, с ослаблением аускультативного дыхания в легких с обеих сторон; выражены симптомы угнетения ЦНС; печень, селезенка у края реберной дуги; гипоксемия (рO капилляра ниже 40%, гиперкарбия (рСO выше 60%), респираторный ацидоз (рН капилляра меньше 7,2); общий анализ крови без особенностей, прокальцитонин крови ниже 0,5. Ребенок был переведен на ИВЛ и транспортирован в отделение реанимации.
При поступлении относительное содержание уровня CD14 у пациента составляло - 4,7%, CD69 - 3,4%, поздний апоптоз лимфоцитов - 1,9%, что служило неблагоприятным признаком угнетения моноцитарной активности и активации процесса апоптоза иммунокомпетентных клеток. В отделении пациенту с согласия родителей, после подписания информационного протокола провели ингаляцию оксидом азота в соответствии с руководством по эксплуатации аппарата для дозированной и контролируемой подачи оксида азота модели «Pulmonox mini» фирмы «Messer II NO Therapeutics» (производство Австрия), в концентрации 10 ppm в течение 24 часов.
Состояние пациента стабилизировалось. На 3 сутки ребенок был экстубирован и на 6 сутки переведен в отделение патологии новорожденных. Уровень CD14 в динамике на 3 сутки составил 11,2%, CD69 - 0,8%, поздний апоптоз лимфоцитов - 0,5%.
Таким образом, из данного примера следует, что назначение ингаляции оксида азота привело к статистически значимому увеличению уровня зрелых моноцитов, снижению ранних активационных маркеров и апоптоза лимфоцитов, что, в свою очередь, способствовало быстрой стабилизации состояния пациента, снятия с ИВЛ и перевода из отделения реанимации.
Пример №2.
Ребенок И-ков, 1-х суток жизни, история болезни №1342/38. Родился от матери 28 лет с отягощенным акушерским анамнезом, от 1 беременности, протекавшей с гестозом ЕПН, от 1 оперативных родов в сроке гестации 40 недель, массой 4200, оценкой по Апгар 0-2 балла с мекониальными водами. Переведен на ИВЛ в родзале, учитывая тяжелую дыхательную недостаточность (акро - и периоральный цианоз, отсутствие самостоятельного дыхания, кома) и транспортирован в отделение реанимации, где переведен на высокочастотную ИВЛ. Состояние тяжелое: зрачки сужены, фиксированы, реакция на свет вялая; мышечная гипотония, гипорефлексия; аускультативно в легких дыхание резко ослаблено, выслушиваются крепитирующие хрипы с обеих сторон; тоны сердца глухие; печень, селезенка не увеличены; общий анализ крови без особенностей, прокальцитонин крови ниже 0,5; гипопротеинемия, коагулограмма в пределах нормы. Пациенту назначена стандартная интенсивная терапия.
При поступлении относительное содержание уровня CD14 у пациента составляло - 6,1%, CD69 - 3,0%, поздний апоптоз лимфоцитов - 1,2%, что служило неблагоприятным признаком угнетения моноцитарной активности и активации процесса апоптоза иммунокомпетентных клеток. В связи с чем новорожденному с согласия родителей, после подписания информационного протокола провели ингаляцию оксидом азота в соответствии с руководством по эксплуатации аппарата для дозированной и контролируемой подачи оксида азота модели «Pulmonox mini» фирмы «Messer II NO Therapeutics» (производство Австрия), в концентрации 10 ppm в течение 24 часов.
Через пять часов у пациента появилась реакция на осмотр, состояние стабилизировалось. На 3 сутки ребенок был экстубирован и на 8 сутки переведен в отделение патологии новорожденных. Уровень CD14 в динамике на 3 сутки составил 16,1%, CD69 - 0,5%, поздний апоптоз лимфоцитов - 0,2%.
Таким образом, из данного примера следует, что назначение ингаляции оксида азота привело к увеличению уровня зрелых моноцитов, снижению ранних активационных маркеров и апоптоза лимфоцитов, что, в свою очередь, способствовало быстрой стабилизации состояния пациента, снятию с ИВЛ и перевода из отделения реанимации.
Пример №3.
Ребенок К-ев, 3-х суток жизни, история болезни №211/14. Тяжесть состояния ребенка на момент перевода из родильного дома в отделение реанимации была обусловлена дыхательной недостаточностью без клинических признаков бактериальной инфекции (акро - и периоральный цианоз, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением межреберий, одышка свыше 80/мин, с ослаблением аускультативного дыхания в легких с обеих сторон; печень, селезенка не увеличены, общий анализ крови без особенностей, прокальцитонин крови 0,4 нг/ мл). Ребенок был переведен на ИВЛ и транспортирован в отделении реанимации.
При поступлении относительное содержание CD14 - 6,1%, CD69 - 3,1%, поздний апоптоз лимфоцитов - 1,6%. Но пациенту ингаляция оксида азота не проводилась (отказ родителей). Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние пациента оставалось тяжелым. На 3 сутки отмечено появление крепитирующих хрипов в легких с обеих сторон. При переинтубации из трахеи санировалась гнойная мокрота. Наблюдалось увеличение размеров печени и селезенки В общем анализе крови нарастали нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, прокальцитонин крови - больше 2. Относительное содержание CD14 в динамике на 3 сутки - 4,1%, CD69 - 5,1%, поздний апоптоз лимфоцитов - 5,3%.
Пациенту был поставлен диагноз: гнойный трахеобронхит, двухсторонняя пневмония. Несмотря на тяжесть заболевания, состояние ребенка в последующем удалось стабилизировать. На 17 сутки пациент был переведен на самостоятельное дыхание и на 20 переведен в отделение патологии новорожденных.
Таким образом, отсутствие комплексной терапии, включающей ингаляцию оксида азота, не позволило вовремя активизировать моноцитарно-макрофагальное звено иммунитета и стабилизировать активность апоптоза иммунокомпетентных клеток. Снижение уровня зрелых моноцитов при увеличении относительного содержания ранних активационных маркеров и лимфоцитов в позднем апоптозе в динамике к 3 суткам совпало с развитием гнойного трахеобронхита и двухсторонней пневмонии, что повлекло за собой увеличение длительности проведения ИВЛ и госпитализации в отделении реанимации.
Пример 4.
-1
Ребенок Б-ов, первых суток жизни, история №7261/131. Поступил из родильного дома в отделение реанимации на ИВЛ в связи с нарастанием дыхательной недостаточности и неврологической симптоматики в возрасте 4 часов жизни. При поступлении реакция на осмотр снижена; отмечалась выраженная бледность кожного покрова, тахиаритмия свыше 160 мин; в легких выслушивались крепитирующие хрипы с обеих сторон, печень + 2, селезенка у края реберной дуги, в общем анализе крови анемия, тенденция к нейтропении, прокальцитонин крови 2 нг/мл. Уровень CD14 составлял 3,1%, CD69 - 7,1%, поздний апоптоз лимфоцитов - 10,3%.
При поступлении пациенту ингаляция оксида азота не проводилась в связи с отказом родителей.
В динамике состояние ребенка ухудшилось. На 3-и сутки терапии у ребенка отмечено повышение температуры тела до 39,3 С, тахиаритмия свыше 160/мин, в легких с обеих сторон выслушивались крепитирующие хрипы, наблюдалось увеличение размеров печени и селезенки, в общем анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до юных, прокальцитонин крови - 12 нг/мл. Бактериологический посев крови - обнаружен рост Ps. aeruginosa. Относительное содержание CD14 составило 2,1%, CD69 - 12,9%, поздний апоптоз лимфоцитов - 21,1%. Пациенту поставлен клинический диагноз неонатального сепсиса. Несмотря на усиление интенсивной и антибактериальной терапии, назначение иммуностимулирующих препаратов, пациенту не удалось сохранить жизнь. На фоне проводимой интенсивной терапии на 11-е сутки ребенок умер. В исходе заболевания уровень относительного содержания CD14 составил 1,01%, CD69 - 10,1%, поздний апоптоз лимфоцитов - 17,7%. При паталогоанатомическом вскрытии были обнаружены морфологические изменения, характерные для неонатального сепсиса.
Таким образом, отсутствие комплексной терапии, включающей ингаляцию оксида азота, привело к резкому снижению уровня зрелых моноцитов, активации апоптоза лимфоцитов, развитию неонатального сепсиса и смерти пациента.
Заявляемым способом нами было пролечено 27 новорожденных с РДС, переведенных в реанимацию на искусственной вентиляции легких, родившихся в сроке гестации 39±2,1 недель, с массой тела 3700±565 грамм, от матерей с отягощенным акушерским анамнезом, с оценкой по Апгар 3,2±1,6 балла.
У всех пациентов отмечено в динамике статистически значимое (р<0,05) увеличение относительного содержания зрелых моноцитов (CD14), при статистически значимом (р<0,05) снижении CD69 и лимфоцитов, находящихся в позднем апоптозе. Кроме того, длительность проведения ИВЛ у пациентов, получавших ингаляцию оксидом азота, была статистически значимо ниже (в среднем 6 суток). Ни у кого из пациентов не было зарегистрировано летального исхода заболевания и каких-либо клинических или лабораторных признаков неблагоприятного воздействия ингаляции газа на организм новорожденного ребенка.
Таким образом, ингаляции оксидом азота позволяют быстро стабилизировать состояние новорожденного ребенка с РДС на ИВЛ, увеличивая количество зрелых моноцитов крови, активируя моноцитарно-макрофагальное звено иммунной защиты и нормализуя процесс апоптоза иммунокомпетентных клеток.
Исходя из вышеизложенного, заявляемый способ терапии РДС у новорожденных на ИВЛ по сравнению с существующими методами имеет следующие преимущества:
1. Способ позволяет назначить адекватную, патогенетически обоснованную терапию уже при поступлении пациента в отделение.
2. Способ позволяет стабилизировать состояние пациентов в первые часы после поступления в отделение реанимации.
3. Способ экономичен и не требует дополнительных финансовых затрат.
4. Способ позволяет использовать способность ингаляционного оксида азота увеличивать уровень активированных моноцитов/макрофагов (CD 14) и стабилизировать апоптоз иммунокомпетентных клеток.
5. Снижает продолжительность ИВЛ при РДС, чем резко сокращает финансовые расходы на терапию.
6. Снижает неонатальную смертность.
Предлагаемый способ РДС может использоваться в неонатологии, педиатрии и реаниматологии, дополняя известные методы интенсивной терапии, позволяя своевременно и обоснованно назначать патогенетическую терапию, повышая выживаемость больных и сокращая длительность лечения.