СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АДЕНОМИОЗА
METHOD FOR DIAGNOSING ADENOMYOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, и может быть использовано для диагностики аденомиоза на основании комплекса ультразвуковых критериев.
Аденомиоз характеризуется доброкачественной инвазией эндометрия в миометрий, которая приводит к диффузному увеличению матки и гистологически выражается в наличии эктопически расположенных желез и стромы эндометрия, окруженных гипертрофическим и гиперпластическим миометрием [Hodler J., Kubik-Huch R. Α., Von Schulthess G. K. (ed.). Diseases of the Abdomen and Pelvis 2018-2021// Springer International Publishing, 2018]. Клинические проявления аденомиоза различны, наиболее характерными симптомами являются хронические тазовые боли, дисменорея, обильные менструальные кровотечения, анемия, бесплодие, невынашивание беременности. В настоящее время не существует единых стандартов диагностики аденомиоза, поэтому поиск наиболее информативных неинвазивных методов, особенно на начальных стадиях развития у женщин репродуктивного возраста, является актуальной задачей.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза вносит существенный вклад в диагностику аденомиоза и обладает высоким пространственным разрешением при отсутствии ионизирующего излучения [Balasubramanya R., Valle С.Uterine Imaging // StatPearls Publishing, 2019]. Кроме того, MPT органов малого таза позволяет оценить на Т2-взвешенных изображениях смежные органы и различные слои матки, в том числе переходную зону (Junctional Zone, JZ), которая, как правило, утолщена при аденомиозе, что, по данным ряда авторов, может являться предиктором развития аденомиоза [Maheshwari Α., Gurunath S., Fatima F., et al. Adenomyosis and subfertility: a systematic review of prevalence, diagnosis, treatment and fertility outcomes // Human reproduction update. 2012. Vol. 18. №4. P. 374-392]. Однако MPT имеет ряд недостатков: высокая стоимость, невозможность выполнения исследования на гинекологическом приеме, наличие противопоказаний у ряда пациенток, отсутствие возможности рутинного выполнения.
Используя сведения о том, что при МРТ диагностике аденомиоза широкое применение получило измерение переходной зоны, были сделаны попытки визуализировать переходную зону при выполнении ультразвукового исследования, однако возникла проблема сложности визуализации переходной зоны в стандартном 2-мерном режиме. По мере развития и совершенствования ультразвукового исследования появилась возможность получать изображения в 3-мерном (3D) режиме, которые визуально максимально схожи с таковыми на МРТ. 3D режим дает возможность более четко визуализировать переходную зону и позволяет оценить ее более точно. Большинство авторов для оценки переходной зоны ориентировались на нормы, принятые при оценке изображений МРТ, однако несмотря на схожесть методов, использование аналогичных референсных значений при проведении ультразвукового исследования, с нашей точки зрения неоправдано. Exacustos С. с соавт. в своем исследовании в 2011 году впервые рассчитали пограничные значения для оценки переходной зоны при ультразвуковом исследовании, [Exacoustos С.et al. Adenomyosis: three-dimensional sonographic findings of the junctional zone and correlation with histology // Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. - 2011. - Vol. 37. - №4. - P. 471-479]. По данным авторов, норма переходной зоны составляет 2,8±2,7 мм, при аденомиозе увеличивается до 9,8±5,2 мм, а при получении разницы величин между максимальной и минимальной величиной переходной зоны (JZ max-JZ min) более 4 мм чувствительность и специфичность метода составляет более 85%. В работе Rasmussen Ch. и соавт. сравнивалась диагностическая точность двухмерного (2D-TVS) и трехмерного трансвагинального ультразвукового исследования (3D-TVS) в диагностике аденомиоза, а также проводился поиск наиболее ценного сочетания ультразвуковых характеристик. Самым точным трехмерным признаком, по данным авторов, явилась неровность переходной зоны (JZ max-JZ min ≥5 мм), однако при ее оценке учитывалась также характеристика самой переходной зоны - ее линейность или зубчатость. По данным исследования, сочетание двух или более двумерных признаков и двух или более трехмерных, дает более объективный диагноз и может быть полезным для клинической практики и будущих исследований [Rasmussen С.K. et al. Two-and three-dimensional transvaginal ultrasonography for diagnosis of adenomyosis of the inner myometrium // Reproductive biomedicine online. - 2019. - Vol. 38. - №5. - P. 750-760].
Трансвагинальное ультразвуковое исследование в настоящее время рассматривается как рутинный первичный метод визуализации в диагностике аденомиоза. По мнению Cunningham R.K. и соавт., критерии аденомиоза по УЗИ можно разделить на три категории, которые коррелируют с гистологическим исследованием: (1) эктопический эндометрий: железы и строма, (2) мышечная гиперплазия/гипертрофия и (3) повышенная васкуляризация, которая оценивается при цветном допплеровском исследовании. Эктопические эндометриальные железы визуализируются как гиперэхогенные узелки и бороздки, исходящие из эндометрия в миометрий. Мышечная гиперплазия и гипертрофия способствуют очаговому или диффузному утолщению миометрия и, как следствие, матка приобретает шаровидную форму. Комбинация этих процессов приводит к неоднородности миометрия с нечеткими границами эндометрия [Cunningham R.K., Horrow М.М., Smith R. J., et al. Adenomyosis: A Sonographic Diagnosis // RadioGraphics. 2018. Vol. 38, №5. P. 1576-1589]. Этот способ принят авторами за прототип.
Недостатком представленного прототипа является высокая вероятность субъективности оценки исследователем, что может привести к гипердиагностике заболевания или, напротив, к недооценке его степени выраженности. Кроме этого, остается актуальной проблема выявления аденомиоза на самой ранней стадии. А также, в связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики и с появлением новых способов оценки тканей при ультразвуковом исследовании, целесообразно применять их для диагностики аденомиоза.
Техническим результатом изобретения является создание комплексной методики ультразвуковой диагностики аденомиоза, повышение объективность оценки, выявление аденомиоза на самой ранней стадии заболевания, простота выполнения в рутинной практике большинством специалистов, доступность по стоимости, быстрота, объективность и точность исследования.
Указанный технический результат достигается в способе диагностики аденомиоза путем ультразвукового исследования матки, включающего оценку однородности и эхогенности мышечной стенки матки, соотношение толщины передней и задней ее стенок, в котором дополнительно в 3D-режиме оценивают равномерность и среднюю величину переходной зоны по 3 точкам, степень васкуляризации и равномерность распределения сосудов миометрия, выполняют эластографию и оценивают эластичность мышечной ткани, каждый показатель оценивают в баллах в соответствии с табл. оценки наличия и степени выраженности аденомиоза и по сумме баллов диагностируют отсутствие аденомиоза при 0-2 баллах или его наличие по степени выраженности при 3-4 баллах -начальный аденомиоз, при 5-12 баллах - выраженный аденомиоз.
Способ основан на результатах обследования 164 пациенток в возрасте от 22 до 43 лет (средний возраст обследуемых 32,85±1,56 года), которые обратились с подозрением на аденомиоз или в рамках планового визита к врачу. Дисменорея встречалась у 55,5% (n=91), диспареуния - у 40,9% (n=67), хроническая тазовая боль - у 29,9% (n=49), межменструальные кровянистые выделения - у 15,9% (n=26), обильные менструальные кровотечения - у 39% (n=64), бесплодие в анамнезе наблюдалось у 16,4% (n=27), невынашивание беременности (потеря 2 и более беременностей при нормальном кариотипе плода) - у 10,4% (n=17).
Всем пациенткам было выполнено комплексное ультразвуковое исследование с применением описанных ниже методик, производился подсчет баллов и определение наличия или отсутствия аденомиоза, а также его степени выраженности с использованием предлагаемой балльной шкалы (см. табл.). 85 пациенткам была выполнена лапароскопия и/или гистероскопия в связи с перечисленными жалобами, в некоторых случаях оперативное вмешательство сопровождалось проведением пункционной мультифокальной трепан-биопсии миометрия.
У 44 пациенток (26,8%) суммарная оценка комплексного ультразвукового скрининга составила 0-2 балла, что было расценено как отсутствие аденомиоза.
У 120 пациенток (73,2%) был выявлен аденомиоз, так как скрининговая шкалы оценки находилась в диапазоне 3-11 баллов, причем у 25 пациенток (20,8% от общего числа пациенток с аденомиозом) было получено 3-4 балла, что соответствует умеренно-выраженному (начальному) аденомиозу, а у 95 пациенток (79,2%) поставлен диагноз выраженного аденомиоза, так как было получено 5 и более баллов на основании скрининговой шкалы.
По результатам лапаро- и/или гистероскопопии и с учетом данных гистологического исследования, у 76 пациенток (95%) с диагнозом аденомиоз по данным ультразвукового комплексного скрининга подтвердилось наличие аденомиоза. У 4 пациенток (5%) диагноз аденомиоз не был подтвержден гистологически. У пациенток с отсутствием аденомиоза по данным комплексного У3-исследования и которым была проведена лапаро- и гистероскопия по поводу бесплодия (n=5), подтверждено его отсутствие. Наличие или отсутствие у пациенток аденомиоза подтверждали при визуальной оценке во время проведения лапароскопии или гистероскопии, а также по результатам мультифокальной пункционной биопсии миометрия.
Таким образом, чувствительность метода составила 95%, специфичность 100%. Положительная прогностическая значимость - 100%, отрицательная прогностическая значимость - 90%. Точность метода составила 97%.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Последовательно выполняют комплексное ультразвуковое исследование по соответствующим методикам.
1. УЗ исследование матки, в режиме 2D. Стандартное ультразвуковое исследование органов малого таза выполняется на любом диагностическом аппарате, оснащенном внутриполостным вагинальным датчиком с частотой 4-9 МГц. При выполнении исследования необходимо получить изображение матки в сагиттальном срезе таким образом, чтобы визуализировался эндометрий, передняя и задняя стенки матки, шейка матки и цервикальный канал. Изображение увеличивается, чтобы тело матки занимало большую часть экрана. Оценка наличия аденомиоза определяется путем анализа однородности миометрия, наличия участков повышенной и пониженной эхогенности различной величины и равномерности их распределения в тканях. Нормальной эхоструктурой считают однородный миометрий средней или несколько пониженной эхогенности. Наличие участков повышенной и пониженной эхогенности характеризуют наличие аденомиоза. Более выраженные изменения соответствуют большей степени выраженности аденомиоза.
2. УЗ признаки аденомиоза по УЗИ, 2D (толщина передней и задней стенки матки относительно друг друга). В этой же технике получают изображение матки, на котором перпендикулярными линиями измеряют переднюю и заднюю стенки матки в средних отделах. Каллиперы с одной стороны устанавливаются на наружную границу матки передней/задней стенки и с другой стороны на границу миометрия и эндометрия; полученная величина отрезка оценивается в мм и сравнивается с аналогичной величиной другой стенки. При расчетах меньшую величину стенки принимают за А, большую величину стенки принимают за В, процент вычисляют по формуле: (В-А):В × 100%
Нормальным соотношением считают разницу в толщине стенок менее 20%.
От 20 до 40% разница в толщине стенок соответствует умеренно выраженному аденомиозу. От 40% и больше разница в толщине стенок соответствует значительно выраженному аденомиозу.
3. Эластография. Компрессионная эластография выполняют после получения стандартного ультразвукового сагиттального среза матки при помощи приложения «Эластография» путем создания минимального дополнительного давления. Применяется режим цветового кодирования участков миометрия с различной характеристикой упругости. Из-за разной эластичности неоднородные участки ткани сокращаются и затем возвращаются в исходное положение в различное время. Для оценки полученных эластограмм используют классификацию Гажоновой В.Е. и соавт., 2008, где:
тип 2а эластограмм соответствует эластичным структурам и картируется преимущественно зеленым цветом;
тип 2б соответствует умеренно неэластичным неоднородным структурам и картируется зеленым цветом с примесью желтого и красного;
тип 2в соответствует малоэластичным структурам и картируется зеленым цветом, с добавлением синего;
тип 3 соответствует очень жестким структурам, картирующимся преимущественно сине-зеленым цветом, с преобладанием синего.
4. Оценка величины переходной зоны, режим 3D. После получения стандартного ультразвукового сагиттального среза матки, визуализируют переходную зону в виде гипоэхогенной линии, граничащей с эндометрием и миометрием.
Измерение переходной зоны выполнют в 3-х точках: по передней стенке, задней стенке и в дне. Далее рассчитывают среднюю величину этих 3-х значений. Отсутствие аденомиоза считают при средней величине переходной зоны менее 2,8 мм; умеренно выраженный аденомиоз устанавливают при значениях 2,9-3,9 мм, выраженный аденомиоз - при значениях более 4 мм.
5. Оценка равномерности переходной зоны, 3D. После измерения переходной зоны в трех точках, визуально оценивают равномерность ее края вдоль передней и задней стенки и сравнивают ее величину по передней стенке и задней стенке, оценивают разницу между этими величинами и на основании этого делают заключение о ее равномерности. При выявлении равномерной переходной зоны (разница менее 0,8 мм), считают это признаком отсутствия аденомиоза, при ее неравномерном распределении вдоль стенок (от 0,81 до 2,5 мм) - признаком наличия умеренно выраженного аденомиоза, при ее неравномерном распределении вдоль стенок (более 2,51 мм) - признаком наличия выраженного аденомиоза.
6. Оценка васкуляризации миометрия, POWER DOPPLER 3D GLASS BODY. Для оценки васкуляризации, после получения двухмерного изображения матки, применяют методику Power Doppler 3D Glass Body, область интереса располагают таким образом, чтобы захватить полностью изображение матки. После этого используют функцию Glass Body, после которой применяют функцию 3D и получают объемное изображение матки с сосудами, распределенными в ее толще. При умеренной выраженности васкуляризации миометрия, считают, что аденомиоз отсутствует, при выраженной васкуляризации - считают, что аденомиоз присутствует в стадии пролиферации, что свидетельствует о его активности и средней степени выраженности. При умеренной выраженности васкуляризации миометрия, считают, что аденомиоз отсутствует, при выраженной васкуляризации считают, что аденомиоз присутствует в активной стадии процесса, что свидетельствует о его активности и средней степени выраженности. В случае, когда сосуды не визуализируются или определяются только по одной из стенок матки, полученные данные расценивают как проявление выраженного аденомиоза с отсутствием васкуляризации и формированием фиброза сосудистой стенки.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1: Пациентка С., 38 лет, обратилась с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся при менструации, обильные менструальные кровотечения, периодические межменструальные кровянистые выделения.
Менархе с 13 лет, менструальный цикл регулярный, через 30-32 дня, по 6-7 дней, менструации болезненные, обильные.
В анамнезе 2 срочных родов в 2002 и 2006 годах, без осложнений. 1 аборт с выскабливанием полости матки в 2009 году.
По основании У3-исследования, выполненного по месту жительства в 2010 году: Матка нормальных размеров, обычной эхогенности, эндометрий соответствует фазе менструального цикла. В правом яичнике функциональная киста размерами 30×23 мм.
С 2013 года до декабря 2019 года пациентка получала КОК «Джес».
В марте 2020 обратилась с жалобами на обильные болезненные менструации, боли в нижних отделах живота, не связанные с менструальным циклом.
3
По УЗИ (Voluson Е6) на 18 д.м.ц. от 28.03.20 г.: матка увеличена в размерах 60×52×62 мм, шаровидной формы, V=100,5 см. Миометрий резко неоднородной эхоструктуры с участками повышенной и пониженной эхогенности (2 балла). Толщина передней стенки матки - 28 мм, задней стенки - 18 мм, асимметрия толщины стенок составила 36% (1 балл). Эластографический тип 2в (1 балл). Переходная зона составила 4,1 мм (2 балла), равномерная по всем стенкам (0 баллов). Эндометрий секреторного типа, 8,2 мм. Васкуляризация выражена, распределена равномерно по всем стенкам матки (1 балл).
3
3
Правый яичник 45×25×28 мм (V=16,38 см), содержит 6-7 фолликулов диаметром 5-6 мм и округлое гипоэхогенное аваскулярное образование с плотной капсулой и однородным взвешенным содержимым 45×40 мм - эндометриоидная киста. Левый яичник 32×20×18 мм (V=5,99 см), содержит 5-6 фолликулов диаметром 5-6 мм Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
Заключение: аденомиоз выраженный (7 баллов). Эндометриоидная киста правого яичника.
На 11 день менструального цикла пациентке была выполнена операционная лапаро- и гистероскопия с мультифокальной пункционной биопсией миометрия в 5 точках, произведена цистэктомия справа (содержимое - густая коричневатая жидкость), иссечение очагов эндометриоза. Заключительный диагноз: НГЭ III степени. Киста правого яичника. Аденомиоз, диффузная форма.
Заключение гистологического исследования: 1 - капсула эндометриоидной кисты, 2 - фрагменты гладкомышечной ткани с очагами эндометриоидных гетеротопий.
Пример 2: Пациентка В., 32 года, обратилась с жалобами на вторичное бесплодие в течение 2,5 лет, выраженную дисменорею (ВАШ 9 баллов), диспареунию.
Менархе с 11 лет, менструальный цикл регулярный, через 27-30 дней, по 5-6 дней, менструации болезненные, умеренные.
В анамнезе роды срочные в 2013 году, гестационный сахарный диабет, крупный плод (4100 г).
УЗИ при обращении (Voluson Е6) на 12 д.м.ц.:
3
Матка размерами 48×36×47 мм (V=42,2 см).
3
3
Миометрий неоднородной эхоструктуры с участками повышенной и пониженной эхогенности (1 балл). Толщина передней стенки матки 15 мм, задней стенки - 16 мм, асимметрия стенок отсутствует (6%) - (0 баллов). Эхографический тип 26 (1 балл). Переходная зона 2,9 мм (1 балл), равномерная (0 баллов). Эндометрий 9 мм, пролиферативного типа. Правый яичник 35×23×28 мм (V=l1,7 см), содержит 5-6 фолликулов диаметром 5-7 мм. Левый яичник 40×22×28 мм (V=12,8 см), содержит 4-5 фолликулов диаметром 6-8 мм. Позади матки определяется гиперэхогенное образование неправильной формы 2,5×2,0 см (эндометриоидный инфильтрат?).
Заключение: аденомиоз, умеренно выраженный (3 балла). Позадишеечный эндометриоидный инфильтрат?
Выполнены операционная лапароскопия и гистероскопия. Произведено иссечение позадишеечного эндометриоидного инфильтрата и очагов эндометриоза, выполнена мультифокальная биопсия миометрия в 5 точках. Заключительный диагноз: НГЭ IV степени, инфильтративная форма. Позадишеечный эндометриоидный инфильтрат (полная облитерация позадиматочного пространства). Аденомиоз, диффузная форма.
Заключение гистологического исследования: 1 - фрагменты фиброзно-жировой ткани с эндометриоидной гетеротопией, 2 - фрагменты гладкомышечной ткани с очагами эндометриоидных гетеротопий.
Таким образом, заявляемый способ диагностики аденомиоза обеспечивает наиболее точную диагностику заболевания при меньших материальных затратах и позволяет избежать применения инвазивных методов. Балльная система комплексной оценки аденомиоза позволяет независимо друг от друга оценить миометрий по каждому критерию, суммировать баллы и, следовательно, объективно и более достоверно оценить наличие и степень выраженности аденомиоза. Также появилась возможность диагностировать начальные формы развития аденомиоза для своевременного назначения медикаментозной терапии, профилактики прогрессирования процесса и возникновения клинических проявлений заболевания.