METHOD OF MICROPULSE LASER TREATMENT OF CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY IN PATIENTS WITH COUNTER-INDICATIONS TO PERFORMING FLUORESCENT ANGIOGRAPHY
СПОСОБ МИКРОИМПУЛЬСНОГО ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕРОЗНОЙ ХОРИОРЕТИНОПАТИИ У БОЛЬНЫХ С ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К ПРОВЕДЕНИЮ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ АНГИОГРАФИИ

Изобретение относится к медицине, а в частности к офтальмологии, и предназначено для лечения патологического состояния сетчатки, возникающего при центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ), с точкой фильтрации, расположенной вблизи от фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ).
Современные методы лечения данной патологии сетчатки имеют недостаточную эффективность и множество побочных эффектов, а также носят кратковременный характер улучшения и требуют дополнительных сеансов лечения, что в итоге приводит к неблагоприятному результату. Острота зрения при традиционном лазерном лечении повышается, однако в месте нанесения лазерных коагулятов часто появляются скотомы, обусловленные повреждением нейросенсорного слоя сетчатки, которые в дальнейшем могут распространяться по площади вследствие прогрессирования атрофических процессов в месте лазерных аппликаций.
Ближайшим аналогом является патент РФ 2340319.
Способ осуществляют следующим образом: до операции больному проводят флюоресцентную ангиографию (ФАГ) для выявления точки фильтрации субретинальной жидкости в области пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) на артериальной фазе ангиографии. После чего больному на операционном столе проводят тестирование коагулята, то есть выбирают место на краю зоны, ограниченной верхневисочной и нижневисочными артериями. Сначала лазер работает в непрерывном режиме, затем мощность постепенно повышают в зависимости от степени пигментации глазного дна от 400 до 1800 мВт при экспозиции 100 мс до получения коагулята 1 степени. Затем работу лазера переводят в микроимпульсный режим, экспозицию увеличивают до 1000 мс, мощность оставляют прежней, рабочий цикл микроимпульса устанавливают 5%. Диаметр пятна устанавливают 125 мкм. Количество коагулятов - 50.
Недостатками существующего метода является то, что при наличии отягощенного аллергологического анамнеза пациента или бронхиальной астмы, заболевания почек и других сопутствующих заболеваний, когда проведение ФАГ больному противопоказано и точка фильтрации жидкости имеет неясное местоположение, данный метод лечения невозможен.
Техническим результатом изобретения является восстановление остроты зрения, исчезновение отслойки нейроэпителия (НЭ) и/или ПЭС в месте лазерного воздействия, повышение величины светочувствительности сетчатки, в том числе в месте нанесения лазерных аппликаций у пациентов с противопоказаниями к проведению ФАГ в максимально краткие сроки после проведения лечения.
Технический результат достигается тем, что в способе микроимпульсного лазерного лечения центральной серозной хориоретинопатии у больных с противопоказаниями к проведению флюоресцентной ангиографии, включающем предоперационную компьютерную микропериметрию и проведение лазерного воздействия с длиной волны 810 нм, согласно изобретению перед операцией проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ) для выявления отслоенного НЭ и/или ПЭС и наносят от 30 до 300 аппликаций диаметром пятна 75 или 125 мкм, длительностью импульса 100-300 мс, при рабочем цикле микроимпульса - 5-10%, мощностью 750-1000 мВт по всей зоне отслоенного НЭ и/или ПЭС с использованием методики «закрашивания», включая ФАЗ.
По причине наличия отягощенного аллергологического анамнеза у больного или сопутствующих заболеваний, которые не позволяют ввести больному внутривенно флюоресцеин (бронхиальная астма, заболевания почек и другие) проводят ОКТ для выяснения местоположения, площади и высоты отслойки пигментного эпителия, для определения тактики лечения, а именно места нанесения лазерных аппликаций.
Методика «закрашивания» описана при лечении диабетического отека макулы: Luttrull J.K., Musch D.C., Mainster M.A. Subthreshold diode micropulse photocoagulation for the treatment of clinically significant diabetic macular oedema // Br J Ophthalmol. 2005 January; 89(1): 74-80. Данная методика позволяет наиболее полно покрыть патологическую зону отслоенного пигментного эпителия, для осуществления активации «насосной» функции пигментного эпителия сетчатки, для наиболее быстрой и полной абсорбции жидкости.
Параметры воздействия в предложенном изобретении, а именно количество наносимых аппликаций от 30 до 300 по всей зоне отслоенного НЭ и/или ПЭС с использованием методики «закрашивания», включая ФАЗ, позволяют достигнуть наиболее полного покрытия патологической зоны сетчатки лазерными аппликациями и активизировать функции ПЭС для достижения анатомического и функционального результата. Количество наносимых аппликаций зависит от площади отслоенного НЭ и/или ПЭС. Минимальное количество лазерных аппликаций, наносимых на область патологии, для получения терапевтического эффекта равно 30, так как при меньшем количестве аппликаций должного эффекта не достигается.
Количество наносимых аппликаций зависит от площади отслойки НЭ и/или ПЭС, а именно при площади отслойки равной одному диаметру диска зрительного нерва (ДДЗН), количество аппликаций в среднем составляет 30-50, при большей площади отслойки соответственно увеличивается и количество наносимых аппликаций и может достигать 300. Более обширные по площади отслойки НЭ и/или ПЭС, когда количество аппликаций превышает 300, данным способом лечить нецелесообразно из-за снижения терапевтического эффекта.
Выбор диаметра пятна зависит от места нанесения лазерных аппликаций: в зоне ФАЗ используется самый минимальный из возможных в комплектации данного прибора диаметр пятна 75 мкн, увеличение которого при работе в этой области нецелесообразно из-за опасности возникновения нежелательных побочных эффектов. При работе в других областях диаметр пятна увеличивают до 125 мкн, так как при этом происходит точное и равномерное распределение лазерной энергии и не происходит ее потери с увеличением диаметра пятна.
Выбор мощности от 750 до 1000 мВт зависит от степени пигментации глазного дна, а также от степени помутнения внутриглазных сред и выбирается индивидуально для каждого больного.
Микроимпульсный режим лазерного воздействия с длительностью импульсов 100-300 мс, при рабочем цикле микроимпульса - 5-10%, исключает прогревание всех слоев сетчатки с образованием необратимых последствий, действие при данных параметрических характеристиках происходит избирательно.
Кроме того, параметры лазерного воздействия, предлагаемые в данном изобретении, подтверждены в экспериментальной работе на культуре клеток пигментного эпителия сетчатки человека.
Эксперимент заключался в следующем: была выращена культура клеток ПЭС человека и распассирована на 96-луночные планшетки. Данная культура является эталонной для проведения биохимических, биофизических и фармакологических исследований in vitro. Далее проводилось культивирование до образования монослоя клеток. После чего клетки в каждой лунке подвергались воздействию лазерного излучения с использованием базисной лазерной установки Iris Medical IQ 810 IRIDEX Corporation, США, при помощи устройства подачи Endo Probe, в режиме микроимпульсации по одному импульсу на каждую лунку.
2
2
После облучения клеток каждой лунки соответствующими параметрами лазерного излучения планшетки помещали в CO-инкубатор на 20 минут (37°C, 5% CO). Затем клетки подвергали окрашиванию с использованием иодид пропидия (1,7 мкмоль/мл, 15 мин, 25°C) и фиксации. Полученные препараты изучали под люминесцентным инвертированным микроскопом СKХ 41 (Olympus, Япония) в видимом и ультрафиолетовом световых диапазонах. В проходящем свете производили подсчет всех клеток в поле зрения, а в ультрафиолетовом диапазоне - только погибших клеток. Таким образом, был выполнен подсчет количества погибших клеток в результате воздействия лазерного излучения в режиме микроимпульсации с применением различных параметров. По результатам подсчетов оказалось, что доля погибших клеток ПЭС составила всего 0,94-3,21% от общего количества клеток, что свидетельствует о безопасности используемых параметров лазерного излучения.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному с ЦСХ до операции выполняют проверку остроты зрения, офтальмоскопию за щелевой лампой с бесконтактной линзой 78Д, ОКТ, для определения местонахождения, высоты и площади серозной отслойки НЭ и/или ПЭС и компьютерную микропериметрию для оценки степени функциональных нарушений в зоне патологически измененной сетчатки, а именно выявляют наличие относительных или абсолютных скотом, со снижением или полным отсутствием светочувствительности. Полученные результаты позволяют определить показания, противопоказания к лечению, а также дают возможность прогнозировать исход лечения и выбрать необходимую тактику проведения лечебных мероприятий.
При наличии патологических изменений центральной зоны сетчатки, которые заключаются по данным ОКТ в выявлении отслоенного НЭ и/или ПЭС, по данным микропериметрии в определении относительных скотом со снижением светочувствительности сетчатки до 4-8 дБ, а в зоне максимальной высоты отслойки НЭ и/или ПЭС в определении абсолютных скотом со снижением светочувствительности сетчатки до 0 дБ, производят микроимпульсное воздействие на инфракрасном диодном лазере Iris Medical IQ 810 IRIDEX Corporation (США) в зонах, соответствующих топографическому расположению зон отслоенного НЭ и/или ПЭС
Для этого при помощи мидриатиков достигают максимального расширения зрачка. После эпибульбарной анестезии на глаз больного устанавливают трехзеркальную универсальную линзу Гольдмана. С использованием коаксиального освещения осматривают макулярную область через центральную часть трехзеркальной линзы Гольдмана и намечают место воздействия.
При наличии патологических изменений сетчатки в центральной зоне - отслоек НЭ и/или ПЭС, производят микроимпульсное воздействие, при диаметре пятна 75 или 125 мкм.
Параметры воздействия выбирают индивидуально для каждого пациента в зависимости от степени пигментации глазного дна и степени помутнения внутриглазных сред: длительность импульса - 100-300 мс, рабочий цикл микроимпульса - 5-10%, мощность - 750-1000 мВт. При прозрачных средах используют минимальные параметры, при наличии помутнений хрусталика или стекловидного тела параметры увеличивают, длина волны 810 нм.
Наносят от 30 до 300 аппликаций по методике «закрашивания» на всю поверхность зоны структурно-функциональных нарушений, включая ФАЗ.
Пример 1
Пациентка К. обратилась с жалобами на появление пятна перед левым глазом, и снижением зрения до 0,8. В анамнезе у больной выяснилось наличие бронхиальной астмы. При осмотре диагностирована центральная серозная хориоретинопатия. По данным ОКТ определялась отслойка НЭ и ПЭС, и в центральной зоне толщина сетчатки составляла 293 мкм, в наивысшей точке, на расстоянии 5 мм от ФА3-568 мкм. По данным микропериметрии отмечено наличие абсолютной скотомы, со снижением светочувствительности до 0 дБ в участке максимальной отслойки НЭ и ПЭС и относительной скотомы, где светочувствительность колебалась от 4 до 10 дБ, в зонах с меньшей высотой отслоенного НЭ и ПЭС. В остальных областях светочувствительность колебалась от 14 до 17 дБ (при отсутствии патологии максимальная величина светочувствительности равна 20 дБ).
Согласно изобретению провели микроимпульсное воздействие в зоне отслоенного НЭ и ПЭС. На область выявленных нарушений нанесли 300 аппликаций по методике «закрашивания», включая ФАЗ, т.к. площадь отслоенного НЭ и ПЭС составляла 4,5 ДДЗН. В области ФАЗ использовали диаметр пятна 75 мкм, а при нанесении лазерных аппликаций других областях диаметр пятна увеличивали до 125 мкм. У больной были выявлены начальные помутнения хрусталика, деструкция и помутнения стекловидного тела, степень пигментации глазного дна была слабой, поэтому были выбраны следующие параметры воздействия: длительность импульса - 300 мс, рабочий цикл микроимпульса - 10%, мощность - 1000 мВт, длина волны 810 нм.
Через 1 месяц острота зрения составила 1,0. По данным ОКТ нейросенсорная сетчатка прилегла и в центральной области ФАЗ и по всей площади, где была отслоена. По данным микропериметрии светочувствительность восстановилась до 18-20 дБ.
Пример 2
Пациентка М. обратилась с жалобами на появление мутного пятна и снижение зрения на правый глаз до 0,9. При осмотре сетчатки выявлена рецидивирующая форма центральной серозной хориоретинопатии. Офтальмоскопически выявлено 3 очага отслоенного НЭ и ПЭС; два из которых располагались в ФАЗ и по площади были равны 2 ДДЗН, третий очаг располагался отдельно и составил по площади 0,5 ДДЗН. По данным ОКТ толщина сетчатки в зоне ФАЗ составила 530 мкм. По данным микропериметрии в области патологии определялись относительные скотомы, светочувствительность колебалась от 4 до 8 дБ, на остальном протяжении макулярной зоны достигала 18-20 дБ.
Провели микроимпульсное воздействие в зоне отслоенного НЭ и ПЭС. На область выявленных нарушений нанесли 100 аппликаций по методике «закрашивания», включая ФАЗ, на отдельный очаг также были нанесены лазерные аппликации в количестве 30. В зоне ФАЗ использовали пятно диаметром 75 мкм, на остальных участках аппликации наносили диаметром пятна 125 мкн. Внутриглазные среды были прозрачны. Степень пигментации глазного дна была умеренной. Параметры воздействия: длительность импульса - 100 мс, рабочий цикл микроимпульса - 5%, мощность - 750 мВт, длина волны 810 нм.
Через 2 недели наблюдения острота зрения восстановилась до 1,0. По данным ОКТ толщина в центральной зоне сетчатки составила 414 мкм. По результатам микропериметрии светочувствительность в пораженных областях колебалась от 14 до 16 дБ.
Через 1 месяц после проведенного лечения острота зрения составляла 1,0. По данным ОКТ наблюдалось полное прилегание отслоенного НЭ и ПЭС. По результатам микропериметрии светочувствительность восстановилась до 18-20 дБ, относительных или абсолютных скотом выявлено не было.
Все операции у больных с отягощенным аллергологическим анамнезом или бронхиальной астмой, заболеваниями почек и другими сопутствующими заболеваниями, прооперированных согласно изобретению, прошли без осложнений. В результате проведенного лечения острота зрения всех больных достигла 1,0, произошло восстановление светочувствительности до максимальных значений (18-20 дБ), относительных или абсолютных скотом в местах нанесения лазерных аппликаций выявлено не было ни в одном случае, по данным ОКТ отмечено полное прилегание отслоенного НЭ и/или ПЭС, в сроки от двух до трех недель. Рецидивирующего течения заболевания не было отмечено ни в одном случае.