Способ оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF HERNIA OF THE ESOPHAGEAL HIATUS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) оперативным воздействием на причину гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) широко распространена в мире. Согласно данным Института Gallop (США), 44% американцев, по крайней мере, один раз в месяц жалуются на изжогу, 7% испытывают ее ежедневно и 18% вынуждены прибегать к самолечению. Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10-15%), изъязвление (2-7%), стриктура (4-20%), кровотечение (2%). Вопрос об оперативном лечении рефлюкс-эзофагита (ГЭРБ) возникает, когда консервативная терапия не дает ожидаемого эффекта, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной терапии и соблюдение всех рекомендаций  по нормализации образа жизни. Консервативное лечение позволяет снизить остроту симптомов и не дать развиться осложнениям и не устраняет причину заболевания [1, 2, 3].
В лапароскопической хирургии известен способ фундопликации по Nissen, заключающийся в формировании из передней и задней стенок дна желудка циркулярной манжетки, окутывающей пищевод, что препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. Частично мобилизуют дно желудка, для чего приходится перевязывать 1-2 короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно- селезеночной связке. Пищевод выделяют из окружающей ткани, передней и задней стенкой дна желудка как манжетой циркулярно окутывают пищевод и сшивают между собой на передней поверхности пищевода. Отдельными швами сшиваются ножки пищеводного отверстия диафрагмы [4].
Модификацией вышеописанного метода является фундопликация по Nissen-Rosetti, состоящая в том, что позади пищевода проводится передняя стенка дна желудка, которую сшивают с передней же стенкой желудка на передней поверхности пищевода. При этом мобилизацию дна желудка не производят. Отдельными швами сшиваются ножки пищеводного отверстия диафрагмы [4]. Недостатком данного способа является формирование манжетки, приводящее к созданию сил натяжения, направленных латерально, и как следствие к перегибу манжетки и развитию дисфагии.
Частота развития дисфагии в двух последних способах фундопликации составляет 17-23%, а высокая частота рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни достигает 12-14%. Это непосредственно связано с особенностями техники операции. Осевая ротация проксимальных отделов желудка в процессе формирования манжеты приводит к неоправданной продольной тракции, ротационной деформации, неравномерной компрессии. В результате происходит сужение брюшного отдела пищевода, которое клинически проявляется нарушением глотания.
Наиболее близким к предложенному методу является способ фундопликации, включающий мобилизацию пищевода и формирование симметричной фундопликационной манжеты. Первоначально мобилизуют малый сальник, входят в сальниковую сумку, визуализируют правую ножку диафрагмы, затем начинают мобилизацию пищевода с выделения среднего пучка правой ножки диафрагмы, сохраняя при этом желудочно-диафрагмальную связку в качестве ориентира, разделяющего желудок на переднюю и заднюю стенки. После чего выделяют пищевод из заднего средостения, восстанавливая его абдоминальную позицию, двигаясь сзади пищевода вдоль медиального пучка правой ножки диафрагмы. Завершают мобилизацию пищевода и мышечной петли вокруг него, подходя к задней стенке со стороны малой кривизны под пищеводом, после чего проводят заднюю стенку желудка позади пищевода. Формирование фундопликационной манжеты осуществляют путем фиксации передней и задней стенок дна желудка к стенке пищевода на протяжении [5].
Данное изобретение решает задачу создания способа фундопликации, не ротирующей пищевод, с сохранением желудочно-диафрагмальной связки при уменьшении выраженности болевого синдрома и снижении частоты осложнения послеоперационного периода дисфагией и пищеводной рвотой.
Однако дискретность таких этапов операции как формирование манжеты желудка и сшивание ножек пищеводного отверстия диафрагмы приводит к постоянному осевому возвратно-поступательному смещению желудка относительно пищеводного отверстия диафрагмы. В результате постоянного механического воздействия происходит увеличение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, смещение желудка в средостение и как результат - рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Задачей данного изобретения является усовершенствование способа фундопликации, не ротирующей пищевод.
Технический результат, который будет достигнут от использования данного изобретения, заключается в исключении момента осевой деформации и чрезмерной продольной тракции брюшного отдела пищевода, что исключает развитие дисфагии в послеоперационный период.
Технический результат достигается тем, что в способе оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, включающем мобилизацию малого сальника, вхождение в сальную сумку, визуализацию правой ножки диафрагмы, после чего осуществляют мобилизацию пищевода путем выделения среднего пучка правой ножки диафрагмы и выделения пищевода из заднего средостения и формирование симметричной фундопликационной манжеты, выделение среднего пучка правой ножки диафрагмы производят при пересечении желудочно-диафрагментальной связки, а формирование манжеты производят сшиванием передней и задней стенок желудка медиальнее малой кривизны проксимального отдела на уровне ножек диафрагмы и одновременно той же хирургической лигатурой сшивают правую и левую ножки пищеводного отверстия диафрагмы.
Из анализа научно-технической и патентной литературы после мобилизации пищевода, проксимальных отделов желудка и ножек диафрагмы формирование манжеты, окутывающей пищевод на 360 градусов, сшиванием передней и задней стенки желудка медиальнее малой кривизны проксимального отдела на уровне ножек диафрагмы и одномоментное сшивание той же хирургической лигатурой правой и левой ножки пищеводного отверстия диафрагмы авторами не выявлено, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Предложенный метод заключается в следующем: выделение среднего пучка правой ножки диафрагмы при пересечении желудочно-диафрагментальной связки и формирование манжеты сшиванием передней и задней стенок желудка медиальнее малой кривизны проксимального отдела на уровне ножек диафрагмы и одновременно той же хирургической лигатурой сшивают правую и левую ножки пищеводного отверстия диафрагмы препятствует расширению пищеводного отверстия диафрагмы, смещению желудка в средостение и развитию рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, т.е. исключает момент осевой деформации и чрезмерной продольной тракции брюшного отдела пищевода, что приводит, в свою очередь, к исключению развития дисфагии в послеоперационный период.
Изобретение поясняется чертежом, где на фиг. изображена схема проведения операции.
Способ осуществляется следующим образом. Операцию проводят лапароскопически из пяти типичных точек доступа. После мобилизации пищевода, проксимальных отделов желудка, выделения среднего пучка правой ножки диафрагмы при пересечении желудочно-диафрагментальной связки и мобилизации ножек диафрагмы производят формирование манжеты, окутывающей пищевод (1) на 360 градусов, сшиванием передней (2) и задней стенки (3) желудка медиальнее малой кривизны (4) проксимального отдела на уровне ножек диафрагмы и одномоментное сшивание той же хирургической лигатурой правой (5) и левой (6) ножки пищеводного отверстия диафрагмы (фиг.).
Пример 1.
Больной Б., 38 лет, поступил с жалобами на одышку, периодически возникающие боли в правой половине грудной клетки и за грудиной, дисфагию, изжогу, отрыжку воздухом. По данным эзофагогастродуоденоскопии выявлена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, зона Z линии расположена на 39 см от резцов, хиатальное кольцо на 43 см от резцов, слизистая желудка в грыжевой полости умеренно отечна, с единичными подслизистыми геморрагиями, просвет желудка имеет форму песочных часов. При рентгенологическом исследовании отмечено, что более 1/3 желудка расположено в грудной полости.
Диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Фиксированная аксиальная хиатальная грыжа больших размеров.
Больной оперирован. Иглой Вереша наложен карбоксиперитонеум. Лапароскопический доступ из 5 стандартных точек. Мобилизован пищевод, проксимальные отделы желудка и ножки диафрагмы. Из передней (2) и задней (3) стенке желудка сформирована манжета, окутывающая пищевод (1) на 360 градусов по малой кривизне кардиального и субкардиального отдела желудка (4) на уровне ножек диафрагмы. Одномоментно той же лигатурой проведено сшивание ножек диафрагмы (5, 6)
Послеоперационный период протекал без осложнений. При рентгенологическом исследовании контраст свободно проходит из пищевода в желудок. Нарушения эвакуации и рефлюкса контраста в пищевод нет. Заживление раны первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии, вышеописанных жалоб не отмечалось.
Пример 2.
Больная Ж.., 53 лет, поступила с жалобами периодическую дисфагию 1-2 ст., постоянную изжогу, усиливающуюся в ночное время, постоянную отрыжку воздухом и небольшим количеством съеденной пищи. По данным фиброгастродуоденоскопии выявлен эзофагит 2-3 ст. по Савари-Мюллер, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, Z линия расположена на 37 см от резцов, края диафрагмального отверстия на 40 см от резцов, слизистая кардиального отдела желудка отечна, гиперемирована с подслизистыми кровоизлияниями, просвет желудка деформирован. При рентгеноскопическом исследовании желудка отмечено, что более 1/3 желудка расположено в грудной полости.
Диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Фиксированная аксиальная хиатальная грыжа больших размеров.
Больной оперирован. Иглой Вереша наложен карбоксиперитонеум. Лапароскопический доступ из 5 стандартных точек. Мобилизован пищевод(1)проксимальные отделы желудка и ножки диафрагмы. Из передней (2) и задней (3) стенке желудка сформирована манжета, окутывающая пищевод(1) на 360 градусов по малой кривизне кардиального и субкардиального отдела желудка (4) на уровне ножек диафрагмы (5, 6). Одномоментно той же лигатурой проведено сшивание ножек диафрагмы (5, 6)
Послеоперационный период протекал без осложнений. При рентгенологическом исследовании контраст свободно проходит из пищевода в желудок. Нарушения эвакуации и рефлюкса контраста в пищевод нет. Заживление раны первичным натяжением. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, заявляемый авторами способ позволяет улучшить следующие показатели по сравнению со способом по прототипу:
1. Снижение рецидива гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с 12-14% до 2-3%
2. Снижение количества неудовлетворительных результатов операции за счет уменьшения количества пациентов с дисфагией в послеоперационном периоде с 17-23% до 5%
Литература
1. Калинина А.В. // Терапевт. архив. - 1996. - N 8. - С. 71-75.
2. Кубышкин В.А., Корняк Б.С.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. – М., 1999.
3. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. - М., 2000.
4. Балалыкин А.С.Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - М.: ИМА-пресс, 1996.
5. Патент RU №2291672, А61В 17/94, опубл. 20.01.2007.