Рациональная фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических больных

ОРЕНБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК, ТОМ IV, № 3

ЛИТЕРАТУРА:

1. Литвинцев, С. В. Боевая психическая травма / С. В. Литвинцев, Е. В. Снедков, А. М. Резник. — М. : Медицина, 2005. — 432 с.

2. Вейн, А. М. Вегетативныерасстройства: клиника, диагностика, лечение / Под редакцией А. М. Вейна. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003 — 752 с.

3. Смекалкина, Л. В. Клинико-диагностические аспекты последствий боевого стресса / Л. В. Смекалкина, С. А. Шевцов // Вестник новых медицинских технологий. — 2007. — Т. XIV, № 2. — С. 199-200.

4. Тарабрина, Н. В. Практикум по психологии посттравматических стрессовых расстройств / Н. В. Тарабрина. — СПб.: Питер, 2001. — 272 с.

5. Максумова, Н. В. Оценка вегетативного тонуса и уровня адаптации на основании комплексного анализа показателей вариабельности ритма сердца / Н. В. Максумова // Практическая медицина. — 2015. — № 3(88), Т. 1. — С. 46-51.

6. Kemp, A. H. Depression, Comorbid Anxiety Disorders, and Heart Rate Variability in Physically Healthy, Unmedicated Patients: Implications for Cardiovascular Risk / A. H. Kemp, D. S. Quintana, K. L. Felmingham, S. Matthews, H. F. Jelinek // PLoS ONE. — Feb. — 2012. — Vol. 7. — Issue 2. — P. 1.

УДК 616-006-052-085 О. П. МАЛЫШКИНА

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Оренбургский областной клинический онкологический диспансер O. P. MALYSHKINA

DRUG TREATMENT OF CHRONICAL PAIN SYNDROME IN ONCOLOGY PATIENTS

Orenburg region clinical oncology dispensary

Хроническая боль является одной из основных причин обращения за медицинской помощью. У 4050% больных она связана с онкологическими заболеваниями. Актуальность проблемы связана с тем, что, по прогнозам ВОЗ, в ближайшем будущем заболеваемость и смертность от рака будет расти, в связи с чем увеличится число пациентов с болевым синдромом. В России ежегодно умирает около 300 тысяч пациентов от онкологических заболеваний и выявляется около 500 000 новых случаев онкозаболеваний. Боль сопровождает пациента на любой стадии опухолевого процесса. На начальных стадиях опухолевого процесса боль бывает у 35-50% пациентов, при прогрессирова-нии ЗНО их число увеличивается до 75%, а в терминальной стадии 95-100% больных испытывают болевой синдром. У 90% онкологических больных болевой синдром связан с опухолью, в 10% причиной боли являются сопутствующие заболевания.

Боль является субъективным переживанием, и оценка ее выраженности строится на ощущениях пациента, но при этом надо учитывать индивидуальные особенности восприятия боли, индивидуально-психологический характер пациента.

Для диагностики интенсивности болевого синдрома вначале проводится анализ боли:

1) число и локализация очагов боли;

Малышкина Ольга Петровна — врач-онколог, главный внештатный специалист МЗ Оренбургской области по вопросам паллиативной медицинской помощи; тел. 8 (3532) 33-23-93; e-mail: mail-1978@mail.ru

2) длительность предшествующего болевого анамнеза;

3) применение анальгетиков;

4) эффективность предшествующей терапии боли;

5) влияние боли на физическую активность, продолжительность сна, возможность приема пищи.

Для оценки интенсивности боли применяют шкалу вербальных оценок (ШВО), которая заполняется врачом со слов пациента:

0 — боли нет;

1 — слабая боль;

2 — умеренная боль;

3 — сильная боль;

4 — нестерпимая боль.

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) — от 0-100%, выполняет сам пациент с помощью линейки.

/_/

0 — нет боли 100% —

нестерпимая боль

Для диагностики нейропатическогокомпонен-та боли применяют опросник DN4 (Neuropathic Pain Diagnostic Questionnaire, French Neuropathic Pain Group, P. Bouhassira, 2004 год).

Маркерами нейропатической боли являются различные типы сенсорной дисфункции (ВОЗ, 2012 год): аллодиния, гипо- или гиперстезия, парестезии, дизо-стезия, гипер- или гипоалгезия.

Основным методом лечения боли в онкологии является лекарственная терапия опиоидными препаратами.

Она проводится в соответствии с пятью принципами, провозглашенными ВОЗ в 1996 г.:

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕРОНТОЛОГИИ

1. «Через рот».

2. «По часам».

3. «По восходящей».

4. «Индивидуальный подход».

5. «С вниманием к деталям».

«Лестница обезболивания ВОЗ» 1986 г.

1-я ступень: неопиодные анальгетики (НПВП, парацетамол) ± адъювантная терапия.

2-я ступень: слабый опиоидный анальгетик ± не-опиоиды ± адъювантная терапия.

3-я ступень: сильные опиоиды ± неопиаты ± адъю-вантная терапия.

У детей, согласно рекомендациям ВОЗ от 2012 г., «лестница обезболивания» состоит из 2-х ступеней:

1-я ступень (легкая боль): неопиоидные анальгетики ± адъювант.

2-я ступень (умеренная и сильная боль): сильные опиоидные анальгетики ± адъювант.

Критерии болевого синдрома слабой интенсивности (1-я ступень «лестницы обезболивания»):

1) непродолжительный болевой анамнез;

2) интенсивность боли 0-40% по ВАШ;

3) высокая эффективность неопиоидных анальгетиков;

4) отсутствует нарушение ночного сна из-за боли.

Применяемые препараты.

Парацетамол и комбинированные препараты на его основе (разовая доза — 0,5-1,0, максимально 4,0 г в сутки, интервал приема — 4-6 часов).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Метамизол натрия и комбинированные препараты на его основе (разовая доза 250-1000 мг, суточная 2000 мг, интервал приема 8-12 часов).

Критерии умеренной боли (2-я ступень):

1) интенсивность по ВАШ 40-70%;

2) препараты 1-й ступени малоэффективны (действие не более 1-3 часов);

3) ночной сон нарушен приступами боли.

Применяемые препараты: Трамадол — «мягкий»

опиоидный анальгетик (разовая доза — от 50 мг до 100, 200 мг в таблетках, в таблетках длительного высвобождения — Ретард по 100, 150, 200 мг, в свечах по 100 мг, максимальная суточная дозировка — 400 мг). Комбинированный препарат Трамадол + Парацетамол содержит Трамадол (37,5 мг) + Парацетамол (325 мг), по 1-2 таблетки 2-4 раза в день.

Дигидрокодеин — таблетки продленного действия (10-12 часов), в разовой дозе от 60 или 90 мг 2 раза в день, максимальная суточная доза — 240 мг.

При неэффективности или непереносимости вышеуказанных препаратов применяются Просидол или сильные опиоидные анальгетики в низких дозах:

Просидол (пропионилфенилэтоксиэтипипери-дин) — 20-40 мг/сутки (защечно).

ТТС Фентанила — 12,5 мкг/ч.

ТТС с Бупренорфином — 35 мкг/ч.

Морфина сульфат в таблетках пролангированно-го действия (10-20 мг/сутки).

Морфина сульфат в капсулах пролонгированного действия (10-20 мг/сутки).

Критерии сильной боли (3-я ступень):

1) интенсивность боли более 70% по ВАШ;

2) недостаточная эффективность трамадола с НПВП;

3) нарушение ночного сна из-за болей.

Применяются сильнодействующие опиоидные

анальгетики:

— Морфин, таблетки пролонгированного действия (МСТ — континус), морфин сульфат, капсулы пролонгированного действия по 10, 30, 60 и 100 мг, разовая доза — 10-100 мг (и более), суточная доза — до 400 мг и более. Морфин не имеет «потолка» аналь-гетического действия, в отдельных странах при длительном применении дозы могут возрастать в десятки раз относительно «стартовой». Если невозможно достичь адекватной анальгезии при пероральном или трансдермальном применении опиоидов, то допустимо в/в или п/к введение опиоидного препарата.

— Фентанил: трансдермальная терапевтическая система (ТТС). Дозировки — 12,5, 25, 50, 75 и 100 мкг/ч, действие 1 пластыря — 72 часа (3 суток). Начальная дозировка для пациентов, получавших трамадол в суточной дозе 300-400 мг, составляет 25 мкг/ч. Для больных, получавших морфин, трамадол или просидол, дозу ТТС подбирают по специальной таблице эквианальгетических доз.

— ТТС с Бупренорфином: пластыри с содержанием Бупренорфина 35; 52; 5; 70 мкг/ч, маскимальная доза — 140 мкг/ч, длительность действия — до 4-х суток, несовместим с Фентанилом и Морфином.

Промедол (Тримепередин) не предназначен для длительной терапии. Основным показателем к его применению является, прежде всего, острая боль (сильной и средней интенсивности): послеоперационная боль, травмы, ожоги, болевой синдром в клинике внутренних болезней (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда и др.).

Очень важным является контроль прорывов боли на фоне лечения. Прорывы слабой боли (1-я ступень) следует контролировать адьювантными и симптоматическими средствами. Прорывы боли умеренной силы (2-я ступень) на фоне терапии Трамадолом. Дигидрокодеином можно контролировать дополнительным назначением Трамадола, введением НПВП. Прорывы сильной боли (3-я ступень) можно купировать приемом Просидола от 10-20-40 мг защёчно или под язык; назначением Морфина (или Омнопона) по 5-10 мг в/в, п/к, в/м или применением Морфина короткого действия в дозе 1/6 суточной дозировки.