СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ИНВАГИНАЦИОННОГО МОЧЕТОЧНИКОВО-ПУЗЫРНОГО АНАСТОМОЗА
METHOD OF CREATING INVAGINATED URETEROVESICAL JUNCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Аналогом предложенного анастомоза является мочеточниково-пузырный анастомоз по Witzel (1896), который заключается в следующем.
После резекции мочевого пузыря и иссечения мочеточника мочеточник располагают в канале, формированном из поверхностной оболочки мочевого пузыря фиг.2(1), как при гастростомии по Witzel. Затем слизистую оболочку мочевого пузыря подшивают к слизистой мочеточника фиг.4(3)(цитирую по Довгий В.П. - Сравнительная оценка результатов наиболее распространенных методов реимплантации мочеточника: диссертация кандидата медицинских наук - Ивано-Франковск, 1967 г.).
Приведенный мочеточниково-пузырный анастомоз имеет следующие недостатки:
При формировании канала из поверхностной оболочки мочевого пузыря сшивают и завязывают интрамуральные сосуды стенки мочевого пузыря.
Расположение мочеточника в оболочке мочевого пузыря вызывает рубцовые сужения мочеточника, уретерогидронефроз, с последующим нарушением функции почки на стороне пересадки мочеточника.
Сама операция сопровождается кровотечением из интрамуральных сосудов стенки мочевого пузыря.
Возможны осложнения в виде рефлюкса, несостоятельности швов и хронического пиелонефрита.
Не исследуется гемоциркуляция в шовных полосах, индекс жизнеспособности шовных полос.
Прототипом предложенного анастомоза является мочеточниково-пузырный анастомоз Politano-Leadbetter (1975), заключающийся в следующем: производят разрез через всю стенку мочевого пузыря на протяжении 2-3 см. Через разрез стенки проводят дистальный конец мочеточника вовнутрь пузыря фиг.1(2). Под слизистой мочевого пузыря разрезом создают туннель, в котором располагают мочеточник. Разрезом слизистой, мочеточник выводят в полость мочевого пузыря и конец его фиксируют 4-мя узловыми кетгутовыми швами к слизистой мочевого пузыря фиг.2(3).
Способ-прототип имеет следующие недостатки:
Узловыми швами соединяют мочеточник со стенкой мочевого пузыря снаружи и со стороны мочевого пузыря. Получается, что мочеточник находится в стенке мочевого пузыря на протяжении 0,5 см. Мочеточник располагают под слизистой мочевого пузыря, что чревато техническим повреждением слизистой, так как слизистая иногда рвется, а также возможно ишемическое повреждение слизистой вследствие внутриполостной гипертензии. Возможны осложнения в виде рефлюкса, несостоятельности швов, стеноза, обострения хронического пиелонефрита. Не исследуют жизнеспособность шовных полос.
Целью изобретения является исключение несостоятельности швов ишемического генеза, так как швы накладываются на жизнеспособные шовные полосы по индексу жизнеспособности.
Сущность изобретения
Предлагаемый способ иллюстрирован на фиг.1; 2; 3; 4.
Предлагаемый в качестве изобретения способ формирования инвагинационного мочеточниково-пузырного анастомоза заключается в следующем:
После резекции мочевого пузыря исследуют интрамуральное давление в стенке мочевого пузыря и мочеточника. По индексу жизнеспособности выбирают шовные полосы мочевого пузыря и мочеточника. Исследования индекса жизнеспособности проводят по методике М.З.Сигала и З.М.Сигала (1974, 1977). Вычисляют индекс жизнеспособности шовной полосы по М.Р.Рамазанову (1994).
В проходящем свете, между интрамуральными отрезками сохраненных прямых экстраорганных сосудов пересекают стенку мочевого пузыря и приводят мочеточник в просвет мочевого пузыря, оставляя свисающим его конец в виде хоботка длиной 0,8 см. Четырьмя кетгутовыми лигатурами сшивают слизистую мочевого пузыря с наружными оболочками мочеточника, создавая манжетку швами типа Донати в хоботке длиной 0,5 см. В мочеточник вводят катетер-трубку до лоханки, сшивают мочеточник с мышечной оболочкой мочевого пузыря четырьмя узловыми швами с наружной стороны. Накладывают узловые швы между стенкой мочевого пузыря и мочеточником в виде одной линии для достижения длины инвагината по одной стенке мочеточника. Далее накладывают инвагинирующие шовные полосы узловые швы между стенками мочевого пузыря, где располагается мочеточник, без шва мочеточника на протяжении 1,5 см фиг.1(1). Анастомоз формируют, по возможности, на боковой поверхности мочевого пузыря, у основания.
Пример конкретного выполнения способа
Пациент А., 72 года, диагноз: C-r мочевого пузыря с вовлечением мочеточника. Воспроизведен данный анастомоз на боковой поверхности мочевого пузыря.
В проходящем свете между интрамуральными отрезками сохраненных прямых экстраорганных сосудов пересекают стенку мочевого пузыря. Четырьмя кетгутовыми лигатурами сшивают слизистую мочевого пузыря с наружными оболочками мочеточника, создавая манжетку по нашей методике. В мочеточник вводят катетер-трубку до лоханки. Сшивают мочеточник с мышечной оболочкой пузыря четырьмя узловыми швами с наружной стороны. Накладывают узловые швы между стенкой мочевого пузыря и мочеточником в виде одной линии для достижения длины инвагината по одной стенке мочеточника. Далее накладывают инвагинирующие шовные полосы узловыми швами между стенками мочевого пузыря, где располагается мочеточник, без шва мочеточника на протяжении 1,5 см, для страховки швов мочеточника в случае технических ошибок. Анастомоз формируют, по возможности, на боковой поверхности мочевого пузыря, у основания.
Признаки, отличительные от прототипа
Шовные полосы мочеточника и мочевого пузыря готовят в проходящем свете для дифференциации интрамуральных и экстраорганных сосудов этих органов. Исследование интрамурального давления в шовной полосе мочеточника и мочевого пузыря. В случае индекса выше 1 формируют анастомоз, а если индекс ниже 1, шовную полосу переносят в сторону лучшей гемоциркуляции. Накладывают инвагинирующие шовные полосы без захвата стенки мочеточник. Исключаются внутристеночные метастазы рака при трансиллюминации, что способствует первичному заживлению анастомоза.
Положительный эффект от применения способа
Исключается несостоятельность швов ишемического генеза, так как швы накладываются на жизнеспособные шовные полосы, в соответствии с индексом жизнеспособности. Анастомоз прочен в механическом аспекте.
Мочеточник располагается между двумя стенками мочевого пузыря и при внутриполостной гипертензии исключается несостоятельность швов гемоциркуляторного характера. Исключается механическое повреждение узловыми швами стенки мочеточника, так как накладываются швы без захвата мочеточника.
Предложенный способ формирования анастомоза выполнен на 10 собаках в эксперименте и у 12 больных в клинике.
Краткое описание чертежей
На фиг.1 изображены наложенные узловые швы между слизистой оболочкой мочевого пузыря и мочеточником. На фиг.2 изображено формирование узловых швов между мышечной оболочкой мочевого пузыря и мочеточником с наружной стороны мочевого пузыря. На фиг.3 изображено формирование длины инвагината анастомоза путем наложения узловых швов между мышечной оболочкой мочевого пузыря с мочеточником с наружной стороны мочевого пузыря. На фиг.4 изображено формирование инвагинирующих шовных полос швов между двумя стенками мочевого пузыря без захвата в шов мочеточника. Мочеточник располагается между двумя стенками мочевого пузыря.
Источники информации
1. Рамазанов М.Р. Индекс жизнеспособности шовной полосы, 13 съезд хирургов Дагестана. Тезисы докладов, 1994 г., с.190-192.
2. Сигал М.З. Трансиллюминация при операциях на полых органах. - Москва, «Медицина», 1974 г., с.183.
3. Сигал З.М. Исследование кровяного давления и кровотока в интрамуральных сосудах кишечника и других полых органов во время операции.- Автореферат, диссертация доктора медицинских наук. Казань, 1977 г., с.30.
4. Довгий В.П. Сравнительная оценка результатов наиболее распространенных методов реимплантации мочеточника. - Диссертация кандидата медицинских наук. Ивано-Франковск, 1967.
5. Politano V.A., Leadbetter W.E. On operative technique for the correction of vesicoureteral reflux: a new surgical approach 2 int. Urol. Pediat., - 1975, V.6, p.20 - прототип.