Хирургическое лечение при переломовывихах Монтеджи

И.Н. Михайлов

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМОВЫВИХАХ МОНТЕДЖИ

ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН

Переломовывихи Монтеджи составляют 0,4 — 5,5 % среди всех повреждений предплечья. Результаты лечения данной нозологии неудовлетворительные и достигают 95 %. При давности повреждения Монтеджа более 6 — 8 дней закрытая репозиция костных отломков локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости безуспешны (Павлов Д.В., 2000).

Оперативные методы лечения повреждений Монтеджи делятся на паллиативные и радикальные. Одним из известных и применяемых методов лечения повреждений Монтежда является чрескостный остеосинтез.

Целью нашего исследования явилось усовершенствование технологии чрескостного остеосинтеза при лечении больных с повреждением Монтеджи.

Анализ литературных данных по методам лечения переломовывиха Монтеджи показал, что все известные технологии исключают возможность ротационных движений предплечья на протяжении всего этапа фиксации предплечья. Это приводит к стойким контрактурам в проксимальном, дистальном лучелоктевом сочленениях, локтевом и кистевом суставах, ретракции межкостной мембраны.

Нами предложен способ чрескостного остеосинтеза переломовывихов Монтеджи. Аппарат внешней фиксации состоит из проксимальной базовой опоры 3/4 кольца, 2 промежуточных опоры 1/3 кольца и 2 дистальных внешних опор в виде 1/3 кольца. Внешние опоры соединены резьбовыми стержнями. На проксимальной и дистальной внешних опорах установлены кронштейны с резьбовым отверстием, в которых фиксированы стержни-шурупы. На промежуточных внешних опорах укреплены репозиционные узлы, содержащие выносной резьбовой стержень, фиксированный к промежуточным опорам при помощи кронштейнов с резьбовым отверстием. На выносном резьбовом стержне установлен элемент с взаимоперпенди-кулярными отверстиями, в одном из которых закреплен стержень-шуруп перпендикулярно выносному резьбовому стержню. Концы проксимальной опоры соединены резьбовым стержнем при помощи кронштейнов с резьбовым отверстием. На резьбовом стержне в проекции лучевой кости укреплен репозиционный узел, включающий элемент с взаимоперпендикулярными отверстиями, в одном из них фиксирован резьбовой стержень, на котором посредством вращающегося кронштейна укреплен стержень-шуруп.

Введение стержней-шурупов в проксимальный и дистальный костные отломки локтевой кости и их фиксация во внешних опорах аппарата, введение стержня-шурупа в дистальный отдел лучевой кости обеспечивают возможность адаптации головки лучевой кости к лучевой вырезке локтевой кости и выполнения одновременной и изолированной репозиции локтевой кости с целью восстановления ее длины.

Введение стержня-шурупа в проксимальный отдел лучевой кости и его фиксация в репозиционном узле, установленном на проксимальной внешней опоре аппарата, позволяет вправить головку лучевой кости при всех возможных смещениях.

Демонтаж подсистемы с проксимальной базовой внешней опоры и стержня-шурупа из лучевой кости на 20-е сутки обеспечивает возможность более ранней разработки ротационных движений предплечья и предотвращает развитие контрактур в смежных суставах. Фиксация костных отломков локтевой кости продолжается.

В среднем срок фиксации локтевой кости составил от 70 до 95 суток. По данной методике пролечено 8 пациентов. Достигнуты хорошие анатомические и функциональные результаты.

Таким образом, предложенная конструкция аппарата внешней фиксации для лечения повреждений Монтеджи позволяет совместить фиксацию костных отломков локтевой кости и раннюю функцию поврежденного сегмента.

А.Б. Новожилов, С.Е. Григорьев, Д.Н. Корнилов, В.И. Батеха

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В Г. ИРКУТСКЕ НА ОСНОВЕ ПРОЦЕДУРЫ МОНИТОРИНГА СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ

ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН

Тяжелая сочетанная травма (СТ) является ведущей причиной смертности в группе лиц трудоспособного возраста и лидирует по показателю лет потерянной жизни (ПЛПЖ), что свидетельствует

о высокой социально-экономической значимости обсуждаемой патологии. Поскольку в России не существует единого алгоритма, системы оказания помощи пострадавшим с сочетанными и множественными повреждениями, представляется целесообразным проведение исследований, направленных на поиск оптимальных организационных схем оказания специализированной помощи пациентам с сочетанной механической травмой, причем, не только на госпитальном, но и на догоспитальном этапах.

Цель исследования — оценка эффективности квалифицированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной механической травмой в г. Иркутске на основе сравнительного анализа результатов лечения пострадавших в городах с квалифицированной и специализированной медицинской помощью.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рамках разработанного ранее авторами протокола мониторинга сочетанной травмы (МОСТ) были обследованы региональные центры Сибирского федерального округа — Барнаул (специализированная помощь пострадавшим), Иркутск и Улан-Удэ (оба — с квалифицированной помощью). Анализ историй болезни проводили в архивах всех стационаров, оказывающих помощь пострадавшим с сочетанной травмой в городах Барнаул, Иркутск и Улан-Удэ за период с 1.01.06 по 31.12.06. Анализ актов судебно-медицинских исследований за 2006 год проведен в Алтайском краевом и Иркутском областном бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы Республики Бурятия. При анализе базы данных исследовали распределение пострадавших по полу, возрасту, характеру доминирующих повреждений и их тяжести, исходу травмы, а также составляли эпидемиологический профиль для сочетанной травмы в целом (смертность, число лет потенциально непрожитой жизни) и для отдельных ее вариантов. Для оценки тяжести повреждений пользовались отечественной системой шкал для механических повреждений ВПХ-П, разработанной Е.К. Гуманенко и соавт. на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга.

Для проверки гипотезы о статистической значимости различий выборочных совокупностей пострадавших по указанным переменным использовали методы непараметрической статистики: критерий Н Краскела — Уоллиса и критерий х2 (метод максимального правдоподобия). Данные представлены в виде медианы с 25% и 75% квартилями.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в Улан-Удэ, Иркутске и Барнауле выявлено, соответственно, 534, 957 и 962 пострадавших с механической сочетанной травмой. В Барнауле мужчин было существенно меньше, чем в Иркутске и Улан-Удэ. По возрасту среди мужчин значимых различий не выявлено, медиана возраста женщин меньше в Улан-Удэ, чем в остальных городах.

По механизму повреждений выявлены высокозначимые различия во всех городах. Так, тупая травма существенно чаще встречается в Иркутске (45 %), по сравнению с Улан-Удэ (30 %) и Барнаулом (31 %). Автодорожная травма статистически значимо превалирует в Улан-Удэ (44 %) тогда как в Иркутске и Барнауле она составляет 33 и 38 % случаев соответственно. Кататравма наблюдается существенно реже в Иркутске (13 %), чем в Улан-Удэ (18 %) и Барнауле (22 %) (р = 0,0001).

При анализе локализации ведущих повреждений также выявлены высокозначимые различия. Превалирует сочетанная черепно-мозговая травма и сочетанные повреждения опорно-двигательной системы, причем в Улан-Удэ частота повреждений конечностей существенно выше — 32 % против 27 % в Иркутске и Барнауле. Повреждения груди статистически значимо чаще встречаются в Иркутске (23 %), чем в Улан-Удэ (17 %) и Барнаула (20 %) (р = 0,02).

КВАЛИМЕТРИЯ

При анализе распределения пострадавших по тяжести повреждений в зависимости от механизма травмы установлено отсутствие статистически значимых различий. Превалируют по тяжести железнодорожная травма и колото-резаные ранения.

При исследовании распределения пострадавших по тяжести повреждений, в зависимости от локализации ведущего повреждения (табл. 1), установлено, что в Улан-Удэ тяжесть сочетанной черепномозговой травмы статистически значимо выше, чем в Иркутске и Барнауле (р = 0,004), в то же время тяжесть повреждений конечностей существенно ниже (р = 0,0001). Среди других локализаций ведущих повреждений значимых различий по тяжести не выявлено.

Таблица 1

Распределение пострадавших с сочетанной травмой по тяжести повреждений (ВПХ, баллы) в зависимости от локализации ведущего повреждения

Область Улан-Удэ Иркутск Барнаул Рн

Голова и шея 8,0 (0,8-18,4) 3,2 (0,3-18,4) 2,8 (0,3-13,0) 0,004

Грудь 2,4 (0,7-21,0) 5,0 (0,5-19,9) 2,3 (0,6-17,2) 0,73

Живот 3,7 (2,05-9,6) 4,0 (2,2-12,1) 2,1 (1,6-10,1) 0,46

Конечности 1,1 (0,6-2,0) 1,2 (0,9-2,5) 1,4 (0,9-2,8) 0,0001

АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ

Общая летальность в Улан-Удэ статистически значимо выше (37,7 %), чем в Иркутске (35,4 %) и Барнауле (30,2 %). В Иркутске, в свою очередь, она существенно выше, чем в Барнауле (р = 0,007). Догоспитальная летальность преобладает также в Улан-Удэ (28,6 %), тогда как в Иркутске она составляет 23,3 % (р = 0,079), а в Барнауле — 21,9 % (р = 0,024). В Иркутске и Барнауле догоспитальная летальность не имеет различий (р = 0,56), но при анализе госпитальной летальности выявлены высокозначимые различия между Иркутском (12,1 %) и Барнаулом (8,3 %) (р = 0,013).

При распределении летальности в зависимости от степени тяжести повреждений установлено, что летальность при крайне тяжелых повреждениях (ВПХ > 12 баллов) в Барнауле статистически значимо ниже, чем в Иркутске и Улан-Удэ (р = 0,05), а летальность при тяжелых повреждениях (ВПХ = 1 — 12 баллов) значимо выше в Улан-Удэ (р = 0,006).

При повреждениях средней тяжести (ВПХ = 0,5—1 балл) летальность в Улан-Удэ статистически значимо ниже, чем в Иркутске и Барнауле (р = 0,007).

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Установлено, что наибольшая заболеваемость сочетанной травмой за указанный период была в Иркутске — 165 на 100 тыс. населения, а наибольшая смертность (53 на 100 тыс.) — в Улан-Удэ. Минимальным показатель потерянных лет потенциальной жизни был в Барнауле — 7,3. Таким образом, наиболее благоприятная эпидемиологическая обстановка наблюдается в краевом центре со специализированной помощью пострадавшим с СТ.

ВЫВОДЫ

Отсутствие специализированной помощи в г. Иркутске приводит к значимому увеличению общей летальности, в основном за счет госпитальной, у наиболее тяжелой категории пострадавших, по сравнению с г. Барнаулом (специализированный травмацентр), что свидетельствует о недостаточной эффективности квалифицированной помощи. Для улучшения качества оказания помощи пострадавшим с СТ в г. Иркутске необходимо развертывание подобного травмацентра для оказания специализированной помощи пострадавшим.

А.Л. Партилхаева, о.д. Дубданова, М.И. Бальхаев

СТАЦИОНАР-ЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ГОУ ВПО «Бурятский государственный университет»

Варикозное расширение вен — это заболевание, в результате которого теряются свойства эластичности стенки вен. Чаще всего поражаются вены нижних конечностей, они приобретают вид расширений и извитых тяжей, что значительно ухудшает внешний вид ног.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) характеризуется нарушением оттока крови в поверхностной и глубокой венозных системах, обусловленным дисфункцией мышечно-венозных насосов нижних конечностей и возникающими вертикальными и горизонтальными патологическими флеборефлюксами, проявляется варикозной трансформацией подкожных и внутрикожных вен и сопровождается рядом клинических осложнений (варикофлебиты, кровотечения, трофические нарушения кожи и язвы), значительно снижающих трудоспособность и качество жизни.

«Хирургия одного дня — эстетическая хирургия высокого профессионализма, ориентированная на благоприятный исход, возвращение пациента в день операции домой, реабилитацию европейского уров-