СПОСОБ ПЛАСТИКИ ГЛУБОКИХ ВЕН
METHOD FOR DEEP VEIN PLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии глубоких вен, и может быть использовано для оптимизации реконструкции вены при ее авальвуляции.
Авальвуляция глубоких вен (АГВ) нижних конечностей, как правило, сопровождается тяжелыми формами хронической венозной недостаточности (Danielsson G., Eklof В., Grandetti Е. Deep axial reflux, an important contributor to skin changes or ulcer in chronic venous disease. J. Vase. Surg. 2003; 38: 6: 1336-1341). АГВ может быть первичной (чаще врожденной) и встречается относительно редко (Luke J.С. The diagnosis of chronic enlargement of the leg, with the de-scriptionof a new syndrome. Surg. Gynecol. Obstet. 1941; 73: 472-480; Lodin A., Lindvall A., Gentele H. Congenital absence of venous valve as a cause of leg ulcers. Acta Chir. Scand. 1958; 116: 265-271; Веденский A.H. Варикозная болезнь. Л.: Медицина. 1983; 208).Вторичная АГВ в большинстве случаев является следствием перенесенного тромбоза глубоких вен с формированием посттромботической болезни (ПТБ) с полной реканализацией глубоких вен и выраженным патологическим рефлюксом крови по ним (Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. Л.: Медицина 1986).
Восстановление клапанной функции глубоких вен у этой категории больных крайне актуально. Предложены различные способы хирургической коррекции АГВ. Единственным реальным путем устранения патологического рефлюкса по глубоким венам при первичной форме этой патологии является формирование клапана из стенки глубокой вены либо имплантация искусственного клапана (Dalsing М.С.Artificial venous valves. In: Gloviczki. Editor. Handbook of venous disorders. 3-rd ed. London: Hodder Arnold 2009; 744; Lugli M., Guerzoni S., Garofalo M., Smedile G., Maleti O. Neovalve construction in deep venous incompetence. J. Vase. Surg. 2009; 49: 1: 156-162). Операции транспозиции, аутотрансплантации клапанов при реканализованной форме ПТБ недостаточно надежны и применяются в настоящее время редко (Флебология. Руководство для врачей. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина. 2001; 664).
Наибольшее распространение при АГВ нижних конечностей получила операция формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены (ОБВ) по оригинальному способу J.C. Opie, которая и явилась прототипом созданного способа (Opie J.C., Izdebski Т., Payne D.N., Opie S.R. Monocusp - novel common femoral vein monocusp surgery uncorrectable chronic venous insufficiency with aplastic/dysplastic valves. Phlebology. 2008; 23: 4; 158-171).
В основе операции формирования моностворчатого клапана ОБВ лежит выкраивание прямоугольного лоскута из стенки вены, из которого с помощью микрохирургической техники формируют будущий клапан (рис. 1). Последний способен свободно двигаться в просвете вены, не препятствуя току крови и не пролабируя при возникновении ретроградного кровотока. Образовавшийся дефект стенки ОБВ вены закрывают заплатой из тонкого политетрафторэтилена. Данная операция активно используется в специализированных центрах и характеризуется положительными результатами (Игнатьев И.М., Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А. Первый опыт формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены при авальвуляции глубоких вен нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 16; 1: 77-79; Игнатьев И.М., Ахметзянов Р.В. Отдаленные результаты операции формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены при авальвуляции глубоких вен нижних конечностей. Флебология. 2014; 8: 2: 4-8; Opie J.C., Sos P.J., Izdebski Т., Shacket R., Alpern J., Umer A. Monocusp Results: An Autogenous Solution for Chronic Venous Insufficiency. Vascular Disease Management. 2010; 7: 10: 204-209).
Залогом успеха операции является необходимость соблюдения определенных размеров клапана при его формировании из стенки вены. Ширина лоскута должна быть строго равна диаметру вены, а длина - на 3-4 мм превышать его. На практике при выполнении этого этапа операции присутствует эмпиризм, когда хирург при мысленном переносе диаметра вены на ее поверхность цилиндрической формы использует только собственное зрение в качестве метода визуализации, что приводит к отрицательным результатам.
Задачей изобретения является повышение точности формирования венозного клапана и восстановление функции глубоких вен нижних конечностей.
Сущностью изобретения является применение двухсторонней стерильной тонкой политетрафторэтиленовой измерительной ленты размерами 60 на 20 мм с нанесенными измерительными интегральными и миллиметровыми шкалами, при этом на измерительной шкале регистрируется диаметр вены, в соответствии с которым и выкраивается лоскут необходимого размера.
Предлагаемый способ пластики глубоких вен основан на математических расчетах и позволяет с высокой точностью подобрать оптимальный размер моностворчатого клапана реконструируемой вены.
Способ поясняется чертежами:
на рис. 1 показана схема этапов операции формирования моностворчатого клапана, где а - выкроенный лоскут на передней стенке вены; б, в - поперечная проекция функционирующего сформированного клапана (б - клапан открыт, в - клапан закрыт); г - окончательный вид вены после операции; д, е - продольная проекция функционирующего сформированного клапана (д - клапан открыт, е - клапан закрыт).
на рис. 2а и рис. 2б - двухсторонняя политетрафторэтиленовая интегральная измерительная лента, на одну из поверхностей которой нанесена интегральная шкала, а на другую противоположную миллиметровая.
Способ осуществляют следующим образом.
Выкраивают прямоугольный лоскут из стенки вены, из которого с помощью микрохирургической техники формируют будущий клапан (рис. 1). Для формирования оптимального размера клапана применяют двухсторонюю стерильную тонкую политетрафторэтиленовую измерительную ленту размером 60 на 20 мм (рис. 2а). На обе поверхности ленты нанесены измерительные шкалы. На одну из поверхностей нанесена интегральная шкала. Интегральную шкалу строят с учетом математической формулы, согласно которой диаметр вены (D) вычисляется исходя из известной длины ее окружности (L): D=L/π, где π=3,14. Исходя из среднего диаметра ОБВ, равного 10-12 мм (Куликов В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. Руководство для врачей. Под ред. В.П. Куликова. М.: Стром. 2011; 512), формируют таблицу тождества L и D для вены диаметром от 5 до 19 мм (таблица 1).
Используя параметры этой таблицы, на интегральной шкале вместо значений L устанавливают соответствующие значения D с шагом в 3,14 мм. Другая поверхность измерительной ленты выполнена в виде миллиметровой шкалы (рис. 2б). После мобилизации ОБВ из окружающих тканей ее оборачивают по ее периметру измерительной лентой поверхностью с интегральной шкалой кнаружи.
Таким образом, обернув измерительной лентой вену по ее окружности, хирург сразу получает информацию о диаметре вены без промежуточных интраоперационных подсчетов, включающих использование геометрических значений и математических формул, что упрощает проведение операции и улучшает ее качество.
Затем, используя миллиметровую шкалу противоположной поверхности измерительной ленты, из передней стенки ОБВ выкраивают прямоугольный лоскут, ширина которого равна диаметру ОБВ, а длина - на 3-4 мм большее диаметра. После формирования из выкроенного лоскута вены нового клапана, остающегося внутри просвета вены, образовавшийся дефект стенки ОБВ вены закрывают заплатой, которую формируют из искомой политетрафторэтиленовой измерительной ленты. Размеры заплаты рассчитают, исходя из венозного лоскута, прибавляя с каждой стороны из 4-х сторон по 1 мм с учетом наложения непрерывных швов.
Предлагаемый способ пластики глубоких вен основан на математических расчетах и позволяет с высокой точностью подобрать оптимальный размер моностворчатого клапана реконструируемой вены, упрощает проведение операции и повышает ее качество.
Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером выполнения в клинической практике.
Клинический пример осуществления способа
Пациентка А., 65 лет, поступила в стационар с жалобами на отечность и распирающие боли правой нижней конечности, усиливающиеся во второй половине дня, наличие трофической язвы медиальной поверхности голени. В анамнезе посттравматический флеботромбоз правой нижней конечности с последующим проведением ряда оперативных вмешательств, включающего венэктомию в бассейне большой подкожной вены, операцию Линтона, неоднократные надфасциальные перевязки перфорантных вен с нестойкими непродолжительными клиническими результатами. При обследовании методами ультразвукового дуплексного сканирования и ретроградной флебографии диагностирован патологический рефлюкс IV ст. по R. Kistner на фоне авальвуляции глубоких вен (Kistner R.L., 1978). Установлен диагноз: посттромботическая болезнь правой нижней конечности, реканализация подвздошно-бедренно-подколенно-берцового сегмента; состояние после комбинированной венэктомии, операции Линтона, надфасциальных перевязок перфорантных вен; трофическая язва правой голени. C3,4,6S, Es, Ad, p, Pr 9, 11, 13, 14, 15, 18; 20.05.2011; LIII.
Выполнена операция формирования моностворчатого клапана ОБВ по указанному способу с применением политетрафторэтиленовой измерительной ленты. После мобилизации общей бедренной вены из окружающих тканей и измерения длины ее окружности измерительной лентой, определяют диаметр вены с помощью интегральной шкалы. Затем, используя миллиметровую шкалу из передней стенки вены выкраивают прямоугольный лоскут, ширина которого равна диаметру ОБВ, а длина - на 3-4 мм большее диаметра. После формирования из выкроенного лоскута вены нового клапана, остающегося внутри просвета вены, образовавшийся дефект стенки ОБВ вены закрывают заплатой, которую формируют из искомой политетрафторэтиленовой интегральной измерительной ленты и размеры заплаты рассчитают исходя из выкроенного венозного лоскута, прибавляя с каждой из 4-х сторон по 1 мм для наложения непрерывных швов.
Предлагаемый способ пластики глубоких вен основан на математических расчетах и позволил с высокой точностью подобрать оптимальный размер моностворчатого клапана реконструируемой вены без промежуточных интраоперационных подсчетов, включающих использование геометрических значений и математических формул, что упростило проведение операции.
Пациентка выписана на 10 сутки после операции. Повторно осмотрена через 2, 12 и 25 месяцев. Отечный и болевой синдромы значительно регрессировали, трофическая язва зарубцевалась. При обследовании путем дуплексного сканирования сформированный клапан состоятелен, патологический рефлюкс крови из нижней полой вены в глубокие вены нижней конечности ликвидирован. Достигнут клинический регресс симптомов по балльной шкале VCSS с 18,7 до 9,3 баллов. Качество жизни улучшилось с 62 до 44 баллов. Маллеолярный объем снизился с 265 мм до 232.
Формирование нового клапана из стенки ОБВ наиболее оптимального размера позволило восстановить нарушенную функцию глубоких вен нижних конечностей, улучшить качество жизни пациентки.
Разработанный способ позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты реконструкций глубоких вен, и может быть использован для оптимизации реконструкции вены при ее авальвуляции.
Данный способ является методом выбора при проведении операций при АГВ нижних конечностей и может применяться в специализированных клиниках, имеющих опыт в реконструктивной хирургии глубоких вен.