СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗАСТАРЕЛОГО РАЗРЫВА ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
METHOD FOR SURGICAL RESTORATION OF CHRONIC ACHILLES TENDON RUPTURE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии, микрохирургии, и может быть использовано при лечении застарелых разрывов пяточного сухожилия.
Известен способ восстановления разрыва пяточного сухожилия по Чернавскому (1). Техника операции состоит в том, что делают разрез от пяточного бугра вверх длиной 15-18 см, отступив кнаружи 0.5 см от края ахиллова сухожилия. Обнажают ахиллово сухожилие и апоневротическое растяжение икроножной мышцы. Частично иссекают рубцовые ткани на концах разорванного ахиллова сухожилия, которые бывают булавовидно утолщены. Во избежание натяжения кожи после зашивания концы сухожилия необходимо несколько истончить. Из апоневротического растяжения икроножной мышцы выкраивают заостренный вверху лоскут с дистальным основанием. Оба фрагмента пяточного сухожилия частично рассекают в сигиттальной плоскости и в этот расщеп вводят перекинутый книзу лоскут апоневроза. Накладывают лавсановые и кетгутовые швы. Обычно к передней поверхности пяточного сухожилия дополнительно подшивают сухожилие подошвенной мышцы. На дефект в апоневротическом растяжении мышцы накладывают кетгутовые швы. Рану зашивают послойно. Накладывают гипсовую повязку до середины бедра в эквинусном положении стопы.
Известен способ восстановления разрыва пяточного сухожилия, сущность которого заключается в том, что под общей анестезией, в положении пациента «лежа на животе», под жгутом выполняют задне-продольный разрез от пяточного бугра до средней трети голени. Выделяют поврежденные концы сухожилия, иссекают рубец между поврежденными концами. В среднем, дефект между проксимальной и дистальной культей составлял 3 см, во всех случаях. Выкраивают апоневротический лоскут длиной 8 см и шириной 2 см, который ротируют на 180 градусов и низводят к дистальной культе, адаптировав при помощи двух не рассасывающихся нитей швом Кесслера. Сухожилие подошвенной мышцы выделяют проксимально, вплетают из проксимальной культи в дистальную циркулярно. Дефект в икроножной мышце ушивают не рассасывающимся шовным материалом. Паратенон, глубокая фасция и подкожно-жировая клетчатка ушиты рассасывающимся шовным материалом, а кожа не рассасывающимся. Применяют длинную гипсовую шину, коленный сустав в положении сгибания 30 градусов, и плантарная флексия стопы 20 градусов. Через 2 недели швы с послеоперационной раны сняты, продолжена иммобилизация 2-4 недели. После чего коленный сустав освобождают от гипсовой шины, выводят стопу в нейтральную позицию и продолжают иммобилизацию в течение 4 недель. После прекращения иммобилизации рекомендована ходьба на высоком каблуке в течение 3 месяцев (2).
Наиболее близкой к предлагаемому способу оперативного лечения застарелого разрыва пяточного сухожилия является технология, разработанная этими же авторами в клинике ФГБУ НЦРВХ СО РАМН (см. патент РФ №RU 2482808 С2) (3).
Под перидуральной анестезией в положении больного на животе выполняют зигзагообразный разрез над пяточным сухожилием от пяточного бугра до средней трети голени. Выделяют поврежденное сухожилие, иссекают его измененные концы. Затем выполнят сближение концов сухожилия, используя фрагмент проксимального конца сухожилия по Чернавскому (1). После этого из дополнительного разреза по заднемедиальной поверхности голени в верхней ее трети выделяют сухожилие подошвенной мышцы, пересекают на этом уровне и выводят в основную рану, мобилизуют до дистального места прикрепления на пяточной кости. Длина сухожилия обычно составляет около 30 см. Далее это сухожилие проводят в канале, сформированном в поперечном направлении через дистальный конец пяточного сухожилия на 2-3 см от края. Выводят на противоположной стороне от места крепления и вдоль края перекидывают на проксимальный конец пяточного сухожилия, где также проводят в поперечном канале на 2-3 см от края на медиальную поверхность пяточного сухожилия и возвращают на дистальный конец, в котором формируют косой канал, и сухожилие подошвенной мышцы переводят с медиальной на заднюю поверхность пяточного сухожилия, несколько дистальнее ранее сформированного поперечного канала. И вновь перекидывают на проксимальный конец пяточного сухожилия, но уже по задней его поверхности, проходят проксимальнее ранее сформированного поперечного канала на переднюю сторону пяточного сухожилия и возвращают по ней на дистальный конец сухожилия. Фиксация швами происходит во всех местах выхода сухожилия подошвенной мышцы из пяточного сухожилия при соответствующем натяжении. Рану послойно ушивают и дренируют. Накладывают гипсовую шину на 4 недели от верхней трети голени до коленного сустава без его иммобилизации в эквинусном положении стопы. Кожные швы снимают на 8-10 день после операции. Через 4 недели снимают гипсовую шину, разрешают дозированную нагрузку на оперированную нижнюю конечность и хождение с дополнительной опорой на трость.
Однако известные способы оперативного лечения разрыва пяточного сухожилия обладают существенными недостатками:
1. Иссечение межфрагментарного рубца во время пластики сухожильным лоскутом по Чернавскому снижает прочность восстановленного пяточного сухожилия;
2. При применении известного способа происходит пересечение венозных анастомозов большой и малой подкожных вен (v. Saphena magna и v. Saphena parva) во время формирования сухожильного лоскута, что создает предпосылки к тромбообразованию в послеоперационном периоде;
3. Межфрагментраный дефект замещают только сухожильным лоскутом, и риск повторных разрывов после пластики известным способом остается высоким.
Исходя из анализа известных источников информации, раскрывающих особенности восстановления разрывов пяточного сухожилия, а также устранения недостатков известных технологий, была поставлена задача: повысить прочность соединения концов поврежденного застарелого разрыва пяточного сухожилия за счет использования при восстановлении пяточного сухожилия сформировавшегося васкуляризованного межфрагментарного рубца, снизив риск повторных разрывов сухожилия, а также сократить срок лечения.
Поставленная задача достигается следующим образом.
Оперативное восстановление застарелого разрыва пяточного сухожилия включает доступ к месту повреждения от пяточного бугра до средней трети голени, выделение поврежденного пяточного сухожилия, выполнение дополнительного разреза по заднемедиальной поверхности голени и выделение сухожилия подошвенной мышцы, его пересечение, сближение концов пяточного сухожилия и сшивание, сухожилие подошвенной мышцы многократно проводят через сформированные в поперечном направлении каналы в проксимальном и дистальном концах пяточного сухожилия.
Новым в решении поставленной задачи является то, что по передней поверхности поврежденного пяточного сухожилия мобилизуют образовавшийся рубец, соединяющий проксимальную и дистальную культи пяточного сухожилия. Выполняют отсечение сформировавшегося рубца от проксимальной культи пяточного сухожилия. Выполняют вскрытие паратенона проксимальной культи пяточного сухожилия проксимальнее венозного аностомоза между большой и малой подкожными венами (v. Saphena magna и v. Saphena parva) без их пересечения. Выкраивают лоскут из проксимальной культи пяточного сухожилия, низводят сформированный лоскут и внедряют его в вертикально рассеченный конец дистальной культи пяточного сухожилия и сшивают с сухожилием. После сближения концов пяточного сухожилия, отсеченный рубец подшивают к проксимальной культе пяточного сухожилия и к сформированному сухожильному лоскуту.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа.
Мобилизация образовавшегося рубца, соединяющего проксимальную и дистальную культи пяточного сухожилия по передней поверхности поврежденного пяточного сухожилия и его отсечение, позволяет удлинить икроножную мышцу для обеспечения ее физиологической сократительной функции.
Вскрытие паратенона проксимальной культи пяточного сухожилия проксимальнее венозного аностомоза между большой и малой подкожными венами (v. Saphena magna и v. Saphena parva) без их пересечения необходимо для предупреждения тромбообразования в послеоперационном периоде.
Выкраивание лоскута из проксимальной культи пяточного сухожилия, низведение сформированного лоскута, его внедрение в вертикально рассеченный конец дистальной культи пяточного сухожилия и сшивание с сухожилием обеспечивает наиболее стабильный контакт между сухожильным лоскутом и дистальной культей пяточного сухожилия. Сближение концов пяточного сухожилия, подшивание отсеченного рубца к проксимальной культе пяточного сухожилия и к сформированному сухожильному лоскуту необходимо для обеспечения образования прочного сухожильного регенерата в зоне пластики, и снижения риска повторных разрывов.
Проведенные патентные исследования и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень технологий оперативного восстановления застарелого разрыва пяточного сухожилия, не выявили способов идентичных предложенному. В связи с чем, можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Последовательность и взаимосвязь приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно:
- уменьшение травматичности оперативного вмешательства за счет формирования сухожильного лоскута из проксимальной культи пяточного сухожилия через отдельный доступ проксимальнее венозного анастомоза, без его пересечения;
- формирование дупликатуры из сухожильного лоскута и васкуляризованного рубца, что обеспечивает более высокую прочность в зоне пластики дефекта пяточного сухожилия, предупредить повторные разрывы пяточного сухожилия;
- обеспечение стабильности выполненной пластики сухожильного дефекта путем пластики сухожилием подошвенной мышцы. Возможность сохранить естественную биомеханику, за счет элонгации икроножной мышцы для обеспечения ее сократительной функции.
Преимущество предлагаемой методики заключается в формировании дупликатуры сухожильного лоскута, из васкуляризованного межфрагментарного рубца, тем самым усиливая прочность в зоне восстановленного сухожилия, что в свою очередь позволит больному приступить к более ранней реабилитации и снизить риск повторных разрывов.
Из вышеизложенного следует, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ оперативного восстановления застарелого разрыва пяточного сухожилия предназначен для использования в здравоохранении и может быть применен в микрохирургии. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа поясняется иллюстрациями, где представлено:
Фиг. 1 - вид пяточного сухожилия с межфрагментарным рубцом;
Фиг. 2 - вид отсеченного рубца от проксимальной культи пяточного сухожилия и сформированный сухожильный лоскут проксимальной культи;
Фиг. 3 - схема восстановления пяточного сухожилия с погружением сухожильного лоскута проксимальной культи в дистальную и фиксация рубца к проксимальной культе и сухожильному лоскуту;
Фиг. 4 - схема окончательной фиксации концов пяточного сухожилия сухожилием подошвенной мышцы.
Поясняем позиции, представленные на рисунках:
1 - проксимальная культя пяточного сухожилия,
2 - дистальная культя пяточного сухожилия,
3 - межфрагментарный рубец,
4 - сухожильный лоскут, сформированный из проксимальной культи пяточного сухожилия,
5 - сухожилие подошвенной мышцы,
6 - пяточная кость.
Сущность предлагаемого «Способа оперативного восстановления застарелого разрыва пяточного сухожилия» заключается в следующем:
Под перидуральной анестезией в положении больного на животе выполняют зигзагообразный разрез над пяточным сухожилием от пяточного бугра до средней трети голени. Выделяют поврежденное сухожилие по передней поверхности поврежденного пяточного сухожилия. Выполняют вскрытие паратенона проксимальной культи пяточного сухожилия проксимальнее венозного аностомоза между большой и малой подкожными венами (v. Saphena magna и v. Saphena parva) без их пересечения. Мобилизуют рубец, соединяющий проксимальную и дистальную культи пяточного сухожилия. Выполняют отсечение образовавшегося рубца от проксимальной культи пяточного сухожилия, выкраивают лоскут из проксимальной культи пяточного сухожилия, низводят сформированный лоскут и внедряют его в вертикально рассеченный конец дистальной культи пяточного сухожилия и сшивают с сухожилием. Затем выполняют сближение концов сухожилия, используя фрагмент проксимального конца сухожилия по Чернавскому, с максимальным удлинением икроножной мышцы. Отсеченный рубец подшивают к проксимальной культе пяточного сухожилия и к сформированному сухожильному лоскуту, тем самым создавая прочную дупликатуру. Далее, из дополнительного разреза по заднемедиальной поверхности голени в верхней ее трети выделяют сухожилие подошвенной мышцы, пересекают его на этом уровне и выводят в основную рану, мобилизуя до дистального места прикрепления на пяточной кости. Длина сухожилия подошвенной мышцы составляет около 30 см. Далее сухожилие подошвенной мышцы проводят в канале, сформированном в поперечном направлении через дистальный конец пяточного сухожилия на 2-3 см от его края. Выводят на противоположной стороне от места крепления и вдоль края сухожилия, перекидывают на проксимальный конец пяточного сухожилия, где также проводят сухожилие подошвенной мышцы в поперечном канале на 2-3 см от края пяточного сухожилия на медиальную поверхность пяточного сухожилия и возвращают на дистальный конец сухожилия. На дистальном конце сухожилия формируют косой канал, по которому сухожилие подошвенной мышцы переводят с медиальной на заднюю поверхность пяточного сухожилия, несколько дистальнее ранее сформированного поперечного канала. И вновь перекидывают на проксимальный конец пяточного сухожилия, но уже по задней его поверхности. Сухожилие подошвенной мышцы проходит проксимальнее ранее сформированного поперечного канала на переднюю сторону пяточного сухожилия и возвращается по ней на дистальный конец пяточного сухожилия.
Фиксацию швами выполняют во всех местах выхода сухожилия подошвенной мышцы из пяточного сухожилия при соответствующем натяжении. Рану послойно ушивают и дренируют. Накладывают гипсовую шину на 4 недели от верхней трети голени до коленного сустава без его иммобилизации в эквинусном положении стопы. Кожные швы снимают на 8-10 день после операции. Через 4 недели снимают гипсовую шину, разрешают дозированную нагрузку на оперированную нижнюю конечность и хождение с дополнительной опорой на трость.
Сущность предлагаемого «Способа оперативного восстановления застарелого разрыва пяточного сухожилия» поясняется клиническим примером.
Пациент К., 36 лет, травма 15.11.2013. Во время прыжка почувствовал резкую боль в нижней трети правой голени по задней поверхности. За медицинской помощью не обращался. 14.01.2014 обратился в поликлинику ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, диагностирован застарелый разрыв пяточного сухожилия справа, рекомендовано оперативное лечение, госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение.
16.01.14. Выполнена операция: пластика застарелого разрыва пяточного сухожилия справа по предлагаемой технологии с пластикой сухожилием подошвенной мышцы.
В асептических условиях, после обработки операционного поля раствороми антисептиков под спинно-мозговой анестезией, положение пациента «лежа на животе», выполнен зигзагообразный разрез над пяточным сухожилием от пяточного бугра до средней трети голени длиной 15 см. Выделены измененные концы поврежденного пяточного сухожилия, имеется диастаз между проксимальным и дистальным концами сухожилия - 6.0 см. Выполнено вскрытие паратенона проксимальной культи пяточного сухожилия проксимальнее венозного аностомоза между большой и малой подкожными венами (v. Saphena magna и v. Saphena parva) без их пересечения. Выделен межфрагментарный рубец, который отсечен только от проксимальной культи пяточного сухожилия. Из проксимальной культи пяточного сухожилия выкроен сухожильный лоскут, длина которого - 6.0 см, ширина - 2.0 см, толщина - 0.5 см, лоскут мобилизирован и низведен к дистальной культе пяточного сухожилия. Дистальная культя пяточного сухожилия рассечена горизонтально до кровоточащей поверхности.
Проксимальный и дистальный концы пяточных сухожилий сближены, выполнен шов по Кюнео «конец в конец» с адаптацией сформированного сухожильного лоскута в горизонтально рассеченную дистальную культю пяточного сухожилия. Дефект, образованный в проксимальной культе в результате забора трансплантата, сшит обвивным непрерывным швом.
Отсеченный ранее рубец подшит к проксимальной культе пяточного сухожилия и к сформированному сухожильному лоскуту рассасывающимся шовным материалом по латеральной и по медиальной поверхностям. Из отдельного доступа, длиной 3.0 см в проксимальной трети голени по ее медиальной поверхности, выделена проксимальная часть сухожилия подошвенной мышцы, которое пересечено, низведено в основную рану. В дистальной и проксимальной культях пяточного сухожилия сформированы параллельные каналы. После проведения сухожилия подошвенной мышцы через поперечные каналы, свободный конец сухожилия подошвенной мышцы перемещен на медиальную поверхность дистальной культи и сформирован косо-поперечный канал в направлении с медиальной на заднюю поверхность ахиллова сухожилия, дистальнее ранее сформированного поперечного канала. По сформированному каналу свободный конец сухожилия подошвенной мышцы переведен с медиальной на заднюю поверхность дистального конца пяточного сухожилия. Затем, сухожилие подошвенной мышцы перемещено на проксимальный конец пяточного сухожилия по задней поверхности. Далее, сухожилие подошвенной мышцы переведено на переднюю поверхность пяточного сухожилия через ранее сформированный поперечный канал в проксимальном конце пяточного сухожилия и переведено проксимальнее ранее сформированного канала в поперечном направлении на дистальный конец пяточного сухожилия по его передней поверхности. Места входа и выхода сухожилия подошвенной мышцы фиксированы рассасывающимися нитями, также сухожилие подошвенной мышцы адаптировано к сформированному сухожильному лоскуту. Рана в верхней трети голени промыта раствором антисептика, наложены швы послойно, асептическая повязка. Паратенон восстановлен обвивным непрерывным швом. Рана промыта растворами антисептиков, установлен дренаж-полутрубка, швы послойно, асептическая повязка. Бинтование нижних конечностей эластичными бинтами. Правая нижняя конечность иммобилизована гипсовой шиной по передней поверхности от верхней трети голени до головок плюсневых костей в эквинусном положении стопы.
Послеоперционный период протекал благоприятно, осложнений нет. Через 4 недели после операции гипсовая иммобилизация прекращена, пациент приступил к ЛФК голеностопного сустава. С 5 недели приступил к полной нагрузки на оперированную конечность. Через 5 месяцев вернулся в профессиональный спорт.
По предлагаемой технологии прооперировано 5 пациентов. Все пациенты находились на лечении с диагнозом: застарелый разрыв пяточного сухожилия. Средний срок с момента травмы составил 83 дня. Диастаз между концами сухожилия составлял от 5 до 12 см, что соответствует III степени по Myerson (2). Средний срок нахождения в стационаре составил 10±2 суток. Послеоперационных осложнений не отмечалось. Срок гипсовой иммобилизации составил 4 недели.
В сравнении с пациентами, прооперированными по классической методике Чернавского (1), отмечаются статистически значимые различия по срокам полной нагрузки на прооперированную нижнюю конечность Р≤0.04. Пациенты, прооперированные по предлагаемой методике, приступили к полной нагрузке на оперированную конечность в среднем через 5 недель после операции, что на 2 недели раньше, чем группа пациентов, прооперированная по классической методике Чернавского. Также, достоверные статистически значимые различия по функциональной шкале AOFAS, Р≤0.036, отмечено, что у пациентов, прооперированных по предлагаемой методике, функциональные результаты лучше, чем у пациентов, прооперированных по классической методике Чернавского.
Таким образом, предлагаемый «Способ оперативного восстановления застарелого разрыва пяточного сухожилия» в сравнении с известными технологиями позволяет пациентам приступить к нагрузке на оперированную нижнюю конечность в среднем на 2 недели раньше, чем пациентам, прооперированным по классической методике Чернавского. Способ позволяет снизить риск повторных разрывов за счет формирования сухожильно-рубцовой дупликатуры усиленной сухожилием подошвенной мышцы, а также снизить риск тромбоэмболических осложнений в послеоперационным периоде путем минимизации травматичности оперативного вмешательства.
Источники информации
1. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: (руководство для врачей). - 3-е изд., перераб. Идоп. - М.: ООО « медицинское информационное агенство»,. 2006. (448 стр). 319-320.
2. MaffullliN. RuptureoftheAchillestendon. JBoneJointSurgAm. 1999; 81: 1019-36.
3. Способ оперативного лечения разрыва пяточного сухожилия: пат. 2482808 Рос. Федерация: МКИ A61B 17/00/ Куклин И.А., Зеленин В.Н., Пономаренко Н.С.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН. - №2011125919/14; заявл. 22.06.2011; опубл. 27.052013.