Способ лечения боли в спине за счет активизации постуральной мускулатуры
METHOD FOR TREATING BACK PAIN BY ACTIVATING POSTURAL MUSCLES

Изобретение относится к области медицины, неврологии, восстановительной медицины, педиатрии и может быть использовано для лечения боли в спине.
Известна методика, активизирующая постуральную мускулатуру - PNF-терапия, дающая хороший эффект при боли в спине (Сьюзан С. Адлер, Доминик Беккерс, Мат Бак. ПНФ на практике. Springer. 2015). Недостатком способа является длительное обучение пациента технике проведения упражнений и на начальном этапе возможно выполнение данной методики только с помощью сопротивления инструктора.
Известен способ активизации глубоких мышц в методике Й. Пилатеса - контрология, который включает тренировки, направленные на активизацию глубоких мышц, в том числе на оборудовании с нестабильной опорой. Недостатком способа является отсутствие этапа рефлекторной активизации глубоких мышц с помощью нестабильной опоры за счет максимального расслабления фазической мускулатуры. (Исаковиц Раэль, Клиппингер Карен, Анатомия Пилатеса Издательство Попурри, Минск, 2019 г.).
Известен способ реабилитации с помощью подвесных систем - слинг-терапия («Угуль», «Red cord», «Экзарта» и аналоги). Ji Нае Kim, Young Eok Kim, Sea Hyun Bae et al. The Effect of the Neurac Sling Exercise on Postural Balance Adjustment and Muscular Response Patterns in Chronic Low Back Pain Patients, 2013. Journal of Physical Therapy Science. Недостатком данного метода является наличие сложных подвесных систем, необходимых для выполнения упражнений. Способ выбран в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка комплекса упражнений для активизации постуральной мускулатуры, для снижения интенсивности боли в спине, увеличения мобильности и повышения мышечного контроля.
Технический результат изобретения заключается в активизации постуральной мускулатуры, включающей глубокие аксиальные мышцы, мышечно-фасциальные ленты и дыхательную мускулатуру с одновременным расслаблением фазических, поверхностных мышц. Поставленная задача решается тем, что инструктор проводит комплекс постуральной гимнастики, поэтапно повышая сложность самих упражнений.
Способ предназначен для детей от 5 лет и для взрослых без ограничения возраста.
Сущность изобретения заключается в проведение комплекса упражнений, состоящего из трех этапов с постепенным усложнением упражнений в зависимости от уровня физического состояния каждого пациента или спортсмена. На первом этапе обязательно проводят занятия, начиная с фазы релаксации в системе нестабильности в сочетании с упражнениями, направленными на активизацию паттернов лопатки и таза с переносом части веса на балансировочное оборудование. Постепенно переходят на второй этап и проводят упражнения, требующие более высокой координации и силы с частичной опорой на балансировочное оборудование. На третьем этапе проводят упражнения повышенной сложности без дополнительной опоры или с опорой на два фитбола.
Способ осуществляется следующим образом
Инструктор проводит первоначальное тестирование тонико-фазического баланса, предлагая выполнить удержание тела в горизонтальной плоскости, лежа на животе, на боку и на спине или в вертикальной плоскости, сидя, стоя на коленях или в положении стоя на нестабильной опоре, таких как балансировочные подушки, подвесы и фитболы, с постепенным увеличением сложности. При сниженной функциональной активности постуральных мышц, проявляющейся в невозможности удержания на нестабильной опоре, отсутствии мышечного контроля и значительном снижении силы фазической мускулатуры, пациент выполняет комплекс упражнений первого этапа, направленных на активизацию глубоких мышц посредством расслабления поверхностных фазических мышц при условии внешней страховки: возможность самостоятельной опоры, поддержка инструктора и минимальной нестабильности.
Первый этап включает восемь упражнений минимальной сложности, позволяющие определить уровень физического развития и подобрать индивидуальную программу.
1. Рисование фигур. И.п. - пациент сидит на фитболе, с опорой ногами в пол (Фиг. 1), или на балансировочные подушки (Фиг. 2) и выполняет амплитудные движения, рисуя тазом круг, овал, восьмерку и другие геометрические фигуры со сменой направления.
2. Релаксация на животе с опорой на фитбол. И.п. - пациент лежит на фитболе лицом вниз с опорой животом на фитбол, стопы ног упирает в пол, руки скрещены на груди (Фиг. 3), в усложненном варианте стопы ног опираются на фитбол меньшего диаметра, а руки лежат на балансировочных подушках (Фиг. 4), и удерживает тело в равновесии на фитболе за счет глубоких мышц. При этом пациент расслабляет мышцы шеи, рук и ног, переключая внимания на мышцы живота. Важно контролировать положение головы для предотвращения головокружения и повышения АД, особенно у пациентов пожилого возраста. Время выполнения зависит от физического состояния пациента и может длиться несколько секунд, не допуская дискомфортных ощущений и достигать нескольких минут с длительной релаксацией в состоянии комфорта.
3. Релаксация на спине. И.п. - пациент лежит на двух фитболах, опираясь на один фитбол верхней частью спины (Фиг. 5), а на второй задней поверхностью бедер, стопы ног стоят на полу, в усложненном варианте стопы ног стоят на балансировочных подушках (Фиг. 6). В этом положении пациент расслабляет мышцы шеи, рук и ног и переключает внимание на мышцы живота.
4. Релаксация на боку. И.п. - пациент лежит на фитболе на боку, одна рука под головой, согнута и локтем опирается на фитбол, другая рука опирается на фитбол ладонью, ступни ног стоят на полу друг за другом. Пациент выполняет плавные покачивания, максимально расслабляя мышцы шеи, рук и ног (Фиг. 7).
5. Упражнение, направленное на активизацию плече-лопаточной области с удержанием корпуса в одной плоскости. И.п. - пациент лежит на фитболе с опорой на живот, упираясь прямыми руками в пол (Фиг. 8). Из этого положения пациент двигается вперед и назад, помогая себе лопатками, руки прямые, в локтевых суставах не сгибает (Фиг. 9, Фиг. 10). Максимальная амплитуда движения достигается за счет расслабления мышц плечевой манжеты.
6. Качели. И.п. - пациент лежит на фитболе с опорой на живот, упираясь прямыми руками в пол (Фиг. 8), затем раскачивающими движениями переходит в положение, стоя на коленях на фитболе, руки упираются в пол (Фиг. 11), после чего пациент скользит по фитболу вниз, опираясь на живот, ноги поднимает вверх, опираясь согнутыми в локтевых суставах руками в пол (Фиг. 12), затем возвращается в исходное положение с прогибом в пояснице. Движения выполняют без силовой нагрузки за счет инерции при раскачивании. При боли в спине прогибы позвоночника исключают и во второй фазе происходит переход в прямое положение, параллельное полу.
7. Волчок. И.п. - пациент лежит спиной на фитболе, опираясь ногами в пол. Затем переносит центр тяжести вниз, плавно скатываясь с фитбола, и выводит руки в округлое положение, как бы обхватывая виртуальный большой фитбол (Фиг. 13). Это положение рук необходимо на начальных этапах для обеспечения безопасности при движениях. Сначала инструктор обучает пациента полуповоротам, а когда возникает устойчивость и чувство безопасности, добавляют полные повороты тела вокруг фитбола (Фиг. 14 и Фиг. 15). Амплитуду движений подбирают индивидуально с учетом физического состояния и тонико-фазического статуса. На этом же этапе проводят тестирование на определение возможности удержания в вертикальной плоскости со страховкой пациента.
8. Четвереньки на фитболе. И.п. - пациент встает коленями на фитбол, опираясь на него руками (Фиг. 16), выпрямляет спину и переходит в положение, стоя на коленях на фитболе, без опоры руками (Фиг. 17), после достижения устойчивости без напряжения шеи и мышц ног переходит в положение, сидя на пятках на фитболе (Фиг. 18).
Второй этап включает упражнения более сложного уровня, где необходимо сочетание работы уже активных аксиальных мышц, с развитием мышечных лент, дыхательных мышц за счет выполнения дыхательных упражнений (выдох при нагрузке и мышечном усилии) и мышечного контроля. Данный этап направлен на развитие тонико-фазического баланса. Выполнять эти упражнения можно только после успешного прохождения первого этапа. Проводится активизация передней, задней и диагональных лент. Важно контролировать симметрию тела при выполнении: виртуальная линия, проведенная между передними подвздошными остями, должна быть параллельной полу. Стараться выходить в идеально прямую линию, исключая положение неполного выпрямления и тенденции к прогибу. На этом же этапе закрепляется навык «расслабленного выполнения», что снижает риск усиления боли за счет активизации поверхностных мышц. Второй этап включает 4 упражнения, каждый из которых имеет несколько вариантов выполнения с постепенным увеличением сложности движений.
1. Упражнение на активизацию задней мышечной ленты. И.п. - пациент лежит на полу, стопы ног опираются на фитбол, руки скрещены на груди (Фиг. 19), затем разводит руки в стороны и поднимает таз до достижения прямой линии позвоночник-ноги (Фиг. 20).
2. Упражнение. И.п. - пациент лежит на полу, руки разведены в стороны, стопы ног, опираются на фитбол (Фиг. 21) не опуская таз, сгибает ноги в коленных суставах и отводит стопы набок, поочередно в разные стороны (Фиг. 22). В более сложном варианте выполнения этого упражнения пациент опирается на фитбол одной ногой, согнутой в колене, другую ногу удерживает на весу и сгибает в коленном суставе (Фиг. 23).
3. Упражнения на активизацию передней мышечной ленты. И.п. - пациент опирается руками в пол, стопы упираются в фитбол, в этом положении пациент удерживает тело, сохраняя прямую линию без прогибов в позвоночнике (Фиг. 24), затем, сгибает ноги в коленях, оставаясь с опорой руками в пол (Фиг. 25), в усложненном варианте пациент сгибает колени по диагонали, со сменой сторон (Фиг. 26, 27), в еще более сложном варианте выполнения этого упражнения пациент стопой одной ноги, согнутой в колене, опирается на фитбол, другую ногу выпрямляет и удерживает на весу (Фиг. 28), затем сгибает ее в колене.
4. Боковая лента. И.п. - пациент лежит на боку, головой на согнутой в локтевом суставе руке, другая согнутая рука на талии или вытянута вдоль тела, ноги опираются на фитбол, одна нога лежит на другой (Фиг. 29), из этого положения пациент, удерживая ноги на фитболе, поднимает тело, опираясь в пол рукой, достигая прямой линии тело-ноги (Фиг. 30), затем возвращается в исходное положение, в усложненном варианте пациент поднимает только одну ногу, удерживая ее на ширине плеч (Фиг. 31). При активизации боковых лент необходимо соблюдать осторожность, так как у большинства людей слабо развиты ягодичные мышцы и при выполнении удержания тела на боку может быть перегружена боковая поверхность бедра с развитием спазма tensor fasciae latae с возникновением болевого синдрома. Для большинства людей приемлемым вариантом его выполнения будет удержание на невысокой нестабильной опоре.
Третий этап включает упражнения на развитие мышечного контроля при выполнении упражнений повышенной сложности: приседания на фитболе, баланс на двух фитболах, в том числе с сгибанием и разгибанием тела, отжимание с опорой руками на два фитбола и в усложненном варианте ноги также опираются на фитбол. Для достижения результата необходимо освоить программу первых двух этапов, третий этап относится к спортивному мастерству. На этом уровне упражнения выполняются без опоры, но с контролем расслабленности поверхностных мышц. Третий этап включает 6 упражнений с различными вариантами сложности.
1. Удержание равновесия на фитболе. И.п. - пациент встает на фитбол коленями и опирается на него руками без дополнительной опоры (Фиг. 32), из этого положения, сгибая поочередно ноги, пациент встает ногами на фитбол и выпрямляется (Фиг. 33), в усложненном варианте пациент приседает на фитболе (Фиг. 34).
2. Удержание равновесия, стоя на двух фитболах. И.п. - пациент встает на два фитбола и стоит, удерживая равновесие (Фиг 35).
3. Удержание равновесия, лежа на двух фитболах И.п. - пациент лежит на двух фитболах с опорой предплечьями на один фитбол, а стопами ног на другой и удерживает тело на двух фитболах одновременно (Фиг. 36). В усложненном варианте пациент подтягивает колени к животу и опирается на фитбол коленями и голенями, затем возвращается в исходное положение (Фиг. 37), после серии повторов пациент отрывает руки и сидит на коленях на одном фитболе (Фиг. 38).
4. Отжимание на нестабильной опоре. И.п. - пациент опирается ногами в пол, а ладонями в фитбол, тело прямое, без прогибов (Фиг. 39), из этого положения пациент выполняет отжимания от фитбола (Фиг. 40).
5. И.п.- пациент опирается на два фитбола, стопами ног на один и руками на другой, из этого положения пациент проводит отжимание, удерживая тело на двух фитболах (Фиг. 41, 42).
6. Лодочка, корзиночка. И.п. - пациент лежит животом на фитболе лицом вниз, без опоры, из этого положения поднимает руки и ноги с дугообразным прогибом позвоночника (Фиг. 43) с удержанием баланса. В усложненном варианте пациент удерживает равновесии в положении «корзиночка»: руки за спиной удерживают согнутые в коленях ноги (Фиг. 44).
Постепенное введение нестабильной опоры и принцип «расслабленности» при выполнении упражнений помогает активизировать глубокие мышцы, что обеспечивает правильную технику выполнения комплекса постуральной гимнастики и предотвратить побочные эффекты.
Примеры осуществления способа
Пример 1. Пациентка, занимающаяся горнолыжным спортом, обратилась в связи с болью в области поясницы. При проведении неврологического и нейроортопедического осмотра была выявлена дисфункция крестцово-подвздошного сочленения (КПС) на фоне недостаточного развития диагональных мышечных лент. Признаков невральной компрессии и другой очаговой симптоматики не было выявлено, что позволило провести программу реабилитации с включением постуральных тренировок. Дисфункция КПС была нивелирована за счет асимметричной работы в системе PNF-терапии. Было проведено тестирование, включающее упражнения в горизонтальной и вертикальной плоскости: упр. 2 - релаксация на животе (Фиг. 3), упр. 3 - релаксация на спине (Фиг. 5), упр. 8 - четвереньки на фитболе (Фиг. 16, 17). Указанные упражнения были выполнены удовлетворительно, что подтверждало включенность глубокой мускулатуры и позволило провести углубленный тест с включением упражнений 2 этапа: упр. 1 - активизация задней мышечной ленты, упр. 2 - активизация передней мышечной ленты и упр. 3 - активизация боковой мышечной ленты. Первые два упражнения 2 этапа на начальном уровне были выполнены в соответствии с требованиями: удержание параллельной виртуальной линии между подвздошными остями, при выполнении третьего упражнения возникли сложности из-за недостаточной активности средних ягодичных мышц, в связи с этим упражнение было заменено на более легкий вариант со стабилизацией фитбола: расположение его между двумя устойчивыми предметами для уменьшения степени нестабильности. В результате проведенного тестирования была получена информация о тонико-фазическом балансе: хорошее удержание на нестабильной опоре в вертикальной плоскости и слабость боковых мышечных лент. Учитывая особенность нейроортопедического статуса - выявленное смещение КПС, были исключены на первом этапе тренировок упражнения с включением диагональных мышечных лент, усложненные варианты 1 и 2 упражнения с работой при опоре на одну ногу. В результате проведенного анализа жалоб, анамнеза, нейроортопедического статуса и результатов постурального тестирования и большого спортивного опыта, позволяющего включить упражнения не только первого этапа, был подобран комплекс упражнений: упр. 1, 2 3 из первого этапа для расслабления фазических мышц с включением упр. «качели» и «волчок» с полно амплитудными поворотами тела вокруг своей оси при сохранении опоры на фитбол. При регрессе болевого синдрома через 5 дней от начала реабилитационной работы за счет восстановления физиологической подвижности КПС и релаксирующих упражнений, пациентке был предложен комплекс упражнений второго этапа тренировок. Были подобраны упражнения в вертикальной системе - упр. 8 из первого этапа с развитием мышечного контроля: рисование геометрических фигу), сохранено упражнение «волчок», направленное на развитие мышц туловища и улучшение координации, упр. 1 из второго этапа с выполнением подъемов туловища до условной прямой линии тела сначала с опорой руками (Фиг. 20), затем, с улучшением мышечного контроля - без опоры (Фиг. 19) с постепенным переходом к усложненным вариантам со сгибанием ног в коленных суставах по прямой линии и по диагонали (Фиг. 21, 22). Упр. 2 из второго этапа - активизация передней мышечной ленты с постепенным усложнением, аналогично предыдущему упражнению. Упр. 3 из второго этапа с учетом сложности при тестовом выполнении выполнялось на фиксированном фитболе с постепенным увеличением степени свободы. К третьему этапу тренировок перешли через 2 недели занятий после полного освоения предыдущей программы. Основная цель этого этапа - активизация диагональных лент для профилактики повторных эпизодов дисфункции КПС. Данная цель осуществлялась за счет выполнения 1 и 2 упражнений второго этапа с опорой на одну ногу и симметричном удержании свободной ноги с соблюдением правила: виртуальная линия, проведенная через ости таза должна находится параллельно полу. Также были добавлены упражнения уровня спортивного мастерства: приседания на фитболе упр. 1, 2, 4 третьего этапа, с сохранением асимметричных упражнений второго этапа с опорой на одну ногу. В течение трех недель была достигнута цель - регресс боли в спине, укрепление мышечных лент, развитие мышечного контроля и физической выносливости при выполнении сложно координационных упражнений.
Пример 2. Пациентка 12 лет с малоподвижным образом жизни с жалобами на боль в шее и в межлопаточной области, головные боли давящего характера при статической нагрузке. При неврологическом тестировании патология не выявлена. При нейроортопедическом тестировании - нарушение осанки в виде асимметричной элевации и протракции плеч, протракции головы и шеи с формированием функционального кифоза на грудном уровне на фоне недостаточности мышечной силы при малоактивном образе жизни. Постуральное тестирование выявило снижение постуральных и фазических мышц, невозможность удержания правильной осанки и отсутствие мышечного контроля.
С девочкой проведен курс из двух этапов постуральных тренировок в течение трех недель. На первом этапе была проведена активизация тонической мускулатуры за счет обучения расслаблению тела в системе нестабильности. Были проведены упражнения: удержание на животе, выполнение геометрических фигур в положении сидя на фитболе, качели и волчок в малой амплитуде. После достижения расслабления поверхностных мышц были подключены упражнения, направленные на укрепление мышц плече-лопаточного и тазового регионов. Выполнялись упражнения активизирующие переднюю и заднюю ленты с постепенным удлинением рычага опоры. Упражнение на активизацию плече-лопаточного региона. Позднее было добавлено упражнение с обучением удержанию тела на фитболе в положении, стоя на коленях с последующими приседаниями из этого положения, и сидя по-японски. В результате проведенного курса увеличилась мышечная сила, появилась стабильность при удержании на балансировочном оборудовании, развился мышечный контроль. Боли в области шеи и межлопаточном уровне регрессировали. Изменилась осанка с уменьшением выраженности протракции, восстановлением физиологической высоты поднятия плеч, уменьшением выраженности грудного кифоза.
Пример 3. Пациентка 15 лет, профессионально занимается художественной гимнастикой, с жалобами на боль в области тазобедренного сустава с переменой сторон и ощущением дискомфорта в области поясницы. Интенсивность болевого синдрома достигала 9 баллов по ВАШ, резко лимитируя спортивные нагрузки. При нейровизуализации - без патологии на уровне поясничного отдела позвоночника и в области тазобедренных суставов. Обследована неврологами, ревматологами - органическая патология не выявлена. При функциональном мышечном тестировании - мышечно-тонический синдром на тазовом уровне: спазм больших и средних ягодичных мышц на стороне поражения, напряжение и болезненность подвздошно-поясничных мышц с двух сторон, грубее на стороне поражения. При постуральном тестировании выявлено снижение активности постуральной мускулатуры на фоне выраженного перенапряжения фазических мышц. Проведен комплекс постуральных тренировок, начиная с этапа релаксирующей активизации глубоких мышц с постепенным переходом на продвинутый уровень. Были выполнены упражнения первого этапа: удержание тела в положении на животе, на спине, на боку, с быстрым переходом на удержание без опоры на твердую поверхность, что было обеспечено хорошим физическим состоянием и быстрой обучаемости. На втором этапе отрабатывались мышцы передней, задней и боковых лент. Наибольшие сложности возникли при работе с боковыми лентами, в связи с этим был использован короткий рычаг при опоре, точка опоры была расположена ближе к коленям, выполнялись упражнения с опорой двумя ногами. После активизации мышечных лент и усиления мышц данных групп появилась возможность безопасно выполнять упражнение для боковой ленты с опорой только на «нижнюю» ногу. На третьем этапе отрабатывались упражнения на усложненный баланс: удержание в положении «лодочка» и корзиночка» и удержание стоя на фитболе. Боли полностью регрессировали в течение одного месяца. В дальнейшие периоды возникали эпизоды среднеинтенсивной боли при прекращении или уменьшении времени постуральных тренировок при возврате на стандартные интервальные нагрузки.
Пример 4. Пациент 16 лет с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника, достигающую 8-9 баллов по ВАШ. Профессионально занимается футболом. При неврологическом и нейроортопедическом тестировании патология не выявлена, при функциональном мышечном тестировании выявляется выраженный мышечно-тонический синдром подвздошно-поясничных мышц с двух сторон. При постуральном тестировании перед началом тренировок выявлено снижение функциональной активности постуральных мышц, проявляющихся в виде значительных усилий преимущественно фазических мышц для удержания в нестабильном положении. На фоне проведенных тренировок в течение трех недель увеличилась стабильность за счет включения постуральной мускулатуры. Существенно снизился болевой синдром при длительных без болевых периодах, отмечались редкие эпизоды боли в спине до 2-3 баллов по ВАШ при значительной нагрузке на тренировках. После проведения первого этапа с выполнением упражнений при удержании тела в положении на животе и спине на фитболе была проведена отработка движений с активизацией задней мышечной ленты. В течение недели производились простые упражнения с подъемом таза до прямой линии: тело-ноги с контролем параллели виртуальной линии, проведенной между передними остями таза. Акцентировалось внимание на включении больших ягодичных мышц. После тестирования, подтвердившего активность ягодичных мышц и снижение напряжения в паравертебральной области и в мышцах «хамстринга», появилась возможность отработки передней и боковых лент. Для снятия болевого синдрома оказалось достаточно упражнений первого и второго этапов.
Пример 5. Пациент 56 лет, страдающий хронической болью в спине. Более 30 лет испытывал боли в области поясницы, не регрессирующие лечении миорелаксантами. Консервативными методами удавалось добиться некоторого снижения интенсивности боли на 2-3 балла. При неврологическом, нейроортопедическом тестировании и при нейровизуализации органической патологии, объясняющей остроту боли в спине выявлено не было. При проведенном постуральном тестировании выявлено грубое снижение постуральной активности в виде невозможности удержания при минимальной нестабильности с резкой активизацией фазических мышц и резким усилением боли. При функциональном мышечном тестировании выявлена грубая ригидность мышц задней фронтальной ленты, резко ограничивающая мобильность при самообслуживании: невозможность наклониться для поднятия предметов, ношение обуви без шнуровки и др. Учитывая данные, полученные при тестировании, был сделан акцент на первом этапе тренировок с развитием мышечного контроля. Были подобраны упражнения первого этапа: удержание на животе, на спине и сидя на фитболе. В течение полутора недель производили переобучение, так как было значительным включение поверхностных мышц при минимальной нестабильности. В течение второй недели появилась возможность увеличения площади нестабильности: опора на балансировочные подушки руками и ногами. На третьей неделе пациент смог отработать мышечную силу передней и задней лент. Затем проводилось обучение раскачиванию и движению за счет инерции с целью максимального расслабления поверхностных мышц - упражнения «качели» и «волчок».
В течение 10 тренировок удалось добиться увеличения мобильности: увеличился наклон тела на 20 см, симптом Ласега от 25 гр. увеличился до 60 гр., функционально включились постуральные мышцы с возможностью удержания на нестабильной опоре без спазма фазических мышц. В течение первого месяца боль в спине снизилась по интенсивности до 3 баллов при рутинной нагрузке.
Использование заявляемого способа увеличивает эффективность лечения боли в спине за счет активизации постуральной мускулатуры и снижения патологической активности фазических мышц, увеличивая мобильность и мышечный контроль.
Изобретение может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую и медико-социальную помощь детям и взрослым, а также в спортивных организациях для увеличения эффективности тренировок.