Принципы ранней реабилитации больных с инсультами

M. Fok, S. Chow et al. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg.

- 1997. - V. 114. - P. 210 - 217.

50. Resectability and lafe resalts in carcinoma of the oesophagus (analisis of 220 cases). Abstr. of papers of 9 internat /D. Gavriliu, A. Cohn, E. Alhu et al. //Cancer Congr Tokyo. - 1966. - P. 511 - 512.

51. Resalts of nationwide stady on three - field lymph node dissection of esophageal cancer /K. Isono, H. Sato, K. Nakayama et al. //Oncology. -1992. - V. 48. - P. 411 - 420.

52. Surgical management of adenocarcinoma of the cardia /A. J. Graham, L. J. Finley, J. C. Clifton et al. //Am. Surg. - 1998 - V. 175 - P. 418 - 421.

53. Threre - Field Lymphadenectomy for Carcinoma of the Esophagus and Gastroesophageal Juniction in 174 RO Resections: Impact on staging, Disease - Free Suwival and outcome /T. Lerut, P. Nafteux, J. Moons et al. //Ann. surg - 2004 - V. 240

- P. 962 - 974.

54. Transthoracic versus Transhiatal Resection for Carcinoma of the Esophagus: a Meta-analisis /J.

B. F. Hulsber, Jan G. L. Tijssen, H. Obertop et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - V. 72. - Р. 306 - 313.

55. Treatment Ontcomes of Resected Esophaged Cancer /W. Hefstetter, S. G. Swisber, M. Correa et al. //Ann. sug., 2002. - V. 236. - №3. - Р. 375 -385.

56. The radical operation of thoracic esophageal cancer cervical limph node metastasis /H. Jde, R. Eguchi, T. Nakamura et al. //Materials of the VII World Congeess of the international Society for Diseases of the Esophagus. - 1998. - Р. 3 - 5.

57. The number of lymph node metastases influ-enses suwival in esophageal cancer /K. Kawahara, T. Maekawa, K. Okahayashi et al. //J. Surg. Oncol. -1998. - V. 67. - №3. - Р. 160 - 163.

58. Three-field Lymph node dissection for scua-mous cell and adenocarcinoma of the esophagus /N. K. Altorky, V. Kent, C. Ferrera, J. Port //Ann. Surg. -2002. - V. 236. - №2. - Р. 177 - 183.

Поступила 16.03.10

K. Zh. Musulmanbekov

BRIEF HISTORICAL DATA ABOUT SURGICAL TREATMENT OF ESOPHAGEAL CANCER

In the article we demonstrated the periods of development in surgical treatment of thoracic esophageal cancer: combined Dobromyslov's operation, one-step resection of thoracic esophagus with intrapleural esophageal anastomosis, extended esophageal resection with lymphodissection levels 1, 2, 3.

In present the question about combined treatment of esophageal cancer with neoadjuvant polychemothera-py is actively discussed.

К. Ж. Мусулманбеков

КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

В работе приведены этапы развития хирургического лечения рака грудного отдела пищевода: многоэтапная операция Добрамыслова, одноэтапная резекция среднегрудного отдела пищевода с формированием внутриплеврального пищеводного анастомоза, расширенная резекция пищевода с лимфодиссекцией 1, 2, 3 уровня.

В последние годы рассматривается вопрос о комбинированном лечении рака пищевода в комбинации с неоадьювантной полихимиотерапией

М. Г. Абдрахманова

ПРИНЦИПЫ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТАМИ

Кафедра неврологии, нейрохирургии, восточной медицины Карагандинского государственного медицинского университета

Проблема цереброваскулярных заболеваний и инсульта в последние годы становится все более актуальной из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения [3, 4, 6].

По данным Всемирной организации здравоохранения, инсульт занимает третье место после болезней сердца и онкологических заболеваний, среди причин смерти взрослого населения планеты. Особенно высок риск развития инсульта у пациентов, достигших 55 летнего возраста. С каждым последующим десятилетием вероят-

ность развития инсульта у них возрастает почти в 2 раза.

По данным Е. И. Гусева [19], в России инсульт ежегодно развивается у 450 тыс. человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания.

В Казахстане заболеваемость инсультом составляет 2,5-3,7 случая на 1000 населения в год, смертность от 1 до 1,8 случаев на тысячу населения в год, летальность в остром периоде -35,2% (женщины - 60,1%, мужчины 39,9%, а по Алматинской области летальность составила 45,2% [7].

Около 80% больных, перенесших инсульт, становятся инвалидами, из них 10% - нуждаются в постоянной посторонней помощи, лишь 20% больных с указанной патологией возврашается к труду [3].

Последние систематические обзоры [15, 17, 45] подтвердили значимое снижение смертности (абсолютное снижение на 3%), инвалидно-

сти (увеличение на 5% независимых пациентов) и потребности в стационарной помощи (снижение на 2%) у пациентов, которые лечились в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), по сравнению с теми, кто лечился в общем отделении (уровень доказательности I, Рекомендации по ведению больных с инсультом Европейской инициативной группы по проблеме инсульта - EUSI). У всех пациентов, независимо от пола, возраста, подтипа инсульта и его тяжести, была продемонстрирована польза от пребывания в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта).

Несмотря на то, что лечение в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), более дорогое, чем в отделении общей неврологии, оно позволяет снизить затраты на дальнейшее лечение и является экономически выгодным.

Одним из важнейших направлений в преодолении последствий инсульта является реабилитация [4, 11, 13, 15, 16, 34].

В США вследствие лечебно-реабилитационных мероприятий уже в первый год удалось снизить затраты в 10 раз, что определило уменьшение расходов на содержание инвалида и возможность для членов его семьи продолжать работу, а при хорошем восстановлении функций у пациента - возвращение к трудовой деятельности [22, 23, 25, 27, 31, 45].

В России внедрение модели преемственной медицинской помощи, основанной на мульти-дисциплинарном принципе организации, позволило снизить тридцатисуточную летальность при ИИ до 11,5%, при ГИ - до 24,1% и повысить частоту хорошего восстановления после инсульта до 80% [15, 17, 45].

Мультидисциплинарная бригада в России состоит из медицинских сестер, специалистов по лечебной физкультуре, логопеда, врача-невролога, специалиста по адаптации к окружающей обстановке и восстановлению навыков ежедневной активности (эрготерапевта). Сотрудники МДБ совместно определяют все аспекты ведения больного: оценивают функциональные возможности пациента, составляют список проблем пациента, конкретные цели реабилитации, план ведения больного, сроки расширения двигательного режима.

Наиболее эффективны реабилитационные мероприятия, согласно Хельсинборгской декларации, разработанной экспертами ВОЗ (2007), если они начаты в раннем периоде инсульта, и продолжать их необходимо до тех пор, пока происходит объективное улучшение состояния больного [34]. После выписки больного из специализированного отделения (Stroke Unit) реабилитацию следует продолжить в условиях реабилитационного стационара, амбулаторной реабилитационной клиники или дома, по возможности под контролем мобильной реабилитационной группы.

Таким образом, раннее внедрение эффек-

тивных методов лечебно-реабилитационных мероприятий больных может привести к снижению показателей заболеваемости и смертности по причине инсультов.

По данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу 1 мес. на основные последствия инсульта приходятся: двигательные нарушения - 81%; речевые нарушения: афазия -35,9%, дизартрия - 13,4%; когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания, интеллекта) -26%; эмоционально-волевые (депрессия, снижение активности) - 20-60% нарушений.

Нарушения глотания отмечаются почти у трети больных в остром периоде инсульта, однако эти нарушения в большинстве случаев неплохо восстанавливаются в течение нескольких недель. Так, исследование, проведенное в Великобритании [24, 30, 33], показало, что дисфагия отмечается в течение первых 2 сут от начала полушарного инсульта у 30% больных, через 1 нед. - лишь у 16%, через 1 мес. - у 2% и через 6 мес. - у 0,4%. Однако даже легкая дисфагия может приводить к нарушениям питания, дегидратации, аспирационной пневмонии и обструкции дыхательных путей с развитием асфиксии.

Эпилептические припадки, в большинстве своем парциальные, отмечаются в первые 2 нед. заболевания у 5-8% больных с ишемическим инсультом [38, 46]. Необходимости в назначении профилактической противоэпилептической терапии у больных с ишемическим инсультом нет.

Несмотря на то, что недержание мочи отмечается в первую неделю от начала заболевания почти у 60% больных [28, 35, 40], в большинстве оно самостоятельно регрессирует и не требует специального лечения.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей в течение первых 2 нед. от начала заболевания развивается у 20-75% пациентов с инсультом [21, 35, 39], которые не получали лечения. У 5-20% [29,32] развивается тромбоэмболия легочной артерии, приводящая к летальному исходу примерно в 10% случаев.

Ведение больных в постинсультном периоде может быть затруднено из-за возникновения болевых синдромов различного генеза, депрессии или тревожности, что необходимо принимать во внимание, планируя реабилитационные мероприятия. Однако в практической деятельности это не всегда учитывается. Так, например, депрессия развивается в первый год после инсульта у 30-50% больных, однако лишь треть пациентов с этими расстройствами получает антидепрессанты. Назначение (при соответствующих показаниях) ингибиторов обратного захвата се-ротонина может способствовать не только регрессу депрессии, но и лучшему восстановлению двигательных функций.

Среди других осложнений следует упомянуть возникновение пролежней и контрактур, центральную боль, нарушения сна (бессонница, апноэ, повышенная сонливость в дневные часы).

Большие трудности вызывают болевые синдромы, связанные с артропатиями и формированием в паретичных мышцах миофасциальных синдромов. Болевые синдромы в плечевом поясе («синдром болевого плеча») развиваются у каждого 5-4 пациента, перенесшего инсульт, осложнившийся гемипарезом. Это второй после постинсультной депрессии по частоте встречаемости сопутствующий синдром, осложняющий течение постинсультного периода. Боль и спа-стичность потенцируют друг друга, поэтому уменьшение спастичности может привести к редукции болевого синдрома. Болезненные флек-сорные спазмы редко встречаются у пациентов со спастичностью вследствие церебрального инсульта, эти болезненные феномены более характерны для спинальной спастичности.

К концу 1 г. после инсульта нарушения двигательных функций сохраняются у 44% больных и чаще всего приводят к ограничению жизнедеятельности и нарушению трудоспособности. Нарушения зрительных функций Проявляются зрительные нарушения ге-мианопсией, концентрическим сужением поля зрения, амаврозом, амблиопией. Реже встречается зрительная агнозия (предметная, на лице и др.). Характерно медленное и неполное восстановление зрительных нервов, особенно гемиа-ноптического дефекта. Ограничение жизнедеятельности определяется затруднением или невозможностью чтения и письма, снижением способности детального зрения, нарушением ориентировки в окружающем, в частности нарушением осознания личной безопасности. В связи с этим недоступна работа конструктором, чертежником, водителем, пользователем компьютера и т. п.

Нарушения высших мозговых функций Чаще всего нарушения высших мозговых функций проявляются афазией. В резидуальном периоде инсульта после длительного (до 2 лет) восстановления наблюдается в различной степени выраженная моторная, сенсорная, реже сен-сомоторная и другие виды афазий. Афазия может быть изолированной, но чаще сочетается с двигательным дефицитом. Ограничение жизнедеятельности определяется полным или частичным нарушением способности к общению с окружающими, становится невозможным обучение.

Лечебно-реабилитационные мероприятия при инсульте В настоящее время не вызывает сомнений то, что ранняя активация больных, расширение их двигательного режима не только способствуют лучшему восстановлению утраченных функций, но и существенно снижают риск развития тромбоэмболических осложнений, пневмонии и в конечном итоге - летальности после инсульта [1, 2, 3, 42].

Важным является сочетанное использование лечебной гимнастики и фармакологической терапии, поскольку лекарственные препараты могут существенно улучшать процессы пластич-

ности [37, 41].

Программа медицинской реабилитации больного, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения, всегда носит индивидуальный характер, должна осуществляться с учетом возраста, особенностей развития и клинического течения заболевания и преимущественно направлена на адаптацию пациента к новым условиям жизни, мобилизацию всех резервных возможностей организма и компенсацию нарушенных функций [5, 18, 43, 44].

Различают три уровня реабилитации больных после инсульта [26, 36]:

• уровень восстановления, который достигается в ранние сроки (первые полгода) после инсульта;

• уровень компенсации с включением в выполнение функций тех образований и систем мозга, которые раньше не принимали участие в их выполнении;

• уровень реадаптации, т. е. приспособления к дефекту, если он не устраним.

I уровень наиболее высокий, когда нарушенная функция возвращается к исходному состоянию, это уровень истинного восстановления. Истинная реабилитация возможна только тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, и патологический очаг состоит в основном из инактиви-рованных элементов. Это является следствием отека и гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов, диашиза.

II уровнем восстановления является компенсация. Понятие «компенсация» включает в себя выработанную в процессе развития живого организма способность, которая позволяет при нарушении функции, вызванной патологией какого-либо ее звена, эту функцию пострадавших структур брать на себя другим системам, которые не были разрушены при действии травматизиру-ющего фактора. Основным механизмом компенсации функций при инсульте является функциональная перестройка и включение в функциональную систему новых структур. Необходимо отметить, что на основе компенсаторной перестройки редко удается добиться полного восстановления функции.

III уровень восстановления - реадаптация (приспособление). Она наблюдается в том случае, когда патологический очаг, приведший к развитию дефекта, настолько велик, что нет возможности компенсации нарушенной функции. Примером реадапта-Н° к длительному выраженному двигательному дефекту может явиться использование разнообразных приспособлений в виде тростей, кресел-каталок, протезов, «хо-дилок».

Основными принципами реабилитации ОНМК являются раннее начало (с 1 сут), непрерывность, последовательность, этапность и преемственность реабилитационных мероприятий, начиная со стационара с последующим переводом на уровень специализированного реабилитационного центра и отделения реабилитации

в поликлинике и/или санатории, мультидисци-плинарный организационный подход и комбинирование блока интенсивной терапии и блока ранней реабилитации.

Программа медицинской реабилитации должна включать проведение ее в условиях стационара, санатория, поликлиники.

Сроки перевода больного с одного этапа на другой, выбор конкретных организационных форм реабилитации определяются в первую очередь динамикой восстановления нарушенных функций и общим состоянием больного.

Исследования, проводимые в НИИ неврологии РАМН, показали, что в первые часы развития инсульта, наряду с лечением положением, пассивной лечебной гимнастикой, избирательным массажем, больным можно назначать нервно -мышечную электростимуляцию (ЭС) паретичных мышц руки. При нарушении функции глотания может быть использован метод нервно-мышечной ЭС паретичных мышц глотки.

В комплексе лечебных мероприятий предусматривается медикаментозная терапия, направленная на поддержание центральной и церебральной гемодинамики, предупреждение развития новых очагов ишемии мозга, уменьшении степени его отека, восстановление метаболических процессов в нем, коррекцию нарушений гемостаза и гемореологии.

В остром периоде инсульта в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии лечение включает устранение нарушений дыхания и деятельности сердца, нормализацию водно-электролитного баланса, борьбу с отеком мозга, коррекцию повышенного артериального давления, регулирование тазовых функций, профилактику осложнений (тромбозы, пневмония, пролежни).

При кровоизлияниях применяются дегидратация, антифибринолитическая терапия, ла-зикс, глицерин (глицерол), децинон, унитиол, эп-силон-аминокапроновая и транэксамовая кислота, нимотоп. Также рекомендуется применение ингибиторов фибринолиза и протеолитических ферментов (гордокс, контрикал).

При субарахноидальном кровоизлиянии вследствие разрыва аневризмы, иногда и при кровоизлиянии в мозг (при формировании внут-римозговой гематомы) рекомендуется оперативное вмешательство.

В остром периоде ишемического инсульта средней и тяжелой степеней применяются антикоагулянты - гепарин (5000-10 000 ЕД 4 раза в сут), фраксипарин, клексан; при синдроме диссе-минированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) - в сочетании с замороженной плазмой, содержащей антитромбин III (В. А. Карлов и др., 2000).

Медикаментозные средства направлены на нормализацию общего и церебрального кровообращения, снижение энергетической потребности мозговой ткани. С этой целью назначают пен-

токсифиллин (трентал), кавинтон, актовегин, ноотропил, глицин, церебрализин, глиатилин, цераксон, кортексин, сермион.

С целью коррекции нарушений реологических свойств крови и дегидратации применяются реополиглюкин, гипертонический раствор, ман-нитол, глицерин (глицерол), лазикс (фуросемид), бринальдикс, антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота, депиридамол (курантил).

Нейрохирургическую операцию проводят в случае, когда возможно удалить достаточно большую гематому, которая сдавливает соседние структуры мозга.

В восстановительном периоде проводят профилактику повторного инсульта, назначают дезагреганты и антикоагулянты и препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм, а также лекарственные средства, снижающие мышечный тонус.

Для профилактики инсульта используют дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тик-лопидин, клопидогрель), при наличии соответствующих кардиальных нарушений - антикоагулянты (варфарин).

Наряду с медикаментозной терапией, используют все возможные средства, формы и методы целенаправленной кинезотерапии, ЛФК (лечение положением, пассивную разработку, гимнастические упражнения, дыхательные упражнения, классический, точечный, сегментарный массаж) в сочетании физиотерапией.

Ранняя активизация больных, перенесших инсульт, необходима как для профилактики осложнений (пневмонии, тромбофлебита, пролежней, запоров), так и для более быстрого и более полного функционального восстановления больного (нормализации мышечного тонуса, опорной и двигательной способностей, возможности общения и самообслуживания).

Интенсивность реабилитационной программы зависит от состояния пациента и степени инвалидизации.

Реабилитационные мероприятия у больных инсультом должны начинаться как можно раньше. Так, при наблюдении за больными, у которых они начинались через 72 ч., и теми, у которых реабилитационные мероприятия начинались через 4-15 сут от начала заболевания, было выявлено, что в 1 группе выявилось вдвое больше лиц, которые не нуждались в посторонней помощи.

Если активная реабилитация невозможна (например, из-за угнетения сознания), для уменьшения риска развития контрактур, болей в суставах, пролежней и пневмонии должна проводиться пассивная реабилитация.

Задачи ранней реабилитации

• контроль за процессами восстановления;

• обеспечение слаженной работы всех систем и органов;

• дестабилизация патологических систем;

• восстановление правильной пусковой аффе-

рентации и рефлекторной деятельности;

• интенсификация процессов восстановления;

• компенсаторное формирование новых функциональных связей;

• торможение нефизиологических движений и патологических позных установок;

• коррекция речевых расстройств и нарушений глотания;

• психологическая коррекция и социальная адаптация;

• профилактика осложнений.

Основные критерии для начала ранней реабилитации

• при ишемическом инсульте - нормализация системной гемодинамики;

• при кровоизлиянии - обратное развитие отека, дислокации ствола и срединных структур, окклюзионной гидроцефалии.

Обычно активную нейрореабилитацию начинают проводить при небольших кровоизлияниях, малых и средних инфарктах с 5-7 сут инсульта, при обширных кровоизлияниях - на 7-14 сут.

Ранняя реабилитация в большей степени направлена на двигательную сферу, это определяется не только ее воздействием на пластичность, но и тем, что:

1) двигательные расстройства наблюдаются более чем у 85% больных инсультом;

2) они в большей степени мешают самообслуживанию;

3) двигательная функция является наиболее подвижной, она быстро нарушается при снижении мозгового кровотока и также быстро может восстанавливаться;

4) неравномерное восстановление отдельных мышц приводит к развитию патологических двигательных паттернов, что определяет необходимость контроля за процессом восстановления движений;

5) на моторику можно воздействовать с периферии через интернейроны спинного мозга как методами кинезотерапии, так и сенсорными стимулами.

К активизирующему уходу на ранних этапах относится лечение положением, ранняя активизация (верикализация), раннее использование прикроватного туалета (а не судна), постоянная проверка функции глотания, применение специально подобранной диеты, достаточного количества потребляемой жидкости, одевание компрессионных чулок.

«Золотым» правилом ведения больного с инсультом является то, что он не должен есть лежа в постели.

Ранняя вертикализация больных предусматривает возвышенное положение туловища и грудной клетки на 15-30 мин 3 раза в сут (угол изголовья не более 30°) уже в первые дни пребывания больного в стационаре, возвышенное положение туловища при приеме пищи. В первые дни развития параличей или парезов (при тромбозе - на 3-4 сут, при геморрагиях - на 6-7 сут,

при поражении крупных сосудов - через 3 нед.) применяют пассивную гимнастику (10-20 движений в каждом суставе через 3-4 ч) в сочетании с легким поверхностным массажем в исходном положении лежа на спине и на здоровой стороне.

Существует значительное количество школ и направлений в лечении двигательной недостаточности после острого церебрального инсульта - система Войта, Фильдекрайса, Касти-льо-Моралеса, Брюнстрема, Кабата-Кайзера, онтогенетически обусловленная кинезитерапия.

Принципами методики Войта при инсульте являются стимуляция рефлекторного ползания и рефлекторного поворота, двух глобальных двигательных паттернов (комплексов).

Онтогенетические методы кинезитерапии были разработаны в Германии и США. Эти методы, основанные на последовательном воспроизведении движений маленким ребенком, - на спине, животе,четвереньках, сидя, стоя, - постепенно координируют двигательные акты с элементами усложнения, при этом нормализуют перемещение центра тяжести, оптимизируют произвольные движения рук и ног. С этой целью, в частности, используется разработанная в России методика «Баланс».

Этапы онтогенетически обусловленной кинезотерапии:

- физиологические движения в осевой мускулатуре, плечевом и тазовом поясах;

- обучение переворачиванию на обе стороны, живот, перемещению на кровати;

- обучение тонкой моторике рук и ходьбе.

Важным принципом также является постепенность нагрузки, так как аналогично онтогенетическому процессу несоответствие «зрелости нервной системы» может приводить к формированию патологических синкинезий.

Дыхательные упражнения

У инсультного больного дыхательная система страдает как от нарушения мозгового кровообращения, так и от длительной неподвижности, в которой пребывает человек, перенесший инсульт. После инсульта нередко происходит учащение дыхания, оно становится поверхностным, а из-за этого все органы и ткани организма хуже снабжаются кислородом. Поэтому регулярное выполнение дыхательных упражнений можно считать жизненно необходимым компонентом общего курса лечения и реабилитации инсультного больного. В острый период заболевания применяют пассивные техники дыхательной гимнастики - контактное дыхание, контактные вибрации, различные дренажные положения. Наиболее часто используют сжимание грудной клетки и брюшной стенки в естественном ритме дыхания, углубляющие выдох, отшлепывание и отстукивание грудной клетки, содействующие откашливанию и предупреждению скопления слизи в дыхательных путях.

Основное дыхательное упражнение для инсультного больного - это диафрагмальное

дыхание. Диафрагмальное дыхание повторяется за 1 прием до 5-6 раз многократно в течение дня.

Не рекомендуют делать форсированные глубокие вдохи, многократно повторять дыхательные движения подряд.

Необходимо помнить, что дыхание оказывает существенное влияние на состояние мышечного тонуса конечностей. При вдохе тонус мышц повышается, при выдохе - понижается. Поэтому фазу выдоха необходимо использовать для уменьшения спастичности мышц. Пассивные или активные упражнения для мышц с резко повышенным тонусом рациональнее выполнять одновременно с удлиненным выдохом.

Пациенты с речевыми нарушениями (афазией, дизартрией) и с нарушениями глотания нуждаются в помощи логопеда. Эта помощь может быть полезной уже в первые дни инсульта и сохраняет свою эффективность на стадиях ранней и поздней реабилитации.

В ранний период заболевания назначается массаж конечностей на стороне пареза. Назначают в конце 1 нед. от начала заболевания. Приемы массажа применяются строго дифференцированно в зависимости от функционального состояния групп мышц. Мышцы, находящиеся в состоянии повышенного тонуса, поглаживают, слегка растирают, сочетая эти приемы с легким растяжением мышц. Мышцы с пониженным тонусом растирают, слегка разминают и применяют отдельные приемы вибрации. В дальнейшем, через 2-3 нед., в лечебный комплекс включают массаж воротниковой зоны. Курс лечения 30-40 процедур.

Таким образом, можно сделать вывод, что в мировой практике имеется хорошо разработанная система оказания помощи больным с инсультом. За счет повышения качества медицинского обслуживания можно снизить уровень летальности при инсульте с 16,4% до 12,5%.

Внедрение предложенных методов лечебно-реабилитационных мероприятий может уменьшить тяжесть социальной недостаточности после инсульта и улучшить качество жизни больных.

Лечебно-реабилитационные мероприятия должны носить комплексный характер, необходимо постоянно совершенствовать, внедрять современные технологии, эффективные способы и методы реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бережкова Л. В. Инсульт. Профилактика, лечение, реабилитация. - СПб: Нева, 2003. - С. 27 - 28.

2. Боголюбов В. М. Общая физиотерапия /В. М. Боголюбов, Г. Н. Пономаренко. - М., СПб: СЛП, 1996. - С. 24 - 30.

3. Верещагин Н. В. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы /Н. В. Верещагин, Ю. Я. Варакин //Неврологии и психиатрии. - 2001. - Вып. 1., №7 - С. 34 -40.

4. Демиденко Т. Д. Реабилитация при церебро-

васкулярной патологии /Т. Д. Демиденко. - СПб.: Медицина, 1989 - 208 с.

5. Епифанов В. А. Лечебная физическая культура: Учебное пособие /В. А. Епифанов - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 82 с.

6. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных: Пер. с англ. /Ч. П. Варлоу, М. С. Деннис, Ж. Ван Гейн и др. - СПб., 1998. - С. 32 -43.

7. Каменова С. У. Эпидемиология инсультов по Алматинской области //Вестник ЮГМА., 2006. -№5. - С. 48 - 50.

8. Кинезо-терапия в медицинской реабилитации больных ишемическим инсультом с двигательными нарущениями в раннем восстановительном периоде: Метод. рекомендации /Е. Н. Апанель, Э. С. Кашицкий, С. А. Лихачев, Г. Д. Ситник. -Минск, 1998. - С. 14 - 18.

9. Ковражкина Е. А. Клинико-электрофизиоло-гический контроль за восстановлением двигательных функций у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2007. - 22 с.

10. Комплексное дифференцированное и унифицированное лечение и профилактика преходящих нарушений мозгового кровообращения /А. С. Мастыкин, В. Б. Шалькевич, Г. В. Зобнина и др. -Минск. - 1998. - С. 26 - 38.

11. Медицинская реабилитации: Руководство / Под ред. В. М. Боголюбова. - М., Обл. типография. - 2007. - С. 46 - 52.

12. Новая классификация двигательных нарушений у больных, перенесших мозговой инсульт /В. А. Шевченко и др. //Неврология и психиатрия. -1996. - Т. 9, №6. - С. 16 - 19.

13. Парфенов В. А. Постинсультная спастичность и ее лечение //Рус. мед. журн. - 2006. - №14 (9).

- С. 689 - 693.

14. Румянцева С. А. Антигипоксанты в реаниматологии и неврологии /С. А. Румянцева, Н. Г. Беневоленская, В. Н. Евсеев //Рус. мед. журн. -

2004. - №22. - С. 302 - 304.

15. Скворцова В. И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта //Качество жизни. - Медицина, 2004. - Т. 7., №4. - С. 10 - 12.

16. Стрелкова Н. И. Физические методы лечения в неврологии. - М.: Медицина, 1991. - С. 15

- 29.

17. Федин А. И. Антиоксидантная терапия нарушений мозгового кровообращения. Актовегин в неврологии /А. И.Федин, С. А. Румянцева //Сб. науч.-прак статей. - М., 2002. - С. 74 - 84.

18. Частная физиотерапия: Учебное пособие / Под ред. Г. Н. Пономаренко. - М., Медицина,

2005. - 168 с.

19. Эпидемиология инсульта в России. Consilium Medicum /Е. И. Гусев, Л. В. Скворцова, Л. В. Ста-ховская и др. //Неврология. - 2003. - Спец. вып.

- С. 5 - 7.

20. Янсен В. Лечение хронической церебровас-кулярной недостаточности с использованием драже Актовегин форте (двойное слепое плацебо

-контролируемое исследование /В. Янсен, Г. В. Брукнер //Рус. мед. журн. - 2002. - №12-13. - С. 543 - 546.

21. Actovegin in der Behandlung geriatrischer Patienten mit hirnorganischem Psychosyndrom. /E. Kinzler, E. Lehmann, J. Groth et al. //Munch. Med. Wochenschr. - 1988. - V. 130. - P. 644 - 646.

22. Argentine C. The burden of stroke: a need for prevention //Prevention of Ischemic Stroke /C. Argentine, M. Prencipe, C. Eds. Fieschi. - M., Fisher. -London: Martin Dunitz, 2000. - P. 4 -9.

23. Aronowski J. Citicoline for treatment of experimental focal ischemia: histologic and behavioral outcome //Neurol Res., 1996. - V. 18. - P. 570 - 574.

24. A randomized efficacy trial of citicoline in patients with acute ischemic stroke /W. M. Clark, B. J. Williams, K. A. Selzer et al. //Stroke. - 1999. - V. 30. - P. 2592.

25. Citicoline improves memory performance in elderly subjects /X. A. Alvarez, M. Laredo, D. Corzo et al. //Methods Find Exp Clin Pharmaco. - 1997. -V. 19. - P. 201 - 210.

26. Citicoline in intracerebral haemorrhage: a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre pilot study /J. J. Secades, J. Alvarez-Sabin, F. Rubio et al. //Cerebrovasc Dis., 2006. - V. 21. - P. 380 - 385.

27. Citicoline Stroke Study Group. A phase III randomized efficacy trial of 2000 mg citicoline in acute ischemic stroke patients /W. M. Clark, L. R. Wechsler, L. A. Sabounjian, UE. Schwiderski //Neurology.

- 2001. - V. 57. - P. 595 - 1602.

28. Consensus document on European brain research. J. Olesen, M. G. Baker, T. Freund et al. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 2006. - V. 77. - P. 11 - 149.

29. Die Verbesserung fluider kognitiver Leistungen als Indikator fur die klinische Wirksamkeit einer nootropen Substanz.Eine placebokontrollierte Dop-pelblind-Studie mit /Z. Actovegin, W. D. Oswald, W. Steger, B. Oswald et al. //Gerontopsychol Psychiat.

- 1991. - V. 4. - P. 209 - 220.

30. Donnan G. A. A New Road Map for Neuroprotection. The 2007 Feinberg Lecture //Stroke. -2008. - V. 39. - P. 242.

31. Effect of combined therapy with thrombolysis and citicoline in a rat model of embolic stroke/ M. Alonso de Lecinana, M. Gutierrez, J. M. Roda et al. //J. Neurol. Sci. - 2006. - Р. 121 - 129.

32. Effects of cytidine diphosphate choline on rats with memory deficits. /V. D. Petkov, R. A. Kehayov, A. H. Mosharrof et al. //Arzneimittelforschung. -1993. - V. 43. - P. 822 - 828.

33. European Stroke Initiative Recommendations for stroke Management - Update 2003. // Cerebrovasc Dis. - 2003. - V. 16. - P. 311 - 337.

34. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association

Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary /H. P. Adams, del G. Zoppo, M. J. Alberts et al. //Working Groups. - Stroke., 2007. - V. 38. - P. 1655 - 1711.

35. Green A. R. Pharmacological approaches to acute ischaemic stroke: reperfusion certainly, neuroprotection possibly /Br. J. Pharmacol. - 2008. - V. 1. - Suppl. 153. - P. 325 - 338.

36. Heart Disease and Stroke Statistics - 2008 Update. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee /Rosamond W. et al //Circulation. - 2008. -V. 117. - P. 25 - 146.

37. Jansen W. Лечение диабетической поли-нейропатии. Контролируемое двойное слепое исследование /W. Jansen, E. Beck //Опыт клинического применения актовегина в эндокринологии. - М., 2005. - Р. 11 - 20.

38. Kjellstrom T. Helsing borg Declaration 2006 on European stroke strate gies. /T. Kjellstrom, B. Norrving, A. Shatchkute //Cerebrovasc Dis. - 2007.

- V. 23. - P. 229 -241.

39. Lees K. R. Management of acute stroke /Lancet Neurology. - 2002. - V. 1. - P. 41-50.

40. Ly J. V. Neuroprotection and thrombolysis: combination therapy in acute ischaemic stroke /J. V. Ly, J. A. Zavala, G. A. Donnan //Expert Opin Phar-macother. - 2006. - V. 7. - P. 1571 - 1581.

41. Management of Stroke in Infants and Children. A Scientific Statement From a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young /E. S. Roach, M. R. Golomb, R. Adams et al. //Stroke. - 2008. - V. 39. - P. 26 - 32.

42. Neuroprotective agents for the treatment of acute ischemic stroke /B. Ovbiagele, C. S. Kidwell, S. Starkman, J. L. Saver //Curr. Neurol. Neurosci. Rep.

- 2003. - V. 3. - P. 9 - 20.

43. Shuaib A. Evaluating the efficacy of citicoline in embolic ischemic stroke in rats: neuroprotective effects when used alone or in combination with uro-kinase /A. Shuaib, Y. Yang, Q. Li //Exp. Neurol. -2000. - V. 161. - P. 733 - 739.

44. Steiger H. J. Ischaemic preconditioning of the brain, mechanisms and applications //H. J. Steiger, D. Hanggi //Acta. Neurochir (Wien). - 2007. - V. 149. - P. 1 - 10.

45. The neuroprotection of prodromal transient ischaemic attack on cerebral infarction /Fu. Y., Sun J. L., Ma J. F. et al. //Eur. J. Neurol. - 2008. - №2.

- Р. 23 - 26.

46. Thrombolysis and neuroprotection in cerebral ischemia /M. Gutierrez, E. D. Tejedor, M. A. de Lecinana et al. //Cerebrovasc. Dis. - 2006. - V. 21; Suppl. - Р. 118 - 126.

Поступила 05.04.10

M. G. Abdrakhmanova

PRINCIPLES OF EARLY REHABILITATION OF PATIENTS WITH STROKES

There is a good worked out system of rendering aid to patients with insult at the expense of medical service quality rise the level of lethality of stroke can be reduced from 16,4% to 12,5%. Introduction of modern methods of medical rehabilitative activities can decrease severity of social deficiency after stroke and improve patients life quality.

Medical rehabilitative activities must have complex character, it is necessary to improve constantly, to introduce modern technologies, effective techniques and methods of rehabilitation.

М. Г. Абдрахманова

ИНСУЛЬТ АЛРАН НАУКАСТАРДЫ ЕРТЕ ОЦАЛТУ КАРИДАЛАРЫ

блемдк тэжiрибеде инсульт алран наукастарра медициналык кемек керсетудщ жаксы эзiрленген жYЙесi бар. Медициналык кызмет керсетудщ сапасын арттыру есеб^ен инсульт салдарынан кайтыс болу дечгейш 16,4% дан 12,5% дейiн темендетуге болады.

Емдеу-очалтудыч казiргi заманры тэсшдер^ тэжiрибеге енгiзу инсульттан кейiнгi элеуметлк ауыртпалыкты азайтура жэне наукастардьщ емiр сапасын жаксартура жол ашады. Емдеу-очалту шаралары кешендiк сипатта болады жэне оны удайы жетiлдiрiп, жача технологиялар мен емдеудщ тиiмдi тэсiлдерiн тэжiрибеге енгiзiп отыру кажет.

М. А. Моренко

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

АО «Медицинский университет Астана»

В современной клинической медицине проблема аллергии занимает одно из ведущих мест. Это связано с ее высоким уровнем распространенности, ростом, тенденцией к учащению тяжелых клинических форм заболевания [10, 12, 33]. Одним из наиболее изучаемых вопросов аллергологии детского возраста остаются сочетан-ные формы проявления заболевания, их взаимосвязь и взаимовлияние на течение патологических состояний. Известно, что аллергические заболевания редко протекают в виде изолированных поражений отдельных органов, поскольку являются следствием аллергического поражения многих систем организма [21, 39]. Сочетанное проявление аллергических заболеваний существенно утяжеляет их течение, влияет на эффективность лечения и качество жизни [19, 23].

На сегодняшний день наиболее распространенными в структуре аллергической патологии детского возраста являются бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР). Распространенность ринита и астмы меняется от исследования к исследованию в зависимости от диагностических критериев, места проживания и возраста тестируемой популяции [15, 25, 26, 43]. В ряде обширных мировых исследований, проведенных среди взрослых и детей, распространенность БА и АР была определена как 10 и 30% от всей популяции соответственно. Это соотношение 3 к 1 между ринитом и астмой выявлено во всех странах как среди детей, так и среди взрослых [6, 13, 22]. Пациенты с АР имеют риск развития БА в 4 раза выше, чем пациенты без АР [19, 23]. Клинические наблюдения свидетельствуют о

большей выраженности назальных симптомов у больных при сочетании БА и АР по сравнению с пациентами, страдающими изолированной БА. Исследования показали, что выраженность назальных симптомов прямо пропорциональна тяжести клинических проявлений астмы у больных АР и БА [11]. Установлено, что практически у 80-90% больных, страдающих БА, отмечаются признаки АР, у 60% детей с АР выявляется гиперреактивность бронхов. Именно поэтому ряд авторов разделяют мнение о том, что БА и АР следует рассматривать как единую болезнь, в основе которой лежит сенсибилизация верхних дыхательных путей и бронхов [2, 25].

Необходимо отметить, что среди детей с аллергическими заболеваниями отмечается отчетливая тенденция к увеличению доли больных с сочетанными формами респираторной и кожной аллергии [2, 3, 25]. Сочетанное течение БА и атопического дерматита (АД) занимает одно из ведущих мест в структуре аллергопатологии детского возраста и достигает 30-45%. В настоящее время существует термин «дермато-респиратор-ный синдром» (ДРС), который широко используется в клинической практике [2].

По данным ряда исследователей установлено, что симптомы аллергии могут проявляться уже в первые месяцы жизни (чаще в виде АД), хотя уже в этом возрасте возможны и аллергические заболевания верхних дыхательных путей. У большинства детей (80-90%) формирование ДРС приходится на первый год жизни, причем кожные проявления в виде АД, как правило, предшествуют развитию БА. Особенностью ДРС является быстрое расширение спектра этиологически значимых аллергенов с развитием у детей поливалентной аллергии [20]. По данным наших исследователей было установлено, что сочетанное течение БА и АД встречается у каждого 3 ребенка больного астмой [2, 3]. Было отмечено, что для ДРС характерно непрерывно рецидивирую-