Особенности диагностики перибронхиальных опухолей легких

Статья

время решения задачи различения, существенно изменяет характеристики чувствительности и критерии принятия решений.

Психофизический подход позволяет объективно измерять и точно оценивать степень воздействия на человека стресс-фактора, дает возможность определять конституциональный тип и предрасположенность к определенному кругу болезней.

Литература

1. Патент на изобретение № 2185776 / Способ определения лекарственных средств для лечения пациента.- 2002 / Сорокин А.С., Забродина Т.А.

2. Забродина Т.А., Сорокин А.С. Применение методик психофизики и функциональной психологии для диагностики конституционального типа в гомеопатии / В кн.: Сб. науч. трудов препод. и аспир. ТГПУ.- 2004.- С.52-54.

3. Ульзибат В.Б., Сорокин А.С. // Экология человека.-1996.- №1.- С.39-41.

4. Сорокин А. С, Забродина Т.А. // Человек в социальном мире.- 2000, вып.2.- С.63-64.

5. Ганеман Ф.С. Органон врачебного искусства.- М.:Атлас, 1992.- 230 с.

УДК: 611-018.1:618.19-006.6

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПЕРИБРОНХИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ

Ф.М. БАСИЕВА, Т.Т. БЕРЕЗОВ, М.Э. ДЗОДЗИКОВА, Г.З. ЛЕГКОЕВ, К.Д. САЛБИЕВ, Л.А. СУАНОВА, И.П. ТОМАЕВ, А.В. ТУРИЕВ*

По данным ВОЗ, ежегодно на планете раком легкого (РЛ) заболевает более 1 млн. человек, из них в России более 60 тысяч. Болезнь чаще поражает мужчин, чем женщин (летальность 34% и 22% соответственно) [16-17], но в связи с резким ростом числа курильщиц в последние годы быстро растет заболеваемость РЛ и среди женщин. Известно около 20 различных видов опухолей легких, но чаще всего регистрируются: аденокарцинома, плоскоклеточный и мелкоклеточный РЛ [1-3].

Несмотря на значительный прогресс уточняющей диагностики, онкологи в настоящее время не располагают достаточно эффективными средствами своевременного выявления РЛ на ранней стадии развития процесса [4-5]. Уровень диагностики злокачественных новообразований легких недостаточно высок: в сроки до 3 месяцев опухоль выявляется только в 10% случаев, в 70% - в сроки свыше года. Практически у 2/3 первично выявленных больных - в 60% диагностируется РЛ III и IV стадий. В течение первого года умирают 70-80% больных, лишь 10% больных РЛ имеют шанс прожить более 5 лет [8].

В РСО-Алании на протяжении многих лет ежегодно впервые выявляется 150-180 случаев больных РЛ. Несмотря на то, что в последние десятилетия в клиническую практику широко внедрялись новые методы исследования, проблема своевременной диагностики остается не менее острой, чем 50 лет назад. Неуклонный рост заболеваемости и смертности от РЛ [13, 17] диктует необходимость поиска новых методов диагностики этого тяжелого заболевания. Особенную актуальность в этой связи приобретает топическая и морфологическая диагностика РЛ.

Цель исследования - изучить возможности оптимизации диагностики перибронхиальных опухолей легких.

Материалы и методы исследования. С 2001 по 2005 гг. в республиканском онкологическом диспансере (РОД) с диагностической целью было выполнено 1892 фибробронхоскопии (ФБС). Биопсия производилась из опухоли, стенок и области стеноза бронха на аппарате ББ-18Р РеПах.

Для цитологического исследования содержимого мелких бронхов и альвеол производили бронхоальвеолярные смывы (БАС), используя 40-100 мл физиологического раствора. Мазки лаважной жидкости, окрашенные по Романовскому - Гимзе и Циль - Нильсону, исследовали на атипические клетки (АК) и на микобактерии туберкулеза (МБТ).

Таблица 1

Информативность цитоморфологических исследований при фиброб-ронхоскопиях

Года ФБС Кол-во биопсий Кол-во мазков БАС

АК МБТ

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

2001 321 159 49,5 246 76,7

2002 370 151 40,8 280 76,7 40 10,8 106 28,6

2003 311 132 42,4 156 50,2 159 51,1 170 54,7

2004 414 172 41,5 197 47,6 259 62,6 247 59,7

2005 476 196 41,1 230 48,3 306 64,2 290 60.9

Всего 1892 810 42,8 879 46,4 764 40,3 813 42,9

Для гистологического изучения биоптаты помещали в холодный 10% нейтральный раствор формалина, обезвоживали в спиртах, хлороформе и заливали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином.

Результаты. Информативный биопсийный материал был получен в 43%, а мазки-отпечатки - в 62%, БАС на АК - в 42% и на МБТ - в 48% случаев. Исследование лаважной жидкости на МБТ (до 60% всех ФБС) позволило морфологически диагностировать туберкулезное поражение легких у 6% обследованных.

При ФБС нами выявлено 410 случаев РЛ. Из них центральный РЛ выявили в 72% (295 больных), периферический РЛ с централизацией - в 28% случаев (115 больных), в 92% случаев РЛ верифицирован цитоморфологически (табл.1-2).

Таблица 2.

Морфологическая верификация рака легкого при ФБС у больных обоего пола

Годы Выявлен. РЛ Морфологическая верификация Мужчины Женщины

Абс. % Абс. % Абс. %

2001 79 72 91,2 67 84,8 12 15,1

2002 79 75 94,9 74 93,6 5 6,3

2003 73 67 91,8 67 91,7 6 8,2

2004 94 85 90,4 83 88,2 11 11,7

2005 85 78 91,7 76 89,4 9 10,5

Всего 410 377 91,9 367 89,5 43 10,5

Среди больных с диагнозом центральный РЛ: мужчин -367 чел. (89,5%), женщин - 43 (10,5%). При этом женщины болеют РЛ в более раннем возрасте, чем мужчины. По возрастному составу - 319 больных (77,8%) приходится на возраст 4070 лет, 7 больных (1,7%) были моложе 30 лет и 69 боль-ных(16,8%) старше 70 лет, 69% женщин были в возрасте до 60 лет, а 7 больных были моложе 30 лет (табл.3).

Таблица 3

Возрастные категории больных раком легкого

Возраст (лет) Количество %

до 30 7 1,7

31-40 15 3,6

41-50 99 24,1

51-60 118 28,7

61-70 102 24,8

старше 70 69 16,8

Всего 410 100

389 (95%) обследованных были работниками промышленных предприятий. У 192 (46,8%) мужчин и 24 (5,8%) женщин диагностирован РЛ с перибронхиальным ростом. Правое легкое поражено в 62% случаев у мужчин и 65% у женщин. В 8% случаев опухоль локализовалась в главном бронхе, в 9% - в промежуточном, в 41% - в верхнедолевом бронхе (в/д), в 11% - среднедолевом (с/д), в 31% - в нижнедолевом бронхе (н/д). В левом легком опухоль имелась в 10% случаев в главном бронхе, в 52%

- в верхнедолевом, в 38% - в нижнедолевом бронхе (табл.4).

По гистологическому типу опухолей - в 64% случаев выявлен плоскоклеточный рак, в 14% - аденокарцинома, в 9% - мелкоклеточный рак, в 6% - крупноклеточный рак, в 2% - карцино-ид, в 5% случаев - другие формы РЛ (рис.1).

* 362049, РСО-А, г. Владикавказ, ул. Пушкинская 40,Северо-Осетинская государственная медицинская академия

Ф.М. Басиева, Т.Т. Березов, М.Э. Дзодзикова и др.

Таблица 4

Локализации опухолей в легких

Легкое Главный Промежу в/д с/д н/д всего всего

точный Абс. %

Правое 8% 9% 41% 11% 31% 254 62

Левое 10% - 52% - 38% 156 38

Рис. 1. Гистологические типы рака легкого в РСО-Алании

Впервые злокачественные поражения бронхов эндоскопически диагностировали 100 лет назад ЗеЬгоИег, (1907), КаггепБІеіп (1908). С тех пор эндоскопическая семиотика РЛ детально изучена и описана [6-7]. Более чем в 40% случаев взятие биопсии при ФБС не представляло труда. Это случаи, когда был выражен эндобронхиальный компонент при поражении бронхов 2-5-го порядка. При этом у 66% мужчин и 70% женщин были выявлены опухоли со смешанным либо перибронхиальным ростом. Эндоб-ронхиальный рост РЛ выявлен в 33% случаев, перибронхиальный

- в 24%, смешанный - в 43% случаев (рис.2).

50 40 30 20 10 0

Рис. 2. Виды роста опухолей. По оси абсцисс: частота случаев (%); по оси ординат: тип роста опухоли а - перибронхиальный, б - эндобронхиаль-ный, в - смешанный

Основные трудности ФБС-диагностики были в ситуациях, обусловленных рентгеннегативным РЛ, перибронхиальным поражением бронхов 3-5-го порядка, плевритом [2-3]. При рент-геннегативном РЛ основным показанием к ФБС являлся кашель или осиплость голоса [5, 9, 11]. Приводим случай из наших собственных наблюдений: больной Базров И.Г., 1950 года рождения, житель города Владикавказа, обратился к оториноларингологу с жалобами на осиплость голоса. Пациент был направлен на фиб-роларингоскопию в РОД, произведена ФБС при которой установлен паралич правой половины гортани (рис.3.а). Выявлены изменения в правом бронхиальном дереве - выраженное асимметричное расширение бифуркации (рис.3б), расширение всех междоле-вых и сегментарных шпор, сужение просвета главного, промежуточного, всех долевых и сегментарных бронхов справа за счет перибронхиального компонента. Эндоскопическое заключение: перибронхиальный рак правого бронхиального дерева, метастазы в бифуркационные и бронхопульмональные лимфоузлы справа.

Визуальная диагностика была основана на оценке косвенных признаков первичной опухоли и метастазов: высокой кровоточивости при инструментальной пальпации и биопсии (87%), утолщении слизистой оболочки, её разрыхленности, фрагменти-руемости при взятии биопсии (69%), деформации и стеноза просвета бронха (46%), ограничении дыхательной подвижности бронха (37%), гиперемии слизистой (24%). При повторном исследовании ФБС удалось гистологически и цитологически под-

твердить наличие низкодифференцированной аденокарциномы. По рентгеновским снимкам легких и компьютерной томографии данный диагноз не был установлен. ФБС явилась единственным методом, с помощью которого установлен диагноз и получено его морфологическое подтверждение.

Рис. 3. а - паралич правой половины гортани: б - метастазы в бифуркационные лимфоузлы

При опухолях, локализованных в бронхах 3-5-го порядка, по одним визуальным критериям установить диагноз РЛ сложно [15, 19]. В 38% случаев (123 больных) для взятия биопсии при визуализации перибронхиального сужения бронха без наличия дополнительной ткани использовали модифицированную нами методику бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), которая позволяет оценить эластичные свойства бронха в патологически измененном участке и произвести взятие материала на цитоморфологиче-ские исследования дистальнее области стеноза (рис.4).

Более чем в 70% случаев исследований, при подозрении на перибронхиальный РЛ, нами был применен БАЛ с цитологическим исследованием лаважной жидкости. В 17% случаев цитограммы свидетельствовали о злокачественном процессе. При ирригации физиологического раствора в стенозированный бронх пораженного сегмента в 67% случаев высокоспецифичным было удерживание жидкости в просвете бронха, что нас ориентировало на более детальное обследование данного участка.

100 80 -60 -40 -20 -0

1 В2 03 Ш4 1115

Рис. 4. Эндоскопические признаки рака легкого По оси абсцисс: частота встречаемости (%); по оси ординат: признаки изменений в бронхах: 1- повышенная контактная кровоточивость, 2 -утолщение и фрагментируемость слизистой, 3 - деформация бронха, 4 -ограничение подвижности, 5-гиперемия

В процессе дифференциальной диагностики у 15 больных (5,6%) с помощью ФБС и БАЛ удалось исключить диагноз РЛ, который был установлен рентгенологически, эндоскопически в лечебных учреждениях общей лечебной сети, где обтурирующее бронх инородное тело ошибочно принималось за бластому. В этих случаях с помощью программированного лечебного лаважа и системной противовоспалительной терапии удавалось ликвидировать гнойный процесс и в последующем извлечь инородное тело [6, 7]. Эффективность применяемых модифицированных принципов эндоскопической, цитоморфологической диагностики

а

б

б

а

в

Статья

трудновизуализируемых и рентгеннегативных опухолей легких хорошо иллюстрирует ежегодная сводная статистика о состоянии онкологической помощи населению России и РСО-Алании (рис.5) в периоды до и после организации службы бронхоскопической и цитоморфологической диагностики на базе эндоскопического отделения РОД, централизованной цитологической лаборатории и республиканского патологоанатомического бюро.

во

бо

4о

2о

о

шт

^ ^ ^ ^ ^ ^

Рис. 5. Морфологическое подтверждения диагноза. По оси абсцисс: частота верификации (%), по оси ординат: анализируемые годы

Ситуация в РСО-Алании такова, что в последние годы процент активно выявленных больных РЛ крайне низок, он в 6 раз ниже, чем в целом по РФ (3% против 18-20% соответственно) [8,12, 18], что отражает низкую эффективность работы врачей. Этот факт может быть связан с недостаточным оснащением диагностических кабинетов и рядом причин экономического характера [17]. В то же время, процент морфологически верифицированных диагнозов РЛ в республике возрос более чем в 2 раза: в 1999 г. - 23,2%, в 2005 г. - 56,5%, что превосходит этот показатель по РФ (52%) [19]. Этот факт не мог не отразиться на улучшении показателя летальности на 1-м году с момента установления диагноза (рис.6). В 2000 году в РСО-Алании этот показатель 46% (по РФ 58%) и имеет стойкую тенденцию к снижению, в 2005 году по РСО-А - 35,1%, по РФ - 54,7%..

Внедрение современных принципов организации онкологической помощи больным РЛ и оптимизация технических приемов диагностики опухолей легких с перибронхиальным ростом в РОД позволило увеличить процент морфологической верификации диагноза до 56,5% (2005 г.) случаев и снизить одногодичную летальность до 35,1%(2005 г.). Рак легкого и, в частности, его немелкоклеточный вариант, является основной причиной смерти от злокачественных новообразований [4, 10, 14]. У подавляющего большинства пациентов болезнь диагностируется на поздних стадиях, когда выполнение радикальной операции уже невозможно, а современные лучевая терапия и химиотерапия имеют лишь паллиативное значение [12, 18].

701 60І-

1-

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Рис. 6. Летальность на 1-ом году с момента установления диагноза РЛ. По оси абсцисс: летальность (%). По оси ординат: анализируемые годы

Программы ранней диагностики РЛ, включающие выполнение ежегодной рентгенографии грудной клетки и цитологического исследования мокроты, позволили увеличить долю больных с ранними стадиями заболевания, а широкое применение фибробронхоскопии повысило морфологическую верификацию диагноза, что привело к более раннему назначению специального лечения и улучшило отдаленные результаты лечения.

Выводы: Фибробронхоскопия является одним из основных методов диагностики РЛ с цитоморфологическим подтверждением диагноза. Выработанные стандарты подхода к диагностике РЛ в РОД позволили увеличить процент морфологической верификации диагноза до 56,5 %, что превосходит среднероссийский показатель 52%(2005 г.) и снизить одногодичную летальность до 31,5%, что ниже среднефедеративного показателя 54,7% (2005 г.). Использование программ ранней диагностики РЛ обязательно должны включать в себя проведение фибробронхоскопии и БАЛ при наличии у больного жалоб на бронхолегочную систему. В 70% случаев трудности эндоскопической диагностики центрального РЛ обусловлены перибронхиальным ростом опухоли. При РЛ с перибронхиальным поражением бронхов 3-5-го порядка основное диагностическое значение имеют эндоскопические

косвенные признаки опухоли, такие как повышенная кровоточивость слизистой (87%); утолщение, разрыхленность, фрагменти-руемость слизистой при биопсии (69%), ограничение дыхательной подвижности бронха и ригидность стенки бронха (37%), гиперемия слизистой с патологическим сосудистым рисунком (24%). Применение модифицированной методики БАЛ повысило эффективность цитоморфологической диагностики центрального РЛ с преобладанием перибронхиального компонента до 95 %.

Литература

1. Бакулин М. П.. Потапова И. А. // Мед. консультация.-1995.- № 3.- С.37-40.

2. Барчук А. С. и др. // Вопр. онкол.-1997.- № 1.- С. 15-21.

3. Брамбийя Е. и др. // Пульмонол.- 2004.- №6.- С. 11-20.

4. ГончаровЮ. Н. // Клин. медицина.- 1994.- № 1.- С.61.

5. ГерасинВ.А. и др. // Вест. хир.- 1983.- № 6.- С.23-26.

6. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. // Тер. архив.- 1990.- Т.62, № 10.- С.58-63.

7. Лукомский Г.И. и др. Бронхопульмонология.- М.: Медицина.- 1982.- 399с.

8. Мерабишвили В.М, Дятченко О.Т. // Практ. онкол.-2000.- №3.- С.3-7.

9. Орлов С.В. // Практ. онкол.- 2000.- №3.- С.8-16.

10. Орлов А.А. и др. // Клин. медицина.- 1997.- № 1.- С.50.

11. Старинский В.В. и др. // Рос. онкол. ж.- 2002.- №3.-С.39-44.

12. Садовников А.А. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хир.- 2002.- №5.- С.53-59.

13. Таллинский А. П. Бахлаев И. Е. Причины поздней диагностики рака легкого: Тез. 4-го нац. конгр. по болезням органов дыхания.- М.- 1994.- С.908.

14. Трахтенберг А.Х. и др. // Российский онкологический журнал.- 2002.- №4.- С.4-10.

15. ФедченкоГ.Г. и др. // Пульмонол.- 2004.- № 6.- С.49-54.

16. Харченко В. П., Кузьмин И. В. Рак легкого: Рук-во для врачей.- М.: Медицина.- 1994.- С.480

17. Чисов В.И. и др. // Рос. онкол. ж.- 2002.- №2.- С.43-45.

18. Чисов В.И. и др. Злокачественные новообразования в России в 2003 г.- М.- 2006.- С.248

19. Чучалин А.Г. и др. Пневмония.- М, 2006.- 462 с.

OPPORTUNITIES OF DIAGNOSTICS PERIBRONXIALNUX TUMOURS EASY.

F.M.BASIEVA, T.T BERYOZOV, M.A. DZODZIKOVA, G.Z. LEKOEV, K.D.

SALBIYEV, L.A.SUANOVA, I.P.TOMAEV, A.V. TURIEV

Summary

It was examined 1892 patients by method of fibrobronchoscopy during 5 years. It is revealed 410 malignant cancer easy. For improvement of verification of the diagnosis of a cancer easy the modified technique for bronchoalveolar lavag (BAL) is used and the complex diagnostic approach is produced in fibrobronchoscopy, that has allowed to increase the interest of morphological the verification of a cancer easy, and it has in turn affected the reduction of parameters one-year death rates in RSO-Alania

Keywords: cancer, fibrobronchoscopia, guidelines

УДК 616.1246-007.253

ПОКАЗАТЕЛИ МАЛОНОВОГО ДИАЛЬДЕГИДА В ПЛАЗМЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ РОЖЕЙ

А.В.АХОХОВА, Б.С.НАГОЕВ*

Малоновый диальдегид (МДА) - вторичный продукт пере-кисного окисления липидов (ПОЛ), накапливающийся в крови при синдроме интоксикации и сопровождающий многие заболевания, в том числе и рожу. Но при достаточно высоком содержании антиоксидантов в организме образуется лишь небольшое количество продуктов свободно-радикального окисления (СРО), участвующих в регуляции многих физиологических процессов, в т.ч. клеточного деления, ионного транспорта, обновления мембран клеток, в биосинтезе гормонов, простагландинов, в осуществлении окислительного фосфорилирования [3]. Уменьшение же содержания антиоксидантов в тканях (уменьшение антиокси-дантной защиты организма - АОЗ) ведет к тому, что продукты ПОЛ начинают производить вместо физиологического патологи-

Кабардино-Балкарский государственный университет, г. Нальчик

РСО-А

Орф