СПОСОБ НОРМАЛИЗАЦИИ ПОВЫШЕННОГО ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ПОСЛЕ ДРЕНАЖНОЙ ХИРУРГИИ ВТОРИЧНОЙ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
METHOD FOR NORMALIZATION OF INCREASED INTRAOCULAR PRESSURE AFTER DRAINAGE SURGERY OF SECONDARY NEOVASCULAR GLAUCOMA IN PATIENTS WITH DIABETES

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, микрохирургии глаза и эндокринологии. Оно предназначено для нормализации повышенного внутриглазного давления (ВГД) после дренажной хирургии вторичной неоваскулярной глаукомы (НГ) у пациентов с сахарным диабетом (СД). При этом используется оригинальная методика контактной транссклеральной диод-лазерной циклокоагуляции (КТДЛЦ).
Ближайших аналогов изобретения не существует, так как способ является оригинальным и используется пока только группой указанных авторов.
Задачей данного изобретения является персонализация подхода к послеоперационному лечению пациентов при отсутствии компенсации ВГД после ранее проведенной дренажной хирургии вторичной НГ. Данная задача решается благодаря тому, что использование КТДЛЦ по оригинальной методике у этой группы пациентов дает высокий процент успеха в послеоперационном периоде.
По нашим данным, эффективность использования дренажной хирургии в лечении неоваскулярной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом колеблется в пределах 75-79% (Липатов Д.В., 2013). Данные зарубежных авторов колеблются от 70% до 80% (Siegner S.W. at al., 2004, Coleman A.L. at al., 2005, Kook M.S. at al., 2012). Таким образом, почти у каждого четвертого пациента в послеоперационном периоде надо решать вопрос о способах компенсации повышенного ВГД. Использование медикаментозной терапии малоэффективно из-за того, что почти все пациенты уже безуспешно использовали капли в дооперационном периоде. Проведение лазерных вмешательств на радужке и углу передней камеры (УПК) затруднено из-за выраженного рубеоза (неоваскуляризации) этих структур. Выполнение классических антиглаукомных вмешательств (операции типа синустрабекулоэктомии) неэффективно из-за повышенного рубцевания тканей и зарастания путей оттока внутриглазной жидкости у пациентов с сахарным диабетом.
Использование КТДЛЦ эффективно при лечении рефрактерных глауком (Робустова О.В., 2003, Балашевич Л.И., 2006, Бойко Э.В., 2012, Егорова Э.В., 2013). Несмотря на тот факт, что циклодеструкция связана с рядом осложнений как в раннем (болевой синдром, временный послеоперационный подъем внутриглазного давления (ВГД), воспалительные реакции, гифема, гемофтальм), так и в позднем (стойкая гипотония и атрофия глазного яблока), она продолжает оставаться методом выбора у достаточно большого количества пациентов.
Предлагаемая нами оригинальная методика использования КТДЛЦ состоит в следующем: у пациентов с некомпенсированным ВГД после ранее выполненной дренажной хирургии по поводу неоваскулярной глаукомы и сахарного диабета через 2-4 недели после безуспешной попытки медикаментозной компенсации проводится КТДЛЦ на импульсном полупроводниковом диодном лазере АЛОД-01 «Алком» (С-Петербург, Россия).
Указанный аппарат работает в непрерывном режиме с длиной волны 810 нм, мощностью излучения от 0.6 до 1.8 Вт, длительностью импульса 0.1-4 секунды и диаметром стандартного рабочего наконечника 2.5 мм.
Какой-то специфической предоперационной медикаментозной подготовки для  проведения этой методики не требуется - пациент закапывает только ранее назначенные препараты, снижающие ВГД. Вмешательство проводится в условиях стандартной стерильной операционной, с обработкой операционного поля 10% раствором повидон-йода и местной обработки глазного яблока тем же раствором повидон-йода 5% концентрации.
На глазное яблоко накладывается стандартный офтальмологический векорасширитель, производится местная анестезия любым анестетиком (например, 2% раствором лидокаина). Глазным циркулем отмечается зона в 4.0-4.5 мм от лимба в верхнем (от 10 до 14 часов по циферблату часов или от 300 до 60 градусов по окружности) и нижнем (от 4 до 8 часов по циферблату часов или от 120 до 240 градусов по окружности) квадрантах. В указанных выше зонах, оказывая давление на склеру и таким образом уменьшая рассеивание излучения, равномерно наносятся аппликации диодным лазером. Экспозиция одного лазерного воздействия составляет 3.0 секунды, мощность - 1200 мВт, энергия воздействия - 3.6 Дж, а общее количество аппликаций - от 16 до 24 (в зависимости от размеров глазного яблока, но так, чтобы зоны аппликаций не перекрывали друг друга). Область проекции трубочки от ранее установленного дренажа не затрагивается и аппликации лазером там не наносятся. Поэтому количество лазерных аппликаций сверху и снизу может отличаться.
Процедура заканчивается инъекцией 0.3 мл кортикостероида (например, раствора дексаметазона) под конъюнктиву, снятием векорасширителя и наложением монокулярной асептической повязки на 30-45 минут. После этого времени повязка снимается, производится биомикроскопия и назначаются инстилляции кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных глазных капель последовательно 3-4 раза в день с промежутком в 5 минут между ними на 2-3 дня. Контроль уровня ВГД осуществляется через 1, 3, 7 и 14 дней после выполнения воздействия, затем - по мере необходимости, но не реже 1 раза в 2-3 месяца.
Если в раннем послеоперационном периоде уровень ВГД находится выше 25 мм рт. ст., то указанная выше процедура может быть повторена по той же методике и теми же параметрами воздействия. Как правило, после второго воздействия ВГД нормализуется.
Клинические примеры
Пример 1: Пациент Д-ов, 59 лет. Диагноз - пролиферативная диабетическая ретинопатия, незрелая диабетическая катаракта, оперированная (дренаж Ахмеда) неоваскулярная глаукома на фоне компенсированного сахарного диабета средней тяжести. Острота зрения - счет пальцев у лица не корригирует, поля зрения сужены концентрично на 30-40 градусов от возрастной нормы. Внутриглазное давление при поступлении P0=29 мм рт. ст. Оптические среды прозрачны, выраженное помутнение заднекапсулярных слоев хрусталика. Пациенту 3 недели назад выполнена дренажная хирургия неоваскулярной глаукомы с установкой дренажа Ахмеда.
Из-за отсутствия эффекта от антиглаукомной операции и максимальной гипотензивной медикаментозной терапии была проведена КТДЛЦ на импульсном полупроводниковом диодном лазере АЛОД-01 «Алком» с параметрами лазерного воздействия: экспозиция - 3.0 секунды, мощность - 1200 мВт, энергия воздействия - 3.6 Дж, общее количество аппликаций - 24 (10 - в верхнем квадранте и 14 - в нижнем).
Операция прошла без особенностей, ранний послеоперационный период протекал спокойно. Конъюнктивальная глазная инъекция сохранялась в течение 2-3 недель после вмешательства, ВГД колебалось от 13 до 15 мм рт. ст. в течение всего времени наблюдения. В настоящее время прошло уже более 3 месяцев после вмешательства, ВГД без дополнительной медикаментозной терапии находится на уровне 13-15 мм рт. ст.
Пример 2: Пациент С-ов, 64 лет. Диагноз - пролиферативная диабетическая ретинопатия, артифакия, оперированная (дренаж Ахмеда) неоваскулярная глаукома на фоне компенсированного сахарного диабета средней тяжести. Острота зрения - 0.2 - 0.3 корригирует, поля зрения сужены концентрично на 20-30 градусов от возрастной нормы. Внутриглазное давление при поступлении P0=31 мм рт. ст. Пациенту 2 месяца назад выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией в капсулярный мешок интраокулярной линзы, а 2 недели назад - дренажная хирургия неоваскулярной глаукомы с установкой дренажа Ахмеда.
Из-за отсутствия эффекта от антиглаукомной операции и максимальной гипотензивной медикаментозной терапии была проведена КТДЛЦ на импульсном полупроводниковом диодном лазере АЛОД-01 «Алком» с параметрами лазерного воздействия: экспозиция - 3.0 секунды, мощность - 1200 мВт, энергия воздействия - 3.6 Дж, общее количество аппликаций - 16 (6 - в верхнем квадранте и 10 - в нижнем).
Операция прошла без особенностей, ранний послеоперационный период протекал спокойно. Однако ВГД снизилось только до уровня 20-25 мм рт. ст. и было принято решение провести дополнительный сеанс КТДЛЦ. Спустя неделю после первого воздействия было нанесено дополнительно 14 аппликаций (6 - в верхнем квадранте и 8 - в нижнем) с теми же техническими характеристиками воздействия.
Конъюнктивальная глазная инъекция после второго вмешательства сохранялась в течении 4 недель, ВГД колебалось от 11 до 13 мм рт.ст.в течение послеоперационного времени наблюдения. В настоящее время прошло уже более месяца после вмешательства, ВГД без дополнительной медикаментозной терапии находится на уровне 12-13 мм рт. ст.
Таким образом, предлагаемый способ нормализации повышенного ВГД после дренажной хирургии вторичной неоваскулярной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом позволяет нормализовать ВГД в тех случаях, когда дренажная хирургия не приводит к успеху. Использование предложенной методики не требует каких-либо особых хирургических навыков и производится на диод-лазерной установке отечественного производства фирмы «Алком» (Санкт-Петербург, Россия) в условиях стерильной операционной комнаты. Предлагаемый метод эффективен и может быть использован у пациентов с сахарным диабетом.