Клинико-ангиографическая эффективность использования покрытых баллонных катетеров у больных с рестенозом ранее имплантированных коронарных стентов

А.Г. осиев, С.П. Мироненко, о.В. Крестьянинов, М^. Верещагин, Е.и. Кретов, А.В. Бирюков, Р.н. Прокопенко, д.С. Гранкин

Клинико-ангиографическая эффективность использования покрытых баллонных катетеров у больных с рестенозом ранее имплантированных коронарных стентов

ФГУ «ННИИПК

им. акад. Е.Н. Мешалкина»

Минздравсоцразвития

России, 630055,

Новосибирск,

ул. Речкуновская, 15,

cpsc@nricp.ru

УДК 616.127-089.819.1-06 ВАК 14.01.26

Поступила в редакцию 10 июня 2010 г.

© А.Г. Осиев, С.П. Мироненко, О.В. Крестьянинов, МА. Верещагин, Е.И. Кретов, А.В. Бирюков, Р.Н. Прокопенко, Д.С. Гранкин, 2010

Представлен анализ клинической и ангиографической эффективности паклитаксель, покрытых баллонных катетеров, в лечении больных ИБС с рестенозом ранее имплантированного коронарного стента. В исследование вошли 90 больных, которые в зависимости от эндоваскулярного вмешательства были разделены на две группы. В I группе (n = 35) ангиопластика рестеноза выполнена с использованием покрытого баллонного катетера и во II группе - с использованием стандартного баллонного катетера. Отдаленные результаты оценены у 20 (57,2%) больных I группы и у 24 (43,6%) II группы. Ангиографически подтвержденный рестеноз выявлен у четырех (20%) больных I группы и у 13 (54,2%) больных II группы (p<0,05). В отдаленные сроки наблюдения купирована стенокардия у двоих (10%) больных I группы и у одного (4,2%) больного II группы. Средний ФК стенокардии у больных I группы исходно составил 2,25± 1,0, при контрольном обследовании 1,65±0,73 (p<0,05). Средний ФК стенокардии у больных II группы исходно составил 2,29±0,84, при контрольном обследовании 2,28±0,85 (ns). У больных ИБС, которым была выполнена ангиопластика рестеноза в коронарном стенте с применением покрытого (Paclitaxel) баллонного катетера (SeQuent, BBraun; Dior, Eurocor), наблюдается достоверное снижение среднего функционального класса стенокардии напряжения и меньшая частота развития рестенозов в отдаленном периоде наблюдения в сравнении с результатами при использовании непокрытых баллонных катетеров. Ключевые слова: рестеноз; покрытый баллонный катетер; паклитаксель.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) как одно из наиболее часто встречаемых заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) значительно снижает качество жизни больных, приводит к инвалидности и летальному исходу [2]. В США ежегодно ИБС диагностируется у 5-6 млн человек, из них 1,5 млн переносят инфаркт миокарда (ИМ), а около 500 тыс. умирают [10]. В Российской Федерации наблюдается тенденция к росту заболеваемости. Так, в 1999 г. заболеваемость ИБС составила 4 818 человек на 100 тыс. взрослого населения (с ростом к предыдущему году - 2,8%), при этом частота острого ИМ миокарда составила 159,4, что на 7,3% больше, чем в предыдущем году [1].

По современным представлениям, для лечения больных ИБС могут быть использованы медикаментозная терапия, хирургический метод реваскуляризации миокарда с применением операции аортокоронар-ного шунтирования (АКШ) или рентгенэндо-

васкулярное вмешательство - коронарная ангиопластика с имплантацией коронарных стентов. Однако частота рестенозов, возникающих в отдаленном периоде после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), по данным различных авторов, колеблется от 10 до 40% и до сих пор остается одной из наиболее актуальных проблем в современной кардиологии [4, 8, 12].

До сих пор не разработана оптимальная тактика лечения рестенозов внутри стента. Существуют различные интервенционные методики устранения рестеноза в отдаленном периоде: многократные дилатации баллоном высокого давления [11], дилатации стенозирован-ного сегмента баллонами большего размера [11], лазерная реканализация [14], дилатация «режущим» баллоном [2] и др. Но ни одна из перечисленных методик не может радикально решить проблему рестеноза. На сегодняшний день также не сущес-

твует достаточно эффективного медикаментозного лечения, способствующего уменьшению частоты рестеноза.

Идея направленного транспорта лекарственных препаратов к миокарду давно привлекала внимание исследователей. Существует множество устройств для обеспечения максимальной концентрации препарата на локальном участке коронарной артерии (КА). Наиболее перспективно использование этих систем для лечения и профилактики рестенозов [7]. Существенный прогресс в лечении больных ИБС и совершенствование устройств для ЧКВ, в частности использование покрытых баллонных катетеров, создают принципиально новые возможности и перспективы.

Матричное покрытие баллонного катетера SeQuent Please предполагает дисперсию препаратов паклитаксель и лопромид. Лопромид выступая в качестве «разделителя», делает покрытие баллона пористым, обеспечивая равномерное накопление и высвобождение паклитак-селя. Гидрофильный характер лопромида и липофиль-ные свойства паклитакселя обеспечивают равномерное высвобождение препарата и его миграцию непосредственно в сосудистую стенку. Благодаря этому достигается эффективность и однородность доставки лекарственного вещества - паклитакселя - к участку КА с наличием рестеноза ранее имплантированного коронарного стента в стенку сосуда. Однако сведений в литературе относительно оценки возможностей и результатов клинического применения методики эндоваскулярной доставки паклитакселя с использованием покрытого баллонного катетера недостаточно, они разрозненны и носят единичный характер. Цель исследования - изучить непосредственные и отдаленные результаты использования покрытых баллонных катетеров при лечении больных ИБС с ресте-нозом ранее имплантированных коронарных стентов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За период с 2008 по 2010 г. в центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» обследованы 90 больных с рестено-зом, развившимся после ЧКВ с имплантацией коронарных стентов. У 88,9% больных ЧКВ выполнено в плановом порядке и у 11,1% в экстренном. Трансрадиальный доступ был использован в 53% случаев. Всем плановым больным до вмешательства назначался аспирин в дозе 100 мг/сутки, клопидогрель 75 мг/сутки. Экстренным больным клапи-догрель назначался в нагрузочной дозе 600 мг и далее 75 мг/сутки. Все больные получали антиангиналь-ную терапию в виде нитратов, ß-блокаторов или антагонистов кальция в индивидуальных дозировках.

По показаниям (артериальная гипертония, выраженная сердечная недостаточность, гиперхолестеринемия) назначались также мочегонные препараты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и статины.

При оценке степени рестеноза использована классификация, предложенная R. Mehran с соавторами [1999], согласно которой в исследование вошли больные с I и II классом рестеноза.

Все больные ИБС и рестенозом в стенте методом случайной выборки были разделены на две группы в зависимости от вида баллонного катетера, использованного для ангиопластики (покрытого или непокрытого): первую группу составили 35 больных, которым была выполнена ангиопластика рестеноза в стенте с применением покрытого (Paclitaxel) баллонного катетера (SeQuent, BBraun; Dior, Eurocor); вторую группу - 55 больных, которым ангиопластика рестеноза в стенте проведена с применением непокрытого баллонного катетера. Средний возраст больных составил в I группе 58,6±8,02 и во II группе 61,05±10,2 лет.

Как следует из табл. 1, во всех группах преобладали больные мужского пола с хронической ИБС, имеющие в анамнезе перенесенный ИМ с клиникой стенокардии напряжения II-III функционального класса (ФК) и III ФК ХСН. В обеих группах отмечена высокая частота сопутствующей артериальной гипертензии. Несмотря на преобладание в I и II группах больных с высоким (III) ФК ХСН, среднее значение фракции выброса (ФВ) в обеих группах, по данным ЭхоКГ, соответствовало норме.

Для верификации рестеноза в ранее имплантированном коронарном стенте, определения степени, локализации, протяженности поражения всем пациентам выполнялась диагностическая коронароангиография (КАГ) по стандартной методике M.P. Judkins (1967). При коллегиальном анализе коронарограмм специалисты отделения рен-тгенохирургических методов диагностики определяли тип коронарного кровоснабжения (правый, левый или сбалансированный), отмечали количество пораженных КА, степень, локализацию и тип стенозирующего поражения.

Тип кровоснабжения определяли по методике M.J. Shlesinger. Для характеристики локализации стенозирующего процесса в КА использовалась классификация Ю.С. Петросяна, Л.С. Зингермана (1979). Также использовалась характеристика стенозов по типам А, В и С (модифицированный вариант классификации АСС/АНА T. Ryan (1993)).

Рестеноз оценивался по классификации [11], в которой по локализации поражения выделяют следующие классы. Класс I - фокальный рестеноз. Поражение протяженностью менее 10 мм, локализованное во внутреннем сегменте стента, проксимальнее или дистальнее края, или комбинация этих расположений. Класс II - диффузный рестеноз. Протяженное поражение более 10 мм; ограниченное стентом, не выходящее за края стента. Класс III - диффузно-пролиферативный рестеноз. Протяженное поражение более 10 мм, выходящее за края стента. Класс IV - рестеноз в стенте с полной окклюзией. Поражения имеют степень кровотока TIMI 0.

Таблица 1 I группа

Клиническая Показатели ...............................................................................................................

Абс % Абс %

характеристика ....................................................................................-----..............................................................................-----

больных I и II групп Пол

(п = 90) мужской 34 97 44 80

женский 1 3 11 20

Безболевая ишемия миокарда 3 9 1 1.8

Стенокардия напряжения, ФК 27 17 40 72,8

I 1 3,8 3 7,5

II 13 48,1 20 50

III 13 48,1 17 42,5

IV 0 0 0 0 Нестабильная стенокардия 5 14 10 18 ОИМ 0 0 4 7,4 ПИКС 21 60 38 69 ХСН, ФК ЫУИА

I 2 5 2 3,7

II 9 25 23 41,8

III 24 70 30 54,5 Сахарный диабет 3 9 6 11 Наличие артериальной гипертензии 32 91 51 92,8 АКШ в анамнезе 2 5 1 1,8 Гиперхолестеринемия 26 74.3 40 72.7 Мультифокальный атеросклероз 7 20 13 23,6

Таблица 2 I группа II группа

Данные ЭхоКГ больных ........................ ра.метр................................................(п.=. 35)...................................................(п_=_ 55)...................

двух групп КДО 129,6±27,46 131,16±47,72

КСО 53,77±23,01 60,8±39,44

р>0,05

УО 75,17±13,08 70,6±17,23

ФВ 59,25±8,64 56,4±10,66

На основании результатов КАГ дана рентгеноморфоло-гическая характеристика рестеноза и определена встречаемость рестеноза в различных КА (рис. 1, 2). Установлено, что в I группе наиболее часто рестеноз отмечен при стентировании правой коронарной артерии (ПКА) и передней нисходящей артерии (ПНА). Эта же закономерность отмечена и для больных II группы. Как в I, так и во II группах преобладали больные с локальными ресте-нозами (I класс по классификации [11]). Наряду с оценкой рентгеноморфологии рестеноза ранее стентиро-ванной КА, оценивалось состояние остальных КА.

По данным КАГ, у 13 (37,2%) больных из I группы было выявлено однососудистое поражение коронарного русла, у 18 (51,4%) двухсосудистое и у четырех (11,4%) - трехсо-судистое поражение. Во II группе 28 (51%) однососудистое поражение коронарного русла, у 19 (34,5%) двухсосудистое и у 8 (14,5%) трехсосудистое поражение. Повторное вмешательство у больных I и II группы по поводу рестеноза ранее имплантированного стента выполнялось в среднем через 9,64± 4,76 месяца (рис. 3). Длина ранее стентированных сегментов варьировала в 1-й группе от 12 до 114 мм (31,4±18,2 мм), во 2-й группе от 8 до 110

мм (32,4±21,4 мм). Степень рестеноза в среднем составила в 1-й группе 82,6±11,6%, во 2-й группе 74±11,6%.

Всем больным I и II группы с выявленным рестенозом была выполнена ангиопластика КА в условиях рентге-нооперационной. В асептических условиях под местной анестезией, на фоне премедикации седативными препаратами и наркотическими анальгетиками пунктирована бедренная либо лучевая артерия, в которую был установлен интрадюссер диаметром 6 Fr с гемостатическим кла-па ном. Далее в устье КА устана вливал и п роводн и ковый катетер Judkins или Amplatz диаметром 6 Fr. При наличии спазмирования целевой КА предварительно выполнялось интракоронарное введение 100-200 мкг раствора нитроглицерина. После чего больному внутривенно вводили раствор гепарина из расчета 100 ЕД на кг массы тела для достижения уровня АСТ 350-400 с, при необходимости дополнительно вводили 2500-5000 ЕД гепарина. При наличии рестеноза в ранее стентированной КА в дистальные отделы сосуда по проводниковому катетеру проводили мягкий коронарный проводник типа Balance или Whisper (Guidant). В случае ангиопластики непокрытым баллонным катетером после прохождения пораженного участка по проводнику проводили моно-

Рис. 1.

Встречаемость рестеноза в различных коронарных артериях

30 -

20 -

10 -

ПНА

СА

Локальный

Диффузный

ВТК

Пр.А.

ПКА.

80

60

40

20

I группа

II группа

J

Покрытый коронарный стент

Голометаллический коронарный стент

Рис. 2. Распределение больных по классу рестеноза.

Рис. 3. Типы ранее имплантированных коронарных стентов.

рельсовый баллонный катетер MAVERIK/QUANTUM диаметром, соответствующим диаметру ранее имплантированного стента, и длиной, соответствующей протяженности рестеноза. Затем выполняли дилатацию суженного сегмента давлением от 8 до 16 атм, длительностью 10-60 с. После извлечения баллонного катетера до и после извлечения коронарного проводника проводили контрольную КАГ в первоначальных ортогональных проекциях. Средняя длина баллонного катетера составила 16,9±5,7 мм.

При ангиопластике покрытым баллонным катетером после прохождения пораженного участка по проводнику проводили монорельсовый баллонный катетер DIOR/SeQuent Please диаметром, соответствующим диаметру ранее имплантированного стента, и длиной, соответствующей протяженности рестеноза. Далее выполняли дилатацию суженного сегмента давлением от 12 до 24 атм (17,7±3,5 атм) длительностью 57±8,7 с. Средняя длина баллонного катетера составила 23,7±5,7 мм. После извлечения баллонного катетера до и

после извлечения коронарного проводника проводили контрольную КАГ в первоначальных ортогональных проекциях.

У 15 больных I группы и 18 больных II группы выполняли дополнительные вмешательства на других коронарных сосудах. Одному больному второй группы одномоментно выполнена ангиопластика подключичной артерии. Всем больным после вмешательства назначалась стандартная двойная антиагреггантная терапия: кар-диомагнил 150 мг или тромбо-асс 100 мг или аспирин-кар-дио 50-100 мг 1 раз в день после еды или аспирин - 125 мг 1 раз в день после еды и плавикс - 75 мг 1 раз в день в течение 6 месяцев утром после завтрака без перерыва.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Непосредственный ангиографический успех в I группе был достигнут в 97,1% случаев (34 больных). У одного

Таблица 3

Динамика клинического состояния больных I и II групп в отдаленном периоде наблюдения в сопоставлении с исходным статусом

I группа

II группа

Исходно Контроль Исходно Контроль

Нестабильная стенокардия 4

Безболевая ишемия миокарда 2

I ФК 0 5

II ФК 6

III—IV ФК 8

больного остаточный стеноз после ангиопластики покрытым баллонным катетером превышал 50%, что потребовало имплантации коронарного стента - имплантирован покрытый стент (Taxus, Boston Scientific). Непосредственный ангиографический успех во II группе был достигнут в 98,2% (54 больных). У одного больного II группы ангиопластика осложнилась развитием окклю-зирующей диссекции типа C, что потребовало имплантации коронарного стента. Больному был имплантирован покрытый коронарный стент (Taxus, Boston Scientific). У остальных больных обеих групп остаточный стеноз после ангиопластики не превышал 10%. Госпитальный период у одного больного II группы протекал с развитием ложной аневризмы бедренной артерии. Данное осложнение велось консервативно и не потребовало хирургического вмешательства. Госпитальный период больных I группы протекал без осложнений.

Отдаленные результаты были прослежены у 20 больных I группы (57,2%), у 24 - II группы (43,6%). Повторные ангио-графические исследования проводились в среднем через 6,4±0,11 мес. Ангиографически подтвержденный ресте-ноз в отдаленные сроки выявлен у четырех (20%) больных I группы, и у 13 (54,2%) больных II группы (р1-2<0,05). В отдаленные сроки наблюдения купирована стенокардия у двух (10%) больных I группы и у одного (4,2%) больного II группы. Средний ФК стенокардии у больных I группы исходно составил 2,25±1,0, при контрольном обследовании 1,65±0,73 (p<0,05). Средний ФК стенокардии у больных II группы исходно составил 2,29±0,84, при контрольном обследовании 2,28±0,85 (ns) (табл. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

За последние годы транскатетерные технологии добились значительного прогресса в лечении больных с ИБС. В 1994 году число коронарных ангиопластик впервые превысило количество АКШ в Европе. Однако частота рестенозов, возникающих в отдаленном периоде, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 40% и до сих пор остается одной из наиболее актуальных проблем в современной кардиологии [12, 8].

Различные интервенционные методики устранения рестеноза в отдаленном периоде посредством мно-

гократных дилатаций баллоном высокого давления, дилатаций стенозированного сегмента баллонами большего размера, лазерной реканализации, дилата-ции «режущим» баллоном, имплантации второго эндо-протеза по методике «стент в стент» и др. не позволяют радикально решить проблему рестеноза.

Около трети больных с рестенозами внутри стентов становятся кандидатами на хирургическую реваскуляриза-цию миокарда, возможную в большинстве случаев в условиях искусственного кровообращения, что сопряжено с определенным риском. Создание технологии локальной доставки лекарственного вещества с помощью коронарного эндопротеза явилось без преувеличения революционным шагом в развитии эндоваскулярных методов [18].

Стенты с лекарственным покрытием (RAVEL 2000) являются эффективными в профилактике рестеноза, однако требуют длительного приема дезагрегантной терапии и не исключают риск повторного рестеноза, а задержка эндоте-лизации при имплантации покрытых стентов увеличивает риск тромбоза в отдаленном послеоперационном периоде [20, 21]. В использовании стентов есть обратная сторона, а именно - тромбоз стента. Различают два различных типа тромбозов: ранний тромбоз стента, который встречается в течение первых 30 дней, и поздний тромбоза стента, наблюдающийся после 30 дней. D.E. Cutlip с соавторами [6] объединили 6 исследований, включающих в общей сложности 6 000 пациентов, и документировали частоту тромбоза 0,9%. J.L. Orford с соавторами [13] изучил 4500 пациентов клиники Мейо и отметил частоту тромбоза 0,51%. Проблема состоит в том, что пациенты с тромбозом стента имеют 70-87% риск смертельного исхода или ОИМ.

Новые перспективы в борьбе с рестенозом открывает внедрение в клиническую практику покрытых баллонных катетеров. Обладая свойствами покрытых стентов, они лишены их недостатков. Преимущества, связанные с использованием покрытых баллонных катетеров, заключаются в следующем: большинство поражений доступно баллонной ангиопластике; однократная экспозиция за короткий промежуток времени, необходимая для миграции лекарственного вещества, обеспечивает «раскрытие» сосуда на длительное время; локальная доставка лекарственного вещества и его миграция в сосудистую стенку; биоабсорбируемое, бесполимерное пок-

рытие обеспечивает отсутствие побочных эффектов; однородное «без эффекта сетки» выделение лекарственного вещества; нет необходимости устанавливать стент в стент; в случае необходимости повторного вмешательства могут использоваться любые методы интервенционной кардиологии; заметно сокращается время проведения антитромбоцитарной терапии. Баллонные катетеры для локальной аппликации паклитакселя имеют доказанную эффективность и не осложняют рутинную эндо-васкулярную реваскуляризацию [3]. Бесполимерный дизайн и равномерное выделение лекарственного вещества из покрытого баллона позволяют превзойти существующие современные возможности терапии больных с коронарным атеросклерозом и развитием рестеноза после выполненных ранее ЧКВ со стентированием.

В доклинических исследованиях технология матричного покрытия очевидно демонстрирует преимущества в подавлении пролиферации клеток гладкомышечной мускулатуры [17, 19]. Подавление пролиферации неоинтимы сохраняется свыше 4 недель после интервенционного вмешательства. Короткая однократная лекарственная аппликация возможна, только если паклитаксель находится на поверхности баллона в биологически активном состоянии. Для этого необходим матричный накопитель, который, растворяясь, обеспечивает равномерное высвобождение лекарственного вещества непосредственно в сосудистую стенку. При нанесении паклитакселя непосредственно на поверхность баллона его фиксация не обеспечивает его равномерного высвобождения.

Концентрация лекарственного вещества на поверхности баллона составляет 3 цг/мм. Считается, что достаточно 30 с экспозиции для подавления процессов пролиферации. Приблизительно 16% паклитакселя, содержащегося на поверхности баллона, проникает в сосудистую стенку [9, 16, 19]. После однократной непродолжительной аппликации паклитакселя определяется устойчивый антипролиферативный эффект клеток гладкомышечной мускулатуры свыше 14 дней, без цитотоксического эффекта. Через 24 ч концентрация паклитакселя в клетках сосудистой стенки снижается до нуля [5].

В проведенном нами исследовании оценка непосредственных и отдаленных результатов свидетельствует о высокой клинической эффективности покрытых баллонных катетеров. Не выявлено случаев развития тромбозов КА как в ранние, так и в отдаленные сроки наблюдения, не отмечено каких-либо осложнений, связанных с лекарственным покрытием баллона, что согласуется с немногочисленными данными других авторов [15]. Таким образом, можно заключить, что использование покрытых (паклитаксель) баллонных катетеров с локальной аппликацией лекарственного вещества в сегменте с ангиографически установленным рестенозом КА, возникшим после ранее выполненного стентирования (эндоваскулярного вмешательства) - новая и перспективная концепция решения

проблемы лечения рестенозов у больных ИБС. Преимуществом использования покрытых баллонных катетеров у больных с рестенозом КА после ранее выполненного коронарного стентирования является отсутствие необходимости имплантировать стент по методике «стент в стент» или подвергать больных хирургической реваскуляриза-ции миокарда посредством коронарного шунтирования.

выводы

1. У больных ИБС, которым была выполнена ангиопластика рестеноза в коронарном стенте с применением покрытого (Paclitaxel) баллонного катетера (SeQuent, BBraun; Dior, Eurocor) наблюдается достоверное снижение среднего функционального класса стенокардии напряжения и меньшая частота развития рестенозов в отдаленном периоде в сравнении с результатами при использовании непокрытых баллонных катетеров.

2. При использовании покрытых баллонных катетеров у больных ИБС с рестенозом после коронарного стентирования не выявлено ранних и поздних тромбозов и других осложнений, связанных с лекарственным покрытием.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1998 году. М. 1999. С. 1-5, 56.

2. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А. и др. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. М., 2002. С. 417.

3. Виллер А.Г. и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Материалы Третьего Российского конгресса и Двенадцатого Московского международного курса по рентгенэндоваску-лярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии). Т. 11. № 3. С. 49.

4. Федорченко А.Н. Рестеноз как основная проблема после чрес-кожных коронарных вмешательств: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Новосибирск, 2009.

5. Axel D.I. et al. // Circulation. 1997. V. 96. P. 636-645.

6. Cutlip D.E., Baim K.K. et al. // Circulation. 2001. V. 103. P. 1967-71.

7. David S. Ettenson, Elazer R. Edelman // Vasc. Med. 2000. V. 5. P. 7-102.

8. Fischman D.L., Leon M.B., Baim D.S. et al. // N. Engl. J. Med. 1994. V. 331 (8). P. 496-501.

9. Hwang C.W. et al. // Circulation. 2001. V. 104. P. 600-605.

10. Loop F.D. // N. Engl. J. Med. 1984. V. 311. P. 851-853.

11. Mehran R., Mintz G.S., Popma J.J. et al. // Am. J. Cardiol. 1996. V. 78. P. 618 -622.

12. Moussavian M., Casterella P.J., Teirstein P.S. // Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med. 2001. V. 3(2). P. 103-113.

13. Orford J.L., Lennon R., Melby S. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. V. 40. P. 1567-1572.

14. Reeder G.S., Bresnahan J.F., Holmes D.R. et al. // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1992. V. 25. P. 195-199.

15. Rosenkranz S. et al. // Clinical Research in Cardiology. 2007. V. 96. P. 457-468.

16. Scheller B., Speck U. et al. // Circulation. 2004. V. 110. P. 810-814.

17. Sheller B., Speck U., Bohm M. // Heart. 2007. V. 93. P.539-541.

18. Sousa J.E., Costa M.A., Abizaid A. et al. // Circulation. 2001. V. 103. P. 192-195.

19. Speck U., Scheller B. et al. // Radiology. 2006. V. 24. P. 411-418.

20. Virmani R., Guagliumi G., Farb A. et al. // Circulation. 2004. V. 109 (6). P. 701-705.

21. Virmani R., Farb A., Guagliumi G. et al. // Coron. Artery. Dis. 2004. V. 15 (6). P. 313-318.

осиев александр Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

Мироненко Светлана Павловна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

Крестьянинов олег Викторович - врач-сердечнососудистый хирург центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад.

Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

Верещагин Максим алексеевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

Кретов евгений иванович - младший научный сотрудник центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

Бирюков алексей Владимирович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

Прокопенко Роман николаевич - младший научный сотрудник центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

Гранкин денис Сергеевич - кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).