СПОСОБ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ У БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНЫМ СИНДРОМОМ
METHOD OF CATARACT ABLATION IN PATIENTS WITH PSEUDOEXFOLIATIVE SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при факоэмульсификации осложненных катаракт.
Успешное развитие технологий факоэмульсификации позволило существенно расширить показания к этой операции и сделать ее эффективной и безопасной даже в сложных случаях, к которым можно отнести плотные белые и бурые катаракты в сочетании с псевдоэксфолиативным синдромом.
Известно, что псевдоэксфолиативный синдром характеризуется отложением псевдоэксфолиативного вещества на всех структурах переднего отдела глазного яблока, где они соприкасаются с внутриглазной жидкостью; дистрофическими изменениями радужки и цилиарного тела; истончением и уменьшением эластичности капсулы хрусталика; уменьшением прочности цинновой связки и факодонезом; усилением пигментации угла передней камеры; нарушением гидродинамики глаза; в случаях развития катаракты - высокой плотностью ядра и корковых слоев, риском послеоперационной декомпенсации внутриглазного давления.
Известен способ экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, заключающийся в следующем. Выполняют тоннельный корнеосклеральный разрез, заполняют вискоэластиком переднюю камеру глаза, производят непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5,5 мм и выполняют гидродиссекцию ядра хрусталика, после чего удаляют последний при помощи одной из методик экстракапсулярной экстракции катаракты (ультразвуковой или лазерной факоэмульсификации или механической факофрагментации). После импланации ИОЛ в передней капсуле хрусталика от края капсулорексиса производят не менее двух насечек капсулы или иссекают не менее двух участков капсулы полуовальной формы длиной 1-2 мм, направленных в сторону экватора хрусталика, вымывают вискоэластик и герметизируют разрез (Патент RU 2242193, оп. 20.12.2004).
Недостатками известного способа являются ограниченные функциональные возможности и риск развития осложнений.
Известен способ экстракции катаракты, заключающийся в ультразвуковом разрушении хрусталика с последующей его аспирацией, при этом первоначально производят разделение хрусталика на две равные части, далее поворачивают хрусталик относительно вертикальной оси, проходящей через центр хрусталика, в плоскости, перпендикулярной этой вертикальной оси, на 90 градусов, и с помощью ультразвука удаляют первый из боковых сегментов хрусталика, формируя первый центральный сегмент ядра хрусталика, далее поворачивают оставшуюся часть хрусталика на 180 градусов и удаляют второй боковой сегмент, формируя второй центральный сегмент хрусталика, затем механически последовательно удаляют первый и второй центральные сегменты через ранее произведенный разрез лимба длиной 2,5 мм, операцию заканчивают наложением узлового шва (Патент RU 2260411, оп. 20.09.2005).
Недостатками известного способа являются достаточно большая травматизация тканей глаза за счет использования большой экспозиции ультразвукового воздействия на ткани глаза и значительного объема ирригационной жидкости, а также возможные тракции капсульного мешка и связочного аппарата при ротации хрусталика, обуславливающие высокий риск интра- и послеоперационных осложнений.
Известен способ экстракции твердых катаракт, включающий формирование тоннельного разреза и парацентеза, введение в переднюю камеру мидриатика и вискоэластика, капсулорексис, гидродиссекцию ядра хрусталика, экстракцию катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации, при этом первоначально образуют колобому ядра с помощью ультразвукового наконечника по крайней мере на половину диаметра ядра, затем производят механическое удаление оставшейся части ядра с помощью крючка путем ротации оставшейся части ядра к месту тоннельного разреза, с последующим выведением этой части из разреза путем вращения (Патент RU 2245122, оп. 27.01.2005).
Однако данный способ обладает существенным недостатком, он не является эффективным при наличии псевдоэксфолиативного синдрома и обладает достаточной травматизацией при экстракции твердых катаракт.
Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом, является способ экстракции катаракты у больных с псевдоэксфолиативньш синдромом, заключающийся в следующем. После формирования лимбального тоннельного разреза и парацентеза в переднюю камеру последовательно вводят раствор трипанового голубого, мидриатик, а также дисперсный и когезивный вискоэластики для стабилизации и контроля передней капсулы при проведении капсулорексиса. Формируют круговой передний капсулорексис диаметром 5,0-5,5 мм и фиксируют его ирис-ретракторами. С помощью ультразвука в импульсном режиме «вспышка» осуществляют раскол ядра хрусталика на три части в виде латинской буквы Y. Удаляют клиновидный фрагмент ядра хрусталика на 6 часах, тем самым освобождая пространство для безопасного поворота оставшихся фрагментов без нагрузки на связочный аппарат. После завершения ультразвукового этапа производят имплантацию внутрикапсульного кольца с последующим домыванием хрусталиковых масс и полировкой капсулы. Через лимбальный тоннель инжекторным способом имплантируют ИОЛ. С помощью бимануальной системы аспирации-ирригации производят вымывание вискоэластика из капсульного мешка и передней камеры, а также вымывание псевдоэксфолиативных отложений из угла передней камеры (патент RU 2323320, оп. 27.12.2007).
Недостатками известного способа являются возможность возникновения вторичной катаракты в отдаленном послеоперационном периоде.
Технической задачей изобретения является повышение эффективности способа и уменьшение послеоперационных осложнений.
Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
После выполнения лимбального тоннеля шириной 1,8-2,5 мм и двух парацентезов на 9 и 3 часах в переднюю камеру вводят раствор трипанового голубого, при необходимости прокрашивания передней капсулы, и далее вискоэластик. Затем с помощью инжектора вводят устройство для расширения зрачка и стабилизации капсульного мешка (расширитель зрачка) и, фиксируя зрачковый край, расширяют зрачок. После выполнения кругового переднего капсулорексиса диаметром 5,0-5,5 мм, последний фиксируют расширителем зрачка за края капсулорексиса. Проводят осторожную гидродиссекцию и гидроделинеацию без ротации хрусталика. Через лимбальный тоннель в переднюю камеру вводят наконечник факоэмульсификатора, а через парацентез на 3 часах - чоппер. С помощью ультразвука и чоппера техникой «вертикального чопа» осуществляют раскол ядра хрусталика (на три части) в виде латинской буквы Y, с последующим удалением клиновидного фрагмента ядра хрусталика на 6 часах. Далее последовательно, тем же методом, производят фрагментацию и удаление соседних фрагментов хрусталика без его ротации. Таким образом, освобождается пространство для безопасного перемещения в центральную зону оставшихся фрагментов ядра хрусталика без нагрузки на связочный аппарат. Все этапы проводят в щадящем гидродинамическом режиме: вакуум 300-350 мм.рт.ст., высота бутылки с ирригационным раствором - не более 70 см, аспирационный поток (в случае использования факоэмульсификатора с перистальтическим насосом) - 25 мл/мин.
После завершения ультразвукового этапа, через инжектор, производят имплантацию внутрикапсульного кольца, представляющего собой разомкнутое кольцо, на свободных концах которого выполнены диаметрально расположенные и обращенные внутрь кольца дужки с отверстиями на их концах, при этом посередине кольцо имеет радиальный изгиб 0,8-2,0 мм, направленный внутрь кольца и расположенный в плоскости кольца.
Затем выполняют первичный задний капсулорексис по одной их двух технологий: до или после имплантации ИОЛ. В первом варианте капсулорексис проводят после полной эвакуации хрусталиковых масс. Капсульный мешок частично заполняют вискоэластиком, одноразовой инъекционной иглой 29G формируют микроперфорацию в центральной части задней капсулы. Небольшое количество вискоэластика вводят под капсулу. Коаксиальным пинцетом 25 G формируют круговой задний капсулорексис диаметром 3,0-4,5 мм. Осуществляют имплантацию ИОЛ в капсульный мешок, после чего проводят эвакуацию вискоэластика из капсульного мешка. Во втором варианте аналогичные манипуляции по вскрытию задней капсулы и формированию капсулорексиса проводят после инжекторной имплантации ИОЛ, смещая имплантированную в капсульный мешок линзу в сторону.
Затем выводят расширитель зрачка в переднюю камеру и с помощью инжектора выводят из глаза. При значительной несостоятельности связочного аппарата и необходимости фиксации капсульного мешка дужки внутрикапсульного кольца перемещают на переднюю капсулу хрусталика и с помощью полиамидной нити подшивают к склере через цилиарную борозду. Производят вымывание вискоэластика из капсульного мешка и передней камеры и псевдоэксфолиативных отложений из угла передней камеры.
Определяющими отличительными признаками заявляемого способа, по сравнению с прототипом, являются:
1. После завершения ультразвукового этапа, через инжектор, производят имплантацию внутрикапсульного кольца, представляющего собой разомкнутое кольцо, на свободных концах которого выполнены диаметрально расположенные и обращенные внутрь кольца дужки с отверстиями на их концах, при этом посередине кольцо имеет радиальный изгиб радиусом 0,8-2,0 мм, направленный внутрь кольца и расположенный в плоскости кольца, что обеспечивает натяжение задней капсулы, стабилизацию капсульного мешка во время и после операции, препятствует сморщиванию капсульного мешка хрусталика в отдаленные сроки и снижает риск развития вторичной катаракты.
2. До или после имплантации ИОЛ выполняют первичный задний капсулорексис, что препятствует развитию вторичной катаракты в отдаленном послеоперационном периоде.
3. При значительной несостоятельности связочного аппарата и необходимости фиксации капсульного мешка дужки внутрикапсульного кольца перемещают на переднюю капсулу хрусталика и с помощью полиамидной нити подшивают к склере через цилиарную борозду, что позволяет предотвратить возможную децентрацию ИОЛ и дислокацию комплекса «капсульный мещок-ИОЛ»
Предлагаемый способ обеспечивает получение высокого результата даже в сложных хирургических случаях.
Изобретение иллюстрируется следующим примером конкретного выполнения.
Пример 1.
Пациент М., 69 лет, поступил в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: осложненная полная катаракта правого глаза, ОУГ IA правого глаза, осложненная неполная катаракта левого глаза, псевдоэксфолиативный синдром.
Острота зрения правого глаза - 0,01 к/н; острота зрения левого глаза - 0,3 sph+1.0=0,4.
Больному выполнена операция - факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ заявляемым способом на правом глазу.
После подготовки операционного поля и местной анестезии выполнены лимбальный тоннель на 11 часах шириной 2,2 мм, два парацентеза шириной 1,2 мм на 9 и 3 часах. После введения в переднюю камеру раствора трипанового голубого, мидриатика и заполнения ее вискоэластиком выполнен передний капсулорексис диаметром 5.0 мм. Через инжектор в переднюю камеру введено устройство для расширения зрачка и стабилизации капсульного мешка и зафиксировано за зрачковый край и края капсулорексиса. Проведена щадящая гидродиссекция в одном секторе без ротации хрусталика. Через лимбальный тоннель введен факонаконечник хирургической системы Infiniti (Alcon), а через парацентез на 3 часах - чоппер. Работа ультразвука в режиме Ozil, уровень вакуума 350 мм рт.ст., скорость аспирационного потока 25, высота бутылки с ирригационным раствором - 65 см.
Произведен раскол ядра хрусталика (на три части) в виде латинской буквы Y с последующим удалением свободного клиновидного фрагмента на 6 часах. Затем последовательно, тем же методом, произведена фрагментация и удалены соседние сегменты. Оставшиеся в верхнем секторе фрагменты перемещены без ротации в центр капсульного мешка и удалены с помощью ультразвука. Через инжектор произведена имплантация внутрикапсульного кольца, представляющего собой разомкнутое кольцо, на свободных концах которого выполнены диаметрально расположенные и обращенные внутрь кольца дужки с отверстиями на их концах, при этом посередине кольцо имеет радиальный изгиб радиусом 0,8 мм, направленный внутрь кольца и расположенный в плоскости кольца. Затем произведена полная эвакуация хрусталиковых масс, капсульный мешок частично заполнен вискоэластиком, одноразовой инъекционной иглой 29G сформирована микроперфорация в центральной части задней капсулы. Небольшое количество вискоэластика введено под капсулу. Коаксиальным пинцетом 25 G сформирован круговой задний капсулорексис диаметром 4,5 мм. Через лимбальный тоннель инжекторным способом имплантирована мягкая ИОЛ Acreos Adapt (Baucsh & Lomb). Расширитель зрачка выведен из капсульного мешка и зафиксирован только за зрачковый край. Дужки внутрикапсульного кольца перемещены на переднюю капсулу хрусталика и зафиксированы через цилиарную борозду к склере полиамидной нитью. Расширитель зрачка выведен в переднюю камеру и инжектором удален из глаза. С помощью бимануальной системы аспирации-ирригации произведено вымывание вискоэластика из капсульного мешка и передней камеры и псевдоэксфолиативных отложений из угла передней камеры. Инсталляция дексаметазона и антибиотика в конъюнктивальный мешок.
Острота зрения правого глаза на следующий день после операции составила: 0,6 без коррекции. Через месяц после операции острота зрения 0,7 sph-0.75=0,8.
Пример 2.
Пациент М., 76 лет, поступил в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: осложненная неполная катаракта обоих глаз, псевдоэксфолиативный синдром.
Острота зрения правого глаза - 0,2 к/и; острота зрения левого глаза -0,2 sph+1,5=0,4.
Больному выполнена операция - факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ заявляемым способом на правом глазу аналогично примеру 1, за исключением того, что использовали внутрикапсульное кольцо, имеющее радиальный изгиб радиусом 2,0 мм, а имплантацию ИОЛ осуществляли до проведения первичного заднего капсулорексиса диаметром 3,0 мм.
Острота зрения правого глаза на следующий день после операции составила: 0,7 без коррекции. Через месяц после операции острота зрения 0,75 sph-1.0=0,9.
Способ позволяет существенно расширить показания к факоэмульсификации и сделать ее эффективной и безопасной даже в сложных случаях, к которым можно отнести плотные белые и бурые катаракты в сочетании с псевдоэксфолиативным синдромом, за счет решения следующих задач:
- исключения тракционных воздействий на циннову связку и обеспечения стабилизации капсульного мешка на всех этапах операции и в послеоперационном периоде;
- применения щадящих гидродинамических режимов, уменьшающих стрессовое воздействие на циннову связку и капсульный мешок;
предотвращения появления вторичной катаракты в послеоперационном периоде;
- улучшения визуализации основных этапов операции за счет стабильного расширения зрачка.