Внеорбитальные способы удаления глаза и их влияние на морфологию глазницы

инфекцией (диагностика, прогнозирование, технологии ведения): Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - М., 2008. - 38 с.

3. Королева Л. И. Особенности функционального состояния системы интерферона у матерей и их доношенных детей, инфицированных внутриклеточными паразитами //Педиатрия. - 2007. -Т. 86. - №1. - С. 20 - 25.

4. Boyer S. G. Update on TORCH-Infections in the newborn Infant /S. G. Boyer, K. M. Boyer. - 2004. -V. 4. - №1. - Р. 45 - 48.

5. Charles A. Dinarello in The Cytokine Handbook / Ed. A. A. Thomson /London: Academic Press., 2003. - P. 643 - 668.

Поступила 28.04.10

A. S. Karakushikova, K. V. Rakhimova, G. M. Abdullayeva

THE ROLE OF IMMUNE FACTORS IN DIAGNOSTICS AND FORECASTING INFECTIOUS-INFLAMMATORY DISEASES AT PREMATURE INFANTS

It is examined 100 premature infants, including 36 healthy children and 64 children born by mothers with urogenital infections. They showed that most informative immunologic parameters retlecting to invasion signs development at neonates are: determination of antibodies titer to infections lipopolycaccharides (IgG to LPS), estimation of antibodies functional affinity to neutraliz antigens of major outer membrane protein (igG to MOMP), measurement of low molecular weight circulated immune complexes concentration.

А. С. Каракуштова, К. В. Рахимова, Г. М. Абдуллаева

МЕРЗ1М1НЕН Б¥РЫН ТУЫЛРАН Н6РЕСТЕЛЕРДЕГ1 Ж¥КПАЛЫ-КАБЫНУ АУРУЛАРЫН ДИАГНОСТИКАЛАУ МЕН БОЛЖАУДАРЫ ИММУНДЬЩ ФАКТОРЛАРДЬЩ РОЛ1

Mep3iMiHeH бурын туылран 100 бала, соныч шнде 36 сау бала жэне анасынан урогенитальдi инфекциямен туран 64 бала тексертдг Антиденелердщ коздыррыш липополисахаридтер^е (IgG-дщ LPS-ке) титрын аныктау, шю жарракшадары непзп нэруыздыч бейтараптандырушы антигендерiне антиденелердщ функционалдык туррыдары аффиндiлiгiн баралау (IgG-дщ MoMP-ра), темен молекулярлык салмактары иммундык кешен айналымыныч шорырлануын елшеу жача туран нэрестелердегi жуктыру белплершщ дамуын бедерлейтiн нерурлым акпаратты иммунологиялык керсетюштер ретiнде аныкталды.

И. Е. Ольшевский

ВНЕОРБИТАЛЬНЫЕ СПОСОБЫ УДАЛЕНИЯ ГЛАЗА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА МОРФОЛОГИЮ ГЛАЗНИЦЫ

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.

Удаление глаза является серьезной пластической операцией, результат которой определяет, какую долю в жизни человека будет занимать проблема эстетической реабилитации и в какой степени будет достигнута социальная и психологическая реабилитация больного. По данным Министерства здравоохранения, ежегодно в России выполняется от 7,5 до 8 тыс. энуклеаций и такое же количество нуждается в корригирующих операциях для обеспечения возможности пользования протезом. Количество жителей России с анофтальмом ежегодно пополняется на 8 000-12 000 человек [2, 3, 4]. По данным отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ ГБ им. Гельм-гольца, энуклеация производится в исходе боевых повреждений в 18% случаев [7]

Актуальность проблемы обусловлена выраженностью изменений тканей орбиты на стороне анофтальма. Операция удаления глазного яблока является основополагающим моментом, определяющим качество протезирования, а значит и степени реабилитации и качества жизни

человека, потерявшего глаз.

Большинство авторов склонны считать, что общепринятая методика удаления глаза -энуклеация грубо нарушает строение орбитальных структур, приводит к развитию косметических дефектов, уродует пациента и не содействует ни психологической, ни социальной реабилитации больных [1, 6]. Энуклеация является глазничной операцией. Критерием этого является разрушение фасциальных отростков идущих от теноновой капсулы к костным краям глазницы. Эвисцерация, эвисцероэнуклеация и интраскле-ральная энуклеация не разрушают этих структур. Операции, при которых производится удаление и рассечение частей фасциального аппарата глазницы, к категории глазничных не относятся [5].

Хороший косметический эффект, получаемый в результате внеглазничных операций с сохраненной склерой, вызвал большой интерес с целью развития этих методик.

Нами предложен метод интрасклеральной энуклеации (АС №1581309 выдано Госкомитетом СССР по изобретениям и открытиям от 1 апреля 1990 г), который вмещает в себя, с одной стороны, преимущества энуклеации и эвисцерации, а с другой, - лишен их недостатков. Нами также предложена операция задняя эвисцероэнуклеа-ция с сохранением роговичной части фиброзной капсулы (инновационный патент на изобретение №21415), которая явилась прототипом ряда современных оперативных вмешательств, широко используемых в Российской Федерации.

Цель исследования - сравнить преимущества и недостатки интрасклеральной энуклеации и задней эвисцероэнуклеацией на основе анализа операционной техники этих вмешательств.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование основано на анализе различных методов удаления глаза у 107 больных, находившихся на лечении в КазНИИ глазных болезней. Операция интрасклеральной энуклеации проведена 72 больным. Все удаленные глаза были бесперспективны в функциональном и косметическом отношении.

Противопоказаниями к операции ин-трасклеральной энуклеации мы считали наличие внутриглазной опухоли, наличие выраженных стафилом склеры различного генеза и грубых втянутых рубцов склеры за экватором из-за затруднений, возникающих при хирургических манипуляциях.

Операция задняя эвисцероэнуклеация была проведена 35 пациентам. Основной причиной удаления глаза во всех 35 случаях был исход тяжелой травмы. Все удаленные глаза были бесперспективными в функциональном и косметическом отношениях. Противопоказаниями к операции задней эвисцероэнуклеации мы считали гнойный эндофтальмит.

Всем больным проводилась имплантация трупного донорского хряща, обернутого в када-верозные соеденительнотканные оболочки. Оперативные вмешательства проводились под наркозом. Технику оперативных вмешательств мы подробно излагали в литературе [9].

Выявлено, что процесс расслаивания фиброзной капсулы глаза легче происходил на суба-трофичных глазах с утолщенной фиброзной капсулой, в основном у детей и у лиц молодого возраста (21 случай). Технические трудности при расслаивании возникли на 14 глазах с истонченной склерой, на 6 глазах со значительным снижением тонуса глазного яблока, а также на 6 глазах с выраженным рубцовым процессом в фиброзной капсуле. Плохо поддающееся гемостатической терапии кровотечение из склеральных сосудов ухудшало визуальный контроль. При расслаивающих манипуляциях с этим фактором мы встретились в 7 случаях.

В 27 случаях ход операции осложнился микроперфорациями склеры. Это послужило причиной снижения тонуса и затруднило процесс расслаивания фиброзной капсулы у 3 больных.

Отмечено, что труднее протекало расслаивание фиброзной капсулы под местом прикрепления экстраокулярных мышц. За местом их прикрепления расслаивание склеры производилось значительно легче.

У 11 пациентов косые мышцы отсепаровы-вались вместе с лоскутом эписклеры и подшивались к имплантату аналогично их прикреплению на глазном яблоке. Гемостаз мелких сосудов конъюнктивы и склеры осуществлялся путем термокоагуляции. Тугая давящая повязка наклады-

валась на 3-5 сут.

В раннем послеоперационном периоде на 3-5 сут после снятия повязки у 9 больных отмечался выраженный послеоперационный отек век и хемоз конъюнктивы. У остальных больных отек век, орбитальных тканей и конъюнктивы был умеренным. Во всех случаях отделяемое из конъ-юнктивальной полости носило сукровично-сли-зистый характер. К 7-10 сут отек век, орбитальных тканей и конъюнктивы значительно снижался. Полностью отек исчезал к третьей неделе после операции. За время пребывания в стационаре больные получали частые инстилляции 30% раствора альбуцида, 0,25% раствора левомици-тина, закладывание в конъюнктивальную полость пантенол-аэрозоля и винилина. Такая же терапия была рекомендована и для амбулаторного долечивания.

Осложнением ближайшего и отдаленного послеоперационного периода мы считали обнажение передней поверхности имплантата. Данная патология имела место у 8 пациентов (11,1%). Площадь обнажения колебалась от 2 до 10 мм2; у трех из этих больных имплантат обнажился на второй неделе после операции, а у 4 пациентов обнажение имплантата развилось в течение последующих трех месяцев, у одного больного -через 5 мес. после энуклеации в результате развития острого гнойного конъюнктивита.

Удаление глазного яблока с использованием метода задней эвисцероэнуклеации У 3 больных старшего возраста после неврэктомии отмечалось выраженное кровотечение из ретробульбарных сосудов, что потребовало введения в ретробульбарное пространство гемостатической губки, в большинстве случаев после пересечения зрительного нерва не требовалось дополнительных манипуляций для достижения гемостаза.

Следует отметить, что наличие свежих травматических повреждений фиброзной капсулы не оказывало влияния на течение операции и послеоперационного периода, этапы вмешательства были теми же, повреждения оказывались под конъюнктивой и не осложняли формирование постэнуклеационной культи. В 9 случаях отмечалось ущемление хориоидеи в рубце склеры, у этих больных проводилось линейное иссечение фиброзной капсулы с замурованной хориоидеей.

Иссечение заднего полюса склеры с местом выхода зрительного нерва ни в одном случае не вызывало затруднений.

У трех пациентов удаление хориоидеи и отделение ее от внутренней поверхности склеры вызывало затруднения из-за плотного сращения между склерой и хориоидеей. Это потребовало иссечения внутреннего слоя склеры при помощи роговичных ножниц в тех местах, где соскабливание элементов хориоидеи было невозможно.

Необходимо отметить, что сформировать круглый имплантат диаметром свыше 10 мм из цельного куска хряща часто бывает затрудни-

тельно из-за незначительного переднезаднего размера хрящевой части ребра. Оборачивание его в кадаверозные соединительнотканные оболочки позволяло создать орбитальный имплантат достаточной величины.

Операция, как правило, проходила гладко, без осложнений и технических трудностей, только в одном случае затруднение вызвал процесс выворачивания склеральной капсулы из-за наличия грубых рубцов в орбитальных тканях.

В раннем послеоперационном периоде на 3-5 сут после снятия повязки у больных отмечался умеренный послеоперационный отек век и орбитальных тканей. Отделяемое носило сукро-вично-слизистый характер. У 3 больных после снятия повязки отек орбитальных тканей был значительным, однако к 12 сут после операции явления отека постепенно купировались. Конъ-юнктивальная полость у всех наших больных была щелевидной формы. Сформированная культя имела вид субатрофичного глаза. В 7 случаях имел место локальный хемоз конъюнктивы в зоне оперативного размера.

Уже на 3-4 сут появлялись единичные кровеносные сосуды, врастающие в роговичный диск в глубоких слоях. К моменту выписки на 6-7 сут единичные кровеносные сосуды достигали пара-центральной зоны роговицы. К этому дню широкая сеть кровеносных сосудов прорастала лимб. Уже в раннем послеоперационном периоде отмечалось снижение чувствительности роговицы.

Всем больным назначались частые истил-ляции дезинфицирующих капель, конъюнкти-вальные швы снимались на 7-10 сут после операции. Во время амбулаторного долечивания больные получали ту же консервативную терапию, что и в стационаре.

Осложнением ближайшего и отдаленного послеоперационного периода мы считали обнажение передней поверхности имплантата. Данная патология наблюдалась у одного пациента на 19 сут после операции. Причиной возникновения этого осложнения явилось развитие острого гнойного конъюнктивита из-за несоблюдения больным правил личной гигиены и рекомендованного ухода за конъюнктивальной полостью. Процесс осложнился гнойным расплавлением роговицы. Несмотря на активную терапию, заключающуюся в частых инстилляциях антибактериальных средств, остановить процесс расплавления роговичной части фиброзной капсулы глаза не удалось. Через неделю от начала процесса произошло полное расплавление роговичного диска. После удаления орбитального имплантата и активного лечения больного гнойный процесс был купирован.

Характерным признаком больных, оперированных методом задней эвисцероэнуклеации, являлась открытая глазная щель без протеза в орбите. Такое состояние наблюдалось в преобладающем большинстве случаев (33 человека, или 97%).

Щадящая техника операции интраскле-ральной энуклеации позволяла сохранить орбитальные структуры, ответственные за движение глазного яблока (а также и постэнуклеационной культи), обеспечивала фиксированное, центральное положение объемной культи, незначительно травмировала орбитальные ткани. Сохранение поддерживающих соединительнотканных тяжей обеспечивало физиологичное функционирование век и конъюнктивальных сводов. Это позволило создать объемную, выпуклую, центрально расположенную, удобную для протезирования культю.

К недостатком операции относятся технические трудности и большая трудоемкость при выполнении данной операции. Переднее расположение разреза не исключает возможность выхода имплантата через него.

Анализ результатов операции задней эвис-цероэнуклеации с имплантацией в склеральную полость и гомохряща, обернутого в кадавероз-ную соеденительнотканную оболочку, показал следующее. Внеорбитальная техника оперативного вмешательства не травмирует орбитальные структуры, что позволяет сформировать фиксированную, центрально расположенную, объемную, сохраняющую все особенности движения удаленного глаза культю.

Сохранение роговичного фрагмента фиброзной капсулы глаза позволило сформировать культю наибольшего объема, что полноценно компенсировало развившийся дефицит орбитальных тканей и обеспечивало профилактику аноф-тальмического синдрома.

Метод не имеет технических сложностей. Использование метода сводит к минимуму количество послеоперационных осложнений. Может быть рекомендован в большинстве ситуаций, связанных с удалением глаза.

ВЫВОДЫ

1. Внеорбитальные способы интраскле-ральная энуклеация и задняя эвисцероэнуклеа-ция способны обеспечить хорошие условия для последующего косметического протезирования.

2. Способы не травматичны для орбиты пациента.

3. Интрасклеральная энуклеация может быть рекомендована в тех случаях, когда необходимо паталогоанатомическое исследование удаленного глаза. Техническую сложность представляет этап расслаивания склеры, который требует квалификации и терпения от хирурга.

4. Рекомендуемой и имеющей малые ограничения может быть операция задняя эвисцеро-энуклеация. Метод прост, эффективен и может быть стандартом для формирования подвижной культи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вериго Е. Н. Новые технологии микрохирургии глаза. /Е.Н. Вериго, Л.Я. Полякова // Материалы XIII науч. - практ. конф. - Оренбург. - 2002. - С. 115 - 119.

2. Гундорова Р.А. Вопросы эпидемиологии и

реабилитации лиц с анофтальмом на территории Российской Федерации //Вестник офтальмологии. - 2007. - Т. 122. - № 3. - С.42 - 46.

3. Гундорова Р.А. Основные направления организации службы протезирования //Вестник офтальмологии. - 2003. - Т.119. - №3. - С. 3 - 5.

4. Душин Н.В. Пути повышения эффективности глазного протезирования //Вестник офтальмологии. - 2002. - Т.118. - №6. - С. 25 - 29.

5. Короев О.А. Офтальмология: придаточные образования глаза - Ростов на Дону. - Феникс. -2007. - 413 с.

6. Основные направления организации службы

глазного протезирования /Р.А. Гундорова, Е.Н. Вериго, Е.П. Садовская и др //Вестн. офтальмол. - 2003. - Том 119. - №3. - С. 3 - 6.

7. Филатова И.А. Анофтальм патология и лечение. - М. - 1998. - 213 с.

8. Филатова И.А., Усовершенствованный метод удаления глазного яблока с расщеплением склеры /И. А. Филатова, М. З. Берая, А. Х. Харб // Офтальмохирургия. - 2007. - № 2. - С. 28 - 31.

9. Хирургия глаз утративших зрительные функции /Т.К. Ботабекова, И.Е. Ольшевский, Б.О. Су-леева и др. //Методические рекомендации. -Астана. - 2005. - 20с.

I. Y. Olshevski

EXTRAORBITAL METHODS OF EYE EXTRACTION AND THEIR EFFECT ON ORBIT MORPHOLOGY

The article is dedicated to important probleme - eye extraction that is a serious operation. Its result defines what part and in what degree the problem of aesthetic rehabilitation will occupy in human life. Authors offered the method of intrascleral enucleation, which took all advantages of enucleation and evisceration and is deprived their lacks. The operation posterior envisceroenucleation with keeping of cornea part of fibrous capsule.

И. Е. Ольшевский

КвЗД1 АЛЫП ТАСТАУДЫЦ ¥ЯШЫЦТАН ТЫС ТЭС1ЛДЕР1 ЖЭНЕ ОЛАРДЫЦ КвЗ ЦАРАШЫГЫ МОРФОЛОГИЯСЫНА ЭСЕР1

Макала мачызды мэселе - кездi алып тастаура арналран, бул ете кYPделi пластикалык операция болып табылады. Оныч нэтижеа эстетикалык очалтудыч адам емiрiнде алар дечгешн белгшеп бередг Авторлар интрасклералды энуклеация тэс^н усынран, ол энуклеация мен эвисцерацияныч артыкшылык-тарына ие жэне онда олардыч кемшiлiктерi жок. Сол сиякты фиброзды капсуланыч мYЙiздi белИн сактаумен арткы эвисцероэнуклеация операциясы усынылран.

Г. П. Аринова

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТРАВМ ГЛАЗА

Кафедра глазных болезней, ЛОР болезней с реаниматологией Карагандинского государственного медицинского университета

Повреждения органа зрения и их последствия в настоящее время являются основной причиной слепоты и инвалидности. По данным Гундоровой Р. А., частота повреждений глаз с учетом обращаемости в лечебные учреждения РФ составляла в среднем 1145 случаев на 100 тыс. населения, а число травм, требующих госпитализации, примерно 40 на 100 тыс. населения.

По результатам выборочного опроса взрослого населения Новой Англии в США было зафиксировано 975 травм на 100 тыс. населения, а в целом по стране повреждения глаз ежегодно регистрировали более чем у 2 млн американцев. Частота травмы, требующей госпитализации, составила 423 случая на 100 тыс населения[2,3].

В Казахстане травмы глаза составляют от 3 до 28% всех госпитализированных больных в стационары с глазной патологией. В нозологической структуре первичной инвалидности вследствие глазной заболеваемости второе место занимают травмы органа зрения - 11% [1,4].

Улучшение качества оказываемой населению медицинской помощи в связи с развитием микрохирургии и внедрение новых методов лечения, уменьшение производственной травмы обусловили значительное снижение неблагоприятных исходов при тяжелых травмах глаза, однако количество энуклеаций вследствие посттравматических осложнений все еще велико и колеблется от 1-2 до 18%[4].

Цель работы: клинико-статистический анализ глазной травмы по данным историй болезни за 2007-2009 г. г.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Материалом исследования послужили данные выкопировки из 320 медицинской карты стационарного больного (учетная форма 003/у), пациентов с глазной травмой, находившихся на стационарном лечении в отделении «Микрохирургия глаза» ОМЦ г. Караганды. У 30 больных имелись внутриглазные инородные тела. Из них женщин было 37, мужчин 283. Возраст больных варьировал от 19 до 75 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ По данным отделения «Микрохирургия глаза» ОМЦ г. Караганды, за 3 года было госпитализировано 133 больных с контузией глаза, 141 пациент с проникающим ранением, 46 - с ожогом глаз. Удельный вес глазной травмы составил 7,8 % по отношению ко всем госпитализированным больным в отделение.