СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСТПЕРИКАРДИОТОМНОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF DEVELOPING POSTPERICARDIOTOMY SYNDROME FOLLOWING VALVE REPLACEMENT IN COMPLETE BYPASS

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано в отделениях интенсивной терапии и кардиологии.
Постперикардиотомный синдром (ППТС) развивается в пределах дней - месяцев после повреждения сердца, перикарда или обоих. Он сходен с постинфарктным синдромом, оба являются вариантами общего иммунопатологического процесса. В отличие от постинфарктного синдрома ППТС остро провоцирует больший ответ антисердечных антител (антисарколеммных и антифибриллярных), возможно обусловленный более выраженным выделением антигенного материала [1]. Тампонада сердца после открытой операции на сердце более часто следует за клапанной операцией (73%), чем за АКШ (24%), и может быть связана с дооперационным использованием антикоагулянтов [2, 5]. Большинство случаев тампонады сердца случаются более, чем через 7 дней после операции, и могут развиваться медленно, без четких клинических симптомов. Это представляет собой серьезную проблему [2, 3], потому что пациенты часто были уже выписаны из больницы к тому времени. Ретроспективный анализ Ashikhmina et al. [4] показал, что из 21416 пациентов, которым была выполнена операция на сердце, 327 (1,5%) имели перикардиальный выпот. Из них клинические признаки тампонада были документированы у 138 пациентов (42%). Независимыми факторами риска выпота были большая площадь поверхности тела, ТЭЛА, гипертония, снижение иммунитета, почечная недостаточность, ургентная операция, операция на сердце, за исключением АКШ, и длительное искусственное кровообращение [5].
Цистатин С, как в настоящее время признано мировым медицинским сообществом, это: 1) самый точный эндогенный маркер скорости клубочковой фильтрации (СКФ), по своим диагностическим характеристикам значительно превосходящий креатинин; 2) высокочувствительный маркер тяжести сердечно-сосудистых событий, независимый от таких кардиомаркеров, как кардиальные тропонины, натрийуретические пептиды, С-реактивный белок и др.; 3) ранний маркер преэклампсии и 4) перспективный маркер инвазивности некоторых злокачественных заболеваний [6-11]. Цистатин С - негликозилированный белок с молекулярной массой 13,4 кДа и изоэлектрической точкой при рН 9,3. Относится к семейству ингибиторов цистеиновых протеиназ, идентичен пост-гамма глобулину (post-gamma-globulin). Все вышеизложенное определило актуальность и цель работы.
Цель работы: оценить возможность использования сывороточного цистатина С в качестве биомаркера для прогнозирования развития постперикардиотомного синдрома у пациентов после протезирования клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения.
На основании исследовательской модели разработан способ прогнозирования осложненного течения постперикардиотомного синдрома с исходными данными (содержание В-лимфоцитов, уровень растворимых комплексов мономеров фибрина и время АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов) и показателями первых суток (содержание цитотоксических Т-лимфоцитов и время Хагеман-зависимого фибринолиза). Вероятность прогноза составляет 85-87% при достоверном (р<0,001) разделении больных на группы [12].
Модель аналога при сходной вероятности прогноза (85-87% - при использовании аналога и 88,9% - при использовании предлагаемого способа), более трудоемка в исполнении и продолжительна по времени, требует определения 3 маркеров до операции и еще двух - в первые сутки после операции. Предлагаемый способ основан на определении одного биомаркера до операции.
Описание выполнения способа: для определения риска развития постперикардиотомного синдрома перед операцией протезирования клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения определяют уровень цистатина С в сыворотке крови и при значении его более 5,45 мг/л делают заключение о риске развития постперикардиотомного синдрома. Вероятность прогноза (чувствительность) составляет 88,9%, специфичность способа - 72,9%.
Положительный эффект: прогнозирование развития ППТС позволяет перед операцией выделить группу риска и после протезирования клапанов сердца целенаправленно наблюдать за угрожаемыми пациентами, проводить эхокардиографическое обследование для выявления бессимптомных или малосимптомных форм, проводить наблюдение за динамикой маркеров воспаления, прежде всего за С-реактивным протеином. А так же, целенаправленно, прежде всего, у пациентов с высоким риском развития ППТС использовать профилактическое назначение противовоспалительных препаратов. Известно, что ранняя (интраоперационно, со вторых суток) противовоспалительная терапия снижает частоту возникновения постперикардиотомного синдрома до 18,2-36,8%. Так, колхицин является безопасным и эффективным в предупреждении ППТС и связанных с ним осложнений и может снижать наполовину риск развития синдрома после кардиохирургической операции (ClinicalTrials.gov number, NCT00128427). Кроме того, использование способа позволит избежать необоснованного назначения нестероидных противовоспалительных препаратов в раннем послеоперационном периоде, что угрожает появлением осложнений, у пациентов с низким риском развития ППТС. Указание риска развития ППТС при выписке пациента из кардиохирургического стационара полезно для настороженности амбулаторного звена в плане возможного позднего развития данного осложнения клапанной операции.
Материал и методы. В исследование был включен 41 пациент, мужчин - 19 (46,3%), средний возраст 54,0±10,7 года. Всем пациентам выполнено ПК в МУЗ «1-ая городская клиническая больница», г.Архангельска, 33 (80%) из них - вмешательство на 2-3 клапанах сердца. У 9 (22%) пациентов развился ППТС. Содержание цистатина С до операции было достоверно выше у пациентов с ППТС по сравнению с пациентами без этого осложнения (5,74±0,42 мг/л vs. 5,29±0,62 мг/л; р=0,014).
Построена ROC-кривая (площадь под кривой 0,771 (95% ДИ 0,591-0,951), р=0,014), точка разделения - уровень цистатина С 5,45 мг/л; чувствительность 88,9%, специфичность 72,9% (Фиг.1).
Клинический пример использования способа
Пациенту А., 38 лет, страдающему инфекционным эндокардитом, выполнено протезирование двух клапанов (аортального клапана гомографтом и митрального клапана биопротезом) в условиях искусственного кровообращения (ИК) в отделении кардиохирургии МУЗ «Первая городская клиническая больница СМП им. Е.Е.Волосевич» в 2008 г. Время ИК составило 240 мин.
Цистатин С в сыворотке крови был определен за сутки до операции и составил - 6,07 мг/л. Согласно критерию прогнозирования по заявленному способу это отношение было больше 5,45 мг/л. Сделано заключение о риске развития ППТС.
Данный прогноз подтвердился. У пациента на второй неделе после протезирования клапанов сердца развился ППТС.
Больной находился на лечении в стационаре 27 дней, выписан после разрешения перикардиального выпота.
Данный клинический пример подтверждает положительный эффект при использовании предлагаемого способа.
Сывороточный цистатин С может быть использован в качестве маркера определения риска развития ППТС после протезирования клапанов сердца с ИК.
Источники
1. Maisch В, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Task Force on the Diagnosis and Manage-ment of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. Executive summary. Eur Heart J 2004; 25 (7): 587-610.
2. Kuvin JT, Harati NA, Pandian NG et al. Postoperative cardiac tamponade in the modem surgical era. Ann Thorac Surg 2002; 74 (4): 1148-53.
3. Tsang TS, Barnes ME, Hayes SN, Freeman WK, Dearani JA, Butler SL, et al. Clinical and echocardiographic characteristics of significant pericardial effusions following cardiothoracic surgery and outcomes of echo-guided pericardiocentesis for management: Mayo Clinic experience, 1979-1998. Chest. 1999; 116: 322-31.
4. Ashikhmina EA, Schaff HV, Sinak LJ, Li Z, Dearani JA, Suri RM, Park SJ, Orszulak ТА, Sundt TM 3rd. Pericardial effusion after cardiac surgery: risk factors, patient profiles, and contemporary management. Ann Thorac Surg 2010; 89 (1): 112-8.
5. Meurin P, Tabet JY, Thabut G, Cristofini P, Farrokhi T, Fischbach M, Pierre B, Driss AB, Renaud N, Iliou MC, Weber H; French Society of Cardiology. Ann Intern Med 2010 Feb 2; 152 (3): 137-431.
6. Grubb A, Björk J, Lindstrom V et al. A cystatin C - based formula without anthropometric variables estimates glomerular filtration rate better than creatinine clearance using the Cockcroft-Gault formula. Scand J Clin Lab Invest. 2005; 65 (2): 153-62.
7. Roos JF, Doust J, Tett SE et al. Diagnostic accuracy of cystatin C compared to serum creatinine for the estimation of renal dysfunction in adults and children - a meta-analysis. Clin Biochem. 2007; 40 (5-6): 383-91.
8. Herget-Rosenthal S, Bökenkamp A, Hofmann W et al. How to estimate GFR-serum creatinine, serum cystatin С or equations? Clin Biochem. 2007; 40 (3-4): 153-61.
9. Tidman M, Sjöström P, Jones I. et al. A Comparison of GFR estimating formulae based upon s-cystatin C and s-creatinine and a combination of the two. Nephrol Dial Transplant. 2008; 23 (1): 154-60.
10. Stevens LA, Coresh J, Schmid CH et al. Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum creatinine: a pooled analysis of 3,418 individuals with CKD. Am J Kidney Dis. 2008; 51 (3): 395-406.
11. Sterner G, Björk J, Carlson J et al. Validation of a new plasma cystatin C - based formula and the Modification of Diet in Renal Disease creatinine - based formula for determination of glomerular filtration rate. Scand J Urol Nephrol. 2009; 43 (3): 242-9.
12. Кардаш О.Ф. Реферат по теме 259 //
http://www.cardio.bv/page/view/theme259