СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПАРЕНХИМЫ ПЕЧЕНИ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО И ТОЛСТОЙ КИШКИ
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF METASTATIC AFFECTION OF LIVER PARENCHYMA IN CASE OF LUNG AND LARGE INTESTINE CANCER

Изобретение относится к области медицины, рентгенологии и может быть использовано для дифференциальной диагностики метастатического поражения печени при раке легкого и толстой кишки.
Дифференциальная диагностика метастатического поражения печени, особенно при единичных очагах, представляет значительные трудности. Известен способ диагностики метастатического поражения печени путем проведения ультразвукового исследования [1]. Однако он является недостаточно точным и информативным вследствие отсутствия специфических признаков дифференциальной диагностики.
Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики метастатического поражения, заключающийся в проведении спиральной компьютерной томографии печени с болюсным внутривенным контрастированием [2]. Известный способ является недостаточно точным и информативным, поскольку участки метастатического поражения различных опухолей могут иметь одинаковые скиалогические признаки, при этом их локализация не учитывается как дифференциально-диагностический критерий.
Новая техническая задача - повышение точности и информативности способа за счет определения нозологической принадлежности участков метастатического поражения на основе анализа наиболее объективных критериев, отражающих топографическое расположение изменений в ткани органа.
Для решения поставленной задачи в способе дифференциальной диагностики метастатического поражения печени при раке легкого и толстой кишки, заключающемся в проведении спиральной компьютерной томографии печени с болюсным внутривенным контрастированием, при наличии одного участка поражения, измеряют расстояние от центральных отделов участка поражения до висцеральной и диафрагмальной поверхности печени в сагиттальной реконструкции и определяют топический коэффициент (К) по формуле:
K=H/h,
где Н - расстояние от центральных отделов участка поражения до диафрагмальной поверхности печени;
h - расстояние от центральных отделов участка поражения до висцеральной ее поверхности, далее при обнаружении 2-3 участков поражения рассчитывают среднее арифметическое значение топического коэффициента; при К>1,0 диагностируют участок метастатического поражения, исходящий из рака толстой кишки, а при К<1,0 диагностируют участок метастатического поражения, исходящий из рака легкого.
Предлагаемый способ поясняется фиг.1, 2, 3.
На фиг.1. Сагиттальная реконструкция печени.
Расстояние от центральных участков метастатического поражения до диафрагмальной поверхности печени больше, чем до ее висцеральной поверхности. Топический коэффициент равен 1,3. Диагностировано метастатическое поражение, исходящее из рака толстой кишки.
На фиг.2. Сагиттальная реконструкция печени.
Расстояние от центральных участков метастатического поражения до диафрагмальной поверхности печени значительно меньше, чем до ее висцеральной поверхности. Топический коэффициент равен 0,48. Диагностирован участок метастатического поражения, исходящий из рака легкого.
Фиг.3. Многоплоскостная реконструкция печени в сагиттальной проекции.
Измерение расстояния от центральных отделов участка поражения до диафрагмальной Н=9,0 см и висцеральной поверхности печени h=1,5 см.
Способ осуществляют следующим образом: исследование проводят на компьютерных томографах «Somatom DR-H» и «Somatom Sensation-4» фирмы Siemens, в режиме последовательного сканирования с толщиной среза и шириной томографического шага, равными 8 мм, в режиме спирального сканирования с толщиной среза 1-2,5 мм, pitch - 1,5.
Исследование начинают от диафрагмальной поверхности печени и заканчивают нижним полюсом висцеральной поверхности. Для усиления изображения сосудистых структур печени и облегчения топической и дифференциальной диагностики нативное исследование дополняют болюсным контрастным усилением изображения путем внутривенного введения 100 мл омнипака со скоростью 3 мл в секунду.
Деление печени на сегменты проводят согласно классификации С.Couinaud (1957) [2]
При наличии одного участка метастатического поражения рассчитывают топический коэффициент (К), как отношение расстояния от центральных отделов участка поражения до диафрагмальной поверхности печени - Н, к расстоянию от центральных отделов участка поражения до висцеральной ее поверхности - h (Фиг.2). При наличии 2 или 3 участков поражения рассчитывают среднее арифметическое значение топического коэффициента, которое и используют для дифференциальной диагностики.
Расстояние от центральных отделов участка поражения до висцеральной и диафрагмальной поверхности печени при компьютерно-томографическом исследовании измеряют в сагиттальной реконструкции (Фиг.3).
Рассчитывают топический коэффициент (К), указывающий на удаленность очага поражения от диафрагмальной поверхности печени. На основании полученных данных строят график (Фиг.4), по которому определяют нозологическую принадлежность выявленных изменений. На представленном графике ось А является разграничительной для показателей топического коэффициента.
При К>1,0 диагностируют участок метастатического поражения, исходящий из рака толстой кишки, а при К<1,0 диагностируют участок метастатического поражения, исходящий из рака легкого.
Пример 1:
Пациентка Г., 46 лет, находится под наблюдением в ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 08.10.07 с диагнозом: Рак сигмовидной кишки. Состояние после гемиколонэктомии от 04.06.91. Прогрессирование (август 2007): местный рецидив, метастатическое поражение печени. Состояние после резекции сигмовидной кишки от 21.09.07, курсов химиотерапии. Прогрессирование метастатического процесса в печени (декабрь 2007).
Гистология №2707-19 к/07 от 17.10.07: Аденокарцинома толстой кишки умеренной степени дифференцировки с прорастанием всех слоев стенки кишки, врастанием в брыжейку.
Анамнез: 04.06.1991 в экстренном порядке по поводу кишечной непроходимости была выполнена лапаротомия. Во время операции выявлена опухоль сигмовидной кишки;
была выполнена левосторонняя гемиколонэктомия с наложением анастомоза «бок-в-бок».
До августа 2007 года пациентка наблюдалась без признаков прогрессирования. В конце августа 2007 г. стали беспокоить боли, вздутие живота. По месту жительства при обследовании выявлено очаговое образование в печени. Пациентка направлена в областную клиническую больницу, где 21.09.07 выполнена резекция сигмовидной кишки с формированием толстокишечного анастомоза «конец-в-конец» и подтверждено метастатическое поражение паренхимы печени. Послеоперационный период протекал без особенностей. Для определения дальнейшей тактики пациентка направлена в НИК онкологии, где при пересмотре гистологических препаратов диагноз был подтвержден.
При компьютерно-томографическом исследовании согласно предлагаемому способу печень умеренно увеличена в объеме. Поверхность печени ровная, контуры четкие. Плотность паренхимы диффузно равномерно снижена. На границе четвертого и пятого сегментов печени расположено объемное образование округлой формы до 19 мм в диаметре. Топический коэффициент составляет 1,3, что указывает на принадлежность участка метастатического поражения к раку толстой кишки (Фиг.1).
Желчные протоки не расширены, объем желчного пузыря увеличен, в просвете имеются слоистые камни до 15 мм в диаметре. Ворота печени свободные.
С 11 по 24.10.07 проведен 1-й курс химиотерапии XELOX (оксалиплатин 200 мг в/в кап. в 1-й день, кселода 3,5 г внутрь 1-14-й дни).
С 5 по 19.11.07 проведен 2-й курс химиотерапии по прежней схеме.
При контрольном обследовании после 2-х курсов химиотерапии по данным ультразвукового исследования от 30.11.07 выявлено увеличение размеров метастатического очага в печени. Таким образом, зарегистрировано прогрессирование метастатического процесса в печени, в связи с чем режим химиотерапии был изменен, и с 21.12.07 по 10.04.08 проведено 8 курсов химиотерапии по схеме FOLFIRI (иринотекан 295 мг + лейковорин 650 мг + 5-ФУ 650 мг в/в болюсно и 3900 мг - в виде длительной 46-часовой в/в инфузии).
При контрольном обследовании в апреле 2008 г. (данные СКТ от 14.04.08) выявлена полная регрессия опухолевого процесса в печени.
Пример 2.
Больной Д. 58 лет, находился на обследовании в ТАО ГУ НИИ онкологии с 29.09. по 27.10.06 с диагнозом центральный рак промежуточного бронха справа, метастатическое поражение лимфатических узлов средостения, множественные отдаленные метастазы в головной мозг, надпочечник, печень, метастатический плеврит справа. IV ст.T2N2M1.
Цитология №7405 от 06.10.06 (плевральная жидкость, печень) - метастазы рака с низкой степенью дифференцировки.
ФБС - опухоль промежуточного бронха справа.
Гистология №18059-64 от 16.10.06 - низкодифференцированная карцинома.
При выполнении компьютерной томографии органов грудной клетки согласно предлагаемому способу отмечено: справа нижняя доля находится в ателектазе. На уровне промежуточного бронха справа имеется опухоль, обтурирующая просвет промежуточного и нижнедолевого бронха. В средостении большое количество лимфатических узлов, сливающихся в конгломераты. В плевральной полости определяется свободная жидкость в количестве более 300 мл.
В седьмом сегменте печени определяется участок метастатического поражения до 30 мм в диаметре, активно накапливающий контрастное вещество. Топический коэффициент равен 0,48, что свидетельствует о принадлежности метастатического участка к раку легкого. На основании полученных данных был установлен рак промежуточного бронха справа с обширным метастатическим поражением лимфатических узлов средостения. Метастатическое поражение паренхимы печени (Фиг.2).
С учетом распространенности опухолевого процесса специальное лечение не показано. Больной выписывается под наблюдение онколога для проведения симптоматического лечения.
Предлагаемые критерии подобраны на основании анализа данных клинических наблюдений. Для выявления особенностей метастатического поражения печени при раке легкого и различных отделов толстой кишки нами проанализированы результаты комплексной лучевой диагностики 33 пациентов с метастатическим поражением печени за период с 1992 по 2007 годы.
Для углубленного анализа отбирали только те случаи метастатического поражения, когда имелся один или максимум 3 участка поражения паренхимы печени.
Из 33 наблюдавшихся пациентов у 19 (57,5%) имел место рак различных отделов толстой кишки, у 14 (42,5%) - рак легкого.
Из таблицы 1 видно, что по основным параметрам - возраст, категории дескрипторов T, N, M - сравниваемые нами группы пациентов были сопоставимы. Однако следует отметить, что группа больных раком легкого была представлена исключительно мужчинами, в то время как группа с раком толстой кишки - преимущественно женщинами.
У 1 больного раком легкого метастатические очаги в печени сочетались с поражением надпочечников и у 2 - с метастатическим поражением ткани головного мозга и диссеминацией опухолевого процесса по легочной ткани и плевре. У 2 больных раком толстой кишки метастатические очаги в паренхиме печени сочетались с метастатическим поражением паренхимы обоих легких.
2
Следует отметить, что практически у всех больных раком легкого имело место поражение лимфатического аппарата средостения (N).
Среди больных раком толстой кишки аденокарцинома составила 100%, при этом преобладала умеренная дифференцировка клеток, наблюдавшаяся у 11 (57,8%) пациентов.
Таблица 1
Локализация
М
Ж
Возраст
T<sub>2</sub>
Т<sub>3</sub>
Т<sub>4</sub>
N<sub>0</sub>
N<sub>1</sub>
N<sub>2</sub>
Рак легкого
14
0
60,4±7,2
1
10
3
2
0
12
Рак т. кишки
5
14
59,2±6,5
0
14
5
5
4
9
Всего
19
14
59,9±6,8
2
24
8
7
4
21
У больных раком легкого преобладал плоскоклеточный рак с умеренной дифференцировкой клеточного состава, диагностируемый у 9 (61,5%) пациентов.
Исследование проводилось согласно предлагаемому способу.
При раке легкого было диагностировано 29 участков метастатического поражения паренхимы печени. Анализ расположения участков метастатического поражения показал, что все они располагались в непосредственной близости от диафрагмальной поверхности печени - верхний этаж сегментов.
При этом наибольшее количество метастатических участков поражения было выявлено в седьмом сегменте 15 (51,7%). В остальных сегментах верхнего этажа печени количество участков метастатического поражения было значительно меньшим. Так, в восьмом сегменте 5 (17,3%), во втором и четвертом - по 4 (13,8%) и первом - 1 (3,4%).
При раке легкого наименьший диаметр участка метастатического поражения составлял 6 мм, наибольший - 40 мм.
Топический коэффициент (К) варьировал от 0,16 до 0,92, и ни в одном наблюдении его величина не превышала 1,0. В среднем для рака легкого значение топического коэффициента составило 0,57±0,29. Значение топического коэффициента указывало на то, что участки метастатического поражения располагаются в сегментах верхнего этажа печени, преимущественно у диафрагмальной поверхности органа.
При раке толстой кишки было отмечено метастатическое поражение сегментов как верхнего этажа, так и нижнего. При этом отмечалось явное преобладание участков метастатического поражения паренхимы печени в непосредственной близости от ее висцеральной поверхности - 29 из 34, что составило 85,3%.
Наибольшее количество участков метастатического поражения было диагностировано в шестом сегменте 14 (41,2%). В пятом сегменте было выявлено 7 (20,6%) участков метастатического поражения, в третьем - 6 (17,7%), в четвертом - 3 (8,8%), в седьмом - 2 (5,9%) и во втором и восьмом сегментах - по одному (2,9%).
При раке толстой кишки участки поражения имели более крупные размеры, чем при раке легкого. Диаметр участков метастатического поражения варьировал от 7 до 54 мм.
Топический коэффициент варьировал от 1,1 до 5,8 и в среднем составил 3,1±1,6. Значение топического коэффициента показывало, что участки метастатического поражения располагаются в сегментах нижних этажей печени, и висцеральная поверхность органа находится ближе, чем диафрагмальная.
На основании полученных данных можно сформулировать основные критерии дифференциальной диагностики, характерные для данного варианта метастатического поражения печени. Для рака легкого характерно значение топического коэффициента К<1,0. Для рака толстой кишки характерно значение топического коэффициента К>1,0.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить точность диагностики и определить наиболее адекватный объем лечебных мероприятий.
Список источников информации, использованных при составлении описания
1. Харченко В.П., Котляров П.М., Шадури Е.В. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени // Медицинская визуализация. 2003. - №1. - С.68-81.
2. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С.Компьютерная томография печени и желчных путей. ПАГАНЕЛЬ-БУК, М., 1997, 358 с. (прототип).
3. Couinaud С. Le foie. Etudes anatomiques et chirurgi-cales. Paris: Masson, 1957.