СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОГО С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА
METHOD OF PREDICTING UNFAVOURABLE COURSE OF LOCALLY SPREAD FORMS OF HUMAN PAPILLOMA VIRUS-ASSOCIATED CERVICAL CANCER

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике прогноза течения злокачественных новообразований иммунологическими методами. Местнораспространенный рак шейки матки остается серьезной социальной угрозой и основной причиной летального исхода среди женского населения после рака молочной железы. Основная проблема онкологической помощи женщинам с заболеваниями раком шейки матки, эндометрия, влагалища, вульвы заключается в том, что большинство больных поступают в запущенных стадиях процесса, и возможности проведения адекватной противоопухолевой терапии весьма ограничены. Высокий процент местнораспространенного опухолевого процесса обуславливает необходимость поиска новых диагностических критериев, которые позволят выбрать адекватную тактику лечения, рационально используя все возможные компоненты противоопухолевого воздействия.
При выборе адекватного метода лечения больных РШМ все чаще поднимается вопрос о более специфичных критериях прогноза, чем просто клиническая стадия заболевания. Неоспоримо то, что решающее влияние на выживаемость больных РШМ оказывает стадия процесса. Выживаемость пациенток с преинвазивным раком после радикального лечения составляет 100%. Уже при I стадии этот показатель снижается до 80-95%, при II стадии пятилетняя выживаемость находится в пределах 54-91%, при III стадии составляет 18-54%, при IV - варьирует в пределах от 0 до 20% [Бохман Я.В. Руководство по онкологии / Я.В.Бохман. - СПб.: Фолиант, 2002. - 540 с.; Кузнецов В.В. Хирургия инвазивного рака шейки матки / В.В.Кузнецов, А.И.Лебедев, К.Ю.Морхов и др. // Практическая онкогинекология: избранные лекции / Под ред. А.Ф.Урманчеевой и др. - СПб., 2008. - С.142-147]. Однако установление той или иной стадии до начала лечения не может со 100% вероятностью определить динамику течения заболевания, так как в настоящее время доказано, что опухоль имеет мультицентричный характер [Шахова Н.М. Заболевания шейки матки: современные методы диагностики и лечения: Учебное пособие / Н.М.Шахова, Л.В.Боровикова, Г.О.Гречканев и др. - Ниж. Новгород: Изд. Нижегородской государственной мед. академии, 2006. - 96 с.].
В настоящее время оценка прогноза течения неопластического процесса ведется с учетом комплекса прогностических факторов [Вишневская Е.Е. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли женских половых органов / Е.Е.Вишневская. - Минск, 2002. - 416 с.].
Одной из задач современной онкоморфологии является поиск достоверных клинико-лабораторных критериев, гистологических признаков и свойств опухолей, на основе которых можно прогнозировать течение заболевания и выбирать адекватную терапию [Швец Н.А. Прогностическое значение морфологических критериев роста и структуры плоскоклеточного рака шейки матки / Н.А.Швец, Н.Л.Чазова, A.M.Берщанская // Вестн. последиплом. мед. образования. - 2008. - №2. - С.48-53].
Основные исходные характеристики опухолевого процесса - это локализация новообразования, степень и особенности его распространения, морфологическое строение и степень дифференцировки опухоли [Важенин А.В. Актуальные вопросы клинической онкогинекологии / А.В.Важенин, А.В.Жаров, И.Г.Шимоткина. - М.: ООО Фирма «Стром», 2010. - 128 с.]. Во многих работах в качестве прогностических факторов выделяются такие гистологические характеристики опухоли, как гистологический тип, глубина инвазии, наличие метастазов в тазовых лимфатических узлах [Бахидзе Е.В. Патогенетическая неоднородность рака шейки матки / Е.В.Бахидзе, А.Г.Косников, С.Я.Максимов // Вопр. онкологии. - 1996. - Т. 42, №5. - С.45-51]. При анализе прогностической ценности гистологического типа опухоли в большинстве случаев подчеркивается различие в прогнозе между плоскоклеточным, железистым и низкодифференцированным раком, однако значимость деления плоскоклеточного рака на высоко- и умеренно-дифференцированный довольно сомнительна [Крикунова Л.И. Лучевая терапия рака шейки матки / Л.И.Крикунова // Практ. онкология. - 2002. - Т. 3, №3. - С.194-199]. К неблагоприятным факторам прогноза относятся такие гистологические варианты РИТМ, как железистый (аденокарцинома), железисто-плоскоклеточный и недифференцированный рак [Кайрбаев М.Р. Факторы прогноза местнораспространенного рака шейки матки / М.Р.Кайрбаев // Сиб. онкол. журн. - 2009. - №4(34). - С.32-35]. Подтверждено негативное влияние вовлечения параметрия в опухолевый процесс, в особенности при его билатеральном поражении, эндофитный характер роста, низкая степень дифференцировки опухоли, наличие метастазов [Урманчеева А.Ф. Эпидемиология и диагностика рака шейки матки / А.Ф.Урманчеева, В.М.Мерабишвили, С.А.Сальков и др. // Акушерство и гинекология. - 2001. - №1. - С 80-86]. Метастатическое поражение лимфатических узлов установлено при I стадии рака шейки матки в 6-17% случаях, при II - в 18-34%, а при III стадии метастазы выявляются у 50-58% больных. Частота регионарного метастазирования коррелирует с прорастанием кровеносных и/или лимфатических сосудов, объемом первичной опухоли и степенью ее злокачественности. При отсутствии метастазов в лимфоузлах 5-летняя выживаемость составляет 74,6±7,0%, при их наличии - 53,5±15,7% [Колосов А.Е. Рецидивы злокачественных опухолей / А.Е.Колосов. - Киров, 1995. - С.176-185].
Такие факторы, как выраженность инфильтрации стромы лимфоцитами и плазматическими клетками, наличие раковых эмболов в просветах лимфатических и кровеносных сосудов, митотическая активность опухолевых клеток как прогностический фактор остаются дискутабельными [Крикунова Л.И. Лучевая терапия рака шейки матки / Л.И.Крикунова // Практ. онкология. - 2002. - Т. 3, №3. - С.194-199].
Выраженный патоморфоз опухоли, после проведенной терапии, не может являться достоверным свидетельством благоприятного исхода заболевания. Степень терапевтического патоморфоза не коррелирует со степенью дифференцировки опухоли. Рецидивы РШМ наблюдаются на любой стадии процесса вне зависимости от выраженности терапевтического патоморфоза опухоли [Лушников Е.Ф. Лучевой патоморфоз опухолей человека / Е.Ф.Лушников. - М.: Медицина, 1977-328 с.]. Установлено, что в 61,3% случаев преобладают опухоли с умеренной степенью дифференцировки, в 25% - высокой и в 13,75% - низкой. В настоящее время установлено, что ни один из отдельно взятых гистологических факторов не может быть достоверным в плане прогноза заболевания [Швец Н.Л., Чазова Н.А., Берщанская A.M., 2008]. При диагностике РШМ всегда необходимо учитывать мультицентричный характер поражения эпителия и возможность наличия различных степеней поражения [Шахова Н.М., Боровкова Л.В., Гречканев Г.О. и др., 2006]. Обычно погрешности гистологического исследования обусловлены погрешностями забора материала (объем, взятие биопсии не из той зоны), эндоцервикальное расположение пораженного эпителия. В стенке канала влагалища достаточно часто встречаются патологические изменения железистого и плоского эпителия, что также может создавать определенные проблемы в процессе диагностики. По имеющимся данным, до 20% эксцизионных биопсий оказываются неинформативными [Вакцины для профилактики рака шейки матки / Под ред. П.Л.Стерна, Г.С.Китченера; пер. с англ.; под общ. Ред. Акад. РАМН Г.Т.Сухих, проф. В.Н.Прилепской. - М.: МЕДпресс-информ. - 2009. - 192 с.].
Одним из современных направлений развития диагностики онкологических заболеваний стало определение в сыворотке крови опухолевых маркеров (ОМ) при помощи иммуноферментного анализа. В настоящее время для оценки распространенности опухолевого процесса и динамики его течения при мониторинге проводимой терапии активно используется уровень экспрессии онкомаркера SCCA (антиген плоскоклеточной карциномы) [Yugawa, Т. Molecular basis of cervical carcinogenesis by high-risk human papillomaviruses / T. Yugawa, T. Kiyono // Uirusu. - 2008. - Vol.58, №2. - P. 141-154]. Многие авторы выделяют SCCA как независимый прогностический фактор при РШМ [Сухин B.C. Опухольассоциированный маркер SCCA в мониторинге лечения при раке шейки матки / B.C.Сухин // Онкология. - 2009. - Т. 11, №1. - С.50-54]. SCCA является гликопротеидом с м.м. 48 кДа с небольшим (0,6%) углеводным компонентом. Был выделен из печеночных метастазов РШМ [Kato H., 1977]. SCCA является стадиоспецифичным маркером, его уровень зависит от объема опухолевых масс. При карциноме «in situ» процент позитивных случаев SCCA диагностируется в 2,5-5,3% наблюдений, тогда как при II стадии и III стадии РШМ - в 70-89% наблюдений [Davelaar E.M. A combination of semm tumor markers identifies highrisk patients with early-stage squamous cervical cancer / E.M. Davelaar, J. van de Lande, S. von Mensdorff-Pouilly et al. // Tumour. Biol. - 2008. - Vol.29, №1. - P. 9-17]. При железисто-плоскоклеточном варианте РШМ уровень SCCA повышается в 56% случаев, при аденокарциноме - в 21-25%. Диагностическая чувствительность SCCA при плоскоклеточном РШМ, по данным разных авторов, доходит до 87%, при специфичности - 90-91%. Scambia G. et. al. исследовали уровень онкомаркера до проведения химиотерапии, после каждого курса и после хирургического лечения [Scambia G. The value of squamous cell carcinoma antigen in patients with locally advanced cervical cancer undergoing neoadjuvant chemotherapy / G. Scambia, P.B. Panici, G. Baiocchi et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1991. - Vol.164, №2. - P. 631-636]. Было установлено, что изменение уровня SCCA на фоне химиотерапии коррелирует в 83-96% с клиническими данными, отражая ответ опухоли на проводимую терапию. Низкий уровень SCCA после неоадъювантной химиотерапии связан с лучшим прогнозом. После окончания курса лучевой терапии у 98% больных с полной ремиссией отмечено снижение уровня SCCA. Более медленные темпы снижения SCCA в процессе проведения лучевой или химиолучевой терапии могут быть связаны с постепенной репродуктивной гибелью опухолевых клеток-продуцентов SCCA [Ogino I. The role of pretreatment squamous cell carcinoma antigen level in locally advanced squamous cell carcinoma of the uterine cervix treated by radiotherapy /1. Ogino, H. Nakayama, N. Okamoto et al. // Int. J. Gynecol. Cancer. - 2006. - Vol.16, №3. - P. 1094-1100].
В патенте РФ №2082984, дата публикации 26.06.1997 описан способ определения в сыворотке крови больных раком СОД-активность (супроксиддисмутазной активности) Р-белков, по факту которой судят о наличии или отсутствии у больного рецидива или метастазов. Инкубируют сыворотку крови с обнаруженной патологией с тканями различных органов и при исчезновении СОД-активности Р-белков после инкубации с одним или несколькими из образцов тканей идентифицируют данную ткань органа как мишень для развития или наличия патологического процесса. Технический результат от использования способа позволяет задолго до появления клинических признаков указать орган, в котором в последующем разовьется метастаз или рецидив, независимо от гистологии и локализации первичного процесса. К недостаткам способа относятся: общее назначение, для опухолей любой локализации; метод длителен, методически сложен и не охватывает всех звеньев метаболизма, участвующих в реализации клинического эффекта.
Известен способ исследования гематологических, биохимических и иммунологических показателей с целью контроля эффективности противоопухолевого лечения женщин со злокачественными опухолями гениталий, патент №2170433, дата публикации 10.07.2001 г. Сущность предлагаемого способа состоит в определении эффективности лечебных мероприятий, которые осуществляют по цифровым показателям уровня гемоглобина - 112±5,0; абсолютного числа лимфоцитов - 0,8±0,06; больших гранулосодержащих лимфоцитов - 12,4±0,3; показателю моноцитарно-макрофагальной трансформации моноцитов - 38,2±2,0; отношению супроксиддисмутазы к суммарной проксидазной активности лимфоцитов - 16,0±4,9; отношению супроксиддисмутазы к суммарной пероксидазной активности нейтрофилов - 9,4±2,3; соотношению содержания витаминов Е и А в нейтрофилах 1,2±0,2; соотношению витамина Е в эритроцитах и плазме - 2,0±0,3. Анализ результатов исследования перечисленных показателей 227 больных злокачественными опухолями дает основание утверждать, что приведенные цифровые значения этих показателей служат объективным доказательством эффективности проведения лечебных мероприятий и благоприятного прогноза состояния больного. Иные цифровые значения свидетельствуют об отсутствии эффекта, неблагоприятном прогнозе и необходимости проведения дополнительных лечебных воздействий. К недостаткам способа можно отнести то, что показатели периферической крови могут изменяться даже при наличии незначительного воспалительного процесса и, учитывая широкий диапазон нормы, их динамика не может быть показателем скрытого течения рецидива заболевания или появления метастаза у больных раком шейки матки.
В патенте №2247377, дата публикации 27.02.2005, указан способ выявления развития патологического процесса до клинического его проявления. Сущность метода: определение в сыворотке крови соотношения абсолютного числа лимфоцитов к абсолютному числу моноцитов, затем полученное соотношение делят на показатель лабораторной нормы - 4,05, являющийся нормой для здоровых лиц. При значениях полученного результата, равном или выше единицы, констатируют клиническое излечение и отсутствие вероятности рецидива заболевания в течение первого года наблюдения, а при значениях ниже единицы - констатируют прогресс опухоли и возникновение рецидива рака в ближайшее время. К недостаткам предложенного способа можно отнести то, что исследуемые показатели могут изменяться при наличии любого патологического процесса, например при воспалении, а также их колебания могут быть обусловлены воздействием химио-лучевого лечения.
Существование прогностических факторов при МРШМ играет большую роль при выборе тактики лечения и предположении прогноза течения данного заболевания, но нет четких показателей, определяющих прогноз течения неопластического процесса до лечения и в процессе проведения противоопухолевой терапии [Ашрафян Л.А. Диагностические критерии и факторы прогноза эффективности неоадъювантной химиотерапии местнораспространенного рака шейки матки (Ib-IIIb стадии) / Л.А.Ашрафян, И.Б.Антонова, О.И.Алешикова и др. // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2007. - №4. - С.63-71; Бахидзе Е.В. Предиктивное значение современных высокотехнологичных методов в диагностике и лечении неопластических процессов шейки матки у молодых женщин / Е.В.Бахидзе, О.Г.Лавринович // VII съезд онкологов России: сб. материалов. - М., 2009. - Т. II. - С.43-44]. Это делает актуальной разработку критериев объективной оценки прогноза течения МРШМ.
Целью изобретения является повышение эффективности комплексной противоопухолевой терапии местнораспространенных форм рака шейки матки. Мы предлагаем использовать иммунологические критерии прогноза как дополнительные прогностические факторы МРШМ. Важность предлагаемого подхода к диагностике заключается в адекватном выборе лечебной тактики ведения пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки на этапе до лечения.
Для достижения поставленной цели было проведено иммунологическое обследование 40 женщин, которые находились на лечении в государственном лечебно-профилактическом учреждении Челябинском окружном онкологическом диспансере.
Критериями включения пациентов в данное исследование являлись:
1. Клинически и морфологически подтвержденный диагноз местнораспространенных форм рака шейки матки - IIb, IIIa, IIIb стадии (T2N0M0, T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0).
2. Верифицированное методом ПЦР наличие ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР): 16, 18, 31, 33 типов в соскобах из цервикального канала.
3. Возраст пациенток от 20-49 лет.
4. Отсутствие значимой экстрагенитальной патологии (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, носоглотки и урогенитального тракта).
5. Информированное согласие пациенток на участие в исследовании.
Критерии исключения:
1. Хирургическое лечение.
Анализ следующих прогностических факторов: возраст, распределение по стадиям, гистологическое строение, форма роста, особенности местного распространения опухоли, показал, что:
1. Исследуемые группы были репрезентативны по таким прогностическим факторам, как стадия заболевания, гистологическое строение, форма роста, особенности местного распространения опухоли, за исключением возраста.
2. 37,4% группы пациенток МРШМ с отрицательной динамикой течения заболевания от проведенного лечения составляли молодые женщины в возрасте 30-39 лет.
3. 77,5% исследуемых пациенток МРШМ независимо от динамики течения опухолевого процесса имели плоскоклеточный неороговевающий гистологический тип опухоли; в 62,5% смешанную форму роста; в 82,5% влагалищно-параметральный вариант распространения опухоли.
2
2
2
60
Определение ДНК ВПЧ молекулярно-биологическим методом (ПЦР) установило, что у всех пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, в 92,5% диагностировалась моноинфекция ВПЧ 16 типа. Всем пациенткам был проведен одинаковый курс химио-лучевого лечения, который включал 2 курса неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ) и лучевую терапию (дистанционная гамма-терапия (ДГТ) и внутриполостная гамма-терапия (ВПГТ)). НАПХТ проводилась по схеме LFP, которая включала: GeeNU 80 мг/м / ломустин - в 1 день перорально; 5-фторурацил по 350 мг/м - со 2 по 6 дни внутривенно капельно; Цисплатин 100 мг/м - на 7 день с водной нагрузкой до 2 литров жидкости внутривенно капельно и премедикацией седативными, противорвотными и гормональными препаратами. Интервал между введениями 3-4 недели. Затем проводилось традиционное лучевое лечение по расщепленному курсу. Дистанционный этап расщепленного курса проводили с двух противолежащих полей 16×17-20 см, на аппарате «Луч-1». Разовая очаговая доза (РОД) в точках В - 2 Гр, суммарная 20 Гр. Затем продолжали облучение на аппарате «РОКУС-АМ», в режиме двуосевой ротации с углом качания 180 градусов и расстоянием между осями 6 см до суммарной дозы 30 Гр в точках В. Применение на первом этапе лучевого лечения только дистанционного облучения способствует уменьшению воспалительного компонента, сопровождающего опухолевый процесс. В опухоли наступают дистрофические изменения, уменьшается ее объем, что создает более благоприятные условия для последующей внутриполостной терапии. После локализации процесса проводилась ВПГТ на шланговом аппарате «Агат-В2» с активностью источников СО в диапазоне 6,8-13,5 ГБк. Разовая поглощенная доза в точке А составляла 5 Гр, суммарная 50-55 Гр, а в точках В составляла 11-14 Гр при ритме облучения 2-3 раза в неделю.
Динамику течения РШМ после проведения НАПХТ оценивал врач онкогинеколог-радиолог, на основании: клинических данных, гинекологического осмотра в зеркалах в совокупности с бимануальным и трансректальным обследованием, УЗИ, ТРУЗИ, импульсной допплерографией. В качестве критерия эффективности лечения обязательно учитывалось изменение объема шейки матки, инфильтрация параметральной клетчатки бимануально и по данным УЗИ. Оценка эффективности терапии оценивалась по следующим градациям ВОЗ:
- полная регрессия - полное исчезновение всех поражений,
- частичная регрессия - уменьшение объема шейки матки на 50% и более при отсутствии прогрессирования других очагов,
- стабилизация - уменьшение объема шейки матки менее 50% при отсутствии новых очагов поражений или увеличение не более чем на 25%,
- прогрессирование - большее или равное 25% увеличение размеров шейки матки или появление новых поражений.
Для решения поставленных задач все пациентки с МРШМ ретроспективно, через 12 месяцев после окончания специального лечения, были разделены на 2 группы больных: группа А (n=20) с положительной и группа В (n=20) с отрицательной динамикой течения заболевания. В каждой группе больных анализ состояния иммунной системы проводился 3-х кратно через условные временные периоды - до лечения (А1, В1), через 6 (А2, В2) и 12 месяцев (A3, В3) после окончания специального лечения. Изучение иммунологических показателей у пациенток МРШМ в зависимости от динамики течения заболевания на разных сроках после окончания лечения проводили для определения иммунологических маркеров неблагоприятного прогноза течения опухолевого процесса.
Все больные МРШМ прошли обязательный объем диагностических исследований, который включал в себя:
1. Клинические методы. Обследование проводилось врачом онкологом-гинекологом.
Инструментальные: УЗИ, прицельная биопсия шейки матки под контролем кольпоскопа. Методика проведения исследования была стандартной и осуществлялась врачом-гинекологом (Прилепская В.Н., 1997).
2. Морфологическое исследование цервикобиоптатов. Исследование и постановка диагноза производились специалистом-гистологом в лаборатории ГЛПУ ЧОКОД.
3. Иммунологические методы: для оценки иммунологических показателей у женщин исследовались периферическая кровь и цервикальная слизь. В периферической крови было определено абсолютное число лейкоцитов, абсолютное и относительное число нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и их субпопуляций, оценена функциональная активность нейтрофилов, концентрации иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и общая активность комплемента. Также определялись концентрации онкомаркера SCCA и цитокинов: ИНФ-α, ИНФ-γ, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ФНО-α. В цервикальной слизи определяли общее количество лейкоцитов, абсолютное и относительное содержание жизнеспособных клеток, функциональную активность нейтрофилов. Также были определены уровни иммуноглобулинов А, М, G, секреторного иммуноглобулина А и концентрации цитокинов: ИНФ-α, ИНФ-γ, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ФНО-α.
Было проведено:
- определение субпопуляционного состава лимфоцитов крови с помощью иммунофлюоресцентного анализа в модификации Сибиряка С.В. и соавт. (1997) с применением моноклональных антител производства НПЦ «МедБиоСпектр» (Москва);
- определение уровня SCCA в сыворотке крови методом ИФА, с использованием соответствующей тест-система CanAg SCC EIA производства FUJIREBIO™ Diagnostics (Швеция);
- оценка функциональной активности нейтрофилов с исследованием фагоцитарной и лизосомальной активности (Фрейдлин И.С., 1986) и кислородозависимого метаболизма (Маянский А.Н., Виксман М.К., 1979);
- определение концентрации иммуноглобулинов в цервикальной слизи и в сыворотке крови методом ИФА, с использованием иммуноферментных тест-систем ООО «Вектор-Бест» (Новосибирск);
- определение ЦИК методом, предложенным В.Гашковой и соавт. (1978);
- определение общей активности комплемента по 50% гемолизу (Резникова Л.С., 1967);
- определение уровней цитокинов в сыворотке крови и цервикальной слизи методом ИФА, с использованием соответствующих тест-систем ТОО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург).
2
4. Статистические методы: Результаты оценивали с помощью пакета статистических программ «Statistica for Windows 6.0» с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m). Различия между сравниваемыми группами считали достоверными при р≤0,05, по непараметрическим критериям Mann-Whitney, Wald-Wolfowitz. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовали критерий χ и точный критерий Фишера. Для построения диагностической модели использовали пошаговый дискриминантный анализ.
Межгрупповой сравнительный анализ показал однонаправленные изменения отдельных иммунологических показателей периферической крови в динамике у пациенток МРШМ с отрицательным терапевтическим эффектом по сравнению с пациентками с положительной динамикой: снижение Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+) и TNFα, повышение CD10+, CD11в + позитивных клеток, IgG и IL-10. Существенно, что при динамическом изучении состояния системного иммунитета отмечалось большее количество показателей, вовлеченных в мультистадийный процесс канцерогенеза при прогрессировании опухолевого заболевания. Сравнительный анализ иммунологических показателей цервикальной слизи также выявил однонаправленный характер изменений большинства показателей во всех временных интервалах после окончания специального лечения: повышение общего количества лейкоцитов при увеличении абсолютной жизнеспособности нейтрофилов цервикальной слизи, снижение активности индуцированного НСТ-теста, уровня sIgA, IgM, IL-2, TNFα при одновременном повышении содержания IL-4, IL-10, IFNa цервикальной слизи.
Таким образом, иммунологическими маркерами неблагоприятного прогноза течения опухолевого заболевания у пациенток с  местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, до лечения являются: снижение количества CD8+ лимфоцитов, уровня TNFa при повышении CD10+ и CD11в+ позитивных клеток, уровня IL-10, IgG в периферической крови и повышение общего количества лейкоцитов при увеличении абсолютной жизнеспособности нейтрофилов, снижение активности индуцированного НСТ-теста, уровня sIgA, IgM, IL-2, TNFα при одновременном повышении содержания IL-4, IL-10, IFN-а в цервикальной слизи. Учитывая результаты, полученные при иммунологическом исследовании больных МРШМ, ассоциированного с ВГТЧ, следующей задачей нашего исследования явилась разработка математической модели прогноза течения опухолевого заболевания.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом: для выполнения поставленной задачи нами была сформирована обучающая группа из 40 женщин с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ. Для построения диагностической модели были использованы иммунологические показатели (количество лимфоцитов и их субпопуляций в периферической крови, количество и функциональная активность нейтрофилов, концентрации иммуноглобулинов, а также уровни цитокинов как периферической крови, так и цервикальной слизи), которые были получены при обследовании каждой пациентки. Применение пошагового метода дискриминантного анализа позволило выявить 5 переменных, таких как абсолютное количество лимфоцитов, TNFα и IL-10 в периферической крови, а также TNFα и IL-4 в цервикальной слизи, влияющих на распределение пациентов на 2 группы: 1 группа - это пациентки МРШМ с благоприятным прогнозом, до лечения; 2 группа - пациентки МРШМ с неблагоприятным прогнозом, до лечения. В таблицах 1 и 2 приведены нормированные и ненормированные коэффициенты дискриминирующей функции. Нормированные коэффициенты позволяют определить сравнительную силу влияния показателя на распределение женщин с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ на группы с положительной или отрицательной динамикой. Ненормированные коэффициенты необходимы для построения расчетной формулы, которая позволила бы прогнозировать течение опухолевого процесса у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ.
Таблица 1
Нормированные коэффициенты канонической дискриминантной функции
Показатели
Функция
Лим_Аб
0,541
IL-4c
0,677
IL-10к
0,416
TNFα_к
-0,431
TNFα_с
-0,841
Таблица 2
Ненормированные коэффициенты канонической дискриминантной функции
Показатели
Функция
Лим_Аб
1,749
IL-4c
0,013
IL-10к
0,005
TNFα_к
-0,410
TNFα_с
-0,206
(Константа)
9,265
Таблица 3
Центры распределений в группах
Группа
Координаты центров распределений
1
-4,052
2
5,157
Применение формулы подразумевает формальную подстановку количественных значений показателей, полученных при обследовании больной, и вычисление значений дискриминирующей функции F(x): F(x) = константа + ненормированный коэффициент × выявленный в процессе дискриминантного анализа показатель.
F(x)=9,265+1,749×(лим_аб)+0,013×(IL-4c)+0,005×(IL-10к)-0,410×(TNFα_K)-0,206×(TNFα_c)
В качестве точки разделения можно взять середину расстояния между координатами центров распределений, значение которых для подгруппы 1 составило - (-)4,052, для 2 - 5,157. В нашем случае координата такой точки разделения равна 0,555. Таким образом, формально, если значение дискриминирующей функции больше 0,555, то больную необходимо отнести к группе 2, если меньше, то к группе 1. Результаты валидизации полученных линейных дискриминантных функций показали, что точность прогнозирования благоприятного или неблагоприятного течения опухолевого процесса на этапе до лечения у женщин с МРШМ при помощи данной модели составляет 80%. В качестве операционных характеристик диагностического теста использовали показатели чувствительности и специфичности (Власов В.В., 1988).
Чувствительность предложенного способа составляет 80%, а специфичность - 90%. Для иллюстрации практического применения математической модели приводим клинические примеры.
9
Пример 1. Обследуемая А., 24 года, обратилась в ГЛПУ ЧОКОД. На основании клинико-анамнестических, кольпоскопических и гистологических данных обследования ей выставлен диагноз T3aNoMo, смешанная форма, влагалищно-параметральный вариант. Гистология биоптата шейки матки: плоскоклеточный неороговевающий рак. При проведении иммунологического исследования до лечения получены следующие показатели: лимфоциты абс. = 0,28×10/л, IL-4c = 50,5 пг/мл, IL-10к = 10,4 пг/мл, TNFα_к = 4,10 пг/мл, TNFα_c = 189,5 пг/мл. Данные показатели были подставлены в полученную формулу:
F(x)=9,265+1,749×(лим_аб)+0,013×(IL-4c)+0,005×(IL-10к)-0,410×(TNFα_к)-0,206×(TNFα_c)
F(x)=9,265+1,749×(0,28)+0,013×(50,5)+0,005×(10,4)-0,410×(4,10)-0,206×(189,5)=-30,4
Полученное значение - (-)30,4<0,555, следовательно, полученный результат свидетельствует о том, что у больной МРШМ до лечения имеется благоприятный прогноз. Наблюдение за данной пациенткой в течение 6 и 12 месяцев после проведенного специального лечения показало, что больная имела положительный терапевтический эффект от проведенного лечения.
9
Пример 2. Обследуемая К., 33 года, обратилась в ГЛПУ ЧОКОД. На основании клинико-анамнестических, кольпоскопических и гистологических данных обследования ей выставлен диагноз T2bN×MO, эндофитная форма, влагалищно-параметральный вариант. Гистология биоптата шейки матки: плоскоклеточный неороговевающий рак. При проведении иммунологического исследования получены следующие показатели: лимфоциты абс. = 0,28×10/л, IL-4c = 50,5 пг/мл, IL-10к = 10,4 пг/мл, TNFα_к = 4,10 пг/мл, TNFα_c = 189,5 пг/мл.
Данные показатели были подставлены в полученную формулу:
F(x)=9,265+1,749×(лим_аб)+0,013×(IL-4c)+0,005×(IL-10к)-0,410×(TNFα_к)-0,206×(TNFα_c)
F(x)=9,265+1,749×(0,14)+0,013×(315,4)+0,005×(122,1)-0,410×(1,13)-0,206×(49,0)=3,66
Полученное значение - 3,66>0,555 больше координаты центра распределения, соответствует группе В1. Полученный результат свидетельствует о том, что у пациентки с МРШМ течение заболевания будет иметь прогрессирующий характер. Наблюдение за женщиной в динамике, через 6 и 12 месяцев после лечения, подтвердило прогнозируемый результат.