СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВАРИАНТА ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
METHOD FOR SPECIFYING VERSION OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL REPAIR IN PATIENTS WITH VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, и может быть использовано для выбора способа пластики при лечении вентральных грыж.
Известен способ выбора оптимального варианта пластики при оперативном лечении вентральных грыж, включающий клинико-инструментальное обследование больного, при котором определяют внешний радиус живота, радиус грыжевого выпячивания, среднюю толщину брюшной стенки, локализацию грыжевых ворот на передней брюшной стенке и по формуле
вычисляют коэффициент напряжения К, где R - внешний радиус живота (м); А - радиус грыжевого выпячивания (м); h - средняя толщина брюшной стенки (м); Р - константа внутрибрюшинного давления, при локализации грыжевых ворот в эпигастральной области Р составляет 98 Па; при локализации грыжевых ворот в мезогастральной области - 245 Па; при локализации грыжевых ворот в гипогастральной области - 392 Па. При значении К до 2,09 производят пластику местными тканями, при значении К от 2,10 и более производят пластику с применением сетчатого эндопротеза (Патент №2199271, опубл. 27.02.2003).
Однако данный способ не позволяет учитывать такие факторы, как сопутствующая патология органов брюшной полости, наличие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, которые влияют на выбор способа пластики.
Известен способ прогнозирования результатов лечения больных с вентральными грыжами, включающий поэтапное наращивание нагрузки с одномоментной регистрацией спирограмм, измеряют показатели функции внешнего дыхания (ФВД) в исходном состоянии без бандажа, при 40 и 80 мм рт.ст. и при снижении показателей ФВД при 40 мм рт.ст. больного направляют на дальнейшую подготовку к операции, а при сохранении или повышении показателей ФВД при 40 мм рт.ст. и увеличении или сохранении этих показателей при 80 мм рт.ст. больному выполняют пластику брюшной стенки местными тканями с уменьшением объема брюшной полости. При сохранении показателей ФВД или их снижении при 40 мм рт.ст и повышении их при 80 мм рт.ст. больному выполняют аллопластику без уменьшения объема брюшной полости (Патент №2240737, опубл. 27.11.2004).
Предложенный способ не позволяет учитывать силу натяжения передней брюшной стенки, которая в свою очередь влияет на показатели функции внешнего дыхания.
Задачей изобретения является определение способа варианта пластики передней брюшной стенки путем оценки прогностической значимости различных клинических, антропометрических и биомеханических признаков пациента, с учетом удельного веса каждого прогностического фактора.
2
2
2
Указанный технический результат достигается тем, что в способе определения варианта пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами, включающий измерение дыхательной недостаточности (ДН), определяют числовые значения следующих информативных показателей: П - пол (мужской - 1, женский - 2), В - возраст(годы), ИМТ - индекс массы тела (ед.), ГВ - площадь грыжевых ворот (см), ГМ - площадь грыжевого мешка (см), ДГ - длительность существования грыжи(годы), СПЖ - сопутствующая патология живота (нет - 0, есть - 1), Н - недостаточность кровообращения (нет - 0, есть - 1), ОТ - объем талии (см), СН - сила натяжения краев грыжевых ворот (кг·см), Эпи -толщина передней брюшной стенки в эпигастрии (мм), Мезо - толщина передней брюшной стенки в мезогастрии (мм), Гипо - толщина передней брюшной стенки в гипогастрии (мм);
после получения результатов определяют интегральный показатель Y по формуле
Y=-0,636-0,255·П+0,018·B-0,028·ИМТ+0,000095·ГВ-0,00003·ГМ-0,004·ДГ+0,223·СПЖ-0,454·Н+1,022·ДН-0,005·ОТ+3,625·СН+0,011·Эпи-0,023·Мезо+0,013·Гипо,
и если Y располагается ближе к числу +3,991, то пациенту выполняют комбинированную пластику, а если к числу -0,459, то пациенту выполняют «оn lay - пластику».
Способ поясняется подробным описанием, таблицей и примерами клинического использования.
Способ осуществляется следующим образом.
Для варианта пластики передней брюшной стенки осуществляется дискриминантный анализ, выявив у пациента некоторые числа параметров, которые позволяют отнести пациента либо в группу больных, которым «показана комбинированная пластика», либо в группу пациентов, которым «показана пластика «оn lау»». Результатом дискриминатного анализа является расчет коэффициентов математической модели, в виде линейной дискриминантной функции
1
1
2
2
m
m
Y=a+b·x+b·x+…+b·x,
где
Y - интегральный показатель;
а - константа;
1
m
b…b - коэффициенты канонической дискриминантной функции;
1
m
x…x - наиболее информативные из анализируемых параметров.
Для отбора наиболее информативных параметров использовался метод анализа значения F-статистики, реализованный в программном пакете «Statistica for Windows 6.0».
В результате произведенных расчетов для построения математической модели нами был отобран ряд параметров, вносящих наибольший вклад в дискриминацию.
В состав модели вошли параметры с рассчитанными коэффициентами канонической дискриминантной функции (КДФ), позволяющие определить высокую вероятность того или иного способа пластики:
1) П - пол (мужской - 1, женский - 2),
2) В - возраст (годы),
3) ИМТ - индекс массы тела (ед.),
2
4) ГВ - площадь грыжевых ворот (см),
2
5) ГМ - площадь грыжевого мешка (см),
6) ДГ - длительность существования грыжи (годы),
7) СПЖ - сопутствующая патология живота (нет - 0, есть - 1),
8) Н - недостаточность кровообращения (нет - 0, есть - 1),
9) ДН - дыхательная недостаточность (нет - 0, есть - 1),
10) ОТ - объем талии (см),
2
11) СН - сила натяжения (кг·см),
12) Эпи - толщина передней брюшной стенки в эпигастрии (мм),
13) Мезо - толщина передней брюшной стенки в мезогастрии (мм),
14) Гипо - толщина передней брюшной стенки в гипогастрии (мм).
Числовые значения коэффициента КДФ, составляющие модель, представлены в таблице.
Таблица
Коэффициенты канонической дискриминантной функции
Признак
Коэффициент канонической дискриминантной функции
П
-0,255
В
0,018
ИМТ
-0,028
ГВ
0,000095
ГМ
-0,00003
ДГ
-0,004
СПЖ
0,223
Н
-0,454
ДН
1,022
ОТ
-0,005
СН
3,625
Эпи
0,011
Мезо
-0,023
Гипо
0,013
а - константа
-0,636
Полученная формула для определения выбора способа пластики имеет вид
Y=-0,636-0,255·П+0,018·В-0,0284·ИМТ+0,000095·ГВ-0,00003·ГМ-0,004·ДГ+0,223·СПЖ-0,454·Н+1,022·ДН-0,005·ОТ+3,625·СН+0,011·Эпи-0,023·Мезо+0,013·Гипо
После получения результатов обследования пациента числовые значения информативных показателей подставляются в формулу.
Полученный интегральный показатель у сравнивают с центроидами каждой группы.
Выбор того или иного способа пластики осуществляется в зависимости от того, к какому центроиду ближе располагается рассчитанный интегральный показатель у.
Если рассчитанный интегральный показатель у располагается ближе к числу
+ 3,991, то пациенту следует выполнять комбинированную пластику. Если рассчитанный показатель у располагается ближе к числу -0,459, то выполняется «on lay - пластика».
При ретроспективной кросс-проверке каждого из пациентов с помощью предложенного интегрального показателя оказалось, что правильно классифицированы 95,8% исходных сгруппированных наблюдений и 95,6% перекрестно-проверяемых сгруппированных наблюдений.
Расчет производится с помощью электронных таблиц Excell.
Примеры клинического использования способа.
2
2
2
Пример 1. Больная Ж., 59 лет, поступила в плановом порядке с диагнозом «послеоперационная вправимая вентральная грыжа». Ранее, 21 год назад, перенесла операцию аппендэктомии, после которой возникло обширное нагноение послеоперационной раны. Грыжа появилась через 1 год. К врачу не обращалась до тех пор, пока грыжа не стала увеличиваться. Общее состояние удовлетворительное. У больной ожирение II степени. Рост 160 см, вес 90 кг. Индекс массы тела 35. Размеры грыжевых ворот 10×10 см (площадь 100 см), размер грыжевого мешка 20×16 см (площадь 320 см). Объем талии 109 см. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлен хронический калькулезный холецистит, что потребовало включения в план операции холецистэктомии. Интраоперационно проведено измерение толщины передней брюшной стенки: в эпигастрии она оказалась равна 25 мм, в мезогастрии 40 мм, в гипогастрии 60 мм. Сила натяжения составила 0,921 кг·см. Для данной больной рассчитан интегральный показатель, который оказался равен
+ 2,399995
Y=-0,636-0,255·2+0,018·59-0,028·35+0,000095·100-0,00003·320-0,004·20+0,223·1-0,454·0+1,022·0-0,005·109+3,625·0,921+0,011·25-0,023·40+0,013·60=+2,399995
Данный интегральный показатель находится ближе к центроиду + 3,991. В результате определены показания к комбинированной пластике передней брюшной стенки. Больному проведено оперативное вмешательство: герниолапаротомия, холецистэктомия, пластика передней брюшной стенки комбинированным способом. Послеоперационный период прошел без осложнений. Получен хороший результат. В отдаленные сроки после операции рецидива грыжи нет.
2
2
2
Пример 2. Больная Ш., 61 года, поступила в плановом порядке с диагнозом «послеоперационная вправимая вентральная грыжа». Ранее, 10 лет назад, перенесла операцию - лапаротомию, иссечение кисты левой доли печени. Сразу же после операции появилось грыжевое выпячивание передней брюшной стенки. Общее состояние удовлетворительное. У больной ожирение II степени. Из сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь II степени. Явлений сердечной и дыхательной недостаточности нет. Рост 160 см, вес 80 кг. Индекс массы тела 31. Размеры грыжевых ворот 10×4 см (площадь 40 см), размер грыжевого мешка 10×8 см (площадь 80 см). Объем талии 97 см. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости патологии со стороны зоны предшествующей операции не выявлено. Интраоперационно проведено измерение толщины передней брюшной стенки: в эпигастрии она оказалась равна 25 мм, в мезогастрии 40 мм, в гипогастрии 50 мм. Сила натяжения составила 0,365 кг·см. Для данной больной рассчитан интегральный показатель, который оказался равен + 0,282144
Y=-0,636-0,255·2+0,018·61-0,028·31+0,000095·40-0,00003·80-0,004·10+0,223·0-0,454·0+1,022·0-0,005·97+3,625·0,365+0,011·25-0,023·40+0,013·50=+0,282144.
Данный интегральный показатель находится ближе к центроиду -0,459, что является показанием к «on lay - пластике» передней брюшной стенки. Больному проведено оперативное вмешательство: герниолапаротомия, «on lay - пластика» передней брюшной стенки. Послеоперационный период без осложнений. Получен хороший результат. В отдаленные сроки после операции - рецидива грыжи нет.
Предложенный способ позволяет определить выбор варианта пластики передней брюшной стенки и снизить число ранних осложнений, а также частоту рецидивов грыж. Кроме того, данный способ позволяет проводить необходимые исследования, расчеты и делать обоснованные выводы и прогнозы.