Способ оперативного доступа при вмешательствах на ахилловом сухожилии
METHOD FOR OPERATIVE ACCESS FOR INTERVENTIONS ON THE ACHILLES TENDON

Изобретение относится к медицине, в частности, к травматологии и ортопедии, и является этапом хирургической операции при вмешательствах на ахилловом сухожилии.
Оперативному лечению повреждений ахиллова сухожилия свойственна высокая частота инфекционных осложнений и краевых некрозов операционной раны, которые после заживления значительно увеличивают размеры рубца, а также нередко способствуют формированию дефекта мягких тканей, требующего пластического замещения [1, 5, 6].
Хирургический доступ при манипуляциях на ахилловом сухожилии, для выполнения шва или реконструкции, должен учитывать особенности данной анатомической области. Во-первых, это обязательное сохранение паратенона, который образует скользящий аппарат и является важным источником кровоснабжения сухожилия. Во-вторых, в ходе доступа важно учитывать близкое расположение икроножного нерва, который косо пересекает сухожилие в средней и дистальной третях, а затем располагается латерально от ахилла. В-третьих, грубые рубцы по задней поверхности в нижней трети голени могут быть болезненными и затруднять ношение обуви.
Известен доступ предложенный S.M. Green и P.J. Briggs в 2002 году для оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия [4], который заключается в прямой и обратной Z-пластике. Методика заключается в полнослойном формировании треугольных кожных лоскутов с сохранением субдермальной сосудистой сети, а вершина лоскута должна иметь угол в 60 градусов. Недостатком данной методики является высокая частота краевых некрозов в области угла кожного лоскута, что приводит к вторичному заживлению ран и возрастающему риску формирования дефекта мягких тканей. Кроме того, подобный доступ делает затруднительным сохранение скользящего аппарата ахиллова сухожилия.
J.S. Chana и соавторы предложили использовать П-образный доступ [3], благодаря которому сформируется несвободный мягкотканый лоскут на дистальном основании. Стороны соотносятся как 3:1 таким образом, что вертикальные границы лоскута располагаются чуть позади обеих лодыжек, а верхняя граница проходит над икроножным апоневрозом. В случае операций, направленных на удлинение ахилла, после ушивания раны по верхней границе лоскута образуется дефект, который закрывают полнослойным или расщепленным кожным трансплантатом.
Недостатком данного метода является избыточная травматизация скользящего аппарата сухожилия. Кроме того, формирующийся дефект мягких тканей, требующий пластического замещения, располагается в нагружаемой задником обуви области. Также приживление кожного аутотрансплантата может быть затруднено в случае, если дном дефекта будет сухожильная ткань.
Известен околосухожильный доступ предложенный E. Abraham и A. Pankovich в 1975 году [2], который выполняется фигурным разрезом начало и конец которого лежат по срединной линии задней поверхности голени от места прикрепления к пяточной кости до места мышечно-сухожильного перехода, соответственно. Вершина разреза проходит по медиальной поверхности ахиллова сухожилия. Доступ позволяет избежать контакта с икроножным нервом, однако подобный доступ не позволяет одномоментно восполнить дефект мягких тканей, формирующийся при операциях, направленных на удлинение ахиллова сухожилия.
Данный доступ является прототипом предлагаемого нами способа.
Технический результат изобретения состоит в обеспечении возможности широкого обзора в области зоны реконструкции при сохранении скользящего аппарата ахиллова сухожилия, снижении частоты краевых некрозов и исключения травматизации икроножного нерва, а также выведения зоны послеоперационного рубца из области постоянной нагрузки.
Результат изобретения достигается за счет того, что сначала формируют кожный лоскут с основанием, обращенным медиально от сухожилия, при этом начало и окончание дугообразного разреза расположены на срединной линии задней поверхности голени, а вершина - на латеральном крае ахиллова сухожилия, затем формируют зеркально расположенный фасциальный лоскут с основанием, обращенным латерально от ахиллова сухожилия, при этом начало и окончание дугообразного разреза собственной фасции голени расположены на срединной линии задней поверхности голени, а вершина - на медиальном крае ахиллова сухожилия, далее проводят реконструкцию ахиллова сухожилия, а затем его закрывают фасциальным лоскутом, подшивая его к краю собственной фасции голени, после этого кожную рану частично ушивают, а оставшийся кожный дефект закрывают полнослойным кожным аутотрансплантатом.
Обеспечение возможности широкого обзора в области зоны реконструкции достигается за счет последовательного формирования сначала кожного, затем фасциального лоскута расположенных зеркально, что позволяет максимально визуализировать ахиллово сухожилие.
Обеспечение сохранения скользящего аппарата ахиллова сухожилия достигается за счет того, что выделенный фасциальный лоскут впоследствии подшивается к месту исходного взятия, изолируя кожный лоскут от сухожилия, таким образом скользящий аппарат ахилла остается интактным.
Обеспечение исключения травматизации икроножного нерва достигается за счет того, что выделение фасциального лоскута производится с противоположной от прохождения нерва стороны. Таким образом икроножный нерв проходит в основании фасциального лоскута.
Обеспечение выведения зоны послеоперационного рубца из области постоянной нагрузки достигается за счет того что, кожный аутотрансплантат, закрывающий дефект мягких тканей после частичного ушивания раны, располагается медиально от ахиллова сухожилия, а следовательно вне нагружаемой задником обуви зоны.
Обеспечение снижения частоты краевых некрозов достигается за счет того, что для предотвращения избыточного натяжения краев раны используют кожный аутотрансплантат, который исключает избыточное стягивание при ушивании.
На иллюстрациях изображены:
Фиг.1. - Вид стопы в эквинусном положении при укорочении ахиллова сухожилия, где: 1 - ахиллово сухожилие;
Фиг.2. - Разрез кожи и формирование кожного лоскута, где: 2 - проксимальная точка разреза 5 см дистальнее мышечно-сухожильного перехода ахилла; 3 - вершина разреза, проходящая по латеральному краю ахиллова сухожилия; 4 - дистальная точка разреза в области прикрепления ахилла; 5- основание лоскута обращенное медиально;
Фиг.3. - Этап формирования кожного лоскута, где: 6 - фасция; 7 - сформированный кожный лоскут;
Фиг.4. - Формирование зеркально расположенного фасциального лоскута, где: 8 - фасциальный лоскут (отведен на держалках); 1 - ахиллово сухожилие; 7 - кожный лоскут;
Фиг.5. - Удлинение ахиллова сухожилия, где: 8 - фасциальный лоскут; 1 - удлиненное Z-образно ахиллово сухожилие; 7 - кожный лоскут;
Фиг.6. - Взятие полнослойного кожного трансплантата, где: 9 - полнослойный кожный трансплантат;
Фиг.7. - Закрытие сухожилия фасциальным лоскутом, где: 8 - фасциальный лоскут; 7- кожный лоскут;
Фиг.8. - Частичное ушивание раны и кожная пластика: 10 - ушивание кожи в проксимальной части раны; 9 - полнослойный кожный аутотрансплантат, закрывающий образовавшийся дефект кожи;
Способ осуществляется следующим образом: положение пациента на операционном столе на животе, выполняют дугообразный разрез кожи по задней поверхности голени длиной около 15 см от места прикрепления ахиллова сухожилия (фиг. 1) до уровня на 5 см дистальнее мышечно-сухожильного перехода ахилла и основанием, обращенным медиально (фиг.2). При этом точка начала разреза на пяточной кости и точка его окончания на 5 см дистальнее мышечно-сухожильного перехода расположены по срединной линии задней поверхности голени, а вершина разреза располагается на латеральном крае ахиллова сухожилия. Отслаивают кожу до подлежащей фасции от латерального края голени к медиальному, формируя при этом кожный лоскут (фиг.3). Вершину лоскута подшивают к коже медиального края голени для обзора подлежащей фасции. Затем выполняют зеркально расположенный дугообразный разрез фасции, верхняя и нижняя точки которого также соединены срединной линией задней поверхности голени и расположены соответственно в 5 см дистальнее мышечно-сухожильного перехода и места прикрепления ахилла к пяточной кости, при этом основание лоскута обращено латерально, а вершина расположена на медиальном крае ахилла. Таким образом формируют фасциальный лоскут, который откидывают латерально и подшивают к коже латерального края голени, осуществляя при этом доступ к ахиллову сухожилию и сохраняя икроножный нерв (фиг.4). После выполнения манипуляций с ахилловым сухожилием (шов, пластика) (фиг.5), фасциальным лоскутом первично закрывают сухожилие, подшивая сам лоскут к краю собственной фасции (фиг.7). Таким образом, сохраняют скользящий аппарат ахиллова сухожилия и изолируют место реконструкции. После этого кожную рану частично ушивают (фиг.8), не допуская натяжения кожи. Образовавшийся после выполнения реконструкции ахиллова сухожилия и частичного ушивания кожи дефект покровной ткани, дном которого является фасция, располагается на латеральной части голени, таким образом, послеоперационный рубец выносят из области постоянной нагрузки задником обуви. Оставшийся дефект покровных тканей, который обычно составляет участок кровоснабжаемой фасции шириной 1,0 см и длиной 8-10 см укрывают полнослойным кожным аутотрансплантатом (фиг.6), который берут с боковой поверхности голени. Кожный аутотрансплантат при этом перфорируют и подшивают к краям дефекта кожи (фиг.8). Донорское место в области взятия кожного трансплантата ушивают в линию.
Предлагаемый оперативный доступ к ахиллову сухожилию позволяет одномоментно заместить дефект покровных тканей методом пластики полнослойным кожным аутотрансплантатом, что значительно снижает риск избыточного натяжения краев раны при ушивании и последующего формирования дефекта мягких тканей этой области. Операцию заканчивают наложением асептической повязки и гипсовой иммобилизации, если этого требует выполненная реконструкция на ахилловом сухожилии.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует универсальность доступа и возможность его применения при вмешательствах на ахилловом сухожилии.
Пациент К., 26 лет, поступил в клинику НМИЦ ТО им Р.Р. Вредена 18.10.2020г. с диагнозом: укорочение правого ахиллова сухожилия, эквинусная установка правой стопы. 20.10.2020г была выполнена операция удлинение ахиллова сухожилия: под проводниковой анестезией в положении больного на животе, произведен оперативный доступ по предложенной методике, после чего выполнено Z-образное удлинение ахиллова сухожилия, выведение стопы в правильное положение 90 градусов. После частичного ушивания кожи, дефект мягких тканей замещен полнослойным кожным аутотрансплантатом. Голеностоп фиксировали гипсово повязкой в положении стопы 90 градусов. Время операции составило 50 минут. Послеоперационный период гладкий. Раны зажили первичным натяжением, кожный аутотрансплантат полностью прижил. Иммобилизацию осуществляли в течении 6 недель, после чего следовал комплекс ЛФК. При осмотре через 10 недель, объем движений в правом голеностопном суставе полный. Достигнут отличный эстетический и функциональный результат.
Список литературы
1. Грицюк А. А., Середа А. П. Ахиллово сухожилие. М.: РАЕН, 2010. ISBN 978-5-94515-092-8. 314 с.
2. Abraham Е., Pankovich А.М. Neglected rupture of the Achilles tendon. Treatment by V-Y tendinous flap. J Bone Joint Surg Am., 1975, № 57. - Р. 253-5.
3. Chana J.S, Chen H.C, Jain V. A new incision for surgery on tendo Achillis using a distally-based fasciocutaneous flap. J Bone Joint Surg Br. 2002, №84(8),Р. 142-4.
4. Green S.M., Briggs P.J. A reversed Z-plasty skin incision for Achilles tendon reconstruction Foot and Ankle Surgery, 2002, № 8. Р. 277-280.
5. Masquelet A.C., Romana M.C., Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experi-ence in the leg// Plast. Reconstr. Surg. - 1992. - Vol. 89, №6. - P.1115 - 1121.
6. Myerson M.S. Achilles tendon ruptures. Instr Course Lect. 1999, №4. - Р. 219-30.