СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СРЕДНЕГО И/ИЛИ ВЕРХНЕГО РЕКТОЦЕЛЕ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF THE MIDDLE AND/OR UPPER RECTOCELE

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, может быть использовано для хирургического лечения высокого и среднего ректоцеле.
Пролапс гениталий остается одним из самых распространенных и проблемных заболеваний в гинекологии (согласно публикациям различных авторов частота пролапса варьирует от 27,1 до 53,4%). В большинстве случаев пролапс гениталий является сочетанным, то есть вместе с половыми органами в пролапсе участвуют смежные органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, петли кишечника). Тяжелые формы пролапса гениталий создают большую проблему гинекологам не только из-за широкой распространенности, но и ввиду частых рецидивов, требующих повторных, подчас неоднократных оперативных вмешательств (в связи с рецидивом пролапса оперируют повторно около 30% пациенток).
Ректоцеле - это дивертикулообразное пролабирование стенки прямой кишки в надсфинктерной зоне в результате истончения ректовагинальной перегородки, ослабления тонуса мышц, поддерживающих тазовые органы, оно является результатом нарушения анатомической целостности и взаимоотношений структур тазового дна.
Спектр клинических проявлений ректоцеле широк. Самая частая жалоба при этом заболевании - затруднение дефекации. Возникают запоры, чувство неполного опорожнения прямой кишки, тянущие боли внизу живота, пояснице, крестце, ощущение инородного тела во влагалище. При прогрессировании ректоцеле исчезает ощущение компрессии при натуживании, позывы к дефекации становятся частыми, но неэффективными, появляется необходимость применения ручного пособия во время стула - надавливание пальцем на заднюю стенку влагалища для эвакуации калового комка в анальное отверстие. Половой акт сопровождается дискомфортом и даже ощущением боли (диспареуния). Симптоматика нарастает к концу дня и после длительного пребывания в положении стоя.
По уровню дефекта выделяют: низкое ректоцеле (расположено в нижней части влагалища и сочетается с изменениями сфинктера прямой кишки); среднее ректоцеле (расположено в средней трети влагалища); высокое ректоцеле (расположено в верхней части влагалища).
Развитие тяжелых форм пролапса гениталий в молодом возрасте, иногда у нерожавших женщин, указывает на то, что ведущим патогенетическим фактором является дисплазия соединительной ткани. В связи с дефицитом полноценных соединительнотканных структур, часто возникает необходимость их замены более прочным синтетическим материалом. При хирургической коррекции сложных, рецидивных форм ректоцеле оправдано использование синтетических материалов. В условиях несостоятельности собственной соединительной ткани синтетический каркас позволяет создать полноценную диафрагму. Однако, учитывая высокую частоту осложнений, операции по mesh-технологии должны занять строго определенную нишу в хирургии генитального пролапса и использоваться в тех ситуациях, когда невозможна коррекция собственными тканями (у пациенток с тяжелыми и рецидивными формами пролапса, наличием обширных дефектов лобково-шеечной и ректовагинальной фасций).
Существуют более 500 различных способов хирургического лечения ректоцеле. Все они направлены на ликвидацию симптомов ректоцеле, восстановление нормального топографоанатомического положения и функций органов малого таза.
Основные отличия проводимых операций состоят в выборе разных способов доступа, дополнении классической коррекции синтетическим или биогенным трансплантатом, во внедрении малоинвазивных методик. Единого мнения по поводу более предпочтительного вида хирургического лечения ректоцеле нет. Разные авторы приводят разные данные по частоте эффективного лечения и рецидивов после отдельных видов хирургического вмешательства. Наличие большого числа хирургических методов, предложенных для лечения ректоцеле, показывает, насколько трудно поддается лечению данная патология.
Стандартный лапаротомический и лапароскопический доступы зарекомендовали себя как обеспечивающие наилучшие результаты при хирургическом лечении пролапса гениталий. Однако эти методики не позволяют восстановить в полном объеме нормальную анатомию тазового дна при ректоцеле, так как нижняя треть задней стенки влагалища при вышеописанных доступах не может быть корригирована, эти методы хирургического лечения всегда требуют проведения влагалищного этапа.
Известен классический способ хирургического лечения умеренного ректоцеле - кольпоперинеолеваторопластика, при котором из кожи промежности и слизистой оболочки задней стенки влагалища выкраивают и отсепаровывают ромбовидный лоскут, при этом на дне ромба располагается передняя стенка ампулы прямой кишки. При выраженном ректоцеле для ликвидации выпячивания производят наложение гофрирующих швов в продольном направлении на стенку прямой кишки. Этап леваторопластики осуществляется путем поэтапного сшивания над стенкой прямой кишки правой и левой мышц, поднимающих задний проход с фасцией и окружающей клетчаткой с целью формирования прочного рубца. Заканчивают операцию наложением непрерывного или отдельных швов на слизистую влагалища и кожу промежности (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. Москва, «МЕДпресс-информ», 2018 год. 320 с.). Анатомо-физиологическое обоснование кольпоперинеолеваторопалстики: такая операция не только изменяет анатомическое положение леваторов, но создает дополнительную защиту над прямой кишкой.
Кольпоперинеолеваторопластика остается самой распространенной операцией выполняемой при ректоцеле. Основные принципы выполнения различных методик задней кольпорафии одинаковы. Различия в основном заключаются в форме выкраиваемого лоскута и доступе. Колопроктологи, выполняя данную операцию, чаще используют перинеоанальный доступ, не иссекая слизистой оболочки влагалища. Разными авторами предлагаются также различные формы выкраиваемого из слизистой влагалища лоскута (овальный, ромбовидный) с переходом и без перехода на кожу промежности.
Кольпоперинеолеваторопластика является эффективным способом хирургической коррекции умеренного нижнего ректоцеле и позволяет достичь значительного улучшения качества жизни пациенток.
Однако при данном способе хирургической коррекции ректоцеле зона вмешательства ограничена нижней третью задней стенки влагалища, в результате неохваченными остаются верхние отделы задней стенки влагалища, а прогрессирование пролапса приводит к неудовлетворительным результатам. Таким образом, способ малоэффективен при высоком ректоцеле тяжелой степени, не позволяя в достаточной мере устранить выпячивание, сопровождается большой частотой рецидивов. По данным различных авторов, частота рецидивов после задней кольпорафии с леваторопластикой достигает 53%. Причина столь неутешительных результатов заключена не только в технике самих операций, но и в исходной несостоятельности соединительной ткани, наблюдаемой в той или иной степени у большинства больных с генитальным пролапсом.
Наличие обширных фасциальных дефектов у пациенток с пролапсом гениталий служит основанием для использования синтетического материала при замещении несостоятельных фасциальных структур тазового дна. Предложено много способов фиксации сетчатых протезов к тканям при ректоцеле. Простое пришивание к краям дефекта фасции сопровождается высокой частотой рецидива. Не оправдала себя и методика жесткой фиксации сетчатых протезов к костным элементам таза в связи с формированием избыточного натяжения тканей, ригидностью создаваемой конструкции, что является причиной развития тазовых болей, диспареунии. Чаще всего для фиксации протезов используют трансобтураторный и ишиоректальный доступы. Фиксация сетчатых протезов при ректоцеле чаще всего производится к сакроспинальным связкам.
Известен способ реконструкции ректовагинальной перегородки при опущении и выпадении задней стенки влагалища и ректоцеле с применением синтетического протеза (RU 2269310, С1) (прототип). При выполнении этого способа выкраивают и удаляют из задней стенки влагалища треугольный лоскут. Производят продольный срединный разрез стенки влагалища от вершины отсепарованного треугольника до заднего свода. Максимально отсепаровывают стенки влагалища в стороны к стенкам таза с обнажением ректовагинальной фасции. Рассекают обнаженную ректовагинальную фасцию в продольном направлении, отделяют от передней стенки прямой кишки до боковых стенок. Ушивают одним или двумя кисетными швами переднюю стенку прямой кишки. Устраняют ректоцеле с возвращением прямой кишки в естественные анатомические границы. Фиксируют сетку из светхэластичной нити никелида титана отдельными швами к восстановленной передней стенке прямой кишки на протяжении всей ректовагинальной перегородки с захватом боковых стенок прямой кишки. Восстанавливают отдельными швами ректовагинальную фасцию с прилежащими мышечными элементами. Выделяют и сшивают мышцы, поднимающие задний проход, и мышечно-фасциальную основу промежности.
Хирургические вмешательства с использованием синтетических материалов при пролапсе гениталий в настоящее время широко распространены и в ряде случаев являются безальтернативными. Однако высокий риск интра- и послеоперационных mesh-ассоциированных осложнений (28%) диктует необходимость поиска новых эффективных способов оперативного лечения пролапса без применения синтетических материалов.
Техническая проблема заключается в сложности создания надежного способа хирургической коррекции среднего и высокого ректоцеле, не сопровождающегося рецидивами заболевания.
Технический результат заключается в обеспечении надежной коррекции среднего и высокого ректоцеле, снижении количества рецидивов пролапса за счет проведения пластики задней стенки влагалища с реконструкцией ректовагинальной перегородки путем проведения вмешательства без использования синтетических материалов.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При хирургическом лечении среднего и/или верхнего ректоцеле влагалищным доступом продольно по середине рассекают слизистую оболочку средней и верхней трети задней стенки влагалища и отсепаровывают ее от передней стенки прямой кишки с обнажением ректовагинальной фасции. Низводят заднюю губу шейки матки, натягивая крестцово-маточные связки. Каждую крестцово-маточную связку прошивают отдельным швом нерассасывающейся нитью с захватом ректовагинальной фасции, восстанавливая фасциальный слой между стенками влагалища и прямой кишки на уровне верхней и средней трети влагалища. Затем укрывают восстановленный фасциальный слой мышечным слоем, сшивая между собой пучки мышц, поднимающих задний проход, расположенные слева и справа от прямой кишки. При этом захватывают в шов с каждой стороны, по меньшей мере, 1 см мышечной ткани и накладывают не менее трех отдельных викриловых швов, так, чтобы линия швов располагалась вдоль прямой кишки, а расстояние между швами составляло 2,0 см.
Способ осуществляется следующим образом.
Для хирургического лечения используют влагалищный доступ. После гидропрепаровки слизистую оболочку в области средней и верхней трети задней стенки влагалища продольно по середине рассекают до заднего свода влагалища.
Максимально отсепаровывают края рассеченной слизистой задней стенки влагалища от перерастянутой передней стенки прямой кишки в стороны к стенкам таза с обнажением ректовагинальной фасции, верхний край которой обычно располагается на границе нижней и средней трети влагалища, при этом широко раскрываются параректальные пространства с обеих сторон. У пациенток со средним и верхним ректоцеле на уровне верхних отделов влагалища имеется дефект ректовагинальной фасции.
Заднюю губу шейки матки захватывают и низводят, натягивая крестцово-маточные связки. Крестцово-маточные связки прошивают двумя отдельными швами нерассасывающейся нитью, например, используя Этибонд 2-0, с захватом ректовагинальной фасции. При этом на каждую крестцово-маточную связку и ректовагинальную фасцию накладывают по одному шву. Сшивая крестцово-маточные связки и ректовагинальную фасцию восстанавливают (формируют) фасциальный слой между стенками влагалища и прямой кишки.
Затем над восстановленной ректовагинальной фасцией на всем ее протяжении (на уровне верхней и средней трети влагалища) создается мышечный слой, который формируют путем сшивания пучков мышц, поднимающих задний проход, расположенных слева и справа от прямой кишки, захватывая в шов с каждой стороны, по меньшей мере, 1 см мышечной ткани. При этом накладывают не менее трех отдельных викриловых швов, так, чтобы линия швов располагалась вдоль прямой кишки, а расстояние между швами составляло 2,0 см.
Таким образом, создается прочная мышечно-фасциальная структура между передней стенкой прямой кишки и слизистой оболочкой задней стенки влагалища. Целостность слизистой оболочки влагалищной стенки восстанавливают непрерывным швом.
Хирургический способ пластики тазового дна по предложенной методике основывается на восстановлении целостности ректовагинальной фасции путем подшивания ее к крестцово-маточным связкам, усилении ректовагинальной перегородки пучками мышц, поднимающих задний проход, что обеспечивает фиксацию и поддержку пролабирующих стенок влагалища и прямой кишки.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример
Больная В., 46 лет, поступила в клинику с жалобами на ощущение инородного тела во влагалище, запоры, необходимость проведения ручного пособия при акте дефекации, дискомфорт при половом акте, тянущие боли внизу живота. По поводу пролапса гениталий наблюдается в течение 12 лет, впервые опущение задней стенки влагалища диагностировано через два года после срочных самопроизвольных родов крупным плодом. В течение последующих лет проводилось динамическое наблюдение, консервативное лечение в виде выполнения упражнений для тренировки мышц тазового дна, заболевание прогрессировало, в связи с этим пациентка направлена на оперативное лечение. Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен нижних конечностей, в детстве пациентка оперирована по поводу пупочной грыжи.
В момент поступления в клинику диагностировано верхнее ректоцеле, опущение задней стенки влагалища 2 стадии с нарушением эвакуаторной функции прямой кишки (запоры).
После проведения обследования в клинике под спинальной анестезией произведена операция: пластика задней стенки влагалища с реконструкцией ректовагинальной перегородки по предлагаемой методике. При сшивании пучков мышц, поднимающих задний проход, захватывали в шов с каждой стороны 1 см мышечной ткани и накладывали 3 отдельных викриловых шва. Кровопотеря во время операции составила 50 мл. Продолжительность операции 35 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением, выписана на 5 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии под наблюдение акушера-гинеколога по месту жительства. В последующем проводилось динамическое наблюдение, пациентка осмотрена через 2 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 года после операции: самочувствие и состояние женщины остаются удовлетворительными, рецидива заболевания нет.
С использованием заявляемого способа были оперированы 11 женщин со средним и верхним ректоцеле 2-3 стадии в возрасте от 34 до 48 лет. Срок наблюдения за оперированными пациентками составил от 2 месяцев до 2 лет. У всех пациенток после операции оценивалось качество фиксации задней стенки влагалища и функциональные результаты. Во всех случаях стояние задней стенки влагалища соответствовало физиологическим нормам, отмечено улучшение эвакуаторной функции прямой кишки после операции.
При анализе полученных результатов можно отметить, что предложенная пластика задней стенки влагалища с реконструкцией ректовагинальной перегородки является высокоэффективной, позволяет достичь значительного улучшения качества жизни пациенток и может служить методом выбора в лечении высокого и среднего ректоцеле у женщин.