Анализ заболеваемости лимфомами в Республике Хакасия за 2014 год и ее эпидемиологические особенности

DOI: 10.12731/wsd-2016-4-7 УДК 616.4

АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЛИМФОМАМИ В РЕСПУБЛИКЕ ХАКАСИЯ ЗА 2014 ГОД И ЕЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Смирнова О.В., Штыгашева О.В., Каблуков В.С.

Цель исследования - структура заболеваемости лимфомами и ее эпидемиологические особенности в Республике Хакасия за 2014 год. Исследование проведено методом ретроспективного анализа. Выявлены следующие региональные особенности: чаще встречается неходжкин-ские лимфомы (НХЛ); лимфогранулематозом (ЛГМ) чаще болеют лица молодого и среднего возраста, а НХЛ лица старшей возрастной группы; заболеваемость лиц мужского пола выше, чем женского; среди уточненных морфологических вариантов ЛГМ распространен нодулярный склероз и лимфоидное преобладание, среди НХЛ имеет наибольшее распространение диффузная неходжкинская лимфома; отмечено, что НХЛ чаще встречается у городского население.

Ключевые слова: ходжкинские лимфомы; неходжкинские лимфомы; распространенность; морфологические варианты.

ANALYSIS OF THE INCIDENCE OF LYMPHOMAS IN THE REPUBLIC OF KHAKASSIA FOR 2014 AND ITS EPIDEMIOLOGICAL FEATURES

Smirnova O.V., Shtygasheva O.V., Kablukov KS.

The aim of the study was to study patterns in the incidence of lymphomas and its epidemiological characteristics in the Republic of Khakassia for 2014. The research was conducted by retrospective analysis. The following epidemiological features are revealed: NHL is more common; LGM often ill persons young and middle age, and the NHL people in the older age groups;

incidence among men is higher than women's; among refined morphological variants LGM disseminated sclerosis and nodular lymphoid predominance, among the NHL is most prevalent diffuse non-Hodgkin S lymphoma; it is noted that the NHL is more common in urban populations.

Keywords: Hodgkin's lymphoma; non-Hodgkin's lymphoma; prevalence; morphological variants.

Введение

В медицинской литературе определений лимфомы большое количество, согласно словарю Стедмана, лимфома - это любое новообразование лимфоидной или ретикулоэндотелиальной ткани, которое представляет собой солидную опухоль, состоящую из примитивных клеток, напоминающих лимфоциты, плазматические клетки и гистиоциты [1, с. 1128]. Международные эпидемиологические исследования показывают региональные, расовые, этнические и социально-экономические различия в заболеваемости лимфомами. Наибольшая заболеваемость лимфогранулематозом зафиксирована по всем возрастным категориям среди белой расы в Сан-Франциско, штате Коннектикут, Италии и в России - регионах Сибири и Дальнего Востока [2, с. 136, 3, с. 11]. Достаточно низкая заболеваемость отмечена в Японии, Индии, Китае. Стабильно низкие показатели ЛГМ у азиатской расы [3, с.11]. Наиболее часто встречающийся морфологический вариант в западных странах - нодулярный склероз, в азиатских странах - смешанно-клеточный вариант и нодулярный склероз [4, с. 261; 5, с. 207; 6, с. 3]. Исследования в промышленно развитых странах показывают бимодальное распределение заболеваемости ЛГМ с первым пиком в 20-30 лет и вторым пиком в возрасте >50 лет, достоверно установлено, что мужчины болеют значительно чаще, чем женщины, и это прослеживается среди всех подтипов ЛГМ [7, с. 3; 8, с. 94].

Структура распределения морфологических вариантов неходжкин-ских лимфом так же отличается в разных регионах мира. Они весьма редки в Японии, Индии, Сингапуре, распространены в США, Канаде, Нидерландах, Скандинавских странах, Африке [9, с.627]. Наиболее часто

встречающийся вариант НХЛ - В-крупноклеточная лимфома. Различия по частоте встречаемости отмечены у фолликулярной лимфомы - в азиатских странах она распространена меньше, чем в западных [10, с. 763]. Заболеваемость НХЛ выше у мужчин, чем у женщин и она увеличивается с возрастом - пик заболеваемости в возрастной группе 50 и старше [11, с. 31]. Отмечаются так же этнические различия в заболеваемости лимфома-ми: европеоиды болеют значительно чаще африканских представителей, индивиды американского происхождения - чаще японцев; коренные жители Австралии болеют значительно чаще, чем австралийцы некоренного происхождения [9, с. 630; 12, с. 477]. На разных территориях заболеваемость значительно варьирует, так в густонаселенной Европейской части России заболеваемость онкогематологической патологией значительно выше, чем в Северных и Восточных регионах страны, где на обширных территориях очень низкая плотность населения [13, с. 59; 14, с. 113; 15, с. 139]. Такая же тенденция характерна и для стран Европы: заболеваемость в густонаселенных странах Континентальной части Европы выше, чем в малонаселенных по Европейским меркам территориях Ирландии, Шотландии и Уэльса [16, с. 258].

Учитывая зарубежный опыт, в России - географически протяженной и этнически разнородной - следует ожидать значительного регионального разнообразия в относительной частоте возникновения морфологических вариантов лимфом. Однако, в настоящее время, онкологическая служба нашей страны не располагает полной информацией о заболеваемости лимфомами на всей ее территории. Отчасти это связано с неполноценностью системы статистического учета, в которой отсутствует четкая характеристика структуры заболеваемости по морфологическому и гистологическому принципу [2, с. 133; 16, с. 258].

Хакасия - многонациональная республика. Наиболее многочисленные группы - русские (79,5%) и хакасы (11,1%). Представители других национальных групп составляют 9,4% (украинцы - 2,3%, немцы - 2%, татары - 0,8%, белорусы - 0,7%, шорцы - 0,2%). Формирование пришлого населения Южной Сибири началось в XVII веке, преимущественно рус-

скими. Генетическое разнообразие коренного населения связано со сложностью этногенеза. Антропологически хакасы относятся к вариантам переходных форм от уральской расы к южно-сибирской монголоидной. При этом удельный вес европеоидной примеси в составе хакасских групп, по данным и антропологического, и популяционного генетического исследования современного населения, различен. По данным переписи 2002 г., численность населения РХ составляла 546 тысяч человек; из них мужчины - 255 тыс., женщины - 291 тыс., городское население 56,7%. сельское - 43,3% [17, с.13].

Цель исследования

Изучение структуры заболеваемости лимфомами и ее эпидемиологических особенностей в Республике Хакасия по данным статистического учета (материалам) ГБУЗ РХ «Клинический онкологический диспансер» за 2014 год.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на основании данных статистического учета (базе) ГБУЗ Республики Хакасия «Клинический онкологический диспансер», методом (путем) ретроспективного анализа данных о заболеваемости лимфомами за 2014 г. Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью компьютерной программы STATISTICA 13, с учетом приемов формальной логики. Описательную статистику качественных признаков представили абсолютными и относительными частотами, а количественных признаков - в формате: медиана (Ме). Для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости интересующего явления использовали критерий Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05; недостоверными при р>0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Заболеваемость лимфомами в Хакасии (2014 г.) составила 5,81 случая на 100 тыс. населения, зарегистрирован 31 случай. В структуре заболев-

ших, доля больных ЛГМ - 32% (10 пациентов), НХЛ - 68% (21 пациент). Диагноз заболевания был верифицирован гистологическими методами в 100% случаев. Смертность пациентов со злокачественной лимфомой среди выявленных впервые составила: 1,68 случая на 100 тысяч населения (ЛГМ - 0,75 случая, а НХЛ - 1,12 на 100000). При оценке общей выживаемости среди впервые выявленных пациентов в 2014 г. по двум нозологическим формам, вне зависимости от проведенного лечения, достоверно значимых различий получено не было (р>0,05), что говорит о потенциально одинаковой степени злокачественности в изучаемых группах ЛПЗ.

Выявлена следующая возрастно-половая характеристика заболеваемости лимфомами: 19 мужчин (61%) и 12 женщин (39%), возраст от 11 до 79 лет (рис. 1). Стоит отметить, что основную массу пациентов составили лица среднего и пожилого возраста (35,5% пациентов принадлежат к возрастной группе от 50 до 69 лет), пик заболеваемости отмечен в возрастной группе от 75 до 79 лет, что составило 16%. Средний возраст составил 50,03±3,8.

6 5 4 3

о т о '-г, о «л о«ло1по«/-»о</">ооо и Всего НМуж. ЬЖен.

Рис. 1. Возрастно-половая структура заболеваемости лимфомами в Хакасии в 2014 г.

Оценивая возрастную структуру заболеваемости лимфомами по нозологическим формам выявлены значительные различия (р<0,05), для ЛГМ характерна заболеваемость лиц молодого и среднего возраста, что в диапазоне 25-44 лет, а НХЛ чаще болеют субъекты старшей возрастной группы от 55 до 79 лет (рис. 2). Средний возраст для ЛГМ составил 39,6±4,9, для НХЛ 55±4,8. Соотношение заболеваемости ЛГМ среди муж. и жен. составило (2,3:1), НХЛ (1,4:1), что говорит о большей заболеваемости среди лиц мужского пола.

Рис. 2. Возрастная структура заболеваемости лимфомами по нозологическим формам в Хакасии в 2014 г.

Распределение пациентов по стадиям в зависимости от распространенности процесса, в соответствии с классификацией Ann - Arbor оказалось следующим: I - 3,2%; II - 38,7%; III - 38,7%; IV - 19,4% (рис. 3). К моменту установления диагноза у большинства пациентов имеется уже поздняя стадия лимфомы (III-IV стадия выявлена в 58,1% случаев).

3,20%

HI HII HIII HIV

Рис. 3. Распределение пациентов по стадиям в зависимости от распространенности процесса, в соответствии с классификацией Ann - Arbor в Хакасии в 2014 г.

Анализ распределения морфологических вариантов лимфом в Хакасии за 2014 г. показал, что как при ЛГМ, так и при НХЛ преобладают не уточненные морфологические варианты, среди уточненных ЛГМ распространен нодулярный склероз (9,67%) и лимфоидное преобладание (6,45%), что характерно в большей мере для западного типа распределения заболеваемости [6, с. 10], нежели чем азиатского, где в большинстве стран преобладает смешанно-клеточная форма [4, с. 261; 5, с. 207; 18, с. 18]. Особенностью является высокая частота встречаемости в Республике Хакасия этих двух морфологических форм, тогда как по данным ряда исследований, лимфоидное преобладание встречается редко, по отношению к другим формам [4, с. 261]. Среди уточненных НХЛ в Хакасии имеет наибольшее распространение диффузная неходжкинская лимфома (19,35%), как и в большинстве стран мира [3, с. 3; 10, с. 763; 11, с. 33; 13, с. 57; 19, с. 718; 20, с. 3281]. На втором месте по встречаемости идет фолликулярная неходжкинская

лимфома (9,67%), что характерно для западного типа распределения [11, с. 33; 19, с. 718].

Следующим этапом нашего исследования явилась оценка показателей заболеваемости лимфомами среди городского и сельского населения. Выявлено, что городское население болеет чаще, что составило 55% от всех выявленных случаев. Рассматривая данный показатель по нозологическим формам выявлены значительные различия, так у городского населения чаще встречается НХЛ, что составляет 82,4% (ЛГМ - 17,6%) (р<0,05), у сельского же населения соотношение встречаемости НХЛ и ЛГМ одинаковое (р<0,05) (рис. 4).

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0.00%

ИЛГМ ынхл

Рис. 4. Заболеваемость лимфомами среди городского и сельского населения по нозологическим формам в Хакасии в 2014 г.

Заключение

Эпидемиологический анализ структуры заболеваемости лимфомами в Республике Хакасия за 2014 г. выявил следующие региональные особенности: чаще встречается НХЛ; ЛГМ чаще болеют лица моло-

Городское Сельское

население население

дого и среднего возраста, а НХЛ лица старшей возрастной группы; заболеваемость лиц мужского пола выше, чем женского; среди уточненных морфологических вариантов ЛГМ распространен нодуляр-ный склероз и лимфоидное преобладание, среди НХЛ имеет наибольшее распространение диффузная неходжкинская лимфома; анализ распределение пациентов по стадиям показал низкую выявляемость на ранних стадиях; отмечено, что НХЛ чаще встречается у городского население.

Список литературы

1. Stedman T.L. Stedmans Medical Dictionary. 28th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005. 2100 p.

2. Эпидемиологический аспекты онкогематологических заболеваний в регионе Сибири и Дальнего Востока в 1989-1998 гг. / Писарева Л.Ф., Недавняя И.О., Чойнзонов Е.Л., Тахауов Р.М., Бояркина А.П., Одинцова И.Н., Мартынова Н.А., Буторин И.Ю., Карпов А.Б., Гольдин В.Д. // Сибирский онкологический журнал. 2002. №4. С. 133-137.

3. Swerdlow A.J. Epidemiology of hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphoma. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2003, Vol. 30. Pp. 3-12.

4. Glaser S.L, Hsu J.L. Hodgkin's disease in Asians: Incidence patterns and risk factors in population - based data. Leukemia Research, 2002, Vol. 26. Pp. 261-269.

5. Jaffe E.S., Harrins N.L., Stein H. et al. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and genetics of tumors of hematopoietic and lymphoid tissue. Lyon, France: IARC, 2001. 352 р.

6. Swerdlow S., Campo E., Harris N. Lee. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 4 ed. Lyon. 2008. 439 p.

7. Pareen S., Alison M., Neha M., Christopher R. Incidence patterns and outcomes for hodgkin lymphoma patients in the United States. Advances in Hematology. 2011. Article ID: 725219, 10 pages. DOI: http://dx.doi. org/10.1155/2011/725219.

8. Смирнова О.В., Штыгашева О.В. Болезни органов кроветворения. Абакан: Издательство ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова», 2015. 160 с.

9. Cartwright R., Brincker H., Carli P.M. et al. The rise in incidence of lymphomas in Europe 1985-1992. Eur. J. Cancer, 1999, Vol. 35, no. 4. Pp. 627-633.

10. Yoon S.O., Suh C., Lee D.H., Chi H.S., Park C.J., Jang S.S., Shin H.R., Park B.N., Huh J. Distribution of lymphoid neoplasms in the Republic of Korea: analysis of 5318 cases according to the World Health Organization classification. Am J Hematol, 2010, Vol. 85, no. 10. Pp. 760-764.

11. Гончарова О.В., Липатов О.Н. Анализ клинико-морфологических вариантов неходжкинских лимфом // Сибирский онкологический журнал. 2009. №5. С. 30-36.

12. Zhang X., Condon J.R., Rumbold A.R., Cunningham J., Roder D.M. Estimating cancer incidence in Indigenous Australians. Aust N Z J Public Health, 2011, Vol. 35, no. 5. Pp. 477-485.

13. Криволапов Ю.А. Результаты гистологического и иммуногистохимиче-ского исследования первичных биопсий у 400 больных неходжкинскими лимфомами в Северо-Западном регионе России (в соответствии с классификацией ВОЗ) // Терапевтический архив. 2004. № 7. С. 54-62.

14. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015. 250 с.

15. Войцеховский В.В. Осипова Е.А. Анализ заболеваемости гемобластозами в Амурской области // Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней. Благовещенск. 2004. С. 138-140.

16. Осечинский О.В. Эпидемиология гемобластозов // Клиническая онкоге-матология; под. ред. Волковой М.А. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина. 2007. С. 258-298.

17. Гены и болезни хакасов / О. В. Штыгашева, Е. С. Агеева, В. Н. Харьков [и др.]. Красноярск: Поликор, 2010. 296 с.

18. Mozaheb Z. Epidemiology of hodgkin's lymphoma. Health. 2013. Vol.5, №5A. Pp. 17-22.

19. Anderson J.R., Armitage J.O., Weisenburger D.D. Epidemiology of the non-Hodgkin's lymphomas: distributions of the major subtypes differ by geographic locations. Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project. Ann. Oncol, 1998, Vol. 9, no.7. Pp. 717-720.

20. Szumera-Cieckiewicz А., Galqzka K., Szpor J. et al. Distribution of lymphomas in Poland according to World Health Organization classification: analysis of 11718 cases from National Histopathological Lymphoma Register project - the Polish Lymphoma Research Group study. Int J Clin Exp Pathol. 2014. Vol. 7. №6. Pp. 3280-3286.

References

1. Stedman T.L. Stedmans Medical Dictionary. 28th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005. 2100 p.

2. Pisareva L.F., Nedavnyaya I.O., Choynzonov E.L., Takhauov R.M., Boyarki-na A.P., Odintsova I.N., Martynova N.A., Butorin I.Yu., Karpov A.B., Goldin V.D. Epidemiologicheskiy aspekty onkogematologicheskikh zabolevaniy v re-gione Sibiri i Dal'nego Vostoka v 1989-1998 [Epidemiological aspects of on-cohematological diseases in the region of Siberia and the Far East in 1989 and 1998]. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal [Siberian journal of cancer]. 2002, no.4. Pp. 133-137.

3. Swerdlow A.J. Epidemiology of hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphoma. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2003, Vol. 30. Pp. 3-12.

4. Glaser S.L, Hsu J.L. Hodgkin's disease in Asians: Incidence patterns and risk factors in population - based data. Leukemia Research, 2002, Vol. 26, P. 261-269.

5. Jaffe E.S., Harrins N.L., Stein H. et al. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and genetics of tumors of hematopoietic and lymphoid tissue. Lyon, France: IARC, 2001. 352 р.

6. Swerdlow S., Campo E., Harris N. Lee. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 4 ed. Lyon, 2008. 439 p.

7. Pareen S., Alison M., Neha M., Christopher R. Incidence patterns and outcomes for hodgkin lymphoma patients in the United States. Advances in Hematology. 2011. Article ID: 725219, 10 p. http://dx.doi.org/10.1155/2011/725219.

8. Smirnova, O.V., Shtygasheva O.V. Bolezni organov krovetvoreniya [Diseases of the blood]. Abakan: Khakas State University of N.F. Katanov, 2015. 160 p.

9. Cartwright R., Brincker H., Carli P.M. et al. The rise in incidence of lymphomas in Europe 1985-1992. Eur. J. Cancer, 1999, Vol. 35, no. 4. Pp. 627-633.

10. Yoon S.O., Suh C., Lee D.H., Chi H.S., Park C.J., Jang S.S., Shin H.R., Park B.N., Huh J. Distribution of lymphoid neoplasms in the Republic of Korea: analysis of 5318 cases according to the World Health Organization classification. Am J. Hematol., 2010, Vol. 85, no. 10. Pp. 760-764.

11. Goncharova O.V., Lipatov O.N. Analiz kliniko-morfologicheskikh variantov nekhodzhkinskikh limfom [Analysis of clinical and morphological variants of non-Hodgkin's lymphomas]. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal [Siberian journal of cancer], 2009, no. 5, pp. 30-36.

12. Zhang X., Condon J.R., Rumbold A.R., Cunningham J., Roder D.M. Estimating cancer incidence in Indigenous Australians. Aust. N Z J Public Health, 2011, Vol. 35, no. 5. Pp. 477-485.

13. Krivolapov Yu.A. Rezul'taty gistologicheskogo i immunogistokhimicheskogo issledovaniyapervichnykh biopsiy u 400 bol'nykh nekhodzhkinskimi limfoma-mi v Severo-Zapadnom regione Rossii (v sootvetstvii s klassifikatsiey VOZ) [The results of histological and immunohistochemical studies of primary biopsies from 400 patients with non-Hodgkin lymphomas in North-West region of Russia (in accordance with the who classification)]. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic archive], 2004, no. 7. Pp. 54-62.

14. Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrov G.V. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2013 godu (zabolevaemost' i smertnost') [Malignant neoplasms in Russia in 2013 (morbidity and mortality)]. Moscow: Moscow Scientific research oncological Institute named after P. A. Gertsen, 2015. 250 p.

15. Voytsekhovskiy V.V. Osipova E.A. Analiz zabolevaemosti gemoblastozami v Amurskoy oblasti [Analysis of the incidence of hematological malignancies

in the Amur region]. Aktual'nye voprosy diagnostiki i lecheniya vnutrennikh bolezney [Topical issues of diagnosis and treatment of internal diseases]. Bla-goveschensk, 2004. Pp. 138-140.

16. Osechinsky O.V. Epidemiologiya gemoblastozov [Epidemiology of hematological malignancies]. Klinicheskaya onkogematologiya [Clinical Oncohema-tology]; edited by M.A. Volkova. M: Medicine. 2007. Pp. 258-298.

17. Shtygasheva O.V., Ageevа E. S., Kharkiv V.N. et al. Geny i bolezni khakasov [Genes and disease Khakases]. Krasnoyarsk: Polikor, 2010. 296 p.

18. Mozaheb Z. Epidemiology of hodgkin's lymphoma. Health. 2013. Vol.5, №5A. Pp. 17-22.

19. Anderson J.R., Armitage J.O., Weisenburger D.D. Epidemiology of the non-Hodgkin's lymphomas: distributions of the major subtypes differ by geographic locations. Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project. Ann. Oncol, 1998, Vol. 9, no.7. Pp. 717-720.

20. Szumera-Cieckiewicz А., Galqzka K., Szpor J. et al. Distribution of lymphomas in Poland according to World Health Organization classification: analysis of 11718 cases from National Histopathological Lymphoma Register project -the Polish Lymphoma Research Group study. Int J Clin Exp Pathol. 2014. Vol. 7. №6. Pp. 3280-3286.

ДАННЫЕ ОБ АВТОРАХ

Смирнова Ольга Валентиновна, д.м.н., профессор, заведующая лабораторией клинической патофизиологии

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера»

ул. Партизана Железняка, 3г, г. Красноярск, 660022, Российская Федерация

ovsmirnova71@mail.ru

Штыгашева Ольга Владимировна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней медико-психолого-социального института

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова» ул. Ленина, 90, г. Абакан, 655000, Республика Хакасия оlgashtygasheva@rambler.ru

Каблуков Виталий Сергеевич, клинический ординатор кафедры внутренних болезней

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова» ул. Ленина, 90, г. Абакан, 655000, Республика Хакасия

DATA ABOUT THE AUTHORS Smirnova Olga Valentinovna, MD, Professor, Head of the Laboratory of Clinical Pathophysiology

Scientific Research Institute of Medical Problems of the North

3d, Partizan Zheleznyaka Str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation

ovsmirnova71@mail.ru

Shtygasheva Olga Vladimirovna, MD, Professor, Head. the Department of Internal Medicine medical and psycho-social institution

Katanov Khakass State University

90, Lenin Str., Abakan, Republic of Khakassia, 655000, Russian Federation

olgashtygasheva@rambler. ru

Kablukov Vitaly Sergeevich, clinical intern of the Department of Internal Medicine

Katanov Khakass State University

90, Lenin Str., Abakan, Republic of Khakassia, 655000, Russian Federation