Полипы желчного пузыря у пожилых (обзор литературы)

социальная проблема / В. И. Чиссов, В. В. Старин-ский, Л. В. Ременник // Российский онкол. журнал. — 1998. — № 3. — С. 8-21.

10. Takushima, Akihiko. Mandibular Reconstruction

Using Microvascular Free Flaps: A Statistical Analysis of 178 Cases / Takushima Akihiko, Harii Kiyonori, Asato Hirotaka, Nakatsuka Takashi, Kimata Yoshihiro. // Plast. Reconstr. Surg. — 2001. — 108 (6). — P. 1555-1563.

УДК 616-006.5:616.366

А. О. МИРОНЧЕВ1, О. В. МИРОНЧЕВ1, Д. Ф. МИРОНЧЕВА2

ПОЛИПЫ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У ПОЖИЛЫХ

1 — Оренбургский государственный медицинский университет

2 — Клиника промышленной медицины, г. Оренбург

A. O. MIRONCHEV1, O. V. MIRONCHEV1, D. F.MIRONCHEVA2

GALLBLADDER POLYPS IN ELDERLY PEOPLE

1 — Orenburg State Medical University

2 — Clinic of industrial medicine, Orenburg

В настоящее время достаточно частой патологией желчного пузыря в зрелом и пожилом возрасте стали полиповидные образования, выявляемые при ультразвуковом исследовании, компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов верхнего этажа брюшной полости. По данным ряда авторов, частота выявления полиповидных образований желчного пузыря составляет от 4 до 6%, возрастая прямо пропорционально с увеличением возраста [1-3]. Другие разграничивают методику, при которой выявились полипы. Так, H. L. Yang с соавторами (1992) описывают до 13,8% случаев холецистэктомий, при которых определялись полипы желчного пузыря [4]. В 1990 году две независимых группы исследователей под руководством N. Heyder и T. Jorgensen получили схожие данные по выявлению данной патологии при ультразвуковом исследовании желчного пузыря, что составило от 1,5 до 4,5% случаев [5, 6]. Частота выявления этой патологии увеличивается, и, конечно, это в первую очередь связано с большей диагностической значимостью радиологических методов исследования в последнее десятилетие [7], а также с увеличением продолжительности жизни населения.

Впервые классификация полипов желчного пузыря была предложена A. H. Christensen в 1970 году на основе изученных 180 случаев доброкачественных опухолевых и псевдотуморозных образований желчного пузы-

Мирончев Антон Олегович — к. м. н., доцент кафедры терапии Института профессионального образования; тел. 8 (3532) 31-5433; e-mail: antomirr@mail.ru

Мирончев Олег Викторович — к. м. н., доцент кафедры терапии Института профессионального образования; тел. 8 (3532) 31-5433; e-mail: k_terapy@orgma.ru

Мирончева Дина Фаварисовна — врач ультразвуковой диагностики Клиники промышленной медицины; тел. 89058914612; e-mail: antomirr@mail.ru

ря. Первым звеном классификации является деление образований на доброкачественные и злокачественные [8-10]. Доброкачественные поражения подразделяются на неопластические и неопухолевые. Самым часто встречающимся доброкачественным образованием желчного пузыря является аденома. Лейомиомы и липомы, как представители мезодермальных доброкачественных опухолей, встречаются крайне редко [11].

Самой частой неопухолевой (псевдотуморозной) природой полипов желчного пузыря являются холестериновые полипы (холестероз), за ними следуют аденомиомы и воспалительные полипы [4, 8].

Холестероз известен достаточно давно. Считается, что впервые о нём было доложено в 1857 году Вирхо-вым в докладе о роли желчного пузыря в процессе метаболизма липидов [12]. Холестероз представляет собой отложение липидов в слизистой стенки желчного пузыря. У некоторых пациентов это может приводить к развитию симптомов, сходных с желчнокаменной болезнью [13].

Крайне интересным является тот факт, что очень часто одновременно в желчном пузыре находят холе-стероз в сочетании с желчнокаменной болезнью [5], хотя, как будет сказано далее, общность факторов риска этих нозологий не доказана. К тому же камни желчного пузыря встречаются достоверно чаще у женщин, а холестероз желчного пузыря имеет равные доли при гендерном разделении [14].

Морфологически холестероз представляет из себя патологические отложения триацилглицеридов, предшественников холестерина и его эфиров в слизистой желчного пузыря. Такие скопления липидов приводят к появлению включений желтоватого цвета, видимых невооруженным взглядом. Слизистая вокруг этих включений за счет воспалительного процесса гиперемирована, и создается картина, описанная как

«клубничный желчный пузырь». Около 2/3 всех случаев холестериновые отложения имеют размер менее 1 мм в диаметре, что называется диффузным вариантом холестероза. В 1/3 случаев отложения липидов более 1 мм и имеют полиповидную форму (полиповидный тип холестероза) [14]. Такие полипы могут отрываться и приводить к возникновению симптомов, характерных для желчнокаменной болезни: желчной колике, обострению панкреатита и механической желтухе.

В 1960 году был предложен термин гиперпластические холецистозы, в которые включили холестероз и аденомиоматоз желчного пузыря, так как кроме воспалительных проявлений эти состояния имели признаки гиперплазии [15].

Самым часто встречаемым злокачественным поражением желчного пузыря является аденокарцинома. Плоскоклеточный рак, муцинозные цистаденомы и аденоакантомы желчного пузыря встречаются редко [13].

Перед врачом встает несколько важных вопросов: когда данные образования можно рассматривать как доброкачественные, а когда как злокачественные; какую тактику ведения пациента выбрать, на что его ориентировать; каковы красные флаги малигнизации. Именно малигнизация имеет плохой прогноз и требует раннего и активного лечения пациента [16-19].

Говоря о факторах риска развития полипов, необходимо отметить исследование T. Jorgensen с соавторами (1990), в котором они показали отсутствие связи возникновения полипов желчного пузыря с возрастом, полом, количеством беременностей, массой тела, использованием пероральных гормональных препаратов, т. е. тех факторов, которые ассоциированы с желчнокаменной болезнью [5].

Существует ряд обсуждаемых факторов, которые могут свидетельствовать о доброкачественной или злокачественной природе полиповидного образования желчного пузыря. К ним в первую очередь относятся: размер, возраст пациента и количество полипов. Так, возраст является хорошо известным фактором риска малигнизации [5, 20, 21].

Ряд исследований демонстрирует взаимосвязь между наличием у пациента метаболического синдрома и развития холестериновых полипов [1, 22, 23]. Также известно, что одиночный полип желчного пузыря имеет большую вероятность малигнизации [21, 24].

В настоящее время проводится большое количество исследований относительно тактики ведения пациентов с полипами желчного пузыря, особенно если их размер находится в пределах около 10 мм, объеме хирургического вмешательства. Особенно интересным является диагностика холестериновых полипов желчного пузыря [25-28].

Так, 8. Ыуе-Ип с коллективом соавторов провели исследование на 187 пациентах, которым была проведена холецистэктомия по поводу полипа желчного пузыря с размером около 10 мм. Пациенты набирались в течение 10 лет и были разделены на 2 группы: с холестериновыми полипами (146 пациентов) и нехолестериновыми полипами (41 пациент). Разделение основывалось на послеоперационном морфологическом заключении. Авторы оценивали пол, возраст, присутствие желчных камней, данные ультразвука, компьютерной томографии, данные патологоанатомического исследования операционного материала. Оказалось, что пациенты с холестериновыми полипами были моложе и имели больший индекс массы тела, общий холестерин, уровень лейкоцитов, но статистически эти различия не подтвердились. Интересным оказалось то, что 28,6% холестериновых полипов не обнаруживались при проведении дооперационной компьютерной томографии, тогда как количество не выявляемых нехолестериновых полипов при компьютерной томографии были статистически достоверно меньше (8%) [11].

Многие исследования показывают более высокую частоту малигнизации при размере полипа более 10 мм и рассматривают этот факт как показание для оперативного лечения [4, 25, 29, 30]. Данные авторы наблюдали в своём исследовании схожую тенденцию, но в то же время отмечали значительное количество холестериновых полипов желчного пузыря размером более 10 мм. Таким образом, становится достаточно трудно делать выводы о природе полипа по его размеру из-за противоречивости имеющихся в литературе данных.

Авторы приходят к выводу, что клинически значимыми признаками холестериновой природы полипа могут являться более молодой возраст пациента с повышенным индексом массы тела, полипы которые визуализируются только по ультразвуковому исследованию желчного пузыря, а на компьютерной томографии не определяются. Кроме того, исследование показало, что более 90% нехолестериновых полипов были единичными, тогда как 60% холестериновых полипов были множественными, но статистически данная закономерность не подтвердилась.

По данным патологоанатомических исследований, нехолестериновые полипы могут быть [25, 27]:

- гиперпластическими;

- аденоматозными;

- воспалительными;

- соединительнотканными;

- злокачественными.

Причем чаще встречаются аденоматозные и гиперпластические.

Для оценки риска малигнизации успешным в использовании критериев является размер обнаруженного полипа. Так, полипы более 2 см чаще всего являются злокачественными, и во многих случаях диагностируется рак желчного пузыря. Полипы размером от 1 до 2 см должны рассматриваться как потенциально имеющие риск малигнизации.

Эти утверждения подтверждены несколькими па-тологоанатомическими исследованиями, в которых была получена частота малигнизации при размере полипов более 1 сантиметра от 43 до 77 процентов [25]. А при размере полипов более 2 см в 100 процентах случаев [31].

Диагностика полипов желчного пузыря основана в первую очередь на проведении ультразвукового исследования. Причем данная методика позволяет диагностировать данную патологию с высокой частотой. Диагностируются полипы как одиночные или множественные эхогенные образования, отличающиеся от желчных камней тем, что они фиксированы и не смещаются при повороте пациента с одного бока на другой. Кроме того, полипы не имеют акустической тени.

В литературе встречаются статьи, посвященные применению допплерографии при ультразвуковом исследовании желчного пузыря для дифференциров-ки доброкачественных и злокачественных полипов. В данных работах оценивалось наличие цветового сигнала, спектрограмма, индекс резистивности, скорость кровотока [32-34].

К основным ультразвуковым отличительным характеристикам полипов относятся: эхогенность, особенности поверхности полипа и наличие или отсутствие ножки.

Следующие особенности были установлены:

- холестериновые полипы являются более однородными, имеющими ножку, более эхогенными по отношению к паренхиме печени образованиями. Могут иметь гиперэхогенные мелкие включения. Поверхность может быть неровной по типу «малины». Чаще всего холестерновые полипы менее 1 см;

- аденомы являются однородными, изоэхогенны-ми по отношению к печени образованиями, имеют ровную поверхность, не имеют ножки;

- аденокарциномы являются однородными, неоднородными или массивными полиповидными структурами, которых, как правило, изоэхогенное по отношению к печени и имеют неровную поверхность [35].

В тех случаях, когда больше данных за доброкачественную природу полипа, встаёт вопрос: когда по временным срокам проводить инструментальный контроль данного пациента. На этот вопрос R. A. Boulton в 1997 году и E. J. Ilias в 2010 году дают одинаковый ответ — в 6 месяцев. И, действительно, часто в

практике именно эта цифра выбирается клиницистами для контроля пациентов с полиповидными образованиями желчного пузыря [36, 37].

Как видно из обзора, среди исследователей нет единого мнения о факторах риска развития полипов желчного пузыря, особенно холестериновой природы. Ультразвуковые критерии диагностики представляются несколько размытыми и требуют уточнения. Необходима разработка тактики не только наблюдения таких пациентов, но и возможного консервативного лечения.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Segawa, K. Prevalence of gallbladder polyps among apparently healthy Japanese: ultrasonographic study / Segawa K., Arisawa T., Niwa Y., Suzuki T., Tsu-kamoto Y., Goto H. [et al.] // Am J Gastroenterol. — 1992. — 87. — Р. 630-3.

2. Chen, C. Y. Risk factors for gallbladder polyps in the Chinese population / Chen C. Y., Lu C. L., Chang F. Y, Lee S. D. // Am J Gastroenterol. — 1997. — 92. — Р. 2066-8.

3. Onoyama, H. Diagnostic imaging of early gallbladder cancer: retrospective study of 53 cases / Onoyama H., Yamamoto M., Takada M., Urakawa T., Ajiki T., Yamada I. [et al.] // World J Surg. — 1999. — 23. — Р. 708-12.

4. Yang, H. L. Polypoid lesions of the gallbladder: diagnosis and indications for surgery / Yang H. L., Sun Y. G., Wang Z. // Br J Surg. — 1992. — 79. — Р. 227-9.

5. Jorgensen, T. Polyps in the gallbladder. A prevalence study / Jorgensen T., Jensen K. H. // Scand J Gastroenterol. — 1990. — 25. — Р. 281.

6. Heyder, N. Polypoid lesions of the gallbladder / Heyder N., Günter E., Giedl J. [et al.] // Dtsch Med Wochenschr. — 1990. — 115. — Р. 243.

7. Lee, K. F. Polypoid lesions of the gallbladder / Lee K. F., Wong J, Li J. C., Lai P. B. // Am J Surg. — 2004. — 188. — Р. 186-90.

8. Christensen, A. H. Benign tumors and pseudotumors of the gallbladder. Report of 180 cases / Christensen A. H., Ishak K. G. // Arch Pathol 1970. — 90. — Р. 423.

9. Laitio, M. Histogenesis of epithelial neoplasms of human gallbladder II. Classification of carcinoma on the basis of morphological features / Laitio M. // Pathol Res Pract. — 1983. — 178. — Р. 57.

10. Weedon, D. Benign mucosal polyps. In: Pathology of the gallbladder / Weedon D. — Mason, New York, 1984. — P. 195.

11. Hye-Lin, Song. Clinical and radiologic preoperative predicting factors for GB cholesterol polyp / Hye-Lin Song, Jun-Ho Shin, Hungdai Kim, Yong-Lai Park, Chang-Hak Yoo, Byung-Ho Son, Ji-Sup Yoon, Hyung-Ok Kim. // J Korean Surg Soc. — 2012. — 82. — Р. 232-237.

12. Salmenkivi, K. Cholesterosis of the gall-bladder. a clinical study based on 269 cholecystectomies / Salmenkivi K. // Acta Chir Scand Suppl. — 1964. — 105. — SUPPL 324. — 1.

13. Wisam, F. Gallbladder polyps and cholesterolosis / Wisam F., Salam F. — 2013.

14. Feldman, M. Cholesterosis of the gallbladder; an autopsy study of 165 cases / Feldman M., Feldman Jr. // Jr Gastroenterology. — 1954. — 27. — P. 641.

15. Jutras, J. A. Hyperplastic cholecystoses; Hickey lecture, 1960 / Jutras J. A. // Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. — 1960. — 83. — P. 795.

16. Barbara, L. A population study on the prevalence of gallstone disease: the Sirmione Study / Barbara L., Sama C., Morselli Labate A. M., Taroni F., Rusticali A. G., Festi D. [et al.] // Hepatology. — 1987. — 7. — P. 913-7.

17. Jorgensen, T. Gall stones in a Danish population. Relation to weight, physical activity, smoking, coffee consumption, and diabetes mellitus / Jorgensen T. // Gut. — 1989. — 30. — P. 528-34.

18. Azuma, T. Differential diagnosis of polypoid lesions of the gallbladder by endoscopic ultrasonography / Azuma T., Yoshikawa T., Araida T., Takasaki K. // Am J Surg. — 2001. — 181. — P. 65-70.

19. Sadamoto, Y. A useful approach to the differential diagnosis of small polypoid lesions of the gallbladder, utilizing an endoscopic ultrasound scoring system / Sadamoto Y., Oda S., Tanaka M., Harada N., Kubo H., Eguchi T. [et al.] // Endoscopy. — 2002. — 34. — P. 959-65.

20. Terzi, C. Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 cases with special reference to operative indications / Terzi C., Sokmen S., Seckin S., Albayrak L., Ugurlu M. // Surgery. — 2000. — 127. — P. 622-7.

21. Yeh, C. N. Laparoscopic cholecystectomy for polypoid lesions of the gallbladder: a clinicopathologic study / Yeh C. N., Jan Y. Y., Chao T. C., Chen M. F. // Surg Lap-arosc Endosc Percutan Tech. — 2001. — 11. — P. 176-81.

22. Sahlin, S. Hepatic esterification rate of cholesterol and biliary lipids in human obesity / Sahlin S., Granström L., Gustafsson U., Stählberg D., Backman L., Einarsson K. // J Lipid Res. — 1994. — 35. — P. 484-90.

23. Sandri, L. Gallbladder cholesterol polyps and cho-lesterolosis / Sandri L., Colecchia A., Larocca A., Vestito A., Capodicasa S., Azzaroli F. [et al.] // Minerva Gastroenterol Dietol. — 2003. — 49. — P. 217-24.

24. Doh Y. W. Polypoid lesions of gallbladder: clinico-pathological features and indication of operation / Doh Y. W., Lee J. H., Lim H. M., Chi K. C., Park Y. G. // J Korean Surg Soc. — 2005. — 69. — P. 245-51.

25. Koga, A. Diagnosis and operative indications for polypoid lesions of the gallbladder / Koga A., Watanabe K., Fukuyama T. [et al.] // Arch Surg. — 1988. — 123. — P. 26.

26. Shinkai, H. Surgical indications for small polypoid lesions of the gallbladder / Shinkai H., Kimura W., Muto T. // Am J Surg. — 1998. — 175. — P. 114-7.

27. Sugiyama, M. Differential diagnosis of small polypoid lesions of the gallbladder: the value of endoscopic ultrasonography / Sugiyama M., Xie X. Y., Atomi Y., Saito M. // Ann Surg. — 1999. — 229. — P. 498-504.

28. Choi, W. B. A new strategy to predict the neoplas-tic polyps of the gallbladder based on a scoring system using EUS / Choi W. B., Lee S. K., Kim M. H., Seo D. W., Kim H. J., Kim D. I. [et al.] // Gastrointest Endosc. — 2000. — 52. — P. 372-9.

29. Mainprize, K. S. Surgical management of polypoid lesions of the gallbladder / Mainprize K. S., Gould S. W., Gilbert J. M. // Br J Surg. 2000. — 87. — P. 414-7.

30. Akatsu, T. Can endoscopic ultrasonography differentiate nonneoplastic from neoplastic gallbladder polyps? / Akatsu T., Aiura K., Shimazu M., Ueda M., Wakabayas-hi G., Tanabe M. [et al.] // Dig Dis Sci. — 2006. — 51. — P. 416-21.

31. Ishikawa, O. The difference in malignancy between pedunculated and sessile polypoid lesions of the gallbladder / Ishikawa O., Ohhigashi H., Imaoka S. [et al.] // Am J Gastroenterol. — 1989. — 84. — P. 1386.

32. Hayakawa, S. Colour Doppler-guided spectral analysis of gall-bladder wall flow / Hayakawa S., Goto H., Hirooka Y. [et al.] // J Gastroenterol Hepatol. — 1998. — 13. — P. 181.

33. Sato, M. Localized gallbladder carcinoma: sono-graphic findings / Sato M., Ishida H., Konno K. [et al.] // Abdom Imaging. — 2001. — 26. — P. 619.

34. Pradhan, S. Sonographic and colour doppler morphology in carcinoma gallbladder / Pradhan S., Shukla V. K., Agrawal S. [et al.] // Indian J Cancer. — 2002. — 39. — P. 143.

35. Kubota, K. How should polypoid lesions of the gallbladder be treated in the era of laparoscopic cholecys-tectomy? / Kubota K., Bandai Y., Noie T. [et al.] // Surgery. — 1995. — 117. — P. 481.

36. Boulton, R. A. Gallbladder polyps: when to wait and when to act / Boulton R. A., Adams D. H. // Lancet. — 1997. — 349. — P. 817.

37. Ilias, E. J. Gallbladder polyps: how should they be treated and when? / Ilias E. J. // Rev Assoc Med Bras. — 2010. — 56. — P. 258-9.