УСТРОЙСТВО ДЛЯ ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
DEVICE FOR EXTRAHEPATIC BILE DUCTS INTERNAL DRAINAGE

Изобретение относится к медицине, медицинской технике и может быть использовано в абдоминальной хирургии для дренирования желчных протоков.
Известен билиарный стент Nitinella (аналог). Стент представляет собой саморасправляющийся металлический (нитиноловый) билиарный стент, помещенный в доставляющую систему в сжатом состоянии. Билиарный стент представляет собой непокрытую растяжимую трубку из нитинолового сплава. Принцип дизайна эндопротеза - «плетеная трубка/цилиндр», состоящая из определенного количества сплетенных восходящих и нисходящих спиралей. Концы плетеной трубки/цилиндра закруглены, т.е. атравматичны. Рентгенолученепронцаемые метки расположены на концах стента. Комплект для введения билиарного стента состоит из коаксиально подобранных гибких пластиковых частей: футляр, поршень, проксимальная часть которого укреплена нержавеющей стальной трубкой оливы, закрепленной на рукоятке. Диаметр канала внутри рукоятки оливы и самой оливы позволяет использовать проводник диаметром 0,89 мм (0,035ʺ). Олива радиолученепроницаема, т.к. сделана из смеси пластика с 20% BaSO4. Футляр с наружным диаметром 2,35 мм позволяет безопасно провести систему для установки стента через эндоскоп с рабочим каналом размером минимум 3,8 мм (http://www. senricemed.eu/index.php?option=com_content&viem=article&id=148&Itemid=168&land=en, http://poleznayamodel.ru/model/9/91849.html). Однако часто сетчатые стенты прорастают опухолевыми тканями, закупориваются конкрементами с развитием механической желтухи и гнойного холангита, которые способствуют развитию рецидива механической желтухи, а также явлениями некроза слизистой желчных протоков, кроме того, невозможно провести хирургическое удаления стента после его прорастания и закупорки.
Известно устройство синтетический пластиковый стент OPTILEN - прямой билиарный (аналог). Стент вводят эндоскопически для дренажа закрытых желчных путей. Он состоит из проводникового катетера длиной 220 см с платиновым маркером на конце, толкателя, длиной 180 см, выпрямителя и адаптера стент (http://www.kmedical.de/en/kmedical-catalog/item/2-gastroenterologiya/242-ptc-drainage-set-straight#.V1TUrUZzqcA, http://poleznayamodel.ru/model/9/91849.html). Однако данная конструкция имеет следующие недостатки: просветы пластиковых стентов в большей мере подвержены инкрустации солями желчных кислот, что приводит к их обтурации в течение 3-6 месяцев, они имеют большую склонность к миграции. Фиксация данного дренажа швами к стенке желчного протока приводит к его травматизации с последующим сращением со слизистой холедоха, трудностям при его эндоскопическом удалении.
Известно устройство дренаж Кера (Деавера), Т-образной формы трубка, содержащая вертикальную и горизонтальную бранши (аналог). Недостатком известного устройства является сложное нередко травматичное удаление дренажа из желчного протока, приводящее иногда к разрыву последнего или отрыву горизонтальной бранши дренажа. Это связано с тем, что монолитная Т-образная форма дренажа препятствует свободному удалению через отверстие желчного протока. Использование в качестве материала для дренажа латекса как более эластичного средства приводит к учащению случаев перегиба и выпадения дренажа, особенно при прорезании швов (В.В. Родионов, М.И. Филимонов и В.М. Могучев. Калькулезный холецистит.- М., 1991. - С. 24-125). Выпадение дренажа при этом связано с тем, что для более легкого и нетравматичного удаления наряду с применением эластичного материала производят вынужденное укорочение горизонтальной, внутрипротоковой части Т-образного дренажа до 2 см. Кроме этого, срезывание горизонтальной части Т-образного дренажа в виде желоба половины трубки для более легкого удаления приводит к неустойчивости каркаса рабочей части дренажа в желчном прототипе, которое вызывает склонность к деформациям трубки и ошибкам при установке дренажа с последующими осложнениями. (О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. - М., 1990. - С. 421-422). Недостатком последнего варианта Т-образного дренажа является также наличие только одного отверстия для оттока желчи в желобе половины трубки, которое имеет большую вероятность вызвать нефункционирование дренажа при засорении. Также при использовании дренажа Кера осуществляется наружное дренирование желчных протоков, что является неестественным, вызывает электролитные потери в связи с оттоком желчи наружу, ухудшает качество жизни больных. Невозможность использования при стенозе большого дуоденального сосочка.
Известно устройство хирургический дренаж для желчных путей (аналог). Хирургический дренаж представляет собой полую трубку от системы для переливания крови с боковыми отверстиями. В просвете трубки размещена нить, выходящая наружу в дистальном отделе трубки через отверстие и закрепленная на этой же стороне рабочей трубки в точке фиксации. Закрепление в данной точке нити обеспечивается П-образным швом. Другой конец нити выведен в проксимальном отделе трубки через выколы. В проекции середины расстояния от точки фиксации до центра отверстия, с противоположной стороны, выполнено отверстие размером 2/3 диаметра трубки,для возможности сгиба устройства. Также на серединах двух расстояний от отверстия до точки фиксации и центра отверстия, со стороны последних образований, выполнены дополнительные страховочные отверстия. Проксимальнее точки фиксации трубку охватывает кольцо (патент РФ №2008033). Недостатком данного устройства является невозможность его использования при стриктурах большого дуоденального сосочка, большие электролитные потери в связи с оттоком желчи наружу, ухудшение качества жизни пациентов.
Известно устройство комбинированный дренаж холедоха и подпеченочного пространства (аналог). Данное устройство представляет собой дренаж, состоящий из двух силиконовых трубок и длиной 0,5 м и диаметром 6 и 4 мм соответственно. На рабочем конце первой трубки имеются 3-4 отверстия диаметром 2-4 мм. Вторая трубка на рабочем конце имеет отверстия и свободно проходит через кольца с внутренним диаметром 5 мм, которые находятся на первой трубке. За счет конструктивных особенностей дренажа возможно одновременное дренирование холедоха, Винслова отверстия и подпеченочного пространства и раздельное по времени удаление трубок (патент РФ №2295982). Недостатком данного устройства является невозможность его использования при стриктурах большого дуоденального сосочка, большие электролитные потери в связи с оттоком желчи наружу, ухудшение качества жизни пациентов.
Наиболее близким аналогом (прототипом) является устройство - дренаж многократного применения, предназначенное для введения в различные естественные каналы и полости организма человека при лечебных процедурах и диагностических исследованиях (выпускает ООО Научно-производственное предприятие «НОВОМЕД-НН»). Его можно описать следующим образом. Устройство представляет собой полую трубку из поливинилхлорида (ПВХ) длиной 30 см с диаметром наружного осевого отверстия с проксимальной стороны 5 мм, с дистальной 4 мм. На дистальном конце расположена корзинка длиной 10 мм, шириной 15 мм, которая состоит из четырех лепестков. Однако данное устройство не предназначено для внутреннего дренирования внепеченочных желчных протоков.
Целью предлагаемого изобретения является повышение надежности за счет восстановления естественного тока желчи путем предотвращения миграции дренажа, также атравматичностью его введения и удаления, предотвращения его прорастания местными тканями и инкрустации солями желчных кислот.
Поставленная цель достигается тем, что предложенное устройство, выполненное из поливинилхлорида, имеет длину от 90 до 95 мм, что является физиологичным, т.е. оптимально соответствует размерам желчных протоков. Устройство дополнительно снабжено расположенной на расстоянии 50-55 мм от дистальной корзинки проксимальной цельнокроеной корзинкой длиной 20-22 мм, шириной 13-17 мм, состоящей из 2-х лепестков, изгибающихся в середине под углом 60° и образующих ромб. Проксимальная корзинка обеспечивает надежную фиксацию устройства, препятствует его миграции в двенадцатиперстную кишку, также - в общий желчный и печеночные протоки. Облегчает удаление его через эндоскоп, так как отсутствует его сращивание со слизистой желчного протока.
Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемое устройство для дренирования внепеченочных желчных протоков состоит из следующих частей (см. фиг. 1):
- полой трубки 1, выполненной из поливинилхлорида с дистальной корзинкой 2, состоящей из 4-х лепестков. Длина трубки составляет от 90 до 95 мм;
- дополнительной цельнокроеной проксимальной корзинки 3 длиной 20-22 мм, шириной 13-17 мм, состоящей из двух лепестков 4, изгибающихся в середине под углом 60°, образующих ромб. Проксимальная корзинка находится на расстоянии 50-55 мм от дистальной корзинки.
Предлагаемое устройство работает следующим образом.
Выполняют минилапаротомию с помощью набора «Мини-ассистент» либо традиционную лапаротомию. Осуществляют доступ к общему желчному протоку, выполняют холедохолитотомию, литоэкстракцию. Устройство вводят интраоперационно с помощью проводника, расправляя корзинки, в общий желчный проток через холедохотомическое отверстие дистальным концом трубки в сторону терминального отдела общего желчного протока, заводя его через зону большого дуоденального сосочка в двенадцатиперстную кишку. Проксимальный конец трубки погружают в общий желчный проток, при удалении проводника корзинки расправляются. Выполняют интраоперационную холангиографию. Холедохотомическое отверстие ушивают наглухо.
Дренирование внепеченочных желчных протоков позволяет восстановить отток желчи в двенадцатиперстную кишку.
Дренаж надежно фиксируется в просвете желчных протоков за счет имеющихся корзинок в проксимальной и дистальной частях, способствующих фиксации дренажа в двенадцатиперстной кишке и желчном протоке, что препятствует смещению или выпадению дренажа из протока. Удаление дренажа осуществляется эндоскопическим путем, при выполнении ФГДС, не вызывая травматизацию кишки и желчных протоков.
Примеры
Пример 1. Пациентка А., 89 лет - Диагноз: Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Выполнена операция - минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, внутреннее дренирование холедоха, интраоперационная холангиография. Внутреннее дренирование холедоха осуществлялось с помощью устройства для внутреннего дренирования внепеченочных желчных протоков. При этом длина трубки составляла 95 мм, расстояние между корзинками 55 мм, длина проксимальной корзинки - 22 мм, ширина - 13 мм. Послеоперационный период - без осложнений. Дренаж удален на 14 сутки.
Пример 2. Пациентка Р., 65 лет - Д/з: Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Выполнена операция - минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, внутреннее дренирование холедоха, интраоперационная холангиография. Внутреннее дренирование холедоха осуществлялось с помощью устройства для внутреннего дренирования внепеченочных желчных протоков. При этом длина трубки составляла 92 мм, расстояние между корзинками 55 мм, длина проксимальной корзинки - 20 мм, ширина - 10 мм. Послеоперационный период - без осложнений. Дренаж удален на 14 сутки.
Пример 3. Пациентка С., 79 лет - Д/з: ЖКБ: хронический холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Выполнена операция - минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, внутреннее дренирование холедоха, интраоперационная холангиография. Внутреннее дренирование холедоха осуществлялось с помощью устройства для внутреннего дренирования внепеченочных желчных протоков. При этом длина трубки составляла 94 мм, расстояние между корзинками 55 мм, длина проксимальной корзинки - 21 мм, ширина - 12 мм. Послеоперационный период - без осложнений. Дренаж удален через 1 месяц.
Пример 4. Пациентка К., 86 лет - Д/з: Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Выполнена операция - минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, внутреннее дренирование холедоха, интраоперационная холангиография. Внутреннее дренирование холедоха осуществлялось с помощью устройства для внутреннего дренирования внепеченочных желчных протоков. При этом длина трубки составляла 90 мм, расстояние между корзинками 55 мм, длина проксимальной корзинки - 21 мм, ширина - 11 мм. Послеоперационный период - без осложнений. Дренаж удален на 14 сутки.
Предлагаемое устройство применяют при малоинвазивных оперативных вмешательствах, таких как холецистэктомия и холедохолитотомия из мини-доступа, также лапаротомным доступом в хирургических стационарах, в частности в отделении общей хирургии ГБУЗ ЯО «Клиническая больница №10».