Особенности функционирования медицинских организаций в условиях одноканального финансирования

САГИДОВ А.К.

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ОДНОКАНАЛЬНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ

Аннотация. В статье проанализированы ключевые недостатки бюджетно-страхового механизма финансирования здравоохранения и обоснована необходимость реформирования системы финансирования здравоохранения страны. Определены основные преимущества одноканальной модели финансирования здравоохранения по сравнению с многоканальной, а также важнейшие цели и задачи перехода на одноканальное финансирование российского здравоохранения. Предложены направления совершенствования системы финансирования медицинских организаций.

Ключевые слова: здравоохранение, обязательное медицинское страхование, система здравоохранения, одно-канальное финансирование здравоохранения, модернизация здравоохранения, медицинские организации, страховая медицина.

SAGIDOV Л.К.

PECULIARITIES OF FUNCTIONING OF MEDICAL ORGANIZATIONS IN THE CONDITIONS OF ONE CHANNEL FINANCING

Abstract. The manuscript analyzes the key drawbacks of the budget-insurance mechanism of financing of health care and substantiates the need to reform the system of financing of health care in the country. The main advantages of one channel model of financing of health care compared with the multi-channel model are defined, and the most important goals and tasks of switching to one channel financing of Russian health care are defined as well. Focus areas to improve the system of financing of medical organizations are suggested.

Keywords: health care, mandatory medical insurance, the system of health care, one channel financing of health care, modernization of health care, medical organizations, insurance-based medicine.

Здоровье населения является одним из ключевых показателей, характеризующих благополучие нации. Достичь этой цели можно только путем формирования эффективной системы здравоохранения, при которой каждый гражданин должен быть уверен в реализации своих прав на качественную и доступную медицинскую помощь.

Главным направлением реформирования системы здравоохранения страны на современном этапе является переход на одноканальную систему финансирования здравоохранения. Актуальность этой задачи была отмечена и в последнем Послании президента РФ В. Путина Федеральному Собранию: «В течение следующего года необходимо завершить переход к страховым принципам, отладить все механизмы, чтобы не было сбоев. У нас давно об этом говорится, мы давно этим занимаемся, но по-настоящему страховая медицина так и не заработала. Важно, чтобы работа здравоохранения по страховым принципам была понятна и гражданам, и самим медицинским работникам» [1].

С началом перехода к рыночной экономике был дан старт и реформе отечественного здравоохранения, целью которой являлось введение совершенно иной системы финансирования здравоохранения — системы обязательного медицинского страхования или сокращенно ОМС. Параллельно с этим появилась и система добровольного медицинского страхования. Произошедшие масштабные преобразования привели к значительным изменениям организации медицинского обслуживания в стране. Возникли новые источники и каналы финансирования, новые субъекты — фонды обязательного медицинского страхования, а также иные формы финансирования лечебно-профилактических учреждений.

Реформирование системы здравоохранения, включающее разделение функций и ответственности покупателей и производителей медицинских услуг, внедрение контрактных отношений, развитие конкуренции в отрасли, ставило своей конечной целью повышение эффективности всего здравоохранения. Однако оно привело к фактическому раздроблению системы общественного финансирования здравоохранения на две подсистемы: бюджетную и страховую, имеющие общих получателей средств и при этом действующие по разным правилам [2].

Основной задачей декларируемой при введении системы обязательного медицинского страхования (ОМС) была полная замена системы бюджетного финансирования и переход на страховую медицину. Фактически оказалось так, что система ОМС стала всего лишь дополнением к системе бюджетного финансирования здравоохранения. Причин здесь несколько, но главной, на наш взгляд, явилось отсутствие необходимой нормативно-законодательной базы для осуществления намеченных реформ. То есть принятый изначально закон о медицинском страховании был не способен ответить на многочисленные вопросы, возникающие при реформировании отрасли.

Бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения в России в той форме, в которой она существовала, доказала свою неэффективность и неспособность обеспечить функционирование здравоохранения в соответствии с современными требованиями. Основными проблемами многоканальной системы финансирования здравоохранения стали сложность контроля над целевым и рациональным использованием средств и качеством оказания медицинской помощи. Кроме того, бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения были свойственны и ряд других недостатков, таких, как:

- декларативный характер Программы государственных гарантий по бесплатной медицинской помощи;

- отсутствие практики планирования медицинской помощи, ориентированной на предоставление пациентам конкретного набора медицинских услуг в совокупности современных медицинских технологий;

- оценка деятельности лечебных учреждений и здравоохранения региона по выполнению объемных показателей, не учитывающих структуру болезней и результаты лечения;

- различие в формах и методах оплаты одноименных видов медицинской помощи по регионам, а также многообразие подходов к ценообразованию и тарифному регулированию;

- не ориентированная на результат деятельности система оплаты труда медицинского персонала;

- отсутствие законодательно установленных стандартов лечения в здравоохранении;

- фрагментированная организационно-экономическая модель.

Переход к одноканальной форме финансирования здравоохранения предполагает, что основная часть средств будет направляться из системы ОМС, при этом оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей объема и качества оказанных услуг.

К важнейшим преимуществам одноканальной системы финансирования здравоохранения можно отнести следующие:

1. Способность обеспечить финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат. На практике в большинстве субъектов РФ тарифы в системе ОМС формируются на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования. Благодаря внедрению системы одноканального финансирования удастся заменить такой подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи.

2. Переход к оплате за проделанную работу должен привести к изменению структуры и качества самой медицинской помощи. Одной из основных задач внедрения системы однока-нального финансирования является обеспечение доступности медицинских услуг для всех граждан России независимо от места жительства. Существующая значительная дифференциация обеспеченности территориальных программ государственных гарантий по субъектам РФ определяет различный уровень доступности и качества оказываемой медицинской помощи [3]. Экстерриториальность и равнодоступность медицинской помощи при переходе на однока-нальное финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральных стандартов оказания стационарной медицинской помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

3. Переход на одноканальное финансирование позволит повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в свете системного кризиса в экономике страны и, как следствие, дефицита бюджетного финансирования.

Суть преимущественно одноканального финансирования заключается в том, что большая

часть средств на финансирование учреждений здравоохранения аккумулируется в бюджете территориального фонда ОМС, из бюджета которого через страховые медицинские организации средства перечисляются учреждениям здравоохранения, работающим в этой системе. Таким образом, непосредственное финансирование учреждений здравоохранения осуществляется не из различных источников (региональные бюджеты и территориальные фонды ОМС), а из одного — бюджета территориальных фондов ОМС.

Законодательной базой, регламентирующей процесс перехода к одноканальной системе финансирования здравоохранения, стали принятый в 2010 г. Федеральный закон № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании, а также Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011г. № 158-н. Новый закон о медицинском страховании позволяет пациентам свободно выбрать не только медицинское учреждение, но и конкретного специалиста. Этот закон коренным образом изменил механизм финансирования здравоохранения — если до недавнего времени деятельность всех медицинских учреждений обеспечивалась бюджетными средствами, то в нем предусмотрен постепенный переход на финансирование здравоохранения за счет средств ФОМС. Новая схема так называемого «одноканального финансирования» позволит оценить качество и объем оказанных медицинских услуг, а также увязать эти показатели с объемом выделяемых средств.

С учетом того, что после перехода на одноканальное финансирование откроются новые возможности для участия частных медицинских организаций в системе ОМС, что автоматически приведет к росту конкуренции между ЛПУ, в период с 2011 по 2012 гг. в стране была реализована масштабная программа модернизации государственных учреждений здравоохранения. Основными задачами программы модернизации здравоохранения были обозначены: укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения, внедрение современных информационных систем в здравоохранение, стандартов медицинской помощи и повышение доступности медицинской помощи, оказываемой врачами-специалистами. В результате реализации программы модернизации здравоохранения удалось выйти на качественно новый уровень оснащения государственных клиник современным медицинским оборудованием, без которого невозможно полноценно конкурировать с частными медицинскими организациями [4].

Начиная с 2013 года, система здравоохранения страны начала работать по одноканальной схеме финансирования. Для этого был произведен переход на полный тариф оплаты оказанной медицинской помощи. Ранее система ОМС в соответствии с законодательством не могла обеспечить все затраты медицинских организаций, связанные с оказанием медицинской помощи. За счет средств ОМС финансировались расходы только по пяти статьям: заработная плата, начисления на оплату труда, расходы на приобретение продуктов питания, медикаментов и мягкого инвентаря. В условиях полного тарифа за счет ОМС будут покрываться все статьи расходов медицинских организаций, связанные с оказанием медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, за исключением капитального ремонта и строительства, а также приобретения дорогостоящего оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб., которые будут обеспечиваться, как и ранее, за счет средств соответствующих бюджетов.

Согласно статье 35 Федерального закона № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, структура тарифа на оплату медицинской помощи при одно-канальной системе финансирования включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие

расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.

Основной целью перехода на одноканальное финансирования здравоохранения является совершенствование обеспечения оказания доступной и качественной медицинской помощи всем гражданам независимо от места жительства и повышение эффективности и прозрачности использования финансовых ресурсов медицинских организаций [5].

В новых условиях медицинские организации должны учиться зарабатывать средства на свое содержание и развитие. В связи с этим возникает заинтересованность в сокращении невостребованных мощностей и повышении эффективности использования ресурсов. Аккумулирование средств в системе ОМС позволит осуществить переход к системе единого плательщика за медицинские услуги, предоставляемые гражданам за счет государства. На этой основе можно обеспечить единство финансового планирования бюджетных средств и средств обязательного медицинского страхования, создать рациональную систему экономических стимулов для лечебно-профилактических учреждений, нацеленных на вывод из системы излишних мощностей и оптимизацию объемов медицинской помощи. Принцип оплаты реально оказываемых медицинских услуг станет универсальным.

Переход на страховой принцип формирования и распределения средств должен способствовать ликвидации искусственных перегородок между источниками финансирования отдельных технологически взаимосвязанных видов медицинской помощи. Появится возможность создавать механизмы, стимулирующие все взаимосвязанные звенья системы здравоохранения к достижению совместными усилиями экономии в том или ином затратном звене оказания медицинской помощи.

По новым правилам пациент может самостоятельно выбрать себе поликлинику и лечащего врача. В соответствии с законодательством Российской Федерации к медицинским организациям в сфере ОМС могут быть отнесены организации любой организационно-правовой формы, поэтому бесплатную консультацию и лечение можно получить не только в госучреждениях, но и в частных клиниках, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС. Количество медицинских организаций негосударственной формы собственности, участвующих в реализации территориальных программ ОМС, с введением оплаты по новому тарифу ежегодно увеличивается.

Отметим, что в изменении подходов к финансовому обеспечению здравоохранения заинтересованы и сами медицинские учреждения. Во-первых, повышается самостоятельность и ответственность их руководителей в части планирования и расходования средств — значит, появляется мотивация для сокращения неэффективных и нерациональных расходов. Во-вторых, обеспечение увязки объемов финансирования с объемами оказанных медицинских услуг — основа для экономической заинтересованности в качественном лечении пациентов: в сокращении числа необоснованных приемов и консультаций, длительных сроков госпитализации, в применении стационарозамещающих технологий, современных медицинских и управленческих подходов и т. д. Финансовый результат ЛПУ будет зависеть от того, как оно работает, пойдут ли в него пациенты, за которыми «следуют средства» ОМС.

В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. за счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС:

- оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи в 2014 г.) за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения, в т. ч. связанных с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические осмотры несовершеннолетних в целях раннего (своевременного) выявления немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ);

- осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам, применению вспомогательных репродуктивных технологий;

- оказывается скорая, в т. ч. скорая специализированная, медицинская помощь, оказывае-

мая застрахованным лицам в амбулаторных и стационарных условиях в отделениях экстренной медицинской помощи (скорой медицинской помощи) медицинских организаций.

С переходом на одноканальную систему финансирования учреждений здравоохранения в Республике Дагестан, так же как и в целом по стране, произошло увеличение числа медицинских организаций, принимающих участие в реализации территориальной программы ОМС. Так, в 2013 г. в республике насчитывалось 221 организация, участвующая в реализации территориальной программы ОМС, а в 2014 г. их количество выросло до 242. В основном этот рост связан с вливанием в систему ОМС частных медицинских организаций, что вполне закономерно, поскольку одной из основных задач перехода на одноканальное финансирование учреждений здравоохранения является повышение конкуренции, что в конечном итоге положительно скажется на качестве оказываемой пациентам медицинской помощи. Медицинские организации должны будут цепляться за каждого пациента и выиграют в этой борьбе те ЛПУ, которые готовы предоставить лучшее качество оказываемых услуг.

На первом этапе переход на одноканальное финансирование не принесет медицинским организациям больше денег, это, по сути дела, те же деньги, но идущие через один канал — систему ОМС. И надо понимать, что пока этих денег действительно объективно мало. Но в условиях одноканального финансирования у медицинских организаций повысится мотивация к получению на себя большей доли госзаказа именно за счет привлечения и качественного обслуживания застрахованных, к более эффективному хозяйствованию, оптимизации структуры оказываемой медицинской помощи и т. д.

В дальнейшем планируется включение в тариф на оплату медицинской помощи по ОМС расходов на капитальный ремонт и содержание основных фондов. За счет этого также удастся привлечь частные медицинские организации в систему ОМС. Кроме того, необходимо и дальше совершенствовать законодательство по вопросам государственно-частного партнерства в здравоохранении. Все эти меры должны способствовать притоку дополнительных инвестиций в развитие отрасли, увеличить конкуренцию между медицинскими организациями и, соответственно, повысить качество оказания медицинской помощи населению.

Таким образом, внедрение механизма одноканального финансирования здравоохранения уже в среднесрочной перспективе должно дать положительный эффект и послужить толчком к развитию этой отрасли в стране. Особую актуальность реализуемые в отрасли реформы приобретают в связи с ухудшением экономической ситуации в стране и необходимостью повышения эффективности использования ограниченных бюджетных ресурсов.

Литература

1. Послание президента Российской Федерации Федеральному Собранию. — URL : http:// www. kremlin. ru/news/47173.

2. Сагидов, А.К. Актуальные проблемы функционирования системы здравоохранения регионов СевероКавказского федерального округа // Региональные проблемы преобразования экономики. 2013. № 4. С. 286-289.

3. Абдулманапов, П.Г., Багрий, Е.Г. Рождаемость и репродуктивное здоровье населения Республики Дагестан //Вопросы структуризации экономики. 2011. № 2. С. 80-83.

4. Сагидов, А.К. Основные направления совершенствования здравоохранения в регионе // Вопросы структуризации экономики. 2012. № 3. С. 87-90.

5. Хаджалова, Х.М. Институциональные основы регулирования качества жизни в регионах // Региональные проблемы преобразования экономики. 2013. № 4. С. 290-299.

References:

1. Message from the President of the Russian Federation Federal Assembly. - URL: http://www.kremlin.ru/ news/47173.

2. Sagidov, A.K. Actual problems of the health care system of the North Caucasus Federal District // Regional problems of transformation of the economy. 2013. № 4. S. 286-289.

3. Abdulmanapov, P.G., Bagram E.G. Fertility and Reproductive Health of the Republic of Dagestan // Questions of structuring the economy. 2011. № 2. pp 80-83.

4. Sagidov, A.K. The main directions of improving public health in the region // Problems of structuring the economy. 2012. № 3. C. 87-90.

5. Khadzhalova, J.M. Institutional framework regulating the quality of life in the regions // Regional problems of transformation of the economy. 2013. № 4. S. 290-299.