СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРГАНОВ БИЛЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
METHOD FOR PREDICTING DEVELOPMENT OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN PANCREATODUODENAL RESECTION IN PATIENTS WITH CANCER OF ORGANS OF THE BILIARY PANCREATODUODENAL ZONE

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для прогнозирования осложнений в ранний послеоперационный период после панкреатодуоденальной резекции у больных раком органов биллиопанкреатодуоденальной зоны.
Развитие злокачественного процесса, а также эффективность противоопухолевого лечения и выраженность осложнений во многом зависят от изменений в системных механизмах регуляции. Это позволяет рассматривать характеристики адаптационного статуса как информативные показатели состояния организма онкологических больных, которые могут быть использованы для оптимизации диагностических и лечебных технологий.
Известен способ прогнозирования осложнений при панкреатодуоденальной резекции (см. Касаткин В.Ф., Маслов А.А., Фоменко Ю.А., Непомнящая Е.М., Снежко А.В., Круглов С.В. Патент на изобретение №2212188, бюл. от 20.09.2003), когда при оперативном лечении рака поджелудочной железы и периампулярной зоны выполняют срочное гистологическое исследование материала, полученного при операции. Развитие послеоперационных осложнений прогнозируют на основании морфологической картины среза поджелудочной железы, оценивая особенности микрокартины главного панкреатического протока, протоков более низкого порядка, а также разрастание фиброзной ткани в капсуле железы. Способ позволяет прогнозировать гнойно-септические осложнения, обусловленные истечением панкреатического сока при наложении панкреатокишечного соустья.
Таким образом, способ опирается на изменения, происходящие на тканевом уровне, что требует изучения локальных структурно-функциональных особенностей, предполагающего использование технически сложных методов подготовки гистологических препаратов и требует высокой квалификации специалистов, проводящих микроскопический анализ.
Известен способ прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреатодуоденальной резекции, не требующий изучения микрокартины поджелудочной железы (см. Байчоров Э.Х., Бруснев Л.А., Новодворский С.А. и др. Прогнозирование послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреатодуоденальной резекции. «Медицинский вестник Северного Кавказа», 2014, т. 9, №3, с. 231-234). В результате проведенных исследований авторами были разработаны прогностические таблицы индивидуального риска развития осложнений на основе информативности и удельного веса таких факторов, как наличие «мягкой» паренхимы поджелудочной железы, диаметр Вирсунгова протока, уровень прямого и общего билирубина, выраженность лейкоцитоза и некоторые другие. Факторы были проранжированы по степени значимости, и для каждого из них по формуле Байеса рассчитывали вероятность развития осложнений, которая выражалась в диагностических баллах. Сумма полученных баллов определяла низкий, средний или высокий риск развития осложнений.
Таким образом, рассматриваемый способ также является весьма сложным и трудоемким, поскольку предполагает определение целого ряда разномодальных показателей, получаемых с помощью различных методов исследования, и предусматривает проведение интраоперационных наблюдений и измерений.
Имеются сведения о возможности прогнозирования некоторых видов осложнений, развивающихся после операций на органах желудочно-кишечного тракта, более простым способом, предусматривающим только биохимическое исследование крови пациентов. Так, известен способ предоперационного выявления предрасположенности больного к развитию острого послеоперационного панкреатита в раннем постоперационном периоде при операциях на желудке с показаниями к спленэктомии (см. Кит О.И., Франциянц Е.М., Козлова Л.С., Маслов А.А., Малинин С.А. Способ прогнозирования развития острого послеоперационного панкреатита у онкологических больных. Патент №2466399, бюл. №31 от 10.11.2012). Этот способ был выбран нами в качестве прототипа. Способ основан на определении в крови пациентов за сутки до операции активности протеиназы узкой субстратной специфичности - калликреина, содержания его предшественника - прекалликреина, и последующем вычислении соотношения этих показателей, которое имеет значения, критичные для последующего развития острого послеоперационного панкреатита. Рассматриваемый способ позволяет уже на дооперационном периоде прогнозировать развитие осложнений и своевременно принимать меры для их профилактики.
В то же время следует отметить, что предложенный авторами прогностический показатель информативен при операциях на желудке, сопровождающихся спленэктомией, но не при панкреатодуоденальной резекции. Кроме того, рассматриваемый способ позволяет прогнозировать только один вид послеоперационных осложнений - острый панкреатит.
Известно, что развитие патологических процессов различной природы связано со снижением неспецифической резистентности организма, обусловленным структурно-функциональными нарушениями в его регуляторных системах. В ходе многолетних экспериментально-клинических исследований было показано существование периодической системы общих неспецифических адаптационных реакций организма (АР) (см. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С., Шихлярова А.И. Антистрессорные реакции и активационная терапия. Екатеринбург, 2002. Ч. I). Она включает АР стресс и три антистрессорные АР (АР тренировки, спокойной и повышенной активации) разных уровней реактивности и составляет один из ключевых механизмов гомеостаза. При этом АР стресс и напряженные антистрессорные АР низких и очень низких уровней реактивности часто являются неспецифическим фоном онкогенеза и других патологических процессов. В то же время развитие стойких антистрессорных АР средних и, особенно, высоких уровней реактивности, напротив, обеспечивает повышение неспецифической противоопухолевой резистентности и эффективности противоопухолевого лечения. В качестве сигнального показателя характера АР используют относительное число лимфоцитов, полученное при подсчете лейкоцитарной формулы периферической крови на 200 клеток. Число и выраженность отклонений от нормальных значений других показателей лейкоцитарной формулы, а также некоторых иных характеристик, входящих в общий анализ крови, позволяет оценить напряженность АР, связанную с уровнем реактивности организма, на котором развивается АР.
Была разработана компьютерная программа «Антистресс», позволяющая по гематологическим показателям проводить количественную (балльную) оценку характера и напряженности АР, а также определять соответствующий диапазон уровней реактивности (см. Гаркави Л.Х., Кузьменко Т.С., Мащенко Н.М. «Экспертная система «Антистресс»» // Медицинские информационные системы. Таганрог, 1995. Вып. 5. С. 13-16). С помощью данной программы возможно сопоставлять изменение состояния организма пациентов с динамикой балльной оценки АР в широком диапазоне значений - от единиц до 5600 баллов. Ниже приведена таблица, содержащая общие сведения об алгоритме, позволяющем определять соотношение между гематологическими показателями характера и напряженности АР и соответствующими значениями балльной оценки (таблица 1).
Обозначения: ОНУР, НУР, СУР - соответственно очень низкие, низкие и средние уровни реактивности организма.
Следует заметить, что в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения о прогнозировании резкого ухудшения состояния онкологических больных с помощью количественных характеристик системных механизмов адаптации.
Целью изобретения явилось выявление критических значений балльной оценки АР через сутки после панкреатодуоденальной резекции, достижение которых предшествует развитию послеоперационных осложнений.
Поставленная цель достигается тем, что у больных раком органов биллиопанкреатодуоденальной зоны через сутки после панкреатодуоденальной резекции в периферической крови оценивают традиционные цитологические показатели, в первую очередь, лейкоцитарную формулу и общее содержание лейкоцитов, на основании которых с помощью специальной компьютерной программы «Антистресс» определяют балльную оценку характера и напряженности АР. В случае достижения балльной оценкой значения 18 баллов и ниже прогнозируют развитие послеоперационных осложнений.
Изобретение «Способ прогнозирования развития послеоперационных осложнений при панкреатодуоденальной резекции у больных раком органов биллиопанкреатодуоденальной зоны» является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области прогнозирования развития послеоперационных осложнений при панкреатодуоденальной резекции у больных раком органов биллиопанкреатодуоденальной зоны.
Новизна изобретения заключается в том, что для прогноза послеоперационных осложнений у больных раком органов биллиопанкреатодуоденальной зоны используется количественный показатель состояния системных механизмов адаптации, который представляет собой одно число - балльную оценку характера и напряженности адпатационной реакции организма этих больных через сутки после панкреатодуоденальной резекции, вычисляемую с помощью специальной компьютерной программы «Антистресс». При этом определены критические значения данного показателя - все целочисленные величины, которые не превышают 18 баллов.
В отечественной и зарубежной научной литературе нами не было выявлено аналогичного способа прогнозирования развития осложнений при панкреатодуоденальной резекции у больных раком органов биллиопанкреатодуоденальной зоны.
Изобретение является промышленно применимым, так как может быть использовано в любом медицинском учреждении системы здравоохранения, имеющем хирургическое отделение, клиническую лабораторию и обеспеченном компьютерной программой «Антистресс».
Способ осуществляется следующим образом.
Через сутки после панкреатодуоденальной резекции у больного проводят общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы на 200 клеток. Полученные данные обрабатывают с помощью программы «Антистресс» и определяют балльную оценку характера и напряженности (уровня реактивности) адаптационной реакции. Если значения этой оценки соответствуют 18 баллам и более низким величина, прогнозируют развитие послеоперационных осложнений. Весь цикл обследований занимает 1-2 часа.
Было обследовано 19 больных раком органов биллиопанкреатодуоденальной зоны, проходивших лечение в отделении абдоминальной онкологии №1 и подвергавшихся панкреатодуоденальной резекции. У всех пациентов через сутки после операции (и на некоторых других этапах лечения в стационаре) проводили общий анализ крови с последующей обработкой полученных данных с помощью компьютерной программы «Антистресс» и определением балльной оценки характера и напряженности соответствующей адаптационной реакции (АР).
Оперативное вмешательство закономерно приводило к ухудшению исходного адаптационного статуса подавляющего числа пациентов, что выражалось в развитии наименее благоприятной АР - АР стресс очень низких уровней реактивности (ОНУР), более чем у трети пациентов (7 случаев) и ограничении спектра антистрессорных АР реакцией тренировки низких уровней реактивности (НУР). Максимальная количественная оценка адаптационного статуса больных на данном этапе исследованных групп не превышала 400 баллов, тогда как до операции этот показатель в единичных случаях мог достигать 3200 баллов. АР стресс ОНУР через сутки после операции встречалась у 7 пациентов. Значения балльных оценок, соответствующие отмеченным вариантам этой неблагоприятной АР, находились в диапазоне 7-20 баллов. В дальнейшем у 4-х из них, имевших значения балльной оценки не выше 18 баллов, включая всех 3 человек с минимальными значениями балльной оценки адаптационного статуса в рассматриваемой группе (7, 8 и 12 баллов), были отмечены послеоперационные осложнения, связанные с воспалительным процессом в культе поджелудочной железы, несостоятельностью панкреатокишечного анастомоза или развитием гастростаза.
Всего в рассматриваемой группе больных послеоперационные осложнения наблюдались у 5 пациентов. Таким образом, из 5 случаев развития послеоперационных осложнений 4 случая были связаны с развитием АР стресс ОНУР, характеризовавшейся очень низкими значениями балльной оценки, не превышавшими 18 баллов (табл. 2). Это указывает на возможность использования количественной оценки адаптационного статуса больных раком непосредственно после радикальной операции в качестве прогностического показателя развития послеоперационных осложнений.
Ниже приведены примеры применения способа.
1. Больная К., 53 лет.
Находилась в стационаре с 24.10.14 по 21.11.14 с диагнозом «рак головки поджелудочной железы с переходом на холедох», ст. 3 (T4N1M). Через сутки после операции, 07.11.14, был проведен общий анализ крови с последующей обработкой результатов с помощью компьютерной программы (КП) «Антистресс». Значение полученной балльной оценки АР - 18 баллов. На 5 сутки после операции у больной появились выраженные признаки острого послеоперационного панкреатита культи с соответствующими изменениями лабораторных показателей. На 6 сутки отмечена несостоятельность панкреато-кишечного анастомоза, развился наружный панкреатический свищ. Переведена на парентеральное питание, к терапии добавлены гемостатические препараты, проводилось переливание компонентов крови. Консервативная тактика была успешной, в дальнейшем признаков кровотечения не отмечалось. Выписана в удовлетворительном состоянии.
2. Больная О., 48 лет.
Находилась в стационаре с 01.12.14 по 22.12.14 с диагнозом «рак поджелудочной железы», ст. 2 (T3N0M0). Через сутки после операции, 10.12.14, был проведен общий анализ крови с последующей обработкой результатов с помощью компьютерной программы (КП) «Антистресс». Количественная оценка АР - 7 баллов. На 4 сутки после операции у больной появились признаки острого послеоперационного панкреатита культи поджелудочной железы (усиление болей в эпигастральной области, гипертермия, увеличение объема отделяемого по назогастральному зонду, в крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и др.). На 6 сутки отмечены признаки аррозивного кровотечения в брюшную полость. Консервативная тактика купирования развившихся осложнений была успешной. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
3. Больной И., 51 год.
Находилась в стационаре с 17.02.15 по 10.03.15 с диагнозом «рак головки поджелудочной железы», ст. 1, T1N0M0. Через сутки после операции, 20.02.15, был проведен общий анализ крови с последующей обработкой результатов с помощью компьютерной программы (КП) «Антистресс». Значение полученной балльной оценки АР - 12 баллов.
На 3 сутки послеоперационного периода отмечена активная перистальтика, был удален назогастральный зонд. На фоне проводимой терапии на 4 сутки после операции у больного появилась обильная рвота до 1,2-1,5 л/сут. Отмечены R-признаки увеличения размеров желудка в объеме, отсутствие перистальтики, при этом просвет гастроэнтероанастомоза более 3 см, проходим, признаков спаечно-кишечной непроходимости не выявлено. Больной переведен на парентеральное питание. Проведена коррекция медикаментозного лечения. На 10 сутки после операции эвакуация из желудка и размеры органа восстановлены. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Технико-экономическая эффективность способа прогнозирования развития послеоперационных осложнений при панкреатодуоденальной резекции у больных раком органов биллиопанкреатодуоденальной зоны заключается в возможности прогнозирования развития послеоперационных осложнений с помощью традиционных гематологических показателей, полученных через сутки после операции. Это позволяет оптимизировать ведение больного в послеоперационный период и своевременно провести адекватные профилактические мероприятия.