СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ
METHOD OF COMBINATION SURGERY OF GLAUCOMA AND CATARACT

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для комбинированного хирургического лечения глаукомы и катаракты.
Известно, что сочетание глаукомы и катаракты по данным различных авторов наблюдается в 17-38% случаев. Комбинированное вмешательство, включающее экстракцию катаракты методом факоэмульсификации, имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ), антиглаукоматозную операцию, позволяет добиться быстрой медико-социальной реабилитации данной категории больных. Основной проблемой комбинированных вмешательств является то, что, с одной стороны, необходимо обеспечить хорошую герметизацию раны, а с другой - добиться создания надежных путей оттока водянистой влаги. В качестве антиглаукоматозного компонента чаще всего используется непроникающая глубокая склерэктомия, при которой нельзя гарантировать нормализацию внутриглазного давления при далеко зашедших стадиях глаукомы.
Ближайшим аналогом предложенного способа комбинированного хирургического лечения глаукомы и катаракты является способ комбинированного хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой, предложенный И.Я. Барановым, Л.М. Константиновой, при котором после экстракции катаракты формируют интрасклеральный канал из угла передней камеры под конъюнктиву. В канал для усиления гипотензивного эффекта проводят дренажную нить (RU 2203002 C2, 27.04.2003). На наш взгляд, недостатками данного способа являются отсутствие активации трабекулярного пути оттока внутриглазной жидкости и малая площадь интрасклерального канала, формируемого с помощью дренажной нити, что не позволит обеспечить стойкое снижение внутриглазного давления в отдаленном послеоперационном периоде.
В то же время известен способ хирургического лечения тяжелых форм глаукомы, при котором производят синустрабекулэктомию и циклодиализ, а затем гидрогелевый дренаж помещают через трабекулэктомическое отверстие в переднюю камеру, при этом элемент рассеченной части - супрахориоидально, другой - под поверхностный склеральный лоскут (Еричев В.П., Бессмертный A.M., Робустова О.В., Севастьянов В.И., Перова Н.В., Довжик И.А. Способ хирургического лечения тяжелых форм глаукомы. RU 2234902, 27.08.04). Недостатком данного способа лечения глаукомы является то, что имплантируемый дренаж является инородным телом и может вызывать воспалительную реакцию.
Задача предлагаемого изобретения состоит в создании усовершенствованного способа комбинированного лечения глаукомы и катаракты.
Технический результат предлагаемого способа состоит в обеспечении высокой остроты зрения при одновременном длительном сохранении гипотензивного эффекта с увеличением оттока влаги из передней камеры с помощью дренажа, сформированного из собственной капсулы хрусталика со склеральным клапаном, и одновременного формирования двух путей оттока жидкости - под конъюнктиву и в супрахориоидальное пространство.
Технический результат достигается за счет использования дренажа из собственной капсулы хрусталика, позволяющего создать субконъюнктивальный и супрахориоидальный пути оттока, использования склерального клапана, смещения поверхностного склерального лоскута для уменьшения вероятности рубцовой облитерации зоны вмешательства.
Способ осуществляется следующим образом и иллюстрируется на фиг.1-3, где 1 - поверхностный склеральный лоскут, 2 - глубокий склеральный лоскут, 3 - сквозной разрез склеры, 4 - дренаж из передней капсулы хрусталика.
В верхнем квадранте глазного яблока, как общепринято, отсепаровывают конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Формируют поверхностный прямоугольный лоскут склеры (фиг.1, поз.1). Затем формируют треугольный глубокий лоскут склеры основанием к лимбу (фиг.1, поз.2). У основания глубокого лоскута производят сквозной разрез. Через него и дополнительный парацентез роговицы осуществляют ультразвуковую факоэмульсификацию по стандартной методике. Имплантируют гибкую ИОЛ. В склеральном ложе производят сквозной разрез параллельно лимбу и шпателем осуществляют циклодиализ (фиг.1, поз.3). Удаленную переднюю капсулу хрусталика сворачивают в трубочку и размещают одним концом в переднюю камеру, другим - через циклодиализную щель в супрахориоидальное пространство (фиг.2, поз.4). Поверхностный склеральный лоскут фиксируют двумя узловыми швами с небольшим смещением в сторону лимба (фиг.3, поз.1). Конъюнктивальный лоскут стандартным образом фиксируют непрерывным швом.
Пример 1. Больной Д., 66 лет. Диагноз при поступлении: OD - незрелая катаракта, IIb открытоугольная глаукома, OS - начальная катаракта. Острота зрения: OD - 0,04 н/к, OS - 0,8 н/к. ВГД на OD 29 мм рт.ст. на мистическом режиме, на OS - 20 мм рт.ст.
Больному произведена операция на OD по предложенному нами способу. После отсепаровки конъюнктивального лоскута, на одну треть толщины склеры сформирован прямоугольный поверхностный лоскут размерами 5,0 мм (высота) × 4,0 мм (ширина). Отсепарован на одну треть толщины склеры глубокий склеральный лоскут высотой 2 мм и основанием к лимбу. У основания лоскута произведен сквозной разрез, через который произведена стандартная факоэмульсификация и имплантация ИОЛ. Затем в 4 мм от лимба параллельно ему произведен сквозной разрез склерального ложа длиной 2 мм. В разрез вставлен шпатель и произведен циклодиализ. Передняя капсула собственного хрусталика больного свернута в трубочку и введена одним концом в переднюю камеру, другим - в циклодиализную щель. Поверхностный склеральный лоскут фиксирован двумя узловыми швами со смещением на 1 мм в сторону лимба. Конъюнктива фиксирована непрерывным швом. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Острота зрения в послеоперационном периоде 0,9 н/к. ВГД OD весь период наблюдения (13 мес) не превышало 21 мм рт.ст.
Пример 2. Больная 3., 64 года. Диагноз при поступлении: OD - IIа оперированная открытоугольная глаукома, начальная катаракта, OS - IIIb открытоугольная глаукома, незрелая катаракта. Острота зрения: OD - 0,6 н/к, OS - 0,02 н/к. ВГД OD 20 мм рт.ст., OS - 28 мм рт.ст. Больной произведена операция на OS по приведенной выше методике. Операция, послеоперационный период без особенностей. Острота зрения OS при последнем осмотре через 12 месяцев с коррекцией 0,7, ВГД - 19 мм рт.ст.
Предложенным способом всего прооперированно 11 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и незрелой катарактой в возрасте от 59 до 73 лет, 5 мужчин, 6 женщин. Срок наблюдения от 6 до 15 мес. У всех больных удалось достичь высоких зрительных функций и нормализации внутриглазного давления.
Таким образом, применение данного способа обеспечивает стойкую компенсацию внутриглазного давления за счет создания двух путей оттока с использованием аутотрансплантата, повышение остроты зрения за счет устранения катаракты.