СПОСОБ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТА ГРУДНОЙ СТЕНКИ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ГРУДИНЫ
METHOD FOR REPAIRING A THORACIC WALL DEFECT IN STERNUM FAILURE

Область техники.
Техническое решение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, и может быть использовано при лечении послеоперационного стерномедиастинита, остеомиелита грудины и для устранения дефекта грудной стенки. Способ пластики дефекта грудной стенки при несостоятельности грудины после стернотомии осуществляется с использованием фрагментов больших грудных мышц.
Уровень техники.
Для замещения дефектов грудной стенки при несостоятельности грудины, в зависимости от характера дефекта и текущего состояния пациента, используют мышечно-фасциальные, кожно-мышечные и кожно-фасциальные лоскуты, большой сальник, и другие ткани (Источник [1]: Давыдов М.И., Алиев М.Д., Соболевский В.А., Илюшин А.Л. Хирургическое лечение злокачественных опухолей грудной стенки // Вестник онкологии, 2008, 1, с. 35-40].)
Известен способ реконструкции передней стенки грудной клетки с использованием большого сальника (оментопластика) (Источник [2]: Вишневский А.А., Алиев Т.Р. и др. Использование большого сальника при операциях на грудной стенке, органах средостения и легких. Обзор литературы // Хирургия, 1990, 2, с. 144-149). Обширный окончатый дефект передней стенки грудной клетки, образованный удалением пораженных тканей, укрывают лоскутом большого сальника с кровоснабжением его из правой или левой сосудистой ножки. Сформованный лоскут проводят через подкожный тоннель к дефекту, фиксируют несколькими швами к краям дефекта и укрывают лоскутом кожи, трансплантированным с интимных участков тела больного.
Известен способ пластики грудины (Источник [3]: Кохан Е.П., Александров А.С. Варианты хирургического лечения медиастинита после кардиохирургических операций (обзор литературы). Журнал «кардиология и сердечно-сосудистая хирургия» 2012; 4: 97-102.) путем перемещения пряди большого сальника на питающей ножке в переднее средостение и его фиксация там.
Недостатки известных способов [2; 3] заключаются в том, что размеры сальника могу оказаться недостаточными для укрытия дефекта грудной стенки большого размера, появляется дополнительный риск возникновения послеоперационной вентральной грыжи как на животе, так и на передней грудной стенке, не обеспечивается достаточная стабилизация фрагментов грудины и соответственно всего скелета грудной стенки, существует риск дислокации пряди большого сальника в брюшную полость, наблюдается неполная ликвидация остаточной полости в средостении и купирования явлений стерномедиастинита.
Известен способ пластики грудины (Источник [4]: Вишневский А.А., Головтеев В.В., Алиев Т.Р., Гаганов А.Л. Оментопластика и миопластика на фиксированной сосудистой ножке в лечении осложнений в торакальной хирургии // Вести Рос. АМН, 1994. - №6. - С. 34-37.) путем перемещения лоскута большой грудной мышцы на питающей ножке в дефект грудной стенки.
Недостатками известного способа [4] является травматичность выделения лоскута, невозможность выкраивания лоскутов достаточной длины при протяженных дефектах грудной стенки, косметически неблагоприятный эффект за счет деформации грудной стенки, болевой синдром в послеоперационном периоде.
Известен способ пластики передней грудной стенки при несостоятельности грудины после стернотомии (Источник [5]: Корымасов Е.А., Пушкин С.Ю., Бенян А.С., Медведчиков-Ардия М.А. Стратегия и тактика хирургическая лечения инфекционных осложнений после стернотомии // Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка, 2015; Том 2, №4. - С. 15-25.) при котором интраоперационно перед мобилизацией пряди большого сальника отпрепаровываются края больших грудных мышц по периметру в латеральном направлении до уровня нормально кровоснабжаемых тканей и межреберных мышц. Мобилизуется прядь большого сальника и фиксируется рассасывающимися лигатурами к сохранившейся части ребер и грудины по всему периметру. Поверх пряди большого сальника укладывается крупноячеистый сетчатый протез с нахлестом на ребра с обеих сторон под препарированные большие грудные мышцы. Крупноячеистый сетчатый протез фиксируется отдельными узловыми рассасывающимися лигатурами к межреберным мышцам. Поверх краев крупноячеистого сетчатого протеза по периметру укладываются большие грудные мышцы, которые фиксируются к нему вторым рядом узловых швов на 3 см медиальнее от предыдущего ряда.
Недостатками известного способа [5] являются необходимость выполнения внутрибрюшного этапа для мобилизации большого сальника на питающей ножке, который затем укладывается в дефект передней грудной стенки между створками грудины; необходимость препаровки и отслойки больших грудных мышц от створок грудины в латеральном направлении, что обнажает хрящевую часть ребер, приводя к нарушению их питания; расположение и фиксация сетчатого протеза, который укладывается на большой сальник так, что он располагается на ребрах под мышцами только частично, а по центру прилежит только к большому сальнику, что не обеспечивает достаточную стабилизацию створок грудины и интеграцию протеза в окружающие ткани; наличие большого сальника между подвижными створками грудины способствует образованию торакоабдоминальных грыж. Сущность технического решения.
Техническая задача, заключается в создание нового способа пластики передней грудной стенки при несостоятельности грудины после стернотомии, который повышает эффективность лечения больных, уменьшает риск развития торакоабдоминальных грыж, улучшает условия для интеграции синтетического протеза в ткани, снижает риск развития образования свищей вследствие перихондрита хрящевой части ребер, повышает качество жизни пациентов.
Технический результат заключается в ликвидации остаточной полости в переднем средостении, купировании явлений стерномедиастинита, стабилизации каркаса грудной клетки, без внутрибрюшного этапа операции.
Технический результат достигаются тем, что интраоперационно пересекают левую и правую большую грудную мышцу на уровне срединно-ключичной линии до малой грудной мышцы формируя латеральную и медиальную порции грудных мышц, проводят мобилизацию (отпрепаровывание до места фиксации на грудине) медиальных порций больших грудных мышц от срединно-ключичной линии от ребер в медиальном направлении так, что сохраняют фиксацию медиальной порций мышц у грудинных створок, формируют из медиальных порций больших грудных мышц левый и правый мышечные лоскуты, разворачивают мышечные лоскуты свободными краями к наружи на угол 180 град, в направлении друг к другу, прикрывают и заполняют мышечными лоскутами полость и дефект в передней грудной стенке (в переднем средостении) соединяют смежные края мышечных лоскутов между собой, сшивая свободный край мышечного лоскута правой большой грудной мышцы с свободным краем мышечного лоскута левой большой грудной мышцы, поверх развернутых мышечных лоскутов укладывают крупноячеистый полипропиленовый сетчатые протез, и фиксируеют к мышцам, подшивают сетчатые протез к латеральным (не свободным) краям развернутых мышечных лоскутов, фиксированных у грудинных створок. Дополнительно подшивают фиксируют сетчатый протез по средней линии к области шва, наложенного между смежными краями мышечных лоскутов. Способ позволяет купировать стерномедиастинит, стабилизировать каркас грудной клетки не используя внутрибрюшные этапы операции. Использование сетчатого протеза, обеспечивает расхождение мышц развернутых на 180 град, их фиксацию в заданном положении, при этом в этом положении сетчатый протез хорошо интегрируется в мышечные ткани и дополнительно фиксирует створки грудины, работая вместе с сшитыми мышечными лоскутами сетчатый протез образует надежную конструкцию плотно прикрывающую дефект грудины и исключающую подвижность. При этом использование данного способа исключает условия для формирования торакоабдоминальных грыж благодаря отказу от внутрибрюшного этапа подобных операции.
Способ поясняется следующими схемами:
Фиг. 1 - Схема, общий вид мышц грудной стенки;
Фиг. 2 - Схема, поперечный срез грудной клетки;
Фиг. 3 - Схема, поперечный срез грудной клетки, показаны мобилизованные медиальные мышечные лоскуты большой грудной мышцы после пересечения;
Фиг. 4 - Схема, поперечный срез грудной клетки, показаны развернутые на 180 градусов медиальные мышечные лоскуты больших грудных мышц, погруженные в дефект грудины и сшитые между собой;
Фиг. 5 - Схема, поперечный срез грудной клетки, показан крупноячеистый сетчатый протез, уложенный на развернутые мышечные лоскуты больших грудных мышц и фиксированный к ним швами.
Обозначения принятые на схемах:
1 - правая большая грудная мышца;
2 - левая большая грудная мышца;
3 - пунктиром указана срединно-ключичная линия (место пересечения и граница мобилизации большой грудной мышцы);
4 - медиальный мышечный лоскут большой грудной мышцы;
5 - края мышечных лоскутов;
6 - дефект в грудной стенке;
7 - латеральная порция большой грудной мышцы;
8 - крупноячеистый полипропиленовый сетчатые протез;
9 - швы.
Стрелки на фиг. 3 показывают направление разворота медиальных мышечных лоскутов больших грудных мышц.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациента укладывают на спину, осуществляют наркоз. Обрабатывают операционное поле. Выполняют мобилизацию кожно-подкожного лоскута от краев раны грудины, дефекта в грудной стенке 6, до передне-подмышечной линии. Выполняют вторичную хирургическую обработку дефекта грудной стенки 6. После этого на уровне срединно-ключичной линии 3 производят мобилизацию и пересечение больших грудных мышц 1, 2 до малых грудных мышц. Пересекают левую 2 и правую 1 большую грудные мышцы на уровне срединно-ключичной линии 3 до малых грудных мышц, формируют латеральную 7 и медиальную порции грудных мышц. Проводят мобилизацию, отпрепаровывают до места фиксации на грудине, медиальных порций больших грудных мышц 1, 2 от срединно-ключичной линии 3 от ребер в медиальном направлении так, что сохраняют фиксацию медиальной порций мышц у грудинных створок. Формируют из медиальных порций больших грудных мышц левый и правый мышечные лоскуты 4. Разворачивают мышечные лоскуты 4 свободными краями 5 к наружи на угол 180 градусов, в направлении друг к другу. Прикрывают и заполняют мышечными лоскутами 4 дефект 6 в грудной стенке (полость в переднем средостении). Соединяют смежные края 5 мышечных лоскутов между собой, сшивая свободный край 5 мышечного лоскута 4 правой большой грудной мышцы 1 со свободным краем 5 мышечного лоскута 4 левой большой грудной мышцы 2. Поверх развернутых мышечных лоскутов 4 укладывают крупноячеистый полипропиленовый сетчатый протез 8, и фиксируют к мышцам швами 9. Подшивают сетчатый протез 8 к латеральным (не свободным) краям развернутых мышечных лоскутов 4, фиксированных у грудинных створок. Дополнительно подшивают сетчатый протез 8 по средней линии к области шва 9, наложенного между смежными краями 5 мышечных лоскутов 4. Способ обеспечивает ликвидацию остаточной полости в переднем средостении, купирование явлений стерномедиастинита, стабилизацию каркаса грудной клетки.
Способ иллюстрируется клиническим примером.
Пациент Б. 1946 г.р., и/б №ХХХХ71. Предоперационный диагноз: хронический передний стерномедиастинит, длительно незаживающая рана в области грудины с нестабильностью грудной клетки после стернотомии. Из анамнеза известно, что пациенту было выполнено аортокоронарное шунтирование. Послеоперационный периода осложнился стерномедиастинитом и несостоятельностью грудины, по поводу которых также была выполнена повторная операция - резекция грудины с очагами остеомиелита и пластикой дефекта большим сальником. В дальнейшем у пациента сформировалась длительно незаживающая рана грудной клетки, нестабильность грудины, в связи с чем он был госпитализирован на стационарное лечение. При поступлении общее состояние пациента стабильное. После предоперационной подготовки была проведена операция по предлагаемому способу. Пациент уложен на спину, осуществили обезболивание - наркоз. Обработали руки - стерилиум, обработали операционное поле - спирт, хлоргексидин. Произвели хирургическую обработку раны в области грудины с иссечением эпителизированной рубцовой ткани. Двумя окаймляющими разрезами длиной 25 см рассекли кожу и подкожную клетчатку вокруг дефекта грудины, который представлял собой глубокую полость овальной формы 15×4×4 см. Края полости покрыты рубцово измененной кожей, а дном является большой сальник с признаками эпителизации. С техническими трудностями иссекли эпителизированную рубцовую ткань, покрывающую края грудины и ранее перемещенный в переднее средостение большой сальник. После этого рассекли кожу и подкожную клетчатку, покрывающая большие грудные мышцы. Справа выполнили частичную резекцию рудимента молочной железы. Выполнили мобилизацию кожно-подкожного лоскута от краев дефекта в грудной стенке 6, до передне-подмышечной линии. После этого на уровне срединно-ключичной линии 3 произвели мобилизацию и пересечение больших грудных мышц 1, 2 справа и слева до малых грудных мышц. Пересекли левую 2 и правую 1 большую грудные мышцы на уровне срединно-ключичной линии 3 до малых грудных мышц. Большая грудная мышца пересечена на расстоянии 6-8 см от медиального ее края. Латеральные порции больших грудных мышц обшили нитью викрил 1.0 с целью гемостаза. Затем медиальные порции мышц больших грудных мышц 1,2 отделили от ребер в медиальном направлении, до места их фиксации на грудине. Сохранили фиксацию медиальной порции мышц у грудинных створок. Таким образом, из медиальных порций больших грудных мышц сформировали левый и правый мышечные лоскуты 4. Это позволило развернуть мобилизованные порции больших грудных мышц на 180°, и без натяжения прикрыть дефект в грудине. Развернули мышечные лоскуты 4 свободными краями 5 к наружи на угол 180 градусов, в направлении друг к другу. Выполнили пломбировку дефекта в грудной стенке 6 мышечными лоскутами 4. Перемещенные мышечные лоскуты 4, после установки под ними сквозной дренажной трубки, фиксировали к дну полости и смежные края мышечных лоскутов 4 сшили между собой за перимизий. Укрепили зону пластики полипропиленовым синтетическим протезом, поверх развернутых мышечных лоскутов 4 уложили крупноячеистый полипропиленовый сетчатый протез 8, и зафиксировали швами 9 к мышцам к латеральным краям мышечных лоскутов 4, фиксированных у грудинных створок, и к области шва 9, наложенного между мышечными лоскутами 4. Установили сквозные дренажи в подкожную клетчатку над сетчатым протезом у латеральных краев мобилизованных медиальных лоскутов 4 больших грудных мышц 1,2. Выполнили ушивание раны, матрацные швы, швы на кожу, вакуумную аспирацию. Асептическая повязка. Дренажи подсоединены по Редону. Выписан в удовлетворительном состоянии. В отдаленном периоде через 7 месяцев общее состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет. В результате операции достигнута полная ликвидация остаточной полости в переднем средостении, произведено купирование явления стерномедиастинита, получена полная стабилизация костного каркаса грудной клетки.
По предложенному способу было проведено лечение 5 пациентов. У всех пациентов был достигнут ожидаемый положительный результат в отдаленном периоде (время наблюдения составило от 3 до 12 месяцев).
Способ рекомендован к использованию в торакальной хирургии для пластики дефекта грудной стенки при несостоятельности грудины.