СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ КРИТЕРИЕВ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА
METHOD OF CHRONIC CARDIAC DECOMPENSATION SEVERITY ASSESSMENT USING QUANTITATIVE CRITERIA FOR CHILDREN WITH INNATE HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к детской кардиологии, и позволяет конкретизировать оценку тяжести состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (СН).
В клинической практике используются различные классификации для стандартизации оценки состояния больных. Общепризнанной в мире классификацией больных с хронической сердечной недостаточностью является функциональная классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации - NYHA (1928 г.) [1]. Эта классификация основана на чисто функциональном принципе оценки тяжести состояния больных СН без характеристики морфологических изменений и нарушений гемодинамики в большом и малом круге кровообращения. Согласно этой классификации, выделяют 4 функциональных класса (ФК) в зависимости от переносимости больными физической нагрузки. У детей для определения степени тяжести сердечной недостаточности используют NYHA в модификации Ross [2]. Особенность этой классификации - ее описательный характер. Она проста и удобна для применения в клинической практике и без дополнительных обследований позволяет практическому врачу установить степень тяжести сердечной недостаточности. В то же время нельзя не отметить очевидное - при всех плюсах, классификация NYHA основана на достаточно субъективных ощущениях оценки состояния, что может приводить к различиям в определении СН у разных исследователей. К тому же, признаки сердечной недостаточности у детей неспецифичны, долгое время могут оставаться незамеченными и маскироваться другими заболеваниями детского возраста, такими как болезни верхних и нижних дыхательных путей, дистрофия, рахит. Объективных критериев степени тяжести сердечной недостаточности для детей, как, например, при других нозологиях (при анемии - уровень гемоглобина, при сепсисе - уровень прокальцитонина) не существует.
Маркерами хронической сердечной недостаточности (ХСН) и фактором прогноза при этом состоянии являются сердечные натрийуретические пептиды B-типа - мозговой натрийуретический пептид (BNP) и N-терминальный фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-pro-BNP). При этом показатель NT-pro-BNP обладает рядом преимуществ перед показателем BNP:
1. NT-pro-BNP гормонально не активный.
2. После выработки определяется в крови в течение нескольких дней, период полужизни ~60-120 мин.
3. Кумулятивный уровень NT-pro-BNP отражает функцию миокарда в целом, не подвержен циркадным ритмам.
4. Очень высокая стабильность в плазме (до 5 дней при комнатной температуре).
Известны диагностические критерии хронической сердечной недостаточности (ХСН) у взрослых больных в зависимости от уровня NT-pro-BNP: ХСН маловероятна при значениях менее 300 пг/мл; высокая вероятность патологии для пациентов моложе 50 лет - при показателях от 450 пг/мл и выше, старше 50 лет - от 900 пг/мл [3]. Европейское общество кардиологов включило определение натрийуретических пептидов в список необходимых исследований при скрининге взрослых пациентов с высоким риском ХСН, диагностики ХСН на ранних стадиях, для оценки эффективности лечения ХСН, для оценки прогноза течения заболевания [4].
Наличие диагностических критериев хронической сердечной недостаточности (ХСН) у детей с ВПС может существенно облегчить оценку тяжести СН у детей с ВПС, позволит своевременно и эффективно начать лечение.
Целью предложенного изобретения является определение количественного критерия оценки тяжести сердечной недостаточности (СН) у детей с врожденными пороками сердца (ВПС).
Сущность изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в создании методики, позволяющей производить объективную оценку тяжести СН у детей с ВПС.
Сущность изобретения состоит в том, что способ оценки тяжести хронической сердечной недостаточности с применением количественных критериев у детей с врожденными пороками сердца включает использование классификации, основанной на клинических проявлениях, в зависимости от переносимости больными физической нагрузки. Для объективной и оперативной оценки степени тяжести сердечной недостаточности этих пациентов применяют исследование уровня NT-pro-BNP.
С 2008 г. по 2009 г. на базе отделения кардиохирургии ДРКБ было обследовано 90 детей с врожденными пороками сердца до хирургической коррекции. Возраст пациентов от 1 дня до 17 лет (средний возраст 23 мес), средний вес 10,7 кг. Соотношение мальчики / девочки: 45%/55%.
В зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности по NYHA в модификации Росса [2] больные были распределены следующим образом: ФК1 - 21 ребенок (23,3%), ФК2 - 33 ребенка (36,7%), ФК3 - 13 детей (14,4%), ФК4 - 23 ребенка (25,6%).
1 группа - больные дети с ВПС ФК 1 (дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - 11 чел., дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - 8 чел., стеноз аорты - 1, неполная форма атриовентрикулярной коммуникации (АВК) - 1). Средний возраст - 49 мес.
2 группа - ФК 2 - с ДМЖП - 11 чел., ДМПП - 10 чел., АВК - 4 чел., ДМПП+частичный аномальный дренаж легочных вен (ЧАДЛВ) - 3 чел., транспозиция магистральных сосудов (ТМС) с ДМЖП и стенозом легочной артерии - 2 чел., единый желудочек сердца (ЕЖС) - 2 чел., стеноз аорты - 1 чел. Средний возраст - 11 мес.
3 группа - ФК 3 - с ДМЖП - 7 чел., тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ) - 2 чел., АВК - 2 чел., коарктация аорты (КоАо) - 1 чел., ТМС с ДМЖП и стенозом легочной артерии - 1 чел. Средний возраст - 3 мес.
4 группа - ФК 4 - ТМС простая форма - 5 чел., ТМС с ДМЖП - 1 чел., ТАДЛВ - 3 чел., гипоплазия дуги аорты (ГДА) - 2 чел., КоАо - 2 чел., ДМЖП + ГДА - 2 чел., аорто-легочное окно - 1 чел., ТМС + КоАо - 1 чел., ДМЖП + стеноз аорты - 1 чел., ДМЖП - 1 чел., КоАо + ДМЖП - 1 чел., ГДА + АВК - 1 чел., синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛС) - 1 чел., недостаточность митрального клапана (НМК) тотальная - 1 чел. Средний возраст - 11 дней.
Нами была произведена оценка связи между распределением больных детей по классификации NYHA и распределением этих же больных по уровню NT-pro-BNP.
Результаты фактического распределения наблюдавшихся детей приведены в таблице 1.
Таблица 1
Распределение детей с ВПС по градациям двух классификаций
Классы NYHA
Число детей
Уровень гормонов
ФК 1
21
15-214
ФК 2
33
141-898
ФК 3
13
962-4993
ФК 4
23
3626-78616
Итого
90
Поскольку оценивалась связь между количественными и качественными показателями, было решено применить методику анализа связей с помощью таблиц сопряженности по алгоритму, предложенному Ш.М.Вахитовым [5].
Исходную информацию преобразовали в виде таблицы 2, и произвели расчеты по методике, предложенной Ш.М.Вахитовым [5].
Таблица 2
Сопряженное распределение больных по градациям двух классификаций
NYHA
Уровень гормонов
До 200
201-1000
1001-5000
5001 и более
Итого
ФК 1
20
1
21
ФК 2
4
29
33
ФК 3
1
12
13
ФК 4
1
22
23
Итого
24
31
13
22
90
В результате установлено, что степень достоверности связей параметров сравниваемых классов чрезвычайно высока (p<0,001), а проведенная оценка силы связи, с использованием критерия Крамера, превышает 0,9, что в корреляционном анализе соответствует уровню коэффициента детерминации R>0,81, а на практике является основанием считать сравниваемые ряды распределений конгруэнтными.
Наличие связи между распределением больных детей по классификации NYHA и распределением этих же больных по уровню гормонов NT-pro-BNP позволяет сделать выводы о том, что определение уровня NT-pro-BNP является объективным критерием тяжести сердечной недостаточности у детей с ВПС. Применение этого критерия на практике позволяет оперативно и с высокой степенью достоверности оценивать степень тяжести сердечной недостаточности у детей с ВПС, способствует своевременному хирургическому лечению, без развития критического состояния.
В настоящее время наиболее точным и доступным к использованию, в условиях многопрофильной детской больницы, является определения NT-pro-BNP методом электрохемилюминесценции тест-системой Elecsys  pro-BNP на приборах линии Elecsys (Roche Diagnostic GmbH, Манхайм, Германия). «Elecsys  pro-BNP» содержит поликлональные антитела, которые распознают эпитопы, расположенные в N-концевой части (1-76) pro-BNP. На анализ не влияют такие состояния, как гемолиз, желтуха, липемия. NT-pro-BNP может определяться как в сыворотке, так и в гепаринизированной плазме.
Клинический пример.
Пациентка А., женского пола, возраст 5 мес, ист. бол. №0013156, поступила в педиатрическое отделение ДРКБ 06.07.2009 года с жалобами на одышку, отказ от еды, бледность кожных покровов. Частота дыхания (ЧД) 80 в мин, частота сердечных сокращений (ЧСС)160 ударов в мин, печень +2 см от края реберной дуги. Определен уровень NT-pro-BNP - 33035 пг/мл. Состояние расценено как декомпенсация сердечной недостаточности, проведены дополнительные исследования, диагностирован критический врожденный порок сердца (ТАДЛВ). Ребенок успешно прооперирован 14.07.09 в отделении кардиохирургии. На 7 день после операции уровень NT-pro-BNP снизился до 6918 пг/мл. Контрольный осмотр в возрасте 10 мес: жалоб не предъявляет, кожные покровы физиологической окраски, ЧД - 30 в мин, ЧСС - 130 в мин, печень у края реберной дуги.
Источники информации
1. The Criteria Committee of the New York Heart Association (1928). Diseases of the Heart and Blood Vessels: Nomenclature and Criteria for Diagnosis, 6th edition. Boston, Mass: Little Brown & Co.; 1994.
2. Ross RD, Grading the severity of congestive heart failure in infants / Ross RD, Bollinger RO, Pinsky WW // Pediatr. Cardiol. - 1992. - Vol.13. №2. - P.72-75.
3. Januzzi J.L. Natriuretic peptide testing: A window into the diagnosis and prognosis of heart failure / Januzzi J.L. // Cleveland Clin. J. Med. - 2006. - Vol.73. №2. - P.149-152.
4. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart fealure. Task force for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Fealure, European Society of Cardiology. // Eur. Heart J. - 2001. - Vol.22. №17. - P.1527-1560.
5. Вахитов Ш.М. Анализ связей в социально-гигиенических исследованиях с использованием таблиц сопряженности: Учебное пособие для врачей-курсантов. - Ленинград 1990. С.5-25.