СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ РЕГЕНЕРАТОРНОЙ КАТАРАКТЫ ПРИ НАЛИЧИИ ШАРОВ АДАМЮКА-ЭЛЬШНИГА У ДЕТЕЙ
METHOD FOR ELIMINATING SECONDARY REGENERATIVE CATARACT WITH ADAMYUK-ELSCHNIG PEARLS IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к детской офтальмологии и предназначено для Nd-ИАГ-лазерного удаления вторичной регенераторной катаракты у детей. Несмотря на значительные достижения в офтальмопедиатрии, вторичная катаракта остается одной из основных причин снижения остроты зрения в отдаленные сроки после удаления катаракты. Вторичная катаракта, являясь оптическим препятствием, снижает остроту зрения, достигнутую после удаления катаракты. Помимо фиброза задней капсулы хрусталика, для детского возраста характерно образование так называемой, регенераторной вторичной катаракты, что обусловлено высокими пролиферативно-регенеративными способностями эпителия капсулы хрусталика у ребенка. Напластование клеток-шаров Адамюка-Эльшнига на задней капсуле является классическим типом регенераторной вторичной катаракты.
Образование регенераторной вторичной катаракты у детей характерно как для афакии, так и для артифакии, даже несмотря на использование новых моделей ИОЛ с прямоугольным краем линзы, при этом шары Адамюка-Эльшнига прогрессивно «растут» из экваториальной зоне хрусталика, распространяясь как по передней поверхности ИОЛ, так и по задней, занимая оптически значимую центральную зону ИОЛ - Фиг. 1. Даже временное уменьшение прозрачности оптических сред оказывает существенное влияние на степень выраженности амблиопии.
В последние годы для устранения вторичной катаракты все шире стал применяться ИАГ-лазерный метод. Преимущества лазерного метода лечения по сравнению с инструментально-хирургическим очевидны: отсутствие вскрытия глазного яблока, отсутствие опасности инфицирования, послеоперационного астигматизма, возможность амбулаторного лечения, чаще без наркоза, быстрая реабилитация и сокращение числа осложнений.
Однако наличие объемных регенераторных масс в просвете афакичного зрачка, на передней и/или задней поверхности ИОЛ считается противопоказанием к лазерному методу у детей (Арестова Н.Н. Вторичные катаракты у детей. ИАГ лазерная хирургия. Вторичные катаракты у детей. ИАГ-лазерная хирургия // Зрительные функции при патологических процессах у детей и способы их коррекции / Под ред. С.Э. Аветисова и др. - М.: Медицина, 2005. - С. 369-426).
Известен способ удаления вторичной катаракты у детей инструментальным хирургическим путем, при котором проводят заднюю капсулэктомию и переднюю витрэктомию в задней камере глаза через парацентез в лимбе и через периферическую иридотомию без смещения ИОЛ в капсульном мешке (RU 2705411, 07.11.2019). Однако этот метод чреват возможностью осложнений, поскольку предусматривает вскрытие глазного яблока с неизбежным риском внутриглазного инфицирования, а рубцевание операционного разреза ведет к астигматизму Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка лазерного способа устранения вторичной регенераторной катаракты у детей при наличии шаров Адамюка-Эльшнига.
Техническим результатом предлагаемого способа является восстановление остроты зрения с сохранением регулярности роговицы, то есть без астигматизма, предупреждение инфицирования, быструю реабилитацию.
Технический результат достигается за счет мобилизации конгломерата шаров Адамюка-Эльшнига с помощью ИАГ-лазерного импульсного воздействия и смещения конгломерата за пределы оптической зоны с помощью расфокусированного лазерного излучения.
Способ осуществляют следующим образом.
Мобилизуют конгломерат шаров Адамюка-Эльшнига путем его иссечения по наружному краю в виде кольца с помощью импульсного излучения ИАГ-лазера, начиная с верхнего сектора, с постепенным увеличением энергии импульса от 1,0 до 3,5 мДж до сквозной перфорации конгломерата. После этого смещают мобилизованный конгломерат за пределы оптической зоны с помощью одиночных импульсов расфокусированного ИАГ-лазерного излучения, наносимых над верхним краем конгломерата. При локализации шаров Адамюка-Эльшнига за ИОЛ дополнительно иссекают сращенную с конгломератом шаров помутневшую заднюю капсулу хрусталика. При наличии витреокапсулярных прозрачных нитей их иссекают путем нанесения дугообразной цепочки лазерных импульсов выше верхнего края конгломерата.
Лазерная операция является практически безболезненной, требуется только разумное поведение ребенка, устойчивая фиксация взора, поэтому детям старше 5 лет операцию выполняют под местной анестезией (двухкратная инсталляция раствора оксибупрокаина гидрохлорида 0,4% /инокаин/ за 2-3 минуты до процедуры). Детям до 5 лет и неконтактным детям более старшего возраста (с патологией ЦНС, нистагмом) лечение проводится под наркозом.
Как принято, за 20 минут до лазерного вмешательства для достижения максимального медикаментозного мидриаза под конъюнктиву глазного яблока вводят 0,2 мл раствора мезатона. Для более точной фокусировки, дополнительного обездвиживания глазного яблока и безопасности процедуры, все лазерные операции проводят с обязательным использованием специальных контактных линз Абрахама или Манделькорна.
Разработанный способ лазерного устранения вторичных регенераторных катаракт позволяет полностью очистить область зрачка (переднюю и заднюю поверхность ИОЛ) от объемных напластований объемных шаров Адамюка-Эльшнига без инструментального вскрытия глазного яблока, без осложнений, без рецидивов, с минимальными энергетическими параметрами лазерного излучения, т.е. эффективно и минимально травматично.
Пример 1.
Больной К., 4 лет находился на лечении в ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России с диагнозом: ОД полная вторичная регенераторная катаракта, артифакия, обскурационная амблиопия средней степени, ОС здоров.
С рождения выявлена врожденная катаракта правого глаза ребенка. В 4 мес. была произведена факоаспирация врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ Acrysof, достигнут хороший оптический эффект (передняя и задняя поверхность ИОЛ чисты), регулярно проводилось плеоптическое лечение, к 3 годам достигнута острота зрения 0,3 с коррекцией, однако в последний год острота зрения постепенно снизилась до 0,04. Выявлена вторичная катаракта.
Состояние глаз до лазерной операции:
Острота зрения правого глаза 0,04. Внутриглазное давление ОД 23 мм. рт.ст. Левый глаз здоров, острота зрения 1,0; внутриглазное давление ОД 22 мм. рт.ст.
Правый глаз. Роговица прозрачна, передняя камера средняя, зрачок медикаментозно расширен до 7 мм, радужка не изменена, в области зрачка регенераторная катаракта - объемные многослойные шары Адамюка-Эльшнига полностью заполняют всю переднюю поверхность ИОЛ - Фиг. 2., несколько проминируя в переднюю камеру (толщина вторичной катаракты по УЗИ - 2 мм), рефлекса с глазного дна нет, офтальмоскопия невозможна.
На правом глазу ребенка произведено ИАГ-лазерное удаление вторичной регенераторной катаракты предложенным способом.
За 20 минут до операции под конъюнктиву глазного яблока введено 0,2 мл раствора мезатона (для медикаментозного мидриаза). Под наркозом на глаз ребенка поставили контактную линзу Манделькорна. С помощью импульсного излучения ИАГ-лазера (YAG YC-1800, NIDEC, США) иссекли конгломерат шаров Адамюка-Эльшнига по его наружному краю в виде кольца, начиная с верхнего сектора с постепенным увеличением энергии импульса от 1,0 мДж до сквозной перфорации конгломерата, для этого потребовалась энергия импульса 2,0 мДж, 70 импульсов. Мобилизованный конгломерат, свободный от связи с окружающими структурами, несколько уменьшился в размере («съежился»). После этого сместили мобилизованный конгломерат за пределы оптической зоны с помощью одиночных импульсов расфокусированного ИАГ-лазерного излучения, наносимых над верхним краем конгломерата. Потребовалось 6 одиночных импульсов на 10, 11, 12 и 14 часах в 0,5 мм от верхнего края иссеченного конгломерата (энергия импульса 2,5 мДж). Освободив область зрачка, конгломерат шаров сместился в нижний сектор передней камеры, съежившись и уплостившись, он принял вид студневидной полоски толщиной менее 1 мм на 5.30-6.30 ч. При движениях глазного яблока (в наркозе это проверяется при колебании контактной линзы вверх-вниз) конгломерат не возвращался в область зрачка - достигнут надежный оптический эффект.
Под конъюнктиву введен раствор дексазона 0,3; в конъюнктивальную полость инсталлированы глазные капли: пиклоксидин 0,05% (витабакт) однократно; индоколлир (индометацин 0,1%) 4 раза в час дважды в день операции, затем 3 раза в день 1 мес.
Осложнений в ходе операции и после нее не отмечено.
Осмотр через 1 год после операции: Острота зрения правого глаза 0,3 с+2,0=0,4. Внутриглазное давление ОД 20 мм. рт.ст. Глаз спокоен, роговица прозрачна, в области зрачка оптического препятствия нет - передняя и задняя поверхности ИОЛ чисты - Фиг. 3.
Хорошо офтальмоскопировались детали глазного дна: диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды нормального калибра, макула и периферия без видимых изменений.
Состояние левого глаза без перемен.
Продолжено плеоптическое лечение обскурационной амблиопии по месту жительства.
Пример 2.
Больная В., 6 лет находилась на лечении в ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России с диагнозом: ОД частичная врожденная зонулярная катаракта. ОС полная вторичная регенераторная катаракта, фиброз задней капсулы хрусталика, артифакия, ОИ обскурационная амблиопия средней степени
В 3 года выявлено неполное зрение обоих глаз ребенка, диагноз: врожденная частичная зонулярная катаракта обоих глаз. Острота зрения ОД 0,7 не корригирует. ОС: 0,1 не корригирует. В 4 года произведено удаление врожденной катаракты левого глаза с имплантацией ИОЛ HOYA, получен хороший оптический эффект (передняя и задняя поверхность ИОЛ чисты), к 5 годам достигнута острота зрения левого глаза 0,7 с коррекцией, однако в последние полгода острота зрения левого глаза постепенно снизилась до 0,06 - выявлена полная регенераторная вторичная катаракта левого глаза.
Состояние глаз до лазерной операции:
Правый глаз: острота зрения 0,8; внутриглазное давление ОД 20 мм. рт.ст. Учитывая частичный характер врожденной катаракты и высокую остроту зрения (0,8) показаний к удалению ее пока нет.
Левый глаз: Острота зрения 0,06, не корригирует. Внутриглазное давление ОД 22 мм. рт.ст. Роговица прозрачна, передняя камера средняя, радужка не изменена, зрачок медикаментозно расширен до 7 мм, положение ИОЛ правильное, передняя поверхность ИОЛ чиста, задняя поверхность ИОЛ в области зрачка полностью занята многослойным конгломератом объемных шаров Адамюка-Эльшнига, рефлекса с глазного дна нет, офтальмоскопия невозможна. Показано лазерное удаление вторичной катаракты ОС - произведено ИАГ-лазерное удаление вторичной регенераторной катаракты предложенным способом.
За 20 минут до операции под конъюнктиву глазного яблока введено 0,2 мл раствора мезатона (для медикаментозного мидриаза). Под местной анестезией (двухкратная инсталляция раствора оксибупрокаина гидрохлорида 0,4% /инокаин/ за 2-3 минуты до процедуры) на глаз ребенка поставили контактную линзу Манделькорна. С помощью импульсного излучения ИАГ-лазера (YAG YC-1800, NIDEC, США) иссекли многослойный объемный конгломерат шаров Адамюка-Эльшнига за ИОЛ вместе со сращенным с ним центральным участком мутной фиброзно-измененной задней капсулы хрусталика. Иссечение выполняли в пределах медикаментозно расширенного до 7 мм зрачка, кольцевидно, начиная с верхнего сектора с постепенным увеличением энергии импульса от 1,0 мДж до сквозной перфорации конгломерата, для чего потребовалась энергия импульса 3,5 мДж (85 импульсов). Мобилизованный конгломерат, свободный от связи с окружающими структурами, сразу уменьшился в размере («съежился») и был смещен за пределы оптической зоны с помощью одиночных импульсов расфокусированного ИАГ-лазерного излучения, нанесенных над верхним краем конгломерата, для чего потребовалось 8 одиночных импульсов на 10, 11, 12 и 14 часах в 0,5 мм от верхнего края иссеченного конгломерата (энергия импульса 3,5 мДж). Освободив область зрачка, конгломерат шаров сместился в нижний сектор ретрокапсулярного пространства. При движениях глазного яблока (в наркозе это проверяется при колебании контактной линзы вверх-вниз) конгломерат не возвращался в область зрачка - достигнут надежный оптический эффект.
Под конъюнктиву введен раствор дексазона 0,3; в конъюнктивальную полость инсталлированы глазные капли: пиклоксидин 0,05% (витабакт) однократно; индометацин 0,1% (индоколлир) 4 раза в час дважды в день операции, затем 3 раза в день 1 мес. Осложнений в ходе операции и после нее не отмечено.
Осмотр через 1 год после операции: Острота зрения левого глаза 0,6 с+1,5Д=0,7. Внутриглазное давление ОД 19 мм. рт.ст. Глаз спокоен, роговица прозрачна, в области зрачка оптического препятствия нет - передняя и задняя поверхности ИОЛ чисты. Хорошо офтальмоскопировались детали глазного дна: диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды нормального калибра, макула и периферия без видимых изменений.
Состояние правого глаза без перемен.
Продолжено плеоптическое лечение обскурационной амблиопии обоих глаз по месту жительства.
Пример 3.
Больной Ф., 1,5 лет находился на лечении в ФГБУ НМИЦ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России с диагнозом: ОД полная вторичная регенераторная катаракта, артифакия, обскурационная амблиопия средней степени; ОС полная врожденная катаракта.
С рождения выявлено отсутствие предметного зрения обоих глаз ребенка - полная врожденная катаракта обоих глаз. В 6 мес. произведено удаление врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ HOYA на правом глазу, достигнут хороший оптический эффект, но к году выявлено формирование полной регенераторной вторичной катаракты, мать заметила появление непостоянного косоглазия правого глаза.
Состояние глаз до лазерной операции:
Острота зрения обоих глаз - «счет пальцев у лица», по возрасту уточнить трудно, но острота зрения правого глаза явно снизилась по сравнению с уровнем, достигнутым после операции, появилось непостоянное сходящееся косоглазие (до 5-10°), офтальмоскопия глазного дна стала невозможной.
Правый глаз. Роговица прозрачна, передняя камера средняя, зрачок медикаментозно расширен до 6 мм, радужка не изменена, в области зрачка регенераторная вторичная катаракта - неравномерной плотности конгломерат шаров Адамюка-Эльшнига занял более 2/3 задней поверхности ИОЛ, в остальной зоне виден плотный фиброз задней капсулы, рефлекса с глазного дна нет, офтальмоскопия невозможна.
Показано лазерное удаление вторичной регенераторной катаракты на правом глазу ребенка (в лазерной операционной) и факоаспираация врожденной катаракты левого глаза (в микрохирургической операционной отдела) в течение одного наркоза.
ИАГ-лазерное удаление вторичной регенераторной катаракты правого глаза произведено предложенным способом. За 20 минут до операции под конъюнктиву глазного яблока введено 0,2 мл раствора мезатона (для медикаментозного мидриаза). Под наркозом на глаз ребенка поставили контактную линзу Манделькорна. С помощью импульсного излучения ИАГ-лазера (YAG YC-1800, NIDEC, США) иссекли неравномерной плотности конгломерат шаров Адамюка-Эльшнига вместе со сращенным с ним участком мутной фиброзно-измененной задней капсулы хрусталика. Иссечение выполняли в пределах медикаментозно расширенного до 6 мм зрачка, кольцевидно, начиная с верхнего сектора с постепенным увеличением энергии импульса от 1,0 мДж до сквозной перфорации конгломерата, для чего потребовалась энергия импульса 3,0 мДж (64 импульса). При движениях глазного яблока, вызываемых колебательными движениями контактной линзы вверх-вниз, иссеченный конгломерат оказался малоподвижным - т.е. выявлено наличие почти прозрачных витреокапсулярных нитей сращений, фиксировавших конгломерат. Произведено рассечение выявленных витреокапсулярных сращений путем нанесения дугообразной цепочки лазерных импульсов выше верхнего края конгломерата (потребовалось 17 импульсов с энергией импульса 3,5 мДж). Мобилизованный конгломерат, свободный от сращений со стекловидным телом смещен из оптического центра к периферии - «утонул» в нижний сектор ретрокапсулярного пространства, освободив оптическую зону. При движениях глазного яблока (при колебании контактной линзы вверх-вниз) конгломерат не возвращался в область зрачка - достигнут надежный оптический эффект.
Под конъюнктиву введен раствор дексазона 0,3; в конъюнктивальную полость инсталлированы глазные капли: пиклоксидин 0,05% (витабакт); индометацин 0,1% (индоколлир). Осложнений в ходе лазерной операции и после нее не отмечено. После окончания лазерной операции на правом глазу ребенок был перевезен в микрохирургическую операционную, где под продолженным наркозом ему была произведена факоаспирация врожденной катаракты левого глаза с имплантацией ИОЛ. Осложнений в ходе микрохирургической операции на левом глаза также не было.
Осмотр через 10 мес. после операции - ребенку 2 г. 4 мес. Острота зрения обоих глаз не ниже 0,1 без коррекции (уточнить пока трудно по возрасту), Внутриглазное давление ОД 18 мм. рт.ст. ОС 17 мм. рт.ст. Оба глаза спокойны, роговица прозрачна, положение ИОЛ правильное. Достигнут хороший оптический эффект - в области зрачка оптического препятствия нет, передняя и задняя поверхности ИОЛ чисты. Хорошо офтальмоскопировались детали глазного дна: диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды нормального калибра, макула и периферия без видимых изменений. Положение глазных яблок правильное. Продолжено плеоптическое лечение обскурационной амблиопии по месту жительства.
Таким образом, разработанный способ лазерного устранения вторичной регенераторной катаракты позволяет полностью очистить как переднюю, так и заднюю поверхности ИОЛ в области зрачка от напластований объемных шаров Адамюка-Эльшнига без инструментального вскрытия глазного яблока, без осложнений, без рецидивов, с минимальными энергетическими параметрами лазерного излучения - т.е. эффективно и минимально травматично со значительным повышением остроты зрения.