СПОСОБ ОЦЕНКИ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ ЖИВОТА
METHOD TO EVALUATE INTRA-ABDOMINAL PRESSURE IN PATIENTS HAVING ABDOMINAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, к разделу герниология. Может быть использовано для неинвазивного определения вероятности повышения внутрибрюшного давления, а также для оценки влияния снижения парциального давления  кислорода в капиллярном кровотоке на  выбор способа герниопластики непосредственно вовремя операции.
Опасным осложнением герниопластики является повышение внутрибрюшного давления. При этом наблюдается снижение экскурсии диафрагмы, выключение передней брюшной стенки из акта дыхания, что приводит к снижению дыхательного объёма легких и уменьшению парциального давления кислорода в крови. Исследование такого гемодинамического показателя, как насыщение крови кислородом имеет важное клиническое значение у больных с грыжами передней брюшной стенки при повышенном внутрибрюшном давлении.
Существуют различные методы оценки сатурации крови в отделах сосудистого русла.
К оптическим неинвазивным методам исследования насыщения крови кислородом относятся: фотоплетизмография, лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) и пульсовая оксиметрия (пат. RU на изобретение №2173082 от 11.01.2000. Авторы: Козлов В.И., Корси Л.В., Соколов В.Г.). Авторы путем неинвазивного измерения насыщения крови кислородом, основанного  на определении коэффициента отражения оптического излучения с облучением участков кожи и биоткани монохроматическими излучениями с длинами волн  1= 65030 нм; 3= 83080 нм, фоторегистрацией сигнала, рассеянного биотканью, с помощью двух каналов, работающих в полосах 1 и 2 соответственно, предлагают после фоторегистрации по первому каналу производить селекцию доплеровского сигнала в полосе f1= 2nvr1, а по второму - в полосе f2= 2nvr2, где vr - значение скорости движения эритроцитов в исследуемом отделе системы микроциркуляции, n - оптический показатель преломления среды.
Далее производят амплитудное детектирование доплеровских сигналов, выделяют переменную (пульсовую или дыхательную) и постоянную части сигнала по первому и второму каналам, производят нормировку переменной к постоянной составляющей сигнала по каждому из каналов, после чего из сигнала второго канала выделяют часть, синфазную с сигналом первого канала, и вычисляют отношение сигнала первого канала с выделенной частью сигнала второго канала.
Неинвазивность метода позволяет использовать его для операционного и реабилитационного мониторинга. Недостатком как фотоплетизмографии, так и лазерной доплеровской флоуметрии является невозможность измерения сатурации в артериальном русле, что, в свою очередь, не может дать полное и четкое представление о состоянии кровотока, в частности кислородтранспортной функции крови.
Известен метод определения внутрибрюшного давления с использованием катетера, через мочевой пузырь (пат. RU на изобретение №2368296 от 27.09.2009. Авторы: Кузьмин В.В., Кузьмина А.В., Кутырев Д.В., Коробко И.А.).
Способ включает введение физиологического раствора в мочевой пузырь через мочевой катетер и определение уровня столба жидкости в инфузионной системе по линейке. Для этого в мочевой пузырь вводят 0,02% изотонический раствор фурацилина температурой 34-37°C в объеме 25-50 мл через отводную трубку мочеприемника с трехходовым краном, соединенную с мочевым катетером.
Недостатком является: неудобство для пациента; пролонгированная или многократная катетеризации мочевого пузыря и риск развития восходящей инфекции; метод является ориентировочным, так как на катетер воздействует тонус мочевого пузыря.
Известен способ измерения внутрибрюшного давления путем применения полого резервуара (пат. RU на изобретение №2284747 от 10.10.2006. Авторы: Шестопалов С.С, Михайлова С.А., Богданов А.В., Малыгин А.Н.). Согласно способу в свободную брюшную полость интраоперационно имплантируют баллон из эластичного материала, соединяют его с катетером, выведенным на переднюю брюшную стенку через отдельный прокол во фланковой зоне, при этом баллон соединяют с помощью трехходового порта с устройством для нагнетания воздуха и аппаратом для измерения давления, нагнетают воздух в баллон в брюшной полости, создавая искусственный резервуар, позволяющий измерять показатели внутрибрюшного давления в течение послеоперационного периода и легко удаляемый после окончания процедур.
Недостатком способа является то, что баллон, как чужеродный материал, провоцирует воспаление с развитием спаечного процесса. Способ затруднительно использовать в дооперационном и интраоперационном периоде для определения внутрибрюшного давления.
Наиболее близким к предлагаемому является способ определения внутрибрюшного давления по показателю сатурации крови кислородом (Любых Е.Н. Применение теста сатурации крови в качестве альтернативы измерению внутрибрюшного давления в герниологии. Материалы X конференции «Актуальные вопросы герниологии». - М., 2013, с. 90-92). Установлено, что определенным значениям внутрибрюшного давления соответствуют строго установленные показатели сатурации крови. При повышении внутрибрюшного давления 10 мм вод. ст. и более насыщение крови кислородом составляет 94% и менее. Увеличение значений внутрибрюшного давления 13 мм вод. ст. и более будет свидетельствовать о снижении сатурации крови от 91% и ниже.
Однако способ не учитывает существенную вариабельность динамики внутрибрюшного давления после выполнения пластики, зависящую от размера грыжевых ворот.
Технический результат - разработка неинвазивного способа оценки внутрибрюшного давления у больных с дефектами передней брюшной стенки.
Для осуществления способа до начала операции выполняют оценку величины сатурации крови с помощью пульсоксиметра, возможно использование различных модификаций, например, ОП-31.1 «Тритон Т-31» и «Армед». Кроме того, выполняют оценку размеров грыжевых ворот.
2
Клинические наблюдения показали, что у пациентов с большими грыжевыми дефектами, когда размер грыжевых ворот составляет более 6 см, после вправления выпавших в большой грыжевой мешок органов происходит уменьшение объема брюшной полости. Это приводит к смещению диафрагмы к грудной полости и, как следствие, снижению дыхательной функции легких, что способствует уменьшению сатурации крови кислородом. В связи с этим, чем ниже показатели сатурации крови кислородом и больше размеры грыжевых ворот, тем выше вероятность наличия и степени выраженности внутрибрюшной гипертензии. Для уточнения показателя сатурации крови кислородом, на основании клинических наблюдений, рассчитали частное между величиной сатурации кислорода в периферической крови (SatO) и размером грыжевых ворот (Ргв), определили величину коэффициента неинвазивной оценки вероятности наличия внутрибрюшной гипертензии (см. таблицу).
Было обследовано 45 больных с грыжами передней брюшной стенки различных размеров. У пациентов с грыжевыми дефектами передней брюшной стенки малых и средних размеров, с грыжевыми воротами от 4 до 6 см до операции среднее значение показателя сатурации крови кислородом 98-99%. Внутрибрюшное давление, измеренное прямым методом с введением в мочевой пузырь баллона, составляло 5-6 мм вод. ст.
При оперативном лечении производилось восстановление топографии брюшной стенки с применением временной иммобилизации операционной раны, или укрепляющей пластики, или их сочетания. На второй день после операции регистрировалось повышение внутрибрюшного давления до 8 мм вод. ст., а показатели сатурации крови кислорода составляли 96,6%. На пятый день после операции показатели сатурации вернулись к уровню до операции.
Больные с большими грыжевыми дефектами передней брюшной стенки, с грыжевыми воротами более 6 см были оперированы с аппаратным восстановлением топографии брюшной стенки. Шестеро больных оперированы методом натяжной пластики - способом Сапежко. До операции среднее значение показателя сатурации крови кислородом у больных 98%, внутрибрюшного давления 5 мм вод.ст. При оперативном лечении произведено аппаратное восстановление топографии брюшной стенки с применением устройства для сближения краев грыжевых ворот. На второй день после операции зарегистрировано повышение внутрибрюшного давления до 15 мм вод. ст., показателя сатурации крови кислородом до 91,5%. На двенадцатый день после операции показатели сатурации вернулись к уровню до операции.
Таким образом, предложенный коэффициент неинвазивной оценки наличия внутрибрюшинной гипертензии позволяет в кратчайшие сроки и без причинения дополнительных болевых нагрузок и неудобств для пациента оценить вероятность повышения внутрибрюшного давления. Согласно данным таблицы верхняя граница рассчитанного показателя составляет 15,34 условные единицы (15,10+0,24=15,34).
2
Таким образом, соотношение показателей сатурации крови к значениям размеров грыжевых ворот (SatO/Ргв) меньшее 15,34 усл. ед. свидетельствует о наличии внутрибрюшной гипертензии.
Применение предлагаемой методики позволяет своевременно корректировать тактику ведения пациентов с грыжами передней брюшной стенки, что способствует снижению рецидивов заболевания на 3-4%.