СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF TREATING OCCLUSING DISEASES OF LIMB ARTERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в лечении критической ишемии нижних конечностей.
Известен способ хирургического лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей путем создания коллатерального кровообращения свободной пересадкой на пораженную конечность мышечного лоскута [а.с. СССР №1754074, А61В 17/00]. Известный способ аутотрансплантации комплекса тканей с целью непрямой реваскуляризации имеет следующие недостатки:
- выполняя роль тканевого моста между сегментом конечности с нормальным кровообращением и ишемизированными тканями, этот перемещенный лоскут не оказывает непосредственного влияния на трофику пораженных эндартериитом и стенозированных (часто до полного "схлопывания") вследствие этого собственных сосудов голени и стопы и поэтому не дает эффекта прямой реваскуляризации, то есть улучшения кровотока по пораженным артериям конечности;
- травматичность метода;
- техническая сложность;
- большая вероятность развития инфекционных осложнений;
- длительный период послеоперационной реабилитации.
Известен физиотерапевтический способ лечения облитерирующего эндартериита [патент РФ №2041709]. Способ заключается в устранении спазма сосудов нижних конечностей, определении наличия асимметрии тазовых костей относительно позвоночного столба, воздействии на седалищный бугор опущенной стороны тазовых костей в краниальном направлении до устранения асимметрии тазовых костей, создании покоя в этом положении на жесткой горизонтальной поверхности с последующим повторением процедур и проведением физических упражнений, укрепляющих мышечно-связочный аппарат. Недостатком метода является невозможность применить его у ослабленных больных, способ не устраняет морфологическую причину болезни.
Известны и другие физиотерапевтические способы лечения облитерирующего эндартериита нижних конечностей, направленные на улучшение кровообращения, устранение гипоксии тканей, профилактику прогрессирования заболевания, заключающиеся в применении импульсных токов, электрофореза, местных световых ванн, УВЧ-терапии, микроволновой терапии, грязевых и озокеритовых аппликаций, ванн (сульфидных, кислородных, кислородно-радоновых, радоновых, йодобромных, морских и др.) рефлексотерапии [патент РФ №2041709].
Однако физиотерапевтические способы лечения облитерирующего эндартериита нижних конечностей дают лишь временный эффект, так как не устраняют основную причину данного заболевания.
Известен такой метод лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, как поясничная симпатэктомия [Гавриленко А.В., Кохан Е.П., Абрамян А.В., Скрылев С.И., Козлов С.П., Омаржанов О.А. Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - №3. - С.-90-95]. Недостатком метода является его низкая эффективность при монотерапии.
Известен метод лечения критической ишемии нижних конечностей инфузиями препарата Перфторан [Сорока В.В., Нохрин С.П., Андрейчук К.А., Завацкий В.В. Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - №4. - С.-17-26].
Недостатки метода:
- малая эффективность при монотерапии;
- необходимость соблюдать строгий температурный режим хранения и подготовки препарата к использованию.
Известен способ улучшения кровообращения при окклюзирующих заболеваниях артерий конечностей, заключающийся в компактотомии костей конечностей с последующей тракцией и фиксацией отщепленного фрагмента кости в аппарате [а.с. СССР №1680092; №1061803].
Недостатками способа являются его травматичность, техническая сложность, а также длительность пребывания больного в стационаре.
Наиболее близким к предлагаемому нами методу является способ лечения окклюзирующих заболеваний артерий конечностей с применением реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ) [Зусманович Ф.Н. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1994. - №5. - С.-50-53]. В зависимости от уровня окклюзии магистральной артерии в бедренной, большеберцовой костях, костях таза и стопы пораженной конечности формируют по 6-8 трепанационных отверстий, диаметр которых соответствует 1/6 диаметра кости. Трепанационные отверстия проникают только до костного мозга. Подход к кости осуществляется преимущественно через точки акупунктуры. Объем РОТ зависит от уровня закупорки магистральных артерий.
Недостатками метода являются:
- травматичность, т.к. при рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза скальпелем возможно повреждение сосудисто-нервных пучков;
- высокий риск развития инфекционных осложнений;
- возможность возникновения переломов в месте остеотрепанаций;
- малая эффективность при монотерапии;
- большое количество противопоказаний к данной операции;
- техническая сложность, особенно если производится остеотрепанация поясничных позвонков и крестца;
Нами впервые разработан способ лечения окклюзирующих заболеваний артерий конечностей, включающий туннелизацию костных структур спицами Киршнера, отличающийся тем, что спицы Киршнера вводят перпендикулярно оси кости следующим образом: дистальную базу аппарата Илизарова (3/4 опоры) монтируют на уровне на 1/3 длины кости выше уровня максимальной окклюзии, проксимальнее которой проводят еще 1-2 перекреста спиц и монтируют еще 1-2 опоры (в зависимости от длины оперируемого отдела конечности). Начиная с четвертых суток и в течение всего срока лечения оказывают вибрационное воздействие на спицы Киршнера с частотой 50 Гц и амплитудой 0,5 мм ежедневно 3 раза в день по 10-15 мин в течение 30 дней.
Способ осуществляется следующим образом. В операционной с соблюдением правил асептики-антисептики проводят две спицы Киршнера перпендикулярно оси кости на уровне на 1/3 длины кости выше уровня максимальной окклюзии, далее монтируется дистальная база аппарата Илизарова (3/4 опоры). Проксимальнее первой базы проводят еще 1-2 (в зависимости от длины оперируемого отдела конечности) перекреста спиц и монтируют еще 1-2 опоры. К местам выхода спиц - спиртовые шарики. На 4-е сутки после оперативного вмешательства по мере спадания отека мягких тканей начинают вибрационное воздействие на спицы Киршнера (параметры вибрационного воздействия: частота 50 Гц, амплитуда 0,5 мм). Данные значения частоты и амплитуды, длительности оказания вибрационного воздействия применены с учетом опыта ранее проводившихся работ по воздействию вибрации на костную ткань. [Chen L.P., Han Z.B., Yang X.Z. PMID 7842923 [PUBMED - indexed for medline]]. Описанное выше воздействие производят ежедневно 3 раза в день по 15 мин в течение 30 дней. По окончании указанного выше срока в операционной с соблюдением правил асептики-антисептики производят удаление спиц.
Под нашим наблюдением (см. таблицу) находилось 28 пациентов с диагнозом облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. По исходной стадии облитерирующего атеросклероза пациенты распределились следующим образом: 3 стадия - 16 больных, 4 стадия - 12 больных. Пациенты с 3 стадией ишемии предъявляли жалобы на боли по типу «перемежающейся хромоты» через 30-35 метров ходьбы и боли покоя в дистальных отделах конечности. Среди 28 пациентов с критической ишемией у 8 имелись трофические язвы пальцев стоп, остальные имели выраженные боли покоя, нестабильный, слабый эффект при применении наркотических анальгетиков.
Диагноз
Количество пациентов в группе I
Количество пациентов в группе II
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей III стадии.
9
7
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей IV стадии.
6
6
Общее количество пациентов
15
13
I группа пациентов получала лечение по предложенному нами способу. Им в операционной с соблюдением правил асептики-антисептики провели две спицы Киршнера перпендикулярно оси кости на уровне на 1/3 длины кости выше уровня максимальной окклюзии, далее монтировали дистальную базу аппарата Илизарова (3/4 опоры). Проксимальнее первой базы проводили еще 1-2 (в зависимости от длины оперируемого отдела конечности) перекреста спиц и монтировали еще 1-2 опоры. К местам выхода спиц - спиртовые шарики. На 4-е сутки после оперативного вмешательства по мере спадания отека мягких тканей начинают вибрационное воздействие на спицы Киршнера (параметры вибрационного воздействия: частота 50 Гц, амплитуда 0,5 мм). Процедуру производили ежедневно 3 раза в день по 15 мин в течение 30 дней. По окончании указанного выше срока в операционной с соблюденим правил асептики-антисептики спицы удаляли.
II группе пациентов производили реваскуляризирующую остеотрепанацию по методике Ф.Н.Зусмановича [Зусманович Ф.Н. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1994. - №5. - С.-50-53]. Трепанационные отверстия накладывались сверлом диаметром 4 мм в бедренной, большеберцовой, малоберцовой и пяточной костях. Доступы производились в биологически активных точках согласно общепринятым схемам. Операция производилась под спинномозговой анестезией. В выбранных точках выполняли небольшие разрезы кожи, просверливали сверлом кортикальную пластинку, гемостаз осуществляли прижатием ткани, раны зашивались без дренажей. На операционном столе накладывался эластический бинт на оперированную ногу по методике Сигга.
Через 10 дней после операции у 1 и 2 групп пациентов проводилась оценка лечебного воздействия. Были исследованы следующие показатели: боль в конечности в покое, наличие жалоб на парестезии (похолодание, покалывание и жжение в кончиках пальцев), состояние трофических язв. Каждый показатель был оценен по 10-балльной шкале, при этом «0» баллов соответствовала его минимальная выраженность, «10» баллам - максимальная. Динамика показателей в процессе лечения показана на фигурах 1, 2. На представленных графиках по оси Х отложена продолжительность лечения (количество дней с момента операции), по оси Y - выраженность показателя в баллах. На фигуре 1 показана динамика выраженности болевого синдрома в покое, на фигуре 2 - динамика наличия жалоб на парестезии. Отдельно оценивалось состояние трофических язв стопы.
В I группе пациентов, пролеченных по предложенному нами способу, отмечалось значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома в покое уже после 6 дня проведения лечения, на 15-17 день лечения его интенсивность снизилась практически вдвое, а к окончанию курса лечения болевой синдром был купирован у всех пациентов. Во II группе пациентов, которым производили реваскуляризирующую остеотрепанацию, интенсивность болей в покое снижалась на 15-20 день после операции, а более значительное улучшение достигалось через месяц. Ощущения похолодания, покалывания в конечности (парестезии) у пациентов I группы уменьшились на 15-20 день лечения, к концу лечения исчезли у большинства пациентов. Во II групе проявления этого симптома стали заметно уменьшаться через 30 дней после операции, полное исчезновение парестезии через 60 дней после операции у 50% пациентов.
Трофические язвы стопы у четырех пациентов I группы начали покрываться свежими грануляциями через 15 дней после начала лечения, к моменту извлечения спиц у трех пациентов исчезли полностью. Во II группе наличие свежих грануляций в язвах было отмечено у двух больных через 30 дней после операции, полное заживление у тех же пациентов наступило через 50 дней. У двух пациентов II группы, имевших трофические язвы стоп, изменений в состоянии язв не произошло.
Пример 1. Больной С., 44 года, болен в течение полутора лет. Жалобы на боли в икроножных мышцах левой ноги при ходьбе, через 100-200 метров вынужден останавливаться, отмечал похолодание стопы левой нижней конечности. Лечился амбулаторно спазмолитическими, сосудорасширяющими средствами, получил курс лечения гипербарической оксигенации по поводу облитерирующего эндартериита III степени. Эффекта от проведения терапии больной не отметил. Нами в операционной с соблюдением правил асептики-антисептики проведено две спицы Киршнера перпендикулярно оси кости на уровне на 1/3 длины кости выше уровня максимальной окклюзии (граница средней и нижней третей бедренной кости), далее монтировали дистальную базу аппарата Илизарова (3/4 опоры). Проксимальнее первой базы проводили еще 2 перекреста спиц и монтировали еще 2 опоры. К местам выхода спиц - спиртовые шарики. На 4-е сутки после оперативного вмешательства по мере спадания отека мягких тканей начинают вибрационное воздействие на спицы Киршнера (параметры вибрационного воздействия: частота 50 Гц, амплитуда 0,5 мм). Процедуру производили ежедневно 3 раза в день по 15 мин в течение 30 дней. По окончании указанного выше срока в операционной с соблюденим правил асептики-антисептики спицы удаляли.
Уже после 25 процедуры больной отметил легкость в левой нижней конечности. Еще через пять дней полностью исчезли парестезии. После окончания лечения больной отметил, что двухкилометровый путь до места работы проходит без вынужденных остановок. Никаких жалоб за прошедший после окончания лечения срок не было.
Пример 2. Больная Т., 50 лет, поступила в клинику сосудистой хирургии по поводу облитерирующего эндартериита с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей, окклюзией артерий правой голени, ст.III (по A.B.Покровскому). Около трех недель получала наркотики с целью купирования болевого синдрома. Консервативное лечение было неэффективным. На артериографии выявлена окклюзия берцовых артерий - передней большеберцовой на уровне средней трети голени, задней большеберцовой. На ультразвуковом исследовании сосудов констатирован слабый коллатеральный кровоток по артерии тыла стопы, в операционной с соблюдением правил асептики-антисептики провели две спицы Киршнера перпендикулярно оси кости на уровне на 1/3 длины кости выше уровня максимальной окклюзии (верхняя треть большеберцовой кости), далее монтировали дистальную базу аппарата Илизарова (3/4 опоры). Проксимальнее первой базы проводили еще 1 перекрест спиц и монтировали еще 1 опору. К местам выхода спиц - спиртовые шарики. На 4-е сутки после оперативного вмешательства по мере спадания отека мягких тканей начинают вибрационное воздействие на спицы Киршнера (параметры вибрационного воздействия - частота 50 Гц, амплитуда 0,5 мм). Процедуру производили ежедневно 3 раза в день по 15 мин в течение 30 дней. По окончании указанного выше срока в операционной с соблюденим правил асептики-антисептики спицы удаляли.
Уже после 20 процедуры больная отмечала значительное снижение болей в покое. После 40 процедуры пропала зябкость, покалывание и жжение в кончиках пальцев. После окончания курса лечения больная способна ходить на расстояние 1000 м без возникновения болей в конечности. Жалоб не предъявляет.
Преимущества предложенного способа заключаются в следующем:
- техническая простота оперативного вмешательства (предложенный способ лечения в отличие от метода, взятого в качестве прототипа [Зусманович Ф.Н.. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1994. - №5. - С.-50-53], не требует знания точек акупунктуры, дополнительных разрезов, сопряженных с опасностью повреждения сосудисто-нервных пучков при проведении данной манипуляции). Небольшая цена и распространенность применяемого инструментария делают метод широкодоступным;
- малая травматичность метода по сравнению с такими методами, как способ хирургического лечения облитерирующего эндартериита нижних конечностей путем создания коллатерального кровообращения свободной пересадкой на пораженную конечность мышечного лоскута и методом-прототипом, т.к. при нем производится прокалывание кожи, подкожной клетчатки и апоневроза скальпелем, а следовательно, возможно повреждение сосудисто-нервных пучков. Все это позволяет применять его у больных, имеющих противопоказания к другим хирургическим методам лечения;
- в результате быстрого терапевтического эффекта при использовании предлагаемого способа лечения окклюзирующих заболеваний артерий конечностей сокращаются общие сроки реабилитации пациентов, что свидетельствует об экономической эффективности способа.