Клинико-психологические аспекты диссимуляции болевого абдоминального синдрома у подростков с поражением верхних отделов пищеварительного тракта в условиях детского стационара

случаев. Эрадикация НР была достигнута в 86,4% случаев.

Под воздействием проведенного лечения обнаружено снижение показателей как базальной, так и стимулированной кислотопродукции. Однако достоверной разницы по сравнению с исходным уровнем не обнаружено.

Повышенный уровень базальной протеолити-ческой активности желудочного сока под воздействием лечения достоверно снизился по сравнению с первоначальным показателем (р<0,05), и не имел статистически значимой разницы с нормативными значениями.

В стимулированную фазу секреции показатели желудочного протеолиза, первоначально достоверно превышавшие норму, после проведенной терапии достигли уровня, свойственного здоровым детям.

После курса эрадикационной терапии отмечена тенденция к дальнейшему снижению базальной

и стимулированной концентрации белка желудочной слизи.

Заключение

При ЯБДК у детей обнаружены сопряженное повышение факторов агрессии желудочного сока — часовой кислотопродукции и ферментативной активности желудочного сока — и, напротив, снижение защитного фактора за счет уменьшения концентрации белка желудочной слизи. Эрадикационное лечение, проведенное у больных с НР-ассоцииро-ванной ЯБДК, способствовало, наряду со снижением кислотности и пептической активности желудочного сока, уменьшению концентрации белка желудочной слизи. Таким образом, следует рекомендовать включение в комплексное лечение больных с НР-ассоциированной ЯБДК препаратов, повышающих защитные свойства слизистого барьера желудка.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранская Е.К. // Болезни органов пищеварения. — 2000. — Т. 2, № 2. — С. 29—34.

2. Гроздова Т.Ю. Хронические воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у детей: Дисс. ...докт. мед. наук. — Саратов,1996. — 293 с.

3. Allen A., Newton J., Oliver L. et al. // J. Physiol. Pharmacol. — 1997. — Vol. 48, № 3. — P. 297—305.

4. Taguchi Y., Kaito M., Gabazza E.C. et al. // Scand. J. Gastroenterol. — 1997. — № 7. — P. 656—663.

5. Цветкова Л.Н., Щербаков П.Л., Салмова B.C. и др. / / 9-й симпозиум «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». — М., 2002. — С. 130—131.

6. Запруднов А.М. // Проблемы иммунологии и аллергологии в детской гастроэнтерологии. — Н. Новгород, 1991. — С. 154—160.

7. Ивашкин В.Т. Метаболическая организация функций желудка. — М., 1981. — 216 с.

8. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра. — М., 1997. — 296 с.

9. Мыш В.Г. Секреторная функция желудка и язвенная болезнь. — Новосибирск, 1987. — 175 с.

10. Аруин ЛИ., Григорьев П.Я., Исаков ВА., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. — Амстердам, 1993. — 362 с.

© Моисеев А.Б., 2003

А.Б. Моисеев

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИССИМУЛЯЦИИ БОЛЕВОГО АБДОМИНАЛЬНОГО СИНДРОМА У ПОДРОСТКОВ С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА В УСЛОВИЯХ ДЕТСКОГО СТАЦИОНАРА

Кафедра пропедевтики детских болезней РГМУ, Измайловская детская городская клиническая больница, Москва

Явление диссимуляции — сложный комплекс, включающий в себя различные составляющие и зависящий от многих факторов, таких, например, как отношение к медицинскому персоналу, пол подростков, совпадение пола врача и подростка, проводимое лечение на догоспитальном этапе, особенности клинического течения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. Механизмы возникновения явления диссимуляции симптомов заболевания при физикальном обследовании и самостоятельных болей в животе различны по своей сути. В наших исследованиях описан механизм интра- и интерпсихического реагирования подростков в условиях стационарного лечения и его роль в возникновении диссимуляции как при физикальном обследовании, так и самостоятельного болевого абдоминального синдрома. В практической работе врачей необходим учет как самого

явления диссимуляции проявлений заболеваний гастродуоденальной зоны, так и сложные взаимосвязи этого явления с рядом вышеуказанных факторов, с целью наиболее корректного ведения подростков в детском стационаре как с точки зрения назначения диагностических мероприятий, так и соответствующей терапии.

Phenomenon of dissimulation is a complex including different components and it depends on a number of factors, such as relations between the patient and medical personal, gender of an adolescent, the same gender of doctor and patient, treatment in hospital and peculiarities of upper gastrointestinal tract pathology course. Dissimulation of disease signs during physical examination and dissimulation of spontaneous abdominal pain have different nature. Our study describes the mechanism of inter- and intrapsychic response of adolescents treated in hospital and the role of these reactions in dissimulation development both during physical examination and in cases of spontaneous abdominal pain. Practitioner most count both dissimulation of gastrointestinal pathology itself and the relations between this phenomenon and different factors described above in order to administrate both diagnostic procedures and necessary treatment of adolescents in children hospital maximally correctly.

Диссимуляция симптомов заболевания в условиях стационарного лечения (в наших исследованиях — в отношении болей в животе) — актуальная ситуация у подростков, зависящая от многих факторов. Правильная оценка и выявление диссимуляции в ряде случаев оказывают решающее значение на правильность выбора тактики ведения гастроэнтерологических больных. Игнорирование данного явления может приводить к назначению неадекватного лечения и неполному обследованию подростков в клинике.

Изучение диссимуляции возможно как самостоятельных болей в животе, так и при физикаль-ном обследовании (пальпации). На наш взгляд, оба эти аспекта важны не только в плане расшифровки механизмов возникновения диссимуляции (на разных уровнях контакта — вербальном и «невербальном»), но и в плане настороженности врача в отношении возможности диссимуляции при опросе ребенка и физикальном обследовании. Оценку диссимуляции мы проводили как наличие или ее отсутствие.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 102 подростка в возрасте 14—15 лет с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). Из табл. 1 видно, что преобладали мальчики — 63 ребенка (61,8%). Наиболее существенные различия по половому признаку отмечались среди детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) — количество мальчиков было почти в 5 раз выше, чем девочек. Среди детей, страдающих хроническими гастродуодени-тами (ХГД), существенных половых различий не обнаружено. Клиническая характеристика была типичной для детей с поражением гастродуоде-нальной зоны.

При диагностировании типов отношения к болезни, лечению и персоналу использовали опросник для определения внутренней картины болезни (ВКБ).

Таблица 1

Распределение детей с хроническими заболеваниями ВОПТ по нозологическим формам и полу

Нозологические формы По л Всего

мальчики

ЯБДПК 19/18,6 4/3,9 23/22,5

ХГД 44/43,2 35/34,3 79/77,5

Итого 63/61,8 39/38,2 102/100

Результаты и их обсуждение

Среди мальчиков диссимуляция встречалась у 14 подростков (22,2%), ее отсутствие — у 49 (77,8%). У 24 девочек (61,5%) нами отмечались явления диссимуляции, их отсутствие — у 15 (38,5%). Таким образом, диссимуляция симптомов заболевания более была характерна для девочек-подростков.

При изучении связи между диссимуляцией и нозологическими формами заболеваний ВОПТ были получены результаты, представленные в табл. 2.

Не зависимо от нозологической формы у девочек диссимуляция самостоятельных болей в животе была выражена гораздо более ярко, чем у мальчиков, причем при ЯБДПК в меньшей степени, чем при ХГД.

Иные данные были получены при изучении диссимуляции болей в животе при пальпации (табл. 3). Наименьшие различия между диссиму-ляцией самостоятельных болей и при пальпации отмечались у девочек с ХГД, максимальные — у мальчиков с этой же патологией. Более высокие показатели диссимуляции болей при физикаль-ном обследовании отражают общую картину оценки подростком значимости проявлений заболевания и готовности к лечению, однако при исчез-

Таблица 2

Частота встречаемости диссимуляции

самостоятельных болей в животе в зависимости от нозологических форм заболеваний ВОПТ и пола детей

новении самостоятельного болевого синдрома эта ситуация меняется. С целью уточнения причин такого положения мы проводили ряд исследований.

Сведения об изучении связи между диссимуля-цией и типом отношения к медицинскому персоналу представлены в табл. 4. Обращает на себя внимание, что у мальчиков при негативном отношении к персоналу значительно превалировала диссимуляция болей при пальпации, тогда как у девочек оба вида диссимуляции отмечались в равном отношении. Таким образом, диссимуля-ция у девочек менее структурирована и носит общий характер в отличие от мальчиков, у которых отмечается более четкая дифференциация, и диссимуляция проявляется лишь в отношении физикального обследования. Как у мальчиков, так и девочек при позитивном отношении к персоналу диссимуляция в целом была выражена менее значительно.

Таблица 3

Частота встречаемости диссимуляции болей в животе при физикальном обследовании в зависимости от нозологических форм заболеваний ВОПТ и пола детей

Связь между типом отношения к лечению и диссимуляцией у мальчиков и девочек представлена в табл. 5. Максимальные значения диссиму-ляции у мальчиков и девочек отмечались при негативном отношении к персоналу. Обращает на себя внимание факт отсутствия диссимуляции при фобическом отношении к лечению у мальчиков, тогда как у девочек она достаточно выражена. Это свидетельствует об интерпсихической направленности мальчиков и интрапсихической — девочек в отношении к проводимому лечению.

Мы также проводили изучение связи между диссимуляцией и типом реагирования на болезнь (табл. 6). В 1-й блок входят гармоничный, эргопа-тический и анозогностический типы реагирования, характеризующиеся невысокой степенью выраженности социальной дезадаптации больного в связи с заболеванием. Во 2-й блок включены типы реагирования с интрапсихической направленностью — тревожный, ипохондрический, нев-

Таблица 4

Частота встречаемости диссимуляции самостоятельных болей и при физикальном обследовании в зависимости от типов отношения к персоналу и пола детей

Пол Отношение к персоналу Диссимуляция самостоятельных болей в животе

отмечается отсутствует отмечается отсутствует

Мальчики Негативное 3/15,8 16/84,2 13/68,4 6/31,6

Позитивное 8/26,7 22/73,3 11/36,7 19/63,3

Нейтральное 3/21,4 11/78,6 6/42,9 8/57,1

Девочки Негативное 13/76,5 4/23,5 15/88,2 2/11,8

Позитивное 7/53,8 6/46,2 6/46,2 7/53,8

Нейтральное 4/44,4 5/55,6 5/55,6 4/44,4

Пол Нозологические фор мы заболеваний ВОПТ Диссимуляция

отмечается отсутствует отмечается отсутствует

Мальчики ХГД 9/20,5 35/79,5 Мальчики ХГД 22/50 22/50

ЯБДПК 5/26,3 14/73,7 ЯБДПК 8/42,1 11/57,9

Девочки ХГД 22/62,9 13/37,1 Девочки ХГД 23/65,7 12/34,3

ЯБДПК 2/50 2/50 ЯБДПК 3/75 1/25

Таблица 5

Частота встречаемости диссимуляции самостоятельных болей и при физикальном обследовании в зависимости от типов отношения к лечению и пола детей

Пол Отношение к лечению Диссимуляция самостоятельных болей в животе

отмечается отсутствует отмечается отсутствует

Мальчики Негативное 9/50 9/50 15/83,3 3/16,7

Позитивное 1/4,5 21/95,5 5/22,7 17/77,3

Нейтральное 4/22,2 14/77,8 10/55,6 5/100

Фобическое 0 5/100 0 5/100

Девочки Негативное 14/87,5 2/12,5 15/93,8 1/6,2

Позитивное 2/28,6 5/71,4 4/57,1 3/42,9

Нейтральное 4/50 4/50 3/37,5 5/62,5

Фобическое 4/50 4/50 4/50 4/50

Таблица 6

Частота встречаемости диссимуляции самостоятельных болей и при физикальном обследовании в зависимости от типов реагирования на болезнь (по блокам) и пола детей

Пол Тип реагирования на болезнь

отмечается отсутствует отмечается отсутствует

Мальчи к и 1-й 10/21,3 37/78,7 20/42,6 27/57,4

2-й 0 3/100 3/100 0

3-й 4/30,8 9/69,2 7/53,8 6/46,2

Девочки 1-й 15/62,5 9/37,5 15/62,5 9/37,5

2-й 6/66,7 3/33,3 6/66,7 3/33,3

3-й 3/50 3/50 5/83,3 1/16,7

растенический, меланхолический и апатический. Эмоционально-аффективный аспект отношений у пациентов с этими типами реагирования клинически выражается в реакциях по типу раздражительной слабости, подавленном, угнетенном состоянии, «капитуляции» перед заболеванием и др. В 3-й блок вошли типы реагирования на болезнь с интерпсихической направленностью — сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дис-форический. Пациенты с такими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях также характеризуются дезадаптивным поведением — они или стесняются своего заболевания, или «используют» его в своих целях, обвиняют окружающих в своем недуге и др.

Как видно из табл. 6, у девочек не отмечалось четкой связи между параметрами типов реагиро-

вания на болезнь и диссимуляцией. У мальчиков с типами реагирования на болезнь, входящих во 2-й блок, наиболее интересным является отсутствие диссимуляции самостоятельных болей в животе и наличие ярко выраженной диссимуляции в отношении болей при пальпации. Такая ситуация свидетельствует о значимости роли интрапси-хической направленности на этапе купирования самостоятельного болевого абдоминального синдрома и снижения значимости для мальчиков контактов с врачом.

Мы также проводили изучение зависимости диссимуляции и выраженности болевого абдоминального синдрома в клинике (табл. 7). Наиболее важными данными, на наш взгляд, являются низкие показатели диссимуляции у мальчиков с умеренно выраженным болевым синдромом, что мо-

Таблица 7

Частота встречаемости диссимуляции самостоятельных болей и при физикальном обследовании в зависимости от интенсивности болевого абдоминального синдрома и пола детей

Пол Интенсивность болевого абдоминального синдрома Диссимуляция самостоятельных болей в животе

отмечается отсутствует отмечается отсутствует

Мальчи к и Слабая 6/46,2 7/53,8 9/69,2 4/30,8

Умеренная 4/22,2 14/77,8 5/27,8 13/72,2

Выраженная 2/66,7 1/33,3 0 3/100

Девочки Слабая 10/66,7 5/33,3 11/73,3 4/26,7

Умеренная 10/90,1 1/9,1 10/90,9 1/9,1

Выраженная 2/50 2/50 0 4/100

Таблица 8

Частота встречаемости диссимуляции самостоятельных болей и при физикальном обследовании в зависимости от длительности периода «обострение — госпитализация» и пола детей

Пол Длительность периода «обострение — госпитализация » Диссимуляция самостоятельных болей в животе

отмечается отсутствует отмечается отсутствует

Мальчики До 5 дней 5/19,2 21/80,8 10/38,5 16/61,5

Более 5 дней 9/29 22/71 18/58,1 13/41,9

Девочки До 5 дней 10/66,7 5/33,3 8/53,3 7/46,7

Более 5 дней 14/60,9 9/39,1 18/78,3 5/21,7

жет свидетельствовать о значимости позитивного когнитивно-эмоционального баланса, осознанной необходимости лечения и высокой степени доверия к врачу. Интересным представляется факт отсутствия диссимуляции болей при пальпации у мальчиков и девочек при выраженных болях в животе. Это, видимо, связано с особенностями реагирования детей в условиях очевидной эффективности проводимого лечения и является для таких подростков яркой демонстрацией необходимости соблюдения требований врача. В связи с этим, на этапе купирования самостоятельного болевого синдрома, происходит «балансировка» когнитивно-эмоционального баланса, которая ведет к гармонизации реагирования на лечение, формированию положительного образа врача.

Как часть комплекса вопросов, была изучена связь между длительностью периода «обострение — госпитализация» (период от момента появления первых симптомов заболевания при обострении до госпитализации) и явлениями диссимуляции (табл. 8). При увеличении длительности периода «обостре-

ние — госпитализация» показатели диссимуляции у мальчиков и девочек возрастали, причем у девочек за счет диссимуляции болей при физикальном обследовании. У мальчиков, независимо от длительности периода «обострение — госпитализация», основная роль принадлежит интрапсихической составляющей реагирования (диссимуляция болей при пальпации).

На наш взгляд, немаловажным является анализ связи между диссимуляцией и проведением лечения (либо его отсутствием) на догоспитальном этапе (табл. 9). Проводимое лечение до госпитализации является протективным фактором в отношении возникновения явлений диссимуляции у девочек. Обращает на себя внимание более низкая частота диссимуляции самостоятельных болей в животе и более высокая — показателя диссимуляции болей при пальпации у мальчиков, не получавших лечение до госпитализации, по сравнению с теми, кто его получал. В отношении диссимуляции самостоятельных болей у мальчиков, получавших лечение, диссимуляция, вероятно, является формой протеста, отрицания необходимости пребывания

Таблица 9

Частота встречаемости диссимуляции самостоятельных болей и при физикальном обследовании в зависимости от особенностей наблюдения на догоспитальном этапе и пола детей

Пол Проведение лечения на догоспитальном этапе Диссимуляция самостоятельных болей в животе

отмечается отсутствует отмечается отсутствует

Мальчики Проводилось 6/35,3 11/64,7 5/29,4 12/70,6

Не проводилось 8/17,4 38/82,6 25/54,3 21/45,7

Девочки Проводилось 6/42,9 8/57,1 8/57,1 6/42,9

Не проводилось 18/72 7/28 18/72 7/28

в стационаре, так как «уже лечился». Это является демонстрацией проявления интерпсихического реагирования. Более высокие показатели диссимуляции болей при физикальном обследовании у мальчиков, не получавших лечение на догоспитальном этапе, могут расцениваться как «компенсация за откровенность» до купирования самостоятельного болевого абдоминального синдрома, отказ от дальнейшего лечения.

Заключение

Таким образом, явление диссимуляции, в частности абдоминального синдрома, необходимо учитывать при ведении подростков с хроническими заболеваниями ВОПТ в условиях стационара с целью объективизации состояния пациента и назначения адекватных лечебно-диагностических мероприятий.

© Парменова Л.П., 2003

Л.П. Парменова

ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ У ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Смоленская государственная медицинская академия, г. Смоленск, РФ

Ведущим патогенетическим синдромом, определяющим тяжесть состояния детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), является эндогенная интоксикация (ЭИ), три стадии развития которой характеризуются различной степенью повреждения клеточных структур. Лечебные мероприятия, направленные на борьбу с ЭИ, следует считать важнейшим компонентом терапии при организации лечения детей с заболеваниями ВОПТ.

Endogenous toxicohemia (ET) is a main pathogenetic syndrome determining general state of patients with upper gastrointestinal tract (UGIT) pathology. Its three stages are characterized by different degree of cell structures damage. Therapeutic measures for ET correction must be estimated as an important part of therapy during the organization of patient with UGIT pathology management.

Хронические неспецифические заболевания органов пищеварения, несмотря на большой прогресс в диагностике и лечении, по-прежнему занимают одно из первых мест среди болезней детского возраста [1—4]. Появились новые проблемы — «омоложение» и сочетанный характер поражения органов пищеварения, — что в результате функциональной незрелости детского организма создает

предпосылки для быстрой декомпенсации заболеваний, полиморфности клинической картины и хронизации [5, 6]. Менее изученным в гастроэнтерологии является сочетание патологии органов пищеварения с заболеваниями других органов и систем, свидетельствующее о системном повреждении мембран клеток в результате метаболических нарушений, именуемое в литературе как эн-