Способ зашивания нижнего участка косопоперечной аортотомии, распространенной на некоронарный синус корня аорты
METHOD FOR SUTURING THE LOWER SECTION OF AN OBLIQUE-TRANSVERSE AORTOTOMY EXTENDED TO THE NON-CORONARY SINUS OF THE AORTIC ROOT

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, конкретнее, изобретение касается реализации способа зашивания рассеченной аорты в области некоронарного синуса при грубых дегенеративных поражениях ее стенки, узком корне аорты после предшествовавшей имплантации аортального протеза.
Порок аортального клапана является второй по частоте патологией сердца у взрослых после ишемической болезни сердца [1]. Успешность хирургического лечения аортального стеноза определяется величиной эффективной площади отверстия имплантированного протеза. Иначе говоря, максимально возможным при имплантации размером протеза, а также его достаточности конкретному пациенту [2]. Известно, что недостаточная величина эффективной площади отверстия имплантированного протеза приводит к длительному и неполному регрессу гипертрофии левого желудочка и его диастолической дисфункции [3-6]. В значительной части случаев пациент имеет узкий корень аорты, который позволяет имплантировать лишь протез малого диаметра. По данным литературы при имплантации 21-го и меньших размеров аортального протеза частота «пациент-протез несоответствия» составляет 2–20% [7]. Анализ результатов предполагает, что, вероятно, специальные манипуляции для расширения корня аорты требуются в большом проценте случаев, от 20 до 40% [8].
Проблема узкого корня аорты имеет два анатомических субстрата. Корень может быть сужен (недостаточен пациенту): 1) на уровне аортального кольца 2) на уровне синусов Вальсальвы 3) на обоих уровнях одновременно [9]. При первом и третьем вариантах узкого корня аорты проблема решается вертикальным рассечением корня, митрально-аортального контакта, передней створки митрального клапана с пластикой разреза расширяющей заплатой. Это способы Manouguian S. 1979 [9],  Rittenhouse E.A. 1979 [10], Nicks R. 1970, [11].
При втором варианте узкого корня аорты (сужение на уровне синусов Вальсальвы) хирургическая ситуация выглядит несколько иначе. Для доступа к аортальному клапану наиболее практична «клюшкообразная» аортотомия. Она заключается в поперечной аортотомии по передней стенке на ½ ее диаметра на 0.5-1.0 см выше комиссур аортального клапана и в последующем ее повороте вертикально в некоронарный синус Вальсальвы. Удобство аортотомии в том, что при необходимости разрез синуса может быть продлен вниз на аортальное кольцо для выполнения того или иного способа задней аортопластики. При достаточном размере аортального кольца имплантируется нужный (21-й и более) размер протеза. И наступает следующий этап операции: зашивание аорты, которое начинается с ушивания разреза некоронарного синуса корня аорты.
При достаточном диаметре аорты на уровне синусов Вальсальвы и при неизмененных ее стенках зашивание производится стандартным двухрядным швом, при котором ниже угла разреза накладывается одиночный П-образный шов (преимущественно усиленный прокладками). После завязывания узлов первая нить проводится в виде матрацного шва. Вторая нить проводится в виде обвивного шва со стежками, наложенными несколько поверхностнее  [13, 14, 15].
Очень редко встречается выраженно недостаточный диаметр корня аорты на уровне синусов Вальсальвы. Что проявляется недотягиванием краев разреза друг к другу, диастазом в несколько миллиметров. Это обусловливается малоразвитыми синусами Вальсальвы. А также «распиранием» корня манжетой аортального протеза, вынужденно имплантированного в супраннулярную позицию. В подобном случае единственным выходом является пластика некоронарного синуса заплатой из ксеноперикарда или синтетической по методике Stenseth J.H. 1971, [12], Сложностью этого метода является то, что края разреза могут быть сильно истончены, инфильтрированы фиброзными или кальцинированными бляшками, что сделает трудным гарантированное пришивание заплаты без прорезывания и с хорошим гемостазом. Поэтому он может потребовать резекции наиболее измененных участков стенки некоронарного синуса вдоль разреза и выкраивания большего размера заплаты и очень аккуратного шитья. Поэтому этот метод ограничен вынужденными ситуациями и имеет единичное употребление.
Наиболее близким решением к предлагаемому способу (прототипом),
является укрепление двухрядного шва разреза некоронарного синуса двумя наружными полосками синтетической ткани или ксеноперикарда.  Первая нить проходит через полоски прокладок и сводимые края аорты по типу продленного матрацного шва. Вторая нить проходит через полоски прокладок и стенки разреза по типу обвивного шва с менее широкими вколами. [16]  Fullerton D. Aortic valve replacement. In: Kaiser L, Kron I, Spray T, editors. Mastery of Cardiothoracic Surgery. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 458–70.
Данная техника довольно проста и безопасна при ограниченных поражениях стенки некоронарного синуса.
К недостаткам прототипа, как и других упомянутых способов, относятся технические трудности,  а иногда и невыполнимость, при грубых дегенеративных изменениях стенки, а именно:
- при выраженном истончении стенки некоронарного синуса, что приводит к прорезыванию даже усиленных двойными наружными прокладками стежков; - при кальцинозе восходящей аорты часто и по ходу разреза и вблизи от его краев находятся скорлуповидные кальцинированные участки, которые вынужденно приходится удалять, что вызывает возникновение локальных участков дефицита стенки и диастаза краев разреза;
- при недоразвитии синусов вальсальвы имплантация нужного размера протеза в нормальное по диаметру кольцо приводит к «распиранию» стенок аорты на уровне синусов, и, таким образом, к непрямому дефициту стенки и значительному диастазу его краев. Кроме того, сам двухрядный шов по своей сути приводит к сужению аорты за счет ширины накладываемых стежков.
Общим для всех выше приведенных методик ушивания аорты является то, они не могут безопасно справиться с двумя состояниями: ушиваниями истонченной стенки синуса и с выраженным (2-4 миллиметровым) диастазом краев разреза (недостаточностью ткани).
Задача изобретения – создание способа ушивания разреза некоронарного синуса аорты при несводимости его краев (диастазе 2-4 мм) или при выраженных дегенеративных изменениях стенки, а также повышение безопасности операции.
Поставленная задача решается за счёт применения каркаса из трех  рядов синтетических прокладок. Сводимые стенки аорты по ходу разреза зажимаются между двумя наружными и одним внутренним рядами синтетических прокладок.
Технический результат от применения способа зашивания дегенеративных краев разреза некоронарного синуса аорты с использованием синтетических прокладок заключается в том, что дефицит краев аорты восполняется дополнительным рядом плотных и объемных синтетических прокладок, размещенных изнутри аорты. Их получается вдвое больше, чем число наружных прокладок с каждого края и расположены они поперек разреза. Тем самым они объемно заполняют изнутри щель несводимых стенок разреза аорты. Кроме того, стежки обеих нитей шва зажимают оба края аорты между наружной и внутренней прокладками, исключая, таким образом,  прорезывание дегенеративных стенок.  Предлагаемый способ позволяет восполнить дефицит стенок аорты внутренним, многослойным каркасом из прокладок и исключить прорезывание стенок, каждая из которых зажата между двумя прокладками, избежать недостатков известных методов. При этом предлагаемый способ прост в исполнении.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что при зашивании нижнего участка косопоперечной аортотомии, распространенной на некоронарный синус корня аорты, путём наложения шва с укреплением  разреза  некоронарного синуса   наружными синтетическими прокладками, при выраженном дегенеративном поражении ткани аорты или ее недостаточности, совместно с  применением двух внешних рядов синтетических прокладок,  дополнительно используют  ряд,  размещенных изнутри аорты,  плотных и объемных синтетических прокладок. Первой нитью, исполняемой матрацным (П-образным) швом, после каждого прокола аорты нанизывают одну синтетическую прокладку, формируя, таким образом, каркас из двух наружных и одного внутреннего ряда прокладок, а затем, второй нитью, исполняемой в виде обвивного шва, на каждом стежке прокалывают последовательно: наружную прокладку, стенку аорты, внутреннюю прокладку, противоположную стенку аорты, вторую наружную прокладку, дотягивая и «уплотняя» шов.
Сущность способа иллюстрируется следующими графическими материалами: на фигурах 1-7 поэтапно показан способ зашивания аорты с тремя рядами синтетических прокладок.
Фиг.1 - вид снаружи.  Ход первой нити. Проходит по типу продлённого П-образного (матрацного) шва. Игла с нитью дважды прокалывает наружную прокладку, стенку аорты, дважды прокалывает внутреннюю прокладку, затем стенку аорты и дважды прокалывает наружную прокладку.
Фиг.2 -  вид снаружи после прошивания двух рядов наружных и одного ряда внутренних прокладок и затягивания первой нити.
Фиг.3 - вид изнутри аорты после прошивания двух рядов наружных и одного ряда внутренних прокладок и затягивания первой нити. (Не показаны расположенные снаружи два ряда прокладок).
Фиг.4 - вид изнутри аорты после прошивания первой нитью двух рядов наружных и одного ряда внутренних прокладок и затягивания нити. Показаны расположенные снаружи аорты два ряда прокладок. Вторая нить не прошита.
Фиг.5 - вид снаружи. Вторая нить обвивным швом проходит через наружную прокладку, стенку аорты, внутреннюю прокладку, противоположную стенку аорты, наружную прокладку.
Фиг.6. - вид изнутри аорты после прошивания обеими нитями двух рядов наружных и одного ряда внутренних прокладок и затягивания обеих нитей.
Фиг.7 - Вид изнутри аорты после прошивания обеими нитями двух рядов наружных и одного ряда внутренних прокладок и затягивания обеих нитей. Добавлены изображения расположенных на наружной поверхности аорты два ряда наружных прокладок.
Предлагаемый способ реализуется следующим образом.
При выраженном дегенеративном поражении ткани аорты или ее недостаточности, зашивание нижнего участка косопоперечной аортотомии, распространенной на некоронарный синус корня аорты,  шов накладывают с  применением двух рядов синтетических прокладок, размещённых на наружной стенке  аорты вдоль разреза и дополнительного ряда плотных и ряда объемных синтетических прокладок, размещенных внутри аорты, ориентированных поперёк разреза. На фигурах обозначено:
1 - первая нить шва после завязывания начального узла;
2 - вторая нить шва после завязывания начального узла;
3 - узел начального одиночного П-образного шва, для укрепления двумя наружными прокладками;
4 - стенки аорты;
5 - наружные синтетические прокладки;
6 - внутренние синтетические прокладки.
При  осуществлении предлагаемого способа первая атравматическая нить 1 прошивает стенки аорты 4 матрацным (П-образным) швом. При этом после каждого прокола стенки аорты изнутри-наружу атравматической нитью 1 дважды прокалывают «снизу-вверх» и потом «сверху-вниз» плотно приложенную  к наружной стенке аорты, синтетическую прокладку 5 (фиг.1). После отступа вверх на 3-5 мм, стенку аорты 4, нитью 1 прокалывают снаружи-внутрь. При этом прокладку 5 укладывают снаружи аорты вдоль разреза (фиг.2). Внутри просвета аорты атравматической нитью 1 дважды прошивают «снизу-вверх» и потом «сверху-вниз» синтетическую прокладку 6, приложенную к внутренней стенке аорты 4. При этом прокладку 6 укладывают изнутри аорты поперек разреза (фиг.3). Снаружи аорты атравматическая  нить  1   повторно «снизу-вверх», затем  «сверху-вниз» прокалывает синтетическую прокладку 5. После отступа вверх на 3-5 мм стенку аорты прошивают снаружи-внутрь. Далее происходит повторение: внутри просвета аорты атравматическая нить 1 дважды прокалывает «снизу-вверх» и потом «сверху-вниз» синтетическую внутреннюю прокладку 6. При этом прокладку 6 укладывают изнутри аорты поперек разреза. Аорту повторно прокалывают на уровне предыдущего прокола аорты изнутри-наружу (фиг.4). Повторение описанных манипуляций приводит к формированию каркаса из трех рядов  плотных и достаточно объемных прокладок: два ряда (снаружи) вдоль разреза аорты (фиг. 5) и один  изнутри (фиг. 3,4) – поперёк разреза.  И между ними зажимаются оба края аорты 4 (фиг.2-4). Обычно для ушивания некоронарного синуса аорты бывает достаточно по 3-5 наружных прокладок с каждой стороны разреза. Изнутри аорты прокладок   получается вдвое больше (так как они нанизываются при каждом поперечном стежке) и уложены они поперек разреза. Вторая нить 2,  обвивным швом, на каждом стежке, прокалывает последовательно: наружную прокладку 5, стенку аорты 4, внутреннюю прокладку 6, противоположную стенку аорты 4, другую наружную  прокладку 5, дополнительно дотягивая и «уплотняя» шов (фиг. 5-7). После выхода нитей 1 и 2 выше зоны синотубулярного соединения стенка аорты 4, обычно, значительно менее изменена. Поэтому она позволяет завязать нити и продолжить ушивание левого и переднего участков разреза аорты 4 обычным двойным обвивным швом. Способ, не требует дополнительных иссечений краев разреза аорты, без прорезания стенок сводит края аорты, гемостатично их фиксирует и, таким образом, избегает неисполнимости манипуляции ушивания аорты или ее больших рисков и технических трудностей.
Для подтверждения возможности практического исполнения способа приводятся клинические примеры его реализации и интраоперационное фото предлагаемого способа зашивания аорты с тремя рядами синтетических прокладок (дополнительный иллюстрирующий материал, фото 1).
Клинический пример 1.
Пациент Т, 72 года (рост 174 см, вес 101 кг. Площадь поверхности тела 2,15 м.кв.) поступил в отделение КХО БОКБ г. Белгород 19.03.2022 с жалобами на одышку, жжение за грудиной при незначительной физической нагрузке. Диагноз до операции:  Дегенеративный сочетанный аортальный порок сердца: тяжелый аортальный стеноз (мах гр-т 109 мм рт ст, AVA 0,52 см2), аортальная недостаточность 2 степени. Кальциноз АоК 3 степени. Кальциноз МК МН 2 степени. ИБС. Коронаросклероз (КАГ от 11.03.21), гемодинамически незначимый Персистирующая форма ФП (CHA2DS2VASс-4б, HASBLED-3б.) Умеренная ЛГ. Гипертоническая болезнь 3 стадии с поражение сердца, 2 степени, риск ССО 4. Гиперхолистеринемия. Дислипидемия. ХСН с сохраненной ФВ (56%) ст I, ФК II. Атеросклероз внечерепных отделов БЦА, гемодинамически значимый (окклюзия правой подключичной артерии). Варикозное расширение п/к вен обеих н/к. ХВН 2 ст. Ожирение 2-3 степени.
Из анамнеза известно, что одышку отмечал с 2017 года, в течение последних четырех лет она усилилась, присоединились кардиалгии. Во время госпитализации в кардиологическое отделение БОКБ при эхокардиографическом исследовании обнаружен грубый порок аортального клапана и узкий корень аорты, исключена ишемическая болезнь сердца. Рекомендовано оперативное лечение. Больному выполнена операция 22.03.2022. Протезирование аортального клапана биологическим протезом Нео-Кор-23.
В процессе операции.
ЧП ЭХО: АН 1-2 ст, ФК АК 23 мм. СИ 1,7 л/мин/м.кв. Ожирение 2-3 ст. Слой подкожной ЖК на груди 4-7 см. Срединная стернотомия. Грудина остеопорозная. Перикардиотомия. Стенка ВоАо истончена, больше в области поворота аорты (некоронарный синус Вальсальвы), поворот сердца выраженный по часовой стрелке, ВПВ и НПВ недоступны для канюляции даже при полной мобилизации. Канюляция ВоАо, ПП (вынужденно двупросветной канюлей), начато ИК, гипотермия. Дренирование ЛЖ через ПВЛВ и ВоАо. Плегическая канюля в ВоАо. Пережата аорта. Пережаты полые вены. Кардиоплегия в корень аорты, кустодиол 2000 мл, постоянно ледяная крошка.
Косопоперечная аортотомия. Значительное истончение стенки некоронарного синуса. АК: 3 створки. Кальциноз створок с переходом на фиброзное кольцо аортального клапана. Отверстие 0.6-0.5 см.кв., щелевидное. Створки неподвижны. Створки иссечены. Максимальная декальцинация: удален кальций с ФК АК. Тщательная профилактика материальной эмболии. 13 п-образных швов Этибонд 2-0 с прокладками со стороны ВТЛЖ. Имплантирован биологический протез Нео-Кор-23, нити дотянуты, клапан «посажен» на ФК АК при ревизии через створки. Движения створок в полном объеме, устья коронарных артерий расположены обычно, не перекрыты манжетой. Края аорты сводятся с некоторым напряжением. Ушивание аортотомного шва на тефлоновых прокладках двухрядными швами (2) пролен 4-0, на правой полуокружности изнутри аорты для укрепления стенки шва 4 синтетические прокладки, на левой полуокружности с той же целью изнутри аорты 3 прокладки. Снаружи аорты по левому и правому ее краям по 4 наружные прокладки с каждой стороны аорты.  (Дополнительный иллюстрирующий материал, фото 1).
Заполнение камер сердца. Профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Восстановление сердечной деятельности: ФП 85/мин. Стабилизация гемодинамики. Деканюляция дренажей ЛЖ, ВоАо. Окончание ИК. Деканюляция ПП. Протамин. Деканюляция ВоАо. Дублированы все швы на ВоАо, ПП, ПВЛВ. Гемостаз. Сухо. Дренажи в полость перикарда, переднее средостение. Подшиты электроды к ПЖ, перикарду. Ушивание перикарда. Послойное ушивание раны. Ас. Повязка. Дренажи к вакууму.
ЧП ЭХО: парапротезных  потоков нет, пиковый градиент 14 мм.рт.ст.  СИ 4,5 л/мин/м.кв.
Течение послеоперационного периода гладкое. Результаты обследования ко дню выписки: объективно: состояние удовлетворительное. Отсутствие клиники сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца. По данным ЭХО-кардиографии при выписке функция протеза адекватная, максимальный градиент на протезе 21 мм.рт.ст.
В данном примере представлены: успешное помещение в аортальную позицию 23-го размера биопротеза, оптимального пациенту по его площади поверхности тела, который вызвал умеренное «распирание» корня аорты с некоторым несведением краев разреза в области некоронарного синуса (НКС) аорты, постстенотическое дегенеративное истончение стенок некоронарного синуса. Проблема тонкой и умеренной недостаточности (диастаза) ткани восходящей аорты в области НКС была успешно разрешена с применением шва с тремя слоями прокладок (один изнутри аорты и два снаружи, по краям разреза). Причем в этом случае данный трехслойный шов был использован для зашивания аорты в обоих углах ее разреза, и на левой и на правой ее сторонах. Непосредственный результат операции - хорошая функция протеза и отсутствие нарушения проводящей системы сердца. При выписке сохраняется прекрасный послеоперационный результат операции.
Клинический пример 2
Пациент: Я, 72 года поступил в отделение КХО БОКБ г. Белгород 20.03.2022 с жалобами на одышку, сдавление за грудиной при обычной физической нагрузке, эпизоды сердцебиений. Диагноз до операции:  ИБС. Стенокардия напряжения III ФК с редкими приступами покоя. Стенозирующий коронаросклероз (КАГ 12.10.21). Пароксизмальная НЖТ. Стеноз аортального клапана 2-3 ст. Гипертоническая болезнь III стад., АГ 2 степ., с достижением целевого АД, с поражением сердца, головного мозга. Экзогенно-конституциональное ожирение 3 степени. Риск ССО 4. Осложнения основного: ХСН IIА, со сохраненной ФВ (ФВлж -60%). ФК III. Соп.диагноз: Атеросклероз БЦА (нестенозирующий). Рост 165 вес 105 кг, ППТ 2,12 м.кв. Из анамнеза известно, что одышку отмечал после 5 лет, не обследовался, в течение последних нескольких лет она усилилась, присоединились аритмии. Во время госпитализации в кардиологическое отделение БОКБ при эхокардиографическом исследовании обнаружен грубый порок аортального клапана и ишемическая болезнь сердца. Рекомендовано оперативное лечение. Больному выполнена операция 25.03.2022. Протезирование аортального клапана биологическим протезом Neo-Cor UniLine-21. Аутовенозное коронарное шунтирование (3): передней нисходящей артерии, промежуточной артерии, задней нисходящей артерии. С ИК и ФХКП.
В процессе операции. ЧП ЭХО-кардиография: кальцинированный аортальный стеноз. ФК АК 20-21 мм. МН 2 ст. Восходящая аорта диаметр на уровне синусов Вальсальвы 3.2см. Срединная стернотомия. Выраженное ожирение с дистопией легких, диафрагмы в средостении и перемещением сердца под левое легкое. Элеватор под левую половину грудины устанавливается с трудом, не позволяет ранорасширителем открыть левую половину грудины для выделения ЛВГА из-за очень тяжелой грудной клетки. Выделение ЛВГА невозможно из-за риска переломов левой половины грудины и не показано абсолютно в возрасте 72 года, поэтому решено ЛВГА не выделять. Перикардиотомия. Из-за ожирения выраженный поворот сердца по часовой стрелке, ВПВ и НПВ не визуализируются. Их канюляция технически очень сложна и потенциально опасна. Канюляция ВоАо, ПП двупросветной канюлей, начато ИК, гипотермия. Дренирование ЛЖ через ПВЛВ и ВоАо. Плегическая канюля в ВоАо. Аорта стенка дегенеративно изменена. Пережата аорта. Кардиоплегия в корень аорты, Кустодиол 2000 мл, сброс умеренный, после аорторрафии повторно Кустодиол 1000 мл в корень аорты. Постоянно ледяная крошка.
Аорта короткая и небольшого диаметра 3-3,3 см. Косопоперечная аортотомия. АК: 3 створки. Створки тотально фиброзированы, кальцинированы, неподвижны. Кальциноз 3 степени, с переходом на ФК АК, М-А контакт. Створки иссечены. Тщательная декальцинация ФК АК, М-А контакта. Профилактика материальной эмболии, трижды промывание полости ЛЖ физраствором. Учитывая, что аорта короткая, а также то, что корень аорты с множественным пристеночным кальцинозом, иногда в виде плоскостных бляшек (по возможности удалены грубо выступающие в просвет участки) выполнение задней аортопластики затруднено. На 14 п-образных швах Этибонд 2-0 (с прокладками со стороны ВТЛЖ) имплантирован протез NeoСor-21, нити дотянуты, клапан «посажен» на ФК АК при ревизии через створки. Движения створок в полном объеме, устья коронарных артерий расположены обычно, не перекрыты стойками или манжетой. Ушивание аортотомного шва на тефлоновых прокладках двухрядными швами (2) пролен 3-0 (на правом участке шва по три прокладки снаружи аорты на каждой губе и 3 прокладки изнутри аорты в местах грубо дегенеративной стенки или после декальцинации аорты).
Ревизия ВТК-1 и ВТК-2: артерии малого диаметра 1,2-1,3 мм, стенка изменена атеросклеротически на протяжении, для АКШ малопригодны. Решено не шунтировать. Ревизия АИ: диаметр 2.0 мм., направлена косо на боковую стенку почти до верхушки, в п/3 субокклюзирующая кальцинированная АСБ. Артериотомия на границе п/3 и с/3. Конец-в-бок анастомоз с аутовеной пролен 7-0. Буж 2.0 мм свободно проходит дистально. Поток объемный.  Проксимальный анастомоз аутовены с ВоАо пролен 6-0 на пережатой аорте.
Ревизия ПНА: артерия грубо тубулярно изменена атеросклеротически на протяжении, диаметр 2.0 мм., артериотомия на границе с/3 и д/3. Конец-в-бок анастомоз с аутовеной пролен 7-0. Буж 2.0 мм свободно проходит дистально. Поток объемный. Проксимальный анастомоз аутовены с ВоАо пролен 6-0 на пережатой аорте на ее передней поверхности.
Ревизия ЗНА: артерия изменена атеросклеротически, в с/3 субокклюзирующая АСБ, диаметр 2.0 мм., артериотомия на границе с/3 и д/3. Конец-в-бок анастомоз с аутовеной пролен 7-0. Буж 2.0 мм свободно проходит дистально. Поток объемный.  Проксимальный анастомоз аутовены с ВоАо пролен 6-0 на пережатой аорте, на правой боковой поверхности.
Заполнение камер сердца. Профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Восстановление сердечной деятельности: ФЖ, ЭДФ-1, синусовый ритм 75/мин. Стабилизация гемодинамики. Деканюляция дренажей ЛЖ, ВоАо. Окончание ИК. Деканюляция ПП. Протамин. Деканюляция ВоАо. Дублированы все швы на ВоАо, ПП, ПВЛВ. Гемостаз. Дренажи в полость перикарда, переднее средостение. Подшиты электроды к ПЖ, перикарду. Ушивание перикарда. Послойное ушивание раны. Ас. Повязка. Дренажи к вакууму.
ЧПЭХО: гипокинезов, парапротезных потоков нет.
Течение послеоперационного периода гладкое. Результаты обследования ко дню выписки: объективно: состояние удовлетворительное. Отсутствие клиники сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца. По данным ЭХО-кардиографии при выписке клапан состоятелен, максимальный градиент 34 мм.рт.ст., повышение сократимости левого желудочка. Данный случай описывает применение описываемой методики ушивания аорты с применением трех рядов синтетических прокладок при истонченной стенке и узком корне аорты. Особенно гарантированным ушивание разреза аорты должно быть при сочетанной операции. В данном случае протезирование аортального клапана при короткой и узкой аорте производилось в сочетании с аорто-коронарным шунтированием 3 артерий. Дополнительный гемостаз области правого участка разреза аорты, то есть в области некоронарного синуса был бы крайне затруднен наличием проложенного рядом венозного шунта. Также и на левой стороне аорты дополнительные гемостатические швы выполнить очень сложно при прохождении над этой зоной двух венозных коронарных шунтов.
Предлагаемый способ ушивания аорты позволяет гарантировать гемостаз ушивания аорты, избежать возможных сложных и травматичных манипуляций в случаях сочетания протезирования аортального клапана с аортокоронарным шунтированием. Ни в одном из случаев применения шва не было встречено тромбоэмболических осложнений.
Таким образом, задача, поставленная  перед изобретением, решена.
Информация, принятая во внимание
1. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское научное общество кардиологов. Клинические рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца. Москва 2009.
2.Rashimtoola S.H. 1978. The problem of valve prosthesis-patient mismatch.           Circulation.  58:20-24.
3. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Катков А.И., Салагаев Г.И., Винокуров И.А. 2016. Влияние несоответствия диаметра протеза и площади поверхности тела пациента на отдаленные результаты протезирования аортального клапана. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 9(2):46-51.
4. Lessick J, Mutlak D, Markiewich W, Reisner S. 2002. Failure of left ventricular hypertrophy to regress after surgery for aortic valve stenosis. Echocardiography 19(5):359-66.
5. Иванов В.А., Евсеев Е.П. 2005. Протезирование аортального клапана у
взрослых пациентов с «узким» корнем аорты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 10:12-18.
6. Бокерия Л.А., Газал Белая. 2012. Методы эхокардиографической оценки гемодинамики аортального клапана после протезирования: методы и предостережения. Креативная кардиология.1:73-79.
7. Pibarot P,  Magne J, Leipsic J, Côté N, Blanke P,  Thourani VH,  Hahn R. 2019. Imaging for Predicting and Assessing Prosthesis-Patient Mismatch After Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Imaging;12(1):149-162.
8. Sá MP, Zhigalov K, Cavalcanti LRP, Neto ACE, Rayol SC, Weymann A, Ruhparwar A, Lima RC. Impact of aortic annulus enlargement on the outcomes of aortic valve replacement: a meta-analysis. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2021;33(2):316-325.
9. Manouguian S, Seybold-Epting W. 1979. Patch enlargement of the aortic valve ring by extending the aortic incision into the anterior mitral leaflet. New operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg 78(3):402–412.
10.  Rittenhouse EA,  Sauvage LR,  Stamm SJ,  Mansfield PB,  Hall DG,
Herndon PS. 1979. Radical enlargement of the aortic root and outflow tract to allow valve replacement. Ann Thorac Surg. 1979 Apr;27(4):367-73.
11.Nicks R, Cartmill T, Bernstein L. 1970. Hypoplasia of the aortic root. The problem of aortic valve replacement. Thorax 25(3):339–346.
12. Stenseth JH,  Danielson GK,  McGoon DC. 1971. Pericardial patch enlargement of the aortic outflow tract.  J Thorac Cardiovasc Surg 1971;62(3):442-8.
13. Tsuji HK, Redington JV, Kay JH. Aortotomy closure. Ann Thorac Surg. 1967;3:172–4.
14.  Emery RW, Voeller RK, Emery RJ. Aortic valve replacement
with a mechanical cardiac valve prosthesis.  In: Cohn LH, editor. Cardiac Surgery in the Adult. 5th ed. New York: McGraw Hill; 2018. p. 649-664.
15.  Holloway DD, Appoo JJ.  An ex-vivo quantitative assessment to determine the optimal aortotomy closure technique. Journal of Cardiothoracic Surgery 2015; 10:114-119.
16.  Fullerton D. Aortic valve replacement. In: Kaiser L, Kron I, Spray T, editors. Mastery of Cardiothoracic Surgery. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 458–70. (ПРОТОТИП)