СПОСОБ ПОДГОТОВКИ КОСТНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
BONE GRAFT PREPARATION METHOD

Разработанное нами изобретение может быть применимо при подготовке трансплантатов для костно-пластических операций.
Известны различные способы подготовки костных трансплантатов, включающие деминерализацию, лиофилизацию и др.
Известен способ подготовки костных трансплантатов, включающий замораживание с последующим высушиванием из замороженного состояния (ЮМАШЕВ Г.С. Костная пластика лиофилизированным гомотрансплантатом. Медгиз, 1963, с.18-23).
В качестве ближайшего аналога нами взят способ подготовки костных трансплантатов для аутопластики по RU 2120245 С1, 20.10.1998. Согласно этому методу первым этапом проводят хирургическую обработку области оскольчатого перелома, удаление нежизнеспособных тканей и костных фрагментов, фиксацию аппаратом Илизарова. Удаленные костные осколки очищают, деминерализуют, консервируют. После заживления мягких тканей удаленные костные фрагменты вводят повторно на место извлечения.
Общим недостатком известных способов подготовки трансплантатов является отсутствие четкого алгоритма подготовки трансплантатов.
Задачей нашего изобретения является разработка четкого алгоритма подготовки и хранения костных трансплантатов, позволяющего предотвратить риск каких-либо инфекционных осложнений, связанных с трансплантатами, обеспечить замещение костного дефекта в короткие сроки, обеспечить возможность создания банка костных трансплантатов, которые могут быть применены для различных видов костной пластики.
Эта задача решается за счет определенных действий: промывания, кипячения, механической обработки, выполняемых в определенной последовательности.
Согласно нашему методу производятся следующие действия для подготовки костных трансплантатов.
Удаляют костные фрагменты во время хирургической обработки очага поражения. Далее удаленные свободные костные фрагменты обрабатывают следующим образом: промывают под проточной водопроводной водой в течение 40 минут, кипятят в течение 90 минут в 0,9% растворе хлорида натрия, производят механическое удаление с поверхности обрабатываемых костных фрагментов хирургическими инструментами остатков костного мозга, запекшейся крови и надкостницы, повторно кипятят в течение 90 минут в свежем стерильном 0,9% растворе хлорида натрия, промывают костные фрагменты в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия в течение 5 минут, далее консервируют костные фрагменты в стерильных, герметично закупоренных стеклянных банках, залитых стерильным раствором 0,9% хлорида натрия с добавлением гентамицина, далее хранят в медицинских холодильниках при температуре от 3 до 6 градусов по Цельсию. Если в течение 30 суток хранения костные трансплантаты не были использованы, то проводят обработку костных трансплантатов следующим образом: костные фрагменты промывают в течение 5 минут в свежем стерильном растворе 0,9% хлорида натрия, кипятят в свежем стерильном растворе 0,9% хлорида натрия в течение 60 минут, промывают костные трансплантаты в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия в течение 5 минут, консервируют в стерильных, герметично закупоренных стеклянных банках, залитых стерильным раствором 0,9% хлорида натрия с добавлением гентамицина.
Описываем действия нашего способа более подробно.
Удаленные свободные костные осколки и секвестры из области огнестрельного перелома в ходе выполнения хирургической обработки, а также некросты после резекции костных отломков, пораженных хроническим остеомиелитом, подвергали специальной обработке по нижеизложенному алгоритму:
1. Промывание под проточной водопроводной водой в течение 40 минут;
2. Кипячение в эмалированной посуде в течение 90 минут в 0,9% растворе хлорида натрия;
3. Механическое удаление с поверхности утильных костей хирургическими инструментами (ножницы, скальпель, резекционный нож) остатков костного мозга, запекшейся крови и надкостницы с соблюдением правил асептики и антисептики;
4. Повторное кипячение в эмалированной посуде в течение 90 минут в свежем стерильном 0,9% растворе хлорида натрия;
5. Промывание утильных костных фрагментов в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия в течение 5 минут. Посев отпечатков с костных фрагментов на стерильность и чувствительность к антибиотикам;
6. Консервация утильных костных фрагментов в стерильных, герметично закупоренных стеклянных банках емкостью 200 или 400 мл, залитых стерильным раствором 0,9% хлорида натрия с добавлением остеотропного антибиотика гентамицина (240 мг или 480 мг соответственно);
7. Хранение консервированной таким образом утильной костной ткани проводили в медицинских холодильниках при температуре от 3 до 6 градусов по Цельсию до 30 суток.
Если в эти сроки трансплантаты не использовались по назначению, то алгоритм последующих действий был следующим:
1. С соблюдением правил асептики и антисептики банки откупоривали, брали посев физиологического раствора и отпечатков с костных фрагментов на стерильность;
2. Костные фрагменты промывали в течение 5 минут в свежем стерильном растворе 0,9% хлорида натрия;
3. Кипячение в свежем стерильном растворе 0,9% хлорида натрия в течение 60 минут;
4. Промывание утильных костных фрагментов в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия в течение 5 минут. Посев отпечатков с костных фрагментов на стерильность и чувствительность к антибиотикам;
5. Консервация утильных костных фрагментов в стерильных герметично закупоренных стеклянных банках емкостью 200 или 400 мл, залитых стерильным раствором 0,9% хлорида натрия с добавлением остеотропного антибиотика гентамицина (240 мг или 480 мг соответственно);
Способ подготовки костных трансплантатов по нашему методу может быть применим для различных вариантов костной пластики. Подготовленные трансплантаты могут быть использованы как аллотрансплантаты, т.е. для пересадки другим раненым. Могут быть использованы для последующей аутотрансплантации в место повреждения.
Обычно мы используем помещение утильных костных фрагментов в мышцы в сроки первичной консервации (до 30 суток с момента заготовки), затем, после выдерживания трансплантатов в мышцах, помещаем их в место повреждения, т.е. проводим костную аутопластику в три этапа.
Эффективность применения костной аутопластики утильными костными трансплантатами представлена нижеследующими клиническими примерами:
1. Раненый С. 25 лет, 25.09.2000 г. при выполнении контртеррористической операции в Чечне получил множественное огнестрельное осколочно-взрывное ранение правой нижней конечности: огнестрельный оскольчатый перелом диафиза правой бедренной кости в нижней трети со смещением отломков, огнестрельный оскольчатый фрагментарный перелом большеберцовой кости в средней и нижней трети с первичным костным костно-мягкотканным дефектом, огнестрельный оскольчатый перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением отломков, нейропатия малоберцового нерва с выраженными двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями. На этапах медицинской эвакуации была выполнена первичная и повторные хирургические обработки ран, стабилизация отломков аппаратом Илизарова. Раневой процесс осложнился хроническим остеомиелитом отломков большеберцовой кости, раны на бедре зажили вторичным натяжением. 15.11.03 авиатранспортом доставлен в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко из 1603 ОВГ г.Ростова. При поступлении клинически и рентгенологически определялся костно-мягкотканнный дефект в средней трети правой голени, причем костный дефект большеберцовой кости составлял 15 см, причем костный некротизированный фрагмент дистального отломка, не прикрытый мягкими тканями, выстоял в рану на протяжении 5 см, обильное гнойное отделяемое с синегнойным запахом. В мягких тканях на уровне перелома рентгенологически визуализировались костные секвестры высокой плотности. 16.11.03 оперирован - выполнена хирургическая обработка раны с удалением секвестров, резекции дистального фрагмента большеберцовой кости на протяжении 3 см, некрэктомии мягких тканей, несвободной кожной пластикой встречными треугольными лоскутами, что позволило укрыть мягкими тканями обнаженную кость. Утильную костную ткань после удаления секвестров и резекции большеберцовой кости подготовили и консервировали в растворе антибиотиков по вышеизложенной методике. В послеоперационном периоде в течение 15 суток проводилось проточно-аспирационное дренирование послеоперационной раны растворами с антибиотиками. Остеомиелитический процесс был купирован. 05.12.03 оперирован повторно - выполнен перемонтаж КДА, остеотомия большеберцовой кости в верхней трети, имплантация утильных костных трансплантатов в связке на лигатуре в межмышечное пространство между большой и средней ягодичными мышцами позади левой повздошной кости. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Через 8 суток начали проведение дистракции остеотомированного фрагмента в верхней трети голени и дистракция костного осколка длиной 6 см по линии фрагментарного перелома навстречу друг другу по 1 мм в сутки в 4 приема. Оставшийся мягкотканный дефект 10*5 см после выполнения несвободной кожной пластики был замещен по мере дистракции костных фрагментов и их стыковки. Созревание дистального дистракционного регенерата проходило медленно с формированием внутрикостных кист и истончением по типу песочных часов. Продолжительность дистрации составила 98 суток. Учитывая формирование гипотрофического костного дистракционного регенерата в нижней трети, было принято решение выполнить костную аутопластику утильной костной тканью, а также костную аутопластику области стыка костных фрагментов кортикально-губчатыми костными аутотрансплантатами, взятыми из крыла левой повздошной кости. 15.05.04 оперирован - доступом по старому послеоперационному рубцу выделены из мышечной муфты подготовленные костные аутотрансплантаты. Из того же доступа дополнительно взято два кортикально-губчатых трансплантата из гребня повздошной кости размерами 4*1*1 см. Из трех отдельных доступов длиной по 2-2,5 см обнажена область дистракционного регенерата в нижней трети голени. Кортикальные пластинки внедрены в регенерат по ходу волокон в область истонченного рененерата, а также в область костных кист. Послойный шов ран. В области стыка костных фрагментов выполнены сверлом из двух доступов по 1,0 см каналы диаметром 8 мм, проходящие через оба стыкующихся фрагмента, в которые плотно с импакцией забили костные аутотрансалантаты. Послеоперационное течение гладкое, раны зажили первичным натяжением. Неоднократно проводилось реабилитационное лечение в условиях 6 ЦВКГ. В последующем отмечена отчетливая положительная динамика до полного созревания костных регенератов и консолидация в области стыка костных фрагментов и огнестрельного перелома бедренной кости. Аппарат демонтирован 15.12.04. Полностью восстановлена опороспособность конечности. По решению ВВК признан годным к военной службе с незначительными ограничениями.
Таким образом, в течение 12 месяцев достигнуто замещение дефекта большеберцовой кости на протяжении 18 см и сращение огнестрельного перелома бедренной кости, что превышает среднестатические сроки лечения в среднем в два раза, что подтверждает эффективность предложенного метода костной аутоплатики утильной костной тканью.