Способ хирургического лечения паралитического косоглазия, ассоциированного с парезом отводящего нерва
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PARALYTIC STRABISMUS ASSOCIATED WITH ABDUCENS NERVE PARESIS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения паретического косоглазия.
Компартментальная (раздельная) иннервация и избирательная функция давно известны в скелетных мышцах. Но только недавно эта концепция стала применяться к экстраокулярным мышцам. Предполагается, что отдельные экстраокулярные мышцы (ЭОМ) могут выполнять множество функций, используя специализированные группы нервных волокон. Необходимым условием такого функционального разнообразия является анатомическая особенность иннервации. Таким образом, отдельные области ЭОМ могут быть по-разному иннервированы для проявления независимых глазо-вращательных действий, расширяя глазодвигательный диапазон и потенциально объясняя разнообразную патофизиологию косоглазия. В этом случае латеральная прямая мышца не является исключением. Частичный парез отводящего нерва обычно затрагивает верхний отдел латеральной прямой мышцы больше, чем нижний, вызывая вертикальное косоглазие, которое может быть ошибочно отнесено к цикловертикальной патологии экстраокулярных мышц. Именно понимание функциональной анатомии отделов ЭОМ необходимо в диагностике и лечении паралитического косоглазия. Поэтому компартментализация экстраокулярных мышц является новой инновационной идеей, которая может открыть новые хирургические возможности в лечении паралитического косоглазия.
Известны различные способы хирургического лечения паралитического косоглазия, сущность большинства из которых заключается в выполнении резекции парализованной мышцы, рецессии ее ипсилатерального антагониста и (или) транспозиции интактных мышц вертикального действия (или их частей) к анатомическому месту прикрепления парализованной экстраокулярной мышцы.
Например, известен способ лечения паралитического косоглазия путем ультразвуковой терапии с последующей электростимуляцией пораженных глазодвигательных мышц (SU1738277, опубл. 07.06.1992).
Недостатками известного способа являются его низкая эффективность и необходимость использования сложного дорогостоящего оборудования.
Известен способ лечения паралитического косоглазия, включающий введение препарата Диспорт в дозе 10-20 Единиц в экстраокулярную ипсилатеральную мышцу-антагониста парализованной экстраокулярной мышцы, при этом дополнительно в зависимости от вида паралича осуществляют введение препарата в одну или несколько мышц, являющихся контрлатеральными синергистами парализованных мышц (патент RU 2257914 С1, опубл. 10.08.2005).
Недостатками известного способа являются: техническая сложность выполнения инъекции при контрактуре мышцы-мишени, вследствие этого повышается риск перфорации иглой склеры.
Известен способ лечения паралитического косоглазия, заключающийся в следующем: определяют величину отклонения зрительной оси глаза по Гиршбергу с использованием призм и синоптофора, измеряют передне-заднюю ось глаза. Клиническую оценку силы действия мышц, оценку степени гипо- и гиперфункции проводят на основании исследования амплитуды подвижности глазного яблока. Оценку степени функциональной активности гиперфункциональных мышц проводят с использованием суперпозиционного электромагнитного сканера - «СПЭМС-2 Обнинск». После определения угла девиации, размеров глазного яблока и силы действия гипер- или гипофункции глазодвигательных мышц, выполняют, с учетом указанных факторов, рецессию внутренней прямой мышцы глаза, смещая и пришивая от места прикрепления кзади от лимба на 3-7 мм, а при осуществлении резекции наружной прямой мышцы глазного яблока ее отсекают и укорачивают на расстояние в пределах 4-6 мм и пришивают к своему первичному месту прикрепления (патент RU 2491902 С2, опубл. 17.12.2010). Недостатками известного способа являются:
- недостаточная точность определения угла косоглазия на синоптофоре, поскольку паралитическое косоглазие является несодружественным и его характеристики меняются при различных направлениях взора;
- использование сложного дорогостоящего оборудования.
Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом, является
способ лечения паралитического косоглазия, заключающийся в следующем. При правостороннем параличе отводящего нерва правый глаз ротируют медиально с помощью тракционных швов, наложенных через эписклеру возле лимба на 1 и 5 часах. Выполняют частичную перитомию. Выделяют верхнюю, латеральную и нижнюю прямые мышцы. Расщепляют их с помощью мышечного крючка по средней продольной линии от сухожильной части в периферическом направлении. Темпоральную половину верхней прямой мышцы и верхнюю половину латеральной прямой мышцы связывают с помощью неабсорбируемой нити в области экватора глаза. Аналогично объединяют темпоральную часть нижней прямой мышцы и нижнюю половину латеральной прямой мышцы. Конъюнктиву зашивают двумя лимбальными швами (Jensen C.D.F. Rectus muscle union. A new operation for paralysis of the rectus muscles // Transactions of the Pacific Coast Oto-Ophthalmological Society annual meeting. - 1964; - Vol. 45; - P. 359-387).
Известный способ позволяет восстановить некоторую степень подвижности глаза в сторону действия парализованной мышцы, однако имеет ряд существенных недостатков:
- недостаточная эффективность вследствие отсутствия дозированности хирургических вмешательств, не устранение вертикального компонента косоглазия;
- высокая трудоемкость операции, вследствие проведения хирургических манипуляций на четырех глазодвигательных мышцах;
- послеоперационные осложнения в виде отека конъюнктивы и ишемии переднего отрезка глаза;
- риск возникновения энофтальма, сужения глазной щели, появление или усиление вертикального косоглазия из-за вмешательства на вертикальных прямых мышцах.
Задачей изобретения является повышение эффективности операции за счет дозированного усиления наружной прямой мышцы, увеличения амплитуды поворота зрительной оси глазного яблока на пораженном глазу, а также упрощение способа.
Техническим результатом предлагаемого решения является повышение эффективности операции, упрощение способа, снижение побочных осложнений.
Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
После подготовки операционного поля и ретробульбарной или внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии, через П-образный лимбальный разрез конъюнктивы производят доступ к медиальной и латеральной прямым мышцам глаза. Далее выполняют рецессию медиальной прямой мышцы на 5 мм от анатомического места прикрепления по стандартной методике. Затем латеральную прямую мышцу берут на мышечный крючок, освобождают ее от фасции, расслаивают на 2 продольных пучка, при этом верхний пучок составляет 2/3 ширины мышцы, а нижний пучок - 1/3 ширины мышцы. Далее верхний пучок мышцы берут на крючок, отступив на 7-10 мм дистальнее от места его прикрепления и накладывают узловой шов. Затем, не отрезая нити, смещают верхний пучок на 7-10 мм по направлению к анатомическому месту его прикрепления, производят вкол той же иглой в склеру перед корнем мышцы, подтягивают верхний пучок мышцы за нить к вколу, формируя мышечную складку и пришивают к склере.
Аналогичные действия производят с нижним пучком латеральной прямой мышцей, с той лишь разницей, что накладывают узловой шов в 6-8 мм от места прикрепления и нижний пучок смещают к анатомическому месту прикрепления и подшивают к склере за корнем мышцы. В конце операции на конъюнктиву накладывают узловые швы.
Дозирование объема операции зависит от характеристик паралитического косоглазия, подвижности глаза в сторону действия пораженной мышцы и величины вторичной девиации.
На фигуре 1 схематично представлена топография наложения узловых швов на латеральную прямую мышцу и величину смещения складки, где
- верхний пучок мышцы;
- нижний пучок мышцы.
Существенными отличиями заявляемого способа от прототипа являются:
- латеральную прямую мышцу расслаивают на 2 продольных пучка, при этом верхний пучок составляет 2/3 ширины мышцы, нижний - 1/3, что позволяет повысить эффективность операции за счет дозированного усиления латеральной прямой мышцы;
- верхний пучок латеральной прямой мышцы захватывают в 7-10 мм от ее анатомического места прикрепления, а нижний пучок латеральной прямой мышцы захватывают в 6-8 мм от ее анатомического места прикрепления, смещают по направлению к анатомическому месту их прикрепления, формируют мышечную складку и пришивают к склере, при этом мышечную складку, сформированную из нижнего пучка мышцы, подшивают к склере за корнем латеральной прямой мышцы, что позволяет устранить вертикальный компонент косоглазия без вмешательства на мышцах вертикального действия, тем самым облегчить выполнение хирургического вмешательства и снизить вероятность возникновения осложнений.
Положительный эффект операции достигается за счет следующего:
- дозированное усиление верхней и нижней частей мышцы;
- отсутствие необходимости проводить хирургическое вмешательство на мышцах вертикального действия.
Совокупность этих механизмов позволяет активировать разные зоны ЭОМ по отдельностипотенциально опосредуя раннее недооцененные, но существенные торсионные и вертикальные окулоротаторные действия латеральной прямой мышцы. В результате происходит уменьшение вертикальной девиации, снижение рассогласованности направления зрительных осей пораженного и здорового глаза.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1.
Пациентка К., 56 лет, поступила с диагнозом: Парез n. abducens правого глаза (ишемического генеза). Гиперметропия слабой степени обоих глаз.
Пациентка обратилась с жалобами на постоянное двоение по диагонали при взгляде прямо, при попытке посмотреть вправо двоение усиливается. Заметила появление двоения 6 месяцев назад, после перенесенного ишемического инсульта. Пациентки проведен курс этиопатогенетического лечения неврологом.
На первом этапе пациентке проведено полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование. Оценена рефракция при помощи авторефрактометра в физиологических условиях:
OD sph + 1,5 D cyl + 0,50 D ах 130°
OS sph + 1,0 D cyl + 0,50 D ax 90°
Определена острота зрения по таблице Головина - Сивцева:
OD 1,0
OS 1,0
Оптическая биометрия с использованием IOL Master Carl Zeiss:
OD 23,12 мм
OS 23,27 мм
При объективном обследовании глазодвигательной системы было выявлено следующее:
Пациентке была проведена операция заявляемым способом.
После ретробульбарной анестезии и обработки операционного поля, ввели векорасширитель, максимально обнажив глазное яблоко. Далее, для обеспечения доступа к медиальной прямой мышце правого глаза пинцетом захватили конъюнктиву на 9 часах и отвели глазное яблоко. Конъюнктивальными пружинными ножницами выполнили П-образный лимбальный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы. Ножницами отсепаровали теноновую капсулу от эписклеры в верхне- и нижнетемпоральном квадранте. Далее выполнили рецессию медиальной прямой мышцы на 5 мм от анатомического места прикрепления по стандартной методике. Затем с помощью полученного П-образного доступа выделили латеральную прямую мышцу. Латеральную прямую мышцу брали на мышечный крючок, освобождали ее от фасции, расслаивали на 2 продольных пучка: верхний составлял 2/3 ширины мышцы, нижний - 1/3. Далее верхний пучок мышцы брали на крючок, отступали на 7 мм от места его прикрепления и накладывали узловой шов. Затем, не отрезая нити, смещали верхний пучок на 7 мм по направлению к анатомическому месту ее прикрепления, производили вкол той же иглой в склеру перед корнем мышцы, подтягивали верхний пучок мышцы за нить к вколу, формируя мышечную складку и пришивали к склере.
Аналогичные действия производили с нижним пучком латеральной прямой мышцы, с той лишь разницей, что накладывали узловой шов в 6 мм от места прикрепления и нижней пучок смещали к анатомическому месту прикрепления и подшивали к склере за корнем мышцы. В конце операции на конъюнктиву накладывали узловые швы.
При контрольном обследовании через 1 месяц пациентка не отмечала торсионного двоения и косоглазия в прямой позиции взора и при взоре вправо, отмечала улучшение подвижности правого глаза. При объективном обследовании было выявлено:
Побочных осложнений не наблюдалось.
Пример 2.
Пациент У., 50 лет, поступил с диагнозом: парез n. abducens левого глаза. Миопия приобретенная осевая, средней степени, стабилизированная. Пресбиопия обоих глаз.
Пациент обратился с жалобами на постоянное двоение по диагонали при взгляде прямо и при попытке посмотреть влево. Заметил появление двоения 9 месяца назад. Наблюдался у невролога.
На первом этапе пациенту проведено полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование. Оценена рефракция при помощи авторефрактометра в физиологических условиях:
OD sph - 3,0 D cyl - 0,75 D ах 30°
OS sph - 3,5 D cyl - 0,50 D ax 120°
Определена острота зрения по таблице Головина - Сивцева:
OD 0,1 с коррекцией
sph - 3,5 D=1,0
OS 0,1
sph-3,5D=1,0
Оптическая биометрия с использованием IOL Master Carl Zeiss:
OD 24,50 мм
OS 25,27 мм
При объективном обследовании глазодвигательной системы, было выявлено следующее:
После подготовки операционного поля произвели рецессию медиальной прямой мышцы левого глаза по стандартной методике аналогично примеру 1.
Затем латеральную прямую мышцу брали на мышечный крючок, освобождали ее от фасции, расслаивали на 2 продольных пучка: верхний составлял 2/3 ширины мышцы, нижний - 1/3. Далее верхний пучок мышцы брали на крючок, отступали на 10 мм от места его прикрепления и накладывали узловой шов. Затем, не отрезая нити, смещали верхний пучок на 10 мм по направлению к анатомическому месту ее прикрепления, производили вкол той же иглой в склеру перед корнем мышцы, подтягивали верхний пучок мышцы за нить к вколу, формируя мышечную складку, и пришивали к склере.
Аналогичные действия производили с нижним пучком латеральной прямой мышцы, с той лишь разницей, что накладывали узловой шов в 8 мм от места прикрепления и нижней пучок смещался к анатомическому месту прикрепления и подшивался к склере за корнем мышцы. В конце операции на конъюнктиву накладывали узловые швы.
При контрольном обследовании через 3 месяца пациент не отмечает торсионного двоения и косоглазия в прямой позиции взора и при взоре вправо, при взгляде влево в крайнем отведении отмечает горизонтальное двоение. Это пациента не беспокоит. При объективном обследовании было выявлено:
Побочных осложнений не наблюдалось.
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность операции, снизить ее травматичность и частоту возникновения осложнений. Кроме этого, использование предлагаемого способа позволит устранить вертикальное отклонение и компенсировать торсионное двоение, что позволит устранить физический дискомфорт и основную жалобу пациентов.