СПОСОБ ЭНДОВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ИЛИ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ РЕЗЕКЦИОННОЙ БЕСШОВНОЙ БИОПСИИ ЛЕГКОГО ДАВЯЩЕ-РЕЖУЩЕЙ ПЕТЛЕЙ БАХОНА ИЗ МИНИ-ДОСТУПА
METHOD OF ENDOVIDEOTHORACOSCOPIC OR VIDEO-ASSISTED RESECTION SUTURELESS BIOPSY OF LIGHT BY BAHON PRESSING-CUTTING LOOP FROM MINI-ACCESS

Предлагаемый способ относится к медицине, в частности к способам диагностических оперативных вмешательств, направленных на получение биопсийного материала с целью верификации диссеминированных, интерстициальных, очагово-инфильтративных процессов в легких пациента неясного генеза.
Основная задача диагностической операции: получение качественного, информативного биопсийного материала с минимальной травматизацией пациента, минимизацией времени операции, стабильным аэрогемостазом, быстрой реабилитацией пациента в послеоперационном периоде.
С целью верификации процессов в легких неясного генеза на сегодняшних день в клиниках и отделениях торакальной хирургии, фтиозиохирургии, торакальной онкологии выполняются различные диагностические оперативные вмешательства: диагностическая торакотомия, торакоскопия, видеоассистированная торакоскопическая биопсия с применением как отечественных, так и импортных сшивающих аппаратов и биопсийных щипцов, петлевая резекция легкого с применением петли Редера.
Диагностическая торакотомия: суть операции - выполнение ревизии(осмотра) плевральной полости и органов грудной полости под непосредственным визуальным контролем путем пальпации анатомических образований и определения объекта для биопсии. Получение биопсийного материала осуществляется путем скусывания или прошивания аппаратом для резекции легких. Осуществляется под общей анестезией в положении на боку, передне-боковом или задне-боковом положении с рассечением всех слоев мышц грудной стенки на протяжении, удобном для проведения визуального и пальпаторного осмотра («Оперативная хирургия» Н.Х Шамирзаев, Н.С.Сагдуллаев. Издательство медицина УзССР, 1987 г., стр.7, 195. «Хирургическая анатомия грудной клетки. Издательство академии наук Венгрии, Будапешт, 1962 г., профессор Д. Надь. Стр.246-260).
Недостатки: несоразмерная травматичность доступа, частичная травматизация биопсийного материала путем раздавливания браншами аппарата, оставление инородных тел в виде скобок в тканях как самого легкого, так и в биопсийном материале, более длительное поступление воздуха из плевральной полости, длительность оперативного вмешательства, медленная реабилитация пациентов.
Видеоассистированная торакоскопическая биопсия легких: суть оперативного вмешательства заключается в осуществлении ревизии плевральной полости и ее органов через разрез мягких тканей грудной стенки до 5-8 см. Визуальный контроль осуществляется непосредственно глазом и с помощью эндовидеохирургической техники. Забор биопсийного материала осуществляется путем выполнения атипичной резекции легких при помощи отечественных сшивающих аппаратов или импортных сшивающих аппаратов («Видеоассистированная торакоскопия как фактор повышения резектабельности местно распространенного и метастатического рака легкого» Жарков В.В., Куль А.В. Эндоскопическая хирургия №1 - 2004 г., стр.63-64, Хирургия малых доступов в диагностике и лечении болезней легких и плевры. 1-й Международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сб. тезисов. - М., 1996 - Стр.158-159,
«Видеоассистированные операции при врожденных солитарных кистах легких и их непосредственные результаты» М.А.Сидоров, В.С.Мазурин, А.А.Харькин, А.С.Аллахвердян, г.Москва, материалы XI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии стр.344-345. 2007 г.).
Недостатки: возможно длительное поступление воздуха из мест биопсии, деформация и раздавливание биопсийного материала (при выполнении эндостеплерной резекционной биопсии), наличие инородных тел (сшивающих скобок) в легком по линии резекции остающихся как в биопсийном материале, так и на самом легком, дороговизна расходного материала (стоимость одной кассеты от 60 до 80 долларов США). На одну диагностическую операцию уходит не менее 2 кассет+стоимость самого сшивающего аппарата 1200-1600 долларов США, из расчета - один аппарат используется на 30-40 кассет. Ряд недостатков (нестабильный гемоаэростаз) устраняются путем прошивания и коагуляции зоны биопсии.
Торакоскопическая биопсия легкого с применением биопсийных щипцов и сшивающих аппаратов типа Endo GiA 30.
Суть оперативного вмешательства заключается в осуществлении ревизии плевральной полости, легких и средостения; заборе бипсийного материала под контролем эндовидеохирургической техники и при помощи эндоскопических инструментов и аппаратов («Видеоассистированная торакоскопия как фактор повышения резектабельности местно распространенного и метастатического рака легкого» Жарков В.В., Куль А.В. Эндоскопическая хирургия №1 - 2004 стр.63-64, Хирургия малых доступов в диагностике и лечении болезней легких и плевры. 1-й Международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сб. тезисов. - М., 1996 - стр.158-159. «Видеоторакоскопия в онкологической практике В.И.Клименко, А.С.Барчук, В.Г.Лемехов, Санкт-Петербург, 2005 г., стр.28-32).
Недостатки: возможно длительное поступление воздуха из мест биопсии, деформация и раздавливание биопсийного материала (при выполнении щипковой и эндостеплерной резекционной биопсии), наличие инородных тел (сшивающих скобок) в легком по линии резекции, остающихся как в биопсийном материале, так и на самом легком, дороговизна расходного материала(стоимость расходного материала и инструментов указана выше). Ряд недостатков (нестабильный гемоаэростаз) устраняются путем прошиванияи коагуляции зоны биопсии. Наиболее близким аналогом изобретения является эндоскопическая петлевая резекция легкого при помощи петли Редера. Используется петля Редера как инструмент для захвата и удержания измененного участка легкого в зоне резекции. Саму резекцию выполняют при помощи ножниц, а участок образовавшейся раневой поверхности подвергают коагуляции, прошиванию или накладыванию эндоскопической самозатягивающейся петли (Журнал «Хирургия» за 2008 г., статья «Эндоскопическая резекция легких у детей», « Видеоторакоскопия в онкологической практике», под редакцией В.Н.Клименко, А.С.Барчук, В.Г.Лемехов, стр.32-33, п.2.5.6, рис.37 (приложение в виде иллюстраций), г.Санкт Петербург, 2005 г.).
Недостатки: использование большого количества дополнительных инструментов (зажим - держалка, петля Редера, коагуляционный крючок или аргоноплазменный коагулятор, эндоскопические иглодержатели, иглы, ножницы), что требует выполнения дополнительно более 3 оперативных доступов. Стабильный аэрогемостаз достигается путем коагуляции, прошивания зоны резекции различными способами, что ведет к излишней травматизации легочной ткани, прилежащей к зоне резекции легкого в виде ожогов и дополнительных проколов легочной ткани, а так же к увеличению времени операции, расширению объема оперативного вмешательства, вплоть до торакотомии, при не достижении признаков стабильного гемостаза или внутриплевральном кровотечении.
Предлагаемый способ.
Выполнение эндовидеоторакоскопическим способом резекции легкого как краевой, так и по плоскости при помощи петли Бахона с целью получения качественного, достоверного, информативного биопсийного материала с минимальной травматизацией пациента и значительным уменьшением времени оперативного вмешательства.
Отечественный аппарат (петля Бахона) используется более 40 лет в отоларингологии для выполнения тонзиллоэктомии. Аппарат легко разбирается, обрабатывается моющими растворами, антисептиками, подвергается термической обработке. Рабочая часть (металлическая петля) может длительно использоваться, при необходимости легко меняется как во время операции, так и при плановой замене.
Конструкция аппарата и его применение представлены графическими изображениями. На фиг.1 - петля Бахона в сборе. На фиг.2 показаны основные узлы аппарата: пистолетная ручка (1) с присоединенной к ней фиксированной трубкой диаметром 6 мм, сплющенной на конце до вертикальной щели в 2 мм; - стержень(2), соединенный винтом с подвижным рычагом, на конце стержня проволочная петля диаметром до 45 мм, диаметр проволоки 1,2 мм; винт(3), соединяющий пистолетную ручку (1) с подвижным рычагом и стержнем.
Принцип действия аппарата.
После того как при помощи эндовидеотехники определен участок легкого, где будет выполняться резекционная биопсия, по эндоскопическому зажиму к участку резекции подводят петлю Бахона путем заведения петли за зажим. Визуально определяют необходимую площадь для резекции, после чего нажатием на подвижный рычаг аппарата легочную ткань сдавливают петлей. В результате смещения металлической петли по отношению к полой трубке происходит ее затягивание, что приводит к отсечению легочной ткани на установленном уровне. В случае повышенной васкуляризации висцеральной плевры или видимого прохождения сосудов, которые могут привести к кровотечению из зоны резекции, после того как в петлю был заведен участок легкого и произведено нажатие на рычаг аппарата, но не пересечена легочная ткань, при помощи биполярного коагулятора производят коагуляцию.
Осуществление изобретения.
Варианты применения петли Бахона для забора биопсийного материала возможны на любом участке легкого и показаны на схемах (фиг.3-7). На фиг.3 представлено расположение инструментов при торакоскопическом варианте: 4 - петля Бахона, 5 - эндоскопический зажим, 6 - торакоскоп. На фиг.4 - вариант видеассистированной операции из минидоступа (разрез кожи до 4-5 см под контролем видеокамеры). На фиг.5 - вариант визуализации объекта биопсии; на фиг.6 - заведение петли Бахона на зажим; на фиг.7 - заведение петли Бахона на участок биопсии. Анестезия с раздельной интубацией бронхов или обычная поликомпонентная анестезия с наложением ограниченного пневмоторакса 600-800 мл воздуха.
2
Положение больного на спине при передне-боковом доступе или боковом положении. После проведения плевральной пункции с целью определения наличия свободной плевральной полости в 5-6 межреберье выполняют разрез кожи до 15 мм. Через разрез в плевральную полость устанавливают торакопорт, через который в плевральную полость вводят смотровой торакоскоп, определяют измененные участки легкого для забора биопсии. Далее определяют межреберья для более удобной установки рабочих торакопортов, через которые будут вводиться инструменты для выполнения биопсии. Через один из рабочих портов в плевральную полость вводится эндоскопический зажим с заведенной на него петлей Бахона (можно вводить из одного доступа или разных, также петлю можно завести на эндоскопический зажим, после того как будет определен объект биопсии). После захвата участка легочной ткани с изменениями и подтягивания несколько вверх по эндоскопическому зажиму, спускают петлю на легочную ткань. Производят ее пережатие, после чего нажимают на рычаг аппарата до отсечения легочной ткани. Полученный биопсийный материал удаляется ранее наложенным зажимом или щипцами. Визуально контролируют гемостаз зоны биопсии. Как правило, остается раневая поверхность площадью до 2,5-2,0 см с незначительным капиллярным кровотечением, которое самостоятельно останавливается в течение 10-15 минут. При подозрении на нестабильный гемостаз возможно прошивание зоны резекции или ее коагуляция. При необходимости коагуляцию и элемент резекции можно осуществлять одновременно путем присоединения к петле крючка-коагулятора. Дренирование осуществляется через разрезы, ранее выполненные для установки рабочих торакопортов.
Существенные признаки, характеризующие способ:
1) Эндоскопическая или видеоассистированная резекция легкого.
2) Определение объекта для биопсии смотровым торакоскопом.
3) Установка рабочих торакопортов.
4) Использование петли Бахона для выполнения резекции легкого.
5) Использование эндоскопического зажима в качестве держалки и направляющей для петли Бахона.
6) Способ заведения петли Бахона на зажим (внеплеврально - введение в грудную полость зажима с заведенной петлей или раздельное заведение петли на зажим - интраплеврально).
7) Бесшовное отсечение легочной ткани с возможной одномоментной коагуляцией линии резекции.
8) Извлечение биопсийного материала из плевральной полости.
9) Использование петли Бахона без применения торакопорта (проникновение в плевральную полость через мягкие ткани грудной клетки).
10) Дренирование плевральной полости.
Пункты 4, 5, 6, 7, 9 являются отличительными от ближайшего аналога.
Выполнено изложенным способом 20 операций, что подтверждено утвержденным начальником ГКВГ ФСБ РФ, актом внедрения №374 от 12.02.09 г.
Эффективность способа.
1. Малотравматичность, простота в обращении и эксплуатации.
2. Минимальное время выполнения резекционной биопсии легкого.
3. Получение в достаточном объеме и количестве достоверного, качественного недеформированного биопсийного материала. Площадь биопсийного материала в среднем составляет 25×25×10 мм.
4. Оптимальный аэро гемостаз, что позволяет удалять дренажи на 2-4 сутки.
5. Отсутствие инородных тел как в биопсийном материале, так и в легочной ткани.
6. Возможность выполнять повторные резекции легкого без смены рабочей части (петли).
7. Минимальный расход расходного материала - металлическая проволока, используемая для петли, меняется только при необходимости (коррозия, слом петли).
8. Максимально длительное использование аппарата и его рабочей части (петли).
9. Аппарат может подвергать всем способам дезинфекции и стерилизации.
10. Уменьшился койко-день по сравнению со стандартной диагностической торакотомией, миниторакотомией, стоимость оперативного вмешательства уменьшилась на 180-200 долларов США только по расходному материалу на одну операцию.
ВЫВОД: Таким образом, нами используется способ выполнения эндовидеоторакоскопической или видеоассистированной резекционной биопсии легкого, отличающийся тем, что забор биопсийного материала производят путем резекции легкого при помощи давяще-режущей петли Бахона, бесшовно, путем заведения петли на подтянутый участок легочной ткани эндоскопическими щипцами, с последующим ее одномоментным сдавливанием и отсечением, а при необходимости и коагуляцией зоны биопсии; удаляют биопсийный материал ранее наложенными щипцами.