Устройство для внешней стабилизации грудного каркаса при флотирующих переломах ребер

Полезная модель относится к области медицины и медицинской технике, а именно к травматологии и торакальной хирургии и предназначена для лечения флотирующих переломов ребер.
Как известно, множественные односторонние переломы ребер характеризуются снижением жизненной емкости легких на стороне повреждения на 30%, а при реберной створке - на 50%, при этом флотирующие переломы ребер встречаются у 10-20% пациентов с закрытой травмой груди при уровне летальности до 35% [Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М: Медицина 1981, с. 288; Davignon К., Kwo J., Bigatello L. M. Pathophysiology and management of the flail chest // Minerva Anestesiol. - 2004. - Vol. 70, №4. - P. 193-199.].
Следует отметить, что патологическая экскурсия флотирующего фрагмента грудной стенки приводит к компрессии легкого и шунтированию крови в малом круге кровообращения, что обусловливает развитие синдрома «шокового легкого» и требует безотлагательного проведения медицинских мероприятий, одним из которых является стабилизация грудного каркаса.
Сегодня лечение окончатых переломов ребер осуществляется разными способами.
Так, известен способ лечения множественных и флотирующих переломов ребер [RU №2300331, опубл. 10.06.2007], который включает изготовление шины из термопластической пластины путем ее нагревания, прикладывания к грудной клетке, моделирования по форме и рельефу грудной клетки, причем размер шины превышает площадь флотирующего реберного клапана, фиксации его нитями к изготовленной шине с последующим удалением после стабилизации грудной клетки шины и лигатур. Шину накладывают так, чтобы проекция флотирующего реберного клапана находилась в центре шины. Шину располагают с возможностью перекрывания участка вдавления ребер и линии перелома справа и слева. Под местной анестезией проводят лигатуры через мышцы грудной стенки в проекции ребер и надкостницу ребер в области реберного клапана и в области неповрежденных участков ребер. Концы лигатур проводят в соседние отверстия шины, расположенные наиболее близко к местам выхода лигатур на поверхность грудной клетки. Связывают концы каждой лигатуры поверх шины. Фиксируют шину к грудной клетке.
Недостатком данного способа является конструкция шины в виде монолитной пластины из полимера. Смоделированная по конфигурации груди, плотно прилегая к ее поверхности, она ограничивает респираторную подвижность грудной стенки, что отрицательно влияет на вентиляцию прилежащих сегментов легкого, кроме того, пластина затрудняет уход за ранами, дренажами, самими лигатурами, что ведет к увеличению частоты гнойных осложнений и затрудняет их своевременную диагностику, а также экранирует значительные участки груди при рентгенологическом и ультразвуковом методах исследования, создавая зоны в легком и плевральной полости, недоступные для обследования.
Известен также способ лечения посредством лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов при закрытой травме груди [В.И. Маслов, М.А. Тахтамыш. - Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007; 3: с. 39-43]. При данном способе осуществляют лигатурную фиксацию флотирующих реберных клапанов к внешней нагрудной шине, которая изготовлена из пластмассы и изогнута по кривизне грудной клетки с множеством округлых отверстий, через которые фиксируют перикостальные лигатуры, проведенные с помощью специально разработанной перикостальной иглы.
Недостатком указанной методики также, как и в предыдущем способе, является сама нагрудная шина, которая представляет из себя цельную пластмассовую пластину, изогнутую по кривизне грудной клетки с множественными отверстиями для лигатур. Шина накладывается вертикально вдоль туловища, полностью закрывая собой флотирующий фрагмент и опираясь своими краями на прилежащие нефлотирующие участки грудной стенки. Такая пластина может вызывать пролежни (по данным самих авторов), но кроме того она ограничивает респираторную подвижность грудной стенки, значительно затрудняет уход за дренажами, ранами груди и перикостальными лигатурами, что повышает риск их нагноения и поздней диагностики этих осложнений, затрудняет или делает невозможным ультразвуковое и рентгенологическое исследование пораженного гемиторакса.
Известен способ стабилизации грудной клетки квадратными повиликовыми панелями [Капустин Р.Ф., Володько Ф.Ф. Лечение окончатых переломов ребер // Здравоохранение Белоруссии. - 1990. - №2. - С. 43-45], когда панель закрепляют на грудной клетке специальными крючками, изготовленными из заостренных спиц Киршнера, при этом под местной анестезией, специально изготовленной ручкой-держателем, вводили экстраплеврально 3-4 крючка, захватывая ребра, после введения крючков над кожей перпендикулярно к ее поверхности оставались торчащие спицы, шина накладывалась так, что торчащие концы спиц попадали в отверстия в шине. Шина закреплялась специальными шайбами.
Недостатком данного способа является также, как и в предыдущих способах, конструкция самой шины в виде монолитной пластины, изогнутой по кривизне грудной клетки и плотной фиксации. Другим недостатком является сам способ фиксации специальными крючками, изготовленными из заостренных спиц Киршнера, которые вводят экстраплеврально, захватывая ребра, что является технически сложным как в изготовлении, так и в наложении, также, как и в других методах затрудняются уход за дренажами, ранами груди и диагностические исследования.
Также известен способ лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер [RU №2569716, опубл. 27.04.15], при котором используют проволочную шину из трехжильного медного кабеля в силиконовой оболочке, изогнутую в виде змеевика или U-образно по ходу ребер по кривизне гемиторакса пациента. Фиксируют шину к стабильным и подвижным сегментам грудной стенки транскутанными обвивными перикостальными лигатурами, проведенными с помощью перикостального проводника. Репозицию поврежденных участков грудной клетки проводят под общим обезболиванием с использованием комбинированного наркоза с миорелаксантами. При этом у женщин верхнюю часть шины располагают сразу под молочной железой, несколько сдвигая ее кверху. Боковые флотирующие сегменты груди от 4-5 ребра до 8-9 ребра фиксируют U-образной шиной в косовертикальном направлении от лопаточной линии к подмышечной впадине под острым углом к естественному ходу ребер, а колено шины направляют кпереди или кверху. При множественных переломах ребер по нескольким линиям в сочетании передневерхних с нижнебоковыми и задними переломами стабилизацию грудной клетки осуществляют змеевидной шиной, располагая прямые участки необходимой длиной по ходу сломанных ребер или под тупым углом к ним, выгибая шину гармошкой, таким образом, чтобы она снизу ложилась по краю нижней апертуры грудной клетки, а сверху доходила до 3 ребра по среднеключичной линии, до 3-4 ребра по среднеподмышечной, до 5-6 ребра по задней подмышечной, до 7 ребра по лопаточной линии и 6-7 ребра по паравертебральной линии.
Недостатком указанного способа является использование проволочной шины из трехжильного медного кабеля в силиконовой оболочке, изогнутой в виде змеевика или U-образно, поскольку при этом каркас шины не имеет рамочного строения, т.е. представлен лишь одной линией проволоки на каждой из сторон, что препятствует надежной фиксации флотирующего участка грудной клетки из-за недостаточной прочности самой шины.
Цель полезной модели - обеспечение формирования оптимального наружного каркаса грудной клетки и снижения частоты гнойных осложнений за счет создания дополнительного доступа к поврежденным участкам кожных покровов и дренажам для ухода за ними при флотирующих переломах ребер.
Техническим результатом полезной модели является создание легкого в обращении, удобного в использовании устройства, обеспечивающего формирование оптимального наружного каркаса грудной клетки с дополнительной возможностью ухода за поврежденными участками кожных покровов и дренажами при флотирующих переломах ребер.
Это достигается тем, что устройство представлено рамочным корпусом, выполненным из жесткой металлической проволоки и имеющим V-образную форму с основанием 2 и свободными концами 3.
На рисунке 1 изображен общий вид полезной модели.
Полезная модель используется следующим образом.
После разметки флоритующего участка грудной клетки и обработки операционного поля накладываются чрезкожные швы под ребра с прохождением иглы по верхнему краю ребра и под ребро в направлении вниз и последующим выходом иглы через кожу таким образом, что получаются три условные линии прошивания ребер: за стабильные участки по краям и за нестабильный фрагмент грудного каркаса. Затем к месту фиксации прикладывается V-образной формы рамочный корпус 1 и закрепляется нитями к грудной клетке так, что основание 2 обращено в сторону заднеподмышечной линии, а свободные концы 3 - к грудине.
После получения удовлетворительной клинико-рентгенологической картины и достижения стабилизации грудного каркаса (на 7-9 сутки) устройство удаляется с тела пациента.
Положительный эффект заявленного технического решения состоит не только в удобстве в работе, но и быстром по времени формировании оптимального наружного каркаса грудной клетки, а также снижении частоты гнойных осложнений за счет создания дополнительного доступа к поврежденным участкам кожных покровов и дренажам для ухода за ними при флотирующих переломах ребер.