СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ АКНЕ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСБИОЗОМ КИШЕЧНИКА
METHOD FOR PREDICTION OF ACNE SEVERITY LEVEL IN PATIENTS WITH INTESTINAL DYSBIOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к дерматовенерологии, и может быть использовано для лабораторного способа прогнозирования течения степени тяжести акне у пациентов с дисбиозом кишечника.
В настоящее время активно обсуждается роль изменений состава и активности микробиоценозов в патогенезе широкого круга заболеваний человека. Нормальная микрофлора является мишенью негативного влияния разных по своей природе факторов. Независимо от вызвавшей их причины, изменения в микробной экологии приводят к нарушению защитных, метаболических, регуляторных свойств микробиоты, что неизбежно отражается на всех процессах, прямо или косвенно связанных с функционированием микробиоценозов человека. Дисбиоз кишечника - это клинико-микробиологический синдром, характеризующийся количественными, качественными и топографическими изменениями нормальной кишечной микрофлоры, связанный с возникновением, развитием и клиническим течением большинства заболеваний внутренних органов человека. Многочисленные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о вовлеченности дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры в патогенез целого ряда заболеваний на разных стадиях. К ним относятся и кожные заболевания, в том числе и акне. Дисбиоз кишечника отличается определенной долей коварства, которое заключается в том, что длительное время никаких явных клинических признаков может и не быть. В дальнейшем же в условиях дисбиоза повышается риск развития и утяжеляется течение самых разных заболеваний (желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых, аллергических, инфекционных, кожных и др.). Необходимо помнить, что клинически значимым является тот факт, что дисбиотические изменения кишечника проявляются ухудшением течения основного заболевания. При этом с нарастанием выраженности дисбиоза нарастает выраженность клинических симптомов, удлиняются сроки их существования, утяжеляется общее состояние, ухудшаются показатели результатов лечения, часто отмечаются рецидивы и осложненное течение основного заболевания, ухудшается качество жизни пациентов. Выявлена четкая взаимосвязь дисбиотических нарушений в кишечнике с проявлениями кожных заболеваний.
На практике для диагностики дисбиоза кишечника изучают 15-20 видов микроорганизмов, содержащихся в кале, в частности количество бифидобактерий, лактобацилл, энтеробактерий, кишечной палочки, протея, энтерококка, золотистого стафилококка, синегнойной палочки и грибов рода кандида. Тяжесть дисбиоза оценивают по степени уменьшения количества бифидобактерий и других облигатных микроорганизмов, а также увеличения количества условно-патогенных микроорганизмов (УПМ).
Для объективной оценки состава кишечной микрофлоры применяют микробиологическое исследование кала, которое является интегральным показателем состояния кишечного микробиценоза. В последнее время широкое распространение получил метод летучих жирных кислот в различных биологических субстратах, имеющий, по нашему мнению, большие перспективы в оценке локальных и системных проявлений микроэкологических нарушений, обладающий высокой разрешающей способностью, дешевой себестоимостью исследования, быстротой получения ответа и, возможно, способный стать тест-контролем эффективности проводимой терапии.
Современная классификация дисбиоза основывается на совокупности данных клинического и микробиологического исследования. Выделяют четыре степени тяжести дисбиоза кишечника [И.Б.Куваева, К.С.Ладодо, 1991 г.].
5
6
I степень тяжести характеризуется снижением на 1-2 порядка количества бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки. II степень тяжести - на фоне снижения содержания бифидо- и лактобактерий на 3-4 порядка выявляется увеличение количества условно-патогенных микроорганизмов стафилококков, протея. Условно-патогенная флора приобретает гемолитические свойства, то есть способна проявлять агрессивность. III степень тяжести характеризуется значительным уменьшением количества анаэробов (бифидо- и лактобактерий до 10-10) и постепенным увеличением аэробов. Условно-патогенная флора приобретает выраженные агрессивные свойства. На этой стадии в большом количестве выявляют грибы рода Candida, протей, клебсиеллы, энтеробактерии, стафилококки. IV степень тяжести характеризуется отсутствием бифидобактерий, значительным уменьшением количества лактобактерий и кишечной палочки. Отмечаются значительные изменения количественных соотношений облигатных и факультативных микроорганизмов, их биологических свойств, накопления энтеро- и цитотоксинов. Резко угнетаются функции кишечной микрофлоры и в первую очередь антагонистической, что приводит к выраженной активации условно-патогенной флоры, тяжелым нарушениям пищеварения, деструктивным изменениям слизистой оболочки пищеварительного тракта, снижению неспецифической резистентности.
Диагностика акне обычно не составляет труда. Угри характеризуются открытыми и закрытыми комедонами (черный и белый угорь), которые могут быть единичными или обычно множественными с эритематозными папулами и пустулами, чаще локализующимися на лице и верхней части туловища. Для определения серьезности заболевания используют различные классификации. На 20-м Всемирном конгрессе в Париже в 2002 году была предложена следующая классификация болезни [Самцов А.В., 2009]: легкая степень - комедоны, папулопустулы (до 10 элементов); средняя степень - папулопустулы (от 10-25 элементов), узлы (до 5 узлов); тяжелая степень - папулопустулы (от 26-50 элементов), узлы (более 5).
Прототипом изобретения является способ дифференциальной диагностики степени тяжести угревой болезни, заключающийся в том, что в слюне пациента определяют активность миелопероксидазы и амилазы и при значении активности миелопероксидазы 35,23-42,30 мк моль/мг, а амилазы 34,88-42,88 мг/(г×мл) диагностируют первую-вторую степень тяжести угревой болезни, а при значении активности миелопероксидазы более 42,30 мк моль/мг, а амилазы более 42,88 мг/(г×мл) диагностируют третью-четвертую степень тяжести заболевания [патент RU 2323442, 2008 г.]. Однако данный способ не рассматривает тяжесть течения акне на фоне дисбиоза кишечника.
Задачей изобретения является ранняя диагностика и прогнозирование степени тяжести акне у пациентов с дисбиозом кишечника.
Технический результат - получение критериев прогнозирования степени тяжести акне у пациентов с дисбиозом кишечника.
7
5
5
5
7
Указанный технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования степени тяжести акне, включающем биохимическое исследование биосубстрата, согласно изобретению до лечения и на 14-е сутки после лечения в качестве биохимического исследования биосубстрата определяют концентрацию короткоцепочечных жирных кислот в кале пациентов с дисбиозом кишечника, дополнительно проводят бактериологическое исследование кала и при значении содержания уксусной кислоты выше 0,634 мг/г, пропионовой кислоты ниже 0,189 мг/г, масляной кислоты ниже 0,176 мг/г, а также снижении содержания бифидобактерий до 10 КОЕ/г и менее, лактобактерий до 10 КОЕ/г и менее, типичных эшерихий до 10 КОЕ/г, повышении содержания гемолитических эшерихий до концентрации 10-10 КОЕ/г прогнозируют усугубление дисбиоза кишечника и переход акне в более тяжелый клинический вариант.
7
5
5
5
7
Предлагаемый способ прогнозирования степени тяжести акне у больных с дисбиозом кишечника осуществляется следующим образом: бактериологическим методом определяют качественный и количественный состав кала, а методом летучих жирных кислот определяют короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) (С2-С6) в биосубстрате (кале). Исследование проводят до лечения и на 14-е сутки лечения. При снижении содержания бифидобактерий до 10 КОЕ/г и менее, лактобактерий до 10 КОЕ/г и менее, типичных эшерихий до 10 КОЕ/г, повышении содержания гемолитических эшерихий до концентрации 10-10 КОЕ/г, а также если показатели уксусной кислоты выше 0,634 мг/г, пропионовой кислоты ниже 0,189 мг/г, масляной кислоты ниже 0,176 мг/г прогнозируют возможность усугубления дисбиоза кишечника, ухудшающего течение тяжести акне. При этом у больных акне в ходе традиционной терапии возможен переход заболевания в более тяжелый клинический вариант.
Согласно протоколу исследования, клиническую динамику со стороны процесса на коже, а также лабораторное тестирование 35 наблюдавшихся больных акне с дисбиозом кишечника проводили до лечения и на 14-й день традиционной медикаментозной терапии.
Способ бактериологического исследования кала на дисбиоз включал в себя следующие этапы: забор, транспортировка и подготовка к посеву исследуемого материала; изучение качественной и количественной характеристик микрофлоры испражнений; регистрация полученных результатов, заключение врача-бактериолога о состоянии микрофлоры кишечника.
Способ определения КЖК в биосубстрате складывается из двух этапов: процесса пробоподготовки и непосредственно газожидкостного хроматографического анализа (ГЖХ). Метод прошел регистрацию в МЗ и социального развития РФ (№ рег удостоверения ФС-2006/030-у от 17.03.2006 г.)
7
5
5
5
7
При снижении содержания бифидобактерий до 10 КОЕ/г и менее, лактобактерий до 10 КОЕ/г и менее, типичных эшерихий до 10 КОЕ/г, повышении содержания гемолитических эшерихий или других условно-патогенных бактерий до концентрации 10-10 КОЕ/г, а также если показатели уксусной кислоты выше 0,634 мг/г, пропионовой кислоты ниже 0,189 мг/г, масляной кислоты ниже 0,176 мг/г прогнозируют возможность усугубления дисбиоза кишечника, ухудшающего течение акне. При этом у больных акне в ходе традиционной терапии возможен переход заболевания в более тяжелый клинический вариант.
Данные показатели являются компонентами бактериологического и биохимического исследования кала, доступны для выполнения в клинико-диагностической лаборатории.
У ряда больных с акне и сопутствующим дисбиозом кишечника, несмотря на проводимую традиционную терапию, наблюдалось утяжеление процесса на коже, что проявлялось переходом папулы в пустулу, пустулы в узел. Параллельно с ухудшением клинической картины отмечались выраженные изменения в бактериологических и биохимических исследованиях кала.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе не было обнаружено сведений о бактериологическом и биохимическом исследовании кала с целью прогнозирования перехода акне в более тяжелую форму. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «новизна».
Исследованиями авторов была впервые доказана возможность точного прогнозирования перехода акне в более тяжелый клинический вариант на основе бактериологического и биохимического анализа кала. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемым способом была проведена оценка вероятности возникновения перехода акне в более тяжелую степень у 35 больных и во всех случаях был достигнут указанный технический результат. Способ легко воспроизводим в условиях диагностической лаборатории. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».
Предлагаемый способ прогнозирования иллюстрируется следующими клиническими примерами (см.табл.1, 2):
Пример 1. Больной В., 17 лет, обратился с жалобами на распространенные высыпания на коже лица и шеи. Длительность высыпаний 4 года. А также на снижение аппетита, запоры, быструю утомляемость, головную боль. Получал неоднократно лечение: массаж жидким азотом, чистки лица, лосьон с левомицетином, скинорен мазь, эффекта от проводимого лечения не получал.
Status localis: множественные мелкие папулопустулезные элементы (24) и узлы (в количестве 3 штук), преимущественно в области щек и края нижней челюсти. Выражен сальный блеск.
7
5
6
4
Проведено бактериологическое исследования кала: бифидобактерии 10 КОЕ/г, лактобактерии 10 КОЕ/г, кишечная палочка типичная 10 КОЕ/г, кишечная палочка гемолитическая 10 КОЕ/г. При биохимическом исследовании кала выявлено: показатели уксусной кислоты 0,652 мг/г, показатели пропионовой кислоты 0,179 мг/г, масляной кислоты 0,169 мг/г.
Выставлен диагноз: папулопустулезная форма акне, средней степени тяжести.
Сопутствующий диагноз: дисбиоз кишечника II степени тяжести.
Лечение больного проводили согласно стандартной терапии, которое включало в себя антибиотикотерапию, витаминотерапию и местное лечение.
На 14-й день лечения, несмотря на проводимую терапию, наблюдалось утяжеление клинического процесса, что визуально проявлялось увеличением количества элементов. Папулопустулезных элементов стало 32 и количество узлов увеличилось до 7 штук.
6
5
5
6
Показатели бактериологического анализа кала на 14-е сутки составляли: бифидобактерии 10 КОЕ/г, лактобактерии 10 КОЕ/г, кишечная палочка типичная 10 КОЕ/г, кишечная палочка гемолитическая 10 КОЕ/г. При биохимическом исследовании кала выявлено: показатели уксусной кислоты 0,674 мг/г, показатели пропионовой кислоты 0,172 мг/г, масляной кислоты 0,154 мг/г.
8
9
7
На 14-е сутки было добавлено лечение пребиотическим препаратом с целью коррекции дисбиотических нарушений. Через месяц после данного лечения показатели бактериологического анализа кала составили: бифидобактерии 10 КОЕ/г, лактобактерии 10 КОЕ/г, кишечная палочка типичная 10 КОЕ/г. При биохимическом исследовании кала выявлено: показатели уксусной кислоты 0,632 мг/г, показатели пропионовой кислоты 0,183 мг/г, масляной кислоты 0,173 мг/г.
Коррекция проведенной терапией с учетом сопутствующей патологии позволила достигнуть регресса процесса, предотвратить развитие более тяжелого клинического варианта.
Пример 2. Пациент Г., 18 лет, обратился с жалобами на высыпания на лице. Давность заболевания 5 лет. Высыпания постоянно прогрессируют. Наследственность по угревой болезни отягощена со стороны отца. Пациент получал лечение наружно - лосьоны с серой, раствор «Зинерит». Status localis: множественные закрытые комедоны, папулопустулезные элементы (10 элементов) в области лица (преимущественно в углах нижней челюсти). Поры на лице расширены в области Т-зоны. Выражен сальный блеск.
Предварительный диагноз: папулопустулезная форма акне, легкой степени тяжести.
7
5
6
Проведено бактериологическое исследования кала: бифидобактерии 10 КОЕ/г, лактобактерии 10 КОЕ/г, кишечная палочка типичная 10 КОЕ/г. При биохимическом исследовании кала выявлено: показатели уксусной кислоты 0,647 мг/г, показатели пропионовой кислоты 0,175 мг/г, масляной кислоты 0,172 мг/г.
Выставлен диагноз: папулопустулезная форма акне, легкой степени тяжести.
Сопутствующий диагноз: дисбиоз кишечника II степени тяжести.
Лечение больного проводили согласно стандартной терапии, которое включало в себя только витаминотерапию и местное лечение.
На 14-й день лечения, несмотря на проводимую терапию, наблюдалось утяжеление клинического процесса, что визуально проявлялось увеличением количества элементов. Папулопустулезных элементов стало 20 и появились узлы в количестве 2 штук.
6
5
5
5
Показатели бактериологического анализа кала на 14-е сутки составляли: бифидобактерии 10 КОЕ/г, лактобактерии 10 КОЕ/г, кишечная палочка типичная 10 КОЕ/г, кишечная палочка гемолитическая 10 КОЕ/г. При биохимическом исследовании кала выявлено: показатели уксусной кислоты 0,659 мг/г, показатели пропионовой кислоты 0,181 мг/г, масляной кислоты 0,161 мг/г.
9
9
7
На 14-е сутки также было добавлено лечение пребиотическим препаратом с целью коррекции дисбиотических нарушений. Через месяц после данного лечения показатели бактериологического анализа кала составили бифидобактерии 10 КОЕ/г, лактобактерии 10 КОЕ/г, кишечная палочка типичная 10 КОЕ/г. При биохимическом исследовании кала выявлено: показатели уксусной кислоты 0,633 мг/г, показатели пропионовой кислоты 0,187 мг/г, масляной кислоты 0,175 мг/г.
Таблица 1
Бактериологические и биохимические показатели кала у больного В. (по примеру №1) в динамике
показатели
до лечения
на 14-й день лечения
после лечения
Бифидобактерии, КОЕ/г
10<sup>7</sup>
10<sup>6</sup>
10<sup>8</sup>
Лактобактерии, КОЕ/г
10<sup>5</sup>
10<sup>5</sup>
10<sup>9</sup>
Типичные эшерихии, КОЕ/г
10<sup>6</sup>
10<sup>5</sup>
10<sup>7</sup>
Гемолитические эшерихии, КОЕ/г
10<sup>4</sup>
10<sup>6</sup>
-
Уксусная кислота, мг/г
0,652
0,674
0,632
Пропионовая кислота, мг/г
0,179
0,172
0,183
Масляная кислота, мг/г
0,169
0,154
0,173
Таблица 2
Бактериологические и биохимические показатели кала у больного Г. (по примеру №2) в динамике
показатели
до лечения
на 14-й день лечения
после лечения
Бифидобактерии, КОЕ/г
10<sup>7</sup>
10<sup>6</sup>
10<sup>9</sup>
Лактобактерии, КОЕ/г
10<sup>5</sup>
10<sup>5</sup>
10<sup>9</sup>
Типичные эшерихии, КОЕ/г
10<sup>6</sup>
10<sup>5</sup>
10<sup>7</sup>
Гемолитические эшерихии, КОЕ/г
-
10<sup>5</sup>
-
Уксусная кислота, мг/г
0,647
0,659
0,633
Пропионовая кислота, мг/г
0,175
0,181
0,187
Масляная кислота, мг/г
0,172
0,161
0,175