СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ РЕТРОБУЛЬБАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
METHOD FOR RETROBULBAR ANAESTHESIA IN VITREORETINAL SURGERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезии в офтальмохирургии, и может быть использовано при проведении витреоретинальной хирургии, которая заканчивается введением в полость стекловидного тела силиконового масла.
В основном витреоретинальные операции завершаются введением силиконового масла в случае отслойки сетчатки, тяжелой формы диабетической ретинопатии, травмы глаза. Анестезия, которая применяется при этих операциях, может быть как общей (патент РФ №2304963 - разработка наших авторов), так и местной - ретробульбарной. Это зависит от наличия и степени тяжести сопутствующей патологии.
Наше изобретение предназначено для той витреоретинальной хирургии, которую можно провести, используя ретробульбарную анестезию.
Традиционная витреоретинальная хирургия на сегодняшний день заключается в следующем. Начинается операция с выполнения 3-портовой витрэктомии, например 25G, включая удаление задней гиалоидной мембраны. Удаление стекловидного тела (СТ) сопровождается поэтапным введением в ретрогиалоидное пространство жидкого перфторорганического соединения (ПФОС). Следует напомнить, что само стекловидное тело при его удалении замещается на физраствор, например сбалансированный солевой раствор (BSS), и только потом раствор обменивают на ПФОС. По мере заполнения витреальной полости ПФОС выполняется удаление эпиретинальных мембран. Каждое последующее введение ПФОС осуществляется только после полного удаления эпиретинальных мембран на данном уровне. При невозможности полной мобилизации сетчатки выполняется послабляющая ретинотомия или ретиноэктомия. После заполнения всей витреальной полости жидким ПФОС производится эндолазеркоагуляция сетчатки. По окончанию эндолазерной коагуляции производится одновременный обмен жидкого ПФОС на силиконовое масло. Завершив обмен ПФОС на силиконовое масло, выполняется герметизация склеральных и конъюнктивальных разрезов.
Известен способ проведения ретробульбарной анестезии при полостных операциях на глазном яблоке, в том числе по поводу отслойки сетчатки, травмы глаза и пр. (патент РФ №2400260 - прототип). Суть анестезии состоит в том, что в качестве анестетика вводят 2% раствор лидокаина или 0,5% раствор бупивакаина, при этом анестетик вводят в объеме 4-5 мл за 45-60 минут до операции.
Недостатки способа. Витреоретинальная операция относительно продолжительная операция и требует некоторых корректировок, касающихся самого анестетика. Использование только раствора лидокаина 2% - недостаточно по времени воздействия при витреоретинальной операции. Относительно раствора бупивакаина 0,5% имеются ряд тревожных сообщений, и одно из них - случайное сосудистое введение бупивакаина 0,5% вызывает желудочковую аритмию и сопровождается интенсивными судорогами; имеются и более серьезные подтверждения кардиотоксичности бупивакаина (http://medi.ru/doc/8100304.htm). Также при операции витреоретинальной хирургии, применяя описанную ретробульбарную анестезию, зачастую сложно предотвратить возникновение кровотечения сосудов сетчатки на этапе замены ПФОС на силиконовое масло (из-за перепада давления в стекловидной полости). Если кровотечение возникло, то технически сложно удалять кровь в такой ситуации, также неэффективно коагулировать сосуды в среде силиконового масла. Попадание же крови в полость СТ в послеоперационном периоде вызывает более раннюю эмульгацию масла, что потребует его преждевременного удаления.
Задача изобретения - разработать надежный способ ретробульбарной анестезии, гарантирующий проведение витреоретинальных вмешательств, заканчивающихся введением силиконового масла, без интраоперационных осложнений на этапе введения силиконового масла и с максимальным физическим комфортом для пациента как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Технический результат - снижен риск операционных и послеоперационных осложнений, обеспечен физический комфорт для пациента, отсутствуют отрицательные моменты, присущие общей анестезии.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе проведения ретробульбарной анестезии при полостных операциях на глазном яблоке, состоящем в дооперационном введении анестетика в объеме 4-5 мл, в качестве анестетика используют смесь 2% раствора лидокаина и 0,75% раствора ропивакаина в соотношении 1:1, при этом смесь вводят за 40-45 минут до начала операции, а во время операции за 1-2 минуты до начала введения силиконового масла по сигналу хирурга внутривенно путем титрования, начиная с 1 мл, вводят 0,01% раствор нитроглицерина, причем прекращают вводить, когда систолическое артериальное давление пациента становится ниже исходного на 10-20%.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- в качестве анестетика используют смесь растворов 2% лидокаина и 0,75% ропивакаина в соотношении 1:1;
- при этом смесь вводят за 40-45 минут до начала операции;
- во время операции по сигналу хирурга - за 1-2 минуты до начала введения силиконового масла внутривенно путем титрования, начиная с 1 мл, вводят 0,01% раствор нитроглицерина;
- причем прекращают вводить раствор нитроглицерина, когда систолическое артериальное давление пациента становится ниже исходного на 10-20%.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Для анестезии предлагается использовать смесь растворов 2% лидокаина и 0,75% ропивакаина в соотношении 1:1. Действия по времени одного лидокаина недостаточно для длительной витреоретинальной операции, а бупивакаин, используемый в прототипе, имеет показатель токсичности выше, чем у ропивакаина, хотя длительность воздействия у них одинаковая - 8-12 часов. Поэтому, взяв смесь растворов 2% лидокаина и 0,75% ропивакаина в соотношении 1:1, получили необходимые характеристики анестетика для успешного проведения витреоретинального вмешательства. Такая ретробульбарная анестезия выполняется до начала операции за 40-45 минут. Именно заранее выполненная анестезия позволяет вводить большие объемы анестетика (4-5 мл) без сдавления им глаза во время операции. При этом дооперационное введение анестетика в большем количестве позволяет обеспечивать полноценную анальгезию в течение всей продолжительной витреоретинальной операции, а также в течение нескольких часов после ее окончания.
Все операции, для которых предназначена данная ретробульбарная анестезия, подразумевают на заключительном этапе операции введение силиконового масла в витреальную полость и оставление его в полости глаза на длительное время. Во время операции, на этапе замены ПФОС на силиконовое масло, происходит перепад давления в полости СТ, из-за этого возникает кровотечение из сосудов сетчатки (кровят сосуды, которые были повреждены при удалении мембран или при выполнении ретинотомии, особенно в зонах отека сетчатки). Причиной перепада давления является то, что глаз вскрыт и система является незамкнутой. Когда в полости СТ находится ПФОС, продолжается подача BSS в витреальную полость, причем под давлением (банка с раствором поднята вверх). В результате в витреальной полости ПФОС и BSS давят на сосуды сетчатки с силой, не позволяющей сосудам кровить. А как только начинают вводить силиконовое масло, замещая ПФОС (при этом подача BSS прекращается), давление в полости СТ снижается (напоминаем, что система незамкнутая) и, как следствие, наблюдается кровотечение из сосудов в стекловидную полость.
В результате решение было найдено - снизить на время введения силиконового масла системное кровяное давление у пациента. В данном случае нужен препарат, который должен дозированно по времени и силе снизить артериальное давление и затем быстро вернуть исходное давление, а с ним и бодрое состояние пациенту после операции. В качестве такого препарата выбран 0,01% раствор нитроглицерина, который можно вводить внутривенно. Эффект наступает через 1-2 минуты и продолжается 15-20 минут (силиконовое масло вводят 10-15 минут). Вводят раствор нитроглицерина медленно, путем титрования, начиная с 1 мл, и прекращают вводить, когда систолическое артериальное давление пациента становится ниже исходного на 10-20% (из нашей практики мы видим, что объем вводимого раствора нитроглицерина составляет 1-4 мл). Практика показала, что, снизив на короткое время систолическое артериальное давление пациента на 10-20% во время введения силиконового масла, перепада давления удается избежать, и кровотечения сосудов в витреальную полость не наблюдается.
Способ осуществляется следующим образом.
Начало операции традиционное - премедикация (внутривенно промедол в дозе 0,2 мг/кг, супрастин в дозе 0,25 мг/кг).
За 40-45 минут до начала хирургической витреоретинальной операции пациенту иглой, например 23 калибра, выполняется ретробульбарная анестезия. В качестве анестетика берется смесь 2% раствора лидокаина и 0,75% раствора ропивакаина в соотношении 1:1, в объеме 4-5 мл. По истечении 40-45 минут приступают к витреоретинальной операции по классической технологии - через 3-портовый доступ. Когда хирург подошел к этапу введения силиконового масла (маслом замещают ПФОС), за 1-2 минуты он сообщает об этом врачу-анестезиологу. Тут же пациенту внутривенно вводят 0,01% раствор нитроглицерина, причем вводят медленно путем титрования (т.е. постепенного прибавления объема, контролируя давление), начиная с 1 мл. То есть вводят и измеряют давление. Если систолическое артериальное давление пациента становится ниже исходного на 10-20%, это значит, что количества введенного раствора нитроглицерина достаточно, подача его немедленно прекращается. Хирург приступает к обмену ПФОС на силиконовое масло. Когда масло полностью заполняет СТ, накладывают швы на склеру и конъюнктиву. Силиконовое масло надежно тампонирует сетчатку, блокируя сосуды. На этом операция завершена.
ПРИМЕР. Пациентка Л. 29 лет. Поступила 17.02.2011 г. с диагнозом -пролиферативная диабетическая ретинопатия далекозашедшая стадия, рецидивирующий полный гемофтальм правого глаза, пролиферативная диабетическая ретинопатия развитая стадия левого глаза. Два месяца назад отметила резкое снижение зрения правого глаза, прошла курс консервативной терапии по поводу гемофтальма с незначительным улучшением остроты зрения.
При поступлении: острота зрения правого глаза - правильная проекция света, внутриглазное давление - 15 мм рт.ст. Передний отрезок глаза в пределах нормы, кровь в полости СТ, глазное дно не офтальмоскопируется. По данным УЗИ: интенсивное помутнение в заднем отделе витреальной полости, плоская тракционная отслойка сетчатки по ходу сосудистых пучков.
Пациентку взяли на витреоретинальную операцию правого глаза.
Премедикация: промедол в дозе 0,2 мг/кг, супрастин в дозе 0,25 мг/кг (внутривенно).
Ретробульбарная анестезия была выполнена за 40 минут до начала операции и в качестве анестетика использовали смесь 2% раствора лидокаина и 0,75% раствора ропивакаина в соотношении 1:1, в объеме 5 мл.
Операция включала 3-портовую витрэктомию, введение ПФОС для расправления сетчатки, удаление эпиретинальных мембран, эндолазерную коагуляцию сетчатки, замену ПФОС на силиконовое масло. За 2 минуты до начала введения силиконового масла по сигналу хирурга внутривенно путем титрования ввели 0,01% раствор нитроглицерина в объеме 2 мл (при объеме 2 мл систолическое артериальное давление пациентки стало ниже исходного на 18%; артериальное давление перед введением раствора нитроглицерина - 135/85, а после введения 2 мл стало - 110/80). После этого хирург начал производить обмен ПФОС на силиконовое масло. Введение силиконового масла прошло успешно, кровотечения из сосудов сетчатки не наблюдалось. Операция закончена наложением швов на склеру и конъюнктиву. Через 5 минут артериальное давление пациентки вернулось к начальному - 135/85. Операция продолжалась 1 час 20 минут.
На протяжении всего хода операции течение анестезии гладкое (подтверждают данные мониторинга), что позволило хирургу выполнить все этапы витреоретинальной операции успешно. Пациент пребывал в максимальным физическим комфорте как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
При осмотре на следующий день - сетчатка прилежит, отечна в макуле; острота зрения - 0,02 с коррекцией; ВГД - 18 мм рт.ст. Оптические среды прозрачные; в витреальной полости силиконовое масло, кровь отсутствует.
При осмотре через 3 месяца - сетчатка прилежит, острота зрения - 0,1 с коррекцией. Силиконовое масло остается в полости СТ до полного рассасывания отека сетчатки.
В Екатеринбургском Центре МНТК «Микрохирургия глаза» прооперировано 39 пациентов с витреоретинальной патологией с применением ретробульбарной анестезии согласно изобретению. Во всех случаях данное анестезиологическое пособие показало себя надежным, управляемым, позволило оперативно вести операцию и обеспечило надежный гемостаз. Боль, тошнота и рвота в послеоперационном периоде отсутствовали, пациенты чувствовали себя хорошо и через 4 часа после операции могли самостоятельно питаться.