Способ дифференциальной диагностики нозологической формы деминерализации эмали зуба
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF NOSOLOGICAL FORM OF TOOTH ENAMEL DEMINERALISATION

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для выявления  нозологической формы деминерализации эмали точными количественными методами, что позволит выбирать соответствующую  схему дифференцированной терапии.
В 1987 году G.Koch с соавторами сообщили о частоте встречаемости гипоминерализированных первых моляров у лиц, рожденных в Швеции [Epidemiology  study of idiopathic enamel hypomineralizationin permanent teeth of Swedishchildren/G.Koch, A-LHallonsten, N. Ludvigsson et al. // Community Dent Oral Epidemiology. - 1987. - Vol.15 - P.279-285]. В последующем такие состояния эмали моляров получили немало других названий: нефтористая гипоминерализация, идиопатическая гипоминерализация эмали, неэндемическая пятнистость эмали, «сырные» моляры.
В 2001 году K.LWeerheijm и соавт. [Weerheijm K.L Molarincisor hypomineralization (MIH) / K.L. Weerheijm // Eur.J. Paediatr. Dent. - 2003. - Vol.3. - P.115-120]  впервые использовали для описанного состояния термин «молярно-резцовая гипоминерализация» (МРГ  или Molar-Incicor Hypomineralisation - MIH). Предложенный термин обозначал ограниченные качественные врожденные дефекты в эмали, присутствующие на одном или более постоянных молярах, с  возможным вовлечением резцов. Причем поражение только резцов без вовлечения хотя бы одного моляра не являлось основанием для постановки  диагноза.
С 2003 года начали появляться сообщения о том, что подобные МРГ поражения могут встречаться также на вторых временных молярах с вовлечением от одного до всех четырех зубов. Поражалось от 4,9 до 9% временных пятых зубов [Drummond В.К. Planningand Care for Children and Adolescents with Dental Enamel Defects: Etiology, Research and Contemporary Management / B.K. Drummond, N. Kilpatrick. -Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2015. - 175 p]. Такое состояние получило название «гипоминерализированные вторые временные моляры – hypomineralised second primary molar (HSPM), или гипоминерализация временных моляров.
В 2003  году на семинаре Европейской академии педиатрической стоматологии (EAPD) были задекларированы критерии диагностики МРГ, проведена систематизация случаев заболевания. Определение МРГ EAPD звучит как «гипоминерализация системного происхождения одного или более первых постоянных моляров, часто  ассоциированная с поражением резцов».
Первичная подповерхностная деминерализация эмали –это патологический процесс связанный с микроорганизмами, вызывающими деминерализацию эмали зуба (кариес эмали) в более глубоких слоях эмали где ее плотность ниже по отношению к наружной беспризменной эмали [Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство / под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 896 с. (Серия «Национальные руководства»).
Первичная поверхностная деминерализация эмали –это патологический процесс связанный с интенсивным истиранием эмали зуба в результате неправильной чистки зубов зубной щеткой, либо истирание эмали связанное с предварительным воздействием на нее пищевых газированных напитков, либо адсорбцией производственной пыли в условиях промышленных цехов, как правило при полировке изделий промышленного назначения, что приводит к истиранию наружного минерально насыщенного плотного слоя беспризменной эмали  с уменьшением ее толщины [Терапевтическая стоматология: Учебник / под ред. Ю.М. Максимовского. - М: Медицина, 2002. - 640 с.].
На сегодняшний день оценка первичной врожденной гипоминерализации эмали, первичной подповерхностной и первичной поверхностной деминерализации эмали зуба проводится только с помощью стоматологического зеркала и зонда при освещении стоматологической лампой. Такой арсенал средств не позволяет точно установить форму деминерализациии и выбрать адекватную тактику лечения, которая принципиально отличается при каждой из форм состояния эмали. При первичной врожденной гипоминерализации эмали следует назначать реминерализирующую терапию. При первичной подповерхностной деминерализации эмали  – инфильтрационное лечение начального кариозного процесса с протравкой поверхностной эмали неорганической кислотой, антисептической обработкой эмали этиловым спиртом и заполнением дефекта низкомолекулярной светополяризуемой смолой.
При первичной поверхностной деминерализации эмали тактика лечения состоит в  восстановлении поверхности эмали с помощью пломбировочных материалов, виниров, либо косметических коронок.
Технический результат
– установление  точных количественных характеристик состояния эмали зуба, позволяющих дифференцированно диагностировать нозологическую форму её  поражения.
Технический результат достигнут в результате анализа 124 изображений челюсти, полученных при помощи КТ-денситометрии. Анализу подвергнуты компьютерные изображения  – графические матрицы,  сагиттальной плоскости эмалевого пласта  исследуемого зуба. Использовали рассчитываемый программой, встроенной в программное обеспечение аппарата для выполнения денсиметрических исследований, коэффициент абсорбции (КА) тканей, он же коэффициент ослабления, выражаемый в единицах Хаунсфилда (HU).
Регистрировали  измерения плотности эмали на протяжении участка сканирования от шейки до  режущего края, либо жевательного бугра в сагиттальной плоскости на глубине до 1 мм. (фиг 1).
В таблице 1 представлены средние величины плотности эмали и  разброс значений на протяжении участка сканирования.
Таблица  1.
Средние величины плотности эмали по  коэффициенту абсорбции,  по данным КТ-денситометрии (единицы  Хаунсфилда HU).
Показатель
Состояние эмали зуба
норма
первичная врожденная гипоминерализация
подповерхностная деминерализация
поверхностная деминерализация
среднее
3920,38±27,04
1816,75±31,65
2052,95±59,98
2271,64±67,64
макс
4084
2018
2521
2926
мин
3664
1600
1557
1700
Коэффициент отношения максимального значения к минимальному[1-(макс/мин)]%
10,3%
20,7%
38,2%
41,9%
Установлено, что среднее значение величин измерений, как минимум 20 точек на протяжении участка исследования по эмалевому пласту с толщиной эмали до 1 мм в области экватора зуба (1) в здоровой эмали  составляет 3920 HU (фиг.1, фрагмент А).  Разброс значений от максимума  4084 HU  до минимума 3664 HU,  соотношение между максимальным и минимальным значением не более 11%, распределение минеральной плотности равномерное на всем участке оценки плотности (1).
При первичной врожденной гипоминерализации постоянных зубов среднее значение КТ-денситометрии составляет 1816 HU (фиг.1, фрагмент В). Разброс значений от максимума  2018 HU  до минимума 1600 HU. Соотношение между максимальным и минимальным значением не более 21%, распределение минеральной плотности равномерное на всем участке оценки плотности (1).
При подповерхностной деминерализации среднее значение КТ-денситометрии составляет 2052 HU (фиг.1, фрагмент С). Разброс значений от максимума  2521 HU  до минимума 1557 HU. Для этой формы гипоминерализации характерен существенный разброс значений КТ-денситометрии в участке подповерхностной деминерализации,  соотношение между максимальным и минимальным значением составляет 38%.
При поверхностной деминерализации среднее значение КТ-денситометрии составляет 2271 HU (фиг.1, фрагмент D). Разброс значений от максимума  2926 HU  до минимума 1700 HU. Для этой формы гипоминерализации характерно истончение эмали за счет истирания всего поверхностного плотноорганизованного слоя беспризменной эмали, соотношение между максимальным и минимальным значением до 42 %.
Как видно из приведенных выше расчетов цифровые диапазоны КТ-денситометрии позволяют четко дифференцировать  состояние нормы, первичной  врожденной гипоминерализации и деминерализации. Однако при дифференцировке формы деминерализации  – подповерхностной и подповерхностной, диапазоны значений оказались перекрывающимися.
Однако из результатов научных исследований и клинического опыта известно, что основной этиологиский фактор развития  поверхностной  деминерализации –   действие абразивных средств, отбеливающих паст, вызывающих равномерное   истирание эмали. Подповерхностная деминерализация эмали зуба  возникает за счет микробного поражения,  развивается первая стадия кариеса, при клиническом осмотре различимо  белое пятно на поверхности эмали зуба.
Таким образом, правило для диффиренцирования форм подповерхностной и поверхностной  деминерализации можно сформулировать следующим образом. Если диапазон значений, полученных при  КТ-денситометрии эмалевого слоя зуба составляет от 2926 до 1557 HU, соотношение между максимальным и минимальным значением составляет более 30% и при клиническом осмотре выявлено кариозное поражение в  стадии белого пятна,  то у пациента поверхностная  деминерализация эмали зуба. При тех же диапазонах значений КТ-денситометрии, величине соотношений максимального и минимального значения и отсутствия при клиническом осмотре кариеса в стадии белого пятна у пациента подповерхностная  деминерализация эмали зуба.
Предложенный способ прост в исполнении, дает стоматологу надежные критерии для постановки диагноза и назначения схемы терапии.
Описание к фигурам.
Фигура 1. КТ-денситометрия эмали, изображение зубного ряда в сагиттальной плоскости.
1 – участок измерения плотности эмали
A – норма, здоровая эмаль
B – первичная врожденная гипоминерализация эмали
C – подповерхностная деминерализация эмали
D – поверхностная деминерализация эмали.