Роль судебно-медицинской экспертизы при массовых острых заболеваниях бронхолегочной системы в коллективах

Государственные судебно-экспертные учреждения в целях получения дополнительных источников финансовых средств на содержание и развитие своей материально-технической базы и материального стимулирования работников, в соответствии со статьей 37 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31.05.2001 года №73-ФЗ, вправе проводить на договорной основе экспертные исследования для граждан и юридических лиц, взимать плату за производство судебных экспертиз по гражданским и арбитражным делам, делам об административных пр ав онарушениях.

Эта норма фактически определяет очень важный элемент экспертного дела в России и допускает на рынок экспертных услуг, в том числе и судебно-экспертных, государственные судебно-экспертные учреждения.

Как показывает судебно-медицинская практика, исследования на договорной основе для граждан и юридических лиц обычно проводятся для установления характера повреждений и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека; установления степени утраты общей и профессиональной трудоспособности; реже - для определения половой неприкосновенности.

Граждане инициируют проведение таковых экспертных исследований, как правило, в случаях, когда следственные органы или суды по каким-либо причинам не назначают судебно-медицинскую экспертизу, и в случаях, когда у граждан возникают сомнения в объективности проведения назначенных, либо уже проведенных в отношении них судебно-медицинских экспертиз.

Иногда граждане либо их представители инициируют проведение экспертного исследования в отношении противоположной стороны судебного процесса (например, пострадавшего) с целью проверки достоверности ранее выполненного в отношении него экспертного заключения при выявлении фактов неполного исследования судебно-медицинским экспертом всех медицинских документов, значимых для установления степени тяжести вреда здоровью человека. В таких случаях для экспертного исследования могут быть предоставлены как первичное заключение эксперта, так и оригинальные медицинские документы в отношении пострадавшего. В этой связи возникает резонный вопрос, является ли правомерным проведение в государственном судебно-медицинском экспертном учреждении экспертного исследования на договорной основе в отношении живого лица по медицинским документам по инициативе другого физического или юридического лица без получения согласия лица, в отношении которого проводится исследование, или его официального уведомления. И если в обновленном уголовно-процессуальном законодательстве диспозитивный метод правового регулирования играет важную роль в упорядочивании экспертно-процессуальных отношений, то Федеральный закон от 31.05.2001 года №73-ФЗ не регламентирует процессуальную сторону производства экспертных исследований в отношении живых лиц на договорной основе.

В подобных случаях для принятия решения представляется целесообразным обращение к иным нормативным правовым актам.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 года № 323-ФЗ (ч. 1,2,3 ст. 13) однозначно квалифицирует сведения о состоянии здоровья человека, содержащиеся в медицинском документе, как врачебную тайну и их разглашение без письменного согласия гражданина или его законного представителя, соответственно, их использование при производстве экспертного исследования не допускается. И тот факт, что эти медицинские сведения представлены

лицом, инициировавшим производство экспертного исследования, а значит и, по всей видимости, знающим их содержание, никоим образом не исключает допущение нарушения со стороны эксперта в виде разглашения врачебной тайны, так как они стали известны ему при исполнении должностных, служебных обязанностей. Конституция РФ (ч. 3 ст. 17, ч. 1 ст. 23, ч. 1 ст. 24) закрепляет право каждого гражданина на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну. Уголовно-правовой запрет посягательств на неприкосновенность частной жизни человека, его личные или семейные тайны является одной из гарантий этого права (ст. 137 УПК РФ). Личную или семейную тайну составляют сведения, не подлежащие, по мнению лица, которого они касаются, оглашению. Согласно нормам ст. 152.2 Гражданского кодекса РФ, личную и семейную тайну не могут составлять сведения, которые были ранее опубликованы либо оглашены иным способом.

ВЫВОДЫ

Таким образом, проведение экспертного судебно-медицинского исследования на договорной основе в отношении третьих лиц является неправомерным и влечет за собой определенную ответственность. В тоже время, устав и положение бюро о предоставлении платных медицинских услуг не позволяют экспертному учреждению отказаться от проведения такового исследования при обращении граждан и юридических лиц за медицинской услугой.

Поэтому мы полагаем, что в таком случае юридически правомерным проведение экспертного исследования на договорной основе в отношении третьих лиц может быть при соблюдении следующих условий. Во-первых, перед заключением договора необходимо в обязательном порядке уведомить заказчика о том, что предоставление на экспертное исследование документированных материалов не должно быть сопряжено с нарушением требований Федерального законодательства о допустимой гласности следствия и врачебной тайне (ст.ст. 161, 241 УПК РФ, ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») и с нарушением прав и законных интересов третьих лиц (ст.ст. 17, 23, 24 Конституции РФ, ст. 152.2 ГК РФ). Во-вторых, экспертное исследование должно быть проведено не в отношении третьего лица, а в отношении конкретных медицинских документов с указанием их атрибутов и с исключением каких-либо упоминаний об их принадлежности третьему лицу.

Роль суаебно-меаицинской экспертизы при массовых острых заболеваниях бронхо-легочной системы в коллективах

• М. А. Сухарева

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова, кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. кафедрой - д.м.н., проф. П. О. Ромодановский) Аннотация: В данной статье освещена роль судебно-медицинской экспертизы при массовых острых заболеваниях бронхолегочной системы в коллективах. Устойчивая негативная динамика в состоянии показателей санитарно-эпидемиологической обстановки свидетельствует о наличии «хронических» проблем в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия.

Заключение судебно-медицинской экспертной комиссии при расследовании и судебном рассмотрении уголовных дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, является одним из важнейших доказательств, позволяющих принять единственно верное правовое решение, поскольку не всякий неблагоприятный исход заболевания связан с профессиональными нарушениями медицинских работников.

Ключевые слова: Судебно-медицинская экспертиза, массовое заболевание бронхолегоч-ной системы, неблагоприятный исход

Forensic medical examination role at mass acute diseases of air tube and lungs

• M. A. Sukhareva

Abstract: The article covers the issues of forensic medical examination role at mass acute diseases of air tube and lungs. Stable negative dynamics in a condition of indicators of a sanitary and epidemiological situation indicates the presence of "chronic" problems in providing health and disease.

Keywords: Forensic medical examination, mass disease of air tube and lungs, failure

ВВЕДЕНИЕ

Поскольку судебно-медицинская экспертиза массовых заболеваний является одной из наиболее сложных среди данного вида экспертиз, мы считаем, что в настоящее время необходима разработка единого алгоритма проведения комиссионных экспертиз по случаям массовых заболеваний в замкнутых коллективах, обусловленных как несоблюдением установленных санитарно-гигиенических норм и правил, так и дефектами профессиональной деятельности медицинских работников. Это и определило цель настоящего исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В соответствии с критериями исследования, нами были отобраны две группы: 1-я - 350 человек из большого коллектива, у которых было установлено наличие бронхо-легочных заболеваний; 2-я - 1406 человек, состоящая из трех подгрупп, в которых были выявлены признаки массовых заболеваний.

• 350 архивных судебно-медицинских экспертизы в период с 2004 по 2007 годы с установленными диагнозами заболеваний бронхолегочной системы, которые возникли при нахождении внутри больших замкнутых коллективов;

• 110 архивных судебно-медицинских экспертизы в период с 2004 по 2007 годы, в которых при аналогичных с изучаемой группой обстоятельствах заболевания не развивались;

• архивные комиссионные судебно-медицинские экспертизы, в отношении 1406 пострадавших, в которых были установлены факты возникновения массовых инфекционных заболеваний, развившихся в результате нарушения санитарно-гигиенических правил и ненадлежащего оказания медицинской помощи;

• архивные комиссионные судебно-медицинские экспертизы в отношении 498 человек, в которых при аналогичных условиях признаков массовых заболеваний не выявлено.

В соответствии с целью и задачами исследования был применен комплекс методов исследования:

• Сравнительно-исторический: данный метод позволил нам провести сравнение и анализ случаев массовых инфекционных заболеваний, оценить динамику и дать возможный прогноз изменения ситуации с ростом числа ДТП с пострадавшими и погибшими на ближайшие годы;

• экспертной оценки;

• статистический метод.

На основании проведенного нами исследования можно достоверностью констатировать наличие низкого контроля качества оказываемой медицинской помощи в ПМП, несоблюдении врачами и администрацией установленных санитарно-гигиенических норм в массовых коллективах. Врачами ПМП не проводятся инициативные осмотры. При обращении к медицинским работникам ПМП несвоевременно проводится необходимый комплекс диагностических мероприятий, направленных на выявление заболевших и их дальнейшую госпитализацию. Не учитываются влияния факторов внешней среды (низкие температуры) и биологические (нахождение в очаге заболевания). Все это приводит к развитию более тяжелых форм заболеваний бронхолегочной системы, и, как следствие, к более длительному расстройству.

Проведенный анализ показал: риск развития массовых инфекционных заболеваний бронхолегочной системы, где передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем внутри большого замкнутого коллектива, растет при несоблюдении установленных санитарно-гигиенических норм и правил. Этот результат подтверждается не только данными проведенных исследований, в которых нами установлена значительная зависимость между санитарно-гигиеническими факторами и фактом возникновения массовых заболеваний, но и наблюдениями, проведенными в контрольной группе, где при схожести исходных условий массовых заболеваний не допущено, что обусловлено соблюдением санитарно-гигиенических факторов.

ВЫВОДЫ

1. При оказании медицинской помощи внутри больших замкнутых коллективов медицинскими работниками нерегулярно проводятся «барьерные» и профилактические медицинские осмотры, что ведет к несвоевременному выявлению и изоляции (госпитализации) заболевших, распространению инфекционных заболеваний.

2. Неверная (несвоевременная) диагностика заболеваний, недостаточный уровень использования лабораторных и инструментальных диагностических методов, несвоевременное (неадекватное) лечение, поздняя госпитализация и изоляция заболевших состоят в прямой причинно-следственной связи с развитием массовых заболеваний в замкнутых коллективах.

3. Не проведение обязательных «барьерных» медицинских осмотров, нерегулярное проведение утренних медицинских осмотров, неиспользование современных медикаментозных средств профилактики - это факторы, обусловливающие наличие опосредованной причинно-следственной связи с развитием массового заболевания.

4. Основными видами нарушения установленных санитарно-гигиенических норм и правил являются нарушение содержания членов замкнутого коллектива несоблюдение мер санитарной профилактики инфекционных заболеваний.

6. Нарушение правил проживании - факторы, формирующие опосредованную причинно-следственную связь с развитием массового заболевания.

7. Проведение судебно-медицинских экспертиз массовых инфекционных заболеваний внутри больших замкнутых коллективов как комплексных способствует сокра-

щению количества экспертных исследований, повышает качество и доказательность судебной экспертизы.

8. Применение разработанного алгоритма комплексной судебной экспертизы массовых инфекционных заболеваний внутри больших замкнутых коллективов позволит экспертам обоснованно и достоверно устанавливать характер и обусловленность причинно-следственных связей.

I Экспертиза степени опьянения и вменяемости у живых на момент совершения правонарушения

• д.м.н. Э. Эрлих

Институт судебной и социальной медицины Берлина

Аннотация: Употребление алкоголя, наркотиков и других психотропных веществ может приводить к временному расстройству душевного состояния, вплоть до полной невменяемости. Экспертизой данных состояний в Германии занимаются судебные медики. В зависимости от правовой ситуации, для расчёта изменения концентраций алкоголя с момента совершения правонарушения до момента забора крови используются различные коэффициенты элиминации от 0,1 до 0,2 промилле. Однако для решения вопросов вменяемости определяющим является не концентрация психотропных веществ, а выраженность клинических симптомов опьянения.

Ключевые слова: алкоголь, наркотик, вменяемость, расчёт концентрации алкоголя

Examination of the degree of intoxication and sanity of persons at the time of the offense

• E. Ehrlich

Abstract: Intake of alcohol, drugs and other psychotropic substances can lead to a diminished responsibility or insanity. In Germany it is a forensic pathologist's function to asses these conditions. To calculate the concentration of alcohol in the blood as present at the time of the offense from a blood sample taken after the offense, coefficients from 0.1 to 0.2 per mille are used depending on the legal situation. In the end evaluation of a person's sanity is not based on the concentration of psychotropic substances in the blood only but in particular on clinical symptoms of intoxication.

Keywords: alcohol, drugs, sanity, calculation of alcohol concentration

Употребление алкоголя, наркотиков и других психотропных веществ может приводить к временнему расстройству душевного состояния вплоть до полной невменяемости. В результате этого может значительно меняться срок лишения свободы и вменяемая статья УК. Основой принятия экспертного решения являются результаты токсикологического исследования крови на алкоголь и наркотические вещества. Забор крови проводится от 1 до 3 часов после взятия под стражу подозреваемого.

Для расчёта концентраций наркотических веществ на момент совершения правонарушения и медицинской оценки степени вменяемости обвиняемого в судебное заседание обычно приглашается врач - судебный медик. Оценка вменяемости в случае наличия психического заболевания судебными медиками не проводится. Этот вид экспертиз остаётся преррогативой судебных психиатров.

В УК ФРГ предусмотрено смягчение наказания в результате уменьшенной вменяемости обвиняемого (статья 21). В подобных ситуациях необходимо использовать модели расчётов в пользу обвиняемого, т.е. с получением как можно большей концентрации психотропного вещества. Так при алкогольной интоксикации расчёт идёт с коэффициентом элиминации в 0,2 промилле/час и однократным прибавлением 0,2 промилле, в качестве поправки на ошибку метода. Тот же подход используется и при расчёте максимально возможной концентрации этанола при потреблении известного количества определённого спиртного напитка. Используются крайние значения физиологических параметров (коэффициент элиминации 0,1 промилле, дефицит резорбции 10% и длительность фазы резобции в 20 минут). В случаях ДТП для расчётов используются другие коэффициенты. Цель - вычислить наименьшую из возможных концентраций алкоголя в крови у потерпевшего на момент правонарушения (коэффициент элиминации 0,2 промилле, дефицит резорбции 30% и длительность фазы резобции в 120 минут).

Для решения вопроса о полной невменяемости (статья 20 УК ФРГ) или частичной вменяемости (статья 21 УК ФРГ) решающим является оценка спектра и выраженности клинических симптомов алкогольного и наркотического опьянения на момент правонарушения. Для этого используются показания самого обвиняемого, показания свидетелей, данные обследования врача на момент забора крови и данные анамнеза. В последнее время всё чаще используются и просмотры видеоматериала с различных камер наблюдения, которые позволяют достаточно точно оценить не только степень нарушения координации обвиняемого, но и логичность и последовательность его действий в конкретном контексте событий.

I Возможности предотвращения экспертных ошибок, допущенных при проведении экспертиз в отношении живых лиц

• к.м.н. Е. Н. Григорьева

Бюро судебно-медицинской экспертизы

Московской области (нач.— д.м.н., проф.

В. А. Клевно) Аннотация: Проведен анализ экспертных ошибок, допущенных при проведении экспертиз в отношении живых лиц, при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, по данным статистических карт учета применения Медицинских критериев и карт внутреннего контроля качества на примере ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» за период 2010-2013 год. Определена возможность предотвращения экспертных ошибок. Ключевые слова: экспертная ошибка, вред здоровью, медицинские критерии, контроль качества

Possibilities of the prevention of expert mistakes made during the living individuals' examinations

• E. N. Grigoryeva

Abstract: The article analyzes the expert mistakes made during the living individuals' examinations and the mistakes made during the determination of severity of the harm done to human's health. Statistical data of cards of the accounting of application of medical criteria and cards of internal quality control were used on an example of the Bureau of a forensic medical examination of the Moscow region for the period