Способ остановки продолжающегося кровотечения при тяжелом сквозном ранении легкого
METHOD FOR STOPPING CONTINUING BLEEDING IN SEVERE THROUGH WOUND OF LUNG

Изобретение относится к медицине, а именно к военно-полевой хирургии, хирургии повреждений, торакальной хирургии, медицине катастроф и может быть использовано для остановки продолжающегося внутриплеврального кровотечения при проникающих ранениях груди с повреждением легких любой локализации.
В настоящее время больше половины случаев ранений и травм груди сопровождаются повреждением легких. Наиболее грозным жизнеугрожающим последствием при повреждении легких является продолжающееся внутриплевральное кровотечение, способное в короткие сроки привести к острой необратимой кровопотере и, как следствие, к гибели пациента. Особое клиническое и практическое значение при этом имеют повреждения центральной зоны легкого, остановка кровотечения из которой, с использованием применяемых в настоящее время способов, трудоемка, сложна в исполнении, а зачастую и неэффективна.
Известен способ остановки внутриплеврального кровотечения путем проведения типичной сегментэктомии или лобэктомии (Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. - М: Медицина, 1981. - 288 с). Пациенту на стороне ранения выполняется боковая торакотомия, определяется объем поврежденной легочной ткани, после чего осуществляется ее иссечение в объеме целых долей или сегментов легких. Однако данный способ не позволяет производить остановку кровотечения из поврежденной центральной зоны легкого, требует значительного практического опыта в торакальной хирургии, а высокая интраоперационная кровопотеря вместе с большой продолжительностью и объемом операции ухудшает исходы лечения пациентов, что делает данный метод малоэффективным в лечении пациентов с ранениями груди. Вместе с этим, невозможность остановки кровотечения при ранениях центральной зоны легкого значительно ограничивает возможности применения данного метода.
Известен метод остановки продолжающегося внутриплеврального кровотечения путем выполнения атипичной резекции сегмента или доли легкого (Вельских, А.Н. Указания по военно-полевой хирургии 8-е издание / под ред. А.Н. Вельских, И.М. Самохвалов. - СПб., 2013). При этом ушивание поверхностных ран легкого осуществляется узловыми (Z-образными) швами, а повреждения легкого с размозженными краями подвергаются клиновидной резекции. Для осуществления остановки кровотечения по данной методике также требуется достаточно большой опыт практикующего хирурга в области торакальной хирургии, а большая травматичность и длительность операции негативно влияет на исходы лечения раненых, увеличивая риск развития осложнений и летального исхода. Кроме того, остается нерешенной проблема невозможности применения метода для остановки кровотечения при ранении центральной зоны легкого.
В последующем, по мере накопления опыта оказания помощи при ранениях и травмах груди, в клиническую практику внедрялись различные модификации вышеописанного способа. В патенте РФ RU 2566463 С2 (опубл. 27.10.2015) описывается способ ушивания раны легкого с использованием П-образного и узлового швов. Способ осуществляется следующим образом: производится вкол иглы с нитью в области одного из углов и краев раны с захватом ткани легкого под раной, выкол иглы осуществляется на противоположном краю раны. Далее производится вкол, а выкол в области краев у противоположного угла раны. Концы нитей пересекаются под углом 90°. Далее одной из нитей образуется стежок узлового шва, при этом соответствующий вкол производится на стороне перехлеста нитей или на противоположной стороне края раны снаружи с захватом середины П-образного шва уже другим концом перехлестнутой нити. При этом осуществляются соответствующие выколы с противоположной стороны раны. В последующем производится подтягивание концов нити с формированием единого узла стягивания в точке перехлеста нитей.
Использование этой модификации позволило добиться более эффективной остановки продолжающегося внутриплеврального кровотечения, однако высокая техническая сложность, большая длительность и объем операции значительно ограничивает использование данной модификации способа для лечения ранений груди. Кроме того, данная модификация также не позволяет эффективно останавливать кровотечение при ранении центральной зоны легкого.
В качестве прототипа разрабатываемой нами модели, был выбран способ остановки внутриплеврального кровотечения путем выполнения легочной трактотомии с селективным лигированием сосудов [Wall, M.J. Pulmonary tractotomy with selective vascular ligation for penetrating injuries to the lung / A.Hirshberg, K.L.Mattox // The American journal of surgery. - 1994. - Vol. 168. - N.6. - P. 665 - 669.]. При этом в раневой канал легкого вводится одна бранша прямого кровоостанавливающего зажима, вторая бранша накладывается на поверхности легочной ткани. Второй зажим фиксируется аналогичным способ на расстоянии 5 мм от первого. Производится рассечение легочной ткани между ними и открытие раневого канала. Определяемые источники кровотечения и утечки воздуха отдельно лигируются 8-образными швами при помощи 4-0 полипропиленовой нити. Далее вокруг зажимов накладывается обвивной шов, с целью создания аэро- и гемостаза.
Существенным преимуществом данного способа является то, что в большинстве случаев он позволяет останавливать кровотечение из повреждений центральной зоны легкого. Недостатками данного способа остаются большая продолжительность оперативного вмешательства, обусловленная селективным лигированием сосудов. В условиях массивной кровопотери, тяжелого состояния раненого оперативное вмешательство должно реализовываться в максимально короткие сроки, в том числе с применением тактики «damage control».
Существуют модификации приведенного выше способа с использованием сшивающих аппаратов вместо кровоостанавливающих зажимов [Stapled pulmonary tractotomy: a rapid way to control hemorrhage in penetrating pulmonary injuries / J.A. Asensio, D. Demetriades, G.C. Velmahos [et al.] // Journal of the American College of Surgeons. - 1997. - Vol.185. - N. 5. - P. 486 - 487.] и с использованием аргон-усиленной коагуляции для создания лучшего аэро- и гемостаза [Argon beam coagulator: an effective adjunct to stapled pulmonary tractotomy to control hemorrhage in penetrating pulmonary injuries / J.A. Asensio, F.N. Mazzini, R. Gonzalo [et al.] // Journal of the American College of Surgeons. -2012. - Vol. 214. - N. 3. - P. 9-12.].
Использование этих модификаций позволяет существенно уменьшить время оперативного вмешательства, что значительно улучшает исходы лечения пациентов. Однако, применяемые физические методы аэро- гемостаза могут быть не достаточно эффективными при лечении тяжелых ранений. В условиях травматического шока, сопровождающегося гипотензией, осуществленный гемостаз по описанной методике может оказаться несостоятельным при повышении системного артериального давления. Еще большую угрозу для жизни пациента может представлять развивающаяся коагулопатия. Развивающееся кровотечение в таких условиях может оказаться фатальным.
Задача данного изобретения заключается в разработке методики остановки продолжающегося внутриплеврального кровотечения при ранениях легких, в том числе центральной зоны, позволяющей быстро и эффективно осуществить аэро- и гемостаз с минимальным хирургическим воздействием на раневой канал ткани легкого. Техническая простота и высокая эффективность выполнения данного приема позволяет выполнить окончательную остановку кровотечения и аэростаз хирургу, обладающему лишь базовыми навыками.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе остановки продолжающегося кровотечения при тяжелом сквозном ранении легкого после выполнения торакотомии в 5-6-м межреберье на стороне повреждения сдавливают пальцами легочную ткань, сближая входное и выходное отверстия раневого канала, после чего на легочную ткань от края легкого до верхнего края раневого канала накладывают сшивающий аппарат, производят сшивание и рассечение ткани легкого аппаратом или накладывают два зажима на расстоянии 5 миллиметров друг от друга, при этом легочную ткань между ними пересекают, зажимы разводят в стороны, вокруг обоих зажимов накладывают обвивной шов, зажимы снимают; затем раневой канал прошивают П-образным швом, проводят контроль герметизации легкого путем воздушной нагрузки с использованием аппарата искусственной вентиляции легких, обнаруженные места утечки воздуха ушивают; затем устанавливают дренажи и послойно ушивают мягкие ткани.
Техническим результатом изобретения является разработанная методика остановки продолжающегося внутриплеврального кровотечения при ранениях легких, в том числе центральной зоны.
Технический результат достигается за эффективного устранения продолжающегося кровотечения, а также достижения надежного аэростаза даже при ранении центральной зоны легкого. Кроме того, уменьшение объема оперативного пособия, интраоперационной кровопотери и снижение длительности операции значительно улучшает исходы лечения раненых. Техническая простота и высокая эффективность выполнения данного приема позволила бы выполнить окончательную остановку кровотечения и аэростаз хирургу, обладающему лишь базовыми навыками.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показано, как легочная ткань сдавливается пальцами ассистента для максимального сближения входного и выходного отверстий раневого канала; фиг. 2, на которой показано, как хирург накладывает на легочную ткань сшивающий аппарат от края легкого до верхнего края раневого канала; фиг. 3, на которой показано, как раневой канал прошивается П-образным швом.
Способ осуществляется следующим образом:
Выполняется типичная торакотомия. При ревизии плевральной полости, выявлении хода раневого канала и источника продолжающегося кровотечения из раны легкого, ассистент сдавливает пальцами рук легочную ткань по ходу раневого канала, тем самым стремясь максимально сблизить входное и выходное отверстия (фиг. 1). После этого хирург накладывает на легочную ткань сшивающий аппарат (см. фиг. 2) от края легкого до компрессированного раневого канала, производится сшивание и дальнейшее рассечение ткани легкого аппаратом. Если размер линии от края легкого до раневого канала превышает размер сшивающего аппарата, то прошивание производится в два или три приема. При отсутствии сшивающего аппарата аналогичным образом накладываются два зажима на расстоянии 5 миллиметров друг от друга.
Легочная ткань между ними пересекается, зажимы разводятся в стороны, вокруг обоих зажимов накладывается обвивной шов, зажимы снимаются. Раневой канал раскрывается и прошивается П-образным швом (см. фиг. 3). Проводится контроль гемостаза и герметизации легкого путем воздушной нагрузки с использованием аппарата искусственной вентиляции легких. Обнаруженные места утечки воздуха, если такие выявляются, дополнительно ушиваются. Операция заканчивается постановкой дренажей в плевральную полость и послойным ушиванием раны.
Клинический пример
Пациент З., 35 лет, поступил в клинику военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова в течение 40 минут с момента ранения. При осмотре врачом отмечается отсутствие сознания (8 баллов по шкале комы Глазго). На передней поверхности груди в области 4-го межреберья на 1,5 см кнутри от срединноключичной линии справа определяется входное отверстие раневого канала размерами 1,2*1,5 см с умеренным продолжающимся кровотечением из раны, отделяемой пенистой кровью. На задней поверхности груди в области 6-го межреберья на 2 см кнутри от задней подмышечной линии определяется выходное отверстие раневого канала размерами 2,0*2,5 см. Артериальное давление 60 и 40 мм рт. ст., ЧСС - 124 удара в минуту, дыхание поверхностное частое (38 в минуту). Насыщение капиллярной крови кислородом не определяется. Объем предполагаемой кровопотери составил более 1500 мл.
По результатам инструментальных и лабораторных обследований установлен диагноз: Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины груди с повреждением легкого. Открытый пневмоторакс. Большой гемоторакс. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение. ОДН III степени. Травматический шок III степени.
Пациент доставлен в противошоковую операционную, выполнен торакоцентез, дренирование правой плевральной полости во 2-м и 7-м межреберье по Бюлау. По дренажу, установленному во 2-м межребере, получен воздух, а в 7-м межреберье - одномоментно 900 мл крови, проба Рувилуа-Грегуара положительная. Учитывая нестабильность показателей гемодинамики и наличие признаков продолжающегося внутриплеврального кровотечения, было принято решение о выполнении неотложной торакотомии. Выполнена передне-боковая торакотомия справа. По передней поверхности легкого в проекции 4 и 6 сегментов определяется входное отверстие раневого канала размерами 1,5*2,0 см с признаками продолжающегося кровотечения. Выходное отверстие раневого канала размерами 2,0*2,5 см определяется в проекции 6 сегмента по задней поверхности легкого.
С целью остановки продолжающегося внутриплеврального кровотечения было принято решение о выполнении легочной трактотомии по предложенной авторами методике. Выполнена компрессия легкого с целью сближения входного и выходного отверстий раневого канала. На легочную ткань наложены два кровоостанавливающих зажима в направлении от края легкого до отверстий раневого канала с расстоянием 5 мм друг от друга. Легочная ткань пересечена, раневой канал вскрыт. На зажимы наложены обвивные швы, зажимы сняты. Выполнена ПХО раны легкого и грудной стенки, нежизнеспособные ткани экономно иссечены. Раневой канал прошит П-образным швом. Контроль аэро- и гемостаза. Контроль установки дренажей. Ушивание мягких тканей. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение первых двух суток по дренажу, установленному в 7-м межреберье, определялось незначительное геморрагическое отделяемое, на 5-е сутки дренаж был удален. Сброса воздуха, по дренажу, установленному во 2-м межреберье, не определялось, дренаж был удален. Пациент выписан на 15-е сутки по выздоровлению.