СПОСОБ ВЫСОКОМОЩНОСТНОЙ БРАХИТЕРАПИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF HIGH-POWER BRACHYTHERAPY OF LOCALLY ADVANCED PANCREATIC CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, лучевой терапии и гепатобилиарной хирургии.
Прогноз пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы остается самым удручающим среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, на протяжении долгих лет, рак поджелудочной железы остается одной из основных причин смерти от онкологических заболеваний. 75-85% опухолей локализуется в головке поджелудочной железы, в то время как 20-25% в хвосте и теле. В большинстве случаев ранние опухоли поджелудочной железы протекают бессимптомно, в связи с чем пациенты обращаются за медицинской помощью на поздних этапах, когда радикальное лечение возможно выполнить только в 10-20% случаев. Мировая статистика говорит о том, что на момент установки диагноза рак поджелудочной железы в 10-20% случаев опухоль имеет признаки местного распространения, в 50% случаев выявляются отдаленные метастазы. Средняя продолжительность жизни пациентов с протоковой аденокарциномой, локализующейся в головке поджелудочной железы, без лечения не превышает 3 месяцев. Немногим лучший прогноз у пациентов с опухолью хвоста и тела. Доминирующим симптомом у пациентов с местным прогрессированием является сильный болевой синдром в эпигастральной области.
Известен способ лечения первичной нерезектабельной карциномы поджелудочной железы с помощью брахитерапии Pd -103 (Raben A, Mychalczak B, Brennan MF, et al. Feasibility study of the treatment of primary unresectable carcinoma of the pancreas with Pd-103 brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996;35:351-356).
Однако в описанном методе в качестве источника излучения применяется палладий (Pd -103), что увеличивает экономическое бремя применения данной методики, а также не позволяет провести схему высокомощностной брахитерапии.
Известен способ 3D-CT-запланированной интерстициальной брахитерапии HDR + чрескожное облучение и химиотерапия при неоперабельных раках поджелудочной железы (Pfreundne L, Baier K, Schwab F, et al. 3D-CT-geplante interstitielle HDR-Brachytherapie + perkutane Bestrahlung und Chemotherapie bei inoperablen Pankreaskarzinomen. Methodik und klinische Ergebnisse. Strahlenther Onkol. 1998;174:133-141).
Однако, в описанной методике применяется схема, чрескожной брахитерапии нерезектабельной карциномы поджелудочной железы с установкой интродьюсеров под КТ-контролем, что в отличие от патентуемой методики не позволяет обеспечить прецизионность лучевого воздействия, когда интродьюсеры устанавливаются интраоперационно, под УЗ-контролем.
Известен способ лечения первичной нерезектабельной карциномы поджелудочной железы с имплантацией I-125 (Peretz T, Nori D, Hilaris B, et al. Treatment of primary unresectable carcinoma of the pancreas with I-125 implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989;17:931-935).
192
Однако, главными отличиями от данного способа является использование источника излучения Irактивностью 10 Ки, посредством имплантации интродьюссеров непосредственно в опухолевую ткань.
В качестве прототипа предлагаемого изобретения принят способ лечения неоперабельной аденокарциномы головки поджелудочной железы (RU 2706341). Способ лечения представлен внутриартериальным инфузионным введением химиотерапевтических препаратов через гастродуоденальную артерию, после окончания химиотерапии осуществляют сеансы конформной лучевой терапии путем мультифракционирования ежедневно фракциями по 2 Гр 2 раза в день с интервалом не менее 6 часов между ними до суммарной физической очаговой дозы 50 Гр.
Недостатком способа является ограничение метода при опухолевых очагах более 4 см в диаметре, лучевой фиброз окружающих тканей, невозможность нивелировать естественное движение пациента при дыхании, невозможность проведения химиотерапевтического сопровождения у ослабленных пациентов.
Высокомощностная брахитерапия не увеличивает число осложнений и летальности. Клиническая и морфологическая оценка ответа опухоли показали, что у всех больных имела место регрессия или стабилизация опухоли, подвергшихся лучевому воздействию.
Способ высокомощностной брахитерапии поджелудочной железы ставит перед собой задачи обеспечения локального контроля над опухолью, снятие связанного с объемом опухолевого процесса болевого синдрома, улучшение результатов лечения пациентов с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы, как один из методов в многоэтапном лечении больных раком поджелудочной железы.
Техническим результатом предлагаемого решения является облучение опухоли поджелудочной железы изнутри, что приведет к существенному повреждению опухоли и увеличит процент частичной и полной регрессии опухолевых очагов.
192
Технический результат достигается за счет того, что также как и в известном способе проводят высокомощностную брахитерапию источником излучения Ir на системе афтерлоудинга
192
Особенность заявляемого способа заключается в том, что под СКТ навигацией с предварительным внутривенным введением йодсодержащего контраста в объеме 50-100 мл, или под УЗ-навигацией, в очаг через каждые 5-8 мм имплантируют интродьюсеры для высокомощностной брахитерапии диаметром 6Fr, контроль производят при помощи спиральной компьютерной томографии с толщиной срезов в 5мм, после чего интродьюсеры фиксируют к коже пациента, проводят оконтуривание мишени и планирование поля облучения с учетом размера, локализации опухолевого очага и органов риска, причем позицию интродьюсеров принимают за систему координат x,y,z и кодируют при помощи программного обеспечения BrachyVision, как систему референсных точек, далее проводят высокомощную брахитерапию источником излучения Ir активностью 10 Ки, причем за один сеанс на опухолевый очаг подводят дозу 5 Гр, всего проводят до 5 сеансов с частотой 1 раз в 24 часа до суммарной очаговой дозы 20 Гр, после чего интродьюссеры удаляют, пункционные каналы пломбируют гемостатическим клеем, контроль осуществляют через 6 недель и далее каждые 3 месяца в течение последующих 3 лет.
192
Высокомощностная брахитерапия опухолевых поражений поджелудочной железы является новым методом в лечении местнораспространенной протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, при которой доставки источника излучения Ir непосредственно в опухолевый очаг через интродьюсеры, установленные в опухолевый очаг под КТ-навигацией. В отличие от известных способов данная методика не имеет ограничений по размеру очага поражения, может применяться в непосредственной близости от крупных сосудов, нивелирует погрешности от естественного движения органов пациента и дыхательной экскурсии, так как источник внедрен непосредственно в опухолевый очаг. Анализ немногочисленных, опубликованных мировых исследований последних лет показывает перспективность данного направления.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Пациентка С. (клинический пример 1), показан план проведения ВМБТ.
Фиг. 2 - Пациентка С. (клинический пример 2), показан план проведения ВМБТ.
Способ осуществляют следующим образом.
Вначале проводят спиральную компьютерную томографию (СКТ) грудной и брюшной полостей с внутривенным контратсированием с целью определения размеров и денситомтрических параметров опухолевого очага, а также исключения очагового поражения других органов. При необходимости проводят ПЭТ/КТ для уточнения распространенности процесса.
192
При помощи СКТ на столе для разметки полей облучения под местной анестезией с предварительной премедикацией по методике Зелдингера в опухолевый очаг по короткому пути имплантируют ангиографические интродьюсеры. Через них в опухолевый очаг заводят интродьюсеры для высокомощностной брахитерапии диаметром 6Fr. Количество интродьюсеров подбирают индивидуально с учетом размера и формы опухоли с целью перекрыть весь объем очага с частотой позиционирования каждые 5-8 мм. Пространственное расположение интродьюсеров в опухолевом очаге контролируют СКТ с контрастом на основании йода с толщиной срезов в 5мм. Процедуру имплантации проводят без задержки дыхания в положении на спине. Интродьюсеры устанавливают и фиксируют их к коже пациента швами. Пациента транспортируют в каньон для проведения брахитерапии. В это время проводят оконтуривание мишени и планирование поля облучения на рабочей станции (например, BrachyVision, Varian Medical Systems, Charlottesville, VA, USA) с учетом размера, локализации опухолевого очага и органов риска. Позицию интродьюсеров принимают за систему координат (x,y,z). Для каждого интродьюсера в пределах границ опухоли кодируется система референсных точек. Высокомощностную брахитерапию проводят источником излучения Ir активностью 10 Ки. Экспозицию источника излучения можно проводить вдоль всего интродьюсера в необходимом временном интервале с учетом планирования.
За один сеанс высокомощностной брахитерапии поджелудочной железы на опухолевый очаг подводят дозу 5Гр на системе афтерлоудинга (GammaMed 12i, Varian, Charlottesville, VA). Всего проводят до 5 сеансов с частотой 1 раз в 24 часа до суммарной очаговой дозы 20Гр. После завершения курса ВМБТ производят удаление интродьюссеров с пломбированием пункционных каналов гемостатическим клеем.
Клиническую оценку регрессии опухоли проводят через 6 недель после завершения брахитерапии по системе RECIST 1.1 и Choi. Применялись следующие исследования: спиральная компьютерная томография брюшной полости, ЭКГ, коагулограмма, биохимический и общий анализы крови.
Для изучения токсических реакций использовались средства объективного контроля, такие, как показатели периферической крови, биохимические показатели, оценка влияния лечения на другие органы и системы (шкалы RTOG/EORTC). Преобладала желудочно-кишечная токсичность 1-2 степени. Тошнота, рвота 1 ст. имел место у 90 % больных, Токсических реакций 3-4 степени не наблюдалось. Положительные эффекты проведенной терапии были достигнуты у 60% больных: уменьшение болевого синдрома, улучшения аппетита, общего самочувствия, прибавке в весе.
Такая высокая доза обоснована различием в скорости восстановления сублетальных повреждений опухолевых и нормальных клеток, нивелировании кислородного эффекта, что создает возможность усиления повреждающего действия излучения на опухоль при одновременном уменьшении повреждения здоровых тканей.
Клинические примеры выполнения.
Клинический пример №1.
Больная С., 1957 г.р., с диагнозом: Рак тела поджелудочной железы сT4N0M0/ Комбинированное лечение в 2018-19 году. Стабилизация.
На момент первичного обращения по данным Компьютерной томографии (КТ) - картина опухоли тела и хвоста поджелудочной железы с вовлечением селезеночных сосудов в опухолевый процесс. Подозрение на вовлечение общей печеночной артерии в опухолевую инфильтрацию. КТ-данных за метастатическое поражение органов грудной клетки и брюшной полости не получено
На первом этапе пациентке проведено 4 курса ПХТ в режиме FOLFIRINOX.
В октябре 2018 года пациентке выполнена высокомощностная брахитерапия опухоли хвоста поджелудочной железы 4 сеанса в РОД 5 Гр до СОД 20 Гр (Фиг. 1).
По данным КТ контроля картина опухоли тела и хвоста поджелудочной железы с вовлечением общей печеночной артерии и селезеночных сосудов в опухолевый процесс (уменьшение размеров опухоли на фоне проведения ВМБТ 42×22мм (ранее 61×34мм)).
В дальнейшем пациентке проведено еще 4 курса ПХТ по схеме FOLFIRINOX.
Больную наблюдали в течение 18 месяцев - без признаков прогрессирования опухолевого процесса. По данным СКТ от 20.01.2020 г. отмечается частичная регрессия опухолевого очага, отсутствие признаков отдаленного метастазирования.
Клинический пример №2.
Больная С., 1968 г.р., с диагнозом: Рак тела поджелудочной железы, тела поджелудочной железы, cT3N1M0.
На момент первичного обращения в июле 2018 года по данным компьютерной томографии (КТ) - КТ-картина вероятнее всего соответствует опухоли тела и хвоста поджелудочной железы с признаками вовлечения селезеночных сосудов в процесс. Увеличение перипанкреатического лимфоузла (mts). КТ-данных за метастатическое поражение органов грудной клетки не получено.
31.07.2018 проведена высокомощнастная брахитерапия СОД 15 Гр (три сеанса по 5 ГР) (Фиг. 2).
По данным КТ контроля: опухоль тела и хвоста поджелудочной железы с признаками вовлечения селезеночных сосудов в процесс (стабилизация процесса).
В дальнейшем пациентке проводилась монохимиотерапия Гемцитабином.
Больную наблюдали в течение 14 месяцев - без признаков прогрессирования опухолевого процесса. По данным СКТ от 20.11.2019 г. отмечается стабилизация опухолевого очага, отсутствие признаков отдаленного метастазирования.
Способ высокомощностной брахитерапии опухолей поджелудочной железы, отличается от существующих методов возможностью обеспечения локального контроля над опухолью, при сохранении резкого градиента поглощенной терапевтической дозы между очагом и непораженной тканью поджелудочной железы.
Предложенный способ позволяет за один сеанс подвести высокую очаговую дозу с максимальным повреждением опухоли и сохранить интактные ткани, что принципиально важно, учитывая необходимость максимального сохранения непораженной опухолью поджелудочную железу и соседние органы.