Способ выполнения проводниковой анестезии перед проведением трансректальной фьюжн-биопсии предстательной железы
METHOD FOR CONDUCTIVE ANESTHESIA BEFORE TRANSRECTAL FUSION-BIOPSY OF PROSTATE

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и онкологии, а более конкретно к диагностике рака предстательной железы.
При диагностике рака предстательной железы проводят трансректальную рандомную биопсию, для чего предстательная железа условно делится на 12 секторов (по 6 в каждой доле) и специальной биопсийной иглой трансректально проводится забор ткани в разных точках простаты для последующего гистологического исследования. Эта процедура сопровождается выраженным болевым синдромом, поэтому требует обезболивания. Для этого проводят перипростатическию анестезию, при которой через иглу в пространство между простатой и семенным пузырьком под контролем ультразвукового изображения с двух сторон вводят раствор местного анестетика [Nash, Р.А. Transrectal ultrasound guided prostatic nerve blockade eases systematic needle biopsy of the prostate / P.A. Nash // Eur. Urol. - 1996. - Vol.155, №2. - P. 607-609]. Введение 10 мл раствора местного анестетика создает жидкостную гипоэхогенную зону в области исследования.
В настоящее время при диагностике рака предстательной железы проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ), поскольку МРТ обладает большей чувствительностью по отношению к опухолевым очагам и большей разрешающей способностью и позволяет обнаружить подозрительные места с аномальными свойствами, после чего проводят ультразвуковое исследование предстательной железы и биопсию из разных ее точек, в первую очередь из выявленной зоны с аномальными свойствами. При этом очень важно точно совместить магнитно-резонансное изображение простаты с ее ультразвуковым изображением, поскольку биопсия осуществляется под контролем ультразвука. Совмещение магнитно-резонансное изображение простаты с ее ультразвуковым изображением проводят по внешнему контуру предстательной железы, уточняют положение очага, вызывающего подозрение на МРТ, в ультразвуковом изображении, которое используется для наведения («прицеливания») биопсийной иглы, после чего проводят биопсию. Такой способ проведения биопсии получил название прицельной, или фьюжн-биопсии. [Долгачёва Дарья Вячеславовна. Современные методики биопсии предстательной железы в диагностике рака. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. 2017 г., с. 52]. Анестезию проводят так же, как при рандомной биопсии: через иглу в пространство между простатой и семенным пузырьком под контролем ультразвукового изображения с двух сторон вводят раствор местного анестетика.
Введение анестезирующего препарата из-за образования жидкостной гипоэхогенной зоны в области исследования изменяет наружный контур предстательной железы. Поэтому после такого введения ультразвуковое изображение предстательной железы уже не совпадает (может не совпадать) с ее МРТ-изображением, что снижает точность выявления на ультразвуковом изображении границ подозрительного (по данным МРТ) участка, и, следовательно, точность прицеливания в этот подозрительный участок биопсийной иглы с использованием ультразвукового изображения, что в свою очередь снижает точность забора биопсийного материала.
Техническая проблема, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, состоит в том, что при известном способе обезболивания снижается достоверность диагностики опухолей простаты по биопсийному материалу из-за невозможности точного совмещения магнитно-резонансного и ультразвукового изображений и, в результате, точного забора биопсийного материала.
Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является повышение точности забора биопсийного материала за счет более точного совмещения изображения простаты с выявленной на МРТ патологической зоной и ультразвуковым изображением простаты, которое используется при биопсии.
Указанный результат достигается тем, что в предлагаемом способе проводниковой анестезии предстательной железы перед выполнением трансректальной фьюжн-биопсии, включающем введение под ультразвуковым контролем иглой по рабочему каналу ультразвукового датчика 10 мл анестезирующего препарата местного действия 1%-ного раствора лидокаина, лидокаин вводят латерально от семенных пузырьков в зоне формирования сосудисто-нервных пучков, в жировую ткань позади мочевого пузыря на 3 и 9 часах условного циферблата по 5 мл с каждой стороны непосредственно перед выполнением пункционного забора биопсийного материала.
Предлагаемый способ обезболивания осуществляют следующим образом.
Пациент находится в положении лежа на левом боку с приведенными к животу бедрами. Кожа промежности обрабатывается антисептическим раствором. В прямую кишку вводится ультразвуковой датчик, после получения изображения предстательной железы во фронтальной и сагиттальной плоскостях по рабочему каналу ультразвукового датчика вводится игла латерально от семенных пузырьков в зоне формирования сосудисто-нервных пучков, на 3 и 9 часах условного циферблата в жировую ткань позади мочевого пузыря по игле вводится 10 мл 1%-ным раствором лидокаина в указанные ранее зоны, по 5 мл с каждой стороны. После распространения раствора местного анестетика по ходу сосудисто-нервных пучков развивается эффект проводниковой анестезии, обусловленный нарушением передачи болевых импульсов по нервным волокнам. Благодаря этой процедуре выполнение биопсии предстательной железы становится безболезненным, а использование предложенного способа позволяет сохранить неизмененным контур предстательной железы.
Ниже представлены примеры конкретного выполнения предлагаемого способа. Клинический пример №1.
Пациенту Н, 65 лет, по поводу повышения ПСА до 8,7 нг/мл выполнено мультипараметрическое МРТ предстательной железы. В периферической зоне выявлен очаг, подозрительный на неопластический процесс PI-RADS 4. Пациент уложен на левый бок, бедра приведены к животу. Кожа промежности обработана антисептическим раствором. В прямую кишку введен ультразвуковой датчик, произведено совмещение МРТ и УЗИ изображений предстательной железы во фронтальной и сагиттальной плоскостях. После чего по рабочему каналу ультразвукового датчика введена игла латерально от семенных пузырьков, на 3 и 9 часах условного циферблата в жировую ткань позади мочевого пузыря по игле введено 10 мл 1%-ным раствора лидокаина в указанные ранее зоны, по 5 мл с каждой стороны. Через 2-3 минуты, выполнена прицельная фьюжн-биопсия предстательной железы, затем была выполнена стандартная рандомная биопсия из 12 точек. Процедура биопсии протекала безболезненно.
Результат: во всех 4 прицельных биоптатах определяются разрастания аденокарциномы разной степени дифференцировки - от высокодифференцированной до низкодифференцированной с градацией по Глисон от 3+3=6 до 4+5=9 баллов. В единичных образцах полученной при стандартной биопсии выявлена аденокарцинома простаты с градацией по Глисон 3+3=6.
Пациенту была выполнена робот-ассистированная радикальная простатэктомия. В послеоперационной гистологии обнаружены атипичные клетки с градацией по Глисон 5, занимающие менее 5% объема опухоли.
Этот клинический пример демонстрирует, что предложенный способ анестезии, обеспечивающий возможность точного совмещения ультразвукового изображения с МРТ-изображением и отсутствие боли у пациента, дает возможность провести прицельную биопсию и выявить область с наиболее злокачественными изменениями, занимающей менее 5% предстательной железы. Клинический пример №2.
Два пациента обратились с похожими исходными данными:
Пациент Б., 49 лет ПСА 4,3 нг/мл, по МРТ очаг PIRADS3.
Пациент М., 53 года, ПСА 7 нг/мл, по МРТ очаг PIRADS4.
Обоим выполнена прицельная и обычная рандомная биопсия по предлагаемой нами методике. Пациента укладывали на левый бок, бедра приводили к животу. Кожу промежности обрабатывали антисептическим раствором. В прямую кишку вводили ультразвуковой датчик, после совмещения МРТ и УЗИ изображений предстательной железы во фронтальной и сагиттальной плоскостях по рабочему каналу ультразвукового датчика вводили, в соответствии с предлагаемым изобретением, иглу латерально от семенных пузырьков, на 3 и 9 часах условного циферблата в жировую ткань позади мочевого пузыря по игле вводилось 10 мл (по 5 мл с каждой стороны) 1%-ного раствора лидокаина в указанные ранее зоны. Через 2-3 минуты выполнялась прицельная фьюжн-биопсия предстательной железы, затем была выполнена стандартная рандомная биопсия из 12 точек. Процедура биопсии протекала безболезненно у обоих пациентов.
По результатам рандомной биопсии у первого пациента в одном биопсийном образце выявлена аденокарцинома с градацией по Глисон 6 (3+3), у второго в двух биопсийных образцах - аденокарцинома с градацией по Глисон 6 (3+3). То есть у обоих пациентов выявлен рак простаты низкого риска и им может быть предложено как активное наблюдение, так и нервосберегающий вариант хирургического лечения.
Результаты прицельной биопсии были такие: у первого пациента выявлена в патологическом очаге доброкачественная гиперплазия простаты, у второго пациента аденокарцинома простаты высокого риска с градацией по Глисон 9 (4+5). То есть, второму пациенту показана простатэктомия с расширенной тазовой лимфаденэктомией.
Эти клинические примеры наглядно демонстрирует применение предлагаемой прицельной биопсии в диагностике и лечении рака простаты.
Таким образом, фьюжн-биопсия позволяет более точно стратифицировать пациентов по группам риска и тем самым проводить более персонализированное лечение.
Поскольку анестезию проводят введением 1%-ного раствора лидокаина не в сосудисто-нервные пучки непосредственно вдоль боковых поверхностей простаты, а в зону их формирования, в области семенных пузырьков, это позволяет провести процедуру под полноценным обезболиванием и без нарушения наружного контура простаты. Сохранение неизменным контура простаты позволяет качественно совместить магнитно-резонансное и ультразвуковое изображения, тем самым получить биопсийный материал из наиболее подозрительного очага. Предложенным способом проведено 90 биопсий простаты. Предложенный способ обезболивания перед выполнением трансректальной фьюжн-биопсии предстательной железы прост в выполнении, безопасен, не требует дорогостоящих расходных материалов. Во всех случаях на фоне адекватного обезболивания не наблюдалось изменений в анатомической структуре простаты.