Длительное затруднение носового дыхания у детей

Длительное затруднение носового дыхания у детей

Оториноларингология

Дмитрий Поляков

Оториноларинголог. Заведующий детским оториноларингологическим отделением Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России. К.м.н.

Екатерина Осипенко:

В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко». Сегодня мы поговорим на тему, которая касается совершенно любой семьи, в которой есть маленький ребёнок, и не очень маленький. Если не 100 %, то 99 %, наверное, детишек, так или иначе, рано или поздно начинают страдать затруднением носового дыхания. Сегодня в гостях у меня известнейший оториноларинголог, известнейший специалист в области лечения ЛОР-заболеваний у детей Дмитрий Петрович Поляков, руководитель, заведующий отделением детской оториноларингологии федерального центра оториноларингологии, кандидат медицинских наук.

Дмитрий, всё то, что я сказала выше, о такой популярности, если можно так выразиться, затруднения носового дыхания в детском возрасте, в раннем. Насколько мои слова верны?

Дмитрий Поляков:

Несомненно, верны. Вы знаете об этом не понаслышке, поскольку сами являетесь оториноларингологом и тоже, наверное, приходится консультировать и взрослых, и детей. Конечно, основная причина обращения, это затруднение носового дыхания. В большинстве случаев это банальнейшие ситуации, которые зачастую не требуют нашей помощи.

Екатерина Осипенко:

Не требуют хирургической помощи.

Дмитрий Поляков:

Иногда и вообще не требуют помощи, на мой взгляд. Профессиональной врачебной помощи. Мама может справиться с большинством ситуаций сама.

Екатерина Осипенко:

В каких ситуациях, что это за ситуации?

Дмитрий Поляков:

Вы сказали, 99 % детей страдают затруднением носового дыхания. Если это периодическая ситуация, которая укладывается в классические вирусные заболевания, если ребёнок ходит в детский сад и постоянно болеет насморком, то это в большинстве случаев нормально. Неосложнённые вирусные инфекции не требуют профессиональной, по крайней мере, не педиатрической, а оториноларингологической помощи. Тем не менее, всегда нужно помнить, что плохое носовое дыхание, которое, тем более, присутствует долго, длительно, не от раза к разу, не от ОРВИ к ОРВИ, всё-таки требует некоего разбирательства, поскольку может быть симптомом совершенно разных состояний.

Если это не вирусная инфекция, то обычный хронический насморк надо дифференцировать между аллергическим насморком, так называемым вазомоторным насморком, то есть нарушением нервной регуляции тонуса сосудов в слизистой оболочке полости носа, хронические синуситы. Но и более эксклюзивные ситуации, к сожалению, тоже проявляются всего лишь этим простым симптомом, начиная от хронических синуситов, что зачастую является разрешаемой проблемой до опухолей полости носа, околоносовых пазух основания черепа, переднего основания черепа и так далее. Поэтому, когда такой симптом присутствует долго, и он реально беспокоит – тогда, конечно, нужна профессиональная консультация и разбирательство.

Екатерина Осипенко:

Но правда ли, то, о чём Вы сказали в свете развития опухолей, это, всё-таки, для более старшего возраста? Или предвестники его могут быть и в раннем детстве?

Дмитрий Поляков:

Нет, неправда. Я боюсь своими словами напугать многих мам, и завтра устроить лавинообразные очереди в поликлиниках на диспансеризацию, почему ребёнок плохо дышит. Большинство детей периодически плохо дышат. Но, тем не менее, если мы уж заговорили об опухолевой патологии, то это чаще всего заблуждение, что дети не болеют опухолями, в том числе злокачественными. Есть группа врождённых злокачественных опухолей полости носа, рано приобретённых, то есть это дети от года до двух, трех и так далее. Это заблуждение, что дети не болеют онкологическими заболеваниями.

Екатерина Осипенко:

Как нормально протекает то, о чём Вы рассказали – то, что называется «от раза к разу».

Дмитрий Поляков:

Стандартный анамнез, стандартная ситуация такого пациента, это, как правило, дети, ходящие в детский сад, либо имеющие старших или младших братьев. Их микробиологическое, вирусное, бактериальное окружение достаточно богато. Они заражаются от своих согруппников по детскому саду, одноклассников, их и братья, и сёстры приносят домой, родители приносят домой. Ребёнок часто сидит дома, родители удивляются, откуда это всё? Но родители ездят в метро, выходят из машины, проходят по магазину – этого вполне достаточно. Банальные ситуации насморка предполагают некое волнообразное течение. У нас в стране был принят термин «часто болеющий ребёнок», с которым иногда можно не согласиться, потому что многие дети часто болеют, это нормально. Но это волнообразная ситуация: заболел, выздоровел. Пусть он выздоровел на 3 дня, пусть в процессе выздоровления Вы заметили положительную динамику. Потом опять заболел. Это неприятная с точки зрения организации жизни ситуация для родителей, но это не страшно, как правило.

Екатерина Осипенко:

Главное, что он выздоравливает, главное, что носовое дыхание у него восстанавливается, и он некоторое время хотя бы чувствует себя нормально. Действительно, мы очень часто можем услышать от мам: как же так, он постоянно болеет, только две недели тому назад переболел. Очень важно здесь уточнить, как для педиатров, так и для общих оториноларингологов, которые работают с детским контингентом, именно эту самую составляющую выздоровления, чтобы она была. Для нас прогностически это очень важно. Болеть надо; дети болеют потому, что они не могут не болеть, потому что это их эволюционная составляющая. Но как отделить то, что дети уже болеют патологически, если можно так назвать?

Дмитрий Поляков:

Достаточно сложный вопрос о частоте, с которой должен болеть ребёнок, и о степени каких-то изменений в каждый эпизод болезни. Опять же, простые острые респираторные вирусные инфекции, рецидивирующие, повторные – это этап становления иммунной системы.

Екатерина Осипенко:

Кроме того, вирусы могут быть разные, и клиника может быть разной.

Дмитрий Поляков:

Да, конечно, один вирус вызывает насморк, который заканчивается за 3 дня, другой за 33 дня. 33 дня, это, кстати, сейчас не с потолка взятая цифра. Действительно, максимальная продолжительность, зафиксированная учёными, даже не британскими, это 33 дня. Банальные риновирусы, некоторые из наиболее распространённых вирусов, циркулирующих в обществе, вызывающих насморк. По частоте не скажу, каждый ребёнок болеет по-разному. Кто-то два раза чихнул, один раз кашлянул и прошло. Кто-то три недели ходит с соплями, вначале плохо себя чувствует, высокая температура. Это суть одного и того же процесса, просто у каждого ребёнка своя реактивность. Нехорошей ситуацией является, когда каждая или частые ОРВИ заканчиваются бактериальными осложнениями. Опять же, нельзя путать состояния, когда избыточно назначают антибиотик. К сожалению, не всегда антибиотик назначают на бактериальную инфекцию. Но если это действительно доказанные, в соответствии с определёнными исследованиями, принятыми международными критериями, бактериальные процессы со стороны околоносовых пазух, синуситы, к которым относятся гаймориты, фронтиты и т.д., острые средние отиты, тогда не хорошо, тогда, значит, есть проблема, патологическая подоплёка, которая постоянно существует.

Екатерина Осипенко:

Как мама может понять, действительно ли речь сейчас идёт о бактериальной? Может ли вообще мама понять?

Дмитрий Поляков:

Может. Наверное, мама, это первый человек, который и должен это понять. Поскольку именно мама, а не врач, пришедшей на 10 минут, у которого ещё впереди 45 вызовов, а мама понимает, как чувствует себя ребёнок. Наиболее авторитетные для меня педиатры научили меня, и это подтверждено практикой, что самым главным показателем бактериальной инфекции именно у ребёнка (у взрослых немножко всё по-другому) – это плохое самочувствие. Когда плохое самочувствие даже без температуры. Понятно, что в начале вирусной инфекции может быть температура 40, ребёнок лежит, ему плохо, он не ест, не пьёт, это вполне объяснимо и физиологично для вирусной инфекции. Но, если Вы у ребёнка снизили температуру… Стандартный сценарий болезни: заболел, температура 40, лежит. Дали парацетамол, ибупрофен, любое жаропонижающее, температура снизилась, пусть не до нормы, но он уже скачет, ему хочется есть, пить, играть и т.д. Если этого не происходит, если ребёнок плохо себя чувствует, о чем, прежде всего, может судить мама, это главный маркер бактериальной инфекции. Только после этого уже все анализы крови на разные, разные показатели и прочее.

Екатерина Осипенко:

Дальше уже удел педиатра, педиатр принимает решение. Но очень часто от мам можно услышать, что антибиотики были назначены в самом начале развития заболевания со словами, что «давайте, мы уже их назначим, для того чтобы не развились осложнения». На всякий случай. Причём у той категории детей, которые действительно часто болеют. Но насколько доктор, который их в этот момент лечит, дифференцирует: выздоравливают они в этот момент или не выздоравливают, судить достаточно сложно. Потому что, конечно же, нагрузка у педиатров достаточно большая в поликлинических условиях.

Дмитрий Поляков:

Да, это, конечно, бич, и не только в России, во всём мире, напрасное назначение антибиотиков. Здесь надо выделить, наверное, несколько позиций. Первое: назначение антибиотика на всякий случай, с чем часто сталкиваешься. Можно в какой-то степени понять педиатров, которые перестраховываются, потому что не дай бог, осложнение, и сразу, как у нас сейчас принято, жалоба, и главный врач спросит: «А почему Вы не назначили антибиотик?» С другой стороны, совершенно точно доказано и известно, что профилактическое назначение антибиотиков не предотвращает развитие бактериальных осложнений. То есть пациент получает антибиотик просто так, в первые дни вирусной инфекции, на всякий случай назначил антибиотик. Ситуация частейшая, ежедневно я вижу и слушаю рассказы родителей, которые получили 12-15-20 курсов антибиотиков за год. Это не эксклюзив, а очень часто, к сожалению, очень часто не по делу назначаются антибиотики.

Так вот, если на фоне вирусной инфекции педиатр решил перестраховаться и профилактически назначить антибиотик, то, если в организме сложатся некие обстоятельства для развития бактериальной инфекции, то бактериальная инфекция реализуется за счёт тех микроорганизмов, которые нечувствительны в данный момент к этому антибиотику. В нас же персистирует огромное количество микрофлоры. Когда Вы даёте антибиотик, одна часть флоры им перекрывается, другая нет. Так вот, если суждено случиться, то это случится за счет микроорганизмов, нечувствительных к этому антибиотику. Тогда уже становится не очень понятно, что делать, потому что это более злые микроорганизмы, с которыми сложнее бороться, подбирать уже нужную на тот момент антибактериальную терапию. Поэтому во всём мире с этим борются написанием всяких руководств, контролем за назначением антибиотиков. Что далеко ходить, и в нашей стране, по-моему, в сентябре 2017-го года на уровне правительства Российской Федерации принята стратегия по сдерживанию антибиотикорезистентности. Это бич, проблема. Ребёнок выпил антибиотик, и максимум, что у него случилось, понос на фоне антибактериальной терапии, или обсыпала его сыпь, почесался, сыпь прошла, все, он через месяц забыл об этом. А его бабушка, которая попала в реанимацию, предположим, с пневмонией, как раз тоже будет контаминирована резистентными. То есть это насаждает распространение вообще среди общества, в популяции резистентной флоры. Зря антибиотики назначаются детям, это поддерживает действительно глобальную проблему. Это не ситуация, ограниченная личностью ребёнка, который просто зря пропил курс антибактериальной терапии.

Совершенно точно доказано и известно, что профилактическое назначение антибиотиков не предотвращает развитие бактериальных осложнений.

Екатерина Осипенко:

Бабушка, которая с ним контактировала, которая заразилась тем же самым, но только ответила по-другому и получила осложнения. Да, серьёзная проблема. Проблема, с который, я думаю, сталкиваются люди, но не всегда задумываются сами люди. Это естественно, потому что достаточно сложно связать одно с другим. С другой стороны, есть люди, которые профессионально должны этим заниматься, это мы, доктора, которые не всегда мыслят подобным образом. Или, просто-напросто, в силу логистических вопросов, которые существуют в нашей медицине, они не имеют возможности настолько широко задумываться и лечить не одного ребёнка, но и заниматься всеми вопросами, которые происходят в семье. Даже если это семейные врачи. Сейчас Вы подняли вопрос и всколыхнули проблему, что, по большому счёту, нужно наблюдать непосредственно за семьёй.

Так получилось, что мы, начав с банального затруднения носового дыхания перешли к таким серьёзным вопросам, которые могут привести к серьёзным осложнениям. Возвращаемся к затруднению носового дыхания. Как выглядит ребёнок (я думаю, что и многие мамы видят своих детей такими), у которых развивается специфический хабитус, специфическое лицо или аденоидный тип.

Дмитрий Поляков:

Лучше, конечно, до аденоидного типа лица не дожить. Надо как-то с этим бороться на более ранних этапах. Но, если уж мы затронули тему аденоидов, вернёмся к тому, что это уже не волнообразное течение, а к своей базисной, более-менее здоровой линии ребёнок не возвращается в плане носового дыхания. Он себя хорошо чувствует, но он хронически не дышит носом.

Екатерина Осипенко:

Мы сейчас уже говорим о гипертрофическом процессе.

Дмитрий Поляков:

Да, о том, что называется в народе аденоидами, в научной литературе гиперплазией глоточной миндалины. Неважно, как это назвать.

Екатерина Осипенко:

Некоторые родители говорят: у нас нет аденоидов.

Дмитрий Поляков:

На это высказывание комментарий следующий. У ребёнка с годовалого возраста и до раннего школьного возраста аденоиды быть должны, это нормальный орган иммунной системы. Наличие аденоидов, которые когда-то кто-то увидел на снимке, потому что плохо дышал нос, сделали снимок в поликлинике, абсолютно повседневная ситуация. Там аденоиды. Аденоиды - это нормально, это орган. Но, когда они увеличены, что приводит к постоянной клинике – это уже болезнь. Здесь путаница в терминологии. Наверное, самое правильное, это «аденоидная болезнь», – когда-то такой термин был предложен, но не прижился. Так вот, если аденоиды, наличие органа аденоидов – это нормально, то разросшаяся, увеличенная глоточная миндалина или «аденоиды» – это механическое препятствие для дыхания. Естественно, механическое препятствие для дыхания никуда не девается, они могут немножко изменяться в размере на фоне заболевания или вне заболевания. Но, тем не менее, это хроническая проблема. Ребёнок выздоравливает, проходит неделя, две недели после того, как он выздоровел после ОРВИ, а всё равно рот открыт (к хабитусу возвращаемся). Если рот открыт, ночью есть храп, дыхание через открытый рот, то, естественно, есть какая-то механическая проблема с носовым дыханием. Тогда уже вступает в силу алгоритм обследования, который необходим для выявления или опровержения диагноза аденоиды, а если опровержение, то исключение другой патологии в полости носа.

Аденоиды – это нормальный орган иммунной системы. Они должны быть у детей.

Екатерина Осипенко:

Каков этот алгоритм?

Дмитрий Поляков:

На данный момент оптимальным методом обследования является эндоскопия полости носа.

Екатерина Осипенко:

То, что делаете Вы. Вы упомянули рентген. Насколько хорошо Вы относитесь к рентгену?

Дмитрий Поляков:

Если у врача нет эндоскопа, то можно воспользоваться рентгеном.

Екатерина Осипенко:

Но есть, в конце концов, зеркало носоглоточное, которым всю жизнь и смотрели.

Дмитрий Поляков:

Я, честно говоря, не видел не одного маленького ребёнка, который дал бы качественно посмотреть. Я бы тоже в 4 года или в 5 не дал бы, чтобы мне засунули в рот какое-то зеркало. Я бы держал рот зарытым. Носоглоточные зеркала, скорее, удел взрослой медицины. Эволюция исследований носоглотки в плане наличия аденоидов была пальцевого, так называемого, исследования, когда врач надевал перчатку, в лучшем случае. Есть методы, чтобы ребёнок не укусил его при этом, но иногда, да, и кусали. Засовывается палец в носоглотку, что, мягко говоря, не очень приятно, и что-то там чувствуется. Конечно, этот метод сейчас актуален только при подозрениях на опухолевые процессы. Очень долго существовал метод боковой рентгенографии. Те, кто нас слушает, те, кому интересна эта проблема, я думаю, сталкивались с тем, что пошли в поликлинику, сделали рентген, один, другой, третий. Там, действительно, можно увидеть тень аденоидов, но истинное представление о том, что делается в носоглотке, сейчас, всё-таки, даёт видеоэндоскопическое исследование. Вводится маленькая, микроскопическая камера в полость носа, и мы на большом экране в HD разрешении видим размер глоточной миндалины, чему она там мешает, может ли она вызывать параллельно проблемы с ухом и так далее. Конечно, к этому надо стремиться, это золотой стандарт обследования. Сейчас есть тоненькие-тоненькие эндоскопы для ребёнка, это безболезненно или, как максимум, неприятно в течение 5 секунд.

Екатерина Осипенко:

Дети обычно в этой ситуации сидят беспокойно, но просто потому, что они немножко остерегаются и боятся того, что с ним сейчас будут делать что-то такое страшное. Врачи могут такое, как мы говорим, шнурочек запихнуть в носик. Но, главное, чтобы мамы не беспокоились по этой причине, потому что, действительно, размеры этих эндоскопов очень маленькие, они гнутся. Это не больно, тем более, в руках человека, который это делает постоянно. Я, наверное, в меньшей степени смотрю, потому что я смотрю фиброскопами, в большей степени жёсткими эндоскопами. Тем не менее, у маленьких детей точно также мы смотрим гортань, осматриваем аденоидную ткань именно этим самым устройством. Это очень помогает полностью раскрыть картину происходящего. Применительно к той области, в которой я работаю, преимущественно в области гортани, конечно же, зависимость между состоянием носоглоточной миндалины и голосом совершенно прямая. Поэтому мы просто держимся с Дмитрием Петровичем рука об руку, очень часто одномоментно смотрим одних и тех же пациентов. В этом отношении ничего болезненного, неприятного нет, проще всё сделать и быстро ответить на все вопросы, которые интересуют родителей, правильно? А ребёнок некоторое время посидит на руках у мамы или, может быть, папы.

Дмитрий Поляков:

На самом деле, большинство детей приносят это нормально. Так что этого бояться не нужно ни в коем случае.

Екатерина Осипенко:

Конечно. Вы упомянули, что, помимо объёма аденоидной ткани, ещё можно рассмотреть и те структуры, которые располагаются рядом. Вы, по всей вероятности, имели в виду устье слуховой трубы, прежде всего?

Дмитрий Поляков:

Про слуховую трубу понятно, что на основании эндоскопии можно судить не только о размере. Все знают, что аденоиды бывают какой-то степени. Так вот, степень очень часто не важна. При максимальной степени иногда более-менее нормально дышит нос и там ничего хирургически делать не надо. Иногда бывают аденоиды первой степени, которые требуют, в том числе, хирургического лечения, поскольку вызывают ряд проблем. Они могут расти вширь, вызывая блок устья евстахиевой трубы, или правильно сейчас говорить слуховой трубы. Это некая трубка, которая соединяет полость носоглотки со средним ухом. Поэтому ещё одним проявлением аденоидной болезни являются ушные проблемы. Это либо повторные острые отиты, которые здесь уже зачастую обоснованно вызывают, заставляют повторно назначать антибиотики. Это ушная боль, плохое самочувствие, гноетечение из уха. Либо это другое состояние среднего уха, менее неприятное для родителей, поскольку не острое: ничего не болит, но на каком-то этапе родители могут обратить внимание, что ребёнок плохо слышит. Почему? Потому что длительно неработающая слуховая труба, потому что она просто механически закрыта аденоидной тканью, не выравнивает давление, в ухе создаётся условие, как при снижении в самолёте за счёт разницы давления. Там образуется жидкость; от этого сначала пропотевает плазма, потом производится жидкость, она нарушает механику проведения звуковой волны. Тогда развивается такое состояние, как секреторный или экссудативный средний отит, выражающийся в быту снижением слуха. Это тоже проявление аденоидов, которое должно заставить подумать о дальнейших шагах.

Екатерина Осипенко:

В момент, когда родители уже зафиксировали снижение слуха. Что такое снижение слуха у ребёнка? Ребёнок не реагирует. Некоторые родители говорят: «У него такой характер, он отворачивается, меня не слышит», не всегда понимая, что, если ребёнок не слышит, это не является проявлением его характерологических особенностей, а является проявлением определённой органической проблемы в ухе.

Дмитрий Поляков:

Если говорить о состоянии, сопряжённом с аденоидами, экссудативном секреторном среднем отите, то как заметить это в быту, для того чтобы разрешить проблему? Действительно ребёнок плохо слышит, или он невнимателен, или ему не интересно, что говорят родители? Надо посмотреть в ухо, либо предпринять несложные исследования. Есть такое исследование, как акустическая импедансометрия или тимпанометрия, которая доступна сейчас, по-моему, в большинстве поликлиник. На бытовом уровне я всегда задаю родителям следующие вопросы.

Во-первых, слышит ли ребёнок то, что ему в данный момент интересно? Он из-за невнимательности может не слышать поток информации и наставлений, которые выдают ему родители, но, если Вы предложите ему что-нибудь приятное, то он услышит моментально, при любом тихом голосе. Это один дифференциальный диагностический признак, который можно осуществить дома. Второе, понаблюдайте, на какой громкости ребёнок смотрит мультики, телевизор, на планшете и так далее, и насколько комфортна для Вас эта громкость? Наконец, третий признак, так называемая, флюктуирующая тугоухость, или волнообразная тугоухость. Как только с носом хуже, ребёнок делает громче, больше переспрашивает и т.д. Значит, это завязано на носоглотке, тогда, скорее всего, это экссудативный средний отит. Если ребёнок слышит то, что ему интересно, он смотрит мультики на комфортной для Вас громкости, то, скорее всего, это невнимательность. Но окончательную точку должен поставить врач, посмотрев в ухо, желательно под микроскопом, под увеличением, либо выполнив тимпанометрию.

Екатерина Осипенко:

Что делать дальше в случае, если, действительно, мы встретились с экссудативным отитом?

Дмитрий Поляков:

Как у всех заболеваний, есть методы консервативного нехирургического лечения и хирургического лечения. Как правило, на начальных этапах есть время и возможность попробовать консервативные методики, которые иногда бывают эффективны; не во всех случаях, но лучше начать с меньшего. Это, прежде всего, просто хороший уход за носом. Умение ребёнка отсмаркиваться, если он не умеет этого делать, то обучение, стимуляция позитивная, негативная.

Екатерина Осипенко:

Что такое негативная стимуляция?

Дмитрий Поляков:

Негативная – это жёсткие воспитательные меры. Я шучу, конечно.

Екатерина Осипенко:

Но, во всяком случае, привлечение внимания ребёнка к самому процессу.

Дмитрий Поляков:

Принуждение позитивное, есть всякие игровые методики. Навык сморкаться может быть приобретён в полтора года, как правило, и абсолютно развивается. Самое частое, что я рассказываю родителям, у которых ребёнок не умеет сморкаться, это устраивать всякие игры носовым дыханием. Сделать шарик из поролона, ваты, чего угодно, чтобы ребёнок понял, что такое форсированный выдох через нос. Поставить какие-нибудь ворота и с ним в футбол играть, или можно смодифицировать, как угодно. Суть такова. Если грамотно подойти к вопросу, то большинство детей вовлекаются в процесс игры.

Екатерина Осипенко:

Получается, что ребёнок даже такого возраста может научиться и обучаться процессу отсмаркивания. Ведь мы часто видим и пятилетних детей, которые не умеют отсмаркиваться.

Дмитрий Поляков:

Вы знаете, мы иногда видим и десятилетних детей, которые не умеют отсмаркиваться.

Екатерина Осипенко:

Кстати, будучи за границей на всевозможных учениях, я видела, как мои коллеги сморкались. Мне казалось, что сейчас вылетит весь мозг из человека. Как может оториноларинголог позволить себе так отсмаркиваться? Но почему-то за рубежом они такое внимание не обращают. Это характерно именно для людей, проживающих не в нашей стране. Всё-таки, у нас, по-моему, обучали всегда это делать. Так что, мы, наверное, сейчас рассматриваем элементарные для родителей вопросы, но, тем не менее, с процесса правильной эвакуации содержимого полости носа начинается всё остальное. От этого будет зависеть, в том числе, и развитие осложнений в будущем, и частота заболеваемости. Потому что, если не отсмаркивать, то всё содержимое будет находиться в полости носа и медленно дозревать до следующих заболеваний.

Мы акцентировали наше внимание на том, что нужно элементарно уметь отсмаркиваться. Что-то ещё?

Дмитрий Поляков:

Это, зачастую, мягкие орошения полости носа любым изотоническим физраствором. Сейчас в каждую аптеку зайдёшь, там, прежде всего, изотонические средства для промывания носа.

От процесса правильной эвакуации содержимого полости носа зависит и развитие осложнений в будущем, и частота заболеваемости.

Екатерина Осипенко:

Люди стараются попрыскать чем-то, морской водой или другими гипертоническими растворами. Ещё вспомним ещё наше детство, когда детей вывозили всегда на лето. На лето, не на неделю и не на 2 недели. Как быть с этим?

Дмитрий Поляков:

Если говорить о промывательной гигиене полости носа, то повседневная гигиена предполагает промывание изотоническими растворами. Это растворы морской воды или просто соли, которые доведены до концентрации солей, соответствующей или носовому секрету, или плазме крови. В каких-то ситуациях можно использовать гипертонический раствор, но короткими курсами. Детям можно промывать нос, но это надо делать аккуратно. В аптеках огромное количество средств, которые очень мелкодисперсно распыляются, создают некое облако, что снижает риск развития отитов. Те родители, те мамы, папы, которые знают, о чём идёт речь, знают, что бывают, говоря на жаргоне, «намытые отиты», когда очень форсированно промывают нос. Блок евстахиевой трубы механически приводит к тому, что Вы туда зальете раствор, а обратно он не выльется, будет проблема с ухом. Поэтому аккуратно промывание, отсмаркивание, и в большинстве случаев всё. Короткими курсами сосудосуживающие капли, если это острое заболевание, 3-4 дня, чтобы не было привыкания к ним. Родители очень часто боятся слова «привыкание». Препараты номер один, к которому может быть действительно привыкание, это деконгестанты: називин, оксиметазолин и т.д.

Екатерина Осипенко:

Но, помимо привыкания, при определённых ситуациях вызывает ещё отравление и попадание в отделение токсикологии.

Дмитрий Поляков:

Да, такое тоже бывает. Поэтому данные средства, зачастую, необходимы, но требуют осторожного обращения и кратковременного обращения с ними. Собственно, всё. Очень часто достаточно научить ребёнка сморкаться, это не лечение, это гигиенические мероприятия. Мы же чистим зубы, так же надо ребенка научить отсмаркиваться и т.д.

Екатерина Осипенко:

И родители, которые тоже должны более активно в этом смысле действовать, и оториноларингологи, которые должны всё объяснять. Зачастую, можно услышать от родителей, что «мы столько всего делали, мы уже так лечились, так лечились», называется гора препаратов всевозможных групп, причём самые серьёзные, в том числе, антибиотиков. Но при этом самые элементарные действия не проводится. Мы сейчас говорим, как раз, именно о гигиенических мерах, которые должны изначально присутствовать в лечении каждого ребёнка. Так что, родители, обязательно думайте о том, что, прежде всего, нужно обучать ребёнка отсмаркиваться.

Дмитрий Поляков:

Это элемент воспитания, поэтому мы и говорим. Обычно говорится о более сложных вещах, о таких вещах умалчивается, потому что, вроде бы, как само собой разумеющееся. Оказывается, это не само собой разумеющееся. Приходится тратить время на то, чтобы объяснять родителям, как ребёнка отсмаркивать, что вообще это нужно и так далее. Извините, опять же, что мы говорим о таком примитивизме.

Екатерина Осипенко:

Сейчас, преимущественно, педиатр назначает терапию, ребёнок попадает к оториноларингологу в редких случаях. Назначенная терапия не удалась, не приводит к желаемому успеху, ребёнок болеет 2 недели. Это может быть объяснено тем, что ребёнок мог встретиться с тем самым вирусом, который не сразу может встретиться. Что в этой ситуации? Поболел он неделю, может быть, родителям необходимо проконсультироваться у оториноларинголога?

Дмитрий Поляков:

Как правило, насморк у детей проходит не за семь дней и не за неделю, как в известной присказке. Как правило, две недели, да. Я ратую за то, что простые ситуации с насморком – это удел педиатров. Армии оториноларингологов не хватит на то, чтобы каждый насморк консультировать. Я в этом абсолютно убеждён. Но педиатры должны быть ориентированы в вопросах не только послушать лёгкие, но и посмотреть в нос, посмотреть в ухо, это нормально. Так делается во многих странах.

Екатерина Осипенко:

Как Вы считаете, насколько адекватно происходит диагностирование на этом этапе?

Дмитрий Поляков:

Когда как, очень по-разному. Всё зависит от конкретного врача, от конкретного педиатра, который наблюдает. Размах здесь большой, начиная от нежелания и неумения смотреть, пользоваться методами визуализации, иметь отоскоп. У меня есть некоторые мамы с рецидивирующими отитами, которые купили себе отоскопы и смотрят в ухо. Всё больше и больше я вижу продвинутых педиатров, которые не только имеют этот фонарик, но и умеют им пользоваться абсолютно адекватно, интерпретировать всё, что они видят.

Екатерина Осипенко:

Вы с регулярно преподаёте на кафедре, читаете лекции, и Вы постоянно сталкиваетесь не только с аудиторией оториноларингологов, но и с аудиторией врачей разных дисциплин, которые работают в области лечения заболеваний у детей, в том числе, педиатров и семейных врачей. Вы и их обучаете, в том числе.

Дмитрий Поляков:

Надеюсь, за последние 10 лет произошёл сдвиг. Уж не знаю, благодаря работе моей и моих коллег, и многих детских отоларингологов, которые пытаются ввести в курс дела педиатров, либо это некий самостоятельный процесс, но сдвиг у педиатров есть. Мне кажется, они стали более ориентированы в этой проблеме, не каждый раз, не каждый насморк они отправляют к отоларингологу. Есть амбулаторные отоларингологи, есть стационарные отоларингологи, но это «рукоприкладная», мануальная специальность, в основе которой лежит хирургия. Так же, как есть хирурги в поликлинике, но они все равно хирурги.

Екатерина Осипенко:

Действительно, хорошую тему мы затронули. Каждый раз надо думать о том, чтобы была взаимосвязь между педиатром и отоларингологом. Чтобы можно было, сориентировавшись, быстро направить ребёнка на консультацию. Не всегда возможно быстро попасть, но надо к этому стремиться.

Дмитрий Поляков:

Можно комментарий по поводу «быстро попасть». У нас не всё так плохо. У меня есть ряд пациентов, например, из Великобритании, которые приезжают в Москву, чтобы попасть к отоларингологу, потому что там записаться к узкому специалисту, решить вопрос по поводу плановой операции и так далее, можно через полгода, через год. Как правило, это наши соотечественники, которые могут позволить себе перелёт, они приезжают в Россию для консультации.

Екатерина Осипенко:

Совершенно верно. Та же самая история существует с нашими пациентами. Поэтому, в принципе, когда мы слышим жалобы, либо пишут жалобы о том, что не сразу могут попасть – вдумайтесь, товарищи! Люди за границей в принципе никогда не смогут попасть, просто никогда не смогут попасть на следующий день к врачу. И с острой болью не смогут попасть. Это будет через две недели.

Дмитрий Поляков:

Или тебя везут в реанимацию быстро, либо жди.

Екатерина Осипенко:

Либо очень быстро в реанимацию. Что такое скорая помощь во многих странах, многие в принципе не знают, что такое скорая помощь на повышение температуры у ребёнка или головную боль. С переломами люди сидят в приёмных по несколько часов. У нас всё очень неплохо в плане доступности помощи. Есть некоторые позиции, которые за границей и не снились. Что такое сделать МРТ за 24 часа, или что такое сделать исследования в ночное время, в вечернее, или тогда, когда родители, наконец, дошли с работы до дома, они только в это время могут. В этом смысле, безусловно, сейчас наша страна в плане доступности совершенно на передовых позициях, не говоря уже о том, что у нас есть совершенно потрясающие кадры, великолепно оперирующие, в том числе мой гость, Дмитрий Петрович. В этом плане вся та часть, что касается хирургической помощи при затруднениях носового дыхания у детей, осуществляется в нашей стране достаточно серьёзно в отделении, которым Вы руководите. Вы ведь оперируете разных пациентов, со всей страны, причём. Это дети и с банальными вещами, с такими, как гипертрофия. Что ещё?

Дмитрий Поляков:

Спектр операций большой. В детской оториноларингологии неизбежны те же аденотомии, удаление аденоидов, это основная масса операций просто потому, что распространена данная патология. Мы с вами работаем в главном федеральном учреждении по профилю оториноларингологии, в научном клиническом центре оториноларингологии ФМБА России. Естественно, пациенты приезжают со всей России, если говорить о назальной патологии, то и с тяжёлыми посттравматическими деформациями перегородки носа, с хроническими заболеваниями околоносовых пазух, требующими эндоскопических вмешательств на полости носа. Это и наследственные заболевания, характеризующиеся, в том числе, и поражением полости носа, первичная цилиарная дискинезия, муковисцидоз, есть такой диагноз, к сожалению, достаточно распространённое генетическое заболевание. Весь этот спектр пациентов оказывается у нас.

Екатерина Осипенко:

Люди попадают в это оториноларингологическое отделение, благодаря соответствующим направлениям с мест.

Дмитрий Поляков:

Да, здесь логистика абсолютно отлажена.

Екатерина Осипенко:

Вы также оперируете по высоким технологиям?

Дмитрий Поляков:

Да.

Екатерина Осипенко:

К удалению аденоидных вегетаций это не относится?

Дмитрий Поляков:

Не относится, хотя мы это делаем наиболее высокотехнологичным методом. Последние лет 14, наверное, мы делаем вмешательства исключительно под наркозом. Во-первых, есть такой постулат, что человек, особенно ребёнок, не должен присутствовать на своей операции. Тем не менее, всегда была распространённая операция, и многие взрослые, сидящие перед приёмником или смотрящие нас в эфире, наверное, пережили удаление аденоидов. Пациента привязывали в кресло или фиксировали на руках кричащего ребёнка, засовывали ему в рот нож и, самое главное, вслепую, без анестезии, или, так называемой, местной (на жаргоне называлась «крикаин»), заходили кольцевидным ножом и вслепую, где-то там за нёбом, удаляли эту ткань. Многие операции были успешны благодаря мастерству врачей, наших учителей.

Екатерина Осипенко:

Да, я Вам скажу больше. Моя мама, которая до сих пор ещё не имеет под своим началом анестезиологического пособия, великолепнейшим образом до сих пор оперирует таким образом и прекрасно это делает. Но надо быть прекрасным хирургом и надо уметь. Кстати, осмотр носоглоточным зеркалом задней стенки именно она учила меня делать, потому что сама это мастерски делает. А ее учила моя бабушка.

Дмитрий Поляков:

Я знаю эту историю, но мы в XXI-м веке избалованы всякой оптикой, естественно.

Екатерина Осипенко:

Не всегда это в нашей стране возможно, тем не менее, в отделении, котором Вы руководите, такая возможность есть, поэтому операции делаются под наркозом.

Дмитрий Поляков:

Да, во-первых, под наркозом, во-вторых, это операции с эндоскопическим контролем, когда на большом мониторе мы видим всё, что делается в носоглотке. То, что раньше делалось абсолютно вслепую. Более того, используются так называемые силовые инструменты. Слово «силовые» очень странное, потому что эти инструменты наиболее деликатные, просто они автоматизированные. Это или микродебридер, или шейвер, который позволяет убрать всю ткань, которую нужно, подлезть к труднодоступным участкам, и при этом не травмировать окружающие ткани. Последние лет 14 мы делаем так. Более того, я скажу, что есть неплохой метод удаления аденоидов вместо визуализации на мониторе с помощью зеркала, о котором Вы говорите. Когда ребёнок неподвижен, с открытым ртом, под наркозом, в принципе, это иногда достаточная визуализация, но, тем не менее, мы пошли дальше.

Екатерина Осипенко:

Здесь уже хирургу хорошо, а все, что хорошо хирургу, хорошо пациенту.

Дмитрий Поляков:

Например, в университетских клиниках Германии считается, что удалять аденоиды под эндоскопом — это дорого или неоправданно высокотехнологично, поэтому в нескольких клиниках, в которых мне приходилось быть, я видел работу под небольшим гортанным зеркалом. Мы пошли дальше.

Екатерина Осипенко:

Прекрасно. Прекрасно, что в нашей стране есть возможность сделать подобные операции, потому что действительно кому-то это необходимо, просто необходимо. Всегда есть и риски, в том числе, опасения в плане слуховой трубы, и очень важно сделать ровно, хорошо и чудесно. Хотя, мы прекрасно понимаем, что оперируется под местной анестезией, и будет ещё оперироваться под местной анестезией какое-то время, но это не означает, что всё остальное, кроме того, что Вы перечислили, не имеет оснований на жизнь.

К сожалению, передача наша уже подошла к концу. Ещё есть недосказанные вопросы, я думаю, что мы ещё будем с Вами встречаться. Огромное Вам спасибо за то, что Вы сегодня нашли время! Вы настолько задействованы, как хирург, как лектор, но сегодня уделили нам внимание. Спасибо ещё раз огромное, Дмитрий Петрович, что пришли в «Оториноларингологию с доктором Осипенко»! Спасибо большое нашим слушателям, которые посетили сегодня эфир. Всего Вам доброго!

Дмитрий Поляков:

Спасибо большое за приглашение!