Хирургическое лечение глаукомы методом синустрабекулэктомии с базальной иридэктомией в сочетании с глубокой склерэктомией и активацией увеосклерального пути аутосклерой
SURGICAL TREATMENT OF GLAUCOMA USING THE METHOD OF SINUS TRABECULECTOMY WITH BASAL IRIDECTOMY IN COMBINATION WITH DEEP SCLERECTOMY AND ACTIVATION OF UVEOSCLERAL TRACT WITH AUTOSCLERA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения открытоугольной глаукомы.
Известны хирургические способы лечения глаукомы, при которых, с целью создания дополнительного пути оттока водянистой влаги из глазного яблока, с последующей стабилизацией уровня внутриглазного давления (ВГД) на нормальных значениях, производят синустрабекулэктомию для оттока ВГЖ из передней камеры в супрасклеральное пространство под конъюнктиву с формированием в дальнейшем фильтрационной подушки.
Синустрабекулэктомия (трабекулэктомия), предложенная Cairns в 1968 году, до настоящего времени является самой распространенной антиглаукоматозной операцией (Cairns J.F. Trabeculectomy // Am. J. Ophthalmol., 1968, v.60, p. 673-678). При данной операции, в ряде случаев, может развиваться асептическое воспаление, что приводит к срастанию поверхностного склерального лоскута с подлежащей склерой. Это в свою очередь сводит на нет гипотензивный эффект операции. Данная операция нашла свое место в улучшении оттока ВГЖ как при открытом угле передней камеры, так и при его узком профиле. Ее применяют при всех видах глауком: как в качестве монооперации, так и в комбинациях с другими вмешательствами. Частым осложнением синустрабекулэктомии является цилиохориоидальная отслойка, удлиняющая время пребывания больного в стационаре, и требующая дополнительного хирургического вмешательства.
В последнее время многие авторы в качестве достижения более длительного гипотензивного эффекта и снижения послеоперационных осложнений предлагают применять различные модификации синустрабекулэктомии. Одной из предпосылок к этому послужило отсутствие функционирования переднего пути оттока у пациентов, поступающих на поздних стадиях глаукомного процесса.
Известен способ лечения открытоугольной глаукомы (патент РФ №2394534, МПК A61F 9/007, опубл. 20.07.2010). Недостатком вышеуказанного способа является то, что он не обеспечивает интенсивной фильтрации внутриглазной жидкости в силу малого диаметра просвета между сохраненными в ходе операции трабекулами, которые при глаукоме патологически изменены, что и послужило одной из причин возникновения глаукомы. Отверстия, наносимые иглой, не являются сквозными и служат для проведения ниток и их подтягивания с целью активации увеосклерального пути оттока вследствие деформации склеральной шпоры с корнеосклероувеальными трабекулами. Активированный при данной операции увеосклеральный путь оттока не может взять на себя функцию основного дренажа внутриглазной жидкости, так как в этом случае избыточное поступление внутриглазной жидкости в указанное пространство приведет к отслойке цилиарного тела, сосудистой оболочки с развитием гипотонии, что в конечном итоге кульминируется субатрофией и потерей глаза как органа. Кроме того, применение дренажа и наличие ниток в фильтрационной зоне заведомо определяет временный характер гипотензивного эффекта данной антиглаукомной операции в силу того, что эволюционно выработанной ответной реакцией организма на введение любого инородного тела является местная воспалительная реакция и формирование вокруг инородного тела капсулы с активным участием фибробластов, приводящее к рубцовому заращению хирургически созданных путей оттока камерной влаги..
Аутодренирование как способ профилактики избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях // Дис.канд. мед. наук. - М., МНИИ ГБ, 1996; Багров С.Н., Могилевцев В.В., Перова Н.В., Маклакова И.А. Экспериментальное обоснование применения сополимера коллагена в хирургическом лечении глаукомы // Офтальмохирургия. 2001, №3, с. 24-29). Применение в качестве дренажа донорского материала затрудняет проведение данной операции в офтальмологической практике вследствие необходимости наличия донорского материала и специальной его подготовки, а также соблюдение юридических аспектов (Фролов М.А., Федоров А.А., Назарова B.C., Гончар П.А., Кумар Винод, Фролов A.M.).
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы, при котором выкраивают поверхностный склеральный лоскут, производят трабекулэктомию, на боковых сторонах склерального ложа формируют прямоугольные лоскуты на ножке, а перед репозицией основного лоскута дистальные концы дополнительных лоскутов сшивают (Еричев В.П., Бессмертный A.M., Филиппова О.М. Способ хирургического лечения глаукомы. RU №2135132, 27.08.99). Недостатком данного способа лечения глаукомы является то, что сшитые дополнительные лоскуты могут создать препятствие току жидкости из передней камеры и ограничить размеры фильтрационной подушечки, что снижает эффект антиглаукоматозной операции, а также у части оперированных больных в различные сроки после операции возникает рубцовая блокада в зоне склерального лоскута и фильтрационной подушечки, со снижением гипотензивного эффекта.
Для уменьшения вероятности подобного осложнения была предложена модификация трабекулэктомии, взятая в качестве прототипа, - способ хирургического лечения глаукомы (патент RU №2181273, 20.04.2002). Данная операция осуществляется следующим образом. В верхнем квадранте глазного яблока отсепаровывают конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Формируют поверхностный лоскут склеры на  ее толщины размером 4 мм на 4 мм основанием к лимбу. Зигзагообразно прошивают боковые края склерального ложа. В лимбальной зоне выкраивают полоску склеры с трабекулярной тканью. Осуществляют базальную иридэктомию. Производят репозицию склерального лоскута с наложением двух узловых швов и конъюнктивального лоскута с наложением непрерывного шва. К недостаткам данного метода относится то, что в раннем послеоперационном периоде сохраняется контакт между склеральным лоскутом и конъюнктивой, что ведет к формированию склеро-конъюнктивальных сращений, а также склеро-склеральных сращений по ребру склерального лоскута, что снижает эффективность проводимого лечения.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является комбинированный хирургический способ лечения глаукомы в сочетании с катарактой (Фролов М.А., Фролов A.M. патент RU №2612525 С1 26.01.2016) включающий разрез конъюнктивы, отсепаровку конъюнктивы и теноновой оболочки от склеры, выкраивание склерального лоскута на 2/3 толщины склеры основанием к лимбу, непроникающую склерэктомию, экстракцию катаракты, ушивание лоскута узловыми швами, отличающийся тем, что на оставшейся после выкраивания склерального лоскута 1/3 склеры производят продольные параллельные разрезы, формируя четыре полоски, из которых дистальную полоску выкраивают от сосудистой оболочки до цилиарного тела и помещают ее в тоннель, образованный с помощью шпателя в супрахориоидальном пространстве; из оставшихся трех склеральных полосок полностью отсепаровывают срединную, обнажая поверхность цилиарного тела; удаляют наружную стенку шлеммова канала и роговичную ткань до 2,0 мм вверх от синуса и ирис-пинцетом удаляют пигментный эпителий с внутренней стенки шлеммова канала. Недостатком данного способа лечения глаукомы является то, что созданные непроникающие пути оттока приводят к более раннему рубцеванию фильтрационной зоны, что снижают продолжительность гипотензивного эффекта.
Техническим результатом изобретения является стойкий длительный гипотензивный эффект, более позднее рубцевание фильтрационной зоны за счет созданных дополнительных путей, в том числе проникающего пути оттока (синустрабекулэктомия).
Технический результат достигается тем, что модифицированный хирургический способ лечения глаукомы включает разрез конъюнктивы, отсепаровывание конъюнктивы и теноновой оболочки от склеры, выкраивание склерального лоскута основанием к лимбу, глубокую склерэктомию, ушивание лоскута узловыми швами, при этом на оставшейся после выкраивания склерального лоскута поверхности склеры производят продольные параллельные разрезы, формируя пять полосок, из которых латеральную полоску выкраивают до цилиарного тела от сосудистой оболочки и заводят в переднюю камеру, медиальную полоску выкраивают от сосудистой оболочки до цилиарного тела и помещают ее в тоннель, образованный с помощью шпателя в супрахориоидальном пространстве, где создается отток внутриглазной жидкости через увеосклеральный путь, из оставшихся трех склеральных полосок полностью отсепаровывают срединную, обнажая поверхность цилиарного тела и создавая дополнительный путь для оттока из передней камеры глазного яблока.
Техника операции заключается в следующем: формируют конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу с помощью ножниц Вескотта и анатомического пинцета (без зубцов). Отсепаровывают конъюнктиву и теноновую оболочку от склеры. Конъюнктивальный разрез выполняют на 8-10 мм кзади от лимба. Производят коагуляцию сосудов склеры. С помощью склерального ножа выкраивают прямоугольный склеральный лоскут основанием к лимбу на 2\3 толщины склеры, размером 5*5 мм. Затем лоскут мобилизуют кпереди так, чтобы открыть корнео-склеральную борозду. В дальнейшем, на оставшейся поверхности 1\3 склеры производят продольные, параллельные разрезы из которых в дальнейшем формируют пять полосок, длиной 5 мм и шириной 1 мм.
Далее выкраивают латеральную полоску до плоской части цилиарного тела. Под ее основанием, в области дренажной системы угла передней камеры глаза формируют фистулу убедившись если доходит до склеральной шпоры и цилиарного тела. Перед вскрытием глазного яблока проводят роговичный парацентез иглой калибра 30 или 27G или острым точечным лезвием. Затем в области корнеосклерального соединения выкраивается блок ткани, удаляем наружную и внутреннюю стенки шлемова канала. Далее выполняем базальную колобому на 12-ти часах, извлекаем радужку на 1-2 мм вверх от синуса и иссекаем. Отсепарованная ранее латеральная полоска склеры заводится на глубину 4.5 мм. Из пяти склеральных полосок срединную (третью) отсепаровывают полностью, обнажая поверхность цилиарного тела. Далее выкраивают медиальную полоску от лимба с основанием к своду до плоской части цилиарного тела. Пинцетом удаляют пигментный эпителий с внутренней стенки шлеммова канала, где в дальнейшем будет происходить дополнительная фильтрация внутриглазной жидкости из передней камеры, создавая фильтрационную зону. При помощи шпателя производят задний циклодиализ шириной 2 мм. и длиной 5 мм. куда заводят отсепарованную ранее медиальную полоску склеры на глубину 4.5 мм. Прямоугольный лоскут ушивают двумя узловыми швами. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексаметазона.
В результате вмешательства созданы два пути оттока внутриглазной жидкости: передний и через увеосклеральное пространство с помощью аутосклеры.
ПРИМЕР ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ СПОСОБА.
Пациентка Н., 68 лет. Диагноз: открытоугольная развитая с высоким внутриглазным давлением под В-блокаторами глаукома, начальная катаракта правого глаза; открытоугольная развитая с нормальным внутриглазным давлением под В-блокаторами глаукома, начальная катаракта левого глаза. При поступлении острота зрения с коррекцией левого глаза 0.4, правого глаза 0,1. Поле зрения правого глаза не определяется, левого сужено с носовой стороны до 15°, с височной до 30°. Данные суточной тонометрии 29-30 мм рт.ст. (правый глаз); 21-22 мм рт.ст. (левый глаз). Произведена операция по предлагаемому способу на правом глазу(сформировали конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу с помощью ножниц Вескотта и анатомического пинцета (без зубцов). Отсепаровали конъюнктиву и теноновую оболочку от склеры. Конъюнктивальный разрез выполнили на 8-10 мм кзади от лимба. Произвели коагуляцию сосудов склеры. С помощью склерального ножа выкраивали прямоугольный склеральный лоскут основанием к лимбу на 2\3 толщины склеры, размером 5*5 мм. Затем лоскут мобилизовали кпереди так, чтобы открыть корнео-склеральную борозду. В дальнейшем, на оставшейся поверхности 1\3 склеры произвели продольные, параллельные разрезы из которых в дальнейшем сформировали пять полосок, длиной 5 мм и шириной 1 мм.
Далее выкраивали латеральную полоску до плоской части цилиарного тела. Под ее основанием, в области дренажной системы угла передней камеры глаза сформировали фистулу убедившись если доходит до склеральной шпоры и цилиарного тела. Перед вскрытием глазного яблока провели роговичный парацентез иглой калибра 30 или 27G или острым точечным лезвием. Затем в области корнеосклерального соединения выкраивали блок ткани, удалили наружную и внутреннюю стенки шлемова канала. Далее выполнили базальную колобому на 12-ти часах, извлекаем радужку на 1-2 мм вверх от синуса и иссекли. Отсепарованную ранее латеральную полоску склеры завели на глубину 4.5 мм. Из пяти склеральных полосок срединную (третью) отсепаровали полностью, обнажая поверхность цилиарного тела. Далее выкраивали медиальную полоску от лимба с основанием к своду до плоской части цилиарного тела. Пинцетом удалили пигментный эпителий с внутренней стенки шлеммова канала, создав фильтрационную зону. При помощи шпателя произвили задний циклодиализ шириной 2 мм. и длиной 5 мм. куда завели отсепарованную ранее медиальную полоску склеры на глубину 4.5 мм. Прямоугольный лоскут ушили двумя узловыми швами. Наложили непрерывный шов на конъюнктиву. Операцию заканчили введением под конъюнктиву раствора дексаметазона.). Операция и послеоперационный период протекал без осложнений. В зоне дренажа сформировалась плоская фильтрационная подушка. Больная выписана на третьи сутки. Через 3 месяца после вмешательства имеется плоская фильтрационная подушка, внутриглазное давление 19-20 мм рт.ст. Острота зрения - 0,1-0.2. Поле зрения остается прежним.
Данная операция показана при всех стадиях открытоугольной глаукомы.