СПОСОБ ОПТИМИЗАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ДЦП
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OPTIMISATION FOR MOTOR DISTURBANCES OF CHILDREN HAVING CEREBRAL PALSY

Изобретение относится к области клинической медицины, а именно ортопедии, и может найти применение при лечении двигательных нарушений у больных детским церебральным параличом.
Коррекция двигательных нарушений у детей с ДЦП является одной из важных проблем лечения этого заболевания, так как они часто служат основным препятствием к самообслуживанию, а также интеграции больных ДЦП в общество, особенно в случаях сохранного или потенциально сохранного интеллекта. Число таких детей достигает 60% (Шипицина Л.М., Мамайчук И.И. Детский церебральный паралич. - СПб.: Дидактика Плюс, 2001, - С.4).
Физическое развитие детей зависит от биологических, расовых, этнических, географических, социальных и многих других факторов, а его средне статистические популяционные показатели подвержены временным колебаниям (Справочник по детской диететике. / Под ред. И.М.Воронцова, А.В.Мазурина. - Л.: Медицина, 1980. - С.158-170, 416 с.; Справочник по функциональной диагностике в педиатрии. / Под ред. Ю.Е. Вельтищева, Н.С.Кисляк. - М.: Медицина, 1979. - С.10-13, 624 с.; Ишмухаметов М.Г., Горбунов Н.П. // Сравнительная оценка физического состояния подростков, проживающих в разных экологических условиях Пермского края. / Физическая культура: воспитание, образование, тренировка. - 2006. - №3. - С.24-27; Ямпольская Ю.А. Региональное разнообразие и стандартизованная оценка физического развития детей и подростков. / Педиатрия. - №6. - 2005, с.73-77; Левушкин С.П., Балябин В.К., Смыковская P.M. и др. Стандарты морфофункционального развития школьников г.Ульяновска. - Ульяновск: ИПК ПРО, 2000. - 28 с.; Сауров Н.А., Балябин В.К., Тиселько А.Д. Стандарты физического развития школьников г.Ульяновска: Пособие для медицинских работников, преподавателей физической культуры, тренеров. - Ульяновск, 1994. - 73 с.).
Не вызывает сомнения, что уровнем физического развития и состояния больного определяется тяжесть и длительность хирургического лечения и его конечные результаты. Тем не менее, в доступной литературе существует мало работ, посвященных изучению физического развития и функционального состояния детей с ДЦП (Киамова Н.И., Хасанова А.Р. // Особенности физического развития и функционального состояния сердечно-сосудистой системы детей и подростков с ДЦП. / Вестник Татарского государственного гуманитарно-педагогического университета. - 2007. - №9-10. - С.58-61), а работ, посвященных изучению влияния уровня физического развития и состояния на результаты оперативного лечения детей с ДЦП мы в доступной литературе не встретили, хотя есть указания на извращенное течение раневого репаративного процесса, замедленное заживление ран по дистрофическому сценарию с расхождением краев, некрозом подкожной клетчатки, мышц и сухожилий, скудными медленно развивающимися грануляциями бледно-серого или темно-красного цвета, замедленной эпителизацией у 3,6% детей с ДЦП после оперативного лечения (Журавлев А.М., Перхурова И.С., Семенова К.А., Витензон А.С. Хирургическая коррекция позы и ходьбы при детском церебральном параличе. - Ереван: Айастан, 1986. - С.156-157, 231 с.; Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции. - М.: Книжная палата, 1996. - С.172-173, 248 с.).
Для формализации и объективизации оценки физического развития и состояния детей известны параметрический (сигмальный) и непараметрический (центильный) методы, а также способ исчисления индекса весоростового соответствия (гармоничности физического развития) по методу Кетле II, который определяется частным от деления массы тела (в килограммах) на длину тела (в метрах), возведенную в квадрат по следующей формуле:
2
(Непосредственное обследование ребенка. / Под ред. В.В.Юрьева. - СПб.: Питер, 2007. - С.74-88, 384 с.; СанПиН №42-125, - М., 1990 г. «Устройство, содержание и организация режима детских оздоровительных лагерей». Раздел 13 «Оценка эффективности оздоровления детей в условиях детского оздоровительного лагеря». - 70 с.; Юрьев В.В., Симаходский А.С., Воронович Н.Н., Хомич М.М. Рост и развитие ребенка. - СПб: Питер, 2007. - С.35-46, 272 с.). Нормальные значения индекса Кетле II (в кг/м), свидетельствующие о гармоничном физическом развитии, составляют для 6-8-летних детей обоего пола 16, 9-10-летних - 17, 11-летних - 18, 12-летних - 19, 13-17-летних - 20. Дети с нормальным индексом Кетле II имеют гармоничное развитие. Увеличение индекса более чем на 2 единицы свидетельствует об избыточности массы тела, снижение более чем на 2 единицы - о дефиците (СанПиН №42-125, - М., 1990 г. «Устройство, содержание и организация режима детских оздоровительных лагерей». Раздел 13 «Оценка эффективности оздоровления детей в условиях детского оздоровительного лагеря». - 70 с.).
Условием эффективного использования параметрического (сигмального) и непараметрического (центильного) методов является наличие сигмальных и центильных таблиц, которые должны быть репрезентативными (отражать региональные особенности и быть численно насыщенными), релевантными (использоваться для характеристики той популяции, на которой разработаны) и обновляться каждые 15-20 лет. Такие таблицы разработаны далеко не для всех географически-популяционных зон, кроме того, они не всегда корректны для детей и подростков предпубертатного и пубертатного возраста, тем более с недостатками физического развития (Непосредственное обследование ребенка. / Под ред. В.В.Юрьева. - СПб.: Питер, 2007. - С.74-88, 384 с.; Юрьев В.В., Симаходский А.С., Воронович Н.Н., Хомич М.М. Рост и развитие ребенка. - СПб: Питер, 2007. - С.35-46, 272 с.; Левушкин С.П., Балябин В.К., Смыковская P.M. и др. Стандарты морфофункционального развития школьников г.Ульяновска. - Ульяновск: ИПК ПРО, 2000. - 28 с.; Сауров Н.А., Балябин В.К., Тиселько А.Д. Стандарты физического развития школьников г.Ульяновска: Пособие для медицинских работников, преподавателей физической культуры, тренеров. - Ульяновск, 1994. - 73 с.). Поэтому за прототип нами взят способ оценки физического состояния (гармоничности физического развития) путем вычисления индекса весоростового соответствия по методу Кетле II, который лишен недостатков сигнального и центильного методов, позволяет легко формализировать и оценивать индивидуальный уровень физического развития и состояния (гармоничности физического развития) детей с ДЦП, и проводить его динамический мониторинг по объективным показателям.
Проведены определение и анализ весоростовых соотношений (гармоничности физического развития) путем вычисления индекса Кетле II у 101 практически здорового ребенка (50 мальчиков и 51 девочки) и у 141 ребенка с ДЦП (73 мальчика и 68 девочек). Средний возраст детей в обеих группах 10 лет. Выборки идентичны по возрасту, времени рождения и географическому представительству. Данные статистически обработаны с использованием электронных таблиц и пакета анализа данных MS Excel. Результаты обследования представлены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
Популяционные весоростовые соотношения (индекс Кетле II) здоровых и больных ДЦП детей
Возраст 10 лет
Рост (см)
Вес (кг)
Индекс Кетле
М±σ
M±σ
М±σ
Здоровые
Больные
Здоровые
Больные
Здоровые
Больные
Мальчики
140,1±6,16
129,6±7,15
32,54±6,22
25,82±4,75
16,6±2,9
15,28±2,37
Девочки
143,1±8,27
131,3±10,32
32,46±6,61
26,99±6,75
15,6±5,1
15,17±2,52
Достоверность различий Р≤0.01
Р≤1.01
Р≤0.05
Для возраста 10 лет нормальным является индекс Кетле II - 17±2. Превышение этого показателя свидетельствует об избыточной массе тела, снижение - о дефиците массы. Дети с индексом Кетле в интервале 15-19 считаются гармонично развитыми (СанПиН №42-125, - М., 1990 г. «Устройство, содержание и организация режима детских оздоровительных лагерей». Раздел 13 «Оценка эффективности оздоровления детей в условиях детского оздоровительного лагеря». - 70 с.). Проведено исследование этих соотношений в обследованных выборках. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2
Показатели гармоничности физического развития здоровых и больных ДЦП детей
Дети с ДЦП (n=141)
Здоровые дети (n=101)
Уровень физического развития
Мальчики
Девочки
Итого
Мальчики
Девочки
Итого
Гармоничное развитие
28
35
63 (44,7%)
27
25
52 (51,5%)
Дефицит веса
40
29
69 (48,9%)
13
20
33 (32,7%)
Избыток веса
5
4
9 (6,4%)
10
6
16 (15,8%)
Во всех случаях разница статистически достоверна (р<0,01)
Данные, представленные в таблицах 1 и 2, свидетельствуют о статистически достоверном отставании физического развития детей обоего пола с ДЦП от физического развития их здоровых сверстников. На это указывают как средние показатели роста, веса и индекса Кетле II, так и сниженный процент детей с гармоничным развитием, а также повышенный процент детей с дефицитом веса. Дефицит массы имеют почти половина всех детей с ДЦП (48,94%).
Таким образом, индекс Кетле II является объективным и достоверным критерием уровня физического развития и гармоничности развития детей с ДЦП и может быть использован для мониторинга этих показателей на всех этапах хирургического лечения двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом.
Задачей заявляемого изобретения является разработка эффективного объективного способа оптимизации результатов хирургического лечения двигательных нарушений у детей с ДЦП путем вычисления и коррекции при необходимости перед хирургическим лечением индекса весоростового соответствия (гармоничности физического развития) Кетле II и его мониторинга на этапах послеоперационного восстановительного лечения и реабилитации.
Задача достигается тем, что при наличии показаний к хирургическому лечению двигательных нарушений у детей с ДЦП вычисляют индекс весоростового соответствия (гармоничности физического развития) Кетле II по формуле
Хирургическое лечение начинают только при гармоничном физическом развитии (при индексе Кетле II для 6-8-летних детей обоего пола 16±2; 9-10-летних - 17±2; 11-летних - 18±2; 12-летних - 19±2; 13-17-летних - 20±2). Если показатель индекса Кетле II выходит за рамки долженствующего, то проводят его коррекцию в нужную сторону. В послеоперационном периоде, во время восстановительного лечения и реабилитации проводят мониторинг индекса Кетле II и его динамическую коррекцию при необходимости.
Техническим результатом, достигаемым при осуществлении заявляемого способа, является восстановление или увеличение функциональных возможностей верхних и нижних конечностей у детей с ДЦП хирургическим путем в оптимальные сроки и без осложнений.
Эффективность предложенного способа обусловлена следующими принципиальными положениями:
1. Индекс Кетле II позволяет формализировать, объективизировать, контролировать в динамике и корригировать при необходимости индивидуальный уровень физического развития и состояния детей с ДЦП.
2. Мониторинг индекса Кетле II и оптимизация с помощью этого показателя уровня физического развития и состояния повышает толерантность детей с ДЦП к общему обезболиванию и операционной травме, облегчает течение послеоперационного периода, снижает риск послеоперационных осложнений, улучшает условия для заживления послеоперационных ран первичным натяжением, уменьшает риск заживления послеоперационных ран по дистрофическому типу и вторичным натяжением, улучшает условия и сокращает сроки послеоперационного восстановительного лечения и реабилитации.
Всего с учетом вышеизложенного оперирован 61 ребенок с ДЦП, выполнено 257 операции на верхних и нижних конечностях. Средний возраст оперированных детей 10,4 лет. Индекс Кетле II на момент определения показаний к операции: мальчики - 15,3±2,4, девочки - 15,2±2,5; к началу оперативного лечения, после операции и на этапах восстановительного лечения и реабилитации: мальчики - 16,6±2,9; девочки - 15,6±5,1. Различия статистически достоверны (р≤0.05).
Результаты лечения объективно оценены с помощью тестов многоаспектной оценки функциональных возможностей, а именно: индексу активности повседневной жизни Бартела, индексу мобильности Ривермид, мере функциональной независимости (FIM), профилю влияния болезни (SIP - 68) (Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Шепетовой. - М.: Антидор, 2002 г. - С.127-129, 131-134, 140-142, 166-167, 187-189, 343-346, 389-390, 440 с.), что отражено в таблице 3.
Таблица 3
Функциональные результаты хирургического лечения двигательных нарушений у детей с ДЦП
Вид функционального исследования
Средний балл до операции М±m
Средний балл после операции М±m
Компенсация (баллы) М±m
Компенсация (%) М±m
Индекс активности повседневной жизни Бартела
44,5±6,5
85,0±4,8
40,0±6,4
129,1±32,4
Индекс мобильности Ривермид
4,3±1,3
10,1±1,5
6,0±1,2
311,0±85,9
Мера функциональной независимости (FIM):
67,6±7,6
105,5±7,5
37,9±7,9
73,5±26,1
Профиль влияния болезни (SIP - 68)*
25,8±1,7
12,6±2,7
13,2±2,1
53,2±8,5
*Положительная динамика оценивается по регрессивной шкале баллов
Данные таблицы свидетельствуют о значительном повышении функциональных возможностей, самостоятельности и индивидуальной независимости оперированных детей. Во всех случаях получены хорошие (35 детей) и удовлетворительные (26 детей) клинические результаты, а заживление операционных ран произошло путем первичного натяжения. Ни в одном случае не отмечено течение раневого процесса по дистрофическому типу.