Оценка эффективности гормонотерапии I-II линий у больных диссеминированным раком молочной железы

Установлено также значительное нарушение всех фаз процесса фагоцитоза по показателям ФИ, ФЧ и НСТ-тес-та. При этом отмечено наибольшее подавление внутриклеточного метаболизма нейтрофильных гранулоцитов, что проявилось в резком снижении показателя НСТ-теста у детей с гипотрофией.

Таким образом, все изложенное свидетельствуют о том, что в детском организме, страдающем той или иной степенью гипотрофии, в отличие от здоровык детей (нормо-трофиков), имеет место существенное нарушение как специфической, так и неспецифической резистентности, что требует учета при лечении подобных пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У детей раннего возраста, имеющих разную степень нарушения питания, имеется уменьшение общего количества Т-лимфоцитов, с уменьшением их хелперной и нарастанием супрессорной субпопуляции соответственно степени гипотрофии.

2. При гипотрофии у детей раннего возраста отмечается преимущественное уменьшение синтеза 1§Л, снижение концентрации 1§М и умеренная недостаточность 1§0, тем больше, чем тяжелее дистрофия.

3. У детей раннего возраста с гипотрофией вышвленыг признаки нарушения фагоцитоза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ковальчук, Л. Н. Диагностика и коррекция нарушений иммунной системы / Л. Н. Ковальчук, А. Н. Чередеев //Казанский мед. журн. - 1984. - № 4. - С. 289-294.

2. Михайлова, 3. М. Методологические аспекты иммунологических исследований в педиатрии / 3. М. Михайлова // Иммунология и иммунопатологические состояния у детей. - М., 1983. - С. 4-7.

3. Петров, Р. В. Оценка иммунного статуса человека при массовых исследованиях : метод. рекомендации / Р. В. Петров [и др.]. -М., 1989. - 54 с.

4. Саскинд, Р. М. Иммунологический статус организма хозяина при недостатках питания / Р. М. Саскинд ; пер. с англ. - М. : Мир, 1982. - 468 с.

5. Строганова, Л. А. Хронические расстройства питания у детей раннего возраста : метод. рекомендации / Л. А. Строганова, Н. И. Александрова. - СПб., 1998. - 62 с.

6. Филатов, А. В. Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов человека с помощью моноклональных антител / А. В. Филатов [и др.] // Гематология и трансфузиология. - 1990. -№ 4. - С. 16-19.

7. Immunochemistry. - 1965. - Vol. 2. - P. 235-254.

РЕЗЮМЕ

П. О. Саъдинов, Г. Б. Мустаева

Состояние клеточного и гуморального иммунитета при гипотрофии у детей раннего возраста

Проведено сравнительное изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета у 44 детей раннего возраста с различной степенью гипотрофии и у 20 детей с нормотрофией. Исследованы уровень Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфо-цитов, содержание IgA, M, G и показатели фагоцитоза (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число и НСТ-тест). Выявлена иммунологическая недостаточность по всем параметрам, которая имела прямую корреляцию со степенью выраженности гипотрофии.

Ключевые слова: дети, иммунитет, гипотрофия.

SUMMARY

P. O. Sa'dinov, G. B. Mustaeva

Parameters of cellular and humoral immunity in hypotrophy in children of early age

A comparative study of parameters of cellular and humoral immunity in 44 children of early age with various degree of hypotrophy and 20 children with normotrophy was carried out. The number of T-lymphocytes, T-helpers, T-suppressors, B-lymphocytes, the level of serum IgM, IgG, IgA and indices of phagocytosis (phagocytic index, phagocytic number and NBT test) were determined. The survey revealed immunologic insufficiency in all parameters and its correlation with the hypotrophy degree.

Key words: children, immunity, hypotrophy.

© Е. А. Тришкина, Р. В. Орлова, 2009 г. УДК 618.19-006.6-08.357

Е. А. Тришкина, Р. В. Орлова

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГОРМОНОТЕРАПИИ 1-11 ЛИНИЙ У БОЛЬНЫХ ДИССЕМИ-НИРОВАННЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ленинградский областной онкологический диспансер, ФГУ НИИ онкологии имени профессора Н. Н. Петрова

ВВЕДЕНИЕ

Рак молочной железы (РМЖ) остается основной причиной онкологической смертности среди женщин. От-

мечается неуклонный рост показателей заболеваемости этой патологией во всем мире, преимущественно в развитых странах. Пик заболеваемости приходится на 4550 лет [1]. Кроме того, учшывая, что в некоторый странах отсутствуют программы раннего выявления, увеличивается частота диссеминированных форм РМЖ. У половины больных РМЖ, получивших радикальное лечение, рано или поздно возникают отдаленные метастазы, и на этом этапе заболевания излечение уже невозможно. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет 2436 месяцев, и только 15 % из них живут более 5 лет [5]. И если целью лечения больнык на ранних стадиях заболевания является излечение, то при метастатическом раке возможно лишь достижение клинической ремиссии. Цель терапии в настоящее время - это не только увеличение показателей выживаемости, но и повышение показателей качества жизни (КЖ) больных [2, 3]. Современная медицина рассматривает КЖ как конечную цель реали-

ч СПбГМУ ..

зации сложного комплекса медицинских, психологических, духовных и социальных программ помощи больным [3, 4]. В связи с этим оценка КЖ больных со злокачественными опухолями молочной железы в большинстве цивилизованных стран мира относится к числу приоритетных, наиболее важных и перспективных направлений современной онкологии [7]. Задачей данной работы стала оценка эффективности ГТ I-II линий у больных диссе-минированным РМЖ (ДРМЖ) с точки зрения частоты 00, времени до прогрессирования и КЖ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленной задачи проводилось наблюдение за 247 больными с ДРМЖ, получавшими ГТ. Все пациентки, включенные в исследование, находились в постменопаузе, средний возраст составил 66,9 года, у всех определялась экспрессия рецепторов эстрогена и/или прогестерона в опухоли. В качестве ГТ I линии использовались тамоксифен, летрозол или анастрозол, в качестве II линии - эксеместан или фулвестрант. Все препараты использовались в стандартных дозовых режимах. Пациентки обследовались в динамике: до лечения и на фоне терапии - через 3, 6, 9 и 12 месяцев. КЖ пациенток оценивалось в баллах при помощи опросника FACT-В, который состоит из общего опросника FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy) и шкалы функциональной оценки лечения, специфичной для РМЖ (Breast Cancer Subscale).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На каждом из этапов исследования проводилось комплексное обследование больных с оценкой основных показателей эффективности лечения. Данные результаты обобщены с учетом изменений показателей КЖ в табл. 1.

Анализ результатов показал, что при ГТ I линии частота 00 в группе пациенток, получающих летрозол, достигается в 33,3 %, в то время как при приеме анастрозола и тамоксифена полный и частичный ответы наблюдаются только в 25,0 % и 10,2 % случаев соответственно. Медиана времени до прогрессирования выше в группах больных, получающих летрозол (более 1 года) и анастрозол (11,6 мес) по сравнению с группой, получающей тамоксифен (8,8 мес). Полученные данные соответствуют результатам рандомизированных исследований [6, 9]. При оценке относительного изменения показателя КЖ выявилось его повышение при всех режимах ГТ, однако более высокие результаты вновь оказались в группе больных, получающих ГТ летрозолом. Прирост показателя уровня КЖ в этой группе составил 27,1 %, а в группах ана-

строзола и тамоксифена - 25,3 % и 17,1 % соответственно. Таким образом, с учетом всех показателей эффективности ГТ, лидирующей оказывается группа летрозола. Она превосходит группы анастрозола и тамоксифена и по времени до прогрессирования, и по частоте 00 (на 12,8 % и на 20,0 % соответственно), и по относительному увеличению показателей уровня КЖ (на 1,8 % и на 10,0 % соответственно). 0днако необходимо учитывать статистически достоверную эффективность тамоксифена с точки зрения частоты 00 и частоты стабилизаций опухолевого процесса, а также с точки зрения времени до прогрессирования. Эти данные свидетельствует о том, что и тамоксифен остается препаратом выбора при ГТ I линии, при недоступности препаратов группы ингибиторов арома-тазы. При ГТ II линии 00 в группе эксеместана составил 27,9 %, в то время как в группе фулвестранта данный показатель составил 25,0 %. По времени до прогрессиро-вания показатели в группе фулвестранта несколько уступают группе эксеместана (10,5 мес против 11,8 мес). Данные результаты несколько противоречат данным, полученным в ходе многоцентрового рандомизированного исследования. По данным работы 1997 г., целью которой было сопоставление эффективности фазлодекса и эксеместана во II линии ГТ [8], с точки зрения частоты 00 и времени до прогрессирования лидирующим оказался фулвестрант. Зато в нашей работе по увеличению показателя КЖ годовой итог в группе антиэстрогена в 1,5 раза выше результата, полученного в группе ингибитора ароматазы (38,4 % против 23,3 %). Таким образом, полученные результаты доказывают, что не всегда препараты, лидирующие по основным показателям эффективности лечения, оказываются столь же действенными с точки зрения КЖ.

В ходе работы проведен анализ динамики показателей уровня КЖ больных с прогрессированием опухолевого

Таблица 1

Оценка эффективности ГТ I II линии у больных ДРМЖ с учетом относительного изменения показателя уровня КЖ

Препарат ГТ I линии ГТ II линии

летрозол анастрозол тамоксифен эксеместан фулвестрант

Эффект —^^

Полный эффект 8

Частичный эффект 9

Стабилизация 14

Прогрессия 20

Время до прогрессирования > 1 года 11,6 мес. 8,8 мес. 11,8 мес. 10,5 мес.

Относительное изменение +27,1 % +25,3 % +17,1 % +23,3 % +38,4 %

КЖ

Таблица 2

Изменение показателей КЖ (ГАСТ-В) у больных ДРМЖ с зарегистрированным прогрессированием процесса в зависимости от получаемого режима ГТ

Этап обследования Ингибиторы ароматазы Антиэстрогены

летрозол

Исходный показатель КЖ 1 52,8±4,31 54,4±3,89 51,9±4,06 53,6±3,92 50,3±3,83

Показатель Ж на момент прогрессии 2 59,8±5,26 59,7±5,13 55,9±4,97 54,9±4,76 63,2±5,18

Р р1,2>0,05 р1,2>0,05 р1,2>0,05 р1,2>0,05 р12<0,05

| и объективный ответ истабилизация прогрессирование

Относительное повышение уровня КЖ за период наблюдения в зависимости от режима ГТ и эффекта лечения

процесса (табл. 2). При ретроспективном анализе 127 опросников таких пациенток вышвилось повышение показателей КЖ во всех группах ГТ в среднем от 1,3 до 12,9 балла.

Наименьший результат отмечается у больнык, получающих ГТ тамоксифеном (рост показателя от 53,6±3,92 до 54,9±4,76 балла), максимальный - в группе получающих фулвестрант (рост показателя от 50,3±3,83 до 63,2±5,18 балла), при этом статистической достоверности достигают только показатели последней группы. Наиболее показательным является сравнительный анализ между результатами, зарегистрированными у пациентов с объективным ответом, стабилизацией и прогрессированием (рисунок).

Вышвлена четкая зависимость уровня КЖ от эффекта лечения. Во всех наблюдаемых группах относительное повышение показателей КЖ оказалось выше у больнык с объективным ответом. У пациенток, имевших стабилизацию процесса на фоне ГТ, показатели КЖ несколько ниже. Однако наибольший интерес представляют данные, свидетельствующие о повышении относительного показателя уровня КЖ у больных, результатом лечения которых явилась прогрессия опухолевого процесса.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что больных с генерализацией опухолевого процесса необходимо лечить, даже если прогностически они бесперспективны.

ВЫВОДЫ

1. При ГТ I линии наилучшие результаты по всем показателям эффективности лечения (частота ОО - 33,3 %, медиана времени до прогрессирования более года) и по изменению уровня КЖ (прирост показателя КЖ за год -27,1 %) имеют пациенты, получающие терапию летро-золом.

2. Получены данные, подтверждающие, что с точки зрения КЖ проведение ГТ I линии тамоксифеном у боль-нык ДРМЖ малоэффективно (прирост показателя КЖ за год не достигает статистической достоверности и составляет 17,1 %). Однако учитывая наличие статистически достоверной частоты ОО (10,2 %) и времени до прогресси-

рования (8,8 месяца) при терапии тамоксифеном, он остается препаратом выбора при ГТ I линии.

3. При ГТ II линии, по частоте ОО (27,9 %) и времени до прогрессирования (11,8 месяца) лидирует эксеместан. А по увеличению показателя КЖ годовой итог в 1,5 раза выше в группе фулвестранта (38,4 %). Полученные данные доказытают, что не всегда препараты, лидирующие по основным показателям эффективности лечения, ока-зытаются столы же действенными с точки зрения КЖ.

4. Оценка показателей уровня КЖ у болынык ДРМЖ, получающих ГТ, показала четкую зависимосты данного резулытата от эффекта лечения - чем лучше эффект лечения, тем выше показатели уровня КЖ.

5. Наиболее значимым результатом нашей работы яви-лисы данные, отражающие повышение показателей уровня КЖ у болынык ДРМЖ с зарегистрированным прогрес-сированием опухолевого процесса на фоне ГТ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гарин, А. М. Справочное руководство по лекарственной терапии солидных опухолей / А. М. Гарин, И. С. Базин. - М. : ЧеРо, 2007. - 299 с.

2. Горбунова, В. А. Качество жизни онкологических болыных /

B. А. Горбунова // Материалы IV рос. онкол. конф. - М., 2000. -

C. 54-56.

3. Ионова Т. И. Качество жизни онкологических болыных / Т. И. Ионова, А. А. Новик, Ю. А. Сухонос // Вопросы онкол. -1998. - Т. 44. - № 6. - С. 297-299.

4. Новик, А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова. - СПб. : Нева, 2002. - 320 с.

5. Современная онкология. - 2004. - Т. 2. - № 4.

6. Bonnetere, J. Preliminary results of a large comparative multi-center clinical trial comparing the efficacy and tolerability ofArimidex (anastrozole) and Tamoxifen in postmenopausal women with advanced breast cancer / J. Bonnetere [et al] // Eur. J. Cancer. - 1999. - № 35. - Р. 313.

7. Cella, D. F. The Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) Scale : development and validation of the general version / D. F. Cella [et al] // J. Clin. Oncol. - 1993. - Vol. 11. -P. 570-579.

8. Robertson, J. F. On behalf of the Arimidex study group. Statistic disease of long duration (>24 weeks) is an important remission criteria in breast cancer patients with the aromatase inhibitor anastrozole / J. F. Robertson, D. Lee D // Europ. J. Cancer. - 1997. - Vol. 33. -Suppl. 8. - P. 150.

9. Thuerlimann, B. Preliminary results of two comparative multicenter clinical trials comparing the efficacy and tolerability оf Arimidex and Tamoxifen in postmenopausal women with advanced breast cancer / B. Thuerlimann [et al] // Breast. - 1999. - № 8 (4). - Р. 214.

РЕЗЮМЕ

Е. А. Тришкина, P. В. Орлова

Оценка эффективности гормонотерапии I—II линий у больных диссеминированным раком молочной железы

На протяжении года проводилосы наблюдение за 247 болы-ными с диссеминированным раком молочной железы, получающими гормонотерапию. В качестве терапии I линии исполызо-валисы тамоксифен, летрозол или анастрозол, в качестве II линии - эксеместан или фулвестрант. Качество жизни оценивалосы по опроснику FACT-В. Установлено, что при гормонотерапии I линии явное преимущество имеют пациенты, получающие терапию летрозолом. Данная группа болыных лидирует как по основным показателям эффективности лечения, так и по пока-

ч СПбГМУ ..

зателям качества жизни. При оценке эффективности гормонотерапии II линии по частоте объективного ответа и по времени до прогрессирования лидирует ингибитор ароматазы. В то же время по показателям уровня качества жизни годовой итог в группе фулвестранта более чем в 1,5 раза превышает результат, полученный в группе эксеместана. Наиболее значимыми явились данные, доказывающие повышение показателей качества жизни у больных при прогрессировании опухолевого процесса на фоне гормонотерапии.

Ключевые слова: диссеминированный рак молочной железы, гормонотерапия, качество жизни.

SUMMARY

E. A. Trishkina, R. V. Orlova

Assessment of hormonotherapy line I—II efficacy in patients with disseminated breast cancer

During one year 247 patients under hormonotherapy for disseminated breast cancer were under medical supervision. In hormonotherapy line I either tamoxifer, letrozole or anastrozole was used, with exemestan or fulvestrant being used for hormonotherapy line II. Quality of life (QL) was estimated according to the FACT-B questionnaire. In the group of hormonotherapy line I the patients on letrozole showed better results in the indices of the tratment efficacy as well as in those of QL. Assessment of efficacy of hormonotherapy line II demonstrated that in the indices of objective answer frequency and of the time period preceding progression the leading role belong to aromatase inhibitor anasterol. The total indices of the QL level in the fulvestran group were one and a half times higher than those in the exemestan group. The most significant were the findings that demonstrated increase of the QL indices in the patients under therapy with progressing tumors.

Key words: disseminated breast cancer, hormonotherapy, quality of life.

© Коллектив авторов, 2009 г. УДК 616.62-006.6-036.8

Е. С. Завьялова, И. А. Корнеев, О. Д. Ягмуров, В. В. Козлов, А. С. Аль-Шукри

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПЕРЕ-ХОДНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Кафедры урологии и патологической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

Рак мочевого пузыря относится к распространенным злокачественным новообразованиям и составляет 2-5 % от всех злокачественных опухолей человека. В структуре онкологической заболеваемости он занимает 11-е место и достигает 10-15 случаев на 100 000 человек в год [12]. Выбор метода лечения больных переходно-клеточным раком мочевого пузыря в настоящее время базируется на традиционных прогностических факторах: глубине инвазии и степени дифференцировки. Известно, что результаты лечения больных, принадлежащих к одной и той же классификационной подгруппе, существенно различаются, поэтому очевидно, что эти признаки не могут полноценно предсказать дальнейшее течение болезни. В настоящее время ведется поиск клинико-морфологи-ческого критерия, который позволил бы получить дополнительную прогностическую информацию и более точно прогнозировать биологическое поведение карцином.

0дним из перспективных направлений также является компьютерная кариометрия. 0на позволяет получить представление о пролиферативной активности опухоли на основании количественной оценки параметров ядер опухолевых

клеток. Так как с увеличением степени дифференцировки карцином увеличивается степень анеу- и полиплоидии, то по изменению размера и параметров ядра можно судить о злокачественном потенциале новообразования. Ряд авторов отмечают ценность морфометрии как метода, позволяющего уточнить степень дифференцировки, судить о глубине инвазии опухоли, прогнозировать жизнь пациента и риск рецидивирования переходно-клеточного рака [8, 14]. При этом мнения исследователей о возможности использования компьютерной морфометрии для прогнозирования течения рака мочевого пузыря противоречивы [6, 9].

Другим методом, отражающим пролиферативную активность опухолей, является определение белка Ю-67. Этот протеин - часть репликативного комплекса ДНК, его гиперэкспрессия является свидетельством активного деления клеток. Прогностическая ценность Ю-67 была изучена для различных локализаций рака, в том числе в отношении рака мочевого пузыря. Большинство исследователей, изучавших прогностическую ценность этого антигена, установили ценность этого маркера для прогнозирования рецидивирования, прогрессии, выживаемости больных и эффективности иммунотерапии переход-но-клеточных опухолей мочевого пузыря [7, 13]. Несмотря на это, некоторые ученые не обнаружили связи Ю-67 с прогнозом заболевания [16].

Для оценки состояния апоптоза используется подсчет клеток, в которых произошла мутация гена Ьс1-2. Функцией этого белка является блокирование механизма клеточной смерти. Поскольку регуляция апоптоза в этих клетках нарушена в пользу сохранения жизни клетки, они получают возможность дальнейшего роста и развития. Установлена связь гиперэкспрессии Ьс1-2 с неблагоприятным прогнозом заболевания [1, 11]. Тем не менее до настоящего времени роль Ьс1-2 в злокачественном потенциале рака мочевого пузыря до конца не изучена и требует продолжения исследований.

Мутация гена р53 также играет важную роль в развитии опухоли. Его продукт - белок-антионкоген - регули-