ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫПАДЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
ENDOSURGICAL TREATMENT OF ARCHOPTOSIS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к эндохирургическому лечению выпадений прямой кишки у детей, и может быть применимо для фиксации прямой кишки.
Выпадение прямой кишки у детей наблюдается чаще всего в возрасте от 1 до 4-5 лет и по литературным данным чаще встречается у девочек. Как правило, провоцирующими факторами для развития данной патологии являются такие факторы, как хронические запоры или диарея различного генеза, слабость мышц тазового дна, обусловленная анатомо-физиологическими особенностями фиксирующего аппарата прямой кишки, а также неврологическими заболеваниями. В некоторых случаях отмечается выпадение прямой кишки у детей старшего возраста, причиной для этого могут быть последствия травматических повреждений промежности, а также хронические запоры (Sun C, Hull Τ, Ozuner G. «Risk factors and clinical characteristics of rectal prolapse in young patients». J Vise Surg. 2014 Dec; 151 (6): 425-9).
У маленьких детей слабо выражена вогнутость крестцовой кости, еще нет достаточного наклона таза вниз и поясничного лордоза, прямая кишка имеет более прямолинейную форму, чем у взрослых. Повышенное внутрибрюшное давление у взрослых как бы амортизируется, а у детей оно передается прямо по направлению к заднему проходу. Большое значение имеет глубина стояния дна Дугласова пространства, которая с возрастом меняется: чем младше ребенок, тем ниже стояние пузырно-прямокишечного или пузырно-маточно-прямокишечного углубления брюшины. Последняя, покрывая переднюю и боковые стенки внутритазового отдела кишки, интимно спаяна в этом отделе с ее мышечной оболочкой; дальше брюшина из малого таза поднимается на крылья подвздошных костей, заднюю и переднюю брюшинные стенки. Чем больше натянут листок брюшины и чем выше стоит дно Дугласова пространства, тем лучше выражена фиксирующая роль брюшины, подвешивающей прямую кишку. При низком расположении дна кармана Дугласова пространства под влиянием повышенного внутрибрюшного давления передняя стенка кишки легко инвагинируется, что служит началом выпадения.
Существуют три основных вида лечения: сугубо консервативное, инъекции в параректальную клетчатку склерозирующих растворов, хирургическое вмешательство.
Лечение данного заболевания независимо от возраста ребенка всегда начинают с консервативных мероприятий, при котором используют механическое вправление прямой кишки или применяют физиотерапевтические процедуры, например мануальное воздействие на позвоночник (пат. РФ №2000101).
При безуспешности консервативной терапии ставят показания к проведению склерозирующей терапии, направленной на искусственную стимуляцию рубцового процесса в параректальной клетчатке, имеющего цель предохранить кишку от выпадения. В исключительных случаях, когда склерозирующая терапия не дает эффекта, прибегают к оперативному лечению.
В педиатрической практике широко применяют склерозирующую терапию с использованием 70% этилового спирта, дозированное введение которого вначале вызывает отек, набухание тканей, частичный некроз отдельных клеточных элементов. Затем эта асептическая воспалительная реакция сменяется постепенным развитием соединительной ткани, склерозированием и рубцеванием клетчатки, окружающей прямую кишку. Вследствие этого кишка вначале под влиянием отека, а потом в результате сменяющего его склеротического процесса прочно фиксируется к окружающим тканям малого таза и больше не выпадает. Помимо этого, химическая спиртовая блокада благотворно влияет на репаративные процессы. Однако многие детские хирурги весьма сдержанно относятся к данному методу.
Склерозирующая терапия является дополнительным, резервным методом. Она может быть показана детям старше 5 лет с выпадением IIв и IIIб, а также детям младше 5 лет, если консервативное лечение безуспешно.
Известны различные хирургические методы лечения выпадения прямой кишки.
Все оперативные вмешательства при данном заболевании можно разделить на 2 большие группы: промежностные и полостные (трансабдоминальные). В настоящие время из промежностных операций наиболее часто используют трансанальную резекцию прямой кишки, операцию Делорма и внутрибрюшную ректопексию по Зеренину-Кюммелю.
Метод трансанальной резекции заключается в том, что выделяется прямая кишка трансанальным доступом и низводится в анальный канал с избытком. Избыток в последующем отсекается. Данный метод позволяет резецировать выпадающий отдел прямой кишки, у пациентов уменьшаются затруднения при стуле, отмечается более регулярный позыв на дефекацию. Недостатком его является то что, требуется второй этап оперативного лечения, возникновение стриктур низведенной кишки, плохие функциональные результаты.
Операция Делорма (гофрирование) заключается в том, что производится демукозация выпадающего отдела прямой кишки и циркулярное гофрирование мышечного слоя кишки. Данный метод легко переносится пациентами, позволяет сформировать циркулярную гладкомышечную манжетку из мышечного слоя прямой кишки. Функция анального держания лучше, чем при трансанальной резекции, но незначительно, и позволяет резецировать не более 6 см выпавшей кишки. Промежностные операции целесообразно применять у лиц пожилого и старческого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями. Недостатком его является возможность резецировать не более 6 см выпадающей части кишки. Кроме того, функция анального держания улучшается незначительно.
Техника внутрибрюшной ректопексии по Зеренину-Кюммелю применяется при наличии солитарной язвы прямой кишки в связи с опасностью перфорации стенки кишки при проведении склеротерапии. При использовании данной техники удается добиться надежной фиксации прямой кишки к крестцу на протяжении всего участка. Методика заключается в проведении нижнесрединной лапаротомии, рассечении париетальной брюшины в области мыса крестца, мобилизации прямой кишки по правой боковой и задней стенкам до уровня леваторов, осуществлении тщательного гемостаза. На переднюю поверхность крестца, начиная от мыса и захватывая надкостницу, накладывают 3-4 капроновых шва. Начиная с нижнего шва, производят фиксацию прямой кишки, кишку подшивают за свободную переднюю стенку. Рассеченную париетальную брюшину ушивают над кишкой.
Трансабдоминальные операции можно разделить на 3 подгруппы: 1) трансабдоминальные фиксирующие операции, 2) трансабдоминальные операции с резекцией прямой и части ободочной кишок, 3) комбинированные операции. Общим моментом трансабдоминальных фиксирующих методов лечения является прочная фиксация выпадающей кишки к крестцу.
Метод чрезбрюшинной ректопексии, относящийся к фиксирующим операциям, при лечении выпадения прямой кишки, при котором производят полулирообразный разрез брюшины справа от прямой кишки с переходом на ее переднюю стенку, мобилизуют заднюю стенку, правую боковую и переднюю стенки до леваторов, фиксируют натянутую прямую кишку швами к надкостнице крестца за переднюю стенку кишки с поворотом последней на 180° и восстанавливают тазовую брюшину (Протасевич А.А. и др. Современные принципы хирургического лечения выпадения прямой кишки. - В кн.: О болезнях прямой и ободочной кишок. Сборник научных трудов. Вып. 7. М., 1975, с. 37). Недостатками способов чрезбрюшинной фиксации является возможность возникновения рецидива заболевания из-за отсутствия прочной фиксации кишки.
В настоящие время наиболее распространенными оперативными вмешательствами при выпадении прямой кишки является передняя петлевая ректопексия (операция Рипштейна) и задне-петлевая ректопексия (операция Уэллса) с использованием в качестве фиксирующего материала аллотрансплантатов (проленовая, тефлоновая сетка и т.д.).
Задняя петлевая ректопексия с использованием аллотрансплантатов в настоящее время является основным оперативным вмешательством при ректальном пролапсе. Существует метод трансабдоминальной задней петлевой ректопексии к крестцу с помощью синтетической сетки в качестве аллотрансплантата, предложенный в 1959 году E.H. Wells (Wells Ε.H. Proct. Roy. Soc. Med., 1959, V. 52, P. 602). Так, при известном способе такой операции выполняют нижнесрединную лапаротомию, рассекают тазовую брюшину, мобилизуют прямую кишку до средних прямокишечных сосудов, аллотрансплантат фиксируют к крестцу в области промонториума четырьмя швами, мобилизованную кишку натягивают и фиксируют к аллотрансплантату по передней поверхности 4-6 швами. Он дает относительно небольшой процент рецидивов (2-8%) и не приводит к усилению запоров, т.к. передняя полуокружность прямой кишки остается свободной и не происходит ее сужения. Недостатком данного способа операции является необходимость выполнения срединной лапаротомии, что приводит к значительной операционной травме, длительному периоду послеоперационной реабилитации. Кроме того, четырехкратное прошивание крестцовой фасции при фиксации аллотрансплантата может привести к повреждению вен крестца и развитию массивного кровотечения. Наличие рубца на передней брюшной стенке, особенно у лиц молодого возраста, имеет явный косметический недостаток. При использовании в качестве аллотрансплантата синтетической сетки по Ripstein усиливаются запоры из-за возможного сужения прямой кишки при фиксации (Г.И. Воробьев. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 2001, С. 220-221; B. Holmstrom, J. Ahlberg, O. Bergstrem et al. Acta Chir. Scand., 1978, V. 782, P. 51).
Внедрение в хирургическую практику малоинвазивных технологий, в том числе и в детской колоректальной хирургии, позволяет выполнять лапароскопическую ректопексию у детей различного возраста.
Для выполнения операции по лапароскопической технологи накладывают пневмоперитонеум, выше пупка устанавливают 10-мм троакар, через который вводят лапароскоп. В правой и левой подвздошных областях устанавливают два 10-мм троакара, еще один 10-мм троакар устанавливают сразу над лоном. С помощью эндохирургических ножниц рассекают тазовую брюшину и мобилизуют прямую кишку. Расположенный над лоном 10-мм троакар заменяют 18-мм, через который в брюшную полость проводят полипропиленовую сетку, которую располагают на крестце. Затем к крестцу с помощью специального устройства фиксируют аллотрансплантат четырьмя скобками устройством, проведенным через 18-мм троакар, установленный над лоном. Затем мобилизованную кишку натягивают зажимом Бебкокка и фиксируют к аллотрансплантату узловыми швами или скрепками с помощью грыжевого степлера (Michael J. Solomon et al. Dis. Colon Rectum 1996, Mar., 39 (3): 279-284). Недостатком предложенного способа является необходимость замены троакара, расположенного над лоном, что связано с диаметром устройства для проведения и фиксации скобки, необходимость устанавливать в крестец несколько скобок, что значительно повышает риск развития кровотечения из крестцовых вен, при этом достаточно тонкая поверхность скобки не позволяет прижать кровоточащий сосуд к крестцу и тем самым предотвратить кровотечение.
В результате патентно-информационного поиска для анализа были отобраны следующие патенты.
Известен способ лечения выпадения прямой кишки (авт. свид. СССР №1279619), при котором мобилизуют ректосигмоидный отдел толстой кишки. Циркулярно рассекают и отслаивают от слизистой оболочки серозно-мышечный слой, мобилизованный от ректосигмоидного отдела толстой кишки, в проксимальном направлении до верхнего края резекции, в дистальном - до верхнего края анального канала, и частично резецируют. Проксимальную часть серозно-мышечного слоя в виде манжеты отворачивают и у основания сшивают с серозно-мышечным слоем прямой кишки. Ректосигмоидный отдел толстой кишки инвагинируют с манжетой в прямую кишку. Избыток слизистой оболочки резецируют, а края сшивают.
К методу трансанальной резекции относится способ хирургического лечения выпадения прямой кишки (пат. РФ 2187250), включающий резекцию прямой кишки, при этом прямую кишку с дистальной третью сигмовидной кишки после мобилизации от зубчатой линии низводят в анальный канал, пересекают кишку на уровне сигморектального перехода, после резекции прямой кишки отсепаровывают мышечный слой сигмовидной кишки с оставлением избытка слизистой, выкраивают мышечный лоскут на ножке и циркулярно фиксируют к проксимальной части кишки, формируя гладкомышечную манжетку, формируют сигмоанальный анастомоз с оставлением избытка слизистой, избыток слизистой отсекают на третий день. Данный метод применим для лиц пожилого и старческого возраста.
Известен способ лечения выпадения прямой кишки (пат. РФ 2144795) путем петлевой ректопексии аллотрансплантатом с помощью лапароскопической технологии, включающий фиксацию аллотрансплантата к крестцу и к кишке. Фиксацию аллотрансплантата к крестцу производят за счет ввинчивания самонарезающегося фиксатора с шлицевыми проточками, осуществляемого при помощи направляющей трубки с торцевой отверткой и с внутренним удерживающим штоком, соединенным резьбой с самонарезающим фиксатором.
Известен способ лечения выпадения прямой кишки (авт. свид. СССР №1117051) путем чрезбрюшинной фиксации ее к надкостнице крестца за переднюю стенку прямой кишки. При фиксации прямой кишки в швы захватывают свободный левый край рассеченной брюшины, правую и переднюю стенки прямой кишки и ее тению, а правый край рассеченной париетальной брюшины накладывают на фиксированную кишку в виде дупликатуры и подшивают к серозно-мышечной оболочке кишки.
Известен способ фиксации прямой кишки (пат. РФ №2235512), выбранный в качестве прототипа, включающий срединную лапаротомию, лирообразный разрез тазовой брюшины и мобилизацию задней стенки прямой кишки вплоть до копчика, фиксацию прямой кишки к крестцу синтетической сеткой с последующим ушиванием тазовой брюшины и уменьшением глубины Дугласова кармана. Использующаяся сетка из марлекса или мерсилена Z-образной формы с размерами продольной части 10 см, боковыми частями 8 см и шириной всех частей 3 см по ее центральной продольной части фиксируется к крестцу, задняя поверхность кишки фиксируется к центральной части сетки, а боковые части сетки фиксируют кишку по правой боковой и по левой боковой полуокружности с переходом на переднюю, укрепляя кишку со всех сторон, но на разных участках. Таким образом, кишка фиксируется со всех сторон на разных участках, а по задней поверхности кишка фиксируется на большем (10 см) протяжении. Использование указанной методики позволяет надежно ликвидировать ректальный проляпс, снизить процент рецидивов при данной патологии и не нарушает эвакуаторную функцию прямой кишки. Однако существуют и недостатки: нагноение послеоперационного шва, гематомы послеоперационного шва, инфицирование брюшной полости с развитием перитонита, менее удовлетворительный косметический эффект по сравнению с лапароскопическими операциями, больше травматизация по сравнению с эндохирургическими доступами.
Цель - расширение показаний к хирургической коррекции выпадения прямой кишки у детей за счет лапароскопической заднебоковой ректопексии, сочетающей малотравматичный доступ и высокую эффективность коррекции рецидивирующих выпадений прямой кишки.
Техническим результатом изобретения является снижение процента рецидивов и улучшение функциональных результатов (профилактика запоров).
Технический результат достигается тем, что используется эндохирургическое лечение выпадения прямой кишки у детей, включающее срединную лапаротомию, рассечение брюшины и мобилизацию задней стенки прямой кишки, фиксацию прямой кишки к крестцу синтетической сеткой с последующим ушиванием тазовой брюшины. Рассечение брюшины осуществляют в месте париетального листка с использованием монополярной электрокоагуляции в продольном направлении справа от стенки прямой кишки до переходной складки с сохранением сосудов, кровоснабжающих стенку прямой кишки, мобилизацию прямой кишки осуществляют сначала по задней, а затем по передней полуокружностям, затем отслаивают пресакральную клетчатку от крестца и позиционируют в пресакральное пространство в продольном направлении синтетическую сетку, выполняют фиксацию сетки последовательно узловыми швами к надкостнице крестца в 3 точках, а затем к сетке на всем ее протяжении фиксируют узловыми швами стенку кишки в 6 точках. В качестве синтетической сетки предпочтительно использовать проленовую сетку.
Для выполнения оперативных вмешательств под контролем лапароскопа в настоящее время используют электрохирургические блоки с различными режимами резания и коагуляции. Кроме монополярной электрокоагуляции, в настоящее время успешно используется биполярное электрохирургическое воздействие, бесконтактная коагуляция и резание в среде аргона, механические колебания ультразвуковой частоты, а также лазерная энергия. Кроме того, для остановки кровотечений в процессе лапароскопических операций применяется традиционный хирургический шов (механический и ручной) и лигирование сосудов.
Получил быстрое распространение электрохирургический блок с компьютерным управлением (торговое название: «Force Triad», Швейцария), обеспечивающий дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс). По данным ряда зарубежных и российских авторов дозированная биполярная электрокоагуляция позволяет останавливать кровотечение и надежно закрывать сосуды диаметром до 7 мм. Применение прибора для осуществления гемостаза в процессе эндохирургической мобилизации органов у детей и закрытия сосудов является наиболее универсальным способом остановки кровотечений. Данный аппарат в 100% случаев подходит для детского контингента.
Были проведены операции выполнения лапароскопической заднебоковой ректопексии у детей в Морозовской детской городской клинической больнице г. Москвы, а также в Измайловской городской клинической больнице (в настоящее время филиал №2 Морозовской ДГКБ). В исследование вошло 8 детей с рецидивирующим выпадением прямой кишки. Возраст оперированных детей составил от 6 до 14 лет. Длительность заболеваний в описываемой группе составила от 1 до 5 лет. Всем детям после постановки диагноза выпадение прямой кишки проводилась терапия, направленная на коррекцию диеты, нормализацию консистенции стула, кроме того, всем детям было рекомендовано опорожнение стоя или лежа. Всем детям после постановки первичного диагноза обязательно выполнялись копрологические и бактериологические исследования, а также эндоскопическое исследование, направленное на выявление воспалительного и эрозивного процесса со стороны прямой кишки. Неадекватность проводимой консервативной терапии, а также двукратное безуспешное проведение склеротерапии определили показания к выполнению лапароскопической заднебоковой ректопексии у 6 пациентов. В 2 случаях наличие солитарной язвы прямой кишки, выявленной при ректороманоскопии, стало показанием к оперативному лечению без проведения склеротерапии.
Подготовка к оперативному вмешательству проводилась в течение 3 дней и включала пероральное назначение слабительных средств и выполнение очистительной клизмы в день операции.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Методика лапароскопической заднебоковой ректопексии.
2
Для улучшенной визуализации анатомических структур использовался эндохирургический комплекс (стойка Karl Storz Smart Cart) с комплектом оборудования, включающим в себя видеокамеру с оптическим кабелем и лапароскопом 5 мм (Karl Storz HD) - источник света со световодом (Karl Storz xenon 300), монитор (Karl Storz LED), инсуфлятор (Karl Storz electronic endoflator) с плавно регулируемыми режимами подачи СО, электрохирургический блок (Karl Storz autocon 200), систему для аспирации содержимого из брюшной полости, набор троакаров диаметром 5 мм и инструментов 5 мм.
Оперативное вмешательство проводилось в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза в положении Тренделенбурга на спине. Во всех случаях использовался трехтроакарный доступ. Оперативное вмешательство начиналось с ревизии органов малого таза. Деперитонезация пресакрального пространства проводилась путем деликатного рассечения париетального листка брюшины с использованием монополярной коагуляции в продольном направлении справа от стенки прямой кишки до переходной складки с сохранением сосудов, кровоснабжающих стенку прямой кишки. Сосуды прецизионно скелетировали, после чего брали прямую кишку на силиконовую держалку для удобства выполнения дальнейших манипуляций. С помощью электрохирургического аппарата Force Triad Coviden мобилизовали прямую кишку сначала по задней, а затем и по передней полуокружности. Выделение дистальных отделов прямой кишки в анальном канале не выполнялось во избежание иннервационных нарушений. Затем отслаивали пресакральную клетчатку от крестца и позиционировали в пресакральное пространство в продольном направлении проленовую сетку. Фиксация сетки выполнялась последовательно узловыми швами к надкостнице крестца в 3 точках, а затем к сетке на протяжении фиксировали узловыми швами стенку кишки в 6 точках. Таким образом, формировался проленовый футляр, фиксированный к крестцу и стенке кишки по заднебоковой полуокружности. Проленовая сетка была реперитонизирована путем восстановления париетальной брюшины узловыми швами. Дренирование брюшной полости не проводилось.
Длительность оперативного вмешательства составила от 70 до 90 минут (среднее время - 85 минут). Интраоперационная кровопотеря не превышала 100 мл и не требовала проведения заместительной терапии препаратами крови.
В послеоперационном периоде всем детям назначался строгий постельный режим с обязательной дефекацией в горизонтальном положении. Обезболивание проводилось путем инфузии раствора наропина в эпидуральное пространство. У всех пациентов не возникала необходимость в назначении наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Стимуляция моторики ЖКТ путем перорального назначения вазелинового масла проводилась с 1 послеоперационных суток, водная энтеральная нагрузка была начата в эти же сроки.
В течение 7 суток дети получали антибактериальную терапию широкого спектра действия в виде комбинации цефалоспорина 3 поколения и метронидазола.
Для улучшения фиксации и надежности полученных результатов операции отслаивают пресакральную клетчатку от крестца и позиционируют в пресакральное пространство в продольном направлении проленовую сетку. В пресакральном пространстве при данных манипуляциях лучше проходят процессы образования рубца, тем самым снижается риск рецидива и возникновения спаечного процесса между петлями тонкого кишечника.
С целью восстановления герметичности (укрытия сетки), целостности брюшной полости проленовая сетка была реперитонизирована путем восстановления париетальной брюшины узловыми швами.
Клинический пример: девочка 7 лет, обратилась в больницу в связи с рецидивирующими выпадениями прямой кишки. Было принято решение выполнить лапароскопическую ректопексию.
Использовался трехтроакарный доступ (1 - видеопорт; 2, 3 - инструментальные порты по среднеключичной линии, порт №2 на 2 см ниже порта №3) (см. рис. 1).
Алгоритм проведенной операции:
1) Ревизия органов малого таза.
2) Деперитонезация пресакрального пространства.
3) Мобилизация прямой кишки.
4) Отсепаровка пресакральной клетчатки от крестца.
5) Позиционирование в пресакральное пространство в продольном направлении проленовой сетки.
6) Фиксация сетки к надкостнице крестца в 3 точках.
7) Фиксация стенки кишки к сетке на всем ее протяжении.
8) Реперитонизация брюшины.
9) Ушивание ран.
В послеоперационном периоде ребенок находился на послабляющей диете по Певзнеру №3 и строгом постельном режиме в течение 4-х суток.
При катамнестическом осмотре через 1 и 3 месяца ребенок жалоб не предъявлял, выпадений прямой кишки больше не прослеживалось. Улучшились функциональные результаты - отсутствие запоров.
Во всех случаях длительность госпитализации не превышала 9 суток. Восстановление пассажа по ЖКТ отмечено на 2 сутки после операции. В эти же сроки была прекращена продленная эпидуральная анестезия. Состояние органов брюшной полости оценивалось при динамическом ультразвуковом исследовании, включающем доплерографию с цветным доплеровским картированием сосудов стенки прямой кишки. Вертикализация пациентов начиналась с 3 суток, однако опорожнение прямой кишки у всех детей проводилось в горизонтальном положении в течение 1 месяца, также в течение этого периода дети получали слабительные препараты с целью размягчения каловых масс и облегчения дефекации.
Рецидивов выпадения не отмечено ни в одном случае. Все дети, после контрольного осмотра через 6 месяцев, были допущены к занятиям спортом без ограничения, кроме того, в эти же сроки были полностью сняты диетологические ограничения и отменены слабительные средства.
Заключение
Лапароскопическая заднебоковая ректопексия является следующим этапом эволюции хирургических методик, сочетающим в себе малотравматичный доступ и высокую эффективность коррекции рецидивирующих выпадений прямой кишки при безуспешности консервативного лечения. Ранние сроки активизации пациентов, а также низкий процент осложнений позволяет рекомендовать предложенную методику в качестве надежного способа фиксации прямой кишки при условии наличия соответствующего опыта выполнения подобных вмешательств, а также высокотехнологичного оснащения хирургического стационара. Следует отметить, что данная технология не является альтернативой введению 70% спирта в параректальную клетчатку по Мезеневу, а лишь дополняет ее в случаях неэффективности или наличия противопоказаний к введению склерозанта, таких как солитарная язва прямой кишки.