Сравнительный анализ композитной реставрации в терапевтической стоматологии

СТОМАТОЛОГИЯ

И. В. Фирсова, Ю. А. Македонова, Е. Б. Марымова

Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский медицинский научный центр, Лаборатория моделирования патологии

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КОМПОЗИТНОЙ РЕСТАВРАЦИИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

УДК 616.314-74

Проблема выбора материала и метода при проведении реставрации в настоящее время является актуальной. Ведь на стоматологическом рынке представлено большое разнообразие пломбировочного материала для пломбирования кариозных полостей. В данной работе проведен сравнительный анализ эффективности пломбирования жевательной поверхности зубов сэндвич-техникой (Filtek Ultimate& Vitremer) и техникой CB Flow (Filtek Ultimate& Fil-tek Flow). Исследование проведено на 60 удаленных зубах. Критериями оценки эффективности являлись качественный и количественный (морфометрический) методы. Результаты исследования показали высокую герметизирующую способность пломбировочных материалов обеих исследуемых групп, но сочетание текучего композита и композита пастообразной консистенции обеспечивает лучшее краевое прилегание к тканям зуба.

Ключевые слова: реставрация, герметизм, пломбировочный материал.

I. V. Firsova, Yu. A. Makedonova, E. B. Marymova

COMPARISON OF COMPOSITE RESTORATIONS IN RESTORATIVE DENTISTRY

We are currently facing the problem of the choice of an appropriate restorative material and method in dentistry. Today, different types of dental filling materials are available. We compared the effectiveness of sealing the chewing surfaces of the teeth with a sandwich technique (Filtek Ultimate & Vitremer) and a CB Flow technology (Filtek Ultimate & Filtek Flow). The study was conducted on 60 extracted teeth. The criteria for evaluating the effectiveness of the techniques included qualitative and quantitative (morphometric) methods. The results show a high sealing ability of filling materials in both study groups; however, the combination of a flowable composite and a conventional paste-like composite provides better marginal adaptation to the tooth.

Key words: restoration, sealing, filling material.

В настоящее время на стоматологическом рынке представлено большое многообразие пломбировочного реставрационного материала. При огромном количестве новых материалов, которые появились на стоматологическом рынке, перед врачом-стоматологом встает главная задача - создание среды, неприемлемой для размножения микроорганизмов за счет адгезии материала к тканям зуба, предотвращение усадки и изнашивания, так как в противоположном случае появляется остаточная краевая проницаемость на границе пломбы и зуба, приводящая к развитию вторичного кариеса зубов [9]. Дискуссия по данному вопросу предопределена данными научно-медицинской литературы, научны-

ми фактами, полученными исследователями, практиками, которые убедительно подтверждают своими трудами явления краевой проницаемости на границе «пломба - зуб» [4].

В разные годы предлагались и рекомендовались к использованию различные пломбировочные материалы и методы пломбирования кариозных полостей. Существующие в настоящее время техники прямой реставрации можно принципиально разделить на две группы: подкладочные и бесподкладочные. К первой группе относятся лайнерная техника, сэндвич-техника и СЬс-техника. Среди бесподкладочных техник можно выделить Cbflow-технику, технику слоеной реставрации и Flow-технику [2].

Лайнерной (от англ. line - линия) называется техника применения тонкостенной изолирующей подкладки (стеклоиономерной или компомерной).

Сэндвич-техника - техника сочетанного применения стеклоиономера и композита. Стеклоиономер при этом выступает в качестве базовой подкладки. Выделяют открытый и закрытый типы сэндвич-техники. При закрытой сэндвич-технике СИЦ полностью перекрывается композитом, при открытой - частично [5].

Cbc-техника (Composite bonded compomer) -техника сочетанного применения компомера и композита.

Cbflow-техника (Composite bonded flow) -техника сочетанного применения жидкотекучего композита с композитом пастообразной консистенции.

Техника «слоеной реставрации» предполагает сочетанное применение композитов трех видов консистенции: текучего, пакуемого и классического пастообразного и может рассматриваться как один из вариантов Cbflow-техники [7].

Flow-техника - техника реставрации с применением исключительно текучих композитов. Flow-техника стала возможной благодаря совершенствованию этой группы материалов и появлению высоконаполненных низкоусадочных текучих комозитов, не уступающих по прочности и эстетике композитам традиционной консистенции. Первым из таких универсальных текучих композитов, позволяющим восстанавливать все классы полостей по Блеку, включая создание объемных и нагруженных реставраций, стал Filtek Flow [8].

При всем многообразии современных материалов и методов пломбирования кариозных полостей данные по оценки эффективности герметизации того или иного метода немногочисленны, а достаточно часто и противоречивы [3, 6].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Сравнительная оценка эффективности метода CB - Flow и сэндвич - техники на примере реставрации кариозных полостей на жевательной поверхности моляров и премоляров при применении материалов фирмы 3M ESPE.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводили на 60 удаленных по клиническим показаниям зубах. Работа выполнена в лаборатории моделирования патологии ГБУ «Волгоградский медицинский научный центр». Были отпрепарированы полости I класса по Блэку в пределах средней трети дентина. Далее подготовленный материал был разделен на две группы. В I-й группе (30 зубов) была применена закрытая сэндвич-техника с использованием стеклоиономерного цемента Vitreme

в комбинации с композитным материалом Filtek Ultimate. Во II-й группе реставрацию проводили, используя Cbflow-технику с применением жидкотекучего композита Filtek F^ в комбинации с композитным материалом Filtek Ultimate. Финишную шлифовку и полировку проводили дисками Sof Lex. Данный выбор методик и материалов обусловлен высокой распространенностью в практическом здравоохранении.

Все материалы сертифицированы Госстандартом РФ и имеют регистрационные удостоверения МЗ РФ. При проведении антисептической обработки использовались одинаковые медикаментозные средства для всех зубов. Далее зубы были помещены в 2 % раствор мети-ленового синего на три месяца. Данный выбор связан с тем, что метиленовый синий легко поддается визуальному обнаружению и точному измерению оставленного следа. Раствор метиленового синего имеет низкий молекулярный вес и проникает более глубоко вдоль корневых пломб по сравнению с другими красителями. Кроме того, он легко проникает в водопроницаемые сегменты зуба и не поглощается зубной матрицей или кристаллами апатита.

По окончании указанного времени исследуемый материал был промыт дистиллированной водой. После высушивания были изготовлены шлифы зубов. С помощью алмазного се-парационного диска зубы были рассечены в вертикальной плоскости, проходящей через их продольную ось. Это обеспечивало лучшую экстракцию красителя и позволило провести измерение глубины проникновения красителя в ткани зуба. Для анализа микроподтекания применялся качественный метод, т. е. любое наличие красителя по границе пломба/дентин фиксировалось как нарушение герметизма. Глубина микроподтекания пломб измерялась по самым удаленным точкам прокрашивания, т. е. измерялась средняя глубина проникновения красителя в образцах для каждой группы исследованных зубов - количественный метод. Проведено микроскопическое исследование зоны адаптации различных пломбировочных материалов на микроскопе YA XUN YX-AK12. Образцы готовили путем продольного распила (рис. 1). ъ

Рис. 1. Вид зуба в продольном срезе

Исследуемые образцы изучали под бинокулярным микроскопом при одномоментной визуализации изучаемой реставрации в пределах эмали и дентина с помощью морфометрическо-го метода.

Данные, полученные в результате исследований, обрабатывали вариационно-статистическим методом на IBM PC/AT «Pentium-IV» в среде Windows 2000 с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 (Statsoft-Russia, 1999) и Microsoft Exsel Windows 2000. Статистический анализ проводился методом вариационной статистики с определением средней величины (М), ее средней ошибки (±m), оценки достоверности различия по группам с помощью критерия Стьюдента. Различие между сравниваемыми показателями считалось достоверным при р < 0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке качественных показателей следует отметить, что эмаль в обеих группах в продольном разрезе зуба плавно переходит в зону дентина. По своему ходу эмалевые призмы образуют s-образные изгибы, поэтому на продольном разрезе (шлифе) зуба одни участки эмалевой призмы оказываются срезанными продольно, а другие поперечно. В образцах I группы (сэндвич - техника - Filtek Ultimate& Vitremer) обнаруживаются чередующиеся участки контакта и щелевидных пространств (рис. 2).

Рис. 2. Зона перехода между СИЦ и тканями зуба

В образцах группы II (CB Flow - Filtek Ulti-mate& Filtek Flow) в зоне контакта текучего композита наблюдается плавный переход без наличия пространств между пломбой и тканями зуба на всем протяжении изучаемой зоны.

Количественный анализ микроподтекания при реставрации жевательной поверхности моляров и премоляров показал, что все исследуемые материалы формируют соединение высокой

прочности с тканями зуба, что способствует хорошей фиксации материала и формированию герметичной реставрации. Данные исследования представлены в сводной таблице.

Анализ микроподтеканий

Материал Процент микроподтекания, % Средняя глубина проникновения красителя, (мм) М ± m

Filtek Ultimate& Vitremer 13 0,28 ± 0,13*

Filtek Ultimate& Filtek Flow 6,7 0,11 ± 0,08*

Примечание: достоверность различий: * -р < 0,01 - по отношению к I группе. М - выборочное среднее, т - ошибка репрезентативности.

Сравнительный анализ результатов пломбирования показал, что в I группе число зубов, у которых было отмечено проникновение красителя в ткани зуба, равнялось 4 (13 %) от общего количества зубов в исследуемой группе. Аналогичный показатель во II группе был в 2 раза меньше и равнялся 2 (6,7 %). Среднее значение глубины проникновения красителя при реставрации зубов сэндвич-техникой (Filtek Ultimate& Vitremer) составило (0,28 ± 0,13) мм. Аналогичный показатель во II группе (Filtek Ul-timate& Filtek Flow) равнялся (0,11 ± 0,08) мм. Данное значение является статистически достоверным (р < 0,01). Следует отметить, что в группе с применением техники CBFlow не обнаруживается четкая граница раздела дентин -пломба, что свидетельствует об идеальном бон-динге без формирования границы раздела сред.

Учитывая результаты проведенного исследования, можно сделать вывод, что использование жидкотекучих композитов в CBflow-технике (Filtek Ultimate& Vitremer) может обеспечить оптимальные результаты лечения по сравнению с комбинацией стеклоиономерного цемента и композита. Использование сэндвич-техники в качестве базовой прокладки не всегда дает надежную адаптацию материала к тканям зуба за счет прерывистого контакта. Безусловно, стеклоионо-мерный цемент Vitremer имеет свои неоспоримые преимущества за счет химической связи с твердыми тканями зуба (меньшими по сравнению с композитами пастообразной консистенции), выделении фтора, кариеспрофилактическом действии, отсутствии необходимости в абсолютной изоляции операционного поля. Но, за счет низкого показателя химической адгезии к твердым тканям зуба присутствует определенный риск развития вторичного инфицирования, что приведет к меньшему сроку службы реставрации и худшей эстетичности.

Сочетание Filtek Ultimate& Filtek Flow способствует формированию эффективного гиб-

ридного слоя, который сам по себе выполняет изолирующие функции, делает применение изолирующей подкладки необязательной процедурой. Создав пульпе герметичную защиту от проникновения микроорганизмов в виде гибридного слоя [1], мы создаем условия для восстановления ее функциональной активности и борьбы с уже имеющейся инфекцией, предоставляя возможность иммунной системе самой справиться с этой проблемой. При этом текучий материал выполняет роль адаптивного слоя, функции которого: амортизирующая, снижение постполимеризационного стресса, облегчение адаптации пастообразного композита к стенкам полости, обеспечение хорошего краевого прилегания материала.

Cbflow-технику (Filtek Ultimate& Filtek Flow) в настоящее время можно по праву рассматривать как «золотой стандарт» прямой реставрации, обеспечивающий ее эффективность и долговечность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, выбор того или иного метода реставрации кариозных полостей зависит индивидуально от клинической картины конкретного пациента. Неоспоримым преимуществом сэндвич-техники в сочетании материалов Filtek Ultimate&Vitremer является возможность их применения при низком уровне гигиены и высокой кариесвосприимчивости пациентов, при значительном объеме разрушения коронки (более 40 %), восстановлении полостей в депульпиро-ванных зубах, кариесе корня, восстановлении полостей при некариозных поражениях, невозможности обеспечения абсолютной сухости операционного поля, при обширной потере зубных тканей с сохранившимся эмалевым краем, при полостях большого размера, распространяющихся на цемент корня, при замене пломб из амальгамы с недостаточной удерживающей конфигурацией полости, при пломбировании некариозных дефектов и полостей выраженной минерализацией. Vitremer, помимо, перечисленных качеств, обладает тройным механизмом отверждения, что обеспечивает улучшенные физико-механические свойства даже при внесении материала единой массой большего объёма, материал можно использовать как реставрационный при отсутствии окклюзионных нагрузок.

Применение методики Cbflow (Filtek Ultimate& Filtek Flow) целесообразно при выполнении поднутрений полости, многоуровневого дна, фиксации матрицы в вынужденном положении. Применение вышеуказанных материалов обеспечивают простоту использования, возможность аккуратного внесения материала. Консистенция материала Filtek Flow позволяет нано-

сить его тонким слоем, создавая условия для щадящего препарирования в проблемных при-шеечных полостях и полостях IV класса и увеличения прочности и эстетичности реставрации за счёт увеличения толщины фотокомпозита.

Изучаемые материалы обладают отличными манипуляционными свойствами, хорошей полируемостью, высокой износоустойчивостью, возможностью использования для реставрации любой группы зубов за счет разнообразия оттенков и прозрачностей, простоты в применении (не требуют отдельных навыков), легко моделируются вне зависимости от дизайна реставрации, придают зубам естественный вид, в том числе и сохранение блеска эмали.

ЛИТЕРАТУРА

1. Митронин A. B., Митерева М. И., Примерова A. C. Оценка краевой адаптации в условиях in vitro при использовании композитной системы на силора-новой основе // Матер. XXI и XXII науч.-практич. конф. - М. - 2009. - С. 405-406.

2. Митронин A. B., Примерова A. C. Сравнительная лабораторная оценка полимеризационной усадки композитных материалов, предназначенных для эстетической реставрации зубов // Матер. XXIII и XXIV науч.-практич. конф. - М., 2010. - С. 319-320.

3. Примерова A. C, Поюровская И. Я., Митронин A. B., Чунихин A. A. Сравнительная оценка in vitro цветостабильности композитных материалов, отличающихся составом органической матрицы // Cathedra. Стоматологическое образование. - 2011. - № 35. - С. 48-51.

4. Фирсова И. В., Македонова Ю. А. Доказательный подход в дифференциации выбора пломбировочного материала при обтурации системы корневых каналов: концепция, эндогерметики, стратегии // Эндодонтия today . - 2014. - № 1. - С. 67-71.

5. Фирсова И. В., Македонова Ю. А. Эндосистемы в терапевтической стоматологии: аргументированный выбор // Кубанский научный медицинский вестник. - 2015. - № 1. - С. 81-84

6. Фирсова И. В., Поройский С. В., Македонова Ю. А. Оценка герметизирующей способности современных силеров // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2014. - № 3. - С. 74-75.

7. Фирсова И. В., Поройский С. В., Македонова Ю. А, Камалетдинова Р. С., Кобелев Е. В. Принцип качества и безопасности в современной стоматологической практике // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6.

8. Фирсова И. В., Поройский С. В., Македонова Ю. А, Дорджиева В. В.,. Дорджиев Ч. В. Сравнительный анализ краевой проницаемости материалов для фиксации эндосистем // Эндодонтия today. -2015. - № 1. - С. 39-43.

9. Firsova I. V., Makedonova Iu. A, Mikhalchenko D. V., Poroiskii S. V., Sirak S. V. dinical and experimental study of the regenerative features of oral mucosa under autohemotherapy // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. -2015. - Vol. 6 (6). - Р. 1711-1716.