Оценка уровня жесткости артериальной сосудистой стенки у пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей

ОЦЕНКА УРОВНЯ ЖЕСТКОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ У ПАЦИЕНТОВ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Мезенцева А.В., Сорокин А.В., УДК: 616.137.83/87-004.6-007.271-07

Бобровский Е.А.

Курский государственный медицинский университет, Курск

Резюме

В исследование включены 72 человека, из них 51 пациент с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей с хронической артериальной недостаточностью и 21 практически здоровый доброволец. Всем пациентам проводилась оценка общего статуса, объемной сфигмографии, липидного профиля. У пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей выявлено увеличение жесткости артериальной стенки, выраженное снижение лодыжечно-плечевого и пальце-плечевого индексов, не зависящие от уровня поражения артериального русла. Наблюдалась прямая корреляционная связь показателя жесткости сосудистой стенки с возрастом обследуемых больных и уровнем общего холестерина, липопротеинов высокой и низкой плотности. Показатели артериальной жесткости могут быть использованы для оценки проводимого лечения и профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений.

Ключевые слова: артериальная жесткость, облитерирующий атеросклероз, сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI).

EVALUATION OF THE LEVEL STIFFNESS OF THE ARTERIAL VASCULAR WALL IN PATIENTS WITH ATHEROSCLEROSIS OBLITERANS OF THE LOWER EXTREMITIES

Lazarenko V.A., Bobrovskaja E.A., Mezenceva A.V., Sorokin A.V., Bobrovskij E.A.

Тhe study included 72 persons, among which 51 persons with atherosclerosis obliterans of the lower extremities with chronic arterial insufficiency and 21 practically healthy volunteers. All patients underwent assessment of the overal status, of the lipid profile and volume sphigmography. In patients with atherosclerosis obliterans of the lower extremities revealed an increase in the stiffness of the arterial wall, marked reduction of ankle-brachial and toe-brachial index, which do not depend on the level of the destruction arterial vessels, the correlation index stiffness of the vascular wall with the age of the subjects and the total cholesterol level, high and low lipoprotein density. Arterial stiffness indicators can be used to assess the treatment and prevention of the adverse cardiovascular events.

Keywords: arterial stiffness, atherosclerosis, heart-ankle vascular index (CAVI).

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной нетрудоспособности и смертности населения развитых стран мира [6]. По данным Росздравнадзора показатель смертности от болезней системы кровообращения уменьшился на 6,6% в 2014 г. по сравнению с прошлым годом, однако эти цифры выше аналогичных в странах Европы [8].

Раннее выявление факторов риска и начальных признаков заболеваний представляет собой актуальную проблему современной медицины. Ряд крупных исследований последнего десятилетия показал, что жесткость артерий является независимым предиктором развития сердечнососудистых заболеваний и смертности в популяции. Особенно важно, что ее прогностическая ценность высока на доклинических стадиях развития заболеваний [5].

Исследование жесткости артерий приобретает все большую популярность, так как это позволяет оценивать не только структуру, но и функцию сосудов. Для изучения структурно-функционального состояния сосудов применяются как прямые визуализирующие (УЗИ, МРТ), так и непрямые методики (контурный анализ пульсовой волны, плетизмография, сфигмография и др.). Несомненно, в клинической и амбулаторной практике наиболее привлекательными являются неинвазивные, доступные и легко воспроизводимые методики [2]. Сердечно-лоды-жечный сосудистый индекс (CAVI) - новый показатель для оценки истинной жесткости артерий, являющийся аналогом скорости пульсовой волны (СПВ), как классического показателя жесткости аорты [4, 10, 9]. Вместе с тем,

в отличие от СПВ индекс CAVI отражает резистентность сосудистой стенки независимо от уровня артериального давления и отраженной волны в сосуде [1, 3].

Цель исследования: изучить показатели жесткости артериальной сосудистой стенки у пациентов облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей с использованием CAVI.

Материалы и методы

В исследование включены 72 человека, разделенных на две группы. Группу контроля составили 21 практически здоровый доброволец мужского пола, средний возраст 19,81 ± 2,52 лет. Все обследуемые лица контрольной группы не имели в анамнезе сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, уровень их физической активности был умеренным (занимались спортом 2-3 раза в неделю).

Группу исследования составили 51 пациент с об-литерирующим атеросклерозом нижних конечностей с хронической артериальной недостаточностью (средний возраст 61,02 ± 9,44 лет, 90% мужчин, 10% женщин), которые в зависимости от уровня поражения артериального сегмента были разделены на три подгруппы: подвздошно-бедренный сегмент - 19 (37%, 38 нижних конечностей), бедренно-подколенный сегмент - 25 (49%, 50 нижних конечностей), периферический сегмент - 7 (14%, 14 нижних конечностей). Первая степень хронической артериальной недостаточности по R. Fontaine - А.В. Покровскому диагностирована у 2 (4%) больных, II А степень - у 5 (10%),

II Б степень - у 24 (47%), III степень - у 8 (16%) и IV степень у 12 (23%) больных.

При клиническом обследовании пациентов с облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей у 35 (70%) больных выявлены сопутствующая патология и факторы риска прогрессирования атеросклероза. Превалировали артериальная гипертензия (в 64% наблюдений) и ишемическая болезнь сердца (в 38% случаев). Сахарный диабет 2 типа выявлен у 10 (20%) пациентов. Мультифокальное поражение диагностировано у 5 (10%) пациентов. Кроме того, 29 (58%) человек являлись курильщиками с многолетним стажем.

Все пациенты и лица контрольной группы, участвовавшие в исследовании, давали добровольное информированное согласие.

Для оценки жесткости сосудистой стенки использовался аппарат «VaSeraVS-1500» (Fukuda Denshi Company Ltd, Токио, Япония), работающий по принципу объемной сфигмографии. Прибор VaSera является сфигмомано-метром и сфигмографом с измерением и регистрацией артериального давления осциллометрическим методом, плетизмограммы на 4-х конечностях (с помощью манжет), электрокардиограммы (ЭКГ) и фонокардиограммы (ФКГ).

Проводилось измерение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса на правой и левой нижней конечности (R-CAVI и L-CAVI), биологического возраста артерий (БВ), лодыжечно-плечевого индекса (ABI), пальце-пле-чевого индекса (TBI).

Исследование выполнялось в стандартизированных условиях: после отдыха не менее 10 минут, в тихой комнате, при комфортном температурном режиме, в положении пациента лежа на спине. За 2-3 часа до исследования исключались физическая нагрузка, курение, употребление кофеина, охлаждение нижних конечностей. К факторам, влияющим на точность измерений, относились: несоответствие типоразмера манжеты окружности конечности (при гиперстенической или астенической конституции пациента), выраженный тремор конечностей пациента.

Методика проведения исследования включала наложение 4-х окклюзионных манжет на плечи и голени справа и слева, ЭКГ-электродов (правое, левое предплечье) и микрофона ФКГ для получения сигнала ФКГ (II межреберье слева от края грудины). После проверки чувствительности пульсовых волн запускался процесс компрессии с целью регистрации показателей с последующим получением измерений. Средняя продолжительность исследования составляла 10-15 мин.

Для изучения показателей липидограммы осуществлялся забор венозной крови утром натощак, после 12-часового голодания. Проводилось определение концентрации общего холестерина (ОХС), триглице-ридов, холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в сыворотке крови энзиматическим

колориметрическим методом, уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) определялся расчетным способом по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП = ОХС - ХС - ЛПВП-ТГ / 2,2.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы статистической обработки данных. Полученные данные представлены в виде средних значений и средних ошибок средних (М ± т). Для определения различий между группами использовался критерий Стьюдента, различия считались статистически значимыми при р < 0,05. Для выявления корреляционных зависимостей использовался коэффициент корреляции Спирмена (г).

Результаты исследования и их обсуждение

Данные сфигмографии приведены в табл. 1. Сер-дечно-лодыжечный сосудистый индекс в группе здоровых лиц находился в пределах от 4,7 до 7,6, составляя в среднем 5,63 ± 0,11, что соответствует референтным значениям CAVI, определенных в европейской популяции [12].

Табл. 1. Данные сфигмографии у пациентов облитерирующим атеросклерозом и контрольной группы

Индекс Группа Основная группа n = 51 Контрольная группа n = 21

CAVI 6,92 ± 0,21* 5,63 ± 0,11

ABI 0,65 ± 0,02* 1,06 ± 0,01

TBI 0,41 ± 0,02* 0,67 ± 0,02

Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

У пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей уровень CAVI превышал значения контрольной группы на 22,65% (p = 0,0003), составляя 6,92 ± 0,21.

Уровень лодыжечно-плечевого индекса в группе исследования был значительно снижен, статистически значимо отличаясь от контрольной группы на 38,82% (p < 0,001).

Значения пальце-плечевого индекса у больных обли-терирующим атеросклерозом также были статистически значимо ниже показателей TBI здоровых пациентов на 38,89% (р = 0,02).

У 3 пациентов (2,94%) с облитерирующим атеросклерозом лодыжечно-плечевой индекс невозможно было определить, что возможно обусловлено окклюзией артериального русла. Пальце-плечевой индекс был зарегистрирован только в 53,92% случаев (на 55 нижних конечностях из 102 обследуемых) в связи с невозможностью наложения манжеты в виду трофических язв или ампутации пальцев.

Данные сфигмографии в зависимости от уровня поражения артериального русла приведены в табл. 2.

66

Табл. 2. Данные сфигмографии в зависимости от уровня поражения артериального русла

Группа Индекс Подвздошно-бедренный сегмент n = 19 Бедренно-подколенный сегмент n = 25 Периферический сегмент n = 7 Контрольная группа n = 21

CAVI 6,44 ± 0,38 6,77 ± 0,30 6,77 ± 0,88 5,63 ± 0,11

ABI 0,66 ± 0,03 0,58 ± 0,03 0,71 ± 0,08 1,06 ± 0,01

TBI 0,46 ± 0,04 0,34 ± 0,03 0,44 ± 0,07 0,67 ± 0,03

Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

Как видно из табл. 2 сердечно-лодыжечный сосудистый индекс у пациентов с поражением подвздош-но-бедренного сегмента превышал значения CAVI контрольной группы на 14,48% (p = 0,02), в группе больных с бедренно-подколенным артериальным сегментом - на 20,33% (p < 0,001), с окклюзионно-сте-нотическими изменениями периферического сегмента на 20,33% (p = 0,02). Однако существенных различий показателя артериальной жесткости в зависимости от уровня поражения артериального русла получено не было. Строение сосудов определяет их функциональные особенности [7]. В работах ряда авторов показано, что эластические свойства артерий изменяются по ходу артериальной системы, проксимальные артерии более податливые, дистальные более жесткие [1, 7]. Структурно- морфологические изменения артериальной стенки при облитерирующем атеросклерозе вероятно и объясняют отсутствие значимых различий жесткости артериальных сегментов.

Снижение лодыжечно-плечевого индекса было наиболее выражено у пациентов с поражением бе-дренно-подколенного сегмента, отличаясь от уровня здоровых пациентов на 45,08%, p < 0,001. При поражении подвздошно-бедренного сегмента индекс ABI был достоверно ниже контрольных значений на 37,88%, p < 0,001. У пациентов с периферической локализацией атеросклеротических изменений показатель ABI снижен на 32,50% по сравнению со здоровыми пациентами, p< 0,001.

При анализе пальце-плечевого индекса также выявлено статически значимое снижение показателей TBI по сравнению с контрольной группой на 32,08%, 49,25%, 34,68% при поражении подвздошно-бедренного, бедрен-но-подколенного и периферического сегментов соответственно (p < 0,001). Вместе с тем, уровень поражения значимо не влиял на показатели как лодыжечно-плече-вого, так и пальце-плечевого индекса.

Превышение возрастной нормы жесткости магистральных сосудов с помощью показателя CAVI выявлено в 28% случаев. Поскольку индекс CAVI отражает жесткость сосудистой стенки, обусловленную ее морфологической перестройкой, можно констатировать, что среди пациентов, участвовавших в исследовании, практически треть имела структурные

изменения крупных магистральных сосудов. Кроме того, у 30% пациентов наблюдалось резкое снижение значения показателя CAVI, что может быть объяснено артериальной окклюзией у данной группы пациентов и обуславливало необходимость комбинированного анализа с результатами ABI и TBI для объективного заключения, позволяющего получить информацию об истинном состоянии периферического кровообращения, так как TBI измеряет периферическую циркуляцию в артериях малого диаметра, в меньшей степени подверженных кальцинозу и отображающих состояние сосудистой функции.

В результате проведенных исследований выявлена статистически значимая корреляционная связь CAVI с возрастом (r = 0,23, p = 0,04), что согласуется с данными T. Occura и Е.В. Мордвиновой [11, 3].

При анализе показателей липидограммы основной группы отмечался высокий уровень общего холестерина, составляющий в среднем 5,36 ± 0,97 ммоль/л. Уровень ли-попротеинов высокой плотности находился в пределах от

0.5.до 1,6 ммоль/л, в среднем составляя 1,19 ± 0,31 ммоль/ л, липопротеинов низкой плотности - 3,1-7,7 ммоль/л (среднее значение 4,14 ± 1,04 ммоль/л).

Выявлена прямая корреляционная связь сердечно-лодыжечного сосудистого индекса с уровнем общего холестерина (r = 0,34, p = 0,05), уровнем липопротеинов высокой плотности (r = 0,45, p = 0,01) и уровнем липопротеинов низкой плотности (r = 0,37, p = 0,04) в группе пациентов с поражением подвздошно-бедренного артериального сегмента.

Установленная корреляционная связь показателей липидограммы со значениями артериальной жесткости возможно обусловлена ассоциацией между вовлекаемыми в атеросклеротический процесс липопротеинами с одной стороны и артериальной стенкой, в том числе эндотелием, протеогликанами и коллагеном, с другой.

Выводы

1. При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей выявлено увеличение жесткости артериальной стенки, выраженное снижение ло-дыжечно-плечевого и пальце-плечевого индекса, не зависящие от уровня поражения артериального русла.

2. Показатели артериальной жесткости у пациентов облитерирующим атеросклерозом ассоциированы с возрастом, уровнем общего холестерина, липопроте-инов высокой и низкой плотности.

3. Превышение возрастной нормы жесткости магистральных сосудов при оценке показателя CAVI у пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей выявлено в 28% случаев.

4. Показатели артериальной жесткости могут быть использованы для оценки эффективности проводимого лечения у пациентов облитерирующим атеросклерозом.

Литература

1. Бастриков О.Ю. Артериальная жесткость во взаимосвязи с кардиоваскуляр-ными факторами риска у больных артериальной гипертензией (клинико-по-пуляционное исследование) / О.Ю. Бастриков, Е.А. Григоричева, В.В. Белов

// Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2014. Т. 13, №3 (51).

- С. 17-22.

2. Лазаренко В.А. Оценка состояния системы микроциркуляции и механизмов регуляции тканевого кровотока у больных облитерирующим атеросклерозом при различных уровнях поражения артериального русла / В.А. Лазаренко, Е.А. Бобровская, Е.В. Путинцева // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2011. - №3. - С. 82-86.

3. Мордвинова Е.В. Жесткость сосудистой стенки и функциональное состояние сосудов микроциркуляторного русла кожи у лиц средней возрастной группы с артериальной гипертензией / Е.В. Мордвинова, Е.В. Ощепкова, А.А. Федорович, Н.Н. Рогоза // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2014. Т. 13, №4 (52). - С. 18-27.

4. Неинвазивные методы исследования магистральных сосудов: Монография / [В.А. Милягин и др.]. - Смоленск, 2012. - 224 с.

5. Новые возможности оценки артериальной ригидности - раннего маркера развития сердечно-сосудистых заболеваний. Материалы симпозиума. - М.: Издательский дом «Русский врач». - 2007. - 48 с.

6. Оганов Р.Г. Современные стратегии профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний / Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова// Кардиология. - 2007. - Т. 47, № 12. - С. 4-9.

7. Оттева Э.Н. Артериальная ригидность - маркер развития сердечно-сосудистых заболеваний / Э.Н.Оттева, Е.В. Клинкова, О.Г. Гарбузова, В.Н. Исакова, Е.В. Бандурко // Клиническая медицина. 2012. - №1. - С. 4-11.

8. Чазова Е.И. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями: проблемы и пути их решения на современном этапе / Е.И. Чазова, Е.В. Ощепкова // Вестник Росз-дравнадзора. - 2015. - №5. - С. 7-10.

9. Ibata J. Cardio-ankle vascular index measures arterial wall stiffness independent of blood pressure / J. Ibata, N. Sasaki, T. Kakimoto, S. Matsuno, M. Nakatani, M. Kobayashi // Diabetes Res ClinPract. - 2008. - Vol. 80 (2). - P. 265-270.

10. Nakamura K. Cardio-ankle vascular index is a candidate predictor of coronary atherosclerosis / K. Nakamura, T. Tomaru, S. Yamamura, Y. Shirai// Circ J. - 2008.

- Vol. 72 (4). - P. 598-604.

11. Okura T. Relationship between cardio-ankle vascular index (CAVI) and carotid atherosclerosis in patients with essential hypertension / T. Ocura, S. Watanabe, M. Kurata// Hypertense Res. - 2007. - Vol. 30 (4). - P. 335-340.

12. Sorokin A. The cardio-ankle vascular index and ankle-brachial index in young russians / A. Sorokin, K.Kotani, O.Bushueva, N. Taniguchi, V. Lazarenko // Journal of atherosclerosis and thrombosis. - 2015. - Vol. 22. - P. 211-218.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

305041, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3 e-ma//.ea-bobrovskaya@yandex.ш