Предотвращение насилия над детьми в странах с низким и средним уровнями дохода населения: призыв к действию

С. Скин, М. Томлинсон

Предотвращение насилия над детьми в странах с низким и средним уровнями дохода населения: призыв к действию*

Скин Сара - факультет психологии, Университет Стелленбоша

Жестокое обращение с детьми широко распространено в разных странах и культурах, но в странах с низким и средним уровнями доходов дети наиболее уязвимы. Из множества известных подходов по предотвращению насилия над детьми, в странах с высоким уровнем доходов был тщательно исследован и успешно применялся подход, оказывающий воздействие непосредственно на семью. К сожалению, недостаточно исследованы способы предотвращения жестокого обращения с детьми в странах с низким и средним уровнями доходов. За период с 1995 по 2011 годы было опубликовано только одно исследование на эту тему. Учитывая эти обстоятельства, исследование предотвращения жестокого обращения с детьми в странах с низким и средним уровнями доходов является актуальным. Так как данных мало, мы сконцентрировались на двух социологических исследованиях, которые содержали в себе сведения о посещениях работниками здравоохранения семей до и после рождения ребенка. Мы выделили четыре направления, включающих в себя: увеличение инвестирования ранних вмешательств и профилактических программ, совершенствование плана соответствующих мероприятий, осуществление работы по расширению сфер вмешательства и повышение качества получаемой информации о плохом обращении с детьми.

Ключевые слова: плохое обращение с ребенком; физические наказания, профилактика, посещение на дому, воспитание.

A public health approach to preventing child abuse in low- and middle-income countries: A call for action Skeen Sarah, Department of Psychology, Stellenbosch University (Cape Town, South Africa) Tomlinson Mark, Department of Psychology, Stellenbosch University (Cape Town, South Africa) Violence against children is prevalent across all countries and cultures, with the burden of child injury and violence heaviest in low- and middle-income (LAMI) settings. There are several types of program to prevent child abuse, with family-based approaches to prevention being the most comprehensively researched and successful interventions in high-income settings. In LAMI countries, however, there is very little research evidence for the prevention of child abuse. We conducted a systematic search of relevant databases for studies published between 1995 and 2011 and the search revealed only one relevant study. There is thus a need for research into child maltreatment prevention in LAMI settings, taking account of local resources and contexts. In the light of the lack of evidence, we focus on two case studies that document the use of home visiting by community health workers perinatally to improve maternal and child outcomes. We propose four areas for action moving forward, including increased investment in early intervention and prevention programs, development of a research agenda that prioritizes prevention research, integration of implementation research into efforts to scale up interventions, and improving systematically collected information on child maltreatment. Keywords: child maltreatment, physical abuse, prevention, home visiting, parenting.

* Sarah Skeen, Mark Tomlinson, A public health approach to preventing child abuse in low- and middle-income countries: A call for action // International Journal of Psychology, 2013, 2, 108-116. Публикуется с любезного разрешения журнала International Journal of Psychology.

Всемирная Конвенция о правах ребенка является наиболее широко ратифицированным документом среди всех конвенций о правах человека. Она отстаивает права всех детей на здоровую и безопасную жизнь. Однако жестокое отношение к детям распространено во всем мире. Каждый год от насилия и телесных повреждений умирает более 875 000 детей. По подсчетам в 2002 году были убиты более 31000 детей. Жестокое обращение является третьей из 15 причин смерти среди детей в возрасте 4 лет и шестой в списке причин смерти детей в возрасте 5-14 лет (Mock, Peden, Hyder, Butchart & Krug, 2008; World Health Organization, 2006). Более миллиона детей получили травмы и стали инвалидами, и по данным нескольких исследований каждый четвертый ребенок является жертвой регулярного жестокого физического насилия (World Health Organization, 2006). В странах с низким и средним уровнями доходов тяжесть травм и жестокость выше. Доля смертности детей от жестокого обращения в целом составляет более 95% (Mocketal., 2008).

В этой статье мы рассмотрим возможность усовершенствования подхода по предупреждению физического насилия и безнадзорности в странах с низким и средним уровнями доходов. Так как очевидных фактов из этих стран мало, мы ориентировались на примеры успешного обучения в странах с высоким уровнем доходов. В конце мы рассмотрим два метода вмешательства в семью через общественные структуры в странах с низким и средним уровнями доходов и выделим, в каких случаях этот подход может быть эффективным для предотвращения насилия над детьми.

Предпосылки

Жестокое обращение с ребенком имеет крайне негативные последствия, которые напрямую влияют на физическое и психическое здоровье индивида и могут оказывать сильное влияние на благополучие и развитие личности. В документах указаны последствия нанесения вреда здоровью детей: продолжительная госпитализация, тяжелые телесные повреждения, повышение уровня смертности, поведенческие и эмоциональные проблемы, задержки в интеллектуальном развитии, плохое поведение в школе. (Mills et al., 2011). Для детей, подвергавшихся жестокому обращению, впоследствии характерны такие формы асоциального поведения как: наркозависимость, алкоголизм,

курение, и небезопасное сексуальное поведение (Mock et al., 2008). Также они рискуют сами в будущем стать жестокими родителями, или преступниками или быть жестокими во взрослом возрасте (Dubowitz & Bennett, 2007). Также у взрослых, которые подвергались насилию в детстве, существуют длительные финансовые проблемы и сложности с трудоустройством.

Успешная профилактика жестокого обращения с детьми в странах с высоким уровнем дохода населения

Программы по предотвращению жестокого обращения с детьми в целом делятся на следующие категории: реализуемые на базе больниц; на базе школ; на основе обучения родителей; многосторонние вмешательства; посещение на дому (World Health Организация, 2006). Более эффективной является профилактика жестокого обращения, связанного с физическим насилием и безнадзорностью; менее успешна профилактическая работа, направленная на снижение сексуального или психологического насилия (Macmillan et al., 2009). Спектр государственных услуг для потерпевших и преступников в странах с высокими доходами, как правило, включает в себя: службы защиты детей, судебные процедуры, учитывающие особенности детей, выбор метода принудительного лечения преступников до официального признания их виновными (Всемирная организация здравоохранения, 2006). Подавляющее большинство проанализированных исследований проведены в англоязычных странах с высоким уровнем доходов и только два из 298 в стране со средним уровнем дохода. Были выявлены наиболее эффективные методы общественной профилактики физического насилия и безнадзорности: программы обучения родителей, посещения на дому, многокомпонентные мероприятия. Рассмотрим их более подробно.

Обучение родителей

Обучение родителей включает в себя широкий спектр мероприятий, таких как: сообщения в социальных рекламах, учебные семинары или целенаправленные сессии, которые различаются по длительности, интенсивности, теоретической модели и методу преподавания. В системном анализе программ профилактики жестокости, проведенном Mikton и Butchart

(2009), некоторые программы просвещения родителей оказались успешными в снижении факторов риска, а также непосредственно инцидентов жестокого обращения с детьми, иные же программы только смягчали факторы риска.

П рограмма тройного позити вного родитель-ства (Triple P-Positive Parenting Program) была оценена всесторонне. Результаты подтвердили ее положительное воздействие на снижение жестокого обращения благодаря совместному воздействию процесса обучения и использования средств массовой информации в качестве канала ознакомления родителей с методами воспитания (Prinz, Sanders, Shapiro, Whitaker, & Lutzker, 2009). Различные компоненты программы были проверены в различных условиях. Ее положительное влияние на поведение ребенка и родительские умения (Prinz et al., 2009) было доказано. Однако по-прежнему требуются дополнительные судебные вмешательства, которые включают в себя меры по защите прав ребенка (Macmillan et al., 2009).

Работа с семьей дома

Вмешательство на дому, как правило, нацелено на снижение риска насилия над детьми с помощью повышения у родителей знаний о развитии ребенка и развитие воспитательных умений. Посещения на дому часто многосторонние и различны по длительности, по частоте, по оказываемой помощи, и это затрудняет оценку эффективности компонентов программы. Выделим три известные модели домашнего надзора: Программа домашнего ухода (Nurse Family Partnership), «Здоровые семьи Америки» (Healthy Families America) и Программа раннего старта (Early Start Program).

Программа домашнего ухода была разработана Olds и коллегами и за последние два десятилетия применена в трех штатах США (Olds, 2006; Olds et al., 1997). Программа раннего старта впервые была применена в Новой Зеландии (Fergusson, Grant, Horwood & Ridder, 2006). Программа «Здоровые семьи Америки», которая звучит как «Здоровое Начало», реализуется по всей территории Соединенных Штатов (Duggan et al., 2004; DuMont et al., 2008). Программы различаются в зависимости от состава участников, на которые направлены воздействия.

Программа домашнего ухода предназначена для женщин, проживающих в плохих социально-экономических условиях и беременных

в первый раз. Авторы считают, что эффективнее сконцентрироваться на женщинах, которым предстоит стать матерью впервые (Olds, 2006). Программа «Здоровые семьи Америки» ориентирована на будущих родителей и родителей детей в возрасте до трех месяцев. В программе раннего ухода активно участвуют медсестры, а в программе раннего старта, «поддержку семье» оказывают социальные работники и медсестры. Программа «Здоровые семьи Америки» немного отличается тем, что в ней участвует много полупрофессиональных работников, по крайней мере, с оконченным школьным образованием и живущих в среде людей, на которых ориентирована программа (Duggan et al., 2004; DuMont et al.,2008).

По программе домашнего ухода, медсестры посещают семью до достижения ребенком двухлетнего возраста. Предполагается, что таким образом специалисты смогут развивать благоприятные взаимоотношения матерей с их семьей, что поможет улучшить здоровье матери и ребенка. Цели программы: повышение рождаемости путем пропаганды здорового образа жизни, улучшение здоровья младенца благодаря просвещению родителей, знакомству с тем, как ухаживать за новорожденными, и поддержка родителей в планировании будущего семей, получение образования и поиск работы. Целями модели программы «Здоровые семьи Америки» являются: предотвращение жестокого обращения с детьми, формирование родительских умений, улучшение взаимодействия между родителями и ребенком, улучшение состояния здоровья ребенка до и после родов, повышение самоэффективности родителей (DuMont et al.,2008). Программа предусматривает посещение специалистами семьи в течение трех-пяти лет (Duggan et al., 2004).

Программа раннего старта ориентирована на конкретную ситуацию в семье. На протяжении месяца проводится анализ ситуации в семье. Затем определяется уровень необходимой помощи. Уровней всего четыре: от уровня 1 с высокой потребностью в помощи до уровня 4 с низкой потребностью в помощи. Специалист, поддерживающий семью по программе, работает, прежде всего, над установлением положительного взаимодействия с семьями. Он обязан участвовать в совместном решении актуальных проблем, с которыми семья столкнулась, оказывать поддержку, консультировать семью. Играя роль наставника, специалист помогает определить ресурсы семьи, ее сильные стороны. В среднем, продолжительность

участия семьи в программе составляет около двух лет. Специалист поддерживает связь с семьей и оказывает ей поддержку до тех пор, пока ребенок не достигнет возраста 5-6 лет (Fergusson et al., 2006).

Программа раннего ухода оказалась наиболее успешной: снизились показатели жестокого обращения с детьми (Macmillan et al., 2009), уменьшилось количество неблагоприятных исходов беременности, повысился уровень занятости, понизилась зависимость от социальных услуг (Olds et al., 1997). Положительные эффекты вмешательства наблюдались 15 лет спустя. Подростки, которые принимали участие в программе в детском возрасте, оказались менее асоциальными. Они, по сравнению со сверстниками из аналогичной среды, меньше употребляли психоактивные вещества, меньше демонстрировали небезопасное сексуальное и преступное поведение (Olds, 2006). В Новой Зеландии провели контрольное исследование влияния вмешательства программы раннего старта (Fergusson et al., 2006). Оказалось, что в семьях, где дети с младенчества участвовали в программе, в 3 года они значительно реже поступали в больницы или были доставлены туда для засвидетельствования серьезных травм или отсутствия ухода за ребенком. В контрольной группе у детей в три раза чаще фиксировались нанесения физического вреда родителями. В группах были схожи направления защиты детей, но этого оказалось недостаточно. Важно было точно установить особенности семьи.

Работа по программе «Здоровые семьи Америки» оказалась неэффективной в целях снижения жестокого обращения с детьми (Macmillan et al., 2009). Исследования на Гавайях показали, что вмешательство не повлияло на предотвращение жестокого обращения с детьми или использование ненасильственных методов воспитания. Можно предположить, что дальнейшие усилия по реализации программы могли бы повысить ее эффективность (Duggan et al., 2004). Одной из причин неэффективности модели может быть то, что в ней работали недостаточно образованные специалисты. Оценка программы домашнего ухода в схожих условиях показала большую эффективность медсестер (Olds, 2006).

В сходном исследовании (Cicchetti, Rogosch &Toth, 2006) сравнили результаты:

• 12-месячной психотерапии, связанной с рождением ребенка;

• работы по психолого-педагогической поддержке семьи на дому (Olds, 2006);

• обычного надзора за здоровьем годовалых детей в семьях, в которых ранее уже было зафиксировано жестокое обращение с детьми.

Работа осуществлялась аспирантами при поддержке и супервизии преподавателей. Окончательные результаты были получены через 26 месяцев. Несмотря на то, что критерии не определялись специально, было обнаружено, что младенцы в семьях, включенных в программы психотерапии или психолого-педагогической поддержки, были более защищены, нежели дети из обычных семей. Авторы пришли к выводу, что работа с отношениями матери и ребенка даже в проблемной семье может положительно влиять на формирование привязанности. Они объясняли успех применением интенсивного обучения, структурированных пособий, супервизии, оценкой эффективности работы и небольшим количеством людей, с которыми работал один специалист.

Работа с семьей в домашних условиях также повышала родительскую привязанность и компетенции. Например, в Нидерландах были использованы видеоотчеты о работе по обучению эффективным способам воспитания - это был краткосрочный курс работы с семьей с детьми в возрасте от 1 года до 3 лет. Он состоял из серий посещений специалистом семьи на дому, во время которого ребенок и ухаживающий за ним взрослый были записаны на видео в процессе повседневного взаимодействия, затем анализ видео помогал развивать компетенции родителей, их бережное обращение с ребенком. Каждая серия занимала 90 минут. Адаптированная версия данного подхода была направлена как на формирование чувствительности родителей, так и на развитие адекват-

ных форм воспитания в семьях, в которых дети обнаружили склонность к поведенческим проблемам (VanZeijl et al., 2006).

В рамках подхода под руководством куратора работали специалисты с до- или послевузовским профессиональным образованием, прошедшие 170 часов обучения. Действия, которые записывались на видео для обратной связи, учитывая уникальность конкретной де-тско-материнской диады, могли варьировать.

В сессиях №1 и №2 происходило налаживание отношений с матерью и освоение видеообратной связи в качестве способа наблюдения за поведением ребенка. Встречи №3 и №4 использовались для включения новых стратегий воспитания. В конце проводились одна или две сессии для того, чтобы обобщить материал, полученный ранее, и включить отца в систему работу с видео (Van Zeijl et al., 2006).

Исследование, связанное с внедрением технологии обратной связи, выполненное в Нидерландах, оказало эффективное влияние на формирование у матерей бережного обращения с ребенком, а также усилило их отношение к процессам воспитания и обучения. Авторы пришли к выводу о том, что технология может успешно применяться в более широких масштабах, так как она коротка по продолжительности вмешательства и не требует высокого уровня подготовки (Van Zeijl et al., 2006). Эффективность технологии также была показана в исследовании, проведенном в Литве. Там также были выявлены улучшения материнской чувствительности (Kalinauskiene et al., 2009).

В целом, хотя доказательства эффективности посещения семей на дому варьируют, очевидно, что эффективные модели вмешательства существуют.

Были установлены следующие ключевые факторы успешного вмешательства: привлече-

ние медицинских работников для реализации вмешательства, определение групп, на которые ориентировано исследование, расширение границ вмешательства с помощью исследовательских программ, тщательное конструирование и оценка программ, использование соответствующих методов, обеспечивающих эффективность вмешательства при их адекватном применении (МаогнПап et а1., 2009).

Существует необходимость проведения дальнейших исследований работы этих программ для того, чтобы понять, как разные условия могут повлиять на их эффективность.

Вмешательства в семьи в странах с низким и средним уровнями доходов

Модели, учитывающие ресурсы семьи, о которых говорилось выше, в странах с низкими доходами населения в полном объеме не применялись. Недавние усилия по проведению работы с семьями в этих странах были основаны на деятельности сообщества работников здравоохранения. Есть немало доказательств эффективности их работы в реализации целого ряда мероприятий. Очевидно, что в большинстве стран с низкими доходами населения единственной возможностью является использование медицинских работников.

Данные из стран с низким и средним уровнями доходов

Для того чтобы выявить эффективность реализации программы профилактики физического насилия и безнадзорности в странах с низкими доходами населения, мы проанализировали соответствующие базы данных по июнь 2011 года. Для поиска были использованы термины: «жестокое обращение с ребенком», «безнадзорность», «жестокое обращение с детьми», «синдром избиения ребенка». В качестве терминов, относящихся к профилактическим мероприятиям, были выбраны следующие: «профилактика», «раннее социальное вмешательство», «поддержка», «система социально-психологической поддержки», «консультирование», «закон». По этим ориентирам были отобраны исследования, проведенные в странах с низким и средним уровнями дохода, включая развивающиеся страны, по критерию Всемирного банка. В обзор вошли исследования, опубликованные за период с 1 января 1995 г. по 31 мая 2011 г.

Факты и результаты других программ

Было найдено два исследования, относящихся к странам с низким уровнем дохода, и только одно из них касалось интересующей нас проблемы. Оно было проведено в Иране и направлено на формирование родительских умений с целью снижения детско-родитель-ских конфликтов.

Обучение матерей включало две обучающие сессии, которые проводились в течение двух недель. Два месяца спустя исследователи обнаружили положительные результаты в умениях обоих родителей и снижение конфликтности (Oveisi et а1, 2010).

Каких-либо других результатов из стран с низким и средним уровнями доходов, прямо указывающих на снижение жестокого обращения с детьми, не оказалось.

Программы психического здоровья - Пакистан

В Пакистане был зафиксирован высокий уровень смертности новорожденных (80 смертей на 1000 рождений). Более чем у трети детей были обнаружены проблемы с питанием. Одна из причин заключалась в том, что у матерей из сельской местности оказался высокий уровень депрессии. Он составил: 25% в течение беременности и 28% после родов. Для них была разработана программа поддержки психического здоровья, которую реализовали службы психологической помощи. Эти службы являются централизованными и сосредоточены при больницах. Программа поддержки психического здоровья не была прямо направлена на предотвращение жестокого обращения с детьми. Она интенсивно проводилась, чаще всего, на дому. Как правило, в соответствие с программой проводился контрольный срез. Он позволял судить об эффективности результатов, которые могли косвенно говорить о характере детско-роди-тельских отношений. Проблемой программы была материнская депрессия. Ее преодоление приводило к улучшению детского питания. Все беременные женщины в возрасте от 16 до 45 лет были включены в программу (и посещались на дому). В работе участвовали специалисты по женскому здоровью с законченным средним образованием. Они прослушали курсы обеспечения профилактики и заботы о здоровье ребенка в обществе и вошли в сообщество работников здравоохранения.

Сорок работников здравоохранения были подготовлены для работы с женщинами, основываясь на принципах когнитивной поведенческой терапии. Ими использовались такие методы, как активное слушание, сотрудничество членов семьи, обдумывание проблемы с противоположных позиций. В период между сессиями давались домашние задания. Много уделялось внимания супервизии: в течение месячной сессии группа занималась с опытным супервизором, который организовывал обсуждения успехов и неудач, оказывал каждому поддержку.

Работники сообщества здравоохранения посещали беременных женщин еженедельно до последнего месяца беременности, трижды в первый месяц после рождения и 1 раз через 6 месяцев. Дети, чьи матери были включены в программу, меньше болели диареей и обладали лучшим иммунитетом. Через год после начала вмешательства большая часть матерей и отцов в группе указали на то, что стали чаще играть с детьми. Положительный результат этого вмешательства и его позитивное влияние на детско-родительские отношения позволяет говорить о необходимости дальнейших исследований возможностей профилактики физического насилия в странах с низким и среднем уровнем дохода.

Проект Тула Сана -Южная Африка

В Южной Африке проект вмешательства в Хаелитше, пригородном поселении за пределами Кейптауна, был первым испытанием выборочного контроля на дому. Оказалось, что обученные жители и работники сообщества здравоохранения могут эффективно исполнять программы посещения на дому на местном уровне (Cooper et al., 2009). В этом регионе наблюдается высокий уровень бедности, ограниченность основных услуг и высокий уровень перенаселенности. Эпидемиологические данные из Хаелитша показали, что 58% матерей оставались безразличными к реакции своих детей во время игры (Cooper et al., 2009). Целью вмешательства было улучшение взаимоотношений между матерями и младенцами через снижение чрезмерно навязчивых родительских действий, а также улучшение материнского психического здоровья. Работники сообщества здравоохранения не имели специальной или медицинской квалификации. Они посещали два раза на дому беременных

женщин, еженедельно в течение восьми недель после рождения их ребенка, раз в две недели на протяжении следующих двух месяцев, и в дальнейшем один раз в два месяца. Хотя депрессивные состояния у матерей не были существенно снижены, но после 6 и 12 месяцев вмешательства они стали более заботливыми и менее навязчивыми во время игр со своими детьми. Также дети оказались сильнее привязаны к матерям. В контрольной группе было намного больше детей, демонстрирующих избегающее поведение. Эти результаты стали весьма значимыми для профилактики отношений детей со слабой привязанностью. Полученные результаты показывают, что этот тип вмешательства на ранней стадии может уменьшить у детей последующее развитие проблем с поведением (Cooper et al., 2009). Важно, что это также показывает возможности обучения работников сообщества здравоохранения в реализации того, что называется оздоровительным комплексом и социальными мероприятиями.

Обсуждение

Жестокое обращение с детьми широко распространено и имеет тяжелые последствия для детей, семей и общества в целом (World Health Organization, 2006). Приведя доказательства того, что многие из этих проблем предотвратимы, мы призываем к повышенному вниманию и финансированию программ по предотвращению плохого обращения с детьми и формированию здоровых отношений между родителями и детьми в странах с низким и средним уровнями доходов. Финансирование не только поможет детям на ранних этапах развития, но будет приносить пользу в течение всей их жизни. Конкретно, мы предлагаем четыре основных направления дальнейшего развития, представленные в таблице 1.

Во-первых, мы призываем к повышенному инвестированию программ раннего вмешательства и профилактических программ. Barlow и Calam (2011) приводят несколько причин для повышенного инвестирования в национальные подходы предотвращения жестокого обращения с детьми в ответ на подходы стран с высоким уровнем доходов, включая широкое распространение жестокого обращения с детьми и перегруженность системы защиты детей.

Сложный характер обращения с детьми и безнадзорность предполагает, что они возникают в комплексе, и что может быть гораздо полезнее направить усилия на вмешательст-

во, нежели на определение отдельных семей с высоким уровнем риска (Barlow, Calam, 2011). В странах с низким и средним уровнями доходов, где высок уровень жестокого обращения с детьми, а социальные услуги значительно ограничены, кажется сомнительным, что вложение средств только в систему защиты детей будет достаточным для снижения жестокого обращения. Финансирование в программы по раннему предотвращению насилия будет экономически более выгодным и будет иметь существенные экономические выгоды в будущем в результате предупреждения ряда других негативных и социальных последствий в будущем (Segal & Daziel. 2011).

Таблица 1

Предполагаемые сферы действия.

1. Увеличение инвестирования в программы раннего вмешательства и профилактики.

2. Разработка исследовательской повестки дня, увеличенное вложение средств в развитие вмешательств, включая дальнейшее изучение перспективных мер со стороны стран с высоким уровнем доходов.

3. Интеграция прикладных исследований и расширение масштабов программ профилактики

4. Увеличенное инвестирование в улучшение информации о жестоком обращении с детьми, включая разработку и управление информационными системами, отслеживающими меры жестокого обращения с детьми в сфере здравоохранения, социальной помощи, полиции, образовании и соответствующем секторе правосудия.

Во-вторых, с целью разработки общественного здравоохранения для профилактики жестокого обращения с детьми в странах с низким и средним уровнями доходов, существует острая необходимость в разработке исследовательской программы. В настоящее время в большинстве стран с низким и средним уровнями доходов этому вопросу уделяется очень мало внимания, возможно в связи с отношением к жестокому обращению с детьми в различных культурных устоях. Главной проблемой, тем не менее, является нехватка инвестиций в контроле реализации программы, обслуживании, а также исследовании эффективности профилактики снижения жестокого обращения в странах с низким и средним уровнями доходов (Mikton & Butchart, 2009). Нет доказательств существования определен-

ной модели установок, которые препятствуют выделить как приоритетные вопросы защиты детей в странах с низким и средним уровнями доходов. Частично это связано с высокой затратой для этих стран приобретения и внедрения некоторых программ из стран с высоким уровнем доходов. Стоимость является главным препятствием поддержки разработки и расширения местных подходящих программ. Создав союз между страной с высоким и низким уровнями доходов, исследователи хотят обратиться с этим вопросом для того, чтобы уменьшить стоимость адаптации существующих программ и улучшения доступа к возможностям финансирования.

Недостаток исследований по профилактике физического насилия в странах с низким уровнем доходов означает, что существует необходимость увеличения исследований, которые докажут, опираясь на знания, полученные в ходе реализации программ в странах с высоким уровнем доходов, что эта работа может иметь положительные результаты и для стран с низким и средним уровнями доходов.

Несмотря на то, что есть некоторые недочеты в исследованиях из стран с высоким уровнем доходов, очевидно, что существуют меры, которые можно предпринять, чтобы смягчить или избежать жестокого обращения с ребенком (Segal, Dalziel, 2011). Результаты показывают, что воспитание и реализация программы посещения на дому на сегодняшний день являются наиболее успешными мероприятиями и могут стать исходной точкой для вмешательства в странах с низким и средним уровнями доходов, с целью улучшения психического здоровья матери и ребенка, здоровья новорожденных и детско-материнских отношений, как уже отмечалось выше.

В целом, осуществление воспитательных программ имеет широкий спектр положительных эффектов на ряд общественных проблем здравоохранения и не только предотвращает насилие над детьми (Barlow & Calam, 2011).

Консолидация усилий одновременно в нескольких направлениях может быть более эффективной, способствующей укреплению здоровья и предупреждению насилия над детьми, чем работа на одном уровне (Scott, 2009).

Во многих странах с низким и средним уровнями доходов на основе помощи, оказываемой сообществами работников здравоохранения на дому или в пределах сообщества, повысилось распространение медицинской помощи, а также были получены позитивные результаты

в отношении здоровья матерей и детей (Bhutta et al., 2010). Таким образом, нужно оценить целесообразность реализации программ снижения жестокого обращения с ребенком, где такие системы существуют либо разрабатываются. СМИ, сайты, в которых рассказывается о программе, - это тоже способы распространения программы для населения в странах с низким и средним уровнями доходов.

Van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg & Juffer (2005), основываясь на фактических данных, указывают на сложность разработки подобных мероприятий и обращают внимание на то, что методичное вмешательство, направленное на усиление материнских чувств, часто оказывается более успешным, чем методы, опирающиеся на широкую социальную поддержку. Они считают, что, имея четкие немногочисленные достижимые цели, в сочетании со структурированностью и оценкой деятельности, за короткий срок можно получить успешный результат вмешательства и внести свой вклад в успех.

В-третьих, для осуществления исследований необходимо изучение внешних факторов, влияющих на внедрение и реализацию вмешательств, и этот аспект должен учитываться и планироваться (Padian et al, 2011). Laga, Rugg, Peersman, Ainsworth (2012) описали проблемы, возникающие в традиционных исследованиях особенностей населения, которые не позволяют измерить и оценить воздействие поведенческих, социальных и контекстуальных факторов. Широкое исследование требует подходов, позволяющих учесть эти факторы и получить доказательства влияния вмешательства. Учитывая многочисленные данные, за исключением данных о результатах воздействия вмешательства, исследователи могут представить доказательства того, как программы реализуются и какие факторы на это влияют (Laga et al., 2012). Здесь могут быть полезными социологические исследования, которые сочетают в себе стандартизированное изучение с наблюдением в рамках местного здравоохранения. Они позволяют улучшить понимание ситуации, что может влиять на осуществление распространение вмешательства (Hotopf, 2002).

Важный контекстуальный аспект состоит в том, что подготовка профилактики, безусловно, повлияет на реализацию программ. Mikton и коллеги (2011) утверждают, что наряду с научным обоснованием вмешательства в профилактике насилия над детьми параллельно необходимо определить аспекты

поддержки массовой реализации таких программ. Необходимо рассмотреть ключевые факторы: общие условия страны, законодательство и политику, наличие финансовых и других ресурсов, и среди прочего, политическое желание для решения этого вопроса.

С другой стороны, должна быть рассмотрена степень влияния реализации программы на эти факторы. Кроме того, необходимо адаптировать исследование программ для стран с высоким уровнем дохода. Необходимо учесть: откуда поступает программа; на кого нацелена; структура и сроки вмешательства; гибкость в реализации программы; обучение и надзор и мониторинги оформления документов. Исследования должны выявить наиболее эффективные средства предупреждения жестокого обращения с детьми и пропаганды здорового детско-родительского поведения в странах с низким и средним уровнями дохода населения, а также учесть обстоятельства, которые могут повлиять на осуществление проекта, изменить его структуру, трудности в отслеживании плохого обращения с детьми.

Оценка эффективности профилактики жестокого обращения с детьми требует профилактических программ исследования, которые учитывают реальные факты насилия над детьми.

Часто в результате усиления надзора и осведомленности общественности в странах с высоким уровнем доходов населения показатели насилия над детьми оказывались гораздо выше (Barlow, Simkiss, Stewart-Brown, 2006). Чтобы противостоять этому, необходимо общественное исследование в сотрудничестве с заинтересованными сторонами в различных сферах общества.

В рамках исследовательских программ, в идеале должно быть финансирование в развитии и обслуживании информационных систем отслеживания насилия над детьми в здравоохранении, социальной помощи, полиции, образовании и правосудии. Мы выступаем за инвестирование и обращение внимания на профилактику жестокого обращения с детьми, как общественной проблемы здравоохранения в странах с низким и средним уровнями доходов. Мы выступаем за создание научно-исследовательских программ, в которых будет учитываться контекст проблемы, будет решаться целый ряд семейных, воспитательных вопросов, будет осуществляться связь с другими сферами и выявлены критерии оценки жестокого обращения с детьми.

Литература

1. Barlow, J., & Calam, R. (2011). A public health approach to safeguarding in the 21st century. Child Abuse Review, 20, 238-255.

2. Barlow, J., Simkiss, D., & Stewart-Brown, S. (2006).Interventions to prevent or ameliorate child physical abuse and neglect: Findings from a systematic review of reviews. Journal of Children's Services, 1, 6-28.

3. Bhutta, Z. A., Thaver, D., Akram, D. S., & Khan, M. (2004). A situation and program analysis of malnutrition among women and children In Pakistan: Can we break the time warp? Maternal and child health in Pakistan: Challenges and opportunities (Vol. 1, pp. 151-172). Oxford, UK: Oxford University Press.

4. Bhutta, Z. A., Chopra, M., Axelson, H., Berman, P., Boerma, T., Bryce, J., Wardlaw, T. (2010). Countdown to 2015 decade report (2000-10):Taking stock of maternal, newborn, and child survival. Lancet, 375, 2032-2044.

5. Cicchetti, D., Rogosch, F. A., & Toth, S. L. (2006).Fostering secure attachment in infants in maltreating families through preventive interven-tions.Development and Psychopathology, 18, 623-649.

6. Cooper, P. J., Tomlinson, M., Swartz, L., Landman, M., Molteno, C., Stein, A., Murray, L. (2009). Improving quality of mother-infant relationship and infant attachment in socioeconomically deprived community in South Africa: Randomised controlled trial. BMJ (Clinical Research Ed.), 338, b974.

7. Dubowitz, H., & Bennett, S. (2007). Physical abuse and neglect of children. Lancet, 369, 1891-1899.

8. Duggan, A., Fuddy, L., Burrell, L., Higman, S.M., McFarlane, E., Windham, A., & Sia, C. (2004). Randomized trial of a statewide home visiting program to prevent child abuse: Impact in reducing parental risk factors. Child Abuse & Neglect, 28, 625-645.

9. DuMont, K., Mitchell-Herzfeld, S., Greene, R., Lee, E., Lowenfels, A., Rodriguez, M., & Dorabawila, V. (2008). Healthy Families New York (HFNY) randomized trial: Effects on early child abuse and neglect. Child Abuse & Neglect, 32, 295-315.

10. Fergusson, D. M., Grant, H., Horwood, L. J., & Ridder,E. M. (2006). Randomized trial of the Early Start program of home visitation: Parent and family outcomes. Pediatrics, 117, 781-786.

11. Hotopf, M. (2002). The pragmatic randomised controlled trial. Advances in Psychiatric Treatment, 8, 326-333.

12. Kalinauskiene, L., Cekuoliene, D., Van IJzendoorn, M.H., Bakermans-Kranenburg, M. J., Juffer, F, & Kusakovskaja, I. (2009). Supporting insensitive mothers: The Vilnius randomized control trial of video-feedback intervention to promote maternal sensitivity and infant attachment security. Child: Care, Health and Development, 35, 613-623.

13. Laga, M., Rugg, D., Peersman, G, & Ainsworth, M. (2012). Evaluating HIV prevention effectiveness: The perfect as the enemy of the good. AIDS, 26, 779-783.

14. Macmillan, H. L., Wathen, C. N., Barlow, J.,Fergusson, D. M., Leventhal, J. M., & Taussig, H. N. (2009). Interventions to prevent child maltreatment and associated impairment. Lancet, 373, 250-266.

15. Mikton, C., & Butchart, A. (2009). Child maltreatment prevention: A systematic review of reviews. Bulletin of the World Health Organization, 87, 353-361.

16. Mikton, C., Mehra, R., Butchart, A., Addiss, D., Almuneef, M., Cardia, N., Raleva, M. (2011). A multidimensional model for child maltreatment prevention readiness in low- and middle-income countries. Journal of Community Psychology, 39, 826-843.

17. Mills, R., Alati, R., O'Callaghan, M., Najman, J. M., Williams, G. M., Bor, W., & Strathearn, L. (2011). Child abuse and neglect and cognitive function at 14 years of age: Findings from a birth cohort. Pediatrics,127, 4-10.

18. Mock, C., Peden, M., Hyder,A.A., Butchart, A., &Krug, E. (2008). Child injuries and violence: The new challenge for child health. Bulletin of the World Health Organization, 86, 420.

19. Olds, D. L. (2006). The nurse-family partnership: An evidence-based preventive intervention. Infant Mental Health Journal, 27, 5-25.

20. Olds, D. L., Eckenrode, J., Henderson Jr, C. R., Kitzman, H., Powers, J., Cole, R., Luckey, D. (1997). Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse and neglect. Fifteen-year follow-up of a randomized trial. Journal of the American Medical Association, 278, 637-643.

21. Oveisi, S., Hassan, E., Dadds, M., Majdzadeh, R., Mohammadkhani, P., Alaqband Rad, J., Shahrivar, Z. (2010). Primary prevention of parent-child conflict and abuse in Iranian mothers: A randomized-controlled trial. Child Abuse & Neglect, 34, 206-213.

22. Padian, N. S., Holmes, C. B., McCoy, S. I., Lyerla, R.,Bouey, P. D., & Goosby, E. P. (2011). Implementation science for the US

President'sEmergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR).Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 56, 199-203.

23. Prinz, R. J., Sanders, M. R., Shapiro, C. J., Whitaker,D. J., & Lutzker, J. R. (2009). Population-based prevention of child maltreatment: The U.S. T TripleP System population trial. Prevention Science, 10, 1-12.

24. Rahman, A., Malik, A., Sikander, S., Roberts, C., &Creed, F. (2008). Cognitive behaviour therapy-based intervention by community health workers for mothers with depression and their infants in rural Pakistan: A cluster-randomised controlled trial. Lancet, 372, 902-909.

25. Renner, L. M., & Slack, K. S. (2006). Intimate partner violence and child maltreatment: Understanding intra- and intergenerational connections. Child Abuse & Neglect, 30, 599-617.

26. Scott, D. (2009). Think child, think family: How adult specialist services can support children at risk of abuse and neglect. Family Matters, 81, 37-42.

27. Segal, L., & Dalziel, K. (2011). Investing to protect our children: Using economics to derive an evidence-based strategy. Child Abuse Review, 20, 274-289.

28. Van IJzendoorn, M. H., Bakermans-Kranenburg, M. J.,& Juffer, F. (2005). Why less is more: From the dodo bird verdict to evidence-based interventions on sensitivity and early attachments. In L. J. Berlin (Eds.),Enhancing early attachments: Theory, research, intervention, and policy (pp. 297-312). New York, NY:Guilford Press.

29. Van Zei jl, J., Mesman, J., Van IJ zendoorn, M. H., Bakermans-Kranenburg, M. J., Juffer, F., Stolk, M. N, Alink, L. R. (2006). Attachment-based intervention for enhancing sensitive discipline in mothers of 1- to 3-year-old children at risk for externalizing behavior problems: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 994-1005.

30. Wang, C. T., & Holton, J. (2007). Total estimated cost of child abuse and neglect in the United States. Chicago, IL: Prevent Child Abuse America.

31. World Health Organization (2006). Preventing child maltreatment: A guide to taking action and generating evidence. Geneva, Switzerland: World Health Organization.

Перевод Златы Айрапетян, Александра Вераксы

Статья поступила в редакцию 14.12.2013 г.