УСТРОЙСТВО ДЛЯ ФИКСАЦИИ ПОЧКИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ

Полезная модель относится к медицине, к медицинской технике, а именно к лапароскопической хирургии, урологии, трансплантологии, нефрологии и предназначена для выполнения надежной фиксации почки при выполнении лапароскопической резекции.
В настоящий момент в мире неуклонно растет количество онкологических заболеваний, в том числе отмечается рост больных раком почки, который входит в 10 наиболее распространенных злокачественных опухолей.
Единственным эффективным методом лечения почечно-клеточного рака является хирургическое лечение. Основными вариантами хирургического лечения являются резекция почки и нефрэктомия открытым, лапароскопическим и робот-ассистированными доступами. На основании имеющихся в настоящее время данных об онкологических результатах и качестве жизни больных локализованным почечно-клеточным раком после хирургического лечения, резекция почки является более предпочтительной, чем нефрэктомия, вне зависимости от варианта доступа (Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. - М.: Медфорум, 2017. с. 310-11).
Таким образом, при лечении локализованного рака почки хирургический подход до сих пор остается единственным эффективным методом. При этом у большинства пациентов возможно выполнение радикальных оперативных вмешательств, позволяющих спасти почку, что особенно важно для больных с единственной почкой, так как это дает возможность сохранить больший объем функционирующей почечной паренхимы, что значительно снижает риск возможного развития почечной недостаточности и необходимости применения гемодиализа. В настоящее время органосохраняющее лечение (резекция почки) является стандартом лечения опухолей сТ1.
Развитие медицинских технологий делает возможным применение малоинвазивных оперативных вмешательств. Использование лапароскопических операций позволяет в значительной мере уменьшить травматизацию больного, сократить послеоперационный период восстановления, что позволяет пациенту раньше вернуться к трудовой деятельности. Помимо этого, применение средств визуализации высокой четкости, использование инструментов малого диаметра делает возможным прецизионные оперативные вмешательства с максимальной точностью, что улучшает онкологические результаты.
Для успешного проведения лапароскопической резекции почки важным условием является обеспечение хорошей визуализации, отсутствие препятствующих обзору и действиям хирурга тканей и органов в операционном поле, что обеспечивается надежной фиксацией почки в правильном положении. При этом опухоли, расположенные на передней поверхности почки, всегда доступны для лапароскопической резекции и не вызывают сложностей у хирургов.
При лапароскопическом удалении опухолей почки, расположенных на латеральной и особенно задней поверхностях часто возникают выраженные технические сложности. Это связано с тем, что сама ткань почки закрывает зону операции и делает затруднительными манипуляции хирурга по удалению опухоли. Плохая визуализация и доступность операционного поля значительно увеличивают риск повреждения сосудов и здоровой паренхимы, ухудшают онкологические прогнозы операции из-за вероятного неполного удаления опухоли. При этом в раннем послеоперационном периоде увеличивается вероятность развития кровотечений и мочевых затеков, а в позднем возможно возникновение рецидива опухоли, приводящего к необходимости повторных операций.
Действия ассистента, заключающиеся в том, чтобы максимально развернуть и неподвижно зафиксировать почку в положении удобном для хирурга, подразумевающие наличие у него в распоряжении всего одного зажима малого диаметра, как правило, неэффективны. Доказательством этого является то, что в половине случаев хирурги, которые начинают операцию в лапароскопическом доступе, в случае опухоли по задней поверхности вынуждены при неудаче проводить конверсию в открытую операцию, что сводит на ноль преимущества малоинвазивного метода. А часть хирургов, понимая предполагаемые технические сложности, сразу выполняют данные операции в открытом варианте, лишая возможности пациентов к проведению малотравматичной хирургии.
Таким образом, технические трудности на этапе лапароскопической резекции почки, связанные с недостаточно надежной длительной фиксацией почки, приводят к необходимости введения дополнительных инструментов, привлечения большего количества ассистентов, возможной конверсии в открытую операцию, и, как следствие, дополнительной травме пациенту.
При патентном поиске специализированных устройств для надежной длительной фиксации почки при выполнении лапароскопической резекции не найдено.
Достигаемым при использовании предлагаемой полезной модели техническим результатом является надежная длительная фиксация почки при выполнении лапароскопической резекции без использования дополнительных инструментов и травмы почки, что облегчает работу хирургической бригады, ускоряет проведение операции, повышает безопасность вмешательства для пациента, снижает вероятность конверсии в открытую операцию и значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты операции.
Технический результат достигается тем, что устройство для фиксации почки при лапароскопической резекции выполнено в виде эластичной емкости, адаптированной к форме почки, состоящей из двух разделенных перегородкой секций, в каждой из которых расположен регулируемый клапан для обеспечения возможности изменения объема емкости путем подачи и аспирации жидкости в ее полость, при этом емкость снабжена проушиной для фиксации устройства в рабочем положении.
Полезная модель иллюстрируется чертежами, где:
На Фиг. 1 - схематическое изображение устройства для фиксации почки при лапароскопической резекции.
На Фиг. 2 - схематически изображено расположение почки и опухоли и положение инструментов хирурга.
На Фиг. 3-5 - схематически изображены этапы лапароскопической резекции почки с применением устройства:
На Фиг. 3-почка фиксирована устройством в удобном для хирурга положении.
На Фиг. 4 - выполнен этап резекции, опухоль удалена, дефект паренхимы почки ушит.
На Фиг. 5 - устройство удалено, почка возвращена в исходное положение.
Устройство для фиксации почки при лапароскопической резекции выполнено в виде эластичной емкости 1 адаптированной к форме почки и разделенной перегородкой 2 на равные секции 3 и 4, каждая из которых снабжена регулируемым клапаном 5 для возможности раздельного для каждой секции изменения объема емкости путем подачи или аспирации жидкости, при этом на выпуклом крае на уровне перегородки 2 находится проушина 6 для фиксации устройства в рабочем положении к тканям пациента.
Предлагаемое устройство функционирует следующим образом.
При выделении почки 7 определяется опухоль 8, которая расположена по задней поверхность почки 7 близко к мышцам 9. Почка 7 кровоснабжается из почечной артерии 10 отходящей от аорты 11 и почечной вены 12 отходящей от нижней полой вены 13. В брюшную полость пациента через лапароскопический порт введена камера 14, лапароскопический зажим 15, ножницы 16 и аспиратор-ирригатор 17. Как представлено на Фиг. 2 расположение опухоли 8 по задней поверхности делает крайне затруднительным ее удаление при положении почки 7 в заданном положении. Для выполнения успешной резекции устройство для фиксации почки при лапароскопической резекции вводится в брюшную полость через лапароскопический троакар в опорожненном состоянии. После того, как почка 7 мобилизована, устройство для фиксации почки при лапароскопической резекции располагается между почкой 7 и мышцами 9, так чтобы вогнутая часть устройства прилежала к зоне отхождения от почки 7 почечной артерии 10 и почечной вены 12. После этого с помощью аспиратор-ирригатор 17 введенного в клапаны 5 каждая из секций 3 и 4 раздельно наполняется необходимым количеством стерильного физиологического раствора до уровня необходимого для выставления правильного положения почки 7 в удобном для хирурга положении. При этом, после того как аспиратор-ирригатор 17 извлекают из клапанов 5 происходит их автоматическое закрытие и удержание конкретного количества жидкости в каждой из половин, чем и обеспечивается надежное и длительное фиксирование почки в заданном положении без введения дополнительных инструментов и ассистентов. Для того чтобы не происходила миграция устройства при выполнении этапа резекции выполняется его закрепление мышцам 9 с помощью проушины 6. После этого выполняется этап резекции почки: опухоль 8 удаляется и на полученный дефект накладываются гемостатические швы 18. Если в ходе резекции почки необходимо изменить положении почки, то это легко сделать при помощи аспиратор-ирригатора 17 через клапаны 5, нагнетая или эвакуируя жидкость. После выполнения резекции и ушивания дефекта почки с помощью аспиратор-ирригатора 17 эвакуируется жидкость, снимается фиксация проушины 6, таким образом, устройство переводится в опорожненное состояние и удаляется через лапароскопический порт из брюшной полости. Операция завершена.
Таким образом, предлагаемое устройство обеспечивает надежную длительную фиксацию почки в удобном для хирурга положении при выполнении лапароскопической резекции без использования дополнительных инструментов и травмы почки, что облегчает работу хирургической бригады, ускоряет проведение операции, повышает безопасность вмешательства для пациента, снижает вероятность конверсии в открытую операцию и значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты операции. Устройство имеет широкие функциональные возможности. Оно может быть использовано при проведении операций в хирургии, урологии, трансплантологии и применяться как при открытых техниках операций, так и при использовании лапароскопических методик.
Изготовлен экспериментальный образец предлагаемого устройства для фиксации почки при лапароскопической резекции. Данное устройство использовалось в 12 лапароскопических операциях. Неудобств во время эксплуатации при работе с ним не отмечено, во всех операциях достигнут хороший результат, введения дополнительных инструментов для отведения тканей и органов, привлечения дополнительного ассистента не потребовалось.
Клинический пример. Пациент П., 56 лет поступил в плановом порядке в отделение урологии с диагнозом: Рак левой почки cT1bN0M0 для хирургического лечения. По данным МСКТ брюшной полости с контрастированием проведенной на этапе предоперационного обследования опухоль имела размер 40 мм и располагалась в среднем сегменте по задней поверхности. Пациенту выполнена лапароскопическая резекция почки с применением устройства для фиксации почки. Время операции составило 85 мин, время ишемии почки 14 мин, кровопотеря минимальная, конверсия в открытую операцию не потребовалась. По данным гистологического исследования: светлоклеточный почечно-клеточный рак, опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Течение послеоперационного периода благоприятное.