О возможности прогноза результата лечения при чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных образований щитовидной железы

Литература

1. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Одарюк Т.С. и др. Хирургическое лечение метастазов колоректапьного рака в печень// Анналы хирургической ге патологии. - 1998. - № 1. - С. 13 -18.

2. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В. Перспективы комбинированного лечения у больных с метастазами колоректапьного рака в печень // Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени.-М, 2001.-СЛ24 -126.

3. Bachelicr J.D., Weber J.C., Bigourdao J.M. Synchronous colorectal liver metastases: Sinmltaneus resection or two-stage prosedure // Hepato - Gastroenterology. - 2001. - Vol. 48 - P. 25.

4. Nims T.A. Resection of the liver for metastatic cancer // Surg. Gynecol. Obstet - 1994. - VoL 158. -P.46-48.

УДК 616.441-006.03

О ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗА РЕЗУЛЬТАТА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЧРЕСКОЖНОЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ЭТАНОЛОМ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

А.Н.Барсуков

Смоленская государственная медицинская академия

На основании опыта, использования чрескожной склерозирующей терапия этанолом при лечении 512 пациентов с доброкачественными образованиями щитовидной железы и специальных исследований предлагаются прогностические критерии склеротерапии: возраст новообразования, его морфология, улырасонографнческие характеристики, концентрация тиреоидных гормонов в кнетозных полостях тиреоидных образований и объем этанола, введенный на каждый мл узловой ткани. Использование прогностических критериев позволяет с высокой стспепыо надежности прогнозировать конечный результат склерозирующей терапии до начала лечения.

В 1990 году T.Livraghi и соавторы опубликовали первое сообщение об использовании инсталляции 96% этилового спирта для лечения 8 пациентов (7 женщин и 1 мужчина) с одиночными токсическими и претоксическими аденомами щитовидной железы (ЩЖ) с благоприятным результатом [7]. Под ультрасонографическим контролем с интервалом в 3-4 дня в аденомы вводили 1-3 мл 96% этанола. В зависимости от размеров образования (2,4-4,3 см) процедуру повторяли 3-6 раз. За время наблюдения (2-10 месяцев) у всех пациентов исчезли симптомы тиреотоксикоза. На контрольных сцинтиграммах накопление радиофармпрепарата в-зонах «горячих» узлов не было усилено.

В настоящее время чрескожная склерозирующая терапия этанолом (ЧСТЭ) используется для лечения не только аденом, но и кист [1], солидных «холодных» узлов [3, 4; 5] рецидивов ДТЗ [2]. Лавинообразно нарастает количество научных публикаций, посвященных этой проблеме. Предложено несколько вариантов методик инсталляции этанола в образования ЩЖ. "Жаркая" дискуссия развернулась о показаниях к применению данного метода. Единственное неукоснительное требование, которое должно выполняться всеми специалистами, - это морфологическое доказательство доброкачественности новообразования, для лечения которого планируется использовать ЧСТЭ. После получения благоприятного цитологического анализа врач окончательно решает вопрос о выборе метода терапии. Оперативное вмешательство

или ЧСТЭ, ставшая у значительной части пациентов альтернативой операции на ЩЖ? Для решения этого вопроса врачу необходимо знание прогностических критериев, опираясь на которые с высокой степенью надежности можно предсказать эффект от проведенного курса ЧСТЭ, Если предполагаемый эффект значителен (например: уменьшение объема образования на 50% и более), рационально использовать метод ЧСТЭ, если невелик - оперативное вмешательство. К сожалению, в многочисленных публикациях сообщаются лишь . цифры полученных результатов, без анализа первоначальных данных с точки зрения их прогностической ценности.

Метод ЧСТЭ при лечении доброкачественных образований ЩЖ используется нами с февраля 1995 года. За прошедшие 7 лет (по февраль 2002 года) указанный способ применен у 512 пациентов в возрасте от 16 до 85 лет. Среди них 81 (15,8 %) -лица пожилого и старческого возраста (старше 64 лет). Из них: 13(16%) мужчин и 68 (84%) женщин.

В этом исследовании предпринята попытка предложить критерии эффективности ЧСТЭ, сравнивая объективные данные, полученные об узловом образовании до лечения, с результатами терапии.

Наиболее эффективно использование склерозирующей терапии при кистозных образованиях ЩЖ (1, 4, 5]. Однако получаемые результаты отличаются даже при одинаковом объеме кистозных полостей у различных пациентов, так как, вероятно, зависят и от других факторов. В отдельных сообщениях указывается на влияние внутренней структуры кистозных полостей: наличие или отсутствие перегородок, толщина фиброзной капсулы, характер пристеночных включений [1], выявляемых при УЗИ. Очевидно, что кистозные образования имеют различную этиологию и продолжительность существования. Это, в свою очередь, определяет состан кисш зного содержимого. При истинных кистах - это коллоид, продуцируемый фолликулярными клетками внутренней выстилки, в коллоидных узлах - продукт частичной деструкции образования.

В настоящем исследовании ме>1 изучали возможность использования уровня тиреоидных гормонов н содержимом кистозных полостей доброкачественных образований ЩЖ для прогноза эффективности ЧС'ТЭ. Для этого определяли концентрацию тиреоидных гормонов (Т\, Т^) в кистозной жидкости, извлекаемой при пункции новообразований, сравнивая с содержанием этих гормонов в сыворотке кроаи пациентов. Дополнительно в сыворотке кроьи определяли уропепь Т'ГТ. Всего обследовано 63. пациента (3 мужчины и 60 женщин) в возрасте от 16 до 82 лет. У большинства из них (57) диагностирован узловой коллоидный эутиреоидпый зоб, у 6 - токсическая аденома или автономный учел.

Пациенты с узловым коллоидным зобом без нарушения функции ЩЖ по содержанию тиреоидных гормонов подразделены на 2 группы. В первую - включены 45 пациентов с уровнем Т.», 14 в кисте. превышающим аналогичные показатели в крови более чем в 2 раза. При этом у подавляющего большинства концентрация Т}, Та была настолько высокой, что превышала технические возможности методики их определения. Во второй группе (12 пациентов) концентрация тиреоидных гормонов в кистозной жидкости была умеренно повышена (4 случая) в сравнении с сывороткой крови или различий не было (8 случаев). Средний возраст лиц первой группы был (табл.1) существенно более молодым (38,2 лег) по отношению ко второй группе (61.1 лет).

Как видно из табл.1, образования с высоким содержанием продуктов распада эритроцитов в кистозной жидкости («шоколадные» кисты) незначительно преобладали среди лиц первой группы. У пациентов второй группы превалировали кисты с прозрачным без гемосидсрина коллоидом. Для исчезновения кистозных полостей лицам второй группы » среднем произведено почти на 2 сеанса ЧСТЭ больше.

У каждого четвертого пациента с низким уровнем тиреоидных гормонов не удалось добиться исчезновения кистозной полости (объем их составлял 34,2-72,0 мл); пациенты были оперированы В этих 3 случаях выявлена очень плотная фиброзная капсула, не содержавшая эпителиальных клеток. Кроме того, у лиц 2-й группы отмечена следующая отличительная особенность: солидный остаток образования после облитерации кистозной полости был гиперэхогенен, нередко с включениями кальцинатов в паренхиме узла, что указывает на значительное развитие фиброзной ткани и большую давность существования образования. Это согласуется с данными анамнеза - длительность заболевания в среднем составила 9,5 лет.

У 7 пациентов первой группы определяли концентрацию Тз, Т4 в кистозной жидкости не только при первой пункции, но и при последующих (табл. 2).

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с высоким и низким уровнями тиреоидных гормонов в кистозной жидкости

Сравниваемые показатели Пациенты с высоким содержанием Тз, Т4, Пациенты с низким содержанием Тз, Т4,

Средний возраст (лет) 38,2 61,1

Коллоид с гемосидерином

Коллоид прозрачный

Среднее количество сеансов ЧСТЭ 2,8 4,7 .

Количество неудовлетвор. результатов - 3

Продолжительность заболевания (лет) 2,7 9,5

Таблица 2. Динамика уровней трийодтиронина (Тз) и тироксина (Т4) в кис гозных полостях при использовании ЧСТЭ

Объем кисгы 1 сеанс 2 сеанс 3 сеанс 4 сеанс

(мл) оТ3 св Т4 оТ3 св Т4 оТ3 СВ Т4 о Тз св Т4

. А- 57,0 >6,4 >95,0 4,77 64,4 3,5 .29,4 Нет коллоида

Б- 48,2 >6,4 >95,0 >6,4 28,8 4,9 18,0 2,7 16,5

В- 23,6 >6,4 >95,0 >6,4 >95,0 5,3 38,5 4,1 19,2

Г-13,0 >6,4 >95,0 >6,4 >95,0 2,7 19,0 Нет коллоида

Д- >1,8 >6,4 >95,0 3,7 22,9 Нет коллоида -

Е- 9,3 >6,4 >95,0 6,2 >95,0 3,0 19,3 Нет коллоида

Ж-6,7 4,1 48,6 2,4 16,2 Нет коллоида -

Примечание: о Т., - обшиП Т3 (н нмоль/л, N - 0,9-2,8); свТ4 - свободный св Т4 (в р&'т!, N - 7-18).

Выявлено, что значительное падение уровней тиреоидных гормонов служит хорошим прогностическим признаком и свидетельствует о скором полном исчезновении кистозной полости. Наоборот, сохранение высокой концентрации тиреоидных гормонов указывает на низкую эффективность терапии и требует повторения процедур с использованием больших объемов этанола для достижения облитерации кисгы.

Для определения прогностических критериев у лиц с солидными образованиями ЩЖ мы проанализировали результаты ЧСТЭ у пациентов пожилого и старческого возраста. Именно в этой группе больных (п=81) образования отличаются значительным разнообразием (табл. 3).

Основной причиной обращения пациентов старше 64 лег является узловой коллоидный эутиреоидный зоб Ш-1У степени с признаками компрессии органов шеи (1 группа).

Таблица 3. Структура заболеваний щитовидной железы у пожилых пациентов, Подвергшихся лечению методом ЧСТЭ

Диагноз Мужчины Женщины Всего

1. Узловой коллоидный эутиреоидный зоб 11 45 56

2. Рецидивный узловой коллоидный зоб I 17 18

3. Узловой токсический зоб • 1 4 5

4. Рецидив ДТЗ - 2 2

Итого: 13 68 81

Отличительные особенности этой группы пациентов заключаются в больших размерах образований щитовидной железы (от 12,7 мл до 162,8 мл; средний объем новообразований - 41Д мл) и очень длительном анамнезе болезни (от 11 до 47 лет). Объем узлов у мужчин (от 25,5 мл до 162,8 мл; средний объем новообразований -68,7 мл) был заметно большим в сравнении с женской группой (от 12,7 мл до 85,0 мл; средний объем новообразований - 34,7 мл). Установлено, что преобладают солидные образования. Узлы с кистозными включениями объемом более 2 мл встретились у 14 из 5б пациентов. Так как лечение кист ЩЖ детально описано во многих работах, то указанные пациенты исключены из данного исследования.

Объем узлов при рецидивном зобе (2 группа) был значительно меньше и составлял в среднем 14,3 мл (от 2,5 мл до 46,0 мл). Ультрасонографическая характеристика узловых образований также существенно различалась. Большая часть солидных узлов при рецидивном зобе были гипо-, реже йзоэхогенны. В то же время солидные узлы при первичном заболевании, как правило, были гиперэхогенны. Это, на наш взгляд, в основном и определяет различия в эффективности ЧСТЭ при первичном и рецидивном узловом зобе у пожилых.

Редукция рецидивных образований при ЧСТЭ была значительно более явной - с 14,3 мл до 5,2 (36,4% от первоначального объема). При первичном зобе - 57,5%. Столь существенная разница связана с тем, что гиперэхогенные узлы редуцируются в значительно меньшей степени в сравнении с гипоэхогенными образованиями (табл. 4).

Таблица 4. Эффективность ЧСТЭ в зависимости от ультрасонографических характеристик солидных образований щитовидной железы

Эхогенность образования Объем образования

Гипоэхогенные (п=24) 7,8 28,1

Изоэхогенные (п=16) 10,3 33,5

Гиперэхогенные (п=25) 39,8 64,3

Существенным также является более настойчивое желание пациентов с рецидивным зобом избежать оперативного вмешательства, рссчитывая на альтернативные методы терапии, в том числе - ЧСТЭ.

С ростом узловых образований увеличивается объем этанола и количество сеансов ЧСТЭ, необходимых для достижения стойкой редукции узлов.

При этом прослеживается четкая тенденция уменьшения количества этанола, вводимого на единицу объема узловой ткани. В то же время известно, что для стойкого эффекта ЧСТЭ необходима инсталляция не менее 0,5 мл этанола/мл тиреоидной паренхимы [3,6].

При солидных узлах объемом более 40 мл весьма мало шансов провести тотальную инфильтрацию ткани новообразований этанолом. Для этого . требуется большое количество процедур (более 10), что утомительно для пациентов. И даже инсталлировав 20-40 мл этанола, нельзя быть уверенным в полной гибели эпителиальных элементов узла. Гистологическое исследование двух узлов объемом

52 и 76 мл, удаленных после курсов ЧСТЭ с инсталляцией 19,5 и 24,0 мл. этанола соответственно, показало, что среди обширных полей фиброзной ткани встречаются островки сохранивших жизнеспособность тиреоцитов. Указанные двое пациентов были оперированы в связи с малым эффектом склерозирующей терапии, поскольку уменьшение объема образований, по данным УЗИ, составило 11,2 и 14,7%. Симцтомы компрессии органов шеи у них не были устранены полностью. Однако в подавляющем большинстве случаев даже при меньшем относительном объеме этанола, введенного в узлы, последние редуцировались на 17,3-73,1%. Это приводило к полному исчезновению дискомфорта, признаков компрессии окружающих тканей.

Таким образом, прогностически значимыми факторами при ЧСТЭ доброкачественных образований ЩЖ являются:

I. Возраст образования. Эффективность ЧСТЭ существенно выше при анамнезе менее 5 лет.

II. Структура новообразования. Эффективнее лечение кист и кистозных узлов с преобладанием жидкостного компонента в сравнении с солидными образованиями.

III. Концентрация тиреоидных гормонов в кистозных полостях.

1) При уровнях Тз, Т4, в 2 и более раз превышающих их содержание в сыворотке крови пациента, эффективность ЧСТЭ очень высока. При концентрациях Т3, Т4 в содержимом кист, близком их концентрации в сыворотке крови, ЧСТЭ требует большого количества сеансов (в среднем 4,7) или может быть неэффективной.

2) Повторный контроль концентрации тиреоидных гормонов в содержимом кистозных полостей дает возможность оценивать эффективность проводимой ЧСТЭ. Прогрессивное снижение первоначально высокого уровня гормонов вплоть до их концентрации в сыворотке крови указывает на полноту гибели эпителиальной выстилки кистозных полостей и является благоприятным прогностическим признаком.

3) Эффективность ЧСТЭ кистозных образований ЩЖ не зависит от вязкости коллоида, его цвета и содержания эритроцитов и гемоглобина. «Шоколадный» цвет коллоида указывает на продолжающуюся деструкцию узлового образования и часто встречается в быстрорастущих коллоидных узлах; янтарный цвет - характерен для доброкачественных узловых образований с более стабильными размерами.

IV. Эхогенность солидного образования. Наибольшая редукция характерна для гипоэхогенных узловых образований. Слабое развитие стромы, малое содержание фиброзной ткани в гипоэхогенных узлах являются, по-видимому, основой ддя значительною уменьшения их объема в процессе лечения.

V. Объем этанола, использованного при ЧСТЭ. Количество этилового спирта, инстиллированного в солидное образование ЩЖ для получения надежного эффекта, не должно быть меньше 50% начального объема узла.

Использование указанных прогностических критериев позволит более обоснованно выбрать оптимальную тактику лечения пациентов с доброкачественными образованиями ЩЖ.

Литература

1. Коноплев O.A. Оптимизация выбора метода лечения кист щитовидной железы: Дис. ... канд. мед. наук. - Смоленск, 2000. - 99 с.

2. Селиверстов О. В. Привалов В. А. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы 1Х(Х!) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- Челябинск, 2000. -С. 388-391.

3. Толпы го В.А. Отдаленные результаты чрескожной склерозирующей терапии 96% этиловым спиртом (этанолом) узлового зоба: Дис. ... канд. мед. наук. - Смоленск, 2001. - 121 с.

4. Черенько С М. /У Укра'шський журнал малошвазиашн та ендоскошчно) xipyprii. - 1998. - № 3. -С. 32-36.

5. Шулутко A. M. Семиков В. И. Куликов И. О, // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV (четвёртого) Всероссийского конгресса эндокринологов. - С.-Петербург, 2001. -С. 418.

6. Beraedbaek F.N., Nielsen L.K., Hegedus L. И J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1998. - Vol. 83. - P. 830-835.

7. Livraghi T., Paracchi A., Ferrari C, et al. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethano! injection: preliminary results. Work in progress// Radiology. - 1990. - Vol.175, №3. - P.827-829.

УДК 616.441-006.03-053.9

ОСОБЕННОСТИ ЧРЕСКОЖНОЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ЭТАНОЛОМ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

А.Н.Барсуков, М.Ю. Самодурова

Смоленская государственная медицинская академия, Балтийский военный госпиталь

Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных образований щитовидной железы у пожилых является альтернативой хирургическому методу лечения. Особенностями использования данной методики являются: большое количество сеансов склеротералии вследствие значительных размеров тиреоидных образований н их множественности; невозможность радикального склерозирования у многих пациентов. Однако получаемый паллиативный эффект в виде редукции образований различной степени позволяет избежать оперативного вмешательства,

В связи с изменением возрастной структуры населения страны, все большее внимание медицина уделяет геронтологическим проблемам. Нередко хирургическая тактика, помимо особенностей заболевания, определяется и возрастом пациентов. С учетом сниженного потенциала здоровья, лицам пожилого возраста предлагаются более щадящие варианты терапии. Поэтому предложенный T.Livraghi и соавторами в 1990 году [4] метод чрескожнон склсрозирующей терапии этанолом (ЧСТЭ), как метод лечения автономных узлов щитовидной железы (ЩЖ). достаточно быстро получил при шание и в настоящее время широко используется как альтернатива хирургическому вмешательству при доброкачественных образованиях этого органа. Отличительными особенностями ' метода являются: сохранение здоровой тиреоидной ткани, хорошая переносимость больными при корректной технике процедуры, высокая эффективность и малая вероятность осложнении [Г. 2. 3, 5]. Указанные особенности очень привлекательны при'использовании метода у пациентов • пожилого и старческого возраста с высоким операционным риском. Наличие нескольких сопутствующих заболеваний, нередко более значительно, чем тнреоидная патология, ухудшающих самочувствие данной категории пациентов, являются основой для использования нехирургических методов лечения.

Так как рекомендации различных авторов, сообщающих о своем опыте лечения доброкачественных образований ЩЖ. значительно отличаются и по показаниям к использованию метода ЧСТЭ. и по эффективности, и по технике процедуры, мы хотим акцентировать внимание на особенностях лечения указанным способом у пожилых. Они не отражены ни в одной из известных нам работ.

Нами проанализированы методика и результаты лечения доброкачественных образований ЩЖ у 99 пациентов (7 мужчин и 92 женщины) в возрасте от 60 до 85 лет.