СПОСОБ ФУНДОПЛИКАЦИИ
METHOD OF FUNDOPLICATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в том числе и при сочетании ее с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД).
В настоящее время известно, что у подавляющего большинства больных гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), являющаяся одним из наиболее часто встречающихся заболеваний гастроэнтерологического профиля, обусловлена наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Консервативная терапия в данном случае дает лишь временный эффект, что диктует необходимость прибегать к оперативному вмешательству. Наиболее признанным методом хирургического лечения ГЭРБ, в том числе при сочетании ее с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, является фундопликация, выполняемая традиционно или лапароскопически. Известно большое количество различных способов фундопликаций как классических, так и модифицированных, что свидетельствует о недостаточной удовлетворенности хирургов существующими методиками. В настоящее время применяемые способы фундопликаций имеют ряд недостатков, приводящих к осложнениям, а также к возникновению новых патологических состояний в послеоперационном периоде, требующих постоянной консервативной терапии, или же повторных операций. Кроме того, ни в одной из методик фундопликаций нет обоснованных рекомендаций относительно определения объема желудочной стенки, который необходимо включать в швы, не указываются точные ориентиры для начала и завершения наложения швов на пищеводе и желудке.
Известен способ фундопликации [1], выполняемый путем рассечения верхней половины малого сальника с последующей частичной мобилизацией дна желудка, для чего перевязывают 4-5 коротких желудочных артерий, проходящих в желудочно-селезеночной связке, далее дном желудка как манжетой циркулярно на 360° окутывают пищевод, а затем несколькими швами, захватывающими пищевод, переднюю и заднюю стенки желудка фиксируют вокруг пищевода, при этом манжету длиной до 3-4 см формируют на толстом желудочном зонде.
Недостатками данного способа являются развитие послеоперационных осложнений, таких как пилороспазм, диарея, дисфагия. Развитие пилороспазма и диареи сопряжено со сдавливанием блуждающих нервов, заключенных в фундопликационную манжету, а развитие дисфагии обусловлено гиперфункцией манжеты и характеризуется высокой стойкостью, причем у значительной части больных не купируется со временем.
Известен способ фундопликации [2] заключающийся в том, что рассекают верхнюю половину малого сальника, выполняют частичную мобилизацию дна желудка, абдоминального и нижнегрудного отдела пищевода, формирование фундопликационной манжеты с фиксацией ее верхней части к ножкам диафрагмы, перевязывают 1-2 короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке, пищевод выделяют из окружающих тканей и берут на держалку, а затем окутывают складкой дна желудка на 270°, перемещают заднюю стенку дна желудка позади пищевода, причем сзади на 180° и спереди на 90°, и фиксируют отдельными узловыми швами.
Недостатками данного способа являются частые рецидивы гастроэзофагеального рефлюкса, обусловленные недостаточностью клапанной функции сформированной манжеты, а также ротация пищевода или желудка вокруг линии соединяющей кардию и привратник, которая обусловлена тем, что накладываемая манжета несимметрична и, кроме того, стенка желудка ошибочно взята в швы слишком низко по большой кривизне.
Известен способ фундопликации [3], заключающийся в том, что выполняют рассечение верхней половины малого сальника, мобилизуют дно желудка, для чего перевязывают 2-3 короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке, далее дном желудка как манжетой циркулярно на 360° окутывают пищевод, после чего двумя швами, захватывающими пищевод, переднюю и заднюю стенки желудка фиксируют вокруг пищевода, манжету, также как при классическом способе Nissen [1], формируют на толстом желудочном зонде, но ее длина составляет при этом 2 см.
К недостаткам данного способа можно отнести высокую частоту рецидива гастроэзофагеального рефлюкса, поворот и ротацию желудка. Большая частота рецидивов ГЭРБ связана с соскальзыванием манжеты кверху, что, в свою очередь, может быть обусловлено интерпозицией тканей малого сальника по ходу стволов блуждающих нервов между пищеводом и стенкой желудка, формирующей манжету. Поворот и ротация желудка могут быть связаны с тем, что при выполнении операции по данной методике не указаны четкие наружные анатомические ориентиры расположения пищеводно-желудочного соединения, где и должна находится манжета.
В связи с этим, если при формировании манжеты желудочная стенка берется в швы слишком низко по большой кривизне, то может возникнуть поворот желудка вдоль его длинной оси с ротацией вокруг линии, соединяющей кардию и привратник. Если стенка желудка была прошита еще более дистально по большой кривизне, то может наступить поворот желудка вокруг линии, проведенной между серединой большой и малой кривизны - мезентерикоаксилярный заворот.
В качестве прототипа выбран способ фундопликации [4], заключающийся в обязательном выполнении селективной проксимальной ваготомии (СПВ) с последующим формированием симметричной 360-градусной манжеты, которое начинают со сшивания передней и задней стенок желудка в антральном отделе над мобилизованной малой кривизной, непосредственно манжету длиной не более 4,5 см, формируют за счет фундального отдела желудка на толстом желудочном зонде, с обязательным закрытием участка циркулярной миотомии и выше ее на 2-2,5 см.
Недостатками данного способа являются следующие: обязательное выполнение селективной проксимальной ваготомии, что неприемлемо у больных с нормальной кислотностью желудка, а также при наличии щелочного рефлюкса в пищевод, кроме того, выполнение полноценной СПВ удлиняет время проведения операции, а при первичной операции у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без наличия язвы пилородуоденальной зоны, а также на фоне гипоацидного и анацидного состояний может привести к развитию гипоацидного и атрофического гастрита с последующим озлокачествлением. В связи с вышеуказанным данный способ фундопликации может быть использован у достаточно ограниченной категории пациентов.
Предлагается, как и в прототипе, выполнение доступа, проведение мобилизации абдоминального отдела пищевода, стволов блуждающих нервов и формирование симметричной фундопликационной манжеты под ними.
Задачей изобретения является улучшение непосредственных и отдаленных результатов в послеоперационном периоде, уменьшение частоты послеоперационных осложнений.
Технический результат, достигаемый изобретением, состоит в повышении эффективности хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в том числе при сочетании ее с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и различной кислотностью желудка.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе фундопликации, включающем выполнение доступа, проведение мобилизации абдоминального отдела пищевода, стволов блуждающих нервов и формирование симметричной фундопликационной манжеты под ними, выделяют вначале левый ствол блуждающего нерва с его ветвью Латарже на протяжении кардиальной части желудка на длину 3,5-4 см, затем выделяют правый ствол и аналогично левому мобилизуют его ветвь Латарже, начинают формирование симметричной фундопликационной манжеты длиной 5-6 см последовательно на 360° снизу вверх от кардиальной части желудка за счет его передней и задней стенок, которые берут в симметричные швы, при этом оставляют на каждой стенке зону прилегания, равную или на 0,2-0,3 см меньшую  длины окружности пищевода, и прошивают десерозированную часть кардиального отдела желудка, далее стенку пищевода строго по его оси и выше линии швов желудка на 0,7-1 см, затем заканчивают наложение швов без натяжения на уровне 1-2 см выше кардиальной вырезки желудка, далее продолжают формирование фундопликационной манжеты на 270° и 230° на абдоминальном отделе пищевода путем фиксации передней и задней стенок желудка на переднюю и заднюю стенки пищевода двумя отдельными узловыми швами.
Отличительными признаками предложенного способа от прототипа являются выполнение частичной мобилизации стволов блуждающих нервов, что позволяет снизить длительность операции, незначительно изменить секрецию желудка, а также определение точных анатомических ориентиров для начала и завершения формирования фундопликационной манжеты, взятие в швы строго определенного объема желудочной стенки и создание зоны прилегания в зависимости от длины окружности пищевода и, кроме того, вариабельность окутывания стенки последнего симметрично и последовательно на 360°, 270° и 230°, позволяет четко сформировать манжету оптимальной функциональности и без использования желудочного зонда.
Способ осуществляют следующим образом.
Ход выполнения фундопликации по заявляемому способу иллюстрирован фиг. 1, 2, 3, 4.
На фиг. 1 представлен вид желудка со стороны малой кривизны во фронтальной плоскости на начальном этапе формирования манжеты на 360°.
На фиг. 2 представлен вид 360-градусной манжеты после завязывания швов на кардиальной части желудка и дистальном отрезке абдоминального отдела пищевода, с наложенными швами на абдоминальный отдел пищевода и желудка для продолжения формирования манжеты уже на 270°.
На фиг. 3 представлен вид манжеты, сформированной на 360° и 270° после завязывания швов на абдоминальном отделе пищевода с наложенными швами для ее завершения, но уже на 230°.
На фиг. 4 представлен вид манжеты, сформированной на 360°-270°-230° после завязывания всех швов.
На фиг. 1 показаны: 1 - стенка пищевода, 2 - ось пищевода и желудка во фронтальной плоскости, 3 - передняя стенка желудка, 4 - задняя стенка желудка, 5 - расстояние для формирования зоны прилегания манжеты.
Мобилизуют абдоминальный отдел пищевода. Выделяют левый ствол блуждающего нерва, выполняют мобилизацию его ветви Латарже вдоль малой кривизны желудка на расстояние до 3,5-4 см по ходу кардиальной части органа, для чего пересекают 2-3 ветви нерва. Выделяют правый ствол блуждающего нерва, мобилизацию его ветви Латарже выполняют аналогично вдоль кардиальной части желудка. При этом, фундопликационную манжету длиной 5-6 см начинают формировать под мобилизованными нервами на кардиальной части желудка отдельными узловыми швами снизу вверх. В швы захватывают переднюю 3 и заднюю 4 стенки желудка, а также мышечный слой сначала десерозированной части кардиального отдела желудка, а выше и пищевода 1. Причем швы на десерозированной кардиальной части и пищеводе накладывают на 0,7-1 см выше уровня желудочных швов, тем самым как бы инвагинируя пищевод в желудок. В шов на желудке берут до 0,8 см серозы. Затем подхватывают мышечную оболочку десерозированной кардиальной части желудка строго во фронтальной плоскости по линии оси 2, после этого аналогично прошивают и заднюю стенку желудка. При этом расстояние от места вкола иглы на стенке желудка до оси пищевода 2 и десерозированной кардиальной части желудка - расстояние для формирования зоны прилегания манжеты 5, во фронтальной плоскости должно быть равным или на 0,2-0,3 см меньшим, чем  длины окружности пищевода (фиг. 1). Таким образом, накладывают 2-3 шва, при условии, что расстояние между ними 0,8-1 см. Подобные швы накладывают без натяжения до уровня на 1-2 см выше кардиальной вырезки уже на пищевод (фиг. 2). Затем манжету продолжают формировать на 270° и 230° путем накладывания двух швов между желудком и абдоминальным отделом пищевода спереди и сзади. Манжета при этом приобретает вид ласточкиного хвоста (фиг. 3, фиг. 4). Таким образом, мобилизация стволов блуждающих нервов и нервов Латарже дает четкое представление о месте формирования фундопликаций, ее длине и объеме стенок желудка, берущихся в швы, исключается постоянная травматизация стволов блуждающих нервов, их компрессия манжетой в послеоперационном периоде, а формирование последней на 360-270-230° создает ей оптимальную функциональность.
Примеры реализации предложенного изобретения.
Пример 1.
Пациентка Г., 62 лет. Диагноз основной: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы III тип, не фиксированная. Рефлюкс эзофагит I степени.
Диагноз сопутствующий: ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения, II ФК, СН I. Хронический бронхит, ремиссия. ЛН 0.
Поступила в стационар с жалобами на боли в эпигастрии, изжогу, тяжесть в эпигастральной области.
Anamnesis morbi: считает себя больной длительно, отмечались изжоги, дискомфорт в эпигастрии. Около года отмечала периодические боли в эпигастрии и за грудиной схваткообразного характера. Обследовалась амбулаторно, выявлены признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по поводу чего лечилась у гастроэнтеролога по месту жительства с временным положительным эффектом. Болевой синдром несколько уменьшился, но не купировался полностью. При рентгенологическом исследовании желудка выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы III типа, при ЭГДС - ГЭРБ 1 ст, недостаточность кардии, эритематозная гастробульбопатия. После дообследования госпитализирована в хирургическое отделение.
Anamnesis vitae: росла и развивалась нормально. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, вирусные гепатиты отрицает. Гемотрансфузии не производились. Аллергоанамнез: поллиноз, отмечалась аллергия на лекарственные препараты со слов больной в виде одышки на анальгин, атропин. Травм не было. Операции: аппендэктомия в 23-летнем возрасте.
Status praesens: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена, однородна. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, шумов и патологических акцентов не определяется. Пульс 76 ударов в 1 минуту, удовлетворительных свойств. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует всеми отделами, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются. Симптомов раздражения брюшины не определяется. Перистальтика выслушивается. Газы отходят. Стул регулярный, самостоятельный. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дополнительные методы обследования: рентгенография желудка, заключение: Аксиальная кардиофундальная (не фиксированная) грыжа ПОД.
ЭГДС заключение: ГЭРБ 1 ст. Недостаточность кардии. Эритематозная гастробульбопатия.
После предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: Лапаротомия. Задняя крурорафия. Фундопликация, включающая мобилизацию абдоминального отдела пищевода, левого и правого стволов блуждающих нервов и их ветвей Латарже на длину до 4 см вдоль пищевода и кардиальной части желудка, формирование симметричной 360°, а на пищеводе 270°-230° манжетки под ними общей длиной до 5 см, за счет передней и задней стенок органа желудка. Дренирование брюшной полости.
Течение послеоперационного периода благоприятное, заживление раны первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.
Рекомендовано: ограничение физических нагрузок 6 месяцев, соблюдение диеты, ограничение одномоментного объема принимаемой пищи, газированных напитков, контрольный ЭГДС и рентгенография пищевода и желудка через 6 месяцев, наблюдение хирурга, гастроэнтеролога, кардиолога. При контрольном исследовании через месяц после операции состояние пациентки удовлетворительное, явлений рефлюксной болезни не отмечает. Характеризует результат как удовлетворительный.
Пример 2.
Пациент Ш., 51 года. Диагноз основной: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы III тип, фиксированная. Рефлюкс эзофагит I степени.
Диагноз сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степень, II стадия, риск II. СН I. Диастаз прямых мышц живота 1 степени.
Поступил в стационар в плановом порядке с жалобами на выраженную изжогу, усиливающуюся в горизонтальном положении и при физической нагрузке.
Anamnesis morbi: считает себя больным длительно, изжоги беспокоят несколько лет. Обследован амбулаторно, выявлены признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по поводу чего лечился у гастроэнтеролога по месту жительства с временным положительным эффектом. Полностью изжоги купировать не удалось, после отмены препаратов состояние снова ухудшалось. После дообследования госпитализирован в хирургическое отделение.
Anamnesis vitae: рос и развивался нормально. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, вирусные гепатиты отрицает. Гемотрансфузии не производились. Аллергоанамнез: не отягощен. Травм не было. Операций не было.
Status praesens: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического телосложения, повышенного питания, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена, однородна. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, шумов и патологических акцентов не определяется. Пульс 76 ударов в 1 минуту, удовлетворительных свойств. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует всеми отделами, безболезненный. Определяется диастаз прямых мышц живота до 5 см - 1 степени. Печень у края реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются. Симптомов раздражения брюшины не определяется. Перистальтика выслушивается. Газы отходят. Стул регулярный, самостоятельный. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дополнительные методы обследования: рентгенография желудка, заключение: Аксиальная субтотальная (фиксированная) грыжа ПОД. Желудочно-пищеводный рефлюкс. ЭГДС заключение: Желудочно-пищеводный пролапс. Эзофагит 1 ст. Дуодено-гастральный рефлюкс. Эритематозная гастробульбопатия.
После предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: лапаротомия, задняя крурорафия, фундопликация, включающая мобилизацию абдоминального отдела пищевода, левого и правого стволов блуждающих нервов и их ветвей Латарже на длину до 4 см вдоль пищевода и кардиальной части желудка, формирование симметричной манжетки под ними общей длиной до 6 см по описанной методике. Дренирование брюшной полости.
Произведена коррекция диастаза прямых мышц живота по типу Сапежко.
Течение послеоперационного периода благоприятное, заживление раны первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.
Рекомендовано: ограничение физических нагрузок 6 месяцев, соблюдение диеты, ограничение одномоментного объема принимаемой пищи, контрольный ЭГДС и рентгенография пищевода и желудка через 6 месяцев, наблюдение хирурга, гастроэнтеролога, кардиолога. При контрольном исследовании через 6 месяцев и 1 год после операции состояние пациента удовлетворительное, явлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не отмечает. Характеризует результат как удовлетворительный.
При использовании заявляемого способа фундопликаций возможно избежать изменения кислотности желудка, что позволяет его применять у широкой группы пациентов.
Приведенные примеры подтверждают эффективность использования заявляемого способа.
Литература
1. Жебровский В.В. Атлас операций на органах брюшной полости. – М.: МИА, 2009, с. 95-96.
2. Пучков К.В. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / К.В. Пучков, В.Б. Филимонов. – М.: Медпрактика-М, 2003, с. 98-100.
3. Фомин П.Д. Неопухолевые заболевания пищевода / П.Д. Фомин, В.В. Грубник, В.И. Никишаев, А.В. Малиновский. - Киев: Бизнес-Интеллект, 2008, с. 162.
4. Черноусов А.Ф. Селективная проксимальная ваготомия / А.Ф. Черноусов, А.Л. Шестаков. - М.: ИздАТ., 2001, с. 92-94.