СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ЗАДНЕГО КАПСУЛОРЕКСИСА ДО ИМПЛАНТАЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ НА ГЛАЗАХ С ФИБРОЗНО ИЗМЕНЕННОЙ ЗАДНЕЙ КАПСУЛОЙ
METHOD OF PRIMARY POSTERIOR CAPSULORRHEXIS BEFORE IMPLANTATION OF INTRAOCULAR LENS IN EYES WITH CYSTIC CHANGED BACK CAPSULE

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано в хирургии осложненных катаракт при наличии частичного фиброза задней капсулы хрусталика.
Первичный задний капсулорексис при помутнении задней капсулы хрусталика и в качестве профилактики ее помутнения применяется с 1990 года (Gimbel М., Neuhann Т. Development, advantages and methods of continuous circular capsulorhexis technique // J Cataract Refract Surg. - 1990. - Vol. 16. - P. 31-37). В дальнейшем показания к выполнению заднего капсулорексиса были расширены, в частности, в случае фиброзного помутнения задней капсулы указанная техника стала рассматриваться как альтернатива повторному хирургическому вмешательству (L. Buratto Хирургия катаракты, Fabiano Editore, 1999, с. 264-267).
Суть методики заключается в формировании до либо после имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) «окошка» в задней капсуле хрусталика диаметром, на 0,5-0,75 мм меньшим диаметра переднего кругового капсулорексиса (обычно передний круговой капсулорексис выполняют диаметром 5,5-5,75 мм).
Известны методики выполнения первичного заднего касулорексиса при прозрачной задней капсуле до или после имплантации ИОЛ (в частности, Балашевич Л.И., Тахтаев Ю.В., Радченко А.Г. Задний капсулорексис в ходе выполнения факоэмульсификации при прозрачной задней капсуле хрусталика // Офтальмохирургия. - 2008. - №1. - с. 36-41).
Однако в случае фиброзно измененной задней капсулы возникает проблема управляемости ее разрыва. На прозрачном участке задней капсулы, где ее толщина одинакова, разрыв управляем и происходит в нужном направлении. При выраженном фиброзе задней капсулы и увеличении ее прочности в этом месте не удается полностью контролировать направление отрыва капсульного лоскута. В этом случае задняя капсула имеет неравномерную толщину и плотность, более плотную и прочную в области фиброза, что требует приложения больших усилий по ее разрыву, который происходит не в виде продолжения циркулярного разрыва, а в месте наименьшей плотности капсулы. Это приводит к возникновению хаотичных разрывов с уходом их за экватор и резкому снижению прочности задней капсулы. При имплантации ИОЛ в этом случае может произойти ее дислокация в стекловидное тело, а также остается вероятность риска таких общих серьезных осложнений при проведении первичного заднего капсулорексиса, как пролапс стекловидного тела в передний отрезок глазного яблока, повреждение передней гиалоидной мембраны. Эти осложнения требуют выполнения передней витрэктомии и увеличивают время операционного вмешательства.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ выполнения первичного заднего капсулорексиса диаметром 3,0-4,5 мм в случаях первичного фиброза задней капсулы при возникновении тенденции к «убеганию» капсулорексиса к экватору во время тракции капсулы пинцетом, когда прибегают к помощи капсульных ножниц и затем продолжают пинцетную тракцию вновь образованного лоскута от места его начала с тракцией капсулы в противоположном по отношению к первоначальному направлении (Бикбов М.М., Бикбулатова А.А. К вопросу об оптимальной технике проведения первичного заднего капсулорексиса // IX научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. - 2008», с. 21-26), прототип.
Однако данный метод не обеспечивает получение капсулорексиса с прочным и ровным краем запланированного диаметра, а использование ножниц предусматривается при уже возникшем хаотичном разрыве задней капсулы.
Предлагается способ выполнения первичного заднего капсулорексиса до имплантации ИОЛ на фиброзно измененной в оптической зоне задней капсуле (степень фиброза III-IV степени по классификации Wilhelmus K. et al. (1980)) с помощью цанговых ножниц в области наибольшего фиброза капсульного мешка. Способ обеспечивает получение капсулорексиса запланированного диаметра, имеющего высокую прочность и стабильность по всей окружности, а также предотвращает образование радиальных разрывов. Поскольку манипуляции выполняют при стабильном положении задней капсулы с помощью высокомолекулярного вискоэластика, снижается риск повреждения передней гиалоидной мембраны.
Технический результат от реализации указанного способа:
- предотвращаются разрывы задней капсулы;
- обеспечивается возможность получения капсулорексиса заданного диаметра с высокой прочностью и стабильностью по всей его окружности, что позволяет надежно удерживать ИОЛ в капсульном мешке.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в следующем. При наличии частичного фиброза задней капсулы после проведения факоэмульсификации и заполнения передней камеры и капсульного мешка высокомолекулярным вискоэластиком для поддержания нормальной глубины передней камеры, в центре задней капсулы цистотомом выполняют микроперфорацию и приступают к формированию на ее основе первичного заднего капсулорексиса диаметром 3,0-4,5 мм (т.е. меньше диаметра оптической части ИОЛ и переднего капсулорекисиса). На прозрачном (неизменном) участке задней капсуле до уплотненной фиброзной части ее разрыв выполняют цанговым пинцетом по стандартной методике. Далее уплотненная фиброзная часть капсулы моделируется цанговыми ножницами до прозрачного участка задней капсулы. Ножницами капсулорексису придается нужное направление, и далее он снова выполняется пинцетом до следующего фиброзно измененного участка задней капсулы, который также моделируется цанговыми ножницами и так далее, до завершения первичного заднего капсулорексиса.
Для более удобного и безопасного выполнения первичного заднего капсулорексиса формируют специальный косой парацентез под углом к радужке. Это необходимо для того, чтобы цанговый пинцет не искривлял роговицу и не уменьшал визуализацию. Для более стабильного управления капсулой в плане получения заднего капсулорексиса запланированного размера и уменьшения растяжения передней гиалоидной мембраны необходимо, чтобы капсульный мешок был расправлен, а передняя и задняя камеры максимально углублены. Стабилизация глубины передней камеры и объема капсульного мешка увеличивают прочностные характеристики гиалоидной мембраны, поэтому для уменьшения потери вискоэластика необходимо выполнение заднего капсулорексиса на вискоэластике с высоким молекулярным весом (например, Дисковиск).
Предлагаемое изобретение осуществляют следующим образом.
После факоэмульсификации методом вертикального чопа (Quick chope) и полного вымывания хрусталиковых масс переднюю камеру и капсульный мешок заполняют высокомолекулярным вискоэластиком. Затем в центре задней капсулы цистотомом выполняют микроперфорацию. После этого на основе микроперфорации приступают к выполнению первичного заднего капсулорексиса диаметром 3,0-4,5 мм. На прозрачном (неизменном) участке задней капсуле до уплотненной фиброзной части ее разрыв выполняют цанговым пинцетом по стандартной методике. Далее уплотненная фиброзная часть капсулы моделируется цанговыми ножницами до прозрачного участка задней капсулы. Ножницами капсулорексису придается нужное направление, и далее он снова выполняется пинцетом до следующего фиброзно измененного участка задней капсулы, который также моделируется цанговыми ножницами и так далее, до завершения первичного заднего капсулорексиса. Далее производится имплантация ИОЛ, вымывание вискоэластика и гидратация стромы роговицы.
Изобретение иллюстрируется клиническим примером.
Пациентка Н., 1944 г.р. Поступила 18.06.2015 с диагнозом: осложненная перезрелая катаракта OD, начальная осложненная катаракта OS, ПЭС OU.
При поступлении:
VOD - pr. l.certa
VOS - 0,6 sph - 0,5 = 0,8
ВГД - пневмотонометрия:
OD - P<sub>0</sub> = 13,3 мм рт.ст.;
OS - Р<sub>0</sub> = 14,1 мм рт.ст.
Эхобиометрия: OD - Axl - 23,11
АСД - 3.03. Lens - 3.16
OS - Axl - 23,06
АСД-2.59. Lens - 4.50
2
Плотность эндотелиальных клеток - СД OD - 1446 кл/мм
При осмотре: OD - роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, атрофия пигментной каймы радужки I степени, зрачок круглый, псевдоэксфолиации по краю зрачка. Хрусталик мутный, перезревает, псевдоэксфолиации по передней капсуле. Глазное дно не офтальмоскопируется.
19.06.2015 выполнена операция - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ Acrysof IQ 23.0 с формированием заднего капсулорексиса диаметром 3,5 мм по предлагаемой методике.
При выписке: VOD = 0,5 sph - 0,5 = 0,8
VOS = 0,6 sph - 0,5 = 0,8
0
ВГД OD P = 14,6 мм рт.ст.
2
Плотность эндотелиальных клеток СД OD - 1422 кл/мм
Объективно: OD - роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение ИОЛ правильное, в задней капсуле - округлое отверстие заднего капсулорексиса диаметром 3,5 мм. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макулярной области сетчатка не изменена. По данным ОСТ - сетчатка в макуле не изменена.