СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ
METHOD OF DIAGNOSING ENDOCRINE OPHTHALMOPATHY

Изобретение относится к офтальмологии и эндокринологии и предназначен для определения фазы (активная, переход в фиброз, фиброз) течения эндокринной офтальмопатии (ЭОП). Активность процесса наблюдается в момент развития и прогрессирования клеточной инфильтрации в ретробульбарных тканях до перехода в фиброз. Уменьшение воспалительных явлений и нарастание фиброза означает переход активной фазы в неактивную. После развития фиброза процесс остается стабильным, несмотря на то, что у больного сохраняются выраженные явления ЭОП. От активности процесса зависит выбор метода лечения. Например, терапия глюкокортикоидами или лучевая терапия эффективны только в раннюю, активную фазу ЭОП, в отличие от неактивной "выгоревшей" стадии, когда развился фиброз, и возможно только хирургическое лечение [Wiersinga W.M., Kahaly G.J. Graves' orbitopathy. A multidisciplinary approach // Basel (Switzerland). 2007. P.1-23]. Определение активности процесса позволит определить лечебную тактику (консервативную, хирургическую, лучевую терапию орбит) и своевременно и правильно назначить адекватное лечение.
В настоящее время активность процесса устанавливается на основании клинических данных с учетом шкалы клинической активности (CAS больше/равно 3 из 7) [Dickinson AJ, Perros P: Controversies in the clinical evaluation of active thyroid-associated orbitopathy: use of a detailed protocol with comparative phothographs for objective assessment. Clin Endocrinol 2001, 55, 283-303]. Офтальмологический осмотр не всегда позволяет точно оценить степень активности и тяжести ЭОП. В этой связи визуализация мягких тканей может предоставить дополнительные критерии для выявления патологического процесса в орбитах. С помощью компьютерной томографии (КТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) можно определять толщину и плотность экстраокулярных мышц (ЭОМ), ретробульбарной клетчатки (РБК), зрительного нерва и слезной железы.
До настоящего времени определение плотности ЭОМ и РБК не рассматривалось как показатель активности процесса в орбитах [Bahn RS, German CA: Choice of therapy and criteria for assessing treatment outcome in thyroid-associated ophthalmopathy // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. 1987. V.16. P.391-407], [S. Pits: Orbital imaging // In: Graves' orbitopathy. A multidisciplinary approach // Basel (Switzerland). 2007, P.57-65]. В литературе есть указания на повышение плотности ЭОМ и РБК, измеренной при проведении КТ [Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия М.: ГЕОТАР-МЕД., 2004. 176 с.]. Этот способ может служить ближайшим аналогом, однако он не дает конкретных критериев определения фазы течения процесса.
Техническим результатом нашего способа диагностики ЭОП является возможность разграничить активную и неактивную фазу (фазу фиброза) ЭОП и выделить фазу перехода в фиброз. Технический результат достигается за счет определения минимальной и максимальной плотности ЭОМ и РБК, выраженной в единицах Хаусфильда (HU).
Измерение плотности ЭОМ и РБК выполняется на компьютерных томограммах в любой из трех проекций (корональной, аксиальной, сагиттальной), при толщине среза 0,25 мм.
Для выявления нормальной плотности ЭОМ и РБК проведена МСКТ здоровых лиц в возрасте старше 18 лет, не имеющих патологии щитовидной железы и орбиты. Плотность ЭОМ варьировала в диапазоне от плюс 15 до плюс 55 HU. Плотность РБК варьировала в диапазоне от минус 110 до минус 65 HU. Проанализировав большую группу пациентов с ЭОП, установили, что в активную фазу заболевания (количество баллов по шкале клинической активности: больше/равно 3 из 7) минимальная плотность ЭОМ снижается до нуля HU и ниже до минус 45 HU, что рассматривается как развитие отека и активация адипогенеза. Максимальная плотность ЭОМ не превышает 55 HU. Плотность РБК увеличивается от минус 65 до минус 4 HU. В неактивную фазу заболевания (количество баллов по шкале клинической активности: меньше 3 из 7) минимальная плотность ЭОМ у ряда пациентов остается низкой минус 39 HU, в то время как максимальная плотность ЭОМ в отдельных участках повышается до 98 HU. Плотность РБК в отдельных участках повышается до плюсовых значений: от нуля до 39 HU. У ряда пациентов с признаками активности, но без признаков прогрессирования ЭОП, минимальная плотность ЭОМ остается низкой минус 41 HU, а максимальная плотность ЭОМ повышается по сравнению с активной фазой, но не превышает 72 HU.
Известно, что ЭОП проходит несколько периодов своей активности, которые включают: период быстрого прогрессирования, период максимальной активности и период стабилизации процесса, при этом симптомы ЭОП могут уменьшаться или оставаться неизменными. Активность процесса наблюдается в момент развития и прогрессирования отека и клеточной инфильтрации в ретробульбарных тканях до перехода в фиброз. Уменьшение воспалительных явлений и нарастание фиброза означает переход активной фазы в неактивную. После развития фиброза процесс остается стабильным, несмотря на то, что у больного сохраняются выраженные явления ЭОП. Разграничение активности и тяжести ЭОП очень важно с клинических позиций, так как иммунносупрессивная терапия и/или облучение орбит будут эффективны только на ранней, активной стадии заболевания, в то время как при развитии фиброза эффективно только хирургическое лечение.
На клиническом материале достоверно установлено, что нормальная плотность ЭОМ варьируется в диапазоне от плюс 15 до плюс 55 HU, плотность РБК варьируется в диапазоне от минус 110 до минус 65 HU. Повышение плотности выше верхних нормальных значений свидетельствует о развитии фиброза в ретробульбарных тканях.
Способ осуществляется следующим образом: проводят МСКТ по общепринятой методике в трех проекциях (аксиальной, корональной, сагиттальной). Затем измеряют плотность ЭОМ и РБК в разных участках с выделением минимальных и максимальных значений. Полученные показатели сравнивают с нормальными значениями плотности, для ЭОМ плюс 15 - плюс 55 HU, для РБК минус 110 - минус 65 HU.
Пример 1. Пациентка К., 1954 г., поступила с диагнозом ЭОП средней тяжести, активная фаза, диплопия. Выраженность симптомов по шкале клинической активности (CAS)=4 из 7. При МСКТ орбит определено, что максимальная плотность РБК составила минус 45 HU OD и минус 24 HU OS, максимальная плотность ЭОМ достигала 98 HU OD и 81 HU OS, что свидетельствует о развитии фиброза. На основании МСКТ орбит установлена неактивная фаза, предложено хирургическое лечение - корригирующия операция на ЭОМ.
Пример 2. Пациентка Л., 1963 г., поступила с диагнозом ЭОП тяжелая форма, активная фаза, оптическая нейропатия. Выраженность симптомов по шкале клинической активности (CAS)=6 из 7. При МСКТ орбит определено, что плотность РБК варьировала от минус 120 до минус 56 HU OU, плотность ЭОМ варьировала от минус 14 HU до 50 HU, что подтвердило наличие активной фазы заболевания. Пациентке назначено внутривенное введение глюкокортикоидов в высоких дозах.
Пример 3. Пациент З, 1961 г., поступил с диагнозом ЭОП тяжелая форма, активная фаза, оптическая нейропатия. Выраженность симптомов по шкале клинической активности (CAS)=4 из 7. При МСКТ орбит определено, что плотность РБК варьировала от минус 94 до минус 5 HU OU, плотность ЭОМ варьировала от минус 15 HU до 78 HU, что свидетельствовало о переходе активной фазы в фиброз. Пациенту назначено внутривенное введение глюкокортикоидов в высоких дозах, как и ожидалось, без выраженного клинического улучшения. После консервативного лечения рекомендована хирургическая декомпрессия орбит.
Таким образом, предложенный метод позволяет установить фазу (активная, переход в фиброз, фиброз) течения эндокринной офтальмопатии, назначить адекватное лечение и определить прогноз заболевания.