СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЫ МЕЖДУ БЕДРЕННОЙ ВЕНОЙ И ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИЕЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ТРОМБЭКТОМИИ ИЗ ПОДВЗДОШНЫХ И БЕДРЕННЫХ ВЕН
METHOD FOR CREATING ARTERIOVENOUS FISTULA OF FEMORAL VEIN AND SUPERFICIAL FEMORAL ARTERY IN THROMBECTOMY FROM ILIAC AND FEMORAL VEINS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, ангиологии, флебологии, и может быть использовано для лечения больных с острыми тромбозами подвздошных и бедренных вен.
В структуре причин внезапных летальных исходов тромбоэмболия легочных артерий занимает третье место после инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Основным источником эмболии легочных артерий являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей.
Для хирургической профилактики эмболии легочных артерий предложена операция тромбэктомия из вен нижних конечностей. Однако в связи с низкоскоростным характером венозного кровотока возникает большое количество ретромбозов в послеоперационном периоде. С целью уменьшения частоты послеоперационных ретромбозов и улучшения результатов тромбэктомии после тромбэктомии проводится операция наложения временной артериовенозной фистулы, основанная на идее усиления кровотока в венах после выполненных тромбэктомий [1, 2, 3, 4].
Известен выбранный в качестве ближайшего аналога способ классической тромбэктомии с наложением артериовенозной фистулы:
- после выполнения операции тромбэктомии из общей бедренной и подвздошных вен тромбированная бедренная вена, которая и является источником формирования флотирующих тромбов, перевязывается,
- с общей бедренной веной накладывается артериовенозная фистула, для этого используются большая подкожная вена или ее притоки [2].
Описанный способ имеет ряд недостатков:
- использование для фистулы функционирующей большой подкожной вены или ее притоков приводит к ухудшению оттока венозной крови по поверхностной венозной системе, что усугубляет венозную недостаточность,
- выделение большой подкожной вены и ее притоков увеличивает объем и, как следствие, травматичность операции,
- культя перевязанной бедренной вены представляет собой слепой мешок и является фокусом для тромбообразования.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка хирургического метода лечения венозных тромбозов, включающая формирование артериовенозной фистулы между бедренной веной и поверхностной бедренной артерией.
Достигаемым техническим результатом является повышение эффективности лечения венозных тромбозов за счет
- уменьшения травматичности операции - за счет того, что для формирования артериовенозной фистулы используется бедренная вена, которая и так всегда выделяется при классической тромбэктомии из подвздошных и бедренных вен. В результате нет необходимости дополнительно выделять большую подкожную вену и ее притоки.
- сохранения коллатеральных путей оттока венозной крови по большой подкожной вене и ее притокам - чем больше сохраняется коллатеральных путей оттока венозной крови, тем меньше отек нижних конечностей и, как следствие, меньше болевой синдром и более раннее выздоровление пациента.
- устранения причин для ретромбоза - за счет того, что бедренная вена не перевязывается, а используется для формирования артериовенозной фистулы, как следствие, отсутствует слепой мешок, который неизбежно формируется при перевязке бедренной вены, являясь фокусом для тромбообразования.
Способ осуществляется следующим образом.
При формировании артериовенозной фистулы между бедренной веной и поверхностной бедренной артерией была применена оригинальная операция, заключающаяся в следующем.
Выполняется тромбэктомия из подвздошных и общей бедренной (ОБВ) вен. После чего бедренная вена (БВ) выделяется дистально на 5-7 см от устья глубокой вены бедра (ГБВ) и отсекается, периферический ее конец перевязывается (Рис.1). Венотомическое отверстие в общей бедренной вене продлевается, по передней стенке бедренной вены, на всю длину оставшейся культи бедренной вены (Рис.2). Излишки боковых стенок бедренной вены иссекаются по всей длине бедренной вены, остается задняя стенка бедренной вены (Рис.3).
Так как диаметр фистулы должен быть 0,2-0,3 см, а диаметр используемой для этой цели бедренной вены от 0,8 до 2,0 см в зависимости от анатомических особенностей пациента, то после рассечения по передней стенки бедренной вены на всю длину оставшейся культи бедренной вены излишки боковых стенок бедренной вены иссекаются до требуемых размеров.
Венотомическое отверстие общей бедренной вены ушивается непрерывным швом с переходом на подготовленную бедренную вену. После наложения 2-3 первых швов дальнейшее формирование вены для фистулы осуществляется на катетере диаметром 0,2-0,3 см. Катетер (К) нужного диаметра укладывается продольно на подготовленную бедренную вену, края бедренной вены заворачиваются на катетер и сшиваются между собой непрерывным швом (Рис.4), что позволяет создать заданный диаметр формируемой фистулы (Ф), после чего вена анастомозируется в бок поверхностной бедренной артерии (ПБА) (Рис.5).
Схема операции представлена на Рис.1-5.
Клинический пример 1. Больной Д., 57 лет, поступил в клинику 08.08.07 с жалобами на боли в области правого бедра и тазобедренного сустава. Со слов больного травма в быту 18.06.07 г. Упал на правую ногу. В г.Ровно по поводу перелома шейки правого бедра 26.06.07 г. проведен остеосинтез динамическим бедренным винтом. За три дня до поступления отметил увеличение отека бедра, усиление болей в правой ноге.
При осмотре: правая нога больше левой (голень + 4 см, бедро + 5 см), положительные симптомы Хоманса и Мозеса.
При ультразвуковом дуплексном сканировании вен выявлен тромбоз бедренно-подколенного сегмента справа с флотирующей гипоэхогенной верхушкой в начальном отделе общей подвздошной вены размером 6,0 на 2,0 см.
Учитывая высокий риск массивной эмболии легочной артерии, больному в срочном порядке выполнена тромбэктомия из подвздошной, общей и глубокой бедренной вен с созданием артериовенозной фистулы по описанной методике.
На фоне проводимой антикоагулянтной и противовоспалительной терапии отек конечности значительно уменьшился. На 11 сутки больной выписан под поликлиническое наблюдение. При контрольном ультразвуковом дуплексном сканировании вен через 1,5 месяца фистула функционирует, проходимость подвздошных вен сохранена.
Клинический пример 2. Больная Д., 27 лет, поступила в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с диагнозом: Сочетанная травма. Черепно-мозговая травма, перелом таза.
При контрольном ультразвуковом дуплексном сканировании вен нижних конечностей перед активизацией выявлен окклюзионный тромбоз глубоких вен голени, подколенной вены, бедренной вены, флотирующий тромб общей бедренной и подвздошных вен справа - размерами 15,0×2,0 см.
Выполнена операция тромбэктомия из общей бедренной и подвздошных вен справа - удален флотирующий тромб размерами 15,0×2,0 см. Бедренная вена окклюзирована тромбом. Бедренная вена выделена дистально на 5 см, отсечена, периферический ее конец перевязан, диаметр бедренной вены 1,8 см. Разрез на общей бедренной вене продлен на бедренную вену. Из выделенной бедренной вены удалены тромбы, излишки боковых стенок бедренной вены иссечены с сохранением задней стенки. Венотомическое отверстие общей бедренной вены ушито непрерывным швом с переходом на подготовленную часть бедренной вены. Сформирована фистула на катетере диаметром 0,3 см, наложен анастомоз в бок поверхностной бедренной артерии.
Послеоперационный период протекал гладко, на контрольном ультразвуковом дуплексном сканировании вен нижних конечностей фистула функционирует, проходимость подвздошных вен сохранена. Пациентка активизирована. На 9-е сутки пациентка выписана под наблюдение хирурга поликлиники.
Таким образом, применение артериовенозной фистулы, формируемой из культи бедренной вены, положительно влияет на регионарную флебогемодинамику, способствует сохранению проходимости дезоблитерированных глубоких вен и их клапанного аппарата, способствует развитию коллатеральных путей оттока крови. Предлагаемая методика позволяет уменьшить травматичность операции, сохранить коллатеральные пути оттока венозной крови, снизить риск ретромбоза. Это позволяет считать данное вмешательство методом выбора в лечении венозных тромбозов у определенной группы больных.
Источники информации
1. Флебология. Руководство для врачей. Под ред. В.С.Савельева. - М.: Медицина. - 2001. - 641 с.
2. Игнатьев И.М., Бредихин Р.А. Артериовенозные анастомозы в хирургическом лечении посттромботической болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - т.-7: - №4. - с.51-63.
3. Покровский А. В., Клионер Л.И., Апсатаров Э.А. Пластические операции на магистральных венах // Алма-Ата: Изд. Казахстан. - 1977. - 172 с.
4. Meissner AJ, Huszcza S. Surgical strategy for management of deep venous thrombosis of the lower extremities. // World J Surg. - 1996. - Nov-Dec; 20(9). - p.1149-55.