Способ этапного хирургического лечения оскольчатых переломов переходного грудопоясничного отдела позвоночника
METHOD OF STAGE SURGICAL TREATMENT OF COMMINUTED FRACTURES OF THORACOLUMBAR SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Данное техническое решение может быть использовано при двухэтапном хирургическом лечении оскольчатых переломов переходного грудопоясничного отдела позвоночного столба типа А4 по классификации AOSpine, в частности, при развитии остеонекроза поврежденных тел позвонков, ведущего к возникновению нестабильности имплантируемой конструкции после выполнения первого этапа.
Чаще прочих при высокоэнергетической травме повреждаются Th11, Th12, L1 и L2 позвонки, что послужило причиной выделения их в особое анатомо-функциональное образование – переходный грудопоясничный отдел [Evidence-based medicine of traumatic thoracolumbar burst fractures: a systematic review of operative management across 20 years/ J.К. Scheer [et al.]// Global spine journal. 2015. №5(1). Р. 73-82]. Повышенная механическая нагрузка на этот переходный отдел позвоночника, находящийся между ригидным грудным и мобильным поясничным, объясняющая его частые повреждения, предъявляет повышенные  требования к стабильности металлофиксации в этой зоне.
Известны способы фиксации оскольчатых переломов грудных и поясничных отделов позвоночника [патенты RU на изобретения №2223705, 2433797, 2436534, 2478342], включающие установку транспедикулярных систем различных конфигураций.
Однако, применение отдельно транспедикулярных систем для стабилизации патологических зон позвоночника в случаях оскольчатых переломов типа А4 по классификации AOSpine часто приводит к дестабилизации после активизации больного, что обосновано техническими и анатомическими ограничениями, позволяющими репонировать и фиксировать положение только тех фрагментов позвонков, которые находятся в направлении введения транспедикулярных винтов.
В связи с вышесказанным в клинической практике были разработаны технологии лечения оскольчатых переломов позвонков, дополненные наряду с выполнением транспедикулярной фиксации другими хирургическими приемами.
Известен, например, способ хирургической стабилизации при оскольчатых повреждениях переходного грудопоясничного отдела позвоночника [Vertebroplasty plus short segment pedicle screw fixation in a burst fracture model in cadaveric spines/ A.J. Grossbach [et al.]// Journal of Clinical Neuroscience. 2015. №22(5). Р. 883-888], включающий помимо короткосегментарной транспедикулярной фиксации дополнительное укрепление позвоночно-двигательных сегментов, входящих в зону фиксации костным цементом, введенным в тело поврежденного позвонка транспедикулярно.
Однако, при использовании подобной методики нельзя не учитывать биологию кости. При клиническом применении костного цемента для синтеза оскольчатых переломов нельзя исключить возникновение остеонекротических процессов в поврежденном позвонке, усугубляющихся деваскуляризирующими свойствами костного цемента, имеющего в своей основе полиметилметакрилат, в отдаленном послеоперационном периоде, что, в свою очередь, нивелирует эффект от повышенной стабильности установленной транспедикулярной  системы в ранние сроки после хирургического вмешательства [Severe vertebra collapse due to vertebra osteonecrosis after percutaneous vertebroplasty/ W. Wang [et al.]// The Spine Journal. 2016. №16(2). Р. 13-14; Failed Percutaneous Vertebroplasty Due to Insufficient Correction of Intravertebral Instability in Kummell’s Disease: A Case Report/ J.E. Kim [et al.]// Pain Practice. №17(8). Р. 1109-1114].
Известен также способ фиксации оскольчатых переломов переходного грудопоясничного отдела позвоночника [Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting/ C. Knop [et al.]// 2001. №26(1). Р. 88-99], при осуществлении которого помимо транспедикулярной короткосегментарной фиксации выполняется транспедикулярная пластика поврежденного позвонка ауто- или аллокостным трансплантатом или синтетическим остеоиндуктивным материалом.
Однако, с одной стороны, при сравнении данного способа с методикой транспедикулярной фиксации без дополнительных костно-пластических манипуляций он не демонстрирует каких-либо преимуществ в отношении отдаленных результатов, с другой стороны, подобная пластика тела позвонка проигрывает в стабильности по сравнению с технологиями, включающими введение костного цемента на основе полиметилметакрилата в отношении первичной стабильности синтезированного позвоночника.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является  способ хирургического лечения оскольчатых переломов грудопоясничной локализации [Temporary Short-Segment Pedicle Screw Fixation for Thoracolumbar Burst Fractures: Comparative Study with or without Vertebroplasty/ H. Aono [et al.]// The Spine Journal. 2017. №17(8). Р. 1113-1119.]. Он характеризуется выполнением срединного дорзального доступа к позвоночнику со скелетированием задних структур поврежденного, выше- и нижележащего от него позвонков. Затем устанавливают транспедикулярные винты билатерально в позвонки, смежные с поврежденным, соединяют их штангами, фиксируемыми гайками. За счет дистракции и лордозирования транспедикулярной системы при монтаже транспедикулярной системы осуществляют коррекцию посттравматической кифотической деформации и репозицию фрагментов поврежденного позвонка. Затем через канюлю, установленную в поврежденный позвонок транспедикулярно, дефект тела реклинированного позвонка заполняют остеиндуктивным материалом на основе гидроксиапатита. Через 1 год после хирургического вмешательства выполняют повторное вмешательство по удалению установленных металлоконструкций.
Однако, описанный выше способ и предшествующий ему аналог, значительно уступают по такой характеристике, как обеспечение первичной стабилизации фиксации фрагментов тел поврежденных позвонков аналогам, включающим выполнение вертебропластики костным цементом. Это приводит к отсрочке сроков активизации пациента в послеоперационном периоде и повышению риска возникновения осложнений, связанных с нестабильностью установленных транспедикулярных  систем.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа этапного хирургического лечения оскольчатых переломов переходного грудопоясничного отдела позвоночника типа А4 по классификации AOSpine, позволяющего полноценно скрепить все имеющиеся фрагменты тел поврежденных позвонков между собой, обеспечив их первичную стабильную фиксацию при последующем её сохранении как во время активизации больного, так и в отдаленном периоде за счет исключения на втором этапе хирургического вмешательства факторов, приводящих к нестабильности позвоночного столба.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе этапного хирургического лечения оскольчатых переломов  переходного грудопоясничного отдела позвоночника, включающем выполнение на первом этапе срединного дорзального доступа к позвоночнику со скелетированием задних структур поврежденного,  выше- и нижележащего от него позвонков,  установки транспедикулярной системы фиксации путем введения в смежные с поврежденным позвонки билатерально транспедикулярных винтов, их соединения между собой посредством штанг и гаек с проведением дистракции и лордозирования позвоночника, осуществляя при этом коррекцию посттравматической кифотической деформации и репозицию фрагментов поврежденного позвонка, в который затем транспедикулярно проводят проводник для введения материала, заполняющего полости между фрагментами поврежденного позвонка, в качестве материала используют костный цемент с обеспечением дополнительного скрепления фрагментов поврежденного позвонка между собой, выполняют второй этап хирургического лечения через порядка 2 месяцев, в рамках которого проводят через переднебоковой доступ резекцию укрепленного костным цементом тела поврежденного позвонка с образованием костного ложа и установку в него сетчатого имплантата, заполненного остеоиндуктивным материалом.
Технический результат заявляемого изобретения
Заявляемый способ превосходит ряд аналогов, в том числе и наиболее близкий, превосходящий стабильностью синтезированных позвоночно-двигательных сегментов за счет обеспечения первичной надежной фиксации фрагментов тела поврежденного позвонка костным цементом на основе полиметилметакрилата, «склеивающего» фрагменты между собой и предупреждения вклинения последних в спинномозговой канал.  Выполнение вертебропластики с костным цементом на первом этапе хирургического лечения позволяет быстрее и более полноценно осуществить активизацию пациента в послеоперационном периоде, снизив риск развития ранней нестабильности установленной транспедикулярной системы. Первый этап хирургического лечения занимает значительно меньшее время,  чем в наиболее близком аналоге, за счет более технологичного процесса введения жидкого костного цемента по сравнению с проталкиванием гранул гидроксиапатита в тело поврежденного позвонка через канюлю. Учитывая, что зачастую  переломы позвоночника являются компонентом политравмы, малая инвазивность первого этапа хирургического вмешательства является определяющей при выборе тактики лечения. Второй, вентральный этап хирургического вмешательства, выполняется порядка, чем через 2 месяца, что является средним сроком стабилизации соматического состояния больного и минимальным сроком, при котором возможны проявления остеонекроза тела поврежденного позвонка, индуцированного полиметилметакрилатом.
Способ этапного хирургического лечения оскольчатых переломов  переходного грудопоясничного отдела позвоночника осуществляют следующим образом.
Под общей анестезией в положении больного на животе выполняют срединный дорзальный доступ к позвоночнику со скелетированием задних структур поврежденного,  выше- и нижележащего от него позвонков. Монтируют транспедикулярную систему. Для этого транспедикулярные винты устанавливают билатерально в позвонки, смежные с поврежденным. Затем винты соединяют между собой штангами и гайками. За счет дистракции и лордозирования транспедикулярной системы при ее монтаже осуществляют коррекцию посттравматической кифотической деформации и репозицию фрагментов поврежденного позвонка. Затем через проводник для введения материала, а именно иглу для вертебропластики, установленную в поврежденный позвонок справа транспедикулярно (при последующем хирургическом вмешательстве чаще используют правосторонний передний доступ к телам поврежденных позвонков грудопоясничного перехода), в тело поврежденного позвонка под флюороскопическим контролем вводят костный цемент на основе полиметилметакрилата. Объем вводимого цемента считают достаточным при заполнении ½ тела позвонка, но не допуская его экстравертебрального выхода. Иглу для вертебропластики удаляют, рану ушивают послойно. Порядка, чем через 2 месяца после проведенного первого этапа хирургического вмешательства под общей анестезией выполняют передне-боковой доступ к поврежденному позвонку, преимущественно правосторонний торакофренотомный доступ. Боковую поверхность позвонка скелетируют. Выполняют дискэктомию. При помощи высокоскоростного бора и костных кусачек резецируют укрепленный костным цементом фрагмент тела поврежденного позвонка, формируя дефект позвонка по типу паза до границы средней-левой 1/3 тела позвонка. Замыкательные пластинки смежных позвонков, являющиеся краниальной и каудальной границей костного ложа, обрабатывают рашпилем до «кровавой росы», после чего в костное ложе устанавливают контейнерный сетчатый имплантат типа MESH, заполненный синтетическим остеоиндуктивным материалом. Рану ушивают послойно, дренируют.
Пример
Больной В., 42 лет, поступил с жалобами на интенсивную боль в области поясничного отдела позвоночника, усиливающуюся в положении стоя, при движениях. Больной оценивал болевой синдром в 8 баллов по ВАШ. Из анамнеза следовало, что травма была получена при падении с высоты 3 метров. При клиническом осмотре отмечали: напряжение паравертебральных мышц в области переходного грудопоясничного отдела позвоночника, боль при пальпации в проекции остистых отростков Th11-Th12-L1 позвонков. Объем движений в грудном и поясничном отделах позвоночника на 60% было снижено из-за болевого синдрома. Двигательных и чувствительных дефицитов в нижних конечностях не отмечено не было. После выполнения диагностических исследований (КТ и рентгенологическое исследование) был выставлен диагноз: «Закрытая неосложненная травма переходного грудопоясничного отдела позвоночника с компрессионно-оскольчатым переломом тела L1 позвонка (А4 по классификации AOSpine). Вертеброгенный болевой синдром».
После предоперационной подготовки больному был выполнен первый этап хирургического вмешательства по описанному в данной заявке способу. Под общей анестезией в положении больного на животе после обработки и отграничения операционного поля производен срединный доразльный доступ посредством разреза кожи и подкожной клетчатки в проекции остистых отростков от Th11 до L3 позвонков. Выполнено скелетирование и декортикация задних опорных структур позвоночника. Через точки Рой-Камилла установлены транспедикулярные винты билатерально в тела Th11, Th12, L2, L3 позвонков. Винты соединили двумя штангами.  Осуществили лордозирование, дистракцию и фиксация. Провели ЭОП-контроль, который выявил реклинацию фрагментов поврежденного позвонка. Далее была проведена открытая вертебропластика тела L1 позвонка транспедикулярно справа. Объем вводимого цемента составил 8 мл. При ЭОП-контроле экстравертебрального выхода полиметилметакрилата выявлено не было. Установлено 2 поперечных коннектора, осуществлена окончательная протяжка гаек. Гемостаз. Провели послойное ушивание  раны,  дренирование  2-мя трубчатыми выпускниками. Йод, спирт, асептическая повязка.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Больной был активизирован в вертикальном положении на вторые сутки после хирургического вмешательства. Вертеброгенный болевой синдром полностью регрессировал (0 баллов по ВАШ). Период пребывания пациента в стационаре составил 6 дней.
Через 2 месяца после проведенного первого этапа хирургического лечения при выполнении КТ-контроля выявлены начальные признаки остеонекротических процессов в поврежденном позвонке. Больному был осуществлен второй этап хирургического лечения по описанному в данной заявке способу. В положении больного на левом боку после обработки и отграничения операционного поля был произведён косой разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу 10 межреберья, торакофренотомия справа. Скелетировали тело L1 позвонка со смежными дисками после лигирования, коагуляции пересечения сегментарных сосудов. Затем произвели дискэктомию с Th12 по L2 позвонки, при помощи высокоскоростного бора и костных кусачек осуществили резекцию тела L1 позвонка. Было сформировано костное ложе для эндопротеза тела позвонка, произведён передний корпородез MESH с синтетическим остеоиндуктивным материалом с Th12 по L2 позвонков. Выполнили ЭОП-контроль. Установили дренаж в правую плевральную полость. Рану герметично ушили послойно. Йод, спирт, асептическая повязка.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Больной был активизирован в вертикальном положении на 3-и сутки. Период пребывания пациента в стационаре составил 7 дней. При обследовании пациента через 6 месяцев после двухэтапного хирургического лечения отмечали: отсутствие жалоб, опороспособность позвоночника сохранена, больной ходит с внешней иммобилизацией.