СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА
METHOD OF TREATING DIABETIC MACULAR OEDEMA

Способ относится к медицине, а именно офтальмологии, и может быть использован для лечения диабетической макулопатии (ДМП), в частности диабетического макулярного отека.
Одной из основных причин снижения зрения при диабете является макулярный отек. Длительно существующий диабетический отек макулы приводит к необратимой гибели фоторецепторов сетчатки.
Именно диабетические поражения глаз, включающие макулярный отек, являются в настоящее время ведущей причиной снижения остроты зрения и слепоты среди людей моложе 60 лет [1].
Известны способы лечения диабетического макулярного отека путем интравитреальных инъекций глюкокортикостероидов, а также местное и системное применение ингибиторов ангиогенеза - ингибиторов сосудисто-эндотелиального фактора роста, в частности авастина и люцентиса [2]. Однако при внутривитриальных инъекциях глюкокортикостероидов может быть развитие отдаленных тяжелых осложнений. Это - вторичная глаукома, заднекапсулярная катаракта и эндогенные эндофтальмиты. Частота развития осложнений прямо пропорциональна количеству инъекций. Применение ингибиторов ангиогенеза ограничено отсутствием официального разрешения и связанными с этим возможными юридическими проблемами при внутривитреальном введении авастина и очень дорогой стоимостью разрешенного к применению люцентиса.
Известен способ хирургического лечения данного заболевания, а именно введение интравитреально триамциналона, которое в 19% случаев ведет к уменьшению макулярного отека, но данный эффект нестойкий и опасен такими осложнениями, как развитие глаукомы, интравитреальные геморрагии, отслойка сетчатки [3].
Наиболее эффективным средством стабилизации процесса при ДМП считается лазерное лечение [4].
Известно лечение диабетической макулярного отека путем лазерной коагуляции сетчатки с использованием порогового лечения лазером (514 нм), которое позволяют снизить риск развития внезапной потери зрения более чем на 50% [5].
Однако лазерная коагуляция сетчатки с использованием порогового лечения лазером (514 нм) связана с прогрессирующей атрофией пигментного эпителия сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде, снижением чувствительности сетчатки глаза, развитием субретинального фиброза, хориоретинальной неоваскуляризацией и потерей центрального зрения от прямого ожога фовеолярной зоны [6].
Известен способ непосредственной лазерной коагуляции в зоне отека сетчатки, для этого используют лазеры с различными длинами волн от 497-810 нм, параметры подбираются индивидуально в зависимости от прозрачности сред, пигментации сетчатки, величины отека, наличия интраретинальных кровоизлияний и т.д. В результате этого вмешательства происходит «выключение» ишемических зон, ограничение распространения макулярного отека, формирование множественных рубцов на сетчатке с целью профилактики выработки вазопролиферативного фактора и повышение напряжения кислорода в сетчатке и стекловидном теле за счет гибели части фоторецепторов, потребляющих кислород. Однако данный способ лечения весьма агрессивный и имеет множество осложнений, в том числе и увеличение макулярного отека [7].
Наиболее близким по совокупности существенных признаков и достигаемому техническому результату к предлагаемому способу является известный способ лечения диабетической макулопатии, который авторами выбран в качестве прототипа.
Известный способ осуществляют путем лазерного воздействия, используя лазерную инфракрасную транспупиллярную термотерапию, которая является субпороговым методом, при этом воздействие осуществляют непосредственно на диск зрительного нерва с длиной волны 810 нм, мощности излучения 500-700 мВт, диаметром пятна 2,0 мм, экспозицией 60-90 с при курсе лечения 1-2 сеанса [8].
Данный способ позволяет уменьшить макулярный отек, увеличить остроту зрения и улучшить кровообращение.
Однако воздействие на макулярный отек непрерывного излучения приводит к ее гипертермическим повреждениям сетчатки и, как следствие, к атрофии пигментного эпителия макулярной области, приводящей к потере зрения.
Кроме того, длительность лечения больных с большой площадью макулярного отека. Это связано с тем, что при излучении диаметром пятна 2 мм невозможно воздействовать на всю зону макулярного отека за один сеанс. Задачей предлагаемого изобретения является разработка эффективного способа лечения диабетического макулярного отека, не приводящего к осложнениям в виде гипертермическим повреждениям сетчатки в макулярной зоне, а также позволяющего осуществлять лечение больных за один сеанс.
Поставленная задача решается предлагаемым способом лечения диабетического макулярного отека, включающим лазерную инфракрасную транспупиллярную термотерапию при воздействии субпороговым излучением с длиной волны 810 нм, согласно изобретениию воздействие осуществляют однократно на сетчатку глаза в микроимпульсном режиме, мощностью излучения 500-2000 мВт, диаметром пятна 3-5 мм, в течение 5-20 с. Предпочтительно, что воздействие в микроимпульсном режиме осуществляют при рабочем цикле включения микроимпульса 10-20%.
Новым техническим результатом предлагаемого способа является минимизация риска гипертермического повреждения сетчатки в макулярной зоне и, как следствие, отсутствие осложнений в виде резкого падения остроты зрения и возникновения абсолютной центральной скотомы из-за повреждения пигментного эпителия сетчатки, а также возможность осуществлять однократное воздействие на всю площадь макулярной зоны за счет равномерного распределения лазерной энергии.
Это обусловлено тем, что воздействие излучения осуществляют однократно на сетчатку глаза диаметром пятна 3-5 мм в микроимпульсном режиме при рабочем цикле включения микроимпульса 10-20%, мощности излучения 500-2000 мВт, в течение 5-20 с. Микроимпульсный режим излучения позволяет получить равномерное распределение мощности и плотности излучения по всей площади макулярного отека.
При этом величина мощности излучения и время воздействия излучения, необходимые для получения достаточного коагуляционного эффекта, определяется пигментацией эпителия.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом
Пациенту предварительно для постановки данного диагноза проводят офтальмологическое исследование.
Перед началом лечения пациенту проводят местную анестезию, после чего проводят лазерную инфракрасную транспупиллярную термотерапию при воздействии однократно субпороговым излучением с длиной волны 810 нм, при этом воздействие осуществляют на сетчатку глаза в микроимпульсном режиме, мощностью излучения 500-2000 мВт, диаметром пятна 3-5 мм, в течение 5-20 с.
Причем воздействие в микроимпульсном режиме осуществляют при рабочем цикле включения микроимпульса 10-20%.
Основными критериями эффективности проведенного лечения предлагаемым способом является улучшение остроты зрения, уменьшение площади и толщины макулярного отека через 3 месяца.
Предлагаемым способом было пролечено 20 больных с клинически значимым диабетическим макулярным отеком.
До лечения всем пациентам проверяли максимальную остроту зрения с коррекцией, проводили флюоресцентную ангиографию глазного дна и определяли площадь и толщину сетчатки в макулярной области при помощи оптической когерентной томографии. Результаты исследования оценивались и сравнивались до лечения и через 3 месяца после лечения предлагаемым способом.
У всех 20 пациентов была тенденция к улучшению зрения на глазу после лечения в 3-месячном послеоперационном периоде (средние изменения: +2 буквы на изучаемом глазу P=0,08). Отмечалось также существенное улучшение по данным оптической когерентной томографии в изучаемом глазу (среднее уменьшение толщины макулы - 127 нм) по сравнению с парным глазом (среднее увеличение - 34 нм). Разница в данных оптической когерентной томографии от начала лечения до 3-месячного срока была статистически значимой (P=0,02).
Примеры конкретного использования предлагаемого способа
Пример 1
Больной К., 62 лет, поступил с диагнозом диабетический макулярный отек обоих глаз. Острота зрения правого глаза - 0,3, левого - 0,5. При поступлении проведены следующие обследования, проверка остроты зрения и рефрактометрия, флюоресцентная ангиография глазного дна и определение площади и толщины сетчатки в макулярной области при помощи оптической когерентной томографии. Перед лечением больному проводили местную анестезию 1% алкаином. Лечение данного заболевания было проведено на правом глазу предлагаемым способом путем лазерной инфракрасной транспупиллярной термотерапии при однократном воздействии субпороговым излучением с длиной волны 810 нм, с использованием инфракрасного лазера 810 нм IRIDEX IQ 810 (США) с адаптером для широкого пятна, в микроимпульсном режиме с мощностью излучения 500 мВт, при рабочем цикле включения микроимпульса 20%, диаметром пятна 5 мм, в течение 20 секунд. Воздействие проводили через линзу Reichel - Manister IX (Ocular Instruments, США).
Через 3 месяца после проведенного лечения острота зрения правого глаза составляла 0,6. Толщина сетчатки на правом глазу уменьшилась на 137 мм.
Пример 2
Больной Н., 58 лет, поступил с диагнозом диабетический макулярный отек обоих глаз. Острота зрения правого глаза - 0,2; левого - 0,4. При поступлении проведены следующие обследования: проверка остроты зрения и рефрактометрия, флюоресцентная ангиография глазного дна и определение площади и толщины сетчатки в макулярной области при помощи оптической когерентной томографии.
Перед лечением больному проводили местную анестезию 1% алкаином. Лечение данного заболевания было проведено на правом глазу предлагаемым способом путем лазерной инфракрасной транспупиллярной термотерапии при однократном воздействии субпороговым излучением с длиной волны 810 нм, с использованием инфракрасного лазера 810 нм IRIDEX IQ 810 (США) с адаптером для широкого пятна, в микроимпульсном режиме с мощностью излучения 2000 мВт, при рабочем цикле включения микроимпульса 10%, диаметром пятна 3 мм, в течение 5 секунд. Воздействие проводили через линзу Reichel - Manister IX (Ocular Instruments, США).
Через 3 месяца после проведенного лечения острота зрения правого глаза составляла 0,5. Толщина сетчатки на правом глазу уменьшилась на 145 мм.
Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ лечения диабетического макулярного отека является эффективным и позволяет улучшить остроту зрения за счет уменьшения толщины макулы. При этом исключается риск развития интраоперационных и отдаленных осложнений. Кроме того, воздействие излучения осуществляют однократно на всю площадь макулы, что сокращает сроки лечения.
Источники информации
1. Klein R, Klein B.E., et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy, XIY. Ten year incidence and progression of diabetic retinopathy. Arch Ophtalmol, 1994; 112: 1217-1228.
2. Pong D.S., Ferris F.I., Aiello L.P., et al. Diabetic retinopathy. Diabetic Care 2004; 27:2540-2553.
3. Klein R. Diabetic retinopathy. Annu Rev Public Health, 1996. P.137-158.
4. Плюхова О.А., Куман И.Г., Еднева Я.Н. Лазерные методы лечения в офтальмологии. Под ред. С.Н. Федорова. М., 1983, с.140.
5. Lee С.М., Oik R.J. Modified grid laser photocoagulation for diffuse macular edema: long term results. Ophthalmology. 1991: 98, p.1594.
6. Schatz H., Madeira D, McDonald H.R., et al. Progressive enlargement of laser scars following grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 1991:109:1549-1551.
7. Steven М. Bloom, Alexander S. Brucer. Laser Surgery of the Posterior Segment, 1990, p.112.
8. Прототип. Патент РФ №2340320, заявка №2007114174 от 17.04.2007 на «Способ лечения диабетической макулопатии».