СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗАДНЕГО ПОЛЮСА ГЛАЗА
METHOD OF TREATING DYSTROPHIC DISEASES OF POSTERIOR EYE POLE

Изобретение относится к медицине, конкретнее к офтальмологии, и может быть использовано для улучшения зрения и стабилизации зрительных функций у больных с дистрофическими заболеваниями заднего полюса глаза.
Дистрофические заболевания заднего полюса глаза являются одной из главных причин слепоты и слабовидения в пожилом возрасте, однако классические способы медикаментозной терапии не позволяют достаточно стабильно и продолжительно воздействовать на кровообращение в сосудах глаза. Более эффективными являются комбинированные способы, включающие электростимуляцию и медикаментозную терапию или хирургические способы лечения.
Известен, например, способ лечения атрофии зрительного нерва, включающий прямую электростимуляцию зрительного нерва, отличающийся тем, что в ретробульбарное пространство вводят постоянный катетер, через который 1 раз в день осуществляют электростимуляцию, при этом за 40 мин до нее в него вводят 1 мл 10%-ного раствора пирацетама, а в последующем - необходимые лекарственные препараты 4 раза в день (Патент РФ №2008859, кл. A61F 9/00, 1994).
Недостатками способа являются его травматичность и длительность лечения, составляющая 21-28 дней.
Известен способ реваскуляризации зрительного нерва путем хирургической имплантации в супрахориоидальное пространство заднего полюса глаза предварительно выкроенного сосудисто-эписклерального лоскута с последующим покрытием зоны оперативного вмешательства «аллоплантом» (Карушин О.И. Хирургическое лечение атрофии зрительного нерва при первичной глаукоме с использованием биоматериала «аллоплант». Автореф. дис. канд. мед. наук., - Красноярск, 1998, - 24 с.).
Способ заключается в том, что в нижне-внутреннем секторе глазного яблока в 10-12 мм от лимба выкраивают сосудисто-эписклеральный лоскут и через сквозной линейный разрез склеры под углом 10-70° в супрахориоидальное пространство, поверх этого лоскута вводят «аллоплант», который подводят непосредственно к зрительному нерву в область перипапиллярной хориоидеи и расправляют в супрахориоидальном пространстве. Затем накладывают шов на конъюнктиву.
Недостатками указанного способа являются высокая травматичность хирургического вмешательства, предполагающая высокий риск развития тяжелых операционных осложнений, связанная с необходимостью проведения сквозного разреза склеры и манипуляциями в супрахориоидальном пространстве заднего полюса глаза; невозможность формирования дополнительной коллатеральной сосудистой сети именно в тех зонах диска зрительного нерва, которые наиболее пострадали от недостатка микроциркуляции.
Известен способ реваскуляризации зрительного нерва, заключающийся в подведении сосудисто-эписклерального лоскута и аллопланта к заднему полюсу глаза, отличающийся тем, что сосудисто-эписклеральный лоскут и аллоплант фиксируют к склере в зоне от 3 до 6 мм возле входа зрительного нерва в задний полюс глаза; непосредственно перед подведением сосудисто-эписклерального лоскута и аллопланта проводят криокоагуляцию склеры в заднем полюсе при температуре наконечника (-60)-(-80)°С, экспозиции 3-10 с, количестве коагулятов 20-80 до появления коагулятов I'I порядка, а также проведение спустя 12-24 дня дополнительной лазеркоагуляции сетчатки вокруг диска зрительного нерва, отступя от последнего 0,5-1,0 ДД, нанося коагуляты I'I порядка, используя мощность 0,2-0,7 Вт, экспозицию 0,05-0,3 с, диаметр светового пятна 50-200 мкм, число коагулятов 10-100 (Патент RU 2185135, кл. A61F 9/008, опубл. 20.07.2002).
Недостатками известного способа являются высокая травматичность, длительность операции, необходимость использования дорогостоящей хирургической техники.
Известен способ лечения частичной атрофии зрительного нерва, включающий введение биоматериала через канюлю в теноново пространство к заднему полюсу глаза с последующей стандартной противовоспалительной терапией, отличающийся тем, что в качестве биоматериала используют 1,0 мл 2%-ного гидрогелевого раствора аскорбата хитозана со степенью дезацетилирования 94-98%, молекулярной массой 100-700 кДа, содержащего в 1 л раствора 200 мг гиалуроновой кислоты, 2 г хондроитинсерной кислоты, 110-440 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота, 50 мг гепарина, при этом указанный биоматериал вводят однократно (Патент RU 2309749, кл. A61K 31/722, опубл. 10.11.2007).
Недостатками известного способа являются ограниченные функциональные возможности.
Известен способ лечения дистрофических заболеваний заднего отдела глаза, включающий разрез конъюнктивы, формирование доступа к зрительному нерву, через который подводят к последнему 0,05 мл 10%-ной трихлоруксусной кислоты (ТХУ) и 0,005 г мелкозернистого талька (А.С. СССР №1391644, кл. A61F 9/00, 1988).
Недостатком способа является его недостаточная эффективность.
7
Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения дистрофических заболеваний заднего полюса глаза, включающий разрез конъюнктивы, тупую отсепаровку теноновой капсулы до заднего полюса глаза и нанесение химического раздражения с помощью 10% раствора трихлоруксусной кислоты и кристаллического талька на 3-х, 6-ти и 9-ти часах вокруг зрительного нерва и дополнительное введение в область зрительного нерва 0,8-1,0 мл взвеси аутологичных мононуклеарных клеток из костного мозга в количестве (15-17,5)·10 живых клеток (Патент RU 2258492, кл. A61F 9/007, опубл. 20.08.2005).
Недостатком способа является его недостаточная эффективность, а также инвазивность процедуры получения аспирата костного мозга.
Технической задачей изобретения является снижение трудоемкости и повышение эффективности способа.
Поставленная техническая задача решается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
6
После подготовки операционного поля и местной анестезии производят разрез конъюнктивы в нижне-внутреннем на 4-30 часах (OD) или в нижне-наружном на 7-30 часах (OS) квадранте в 5-8 мм от лимба, длиной 3-5 мм. В разрез вводят шпатель и осуществляют тупую отсепаровку теноновой капсулы до заднего полюса глаза для обеспечения доступа к зрительному нерву. С помощью специального изогнутого дозированного шприца в трех направлениях вокруг зрительного нерва: на 3, 6-ти и 9-ти часах производят последовательное введение по 0,1 мл 10%-ного раствора трихлоруксусной кислоты (ТХУ). После каждого введения ТХУ следом производят введение по 20 мг кристаллического талька. Экспозиция 10-12 минут. Формирование тальковой гранулемы позволяет улучшить гемоциркуляцию в области зрительного нерва, а также повысить линейную и объемную скорость кровотока в оболочках зрительного нерва. Накладывают 1-2 узловых шва на конъюнктиву. В нижний конъюнктивальный свод вводят 0,2 мл раствора гентамицина. Далее, через 10-14 дней, в область заднего полюса глаза в район зрительного нерва, ретробульбарно, с помощью шприца, вводят 0,5-0,8 мл взвеси аутологичных макрофагов, полученных из моноцитов периферической крови больного, с концентрацией (1,5-6,5)×10 живых клеток/мл. Аналогичную процедуру введения популяции клеток макрофагов повторяют через три и шесть месяцев. Забор периферической крови, выделение мононуклеарных клеток и генерацию макрофагов из прилипающей фракции мононуклеарных клеток производят у больного в день операции по специальной технологии. Для повторного введения клеток макрофагов используют ранее полученные и замороженные макрофи больного.
В основу предлагаемого способа заложено улучшение и стабилизация функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, связанное с формированием вокруг последнего тальковой гранулемы с пролонгированной гиперемией заднего полюса глаза с одновременным ускорением органоспецифического восстановления функций зрительного нерва с помощью введенных аутологичных макрофагов, полученных из моноцитов периферической крови больного.
Химическое раздражение в области зрительного нерва индуцирует состояние функциональной анергии нервных клеток в окружении зоны повреждения, инициирует воспаление и формирование рубцовой ткани. Учитывая, что макрофаги способны продуцировать факторы, обладающие нейропротективной и нейрорегенеративной активностями, а также факторы, способствующие индукции ангиогенеза и регулирующие процессы апоптоза, воспаления и организации внеклеточного матрикса, эти клетки оказывают выраженное позитивное действие на процессы репарации нервной ткани.
6
Существенным отличием заявляемого способа от прототипа является то, что в задний полюс глаза в определенном режиме вводят взвесь (суспензию) аутологичных макрофагов, полученных при культивировании моноцитов периферической крови больного, в экспериментально подобранной, оптимальной концентрации, равной 1,5-6,5)×10 живых клеток/мл, которые обладают низкой провоспалительной активностью и высоким нейрорегенераторным потенциалом, позволяющим стимулировать ангиогенез и частично восстановить функции зрительного нерва.
Используемые макрофаги характеризуются продукцией широкого спектра цитокинов, схожим с таковым в культурах мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток. Выделение моноцитов из периферической крови пациента с последующей генерацией аутологичных макрофагов легко воспроизводимо, не требует длительного пассирования клеток и позволяет избежать инвазивных процедур, связанных с получением аспирата костного мозга (прототип). Поэтому реваскуляризация заднего полюса глаза вкупе с курсом неспецифической иммунотерапии макрофагами позволяет эффективно стимулировать репаративные процессы в поврежденных зрительных волокнах.
Таким образом, способ позволяет улучшить обмен в патологическом очаге, стабилизировать патологический процесс, улучшить показатели зрительных функций у больных с атрофией зрительного нерва, дистрофией сетчатки и другими дистрофическими сосудистыми заболеваниями заднего полюса глаза.
Поиск и анализ источников известной научно-технической и патентной информации показал, что заявляемое техническое решение отвечает критериям изобретения "новизна и изобретательский уровень", так как аналогичного способа, совпадающего с отличительными признаками заявляемого способа, не обнаружено.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами клинического выполнения способа.
Пример 1.
Больной К., 67 лет, поступил в клинику с диагнозом: открытоугольная (1Ус) глаукома правого глаза и стабилизированная операцией открытоугольная (III a) глаукома левого глаза.
Глазное дно левого глаза - диск зрительного нерва бледный, тотальная краевая экскавация, сужение сосудов (выраженная частичная атрофия зрительного нерва). Центральная и периферическая области сетчатки в норме. Острота зрения 0,04 эксцентрично.
Предварительно у больного осуществлен забор венозной крови в объеме не более 300 мл. Из полученной крови выделили популяцию аутологичных макрофагов, для чего прилипающую фракцию мононуклеарных клеток (МНК) культивировали в течение 7 суток в культуральной среде, дополненной аутологичной плазмой и ростовыми факторами (гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (ГМ-КСФ)).
Затем больному произведена операция заявляемым способом.
6
После подготовки операционного поля и местной анестезии 2%-ным раствором лидокаина произведен разрез конъюнктивы в нижне-наружном квадранте на 7-30 часах в 5 мм от лимба, длиной 3 мм. В разрез введен шпатель, изогнутый по кривизне глаза, и осуществлена тупая отсепаровка теноновой капсулы до заднего полюса глаза. Далее с помощью специального изогнутого дозирующего шприца в трех направлениях вокруг зрительного нерва: на 3-х, 6-ти и 9-ти часах, произведено последовательное введение по 0,1 мл 10%-ного раствора трихлоруксусной кислоты (ТХУ). После каждого введения ТХУ следом произведено введение по 20 мг кристаллического талька. Экспозиция 10-12 минут. Наложено 2 узловых шва шелком 8.0 на конъюнктиву. Под конъюнктиву введено 0,2 мл раствора гентамицина. Далее, через 10 дней, в область заднего полюса глаза в район зрительного нерва, ретробульбарно, с помощью стандартного одноразового шприца 2,0 мл введено 0,8 мл взвеси аутологичных макрофагов с концентрацией 1,5×10 клеток/мл.
На второй день после введения взвеси аутологичных макрофагов из периферической крови больной уже отмечал «яркость» восприятия предметов, на седьмой день при осмотре острота зрения 0,06, а при осмотре через месяц - острота зрения 0,08.
Аналогичную процедуру введения популяции клеток макрофагов повторили через три и шесть месяцев.
Через семь месяцев после операции отмечалось увеличение некорригируемой остроты зрения до 0,1, расширение полей зрения на 3-5 градусов по внутренним меридианам, увеличение реографического коэффициента, пульсового объема. Полученный результат оставался стабильным на протяжении 18 месяцев после операции.
Пример 2.
Больной Б., 62 года, поступил в клинику с диагнозом: открытоугольная (IIIa) стабилизированная операцией глаукома правого глаза (OD), артифакия OD, анофтальм OS. Глазное дно правого глаза - диск зрительного нерва бледный, тотальная краевая экскавация, сужение сосудов (выраженная частичная атрофия зрительного нерва). Центральная и периферическая области сетчатки в норме. Острота зрения 0,05 эксцентрично.
Больному произведена операция заявляемым способом.
6
После подготовки операционного поля и местной анестезии 2%-ным раствором лидокаина, произведен разрез конъюнктивы в нижне-внутреннем квадранте на 4-30 часах в 8 мм от лимба, длиной 5 мм. В разрез введен шпатель, изогнутый по кривизне глаза, и осуществлена тупая отсепаровка теноновой капсулы до заднего полюса глаза. Далее с помощью специального изогнутого дозирующего шприца в трех направлениях вокруг зрительного нерва: на 3-х, 6-ти и 9-ти часах, произведено последовательное введение по 0,1 мл 10%-ного раствора трихлоруксусной кислоты (ТХУ). После каждого введения ТХУ следом произведено введение по 20 мг кристаллического талька. Наложено 2 узловых шва шелком 8.0 на конъюнктиву. Под конъюнктиву введено 0,2 мл раствора гентамицина. Далее, через 14 дней, в область заднего полюса глаза, ретробульбарно, с помощью стандартного одноразового шприца объемом 2,0 мл введено 0,5 мл взвеси аутологичных макрофагов из периферической крови больного в количестве 6,5×10 клеток/мл.
На второй день после введения аутологичных макрофагов больной отмечал «яркость» восприятия предметов, на третий день при осмотре острота зрения 0,07.
Аналогичную процедуру введения популяции макрофагов повторили через три и шесть месяцев.
Через три месяца после проведения реваскуляризации предложенным способом острота зрения - 0,1. Через 6 месяцев: острота зрения - 0,2. Зафиксировано расширение поля зрения по внутренним меридианам на 5-7 градусов.
Достоинствами предлагаемого способа являются малая травматичность, образование собственной соединительной ткани, замещающей тальковую гранулему, богатой новообразованными сосудами капиллярного типа, обусловливающими усиление кровоснабжения заднего полюса глаза и повышение зрительных функций после операции с сохранением достигнутого эффекта.
Использование предлагаемого способа позволит повысить эффективность лечения за счет трансплантации популяции аутологичных макрофагов и использовать собственный восстановительный резерв организма.