СПОСОБ ВЫБОРА ВАРИАНТА ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ЗУБОВ
METHOD FOR SELECTING ORTHODONTIC THERAPEUTIC OPTIONS WITH OR WITHOUT EXTRACTION OF SINGLE TEETH

Изобретение относится к медицине, в частности к ортодонтической стоматологии, и может быть использовано для мануального и компьютерного анализа диагностических моделей при биометрической диагностике и выбора варианта ортодонтического лечения с удалением и без удаления зубов.
Степень тяжести тесного положения зубов фронтального участка, от которой будет зависеть план лечения данного пациента, позволяет выявить метод фронтальной недостаточности. (Персии Л.С. Елизарова В.М. Дьякова С.В. «Стоматология детского возраста». М., 2003). Измеряют Md размеры коронок резцов, затем находят их сумму. Полученная величина считается индивидуальной нормой размера фронтального сегмента. Измеряют правый и левый фронтальные сегменты - от мезиального края центрального резца (или контактной точки между центральными резцами) до мезиального края клыка (с учетом, что клык расположен правильно), находят сумму. Из полученной суммы вычитают индивидуальную норму. При отрицательном результате имеется недостаток места в зубной дуге, а при положительном - избыток. При наличии фронтальной недостаточности уточняют степень тяжести тесного положения зубов фронтального участка. Различают следующие степени тяжести на верхней челюсти: I степень - недостаток места от 0 до 3 мм, II степень - недостаток места от 3 до 5 мм, III степень - недостаток места от 5 мм и более.
Недостатки метода:
1. Невозможно оценить мезиальный сдвиг зубов.
2. На основании полученных данных невозможно объективно планировать ортодонтическое лечение: при показаниях к удалению зубов нет вариантов выбора зуба, подлежащего удалению.
Известен метод диагностики мезиального смещения боковых зубов (Scharz A.M.) Одностороннее несоответствие в расположении боковых зубов определяют по соотношению касательных, проведенных к дистальной поверхности премоляров и моляров, перпендикулярных срединно-небному шву (Черненко С.В., Железный П.А., Железная Ю.К., Железный С.П. «Ортодонтия детей и взрослых». М., 2010, с.29).
Недостатки метода:
1. Позволяет оценить только односторонний мезиальный сдвиг.
2. Невозможность использование методики на этапах ортодонтического лечения, так как применяемые в качестве ориентиров касательные линии смещаются вместе с зубами от своего первоначального положения.
3. На основании полученных данных не возможно объективно выбрать вариант ортодонтического лечение с удалением или без удаления зубов.
Наиболее близким является оценка мезиального сдвига зубов верхнего зубного ряда (Губанова B.C., Слабковская А.Б., Персин Л.С. Журнал «Ортодонтия» №2, 2011 г.). Предложено оценивать наличие и степень мезиального сдвига боковой группы зубов в зависимости от ширины коронок боковых зубов. Снимают слепки и изготавливают гипсовые диагностические модели. Отмечают следующие образования на модели: 1 - срединно-небный шов, 2 - RPT шовно-сосочковая линия, 3-A - точка на пересечении линии RPT и ширины коронки зуба на стороне измерения, 4-B - точка дистального контакта первого постоянного моляра. Если измерить расстояние от дистальной поверхности первого моляра верхней челюсти до точки пересечения линии RPT (шовно-сосочковая линия) и проекции ширины коронки зуба на соответствующей стороне (AB) и сравнить полученные данные с суммой мезиодистальных размеров боковых зубов на той же стороне, можно сделать вывод о наличии и размере мезиодистального сдвига боковых групп зубов на интересующей стороне верхнего зубного ряда и о сохранности или потере опоры в процессе и по окончании лечения.
Недостатки метода:
1. Не учитывается величина фронтального сегмента зубного ряда.
2. Отсутствуют показания к выбору способа ортодонтического лечения (с удалением или без удаления зубов).
Задача изобретения - определение наиболее целесообразного варианта ортодонтической коррекции зубной дуги в связи с дефицитом места в переднем участке челюсти за счет оценки положения первых премоляров по отношению к диагностической линии МРТ (срединно-сосочковой) по сравнению с нормой.
Поставленная задача достигается способом выбора варианта ортодонтического лечения с удалением и без удаления отдельных зубов, включающим определение мезиального сдвига зубов путем снятия слепков, отливки гипсовых диагностических моделей, нанесения диагностических линий и точек на поверхность зуба, измерение длины линий и размеров зубов.
На гипсовую диагностическую модель верхней челюсти наносят линию по срединно-сагиттальному шву R, поперечную срединно-сосочковую линию МРТ через центр резцового сосочка, перпендикулярно срединному небному шву R. Наносят отметки на середину дистальной аппроксимальной поверхности первых премоляров D14 и D24, опускают из них перпендикуляры на линию МРТ и получают точки K14 и K24, измеряют линии D14-K14 и D24-K24. Измеряют ширину четырех резцов верхней челюсти, находят их сумму и получают параметр «сумма ширины резцов», по которому выбирают вариант нормодуги: вариант 1 при «сумме ширины резцов» 26,0-28,0 мм, вариант 2 - 28,1-30,0 мм, вариант 3 - 30,1-32,0 мм, вариант 4 - 32,1-34,0 мм. По выбранному варианту находят в таблице значение нормативного расстояния Dнорм/Kнорм до линии МРТ, сравнивают фактическое расстояние D14-K14 и D24-K24 с нормативным расстоянием Dнорм/Kнорм первых премоляров и находят величину мезиального смещения как разность между ними. Измеряют мезиодистальный размер первых премоляров как расстояние между точкой D и точкой M на середине мезиальной аппроксимальной поверхности первого премоляра и при величине мезиального смещения одного или обоих первых премоляров меньшего его мезиодистального размера на величину от 1/3 до 1/2 при имеющемся оральном смещении одного или обоих первых премоляров выбирают компенсацию за счет расширения зубной дуги в трансверзальной плоскости без удаления зубов. При величине мезиального смещения одного или обоих первых премоляров, равной или большей величины мезиодистального размера соответствующего зуба, выбирают удаление первых премоляров с дистализацией клыков. При величине мезиального смещения одного или обоих первых премоляров меньше мезиодистального размера соответствующего зуба от 1/2 до 2/3 и нормального соотношения этих зубов в трансверсальной плоскости по отношению к срединно-сагиттальному шву выбирают удаление вторых премоляров либо третьих моляров.
Новизна изобретения.
- На гипсовую диагностическую модель верхней челюсти наносят линию по срединно-сагиттальному шву R, поперечную срединно-сосочковую линию МРТ через центр резцового сосочка, перпендикулярно срединному небному шву R. Предлагаемый диагностический подход основан на анализе положения первых премоляров на верхней челюсти по отношению к основным мягкотканым и костным образованиям на небе (резцовый сосочек и срединно-сагиттальный шов) и диагностическим линиям, проведенным от этих образований - диагностической поперечной срединно-сосочковой линия МРТ и дополнительным линиям.
- Наносят отметки на середину дистальной аппроксимальной поверхности первых премоляров D14 и D24, опускают из них перпендикуляры на линию МРТ и получают точки K14 и K24, измеряют линии D14-K14 и D24-K24.
- Измеряют ширину четырех резцов верхней челюсти, находят их сумму и получают параметр «сумма ширины резцов», по которому выбирают вариант нормодуги. Варианты разработаны на основании проведенных научных исследований.
- По выбранному варианту находят в таблице значение нормативного расстояния Dнорм/Kнорм до линии МРТ, сравнивают фактическое расстояние D14-K14 и D24-K24 с нормативным расстоянием Dнорм/Kнорм первых премоляров и находят величину мезиального смещения как разность между ними.
- Измеряют мезиодистальный размер первых премоляров как расстояние между точкой D и точкой M на середине мезиальной аппроксимальной поверхности первого премоляра и при величине мезиального смещения одного или обоих первых премоляров, меньшего его мезиодистального размера на величину от 1/3 до 1/2 при имеющемся оральном смещении одного или обоих первых премоляров, выбирают компенсацию за счет расширения зубной дуги в трансверзальной плоскости без удаления зубов.
- При величине мезиального смещения одного или обоих первых премоляров, равной или большей величины мезиодистального размера соответствующего зуба, выбирают удаление первых премоляров с дистализацией клыков.
- При величине мезиального смещения одного или обоих первых премоляров меньше мезиодистального размера соответствующего зуба от 1/2 до 2/3 и нормального соотношения этих зубов в трансверсальной плоскости по отношению к срединно-сагиттальному шву выбирают удаление вторых премоляров либо третьих моляров.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат:
- точно определить наличие мезиального сдвига зубов боковой группы и конкретизировать показания к удалению зубов или проведению ортодонтического лечения без удаления зубов,
- обоснованно производится выбор конкретного зуба, предлагаемого к удалению, за счет чего повышается качество ортодонтического лечения скученности зубов, обусловленной мезиальным смещением боковых зубов, и сокращаются сроки ортодонтического лечения.
В предложенном способе измеряют ширину четырех резцов верхней челюсти, находят их сумму и получают параметр «сумма ширины резцов», на основании сравнения которого с нормой и выбирают вариант лечения. Проведено биометрическое исследование 84 пар моделей зубных рядов верхней и нижней челюстей у пациентов с ортогнатическим прикусом, мезогнатической формой зубочелюстных дуг и нормодентией с выделением 4-х групп исследования. Главным фактором разделения пациентов и моделей их челюстей на группы являлась сумма мезио-дистальных размеров резцов верхней челюсти (Σ 12, 11, 21, 22 зубов). В первую группу вошли пациенты с параметрами суммы ширины резцов верхней челюсти от 26 до 28 мм. Параметры 2 группы - от 28,1 до 30 мм, третьей группы - от 30, 1 до 32 мм, четвертой группы - от 32,1 до 34 мм. Факторами исключения являлись: наличие у пациента микродентии (сумма резцов менее 26 мм) и макродентии (сумма резцов более 34 мм); наличие в анамнезе ортодонтического лечения; тремы и диастема, пациенты с отсутствием какого-либо либо зуба, наличие разрушенных зубов, не подлежащих измерению. Рассчитаны таблицы с нормативными значениями Dнорм/Kнорм для каждой группы. Табличное значение принимают за норму. Величину мезиального смещения определяют как разность нормативного (табличного) значения и полученного фактического расстояния D14K14 или D24K24. (Таблица 1)
Сущность изобретения поясняется на Фиг.1-4.
На Фиг.1 показано нанесение базовых точек и линии МРТ, дополнительных линий на модель верхней челюсти.
На Фиг.2 представлены схемы цифровой модели верхней челюсти пациента А, с нанесенными базовыми точками, линией МРТ и дополнительными линиями.
На Фиг.3 представлены схемы цифровой модели верхней челюсти пациента Б, с нанесенными базовыми точками, линией МРТ и дополнительными линиями.
На Фиг.4 представлены схемы цифровой модели верхней челюсти пациента В, с нанесенными базовыми точками, линией МРТ и дополнительными линиями.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту снимают слепки альгинатной слепочной массой с использованием перфорированных ложек, подобранных по размерам челюстей пациента, отливают модели из медицинского гипса по правилам формирования цоколя в ортодонтии. Измеряют мезиодистальные размеры четырех фронтальных зубов, находят сумму четырех резцов (Z 12, 11, 21, 22) и по ней производят выбор из таблицы 1 нормативного значения расстояния ДК.
Таблица 1
Вариант
Сумма ширины резцов верхней челюсти, мм
Нормативное расстояние DK
1
26-28
11,53
2
28,1-30
12,71
3
30,1-32
13,29
4
32,1-34
14,27
Нанесение точек и линий проводят следующим образом. На верхней челюсти главным ориентиром нанесения точки по центру резцового сосочка является срединно-сагиттальный шов. С помощью линейки и маркера наносят на гипсовую диагностическую модель верхней челюсти линию R по срединному сагитальному шву. Находят и отмечают точку по центру резцового сосочка. Через эту точку проводят линию МРТ перпендикулярно срединно-сагиттальной линии в поперечном направлении до пересечения с режущими краями клыков. Отмечают точку D на середине дистальной аппроксимальной поверхности первого премоляра и точку M на середине мезиальной аппроксимальной поверхности первого премоляра. Проводят дополнительные линии из точки D параллельно линии МРТ. Опускают перпендикуляр из точки D на линию МРТ и отмечают точку K. Измеряют расстояние с помощью штангенциркуля от точки K до точки D. Полученные фактические результаты сравнивают с табличными значениями. Находят разность полученного и нормативного табличного значения. Измеряют мезиодистальный размер первого премоляра от точки D до точки M. Сравнивают полученную разность и мезиодистальный размер первого премоляра. Анализируя полученные результаты, выбирают вариант лечения:
1 вариант выбора лечения: если величина мезиального смещения первого премоляра меньше мезиодистального размера MD соответствующего премоляра от 1/3 до 1/2 величины MD и имеется оральное смещение первого премоляра, удаление зуба не показано (компенсация недостатка места за счет расширения зубной дуги в трансверзальной плоскости). Фиг.2
2 вариант выбора лечения: если величина мезиального смещения первого премоляра равна либо больше величины его мезиодистального размера MD, показано удаление четвертых зубов с дистализацией клыков. Фиг.3
3 вариант выбора лечения: - если величина мезиального смещения первого премоляра меньше величины его мезиодистального размера от 1/2 до 2/3 величины MD и определена норма соотношения первых премоляров в трансверзальной плоскости по отношению к линии срединно-сагиттального шва, показано удаление вторых премоляров, либо третьих моляров. Фиг.4
Пример 1. Пациентка А., 12 лет с клиническим диагнозом: 2 класс по Энглю. Скученность передних зубов на ВЧ. Смещение косметического центра. Недоразвитие апикального базиса ВЧ 2 степени.
Для расширения клинического диагноза, оценки положения всех зубов по отношению к анатомическим образованиям на челюстях и планирования варианта ортодонтического лечения используем предложенный способ.
Снимаем оттиски альгинатной массой с верхней челюсти. Отливаем гипсовые диагностические модели. Производим расчерчивание моделей с нанесением базовой точки исследования по центру резцового сосочка, линии срединно-сагиттального шва и перпендикулярно ей линию МРТ. Наносим дополнительные линии через точки D (точки на дистальной поверхности первых премоляров). Опускаем перпендикуляр из точки D на линию МРТ и отмечаем полученную точку K в месте пересечения линий. Определяем сумму ширины резцов на верхней челюсти (Z 12, 11, 21, 22) - 28,9 мм (вторая группа). Измеряем расстояние между точкой K и точкой D с помощью штангенциркуля - K24D24 - 10,4 мм, сравниваем расстояние с данными таблицы 1. Разность значений - 2.31 мм. Измеряем мезиодистальный размер первого премоляра M24D24 - 6.3 мм. В данном случае величина мезиального смещение составляет 1/3 от ширины первого премоляра и имеется оральное смещение этого зуба. Исходя из анализа полученных данных выбираем вариант 1 коррекции зубной дуги. Согласно варианту 1 планируемого лечения удаление зубов не показано. Компенсация дефицита места зубной дуги будет произведена за счет расширения зубной дуги в трансверзальной плоскости. Фиг.2.
Пример 2. Пациент Б., 14 лет с клиническим диагнозом: 2 класс по Энглю. Скученность передних зубов на ВЧ. Смещение косметического центра. Недоразвитие апикального базиса ВЧ 3 степени.
Снимаем оттиски альгинатной массой с верхней челюсти. Отливаем гипсовые диагностические модели. Производим расчерчивание моделей с нанесением базовой точки исследования по центру резцового сосочка, наносим линию срединно-сагиттального шва, перпендикулярно ей линию МРТ. Наносим дополнительные линии через точки D (точки на дистальной поверхности первых премоляров), опускаем перпендикуляр из точки D на линию МРТ, находим точку K. Определяем сумму ширины резцов на верхней челюсти - 28 мм (первая группа). Измеряем расстояние между точкой K и точкой D с помощью штангенциркуля K14D14 - 6,5 мм, K24D24 - 6,7 мм, Берем меньшее значение K14D14 - 6,5 мм, сравниваем полученное расстояние с нормативными по таблице 1. Разность значений - 5.3 мм. Измеряем мезиодистальный размер M14D14 первого премоляра - 5.5 мм. Исходя из полученных данных выбираем вариант лечения для пациента. Подходит вариант 2 выбора коррекции зубного ряда: в данном случае разность равна мезиоди-стальному размеру первого премоляра. Согласно варианту 2 планируемого лечения, если величина мезиального смещения первых премоляров равна либо больше ширины мезиодистальных размеров этих зубов, показано удаление первых премоляров с дистализацией клыков. Фиг.3
Пример 3. Пациент В., 14 лет с клиническим диагнозом: 2 класс по Энглю. Скученность передних зубов на ВЧ. Смещение косметического центра. Недоразвитие апикального базиса ВЧ 1 степени.
Снимаем оттиски альгинатной массой с верхней челюстей. Отливаем гипсовые диагностические модели. Производим расчерчивание моделей с нанесением базовой точки исследования по центру резцового сосочка, наносим линию срединно-сагиттального шва, перпендикулярно ей линию МРТ. Наносим дополнительные линии через точки D (точки на дистальной поверхности первых премоляров). Опускаем перпендикуляр из точки D на линию МРТ, отмечаем точку K. Находим сумму ширины резцов ВЧ - 31 мм (третья группа). Измеряем расстояние между точкой K и точкой D с помощью штангенциркуля K14D14=K24D24 - 9,7 мм. Сравниваем полученное расстояние с нормативным расстоянием по таблице 1. Разность значений - 3,59 мм. Измеряем мезиодистальный размер первого премоляра M14D14 - 7.1 мм. Исходя из полученных данных выбираем для пациента вариант планирования лечения 3. Согласно этому варианту, если величина мезиального смещения первого премоляра меньше его ширины на величины от 1/3 до 1/2 (в нашем случае величина мезиального смещения составляет 1/2 от ширины первого премоляра) и определена норма соотношения первых премоляров в трансверзальной плоскости, показано удаление вторых премоляров, либо третьих моляров. В нашем случае показано удаление третьих моляров, так как на рентгенограмме зачатки коронок этих зубов располагаются под наклоном в сторону зубного ряда, что не благоприятно для их прорезывания. Фиг.4
Данный способ выбора ортодонтического лечения позволяет в более короткие сроки добиться желаемого результата, а именно точно определить наличие мезиального сдвига зубов боковой группы, конкретизировать показания к удалению зубов или проведению ортодонтического лечения без удаления, обосновать выбор конкретного зуба, предлагаемого к удалению, за счет чего повышается качество ортодонтического лечения скученности зубов, обусловленной мезиальным смещением боковых зубов, и сокращаются сроки ортодонтического лечения.