СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЯ МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЦНС
METHOD OF PREDICTING DISTURBANCES IN MOTOR DEVELOPMENT IN CHILDREN WITH PERINATAL LESIONS OF CNS

Изобретение относится к медицине, а именно к детской неврологии, и позволяет прогнозировать течение нарушения моторного развития на первом году жизни у доношенных детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга.
Актуальность заявляемого способа определяется высокой частотой перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС), достигающей 80% среди патологии нервной системы в детском возрасте и наличием тяжелых последствий (1, 2, 3). Одним из наиболее распространенных проявлений этих поражений являются двигательные нарушения, составляющие 68,5% в структуре синдромов перинатальных поражений нервной системы и их последствий (4, 5). Прогнозирование этих нарушений является сложным и технически трудновыполнимым.
Известен способ прогнозирования нарушения моторного развития в форме детского церебрального паралича (ДЦП) по динамике становления двигательных навыков у недоношенных детей с перивентрикулярной лейкомаляцией (Малиновская О.Н., Белоусова Е.Д., Кешишян Е.С. Факторы риска формирования и прогноз детского церебрального паралича и эпилептических синдромов у недоношенных детей с перивентрикулярной лейкомаляцией //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005. - №3. - С.30-35), а именно по срокам формирования навыка удерживания головы.
Недостатки способа:
1. Применим только у недоношенных детей, перенесших перивен-трикулярную лейкомаляцию.
2. Позволяет прогнозировать только тяжелые нарушения моторного развития.
3. Высокий процент ложно-отрицательных результатов.
4. Точность способа неизвестна.
2
2
Известен способ прогнозирования течения и исходов гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом путем проведения электроэнцефалографического исследования и обработки определения показателей спектральной мощности 8 ритма и его пространственного распределения с помощью компьютерного анализа (патент №2192779. Российская Федерация. Способ прогнозирования течения и исходов гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Масалитинова И.В., Эстрин В.В., Скоморохов А.А.// Изобретения. Полезные модели. - 2002. - №32, ч.2. - С.162). Если с первых суток реанимации максимальные показатели спектральной мощности отмечаются в затылочных и теменных зонах, достигая соответственно 119-160 мкВ и 106-138 мкВ, а на 2-3 сутки мощностные характеристики 5 ритма достоверно преобладают в левом полушарии, по сравнению с правым, прогнозируют благоприятный исход заболевания.
Недостатки способа:
1. Способ требует для своего проведения большого количества времени и проведения повторного исследования.
2. Способ информативен только в периоде новорожденности.
3. Применим только у детей с респираторным дистресс-синдромом.
4. Отсутствие данных о точности способа.
Наиболее близким по техническому решению является способ прогнозирования течения неврологических расстройств у детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС на фоне стандартной базисной терапии путем определения у новорожденного уровня нейроспецифической енолазы и гомокарнозина в сыворотке крови и расчета прогностического коэффициента (патент №2286575. Российская Федерация. Способ прогнозирования течения неврологических расстройств у детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС / Афонин А.А., Авилов С.Е., Шокарев А.В., Зайцева Н.Г, Строгулин В.В.// Изобретения. Полезные модели. - 2006. - №30). Если полученный коэффициент меньше 0,54, прогнозируют благоприятное течение заболевания на фоне стандартной базисной терапии с исчезновением неврологической симптоматики к концу 1-го года жизни. В случае если полученный коэффициент больше 0,54, прогнозируют неблагоприятное течение заболевания. Указанный способ избран нами в качестве ближайшего аналога (прототипа), т.к. нарушение моторного развития является одним из проявлений неврологических расстройств у детей при перинатальных поражениях ЦНС.
Недостатки способа:
1. Метод является инвазивным, требует забора крови.
2. Способ требует наличия специальных реактивов.
3. Уровень нейроспецифической енолазы в крови зависит от наличия сопутствующей инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных (6).
4. Способ информативен только в периоде новорожденности.
5. Отсутствие данных о точности способа.
Заявляемый способ дополняет имеющиеся методы прогнозирования и устраняет указанные недостатки.
Технический результат заявляемого способа достигается тем, что доношенным детям с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга в возрасте пяти-семи месяцев жизни выполняют электронейромиографическое определение амплитуды F-волны срединного и большеберцового нервов, с определением соотношения большего значения амплитуды к меньшему, и при соотношении амплитуд выше 1,5 прогнозируют благоприятное течение нарушения моторного развития с его компенсацией к концу первого года жизни, а при соотношении амплитуд ниже 1,5 прогнозируют неблагоприятное течение с отсутствием компенсации с точностью 90%.
Новизна способа заключается в том, что впервые для прогнозирования течения нарушения моторного развития у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга на 1-м году жизни предлагается показатель амплитуды F-волны по данным электронейромиографического исследования.
Ранее электронейромиографические показатели использовали для дифференциальной диагностики уровня поражения двигательного аппарата, определения распространенности процесса и степени выраженности патологического процесса, контроля за эффективностью лечения (7, 8). Возможность изучения динамики состояния больного при различных видах восстановительного лечения у пациентов с детским церебральным параличом отмечали в своих исследованиях Куренков А.Л.(2002), Бадалян Л.О.(1980). У детей раннего возраста динамическое проведение электронейромиографического исследования позволяет оценить эффективность терапии родовых травматических повреждений плечевого сплетения (9). У взрослых пациентов электронейромиографическое исследование используется для диагностики и оценки эффективности лечения бокового амиотрофического склероза, наследственных нервно-мышечных заболеваний, демиелинизирующих заболеваний, моно- и полиневропатий (8). С указанной целью показатель амплитуды F-волны используется впервые.
Показатель F-волны выбран нами в качестве критерия прогнозирования течения нарушения моторного развития у детей первого года жизни с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга, поскольку он позволяет получить косвенную информацию о состоянии сегментарного и надсегментарного образований моторного пути, являясь интегральным отражением изменения функции нервно-мышечного аппарата в целом. Амплитудное значение F-волны зависит от возбудимости мотонейронов и отражает их способность к генерации возбуждения и, кроме того, является косвенным показателем поражения аксонов и проводящих элементов. Увеличение амплитуды F-волны при перинатальных поражениях головного мозга, по мнению А.Л.Куренкова, может быть связано с повышением уровня рефлекторной возбудимости нейронов двигательной коры, с одной стороны, и снижением уровня пресинаптического торможения, нарушением реципрокного торможения, и как следствие, повышением уровня рефлекторной возбудимости на спинальном уровне регуляции, с другой (5). Второй вероятный механизм этого может быть связан с формированием вторичных деструктивных изменений на уровне мотонейронов передних рогов спинного мозга и их последующим восстановлением, сопровождающимся укрупнением двигательных единиц и появлением при обследовании увеличенных по амплитуде (гигантских) и повторяющихся F-волн. По-видимому, у детей с первоначально меньшей тяжестью поражения и большими компенсаторными возможностями, это повреждение не сопровождается выраженной и распространенной деструкцией, поэтому и процесс восстановления идет быстрее и приводит к полной компенсации неврологического дефицита, а по данным нашего исследования, отмечается различие амплитуд в верхних и нижних конечностях (соотношение более 1,5). У детей с исходно большей тяжестью поражения или низкими компенсаторными возможностями, а возможно, несвоевременно начатой терапией, деструктивные изменения мотонейронов более выражены и распространены, восстановление замедлено и может не привести к полной компенсации дефекта. Амплитуда F-волны у таких детей повышается как в верхних, так и в нижних конечностях, разница между амплитудами снижается (соотношение менее 1,5).
Способ осуществляется следующим образом.
У ребенка в возрасте пяти-семи месяцев выполняют по методике, изложенной в практикуме по клинической электромиографии (Николаев С.Г., 2003) (8), стимуляционное электронейромиографическое исследование срединного (на верхней конечности) и большеберцового (на нижней конечности) нервов с использованием миографа «Нейро-МВП» фирмы Нейрософт (Россия), регистрационный номер 29/03020397/0075-00 от 14.03.2000 г. Определяют амплитуду F-волны в мкВ и соотношение большего значения амплитуды F-волны к меньшему.
Отличительные признаки способа.
Проводят электронейромиографическое исследование срединного и большеберцового нервов у детей в возрасте пяти-семи месяцев жизни. Определяют соотношение большего значения амплитуды F-волны к меньшему. При соотношении амплитуд выше 1,5 прогнозируют благоприятное течение нарушения моторного развития с его компенсацией к концу первого года жизни, а при соотношении амплитуд ниже 1,5 прогнозируют неблагоприятное течение с отсутствием компенсации.
Для объективизации данных, параллельно с применением заявляемого способа, проводилось клиническое наблюдение детей 1-го года жизни.
Существо способа поясняется следующими примерами:
Пример 1. Ребенок А родился в срок гестации 38 недель, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, в удовлетворительном состоянии. При обследовании ребенка в возрасте шести месяцев жизни выявлена следующая патологическая симптоматика: диффузная мышечная гипотония, дистония в стопах, слабая реакция опоры, задержка развития моторных навыков - не сидит самостоятельно. На основании клинических данных выявлено нарушение моторного развития. Ребенку назначен курс стандартной терапии. Согласно предлагаемому способу у ребенка в возрасте шести месяцев жизни амплитуда F-волны в срединном нерве составила 255 мкВ, в большеберцовом 649 мкВ, соотношение амплитуд 649/255 составило 2,54, что соответствует заявляемым параметрам благоприятного прогноза.
Заключение: прогнозируется благоприятное течение нарушения моторного развития с компенсацией имевшихся неврологических нарушений к концу первого года жизни.
При клиническом неврологическом обследовании ребенка в 1 год жизни моторное развитие ребенка соответствовало возрастной норме - тонус мышц ближе к удовлетворительному, ходит самостоятельно, ползает, произошла компенсация имевшихся двигательных нарушений. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2. Ребенок Б родился в срок 39-40 недель, с оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов. При рождении состояние ребенка расценено как тяжелое. При клинико-неврологическом обследовании ребенка в 5 месяцев жизни установлено: выраженный гипертонус в сгибателях верхних конечностей, аддукторах бедер, икроножных мышцах, наличие миелоэнцефальных позотонических автоматизмов - лабиринтного тонического рефлекса, асимметричного шейно-тонического рефлекса, симметричного шейно-тонического рефлекса, задержка моторного развития - не переворачивается; лежа на животе голову удерживает недлительно. На основании клинических данных диагностированы нарушение и задержка моторного развития. Ребенку назначен курс стандартной терапии. Согласно предлагаемому способу у ребенка в пять месяцев жизни проведено электронейромиографическое исследование с определением амплитуд F-волны, которая в срединном нерве составила 416 мкВ, в большеберцовом 537 мкВ, соотношение амплитуд составило 537/416=1,29, что соответствует заявляемым параметрам неблагоприятного прогноза. Заключение: у ребенка прогнозируется неблагоприятное течение нарушения моторного развития с отсутствием компенсации имеющихся неврологических нарушений к концу первого года жизни.
В возрасте 1 года жизни при клинико-неврологическом обследовании ребенка отмечался мышечный гипертонус в группе аддукторов бедер, сгибателей и пронаторов верхних конечностей, сгибателей нижних конечностей, выявлена задержка становления статических навыков - ребенок не сидит самостоятельно, переворачивается на живот с возвышенного положения. Поставлен диагноз: детский церебральный паралич, спастический тетрапарез. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3. Ребенок В, рожденный в сроке 38 недель от 1 беременности, 1 родов с оценкой по шкале Апгар 1 балл при рождении, находился на лечении в детском реанимационном отделении. При клинико-неврологическом обследовании ребенка в пять месяцев жизни установлено: повышение мышечного тонуса в сгибателях конечностей, гипотония в мышцах плечевого пояса, опора спастическая, не группируется, наличие позотонических автоматизмов (асимметричный и симметричный шейно-тонический рефлекс), оптическая опора отсутствует, задержка становления статических навыков - не переворачивается со спины на живот. На основании клинических данных диагностированы нарушение и задержка моторного развития, ребенок получал курс стандартной терапии. Согласно предлагаемому способу у ребенка в 5 месяцев жизни проведено электронейромиографическое обследование с определением амплитуды F-волны при исследовании срединного и большеберцового нерва, которая составила - 499 мкВ и 499 мкВ, соответственно, соотношение амплитуд составило 499/499=1, что соответствует заявляемому параметру на прогнозирование неблагоприятного течения нарушения моторного развития к концу первого года жизни, с отсутствием компенсации имеющихся двигательных нарушений.
В возрасте одного года жизни, несмотря на проведение повторного курса стандартной медикаментозной терапии, отмечалась задержка становления двигательных навыков: не сидит, выражен гипертонус мышц-сгибателей, оживлены рефлексы орального автоматизма, при тракции за руки группируется не всегда. Поставлен диагноз: детский церебральный паралич, спастический тетрапарез, задержка психомоторного развития.
Заключение: прогноз на отсутствие компенсации двигательных нарушений по заявляемому способу подтвердился.
Пример 4. Ребенок Г, рожденный в сроке 39 недель от 1 беременности, 1 родов с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов в удовлетворительном состоянии. При клинико-неврологическом обследовании ребенка в семь месяцев жизни установлено: усилена венозная сеть на волосистой части головы, повышение мышечного тонуса в мышцах-разгибателях левых конечностей и сгибателях правых, гипотония в мышцах плечевого, тазового поясов, опора слабая, выражены позотонические автоматизмы (асимметричный и симметричный шейно-тонический рефлекс), оптическая опора отсутствует, кисти в кулачках, задержка становления статических навыков: не сидит самостоятельно. На основании клинических данных у ребенка диагностированы нарушение и задержка моторного развития. Ребенок получал стандартную терапию. Согласно предлагаемому способу у ребенка семи месяцев жизни проведено электронейромиографическое обследование с определением амплитуды F-волны при исследовании срединного и большеберцового нерва, которая составила 79 мкВ и 493 мкВ, соответственно, соотношение амплитуд составило 493/79=6,24, что соответствует заявляемому параметру на прогнозирование благоприятного течения нарушения моторного развития к концу первого года жизни.
В возрасте 1 года жизни, после повторного курса стандартной медикаментозной терапии, в неврологическом статусе отмечается легкая диффузная мышечная гипотония, ребенок ходит с поддержкой за одну ручку, начинает ходить самостоятельно.
Заключение: прогноз на благоприятное течение нарушения моторного развития с компенсацией имеющихся неврологических расстройств по заявляемому способу подтвердился.
Указанным способом обследовано 50 детей, результаты приведены в таблице.
Показатель
Количество обследованных
Всего детей
50
Истинно-положительный результат
39
Ложно-положительный результат
2
Истинно-отрицательный результат
6
Ложно-отрицательный результат
3
Точность заявляемого способа 90%.
Чувствительность заявляемого способа 93%.
Специфичность заявляемого способа 75%.
Преимущества данного способа:
1, Высокая точность 90%, чувствительность 93%, специфичность 75%.
2. Не требует специальной подготовки ребенка для исследования.
3. Неинвазивность способа, его нетравматичность.
4. Проводится однократно, не требует исследования в динамике.
5. Позволяет своевременно проводить коррекцию лечебных мероприятий для предупреждения неблагоприятных исходов.
Список литературы
1. Самсыгина Г.А. Гипоксическое поражение ЦНС у новорожденных детей: клиника, диагностика, лечение// Педиатрия. - 1996. - №5. - С.74-77.
2. Барашнев Ю.И. Компенсация нарушенных функций центральной нервной системы и значение стимулирующей терапии при перинатальных повреждениях головного мозга новорожденных// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1997. - №6. - С.7-13.
3. Барашнев Ю.И. Принципы реабилитационной терапии перинатальных повреждений нервной системы у новорожденных и детей первого года жизни // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1999. -№1. - С.7-13.
4. Хачатрян Л.Г. Ранние и отдаленные проявления перинатального поражения нервной системы у детей раннего возраста: автореф. дис.… док. мед. наук. - М., 2003. - 49 с.
5. Куренков А.Л. Комплексная нейрофизиологическая оценка двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. - №3. - С.32-36.
6. Клинико-диагностическое значение енолазы и основного белка миелина у новорожденных с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС/ Баканов М.И, Алатырцев В.В., Гончарова О.В и др.// Российский педиатрический журнал. - 2003. - №4. - С.19-23.
7. Хачатрян Л.Г., Маслова О.И. Критерии диагностики диффузной мышечной гипотонии у детей раннего возраста// Российский педиатрический журнал. - 2001. - №1. - С.15-19.
8. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии. - Иваново, 2003. - 264 с.
9. Бадалян Л.О. Электронейромиография в детской неврологической клинике// Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1980. - Т.80, Вып.10. - С.1441-1445.