Способ операции при паховой грыже
METHOD OF INGUINAL HERNIA OPERATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, и предназначено для повышения эффективности протезирующей пластики при паховых грыжах за счет уменьшения выраженности послеоперационного рубцового процесса в зоне семенного канатика.
Известна пластика задней стенки пахового канала по Bassini (1890 г.). Отдельными узловыми швами прошивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией и фиксируют к паховой связке позади от семенного канатика на всем протяжении от глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. Двумя-тремя швами ушивают мышечный дефект с латеральной стороны от семенного канатика. Последний укладывают на поверхность внутренней косой мышцы живота и спереди от него сшивают листки апоневроза наружной косой мышцы живота (Коган А.С., Вронский Г.И., Таевский А.В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. Иркутск, 1990, с. 108). В последующем были разработаны ряд модификаций вышеуказанного метода (McVay, Halstead, Shouldice и др). Преимуществом операций, направленных на укрепление задней стенки пахового канала, является их патогенетический характер, учитывающий роль поперечной фасции в патогенезе образования паховых грыж. Эти методики позволили сократить число рецидивов при косых паховых грыжах до 3-5%, а при прямых - до 10-17% (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003, с. 11). Однако такие пластики предполагают натяжение тканей при выполнении пластического этапа операции, что противоречит основным хирургическим принципам лечения паховых грыж и является одной из главных причин неудовлетворительных результатов. Нередко паховая связка после наложения на нее швов разволокняется, а семенной канатик подвергается компрессии между сшиваемыми тканями. Существенным фактором является болевой синдром в раннем послеоперационном периоде.
Широко известен способ герниопластики по I.L. Lichtenstein, который относится к группе ненатяжных неэндоскопических пластик. Способ предусматривает выполнение традиционного переднего пахового доступа к грыжевому мешку и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой. После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик, выделят и обрабатывают грыжевой мешок. Полипропиленовую сетку моделируют по форме пахового канала и фиксируют непрерывным швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетка фиксируется к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки рассекается на 2 части: 1/3 ниже и 2/3 выше семенного канатика. Верхняя бранша захватывается, протягивается над семенным канатиком и отдельными швами фиксируется к паховой связке (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. Герниология, 2004, №1. С. 43-51). Апоневроз наружной косой мышцы при пластике по Лихтенштейну сшивают край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца в данном случае не имеет значения. После этого рана зашивается обычным образом (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003, с. 25-27).
Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала. Автор на большом материале демонстрирует прекрасные результаты - 0,2% рецидивов при минимуме раневых осложнений. Техническая простота методики делает ее доступной широкому кругу хирургов. Методика Лихтенштейна является в настоящее время, вероятно, одним из наиболее распространенных способов пластики пахового канала. Однако и этот известный способ имеет ряд своих недостатков, которые снижают его эффективность. Контакт семенного канатика с синтетической сеткой вовлекает его в рубцовый процесс. Это может сказаться на морфологи структур семенного канатика вплоть до их облитерации. Шов, которым соединяют лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота, также контактирует с семенным канатиком, усиливая его вовлечение в процесс рубцевания.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является известный способ ненатяжной герниопластики при паховых грыжах (патент РФ №2289323). Выполняют прямой доступ к паховому каналу, при этом апоневроз наружной косой мышцы рассекают так, что ширина его латерального лоскута не превышает 1 см. Производят обработку грыжевого мешка. Сетчатый протез, продольно рассеченный с одного конца, под семенным канатиком фиксируют швами к паховой связке и внутренней косой мышце. При этом сетчатый протез моделируют с учетом частичного замещения им латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. Подшивают протез к паховой связке по линии, которая расположена проксимальнее его нижнего края, а в эти швы захватывают не только паховую связку, но и латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота на всю ширину. Нижний край сетчатого протеза фиксируют к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота поверх его без натяжения. Способ повышает надежность пластики и одинаково эффективен при всех типах паховых грыж. Особенно он оправдан, когда имеется дефицит передней стенки пахового канала или несостоятельность паховой связки. Однако способ подразумевает увеличение площади контакта семенного канатика с инородным материалом и большее его вовлечение в рубцовый процесс.
Задачей заявляемого технического решения является повышение эффективности протезирующей пластики при паховых грыжах за счет уменьшения выраженности послеоперационного рубцового процесса в зоне семенного канатика.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности протезирующей пластики при паховых грыжах за счет:
- уменьшения ширины латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота до 4-6 мм;
- фиксации синтетического сетчатого протеза по нижнему краю к паховой связке непрерывным швом от наружного края семенного канатика до места формирования наружного пахового кольца так, что в этот шов одновременно захватывают без натяжения латеральный лоскут и край медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, полностью или частично восстанавливая при этом переднюю стенку пахового канала;
- нанесения послабляющего разреза на медиальном лоскуте апоневроза наружной косой мышцы живота выше пахового канала, если имеется натяжение тканей при сближении латерального и медиального лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота;
- сшивания только друг с другом лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота и отсутствия фиксации сетчатого протеза латеральнее семенного канатика.
Технический результат достигается тем, что способ операции при паховой грыже включает передний доступ, продольное рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота так, что ширина его латерального лоскута не превышает 1 см, формирование пространства под апоневрозом для размещения синтетического сетчатого протеза, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, расположение синтетического сетчатого протеза, продольно рассеченного с одного конца для размещения семенного канатика, под семенным канатиком, фиксацию его швами внизу к паховой связке и вверху к внутренней косой мышце живота, проведение верхней бранши синтетического сетчатого протеза над семенным канатиком и фиксацию ее к паховой связке, восстановление передней стенки пахового канала, послойное ушивание тканей.
Отличием заявляемого способа является то, что ширина латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота составляет 4-6 мм, а синтетический сетчатый протез по нижнему краю фиксируют к паховой связке непрерывным швом от наружного края семенного канатика до места формирования наружного пахового кольца так, что в этот шов одновременно захватывают без натяжения латеральный лоскут и край медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, полностью или частично восстанавливая при этом переднюю стенку пахового канала.
Отличие способа заключается и в том, что если имеется натяжение тканей при сближении латерального и медиального лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота, то наносят послабляющий разрез на медиальном лоскуте апоневроза наружной косой мышцы живота выше пахового канала.
Отличие способа заключается также том, что латеральнее семенного канатика нижний край сетчатого протеза не фиксируют, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают только друг с другом.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа операции при паховых грыжах, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
Заявляемый способ операции при паховой грыже включает передний доступ, продольное рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота так, что ширина его латерального лоскута не превышает 1 см, формирование пространства под апоневрозом для размещения синтетического сетчатого протеза, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, расположение синтетического сетчатого протеза, продольно рассеченного с одного конца для размещения семенного канатика, под семенным канатиком, фиксацию его швами внизу к паховой связке и вверху к внутренней косой мышце живота, проведение верхней бранши синтетического сетчатого протеза над семенным канатиком и фиксацию ее к паховой связке, восстановление передней стенки пахового канала, послойное ушивание тканей. При этом ширина латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота составляет 4-6 мм, а синтетический сетчатый протез по нижнему краю фиксируют к паховой связке непрерывным швом от наружного края семенного канатика до места формирования наружного пахового кольца так, что в этот шов одновременно захватывают без натяжения латеральный лоскут и край медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, полностью или частично восстанавливая при этом переднюю стенку пахового канала. Следует указать, что латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота указанной ширины представляет собой частично переднюю часть паховой связки. Указанная техника позволяет одним швом надежно фиксировать нижний край сетки и восстановить переднюю стенку пахового канала без натяжения в подавляющем большинстве случаев, так как при грыжах передняя стенка пахового канала, как правило, растянута. О частичном восстановлении передней стенки пахового канала может идти речь, когда изначально очень расширено наружное паховое кольцо. Упрощение операции сокращает время вмешательства. Отсутствие при заявляемом способе отдельного шва между стандартными по ширине листками апоневроза наружной косой мышцы живота уменьшает выраженность, а она бывает значительной, рубцового процесса в зоне передней поверхности семенного канатика.
Если имеется натяжение тканей при сближении латерального и медиального лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота, то наносят послабляющий разрез на медиальном лоскуте апоневроза наружной косой мышцы живота выше пахового канала. В редких случаях, когда имеется дефицит тканей передней стенки пахового канала, указанный послабляющий разрез, который используется и при других пластиках, разрешает проблему, позволяя избежать наложения отдельного шва (швов) для восстановления передней стенки пахового канала.
Латеральнее семенного канатика нижний край сетчатого протеза не фиксируют, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают только друг с другом. Латеральнее семенного канатика нет необходимости фиксировать нижний край сетки, так как имеется мышечный барьер.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: «способ операции при паховой грыже включает передний доступ» - известен и определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия.
Признак: «продольное рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота так, что ширина его латерального лоскута не превышает 1 см» - известен и определяет верхний предел ширины латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.
Признак: «формирование пространства под апоневрозом для размещения синтетического сетчатого протеза, выделение паховой связки, семенного канатика» - известен, определяет необходимый этап формирования ложа для размещения и выделения структур для фиксации синтетического сетчатого протеза
Признак: «выделение и обработка грыжевого мешка» - известен, определяет необходимый этап вмешательства на грыжевом мешке.
Признак: «расположение синтетического сетчатого протеза, продольно рассеченного с одного конца для размещения семенного канатика, под семенным канатиком, фиксацию его швами внизу к паховой связке и вверху к внутренней косой мышце живота, проведение верхней бранши синтетического сетчатого протеза над семенным канатиком и фиксацию ее к паховой связке» - известен, определяет необходимые хирургические действия размещения и фиксации синтетического сетчатого протеза.
Признак: «восстановление передней стенки пахового канала» - известен, он определяет этап восстановление передней стенки пахового канала.
Признак: «послойное ушивание тканей» - известен и определяет завершающий этап операции.
Признак: «ширина латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота составляет 4-6 мм» - является новым и определяет оптимальную ширину латерального лоскута апоневроза в заявляемом способе.
Признак: «синтетический сетчатый протез по нижнему краю фиксируют к паховой связке непрерывным швом от наружного края семенного канатика до места формирования наружного пахового кольца так, что в этот шов одновременно захватывают без натяжения латеральный лоскут и край медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, полностью или частично восстанавливая при этом переднюю стенку пахового канала» - является новым и определяет фиксацию нижнего края синтетического сетчатого протеза и восстановление передней стенки пахового канала одним непрерывным швом.
Признак: «если имеется натяжение тканей при сближении латерального и медиального лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота, то наносят послабляющий разрез на медиальном лоскуте апоневроза наружной косой мышцы живота выше пахового канала» - является новым и определяет наложение послабляющего разреза при сведении лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота с натяжением.
Признак: «латеральнее семенного канатика нижний край сетчатого протеза не фиксируют, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают только друг с другом» - является новым и определяет характер сшивания лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота латеральнее семенного канатика.
Четыре из одиннадцати отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно повышение эффективности протезирующей пластики при паховых грыжах.
Сущность предлагаемого способа поясняется шестью фигурами, отражающими этапы его выполнения, где: 1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 4 - семенной канатик; 5 - линия рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота; 6 - медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 7 - латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 8 - синтетический сетчатый протез; 9 - край синтетического сетчатого протеза; 10 - стежки непрерывного шва между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы живота латеральнее семенного канатика; 11 - стежки непрерывного шва медиальнее наружного края семенного канатика, фиксирующие синтетический сетчатый протез к паховой связке с прошиванием лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота; 12 - нить, фиксирующая нижний край синтетического сетчатого протеза и восстанавливающая переднюю стенку пахового канала; 13 - послабляющий разрез на медиальном лоскуте апоневроза наружной косой мышцы живота; 14 - наружное паховое кольцо.
На фиг. 1 показана линия разреза апоневроза наружной косой мышцы живота. На фиг. 2 - паховый канал вскрыт, после обработки грыжевого мешка сформировано ложе, где размещен синтетический сетчатый протез и фиксирован за исключением его нижнего края. На фиг. 3 показано сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота латеральнее семенного канатика. На фиг. 4 показаны стежки шва, фиксирующего нижний край синтетического сетчатого протеза и восстанавливающего переднюю стенку пахового канала медиально от наружного края семенного канатика. На фиг. 5 - пластика завершена. На фиг. 6 показан послабляющий разрез, наложенный на стенку медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.
Предлагаемый способ операции при паховой грыже осуществляется следующим образом. После обработки операционного поля производят передний доступ к паховому каналу с рассечением кожи 1 и подкожной жировой клетчатки 2. Выполняют продольное рассечение апоневроза 3 наружной косой мышцы живота так, что ширина его латерального лоскута 7 должна быть 4-6 мм. Формируют пространство под апоневрозом (на фигурах не показано) для размещения синтетического сетчатого протеза 8, выделяют паховую связку (на фигурах не показана), семенной канатик 4, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок (на фигурах не показан). Синтетический сетчатый протез 8, продольно рассеченный с одного конца для размещения семенного канатика 4, размещают под семенным канатиком 4 и фиксируют швами вверху к внутренней косой мышце живота (на фигурах не показана). Проводят верхнюю браншу (на фигурах не показана) синтетического сетчатого протеза 8 над семенным канатиком 4 и фиксируют ее к паховой связке (на фигурах не показана). От наружного края семенного канатика в медиальную сторону синтетический сетчатый протез 8 по нижнему краю 9 фиксируют к паховой связке (на фигурах не показана) непрерывным швом 11 так, что в этот шов одновременно захватывают без натяжения латеральный лоскут 7 и край медиального лоскута 6 апоневроза 3 наружной косой мышцы живота (на фигурах не показана) до места формирования наружного пахового кольца 14. Латеральнее семенного канатика 4 лоскуты 6, 7 апоневроза 3 наружной косой мышцы живота соединяют непрерывным швом 10 только друг с другом, а сетчатый протез 8 не фиксируют. Швы 10 и 11 накладываются одной нитью 12 с полным или частичным восстановлением передней стенки пахового канала. Если имеется натяжение тканей при сближении латерального 7 и медиального 6 лоскутов апоневроза 3 наружной косой мышцы живота, то наносят послабляющий разрез 13 на медиальном лоскуте 6 апоневроза 3 наружной косой мышцы живота выше пахового канала.
Сущность заявляемого способа поясняется примерами конкретных выполнений.
Больной Т., 62 лет, находился в отделении хирургии с диагнозом: невправимая косая пахово-мошоночная грыжа справа (тип IIIB по L.M. Nyhus). Поведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу. После доступа к грыжевому мешку последний вскрыт. Отделен от стенок мешка припаянный сальник и погружен в брюшную полость. Грыжевой мешок иссечен. Выполнена протезирующая пластика с использованием полипропиленовой сетки. Фиксация нижнего края сетки и восстановление передней стенки пахового канала произведены в заявляемом варианте. Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой синдром невыраженный. Время нахождения в стационаре 7 суток. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 2,5 года рецидива не отмечено.
Больной М., 52 лет, находился в отделении хирургии с диагнозом: вправимая прямая паховая грыжа справа (тип IIIA по L.M. Nyhus). Поведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу. Грыжевой мешок после его выделения без вскрытия был погружен в брюшную полость. Полипропиленовая сетка размещена в ложе и фиксирована за исключением фиксации по нижнему краю. При сведении латерального и медиального лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота отмечено некоторое натяжение тканей, которое могло увеличиться в послеоперационном периоде после восстановления тонуса мышц. Выполнен послабляющий разрез на медиальном лоскуте апоневроза наружной косой мышцы живота выше пахового канала. Фиксация нижнего края сетки и восстановление передней стенки пахового канала произведены в заявляемом варианте. Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром умеренный. Время нахождения в стационаре 6 суток. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 2 года рецидива не отмечено.
Всего с использованием заявляемого способа прооперировано 24 пациента с различными типами нерецидивных паховых грыж. В 5 случаях грыжи носили невправимые характер. В 2 случаях во время пластики был использован послабляющий разрез. Осложнений не было, рецидивов при сроках наблюдения от 6 мес до 2,5 лет не отмечено. В качестве синтетического сетчатого материала использовались легкие полипропиленовые сетки фирмы Линтекс.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован при лечении различных типов паховых грыж, когда имеется передняя стенка пахового канала. Он ведет к повышению эффективности пластики при паховых грыжах.