СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ КЕРАТИТОВ
METHOD OF INFECTIOUS KERATITIS TREATMENT

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения инфекционных заболеваний роговицы.
По данным эпидемиологического анализа, больные с воспалительными поражениями глаз занимают первое место среди обратившихся на амбулаторный прием (40,2%), составляя по Российской Федерации около 16 млн. человек в год [Южаков A.M. «Основные направления в ликвидации устранимой слепоты в РФ» Окулист 2003; 44(4), 6 с.; Майчук Ю.Ф. Язва роговицы // Окулист. - 1999, №4. С.9-14]. С воспалительными заболеваниями связано до 80% случаев временной нетрудоспособности, до 50% госпитализаций, до 30% слепоты. На сегодняшний день по расчетным данным по России среди общего числа больных с воспалительными заболеваниями глаз на кератиты приходится 4,2% больных. Роговичная слепота является одной из первых трех причин резкого снижения зрения [Майчук Ю.Ф. «Принципы всемирной инициативы ВОЗ по ликвидации устранимой слепоты. Возможные пути их использования в РФ». Окулист 2003; 44(4), 7 с.].
Тяжелые язвенные кератиты и стойкие помутнения роговицы в исходе заболеваний и повреждений в 10% приводят к слепоте. Среди тяжелых заболеваний роговицы гнойные язвы составляют 17% [Старков Г.Л., Соколова Р.С. Об эпидемиологии, профилактике и диспансеризации офтальмологических больных с наружными воспалительными заболеваниями // Вест. офтальмол. - 1988, №1. - том 104 С.3-5]. При лечении бактериальных кератитов назначают антибиотики широкого спектра действия в виде капель, мазей и лекарственных пленок. При тяжелых язвенных поражениях роговицы, причиной которых чаще являются стафилококк и синегнойная палочка, антибиотики вводят также субконъюнктивально, внутримышечно или внутривенно. Трудности в лечении микробных поражений роговицы обуславливают изменившийся за последние годы характер микрофлоры и увеличение ее вирулентности [Кератиты и эрозии. Под редакцией Л.К.Мошетовой, А.П.Нестерова, Е.А.Егорова «ГЭОТАР-Медиа», 2006 27 стр.]. Отдельно стоит проблема лечения кератомикозов (кератит, вызванный грибковой инфекцией). Кератомикозы имеют тенденцию к хроническому течению и определенную устойчивость даже к самым современным методам лечения [Walsh, TJ. (1987) Recent advances in the treatment of systemic fungal infections Methods Find Exp Clin Pharmacol 9, 769-778]. Таким образом, несмотря на наличие широкого спектра антибактериальных препаратов, процент тяжелых исходов гнойных кератитов остается по-прежнему высоким. Это обусловлено наличием антибиотикоустойчивости патогенной микрофлоры, развитием токсических и аллергических реакций на их введение, дисбактериоза и кандидокератомикоза, подавлением иммунитета.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий обработку зоны поражения роговицы водным раствором гипохлорида натрия [Целесообразность и клиническая эффективность применения гипохлорида натрия в комплексном лечении больных с крайне тяжелым течением гнойного кератита. В.В.Егоров, Г.П.Смолякова, Е.Л.Сорокин, И.Ю.Абдуллин. Клиническая офтальмология. 2005, том 6, стр.154-156]. По данным авторов, препарат является антисептиком широкого спектра действия и проявляет бактерицидный эффект в отношении грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов и грибов. Однако способ не лишен недостатков.
1. Системные и местные способы введения гипохлорида натрия имеют ряд существенных недостатков. К ним относятся: токсическое влияние на роговицу, нарушение ее естественной защитной пленки, аллергизация конъюнктивы, болезненность, травматичность, раздражающее действие глазных лекарственных препаратов.
2. Кроме того, инстиляции гипохлорида натрия не обеспечивают необходимую терапевтическую концентрацию препаратов в зоне поражения.
3. Гипохлорид натрия, несмотря на широкий спектр действия, который отсутствует у антибиотиков, оказывает только бактерицидный эффект и лишен возможности проникать в микробную клетку.
4. Некролитическое действие гипохлорида натрия может оказывать негативное влияние на здоровые ткани роговицы, приводя к помутнению стромы. Задачей изобретения являлась разработка высокоэффективного лечения инфекционных кератитов различной этиологии с минимальным риском развития осложнений.
Техническим результатом изобретения является полное уничтожение возбудителя кератита в его различных формах непосредственно внутри клетки при наличии максимальной сохранности тканей самой роговицы.
Технический результат достигается за счет фотодинамического эффекта с использованием в качестве фотосенсибилизатора (ФС) геля с содержанием октакатионного фталоцианина цинка, наносимого на всю поверхность роговицы.
2
Фотодинамическая терапия (ФДТ) уже успешно применяется в различных областях медицины: в онкологии, в офтальмологии при лечении возрастной макулярной дегенерации и т.д. В последнее время в зарубежной литературе стали появляться публикации об использовании ФДТ в лечении локальных кожных инфекционных заболеваний [Soukos N.S. Targeted antimicrobial photochemotherapy, Antimicrob Agents Chemoterapy, 1998, 42, 2595-601 Zak O. Animal infection models - the perfect infection model, J Antimicrob Chemother. 1993, 31, 193-205]. Большое значение имеет то обстоятельство, что в отличие от химиотерапии множественный характер потенциальных мишеней окислительной деструкции (в первую очередь, структурные белки, ферментные системы, ненасыщенные жирнокислотные остатки липидов) при антимикробной ФДТ препятствует развитию клеточной устойчивости. Исследована эффективность фотоинактивации при помощи катионных фотосенсибилизаторов культивируемых грамотрицательных бактерий Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori и Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. В соответствии с убыванием эффективности фотоинактивации при обработке 2 мкг/мл Холосенса и 5 Дж/см красного света построен следующий ряд: грам(+) Staphylococcus aureus > грам(-) микроаэрофилы Helicobacter pylori ≥ Campylobacter jejuni > грам(-) аэробы Escherichia coli > Pseudomonas aeruginosa. Показано, что наибольшее значение минимальной ингибирующей концентрации октакатионного фталоцианина цинка (1,7 мкг/мл, около 1 мкМ) наблюдается для Pseudomonas aeruginosa.
Однако в лечении инфекционного кератита ФДТ ранее не использовалась. Учитывая данные литературы, была поставлена задача использовать возможности ФДТ с применением октакатионного фталоцианина цинка при лечении инфекционных кератитов. Поскольку роговица имеет свои особенности строения (сферичность, прозрачность) и омывается слезой, мы использовали октакатионный фталоцианин цинка в гелеобразной форме для увеличения время контакта препарата с поверхностью роговицы. Для этого в наших исследованиях подбирали различные пропорции гель - фотосенсибилизатор. Проведенные исследования позволили подобрать оптимальную концентрацию ФС в геле и оптимальные параметры лазерного воздействия.
2
2
2
После нанесения фотосенсибилизатора в смеси с гелем на роговицу инициировали фотодинамический эффект лазерным излучением с длиной волны 675 нм и световой дозой 20-60 Дж/см. Как показали наши исследования, световая доза меньше 20 Дж/см недостаточна для инициации фотодинамического эффекта, а больше 60 Дж/см может вызвать повреждение стромы роговицы. Для достижения оптимального лечебного эффекта количество сеансов выбирали в зависимости от степени поражения роговицы. Чем больше площадь поражения, тем больше количество сеансов. Сеансы фотодинамической терапии (ФДТ) проводят один раз в сутки не более 8 дней.
Нами в эксперименте проведено лечение кератита легкой степени тяжести.
Кроликов с сформированной моделью кератита легкой степени тяжести делят на группы:
А - контрольная группа, не получающая противогрибковой терапии;
Б - группа, получающая традиционное консервативное лечение: в инстилляциях Амфотерицин В × 4 раза, мазь Кетоконазол × 2 раза в сутки;
В - опытная группа, получающая ФДТ.
2
Всем животным группы В на роговицу наносили гель с содержанием октакатионного фталоцианина цинка в дозе 2 мг/мл. В течение последующих 30 минут происходит взаимодействие фотосенсибилизатора (ФС) с патогенной микрофлорой. После этого роговицу промывают от излишка ФС 0,9% раствором натрия хлорида. Следующим этапом осуществляют лазерное воздействие. Для проведения ФДТ использовали лазерную установку для фотодинамической терапии ЛФТ-630/675-01 «Биоспек» ГОСТ Р 50460-92. Световая доза - 40 Дж/см при продолжительности сеанса - 5 минут.
У животных, служивших контролем (группа А), развился двусторонний эндофтальмит. При гистологическом исследовании было выявлено расплавление роговицы, ее инфильтрирование лейкоцитами, эозинофилами, некротическое повреждение стромы, появление новообразованных сосудов. Резкая дилатация и полнокровие сосудов, формирование фибринозного экссудата в единый конгломерат характеризовало картину эндофтальмита. В строме полутонких срезов, в каждом препарате были обнаружены дрожжеподобные почкующиеся грибы. Данный факт говорил об активности инфекционного процесса.
Результаты лечения кератомикоза кролика после проведения ФДТ сопоставляли с таковыми, полученными при традиционном лечении. Критериями оценки эффективности служили сроки клинического и микробиологического исчезновения гнойного отделяемого, роговичного синдрома, эпителизации роговицы и затухания воспалительной реакции.
Результаты эксперименов представлены в таблице 1. После проведения консервативного лечения на гистологических срезах отмечали гиперплазию эпителия, внутри- и субэпителиальный отек, увеличение количества кератоцитов, грибковые колонии, заключенные в фибринозный чехол (фиг.2), что говорит о инкапсуляции возбудителя и слабой эффективности проводимой терапии. После проведения ФДТ возбудитель не был обнаружен ни в одном из исследуемых глаз. Отмечалась полная эпителизация роговичного дефекта с сохранением прозрачности стромы. В результате можно сказать, что проведение ФДТ кератомикоза более эффективно по сравнению со стандартной противогрибковой терапией. Также были проведены работы по изучению эффективности ФДТ в лечении кератомикоза средней степени тяжести.
А - контрольная группа, не получающая противогрибковой терапии;
Б - группа, получающая традиционное консервативное лечение: в инстилляциях Амфотерицин В×4 раза, мазь Кетоконазол × 2 раза в сутки;
В - опытная группа, получающая ФДТ. Как и при лечении кератита легкой степени тяжести, проведение ФДТ кератомикоза более эффективно по сравнению со стандартной противогрибковой терапией. Результаты экспериментов представлены в таблице 2.
У всех животных в подгруппе А развилась клиническая и гистологическая картина эндофтальмита. На гистологических срезах (Фиг.1) показано расплавление роговицы, ее инфильтрирование лейкоцитами, эозинофилами, некротическое повреждение стромы (окраска гематоксилином-эозином, увеличение × 60).
Из осложнений язв в подгруппе (Б) наблюдали только задние синехии в 16% случаев. Анализ результатов лечения по степени восстановления прозрачности роговицы показал, что поверхностные бессосудистые помутнения сформировались в 75% случаев, а нежные слабоваскуляризированные в 25%, в то время как во второй подгруппе (В) помимо задних синехий 66% на одном глазу (13%) было выявлено десцеметоцеле. Нежные слабоваскуляризированные помутнения в исходе кератита наблюдались в 66%.
Таблица 1Динамика патологического процесса в первой группе (в сутках, М±m).
Учитываемые параметры
Подгруппа Б (n=3)
Подгруппа В (n=3)
Сроки исчезновения гнойного отделяемого
2,00±0,17
3,27±0,30
Сроки исчезновения перикорнеальной инъекции
3,73±0,24
4,12±0,43
Сроки эпителизации
4,33±0,14
5,00±0,17
Таблица 2Динамика патологического процесса во второй группе (в сутках, М±m).
Учитываемые параметры
Подгруппа Б (n=3)
Подгруппа В (n=3)
Сроки исчезновения гнойного отделяемого
5,00±0,41
6,37±10,23
Сроки исчезновения перикорнеальной инъекции
11,00±0,46
13,15±0,46
Сроки эпителизации
6,23±0,42
8,64±0,21
Рассасывание гипопиона
7,01±0,32
8,64±0,21
Пример 1.
2
Кролику с сформированной моделью кератита средней степени тяжести на роговицу наносили гель с содержанием октакатионного фталоцианина цинка в дозе 2 мг/мл. В течение последующих 30 минут происходит взаимодействие фотосенсибилизатора (ФС) с патогенной микрофлорой. После этого роговицу промывают от излишка ФС 0,9% раствором натрия хлорида. Следующим этапом осуществляли лазерное воздействие. Для проведения ФДТ использовали лазерную установку для фотодинамической терапии ЛФТ-630/675-01 «Биоспек». Световая доза - 40 Дж/см при продолжительности сеанса - 5 минут. Лечение проводили 1 раз в сутки на протяжении 3 дней. На 7 сутки производили гистологическое исследование полученных материалов.
На гистологических срезах выявили умеренное увеличение плотности кератоцитов в поверхностных стромальных слоях, отсутствие воспалительных клеток, небольшие зоны лизиса в строме (фиг.3), что доказывает высокую эффективность проводимой терапии.
Поскольку кролик является оптимальной моделью для воссоздания и отработки схемы лечения кератита, можно сказать, что разработанный способ можно успешно экстраполировать в клиническую практику. Таким образом, предлагаемый нами способ лечения кератита вполне эффективен и безопасен для окружающих тканей и может быть использован в повседневной офтальмологической практике.