СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТА ДЛЯ НЕГО
METHOD OF TREATING DEFECTS OF SKIN AND SOFT TISSUES IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS AND METHOD OF INTRODUCTION OF DRUG THEREFOR

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам лечения дефектов кожи и мягких тканей у больных с синдромом диабетической стопы.
Течение раневого процесса при сахарном диабете (далее СД) отличается большой длительностью, сложностью и высокой стоимостью лечения, неоднозначным терапевтическим прогнозом (Влияние терапии отрицательным давлением на репаративные процессы в мягких тканях нижних конечностей у пациентов с нейропатической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы / Е.Л. Зайцева, Л.П. Доронина, Р.В. Молчков, И.А. Воронкова и др. // Сахарный диабет. - 2014. - №3. - С. 113-121).
Стандартные методы лечения синдрома диабетической стопы (далее СДС) не всегда позволяют достичь заживления раневого дефекта и предупредить ампутацию, что делает актуальным поиск новых лечебных подходов (Русскоязычная версия опросника для оценки качества жизни больного с периферической полинейропатией: валидизация и перспективы применения / Е.Ю. Комелягина, О.М. Уварова, М.Б. Анциферов // Сахарный диабет. - 2014. - №2. - С. 56-65).
Известны исследования клеточных и молекулярных особенностей репаративных процессов в мягких тканях у лиц с СД (Роль факторов роста и цитокинов в репаративных процессах в мягких тканях у больных сахарным диабетом / Е.Л. Зайцева, А.Ю. Токмакова // Сахарный диабет. - 2014. - №1. - С. 57-62.). При длительно текущем и плохо контролируемом сахарном диабете процесс заживления раневых дефектов может замедляться как за счет снижения уровня местных ростовых факторов, так и в связи с наличием поздних микро- и макрососудистых осложнений. Несмотря на актуальность проблемы и достаточно большой клинический опыт в ее разрешении молекулярные механизмы репарации мягких тканей у больных СД остаются недостаточно изученными, что препятствует адекватному выбору и эффективному использованию современных средств местного лечения ран пациентов.
Известны применения генных и клеточных технологий лечения СДС с применением трансфера генов VEGF, HIF-1, FGF, PDGF, HGF и других факторов роста для стимуляции ангиогенеза и заживления диабетических язв (Русскоязычная версия опросника для оценки качества жизни больного с периферической полинейропатией: валидизация и перспективы применения / Е.Ю.. Комелягина, О.М. Уварова, М.Б. Анциферов // Сахарный диабет. - 2014. - №2. - С. 56-65.). Установлены ангиогенные и репаративные эффекты трансплантаций аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга и периферической крови, ангиогенных прогениторных клеток, стволовых мезенхимальных клеток костного мозга, стромальных клеток жировой ткани у больных СД с критической ишемией нижних конечностей. Результаты рандомизированных клинических исследований (далее РКИ) показали благоприятные эффекты генной и клеточной терапии на суррогатные индексы ишемии, выраженность болей в покое и заживление язв, однако данные о влиянии на частоту ампутаций неоднозначны. Стоит вопрос об оптимальных дозах и способах введения биологических агентов, предикторах их эффективности, а также определения безопасности лечения в долгосрочной перспективе.
Известны исследования роли пептидных факторов роста в репарации трофических язв, использования рекомбинантных факторов роста для стимуляции заживления трофических язв, резистентных к стандартному лечению. В РКИ был установлен терапевтический эффект ряда регуляторов, включая эпидермальный фактор роста (EGF) (Гистоэквивалент-биопластический материал гиалуроновой кислоты / Е.В. Зиновьев, P.P. Рахматуллин, Р.А. Забиров, С.И. Моисеев, В.В. Усов. - СПб.: Свое издательство, 2016. - 206 с), фактор роста тромбоцитов (PDGF) (Русскоязычная версия опросника для оценки качества жизни больного с периферической полинейропатией: валидизация и перспективы применения / Е.Ю.. Комелягина, О.М. Уварова, М.Б. Анциферов // Сахарный диабет. - 2014. - №2. - С. 56-65) и фактор роста фибробластов 2 (FGF-2) при СДС (Генные и клеточные технологии в лечении синдрома диабетической стопы / В.И. Коненков, В.В. Климонтов // Сахарный диабет. - 2014. - №1. - С. 63-69). Указанные факторы роста способны стимулировать заживление нейропатических язв при условии многократного введения и создания высоких локальных концентраций. Последнее обстоятельство объясняется тем, что при введении в организм пептидные факторы роста быстро разрушаются протеолитическими ферментами, в связи с чем возникла идея введения генов ростовых факторов в геном клеток, присутствующих в зоне язвы или ишемии, для обеспечения постоянной экспрессии и создания концентраций, близких к физиологическим. В качестве «проводников» (векторов) генов предложено использовать бактериальные плазмиды, вирусы, липосомы, наночастицы, метилцеллюлозные диски, коллагеновые гели и повязки (Izzo V. DepartmentoflnternalMedicine. Tor Vergata University, Rome, Italy. Matrix Metalloproteinases levels influence the integration of dermal grafts in diabetic foot ulcers / V. Izzo, M. Meloni, E. Vainieri [et al.] // XII. Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD. - Bratislava, Slovakia, 2014. - P. 50).
Несмотря на положительные результаты, полученные в отдельных исследованиях, посвященных лечению облитерирующих заболеваний периферических артерий с помощью ангиогенных факторов роста, не выявлено достоверного влияния данного вида лечения на частоту ампутаций и динамику заживления язв.
Таким образом, местное лечение язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы имеет важное значение для сохранения конечности больного и улучшения его качества жизни.
В норме заживление раны представляет собой четкую последовательность биологических и молекулярных процессов, начиная от миграции и пролиферации клеток, перестройки экстрацеллюлярного матрикса и заканчивая ремоделированием вновь формирующейся ткани (Роль факторов роста и цитокинов в репаративных процессах в мягких тканях у больных сахарным диабетом / Е.Л. Зайцева, А.Ю. Токмакова// Сахарный диабет. - 2014. - №1. - С. 57-62). Доказано, что у больных СДС снижается количество продуцируемого фибробластами коллагена, что приводит к замедлению и/или невозможности сокращения раневого дефекта (там же, а также Влияние терапии отрицательным давлением на репаративные процессы в мягких тканях нижних конечностей у пациентов с нейропатической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы / Е.Л. Зайцева, Л.П. Доронина, Р.В. Молчков, И.А. Воронкова и др. // Сахарный диабет. - 2014. - №3. - С. 113-121). Время от язвы до адекватного ее закрытия является важнейшим фактором, определяющим исход лечения, так как диабетическая язва является потенциально опасным осложнением для жизни больного (DepartmentoflnternalMedicine. Tor Vergata University, Rome, Italy. Matrix Metalloproteinases levels influence the integration of dermal grafts in diabetic foot ulcers / V. Izzo, M. Meloni, E. Vainieri [et al.] // XII. Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD. - Bratislava, Slovakia, 2014. - P. 50).
Известны методы лечения аутодермопластикой с использованием кожных трансплантатов самого больного, однако они зачастую не приводят к желаемым результатам, так как интеграция кожных трансплантатов составляет всего 36,4% (Коненков В.И. Генные и клеточные технологии в лечении синдрома диабетической стопы / В.И. Коненков, В.В. Климентов// Сахарный диабет. - 2014. - №1. - С. 63-69). Кроме того, применение аутодермопластики для закрытия раневого дефекта создает дополнительный дефект тканей у больного в области донорской раны. В случае не приживления кожного лоскута в области реципиентной раны у пациента будут, как минимум, два дефекта мягких тканей, а это ухудшает прогноз лечения.
Известен способ лечения мягких тканей трофических язв, при котором вводят препарат на основе субтилизинов - нейрометаболический протектор и антибактериальный препарат с одновременным очищением язвы от гнойно-некротического налета 3%-ным раствором перекиси водорода и наложением на язвенную поверхность повязки на основе Hydrofiber и ионов серебра. После появлений грануляций наносят препарат на основе биопластического коллагенового материала до полного заживления язвенного дефекта (см. патент РФ №2423118 Способ лечения трофических язв, МПК А61К 31/194, опубликовано 10.07.2011). Способ позволяет сократить сроки и повысить качество лечения за счет достижения стойкого терапевтического эффекта и увеличения сроков ремиссии. Недостатком описанного способа лечения является нанесение материала «коллост» на поверхность раны, что вызывает трудности его сохранения и тем самым снижение эффективности лечения. Кроме того, при подготовке раневой площадки используется перекись водорода, которая не позволяет радикально удалить биопленку с раневой поверхности и не обеспечивает глубокую и адекватную санацию. Часть бактерий сохраняются в ране, разрушают имплантат, что затягивает сроки репарации.
Известен способ лечения нейропатических трофических язв при синдроме диабетической стопы, патент РФ №2549459, МПК А61К 31/185, опубликовано 27.04.2015. В соответствии с этим способом лечение дефектов кожи и мягких тканей у больных с СДС включает в себя комплексное воздействие на местную составляющую раневого процесса. Осуществляют комплексное лечение, включающее введение Октолипена и Сулодексида внутривенно, затем перорально, а также введение Конвалиса при парастезиях и болях в икроножных мышцах и стопах. Одновременно проводят аппликации на область язвенного дефекта препарата Ацербин до очищения язвенно-раневого дефекта. Затем проводят имплантацию коллагена в дно и стенки дефекта с закрытием поверхности раны антисептиком. Такой комплекс лечебных мероприятий обеспечивает закрытие язвенных дефектов без аутодермопластики и сокращение сроков лечения в 2-3 раза за счет синергетического действия компонентов комплексного лечения. Патент РФ №2549459 выбран в качестве наиболее близкого аналога.
Недостатком наиболее близкого аналога является нанесение материала «коллост» на поверхность раны, выстилание им дна и стенок дефекта, что вызывает трудности его сохранения и тем самым снижение эффективности лечения.
Известны способы введения лекарственных препаратов при соблюдении условий асептики и антисептики с использованием стандартной инъекционной иглы для их подкожного, внутрикожного и внутримышечного введения (http://med-pomosh.com/?p=5866). При выполнении внутрикожных инъекций кожу предварительно тщательно обрабатывают спиртом. Согласно технике внутрикожной инъекции иглу вводят практически параллельно к поверхности кожи срезом вверх, раствор выпускают. При правильном введении на коже остаются бугорок или «лимонная корочка», а из ранки не выступает кровь.
Для выполнения подкожных инъекций используют шприцы с небольшой иглой. Место инъекции обрабатывают спиртом, кожу захватывают в складку и делают прокол под углом 45° на глубину 1-2 см. Техника подкожной инъекции заключается в следующем: раствор лекарственного препарата медленно вводят в подкожную клетчатку, после чего иглу быстро извлекают, а место инъекции прижимают ватным тампоном, смоченным в спирте.
Внутримышечную инъекцию производят в верхненаружный квадрант ягодицы или в бедро. В первом случае кожу обрабатывают спиртом, после чего быстрым движением иглу вкалывают под прямым углом на 2/3-3/4 ее длины. После вкола поршень шприца необходимо потянуть на себя, чтобы проверить, не попала ли игла в сосуд. Если в шприц не поступает кровь, медленно вводят препарат. При попадании иглы в сосуд и появлении крови в шприце иглу чуть потягивают назад и вводят препарат. Иглу извлекают одним быстрым движением, после чего место инъекции прижимают ватным тампоном.
При внутримышечных инъекциях в бедро необходимо вкалывать иглу под углом, держа при этом шприц, как писчее перо. Это предотвратит повреждение надкостницы.
Наиболее близким способом проведения инъекции является способ внутрикожной инъекции. Его недостатком является отсутствие учета особенностей формирования клеток для закрытия раны при СДС.
Недостатком наиболее близкого способа введения препарата является отсутствие учета особенностей состояния места его введения и его распространения в тканях язвенного дефекта в организме больного, а потому недостаточная эффективность действия препарата.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения дефектов кожи и мягких тканей у больных сахарным диабетом, сокращение сроков лечения.
Техническим результатом является расширение арсенала способов лечения дефектов кожи и мягких тканей у больных сахарным диабетом, стимуляция вторичного ангиогенеза и процессов регенерации тканей организма, устранение недостатка в комплексе факторов роста и обеспечение их синергического действия, исключение риска переноса инфекции и возникновения аллергических реакций, стимулирование эффективной гисто- и органоспецифической репарации, создание оптимальных условий дли первичной адгезии, миграции и пролиферации алло- и аутоклеток, оптимизация обменных процессов и стимулирование положительного течения раневого процесса у больных СД. Другим техническим результатом является создание максимальной концентрации факторов роста в тканях путем их насыщения, создание барьера факторов роста.
Задача решается и технический результат реализуется способом лечения дефектов кожи и мягких тканей у больных сахарным диабетом, включающем очищение раны, аппликацию и имплантацию ранозаживляющего материала и закрытие поверхности раны, отличающийся тем, что очищение раны проводят ультразвуковой гидрохирургической обработкой с одновременным струйным орошением и ирригацией ее раствором анестетика, после дебридмента (очищения) и купирования отечности паравульнарных тканей проводят введение в паравульнарные ткани и в ткани раневого дефекта богатой тромбоцитами аутоплазмы (БоТАП) и далее аппликацию на раневую поверхность матрично-пластического биоматериала G-derm, закрытие поверхности раны проводят посредством наложения интерактивных повязок гидроколлоидных или гидрогелевых для создания влажной физиологичной среды, с переходом на 5-7 сутки на атравматичные повязки.
Задача решается способом введения богатой тромбоцитами аутоплазмы с соблюдением условий асептики и антисептики, при котором иглу вводят параллельно к поверхности кожи срезом вверх, и выпускают ее (БоТАП) в массив тканей.
Отличием предложенного способа имплантации является то, что введение БоТАП проводят в паравульнарные ткани и область дна и стенок раневого дефекта через стандартную инъекционную иглу для внутримышечного введения препаратов, сначала производят прокол иглой ткани на всю необходимую глубину до 0,5 см, при этом срез иглы ориентирован в направлении поверхностных тканей, формируют тканевой тоннель, а затем на выходе иглы, медленно подтягивая ее на себя, плавно вводят в тканевой тоннель БоТАП до полного заполнения созданного тоннеля и распространения ее через тоннель в массив тканей, введение осуществляют равномерно по всей поверхности, ориентируясь на инфильтрирование тканей богатой тромбоцитами аутоплазмой. Введение БоТАП по данной методике будет максимально эффективным, так как создает максимальную концентрацию факторов роста в тканях путем их насыщения и одновременно будет препятствовать вытеканию БоТАП наружу.
Описанный способ составляет трехкомпонентную одномоментную схему местного лечения дефектов кожи и мягких тканей у больных с синдромом диабетической стопы.
Известно очищение ран ультразвуковой гидрохирургической установкой, например, системой Версаджет, для хирургической очистки и иссечения поврежденных контаминированных и некротизированных тканей острых, хронических и гнойных ран, ожогов при подготовке ложа реципиента для пластики кожного лоскута с помощью высокоскоростной струи стерильного физраствора с одновременной аспирацией (см. http://forcemedika.ru/gidroherurgicheckaya-systema-versadzhet-versajet). В соответствии с предложенным решением проводят одновременно и анестезию, и очищение. Ультразвук очищает, разрушая девитализированные ткани, а поток анестетика все смывает и обеспечивает аппликационную анестезию. Известно, что введение анестетика в массив ткани усугубляет отечность, а привлечение анестезиолога для общей или эпидуральной анестезии усложняет процесс, затягивает его, дает лишнюю нагрузку на организм больного, может вызвать осложнения. В предложенном решении анестетик не вводится в ткани, производится его струйная аппликация, поэтому достигается слабая отечность.
Известно использование материала G-дерм, полученного технологией фотохимического микро- и нано-структурирования с использованием гиалуроновой кислоты и пептидных комплексов, которые встраиваются в структуру тканей и являются матрицей и строительным материалом для формирования новых тканей (https://foxbigbox.ru/medtehnika/povyazkl…). Материал G-дерм состоит из обработанной гиалуроновой кислоты 90% и коллагена (пептидный комплекс) 10%, герметизирует и закрывает рану, защищает ее от инфицирования, сохраняет влажную среду в ране, сокращает сроки ее заживления в несколько раз благодаря плотному сращиванию с раневой поверхностью.
Известно использование богатой тромбоцитами аутоплазмы (БоТАП) для лечения боли в суставах при деформирующем спортивном артрозе, болях в мышцах, сухожилиях, связках при спортивных травмах, в косметологии и офтальмологии (см. www.vrach-travmotolog/ru/metod-prp.htm). Ее применение основано на знании, что кровь, поступающая на участок повреждения, обладает массой свойств, направленных на локализацию патологических процессов, остановку кровотечения, формирование иммунологического ответа, реализацию репаративных процессов. Ее применение показано при артрозах, тендинитах, плантарных фасциитах, плече-лопаточных периартритах.
Однако использование материала G-дерм в сочетании с БоТАП после насыщения тканей факторами роста в предложенном решении обеспечивает миграцию фибробластов в рану, которым для трансформации в клетку кожи нужен коллаген и гиалуроновая кислота. Наличие коллагена тормозит выработку металлопротеаз в ране и стимулирует процессы заживления.
Замена одного из компонентов разрушает всю систему лечения, результатом которой является значительное повышение эффективности ее применения. Одно следует за другим: step-by-step. Отдельные компоненты предложенного способа нельзя ни поменять, не удалить. Вторичный ангиогенез стимулирует ультразвуковая гидрохирургическая обработка за счет удаления девитализированных тканей и уменьшения отека как характеристики воспаления. Введение в ткани БоТАП как источник недостающих факторов роста и процессов регенерации тканей организма не описано у больных с СДС. Введение БоТАП в ткани неизвестно, известна только ее аппликация (работы Оболенского), а аппликация приводит к быстрому разрушению факторов роста. Исключение риска переноса инфекции и возникновения аллергических реакций для БоТАПа не описано. Стимулирование эффективной гисто- и органоспецифической репарации для G-дерм известно, но не описано и не исследовано у больных с СДС. Создание оптимальных условий для первичной адгезии, миграции и пролиферации алло- и аутоклеток известно для G-дерм, но не описано для лечения больных с СДС. Совместное использование БоТАП и G-derm неизвестно, а применение их по отдельности не дает вышеописанного эффекта.
Способ реализуется следующим образом.
Очищение раны производят с использование аппарата АУЗХ-100 «ФОТЭК» с инструментом АА 114 с рабочей частотой 25 кГц и скоростью ирригации местного анестетика 2,0 мл/сек. Аппарат конструктивно предусматривает ирригацию любого раствора. Местный анестетик в аппарате никто не использовал и не предлагал. Для орошения и ирригации раневого дефекта используют местный раствор анестетика - раствор новокаина 0,25% в количестве до 400,0 мл в зависимости от площади дефекта тканей. Данная манипуляция позволяет произвести:
- физическую деструкцию бактериальных клеток и бактериальной пленки,
- механическое удаление девитализированных тканей из области дефекта тканей,
- отказаться от инфильтрационной местной анестезии.
Для очищения известно использование механической некрэктомии или химической некрэктомии, для чего служит препарат ацербин, но это длительный процесс. Предложенный метод очищения оперативен, не затратен и позволяет сразу получить необходимый результат с учетом использования в системе анестетика, а не антисептика. При лечении получают сразу и анестезию, и очищение раны.
Использование отечественной системы «ФОТЭК» дает и экономию, выигрыш в цене системы. Система «ФОТЭК» - многоразовая и стоит порядка 500 тыс рублей. Версаджет одноразовая система и стоит 40 тыс. рублей. Немецкая система Сонока многоразовая, но стоит порядка 3 млн. руб.
Применение местного анестетика в рабочей системе позволяет избежать введение его непосредственно в ткани раневого дефекта, что способствует уменьшению отека паравульнарных тканей, восстановлению нарушенной нутритивной функции капилляров, что особенно важно у больных синдромом диабетической стопы, так как нарушение этой функции вследствие ангиопатии клинически проявляется ишемическими отеками нижних конечностей, чаще в дистальных отделах. Эффект обезболивания достигается, таким образом, «аппликационно». Ультразвуковое воздействие приводит к разрушению возникшей микробной биопленки, играющей немаловажную, а зачастую решающую роль в хронизации и замедлении репаративно-регенеративных процессов в ране. Ее наличие резко замедляет и извращает раневой процесс у больных с данной патологией (B.C. Тарасенко, С.Б. Фадеев, О.В. Бухарин, Хирургическая инфекция мягких тканей (клинико-микробиологический аспект). Екатеринбург: УрО РАН, 2015. - 180 с. ISBN 987-5-7691-2419-8). Возникает раневая кахексия, раневой процесс приобретает характер хронического, организм больного теряет через дефект тканей микроэлементы, белки, воду, факторы тканевого роста, иммунокомпетентные клетки через жидкую часть крови, а зачастую и сами эритроциты, при геморрагическом характере раневого отделяемого при метаболическом и/или арозивном поражении стенки кровеносных сосудов. Таким образом, применение ультразвуковой гидрохирургической обработки нивелирует эти процессы, разрывая цепь патологических местных реакций, и происходит стимуляция вторичного ангиогенеза. Осуществляется «перевод» раневого процесса из хронического в острый. При этом улучшается внешний отток, регрессирует воспаление и купируется отек межуточной ткани. Обработку производят до полного очищения раневого дефекта от девитализированных тканей и готовности «площадки» для имплантации аутоплазмы и аппликации биоматериала. Этим добиваются одновременно эффекта очищения поверхности и эффекта аппликационной анестезии.
2+
Далее вводят в паравульнарные ткани и в ткани раневого дефекта богатую тромбоцитами аутоплазму БоТАП. Тромбоциты представляют собой фрагменты мегакариоцитов, являющихся гемопоэтическими клетками красного костного мозга. В цитоплазме тромбоцитов имеются альфа-гранулы, плотные гранулы и лизосомы, которые секретируют различные факторы роста: тромбоцитарный фактор, трансформирующий фактор, эпидермальный фактор роста, фактор роста эндотелия сосудов, фактор роста фибробластов, фактор роста кератиноцитов, инсулиноподобный фактор роста и биологически активные молекулы (серотонин, гистамин, АДФ, АТФ, Са). Ведение БоТАП в паравульнарные ткани на глубину 0,5 см - это создание «барьера» факторов роста. В тканях дефекта они будут быстрее разрушаться и работать, а из паравульнарных тканей будет поступать их «запас» и там же будут образовываться элементы, необходимые для репарации и регенерации. Введение БоТАП только в саму рану и ее ткани потребует ее частого введения и увеличит необходимое количество с сомнительным клиническим эффектом, повышая стоимость лечения.
При использовании БоТАП в лечении дефектов кожи и мягких тканей больных СД
- исключен риск переноса инфекции, риск возникновения аллергических реакций, осложняющих состояние больного, т.к. больному вводится его собственный биоматериал;
- применение комплекса факторов роста, недостаток которых в течении раневого процесса особенно выражен при синдроме диабетической стопы, в физиологическом соотношении обеспечивает их синергическое действие;
- наблюдается стимуляция процессов регенерации тканей организма больного, что особенно важно у больных с поздними осложнениями сахарного диабета на фоне имеющихся поражений нервной системы (диабетическая полинейропатия с аутосимпатэктомией) и сосудистой системы (диабетическая ангиопатия).
Введение БоТАП производят следующим образом. У пациента из локтевой вены забирают кровь в объеме от 9,0 до 36,0 мл в зависимости от объема раневого дефекта с помощью пункционной иглы и катетера в специальные вакуумные, стерильные пробирки для аутоплазмотерапии с сепарационным гелем и натрий-гепарином. Объем каждой пробирки 9 мл. Количество пробирок от 1 до 4 шт. Далее пробирки устанавливают в лабораторную центрифугу. Центрифугирование производится в течении 5 минут со скоростью от 2700 об/мин до 3800 об/мин, в зависимости от типа и размера центрифуги. Основной параметр, который должен быть соблюден - это сила центрифугирования 1000-1200 g. После остановки центрифуги извлекают пробирки, в которых на дне находится эритроцитарный сгусток, а сверху богатая тромбоцитами плазма. Между ними определяется четкая граница, состоящая из сепарационного геля, исключающего обратное смешивание. Полученную БоТАП извлекают с помощью стерильного шприца и иглы из пробирки путем прокалывания крышки пробирки. Полученную таким образом БоТАП имплантируют с соблюдением условий асептики и антисептики в паравульнарные ткани и область дна и стенок раневого дефекта через стандартную инъекционную иглу для внутримышечного введения препаратов с использованием трехкомпонентного шприца. Сначала производят прокол иглой ткани на всю глубину необходимой имплантации БоТАП - 0,5 см, срез иглы повернут в направлении поверхностных тканей, формируют «тоннель», а затем на выходе иглы, медленно подтягивая ее на себя, плавно вводят в «тканевой тоннель» БоТАП до полного заполнения созданного тоннеля и распространения его через тоннель в массив тканей. Введение осуществляют равномерно по всей поверхности, ориентируясь на инфильтрирование тканей богатой тромбоцитами аутоплазмой. Количество БоТАП зависит от площади и глубины раневого дефекта, а также от его формы.
Описанный способ введения БоТАП достаточно универсален; его можно использовать при лечении язв различной этиологии. Он может быть использован и для введения других препаратов, например, препарата Коллост. Но коллост - гель, и он не проникает в ткани при введении, он остается в туннеле. БоТАП - физиологическая жидкость и она пропитывает и распространяется в окружающие ткани из полости туннеля. Поэтому ввести ее можно много больше, чем коллост или другой «нефизиологический» (чужой для макроорганизма) раствор/гель.
По окончании процедуры введения БоТАП на раневую поверхность укладывают заранее подготовленный биоматериал G-derm. G-derm относится к матрично-пластическим биоматериалам на основе совокупности морфофункциональных и технологических признаков, к группе «комплексные материалы, разработанные на основе совмещения технологий синтетической обработки природных полимеров» (Гистоэквивалент-биопластический материал гиалуроновой кислоты / Е.В. Зиновьев, P.P. Рахматуллин, Р.А. Забиров, С.И. Моисеев, В.В. Усов. - СПб.: Свое издательство, 2016. -206 с). Под термином «биопластический материал» подразумеваются биоинженерные конструкции, соответствующие следующим критериям:
- морфологическое сходство с тканями реципиента
- заданный период биодеградации естественными метаболическими путями, совпадающим со временем тканевой и органной регенерации;
- способность поддерживать ключевые физико-химические параметры газообмена и гидробаланса, способность защищать рану от инфицирования;
- стимулирование эффективной гисто- и органоспецифической репарации;
- способность создавать оптимальные условия дли первичной адгезии, миграции и пролиферации алло- и аутоклеток.
Его состав: нативная гиалуроновая кислота 90% + коллаген 10%. Наличие процентного содержания коллагена в составе данного материала позволяет оптимизировать обменные процессы и стимулировать положительное течение раневого процесса у данной группы больных. Важную роль в заживлении раневых дефектов играет уровень матриксных металлопротеаз. Они существенно замедляют формирование собственного коллагена. Отмечается их высокий уровень у больных с СДС (V. Izzo, М. Meloni, Е. Vainieri [etal.], 2014). Доказано положительное влияние коллагена на процесс заживления хронических ран у пациентов с синдромом диабетической стопы. (Veves А, Sheenan Р, Pham НТ., 2002; Lobmarm R, Zemlin С, Motzkau М, et al., 2006). Местное применение коллагенсодержащих материалов приводит к снижению активности матриксных металлопротеаз и ускорению эпителизации раневых дефектов у больных с нейропатической формой СДС (Страхова Г.Ю., автореферат диссертации канд. мед. наук: 14.00.03 «Особенности клиники, диагностики и консервативного лечения больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы и диабетической нефропатией». Москва, 2008 г., 133 с.).
Подготовка и аппликация биоматериала заключаются в следующем. Непосредственно перед наложением вскрывают двуслойную упаковку с соблюдением правил асептики и антисептики. Извлеченный биоматериал погружают для замачивания в теплый (36,0°C-36,6°C) физиологический раствор. Через 10 минут на подготовленную рану гладкой поверхностью накладывают пластический материал, пинцетом и бинтовой влажной турундой его тщательно расправляют таким образом, чтобы материал полностью принял все рельефы подлежащих тканей, плотно прилегал к дну и краям дефекта и выступал за края раны максимум на 0,5 см. Критерием правильного наложения считают отсутствие воздушных «карманов». Благодаря микроперфорациям под материалом не отмечалось скопления жидкости, наблюдался эффект дренирования экссудата. Далее раневую поверхность сразу же закрывают гидроколлоидной или гидрогелевой повязкой и производят иммобилизацию для создания функционального покоя области имплантации. Применение интерактивных повязок типа гидроколл или гидрогель создает благоприятные, приближенные к физиологичным, условия раневой среды, при которых происходит ускорение репаративно-регенераторных процессов в ране. Влага служит транспортной средой для разнообразных биологически активных молекул типа ферментов, факторов роста и гормонов. Фаза регенерации и пролиферации характеризуется миграцией фибробластов, синтезом коллагена и основного вещества - экстрацеллюлярного матрикса, ангиогенезом и образованием дермальной ткани. Лечение ран во влажной среде предотвращает формирование струпов, позволяя эпителиальным клеткам распространиться горизонтально через тонкий слой. Однако только необходимый уровень влажности может способствовать удержанию области влажной и обеспечить витальные субстанции для поддержки заживления, слишком много выпота может препятствовать процессу заживления раневого экссудата, чтобы быстро закрыть рану. Сочетание этих повязок с повязками, содержащими ионы серебра, препятствует и предотвращает возможность вторичного инфицирования. Помимо повязок, изготовленных по технологии ТСС, можно применять готовые ортезы.
Приведенные фотографии отражают результаты лечения дефектов в соответствии с клиническими примерами. На фото 1-7 приведены отдельные операции и результаты состояния дефекта тканей больного СД в динамике по примеру 1, на фото 8-12 - по примеру 2, на фото 13-16 - состояние дефекта тканей после этапов стандартного лечения с перевязками с растворами антисептиков.
Примеры клинических случаев лечения по предложенной методике и в соответствии со стандартной схемой лечения приведены ниже.
Пример 1.
Больная С, 1941 г.р.
Диагноз: Синдром диабетической стопы (W2) справа, нейроишемическая форма. Трофическая язва правой стопы, рецидивное течение. Диабетическая ангиопатия. ХАН 3. Состояние после РЭД, некрэктомий, аутодермопластики. ДПН сенсомоторная, умеренно выраженная. ДОАП. Нефропатия.
Сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный, тяжелое течение, субкомпенсированный. Гипертоническая болезнь 3 ст. Риск 4. ИБС. ХСН 1. ФК 3 ПИКС.
На фото 1 показано состояние дефекта после ультразвуковой гидрохирургической обработки, на фото 2 и 3 - операция введения БоТАП, на фото 4 - операция аппликации G-derm, на фото 5 - состояние дефекта через 6 дней после начала лечения, на фото 7 - через 14 дней после начала лечения.
Пример 2.
Больная К, 1955 г.р.
Диагноз: Синдром диабетической стопы (W2) справа, нейроишемическая форма. Трофическая язва 1 пальца правой стопы, рецидивное течение. Диабетическая ангиопатия. ХАН 3. ДПН сенсомоторная, умеренно выраженная. ДОАП.
Сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный, тяжелое течение, субкомпенсированный. Гипертоническая болезнь 3 ст. Риск 4. ХСН 1 ФК 3.
На фото 8 отражено состояние дефекта при поступлении пациента в клинику, на фото 9 - состояние дефекта после его ультразвуковой гидрохирургической обработки, на фото 10 - операция введения БоТАП, на фото 11 - операция аппликации G-derm, на фото 12 - состояние дефекта через 12 дней после начала лечения, отражающее его эпителизацию.
Пример 3. Стандартное лечение с перевязками с растворами антисептиков.
Больной С, 1955 г.р.
Диагноз: Синдром диабетической стопы (W2) справа, нейроишемическая форма. Трофическая язва культи правой стопы. Диабетическая ангиопатия. ХАН 4. ДПН сенсомоторная, умеренно выраженная. ДОАП.
Сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный, тяжелое течение, субкомпенсированный. Гипертоническая болезнь 3 ст. Риск 4. ХСН 1 ФК 3.
На фото 13 отражено состояние трофической язвы при поступлении в клинику, на фото 14 - то же через 14 дней после стандартного лечения перевязками с растворами антисептиков, на фото 15 состояние раневого дефекта через 30 дней после стандартного лечения (перевязки с растворами антисептиков) - очищение раневого дефекта от микробной биопленки, на фото 16 - состояние дефекта через 50 дней - краевая эпителизация раневого дефекта, образование микробной биопленки, препятствующей заживлению.
Как видно из фотографий, эпителизация дефекта при лечении по приведенной методике наступала на двенадцатый - четырнадцатый день после начала лечения по сравнению с прототипом, где удалось закрыть язвенные дефекты при длительности лечения до 28 суток и при среднем сроке традиционного лечения до 36 суток, при сроке лечения другими известными способами - до 58 дней, с сомнительными исходами (временная ремиссия).
Преимуществами данного способа являются следующие:
- Простота применения,
- Максимально щадящее отношение к тканям на всех трех этапах,
- Быстрое и эффективное очищение дефекта без применения разрушающих ткани препаратов (кислоты, ферменты и т.д.), на фоне адекватного обезболивания, что важно у больных с синдромом диабетической стопы,
- Стимуляция репаративно-пролиферативных процессов со стороны раневого дефекта собственными клетками и тканями организма,
- Отсутствие необходимости в специальной дорогостоящей аппаратуре,
- Сокращение сроков лечения,
- Возможность применения в амбулаторных условиях, что влечет за собой сокращение финансовых затрат на лечение больных с синдромом диабетической стопы,
- Применение только отечественной продукции,
- Хороший клинический эффект при соблюдении описанной выше технологии.
Литература:
1. Зайцева Е.Л. Влияние терапии отрицательным давлением на репаративные процессы в мягких тканях нижних конечностей у пациентов с нейропатической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы / Е.Л. Зайцева, Л.П. Доронина, Р.В. Молчков, И.А. Воронкова и др. // Сахарный диабет. - 2014. - №3. - С. 113-121.
2. Зайцева Е.Л. Роль факторов роста и цитокинов в репаративных процессах в мягких тканях у больных сахарным диабетом / Е.Л. Зайцева, А.Ю. Токмакова // Сахарный диабет. - 2014. - №1. - С. 57-62.
3. Зиновьев Е.В. Гистоэквивалент-биопластический материал гиалуроновой кислоты / Е.В. Зиновьев, P.P. Рахматуллин, Р.А. Забиров, С.И. Моисеев, В.В. Усов. - СПб.: Свое издательство, 2016. - 206 с.
4. Комелягина Е.Ю. Русскоязычная версия опросника для оценки качества жизни больного с периферической полинейропатией: валидизация и перспективы применения / Е.Ю.. Комелягина, О.М. Уварова, М.Б. Анциферов // Сахарный диабет. - 2014. - №2. - С. 56-65.
5. Коненков В.И. Генные и клеточные технологии в лечении синдрома диабетической стопы / В.И. Коненков, В.В. Климентов // Сахарный диабет. - 2014. - №1. - С 63-69.
6. Тарасенко B.C. Хирургическая инфекция мягких тканей (клинико-микробиологический аспект) / B.C. Тарасенко, С.Б. Фадеев, О.В. Бухарин. - Екатеринбург: УрО РАН, 2015. - 180 с.
7. Izzo V. Department of Internal Medicine. Tor Vergata University, Rome, Italy. Matrix Metalloproteinases levels influence the integration of dermal grafts in diabetic foot ulcers / V. Izzo, M. Meloni, E. Vainieri [et al.] // XII. Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD. - Bratislava, Slovakia, 2014. - P. 50.
8. Rasmussen Anne Patient and heaith care provider related delay in the treatment of diabetic foot ulcers / Anne Rasmussen, K. Engelhand, N. Bonnichsen [et al.] // XII Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD. - Bratislava, Slovakia, 2014. - P. 24.
7. Страхова Г.Ю. Особенности клиники, диагностики и консервативного лечения больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы и диабетической нефропатией: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.03 / Страхова Галина Юрьевна; науч. Руководитель Г.Р. Галстян. - Москва, 2008. - 133 с.