СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СУЖЕНИЯ ТАЗОВОГО ОТДЕЛА МОЧЕТОЧНИКА У БОЛЬНЫХ С УДАЛЕННОЙ ИЛИ НЕФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ ПОЧКОЙ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF URETER PELVIC PART CONSTRICTION IN PATIENTS WITH ABLATED OR NON-FUNCTIONING OPPOSITE KIDNEY

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии, и может использоваться для хирургического лечения сужения тазового отдела мочеточника у больных с удаленной или нефункционирующей противоположной почкой.
При протяженных сужениях мочеточника выполняются два вида перекрестных анастомозов между мочеточниками: трансуретероуретероанастомоз с односторонней нефростомией (ТУУН) [1, 2, 3] и перекрестный уретероуретероанастомоз «конец в бок» [4, 5]. Причем ТУУН используется при протяженных дефектах нижней третей обоих мочеточников (например, после удаления мочевого пузыря).
В качестве прототипа нами выбран способ лечения сужения тазового отдела мочеточника [4, 5]. Способ используется при поражении всего тазового отдела мочеточника. Способ заключается в выделении неизмененной проксимальной части пораженного мочеточника, проведении в контралатеральное забрюшинное пространство и выполнении перекрестного анастомоза «конец в бок» с противоположным мочеточником.
Недостатками способа прототипа являются:
1. Создаваемый перекрестный анастомоз «конец в бок» не является функционально надежным и доступным для адекватного дренирования ВМП, стентом или интубатором.
2. Так как не сохраняется естественное анатомо-функциональное состояние уретеровезикального сегмента, то создаются предпосылки к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса.
3. Развитие несостоятельности или стриктуры перекрестного межмочеточникового анастомоза может привести к обструкции обеих почек, в том числе и здоровой, возникновению двухстороннего гидронефроза и снижению функции почек.
Техническим результатом изобретения является сохранение анатомо-функционального состояния уретеровезикального сегмента, в том числе устья мочеточника, что исключит вероятность развития его сужения или пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также создание функционально надежного и доступного для адекватного дренирования ВМП, стентом или интубатором анастомоза, что предотвратит развитие его стеноза.
Поставленный технический результат достигается тем, что при хирургическом лечении сужения тазового отдела мочеточника у больных с удаленной или нефункционирующей противоположной почкой выполняют срединную лапаротомию, здоровый мочеточник противоположной почки мобилизуют. После чего кпереди от магистральных сосудов формируют забрюшинный тоннель, через который этот мочеточник проводят на сторону суженного мочеточника, где выделяют нижний полюс почки, лоханку, проксимальную часть мочеточника в пределах здоровых тканей и формируют перекрестный уретероуретероанастомоз "конец в конец".
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют срединную лапаротомию, толстую кишку отводят медиально, вскрывают париетальную брюшину бокового канала, здоровый мочеточник противоположной почки мобилизуют на протяжении поясничного отдела до перехода в тазовый отдел, где по возможности следует сохранить мочеточниковые сосуды. Далее кпереди от магистральных сосудов формируют забрюшинный тоннель, через который этот мочеточник проводят на сторону суженного мочеточника. Выделяют нижний полюс почки, лоханку и проксимальную часть мочеточника в пределах здоровых тканей. На стенте выполняют уретеропиело- или уретероуретероанастомоз «конец в конец». При необходимости почку можно предварительно или в ходе операции дренировать нефростомой. Забрюшинное пространство с обеих сторон дренируют.
Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:
1. Использование здорового мочеточника противоположной почки.
2. Тип перекрестного уретероуретероанастомоза "конец в конец".
Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом:
1. Использование здорового мочеточника противоположной почки в отличие от способа прототипа, при выполнении которого используется пораженный мочеточник одной из двух функционирующих почек, позволяет сохранить анатомо-функциональное состояние уретеровезикального сегмента.
2. Формирование перекрестного уретероуретероанастомоза "конец в конец" в отличие от способа-прототипа, при выполнении которого формируют анастомоз "конец в бок", позволяет сохранить устье мочеточника, что исключает вероятность развития его сужения или пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также создать функционально надежный и доступный для адекватного дренирования ВМП, стентом или интубатором анастомоз.
Совокупность отличительных существенных признаков позволяет сохранить анатомо-функциональное состояние уретеровезикального сегмента, а также создать функционально надежный и доступный для адекватного дренирования ВМП, стентом или интубатором анастомоз, что предотвращает развитие его стеноза.
Примеры клинического выполнения.
Пример 1. И/б №8672, больной М. 56 лет.
Больной поступил в клинику урологии 20.01.2005 г. с жалобами на боли в правой поясничной области. Из анамнеза известно, что в 1973 году выполнена уретеролитотомия справа, в 1984 году - резекция нижней трети правого мочеточника с удалением камня и уретероцистоанастомозом, в 1993 году - нефрэктомия слева по поводу калькулезного пионефроза. При объективном исследовании состояние пациента удовлетворительное, температура тела 37,5°С, АД 150/100 мм рт. ст., живот мягкий, умеренно болезненный, в проекции правой почки определяется ее нижний полюс. Общий анализ крови: гемоглобин - 137 г/л, эритроциты - 4,0, лейкоциты - 10,3, СОЭ - 25 мм/ч. Общий анализ мочи: мутная, удельный вес - 1010, реакция мочи - щелочная, лейкоциты и эритроциты покрывают все поля зрения. Биохимические анализы крови: мочевина - 9.8 мМоль/л, креатинин - 142 мкмоль/л, сахар - 4.87 мМоль/л, билирубин общий - 14.7 мкмоль/л. На обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей визуализируются тени коралловидного камня в проекции правой почки и три камня в проксимальной части мочеточника удаленной левой почки, что видно на урограмме (Фиг.1). На экскреторной урограмме расширение полостной системы правой почки и брюшного отдела мочеточника (Фиг.2).
Диагноз: Мочекаменная болезнь, рецидивные камни правой почки, послеоперационные стриктуры правого мочеточника, гидроуретеронефроз справа. Камни культи левого мочеточника, хронический пиелонефрит, ХПН II стадии. 03.02.05. - операция нефролитотомия, нефростомия, уретеролиз в верхней трети справа. Послеоперационное течение гладкое, выписан на амбулаторное лечение. 23.03.05. - повторная госпитализация. Состояние удовлетворительное, нефростомический дренаж функционирует, самостоятельное мочеиспускание отсутствует. При антеградной пиелоуретерографии расширены ЧЛС правой почки и поясничный отдел мочеточника, контрастное вещество в мочевой пузырь не попадает.
01.04.05 произведена срединная лапаротомия, резекция культи левого мочеточника с удалением камней. После этого левый мочеточник проведен в правое забрюшинное пространство, где на стенте выполнен уретеуретероанастомоз между проксимальным отделом правого и дистальным отделом левого мочеточника (Фиг.3). Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали, рана зажила первичным натяжением. После удаления стент на 14 сутки выполнена антеградная пиелоуретерография справа: полостная система почки расширена умеренно, ВМП хорошо проходимы на всем протяжении. При контрольном обследовании через 26 месяцев состояние больного удовлетворительное, на УЗИ умеренная пиелокаликоэктазия, креатинин крови 124 мкмоль/л. В настоящее время больной продолжает работать, качеством жизни удовлетворен.
Через 2,5 года у нас вновь представилась возможность выполнить такого рода оперативное вмешательство. Приводим и это наблюдение.
Пример 2. И/б №27443, больной М., 50 лет, госпитализирован в клинику урологии 17.09.2007 года с жалобами на тупые боли в пояснице справа, слабость. Из анамнеза известно, что в 20.03.1991 г. в Одессе была выполнена пиелолитотомия справа, однако из трех камней полостной системы правой почки был удален только один. При обследовании также выявлено неполное удвоение левой почки. В дальнейшем планировалось проведение ДЛТ, однако больной повторно госпитализирован в связи с почечной коликой, так как один из оставшихся конкрементов спустился в мочеточник. При попытке ретроградно протолкнуть камень в полостную систему почки в Киевском НИИ урологии был поврежден мочеточник в нижней трети. Поэтому 24.05.1991 года выполнена вторичная люмботомия с декапсуляцией почки и пиелонефростомией. Спустя некоторое время 02.10.1991 года произведен непрямой уретероцистанастомоз по Боари справа. В апреле 1992 года очередной приступ почечной колики, при обследовании выявлен камень нижней трети правого мочеточника, 07.04.1992 года выполнена трансуретральная уретеролитоэкстракция справа. В течение данной же госпитализации у пациента развился гнойный пиелонефрит слева, выполнена ревизия почки, ее декапсуляция и дренирование. Однако в декабре 1994 года из-за вторичного нефросклероза произведена нефрэктомия слева. После этой госпитализации больной не наблюдался. В течение последних нескольких месяцев стал отмечать нарастающие тупые боли в пояснице справа. При УЗИ выявлено резкое расширение ЧЛС правой почки. При обследовании в отделении в лабораторных показателях обращает внимание повышение креатинина до 237 мкмоль/л, мочевины до 15.1 ммоль/л, КФ 34.4 мл/мин. Выполнены инфузионная экскреторная урография, спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием, на которых визуализируется сужение тазового отдела мочеточника, выраженное расширение его поясничного отдела и полостной системы почки (Фиг.4). При цистоскопии изменений в мочевом пузыре нет, на ретроградной уретерографии слева хорошо визуализируется расширенный мочеточник, оставшийся после нефрэктомии (Фиг.5). С целью декомпрессии правой почки 26.09.2007 г. выполнена чрескожная пункционная нефростомия справа. После улучшения общего состояния и биохимических показателей крови больной повторно госпитализирован для оперативного лечения. Учитывая протяженность стриктуры правого мочеточника и неизмененный левый мочеточник, решено использовать его для замещения дефекта правого мочеточника. 25.10.2007 г. больной взят на операцию. Выполнена нижнесрединная лапаротомия, вначале выделен левый мочеточник, а затем правый на протяжении поясничных отделов. Один из мочеточников слева выше зоны их соединения резецирован и перевязан. После этого левый мочеточник проведен в правое забрюшинное пространство, где на стенте выполнен уретеуретероанастомоз между проксимальным отделом правого и дистальным отделом левого мочеточника (Фиг.6). Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали, рана зажила первичным натяжением. Перед удалением стента на 14 сутки выполнена экскреторная урография. Функция правой почки своевременная, полостная система незначительно расширена (Фиг.7). При контрольном обследовании через 2 месяца состояние больного удовлетворительное, на УЗИ умеренная пиелокаликоэктазия, креатинин крови 124 мкмоль/л. В настоящее время больной продолжает работать, качеством жизни удовлетворен.
Заявляемый способ по сравнению с прототипом сохраняет анатомо-функциональное состояние уретеровезикального сегмента, в том числе устья мочеточника, что исключает вероятность развития его сужения или пузырно-мочеточникового рефлюкса. Способ также создает функционально надежный и доступный для адекватного дренирования ВМП, стентом или интубатором анастомоз, что предотвращает развитие его стеноза.
Литература
1. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. Хирургия протяженных сужений мочеточников. СПб.: Диалект, 2005.
2. Лопаткин Н.А., Гольдгубер Г.В. Нижний уретероуретероанастомоз с односторонней нефростомией. Урол. и нефрол. 1985; 3: 23-25.
3. Комяков Б.К., Прохожев А.Ю. Суправезикальная деривация мочи - паллиативный метод лечения больных иноперабельным раком мочевого пузыря. Вестник хирургии имени Грекова 1998; 3: 18-21.
4. Переверзев. Клиническая урогинекология. Харьков: Факт, 2000.
5. Frank J.J., Smith J.A. Surgery of the ureter. In: Campbell's urology, (7 th ed.). Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1998; 3:3062-3084.