Состояние мозгового кровотока у детей в ранний восстановительный период перинатальных энцефалопатий (краткое сообщение)

Состояние мозгового кровотока у детей в ранний восстановительный период перинатальных энцефалопатий

Г.Б. Долгих

The cerebral blood flow in babies in early rehabilitation of perinatal encephalopathies

G.B. Dolgikh

Медицинский центр «ГЕО», Бугульма

Цель исследования — изучение состояния церебрального кровотока у детей с перинатальными энцефалопатиями и выявление ранних признаков церебральной сосудистой патологии у детей до 3 лет.

Для выявления основных исходов повреждений головного и спинного мозга перинатального периода было проведено динамическое наблюдение в течение 3 лет за 135 детьми в возрасте от 1 мес до 3 лет, в том числе за 107 больными с разной степенью тяжести перинатального повреждения головного и спинного мозга и 28 здоровыми детьми контрольной группы. Больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 27 детей с геморрагическими поражениями головного мозга, в том числе с пери-, интравентрикулярными и внутрижелудочковыми кровоизлияниями. Во 2-ю группу были включены 50 больных с ишемическими поражениями головного мозга (с персистирующим расширением боковых желудочков, перивентрикулярной и субкортикальной лейкомаляцией, диффузными ише-мическими нарушениями). В 3-ю группу вошли 30 больных с натальными травмами шейного отдела спинного мозга и сосудов вертебробазилярной системы. Тяжесть повреждения головного и спинного мозга оценивалась в соответствии со стандартами клинической и ультразвуковой диагностики гипоксически-геморрагических и гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы у новорожденных. С легкой степенью тяжести поражения нервной системы было 48,4% детей, средней степенью — 43,6%, тяжелой — 8%.

Состояние церебральной гемодинамики оценивалось по результатам транскраниальной доп-плерографии, выполненной на допплеровском комплексе Ангиодин-Б фирмы БИОСС

© Г.Б. Долгих, 2008

Ros Vestn Perinatol Pediat 2008; 1:28-30

Адрес для корреспонденции: 423230 РТ, г. Бугульма, ул. Ленина, д. 3

с ультразвуковыми зондами зондами 2 МГц. Ней-росонография проводилась на ультразвуковом сканере SIM-5000+ (Россия), датчиками 5,0 и 7,5 МГц в коронарной (6 сечений) и сагиттальной (5 сечений) плоскости сканирования. Для исключения признаков натальной травмы позвоночника проводилась спондилография шейного отдела позвоночника в боковой проекции и трансорально.

Математическую обработку результатов осуществляли с помощью компьютерных программ Биостат, Statistica, версия 6.0. Обработка данных проводилась с помощью критерия %2, при сравнении двух групп наблюдений использовался критерий Стьюдента, для множественных сравнений — критерий Ньюмена—Кейлса.

При проведении транскраниальной доппле-рографии асимметрия кровотока по артериям ка-ротидной системы не превышала 8—10%: у доношенных детей чаще в средней мозговой артерии, у недоношенных — в передней мозговой артерии. При вазоконстрикции у детей первых 2 мес жизни отмечалось превышение кровотока по передней мозговой артерии над средней мозговой артерией. Чаще (в 42% случаев) определялась асимметрия в позвоночных артериях. У детей первых месяцев жизни были значительно повышены систоло-диастолический показатель (2,5—3), индекс резистентности (более 0,75) и пульсовой индекс (более 1,2), что соответствовало ишемии головного мозга (вазоконстрикция), вследствие гипоксии в период беременности и родов. При перивентрикулярных кровоизлияниях у больных (32% случаев) регистрировался низкий кровоток в артериях каротид-ного бассейна с низкими индексом резистентности (ниже 0,5) и пульсовым индексом (ниже 0,7), что характерно для вазодилатации сосудов.

У здоровых детей раннего возраста линейная скорость кровотока в артериях отличалась плавностью с постепенным увеличением скорости и снижением средних стандартных отклонений к 1

Долгих Г.Б. Состояние мозгового кровотока у детей в ранний восстановительный период перинатальных энцефалопатий

году жизни. Индекс резистентности в 1-й месяц жизни в среднем составлял 0,5±0,09.

Кровоток при ишемических повреждениях ЦНС с формированием персистирующего расширения боковых желудочков имел более высокие значения при более высоком индексе резистентности — 0,59+0,08 в 1-й месяц жизни с дальнейшим снижением к 1 году жизни. Состояние гипертензии подтверждалось повышением кровотока по венам Розенталя — более 14—22 см/с (норма 10—12 см/с). Колебания кровотока в венозных коллекторах были высоки уже в первые месяцы жизни, но максимально выражены к возрасту 1 год в вене Галена (±24,9 см/с).

Кровоток у детей, перенесших геморрагическое повреждение головного мозга, отличался от нормы и показателей у других больных самым высоким индексом резистентности в 1-й месяц жизни (в среднем 0,6+0,09). При динамическом наблюдении наиболее выраженная дистония развивалась в вене Галена у детей в возрасте 3—6 мес (35,0+16,8), что соответствовало периоду наибольшего расширения боковых желудочков, особенно задних рогов.

У больных с травмами позвоночника и спинного мозга на шейном уровне была выявлена дистония с повышением индекса резистентности в позвоночных артериях (0,57+0,09) и в основной артерии (0,62+0,07) в первый месяц жизни. Венозный отток по глубоким венам был затруднен, наблюдались венозные нарушения в позвоночных венозных сплетениях (у 38% больных) и по стволовому венозному тракту (у 20%). Развитие внутричерепного давления происходило за счет нарушения венозного оттока по глубокой венозной системе — венам Розенталя, прямому синусу и вене Галена.

Анализ данных ультразвукового мониторинга у детей 1—3 лет показал, что угрожаемой группой по формированию артериальных дистоний являются больные с ишемическими повреждениями головного мозга, а угроза развития венозных дистоний чаще характерна для больных с последствиями внутрижелудочковых кровоизлияний и для детей с вертеброгенными травматическими нарушениями в сосудах вертебро-базилярной системы, причем преобладали венозные нарушения.

При ишемических повреждениях головного мозга чаще формировались церебральные ангио-дистонии с повышением тонуса артерий и развитием внутричерепной гипертензии. При геморрагических повреждениях более характерными были вазодилатация, венозная дистония и постгеморрагическая гидроцефалия. При травмах шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных сосудов развивались нестабильность позвоноч-но-двигательных сегментов, вывихи и подвывихи,

усугубляющие нарушение кровотока в вертеброба-зилярной системе, отмечалось цервикогенное повышение внутричерепного давления, чаще за счет венозного компонента.

При анализе линейной скорости кровотока в сосудах каротидной, вертебробазилярной системы и глубоких венах у детей ясельного возраста было выявлено, что наиболее выраженная дистония в артериальном русле в сторону как гипертонуса, так и вазодилатации встречалась у больных с ише-мическими нарушениями и перивентрикулярны-ми кровоизлияниями в герминальный матрикс в анамнезе. Линейная скорость кровотока в средней мозговой артерии была равна 87,4+9,0 см/с (у здоровых детей 84,5+4,4 см/с; р<0,05). При геморрагической энцефалопатии у детей старше 1 года были обнаружены выраженные венозные нарушения: линейная скорость кровотока в прямом синусе — 29,4+12,2 см/с, в вене Галена — 62,6+9,4 см/с (норма 16,2+2,2 и 20,1+3,2 см/с соответственно; р<0,01). При травмах спинного мозга отмечались дистонии как в каротидной, так и вертебробази-лярной системе с нарушением венозного оттока из глубоких вен. Этот факт можно объяснить нарушениями кровообеспечения сосудистого центра ствола мозга.

По данным транскраниальной допплерографии при применении актовегина, глиатилина, кор-тексина, пирацетама, семакса регистрировалось улучшение кровоснабжения головного мозга (выравнивание артериального кровотока, снижение индексов резистентности). Применение кавинто-на в сутки) дало положительный эффект только у половины больных, однако венозные нарушения продолжали нарастать. Очень эффективным в ранний период оказался церебролизин, оказывающий мультимодальное действие. Причем его эффект повышался при введении в биологически активные точки в области воротниковой зоны микродозами. К уменьшению отека и ишемии головного мозга приводили препараты, улучшающие венозный отток (эскузан, анавенол, танакан), микроциркуляцию (актовегин, солкосерил, трентал). В результате терапии к 3-летнему возрасту произошла нормализация состояния у 67,5% наблюдавшихся детей.

Таким образом, выявлена зависимость цере-броваскулярных нарушений у детей от степени тяжести перинатальной патологии. Прогноз и клинические исходы зависели от выраженности патологии головного и спинного мозга при рождении и от повреждающих факторов (геморрагические или ишемические поражения). При ишемических нарушениях развивалась гиперкон-стрикция артерий и гипертензионный синдром, при перивентрикулярных кровоизлияниях — ги-

пердилатация артерий, при внутрижелудочковых кровоизлияниях — постгеморрагическая гидроцефалия и венозная дистония. Травмы спинного мозга и позвоночных сосудов сопровождались развитием вертебробазилярных нарушений, цер-викальной интракраниальной гипертензии за счет

венозного компонента. Имеющиеся резидуальные изменения в ранний восстановительный период у детей с перинатальной патологией в головном мозге в дальнейшем могут стать основой для развития органической неврологической патологии и сосудистых расстройств.

Современные подходы к лечению остеопороза

Advances in the diagnosis and treatment of osteoporosis

J. Simmons, P. Zeitler, J. Steelman

Adv Pediat 2007; 54: 85-114.

Несмотря на то что экстремально низкая плотность костной ткани в педиатрической практике встречается довольно редко, все же это может наблюдаться у больных с хроническими заболеваниями. Пик формирования кости приходится на подростковый период, однако педиатры и другие врачи должны понимать всю сложность этого процесса. Поступление витамина D и кальция с пищей должно быть оптимизировано, необходимо своевременно проводить медикаментозную коррекцию в случае снижения костной плотности. Оценка костной плотности является довольно сложной манипуляцией, учитывающей высокий риск переломов у детей. Лечение детей со значительным снижением плотности костной ткани представляет трудности и плохо изучено. Преимущества бифосфонатной терапии перевешивают возможный риск переломов у пациентов с низкой плотностью костной ткани. Отмечено, что благоприятные изменения при использовании бифосфонатной терапии в основном происходят в первые 2—4 года лечения.

Однако установлено, что при отмене лечения обмен в костной ткани остается низким в течение нескольких лет. В это время снижается степень увеличения плотности кости. По-прежнему остается много невыясненных вопросов относительно оптимальной длительности лечения бифосфонатами, а также отдаленных последствий такой терапии. Возможно, что в будущем широко применимой станет анаболическая терапия, но на сегодняшний день существует очень ограниченная информация по поводу применения анаболических препаратов у детей.

Референт А.И. Асманов