СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТИЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD FOR TREATMENT OF PARTIAL DAMAGE TO THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT OF THE KNEE JOINT

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, в частности, к травматологии и ортопедии и может быть использовано при лечении субсиновиальных частичных повреждений передней крестообразной связки (ПКС) у пациентов различного пола и возраста, которым показано артроскопическое хирургическое лечение.
Уровень техники
Коленный сустав - один из крупных суставов опорно-двигательной системы человека. Стабильная работа сустава обеспечивается всеми элементами капсульно-связочного аппарата. Одним из основных стабилизирующих элементов коленного сустава является передняя крестообразная связка. Повреждение передней крестообразной связки приводит к нестабильности коленного сустава. Нестабильность коленного сустава может привести к развитию гонартроза.
Одной из основных причин повреждения крестообразных связок коленного сустава является травма. Повреждение ПКС может быть частичным или полным. Восстановление полного повреждения ПКС с ее разрывом возможно методом классического протезирования синтетическим протезом или аутотрансплантатом из сухожилий пациента. Частичное повреждение связки зачастую остается без хирургического лечения, с частичной утратой антеромедиальной стабильности. Консервативные методы лечения частичного повреждения передней крестообразной связки, такие как ограничение движения или гипсовая мобилизация, физиотерапевтическое лечение, не приводят к ее полному восстановлению. При повторных нагрузках происходит дальнейшее разволокнение неповрежденной части связки с постепенным вовлечением в процесс других компонентов сустава. Исходя из этого, при частичном повреждении связки необходимо добиваться ее восстановления.
Из уровня техники известен способ холодноплазменной коблации при артроскопическом лечении посттравматической внутрисуставной патологии коленного сустава (Миронов С. П. и др. Эхография патологии коленного сустава // SonoAce international. - 2006. - №. 14. - С. 78-89.), согласно которому осуществляют холодноплазменную обработку пораженных тканей с использованием аппарата «Atlas», снабженного электродами. При холодноплазменной обработке интраоперационная температура снижается до 50-55°С. Формирование плазмы происходит между контактами электрода, выполненными по биполярной схеме. Благодаря этому глубина повреждения ткани не превышает 100 мкм.
Однако при использовании данного способа возможен риск уплотнения неповрежденного связочного аппарата или растянутой капсулы сустава, а также удаление непораженной хрящевой ткани.
Известен способ лечения при повреждениях ПКС, с сохраненной целой культей передней крестообразной связки без применения трансплантатов (McWilliam J. R., Mackay G. The internal brace for midsubstance Achilles ruptures // Foot & ankle international. - 2016. - Т. 37. - №. 7. - С. 794-800.), согласно которому реинсерцируют (пришивают к своему анатомическому месту прикрепления) оторванную культю связки после предварительной специальной обработки костного ложа, после чего «внутренним брейсом» (ремнем безопасности, InternalBrace), проведенным через микроканал в самой культе ПКС, создают независимую конструкцию для стабилизации коленного сустава и проведения ранней реабилитации. Известный способ позволяет сохранить собственные рецепторы стабильности (проприоцепторы) в нативной связке коленного сустава. В процессе процедуры нет необходимости в заборе собственных сухожилий бедра или голени для формирования трансплантата, а также в рассверливании толстых внутрикостных каналов. Способ позволяет снизить послеоперационный болевой синдром.
К недостаткам данного способа относятся: возможность повторной травмы, что может привести к повторной пластике классической методикой; выполнение более одного прокола; длительное время выполнения манипуляции, а также невозможность удаления имплантантов, применяемых в данном способе.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ лечения частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава (патент РФ №2320383). Согласно способу, выполняют артроскопию в водной среде при давлении 60-80 Па. Коленный сустав сгибают под углом 140-160°. Наносят метки на границах повреждения. Располагают световолоконный проводник на расстоянии 2-4 мм над местом повреждения и облучают лазером с длиной волны 0,97 мкм, мощности 10,0-11,9 Вт, скорости 2-4 мм/с. После чего проводят удаление и коагуляцию свободных волокон. Затем осуществляют мозаичное воздействие на участки парциально растянутых волокон до видимого сжатия с длиной волны 0,97 мкм, мощности 10,0-11,9 Вт. Способ позволяет восстанавливать анатомическую целостность частично поврежденной передней крестообразной связки и стабильность коленного сустава, является пусковым механизмом для регенерации поврежденных волокон по типу заживления раны первичным натяжением.
Однако в соответствии с известным способом воздействие оказывают только на поверхностные волокна связки, не затрагивая часть поврежденных волокон, находящихся в центре ствола связки, в т.ч. в случаях субсиновиальных разрывов, когда связка полностью покрыта синовиальной оболочкой, что не обеспечивает полного восстановления ПКС и не исключает риска развития нестабильности коленного сустава.
Технической проблемой, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка способа лечения субсиновиальных частичных повреждений передней крестообразной связки, приводящего к полному восстановлению ее анатомической целостности и стабильности коленного сустава.
Раскрытие сущности изобретения
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является обеспечение полного восстановления анатомической целостности передней крестообразной связки и стабильности коленного сустава за счет внутриствольного введения в переднюю крестообразную связку лазерного проводника и воздействия лазером в заявленных режимах исключительно на участок разрыва. Изобретение позволяет исключить облучение синовиальной оболочки и других структур коленного сустава, а также уменьшить время выполнения манипуляции по сравнению со стандартным способом воздействия лазера (с 45 минут до 20-25 минут).
Технический результат достигается за счет разработки способа артроскопического лечения частичного субсиновиального повреждения передней крестообразной связки коленного сустава, согласно которому артроскопию выполняют в водной среде при давлении 60-80 Па, коленный сустав сгибают под углом 100-120°, через передне-медиальный порт вводят лазерный проводник диаметром 2 мм субсиновиально в толщу связки и, следуя ходу волокон, проводят проводник до места повреждения связки с размещением дистального конца проводника в области повреждения связки, с последующим воздействием лазером на область повреждения одновременно двумя длинами волн 0,97 мкм мощностью 3 Вт и 1,56 мкм мощностью 5 Вт со скоростью 1-2 мм/сек до сжатия волокон, затем проводник извлекают из сустава.
Введение проводника субсиновиально сначала в толщу связки и его последующее введение вдоль волокон обеспечивает наиболее точное позиционирование дистального конца проводника в области разрыва и воздействие лазером непосредственно на область повреждения. При этом комбинированное воздействие лазером на область повреждения одновременно двумя длинами волн 0,97 мкм и 1,56 мкм позволяет коллагеновым волокнам передней крестообразной связки быть собранными, в результате чего происходит натяжение связки. Использование лазерного проводника диаметром 2 мм, а также скорость перемещения его дистального конца 1-2 мм/сек позволяют исключить повреждение прилежащих структур при перемещении проводника.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстрациями, где на Фиг. 1 представлено фото связки с частичным разрывом в области средней трети, на Фиг.2 - фото связки после лечения предлагаемым способом; на Фиг.3 - этап введения проводника через синовиальную оболочку в среднюю треть связки.
Осуществление изобретения
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
После проведенной спинномозговой анестезии нижнюю конечность укладывают и фиксируют турникетом. При этом коленный сустав сгибают под углом 100-120°, визуально контролируя начало скручивания волокон ПКС. Артроскопию выполняют на водной среде с помощью помпы при давлении 60-80 Па. Из стандартных артроскопических портов (передне-латеральный, передне-медиальный) выполняют ревизию суставных структур.  После выполнения ревизии, через передне-медиальный порт вводят световолоконный проводник (световод) диаметром 2 мм. Выполняют введение проводника с помощью троакара через синовиальную оболочку в толщу связки (Фиг. 1). Введение проводника осуществляют в область или верхней трети, или средней трети, или нижней трети связки в зависимости от локализации разрыва. Наиболее часто частичный разрыв встречается в области средней трети связки (около 92% случаях), следовательно, предпочтительно делать вкол в средней трети, при этом точка вкола должна быть на расстоянии не менее 1-2 мм от края связки.Далее по ходу волокон проводник проводят до места повреждения - разрыва волокон связки (внутриствольное введение), устанавливая дистальный край проводника в место разрыва, с последующим воздействием на место разрыва лазером (Фиг. 2). Воздействие осуществляют в импульсном или непрерывном режиме одновременно 2 длинами волн 0,97 мкм мощностью 3 Вт и 1,56 мкм мощностью 5 Вт, со скоростью перемещения дистального конца проводника (световода) 1-2 мм/сек (поступательными движениями). Воздействие осуществляют в течение 4-7 мин до видимого сжатия волокон связки под контролем артроскопии (происходит ремоделирование связки с ее натяжением). Затем проводник выводят из связки и сустава.
В результате воздействия одновременно двумя длинами волн в заявленных режимах происходит лазерное ремоделирование связки с ее натяжением.
Увеличение мощности лазерного воздействия, а также времени воздействия выше заявленных значений может приводить к травматизации волокон связки, при снижении мощности излучения, использовании одноволнового излучения или уменьшении времени воздействия не достигается лечебный эффект.
Для осуществления способа может быть использован полупроводниковый диодный лазер ООО НТО «ИРЭ-Полюс» с импульсным и непрерывным режимом генерации излучения и следующими техническими характеристиками: с 2 длинами волн 0,97 мкм мощностью 3 Вт и 1,56 мкм мощностью 5 Вт, диаметр оптического волокна 300 мкм, максимальное время работы в непрерывном режиме ≥ 30 мин, зеленая подсветка, вес 7-9 кг.
В соответствии с заявляемым способом было проведено лечение 18 пациентов с субсиновиальным частичным повреждением передней крестообразной связки. Из них хороший результат был достигнут у 13 пациентов, который проявлялся в купировании боли и возвратом к прежним нагрузкам, было достигнуто полное восстановление анатомической целостности передней крестообразной связки и стабильности коленного сустава, удовлетворительный - у 4 пациентов, у которых при усилении нагрузки на поврежденный сустав возникали боли «ноющего» характера, проходящие после снижения нагрузок, 1 пациент имел неудовлетворительный результат, который проявлялся болью при сгибании в покое вследствие несоблюдения рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде.
Ниже представлены клинические примеры реализации изобретения.
Пример 1.
Пациентка В. 31 год, подскользнувшись, упала с высоты роста. Появилась отечность сустава, боль при сгибании. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику. Назначен курс физиотерапевтического лечения. В течение 5 последующих месяцев часто отмечала нестабильность в коленном суставе, боль при сгибании и осевой нагрузке, отечность. При повторном обращении к врачу на УЗИ, МРТ выявлено частичное повреждение ПКС, переднего рога медиального мениска, заднего рога латерального мениска. Госпитализирована в стационар для оперативного лечения. При исследовании: клинически, УЗИ, МРТ, тензометрии подтверждено частичное повреждение ПКС, начальные проявления посттравматического гонартроза.
Было проведено лечение согласно предлагаемому способу.
После проведенной спинномозговой анестезии включали водную помпу при давлении 60 Па, коленный сустав сгибали под углом 120°, визуально контролируя начало скручивания волокон ПКС. Во время артроскопической операции определено частичное повреждение передней крестообразной связки (частичный разрыв в области средней трети) с повышенной ее мобильностью.
Через передне-медиальный порт был проведен проводник диаметром 2 мм субсиновиально в толщу средней трети связки. Следуя ходу волокон проводник проведен непосредственно до места разрыва связки. Далее осуществляли воздействие лазером в непрерывном режиме одновременно двумя длинами волн в течение 4 мин 45 секунд до видимого сжатия волокон (при скорости 1 мм/с). После чего проводник удаляли из сустава. Время операции составило 23 минуты.
В послеоперационном периоде нижняя конечность иммобилизирована в туторе. Проведен 3-х недельный реабилитационный курс лечения. В конце реабилитационного периода больная отметила отсутствие отечности, боли при сгибании, явления нестабильности в коленном суставе и могла приступить к полноценным нагрузкам сустава.
В сроки 1 месяца, 3-х, 6-ти месяцев до 2-х лет проводился клинический, МРТ, УЗИ, тензометрический контроль. Признаков повреждения ПКС, симптомов нестабильности коленного сустава у пациента не отмечено.
Пример 2.
Пациент В. 40 лет, при игре в хоккей почувствовал хруст и боль в правом коленном суставе. К врачу обратился через 7 дней, когда усилилась боль в коленном суставе, появилось чувство дискомфорта. Был госпитализирован в стационар для обследования и оперативного лечения. При исследовании: клинически, УЗИ, МРТ, выявлено частичное повреждение ПКС.
Было проведено лечение согласно предлагаемому способу.
Во время артроскопической операции определено частичное повреждение передней крестообразной связки, с наличием свободных волокон в виде разлохмаченности. После проведенной спинномозговой анестезии включали водную помпу при давлении 80 Па, коленный сустав сгибали под утлом 100°, визуально контролируя начало скручивания волокон ПКС. Через передне-медиальный порт был проведен проводник диаметром 2 мм субсиновиально в толщу средней трети связки. Следуя ходу волокон проводник проведен до места частичного разрыва и далее осуществляли воздействие лазером на область разрыва в импульсном режиме одновременно двумя длинами волн при длительности импульса 0,5 мс и длительности паузы 0,01 мс в течение 5 мин до видимого сжатия волокон (при скорости 2 мм/с). После чего проводник удаляли из сустава. Время операции составило 24 минуты.
Проведен 2-х недельный реабилитационный курс лечения. В конце реабилитационного периода больной отметил отсутствие боли, дискомфорта и мог приступить к полноценным нагрузкам сустава.
В сроки 1 месяца, 3-х, 6-ти месяцев до 2-х лет проводился клинический, МРТ, УЗИ, стабилометрический контроль. Признаков повреждения ПКС, симптомов нестабильности коленного сустава у пациента не отмечено.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет восстанавливать анатомическую целостность частично поврежденной передней крестообразной связки за счет воздействия лазерного излучения в заявленных режимах непосредственно на связку в месте ее повреждения, запуская тем самым регенерацию поврежденных волокон по типу заживления раны первичным натяжением, с восстановлением стабильности коленного сустава. Кроме того, способ исключает облучение синовиальной оболочки и других структур коленного сустава. Способ может применяться при частичных разрывах, разволокнениях и растяжениях, когда непрерывность и механическая целостность связки сохранена.