СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СИНДРОМОМ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА
METHOD FOR CHOOSING MANAGEMENT OF PREGNANT WOMEN WITH PLACENTAL INSUFFICIENCY AND FOETAL GROWTH INHIBITION SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и предназначено для выбора тактики ведения беременных с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода (ПН и СЗРП).
На сегодняшний день проблема плацентарной недостаточности в акушерстве занимает одно из центральных мест. При этом нет единой теории относительно этиологии и патогенеза ПН, что в значительной степени затрудняет прогнозирование, оценку степени тяжести и, соответственно, проведение профилактических мероприятий при этом виде патологии. Таким образом, среди множества проблем, связанных с развитием ПН, прогнозирование занимает одно из важнейших мест и имеет большое значение в профилактике и в выборе акушерской тактики.
Известно, что при ПН нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антиоксидантная функции плаценты, что приводит к патологии плода и новорожденного. Часто плацентарную недостаточность отождествляют с синдромом задержки роста плода, который является конечным результатом сложных морфофункциональных изменений в системе «мать - плацента - плод», происходящих при возникновении ПН (Battaglia F.C., Regnault T.R. Placental transport and metabolism of amino acids. Placenta 2001; 22: 2-3: 145-161. Butler E.L., Dashe J.S., Ramus R.M. Association between maternal serum alpha-fetoprotein and adverse outcomes in pregnancies with placenta previa. Obstet Gynec 2001; 97:1:35-38).
В настоящее время основные методы диагностики ПН основаны на применение ультразвука. Но многообразие функций плаценты диктует необходимость использования не только ультразвуковых методов, но и лабораторных.
Используемые методы оценки состояния плода и всей плацентарной системы в целом отражают различные аспекты ее функционирования, в связи с чем должны применяться в комплексе, с учетом того, что информативность их при различных состояниях не всегда одинакова.
В то же время, поскольку проявлением ПН являются помимо СЗРП также гипоксия плода или его гибель, поиск четких критериев определения ПН, на основании которых одновременно возможно было бы сформулировать тактику дальнейшего ведения беременной с ПН и СЗРП, является весьма актуальным.
До настоящего времени в уровне техники не существует единых критериев, по которым можно однозначно определить тактику ведения беременности у женщин с ПН. Есть способы определения тактики ведения при выявлении нарушений различных функций плаценты.
Так, известен способ определения тактики ведения беременности при нарушениях трофической функции плаценты, которая проявляется в формировании СЗРП. Эхографический диагноз СЗРП основывается на сопоставлении данных фетометрии с нормативными показателями для данного срока беременности. Определяются основные фетометрические параметры (бипариетальный размер головки, средний диаметр живота и длина бедренной кости) и показатели массо-ростового соотношения. Диагноз СЗРП устанавливается при выявлении параметров фетометрии ниже 10-го перцентиля. При I степени тяжести СЗРП наблюдается отставание на 2 недели, при II - в пределах 3-4, а при III степени более 4 недель. При установление диагноза СЗРП I-II степени показано динамическое наблюдение и консервативное лечение. А СЗРП III степени является показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения.
Недостатком данного метода является сниженная точность, отсутствие информации о конституциональных особенностях плода и компенсаторных возможностях материнского организма. Предложенная тактика для пациенток с СЗРП I-II степени также неоднозначна и вызывает вопросы.
Известен способ определения тактики ведения беременности по показателям допплерометрии в сосудах маточно-плацентарного и плодово-плацентарного комплексов (Сидорова И.С., Макаров И.О. Методы исследования при беременности и родах. Стандартные и новые технологии: Учебное пособие. - М.: МЕД пресс - информ, 2005. - с76). При выявлении нарушений кровотоков в системе мать-плацента-плод устанавливается диагноз ПН и назначается терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровотока. При выраженных нарушениях по данным допплерометрии и критических цифрах тактика решается в пользу досрочного родоразрешения путем операции кесарева сечения, если отсутствуют условия для быстрого и бережного родоразрешения через естественные родовые пути.
Недостатком метода служит пониженная точность и сложность в интерпретации результатов, прогнозировании дальнейшего развития нарушений. Данный метод не дает информацию о прогнозе состояния плода и компенсаторных возможностях маточно-плацентарного ложа и плода, а лишь отражает гемоциркуляторные нарушения.
Известен способ определения тактики ведения пациенток с ПН по результатам измерения индекса амниотической жидкости (ИАЖ), так как он отражает нарушения выделительной функции плаценты. При выраженном маловодий и критических цифрах индекса (ИАЖ<5) показано досрочное родоразрешение.
Недостатком данного метода также является пониженная информативность. Так как ИАЖ - это непостоянная величина, отражающая только выделительную функцию плаценты. И при длительно сохраняющемся колебании ИАЖ то в сторону нормоводия, то в сторону маловодия, существует риск упустить декомпенсацию состояния плода.
Известен способ определения тактики ведения беременности у женщин с ПН по результатам кардиотокографии.
Недостатком метода является невысокая чувствительность реакции сердечно-сосудистой системы плода на происходящие изменения. В большинстве случаев, по данным КТГ фиксируются случаи ухудшения функционального состояния плода при выраженной декомпенсации, что в итоге приводит к высокой перинатальной заболеваемости и смертности.
Задачей изобретения явилась разработка простого доступного способа определения тяжести ПН и СЗРП, позволяющего четко определить не только саму степень тяжести, но и тактику ведения пациенток в зависимости от установленных в результате осуществления способа параметров.
Техническим результатом предлагаемого нами способа является возможность четкого определения тех случаев, когда вмешательство в течение беременности нецелесообразно или, наоборот, требуется принятие различных мер, а также возможность по полученным в результате осуществления способа значениям установить, какое именно вмешательство необходимо.
Техническим результатом предложенного способа является возможность выбора тактики ведения беременности у пациенток с ПН и СЗРП на основе установленных нами значений коэффициента, определяемого по разработанной нами формуле, т.е. возможность принятия решения о необходимости родоразрешения или возможности пролонгирования беременности без опасности для жизни женщины и плода.
Таким образом, технический результат заключается в определении дополнительного диагностического критерия при выявлении хотя бы одного из признаков ПН, а именно ангиогенного коэффициента, который отражает тяжесть и глубину сосудистых нарушений непосредственно в маточно-плацентарном комплексе и определяет компенсаторные возможности материнского организма. По результатам этого коэффициента выстраивается тактика ведения беременности у пациенток с ПН и СЗРП.
Указанный технический результат может быть достигнут благодаря определению у пациенток с ПН и СЗРП ангиогенных факторов sFlt-1 - растворимой fms-подобной тирозинкиназы и PIGF - плацентарного фактора роста в плазме крови беременных, расчету коэффициента Ка, являющегося отношением sFlt-1 к PIGF.
Плацентарная растворимая fms-подобная тирозинкиназы sFlt-1 (soluble fms-like tyrozine kinase) представляет собой антиангиогенный протеин, который связывает проангиогенные белки, сосудистый эндотелиальный фактор роста VEGF (vascular endothelial growth factor), и плацентарный фактор роста PIGF (placental growth factor), которые ответственны за успешную имплантацию и плацентацию. При избытке sFlt-1 проангиогенные протеины не могут связаться с рецепторами эндотелиальных клеток. Это вызывает эндотелиальную плацентарную дисфункцию путем влияния на ремоделирование маточных спиральных артерий, которое необходимо для нормальной плацентации и вынашивания беременности.
Несмотря на широкую известность взаимосвязи самих факторов, свидетельствующих о наличии эндотелиальной дисфункции у женщин, с развитием у этих женщин различных осложнений беременности, анализ уровня техники не выявил известности взаимосвязи между числовыми значениями данных факторов и тем как их следует интерпретировать в клинике, т.е. какую тактику ведения беременности следует выбрать при обнаружении у женщин тех или иных значений показателей, свидетельствующих об эндотелиальной дисфункции.
В то же время вопрос ведения беременных, которым установлен диагноз ПН и СЗРП в настоящее время, представляется наиболее затруднительным. Так, с одной стороны, в акушерской практике существует устоявшееся мнение, что «один день, проведенный плодом в материнской утробе равен 1 неделе жизни ребенка вне утробы», что свидетельствует о необходимости пролонгировать беременность на максимально возможный срок с целью обеспечения возможности формирования и созревания всех органов и систем плода. С другой стороны, в определенных ситуациях пролонгирование беременности может быть опасно как для жизни женщины, так и для жизни плода.
Проведенные нами наблюдения (в том числе ретроспективный анализ историй болезни) позволили установить, что на практике беременные с установленным диагнозом ПН схожей степени тяжести могут быть разделены на несколько групп: женщин, состояние которых позволило пролонгировать беременность, что привело к рождению здорового плода; женщин, состояние которых позволило пролонгировать беременность, но у новорожденного были зафиксированы функциональные и органические изменения, типичные при плацентарной недостаточности; женщин, пролонгирование беременности у которых может привести к антенатальной и интранатальной гибели плода. При этом на момент постановки диагноза ПН и СЗРП эти группы беременных демонстрировали сходные или близкие клинические и лабораторные картины.
Данный факт потребовал поиска дополнительных критериев определения тактики ведения беременности у пациенток с ПН и СЗРП; критериев, определение которых позволило бы сделать вывод о необходимости родоразрешения или о возможности пролонгирования беременности без опасности для жизни женщины и плода.
В качестве такого критерия нами предложен ангиогенный коэффициент (Ка).
Способ осуществляется следующим образом:
При выявлении хотя бы одного стандартного критерия ПН:
- отставание в размерах по данным УЗ-фетометрии от должных значений;
- выявление нарушений по данным допплерометрии;
- выявление маловодия;
- выявление изменений по данным кардиотокографии (КТГ) определяются концентрации сосудистых факторов роста в периферической плазме крови беременной - sFlt-1 и PIGF и по значениям ангиогенного коэффициента (Ка), вычисляемого по формуле Ka=sFlt-1/PlGFx10, определяют тактику дальнейшего ведения беременности.
Так, если
Ка меньше или равен 10
Беременной не следует ставить диагноз ПН и СЗРП, так как у нее отсутствуют признаки эндотелиальной дисфункции.
Пациентке не требуется госпитализация и нет необходимости в динамическом контроле за функциональным состоянием плода. Посещения врача женской консультации по плану.
Ка больше или равен 10, но меньше 50
Пациентке необходима госпитализация в стационар. В обязательное обследование должно включаться КТГ: (при сроке гестации более 30 недель), допплерометрия, определение ИАЖ), проводится лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока, в течение 10 дней такими препаратами, как актовегин, трентал, инстенон, карнитина хлорид - на выбор.
Объем инфузии - 400 мл в сутки.
Через 2 недели контроль УЗИ, допплерометрия, КТГ, ИАЖ, контроль ангиогенного коэфффициента.
При отсутствии отрицательной динамики возможна выписка.
Ка больше или равен 50, но меньше 100
Пациентке необходима госпитализация в стационар или продолжение курса лечения.
В обязательное обследование должно включаться КТГ: (при сроке гестации более 30 недель), допплерометрия, определение ИАЖ). Проводится лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока, в течение 14 дней такими препаратами, как актовегин, трентал, инстенон, карнитина хлорид - на выбор.
Объем инфузии - 800 мл в сутки.
Обязательный контроль допплерометрии и КТГ 1 раз в 3 дня.
Через 2 недели контроль ангиогенного коэфффициента.
При положительной динамике возможна выписка, при отсутствии динамики - продолжение лечения в течение 2 недель.
Ка больше или равен 100, но меньше 150
Пациентке необходима госпитализация в стационар или продолжение курса лечения.
В обязательное обследование должно включатья:  КТГ (при сроке гестации более 30 недель), допплерометрия, определение ИАЖ). Проводится лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока, в течение 14 дней (актовегин, трентал, инстенон - на выбор), при необходимости - коррекция гемостаза (фраксипарин, фрагмин, клексан).
Объем инфузии - не менее 800 мл в сутки.
Обязательный контроль допплерометрии и КТГ ежедневно, при маловодий еще и ИАЖ.
Профилактика РДС плода до 34 недель. (Дексон 24 мг по схеме 6 мг каждые 12 часов №4).
Через 2 недели контроль ангиогенного коэфффициента.
При положительной динамике возможна выписка, при отсутствии динамики - продолжение лечения в течение 2 недель.
Ка больше или равен 150
При сроке беременности до 34 недель: тактика такая же, как при Ка от 100 до 150, но резко возрастает риск антенатальной и интранатальной гибели плода, поэтому обязательный контроль допплерометрии и КТГ, ИАЖ 2 раза в день, профилактика РДС плода дексоном по схеме.
При отсутствии положительной динамики в прибавке веса плода в течение 2 недель лечения или ухудшении функционального состояния плода - кесарево сечение.
При сроке беременности 34-36 недель - лечение, как при Ка от 100 до 150, 2 раза в день контроль КТГ, допплерометрии. При ухудшении характера шевелений плода или ухудшении функционального состояния плода по данным КТГ или допплерометрии - кесарево сечение.
При сроке беременности больше 36 недель показано родоразрешение (предпочтительно путем операции кесарева сечения, но возможны роды через естественные родовые пути при наличии биологической зрелости шейки матки).
Способ в течение нескольких лет был апробирован нами в клинической практике и продемонстрировал высокие результаты.
Ниже приведены клинические примеры реализации предложенного способа:
Пример 1
Беременная П., 32 года, поступила в отделение патологии беременности с диагнозом:
Беременность 31-32 недели. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов.
При обследовании получены следующие данные: несоответствие данных фетометрии гестационному возрасту на 2 недели. По данным допплерометрии - нарушение маточно-плацентарного кровотока IA степени. ИАЖ в пределах нормы. КТГ в пределах нормы.
Ка=4,2.
По результатам обследования выставлен следующий клинический диагноз:
Беременность 31-32 недели. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП 1 степени.
Была назначена терапия, направленная на лечение угрозы преждевременных родов и терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровотока, от которой пациентка отказалась и настояла на выписке под расписку. Роды в 39-40 недель, протекали без осложнений. Родился живой доношенный мальчик, весов 3100, ростом 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Выписка на 4 сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком.
Данный пример демонстрирует, что несмотря на то, что по данным фетометрии и допплерометрии был поставлен диагноз ПН и СЗРП, сосудистых нарушений в фето-плацентарном комплексе не было, о чем свидетельствуют низкие значения Ка. В данном случае терапия ПН не требовалась.
Пример 2
Беременная М., 24 года, поступает в отделение патологии беременности с направительным диагнозом:
Беременность 34 недели. Тазовое предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность.
В ходе обследования выявлено несоответствие данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту - отставание на 3 недели. По данным допплерометрии: нарушение маточно-плацентарного кровотока II степени, нарушения плодово-плацентарного кровотока IБ степени. ИАЖ=10,2 (нормоводие). КТГ в пределах нормы. Данные лабораторных исследования в пределах допустимых норм.
Ка=47.
По результатам обследования выставлен следующий клинический диагноз:
Беременность 34 недели. Тазовое предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП 2 степени.
Назначено лечение по предложенному способу (при Ка больше 10, но меньше 50), направленное на улучшение реологических свойств крови и усиление кровотоков. Через 2 недели при контрольном обследовании по данным фетометрии выявлено отставание от должных значений для гестационного срока на 2 недели. По данным допплерометрии: нарушение маточно-плацентарного кровотока IБ степени, нарушения плодово-плацентарного кровотока не обнаружены. ИАЖ=12 (нормоводие). КТГ в пределах нормы. Пациентка выписывается домой.
Роды в сроке 38-39 недель. Родилась живая доношенная девочка, весом 2440, ростом 48 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Выписка на 5 сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком. В данном примере значения Ка=47 отражают начальную стадию сосудистых нарушений и легкую степень эндотелиальной дисфункции и диктуют необходимость контроля за состоянием маточно-плацентарного комплекса методами допплерометрии и КТГ.
Прогноз при своевременном лечении по предложенному способу (при Ка больше 10, но меньше 50), направленном на улучшение реологических свойств крови и усиление кровотоков, для жизни и здоровья плода благоприятный.
Пример 3
Беременная Ж., 21 года, поступает в отделение патологии беременности с направительным диагнозом:
Беременность 36 недель. Головное предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП 2 степени.
В ходе обследования выявлено несоответствие данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту - 3 недели. По данным допплерометрии: нарушение маточно-плацентарного кровотока II степени, нарушения плодово-плацентарного кровотока IIA степени. ИАЖ=8 (маловодие). КТГ в пределах нормы.
Ка=83.
Выставляется клинический диагноз:
Беременность 36 недель. Головное предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП 2 степени. Умеренное маловодие.
Назначается лечение и динамическое наблюдение по предложенному способу при Ка больше 50, но меньше 100.
В сроке 37-38 недель, при контрольном обследовании:
данные УЗ-фетометрии: отстование на 2 недели. По данным допплерометрии: нарушение маточно-плацентарного кровотока IA степени, нарушения плодово-плацентарного кровотока IБ степени. ИАЖ=12,4 (нормоводие). КТГ в пределах нормы. Ка=64. Пациентке предложена выписка.
Ка=83 отражает среднюю степень эндотелиальной дисфункции, снижение компенсаторно-приспособительных механизмов и диктует настороженность и необходимость динамического наблюдения для предотвращения перехода плацентарной недостаточности в более тяжелую форму и возникновения перинатальных осложнений.
Пример 4
Беременная А., 37 лет, поступает в отделение патологии беременности с жалобами на ухудшение шевелений плода.
В ходе обследования выявлено несоответствие данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту - отставание на 2-3 недели. По данным допплерометрии: нарушение маточно-плацентарного кровотока II степени, нарушения плодово-плацентарного кровотока IА степени. ИАЖ=13,5 (нормоводие). КТГ в пределах нормы. Данные лабораторных исследования в пределах допустимых норм.
Ка=147, что свидетельствует о глубоких сосудистых нарушениях и выраженной эндотелиальной дисфункции. Компенсаторно-приспособительные механизмы находятся на гране декомпенсации, поэтому необходим ежедневный контроль за состоянием фето-плацентарного комплекса.
По результатам обследования выставлен следующий клинический диагноз:
Беременность 33 недели. Тазовое предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП 2 степени.
Назначено лечение и динамическое наблюдение по предложенному способу (при Ка больше 100, но меньше 150). Проведена профилактика РДС плода дексоном по схеме.
В сроке 33-34 недели По данным допплерометрии: нарушение маточно-плацентарного кровотока III степени, нарушения плодово-плацентарного кровотока IIБ степени. КТГ - 2 тип. ИАЖ - 8 см.
Контроль Ка=171, что отражает глубокие сосудистые нарушения в состоянии декомпенсации и срыв компенсаторных механизмов. Вырабатывается активная тактика, требующего досрочного родоразрешения после профилактики РДС или подготовки родовых путей под пристальным контролем за функциональным состоянием плода. Пациентке произведено К/С в срочном порядке.
Извлечена живая недоношенная девочка, весом 1850, ростом 45 см с признаками морфофункциональной незрелости. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Околоплодные воды - мекониальные (++), выраженное маловодие. Новорожденная была доставлена в отделение реанимации, на 5 сутки жизни переведена в детское отделение. Выписана на 15 сутки жизни в удовлетворительном состоянии.
Пример 5
Беременная Ж., 23 лет, поступает в отделение патологии беременности с жалобами на ухудшение шевелений плода.
В ходе обследования выявлено несоответствие данных У3-фетометрии гестационному возрасту - отставание на 2-3 недели. По данным допплерометрии: нарушение маточно-плацентарного кровотока II степени, нарушения плодово-плацентарного кровотока 1А степени. ИАЖ=9 (умеренное маловодие). КТГ в пределах нормы. Данные лабораторных исследования в пределах допустимых норм.
Ка=172.
Выставляется клинический диагноз:
Беременность 33-34 недели. Головное предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП 2 степени, симметричная форма. Умеренное маловодие. Пациентке проводится профилактика РДС плода дексоном по схеме и предлагается досрочное родоразрешение, от которого пациентка категорически отказалась. На фоне активного лечения и динамического наблюдения на 2-е сутки была зарегистрирована антенатальная гибель плода.
Данный пример демонстрирует необходимость строго следовать предложенной тактике ведения беременности.