Способ реконструкции переломов нижней стенки орбиты в детском возрасте
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF FRACTURES OF THE LOWER WALL OF THE ORBIT AT AN EARLY AGE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может применяться в офтальмологии для восстановления нижней стенки орбиты в детском возрасте, и предназначено для использования в операционных блоках лечебно-диагностических учреждений.
Современное хирургическое лечение переломов средней зоны лицевого скелета предусматривает точную реконструкцию, стабильную фиксацию и по возможности восстановление всех поврежденных структур. Пристальное внимание при этом уделяется реконструкции нижней стенки глазницы. Недооценка этого важного слагаемого операции может привести к стойким глазодвигательным нарушениям, эно- и гипофтальму. Для реконструкции нижней стенки орбиты в офтальмологии в челюстно-лицевой хирургии используют различные методы. Все они имеют свои преимущества и недостатки.
За последние годы отмечается увеличение количества пациентов детского возраста с травматическими повреждениями нижней стенки орбиты, требующие оперативного вмешательства. При контузии орбиты наиболее часто встречаются изолированные переломы нижней стенки, на которые приходится 35-40%.
Учитывая физиологический рост лицевого скелета в детском возрасте, выбор тактики хирургического лечения и пластического материала для восстановления стенок орбиты является одной из важных задач орбитальной хирургии. С появлением новых современных биокомпозиционных материалов, эндоскопической техники, орбитальная хирургия вышла на новый уровень.
Устранение дефектов и репозиция костных отломков нижней стенки орбиты обеспечивает восстановление ее анатомической целостности, что является первостепенной, эстетической и функциональной задачей.
Известные способы эндопротезирования стенок орбиты с использованием синтетических, консервированных, хрящевых, фасциальных, металлических эндопротезов имеют ряд недостатков, таких как: вызывают раздражение окружающих тканей, происходит вторичное их смещение, возникает значительная резорбция в послеоперационном периоде, имеется несоответствие костной структуре (Стоматология. 1996, N 5. С. 35-42. Комбинированное применение керамических имплантатов на основе гидроксилапатита и фиксирующих приспособлений из титана при реконструктивных операциях в черепно-лицевой области. Г.В. Мешков).
Оптимальной и наиболее эффективной современной хирургической тактикой при лечении переломов краниофациальной области является прецизионная микроинвазивная репозиция с последующей жесткой фиксацией. Успешный исход операции важен, как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. Особое значение это приобретает при лечении травматических повреждений орбиты, где необходима точная волюметрическая и анатомическая реконструкция с целью восстановления нормальных функций органа зрения, с одной стороны, и предупреждения развития таких поздних осложнений, как эно- и гипофтальм, с другой.
Основными задачами реконструкции орбиты являются освобождение ущемленных мягких тканей орбиты в зоне перелома, репозиция в физиологическое положение глазного яблока с целью воссоздания анатомической целостности орбиты и реконструкции ее физиологического объема
Нижняя стенка орбиты не является плоской и ровной и имеет ряд анатомических изгибов, которые необходимо учитывать при выборе имплантационного материала для ее реконструкции. Она поднимается на 30° в передне-заднем направлении и под углом 45° в латеро-медиальном направлении. Непосредственно за орбитальным краем следует вогнутость, а в задних отделах, напротив, изгиб вверх. Этот выступ в задних отделах имеет особое значение при реконструкции нижней стенки, так как возмещение объема в этой зоне предотвращает развитие позднего послеоперационного гипо- и энофтальма.
Основными критериями, которым должен отвечать идеальный материал для пластики нижней стенки орбиты, являются: а) достаточная прочность, чтобы удержать ткани орбиты в нормальном анатомическом положении под воздействием гравитационных сил; б) биосовместимость; в) пластичность и легкость.
Известны хирургические способы устранения энофтальма и гипофтальма, основанные на применении ауто- и аллогенных кожно-хрящевых трансплантатов, высокомолекулярных полимерных материалов, титановых металлоконструкций, которыми производят пластику нижней стенки орбиты (Бельченко В.А. Реконструкция верхней и средней зон лица у больных с посттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и металлоконструкций из титана. Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1996; Давыдов Д.В., Решетов И.В., Копылова Н.Е. и др. Использование гидрогелевых имплантатов в реконструктивной хирургии орбиты // Офтальмохирургия. - 2002. - №4. - С. 26-31; Davis R.M. Late orbital implant migration // Ann. Ophthalmol. - 1986.- Vol. 18. - №6. - P. 223-224). Однако каждый из этих материалов имеет ряд недостатков, ограничивающих их применение: нанесение дополнительной травмы при заборе аутотрансплантата; иммуногенность и, как следствие, быстрая резорбция трансплантата или его отторжение; рубцевание окружающих тканей; смещение имплантата. Кроме того, указанные способы не предусматривают моделирование трансплантата для устранения косметического дефекта в виде гипо- и энофтальма.
В результате проведенного патентного поиска была отобрана следующая информация.
Известен способ реконструкции стенок глазницы при переломе, включающий репозицию глазного яблока, вправление окологлазничной клетчатки, репозицию отломков глазницы посредством трансплантата с фиксацией последнего, отличающийся тем, что проводят два вертикальных разреза слизистой оболочки переходной складки ниже и латеральнее нижнеглазничного отверстия, далее соответственно этим разрезам формируют отверстия в передней стенке верхнечелюстной пазухи, рассекают рубцовые спайки мягких тканей в области, репонируемых костных отломков с выделением окологлазничной клетчатки до ее свободного перемещения вместе с глазодвигательной мышцей в полость глазницы, формируют между глазодвигательной мышцей и костной стенкой жировую прослойку, при этом трансплантат фиксируют с одной стороны к переднему отделу нижней стенки орбиты, а с другой стороны к костному отделу ретробульбарной части глазницы, сшивают костные фрагменты стенки глазницы с трансплантатом по всей длине (патент РФ№2286110).
Однако в известном способе доступ к месту реконструкции осуществляют через слизистую оболочку полости рта и верхнечелюстную пазуху, что может приводить к различным воспалительным осложнениям, таких как верхнечелюстной синусит, инфицирование орбитальной клетчатки микрофлорой полости рта во время остеосинтеза. Использование аутокости может приводить к ее резорбции и формированию вторичного энофтальма. Необходимо согласие пациента на забор костного трансплантата, что является дополнительной операцией и не все пациенты согласны. Трансплантат необходимо моделировать по форме дефекта, что удлиняет время операции.
За прототип предлагаемого технического решения выбран способ формирования нижней стенки орбиты, включающий репозицию и фиксацию костей орбиты, мобилизацию и перемещение мягких тканей с глазным яблоком в нормальное положение, замещение дефекта нижней стенки орбиты трансплантатом. Дефект замещают мышечным височно-фасциальным лоскутом, перемещенным в полость орбиты через предварительно сформированное в наружной стенке орбиты "окно", причем лоскут укладывают фасциальной поверхностью в сторону гайморовой полости и фиксируют к окружающим мягким тканям (РФ №2125430).
Задачей предлагаемого технического решения является реконструкция переломов нижней стенки орбиты в детском возрасте без ограничения размера травмы, снижение риска послеоперационных осложнений.
Технический результат состоит в уменьшении времени послеоперационной реабилитации, улучшении ортопедического и функционального эффектов оперативного лечения переломов нижней стенки орбиты у детей.
Технический результат получен при использовании способа реконструкции переломов нижней стенки орбиты в детском возрасте, включающего подготовку операционной зоны, репозицию нижней стенки орбиты, мобилизацию и перемещение мягких тканей с глазным яблоком в нормальное положение, замещение дефекта нижней стенки орбиты аллоплантом из высокоочищенного ксено-коллагена 1 типа. После подготовки операционной зоны в верхнечелюстную пазуху устанавливают подготовленный синус-катетер с дальнейшим заполнением его баллона рентгеноконтрастным веществом и нахождение его в верхнечелюстной пазухе до полной адаптации костных отломков и краев перелома нижней стенки орбиты, подтвержденной данными компьютерной томографии.
Авторами не найдено в проанализированной литературе данной совокупности отличительных признаков, приводящих к решению поставленной ими задачи
Авторами не найдено в проанализированной литературе данной совокупности отличительных признаков, приводящих к решению поставленной ими задачи
Предлагаемое техническое решение соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленная применимость".
Синус-катетер состоит из клапана обратного хода, баллона, армированного латексного корпуса, в котором имеются канал, предназначены для раздувания баллона (рисунок 10).
Наружное отверстие канала снабжено переходником для шприца. Внутри корпуса проходит пластичный стержень, предназначенный для моделирования корпуса в соответствии с анатомией полости носа.
С помощью синус-катетера врач посредством наполнения баллона контрастным веществом через клапан создает управляемое давление в полости баллона.
Из общедоступных сведений не выявлено применение синус-катетера в детской глазной хирургии в качестве приспособления для прижимания тканевого лоскута к раневой поверхности.
Кроме того, особенностью известного синус-катетера является то, что баллон выполнен из латексного тонкостенного материала, обладающего эластичностью, мягкостью, полной травмобезопасностью и пригодностью к длительному нахождению в контакте с кожным покровом, слизистой носа и верхнечелюстной пазухи ребенка. Эти особенности позволяют применять синус-катетер в качестве средства прижатия костных отломков нижней стенки орбиты со стороны верхнечелюстной пазухи (фиг. 1 и 2). Синус-катетер в сдутом состоянии баллона помещается в носовой ход, соответствующей зоне перелома, после расширения естественного соустья баллон устанавливался в верхнечелюстную пазуху, а затем в баллоне создают давление путем нагнетания контрастного вещества, от которого баллон начинает увеличиваться в размере, в частности, в поперечном. Объем наполнения зависел от возраста ребенка. Это позволяет прижать костные отломки и провести репозицию перелома в ортопедическое положение Так как латексная тонкостенная оболочка баллона легко деформируется, сминается, то есть меняет свою форму в местах внешнего сопротивления, то при достижении краевых участков слизистой верхнечелюстной пазухи, баллон раздувается по концевым участкам и, тем самым, прижимает костные отломки по всему рельефу зоны перелома. Тонкостенность оболочки, мягкость материала и его эластичность обеспечивает плотное микрорельефное прилегание по периметру верхнечелюстной пазухи. Кроме того, баллон, как фиксатор неподвижности лоскутов, не сдвигается и не меняет своего установленного положения, так как фиксирован по краям в среднем носовом ходе тампонами. Поэтому возможная подвижность расположенной снаружи трубки не передается баллону.
Авторы предлагают использование латексного синус-катетера однократного применения в качестве баллона для управляемой гидро-репозиции костных отломков при контурной пластике нижней стенки орбиты у детей.
Предлагаемый способ пластики применен у 6 больных детей. Возраст пациентов варьировал от 5 до 18 лет, в среднем 7,5 лет.
Под наблюдением находилось 63 пациента, находившихся на лечении в Морозовской детской городской клинической больнице с декабря 2019 по январь 2021 года с травматическими повреждениями нижней стенки орбиты.
Для выработки тактики лечения больных с травматическим повреждением нижней стенки орбиты учитывались поперечный размер сквозного дефекта более 1,0 см, величина, смещения фрагментов нижней стенки орбиты в сторону верхнечелюстной пазухи более 2 мм, наличие КТ признаков ущемления мягких тканей орбиты в области перелома, размеры грыжевого пролабирования в верхнечелюстную пазуху.
Операция проводилась в 3 этапа:
1-й этап - трансконъюнктивальный доступ к нижней стенке орбиты, локализация перелома, эвакуация пролабированных мягких тканей орбиты.
2-й этап - трансназальный доступ. Под контролем жестких эндоскопов 2,7 мм 0 и 30' Storz проводилось расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе, санация пазухи, локализация перелома, эндоскопический контроль эвакуации из зоны перелома мягких тканей орбиты и, по необходимости, инструментальная репозиция пролабированного костного фрагмента.
Далее в просвет пазухи устанавливается баллон синус-катетера, проводится латерализация средней носовой раковины и ее фиксация тампоном.
Затем под визуальным контролем за движением костных отломков со стороны орбиты проводилась их окончательная репозиция и фиксация в заданном положении путем наполнения баллона неионным рентгеноконтрастным раствором йодпромида в разведении с физиологическим раствором 1:10.
3-й этап - коррекция оставшейся минимальной деформации (или дефекта) мембраной высокоочищенного ксеноколлагена 1 типа, тампонада среднего носового хода. Мониторинг положения нижней стенки орбиты и аллопланта осуществлялся эндоскопическим путем как трансназально, так и трансорбитально. Использование синус-катетера способствует оптимальному восстановлению целостности нижней стенки орбиты и полной эвакуации грыжевого содержимого из зоны перелома, улучшая тем самым ортопедический и функциональный эффекты оперативного лечения переломов нижней стенки орбиты у детей. Более того, использование контрастирующего рентгеноконтрастного вещества для наполнения баллона синус-катетера позволяет отсрочено в режиме on-line контролировать положение синус-катетера, костных структур орбиты и положения орбитального аллопланта, в качестве которого использовали высокоочшценный ксено-коллаген 1-ого типа, при динамическом КТ исследовании.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Рисунок 1 (КТ орбит до оперативного лечения, фронтальная проекция).
Рисунок 2 (синус-катетер установлен в верхнечелюстную пазуху, фронтальная проекция).
Рисунок 3 (синус-катетер установлен в верхнечелюстную пазуху, сагиттальная проекция).
Рисунок 4 (КТ орбит до оперативного лечения, фронтальная проекция).
Рисунок 5 (КТ орбит после оперативного лечения, фронтальная проекция).
Рисунок 6 (КТ орбит после оперативного лечения, Сагиттальная проекция).
Рисунок 7 (КТ орбит до оперативного лечения, фронтальная проекция).
Рисунок 8 (КТ орбит после оперативного лечения, фронтальная проекция).
Рисунок 9 (3D реконструкция, КТ орбит после установки катетера и наполнения рентгеноконтрастным веществом).
Рисунок 10 (Синус-катетер, устанавливаемый в верхнечелюстную пазуху).
Пример 1
Пациент Б., 12 лет, с диагнозом: OD - перелом нижней стенки орбиты осложненный со смещением
По данным КТ орбит у ребенка имеется оскольчатый перелом нижней стенки правой орбиты со смещением костного фрагмента в полость орбиты и полость правой верхнечелюстной пазухи, с пролабированием интраорбитальной клетчатки до 8 мм, на протяжении до 10 мм. Прямая мышца подтянула в область перелома. Интраорбитальная клетчатка вовлечена. Правое глазное яблоко имеет четкие ровные контуры однородную структуру. В полости правой верхнечелюстной пазухи определяется патологическое содержимое (см. рис. 1).
Ребенку проведено оперативное лечение по предложенной методике.
В послеоперационном периоде проведена компьютерная томография на аппарате «Aquilion Prime» фирмы «Toshiba» с реконструкцией в режиме мульти-спирального сканирования с толщиной срезов 0.6 мм и шагом (расстояние между срезами) -0.25 мм. Для оценки состояния стенок орбиты получали срезы во фронтальной, аксиальной и сагиттальной проекциях и 3D реконструкции.
На снимках компьютерной томографии во фронтальных и сагиттальных проекциях визуализируется наполненный контрастным веществом баллон синус-катетера, верхний край которого поджимает нижнюю стенку орбиты, смещение отломов не наблюдается (рис. 2 и рис. 3).
Пример 2
Пациент Б., 17 лет с диагнозом: OS - перелом нижней стенки орбиты осложненный со смещением
По данным КТ орбит у ребенка имеется многооскольчатый перелом нижней стенки орбиты с образованием костного дефекта до 23 мм протяженностью и провисанием интраорбитальных структур в полость верхнечелюстной пазухи до 6-7 мм. Нижняя прямая мышца левого глаза утолщена, смещена в зону перелома, контур ее местами нечеткий. Орбитальная клетчатка левого глаза уплотнена. КТ признаки левостороннего гемосинуса малого объема. Отмечается незначительное утолщение слизистой оболочки правой в/ч пазухи и клеток решетчатого лабиринта (рис. 4).
Ребенку проведено оперативное лечение по предложенной методике. В послеоперационном периоде проведено КТ исследование.
На снимках КТ визуализируется наполненный контрастным веществом баллон синус - катетера, верхний край которого поджимает нижнюю стенку орбиты, смещение отломов не наблюдается (рис. 5 и 6).
Пример 3
Пациент Б., 17 лет, с диагнозом: OD - перелом нижней стенки орбиты осложненный со смещением
По данным КТ орбит у ребенка имеется перелом нижней стенки орбиты с образованием костного дефекта до 2 мм протяженностью и провисанием интраорбитальных структур в полость верхнечелюстной пазухи до 3 мм. Нижняя прямая мышца и нижняя косая мышца правого глаза утолщены, выражено смещены в зону перелома, контур ее местами нечеткий. Орбитальная клетчатка левого глаза уплотнена. КТ признаки левостороннего гемосинуса малого объема. Отмечается незначительное утолщение слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта (рис. 7).
Ребенку проведено оперативное лечение по предложенной методике.
В послеоперационном периоде проведено КТ исследование
На снимках КТ визуализируется наполненный контрастным веществом баллон синус-катетера, верхний край которого поджимает нижнюю стенку орбиты, смещение отломков не наблюдается (рис. 8 и 9).
Изобретение было разработано в результате длительных научных изысканий, связанных с поиском и возможностью использования синус-катетера в хирургии переломов нижней стенки орбиты комбинированным доступом, позволив отойти от применения расширенных инвазивных челюстно-лицевых доступов, снизив вероятность послеоперационных осложнений.
Авторами впервые разработана техника установки синус-катетера с целью гидрорепозиции костных отломков нижней стенки орбиты у детей.
Способ полностью готов к применению в офтальмохирургии при выполнении хирургической коррекции переломов нижней стенки орбиты у детей.
Заявленный способ с успехом применяется в ГБУЗ «Морозовская Детская Городская Клиническая больница» ДЗ г. Москвы.
Способ имеет важное клиническое, социально-экономическое значение с точки зрения снижения риска послеоперационных осложнений и уменьшение времени послеоперационной реабилитации.