СПОСОБ ВЗЯТИЯ ОБРАЗЦОВ ТКАНЕЙ ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПЕРИПРОТЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ В ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF TAKING TISSUE SAMPLES FOR BACTERIOLOGICAL EXAMINATION IN PERIPROSTHETIC INFECTION IN HIP JOINT AREA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для дооперационного установления микробиологического диагноза при лечении перипротезной инфекции тазобедренного сустава.
Необходимым требованием для успешной диагностики и лечения перипротезной инфекции, как и любого инфекционного процесса, является выделение и идентификация патогенных микроорганизмов, а также определение их чувствительности к антибиотикам на этапе предоперационного обследования.
Критерии диагностики перипротезной инфекции Infectious Diseases Society of America (IDSA) включают выделение патогена только из образцов тканей или внутрисуставной жидкости [Osmon D.R., Berbari E.F., Berendt A.R., Lew D., Zimmerli W., Steckelberg J.M., Rao N., Hanssen A., Wilson W.R. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2013; 56 (1): e1-25].
В случае свищевой формы перипротезной инфекции в полости сустава отсутствует достаточное количество внутрисуставной жидкости, необходимой для верификации диагноза.
Известен способ выявления возбудителя инфекции в материале, полученном тампоном из свищевого хода. Однако, данная методика характеризуется низкой диагностической значимостью, в связи с частой контаминацией свищевого хода микрофлорой кожных покровов, недостаточным количеством этиологически значимых микроорганизмов и ингибированием роста патогенов [Aggarwal V.K., Higuera С, Deirmengian G., Parvizi J., Austin M. Swab Cultures Are Not As Effective As Tissue Cultures for Diagnosis of Periprosthetic Joint Infection. Clin. Orthop. Relat. Res. (2013) 471: 3196-3203].
Другой известный способ предоперационного выявления возбудителя перипротезной инфекции предложил Pohlig F. et al. (2017) [Pohlig F. et al. Diagnostic accuracy of arthroscopic biopsy in periprosthetic infections of the hip. Eur J Med Res (2017) 22:26.]. Авторы использовали артроскопическую технику для получения тканевых биоптатов из перипротезных тканей. К недостаткам методики следует отнести ее высокую стоимость, которая складывается из потребности в организации полноценной операции и анестезиологического пособия для выполнения диагностической процедуры. Кроме того, методика предполагает использование дорогостоящего артроскопического оборудования и обученного медицинского персонала, что дополнительно усложняет задачу предоперационной микробиологической диагностики перипротезной инфекции.
Наиболее близким по технической сущности является метод чрескожной биопсии, предложенный Corona P. et al. (2012) [Corona P., Gil E., Guerra E., Soldado F., Amat C, Flores X., Pigrau C. Percutaneous interface biopsy in dry-aspiration cases of chronic periprosthetic joint infections: A technique for preoperative isolation of the infecting organism International Orthopaedics (SICOT) (2012) 36:1281-1286]. При отсутствии свободной жидкости в суставе авторы исследуют образцы тканей вблизи эндопротеза. Недостатком данной методики является необходимость проведения пациенту региональной анестезии, выполнения процедуры в рентген-операционной, наличие специального инструментария и возможность распространения инфекции, в связи с проколом, выполняемым через здоровые неинфицированные ткани в очаг инфекции.
Задача изобретения состоит в разработке способа взятия образцов тканей для установления микробиологического диагноза до операции, лишенного вышеперечисленных недостатков.
Технический результат предлагаемого способа состоит в повышении достоверности микробиологической диагностики для своевременного назначения адекватной этиотропной терапии и обоснованного выбора тактики хирургического лечения профильных пациентов, за счет получения необходимого количества образцов тканей для микробиологического исследования непосредственно из зоны, прилежащей к эндопротезу тазобедренного сустава и вовлеченной в инфекционный процесс, а также исключения попадания в указанные образцы тканей посторонних патогенных микроорганизмов.
Технический результат достигается тем, что после зондирования свищевого хода и уточнения его топографии в свищевой ход вводят артроскопические кусачки на максимально возможную глубину. При возможности выполняется контакт с эндопротезом. Далее производят взятие не менее трех образцов тканей из глубоких отделов свищевого хода, прилегающих к эндопротезу.
Способ получения образцов тканей для бактериологического исследования у пациентов со свищевой формой перипротезной инфекции тазобедренного сустава осуществляется следующим образом: пациента укладывают на операционный стол в асептических условиях перевязочной, обрабатывают область свищевого отверстия и окружающие кожные покровы антисептиками, отграничивают свищевой ход стерильными салфетками, определяют пуговчатым зондом направление свища и его возможную глубину, затем вводят артроскопические кусачки с толщиной ствола и рабочей части не более 3-4 мм в свищевой ход на наибольшую доступную для инструмента глубину до его контакта с эндопротезом или до возникновения затруднений с продвижением инструмента и выраженных болевых ощущениях пациента в зоне манипуляции. После этого осуществляют взятие не менее 3-х образцов тканей из разных участков свищевого хода или полости сустава, извлекают кусачки, каждый из биоптатов помещают в отдельный контейнер с питательной средой и доставляют в микробиологическую лабораторию, на свищевой ход накладывают асептическую повязку.
Клинический пример 1.
Пациент Р., 49 лет, находился на лечении в отделении гнойной хирургии с диагнозом: глубокая инфекция области хирургического вмешательства после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Перипротезная инфекция II типа.
В соответствии с существующим в отделении планом предоперационного обследования пациент был уложен на столе в перевязочном кабинете. В асептических условиях после обработки области свищевого отверстия и окружающих кожных покровов антисептиками и отграничения свищевого хода стерильными салфетками определили пуговчатым зондом направление свища и его глубину. Затем артроскопические кусачки ввели в свищевой ход на 12 см до контакта с эндопротезом, после чего были взяты 3 образца тканей из различных участков в полости сустава. Кусачки извлекли. Полученные образцы тканей поместили в стерильную пробирку с питательной средой и доставили в лабораторию для стандартного бактериологического исследования. Через 5 дней получен результат микробиологического исследования - штамм Staphylococcus aureus (MSSA), чувствительный к метициллину и большинству тестируемых антибиотиков. На основании полученных данных и результатов клинико-лабораторного обследования, было принято решение о возможности одноэтапного эндопротезирования.
Выполнена операция: ревизия, радикальная хирургическая обработка, удаление эндопротеза, одноэтапное ревизионное цементное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Результаты бактериологического анализа тканевых биоптатов, взятых на исследование во время операции, были аналогичны дооперационным: MSSA с аналогичной антибактериальной чувствительностью. Коррекция антибактериальной терапии не потребовалась (комбинация: Сультасин 3,0 внутривенно 3 раза в сутки со дня операции в течение 14 дней, далее таблетки Ципрофлоксацин 0,5 внутрь 2 раза в сутки 8 недель и капсулы Рифампицин 0,45 внутрь 2 раза в сутки со дня операции в течение 10 недель.) Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Был достигнут стойкий положительный клинический эффект.
Клинический пример 2.
Пациент Л., 54 лет, находился на лечении в отделении гнойной хирургии с диагнозом: глубокая инфекция области хирургического вмешательства после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава. Перипротезная инфекция III типа.
В день поступления в асептических условиях перевязочной область свищевого отверстия и окружающей кожи была обработана антисептиками и отграничена стерильными салфетками. Пуговчатым зондом определили направление свища и его глубину. Далее, ввели артроскопические кусачки в свищевой ход на глубину 9,0 см до контакта с элементами эндопротеза. Затем были взяты 3 образца тканей из различных участков полости сустава. Кусачки извлекли. Полученные образцы тканей поместили в стерильную пробирку с питательной средой и доставили в лабораторию для стандартного бактериологического исследования. Через 3 дня был получен результат: полирезистентный штамм Staphylococcus aureus (MRSA), устойчивый к метициллину. Учитывая характер патогенной микрофлоры, своевременно принято решение о двухэтапном ревизионном эндопротезировании. Выполнена операция: Ревизия, радикальная хирургическая обработка, удаление эндопротеза, имплантация антибактериального артикулирующего спейсера левого тазобедренного сустава. Данные микробиологического исследования интраоперационных тканевых биоптатов совпали с дооперационными: штамм MRSA с аналогичной чувствительностью. Коррекция антибактериальной терапии не потребовалась: Ванкомицин 1,0 внутривенно 2 раза в сутки №10, капс. Рифампицин 0,45 внутрь 2 раза в сутки №90). Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Был достигнут стойкий положительный клинический эффект.
Из 67 пациентов со свищевой формой перипротезной инфекции тазобедренного сустава и отсутствием свободной жидкости в суставе, у которых дооперационно были забраны тканевые биоптаты предлагаемым способом, в 92% (n=62) был установлен микробиологический диагноз и назначена этиотропная антибактериальная терапия, которая не потребовала коррекции после получения результатов бактериологического исследования тканевых биоптатов и удаленных конструкций эндопротеза, полученных интраоперационно.
Способ позволяет получить тканевые биоптаты для бактериологического исследования в дооперационном периоде в условиях обычной перевязочной без применения анестезии и повреждения интактных мягких тканей с целью установления микробиологического диагноза и подбора этиотропной антибактериальной терапии пациенту со свищевой формой ПЛИ. Предлагаемый способ не требует дорогостоящего оборудования, позволяет снизить трудоемкость получения материала, получить достоверную информацию о возбудителе инфекции на этапе предоперационного планирования.