СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЭЗОФАГОФУНДОПЛИКАЦИИ
LAPAROSCOPIC OESOPHAGOFUNDOPLICATION TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине и может применяться в хирургии при лапароскопическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Известен метод лапароскопического выполнения задней парциальной фундопликации по Toupet, применяемый с антирефлюксной целью при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [Soper J.N., Swanstrom L.L., Eubanks W.S. Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery. Philadelphia, Lppincott Willians & Wilkins, 2005, Second Edition, P. 650]. Данный способ заключается в том, что в условиях лапароскопии после выделения ножек диафрагмы и устранения, при наличии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы абдоминальная часть пищевода парциально (частично) окутывается дном желудка сзади пищевода.
Недостатком данного известного парциального способа фундопликации является его значительно меньший антирефлюксный результат по сравнению с методом тотальной фундопликации [Karim S.S., Clifton J., Storseth C. Comparison of total versus partial laparoscopic fundoplication in the management of gastroesophageal reflux disease // Am. J. Surg. - 1997. - Vol.l73, №5, - Р.375-378]. Все это приводит к рецидивам гастроэзофагеально-рефлюксной болезни и соответственно необходимости выполнять повторную антирефлюксную операцию или в дальнейшем пожизненно применять дорогостоящие и имеющие побочные действия лекарственные средства, в том числе из группы ингибиторов протонной помпы [Lundell L. et al. Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coil SurgFebruary2001;192:172-81].
Известен способ тотальной фундопликации по Nissen, выбранный в качестве прототипа [Dallemagme В., Weerts J.M., Jehaes С.Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report // Surg. Laparosc. Endosc. - 1991. - Vol.1. №1. - Р. 138-143].
Данный способ осуществляется следующим образом. Под видеолапароскопическом наблюдении рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, выделяют правую, левую ножки диафрагмы, проводят трансхиатальную диссекцию пищевода со взятием его на держалку и, после формирования ретроэзофагеального окна достаточной ширины, проводят через данное отверстие задний лоскут из дна желудка и сближают его с противоположной стороны с таким же передним лоскутом с фиксированием образованной циркулярной фундопликационной манжетки на уровне абдоминального отдела пищевода, в просвет которого предварительно вводят толстый зонд. В модификации операции Nissen по Rosseti фундопликационную манжетку выполняют полностью из передней стенки желудка [ME Rosseti ME, Liebermann-Heffert D, Braun RB. The "Rossetti" modification of the Nissen fundoplication: technique and results. Dis Esoph 1996; 9:251-257].
Недостатком известного способа по Nissen, выбранного в качестве прототипа, является высокая частота послеоперационной дисфагии, продолжительностью от нескольких недель и до нескольких месяцев, что в некоторых случаях требует повторной операции [Hunter J.G., Swanstrom L., Waring P. Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery: The impact of operative tehnique // Ann. of Surg. - 1996. - Vol.224, №1. - P.51-57].
Дисфагия наблюдается не только ввиду недостаточного опыта оперирующего хирурга и слабой пропульсивной функции пищевода, а, в первую очередь, связана с принципиальным недостатком технологии выполнения тотальной фундопликации Nissen [Уткин В.В., Амбалов Г.А., Демченко Ю.М. Опасности и осложнения фундопликации по Ниссену // Хирургия. - 1986. - №3. - С.88-91].
По сути тотальная фундопликационная манжетка по методу Nissen представляет собой ригидное сдавливающее кольцо, препятствующее расширению пищевода под манжеткой, при этом дисфагия как результат сдавления не исключается полностью путем предварительного введения для калибровки, до наложения швов на манжетку, толстого зонда в просвет пищевода.
Другим недостатком тотальной фундопликации по Nissen является аксиальная миграция абдоминального отдела пищевода с фундопликационной манжеткой вниз на тело желудка с развитием «телескопического» Nissen синдрома или смещения вверх - с герниацией фундопликационной манжетки.
Кроме того, в результате натяжения фундопликационной манжетки натягиваются и швы соединенных лоскутов дна желудка, что приводит к прорезыванию данных швов и расхождению обеих лоскутов с полной потерей антирефлюксной функции [Hunter J.G., Smith C.D., Branum G.D., et al. Laparoscopic fundoplication failures: patterns of failure and response to fundoplication revision. Ann Surg 1999; 230: 595-606].
По нашему опыту, в случае свободного наложения фундопликационной манжетки по Nissen происходит зияние кардии и снижение антирефлюксного эффекта за счет отсутствия регулятора натяжения манжетки.
Задачей изобретения является разработка эластичного антирефлюксного эзофагогастрального клапана с возможностью регуляции степени натяжения фундопликационной манжетки за счет эластичного мышечного компонента для профилактики расхождения швов манжетки или послеоперационной дисфагии и для надежной фиксации фундопликационной манжетки с целью предотвращения ее аксиальной миграции с абдоминальным отделом пищевода, при этом чтобы обеспечивалась возможность свободного расширения пищевода внутри размыкающейся манжетки при прохождении пищевого комка и последующее ее плотного смыкания за счет созданного регулятора натяжения из собственной биологической ткани пациента.
Поставленная задача решена тем, что по авторскому методу выполняют следующие действия: сшивают нерассасывающимся шовным материалом ножки диафрагмы под пищеводом таким образом, что бы ушитое пищеводное хиатусное отверстие в верхней половине было бы сформировано с возможностью пищевода к свободным продольным перемещениям, а в нижней половине по форме оно было бы щелевидным и по длине - больше ширины планируемой фундопликационной манжетки, после чего задний лоскут из дна желудка со свободным концом пришивают к левой ножке диафрагмы, а передний лоскут аналогично фиксируют к правой ножке и таким образом формируют тотальную фундопликационную манжетку, но без сшивания лоскутов друг с другом и с возможностью свободного расширения пищевода внутри размыкающейся манжетки при прохождении пищевого комка и последующего возврата в исходное состояние плотного смыкания стенок пищевода. Сопоставительный анализ с прототипом, где передний и задний лоскуты сшивают друг с другом в виде нерегулируемого сдавливающего или свободного («болтающегося») кольца, показывает, что существенный отличительный признак в виде подшивания лоскутов из дна желудка, проведенных вокруг пищевода, к мышечным образованиям, представленным ножками диафрагмы, расположенными перпендикулярно плоскости условного кольца фундопликационной манжетки, обеспечивает полный регулируемый антирефлюксный эффект с размыканием сдавливающего кольца-манжетки во время глотания твердой пищи, а также надежную фиксацию фундопликационной манжетки.
Все это обеспечивает получение новых технических результатов:
- профилактика послеоперационной дисфагии и улучшение антирефлюксного механизма фундопликационной манжетки за счет свободного расширения пищевода внутри размыкающегося кольца манжетки при прохождении пищевого комка и последующее ее обратное плотное мягкое смыкание за счет созданного эластичного регулятора натяжения из «спружинивающих» продольных мышц хиатуса пациента, т.е. взятых из собственной биологической ткани;
- отсутствие сдавления пищевода под фундопликационной манжеткой;
- профилактика расхождения швов манжетки за счет отсутствия грубого нерегулируемого натяжения фундопликационной манжетки;
- надежная и гибкая фиксация фундопликационной манжетки с целью предотвращения аксиальной миграции абдоминального отдела пищевода с фундопликационной манжеткой при глотании или во время возникновения рвоты;
- снижение травматизации тканей за счет уменьшения количества швов на пищеводе и желудке в результате слияния процедуры фундопликации и хиатопластики;
- повышение надежности хиатопластики при использовании собственного пластического материала в виде дна желудка, укрывающего хиатусное отверстие.
На фиг.1 схематично показана диафрагмальная крурорафия с уменьшением диастаза между ножками до пищевода сверху и до щелевидного в нижней половине пищеводного хиатуса.
На фиг.2 схематично показаны подшитые лоскуты из дна желудка, проведенные вокруг пищевода к мышечным образованиям, представленным ножками диафрагмы и расположенным перпендикулярно плоскости фундопликационной манжетки.
На фиг.3 схематично показан этап свободного расширения пищевода внутри размыкающейся манжетки при прохождении пищевого комка за счет созданного эластичного антирефлюксного мышечного клапана, регулирующего натяжение фундопликационной манжетки.
Предлагаемый способ выполнения лапароскопической эзофагофундопликации реализован следующим образом.
(На чертежах не показано). После стандартной установки троакаров и выполнения пневмоперитонеума под видеолапароскопическим наблюдении последовательно выполняют следующие стандартные действия: рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, выделяют правую, левую ножки диафрагмы, проводят трансхиатальную диссекцию пищевода со взятием его на держалку и формируют ретроэзофагеальное окно достаточной ширины. Затем, для этапа хиатопластики и фундопликации, в просвет пищевода и желудка для калибровки вводят толстый зонд.
(По фиг.1). По разработанному способу выполняют заднюю диафрагмальную крурорафию с наложением нерассасывающегося шва (швов) 1 на правую диафрагмальную ножку 2 и левую ножку 3 таким образом, чтобы в верхней половине, выше шва 1 хиатусное отверстие 4 сузилось бы до нормальных значений, с возможностью свободных продольных перемещений пищевода 5, а в нижней половине, ниже данного шва 1 между ножкам диафрагмы оставался бы щелевидный диастаз 6 для осуществления эзофагофундопликации.
(По фиг.2). После проведенных вышеописанных действий по предлагаемому способу лапароскопической эзофагофундопликации задний лоскут 7 из дна желудка проводят через ретроэзофагеальное окно и пришивают под абдоминальным отделом пищевода 5 к внутренней поверхности левой ножки диафрагмы 3 со свободным концом лоскута 7 до центра щелевидного дистаза 6, а передний лоскут 8 фиксируют таким же образом под пищеводом 5 к правой ножке 2 с формированием тотальной фундопликационной манжетки 8 за счет швов 9, 10, но без сшивания лоскутов друг с другом. Манжетку 8 фиксируют по верхнему и нижнему краю к центру передней стенки пищевода двумя дополнительными швами 10.
(По фиг.3). Во время глотания происходит свободное расширение пищевода 5 и его просвета 12 внутри размыкающейся манжетки 8 при прохождении пищевого комка и последующее ее смыкание до исходного состояния (по фиг.2) за счет созданного антирефлюксного мышечного клапана из собственной биологической ткани пациента, состоящего из мышечно-лоскутной пары, которая регулирует натяжение фундопликационной манжетки 8.
Данный способ был применен нами у 5 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Непосредственные результаты операций в течение 3-х месяцев показали отличный антирефлюксный эффект без случаев послеоперационной дисфагии и аксиальной миграции фундопликационной манжетки.