Способ восстановления диафрагмы при обширном дефекте после субтотального её удаления по поводу туберкулезной эмпиемы плевры
METHOD FOR RESTORING THE DIAPHRAGM WITH AN EXTENSIVE DEFECT AFTER ITS SUBTOTAL REMOVAL DUE TO TUBERCULOUS EMPYEMA OF THE PLEURA

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии и фтизиатрии, и может быть использовано для ликвидации обширных дефектов диафрагмы после тотальной плеврэктомии в области диафрагмальной поверхности по поводу распространенного туберкулеза легких, осложненного эмпиемой плевры.
Клинические проявления, возникающие при нарушении функции диафрагмы, столь важного в анатомическом и функциональном отношении органа, вследствие травматического повреждения и нарушении ее иннервации, связаны с тем, что грудобрюшная преграда участвует в механике дыхания, обеспечивая главную часть вентиляции легких. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. При этом наблюдается формирование диафрагмальной грыжи, которая чаще является ложной, т.к. в стенке грыжевого мешка отсутствует брюшина. Создаются условия для смещения через посттравматический дефект диафрагмы, желудка, кишечника, сальника, печени, селезенки. Для диафрагмальной грыжи характерно длительное бессимптомное течение [2, 15, 16, 17-19, 20, 21], при котором размер дефекта увеличивается [16], что чревато последующим ущемлением висцеральных органов с нарушением их кровоснабжения [4, 7, 8, 20, 21]. Кроме того, чрезмерное смещение купола диафрагмы в плевральную полость приводит к уменьшению легочного объема и к развитию рестриктивного синдрома, устойчивой гипоксемии. Реже встречаются клинические проявления заболевания, связанные с дислокацией желудка при преимущественно левосторонней локализации грыжи, что проявляется в виде изжоги и отрыжки, нарушение деятельности сердца проявляется в виде аритмии.
Известны способы пластики дефекта диафрагмы собственными тканями путем наложения прямого шва диафрагмы.
В частности, известен способ, основанный на сопоставлении и сшивании краев дефекта узловыми швами в различных вариантах [9].
Недостатком способа является натяжение швов при сведении краев диафрагмы и риском их прорезывания с последующим развитием рецидива диафрагмальной грыжи. Кроме того, способ имеет ограниченное применение при обширных дефектах из-за невозможности сопоставления краев диафрагмы и более подходит при релаксации диафрагмы, когда создается ее дупликатура.
Известны также способы пластики диафрагмы за счет выкраивания и перемещения свободных лоскутов широкой фасции бедра, кожного и мышечно-плеврального лоскутов, а также перемещенных лоскутов широчайшей мышцы спины, прямой, поперечной и наружной косой мышц живота на питающей ножке [22, 10, 11, 22, 23].
Эти способы делают возможным закрытие обширных дефектов с воссозданием целостности диафрагмы. Существенным недостатком этих способов является то, что свободные лоскуты лизируются, теряют прочностные свойства в ближайшие сроки после операции, а питающие ножки перемещенных лоскутов часто тромбируются, что приводит к резорбции трансплантата и последующему рецидиву диафрагмального дефекта.
Кроме того, при анатомо-функциональных или косметических дефектах в донорской зоне, в свою очередь, требуется дополнительное пластическое восстановление.
Известны также способы пластики диафрагмы с помощью укрепляющих материалов, которые основаны на применении консервированных гомо- и ксенотрансплантатов, например, лиофилизированного бычьего перикарда, твердой мозговой оболочки [24].
Недостатками этих способов является недостаточная биосовместимость трансплантата и низкая устойчивость его к инфицированию, что приводит к потере прочностных свойств и рассасыванию трансплантата в отдаленном периоде.
Помимо указанных выше, известны способы формирования нового купола диафрагмы с применением синтетических материалов, таких как сетка из тефлона, терилена, ивалона, поликапромида (ампоксена), мерсилена (Dacron), лавсана (Marlex) [12, 13], политетрафторэтилена (Gore-tex) [10].
Достоинствами этих способов является удовлетворительная биосовместимость и механическая надежность. Однако, формирование всей диафрагмы из какого-либо синтетического материала приводит к повышению внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде, что отрицательно влияет на слабые места вновь сформированной диафрагмы - зону фиксации отдельными узловыми швами истонченных листков диафрагмы. После врастания соединительной ткани и ее созревания они тпкие импланты становятся ригидными, деформируются и сокращаются, что затрудняет экскурсию диафрагмы, нарушает биомеханику внешнего дыхания и может привести к рецидиву диафрагмальной грыжи.
Кроме того, эти аллотрансплантаты неустойчивы к инфекции, нередко способствуют длительному существованию экссудативного плеврита, а в случае развития гнойных послеоперационных осложнений поддерживают воспаление. Недостатком способа является недостаточная биологическая совместимость, что при развитии гнойных осложнений поддерживает и затрудняет санацию гнойного очага, а также низкая биомеханическая растяжимость.
Известен способ [RU 2251983, C1, А61В 17/00, 20.05.2005], включающий выкраивание мышечного трансплантата и перемещение его в область дефекта, причем, фасциально-мышечно-апоневротический трансплантат на мобильной сосудисто-нервной ножке выкраивают из наружной косой мышцы живота, которую последовательно отслаивают в направлении реберной дуги и отсекают от надкостницы ребер, трансплантат мобилизуют проведением двух косых разрезов вдоль волокон мышцы; швами восстанавливают фасциальный футляр мышечной части трансплантата, ротируют его под углом 70-80° и укладывают внутренней поверхностью на дефект диафрагмы.
Недостатком способа является быстрая потеря прочностных свойств трансплантата и тромбирование или облитерация сосудов питающей ножки, что в итоге приводит к рецидиву грыжи.
Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ [RU 2400153, C1, А61В 17/00, 27.09.2010], включающий закрытие образующегося дефекта диафрагмы имплантатом, который фиксируют к диафрагме и/или грудной стенке по всему периметру, при этом, образующийся дефект диафрагмы закрывают сетчатым имплантатом, выступающим за края дефекта диафрагмы не менее, чем на 20 мм, с размерами ячейки 100-250 мкм, сплетенным по текстильной технологии из сверхэластичной никелидотитановой нити диаметром 50-60 мкм и фиксируют без натяжения к диафрагме и/или грудной стенке узловыми швами сверхэластичной никелидотитановой нитью диаметром 50-60 мкм, при этом, имплантат фиксируют по всему периметру П-образными узловыми швами с длиной стежка 8-10 мм и расстоянием между швами 10-15 мм, швы завязывают поверх диафрагмы, причем, к грудной стенке фиксируют П-образными узловыми швами перикостально с формированием узла на коже, а внутренний и наружный края имплантата формируют в виде дупликатуры.
Недостатком наиболее близкого технического решения является относительно низкая эффективность восстановления диафрагмы при обширном дефекте после субтотального ее удаления по поводу туберкулезной эмпиемы плевры, а также относительно низкая механическая надежность имплантата и его недостаточная биомеханическая растяжимость для обеспечения адекватной вентиляционной функции, что снижает эффективность лечения и может вызвать послеоперационные осложнения.
Задачей данного изобретения является разработка способа, обладающего более высокой эффективности восстановления диафрагмы и замещения обширных дефектов диафрагмы после субтотального ее удаления при плеврэктомии по поводу туберкулезной эмпиемы диафрагмальной плевры с одновременным обеспечением механической надежности и биомеханической растяжимости имплантата для реализации адекватной вентиляционной функции.
Требуемый технический результат заключается в повышении эффективности восстановления диафрагмы и замещения обширных дефектов диафрагмы с одновременным обеспечением механической надежности и биомеханической растяжимости имплантата для реализации адекватной вентиляционной функции.
Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что, в способе восстановления диафрагмы при обширном дефекте после субтотального ее удаления по поводу туберкулезной эмпиемы плевры, выполняют боковую торакотомию в седьмом межреберье, послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, межреберные мышцы, отслаивают париетальную плевру в экстраплевральном слое с формированием листков размерами, сопоставимыми с грыжевыми воротами, выделяют легкое и органы брюшной полости из спаек, оценивают размеры и протяженность грыжевых ворот, вправляют органы брюшной полости, дислоцированные в грудную полость, выделяют остатки резецированной диафрагмы, после чего подшивают свободные края париетальной плевры к остаткам краев резецированной диафрагмы отдельными П-образными капроновыми швами, восстановленный купол диафрагмы укрепляют полипропиленовым сетчатым имплантатом, фиксируя его к шву и поверхности восстановленной диафрагмы отдельными проленовыми швами. На иллюстрирующих материалах представлены:
на фиг. 1 - рентгенологическое и КТ исследование органов грудной клетки от 25.01.2021, где в левом гемитораксе определяется диафрагмальная грыжа, а грыжевой мешок содержит часть желудка и петли ободочной кишки и спаян с фиброзно-измененными базальными сегментами нижней доли левого легкого;
на фиг. 2 - органы брюшной полости, локализованные в плевральной полости, где А - петли кишечника, Б - дно желудка;
на фиг. 3 - мобилизация листков париетальной плевры в экстраплевральном слое для формирования купола диафрагмы;
на фиг. 4 - листки париетальной плевры подшиты отдельными П-образными капроновыми швами к остаткам краев резецированной диафрагмы (А и Б);
на фиг. 5 - укрепления шва диафрагмы полипропиленовым сетчатым имплантатом размерами 15×15 см с фиксацией его к «слабым» участкам отдельными проленовыми швами;
на фиг. 6 - рентгенологическое и КТ исследование органов грудной клетки от 25.12.202, где признаков диафрагмальной грыжи в левом гемитораксе нет, наблюдается частичное рассасывание выпота в нижних отделах левой плевральной полости, а органы средостенья умеренно смещены влево.
Способ восстановления диафрагмы при обширном дефекте после субтотального ее удаления по поводу туберкулезной эмпиемы плевры реализуется последовательным выполнением следующих операций:
- выполняют боковую торакотомию в седьмом межреберье;
- послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, межреберные мышцы;
- отслаивают париетальную плевру в экстраплевральном слое с формированием листков размерами, сопоставимыми с грыжевыми воротами;
- выделяют легкое и органы брюшной полости из спаек;
- оценивают размеры и протяженность грыжевых ворот;
- вправляют органы брюшной полости, дислоцированные в грудную полость;
- выделяют остатки резецированной диафрагмы;
- подшивают свободные края париетальной плевры к остаткам краев резецированной диафрагмы отдельными П-образными капроновыми швами;
- восстановленный купол диафрагмы укрепляют полипропиленовым сетчатым имплантатом, фиксируя его к шву и поверхности восстановленной диафрагмы отдельными проленовыми швами.
Примером успешного хирургического лечения обширной послеоперационной диафрагмальной грыжи с помощью пластики диафрагмы, по описанной выше методике может служить следующее клиническое наблюдение.
Пациент Ц., 16 лет, поступил в лечебное учреждение с диагнозом туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации, цирротический туберкулез нижней доли левого легкого.
Состояние после субтотальной плеврэктомии слева с резекцией диафрагмы по поводу туберкулезной эмпиемы 25.07.2019 - гигантская диафрагмальная грыжа.
При поступлении жалобы на тошноту при приеме пищи, боли в грудной клетке слева после приема пищи, давящего характера, иррадиирующие в подключичную область, икоту, запоры, невозможность приема пищи в достаточном объеме.
Из анамнеза: в августе 2011 г. болел по типу левосторонней нижнедолевой пневмонии, осложненной левостороннем экссудативным плевритом с тяжелым течением. Проба Манту положительная, в связи с чем поставлен на учет фтизиатра с диагнозом первичное туберкулезное инфицирование. Противотуберкулезная терапия не назначена, снят с учета в 2013 году.
Ухудшение самочувствия отметил в июне 2019 г., когда появились боли в левом боку, повышение температуры до 39,4 град. Рентгенологически выявлены признаки обызвествленных внутригрудных лимфоузлов и плеврита слева. Госпитализирован в противотуберкулезный стационар по месту жительства. При пункции плевральной полости слева эвакуировано 520 мл светло-желтой мутной жидкости. При ПЦР-исследовании экссудата, а также мокроты и промывных вод с бронхов данных за туберкулез не получено. При цитологическом исследовании экссудата высказано предположение о наличии клеток Березовского-Штернберга и возможном лимфогранулематозе.
Госпитализирован в отделение онкологии республиканской детской клинической больницы по месту жительства с диагнозом злокачественное новообразование заднего средостения слева.
25.07.2019 выполнена операция: торакотомия слева, при которой в плевральной полости на фоне выраженного спаечного процесса было выявлено плащевидное новообразование диафрагмы, расцененное как опухоль, размерами 10×15 см. Выполнена субтотальная резекция диафрагмы с опухолью.
По представленным данным гистологического исследования данных за опухоль не получено, картина гранулематозного воспаления по туберкулезному типу.
В дальнейшем до марта 2020 г. включительно в течение 10 месяцев пациент получал противотуберкулезную терапию в противотуберкулезном диспансере по месту по поводу туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, осложненного плевритом, цирротического туберкулеза нижней доли левого легкого.
После выписки постепенно появились жалобы на икоту и давящие боли в грудной клетке слева после приема пищи.
При обследовании в январе 2021 г. по данным МСКТ выявлены признаки диафрагмальной грыжи слева (петли кишечника в грудной полости слева), уменьшение нижней доли левого легкого в объеме, слева крупный кальцинат в бронхопульмональном лимфоузле 12,4×29,8×6,7 мм.
Консультирован фтизиатром 20.01.2021. Установлено клиническое излечение туберкулеза внутригрудных лимфоузлов с исходом в фиброзные изменения нижней доли левого легкого, кальцинаты в корнях легких, активного туберкулеза в легких нет. Повторно госпитализируется в торакальное отделение республиканской клинической больница по месту жительства для обследования и лечения.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлено расположение петель кишечника в левом гемитораксе. При контрастировании пищевода и желудка бариевой взвесью per os, отмечен фиксированный перегиб в дне и теле желудка с пролабированием их в грудную полость. Заподозрена послеоперационная диафрагмальная грыжа, больной направлен в лечебное учреждение для определения дальнейшей тактики лечения.
Состояние больного удовлетворительное Кожа и слизистые физиологической окраски. При аускультации дыхание везикулярное с жестким оттенком, выслушивается справа и слева до передне-ключичной линии. ЧДД 18/мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 100/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, размеры печени не увеличены,
При рентгенологическом и КТ-исследовании органов грудной клетки и брюшной полости визуализирован фиброторакс слева в нижних отделах, утолщенная костальная плевра, затемнение левого реберно-диафрагмальный синуса, отсутствие дифференциации левого купола диафрагмы, фиброателектаз нижней доли левого легкого. На этом фоне в левом гемитораксе визуализируются петли кишечника: поперечный отдел толстой кишки косо ориентирован вверх, селезеночный угол расположен в грудной полости, в нижне-латеральных отделах. В брюшной полости газовый пузырь желудка в типичном месте не определяется. По средней линии средостения - плотная тень (кальцинат в лимфатических узлах). Правый купол диафрагмы ровный, четкий, синусы в правом гемитораксе свободны. Правое легкое интактно (фиг. 1).
ФГДС 01.10.2021 г. Непосредственно за кар дней желудка определяется деформация просвета на протяжении около 4-5 см в виде его сужения, кардия свободно проходимая для эндоскопа. В желудке без особенностей.
ЭКГ 25.10.2021 г.: синусовый ритм, ЧСС 81/мин, нормальное положение ЭОС.
ФВД от 25.10.2021 г.: ЖЕЛ 109,7% от д.в., ОФВ1 100,5% от д.в., вентиляционных нарушений не выявлено.
Исследование газов крови от 25.10.2021, насыщение O2, КЩС в норме.
Общий анализ крови: эритроциты 5,36×1012/л, лейкоциты 5,0×10 9/л, тромбоциты 226×109/л, гемоглобин 170 г/л, и/я - 1%, с/я - 42%, эозинофилы - 3%, лимфоциты 46%, моноциты - 8%, СОЭ - 2 мм/ч.
Общий анализ мочи - в норме.
Биохимический анализ крови от 25.10.2021 г.: билирубин общий 14,4 мкмоль/л, АЛТ 17,6 Е/л, ACT 18,9 Е\л.
В мокроте методом ЛЮМ КУМ не обнаружены, методом ПЦР ДНК МБТ обнаружена.
Больной обсужден на консилиуме 01.11.2021 - показано хирургическое лечение в объеме пластики диафрагмы, резекция нижней доли левого легкого.
Операция 16.11.2021: В АТС слева, пластика диафрагмы сетчатым имплантом с одномоментной резекцией части S10 левого легкого.
Боковая торакотомия в 7 межреберье слева. Послойно рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка, межреберные мышцы. Органы брюшной полости, локализованные в плевральной полости и левое легкое с осторожностью выделены из спаек (фиг. 2), выделены грыжевые ворота. S-10 левого легкого в состоянии фиброателектаза. Выполнена широкая мобилизация париетальной плевры в экстраплевральном слое с формированием листков размерами, сопоставимыми с грыжевыми воротами (фиг 3). Дислоцированные органы брюшной полости вправлены в брюшную полость. Свободные края париетальной плевры подшиты отдельными П-образными капроновыми швами к остаткам краев резецированной диафрагмы (фиг 4). Таким образом, купол диафрагмы восстановлен. Выполненный шов укреплен полипропиленовым сетчатым имплантом размерами 15×15 см с фиксацией его к «слабым» участкам отдельными проленовыми швами (фиг 5).
Далее выполнена резекция S-10 легкого путем наложения на нижнюю долю сшивающего аппарата УНИКОН-СУ-80 с укреплением механического шва непрерывным полипропиленовым швом.
Продолжительность операции составила 120 мин, кровопотеря 75 мл. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж удален на восьмые сутки, швы сняты на десятые сутки после операции.
При микробиологическом исследовании операционного материала получены ДНК МВТ, чувствительные к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам.
Согласно гистологическому заключению операционного материала - картина цирротического туберкулеза с умеренным уровнем активности туберкулезного воспаления.
При контрольном рентгенологическом и КТ-исследовании легких, выполненным через 30 дней после операции признаков диафрагмальной грыжи в левом гемитораксе не обнаружено, выявлено частичное рассасывание выпота в нижних отделах левой плевральной полости, органы средостенья умеренно смещены влево (фиг 3).
Послеоперационный период протекал без осложнений, полностью исчезли жалобы, имевшие место при поступлении. Подросток принимает пищу в достаточном объеме, при этом не ощущая дискомфорта и болей.
Готовится к выписке из стационара для продолжения противотуберкулезной терапии по месту жительства.
Следовательно, благодаря применению предложенного способа устранения обширного дефекта диафрагмы, было достигнуто улучшение качества жизни пациента и созданы условия для нормального роста и развития подростка.
Таким образом, благодаря применению предложенного способа достигается требуемый технический результат, который заключается в повышении эффективности восстановления диафрагмы и замещения обширных дефектов диафрагмы с одновременным обеспечением механической надежности и биомеханической растяжимости имплантата для реализации адекватной вентиляционной функции. При этом, широкая мобилизация париетальной плевры вместе с остатками диафрагмы формированием листка размерами сопоставимыми с размерами грыжевыми воротами сшивание их отдельными П-образными лавсановыми швами до полного воссоздания грудо-брюшной преграды и последующего укрепления области шва полимерным сетчатым имплантатом обеспечивают достаточную растяжимость и прочность вновь сформированной диафрагмы, что способствует восстановлению нормальной механики дыхания пациента.
Источники информации, принятые во внимание
1. Алиев С.А., Рафиев С.Ф., Зейналов Б.М. Диагностика и хирургическое лечение разрывов диафрагмы. Хирургия 2010; 10:-28.
2. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Кукушкин А.В., Заркуа Н.Э., Зайцев Д.А. Диафрагмальные грыжи, диагностика и хирургическое лечение. Вестник хирургии, 2012; 171: 6: 38-42.
3. Кубачев К.Г., Кукушкин А.В. Повреждения диафрагмы при открытой и закрытой торакоабдоминальной травме. Сибирский медицинский журнал (Иркутск) 2009; 91: 8: 145-149.
4. В.Д. Паршин, В.В. Паршин, О.С. Мирзоян, А. Степанян Операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии // Хирургия 2013; 8: 7-14.
4. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. Л: Медицина 1966; 336.
5. Черкасов В.А., Копытов Л.Ф., Брунс В.А. Хирургия поздних осложнений и последствий повреждений грудной клетки - новый этап в изучении травмы груди. Грудная и сердечно-сосуд хирургия // 2005; 6: 34-42.
6. Черноусов Ф.А., Лишов Д.Е. Хирургическое лечение скользящих гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Грудная и сердечно-сосуд хирургия // 2007; 5: 48-51.
7. Сотниченко Б.А., Салиенко С.В., Сотниченко А.Б., Калинин О.Б. Диагностика и лечение травматических ущемленных диафрагмальных грыж. Грудная и сердечно-сосуд хирургия 2006; 4: 67-71.
8. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. М., 2002. С. 883-889.
9. Способ лечения грыж диафрагмы // Патент РФ №2251983, / В.К. Татьянченко, Черкасов М.Ф., Е.И. Потемкин, Е.В. Андреев, К.В. Шурыгин, А.Ш. Гаербеков. №200133027; заявлено 11.11.2003; опубл. 20.05.2005.
10. Способ формирования левой грудобрюшной преграды по М.И. Давыдову // М.И. Давыдов. Патент РФ №93029424, опубл. 20.07.1996.
11. Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна. Будапешт, 1985. С. 285-293.
12. Хирургия далеко зашедших и осложненных форм рака легкого / Под ред. Л.Н. Бисенкова. СПб.: ДЕАН, 2006. - С. 270-271.
13. Способ пластики обширных дефектов диафрагмы Дамбаев Г.Ц., Топольницкий Е.Б., Гюнтер В.Э., Попов А.М. // Патент РФ №2400153, опубликовано 27.09.2010.
14. Bork Н., Heimer D., Chaimovitz С., Mostoslowsti М. Effect of chronic renal failure on respiratory muscle strength. Respiration 1988; 54: 153-161.
15. Loring S.H., De Troyer A. Actions of the respiratory muscles. In: Roussos C., Macklem P.T., ed. The Thorax. New York: Marcel Dekker 1985; 327.
16. Mead J., Loring S.H. Analysis of volume displacement and length changes of the diaphragm during breathing. // J Appl Physiol 1982; 53: 750-755.
17. Mead J., Yoshino K., Kikuchi Y. et al. Abdominal pressure transmission in humans during slow breathing maneuvers. J Appl Physiol 1990; 68: 1850-1853.
18. Mead J. Functional significance of the area of apposition of diaphragm to ribcage. Am Rev Respir Dis 1997; 119: 31-3238.
19. Morrison N.J., Richardson J., Dunn L., Pardy R.L. Respiratory muscle performance in elderly subjects and patients with COPD. Chest 1989; 95: 90-94.
20. Sicular A. Direct septum transversum incision to replace circumferential diaphragmatic incision in operations on the cardia. Am J Surg 1992; 164: 167-170.
21. Witzmann F.A., Kim D.H., Fitts R.H. Hindlimb immobilization: Length-tension and contractile properties of skeletal muscle. J Appl Physiol 1982; 53: 335-345.
22. Bedini A., Andreani S., Muscolino G. Latissimus dorsi reverse flap to substitute the diaphragm after extrapleural pneumonectomy // Ann. Thorac. Surg. 2000; 69: 986-988.
23. Suzuki K., Takahashi K., Itou Y. et al. Reconstruction of diaphragm using autologous fascia lata // Ann. Thorac. Surg. 2002; 74: 209-212.