Динамика минеральной плотности костной ткани (мпкт) у женщин до и после оперативного лечения по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ)

ДИНАМИКА МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ (МПКТ) у женщин до и после оперативного

лечения по поводу диффузного токсического зоба

Л.В. СИПИНА, Е.И. МАРОВА, Н.С. КУЗНЕЦОВ, Т.О. ЧЕРНОВА

Эндокринологический научный центр РАМН (директор - акад. И.И. Ледов), Мс

Обследовано 46 пациенток репродуктивного возраста и 38 пациенток в постменопаузе с ДТЗ до оперативного лечения и спустя 3 года после перенесенной предельно-субтотальной резекции щитовидной железы по поводу ДТЗ. Исследование МПКТ проводили методом двухэнергетической абсорбциометрии в поясничном отделе позвоночника (Ь2-Ь4), шейке бедренной кости, вертеле, треугольнике Варда.

У 30% женщин репродуктивного возраста было выявлено снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника. В проксимальных отделах бедренных костей снижение МПКТ обнаружено у 40% обследованных женщин репродуктивного возраста. У 90% женщин в постменопаузе с ДТЗ выявлено снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника и у 84% пациенток в постменопаузальном периоде с ДТЗ обнаружено снижение МПКТ в проксимальных отделах бедренных костей. У женщин репродуктивного возраста через 3 года после предельно-субтотальной резекции щитовидной железы по поводу ДТЗ отмечалось восстановление утраченной МПКТ. У женщин в постменопаузе восстановления сниженной МПКТ не отмечалось, что в послеоперационном периоде потребовало медикаментозной коррекции. Нами обнаружено, что степень снижения МПКТ достоверно коррелирует с длительностью тиреотоксикоза и уровнями ТТГ и свТЗ в сыворотке крови.

Проблема остеопороза не является новой для медицинской практики, однако активно она разрабатывается последние десять лет. Остеопороз и остеопе-нии являются частыми проявлениями эндокринной патологии, так как нарушение секреции большинства гормонов оказывает отрицательное влияние на метаболизм костной ткани [2, 3, 7,12]. Физиологический уровень тиреоидных гормонов необходим для костного обмена. Накопленные экспериментальные и клинические данные позволяют считать, что тирео-идные гормоны (ТГ) оказывают сложное влияние на костную ткань [8]. При тиреотоксикозе происходит ускорение костного метаболизма, в результате чего количество резор-бированной костной ткани в каждой единице ремоделиро-вания превышает количество вновь образованной кости. Это приводит к потере костной массы и возникновению остео-пороза.

Известно, что у больных с диффузным токсическим зобом наблюдаются отрицательный баланс кальция и уменьшение плотности минеральной ткани. Этот процесс более выражен в костях с преимущественно кортикальным типом строения [1,3, 4, 11].

Было отмечено, что женщины с тиреотоксикозом на фоне постменопаузы входят в группу риска по переломам костей. У женщин репродуктивного возраста с тиреотоксикозом переломы костей встречаются чаще, чем в общей популяции [10].

Некоторые авторы отмечают восстановление МПКТ после коррекции функции щитовидной железы. Хотя вопрос о полном восстановлении МПКТ остается спорным [9,12].

Противоречивость данных может зависеть от многих причин. Ряд исследований не учитывали факторов, касающихся репродуктивного статуса. В некоторых работах пациенты обследовались в течение 6 месяцев или менее после хирургического лечения. В исследованиях, проведенных до 1992 г., оценка МПКТ производилась методом визуализации рентгенограмм скелета, методом моно- и двухфотон-ной абсорбциометрии, которые являются менее точными по сравнению с двухэнергетической рентгеновской абсорб-циометрией.

Целью настоящей работы явилась оценка показателей минеральной плотности костной ткани у женщин с диффузным токсическим зобом до и после оперативного лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 1997 г. по 2001 г. обследовано 46 женщин репродуктивного возраста с ДТЗ (средний возраст 30,5±3,6 года) -группа А-1. Длительность заболевания составила 55,3+10,2 месяца. Пациенты группы А-1, обследованные через 3 года, после предельно-субтотальной резекции щитовидной железы по поводу ДТЗ составили группу В-1. 38 женщин в постменопаузе вошли в группу А-2 (средний возраст 58,3±2,5 года). Длительность заболевания составила 41,2+15,4 месяца. Пациентки группы А-2, обследованные через 3 года после предельно-субтотальной резекции щитовидной железы вошли в группу В-2. В момент обследования пациентки групп А-1 и А-2 находились в состоянии медикаментозной компенсации тиреостатическими препаратами. Также были обследованы две контрольные группы - группа С-1, которую составили 30 женщин репродуктивного возраста (средний возраст 28,9+4,2 года) и группа С-2, в которую вошли 24 женщины в фазе постменопаузы (средний возраст 57,6+6,0 лет). На основании клинических данных и данных гормонального исследования в группу контроля не были включены женщины с заболеваниями щитовидной железы.

В течение последних двух лет ни одна из женщин не принимала препараты, влияющие на костный метаболизм. Послеоперационный гипотиреоз, возникший у части пациенток после предельно-субтотальной резекции щитовидной железы, был компенсирован приемом различных доз тироксина.

Тесты, определяющие функцию щитовидной железы, включали в себя определение уровней ТТГ, свободного тироксина, трийодтиронина в сыворотке крови, которые определялись через 3 и 6 месяцев, а затем ежегодно.

МПКТ определяли методом двухэнергетической абсор-бциометрии (DEXA) в поясничном отделе позвоночника (L2 -L4), шейке бедренной кости, вертеле, треугольнике Вар-' да. Диагностика остеопороза осуществлялась согласно критериям ВОЗ (1994 г.) по Т-критерию, т.е. в стандартных отклонениях (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы здоровых женщин. Величина SD до -1 расценивалась как норма, от -1 до -2,5 SD - как остеопения, ниже -2,5 SD - как остеопороз. Для оценки динамики МПКТ использовали ее абсолютные значения в г/см2.

Статистическую обработку результатов производили с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS для Windows и "Statgraph", с помощью Т-критерия Стью-дента и оценкой корреляций на основе линейного регресси-

ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ №2/200л!

Таблица 1

Показатели МПКТ у женщин репродуктивного возраста до и после оперативного лечения

ГРУППЫ Показатели МПКТ, г/см2

ц-ч NECK WARD TROCHANTER TOTAL

А-1 (до операции) п=46 1,147±0,164* 0,870±0,104* 0,849±0,105* 0,864±0,134 1,046±0,096*

В-1 (после операции) п=46 1,237±0,196 1,052±0,114 0,934±0,116 0,909±0,140 1,125±0,123

С-1 (контроль) п=30 1,244±0,120 1,026±0,112 0,973±0,151 0,895±0,095 1,129±0,099 1

*р <0,05 — по сравнению с группой контроля.

Примечание: L2-L4 — 2—4 поясничные позвонки, NECK — шейка бедренной кости, WARD — треугольник Варда, TROCHANTER - большой вертел, TOTAL - общая плотность бедренной кости.

онного анализа. Данные представлены в виде средней ± ошибка средней. Достоверность различий оценивали с уровнем значимости < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У женщин репродуктивного возраста остеопороз в поясничном отделе позвоночника обнаружен в 7,1% случаев, остеопения - в 19,9% случаев. Нормальная МПКТ в поясничном отделе позвоночника наблюдалась у 73% женщин репродуктивного возраста. В проксимальных отделах бедренных костей остеопороз выявлен у 9,1% обследованных, остеопения - у 28,7%. У 62,2% женщин репродуктивного возраста не было выявлено снижения МПКТ в проксимальных отделах бедренных костей. Среди женщин в постменопаузе с ДТЗ остеопороз в поясничном отделе позвоночника выявлен в 51,3%, остеопения - у 37,5%. У 11,2% пациенток не было изменений МПКТ в поясничном отделе позвоночника. В проксимальных отделах бедренных костей осте-опороз выявлен в 33,3% случаев, остеопения - у 50% пациенток. У 16,7% женщин с ДТЗ на фоне постменопаузы обнаружены нормальные значения МПКТ в проксимальных отделах бедренных костей. Данные наших исследований свидетельствуют о различной частоте выявления остеопороза и остеопении в отдельных областях скелета.

В результате анализа состояния костной ткани в зависимости от длительности тиреотоксикоза нами выявлена достоверная отрицательная корреляция между длительностью тиреотоксикоза и МПКТ проксимальных отделов бедренных костей у женщин репродуктивного возраста (г=-0,44, р<0,05).

Выявлена достоверная отрицательная корреляция между уровнем в крови трийодтиронина и степенью остеопении в шейке бедренных костей у женщин репродуктивного возраста (г=0,46, р<0,05).

Нами обнаружено, что степень остеопении в проксимальных отделах бедренных костей достоверно коррелирует с уровнем тиреотропного гормона у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста (г=0,43, р<0,05).

У женщин репродуктивного возраста выявлена достоверная положительная корреляция между ИМТ и степенью ос-теопении в области большого вертела (г=—0,39, р<0,05). У женщин в фазе постменопаузы МПКТ в поясничных позвонках достоверно коррелирует с ИМТ (г=—0,51, р<0,05).

Данные о состоянии МПКТ в исследуемых участках скелета представлены в табл. 1 и 2.

У женщин репродуктивного возраста с тиреотоксикозом МПКТ поясничных позвонков, шейки бедренной кости, треугольника Варда и общая МПКТ бедра были достоверно ниже, чем в группе контроля и в группе тех же пациенток, обследованных через 3 года после оперативного лечения. МПКТ вертела бедренной кости не имеет статистически достоверной разницы при сравнении групп женщин репродуктивного возраста до и после оперативного лечения ДТЗ и группы контроля. При сравнении МПКТ в группе контроля и в группе женщин, прооперированных по поводу ДТЗ, статистически достоверной разницы выявлено не было.

У женщин в постменопаузе до и через 3 года после хирургического лечения ДТЗ наблюдалось достоверное снижение МПКТ во всех измеряемых отделах скелета (за исключением большого вертела) при сравнении с группой контроля.

При сравнении МПКТ у женщин в постменопаузе до и после оперативного лечения не выявлено статистически достоверных изменений.

В литературе имеется большое количество работ, касающихся изменений МПКТ у женщин с тиреотоксикозом. В исследованиях J. Lehmke [8], а также D. Ross [12] отмечено наличие остеопении в шейке бедренных костей в группе молодых женщин с нелеченным тиреотоксикозом (длительность заболевания - до одного года в обоих исследованиях), а также в группе молодых женщин с субклиническим гипертиреозом.

В данном исследовании мы показали, что у больных ДТЗ репродуктивного возраста выявляется остеопения в костях с преимущественно кортикальным типом строения. Используя метод ДЕХА, мы получили данные, свидетельствующие об уменьшении МПКТ в проксимальных отделах бедренных костей и поясничных позвонках у женщин репродуктивного возраста с тиреотоксикозом по сравнению с группой контроля.

Одним из наиболее интересных вопросов является состояние костной ткани после лечения тиреотоксикоза. Многие исследователи, такие, как Н.Е. Nielsen, В. Krolrner, М. Wakasugi, T. Diamond [5,6,10,13], считают, что восстановление сниженной плотности костной ткани, связанной

Таблица 2

Показатели МПКТ у женщин в фазе постменопаузы до и после оперативного лечения

ГРУППЫ Показатели МПКТ, г/см2

ц-ч NECK WARD TROCHANTER TOTAL

А-2 (до операции) п=38 0,961±0,105* 0,798±0,094* 0,621±0,108* 0,741±0,141 0,893±0,105*

В-2 (после операции) п=38 0,966±0,100* 0,790±0,098* 0,608±0,100* 0,752±0,064 0,883±0,108*

С-3 (контроль) п=24 1,125±0,102 0,890±0,097 0,778±0,112 0,747±0,109 0,969±0,119

*p<0,05 - no сравнению с группой контроля.

Примечание: L2—L4 - 2-4 поясничные позвонки, NECK - шейка бедренной кости, WARD - треугольник Варда, TROCHANTER - большой вертел, TOTAL - общая плотность бедренной кости.

с тиреотоксикозом, происходит после нормализации функции щитовидной железы.

В работе Н. Nielsen [10] отмечено полное восстановление МПКТ в лучевой кости через два года после достижения ремиссии (исходная потеря составляла 12%). Вопрос о вероятности восстановления МПКТ до исходного уровня при достижении эутиреоидного состояния остается спорным. Ряд исследователей обнаружили неполное восстановление МПКТ [5,12,13].

В исследованиях D. Вагап [4] показано сохранение ос-теопении в поясничных позвонках и проксимальных отделах бедренных костей у молодых женщин с ремиссией ДТЗ в течение 3-5 лет. Автор указал на важность ранней диагностики изменений МПКТ у женщин с ремиссией ДТЗ. D. Ross [12] также выявил сохранение остеопении у женщин в пременопаузе с ремиссией ДТЗ в течение 5 лет.

С. Rosen [11] указал на частичное восстановление сниженной МПКТ у женщин молодого возраста с ремиссией ДТЗ свыше 5 лет [11].

В последних работах Т. Diamond [5] у молодых женщин была показана тенденция к восстановлению потерянной МПКТ как в проксимальных отделах бедренных костей, так и в поясничных позвонках спустя 16 недель после достижения медикаментозной компенсации тиреотоксикоза, причем тенденция к восстановлению МПКТ была более выражена в поясничных позвонках, чем в проксимальных отделах бедренных костей. В то же время при исследовании женщин в менопаузе через 16 недель после достижения эутиреоидного состояния не было отмечено тенденции к восстановлению костной плотности в проксимальных отделах бедренных костей при незначительном восстановлении потерянной МПКТ в поясничных позвонках.

Несоответствия данных исследований могут зависеть от многих факторов. Противоречивость данных по этому вопросу D. Ross [12] связывает, во-первых, с небольшим числом исследований и, во-вторых, с обследованием в ряде работ области только поясничных позвонков.

Ряд исследований не учитывали различий репродуктивного статуса, заместительной терапии тиреоидными гормонами [5,10]. В некоторых исследованиях пациентов наблюдали в течение двух лет или меньше после хирургического или медикаментозного лечения [10,14].

Во многих исследованиях независимые факторы, оказывающие влияние на МПКТ, такие, как масса тела, курение, прием кальция, занятия спортом, не были учтены при выборе группы контроля [5,11].

В исследованиях до 1992 г. производили измерения МПКТ методом рентгенографии, монофотонной или двух-фотонной абсорбциометрии, которые являются менее точными, чем ДЕХА [6,10,11].

В исследованиях A. Naoco и соавт. [9] показано, что после тиреоидэктомии, произведенной по поводу ДТЗ, отмечалось постепенное восстановление МПКТ у женщин репродуктивного возраста. Через три года было отмечено полное восстановление МПКТ, что согласуется с результатами наших исследований.

ВЫВОДЫ

1. У женщин репродуктивного возраста с тиреотоксикозом в стадии медикаментозной компенсации снижение МПКТ выявлено в 37,8% случаев в проксимальных отделах бедренной кости, в 27% случаев - в поясничном отделе позвоночника.

2. У женщин в постменопаузе с тиреотоксикозом в стадии медикаментозной компенсации снижение МПКТ выявлено в 83,8% случаев в проксимальных отделах бедренной кости, в 88,8% случаев - в поясничном отделе позвоночника.

3. Длительность и степень тяжести тиреотоксикоза достоверно коррелируют со степенью снижения МПКТ.

4. У женщин репродуктивного возраста после предельно-субтотальной резекции щитовидной железы, произведенной по поводу ДТЗ, через 3 года происходит восстановление утраченной МПКТ.

5. У женщин в постменопаузе через 3 года после хирургического лечения ДТЗ восстановления сниженной МПКТ не происходит, что диктует необходимость коррекции нарушенного метаболизма костной ткани.

SUMMARY

Hyperthyroidism is a known risk factor for osteopenia and osteoporosis, which is that case may be secondary osteoporosis due to thyroid hormones excess. In hyperthyroidism both bone formation and bone resorption are increased and when resorption exceeds formation osteoporosis is expected to occur.

Restoration of lost bone mineral density (BMD) is observed after correction of thyroid function in hyperthyroid patients, although the extent of bone restoration remains controversial. The main objective of our research was to assess if the bone recovery is complete. We examined lumbar and femoral BMD by dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) in 46 hyperthyroid premenopausal women and 38postmenopausal women with Graves disease before and after thyroid surgery who were in remission for at least 3 years. Data of two groups were compared with those from healthy controls matched for age, height and weight. Mean lumbar, femoral neck and troehanter BMDs were decreased in the hyperthyroid groups in comparison with the control group. BMD ofpremenopausal euthyroid patients with Graves disease were equivalent to the BMD of healthy controls. BMD in postmenopausal euthyroid was BMD as compared with controls.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ахкубекова Н.К., Марова Е.И., Рожинская Л.Я., Мищенко Б.П., Бакулин Б.П., Бухман А.И., Сазонова Н.И. Показатели кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у больных диффузным токсическим зобом // Проблемы эндокринологии. 1997. Т. 43, № 5. С. 12-16.

2. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. Остеопороз. Патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения: Метод, пособие для-врачей. М., 1999. С. 63.

3. Рожинская Л.Я. Остеопенический синдром при заболеваниях эндокринной системы и постменопаузальный остеопороз (патогенетические аспекты, диагностика и лечение): Дис.... доктора мед. наук. М., 2001. С. 86.

4. Вагап D. Thyroid hormone and bone mass. The clinician' s dilemma // Thyroid. 1994. V. 4. P. 143-144.

5. Diamond Т., Vine J., Smart R. et al. Thyrotoxic bone disease in women: a potentially reversible disorder // Ann. Intern. Med. 1994. V. 120. P. 8-11.

6. Krolner В., Jorgensen J., Nielsen S. Spinal bone mineral content in myxoedema and thyrotoxicosis. Effects of thyroid hormones and antithyroid treatment // Clin. Endocrinol. 1983. V.-18. P.439-446.

7. Lee M.S., Kim S.Y., Lee M.C., Cho B.Y., Lee H.K., Koh С S., Min H.K. Negative correlation between the changes in bone mineral density and serum osteocalcin in patients with hyperthyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990. V.70. P.766-770.

8. Lehmke J., Bongner U.. Felsenberg D., Peters H., Schleusener H. Determination of bone mineral density and single photon absorptiometry in subclinical hyperthyroidism: A risk of early osteopaenia in postmenopausal women // Clin. Endocrinol. 1992. V.36. P.511-517.

9. Naoco A., Naoco M., Hiroshi M., Tacao 5. et al. Bone mineral after surgical treatment for Graves' disease // Thyroid. 1997. V.7. P. 547-554.

10. Nielsen H.E., Mosekilde L., Charles P. Bone mineral content in hyperthyroid patients after combined medical and surgical treatment // Acta Radiol. Oncol. 1978. V. 18. P.122-128.

11. Rosen C, Adler R. Longitudinal changes in lumbar bone density among thyrotoxic patients after attainment of euthyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992. V.75. P.1531 —1534.

12. Ross D. Hyperthyroidism, thyroid hormone theory and bone // Thyroid. 1994. V.4. P. 319-324.

13. Wakasugi M., Wakao R., Tawata M. et al. Change in bone mineral density in patients with hyperthyroidism after attainment of euthyroidism by dual energy X-ray absorptoometry // Thyroid. 1994. V.4. P. 179-182.

14. Campos-Pastor M.M., Munoz-Torres M., Escobar-Jimenez F. et al. Bone mass in females with different thyroid disorders: Influense of menopausal status // Bone Miner. 1993. V.21. P. 1-8.