СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗАТЯЖНОГО ТЕЧЕНИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
METHOD FOR PREDICTION OF CHRONIC COURSE OF NEUROTIC DISORDERS

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано для прогноза течения невротических расстройств.
Расстройство приспособительных реакций (F 43.2) представляет собой состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию. Стрессовый фактор может поражать интегральность социальной сети больного (потеря близких, переживание разлуки), более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стресс-фактор может затрагивать индивидуума или его микросоциальное окружение. Важную роль в риске возникновения и формирования проявлений адаптационных расстройств играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость. Но данное состояние не может возникнуть без стрессового фактора. Проявления различны и включают: депрессивное настроение, тревогу, беспокойство; чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации; некоторая степень снижения продуктивности в ежедневных делах.
В некоторых случаях после переживания стрессовой ситуации в рамках расстройства приспособительных реакций заболевание может принять затяжное хроническое течение с переходом в стойкое изменение личности (F62.1). Стойкое изменение личности проявляется ригидным и дезадаптирующим типом переживания, ведущим к длительному нарушению в межличностной, социальной и профессиональной сфере и субъективному дистрессу. Изменения личности развиваются вслед за клиническим выздоровлением от психической болезни, которая может переживаться как эмоционально-стрессовая и разрушающая индивидуальный образ «я».
Известен способ прогноза благоприятного и неблагоприятно течения невротических расстройств [1]. При данном способе критериями неблагоприятного течения неврозов являются: возраст начала заболевания (40 лет и старше), наличие у больного акцентуированных черт характера, наследственная отягощенность (алкоголизм и патологические черты характера у родителей), дисгармоничные семейные отношения, психотравмирующие ситуации, обусловленные семейно-психологическими факторами, психогении смешанного характера.
Данный способ является наиболее близким к заявляемому и выбран в качестве прототипа.
Недостатком данного способа является отсутствие конкретных лабораторных критериев прогноза неблагоприятного течения заболевания, что затрудняет диагностику на раннем этапе.
Задачей предлагаемого изобретения является возможность прогнозирования затяжного течения невротических, связанных со стрессом расстройств на раннем этапе заболевания.
+
+
Поставленная задача решается путем определения клинических синдромов вторичной иммунной недостаточности (ВИН) и иммунологических показателей у пациента: при наличии клинических синдромов ВИН, снижении содержания В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов HLADR-фенотипа до 18% и менее и повышении содержания цитотоксических Т-лимфоцитов CD8- фенотипа до 24% и более и уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) до 127 ус.ед. и более прогнозируют затяжное течение невротических, связанных со стрессом расстройств на ранних этапах заболевания.
+
+
Новым в предлагаемом способе является прогноз затяжного течения невротических, связанных со стрессом расстройств на раннем этапе заболевания: при наличии клинических синдромов ВИН, снижении содержания В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов HLADR-фенотипа до 18% и менее и повышении содержания цитотоксических Т-лимфоцитов CD8-фенотипа до 24% и более и уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) до 127 ус.ед. прогнозируют переход расстройства приспособительных реакций, как раннего этапа невротических, связанных со стрессом расстройств, в затяжное хроническое течение с формированием стойкого изменения личности.
Предлагаемые критерии (наличие клинических синдромов ВИН, снижение содержания В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов, повышение цитотоксических Т-лимфоцитов и циркулирующих иммунных комплексов) затяжного течения невротических, связанных со стрессом расстройств, были получены в результате клинико-иммунологического обследования 98 человек (18 мужчин и 80 женщин), проходивших курс лечения в отделении пограничных состояний клиники НИИПЗ СО РАМН. Средний возраст пациентов составил 41,13±8,43 лет. Диагностическая оценка проводилась по основным клиническим критериям МКБ-10. У 54 больных (1 группа) было диагностировано расстройство приспособительных реакций (F 43.2), у 44 больных (2 группа) было диагностировано изменение личности после перенесенного психического расстройства (F 62.1).
Для определения клинических синдромов ВИН использовали анкету долабораторной диагностики признаков ВИН с выделением основных иммунопатологических синдромов: инфекционного, аллергического и аутоиммунного. Для определения иммунного статуса использовали комплекс стандартных иммунологических тестов.
При сравнении синдромов вторичной иммунной недостаточности (таблица 1) клинические признаки ВИН в 1 группе (F 43.2) отмечены у 63,0% пациентов; во 2 группе (F 62.1), клинические синдромы ВИН выявлены у 88,6% пациентов. В первой группе больных чаще встречаются инфекционный и аллергический синдромы. Во второй группе среди больных в 2 раза увеличивается частота встречаемости аутоиммунного синдрома и сочетание 2-х синдромов, а именно инфекционно-аллергического и инфекционно-аутоиммунного.
Таблица 1
Характеристика клинических синдромов ВИН у обследованных пациентов
Клинические синдромы ВИН
Первая группа (F 43.2)
Вторая группа (F 62.1)
абс.
%
абс.
%
Инфекционный
19
35,3
12
27,3
Аллергический
6
11,1
2
4,5
Аутоиммунный
3
5,5
5
11,4
Сочетанный:
Инфекционно-аллергический
4
7,4
14
1,8
Инфекционно-аутоимунный
2
3,7
6
313,6
Отсутствуют
20
37,0
5
11,4
Всего:
54
100,0
44
100,0
+
+
При сравнительной характеристике параметров иммунитета (таблица 2) выявлены различия между группами обследованных. Наиболее значимыми особенностями иммунного статуса во 2-й группе пациентов по сравнению с 1-й группой являются более низкие значения количества В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов HLADR-фенотипа; более высокие значения количества цитотоксических Т-лимфоцитов CD8-фенотипа и уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Иммунная недостаточность является одним из факторов риска возникновения и неблагоприятного течения невротических, связанных со стрессом расстройств, в связи с нарушением нейроиммунного взаимодействия, снижения защитных иммунных механизмов и механизмов психической адаптации. Организм становится более восприимчивым к действию патогенных, в том числе и стрессогенных факторов, способствующих развитию и хронизации данного заболевания.
Таблица 2
Показатели системы иммунитета у обследованных пациентов (М±σ)
Показатели иммунитета
Первая группа (F 43.2)
Вторая группа (F 62.1)
Достоверность различий между группами, p
Лейкоциты абс.
5,44±1,37
5,47±1,62
>0,05
Лимфоциты %
31,56±8,21
33,11±9,44
>0,05
Лимфоциты абс.
1,66±0,41
1,78±0,62
>0,05
CD2<sup>+</sup>%
69,88±10,36
74,18±11,67
>0,05
CD3<sup>+</sup>%
56,53±12,25
59,70±11,27
>0,05
CD4<sup>+</sup>%
33,33±5,36
33,97±8,27
>0,05
CD8<sup>+</sup>%
20,60±6,12
23,85±5,56
<0,01
CD72<sup>+</sup>%
10,27±5,11
10,75±6,48
>0,05
HLADR<sup>+</sup>%
22,69±10,37
18,11±6,11
<0,01
CD16<sup>+</sup>%
9,06±5,17
8,75±6,23
<0,05
ЦИК ус.ед.
102,72±41,04
127,98±60,53
<0,05
IgM г/л
1,31±0,58
1,34±0,60
>0,05
IgG г/л
14,58±4,93
14,80±5,66
>0,05
IgA г/л
1,91±0,73
2,05±0,81
>0,05
Фагоц. индекс %
60,27±20,60
63,20±19,34
>0,05
Фагоц. число
8,42±4,93
7,66±2,82
>0,05
Особенностями иммунного статуса пациентов с затяжным хроническим течением психических расстройств являются снижение В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов, повышение цитотоксических Т-лимфоцитов и циркулирующих иммунных комплексов, что наряду с наличием клинических синдромов вторичной иммунной недостаточности позволяет их рассматривать в качестве предикторов развития затяжного хронического течения невротических, связанных со стрессом расстройств на раннем этапе заболевания.
Новые существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, не являющиеся очевидными для специалиста и явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области. Идентичной совокупности отличительных признаков при анализе патентной и научно-медицинской литературы не обнаружено.
Отличительные признаки проявили в заявленной совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидны для специалиста. Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть широко использован в медицине и здравоохранении.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое в качестве изобретения техническое решение задачи соответствующим критериям «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».
+
+
Способ осуществляется следующим образом: у больных с невротическими, связанными со стрессом расстройствами выявляют клинические синдромы вторичной иммунной недостаточности (ВИН), берут кровь и определяют содержание В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов HLADR-фенотипа, цитотоксических Т-лимфоцитов CD8-фенотипа, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и прогнозируют переход расстройства приспособительных реакций, как раннего этапа невротических, связанных со стрессом расстройств, в затяжное хроническое течение с формированием стойкого изменения личности.
Клинический пример №1.
Больная Г-ва, 1968 г.р., история болезни №1109.
Из анамнеза жизни: Наследственность манифестными формами психозов не отягощена. Отец по характеру был вспыльчивым, нерешительным, часто алкоголизировался. Когда пациентке было восемь лет, родители развелись. Отец умер четыре года назад от осложнений, связанных с алкоголизмом. Мать 1943 г.р., по характеру «реальная», практичная, волевая, в семье была лидером. В настоящее время - здорова. Сводная сестра (от второго брака отца) младше на 10 лет, общительная, уравновешенная, взаимоотношения с ней формальные. Дочь 18 лет, отличается неустойчивым поведением.
Пациентка родилась от физиологично протекающих беременности и родов, росла физически здоровым ребенком, по характеру была послушной, вместе с тем «оживленной», подвижной, веселой. Посещала детский сад круглосуточного режима, относилась к этому с пониманием. В раннем детстве боялась темноты, грозы. Среди сверстников ничем не выделялась, любила играть в различные детские игры, отмечалась склонность к рисованию. В школе училась успешно, легко, была прилежной. В 10 лет по собственному желанию пошла в художественную школу, которую посещала с удовольствием. Мечтала стать «свободным художником». С возрастом стала более общительной, нравилось быть в центре внимания, пользовалась симпатией у мужчин, но вместе с тем отмечалась впечатлительностью, принимала «все близко к сердцу».
Mensis с 12 лет, до 35 лет безболезненные, регулярные. С 2005 года стали беспокоить боли в низу живота. В 2008 году проводилась лапароскопия («есть какие-то проблемы», медицинской документации на руках нет), но к этому относится без особой тревоги.
Окончила школу (1985 г.), затем художественное училище в г.Екатеринбурге по специальности художественный оформитель. Приехала в 23 года в Томск. Заочно окончила Новосибирский педагогический университет (1995-2001 г.), по специальности учитель рисования и черчения. Работает 18 лет учителем рисования в художественной школе. Взаимоотношения в коллективе хорошие, некоторое время работала завучем, но из-за проблем с дочерью вновь перешла на ставку учителя.
В 20 лет вышла замуж, от брака дочь 18 лет. В браке прожила 2,5 года. Муж был очень ревнив и безапелляционен, из-за чего в семье были частые конфликты, что послужило поводом для развода. В 31 год повторно вышла замуж. Взаимоотношения со вторым мужем доброжелательные.
Ухудшение своего состояния пациентка связывает с проблемами «переходного возраста» у дочери. С 2006 года дочь стала дерзкой, взрывной, часто не ночевала дома, заводила сомнительные знакомства. Пациентка очень сильно переживала за поведением дочери, «не знала покоя ни днем, ни ночью», прилагала все усилия, чтобы «спасти дочь». Стала беспокоить бессонница. В 2007 году обращалась за помощью к психотерапевту в одну из частных клиник. На фоне лечения отмечала некоторое улучшение: восстановился сон, психотравмирующая ситуация стала более терпимой. Улучшились и взаимоотношения с дочерью, стали «даже более доверительными, чем прежде». Тем не менее, отмечала, что стала более ранимой, обидчивой, плаксивой. Это отражается на взаимоотношениях с мужем и коллегами по работе. В течение последнего года похудела на 8 кг, появилась тревога за свое здоровье, остаются актуальными мысли за будущее своей дочери, не может отойти от негативных воспоминаний о ее прошлом. Усилилась плаксивость, появился тремор рук, что очень беспокоит ее. Сон стал поверхностным, часто с кошмарными сновидениями. Заметила, что стала много курить и часто выпивать пиво, «чтобы успокоиться». Планирует рождение второго ребенка, чтобы «переключить внимание с дочери». По совету мужа обратилась в клиники НИИПЗ СО РАМН, была госпитализирована. Находилась на лечении с 05.08.2009 по 03.09.2009 г.
Психическое состояние при поступлении: Выглядит моложе своего возраста, тщательно следит за внешностью. Выражение лица страдальческое, напряжена, с трудом сдерживает слезы. В жалобах делает акцент на чувство тревоги за свое здоровье, обеспокоена снижением веса. Беспокоит расстройство сна, аппетита, сниженное настроение. Отмечает раздражительность, импульсивность в поведении, повышенную утомляемость, слабость.
Диагноз: Стойкое изменение личности после психического заболевания. Субдепрессивно-ипохондрический синдром с тревожными и психовегетативными компонентами у личности истерического склада. F 62.1.
Соматическое состояние: Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 120/80 мм рт.ст., PS - 64 уд/мин. Пальпация живота безболезненная. Печень - по краю правой реберной дуги, болезненна при пальпации. Стул, диурез в норме. Заключение терапевта: Хронический гастрит, дуоденит. Хронический холецистит. Описторхоз. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Неврологический статус: Походка не изменена, в позе Ромберга устойчива. Зрачки d=s, реакция на свет живая. Язык по средней линии. Объем движения в руках полный. Периостальные и сухожильные рефлексы средней живости. Патологических знаков нет. Тремор пальцев рук.
Психологическое обследование: Пациентка предъявляет жалобы на «постоянное тревожное состояние», связывает его с дочерью, за которую переживала два года назад. Четко и конкретно рассказать, что ее так волновало и передать свои чувства не может. В ходе беседы многоречива, эмоциональна, манерна. Речь сопровождается театрализованными жестами, наполнена пафосом. Склонна к драматизированной подаче своих переживаний. При затрагивании эмоционально значимых тем отчетливо проявляется аффективная лабильность, выявляются черты требовательного, агрессивного и эгоцентричного отношения к лицам близкого окружения. Профиль MMPI в разбросе от 50 до 92 Т-баллов с ведущими пиками по шкалам: «гипомании» (92); «отгороженности» (79); «ипохондрии» (75); «ригидности» (74) и «тревожности» (73). Код профиля: 9*8176'52-304/. В результате исследования выявляется сложный тип личности с ведущим истероидным радикалом: эгоцентризм, демонстративность, незрелость эмоционального реагирования, снижение самоконтроля и самокритичности, манипулятивность в социальных отношениях, аффективная лабильность, импульсивность, ригидность. В полученном «профиле личности» по MMPI резко повышены аффективные шкалы «Тревоги», «Гипомании», психотические шкалы «Паранойи», «Шизофрении», что отражает в актуальном состоянии общую неудовлетворенность, психологический дискомфорт, отсутствие внутреннего равновесия; настроение неустойчивое, поведение неуравновешенное. Выявляется симбиотический характер отношений с дочерью, обусловливающий сложный комплекс переживаний, амбивалентность чувств и поступков в отношении дочери.
9
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Иммунологическое обследование: Выявлены клинические признаки вторичной иммунной недостаточности: инфекционный синдром, обусловленный повышенной чувствительностью к ОРВИ в сочетании с рецидивирующим герпесом, частыми обострениями хронического пиелонефрита и аллергический синдром, обусловленный аллергическими реакциями к пищевым продуктам (цитрусовые, шоколад). В иммунном статусе: лейкоциты 7,5·10/Л; лимфоциты - 25%; общее количество Т-лимфоцитов (CD2) - 74%; зрелые Т-лимфоциты (CD3) - 62%; Т-хелперы (CD4) - 38%; цитотоксические Т-лимфоциты (CD8) - 26%; B-лимфоциты (CD72) - 12%; В-лимфоциты и активированные Т-лимфоциты (HLADR) - 14%; натуральные киллеры (CD16) - 6%; уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - 172 ус.ед.; концентрации сывороточных иммуноглобулинов: IgM - 1,32 г/л; IgG - 18,0 г/л; IgA - 1,48 г/л; фагоцитарная активность лейкоцитов - 58%; фагоцитарное число - 6,8. Иммунологические показатели соответствуют заявляемым (HLADR - 14%; CD8 - 26%; ЦИК - 172 ус.ед.).
Резюме: Причиной развития данного заболевания явилась психотравмирующая (стрессовая) ситуации в семье по поводу неустойчивого поведения дочери. На тот момент психический статус пациентки характеризовался как расстройство приспособительных реакций (F 43.2). Данное заболевание протекает от нескольких недель до нескольких месяцев и в большинстве случаев наблюдается выздоровление. В рассматриваемом клиническом примере своевременно не была оказана квалифицированная психофармакотерапия, адекватная состоянию пациентки с учетом ее адаптивных и личностных особенностей. Заболевание приняло неблагоприятное течение и через два года квалифицируется уже как стойкое изменение личности после перенесенного психического заболевания (F 62.1).
Таким образом, под влиянием ряда неблагоприятных факторов (перечисленных выше), отмечалось затяжное течение заболевания с нарастанием ипохондрии, тревоги, усилением психовегетативных проявлений и постепенным формированием изменения личности.
Клинический пример №2.
Больная Б-на, 1986 г.р., история болезни №27.
Из анамнеза жизни: Наследственность манифестными формами психозов не отягощена. Отец 1947 г.р., страдает гипертонической болезнью, по характеру общительный, добрый, вспыльчивый, но отходчивый. Мать 1951 г.р. также страдает гипертонической болезнью, по характеру строгая, вспыльчивая. Старшая сестра пациентки трагически погибла в 13 лет, ее случайно застрелил мальчик.
Пациентка родилась вторым ребенком от физиологически протекающих беременности и родов. Психическое и физическое развитие в соответствии с возрастом, воспитывалась дома с матерью, любила играть в спокойные игры. Росла тихой, застенчивой.
В школе училась хорошо, предпочитала гуманитарные предметы. Окончила музыкальную школу по классу фортепьяно. В школьном возрасте оставалась застенчивой, трудно сходилась со сверстниками, подруг имела за пределами школы, общается с ними до сих пор.
Mensis с 14 лет, безболезненные, регулярные. По окончании школы поступила в Томский политехнический университет на гуманитарный факультет по специальности «связи с общественностью». Окончила университет в 2008 г., работала в банке в течение полугода до февраля 2009 г.
Ухудшение психического состояния возникло в конце 2008 года и обусловлено психотравмирующей (стрессовой) ситуацией. В ноябре 2008 года накануне свадьбы ее жених заявил, что встретил и полюбил другую женщину. Резко снизилось настроение, потеряла аппетит, нарушился сон. Из-за постоянного психоэмоционального напряжения не смогла продолжить работу и уволилась из банка. Попыталась справиться с ситуацией самостоятельно, но состояние не улучшалось, похудела, отказывалась общаться с подругами, не выходила из дома. По совету матери обратилась на лечение в клинику НИИПЗ СО РАМН. Находилась на лечении с 04.03.2009 по 27.03.2009 г.
Психическое состояние при поступлении: Выглядит согласно своему возрасту, косметикой не пользуется. Говорит тихим голосом, подробно рассказывает о случившейся ситуации. Настроение характеризует как подавленное, испытывает чувство тревоги на душе, чувство обиды. Склонна обвинять себя в случившемся, считая, что «как-то не так вела себя», что виновата перед молодым человеком. Заявляет, что сейчас уже не может доверять мужчинам.
Диагноз: Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации. Астено-депрессивный синдром. F 43.21.
Соматическое состояние: Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Зев спокоен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД - 115/75 мм рт.ст., PS - 76 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются. Отеков нет. Стул, диурез в норме. Аллергические реакции отрицает. Заключение терапевта: Данных за острую соматическую патологию нет.
Неврологический статус: Походка не изменена, в позе Ромберга устойчива. Зрачки d=s. Язык по средней линии. Объем движения в руках полный. Периостальные и сухожильные рефлексы средней живости. Знаков очагового поражения нет. Заключение невролога: жалоб не предъявляет. ЧМТ отрицает.
9
+
+
+
+
+
+
+
Иммунологическое обследование: Клинические признаки вторичной иммунной недостаточности не выявлены. В иммунном статусе: лейкоциты 6,5·10/Л; лимфоциты - 27%; общее количество Т-лимфоцитов (CD2) - 69%; зрелые Т-лимфоциты (CD3) - 58%; Т-хелперы (CD4) - 39%; цитотоксические Т-лимфоциты (CD8) - 18%; B-лимфоциты (CD72) - 10%; В-лимфоциты и активированные Т-лимфоциты (HLADR) - 23%; натуральные киллеры (CD16) - 8%; уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - 65 ус.ед.; концентрации сывороточных иммуноглобулинов: IgM -1,02 г/л; IgG - 15,56 г/л; IgA - 2,28 г/л; фагоцитарная активность лейкоцитов - 82%; фагоцитарное число - 8,5.
Резюме: Причиной развития данного заболевания явилась острая психотравмирующая ситуация, связанная с разрывом отношений с женихом накануне свадьбы. Проявляется заболевание снижением настроения, тревогой, неспособностью справляться с ежедневными делами (пациентка не смогла работать и уволилась). Согласно критериям МКБ-10 психическое состояние пациентки соответствует рубрике «Расстройство приспособительных реакций» (F 43.2). Данное расстройство у пациентки наблюдается на протяжении четырех месяцев. В результате лечения антидепрессантами седативного действия, общеукрепляющей терапии и личностно-ориентированной психотерапии у пациентки наступила редукция психических нарушений, выровнялось настроение, ушла тревога, психотравмирующая ситуация дезактуализировалась и не воспринимается так болезненно и трагично. Пациентка познакомилась с молодым человеком, которому доверяет и строит планы на перспективные отношения.
Таким образом, в данном клиническом примере течение заболевания можно характеризовать как благоприятное, обусловлено своевременной и адекватной терапией, а также хорошими адаптационными возможностями пациентки. Данных за утяжеление и хронизацию психического состояния нет.
+
+
Способ прост в осуществлении, на основании определения клинических синдромов ВИН и ряда иммунологических показателей В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов HLADR- фенотипа, цитотоксических Т-лимфоцитов CD8- фенотипа и уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) позволяет прогнозировать затяжное хроническое течение невротических, связанных со стрессом расстройств на ранних этапах заболевания и целенаправленно проводить психофармакотерапевтические мероприятия.
Источники информации
1. Сарсембаев К.Т. Биологические и социальные корреляты благоприятного и неблагоприятного течения неврозов. Журн. неврол. и психиат. 2003; 103:5:66-70.