Способ пилинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки
METHOD FOR PEELING THE INNER BORDERING MEMBRANE (IBM) OF THE RETINA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при витреоретинальных хирургических операциях при удалении (пилинге) внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки.
Удаление ВПМ сетчатки является одной из наиболее деликатных и ответственных манипуляцией, проводимых в ходе выполнения витреоретинального вмешательства по поводу различных макулярных патологий. В настоящее время не существует единой концепции в отношении удаления ВПМ в ходе витреоретинальных хирургических операций (ВРХ). Было показано, что сохранение ВПМ может служить матриксом для формирования эпиретинального фиброза, который способствует развитию тракционной деформации сетчатки и макулярного отека (МО). Указанные обстоятельства негативно сказываются на зрительных функциях прооперированных пациентов (Бикбов М.М., Файзрахманов P.P., Каланов М.Р. Влияние пилинга внутренней пограничной мембраны на морфофункциональные показатели сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии (предварительное сообщение). Вестник офтальмологии. 2018; 134(1):63-69). В то же время, ряд исследователей приводят данные об осложнениях, связанных с пилингом ВПМ сетчатки. В частности, к ним относят формирование макулярных разрывов, дефекты полей зрения, а также атрофические изменения сетчатки (Akino К, Nagai N, Watanabe К, Ban N, Kurihara T, Uchida A, Shinoda H, Tsubota K, Ozawa Y. Risk of newly developing visual field defect and neurodegeneration after pars plana vitrectomy for idiopathic epiretinal membrane. Br J Ophthalmol. 2020 Oct 5:bjophthalmol-2020-317478; Romano MR, Romano V, Vallejo-Garcia JL, Vinciguerra R, Romano M, Cereda M, Angi M, Valldeperas X, Costagliola C., Vinciguerra P. Macular hypotrophy after internal limiting membrane removal for diabetic macular edema. Retina. 2014 Jun; 34(6):1 182-9). Рядом авторов были разработаны оригинальные методики частичного пилинга ВПМ.
Известен способ пилинга ВПМ при макулярном отеке различной этиологии с формированием интактного фовеального фрагмента (патент RU 2563438, 15.10.2014). Выполнение операции происходит следующим образом: после проведения витрэктомии через стандартный трехпортовый доступ осуществляют 5-7 последовательных серий манипуляций с ВПМ. Каждая серия включает формирование «кончика» ВПМ в 2,0-2,5 мм от фовеолы, отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с центром в фовеоле. При этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от фовеолы был интактным. Далее перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до фовеолы 0,5-0,8 мм. Следующим этапом выполняют перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов в обратном направлении. Отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу, приходя в первоначальную точку. Таким образом, вокруг фовеа формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца. Последний участок ВПМ удаляют так, чтобы не допустить смыкания кольца. Оставшуюся перемычку приподнимают микропинцетом за край у наружной границы и отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от фовеолы, и удаляют перемычку при помощи витреотома.
Недостатками указанного способа являются сложность манипуляций с ВПМ в ходе его выполнения, высокий риск распространения отсепаровки ВПМ на зону фовеа, а также наличие тракционных воздействий на фрагменты ВПМ в ходе их формирования и удаления.
Известен способ пилинга ВПМ по типу кругового макулорексиса (патент RU 2708150, 28.03.2019). После контрастирования ВПМ, которое принято выполнять для ее визуализации, проводят круговой макулорексис. Для этого с помощью эндовитреального пинцета захватывают ВПМ «щипком» в 2-3 мм от нижневисочной аркады и формируют лоскут, отсепаровывая ВПМ по направлению к центру фовеа, не доходя 1,0-2,0 мм до зоны фовеа. Затем меняют направление отсепаровки ВПМ и ведут лоскут по дуге воображаемой окружности диаметром 5 мм, оставляя интактным фовеальный фрагмент ВПМ диаметром 2,5-3,5 мм.
Недостатками указанного способа являются высокий риск распространения отсепаровки ВПМ на зону фовеа вследствие тракционных воздействий на фрагменты ВПМ в ходе выполнения кругового макулорексиса и отсутствия «защиты» зоны фовеа. Данный способ принят за ближайший аналог.
В то же время известен способ хирургического лечения макулярного разрыва (патент RU 2389455, 03.03.2009), при котором на этапе до проведения операции проводят микропериметрическое исследование с целью определения точки фиксации ВПМ. После проведения стандартных манипуляций - витрэктомии через стандартный трехпортовый доступ, отсепаровки и удаления задней гиалоидной мембраны на область точки фиксации наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС). Затем удаляют предварительно окрашенную ВПМ по окружности макулярного разрыва за исключением области точки фиксации. Способ предназначен для лечения именно макулярных разрывов, поэтому проведение пилинга ВПМ связано в этом способе с точкой фиксации ВПМ. Однако при применении ПФОС с целью защиты от пилинга точки фиксации мембраны существует риск смещения капли ПФОС с указанной области и, соответственно, утрата «защиты» точки фиксации от пилинга. Как правило, точка фиксации мембраны выстоит над поверхностью сетчатки и не может служить надежным местом расположения капли ПФОС, которая имеет свойство к перемещению в естественные углубления на поверхности сетчатки.
Задачей изобретения является разработка щадящего способа пилинга ВПМ сетчатки при различных витреоретинальных вмешательствах.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение точности выполняемого пилинга ВПМ, снижение травматичности с сохранением зрительных функций.
Технический результат достигается за счет сохранения интактной зоны фовеа до формирования лоскутов при проведении макулорексиса с помощью дозированной подачи ПФОС на ее поверхность и укорочения лоскутов ВПМ по краю ПФОС.
Нанесение капли ПФОС на область фовеа - естественного углубления сетчатки - дает возможность ограничить область пилинга ВПМ и тем самым предотвратить травму этой зоны, что позволяет в наибольшей степени сохранить зрительные функции. Нанесение капли перфторорганического соединения (ПФОС) диаметром равным диаметру диска зрительного нерва обеспечивает покрытие зоны примерно в 3 мм, что соответствует фовеа и паравофеа желтого пятна сетчатки, то есть функциональным зонам, обеспечивающим наибольшую остроту зрения.
Варьируя объемом капли в процессе формирования лоскутов, возможно осуществлять контроль площади интактной области, то есть повысить точность удаления ВПМ при сохранении интактной зоны фовеа. Иначе говоря, имеет место дозированный центр-сберегающий пилинг ВПМ. Таким образом, нанесение капли ПФОС за счет экранирования области фовеа макулярной зоны сетчатки, а также уплощающего действия на подлежащие ткани позволяет защитить ее от пилинга и сопутствующей травматизации тканей сетчатки вследствие тракционных воздействий.
Укорочение краев сформированных лоскутов по краям капли ПФОС позволяет, во-первых, минимизировать тракционное действие витреотома за счет уплощающего эффекта ПФОС, во-вторых, обеспечивает контроль площади оставляемого интактным фрагмента ВПМ в вышеуказанных зонах желтого пятна.
Способ осуществляют следующим образом: у пациента с показаниями для пилинга внутренней пограничной мембраны проводят удаление ВПМ путем кругового макулорексиса с формированием лоскутов. До формирования лоскутов на зону фовеа наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС) диаметром равным диаметру диска зрительного нерва. В процессе формирования лоскутов дополнительно вводят или удаляют ПФОС в объеме, достаточном для полного покрытия зоны фовеа. После окончания формирования лоскутов проводят их укорочение по краям капли ПФОС. После этого ПФОС удаляют.
Факт удаления именно ВПМ, а не ЭРМ, подтверждается по прямым признакам - интраоперационная томография, и косвенным визуальным признакам - отсутствие окрашивания, бледность сетчатки и точечные геморрагии в зоне пилинга.
Клинический пример 1.
Пациент Б., 54 года. Диагноз: правый глаз (OD) - начальная катаракта; пролиферативная диабетическая ретинопатия, рецидивирующий частичный гемофтальм, эпиретинальный фиброз; миопия слабой степени, сложный миопический астигматизм. Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) OD до операции составила 0,5 (69 букв по ETDRS), внутриглазное давление OD до операции составило 14,8 мм Hg. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) OD - на поверхности сетчатки имеется слабовыраженная эпиретинальная мембрана без деформации профиля сетчатки в области фовеа, центральная толщина сетчатки (ЦТС) составила 332 мкм; в области верхней и нижней сосудистых аркад - участки фиброваскулярной пролиферативной экстраретинальной ткани. По данным офтальмоскопии и фундус-фотографирования OD - частичный гемофтальм, глазное дно за легким флером, визуализируются пролиферативные фиброваскулярные мембраны в области височных сосудистых аркад, единичные микроаневризмы и микрогеморрагии за пределами сосудистых аркад.
Методика операции: после выполнения обработки операционного поля и ретробульбарной анестезии первым этапом проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Установлены порты 25G, а также источник дополнительного освещения типа «люстра» на 12 час. Выполнена центральная витрэктомия, отсепаровка задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), удалены пролиферативные ткани в области сосудистых аркад и диска зрительного нерва (ДЗН). Проведена диатермокоагуляция источников кровотечения в области удаленных мембран. Следующим этапом выполнено удаление базиса стекловидного тела с применением склерокомпресии, при которой выявлен периферический дырчатый разрыв сетчатки на 10 час (проведено отграничение разрыва путем эндолазеркоагуляции). Далее выполнено окрашивание поверхности сетчатки в межаркадном пространстве с применением эндовитреального красителя в объеме 0,1-0,2 мл (время экспозиции - до 2 мин) с его последующей пассивной аспирацией. Пилинг ВПМ по предложенному способу: нанесение на поверхность сетчатки в зоне фовеа капли перфторорганического соединения (ПФОС) диаметром, соответствующим 1 диаметру ДЗН. Контроль положения капли ПФОС осуществляли офтальмоскопически. Проведен круговой макулорексис - с помощью концезахватывающего эндовитреального пинцета в области нижней височной аркады выполнили инициирующий «надрыв» ВПМ методом «щипка». После этого был проведен пилинг лоскутов ВПМ дугообразной формы от периферии к центру в 5 секторах. Собранные к центральной зоне вокруг капли ПФОС фрагменты ВПМ были укорочены с помощью витреотома в режиме резов. Размер оставленной ВПМ в центральной зоне при этом соответствовал диаметру капли ПФОС (1 ДД). После выполнения указанных этапов осуществлено смещение капли ПФОС с области фовеа путем поворота головы пациента на минимально необходимый угол, ПФОС удалено с поверхности сетчатки методом пассивной аспирации. Далее выполнена панретинальная эндолазеркоагуляция сетчатки. Операция была завершена выполнением воздушной тампонады полости стекловидного тела и наложением узловых швов (викрил 7-0) на область склеростом-доступов.
Через 14 дней после операции МКОЗ OD - 0,6 (74 буквы по ETDRS), внутриглазное давление OD - 15,8 мм Hg. По данным ОКТ: незначительное увеличение толщины сетчатки в фовеа до 365 мкм (+29 мкм) и (+16-18-23 мкм) до 324-347 мкм, без значимой динамики в остальных отделах (±10 мкм).
Клинический пример 2.
Пациентка Д., 64 года. Диагноз: левый глаз (OS) - артифакия; состояние после витрэктомии по поводу отслойки сетчатки (сетчатка прилежит), силиконовая тампонада; посттромботическая ретинопатия, кистозный макулярный отек, эпиретинальный фиброз. МКОЗ OS до операции 0,1, ВГД OS до операции 16,2 мм Hg. По данным ОКТ OS - на поверхности сетчатки имеется умеренно выраженная эпиретинальная мембрана. Профиль фовеа утолщен во всех зонах (ЦТС - 436 мкм, в пара- и перифовеа до 472 мкм), деформирован за счет фиброза и кистозного макулярного отека (интраретинальные кисты в фовеа до 80% толщины сетчатки, а также мелкие несливные кисты преимущественно в наружном и внутреннем ядерном слоях).
Методика операции: установлены порты 25G, а также источник дополнительного освещения типа «люстра» на 12 час. Выполнено удаление силиконового масла из полости стекловидного тела активным способом. Далее выполнено окрашивание поверхности сетчатки и нанесение на нее капли ПФОС диаметром, соответствующим диаметру ДЗН по предложенной методике. В связи с деформацией профиля сетчатки вследствие описанных изменений выполнено увеличение объема капли ПФОС до состояния, соответствующего покрытию площади в 2 диаметра ДЗН. Данная манипуляция позволила стабилизировать положение капли в зоне фовеа и формировать лоскуты без риска ее смещения. Далее в процессе макулорексиса проведено уменьшение диаметра капли до 1 ДД с последующим доведением лоскутов ВПМ до краев капли, их укорочение с помощью витреотома и удаление капли ПФОС с поверхности сетчатки. Операция завершена воздушной тампонадой полости стекловидного тела.
Через 5 дней после операции на фоне заполнения полости стекловидного тела воздухом менее  объема полости: МКОЗ OS - 0,1; ВГД OS - 15,3 мм Hg. По данным ОКТ OS - конфигурация макулярного профиля приблизилась к нормальной (ЦТС - 252 мкм (снижение на 184 мкм). В пара- и перифовеа снижение толщины сетчатки в пределах 80-150 мкм. Единичные остаточные кисты в наружном ядерном слое.
Клинический пример 3.
Пациента З., 75 лет. Диагноз: правый глаз (OD) - незрелая катаракта; непролиферативная диабетическая ретинопатия, эпиретинальный фиброз; возрастная макулярная дегенерация (сухая форма). МКОЗ OD до операции 0,4, ВГД OD до операции 15,1 мм Hg. По данным ОКТ OD - на поверхности сетчатки имеется выраженная эпиретинальная мембрана. Профиль фовеа утолщен во всех зонах (ЦТС - 488 мкм, в пара- и перифовеа до 490 мкм), деформирован за счет фиброза.
Методика операции: после выполнения обработки операционного поля и ретробульбарной анестезии первым этапом проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Установлены порты 25G. Проведена центральная витрэктомия, отсепаровка ЗГМ. Далее выполнено окрашивание поверхности сетчатки и нанесение на нее капли ПФОС размером 1 диаметр диска зрительного нерва по предложенной методике. В связи с деформацией профиля сетчатки вследствие выраженного эпиретинального фиброза в процессе формирования лоскутов выполнено увеличение объема капли ПФОС до размера в 2,5 диаметра диска зрительного нерва. Данная манипуляция позволила стабилизировать положение капли в зоне фовеа и выполнять дальнейшие этапы операции без риска ее смещения. По завершению макулорексиса выполнено уменьшение диаметра капли до 1 ДД с последующим доведением лоскутов ВПМ до краев капли, их укорочение с помощью витреотома и удаление капли ПФОС с поверхности сетчатки Операция завершена воздушной тампонадой полости стекловидного тела.
Через 5 дней после операции на фоне заполнения полости стекловидного тела воздухом менее  объема полости: МКОЗ OS - 0,5; ВГД OS - 13,1 мм Hg. По данным ОКТ OD - положительная динамика в виде отсутствия эпиретинальной мембраны и тенденции к снижению толщины сетчатки во всех отделах (ЦТС - 472 мкм (-16 мкм); пара- и перифовеа снижение в пределах 18-60 мкм).
Во всех описанных клинических примерах интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось осложнений. Таким образом, предложенный метод пилинга внутренней пограничной мембраны зарекомендовал себя как эффективный и безопасный способ удаления ВПМ, предохраняющих центральную зону (фовеа) от повреждения. Анатомические и функциональные результаты способа выражались в снижении ЦТС, увеличении МКОЗ.