Хирургическая тактика при раке резецированного желудка

болезнью сердца, осложнившейся развитием острого инфарктом миокарда в кардиологическом отделении - в 53 раза.

Таким образом, работа мобильной медицинской группы, ориентированная преимущественно на профилактику неблагоприятного течения хронических соматических заболеваний, кластеризации рисков развития осложнений, неблагоприятных исходов течения заболеваний является обоснованной и позволяет снизить не только текущие, но и будущие расходы на лечение людей пожилого возраста.

А.В. Гуляев, И.М. Григорьева ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАКЕ РЕЗЕЦИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования

Ежегодно в России регистрируется около 470 тыс. первичных случаев злокачественных заболеваний, в структуре смертности населения опухоли занимают третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и травм и отравлений. Злокачественные новообразования желудка

в России занимают второе место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин, уступая раку легкого, у женщин -третье место после рака молочной железы и новообразований кожи. В Санкт-Петербурге ежегодно выявляются около 2 тысяч новых случаев рака желудка (Мерабишвили В.М., 2007).

В настоящее время, несмотря на некоторые успехи комбинированных методов лечения, хирургическое вмешательство остается «золотым стандартом» при лечении рака желудка. Однако отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка в течение последних десятилетий существенно не улучшаются и показатели 5-летней выживаемости после радикальных операций в большинстве клиник не превышают 30-56% (Моргошия Т.Ш., 2003). Даже после радикального оперативного вмешательства подавляющее большинство больных умирают от рецидива заболевания. Согласно данным литературы, рецидив опухоли после резекции желудка встречается у 20-60% пациентов, являясь основной причиной гибели больных (Щепотин И.В., 2005). Известно, что у каждого третьего пациента рецидивный процесс носит местный характер. Рецидив в культе желудка, в пищеводно- или желудочно-кишечного анастомоза возникает у 16-22% больных, в том числе у 11-13% больных в качестве единственной локализации рецидива (Скоропад В.Ю., 2005).

Основная причина возникновения рецидива после хирургического лечения рака заключается в неадекватном его объеме, когда сохраняются жизнеспособные опухолевые комплексы в линии резекции при резекции в пределах опухолевого поражения либо в непосредственной близости от него. Остав-

ленные опухолевые элементы впоследствии становятся источником продолженного роста опухоли в желудке. Очаги карциномы могут оставаться и вне зоны резекции, в стенках органа в виде «пылевых» микрометастазов. Еще одной причиной может быть мультицентричный рост карциномы. При этом вторая опухоль, развившаяся после выявления и лечения первой, расценивается как рецидив заболевания (Вашакмадзе Л.А., 2001, Скоропад В.Ю., 2005).

Развитие первичного рака культи желудка после резекции по поводу доброкачественных заболеваний, в частности язвенной болезни, связано с изменением рН желудочного содержимого, рефлюксом желчи и панкреатического сока, развитием хронического воспаления и дисплазией эпителия. Появление новых анатомических и функциональных условий после резекции желудка приводит к морфологическим изменениям в слизистой оболочке культи, которые первоначально имеют компенсаторно-приспособительный характер, но со временем приводят к метаплазии и атрофии желез, развитию атрофиче-ского гастрита. Воспалительно-диспластические изменения усугубляются возникновением рефлюкса кишечного содержимого в желудок после операции. В настоящее время большое значение в поддержании этих процессов, а также канцерогенезе желудка придается инфекции Helicobacter pylori.

Наибольшая частота развития карциномы после резекции по поводу язвенной болезни отмечается через 20 -25 лет и составляет 30 -31,7 %. По данным литературы, рак в культе желудка, резецированного по поводу язвенной болезни, возникает в 2,5 -20% наблюдений (Ефетов В.М., 2001).

Согласно классификации Ю.Е. Березова, все опухоли культи желудка делятся на 3 основные группы: 1) резидуальный рак, 2) повторный рак (рецидивный) и 3) первоначальный (инициальный) рак.

Целью исследования явилась оценка результатов хирургического лечения больных раком культи желудка.

С 1988 по 2005 г в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова по поводу местного рецидива рака желудка и рака культи желудка прооперировано 62 больных в возрасте от 34 лет до 75 лет. Среди оперированных пациентов преобладали мужчины -37 больных (женщин -25). Из них у 47 больных (75,8%) первичное оперативное вмешательство произведено по поводу рака желудка, у 12 пациентов (19,4%) опухоль расценена как первичный рак культи желудка, 3 больных характер заболеваний, по поводу которых были выполнены резекции желудка, уточнить не представилось возможным. Возникновение рецидива отмечено в сроки от 4 мес до 35 лет после операции. Ранний рецидив (до 3 лет после первичного вмешательства) диагностирован у 25 (53%) пациентов, поздний (более 3 лет после операции) - у 22 (47%) больных. У боль-

ных, прооперированных по поводу язвенной болезни, срок до выявления рака культи желудка варьировал от 3 лет до 45 лет.

По гистологическому строению у больных с рецидивным процессом и первичным раком культи превалировали аденокарциномы - 48 (77,4%) пациентов. Остальные гистологические типы были представлены: перстневиднокле-точным и слизистым раками - у 9 (14,5%) пациентов, недифференцированным раком -у 3,2% больных, карциномой сложного гистологического строения -у 3,2% больных и скиррозным раком - у 1,6 % пациентов.

Из 62 пациентов с опухолью резецированного желудка ранее 43 (69,4%) перенесли резекцию желудка по Бильрот-11, из них с позадиободочным анастомозом на короткой петле -36 (83,7% от прооперированных по Бильрот-11 и 58% от общего число пациентов), с впередиободочным анастомозом на длинной петле -4 (9,3% и 6,5% соответственно) и у 3 пациентов данных о варианте модификации резекции желудка по Бильрот-11 не представлено. Первичное оперативное вмешательство в объеме гастрэктомии перенесли 6 (9,7%) больных, проксимальную резекцию желудка -1 (1,6%) и гастротомию с иссечением опухоли -1 (1,6%).

Наиболее часто карцинома резецированного желудка располагалась в области анастомоза - у 25 (40,3%) больных, реже отмечалось тотальное поражение культи желудка -у 13 (20,9%) пациентов. Локализация карциномы в области проксимального отдела культи желудка наблюдалась у 7 (11,3%) пациентов, в зоне малой кривизны -у 6 (9,7%) пациентов, поражение опухолью задней стенки культи и экзогастральный рецидив диагностированы с одинаковой частотой -у 5 (8,1%) больных, в 1 (1,6%) случае было выявлено поражение карциномой выходного отдела желудка (после перенесенной ранее гастрото-мии и иссечения первичной опухоли). Стоит отметить, что по нашим данным, локализация опухоли в зоне малой кривизны и экзогастральный вариант для первичного рака культи не встречались. В 41,9 % (у 26 больных) случаев диагностировано распространение рака резецированного желудка на соседние органы и структуры.

Основной радикальной операцией при раке культи желудка являлась экстирпация оставшейся части желудка, что и было выполнено у 40 пациентов (64,5%). У 38 (95,0%) пациентов экстирпация культи носила комбинированный характер и в 92,1% (35 больных) случаев сопровождались спленэктоми-ей. Кроме того, у 4 пациентов (6,5%) после гастрэктомии была произведена резекция эзофагоэнтероанастомоза. В 2 (3,2%) случаях выполнено оперативное вмешательство в объеме резекции культи желудка и также в 1 (1,6%) резекция желудка по Бильрот-11 (первичная операция у данного пациента была ограничена гастротомией и иссечением опухоли). У 3 (4,8%) пациентов оперативное вмешательство выполнено по поводу экзогастрального рецидива, во

всех случаях операции носили комбинированный характер. Все оперативные вмешательства произведены с использованием комбинированного абдомино-торакального и торакального доступов. У 15 (24,2%) больных вмешательство оказалось диагностическим, а у 6 (9,6%) больных были выполнены паллиативные операции (формирование энтеростомы, обходных анастомозов), в связи с значительным местным распространением опухоли.

Послеоперационные осложнения возникли у 21 (33,9%) пациента, послеоперационная летальность составила 29 % (18 больных). Среди радикально прооперированных больных по поводу рецидива рака желудка, показатель 5-летней выживаемости составил 23%, среди больных, которым выполнялась пробная лапаротомия или паллиативная операция неблагоприятный исход у большинства наступил в течение первого года после операции (98%).

Таким образом, при раке культи желудка радикальной операцией следует считать экстирпацию культи желудка, а применение комбинированного доступа обеспечивает наилучшие условия для оперативного вмешательства. Выполнение радикальных операций по поводу рака резецированного желудка позволяет в 23% случаев достичь показателей 5-летней выживаемости.

Н. В. Журбенко

ОСЦИЛЛОМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

Санкт-петербургский государственный университет

На сегодняшний день, в клинической практике, для определения венозного давления используются инвазивные водно-капиллярный и термоделюцион-ный методы. Предлагаемый осциллометрический метод определения венозного давления является неинвазивным атравматическим. Данные, получаемые ос-циллометрическим методом дают информацию состояния венозной гемодинамики человека.

Цель и задачи:

1. Сравнить данные, полученные осциллометрическим и инвазивным методами измерения венозного давления в клинических условиях.

2. Определить адекватность оценки венозного кровообращения на аппарате КАП ЦГосм - «Глобус» при проведении функциональных проб.

3. Исследовать нарушения венозной гемодинамики на примере больных с заболеваниями печени различной степени тяжести.

Осциллометрический метод измерения венозного давления основан на регистрации колебании и сравнении изменений мгновенных значений давления в измеряемом сосуде с нарастающим давлением в измерительной манжете, зна-