Устройство для проведения циркулярного сшивающего аппарата по кишке
DEVICE FOR CONDUCTING A CIRCULAR STAPLER THROUGH THE INTESTINE

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения пациентов с кишечными стомами.
Кишечная стома - это искусственный свищ, сформированное хирургическим путем после удаления части кишечника, выведенное на переднюю брюшную стенку и предназначенное для отведения содержимого кишечника. Необходимость в стоме возникает тогда, когда кишечник не способен функционировать. Причиной этого может служить врожденный дефект, болезнь или травма.
Илеостомы и колостомы приводят к длительной или пожизненной инвалидизации. Однако, реабилитация таких больных является крайне сложной задачей. Реконструктивно-восстановительные вмешательства - наиболее технически сложные, длительные и тяжело переносимые пациентами.
Наиболее часто применяемой операцией при патологии левой половины толстой кишки является операция Гартмана. В результате этой операции выполняется резекция левых отделов толстой кишки до уровня верхнеампулярного отдела прямой кишки, с ушиванием последней наглухо, а приводящий отдел толстой кишки выводится в левой половине брюшной стенки в виде концевой стомы.
Для восстановления непрерывности кишка чаще всего используется однорядный или двурядный ручной шов. После операции Гартмана культя прямой кишки протяженностью не более 15 см от ануса и расположена в малом тазу, что в значительной мере затрудняет наложение ручного шва при проведении реконструктивно-восстановительной операции. В связи с чем, хирурги используют циркулярные сшивающие аппараты для наложения механического шва, которые позволяют наложить герметичный механический шов.
Сшивающие аппараты
- устройства для механического соединения органов и тканей при хирургических операциях. Наиболее ранние сведения об устройствах, позволяющих механизировать процесс наложения хирургических швов, относятся к концу 19 - началу 20 в. Первый сшивающий аппарат был предложен Жаннелем (М. Jeannel) в 1904 г. Впоследствии Хюльтль (H. Hultl, 1908) создал аппарат, к-рый сшивал ткани скобками из нейзильбера, и Ган (F. Hahn, 1911) - аппарат, прошивавший ткани цепочкой шелковых швов. В России Н. Стаховский в 1907 г. описал метод и специальные инструменты для сшивания тканей П-образными металлическими скобками, предложенными франц. хирургом Мишелем (P. Michel), и подчеркивал перспективность этого метода. В 1920-1930-х гг. с помощью значительно усовершенствованных аппаратов были продемонстрированы благоприятные результаты в абдоминальной хирургии. В конце 1940-х - начале 1950-х гг. в СССР были созданы разнообразные модели хирургических степлеров, аналоги которых впоследствии распространились по всему миру. В 1970-1980-х гг. были созданы новые степлеры для хирургии ЖКТ. Так, одной из разработок профессора Н.Н. Каншина совместно с инженером В.А. Липатовым стали аппараты для наложения циркулярных компрессионных анастомозов АКА-2 и АКА-4, отличавшиеся тем, что они не раздавливали ткани по линии соустья, а лишь обеспечивали их плотное соприкосновение. В 1990-х гг. Н.Н. Каншин и В.А. Липатов создали более совершенные аппараты серии АСК, которые выпускались в 2 вариантах: с прямым и изогнутым корпусом (для наложения пищеводных и прямокишечных анастомозов). В настоящее время большое распространения получили одноразовые циркулярные сшивающие аппараты, выпускаемые фирмами Medtronic (Covidien-Tyco (USA), Johnson@Johnson (Ethicon (USA).
Известен, например, циркулярный сшивающий аппарат для наложения кишечно-пищевого анастомоза (патент RU 183782, заявка №2018100140, дата публикации 02.10.2018 г., бюл. №28, класс МПК А61В 17/11).
Известный циркулярный сшивающий аппарат для наложения кишечно-пищеводного анастомоза содержит трубчатый корпус, в котором расположен привод, соединенный с подвижным цилиндрическим ножом и скобочной головкой, а также упорную головку с лунками для загиба скобок. Кроме того, сшивающий аппарат содержит направляющую трубку с тросиком, установленную внутри корпуса с возможностью перемещения, при этом тросик расположен внутри направляющей трубки, а упорная головка содержит заостренный направляющий стержень, соединенный острием с тросиком, причем тросик имеет диаметр, равный от 1/3 до 1/2 наибольшего диаметра заострения стержня, выполнен для введения во внутрь направляющей трубки и со стороны привода снабжен меткой-фиксатором для указания соединения скобочной и упорной головки при сведении тканей.
Из патентных источников известны аналогичные конструкции сшивающих аппаратов такие как, например, US 2006201993.
Недостатком известных сшивающих аппаратов является значительные затруднения при проведение через культю прямой кишки связанное с:
1. Сужением просвета прямой кишки при длительно существующей стоме в результате отсутствие пассажа кала и не редким развитием диверсионного колита.
2. Особенностей анатомии прямой кишки, наличие поперечных складок Хаустона.
3. Конструктивная особенность циркулярного сшивающего аппарата. На конце аппарата находится головка, представляющая собой цилиндр, что затрудняет проведение аппарата по кишке, может вызвать и травматизацию кишки.
Известен интродуктор кругового сшивающего инструмента с многопросветной трубой (патент RU 2557693, заявка №2012125269, дата публикации на территрии России 27.07.2015, класс МПК А61В 17/115).
Известный интродуктор включает трубку, которая образует первый просвет, имеющий закрытый конец и открытый конец. Размер первого просвета позволяет разместить, по меньшей мере, дистальную конечную часть сшивающей головки сшивающего инструмента внутри закрытого конца. Полая трубка может иметь ослабленную область, которая под действием освобождающего усилия разрывается и позволяет снять полую трубку со сшивающего инструмента. В результате обеспечено легкое введение хирургического инструмента через анальное отверстие пациента в нижний отдел толстой кишки или в другие области в организме пациента.
Недостатком известного интродуктора является то, что используются приспособления типа колпачка, который надевается на сшивающую головку. Но это приспособление не универсально, аппараты имеют разный диаметр и нужно иметь разного диаметра эти колпачки. Таким образом, не всегда удобно использовать в условиях стационара.
Техническим результатом заявляемого устройства - исключить травматизацию стенки прямой кишки и, как следствие, снизить риск развития гнойно-септических осложнений при проведение циркулярного сшивающего аппарата.
Термины «проксимальный» и «дистальный» в настоящей заявке определяются относительно врача, управляющего рукояткой хирургического инструмента. Термин «проксимальный» относится к части, лежащей ближе к врачу, а термин «дистальный» относится к части, удаленной от врача.
Сущность заявленного устройства для проведения циркулярного сшивающего аппарата по кишке (далее по тексту Устройства) показано на фиг. 1 и фиг. 2, фиг. 3, фиг. 4, где на фиг. 1 схематично показано устройство по первому независимому пункту формулы изобретения, на фиг. 2 и фиг. 3 показано устройство по второму независимому пункту формулы изобретения, а именно показан общий вид устройства в работе (с раздутым дистальным концом по второму независимому пункту формулы), на фиг. 4 устройство по третьему независимому пункту формулы (схема).
Устройство для проведения циркулярного сшивающего аппарата по кишке (первый независимый пункт), включающее рукоятку сшивающего аппарата, стержень, выступающий из рукоятки, и сшивающую головку, проводящий элемент.
Отличием является то, что проводящий элемент выполнен из эластичного материала, дистальный конец которого выполнен двухслойным, слои которого образуют емкость, поверхностный слой которого выполнен более тонким, чем внутренний слой, проводящий элемент имеет два входных порта, один центральный порт закреплен на стержне, второй порт выполнен уже центрального с возможностью закачивания жидкости между слоями проводящего элемента и соединен с внешним слоем дистального конца. Два слоя дистального конца проводящего элемента образуют емкость, в которую закачивается жидкость.
На фиг. 1 рукоятка сшивающего аппарата показана 1, стержень, выступающий из рукоятки, показан 2, дистальный конец проводящего элемента показан 3, центральный порт проводящего элемента показан 4, второй порт для закачивания жидкости показан 5.
В качестве эластичного материала могут быть использованы такие материалы как латекс, силикон, латекс, покрытый силиконом, эластичные полимерные материалы физиологически безвредные для человека, полимерные материалы с разными антибактериальными покрытиями.
Диаметр центрального порта проводящего элемента 4 выполнен менее диаметра стержня 2, выступающего из рукоятки сшивающего аппарата. Центральный порт может быть выполнен в виде втулки монолитно соединенной с устройством. Втулка может быть выполнена из плотного эластичного материала. Например, из резины, гибкого и плотного пластика. Проводящий элемент может быть выполнен из эластичного материала и для устойчивой фиксации соединяется со стержнем 2 методом натягивания центрального порта 4 для плотного прилегания к стержню. Через порт 5 загружается жидкость, например, физраствор. Порт 5 соединен с внешней поверхностью дистального элемента и является каналом для закачивания жидкости между внешней поверхностью дистального элемента и его внутренней поверхностью. Под контролем УЗИ проводится устройство, порт 5 позволяет увеличивать либо уменьшать в диаметре дистальный конец проводящего элемента 3.
Дистальный элемент 3 выполнен двухслойным, образуя емкость для закачивания жидкости. При этом верхний слой выполнен более эластичным из более тонкого материала, чтобы обеспечить легкое увеличение в диаметре. Кроме того, за счет того, что внешняя поверхность дистального элемента выполнена из более тонкого материала она более мягкая и при проведении устройства в кишечнике создает более комфортные условия для прохождения устройства, исключая травматизацию кишки. Соотношение толщины верхнего и нижнего слоев 1:2, главным признаком является то, что верхний слой должен быть выполнен мягким, эластичным. Следовательно, таким образом достигается заявленный технический результат. Конструктивные особенности предлагаемого изобретения по п.1 полностью исключают травматизацию стенки прямой кишки и, как следствие, снижают риск развития гнойно-септических осложнений при проведении циркулярного сшивающего аппарата.
Эластичная поверхность устройства и возможность регулирования диаметра дистального конца устройства позволяетисключить травматизацию стенок прямой кишки при проведении сшивающего аппарата. При необходимости жидкость удаляется, дистальный конец в объеме уменьшается.
Устройство для проведения циркулярного сшивающего аппарата по кишке по второму независимому пункту формулы изобретения, включающее рукоятку, стержень, выступающий из рукоятки, и сшивающую головку, проводящий элемент.
Отличием является то, что проводящий элемент выполнен модификацией двухходового катетера Фолея, в котором на расстоянии 1 см от баллона делают сквозной разрез длиной 7 мм и куда заводят шток сшивающего аппарата.
Устройство по второму независимому пункту формулы показано на фиг. 2 и фиг. 3. Балон показан 6, сквозной разрез (в рабочем состоянии на штоке) показан 7, шток аппарата показан 8.
Поставленная задача достигается применением проводящего элемента, который устанавливается на шток сшивающего аппарата. В качестве устройства, как один из вариантов того, как может быть выполнен проводящий элемент, используется стерильное медицинское изделие - латексный 2-х ходовой катетер Фолея. Катетер имеет два канала, один из которых сквозной и открывается на конце катетера, а второй канал служит для раздутия баллона. Для установки на шток циркулярного сшивающего аппарата требуется модификация, заключающаяся в вскрытии сквозного канала продольным разрезом 7 мм на 1 см ниже раздутого баллона. Разрез 7 мм является оптимальным, при стандартных размерах штока 8 обеспечивает плотное прилегание и исключает неконтролируемый съем во время проведения операции. Длину разреза подтвердили экспериментально. Разрез большей величины приводит к соскальзыванию проводящего элемента, разрез менее 7 мм не позволяет «натянуть» проводящий элемент на шток. В образованное отверстие заводится шток аппарата и над ним производится раздувание баллона физиологическим раствором до требуемого диаметра, шток аппарата и балон смазываются лубрикантом. Далее аппарат с установленым проводником вводится в просвет прямой кишки через анус. Применение проводника позволяет облегчить прохождение аппарата за счет раздувания баллона, а также дополнительно раздувать воздухом перибаллонное пространство для увеличения диаметра кишки с возможность контролировать давление оказываемое на баллон для предотвращения травматизации кишки. Наличие в катетере Фолея обратного клапана гарантирует исключение самопроизвольного «сдувания» выброс жидкости из балона.
Кроме того, использования (в отдельных вариантах) катетера Фолея позволяет в больничных условиях, в случае необходимости оперативно изготовить устройство.
Устройство для проведения циркулярного сшивающего аппарата по кишке (третий независимый пункт), включающее рукоятку сшивающего аппарата, стержень, выступающий из рукоятки, и сшивающую головку, проводящий элемент.
Отличием является то, что проводящий элемент выполнен из эластичного материала, дистальный конец проводящего элемента выполнен двухслойной емкостью, поверхностный слой которой выполнен более тонким, чем внутренний слой, проксимальный конец проводящего элемента выполнен в виде втулки соединенной с дистальным концом, втулка имеет канал для закачивания жидкости между слоями емкости проводящего элемента, который соединен с портом для закачивания жидкости.
Устройство по третьему независимому пункту формулы показано на фиг. 4. Рукоятка сшивающего аппарата показана 1, стержень, выступающий из рукоятки, показан 2, дистальный конец проводящего элемента показан 3, емкость показана 9, втулка показана 10, порт для закачивания жидкости показан 11. Устройство по третьему независимому пункту формулы как вариант устройства по первому независимому пункту формулы. Отличается наличием втулки с внутренним каналом и тем, что порт для закачивания жидкости соединен с втулкой, а именно с каналом, который проходит внутри втулки. Устройство выполнено в более компактном и удобном в условиях стационара варианте. Наличие внутреннего канала позволяет (в отдельных случаях) использовать устройство в уже слегка надутом виде. Кроме того, устройство в таком выполнении более надежно в эксплуатации.
Втулка может быть выполнена из плотного эластичного материала. Например, из резины, гибкого и плотного пластика. Канал во втулке может быть выполнен в виде внутреннего стержня, в виде канала в «теле» втулки, либо другие возможные в данном случае варианты выполнения прохода для жидкости. Наиболее надежным в данном случае является вариант выполнения канала в виде внутреннего стержня, что исключает возможность пережатия канала во время закачивания раствора, а следовательно позволит проводить легко устройство по кишке. Канал на фиг. 4 не показан.
Проводящий элемент по первому, второму и третьему пунктам формулы изобретения эластичный и он может подстраиваться под "рельеф" самой кишки, что исключает травматизацию.
Таким образом, предлагаемое устройство позволяет облегчить проведение циркулярного сшивающего аппарата через культю прямой кишки и снизить риск повреждения стенки кишки и развитие гнойно-септических осложнений.
Пример
Пациенка К, 55 лет, госпитализирована в больницу с жалобами на наличие концевой колостомы. Из анамнеза известно, что 1 год назад пациентке выполнена операция Гартмана по поводу перфорации дивертикула сигмовидной кишки.
При объективном осмотре: в левой половине живота имеется концевая колостома. По данным ирригоскопии и колоноскопии культя прямой кишки 15 см с сужением просвета в верхнеампулярном отделе до 25 мм. В приводящем отделе толстой кишки дивертикулов не выявлено.
Дианоз: Концевая колостома в исходе лечения осложненного течения дивертикулярной болезни сигмовидной кишки.
После проведения необходимых дообследований пациентка транспортирован в операционную. Под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия. В малом тазу выделена культя прямой кишки и подготовлена для наложения анастомоза. С брюшной стенки снята колостома, резецирована брюшностеночная часть. В приводящий конец нисходящего отдела толстой кишки установлена головка циркулярного сшивающего аппарата, вокруг которой наложен кисетный шов. После проведения подготовки прямой кишки в просвет заведен циркулярный сшивающий аппарат с установленным устройством проводником и проведен до культи. Далее баллон спущен, шток аппарата задвинут и устройство извлечено из просвета прямой кишки. Просвет культи прямой кишки вскрыт, наложен кисет на выдвинутом штоке аппарата. Головка, установленная в приводящем отделе толстой кишки, совмещена со штоком. Концы аппарата сближены и наложен циркулярный аппаратный шов. Аппарат извлечен. Проверка анастомоза на герметичность. Контроль гемостаза. Послойное ушивание. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка через 12 часов начала пить, активизирована, на 2-е сутки разрешено питание, на 3-е сутки отошли газы, состоялся стул. На 9-е сутки пациентка выписали на амбулаторное лечение. Рана зажила первичным натяжением.
Таким образом, в клинической больнице выполнено 15 операций у больных с колостомами. У всех пациентов осложнений не наблюдалось.