Способ лечения пневмонии у больных кардиохирургического профиля в раннем послеоперационном периоде, находящихся на искусственной вентиляции лёгких или с интубацией
METHOD FOR PNEUMONIA TREATMENT IN PATIENTS WITH CARDIASURGICAL PROFILE IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD WITH ARTIFICIAL LUNG VENTILATION OR WITH INTUBATION

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии и рефлексотерапии, и может быть использовано в кардиологии, для лечения пневмонии у больных в раннем послеоперационном периоде, находящихся на искусственной вентиляции легких или с интубацией посредством воздействия на точки акупунктуры (ТА) и рефлексогенные зоны кожной поверхности.
Кардиохирургические технологии в настоящее время развиваются бурно, но порой, после удачно сделанной сложной операции, возникают непрогнозируемые осложнения в раннем или позднем послеоперационном периоде. Раннее развитие легочных осложнений после кардиохирургического вмешательства отягощает состояние этих пациентов, требует дополнительных лечебно-диагностических мероприятий, повышает фармакологическую нагрузку, удлиняет сроки пребывания в стационаре, а порой приводит к летальному исходу.
Аспекты комплексного лечения пациентов с использованием физических факторов при возникновении послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы, таких как нозокомиальная пневмония - (НП) и вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), практически не освещены в отечественной и зарубежной научной литературе. Применение физиотерапевтических методов, в основе которых используются современные высокотехнологичные лечебные физические факторы (ЛФФ), и которые бы могли быть эффективными при НП и ВАП в ранние сроки после кардиохирургического вмешательства, не освящено в национальных рекомендациях и зарубежных публикациях.
Известно (Kirtland SH, Corley DE, Winterbauer RH, Springmeyer SC, Casey KR, Hampson NB, Dreis DF. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria. Chest 1997; 112(2): 445-57; Гельфанд Б.P., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н. и соавт. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации. Инфекции и антимикробная терапия 2003; 5-6: 124-129; Чучалин А.Г., Синопальников. А.И., Страчунский Л.С. и соавт. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Пульмонология 2005; 3: 13-36), что нозокомиальная пневмония - заболевание, которое характеризуется появлением на рентгенограмме инфильтративных изменений в легких через 48 часов и более после госпитализации в комплексе с клинической симптоматикой, которая подтверждает их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар. Известно (Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society, November 1995. // Am J Respir Crit Care Med 1996; 153(5): 1711-25.), что среди пациентов хирургических отделений и отделений реанимации и интенсивной терапии этот показатель составляет 15-37%, а среди больных, которые находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - 18-60%. Каждый день пребывания пациента в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии при проведении ИВЛ способствует возрастанию риска развития нозокомиальной пневмонии на 1-3%. У 9-21% пациентов, которые находятся на ИВЛ, развивается ВАП. У пациентов, находящихся на интубации, трахеостомии, эндоназальном питании, ИВЛ, данные осложнения развиваются, в ряде случаях, и раньше 48 часов с момента госпитализации (Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. // Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(4): 388-416.). Имеющиеся публикации свидетельствуют о высоких показателях летальности (от 20 до 50%) от этих осложнений (Leal-Noval S.R., Marquez-Vacaro J.A., Garcia-Curi M.R., Ca macho-Larana R et al. Nosocomial pneumonia in patients undergoin heart surgery. // Crit. Care Med. 2000; 28 (4): 935-40; Арефьева Л.И., Горская E.M., Савостьянова O.A., Сенченко О.Р., Габриэлян Н.И. Инфекционные осложнения бактериальной природы в сердечно-сосудистой хирургии. // Российский медицинский журнал №3, 2013, 36-42). По свидетельству практикующих врачей, течение этих пневмоний отличается стремительностью нарастания тяжести состояния пациентов, ухудшения рентгенологических и лабораторно-клинических показателей. При прогнозировании возможных осложнений и летального исхода при оперативном лечении учитываются тяжесть основного заболевания и сопутствующей патологии, а также объем и длительность оперативного вмешательства в комплексе с факторами риска. Наиболее распространенным и общепринятым подходом оценки прогноза оперативной летальности в кардиохирургии является использование шкалы EUROSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation). Шкала была создана в 1998 году на основании многолетних наблюдений и предложена Европейской Ассоциацией торакальных и сердечно-сосудистых хирургов для оценки риска прогноза послеоперационной летальности (Nashef S.A., Rogues F., Mishel P. et al. European System for Cardiac Operative Risk Evolution (EUROSCORE). // Europ. J. Cardiovas. Surg., 1999; 16: 9-13). В дальнейшем были предложены многочисленные алгоритмы причинно-следственных взаимоотношений при развитии легочных осложнений и летальности на различных этапах оперативного лечения с искусственным кровообращением (ИК) со стороны дыхательной системы в зависимости от длительности ИВЛ, предшествующего инфаркта миокарда, цереброваскулярного заболевания, сочетания с другими соматическими осложнениями (The impact of antimicrobial use on the emergence of antimicrobial-resistant bacteria in hospitals. Gaynes R. / Author information: Hospital Infections Program, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA.). // Infect. Dis. Clin. North Am. - 1997, Dec; 11 (4): 757-65). При анализе Национальных рекомендаций (Нозокомиальная пневмония у взрослых. Национальные рекомендации. М., 2009. / Под редакцией: Академик РАМН, проф. А.Г. Чучалин; член-корр. РАМН, проф. Б.Р. Гельфанд.) отмечается, что этиологический фактор в виде уточнения вида возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам, с учетом рентгенологических и клинико-лабораторных критериев, открывает реальные перспективы для лечения НП и ВАП с благоприятным прогнозом. В практической же работе даже с учетом этих рекомендаций имеются сложности в курации пациентов данной категории. Как правило, физиотерапевтические методы лечения такие как УВЧ, ВЧ, ЭМП, СВЧ, ЭМП ВЧ, электрофорез, магнито-лазерная терапия, озонотерапия не используются из-за противопоказаний, декомпенсации со стороны сердечнососудистой системы, угнетения сознания, значительной гипертермии, нестабильной гемодинамики и отсутствия методических разработок по данной теме в Национальном Руководстве по физиотерапии (Пономаренко Г.Н. Физиотерапия. Национальное руководство. Издательская группа ГЭОТАР-Медиа, 2014.), в Руководстве по физиотерапии и курортологии (Боголюбов В.М. Физиотерапия и курортология. Т.2, издательство: БИНОМ, 2008.), американском Национальном Руководстве по физиотерапии и медицинской реабилитации (Walter R. Frontera, Joel A. Delisa, Bruce M. Gans Delisa's Physical Medicine & Rehabilitation, 2010.). Перечисленные физические факторы не входят в так называемые медико-экономические стандарты ввиду того, что пациенты, находящиеся в реанимационном отделении, имеют низкий реабилитационный потенциал. И в этом случае физиотерапевтические методы относят к методам ранней реабилитации, а не к лечебным физиотерапевтическим факторам.
Задачей изобретения является создание способа лечения пневмонии у больных кардиохирургического профиля в раннем послеоперационном периоде, находящихся на искусственной вентиляции легких или с интубацией, обеспечивающего получение технического результата, который позволяет повысить эффективность лечения пневмонии.
Техническим результатом предлагаемого способа является то, что в раннем послеоперационном периоде, пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких или с интубацией, наряду с терапией, направленной на поддержание жизненно-важных функций организма, включающей стандартную фармакотерапию в комплексе с методами интенсивной терапии и диагностики проводят физиотерапевтическое лечение путем воздействия широкополосным инфракрасным излучением, модулированным терагерцевым излучением, что позволяет снизить фармакологические нагрузки и сократить лечение в реанимационном периоде.
2
2
Указанный технический результат при реализации изобретения достигается в способе лечения пневмонии у больных кардиохирургического профиля в раннем послеоперационном периоде, находящихся на искусственной вентиляции легких или с интубацией, за счет того, что дополнительно проводят физиотерапевтическое лечение путем воздействия широкополосным инфракрасным излучением с диапазоном длин волн 1-56 мкм, модулированным терагерцевым излучением с длиной волн 0,086-7,5 мкм, с помощью аппарата «ИК-Диполь», максимальной мощностью излучения 30 мВт у основания излучателя с площадью 79 см и плотностью интенсивности излучения равной 2,4 мВт/см, при экспозиции 22,5 мин и расположении излучателя на расстоянии 5 см от поверхности кожи на зону кожной поверхности грудной клетки, эпицентром которой является репрезентативная точка акупунктуры Да-бао (RP21) с более высокой температурой, выбор которой справа или слева осуществляют методом электронной термометрии. Способ осуществляется следующим образом.
2
2
После диагностирования пневмонии у пациента, находящегося после операции в отделении реанимации на ИВЛ или с интубацией, назначают антибиотикотерапию и проводят сеансы физиотерапевтического лечения путем воздействия широкополосным инфракрасным излучением с диапазоном длин волн 1-56 мкм, модулированным терагерцевым излучением с длиной волн 0,086-7,5 мкм, с помощью аппарата «ИК-Диполь», максимальной мощностью излучения 30 мВт у основания излучателя с площадью 79 см и плотностью интенсивности излучения равной 2,4 мВт/см на зону кожной поверхности грудной клетки, эпицентром которой является репрезентативная точка акупунктуры Да-бао (RP21). Выбор стороны воздействия на ТА Да-бао производят с помощью термометрии ее зоны на накожной поверхности тела пациента. Для этого измеряют температуру двух симметричных точек слева и справа грудной клетки с помощью термометра бесконтактного инфракрасного SENSITEC NF-3101. Для воздействия инфракрасным излучением выбирают ТА Да-бао с более высокой температурой. Измерение температуры ТА проводится ежедневно перед началом процедуры. Время экспозиции составляет 22,5 мин. Излучатель расположен на расстоянии 5 см от поверхности кожи.
Учитывая значимость лечения бронхолегочной патологии для ранней реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией, на основании теоретических предпосылок и успешного практического опыта (Реуков А.С., Кирьянова В.В. «Физиотерапия и комплементарные технологии в нейрореабилитации». / Всероссийская конференция с международным участием «Физиотерапия и комплементарные технологии в нейрореабилитации» 12-13 ноября 2014 года. Тезисы. Санкт-Петербург. Стр. 53-55.) было предложено использовать для физиотерапевтического лечения пациентов с НП и ВАП аппарат отечественного производства «ИК - Диполь» ООО «Дипольные структуры», Санкт-Петербург, который рекомендован к применению в медицинской практике решением Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ от 17.05.2004 года (Баграев Н.Т., Клячкин Л.Е., Маляренко A.M., Новиков Б.А. Терагерцевая кремниевая наноэлектроника в медицине. // Инновации, 2007. - №12. - С. 99-104). По полученным данным (Реуков А.С, Голота А.С., Ивченко Е.В., Крассий А.Б., Морошкин B.C., Наймушин А.В., Преснухина A.П., Разоренова Т.С., Симаков К.В., Шалахин Р.А. Эффективность инфракрасно-терагерцевого излучения с акупунктурой в начальный период ишемического инсульта.. // Военно-медицинский журнал. - 2016. - №9. - С. 37-41.), угнетенное сознание, нарушения сердечного ритма, состояние после острого инфаркта миокарда, гемодиализ, гемотрансфузии, временная и постоянная электрокардиостимуляция, состояние после кардиоверсии (при проведении реанимационных мероприятий) не являются противопоказанием для терагерцевой терапии больных с различной сердечно-сосудистой патологией.
Предложенный способ лечения пневмонии у больных кардиохирургического профиля в раннем послеоперационном периоде, находящихся на искусственной вентиляции легких или с интубацией был опробован в ФГБУ «СЗФМИЦ им. B.А. Алмазова» Министерства здравоохранения России на базе реанимационного отделения сердечно-сосудистой хирургии и неврологии, куда поступали пациенты после операции коронарного шунтирования (КШ).
Способ был опробован на 2-х группах пациентов. 1-я группа пациентов состояла из 3-х женщин и 7 мужчин в возрасте от 31 до 77 лет (средний возраст 57,5±1,2 лет). В 8 случаях основным заболеванием являлась ИБС и в двух случаях ревматизм. Пять пациентов в прошлом перенесли инфаркт миокарда различной локализации и 2 пациента - острое нарушение мозгового кровообращения. У 6 больных была умеренно выраженная артериальная гипертензия и у трех человек сахарный диабет 2 типа. Всем им накануне было выполнено коронарное шунтирование (от 1 до 4 шунтов) и/или протезирование клапанов сердца. В реанимационном отделении при рентгенологическом исследовании у половины больных в первые сутки была выявлена очаговая односторонняя инфильтрация в одной доле, и в остальных случаях - двусторонняя диффузная долевая инфильтрация. Трое больных были интубированы и семь пациентов находились на ИВЛ. В качестве контроля (2-я группа пациентов) нами была подобрана выборка, состоящая также из 10 больных, близких по полу и возрасту с пациентами 1 группы, с такими же диагнозами и проведенными операциями коронарного шунтирования и/или протезирования клапанов сердца, которые прошли лечение в реанимационном отделении несколько раньше, и у которых также в реанимационном отделении были выявлены инфильтративные изменения в легких. В отличие от больных 1 группы пациентам второй группы тогда не проводилось воздействие тарагерцевым излучением с использованием аппарата «ИК - Диполь». Таким образом, группы были сопоставимы по возрасту, полу, основному заболеванию, проведенному оперативному лечению, основному сопутствующему заболеванию и осложнению, в качестве которого рассматривалась пневмония.
Во время нахождения в реанимации у больных двух групп ежедневно осуществлялся рентгенологический контроль органов грудной клетки и оценивались клинико-биохимические показатели: клинический анализ крови, показатели острофазовых реакций (СРБ, сиаловые кислоты, амилаза, ACT, АЛТ, фибриноген). Проведению антибиотикотерапии предшествовал посев мокроты, крови и мочи на патогенную микрофлору и оценка чувствительности к антибиотикам. Дальнейшая коррекция лечения осуществлялась на основании полученных данных.
У трех пациентов 1 группы и у трех больных 2 группы патогенная микрофлора не была обнаружена, и антибиотики назначались с учетом наиболее часто выявляемой при анализах микрофлоры в данном отделении. В каждой группе пациенты получали: в 5 случаях по одному антибиотику, в 3-х случаях - по 2 антибиотика и у остальных была комбинация из трех препаратов. Длительность антибактериальной терапии составляла от трех до 10 суток.
Антибиотикотерапия назначалась с момента появления первых симптомов и верификации пневмонии. Время от начала установления диагноза и начала антибиотикотерапии составляло от 1 до 3-х часов. После получения результатов посева материала на микрофлору, при необходимости проводилась коррекция лечения (смена препарата, дополнение его другим, увеличение дозы или менялась комбинация). В ходе дифференциальной диагностики и при верификации диагноза во внимание принималась и альтернатива отсутствия других заболеваний, которые могли быть маской госпитальной пневмонии (тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легкого, ателектазы, инфильтративный туберкулез легких, ОРДС, лекарственные реакции, легочные кровотечения, застойная сердечная недостаточность и др.
2
2
Есть мнение (Качан А.Т., Богданов Н.Н., Варнаков П.Х., Годованик О.О., Гороховская B.C., Гургенидзе А.Г., Анатомо-топографическое расположение корпоральных точек акупунктуры и показания к их применению / Воронеж: Издательство Воронежского университета, 1986. - 144 с., С. 12.), что точка акупунктуры (ТА) Да-бао (RP21), расположенная на пересечении среднеподмышечной линии и VI межреберья справа и слева, является сегментарным представительством в области грудной клетки, характеризующим наличие воспалительных процессов в легочной ткани и имеет тесную связь с сердечнососудистой системой и широко используется в рефлексотерапии при болях в грудной клетке и при наличии одышки (Лувсан Г., 1986). Учитывая тот факт, что ТА могут использоваться и как диагностические маркеры, отражающие функциональное состояние при различной патологии, нами осуществлялась термометрия этих точек справа и слева грудной клетки у всех наших пациентов с использованием инфракрасного термометра марки SENSITEC NT - 3101 (Amsterdam, Netherlands). По нашим данным, абсолютные значения температур в ТА Да-бао (RP21) при отсутствии воспалительных процессов в легких колебались от 25 до 35,5 градусов по Цельсию при температурной асимметрии в данных точках в пределах до 0,5 градуса. При наличии воспаления в легочной ткани нами была выявлена асимметрия температуры в симметричных точках Да-бао, достигающая уже 0,6-4,5 градусов по Цельсию. Было отмечено, что чем выше был показатель асимметрии температуры в ТА, тем тяжелее была клиническая симптоматика воспалительного процесса в легких и имелись более четкие сдвиги в клинико-биохимических показателях и в рентгенологических данных. Учитывая этот факт, у пациентов 1 группы на зону расположения точки Да-бао, где была выявлена более высокая температура, устанавливался излучатель терагерцевого воздействия. Расстояние от диффузора излучателя до кожной поверхности данной ТА (согласно инструкции применения аппарата) составляло 5 см. Мощность терагерцевого излучения была 30 мВт и плотность потока излучения - 2,4 мВт/см. Площадь основания излучателя 79 см. Длительность воздействия составляла 22,5 минуты. Температура в ТА Да-бао оценивалась до и после процедуры воздействия терагерцевым излучением одним и тем же исследователем. При стабилизации показателей биохимии крови, исчезновении температурной асимметрии в точках Да-бао и регрессии патологического очага в легких (по данным рентгенограмм) воздействие терагерцевым излучением на зону проекции ТА прекращалось. Общее количество ежедневных процедур в 1 группе с применением терагерцевого воздействия на одного больного в среднем составило 6 процедур. В процессе применения терагерцевого воздействия на ТА Да-бао положительная динамика рентгенологической картины патологического очага в легких отмечалась у 2 пациентов уже после первой процедуры, у 6 больных - после третьей, и у двух пациентов после четвертой процедуры.
Рентгенологическая картина в процессе наблюдения оценивалась специалистами по следующим градациям: отсутствие динамики, умеренная динамика, значительная динамика, отрицательная динамика, отсутствие инфильтрации. Для количественной оценки этой динамики нами для каждой градации был присвоен свой числовой коэффициент от 0 (отрицательная динамика) до 4 (отсутствие инфильтрации). На основании проведенных расчетов нами была предложена формула для сравнительной оценки эффективности (ОЭ) лечения при использовании терагерцевого излучения по динамике рентгенологической картины:
,
где:
СБ - сумма баллов в процессе динамики рентгенологической картины,
КД - количество дней терагерцевого воздействия,
КБ - количество пролеченных больных.
При использовании данной формулы оказалось, что эффективность лечения в 1 группе, где использовалось терагерцевое воздействие, составила величину ОЭ, равную 0,9, а во второй в 2 раза меньше - 0,45. Было отмечено, что при стихании воспалительных процессов в легких нарушение температурной асимметрии в точках Да-бао восстановилось у 2 пациентов на 3 день, у 6 - на 4 день и у остальных - на 5 сутки. Регресс рентгенологических и клинико-лабораторных данных совпадал с уменьшением термоасимметрии и снижением показателя температуры в ТА Да-бао (чаще слева) до 30-32°C. Биохимические показатели пришли к норме у 2 пациентов 1 группы на 3 день, у 6 - на 5 день и у двух больных на 6 сутки, в то время как среди пациентов 2 группы биохимические показатели не нормализовывались даже к 10 дню нахождения в реанимационном отделении.
Нами было отмечено, что среди пациентов 1 группы (на фоне добавления к основному лечению еще и терагерцевого излучения) улучшалось психоэмоциональное состояние, уменьшалось выделение мокроты и кашель, улучшалась аускультативная картина в легких (исчезновение хрипов, увеличивалась дыхательная экскурсия). У пациентов 2 группы все процессы продолжались на 5-7 дней дольше, что увеличивало не только фармакологическую и рентгенологическую нагрузку на пациента, но и длительность пребывания пациентов в реанимационном отделении.
Основные показатели эффективности применения терагерцевого излучения в комплексной терапии у больных с инфильтративными изменениями в легких представлены в таблице 1 и 2.
Условные обозначения: те же, что и в таблице 1.
У пациентов 1 группы в 1,7 раза было меньше количество дней, проведенных в реанимационном отделении из-за развившейся пневмонии, и в 1,5 раза было короче пребывание больных в стационаре до момента выписки, по сравнению с пациентами второй группы. Достоверно раньше (р<0,05) среди пациентов 1 группы наступала нормализация температуры тела, рентгенологических показателей, СРБ, СОЭ и лейкоцитоза.
На основании анализа полученных данных можно заключить, что данный физический фактор (ФФ) целесообразно использовать в ранние сроки у пациентов кардиохирургического профиля при НП и ВАП в условиях реанимационного отделения при наличии осложнений со стороны дыхательной системы.
В целом можно констатировать, что раннее (в первые сутки) применение ФФ в виде инфракрасного излучения, модулированного терагерцевыми частотами позволило:
- снизить сроки пребывания пациента в реанимационном отделении на 4-8 дней;
- снизить рентгенологическую и фармакологическую нагрузку на пациента;
- уменьшить сроки интубации пациента и нахождения его на ИВЛ на 4-8 дней;
- у пациентов с неблагоприятными факторами риска позволило увеличить шансы на благоприятный прогноз;
- начать раньше на 4-8 дней реабилитационные мероприятия;
- повысить качество лечения и его эффективность.
Таким образом, заявленный способ позволил повысить эффективность лечения больных кардиохирургического профиля в раннем послеоперационном периоде, находящихся на искусственной вентиляции легких или с интубацией.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ лечения пневмонии у больных кардиохирургического профиля в раннем послеоперационном периоде, находящихся на искусственной вентиляции легких или с интубацией» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.