Анализ результатов хирургического лечения вентральных грыж с использованием сетчатого имплантата

Статья поступила в редакцию 11.04.2014 г.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА

ANALYSIS OF RESULTS OF CLINICAL TREATMENT OF VENTRAL HERNIAS WITH MESH IMPLANT

Ротькин Е.А. Rotkin E.A.

Другов А.С. Drugov A.S.

Кузнецов А.Д. Kuznetsov A.D.

Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific

лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

В последние годы все более широкое распространение получают протезирующие методы пластики грыж передней брюшной стенки. Подходы к лечению вентральных грыж неоднократно обсуждались и пересматривались. Однако нет единого мнения в выборе метода протезирующей операции.

Цель - провести анализ результатов грыжесечений с применением сетчатых имплантатов у пациентов с вентральными грыжами. Материал и методы. С 2005 по 2012 г. пролечен 271 пациент с вентральными грыжами. Этим пациентам в плановом порядке произведена герниопластика с установкой протеза по стандартным методикам алло-пластик (onlay, sublay, inlay). Мужчин было 98 (36 %), средний возраст 48,5 ± 8,36 лет; женщин - 173 (64 %), средний возраст 54,2 ± 11,63 лет. По методике onlay оперированы 176 пациентов, по sublay - 73, по inlay - 22.

Результаты. Непосредственной причиной возникновения инцизионной грыжи является нарушение процессов заживления раны у 38,9 % пациентов, сопутствующие заболевания - у 24,5 % пациентов. Количество оперированных пациентов способом onlay составило 65 % от всех операций, 27 % - sublay, 8 % - по методике inlay. У 15,3 % пациентов группы onlay выявлены осложнения со стороны раны, у пациентов группы sublay - 10,9 % и inlay - 9,1 %. В группе с надапоневротической фиксацией протеза (onlay) рецидив выявлен у 7 пациентов (6,6 %). В группе с подапоневротическим расположением протеза (sublay) рецидив отмечен у 2 (5,4 %). У пациентов, оперированных по методике inlay, в процентном отношении выявлено больше всех возврата заболевания - 3 человека (21 %). Выводы. Герниоаллопластика с установкой протеза в надапоневро-тическое пространство (onlay) считается нами более востребованной и рациональной аллопластикой. Раневые осложнения после этого вида аллопластики зафиксированы в 15,3 %, но их характер и расположение не требовали трудоемкого лечения.

Ключевые слова: вентральная грыжа; сетчатый имплантат; раневые осложнения.

During the last years one can observe wide spreading of prosthetic techniques for anterior abdominal hernia plastics. The approaches to treatment of ventral hernias were discussed and revised many times. However, there is no uniform opinion about choosing method of prosthetic surgery.

Objective - to analyze the results of herniotomies with mesh implants in patients with ventral hernias.

Materials and methods. 271 patients with ventral hernias were treated from 2005 till 2012. For these patients planned hernioplasty was performed with prosthesis installation according to the standard alloplastic techniques (onlay, sublay, inlay). There were 98 men (36 %), mean age of 48,5 ± 8,36 and 173 women (64 %), mean age of 54,2 ± 11,63. 176 patients were operated with onlay technique, 73 - with sublay, 22 - with inlay.

Results. Immediate causes of incisional hernia development were disorders in wound healing processes in 38,9 % and associated diseases in 24,5 %. The number of surgeries with onlay technique was 65 % of all operations, sublay - 27 %, inlay - 8 %. In 15,3 % of the patients in onlay group the wound complications were found as well as in 10,9 % in the sublay group and in 9,1 % in the inlay group. In the group of supra-aponeurotic prosthesis fixation (onlay) the recurrence was in 7 patients (6,6 %). In the group of subgaleal prosthesis location (sublay) the recurrence was noted in 2 patients (5,4 %). 3 patients (21 %) with inlay surgery had the highest recurrence rate.

Conclusion. Hernioplasty with prosthesis installation into supraapo-neurotic space (onlay) is considered as the most demanded and rational alloplasty. The wound complications after alloplasty of this type were noted in 15,3 %, but their characteristics and location did not require serious treatment.

Key words: ventral hernia; mesh implant; wound complications.

В последние годы все более широкое распространение получают протезирующие методы пластики грыж передней брюшной стенки [1-3]. Подходы к лечению вентральных грыж неоднократно обсуждались и пересматривались

[4-6]. Результатом этого явилось признание всеми исследователями необходимости выполнения герни-опластики с использованием современных высокотехнологичных и качественных синтетических эндо-протезов [2, 5, 7, 8], что позволило

сократить частоту рецидива у пациентов с вентральными грыжами до 5-10 % [1, 9, 10].

Правильный выбор оптимального способа пластики для каждого гры-женосителя является залогом успеха операции. Однако единой точки

ПОЛИТРАВМА

зрения на эту проблему нет. Равно как нет единого мнения в выборе метода протезирующей операции [11-14].

Цель исследования — провести анализ результатов грыжесечений с применением сетчатых имплан-татов у пациентов с вентральными грыжами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании обобщены и проанализированы результаты лечения 271 пациента с вентральными грыжами, которым выполнялась гериноаллопластика стандартными способами за период с 2005 по 2012 годы. Все пациенты дали письменное согласие на участие в исследовании.

Пациенты оперированы в плановом порядке в отделении хирургии № 1 ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ле-нинска-Кузнецкого. Им выполнена герниопластика с установкой протеза по стандартным методикам аллопластик: onlay, sublay, inlay. При герниоаллопластике брюшной стенки использовался полипропиленовый сетчатый эндопротез «Эс-фил» с количеством полипропилена от 65 г/м2 до 95 г/м1 и размерами пор 100-200 мк.

Средний возраст пациентов составил 53,6 ± 10,24 лет. Из них было 98 мужчин (36 %), средний возраст 48,5 ± 8,36 лет, и 173 женщины (64 %), средний возраст 54,2 ± 11,63 лет.

Величина грыжевого выпячивания является одним из определяющих факторов выбора тактики хирургического лечения пациентов. Характеризуя размер грыжевого выпячивания, пользовались классификацией К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1990 год). Количество пациентов с малыми грыжами — 51 (19 %), со средними — 114 (42 %), с большими - 83 (31 %), с гигантскими — 23 человека (8 %). У 112 пациентов (41 %) выявлены первичные грыжи (пупочные и грыжи белой линии живота), у 159 (59 %) грыжи были инцизион-ные (послеоперационные, рецидивные).

У 128 пациентов (80,5 %), исследуемых в данный период, зарегистрирована хроническая соматическая патология.

Основываясь на виде грыжи, ее локализации, размере грыжевого дефекта, наличии сопутствующего заболевания, пациентам исследуемой группы производили тот или иной способ герниоаллопластки. Для анализа операционного времени, ранних послеоперационных осложнений и рецидивов пациентов разделили в зависимости от способа расположения протеза к апоневрозу (onlay, sublay, inlay) на три группы. Распределение пациентов по способу аллопластики представлено в таблице 1.

на разных этапах лечения пациентов.

Анализ причин возникновения инцизионных грыж

Анализируя полученные результаты у 159 пациентов с инцизион-ными грыжами, выявили преобладание женщин — 102 человека (64 %), средний возраст 52,8 ± 6,41 года. Послеоперационные и рецидивные грыжи обнаружены у 57 пациентов (36 %) мужского пола, средний возраст которых составил 49,5 ± 7,23 лет.

Таблица 1

Количество и вид аллопластики Table 1

Type of alloplastics and its amount

Количество пациентов Number of patients (n = 271) Способ аллопластики Alloplastics technique

I группа Group I onlay II группа Group II sublay III группа Group III inlay

Абс.

147 пациентам в послеоперационном периоде потребовалось дренирование области оперативного вмешательства с активной аспирацией по Редону.

Для статистической обработки материала пользовались пакетом прикладных программ Statistica (версия 6.1) и Microsoft Office Excel 2010. Количественные переменные описывались среднеарифметическим значением (М), стандартной ошибкой среднего (5), а для оценки достоверности различий показателей в группах использовали t-критерий Стьюдента. Для анализа качественных показателей были использованы критерий %2. Критический уровень значимости при проверке гипотез принимался равным 0,05. При уровне p < 0,05 нулевая гипотеза отвергалась.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При проведении анализа детально рассматривались причины возникновения послеоперационных вентральных грыж и рецидивов. Оценивались стандартные методики герниоаллопластик, применяемые в данный период. Выявлялись положительные и отрицательные моменты этих методик

При детальном рассмотрении причин возникновения инцизион-ных грыж произведено их условное разделение на местные и общие.

Среди непосредственных причин возникновения послеоперационных грыж у 23,7 % пациентов из анамнеза отмечено нагноение раны в послеоперационном периоде, у 4,3 % пациентов производились повторные релапаротомии, у 2,6 % пациентов грыжа образовалась после наложения оментобурсостомы по поводу панкреонекроза, у 3,5 % пациентов в области грыжевого выпячивания ранее находились тампоны или дренажи, и у 4,8 % пациентов зафиксирована эвентрация кишечника.

При анализе факторов, способствующих резкому повышению внутрибрюшинного давления,

19 пациентов в качестве причины грыжеобразования отмечали кашель, рвоту, хронические запоры, нарушение мочеиспускания, раннюю физическую нагрузку. 78 пациентов не смогли указать явную причину возникновения грыжи.

При детальном рассмотрении структуры сопутствующей патологии из всех пациентов с инци-

Рисунок 1

Сопутствующие заболевания у пациентов с инцизионными грыжами Figure 1

Concomitant diseases in patients with incisional hernias

знойными грыжами у 80,5 % она присутствовала как единственная или в комбинации с другими соматическими заболеваниями. Число случаев зафиксированной сердечно-сосудистой патологии (ССП) составило 79 (62 %), ожирения 2-3 степени — 57 (44 %), сахарного диабета (СД) — 34 (27 %), хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) - 12 (9 %), заболеваний вен (ЗВ) нижних конечностей — 16 (13 %). Данные предоставлены на рисунке 1.

Наиболее частой комбинацией хронических заболеваний у пациента было наличие сердечно-сосудистого заболевания, ожирения 2-3 степени и сахарный диабет — 29 пациентов.

Анализ клинического материала показал, что из 73 пациентов с рецидивами грыж у 52 ранее проведены аутопластические методы герниопластики, 21 пациенту применялись методы герниопластики с использованием сетчатого имплан-тата.

Оценка эффективности стандартных методов герниоаллопла-стик

Для оценки стандартных методов герниопластики с использованием сетчатого имплантата в клинических группах прослежено операционное время, количество и вид ранних послеоперационных осложнений и численность рецидивов.

Среднее время, затраченное на операцию в I группе (onlay) составило 80,1 ± 36,42 минуты. Операционное время у пациентов II группы (sublay) в среднем составило 104,7 ± 35,83 мин. Учитывая особенность этой методики, протез помещается в предбрюшинное пространство или на заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Такое глубокое расположение имплантата требует длительного и кропотливого труда. В III группе (inlay) операционное время составило 93,3 ± 38,32 минуты. При этом было выявлено достоверное различие по времени операции между первой и второй группами (р = 0,014). Между второй и третьей группами достоверных различий по операционному времени не было (р = 0,072).

В послеоперационном периоде мы ориентировались на длительность отделяемого по дренажам, наличие признаков скопление серомы в области оперативного вмешательства, количество и вид осложнений.

Длительное дренирование раны потребовалось у пациентов

I группы (onlay), среднее время дренирования составило 6,8 ± 2,2 суток, у 27 дренирование продолжалось до 14 суток. Во

II группе (sublay) среднее время дренирования операционной раны составило 4,1 ± 1,8 суток, в

III группе (inlay) — 3,9 ± 1,2 суток. Достоверные различия по длительности дренирования были между I группой и II группой (р = 0,043),

I группой и III группой (р = 0,025). Достоверной разницы в длительности дренирований не было между

II (sublay) и III (inlay) группами (р = 0,146).

У 32 пациентов (11,8 %) в раннем послеоперационном периоде зафиксированы местные осложнения. У 27 пациентов (15,3 %) группы onlay выявлены осложнения со стороны раны в раннем послеоперационном периоде. Минимальный процент осложнений со стороны раны отмечен у пациентов группы sublay (10,9 %) и inlay (9,1 %), это обьясняется интимным контактом протеза с брюшиной, нахождением сетчатого имплантата в условиях хорошего кровообращения, отсутствием контакта эндопротеза с под-кожножировой клетчаткой. Анализ ранних осложнений со стороны ра-

ны в исследуемых группах показан в таблице 2.

У 5 пациентов группы с подапо-невротическим расположением протеза (sublay) в раннем послеоперационном периоде зафиксированы признаки пареза кишечника (табл. 3). Подобное осложнение зафиксировано у 4 пациентов группы inlay. Эти осложнения ликвидированы консервативными методами.

Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость выявлена у 2 пациентов группы sublay и inlay.

Проведен анализ отдаленных результатов лечения в исследуемых группах. Результаты лечения изучены у 247 пациентов всех групп путем непосредственного осмотра в стационаре. Сроки наблюдения — от 3 до 6 лет. Оценивая отдаленные результаты лечения, мы ориентировались на отсутствие рецидива грыжи.

В группе с надапоневротической фиксацией протеза (onlay) рецидив выявлен у 7 пациентов (6,6 %). В группе с подапоневротическим расположением протеаз (sublay) рецидив отмечен у 2 (5,4 %). У пациентов, оперированных по методике inlay, в процентном отношении выявлено больше всех возврата заболевания — 3 человека (21 %) (табл. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Рассматривая данные, полученные при проведении анализа послеоперационных и рецидивных грыж, выявлено, что среди непо-

Рисунок 2

Фотография пациента И., 55 лет, вид спереди (а) и вид с боку (b), послеоперационная гигантская вентральная грыжа, состояние после лапаротомии по поводу панкреонекроза Figure 2

The picture of the patient I., age of 55, anterior (a) and lateral views (b), postsurgical gigantic ventral hernia, the state after laparotomy in regard to pancreatonecrosis

Таблица 2 Виды и количество местных осложнений в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп Table 2 Types and number of local complications in patients of examined groups during postsurgical period

Вид местного осложнения Type of local complication Стандартные методики герниопластики Standard hernioplasty techniques р

I группа Group I onlay

Гематома Hematoma 1 4 - X2 = 7,323; df = 2; p = 0,026

Серома Seroma 11 1 1 X2 = 2,694; df = 2; p = 0,260

Инфильтрат Infiltrate 5 1 1 X2 = 0,810; df = 2; p = 0,667

Расхождение краев раны Dihescence 4 - - X2 = 2,191; df = 2; p = 0,334

Нагноение раны Wound purulence 6 2 - X2 = 0,809; df = 2; p = 0,667

Всего Total 27

средственных причин возникновения инцизионных грыж у 38,9 % пациентов зафиксированы факторы, связанные с нарушением процессов заживления раны. Наличие сопутствующих заболеваний в виде сосудистых заболеваний, ожирения и сахарного диабета усугубляло репаративные процессы в ране у 24,5 % пациентов с инцизионными грыжами. Заживление раны в подобных условиях неизменно ведет

к формированию грубого, неэластичного рубца, неспособного противостоять внутрибрюшному давлению. Высокий процент (19,1 %) рецидивов после аутопластических методов герниопластик, наличие грыжи в области дегенеративных изменений передней брюшной стенки после оперативных вмешательств аргументируют необходимость обязательной имлантации протеза (рис. 2).

При оценке разных способов гер-ниоаллопластики мы использовали не только данные литературы, но и собственный клинический опыт. В процессе применения разных способов мы убедились, что идеального способа аллопластики не существует. Одни способы имплантации протеза (onlay) просты в техническом выполнении, но сопровождаются высокой частотой развития местных осложнений (15,9 %), другие

Таблица 3

Виды и количество общих осложнений в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп

Table 3

Types and number of complications in patients of examined groups during postsurgical period

Вид общего осложнения Type of general complication Стандартные методики герниопластики Standard hernioplasty techniques р

I группа Group I onlay

Нарушения ритма, инфаркт миокарда Rhythm disturbance, myocardial infraction 2 1 - X2 = 0,294; df = 2; p = 0,863

Пневмония Pneumonia 1 - - X2 = 0,542; df = 2; p = 0,763

Парез кишечника Enteroparesis - 5 4 X2 = 24,008; df = 2; p = 0,001

Острая спаечная непроходимость Acute adhesive obstruction - 1 1 X2 = 6,060; df = 2; p = 0,048

Тромбофлебит глубоких вен Deep venous thrombophlebitis 3 1 - X2 = 0,398; df = 2; p = 0,819

Всего Total 6

способы размещения сеток (sublay) при более низкой частоте развития раневых осложнений (9,5 %) технически трудновыполнимы, травматичны, существенно удлиняют время операции (рис. 3). Методика inlay применяется в основном в тех ситуациях, когда свести края грыжевых ворот невозможно или опасно из-за вероятности развития сердечно-легочных осложнений, связанных с уменьшением объема брюшной полости. Но высокая частота рецидивов (18,1 %) позволяет сдержанно применять данную методику.

Раневые осложнения геморрагического и инфекционного характера в исследуемых группах требовали разного тактического и хирургического подхода. У пациентов с надапоневротическим расположением протеза (onlay) гематомы (1,7 %), серомы (6,3 %), нагноения (3,4 %) раны располагались в верхних слоях передней брюшной стенки и ликвидировались в условиях перевязочной с последующей консервативной терапией (14 пациентов) или требовали ревизии раны под внутривенным наркозом (6 пациентов). У 5 пациентов с подапонеротической фиксацией протеза (sublay) раневые осложнения локализовались в глубоких слоях передней брюшной стенки, что требовало более агрессивной хирургической тактики, за-

Таблица 4

Количество рецидивов после стандартных методик аллопластики

Table 4

Recurrence rate after standard techniques of alloplastics

Вид пластики

Количество Type of plastics

рецидивов I группа II группа III группа

Recurrence rate Group I onlay Group II sublay Group III inlay

Абс. Abs. 11 4 4

% 6,3 5,5 18,1

Рисунок 3

Фотография пациента И., 55 лет, вид спереди (а) и вид сбоку (b), состояние после герниопластики с применением сетчатого имплантата, 14 сутки Figure 3

The picture of the patient I., age of 55, anterior (a) and lateral views (b), the state after hernioplasty with mesh implant, 14th day

ключающейся в ревизии раны под эндотрахеальным наркозом. Цель данных операций заключалась в выявлении источника кровотечения или скопления гноя и исключения затекания их в брюшную полость. В последующем этим пациентам требовались повторные санации раны под внутривенным наркозом. В группе пациентов, оперированных по методике inlay, нагноений не зафиксировано.

Интимное расположение протеза с органами брюшной полости у пациентов группы sublay и inlay спровоцировало специфические общие осложнения в виде пареза кишечника и ранней спаечной непроходимости. Парез кишечника разрешался на фоне консервативной терапии. Двое пациентов со

спаечной непроходимостью требовали лапаротомии, ревизии брюшной полости, адгезиолизиса под эн-дотрахеальным наркозом.

ВЫВОДЫ:

1. Гнойно-воспалительные осложнения после оперативных вмешательств на передней брюшной стенке (25,5 %), неблагоприятные условия заживления раны (15,2 %), сопутствующая соматическая патология (14,3 %) и повторные аутопластические методы лечения грыж (19,1 %) влияют на развитие инцизионных грыж.

2. Герниоаллопластика с установкой протеза в надапоневротическое пространство (onlay) считается нами более востребованной и ра-

циональной, так как выполнялась в 65 % случаев всех аллопластик и затраченное операционное время составило в среднем около 80,1 ± 36,42 минуты.

З.Расположение протеза в слоях передней брюшной стенки имеет прямую связь с характером осложнений и влияет на тактику их лечения. При надапоневроти-ческой фиксации протеза (onlay) раневые осложнения зафиксированы в 15,3 %, но их характер и расположение не требовали трудоемкого лечения. Раневые осложнения после подапоневра-тической фиксации протеза (su-blay), несмотря на малое число (10,9 %), повлекли повторные хирургические вмешательства более агрессивного характера.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Non-tension hernioplasty. Egiev VN, editor. Moscow, 2002. p. 148. Russian (Ненатяжная герниопластика / под общ. ред. В. Н. Еги- 8. ева. М., 2002. С. 148).

2. Vasilyev SA. Classification of plastic materials. Annals of plastic, reconstructive and aesthetic surgery. 2001;

3. Fischer T, Ladurner R, Gangkofer A, Mussack T, Reiser M, Liene-mann A. Functional cine MRI of the abdomen for the assessment of implanted synthetic mesh in patients after incisional hernia repair: 10. initial results. Eur. Radiol. 2007; 17 (12): 3123-3129.

4. Belokonev VI, Pushkin SY, Kovaleva ZV, Vostretsov YA, Nagapety-

an SV, Melentyeva ON, et al. Technique of variants of combined 11. method of plastics for postoperative hernia. In: Bulletin of Her-niology : collection of scientific papers. Moscow, 2004. p. 13-19.) Russian

5. Sinichenko GI, Gayvoronsky IV, Kurygin AA, Romashkin-Timanov MV, Zhukovsky VA. Choice of method of anterior abdominal wall plastics in patients with postsurgical ventral hernias. Bulletin of Surgery by the name of I.I. Grekov. 2005; (6): 29-32. Russian (Си-ниченко Г.И., Гайворонский И.В., Курыгин А.А., Ромашкин-Ти- 13. манов М.В., Жуковский В.А. Выбор способа пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2005. № 6. С. 29-32). 14.

6. Bellón JM, Rodríguez M, Serrano N, García-Honduvilla N, Gómez V, Buján J. Polypropylene and polydioxanone show similar biome-chanical efficacy in midline closure. Cir. Esp. 2005; 78 (6): 377381.

7. Zhebrovsky VV. Abdominal hernia surgery. Moscow : Medical Information Agency Publ., 2005. 381 p. Russian (Жебровский В.В.

Хирургия грыж живота. М. : Медицинское информационное агентство, 2005. 381 с.)

Korenkov M, Sauerland S, Arndt M, Bograd L, Neugebauer EA, Troidl H. Randomised clinical trial of suture repair, polypropylene mesh or autodermal hernioplasty for incisional hernia. Br. J. Surg. 2002; 89 (1): 50-56.

Mariev AI, Ushakov ND, Shornikov VA, Ivanova AM. Postsurgical ventral hernias. Petrozavodsk : Petrozavodsk State University Publ., 2003. 124 p. Russian (Мариев А.И., Ушаков Н.Д., Шорников В.А., Иванова А.М. Послеоперационные вентральные грыжи. Петрозаводск : Петрозаводский ГУ, 2003. 124 с.) Cobb WS, Kercher KW, Heniford BT. The argument for lightweight polypropylene mesh in hernia repair. Surg. Innov. 2005; 12 (1): 63-69.

Gostevskoy AA. Unsolved issues of prosthetics of anterior abdominal wall in hernias. Bulletin of Surgery by the name of I.I. Grekov. 2007; 166

Egiev VN, Chizhov DV, Filatkina NV. Interaction of polypropylene endoprosthesis and tissues of anterior abdominal wall. Herniology. 2005;

Heartsill L, Richards ML, Arfai N, Lee A, Bingener-Casey J, Schwesinger WH, et al. Open Rives-Stoppa ventral hernia repair made simple and successful but not for everyone. Hernia. 2005; 9 (2): 162-166.

Yagudin MK, Shaymardanov RS, Zaynutdinov AM. Risk of postsurgical complications in combined treatment of postsurgical ventral hernias. Annals of Surgery. 2004;

Сведения об авторах: Information about authors:

Ротькин Е.А., врач-хирург, отделение хирургии, Федеральное го- Rotkin E.A., surgeon, surgery department, Federal Scientific Clini-

сударственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение cal Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-

Кузнецкий, Россия.

Другов А.С., врач-хирург, отделение хирургии, Федеральное го- Drugov A.S., surgeon, surgery department, Federal Scientific Clini-

сударственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение cal Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-

Кузнецкий, Россия.

Кузнецов А.Д., врач-хирург, отделение хирургии, Федеральное Kuznetsov A.D., surgeon, surgery department, Federal Scientific

государственное бюджетное лечебно-профилактическое учрежде- Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Rus-

ние «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ле- sia.

нинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Ротькин Е.А., 7-й микрорайон, № 9, ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ле- Rotkin E.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Rus-

нинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 sia, 652509

Тел: + 7 (384-56) 9-55-23 Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection

E-mail: Rotkin@inbox.ru Tel: + 7 (384-56) 9-55-23

E-mail: Rotkin@inbox.ru

т