Нетипичные проявления пищевой аллергии у детей

в помощь практическому врачу

16. Correlation of lactose maldigestion, lactose intolerance, and milk intolerance / A.O. Johnson, J.G. Semenya, M.S. Buchowski et al.// Am. J. Clin. Nunr. - 1993. - № 57.

- Р. 399-401.

17. Смирнова C.B. Аллергия и псевдоаллергия / С.В. Смирнова. - Красноярск: Гротеск, 1997. - 219 с.

18. Elbon, S.M. Milk consumption in older Americans / S.M. Elbon, M.A. Johnson, J.G. Fischer // Am. J. Public. Health. - 1998. - V. 88, № 8. - Р. 1221-1224.

19. Goldstein, R. Cаrbohydrate malabsorption and the effect of dietary restriction on symptoms of irritable bowel syndrome and functional bowel complaints / R.Goldstein, D.Braverman, H.Stankiewiecz // Isr. Med. Assoc. J. - 2000.

- V. 2, № 8. - Р. 583-587.

20. Беюл Е.А. К клинической оценке непереносимости молока / Е.А. Беюл, О.Н. Григорьян, В.М. Михайлова // Клинич. медицина. - 1980. - Т. 58, № 9. - С. 84-90.

21. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С.Гланц.

- М.: Практика, 1999. - 459 с.

22. Реброва О.Ю. Сравнение групп по количественным признакам / О.Ю. Реброва // Рос. аллерголог. журн. - 2005.

- № 3. - С. 73-78.

DIFFERENTIATED APPROACHES TO THE DIAGNOSIS OF MILK INTOLERANCE IN GERIATRICs

L.V. Mamayeva, S.V. Smirnova

SUMMARY

Clinical pathogenetic variants of milk intolerance in elderly and senile ages and their differential diagnosis criteria are presented in the article. We examined 120 subjects of elderly and senile ages. Status of digestive tract organs, lactose tolerant test, specific allergic diagnosis were determined. Milk is the main product in the structure of food intolerance products in females and males of elderly ages (53,4% and 46,4%) and senile ages (55,6% and 42,9%). Mechanisms of milk intolerance in elderly and senile ages are concluded to be heterogeneous, which allows to define clinical-pathogenic variants of milk intolerance and to determine main differential diagnosis criteria.

Key words: intolerance to milk, lactose insufficiency, malabsorbtion, allergy to milk, old and senile age.

УДК 616-056.3:616-053.2 И.В. Борисова, С.В. Смирнова

E-mail: krasdoctor@ yandex.ru

НЕТИПИЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ

Гу нии медицинских проблем севера сО рАМн, г красноярск

ВВЕДЕНИЕ

Пищевая сенсибилизация вовлекает прямо или косвенно практически все органы и системы организма. Локализация и число «шоковых органов», вовлеченных в патологический процесс, определяет клиническую картину болезни, что и обуславливает многообразие ее клинических проявлений. Ввиду отсутствия единых специфических симптомов пищевой аллергии и методов диагностики все клинические проявления болезни точно определить до сих пор не представляется возможным. Вероятно, поэтому до сих пор в литературе не существует данных о проводимых рандомизированных исследованиях, позволяющих составить полное представление о всех клинических проявлениях пищевой аллергии. Считается общепризнанным, что чаще всего пищевая аллергия поражает гастроинтестинальный тракт, кожу и респираторный тракт. Эти проявления принято относить к явным признакам пищевой

64

аллергии. К другим проявлениям аллергии относятся нарушения со стороны других органов и систем: сердечно-сосудистой, нервной, кроветворной, моче-выделительной, суставной [1, 2]. Маталыгина О.А. и Воронцов И.М. предлагают нетипичные проявления пищевой аллергии рассматривать как «малые» клинические симптомы и синдромы [3]. Таким образом, существуют большие сложности терминологического плана, так как в настоящее время в аллергологии отсутствуют общепринятые термины для обозначения полиорганного характера поражения. [4]. Полиморфизм симптомов пищевой аллергии зависит от участия того или иного иммунологического механизма [5]. Сложность выявления механизма пищевой аллергии состоит в том, что у одного больного возможно сочетание различных механизмов повреждения тканей [6]. Подтверждением этого является, на наш взгляд, разноречивость в литературе данных о ведущем механизме в патогенезе пищевой аллергии. Одни авторы считают, что в основе пищевой аллергии у детей в большинстве случаев лежит реагиновый тип [7], другие - замедленный или иммунокомплексный тип аллергических реакций [8]. В связи с этим, по мнению Wraitha D., в обычной практике клинические проявления, возникающие при других типах аллергического ответа, кроме немедленного, как правило, не относят к проявлениям пищевой аллергии [9].

Таким образом, клинические проявления пищевой аллергии характеризуются неспецифическими симптомами, в связи с этим процент диагностических ошибок среди этой группы больных до сих пор

И.В. Борисова, С.В. Смирнова

проявления пищевой АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ

остается высоким [10, 11]. Отсутствие адекватного, патогенетического лечения обуславливает хроническое течение болезни и приводит к развитию тяжелых форм. В то же время своевременность и точность установления диагноза пищевой аллергии позволяет в большинстве случаев ограничить лечение применением лишь элиминационной диетотерапии, что, независимо от количества и степени поражения органов, вовлеченных в патологический процесс, позволяет отказаться от полипрагмазии [12].

Цель работы: определить частоту, факторы риска развития пищевой аллергии, особенности ее этиологической структуры и иммунологических проявлений у детей, страдающих фармакорезистентными, непрерывно-рецидивирующими различными хроническими заболеваниями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В обследование включено 106 детей в возрасте от 2 до 16 лет (17% - дети дошкольного возраста и 83%

- дети старше 8 лет), страдающие упорным течением различной хронической патологии. Причем 25% составили больные, обратившиеся непосредственно к аллергологу по поводу имеющихся у них типичных проявлений аллергии (дерматит, бронхиальная астма). Большую часть (75%) составили больные, проходившие лечение в соматических отделениях по поводу основного заболевания или состоящие на диспансерном учете у педиатра или врачей узких специальностей (невролога, ревматолога, отоларинголога). Все дети регулярно (2-3 раза в год) получали плановую терапию по основному заболеванию. Критерии включения больных в исследование: длительность заболевания не менее 6 месяцев; непрерывно-рецидивирующее течение болезни; частота обострений не менее 1 раза в месяц; фармакорезистентные формы болезни; непродолжительный эффект от классической терапии. Применялись стандартные клинические и инструментальные методы обследования. По показаниям проводилось дополнительное инструментальное исследование: анализ картины глазного дна, РЭГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга. Всем детям проводилось иммунологическое обследование с определением содержания иммуноглобулинов А, М, G, Е и ЦИК. Концентрацию общих иммуноглобулинов (A, M, G) в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini, содержание общего и специфических IgE - антител - непрямым методом иммуноферментного анализа, уровень ЦиК

- методом ПЭГ-преципитации (полиэтиленглю-коль-преципитация). Диагноз пищевой аллергии ставился на основании комплексного клинико-лабо-раторного обследования больных с учетом данных аллергологического анамнеза, анализа пищевого дневника, результатов кожного тестирования с пищевыми аллергенами, элиминационных и провокационных тестов. Кожные пробы проводились с пи-

щевыми аллергенами предприятия АООТ «Биомед» им. И.М. Мечникова. Согласно основным клиническим проявлениям болезней было выделено 5 групп: 1-я гр. (п=26) - больные артралгиями, 2-я гр. (п=23) - цефалгиями, 3-я гр. (п=22) - гастритами и/или гаст-родуоденитами, 4-я гр. (п=20) - носовыми кровотечениями, 5-я гр. (п=14) - энурезом. Длительность заболевания составила: от 6 мес до 1 года - 17%, до 3 лет - 35%, более 3 лет - 48% случаев. Частота обострений заболеваний от еженедельных до ежедневных регистрировалась у 59% больных и чаще всего в группе больных, страдающих цефалгиями (80%) и энурезом (75%). У 22% больных обострения возникали от 1 до 3 раз в месяц, у 24% - обострения были нерегулярными (связаны с переутомлением, переохлаждением, метеоусловиями и др.). У 45% больных отмечалось сочетание основного заболевания с кожными (атопический дерматит) или респираторными (бронхиальная астма, аллергический ринит) проявлениями аллергии.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью прикладного пакета программ «Statistica 6.0». Для сравнения выборок использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, критический уровень значимости принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ наиболее распространенных клинических проявлений хронической патологии у детей показал, что в структуре цефалгий определялись: головная боль хроническая - 42%, головная боль при церебральной ангиодистонии - 20%, вегето-сосудистой дистонии - 18%, мигрени - 13%, резидуально-орга-ническом поражении ЦНС - 6%; в структуре арт-ралгий: артралгии неуточненной этиологии - 58%, артралгии при реактивных артритах - 42%; в структуре гастроинтестинальных проявлений: хронический гастрит с нормальной кислотностью - 63%, хронический гастродуоденит с нормальной кислотностью - 31%, эрозивный гастродуоденит - 6%.

Известно, что основными факторами риска развития пищевой аллергии являются отягощенная наследственность по атопии и перинатальные факторы. Детальное изучение факторов риска развития пищевой аллергии выявило, что на возможность развития аллергических реакций на пищевые продукты свое патологическое влияние практически в одинаковой степени оказывают отягощенная наследственность по аллергии и патологическое течение беременности (65% и 52% соответственно).

При изучении данных аллергологического анамнеза мы выявили, что первые симптомы аллергии в виде кожных проявлений регистрировались у 61% больных уже в раннем возрасте. Далее, на протяжении жизни ребенка, у 60% периодически отмечались явления пищевой и/или лекарственной непереносимости. Естественно, у детей, имеющих сочетанные проявления (с типичными формами аллергии), про-

в помощь практическому врачу

цент той или иной непереносимости был значительно выше, чем у детей с изолированными формами болезни (85% против 15% соответственно).

Кроме наследственной отягощенности для развития пищевой аллергии необходима сенсибилизация организма. В связи с этим существенный интерес представляют результаты кожного тестирования, которые выявили в 84% случаев повышенную чувствительность к пищевым аллергенам. Характерной особенностью при кожном тестировании у всех больных было наличие в подавляющем большинстве случаев (90%) слабо положительной степени сенсибилизации. Это, по-видимому, и является одной из причин отсутствия четкой взаимосвязи между приемом продукта и появлением жалоб, в связи с чем больные не связывают свои страдания с пищевой аллергией. в структуре этиологических факторов пищевой сенсибилизации определены: куриное яйцо (80%), пищевые злаки (73%), мясо (67%), коровье молоко (55%) цитрусовые (42%), рыба (45%). Причем в зависимости от нозологической формы болезни этиологическая структура пищевой сенсибилизации имеет свои особенности. Анализируя структуру этиологических факторов пищевой сенсибилизации, выявили, что при всех формах болезней практически с одинаковой частотой определялась сенсибилизация к яйцу (от 78% до 86%). Сенсибилизация к другим пищевым аллергенам встречалась с различной частотой. Так, чаще всего сенсибилизация определялась:

- у больных цефалгиями: злаки (92%), яйцо (77%), молоко (62%), мясо (54%);

- у больных артралгиями: яйцо (86%), злаки (71%), рыба и мясо (57%), молоко (50%);

- у больных носовыми кровотечениями: мясо (92%), цитрусовые, рыба, яйцо (78%), злаки (69%);

- у больных энурезом: яйцо (82%), мясо (64%), молоко и злаки (55%);

- у больных гастритами: злаки, яйцо (78%), мясо (69%).

Учитывая то, что данные продукты относятся к продуктам ежедневного употребления, установить четкую связь обострений с их приемом (по данным анамнеза) в большинстве случаев не представляется возможным. в связи с этим в каждом отдельном случае пищевая аллергия подтверждалась элимина-ционными и провокационными пробами, по результатам которых у 65% обследованных детей выявили пищевую аллергию, причем в зависимости от клинических проявлений она регистрировалась с различной частотой. чаще всего пищевая аллергия встречается у больных цефалгиями (82%) и гастритами/гаст-родуоденитами (75%), чуть реже - у больных артрал-гиями (63%), носовыми кровотечениями (53%) и энурезом (40%). Самыми частыми продуктами, вызывающими развитие пищевой аллергии у данной группы детей, были: яйцо (40%), пищевые злаки (39%), молоко (22%) и пищевые добавки (консерванты,

красители и др.) (22%). Такие продукты, как мясо, рыба, цитрусовые и орехи в редких случаях являлись причиной появления жалоб (от 1,5% до 3% случаев). Причем в зависимости от клинических проявлений болезни, этиологическая структура пищевых аллергенов, вызывающих аллергическую реакцию, различна. Наиболее частыми причинно-значимыми аллергенами у больных цефалгиями являются: молоко (36%), злаки (36%), яйцо (29%); у больных артралгиями - злаки (67%), у больных энурезом - яйцо (75%), у больных носовыми кровотечениями - яйцо (62%) и пищевые добавки (38%); у больных гастритами -злаки (42%), пищевые добавки (33%). Таким образом, один и тот же продукт может вызвать аллергическую реакцию в любом «шоковом» органе. Исследование показало, что употребление яйца чаще всего являлось причиной появления носовых кровотечений и энуреза; употребление пищевых злаков - артралгий, гаст-ритов/гастродуоденитов, головных болей; употребление молока - головных болей; употребление пищевых добавок - причиной носовых кровотечений, а также гастритов. интересно отметить, что в 59% случаев определялась пищевая аллергия к одному продукту, в 6% - к 2 и лишь в 4% - к 3 и более продуктам.

известно, что пищевая аллергия является клиническим проявлением иммунологического процесса. В соответствии с иммунопатологической основой запуска аллергической реакции (Cell P. & Coombs R., 1968), выделяют 4 типа аллергических реакций. На основании анализа данных клинико-иммуно-логического обследования нами выделены ведущие иммунологические механизмы развития нетипичных проявлений пищевой аллергии. Типы аллергических реакций подтверждались:

- I тип: положительными результатами кожных проб в течение 20 минут, ранними (в течение первых 2 часов) или отсроченными (от 2 до 6 часов) положительными реакциями при проведении провокационных проб.

- II тип: наличием в крови повышенного уровня общего IgE и/или специфических IgE/IgG-ан-тител.

- III тип: отсроченными (от 6 до 12 часов) положительными реакциями при проведении провокационных проб, наличием повышенного уровня ЦИК и иммуноглобулинов M,G в сыворотке крови.

- IV тип: положительными результатами кожных проб через 24, 48, 72 часа, замедленными (через 24, 48, 72 и более часов) положительными реакциями при проведении провокационных проб, повышенным уровнем иммуноглобулинов М, G в сыворотке крови.

Гиперчувствительность немедленного типа была установлена у 77% больных, у 28% - иммунокомп-лексный, у 55% - замедленный тип аллергического ответа. Анализ полученных данных позволил выявить особенности иммунного ответа внутри каждой клинической группы. Установлено, что у каждой группы

И.В. Борисова, С.В. Смирнова

ПРОЯВЛЕНИЯ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ

больных типы аллергических реакций в изолированном виде встречаются редко, так как в большинстве случаев имеется сочетание патогенетических механизмов развития пищевой аллергии (таблица).

Таблица

Типы аллергических реакций у больных с нетипичными проявлениями пищевой аллергии

Так, у больных гастритами и энурезом пищевой этиологии статистически значимо чаще (р<0,001) регистрируется I тип аллергических реакций, в сравнении с больными других групп. У больных арт-ралгиями (р<0,01), энурезом (р<0,01) и гастритами/ гастродуоденитами (р<0,001) чаще отмечается сочетание I и IV типов и реакций. У больных носовыми кровотечениями и цефалгиями нет статистически значимых различий в преобладании того или иного типов иммунного ответа, так как у них практически с одинаковой частотой встречаются I, III и Iv типы.

ВЫВОДЫ

1. Высокая частота выявления пищевой аллергии (65%) среди детей с упорным течением различной хронической патологии свидетельствует о многообразии ее клинических проявлений.

2. Этиологическая структура пищевой аллергии в зависимости от нозологии болезни имеет свои особенности.

3. Обнаруженные изменения показателей иммунитета свидетельствуют о том, что в развитии пищевой аллергии участвуют различные типы аллергических реакций, и в большинстве случаев отмечается сочетание патогенетических механизмов.

4. Полученные результаты позволяют рекомендовать детям, страдающим фармакорезистентными, непрерывно-рецидивирующими различными хроническими заболеваниями, проведение специфической аллергологической диагностики с целью исключения пищевой аллергии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кеммерер Г. Аллергические диатезы и аллергические заболевания: Пер.с нем. - М. - Л.: Гос. Изд-во биол. и мед. лит., 1936. - 418 с.

2. Reiman H.J., Lewin J., und Schmidt U. Klinische Manifestation der Nahrungsmittelallergie auserhalb des Gastrointestinaltraktes // Allergologie. - 1981. - V. 7. -№ 8. - P. 295-299.

3. Воронцов И.М., Маталыгина О.А. Болезни связанные с пищевой сенсибилизацией у детей. - Л.: Медицина, 1986. - 135-140 с.

4. Чебуркин А.А. О полиорганных атопических заболеваниях у детей / Погомий Н.Н., Чистяков Г.М.// Рос.вестн. перинатол. и педиатр. - 1994. - Т. 39. - № 3. - С. 22-25.

5. Babna S L The dilemma of pathogenesis and diagnosis of food allergy // Immunol. Allergy Clin. North. Am. - 1987.

- № 7, - Р. 299-312.

6. Смирнова С.В. Аллергия и псевдоаллергия (к вопросам распространенности, этиологии, патогенеза, дифференциальной диагностики и терапии. - Красноярск: Гротеск, 1997. - 220 с.

7. Nogaller AM. Immunologic reactivity in patients with food allergy // Klin. Med. (Mosk). - 1991. - V. 69. - № 6, -Р. 80-84.

8. Wuthrich B. Gibt es Nahrungsmittelallergien vom Typ III? // Allergologie. - 1990. - V. 13. - Nr. 10. - Р. 371-375.

9. Wraith D. Erfolgreiche Therapie seltener Erscheinungsformen von Nahrungsmittelallergie // Allergologie. - 1984. - V. 7.

- Nr. 10. - Р. 393-400.

10. Scurlock A. Food allergy in children / А.Scurlock, L.Lee, А.ВшЪ // Immunol. Allergy Clin. North Am. - 2005. -V. 25 (2). - № 5, - Р. 369-388.

11. D'Netto M. Allergic gastroenteropathy in preterm infants / M.D'Netto, V.Herson, N.Hussain et al. // J Pediatr. - 2000.

- V. 137 (4). - № 10. - Р. 480-486.

12. Субботина О.А.Механизм развития и патогенетическая терапия гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей: Автореф.дис. ...д.м.н.-Москва, 1996. - 42 с.

ATYPICAL SIGNS OF FOOD ALLERGY IN CHILDREN

I.V. Borisova, S.V. Smirnova

SUMMARY

Results of assessing frequency and risk factors of food allergy development, peculiarities of its etiological structure and immune signs in children having several pharmacologically resistant chronic diseases are presented in the article. Food allergy was registered in 65% of children. Etiologic structure of food sensitizing has its peculiarities in accordance with the disease nosology. Children with atypical signs of the disease show the combination of pathogenic mechanisms of food allergy development.

Key words: nutritional allergy, non-typical manifestations, types of allergic reactions.

Клинические проявления пи-щевои аллергии Типы аллергических реакций по классификации P. Gell & R. Coombs

I III IV

Носовые кровотечения 60 50 57

Цефалгии 50 33 45

Артралгии 75** 22 54

Гастриты 100* 17 40

Энурезы 100** 20 80

Примечание: * - р<0,001; ** - р<0,01 в горизонтальных рядах.