СПОСОБ ПЛАСТИКИ СУБТОТАЛЬНЫХ СКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
METHOD OF SUBTOTAL THROUGH MAXILLOFACIAL DEFECTS PLASTY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при пластике сквозных дефектов челюстно-лицевой области.
Челюстно-лицевая область включает различные по виду и объему образования. Восстановление дефектов этой области предполагает реконструкцию кости, мышцы, кожи и слизистой оболочки. Перечисленные ткани являются целостной анатомо-функциональной единицей, нуждающейся в одномоментной реконструкции, с целью полноценного восстановления утраченных функций. При субтотальных сквозных дефектах челюстно-лицевой области, когда удалению подлежат до 75% тканей определенной области нарушается герметизм полости рта, в результате чего нарушается образование пищевого комка и акта глотания, страдает жевание и речь, что дополняется слюнотечением и неприятным запахом изо рта. Столь обширная патология, вызывая тяжелые физические страдания, кроме того, неизбежно приводит пациента к социальной дезадаптации.
Таким образом, совершенствование способов пластики, позволяющих решить эту проблему, является актуальным.
В онкологической практике широко используют различные виды пластики для закрытия дефектов в области головы и шеи. Особые требования возникают при необходимости закрытия сквозных дефектов: оро-, фаринго-, экзостом. Мацерация кожи, окружающей дефект, за счет постоянного подтекания слюны, инфицирование раны, атрофия прилежащей кожи из-за предшествующей лучевой терапии, создает неблагоприятный фон для проводимой пластики. Особенностью устранения субтотальных сквозных дефектов челюстно-лицевой области является необходимость создания внутренней выстилки. В связи с этим удваивается потребность в пластическом материале.
Устранение подобных дефектов возможно с помощью локальных и дистанционных лоскутов, включая свободные реваскуляризированные лоскуты. Метод выбора будет зависеть от величины дефекта (Актуальные проблемы стоматологии. Сборник научных работ, посвященный 40-летию института. /Под ред. кандидата медицинских наук, Заслуженного врача Российской Федерации Н.И.Иващенко, доктора медицинских наук, проф. А.В.Алимского, доктора медицинских наук, проф., Заслуженного врача Российской Федерации В.П.Ипполитова. Москва, 2002 г., с.74-76).
Известен способ пластики субтотальных сквозных дефектов челюстно-лицевой области, в котором при замещении сквозных дефектов используют свободный торакодорсальный лоскут (см. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей./ Под ред. проф. А.И.Неробеева и проф. Н.А.Плотникова. Москва, Медицина, 1997 г.).
Известный способ выполняют следующим образом.
Под общей анестезией производят разрез, окаймляющий дефект, и мобилизуют его края. В подчелюстной области на стороне дефекта производят разрез длиной 5 см, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи. Выделяют лицевые сосуды. Между нижним краем дефекта и раной в подчелюстной области формируют подкожный туннель путем отсепаровки кожи для проведения сосудистой ножки шириной 3-4 см. В положении больного лежа на боку с поднятой и фиксированной верхней конечностью под углом 90° на коже подмышечной области отмечают проекцию сосудисто-нервного пучка до ориентировочного места его вхождения в мышцу. На этом уровне наносят контуры лоскута соответственно форме и размерам дефекта. При создании внутренней выстилки тканями лоскута контуры его удлиняют на величину дефекта. Контуры лоскута наносят таким образом, чтобы край лоскута располагался в проекции переднего края широчайшей мышцы спины. Далее проводят разрез от подмышечной области по намеченному контуру до нижней границы лоскута. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, выделяют передний край широчайшей мышцы спины. Выделяют сосудисто-нервный пучок лоскута на всем протяжении до вхождения его в мышцу. После этого острым и тупым путем отделяют широчайшую мышцу спины от подлежащих тканей и завершают выкраивание лоскута, рассекая кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцу по намеченным контурам. При этом верхняя горизонтальная граница лоскута проходит над уровнем вхождения в мышцу сосудистого пучка. Отсекают сосудистую ножку лоскута. Центральные концы сосудов лигируют прошиванием. Рану ушивают после широкой мобилизации краев.
Далее лоскут укладывают на дефект так, чтобы место вхождения сосудистой ножки в лоскут соответствовало нижней границе дефекта. Кожную поверхность этих отделов лоскута обращают в сторону дефекта для создания внутренней выстилки и фиксируют к краям дефекта несколькими швами-держалками. Сосудистую ножку лоскута проводят через туннель в рану в подчелюстной области к реципиентным сосудам. Под операционным увеличением нитью 8/0-10/0 накладывают швы между сосудами лоскута и лицевыми сосудами конец в конец. После восстановления кровотока фиксируют лоскут швами к внутренним краям дефекта, деэпидермизируют в месте перегиба и завершают фиксацию его к наружным краям.
Известный способ дает хороший эстетический и функциональный результат, но пластические операции с использованием микрососудистых анастомозов технически сложны. Кроме того, проведение микрохирургической операции возможно только при наличии интактных реципиентных сосудов и хорошего соматического состояния пациентов.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ пластики субтотальных сквозных дефектов челюстно-лицевой области, включающий пластику дефекта полнослойным лоскутом на питающей ножке и формирование выстилки из свободного кожного лоскута (см. Н.М.Михельсон. Восстановительные операции челюстно-лицевой области. Москва, Государственное издательство медицинской литературы, Москва, 1962 г.).
Известный способ выполняют следующим образом.
В области носогубной складки (если нужно устранить дефект верхней губы), подбородка (при дефекте нижней губы), верхнего отдела передней поверхности грудной клетки (при дефектах губ, углов рта, щек) выкраивают языкообразный или мостовидный лоскут кожи определенной толщиной до 1 см. Раневую поверхность лоскута и материнское ложе закрывают свободнопересаживаемым аутодермальным расщепленным лоскутом, который обычно берут с внутренней поверхности плеча или передней поверхности бедра толщиной 0,35 мм с помощью дерматома. Сформированный таким образом дублированный лоскут укладывают на место и подшивают к краям раны узловыми швами из полиамидной нити. Этим достигается погружение расщепленного трансплантата под кожу для его приживления. Срок погружения расщепленного кожного трансплантата в среднем составляет 19,8 дней.
Через 18-20 дней сформированный эпителизированный лоскут с хорошо прижившим расщепленным дерматотрансплантатом с другой стороны вновь выкраивают и перемещают непосредственно в край дефекта, где подшивают трехслойными швами: края дефекта слизистой оболочки - с расщепленным трансплантатом со стороны эпителизированного лоскута, края мышечного слоя - с подкожной клетчаткой лоскута, кожные края дефекта с кожей лоскута.
Если выкраивание лоскута производилось вблизи дефекта, то пластика состояла из двух этапов и занимала в среднем около месяца; при выкраивании лоскута вдали от дефекта вводился дополнительный этап миграции лоскута, и продолжительность пластики возрастала до 1,5-2 месяцев.
Преимущества известного способа пластики.
1. Способ позволяет воссоздать не только наружную, но и внутреннюю эпителиальные выстилки отсутствующего органа или его части и создать эпителизированные лоскуты, тканевая структура которых близка к таковой у возмещаемого органа.
2. Формирование эпителизированных лоскутов вблизи дефекта позволяет обеспечить их достаточную мобильность и хорошее кровоснабжение.
К недостаткам известного способа можно отнести:
Способ длителен по времени. Как правило, операция проводится в несколько этапов и занимает в общей сложности 1,5-2 месяца. Необходимость подведения под мышцу погружного кожного трансплантата у онкологических больных приводит к задержке операции по поводу опухоли.
Опыт многих челюстно-лицевых клиник убедительно доказал, насколько необходима первичная пластическая операция. Впоследствии, из-за происходящих рубцевания и перемещения тканей, не только усиливаются функциональные нарушения, но и существенно ухудшаются условия для пластических операций.
В настоящее время доказано, что первично произведенные восстановительные операции не способствуют возникновению рецидивов опухолей. Более того, процент рецидивов при первичной пластике значительно ниже, чем при отсроченных операциях. В частности рецидивы развиваются только по краю кожного трансплантата, не прорастая в него.
Поэтому все большее число хирургов склоняется к мысли о необходимости одновременно с удалением опухоли производить пластическую операцию для замещения образующихся дефектов.
Задачей предлагаемого изобретения является обеспечение возможности одномоментного закрытия субтотальных сквозных дефектов челюстно-лицевой области, сокращение осложнений.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе пластики субтотальных сквозных дефектов челюстно-лицевой области, включающем пластику дефекта полнослойным лоскутом на питающей ножке и формирование выстилки из свободного кожного лоскута, выкраивают два полнослойных аутотрансплантата на питающих ножках, при этом край первого лоскута пришивают к краю второго, выстилку создают из свободного кожного аутотрансплантата и подшивают к их жировой или надкостничной поверхности, накладывают давящую повязку на 10-12 дней.
Предлагаемый способ отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников патентной и научно-медицинской литературы, которые бы порочили новизну предлагаемого способа, равно как и решений с существенными признаками предлагаемого технического решения.
Предлагаемое изобретение при использовании позволяет получить следующий положительный эффект.
1. Способ позволяет одномоментно устранять обширные, субтотальные сквозные дефекты челюстно-лицевой области.
2. Кожа хорошо прилипает к мышечной ткани, образуя в последующем надежную эпителиальную выстилку, которая в свою очередь не подвержена сморщиванию и обладает устойчивостью к механическим нагрузкам.
3. Идентичность тканей донорской зоны по цвету и структуре.
4. Формирование кожно-жирового лоскута технически просто и непродолжительно.
5. Позволяет сократить продолжительность пластики и требует меньшей коррекции в процессе восстановления дефекта.
6. Сокращает сроки лечения и уменьшает частоту возникающих осложнений.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Иссекают опухоль в соответствии со стандартами проведения вмешательства в онкологии. Выкраивают два кожно-жировых лоскута на питающих ножках в области, прилежащей к послеоперационному дефекту. Учитывается ширина и длина лоскута, топографическая анатомия питающих сосудов реципиентной зоны, возможность полного восстановления объема утраченных тканей. Размеры лоскутов превышают размеры дефекта на 30-50%. При этом край первого лоскута пришивают к краю второго лоскута. На их жировую ткань или надкостницу пересаживают свободный полнослойный кожный аутотрансплантат, взятый с внутренней поверхности, например, ушной раковины или внутренней поверхности плеча. Размеры трансплантата берут больше дефекта с учетом 30%-50% сокращения, но соответственно раневой поверхности лоскута, которая будет закрывать внутренний дефект губы, щеки, угла рта, носовой полости крыла носа, наружную стенку верхнечелюстной пазухи. Сверху трансплантат прижимают марлевыми турундами с йодоформом с целью придавливания и предотвращения гематомы и преждевременной гибели аутотрансплантата. Через 10-12 дней швы снимают, турунды с йодоформом удаляют.
Клинические примеры даны в виде выписок из историй болезни
Больной П. 1962 г.р.
St. localis: Новообразование локализовалось в области угла рта, верхней и нижней губ слева. Размеры опухоли 3×3 см. Консистенция плотноэластическая. Отмечалась спаянность с окружающими кожными покровами, кожа над образованием синюшного цвета. Пальпация новообразования безболезненная. В левой подчелюстной области определялся увеличенный, плотный, спаянный с окружающими тканями, безболезненный лимфатический узел. В области угла рта слева локализовалась язва с плотными, подрытыми, неровными краями, глубоким дном, мелкозернистой поверхностью глубиной около 1 см. Окружающая слизистая оболочка в цвете изменена, спаяна с опухолью.
2-3
1
0
Ds.: рецидив плоскоклеточной карциномы угла рта, верхней и нижней губы слева TNM.
Операция: Удаление опухоли с пластикой дефекта местными тканями и свободным кожным аутотранспласнтатом. Удаление метастаза.
Ход операции. Под эндотрахеальным наркозом произведено иссечение опухоли: левой половины губ и угла рта, отступив от видимой границы на 1.5 см. В результате этого образовался сквозной дефект левой половины верхней и нижней губ, угла рта и частично щеки. Для закрытия дефекта и формирования губ произведено выкраивание скользящего кожно-жирового лоскута со щеки и лоскута «на ножке» из области подбородка. Для формирования внутренней выстилки полости рта взят полнослойный аутотрансплантат на внутренней поверхности левого плеча. Трансплантат пришит на жировую поверхность лоскутов, которые выполнили дефект губ и приротовой области. Трансплантат прижат йодоформными салфетками и тугими швами. Из подбородочной области удален метастаз. Рана ушита «на себя».
Швы сняты на десятые сутки после операции. В послеоперационном периоде отмечался краевой некроз кожного аутотрансплантата, раны на коже зажили первичным натяжением.
Больной Б. 1956 г.р.
St. localis: Новообразование локализовалось в левых подглазничной и щечной областях. Кожа над образованием гиперемирована, спаяна с окружающими тканями. Новообразование плотноэластической консистенции, при пальпации слабо болезненное, размерами 3,0×3,5 см. В центре опухоли определялся сквозной дефект щеки с плотными подрытыми краями, эрозированной поверхностью, кровоточащей при дотрагивании. Размеры дефекта 2,5×2,0 см. Отмечалось ограничение открывания рта до 1,5 см. В полости рта: в области дефекта имелась язва с неровными краями, кровоточащая при зондировании, спаянная с новообразованием в области переходной складки верхней челюсти слева.
Ds.: Reci плоскоклеточного неороговевающего cr кожи подглазничной, щечной областей слева.
Ход операции: Под эндотрахеальным наркозом произведено иссечение опухоли, отступя от видимой границы на 1,0-1,5 см вместе с надкостницей верхней челюсти. В результате образовался сквозной дефект размерами 7×9 см. Для закрытия дефекта выкроен кожно-мышечный лоскут со всей поверхности лба, длина лоскута - 14,5 см, ширина - 7 см. Второй кожно-жировой лоскут выкроен в височной области. Взят полнослойный кожный аутотрансплантат на внутренней поверхности левого плеча. Рана на плече ушита. Кожным аутотрансплантатом закрыта рана в области лба и восполнен дефект слизистой оболочки щеки и альвеолярного отростка верхней челюсти. Аутотрансплантат фиксирован швами к лоскутам «на ножке». Лоскуты сшиты между собой. Рана в области бугра верхней челюсти заполнена свободным жировым трансплантатом, взятым в области левого плеча. Кожные лоскуты фиксированы к краям раны. Кожный аутотрансплантат в полости рта дополнительно фиксирован йодоформными турундами.
В послеоперационном периоде у больного возник краевой некроз кожного аутотрансплантата и кожно-жирового лоскута, взятого с височной области, с исходом во вторичное заживление раны. Швы были сняты на 10-е сутки после операции.
Больной М. 1953 г.р.
Status localis: в правой подглазничной области, правого носогубного треугольника (верхняя треть), правого крыла носа имеется язва, размером 4×5 см, покрытая коркой серо-коричневого цвета, после удаления которой отмечается кровоточивость. Дно имеет мелкозернистую поверхность. Края язвы неровные, подрытые, плотные, безболезненные, вывернуты кнаружи, в основании язвы пальпируется инфильтрация плотная, безболезненная. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Ds: базальноклеточный неороговевающий cr кожи правой подглазничной области, правого крыла носа, правой носогубной складки T3N0M0.
Операция: Удаление опухоли правой половины носа. Пластика кончика носа остроконечным Филатовским стеблем лба, дублированным свободным кожным аутотрансплантатом. Свободная кожная пластика дефекта лба и щеки.
Ход операции: Под эндотрахеальным наркозом произведено удаление опухоли, отступя от видимой границы на 1-1,5 см, при этом выполнена резекция правой половины кончика носа. Образовался сквозной дефект носа и дефект носогубной, подглазничной областей и щеки размерами 5×7 см.
Для восстановления кончика носа выкроен кожно-мышечный лоскут в области лба справа. Лоскут свернут в стебель и сшит на протяжении 7 см, распластанный конец лоскута пришит к кожным краям дефекта носа. Для восстановления внутренней выстилки носа взят полнослойный кожный аутотрансплантат и пришит к краям слизистой оболочки полости носа и носового хода и к краям стебля. Таким образом, сформирован дублированный лоскут и произведена реконструкция кончика носа, крыла и носового хода правой половины носа. Кожный трансплантат фиксирован давящей повязкой.
Для закрытия кожных дефектов в области лба 5×10 см и дефекта на лице 5×7 см взяты два полнослойных кожных аутотрансплантата на внутренней поверхности правого и левого плеча. Кожные трансплантаты фиксированы давящими повязками. Раны на руках зашиты «на себя». Повязки с левомеколем.
Швы сняты на девятые сутки после операции. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением.