Способ обучения принципам оптимальной навигации при выполнении эндоскопических эндоназальных хирургических вмешательств с использованием симуляционных технологий
METHOD FOR TEACHING THE PRINCIPLES OF OPTIMAL NAVIGATION IN PERFORMING ENDOSCOPIC ENDONASAL SURGICAL INTERVENTIONS USING SIMULATION TECHNOLOGIES

Изобретение относится к области медицины, а именно, оториноларингологии^ представляет собой способ обучения врачей-оториноларингологов топографической анатомии при выполнении эндоскопических эндоназальных хирургических вмешательств с помощью тренажера SinusModelOtorhino-NeuroTrainer (S.I.M.O.N.T).
Проведение эндоскопических эндоназальных хирургических вмешательств выполняется в сложных (индивидуально-вариабельных) анатомических зонах, границы которых индивидуальны и порой трудно различимы. Основным в топографической анатомии является региональный подход, заключающийся в послойном изучении конкретных областей, которые различаются друг от друга характерными анатомическими особенностями и расположением в пространстве.
В эпоху неэндоскопической хирургии эндоназальный подход к околоносовым пазухам не имел широкого применения, в силу ограниченной доступности операционного поля глазу хирурга. Вскрытие и зондирование ряда пазух, например, клиновидной, выполнялось по так называемой безопасной линии - линии Цукеркандля (она определяется двумя точками: передняя носовая ость и середина свободного края средней носовой раковины). Следуя этому ориентиру, хирург значительно снижал возможность травмы смежных областей (орбита, полость черепа) у больного.
Эндоскопические технологии позволили сделать эндоназальный подход к околоносовым пазухам приоритетным. Хирург получил возможность с высокой точностью выполнять все манипуляции за счет четкого обзора глубоко расположенных анатомических структур, что,прежде всего, должно было обеспечить безопасность данного подхода. Однако на практике непреднамеренные проникновения в полость орбиты или черепа при эндоскопических эндоназальных операцияхостаются нередкими, особенно у начинающих хирургов.
Наиболее вариативное строение с точки зрения хирургической анатомии является кость, которая абсолютно оправдывает свое название «решетчатый лабиринт». Хирургу необходимо четко ориентироваться в данной анатомической зоне во избежание ятрогенной травматизации смежных областей (сосудистое сплетение, a.sphenopalatinae, полость черепа, полость глазницы). Даже обладая теоретическими знаниями анатомических особенностей строения полости носа и, в частности, решетчатой кости, специалисты, особенно начинающие, при практическом применении полученной информации сталкиваютсяс трудностями. Трудности обусловлены, во-первых, индивидуальной и крайне вариативной синтопией клеток решетчатого лабиринта. Во-вторых, обилием «слепых» этапов, когда хирург не имеет прямого визуального контроля над локальным ориентиром, продолжает выполнять манипуляции, основываясь на тактильных ощущениях и пространственной ориентации. И в-третьих, возможностью отсутствия самого локального ориентира либо вследствие предыдущих операций, либо по причинеего изменений патологическим процессом. В таких условиях доскональное знание топографической анатомии - основное условие безопасности операции. В качестве помощника в проведении эндоназальных операций можно использовать комплексную навигационную систему на основе компьютерных технологий, что не всегда оправдано.
Теоретические знания формируются путем «увидел, услышал, прочитал». Практические умения приобретаются путем тренинга -длительных упражнений манипуляции руками. Переход от знаний к практическим навыкам - процесс индивидуальный, иногда требующий длительного времени.
В настоящее время используют два способа обучения:
1) анализ учебного материала, при этом используют учебный материал, насыщенный информацией (традиционный способ);
2) отработка знаний и навыков на биологическом материале.
Все эти методики обучения имеют недостаток. Он связан с необходимостью длительного периода обучения и сложностью пространственного восприятия анатомических ориентиров в заведомо узком пространстве.
Как известно, наиболее эффективным типом памяти является образная зрительная память. Зрительные образы способствуют повышению эффективностизапоминания. Поэтому с целью улучшения качества обучения начинающих врачей-оториноларингологов топографической анатомии разработаны принципы оптимальной навигации при выполнении эндоскопических эндоназальных хирургических вмешательств. Принципы основаны на дополнительных зрительных образах - так называемых НАВИГАЦИОННЫХ ЛИНИЯХ (линиях ориентира - «колбановские линии»).
Навигационные линии, в силу своей линейности и постоянства наклона на латеральной стенке полости носа, позволяют хирургу опираться на четкую их визуализацию в любой области и в любой точке полости носа. К тому же во время операции разработанные линии не теряются из виду.
В качестве ближайшего аналога (прототипа) выбрана методика отработки основ эндоскопической эндоназальной хирургии с помощью тренажера S.I.M.O.N.T. Существующий способ отработки навыков с помощью данного тренажера подразумевает однократное проведения этапов эндоскопических эндоназальных операций на сменном модуле.
К недостаткам ближайшего аналога (прототипа) следует отнести следующее: визуализация самого анатомического локального ориентира, как правило, не вызывает сложности. Однако в процессе выполнения эндоназального эндоскопического вмешательства, в силу манипуляции за его пределами, обусловленной, например, распространенностью патологического процесса, создаются условия «слепого» контроля. А именно, хирург, не видя ориентир, продолжает оперировать «интуитивно», предполагая, что его хирургические манипуляции в данной области не приведут к повреждению анатомически смежных областей.
Задача изобретения заключается в выявление дополнительных анатомических ориентиров для проведения безопасных хирургических манипуляций при эндоназальном эндоскопическом доступе и отработке автоматического навыка контроля над нимидля достижения необходимогорезультата.
Поставленная задача решается благодаря тому, что в способе обучения принципам оптимальной навигации для исключения случаев интуитивного оперирования работа должна выполняться с учетом разработанных нами пяти дополнительных ориентиров - НАВИГАЦИОННЫХ ЛИНИИ («колбановские линии»), расположенных на латеральной стенке полости носа на различном уровне, на симуляторе S.I.M.O.N.T. Способ обучения основан на отработке движения хирургическим инструментов вдоль навигационных линий с учетом различного наклона головы и многократном выполнении тестового задания.
Сущность предложенного способа обучения заключается в следующем: на предварительной стадии преподаватель демонстрирует НАВИГАЦИОННЫЕ ЛИНИИ («колбановские линии») и просит занимающегося повторить. Занимающийся выполняет предложенный этап эндоназального эндоскопического вмешательства по навигационным линиям:
Всего 5 навигационных линий:
1 навигационная линия - линия вдоль нижнего края нижней носовой раковины от границы передней и средней трети нижней носовой раковины к устью слуховой трубы вдоль свободного края раковины (предупреждает травмирование заднего сплетения (сплетения Вудрафа) и a.sphenopalatinae);
2 навигационная линия - линия, соединяющая место прикрепления переднего и заднего концов нижней носовой раковины к латеральной стенке полости носа (предупреждает травму орбиты при работе в области латеральной стенки полости носа и решетчатой воронки);
3 навигационная линия - линия, проходящая вдоль свободного нижнего края средней носовой раковины с внутренней стороны, соединяющая свободный край средней носовой раковины передний и задний концы (предупреждает травму ситовидной пластинки,травмирование заднего сплетения (сплетения Вудрафа), a.sphenopalatinae);
4 навигационная линия -модифицированная линия Цукеркандля, соединяющая spinanasalis и задний конец верхней носовой раковины (служит для навигации основной пазухи, предупреждает повреждения основание черепа);
5 навигационная линия - линия, проходящая от места прикрепления средней носовой раковины до заднего конца верхней носовой раковины (предупреждает повреждение основания черепа).
Траектория движения инструментана определенном этапе проведения эндоскопических эндоназальных операций должна соответствовать навигационным линиям. Отклонение траектории движения инструмента от заданных линий приводит к повреждению соседних (смежных) областей.
Навык считается освоенным, если занимающийся, работая по навигационным линиям, не повреждает инструментом смежные области. Данный навык осваивается в полном объеме за 7 академических часов.
Возможность осуществления заявляемого изобретения показана следующим примером.
Заявляемый способ опробован в процессе обучения врачей-оториноларингологов.
Для оценки эффективности данного тренировочного упражнения на тренажере S.I.M.O.N.T. было проведено исследование, в котором приняли участие 12 врачей-оториноларингологов без опыта выполнения эндоназальных эндоскопических операций. Занятия на тренажере проходили в течение 16 академических часа в течение 2 дней. Все этапы исследования фиксировали методом наружной видеосъемки. Оценку мануальных навыков проводили до и после окончания тренинга на основании количества отклонения движения инструмента в полости носа от заданных навигационных линий и от количества повреждения смежных областей.
Результаты. При сравнении полученных данных уже через 7 часов тренинга наблюдали статистически значимое уменьшение количества отклонений и повреждений смежных областей при выполнения упражнений (р <0,05), а также статистически значимое снижение количества ошибок, допущенных при выполнении упражнений (р <0,05), что свидетельствует об эффективности предложенного способа.
Выводы: Разработанный способ обучения принципам оптимальной навигации при выполнении эндоскопических эндоназальных вмешательств с использованием симуляционных технологий практически полностью исключает непреднамеренное травмирование смежных анатомических областей (сосудистое сплетение, a.sphenopalatinae, полость черепа, полость глазницы).
Источники:
1. КУДРЯШОВ С.Е. Тренажер для эндоназальной эндоскопической хирургии: анализ эффективности. Российская ринология. 2017; 25(2): 42-46.
2. BIBIANA FORTES. Endoscopic sinus surgery dissection courses using a real simulator: the benefits of this training. BrazilianJournalofOtorhinolaryngology 2016; 82(l):26-32.