СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
METHOD FOR INTEGRATED TREATMENT OF LOCALLY ADVANCED THORACIC OESOPHAGEAL CARCINOMA

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии. Известны следующие способы комплексного лечения местнораспространенного рака грудного отдела пищевода с предоперационным компонентом: предоперационная химиотерапия (Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. - 2-е изд. доп. - М.: Практическая медицина, 2005. - 704 с.; Kelsen D.P., Ginsberg R., Pajak T.F. et al. Chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for localized esophageal cancer // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol.339. - P.1979-1980), предоперационная лучевая терапия (Киселева Е.С., Зимина Е.С. Рак пищевода. Лучевая терапия злокачественных опухолей // Руководство для врачей. М.: Медицина. 1996. С. 193 -208; Nemoto К., Matsumto Y.,Yamakawa М. et al. Treatment of superficial esophageal cancer by external radiotherapy alone: results of a multi-institutional experience // Int. J. Radiat. Oncol. Biol., Phys. - 2000. - Vol.46(4). - P.921-925), предоперационная дистанционная химиолучевая терапия (Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO). Редакторы русского перевода: Тюляндин С.А., Носов Д.А., Переводчикова Н.И. - М.: издательская группа РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2010. - 436 с.; Hyngstrom JR, Posner MC. Neoadjuvant strategies for the treatment of locally advanced esophageal cancer. J Surg Oncol. 2010 Mar. 15; 101(4): 299-304).
У данных способов имеются недостатки. Эффективность предоперационной химотерапии составляет от 9 до 25%. Для достижения успеха самостоятельной дистанционной лучевой терапии к опухолевым очагам требуется подвести дозу радиации, достигающую 50-70 Гр. Одновременно требуется исключить из объема облучаемых тканей окружающие пищевод органы.
Имеющиеся в нашем распоряжении литературные источники свидетельствуют об использовании внутрипросветной брахитерапии с паллиативной целью у неоперабельных больных (Щербаков A.M., Канаев С.В., Аванесян А.А., Тюряева Е.И.), использовании способов внутрипросветной эндоскопической хирургии и сочетанной лучевой терапии для лечения больных раком пищевода (новая медицинская технология. СПб., 2011. 23с.); Frobe A, Jones G, Jaksić В et al. Intraluminal brachytherapy in the management of squamous carcinoma of the esophagus. Dis Esophagus. 2009; 22(6):513-8. Epub 2009 Mar 17.; Sur R, Donde B, Falkson C. et al. Randomized prospective study comparing high-dose-rate intraluminal brachytherapy (HDRILBT) alone with HDRILBT and external beam radiotherapy in the palliation of advanced esophageal cancer. Brachytherapy. 2004; 3(4): 191-5). Также отсутствуют работы, публикующие способы предоперационного лечения больных раком пищевода, сочетающие внутрипросветную брахитерапию с химиотерапией.
Ближайшим к заявляемому является способ комплексного лечения местнораспространенного рака пищевода с хирургическим компонентом и предоперационной дистанционной химиолучевой терапией (Liao Z, Zhang Z, Jin J, Ajani JA et al. Induction chemotherapy improved outcomes of patients with resectable esophageal cancer who received chemoradiotherapy followed by surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Oct 1; 60(2):427-36).
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что доза дистанционного облучения составляет 30-54 (в среднем 30) Гр и в поля облучения вынужденно попадают и здоровые ткани, и, что немаловажно - сердечная мышца. Суммарная доза облучения достигается за 10-28 фракций (в среднем 10). В исследовании проводится 3 цикла неоадъювантной химиотерапии, что повышает число побочных эффектов и осложнений, связанных с применением химиотерапии. Во время хирургического лечения не используется шейная лимфодиссекция, что снижает радикализм последующего оперативного вмешательства.
Техническим результатом настоящего изобретения является возможность увеличения резектабельности и радикальности оперативного вмешательства за счет уменьшения размеров первичной опухоли.
Согласно настоящему изобретению в способе предоперационного химиолучевого лечения местнораспространенного рака грудного отдела пищевода, основанном на комбинации внутрипросветного облучения опухоли и радиомодифицирующего действия химиопрепаратов, для уменьшения местного распространения опухоли пищевода используется сочетание брахитерапии и химиотерапии. Применение индукционного сочетанного химиолучевого лечения позволяет уменьшить размеры опухоли пищевода и повысить резектабельность у данной категории больных.
По данным патентной и научно-технической литературы применение способа предоперационного химиолучевого лечения с использованием брахитерапии при местнораспространенном раке грудного отдела пищевода неизвестно.
Способ применяется следующим образом. На первом этапе лечения проводилась аргоноплазменная реканализация зоны опухолевого стеноза пищевода. Доставка инструментов для деструкции рака пищевода осуществляется через рабочие каналы эндоскопов фирмы «Olympus» серии OES моделей XQ 30, Е и эндовидеоскопа V-70. Для аргоноплазменной коагуляции применяется оборудование фирмы ERBE, состоящее из блока контроля и управления аргонопитанием - АРС 300, высокочастотного генератора ICC 300 и гибкого зонда, обеспечивающего передачу энергии к коагулируемой поверхности. Используются следующие параметры аргоноплазменной коагуляции: мощность тока - 60-70 Вт; продолжительность каждой аппликации - не более 5 с; скорость подачи аргона составляла 2,0-2,2 л/мин; объем вводимого газа в течение одной процедуры не превышал 3-4 л (в среднем 2,0-2,5 л). Сеансы эндоскопического лечения проводились с интервалом 3-5 дней. Для реканализации просвета пищевода в зоне опухоли до диаметра не менее 7-8 мм, обеспечивающего свободное проведение радиотерапевтического аппликатора, необходимо 3-5 сеансов аргоноплазменной реканализации.
На следующем этапе лечения проводится внутрипросветная брахитерапия. Для ее проведения используют аппарат высокой мощности дозы излучения с шагающим источником иридия-192 с активностью 5-10 Ки, основным преимуществом которого является относительно низкая средняя энергия гамма-излучения (0,412 МэВ), благодаря чему достигается эффективная локальная защита прилегающих к пищеводу жизненно важных органов и тканей. Источник диаметром 1 мм с активной длиной 3,5 мм, прочно связанный с 1,5-метровым стальным тросиком, соответственно программе облучения поочередно устанавливается с шагом 2,5 или 5 мм в любую из 48 позиций в эндостате. Малый диаметр источника позволяет значительно упростить процедуру установки аппликатора, как правило, не требующую анестезиологического пособия. Для проведения брахитерапии используется стандартный пищеводный аппликатор в виде пластикового катетера диаметром 6 мм длиной 100 см, что позволяет лечить опухоли пищевода любой локализации. Установка эндостата осуществляется под местной анестезией так, чтобы обеспечить движение источника на расстояние, включающее опухоль и стенку пищевода выше и ниже опухоли на 2-3 см. Благодаря высокой активности источника иридия-192 сеанс облучения длится несколько минут, что обеспечивает хорошую переносимость процедуры и создает определенный комфорт для пациентов. Внутрипросветная брахитерапия проводится в следующем режиме: разовая очаговая доза (РОД) 7 Гр, один раз в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) 21 Гр.
2
2
Первый сеанс брахитерапии сочетается с началом проведения химиотерапии, обеспечивающей радиомодифицирующий и цитотоксический эффекты лечения. Применяется следующая схема введения химиопрепаратов: Цисплатин 75 мг/м внутривенно в 1-й день, 5-Фторурацил 1000 мг/м в день, длительная внутривенная инфузия в 1-5-й дни. Следующий курс полихимиотерапии проводится через 28 дней. Всего выполняется 2 курса полихимиотерапии.
Таким образом в предоперационном периоде выполняется 3 сеанса брахитерапии и 2 курса полихимиотерапии, после чего определяется степень регресса опухоли и возможность проведения оперативного лечения в объеме субтотальной резекции пищевода с трехзональной лимфодиссекцией и одномоментной пластикой широким желудочным стеблем.
Примеры:
1. Больной В., и.б. №4364, 46 лет, поступил с диагнозом: Рак нижнегрудного отдела пищевода, осложненный дисфагией 2 степени. При контрастной рентгеноскопии в нижней половине пищевода определялось циркулярное сужение просвета (6 мм) из-за бугристой инфильтрации слизистой оболочки. Протяженность поражения составляла 92 мм. Было выполнено 3 сеанса фиброэзофагоскопии с аргоноплазменной реканализацией опухолевого стеноза. Просвет пищевода в зоне опухоли реканализирован до 10 мм. В предоперационном периоде проведена сочетанная химиолучевая терапия, включившая 3 сеанса брахитерапии и 2 цикла химиотерапии по описанной выше методике. Осложнений в ходе проведения химиолучевой терапии не было. После проведенного предоперационного метода лечения протяженность опухоли по данным рентгеноскопии пищевода составила 55 мм (регресс опухоли на 40%). Больному было проведено оперативное лечение в объеме субтотальной резекции пищевода с трехзональной лимфодиссекцией и одномоментной пластикой широким желудочным стеблем. Послеоперационный период гладкий, выписан на 15 сутки после операции.
2. Больной Г., и.б. №5207, 57 лет, поступил с диагнозом: Рак нижнегрудного отдела пищевода, осложненный дисфагией 2 степени. При контрастной рентгеноскопии в нижней половине пищевода определялось неравномерное циркулярное сужение на протяжении примерно до 70 мм. Сужение просвета достигало 6-7 мм. Было выполнено 3 сеанса фиброэзофагоскопии с аргоноплазменной реканализацией опухолевого стеноза. Просвет пищевода в зоне опухоли реканализирован до 10 мм. В предоперационном периоде проведена сочетанная химиолучевая терапия, включившая 3 сеанса брахитерапии и 2 цикла химиотерапии по описанной выше методике. Осложнений в ходе проведения химиолучевой терапии не было. После проведенного предоперационного лечения протяженность опухоли по данным рентгеноскопии пищевода составила 40 мм (регресс опухоли на 43%). Больному было проведено оперативное лечение в объеме субтотальной резекции пищевода с трехзональной лимфодиссекцией и одномоментной пластикой широким желудочным стеблем. Послеоперационный период гладкий, выписан на 21 сутки после операции.
Предлагаемый способ предоперационного комплексного лечения местнораспространенного рака грудного отдела пищевода с использованием предоперационной химиолучевой терапии и оперативного лечения с трехзональной лимфодиссекций позволяет у больных местнораспространенным раком грудного отдела пищевода увеличить резектабельность и радикальность оперативного вмешательства за счет уменьшения размеров первичной опухоли и осуществлять контроль над отдаленными микрометастазами за счет химиотерапевтического компонента.