СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ КРИТИЧЕСКОГО СТЕНОЗА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD OF PREDICTING DEVELOPMENT OF CRITICAL STENOSIS OF CORONARY ARTERIES IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, в частности к терапии, кардиологии, а именно к ранней диагностике развития критического стеноза в коронарных артериях у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).
На сегодняшний день ИБС является ведущей причиной летальности и инвалидности во всем мире, и ее распространенность, как ожидается, увеличится в ближайшие годы. Результаты многоцентровых исследований привели к более глубокому пониманию патогенеза ИБС. Если ранее традиционная оценка факторов риска была сосредоточена на таких параметрах, как возраст, пол, повышенное артериальное давление, холестерин, наследственность, курение, то в последнее десятилетие появились новые факторы риска - биологические и генетические маркеры, которые выявляются в сыворотке крови и тканях. Они меняют подход к стратификации риска, их определение становится доступным, являясь важным инструментом в проведении оценки и лечения ИБС.
Известен способ для прогнозирования риска развития ИБС: метод расчета вероятности возникновения ИБС путем исследования липидов сыворотки крови, отличающийся тем, что дополнительно определяют до и после лечения модифицированные ЛП(А) (Каннская Н.В., Федорова Н.А., 2008). Этот способ не обладает высокой степенью чувствительности и специфичности.
Техническим результатом изобретения является повышение чувствительности и специфичности способа прогнозирования риска развития критического стеноза у пациентов с ИБС.
Поставленная задача решается тем, что у больного в сыворотке крови определяют уровень маркеров фиброза миокарда - матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9) и/или С-терминального пропептида проколлагена 1 типа (PICP), при значении ММП-9 более 101; 8 нг/мл и/или PICP более 195,6 нг/мл определяют повышенный риск развития ИБС.
Способ осуществляется следующим образом. Забор крови в объеме 5 мл проводят в стерильных условиях по стандартным методикам. Образцы крови немедленно центрифугируют, плазму замораживают при температуре -20°С. Хранение плазмы при температурном режиме -20-70°С продолжают не более 6 месяцев. Для анализа не используют гемолизированные или липемические пробы. Уровни ММП-9, PICP в крови измеряют, используя энзимные иммунологические тест-системы.
Для оценки уровня ММП-9 применяют набор реагентов «Human MMP-9 ELISA» (Bender MedSystems, Австрия). Анализ проводят в несколько стадий. Первоначально человеческую ММП-9, присутствующая в опытных образцах сыворотки, связывают с моноклональными антителами к человеческой ММП-9, адсорбированными в ячейках микропланшета. «Детектирующие» поликлональные антитела к ММП-9 связывают молекулы человеческой ММП-9, захваченные первыми антителами. После инкубации при промывке из ячеек удаляют не связавшиеся вторые анти-ММП-9 антитела. Далее в ячейки добавляют конъюгат моноклональных мышиных антиантител и после инкубации и промывки удаляют не связавшийся ферментный конъюгат. На следующем этапе в ячейки добавляют субстратный раствор, дающий при взаимодействии с ферментным комплексом окрашивание. Реакцию останавливают добавлением кислоты и по интенсивности окраски измеряют концентрацию человеческой ММП-9. Предел чувствительности данного набора составляет 0,8 нг/мл. В образцах сывороток практически здоровых людей, выбранных случайным образом, уровни ММП-9 лежат в диапазоне 20,3-77,2 нг/мл, средний уровень 43 нг/мл.
Определение PICP проводят с использованием диагностического набора «Metra CIPC EIA Kit» (Quidel Corporation, США) методом ИФА. Метод основан на «сэндвич» иммуноферментном анализе в микропланшетном формате, с использованием моноклональных анти-PICP антител, иммобилизированных в лунках микропланшета, кроличьей анти-РICР антисыворотки, конъюгата козьих антикроличьих антител с щелочной фосфотазой и субстрата pNPP для количественного определения PICP в человеческой сыворотке. Антитела к PICP обладают 100% перекрестной реактивностью с PICP сыворотки крови человека. Минимально определяемый с помощью набора уровень составляет 0,2 нг/мл. При анализе образцов сыворотки взрослых людей старше 25 лет, с помощью данного набора, полученные значения лежат в диапазоне 69-163 нг/мл.
При проведении статистической обработки материала были найдены статистически значимые различия между показателями фиброза в зависимости от наличия ИБС и выраженности поражения коронарных артерий.
Построение модели развития ИБС выполнено на всем массиве пациентов, участвующих в исследовании. ИБС была диагностирована у 108 пациентов из 216. Проведенный анализ множественной регрессии показывает, что ценными предикторами для прогнозирования развития ИБС являются ММП-9, PICP. При этом риск развития ИБС возрастает с повышением концентрации ММП-9 и/или PICP. Для возможности практического использования данных показателей в качестве предикторов развития ИБС была проведена оценка их диагностической эффективности и определены конкретные пороговые значения. С этой целью выполнен ROC-анализ и построены графики ROC-кривых.
Изучение данных показателей проводилось в отношении их значимости в плане развития значимого стеноза (>75%) у пациентов с ИБС. Площадь ROC кривой для ММП-9 составила 0,662 (р=0,0024), что свидетельствует о хорошем качестве модели.
Индекс Юдена составил 0,306, а ассоциированный с ним критерий более 101,8 нг/мл.
Площадь ROC кривой для PICP составила 0,680 (р=0,0007). Индекс Юдена составил 0,345, а ассоциированный с ним критерий более 195,6 нг/мл.
Отношение шансов для ММП-9 более 101,8 нг/мл, при условии, что значение PICP остается постоянным, составляет 3,41 (доверительный интервал 1,38-8,47; р=0,007). Отношение шансов для PICP более 195,6 нг/мл, при условии, что значение ММП-9 остается постоянным, составляет 4,66 (доверительный интервал 1,68-12,9; р=0,003).
При помощи заявляемого способа повышается точность ранней диагностики критического стеноза коронарных артерий у пациентов с ИБС.
Чувствительность метода 98%, специфичность 93%.
ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
12
9
9
Пример №1. Больной А., 69 лет, преподаватель. В анамнезе стенокардия напряжения II ФК, артериальная гипертония, фибрилляция предсердий пароксизмальная форма. Жалобы на эпизоды повышения АД до 160/100 мм рт.ст., сопровождаются головной болью, слабостью, головокружением, тошнотой. Боли за грудиной отмечает при повышении АД и при нагрузке (ходьба 300 м). Принимает энап 10 мг 2 раза в день, амлодипин 10 мг 1 таб. на ночь. При объективном осмотре состояние удовлетворительное, в легких дыхание проводится, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги. АД 150/90 мм рт.ст. Пульс 68 в мин, ритм правильный. В общем анализе крови от 18.06.2013: эритроциты 4,0×10/л, гемоглобин 142 г/л, тромбоциты 322×10/л, лейкоциты 4,1×10/л, э - 1%, п - 2%, с - 53%, л - 37%, м - 6%, СОЭ 2 мм/ч. Общий анализ крови, липидный спектр и биохимический анализ крови без отклонений от нормы. При проведении ХМ ЭКГ - единичные НЖЭС, ЖЭС. При проведении ВЭМ - повышение АД до 160/90 мм рт.ст., ишемические изменения выявлены. Уровень ММП-9 122,58 нг/мл. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени по АД, риск 4. Осложнения: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Во время проведения коронарографии найдены стенозы ПМЖА 80% и ПКА 75%.
Вывод. Определение ММП-9 позволило с высокой долей вероятности говорить до проведения коронарографии о том, что у пациента имеется ИБС, функциональный класс III, есть критические стенозы.
Пример №2.
Больная П., 56 лет, повар, поступила с жалобами на боли в груди давящего и ноющего характера, перебои в работе сердца и повышение АД до 150/90 мм рт.ст.
12
9
9
В анамнезе артериальная гипертония, стенокардия напряжения II ФК. Жалобы на эпизоды повышения АД до 170/105 мм рт.ст., сопровождаются головной болью. Боли за грудиной отмечает при ходьбе 200-300 м, купируются через 10 минут при остановке. Принимает ингибиторы АПФ (ко-ренитек 20/12,5 мг 1 таб. утром, конкор 5 мг 1 таб. утром). При объективном осмотре состояние удовлетворительное, в легких дыхание проводится, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги. АД 130/90 мм рт.ст. Пульс 62 в мин, ритм правильный. В общем анализе крови от 18.06.2013: эритроциты 3,8×10/л, гемоглобин 124 г/л, тромбоциты 210×10/л, лейкоциты 5,6×10/л, э - 3%, п - 1%. с - 55%, л - 35%, м - 7%, СОЭ 12 мм/ч. Общий анализ крови и биохимический анализ крови без отклонений от нормы. В липидном спектре обращает внимание повышение общего холестерина до 6,3 ммоль/л, ЛПНП до 3,5 ммоль/л. При проведении ХМ ЭКГ - частые НЖЭС (до 70 в ч), ЖЭС. При проведении ВЭМ - повышение АД до 170/90 мм рт.ст., ишемических изменений не выявлено. Уровень PICP - 218 нг/мл. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени по АД, риск 4.
При последующем проведении коронарографии выявлены стенозы ПКА до 85% и ПМЖА 90%.
Вывод. У пациента выявлена ИБС, которая была подтверждена нагрузочной пробой и последующим определением PICP. Позже это подтвердили данные КВГ. Определение PICP позволило с высокой долей вероятности говорить о том, что у пациента имеется критический стеноз коронарных артерий при том, что при поступлении фигурировал диагноз стенокардии напряжения лишь II ФК.
Пример №3. Больной П., 44 года, строитель. В анамнезе артериальная гипертония, стенокардия напряжения II ФК. Жалобы на эпизоды повышения АД до 180/95 мм рт.ст. Боли за грудиной отмечает при нагрузке (ходьба 200 м). Принимает конкор 10 мг 1 раз в день, амлодипин 10 мг 1 таб. на ночь. При объективном осмотре состояние удовлетворительное, в легких дыхание проводится, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги. АД 140/90 мм рт.ст. Пульс 55 в минуту, ритм правильный. Общий анализ крови, липидный спектр и биохимический анализ крови без отклонений от нормы. При проведении ХМ ЭКГ - частые НЖЭС, ЖЭС, эпизод депрессии ST до 1 мм 5 минут. При проведении ВЭМ - повышение АД до 180/90 мм рт.ст., ишемических изменений не выявлено. Уровень ММП-9 133,5 нг/мл, уровень PICP 235,2 нг/мл. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени по АД, риск 4. Во время проведения коронарографии найдены стенозы ПМЖА 90%, ВТК-1 75%, ДВ 58%.
Вывод. Определение ММП-9 и PICP позволило с высокой долей вероятности говорить до проведения коронарографии о том, что у пациента имеется ИБС с критическими стенозами.
Пример №4. Больная А., 49 лет, домохозяйка. В анамнезе стенокардия напряжения I-II ФК, артериальная гипертония. Жалобы на эпизоды повышения АД до 150/100 мм рт.ст., сопровождаются головной болью, слабостью. Боли за грудиной отмечает при повышении АД и при нагрузке (ходьба 500 м). Принимает ренитек 10 мг 2 раза в день, амлодипин 10 мг 1 таб. на ночь. При объективном осмотре состояние удовлетворительное, в легких дыхание проводится, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги. АД 140/90 мм рт.ст. Пульс 88 в минуту, ритм правильный. Общий анализ крови, липидный спектр и биохимический анализ крови без отклонений от нормы. При проведении ХМ ЭКГ - редкие НЖЭС, ЖЭС. При проведении ВЭМ - повышение АД до 160/90 мм рт.ст., ишемических изменений не выявлено. Уровень ММП-9 12,58 нг/мл, PICP 44,8 нг/мл. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения I-II ФК. Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени по АД, риск 3. Во время проведения коронарографии найдены стенозы ПМЖА 20% и ВТК-1 25%.
Вывод. Определение ММП-9 и PICP позволило с высокой долей вероятности говорить до проведения коронарографии о том, что у пациента имеется ИБС, но функциональный класс I-II, нет критических стенозов.
Таким образом, проведенные исследования выявляют критерий, на основании которого можно прогнозировать течение ИБС, в частности развитие критического стеноза коронарных артерий. Полученные данные позволяют кардиологам на ранних стадиях диагностировать поражение коронарных артерий. Существенным преимуществом данного способа является небольшое количество крови, необходимое для исследования, высокая диагностическая точность и специфичность. Кроме того, способ не травматичен и не имеет противопоказаний. Способ апробирован на клиническом материале и найдет применение в практике кардиологов, терапевтов.