СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ТРАВМАТИЗАЦИИ ПОДКОЛЕННОГО СОСУДИСТОГО-НЕРВНОГО ПУЧКА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ПО ПОВОДУ ПЕРВИЧНОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
METHOD FOR PREVENTION OF POPLITEAL VASCULAR-NERVE BUNDLE TRAUMA IN ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT FOR PRIMARY AND METASTATIC INVOLVEMENT OF DISTAL FEMUR

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивной хирургии при локализации злокачественной опухоли в дистальных отделах бедренной кости или проксимальных отделах большеберцовой кости.
При локализации злокачественной опухоли в дистальных отделах бедренной кости или проксимальных отделах большеберцовой кости стандартом хирургического лечения является сегментарная резекция пораженного участки кости с эндопротезированием коленного сустава, что позволяет улучшить онкологические и функциональные результаты, а также сохранить качество жизни пациента на высоком уровне.
Известен способ удаления опухоли вместе с костями, образующими коленный сустав с установкой эндопротеза, причем магистральный сосудисто-нервный пучок укрывают мышечным лоскутом из волокон передней группы мышц бедра (Endoprosthetic replacement after extra-articular resection of bone and soft-tissue tumours around the knee. Hardes J1, Henrichs MP, Gosheger G, Gebert C, Höll S, Dieckmann R, Hauschild G, Streitbürger A Bone Joint J. 2013 Oct;95-B(10):1425-31. doi: 10.1302/0301-620X.95B10.31740.)
Однако, известный способ приводит к дополнительной интраоперационной травме и может ухудшить функциональный результат операции.
Известен способ фиксации мышц и связок к эндопротезу с помощью синтетического чулка из полиэтилентерефталата (Soft tissue adhesion patterns over Trevira tube on modular endoprosthesis for malignant bone tumours: an in vitro study/ D’Adamio S, Cazzato G, Ziranu A, Sgambato A, Rosa MA, Maccauro G //J Biol Regul Homeost Agents. 2017 Oct-Dec,;31(4 suppl 1):37-42). Синтетический чулок из полиэтилентерефталата используют для фиксации мышц и связок к эндопротезу, что способствует восстановлению суставной капсулы и помогает предотвратить вывих после крупных операций на бедре и плече.
Однако, использование данного способа не известно при укрытии подколенного сосудисто-нервного пучка при хирургических вмешательствах по поводу первичного и метастатического поражения дистального отдела бедренной кости.
Техническим результатом изобретения является укрытие магистральных сосудов синтетическим чулком, что позволит снизить частоту развития осложнений, избежать дополнительной травматизации и снижения функции, возникающих при перемещении в область сосудисто-нервного пучка мышечного лоскута.
Указанный технический результат достигается за счет того, что также как и в известном способе удаляют и укрывают магистральный сосудисто-нервный пучок с целью снижения его травматизации.
Особенностью заявляемого способ является то, что после удаления препарата, подколенный сосудисто-нервный пучок выделяют и укрывают его синтетическим чулком из полиэтилентерефталата, чулок фиксируют по периметру к окружающим тканям шестью узловыми швами в области подколенного сосудисто-нервного пучка.
Изобретение иллюстрируется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - стрелками на фото указаны места крепления синтетического чулка.
Фиг. 2 - фото фиксированного синтетического чулка в области подколенного сосудисто-нервного пучка.
Фиг. 3 - Вид раны после установки эндопротеа коленного сустава.
Фиг. 4 - Синтетический чулок.
Фиг. 5 - КТ пациента К.: правый коленный сустав до лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении пациента на спине под сочетанной анестезией по передне-латеральной поверхности правого коленного сустава, огибая надколенник, от уровня средней трети бедра до нижней трети голени производят окаймляющий послеоперационный рубец разрез кожи, подкожной клетчатки. Края раны разводят в стороны. При помощи электроножа мобилизуют собственную связку надколенника и вскрывают капсула коленного сустава. От бедренной кости отсекают латеральную и медиальную головки икроножной мышцы и пересекают боковые связки. Далее, на расстоянии 16 см от края суставной щели коленного сустава, пневмопилой производят остеотомию бедренной кости. Тупым и острым путем выделяют подколенный сосудисто-нервный пучок и отводят латерально. Препарат удаляют единым блоком с иссечением окружающих мягких тканей и направляют на плановое морфологическое исследование. Капсулу коленного сустава иссекают по периметру большеберцовой кости. С целью снижения риска травматизации в послеоперационном периоде подколенный сосудисто-нервный пучок укрывают синтетическим чулком из полиэтилентерефталата (Фиг. 1) и фиксируют его по периметру к окружающим тканям шестью узловыми швами в области подколенного сосудисто-нервного пучка (Фиг. 2, 3). Пневмотической дрелью просверливают костно-мозговой канал большеберцовой кости, после чего в него заводят направитель и выпиливают площадку для тибиального компонента эндопротеза. Полость костно-мозгового канала бедренной и большеберцовой костей поочередно рассверливают риммерами диаметром 15 мм и производят безцементную имплантацию тибиального и бедренного компонентов импланта диаметром 18 мм и 17 мм соответственно, длиной 160 мм. После установки эндопротеза (Фиг. 4) устанавливают дренаж. Рану послойно ушивают.
Клинический пример выполнения.
Пациент К, 54 лет, находился на лечении отделении онкологической ортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом рак правой почки T2N0M1 IV ст, метастатическое поражение костей. Угроза патологического перелома правой бедренной кости.
Считает себя больным с марта 2019 года, впервые отметил появление в проекции правого коленного сустава опухолевого образования с наличием болевого синдрома. При дообследовании диагностирован рак правой почки T2N0M1 IV ст, метатститическое поражение костей и угрозой патологического перелома правой бедренной кости.
В июле 2019 г. КТ правого коленного сустава (Фиг. 5):выявлена литическая деструкция дистального метаэпифиза правой бедренной кости с захватом дистального диафиза кости, распространяющаяся практически на весь поперечник кости с массивным внекостным мягкотканным паростальным компонентом (шаровидной формы), неравномерно интенсивно накапливающим контрастный препарат с наличием зоны некроза про центру, который распространяется латерально и в подколенную ямку, вероятно, инвазируя прилежащие мышцы (отечны, разволокнены), не исключается вовлечение в процесс синовиальной оболочки коленного сустава, кроме этого, имеется распространение процесса в полость пателлофеморального сустава до дорзальной поверхности надколенника (с латеральной дислокацией надколенника на 1,1 см, но без достоверных признаков латеральной гиперпрессии). Образование также распространяется в подсухожильную сумку икроножной мышцы. Передняя крестообразная связка дифференцируется нечетко, разволокнена - вероятно, повреждена. Задняя крестообразная связка ангулирована. Бедренная артерия и вена в приводящем канале (бедренно-подколенном) проходимы, однако, оттеснены и компримированы опухолью, имеется расширение подкожных вен на уровне опухоли.
Пациенту проведено хирургическое лечение в объеме дистальной резекции правой бедренной кости с эндопротезированием коленного сустава.
В положении пациента на спине под сочетанной анестезией по передне-латеральной поверхности правого коленного сустава, огибая надколенник, от уровня с/3 бедра до н/3 голени произведен окаймляющий п/о рубец разрез кожи, подкожной клетчатки. Края раны разведены в стороны. При помощи электроножа мобилизована собственная связка надколенника. Вскрыта капсула коленного сустава. От бедренной кости отсечены латеральная и медиальная головки икроножной мышцы, пересечены боковые связки. Далее на расстоянии 16 см. от края суставной щели коленного сустава пневмопилой произведена остеотомия бедренной кости. Далее, тупым и острым путем выделен подколенный сосудисто-нервный пучок и отведен латерально. Препарат удален единым блоком с иссечением окружающих мягких тканей и направлен на плановое морфологическое исследование. Капсула коленного сустава иссечена по периметру большеберцовой кости. С целью снижения риска травматизации в послеоперационном периоде подколенный сосудисто-нервный пучок укрыли синтетическим чулком из полиэтилентерефталата («MUTARS Attachment tube») (Фиг. 1) и фиксировали его по периметру к окружающим тканям шестью узловыми швами (Фиг. 2, 3). Пневмотической дрелью просверлен костно-мозговой канал большеберцовой кости, после чего в него завели направитель и произвели выпиливание площадки для тибиального компонента эндопротеза. Полость костно-мозгового канала бедренной и б/б костей поочередно рассверлены риммерами диаметром 15 мм, после чего последовательно произвели безцементную имплантацию тибиального и бедренного компонентов импланта диаметром 18 мм и 17 мм соответственно, длиной 160 мм. Собранный эндопротез (Фиг. 4) стабилен. В ложе эндопротеза установлен дренаж. Рану послойно ушили. На кожу наложили швы. Гемостаз по ходу операции.
Способ позволяет укрыть магистральные сосуды и значительно снизить частоту развития осложнений (механических - пролежни, невриты, повреждения стенки сосуда), избежать дополнительной травматизации и снижения функции, возникающих при перемещении в область сосудисто-нервного пучка мышечного лоскута.