СПОСОБ ВЫБОРА ТИПА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
METHOD OF SURGERY TYPE CHOICE FOR PATIENTS WITH PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при выборе типа хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
Глаукома является наиболее значимой социально-медицинской проблемой в офтальмологии в силу значительной распространенности и высокого процента (в среднем 24%) в структуре инвалидности среди взрослого населения России (Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России // Вестн. офтальмологии. - 2006. - №1. - С.35-37).
В последние годы арсенал хирургических методов лечения ПОУГ расширился за счет применения непроникающих и частично фистулизирующих типов операций, а также циклодеструктивных вмешательств. Однако при этом единого мнения относительно показаний к выбору типа хирургического лечения больных ПОУГ не существует.
Ряд авторов предлагают применять циклодеструктивные типы операций (циклокриокоагуляция, транссклеральная лазерная циклофотокоагуляция, циклодиатермия), которые снижают внутриглазное давление (ВГД) за счет деструкции отростков цилиарного тела и уменьшения продукции внутриглазной жидкости (Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина, 1995. - С.225-226). Однако операции такого типа снижают ВГД за счет уменьшения уровня продукции водянистой влаги и фактически нарушают нормальные процессы метаболизма внутриглазных структур, ускоряя процессы старения в глазу (Хомякова Е.Н., Рябцева А.А., Сергушев С.Г., Кошиц И.Н. Новый подход к лечению пациентов с далеко зашедшей глаукомой // Врач-аспирант, 2007, №4, С.307).
Другие авторы рекомендуют операции непроникающего типа нескольких модификаций для снижения количества послеоперационных осложнений (Егоров В.В. Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии // Матер. Росс. науч. конф. - Оренбург, 1997. - С.40-41). Однако операции этого типа (например, непроникающая глубокая склерэктомия) не всегда обеспечивают стойкий гипотензивный эффект (Еричев В.П. Глаукома // Сб. научн. тр. Московского НИИ ГБ. - М., 1994. - С.95-98).
Третьи авторы отмечают, что наиболее стойкую нормализацию ВГД у больных ПОУГ обеспечивают частично фистулизирующие типы операций с базальной иридэктомией (Бессмертный A.M., Еричев В.П. Новые хирургические подходы в лечении глаукомы // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы». - М., 1999. - С.175-177). Однако такой тип операций нередко сопровождаются развитием осложнений: кровотечением в переднюю камеру, иридоциклитом, отслойкой сосудистой оболочки.
Конкретный тип хирургического лечения больных ПОУГ лечащий врач выбирает без учета анатомо-топографических данных о расположении цилиарных отростков и соотношения анатомических структур передней и задней камеры, которые влияют на частоту послеоперационных осложнений и эффективность операций (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. - М.: Изд. центр «Микрохирургия глаза». - 2007. - С.-81).
В связи с этим разработка способа выбора типа хирургического лечения больных ПОУГ является актуальной задачей офтальмологии.
Поиском по патентной и медицинской литературе нами не найдено способов выбора типа хирургического лечения ПОУГ, поэтому данное изобретение не имеет прототипа.
Целью изобретения является снижение количества послеоперационных осложнений хирургического лечения больных ПОУГ.
Цель достигается тем, что больному ПОУГ проводят ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) переднего отрезка глаза. По результатам УБМ измеряют дистанцию «трабекула - цилиарные отростки» (L) в мм и при L<1,2 - выбирают операции циклодеструктивного типа. При 1,2≤L≤1,4 - выбирают операции непроникающего типа. При L>1,4 - выбирают операции частично фистулизирующего типа.
Способ осуществляют следующим образом.
Больному ПОУГ проводят УБМ на аппарате PARADIGM Р60 UBM, зондом 50 МГц. При положении пациента лежа на спине, после предварительной местной анестезии 0,4% раствором инокаина, на глазное яблоко устанавливают воронку, заполняют ее 1% раствором метилцеллюлозы, в которую погружают рабочую часть зонда. После сканирования области угла передней камеры и цилиарного тела в режиме «стоп-кадра» в мм измеряют дистанцию «трабекула - цилиарные отростки» (L) по перпендикуляру от эндотелия роговицы в 500 мкм от склеральной шпоры до цилиарных отростков (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. - М.: Изд. центр «Микрохирургия глаза». - 2007. - С.-10). При L<1,2 выбирают операции циклодеструктивного типа, при 1,2≤L≤1,4 выбирают операции непроникающего типа, при L>1,4 выбирают операции частично фистулизирующего типа.
При L (мм)<1,2 цилиарные отростки расположены кпереди. Это обуславливает выбор операций циклодеструктивного типа как снижающих продукцию водянистой влаги и в принципе исключающих возможность блокады фистулизирующих путей за счет смещения цилиарных отростков кпереди и тем самым уменьшающих количество послеоперационных осложнений.
При 1,2≤L (мм)≤1,4 цилиарные отростки расположены на уровне вершины угла передней камеры (УПК). Поэтому при операциях непроникающего типа мала вероятность блока трабекуло-десцеметовой мембраны, что также снижает количество послеоперационных осложнений.
При L (мм)>1,4 цилиарные отростки расположены кзади от вершины УПК. Это обуславливает выбор операций частично фистулизирующего типа с осуществлением базальной колобомы в радужке, т.к. вероятность ранения цилиарных отростков минимальна, а их дислокация кпереди не приводит к блокированию фистулизирующих путей, что снижает количество послеоперационных осложнений.
Практическая реализуемость предлагаемого способа выбора типа хирургического лечения больных ПОУГ иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1
3
Больной И., 59 лет, история болезни №947, был госпитализирован для оперативного лечения в глазное отделение областной клинической больницы (ОКБ) г.Ростова-на-Дону с диагнозом: ПОУГ, развитая стадия с умеренно повышенным ВГД правого глаза. Из анамнеза было установлено, что ПОУГ была выявлена 1,5 года назад. Для лечения больному применяли местные гипотензивные препараты разных классов, но ВГД оставалось повышенным. При поступлении было проведено тонографическое исследование: истинное ВГД - 25 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 0,18 мм/мин × мм рт.ст., что свидетельствовало о наличии критических для ПОУГ гидродинамических показателей.
Больному, согласно предлагаемому способу, была проведена УБМ на аппарате PARADIGM Р60 UBM, зондом 50 МГц. При положении пациента лежа на спине, после предварительной местной анестезии 0,4% раствором инокаина, на правое глазное яблоко была установлена воронка, которую заполнили 1% раствором метилцеллюлозы и в которую погружали рабочую часть зонда. После сканирования области угла передней камеры и цилиарного тела, в режиме «стоп-кадра» была измерена дистанция «трабекула - цилиарные отростки» (L) по перпендикуляру от эндотелия роговицы в 500 мкм от склеральной шпоры до цилиарных отростков. L=1,5 мм. Поскольку L>1,4 (мм), цилиарные отростки расположены кзади от вершины УПК. Таким образом, больному для лечения ПОУГ был выбран частично фистулизирующий тип операции, а именно тоннельная синусотрабекулэктомия с базальной иридэктомией правого глаза. После операции больной получал противовоспалительные капли - тобрадекс 4 раза в день. Тонометрия на 3-й сутки показала снижение ВГД до 16 мм рт.ст.
Контрольное обследование больного не выявило осложнений, зрительные функции оставались прежними, ВГД=18 мм рт.ст., что подтвердило правильность выбранного типа хирургического лечения ПОУГ.
Пример 2
3
Больной К., 49 лет, история болезни №804, был госпитализирован для оперативного лечения в глазное отделение ОКБ г.Ростова-на-Дону с диагнозом: ПОУГ, начальная стадия с умеренно повышенным ВГД правого глаза. Из анамнеза было установлено, что по роду работы, связанной с длительными командировками, больной не мог регулярно закапывать гипотензивные капли. При поступлении было проведено тонографическое исследование: истинное ВГД - 22 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 0,13 мм/мин × мм рт.ст., что свидетельствовало о наличии критических для ПОУГ гидродинамических показателей.
Больному согласно предлагаемому способу была проведена УБМ на аппарате PARADIGM Р60 UBM, зондом 50 МГц. При положении пациента лежа на спине, после предварительной местной анестезии 0,4% раствором инокаина, на правое глазное яблоко была установлена воронка, которую заполнили 1% раствором метилцеллюлозы и в которую погружали рабочую часть зонда. После сканирования области угла передней камеры и цилиарного тела в режиме «стоп-кадра» была измерена дистанция «трабекула - цилиарные отростки» (L) по перпендикуляру от эндотелия роговицы в 500 мкм от склеральной шпоры до цилиарных отростков. L=1,3 мм. Поскольку 1,2≤L≤1,4 мм, цилиарные отростки расположены на уровне вершины УПК. Больному для лечения ПОУГ был выбран непроникающий тип операции, а именно непроникающая глубокая склерэктомия. После операции больной получал противовоспалительные капли - тобрадекс 4 раза в день. Тонометрия на 3-й сутки показала снижение ВГД до 18 мм рт.ст.
Контрольное обследование больного не выявило осложнений, зрительные функции оставались прежними, ВГД=19 мм рт.ст., что подтвердило правильность выбранного типа хирургического лечения ПОУГ.
Пример 3
3
Больной X., 57 лет, история болезни №899, был госпитализирован для оперативного лечения в глазное отделение ОКБ г.Ростова-на-Дону с диагнозом: ПОУГ, далеко зашедшая стадия с высоким ВГД правого глаза. Из анамнеза было установлено, что медикаментозное лечение не компенсирует ВГД, которое варьирует от 29 до 38 мм рт.ст. При поступлении было проведено тонографическое исследование: истинное ВГД - 28 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 0,08 мм/мин × мм рт.ст., что свидетельствовало о наличии критических для ПОУГ гидродинамических показателей. Больному согласно предлагаемому способу была проведена УБМ на аппарате PARADIGM Р60 UBM, зондом 50 МГц. При положении пациента лежа на спине, после предварительной местной анестезии 0,4% раствором инокаина, на правое глазное яблоко была установлена воронка, которую заполнили 1% раствором метилцеллюлозы и в которую погружали рабочую часть зонда. После сканирования области угла передней камеры и цилиарного тела, в режиме «стоп-кадра» была измерена дистанция «трабекула - цилиарные отростки» (L) по перпендикуляру от эндотелия роговицы в 500 мкм от склеральной шпоры до цилиарных отростков. L=0,9 мм. Поскольку L<1,4 (мм), цилиарные отростки расположены кпереди. Больному для лечения ПОУГ был выбран циклодеструктивный тип операции, а именно транссклеральная лазерная циклофотокоагуляция. После операции больной получал противовоспалительные капли - тобрадекс 4 раза в день. Тонометрия на 3-й сутки показала снижение ВГД до 24 мм рт.ст.
Контрольное обследование больного не выявило осложнений, зрительные функции оставались прежними, ВГД=18 мм рт.ст., что подтвердило правильность выбранного типа хирургического лечения ПОУГ.
Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезней 112 пациентов глазного отделения ОКБ г.Ростова-на-Дону, которым было проведено хирургическое лечение ПОУГ. Выбор типа хирургического лечения лечащие врачи осуществляли без учета анатомо-топографических данных о расположении цилиарных отростков и соотношения анатомических структур передней и задней камеры. Результаты анализа показали, что после операций частично-фистулизирующего типа, гифема развивалась в 28,2% случаев, отслойка сосудистой оболочки - у 19% больных. После операций непроникающего типа у 18% больных развилась блокада трабекуло-десцеметовой мембраны. После операции циклодеструктивного типа у 40% развился иридоциклит.
Согласно заявляемому способу нами было проведено хирургическое лечение 37 больных ПОУГ (37 глаз). На 15 глазах была сделана операция частично-фистулизирующего типа - тоннельная синусотрабекулэктомия с базальной иридэктомией, на 17 глазах - операция непроникающего типа - непроникающая глубокая склерэктомия, на 5 глазах - операция циклодеструктивного типа, а именно транссклеральная лазерная циклофотокоагуляция. Контрольное обследование в послеоперационном периоде показало, что при операции частично-фистулизирующего типа гифема была в 20% случаев, отслойка сосудистой оболочки в 13% случаев, при операции непроникающего типа блокада трабекуло-десцеметовой мембраны развилась в 12% случаев, при операции циклодеструктивного типа в 40% развился иридоциклит.
Таким образом, предлагаемый способ выбора типа хирургического лечения больных ПОУГ позволяет значительно снизить количество послеоперационных осложнений.