СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СПАСТИЧНОСТИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЙСЯ УЛУЧШЕНИЕМ СОЗНАНИЯ У БОЛЬНЫХ В ВЕГЕТАТИВНОМ СОСТОЯНИИ
METHOD OF TREATING SPASTICITY ACCOMPANIED BY IMPROVED CONSCIOUSNESS IN PATIENTS IN VEGETATIVE STATE

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрофизиологии, неврологии, нейрохирургии, нейрореаниматологии и может быть использовано для уменьшения спастичности и улучшения сознания у пациентов в вегетативном состоянии и на пути выхода из него, а также для лечения спастичности у других категорий пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС).
Тяжелые поражения и заболевания ЦНС могут сопровождаться нарушением сознания - комой с последующим переходом в вегетативное состояние и малое сознание. При вегетативном состоянии или малом сознании вследствие грубого морфо-анатомического и/или функционального нарушения различных структур головного мозга часто наблюдается грубое повышение тонуса скелетной мускулатуры. Обычно это генерализованная или мультифокальная спастичность с явлениями спастической дистонии, патологическими установками и позами конечностей и тела, а иногда шеи и головы, развитием контрактур и деформаций в «заинтересованных» суставах.
В клинической практике необходимость лечения спастичности у пациентов в вегетативном состоянии и малом сознании определяется в первую очередь уходом, реже - минимализацией инвалидизирующих двигательных нарушений (в случае предполагаемого восстановления сознания). Вместе с тем, спастичность сопровождается выраженным болевым синдромом, а грубо повышенный мышечный тонус может приводить к нарушению гемо- и ликвороциркуляции, что дополнительно усугубляет поражение головного мозга.
Существующие способы снижения спастичности и способы, направленные на восстановление сознания больных в вегетативном состоянии, носят эмпирический характер. При применении этих способов их «по отдельности» они часто не эффективными, а при совместном применении - нередко несовместимы или нивелируют действие друг друга.
Занимаясь лечением больных в длительных бессознательных состояниях, базируясь на учении Н.П. Бехтеревой, нам удалось показать, что вегетативное состояние следует рассматривать как устойчивое патологическое состояние (УПС) мозга (Н.П. Бехтерева). Выход пациента из вегетативного состояния реализуется при разбалансировке УПС. Для визуализации функционального состояния головного мозга, изменений при разбалансировке УПС используют ПЭТ с 18-F дезоксиглюкозой.
При УПС нарушена полифункциональность нейронов (свойство нейронов осуществлять различные виды деятельности (Н.П. Бехтерева)). В этом значительную роль играет патологическая сверхзагрузка нейронов, развивающаяся, в том числе, вследствие патологической гипер а- и эфферентации, связанной со спастикой скелетной мускулатурой. Исходя из этого, у больных в вегетативном состоянии редуцирование спастичности непосредственно «в мышце» (без воздействия на нейроны ЦНС, находящиеся в условиях УПС), опосредованно улучшает функциональное состояние нейронов ЦНС и проявляется улучшением сознания.
Известен способ лечения спастичности путем различных методов физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, (Белова А.Н., Прокопенко С.В. Нейрореабилитация. // 3-е изд., перераб. и доп. М.: Антидор. 2010. 1288 с). Однако у больных в вегетативном состоянии они не эффективны, их обычно применяют в качестве дополнительного лечебного воздействия (в сочетании с другими способами лечения спастичности, см. ниже). Транскраниальная электростимуляция в отдельных случаях может оказывать влияние на уровень сознания пациентов, однако у больных в вегетативном состоянии она противопоказана из-за наличия эпилептических приступов или высокого риска их развития, метод используют при экстрапирамидных синдромах (ригидность, тики).
Известен способ лечения спастичности путем медикаментозного лечения с использованием фармакопрепаратов различных фармакологических групп (клоназепам, сирдалуд, баклофен, мидокалм, дантролен) по отдельности и в различных сочетаниях (Гусев Е.И., Гехт А.Б. Спастичность // Рус. Мед. Журн., 1999 т.7. №12. С.567-571). Способ часто применяют у больных в вегетативном состоянии. Однако эти препараты при генерализованном и грубом гипертонусе мышц в средне-терапевтических дозах часто не эффективны, а в больших дозах вызывают ряд побочных эффектов. Так, побочный эффект миорелаксантов -снижение артериального давления, приводит к нарушению перфузии головного мозга. Это усугубляет нарушение сознания и способствует появлению позно-тонических реакций. Нередко при вегетативном состоянии наблюдается фармакорезистентность - «привыкание» или нечувствительность или патологическая реакция на указанные препараты.
Известны способы лечения спастичности путем операций на спинном мозге: миелотомии, задней селективной ризотомии, установки баклофеновой помпы и дальнейшим хроническим интратекальным введением баклофена, хронической электростимуляции спинного мозга. (Шабалов В.А. с соавт. Возможности хронической электростимуляции спинного мозга в лечении спастического синдрома // Мат.First International Scientific Distance Congress on Spine and Spinal Cord Surgery "InterSpine - 2004", SPb, Russia, September, 2004., C.44-45). Способы применяют обычно для снижения спастичности в ногах. После миелотомии восстановление движений не возможно. С учетом фармакорезистентности к баклофену постановка баклофеновой помпы может быть неэффективна у больных в вегетативном состоянии. Операции высокотехнологичны, травматичны, возможны гнойно-септические осложнения, ликворрея.
Известен способ лечения спастичности, ригидности и гиперкинезов путем хирургической (стереотаксической) операции на головном мозге с проведением лечебной или глубокой электростимуляции или деструкции различных морфо-анатомических структур головного мозга в различных модификациях (Смирнов В.М. Стереотаксическая неврология // Л.: «Медицина». 1976. С.264.) Способ позволяет при воздействии на определенные центры головного мозга уменьшить мышечный гипертонус и в ряде случаев улучшить сознание и коммуникативную активность пациентов. Однако, способ инвазивный, требует проведения операции на головном мозге, в отдельных модификациях - использования вживленных в мозг электродов, может сопровождаться воспалительными и травматическими осложнениями, дорогостоящий, высокотехнологичный, разработан преимущественно для отдельных заболеваний экстрапирамидной системы.
Известен способ хирургического лечения спастичности путем операции селективной невротомии, заключающейся в хирургическом пересечении двигательных нервов (Умнов В.В., Кенис В.М. Нейроортопедический подход к коррекции контрактур у больных спастическими параличами // Травматология и ортопедия России, 2009, 1(51) С.55-60). Снижает спастичность на уровне отдельных сегментов конечностей. Разработан для ДЦП. Операция высокотехнологична, травматична, возможны гнойно-септические осложнения.
Известен способ лечения спастичности путем повторных курсов ботулинотерапии с целью улучшения самообслуживания после инсульта (O'Brien С.F. Injection techniques for botulinum toxin using electromyography and electrical stimulation // Muscle and Nerve. 1997. Vol.20. P.176-180.). 3a один курс ботулинотерапии, состоящий из одного этапа введений, разрешенный к использованию препарат ботулинического токсина вводят в мышцы с максимальным тонусом, но не сформировавшие контрактуры (обычно введение осуществляют в руку) и безопасные для введения. Инъекции в мышцы осуществляют по общим для ботулинотерапии правилам с использованием электромиографии (ЭМГ). Общая доза препарата ботулотоксина за курс не превышает 400 ЕД Ботокса (или другого препарата в сопоставимых дозах). Повторные курсы проводят через несколько месяцев, по мере нарастания спастичности. При многоочаговой, генерализованной спастичности с контрактурами не применим.
Известен способ лечения спастичности у больных в вегетативном состоянии путем повторных курсов ботулинотерапии с использованием препарата ботулотоксина А, очищенного от комплексообразующих белков (Ксеомин) и проводимого с целью облегчения ухода и локального уменьшением боли. За первый курс ботулинотерапии, состоящий из одного этапа введений, Ксеомин вводят в одну конечность, в которой максимально выражены: гипертонус мышц с патологической позой и контрактура, и при этом спастичные мышцы других конечностей оставляют интактными. Ксеомин вводят в разведении 25 ЕД/мл с использованием ЭМГ и по общим правилам введения препаратов ботулотоксина в скелетные мышцы в суммарной курсовой дозе не более 400 ЕД. Следующие курсы ботулинотерапии проводят через 4, 6 и 10 месяцев и осуществляют введение в те же мышцы, а также в спастичные мышцы другой конечности по клинической необходимости, при этом суммарную дозу оставляют прежней или снижают.(М. Bonse в кн. Р. Ласкави, Т. Вогт Ботулинический токсин типа А, практическое руководство // М. «МЕДпресс-информ». - 2012., С.58-63). Принят за прототип.
Способ позволяет эффективно снизить мышечный тонус в одной конечности или в ее сегментах с уменьшением патологической позы в ней. Не требует назначения дополнительных медикаментозных препаратов в целях нормализации мышечного тонуса в инъецируемых мышцах при выборе оптимально-эффективной дозы. Оказывает локальное (в соответствии с инъекциями) обезболивающее действие. Прост и доступен в проведении, возможно введение в любую доступную скелетную мышцу. Хорошо переносится, отсутствуют системные побочные эффекты. Безопасен по иммунным осложнениям, поскольку используется препарат, очищенный от комплексообразующих белков (Ксеомин).
Недостатки способа, выбранного за прототип:
1. Не эффективен для снижения гипертонуса всех спастичных мышц при генерализованной и многоочаговой спастичности. Для этого необходимы дополнительная медикаментозная терапия и/или иной способ лечения спастичности.
2. По той же причине не эффективен для прекращения болевой афферентации со всех спастичных мышц, что также требует дополнительного лечения.
3. По п.1. и п.2 не прекращает патологическую гипер аф- и эфферентацию и поэтому не позволяет улучшить уровень сознания у больных в вегетативном состоянии.
4. Не предотвращает развитие контрактур, поскольку введения осуществляют в конечность с контрактурой, а остальные оставляют интактными.
5. Способ не позволяет подобрать эффективную и достаточную дозу Ксеомина для редукции мышечного тонуса в инъецируемой мышце, поскольку введение проводят за один этап и без учета индивидуальной чувствительности.
6. Не выполним при необходимости внезапно прервать введение Ксеомина, например, при развитии эпилептического приступа, или других типичных для вегетативного состояния синдромов, поскольку способ не допускает «продленного» введения.
7. Ограничен суммарной дозой 400 ЕД Ксеомина, при этом доза эффективно нивелирует спастичность одной руки, не достаточно эффективна для ноги и не эффективна при спастическом тетрапарезе.
8. Для введения используют Ксеомин в разведении 25 ЕД/мл, что определяет поиск максимально спазмированного участка мышцы.
9. Для идентификации спастичных мышц и их максимально спазмированных участков применяют ЭМГ. Использование ЭМГ, помимо дополнительного оборудования, предусматривает дополнительные диагностические внутримышечные введения специальной иглы и электрическое раздражение мышцы. Это повышает травматичность, может снизить лечебный эффект, в то время как диагностическая ценность исследования при грубой спастичности не оправдана.
10. Установлены сроки следующих курсов ботулинотерапии, однако их клиническая необходимость не уточнена.
Техническим результатом предлагаемого решения является повышение эффективности лечения спастичности у больных в вегетативном состоянии путем повторных курсов ботулинотерапии с использованием препарата ботулотоксина А, очищенного от комплексообразующих белков (Ксеомин) и улучшение сознания посредством поэтапного введения Ксеомина в большой суммарной дозе и в большом разведении во все спастичные мышцы конечностей и взаимосвязанных с ними сегментов тела без ЭМГ. Это приводит к постепенному уменьшению всей патологической гипер аф- и эфферентации, связанной со спастичностью, и, соответственно, к улучшению уровня сознания пациентов в вегетативном состоянии.
Технический результат достигается тем, что за курс, продолжительностью до 3 недель, Ксеомин вводят в спастичные мышцы всех конечностей и взаимосвязанных с ними сегментов тела не зависимо от контрактур в общей дозе 400-1300 ЕД не превышающей 24 ЕД/кг массы тела за 1 -3 этапа, которые проводят с интервалом не менее 3 дней, причем на каждом из этапов продолжительностью до 1 суток в каждую доступную мышцу или мышечную группу с максимальным тонусом вводят по 5-50 ЕД в суммарной дозе не более 500 ЕД, в разведении 12,5 ЕД/мл путем равномерного распределения инъекций по площади мышцы без ЭМГ, следующие курсы проводят аналогично при нарастании спастичности и/или по клинической необходимости.
Сущность изобретения выражается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения обеспечиваемого изобретением технического результата.
Существенными признаками предложенного способа лечения, совпадающими с признаками прототипа являются:
- введение препарата ботулотоксина А очищенного от комплексообразующих белков (Ксеомин)
- введение осуществляют в спастичные мышцы
- проведение повторных курсов ботулинотерапии.
Существенными отличительными признаками являются:
- курс ботулинотерапии, продолжительностью до 3 недель,
- за курс Ксеомин вводят в спастичные мышцы всех конечностей и взаимосвязанных с ними сегментов тела не зависимо от контрактур,
- общая курсовая доза 400-1300 ЕД не превышает 24 ЕД /кг массы тела
- курс состоит из 1-3 этапов введений, которые проводят с интервалом не менее 3 дней,
- на каждом из этапов продолжительностью до 1 суток в каждую доступную мышцу или мышечную группу с максимальным тонусом вводят по 5-50 ЕД в суммарной дозе не более 500 ЕД,
- в разведении 12,5 ЕД/мл путем равномерного распределения инъекций по площади мышцы без ЭМГ,
- следующие курсы лечения осуществляют аналогично при нарастании спастичности и/или клинической необходимости.
Способ лечения спастичности сопровождающийся улучшением сознания у больных в вегетативном состоянии осуществляется следующим образом. Согласно инструкции проводят разведение Ксеомина: во флакон Ксеомина 100 ЕД добавляют 8 мл физиологического раствора (растворитель) и получают 12.5 ЕД/мл. Хранение Ксеомина во флаконе в разведенном виде допустимо до 24 часов при температуре от +8 до +2 С гр. Набирают раствор в шприцы.
Перед каждым этапом введения проводят осмотр пациента, и определяют гипертонус мышц рук и мышц груди, верхнего плечевого пояса и шеи, включенных в формирование патологической позы; мышц ног и мышц таза и ягодиц, включенных в формирование патологической позы. Среди них определяют мышцы и мышечные группы, доступные для проведения инъекций и имеющие на момент осмотра максимальный тонус вне зависимости от контрактур: в них на проводимом этапе осуществляют введение Ксеомина.
В каждую указанную мышцу или мышечную группу инъецируют по 5-50 ЕД Ксеомина. Дозу определяют по размеру инъецируемой мышцы, выраженности гипертонуса, индивидуальной чувствительности. Суммарная доза за этап - не более 500 ЕД. Инъекции осуществляют с соблюдением правил асептики и антисептики, для каждой инъекции используют свою стерильную инъекционную иглу. Ксеомин в указанном разведении вводят без использования ЭМГ, путем равномерного распределения инъекции по площади мышцы. По необходимости введения одного этапа могут быть проведены в течение суток.
Следующие этапы проводят аналогично, выбирая для инъекций доступные мышцы или мышечные группы с максимальным тонусом на соответствующем этапе. За курс Ксеомин вводят во все спастичные мышцы или мышечные группы, при этом в мышцы с наиболее грубым тонусом - путем повторных введений.
Число необходимых этапов за курс (1-3), интервалы между этапами - не менее 3 дней (на 4-ый день и далее) устанавливаются индивидуально в зависимости от выраженности спастичности, патологических поз, контрактур и индивидуальной чувствительности. Общая продолжительность курса - до 3 недель. Общая суммарная курсовая доза 400-1300 ЕД, не превышает 24 ЕД/кг массы тела пациента. Следующие курсы лечения проводят аналогично при нарастании спастичности и/или клинической необходимости.
Ксеомин. - это лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения во флаконе, содержащем: ботулинический токсин типа А (БТА) - 100 ЕД, сахарозу - 4,7 мг, сывороточный альбумин человека - 1 мг.
Основная точка приложения БТА - пресинаптические терминали холинэргических синапсов. В зоне инъекций токсин блокирует высвобождение ацетилхолина из пресинаптических терминалей аксона путем расщепления синаптосомальных транспортных белков (тип А блокирует SNAP-25). При внутримышечном введении ботулотоксина развиваются два эффекта: прямое ингибирование альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Снижение гамма-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и уменьшает активность 1а-афферентов. Это приводит к снижению активности как мышечных рецепторов растяжения, так и эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов. Клинически это проявляется в выраженном расслаблении инъецированных мышц и значительном уменьшении боли в них. Аналитический эффект появляется раньше и длится дольше, чем миорелаксация. Уменьшение боли может наблюдаться и при отсутствии миорелаксирующего эффекта
Ксеомин обладает лучшими свойствами по сравнению с другими препаратами БТА (Ботокс, Диспорт и др.), поскольку очищен от комплексообразующих белков (Dressier D. Five-year experience with incobotulnumtoxinA (Xeomin()):the first botulinum toxin drug free of complexing proteins // Eur J Neurol. - 2011. - V.19(3). - P.385-9.). У Ксеомина минимальная молекулярная масса компонентов (150 кД), для сравнения у Ботокса - 900 кД. Это определяет минимальный риск развития антител, нечувствительности и побочных эффектов при использовании Ксеомина (Р.Ласкави, Т.Вогт Ботулинический токсин типа А, практическое руководство IIM. «МЕДпресс-информ». - 2012. - 103 с).
При этом единицы активности (ЕД) Ксеомина и Ботокса эквивалентны, при сравнении LD 50 различий между препаратами не отмечено (Dressier D., Mander G.J. Fink К. Equivalent potency of Xeomin and Botox. // Toxicon.2008.- V.51 (S.1): 10). Одна единица соответствует LD50 для самок - мышей Swiss-Webster весом 18-20 г.Токсичность (LD50) для обезьян составляет при внутримышечном введении - 39 ЕД/кг, при внутривенном введении - 40 ЕД/кг. (цит.: А.А.Королев К вопросу о ботулинотерапии постинсультного спастического пареза: механизмы действия ботулотоксина, алгоритм восстановительного лечения // Леч. врач. 2012. №2 ().
Ботокс применяли в высоких дозах 474,7+-167,1 ЕД и максимально высоких дозах (до 840 ЕД) у 37 пациентов при этом системных и токсических побочных эффектов не было. В аналогичных дозах Ксеомин также не вызывал системных и токсических эффектов. (Dressier D, Adib Saberi F. First high dose use of complex free botulinum toxin type All Mov Disord 2006, 21 (S.15). - S.640).
По данным гистологических исследований: 30 и более повторных инъекций в одну и ту же мышцу не вызывают необратимой деиннервации и атрофии (цит.: А.А. Королев К вопросу о ботулинотерапии постинсультного спастического пареза: механизмы действия ботулотоксина, алгоритм восстановительного лечения // Леч. врач. 2012. №2 ().
Техника (общие правила) введения препаратов ботулинического токсина в мышцы известна: определены инъекционный доступ к мышце, оптимальное число инъекций в каждую мышцу и диапазон дозы препарата ботулотоксина для каждой мышцы в соответствии с размером мышцы и выраженностью гипертонуса (Wolfgang Jost / Pictorial Atlas of Botulinum Toxin Injection, UK, Quintessence books, 2008, c.103).
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в ИМЧ РАН при лечении 14 больных в вегетативном состоянии разной этиологии (открытой и закрытой черепно-мозговой травмы, гипоксии и токсического поражения мозга) с грубой генерализованной и многоочаговой спастичностью, патологическими позами и контрактурами. У всех пациентов спастичность мышц была фармакорезистентна (применяемые медикаментозные методы лечения были не эффективны или вызывали клинически значимые побочные эффекты). В ходе лечения пациенты находились под наблюдением в отделении анестезиологии и реанимации ИМЧ РАН. Для оценки спастичности использовали модифицированную шкалу Ашворта (Белова А.Н. Тесты шкалы и опросники в неврологии и нейрохирургии. // Москва, 2004 - 432 с), для оценки психоневрологического статуса (сознания и коммуникативной активности) - Loewenstein Communication Scale (Borer-Alafi N., Gil M., Sazbon L., Korn C, Loewenstein Communication Scale for the minimally responsive patients. - 2002. - V.16, N 7. - P. 593-609.), для нейровизуализационной оценки функционального состояния мозга -позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой. Эти исследования проводили непосредственно до проведения курса лечения и через 2-3 недели после. В ходе курса лечения и вплоть до контрольного комплекса обследований длительно получаемую пациентами терапию не меняли, другого лечения не проводили.
В ходе клинических испытаний были улучшены качество и результаты лечения вегетативных состояний. Во-первых, была редуцирована генерализованная, многоочаговая спастичность мышц и связанная с ней болевая афферентация и трофические нарушения; улучшилось (появилось) движение в суставах, облегчился уход. Во-вторых, улучшилось сознание и коммуникативная активность пациентов.
При этом наблюдалось улучшение неврологической симптоматики со стороны нейронов, обеспечивающих различные двигательные, зрительные, слуховые и высшие психические функции, а также изменение метаболизма глюкозы в соответствующих областях головного мозга (ПЭТ).
Пример 1. и/б 703 -2012
Пациент М., 23 года. Постаноксическое вегетативное состояние (последствие клинической смерти в результате электротравмы).
При госпитализации в ИМЧ РАН: вегетативное состояние 2 года, 17 баллов (б.) по LCS. Синдром двигательных нарушений (спастическая тетраплегия (спастичность 5 б. по мод. шк. Ашворта), патологическая поза, контрактуры и деформация крупных и мелких суставов). Псевдобульбарный синдром. Эпилептический синдром.
Нейродистрофический синдром. Кахексия. Гастростома. Хронические воспалительные заболевания внутренних органов. Вес 54 кг.
Попытки нейровосстановительной терапии, направленной на восстановление сознания, медикаментозное снижение спастичности были испробованы, но не эффективны за 2 года вегетативного состояния.
Лечение по способу прототипу не применимо, поскольку выраженность спастичности, симметричный характер патологической позы и контрактур не позволили выделить наиболее «пораженную» конечность.
Проведен 1 курс лечения, см. табл 1. Ксеомин введен в суммарной дозе 1300 ЕД (24 ЕД/кг массы тела). На первом этапе инъекции проведены в мышцы, доступные для введения, на последующих этапах - в остальные, куда появилась возможность инъецировать, а также повторяли введения в те же мышцы по необходимости. Побочных эффектов не отмечалось.
Динамика через три недели от начала лечения:
1. Редуцирование спастичности с 56 до 2 б. по мод. шк. Ашворта, появилась возможность минимальных пассивных движений во всех суставах с контрактурами и значительно уменьшилась патологическая поза, регрессировали трофические нарушения
2. Улучшение по LCS с 17 до 32 баллов:
- мобильность (+6 б.): улучшились общие двигательные реакции, повороты головы и глаз, появилось зевание, глотание, мимика, слезы; -зрительная реактивность (+5 б.): взгляд стал пробужденным, направлен на окружающее, нормализовался моргательный рефлекс, начал фокусировать взгляд, появилось селективное слежение;
- слуховое восприятие (+3 б.): появились, реакция на шум, голос и попытки выполнить простую команду.
- вербальная коммуникация (+1 б.): появилась артикуляция
3. По данным ПЭТ: относительное повышение энергетического метаболизма в мозжечке и стволе головного мозга (увеличение на 17%).
В дальнейшем за 5 месяцев наблюдения спастичность не нарастает.
Психо-неврологический статус с положительной динамикой.
Таким образом, лечение по предложенному способу позволило улучшить сознание и редуцировать генерализованную спастичность у пациента, 2 года находившегося в вегетативном состоянии, резистентном к лечению.
Пример 2. Пациентка К., 38 лет, и/б 378
Посттравматическое вегетативное состояние (Последствие сочетанной тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы, перелома костей левой голени). Синдром двигательных нарушений (генерализованная спастичность, патологическая поза, начальные контрактуры пястно-фаланговых и межфаланговых суставов). Псевдобульбарный и бульбарный синдром. Нейродистрофический синдром. Кахексия. Хронические воспалительные заболевания внутренних органов.
По данным анамнеза: медикаментозные попытки восстановления сознания не эффективны. Медикаментозное лечение спастичности сопровождалось снижением артериального давления и прекращено.
Лечение по способу - прототипу, проведены инъекции Ксеомина (400 ед) в спастичные мышцы правой ноги с положительным эффектом 4 месяца, но уровень сознания не изменился.
При поступлении в ИМЧ РАН: Вес пациентки - 42 кг. Уровень сознания и коммуникативной активности - 8 б. по LCS., спастичность в руках - 4-5 б., в левой ноге - 3-4 б., в правой ноге -3-4 б.
Этапы лечения - см. в табл.2. Введено 800 ЕД Ксеомина (19 ЕД/кг массы тела). На каждом этапе проведено введение в мышцы, имеющие максимальный тонус. Повторного введения в мышцы не требовалось. Побочных эффектов и осложнений не было.
В результате лечения за три недели наблюдения:
1. Редуцирование спастичности с 3-5 до 1-2 б. по мод. шк. Ашворта
2. Улучшение по LCS с 8 до 20 б.
- мобильность (+7 б.): улучшение двигательных реакций, появились попытки движений конечностями, поворота головы и глаз, элементы глотания;
- зрительная реактивность (+4 б.): взгляд стал пробужденный, появился моргательный рефлекс, периодически фиксирует взгляд, пытается следить; -слуховое восприятие (+1 б.): появилась реакция на голос, попытка выполнить команду.
3. По данным ПЭТ: относительное повышение энергетического метаболизма в мозжечке и стволе головного мозга на 16%.
В дальнейшем положительная динамика психо-неврологического статуса сохранялась. За 6 месяцев наблюдения спастичность не наросла. Таким образом, лечение по заявляемому способу позволило редуцировать генерализованную спастичность и улучшить уровень сознания пациентки в посттравматическом вегетативном состоянии.
Пример 3. и/б 228-11, 962-11, 1144-11, 421-12
Пациент Ч., 24 года. Посттравматическое вегетативное состояние, (последствие тяжелой ЗЧМТ, ушиба головного мозга тяжелой степени с очагами размозжения лобных и затылочных долей, диффузным аксональным повреждением, операции удаления детрита лобных долей).
Синдром зрительных и глазодвигательных нарушений. Псевдобульбарный синдром. Диэнцефальный синдром. Трахеостома. Гастростома.
К началу наблюдения в ИМЧ РАН: вегетативное состояние 6 месяцев, 11 б. по LCS, начальные проявления спастической дистонии в дистальных отделах ног.Комплексное медикаментозное лечение, направленное на улучшение сознания пациента привело к улучшению до 20-21 б. по LCS, но дальнейшей положительной динамики не отмечалось. Через 2 месяца наросла спастичность по типу мультифокальной дистонии (до 4-3 6 по мод. шк. Ашворта), в остальных группах мышц - гипотония. Вес 70 кг
Лечение по способу-прототипу не применимо: локализация спастичности и отсутствие контрактур не позволяли определить наиболее «пораженную» конечность.
Проведен первый курс лечения (см. Табл. 3.)., введено 500 ЕД Ксеомина (7,1 ЕД/кг массы тела). За три недели наблюдения регрессировала спастичность (2-0 б. по мод. шк. Ашворта) и патологические позы. По LCS улучшение до 29-30 б. (мобильность +46., зрительная реактивность +0-16., слуховое восприятие +26., альтернативная коммуникация +3 б.). По данным ПЭТ: относительное повышение энергетического метаболизма в мозжечке и стволе головного мозга на 13%. Длительность эффекта - 4 месяца.
Через 5 месяцев спастичность по типу мультифокальной вторичной дистонии 3-2 б. по мод.шк. Ашворта, по LCS - 29-30 б. Проведен второй курс лечения (см. Табл. 3.), введено 400 ЕД Ксеомина (5.7 ЕД/кг массы тела). За две недели наблюдения регрессировала спастичность (до 2-0 6. по мод. шк. Ашворта), по LCS улучшение до 46-47 б. (мобильность +5 б., зрительная реактивность +0-1 б., слуховое восприятие +8 б., вербальная коммуникация +16., альтернативная коммуникация +3 б.) с дальнейшей положительной динамикой.
Через 6 месяцев нарастание спастической дистонии при попытках ходьбы (в положении лежа увеличение не значительно) Спастичность - 4 - 2 б. по мод. шк. Ашворта, по LCS - 60 б. Проведен третий курс лечения (см. Табл.3), введено 700 ЕД Ксеомина (10 ЕД/кг массы тела).
После третьего курса за три недели наблюдения:
1. спастичность редуцирована до 2-0 б. по мод. шк. Ашворта.
2.Улучшение по LCS до 73 баллов:
- мобильность (+5 б.): расширился объем произвольных движений конечностями, в том числе появилась мелкая моторика, улучшились движения головой и глазами, языком, глотание, появилась мимика -зрительная реактивность (+1 б.): появился моргательный рефлекс; -слуховое восприятие (+2 б.): улучшилось восприятие команд и узнавание объектов, понимание сложных по строению предложений; -альтернативная коммуникация (+3 б.);
-вербальная коммуникация (+2 б.): улучшилась артикуляция, качество и смысловая нагрузка речевого сообщения.
-улучшение познавательной активности, внимания, расширение эмоционального диапазона и появился праксис.
3.По ПЭТ: относительное повышение энергетического метаболизма глюкозы в коре левых височной и теменно-затылочной области (на 13%).
В дальнейшем за 7 месяцев наблюдения положительная динамика психо-неврологического статуса продолжается, спастичность не нарастает.
Лечение по указанному способу позволило редуцировать многоочаговую спастичность и восстановить сознание у пациента: от уровня вегетативного состояния до малого сознания с дальнейшей положительной динамикой в виде восстановления высших корковых функций.
Таким образом, как показывают приведенные примеры, предлагаемый способ способствует улучшению качества и эффективности лечения вегетативных состояний: улучшает лечение генерализованной и многоочаговой спастичности, в том числе при ее фармакорезистентных формах и одновременно улучшает уровень сознания и коммуникативной активности больных в вегетативном состоянии и на этапах выхода из него. Способ эффективен, безопасен, простой в применении, не требует специального обеспечения.