СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR BRONCHIAL OBSTRUCTION ACCOMPANYING INFLAMMATORY INTESTINAL DISEASES

Изобретение относится к медицине и может быть применено в качестве способа диагностики бронхиальной обструкции при воспалительных заболеваниях кишечника.
Известен способ определения развития легочных осложнений при воспалительных заболеваниях кишечника по изменению проницаемости альвеолярного эпителия (1. - Gursoy S., Guven K., Kula М. et al. Subclinical alveolar involvement in ulcerative colitis Inflamm Bowel Dis. 2005; Apr; 11 (4): 372-5.). Данный способ принят в качестве аналога.
Прототипом предполагаемого изобретения является способ прогнозирования развития легочных осложнений у больных воспалительными заболеваниями кишечника после колэктомии (2. - Ward Н., Fisher K.L., Waghray R. et al. Constrictive bronchiolitis and ulcerative colitis. Can Respir J. 1999; Mar-Apr; 6 (2): 197-200).
Однако способ-прототип является травматичным и его точность ограничена.
Целью изобретения является повышение точности прогнозирования развития обструктивного синдрома при воспалительных заболеваниях кишечника при снижении травматичности способа.
Технический результат достигается тем, что проводят генотипирование HLA-локусов II класса DRB1* и DQB1*, выявляют аллель DRB1* и аллель DQB1* и при выявлении специфичности соответственно HLA DRB1*15 и HLA DQB1*02, HLA DQB1*03 диагностируют бронхиальную обструкцию.
Способ реализуется следующим образом.
У больного с неспецифическим язвенным колитом выясняют наличие схваткообразных болей в животе, снижение аппетита, примеси крови в стуле в виде отдельных мазков и сгустков, учащение стула до 3-4 раз в сутки. В клиническом анализе крови отмечается выраженная анемия со снижением гемоглобина до 65 ед. и ниже, увеличение СОЭ до 18 мм/ч и выше, умеренная диспротеинемия.
Эндоскопически отмечается гиперемия и отечность слизистой оболочки толстой кишки, контактная кровоточивость, эрозии и небольшие поверхностные язвы.
Рентгенологически обнаруживают деформацию или отсутствие гаустр, зазубренность контуров, иногда - снижение просвета и укорочение толстой кишки со сглаженностью ее физиологических изгибов.
Больные с болезнью Крона страдают кишечным синдромом, синдромом эндотоксемии, обусловленным острым воспалением, внекишечными проявлениями и синдромом мальабсорбции. Клинические симптомы определяются локализацией, протяженностью воспалительного процесса и морфологическими особенностями воспаления. Диарейный симптом наиболее часто встречается при поражении тонкой и левосторонней локализации процесса в толстой кишке. Приступы болей в животе иногда бывают изолированным симптомом, а при лапаротомии обнаруживают терминальный илеит или тифлит.
У больных с болезнью Крона при ректороманоскопии слизистая оболочка выглядит отечной, гиперемированной с неровными выбуханиями. У одних больных язвы отсутствуют, у других обнаруживают глубокие язвы с подрытыми краями. Характерна асимметричность поражения с вовлечением в процесс той или иной стенки кишки.
Рентгенологически отмечается одновременное поражение подвздошной и толстой кишки. Пораженные сегменты выглядят суженными и ригидными.
У больных воспалительными заболеваниями кишечника с обструктивным синдромом жизненная емкость легких (ЖЕЛ) снижена; после функциональной пробы с применением агониста β2-адренорецепторов сальбутамола происходит увеличение ЖЕЛ на 33%. Мгновенная объемная скорость на уровне крупных бронхов при функциональной пробе увеличивается на 21,6%; мгновенная объемная скорость на уровне средних бронхов увеличивается на 15,1%; мгновенная объемная скорость на уровне мелких бронхов увеличивается на 35,8%. То есть бронхиальная проводимость улучшается, главным образом, за счет увеличения объемной скорости на уровне мелких бронхов, что свидетельствует о возможности функционального механизма развития обструктивного синдрома.
Проводят генотипирование HLA-локусов II класса DRB1* и DQB1*, выявляют аллель DRB1* и аллель DQB1* и при выявлении специфичности соответственно HLA DRB1*15 и HLA DQB1*02, HLA DQB1*03 диагностируют бронхиальную обструкцию.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1
Больная Б. 1959 г.р. поступила с диагнозом: Болезнь Крона тонкой и толстой кишки, непрерывное течение, тяжелой степени. Синдром нарушенного всасывания 3 степени тяжести с нарушением белково-минерального и витаминного обмена веществ. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Спаечная болезнь брюшной полости после повторных оперативных вмешательств (аппендэктомия, правосторонняя гемиколэктомия). Геморроидэктомия в 1992 г.
Поступила с жалобами на жидкий стул до 10 раз в сутки без патологических примесей, подъем температуры до 39°С во второй половине дня, боли в суставах, преимущественно голеностопных и коленных, слабость, боли ноющего характера во всех отделах живота. Судороги рук и ног. Усиленное выпадение волос, ломкость ногтей. Тошнота, рвота после приема пищи, изжога. Аппетит снижен, потеряла в весе 6 кг за 1,5 мес. Боли в области сердца, учащенное сердцебиение. АД 90/60 мм рт.ст. Общая слабость.
Считает себя больной с 1975 года, когда при проведении аппендэктомии, правосторонней гемиколонэктомии выявлена болезнь Крона (гистологически подтвержденная). Принимала салофальк, метипред с положительным эффектом. При последней госпитализации обнаружена анемия - гемоглобин 102 г/л, сужение прямой кишки на расстоянии 3 см до 0,5 см с ригидными стенками. При ирригоскопии - подвздошная кишка не заполнилась. Проводилось лечение салофальком, метронидазолом, метрогилом. Выписана с улучшением с рекомендацией дообследования. Ухудшение самочувствия в течение 4-х месяцев после отмены преднизолона, когда стали беспокоить вышеуказанные жалобы. В период обострения преднизолон не принимала. В связи с тяжелым течением заболевания больной с марта 2008 года было начато введение ремикейда 5 мг/кг. В текущем году была трижды госпитализирована для обследования и лечения. Прием преднизолона больная закончила 5 июня. В течение месяца отмечает подъем температуры до 38°С во второй половине дня, боли в суставах, преимущественно голеностопных и коленных, слабость, боли ноющего характера в левой подвздошной области. Учащение диарейного синдрома, в течение полутора месяцев похудела на 6 кг. В настоящее время принимает азатиоприн 100 мг/сут, мезим, поливитамины. Госпитализирована для лечения и введения ремикейда.
Сопутствующие заболевания - ИБС. Гипертоническая болезнь 2 ст. Хронический бронхит. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Ритм правильный, пульс = ЧСС = 78 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Слизистая полости рта розовой окраски. Зев чистый. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации - мягкий, чувствительный по ходу ободочной кишки. Печень - у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Асцит не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Результаты лабораторных исследований. HBs - антиген не обнаружен, HCV - не выявлены. РМП, ВИЧ отрицательная. Группа крови А(II), резус-фактор положительный. Общий анализ мочи: относительная плотность 1016, рН 6.0, реакция кислая, глюкоза, белок нет, лейкоциты 25, эритроциты, кетоновые тела, нитраты отсутствуют. Общий анализ крови (табл.1).
Проводят генотипирование HLA-локусов II класса DRB1* и DQB1*, выявляют аллель DRB1* и аллель DQB1* и при выявлении специфичности соответственно HLA DRB1*15 и HLA DQB1*02, HLA DQB1*03 диагностируют бронхиальную обструкцию, что подтверждено при дальнейшем исследовании функциональных легочных проб.
25-75
1
1
25
50
75
Средняя объемная скорость СОС - 24% д.в. Объем форсированного выдоха за первую секунду оФВД: ОФВ - 0,93 л/г (37,9% должной величины); объем форсированного выдоха за первую секунду/жизненная емкость легких ОФВ/ЖЕЛ - 91,3% д.в.; типовая объемная скорость ПОС - 2,3 л/сек (39,5% д.в.); мгновенная объемная скорость при 25% ФЖЕЛ МОС - 1,46 л/сек (28,3% д.в.); МОС - 0,86 л/сек (23,3% д.в.); МОС - 0,33 л/сек (19,5% д.в.). Эти данные свидетельствуют о резком снижении вентиляционной способности легких; бронхиальная обструкция значительно выражена.
Таблица 1
6.09.2010
14.09.2010
Норма
Гемоглобин
97
114
14-16 г/дл
Эритроциты
2.9
3.4
3,9-4,7
10<sup>л</sup>6/мм<sup>3</sup>
Тромбоциты
396
383
150-400
10<sup>л</sup>3/мм<sup>3</sup>
Лейкоциты
12
7.8
4-9 10<sup>л</sup>3/мм′
П/ядерные
11
2
1-6%
С/ядерные
57
54
47-72%
Эозинофилы
2
3
0,5-5%
Лимфоциты
24
35
19-39%
Моноциты^-
6
6
3-11%
CQ3
32
30
3-15 мм/ч
Фибриноген
2,0-4,0 г/л
Протромбин
70,0-130,0%
MHO
0,9-1,2
АЧТВ
25,0-35,0 с
14.09
Норма
АЛТ
12.8
5-34 ед./л
ACT
15
15-31 ед./л
Белок общий
65.5
66-83 г/л
Альбумин
31.7
35-52 г/л
Билирубин общий
12.8
5-21 мкмоль/л
ГГТП
74.5
7,0-38,0 ед./л
ЩФ
121
30-120 ед./л
Глюкоза
4.75
4,1-5,9 ммоль/л
Мочевина
5.37
2,8-7,2 ммоль/л
Холестерин
4.18
Железо
9
до 5,2 ммоль/л
Калий
3.67
10.7-32.2 мкмоль/л
Креатинин
77.2
3.5-5.1 ммоль/л
Пример 2
Больной Д. поступил с диагнозом язвенный колит, левостороннее поражение толстой кишки, непрерывно-рецидивирующее течение, среднетяжелая форма в фазе развивающейся ремиссии на фоне терапии ремикейдом. Жалобы: кашицеобразный стул 1-2 раза в сутки, без примесей, метеоризм, периодические боли в эпигастральной области в течение дня. Вес стабильный, лихорадки нет.
Анамнез заболевания: Считает себя больным с 1987 года, когда на фоне ОРВИ и стрессовых ситуаций появился жидкий стул с кровью и слизью, стационарно в отд. колопроктологии диагностирован неспецифический язвенный колит в форме проктосигмоидита. На фоне лечения сульфасалазином, преднизолоном перорально и местно была достигнута ремиссия. При колоноскопии - поражение распространяется на прямую и н/3 сигмы. Повторное обострение в 1993 году, при ректороманоскопии - слизистая гиперемирована, отечная с утолщенными складками, отмечены точечные эрозии, сосудистый рисунок смазан, просвет кишки сужен из-за отека. Проводилось лечение сульфосалазином 2 г/с, местно, метилурацилом местно. В 1997 году отмечает появление крови и слизи в кале, при колоноскопии неспецифический язвенный колит в форме проктосигмоидита умеренной активности, на фоне лечения салофальком 1 г/сутки стул нормализовался. В 2005 году обострение легкой формы, при колоноскопии осмотрено до середины поперечно-ободочной кишки. Установлена картина НЯК с поражением прямой и сигмовидной кишки минимальной активности. В 2006 году диагностирована непрерывно рецидивирующая форма НЯК с тотальным поражением толстой кишки. На фоне лечения салофальком 2 г/с, преднизолоном 40 мг-25 мг-10 мг - до полной отмены, м/к с салофальком, метрогил в/в кап. сохранялась примесь крови и слизи в кале. При ректороманоскопии - НЯК в степени умеренно выраженной активности, при УЗИ - гепатомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы, печени, деформация желчного пузыря, признаки двустороннего нефросклероза и кисты обеих почек. Проводилось лечение салофальком 3 г, м/к с дексаметазоном, св. с преднизолоном, с 24.02.08 к терапии добавлен азатиоприн по 50 мг 3 раза в день. В связи с непрерывно рецидивирующим течением язвенного колита и формированием гормонозависимости больной переведен на терапию ремикейдом.
Проведено обследование: УЗИ - диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза. Деформация желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы (эхо-признаки воспалительного процесса, очаговых образований поджелудочной железы не выявлено). ЭГДС: Недостаточность кардии. Поверхностный гастрит. Колоноскопия: ободочная кишка - слизистая розовая, чистая во всех отделах. В поперечно-ободочном и нисходящем отделах - единичные псевдополипы до 0.4 см; сосудистый рисунок прослеживается на всем протяжении. В сигмовидной и прямой кишках слизистая оболочка розовая, складки несколько отечные. При взятии биопсии - умеренное кровотечение. Маргинальные столбы утолщены, гиперемированы. Сфинктер состоятелен. Биопсия 2 фрагмента СО сигмовидной и прямой кишки, хронический слабо выраженный колит. ЭКГ: горизонтальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 68.
Объективно при поступлении: Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, нормального питания. Рост - 170 см, вес 79 кг. Кожные покровы - бледно-розовые. Видимые слизистые чистые бледно-розовые, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких - дыхание везикулярное. ЧДД 19 в минуту. Тоны звучные, ритм правильный. ЧСС - 78, АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 1 р/д. Дизурии нет.
Проведенные исследования:
Ректороманоскопия: при наружном осмотре - картина наружного геморроя вне обострения. Ректоскоп введен на 18 см. Слизистая на осмотренных участках несколько гиперемирована, сосудистый рисунок смазан. Язвенных эрозий не выявлено. Контактной ранимости нет. Заключение - язвенного колита на фоне лечения ремикейдом нет.
ЭКГ - Горизонтальное положиение ЭОС. Ритм синусовый, правильный.
Лабораторные данные: Общий анализ крови (Табл.2)
Таблица 2
Показатель
07.04.10
Норма
Показатель
Норма
Гемоглобин
14,3
12-14
П/ядерные
1
1-6
Эритроциты
4.58
3,9-4,7
Сегмент.
57
47-72
Гематокрит
40,8
39-50
Эозинофилы
2
0-5
Лейкоциты
8
4-9
Лимфоциты
33
19-37
Тромбоциты
285
150-40
Моноциты
7
3-11
СОЭ
7
3-15
Показатель
07.04.10
Норма
Об. белок
76,1
66-87
Билирубин
14,9. пр - 2.9
3,4-21
Холестерин
7,04
1,4-5,2
Глюкоза
6
4,1-5,9
АЛТ
29,7
5-34
ACT
30,7
5-31
ГГТП
38,2
7-38
Железо
29
10.7-32.2
Калий
4,5
3.5-5.1
Натрий
139,3
136-146
Хлор
101,6
98-106
СРБ
4,99
0-5
Щф
136,3
30-120
ЛЖСС
40,5
27.8-53.7
ОЖСС
69
44.8-71.6
Ферритин
152,9
10-120
Мочевина
5.25
1,7-8,3
Фибриноген
2.6
2-4
АЧТВ
26,9
25-35
Протромбин
85,1
70-130
MHO
1,12
0.9-1.2
Анализ крови - Ig М - 200 мг %, Ig G - 1700 мг %, Ig А190 мг %.
Анализ мочи клинический - желт, уд. Вес 1020, белок - отрицательный, глюкоза - нет, кисл, эпит.; умерен колич в п/з, лейкоциты ед. в поле зрения.
Анализ кала - реакция на скрытую кровь - отрицательная. Мышечные волокна без исчерченности - небольшое количество. Растительная клетчатка переваримая - незначит. количество.
Пров. лечение: Диета №46, мезим, месакол, 09.04.10 г. - системная трансплантазия аллогенных мезимальных стволовых клеток костного мозга в/в кап., 12.04.10 г. - девятая инфузия ремикейда 400 мг в/к кап. на физ. р-ре. Осложнений инфузий не отмечено. На фоне проведенной терапии самочувствие улучшилось, болей в животе нет, стул до 1 раз в день, оформленный без патологических примесей.
Учитывая непрерывно-рецидивирующее течение заболевания, показано продолжить лечение ремикейдом в дозе 400 мг (4 флакона) через 4 недели.
Рекомендации лечащего врача:
- Соблюдение диеты и режима питания (стол №4), диета, богатая пищевыми волокнами.
- Продолжить прием салофалька 2,0 грамма в сутки 3 месяца + пробиотики: бифидумбактерин по 5 доз 3 р/д до еды 1 месяц.
- Курсовой прием ферментов (мезим форте, креон 10 тыс.) по 1 табл. 3 раза в день.
- Курсовой прием гепатопротекторов по 1 мес 2 раза в год.
- Наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства.
- Наблюдение и лечение у невролога по месту жительства по поводу радикулопатии.
- Повторная госпитализация в ЦНИИГ через 3 месяца для повторного десятого введения ремикейда 400 мг (4 флакона).
Проводят генотипирование HLA-локусов II класса DRB1* и DQB1*, выявляют аллель DRB1* и аллель DQB1*, и при выявлении специфичности соответственно HLA DRB1*15 и HLA DQB1*02, HLA DQB1*03 диагностируют бронхиальную обструкцию, что подтверждено при дальнейшем исследовании функциональных легочных проб.
1
1
25
50
75
25-75
ФВД: ОФВ - 93% должной величины; ОФВ/ЖЕЛ - 82% д.в.; ПОС - 90% д.в.; МОС - 84% д.в.; МОС - 45% д.в.; МОС - 24% д.в. СОС - 41% д.в. - значительно выраженная обструкция мелких бронхов.
Консультация пульмонолога - ФВД - бронхиальная обструкция значительно выражена. Нарушение проходимости мелких бронхов. Снижение ЖЕЛ, ухудшение бронхиальной проходимости. Рекомендовано: ФТЛ (ингаляции с беродуалом и лазолваном). В настоящее время самочувствие удовлетворительное, стул 1-2 раза в сутки без патологических примесей.
Пример 3
Больной Е. 1950 г.р. поступил с диагнозом: язвенный колит, непрерывно рецидивирующее течение, гормонозависимая форма, с поражением левых отделов толстой кишки в фазе умеренной активности на фоне терапии ремикейдом. Хронический гастродуоденит, не ассоциированный с HP, обострение. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Хронический панкреатит. Хронический холецистит. Сахарный диабет II типа, средней тяжести, субкомпенсированный. Распространенный остеохондроз позвоночника.
При поступлении жалобы на дискомфорт в нижних отделах живота, вздутие и урчание в животе, изжогу, отрыжку, горечь и сухость во рту; стул кашецеобразный чередуется с оформленным до 5-6 раз в сутки, без примеси крови, но с примесью слизи, периодически ложные позывы к дефекации 2 раза в день. Вес стабильный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Считает себя больным с декабря 2002 г, когда появились эпизоды поносов до 10 раз в сутки, иногда с примесью алой крови. Впервые установлен диагноз - язвенный колит с поражением левых отделов толстой кишки. Ремиссия заболевания достигнута на приеме 5 аминосалициловых препаратов. В последующие годы ежегодно проводит стационарное лечение. Постепенно у больного развилось непрерывно рецидивирующее течение язвенного колита, гормонозависимая форма, в связи с чем был назначен метипред до 50 мг/сут в сочетании с азатиоприном. Учитывая тяжелое течение язвенного колита, больному проводилась трансфузия стволовых клеток с положительной динамикой в течение заболевания, что позволило отменить цитостатики и отказаться от приема глюкокортикоидов. Ремиссия заболевания сохранялась в течение нескольких месяцев, а затем вновь обострение язвенного колита, и больному был назначен метипред в сочетании с азатиоприном. Имеет инвалидность III группы. Ухудшение состояния с января 2009 г. на фоне приема метипреда 20 мг/сут и отмены азатиоприна. Появился понос до 15 раз в сутки с примесью крови в дневное время, «ложные позывы», лихорадки нет, вес стабильный, дискомфорт в животе, метеоризм, редко изжога. Госпитализирован; выявлены единичные дивертикулы до 0.4 см в диаметре, без признаков дивертикулита - язвенный колит (проктосигмоидит) в фазе обострения, дивертикулярная болезнь, при УЗИ - хронический панкреатит. Учитывая непрерывно рецидивирующее течение язвенного колита, гормонозависимую форму, больному назначена терапия ремикейдом. Проведены инфузии ремикейда. Выполнено введение МСК, в/в капельно, осложнений не отмечено. В сентябре-октябре 2010 г. проведено обследование: УЗИ - диффузные изменения печени, признаки хронического некалькулезного холецистита на фоне гипотонии желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы; ЭГДС - хронический гастрит с эрозиями в препилорическом отделе желудка. Уреазный тест отрицательный; РРС: геморрагический проктит, колоноскопия до купола слепой кишки - язвенный колит, дистальная форма, умеренная активность. Дивертикулез толстой кишки; гистология - выраженный колит, морфологическая картина не противоречит диагнозу НЯК. На фоне введения ремикейда сохраняется учащенный стул до 3 раз в сутки и ложные позывы к дефекации с выделением слизи и крови В настоящее время принимает сульфасалазин 2,0 г/сут. Госпитализирован в плановом порядке.
Объективно: состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения. Кожные покровы бледно-розовые, видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные, эластичные. Периферических отеков нет. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД - 17. Тоны сердца звучные. АД - 130/80 мм рт.ст., ЧСС - 75 в мин. Язык незначительно обложен налетом, влажный. Живот участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области, в эпигастрии не вздут. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Больной выписывается в удовлетворительном состоянии. Гемодинамические показатели стабильные. Живот мягкий, чувствительный в околопупочной области, не вздут. Стул кашицеобразный без примеси слизи и крови.
Проведенные исследования:
Ректороманоскопия - тубус ректоскопа введен на 20 см. На ограниченных видимых участках слизистая розовая; язв, эрозий не выявлено, контактная кровоточивость отсутствует. Сосудистый рисунок местами смазан. Взята биопсия. Заключение: положительная динамика язвенного колита. Биопсия - хронический умеренно выраженный колит. Зажившие эрозии.
Колоноскопия - эндоскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка полиповидной формы, сомкнута, ориентирована в купол. Сигмовидная кишка образует петли. Просвет кишки заполнен содержимым. Слизистая прямой и дистального отдела сигмовидной кишок (участок протяженностью около 30 см по отметкам на эндоскопе) резко гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок отсутствует. Определяются множественные геморрагии, сливные язвенные дефекты полигональной формы, покрытые фобрином. На уровне ректосигмоида определяются полиповидные разрастания размерами до 1.0 см в диаметре - биопсия. Контактная кровоточивость минимальная. Просвет кишки сужен за счет отека. Слизистая остальных отделов на видимых участках розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок отчетливый, складки высокие, просвет кишки не деформирован. Тонус кишки сохранен. В левых отделах поперечно-ободочной кишки определяются единичные дивертикулы с размерами входа от 0.2 до 0.4 см в диаметре без эндоскопических признаков дивертикулита. Заключение: неспецифический язвенный колит. Дистальная форма. Активность умеренная. Дивертикулез толстой кишки.
УЗИ органов брюшной полости: Печень размеры - КВР правой доли 15.2 см, толщина левой доли 7.5 см. Структура паренхимы однородная. Эхогенность повышена. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена 11.6 мм, диаметр НПВ 22 мм, просвет однородный. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, конкременты в них не определяются.
Желчный пузырь - форма правильная. Размеры 93*40*62 мм, не изменен. Объем 123 мл. Стенки уплотнены, утолщены до 3.3 мм, однородной структуры. В полости пузыря определятся сладжевый осадок, конкрементов нет. Поджелудочная железа визуализируется адекватно, размеры не увеличены, ПРЗ 31.0 мм. Эхогенность повышена. Тело и хвост железы адекватно не визуализируются. Панкреатический проток не расширен. Вирсунгов проток не расширен, просвет однородный.
Селезенка расположена обычно. Контуры ровные, четкие, капсула не утолщена. Эхоструктура паренхимы однородная. Эхогенность повышена. Селезеночная вена не расширена, 6.0 мм. Размеры селезенки: 102x44 мм, площадь 36 см куб. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Заключение: диффузные изменения печени, ультразвуковые признаки гипотонии желчного пузыря, хронического некалькулезного холецистита. Диффузные изменения паренхимы головки поджелудочной железы.
ЭГДС: Просвет пищевода проходим. Слизистая пищевода розовая. Перистальтика удовлетворительная. Розетка кардии не смыкается. Желудок обычной формы. Просвет желудка не деформирован. В просвете желудка натощак - умеренное количество жидкости с примесью слизи. Слизистая желудка розовая, местами гиперемирована. Слизистая антрального отдела пятнистая. Складки средней высоты, эластичные. Перистальтика удовлетворительная. Привратник проходим. Луковица 12 пк средних размеров, слизистая розовая. Постбульбарные отделы без особенностей, в просвете желчь. Фатеров сосочек не визуализируется. Биопсия - 1 фр.
Заключение: хронический гастродуоденит, недостаточность кардии, уреазный тест - отрицат.
Рентгенография - очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Легочные поля с явлениями пневмосклероза. Деформация бронхолегочного рисунка. Корни структурные. Диаскинтест на р. Манту от 28.02.11 - отрицат.
ЭКГ: нормальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 49.
Консультация эндокринолога - сахарный диабет 2 типа средней тяжести.
Лабораторные данные: Общий анализ крови (Табл.3).
Таблица 3
Показатель
22.02.11
3.03.11
Норма
Показатель
22.02.11
3.03.11
Гемоглобин
13.6
13
12-14
П/ядерные
5
2
Эритроциты
5.23
4.9
3,9-4,7
Сегмент.
52
54
Гематокрит
40.5
38.2
39-50
Эозинофилы
2
3
Лейкоциты
5
10.2
4-9
Лимфоциты
35
jj
Тромбоциты
371
396
150-40
Моноциты
6
8
СОЭ
21
8
3-15
Анализ мочи клинический - бесцв., уд/вес 1029, белок, реакция кисл, нитриты, эритроциты, уробилиноген, билирубин, глюкоза, кетоны, лейкоциты нет.
Анализ кала - реакция на скрытую кровь - отрицат. Мышечные волокна без исчерченности - небольшое количество.
Проведенное лечение: стол 46, азатиоприн, месакол, микроклизмы с МСК, преднизолон в ректальных капельницах, метрогил, пирацетам, цефзон, ремикейд. 10.03.11 больному проведена очередная (12-я) инфузия ремикейда 400 мг (4 фл.). Инфузию перенес хорошо. Осложнений не отмечено.
Больной выписывается в удовлетворительном состоянии. Гемодинамические показатели стабильные (Табл.4). Живот мягкий, умеренно чувствительный в околопупочной области, не вздут. Стул полуоформленный, без примеси слизи и крови. Больной выписывается под наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства. Прогноз требует динамического наблюдения.
Таблица 4
Показатель
22.02.11
3.03.11
Норма
Об. белок
74.3
66-87
Билирубин
13.2
3,4-21
Холестерин
4.5
1,4-5,2
Глюкоза
6.83
4,1-5,9
АЛТ
12.4
5-34
ACT
17.6
5-31
Железо
16.4
10.7-32.2
Калий
5.26
3.5-5.1
Натрий
139.7
136-146
Хлор
104.3
98-106
СРБ
9.78
2.62
0-5
ЛЖСС
42.0
27.8-53.7
ОЖСС
58.4
44.8-71.6
Ферритин
138.4
10-120
STFe
28.1
15-50
Протромбин
68.5
70-130
MHO
1.33
0.9-1.2
Показатель
Результат
Дата
ВИЧ
Отр
18.01.11
RW
Отр
18.01.11
Профиль глюкозы - 8.00-5.68, 11.00-8.25, 14.00-13.44 ммоль/л.
Проводят генотипирование HLA-локусов II класса DRB1* и DQB1*, выявляют аллель DRB1* и аллель DQB1* и при выявлении специфичности соответственно HLA DRB1*15 и HLA DQB1*02, HLA DQB1*03 диагностируют бронхиальную обструкцию, что подтверждено при дальнейшем исследовании функциональных легочных проб.
1
1
25
50
75
25-75
ФВД: ОФВ - 63,2% должной величины; ОФВ/ЖЕЛ - 79% д.в.; ПОС - 70% д.в.; МОС - 72% д.в.; МОС - 38% д.в.; МОС - 37% д.в.); СОС - 32% д.в. - значительно выраженная обструкция мелких бронхов.
По заявляемому способу проведена диагностики бронхиальной обструкции при воспалительных заболеваниях кишечника у 52 больных. Генотипирование HLA-локусов показало наличие бронхиальной обструкции, подтвержденной результатами исследования функциональных легочных проб.