СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ДАКРИОЦИСТИТОМ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC DACRYOCYSTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и оториноларингологии и касается хирургического лечения пациентов с хроническим дакриоциститом.
Известен способ лечения дакриоцистита, при котором оперативно наружным доступом формируют соустье между слезным мешком и полостью носа. Надкостницу разрезают и отсепаровывают кнаружи на 0,5-1 см медиальнее внутренней связки. При помощи долота и молотка формируют костное окно величиной 1,5-2 на 1,2-1,5 см. В пределах отверстия продольно разрезают внутреннюю стенку слезного мешка и слизистую носа. Лоскуты стенки мешка и слизистой носа сшивают кетгутом, образуя переднюю и заднюю губы сформированной стомы [1].
Недостатком способа является его высокая травматичность, большая продолжительность операции, наличие кожного рубца, частые осложнения, в том числе заращение сформированной стомы).
Известен способ лечения дакриоцистита эндоназальным подходом. В полости носа, впереди средней раковины, производят выкраивание и удаление лоскута слизистой по проекции слезной ямки. Кпереди от образовавшегося дефекта формируют П-образный лоскут слизистой носа. Долотом или бором формируют костное окно. Проводят разрез слезного мешка и удаляют его внутреннюю стенку. П-образный лоскут возвращают на место. Операцию заканчивают передней тампонадой носа [1].
Применение способа ограничено физиологической или патологической узостью носового хода, наличием патологии в проксимальных отделах слезоотводящих путей, возможностью интраоперационных кровотечений и рецидивов заболевания (заращение сформированной стомы). Данный способ взят нами за прототип.
Цель изобретения - разработать и применить новый способ хирургического лечения хронического дакриоцистита.
Эта цель достигается тем, что через преддверие полости носа под нижнюю носовую раковину вводят элеватор до тех пор, пока его закругленный атравматичный конец не достигнет слезного мешка, что определяют по выделению из слезных точек экссудата; а начало изгиба рабочей части не упрется в место прикрепления нижней носовой раковины, после чего за рукоятку элеватор поворачивают медиально, формируя его атравматичным концом костное окно в нижней части слезной ямки; элеватор извлекают; через средний носовой ход надсекают скальпелем выступающую в проекции сформированного костного окна слизистую оболочку, удаляют костные отломки, выкладывают медиальный лоскут слезного мешка в полость носа и фиксируют его.
Элеватор состоит из рукоятки, промежуточной и рабочей части. Рукоятка расположена относительно оси промежуточной части под углом 160°. Промежуточная часть длиной 80 мм и диаметром 4,5 мм переходит в рабочую часть длиной 11 мм, диаметром 2,5 мм, изогнутую дугой с радиусом 10 мм под углом 110° к промежуточной части и имеющую закругленный с радиусом 1,25 мм атравматичный конец (заявка на полезную модель РФ).
Данные размеры инструмента обусловлены анатомической формой преддверия полости носа, нижнего носового хода, расположением, направлением и диаметром носослезного канала, слезного мешка. Изогнутость частей инструмента позволяет беспрепятственно развернуть его при достижении концом рабочей части слезного мешка. При этом после поворота инструмента медиально, конец рабочей части инструмента упирается в нижнюю часть слезной ямки, где кость наиболее тонкая, формируя костное окно. Атравматичный закругленный конец инструмента не травмирует слизистую нижнего носового хода и слезно-носовой проток, при его проведении.
При других вариантах эндоназальной дакриоцисториностомии, именно на поиск и формирование костного окна уходит больше всего времени. При этом наносится максимальная травма окружающим тканям, что в свою очередь приводит к избыточному рубцеванию и рецидивам заболевания.
Простота операции, сокращение ее времени, уменьшение зоны травмирования до минимально-необходимых размеров костного окна способствует сокращению сроков реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, значительному уменьшению количества рецидивов заболевания при отсутствии необходимости в использовании дорогостоящей техники - бор машин, лазеров.
Способ выполняют следующим образом. После аппликационной и инфильтрационной анестезии слизистой оболочки полости носа в области хирургического вмешательства (инфильтрируют нижнюю носовую раковину, дно полости носа, боковую стенку носа под нижней носовой раковиной и над ней до уровня прикрепления средней носовой раковины) через преддверие полости носа под нижнюю носовую раковину вводят элеватор, опуская его рукоятку вниз и вперед. Оператор чувствует прохождение рабочей части инструмента, однако его можно контролировать и визуально, используя прямой или угловой эндоскоп. Продвижение инструмента продолжают до тех пор, пока его закругленный атравматичный конец не достигнет слезного мешка, что определяют по выделению из слезных точек экссудата. При этом начало изгиба рабочей части инструмента относительно его промежуточной части упирается в место прикрепления нижней носовой раковины.
После этого за рукоятку элеватор поворачивают медиально. За счет давления при повороте происходит «выламывание» атравматичным концом инструмента костного окна в нижней части слезной ямки в полость носа. Элеватор извлекают.
Через средний носовой ход, оператор надсекает скальпелем выступающую в проекции сформированного костного окна слизистую оболочку, удаляет костные отломки, выкладывает медиальный лоскут слезного мешка в полость носа с его дальнейшей фиксацией лигатурой или простым прижиманием тампона. Проводят промывание слезных точек физиологическим раствором для удаления патологического секрета и кровяных сгустков. Дренирование полученного сообщения между слезным мешком и полостью носа не требуется.
Способ иллюстрируется клиническим примером. Пациент Б., 45 лет. Диагноз: Хронический дакриоцистит. Состояние после огнестрельного ранения в область глазницы с нарушением анатомических ориентиров, используемых для дакриоцисториностомий. Выполнена операция с применением разработанного инструмента. Интраоперационно никаких осложнений не было. Одномоментно, при повороте инструмента было сформировано костное окно в нижней части слезной ямки, завершено формирование сообщения слезного мешка с полостью носа. В послеоперационном периоде пациента наблюдали в течение 5 месяцев. Сообщение функционально, слеза уходит в полость носа.
Таким образом, способ можно использовать при хирургическом лечении пациентов с хроническим дакриоциститом в оториноларингологических и офтальмологических медицинских учреждениях.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Черкунов Б.Ф. "Болезни слезных органов", Самара, 2001 г., с. 219-220; с. 272.