СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ФЕРМЕНТАТИВНОГО ПЕРИТОНИТА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
METHOD OF TREATING FERMENTATIVE PERITONITIS IN CASE OF ACUTE PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может использоваться для лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите.
Лечение деструктивного панкреатита остается одной из наиболее актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии. Несмотря на современную фармакотерапию, в 15-20% наблюдений развитие заболевания носит деструктивный характер. Говоря о ранних сроках панкреатита тяжелого течения, необходимо отметить, что у 50% больных происходит развитие ферментативного перитонита с прогрессирующей интоксикацией.
Ферментативный перитонит при имеющемся интоксикационном синдроме, органной недостаточности, перитонеальной симптоматике является показанием к оперативному лечению. По мнению большинства хирургов, необходимым и достаточным объемом операции при ферментативном перитоните в ранние сроки операции считается санация и дренирование брюшной полости с целью удаления агрессивного панкреатогенного выпота.
Известен способ лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите с использованием эндовидеохирургической методики, который применяется в большинстве хирургических клиник и признан «золотым стандартом» (Сухопара Ю.И., Майстренко Н.А., Тришин В.М. Основы неотложной лапароскопической хирургии. - СПб.: Элби СПб, 2003. - С.96-108). Этот способ принят за прототип.
Однако, несмотря на малоинвазивность, способ имеет недостатки. Необходимость наложения пневмоперитонеума, использование наркоза могут вызвать осложнения, ухудшить состояние пациентов с явлениями эндотоксинового шока, полиорганной недостаточности. Поэтому у больных с острым деструктивным панкреатитом показания к санации и дренированию брюшной полости сопровождаются выраженным операционным риском, что диктует необходимость поиска и внедрения альтернативных методов хирургического лечения.
Технический результат изобретения состоит в уменьшении операционных осложнений и травматичности способа лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите, в сокращении времени оказания неотложной помощи.
Технический результат достигается тем, что в известном способе лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите, включающем санацию и дренирование брюшной полости, согласно изобретению чрескожно устанавливают тонкопросветный катетер в правобоковой канал с последующей инфузией физиологического раствора в брюшную полость в количестве, достаточном для безопасного введения троакара, затем устанавливают широкопросветный дренаж в малый таз и проводят перитониальный лаваж до купирования токсикационного синдрома.
Введение большого объема санирующей жидкости (2000-2500 мл) через тонкопросветный катетер в брюшную полость из доступных информационных источников авторами не обнаружено. Указанный объем жидкости необходим для безопасного введения троакара с целью проведения перитониального лаважа. Введение такого объема жидкости в брюшную полость гораздо менее травматично, чем наложение пневмоперитонеума.
Использование тонкопросветного катетера не требует специальной подготовки для проведения операции, что значительно сокращает время для оказания неотложной помощи.
Операция осуществляется под местной анестезией, что сокращает количество операционных осложнений.
Проведенные клинические исследования показали, что чрескожная санация и дренирование при лечении ферментативного перитонита обеспечивают достаточный объем оперативного вмешательства при минимальной инвазивности и могут являться возможной альтернативой стандартной лапароскопической операции, а в ряде случаев (высокая степень риска операции и наркоза) операцией выбора. Единственным, по мнению авторов, относительным противопоказанием к данному оперативному вмешательству является спаечный процесс в брюшной полости у ранее оперированных больных, не позволяющий адекватно санировать брюшную полость.
Таким образом, в отличие от эндовидеохирургической операции данный способ является менее травматичным, выполнятся под местной анестезией, не требует операционной, наркозно-дыхательной аппаратуры и может быть реализован в условиях стационара, не оснащенного аппаратурой для эндовидеохирургической операции.
Способ осуществляют следующим образом.
Под местной анестезией производят тонкопросветное дренирование брюшной полости под контролем ультразвукового исследования (УЗИ). Дренирование осуществляют в правом подреберье или правой мезогастральной области по I.axillaries anterior. В качестве дренажей используют катетеры для катетеризации центральных вен, которые вводят в брюшную полость по методике Сельдингера. Использование данной методики дренирования под контролем (УЗИ) позволяет безопасно выполнять вмешательство, в том числе при небольшом количестве жидкости по правому боковому каналу (0,5-1 см при УЗИ). Полученный темный геморрагический экссудат, подтверждающий диагноз, отправляют на бактериологическое и биохимическое исследования. После эвакуации выпота из брюшной полости через поставленный катетер начинают струйное введение в свободную брюшную полость теплого физиологического раствора в объеме 2000-2500 мл, что является безопасной и контролируемой манипуляцией.
Появление достаточного количества жидкости в брюшной полости после инфузии физиологического раствора позволяет безопасно дренировать свободную брюшную полость широкопросветным дренажом (диаметр 5 мм). Дренирование осуществляется также под местной анестезией и под контролем УЗИ при помощи троакара. Троакар вводят в левую подвздошную область с направлением в малый таз с целью наиболее адекватного оттока содержимого из брюшной полости по поставленному дренажу. В течение 3-4 дней производят фракционное промывание брюшной полости физиологическим раствором по типу «перитонеального лаважа».
Показанием к прекращению перитонеального лаважа является купирование интоксикационного синдрома: нормализация макроскопического характера выпота из брюшной полости, исчезновение его ферментной активности при биохимическом исследовании, а также уменьшение явлений эндогенной интоксикации, полиорганной недостаточности. Дренажи из брюшной полости удаляют после полного исчезновения жидкости, подтвержденного УЗИ.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пример. Больной Г., 45 лет поступил в клинику общей хирургии в экстренном порядке в тяжелом состоянии. На основании клинических, инструментальных, лабораторных данных был поставлен диагноз острого панкреатита тяжелого течения. Пациент был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, где начал получать интенсивное комплексное лечение в полном объеме, в том числе, блокаду секреторной функции поджелудочной железы, дезинтоксикационную терапию, коррекцию гиповолемии, нарушений микроциркуляции, кислотно-основного состояния, профилактику гнойных осложнений, нутритивно-метаболическую поддержку. Несмотря на проводимое лечение на фоне эндогенной интоксикации отмечалось прогрессирование полиорганной недостаточности, при УЗИ брюшной полости отмечалось нарастание свободной жидкости (до 1 см по боковым каналам), в связи с чем были поставлены показания к санации и дренированию брюшной полости. Учитывая тяжесть состояния больного, были выполнены под контролем УЗИ чрескожно санация и дренирование по предлагаемому способу. В правом подреберье по I.axillaries anterior чрескожно под контролем УЗИ был поставлен тонкопросветный катетер в брюшную полость - выделилась темно-коричневого цвета жидкость в объеме около 150,0 мл. Через поставленный дренаж в брюшную полость введено 2000,0 мл теплого физиологического раствора. После данной инфузии при УЗИ в брюшной полости визуализировались полосы жидкости по боковым каналам толщиной до 3-х см. Увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости позволило выполнить дополнительное дренирование: в левой подвздошной области через 5 мм троакар под контролем УЗИ установлен широкопросветный дренаж в малый таз. Через установленный дренаж произведена полная эвакуация введенного ранее раствора с примесью панкреатического экссудата (что подтверждено при УЗИ). В последующем был налажен фракционный перитонеальный лаваж физиологическим раствором в объеме 1500,0 мл, 5 раз день.
На фоне проводимого интенсивного лечения, перитонеального лаважа в течение 4 суток отмечалась положительная динамика в виде купирования симптомов интоксикации, явлений почечной, энтеральной недостаточности, относительной нормализации лабораторных показателей. На пятые сутки с момента дренирования брюшной полости дренажи были удалены, при УЗИ в динамике свободная жидкость не определялась. Для дальнейшего лечения больной был переведен в палату хирургического отделения.
Предлагаемый способ лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите является малоинвазивным хирургическим вмешательством. Позволяет уменьшить риск операционных осложнений и снизить травматичность. Способ может являться операцией выбора при деструкционном панкреатите.