Способ ортодонтического лечения адентии зубов
METHOD FOR ORTHODONTIC TREATMENT OF EDENTULISM

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и предназначено для комплексного лечения включая ортодонтическое. Способ может быть использован  в ортодонтии и ортопедической стоматологии.
Одной из актуальных проблем современной стоматологии являются зубочелюстные аномалии. Адентия распространенная патология в стоматологии, для которой характерно  отсутствие  частичное  зубов.  Отсутствие  зубов - это  не  только эстетическая  проблема, но и причина  ухудшения  здоровья  человека.
В связи с этим не ослабевает интерес исследователей к выявлению факторов риска и разработке эффективных методов лечения заболевания.
Адентия  может  быть  врожденной  и  приобретенной. Врожденные зубочелюстные аномалии являются причиной наиболее сложных форм и разновидностей клинической картины для ортодонтического и ортопедического лечения, требующие комплексного вмешательства.
Адентия - это заболевание, характеризующееся частичным или полным отсутствием зубов в полости рта, приводящее к формированию неправильного прикуса, нарушениям произношения звуков, нарушением откусывания и пережёвывания пищи. Частичная или полная потеря зубов может значительно снизить качество жизни, возникают проблемы со здоровьем . При адентии увеличивается вероятность пассивного смещения и других зубов, поэтому необходимо обеспечить место для зубов, которым только предстоит прорезываться. При дефиците свободного места в зубном ряду перед протезированием необходимо проведение ортодонтического лечения.
Известен способ лечения пациентов с врождённой адентией постоянных зубов с применением базальных имплантатов «Biomed» (патент RU2638286, опубликован 12.12.2017 бюл.35), содержащий использование ортодонтических, хирургических, ортопедических методов лечения, причём ортодонтическое лечение осуществляется у детей старше 14 лет и проводится с использованием брекет-системы в следующей последовательности: фиксация вестибулярных металлических брекетов Damon (фирма Ormco, США) на зубы верхней и нижней челюстей при помощи композитного материала Blu-Gloo (США), установка полноразмерной стальной дуги 0.14 CuNiTi, через 2 месяца смена дуги на 0.16 CuNiTi, через 3 месяца смена дуги на 0.18 CuNiTi, через 3 месяца смена дуги на 0.14⋅0,25 CuNiTi., на этапе ортодонтического лечения сохраняют временные зубы, на них не фиксируют брекеты, по окончании ортодонтического лечения и достижения пациентом 18-летнего возраста проводятся снятие брекет-системы и две хирургические операции: удаление временных зубов и последующая имплантация в области удалённых зубов при толщине кости в апикальной области не менее 3 мм, затем проводят хирургический этап, который заключается в использовании дентальных имплантатов в сочетании с ортодонтическим лечением в следующей последовательности: разрез и обеспечение оперативного доступа к альвеолярному отростку; создание костного ложа; установка имплантата; закрытие операционной раны, указанное хирургическое лечение выполняют в несколько этапов: обезболивание; подготовка ложа имплантата проводится без разреза десны, после анестезии через небольшой прокол в подготовленное отверстие вкручивается винтовой имплантат, в качестве имплантата использован базальный имплантат Biomed, имплантат устанавливают таким образом, чтобы вокруг был как минимум 1 мм костной ткани, затем проводят окончательную установку имплантата; удаление установочного инструмента; и рентгенологический контроль, через 3 дня после имплантации проводится протезирование коронками или мостами, после этого следует ретенционный период, в который проводится фиксация несъёмного ретейнера на зубы нижней челюсти и сдача съёмного ретенционного аппарата на зубной ряд верхней челюсти, причём на элементы ортопедической конструкции ретенционный аппарат не фиксируется.
Недостатком данного технического решения является то, что для лечения требуется длительное время ношения брекет-системы, что создает неудобства для пациента, возникает дискомфорт, болевые ощущения, определённая диета, затруднение чистки зубов. В течение всего периода лечения на месте отсутствующих зубов наблюдается дефект - беззубый участок остаётся открытым, у пациентов складывается комплекс - снижение самооценки. Также недостатком данного метода являются возрастные ограничения, а именно начало лечения с 14 лет.
Наиболее близким к заявленному техническому решению является описание одночелюстного эластопозиционера для исправления положения зубов в пределах одного зубного ряда, выполненный в виде каппы с сегментами различной жёсткости, отличающийся тем, что опорные участки с ортогнатическим положением зубов сформированы из силиконового эластомера с жёсткостью по Shore SH70, а участки с дистопированными зубами сформированы из силиконового эластомера с жёсткостью по Shore SH50 (патент RU2365355, опубликован 27.08.2009, бюл.24).
Недостатком данного технического решения является то, что способ предусматривает менее адресное, без возможности подстроек, воздействие упругих сил на зубы, положение которых корректируется, поскольку предполагает изготовление только одной корректирующей капы с правильным положением зубов и преимущественно их фронтального сегмента и требует наличия опорных участков с большей жесткостью, что усложняет процесс производства корректирующей капы.
Задачей изобретения является устранение указанных недостатков путём разработки эффективного ортодонтического метода лечения адентии зубов.
Технический  результат повышение  эффективности  лечения адентии за  счет  прогноза сроков  лечения и подготовки полости  рта к  протезированию.
Для  достижения  заявленного  технического  результата  восстанавливают функциональную способность зубочелюстной системы.
Предлагается способ ортодонтического лечения адентии зубов  включающий визуальное  исследование  пациента, сбор жалоб, анамнеза,  осмотр  полости  рта, исследование  и  исключение  кариозных  полостей, анализ  панорамных  снимков,  снятие  оттисков с  верхней  и  нижней  челюстей, отливка гипсовых  моделей и планирование лечения  адентии зубов.
Отличием  является  то,  что  снятие  оттисков  производят  с  использованием А-силиконом Вонфлекс, а планирование  лечения  адентии осуществляют путем  3-D моделирования гипсовых  слепков, определяя  при этом процент  отклонения зубов от  их  нормативного  положения  и  планирование процесса  изменения положения  зубов и  времени  ношения  элайнеров  по  формуле
Tэ=4,5×Kд+Kо, где
Тэ - время  ношения  элайнеров,
Kо - коэффициент  отсутствия  зубов,
Kд - коэффициент  деформации,
где коэффициент  деформации  определяется  при отклонении положения  зуба  от  нормы до 10%  - 1,1, отклонении  до 20% - 1,5, отклонении  до 40%  - 3,3, свыше - 4, коэффициент  отсутствия  зубов при отсутствии  двух и  более  зубов между  зубами, которые  исправляют расчетно  устанавливают - 0,65, при  отсутствии  одного  зуба - 0, через  каждые 7  дней  в  течение  21  дня увеличивают толщину стенки капы  на  25%,  в каппах устанавливают  понтики  в форме отсутствующих зубов,  после окончания лечения вторично  снимаются  слепки  и  изготавливаются  гипсовые  модели которые  3-D моделированием  сравнивают  и  определяют  погрешность восстановления  положения  зубов для изготовления  протезов.
Сущность  предлагаемого  способа  показана  на  фиг.1, фиг.2, фиг.3, фиг.4, где на  фиг.1  показана  модель челюсти пациента  до лечения, на  фиг.2 - визуализация элайнеров, на  фиг.3 - гипсовая  модель на  этапе  подготовки  к  протезированию,  на  фиг.4 - изготовление  протеза. Описание осуществления  изобретения  приводится  ниже.
Проводят обследование пациента путем опроса, осмотра лица и полости рта, фотографируют пациента, используют дополнительные методы диагностики, необходимые для постановки диагноза и для формирования комплексного плана лечения: ОПТГ (ортопантомографию), ТРГ (телерентгенографию), КЛКТ (конусно-лучевую компьютерную  томографию).
Затем при установлении  диагноза  адентии зубов и  принятии решения по  лечению производят снятие оттисков А-силиконом Вонфлекс с верхней и нижней челюстей. Использование  А-силиконом Вонфлекс является наиболее  предпочтительным, т.к.  он более  точно отражает рельеф структур полости рта.
Кроме  того,  назначают  поддерживающую  терапию по  лечению  десен. Для устранения воспалительных явлений в полости рта используют Висцид для полоскания 2 раза в день после чистки зубов, ванночки отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3-4 раза в день, аппликации на поражённые участки маслом облепихи 2-3 раза в день по 10-15 минут, аппликации на поражённые участки масляным раствором ретинола (витамин А) 2-3 раза в день по 10-15 минут.
В последующем на основе оттисков отливают гипсовые модели;
- по гипсовым моделям челюстей проводят 3D сканирование моделей, составляют виртуальный план лечения, своего рода видеофильм перемещения зубов в пространстве в соответствии с планом лечения, составленным врачом ортодонтом. Определяется процент  отклонения  зубов  от  их  нормативного  положения  и определяется  значение Кд. Значение  коэффициента  деформации  определено  на  основании  практического  опыта  и  наблюдения  за  пациентами.
Процесс изменения положения зубов пошагово рассчитывает техник, определяя оптимальный путь движений зубов таким образом, чтобы все зубы в конечном итоге выстроились в ровный зубной ряд. Поиск оптимального движения зубов для создания ровного зубного ряда проводится на модели, перемещением группы зубов, с помощью компьютерных расчётов, что повышает наглядность и точность расчётов. Через  каждые 7  дней  в  течение  21  дня увеличивают толщину стенки капы  на  25%. Зубы принудительно  выравнивают.
Далее  определяется время,  необходимое  для  ношения  элайнеров по  формуле
Tэ=4,5×Kд+Kо, где
Тэ - время  ношения  элайнеров,
Kо - коэффициент  отсутствия  зубов,
Kд- коэффициент  деформации.
Формула  и  способ  применяются  при  частичной  адентии. После  установления  диагноза частичной  адентии  психологически  пациента  необходимо  настроить  на  процесс  лечения. Как  правило,  интересует  вопрос продолжительности  лечения, необходимости лечения  десен  и  время ношения  элайнеров.  Психологическая  установка  играет  важную  роль, пациента  необходимо  настроить  на  определенный  промежуток  времени в  течение  которого  он  будет  проходить  лечение.  Кроме  того,  слишком  частое  посещение  врача  в  целях  осмотров  значительно  снижает  интерес  в  лечении. Прогнозирование  сроков  позволяет  установить не  напряженный  график  проведения  осмотров.
Эмоциональный  и  психологический  настрой  пациента позволяет повысить эффективность  лечения адентии за  счет   прогноза сроков  лечения   и  затем,  подготовки полости  рта к  протезированию.
Процесс лечения на элайнерах является малоболезненным и комфортным для пациента, в отличие от использования брекет-систем. Длительность  ношения оговаривается  в  начале  лечения и  психологически  пациент  настраивается  на  определенный  отрезок  времени.
Кроме  того,  правильное  планирование  отрезка  времени на  лечение  адентии позволяет  снизить  вероятность атрофии  десны (постепенного  уменьшения  околозубных  тканей), что  также  повышает  эффективность  лечения. Костная  ткань  должна  получать жевательную  нагрузку.   Устанавливают  в каппах понтики  в форме отсутствующих зубов.  Таким  образом,  повышается  эффективность лечения  адентии.
Количество движений в сетапе зависит от того, на какое расстояние переместить зуб и (или) группу зубов для достижения необходимого результата, т.е.  зависит  от  коэффициента деформации. Все данные о клиническом случае содержатся в электронном виде, что позволяет иметь доступ к информации и визуализации в любое время.  После согласования с пациентом деталей плана лечения врач обсуждает план лечения с пациентом.
- при необходимости, по показаниям, удаляют зубы мудрости,  проводят  лечение  кариеса;
- в лаборатории отливают набор капп и отправляют врачу;
- врач ортодонт припасовывает каппу в полости рта, при необходимости фиксирует активаторы на зубы, обучает пациента инструкции по ношению элайнеров;
- пациент - ребёнок - носит одну каппу в течение недели, а взрослый - в течение двух недель, затем меняет на следующую, тем самым происходит пошаговое перемещение зубов, нормализуя положение зуба (зубов) во рту пациента.
Крайний элайнер в серии имеет форму правильного положения зубов (нормативного). После окончания лечения убираем активаторы с поверхности эмали зуба методом полировки;
По мере достижения выравнивания  положения  зубов и получения необходимого места в зубном ряду снимаем оттиски А-силиконом Вонфлекс и изготавливаем частичный съёмный протез с искусственными зубами на кламмерах.
В целях профилактики кариеса рекомендуем местное применение инновационного реминерализующего препарата «РемарсГель», приём внутрь курсами «Кальцинова», витаминов «Пиковит».
Для устранения воспалительных явлений в полости рта используем Висцид - новое средство для полоскания 2 раза в день после чистки зубов, ванночки отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3-4 раза в день, аппликации на поражённые участки маслом облепихи 2-3 раза в день по 10-15 минут, аппликации на поражённые участки масляным раствором ретинола (витамин А) 2-3 раза в день по 10-15 минут.
Способ отличается тем, что элайнеры являются альтернативой брекет-системе, эластопозиционерам. Изготовление более простого и лёгкого аппарата, не требует частых повторных посещений врача, аппарат комфортен в применении, ликвидация преждевременных контактов, сокращение сроков ортодонтического лечения, повышение его эффективности и стабильности результата. Также важно, что расширены возрастные показания: начало лечения в период сменного прикуса. Ортодонтическое лечение проводится с помощью съёмных систем - элайнеров и частичных съёмных протезов. Значимым преимуществом является эстетическая составляющая, а именно имитация присутствия всех зубов посредством окрашивания вестибулярной поверхности элайнера в области отсутствующих зубов в цвет эмали пациента.
Способ ортодонтического  лечения адентии зубов (приведен пример  клинического  лечения)  поясняется фиг. 1, на которой представлены модели челюстей пациентки М. до лечения, фиг. 2, представлен шаг, элайнер, использованный для процесса перемещения зубов, фиг. 3, на которой представлена диагностическая модель - конечный результат перемещения зубов на элайнерах, фиг.4 гипсовая модель с частичным съёмным протезом с искусственными 1.2, 2.2 зубами.
Конкретный пример использования данного способа ортодонтического лечения адентии  зубов.
Пациентка М., 11 лет, обратилась с жалобами на некрасивую улыбку, наличие щелей между зубами, нарушение произношения звуков и откусывания пищи. Пациентка улыбалась, не открывая рот. При общении с окружающими пациентка испытывала неуверенность в себе.
Анамнез: ранее за ортодонтической помощью не обращалась.
Объективно: нарушение смыкания зубов во фронтальном отделе, частичная первичная адентия 1.2, 2.2 зубов, оральное положение 1.1, 2.1 зубов, мезиальное смещение 1.3, 2.3 зубов, вестибулярное 4.2, 4.1, 3.1, вторичная адентия 8.4.
ОПТГ: Сменный прикус. Степень сформированности корней прорезавшихся зубов и зачатков соответствует возрасту, частичная первичная адентия 1.2, 2.2 зубов, оральное положение 1.1, 2.1 зубов, мезиальное смещение 1.3, 2.3 зубов, вестибулярное 4.2, 4.1, 3.1 вторичная адентия 8.4.
Зубная формула
После проведения диагностических исследований, на основании данных клинического обследования, по антропометрическим измерениям моделей челюстей, использования дополнительного метода исследования - ОПТГ пациентке поставлен диагноз: сменный прикус, перекрёстная окклюзия, частичная первичная адентия 1.2, 2.2 зубов, оральное положение 1.1, 2.1 зубов, мезиальное смещение 1.3, 2.3 зубов, вестибулярное 4.2, 4.1, 3.1 зубов. Процент деформации (отклонения от  нормального  положения)  составил - 10 %.
Цель лечения: расширить верхний зубной ряд, создать место для зубов 1.2, 2.2 зубов (адентия), устранить обратное резцовое перекрытие, провести коррекцию окклюзии зубных рядов
План лечения:
1) ортодонтическая коррекция положения зубов, создание места для отсутствующих зубов при помощи элайнеров;
2) наложение частичного съёмного протеза на верхнюю челюсть с искусственными 1.2, 2.2 зубами.
Для предотвращения кариесогенной ситуации во время ортодонтического лечения проведение профилактических процедур.
Ход ортодонтического лечения:
Сняты оттиски с верхней и нижней челюсти А-силиконом Вонфлекс, отлиты модели челюстей.
Проведено 3D сканирование моделей, составлен виртуальный план лечения, в соответствие с планом лечения, составленным врачом ортодонтом.
Техник рассчитывает процесс изменения положения зубов пошагово, определяет оптимальный путь движений зубов таким образом, чтобы все зубы в результате выстроились в ровный зубной ряд. Поиск оптимального движения зубов для создания ровного зубного ряда проводит на модели с помощью компьютерных расчётов.
Расчетно  срок  ношения  элайнеров  составил: 5 месяцев.
Создан виртуальный сетап ортодонтического лечения на элайнерах, план лечения обсуждён и согласован с пациентом.
Врач оформляет заказ в лабораторию.
В лаборатории отливают набор капп и отправляют врачу.
Врач ортодонт припасовывает каппу в полости рта, пациентке дают рекомендации по уходу за аппаратом, инструкции по ношению элайнеров. Пациентка носит одну каппу 22 часа в сутки, исключая приёмы пищи и чистку зубов и аппарата в течение недели, затем меняет на следующую для пошагового перемещения зубов до формирования места в зубном ряду для 1.2, 2.2 зубов и нормализации правильного положения зубов во рту пациентки. Важным преимуществом является возможность установки в каппах понтиков в форме отсутствующих зубов, окрашенных в цвет эмали. Длительность лечения на элайнерах составляет  в  среднем от 4.5 месяца, количество элайнеров на верхней челюсти 18 шт., на нижней челюсти 9 шт.
После осуществления заявленных целей изготовлен частичный съёмный протез на верхнюю челюсть с целью закрытия косметического дефекта.
По достижению необходимого места в зубном ряду сняты оттиски А-силиконом Вонфлекс и изготовлен частичный съёмный протез с искусственными 1.2, 2.2 зубами. Пациентке даны рекомендации по уходу за протезом, по правилам питания. Протез рекомендовано носить круглосуточно, снимать для проведения гигиенических процедур.
В целях профилактики кариеса рекомендуем местное применение инновационного реминерализующего препарата «РемарсГель», приём внутрь курсами «Кальцинова», витаминов «Пиковит».
Для устранения воспалительных явлений в полости рта используем Висцид для полоскания 2 раза в день после чистки зубов, ванночки отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3-4 раза в день, аппликации на поражённые участки маслом облепихи 2-3 раза в день по 10-15 минут, аппликации на поражённые участки масляным раствором ретинола (витамин А) 2-3 раза в день по 10-15 минут.
В динамике - контроль за прорезыванием третьих моляров.
Использование заявляемого ортодонтического устройства позволило сократить количество отказа в лечении вышеперечисленных аномалий и значительно уменьшить число осложнений, присущих уже известным аппаратам.