АТРАВМАТИЧНЫЙ СПОСОБ РЕСТАВРАЦИИ/РЕКОНСТРУКЦИИ ЗУБОВ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЕ СТИРАЕМОСТИ ДО 2 мм ДЛИНЫ КОРОНОК С ПРИМЕНЕНИЕМ КОМПОЗИТНЫХ МАТЕРИАЛОВ
ATRAUMATIC METHOD FOR TEETH RESTORATION/RECONSTRUCTION IN GENERALISED DENTAL ABRASION TO 2 mm OF CROWN LENGTH WITH COMPOSIT APPLICATION

Изобретение относится к области стоматологии, в частности к способам реставрации/реконструкции коронковых частей зубов при генерализованной форме их стираемости с применением композитного материала.
Причинами патологической стираемости зубов могут быть неправильная конструкция зубных протезов, аномалии прикуса, бруксизм, профессиональные вредные воздействия, а также недостаточная твердость зубных тканей (флюороз, гипоплазия).
Повышенная стираемость зубов встречается также при системных заболеваниях (эндокринные расстройства, флюороз, синдром Стейнтона-Капдепона), при которых снижается стойкость тканей зуба к истиранию.
Одной из наиболее полно отражающих клиническую картину стираемости зубов считается классификация, предложенная М.Г.Бушаном (1979). Однако в основу указанной классификации положены клинические аспекты функционального и морфологического характера: стадию развития, глубину, протяженность, плоскость поражения и функциональные нарушения.
В связи с предлагаемой методикой устранения дефекта стираемости зубов, основанной на применения композитных материалов и их армировании, была разработана специальная классификация дефектов стираемости, учитывающая не только клинические аспекты функционального и морфологического характера стираемости зубов, но и особенности применения той или иной технологии их устранения.
В результате было выделено IY степени стираемости зубов:
I степень - генерализованная форма стираемости до 2 мм длины коронок, устраняемая с применением только композитных материалов.
II степень - генерализованная форма стираемости до 1/3 длины коронок, устраняемая с применением армированного и не армированного композитного материала.
III степень - генерализованная форма стираемости зубов до 1/2 длины коронок с применением армированного композитного материала.
IY степень - генерализованная форма стираемости 2/3 длины коронок и более, устраняемая с применением армированного композитного материала.
Предлагаемое изобретение направлено на устранение генерализованной формы стираемости зубов глубиной до 2 мм (I степени).
Стираемость зубов представляет собой сравнительно быстротечный прогрессирующий процесс убыли твердых тканей, который сопровождается комплексом изменений эстетического, функционального и морфологического характера в зубных и околозубных тканях, жевательных мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Как отмечается в кн. Х.А.Каламкарова «Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов». - М.: Медицинское информационное агентство, 2003, лечение стираемости зубов представляет значительные трудности. Это обусловлено тем, что патогенез заболевания окончательно не выяснен. В этой связи не разработаны консервативные методы терапии, которые позволяли бы приостановить процесс убыли твердых тканей зубов.
В настоящее время для лечения стираемости зубов предложено два метода - медикаментозный и ортопедический.
Медикаментозное лечение направлено главным образом на устранение гиперестезии твердых тканей на начальных стадиях процесса поражения твердых тканей зубов глубиной до 2 мм.
Однако, как отмечается в «Руководстве по ортопедической стоматологии». - М.: Медицина, 1993 / Под ред. В.Н.Копейкина, медикаментозное лечение не приостанавливает процесс убыли твердых тканей, по мере прогрессирования которого медикаментозное лечение становится неэффективным.
Небольшие нарушения окклюзии и очень истонченные вследствие стираемости выступающие края зубов устраняют с помощью избирательной пришлифовки зубов. С целью уменьшения чрезмерных нагрузок на пародонт патологически стертых зубов пришлифовку проводят, начиная с дистальных зубов, постепенно перемещаясь вперед (см. Руководство стр.199).
Однако основным методом устранения дефекта стираемости зубов и ее осложнений в настоящее время считается ортопедический метод. Выбор методики устранения дефекта зависит от ряда факторов: вида прикуса, величины и топографии зубов, степени выраженности процесса, его клинической разновидности, а также от возраста пациента и реактивности его организма.
Для замедления генерализованного стирания твердых тканей в зависимости от показаний используют искусственные коронки или мостовидные протезы.
Согласно Х.А.Каламкарову (см. стр.162) определенное значение при этом имеет последовательность протезирования. Рекомендуется начинать ортопедическое лечение с восстановления оккклюзионной высоты на премолярах и молярах (см. также Руководство стр.202). Вначале возмещаются дефекты зубных рядов в области премоляров и моляров цельнолитыми или бюгельными протезами с окклюзионными металлическими накладками. Соответствующим образом стабилизируют высоту прикуса, а затем изготавливаются металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов. Однако на практике применение традиционных методик, как правило, применяется при выявлении стираемости зубов I, II или III степени, то есть, начиная с глубины поражения твердых тканей от 2 мм (при прямом прикусе) и более.
Следует отметить, что в начальной стадии генерализованной стираемости зубов отмечаются слабовыраженные признаки снижения окклюзионной высоты. Количество антагонирующих пар зубов, удерживающих окклюзионную высоту, значительно сокращается. В отдельных случаях наблюдается гиперестезия обнаженного дентина с возможными углублениями различной формы и степени выраженности.
Зубы, истертые менее чем на 2 мм, не утрачивают своей функции. Обнажение дентина при наличии такого дефекта, как правило, сопровождается лишь некомфортными ощущениями пациента во время приема пищи. Поэтому в случае генерализованной стираемости зубов глубиной менее 2 мм специалисты даже не рассматривают вопрос о применении традиционных методик для ее устранения, полагая нецелесообразным значительное травматичное препарирование здоровых тканей функционирующих зубов под искусственные коронки и протезы. Протезирование откладывается на более отдаленные сроки убыли твердых тканей при прогрессирующем процессе истирания зубов.
Настоящее изобретение разработано с целью создания атравматичного способа восстановления целостности зубных рядов и эффективного приостановления процесса убыли твердых тканей уже на начальном этапе стирания зубов.
Отличительной особенностью заявляемого способа является применение композитного материала для реставрации/реконструкции коронковых частей истертых зубов на протяженном участке зубного ряда, а также определенная последовательностью этапов восстановления коронковых частей групп зубов верхнего и нижнего зубных рядов.
Выбор композитного материала для восстановления окклюзионной высоты зубов верхней и нижней челюсти при генерализованной форме стираемости до 2 мм. обусловлен его физико-химическими и эргономическими свойствами, обеспечивающими:
- долгосрочный и эстетический результат реставрации/реконструкции зубов на протяженном участке;
- приостановление процесса убыли твердых тканей в оптимальные сроки, в том числе за счет исключения лабораторных этапов, характерных для традиционных методов.
Реставрация/реконструкция зубов с применением композитного материала не приводит к ошибкам и осложнениям, характерным для традиционных методик устранения стираемости искусственными коронками и протезами (см. кн. Х.А.Каламкарова стр.190-211).
Технический результат, достигаемый при осуществлении заявленного способа, заключается в выявлении и эффективном устранении дефекта зубов верхней и нижней челюсти на начальной стадии развития процесса истирания твердых тканей с обеспечением долгосрочности реставрации/реконструкции зубных рядов и эстетики.
Сущность изобретения.
Механическим способом зубными щетками с использованием зубных паст очищают поверхность зубов и определяют их цвет по общепринятой шкале VITA. Прежде, чем приступить к устранению дефекта стираемости зубов, проводят тщательное обследование полости рта пациента и дополнительно посегментарное фотографирование зубов верхней и нижней челюсти с применением цифрового фотоаппарата. Зубы верхней и нижней челюсти делят на шесть сегментов: четыре сегмента, охватывающие боковые зубы, и два сегмента, охватывающие передние зубы.
Сегменты верхней челюсти располагаются следующим образом:
I. боковой сегмент справа включает с 18 по 14 зуб;
II. передний сегмент включает с 13 по 23 зуб;
III. боковой сегмент слева включает с 24 по 28 зуб.
Сегменты нижней челюсти располагаются следующим образом:
IV. боковой сегмент слева включает с 34 по 38 зуб;
V. передний сегмент включает с 33 по 43 зуб;
VI. боковой сегмент с права включает с 44 по 48 зуб.
Сегментарное фотографирование зубов проводят периодически: до устранения повышенного стирания;
- в процессе устранения повышенного стирания;
- после устранения повышенного стирания;
- в процессе диспансерного наблюдения.
Затем с помощью компьютера обрабатывают результаты цифровой фотофиксации клинического состояния зубных рядов, что позволяет:
- получить полную картину стирания всех зубов в целом;
- уточнить соотношение зубных рядов (вид прикуса);
- уточнить плоскость стирания зубов.
Затем приступают к увеличению межальвеолярной высоты на 2 мм с применением композитного материала.
При генерализованной форме стираемости зубов до 2 мм происходит уменьшение высоты коронковой части зубов: у передних зубов (в основном нижней челюсти) - по режущему краю, у боковых зубов - жевательным поверхностям. Поэтому одна из основных задач при устранении стираемости зубов заключается в реставрации утраченной высоты коронковой части зубов.
Реставрацию утраченной высоты коронковой части зубов проводят поэтапно, используя композитный материал: вначале осуществляют окончательную реставрацию высоты у клыков нижней челюсти, затем осуществляют временную реставрацию жевательных поверхностей у боковых зубов, окончательную реставрацию высоты коронковой части резцов нижней челюсти и всех передних зубов верхней челюсти и, наконец, осуществляют окончательную реставрацию боковых групп зубов.
Первое посещение.
I этап. Окончательная реставрация/реконструкция утраченной высоты у клыков нижней челюсти.
В области режущего края поврежденного клыка (зуб 43) проводят щадящее препарирование вестибулярной и оральной поверхностей с целью формирования шероховатости на поверхности эмали. В области режущего края клыка с вестибулярной и оральной поверхностей с помощью цилиндрического бора диаметром 0,5 мм дополнительно формируют ретенционные пункты глубиной 0,3 мм.
Далее, со стороны режущего края на поверхности дефекта формируют ретенционную полость. Вначале с помощью алмазного торпедовидного бора диаметром 0,5 мм формируют продольный паз глубиной 0,5 мм в медиа-дистальном направлении, отступая от проксимальных поверхностей по 1-1,5 мм с целью предотвращения травматичных отколов апроксимальных поверхностей.
С помощью цилиндрического бора диаметром 0,5 мм увеличивают глубину продольного паза до 2-3 мм. Таким образом, последовательно с помощь шаровидного, а затем цилиндрического боров формируют паз шириной 0,5 мм с вестибулярной и оральной стенками высотой 2-3 мм.
С помощью цилиндрического бора стенки продольного паза по высоте дополнительно скашивают под углом, не больше угла наклона вестибулярной и оральной поверхностей в области режущего края. За счет формирования наклонных стенок ширина паза увеличивается по направлению к пульповой камере зуба. Площадь дна паза становится больше, чем площадь паза на поверхности дефекта. В вестибулярно-оральном сечении паз имеет трапециевидную форму. Далее приступают к формированию 3-4 полуцилиндрических полостей, которые формируют симметрично или ассиметрично друг относительно друга со стороны вестибулярной и оральной стенок паза.
Полуцилиндрические полости формируют поочередно с помощью цилиндрического бора диаметром 0,5 мм, который направляют под тем же углом, что и угол наклона стенок трапециевидного паза. Глубина препарирования твердых тканей зуба при формировании полуцилиндрических поверхностей составляет не более 0,3 мм, а высота полуцилиндрических полостей равна высоте стенок паза.
Сформированные полуцилиндрические полости сообщаются с пазом, образуя общую ретенционную полость сложной геометрической конфигурации из оральной и вестибулярной стенок паза, переходящих в симметричные или ассиметричные полуцилиндрические поверхности полостей.
Таким образом, для увеличения поверхности ретенции композитного материала со стороны режущего края, истертого не более чем на 2 мм, формируют наружные и внутренние зоны ретенции:
- в виде ретенционных пунктов на вестибулярной и оральной поверхностях зуба;
- в виде ретенционной полости со стороны режущего края;
Ретенционные пункты на вестибулярной и оральной поверхностях режущего края клыка обеспечивают:
- сцепление композитного материала с твердыми тканями на вестибулярной и оральной поверхностях зуба;
- стабилизацию композитной реставрации режущего края в вестибулярно-оральном направлении;
- маскировку границы перехода твердых тканей зуба в отреставрированный режущий край. Ретенционная полость заявленной конфигурации обеспечивает:
- дополнительную фиксацию отреставрированного режущего края по отношению к коронковой части зуба за счет адгезии с композитным материалом, которым заполнена ретенционная полость;
- формирование максимально допустимой для данной клинической ситуации поверхности контакта твердых тканей зуба и композитного материала, удерживающего отреставрированный режущий край на коронковой части зуба;
- стабилизацию реставрации режущего края вертикальном, медио-дистальном и орально-вестибулярном направлениях;
- предотвращение отколов (полное отделение) реставрации режущего края от коронковой части зуба.
Далее приступают к реставрации поврежденного режущего края клыка с применением макрофилированного композитного материала.
Проводят кислотное травление в области режущего края поврежденного зуба соответственно вестибулярной и оральной поверхностей, а также поверхности ретенционной полости. Кислоту наносят с помощью кисточки и через 15 сек смывают струей воды при работающем слюноотсосе. Протравленные поверхности высушивают воздухом, а затем покрывают адгезивом. Слой адгезива продувают воздухом для равномерного распределения, а затем полимеризуют в течение 10 сек стандартным методом.
Ретенционную полость заполняют послойно макрофилированным композитным материалом до уровня поверхности дефекта и проводят направленную полимеризацию с вестибулярной и оральной сторон, а затем со стороны поверхности дефекта. Далее с помощью макрофилированного композитного материала восстанавливают анатомическую форму режущего края клыка, одновременно увеличивая высоту режущего края на 2 мм.
Аналогичным способом восстанавливают 33 зуб.
Таким образом, с помощью композитного материала проводят увеличение межальвеолярной высоты на 2 мм у клыков нижней челюсти. При необходимости непосредственно в полости рта проводят корректировку межальвеолярной высоты и соответственно степени растяжения жевательных мышц путем наращивания композитной реставрации режущего края композитным материалом. После восстановления высоты коронковой части у истертых клыков нижней челюсти между боковыми группами зубов верхней и нижней челюсти, а также между резцами передних зубов образуется промежуток (щель). На следующем этапе устранения генерализованной стираемости зубов щель между боковыми зубами закрывают с помощью гибридного композитного материала путем формирования временной композитной реставрации на жевательных поверхностях боковых зубов.
II-этап. Временная реставрация/реконструкция жевательных поверхностей боковых зубов I-го и VI-го сегментов с применением композитного материала.
Независимо от клинического состояния зубов I-го и VI-го сегментов, включая поражение жевательных поверхностей кариесом, проводят только щадящее шлифование зубов VI-го сегмента, без полного удаления деминерализованных тканей. Проводят кислотное травление и адгезивную обработку зубов VI-го сегмента со стороны жевательных поверхностей и затем приступают к временной реставрации/реконструкции жевательных поверхностей с применением гибридного композитного материала. Из композитного материала формируют шарики диаметром 2-4 мм. Жевательные поверхности зубов I-го сегмента слегка увлажняют водой. Увлажнение окклюзионных поверхностей зубов I-го сегмента позволяет пациенту открыть рот без затруднения после полимеризации композитной реставрации, при этом зубы-антагонисты не соединяются друг другом. На жевательную поверхность каждого из зубов VI-го сегмента устанавливают по одному композитному шарику, просят пациента плотно сомкнуть зубы и в этом положении проводят полимеризацию со стороны вестибулярной поверхности. В процессе односторонней полимеризации не происходит полноценная полимеризация композита. Поэтому пациента просят открыть рот и полимеризуют композитную реставрацию дополнительно со стороны окклюзионной и оральной поверхностей.
Процедуру реставрации повторяют до тех пор, пока не сформируется множественный окклюзионный контакт зубов-антагонистов обеспечивается достигают окклюзионного контакта зубов VI-го и I-го сегментов. После полимеризации образуются четкие отпечатки окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов, по которым нижняя челюсть устанавливается в правильное положение в момент смыкания зубных рядов.
Таким образом, с применением композитного материал проводят временную реставрацию жевательной поверхности зубов VI-го сегмента с целью обеспечения равномерного множественного окклюзионного контакта с боковыми зубами I-го сегмента.
Далее проводят окклюзионное редактирование реставрации боковых зубов и приступают к шлифованию и полированию с помощью циркуляционных щеточек и пемзы, удаляя при этом дисперсионный слой композита с ее поверхности.
Проводят финишное отсвечивание с жевательной, оральной и вестибулярной поверхностей зубов VI-го сегмента.
Аналогичным образом проводят временную реставрацию жевательных поверхностей зубов IV-го и III-го сегментов с применением гибридного композитного материала.
Преимущества применения композитного материала для восстановления межальвеолярной высоты при устранении генерализованной стираемости зубов заключаются в следующем:
- композитный материал хорошо фиксируется на тканях зуба;
- надежно удерживают высоту прикуса в период временного восстановления высоты коронковых частей боковых зубов;
- сокращает периода адаптации пациента к новым условиям прикуса;
- обеспечивает равномерную передачу окклюзионного давления на зубы-антагонисты за счет своих амортизирующих свойств;
- обеспечивает возможность коррекции межальвеолярной высоты непосредственно в полости рта путем наращивания или стачивания композитной реставрации.
Таким образом, при первом посещении пациента проводят увеличение межальвеолярной высоты композитным материалом на клыках нижней челюсти на 2 мм, одновременно формируют временный окклюзионный контакт у боковых зубов-антагонистов, а затем приступают к окончательной реставрации/реконструкции резцов нижней челюсти.
Второе посещение.
III-этап. Окончательная реставрация/реконструкция резцов нижней челюсти.
При генерализованной форме стираемости зубов до 2 мм наблюдается, как правило, уменьшение высоты коронковой части передних зубов нижней челюсти по режущему краю. Реставрацию/реконструкцию дефектов режущих краев резцов нижней челюсти проводят по аналогии с реставрацией/реконструкцией дефекта режущего края клыков нижней челюсти. После реставрации/реконструкции режущих краев резцов нижней челюсти приступают к окончательной реставрации/реконструкции передних групп зубов верхней челюсти.
Окончательная реставрация/реконструкция передних зубов верхней челюсти.
При генерализованной форме стирания до 2 мм коронковые части передних зубов верхней челюсти в силу своих анатомо-топографических особенностей подвергаются минимальному разрушению. В процессе контакта с режущими краями передних зубов нижней челюсти у передних зубов-антагонистов верхней челюсти образуется дефект истирания на небной поверхности коронковых частей. Такие дефекты реставрируют путем замещения истертых тканей композитным материалом. После реставрации небных поверхностей у передних зубов верхней челюсти проводят окклюзионное редактирование.
При наличии иных дефектов режущего края у передних зубов верхней челюсти глубиной не более 2 мм, реставрацию истертого режущего края выполняют одновременно с устранением этого дефекта вышеописанным способом реставрации режущих краев у передних зубов нижней челюсти.
После окончательной реставрации/реконструкции передних зубов, срок проведения окончательной реставрации/реконструкции боковых зубов устанавливают, учитывая клиническое состояние боковых зубов. Если жевательные поверхности и коронковые части у боковых зубов поражены кариесом, окончательную реставрацию/реконструкцию проводят в минимально короткий срок. При интактных боковых зубах к окончательной реставрации можно приступить в отдаленные сроки.
IV - этап. Окончательная реставрация/реконструкция боковых групп зубов соответственно VI-го, I-го, и III-го, IV-го сегментов.
В процессе временной реставрации жевательные поверхности боковых зубов VI-го сегмента покрыты композитом, поэтому под контролем цифровой фотофиксации состояния боковых зубов этого сегмента временную реставрацию удаляют. После удаления композитного материала с жевательной поверхности зубов VI-го сегмента между зубами VI-го и I-го сегментов вновь образуется промежуток (щель). Наличие рабочего пространства в виде щели между боковыми зубами верхней и нижней челюсти позволяет выровнять окклюзионную плоскость, сформировать на окклюзионных поверхностях бугорки выраженной формы для эффективного разжевывания пищи, то есть не только восстановить окклюзионную высоту боковых зубов-антагонистов параллельно путем реставрации их жевательных поверхностей, но и осуществить реконструкцию их коронковых частей.
Далее приступают к окончательной реставрации/реконструкции жевательных поверхностей зубов VI-го и I-го сегментов с применением композитного материала. Композитный материал наносят на жевательные поверхности боковых зубов согласно инструкции, формируя множественный окллюзионный контакт зубов-антагонистов VI-го и I-го сегментов. Проводят выравнивание окклюзионной плоскости по направлению к передним зубам.
Реставрацию/реконструкцию жевательных групп зубов VI-го и I-го сегментов начинают с 18, 17 и 48, 47 зубов, далее реставрируют 16 и 46 зубы, завершая реставрацию 15, 14 и 45, 44 зубами. Данная последовательность обеспечивает полноценный обзор в процессе реставрации/реконструкции. В зависимости от клинической ситуации из антагонирующих пар боковых зубов VI-го и I-го сегмента выбирают пару зубов либо с наибольшей степенью поражения кариесом, либо с наименьшей высотой коронковой части.
Далее удаляют деминерализованные ткани с поверхности дефекта и после кислотного травления, адгезивного обработки и полимеризации приступают к восстановлению окклюзионной высоты с применением макрофилированного композитного материала.
Аналогичным способом проводят окончательную реставрацию/реконструкцию боковых зубов III-го и IV-го сегментов. Реставрацию/реконструкцию жевательных поверхностей боковых зубов III-го и IV-го сегментов начинают с 28, 27 и 38, 37 зубов, далее реставрируют 26 и 36 зубы, завершая реставрацию 25, 24 и 35, 34 зубов.
Таким образом, восстанавливают жевательные поверхности боковых зубов III-го и IV-го сегментов. После окончательного устранения генерализованной формы стирания зубов верхней и нижней челюсти проводят фотографирование всех сегментов. Цифровая фотофиксация зубов позволяет:
- зафиксировать состояние зубов пациента до и после устранения стирания зубов;
- проконтролировать динамику функционирования восстановленных зубов после устранения стирания, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки;
- создать документальный фотоархив, наглядно отображающий хронологию, качество, эффективность проведенной работы в каждом клиническом случае, в том числе для разрешения возможных спорных ситуаций с пациентом.
Таким образом заявляемый способ устранения генерализованной стираемости зубов I степени до 2 мм. с применением композитного материала, позволяет при атравматичном препарировании зубов верхней и нижней челюсти восстановить высоту их коронковых частей и в случае необходимости одновременно устранить кариозные дефекты непосредственно в полости рта пациента.
Заявляемый способ предназначен:
- устранить и приостановить процесс стирания зубов;
- восстановить утраченную анатомическую форму и функцию зубов;
- восстановить и закрепить межальвеолярную высоту;
- выровнять окклюзионную плоскость;
- обеспечить множественные окклюзионные контакты зубов;
- стабилизировать положение нижней и верхней челюстей при акте жевания, глотании, а также при физиологическом покое;
- сократить период адаптации пациента к условиям восстановленного прикуса;
- равномерно перераспределить жевательное давление на зубы и окружающие ткани за счет амортизирующих свойств композитного материала;
- эффективно и качественно и в оптимальное короткие сроки устранить дефект, что является важным психологическим фактором для пациента;
- обеспечить высокий эстетический эффект;
- исключить лабораторные этапы устранения, характерные для традиционных методов устранения стираемости зубов с помощью искусственных коронок.
Окончательное шлифование и полирование реставрации проводят на 2-е сутки после полимеризации. Эстетический эффект достигается после обработки и шлифовки поверхности композитной реставрации стандартными полировочными дисками различной толщины и зернистости абразива, алмазными борами. Результаты лечения пациентов с применением заявленного способа показывают высокую эффективность. Для осуществления способа не требуется сложного оборудования, материалов и инструментов. Способ может быть реализован в условиях обычной поликлиники.