METHOD FOR TREATMENT OF PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY COMPLICATED BY TRACTION RETINA
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ТРАКЦИОННОЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ

Изобретение относится к медицине, а в частности к офтальмологии, и предназначено для лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), осложненной тракционной отслойкой сетчатки. ПДР-заболевание, которое является проявлением сахарного диабета и характеризуется наличием интраретинальных микрососудистых аномалий, микроаневризм, микрогеморрагий, ростом новообразованных сосудов в витреальной полости с последующей пролиферацией и образованием фиброваскулярной ткани, что приводит к ишемии сетчатки, а в дальнейшем к ее тракционной отслойке. Тракционная отслойка сетчатки является наиболее опасным осложнением сахарного диабета. Одними из главных условий успешного исхода хирургического вмешательства при ПДР являются минимальная травматичность операции и радикальное удаление патологически измененной задней гиалоидной мембраны.
Прототипом является способ лечения ПДР, включающий проведение витрэктомии через четыре порта, отслоение и удаление задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, эндолазеркоагуляцию сетчатки, два порта 27G для манипуляций хирургическими инструментами устанавливают на 2 и 10 часах, порт 27G для канюли с подачей сбалансированного ирригационного физиологического раствора устанавливается в для правого глаза на 8 часах, для левого глаза на 4 часах, дополнительно устанавливают четвертый порт для постоянной установки шандельера 29G, после этого проводят удаление стекловидного тела с отделением задней гиалоидной мембраны от сетчатки с частотой резов 8000 в минуту, вакуумом 650 мм рт.ст., при этом по мере приближения витреотома к сетчатке и фиброваскулярной ткани вакуум снижают до 350 мм рт.ст., а резы переводят в режим «бритвы», затем начинают удалять фиброваскулярную ткань с помощью пинцета и витреотома, при этом фиброваскулярную ткань захватывают пинцетом, витреотом подводят в место наименьшей фиксации фиброваскулярной ткани к поверхности сетчатки, а именно в пространство между сосудистыми перемычками, и разделяют фиброваскулярную ткань на фрагменты и окончательно удаляют; или удаляют фиброваскулярную ткань с помощью пинцета и эндовитреальных ножниц, при этом в местах близкого расположения фиброваскулярной ткани к поверхности сетчатки производят захват фиброваскулярной ткани с помощью пинцета и одномоментное рассечение ее ножницами на фрагменты между сосудистыми перемычками; или удаляют фиброваскулярную ткань с помощью диатермокоагуляции и ножниц, одномоментно коагулируя крупные сосуды, после удаления фиброваскулярной ткани с помощью склерокомпрессора и витреотома бимануально удаляют гиалоидную ткань и кровоизлияние с крайней периферии сетчатки, проводят эндолазеркоагуляцию сетчатки мощностью 0,16-0,18 мВт вдоль сосудистых аркад и на крайней периферии, вплоть до зубчатой линии, выполняют тампонаду витреальной полости силиконом или газовоздушной смесью, в конце операции накладывают четыре трансконъюнктивальных шва в месте установки портов (патент RU 2729031 C1).
Однако при проведении вышеуказанного способа возникает ряд отрицательных моментов. Во-первых, используется четыре порта для проведения операции. Это может увеличить риски инфекционных осложнений, а также увеличивает время операции, так как требуется их установка, а затем наложение большего количества швов при ее завершении. Во-вторых, при приближении витреотома к сетчатке одновременная работа вакуума и резов не дает достаточного контроля и может произойти повреждение сетчатки при удалении фиброваскулярной ткани. В-третьих, вакуума 350 мм рт.ст. является недостаточным для рассечения и удаления грубых пролиферативных мембран.
Задачей изобретения является создание эффективного и безопасного способа хирургического лечения ПДР, осложненной тракционной отслойкой сетчатки.
Техническим результатом заявляемого способа является одновременное упрощение способа лечения и уменьшение травматичности хирургического вмешательства при высоких показателях эффективности лечения.
Технический результат достигается тем, что в предлагаемом способе лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной тракционной отслойкой сетчатки, включающем проведение витрэктомии через три порта 25G, два из которых предназначены для хирургических инструментов, отслоение и удаление задней гиалоидной мембраны стекловидного тела с помощью витреотома, удаление фиброваскулярной ткани рабочим инструментом и витреотомом бимануально, удаление гиалоидной ткани и кровоизлияний с крайней периферии сетчатки склерокомпрессором и витреотомом, эндолазеркоагуляцию сетчатки вдоль сосудистых аркад и на крайней периферии, тампонаду витреальной полости, наложение трансконъюнктивальных швов в месте установки портов, при этом третий порт 25G используют для совмещенной с осветителем канюли с подачей сбалансированного ирригационного физиологического раствора, удаление стекловидного тела с отделением задней гиалоидной мембраны от сетчатки проводят с частотой резов 7500-10000 в минуту (в зависимости от витреотома), вакуумом 650 мм рт.ст., по мере приближения витреотома к сетчатке и фиброваскулярной ткани вакуум снижают до 500 мм рт.ст., затем рассекают и удаляют фиброваскулярную ткань с помощью рабочего инструмента и витреотома, используя при этом режим «моментальных резов», при котором происходит обособленная работа вакуума и резов.
Технический результат достигается за счет того, что используется совмещенная с осветителем канюля для подачи ирригационной жидкости, при использовании режима «моментальных резов» происходит обособленная работа вакуума и резов, так как резы производятся только при смещении педали витреотома влево/вправо (зависит от индивидуальных настроек педали), а не работают непрерывно, используется вакуум 500 мм рт. ст. оптимальный для удаления фиброваскулярной ткани разной плотности.
Способ осуществляется следующим образом:
Под местной анестезией через три трансконъюнктивальных клапанных прокола в плоской части цилиарного тела, отступая от лимба 4 мм, троакарами устанавливают три порта 25G. Два порта для хирургических инструментов устанавливают стандартно на 2 и 10 часах. Порт для совмещенной с осветителем канюли с подачей сбалансированного ирригационного физиологического раствора устанавливается в зависимости от глаза в нижне-наружном сегменте. Правый глаз на 8 часах, левый глаз на 4 часах, что позволяет применять бимануальную технику витреоретинального вмешательств и при этом сократить количество портов.
Сначала проводят удаление стекловидного тела с отделением задней гиалоидной мембраны от сетчатки. Частота резов достигает 7500-10000 (в зависимости от витреотома), вакуум 650 мм рт.ст. В последующем по мере приближения витреотома к сетчатке и началу работы с фиброваскулярной тканью параметры вакуума снижают до 500 мм рт.ст., а работу витреотома переводят в режим «моментальных резов», который предполагает непрерывную работу вакуума и включение резов при перемещении педали витреотома влево/вправо (зависит от индивидуальных настроек педали) для рассечения фиброваскулярной ткани». Режим «моментальных резов» предусмотрен, к примеру, в витреоретинальной системе Alcon Constellation Vision System.
Дальнейшее хирургическое вмешательство по удалению фиброваскулярной ткани проводится бимануально с использованием 2-х рабочих инструментов, витреотомом в режиме «моментальных резов» и вторым инструментом по выбору хирурга (пинцет, ножницы, аспирационная канюля и т.д.)
После рассечения патологических мембран происходит тщательное удаление гиалоидной ткани и кровоизлияний с крайней периферии сетчатки с помощью склерокомпрессора и витреотома бимануально. Затем витреотом сменяют эндолазером, проводят лазеркоагуляция сетчатки вдоль сосудистых аркад и на крайней периферии. После эндолазеркоагуляции производят тампонаду витреальной полости силиконом или газовоздушной смесью, в зависимости от выбора хирурга. В конце операции накладывают три трансконъюнктивальных шва 8/0 викрил в месте установки портов.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент У. 78 лет. Диагноз сахарный диабет 2 типа в течение 34 лет с инсулинопотребностью в течение 15 лет. Диагноз OS- Пролиферативная диабетическая ретинопатия, гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки. Острота зрения pr in certae. Операция проводилась под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих и седативных препаратов. Этапы хирургического лечения: два порта 25G для манипуляций хирургическими инструментами установили на 2 и 10 часах, порт 25G для совмещенной с осветителем канюли с подачей сбалансированного ирригационного физиологического раствора установили в нижне-наружном сегменте на 4 часах, после этого провели удаление стекловидного тела с отделением задней гиалоидной мембраны от сетчатки с частотой резов 10000 в минуту, вакуумом 650 мм рт.ст., при этом по мере приближения витреотома к сетчатке и фиброваскулярной ткани вакуум снизили до 500 мм рт.ст. и используя режим «моментальных резов» удалили фиброваскулярную ткань с помощью витреотома и эндовитреальных ножниц, при этом в местах близкого расположения фиброваскулярной ткани к поверхности сетчатки произвели захват фиброваскулярной ткани с помощью пинцета и одномоментное рассечение ее ножницами на фрагменты между сосудистыми перемычками и отсеченную фиброваскулярную ткань удаляют витреотомом. Затем с помощью склерокомпрессора и витреотома бимануально удалили фиброваскулярную ткань с крайней периферии сетчатки, провели эндолазеркоагуляцию сетчатки вдоль сосудистых аркад и на крайней периферии, выполнили тампонаду витреальной полости силиконовым маслом, в конце операции наложили три трансконъюнктивальных шва в месте установки портов. На следующий день после офтальмоскопии сетчатка полностью прилежит. Через 30 дней в послеоперационном периоде острота зрения 0,05, сетчатка прилежит, силиконовое масло в витреальной полости. Данные о наличии гемофтальма отсутствуют.
Пример 2. Пациент Д. 22 года. Сахарный диабет 1 типа инсулинозависимый в течение 17 лет. Диагноз OD- Пролиферативная диабетическая ретинопатия, гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки. Острота зрения 0,1. Операция проводилась под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих и седативных препаратов. Этапы хирургического лечения: два порта 25G для манипуляций хирургическими инструментами установили на 2 и 10 часах, порт 25G для совмещенной с осветителем канюли с подачей сбалансированного ирригационного физиологического раствора установили в нижне-наружном сегменте на 8 часах, после этого провели удаление стекловидного тела с отделением задней гиалоидной мембраны от сетчатки с частотой резов 7500 в минуту, вакуумом 650 мм рт.ст., при этом по мере приближения витреотома к сетчатке и фиброваскулярной ткани вакуум снизили до 500 мм рт.ст., использовали режим «моментальных резов» удалили фиброваскулярной ткань с помощью пинцета и витреотома, при этом фиброваскулярную ткань захватили пинцетом, витреотом подводили в место наименьшей фиксации фиброваскулярной ткани к поверхности сетчатки, а именно в пространство между сосудистыми перемычками, набрали максимально необходимый вакуум и потом с помощью режима «моментальных резов» рассекли ее и удалили, после удаления фиброваскулярной ткани с помощью склерокомпрессора и витреотома бимануально удалили фиброваскулярную ткань с крайней периферии сетчатки, провели эндолазеркоагуляцию сетчатки вдоль сосудистых аркад и на крайней периферии, выполнили тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью, в конце операции наложили три трансконъюнктивальных шва в месте установки портов. На следующий день после офтальмоскопии сетчатка полностью прилежит. Через 30 дней в послеоперационном периоде острота зрения 0,4, сетчатка прилежит. По данным ультразвукового сканирования сетчатка прилежит, авитрия. Данные о наличии гемофтальма отсутствуют.