Отдаленные результаты вагинальной гистерэктомии с высоким подвешиванием купола влагалища к крестцово-маточным связкам в лечении неполного выпадения матки

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

бупренорфина 1 мг/кг). Также продемонстрирован эффект налоксона на антиноцецептивное действие бупренорфина в тесте tail-flick в соотношении бупренорфин/налоксон (от 1:1, при неизменой дозе бупренорфина 1 мг/кг). Выявлено, что налоксон достоверно подавлял аналгетический эффект бупренорфина в дозе 1 мг/кг. Достоверное антагонистическое действие налоксона в отношении аналгети-ческого эффекта бупренорфина на различных моделях термической боли продолжалось от 30 до 60 минут, после чего возобновлялся достоверный аналгетический эффект буп-ренорфина.

Ключевые слова: боль, аналгезия, бупренорфин, налоксон.

SUMMARY

M. V. Pchelintsev

Comparative study of the analgesic effect of buprenorphine and its combinations with naloxone in intramuscular administration to Wistar rats on the thermal pain models

The article presents the results of investigation into buprenorphine antinociceptive effect intensity in its intramuscular administration in rats, on the thermal pain model (the «hotplate» assay). The naloxone effect on buprenorphine antinociceptive action in their combined intramuscular administration, with buprenorphine/naloxone ratio of 1/0.0078 up to V4 (with constant buprenorphine dose of 1 mg/kg) was studied on the «hotplate» model. The naloxone effect on buprenorphine antinociceptive action was also shown on the «tail-flick» test, with buprenorphine/ naloxone ratio of Vt (with constant buprenorphine/naloxone ratio being Vj and with constant buprenorphine dose of 1 mg/kg). It was found that naloxone significantly suppressed the analgesic effect of buprenorphine in the dose of 1 mg/kg. Significant antagonistic action of naloxone to buprenorphine analgesic effect on various thermal pain models continued from 30 up to 60 minutes, whereupon the significant buprenorphine analgesic effect restored.

Key words: pain, analgesia, buprenorphine, naloxone.

© М. Ю. Коршунов, 2013 г. УДК 618.14-007.43-089.87

М. Ю. Коршунов

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВАГИНАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ С ВЫСОКИМ ПОДВЕШИВАНИЕМ КУПОЛА ВЛАГАЛИЩА К КРЕСТЦОВО-МАТОЧНЫМ СВЯЗКАМ В ЛЕЧЕНИИ НЕПОЛНОГО ВЫПАДЕНИЯ МАТКИ

Кафедра акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

ВВЕДЕНИЕ

В структуре гинекологической заболеваемости пролапс тазовых органов (ПТО) составляет 28 % [2]. Ключевое место в патогенезе ПТО занимают дефекты апикальной поддержки влагалища. В результате разрыва или растяжения кардинальных и кре-стцово-маточных связок формируется выпадение матки, а также купола влагалища после гистерэктомии [7, 14]. Оперативные методы, направленные на устранение данной патологии, имеют свойственные каждому из них достоинства и возможные осложнения, связанные с хирургическим доступом, технологией восстановления тканей, индивидуальными особенностями пациента и прочими факторами. Преимущество вагинального доступа в лечении ПТО заключается в доступной коррекции сопутствующих анатомо-функциональных нарушений тазового дна. В этом случае, с целью устранения апикального пролапса, рядом авторов

применяется операция высокого подвешивания купола влагалища (ВПКВ) к крестцово-маточным связкам, основанная на концепции «определенно-расположенных дефектов» Cullen Richardson [13]. Частота рецидива опущения купола влагалища после этого хирургического вмешательства, по разным данным, составляет от 7 до 32 %, однако эти сведения были получены в разнородных группах пациентов и не отражали динамики в длительные сроки послеоперационного наблюдения [4, 11].

Цель исследования: оценить отдаленные результаты вагинальной гистерэктомии с ВПКВ к крест-цово-маточным связкам в хирургическом лечении неполного выпадения матки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с декабря 2005 по февраль 2009 гг. 57 больных, госпитализированных в гинекологическое отделение Ленинградской областной клинической больницы, согласились принять участие в исследовании. Все пациентки страдали неполным выпадением матки [1], соответствующим ПТО III стадии по классификации Международного общества удержания — Pelvic Organ Prolapse Quantification system (POP-Q) [15] с ведущей точкой C. Средний возраст пациенток составил 57,2±5,7 года, длительность симптомов ПТО — 7,8±2,6 года, количество родов в анамнезе — от 1 до 5 (в среднем 2). Местную гормонзаместительную терапию использовали 9 (15,8 %) женщин. Всем больным проводилась вагинальная гистерэктомия с ВПКВ к крест-цово-маточным связкам. После завершения гистерэктомии через промежуточную часть крест-цово-маточной связки накладывалось по 2 нерас-сасывающихся шва (2 — 0 этибонд). Каудальный шов располагался на расстоянии 1,5 — 2 см от предыдущего. Купол влагалища формировался при со-

поставлении и подвешивании данными швами верхних порций пубоцервикальной и ректовагиналь-ной фасции [16]. С целью полного восстановления анатомии влагалища и промежности больным производились симультанные хирургические вмешательства по ликвидации мышечно-фасциальных дефектов тазового дна влагалищным доступом: передняя и задняя кольпоррафия с леваторопласти-кой (n = 57), ушивание паравагинальных дефектов (n = 6) и дефектов ректовагинальной перегородки (n = 9), субуретральная пликация по Kelly (n = 7), операции TVT (n = 2) и TVT Obturator (n = 7). Все операции были проведены одним хирургом. Обследование пациенток включало три осмотра: накануне операции, через 12—18 месяцев и 30 — 36 месяцев после операции. Во время каждого осмотра проводилась оценка положения стенок влагалища по POP-Q. Величина протрузии шейки матки до операции и купола влагалища после операции определялась по позиции точки C. Позиции передней и задней стенок влагалища уточнялись замерами точек Aa, Ba и Ap, Bp соответственно. Положение точки (в сантиметрах) ниже гименальной плоскости указывалось со знаком «плюс», выше — со знаком «минус». Измерения осуществлялись врачом-гинекологом, имеющим 20-летний опыт реконструктивных операций на тазовом дне и не принимавшим участие в хирургическом лечении включенных в исследование больных. Удовлетворительным результатом проведенного хирургического лечения считалось наличие 0 — I стадии ПТО по POP-Q. Стадия II и более расценивалась как рецидив заболевания [5]. Данные измерений пациенток, сохранивших 0 — I стадию ПТО во время первого и второго послеоперационных осмотров,

Стадии ПТО (POP-Q) после оперативного лечения

Стадия ПТО 12-18 мес. после операции, n = 57 30-36 мес после операции, n = 55

0: во время натуживания опущения не наблюдается, п

I: дистальная точка ПТО не ниже, чем 1 см от 46

гименальной плоскости, п

II: дистальная точка ПТО ±1 см к гименальной 5

плоскости, п

III: дистальная точка ПТО ниже гименальной 1

плоскости >1 см, п

IV: полное выпадение влагалища Нет Нет

Примечиние: р<0,05.

Таблица 2

Положение точек POP-Q по отношению к гименальной плоскости после оперативного лечения, см

12-18 мес. после 30-36 мес. после

Точка операции операции Р

Передняя стенка влагалища: Аа и Ва, -2,1±0,5 -1,8±0,4 <0,001

3 см от гименального кольца

С: купол влагалища -7,7±1,1 -7,5±1,1 0,006

Задняя стенка влагалища: Ар и Вр, -1,9±0,4 -1,7±0,4 <0,001

3 см от гименального кольца

подвергались сравнительному анализу. При статистической обработке результатов использовались двухвыборочный ^критерий Стьюдента для зависимых выборок и парный критерий Уилкоксона в непараметрическом случае.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Накануне операции пролапс точки С ниже гименальной плоскости составил +4,9±2,2 см, точки Аа -+2,1±0,6 см, Ва- +4,1±2,6 см, Ар - +1,8±0,6 см, и Вр — +3,5±2,1 см. Послеоперационный осмотр через 12—18 месяцев после операции посетили все пациентки, ПТО 0 — I стадии был отмечен у 51 (89,5 %). У 6 больных (10,5 %) установлен рецидив заболевания II (п = 5) и III (п=1) стадии с протрузией ведущей точки ПТО от 0 до +2,0 см. В 2 случаях рецидива ПТО ведущей точкой была точка С и в 4 — Аа. На второй послеоперационный осмотр, в сроки 30 — 36 месяцев после операции, явились и, таким образом, полностью завершили исследование 55 женщин. Из 6 больных с установленным ранее рецидивом ПТО у 4 отмечен прогресс опущения стенок влагалища с формированием III стадии заболевания. В 2 случаях ведущей точкой ПТО была точка С ( + 4,0 и +3,5 см), в 1 — Аа ( + 2,0 см) и в 1 — Ва ( + 4,0 см). У 2 пациенток положение ведущей точки Аа рецидивного ПТО II стадии оставалось стационарным на уровне «0» по гименальной плоскости. Кроме этого, рецидив ПТО III стадии дополнительно диагностирован еще у 2 больных: в 1 случае опущение ведущей точки С составило +2,5 см, в другом — ведущей точки Ар +2,0 см. Данные табл. 1 отражают распределение оперированных пациенток по стадиям заболевания во время первого и второго послеоперационных осмотров. К окончанию исследования число рецидивов ПТО>П стадии и их тяжесть увеличились (р<0,05).

ПТО 0 — I стадии во время второго послеоперационного осмотра сохранялся у 47 (85,5 %) женщин. Положение точки С в результате проведенных замеров в этой группе пациенток колебалось от —4,5 до — 9,5 см. Стационарная позиция купола влагалища в сравнении с первым послеоперационным осмотром зафиксирована у 28 (59,6 %) пациенток, передней стенки — у 21 (44,7 %), задней — у 27 (57,4 %). Максимальное смещение к гименаль-ной плоскости по всем трем отделам влагалища в остальных наблюдениях не превышало 1 см, однако с учетом существенной доли этих пациенток общая тенденция к не-

Таблица 1

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

значительному смещению носила отчетливый характер (табл. 2). С учетом стадий ПТО позиции точек Аа, Ва на передней стенке влагалища и Ар, Вр на задней стенке совпадали.

Полученные результаты подтверждают склонность больных с ПТО к рецидиву. Однако дислокация стенок влагалища в пределах 0 — 1 стадии ПТО в проведенном нами исследовании не имеет принципиального клинического значения, так как не сопровождается субъективной симптоматикой [10]. Доля пациенток с рецидивом заболевания к окончанию исследования составила 14,5 % и оказалась существенно ниже литературных данных, в соответствии с которыми, его частота после традиционных влагалищных способов оперативного лечения ПТО составляет 30 — 40 % [6, 8]. До недавнего времени возможности улучшения результатов лечения ПТО были связаны с внедрением сетчатых протезов в реконструктивную хирургию тазового дна [9]. Однако последние публикации указывают на специфические осложнения, вызванные применением данных технологий. Так, при 5-летнем наблюдении за пациентками, перенесшими операцию РгоЦЙ;, были отмечены дис-пареуния, пузырно- и прямокишечно-влагалищные свищи, с частотой до 20 % возникали эрозии пролено-вого протеза [12]. В связи с этим перспективными направлениями в решении проблемы удовлетворенности пациентов проведенным хирургическим лечением могут стать отказ от применения универсальных протезов и индивидуальный подход к лечебной тактике у больных с ПТО. Повышение эффективности аутопластических методов хирургической коррекции тазового дна связано с уточнением показаний к конкретному типу хирургического вмешательства в зависимости от возраста, соматического и коллаге-нового статуса пациентки, генетических особенностей, а также формы и степени тяжести ПТО [3]. В проведенном исследовании вагинальная гистерэктомия с ВПКВ к крестцово-маточным связкам и операциями, устраняющими мышечно-фасциальные дефекты нижних отделов тазового дна, оказалась эффективной у 85,5 % больных с неполным выпадением матки. С учетом всех больных, принимавших участие в исследовании, в результате ВПКВ к крестцово-маточным связкам абсолютно стойкий эффект апикальной поддержки влагалища достигнут в 50 % случаев. Дальнейший детальный анализ причин неудач и изучение клинико-морфологических особенностей пациенток с благоприятным исходом операции позволят избежать чрезмерного применения синтетических имплантов в реконструктивной тазовой хирургии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: десятый пересмотр / пер. с англ. — М.: Медицина, 1995. — Т. 1. — С. 33.

2. Оперативная гинекология / В. И. Краснопольский [и др.]; ред. В. И. Краснопольский. — М.: МЕДпресс-ин-форм, 2010. - С. 152.

3. Сухих, Г.Т. Поиск этиологических факторов пролапса гениталий / Г. Т. Сухих, А. Ю. Данилов, Д. А. Боташева // Рос. вестн. акушерства-гинекол. — 2010. — Т. 10. — № 5. —

C. 28 — 32.

4. Anatomic and quality-of-life outcomes of polypropylene (Prolift) mesh versus uterosacral ligament suspension for vaginal prolapse repair / B. Kudish [et al] // Int. Urogynecol. J. — 2009. — Vol. 20. — Suppl. 2. — S. 203.

5. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction / B. D. Haylen [et al] // Int. Urogynecol. J. — 2010. — Vol. 21. — № 1. — P. 5 — 26.

6. A 5-year prospective follow-up study of vaginal surgery for pelvic organ prolapse / A. Miedel [et al.] // Int. Urogynecol. J. — 2008. — Vol. 19. — № 12. — P. 1593—1601.

7. Can advanced stages of anterior or posterior vaginal wall prolapse occur without apical involvement? / K. Rooney [et al] // J. Pelvic Med. & Surg. — 2006. — Vol. 12. — № 2. — P. 70 — 71.

8. Diez-Itza, I. Risk factors for the reccurence of pelvic organ prolapse after vaginal surgery: a review at 5 years after surgery / I. Diez-Itza, I. Aizitarte, A. Becerro // Int. Urogynecol. J. — 2007. — Vol. 18. — № 11. — P. 1317—1324.

9. Evolution des idees sur le traitement chirurgical des prolapsus genitaux: naissance de la thechnique TVM / P. Debodinance [et al] // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. — 2004. — Vol. 33. — P. 577 — 588.

10. Predictive value of prolapse symptoms: large database study / J. S. Tan [et al] // Int. Urogynecol. J. — 2005. — Vol. 16. — № 3. — P. 203 — 209.

11. Prophylactic uterosacral ligament suspension at hysterectomy — a survey of Austrian gynecologists / T. Aigmueller [et al] // Int. Urogynecol. J. — 2008. — Vol. 19. — Suppl. 1. — S. 116.

12. Prospective clinical assessment of the transvaginal mesh technique for treatment of pelvic organ prolapse - 5-year results /

D. Miller [et al] // Fem. Pelvic Med. & Rec. Surg. — 2011. — Vol. 17. — № 3. — P. 139— 143.

13. Richardson, A. C. The anatomic defects in rectocele and enterocele / A. C. Richardson // J. Pelvic Surg. — 1995. — Vol. 1. — P. 214 — 221.

14. Textbook of female urology and urogynaecology / eds by L. Cardoso, D. Staskin. — London: Isis Medical Media Ltd, 2001. — P. 112—124.

15. The standartisation of female pelvic organ prolapse and pelvic floor disfunction / R. C. Bump [et al] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 175. — № 1. — P. 10—17.

16. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery / eds by M. D. Walters, M. M. Karram. — St Louis, Missouri: Mosby Inc., 1999. — P. 244 — 245.

РЕЗЮМЕ

М. Ю. Коршунов

Отдаленные результаты вагинальной гистерэктомии с высоким подвешиванием купола влагалища к крестцово-маточным связкам в лечении неполного выпадения матки

Проспективное иследование эффективности вагинальной гистерэктомии с высоким подвешиванием купола влагалища к крестцово-маточным связкам и симультанными операциями на тазовом дне при неполном выпадении матки (стадия POP-Q III) у 55 пациенток. Через 30 — 36 месяцев после операции в 85,5 % получен удовлетворительный результат (стадия POP-Q 0-I). Рецидив пролапса тазовых органов (стадия /POP-QiII) развился в 14,5 % случаев.

Ключевые слова: пролапс тазовых органов, вагинальная гистерэктомия, подвешивание купола влагалища к крест-цово-маточным связкам.

SUMMARY

M. Yu. Korshunov

Long-term results of surgical treatment of incomplete uterovaginal prolapse after total vaginal hysterectomy and high utero-sacral ligaments vaginal vault suspension

The paper presents a prospective study of surgical outcomes in 55 women with incomplete utero-vaginal prolapse (POP-Q stage III) aftersurgical correction bytotalvaginal hysterectomyand simultaneous surgical procedures on the pelvic floor including high utero-sacral ligaments vaginal vault suspension. Follow up after 30 — 36 months revealed acceptable surgical outcomes with anatomical success in 85.5 % of the patients (POP-Q stage 0-I). Recurrence of genital prolapse (POP-Q stageill) occurred in 14.5 % of the patients.

Key words: pelvic organ prolapse, vaginal hysterectomy, uterosacral ligament vaginal vault suspension.

© О. М. Юлдашова, Л. А. Алексина, 2013 г. УДК 612.648

О. М. Юлдашова, Л. А. Алексина

МАССА ТЕЛА НОВОРОЖДЕННЫХ МАЛЬЧИКОВ КЫРГЫЗСТАНА ЗА ПЕРИОД 2003-2011 гг.

Кафедра анатомии человека имени М. Г. Привеса Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

Масса тела является одним из информативных показателей развития человека, с которым тесно связаны и другие антропометрические показатели, характеризующие физическое развитие и здоровье человека [1, 2].

Антропометрические показатели, характеризующие новорожденных, косвенно отражают условия жизни населения, и это актуально для такой страны, как Кыргызстан, которая лишь недавно стала самостоятельным государством и претерпевает многочисленные трудности социального становления. Кроме социальных факторов, необходимо также учитывать и климатогеографические.

Целью исследования явилось изучение массы тела (МТ) новорожденных мальчиков Кыргызстана за период с 2003 по 2011 гг. с учетом высоты проживания над уровнем моря и этнической принадлежности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучена масса тела 3412 новорожденных мальчиков из 4-х регионов страны (высокогорье, средне-горье, низкогорье, предгорье). Масса тела опреде-

Таблица 1

^личество наблюдений и высота регионов над уровнем моря по шкале высот

Район Алай в. г. Алай с. г. Талас г. Ош г. Ош Араван Араван

Рельеф Высокогорье Среднегорье Низкогорье Низкогорье Низкогорье Предгорье Предгорье Другие национальности

Этнич. группы Кыргыз Кыргыз Кыргыз Кыргыз Узбек Кыргыз Узбек Всего

Высота над уровнем моря, м 2800-3500 1750-2600 1280 940-1070 940-1070 700-1250 700-800

п 395 362 838 543 210 387 640 37 3412

Таблица 2

Статистическая оценка массы тела новорожденных мальчиков из различных районов ^ф^^тана за период 2003-2011 гг.

Регион Алай в. г. Алай с. г. Талас г. Ош г. Ош Араван Араван Другие

Показатель Кыргыз Кыргыз Кыргыз Кыргыз Узбек Кыргыз Узбек

Ср. арифм. (M) 3250,82 3281,15 3434,79 3469,62 3301,58 3298,17 3245,39 3333,38

Медиана (Me) 3200,00 3245,00 3447,00 3470,00 3300,00 3310,00 3289,00 3370,00

Ср. кв. отклон. SD 430,50 442,42 428,89 494,52 469,35 365,77 389,79 506,03

Коэфф.вариац. (%) (CV) 13,24 13,48 12,49 14,25 14,22 11,09 12,01 15,18

Минимум (max) 2025,00 2100,00 2100,00 2064,00 2140,00 2100,00 2050,00 2100,00

Максимум (min) 4550,00 4500,00 4635,00 4650,00 4540,00 3980,00 3996,00 4224,00

Асимметрия (As) 0,08 0,06 -0,05 -0,09 0,02 -0,59 -0,42 -0,23

Эксцесс (Curt) 0,67 0,12 -0,04 -0,35 -0,16 0,19 -0,18 -0,10

Ошибка среднего SE 21,66 23,25 14,82 21,22 32,39 18,59 15,41 83,19

Ошибка SD 15,32 16,44 10,48 15,01 22,90 13,15 10,90 58,83

Ошибка асимметрии 0,12 0,13 0,08 0,10 0,17 0,12 0,10 0,39

Ошибка эксцесса 0,24 0,26 0,17 0,21 0,33 0,25 0,19 0,76

Кол-во наблюд. (N) 395,00 362,00 838,00 543,00 210,00 387,00 640,00 37,00