Способ прогнозирования послеоперационных осложнений после грыжесечений в отдаленный послеоперационный период
METHOD FOR PREDICTION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AFTER HERNIOTOMY IN DISTANT POST-OPERATIVE PERIOD

Изобретение относится к области медицины, а именно к лечению паховых грыж, и может быть использовано в прогнозировании течения отдаленного послеоперационного периода после грыжесечения и пластики пахового канала и определения лечебной тактики.
В структуре всех хирургических заболеваний грыжи занимают одно из первых мест. По данным европейских исследователей 20 мужчин из 1000 является носителями грыж (2%). Американская статистика дает еще большие цифры - у 4,6% населения США выявлена та или иная грыжа. Из общего количества грыженосительства паховые составляют в среднем около 90%. Наиболее подвержены этому заболеванию мужчины, в большинстве своем в возрасте 25-40 лет. Наиболее современным вариантом вмешательства при паховой грыже является ненатяжная пластика с имплантацией сетчатого эндопротеза. Ее внедрение значительно уменьшило количество рецидивов, но породило специфические проблемы - серомы, чувство инородного тела, stiff-mansyndrome, хронический болевой синдром, инфертильность (Гогия Б.Ш., 2008. - В материалах 1 Междунар. конф. "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии»). Это связано с тем, что репаративный процесс протекает с ярко выраженным воспалительным компонентом, что отражает реакцию организма на материал сетки-эндопротеза. В настоящее время активно анализируются вопросы репродукции после оперативного лечения паховых грыж, поэтому проблема послеоперационных осложнений и болевого синдрома при пластике пахового канала не решена и во многом определяет качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.
Самым частым осложнением операций является нагноение раны. Своевременная диагностика, грамотно проводимая терапия антибиотиками и своевременное дренирование раны способны быстро купировать гнойно-воспалительный процесс. Запоздалое выявление указанного осложнения приводит к развитию флегмоны, абсцесса, а в дальнейшем - к лигатурным свищам, отторжению сетчатого эндопротеза и рецидиву грыжи.
Другим опасным осложнением является нарушение кровоснабжения яичка вследствие технических погрешностей операции. Такая ситуация становится причиной некроза яичка и требует выполнения орхэктомии.
Эти варианты принципиально отличаются по прогнозу для пациента и требуют различной хирургической тактики.
Нагноение раны является показанием к неотложной операции - дренированию раны. Применение иной тактики приводит к развитию флегмоны, абсцесса, а в дальнейшем - к лигатурным свищам, отторжению сетчатого эндопротеза и рецидиву грыжи.
Известен способ диагностики осложнений после пахового грыжесечения (Патент RU №2441577, МПК A61B 5/01, опубл. 10.02.2012, Бюл. №4). Способ основан на измерении температуры в области, расположенной в зоне операции и в точке сравнения, расположенной на 2,5-3,5 см. выше середины паховой связки контрлатерально. При повышении температуры в точке, расположенной в зоне оперативного вмешательства, более чем на 1°C по сравнению с температурой точки сравнения, и сохранении данного изменения в течение 1 сут делают заключение о высокой вероятности нагноения раны, а при понижении температуры не менее чем на 1 градус по сравнению с температурой точки сравнения и сохранения данного изменения в течение одних суток делают заключение о высокой вероятности развития осложнений, обусловленных нарушением артериального кровоснабжения яичка и тканей в зоне пластики.
Однако причинами повышения температуры могут быть и совершенно другие факторы, не связанные с зоной оперативного вмешательства. Мониторинг показателей температуры проводится непосредственно в послеоперационный период и через 2-3 суток и не применяется для оценки течения процесса в отдаленный послеоперационный период.
Наиболее близким способом является оценка течения раневого процесса путем визуализации при ультразвуковом исследовании (УЗИ). При подозрении на серому, абсцесс, нагноение раны УЗИ области оперативного вмешательства является ведущим объективным методом (Измайлов С.Г. и др. Ультразвуковое исследование течения раневого процесса при различных методах герниопластики. Герниология, 2004; 3, с. 21).
Однако метод способен обнаружить указанные осложнения, но не предсказать их развитие, что ограничивает его эффективность.
Назначение изобретения заключается в создании способа прогнозирования послеоперационных осложнений после грыжесечения с установкой имплантата в отдаленный период за счет оценки состояния фиброзной капсулы.
Назначение изобретения достигается способом прогнозирования послеоперационных осложнений после грыжесечений с установкой имплантатов в отдаленный период, включающим проведение ультразвукового исследования области оперативного вмешательства.
Ультразвуковое исследование проводят через 6 месяцев после оперативного вмешательства, определяют толщину фиброзной капсулы вокруг сетчатого имплантата и при ее толщине менее или равной 0,3 см прогнозируют спокойное течение раневого процесса, а при толщине более 0,3 см прогнозируют осложнение в форме воспалительного изменения мягких тканей и сохранение или развитие болевого синдрома.
Новизна изобретения заключается в выборе в качестве критерия прогнозирования осложнений, толщины фиброзной капсулы вокруг имплантата через 6 месяцев после грыжесечений с установкой имплантата.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат: более качественно и точно прогнозировать развитие послеоперационных осложнений в отдаленный период, оценить качество лечебного процесса и при необходимости принять адекватные меры по купированию воспалительного процесса.
Способ позволяет выявить наличие воспалительных изменений мягких тканей в области полипропиленового имплантата при контроле через 6 месяцев.
После хирургического вмешательства и имплантации протеза в этом месте развивается асептическое воспаление, которое принято подразделять на несколько стадий: альтерации (повреждения), экссудации и пролиферации. Последняя при этом является первой стадией репаративной регенерации. Первые две стадии, экссудативную и пролиферативную, иногда подразделяют: нейтрофильная фаза наступает в первые часы после хирургического вмешательства, полиморфоядерные лимфоциты из сосудов мигрируют в сторону источника раздражения, окружая его, образуя через 6-12 ч лейкоцитарный вал. Время жизни полиморфоядерных лимфоцитов короткое; в течение суток миграция нейтрофильных лейкоцитов прекращается, они начинают распадаться. В месте острого воспаления накапливаются недоокисленные продукты, прежде всего, молочная кислота, развивается ацидоз тканей, происходит перекисное окисление липидов. В данной фазе продукты секреции и распада полиморфоядерных лимфоцитов активируют системы комплемента, свертывания и фибринолиза и вызывают дегрануляцию тучных клеток. Эти факторы стимулируют образование из эмигрировавших из сосудов моноцитов макрофагов и их хемотаксис. В адгезированных на поверхности имплантата клетках происходит активация ферментов. Далее основными клетками становятся макрофаги (макрофагальная стадия), которые внедряются в лейкоцитарный вал и фагоцитируют клеточный детрит, продукты распада тканей и имплантированного материала. Макрофаги окружают инородное тело и формируют нейтрофильно-макрофагальный - макрофагальный - макрофагально - фибробластический барьеры, которые предшествуют образованию грануляционной ткани. Макрофаги взаимодействуют с другими клетками через секретируемые медиаторы (к настоящему времени среди них выделено свыше 40). Макрофагам отводится одна из основных ролей в определении биосовместимости имплантируемых материалов.
В течение пролиферативной (или фибробластической) фазы делящиеся фибробласты под влиянием хемотаксиса мигрируют к имплантату, окружая его рядами. Фибробласты участвуют в образовании коллагеновых волокон, в результате чего спустя 5-10 суток от начала воспаления вокруг инородного тела образуется соединительнотканная капсула.
Последняя изолирует инородное тело от окружающих тканей. Формирующаяся вокруг биосовместимых материалов капсула, как правило, тонкая, а вокруг гистотоксических материалов образуется толстая и плотная. По мере накопления фибробластов и коллагена их рост тормозится в результате взаимодействия волокон и клеток; последнее сопровождается синтезом в клетках ингибиторов роста (кейлонов), разрушением фибробластов, а также превращением их в неактивные фиброциты и фиброкласты, которые фагоцитируют коллагеновые волокна. В результате этих процессов происходит перестройка (ремоделяция) и инволюция соединительной ткани с истончением капсулы.
Кроме клеточных элементов важнейшую роль при воспалительно-репаративном процессе играют компоненты экстрацеллюлярного матрикса, продуцируемые фибробластами. К ним относятся коллагены I-Х IV типов, из которых основное значение имеют коллагены I и III типов, формирующие коллагеновые волокна (в незрелой ткани превалирует коллаген III типа, а в зрелой - I типа), а также коллаген IV типа, входящий в базальные мембраны сосудов. Основная функция коллагеновых структур - механическая прочность соединительной ткани, а эластичность ее обеспечивается эластическими волокнами, состоящими из белка эластина и гликопротеиновых микрофибрилл. Кислые гликозоаминогликаны (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфаты трех типов, гепарин, кератансульфат, дерматансульфат, гепарансульфат, бигликан, декорин) представляют углеводные компоненты матрикса, которые существуют в виде сложных углеводно-белковых комплексов, называемых протеогликанами. Их функция - обеспечение проницаемости матрикса, связывание воды, депонирование ряда веществ. Важную роль в матриксе играют также гликопротеиновые молекулы, многие из которых обнаружены только в последние годы.
Реакция на инородное тело с временным развитием грануляционной ткани с последующим созреванием в фиброзную можно считать нормальной реакцией на относительно биосовместимый материал. Длительность этого процесса зависит от природы материала и кинетики его деструкции и может протекать от нескольких дней и недель до нескольких лет и постепенно завершаться замещением имплантата соединительной тканью, которая в свою очередь подвержена частичной или полной инволюции. В итоге в месте имплантата формируется рубцовая ткань или полностью регенерированная исходная ткань. Потенциально неблагоприятное развитие соединительнотканной (фиброзной) капсулы вокруг имплантатов может выражаться в следующем:
- при неблагоприятном воздействии со стороны имплантата толщина соединительнотканной капсулы, окружающей его, увеличивается. Однако кровоснабжение капсулы при этом остается недостаточным, что вызывает накопление метаболитов биохимических реакций, с появлением которых нередко связывают возникновение опухолей на месте имплантации полимеров;
- фиброзная капсула может подвергаться кальцификации. При этом уплотненная капсула вызывает нарушение подлежащих тканей и боль;
- капсула с недостаточным кровоснабжением способствует инфицированию имплантата. Это происходит вследствие затруднения миграции форменных элементов крови, а также накопления гибнущих клеток;
- в некоторых случаях, например, при кардиоваскулярном протезировании (клапаны сердца, протезы сосудов, конструкции искусственного сердца), может происходить отделение капсулы от полимерного изделия, что приводит к эмболии (чаще всего это происходит при инфицировании);
- при плохом кровоснабжении и недостаточности лимфотока в капсуле или на границе полимеркапсулы накапливаются продукты деструкции полимерного имплантата с определенной степенью гистотоксичности, что усиливает хронический воспалительный процесс.
По нашему мнению, к сроку 6 месяцев завершается формирование капсулы, и если процессы протекают нормально, то ее толщина остается в пределах 0,3 мм. Если возникают осложнения, связанные с процессом ее формирования, нарушение кровоснабжения, инфицирование, то эти процессы явно проявляются через 6 месяцев и идентифицируются с помощью УЗИ, даже при отсутствии картины явных проявлений воспалительного процесса.
Изобретение поясняется снимками УЗ исследования, представленными на Фиг. 1 - Фиг. 3.
На Фиг. 1 снимок УЗИ пациента T, пример 1, после грыжесечения по методике ONSTEP через 6 месяцев.
На Фиг. 2 снимок УЗИ пациента H, пример 2, после грыжесечения по методике Лихтенштейн через 6 месяцев.
На Фиг. 3 снимок УЗИ пациента H пример 2, после проведенного лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
Обследование пациентов проводили через 6 месяцев после выполнения грыжесечения и герниопластики.
Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате ACCOUV-20. Выполняли ультразвуковое исследование послеоперационной раны от проксимального угла раны к дистальному в поперечном и продольном сканировании в В-режиме с определением в толще мягких тканей наличия патологических образований. Обследование проводили на аппарате ACCOUV-20. При исследовании использовался линейный мультичастотный датчик в В-режиме как продольное, так и поперечное сканирование, дополнительно сканы на глубине 1,8-2,0 см, определяли косвенные признаки воспаления: наличие отека, наличие инфильтрата, наличие жидкостных скоплений. Наличие фиброзной капсулы определяли в виде линейного гипреэхогенного фрагмента, измеряли его длину и толщину.
При толщине фиброзной капсулы менее или равной 0,3 см прогнозировали спокойное течение раневого процесса, а при толщине более 0,3 см прогнозировали осложнение в форме воспалительного изменения мягких тканей и сохранение или развитие болевого синдрома. Рекомендовали провести следующее лечение: курс антибактериальной терапии, курс физиолечения.
Было проведено исследование через 6 месяцев после оперативного вмешательства.
Было обследовано 14 пациентов в послеоперационном периоде по методике проведения операции с использованием полипропиленового сетчатого имплантата POLISOFT и 20 пациентов после грыжесечения и герниопластики полипропиленовым имплантатом по методике Лихтенштейна в возрасте 50-55 лет. Результаты исследования сопоставлялись с клиническим течением послеоперационного периода. У пациентов после герниопластики по методике ONSTEP полипропиленовым имплантатом POLYSOFT при УЗ исследовании толщина фиброзной капсулы 0,3 см и менее болевой синдром как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде не отмечен. Отсутствие сером, гематом, воспалительных изменений в мягких тканях в области послеоперационного вмешательства.
Обследовано 20 пациентов после паховых герниопластик полипропиленовым имплантатом по методике Лихтенштейна. Выявлено утолщение фиброзной капсулы полипропиленового имплантата 0,6 см. Сохранение болевого синдрома до 6 месяцев, чувство наличия инородного тела в области послеоперационного вмешательства, также наличие сером, гематом, что приводило к нагноению раны, развитию флегмон, абсцессов, а в дальнейшем к лигатурным свищам, отторжению сетчатого эндопротеза, рецидиву грыж.
Пример 1
Пациент Т., 61 год, госпитализирован в больницу с жалобами на выпячивание в правой паховой области в течение 5 лет.
Локально: в правой паховой области определяется округлое образование до 5 см в диаметре, свободно вправляется в брюшную полость. Положительный симптом кашлевого толчка. Правое наружнее паховое кольцо до 2 см в диаметре.
Диагноз: Косая паховая грыжа справа.
Обследован амбулаторно, абсолютных противопоказаний к оперативному лечению нет. Оперирован по методике ONSTEP, пластика пахового канала полипропиленовым имплантатом POLYSOFT. Осложнений в ранний послеоперационный период нет. Обследован через 6 месяцев: в мягких тканях определяется инородное тело (указано на Фиг.1 пунктирной линией), в виде линейного гиперэхогенного фрагмента длиной 7 см, толщина фиброзной капсулы 0,3 см. Жидкостных включений нет (Фиг. 1). Болевого синдрома нет. Воспалительных изменений в мягких тканях нет. Прогнозируем спокойное течение послеоперационного периода.
Пример 2
Пациент Н., 51 год, поступил в клинику с диагнозом правосторонняя паховая грыжа. Выполнено паховое грыжесечение слева, пластика пахового канала по Лихтенштейну. Антибиотики не вводили. В послеоперационном периоде на 3-и сутки отек, гиперемия в послеоперационной области, подъем температуры - 37,8°C. При УЗ исследовании: жидкостное скопление на глубине 1,5 см, участок неоднородной зоны, преимущественно пониженной гипоэхогенности, с нечеткими контурами. Поверхностные ткани отечны. Развитие послеоперационных осложнений. Поставлен диагноз послеоперационного осложнения - нагноение послеоперационной раны, и принято решение по вскрытию раны, ее санации и медикаментозному лечению. Результаты ревизии раны: выявлен гной, что подтвердило правильность диагноза и выбранной тактики лечения. Выполнено дренирование раны, удален гной, произведена санация раны антисептиками, проведен курс антибиотиков. В отдаленном послеоперационном периоде через 6 месяцев при УЗ исследовании в мягких тканях определяется фиброзная капсула толщиной 0,6 см, скопления жидкости в виде ограниченных скоплений, отек мягких тканей (Фиг. 2).
Прослеживается болевой синдром в течение 6 месяцев в области операционной раны. Прогноз: осложнение в форме воспалительного изменения мягких тканей и сохранение болевого синдрома.
Проведено лечение: Курс антибактериальной терапии в течение 7 дней. Физиолечение - магнитотерапия 10 сеансов. Болевой синдром купирован, отека мягких тканей, скопления жидкостей не выявлено (Фиг. 3).