Аллотрансплантация родственных почек больным с синдромом Альпорта

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ РОДСТВЕННЫХ ПОЧЕК БОЛЬНЫМ С СИНДРОМОМ АЛЬПОРТА

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Горяйнов Виктор Андреевич -доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения пересадки почки ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва) E-mail: vik-kid@maiLru

Ключевые слова:

пересадка почки, живой родственный донор, синдром Альпорта

В.А. Горяйнов, М.М. Каабак, Н.Н. Бабенко, Л.И. Агуреева, М.М. Морозова, А.Г. Аганесов, В.В. Панин, Е.Н. Платова, О.В. Дымова

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва

Цель - оценить результаты пересадки родственных почек больным с синдромом Альпорта и сравнить их с результатами пересадки почек больным с гипоплазией почек. Материал и методы. Для проведения сравнительного анализа взяты 8 больных с синдромом Альпорта и 27 больных с гипоплазией почек. Для оценки были использованы следующие параметры: кумулятивная выживаемость по Каплану-Мейеру, кумулятивный риск по Вилкоксону, процент потерь трансплантатов, процент летальных исходов.

Результаты. Проведение сравнительного анализа показало, что уровень потерь трансплантатов, процент летальности, а также кумулятивные выживаемость и риск в обеих группах были практически одинаковы.

Выводы. Несмотря на риск развития анти-КБМ-нефрита у пациентов с синдромом Альпорта, результаты пересадки почек у данной категории больных сопоставимы с результатами пересадки по поводу хронической почечной недостаточности от других причин. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 2. С. 88-92.

Renal allotransplantations from living related donors in patients with Alport syndrome

CORRESPONDENCE

Goryainov Victor A. - MD, Leading Researcher of the Department of Kidney Transplantation, Petrovsky National Research Center for Surgery (Moscow) E-mail: vik-kid@mail.ru

Keywords:

renal transplantation, living related donor, Alport syndrome

V.A. Goryainov, M.M. Kaabak, N.N. Babenko, L.I. Agureeva, M.M. Morozova, A.G. Aganesov, V.V. Panin, E.N. Platova, O.V. Dymova

Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow

Aims. Appreciate results of related kidneys in patients with Alport syndrome and compare them with results of kidney transplantation in patients with renal hypoplasia.

Materials and methods. To carry out comparative analysis we utilized 8 patients with Alport and 27 patients with kidney hypoplasia. To execute this examination we utilized: cumulative survival by Caplan-Meyer, cumulative risk by Willcox, calculation grafts and patients losses. Results. Comparative analysis has demonstrated, that level of patient and graft losses was almost equal in both groups. Practically equal were cumulative survival and cumulative risk. Conclusion. In spite of development of anti-GBM-nephritis in patients with Alport syndrome, still results keep comparable with results of kidney transplantation in patients with other native diseases.

Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2015. N 2. P. 88-92.

Введение

Синдром Альпорта - это наследственное заболевание почек, обусловленное мутацией гена, локализующегося в Х-хромосоме, приводящей к дефекту а-цепи коллагена типа IV, и проявляющееся поражением клубочков почек, потерей

слуха, нарушением зрения [1]. Поражение почек приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН) и проведению гемодиализа или трансплантации почки [2]. После трансплантации почки практически у всех пациентов наблюдается образование антител к упомянутому

типу коллагена, что приводит к формированию нефрита, напоминающего нефрит с антителами к клубочковой базальной мембране (КБМ) [3, 4]. Течение нефрита, как правило, имеет благоприятной течение, вероятно, вследствие действия иммуносупрессивной терапии.

Около 10% больных с синдромом Альпорта переносят анти-КБМ-нефрит [5, 6]. Иммунная система реципиента сталкивается с КБМ-антигеном после трансплантации и вырабатывает антитела против них, что приводит к развитию анти-КБМ-нефрита и гибели трансплантата [1, 4]. О 2 случаях анти-КБМ-нефрита сообщили Shah с коллегами в 1988 г. [7]. С тех пор некоторые клинические исследователи проанализировали результаты пересадки почек у такого рода больных [8]. Они предположили, что частота нефрита после трансплантации меньше ожидаемой, поскольку иммунодепрессия тормозит анти-КБМ-реакции. В связи с этим мы решили оценить на нашем клиническом материале результаты пересадки у больных с синдромом Альпорта и сравнить их с результатами пересадки почки у больных без него.

Материал и методы

С апреля 2004 г. по июль 2013 г. в отделении трансплантации почки ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» были выполнены 272 пересадки почки от живого родственного донора. Возраст пациентов варьировал от 1 года до 63 лет. Среди пациентов было 127 детей, 145 взрослых; 116 женщин, 146 мужчин. По поводу терминальной стадии ХПН, вызванной синдромом Альпорта, были оперированы 8 (2,94%) больных, составивших 1-ю группу (табл. 1).

Обращает на себя внимание тот факт, что из 8 больных была только 1 женщина. Это связано с тем, что ген, мутация которого вызывает синдром Альпорта, находится в Х-хромосоме.

Контрольную группу (2-я группа) составили 27 больных, которым родственные почки были

трансплантированы по поводу гипоплазии почек. Возраст больных варьировал от 4 до 53 лет (18,93+9,74). Среди пациентов было 19 детей, 8 взрослых; 17 мужчин, 9 женщин. Данную категорию больных выбрали для сравнения, так как в их организме не происходило никаких иммунных или аутоиммунных процессов.

Для проведения сравнительного анализа были использованы следующие параметры: кумулятивная выживаемость по Каплану-Мейеру, кумулятивный риск по Вилкоксону, процент потерь трансплантатов и летальных исходов. Кроме того, проведен сравнительный анализ результатов морфологического исследования биоптатов аллопочек.

Результаты

В 1-й группе больных зарегистрирован 1 (12,5%) смертельный исход через 87,74 мес после пересадки. Причина смерти - туберкулез легких. При этом функция трансплантированной почки была удовлетворительной. Также в этой группе была потеряна 1 почка, пересаженная от матери 36 лет. Причина потери трансплантата - сверхострое отторжение.

Во 2-й группе погибли 2 (7,41%) больных: один больной умер через 3,87 мес после пересадки почки от пневмонии, другой - через 18,85 мес после трансплантации; предположительная причина смерти - аскаридоз. Во 2-й группе был потерян 1 (3,7%) трансплантат через 180,66 мес после трансплантации почки, причина потери алло-почки - хроническая трансплантационная нефро-патия.

При сопоставлении потерь трансплантата в группах обращает на себя внимание существенная разница между этими величинами (12,5 и 3,7%). Однако, как показала статистическая обработка с использованием критерия Фишера, эта разница статистически недостоверна (%2=0,01, р=0,9408). То же можно сказать о летальности, которая в 1-й группе составила 12,5%, а во 2-й группе -

Таблица 1. Характеристика группы больных с синдромом Альпорта

Пациент Возраст, лет Пол Диурез после АТРП, л/сут Креатинин крови на 3-й день после АТРП, мг/% Острое отторжение (число эпизодов) Потеря трансплантата Срок после АТРП, мес Исход АТРП

1 29 м 2,8 3,1 1 - 53,06 Функ.

2 22 ж 5,1 1,7 1 - 79,67 Функ.

3 25 м 3,4 2,4 0 - 22,69 Функ.

4 23 м 4,6 3,6 0 - 47,64 Функ.

5 20 м 2,9 2,1 0 - 41,21 Функ.

6 17 м 1,8 - 0 + 0,4 Потеря

7 30 м 3,8 1,6 0 - 87,74 Смерть

8 22 м 2,5 1,7 1 - 67,70 Функ.

Таблица 2. Числовые значения параметров морфологии биоптатов аллопочек по Banff

Параметр 1-я группа P 2-я группа

T 0,21+0,39 >0,05 0,48+0,59

V 0 0,12+0,36

I 0,36+0,48 >0,05 0,36+0,34

G 0 0,08+0,28

Ah 0,57+1,13 >0,05 0,20+0,58

Ct 1,14+0,90 >0,05 0,64+0,76

Ci 1,14+0,90 >0,05 0,67+0,76

Cv 0,71+0,91 >0,05 0,70+0,38

Cg 0,84+1,31 >0,05 0,85+0,94

Mm 0,14+0,38 >0,05 0,11+0,29

CADi 3,42+3,23 >0,05 2,9+2,62

Рис. 1. Сравнение морфологии биоптатов аллопочек у больных обеих групп

3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5

t v i g ah ct ci cv

Наименования параметров

—Больные с гипоплазией почек —

eg

mm CADi

Больные с синдромом Альпорта

Рис. 2. Кумулятивная выживаемость трансплантатов

Кумулятивная выживаемость трансплантатов

20 40 60 80

Время после операции

t=1,803, p=0,7137 о Complete - 1-я группа

+ Censored ---2-я группа

7,42%. Но и в данном случае разница оказалась статистически недостоверной (%2=0,07, р=0,7894). Следовательно, можно считать, что результаты по летальности и потерям трансплантатов в обеих

группах практически одинаковы. Сравнение продолжительности жизни в обеих группах показало, что в 1-й группе она составила 50,25+27,72 мес, во 2-й группе - 53,03+41,46 мес. Сравнительный анализ с использованием критерия Стьюдента показал, что и эта разница статистически недостоверна (t=1,15; p>0,05).

Анализ морфологии почечных биоптатов. Информация по морфологии биоптатов аллопочек была получена в 1-й группе у 7 больных из 8, во 2-й группе - у 26 из 28. Для оценки характера морфологии биоптатов использовалась классификация Banff, при которой характер морфологии оценивают по 10 параметрам, имеющим также числовое значение. Результаты сравнения числовых значений параметров по Banff представлены в табл. 2.

Для большей наглядности эти данные представлены на рис. 1.

Как показали данные, представленные в табл. 2 и на рис. 1, характер морфологии в обеих группах был практически одинаковым. Особое внимание

4

0

обращает на себя равнозначность параметров, непосредственно свидетельствующих о наличии или об отсутствии отторжения ^ V, I, д).

Сравнение кумулятивной выживаемости и кумулятивного риска показало, что эти величины почти идентичны, о чем свидетельствуют рис. 2 и 3.

Обсуждение

Реципиенты аллогенных органов в посттрансплантационном периоде подвергаются воздействию многочисленных факторов (характер терапии, степень родства между донором и реципиентом, характер иммуносупрессии) [9-13] (Balfour H.H. et a I., 1989; Game E. al., 1997; Lowance D. еt al., 1999; Barkholt L. et al., 1999). К числу таких факторов может относиться и диагноз исходного заболевания, в частности синдром Альпорта. Ранее считалось, что риск развития анти-КБМ-нефрита в трансплантате может способствовать развитию отторжения, однако, несмотря на эти опасения, попытки трансплантировать почки больным с указанной патологией предпринимались все чаще и чаще. К удивлению трансплантологов результаты этих операций были вполне удовлетворительными.

Это же подтвердило и наше клиническое исследование: у больных с синдромом Альпорта результаты пересадки почки не хуже, чем у больных, у которых причиной терминальной стадии ХПН является гипоплазия почек или какая-то другая патология,

Факторы риска для 1-й и 2-й групп

0,0 J

t=0,607, p=0,8236

--- 1-я группа

- 2-я группа

Рис. 3. Кумулятивный риск для пациентов 1-й и 2-й групп

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Длительность наблюдения в месяцах

Кроме того, анализ морфологии почечных биоптатов продемонстрировал идентичность морфологической картины биоптатов у больных обеих групп.

Заключение

Несмотря на риск развития анти-КБМ-нефрита, нами было обнаружено, что у больных с синдромом Альпорта трансплантация почки является методом выбора для лечения ХПН. Риск потерять трансплантат у данной категории больных не больше, чем у больных с терминальной стадией ХПН другогогенеза.

Литература

1. Kashtan C.E., Michael A.F. Alport syndrome // Kidney Int. 1996. Vol. 50. P. 1445-1463.

2. O'Neill W.M. Jr, Alkin C.L., Bloomer H.A. Hereditary nephritis: a re-examination of its clinical and genetic features // Ann. Intern. Med. 1978. Vol. 88. P. 176-182.

3. Hutson B.G., Kallun R., Gunvar S. et al. The pathogenesis of Alport syndrome involves type 1Y collagen molecules containing the alpha 3(IY) chain: evidence from anti-GBM-nephritis after renal transplantation // Kidney Int. 1992. Vol. 47. P. 179-187.

4. McCoy R.C., Johnson H.K., Stone W.J. et al. Absence of nephrogenic GMB antigen(s) in some patients with hereditary nephriitis // Kidney Int. 1982. Vol. 21. P. 842-852.

5. Milliner D.S., Perides A.M., Holley K.E. et al. Renal transplantation in Alport's syndrome: anti-glomerular basal membrane glomerulonephritis in the allograft // Mayo Clin. Proc. 1982. Vol. 57. P. 35-43.

6. Jeraj K., Kim Y., Vernier R.L. et al. Absence of Goodpasture's syndrome antigen in male patients with familiar nephritis // Am. J. Kidney Dis. 1983. Vol. 2. P. 626-629.

7. Shah B., First M.R., Mendosa N.C. et al. Alport's syndrome risk of glomerulonephritis induced of antiglomerular basement membrane antibody after renal transplantation // Nephron. 1988. Vol. 50. P. 34-38.

8. Byrne M.C., Bydisavijevic M.N. Fan Z. et al. Renal transplant in patients with Alport's syndrome // Am. J. Kidney Dis. 2002. Vol. 39. P. 769-775.

9. Каабак М.М., Сандриков В.А., Рагимов А.А. Анализ выживания почечного аллотрансплантата по данным регистра Российского диализного общества и возможные пути улучшения отдаленных результатов // Вестн. трансплантол. и искусственных органов. 2006. № 4. С. 31.

10. Горяйнов В.А., Каабак М.М., Молчанова Е.А. Плазмаферез для лечения реперфузионной травмы при пересадке почки, Влияние на ближайшие и отдаленные результаты // Вестн. РАМН. 2002. № 5. С. 43-45.

11. Каабак М.М., Горяйнов В.А., Зокоев А.К., Бабенко Н.Н. и др. Десятилетний опыт применения раннего плазмафереза после пересадки почки // Вестн. трансплантол. и искусственных органов. 2009. Т. 11, № 1. С. 28-33.

12. Горяйнов В.А., Каабак М.М., Бабенко Н.Н., Зокоев А.К. и др. Аллотрансплантация родственных почек у детей // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2008. № 6. С. 58-62.

13. Kaabak M.M., Babenko N.N., Zokoev A.K., Samsonov D.V. et al. Alemtuzumab induction in pediatric kidney transplantation // Pediatr. Transplant. 2013. Vol. 17, N 2. P. 168-178.

References

1. Kashtan C.E., Michael A.F. Alport syndrome. Kidney Int. 1996; Vol. 50: 1445-63.

2. O'Neill W.M. Jr, Alkin C.L., Bloomer H.A. Hereditary nephritis: a re-examination of its clinical and genetic features. Ann Intern Med. 1978; Vol. 88: 176-82.

3. Hutson B.G., Kallun R., Gunvar S., et al. The pathogenesis of Alport syndrome involves type 1Y collagen molecules containing the alpha 3(IY) chain: evidence from anti-GBM-nephritis after renal transplantation. Kidney Int. 1992; Vol. 47: 179-87.

4. McCoy R.C., Johnson H.K., Stone W.J.,et al. Absence of nephrogenic GMB antigen(s) in some patients with hereditary nephritis. Kidney Int. 1982; Vol. 21: 842-52.

5. Milliner D.S., Perides A.M., Holley K.E., et al. Renal transplantation in Alport's syndrome: anti-glomerular basal membrane glomeru-lonephritis in the allograft. Mayo Clin. Proc. 1982; Vol. 57: 35-43.

6. Jeraj K., Kim Y., Vernier R.L., et al. Absence of Goodpasture's syndrome antigen in male patients with familiar nephritis. Am J Kidney Dis. 1983; Vol. 2: 626-9.

7. Shah B., First M.R., Mendosa N.C., et al. Alport's syndrome risk of glomerulonephritis induced of antiglomerular basement membrane antibody after renal transplantation. Nephron. 1988; Vol. 50: 34-8.

8. Byrne M.C., Bydisavijevic M.N. Fan Z., et al. Renal transplant in patients with Alport's syndrome. Am J Kidney Dis. 2002; Vol. 39: 769-75.

9. Kaabak M.M., Sandrikov V.A., Raghimov A.A. Analysis of renal allografts survival with data of Russian register of dialysis society and possible ways for improvement of late results. Vestnik transplan-tologhii I iskusstvennykh organov [Bulletin of Transplantology and Artificial Organs]. 2006; N 4: 31.

10. Goryainov B.A., Kaabak M.M., Molchanova E.A. Plasma-pheresis for treatment of perfusion damage in renal transplantation. An influence on instant and late postoperative period. Vestnik Rossiyscoy akademii meditzinskikh mauk [Bulletin of RAMS. ]2002; N 5: 43-5.

11. Kaabak M.M., Goryainov V.A., Zokoev A.K., Babenko N.N., Raghimov A.A., Salimov E.L., Solovjova I.N., Alekseeva L.A., Moro-zova M.M., Shyshlo L.A. Ten-years experience early plasmapheresis application after kidney transplantation. Vestnik transplantologhii I iskusstvennykh organov [Bulletin of Transplantology and Artificial Organs]. 2009; Vol. 11, N1: 28-33.

12. Goryainov V.A., Kaabak M.M., Babenko N.N., Zokoev A.K., Morozova M.M., Shishlo L.A. Allotransplantation of relative kidneys in children. Khirurghia. Zhournal im. N.I. Pirogova, [Surgery. The Journal named after N.I. Pirogov]. 2008; Vol. 6: 58-62.

13. Kaabak M.M., Babenko N.N., Zokoev A.K., Samsonov D.V. et al. Alemtuzumab induction in pediatric kidney transplantation. Pediatr Transplant. 2013; Vol. 17, N 2: 168-178.