Проблемы герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами

ХИРУРГИЯ

УДК 617.55-089.844

ПРОБЛЕМЫ ГЕРНИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

А.Л. Чарышкин, А.А. Фролов

ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблеме послеоперационных вентральных грыж. По данным отечественных и зарубежных авторов, в настоящее время послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) составляют до 20-26 % всех наружных грыж живота, занимая второе место по частоте встречаемости после паховых грыж. Частота рецидивов ПОВГ остается высокой, достигая 4,5-60 % после применения методик аутопластики и 3-19,5 % - методик аллопластики.

Неудовлетворенность результатами лечения послеоперационных вентральных грыж мотивировала хирургов разрабатывать более совершенные методы оперативного вмешательства с применением различных протезирующих материалов, позволяющие улучшить результаты лечения и минимизировать процент осложнений.

Высокое внутрибрюшное давление является ведущей причиной гнойно-воспалительных осложнений, рецидива, летальности у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами.

Приоритетными направлениями научных исследований в герниологии являются совершенствование протезирующих пластик и разработка методов профилактики воспалительных раневых осложнений.

Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, способ герниопластики, лапа-ротомия, гнойные осложнения.

В современной хирургии количество хирургических вмешательств на органах брюшной полости увеличилось, вследствие этого возросло и количество больных с большими послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ), достигнув 38 % от общего количества грыж [2, 9, 35]. ПОВГ страдают от 2,5 до 7 % людей [3, 13, 18]. Анализ такой патологии говорит о том, что каждый 3-5-й житель планеты является потенциальным гры-женосителем [4, 30, 31].

Летальность при плановом хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыжах составляет 3 %, она резко возрастает до 26 % у пациентов с ущемленными ПОВГ [11, 19, 36]. Несмотря на то что использование пластики без натяжения с применением биологических и синтетических материалов значительно улучшило результаты лечения ПОВГ, сохраняются пробле-

мы, связанные с выбором способа операции [5, 16, 29].

Оперативное лечение ПОВГ является одной из самых распространенных операций в современной абдоминальной хирургии, составляя примерно 10-25 % всех операций [6, 7, 27].

Расположение синтетических эндопроте-зов on lay, sub lay, in lay, их вид, тип и качество влияют на течение раневого процесса и продолжительность раннего послеоперационного периода [8, 9, 40].

Неудовлетворенность результатами лечения послеоперационных вентральных грыж мотивирует хирургов-исследователей детально изучать вопросы патогенеза, пути профилактики формирования грыж, а также разрабатывать более совершенные методы оперативного вмешательства с применением различных протезирующих материалов, позволяю-

щие улучшить результаты лечения и минимизировать процент осложнений [10, 27, 26].

Основной патогенеза послеоперационных вентральных грыж является невозможность послеоперационного рубца противостоять внутрибрюшному давлению (ВБД) [8, 9, 12]. Физические свойства рубца, такие как прочность и эластичность, зависят от типа входящих в него коллагеновых волокон [6, 8, 9, 16].

Изменение гистологической структуры послеоперационного рубца, которое часто является пусковым патогенетическим механизмом образования ПОВГ, возникает вследствие гнойно-воспалительных раневых осложнений [7, 13, 17].

Отечественными исследователями выявлено, что сопутствующими заболеваниями грыж нередко являются варикозная болезнь, дивертикулез толстой кишки, кистозные образования различной локализации, которые определяют другой патогенетический механизм ПОВГ - патологию соединительной ткани [14, 15, 27]. В зарубежной литературе представлены убедительные доказательства взаимосвязи грыж живота с патологией коллагена [34-36]. В современной герниологии активно исследуется взаимовлияние патологии соединительной ткани, образования грыж и исходов хирургических вмешательств [7, 13, 17].

Ведущими причинами возникновения послеоперационных вентральных грыж являются срединная лапаротомия (78-80 %), длинный разрез, наличие диабета, инфицирование и нагноение раны, анемия, ожирение, гипопротеинемия, высокое внутрибрюшное давление, хроническая обструктивная болезнь лёгких (кашель), аденома предстательной железы (натуживание), технические погрешности при ушивании передней брюшной стенки [18, 39]. При этом наличие нескольких факторов риска и сопутствующей патологии значительно повышает риск развития осложнений вентральных грыж [2, 7, 8].

Высокое ВБД является ведущей причиной гнойно-воспалительных осложнений, рецидива и летальности у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами [2, 26, 30]. Синонимы ВБД - синдром ин-

траабдоминальной гипертензии (СИАГ), абдоминальный компартмент-синдром.

Абдоминальный компартмент-синдром вызывает сердечно-сосудистую, дыхательную недостаточность, тромбоэмболические осложнения, а также местно воздействует на рану, ухудшает процесс заживления вплоть до эвентрации [1, 17, 20].

Экспериментальные и клинические исследования последних десятилетий убедительно свидетельствуют о неуклонном росте интереса к патологическому повышению ВБД и синдрому интраабдоминальной гипер-тензии у больных с ПОВГ [2, 21, 22]. Многочисленными исследованиями доказано, что прогрессирующее повышение ВБД значительно увеличивает летальность при критических состояниях. В настоящее время среди исследователей активно дискутируется вопрос о точной величине ВБД, при которой развивается дисфункция жизненно важных органов и систем.

Первая рабочая классификация СИАГ была предложена в 1996 г. J. ВигЛ [2, 13, 17, 23]. С учетом существующих разногласий в определении понятия «СИАГ» и ведении больных с СИАГ в 2004 г. была организована первая согласительная конференция, посвященная данному синдрому [2, 24, 27]. В соответствии с решением согласительной комиссии по проблеме СИАГ (WSACS, 2004) и рекомендациями Всемирного общества синдрома абдоминальной компрессии в настоящее время выделяют 4 степени СИАГ: I степень характеризуется внутрипузырным (в мочевом пузыре) давлением от 12 до 15 мм рт. ст., II степень - 16-20 мм рт. ст., III степень - 21-25 мм рт. ст., IV степень -более 25 мм рт. ст. Согласно классификации D. МеЫгит и соавт. (2006), величина ВБД при I степени СИАГ составляет 10-15 мм рт. ст., при II степени - 16-25 мм рт. ст., при III степени - 26-35 мм рт. ст., при IV степени - более 35 мм рт. ст. Однако, по мнению многих хирургов, выделять лишь цифровые пределы ВБД как единственный критерий, характеризующий СИАГ, не совсем правильно [2, 4, 28, 29].

Для измерения ВБД у больных с СИАГ используются два метода: прямой и непря-

мой. Прямой метод считается наиболее точным и подразумевает измерение ВБД при лапароскопии, брюшном диализе либо при наличии лапаростомы. Однако высокая стоимость метода ограничивает его применение. Непрямые методы измерения ВБД основаны на измерении давления в просвете соседних полых органов (мочевого пузыря, желудка, матки, прямой кишки, нижней полой вены) [2, 4, 30]. Непрямой метод измерения ВБД с определением давления в мочевом пузыре, предложенный I. Кгоп и соавт. [2, 4] в 1984 г., в настоящее время признан «золотым стандартом». Для измерения внутрипузырного давления авторы предложили использовать катетер Фоллея, через который в мочевой пузырь вводится 50-100 мл стерильного изотонического раствора и к которому присоединяется прозрачный капилляр; измеряется давление в полости мочевого пузыря, при этом за ноль принимается уровень лонного сочленения.

Одним из проблемных вопросов данной методики стало определение точного количества вводимой в мочевой пузырь жидкости. В настоящее время пороговые количества вводимой жидкости варьируют от 10 до 200 мл. Решением согласительной комиссии по проблеме СИАГ оптимальным количеством жидкости, вводимой в мочевой пузырь, считается 25 мл, что не приводит к искажению истинного уровня ВБД. Сконструированы специальные закрытые системы для измерения внутрипузырного давления [2, 4, 32].

Несмотря на достижения хирургии, интенсивной терапии и реаниматологии, при СИАГ отмечается высокая летальность, уровень которой, по данным литературы, колеблется от 10,6 до 68 % [2, 4, 33].

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о наличии нерешенных вопросов лечения больных с большими послеоперационными вентральными грыжами, сопутствующими заболеваниями и высоким ВБД, что диктует необходимость дальнейшего изучения ключевых аспектов патофизиологических нарушений, развивающихся вследствие патологического повышения внутрибрюшного давления у больных с сопутствующими заболеваниями.

В современной хирургии насчитывается более 200 видов герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах, что указывает на неудовлетворенность хирургов ближайшими и отдаленными результатами послеоперационного периода.

В герниологии на данный момент применяются два вида доступа для грыжесечения и пластики: герниолапаротомия и малоинва-зивные вмешательства путем видеолапароскопии [4, 34, 35].

Первые лапароскопические операции по поводу послеоперационных грыж были проведены в 1991 г. При лапароскопической гер-ниопластике сохраняются основные преимущества лапароскопических операций: более легкое течение послеоперационного периода, ранняя реабилитация больных. Важным доводом в пользу применения лапароскопии является возможность выполнить одномоментно грыжесечение и какую-либо другую операцию [4, 13, 14, 17, 37]. Кроме того, данный метод оперативного вмешательства имеет преимущества при грыжесечении нескольких грыж [4, 13, 38]. Менее предпочтительна пластика in lay полипропиленовым эндопро-тезом ввиду высокой опасности развития кишечных свищей и спаечной болезни брюшной полости [4, 14, 39].

Несмотря на значительные преимущества, при лапароскопических методах пластики возникают специфические осложнения, такие как перфорация и отрыв брыжейки кишечника, разрушение сосудов в результате электротравмы. Для проведения малоинвазивных оперативных вмешательств требуется дорогостоящее высокотехнологичное оборудование и расходные материалы, выполнение вмешательств в условиях пневмоперитоне-ума, что не способствует широкому внедрению данного метода [4, 40].

В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко (2004) разработали классификацию лапаротомной герниопластики:

I. Аутопластика, пластика собственными тканями, которая подразделяется на:

а) фасциально-апоневротическую,

б) мышечно-апоневротическую,

в) мышечную.

II. Пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, ксенопластика, эксплантация).

III. Комбинированная герниопластика [4, 8, 9].

Комбинированная герниопластика включает в себя применение собственных тканей пациента (рубцовые ткани, грыжевой мешок, большой сальник, широкая фасция бедра, дерма) в комбинации с эндопротезами.

Герниопластика подразделяется на натяжную и ненатяжную. Натяжная герниопла-стика считается радикальной, так как восстанавливается нормальное топографо-анатоми-ческое строение передней брюшной стенки. Ненатяжная герниопластика выполняется без соединения краев грыжевых ворот из-за технической невозможности или большого риска возникновения осложнений [4, 8, 9].

Герниопластики по Мартынову, Напалкову, Сапежко, Мейо, Сабанееву-Монакову относят к аутопластическим, фасциально-апоне-вротическим и мышечно-апоневротическим. Данные виды пластик необходимо выполнять строго индивидуально, так как высок риск развития рецидива заболевания [4, 8, 9].

Многие авторы не рекомендуют применять аутопластические способы герниопла-стики у больных пожилого и старческого возраста в связи с дегенеративными изменениями тканей и слабостью мышц передней брюшной стенки [4, 13, 17, 36].

Методом выбора в современной гернио-логии является пластика эндопротезом [4, 13, 17, 26-28]. Варианты расположения: над апоневрозом оп lay, под апоневрозом (предбрю-шинная или ретромускулярная) sub lay, пластика дефекта брюшной стенки эндопротезом без его закрытия тканью апоневроза in lay, внутрибрюшная фиксация эндопротеза (intraabdominal) [4, 17, 28].

Отрицательным свойством пластики оп lay считается травматичная мобилизация подкожно-жировой клетчатки, которая сопровождается повреждением лимфатических и кровеносных капилляров. Подкожно-жировая ткань тесно контактирует с эндопроте-зом, вследствие чего повышается риск возникновения сером, гематом, инфильтратов, абсцессов и свищей [4, 27, 30].

Внедрение эндопротеза под апоневроз носит название способа sub lay. В современной герниологии пластику sub lay выполняют большинство хирургов. Данный метод предпочтительнее герниопластики on lay, так как он является более физиологичным. Кроме того, при герниопластике sub lay эндопротез находится в предбрюшинном пространстве и благодаря внутрибрюшному давлению тесно фиксируется к брюшной стенке, в результате чего возникает меньшее количество гнойно-воспалительных осложнений [4, 13, 17, 26-28].

При герниопластике sub lay эндопротез располагают либо в предбрюшинном пространстве, либо ретромускулярно (фиксируют к задней стенке влагалища прямых мышц живота) [4, 13, 17, 26-28].

Герниопластика sub lay при расположении эндопротеза предбрюшинно подразумевает формирование ложа в предбрюшинной клетчатке для эндопротеза, его подшивание к заднему листку влагалища прямой мышцы без натяжения, а затем сшивание апоневроза край в край [4, 17, 27, 28, 36, 40].

Недостатками герниопластики sub lay являются нередкое повреждение брюшины, фасции, образование гематомы в сформированном предбрюшинном пространстве, а также возникновение дефицита тканей, необходимых для изоляции внутренних органов. Кроме того, для создания предбрюшинного пространства и устранения дефектов брюшины и фасции необходимо дополнительное время, что увеличивает время операции и нежелательно у тяжелобольных. Таким образом, метод герниопластики sub lay нуждается в совершенствовании [4, 13, 17, 26-28].

Самым современным и, по мнению многих авторов, наиболее перспективным вариантом герниопластики sub lay является тот, при котором эндопротез располагается рет-ромускулярно. Метод заключается в следующем: вначале выполняют грыжесечение, затем путем рассечения вскрывают влагалища прямых мышц, ушивают брюшину и задние листки влагалищ, располагают эндопро-тез над или под мышцами и в последнюю очередь закрывают передние листки влагалищ прямых мышц [4, 8, 9, 26].

Главным недостатком данной пластики является сложность исполнения. Однако преимуществ методики значительно больше: нет необходимости отсепаровывать подкожно-жировую клетчатку, не травмируются многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды, развивается меньшее количество воспалительных осложнений и рецидивов [4, 13, 17, 26-28].

Герниопластика путем внедрения эндо-протеза между мышцами передней брюшной стенки по методу Rives-Stoppa используется и в наше время [4, 17]. Комитет гернио-логов США провозгласил межмышечное расположение эндопротеза по способу Rives-Stoppa «золотым стандартом» герниопласти-ки [4, 13, 17].

V. Rives предложил свой способ гернио-пластики в 1977 г., R. Stoppa - в 1990 г. Показаниями для данных герниопластик являются большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи. Пластика Rives выполняется при локализации грыж в верхнем этаже передней брюшной стенки, а Stoppa - в нижнем этаже. Эндопротезы располагают onlay-inlay [4].

Главным недостатком герниопластики Rives-Stoppa является значительная травма тканей во время операции [4]. Кроме того, в отдаленном послеоперационном периоде в результате формирования выраженного фиброза возникают значительные трудности для выполнения хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

Одним из направлений в современной герниологии является герниопластика по Трабукко без шовной фиксации эндопротеза.

Для выполнения герниопластики без шовной фиксации эндопротеза необходимо соблюдать следующие правила:

1. Эндопротез не должен контактировать с подкожной жировой клетчаткой во избежание образования воспалительного экссудата.

2. При повышенном ВБД с целью предупреждения смещения имплантата его необходимо располагать под или между мы-шечно-апоневротическими слоями.

3. Эндопротез должен быть адекватного размера.

4. С целью предупреждения непроходимости кишечника, спаечной болезни и кишечных свищей имплантат не должен контактировать с брюшиной.

5. Обязательна антибиотикопрофилак-тика.

6. Необходимо производить активную аспирацию путем дренирования пространства расположения эндопротеза [4].

Некоторые герниологи советуют при выполнении ретромускулярной пластики Тра-букко после закрытия влагалища прямой мышцы живота производить послабляющие разрезы [4, 13, 17, 36].

Традиционная техника при аллотранс-плантации послеоперационных грыж подразумевает фиксацию эндопротеза узловым или непрерывным швом. Фиксация имплантата не позволяет ему смещаться, сокращаться, но увеличивает время операции и вызывает специфические осложнения [4, 13, 17, 26-28].

Сторонники безшовной пластики убедительно доказывают ее преимущества, заключающиеся в отсутствии боли после операции, снижении риска возникновения осложнений [4, 13, 17, 26-28].

Суть герниопластики in lay заключается в закрытии грыжевых ворот эндопротезом. Апоневроз над ним не ушивается, в результате чего не изменяется размер брюшной полости [4, 13, 17, 26, 27, 36]. Данная гернио-пластика является ненатяжной.

Все ненатяжные герниопластики имеют общие отрицательные стороны: у больных в послеоперационном периоде в результате снижения ВБД происходит перерастяжение связок желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и паренхиматозных органов, что нарушает мо-торно-эвакуаторную функцию ЖКТ и приводит к рецидиву заболевания [4, 13, 17, 26-28]. Ненатяжная герниопластика in lay не является радикальной, включает все недостатки способов sub lay и on lay.

Многие авторы основным недостатком метода in lay в техническом исполнении считают невозможность исключить контакт петель кишечника с имплантатом, следствием чего нередко является развитие спаечной болезни и кишечного свища [4, 8, 10, 14, 27, 28]. Данный метод не изолирует полностью им-

плантат от подкожно-жировой клетчатки, что приводит к возникновению воспалительной реакции и развитию осложнений [4, 17].

Способ герниопластики in lay рекомендуется применять у больных с гигантскими грыжевыми воротами, при разрушенной передней брюшной стенке, чтобы не допустить значительного уменьшения объема брюшной полости и избежать осложнений [4].

Герниопластика путем расположения эн-допротеза на брюшине без изоляции его от внутренних органов называется внутри-брюшной (intraabdominal) [4]. Данный вид пластики также имеет недостатки, ведущим из которых является возникновение кишечных свищей в результате соприкосновения эндопротеза с кишечником [4]. Кроме того, нередко регистрируется выраженная спаечная болезнь брюшной полости. Исходом воспалительных процессов вокруг эндопротеза часто является возникновение псевдокист [4, 8, 9, 13, 17].

Несмотря на наличие широко распространенных и общепринятых методов аллопластики и их многочисленных модификаций, хирурги продолжают разрабатывать новые методы герниопластики, что указывает на наличие в герниологии нерешенных вопросов, особенно в хирургии больших послеоперационных грыж [4, 13, 17, 26-28].

Широкое внедрение эндопротезов при герниопластике у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами значительно снизило количество рецидивов заболевания. Главным недостатком применения биосовместимых сетчатых полимерных протезов при герниопластике у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами являются воспалительные осложнения [4, 13, 17, 26-28].

Как и при других заболеваниях, осложнения герниопластики приводят к увеличению продолжительности послеоперационного периода, резкому возрастанию материальных затрат на лечение [4, 13, 17, 26].

Гнойно-воспалительные осложнения после герниопластики больших послеоперационных вентральных грыж наиболее часто обусловлены микроорганизмами, вегетиру-ющими на коже передней брюшной стенки

[2, 17, 27, 28, 31]. Многие хирурги рекомендуют учитывать у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами наличие скрытой инфекции в дегенеративных тканях и остаточном шовном материале [4, 13, 17, 26-28].

Обширная травматизация тканей при грыжесечении приводит к возникновению сером, гематом с последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений [4, 13, 17, 26-28].

В резолюции, принятой на VII научной конференции герниологов (г. Москва, 2010), четко указывается, что одним из приоритетных направлений научных исследований в герниологии является совершенствование протезирующих пластик и разработка методов профилактики сером.

Таким образом, значительное количество больных с большими ПОВГ, увеличение частоты гнойно-воспалительных осложнений и рецидивов заболевания диктуют необходимость разработки более совершенного способа герниопластики при больших ПОВГ с применением синтетических материалов без натяжения и дифференцированного подхода к выбору способа пластики брюшной стенки при ПОВГ.

1. Абдоминальный компартмент-синдром в экстренной хирургии / В. М. Тимербулатов [и др.] // Хирургия. - 2008. - № 7. - С. 33-35.

2. Алиев С. А. Синдром интраабдоминаль-ной гипертензии / С. А. Алиев // Хирургия. -20013. - № 5. - С. 63-67.

3. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж / В. И. Бе-локонев [и др.] // Вестн. хирургии. - 2004. -№ 5. - С. 23-27.

4. Васильев М. Н. Выбор метода герниопла-стики у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами : дис. ... канд. мед. наук / М. Н. Васильев. - Ульяновск, 2011. - 116 с.

5. Головин Р. В. Прогнозирование развития раневых осложнений после комбинированной ал-логерниопластики при послеоперационых вентральных грыжах срединной локализации / Р. В. Головин, Н. А. Никитин, Е. С. Прокопьев // Современные проблемы науки и образования. -2014. - № 2. - URL: www.science-education/гu/116-12914.

6. Егиев В. Н. Взаимодействие полипропиленовых эндопротезов с тканями передней брюш-

ной стенки / В. Н. Егиев, Д. В. Чижов, Н. В. Филат-кина // Герниология. - 2005. - № 2 (6). - С. 41-49.

7. Ермолов А. С. О современной классификации послеоперационных грыж живота / А. С. Ермолов, А. В. Упырев, В. А. Ильичев // Герниология. - 2006. - № 3 (11). - С. 16-17.

8. Жебровский В. В. Атлас операций при грыжах живота / В. В. Жебровский, Ф. Н. Ильченко. - Симферополь : Бизнес-информ, 2004. -С. 315.

9. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В. В. Жебровский. - М. : МИА, 2009. - 440 с.

10. Зимин Ю. И. Хирургическая реабилитация больных злокачественными заболеваниями с послеоперационными вентральными грыжами : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Ю. И. Зимин. -Пенза, 2011. - 41 с.

11. Лапароскопическая герниопластика в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами / Ю. С. Винник [и др.] // Материалы Х конференции «Актуальные вопросы гернио-логии». - М. : РНИМИ им. Н. И. Пирогова, 2013. -С. 34-36.

12. Майстренко Н. А. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и профилактики / Н. А. Майстренко, А. Н. Ткаченко // Вестн. хирургии. - 1998. - Т. 154, № 4. -С. 130-136.

13. Морфологические особенности течения репаративного процесса после бесшовной пластики брюшной стенки сеткой / В. В. Паршиков [и др.] // Вестн. экспериментальной и клинической хирургии. - 2013. - № 3. - С. 324-329.

14. Никитин Н. А. Выбор способа комбинированной аллогерниопластики при послеоперационных вентральных грыжах срединной локализации / Н. А. Никитин, А. А. Головизнин, Р. В. Головин // Фундаментальные исследования. - 2014. -№ 4 (ч. 3). - С. 572-577.

15. Никитин Н. А. Новый способ комбинированной герниопластики при ПОВГ срединной локализации / Н. А. Никитин, Р. Б. Головин // VII конференция «Актуальные вопросы герниологии». -М. : ИКАР, 2010. - С. 153-155.

16. Новые возможности профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии / В. К. Гостищев [и др.] // Хирургия. -2011. - № 5. - С. 56-60.

17. Ретромускулярная пластика брюшной стенки сеткой / В. В. Паршиков [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 7 (ч. 1). -С. 159-163.

18. Саенко В. Ф. Актуальные проблемы современной герниологии / В. Ф. Саенко, Л. С. Бе-лянский // Клиническая хирургия. - 2003. - № 11. -С. 3-5.

19. Синдром интраабдоминальной гипертен-зии у хирургических больных: состояние пробле-

мы в 2007 г. / Б. Р. Гельфанд [и др.] // Инфекции в хирургии. - 2007. - № 3. - С. 20-29.

20. Тимошин А. Д. Терминология в современной герниологии / А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков,

B. В. Титов // Хирургия. - 2009. - № 1. - С. 79.

21. Тимошин А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Ше-стаков. - М. : Триада-Х, 2003. - 144 с.

22. Тоскин К. Д. Грыжи брюшной стенки / К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский. - М. : Медицина, 1990. - 270 с.

23. Усов С. А. Проблема инфекционных осложнений аллопластики инцизионных грыж брюшной стенки: обзор зарубежной литературы последнего десятилетия / С. А. Усов, В. Г. Носов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 6 (52). -

C. 221-225.

24. Федоров И. В. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция / И. В. Федоров, А. Н. Чугу-нов // Герниология. - 2004. - № 2. - С. 45-53.

25. Хирургическое лечение рецидивных послеоперационных вентральных грыж / В. Г. Лубянский [и др.] // Хирургия. - 2004. - № 11. -С. 22-26.

26. Чарышкин А. Л. Метод герниопластики послеоперационных срединных вентральных грыж / А. Л. Чарышкин, М. Н. Васильев // Хирург. -2011. - № 9. - С. 15-18.

27. Чарышкин А. Л. Оценка качества жизни у пациентов после герниопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / А. Л. Чарышкин, А. А. Фролов // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5. -URL: www.science-education.ru/111-10622.

28. Чарышкин А. Л. Причины холестаза у пациентов после герниопластики с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами / А. Л. Чарышкин, А. А. Фролов // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9 (6). -С. 1156-1158.

29. Чарышкин А. Л. Способ герниопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / А. Л. Чарышкин, А. А. Фролов // Фундаментальные исследования - 2013. -№ 11 (1). - С. 100-103.

30. Чарышкин А. Л. Сравнительные результаты герниопластики у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами / А. Л. Чарышкин, А. А. Фролов // Ульяновский медико-биологический журн. - 2014. - № 1. -С. 55-63.

31. Эффективность внутрипортальных инфу-зий мексидола при лечении механической желтухи / А. Н. Беляев [и др.] // Хирургия им. Н. И. Пирогова. - 2009. - № 9. - С. 66-69.

32. Янов В. Н. Аутодермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных грыжах / В. Н. Янов // Хирургия. - 2000. - № 6. - С. 23-36.

33. Abdominal compartment syndrome : World Congress Abstract Book. - Noosa-Quennsland, 2004. - 520 p.

34. Crovella F. Incisional hernia / F. Crovella, G. Bartone, L. Fei // Springer. - 2007. - 261 p.

35. Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair / K. Breuing [et al.] // Surgery. - 2010. - Vol. 148, № 3. - P. 544-558.

36. Infection in hernia surgery / M. Zuvela [et al.] // Acta Chir. Jugosl. - 2005. - Vol. 52, № 1. -P. 9-26.

37. Kubalak G. Mesh repair for midline ventral hernia without lateral fixation of the mesh / G. Kubalak // Am. Surg. - 2011. - Vol. 77, № 6. - P. 743-746.

38. Open mesh repair of incisional hernia using a sublay technique: long-term follow-up / M. Kurzer [et al.] // World. J. Surg. - 2008. - Vol. 32, № 1. -P. 31-36.

39. Paajanen H. Operative treatment of massive ventral hernia using polypropylene mesh: a challenge for surgeon and anesthesiologist / H. Paajanen, H. Laine // Hernia. - 2005. - Vol. 9, № 1. - P. 62-67.

40. Velmabos G. C. et al. // Arch Surg. - 2002. -Vol. 137, № 5. - P. 537-411.

GERNIOPLASTY PROBLEMS AT PATIENTS WITH POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS

A.L. Charyshkin, A.A. Frolov

Ulyanovsk State University

The review of domestic and foreign literature on a problem postoperative the ventral of hernias is carried out. According to domestic and foreign authors now postoperative ventral hernias make to 20-26 % of all external hernias of a stomach, taking the second place on frequency after inguinal hernias. Frequency of recurrence of postoperative ventral hernias remains high, reaching 4,5-60 % after application of techniques of an autoplasty, and at alloplasty techniques

The,disfeatisfaction with results of treatment postoperative the ventral of hernias motivated surgeons to develop more perfect methods of surgery with use of various fitting a prosthesis materials allowing to improve results of treatment and to minimize percent of complications. High intra belly pressure is the leading reason of pyoinflammatory complications, recurrence, a lethality at patients with big postoperative ventral hernias.

The priority directions of scientific researches in a gerniology is improvement of the fitting a prosthesis plasticity and development of methods of prevention of inflammatory wound complications.

Keywords: postoperative ventral hernia, way of a gernioplasty, laparotomy, purulent complications.