Способ дифференциальной диагностики йоддефицитного и йодиндуцированного нарушения функции щитовидной железы у лиц, проживающих в регионах с йодным дефицитом
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF IODINE-DEFICIENCY AND IODINE-INDUCED THYROID DYSFUNCTION IN INDIVIDUALS LIVING IN REGIONS WITH IODINE DEFICIENCY

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии и клинической медицине, и может быть использовано в комплексной дифференциальной диагностике двух состояний, имеющих сходные клинические признаки, но различные причины, обусловленные недостатком или избытком йода (йоддефицитного или йодиндуцированного) нарушения функции щитовидной железы, особенно у лиц, проживающих в регионах с йодным дефицитом, а также получающих йодную профилактику или йодсодержащие препараты.
В Российской Федерации с 1995 года существует национальная программа по скринингу, мониторингу и профилактике йоддефицитных состояний, однако проблема до сих пор не решена. Правительством Российской Федерации в 1999 году принято постановление №1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода», в котором определены меры по предупреждению дефицита йода в питании на территории страны.
Понятие эндемической местности - это местность, где длительное время постоянно регистрируются определенные заболевания людей, что связано с присущими данной территории природными факторами.
К числу таких зон относятся регионы с низким (недостаточным, дефицитным) содержанием йода в почве, воде и воздухе - районы, эндемичные по йодному дефициту.
Основная причина развития эндемического зоба - недостаточное поступление йода в организм.
3
4
3
4
3
4
В обычных условиях щитовидная железа захватывает йод из крови синтезирует в щитовидной железе гормоны трийодтиронин (далее - Т) и тетрайодтиронин или тироксин (далее - Т). Процесс секреции гормонов в щитовидной железе находится под контролем гормона передней доли гипофиза - тиреотропного гормона (ТТГ), уровень которого повышается при дефиците Т и Т, стимулируя секрецию гормонов в щитовидной железе и понижается при избытке Т и Т, ограничивая их секрецию.
3
4
В условиях недостаточного поступления йода синтез гормонов Т и Т снижается. Механизм, посредством которого щитовидная железа адаптируется к йододефициту, состоит в повышении секреции тиреотропина (далее - ТТГ), который, помимо стимулирующего продукцию гормонов эффекта, обладает и зобогенным эффектом, особенно среди детей.
Зобогенный эффект является сопутствующим нежелательным проявлением процесса адаптации к йодной недостаточности в период роста (Goiter and Other lodine Deficiency Disorders: A Systematic Review of Epidemiological Studies to Deconstruct the Complex Web Archives of Medical Research, Volume 38, Issue1, January 2007, Pages 1-14. Atul Kotwal, Ritu Priya and Imrana Qadeer.
Эндемический зоб - самое распространенное заболевание щитовидной железы, которое сопровождается ее увеличением с постепенным снижением функции. Местность считается эндемичной по зобу в случае, если изменения в щитовидной железе наблюдаются более чем у 10% населения. Свое название это заболевание получило от "эндемос" - местный, свойственный данной местности.
Эндемический зоб бывает:
• (эутиреоидный - когда щитовидная железа увеличена в размерах, но уровень гормонов сохраняется в пределах нормы,
• (гипотиреоидный - в сочетании с гипотиреозом, пониженной функцией щитовидной железы,
• (гипертиреоидный - в сочетании с повышенной работой щитовидной железы (встречается достаточно редко).
Эндемические районы имеются как в горных, так и в равнинных регионах земного шара. К таким регионам относится средняя полоса России, включая Москву, Урал, Кавказ, Алтай [1,3].
Этиология.
Дефицит йода - главная причина эндемического зоба.
Дефицит йода может возникнуть по следующим причинам:
1. недостаток йода в почве, воде и пищевых продуктах. Зобная эндемия напрямую связана с этим;
2. недостаток других микроэлементов, наличие или дефицит которых влияют на поступление в организм йода - марганца, цинка, меди, селена и избыток микроэлементов фтора, кальция, что также может способствовать развитию зоба;
3. несбалансированное питание - редкое употребление в пищу рыбы, мяса, морской капусты, креветок, молочных продуктов, овсяной и гречневой круп;
4. йодная недостаточность может возникать из-за:
• (генетического дефекта биосинтеза тиреоидных гормонов;
• (заболеваний желудочно-кишечного тракта с нарушением процессов всасывания.
• (воздействия естественными струмогенами (струмогены - это вещества, которые являются антагонистами йода, вызывают рост щитовидной железы и препятствуют синтезу тиреоидных гормонов; они препятствуют органификации йода, ведут к дейодированию). Струмогены блокируют утилизацию йода в щитовидной железе и ускоряют процесс высвобождения йода из нее. Эти вещества способствуют гипертрофии ткани щитовидной железы, т.е. развитию зоба. При этом на непосредственную выработку органом гормонов они не действуют. Струмогенные вещества взаимодействуют с йодом, содержащимся в пище, и препятствуют его всасыванию на уровне кишечника. В результате щитовидная железа не получает достаточного количества этого микроэлемента, поэтому разрастается ткань органа, чтобы привлечь дополнительные ресурсы («+» ткань) для секреции гормонов. Струмогенные вещества содержатся в капусте, турнепсе, репе, хрене, салате, рапсе, брюкве, кукурузе, сладком картофеле, лимской фасоли, жемчужном просе.
Диагностика
Общепринятая известная диагностика йоддефицитного и йодиндуцированного нарушения функции щитовидной железы основана на совокупности следующих приемов:
1. УЗИ позволяет определить объем и размеры щитовидной железы, структуру (однородная, неоднородная), плотность (гиперэхогенная, гипоэхогенная), выявить наличие очаговых изменений (узлов). Однако этот метод не позволяет оценить функциональную активность щитовидной железы.
131
2. Функцию захвата йода щитовидной железой позволяет определить метод радиометрии, когда пациент принимает внутрь радиоактивный йод-альбумин (радиоактивную метку) в определенной (с учетом массы тела пациента) дозе. Далее оценивают захват йода из крови и степень накопления его в щитовидной железе через 2, 4, 24 и 48 часов и сравнивают с нормативными значениями. Например, выявление повышенного уровня поглощения изотопа I (йода) 50% и более через 24 часа свидетельствует о наличии тиреотоксикоза (гипертиреоза). Плюс метода заключается в получении числового результата (количественная оценка). Недостатком метода является лучевая нагрузка, которую получает как сам пациент, так и его окружение, поскольку радиофармпрепарат выводится из организма в течение двух-трех недель. Метод позволяет оценить только активность захвата йода, но не позволяет оценить уровень синтетических процессов (синтез гормонов).
131
3. Качественную, но не количественную, характеристику гормонально-синтетической активности можно получить при сканировании щитовидной железы (радиофармпрепараты пациент получает внутрь - радиоактивный I, технеций, пертехнатат) по интенсивности излучения (визуально при наличии эутиреоидного зоба - зеленая окраска изображения, при гипертиреозе - различные оттенки и интенсивность красного цвета, при гипотиреозе - варианты синего и серого цвета). Недостатком также является продолжительный период облучения и отсутствие точных количественных характеристик даже функции захвата йода. Имеются ограничения по использованию этого метода - только при подозрении на опухолевый процесс, т.е. только при узловых формах зоба!
4. Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия позволяет верифицировать патоморфологию эндемического зоба (коллоидный, с проявлениями метаплазии и др.). Метод не позволяет оценить функциональные параметры щитовидной железы и имеет ограничения в применении (показание - подозрение на злокачественный процесс).
3
4
5. Определение в крови ТТГ, свободных и связанных гормонов Т и Т в крови. Позволяет оценить гормонообразовательную функцию щитовидной железы. Недостатками метода является поздняя диагностика (как правило, дефицит или избыток гормонов определяется на стадии уже имеющихся клинических проявлений) и невозможность определить причину заболевания.
6. Концентрация йода в моче - метод, используемый для диагностики в эндемических зона. Имеет диагностическую ценность только при массовых обследованиях. Для индивидуальной диагностики недостаточно точен, поскольку выделение йода организмом, также как и всасывание, зависит от многих причин (активность поглощения, состояние желудочно-кишечного тракта и выделительной системы, другие микроэлементы во внешней среде и организме пациента), а не только от поступления йода в организм.
В йод-дефицитных регионах проводится профилактика, которая может быть массовой, групповой и индивидуальной (табл. 1).
Таблица 1 - Методы профилактики йод-дефицитных заболеваний
Метод профилактики
Объект профилактики
Средство профилактики
Массовая йодная профилактика
Профилактика в масштабе всей популяции
Добавление йодида или йодата калия в самые распространенные продукты питания (поваренная соль, молоко, хлеб), При производстве йодированной соли добавляют 20-40 мг йодата на каждый 1 кг соли. Считается, что в среднем в развитых странах каждый человек употребляет 3-6 г соли в сутки, что составляет 60-120 мкг йода.
Групповая йодная профилактика
Профилактика в группах повышенного риска развития йододефицитной зависимотси (далее - ЙДЗ) среди детей, подростков, беременных женщин и женщин, которые кормят ребенка грудью
Регулярный длительный прием препаратов, которые содержат физиологичные дозы йода
Индивидуальная йодная профилактика
Профилактика дефицита йода у отдельных лиц
Регулярный длительный прием препаратов, которые содержат физиологичные дозы йода
К групповой профилактике относится йодирование продуктов (соль, хлеб, молоко и др.). Йодированная соль считается наиболее подходящей профилактической мерой в эндемичных районах.
Для групповой и индивидуальной профилактики рекомендуют йодные добавки, в первую очередь, детям, женщинам репродуктивного возраста, беременным и кормящим матерям. Назначают препараты, содержащие калия йодид внутрь по 200 мкг/сут. В остальных случаях профилактическая доза определяется индивидуально в соответствии с возрастом пациента и степенью эндемичности местности.
И здесь может возникнуть еще одна проблема, помимо йодного дефицита - избыточное поступление йода в организм (блокирование щитовидной железы) с последующим развитием либо йодиндуцированного гипертиреоза, либо йод-индуцированного гипотиреоза. Важнейшая задача - выявить этот процесс как можно раньше (еще на этапе нарушений накопления и синтеза внутри щитовидной железы, до начала клинических проявлений), но методов таких нет. Поэтому особенно важно разработать методику, позволяющую давать такие оценки, но на основе имеющихся диагностических ресурсов.
Лечение
Лечение различных заболеваний щитовидной железы может быть консервативным, хирургическим или с применением радиоактивного йода (тиреотоксический зоб).
При диагностированном эндемическом зобе проводится консервативная терапия - препараты йода.
Используемые методы профилактики и лечения в свою очередь могут привести к появлению или обострению других заболеваний щитовидной железы, что в регионах с йодным дефицитом трудно диагностировать (поскольку маскируется йоддефицитом) и отмена содержащих йод лекарств или средств йодной профилактики происходит поздно.
Например, исследования показали низкий уровень ТТГ и повышенный уровень тироксина.
Это может быть следствием:
• (заболевания (диффузного токсического зоба - ДТЗ), которое характеризуется диффузным увеличением ЩЖ и гиперпродукцией гормонов (тиреотоксикозом);
• (следствием избыточного употребления йодсодержащих продуктов или лекарств.
Для первого случая (тиреотоксикоз) необходимо назначить пациенту цитостатическую (cytos - клетка, лат) терапию на период от полутора до трех лет.
Во втором случае просто отменить йодсодержащие препараты, что приведет к улучшению состояния пациента через месяц.
Однако, вследствие того, что существующие в настоящее время методы не позволяют провести точный дифференциальный диагноз между этими описанными состояниями, то можно назначить ненадлежащее лечение, которое может привести к ухудшению состояния и развитию неблагоприятного прогноза. Например, назначение пациенту с йод-индуцированным гипертиреозом (ДТЗ) тиреостатиков (цитостатических убивающих клетки препаратов) может привести к лейкопении (дефициту лейкоцитов) и нарушению иммунного ответа на инфекционные агенты, вплоть до развития сепсиса (гнойное генерализованное воспаление или заражение крови).
Должен быть найден достаточно безопасный и объективный метод, который позволяет дифференцировать - чем обусловлено нарушение функции щитовидной железы - избытком или недостаточностью накопления йода в щитовидной железе.
Этому посвящено заявленное изобретение.
Таким образом, хотя в эндокринологии известны различные методы (способы) диагностики различных заболеваний щитовидной железы, оценки состояния щитовидной железы и риска нарушения гормонообразовательной функции щитовидной железы, но они не достаточны.
Рассмотрим их подробнее.
В эндокринологии широкое применение имеют способы диагностики различных заболеваний щитовидной железы методом ультразвукового сканирования (далее - УЗИ), основанного на различии плотностей тканей по отношению к распространению звука, что дает возможность изучить однородность эхоструктуры щитовидной железы, ее величину, контуры, интенсивность изображения, выявить наличие узловатого образования (Русаков В.Ф. К вопросу о диагностической значимости различных методов исследования при заболеваниях щитовидной железы, Автореферат, Санкт-Петербург, 1994).
Недостатком общеизвестных способов является низкая точность в дифференциальной диагностике неопухолевых заболеваний и опухолей щитовидной железы, что обусловлено возможной сравнительно однотипной ультразвуковой картиной при этих заболеваниях щитовидной железы.
По мнению большинства исследователей этот метод имеет ограниченное значение в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных заболевании щитовидной железы. Сходные эхоприэнаки могут наблюдаться как при неопухолевом заболевании, так и при опухолях щитовидной железы.
А.Е. Jariov et al, (1993) провели сравнительный анализ результатов ультразвукового исследования, полученных двумя опытными специалистами. Было выявлено совпадение ультразвуковой интерпретации только в 45% наблюдений. По результатам этих исследований авторы отметили наличие субъективного фактора в оценке ультразвуковых данных исследователями.
-3
-3
-3
Из патента Ru 2269298, 10.01.2006 г., известен способ оценки состояния щитовидной железы у детей раннего возраста путем ультразвукового исследования и определения тиреоидного объема, при котором дополнительно рассчитывают массу щитовидной железы (ЩЖ) и измеряют массу ребенка, после чего определяют коэффициент отношения массы ЩЖ к массе ребенка и, если данное соотношение составляет (0,07-0,11)×10 оценивают состояние ЩЖ как нормальное, при величине данного соотношения меньше 0,07 х 10 оценивают гипоплазию ЩЖ, а при величине более 0,11×10 определяют гиперплазию ЩЖ.
Данный известный способ может быть использован:
• (как экспресс-метод диспансерного обследования,
• (для выявления очагов зобной эндемии (по распространенности у детей раннего возраста патологического увеличения щитовидной железы),
• (для оценки эффективности проводимой терапии,
• (для диспансерного наблюдения за детьми в регионах с йодной недостаточностью, радиационного загрязнения или экологического неблагополучия.
Из патента RU 2037156, 09.06.1995 г., известен способ дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы согласно которому осуществляют наряду с обычным ультразвуковым исследованием щитовидной железы цветовое доплеровское картирование органа.
Для аутоиммунного тиреоидита при применении цветового допплеровского картирования характерно выявление очагов пониженной эхогенности без признаков локальной васкуляризации, а также снижение паренхиматозного кровотока более чем на 60%.
Для узловых форм тиреоидной гиперплазии характерно наличие в паренхиме щитовидной железы очагов гиперваскуляризации, выявляемых с помощью цветового доплеровского картирования.
Для простой тиреоидной гиперплазии выявляется лишь факт увеличения щитовидной железы без признаков наличия гиперваскуляризации, а также нормальные показатели паренхиматозного кровотока.
Проблема точной ранней диагностики йоддефицитного или йодиндуцированного нарушения функции щитовидной железы остается весьма актуальной, что обусловлено необходимостью определения тактики адекватного лечения.
Известен способ диагностики нарушения функции щитовидной железы по изменению в крови показателей только тиреотропного гормона гипофиза относительно пределов нормальных колебаний и нормальных значений свободного тироксина (субклинический гипотиреоз или гипертиреоз), либо по изменению в крови показателей как тиреотропного гормона гипофиза так и свободного тироксина (клинический гипотиреоз или гипертиреоз).
Недостатком способа является невозможность установить наличие йоддефицитного или йодиндуцированного нарушения функции щитовидной железы.
Описанный выше недостаток может быть устранен при проведении рентгеновской компьютерной томографии щитовидной железы с определением ее плотности в единицах Hounsfield (единицах Хаунсфилда). Это связано с тем, что щитовидная железа является единственным эндокринным органом, который после синтеза гормонов, продолжающегося на протяжении 50 дней, хранит их в структуре железы (коллоид тиреоглобулина) и секретирует тиреоидные гормоны в кровь по запросу организма. Тиреоидные гормоны в своей структуре содержат 80% всего йода щитовидной железы и только 20% этого галогена находится в тиреоцитах в виде неорганических соединений. При рентгеновской компьютерной томографии щитовидная железа отличается от окружающих тканей шеи высоким уровнем поглощения рентгеновских лучей из-за наличия в железе йода, что отражается на показателе плотности, который прямо пропорционален концентрации интатиреоидного йода (Imanishi Y.et al. Measurment of Thyroid Iodine by CT || Journal of Computer Assisted Tomography -1991. - V. 15 - №2.- P.287-290) и при эутиреозе колеблется от 85 до 140 единиц при плотности мышц шеи 40-50 единиц (Томашевский И.О. и др. Необходимость использования рентгеновской компьютерной томографии для оценки интратиреоидного гормонообразования при заболеваниях щитовидной железы. // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики - 2016. - Т. 6. - №2. - С. 340 - 341).
4
В случае нарушения функции щитовидной железы (далее - ЩЖ), которое устанавливается по результатам определение тиреотропного гормона гипофиза (далее - ТТГ) и свободного тироксина (далее - Св.Т) снижение плотности щитовидной железы по данным рентгеновской компьютерной томографии (далее - РКТ) ниже 85 единиц свидетельствует о йоддефицитном нарушении функции, при увеличении плотности выше 140 единиц - о йодиндуцированном нарушении функции железы.
Таким образом, существующие известные способы диагностики щитовидной железы имеют следующие недостатки: невозможно выявить причину нарушения функции щитовидной железы (далее - ЩЖ).
Выше был показан типичный пример из практики. Например, исследования показали низкий уровень ТТГ и повышенный уровень тироксина.
Это может быть следствием:
• заболевания (диффузного токсического зоба - ДТЗ), которая характеризуется диффузным увеличением ЩЖ и гиперпродукцией гормонов;
• избыточного употребления йодсодержащих продуктов или лекарств.
Для первого случая (ДТЗ) необходимо назначить пациенту цитостатическую терапию на период от полутора до трех лет. Во втором случае просто отменить йодсодержащие препараты, что приведет к улучшению состояния пациента через месяц.
Однако, вследствие того, что существующие в настоящее время методы не позволяют провести точный дифференциальный диагноз между этими описанными состояниями, то можно назначить ненадлежащее лечение, которое может привести к ухудшению состояния и прогноза пациента. Например, назначение пациенту с йодиндуцированным гипертиреозом тиреостатиков (цитостатических убивающих клетки препаратов) может привести к лейкопении (дефициту лейкоцитов) и развитию тяжелых (в том числе, гнойных) инфекций.
Технической задачей заявленного изобретения является повышение точности в дифференциальной диагностике йоддефицитного или йодиндуцированного нарушения функции щитовидной железы и оценке риска нарушения гормонообразовательной функции непосредственно в щитовидной железе.
Достигаемым техническим результатом в соответствии с поставленной задачей является повышение точности методов диагностики заболеваний щитовидной железы и разработка способа диагностики, максимально исключающего неправильный диагноз.
Поставленная техническая задача и достигаемый технический результат обеспечиваются способом дифференциальной диагностики йоддефицитного или йодиндуцированного нарушения функции щитовидной железы и оценки риска нарушения гормонообразовательной функции непосредственно в щитовидной железе, заключающимся в том, что проводят ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) щитовидной железы, определяют в крови уровень тиреотропного гормона гипофиза ТТГ (далее - ТТГ) и уровень гормона свободного тироксина св.Т4 (далее - св.Т4), вырабатываемого непосредственно в щитовидной железе, проводят рентгеновскую компьютерную томографию (далее - РКТ) щитовидной железы с определением плотности ткани ее в единицах по Хаунсфилду (или в единицах по Hounsfield, или в единицах HU), определяют интенсивность светового изображения ткани щитовидной железы под действием рентгеновского излучения в сравнении с эталоном, проводят оценку плотности щитовидной железы и оценивают состояние щитовидной железы на основании полученных данных ультразвукового исследования, уровня в крови гормонов ТТГ, свободного тироксина св.Т4, единиц плотности по Hounsfield (далее: единиц Хаунсфилда, единиц Hounsfield, или Hounsfield unit, или единиц HU), устанавливая наличие йодного и гормонального дефицита, либо избытка йода, а также тиреоидных гормонов непосредственно в щитовидной железе, причем при йодном дефиците плотность щитовидной железы до 85 единиц HU и ниже, при избыточном поступлении йода плотность щитовидной железы 140 единиц HU и выше.
Примечание:
• общепринятое обозначение тироксина - Т4;
• общепринятое обозначение трийодтиронина - Т3;
Таким образом, устанавливают, что
• (плохо работающий орган, то есть, находится в состоянии гипотиреоза или гипертиреоза (ДТЗ) и при этом имеет низкую плотность (более темное изображение и снижение значений показателя в единицах Хаунсфилда - единиц HU или единиц Hounsfield, или Hounsfield unit) от 85 единиц HU и менее свидетельствует, что причиной данного состояния является дефицит йода;
• (если у пациентов с гипертиреозом или гипотиреозом, проживающих в эндемических зонах плотность щитовидной железы увеличивается (более светлое изображение и повышение показателя в единицах Hounsfield) до 140 единиц (HU) - этой индуцированные избыточным поступлением йода в организм состояния;
• (а хорошо работающий орган имеет достаточную плотность, которая воспринимается по интенсивности как промежуточное по светлости между вышеуказанными и выражающееся в единицах HU в интервале от 85 до 140 единиц Hounsfield (единиц Хаунсфилда).
Заявленный способ основан на том факте, что щитовидная железа является единственным эндокринным органом, который после синтеза тиреоидных гормонов хранит их в своей ткани (коллоид тиреоглобулина) и секретирует их в кровь по запросу организма. Тиреоидные гормоны в своей структуре содержат йод. По йоду щитовидной железы можно судить об уровне гормонообразования, т.к. 80% интратиреоидного йода находится в фенольном кольце тиреоидных гормонов. Плотность щитовидной железы при рентгеновской компьютерной томографии прямо пропорциональна концентрации йода в ней.
При первичном гипотиреозе синтез тиреоидных гормонов в железе существенно снижается, а при тиреотоксикозе тиреоидные гормоны не складируются в коллоид тиреоглобулина, следовательно, падает концентрация интратиреоидного йода, что отражается на уменьшении плотности щитовидной железы до 85 единиц Hounsfield (единиц Хаунсфилда) (что соответствует 200 мкг/г интатиреоидного йода) и ниже при рентгеновской компьютерной томографии.
Йодиндуцированные нарушения функции связаны с увеличением концентрации интратиреоидного йода, что отражается на увеличении плотности щитовидной железы до 140 единиц Hounsfield (единиц Хаунсфилда) и выше (что соответствует 700 мкг/г интатиреоидного йода).
Предлагаемый способ может быть применен на любом рентгеновском компьютерном томографе в качестве скрининг теста.
Заявленный способ дифференциальной диагностики характеризуется следующей последовательностью действий:
Поставленная задача достигается следующей последовательностью действий:
1. Приходит пациент;
2. Предъявляет жалобы на слабость, увеличение массы тела, повышенную сонливость, сухость кожи, что характерно для гипотиреоза (функциональная недостаточность выработки гормонов щитовидной железой), или наоборот предъявляет жалобы на раздражительность, потливость, потерю массы тела, дрожь (тремор), бессонницу, что характерно для гипертиреоза (повышенная функция щитовидной железы с избыточной продукцией выработки гормонов);
3. Врач ставит предварительный диагноз соответствующего заболевания (состояния) и назначает дополнительное обследование;
4. Проводят ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ);
5. Определяют в крови уровень гормонов ТТГ (гормоны - это биологически активные вещества, которые регулируют функции организма на уровне клеток). Гормон ТТГ выделяется гипофизом и регулирует количество гормонов, вырабатываемых щитовидной железой. Данный гормон ТТГ вырабатывается гипофизом (тиреотропный гормон гипофиза) по механизму обратной связи таким образом, чтобы уровень увеличивался при недостаточной продукции гормонов, вырабатываемых щитовидной железой, и уменьшался при избыточной продукции щитовидной железы).
6. Определяют в крови уровень гормона свободного тироксина, вырабатываемого непосредственно в щитовидной железе, который регулирует скорость обменных процессов на уровне всех клеток организма.
7. По полученным значениям оценивают функциональное состояние (избыточная продукция гормонов или недостаточная продукция гормонов) щитовидной железы (далее - ЩЖ).
8. Назначают рентгеновскую компьютерную томографию ЩЖ с определением плотности ткани органа в единицах Хаунсфилда (Hounsfield unit HU). Данная единица измерения предложена автором Хаунсфилдом и названа его именем. Параметр в единицах Хаунсфилда означает интенсивность светового изображения ткани органа (данном случае интенсивность светового изображения ткани щитовидной железы) под действием рентгеновского излучения в сравнении с общепринятом эталоном.
9. Для этого пациента кладут на стол и проводят рентгеновскую компьютерную томографию ЩЖ (облучают рентгеновским лучами определенной интенсивности область щитовидной железы). Интенсивность облучения: менее 1 мЗв. При этом пациент получает лучевую нагрузку, не превышающую установленные нормативы облучения.
Примечание:
В п. 3.2. Постановления Главного государственного врача №11 от 21.04.2006 «Об ограничении облучения населения при проведении рентгенорадиологических медицинских исследований» отмечено:
«Обеспечить соблюдение годовой эффективной дозы 1 мЗв при проведении профилактических медицинских рентгенологических исследований, в том числе при проведении диспансеризации».
10. В результате получают рентгеновское изображение на компьютере ЩЖ, по которому оценивают структуру щитовидной железы (расположение органа относительно мышц шеи и трахеи, само изображение ЩЖ с наличием или отсутствием узлов).
11. Кроме этого, в обязательном порядке проводят оценку плотности ЩЖ в единицах Хаунсфилда (Hounsfield unit (HU):
• (плохо работающий орган (мало производящий своих гормонов, то есть находящийся в состоянии гипотиреоза) имеет низкую плотность, воспринимается как более темное изображение, что выражается сниженными единицами Хаунсфилда до 85 единиц Хаунсфилда и менее, (85 HU и менее);
• (при йодиндуцированных патологических состояниях ЩЖ (йодиндуцированный гипотиреоз или гипертиреоз) плотность ЩЖ увеличивается, что воспринимается как более светлое изображение, что выражается повышенными единицами Хаунсфилда, более 140 единиц Хаунсфилда;
• (хорошо работающий орган имеет достаточную плотность, которая воспринимается по интенсивности как промежуточное по светлости между выше указанными и выражающееся в единицах Хаунсфилда в интервале от 85 до 140 единиц Хаунсфилда.
12. На основе оценки данных УЗИ, ТТГ, тироксина, единиц Хаунсфилда (Hounsfield unit HU) устанавливается точный диагноз в плане транзиторной (приходящей йодиндуцированной) или истинной патологии.
Следует подчеркнуть, что значение рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) при оценке структуры щитовидной железы (ЩЖ) хорошо известно. Кроме структурных изменений РКТ позволяет определять концентрацию интратиреоидного стабильного йода (КИСЙ) по плотности ЩЖ в единицах Хаунсфилда (Hounsfield unit (HU), которая прямо пропорциональна КИСЙ и, которую можно вычислить по формуле: КИСЙ (в мг/г)=(HU - 65)/104 [1]. Надо отметить, что 80% этого элемента в железе находится в фенольном кольце тиреоидных гормонов. Следовательно, показатель плотности ЩЖ в HU, как и КИСЙ отражает уровень гормонообразования и запасов йодированных тиреоидных гормонов непосредственно в ЩЖ. В этой связи надо отметить, что щитовидная железа является единственным эндокринным органом, который после синтеза гормонов, продолжающегося на протяжении 50 дней, хранит их в структуре ЩЖ (коллоид тиреоглобулина) и секретирует тиреоидные гормоны в кровь по запросу организма [3, 4].
Известно, что все этапы синтеза тиреоидных гормонов в ЩЖ можно проследить по радиактивному йоду-131 при условии радиометрии области шеи обследуемого после перорального введения препарата в течении 10-25 дней и отсутствии контакта с йодидами в течении двух месяцев. Названные условия трудно выполнимы, поэтому метод ограниченно используется в клинической практике, причем радиометрия проводится через 2, 24 и 72 часа и отражает начальный этап тиреоидного гормонообразования (фиксация йодидов крови железом). Показатели радиометрии с радиоактивным йодом не коррелируют с КИСЙ, поскольку концентрация интратиреоидного стабильного йода отражает равнодействующую всех этапов тиреоидного гормоногенеза с наибольшим вкладом депонирования иодосодержащих тиреоидных гормонов непосредственно в ЩЖ [2, 4].
Следует отметить, что несмотря на то, что оценка КИСЙ с использованием рентгенофлуоресцентных сканеров начала применяться в диагностике с 1964 года [3, 4, 5], а РКТ функции ЩЖ по HU с 1979 года [1] до настоящего времени остается до конца не выясненным вопрос о конкретном использовании значений показателей, отражающих уровень гормонообразования непосредственно в ЩЖ через интратиреоидный йод, оцениваемый по HU в клинической практике.
в
4
Для демонстрации возможности метода рентгеновской компьютерной томографии с определением плотности ЩЖ в единицах HU в оценке гормонообразовательной функции щитовидной железы в норме и при различных патологических состояниях, было обследовано 238 женщин в возрасте 35-40 лет. Тиреоидный статус у обследованных устанавливался эндокринологом на основании анамнеза, осмотра, результатов ультразвукового исследования, определения концентрации ТТГ и свободного тироксина (СТ), антител к тиреоглобулину (Ат-ТГ) и тиреопероксидазе (Ат-ТПО) в крови. У всех женщин, проведено определение плотности ЩЖ в HU на однофотонном компьютерном томографе, совмещенном с рентгеновским компьютерном томографом (ОФЭКТ/РКТ) "Symbia T16" (Siemens). Время исследования составляло 7-10 минут, локальная лучевая нагрузка от 0,4 до 1 мЗв. Полученные значения фиксировались в условных единицах, рассчитанных отдельно для правой и левой долей, а также среднее значение HU. У всех пациентов определяли концентрацию йода в моче.
По тиреоидному статусу обследуемые были разделены на 8 групп (см. таблица 2):
• («Контроль-1 (контакт с йодом отрицателен)» - обследуемые без патологии щитовидной железы, которые в течение 3-х месяцев не контактировали с йодом;
• («Контроль-2 (кожа смазывалась йодной настойкой)» - обследуемые без патологии щитовидной железы, которые в течение недели смазывали кожу йодной настойкой;
• («Контроль-3 (употреблялась в пищу йодированная соль)» - обследуемые без патологии щитовидной железы, которые в течение 3-х месяцев применяли йодированную поваренную соль;
• («Йод-индуцированный гипотиреоз» - обследуемые с гипотиреозом, вызванным 2-х летним приемом йодистого калия в дозе 200 мкг ежедневно;
• («Кордароновый» гипертиреоз» - обследуемые, у которых впервые выявлен тиреотоксикоз на фоне приема кордарона в течение года;
• («Наличие антитериоидных антител в крови (АТГ и АТП)» - обследуемые без патологии щитовидной железы, но с наличием в крови антител к АТГ и АТП, которые в течение 3-х месяцев не контактировали с йодом;
• («Первичный гипотиреоз» - обследуемые с гипотиреозом вследствие аутоиммунного тиреоидита, которые в течение 2-х месяцев до обследования не принимали тиреоидных гормонов и йодидов;
• («Гипертиреоз при диффузном токсическом зобе» обследуемые с диффузным токсическим зобом и тиреотоксикозом (ДТЗ).
Таблица 2
В
4
Значения HU, тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и свободного тироксина (СТ) в крови у лиц контрольной группы, при наличие антител в крови и при различных патологических состояниях (М±m; *-р<0,05 в сравнении с контролем-1), которые в течение 2-х месяцев до обследования не принимали антитиреоидных средств и йодидов.
№ п/п
Тиреоидный статус
n
HU
ТТГ(мкМЕ/мл)
С<sub>в</sub>Т<sub>4</sub>(пмоль/л)
1.
Контроль-1 (контакт с йодом отрицается)
35
104±8
0,91±0,19
14,7±1,0
2.
Контроль-2 (кожа смазывалась йодной настойкой)
15
162±3*
2,00±0,30*
14.5±1,1
3.
Контроль- 3 (употреблялась в пищу йодированная соль)
15
162±3*
2,00±0,31*
14,8±1,3
4.
Иод-индуцированный гипотиреоз
12
181±16*
6,00±1.9*
7,2±1,0*
5.
«Кордароновый гипертиреоз»
10
182±12*
0,04±0,01*
26,0±2,0*
6.
Наличие антитиреоидных антител в крови (АТГ и АТП)
28
84±9*
1,79±0,44
12,4±1,2
7.
Первичный гипотиреоз
88
53±7*
9,28±2,70*
8,4±1,0*
8.
Гипертиреоз при диффузном токсическом зобе
35
85±9*
0,03±0,01*
34,8±4,1*
Примечание к таблице 1: в первой графе обозначение «n» означает количество обследованных женщин в возрасте 35-40 лет.
Как видно из таблицы 2 у обследованных без заболеваний щитовидной железы (далее ЩЖ), у которых не было контактов с йодидами в течение 3-х месяцев (см. № п/п 1) и концентрация йода в моче была равна 10 мкг% (при норме более 10 мкг%) средняя плотность ЩЖ в HU составила 104±8. Полученные результаты совпадают с данными литературы (см. таблицу 2), в которой отмечается, что в регионах с низкой обеспеченностью йодом (100-200 мкг в день), к которым относятся страны Европы и Россия, уровень этого галогена в ЩЖ в норме колеблется от 200 до 600 мкг/г, т.е. в перерасчете на плотность ЩЖ в HU - от 85,8 до 127,4, и отражает невысокий уровень гормонообразования в железе, обеспечивающий эутиреоз.
в
4
При контакте обследуемых с йодом (см. таблицу 2 № п/п 2 и 3) средняя плотность ткани ЩЖ в HU и концентрация ТТГ в крови достоверно увеличивается, оставаясь в пределах нормальных колебаний. При этом показатели СТ существенно не изменяются. Полученные результаты отражают наличие интенсивного гормонообразования в железе, остающегося на верхней границе нормы без перехода в йодиндуцированое нарушение функции ЩЖ. В этой связи следует подчеркнуть, что в странах с высоким поступлением йода в организм (500-1000 мкг ежедневно в США, 1000-5000 мкг - в Японии) концентрация интратиреоидного йода в норме может составлять 500 - 1500 мкг/г, т.е. в перерасчете на плотность ЩЖ в HU - П7,0-221,0 (таблица 2).
Полученные результаты совпадают с научными данными тех исследований, в которых считается, что ЩЖ обладает собственным регуляторным механизмом, обеспечивающим нормальную ее функцию даже в присутствии избытка йода [6].
Когда в организм человека с нормальной функцией железы поступает избыточное количество йода, синтез тиреоидных гормонов транзиторно уменьшается (примерно на период до 48 часов). Острое ингибиторное влияние йода на синтез тиреоидных гормонов носит название эффекта Вольфа-Чайкова и связано с возрастанием концентрации йода в самой ЩЖ.
Затем, несмотря на продолжающееся потребление йода, секреция тиреоидных гормонов из щитовидной железы в кровь восстанавливается, обеспечивая эутиреоидное состояние.
При длительном контакте с йодом (см. таблицу 2, № п/п 4 и 5) средняя плотность ЩЖ в HU значительно увеличивается, что приводит к «ускользанию» ЩЖ из-под эффекта Вольфа-Чайкова [6], а это в свою очередь вызывает йодиндуцированное нарушение функции ЩЖ.
В одном случае это йодиндуцированный гипотиреоз, в другом - гипертиреоз, вызванный кордароном, содержащим йод.
в
4
Полученные результаты объясняются тем, что при йодиндуцированном гипотиреозе избыточное поступление йода в ЩЖ блокирует секрецию тиреоидных гормонов в кровь (поэтому, как видно из Таблицы 2, № п/п 4, концентрация в крови СТ достоверно снижена, а уровень ТТГ, в соответствии с правилом отрицательной обратной связи, увеличен) и, в то время как количество тиреоидных гормонов в тиреоглобулиновом депо самой железы повышено, и в связи с тем, что 80% интратиреоидного стабильного йода находится в фенольном кольце этих гормонов [3. 4], средняя плотность ЩЖ в HU (см. таблицу 2, № п/п 4) также повышена.
в
4
При гипертиреозе, индуцированном кордароном (см. таблицу 2, № п/п 5), названное вещество, и сам йод, находящийся в этом лекарственном средстве, вызвали тиреотоксикоз, при котором гормонообразование в самой железе и поступление тиреоидных гормонов в кровь резко повышены, что видно по показателям средней плотности ЩЖ в HU и уровню СТ в крови, которые достоверно увеличены, а концентрация ТТГ - снижена. Следует подчеркнуть, что при диффузном токсическом зобе с гипертиреозом (см. таблицу 2, № п/п 8) также отмечается интенсивное гормонообразование и секреция тиреоидных гомонов в кровь, но в случае сниженного поступления йода в щитовидную железу (у обследованных, помещенных в № п/п 8 таблицы 2, определенная нами концентрация йода в моче была снижена и составляла менее 10 мкг/г%) средняя плотность ЩЖ в HU была достоверно низкой.
Общеизвестно, что в регионах с высокой обеспеченностью йодом (США, Япония) ДТЗ протекает с увеличением средней плотности ЩЖ в HU, что связано с повышенным захватом йода тиреоцитами и интенсивным гормонообразованием в самой железе на фоне постоянного поступления йода из окружающей среды.
в
4
У лиц без заболеваний щитовидной железы, но с повышенным уровнем Ат-ТПО и Ат-ТГ в крови (см. таблицу 2, № п/п 6) средняя плотность ЩЖ в HU была существенно снижена до 84±9, однако уровень в крови ТТГ и СТ достоверно не изменился. Полученные результаты свидетельствуют, что имеется падение уровня гормонообразования и тиреоидных гормонов в ЩЖ по сравнению с группой контроль-1, не имеющей антител в крови, но этот уровень обеспечивает эутиреоз.
Снижение средней плотности ЩЖ в HU и, следовательно, гормонообразования и уровня тиреоидных гормонов в ЩЖ у лиц без тиреоидных заболеваний, но с наличием антител в крови возможно связано с тем, что у них наблюдается нарушение иммунорегуляции, которое может вызвать цитолиз тиреоцитов и нарушение гормоногенеза [6]. Одним из доказательств в пользу этого является тот факт, что наличие Ат-ТПО в крови даже в низких титрах коррелирует с лимфоидной инфильтрацией ЩЖ [6]. Полученные результаты показывают достаточную чувствительность показателя средней плотности ЩЖ в HU, определяемой по РКТ, в выявлении лиц с наличием риска к дисфункции ЩЖ, которая может привести к первичному гипотиреозу и выражается в падении средней плотности ЩЖ в HU ниже 85.
в
4
При первичном гипотиреозе (см. таблицу 2, № п/п 7) средняя плотность ЩЖ в HU была достоверно снижена. Это свидетельствует о чрезвычайно низком уровне гормонообразования в ЩЖ, вследствие чего секреция тироксина из железы в кровь резко снижена, что приводит к уменьшению концентрации СТ и увеличению ТТГ в крови. В результате исследований было установлено, что при первичном гипотериозе концентрация и общее количество интратиреоидного йода (ОКИЙ) в ЩЖ (ОКИЙ равна КИСЙ, помноженной на объем железы) значительно снижено (см таблицу 2).
в
4
В таблице 2 представлены данные, показывающие физиологические и патологические воздействия йода и тиреоидных антител, а также следствие патологических процессов, которые привели к достоверному изменению средней плотности ЩЖ в HU во всех 7 случаях (см. №№ п/п 2-8), в то время как ТТГ существенно изменился - в 6 случаях (за исключением случая, помещенного в строку с порядковым №6), а СТ - только в 4 случаях (см. № п/п 4, 5, 7, 8).
Полученные результаты, а также 3-летний опыт использования технологии определения средней плотности ЩЖ в HU при РКТ в клинической больнице позволяет заключить следующее.
В настоящее времени доминирующее значение в оценке функции ЩЖ отводится определению в крови концентрации ТТГ [6, 7, 8]. К недостаткам этого метода относится:
1) невозможность оценить по уровню ТТГ в крови наличие или отсутствие транзиторного (преходящего) нарушения функции железы;
2) возникновение ошибок при определении ТТГ в результате влияния ряда нетиреоидных факторов (голодание, применение ряда лекарственных препаратов, таких как дофаминовые средства, цитокинины, стресс, лишение сна, тяжелые заболевания обследуемого и восстановительный период у тяжелобольных) [6, 7];
3) невозможность применения определения концентрации ТТГ в крови как скрининг функции ЩЖ [8].
Названные недостатки устраняются при использовании технологии РКТ определения средней плотности ЩЖ в HU, которая прямо пропорциональна КИСЙ. Это связано с тем, что концентрация интратиреоидного стабильного йода (в связи с тем, что 80% этого элемента в железе находится в фенольном кольце тиреоидных гормонов), отражает уровень гормонообразования непосредственно в ЩЖ и перспективу работоспособности органа. Надо отметить, что на основании данных литературы [1] и результатов дальнейших исследований, для всех регионов России были установлены следующие колебания средней плотности ЩЖ в HU, отражающие эутиреоидное состояние и благоприятную перспективу работоспособности ЩЖ: от 85 до 140.
При выявлении достоверного изменения уровня ТТГ в крови, повышение средней плотности ЩЖ в HU до уровня верхней границы нормы или за ее пределами, свидетельствует о наличии йодиндуцированного транзиторного гипо- или гипертиреоза.
Выявление низких значений показателя средней плотности ЩЖ в HU (менее 85) является свидетельством, снижения гормоногенеза, которое может иметь место при первичном гипотиреозе или блокаде гормонообразовательной функции железы (например, длительным приемом левотироксина).
При выявлении на фоне сниженного уровня ТТГ в крови показателя средней плотности ЩЖ в HU ниже 85, то это свидетельствует о наличии гипертиреоза в регионе с низкой обеспеченностью йодом. При контакте с йодом до исследования, или в регионах с высокой обеспеченностью йодом, средняя плотность ЩЖ в HU может быть нормальной или на верхней границе нормы.
При одновременном определении уровня ТТГ в крови и средней плотности ЩЖ в HU у одних и тех же обследованных может быть внесена поправка на ошибку анализа концентрации ТТГ (как правило, ошибочное повышение уровня этого гормона в крови несмотря на эутиреоз), связанную с некоторыми нетиреоидными факторами. Так при выявлении у обследованного повышенной концентрации ТТГ в крови, но при нормальной средней плотности ЩЖ в HU (в пределах от 85 до 140) полученные значения уровня ТТГ в крови не отражают истинных результатов. Это связано с тем, что ЩЖ является единственным эндокринным органом, имеющим сложный механизм, удерживающий синтезированные им тиреоидные гормоны в своей структуре (так называемое тиреоглобулиновое депо коллоида тиреоцитов) [3, 4. 5]. Секреция гормонов в кровь происходит из тиреоглобулинового депо путем гидролиза тиреоглобулина по запросу организма на основе отрицательной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа [6]. Нормальные показатели концентрации интратиреоидного стабильного йода (или средней плотности ЩЖ в HU) являются отражением того, что сложный механизм гормонообразования ЩЖ - нормальный и тиреоглобулиновых запасов гормонов железы хватит на 100 дней [3. 4, 6] и, следовательно, имеется перспектива работоспособности органа на этот период. Однако в этот промежуток времени в течение нескольких суток (как правило, значительно менее 100 дней) с обследуемым могут случиться состояния, приводящие к ошибкам при определении концентрации ТТГ в крови.
Таким образом, получены данные свидетельствующие о высокой диагностической ценности метода рентгеновской компьютерной томографии в оценке функции ЩЖ в HU в повседневной медицинской диагностической практике и данные HU должны быть отражены в заключении РКТ наряду с данными о структуре щитовидной железы.
Следует подчеркнуть, что в последние годы появились спиральные и мультиспиральные рентгеновские компьютерные томографы, а также совмещенные ОФЭКТ/РКТ системы, которые обеспечивают исследование с относительно невысоким временем его проведения (менее 10 минут) и низкой локальной лучевой нагрузкой (менее 1 мЗв на одно исследование), что дает возможность обследовать широкий контингент лиц, включая детей и беременных женщин.
Ниже приведены некоторые конкретные примеры, иллюстрирующие заявленный способ при проведении клинического обследования пациентов, но не ограничивающие его.
4
Пример 1. У пациентки В.О.В., 59 лет, которая предъявляла жалобы на нервозность, повышенную потливость, тахикардию, был установлен диагноз: диффузный токсический зоб 1 ст.по ВОЗ, манифестный тиретоксикоз. В лабораторных анализах - снижение в крови ТТГ (в мЕД/л) до 0,02 при норме 0,4-4,0 и увеличения свТ (в пмоль/л) до 64 при норме 9-19. При проведении РКТ плотность железы была снижена до 70 единиц HU при норме 85-140 HU, что свидетельствует о дефиците интратиреоидного йода, следовательно, о снижении содержания гормонов непосредственно в ЩЖ (быстрый «выброс» их в кровь и истощение запасов йода), что характерно для несвязанных с уровней йода в щитовидной железе заболеваний и основано на физиологических механизмах (диффузный токсический зоб с наличием тиреотоксикоза).
в
4
Пример 2. У пациентки Б.Ю.В., которая предъявляла жалобы на нервозность, повышенную потливость, тахикардию, установлен диагноз: диффузный токсический зоб 1 ст.по ВОЗ, манифестный тиретоксикоз. Лабораторные анализы: снижения в крови ТТГ (в мЕД/л) до 0,05 при норме 0,4-4,0 и увеличения СТ (в пмоль/л) до 21 при норме 9-19. При проведении РКТ плотность железы была повышена до 150 единиц при норме 85-140, что свидетельствует об избытке интратиреоидного йода как в структуре тиреоидных гормонов, так и йода в виде неорганических соединений, следовательно, об увеличении содержании гормонов непосредственно в ЩЖ, которое характерно для йодиндуцированного тиреотоксикоза, причиной которого стало лечение аритмии амидароном, содержащим йод.
4
Пример 3. У пациентки Ф.А.А. имеется гипотиреоз (ТТГ=10 при норме 0,1-4,0 мкМЕ/мл), свободный Т=7пмоль/л (при норме 10-19 пмоль/л). Перед началом лечения необходимо знать патогенез этого патологического состояния (что существенно влияет на выбор лекарственной терапии): это йодиндуцированный или первичный гипотиреоз, что можно установить только при РКТ с обязательным измерением плотности ЩЖ в единицах HU.
При РКТ плотность органа в единицах HU составляет 50 при норме 85-140, что может иметь место только при первичном гипотиреозе.
Пример 4. Пациентка Т.Ж.Ф., обратилась с вопросом можно ли ей принимать широко рекламируемый по телевизору йодомарин с профилактическими целями для оптимизации функции ЩЖ. Для ответа на этот вопрос показана РКТ с обязательным измерением плотности ЩЖ в единицах HU.
При РКТ плотность органа в единицах HU составляет 140 при норме 85-140, следовательно, йодомарин с профилактическими целями пациентке не показан так как у нее этот препарат может вызвать йодиндуцированное патологическое состояние в связи с тем, что по результатам РКТ плотность ее ЩЖ составляет 140 единиц HU, что может иметь место при содержании интартиреоидного йода у верхней границы нормы.
Таким образом, по результатам исследований при обследовании женщин в режиме случайной выборки выявлено снижение показателя плотности в щитовидной железе при РКТ в возрастной группе 26-40 лет в 38% случаев, в возрастной группе 41-55 лет в 60% случаев, в возрастной группе 56 лет и старше - в 82% случаев.
При обследовании мужчин в режиме случайной выборки выявлено снижение показателя плотности в щитовидной железе при РКТ в 27% случаев.
Полученные результаты объясняются тем, что с годами увеличивается число пациентов, использующих лекарственные препараты, которые применяются при различных патологических состояниях, но которые также влияют на интратиреоидный гормоногенез (β-блокаторы, салицилаты, барбитураты и др.).
Кроме этого увеличивается число нетиреоидных заболеваний (болезни почек, печени, психические заболевания) лиц с антителоносительством к щитовидной железе (ЩЖ), аутоиммунной тиреоидной патологией, первичным гипотиреозом, которые нарушают интратиреоидный гормоногенез и/или функцию гипофизарно-тиреоидной системы.
4
В
4
3
Патогенетический механизм снижения показателя плотности при РКТ заключается в том, что при названных выше патологических состояниях происходит блокада накопления тиреоидных гормонов в коллоиде тиреоглобулина, что отражается на плотности ЩЖ, которая снижается в связи с тем, что в фенольном кольце тиреоидных гормонов находится 80% стабильного йода. Именно это обстоятельство определяет плотность железы при РКТ. По современным представлениям нижним порогом, при котором возможен нормальный гормоногенез является показатель плотности в 85 единиц HU (что соответствует 200 мкг/г интратиреоидного йода). Снижение этого показателя является сигнализатором падения тиреоидного гормоногенеза, который в зависимости от степени тяжести патологического состояния может уменьшиться до 65 единиц (что соответствует 0 мкг/г интратиреоидного йода, то есть ниже порога чувствительности йода при РКТ). Для определения наименования патологического процесса дополнительно необходимо определить в крови концентрацию ТТГ, свободных Т (уровень гормона свободного тироксина СТ) и Т (уровень трийодтиронина), а также антител к тиреоглобулину и тирепероксидазе.
Заключение.
У лиц без патологии ЩЖ и не имевших контакт с йодидами среднее значение HU, определяемое при РКТ, составило (М±m) 104±8 и было достоверно ниже (р<0,05), чем таковое у лиц, контактировавших с йодидами (162±3).
При йодиндуцированной патологии ЩЖ (гипертирез, гипотиреоз) среднее значение HU, определяемое при РКТ, составило, соответственно, 182±12 и 181±16 и было достоверно выше, чем у лиц без патологии ЩЖ и не имевших контакт с йодидами (104±8).
При первичном гипотиреозе, диффузном токсическом зобе с тиреотоксикозом, а также при высоких титрах антитиреоидных антител на фоне эутиреоза, среднее значение HU, определяемое при РКТ, составило, соответственно, 53±7, 85±9 и 84±9, что было достоверно ниже, чем у лиц без патологии ЩЖ и не имевших контакта с йодидами (104±8).
При использовании РКТ с целью оценки структуры и функции щитовидной железы по HU время исследования составляет менее 10 минут, локальная лучевая нагрузка менее 1 мЗв, что не представляет угрозы здоровью при обследовании даже детей и беременных женщин.
При скрининг-обследовании для выявления лиц с низким (менее 85) или повышенным (для России - более 140) средним значением HU, определяемом с использованием РКТ, людей с HU за пределами обозначенных колебаний следует считать группой риска по нарушению функции ЩЖ, которым показано регулярное определение в крови ТТГ и уровня тиреоидных гормонов.
Изобретение может быть использовано при комплексной дифференциальной диагностике состояний щитовидной железы и при оценке риска нарушения ее функции, обусловленных недостатком или избытком йода, то есть йоддефицитного или йодиндуцированного нарушения гормонообразовательной функции щитовидной железы.
Изобретение позволяет установить, что плохо работающий орган, малопроизводящий своих гормонов, то есть находящийся в состоянии гипотиреоза или при Базедовой болезни, имеет низкую плотность и выражается сниженными единицами Хаунсфилда (Hounsfield HU) до 85 единиц (HU) и менее.
При йодиндуцированных патологических состояниях щитовидной железы (йодиндуцированный гипотиреоз или гипертиреоз) плотность щитовидной железы увеличивается, и выражается повышенными единицами Хаунсфилда до 140 единиц HU.
Хорошо работающий орган имеет достаточную плотность в интервале от 85 до 140 единиц Хаунсфилда.
Таким образом, заявленное изобретение позволяют провести точный дифференциальный диагноз состояния пациента, чтобы, если в этом есть необходимость, назначить надлежащее лечение, которое может привести к улучшению состояния и прогнозу пациента и предотвратить возникновения осложнений вследствие неправильного диагноза.
Источники информации, принятые во внимание:
1. Imanishi Y., Ehara N., Mori J., Shimokawa M., Sakuyama K., Ishikawa T., Shinagawa T., Hirose C., Tsujino D. Measurment of Thyroid Iodine by CT journal of Computer Assisted Tomography, 1991, 15,2, р. 287-290.
2. Milakovic M., Berg G., Eggertsen R., Nystrom E., Olsson A., Larsson A., Hansson M., Determination of intrathyroidal iodine by X-ray fluorescence analysis in 60-to 65 year olds living in an iodine - sufficient area. Journal of Internal Medicine 2006, 260, 69-75.
3. X-ray Fluorescent Scanning of the Thyroid / Eds M. H. Jonckeer, F. Deconinck- Boston, 1983. - 184 р.
4. Томашевский И.О., Колосков С.А., Митоян М.Р.,Томашевский Д.И, Дорофеева В.Ю., Лучшев А.И., Оганова А.Г., Сапрыкина Т.П., Берёзкин В.В., Родионов В.Ю., Завелев В.З. Рентгенофлюоресцентный анализ интратиреоиднеого стабильного йода в оценке функции щитовидной железы. Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2007, 52, 4, 28-34.
5. Томашевский И.О., Кузовлёв О.П., Зарьков К.А., Томашевский Д.И, Дорофеева В.Ю, Лучшев А.И., Оганова А.Г., Сапрыкина Т.П., Митоян М.Р, Колосков С.А.,. Берёзкин В.В., Родионов В.Ю., Завелев В.З. Определение функции щитовидной железы по концентрации интратиреоидного йода. Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2007, 52, 3, 25-32.
6. Болезни щитовидной железы. Под ред Браверман Л.И. - М., «Медицина», 2000, 417С.
7. Трошина Е.А., Александрова Г.Ф., Абдулхабирова Ф.М., Мазурина Н.В. Синдром гипотиреоза в практике интерниста. Методическое пособие для врачей. М., 2003, 50 С.
8. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: Руководство для врачей. М., 2002. 216 С.
9. Патент РФ №2269298, 10.01.2006 г.
10. Патент РФ №2037156, 09.06.1995 г.
11. Русаков В.Ф. К вопросу о диагностической значимости различных методов исследования при заболеваниях щитовидной железы, Автореферат, Санкт-Петербург, 1994 (прототип).