Способ латерофиксации голосовой складки при двухсторонних параличах гортани и устройство для его осуществления
METHOD FOR VOCAL FOLD LATERAL FIXATION IN CASE OF BILATERAL LARYNGEAL PARALYSIS AND DEVICE FOR ITS IMPLEMENTATION

Изобретение относится к медицине и применяется при двухсторонних параличах голосовых складок, нарушающих ее дыхательную функцию.
В настоящее время применяется несколько операций для лечения стеноза гортани при параличах голосовых складок, однако все они требуют сложной хирургической техники и сопряжены с определенными осложнениями.
Так эффективность аритеноидэктомии для увеличения просвета дыхательных путей снижается из-за частых преходящих аспираций, высокой вероятности перихондрита рубцевания и образования гранулем.
Эффективность хордэктомии для восстановления дыхательных путей снижается, т.к. резецированная голосовая складка впоследствии замещается рубцовой тканью.
Временная латерофиксация голосовой складки, описанная Lichtenberger, является единственным потенциально обратимым способом увеличения просвета дыхательных путей на уровне голосовой щели. После этого вмешательства ожидается восстановление функции по крайней мере одной из голосовых складок и отсутствие каких-либо рубцов в просвете гортани. Операция практически не сопряжена с вышеописанными осложнениями.
Для латерофиксации одной голосовой складки накладывают фиксирующие швы сквозь гортань с помощью эндоэкстраларингеального иглодержателя. Один из концов фиксирующего шва проводят через гортань в области задней трети голосовой складки и немного ниже ее. Аналогичный стежок выполняют несколько выше голосовой складки. Концы фиксирующего шва затягивают над небольшой силиконовой пластинкой, устанавливаемой на щитовидном хряще либо на грудиноподъязычной мышце. Второй фиксирующий шов накладывают аналогично, на 2-3 мм кпереди от первого.
Окончательная латерофиксация голосовых складок по Lichtenberger проводится, если паралич голосовых складок признан необратимым. При этом производится частичная лазерная аритеноидэктомия с подслизистой хордэктомией и закрытием дефекта сохраненной слизистой оболочки черпаловидного хряща и голосовой складки с использованием эндоэкстраларингеальной шовной техники. Затем накладывается фиксирующий шов, как при временной латерофиксации (прототип) (Марк Ремакль, Ханс Эдмунд Эккель. Хирургия гортани и трахеи. «Бином». Москва, 2014 г.).
В хирургии широко применяются сшивающие апппараты: линейные, циркулярные степлеры (http://www.puchkovk.ru/technology/steplery-dlia-laparoskopicheskoy-hirurgii/), герниостеплеры (http://www.omnipharm.ru/gerniostepler/goods/518/, http://www.legmed.ru/catalogue/details.html?item=5440§ion=413), кожные степлеры (http://www.blagomed.ru/prod/kozhnyy-stepler-proximate-proksimat-35-shirokih-skobok-pmw35-3119.html,
http://ostermed.ru/product_order_company/covidien/194-hirurgicheskie-steplery-covidien.html и др.).
При эндоскопических операциях у пациентов с паховыми грыжами используется герниостеплер «ГЕРА - 5 мм» для фиксации сетки у грыжевых ворот (https://docviewer.yandex.ru/?url=http%3A%2F%2F www.efa.ru%2Ffiles%2F22_gernoplastika_spralnyj_gerniostepler.doc&name=22_gernoplastika_spralnyj_gerniostepler.doc&lang=ru&c=563b9e204efd; http://www.etalon66.ru/catalog/022/85/; http://sob.znate.ru/docs/159/index-13617.html).
В промышленном производстве применяются пневматические степлеры (http://trusty-tools.ru/steplery), близкие по устройству к пневмопистолету. Известно устройство пружинно-поршневой пневматики (http://ourguns.ru/armory_news/post-1.70.html).
В медицине пневматические степлеры и пистолеты практически не используются.
Известно устройство по Лихтенбергу (Lichtenberger endo-extralaryngeal needle carrier) для проведения иглы и лигатуры с целью латерофиксации голосовой складки (прототип):
http://doktori.bibl.u-szeged.hu/613/1/smehakPHDanqol.pdf;
http://www.hospimed.cz/wp-content/uploads/2010/11/Hospimed-kataloq-Richard-Wolf-orl.pdf см. G 1041.001;
http://www.journalsporl.com/index.php/sporl/article/viewFile/457/362.
Недостатками известных способов являются:
- необходимость хирургического вмешательства наружным и внутренним доступом;
- выраженные нарушения глотания при операциях на черпаловидном хряще, грануляционные и рубцовые осложнения;
- прорезывание швов при шовной методике (Оперативные вмешательства при срединном паралитическом стенозе гортани. Р.К. ЯГУДИН и др. Журнал «ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ», №2, 2011, стр. 80-86.
Задачей заявляемого способа лечения является укорочение времени операции, выполнение ее только внутренним доступом и предупреждение рубцовых и грануляционных осложнений.
Поставленная задача достигается с помощью устройства - пневматического ларингостеплера для латерофиксации голосовых складок, позволяющего фиксировать голосовую складку к щитовидному хрящу с помощью якорных скоб, имеющих рассасывающийся пробивной наконечник из полимеризованной молочной кислоты или полисорба для предупреждения длительного раздражения мягких тканей с наружной поверхности щитовидного хряща. Степлер может применяться для временной и постоянной латерофиксации голосовых складок. При временной латерофиксации используются скобы, целиком изготовленные из полимеризованной молочной кислоты или полисорба.
Общие признаки заявляемого способа с прототипом:
- латерофиксация голосовой складки.
Новые признаки заявляемого способа по сравнению с прототипом:
- латерофиксация голосовой складки с помощью якорных скоб;
- использование рассасывающихся материалов в якорных скобах;
- уменьшение операционной травмы (в случае использования якорных скоб используется только внутренний доступ);
- использование пневматики для проведения скобы.
Общие признаки заявляемого устройства с прототипом:
- устройство для проведения фиксирующего материала к голосовой складке через щитовидный хрящ;
- толкатель прокалывающего устройства, помещенный в цилиндр.
Новые признаки заявляемого устройства по сравнению с прототипом:
- корпус рабочего цилиндра;
- источник повышенного давления воздуха (например, поршневой насос, шприц);
- клапан источника давления, препятствующий обратному сбросу воздуха;
- камера высокого давления;
- манометр камеры высокого давления;
- аварийный клапан камеры высокого давления;
- перегородка рабочего цилиндра;
- клапан перегородки рабочего цилиндра, отрывающийся при заданном давлении;
- рабочая камера;
- поршень рабочей камеры;
- ручка поршня рабочей камеры, которая устанавливает размер хода толкателя;
- нижние и верхние уплотнительные кольца поршня рабочей камеры;
- наконечник толкателя;
- нижний и верхний конечные выступы цилиндра толкателя;
- верхний, нижний, средний и рабочий пазы для ручки поршня рабочей камеры;
- боковой конечный срез цилиндра толкателя, развальцованный под скобу;
- скобы с якорными выступами на ножках, которые могут быть выполнены из титана, тантала или рассасывающихся материалов (полисорб, полимеризированная молочная кислота);
- наконечники на титановые или танталовые скобы, выполненные из рассасывающихся материалов (полисорб, полимеризированная молочная кислота).
По предлагаемому способу пациент находится в наркозе на искусственной вентиляции легких с помощью высокочастотной инжекции. Устанавливается необходимая величина хода поршня рабочей камеры, а следовательно, наконечника толкателя скобы. В конечный срез цилиндра толкателя устанавливается скоба. Пневматический ларингостеплер вводится в гортань через ларингоскоп. Верхний конечный выступ цилиндра толкателя устанавливается выше, а нижний выступ цилиндра толкателя - ниже голосовой складки, голосовая складка прижимается к щитовидному хрящу. Камера высокого давления ларингостеплера заполняется сжатым воздухом с контролем по манометру. При превышении максимально допустимого давления срабатывает аварийный клапан. По достижении необходимого давления в камере высокого давления открывается клапан перегородки рабочего цилиндра, сжатый воздух толкает поршень рабочей камеры и через него толкатель, который в свою очередь наконечником выталкивает скобу из развальцованного под скобу конечного среза цилиндра толкателя. Скоба фиксирует голосовую складку к щитовидному хрящу, удерживаясь в нем за счет якорей. Величина хода толкателя определяется положением в рабочем пазу на уровне верхнего или среднего паза. Длина ножек скоб выбирается в соответствии с анатомическими особенностями пациента и соответствует величине хода толкателя. При этом уплотнительные кольца не выходят на уровень пазов, сохраняя герметичность камер высокого давления и рабочей камеры.
Выступающие за щитовидный хрящ наконечники скобы постепенно лизируются в мягких тканях, или если скоба целиком выполнена из рассасывающегося материала, она постепенно лизируется целиком (за это время возможно оценить возможность восстановления функции противоположной складки и решить вопрос о необходимости постоянной фиксации).
На фиг. 1-4 показано устройство ларингостеплера для латерализации голосовой складки.
На фиг. 1 представлена схема ларингостеплера, который состоит из корпуса рабочего цилиндра (3); камеры высокого давления (2); аварийного клапана (1); источника повышенного давления воздуха (5); клапана источника давления, препятствующего обратному сбросу воздуха (4); перегородки рабочего цилиндра (7); клапана перегородки рабочего цилиндра (6), отрывающегося при заданном давлении; рабочей камеры (19); поршня (9) рабочей камеры с ручкой (8) поршня рабочей камеры, которая выступает за корпус рабочего цилиндра (3) через рабочий паз (23) (или верхний (21), нижний (22) или средний (24) паз, см. фиг. 2); на поршне (9) рабочей камеры имеются нижние уплотнительные кольца (10) и верхние уплотнительные кольца (11); корпус рабочего цилиндра (3) в нижнем отделе соединен с цилиндром толкателя (11), который заканчивается развальцованным под скобу (17) конечным срезом (16) цилиндра толкателя с верхним конечным выступом цилиндра толкателя (15) и нижним конечным выступом цилиндра толкателя (14); в цилиндр толкателя помещен толкатель (12), изготавливаемый из сталистой прочной гнущейся проволоки и соединенный с поршнем (9) рабочей камеры; толкатель (12) заканчивается наконечником толкателя (13); давление в камере высокого давления (2) дополнительно контролируется манометром (20).
На фиг. 2 представлен вид корпуса рабочего цилиндра (3) в боковой проекции с пазами: рабочий паз (23), верхний (21), нижний (22) и средний (24) пазы для ручки (8) поршня рабочей камеры (9). При этом высота поршня (8) рассчитана так, что при его движении нижние уплотнительные кольца (10) поршня (8) и верхние уплотнительные кольца (18) поршня (8) не доходят до верхнего и нижнего краев рабочего паза (23), верхнего (21), нижнего (22) пазов для ручки (8) поршня рабочей камеры (9).
На фиг. 3 представлена скоба (17), состоящая из спинки (27), ножек скобы (26), якорных выступов (25) ножек скобы. Скоба может быть изготовлена из титана, или тантала, или рассасывающегося материала (полисорб, полимеризованная молочная кислота).
На фиг. 4 представлена скоба (17), которая изготовлена из титана или тантала с наконечником (28) из рассасывающегося материала (полисорб, полимеризованная молочная кислота).
Устройство работает следующим образом: пациент находится в наркозе на искусственной вентиляции легких с помощью высокочастотной инжекции. Цилиндр 11 толкателя 12 ларингостеплера вводится в гортань через ларингоскоп. Верхний конечный выступ цилиндра толкателя 15 устанавливается выше, а нижний конечный выступ цилиндра толкателя 14 - ниже голосовой складки, в ее задней трети, голосовая складка прижимается к щитовидному хрящу. Ручка поршня рабочей камеры выводится из верхнего паза 21 и устанавливается в рабочий паз 23 на уровне верхнего паза 21 или, при необходимости, на уровне среднего паза 24, чем регулируется ход поршня рабочей камеры 9. Нижний паз 22 используется для блокировки хода поршня. При движении поршня 9 тело поршня между нижними уплотнительными кольцами 10 и верхними уплотнительными кольцами 18 не выходит из уровня верхнего паза 21, среднего паза 24, нижнего паза 22 и рабочего паза 23, что позволяет избегнуть разгерметизации камеры высокого давления 2 и рабочей камеры 19. Камера высокого давления 2 заполнятся воздухом от источника повышенного давления воздуха 5, при этом клапан источника давления 4 препятствует обратному сбросу воздуха.
Уровень давления в камере высокого давления 2 контролируется по показаниям манометра 20 камеры высокого давления 2. В случае превышения необходимого давления срабатывает аварийный клапан 1 камеры высокого давления 2. При достижении необходимого давления открывается клапан 6 перегородки рабочего цилиндра 7, воздух из камеры высокого давления 2 поступает в рабочую камеру 19 и толкает поршень 9. Движение поршня 9 передается на соединенный с ним толкатель 12, который движется в цилиндре толкателя 11 и заканчивается наконечником толкателя 13. Наконечник толкателя 13 воздействует на скобу 17 в области ее спинки 27, при этом ножки скобы 23 проникают через слизистую оболочку гортани в щитовидный хрящ, фиксируясь в нем за счет якорных выступов ножек скоб 25.
Вторая скобка устанавливается на уровне средней трети той же голосовой складки. Просвет гортани на уровне голосовой щели расширяется.