СПОСОБ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ КРУПНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ ДНА ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И/ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
METHOD OF STOPPING HEMORRHAGE FROM LARGE ARTERIAL VESSELS OF BOTTOM OF GASTRIC AND/OR DUODENAL ULCER

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при остановке кровотечения из крупных артериальных сосудов дна язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖКК) могут быть осложнением целого ряда заболеваний, по данным разных авторов, их частота составляет 50-150 случаев на 100 тыс. населения в год (Кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Проф. д.м.н. О.Я.Бабак, Институт терапии им. Л.Т.Малой АМН Украины. Статья из Медицинской газеты «Здоровье Украины»). Например, в США ОЖКК ежегодно становятся причиной более 300 тыс./случаев госпитализации. У мужчин ОЖКК встречаются вдвое чаще, чем у женщин. В зависимости от выраженности клинических проявлений ОЖКК бывают явными или скрытыми, с учетом различий, касающихся диагностической и лечебной тактики, принято выделять кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного такта (ЖКТ). Кровотечения из верхних отделов ЖКТ составляют примерно 90% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. На протяжении последних лет устойчиво сохраняются высокие показатели летальности при этих кровотечениях - на уровне 8-10%, послеоперационная летальность составила от 12 до 35%.
Известен способ остановки кровотечения из дна язвы желудка и двенадцатиперстной кишки путем клипирования сосуда гемостатическими клипсами (Уральская Государственная Медицинская Академия дополнительного образования. Эндоскопическая остановка желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии. Учебно-методическое пособие Челябинск, 2003; Совцов С.А., Кушниренко О.Ю., Подшивалов В.Ю., Эрдман З.В.).
Впервые механический способ остановки кровотечения при гастродуоденальной язве путем наложения гемостатической клипсы применили Hayashi Т. Et all., 1975 и Katon R. (1976). Авторы использовали специальные сосудистые клипсы, проводимые через инструментальный канал эндоскопа и накладываемые на кровоточащий сосуд с помощью клипатора. Binmoeller К. et all. (1993) приводят данные о применении металлических гемостатических клипс («Olympus hemoclip») для остановки кровотечения из гастродуоденальных язв у 88 больных. У 78 из них наблюдалось активное кровотечение 1а и 1в по Forrest, у 10 был виден сосуд в дне язвы. Накладывалось от 1 до 10 клипс. Рецидив кровотечения наблюдался у 5 больных, которым манипуляция была произведена повторно.
Недостатками способа являются:
1) рецидив кровотечения;
2) обязательное условие - четкая визуализация.
За ближайший аналог принят способ остановки кровотечения Патент RU №2173100, МПК 7 А61В 17/00, А61В 17/12. Способ остановки кровотечения при неудалимой, пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишке. Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано для остановки кровотечения при неудалимой, пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишки. Пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю язвы. Прошивают кровоточащий сосуд на дне язвы. Обрабатывают кратер язвы спиртом. Заполняют кратер язвы аллогенным материалом серии "Аллоплант". Материал пропитан раствором тромбина. Сближают края язвы швами, проходящими через дно язвы. Фиксируют аллоплант к дну кратера язвы. Этой же нитью прошивают противоположный край кишки, затягивают швы. Подворачивают края кишки внутрь. Накладывают серо-серозные швы с капсулой поджелудочной железы и серозной оболочкой двенадцатиперстной кишки. Способ позволяет осуществить полноценный гемостаз при неудалимых пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки.
Недостатком способа является: язва остается в просвете двенадцатиперстной кишки, не иссекают края язвы и при ушивании создают условия для стенозирования просвета ДНК, рубцовое поле также не иссекают, не исключена несостоятельность анастомоза.
Задачи: повышение эффекта хирургического лечения, упрощение способа, надежность остановки кровотечения, сокращение материальных затрат и сроков исполнения.
Сущностью изобретения является то, что соосно концу кровоточащего сосуда зажимом Кохера захватывают интиму сосуда с условием прорезывания адвентиции, осуществляют тракцию интимы через дно язвы на 0,3-0,5 см и затем интиму перевязывают.
Техническим результатом изобретения является прецизионное выполнение манипуляции - перемещение интимы сосуда через дно язвы. При тракции интимы ее надежно удерживают и перевязывают. Таким образом, способ характеризуется простотой, сокращением времени на остановку кровотечения и обеспечением лучшего эффекта по сравнению с базовыми способами.
Способ дополнительно поясняется рис.1 и 2, где на рис.1 изображены язвенный кратер с кровоточащим артериальным сосудом: 1 - артериальный сосуд, 2 - второй артериальный сосуд, 3 - малый зажим Кохера; на рис.2 зажимом Кохера соосно захвачена интима артериального сосуда: 4 - интима артериального сосуда, 5 - лигатура для перевязки интимы артериального сосуда.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют дуоденотомию, идентифицируют кровоточащий артериальный сосуд «1» в дне язвы. Для этого кратер язвы освобождают от жидкой крови и сгустков при помощи электроотсоса. При четкой визуализации кровоточащего сосуда на него накладывают соосно малый зажим Кохера 3, затем выполняют тракцию из дна язвы интимы 4 сосуда и ее перевязывают лигатурой 5.
Таблица 1
Сопоставительный анализ показателей результатов остановки кровотечения по прототипу и предлагаемому способу
Заболевание
Группа
Критерии эффективности способа
Кол-во чел.
Упрощение метода, %
Надежность манипуляции, %
Сроки исполнения, мин
Рецидивы, %
Язвенная болезнь желудка
Контрольная
7
87
15
87
Основная
6
23
100
5
0
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Контрольная
15
-
82
20
82
Основная
12
23
100
5
0
Способ был применен на 18 больных.
Пример 1. Больной К., 28 лет, и.б. №641, хирургическое отделение стационара зарытого типа, диагноз: язвенная болезнь ДПК, осложненная профузным кровотечением. Из анамнеза: больной страдает язвенной болезнью ДПК в течение 7 лет. Лечился амбулаторно с непродолжительным успехом. Рост 187 см, вес 75 кг. Доставлен в хирургический стационар в экстренном порядке в состоянии геморрагического шока. Пульс - 120 в 1 минуту. АД - 60/30 мм рт.ст. Больной срочно подан в операционную, катетеризирована центральная вена, начата противошоковая терапия с малым успехом. На фоне борьбы с шоком выполнена лапаротомия, дуоденотомия. Выявлен кратер гигантской язвы задней стенки ДПК, пенетрирующий в поджелудочную железу. Из верхнего и нижнего краев язвы пульсируют две струйки алой крови. Нижний источник кровотечения прижат салфеткой. Верхний сосуд захвачен соосно зажимом Кохера, подтянута интима на 0,4 см и перевязана лигатурой. После этого аналогично было остановлено кровотечение из сосуда нижнего края язвы. Сразу после остановки кровотечения стало расти АД и урежаться пульс. Выполнена сегментарная дуаденопластика. Больной поправился, выписан из стационара на 12-е сутки.
Пример 2. Больной А., 78 лет, и.б. №8536, находился на лечении в хирургическом отделении Краснодарского клинического госпиталя для ветеранов войны с 1.11.08 г. по 20.11.08 г. с диагнозом: язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Из анамнеза: больной страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. Безуспешно лечился амбулаторно по месту жительства. Переведен в стационар с осложнением (кровотечение). Проведена операция: лапаротомия, гастротомия, сосудистое кровотечение из дна язвы малой кривизны было остановлено быстро и эффективно, что позволило перейти к следующему этапу операции - иссечению язвы. Выписан с выздоровлением.