Состояние локального иммунитета при внутрибольничной пневмонии

положительно влияет на кроветворение, а также стимулирует врожденный и приобретенный иммунитет [1, 5].

Таким образом, БАД «Хитозан приморский», благодаря многостороннему действию на организм, может использоваться в качестве средства сопровождения базисной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Литература

1. Давидович В.В. Биотехнология биологически активной добавки к пище «Моллюскам»: автореф. дис. ... канд. техн. наук. Владивосток, 2005. 24 с.

2. Жоголев К.Д., Никитин В.Ю., Буланьков Ю.И. Изучение влияния препаратов хитозана на течение раневого процесса // Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций. СПб, 1996. С. 36-37.

3. Жоголев К.Д., Никитин В.Ю. Экспериментально-лабораторное изучение иммуномодулирующих свойств препаратов хитозана // Иммунология. 1998. № 6. С. 53-54.

4. Ситников В.Н., Дубинская Т.К., Волова А.В., Яковлев Г.А. Значение эндоскопической рН-метрии в определении кислотопродуцирующей функции желудка: пособие для врачей. М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2005. 36 с.

5. Шутикова А.Л., Запорожец Т.С., Серебрякова М.Ф. и др. Использование биологически активных добавок к пище

«ДНКаС» и «Моллюскам» для коррекции нарушений иммунной и антиоксидантной систем у пожилых людей: методические рекомендации. Владивосток, 2007. 16 с.

6. Otterlei M., Varum k. M., Ryan L. et al. Characterization of binding and TNF-alpha-inducing ability of chitosans on monocytes: the involvement of Cd14// Vaccine. 1994. Vol. 12, No. 9. P. 825-832.

Поступила в редакцию 10.04.2009. INTEGRATED CHITOSAN- AND MOLLUSKAM-BASED DIETARY SUPPLEMENT AS A MAINTENANCE MEDICATION FOR BASELINE THERAPY OF GASTRIC AND DUODENAL ULCER

I.F. Kivaeva1, V.D. Golovacheva1, M.A. Yatskova1,

E.Yu. Dobryakov1, S.P. Kryizhanovskiy1, L.A. Ivanushko2 1 Medical Society, FEB RAS

Summary — The paper provides estimation of efficiency of dietary supplement “Chitosan Primorskiy” as a maintenance medication for baseline therapy of gastric and duodenal ulcer. The gastroenterological examination of 60 patients allowed to consider the dietary supplement exhibiting restorative effect: scarring of ulcerous defects and reduction of major clinical symptoms.

Key words: ulcer, chitosan, molluskam.

Pacific Medical Journal, 2009, No. 3, p. 113—115.

УДК 616.24-002-022.36-06:612.017.1 А.В. Костюшко

Владивостокский государственный медицинский университет

СОСТОЯНИЕ ЛОКАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Ключевые слова: пневмония, бронхоальвеолярная жидкость, цитокины, клеточный состав.

Обследовано 67 пациентов с внутрибольничной пневмонией (ВБП). Определяли содержание цитокинов и клеточный состав в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Выраженный нейтрофильный компонент воспалительной реакции ассоциировался с синегнойной ВБП, сочетание нейтрофиллеза и большого количества бронхиального эпителия было характерно для ВБП, вызванной Escherichia coli, нейтрофильно-макрофагальный клеточный состав бронхоальвеолярной жидкости служил признаком стафилококковой ВБП. Уровни растворимого рецептора I типа фактора некроза опухоли-a более 700 пг/мл и интерлейкина-8 более 1200 пг/мл являлись маркерами пневмонии, ассоциированной с Pseudomonas аeruginosa, содержание интерлейкина-8 менее 300 пг/мл — маркер ВБП, ассоциированной с Staphylococcus aureus.

Значительное распространение лекарственно-устойчивых бактерий, а также особенности взаимодействия экосистемы «макроорганизм — микроорганизм» в крупных стационарах определяет актуальность рациональной профилактики и лечения внутрибольничных инфекций, которые остаются одной из острейших проблем медицины. Этиологическая идентификация инфекций нижних дыхательных путей, возникших спустя 48 часов и более после госпитализации, по-прежнему является сложной проблемой [1]. Факторами риска внутрибольничной пневмонии (ВБП) являются

Костюшко Анна Валерьевна — канд. мед. наук, доцент кафедры патологической физиологии ВГМУ; тел.: 8 (4232) 45-07-00; e-mail: avkostyushko@gmail.com.

предшествующее назначение антимикробных средств, а также увеличение частоты инвазивных методов диагностики и лечения, что приводит к снижению колонизационной резистентности организма больного [9]. Особенности течения ВБП, связанные с исходным иммунокомпрометированным состоянием пациента, не способствует улучшению иммунного ответа и не оптимизируют его реакцию на инфекцию, поэтому, несмотря на применение антибактериальных препаратов, частота летальных исходов при ВБП остается высокой [1, 8, 9].

Выраженность экссудативно-деструктивного процесса в легочной ткани обусловлена прямым повреждающим действием микроорганизмов и их токсинов, численностью и функциональной активностью фагоцитов в зоне воспаления, а также уровнем синтеза провоспалительных веществ [2, 8]. Среди факторов повреждения ткани легкого одно из главных мест отводится липополисахариду грамотрицательных бактерий. Известно, что это соединение индуцирует секрецию моноцитами, макрофагами и нейтрофилами про-воспалительных цитокинов [7]. Активация фагоцитов микробами или продуктами разрушения собственных тканей сопровождается массовой гибелью клеток в очаге воспаления. В то же время выделяемые активированными и апоптотическими клетками фактор некроза опухоли-а

126

Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 3

2500

2000-

1500 —

1000 —

500-

пг/мл

(I

I

л

All

P. aeruginosa E.coli Enterobacter spp. S. aureus

Рис. Содержание локальных цитокинов в БАЛЖ при разных этиологических вариантах ВБП.

усиливают хемотаксис фагоцитов [6]. Таким образом, локальная гиперпродукция провоспалительных цито-кинов обусловлена как индуцированными липополи-сахаридом фагоцитами, так и вступившими в апоптоз клетками иммунной системы. В связи с вышеизложенным возникает вопрос о роли различных бактерий в реализации некроза и апоптоза, который формирует менее травматичную локальную защитную реакцию организма на воспаление, при ВБП.

Цель исследования: установить отличительные особенности состояния местного иммунитета системы органов дыхания у лиц с тяжелой ВБП, вызванной Pseudomonas аeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp. и Staphylococcus aureus.

Материал и методы. Обследовано 67 пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии краевой клинической больницы № 1 г. Владивостока с тяжелой ВБП (протокол № 8 от 21.05.2007 г. Комитета по биомедицинской этике при ВГМУ). Исследовали бронхоальвеолярную лаважную жидкость (БАЛЖ), которая позволяет не только идентифицировать возбудителя, но и оценить внутрилегочный клеточный состав, а также состояние локального иммунного статуса [3, 5]. Определение содержания ФНОа, его растворимого рецептора I типа и ИЛ-8 в БАЛЖ проводили иммунофермен-тным методом в «сэндвич-варианте» реактивами R&D Diagnostics Inc. (США). После окраски 1% раствором трипанового синего в камере Горяева подсчитывали общее число и число жизнеспособность клеток. В цитологических препаратах, окрашенных по Романовскому— Гимза, определяли клеточный состав БАЛЖ. Выделение нейтрофилов проводили с использованием градиента плотности фиколл-верографина (1,077), определение антигена CD95 на мембране фагоцитов проводили с использованием реактивов «БиоМедСпектр» (г. Москва). Полученные данные обрабатывали с использованием статистических программ SPSS 16.0 и проверкой нормальности распределения по Колмогорову-Смирнову. Достоверность различий устанавливали по t-критерию Стьюдента, корреляционную зависимость — по коэф-

фициенту корреляции Пирсона, сопряженность признаков оценивалась по критерию х2.

Результаты исследования. Клеточность БАЛЖ значительно варьировала в зависимости от этиологии ВБП. Во всех случаях наблюдался значительный цитоз, наиболее выраженный при пневмонии, ассоциированной с P. аeruginosa (56,23+1,3х106/мл). В цитограмме при этом нейтрофильный компонент (72,53+2,4%) значительно превалировал над макрофагальным (8,14+0,92%). Соотношение нейтрофилов и макрофагов при стафилококковой ВБП было иным. Здесь наряду с нейтрофилами (48,73+1,5%) выявлено достаточно большое количество альвеолярных макрофагов (36,19+1,9%). Клеточный состав БАЛЖ больных ВБП, вызванной E. coli, характеризовался преобладанием нейтрофильного компонента (65,72±2,8%) и клеток бронхиального эпителия (24,83±0,5%).

Развитие иммунного воспаления в легких зависит от ключевого провоспалительного цитокина — ФНОа, который продуцируется прежде всего липополисаха-ридактивированными фагоцитами. Основным рецептором, опосредующим апоптоз клеток-мишеней, является рецептор I типа ФНОа, по уровню которого можно оценить активность ФНО-зависимого апопто-за. У больных тяжелой ВБП уровень этого рецептора был выше, чем ФНОа. При развитии синегнойной пневмонии концентрация рецептора (985,63+24,39 пг/ мл) и ФНОа (164,4+12,33 пг/мл) в БАЛЖ была максимальной. Продукция рецептора при пневмонии, ассоциированной с E. coli, составила 314,28+22,35 пг/мл, ФНОа — 457,76+4,06 пг/мл, что достоверно отличалось от показателей при воспалении, вызванном Enterobacter spp. (407,23+12,58 и 192,85+3,51 пг/мл соответственно). При стафилококковой ВБП был зафиксирован наименьший уровень ФНОа и его рецептора — 137,56+8,22 и 186,27+4,31 пг/мл соответственно (рис.).

Миграция лейкоцитов в альвеолы контролируется хемокинами, в частности ИЛ-8, индукторами синтеза которого служат бактериальный липополисахарид, ИЛ-1 и ФНОа [3—5, 7]. Уровень ИЛ-8 при синегнойной пневмонии на собственном материале достигал 1911,78+56,4 пг/мл, статистически достоверно отличаясь от его концентрации при стафилококковой пневмонии (253,43+42,8 пг/мл). Гиперпродукция ИЛ-8 определялась и при других вариантах грамотрицательной ВБП. Уровень ИЛ-8 был достоверно выше при ВБП, ассоциированной с E. coli, чем при ВБП, вызванной Enterobacter spp. — 873,54+26,3 и 589,62+31,48 пг/мл соответственно (рис.). Однако, несмотря на значительное превалирование продукции ФНОа и ИЛ-8 при воспалении, ассоциированном с P. aeruginosa, уровень клеток CD95+ в БАЛЖ здесь был наименьшим (13,71+0,35%). Процесс активации и реализации апоптоза при гра-мотрицательных ВБП не является однотипным. Так, экспрессия CD95 на мембране иммуноцитов больных с легочным воспалением, вызванным E. coli, составила 48,24+0,19%, что достоверно отличалось от показателя при ВБП, ассоциированной с Enterobacter spp.

(32,65+1,07%). Это еще раз подтверждает, что P. aeruginosa вызывает более агрессивное повреждение ткани легкого среди грамотрицательных бактерий.

Обсуждение полученных данных. Результаты исследования свидетельствуют о том, что характеристики БАЛЖ при грамположительных и грамотрицательных ВБП имеют существенные различия. Стафилококковая ВБП характеризуется большим содержанием альвеолярных макрофагов. Нейтрофилы являются первой по численности популяцией клеток, обнаруживаемых в цитограмме при грамотрицательных ВБП. Вероятно, при последних происходит значительное снижение защитных свойств альвеолярных макрофагов, что обусловливает поступление нейтрофилов в очаг воспаления. Согласно нашим данным, характерной особенностью пневмонии, вызванной P. аeruginosa, является количественное преобладание в цитограмме нейтро-филов. Для легочного воспаления, ассоциированного с E. coli, оказалось типичным большое содержание клеток слущенного бронхиального эпителия наряду с нейтрофилами. При ВБП, вызванной Enterobacter spp., также отмечалось превалирование нейтрофильных лейкоцитов в БАЛЖ и встречались единичные клетки бронхиального эпителия.

Реализация иммунных механизмов патогенеза пневмонии во многом определяется функциональной активностью рекрутированных липополисахаридин-дуцированных нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, которые отличаются более высоким уровнем секреции ФНОа в ответ на стимуляцию бактериальным липополисахаридом [4]. Воспалительный процесс сопровождается не только притоком клеток в очаг, их активацией и пролиферацией, но и гибелью [6]. В проведенном исследовании зафиксированы высокие уровни растворимого рецептора I типа ФНОа при всех вариантах ВБП, что свидетельствует о высокой степени активации ФНО-зависимого апоптоза. Так организм пытается защититься от последствий чрезмерного повреждения тканей в результате другого вида клеточной гибели — некробиоза, сопровождающегося значительным расширением зоны альтерации. Максимальное содержание ФНОа и его рецептора I типа в БАЛЖ определено при ВБП, ассоциированной с P. аeruginosa, что также может стать маркером данного этиологического варианта заболевания. Выявлена сопряженность уровня этого рецептора — более 700 пг/мл — с развитием синегнойной ВБП (х2=7,042).

Гиперактивация нейтрофилов вносит существенный вклад в процессы деструкции легочной ткани, а выраженная продукция ИЛ-8 при синегнойной пневмонии, зафиксированная в исследовании, обусловлена как прямым повреждающим действием микроорганизма, так и тем, что ИЛ-8 продуцируется и нейтрофилами, и активированными клетками легочного эпителия. Установленная нами сильная прямая корреляционная связь (r=0,87) между уровнем ИЛ-8 и количеством нейтрофилов в БАЛЖ при грамотрицательной пневмонии свидетельствует, что хемокины являются

значимыми эндогенными факторами для локальной активации полиморфно-ядерных лейкоцитов и играют важную роль в патогенезе грамотрицательной ВБП. Содержание ИЛ-8 более 1200 пг/мл указывает на воспаление, вызванное P. аeruginosa (х2=17,690). Сопряженность локального легочного уровня ИЛ-8 до 300 пг/мл является косвенным признаком развития ВБП, ассоциированной с S. aureus (х2=6,752).

Таким образом, оценка клеточного и цитокинового состава БАЛЖ является информативным методическим подходом, который может с успехом использоваться в качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия при определении этиологического варианта внутрибольничной пневмонии и оценки характера воспаления дыхательных путей. Литература

1. Домникова Н.П., Сидорова Л.Д., Непомнящих Г.И. Внутрибольничные пневмонии: патоморфогенез, особенности клиники и терапии, критерии прогноза. М. : РАМН, 2003. 288 с.

2. Ерохин В.В., Романова Л.К. Клеточная и молекулярная биология легких в норме и при патологии: руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. 254 с.

3. Картавенко В.И., Меньшикова Е.Д., Свирская Л.М. и др. Микрофлора дыхательных путей у больных с политравмой в период реанимации и интенсивной терапии и ее значение в этиологии нозокомиальной пневмонии // Медицина критических состояний. 2004. № 12. С. 11-16.

4. Туйгунов М.М., Габидуллин З.Г., Зурочка А.В. и др. Молекулярные механизмы взаимоотношений организма и патогенных энтеробактерий // Журн. микробиол. 2003. № 4. С. 23-27.

5. Хватов В.Б., Меньшиков Д.Д., Меньшикова Е.Д. Иммунологические методы в диагностике и лечении нозокомиальных пневмоний //Журн. микробиол. 2004. № 4. С. 106-109.

6. Gordon S.B., Read R.C. Macrophage defenses against respiratory tract infections // Br. Med. Bull. 2002. Vol. 61. P. 45-61.

7. Holmes M.C., Zhang P., Nelson S. et al. Neutrophil modulation of the pulmonary chemokine response to lipopolysaccaride // Shock. 2002. Vol. 18. P. 555-560.

8. Muehlstedt S.G., Richardson C.J., West M.A. et al. Cytokines and the pathogenesis of nosocomial pneumonia // Surgery. 2001. Vol. 130. P. 6002-6011.

9. Vinsent J. Nosocomial infections in adult intensive-care units // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 2068-2077.

Поступила в редакцию 10.04.2009. STATE OF LOCAL IMMUNITY IN CASE OF IN-HOSPITAL PNEUMONIA A.V. Kostyushko

Vladivostok State Medical University

Summary — Examination of 67 patients with in-hospital pneumonia included determination of cytokine content and cell composition of liquids found as a result of bronchoalveolar lavage. The marked neutrophilia as a component of local inflammatory response was associated with pseudomonas pneumonia. The neutrophilia and large quantities of bronchial epithelium was characteristic of the pneumonia caused by Escherichia coli; neutrophil and macrophage cell composition of the bronchoalveolar liquid was indicative of staphylococcal pneumonia. The levels of soluble type I receptors of the tumor necrosis factor-а amounting to more than 700 pg/mL and interleukin-8 of over 1200 pg/ mL were the markers of pneumonia associated with Pseudomonas aeruginosa; the interleukin-8 content of less than 300 pg/mL was indicative of the Staphylococcus aureus-induced pneumonia. Key words: pneumonia, bronchoalveolar liquid, cytokines, cell composition.

Pacific Medical Journal, 2009, No. 3, p. 115—117.