Нарушения венозной гемодинамики и тромбоэмболические осложнения при остеосинтезе переломов нижних конечностей

НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

VENOUS HEMODINAMICS DISTURBANCES AND THROMBOEMBOLIC COMPLICATION IN PATIENTS WITH OSTEOSYNTHESIS OF LOW EXTREMINIES FRACTURES

Лукьянов В.В. Lukyanov V.V.

Бондаренко А.В. Bondarenko A.V.

Бондаренко А.А. Bondarenko A.A.

Пелеганчук В.А. Peleganchuk V.A.

МУЗ «Городская больница № 1», Municipal healthcare facility «City Hospital № 1

г. Барнаул, Россия Barnaul, Russia

Переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей часто сопровождаются тромбозами глубоких вен. Установлено, что риск возникновения тромбозов особенно высок в позднем периоде, на амбулаторном этапе лечения.

В работе изучали венозную гемодинамику и частоту развития тромбо-эмболических осложнений у 85 пациентов с переломами костей нижних конечностей при различных методах остеосинтеза и у 20 добровольцев. Установлено, что в развитии клинически значимого тромбоза после остеосинтеза ведущую роль играют нарушения венозной гемодинамики вследствие дисфункции мышечно-венозной помпы. Ортостаз, ходьба и осевая нагрузка весом тела, при отсутствии движений в коленном суставе оперированной конечности, способствуют прогрессирующему венозному стазу, который является одной из причин появления клинически значимого тромбоза глубоких вен на поздних сроках лечения. В связи с этим, при лечении переломов длинных костей нижних конечностей ин-трамедуллярный остеосинтез тонкими гвоздями с блокированием предпочтительнее чрескостного аппаратами, так как не нарушает функцию мышечно-венозной помпы.

Ключевые слова: венозная гемодинамика; остеосинтез; переломы нижних конечностей; тромбоз.

Fractures of low extremities long bones are often accompanied with deep venous thromboses. It was established, that the risk of thromboses is especially high in late period of ambulatory treatment. Venous hemodinamics and frequency of thromboembolic complications was studied in 85 patients with low extremities fractures and various methods of osteosynthesis and in 20 patients of control group. It was found, that development of clinically significant thrombosis was mainly associated with disturbances of venous hemodinamics in connection with dysfunction of muscular-venous pomp. Orthostasis, walking and axial load of the body, absence of movements in surgically treated joint promotes progressive venous stasis, which is one of the causes of clinically significant deep venous thrombosis in late period of treatment. Thus, intramedullar osteosynthesis with thin nails is preferred in treatment of long bones fractures, compared with the use of transoseus apparatuses, because it does not disturb muscular venous pomp.

Key words: fractures of lower extremities; osteosynthesis; thrombosis; venous hemodynamics.

Одними из наиболее серьезных осложнений у пациентов с переломами костей нижних конечностей являются венозные тромбозы системы нижней полой вены [1, 2, 3]. В раннем периоде после травмы, по данным тестов с использованием меченого фибриногена, их частота достигает 90 % [4]. Однако при этом, за редким исключением, никаких клинических проявлений не отмечается [4, 5]. Последние проявляются только у части больных, чаще всего в позднем периоде, после выписки из стационара, в виде отеков поврежденных конечностей, развития посттромбофле-ботического синдрома (ПТФС), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [6, 7].

Остается непонятным, почему венозный тромбоз, с большой частотой развивающийся в ближайшие часы после травмы, редко становится клинически значимым в раннем периоде, в то время как в позднем это осложнение наиболее распространенное. Как показали ранее проведенные исследования [8, 9], даже при отсутствии клинических признаков тромбоза на момент выписки из стационара, в дальнейшем он проявляется у 20 % пациентов.

Учитывая, что в позднем периоде такие компоненты триады Вирхова [10], как нарушения в системе гемостаза и повреждения сосудистой стенки отсутствуют, по-видимому, основную роль в развитии тромбо-

за играют расстройства венозной гемодинамики, связанные с дисфункцией мышечно-венозной помпы (МВП), деятельность которой блокируется в связи с иммобилизацией суставов поврежденных конечностей. В последнее время для лечения переломов длинных трубчатых костей все шире используется остеосинтез, применение которого не предусматривает иммобилизацию смежных перелому суставов и связанную с этим блокаду МВП.

Цель исследования — изучить характер изменений венозной гемодинамики и частоту развития тромбоэмболических осложнений при различных видах остеосинтеза переломов нижних конечностей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В период с 2002 по 2006 гг. изучали венозную гемодинамику и частоту развития тромбоэмболиче-ских осложнений у 85 пациентов с закрытыми переломами длинных костей нижних конечностей в условиях применения интраме-дуллярного и чрескостного остео-синтезов и, соответственно этому, различных режимов двигательной активности поврежденной конечности. При использовании интраме-дуллярного остеосинтеза пациенты имели возможность нагружать поврежденную конечность при ходьбе и осуществлять движения в ее суставах в полном объеме. Применение чрескостного остеосинтеза также предусматривало возможность нагрузки весом тела, однако в отличие от интрамедуллярного, движения в смежных перелому суставах, особенно в коленном, по ряду указанных ниже причин были значительно ограничены.

Известно, что отсутствие движений в коленном суставе полностью выключает работу МВП [11], вызывая серьезные расстройства гемодинамики. Не является ли это одним из основных факторов, способствующих формированию из небольших клинически незначимых тромбов, образовавшихся при травме в мелких венах, крупных тромбов магистральных вен нижних конечностей и таза?

Были сформированы две группы. В 1 группу вошли 42 пациента, которым был выполнен интраме-дуллярный остеосинтез переломов гвоздями с блокированием без рассверливания костномозгового канала. При этом функция коленного сустава не страдала. Во 2 группу включили 43 пациента после чре-скостного остеосинтеза аппаратом Илизарова (АИ). У больных 2-й группы коленный сустав поврежденной конечности был зафиксирован. У 21 из них это было связано с наличием внутрисуставных и околосуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости, у 17 — со стабилизацией многооскольчатых диафизарных переломов большеберцовой кости в верхней трети, у 5 — с наличием ипсилатеральных переломов бедра и костей голени. Остеосинтез в

обеих группах выполняли по отсроченным показаниям в сроки от 2 до 5 суток после травмы.

Возраст больных колебался от 18 до 60 лет (медиана — 33 года, интерквартильный размах — от 24 до 52 лет). Преобладали мужчины — 65 человек. Причиной переломов в большинстве случаев являлись дорожно-транспортные происшествия. Всего у пациентов было 56 переломов костей голени и 51 перелом бедренной кости. Изолированные переломы отмечены у 63, полисегментарные — у 22. Согласно классификации АО [12], простые переломы (тип А) отмечены у 24 пациентов, оскольча-тые клиновидные (тип В) — у 50, сложные иррегулярные (тип С) — у 33 больных.

Профилактику тромбозов проводили согласно протоколу ведения больных, разработанному для профилактики тромбоэмболии легочной артерии при хирургических вмешательствах — адаптированный вариант отраслевого стандарта (ОСТ 91500.11.0007-2003), утвержденный Приказом МЗ РФ от 09.06.2003 г. № 233.

По основным параметрам (возраст, пол, характер повреждений, тяжесть переломов и др.) статистически значимых различий между группами не отмечалось (р > 0,5).

Инструментальное исследование состояния периферического венозного русла включало ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов. Всем пациентам оно выполнялось до операции, затем еженедельно, 1 раз в неделю на протяжении 3-х месяцев после операции по общепринятой методике [13]. Оценивали компрессивность вен, их диаметр, наличие и характер кровотока. Систему нижней полой вены исследовали на всем протяжении от дистальных отделов берцовых вен до правого предсердия с применением цветного и энергетического доплеровского картирования независимо от клиники и предполагаемого уровня тромбоза. При наличии тромба определяли его локализацию, протяженность и степень фиксации к сосудистой стенке. Ультразвуковое дуплексное картирование выполнялось на ультразвуковом сканере «ЗопоНпе-уегэа-

pro» с использованием конвексного

— 0,100 ±0,011; в общей бедренной вене

— 0,140 ± 0,014; в подколенной вене (ПВ) — 0,080 ± 0,012.

Дополнительно проводилась оценка состояния системы гемоко-агуляции и фибринолиза (169 комплексных исследований) по общепринятым методикам [14]. Изучали сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, общие коагуляционные тесты, показатели, характеризующие конечный этап свертывания. Также определяли содержание в сыворотке растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Нормальные показатели системы гемостаза нами были получены при обследовании 57 здоровых людей (36 мужчин, 21 женщина) в возрасте от 18 до 55 лет.

Для определения статистической значимости различий использовали критерии — t Стьюдента и х2 с введением поправки Бонферрони при множественных сравнениях; анализ зависимостей выполняли с помощью построения уравнения регрессии с расчетом коэффициента корреляции r Пирсона [15].

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ОБСУЖДЕНИЕ

При ультразвуковом исследовании венозных сосудов поврежденных конечностей у пациентов обеих групп после перелома отмечалось исчезновение фазности кровотока и увеличение его максимальной линейной скорости (Vmax) примерно в 2 раза по сравнению с интакт-ными контрлатеральными конечностями и контрольной группой. Данные об изменениях кровотока в ПБВ приведены в таблице 1. Раз-

№ 4 [декабрь] 2009

^ 33

Таблица 1

Изменение максимальной линейной скорости кровотока ^тах) в поверхностной бедренной вене у пациентов

Сроки 1-я группа (П = 42) 2-я группа (П = 43) Контроль (П = 20) Pl P2 Pз

После травмы 0,324 ± 0,023 0,332 ± 0,017 0,140 ± 0,014 > 0,5 < 0,05 < 0,05

1-3 сутки после операции 0,313 ± 0,019 0,344 ± 0,028 0,140 ± 0,014 > 0,5 < 0,05 < 0,05

1 неделя 0,247 ± 0,014 0,324 ± 0,018 0,140 ± 0,014 > 0,5 < 0,05 < 0,05

2 неделя 0,155 ± 0,017 0,334 ± 0,025 0,140 ± 0,014 < 0,05 > 0,5 < 0,05

3 неделя 0,147 ± 0,019 0,314 ± 0,028 0,140 ± 0,014 < 0,05 > 0,5 < 0,05

4 неделя 0,145 ± 0,014 0,156 ± 0,017 0,140 ± 0,014 > 0,5 > 0,5 < 0,05

6 неделя 0,146 ± 0,013 0,012 ± 0,007 0,140 ± 0,014 < 0,05 > 0,5 < 0,05

8 неделя 0,141 ± 0,012 0,014 ± 0,005 0,140 ± 0,014 < 0,05 > 0,5 < 0,05

12 неделя 0,148 ± 0,013 0,017 ± 0,004 0,140 ± 0,014 < 0,05 > 0,5 < 0,05

Примечание: р1 - уровень значимости различий между группами 1 и 2; р2 - уровень значимости различий между 1-й группой и контролем; р3 - уровень значимости различий между 2-й группой и контролем.

личия в показателях между 1-й, 2-й и контрольной группами в этот период были статистически значимы (р < 0,05).

В течение первой недели после проведения остеосинтеза у пациентов как 1-й, так и 2-й групп указанные нарушения венозного кровотока в сосудах поврежденных конечностей сохранялись. К концу второй недели после остеосинтеза у пациентов 1-й группы отмечалось восстановление венозной гемодинамики — фазности и скорости кровотока (рис. 1). Статистически значимых различий между 1-й группой и контролем на этих сроках уже не отмечалось (р > 0,5). У пациентов 2-й группы показатели Vmax оставались высокими по сравнению с контролем. Различия показателей между 1-й и 2-й группами к концу второй недели становились статистически значимыми (р < 0,05).

На протяжении третьей недели значительных изменений гемоди-намических параметров не отмечалось, хотя показатели Vmax у пациентов 2-й группы начали постепенно снижаться. К концу четвертой недели после остеосинтеза у пациентов 2-й группы в глубокой венозной сети показатели Vm-ах восстанавливались. Однако в БПВ линейная скорость кровотока была по-прежнему выше, примерно в 2 раза по сравнению с 1-й группой и контролем. Различия статистически значимы (р < 0,05). Основной венозный отток во 2-й группе осуществлялся через БПВ, фазность потока в которой отсутствовала.

На протяжении пятой и к концу шестой недели у пациентов 1-й группы каких-либо различий с контролем не отмечалось. В то же время во 2-й группе наблюдалось резкое снижение Vmax, у части пациентов вплоть до стаза. Вместе с тем, отмечался повышенный сброс крови в БПВ. Различия в показателях Vmax между 1-й и 2-й группами, а также между 2-й группой и контролем статистически значимы (р < 0,05). Допплерограммы венозной гемодинамики к концу шестой недели после операции в группах представлены на рис. 2А и 2Б.

На протяжении дальнейших исследований венозной гемодинамики в сроки до 12 недель указанные изменения сохранялись (табл. 1). Динамика средних значений максимальной линейной скорости венозного кровотока в ПБВ ^тах) у пациентов 1-й, 2-й групп и в контроле за период наблюдений представлена на графике (рис. 3). Как видно из графика, максимальная линейная скорость кровотока наблюдалась в первое время как в 1-й, так и во 2-й группах. К концу второй недели в 1-й группе кровоток восстанавливался и не отличался от такового в контроле до конца исследования. В отли-

чие от этого, у пациентов 2-й группы в течение первых двух недель он оставался высоким, затем постепенно снижался и к концу четвертой недели уже не отличался от контроля. Однако, в отличие от 1-й группы, где показатели кровотока не претерпевали изменений, во 2-й группе продолжалось его дальнейшее снижение, и к концу шестой недели у части пациентов в глубоких венозных сосудах появился стаз крови.

Также были изучены изменения диаметра вен поврежденных конечностей после перелома и в послеоперационном периоде, встречающиеся у большинства пациентов. Абсолютные значения размеров просвета ПБВ поврежденных ко-

Рисунок 1

Венозная гемодинамика кровотока в поверхностных бедренных венах к концу второй недели после остеосинтеза

Рисунок 2

Венозная гемодинамика кровотока в поверхностных бедренных венах к концу шестой недели после остеосинтеза. А — 1-я группа; Б — 2-я группа; отмечается увеличение диаметра вены и стаз кровотока

БАРЩ, С1ТТ Нв5Р1ТА1_ М 51Е1Ш

«ЮШ 10! . ! НО!

ММШ _* 19:57:43

?51«4 ИЕ

ЛеК

БйКМйиЬ. СШ Н05Р1М N1

Н -'. •

л ' <!Ч

игроки В/Н1Э0Л/15 о: 5В/ 2.4/53

ш

1)0 Л А »1/5

а.бые

]

45ГС. *] Т15;Ё.Е "1В;1,5 III;0.4 РЖ; Ж:

Е

Щ=0 .гнил

№ 1.«№

1/5'

ш

03

0.

01 '

ТВ:Ро1т В/И;Я/1/15 3; 5&' 1.2/40

ас. И 115:1.5 Т1В: 1.9 III! 18.4 М:Щ

Рисунок 3

Динамика максимальной линейной скорости венозного кровотока ^тах) с 1 по 12 недели после операции у пострадавших 1-й, 2-й групп и в контроле

нечностей приведены в таблице 2. Динамика изменения диаметра ПБВ поврежденных конечностей у пациентов 1-й, 2-й групп и в контроле представлена на графике (рис. 4). Как видно из графика, в первое время в обеих группах отмечалась дилатация вен нижних конечностей. К концу второй недели диаметр вен в 1-й группе восстанавливался. В отличие от этого, у пациентов 2-й

группы дилатация вен сохранялась на протяжении всего периода лечения в АИ.

В обеих группах пациентов на первой, второй и четвертой неделях выполнены исследования системы гемокоагуляции и фибри-нолиза. На первой неделе после травмы, как в 1-й, так и во 2-й группах, отмечались явления умеренной гипокоагуляции и незначи-

тельного дефицита антитромбина III (88,4 %). При этом содержание РФМК в крови было несколько повышено (8,0). Статистически значимых различий в показателях между группами не отмечено (р > 0,1-0,5). На второй неделе большинство показателей возвращались к норме (6,4). На четвертой неделе все показатели системы гемокоагуляции и фибринолиза в

5

№ 4 [декабрь] 2009

Таблица 2

Изменение диаметра поверхностной бедренной вены у пациентов

Сроки 1-я группа (П = 42) 2-я группа (П = 43) Контроль (П = 20) Pl P2 Pз

После травмы 8,8 ± 1,2 9,2 ± 1,4 6,5 ± 0,8 > 0,5 < 0,05 < 0,05

1-3 сутки после операции 9,3 ± 1,0 9,7 ± 1,3 6,5 ± 0,8 > 0,5 < 0,05 < 0,05

1 неделя 8,3 ± 0,8 9,8 ± 1,1 6,5 ± 0,8 > 0,5 < 0,05 < 0,05

2 неделя 6,7 ± 1,0 9,7 ± 1,3 6,5 ± 0,8 < 0,05 > 0,5 < 0,05

3 неделя 6,3 ± 1,1 9,5 ± 1,5 6,5 ± 0,8 < 0,05 > 0,5 < 0,05

4 неделя 6,4 ± 1,3 9,2 ± 1,7 6,5 ± 0,8 < 0,05 > 0,5 < 0,05

6 неделя 6,1 ± 1,5 9,4 ± 1,6 6,5 ± 0,8 < 0,05 > 0,5 < 0,05

8 неделя 6,2 ± 1,4 9,5 ± 1,3 6,5 ± 0,8 < 0,05 > 0,5 < 0,05

12 неделя 6,6 ± 1,5 9,7 ± 1,3 6,5 ± 0,8 < 0,05 > 0,5 < 0,05

Примечание: р1 - уровень значимости различий между группами 1 и 2; р2 - уровень значимости различий между 1-й группой и контролем; р3 - уровень значимости различий между 2-й группой и контролем.

Рисунок 4

Изменения диаметра поверхностных бедренных вен в 1-й, 2-й группах и в контроле на различных сроках после остеосинтеза

группах не отличались между собой и от нормы (4,1).

В период стационарного лечения у пациентов как 1-й, так и 2-й групп тромбоз глубоких вен нижних конечностей не был зарегистрирован ни в одном случае. В дальнейшем, в период амбулаторного наблюдения в течение 3 месяцев после выписки из стационара, тромбоз глубоких вен нижних конечностей был обнаружен у 7 пациентов 2-й группы. В 1-й группе случаев тромбоза не отмечено. Из 7 случаев окклюзиру-ющий тромбоз илиофеморального сегмента отмечен у 3 больных, бе-дренно-подколенного сегмента — у 4-х. Случаев ТЭЛА не было.

Ультразвуковое исследование сосудов и изучение гемодинамических параметров венозного кровотока в двух группах пациентов с применением различных методов оперативного лечения переломов показало, что у пациентов после травмы в венах поврежденных конечностей увеличивалась линейная скорость кровотока, исчезала его фазность и развивались явления дилатации венозных сосудов.

После проведения остеосинтеза и восстановления целостности кости, в венозных сосудах поврежденной конечности параметры кровотока начинали постепенно восстанавливаться. При использовании

интрамедуллярного остеосинтеза стержнями с блокированием без рассверливания к концу второй недели происходило полное восстановление параметров кровотока и диаметра вен. В случаях применения чрескостного остеосинтеза с иммобилизацией коленного сустава этого не отмечалось, а имеющиеся расстройства венозного кровотока и дилатация венозных сосудов продолжали прогрессировать, что способствовало развитию у 7 пациентов 2-й группы клинически значимого тромбоза глубоких вен, наличие которого у пациентов 1-й группы не отмечено ни в одном случае.

При проведении остеосинтеза, сопровождающегося длительной иммобилизацией коленного сустава, нарушалась работа МВП, что приводило к венозному застою. Венозный стаз сопровождался ди-латацией вен и венозной гипертен-зией. Это создавало благоприятные условия для формирования поздних тромбоэмболических осложнений. Наоборот, ранняя функциональная нагрузка с возможностью осуществления свободных активных движений в суставах поврежденной конечности способствовала восстановлению работы МВП, что приводило к нормализации венозной гемодинамики и, тем самым, предупреждало развитие тромбоза.

Следует заметить, что исследование системы гемокоагуляции и фи-бринолиза не выявило статистически значимых различий в показателях между группами (р > 0,1-0,5).

Литература:

На первой неделе после травмы отмечались явления умеренной ги-покоагуляции и незначительного дефицита антитромбина III. При этом содержание РФМК в крови было несколько повышено, на четвертой неделе после операции все показатели возвращались к норме. Исходя из этого можно предположить, что такие факторы «триады Вирхова», как нарушения в системе гемокоагуляции и фибри-нолиза, а также повреждения сосудистой стенки на поздних сроках после травмы, не играют ведущей роли в формировании клинически значимого венозного тромбоза, развивающегося в этот период у пациентов.

ВЫВОДЫ:

1. В развитии клинически значимого тромбоза глубоких вен у пациентов с переломами длин-

ных костей нижних конечностей при остеосинтезе ведущая роль принадлежит нарушениям венозной гемодинамики вследствие дисфункции мышечно-венозной помпы.

2.Вертикальное положение пациента, ходьба и осевая нагрузка весом тела, при отсутствии движений в коленном суставе оперированной конечности, способствует прогрессирующему венозному стазу, который является одной из причин проявления клинически значимого тромбоза глубоких вен на поздних сроках лечения.

3.Для лечения переломов длинных костей нижних конечностей ин-трамедуллярный остеосинтез тонкими гвоздями с блокированием предпочтительнее чрескостного, так как при его использовании не нарушается деятельность мышеч-но-венозной помпы.

1. Баешко, А.А. Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей /А.А. Баешко //Ангиология сегодня. - 2002. - № 9.

- С. 9-14.

2. Венозные тромбоэмболические осложнения при травмах нижних конечностей и эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов /Н.Ю. Матвеева, Н.А. Еськин, З.Г. Нацвлишви-ли, Л.К. Михацлова //Вестн. травматол. ортопед. - 2002. - № 1.

- С. 85-88.

3. Geerts, W.H. Проспективное исследование развития венозной тромбоэмболии у пациентов с тяжелой травмой /W.H. Geerts //Margo Anterior. - 2002. - № 3. - С. 4-8.

4. Савельев, В.С. Флебология /В.С. Савельев. - М.: Медицина, 2001. - 660 с.

5. Кузьменко, В. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии /В. Кузьменко, С. Копенкин //Врач. - 2001. - № 8. - С. 2-7.

6. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991-2000 гг.) //Арх. патологии. Приложение. - 2002.

- 64 с.

7. Соколов, В.А. Профилактика и лечение осложнений политравм в постреанимационном периоде /В.А. Соколов //Вестн. травматол. ортопед. - 2002. - № 1. - С. 78-84.

8. Бондаренко, А.В. Поздние тромбоэмболические венозные осложнения у пациентов с переломами костей нижних конечностей /А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, В.В. Лукьянов //Травматология и ортопедия: современность и будущее: матер. Междунар. конгр. - М., 2003. - С. 276.

9. Тромбоэмболические венозные осложнения у пациентов с изолированными и множественными переломами костей нижних конечностей /А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, В.В. Лукьянов [и др.] //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия:

I

№ 4 [декабрь] 2009

матер. II респ. науч.-практ. конф. - Ташкент, 2002. - С. 144145.

10. Virchov, R. Neuer fall von todlicheremboli der lungenarterie /R. Vir-chov //Arch. Pathol. Anat. - 1856. - Vol. 10. - P. 225-228.

11. Думпе, Э.П. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей /Э.П. Думпе, Ю.И. Уханов, П.Г. Швальб.

- М.: Медицина, 1982. - 168 с.

12. Руководство по внутреннему остеосинтезу /М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, Х. Виллинеггер. - М.: Ad Marginem, 1996. - 750 с.

13. Куликов, В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний /В.П. Куликов. - Новосибирск: СО РАМН, 1997. - 204 с.

14. Баркаган, З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза /З.С. Баркаган, А.П. Момот. - М.: Ньюдиамед, 1999. - 224 с.

15. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. /С. Гланц. - М.: Практика, 1998. - 459 с.

Сведения об авторах: Information about authors:

Лукьянов В.В., врач травматолог-ортопед отделения тяжелой Lukyanov V.V., traumatologist-orthopedist, severe concomitant

сочетанной травмы МУЗ «Городская больница № 1»,г. Баранул, injury department, Municipal healthcare facility «City Hospital № 1»,

Россия. Barnaul, Russia.

Бондаренко А.В., д.м.н., профессор кафедры травматологии Bondarenko A.V., PhD, professor of traumatology and orthopedics

и ортопедии Алтайского государственного медицинского универ- chair by Altai State Medical University, head of severe concomitant

ситета, заведующий отделением тяжелой сочетанной травмы МУЗ injury department, Municipal healthcare facility «City Hospital № 1»,

«Городская больница № 1», г. Барнаул, Россия. Barnaul, Russia.

Бондаренко А.А., врач ультразвуковой диагностики МУЗ «Го- Bondarenko A.A., physician of ultrasound diagnostics, Municipal

родская больница № 1», г. Барнаул, Россия. healthcare facility "City Hospital № 1", Barnaul, Russia.

Пелеганчук В.А., к.м.н., главный врач МУЗ «Городская больни- Peleganchuk V.A., MD, head physician, Municipal healthcare facil-

ца № 1», г. Барнаул, Россия. ity «City Hospital № 1», Barnaul, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Лукьянов В. В., ул. А. Петрова 266, 154, Барнаул, Россия, 656060 Lukyanov V.V., A. Petrova st., 266-154, Barnaul, Russia, 656060

Тел: 8 (385-2) 26-21-60 Tel: 8 (385-2) 26-21-60

E-mail: lukyanv@yandex.ru E-mail: lukyanv@yandex.ru

т