Способ выполнения модифицированной супраорбитальной краниотомии при лечении гигантских глиом у детей
METHOD FOR MODIFIED SUPRAORBITAL CRANIOTOMY WHEN TREATING GIANT GLIOMAS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, конкретно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении пациентов с гигантскими объемными образованиями хиазмально-селлярная область (ХСО), которые диагностируются в детстве, в частности с глиомами.
Глиомы составляют до 40% опухолей ЦНС у детей. Обычно это доброкачественные поражения, часто представляющие собой пилоцитарные астроцитомы, которые диагностируются в детстве. Одной из распространенных локализаций является хиазмально-селлярная область. Из-за их непредсказуемого клинического течения адекватные подходы к лечению остаются спорными, включая наблюдение, хирургическое вмешательство, химиотерапию и лучевую терапию. Не смотря на совершенствование методик, хирургия глиом хиазмы зрительных нервов связана с достаточно сложным комплексным лечением и рисками повреждения хиазмы, сосудов и мозговых структур, а так же последующего снижения функционального статуса пациента. Это требует тщательного подхода к критериям выбора пациентов для малоинвазивной краниотомии, которая применяется для удаления интракраниальных опухолей, таких как менингиомы, краниофарингиомы и др.
Key-hole хирургия на сегодняшний день зарекомендовала себя с лучшей стороны как один из методов лечения пациентов с интракраниальной патологией(новообразования, аневризмы). Современные критерии лечения пациентов диктуют условия малоинвазивной, быстрой и качественной нейрохирургии, сопряженной с точностью и эффективностью оперативного вмешательства. При этом концепция малоинвазивной хирургии нивелирует последствия традиционной хирургии и позволяет значительно снизить сроки госпитализации пациента, что сказывается на его удовлетворенности как со стороны лечения, так и со стороны уменьшения сроков нахождения в медицинском учреждении. Но не смотря на все преимущества классической супраорбитальной краниотомии ее применение ограничивается при огромных новообразованиях. При крупных опухолях(5 и более см) выбор ставится на классическую нейрохирургию с расширенной краниотомией. (J Clin Neurosci, Femandes YB, Maitrot D, Kehrli P, De Telia OI, Ramina R, Borges G., Dzhindzhikhadze RS, Dreval ON, Lazarev VA, Bekyashev AK, Sadikov SM, Polyakov A V.)
В литературе описано множество случаев лечения пациентов с объемными образованиями ПЧЯ путем классической СОК ввиду небольших размеров опухоли^. Reisch, A. Stadie, R. Kockro, 1. Gawish 3,. Schwandt, N. Hopf) до 4,5 см. Недостатками способа являются ограничение применения данной краниотомии, а так же недостаточный угол атаки снижающий обзор опухоли и в результате этого ограничивающий хирурга в манипуляциях. Это заставляет прибегать к классической нейрохирургии при гигантских глиомах. В результате выбор ставится на расширенную краниотомию.
Предлагаемое изобретение направлено на создание способа выполнения модифицированной супраорбитальной краниотомии при лечении гигантских глиом у детей, позволяющего значительно увеличить свободные пространства для манипуляции микроинструментами, увеличить углы атаки и вернуться к положительной стороне хирургии key-hole, минимально оказывать тракцию и ятрогенное влияние на мозг и соответственно минимизировать сроки госпитализации пациентов даже при огромных новообразованиях, добиваясь положительного эффекта в лечении.
Сущность изобретения заключается в том, чтобы в комплексе с предоперационной подготовкой и нейровизуализацией, сохраняя принципы и положительные стороны хирургии замочной скважины сделать дополнительную резекцию верхнего края и верхней стенки глазницы и таким образом, сформировав один костный лоскут и лучший угол обзора и атаки добиться максимального положительного эффекта в хирургическом лечении гигантских глиом ХСО у детей. Как результат вышесказанного таким образом удается удалить больший объем опухоли и соответственно снизить риски рецидива, а также провести более качественно послеоперационную лучевую и химиотерапию. Способ осуществляется следующим образом.
Пациент укладывается на операционном столе на спину с возвышением головы над грудной клеткой и разгибанием ее книзу с последующим поворотом на 15-20С с жесткой фиксацией головы в скобе Mayfield-Kees (Maquet). Проводится разметка операционного доступа под нейронавигацией. Разрез кожи выполняется по брови. Медиальной точкой при этом является уровень супраорбитальной вырезки, а латеральной точкой - место на 2 мм латеральнее наружного края брови. Следующий этап - диссекция круговой мышцы глаза, надчерепной мышцы и переднего края височной мышцы монополярным коагулятором 1. (рис. 1.).
Краниотомию начинают с выпиливания фрезевого отверстия в ключевой точке бором 2 (рис. 2.).
После этого краниотомом выполняется надпил скулового отростка лобной кости и дугообразное выпиливание супраорбитального лоскута лобной чешуи. Далее, с помощью ультразвукового костного скальпеля Misonix BoneScalpel 4, который обеспечивает безопасную и быструю остеотомию с минимальной потерей жизнеспособной кости при сохранении соседних мягких тканей выполняется этап, определяющий объем удаления опухоли: производится горизонтальный распил, вдоль основания черепа с захватом бортика глазницы и передней 2/3 ее верхней стенки (рис. 3., 4) Удаляется участок большого крыла клиновидной кости и переднелатеральная часть стенки верхней глазницы, за счет чего увеличиваются углы обзора и атаки.
На экстрадуральном этапе проводят менингиолиз диссектором 7 и при необходимости удаляют все костные выступы кусачками 6. (Рис. 5., 6).
Интрадуральный этап начинают со вскрытия твердой мозговой оболочки дугообразно, основанием книзу дуральными ножницами 5. (Рис. 7.)
Важно отметить, что крайне низкое положение дурального разреза, параллельно верхней стенке глазницы увеличивает риск послеоперационной ликвореи. Поэтому вскрытие ТМО дугообразно, основанием книзу за счет вертикального положения краев разреза, уменьшает риск этого осложнения. Далее, путем использования традиционной микрохирургической техники опухоль удаляется в пределах здоровых тканей, учитывая функциональные зоны и значимые структуры. Выполняется тщательный гемостаз коагуляцией, гемостатической ватой Surgycel. Костный лоскут укладывается на место и фиксируется узловыми швами и краниофиксом 8. (Рис. 8.). Рана послойно ушивается в обратном порядке наглухо.
Таким образом супраорбитальная модифицированная краниотомия может быть достаточно эффективной и безопасной альтернативой расширенным доступам при опухолях ПЧЯ у детей с глиомами хиазмально-селлярной области и рассматриваться как эффективный подход к радикальному лечению с последующими минимальными повреждениями мозговых структур, за счет удобного угла атаки и меньшей тракции мозга, благоприятным исходом и минимальным косметическим дефектом. Принципы этого подхода заключаются в том, что внутричерепное оптическое поле расширяется с увеличением расстояния от краниотомического лоскута. Это достигается комплексным подходом нейровизуализации, предоперационным планированием и микрохирургической техникой key-hole с применением современного оборудования и микроинструментария.