Внедрение цифровых технологий в медицину и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: систематический обзор и метаанализ

#

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Внедрение цифровых технологий в медицину и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: систематический обзор и метаанализ

Р. Дж. Видмер1,

Н.М. Коллинз2, К. С. Коллинз2, К. П. Вест2, 3, Л.О. Лерман4,

А. Лерман1________________

Клиника Мейо, Рочестер, Миннесота, США:

1 Отделение сердечно-сосудистых заболеваний

2 Терапевтическое отделение

3 Отделение биомедицинской статистики и информатики

4 Отделение нефрологии и гипертензии

Цель: оценить потенциальную пользу внедрения цифровых технологий в медицину (digital health interventions; DHI) в отношении исходов, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) (явления ССЗ, смертность от всех причин, случаи госпитализации), а также факторы риска по сравнению с отсутствием применения DHI.

Материал и методы. Был проведен систематический поиск в базах данных PubMed, MedLine, EMBASE, Web of Science, Ovid, CINHAL, ERIC, PsychlNFO, Cochrane и Cochrane Central Register of Controlled Trials статей, опубликованных с 1 января 1990 г. по 21 января 2014 г. Включены исследования, описывавшие любой элемент DHI (телемедицина, стратегии, основанные на интернет-технологиях, напоминания по электронной почте, текстовые SMS-сообщения, мобильные приложения и мониторинг данных) и исходы ССЗ или факторы риска. Два рецензента проводили независимую оценку качества исследования, используя модифицированную версию инструмента оценки риска Кохрановского сотрудничества (Cochrane Collaboration risk assessment tool). Авторы настоящей статьи извлекли данные об исходах и факторах риска ССЗ, таких как масса тела, индекс массы тела, артериальное давление и уровень липидов, из 51 полнотекстовой статьи, которые соответствуют критериям валидности и включения.

Результаты. Внедрение цифровых технологий в медицину статистически значимо снижает неблагоприятные исходы ССЗ (относительный риск, 0,61; 95% ДИ, 0,46-0,80; p<0,001; I2=22%). В отобранных исследованиях при сравнении DHI с обычной медицинской помощью было выявлено сопутствующее снижение массы тела [-2,77 фунтов (95% ДИ, от -4,49 до -1,05 фунтов); p<0,002; I2=97%] и индекса массы тела [-0,17 кг/м2 (95% ДИ, от -0,32 до -0,01 кг/м2); p=0,03, I2=97%], но не артериального давления [-1,18 мм рт.ст. (95% ДИ, от -2,93 до 0,57 мм рт.ст.); p=0,19 I2=100%]. В 6 исследованиях, в которых указана оценка по Фрамингемской шкале риска, также отмечено статистически значимое улучшение процентных показателей уровня риска в течение 10 лет (-1,24%; 95% ДИ, от -1,73 до -0,76%; p<0,001; I2=94%). Результаты ограничивались гетерогенностью не полностью описанной популяции (первичная или вторичная профилактика) или модальностью DHI.

Заключение. В целом совокупность собранных данных доказывает, что DHI могут улучшать исходы ССЗ и оказывать положительное воздействие на факторы риска ССЗ.

Digital health interventions for the prevention of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis

R.J. Widmer1, N.M. Collins2, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA:

C.S. Collins2, C. P. West2,3, 1 Division of Cardiovascular Diseases

L.O. Lerman4, A. Lerman1 2 Division of General Internal Medicine

3 Division of Biomedical Statistics and Informatics

4 Division of Nephrology and Hypertension

Objective. To assess the potential benefit of digital health interventions (DHIs) on cardiovascular disease (CVD) outcomes (CVD events, all-cause mortality, hospitalizations) and risk factors compared with non-DHIs.

Patients and Methods. We conducted a systematic search of PubMed, MEDLINE, EMBASE, Web of Science, Ovid, CINHAL, ERIC, PsychINFO, Cochrane, and Cochrane Central Register of Controlled Trials for articles published from January 1, 1990, through January 21, 2014. Included studies examined any element of DHI (telemedicine, Web-based

23

ф

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

strategies, e-mail, mobile phones, mobile applications, text messaging, and monitoring sensors) and CVD outcomes or risk factors. Two reviewers independently evaluated study quality utilizing a modified version of the Cochrane Collaboration risk assessment tool. Authors extracted CVD outcomes and risk factors for CVD such as weight, body mass index, blood pressure, and lipid levels from 51 full-text articles that met validity and inclusion criteria.

Results. Digital health interventions significantly reduced CVD outcomes (relative risk, 0.61; 95% CI, 0.46-0.80; р<0.001; I2=22%). Concomitant reductions in weight (-2.77 lb [95% CI, -4.49 to-1.05 lb]; р<0.002; I2=97%) and body mass index (-0.17 kg/m2 [95% CI, -0.32 kg/m2 to -0.01 kg/m2]; р=0.03; I2=97%) but not blood pressure (-1.18 mm Hg [95% CI, -2.93 mm Hg to 0.57 mm Hg]; р=0.19; I2=100%) were found in these DHI trials compared with usual care. In the 6 studies reporting Framingham risk score, 10-year risk percentages were also significantly improved (-1.24%; 95% CI, -1.73% to -0.76%; р<0.001; I2=94%). Results were limited by heterogeneity not fully explained by study population (primary or secondary prevention) or DHI modality.

Conclusion: Overall, these aggregations of data provide evidence that DHIs can reduce CVD outcomes and have a positive impact on risk factors for CVD.

Mayo Clin. Proc. 2015; Vol. 90, N 4: 469-480. doi: 10.1016/j.mayocp.2014.12.026.

Ф

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ИМТ - индекс массы тела

ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание

DHI - цифровая медицинская процедура

СН - сердечная недостаточность

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

RR - относительный риск

САД - систолическое артериальное давление

SMS - служба коротких сообщений

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются главной причиной вторичных заболеваний и смертности, они связаны с заметным повышением затрат на здравоохранение в Соединенных Штатах Америки [1]. Приблизительно 1 из 3 случаев смерти может быть связан с ССЗ [1, 2], и более чем 90% случаев осложнений и смертности при ССЗ могут быть связаны с модифицируемыми факторами риска [3]. Согласно статистике 2012 г., неправильное питание, курение и недостаточная физическая активность продолжают вносить свой вклад в развитие подавляющего большинства случаев ССЗ и смерти [4], при этом затраты, связанные с ССЗ, в Соединенных Штатах Америки приближаются к 200 млрд долларов в год [1]. Более того, средние затраты, связанные с госпитализацией по поводу острого коронарного синдрома, оцениваются приблизительно в 20 000 долларов США, причем затраты на повторные эпизоды в 2-3 раза превышают затраты на первичные эпизод [5]. Поэтому необходимо совершенствовать профилактику ССЗ, как первичную, так и вторичную.

В течение последнего десятилетия произошел экспоненциальный рост использования Интернета и смартфонов, открывший возможность улучшения состояния здоровья с использованием этих технологий, распространенность которых постоянно растет. DHI, включающие такие возможности, как телемедицина, стратегии, основанные на интернет-технологиях, электронная почта, мобильные телефоны, мобильные приложения, текстовые

сообщения и датчики для мониторинга, являются шагом вперед в попытке вынести нагрузку, ложащуюся на систему здравоохранения, за стены медицинских учреждений и улучшить оказание индивидуализированной медицинской помощи в соответствии с теорией положительных изменений поведения пациента [6]. Хотя в предыдущих исследованиях был получен вывод о пользе DHI в решении отдельных вопросов, таких как отказ от курения [7], изменение образа жизни [8], физическая активность [9], уровень HbA1c [10], артериальное давление [11] и снижение массы тела [12], доказательства, касающиеся пользы DHI в отношении факторов риска ССЗ, вопросы, касающиеся отдельно взятых исходов ССЗ, таких как события при ССЗ, госпитализация и смертность от всех причин, недостаточны. В настоящее время для скачивания доступны почти 50 тыс. приложений, относящихся к охране здоровья [13], а также многочисленные решения DHI, разработанные на основе интернет-технологий, поэтому требуется повторная оценка пользы DHI в отношении профилактики, как первичной, так и вторичной, и исходов ССЗ.

Целью настоящих систематического обзора и метаанализа был всеобъемлющий обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) и когортных исследований, включающих изучение DHI в целях профилактики исходов ССЗ (события при ССЗ, включающие инфаркт миокарда, инсульт, процедуру реваскуляризации, госпитализацию и смертность от всех причин), а также модификации факторов риска ССЗ, таких как масса тела, ин-

24

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

Ф

Р.Дж. Видмер, Н.М. Коллинз, К.С. Коллинз, К.П. Вест, Л.О. Лерман, А. Лерман ВНЕДРЕНИЕ ЦИФРОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В МЕДИЦИНУ И ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И МЕТААНАЛИЗ

декс массы тела (ИМТ; рассчитывается как масса тела в килограммах, разделенная на возведенный в квадрат рост в метрах), артериальное давление, уровни холестерина и глюкозы, а также оценку про Фрамингемской шкале риска (Framingham risk score; FRS). Нашей задачей было установить потенциальную пользу DHI в отношении как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ, а также установить потребность в дальнейших исследованиях DHI и ССЗ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Источники данных и поиск

Настоящий систематический обзор был выполнен в соответствии с руководством PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses; Предпочтительные регистрируемые категории для проведения систематических обзоров и метаанализов) [14]. Авторы включили все РКИ и обсервационные/когорт-ные исследования, опубликованные с 1 января 1990 г. до 21 января 2014 г., в которых изучался любой элемент DHI (телемедицина, стратегии, основанные на интернет-технологиях, напоминания по электронной почте, текстовые SMS-сообщения, мобильные приложения и мониторинг данных) и его влияние на ССЗ. Авторы преднамеренно проводили широкое включение любых исследований у взрослых пациентов с целью представления всестороннего обзора исследований DHI, анализирующих исходы ССЗ (события при ССЗ, случаи госпитализации или смертность от всех причин) и модификацию факторов риска ССЗ, таких как масса тела, ИМТ, артериальное давление, уровни холестерина и глюкозы, а также FRS, независимо от специальностей медицинских работников или типов систем здравоохранения. Контрольные процедуры включали обычную медицинскую помощь в соответствии со стандартными руководствами, но могли включать процедуры, не использующие DHI (инструкции в бумажном виде или телефонные звонки), или отсутствие активных процедур, помимо обычной медицинской помощи. Авторы исключали исследования, в которых использование процедуры длилось менее месяца, чтобы оценить долгосрочное воздействие и его стойкость, исследования, в которых не указывались данные о факторах риска ССЗ, дубликаты исследований, повторно публиковавшиеся в научной литературе без представления новых данных, рукописи протоколов, обзоры, исследования, описывавшие только удобство использования или соблюдение инструкций, исследования, выполненные у детей, и исследования, в которых процедуры использовались в большей мере медицинским персоналом, а не пациентом.

Стратегия поиска реализовывалась с технической помощью медицинского библиотекаря и включала поиск по базам данных PubMed, MedLine, EMBASE, Web of Science, Ovid, CINAHL, ERIC, PsychlNFO, Cochrane и Cochrane Central Register of Controlled Trials за указанный период. Авторы использовали следующие поисковые термины: мобильное здравоохранение, мобильный, м-здравоохранение, цифровая медицина, е-здравоохранение, Интернет, телемедицина, веб, смартфон, сердечно-сосудистый,

кардиологический, профилактика, исходы, смертность, заболевание, событие, Фрамингем, артериальное давление, масса тела, ИМТ, окружность талии, глюкоза, липиды, холестерин, курение, табак, качество жизни, пункт неотложной помощи, визиты, случаи госпитализации, случаи повторной госпитализации, случаи посещения кабинета медицинского работника, телефонные звонки, затраты, затраты на здравоохранение и экономический эффект (mobile health, mobile, mhealth, digital health, eHealth, internet, telemedicine, web, smartphone, cardiovascular, cardiac, prevention, outcomes, mortality, morbidity, event, Framingham, blood pressure, weight, BML waist circumference, glucose, lipids, cholesterol, smoking, tobacco, quality of life, emergency department, visits, hospitalizations, rehospitalizations, office visits, phone calls, cost, cost oj care and ROI). При использовании этой стратегии выявлено 574 соответствующих абстрактов, еще 14 дополнительных ссылок было найдено при помощи библиографического поиска и личных контактов (рис. 1). Большинство статей были на английском языке; статьи на испанском, польском и немецком языках для изучения переводили.

Выбор исследования

Два рецензента (R.J.W., N.M.C.) проводили оценку каждого выявленного тезиса. В том случае, если один из рецензентов считал статью потенциально пригодной для изучения, получали полнотекстовые версии статей (n=73). Эти 2 рецензента проводили независимую оценку полнотекстовых статей на предмет возможности включения в исследование, а разногласия разрешали путем переговоров и достижения консенсуса. Степень согласия в отношении включения в исследование была высокой, коэффициент k=0,92.

Извлечение данных и оценка качества

Данные, полученные из исследований, включали демографические характеристики участников (возраст, пол, предшествующее пользование Интернетом, уровень образования, социально-экономический статус, сопутствующие заболевания и маркеры ССЗ на исходном уровне), данные о применявшейся DHI (частота, тип и длительность), а также контрольной процедуре. DHI определялись как использование телемедицины, стратегий, основанных на использовании интернета, электронной почты, мобильных телефонов, мобильных приложений, текстовых сообщений с использованием службы коротких сообщений (short message service; SMS) и датчиков для мониторинга. Контроль, с которым проводили сравнение, был разнородным и мог включать отсутствие применения DHI или обычное медицинское обслуживание. Исходы ССЗ включали инфаркт миокарда, инсульт, процедуру реваскуляризации, госпитализации и смертность от всех причин. Факторы риска ССЗ включали массу тела, ИМТ, артериальное давление, уровни холестерина (общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности [ЛПНП], холестерин липопротеинов высокой плотности и триглицериды) и глюкозы, а также FRS.

25

%

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Рис. 1. Схема отбора статей, вошедших в исследование

Риски систематической погрешности и методологического качества оценивались независимо 2 авторами (R.J.W., C.S.C.) с использованием модифицированной версии инструмента Кохрановского сотрудничества для оценки риска [15] (дополнительный рис. 1, доступен онлайн по адресу http://www.mayodimcproceedings.org). Для оценки качества нерандомизированных исследований была проведена оценка ослепленности исходов и суррогатных конечных точек ССЗ, сопоставимости оценок исходов и завершенности периода наблюдения. В случае последнего критерия авторы следовали пересмотренному инструменту оценки качества обсервационных следований Ньюкасл-Оттава (Newcastle-Ottawa quality assessment tool for observational studies) [16] (дополнительный рис. 1), в котором особое внимание уделяется надлежащему определению ССЗ, относящемуся к данному исследованию, легальности DHI и обоснованному последующему наблюдению. Одно из исследований - [17] - было расценено как наблюдательное, поскольку в результате непреднамеренного перекреста участников произошло нарушение схемы рандомизации, что заставило исследователей приводить полученные данные, группируя их по отдельным нерандомизированным когортам. Наконец исследование Wister и соавт. позволило разделить исследования на группы первичной и вторичной профилактики.

Статистический анализ

По возможности авторы получали метааналитические оценки эффекта процедуры, используя модели объединенного относительного риска (pooled relative risk; RR) и случайных эффектов. Анализы проводили с использованием программного обеспечения Review Manager

(RevMan) версии 5.2 (Кохрановское сотрудничество; Cochrane Collaboration). Гетерогенность для каждого исхода в различных исследованиях количественно определяли при помощи критерия I2. Если показатели стандартного отклонения (SD) для какого-либо исследования отсутствовали, использовали подстановку среднего значения SD в группе с наибольшей вариабельностью, с использованием не более чем 2 значений для показателя. Условная подстановка более чем 2 значений SD не потребовалась ни для одного вида статистического анализа.

С целью изучения причин несоответствия результатов, полученных в исследованиях, а также связи подгруппы с методом лечения, авторы запланировали анализ подгрупп, в рамках которого сравнивались результаты в зависимости от популяции пациентов (первичная профилактика в сравнении с вторичной профилактикой) и подтипом DHI (телемедицина, стратегии, основанные на интернет-технологиях, напоминания по электронной почте, текстовые SMS-сообщения, мобильные приложения и мониторинг данных). Методы случайных эффектов, использовавшие методы Мантель-Гензеля для комбинирования результатов, полученных в различных исследованиях, являлись составной частью пакета программного обеспечения RevMan 5.2 [19]. Были проведены анализы сравнения эффективности оказания медицинской помощи на рабочем месте и с использованием DHI, а также сравнительные анализы после исключения 2 наблюдательных нерандомизированных исследований.

Авторы данной статьи связались со всеми авторами изучаемых ими исследований, направляя им предварительно заполненную форму, содержавшую данные, подлежавшие подтверждению, а также с указанием отсутствующих данных, которые требовалось внести. Из 49 авторов, с кото-

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

Р.Дж. Видмер, Н.М. Коллинз, К.С. Коллинз, К.П. Вест, Л.О. Лерман, А. Лерман ВНЕДРЕНИЕ ЦИФРОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В МЕДИЦИНУ И ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И МЕТААНАЛИЗ

рыми были предприняты попытки связи, 28 ответили на письмо либо с подтвердив опубликованные данных, либо добавив утраченные или неполные данных. Никакого воздействия источника финансирования на дизайн, проведение или анализ данного исследование не было.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Полнотекстовый обзор был доступен только для 51 исследования. Все они были включены в систематический обзор, с 9 исследованиями, в которых был представлен анализ данных об исходах ССЗ. Сводные данные об исследованиях, в которых были указаны исходы ССЗ, представлены в таблице [20-28]. Риск систематической ошибки в таких исследованиях был по большей части низким, за исключением лишь существенного недостатка ослепления для участников исследований (рис. 2; дополнительный рис. 2 доступен онлайн по адресу http://www. mayoclinicproceedings.org).

В 39 исследованиях рассматривалась первичная профилактика ССЗ (дополнительная табл. 1A доступна онлайн по адресу http://www.mayoclinicproceedings.org) [17, 18, 20, 24, 29-63] и в 13 - в первую очередь вторичная (дополнительная табл. 1B) [18, 21-23, 25-28, 64-68] (1 исследование [18] соответствовало обеим категориям по отдельности). Общее количество включенных пациентов составило 24 054, при этом 13 495 были распределены в группу DHI и 10 344 в контрольную группу. Средний возраст участников исследования составил 54,0 года (стандартное отклонение - 9,4 года); большинство участников были представителями европеоидной расы, 54% от всех участников исследования были мужчины. В 5 исследованиях изучалась исключительно женская популяция, а 2 фокусировались только на участниках мужского пола.

Социально-экономический статус, географическая информация и предшествующее пользование Интернетом регистрировались не всегда. Кроме того, длительность большинства исследований варьировала от 6 до 12 мес, и большинство исследований были опубликованы в течение последнего десятилетия. HRB, за исключением 3, были слепыми, причем особо отмечалось, что персонал, проводивший исследование, не был осведомлен о распределении пациентов в группы в процессе исследования и анализа данных [26, 50, 57].

Исходы ССЗ, такие как инфаркт миокарда, инсульт, реваскуляризация, госпитализация и смертность от всех причин, были зарегистрированы в 9 РКИ (2 исследования первичной профилактики, 2 исследования, включающих пациентов с сердечной недостаточностью [СН] и 5 исследований вторичной профилактики) [20-28]. У 1267 участников в группах DHI произошло 104 события, а у 996 участников в группах обычного лечения - 162 комбинированных события. В общей сложности DHI значим о снижали частоту неблагоприятных исходов при (RR, 0,61; 95% ДИ, 0,46-0,80; р<0,001; I2=22%; рис. 3). Анализ подгрупп выявил отсутствие взаимодействия между группами первичной профилактики (отсутствие предшествующего диагноза ССЗ), вторичной профилактики (известное наличие предшествующего диагноза ССЗ) и группами СН (р=0,11). После исключения из комбинированной конечной точки исхода «случаи госпитализации» сохранялось 52% снижение событий/смертей, связанных с ССЗ, которое было статистически не значимым (RR, 0,48; 95% ДИ, 0,21-1,11; р=0,09). Кроме того, использование DHI значительно снижало процентные показатели 10-летнего риска по Фрамингемской шкале в 6 исследованиях, в которых приводились данные, касавшиеся FRS (-1,24%; 95% ДИ, от -1,73 до -0,76%; р<0,001; I2=-94%).

Генерация случайной последовательности

Сокрытие распределение по группам

Обеспечение неосведомленности участников и персонала

Обеспечение неосведомленности при оценке исхода (систематическая ошибка, связанная с выявлением исхода

Неполнота данных об исходе

Избирательная регистрация

Другие систематические ошибки

0% 25% 50% 75% 100%

Q Низкий риск систематической ошибки Щ Неясный риск систематической ошибки Q Высокий риск систематической ошибки

Рис. 2. Риск систематической ошибки в исследованиях исходов. Оценка риска согласно инструменту оценки валидности, основанного на оценке систематической ошибки

27

$

$

ю

00

/\

<

тэ

л

QJ

>

>

>

Л}

л

го

=1

тэ

го

тэ

л

ш

л

о

п

о

го

>

р

л

п

/Л

о

п

о

о

CTI

тэ

ш

ш

о

ш

QJ

л

Л]

ш

тэ

QJ

л

го

Сводные данные по 9 рандомизированным контролируемым исследованиям, в которых регистрировались исходы сердечно-сосудистого заболевания при внедрении цифровых технологий в медицинскую практику

Ссылка Длительность исследования Количество пациентов Популяция исследования DHI Результаты

DHI Всего

Appel et a 1., 2011 Г 201 24 415 139 Первичная профилактика, гипертензия На основе интернет- технологий Крупномасштабная процедура, направленная на лечение ожирения, проводившаяся в медицинском центре удаленно или при личном контакте значимо снижала массу тела (-4,6 кг и -5,1 кг соответственно) в сравнении с контролем. Влияние на события, связанные с ССЗ, случаи повторной госпитализации или смертность от всех причин, отсутствовало

Blasco et at, 2012 [21] 12 203 102 Вторичная профилактика SMS-текст, смартфон Исследование вторичной профилактики в системе здравоохранения продемонстрировало улучшение исходов вторичной профилактики (повторные события при ССЗ, повторные случаи госпитализации или смертность от всех причин; RR 1,4; 95% ДИ, 1,1-1,7) при помощи телемониторинга и текстовых SMS-сообщений

Dendale et at, 2012 [22] 6 160 80 Вторичная профилактика, сердечная недостаточность Телефон, мониторинг данных Предоставляемый службой здравоохранения сервис телемониторинга у пациентов с сердечной недостаточностью значимо снижает смертность от всех причин

Frederix et at, 2015 [23] 4,5 80 40 Вторичная профилактика Электронная почта, текстовые SMS-сообщения, мониторинг данных Мониторинг данных датчика состояния организма у пациентов, проходящих кардиологическую реабилитацию, улучшает переносимость физической нагрузки (26,881220,33 мл/мин в сравнении с 285,891385,44 мл/мин; р=0,014) и количество случаев повторной госпитализации

Green et at, 2012 [24] 12 778 520 Первичная профилактика Телефон, на основе интернет-технологий У пациентов с гипертензией, распределенных на получение обычного лечения, в сравнении с процедурой на основе интернет-технологий или на основе телефонии, среди пациентов, использовавших платформу на основе интернет-технологии, большее количество пациентов достигло целевого уровня АД (55% в сравнении с 39%; 95% ДИ, 49-62%; р<0,001). В группе применения процедуры произошло повышение числа нежелательных явлений.

Reid et at, 2012 [25] 12 223 115 Вторичная профилактика На основе интернет- технологий Основанный на использовании интернет-технологий мониторинг данных о физической активности у пациентов после ИМ продемонстрировал значимое улучшение физической активности и качества жизни в сравнении с обычным лечением. Процедура оказала небольшое, не значимое воздействие на тяжелые исходы ССЗ

Scherr et at, 2009 [261 6 120 54 Вторичная профилактика Телефон, SMS-те кст, мониторинг данных Мониторинг данных у пациентов с недавней декомпенсацией сердечной недостаточности привел к высокой частоте отсева, но и к50% снижению конечныхточекССЗ и случаев госпитализации при среднем улучшении класса NYHA на одну категорию в группе лечения

Southard et at, 2003 [27] 6 104 53 Вторичная профилактика На основе интернет- технологии Инструмент профилактики снизил конечные точки ССЗ (15,7 в сравнении с 4,6) и обеспечил значимую экономию средств. В группе проведения процедуры наблюдалась более надежное снижение массы тела (-3,68 фунтов в сравнении с 0,47 фунтов; р=0,0003), при этом изменения никаких других суррогатных маркеров ССЗ статистической значимости не достигали

Vemooij et at, 2012 .128] 12 330 164 Вторичная профилактика На основе интернет- технологии Инструмент улучшения факторов риска, разработанный клиникой, значимо снижал оценки по Фрамингемской шкале риска (-14%, 95% ДИ от -25% до -2%) после 12 мес использования у пациентов, рандомизированных на эту процедуру. В группе DHI никакого значимого снижения событий при ССЗ, случаев смерти и госпитализации не отмечено

АД - артериальное давление; ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание; DHI - внедрение цифровых технологий в медицину (digital health intervention); ИМ - инфаркт миокарда; NYHA -Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация [классификация] (New York Heart Association); QOL - качество жизни (quality of life); RR - относительный риск (relative risk); SMS - служба текстовых сообщений (short message service).

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Р.Дж. Видмер, Н.М. Коллинз, К.С. Коллинз, К.П. Вест, Л.О. Лерман, А. Лерман ВНЕДРЕНИЕ ЦИФРОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В МЕДИЦИНУ И ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И МЕТААНАЛИЗ

Эффект DHI в исследованиях первичной профилактики

В результате анализа подгрупп исследований первичной профилактики (n=2) не выявлены статистические доказательства положительного эффекта DHI в отношении исходов ССЗ (RR 1,21; 95% ДИ, 0,58-2,54; p=0,61; I2=15%; рис. 3). В 11 исследованиях первичной профилактики отмечено значимое снижение массы тела (-3,35 фунта; 95% ДИ от -5,22 до -1,48 фунта; p<0,001; I2=96%; рис. 4А) [20, 21, 25, 27, 29-33, 37, 48, 53, 56, 63, 68] однако в 15 исследованиях отмечено отсутствие значимого снижения ИМТ (среднее различие -0,11 кг/м2; 95% ДИ от -0,30 до 0,08 кг/м2; p=0,26; I2=98%; рис. 4B) [18, 21, 24, 27, 28, 31-35, 40, 41, 44, 48, 55, 56, 60, 67, 68].

При исключении из совокупности анализов 3 исследований процедур, проводимых на рабочем месте, в популяциях исследований первичной профилактики (n=12) наблюдалось значимое снижение ИМТ (среднее различие -0,29 кг/м2; 95% ДИ от -0,5 до -0,09 кг/м2; p=0,006; I2=98%). Авторы установили значимое снижение систолического артериального давления (САД) в 23 исследованиях первичной профилактики [17, 18, 21, 23, 27-29, 3135, 37, 40, 44, 47, 49, 50, 52, 53, 56, 57, 59-61, 63-65, 68] (среднее различие -2,12 мм рт.ст.; 95% ДИ от -4,15 до -0,09 мм рт.ст.; p=0,04; I2=100%; дополнительный рис. 3 доступен онлайн по адресу http://www.mayocl.inic-proceedings.org), однако после исключения 2 наблюдательных исследований посредством анализа чувствительности не обнаруживалось статистически значимое снижение САД (среднее различие -1,31 мм рт.ст.; 95% ДИ от -3,43 до 0,80 мм рт.ст.; p=0,22; I2=100%).

Доказательства, подтверждающие положительное влияние на уровень триглицеридов, были недостаточными (n=7) (среднее различие -9,06 мг/дл; 95% ДИ от -22,7 до 4,6 мг/дл; p=0,19; I2=99%); однако авторы установили значимое снижение общего холестерина (n=13) (среднее различие -5,39 мг/дл; 95% ДИ от -9,80 до -0,99 мг/дл; p=0,02; I2=98%; дополнительный рис. 4А) [17, 18, 32-35, 37, 45, 48, 53, 57, 60, 63] холестерина ЛПНП (n=8) (среднее различие -4,96 мг/дл; 95% ДИ от -8,54 до -1,38 мг/дл; p=0,007; I2=95%; дополнительный рис. 4В) [32-34, 45, 48, 53, 60, 63] и глюкозы (n=6) (среднее различие -1,38 мг/дл; 95% ДИ от -2,13 до -0,63 мг/дл); p<0,001; I2=81%) в популяциях первичной профилактики.

Эффект DHI в исследованиях вторичной профилактики

Анализы подгрупп в исследованиях вторичной профилактики выявили значимое влияние DHI на исходы ССЗ (RR 0,60; 95% ДИ 0,43-0,83; p=0,002; I2=0%; рис. 3). Информация, полученная из 4 исследований вторичной профилактики [21, 25, 27, 68], содержала данные об отсутствии улучшения в отношении массы тела (-0,93 фунта; 95% ДИ от -7,74 до 5,88 фунтов; p=0,79; I2=97%; рис. 4A), однако в 6 исследованиях наблюдали значимое снижение ИМТ [18, 21, 27, 28, 67, 68] (среднее различие -0,31 кг/м2; 95% ДИ от -0,60 до -0,03 кг/м2; p=0,03; I2=67%; рис. 4B). Авторы не обнаружили улучшения САД в исследованиях вторичной профилактики DHI (среднее

различие 1,98 мм рт.ст.; 95% ДИ от -1,05 до 5,01 мм рт.ст.; p=0,20; I2=94%; дополнительный рис. 3).

Также отсутствовало положительное влияние на уровни триглицеридов (n=5) (среднее различие -17,19 мг/дл; 95% ДИ от -49,45 до 15,07 мг/дл; p=0,30; I2=99%), общего холестерина (n=6) (среднее различие -1,80 мг/дл; 95% ДИ от -6,23 до 2,64 мг/дл; p=0,43; I2=94%; дополнительный рис. 4A) [18, 21, 23, 27, 28, 68] холестерина ЛПНП (n=5) (среднее различие -10,43 мг/дл; 95% ДИ от -21,69 до 0,83 мг/дл; p=0,07; I2=100%; дополнительный рис. 4B) [21, 23, 27, 28, 68] или глюкозы (n=4) (среднее различие 0,45 мг/дл; 95% ДИ от -9,68 до 10,58 мг/дл; p=0,93; I2=100%) среди участников исследований вторичной профилактики.

Влияние различных модальностей DHI на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

При оценке оценили индивидуальных модальностей DHI и их эффектов в отношении факторов риска ССЗ авторы выявили значимое снижение массы тела в исследованиях, которые включали 3 модальности, в том числе DHI на основе интернет-технологий (-3,18 фунтов; 95% ДИ от -5,61 до -0,75 фунтов; p=0,01; I2=98%; рис. 5A) [20, 25, 27, 30-33, 37, 53, 68], телемедицины (-2,30 фунтов; 95% ДИ от -2,47 до -2,14 фунтов; p<0,001; I2=0%; рис. 5B) [31-33] и передачи текстовых сообщений SMS (-3,85 фунтов; 95% ДИ от -5,54 до -2,17 фунтов; p<0,001; I2=83%; рис. 5C) [21, 48, 53, 63], при этом использование напоминаний по электронной почте не приводило к значимому снижению массы тела (0,74 фунтов; 95% ДИ от -1,19 до 2,68 фунтов; p=0,45; I2=0%; рис. 5D) [29, 56]. Модальности, основанные на интернет-технологиях, также оказывали благоприятное воздействие на САД (-2,63 мм рт.ст.; 95% ДИ от -5,04 до -0,23 мм рт.ст.; p=0,03; I2=100%). В исследованиях, включавших мониторинг данных (n=5), об исходах в отношении массы тела не сообщается; установлена значимая польза только в отношении снижения ДАД (-3,08 мм рт.ст.; 95% ДИ от -4,8 до -1,36 мм рт.ст.; p<0,001; I2=0%).

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящих систематическом обзоре и метаанализе выявлено, что DHI оказывает благоприятное воздействие на факторы риска и исходы ССЗ. Рассматривая все исследования продолжительностью от 2 до 36 мес, в которых использовались DHI в широком смысле этого понятия, авторы убедились в пользе DHI в отношении осложнений при ССЗ и смертности от всех причин в группах вторичной профилактики ССЗ и СН, при этом в группах первичной профилактики отмечен положительный эффект в отношении снижения массы тела, ИМТ, САД, уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП. Однако явной пользы DHI в группах первичной профилактики в отношении исходов ССЗ не наблюдалось, хотя в анализе объединенных данных наблюдалось снижение FRS. В анализе подгрупп в зависимости от подтипа DHI наблюдалась особая польза от DHI, основанных на использовании интернет-техноло-

29

$

$

со

о

/\

<

ТЭ

Л

ш

>

>

>

Л}

л

го

=1

ТЭ

го

ТЭ

ст

ш

л

о

го

>

о

о

CTI

ТЭ

QJ

ш

о

ш

ш

л

л

Л}

ш

ТЭ

QJ

л

го

Исследование или подгруппа Цифровые технологии в медицине Событий Количество пациентов Обычное лечение Событий Количество пациентов Вес

Первичная профилактика

Appel, 2011 15 39 15 138 12,8 0,99

Green, 2012 10 520 2 258 3,2 2,48 | ;о,55- 11,24)

Промежуточный итог

Всего событий 25 17

Гетерогенность: т2=0,06; х2=1,18; df= 1 (р= =0,28); /2 = 15%

Тест на общий эффект: z=0,51;

Вторичная профилактика

Blasco, 2012 3 102 8 101 4,2 0,37

Frederix, 2013 4 40 9 40 5,7 0,44

Reid, 2012 4 115 9 108 5,3 0,42

Southard, 2003 2 53 8 51 3,2 0,24

Vemooij, 2012 32 164 45 166 25,6 0,72

Промежуточный итог

Всего событий _45 79

Гетерогенность: т2=0,00; х2=3,42; df=A (р= =0,49); /2 =0%

Тест на общий эффект: z=3,04;

Сердечная недостаточность

Dendale, 2012 23 80 48 80 26,3 0,48

Scherr, 2009 11 54 18 54 13,7 0,61

Промежуточный итог

Всего событий

I Гетерогенность: т2=0,00; х2=0,40; df= 1 (р= =0,53); Р =0%

Тест на общий эффект: z=3,95;

Всего

Всего событий______________________34_______________________66_________________________________________________

Гетерогенность: т2=0,04; х2=Ю,23; df= 8 (р=0,25); /2=22%

Тест на общий эффект: z=3,52;

Тест на различия между подгруппами: х2=4,35; df= 2 (р=0,11); /2=54,0%

Отношение рисков

IV, рандомизация

В пользу цифровых В пользу обычной медицины технологий в медицине

Рис. 3. Исходы сердечно-сосудистых заболеваний в 9 рандомизированных контролируемых исследованиях

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2015

О

Цифровые технологии в медицине__________Обычное лечение

Исследование или подгруппа Среднее значение SD Всего Среднее значение SD Всего Вес

Первичная профилактика

Andersen, 2013 -0,53 4,3 106 -1,4 7 54 7,2 0,87

Appel, 2011 -10,1 2,4 139 -1,8 3,8 138 7,9 -8,30

Bennett, 2010 -5,1 7,1 51 0,62 4 50 7,1 -5,72

Bennett, 2012 -3 0,8 180 -0,7 0,8 185 8,1 -2,30

Bennett, 2013 -2,2 10,5 97 1,1 10,67 97 6,5 -3,30

Bove, 2013 -0,8 15,7 120 2,4 22,6 121 4,9 -3,20

Dekke rs -7,7 4,7 93 -5,5 3,5 92 7,8 -2,20

Lombard, 2010 -0,4 2,6 127 1,8 8,8 123 7,5 -2,20

Park, 2012 -4,4 3,7 42 1,5 2 37 7,7 -5,90

Senesael, 2013 -1,5 12,7 26 -1,1 9,6 26 4,0 -0,40

Wong, 2013 -2,4 4,4 54 0 4,5 50 7,5 -2,40

Промежуточный итог

Гетерогенность: т2=8,51; х2=280 38; df= 10 (р<0 001); 12=96%

Тест на общий эффект: z=3,51

Вторичная профилактика

Blasco, 2012 -1,6 4 102 3 4,1 101 7,8 -4,60

Reid, 2012 12,6 6,2 115 6,8 5,8 108 7,6 5,80

Southard, 2003 -4,4 9,8 53 0,5 6,5 51 6,3 -4,90

Zutz, 2007 -3,7 10,1 8 -4 9,8 7 2,1 0,30

Промежуточный итог

Гетерогенность: т2=42,68; х2=И6,70; df= 3

Гетерогенность: тя=9,59; х*=404,21; df=14

Тест на различия между подгруппами: х2=0,45; df= 1 (р<0,50); 12=0%

Среднее различие IV, рандомизация

В пользу цифровых В пользу обычной технологий медицины

в медицине

Рис. 4А. Эффект цифровых медицинских процедур на вес

00

К

Р.Дж. Видмер, Н.М. Коллинз, К.С. Коллинз, К.П. Вест, Л.О. Лерман, А. Лерман ВНЕДРЕНИЕ ЦИФРОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В МЕДИЦИНУ И ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И МЕТААНАЛИЗ

ф

о

я

1

о

S

ф

со

N3

/\

<

тэ

л

QJ

>

>

>

Л}

Л

го

=1

тэ

го

тэ

л

ш

л

о

п

о

го

>

р

л

п

/Л

о

п

о

о

CTI

тэ

QJ

ш

о

ш

QJ

л

Л]

ш

тэ

QJ

л

го

Цифровые технологии в медицине_________Обычное лечение

Среднее Исследование или подгруппа значение SD Всего Среднее значение SD Всего Вес

Первичная профилактика

Bennett, 2012 -0,54 0,14 180 -0,12 0,13 185 9,0 -0,42

Bennett, 2013 -0,3 6,3 197 0,3 6,3 97 0,9 -0,60

Bove, 2013 -0,2 2,2 120 0,5 4,5 121 2,2 -0,70

Broekhuizen, 2012 -0,1 2,8 181 0 0,6 159 5,4 -0,10

Claes, 2013 0,42 0,42 195 0,32 0,54 100 8,5 0,10

Green, 2012 -0,9 3,6 520 0 9,4 258 1,4 -0,90

Hansen, 2012 -0,1 0,08 6055 0 0,08 6232 9,0 -0,10

Jacobs, 2011 0 0,4 208 -1 0,6 106 8,5 1,00

Kiselev, 2012 0,3 6,1 97 0,3 4,2 102 1,0 0,00

Kulick, 2013 -0,5 1 32 -0,1 0,8 29 5,1 -0,40

Lombard, 2010 -1,3 6,3 127 -0,1 6,2 123 0,9 -1,40

Senesael, 2013 -0,3 1,6 26 -0,1 1,2 26 2,8 -0,20

Verheijde, 2004 -0,2 2,8 73 -0,01 1,7 73 2,9 -0,19

Wister

Wong, 2013 -0,37 0,58 54 0,03 0,61 50 7,5 -0,40

Предварительный итог

Гетерогенность: т2=0,07; х2=823,79б df= 14 (р<0,001); 12=98%

Тест на общий эффект: z=l,13

Вторичная профилактика

Blasco, 2012 -0,37 2,2 102 0,38 2,6 101 3,4 -0,75

Southard, 2003 -0,8 1,3 53 0,1 1 51 5,1 -0,90

Theissing, 2013 0,58 1,3 58 0,75 1,1 106 5,7 -0,17

Vernooij, 2012 0,4 0,5 164 0,5 0,5 166 8,6 -0,10

Wister

Zutz, 2007 -0,3 1,3 8 -0,4 1,7 7 0,9 0,10

Предварительный итог

Гетерогенность: т*=0,07; х“=15,22 df= 5 (р<0,001); F Тест на общий эффект: z=2,14 (р=0,3) Всего 195% ДИ» *=67% 8760 8378 100.0 -0.17 1от -0.32 йо -0.01»

Гетерогенность: т2=0,07; х2=840,02 df=20

Тест на различия между подгруппами: х2=1,39 df= 1 (р<0,24); 12=28,2%

Среднее различие IV, рандомизация

В пользу цифровых В пользу обычной технологий медицины

в медицине

Рис. 4В. Эффект цифровых медицинских процедур на индекс массы тела

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2015

СО

со

ровые технологии в медицине

Обычное лечение

Исследование или подгруппа Среднее значение SD Количество пациентов Среднее значение SD Количество пациентов Вес

Appel, 2011 -10,1 2,4 1,39 -1,8 3,8 138 11,7 -8,30

Bennett, 2010 -5,1 7,1 51 0,62 4 50 10,7 -5,72

Bennett, 2012 -3 0,8 180 -0,7 0,8 185 11,8 -2,30

Bennett, 2013 -2,2 10,5 97 1,1 10,67 97 10,0 -3,30

Bove, 2013 -0,8 15,7 120 2,4 22,6 121 8,0 -3,20

Dekkers, 2011 -7,7 4,7 93 -5,5 3,5 92 11,5 -2,20

Park, 2012 -4,4 3,74 42 1,5 2 37 11,4 -5,90

Reid, 2012 12,6 6,2 115 6,8 5,8 108 11,2 5,80

Southart, 2003 -4,4 9,8 53 0,5 6,5 51 9,8 -4,90

Zutz, 2007 -3,7 10,1 8 -4 9,8 7 3,9 0,30

Всего 898 886 100,0 -3,18

Гетерогенность: т2= = 13,03; х2=379,37 df= 9 (р< 0,001); 12=98%

Тест на общий эффект: z=2,57

Цифровые технологии в медицине Обычное лечение

Исследование Среднее Количество Среднее Количество Вес Среднее различие

или подгруппа значение SD пациентов значение SD пациентов

Bennett, 2012 -3 0,8 180 -0,7 0,8 185 99,6 -2,30

Bennett, 2013 -2,2 10,5 97 1,1 10,67 97 0,3 -3,30

Bove, 2013 -0,8 15,7 120 2,4 22,6 121 0,1 -3,20

Среднее различие IV, рандомизация

В пользу цифровой медицины

В пользу обычной медицины

Среднее различие IV, рандомизация

Всего

-2,30

Гетерогенность: ти=0,00; x“=0,56 df= 2

-10 -5 О

В пользу исследования

5 10

В пользу контроля

ровые технологии в медицине

Обычное лечение

Исследование или подгруппа Среднее значение SD Количество пациентов Среднее значение SD Количество пациентов Вес (%) Среднее различие IV, рандомизация (95%

Blasco, 2012 -i,6 4 102 3 4,1 101 27,0 -4,60

Lombard, 2010 -0,4 2,6 127 1,8 8,8 123 23,9 -2,20

Park, 2012 -4,4 3,74 42 1,5 2 37 25,8 -5,90

Wong, 2013 -2,4 4,4 54 0 405 50 23,3 -2,40

Всего

Среднее различие IV, рандомизация

Гетерогенность: т2=2,42; х2=17,14 df= 3

-10 -5 О 5 10

В пользу цифровой медицины В пользу обычной медицины

Обычное лечение

ровые технологии в медицине

Исследование или подгруппа Среднее значение SD Количество пациентов Среднее значение SD Количество пациентов Вес

Andersen, 2013 -0,53 4,3 106 -1,4 7 54 90,0 0,87

Senesael, 2013 -1,5 12,7 26 -1,1 9,6 26 10,0 -0,40

Всего

Среднее различие IV, рандомизация

Гетерогенность: ти=0,00; x“=0,15 df= 1

=0%

-10 -5 О 5 10

В пользу цифровой медицины В пользу обычной медицины

Рис. 5. Эффект от цифровых медицинских процедур в отношении снижения массы тела, основанных на интернет-технологиях

$

Р.Дж. Видмер, Н.М. Коллинз, К.С. Коллинз, К.П. Вест, Л.О. Лерман, А. Лерман ВНЕДРЕНИЕ ЦИФРОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В МЕДИЦИНУ И ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И МЕТААНАЛИЗ

%

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

гий, телемедицины и текстовых сообщений SMS, при этом данные в поддержку пользы от DHI на основе электронной почты недостаточны.

Как отмечалось ранее, литература по DHI и связанным с ССЗ исходам ограничена. В ходе недавнего систематического обзора по данным PubMed, касавшегося мобильного здравоохранения и вторичной профилактики ССЗ, за последние 10 лет было найдено 3 исследования без указания каких-либо количественных результатов [69]. В других систематических обзорах была документально подтверждена эффективность DHI в отношении отдельных специфических факторов риска ССЗ. Whittaker и со-авт. [7] сообщают об увеличении частоты отказов от курения во множестве различных исследований. Более того, еще в одной статье говорится о том, что DHI положительно влияет на изменение образа жизни [8] и физическую активность [9]. Liang и соавт. [10] сообщают о снижении приблизительно на 0,5% уровня НЬА1с в 22 исследованиях, оценивавших использование программ для мобильного телефона или текстовых сообщений у участников с диабетом. UhLig и соавт. [11] установили благоприятное изменение АД в течение 6 мес в 26 отдельных исследованиях, хотя они отметили отсутствие улучшения в отношении АД в течение 12 мес. Отдельным метаанализом 36 исследований по снижению массы тела установлено, что в 71% исследований наблюдается снижение массы тела в какой-либо форме, хотя гетерогенность участников и процедур не позволяет провести общую оценку снижения массы тела, достигаемого при помощи DHI [12].

В настоящем систематическом обзоре и метаанализе авторы отметили приблизительно 40% снижение RR в отношении исходов ССЗ при использовании DHI, в частности с особым воздействием при вторичной профилактике ССЗ и у пациентов с СН. Это снижение больше, чем наблюдается при использовании других, более распространенных профилактических мер, таких как применение статинов [70], аспирина [71] или снижение артериального давления при помощи блокады в-адренорецепторов [72]. Более того, согласно результатам данного анализа, снижение абсолютного риска в развития сердечно-сосудистых осложнений составило 6,5% и 7,5% в группах вторичной профилактики, судя по экстраполяции результатов. Этот показатель можно интерпретировать как необходимость лечения для 14 и 16 пациентов соответственно (чтобы предотвратить 1 событие), что также превышает указываемую абсолютную пользу от применения других, рекомендуемых руководствами, мер. Поскольку применение DHI не приводит к прямому снижению риска ССЗ, наблюдаемая польза, вероятно, отражает увеличение применения препаратов, рекомендуемых руководствами по доказательной медицине, таких как ста-тины, аспирин или в-блокаторы.

Авторы выявили значимое улучшение в отношении факторов риска, т.е. снижение массы тела, ИМТ, артериального давления и уровня холестерина ЛПНП у пациентов, обращающихся за первичной профилактикой ССЗ. Эти улучшения не интерпретируются как улучшение исходов ССЗ в рамках исследований первичной профилактики частично из-за групп участников исследований с низким уровнем

риска, а также недостаточной продолжительностью последующего наблюдения. Напротив, авторы выявили значимое снижение этих событий в исследованиях вторичной профилактики, несмотря на недостаточно единообразное снижение факторов риска ССЗ в этих исследованиях. Такую гетерогенность результатов в рамках существующих исследований объяснить нелегко, и она должна послужить стимулом дальнейших исследований DHI, сфокусированных на углублении понимания параметров, определяющих успех специфических DHI в конкретных группах.

В данном исследовании имелись некоторые ограничения. В попытке провести всеобъемлющую оценку влияния DHI на ССЗ авторы собирали данные, относившиеся к различным модальностям DHI, применявшимся в различных группах. Поэтому, как отмечалось ранее, в результате вариабельности групп исследований, типов DHI, групп сравнения и длительности последующих наблюдений, наблюдалась гетерогенность результатов. Эту полученную при анализе гетерогенностьне удается объяснить гетерогенностью модальностей DHI или дизайна исследований. Однако, несмотря на наблюдаемую гетерогенность, имеющиеся данные демонстрируют общую пользу от применения DHI с целью профилактики ССЗ. Тем не менее наблюдаемый уровень гетерогенности не позволяет сделать окончательные выводы в отношении специфических DHI, которые следует применять в клинике с целью профилактики ССЗ в настоящее время.

Кроме того, в данном анализе было невозможно оценить такие факторы, как изменение поведения и методы мотивации, причем каждый из них может оказывать влияние на исходы исследований или вносить вклад в эффективность DHI. В последующей работе особенно важны исследования, направленные на улучшение оценки этих факторов. Несмотря на указанные ограничения, проведенные исследования подтверждают, что технологический прогресс, такой как DHI, может оказать положительное воздействие на профилактическую сердечно-сосудистую медицину.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обобщенные и проанализированные в рамках данного систематического обзора данные показали общую пользу применения DHI в отношении исходов ССЗ в целом (события при ССЗ, случаи госпитализации и смертность от всех причин) в сравнении с обычным лечением. Дополнительное улучшение было обусловлено улучшением исходов ССЗ в группах высокого риска, например, пациентов с СН или пациентов с целенаправленной вторичной профилактикой ССЗ. Цифровые медицинские технологии были также связаны с улучшением факторов риска ССЗ в исследованиях первичной профилактики, что позволило сделать вывод о возможном положительном воздействии DHI у широкого спектра участников и в самых различных ситуациях. Необходимы дальнейшие исследования с целью установления наиболее эффективных модальностей DHI, а также для лучшего понимания детерминант их успешности в конкретных группах сердечно-сосудистого риска.

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

Р.Дж. Видмер, Н.М. Коллинз, К.С. Коллинз, К.П. Вест, Л.О. Лерман, А. Лерман ВНЕДРЕНИЕ ЦИФРОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В МЕДИЦИНУ И ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И МЕТААНАЛИЗ

БЛАГОДАРНОСТИ

В проведении данного исследования и подготовке данной статьи никакие финансирующие агентства не принимали участие. Высказанные мнения являются мнениями авторов и не обязательно отражают точку зрения Национальных институтов здравоохранения (National Institutes of Health). Свой вклад в данную работу внесли все авторы.

Авторы выражают благодарность Программе клинических и трансляционных наук (Clinical and Translational Science program) Клиники Мейо (Mayo Clinic), включая факультет и персонал курса CTSC 5740 (Dr M. Hassan Murad, Dr Victor Montori и Ms. Jesse Welsh) за руководство. Авторы данной статьи глубоко признательны 28 авторам, которые ответили на просьбу о предоставлении информации, касающейся их исследований, чтобы улучшить достоверность извлекаемых данных и их оценки.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ, РАЗМЕЩЕННЫЙ ОНЛАЙН

Дополнительный материал можно найти в сети по адресу www.mayodinicproceedings.org.

Поддержка в виде гранта: настоящая работа проведена при финансовой поддержке фонда BIRD Foundation, грантами Национальных институтов здравоохранения (National Institutes of Health) HL-92954 и AG-31750, а также Фонда Мейо (Mayo Foundation).

Корреспонденция: Amir Lerman, MD, Division of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 55905 (lerman.amir@rnayo.edu).

ЛИТЕРАТУРА

1. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Executive summary: heart disease and stroke statisticsd2012 update; a report from the American Heart Association // Circulation. 2012. Vol. 125, N 1. P. 188-197.

2. Rosamond W., Flegai K., Furie K. et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics - 2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. 2008. Vol. 117, N 4. P. e25-e146.

3. Yusef S., Hawkins S., Ounpus S. et al; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study // Lancet. 2004. Vol. 364, N 9438. P. 937-952.

4. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Executive summary: heart disease and stroke statistics - 2013 update; a report from the American Heart Association // Circulation. 2013. Vol. 127, N 1. P. 143-152.

5. Pfuntner A., Wier L.M., Steiner C. Costs for Hospital Stays in the United States, 2010. Rockville, MD : Agency for Healthcare Research and Quality, 2013: HCUP Statistical Brief 146.

6. Pagoto S., Bennett G.G. How behavioral science can advance digital health // Transl. Behav. Med. 2013. Vol. 3, N 3. P. 271-276.

7. Whittaker R., McRobbie H., Bullen C., Borland R. et al. Mobile phone-based interventions for smoking cessation // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Issue 11: CD006611.

8. Webb T.L., Joseph J., Yardley L., Michie S. Using the Internet to promote health behavior change: a systematic review and meta-analysis of the impact of theoretical basis, use of behavior change techniques, and mode of delivery on efficacy // J. Med. Internet Res. 2010. Vol. 12, N 1. P. e4.

9. Fanning J., Mullen S.P., McAuley E. Increasing physical activity with mobile devices: a meta-analysis // J. Med. Internet Res. 2012. Vol. 14, N 6. P. e161.

10. Liang X., Wang Q., Yang X. et al. Effect of mobile phone intervention for diabetes on glycaemic control: a meta-analysis // Diabet. Med. 2011. Vol. 28, N 4. P. 455-463.

11. Uhlig K., Patel K., Ip S., Kitsios G.D. et al. Self-measured blood pressure monitoring in the management of hypertension: a system-

КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2015

atic review and meta-analysis // Ann. Intern. Med. 2013. Vol. 159, N 3. P. 185-194.

12. Stephens J., Allen J. Mobile phone interventions to increase physical activity and reduce weight: a systematic review // J. Cardiovasc. Nurs. 2013. Vol. 28, N 4. P. 320-329.

13. Aitken M., Gauntlet C. Patient Apps for Improved Healthcare: From Novelty to Mainstream. Parsippany, NJ : IMS Institute for Healthcare Informatics, 2013.

14. Moher D., Liberati L.A., Tetzlaff J., Altman D.G.; PRISMA Group. Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses: the PRISMA statement // Ann. Intern. Med. 2009. Vol. 151, N 4. P. 264-269.

15. Higgins J., Altman D. Cochrane Handbook (Version 5) Sections relating to new risk-of-bias tool. URL: http://training.cochrane.org/au-thors/intervention-reviews/core-topics/risk-bias (Accessed January 1, 2014).

16. Wells G.A., Shea B., O'Connell D. et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Ottawa Hospital Research Institute website. URL: http://www.ohri.ca/pro-grams/clinical_epidemiology/oxford.htm (Accessed January 1, 2014).

17. Nolan R.P., Liu S., Shoemaker J.K. et al. Therapeutic benefit of Internet-based lifestyle counselling for hypertension // Can. J. Cardiol. 2012. Vol. 28, N 3. P. 390-396.

18. Wister A., Loewen N., Kennedy-Symonds H., McGowan B. et al. One-year follow-up of a therapeutic lifestyle intervention targeting cardiovascular disease risk // CMAJ. 2007. Vol. 177, N 8. P. 859-865.

19. Higgins J.P., Thompson S.G., Deeks J.J., Altman D.G. Measuring inconsistency in meta-analyses // BMJ. 2003. Vol. 327, N 7414. P. 557-560.

20. Appel L.J., Clark J.M., Yeh H.C. et al. Comparative effectiveness of weight-loss interventions in clinical practice // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 365, N 21. P. 1959-1968.

21. Blasco A., Carmona M., Fern ndez-Lozano I. et al. Evaluation of a telemedicine service for the secondary prevention of coronary artery disease // J. Cardiopulm. Rehabil. Prev. 2012. Vol. 32, N 1. P. 25-31.

22. Dendale P., De Keulenaer G., Troisfontaines P. et al. Effect of a telemonitoring-facilitated collaboration between general practitioner and heart failure clinic on mortality and rehospitalization rates in severe heart failure: the TEMA-HF 1 (TElemonitoring in the MAnagement of Heart Failure) study // Eur. J. Heart Fail. 2012. Vol. 14, N 3. P. 333-340.

35

#

23. Frederix I., Driessche N.V., Hansen D. et al. Increasing the medium-term clinical benefits of hospital-based cardiac rehabilitation by physical activity telemonitoring in coronary artery disease patients // Eur. J. Prev. Cardiol. 2015. Vol. 22, N 2. P. 150-158.

24. Green B.B., Anderson M.L., Cook A.J. et al. A trial of web-based dietitian care for hypertension control: weight loss effects on blood pressure [abstract] // J. Clin. Hypertens. 2012. Vol. 14, suppl. 1. P. 64.

25. Reid R.D., Morrin L.I., Beaton L.J. et al. Randomized trial of an Internet-based computer-tailored expert system for physical activity in patients with heart disease // Eur. J. Prev. Cardiol. 2012. Vol. 19, N 6. P. 1357-1364.

26. Scherr D., Kastner P., Kollmann A. et al.; Mobitel Investigators. Effect of home-based telemonitoring using mobile phone technology on the outcome of heart failure patients after an episode of acute decompensation: randomized controlled trial // J. Med. Internet Res. 2009. Vol. 11, N 3. P. e34.

27. Southard B.H., Southard D.R., Nuckolls J. Clinical trial of an Internet-based case management system for secondary prevention of heart disease // J. Cardiopulm. Rehabil. 2003. Vol. 23, N 5. P. 341-348.

28. Vernooij J.W., Kaasjager H.A., van der Graaf Y. et al.; SMART Study Group. Internet based vascular risk factor management for patients with clinically manifest vascular disease: randomized controlled trial // BMJ.

2012. Vol. 344. P. e3750.

29. Andersen L.L., Sundstrup E., Boysen M., Jakobsen M.D. et al. Cardiovascular health effects of Internet-based encouragements to do daily workplace stair-walks: randomized controlled trial // J. Med. Internet Res.

2013. Vol. 15, N 6. P. e127.

30. Bennett G.G., Herring S.J., Puleo E., Stein E.K. et al. Web-based weight loss in primary care: a randomized controlled trial // Obesity (Silver Spring). 2010. Vol. 18, N 2. P. 308-313.

31. Bennett G.G., Warner E.T., Glasgow R.E. et al.; Be Fit, Be Well Study Investigators. Obesity treatment for socioeconomically disadvantaged patients in primary care practice // Arch. Intern. Med. 2012. Vol. 172, N 7. P. 565-574.

32. Bennett G.G., Foley P., Levine E. et al. Behavioral treatment for weight gain prevention among black women in primary care practice: a randomized clinical trial // JAMA Intern. Med. 2013. Vol. 173, N 19. P. 1770-1777.

33. Bove A.A., Homko C.J., Santamore W.P., Kashem M. et al. Managing hypertension in urban underserved subjects using telemedicine-A clinical trial // Am. Heart J. 2013. Vol. 165, N 4. P. 615-621.

34. Broekhuizen K., van Poppel M.N., Koppes L.L., Kindt I. et al. No significant improvement of cardiovascular disease risk indicators by a lifestyle intervention in people with familial hypercholesterolemia compared to usual care: results of a randomised controlled trial // BMC Res. Notes. 2012. Vol. 5. P. 181.

35. Claes N., Jacobs N., Clays E., Schrooten W. et al. Comparing the effectiveness of two cardiovascular prevention programmes for highly educated professionals in general practice: a randomised clinical trial // BMC Cardiovasc. Disord. 2013. Vol. 13. P. 38.

36. Colkesen E.B., Ferket B.S., Tijssen J.G., Kraaijenhagen R.A. et al. Effects on cardiovascular disease risk of a Web-based health risk assessment with tailored health advice: a follow-up study // Vasc. Health Risk Manag. 2011. Vol. 7. P. 67-74.

37. Dekkers J.C., van Wier M.F., Ari ns G.A. et al. Comparative effectiveness of lifestyle interventions on cardiovascular risk factors among a Dutch overweight working population: a randomized controlled trial // BMC Public Health. 2011. Vol. 11, N 1. P. 49.

38. Frisch S., Zittermann A., Berthold H.K. et al. A randomized controlled trial on the efficacy of carbohydrate-reduced or fat-reduced diets in patients attending a telemedically guided weight loss program // Cardio-vasc. Diabetol. 2009. Vol. 8. P. 36.

39. Goessens B.M., Visseren F.L., de Nooijer J. et al. A pilot-study to identify the feasibility of an Internet-based coaching programme for changing the vascular risk profile of high-risk patients // Patient Educ. Couns. 2008. Vol. 73, N 1. P. 67-72.

40. Hansen A.W., Gronbaek M., Helge J.W., Severin M. et al. Effect of a Web-based intervention to promote physical activity and improve health among physically inactive adults: a population-based randomized controlled trial // J. Med. Internet Res. 2012. Vol. 14, N 5. P. e145.

41. Jacobs N., De Bourdeaudhuij I., Thijs H., Dendale P. et al. Effect of a cardiovascular prevention program on health behavior and BMI in highly educated adults: a randomized controlled trial // Patient Educ. Couns. 2011. Vol. 85, N 1. P. 122-126.

42. Joo N.S., Kim B.T. Mobile phone short message service messaging for behaviour modification in a community-based weight control programme in Korea // J. Telemed. Telecare. 2007. Vol. 13, N 8. P. 416-420.

43. Kim C.J., Kang S. Development and a pilot test of an Internet-based cardiovascular risk reduction program for Korean male workers with metabolic syndrome // Comput. Inform. Nurs. 2013. Vol. 31, N 4. P. 157-166.

44. Kiselev A.R., Gridnev V.I., Shvartz V.A., Posnenkova O.M. et al. Active ambulatory care management supported by short message services and mobile phone technology in patients with arterial hypertension // J. Am. Soc. Hypertens. 2012. Vol. 6, N 5. P. 346-355.

45. Kulick D., Langer R.D., Ashley J.M., Gans K.M. et al. Live well: a practical and effective low-intensity dietary counseling intervention for use in primary care patients with dyslipidemia - a randomized controlled pilot trial // BMC Fam. Pract. 2013. Vol. 14. P. 59.

46. Lieber S.B., Redberg R.F., Blumenthal R.S., Gandhi A. et al. A national interactive Web-based physical activity intervention in women, evaluation of the American Heart Association Choose to Move program 2006-2007 // Am. J. Cardiol. 2012. Vol. 109, N 12. P. 1754-1760.

47. Logan A.G., Irvine M.J., McIsaac W.J. et al. Effect of home blood pressure telemonitoring with self-care support on uncontrolled systolic hypertension in diabetics // Hypertension. 2012. Vol. 60, N 1. P. 51-57.

48. Lombard C., Deeks A., Jolley D., Ball K. el al. A low intensity, community based lifestyle programme to prevent weight gain in women with young children: cluster randomised controlled trial // BMJ. 2010. Vol. 341. P. c3215.

49. Marquez Contreras E., de la Figuera von Wichmann M., Gil Guillen V. et al. Effectiveness of an intervention to provide information to patients with hypertension as short text messages and reminders sent to their mobile phones (HTA-Alert) [in Spanish] // Aten. Primaria. 2004. Vol. 34, N 8. P. 399-405.

50. McManus R.L., Mant J., Bray E.P. et al. Telemonitoring and selfmanagement in the control of hypertension (TASMINH2): a randomised controlled trial // Lancet. 2010. Vol. 376, N 9736. P. 163-172.

51. McTigue K.M., Conroy M.B., Hess R. et al. Using the Internet to translate an evidence-based lifestyle intervention into practice // Telemed. J. E. Health. 2009. Vol. 15, N 9. P. 851-858.

52. Nolan R.P., Upshur R.E., Lynn H. et al. Therapeutic benefit of preventive telehealth counseling in the Community Outreach Heart Health and Risk Reduction Trial // Am. J. Cardiol. 2011. Vol. 107, N 5. P. 690-696.

53. Park M.J., Kim H.S. Evaluation of mobile phone and Internet intervention on waist circumference and blood pressure in postmenopausal

36

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

Р.Дж. Видмер, Н.М. Коллинз, К.С. Коллинз, К.П. Вест, Л.О. Лерман, А. Лерман ВНЕДРЕНИЕ ЦИФРОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В МЕДИЦИНУ И ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И МЕТААНАЛИЗ

women with abdominal obesity // Int. J. Med. Inform. 2012. Voi. 81, N 6. P. 388-394.

54. Rossi M.C., Nicoiucci A., Pellegrini F. et al. Interactive diary for diabetes: a useful and easy-to-use new telemedicine system to support the decision-making process in type 1 diabetes // Diabetes Technol. Ther. 2009. Vol. 11, N 1. P. 19-24.

55. Rossi M.C., Perozzi C., Consorti C. et al. An interactive diary for diet management (DAI): a new telemedicine system able to promote body weight reduction, nutritional education, and consumption of fresh local produce // Diabetes Technol. Ther. 2010. Vol. 12, N 8. P. 641-647.

56. Senesael E., Borgermans L., Van De Vijver E., Devroey D. Effectiveness of a quality improvement intervention targeting cardiovascular risk factors: are patients responsive to information and encouragement by mail or post? // Vasc. Health Risk Manag. 2013. Vol. 9. P. 13-20.

57. Sheridan S.L., Draeger L.B., Pignone M.P. et al. A randomized trial of an intervention to improve use and adherence to effective coronary heart disease prevention strategies // BMC Health Serv. Res. 2011. Vol. 11. P. 331.

58. Stuckey M., Russell-Minda E., Read E. et al. Diabetes and Technology for Increased Activity (DaTA) study: results of a remote monitoring intervention for prevention of metabolic syndrome // J. Diabetes Sci. Technol. 2011. Vol. 5, N 4. P. 928-935.

59. Thiboutot J., Sciamanna C.N., Falkner B. et al. Effects of a Web-based patient activation intervention to overcome clinical inertia on blood pressure control: cluster randomized controlled trial // J. Med. Internet Res. 2013. Vol. 15, N 9. P. e158.

60. Verheijden M., Bakx J.C., Akkermans R. et al. Web-based targeted nutrition counselling and social support for patients at increased cardiovascular risk in general practice: randomized controlled trial // J. Med. Internet Res. 2004. Vol. 6, N 4. P. e44.

61. Wakefield B.J., Holman J.E., Ray A. et al. Effectiveness of home telehealth in comorbid diabetes and hypertension: a randomized, controlled trial // Telemed. J. E. Health. 2011. Vol. 17, N 4. P. 254-261.

62. Widmer R.J., Allison T.G., Keane B., Dallas A. et al. Using an online, personalized program reduces cardiovascular risk factor profiles in a motivated, adherent population of participants // Am. Heart J. 2014. Vol. 167, N 1. P. 93-100.

63. Wong C.K., Fung C.S., Siu S.C. et al. A short message service (SMS) intervention to prevent diabetes in Chinese professional drivers with prediabetes: a pilot single-blinded randomized controlled trial // Diabetes Res. Clin. Pract. 2013. Vol. 102, N 3. P. 158-166.

64. Korzeniowska-Kubacka I., Dobraszkiewicz-Wasilewska B., Bil-inska M., Rydzewska E. et al. Two models of early cardiac rehabilitation in male patients after myocardial infarction with preserved left ventricular function: comparison of standard out-patient versus hybrid training programmes // Kardiol. Pol. 2011. Vol. 69, N 3. P. 220-226.

65. Lee Y.H., Hur S.H., Sohn J. et al. Impact of home-based exercise training with wireless monitoring on patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention // J. Korean Med. Sci. 2013. Vol. 28, N 4. P. 564-568.

66. Maric B., Kaan A., Araki Y., Ignaszewski A. et al. The use of the Internet to remotely monitor patients with heart failure // Telemed. J. E. Health. 2010. Vol. 16, N 1. P. 26-33.

67. Theissing J., Deck R., Raspe H. Liveonline aftercare in patients with abdominal obesity in cardio-diabetological rehabilitation: findings of a randomized controlled study [in German] // Rehabilitation (Stuttg.). 2013. Vol. 52, N 3. P. 153-154.

68. Zutz A., Ignaszewski A., Bates J., Lear S.A. Utilization of the Internet to deliver cardiac rehabilitation at a distance: a pilot study // Telemed. J. E. Health. 2007. Vol. 13, N 3. P. 323-330.

69. Beatty A.L., Fukuoka Y., Whooley M.A. Using mobile technology for cardiac rehabilitation: a review and framework for development and evaluation // J. Am. Heart Assoc. 2013. Vol. 2, N 6. P. e000568.

70. Taylor F., Ward K., Moore T.H.M. et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Issue 1: CD004816.

71. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials // Lancet. 2009. Vol. 373, N 9678. P. 1849-1860.

72. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: metaanalysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies // BMJ. 2009. Vol. 338. P. b1665.

КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2015

37