СПОСОБ РЕПОЗИЦИИ НАРУЖНОЙ ЛОДЫЖКИ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
METHOD OF LATERAL MALLEOUS REDUCTION IN SURGICAL MANAGEMENT OF ANKLE DAMAGES

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при оперативном лечении застарелых переломов наружной лодыжки как изолированных, так и в сочетании с повреждениями других структур голеностопного сустава.
Из практики медицины известны способы репозиции наружной лодыжки в процессе оперативного вмешательства, основанные на непосредственном воздействии на лодыжку с помощью крючков, зажимов, костодержателей и т.д. (Мюллер М.Е., Алльговер Р., Шнейдер Р. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - Springer-Verlag - 1996. - С.604), или опосредованно путем придания стопе положения супинации и варуса (Шабанов А.Н., Каем И.Ю., Сартан В.А. Атлас переломов лодыжек и их лечение. - М.: Медицина - 1972. - С.38-39). После устранения смещения наружной лодыжки по длине дальнейшая репозиция не вызывает затруднений.
Однако данные способы имеют существенные недостатки. Известно, что в результате ретракции окружающих тканей наибольшие сложности в процессе репозиции возникают при устранении смещения наружной лодыжки по длине. В ряде случаев, особенно при застарелых повреждениях и неизбежно сопутствующем этому остеопорозе, непосредственные манипуляции на лодыжке часто приводят к сминанию и раздавливанию последней. При этом появляется дефект костной ткани, и устранить смещение полностью не удается. Недостаточное низведение наружной лодыжки в дальнейшем играет решающую роль в развитии посттравматической фронтальной нестабильности голеностопного сустава и артроза.
Известен аналог-прототип - способ репозиции наружной лодыжки с использованием временно устанавливаемого шарнирного стягивающего устройства, которым проводят низведение пластины с фиксированной к ней лодыжкой до устранения смещения и остеосинтез с проксимальным фрагментом малоберцовой кости в этом положении (Шевырев К.В. Реконструктивно-восстановительные операции в лечении последствий переломовывихов голеностопного сустава: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - М., 2004. - С.13).
Недостатками прототипа являются:
- необходимость оснащения данным устройством операционной бригады;
- дополнительная травматизация мягких тканей и кости при выполнении расширенного доступа и установки устройства;
- сложность выполнения заблаговременной точной фиксации наружной лодыжки пластиной с учетом всех компонентов ее смещения (под углом, по ширине, ротация).
Целью предлагаемого изобретения является повышение эффективности оперативного лечения застарелых повреждений области голеностопного сустава путем проведения точной репозиции наружной лодыжки.
Поставленная в изобретении цель достигается тем, что после доступа и освобождения зоны перелома из рубцов через наружную лодыжку проводят две перекрещивающиеся в сагиттальной плоскости спицы Киршнера с натяжением их в полукольце от аппарата Илизарова и дальнейшим проведением форсированного вытяжения за полукольцо по оси голени до полной репозиции наружной лодыжки с последующим остеосинтезом.
Заявляемый способ репозиции при переломах наружной лодыжки является новым и в литературе не описан.
Согласно предлагаемому способу форсированное вытяжение за наружную лодыжку ведет к необходимому растяжению ретрагированных окружающих мягких тканей, что позволяет во всех случаях выполнить анатомически точную репозицию и прогнозировать хороший результат лечения.
Предлагаемый способ поясняется чертежами, где:
Фиг.1 - Традиционным передним разрезом обнажаются область перелома и наружная лодыжка. Острым и тупым путями зона перелома освобождается из рубцовых тканей.
Фиг.2 - Через наружную лодыжку проводятся две перекрещивающиеся в сагиттальной плоскости спицы Киршнера диаметром 1,6-1,8 мм.
Фиг.3 - Спицы натягиваются в полукольце от аппарата Илизарова таким образом, что оно также устанавливается в сагиттальной плоскости. Далее проводится форсированное вытяжение за полукольцо по оси голени до полного устранения смещения лодыжки.
Фиг.4 - После репозиции лодыжки выполняется остеосинтез. Вытяжение за полукольцо проводится до фиксации отломков винтами к пластине, затем устройство демонтируется.
Предлагаемый способ прошел клиническую апробацию в травматолого-ортопедическом отделении I Александро-Мариинской областной клинической больницы г.Астрахани на 3 больных в течение 2009 года.
Пример. Больная Г., 27 лет (ист. б-ни №6472) Диагноз: Несросшийся чрессиндесмозный перелом наружной лодыжки левой голени с подвывихом стопы кнаружи. Поступила в отделение 25.03.2009 г. с жалобами на ноющие боли в левом голеностопном суставе при нагрузке, быструю утомляемость при ходьбе. Анамнез: в октябре 2008 г. получила бытовую травму - подвернула ногу. В ЦРБ была выполнена рентгенография, диагностирован закрытый перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы. После закрытой репозиции лечилась консервативно иммобилизацией задней лонгетной повязкой от кончиков пальцев до верхней трети голени. Через 2 месяца иммобилизация прекращена, разрешена дозированная нагрузка на ногу. На контрольной рентгенограмме от 18.03.09 г. перелом не сросся, сохранялось смещение наружной лодыжки по длине, под углом и ротационное смещение; расхождение дистального межберцового синдесмоза I ст. Объективно: ходит без дополнительных средств опоры. Окружность левого голеностопного сустава увеличена на 1 см. При форсированных движениях определяется избыточная вальгусная девиация. Пальпаторно определяется патологическая подвижность наружной лодыжки.
2.04.09 г. выполнена операция - накостный остеосинтез наружной лодыжки 1/3-трубчатой пластиной; синтез дистального межберцового синдесмоза компрессирующим винтом. Во время операции в зоне перелома обнаружен выраженный рубцовый процесс; репозиция лодыжки традиционными способами не представлялась возможной. Торцы костных отломков освобождены из рубцов. Через наружную лодыжку в сагиттальной плоскости проведены две перекрещивающиеся спицы Киршнера диаметром 1,6 мм. Спицы натянуты в полукольце от аппарата Илизарова. Ассистентом проводилось вытяжение за полукольцо по оси голени до полного устранения смещения по длине. Далее вращением полукольца кнутри устранена наружная ротация лодыжки. Восстановлена анатомическая форма наружной лодыжки, устранены все компоненты смещения. Не уменьшая тяги за полукольцо, выполнен накостный остеосинтез лодыжки 1/3-трубчатой пластиной и синтез дистального межберцового синдесмоза компрессирующим винтом без технических сложностей. На контрольной рентгенограмме стояние костных фрагментов хорошее, подвывих стопы устранен. Иммобилизация задней лонгетной повязкой от кончиков пальцев до верхней трети голени. Послеоперационный период протекал спокойно. Рана зажила первично, швы сняты на 12 сутки. Больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии. Через 7 недель иммобилизация прекращена, разрешена постепенная дозированная нагрузка на ногу. Еще через 1 месяц на контрольной рентгенограмме взаимоотношение костей, образующих голеностопный сустав, правильное. Жалоб нет, движения в голеностопном суставе в полном объеме, трудоспособность восстановлена.
Анализ клинической апробации показывает, что заявляемый способ репозиции наружной лодыжки при застарелых повреждениях обеспечивает полное восстановление ее размеров и формы. Форсированное вытяжение по оси устраняет смещение лодыжки по длине; при изменении направления тяги перекрест спиц в сагиттальной плоскости обеспечивает также коррекцию угловых и ротационных смещений. Способ позволяет проводить репозицию наружной лодыжки в условиях выраженного остеопороза; при этом рекомендуется осуществлять вытяжение с дозированной нагрузкой. Предлагаемым способом достигается следующий положительный эффект: точная репозиция наружной лодыжки, облегчение проведения оперативного вмешательства, повышение эффективности лечения застарелых переломов наружной лодыжки как изолированных, так и в сочетании с повреждениями других структур голеностопного сустава, экономия сил и средств. Способ прост в исполнении, не требует использования специального оборудования и дорогостоящих медикаментов. Предлагаемый способ может быть использован в практической травматологии и ортопедии и рекомендован в клиническую практику.