СПОСОБ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
METHOD FOR CHOOSING SURGICAL MANAGEMENT OF DUODENAL ULCER

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки для выбора метода хирургического лечения.
Применяющиеся в хирургии традиционные (резекция желудка), а также предложенные на VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995) и Всероссийской конференции хирургов (Саратов, 2003) инновационные технологии функциональных органосохраняющих операций (радикальная мостовидная и сегментарная дуоденопластика в сочетании с антацидными вмешательствами, различные виды ваготомий с дренирующими операциями и без них) по-прежнему не решают до конца проблему лечения язвенной болезни. В 20-40% случаев отмечается прогрессирующее течение заболевания, которое в 9,4-15,5% усугубляется возникновением острых или хронических угрожающих жизни осложнений, основными из которых являются кровотечение, перфорация и стеноз (Циммерман Я.С., 2003). Количество операций, выполняемых по поводу осложненной ЯБ, не только не уменьшается, но даже в последние годы возросло в 1,6 раза. Отдаленные функциональные результаты, отслеженные через 3, 5, 10 лет, показали, что рецидивы язвы после изолированной РДП встречались в первые 5 лет в 27% случаев, стеноз пилородуоденального анастомоза наблюдался у в 1,8%, рефлюкс-гастрит - в 2,3%. Имелись также осложнения язвенной болезни в виде хронической дуоденальной недостаточности (1,2%), колостаза (0,7%), желчекаменной болезни (0,4%), хронического панкреатита (0,6%), а также диспептического синдрома (9%).
Современные способы лечения язвенной болезни так называемого гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденального контура (Булгаков Г.А., Кубышкин В.А., 2001, Авакимян В.А., 2004, Васильев Ю.В., 2010) направлены на подавление секреции соляной кислоты и уничтожение Helicobacter pylori (Баранская Е.К., 2000). Консервативные методы базируются на применении ингибиторов протонной помпы (Бельмер С.В., 2009),  с применением различных схем эррадикации Helicobacter pylori, а хирургические способы уменьшения кислотопродукции - на механическом подавлении секреции гастрина антральным отделом и кислотопепсинпродуцирующим отделом тела желудка (Горбунов В.Н., 2001, Жерлов Г.К., 2007).
Новое направление в хирургии дуоденальных язв - дуоденопластика - возникло как альтернатива пилороразрушающим технологиям. Дуоденопластика - пластическая операция на двенадцатиперстной кишке в области расположения язвы или рубцово-язвенной деформации с сохранением пилорического жома (Kenedy T., 1976, Tanner N.С., 2000). Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение всей истории желудочной хирургии являлись актуальным, по-разному решавшимся вопросом, тесно связанным с выбором метода хирургического лечения, а диапазон операций, применявшихся при язвенной болезни, был достаточно широк (Оноприев В.И., Пахилина А.Н., Щербина И.И., 2001), а единого подхода к установлению показаний к оперативному лечению язвенной болезни не было. Одновременно с этим неправильно выбранное оперативное вмешательство на ДПК может привести к непрерывно-рецидивирующему течению язвенной болезни ДПК, необходимости выполнения повторных, более сложных оперативных вмешательств, что также увеличивает количество послеоперационных осложнений, летальность, снижает качество жизни пациентов, увеличивает экономическую затратность на лечение больных язвенной болезнью ДПК.
Таким образом, анализ отечественной и зарубежной статистики распространенности осложненных дуоденальных язв за последнее десятилетие свидетельствует о высокой актуальности этой клинической и социальной проблемы.
Одним из органосохраняющих методов является метод радикальной дуоденопластики. Радикальная дуоденопластика предложена как метод хирургического лечения язвенной болезни ДПК В.И. Оноприевым в 1975 году. Основными этапами радикальной дуоденопластики являются: поперечная дуоденотомия, иссечение рубцово-язвенного дефекта в пределах здоровых тканей, пластика местными тканями. РДП может дополняться селективной проксимальной ваготомией (СПВ).
Известен способ применения дуоденопластики и селективной проксимальной ваготомии в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Клименко В.Н., Клименко А.В., Грушка В.А. // Клиническая хирургия. - 1998. - N 5. - С. 3-5). Обследование больных включало проведение эзофагогастродуоденофиброскопии с прицельной биопсией язвы, рентгенологическое исследование желудка и ДПК, компьютерную томографию поджелудочной железы, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и внепеченочных желчевыводящих путей. Кислотопродуцирующую функцию желудка изучали с помощью интрагастральной pH-метрии. До операции у всех больных отмечали гиперхлоргидрию: pH в теле желудка - 1,32±0,12; антральном отделе - 2,17±0,15. Выполнение радикальной дуоденопластики проводили по типу мостовидной или сегментарной дуоденопластики по В.И. Оноприеву.
Недостатком данного способа являются: отсутствие комплексного изучения моторики и кислотопродукции в сочетании с атропиновым тестом, а также провокации кислотопродукции стимуляторами секреции. Последнее приводило к недооценке кислотопродукции и рецидивам язвы после ваготомий до 47%.
Данный способ принят нами за прототип.
Известен способ выбора лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, состоящий в лабораторном анализе клеток биологических тканей организма человека, отличающийся тем, что определяют полиморфизм гена CYP2C19 и при наличии гомозигот wt/wt в обеих аллелях гена выбирают радикальное хирургическое лечение в объеме удаления рубцово-язвенного поражения ДПК с ваготомией, резекцией желудка или их комбинацией, а при наличии мутаций в обеих аллелях гена CYP2C19 - мутантном фенотипе - выбирают медикаментозное лечение или его сочетание с выполнением изолированных органосохраняющих операций на ДПК (патент РФ №2252709, 27.05.2005).
Недостатком этого способа является его трудоемкость, отсутствие комплексности, щелочного теста в исследовании компенсации кислотопродукции. Это также приводило к недооценке кислотопродукции и рецидивам язвы после оперативных вмешательств до 56%.
Недостатки прототипа устраняются в заявляемом изобретении.
Задача изобретения - выбор оптимального патогенетически обоснованного способа оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Поставленная задача решается тем, что проводят внутрижелудочную pH-метрию, определяя по средним значениям pH интенсивность кислотообразования тела желудка, в том числе при проведении щелочного теста, ощелачивающую функцию антрального отдела желудка, а также реакции кислотообразования на атропин в течение 60 мин после его введения, и на основании полученных данных осуществляют выбор тактики оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
- если выявлена разница ΔpH тело-антрум <1, или разница ΔpH тело-антрум равна 1.0-2.0, или если разница ΔpH тело-антрум равна 1-3 и щелочное время 1-2 мин, а также если разница ΔpH тело-антрум больше 3 и щелочное время больше 2 мин, проводят радикальную дуоденопластику без антацидной оперативной коррекции;
- если выявлена разница ΔpH тело-антрум больше 2, или разница ΔpH тело-антрум равна 1.0-2.0, или разница ΔpH <1 и щелочное время <1 мин, при выраженной реакции на атропин - разница ΔpH больше 2 и средней реакции на атропин - разница ΔpH равна 0.5-2.0, проводят радикальную дуоденопластику в сочетании с селективной проксимальной ваготомией;
- если выявлена разница ΔpH тело-антрум больше 2 или разница ΔpH тело-антрум <1 и щелочное время <1 мин при отрицательном атропиновом тесте, проводят радикальную дуоденопластику в сочетании с медиальной резекцией желудка;
- если выявлена разница ΔpH тело-антрум <1, с базальным pH тела желудка больше 2.0, при выраженной и средней интенсивности кислотообразования и при отрицательном атропиновом тесте, проводят резекцию желудка по методике Бильрот-2;
- если выявлена разница ΔpH тело-антрум <1, с базальным pH тела желудка больше 2.0, при отрицательной интенсивности кислотообразования и при отрицательном атропиновом тесте, проводят резекцию желудка с анастомозом по Roux.
Заявляемый способ, за счет определения показателей кислотопродукции, ощелачивающей функции антрального отдела, реакции вагуса, состояния ДПК, позволяет:
- осуществить выбор объема оперативного лечения язвенной болезни ДПК;
- обладает объективностью;
- сокращает сроки противоязвенного лечения пациентов;
- уменьшает количество рецидивов, осложнений язвенной болезни и летальных исходов, связанных с неадекватно выбранным методом оперативного лечения;
- сокращает затраты на лечение пациентов с язвенной болезнью ДПК на основе объективного выбора наиболее эффективного способа противоязвенного лечения.
Безусловно, взаимосвязь между видом выполненного оперативного вмешательства и его результатами следует искать между индивидуальными патогенетическими особенностями течения язвенной болезни и возможностями их устранения при каждом оперативном вмешательстве.
Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения.
Внутрижелудочная рН-метрия и диагностика состояния ЖКТ проводилась при помощи аппарата Гастро Скан-5 производства ЗАО Научно-производственное предприятие «Исток Система» г. Фрязино.
Функциональное состояние определяет кислопродукция тела желудка и дна, ощелачивающая функция антрального отдела, реакция вагуса на блокаторы.
Исследование осуществляют методом автоматизированной компьютерной pH-метрии с помощью системы АРМВ-Гастро-Ф (автоматизированное рабочее место врача-гастроэнтеролога). Система состоит из персонального компьютера, платы АЦП, набора стандартных двухдатчиковых pH-зондов и соответствующего программного обеспечения.
Исследование кислотообразующей функции желудка (интенсивности кислотообразования) осуществляют методом автоматизированной компьютерной pH-метрии. Всем больным за сутки отменяют все антисекреторные и антацидные препараты. Исследование проводят в утренние часы натощак. Оттитрованный в стандартных растворах pH-зонд вводят в желудок пациенту под контролем рентгена. Датчики устанавливают в теле желудка (верхний датчик) и в антральном отделе (нижний датчик).
Вычисляют среднее значение pH. Нормальные значения pH в теле желудка соответствуют интервалу 1.5-2.0 ед. pH (интервал оптимальной активности протеолитических ферментов желудка). По разности значений pH между кислотонейтрализующей (антрум) и кислотопродуцирующей (тело) зонами желудка оценивают кислотонейтрализующую (ощелачивающую) функцию антрального отдела. При этом разность значений менее 1 ед. pH расценивалась как декомпенсированное ощелачивание, при интервалах 1.0-2.0 ед. pH - как субкомпенсированное, а более 2.0 ед. pH - как компенсированное ощелачивание (Лея Ю.Я., 1987; Чернов В.Н. и соавт., 1997). Если базальный pH в теле желудка меньше или равен 2.0 ед. pH, используют модифицированный щелочной - с введением 10 мл 0.5% двууглекислого натрия через дополнительный канал зонда в области верхнего датчика (Донсков A.M., 1984). На протяжении 20 минут регистрируют изменения pH. Интенсивность кислотообразования оценивают в зависимости от двух параметров: времени восстановления pH до исходных цифр и величины изменения pH в момент введения раствора соды. При этом было выделено три вида интенсивности кислотообразования: повышенной интенсивности (соответствуют разность значений pH менее 1 ед. pH, щелочное время менее 1 минуты), нормальной интенсивности (разность значения pH в интервале 1-3 ед. pH, щелочное время в интервале 1-2 минуты), пониженной интенсивности (разность значения pH более 3 ед. pH, щелочное время более 2 минут), а также отрицательная реакция кислотообразования - при энтеральной стимуляции секреции эуфиллином (ΔpH <0.5 ед., pH >5). В конце содового теста пациенту парентерально вводят блокатор желудочной секреции - 1.0 мл 0.1% раствора сульфата атропина и в течение 60 минут регистрируют изменения pH в зоне кислотообразования.
Выделено 3 типа реакции на медикаментозный блокатор (атропин) в зависимости от разницы значений тестового и базального pH:
- выраженная - значения pH более 2 ед.,
- средняя - значения pH в интервале 0.5-2;
- отрицательная - значения pH менее 0.5 ед.
При отрицательной или слабой реакции на медикаментозный блокатор выполнялся еще один содовый тест для подтверждения истинной атропинорезистентности.
Функциональное состояние определяет:
1. Кислопродукция тела желудка и дна (антрум). Было выделено три вида интенсивности кислотообразования: повышенной интенсивности соответствуют разность значений pH менее 1 ед. pH, щелочное время менее 1 минуты, нормальной интенсивности - разность значения pH в интервале 1-3 ед. pH, щелочное время в интервале 1-2 минуты; пониженной интенсивности - разность значения pH более 3 ед. pH, щелочное время более 2 минут, а также отрицательная реакция кислотообразования - при энтеральной стимуляции секреции эуфиллином (ΔpH <0.5 ед., pH >5).
2. Ощелачивающая функция антрального отдела. По разности значений pH между кислотонейтрализующей (антрум) и кислотопродуцирующей (тело) зонами желудка оценивали кислотонейтрализующую (ощелачивающую) функцию антрального отдела. При этом разность значений менее 1 ед. pH расценивалась как декомпенсированное ощелачивание, при интервалах 1-2.0 ед. pH - как субкомпенсированное, а более 2.0 ед. pH - как компенсированное ощелачивание.
3. Реакция вагуса на блокаторы.
Выделено 3 типа реакции на медикаментозный блокатор (атропин) в зависимости от разницы значений тестового и базального pH: выраженная - значения pH более 2 ед., средняя - значения pH в интервале 0.5-2; отрицательная - значения pH менее 0.5 ед.
1. Радикальная дуоденопластика как самостоятельная операция без антацидной оперативной коррекции может быть рекомендована у больных:
1. Лица с декомпенсированным ощелачиванием - разница ΔpH тело-антрум меньше 1.
2. Лица с субкомпенсированным ощелачиванием - разница ΔpH тело-антрум 1.0-2.0.
3. Нормальная - разница ΔpH равна 1-3, щелочное время 1-2 мин и пониженная - разница ΔpH больше 3, щелочное время больше 2 мин.
4. Нормокинезия (нормальная сократительная активность желудочной и кишечной стенки).
2. Радикальная дуоденопластика в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) показана больным при следующих условиях:
1. Лица с компенсированным ощелачиванием - разница ΔpH тело-антрум больше 2.
2. Лица с субкомпенсированным ощелачиванием - разница ΔpH тело-антрум 1.0-2.0.
3. Выраженная реакция кислотообразования - разница ΔpH меньше 1, щелочное время меньше 1 мин.
4. При выраженной реакции на атропин - разница ΔpH больше 2 ед. и средней реакции на атропин - разница ΔpH 0.5-2.0 ед.
3. Радикальная дуоденопластика в сочетании с медиальной резекцией желудка показана больным при следующих условиях:
1. Лица с компенсированным ощелачиванием - разница ΔpH тело-антрум больше 2.
2. Выраженная реакция кислотообразования - разница ΔpH тело-антрум меньше 1, щелочное время меньше 1 мин.
3. При отрицательном атропиновом тесте - разница ΔpH меньше 0.5 ед.
4. Резекция желудка по методике Бильрот-2 показана больным при следующих условиях:
1. Лица с декомпенсированным ощелачиванием - разница ΔpH тело-антрум равна 1.
2. Лица с базальным pH тела желудка больше 2.0 ед.
3. При энтеральной стимуляции секреции эуфиллином выраженная (pH равен 2) и средняя (разница ΔpH больше 0.5 ед., pH больше 2) интенсивность кислотообразования.
4. При отрицательном атропиновом тесте - разница ΔpH 0.5 ед.
5. Язвенное разрушение привратника более 1/3 окружности.
7. Рецидивы язв после функциональных операций.
8. Мегасигма, мегацекум в сочетании с расширением сегмента или всей тощей кишки.
5. Резекции желудка с анастомозом по Roux показана больным при следующих условиях:
1. Лица с декомпенсированным ощелачиванием - разница ΔpH тело-антрум равна 1.
2. Лица с базальным pH тела желудка больше 2.0 ед.
3. При энтеральной стимуляции секреции эуфиллином пониженная (разница ΔpH равна 0.5 ед., pH больше 5) интенсивность кислотообразования.
4. При отрицательном атропиновом тесте (ΔpH 0.5 ед.).
5. Недостаточность кардии.
6. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
7. Эзофагит.
8. Рецидивы язв после функциональных операций.
10. Увеличение желудка при отсутствии стеноза.
11. Дилатация пилоруса при отсутствии механических причин нарушения эвакуации.
9. Дуоденостаз, гастростаз.
10. Дивертикулы ДПК, изменения БДС.
11. Расширение сегмента тонкой кишки (чаще тощей) до 3 см.
12. Мегасигма, мегацекум в сочетании с расширением сегмента или всей тощей кишки.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1
Больной С.В. 46 лет.
При обследовании выявлено декомпенсированное ощелачивание - разница ΔpH тело-антрум равна 0,7, нормальная интенсивность кислотообразования - разница ΔpH равна 1,4, щелочное время - 1,5 мин, нормокинезия. Согласно заявляемому способу данному пациенту выбирают радикальную дуоденопластику без антацидной оперативной коррекции.
20.10.2009 была выполнена в плановом порядке операция радикальной дуоденопластики (РДП) по поводу декомпенсированного дуоденального стеноза. Был выписан из стационара на 9-е сутки неосложненного послеоперационного периода. При динамическом диспансерном наблюдении через 1 год: жалоб нет, при ФГДС-контроле - состояние после РДП без язвы. Ввиду клинической и эндоскопической ремиссии антисекреторную терапию Н-2 блокаторами решено не проводить. Двухгодичное диспансерное наблюдение за больным с кратностью 1 раз в квартал, при соблюдении больным врачебных рекомендаций, определило высокий реабилитационный прогноз - отсутствие рецидива ЯБ за период наблюдения.
Пример 2
Больной В.В. 54 лет.
При обследовании выявлено компенсированное ощелачивание - разница ΔpH тело-антрум равна 2,5, выраженная интенсивность кислотообразования - разница ΔpH равна 0.6, щелочное время 40 сек, выраженная разница ΔpH равна 2.5, реакция на атропин (блокатор секреции), гиперкинезия. Согласно заявляемому способу данному пациенту выбирают радикальную дуоденопластику в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ).
26.11.2009 была выполнена в плановом порядке операция РДП в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) по поводу декомпенсированного дуоденального стеноза. Был выписан из стационара на 10-е сутки неосложненного послеоперационного периода. При динамическом диспансерном наблюдении через 1 год: жалоб нет, при ФГДС-контроле - состояние после РДП с СПВ без язвы. Ввиду клинической и эндоскопической ремиссии антисекреторная терапия не проводилась. Двухгодичное диспансерное наблюдение за больным с кратностью 1 раз в квартал, при соблюдении больным врачебных рекомендаций, определило высокий реабилитационный прогноз - отсутствие рецидива ЯБ за период наблюдения.
Пример 3
Больной Ю.П. 58 лет.
При обследовании выявлено компенсированное ощелачивание - разница ΔpH (тело-антрум) равна 2,8, выраженная интенсивность кислотообразования (разница ΔpH равна 0.7, щелочное время - 40 сек), отрицательный атропиновый тест (разница ΔpH равна 0.3 ед.), нормокинезия, функциональный класс состояния ВНС 4. Согласно заявляемому способу данному пациенту выбирают радикальную дуоденопластику в сочетании с медиальной резекцией желудка.
16.12.2009 была выполнена в плановом порядке операция радикальной дуоденопластики (РДП) в сочетании с медиальной резекцией желудка по поводу рецидивирующей язвы ДПК. Был выписан из стационара на 12-е сутки неосложненного послеоперационного периода. При динамическом диспансерном наблюдении через 1 год: жалоб нет, при ФГДС-контроле - состояние после РДП с медиальной резекцией желудка без язвы. Ввиду клинической и эндоскопической ремиссии антисекреторная терапия не проводилась. Двухгодичное диспансерное наблюдение за больным с кратностью 1 раз в квартал, при соблюдении больным врачебных рекомендаций, определило высокий реабилитационный прогноз - отсутствие рецидива ЯБ за период наблюдения.
Пример 4
Больной А.Н. 46 лет.
При обследовании выявлено декомпенсированное ощелачивание - разница ΔpH тело-антрум равна 0.4, базальный pH тела желудка равен 3.0 ед., при энтеральной стимуляции секреции эуфиллином выраженная (pH равен 2) интенсивность кислотообразования, отрицательный атропиновый тест (разница ΔpH равна 0.4), язвенное разрушение привратника более 1/3 окружности, гипокинезия, рецидив язвы после РДП в 2006 году; мегасигма. Согласно заявляемому способу данному пациенту выбирают резекцию желудка по методике Бильрот-2.
17.05.2010 была выполнена в плановом порядке операция резекция желудка по методике Бильрот-2 по поводу рецидивирующей язвы ДПК. Был выписан из стационара на 11-е сутки неосложненного послеоперационного периода. При динамическом диспансерном наблюдении через 1 год: жалоб нет, при ФГДС-контроле - состояние после резекции желудка по методике Бильрот-2 без язвы. Ввиду клинической и эндоскопической ремиссии антисекреторная терапия не проводилась. Двухгодичное диспансерное наблюдение за больным с кратностью 1 раз в квартал, при соблюдении больным врачебных рекомендаций, определило высокий реабилитационный прогноз - отсутствие рецидива ЯБ за период наблюдения.
Пример 5
Больной А.К. 56 лет.
При обследовании выявлено декомпенсированное ощелачивание - разница ΔpH тело-антрум равна 0,7, базальный pH тела желудка равен 2.7 ед., при энтеральной стимуляции секреции эуфиллином пониженная интенсивность кислотообразования (разница ΔpH равна 0.2 ед., pH равен 6.0), отрицательный атропиновый тест (разница ΔpH равна 0.3 ед.), а также недостаточность кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит, рецидив язвы после мостовидной дуоденопластики, увеличение желудка при отсутствии стеноза, дилатация пилоруса при отсутствии механических причин нарушения эвакуации, дуоденостаз, расширение сегмента тонкой кишки до 5 см.
Согласно заявляемому способу данному пациенту выбирают резекцию желудка с анастомозом по Roux. Был выписан из стационара на 12-е сутки неосложненного послеоперационного периода. При динамическом диспансерном наблюдении через 3 года: жалоб нет, при ФГДС-контроле - состояние после резекции желудка по методике Roux без язвы. Ввиду клинической и эндоскопической ремиссии антисекреторная терапия не проводилась. Двухгодичное диспансерное наблюдение за больным с кратностью 1 раз в квартал, при соблюдении больным врачебных рекомендаций, определило высокий реабилитационный прогноз - отсутствие рецидива ЯБ за период наблюдения.
В качестве модели для исследования взяты 645 больных, оперированных путем дуоденопластики из верхнесрединного разреза в условиях хирургических отделений №1, 2, 3 Больницы скорой медицинской помощи г. Краснодара с 2000 по 2011 год. Мужчин было 483 чел. (74,8%), женщин 162 чел. (25,2%). Способ выбора РДП как метода оперативного лечения язвенной болезни был основан на анализе показателей функционального состояния гастродуоденального комплекса кислопродукции тела желудка и дна, ощелачивающей функции антрального отдела, реакции вагуса на блокаторы, моторики желудка и двенадцатиперстной кишки согласно заявляемому способу. В зависимости от показателей последних формировались показания для выполнения РДП изолированной или комбинированной, а также различных форм резекций желудка.
Отдаленные функциональные результаты оценивались через 3, 5, 8 лет по шкале Visick (жалобы, общее состояние, эндоскопические, рентгенологические данные желудка и двенадцатиперстной кишки), модифицированной Панцыревым Ю.М. (1979), что позволяло учитывать как субъективные данные, так и данные инструментального обследования. Было установлено, что у 74,2% пациентов результат по шкале Visick составил 0-6 баллов, т.е. трактовался как отличный и хороший. Число рецидивов не превысило 20%.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере с использованием программ «Microsoft Excel 2003».
Преимущества заявляемого способа состоят в том, что на основании исследований стимулированной и блокированной кислотопродукции тела желудка и дна, изучении ощелачивающей функции антрального отдела, реакции вагуса на блокаторы выработаны адекватные и патогенетически обоснованные показания по выбору способа хирургического лечения язвенной болезни ДПК. Это позволило снизить число осложнений, рецидивов; улучшить качество жизни пациентов.
Способ апробирован на достаточном клиническом материале и может быть рекомендован в практику хирургических стационаров.