СПОСОБ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ ЛАТЕРАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ
METHOD FOR INTERNAL JUGULAR CATHETERISATION BY LATERAL ACCESS

Изобретение относится к медицине, в частности анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для обеспечения пациентам внутрисосудистого доступа с целью введения в кровь лекарственных средств и мониторинга венозного давления.
Известен способ венозной пункции и катетеризации, включающий проведение непрерывного УЗИ-сканирования области катетеризации, визуализацию вены в продольной оси, расчет безопасного угла для пункции вены, направленное продвижение иглы в тканях, пункцию верхней стенки под безопасным углом, продвижение кончика иглы в центр просвета вены, последующее введение проводника и катетера (RU 2602012).
Существенным недостатком способа является низкая эффективность при катетеризации внутренней яремной вены у пациентов с короткой шеей. Дело в том, что при короткой шее расположение на ней ультразвукового датчика для визуализации внутренней яремной вены в продольной оси может быть не осуществимо, поскольку длина рабочей части ультразвукового датчика может быть больше расстояния между ключицей и нижней челюстью пациента.
Известен способ катетеризации внутренней яремной вены, при осуществлении которого прокол венозной стенки пункционной иглой и последующее проведение J-образного проводника осуществляют в момент выдоха пациента (RU 2573337).
Недостатком способа является низкая точность и безопасность, поскольку его выполнение не предусматривает определения максимального расстояния между латеральной и медиальной стенками вены в момент вдоха пациента и соотношение его с размерами среза пункционной иглы. В связи с этим при осуществлении пункции вены латеральным доступом не исключен сквозной прокол вены.
Известен способ катетеризации внутренней яремной вены боковым доступом, при осуществлении которого ультразвуковой датчик устанавливают вдоль ключицы между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы для визуализации вены в поперечной оси, пункцию боковой стенки вены осуществляют под углом 90° в сагиттальной плоскости и 30° во фронтальной плоскости (Rossi UG, et al. Percutaneous ultrasound-guided central venous catheters: the lateral in-plane technique for internal jugular vein access. J Vasc Access. 2014; 15:56-60). Данный способ обеспечивает проведение катетеризации вены у пациентов с короткой шеей.
Недостатком способа является его низкая точность и безопасность при катетеризации внутренней яремной вены с малым диаметром. Известно, что катетеризация внутренней яремной вены диаметром менее 7 мм сопровождается большим количеством осложнений (Mey U, Glasmacher А, Hahn С, et al. Evaluation of an ultrasound-guided technique for central venous access via the internal jugular vein in 493 patients. Support Care Cancer. 2003; 11:148-55). В связи с этим осуществление катетеризации данным способом вены с малым диаметром может привести к сквозному ранению сосуда, формированию гематомы, сдавлению вены, что сделает дальнейшую попытку ее катетеризации безуспешной. Сквозное ранение внутренней яремной вены может привести к ранению рядом расположенной сонной артерии, щитовидной железы и нервов. Кроме того, введенный внутрь вены через ее боковую стенку под углом 90° катетер располагается своей проксимальной частью поперечно току крови, что может создавать локальное препятствие кровотоку, снижать его скорость и предрасполагать к образованию внутрисосудистого тромба, что снижает безопасность способа. Помимо этого введенный через латеральную стенку вены катетер упирается своим коленом во внутреннюю поверхность медиальной стенки, что при длительном его нахождении в вене может привести к образованию пролежня.
Задача изобретения - повышение точности, безопасности и эффективности катетеризации внутренней яремной вены с малым диаметром у пациентов с короткой шеей.
Техническим результатом является снижение риска сквозного прокола вены, повреждения нервов, артерий и плевры, а также образования внутрисосудистого тромба и пролежня на венозной стенке.
Сущность способа катетеризации внутренней яремной вены латеральным доступом, включающего установку ультразвукового датчика над ключицей между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, визуализацию вены в поперечной оси, пункцию боковой стенки вены, последующее внутривенное введение проводника и катетера в момент выдоха пациента, заключается в том, что устанавливают датчик таким образом, чтобы изображение вены в поперечной оси располагалось в середине экрана ультразвукового сканера, проводят измерение ее максимального расстояния между латеральной и медиальной стенками в момент вдоха пациента, при значении данного расстояния менее 7 мм осуществляют поворот датчика, смещая его латеральную часть вверх, а медиальную вниз, не смещая изображения вены с середины экрана, поворот датчика прекращают при достижении расстояния между стенками вены на вдохе более 7 мм, фиксируют датчик в данном положении, последующее введение пункционной иглы и прокол вены проводят в плоскости датчика.
В предложенном способе за счет локализации изображения вены в поперечной оси в середине экрана ультразвукового сканера повышается точность и безопасность способа, поскольку позволяет врачу, производящему пункцию вены, точно определить расположение вены относительно других анатомических образований, а также ее проекцию на поверхность кожи.
За счет измерения максимального расстояния между латеральной и медиальной стенками вены в момент вдоха пациента повышается точность способа, поскольку его применение позволяет выявить вену с малым диаметром (менее 7 мм).
За счет осуществления поворота датчика путем смещения его латеральной части вверх, а медиальной вниз, без смещения изображения вены с середины экрана, повышается эффективность и безопасность способа. Дело в том, что поворот датчика обеспечивает увеличение значения расстояния между латеральной и медиальной стенками вены за счет ее визуализации в косом срезе.
За счет прекращения поворота датчика при достижении значения указанного расстояния более 7 мм в момент вдоха и его фиксации в данном положении повышается эффективность и безопасность способа. Дело в том, что расстояние между стенками вены 7 и более мм существенно повышает эффективность пункции вены с первой попытки, снижает риск сквозного прокола ее стенок и повреждения рядом расположенных анатомических образований.
За счет введения пункционной иглы и прокола вены в плоскости датчика повышается точность, безопасность и эффективность способа, поскольку позволяет визуализировать продольный срез иглы при продвижении ее к вене в момент ее пункции и размещение среза иглы внутри вены. Кроме того, катетер вводится в вену под острым углом, что исключает внутрисосудистое расположение его проксимальной части поперечно току крови, что снижает риск образования внутрисосудистого тромба. Введенный под острым углом через латеральную стенку вены катетер с помощью данного способа не упирается своим коленом во внутреннюю поверхность медиальной стенки, что снижает риск образования пролежня в области контакта при длительном нахождении катетера в вене.
Способ осуществляют следующим образом. Выбирают сторону тела пациента для пункции внутренней яремной вены, укладывают пациента на спину, поворачивают его голову под углом 30° в противоположную от места катетеризации сторону, обрабатывают операционное поле раствором антисептика, покрывают датчик стерильным материалом и наносят на него стерильный гель, устанавливают датчик над ключицей между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы таким образом, чтобы изображение вены в поперечной оси располагалось в середине экрана ультразвукового сканера, затем проводят измерение ее максимального расстояния между латеральной и медиальной стенками в момент вдоха пациента, при значении данного расстояния менее 7 мм осуществляют поворот датчика, смещая его латеральную часть вверх, а медиальную вниз, не смещая изображения вены с середины экрана, прекращают поворачивать датчик при достижении расстояния между стенками вены в момент вдоха пациента более 7 мм, фиксируют датчик в данном положении, продвижение иглы к вене и пункцию вены проводят в плоскости датчика, прокол вены и введение J-образный проводника осуществляют в момент выдоха пациента, по проводнику устанавливают в вену катетер, фиксируют его к коже и закрывают стерильной повязкой.
Пример. Пациент И., 39 лет, поступил с тяжелой травмой и острой кровопотерей (класс 2 по классификации ATLS) в отделение анестезиологии-реанимации для проведения экстренных лечебно-диагностических мероприятий. Уровень сознания пациента составил 11 баллов по шкале Глазго. В связи с необходимостью проведения инфузионно-трансфузионной терапии и при отсутствии адекватного периферического русла было принято решение катетеризировать правую внутреннюю яремную вену под УЗИ-навигацией с помощью аппарата Logiq Book (GE НС, США) с линейным широкополосным датчиком с диапазоном частот 6-10 МГц. Для этого пациента уложили в горизонтальное положение без наклона головой вниз в связи с подозрением на наличие у него высокого внутричерепного давления, голову пациента повернули влево на 30°. При осмотре места пункции было выявлено, что у пациента короткая шея, не позволяющая установить ультразвуковой датчик в продольной плоскости. В связи с этим было принято решение осуществить доступ к вене латеральным доступом. После обработки операционного поля антисептиком установили ультразвуковой датчик вдоль правой ключицы между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. При сканировании было установлено, что при дыхании пациента расстояние между латеральной и медиальной стенкой вены меняется: на вдохе уменьшается и составляет 6.6 мм, а на выдохе увеличивается (7.0 мм). В связи с малым размером вены и высоким риском сквозного прокола вены было принято решение применить разработанный способ. Для этого устанавили датчик над ключицей между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы таким образом, чтобы изображение вены в поперечной оси располагалось в середине экрана ультразвукового сканера, повторным измерением убедились в том, что максимальное расстояние между латеральной и медиальной стенками вены в момент вдоха пациента менее 7 мм. Затем начали осуществлять поворот датчика, смещая его латеральную часть вверх, а медиальную вниз, не смещая изображения вены с середины экрана, следя за изменением расстояния между стенками вены в момент вдоха пациента. При повороте датчика на 15° от первоначального положения было проведено измерение и получены следующие значения расстояния между латеральной и медиальной стенками: на вдохе 7.4 мм на выдохе 8.2 мм. После фиксации датчика в таком положении осуществили прокол кожи пункционной иглой и начали продвижение иглы к вене в плоскости ультразвукового датчика, что позволило визуализировать иглу в продольном срезе. Прокол вены и введение J-образного проводника осуществили в момент выдоха пациента. Установили по проводнику катетер в вену и зафиксировали его к коже швом и закрыли стерильной повязкой. Проведенный после катетеризации вены ультразвуковой и рентгенологический контроль подтвердил внутрисосудистое расположение катетера, отсутствие снижения скорости кровотока, а также отсутствие осложнений.
Таким образом, разработанный способ позволил повысить точность, безопасность и эффективность катетеризации внутренней яремной вены с малым диаметром у пациентов с короткой шеей за счет пункции латеральной стенки вены под углом, обеспечивающим расстояние между латеральной и медиальной стенками вены более 7 мм.