СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВИДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
METHOD OF DETERMINING TYPE OF SURGICAL TREATMENT OF UPPER EXTREMITY IN CHILDREN WITH INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.
Известен способ нейрохирургического оперативного лечения верхней конечности у детей с ДЦП, заключающийся в селективной невротомии двигательных ветвей срединного нерва. Данный способ показан тем пациентам, у которых в клинической картине преобладают тонические сгибательные контрактуры в лучезапястном суставе и в суставах кисти, что значительно ограничивает их функциональные возможности. В процессе создания плана лечения сложно точно спрогнозировать возможные изменение в ортопедическом статусе и функциональных возможностях конечности, что может приводить к ошибкам при выборе вида оперативного лечения и, следовательно, к снижению его эффективности (Maarrawi, J. Long-term functional results of selective peripheral neurotomy for the treatment of spastic upper limb: prospective study in 31 patients / J.Maarrawi [et al.] // J. Neurosurg. - 2006. - Vol.104 - P.215-225).
Задачей данного изобретения является создание системы обследования, моделирующей функциональный результат селективной невротомии срединного нерва, позволяющей четко дифференцировать тонические и фиксированные контрактуры в лучезапястном суставе и суставах пальцев кисти. От возможности выявления основной причины нарушения функции конечности зависит способ дальнейшего хирургического лечения и его результаты.
Технический результат поставленной задачи достигается следующим образом: пациент проходит тщательное клиническое и электрофизиологическое обследование, полученные данные документируются, а функциональные возможности конечности фиксируются с помощью видеозаписи. Повторное аналогичное обследование выполняется после проводниковой блокады срединного нерва на уровне локтевой ямки любым местным анестетиком, обладающим пролонгированным действием. Полученные результаты от первого и второго обследований подвергаются сравнению. В случае, если у ребенка функция конечности ограничена преимущественно за счет патологического мышечного гипертонуса, а не вторичных контрактур, то диагностическая блокада срединного нерва положительно скажется на амплитуде движений в суставах конечности, а также на показателях функциональных тестов и ЭМГ. В таком случае оперативное лечение необходимо начинать с селективной невротомии срединного нерва.
В случае незначительного влияния диагностической блокады на результаты обследования можно сделать вывод о том, что функция конечности первично ограничена фиксированными контрактурами или деформациями и, следовательно, нуждается в ортопедохирургическом виде лечения.
Фото 1 - клинический пример выполнения блокады срединного нерва
Фото 2 - аппарат Stimyplex HNS 11 фирмы «Braun»
Способ определения вида хирургического лечения верхней конечности у детей с детским церебральным параличом осуществляется следующим образом.
Первый этап способа заключается в обследовании пациента клиническими и электрофизиологическими методами:
Клинический осмотр преследует 3 основных цели:
1. Оценка функциональных возможностей верхней конечности. Для этого используется система функциональных тестов, позволяющих максимально оценить активную амплитуду движений в суставах, степень произвольного контроля конечности и бимануальные навыки.
- «Рука-колено» - пациента просят положить ладонь себе на голову, а затем переместить ее на противоположное руке колено. При выполнении этого теста контролируется качество и скорость его выполнения, что позволяет оценить функцию практически всех суставов верхней конечности. Оценивается по пятибалльной шкале.
- «Схват-тест» заключается в том, что пациент должен взять протянутый ему предмет в руку. В большинстве случаев тест положителен, однако качество и скорость выполнения могут быть очень вариабельны. При этом важно оценить не только схват, но и релиз кисти. В зависимости от тяжести поражения верхней конечности возможны различные модификации этого теста: использование предметов различной формы, веса и размера, кроме того, можно попросить ребенка поднять лежащий на столе предмет. Оценивается по пятибалльной шкале.
- «Тест с перекладыванием кубиков». Подсчитывается, сколько кубиков пациент сможет переложить из одной коробки в другую за 1 минуту.
- «Тест Инджалберта». Заключается в оценке качества выполнения схвата авторучки, поднесенной на расстояние 40 см от пациента, и перекладывания ее из одной руки в другую. Оценивается по пятибалльной шкале.
- «Тест на скорость схвата». Подсчитывается, сколько раз за 1 минуту пациент сможет сжать и разжать кулак.
2. Оценка амплитуды движений в суставах. Анализируется амплитуда активных и пассивных движений в локтевом, лучезапястном суставах и в суставах пальцев кисти, а также ротационные движения предплечья.
3. Оценка спастичности мышц. С этой целью применяется классификация Ashworth в модификации Bohannon и классификация, предложенная Leclercq.
Электро-физиологический метод включает в себя использование накожной электромиографии с целью исследования функционального состояния мышечного аппарата верхних конечностей.
Второй этап способа заключается в выполнении диагностической блокады срединного нерва на уровне локтевой ямки пролонгированным анестетиком (фото 1). Для контроля достоверности выполнения блокады именно срединного нерва используется аппарат игольчатой электростимуляции Stimuplex (фото 2).
Третий этап способа заключается в повторном проведении обследования пациента во время действия диагностической блокады.
Полученные на первом и третьем этапах обследования данные анализируются и сравниваются. Результат считается положительным в том случае, если увеличились амплитуды движений в локтевом, лучезапястном и суставах пальцев кисти, произошло значимое улучшение функциональных возможностей конечности, что в первую очередь проявляется изменениями в лучшую сторону при выполнении функциональных тестов (на один балл выше при выполнении тестов с пятибалльной шкалой оценки и на 10 больше в тестах с числовыми результатами). По данным ЭМГ положительным считается снижение электрогенеза мышц круглого пронатора, сгибателей кисти и пальцев кисти более чем на 100 мкн.
Положительный эффект заявляемого способа заключается в том, что использование диагностической блокады срединного нерва на этапе планирования оперативного лечения позволяет создать временную обратимую модель селективной невротомии двигательных ветвей срединного нерва, точно дифференцировать вид контрактур, степень их выраженности и функциональные перспективы конечности. Полученные данные позволяют сделать конкретные выводы о том, какой вид хирургического лечения показан пациенту для достижения оптимального эффекта: ортопедохирургический или нейрохирургический.