СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЦИРКУЛЯРНЫХ ЯЗВ ЛУКОВИЦЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕНЕТРАЦИЕЙ В ГОЛОВКУ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CIRCULAR ULCERS OF DUODENUM BULB, COMPLICATED BY PENETRATION INTO HEAD OF PANCREAS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано при хирургическом лечении циркулярных язв луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы.
Известно много способов дистальной резекции желудка при циркулярных язвах ДПК, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8], которые основаны на применении различных хирургических приемов, они подкупают своей простотой, доступностью, практической направленностью, однако эти методы не всегда применимы, например, в условиях, когда язва осложняется пенетрацией в головку поджелудочной железы. В этих условиях при выделении двенадцатиперстной кишки существует высокий риск повреждения поджелудочной железы, что в послеоперационном периоде приводит к развитию послеоперационного панкреатита и несостоятельности анастомозов и культи двенадцатиперстной кишки, что повышает уровень летальности [9, 10, 11]. При таких язвах большинство хирургов выполняют резекцию желудка по Бильрот - 2 [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Широко известен тот факт, что резекция желудка по Бильрот - 2 имеет свои недостатки, например, развитие в послеоперационном периоде демпинг-синдрома [11, 12, 13]. Таким образом, анализ литературных данных показывает, что хирургическое лечение циркулярных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных пенетрацией в головку поджелудочнгой железы, сопровождается частыми осложнениями и летальностью. До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения в выборе способа хирургического лечения при циркулярных язвах ДПК, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы.
Наиболее близким к заявляемому способу хирургического лечения циркулярных язв ДПК, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы, является способ, описанный М.И. Долгоруковым и соавт. (1998) [14]. Сущность методики заключается в том, что в способе хирургического лечения послелуковичных и гигантских пенетрирующих в головку поджелудочной железы язв двенадцатиперстной кишки путем резекции желудка мобилизуют слизистую задней стенки двенадцатиперстной кишки на 1,0-1,5 см от нижнего края язвы, непрерывным кетгутовым швом прошивают просвет культи кишки, начиная с мобилизованной слизистой, затем двумя полукисетными швами с захватом мышечного слоя на демукозированном участке задней стенки двенадцатиперстной кишки погружают ее переднюю стенку, при этом серозная поверхность кишки прилегает к мышечному слою и третьим радом полукисетных швов сшивают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки с нижним фиброзным краем "кратера" язвы.
Однако известный способ хирургического лечения послелуковичных и гигантских пенетрирующих в головку поджелудочной железы язв ДПК имеет следующие недостатки: во-первых, указанный способ имеет технические сложности в выполнении, что увеличивает длительность операции, что приводит к удлинению общей анестезии, что сказывается в послеоперационном периоде ведения больного, во-вторых, - при выполнении этого способа приходится вскрывать ДПК, что приводит к инфицированию брюшной полости и, как следствие, образованию осложнений, а вероятность развития несостоятельности анастомоза очень высока.
Новая техническая задача - повышение эффективности за счет снижения послеоперационных осложнений и упрощения способа выделения ДПК при выполнении резекции желудка по Ру.
Для решения поставленной задачи в способе хирургического лечения циркулярных язв луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы, включающем резекцию желудка с последующим закрытием культи ДПК, выполняют рассечение серозно-мышечного слоя ДПК на границе пенетрации в поджелудочную железу в продольном направлении, затем отслаивают серозно-мышечную оболочку медиальной и задней стенок ДПК, которую оставляют на головке поджелудочной железы, и закрывают культю ДПК двумя полукиссетными и серозно-мышечными швами, и далее выполняют резекцию желудка по Ру.
Новым является то, что в условиях циркулярных язв луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы, выполняют рассечение серозно-мышечного слоя ДПК на границе пенетрации в поджелудочную железу в продольном направлении. Затем отслаивают серозно-мышечную оболочку медиальной и задней стенок ДПК, которую оставляют на головке поджелудочной железы. Затем закрывают культю ДПК двумя полукиссетными и серозно-мышечными швами и выполняют резекцию желудка по Ру.
Способ осуществляют следующим образом. В положении больного лежа на спине, на операционном столе под эндотрахеальным наркозом выполняют верхнесрединную лапаротомию. Пальпаторно определяют язвенный дефект желудка. Выполняют пристеночную мобилизацию 1/2 желудка по большой кривизне до точки Ван-Готома (место анастомоза левой и правой желудочно-сальниковых артерий) и по малой кривизне (до отхождения первой поперечной ветви от левой желудочной артерии). В условиях циркулярной язвы ДПК, осложненной пенетрацией в головку поджелудочной железы, выполняют рассечение серозно-мышечного слоя ДПК на границе пенетрации в поджелудочную железу в продольном направлении. Затем отслаивают серозно-мышечную оболочку медиальной и задней стенок ДПК, которая остается на головке поджелудочной железы. В результате часть серозно-мышечной оболочки ДПК в зоне пенетрации остается на головке поджелудочной железы, что создает условия для закрытия культи ДПК, минимизирует повреждения головки поджелудочной железы. Дистально уровень мобилизации заканчивают на 2-3 см за пилорическим жомом. Затем закрывают культю ДПК двумя полукиссетными швами и серозно-мышечными швами. Накладывают Г-образные зажимы, выполняют трубчатую дистальную резекцию с использованием аппаратного шва УКЛ-40, 60. Аппаратный шов по малой кривизне дополняют кетгутовым непрерывным гемостатаческим швом. Формируют культю желудка при помощи серозно-мышечных швов. Затем выполняют резекцию желудка по Ру для чего накладывают анастомоз между культей желудка и отводящей тощей кишкой на короткой петле, для этого на расстоянии 40 см от связки Трейца разобщают тощую кишку. На 20 см ниже гастроеюноанастомоза формируют арефлюксный инваганационный клапан, ниже клапана на 20 см выполняют еюно-еюноанастомоз.
Клинический пример 1: Больная Ч., 43 лет, история болезни № 5627, находилась на лечении в клинике военно-полевой хирургии с диагнозом: Язвенная болезнь ДПК:
хроническая циркулярная язва ДПК, осложненная пенетрацией в головку поджелудочной железы. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
Больная поступила в порядке «скорой помощи» с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. По данным фиброгастродуоденоскопии в двенадцатиперстной кишке определяется гигантская циркулярная язва ДПК, осложненная кровотечением (Forrest-la). Больной выполнен эндоскопический гемостаз, назначена гемостатическая, инфузионная, антисекреторная терапия. После проведения лечебно-диагностических мероприятий больная в связи с высоким риском рецидива кровотечения в отсроченном порядке взята в операционную. После лаларотомии и ревизии органов брюшной полости выявлена гигантская язва ДПК, пенетрирующая в головку поджелудочной железы, принято решение выполнить резекцию желудка. Выполнена мобилизация желудка по большой и малой кривизне. В ходе мобилизации в дистальном направлении выявлен инфильтрат, представляющий собой пенетрацию язвы ДПК в головку поджелудочной железы. На этом фоне визуализация окружающих тканей резко затруднена. Принято решение, хирургическое лечение согласно предлагаемому способу, согласно формуле изобретения. Выполнили рассечение серозно-мышечного слоя ДПК на границе пенетрации в поджелудочную железу в продольном направлении. Затем отслоили серозно-мышечную оболочку медиальной и задней стенок ДПК, которая осталась на головке поджелудочной железы. В результате часть серозно-мышечной оболочки ДПК в зоне пенетрации осталась на головке поджелудочной железы, что создало условия для закрытия культи ДПК, минимизировало повреждения головки поджелудочной железы. Дистально уровень мобилизации закончили на 2 см за пилорическим жомом. Затем закрыли культю ДПК двумя полукиссетными швами и серозно-мышечными швами. Наложили Г-образные зажимы, выполнили трубчатую дистальную резекцию с использованием аппаратного шва УКЛ-40, 60. Аппаратный шов по малой кривизне дополнили кетгутовым непрерывным гемостатическим швом. Сформировали культю желудка при помощи серозно-мышечных швов. Затем выполнили резекцию желудка по Ру, для чего наложили анастомоз между культей желудка и отводящей тощей кишкой на короткой петле, для этого на расстоянии 40 см от связки Трейца разобщили тощую кишку. На 20 см ниже гастроеюноанастомоза сформировали арефлюксный инвагинационный клапан, ниже клапана на 20 см выполнили еюно-еюноанастомоз.
Дренирование брюшной полости. Послойное ушивание лапаротомной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась противоязвенная терапия, инфузионно-трансфузионная терапия, энтеральное и парэнтеральное питание. Больная выписалась в удовлетворительном состоянии, под динамическое наблюдение гастроэнтеролога.
Предлагаемый способ хирургического лечения при циркулярных язвах луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы, был разработан в ходе оперативного лечения 5 пациентов с язвенной болезнью ДПК: хроническими циркулярными язвами ДПК с пенетрацией в головку поджелудочной железы.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения циркулярных язв луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы, позволяет выполнить выделение ДПК без травматизации поджелудочной железы, что облегчает течение послеоперационного периода, снижает количество постгастрорезекционных осложнений и послеоперационную летальность, упрощает технику закрытия культи ДПК, создает благоприятные предпосылки для выполнения резекции желудка по Ру.
Список литературы
1. Русанов А.А. Резекция желудка / А.А.Русанов // М., Ленинград, 1956. - С. 29-48.
2. Сытник А.П. Методы операции при язвенной болезни желудка / А.П.Сытник, Б.А.Наумов // Хирургия. - 1995. - № 3. - С.59-63.
3. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта / А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко // Киев, 1987. - С. 175-184, 302-308.
4. Жерлов Г.К. Хирургическое лечение «трудных» язв желудка / Г.К.Жерлов, Н.А.Ефименко, Д.В.Зыков. - Томск, - 1999. - С.95-100.
5. Мартов Ю.Б., Аничкин В.В., Фролов А.А. Хирургия язвенной болезни // М., 2001. - С. 54, 108, 175, 190.
6. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии / С.С.Юдин // М. , 1955. - С. 83-91.
7. Мыш В.Г. Хирургическое лечение больных с «трудными» язвами двенадцатиперстной кишки / В.Г.Мыш, В.П.Невструев // Клиническая хирургия. - 1982. - № 8. - С.70-71.
8. Мельников С.А. Способ формирования арефлюксного жомно-клапанного эзофагогастроанастомоза при проксимальной резекции желудка: автореф. дис. канд. мед. наук /С.А.Мельников. - Томск, 2000. - С. 15.
9. Гостищев В.К., Залит С.В. Послеоперационный панкреатит // Хирургия, - 1983 - № 9. - С. 134-138.
10. Забродин В.В. Диагностика и лечение острого панкреатита после резекции желудка и гастрэктомии: автореф. дис. канд. мед. наук / В.В.Забродин. - Челябинск, 1997. - С.16.
11. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии // М.: Медицина, 1973. - С. 124-136.
12. Бусалов А.А., Комаровский Ю.Т. Патологические синдромы после резекции желудка // М. Медицина, 1966. - С. 86-98.
13. Вилявин Г.Д., Бердов Б.А. Болезни оперированного желудка // М.: Медицина, 1979. - С. 65-79.
14. Долгоруков М.И. Способ хирургического лечения гигантских и послелуковичных пенетрирующих в головку поджелудочной железы язв двенадцатиперстной кишки.