СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ ПРИ УТРАТЕ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
METHOD OF BACK PART OF FOOT RECONSTRUCTION IN CASE OF CALCANEUM LOSS

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для замещения отсутствующего заднего отдела стопы.
Метод костно-пластической ампутации конечностей, впервые предложенный Н.И. Пироговым /1853/, имеет большое научно-практическое значение. Ампутация по Пирогову послужила прототипом многих способов костно-пластических ампутаций. / Гритти, 1857; Ю.К. Шимановский, 1863; Stoks, 1875; Н.А. Богораз, 1990; Г.И. Турнер, 1917; Ю.Ю. Джанелидзе, 1943; М.И. Куслик, 1943; Н.Я. Киселева, 1956; А.К. Руденко, 1970; Н.И. Кондрашин, В.Г. Санин, 1984 и др. /.
Известен способ замещения тотального дефекта пяточной кости путем Г-(Т)-образной остеотомии таранной кости и дозированного перемещения выделенного фрагмента в начале книзу до уровня подошвенной поверхности стопы, а затем кзади до восстановления контуров ее заднего отдела (В.И. Шевцов, Г.Р. Исмайлов. Чрескостный остеосинтез в хирургии стопы. - М.: Медицина, 2008. - с.170).
Однако в условиях хронического остеомиелита множественная фрагментация таранной кости сопряжена с возможностью развития послеоперационных осложнений в силу снижения регенераторных возможностей костной ткани на участках, непосредственно прилежащих к очагу воспаления. Кроме того, наличие последнего, как правило, вызывает несостоятельность суставов заднего отдела стопы, требующую выполнения их артродеза, что известная методика не предусматривает.
Известен способ реконструкции стопы при отсутствии таранной и пяточной костей, включающий остеотомию большеберцовой кости и дозированное низведение с последующим разворотом в направлении книзу-кзади ее дистального фрагмента в сочетании с формированием костного блока между низведенным фрагментом и костями предплюсны (В.И. Шевцов, Г.Р. Исмайлов. Чрескостный остеосинтез в хирургии стопы. - М.: Медицина, 2008. - с.173).
Однако при отсутствии только пяточной кости создание такого блока требует предварительного артродеза большеберцово-таранного сочленения и последующего формирования на этой основе единого синостозированного фрагмента указанных костей для замещения имеющегося дефекта.
Известен способ замещения дефекта пяточной кости при помощи компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации (В.И. Шевцов, Г.Р. Исмайлов. Чрескостный остеосинтез в хирургии стопы. - М.: Медицина, 2008. - с.173).
При нем проводится остеотомия остатков пяточной или таранной кости и тяга их с выращиванием дистракционного регенерата на месте, отсутствующей пяточной кости. Дистракция фрагмента начинается через пять суток после остеотомии и проводится до достижения размеров близких к размерам отсутствующей пяточной кости. Далее после стабилизации аппарата внешней фиксации необходимо дожидаться укрепления (минерализации) регенерата и по снятии компрессионно-дистракционного аппарата (КДА) воспитания этого регенерата к нагрузкам в гипсовой повязке.
Недостатками способа является: необходимость выполнения двух оперативных вмешательств (рассечения костного фрагмента и наложения КДА). Длительность значительного временного промежутка по ожиданию «прихвата» отсеченного фрагмента и последующей работе по выращиванию костного регенерата.
Известен способ инициации остеогенеза при пластике остеомиелитических дефектов костей стопы, включающий секвестрнекрэктомию очага остеонекроза, замещение образующейся полости в пяточной кости аутотканью, отличающийся тем, что в качестве аутоткани используют икроножную и/или камбаловидную мышцы, выкроенные на поврежденной конечности на дистальной сухожильной ножке, дефект покровных тканей стопы закрывают кровоснабжаемым осевым кожно-фасциальным лоскутом из отдаленных участков человеческого тела при свободной пластике, с подключением его сосудов к заднему или переднему большеберцовому пучку, а при сохранности артериальной подошвенной дуги и неповрежденных кожных покровах стопы и голени закрытие остеомиелитических дефектов осуществляют путем транспозиции осевого кожно-фасциального лоскута голени и стопы, после чего проводят иммобилизацию поврежденной конечности компрессионно-дистракционным аппаратом и проводят комплекс лечебной физкультуры, обеспечивающий нагрузку на стопу в раннем послеоперационном периоде (пат. РФ №2195217).
Известен способ лечения дефекта пяточной кости, включающий остеотомию пяточной кости, фиксацию и перемещение фрагментов последней с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, отличающийся тем, что выполняют спереди-назад сверху-вниз линейную остеотомию передней части пяточной кости, затем выполняют сверху-вниз сзади-кпереди линейную остеотомию пяточной кости на уровне заднего края таранной кости, средний фрагмент пяточной и таранную кости фиксируют спицами, которые проводят во фронтальной плоскости, задний фрагмент пяточной кости фиксируют проведенными в горизонтальной плоскости двумя перекрещивающимися и двумя дополнительными консольными спицами, после чего средний фрагмент перемещают снизу вверх, а задний фрагмент пяточной кости перемещают в направлении кзади-книзу (пат. РФ №2214191).
Известен способ реконструкции заднего отдела стопы, включающий остеотомию пяточной кости, дозированное перемещение фрагментов с помощью элементов компрессионно-дистракционного аппарата, остеотомию пяточного бугра вне опорной поверхности и прикрепляющегося к нему ахиллова сухожилия, в котором перемещают фрагменты до выведения стопы из порочного положения до угла 0° в голеностопном суставе, при этом пяточный бугор смещает в проксимальном направлении до контакта с задним краем большеберцовой кости (заявка 93026989/14, РФ. Способ реконструкции заднего отдела стопы. / Зырянов С.Я., заявлено 24.05.1993, опубл. 10.11.1996).
Однако данный способ не предусматривает осуществление компрессия в подтаранном суставе, не позволяет при необходимости достичь его артродезирования и ликвидировать болевой синдром.
Известен способ устранения деформации заднего отдела стопы путем снижения травматичности операции, в котором, после удаления хряща суставных поверхностей подтаранного сустава, отсекают передний отдел пяточной кости, и перемещают пяточную кость одновременно в двух плоскостях деформации, огибая задний отросток таранной кости, по спиралевидной траектории до установки пятки в правильном положении и ликвидации укорочения стопы (авт. св. 1047467, РФ).
Однако в данном способе отсутствует возможность разнонаправленного перемещения пяточного бугра и тела пяточной кости.
Известен способ реконструкции артродеза голеностопного сустава при отсутствии таранной кости, включающий наложение компрессионно-дистракционного аппарата, обработку и взаимокомпрессию сочленяющихся поверхностей костей голени и стопы с приданием последней функционально выгодного положения, в котором осуществляют дугообразные остеотомии среднего отдела пяточной кости, а затем, до нормализации продольного свода стопы, дозированно разворачивают передний и задний фрагменты пяточной кости с образованием между ними клиновидного костного регенерата с основанием, обращенным в сторону дистальной суставной поверхности большеберцовой кости, при этом разворот переднего фрагмента пяточной кости производят одновременно с перемещением переднего отдела стопы (заявка 94011663/14, РФ. Опубл. 27.02.1997 г.).
Однако известный способ не предназначен для лечения дефектов пяточной кости и ее неправильного положения, а предусматривает выращивание регенерата в переднем и заднем ее отделах и создание большеберцово-пяточного артродеза. Кроме того, разворот переднего фрагмента пяточной кости увеличивает сроки послеоперационного лечения.
Наиболее близким техническим решением является способ (пат. РФ №2381760) реконструкции заднего отдела стопы при утрате пяточной кости, включающий перемещение части стопы и таранной кости в горизонтальной плоскости кзади и удержание стопы и голени в аппарате внешней фиксации. Реконструкция заднего отдела стопы после удаления остеомиелитически пораженной пяточной кости включает также артродезирование, остеотомию большеберцовой кости, дозированное перемещение и разворот выделенных фрагментов в дефекте в направлении книзу-кзади до восстановления контуров заднего отдела стопы. Первоначально производят артродез голеностопного и таранно-ладьевидного суставов, а затем выполняют остеотомию переднего отдела таранной кости и осуществляют замещение дефекта синостозированными фрагментами большеберцовой и таранной костей в сочетании с формированием кубовидно-берцового синостоза.
Недостатком способа является длительность реализации способа, при котором выполняется две остеотомии (большеберцовой и таранной костей), формируется регенерат, требуется время для его минерализации, укрепления и срастания его с получением костного сращения (артродеза).
Задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является восстановление опорной функции стопы и конечности в целом.
Техническим результатом изобретения является использование целостной структуры таранной кости и ее механической прочности, занявшей положение отсутствующей пяточной кости.
Указанная задача решается за счет использования способа реконструкции заднего отдела стопы при утрате пяточной кости, включающего перемещение части стопы и таранной кости в горизонтальной плоскости кзади и удержание стопы и голени в аппарате внешней фиксации, при этом предварительно производят мобилизацию переднего и заднего сосудисто-нервных пучков, затем осуществляют вывих таранной кости в голеностопном суставе кзади с помощью аппарата внешней фиксации и стабилизируют ее положение на месте утраченной пяточной кости.
Рассмотрение всей стопы как сложнотканного аутотрансплантата, который после мобилизации переднего и заднего сосудисто-нервных пучков передвигается назад так, что таранная кость выходит из «вилки» берцовых костей и оказывается в положении пяточной. Фиксация достигнутого положения доводится в аппарате внешней фиксации, где и закрепляется. По достижении состояния фиброзного анкилоза, что требует значительно меньшего времени, чем моделирование костного сращения, приступаем к разработке движений ходьбой в КДА, а затем ортезе при снятом аппарате внешней фиксации. Вместо голеностопного сустава формируется неоартроз между берцовыми костями и костями предплюсны. Таранная кость, установленная на месте пяточной, дает загружаемую заднюю опорную точку стопы, так необходимую в первой фазе шага и утраченную ранее вместе с пяточной костью.
Изобретение поясняется на следующих чертежах.
Фигура 1. Схема расположения костей стопы в боковой проекции до реализации способа реконструкции заднего отдела стопы при утрате пяточной кости, где: 1 - дистальный отдел берцовых костей; 2 - таранная кость в положении тыльного вывиха в таранно-ладьевидном суставе; 3 - кости среднего отдела стопы.
Фигура 2. Схема расположения костей стопы в боковой проекции после реализации способа реконструкции заднего отдела стопы при утрате пяточной кости и снятия аппарата внешней фиксации, где: 1 - дистальный отдел берцовых костей; 2 - таранная кость в положении смещения кзади, занявшая место отсутствующей пяточной кости; 3 - кости среднего отдела стопы.
Фигура 3. Реконструкция в КТ-варианте: А - 3D-КТ-реконструкция с наружной стороны В - 3D-КТ-реконструкция с внутренней стороны.
Способ осуществляется следующим образом.
Руководствуясь понятием всей стопы, как сложнотканного аутотрансплантата, производили продольный разрез в проекции переднего сосудисто-нервного пучка, выделив который рассекали поперечно переднюю стенку капсулы голеностопного сустава. Далее через разрез позади и ниже внутренней лодыжки в проекции заднего сосудисто-нервного пучка, выделяли его из лодыжкового канала. Затем проводили перекресты спиц Киршнера через большеберцовую кость и крепили их в кольцах аппарата внешней фиксации. Кроме того, перекрест спиц проводился через основания плюсневых костей, которые фиксировались в удлиненном горизонтально расположенном кольце. Следующим этапом производилось смещение всей стопы кзади, производя вывих таранной кости в голеностопном суставе так, что она оказывается в положении пяточной. Фиксация достигнутого положения доводится в аппарате внешней фиксации, где и закрепляется. Полученное вправление проверяется на рентгенограммах. В послеоперационном периоде производится дополнительная коррекция, пользуясь работой в аппарате внешней фиксации. После чего он стабилизируется. Пациенту разрешается опора на стопу по стихании болевого синдрома.
По достижении состояния фиброзного анкилоза, что требует значительно меньшего времени, чем появление костного сращения, приступаем к разработке движений при снятом аппарате внешней фиксации. В месте голеностопного сустава формируется неоартроз между берцовыми костями и костями предплюсны. Таранная кость, установленная на месте пяточной, дает загружаемую заднюю опорную точку стопы, утраченную ранее вместе с пяточной костью.
Клинический пример: Б-ов А.А., 20 лет, перенес тяжелое открытое повреждение левой пяточной кости, после возникшего нагноения было произведено удаление пяточной кости. Ходил без опоры на ногу. Через год по ликвидации воспалительных явлений была выполнена реконструкция заднего отдела стопы по предложенному способу. Аппарат снят через 6 месяцев от момента операции. По завершении лечения пациент ходит с опорой на оперированную конечность.
Воссоздание структуры кости и ее механической прочности привели к восстановлению опорной функции стопы и конечности в целом. Структура пяточной кости, изученная при проведении компьютерной томографии, восстановилась полностью, свежие очаги деструкции отсутствуют, воссоздались размеры пяточной кости при реконструкции изображения стопы на компьютерном томографе (Фиг.3). -Реконструкция в КТ-варианте.