СПОСОБ ОДНОПОРТОВОЙ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ШТАТНЫМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ИНСТРУМЕНТАРИЕМ
METHOD OF SINGLE-PORT LONGITUDINAL RESECTION OF THE GASTROMA BY STANDARD LAPAROSCOPIC INSTRUMENTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при проведении продольной резекции желудка.
Известен способ выполнения единого трансумбиликального лапароскопического доступа (RU2465836, публикация: 2012.11.10). Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для единого трансумбиликального лапароскопического доступа. Выполняют разрез кожи между внутренней и наружной частью пупка O-образной формы с клиновидным иссечением кожного рубца до пупочного кольца. Отсепаровывают образовавшиеся кожные лоскуты в области линии разреза от подлежащих слоев. В пупочное кольцо вводят троакар для эндоскопа. Края кожной раны постепенно максимально разводят во взаимно противоположном направлении с двумя векторами усилия, направленными к планируемым точкам доступа для рабочих инструментов, таким образом, чтобы между двумя точками доступа, которые проецируются в левой и правой прямых мышцах живота, и точкой доступа для эндоскопа образовывался бы условный треугольник, основанием обращенным к зоне максимального оперативного воздействия, а вершиной служила бы точка доступа для эндоскопа. После завершения основного этапа операции и удаления лапароскопических инструментов края O-образного дефекта кожи пупка равномерно сшивают рассасывающейся нитью с краями ушитого пупочного кольца. Способ позволяет уменьшить риск послеоперационной грыжи, улучшить косметический эффект. В известном способе выполняется О-образной формы доступ с клиновидным иссечением. Данный доступ травматичен и след от него сильно заметен после заживания.
В отличие от известного способа, в заявленном изобретении выполняется трансумбиликальный доступ через пупочное кольцо. Наш доступ менее травматичен, имеет менее заметный след после заживания.
Известен способ видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ (RU2525019, публикация: 2014.08.10), в котором лапароскопический доступ выполняют по средней линии живота ниже пупка на расстоянии, равном 1/3 расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза. Устанавливают устройство единого лапароскопического доступа. Создают карбоксиперитонеум. Выполняют электрокоагуляцию брыжейки червеобразного отростка. Извлекают червеобразный отросток и купол слепой кишки наружу с одновременным удалением устройства единого лапароскопического доступа. Ликвидируют карбоксиперитонеум. Выполняют аппендэктомию. Погружают культю червеобразного отростка в брюшную полость. Повторно устанавливают устройство. Создают карбоксиперитонеум. Проводят контрольный осмотр и санацию брюшной полости. Удаляют устройство. Ликвидируют карбоксиперитонеум. Ушивают рану. Не смотря на наличие небольшого разреза в известном способе осуществляют удаление аппендикса и он не предназначен для резекции желудка.
Кроме того, имеется необходимость использования специального дорогостоящего расходного материала, SILS порта и инструментов к нему.
Также, разрез в данной известной методике расположен выше пупочного кольца, поэтому имеет менее выраженный косметический эффект.
Наиболее близким аналогом является способ лапароскопической холецистэктомии с использованием единого доступа - одноинцизионной (однопортовой) операции - SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery). [Левченко H.B., Хрячков В.В., Шавалиев P.P. Лапароскопическая холецистэктомия с использованием единого доступа. // Эндоскоп. хир. Тезисы докладов XVI Съезда Российского общество эндоскопических хирургов. - М, 2013. - Т. 1. - С. 167-168]. В параумбиликальной области устанавливают SILS порт в брюшной стенке, накладывают карбоксиперитонеум до 12 мм рт.ст. В порт вводят 10-мм лапароскоп, два 5-мм троакара, в них вводятся ротикулятор и монополярный коагулятор-крючок. После идентификации пузырной артерии и пузырного протока обе эти структуры лигируются клипсами и пересекаются. Далее выполняется холецистэктомия.
Недостатком известного способа является необходимость использования специального дорогостоящего расходного материала, SILS порта и инструментов к нему.
Не смотря на малую травматичность и косметический эффект известный способ предназначен для резекции желчного пузыря и не может использоваться для резекции желудка.
Техническим результатом изобретения является расширение арсенала известных способов проведения резекции желудка, который реализуется с использованием стандартных инструментов при отсутствии необходимости применения SILS порта и сопровождается менее выраженным болевым синдромом, сокращающим сроки реабилитации, а также обладает максимальным косметическим эффектом.
Указанный технический результат достигается за счет того, что заявлен способ однопортовой продольной резекции желудка штатным лапароскопическим инструментарием, в котором через трансумбиликальный доступ устанавливают стандартный троакар 10 мм для введения оптики, левее него на 1 см в другой плоскости устанавливают стандартный троакар 5 мм, для рабочих инструментов (мягкого лапароскопического зажима), правее троакара для оптики на расстоянии 1 см устанавливается троакар 5 мм для ультразвукового скальпеля Harmonic; ассистент, находясь по левую руку от хирурга, удерживает камеру правой рукой, а левой помогает избежать конфликта между троакарами и инструментами, а также помогает заводить инструменты в троакары; хирург манипулирует двумя инструментами; в процессе операции при жировом гепатозе печени и левой доле мешающей обзору зоны интереса, выполняют прошивание левой доли печени к передней брюшной стенке скорняжной иглой в безопасной части; затем ультразвуковым скальпелем выполняют мобилизацию желудка по большой кривизне, при этом тракцию желудка осуществляют мягким зажимом, причем обеспечивают возможность переменного расположение ультразвукового скальпеля и мягкого зажима в стандартных трокарах 5 мм, в зависимости от зоны мобилизации желудка; после выполнения мобилизации желудка по большой кривизне, левый троакар 5 мм меняют на троакар 12 мм, предназначенный для заведения сшивающего аппарата; тракцию желудка осуществляют мягким зажимом через правый троакар 5 мм; в желудок перед отсечением сшивающим аппаратом заводят калибровочный зонд; через троакар 12 мм заводят сшивающий аппарат и с учетом анатомии настраивают угол его изгиба для выполнения полноценной продольной резекции; перитонизацию аппаратного шва осуществляют нитью с насечками; заведение нити проводят через троакар 12 мм, располагая иглодержатель в троакаре 5 мм; вспомогательный инструмент заводят в брюшную полость через переходник троакара 12 мм; желудок извлекают из брюшной полости через объединенный доступ между правым и центральным троакаром, при этом размер доступа не превышает диаметр резецированного желудка; послеоперационный дефект апоневроза ушивают узловыми швами, а кожу ушивают косметическим интрадермальным швом.
Предпочтительно, апоневроз в зоне операции обкалывают раствором ропивакаина.
Осуществление изобретения
Однопортовая продольная резекция желудка (ПРЖ) наименее травматична, сопровождается менее выраженным болевым синдромом, что сокращает сроки реабилитации, экономически более выгодна, обладает максимальным косметическим эффектом.
В заявленном способе разработан безопасный технический алгоритм выполнения операции штатным лапароскопическим инструментарием, который позволяет снизить стоимость лечения пациентов после лапароскопической ПРЖ не жертвуя качеством данного лечения, выполняя полноценную резекцию желудка на калибровочном зонде.
2
Технические трудности наблюдаются у пациентов выраженным спаечным процессом в области сальниковой сумки, гепатомегалией, спленомегалией. Удалось выбрать критерии отбора пациентов для выполнения однопортовой продольной резекции штатным инструментарием. : предпочтительнее ИМТ на момент операции не более 40 кг/м, КВР меньше 150 по данным УЗИ, расстояние от мечевидного отростка до пупочного кольца 15-20 см, без признаков грыжи ПОД по эндоскопическому исследованию. У пациентов прооперированных с использованием единого порта болевой синдром ниже чем у пациентов после традиционной продольной резекции желудка.
Техника операции: Через трансумбиликальный доступ устанавливается стандартный троакар 10 мм для введения оптики, левее него на 1 см в другой плоскости устанавливается стандартный троакар 5 мм, для рабочих инструментов (мягкого лапароскопического зажима), правее троакара для оптики на расстоянии 1 см устанавливается троакар 5 мм для ультразвукового скальпеля Harmonic. Ассистент располагается по левую руку от хирурга, держит камеру правой рукой, левой помогает избежать конфликта между троакарами и инструментами, помогает заводить инструменты в троакары. Хирург манипулирует двумя инструментами. При жировом гепатозе печени и левой доле мешающей обзору зоны интереса, выполняется прошивание левой доли печени к передней брюшной стенке скорняжной иглой в безопасной части. Ультразвуковым скальпелем выполняется мобилизация желудка по большой кривизне, при этом тракция желудка осуществляется мягким зажимом, расположение ультразвукового скальпеля и мягкого зажима переменно в стандартных трокарах 5 мм, в зависимости от зоны мобилизации желудка. При работе Гармоник может располагаться как в правом троакаре, а зажим в левом, так и наоборот.
После выполнения мобилизации желудка по большой кривизне, левый троакар 5 мм меняется на троакар 12 мм, предназначенный для заведения сшивающего аппарата. Тракция желудка осуществляется мягким зажимом через правый троакар 5 мм. В желудок перед отсечением сшивающим аппаратом заводится калибровочный зонд. Через троакар 12 мм заводится сшивающий аппарат с учетом анатомии настраивается угол его изгиба для выполнения полноценной продольной резекции. Перитонизация аппаратного шва осуществляется нитью с насечками. Заведение нити проводится через троакар 12 мм. Иглодержатель располагается в троакаре 5 мм. Вспомогательный инструмент заводится в брюшную полость через переходник троакара 12 мм. При необходимость в брюшную полость возможно завести электроаспиратор или салфетку.
Желудок извлекается из брюшной полости через объединенный доступ между правым и центральным троакаром, при этом размер доступа не превышает диаметр резецированного желудка. Послеоперационный дефект апоневроза ушивается узловыми швами. Для снижения болевого синдрома апоневроз в зоне операции обкалывается раствором ропивакаина. Кожа ушивается косметическим интрадермальным швом.
Однопортовая продольная резекция желудка штатным инструментарием согласно заявленного способа является безопасным при соблюдении используемой технологии, и обеспечивает уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также снижение экономических затрат на лечение пациента, при этом соблюдаются все принципы стандартной продольной резекции, что приводит к эффективному снижению веса после операции.
За счет того, что разрез спрятан в пупочном кольце, он незаметен и позволяет добиться максимального косметического эффекта.
При этом, реализуется с использованием стандартных инструментов при отсутствии необходимости применения SILS порта.
Предпосылки создания заявленного способа и технические особенности однопортовой хирургии
Триангуляция (четкое размещение инструментов и камеры так, чтобы угол между ними был 90 градусов и больше, а камера располагалась между ними). Широкое расстояние между троакарами считается основным принципом их установки в стандартной лапароскопии.
Триангуляция между инструментами позволяет четко осуществлять тракцию структур, с их последующей диссекцией от прилежащих тканей. Параллельное расположение нескольких инструментов существенно снижает возможность создания «правильной» триангуляции. Использование, по крайней мере, одного гибкого или изогнутого инструмента может быть достаточно для создания адекватного угла триангуляции. Часто это требует выполнения противоестественных движений, что может приводить к пересечению инструментов друг с другом, именно поэтому вопрос о внедрение изогнутых инструментов в SILS хирургию стоял так остро.
Одной из основных проблем, с которой столкнулись хирургии при выполнении SILS операций в отсутствии триангуляции был «эффект палочек» или «перекрещенных мечей», при этом инструменты так близко располагались друг к другу, что нередко сталкивались и перекрещивались, как между собой, так и с дистальным концом камеры. Появление изгибаемых инструментов во многом позволило увеличить рабочий угол между инструментами или, по крайней мере, создать эффект, который в зарубежной литературе носит название «pseudotriangulation».
Несколько принципиально новых идей были реализованы в данном разделе медицины - создание предварительно изогнутых инструментов. Главным недостатком данных инструментов является то, что они не могут быть использованы в комплекте с обычными троакарами, которые являются прямыми и жесткими. Они могут быть использованы только с новыми поколениями устройств доступа, например X-Cone TM (Karl Storz).
Изгибаемые инструменты (Covidien, Швейцария), имеют 0-80 градусов диапазон движения, что дает нам практически бесконечную свободу для выбора положения дистального конца инструмента. У данных инструментов имеется так же механизм блокировки головки, что позволяет использовать их как жесткий зажим.
Тракция и контртракция.
С помощью дополнительной фиксации органов или тканей транскорпоральными швами, можно добиться адекватной экспозиции операционного поля, для достижения которой чаще всего приходится вводить дополнительный инструмент. Вариантами такой фиксации могут быть статические интраабдоминальные швы или чрезкожные швы, с помощью которых можно с легкостью манипулировать органами или тканями для достижения оптимального положения для диссекции. Данные мировой литературы показывают, что эти приемы доказали «право на жизнь» в случаях сальпингэктомии, аппендэктомии, холецистэктомии.
Оборудование для проведения SILS операций
Несмотря на то, что технология SILS берет свое начало из стандартной лапароскопической хирургии, используя ее принципы и инструменты, эта хирургия приобретает некоторые специфические принципы работы, в том числе использование уникальных инструментов и внешних портов, способных уменьшить число столкновений между инструментами.
Устройства доступа
Многоканальный порты могут быть использованы в хирургии одного порта, как один из подходов к доступу. Эти устройства позволяют вводить инструменты и камеру всего лишь через один фасциальный разрез.
2
SILS порт SILS port (Covidien, Швейцария), одноразовое, расширяющийся после установки для предупреждения утечки CO. Многоразовые устройства, такие как X-CONE и ENDOCONE (Karl Storz, Tuttlingen, Germany), также прочно вошли на мировой рынок.
Инструменты для SILS операций
Когда инструменты вводятся параллельно через один прокол, периодические столкновения снижают маневренность и являются основными ограничениями во время операции. Изгибаемые инструменты были разработаны для того, чтобы руки хирурга были расположены на расстоянии друг от друга, сохраняя при этом кончики инструментов на той же точке внутри брюшной полости. Сочетание традиционных и гибких (изгибаемых) инструментов обеспечивает улучшенную эргономику во время операции.
Традиционные жесткие, прямые инструменты были также используются в SILS хирургии. Они не имеют каких либо преимуществ и применяются в виде исключения, в связи с отсутствие аналогов. К таким инструментам относятся - аппарат Liga Sure, Ultrasicion, инструменты малого диаметра так же не имеют изогнутых (изгибаемых) аналогов.
Предварительно изогнутые инструменты были введены с целью минимизации возможного столкновения инструментов за пределами порта, обеспечивая при этом адекватную триангуляцию в операционном поле и наилучшее приложении силы на ткани во время из диссекции.
С развитием SILS хирургии, инструменты малого диаметра были заново открыты в хирургии, ведь они могут быть введены через небольшой прокол, не требующий последующего ушивания, что преследует философию операции «без шрамов».
Оптика при проведении операций по технологии SILS
Основная проблема обычных лапароскопов заключается в том, что они имеют большой экстракорпорального профиль, с выходом кабеля под углом 90°. Такая конфигурация приводит к столкновению инструментов и камеры во время SILS операций. Выход из ситуации - создание более длинного лапароскопа - до 55 см, что прекрасно реализовано в компании Karl Storz (Германия), дополнительная длина инструмента удаляет головку камеры и световой шнур от операционного поля. Другой вариант решения вопроса - создание вращающегося чипа на торце лапароскопа. Чип камеры в 10-мм EndoCAMeleon (Karl Storz, Германия) вращается внутри кончика устройства, создавая хирургам необходимые для работы разнонаправленные точки зрения.
Таким образом, хирургия одного доступа обладает рядом преимуществ для пациента:
- она применима лицам любого пола и любого возраста, даже перенесшим множество операций на органах малого таза,
- позволяет из одного прокола выполнять одновременно множество симультанные операций на органах брюшной полости и малого таза,
- используется доступная материально-техническая база (лапароскопическая стойка, лапароскопические инструменты),
- хирургическая бригада адаптированна к лапароскопическим вмешательствам,
- привычное расположение бригады во время операции.
Техника операции одного доступа обеспечивает:
- надежность вмешательства, как при ЛХЭ,
- длительность операции сопоставима с ЛХЭ.
Результаты операции (преимущества для пациентов):
- снижение болевого синдрома,
- более ранняя активизация в послеоперационном периоде,
- прекрасный косметический эффект.
Исходя из данных особенностей операции одного доступа был апробирован способ резекции желудка на его основе, в котором отсутствует необходимость использовать специальный расходный материал и инструменты - SILS порт, манипуляторы к нему; используются стандартный инструменты, установленные в нетипичных точках, как описано далее в методе, данный метод позволяет выполнить вмешательство безопасно, малотравматично.
Ключевой особенностью заявленного способа является выполнение пупочного доступа, когда не вводится устройство для единого доступа.
Сущность способа выражена следующим.
Через трансумбиликальный доступ устанавливается стандартный троакар 10 мм для введения оптики, левее него на 1 см в другой плоскости устанавливается стандартный троакар 5 мм, для рабочих инструментов (мягкого лапароскопического зажима), правее троакара для оптики на расстоянии 1 см устанавливается троакар 5 мм для ультразвукового скальпеля Harmonic. Ассистент располагается по левую руку от хирурга, держит камеру правой рукой, левой помогает избежать конфликта между троакарами и инструментами, помогает заводить инструменты в троакары. Хирург манипулирует двумя инструментами. При жировом гепатозе печени и левой доле мешающей обзору зоны интереса, выполняется прошивание левой доли печени к передней брюшной стенке скорняжной иглой в безопасной части. Ультразвуковым скальпелем выполняется мобилизация желудка по большой кривизне, при этом тракция желудка осуществляется мягким зажимом, расположение ультразвукового скальпеля и мягкого зажима переменно в стандартных трокарах 5 мм, в зависимости от зоны мобилизации желудка. При работе Гармоник может располагаться как в правом троакаре, а зажим в левом, так и наоборот.
После выполнения мобилизации желудка по большой кривизне, левый троакар 5 мм меняется на троакар 12 мм, предназначенный для заведения сшивающего аппарата. Тракция желудка осуществляется мягким зажимом через правый троакар 5 мм. В желудок перед отсечением сшивающим аппаратом заводится калибровочный зонд. Через троакар 12 мм заводится сшивающий аппарат с учетом анатомии настраивается угол его изгиба для выполнения полноценной продольной резекции. Перитонизация аппаратного шва осуществляется нитью с насечками. Заведение нити проводится через троакар 12 мм. Иглодержатель располагается в троакаре 5 мм. Вспомогательный инструмент заводится в брюшную полость через переходник троакара 12 мм. При необходимость в брюшную полость возможно завести электроаспиратор или салфетку.
Желудок извлекается из брюшной полости через объединенный доступ между правым и центральным троакаром, при этом размер доступа не превышает диаметр резецированного желудка. Послеоперационный дефект апоневроза ушивается узловыми швами.
Для снижения болевого синдрома апоневроз в зоне операции обкалывается раствором ропивакаина.
Кожа ушивается косметическим интрадермальным швом.
Изобретение поясняется примером операции по резекции желудка.
На Фиг. 1 показана установка троакаров.
На Фиг. 2 показана мобилизация желудка по большой кривизне.
На Фиг. 3 показана установка троакара для сшивающего аппарата.
На Фиг. 4 показана продольная резекция желудка при помощи кассет сшивающего аппарата.
На Фиг. 5 показана перитонизация аппаратного шва.
На Фиг. 6 показано извлечение резецированного желудка.
На Фиг. 7 показан извлеченный желудок.
На Фиг. 8 показана свежая ушитая послеоперационная рана.
На Фиг. 9 показана эта же ушитая послеоперационная рана после заживления.
Из сравнения результатов операции (см. Фиг. 8 и Фиг. 9), видно, что после заживления рубец почти незаметен в зоне пупка, что обеспечивает прекрасный косметический эффект.
Также, из представленного примера видно, что проведение резекции желудка реализуется только с использованием стандартных инструментов при отсутствии необходимости применения SILS порта.
За счет малого разреза только в зоне пупка болевой синдром менее выражен, что сокращает сроки реабилитации.