«Человек, переживший травматический опыт и не переработавший его, ходит с бомбой замедленного действия»

«Человек, переживший травматический опыт и не переработавший его, ходит с бомбой замедленного действия»

Чем страшна депрессия и как с ней бороться

Многие россияне считают, что депрессия — это не болезнь, а плохое настроение, которое можно исправить физической активностью или походом в кино. На самом деле, это опасное заблуждение. В современном нестабильном мире, который провоцирует у людей множество переживаний и страхов, депрессия становится одним из самых распространенных заболеваний. Чем грозит депрессия и почему она может быть смертельно опасной болезнью, какими депрессиями болеет человечество, как их лечат и что нужно делать, чтобы не заболеть, психиатр и психотерапевт Виктория Читлова рассказала спецкору «Ъ» Ольге Алленовой.

Фото: Дмитрий Лебедев, Коммерсантъ

«Человек залеживается в постели, отказывается от еды, худеет»

— Почему люди боятся обращаться в государственную психиатрию и что с этим делать? На частную психотерапию у большинства денег нет, в итоге люди остаются порой в тяжелом состоянии без помощи.

— Они боятся, потому что есть предубеждения, связанные с какими-то домыслами, общими сведениями или, может быть, с историческими аспектами нашего прошлого (я имею в виду советскую психиатрию).

— И, наверное, они опираются на опыт тех, кто имел дело с отечественной психиатрией?

— Как и в любой медицинской области, в психиатрии оказываются очень разные по качеству профессиональные услуги. В современной психиатрии вы можете найти хороших специалистов и в государственном секторе, но, как правило, они будут также работать и в частном, совмещать. Когда-то я и сама так делала — это длилось почти десять лет, пока мне не пришлось выбирать что-то одно. Так что сейчас очень много хороших специалистов и в госсекторе, и в частном. Другой вопрос, что каждый человек должен найти для себя своего специалиста.

Вообще всю нашу российскую психиатрию можно грубо поделить на две категории в плане уровня знаний — а из уровня знаний следует и качество услуг. Назовем это условно старой школой и новой.

Смею предположить, что какие-то опасения пациентов могут как раз относиться к опыту обращения к представителям старой школы, среди которых есть специалисты, не обновлявшие свои знания последние 20 лет.

А новая школа — это поколение 30–40-летних специалистов, которые уже активно интегрированы в современную мировую науку и, соответственно, имеют более свежий взгляд как на диагностику состояний, так и на их терапию. И как раз среди этой когорты больше специалистов, которые совмещают и психиатрию, и психотерапию.

— То есть не только лекарства назначают?

— Да, есть психиатры, которые только лекарства назначают, а есть психиатры, которые еще и занимаются с пациентами психотерапией. Вторые, как правило, видят многогранные аспекты заболевания своего пациента, чувствуют тонкие связи между психологией и медицинской патологией. Порой не очень просто обнаружить такую взаимосвязь. Для этого специалисту нужны какие-то собственные качества мышления, личности, которые позволят полноценно увидеть проблему пациента. Ну и образование тоже играет здесь важную роль. Если человек учился 40–50 лет назад, его знания существенно устарели, ведь психиатрия за последние полвека стремительно продвинулась вперед в диагностике и лечении болезней.

— Но в России вся система высшего образования в психиатрии — это старая советская школа. А в последние годы выезжать за границу на переквалификацию, дополнительное обучение врачи не могут.

— Здесь я, как специалист, который долгое время преподавал, не соглашусь. Я работала на кафедре психиатрии и психосоматики Сеченовского университета (бывшего Первого Московского медицинского государственного университета им. И. М. Сеченова), ездила с лекциями по стране, знаю многих заведующих кафедрами.

Да, в высшем образовании еще имеют место архаичные знания, но все равно обновление уже идет там полным ходом.

Может быть, оно происходит чуть медленнее, чем в головах людей, которые стремятся особенно активно пополнять свои знания, но все равно трансформация там происходит.

— Если врачи получили образование в советской школе психиатрии и за границу на научные конференции они не выезжают, то за счет чего происходит обновление? Читают какие-то новые работы, которые выходят в других странах?

— И за счет этого тоже, конечно же. Врач не может быть оторван от современной медицины, от открытий в этой сфере. Конечно, он должен читать все, что выходит нового в сфере его профессиональных интересов.

Уточню: я говорила об обновлении не самой методики преподавания, а об обновлении взглядов, которые мы транслируем юному мозгу. Например, определенные нарушения психики мы по старинке истерией уже не называем, а называем диссоциативными или соматоформными расстройствами. Еще современный специалист в большом количестве случаев уже не поставит диагноз «вялотекущая шизофрения».

— В России детям до сих пор ставят диагноз «олигофрения», в интернатах полно людей с таким заболеванием. А на Западе давно отказались от этого диагноза.

— Вот я об этом и говорю: многое зависит от компетенции специалиста. Поскольку я сейчас говорю с вами с позиции моих компетенций, а я работаю с взрослыми пациентами, то мы теперь очень редко ставим вялотекущую шизофрению (шизотипическое расстройство) с точки зрения современных взглядов в психиатрической науке.

— А какие диагнозы вы ставите вместо вялотекущей шизофрении?

— Это могут быть затяжные формы депрессии, невротических состояний (например, обсессивно-компульсивное расстройство). В каждом случае нужна тонкая диагностика.

— То есть то, что раньше было вялотекущей шизофренией, на самом деле может быть обычной депрессией?

— Не совсем обычной, а, например, хронической ее формой, которая длится годами — это называется дистимия. Или разными состояниями, которые являются результатами затяжного стресса.

В парадигме мышления врача, который раньше ставил пациенту вялотекущую шизофрению, стоило бы смотреть только на проявления болезни, а современный специалист смотрит еще и на личность пациента, структуру его взглядов, мышления, когнитивные ошибки, систему воспитания, то есть комплексно.

— На детские травмы...

— Совершенно верно. И тогда мы видим состояние пациента без отрыва от его личности.

— У вас много клиентов с депрессией?

— Большинство моих клиентов приходят с депрессивными состояниями. Я на этом специализируюсь.

Психиатр и психотерапевт Виктория Читлова

Фото: Ольга Алленова / Коммерсантъ

— В чем сложность диагностики депрессии? Я читала, что часто врачи ставят ошибочные диагнозы, и вы это отчасти подтвердили, когда сказали, что депрессию можно спутать с вялотекущей шизофренией. Также я общалась с пациентами, которые рассказывали, что им ставили депрессию вместо биполярного расстройства и наоборот.

— Депрессия — это синдром, а биполярное расстройство — это нозология, то есть название болезни.

— То есть депрессия — это не болезнь?

— Депрессивный эпизод, или депрессивное расстройство,— это название болезни, да. А вот депрессия как фаза (синдром) в течении биполярного расстройства может быть одним из эпизодов болезни. И внутри этого заболевания будут депрессии, подъемы (мании), снова депрессии, перемежающиеся ремиссией.

Депрессии как синдром могут находиться в структуре еще одного аффективного расстройства (расстройства в сфере настроения.— «Ъ») — рекуррентного депрессивного расстройства.

В отличие от биполярного расстройства, где есть как спады, так и подъемы настроения, у пациента с таким заболеванием будут наблюдаться только спады по отношению к норме. То есть он будет страдать так называемым отрицательным настроением. Человеку ставят рекуррентное депрессивное расстройство, потому что он за жизнь несколько депрессий пережил.

Еще есть такое понятие, как большой депрессивный эпизод: у человека раз в жизни возникла депрессия, его состояние по клиническим критериям соответствует депрессивному синдрому, квалифицируется по степени тяжести — легкое депрессивное расстройство, умеренное или тяжелое — и в соответствии с классификацией лечится. Такие депрессии, которые бывают в жизни однократно, в нашей практике встречаются чаще.

Собственно, депрессивные синдромы бывают нескольких видов. Депрессия легкая практически может быть незаметна самому человеку, но у него уплощается восприятие окружающего: он либо нейтрально, либо негативно начинает смотреть и на мир, и на себя. Могут снизиться его когнитивные, то есть мыслительные, познавательные функции, и это слегка может отражаться на работоспособности.

— В чем может выражаться депрессивное когнитивное искажение?

— В замедлении процессов осмысления. Человек замечает, что он как будто немножко поглупел: раньше был живой, искристый ум, быстро соображал, а тут что-то сложно слова подобрать, стал каким-то рассеянным, забывчивым. При такой депрессии может быть, напротив, ускорение мышления, если, например, в структуре депрессии у человека тревога. Он будет быстрее думать, но при этом менее эффективно.

При депрессиях любой степени тяжести, как правило, есть нарушение сна. При легкой депрессии бывает сложно заснуть, например, или трудно проснуться, часто поверхностный сон. Что еще? Могут быть какие-нибудь неприятные ощущения в теле.

Вообще, следует заметить сразу, что депрессия — это не просто про настроение, это процесс, захватывающий весь организм. Меняются метаболизм, биологические процессы, гормональные и иммунные изменения происходят.

При депрессии средней степени тяжести человеку уже гораздо тяжелее работать. Главная жалоба здесь — снижение настроения. Человек чаще подавлен, ему сложнее думать, ему будет сложнее общаться, у него возникает апатия, безрадостность. Все, что раньше его увлекало, будет казаться пресным, неинтересным. Шутки не смешные, радостные события не вдохновляют, грустные и даже нейтральные — расстраивают. То есть мозг уже существует в режиме неправильного действия, там процессы нарушены, он искажает ход мышления человека. Ну и, конечно, при такой депрессии чаще проявляются рассеянность, невнимательность, нарушения памяти. Как это выглядит извне: человек отстраняется от общения, становится угрюмым, раздраженным. В рабочей среде вы как будто видите другого человека — допустим, мы знали одну Ирину, которая была веселой, активной, со всеми общалась, а теперь она стала другой: угрюмая, сидит одна, похудела, все время ворчит, задерживается на работе, потому что не успевает справиться со всеми задачами за день.

Тяжелая степень, как правило, уже настолько выраженная форма, при которой требуется госпитализация в стационар. У человека метаболизм сильно нарушен, происходит замедление жизненных процессов в организме, редкое сердцебиение, человек залеживается в постели, отказывается от еды, худеет, приобретает болезненный вид — и тут уже ни о никакой трудоспособности речь идти не может. Его мышление настолько глубоко искажено, он так мрачно мыслит, у него могут возникать суицидальные мысли. Госпитализация в таких случаях обязательна: доктор должен внимательно понаблюдать за состоянием пациента, подобрать терапию.

— Как часто обычная легкая или средняя депрессия переходит в тяжелую?

— Сейчас люди лучше осведомлены, поэтому таких тяжелых форм стало меньше. И необязательно любая начавшаяся депрессия должна докатиться до тяжелой. Как правило, тяжелые формы встречаются у людей с повторяющимся характером депрессивного расстройства.

— Если они их не лечили?

— Или же их заболевание имеет генетическую природу. Биполярное расстройство и рекуррентное депрессивное расстройство, как правило, имеют полигенную наследственную природу.

Нет единого гена, кодирующего депрессию, но есть совокупность генетических факторов, которые могут сделать человека в течение жизни больным без влияния какого-нибудь стрессового фактора.

Как сахарный диабет 1-го типа, инсулинозависимый: человек не объедался сладким, а все равно заболел, потому что такая генетика.

«Тревожные люди более склонны к депрессиям»

— С какими видами депрессии чаще всего вы работаете?

— Чаще — с единичными депрессиями, которые не всегда не имеют под собой генетических предпосылок. Механизм их формирования заключается в том, что человек по своему мышлению тревожный, а в истории своего формирования как личности, травмированный.

То есть в его прошлом были некие события, которые вложили свой вклад в формирование его мировоззрения и стратегий поведения, в архиве его памяти лежат недостоверные тезисы, например: «Ты поганец, ничего из тебя путного не выйдет».

В современной нейрофизиологии система взглядов человека о себе и мире, хранящаяся в громадных нейронных сетях, называется концептуальной системой мышления.

— Такие негативные события происходили с пациентом в детстве?

— Чаще всего — да. И вот человек стоит в очереди на кассе, ему случайно на ногу наступили, и он сразу проваливается в этот нейронный ансамбль, который хранит негативное воспоминание, и самоощущение, и поведенческий протокол.

В детстве, допустим, человек прятался под стол, чтобы избежать наказания. В будущем, когда его учителя, к примеру, порицали, он тоже замирал, боялся и никак вообще не взаимодействовал с окружающими в сложившейся ситуации. Мы называем такое поведение избеганием. И во взрослой жизни он точно так же избегает любых конфликтных ситуаций, требующих его включения.

— Взрослый человек искренне верит в то, что ему наступили на ногу в очереди, потому что он плохой, как ему в детстве говорила мама?

— Верно. Эти глобальные заблуждения накапливаются в течение всей жизни, и человек абсолютно искренне верит в то, что его никто не любит, не уважает, все считают его плохим.

— Тревожность может быть врожденной?

— Да, если это особенность нервной системы. И если на нее накладывается травматический контент, который несет в себе череду искажений типа «что-то со мной не так», это приводит к депрессии в зрелом возрасте. А бывает, что человек родился психологически крепким, но, пока жил, в мышлении накапливались различные стереотипы вроде «родить должна до 25» или «если успех, то только в виде Mercedes». И у него в мозге, как в чулане, это все хаотично накапливалось, а ревизию он никогда не проводил.

Часто депрессия возникает у людей, избегающих критики с детства, при устройстве на новую работу. Потому что вокруг все новое, а ты еще в полной неопределенности, не знаешь, чего опасаться, и тебе мозг подсказывает на всякий случай: бойся, тут может быть вот такая опасность, какая была в детстве. (Хотя, конечно же, этой опасности может не быть вовсе, но 35-летний человек, получается, пользуется стратегиями, которые сформировал в 5–6 лет.) Мозг активирует лимбическую систему, надпочечники выбрасывают кортизол, начинается стремительный процесс поломок в работе мозга. И этот процесс ровно такой же, как при наследственных формах депрессий: в постоянном стрессе под воздействием кортизола, глутамата и других веществ эти поломки приобретают характер биологического каскада, изменяющего физиологию всего организма. И в итоге пациент попадает в такой же депрессивный синдром, как и при классических расстройствах настроения. Вот таких депрессий больше всего: с ними к нам чаще всего приходят.

— Уточню: не с генетическими, а именно с обусловленными ранними психологическими травмами?

— Да, обусловленными накопившимися искажениями в мышлении и связанной с этим тревожностью. Я, кстати, по этой теме защищала диссертацию в 2013 году. Тревожные люди более склонны к депрессиям. Это сейчас всемирно известный факт, а в 2013 году эта идея во всем мире только тестировалась. И проведенная мною работа внесла в этот тезис свой подтверждающий вклад.

— Если к вам пришел пациент с генетически обусловленной депрессией...

— Раньше такая депрессия называлась эндогенной. Но сейчас от этого термина отходят. Я это называю депрессия как болезнь (генетически обусловленная), которая возникла без стрессовой провокации. Жил себе человек — и вдруг, бац, проснулся и на ровном месте впал в депрессию.

— При такой форме депрессии лечение такое же, как при формах, вызванных тревожностью или стрессом?

— Да, лечение такое же. Сейчас и в диагностике, и в лечении есть стандартные правила в отношении всех депрессий. Представьте, что у вас депрессия длилась три месяца. Мы будем ее лечить полгода. И это не означает, что вы будете полгода мучиться.

При хорошем раскладе и с опытным врачом ваше состояние может вернуться в норму за две-три недели. А вот все остальные пять с половиной месяцев вы будете закреплять результат, чтобы все патологически измененные процессы в мозге вернулись к нормальным и закрепились.

Есть разные уровни нарушений. На микроуровне это нейробиологический дисбаланс нарушения выработки серотонина, дофамина и так далее. На клеточном уровне это клеточное воспаление, то есть в префронтальной коре, в особых ее участках, происходит разрушение нервных клеток и нейронных связей между ними. Также нейровоспаления происходят и в других зонах, вовлеченных в обработку информации и регуляцию настроения, поэтому между ними нарушается связность, и это уже нарушения на уровне разных отделов головного мозга.

Я люблю приводить такую метафору: представьте себе земной шар, на нем есть хабы аэропортов, и вот депрессия — это когда внутри аэропортов начались поломки и между ними нарушилась связность. И получается неразбериха: кто-то не долетел, у кого-то багаж не приехал, кого-то не выгрузили из самолета, кто-то не попал на стыковочный рейс, между аэропортами нарушена коммуникация. Вот это модель депрессии.

— Значит, бесполезно говорить человеку с депрессией: «Сходи в театр, погуляй с друзьями, полы помой»?

— Даже вредно.

Депрессия — это поломки в организме на самых разных уровнях. Их невозможно вылечить мытьем пола или поездкой на море.

«Если я понимаю, значит, я в безопасности»

— Как вы лечите депрессии?

— Если у пациента умеренная степень тяжести депрессии, то я, как правило, две-три недели подбираю лекарства, пациент со мной на связи, я внимательно слушаю, как он себя чувствует. Препараты в психиатрии подбираются индивидуально. Например, в гастроэнтерологии протокол при лечении гастрита один, а у нас нет такого гайдлайна с названиями конкретных препаратов. У нас есть группы препаратов, которые рекомендуются при том или ином расстройстве. А вот как пациент на них отреагирует и как ювелирно доктор сможет назначить лечение с точки зрения своих знаний и опыта — это уже дело индивидуальное.

Итак, две недели пациент пробыл на лекарствах, мышление стало восстанавливаться, связь между разными отделами головного мозга осуществляется лучше, глубоких когнитивных искажений у человека уже нет, он может думать так, как обычно это делает в здоровом состоянии. В базовом уровне у него остаются его не очень достоверные представления о себе и мире, которые в психологии и называются когнитивными искажениями. Например, он думает: «Я неудачник, у меня ничего не выйдет». И уже в психотерапии мы с ним над этими стилями мышления работаем. Например, мы можем обсудить: «Когда вам на ногу наступили в супермаркете, кто перед вами стоял?» — «Стояла беременная женщина».— «А давайте подумаем, она реально хотела вас обидеть?» — «Думаю, нет, она стояла, придерживая живот, и расплачивалась на кассе».— «Как вы думаете, у нее было время оценить вас, подумать, что вы неудачник и с вами именно так надо общаться — толкать или наступать на ноги?» — «Ха-ха-ха, ну, конечно же, нет. Она меня, скорее всего, вообще не замечала». Вот так человек постепенно приобретает навык перепроверки своих эмоций и представлений, а правильно он понял какое-то действие или ошибся.

— Такой самоанализ доступен человеку без психотерапевта?

— Я это называю исследовательский режим. Здоровому человеку он доступен, а если у пациента уже есть нарушения, он не всегда может сам анализировать свои чувства, мысли, поступки. Поэтому ему, конечно, нужен специалист. Мы помогаем пациентам сделать это с помощью особого режима мышления, который нужен нам всем. Грубо говоря, все мышление можно разделить на два типа: осознанное и неосознанное. Дэниэл Канеман, автор книги «Думай медленно, решай быстро», как раз об этом и писал.

Первый тип (система 1 по Канеману) — быстрое мышление: наступили на ногу — я неудачник. Второй (система 2 по Канеману) — медленное мышление, то есть нужно приложить усилие, чтобы задать себе вопросы: кто наступил, как он выглядел, хотел ли он меня обидеть.

Мозг человека устроен очень сложно. Нам наступили на ногу — и этот стимул попадает сразу на подкорковые структуры, где у нас лимбическая система (миндалевидное тело, гиппокамп и другие структуры) и где хранится наша биографическая память. И тут же лежит моторно-поведенческий автоматизированный протокол: как я себя веду в такой-то ситуации, чтобы избежать даже потенциальной опасности и риска испытать душевную боль, похожую на травматическую, из прошлого.

— Заранее решить, что я никому не нужен, легче, чем узнавать это каждый раз заново?

— Конечно! И когда сразу включается этот протокол, у человека не происходит должного осмысления случившегося в префронтальной коре головного мозга (это зона осмысления, критического анализа).

Наша задача в терапии — активизировать префронтальную кору, то есть развить осознанность, навык наблюдения за своими реакциями и мыслями.

Человек должен сам заметить: «О, это же то, о чем мы с доктором говорили! Вот на меня начальник посмотрел, а я решил сразу, что меня увольнять сейчас будут. А с чего я взял, что это так? Я же помню, что моя нейронная цепочка включает мой старый опыт, но он не имеет отношения к текущей ситуации». Получается, человеку нужно как бы перемещать себя из старой ситуации в нынешнюю, уточнять, что именно он понял, правильно ли понял, и корректировать с учетом всего этого свое поведение. Таким образом он перезаписывает свой старый опыт, и на его место становится новый.

Если эмоция и мысль пошли по короткому пути (система 1 Канемана), то надо успеть задуматься — я называю это метафорически «подвесить и включить лампочку», то есть рассмотреть, что произошло, почему я так реагирую. Чем чаще и больше человек делает вот такой пересмотр своих эмоций и ощущений, тем надежнее будет его новый опыт. Если сначала, когда ему наступили на ногу или толкнули в метро, он сразу будет думать: «Я плохой, я всем не нравлюсь, и папа в детстве меня не любил», то постепенно он научится «включать лампочку» и мыслить по системе 2.

— А если папа и правда не любил? Это же очень тяжелый опыт.

— Все равно происходят некие логические переосмысления, которые позволяют человеку жить с этим. Да, те, кого недолюбили, хотят, чтобы их долюбили потом. В терапии мы помогаем людям долюбить самих себя, закрывая свои потребности самостоятельно и в итоге снимая с себя вот эту инфантильно-капризную личину «мне должны».

— В каком возрасте чаще всего проявляются депрессии?

— Во всем мире этот пик примерно одинаков — 30–35 лет.

Человек, переживший травматический опыт и не переработавший его, ходит с бомбой замедленного действия — с системой недостоверных знаний о себе и мире и принципов поведения, которые неконструктивны и не адаптируют его в жизни. К 30–35 консолидируется система мировоззрений у человека, в которой еще недостает осознанности, и там лежат вот эти вот баги (тезисы о себе и мире с неточной информацией.— «Ъ»), искажения, которые человек не пересмотрел.

Если бы мы с вами говорили с экзистенциальной точки зрения, то кризис в виде депрессии, который испытывает человек в этом возрасте, по сути, является приглашением пересмотреть свои взгляды.

Как зайти в темный чулан, включить там лампочку и все, что там лежит, рассмотреть на предмет истории возникновения, целесообразности, места расположения, необходимости присутствия — навести порядок и оставить лампочку (осознанность) включенной, потому что это на самом деле не чулан, а закрома вашего мышления, ваша система взглядов, ценностей, потребностей, система ориентиров.

— Можете привести пример на какой-то конкретной ситуации?

— Молодая женщина, кризис, не может решить, надо выходить замуж в 25 лет или можно быть вообще чайлдфри. Это серьезный вопрос для женщины. А если ее социум гонит, а у нее есть свои убеждения в этом вопросе? Глобально мы вместе с этой женщиной будем учить ее мыслить (насколько возможно) в соответствии со структурой реальности. Ей нужно научиться понимать себя: чего она сама хочет; что значит для нее социальное влияние, принимает она его или нет. Может быть, по структуре ее характера или того периода в жизни, в котором она находится сейчас, ей не нужно соответствовать догмату, навязываемому социумом. Или, напротив, для нее важно соответствовать. Мы ищем истину, в соответствии с которой человек будет перестраивать свои взгляды на работу, карьеру, семью, путешествия и так далее.

— А как понять, в чем истина?

— У каждого человека она своя. Истина в том, чтобы человек понял, что по-настоящему ему важно, как устроен он сам, как устроена реальность, как она на него влияет, и чтобы он не искажал эту реальность, не думал, что ему все специально на ноги наступают, а с открытыми глазами ходил, в исследовательском таком режиме.

Вы когда-нибудь видели разъяренного буддиста? И я не видела. Потому что у них вот этот созерцательный исследовательский режим мышления очень развит. Они видят суть процессов, они пытаются понять причины, и это понимание сглаживает эмоции. Если я понимаю, значит, я в безопасности. Осведомлен — успокоен. Тревогу гасит достоверная информация на точно поставленный вопрос. Уметь поставить этот точный вопрос есть развитие ума. Чем точнее будет сформулирована задача, которую я хочу решить, тем точнее я на нее отвечу и тем меньше будет моя тревога.

— Вы рассказали про психотерапию...

— Про то, чем занимается современная психотерапия.

— А какие еще есть методы лечения? Группы равной поддержки, где пациенты с депрессией обсуждают друг с другом свое состояние и общаются,— это метод лечения?

— Очень неплохой метод, но не лечения, а комплексной терапии. Как я уже говорила, в самой депрессии заложены более грубые когнитивные искажения, чем те, которые были у человека, пока он еще в эту депрессию не впал, будучи просто тревожным. И результатом этих искажений может стать чувство одиночества, чувство изоляции. «Я никому не нужен, я брошен» — это может быть часть депрессивного контента, крутящегося в голове у человека с депрессией. Так вот социальная поддержка позволяет человеку это пересмотреть, увидеть свои проблемы немножко под другим углом. Но, на мой взгляд, это не должна быть основная метода помощи себе.

«Наутро после алкогольного возлияния человек испытывает усугубление депрессивных симптомов»

— Можно ли вылечить депрессию без таблеток?

— Легкие депрессии, если они связаны с когнитивными искажениями в накопленном количестве, можно успеть полечить психотерапевтически. Но чаще всего терапия должна быть комплексной: препараты, психотерапия.

— Какими препаратами лечат депрессию?

— В первую очередь селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Это препараты выбора, и это то, что называется золотой стандарт. Мы с них начинаем терапию легких и умеренных депрессий. И выбор здесь будет связан с самой структурой депрессии.

У депрессии есть еще типология — синдромальная классификация.

Например, депрессия с тревогой и апатией как ведущими симптомами будет называться тревожно-апатической. Депрессия с преобладанием, допустим, астении, то есть утомляемости и тревоги, будет тревожно-астенической. Депрессия с тоской будет тоскливой депрессией (если там именно тоска преобладает). И эти названия являются кодом, который нам подсказывает: ага, если тревога и апатия, значит, будем противотревожный антидепрессант с активизирующими свойствами назначать. Если астения, то будем на астению влиять. И так далее.

— Какие еще есть виды антидепрессантов кроме СИОЗС?

— Есть антидепрессанты из других классов. Ингибиторы моноаминоксидазы, антидепрессанты двойного действия, трициклики. Препараты можно комбинировать. Но, как правило, СИОЗС работают быстрее, у них меньше побочек, их можно сочетать с другими какими-то препаратами. То есть их профиль переносимости и безопасности выше, чем у других антидепрессантов.

— В России назначение таких препаратов уже норма?

— Да, конечно.

— Вы сказали, что ингибиторы обратного захвата серотонина сочетаются с другими препаратами. А с алкоголем? Насколько я знаю, довольно часто при депрессии люди употребляют алкоголь. Им кажется, что это поможет.

— На самом деле не помогает, а очень сильно вредит.

— Почему?

— Когда человеку плохо, а он не знает, что у него депрессия, он интуитивно ищет способ облегчить свое состояние: при помощи еды, сладкого, алкоголя. Переедание тоже может быть симптомом депрессии. Нередко у пациентов с тревожной депрессией аппетит не падает, как при классических депрессиях, а повышается. Потому что уровень тревоги высокий, хочется себя побаловать, а нейробиологически это «побаловать» выглядит в виде короткого повышения серотонина и дофамина.

То есть быстрый дофамин можно получить при помощи еды, питья, а также игр в телефоне, скроллинга соцсетей, просмотра коротких видео. Если у человека есть такая склонность, это говорит о том, что он пытается компенсировать нарушенные процессы в голове. А что делает алкоголь? К примеру, у вас тревожная апатическая депрессия. Вы выпили алкоголь, сняли свою тревогу на один вечерок, возможно, даже приободрились, захотели что-то делать. И вроде бы вы получили желаемый эффект. Но, как я уже сказала, депрессия — это целый каскад нарушений работы мозга, а в результате воздействия алкоголя таких нарушений становится еще больше. У алкогольдегидрогеназы как фермента, расщепляющего алкоголь и метаболиты алкоголя, очень высокий уровень повреждения нейронных окончаний. То есть он оказывает токсическое воздействие на мозг.

А при депрессии и так происходят микровоспаления, разные отделы головного мозга и так не сбалансированы, негармонично работают, а мы еще больше это состояние ухудшаем. И поэтому наутро после алкогольного возлияния человек испытывает усугубление тревожных и депрессивных симптомов.

И чем дальше он продолжит себя таким образом «лечить», тем меньше будет ожидаемый им результат расслабления и тем больше будет негатива. Потому что при употреблении алкоголя мозг погружается в еще более бессознательный режим. Представьте: у человека подкорковая система бушует, его мир и так искажен, а он алкоголем искажает его еще больше. Он только усугубляет свои страдания. А кроме того, не происходит никаких действий в плане решения проблем, из-за которых возникло это состояние.

— Я читала, что творческие люди с депрессией часто злоупотребляют алкоголем, потому что это помогает им писать стихи, песни, а без него они не могут заниматься творчеством. Как это объяснить с научной точки зрения?

— Алкоголь имеет эффект седации для мозга. Он отключает префронтальную кору, которая является нашим цензором, анализатором, критиком, нашим сдерживающим фактором. Значит, вследствие воздействия алкоголя критика у нас снижается плюс повышается дофамин, а он отвечает за систему целеполагания, и нам хочется что-то делать, и начинается вот это «сейчас спою». А когда критика в отношении себя снижена и появляется желание проявить себя, то я сам себя не торможу, не боюсь, не сомневаюсь, становлюсь более решительным.

Но современная наука выяснила, что нет нетоксических доз алкоголя, они все токсические. То есть, если к этому прибегать постоянно, вы нарушаете не только физиологию мозга, но и всего организма, и потом вам все труднее будет получать этот необходимый дофамин.

— Правда, что люди в депрессии и под воздействием алкоголя чаще идут на суициды?

— Да. Опять же потому что у них отключена префронтальная кора. Алкоголь усугубляет депрессивные мысли и вот эти глобальные искажения, когда человеку все кажется ужасным. Критики нет, а на поверхность выходят заблуждения из недр подсознания.

«Людям, склонным к депрессиям, нельзя резко менять часовые пояса или работать в ночные смены»

— Такой симптом, как плохой сон, трудное засыпание, или, наоборот, сонливость в течение всего дня, длительный сон, в результате которого человек не высыпается,— это признак депрессии?

— Да, это частый симптом. Сон при депрессии нарушен либо в сторону бессонницы, либо наоборот. Специалист обязательно должен спрашивать пациента про сон. У меня даже есть лекция для врачей про сон. Про то, как по сну мы диагностируем депрессию и что это вообще облигатный, то есть обязательный, критерий диагностики депрессии.

Но тут еще важно не перепутать с симптомами других заболеваний. Довольно часто некоторые симптомы депрессии могут перекрываться симптомами гипотиреоза, например, или иммунодефицита по тем или иным причинам.

Поэтому я в первую очередь предлагаю пациенту сдать общий анализ крови, биохимию, гормоны щитовидной железы, чтобы видеть, что у него там все нормально.

— Я читала, что иногда врачи предлагают сдавать анализы на серотонин и кортизол.

— Это не очень достоверные показатели. Они могут разниться в разное время суток, от того, что вы прошлись, поели, поспали. У кого-то в кромешной депрессии кортизол на нулях, у кого-то в легкой депрессии кортизол резко повышен. Пока наука не обнаружила системы в этой области.

— Если у человека нет депрессии, но он часто нарушает режим сна, много работает ночью, днем спит, то есть сбивает свой биоритм, может ли это способствовать возникновению у него депрессии? Насколько важно соответствовать биоритмам?

— Очень важно, очень. Людям, склонным к депрессиям, вообще нельзя резко менять часовые пояса или работать в ночные смены. Это серьезнейший фактор риска для смены фазы при биполярном расстройстве или для возникновения депрессии при рекуррентном депрессивном расстройстве.

И для людей, у которых были раньше депрессии, или для тревожных людей, у которых есть риск развиться депрессии, сон тоже имеет очень важное значение. Представьте, вы искажаете картину мира, думаете о себе плохо, у вас не очень определенные, негармоничные взаимоотношения с миром — и при этом вы постоянно усугубляете свой внутренний стресс плохим питанием и недосыпами. Все это накапливается, способствует увеличению кортизола, что в итоге запускает депрессию. И если она еще не началась, то при плохом сне имеет большую вероятность начаться, а если уже началась, то, вероятнее всего, будет усугубляться. И поэтому в строчке под назначениями медикаментов мы всегда пишем: нормализация цикла сна-бодрствования, питание по часам. Человеческий организм очень любит регулярность, цикличность.

Подъем и отбой в одно время, прием пищи в определенные часы, спорт тоже желателен в одно и то же время, лучше по утрам.

То есть в профилактике депрессии самое базовое — изменения в мышлении, во взглядах человека, о которых мы уже говорили. А второе — то, что называется баланс работы и жизни (work-life balance), и сюда входят и питание, и цикл сна-бодрствования, и обязательный отдых, и спорт, и разнообразие активностей, и распределение внимания.

Нарушения сна приводят к эндокринным нарушениям. Если мы плохо спим, нарушается выработка гормона роста, а гормон роста отвечает за синтез белка. Синтез белка влияет на наши репродуктивные функции, на иммунитет, и если синтез белка нарушен, то человек чаще болеет, у него нарушаются процессы репродуктивной системы. Также нарушения сна влияют на выработку гормона стресса: кортизол повышается, а значит, наша лимбическая система активна, она круглые сутки держит в тонусе симпатическую нервную систему. Мы не расслабляемся, не переключаемся в парасимпатику. Парасимпатическая система активна по ночам, когда мы спим, но у нас она не активна, у нас в тонусе симпатическая. В результате нарушаются функции внутренних органов, питание клеток, хуже работает кишечник, активнее работает сердце, происходят метаболические нарушения.

У человека где тонко, там и рвется: у кого-то кожные воспаления, у кого-то сердечно-сосудистые нарушения, давление, у кого-то выпадение волос, нарушение менструального цикла, снижение либидо. Я сейчас привожу вам рядовые жалобы людей с депрессиями. То есть это комплексное состояние, в которое вовлечен весь организм.

А еще нарушения сна влияют на гормоны, связанные с питанием и с обменом глюкозы: галерин, инсулин. Поэтому, если мы не спим по ночам, нам хочется есть, у нас повышается вес. А переедая ночью, мы еще больше ухудшаем сон.

«Мне не нравится говорить людям, что сами они не смогут справиться»

— Многие люди боятся привыкания к антидепрессантам. Очень распространен такой страх: «Сядешь на антидепрессанты — потом с них не слезешь». Это миф или нет?

— Очень важно пропить антидепрессанты столько, сколько надо. И держать связь с врачом. Если вам что-то не нравится, если с вами на связь не выходят — ищите того, кто будет с вами на связи.

Прием антидепрессантов может длиться разные периоды времени, но люди не пьют их пожизненно: все рано или поздно прекращают такую терапию. Если депрессия длилась три месяца, то пьем полгода. Полгода длилась — пьем год.

— А бывает, что человек много лет пьет антидепрессанты?

— Смотря какие депрессии мы имеем в виду. Если мы говорим про аффективное расстройство в виде биполярного расстройства, рекуррентного депрессивного расстройства — то, что называлось эндогенными формами заболевания, то там прием препаратов длительный. И там к антидепрессантам добавляются еще препараты из других классов: стабилизаторы настроения (нормотимики), иногда атипичные нейролептики. Но если говорить про те депрессии, которые чаще всего бывают связаны с нашими когнитивными искажениями, с нашей тревожностью, то тут многое зависит не только от препаратов, но и от внутренней работы человека.

Знаете, почему люди говорят, что они боятся подсесть на антидепрессанты? Потому что человек курс антидепрессантов пропил, а систему взглядов не поменял, психотерапию не прошел, нужного не понял, поведение не изменил.

И он выходит в жизнь, где его снова поджидают те же неприятности, которые уже однажды спровоцировали его депрессию. По сути, для него антидепрессант был всего лишь поддерживающим костылем, на который надо опираться и работать дальше. Если внутренней работы не произошло, то необходимость в антидепрессантах будет более долгой. Вот и вся так называемая зависимость.

— То есть привыкания к антидепрессантам не существует?

— Не существует. Есть просто либо недостаточно пролеченная депрессия, либо депрессия, в рамках лечения которой не было уделено достаточного внимания психологическим аспектам, системе взглядов пациента, пересмотру их в конструктивную сторону. Вот и все.

— Итак, легкую депрессию на ранних этапах можно вылечить одной психотерапией, депрессию средней тяжести — препаратами и психотерапией. Но психотерапия — дорогая услуга, не всем по карману. Правильно ли я понимаю, что с депрессией средней тяжести пациенту, не имеющему денег на психотерапию, уже не справиться?

— Вы знаете, сейчас можно найти разные варианты психотерапии, в том числе не дорогостоящие. Но надо поискать специалиста. Мне не нравится говорить людям, что сами они не смогут справиться. Если человек вдумчивый, если он умеет анализировать, осмыслять, сортировать главное от второстепенного, то он может читать специальную литературу (ее много в доступе) и вести внутреннюю работу.

— И может справиться без психотерапии?

— Да, именно при легкой депрессии. Возможно, чуть медленнее, чем с психотерапией, но да, может. У меня в практике часто встречаются тревожные пациенты, которые еще не довели себя до депрессии, они в целом очень сообразительные. И когда мы переносим навык анализировать свои поступки, мысли, чувства на то, что их пугало, они достаточно быстро движутся в терапии. В среднем на это уходит полгода с частотой консультаций раз в две-три недели.