СПОСОБ КОРРЕКЦИИ АМЕТРОПИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ С РЕФРАКЦИОННОЙ ЗАМЕНОЙ ХРУСТАЛИКА И ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ АБЛЯЦИЕЙ РОГОВИЦЫ
METHOD OF CORRECTING HIGH-DEGREE AMETROPIA WITH REFRACTIVE LENS REPLACEMENT AND EXIMERLASER CORNEA ABLATION

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при лечении аметропии высокой степени и, в частности миопии высокой степени с выраженным астигматизмом с использованием кераторефракционной хирургии - ЛАСИК.
Применение техники ЛАСИК - эксимерлазерной абляции роговицы широко используется офтальмохирургами при коррекции высоких степеней миопии (Патент РФ №2231342, №2226378). Однако при высоких степенях миопии в сочетании с астигматизмом и малой центральной толщиной роговицы лазерная абляция не позволяет получить полной коррекции нарушений рефракции глаза. В такой ситуации применяют способы коррекции аметропии, которые сочетают эксимерлазерную хирургию с имплантацией интраокулярных факичных линз (при этом собственный хрусталик сохраняется). К ним относится технология коррекции аметропии высокой степени по методике «Bioptics» (М.Л.Двали, Э.Г.Мщвидобадзе, Н.А.Цинцадзе и др. Коррекция аметропии высокой степени по методике «Bioptics» // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2003. - том 3. - №1. - С.35-38 - прототип).
Суть этой технологии состоит в следующем.
Операцию Ласик проводили в 2 этапа. На первом этапе формировали роговичный лоскут на ножке, используя микрокератом Hansatome. Процедуру выполняли под местной анестезией по стандартной методике. После формирования роговичного лоскута толщиной 180 мкм, диаметром 8,5 мм ложе промывали раствором BSS с помощью специальной канюли, лоскут не поднимали. Предварительное формирование роговичного лоскута дает возможность наблюдения за состоянием ложа и внесения корректив на втором этапе процедуры ЛАСИК, т.е. на этапе лазерной абляции. Затем переходили к имплантации ангулярной факичной ИОЛ с минусовой оптикой в переднюю камеру, ее осуществляли через 2-3 дня после первого этапа операции ЛАСИК под местной анестезией. Для этого передняя камера вскрывалась лимбальным разрезом на 12 часах, после чего в нее вводили миостат, а затем вискоэластик. Под прикрытием глайдером области зрачка и радужки в переднюю камеру вводили ИОЛ Phakic 6 (фирмы OII с гепариновым покрытием). Проводилась базальная иридэктомия для профилактики зрачкового блока. Разрез зашивали 10,0 нейлоновым швом, затем удаляли вискоэластик. Швы снимали через 2-2,5 месяца после имплантации факичной ИОЛ. Через 10-14 дней после стабилизации рефракции и топографии роговицы (сравнивались топографические карты во времени) проводился второй этап эксимерлазерной операции - лазерная абляция роговицы.
Недостатки способа - прототипа.
Очень важным этапом в такой комбинированной операции является модель линзы и способ ее имплантации. Выбор для имплантации факичной ИОЛ (как переднекамерной, так и заднекамерной) не совсем удачен. Линза располагается вне капсульного мешка, что может приводить в дальнейшем к помутнению собственного хрусталика глаза (развитию катаракты), может способствовать развитию глаукомы. Имплантация такой линзы требует достаточно большого разреза (5,5 мм), на который обязательно накладывается шов. Доступ должен соответствовать технологиям сегодняшнего дня, он должен быть минимальным и пролегать таким образом, чтобы не нарушить опорную функцию роговицы, т.к. к моменту формирования доступа уже сформирован поверхностный лоскут. Выполнение роговичного доступа в переднюю камеру на 12 часах создает риск отсечения ножки сформированного поверхностного лоскута роговицы, т.к. он, можно сделать вывод исходя из указанного в статье оборудования, также располагается на 12 часах. Помимо этого следует отметить, что перед этапом абляции не достаточно тщательно проводился контроль стабильности рефракционных показателей глаза и топографических показателей роговицы, а это могло не позволить получить максимально-возможную остроту зрения в результате абляции.
Задача изобретения - разработать более эффективный и менее травматичный способ коррекции аметропии высокой степени.
Технический результат - получение стойкого высокого рефракционного эффекта, снижение операционных и послеоперационных осложнений.
Указанный технический результат может быть получен в способе коррекции аметропии высокой степени, сочетающем кераторефракционную хирургию ЛАСИК с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), при этом имплантацию ИОЛ выполняют до кератоабляции роговицы, через 2-3 дня после формирования роговичного лоскута на ножке, через доступ, сформированный вне зоны лоскута, далее выжидают стабилизацию клинической рефракции глаза и стабилизацию топографии роговицы, после чего выполняют лазерную кератоабляцию, а в качестве ИОЛ используют гибкую линзу, которую имплантируют в капсульный мешок через роговичный тоннельный микродоступ, выполняемый с височной стороны на расстоянии 1,5 мм от края роговичного лоскута, при этом разрез формируют сначала перпендикулярно поверхности роговицы на глубину 450 мкм, а затем направляют инструмент в сторону зрачка с выходом его дистального конца в передней камере, в зоне проекции края роговичного лоскута, а перед лазерной абляцией дополнительно выжидают стабилизацию положения линзы в капсульном мешке. Дополнительным признаком изобретения является то, что эксимерлазерную абляцию роговицы выполняют по кератотопографическому алгоритму.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- в качестве линзы используют гибкую линзу, которую имплантируют в капсульный мешок через роговичный тоннельный микродоступ,
- доступ выполняют с височной стороны на расстоянии 1,5 мм от края роговичного лоскута,
- разрез формируют сначала перпендикулярно поверхности роговицы на глубину 450 мкм, а затем направляют инструмент в сторону зрачка с выходом его дистального конца в передней камере, в зоне проекции края роговичного лоскута,
- перед лазерной абляцией дополнительно выжидают стабилизацию положения линзы в капсульном мешке.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Так как в данной технологии используется эксимерлазерная хирургия ЛАСИК, то травмирование роговицы неизбежно, поэтому использовать щадящий метод формирования доступа в тканях роговицы к хрусталику является несомненным преимуществом данной технологии. Путь пролегания разреза в тканях роговицы: вкол выполняют с височной стороны на расстоянии 1,5 мм от края роговичного лоскута, сначала перпендикулярно поверхности роговицы на глубину 450 мкм, а затем направляют инструмент в сторону зрачка с выходом его дистального конца в передней камере, в зоне проекции края роговичного лоскута - позволяет выполнить этот этап операции атравматично, выдерживая расстояние до ранее сформированного роговичного лоскута не менее 250 мкм, в противном случае нарушится опорная фукция роговицы. Через микродоступ имплантируется гибкая линза, которая заводится непосредственно в мешок, что так же будет исключать послеоперационные осложнения. Однако в послеоперационном периоде будет происходить фиброз мешка, при этом линза будет менять свое положение, следовательно, будет меняться рефракция глаза. Поэтому перед выполнением кератоабляции следует получить не только стабильные результаты топографии роговицы, включая зону тоннельного доступа, а так же стабильные результаты расстояния от эндотелия роговицы до передней поверхности ИОЛ, путем проведения оптической когерентной топографии (ОСТ) переднего отрезка глаза. И только после получения стабильной картины контролируемых показателей оперированного глаза выполняют лазерную абляцию роговицы.
Таким образом, видно, что между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом. Производится местная анестезия путем трехкратного закапывания обезболивающих капель с интервалом в десять минут. Формируется роговичный лоскут на ножке диаметром 8,5 мм при помощи микрокератома, ножка располагается традиционно на 12 часах. Ложе промывают раствором BSS. Через 2-3 дня катарактальный хирург выполняет на этом глазу операцию факоаспирации с имплантацией гибкой складывающейся линзы в капсульный мешок. Для этого формируется роговичный тоннельный микродоступ (2,2 мм), при этом вкол выполняется с височной стороны оперируемого глаза на расстоянии 1,5 мм от края роговичного лоскута. Разрез сначала формируется перпендикулярно поверхности роговицы на глубину 450 мкм при помощи кератометрического ножа с дозированной подачей лезвия, далее продолжают формировать разрез при помощи стилета, направляя его в сторону зрачка с выходом дистального конца инструмента в передней камере, в зоне проекции края роговичного лоскута. Через сформированный роговичный микродоступ капсулу хрусталика освобождают от содержимого методом факоаспирации и имплантируют в нее гибкую складывающуюся линзу с помощью инжектора. Наложения шва не требуется, разрез тоннельный. Далее ведется тщательный контроль за глазом пациента в течение 2-4 месяцев. С помощью кератотопографа контролируют данные топографии роговицы, оперированного глаза, включая зону тоннельного доступа. Начинают с первого послеоперационного дня и проводят замеры каждые две недели. Одновременно на ОСТ переднего отрезка глаза определяют расстояние между центральной частью задней поверхности роговицы и передней поверхностью ИОЛ. И только после стабилизации этих данных (что подтверждается сравнением топографических карт и томограмм) выполняют отсепаровку лоскута и осуществляют эксимерлазерную абляцию роговицы по кератотопографическому алгоритму. Лоскут укладывают на место. Лечение завершено.
Положительный эффект технологии состоит в меньшем риске операционных и послеоперационных осложнений, большей эффективности операции, что подтверждается высокими рефракционными результатами, надежности технологии.
Пример. Пациентка М., 24 года, обратилась в клинику с диагнозом: миопия высокой степени, сложный миопический астигматизм обоих глаз.
Данные визометрии: vis OD=0,02 sph -10,0 cyl -2,5 ax 00=0,5,
vis OS=0,02 sph -12,0 cyl -2,0 ax 1750=0,5,
Данные кератопахиметрии в центральной области роговицы:
OD - 539 мкм,
OS - 533 мкм.
Пациентке проведена операция, согласно изобретению
при помощи микрокератома сформирован роговичный лоскут на ножке, с расположением ее на 12 часах. Через 3 дня после формирования лоскута была проведена факоаспирация через тоннельный микроразрез 2,2 мм с имплантацией гибкой ИОЛ модели SN60AT в капсульный мешок. Каждые 2 недели, начиная с первого послеоперационного дня, с помощью ОСТ переднего отрезка глаза производился контроль положения ИОЛ в капсульном мешке (определялось расстояние от центральной части задней поверхности роговицы до передней поверхности ИОЛ) и выполнялся контроль кератотопографических данных всей роговицы, включая зону тоннельного разреза. К началу 3-его месяца произошла стабилизация контролируемых параметров (что подтверждалось сравнением топографических карт и томограмм) и была произведена операция поднятия лоскута и выполнения лазерной абляции роговицы по кератотопографическому алгоритму (использовались дооперационные данные, полученные на кератотопографе ATLAS модель 995), после чего лоскут был уложен на место. Лечение завершено.
Острота зрения после операции:
vis OD=0,6 sph н/к cyl - 0,5 ах 550=0,65,
vis OS=0,65 sph -0,5 cyl н/к=0,7.
При контрольном осмотре через 6 месяцев: положение линзы стабильное, острота зрения обоих глаз та же. Пациент удовлетворен результатом операции.
Заявляемым способом в ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» прооперировано 9 пациентов. Все операции прошли успешно, осложнений во время операций не наблюдалось, суммарное время лечения каждого пациента иногда превышало время лечения согласно технологиям-аналогам, однако это было оправдано. Время затрачивалось на ожидание стабильных контрольных показателей перед лазерной кератоабляцией роговицы. В результате, заключительный этап операции выполняли согласно надежно выверенным данным. Результат - стабильно высокая острота зрения в послеоперационном периоде. Пациенты результатами довольны.