ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ЛОЖНЫХ И ИСТИННЫХ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ
LAPAROSCOPIC METHOD FOR FALSE AND TRUE PANCREATIC CYST EXCISION IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к лапароскопии псевдокист и истинных кист поджелудочной железы, и может быть использовано при хирургическом лечении детей после травм брюшной полости, перенесенного воспалительного заболевания поджелудочной железы, в результате которого развилась киста поджелудочной железы.
Кисты поджелудочной железы (ПЖЖ) - это относительно редкая патология в детском возрасте, требующая проведения оперативного лечения. Кистозные образования могут быть врожденными и приобретенными, истинными или ложными (псевдокисты). Последние образуются в основном после травм, воспалительных процессов, а также в ряде случаев после оперативных вмешательств на поджелудочной железе.
Показания к тому или иному виду оперативного лечения псевдокист ПЖЖ зависят от сроков возникновения и толщины стенки образования. Через 3 месяца и более при формировании плотной стенки чаще всего используются методы внутреннего дренирования, одним из вариантов которого является панкреатоцистоеюностомия на изолированной (отключенной) петле по Ру.
Из многообразия предлагаемых вариантов малоинвазивных и традиционных оперативных вмешательств можно выделить 3 группы:
A) наружное дренирование кисты, в том числе под ультразвуковым контролем (см. авт. свид. СССР №806006, пат. РФ №2305567);
Б) внутреннее дренирование кисты - цистодигестивные анастомозы (цистогастро-, цистоеюно-, цистодуодено-, в том числе эндоскопические и под ультразвуковым контролем) (см. пат. РФ №№2098145, 2190967, 2231303, 2332178, 2319463);
B) радикальное удаление кисты (цистэктомия, резекции поджелудочной железы различного объема) (см. пат. РФ №2392020).
Хирургическую тактику выбирают, опираясь на множество факторов, учитывают тот факт, имеется ли сообщение главного панкреатического протока с полостью кисты или нет, оценивают ее локализации, ее объем, топографическое расположение относительно других органов и крупным сосудов. В настоящее время в детском возрасте операцией выбора является лапароскопическая цистоеюностомия.
Радикальные и дренирующие операции травматичны и сопровождаются большим числом ранних послеоперационных осложнений, достигающих по литературным данным 40-80%.
В последние годы с появлением новой диагностической аппаратуры (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография + режим МРХПГ) увеличилась частота выявления больных с кистами ПЖЖ, являющихся осложнением панкреатита (11-18%) или травмы железы. Самопроизвольное извлечение кист ПЖЖ возможно в 8-20% наблюдений, причем только в начальные периоды формирования. Диагностирование сформированных кист ПЖЖ служит абсолютным показанием к хирургическому лечению из-за возможности развития большого числа осложнений (75%).
А) При наружном дренировании (марсупиализация) кисты под ультразвуковым контролем применяется операция в сочетании с эндоскопической папиллотомией. При типичном способе эндоскопической папиллотомии папиллотом свободно вводят в устье большого дуоденального сосочка и устанавливают сразу или после нескольких рассечений в направление устья холедоха. Операция облегчается и значительно ускоряется, если используют современную методику смены катетеров при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии на папиллотом по проводнику.
Недостатки: При связи кисты с главным панкреатическим протоком или протоками первого порядка формируется наружный панкреатический свищ, который требует закрытия оперативным путем.
Б) Широко используется операция внутреннего дренирования - цистоеюностомия (учебник для студентов медицинских вузов в 2-х томах «Хирургические болезни детского возраста» под редакцией академика РАМП Ю.Ф. Исакова в 2006 году и «Национальное руководство по детской хирургии» под редакцией академика РАМН Ю.Ф. Исакова и профессора А.Ф. Дронова выпущенное в 2009 году, М.В. Данилов, В.Д. Федоров "Хирургия поджелудочной железы", 1995). Цистоеюностомия является наиболее универсальным, доступным и безопасным способом внутреннего дренирования панкреатических псевдокист. Наложение анастомоза с тонкой кишкой уместно как при крупных, так и при небольших кистах, расположенных экстра - или интрапанкреатически. Техника цистоеюностомии варьирует в зависимости от величины и локализации кисты. В качестве операционного доступа производят широкую срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией операционного доступа ранорасширителями Сигала. К кистам головки поджелудочной железы выполняют доступ через сальниковую сумку путем рассечения желудочно-ободочной связки и тщательного освобождения передней поверхности поджелудочной железы. После точного установления локализации кисты ее вскрывают разрезом по оси поджелудочной железы. Останавливают подчас обильное кровотечение путем наложения узловых и П-образных швов. После опорожнения кисты и гемостаза накладывают цистоеюноанастомоз обычно узловыми однорядными швами. При наложении данного анастомоза предпочтение отдают формированию соустья с тощей кишкой на отключенной петле по Ру, дают формированию соустья с тощей кишкой на отключенной петле по Ру, Брауну или А.А. Шалимову. Ширина просвета соустья должна быть максимально возможного диаметра.
Недостатки:
1. Недостаточный дренирующий эффект цистоеюноанастомоза в первые дни послеоперационного периода, обусловленный отеком соустья и динамическим парезом желудочно-кишечного тракта.
2. Возможность недостаточности соустья с развитием перитонита, нагноение полости кисты, прогрессирование исходно имевшегося панкреонекроза в раннем послеоперационном периоде, а в поздние сроки - преждевременного сужения и облитерации соустья и, как следствие этого, рецидив заболевания, а также острые пептические язвы зоны соустья, нередко осложняющиеся кровотечением.
В) До недавнего времени основным методом лечения кист поджелудочной железы (ПЖЖ) являлся оперативный, включающий лапаротомию, вскрытие кисты, создание соустья между полостью кисты и внешней средой (наружное дренирование) или между полостью кисты и просветом полого органа, например, желудком и кишечником (внутреннее дренирование). Однако данный метод лечения кист ПЖЖ является сложным хирургическим вмешательством на открытой брюшной полости. При этом возможно развитие таких осложнений, как кровотечения, нагноение раны, абсцессы брюшной полости, перитониты.
Недостатком резекционных методов являются их техническая сложность выполнения, травматичность, высокая летальность и стойкая инвалидизация больных ввиду развития как эндокринной недостаточности ПЖЖ с мальдигестией и мальабсорбцией, так и развития сахарного диабета.
Известны способы наружного дренирования кист.
Недостатком наружного дренирования кист ПЖЖ является паллиативный характер операции, рецидивирование кист и их нагноение, формирование длительно существующих наружных панкреатических свищей, плохо поддающихся консервативной терапии и нередко требующих повторных технически сложных, травматичных хирургических вмешательств.
Известны способы цистодигестивных анастомозов.
Недостатком способов являются рецидивирование кист вследствие облитерации цистодигестивных соустьев, инфицирование кист ПЖЖ с протрагированным раздражающим действием желудочного и дуоденального содержимого на внутреннюю поверхность стенки кисты с опасностью эрозивного кровотечения в полость кисты, острые пептические язвы зоны соустья, нередко осложняющиеся кровотечением, нарушение физиологических закономерностей пищеварения при поступлении панкреатического сока через билиодигестивные соустья в желудок или непосредственно в тонкую кишку ниже дуоденоеюнального перехода.
Среди них наиболее известным является способ цистоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки или с межкишечным брауновским соустьем, который сопровождается нарушением процессов пищеварения, мальабсорбцией и мальдигестией, ввиду "низкого" поступления панкреатического сока через цистоеюноанастомоз в тонкую кишку ниже дуоденоеюнального перехода с выключением большого наиболее функционально активного проксимального участка тонкой кишки из пассажа панкреатического секрета, частыми рецидивами кисты ввиду облитерации цистоеюноанастомоза.
Известны способы малоинвазивного лечения полостных жидкостных образований, предполагающие чрескожное дренирование под контролем ультразвука, включающие визуальный контроль за прохождением иглы, проводника, дренажа, непосредственно в момент вмешательства, отсутствие рентгеновского облучения больного и персонала. Недостатком является ограничение лечебных возможностей за счет того, что такие близлежащие структуры, как кости (ребра) или заполненный газом кишечник могут ограничивать ультразвуковой контроль.
Известен также способ дренирования полостных жидкостных образований под контролем компьютерной томографии, обеспечивающий хороший визуальный контроль положения инструмента. Недостатком данного способа является ограничение набора инструментов, которые могут разместиться в аппаратуре томографа во время выполнения контрольного томографического среза, что снижает лечебные возможности и повышает риск возникновения осложнений.
В зависимости от размера и анатомической локализации полостного жидкостного образования используется методика дренирования с помощью стилет-катетера или методика Сельдингера. Дренирование с помощью стилет-катетера возможно только при поверхностно расположенных жидкостных образованиях большого размера, поскольку не обеспечивает высокой точности вмешательства. Недостатком методики Сельдингера является риск осложнений, который заключается в необходимости этапного бужирования дренажного канала бужами возрастающего диаметра, в момент смены которых может происходить попадание содержимого дренируемого полостного жидкостного образования в пункционный канал и брюшную полость.
По сводным статистическим данным послеоперационная летальность при всех видах оперативного лечения кист поджелудочной железы колеблется в диапазоне 3-11% (Виноградов В.В., Арипов У.А., Данилов М.В. Кисты поджелудочной железы. - Ташкент: Медицина, 1975. - 132 с; Г.Д. Вилявин, В.И. Кочиашвили, К.К. Калтаев. К патогенезу и хирургии кист поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1977. - 192 с.), а частота послеоперационных осложнений составляет 34-37% (Курыгин А.А., Нечаев Э.А., Смирнов А.Д. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. - Санкт-Петербург.: Гиппократ, 1996. - 156 с.). Признавая наружное дренирование кист поджелудочной железы важным и необходимым способом лечения, необходимо предостеречь от чрезмерного необоснованного расширения показаний к этой операции, так как одной из теневых сторон наружного дренирования кист считаются образование наружных пакреатических свищей и рецидив заболевания.
Послеоперационные осложнения после операций внутреннего дренирования кист могут развиться у 20% больных (Милонов О.Б. и Соавт. Оценка методов диагностики и хирургического лечения кист поджел. железы // Хирургия. - 1985. №4. - С.87-95), в целом хорошие результаты отмечаются у 77-83% больных (Frey C.F. Pancreatic psevdocysts operative strategy // Ann. Surg. - 1978. - Vol.188. - №5. - P.652-662, Bradley E.L. Pancreatic dact pressure in chronic pancreatits // Amer. J. Surg. - 1982. - Vol.144. - №3. P.313-317).
Считается, что внутреннее дренирование кисты устраняет болевой синдром, сохраняет поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт, предотвращает дальнейшее снижение функции поджелудочной железы, что дает более высокий процент хороших результатов.
Помимо того, используемые в известном способе трубчатые дренажи быстро перестают работать, так как забиваются фибринозными пробками, густым гноем, слепками некротизированной поджелудочной железы, вызывая вторичное инфицирование как инородного тела, нагноение ран, способствуя длительной интоксикации, что снижает эффективность лечения.
При осуществлении лечения известным способом введение дренирующего устройства в полость сальниковой сумки возможно только через троакар, в результате чего не исключены перегибы трубки дренажа и сужение просвета дренажа, а во время выполнения манипуляций в брюшной полости не исключены ее смещение и перегиб, что также снижает эффективность лечения.
Способы дренирования имеют следующие недостатки: 1) малый диаметр соустья и дренажной трубки, не позволяющие обеспечить адекватную санацию кистозной полости; 2) высокая вероятность облитерации соустья в ранние сроки и рецидив псевдокисты; 3) отсутствие возможности ревизии полости кисты и удаления секвестров во время операции; 4) технические трудности обеспечения надежного гемостаза при возникшем во время операции кровотечении.
Лапароскопическое формирование цистогастроанастомоза в связи с повышенным внутрибрюшным давлением негативно влияет на состояние центральной гемодинамики (снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, увеличение системного сопротивления сосудов и т.д.), изменение функции дыхания (нарушение экскурсии легких, снижение растяжимости легочной ткани, уменьшение функциональной остаточной емкости легких, гиповентиляция и т.д.), систему коагуляции (тромбозы, тромбоэмболии и т.д.).
В результате патентного поиска для последующего анализа отобраны следующие патенты.
Пат. РФ №2190967. Способ эндоскопического дренирования кист поджелудочной железы путем создания эндоскопического цистогастро- или цистодуоденоанастомоза, включающий предварительную оценку локализации, размеров, структуры содержимого кисты, толщины капсулы и наличия участков ее соприкосновения со стенками желудка или двенадцатиперстной кишки: пункцию кисты и расширение полученного соустья с помощью папиллотома, отличающийся тем, что при первой фиброгастродуоденоскопии определяют место формирования будущего анастомоза и с помощью электрода, введенного через манипуляционный канал эндоскопа, выполняют поверхностную коагуляцию слизистой оболочки органа до образования струпа на круглом или эллипсовидном участке стенки диаметром до 20 мм, через 48-78 ч при повторной фиброгастродуоденоскопии осуществляют пункцию электродом спаянных между собой стенки полого органа и капсулы кисты через наиболее глубокий участок сформированного язвенного дефекта, пункционный канал расширяют до 6-10 мм в пределах язвенного дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.
Пат. РФ №2305567. Способ чрескожного дренирования полостных жидкостных образований, включающий предварительную оценку локализации, размеров, структуры содержимого полостного жидкостного образования с помощью способа визуального контроля, пункцию и дренирование полостного жидкостного образования под визуальным контролем с помощью устройства для чрескожного дренирования полостных образований и проводника, отличающийся тем, что под контролем компьютерной томографии выбирают оптимальную точку для пункции, затем пунктируют полостное жидкостное образование иглой длиной не более 20 см и диаметром не более 1,66 мм, с мандреном, после пункции полостного жидкостного образования мандрен из иглы удаляют, в полость образования вводят сверхжесткий проводник с гибким концом, после чего пациента выводят из апертуры томографа, иглу удаляют из образования, жестко фиксируя проводник, на экране дисплея томографа измеряют расстояние от точки пункции на поверхности тела пациента до центра полостного жидкостного образования, и, жестко фиксируя проводник, по проводнику вводят устройство для чрескожного дренирования полостных образований, без мандрена, на измеренное расстояние, затем производят низведение дренажа в полость жидкостного образования, комплекс "устройство для дренирования полостных образований - сверхжесткий металлический проводник" удаляют, дренаж фиксируют к коже.
Пат. РФ №20192020. Известен способ дренирования полостных образований, осуществляемый при помощи устройства для чрескожного дренирования полостных образований под контролем ультразвука, при этом полостное образование пунктируют, удаляют мандрен из устройства, в полость вводят гибкий металлический проводник, затем осуществляют поступательное движение дренажа по комплексу: "устройство для дренирования полостных образований - гибкий металлический проводник" в просвет полостного образования, после этого комплекс: "устройство для дренирования полостных образований - гибкий металлический проводник" удаляют, дренаж фиксируют к коже. Положительным в данном способе является то, что само вмешательство осуществляется быстро, нет необходимости в использовании большого количества бужей возрастающего диаметра, уменьшен риск попадания химически агрессивного или инфицированного содержимого дренируемого образования в брюшную полость, упрощен процесс перемещения дренажа в дренируемое полостное жидкостное образование. Недостатком указанного способа является ограниченность лечебных возможностей и недостаточная безопасность для пациента при дренировании полостных жидкостных образований, проявляющаяся в невозможности применения указанного способа при ограниченной визуализации полостного жидкостного образования с помощью ультразвука, в невозможности осуществления способа дренирования под контролем компьютерной томографии вследствие значительной длины инструмента (40 см), в неполноценности контроля за глубиной пункции и положением кончика инструмента, в невозможности одновременного введения нескольких инструментов (игл) с последующим выбором оптимально расположенного инструмента (иглы).
Пат. РФ №2332178. Способ наложения цистодуоденоанастомоза при псевдокистах головки поджелудочной железы, включающий дуоденотомию, наложение анастомоза между просветом двенадцатиперстной кишки и псевдокисты, дуоденорафию, отличающийся тем, что для наложения анастомоза производят пункцию кисты троакаром из просвета двенадцатиперстной кишки, извлекают стилет троакара, накладывают четыре провизорных шва по противоположным сторонам окружности гильзы троакара следующим образом: вкол иглы производят на расстоянии 5 мм от троакара со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки под углом 90°, выкол производят через прорези гильзы троакара из просвета кисты, гильзу троакара извлекают, по окружности накладывают дополнительные швы между стенкой кисты и стенкой двенадцатиперстной кишки. Недостатком способа является возможное осложнение как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде такого осложнения, как панкреатит или нагноения, вызванного забросом содержимого кишечника в полость кисты.
Пат. РФ №2423925. Способ оперативного лечения постнекротических псевдокист поджелудочной железы, включающий трансгастральную цистогастростомию, наружно-внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы, отличающийся тем, что выполняют лапаротомию 4-5 см в проекции кисты, устанавливают набор инструментов «Мини-ассистент», создают операционное поле, выполняют гастротомию 4 см, производят пункцию кисты через заднюю стенку желудка, поперечным разрезом рассекают заднюю стенку желудка и стенку кисты на протяжении 4 см, удаляют содержимое кисты, сшивают заднюю стенку желудка и стенку кисты, устанавливают дренаж через переднюю стенку желудка и анастомоз в полость кисты.
Общим недостатком указанных выше способов является: многоэтапное лечение ребенка с кистозным образованием поджелудочной железы; сложность ведения пациентов с острыми панкреатитами; высокий риск развития тяжелых осложнений, требующих проведения сложных реконструктивных оперативных вмешательств в панкреатодуоденальной зоне.
Наиболее близким способом лапароскопического удаления кисты ПЖЖ является лапароскопический способ удаления ложных и истинных кист головки, тела и хвоста поджелудочной железы у детей на отключенной петле тонкой кишки по Ру, включающий введение портов, вскрытие сальниковой сумки, последующее вскрытие кистозной полости путем рассечения продольно и анастомозирование с отключенной петлей тонкой кишки, проведенной через мезоколон по Ру вне брюшной полости через минилапаротомный доступ в пупочной области (Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, №3, 2012 г., стр. 30-34). Способ заключался в следующем:
Больная К., 12 лет, 12 января 2010 г. госпитализирована в хирургическое отделение Морозовской детской городской клинической больницы (МДГКБ) с подозрением на острый аппендицит. В течение нескольких дней до госпитализации девочка употребляла жирную рыбу, отмечала выраженную жажду, появились жалобы на боли в животе схваткообразного характера в околопупочной области. В ходе динамического наблюдения диагноз острого аппендицита был исключен. При лабораторном обследовании выявлено повышение уровня глюкозы - до 11,24 ммоль/л, альфа-амилазы в крови - до 813 МЕ/л, диастаза мочи - до 6020 ME/л. При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы: контуры четкие, ровные, размеры - 17×17×19 мм, структура однородная, эхогенность паренхимы не изменена. В связи с выявлением глюкоземии 13 декабря 2010 г. больная переведена в МДГКБ с диагнозом сахарный диабет, острый панкреатит. На следующий день по данным ультразвукового исследования отмечались увеличение размеров поджелудочной железы до 28×23×27 мм, повышение эхогенности, неоднородность эхоструктуры с нечеткими контурами, с трудом дифференцируемыми от окружающих тканей. Пациентке проводили инфузионную, заместительную, симптоматическую обезболивающую терапию. При консультации эндокринологом выявлено нарушение толерантности к глюкозе на фоне течения острого панкреатита, показаний к введению инсулина не выявлено. На основании клинических и лабораторных данных, а также повторного ультразвукового исследования и компьютерной томографии установлен диагноз панкеронекроза. 21 декабря 2010 г. выполнена лапароскопия. При ревизии брюшной полости брыжейка и сальник резко отечны, инфильтрированы, с элементами стеароза, желчный пузырь резко напряжен, инфильтрирован. После рассечения желудочно-толстокишечной связки была вскрыта сальниковая сумка, в полости которой отмечены значительное количество мутного выпота с фрагментами некротических тканей, отечная парапанкреатическая клетчатка, паренхима поджелудочной железы не визуализировалась. Полость сальниковой сумки была промыта и дренирована. На фоне последующей инфузионной, антибактериальной терапии, введения сандостатина, гордокса состояние больной улучшилось. При сонографии и компьютерной томографии выявлены признаки вероятного формирования кист поджелудочной железы (в головке и хвосте поджелудочной железы сохранялись участки пониженной плотности, не накапливающие контрастный препарат, размером 1,5×1,8 и 3,7×1,8 см). Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 24-е сутки после операции под наблюдение эндокринолога с рекомендациями контрольного ультразвукового исследования. Через 6 месяцев при ультразвуковом обследовании выявлена многокамерная киста размерами около 9×6×4 см, прилежащая к малой кривизне, антральному отделу желудка, смещавшая его кпереди. Учитывая расположение кисты и интраоперационную картину при ранее выполненной лапароскопии (между левой долей печени и антральным отделом желудка выявлен передненижний полюс жидкостного образования с плотной капсулой, исходящего из сальниковой сумки, - псевдокиста размерами 10,0×8,0×6,0 см, расположенная кзади от желудка), было принято решение о выполнении открытого оперативного вмешательства; 28 июня 2011 г. проведена лапаротомия, выполнена гастроцистостомия. В послеоперационном периоде у ребенка отмечалась стойкая гипергликемия (8-11 ммоль/л), был диагностирован инсулинзависимый сахарный диабет, проводилась инсулинотерапия. На фоне проведенного лечения показатели углеводного обмена были компенсированы. Через 3 месяца выявлен рецидив кистозного образования поджелудочной железы. При компьютерной томографии по сравнению с ранее выполненным исследованием отмечалось увеличение размеров кисты в области головки и тела поджелудочной железы. Для полноценного дренирования кисты поджелудочной железы 23 ноября 2011 г. выполнена лапароскопическая панкреатоеюностомия на отключенной петле тонкой кишки по Ру. После вскрытия сальниковой сумки визуализированы рубцово-измененные ткани в области головки поджелудочной железы, вскрыта кистозная полость, она рассечена продольно и анастомозирована с отключенной петлей тощей кишки, проведенной через мезоколон по Ру. Тонко-тонкокишечный анастомоз наложен вне брюшной полости через мини-лапаротомный доступ в пупочной области. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из клиники на 14-е сутки после операции. По данным ультразвукового исследования через 3 и 6 месяцев после операции кистозные образования в брюшной полости не выявлены, отмечены частичное восстановление структуры поджелудочной железы, отсутствие болевого синдрома и диспептических расстройств, углеводный обмен компенсирован на фоне инсулинотерапии.
Представленное наблюдение многоэтапного лечения ребенка с кистозным образованием поджелудочной железы отражает сложность ведения пациентов с острыми панкреатитами, высокий риск развития тяжелых осложнений, требующих проведения сложных реконструктивных оперативных вмешательств в панкреатодуоденальной зоне.
Задача предлагаемого способа лапароскопической цистоеюностомии применительно для детского возраста - исключение побочных процессов таких как: спаечная и кишечная непроходимость, эффективное дренирование жидкости из кисты, и уменьшение времени пребывания ребенка под наркозом и в отделении реанимации, высокий косметологический результат.
Поставленная цель может быть достигнута при использовании лапароскопического способа удаления ложных и истинных кист поджелудочной железы на отключенной петле тонкой кишки по Ру, включающего введение портов, вскрытие сальниковой сумки, последующее вскрытие кистозной полости путем рассечения продольно и анастомозирование с отключенной петлей тонкой кишки, проведенной через окно в брыжейке поперечно-ободочной толстой кишки. При этом сначала вводят один видеопорт на 2 см ниже пупка по средней линии, затем два инструментальных порта справа и слева по среднеключичной линии и ниже пупочной линии, причем правый порт на 1-1,5 см выше левого и третий инструментальный порт для введения ретрактора Кушиери устанавливают по передней подмышечной линии слева на 2-3 см ниже левого подреберья, наложение анастомоза осуществляют между просветом тонкой кишки и кистой поджелудочной железы, пересекают тонкую кишку на расстоянии 25-30 см от дуодено-тощекишечного изгиба, сохраняя в качестве ножки один или несколько артериальных стволов, проксимальный ее отрезок вшивают дистально “бок-в-бок” вне брюшной полости через мини-лапаротомный доступ в пупочной области, формируя короткую петлю длиной 35-40 см, а дистальный конец кишки зашивают обвивным однорядным швом, проводя через окно в брыжейке поперечно-ободочной толстой кишки и без натяжения подводят к кисте поджелудочной железы с последующим формированием цистоеюноанастомоза.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется рис. 1, где 1 - проксимальный конец тощей кишки, 2 - дистальный конец тощей кишки, 3 - энтеро-энтероанастомоз «бок-в-бок», 4 - окно в брыжейке поперечно-ободочной толстой кишки.
Способ осуществляется следующим образом:
Пример 1. Лапароскопическая цистоеюностомия
Под эндотрахеальным наркозом введено три 5 мм и один 10 мм троакар. Видеопорт вводился на 2 см ниже пупка по средней линии. Использовалось 2 инструментальных порта, которые располагают справа и слева по среднеключичной линии и несколько ниже пупка, причем правый троакар целесообразно располагать несколько выше левого во избежание их перекрещивания. 3-й инструментальный порт для введения ретрактора Кушиери устанавливался по передней подмышечной линии слева, на 2-3 см ниже левого подреберья.
Доступ к кисте поджелудочной железы осуществлялся через желудочно-ободочную связку с использованием монополярной коагуляции.
В области головки поджелудочной железы определялась киста, размерами 4*5 см, последняя частична была выделена и в дальнейшем вскрыта на всем протяжении.
Наиболее благоприятное место для пересечения тонкой кишки находится на расстоянии 25-30 см от дуодено-тощекишечного изгиба (связка Трейтца). В этом месте артерии тощей кишки идут параллельно изогнутой поверхности одноэтажных аркад. Поэтому не представляет затруднений получение сегмента кишечника необходимой длины, сохраняя в качестве ножки один или несколько артериальных стволов. После пересечения тощей кишки проксимальный ее отрезок (рисунок 1-1) вшивают в дистальный отдел тонкой кишки способом “бок-в-бок” (рисунок 1-3). Создание данного анастомоза производится вне брюшной полости, при этом дополнительных разрезов не выполняется, т.к. для выведения петли тонкой кишки используется десятимиллиметровый разрез в месте, где раньше был установлен видеопорт, тем самым дополнительной операционной травмы не наносится, после наложение тонко-тонкокишечного анастомоза последний погружается обратно в брюшную полость, тем самым формируется так называемая короткая петля длиной 35-40 см. Дистальный конец кишки (рисунок 1-2) зашивают обвивным однорядным швом (нить монофиломент 4/0), проводят через окно в брыжейке поперечно-ободочной толстой кишки (рисунок 1-4) и без всякого натяжения подводят к кисте поджелудочной железы с последующим формированием цистоеюноанастомоза.
Заключение: В результате выполнения данной операции из лапароскопического доступа достигается эффективное дренирование жидкости из кисты за счет вшивания проксимального отрезка тонкой кишки дистально "бок-в-бок" вне брюшной полости через мини-лапаротомный доступ в пупочной области, отличный косметический результат за счет небольших разрезов по 5 мм, сокращается время пребывания пациента в больнице, среднее время пребывания пациента в послеоперационном периоде составляет 7-10 дней, тогда как при проведении операции по прототипу 20 дней. Практически никогда не бывает такого осложнения, как спаечная и/или динамическая кишечная непроходимость. Наложения одного из анастомозов вне брюшной полости уменьшает время операции в среднем на 25-30 мин (время нахождения ребенка под наркозом), не выполняется дополнительных разрезов, т.к. для выведения петли тонкой кишки используется десятимиллиметровый разрез в месте, где раньше был установлен видеопорт, тем самым не наносится дополнительной операционной травмы.