СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИИ
METHOD OF NONPENETRATING DEEP SCLERECTOMY

Изобретение относится к медицине, к офтальмологии, и, в частности, к хирургическому лечению глаукомы методом непроникающей глубокой склерэктомии.
Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) обеспечивает стойкую нормализацию внутриглазного давления и минимальное количество послеоперационных осложнений. Однако данная операция технически весьма трудоемкая, которая требует знания анатомии угла передней камеры, времени для освоения методики и выработки определенных навыков у хирурга. Одним из частых интраоперационных осложнений являются перфорации и микроперфорации трабекуло-десцеметовой мембраны.
Основными причинами перфораций и микроперфораций трабекуло-десцеметовой мембраны является анатомически плотное расположение слоев роговицы и квалификация хирурга. Перфорации и микроперфорации трабекуло-десцеметовой мембраны во время проведения НГСЭ могут приводить в раннем послеоперационном периоде к избыточной фильтрации с развитием гипотонии и отслойки сосудистой оболочки. В микроперфорации может подтягиваться корень радужки, который в последующем блокирует зону фильтрации и приводит к рецидиву заболевания.
Наиболее близким аналогом-прототипом предлагаемого изобретения является способ проведения микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии, заключающийся в том, что удаляют стенку шлеммова канала и полоску корнеосклеральной ткани. Под сформированный поверхностный склеральный лоскут вводят вискоэластик ВИСКОТ в объеме 0,1-0,2 мл. Затем поверхностный склеральный лоскут ушивают одним узловым швом. Выполняют парацентез роговицы на 3-х часах. Через него с помощью канюли в зону операции вводят 0,1 мл вискоэластика ВИСКОТ. Далее, через тот же парацентез заполняют переднюю камеру глаза вискоэластиком ПРОВИСК в объеме 0,2-3,3 мл [патент РФ 2548793, опубликован 20.04.2015].
Недостатком операции по прототипу является возможность перфорации и микроперфорации трабекуло-десцеметовой мембраны во время выкраивания глубокого склерального лоскута. В послеоперационном периоде после резорбции вискоэластика из передней камеры и при наличии выраженной интрасклеральной полости возможно подтягивание корня радужки к перфорированной трабекуло-десцеметовой мембране, что приводит к блокированию зоны фильтрации и повышению внутриглазного давления.
Задачей изобретения является создание способа непроникающей глубокой склерэктомии, предупреждающего перфорации и микроперфорации трабекуло-десцеметовой мембраны в интраоперационном периоде.
Технический результат при использовании изобретения - защита трабекуло-десцеметовой мембраны как от перфораций, так и микроперфораций острым хирургическим инструментом за счет прослойки высокомолекулярного вискоэластика, который хорошо держит форму и не вытекает из сформированной буферной зоны между трабекуло-десцеметовой мембраной и роговично-склеральной тканью.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии, включающем выкраивание поверхностного склерального лоскута, введение высокомолекулярного вискоэластика, выкраивание глубокого склерального лоскута, парацентез роговицы, согласно изобретению парацентез выполняют после выкраивания поверхностного склерального лоскута, а высокомолекулярный вискоэластик вводят на этапе выкраивания глубокого склерального лоскута в открывшуюся полость шлеммова канала и слои роговицы, после чего в проекции сформированной высокомолекулярным вискоэластиком буферной полости проводят иссечение роговично-склеральной ткани и освобождают трабекуло-десцеметовую мембрану.
Предлагаемый способ НГСЭ осуществляется следующим образом: после формирования поверхностного склерального лоскута выполняют парацентез роговицы для снижения внутриглазного давления и уменьшения напряжения между слоями роговицы. Далее на этапе выкраивания глубокого склерального лоскута постепенно доходят до круговой связки и наружной стенки шлеммова канала. В открывшуюся полость шлеммова канала и слои роговицы вводят высокомолекулярный вискоэластик с целью отделения трабекуло-десцеметовой мембраны от стромы роговицы на 1-1,5 мм выше шлеммова канала. В проекции сформированной высокомолекулярным вискоэластиком буферной полости проводят иссечение роговично-склеральной ткани и освобождают трабекуло-десцеметовую мембрану. Операцию завершают в зависимости от активности фильтрации наложением на поверхностный склеральный лоскут 1 или 2 узловых швов. Конъюнктиву фиксируют непрерывными или узловыми швами.
Таким образом, профилактика перфораций и микроперфораций трабекуло-десцеметовой мембраны хирургическим инструментом, при выкраивании глубокого склерального лоскута вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской роговично-склеральной ткани, достигается за счет снижения напряжения в слоях роговицы путем выпускания внутриглазной влаги через парацентез и отделения высокомолекулярным вискоэластиком трабекуло-десцеметовой мембраны от роговично-склеральной ткани.
Преимущества предлагаемого способа:
- значительное снижение вероятности перфорации и микроперфорации за счет создания буферной зоны из высокомолекулярного вискоэластика между трабекуло-десцеметовой мембраной и роговично-склеральной тканью;
- способствует сокращению временных затрат на проведение операции;
- способствует ускорению формирования навыка по технике НГСЭ у начинающих хирургов.
Пример: 1. Больной Ф., 43 года. Клинический диагноз: ПОУГ II "В" правого глаза. Миопия средней степени обоих глаз.
Жалобы при поступлении на тяжесть и периодическую боль на правом глазу в течение 3 месяцев. Закапывает на правый глаз Арутимол 0,5%, Азопт 0,5% 2 раза в день и Траватан 0,005% 1 раз в день. В анамнезе операций не было. Миопия средней степени с детства. При осмотре: глаз спокоен, оптические среды прозрачные, деструкция пигментной каймы радужки, реакция зрачка на свет - положительная. Гониоскопически - угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация II. Глазное дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - бледный. Данные инструментального обследования. Острота зрения с коррекцией - 0,8. Бесконтактная тонометрия - 30 мм Hg. Периметрия: поле зрения концентрически сужено на 15 градусов по верхне- и нижне-носовому меридиану.
Выполнена непроникающая глубокая склерэктомия с предварительным парацентезом для снижения внутриглазного давления и уменьшения напряжения между слоями роговицы. На этапе выкраивания глубокого склерального лоскута в открывшуюся полость шлеммова канала и слои роговицы ввели высокомолекулярный вискоэластик с целью отделения трабекуло-десцеметовой мембраны от роговично-склеральной ткани на 1-1,5 мм выше шлеммова канала. В проекции сформированной высокомолекулярным вискоэластиком полости провели алмазным лезвием иссечение роговично-склеральной ткани и освободили трабекуло-десцеметовую мембрану. В связи с выраженной фильтрацией внутриглазной жидкости из зоны трабекулы операцию завершили наложением на поверхностный склеральный лоскут 2 узловых швов. Конъюнктиву фиксировали узловыми швами в области лимба. За весь период наблюдения до 6 мес отмечалась разлитая фильтрационная подушка, острота зрения с коррекцией - 0.8, внутриглазное давление бесконтактным тонометром составляло от 11 до 15 мм рт.ст., в среднем 14.1 мм рт.ст. Оптические среды прозрачные, передняя камера средней глубины, деструкция пигментной каймы радужки, реакция зрачка на свет - положительная. Глазное дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - бледный. По данным сферопериметрии на 1, 3 и 6 месяцы, сужения полей зрения не выявлено, что свидетельствовало о стабилизации глаукомного процесса.
Пример: 2. Больной Ш., 68 лет. Клинический диагноз: ПОУГ II "С" правого глаза. Начальная сенильная катаракта обоих глаз.
Жалобы при поступлении на периодическую боль на правом глазу с иррадиацией на височную область в течение 1-2 месяцев. Закапывает на правый глаз Комбиган 2 раза в день и Ксалатан 0,005% 1 раз в день. В анамнезе операций не было. Начальная сенильная катаракта в течение 1 года. При осмотре: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, деструкция пигментной каймы радужки, реакция зрачка на свет - положительная. Начальное помутнение хрусталика. Гониоскопически - угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация II. Глазное дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - бледный. Данные инструментального обследования. Острота зрения с коррекцией - 0,7. Бесконтактная тонометрия - 36 мм Hg. Периметрия: поле зрения концентрически сужено на 20 градусов по верхне-носовому меридиану.
Выполнена непроникающая глубокая склерэктомия с предварительным парацентезом для снижения внутриглазного давления и уменьшения напряжения между слоями роговицы. На этапе выкраивания глубокого склерального лоскута в открывшуюся полость шлеммова канала и слои роговицы ввели высокомолекулярный вискоэластик с целью отделения трабекуло-десцеметовой мембраны от роговично-склеральной ткани на 1-1,5 мм выше шлеммова канала. В проекции сформированной высокомолекулярным вискоэластиком полости провели алмазным лезвием иссечение роговично-склеральной ткани и освободили трабекуло-десцеметовую мембрану. Операция выполнена без осложнений. В первые сутки после операции предъявлялись жалобы на ощущение инородного тела в области оперативного вмешательства, что связано с конъюнктивальным швом. Со вторых суток больной жалоб не предъявлял, выписан под наблюдение офтальмолога по месту жительства. За весь период наблюдения до 6 мес отмечалась разлитая фильтрационная подушка, острота зрения с коррекцией - 0.7, внутриглазное давление бесконтактным тонометром составляло от 10 до 14 мм рт.ст., в среднем 12.5 мм рт.ст. Оптические среды прозрачные, передняя камера средней глубины, деструкция пигментной каймы радужки, реакция зрачка на свет - положительная. Начальное помутнение хрусталика. Глазное дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - бледный. По данным сферопериметрии на 1, 3 и 6 месяцы, сужения полей зрения не выявлено, что свидетельствовало о стабилизации глаукомного процесса.