Способ фиксации швов при сквозной или передней послойной кератопластике у пациентов после передней дозированной радиальной кератотомии
METHOD OF FIXING SUTURES AT PENETRATING OR ANTERIOR LAMELLAR KERATOPLASTY IN THE PATIENTS AFTER THE ANTERIOR DOSED RADIAL KERATOTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для фиксации швов при сквозной или передней послойной кератопластике у пациентов после передней дозированной радиальной кератотомии.
Передняя дозированная радиальная кератотомия была широко распространена в конце прошлого века как метод коррекции миопии и миопического астигматизма. Целью операции было необратимое изменение преломляющей силы роговицы путем нанесения несквозных периферических радиальных надрезов. Недостатком данной методики является ряд осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, к одним из таких относится снижение прочностных свойств роговой оболочки, уменьшение плотности эндотелиальных клеток роговицы. Низкая механическая прочность роговой оболочки после передней радиальной кератотомии связана с особенностями гистологической структуры кератотомических рубцов. В кератотомических рубцах отмечается разнонаправленное, хаотичное расположение волокон соединительной ткани, дефекты боуменовой мембраны, в которые врастает эпителий с образованием эпителиальной пробки. Большая глубина эпителиальной пробки вызывает грубое рубцевание и может варьировать в каждом из кератотомических рубцов, что ведет к различиям в процессе заживления и формирует неравномерные биомеханические свойства роговицы.
У таких пациентов при кератопластике возникают трудности на этапе фиксации донорской ткани круговым непрерывным швом, не позволяющие обеспечить правильное наложение шва и прочную фиксацию трансплантата. Все эти недостатки могут привести к таким послеоперационным осложнениям, как прорезывание отдельных петель непрерывного шва, разгерметизация и опорожнение передней камеры глаза, формирование широкого пограничного рубцового кольца, нарушение сферичности трансплантата и формирование астигматизма.
Ближайшим аналогом является способ фиксации швов при передней послойной кератопластике у пациентов после передней дозированной радиальной кератотомии, включающий фиксацию трансплантата к роговице рецепиента круговым непрерывным зигзагообразным швом (Оганесян О.Г. и др. Рациональное использование донорского материала: собственный десятилетний опыт, возможные пути развития и данные литературы, Российский медицинский журнал, 22(4), 2016, с. 193-197).
Недостатком данного способа является то, что он не решает проблему провисания и прорезывания швов. При возникновении ослабления натяжения может возникнуть разгерметизация передней камеры, которая может приводить к возникновению вторичной инфекции, измельчению передней камеры глаза, гипотонии глаза, и к другим осложнениям. Данный способ заявлен только для передней послойной кератопластики.
Предлагаемое изобретение решает задачу создания нового способа формирования равномерной и прочной фиксации трансплантата при сквозной кератопластике, которая проводится при различной патологии роговицы у пациентов после радиальной кератотомии, если один из вколов или выколов непрерывного кругового шва попадает на кератотомический рубец. Кроме того, способ позволяет исключить такие послеоперационные осложнения как прорезывание петель непрерывного шва, разгерметизация и опорожнение передней камеры глаза, нарушение сферичности трансплантата, формирование широкого пограничного рубцового кольца и астигматизма.
Получаемый при этом технический результат состоит в снижении риска разгерметизации передней камеры, снижении риска развития гипотонии, снижении выраженности послеоперационного астигматизма, и обеспечение равномерной и прочной фиксации трансплантата при сквозной кератопластике, проводимой при различной патологии роговицы у пациентов после радиальной кератотомии.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе фиксации швов при сквозной или передней послойной кератопластике у пациентов после передней дозированной радиальной кератотомии, включающий фиксацию трансплантата к роговице реципиента круговым непрерывным зигзагообразным швом, согласно изобретению, при попадании вершины петли этого шва на кератотомический рубец (КР), накладывают простой узловой шов, для чего вкол иглы с нитью делают, отступив от вершины петли непрерывного шва на 0,3-0,5 мм вдоль КР к периферии и на 0,5-0,8 мм перпендикулярно КР в сторону, проводят иглу под рубцом в толще стромы роговицы, выкол делают по другую сторону рубца, симметрично вколу, после чего концы нити завязывают, оставшуюся часть нити обрезают и узел погружают в строму роговицы.
Узловой шов удаляется вместе с непрерывным швом роговицы через 6-16 месяцев в зависимости от особенностей приживления трансплантата.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
После фиксации трансплантата к роговице реципиента непрерывным швом, в случае если нить прорезывается по ходу кератотомического рубца, накладывают простой узловой шов на данный кератотомический рубец, что обеспечивает дозированный контроль за натяжением непрерывного шва и обеспечивает его равномерную и прочную фиксацию, снижает риск возникновения хирургически индуцированного роговичного астигматизма и снижает риск разгерметизации передней камеры, возникновения гипотонии и риска дальнейшего расхождения кератотомического рубца. Концы нити завязывают, оставшуюся часть нити обрезают и погружают в строму роговицы, что увеличивает атравматичность наложения шва, снижает риск его прорезывания через поверхностные слои роговицы.
Способ поясняется рисунками 1-2. На рис. 1 изображен способ фиксации швов при сквозной или передней послойной кератопластике у пациентов после передней дозированной радиальной кератотомии, на рис. 2 вид А с рис. 1, увеличено. Позицией 1 обозначены петли непрерывного шва роговицы, 2 - вершина петель кругового непрерывного зигзагообразного шва, которые прорезались по ходу кератотомического рубца, 3- вкол узлового шва, 4 - выкол узлового шва, который делают симметрично вколу, 5- трансплантат роговицы, 6- рубцы после радиальной кератотомии.
Способ поясняется следующими клиническими примерами. Пример 1.
2
Больная К. 53 лет была прооперирована по поводу кератоконуса IV стадии левого глаза. В анамнезе у данного пациента на оба глаза проведена передняя дозированная радиальная кератотомия 15 лет назад для коррекции миопии высокой степени. Некорригированная острота зрения левого глаза 0,02, с коррекцией sph -2,0 cyl -3,5 ах 70°, максимальная корригированная острота зрения 0,1. Объективно: левый глаз - спокойный, при биомикроскопии визуализируются 12 радиальных кератотомических рубцов и центральное помутнение роговицы, зрачок округлой формы, хрусталик прозрачный. Рефлекс с глазного дна равномерный. При офтальмоскопии патологических изменений на глазном дне не выявлено. При офтальмометрии: левый глаз: 56,37-45° 68,90-189°. Минимальная толщина роговицы по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) - 496 мкм. Минимальная толщина роговицы в 7 мм зоне диаметра по данным Pentacam составила 480 мкм. Плотность эндотелиальных клеток по данным зеркальной микроскопии 2754 кл/мм.
При проведении аппланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление 15 мм рт. ст.
После внутривенной премедикации и местной анестезии 2% раствором новокаина было произведено сквозное иссечение мутной роговицы трепаном 8 мм в диаметре, в трепанационное отверстие уложен сквозной роговичный донорский трансплантат диаметром 8,0 мм и фиксирован 4 узловыми провизорными швами. Наложен непрерывный круговой зигзагообразный шов (нить 10-0 нейлон), причем вкол иглы с нитью производился в 1 мм от края трансплантата, а выкол - в 1 мм от края роговичного ложа реципиента. Провизорные швы удалены. Петли шва равномерно без натяжения были подтянуты кверху, концы нити были завязаны, после погружения узла в операционную рану одна петля непрерывного шва прорезалась по ходу кератотомического рубца, расположенного на 12 часах, выявлено его частичное расхождение. Натяжение непрерывного шва ослабилось. С целью восстановления натяжения шва и создание герметичности передней камеры, наложили простой узловой шов по вышеизложенной методике: вкол был сделан по диагонали от кератотомического рубца, для чего отступали от вершины петли непрерывного шва на 0,4 мм вверх и на 0,8 мм в сторону, игла проведена под рубцом в толще стромы роговицы, на 0,4 мм к центру от вершины петли непрерывного шва, выкол сделан по другую сторону рубца, симметрично вколу, после чего концы нити завязали, оставшуюся часть нити обрезали и узел погрузили в строму роговицы. Под конъюнктиву введено 0,5 мл раствора Дексаметазона 0,4%. На глаз наложена асептическая повязка. Ранний послеоперационный период протекал с умеренными воспалительными явлениями со стороны глаза, которые купировали противовоспалительной терапией. Некорригированная острота зрения через 1 неделю послеоперационно составила 0,3. При дальнейшем наблюдении через 3 месяца выявлено прозрачное приживление трансплантата, сохранение его сферичности, причем петли шва располагались равномерно без натяжения, ни одна петля не прорезалась. Передняя камера глубже средней, зрачок круглый, хрусталик прозрачный, в стекловидном теле плавающие помутнения. При офтальмоскопии патологий на глазном дне не выявлено. Некорригированная острота зрения составила 0,4. При офтальмометрии: 37,89-150° 44,58-265°. Кератопахиметрия: 530 мкм.
2
Плотность эндотелиальных клеток на: 2697 кл/мм.
Через 1 год все швы удалены, некорригированная острота зрения повысилась до 0,7.
Результаты авторефрактометрии и кератотопографии показали отсутствие выраженного роговичного астигматизма. Не было зарегистрировано разгерметизации передней камеры, наружной фильтрации внутриглазной жидкости.
Пример 2.
2
Больная К. 55 лет была прооперирована по поводу кератоконуса III степени правого глаза. В анамнезе у данного пациента на оба глаза проведена передняя дозированная радиальная кератотомия 18 лет назад для коррекции миопии высокой степени. Некорригированная острота зрения правого глаза 0,02, с коррекцией sph -2,0 cyl -3,5 ах 70°, максимальная корригированная острота зрения 0,2. Объективно: правый глаз - спокойный, при биомикроскопии выявлены вертикальные трещины десцеметовой мембраны (стрии Фогта), зрачок округлой формы, хрусталик -начальные помутнения в кортикальных слоях. Рефлекс с глазного дна равномерный. При офтальмоскопии патологических изменений на глазном дне не выявлено. При офтальмометрии: правый глаз: 48,95-44° 68,55-134°. Минимальная толщина роговицы по данным ОКТ - 426 мкм. Минимальная толщина роговицы в 7 мм зоне по данным Pentacam составила 412 мкм. Плотность эндотелиальных клеток по данным зеркальной микроскопии: 2650 кл/мм. При проведении аппланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление 17 мм рт. ст.
2
У пациента выполнена передняя глубокая послойная кератопластика на OD по следующей методике. После внутривенной премедикации и местной анестезии 2% раствором новокаина первым этапом с помощью фемтосекундного (ФС) лазера выкраивали трансплантат из роговично-склерального кольца донорского глаза с профилем края по типу «шляпки гриба». Для проведения глубокой передней послойной кератопластики в роговице реципиента с помощью ФС лазера формировали несквозной задний кольцевидный разрез, полный ламеллярный разрез и передний кольцевидный вертикальный разрез. Полученный роговичный диск удаляли с помощью пинцета. Далее формировали интрастромальный тоннель длиной 3 мм. В тоннель вводили канюлю, через которую подавали стерильный воздух до момента формирования «большого пузыря», отделяющего десцеметову мембрану (ДМ) от остаточной стромы. С помощью роговичных ножниц проводили иссечение задней стромы. После успешного формирования ложа в роговице реципиента ДМ трансплантата удаляли с помощью пинцета. Трансплантат фиксировали 4-мя провизорными узловыми швами (викрил 8.0), затем накладывали круговой непрерывный зигзагообразный шов (нейлон 10-0). Следующим этапом удалили провизорные узловые швы (викрил 8-0). Петли шва равномерно без натяжения были подтянуты кверху, концы нити были завязаны, после погружения узла в ткань роговицы, две петли непрерывного шва прорезались по ходу кератотомических рубцов на 4 и 9 часах, было выявлено их частичное расхождение. Натяжение непрерывного шва ослабилось. С целью восстановления натяжения непрерывного шва и создание герметичности передней камеры, были наложены простые узловые швы на данные кератотомические рубцы, в обоих случаях вколы были сделаны, по диагонали от кератотомического рубца, для чего отступали от вершины петли непрерывного шва на 0,5 мм к периферии и 0,7 мм в сторону, и провели иглу с нитью под рубцом в толще стромы роговицы, на 0,5 мм к центру от вершины петли непрерывного шва, выкол сделали по другую сторону рубца, симметрично вколу, после чего концы каждой нити завязали, оставшуюся часть каждой нити обрезали и узлы погружали в строму роговицы. Под конъюнктиву введено 0,5 мл раствора Дексаметазона 0,4%. На глаз наложена асептическая повязка. Ранний послеоперационный период протекал с умеренными воспалительными явлениями со стороны глаза, которые купировали противовоспалительной терапией. Некорригированная острота зрения через 1 неделю послеоперационно составила 0,4. При дальнейшем наблюдении через 3 месяца выявлено - глаз спокоен, трансплантат прозрачный, лежит правильно, края адаптированы, непрерывный и два узловых шва располагались равномерно с натяжением, ни одна петля швов не прорезалась. Передняя камера глубже средней, зрачок круглый, хрусталик -начальные помутнения в кортикальных слоях, в стекловидном теле - без видимой патологии. При офтальмоскопии патологий на глазном дне не выявлено. Некорригированная острота зрения составила 0,4. Офтальмометрия OD: 41,7-90 41,7-180 Кератопахиметрия OD: 618 мкм. Плотность эндотелиальных клеток составила 2620 кл/мм.
Через 9 месяцев швы удалены, некорригированная острота зрения повысилась до 0,7. Результаты авторефрактометрии и кератотопографии показали отсутствие выраженного роговичного астигматизма. Не было зарегистрировано разгерметизации передней камеры и наружной фильтрации внутриглазной жидкости.
Предлагаемый способ в сравнении с ближайшим аналогом учитывает многообразие патологии роговицы, при которой производят сквозную или переднюю послойную кератопластику, обеспечивает равномерную и прочную фиксацию трансплантата, сохраняя его сферичность, предупреждает послеоперационные осложнения (прорезывание петель непрерывного шва и опорожнение передней камеры, формирование передних синехий и грубого кольцевидного пограничного рубца, роговичного астигматизма).