СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОПТИМАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К ЧЕРВЕОБРАЗНОМУ ОТРОСТКУ ПРИ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП
METHOD FOR DETERMINATION OF OPTIMAL SURGICAL ACCESS TO VERMIFORM APPENDIX DURING VIDEO-ASSISTED APPENDECTOMY THROUGH UNIFIED LAPAROSCOPIC ACCESS

Изобретение относится к хирургии, а именно к эндовидеохирургии, и может быть использовано при выборе доступа для лапароскопической аппендэктомии.
Известен способ оценки качества хирургического доступа на основании критериев, предложенных А.Ю. Созон-Ярошевичем (Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам. - Л.: Медгиз, 1954 - 173 с.). Данный способ заключается в следующем: при выполнении хирургического доступа в анатомическом эксперименте или при выполнении реального хирургического вмешательства проводят измерение глубины раны, угла операционного действия, угла наклона оси операционного действия с помощью угломера, транспортира или линейки. На основании полученных данных проводят количественную оценку условий хирургического доступа к органу-мишени.
Недостатками этого способа являются: невозможность использования предложенных критериев при оценке малоинвазивных способов доступа к червеобразному отростку (лапароскопия, единый лапароскопический доступ, NOTES), невозможность дооперационной оценки данных параметров применительно к конкретному пациенту.
Известен способ оценки параметров видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ, включающий выполнение анатомического исследования, оценку толщины брюшной стенки в местах доступов и подвижность основания червеобразного отростка к точкам доступов, также оценивались углы между осями инструментов (Смирнова А.В. Видеоассистированная аппендэктомия с использованием системы монодоступа: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Кемерово, 2015; 22 с.).
Недостатками данного аналога являются невозможность прижизненного применения способа, невозможность оценки условий доступа до операции, влияние посмертных изменений в организме на результаты измерения.
Известны способы аппендэктомии через единый лапароскопический доступ с использованием пупочного (Сажин А.В., Мосин С.В., Мирзоян А.Т. и др. Первый опыт однопрокольнойаппендэктомии // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2010. - Т. 5, №1. - С. 62.) и надлобкового доступа (Vidal. O, Ginest А.С, Valentini. M et al. Suprapubicsingle-incisionlaparoscopicappendectomy: a nonvisible-scarsurgicaloption // SurgEndosc. - 2011. - Vol.25. - P. 1019-1023.).
Однако выбор доступа для постановки порта не обоснован.
Наиболее близким к заявленному изобретению по совокупности признаков является «Способ выбора доступа для выполнения оперативного вмешательства» (патент РФ №2353324, МПК А61В 17/94, А61В 17/00, бюл. №12, опубл. 27.04.2009, авторы Короткевич А.Г., Цигельник A.M., Мошнегуц С.В.). Способ заключается в выполнении МРТ брюшной полости до операции с последующей реконструкцией объемного изображения органа с помощью программного обеспечения - графического редактора. На изображении проводят построение инструментальных векторов с оценкой углов между ними и последующим выбором точек введения троакаров на передней брюшной стенке при определенных условиях: угол между осями инструментов более 25° и менее 90°, прохождение вектора через свободное от органов пространство, длина вектора меньше, чем рабочая длина инструмента. При выполнении трех условий лапароскопической операции выбирают лапароскопический доступ, а при несоблюдении условий выбирают лапаротомиию. Данный способ принят за прототип.
К недостаткам прототипа относятся значительная продолжительность МРТ и последующего моделирования доступа в редакторе, наличие противопоказаний к проведению МРТ у пациентов с установленным электрокардиостимулятором и/или металлоконструкцией, необходимость использования дополнительного программного обеспечения с целью объемной реконструкции изображения, низкая разрешающая способность 3D - моделирования.
Использование прототипа не предназначено для определения расположения доступа при видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ.
Задача изобретения состоит в разработке доступного и воспроизводимого способа определения оптимального хирургического доступа к червеобразному отростку при видеоассистированной аппендэктомии по методике единого лапароскопического доступа, а также в получении новых знаний по характеристикам доступа.
Поставленная задача достигается способом определения оптимального хирургического доступа к червеобразному отростку при видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ путем дооперационной оценки линейных и угловых параметров хирургического доступа лучевым способом исследования.
Выполняют спиральную компьютерную томографию (СКТ) брюшной полости. Визуализацию брюшной полости осуществляют на рабочей станции томографа. В сагиттальной проекции измеряют толщину передней брюшной стенки в двух точках вдоль срединной линии живота: 1 - на уровне пупка, 2 - на 3 см выше лонного симфиза. Определяют локализацию червеобразного отростка, выявляют наличие патологических изменений в нем и окружающих тканях. Через каждую из двух точек на передней брюшной стенке выполняют косоаксиальные срезы, включающие точку и основание червеобразного отростка, проводят построение линейного вектора от основания червеобразного отростка до точки на коже передней брюшной стенки, измеряют длину вектора. Измеряют угол наклона вектора по отношению к плоскости горизонта. При выполнении условий: длина вектора меньше, чем рабочая длина инструмента, угол наклона вектора от 45 до 90° для выполнения видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ, выбирают для хирургического доступа точку с наименьшей толщиной передней брюшной стенки. При одинаковых значениях толщины брюшной стенки в точках на коже передней брюшной стенки 1 и 2 выбирают точку доступа с наименьшим расстоянием до основания червеобразного отростка. При одинаковых значениях толщины брюшной стенки в точках 1, 2 и длине векторов выбирают точку доступа с наибольшей величиной угла наклона вектора к основанию червеобразного отростка в пределах от 45 до 90°.
Новизна изобретения:
- Выполняют спиральную компьютерную томографию (СКТ) брюшной полости. Визуализацию брюшной полости осуществляют на рабочей станции томографа. СКТ позволяет получить изображения, наглядно отображающие условия операции, выполнить необходимые построения и измерить различные параметры с определением их истинных значений.
- Определяют локализацию червеобразного отростка, выявляют наличие патологических изменений в нем и окружающих тканях. Способ обеспечивает точную дооперационную оценку параметров хирургического доступа к червеобразному отростку в сочетании с возможностью быстрой диагностики заболеваний червеобразного отростка.
- В сагиттальной проекции измеряют толщину передней брюшной стенки в двух точках вдоль срединной линии живота: 1 - на уровне пупка, 2 - на 3 см выше лонного симфиза. Способ позволяет объективно оценить травматичность доступа в наиболее часто используемых доступах при аппендэктомии через единый лапароскопический доступ.
- Через каждую из двух точек на передней брюшной стенке выполняют косоаксиальные срезы, включающие точку и основание червеобразного отростка. Проводят построение линейного вектора от основания червеобразного отростка до точки на коже передней брюшной стенки, измеряют длину вектора, замеряют угол наклона вектора по отношению к плоскости горизонта. Проводимые измерения позволяют учесть возможную глубину раны, необходимую длину инструмента, а также угол его воздействия с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента при видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ
- При выполнении условий: длина вектора меньше, чем рабочая длина инструмента, угол наклона вектора от 45 до 90° для выполнения видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ, выбирают для хирургического доступа точку с наименьшей толщиной передней брюшной стенки. Этим достигается наименьшая площадь раны в связи с выбором доступа с наименьшей толщиной передней брюшной стенки, наименьшая глубина раны и наибольший угол атаки инструмента.
- При одинаковых значениях толщины брюшной стенки в точках на коже передней брюшной стенки 1 и 2 выбирают точку доступа с наименьшим расстоянием до основания червеобразного отростка. Достигается наименьшая глубина раны в связи с выбором доступа наименее удаленного от основания червеобразного отростка, что ускоряет вмешательство.
- При одинаковых значениях толщины брюшной стенки в точках 1, 2 и длине векторов выбирают точку доступа с наибольшей величиной угла наклона вектора к основанию червеобразного отростка в пределах от 45 до 90°. Позволяет обеспечить безопасное и удобное манипулирование инструментами на лапароскопическом этапе.
Совокупность существенных признаков изобретения обладает новизной и дает при использовании новый технический результат, заключающийся в создании доступного дооперационного метода выбора доступа при видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет:
1) проводить дооперационную оценку параметров лапароскопического доступа к червеобразному отростку у пациентов с противопоказаниями к МРТ;
2) снизить травматичность единого лапароскопического доступа к червеобразному отростку за счет выбора расположения доступа с учетом его оптимальных параметров, оценка толщины передней брюшной стенки позволяет выбрать доступ с наименьшей площадью раны;
3) выбрать расположение доступа при видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ на основании объективных критериев.
Изобретение поясняется схемами, представленными на Фиг. 1 - Фиг. 2.
На Фиг. 1 представлен сагиттальный срез брюшной полости вдоль срединной линии живота, где: точка пупочного доступа - 1, точка доступа на 3 см выше лонного симфиза - 2, лонный симфиз - 3, передняя брюшная стенка - 4.
На Фиг. 2 представлен косоаксиальный срез брюшной полости на уровне пупка через основание червеобразного отростка, где: червеобразный отросток - 5, основание червеобразного отростка - 6, инструментальный вектор - 7, линия горизонтальной плоскости - 8, расстояние от кожи доступа до основания червеобразного отростка - 9, угол β - угол наклона инструментального вектора к горизонтальной линии.
Изобретение осуществляют следующим образом.
Выполняют внутривенное болюсное введение йодсодержащего рентгенконстрастного препарата из расчета 1,0-1,5 мл на 1 кг массы тела пациента. В положении пациента на спине выполняется СКТ брюшной полости на многосрезовом спиральном компьютерном томографе на томографе Siemens Somatom Sensation 40 с областью сканирования от диафрагмы до лонного симфиза. Выполняют нативную, артериальную (через 15 секунд), венозную (45 секунд) и отсроченную (300 секунд) фазы сканирования. Постпроцессорную обработку проводят с созданием толщины реконструированных срезов 1,5 мм. Использование многоплоскостного переформатирования осуществляют в сагиттальной и косоаксиальной проекциях. Анализ полученных данных проводят на рабочей станции постпроцессорной обработки. Выполняют визуализацию передней брюшной стенки 4 Фиг. 1 и органов брюшной полости в сагиттальной плоскости Фиг. 1. Измеряют наименьшую толщину передней брюшной стенки от поверхности кожи до париетальной брюшины в двух точках вдоль срединной линии живота: на уровне пупка 1 Фиг. 1 и в точке 2 Фиг. 1 на 3 см выше лонного симфиза 3 Фиг. 1. Выполняют косоаксиальный срез, включающий участок передней брюшной стенки в точке пупка и основание 6 Фиг. 2 червеобразного отростка 5 Фиг. 2. Определяют локализацию червеобразного отростка 5 Фиг. 2, выявляют наличие патологических изменений в нем и окружающих тканях. Проводят построение линейного вектора 7 Фиг. 2 от основания червеобразного отростка 6 Фиг. 2 через пупок. Инструментом «линейка» измеряют расстояние от поверхности кожи до основания червеобразного отростка вдоль построенного вектора, определяя глубину раны 9 Фиг. 2 для данного доступа. Инструментом «угломер» измеряют угол наклона вектора 7 Фиг. 2 по отношению к плоскости горизонта 8 Фиг. 2; таким образом, проводят оценку угла наклона оси операционного действия инструмента угол β Фиг. 2 для данного доступа. Измерения данных показателей выполняют во второй аналогичной косоаксиальной проекции, включающей точку доступа 2 на Фиг. 1 и основание червеобразного отростка.
Измеряют длину вектора 9, измеряют угол наклона вектора β по отношению к плоскости горизонта и при выполнении условий: длина вектора меньше, чем рабочая длина инструмента, угол наклона вектора от 45 до 90° для выполнения видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ, выбирают точку для хирургического доступа с наименьшей толщиной передней брюшной стенки. При одинаковых значениях толщины брюшной стенки в точках на коже передней брюшной стенки 1 и 2 выбирают точку доступа с наименьшим расстоянием до основания червеобразного отростка. При одинаковых значениях толщины брюшной стенки в точках 1, 2 и длине векторов выбирают точку доступа с наибольшей величиной угла наклона вектора β к основанию червеобразного отростка в пределах от 45 до 90°.
Клинический пример.
9
2
2
Пациентка У., 33 года, госпитализирована 06.04.2016 с диагнозом: острый аппендицит. Длительность заболевания 12 часов. Отмечается локальный болевой синдром в правой подвздошной области с умеренным мышечным напряжением и перитонеальной реакцией, сопровождающийся гипертермией 37,6°C и лейкоцитозом крови 12,2×10/л. Индекс массы тела 25,3 кг/м. Выполнена СКТ брюшной полости - червеобразный отросток утолщен до 12 мм в поперечнике, слизистая накапливает контраст, расположен в правой подвздошной ямке, брыжеечка отечная. Толщина передней брюшной стенки по срединной линии в области пупка составила 2,1 см, над лонным сочленением - 4,1 см. Площадь раны измеряют по формуле площади боковой поверхности цилиндра Sбок.=2πrh, где r - радиус раны, h - высота раны; длина раны доступа равна 3 см в токе доступа 1 и 2. Площадь раны пупочного доступа =2×3,14×1,5×2,1=19,7 см, площадь раны надлобкового доступа =2×3,14×1,5×4,1=38,6 см. Удаленность точки пупочного доступа до основания червеобразного отростка 13,9 см, доступа над лонным сочленением - 12,5 см, что меньше стандартной длины эндоскопического инструмента длиной 32 см, угол наклона оси операционного действия β - 57 градусов и 53 градуса соответственно. С учетом наименьшей толщины передней брюшной стенки, показателя площади раны 06.04.2016 под эндотрахеальным наркозом произведен доступ в области пупка длиной 30 мм. Через рану в брюшную полость установлено устройство доступа X-CONE (KarlStorz, Германия). Создан карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Панорамный обзор выполнен с помощью лапароскопа диаметром 10 мм. В брюшную полость через монопорт введен изогнутый атравматический зажим и диссектор. Матка, придатки обычных размеров и формы, в малом тазу серозный выпот 50 мл, в правой подвздошной ямке визуализирован червеобразный отросток, расположенный в нисходящем направлении, напряжен, гиперемирован, с налетом фибрина, 6 см длиной. Купол слепой кишки не изменен. Брыжеечка червеобразного отростка обработана монополяром и пересечена. Червеобразный отросток выведен из брюшной полости через устройство X-CONE (KarlStorz, Германия), выполнена экстракорпоральная аппендэктомия с обработкой культи червеобразного отростка лигатурным способом. Восстановлен карбоксиперитонеум, проведен контроль гемостаза, контроль полноты аппендэктомии. Устройство доступа извлечено из пупочного доступа, который послойно ушит. Длительность операции составила 28 минут. Послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Пребывание в стационаре 4 суток. Наступило выздоровление.
9
2
2
2
Пациентка Л., 18 лет, госпитализирована 10.04.2016 с диагнозом: острый аппендицит. Длительность заболевания 10 часов. Отмечается локальный болевой синдром в правой подвздошной области, живот мягкий, малоболезненный, без перитонеальной реакции, нормотермия, уровень лейкоцитов крови 10,1×10/л. Индекс массы тела 20 кг/м. Выполнена СКТ брюшной полости - червеобразный отросток утолщен до 10 мм в поперечнике, расположен в полости малого таза, брыжеечка отечная, в малом тазу до 150 мл свободной жидкости, матка и придатки не изменены. Толщина передней брюшной стенки по срединной линии в области пупка составила 2,8 см, над лонным сочленением - 2,9 см. Площадь раны измеряют по формуле площади боковой поверхности цилиндра Sбок.=2πrh, где r - радиус раны, h - высота раны; длина раны доступа равна 3 см в токе доступа 1 и 2. Площадь раны пупочного доступа =2×3,14×1,5×2,8=26,3 см, площадь раны надлобкового доступа =2×3,14×1,5×2,9=27,3 см. Удаленность точки пупочного доступа до основания червеобразного отростка 16,9 см, доступа над лонным сочленением - 12,5 см, что меньше стандартной длины эндоскопического инструмента длиной 32 см, угол наклона оси операционного действия β - 35 градусов и 52 градуса, соответственно. С учетом сопоставимой толщины передней брюшной стенки и показателя площади раны, наименьшей удаленности надлобкового доступа и большей величины «угла атаки» надлобкового доступа 10.04.2016 под эндотрахеальным наркозом произведен продольный срединный доступ в надлобковой области длиной 30 мм. Через рану в брюшную полость установлено устройство доступа X-CONE (KarlStorz, Германия). Создан карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Панорамный обзор выполнен с помощью лапароскопа диаметром 10 мм. В брюшную полость через монопорт введен изогнутый атравматический зажим и диссектор. Матка, придатки обычных размеров и формы, в малом тазу серозный выпот 130 мл, в малом тазу визуализирован червеобразный отросток, напряжен, гиперемирован. Купол слепой кишки не изменен. Брыжеечка червеобразного отростка обработана монополяром и пересечена. Червеобразный отросток выведен из брюшной полости через устройство X-CONE (KarlStorz, Германия), выполнена экстракорпоральная аппендэктомия с обработкой культи червеобразного отростка лигатурным способом. Восстановлен карбоксиперитонеум, проведен контроль гемостаза, контроль полноты аппендэктомии, аспирация выпота из малого таза. Устройство доступа извлечено из надлобкового доступа, который послойно ушит. Длительность операции составила 35 минут. Послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением, пребывание в стационаре 4 суток. Наступило выздоровление.