Способ профилактики осложнений надапоневротической пластики послеоперационной вентральной грыжи
METHOD OF PROPHYLAXIS OF NADAPONEUROTIC PLASTICS OF POSTOPERATIVE VENTRAL HERRY COMPLICATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для профилактики осложнений надапоневротической пластики послеоперационной вентральной грыжи.
Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остается актуальной до настоящего времени. ПОВГ составляют 20-22% от общего количества грыж и занимают второе место по частоте встречаемости после паховых грыж. Несмотря на стремительное развитие малоинвазивных технологий в абдоминальной хирургии, частота возникновения ПОВГ после плановых операций достигает, по данным разных авторов, 4-18,1%, а после ургентных - 18,1-58,7% [Щербатых, А.В. Современное состояние проблемы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / А.В. Щербатых, С.В. Соколова, К.В. Шевченко // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2010. - Т. 95, №4. - С. 11-16].
Применение сетчатых имплантов в лечении ПОВГ уменьшило количество рецидивов, но привело к увеличению частоты послеоперационных раневых осложнений, достигающей, по данным различных авторов, внушительных цифр - 20,9-49,2%. Основными раневыми осложнениями аллогенной имплантации в переднюю брюшную стенку являются серома, длительная лимфорея, гематома, инфильтрат раны, нагноение, расхождение и некроз краев раны, инфаркт подкожно-жировой клетчатки, киста импланта, гранулемы, лигатурные свищи, отторжение импланта [Власов А.В. Проблема раневых осложнений при эндопротезировании брюшной стенки по поводу вентральных грыж / А.В. Власов, М.В. Кукош // Современные технологии в медицине. - 2013. - Т. 5, №2. - С. 116-124, Михин И.В. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи: возможности хирургического лечения (обзор литературы) / И.В. Михин, Ю.В. Кухтенко, А.С. Панчишкин // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2014. - №2 (50). - С. 8-16].
Осложнения герниопластики приводят к увеличению послеоперационного койко-дня и амбулаторного периода долечивания, резкому возрастанию материальных затрат на лечение. Лечение поздних осложнений аллогерниопластики (послеперационных свищей, отторжений сетчатого импланта) требует неоднократных дополнительных госпитализаций и курсов амбулаторного лечения [Чарышкин, А.Л. Проблемы герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами / А.Л. Чарышкин, А.А. Фролов // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2015. - №2. - С. 40-47].
В резолюции, принятой на VII научной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, 2010), четко указывается, что одним из приоритетных направлений научных исследований в герниологии является совершенствование протезирующих пластик и разработка методов профилактики сером, которые являются самым распространенным осложнением течения послеоперационного периода и встречаются в широких пределах от 0,8% до 60% [Горбунова, Е.А. Гнойно-воспалительные осложнения после вентропластики (вопросы профилактики и лечения) / Е.А. Горбунова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. - №1. - С. 73-79; Кузнецов, А.В. Ведение пациентов с серомами после грыжесечений в раннем послеоперационном периоде / А.В. Кузнецов, В.В. Шестаков, Б.В. Алексеев // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2011. - №1-2. - С. 75-79].
Способы предупреждения послеоперационных раневых осложнений у больных с ПОВГ можно разделить на 3 группы: предоперационные, интраоперационные и послеоперационные. Разделение носит условный характер, так как многие мероприятия, начинающиеся в дооперационном периоде, продолжаются во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Предоперационные методы профилактики раневых осложнений направлены на прогнозирование их развития в конкретном клиническом случае, что позволяет в дальнейшем рационально выбрать тактику лечения пациента.
Анализ научно-медицинской литературы позволяет выделить следующие основные направления интраоперационной профилактики послеоперационных раневых осложнений:
- рациональный выбор типа сетчатого импланта.
Снижение тканевой реакции при создании современных сетчатых имплантов достигается двумя способами: облегчением сеток за счет уменьшения диаметра мононитей и за счет введения в состав протеза волокон из синтетических рассасывающихся полимеров [Егиев, В.Н. Грыжи / В.Н. Егиев, П.К. Воскресенский. - М.: Медпрактика - М, 2015. - 480 с.].
- рациональный выбор положения сетчатого импланта в пределах передней брюшной стенки.
В резолюции, принятой на X научной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, 2013), рекомендовано в качестве метода выбора при оперативном лечении ПОВГ использовать технику sublay, способ inlay следует применять при невозможности выполнения sublay, а операцию onlay стоит рассматривать как способ резерва и использовать ее при невозможности дифференцировки анатомических структур брюшной стенки [Паршиков, В.В. Протезирующая пластика брюшной стенки в лечении вентральных и послеоперационных грыж: классификация, терминология и технические аспекты (обзор) / В.В. Паршиков, А.А. Федаев // Современные технологии в медицине. - 2015. - Т. 7, №2. - С. 138-152].
- применение хирургических методик, препаратов и материалов, обеспечивающих оптимальную интеграцию импланта в ткань.
Ряд хирургов с вышеуказанной целью используют методики, связанные с применением мобилизованных лоскутов грыжевого мешка пациента [Ротькин Е.А. Герниопластика послеоперационных и рецидивных вентральных грыж с применением сетчатого имплантата / Е.А. Ротькин, В.В. Агаджанян, Ю.М. Крылов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2010. - №5. - С. 115-118].
Ряд исследователей отдают предпочтение физико-химическим методам обработки зоны имплантации эндопротеза.
После пластики грыжевых ворот предложено проводить обработку мягких тканей в операционной ране аргонплазменным коагулятором. При морфологическом исследовании установлено, что после воздействия аргонплазменного коагулятора в подкожной жировой клетчатке из признаков воспаления присутствуют только интерстициальный отек и очаговые кровоизлияния, в то же время такие характерные для начальной стадии воспаления признаки, как стаз в капиллярах и реакция лейкоцитов, отсутствуют. По данным авторов, использование метода позволило снизить частоту послеоперационных раневых осложнений с 86,8 до 35,7%, в том числе сером с 52,6 до 21,4% [Аббасзаде Т.Н. Диагностика и профилактика ранних послеоперационных раневых осложнений у больных с большими вентральными грыжами / Т.Н. Аббасзаде, А.Ю. Анисимов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, №3. - С. 21-25].
Его недостатки: способ требует наличия в клинике дорогостоящей аппаратуры, не исключает необходимость дренирования раны, предполагает воздействие аргоноплазменной коагуляции на ткани передней брюшной стенки без учета последующего размещения сетчатого импланта, являющегося причиной экссудации; частота раневых осложнений после применения способа (21,4%) остается высокой.
Разработана методика комбинированного использования сочетания инфракрасных лазеров в дооперационной подготовке и интраоперационно у пациентов после установки импланта в надапоневротической позиции, в бактерицидных целях проводилось также облучение операционной раны азотным лазером с экспозицией 5 минут. Метахронное последовательное использование авторами двух лазеров позволило отказаться от дренирования и снизить количество послеоперационных осложнений [Калиш Ю.И. Лазерные технологии в профилактике раневых осложнений после аллогерниопластики / Ю.И. Калиш, Л.З. Аметов, М.Х. Рузиматов, А.Р. Шаюсупов // Герниология. - 2006. - №1. - С. 22].
Его недостатки: необходимость наличия в клинике двух дорогостоящих лазерных аппаратов, наличие ограничений к лазерной терапии у пациентов с определенной сопутствующей патологией (новообразования, заболевания системы крови).
Для покрытия сетчатого импланта разработана деструктурируемая матрица на основе поливинилового спирта с антибиотиком цефатоксимом. В эксперименте доказан достоверный антибактериальный эффект, обеспечивающий эффективное подавление микрофлоры в течение 5 суток после имплантации, также отмечена менее выраженная картина воспаления при использовании обработанного импланта в первые недели после операции [Плечев В.В. Применение нового вида полимерного имплантата при герниопластике у больных послеоперационными вентральными грыжами / В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, Д.В. Феоктистов, P.P. Шавалеев [и др.] // Материалы III междунар. конф. «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». - М. - 2012. - С. 138-139].
Известен способ профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений при эксплантационной герниопластике (патент РФ №2414933, 2011). Проводят фиксацию на апоневроз синтетического протеза из монофиламентных волокон, покрытого оболочкой, которая содержит 2% раствор хитозана с молекулярной массой 80000 Da, поливиниловый спирт, антибиотик цефалоспоринового ряда или смесь двух антибиотиков, обладающих совместимостью или синергизмом, глицерин при определенном соотношении компонентов.
Их недостатки: вышеуказанные способы не профилактируют образование сером, которые являются самым частым раневым осложнением послеоперационного периода и предпосылкой к развитию гнойно-воспалительного процесса в области импланта; кроме этого, большинство антибактериальных препаратов, предназначенных для системного действия, обладают крайне низкой активностью при местном их применении, концентрация антибактериального препарата в хирургической ране в большинстве случаев является недостаточной для полной элиминации патогенных микроорганизмов, вызывая лишь развитие резистентности микробной флоры.
Известен способ герниопластики (патент РФ №2456942, 2012). Во время операции берут 40-130 мл аутокрови, центрифугируют в течение 15-20 минут, удаляют эритроцитарный слой. К оставшимся лейкоцитарно-тромбоцитарному слою центрифугата и плазме крови добавляют 10% раствор хлористого кальция. Смесь взбалтывают. Сетчатый алломатериал, подготовленный по размерам операционной раны, пропитывают смесью. Подшивают в область грыжевых ворот. Операционную рану зашивают наглухо.
Его недостатки: способ требует наличия в клинике определенного оборудования и обслуживающего его специалиста; производство смеси происходит индивидуально для каждого пациента и занимает определенное время; применение смеси недопустимо у пациентов с аллергией на хлористый кальций; при подготовке импланта возможна неравномерная полимеризация компонентов смеси на его поверхности.
- снижение интраоперационной травмы, в особенности при мобилизации подкожно-кожных лоскутов, также является важным направлением профилактики раневых осложнений;
Рекомендовано при герниопластике для диссекции тканей вместо электрокоагулятора использовать ультразвуковой скальпель, положительный эффект применения которого заключается в меньшем объеме раневого отделяемого, при этом установлено, что объем раневого отделяемого не зависит от размера грыжи и площади сетки [Мелоян, А.К. Выбор способа диссекции тканей при аллогерниопластике послеоперационных вентральных грыж методом on lay / А.К. Мелоян, В.Б. Богданович, Э.А. Надыров // Новости хирургии. - 2008. - Т. 16, №3. - С. 53-60].
Разработан оригинальный способ комбинированной этажной протезирующей пластики с использованием двух сетчатых имплантов, позволяющий отказаться от широкой мобилизации кожно-подкожного лоскута от апоневроза передних стенок влагалищ прямых мышц живота [Бабаев А.П. Профилактика раневых осложнений у пациентов при выполнении протезирующей герниопластики комбинированным способом / А.П. Бабаев, М.Г. Гуляев // Аспирантский вестник Поволжья. - 2014. - №5-6. - С. 85-87].
- применение хирургических методик, способствующих ликвидации «мертвого пространства» в реконструированной передней брюшной стенке.
Большинство хирургов с данной целью отдают предпочтение различным методам шовной фиксации подкожно-жировых лоскутов [Власов А.В. Прогнозирование вероятности развития сером при эндопротезировании вентральных грыж / А.В. Власов // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №2. - С. 11].
В последнее время ряд хирургов для фиксации мобилизованных в ходе операции лоскутов подкожной жировой клетчатки успешно используют различные клеевые композиции. В зарубежной литературе лучше всего оценивают возможности фибринового клея. [Gruber-Blum S. A comparison of a bovine albumin/glutaraldehyde glue versus fibrin sealant for hernia mesh fixation in experimental onlay and IPOM repair in rats / S. Gruber-Blum, A.H. Petter-Puchner, K. Mika, J. Brand, H. Redl, W. Ohlinger, T. Benesch, R.H. Fortelny // Surgical Endoscopy. - 2010. - vol. 24, iss. 12. - P. 3086-94. doi: 10.1007/s00464-010-1094-y.]. Также изучено применение цианакрилатных средств в герниологической практике. На большом клиническом материале доказано достоверное снижение частоты инфекций области хирургического вмешательства [Towfigh, S. Significant reduction in incidence of wound contamination by skin flora through use of microbial sealant / S. Towfigh, W.G. Cheadle, S.F. Lowry et al. / Archive of Surgery - 2008. - vol. 143, №9. - P. 885-891. doi: 10.1001/archsurg.143.9.885].
Наиболее быстрыми, надежными и вызывающими наименьшее количество послеоперационных осложнений явились способы фиксации полипропиленового эндопротеза латексным тканевым и сульфакрилатным клеем и фиксация политетрафторэтиленового эндопротеза сульфакрилатным клеем [Шкундин А.В. Экспериментальное исследование поприменению эндопротезов и клеевых композиций в профилактике послеоперационных грыж передней брюшной стенки. / А.В. Шкундин, Э.Х. Гаптракипов, Р.Ф. Фаттахов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2011. - №4-2. - С. 287-290].
Наиболее распространенным методом послеоперационной профилактики раневых осложнений является дренирование зоны оперативного вмешательства.
Согласно консенсусу группы экспертов Европейского герниологического общества все операции после герниопластики с использованием синтетических имплантов должны заканчиваться вакуумным дренированием раны. Наиболее широко в герниологии используется вакуумный метод дренирования по Редону [Мухтаров, З.М. Профилактика раневых послеоперационных осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами / З.М. Мухтаров, И.С. Малков, О.Т. Алишев // Практическая медицина. - 2014. - №5 (81). - С. 106-109].
Его недостатки: устройство по типу «гармошки» не обеспечивает контроля над степенью разрежения, не исключает обратного заброса отделяемого и контакта стерильного внутреннего просвета дренажа с внешней средой при опорожнении резервуара.
Предложена методика проточного дренирования зоны герниопластики: в течение первых 2 часов после операции проводят эвакуацию раневого детрита и сгустков крови через проточный дренаж путем лаважа растворами антисептиков, после чего дренаж удаляется и для профилактики патологического скопления экссудата в послеоперационной ране применяется эластичный бандаж, специально подобранный в предоперационном периоде для каждого пациента. Разработанный авторами алгоритм профилактических мероприятий позволил уменьшить частоту раневых осложнений с 23,01 до 7,74% [Горбунова Е.А. Гнойно-воспалительные осложнения после вентропластики (вопросы профилактики и лечения) / Е.А. Горбунова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. - №1. - С. 73-79].
Его недостатки: по результатам неоднократно проводимого британскими авторами анализа рандомизированных исследований, касающихся способов дренирования раны после герниопластики, не выявлено убедительных доказательств связи наличия или отсутствия дренажей в послеоперационном периоде с улучшением результатов лечения пациентов [Gurusamy K. Wound drains after incisional hernia repair / K. Gurusamy, V.B. Allen / The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2013, Dec. 17. doi: 10.1002/14651858. CD005570. pub. 4]. Более того, ряд авторов указывает на недостатки дренирования, связанные с проведением по дренажу инфекции в послеоперационную рану.
Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ лечения вентральных грыж (патент РФ №2391051, 10.06.2010), включающий грыжесечение с пластикой сетчатым протезом, отличающийся тем, что на переднюю поверхность протеза на всю его площадь с заходом на 1-1,5 см за края протеза укладывают пластину препарата «Тахокомб» клеящей поверхностью к поверхности протеза, при этом пластину препарата «Тахокомб» плотно прижимают к поверхности протеза в течение 3-5 мин; при необходимости использования нескольких пластин, их укладывают с заходом друг на друга на 1-1,5 см.
Недостатками данного технического решения являются:
- пластинчатая форма материала затрудняет обзор операционного поля и, в отличие от порошкообразной, не гарантирует равномерное заполнение раневой поверхности;
- фиксированный производителем размер пластины затрудняет ее использование в конкретных клинических ситуациях и вызывает необходимость ее ручного моделирования или совмещения нескольких единиц материала;
- наличие в составе пластины белковых компонентов способно вызывать, в ряде случаев, соответствующие побочные реакции, в том числе гипертермию, образование антител к гемостатическим продуктам, аллергические реакции;
- длительные сроки биодеградации материала (до 30 суток) пролонгируют воспалительный процесс в зоне импланта.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является профилактика послеоперационных имплант-ассоциированных раневых осложнений герниопластики.
Данная задача решается за счет того, что при осуществлении надапоневротической пластики вентральной грыжи после выделения грыжевого мешка с его иссечением или без иссечения и погружения грыжевого содержимого в брюшную полость, производят выделение краев апоневроза, сводят их и сшивают край-в-край, после чего полипропиленовый сетчатый имплант фиксируют швами поверх апоневроза (onlay). На поверхность импланта с помощью аппликатора равномерно наносят порошок PerClot до покрытия слоем препарата узлов, фиксирующих сетчатый имплант (толщина слоя 2-3 мм), нанесенный слой препарата равномерно орошают физиологическим раствором до образования на поверхности сетчатого импланта гелеобразного покрытия. Рану ушивают наглухо. Дренирования раны не производят.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является снижение частоты имплант-ассоциированных послеоперационных раневых осложнений герниопластики (сером, нагноений послеоперационной раны и т.п.), возникающих в результате ответной реакции организма на инородное тело (сетчатый имплант), что позволяет в послеоперационном периоде снизить частоту рецидивов, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре и улучшить качество жизни пациентов. Дополнительный эффект состоит в экономии порошка за счет оптимального выбора толщины слоя нанесения.
По данным нашей клиники, в 25% случаев хирургического лечения ПОВГ интраоперационно не представляется возможным выделение предбрюшинного пространства с последующим размещением в нем сетчатого импланта по методике sub-lay. Такие клинические ситуации происходят при технической невозможности адекватной дифференцировки слоев передней брюшной стенки: наличии выраженного рубцового или спаечного процесса в области грыжевых ворот, отсутствии или выраженном повреждении брюшинного покрова в зоне пластики после множественных хирургических операций на брюшной полости или рецидивных грыжах. Единственным возможным решением, в таком случае становится применение надапоневротической пластики (onlay), которая характеризуется наиболее высокой частотой развития послеоперационных раневых осложнений. С целью профилактики этих осложнений нами разработана методика интраоперационного использования полисахаридной гемостатической системы PerClot.
Полисахаридная гемостатическая система PerClot состоит из частиц рассасывающегося модифицированного полимера (AMP), произведенного из очищенного растительного крахмала. Частицы полимера AMP имеют молекулярную структуру, которая позволяет им быстро поглощать жидкую составляющую крови. При контакте с жидкостью частицы AMP приводят к формированию гелеобразного клейкого матрикса, который выполняет механическую барьерную функцию. Процесс дегидратации также приводит к повышению концентрации тромбоцитов, эритроцитов и белковых компонентов крови в зоне применения.
Прямое назначение препарата – гемостаз, и применяется он, согласно инструкции, только для остановки кровотечений во время хирургических вмешательств (в кардиохирургии, нейрохирургии, абдоминальной хирургии, урологии и т.д.). Эффект препарата достигается путем обильного нанесения частиц полимера прямо на источник кровотечения («Полисахаридная гемостатическая система PerClot» Инструкция по примению).
Однако при экспериментальных исследованиях течения воспалительного процесса в послеоперационных ранах, обработанных препаратом PerClot, у крыс отмечено значительное увеличение числа фибробластов, новообразование капилляров, ускоренная регенерация коллагена и повышенное выделение трансформирующего фактора роста (TGF-β1) (Wang, Y. Effects of PerClot on the healing of full-thickness skin wounds in rats / Y. Wang, M. Xu, H. Dong, Y. Liu, P. Zhao, W. Niu, D. Xu, X. Ji, C. Xing, D. Lu, Z. Li // Acta Histochemica. - Volume 114, Issue 4, July 2012. - P. 311-317).
В наших собственных экспериментальных исследованиях была выявлена возможность применения препарата PerClot с целью интраоперационной профилактики раневых осложнений герниопластики (при серомах, т.е. истечении лимфы и тканевой жидкости).
Проведенные гистологические исследования показали, что через 14 суток после подкожной имплантации сетки в стенку живота (контрольная группа животных) и имплантации такой же сетки, но обработанной PerClot (опытная группа животных) в брюшной стенке животных опытной группы вдоль сетчатого импланта формируются серомы. Следует подчеркнуть, что в опытной группе указанные серомы имеют меньший размер и меньшую протяженность в отличие от сером, формирующихся в контрольной группе животных, у которых жидкостные полости более вариабельны и больше по размеру, протяженности, глубине проникновения в стенку живота и сочетаются с выраженными отеками мышечной ткани и сетчатого слоя дермы с формированием в ней жидкостных полостей, иногда с признаками их самодренирования в область операционной раны кожи живота.
Через 21 сутки серомы в опытной группе животных с использованием PerClot не определяются или имеют щелевидную форму, занимая в поперечнике 1/4 диаметра поля зрения малого увеличения микроскопа, что существенно не нарушает плотность контакта организованного импланта с апоневрозом и дермой на большем протяжении. PerClot не определяется. Структура сетчатого импланта сохранена, прорастание его соединительной тканью (фибробластами) завершено и в этой новообразованной соединительной ткани определяются фибробласты, коллагеновые волокна и функционирующие тонкостенные сосуды, тогда как в контрольной группе исследований во всех случаях еще определяются серомы чаще овальной формы, размером 1-1,5 диаметра поля зрения малого увеличения микроскопа, а также небольшие жидкостные полости (затеки) в сетчатом слое дермы. К тому же, в зоне сохранившихся сером площадь организации сетчатого импланта остается меньшей, чем в опытной группе, что уменьшает прочность его контакта с дермой, а прогностически снижает качество и эффективность оперативного вмешательства и осложняет или удлиняет реабилитационный период.
Послеоперационная рана кожи в опытной группе животных, заживающая под струпом, через 21 сутки эпителизирована и соответствует 3 фазе заживления ран - формирование и ремоделирование рубца, тогда как в контрольной группе животных очагово еще продолжается эпителизация раны под струпом.
Проведенное гистологическое исследование показало, что при имплантации полипропиленовой сетки в переднюю брюшную стенку основной группы экспериментальных животных (кроликов), обработка сетчатого импланта препаратом PerClot по сравнению с контрольной группой (без использования препарата):
1. уменьшает выраженность ликвореи, экссудации и отека, несколько увеличивает адгезию тканей, что снижает риск возникновения, частоту образования и размер сером;
2. перифокально стимулирует увеличение количества фибробластов, что ускоряет организацию импланта и сером.
Положительные эффекты препарата, обнаруженные нами в эксперименте и доказанные при морфологическом исследовании, позволили нам использовать его не для интраоперационного гемостаза, а в новых целях и в другом направлении хирургической практики: для профилактики образования сером и следующих за ними гнойно-воспалительных осложнений при пластических операциях на передней брюшной стенке, связанных с установкой сетчатых имплантов.
Данные свойства препарата не описаны производителем препарата и/или в научно-медицинской литературе, что дает нам основание считать предлагаемую методику надапоневротической герниопластики и получаемый технический результат обладающими новизной и изобретательским уровнем, подтверждеными нашими экспериментальными и клиническими исследованиями.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Способ применяется у пациентов с ПОВГ, которым, в силу интраоперационной невозможности дифференцировки анатомических структур передней брюшной стенки и выделения предбрюшинного пространства, показано выполнение надапоневротической пластики (методика onlay).
После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки над грыжевым выпячиванием выполняют выделение грыжевого мешка до краев грыжевого дефекта. После вскрытия грыжевого мешка производят рассечение спаек между ним и грыжевым содержимым, которое погружают в брюшную полость. При значительном объеме грыжевого мешка его стенки иссекают. Оценивают состояние грыжевых ворот и возможность выделения предбрюшинного пространства. При отсутствии такой возможности производят выделение краев апоневроза с последующим их сведением и сшиванием край-в-край, после чего полипропиленовый сетчатый имплант фиксируют швами поверх апоневроза (onlay). Можно использовать любой подходящий для указанной цели сетчатый имплант. Мы применяем полипропиленовый сетчатый имплант PROLENE (Ethicon Inc., USA), т.к. он наиболее широко используется в хирургии грыж и именно этот материал был проверен нами в эксперименте на кроликах. После фиксации сетчатого импланта осуществляют тщательное осушение раневой поверхности путем аспирации крови и тканевой жидкости. Поверхность сетчатого импланта равномерно покрывают слоем порошка PerClot согласно инструкции по применению («Полисахаридная гемостатическая система PerClot» Инструкция по примению) с помощью входящего в набор аппликатора, выдерживая толщину слоя 2-3 мм, ориентируясь по уровню покрытия слоем препарата узлов, фиксирующих сетку, высота которых над ее поверхностью и составляет, по данным наших замеров, 2-3 мм.
По сравнению с предусмотренным инструкцией обильным нанесением препарата на место его применения (для гемостаза!), выбранная нами фиксированная толщина слоя препарата (2-3 мм) достаточна для равномерного покрытия сетчатого импланта и обеспечения вышеуказанных положительных эффектов и, в то же время, является оптимальной для полной биодеградации препарата в тканях передней брюшной стенки без негативных последствий, что доказано в эксперименте на животных и подтверждено морфологически.
Далее нанесенный слой препарата равномерно орошают 0,9% физиологическим раствором до образования на поверхности сетчатого импланта гелеобразного покрытия. Излишки примененного физиологического раствора удаляют при помощи аспирации. Послеоперационную рану ушивают наглухо. Дренирования подкожной жировой клетчатки не производят.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1
Больная Т-кая, 65 лет, поступила в хирургическое отделение клиники РостГМУ с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки. В анамнезе 10 лет назад выполнена гистерэктомия по поводу злокачественного новообразования яичников. Через 9 лет после выполнения операции пациентка отметила появление грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки. Объективно: при осмотре передней брюшной стенки визуализируется рубец после нижнесрединной лапаротомии, протяженностью 22 см, в области которого определяется грыжевое выпячивание, размерами 18,0×14,0×8,0 см, вправляющееся в брюшную полость. Протокол операции: под тотальной внутривенной анестезией двумя окаймляющими разрезами иссечен старый послеоперационный рубец. Тупым и острым путем выделен грыжевой мешок, вскрыт на зажимах, после выполнения висцеролиза содержимое грыжевого мешка (петли тонкой кишки) погружено в брюшную полость. Грыжевой мешок резецирован, удален. Ввиду наличия выраженных рубцовых изменений в области грыжевых ворот выделить предбрюшинное пространство не представляется возможным, принято решение о выполнении пластики по методике onlay. Выделен апоневроз. Размеры дефекта апоневроза 12,0×8,0 см. Апоневроз ушит край-в-край одиночными узловыми швами. Полипропиленовый сетчатый имплант PROLENE ETHICON размерами 15,0×10,0 см фиксирован поверх апоневроза (onlay) одиночными узловыми швами нитью PROLENE 2-0. После фиксации импланта произведено осушение раневой поверхности путем аспирации, на поверхность импланта с помощью аппликатора равномерно нанесен порошок PerClot до покрытия слоем препарата узлов, фиксирующих сетку (толщина слоя 2-3 мм), после чего нанесенный слой препарата орошен физиологическим раствором до образования на поверхности сетчатого импланта гелеобразного покрытия, излишки примененного физиологического раствора удалены при помощи аспирации. Послеоперационная рана ушита наглухо. Дренирования подкожной жировой клетчатки не выполнялось. В послеоперационном периоде клинически и по данным УЗИ передней брюшной стенки образования сером послеоперационной раны не определялось. На 10-е сутки после операции сняты швы, пациентка выписана из отделения хирургического в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через полгода после операции, рецидива не выявлено.
Пример 2
Больной М-ов, 62 лет, поступил в хирургическое отделение клиники РостГМУ с жалобами на наличие невправимого грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки. В анамнезе 6 лет назад выполнена резекция желудка по поводу язвенной болезни. Через год после выполнения операции пациент отметил появление грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки, в течение последнего года состояние пациента ухудшилось, грыжевое выпячивание значительно увеличилось в размерах, перестало вправляться в брюшную полость. Объективно: при осмотре передней брюшной стенки визуализируется рубец после верхнесрединной лапаротомии протяженностью 20 см, в области которого определяется грыжевое выпячивание, размерами 14,0×10,0×6,0 см, не вправляющееся в брюшную полость при ручном пособии. Протокол операции: под тотальной внутривенной анестезией двумя окаймляющими разрезами иссечен старый послеоперационный рубец. Тупым и острым путем выделен грыжевой мешок, вскрыт на зажимах. Содержимое грыжевого мешка (петли тонкой кишки, большой сальник) на отдельных участках спаяно с его стенкой. Выполнен висцеролиз, грыжевое содержимое погружено в брюшную полость. Грыжевой мешок резецирован, удален. В связи со сложностью дифференцировки структур передней брюшной стенки принято решение о выполнении пластики по методике onlay. Выделен апоневроз. Размеры дефекта апоневроза 13,0×7,0 см. Апоневроз ушит край в край одиночными узловыми швами. Полипропиленовый сетчатый имплант PROLENE ETHICON размерами 15,0×10,0 см фиксирован поверх апоневроза (onlay) одиночными узловыми швами нитью PROLENE 2-0. После фиксации импланта произведено осушение раневой поверхности путем аспирации, на поверхность импланта с помощью аппликатора равномерно наносят порошок PerClot до покрытия слоем препарата узлов, фиксирующих сетку (толщина слоя 2-3 мм), после чего нанесенный слой препарата орошен физиологическим раствором до образования на поверхности сетчатого импланта гелеобразного покрытия, излишки примененного физиологического раствора удалены при помощи аспирации. Послеоперационная рана ушита наглухо. Дренирования подкожной жировой клетчатки не выполнялось. В послеоперационном периоде клинически и по данным УЗИ передней брюшной стенки образования сером послеоперационной раны не определялось. На 12-е сутки после операции сняты швы, пациент выписан из отделения хирургического в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через год после операции, рецидива не выявлено.
Заявленным способом пролечено 10 больных с ПОВГ. Послеоперационных раневых осложнений в данной группе пациентов отмечено не было. Все больные выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии на 10-12 сутки после операции, что меньше средних сроков пребывания пациентов с послеоперационными раневыми осложнениями в клинике (17-18 дней). Наблюдение за пациентами в течение 12 месяцев не выявило рецидивов грыж. Полученные данные обработаны с помощью программы Statistica 6.0
Заявленный способ позволяет получить положительный эффект в виде снижения частоты послеоперационных раневых осложнений герниопластики, как следствие - уменьшение процента рецидивов грыж, сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре и улучшение качества жизни пациентов.
Метод не требует наличия высокотехнологичной медицинской аппаратуры и может быть широко применен в хирургических стационарах, осуществляющих оперативное лечением больных с послеоперационной вентральной грыжей.