Способ лазерного хирургического лечения пациентов с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы
METHOD FOR LASER SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH INITIAL AND ADVANCED STAGES OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а, именно к офтальмологии, и может быть использовано для лазерного хирургического лечения пациентов с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы.
Глаукома является заболеванием, по мировой статистике наиболее часто приводящим к слабовидению и слепоте. Ежегодно отмечается неуклонный рост числа больных глаукомой, имеющей проградиентное течение, приводящее к потере работоспособности и инвалидности. Термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний с характерными для нее признаками: увеличение внутриглазного давления выше толерантных значений, развитие глаукомной оптической нейропатии с последующей атрофией зрительного нерва, возникновение типичных дефектов полей зрения. К основным этапам патогенеза глаукомы относят сосудистые и метаболические нарушения, приводящие к изменениям в дренажной системе глаза, ухудшению оттока внутриглазной жидкости и постепенной атрофии зрительного нерва. Ухудшение оттока внутриглазной жидкости, как правило, происходит в результате нарушения проницаемости трабекулярного аппарата: скопления патологического материала (пигмента, псевдоэксфолиативного материала, эмульсий силикона), деструкции волокнистых структур, утолщения трабекулярных пластин.
В настоящее время «золотым стандартом» лазерной хирургии первичной открытоугольной глаукомы является селективная лазерная трабекулопластика. Известен способ лазерного лечения пациентов с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы (Национальный журнал глаукома 2020, Т. 19, №1, стр. 47-54), включающий проведение диагностического обследования пациента, в том числе осуществление гониоскопии для выявления степени экзогенной пигментации, и выполнение селективной лазерной трабекулопластики по окружности до 180° в зонах с наиболее выраженной экзогенной пигментацией.
Однако, гипотензивный эффект селективной лазерной трабекулопластики очень часто может быть недостаточным для достижения индивидуально переносимого значения внутриглазного давления, особенно в первые сутки после операции. Это связано с тем, что снижение внутриглазного давления после селективной лазерной трабекулопластики обусловлено улучшением оттока внутриглазной жидкости за счет фототермолизиса пигментных гранул в зоне трабекулы. Однако фототермолизис пигментных гранул развивается в течение месяца и поэтому максимальный гипотензивный эффект отмечают только через месяц после операции. Кроме того, достигаемый результат после селективной лазерной трабекулопластики в ряде случаев бывает нестойким, из-за чего необходимо проведение дополнительных вмешательств через 3-6 месяцев после операции. Это обусловлено тем, что процесс фототермолизиса при выраженной степени пигментации трабекулы захватывает только поверхностные слои пигмента, на которые воздействовало лазерное излучение. Глубокие слои могут быть интактными, что потребует проведения повторных процедур селективной лазерной трабекулопластики. Помимо этого, на отток внутриглазной жидкости оказывает влияние не только выраженность пигментации в зоне трабекулярной сети, но и степень склерозирования самой трабекулы, сужение просвета Шлеммова канала или его облитерация. Поэтому гипотензивный эффект селективной лазерной трабекулопластики бывает недостаточным у больных первичной открытоугольной глаукомой с исходно слабой степенью пигментации трабекулы, когда в патогенезе заболевания превалируют процессы склерозирования трабекулы.
Предлагаемое изобретение направлено на решение задачи создания нового способа лечения пациентов с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Получаемый при этом технический результат состоит в повышении эффективности лазерного хирургического лечения пациентов с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Применение предлагаемого способа позволяет обеспечить устойчивое снижение внутриглазного давления уже через час после операции за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости, путем воздействия на оба звена в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы: уменьшение пигментации трабекулы за счет фототермолизиса пигментых гранул и формирование в трабекулярной сетке трабекулостом с учетом расположения коллекторных вен по отношению к Шлеммову каналу. Использование предложенного способа комбинированного неинвазивного лечения первичной открытоугольной глаукомы предполагает достижение улучшения оттока внутриглазной жидкости, способствует более устойчивому и выраженному снижению внутриглазного давления. Выполнение YAG-лазерной трабекулопунктуры не ближе 1,5 мм от проекции коллекторных вен на трабекулу позволяет обеспечить профилактику возникновения гифемы в послеоперационном периоде.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лазерного хирургического лечения пациентов с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы, включающем проведение диагностического обследования пациента, в том числе осуществление гониоскопии для выявления степени экзогенной пигментации, и выполнение селективной лазерной трабекулопластики по окружности до 180° в зонах с наиболее выраженной экзогенной пигментацией, дополнительно проводят оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза по окружности 360° для выявления зон склерозирования Шлеммова канала и локализации коллекторных вен относительно Шлеммова канала, после селективной лазерной трабекулопластики осуществляют YAG-лазерную трабекулопунктуру: длина волны 1064 нм, диаметр пятна 50 мкм и начальная энергия импульса 1,5 мДж, не ближе 1,5 мм от проекции коллекторных вен на трабекулу в зонах отсутствия склерозирования Шлеммова канала до первого появления геморрагической точки в трабекуле в 10-15 точках трабекулы.
Способ лазерного хирургического лечения пациентов с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы осуществляют следующим образом.
У пациентов с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы проводят диагностическое обследование, в том числе осуществляют гониоскопию для выявления степени экзогенной пигментации. Дополнительно проводят оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза по окружности 360° для выявления зон склерозирования Шлеммова канала и локализации коллекторных вен относительно Шлеммова канала. Селективную лазерную трабекулопластику выполняют с помощью неодимового YAG-лазера в проекции Шлеммова канала по окружности до 180° в зонах с наиболее выраженной экзогенной пигментацией. При этом длина волны 532 нм, диаметр пятна 400 мкм, энергия импульса 0,3-1,2 мДж, длительность импульса 3 нсек. После селективной лазерной трабекулопластики осуществляют YAG-лазерную трабекулопунктуру не ближе 1,5 мм от проекции коллекторных вен на трабекулу в зонах отсутствия склерозирования Шлеммова канала до первого появления геморрагической точки в трабекуле. Параметры проведения трабекулопунктуры: длина волны 1064 нм, диаметр пятна 50 мкм и начальная энергия импульса 1,5 мДж. YAG-лазерную трабекулопунктуру осуществляют в 10-15 точках трабекулы.
Клинический пример.
Пациент Ц. 55 лет. DS OD: Первичная развитая открытоугольная глаукома (b). Псевдоэксфолиативный синдром. Артифакия. Деструкция стекловидного тела 2 степени. Обратился с жалобами на постепенное снижение зрения правого глаза. Диагноз глаукомы был выставлен 6 месяцев назад. После постановки диагноза инсталлировал в правый глаз Sol. Timololi 0,5% и Sol. Brinzolamidi 1% 2 раза в день постоянно. Пациенту выполнили диагностическое обследование. Острота зрения правого глаза до лечения - 0,8 н/к. Внутриглазное давление на фоне медикаментозного лечения составляло 27 мм рт. ст. Объективно: глаз спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая. Радужная оболочка в норме. В области зрачка псевдоэксфолиации. Интраокулярная линза в центре. Офтальмоскопия: диск зрительного нерва деколорирован, границы четкие, краевая глаукомная экскавация. Э/Д=0,65. Ход сосудов не изменен. В макуле умеренная диспигментация.
В ходе диагностического обследования пациенту провели, в том числе, гониоскопию для выявления степени экзогенной пигментации. Результаты гониоскопии: угол передней камеры открыт, 2 степень экзогенной пигментации.
Пациенту дополнительно была проведена оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза по окружности 360° для выявления зон склерозирования Шлеммова канала и локализации коллекторных вен относительно Шлеммова канала. Результаты оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза по окружности 360° с учетом выявленных зон склерозирования Шлеммова канала и локализации коллекторных вен относительно Шлеммова канала используют для определения сегментов трабекулы и Шлеммова канала при последующем выполнении ИАГ-лазерной трабекулостомии.
Первым этапом пациенту выполнили селективную лазерную трабекулопластику с параметрами: длина волны 532 нм, диаметр пятна 400 мкм, энергия импульса 0,9 мДж, количество импульсов 85, по окружности до 180° в зонах с наиболее выраженной экзогенной пигментацией для улучшения оттока внутриглазной жидкости через трабекулу за счет фототермолизиса пигментных гранул.
После селективной лазерной трабекулопластики вторым этапом провели YAG-лазерную трабекулопунктуру не ближе 1,5 мм от проекции коллекторных вен на трабекулу в зонах отсутствия склерозирования Шлеммова канала. Для выполнения операции использовали неодимовый YAG-лазер с длиной волны 1064 нм, диаметром пятна 50 мкм. Начальная энергия импульса 1,5 мДж, энергия лазерного импульса до появления геморрагической точки в трабекуле, без поступления крови в переднюю камеру глаза, составила 3,0 мДж. Пациенту выполнили 12 трабекулостом. Результаты обследования через 1 час после операции: VOD=0,8 н/к. ВГД=17 мм рт. ст. Офтальмостатус без отрицательной динамики.
На 1 сутки после операции: VOD=0,8 н/к. ВГД=18 мм рт. ст.
Объективно: глаз спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая. Радужная оболочка в норме. В области зрачка псевдоэксфолиации. Интраокулярная линза в центре. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, 2 степень экзогенной пигментации. Офтальмоскопия: диск зрительного нерва деколорирован, границы четкие, глаукомная краевая экскавация Э/Д=0,6. Ход сосудов не изменен. В макуле умеренная диспигментация.
Через 1 неделю после операции: тонометрическое внутриглазное давление на фоне инсталляций в правый глаз Sol. Timololi 0,5% и Sol. Brinzolamidi 1% 2 раза в день составляло 16 мм рт. ст. Пациенту были отменены инсталляции Sol. Timololi 0,5%. Через 1 месяц после операции офтальмостатус и данные визометрии и тонометрии без отрицательной динамики: VOD=0,8 н/к. На фоне инсталляции Sol. Brinzolamidi 1% 2 раза в день внутриглазное давление=18 мм рт. ст.
Пациенту было рекомендовано динамическое наблюдение. Инсталляции Sol. Brinzolamidi 1% 2 раза в день в правый глаз. Контроль внутриглазного давления по месту жительства.