СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА ФРАГМЕНТАЦИИ ОПУХОЛЕВОГО ТРОМБА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ
METHOD FOR ASSESSING RISK OF FRAGMENTATION OF TUMOUR THROMBUS IN SURGICAL INTERVENTIONS IN PATIENTS WITH KIDNEY CANCER

Изобретение относится к медицине, в частности к предоперационной диагностике, и может быть использовано типа опухолевого тромбоза нижней полой вены у больных раком почки.
Известно, что единственным видом лечения, существенно увеличивающим продолжительность жизни больных раком почки с опухолевым тромбозом нижней полой вены (НПВ), является операция - нефрэктомия с тромбэктомией. Появилась возможность оперативного лечения пациентов с массивными опухолевыми тромбами НПВ (при локализации верхушки тромба выше уровня диафрагмы и в правом предсердии), серьезным осложнением которого является фрагментация опухолевого тромба, что в свою очередь может привести к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и гибели пациента.
Консистенция тромба бывает условно «рыхлой» (friable) - для тромбов, склонных к фрагментации, и условно «плотной» (solid) - для тромбов, сохраняющих свою целостность во время операции, что соответствует различиям структур тромбов по данным гистологического исследования с неблагоприятным прогностическим значением на выживаемость пациентов в случае выявления рыхлой структуры опухолевого тромба (Bertini R., et al. Impact of Venous Tumour Thrombus Consistency (Solid vs Friable) on Cancer-specific Survival in Patients with Renal Cell Carcinoma. Eur Urol. 2011; 60 (2): 358-365; Weiss V.L., et al. Prognostic significance of venous tumour thrombus consistency in patients with renal cell carcinoma (RCC). BJU Int. 2014; 113 (2): 209-217).
По данным методов лучевой диагностики можно предполагать лишь наличие или отсутствие в структуре тромба зон некроза; надежно высказаться о контуре тромба возможно только в случае его более или менее свободной флотации в просвете НПВ. При тесном расположении тромба в ограниченном пространстве просвета НПВ судить о контуре или наличии выростов затруднительно, чаще всего не визуализируется и четкая граница между контурами тромба и стенкой НПВ.
Известен метод выявления опухолевого тромбоза в нижней полой вене (НПВ) при раке почки - рентгеновская компьютерная томография (РКТ) с внутривенным болюсным введением неионного рентгеноконтрастного средства (РКС) с концентрацией йода 300-370 мг/мл, в объеме из расчета 1 мл на 1 кг веса пациента, при скорости введения РКС 2,0-2,5 мл/с, с помощью автоматического инжектора (обычно в локтевую вену) - сокращенно метод КТ с контрастным усилением. Исследование проводят в несколько фаз, для оценки почек это: нативная фаза - до введения РКС; артериальная фаза - 16-40 с после начала введения РКС, кортико-медуллярная фаза - через 25-80 с после начала введения РКС; нефрографическая - обычно начинается на 85-100 с после начала введения РКС и эксткреторная фаза - через 3-5 мин после начала введения РКС (Буйлов В.М., Борисанов А.В., Иванов А.П. Спиральная компьютерная томография при опухолях почки. М.: Практическая медицина; 2009). Метод позволяет определить наличие и протяженность (распространенность) опухолевого тромба в НПВ, а также предположить его связь со стенкой НПВ, но не отвечает на вопрос о консистенции (плотности) тромба.
Поиск надежного способа предоперационного определения консистенции опухолевого тромба НПВ у больных раком почки весьма актуален, так как позволит хирургам более четко планировать объем операции и избежать гибели пациента из-за развития ТЭЛА. Из уровня техники заявителю неизвестны способы оценки риска фрагментации опухолевого тромба при хирургическом вмешательстве у больных раком почки.
Задачей настоящего изобретения является разработка метода оценки структуры (консистенции) опухолевого тромба в НПВ у больных раком почки при КТ с контрастным усилением, который позволит достоверно дифференцировать условно «плотную» и «рыхлую» его консистенцию на этапе планирования хирургического вмешательства для профилактики ТЭЛА фрагментами опухолевого тромба, что является техническим результатом изобретения.
Патентуемый способ оценки риска фрагментации опухолевого тромба при хирургическом вмешательстве у больных раком почки включает проведение компьютерной томографии с внутривенным болюсным усилением рентгеноконтрастным средством (РКС), при котором в центральных отделах верхушки тромба при его диаметре 1,0 см и более определяют среднюю рентгеновскую плотность (СРП) до введения РКС и в позднюю кортико-медуллярную фазу через 30-40 с после начала введения РКС.
Рассчитывают коэффициент контрастного усиления (ККУ) по формуле ККУ=(СРП2-СРП1)/СРП2, где: СРП1 и СРП2 - СРП до введения и после введения РКС в центральных отделах верхушки тромба, соответственно, и при ККУ, равном или менее 0,5, риск фрагментации опухолевого тромба оценивают как высокий, а при ККУ более 0,5 риск фрагментации опухолевого тромба оценивают как низкий.
Авторами показано, что коэффициент контрастного усиления (ККУ) - количественная оценка изменения средней рентгеновской плотности (СРП), обычно измеряемой в единицах Хаусфильда - HU, на КТ-изображениях до и после введения РКС, в отличие от повсеместно используемой до сих пор простой визуальной оценки однородности или неоднородности структуры тромба, позволяет с высоким уровнем достоверности (р=0,011) различать «плотную» и «рыхлую» консистенцию тромба, за счет наличия в структуре «рыхлых» тромбов зон менее значительного накопления РКС с относительно низким значением СРП, которые по данным гистологического исследования и соответствуют участкам некроза тромба, что собственно и обуславливает его условно «рыхлую» структуру. Для расчета ККУ используют данные СРП (см. таблицу), которые измеряют в нативную фазу КТ-исследования (до начала введения РКС) и в позднюю кортико-медуллярную фазу (через 30-40 с после начала введения РКС) в центральных отделах верхушки тромбов, диаметр которых должен быть не менее 1,0 см (в тромбах меньшего диаметра измерения - недостоверны) (Таблица 1).
В группе «плотных» тромбов ККУ в верхушке тромба 1,08 условных единиц, что выше в 2 раза, чем в группе «рыхлых» тромбов - 0,48 условных единиц.
Таким образом, при показателе ККУ, рассчитанном по данным КТ с контрастным усилением, равном или большем 0,5, это позволяет достоверно относить тромб к тромбам условно «плотной» консистенции, риск фрагментации которых минимален (по КТ - 0% [95% CI=0-16,8%%]). Для тромбов «рыхлой» консистенции, наоборот, характерно низкое значение ККУ - менее 0,5. В доступных нам источниках информации аналогов предлагаемого метода дифференциации тромбов условно «плотной» (с минимальным риском фрагментации при хирургическом вмешательстве) и «рыхлой» (с высоким риском фрагментации при хирургическом вмешательстве) консистенций с достаточным уровнем достоверности на основании данных КТ с контрастным усилением на дооперационном этапе не удалось. В близких по тематике работах предлагается использование КТ с контрастным усилением только для определения наличия и протяженности опухолевого тромба в НПВ при поражении почки, а также визуальной оценке его возможной связи со стенкой НПВ.
Осуществление патентуемого способа оценки у больных раком почки при КТ с внутривенным контрастированием проиллюстрировано примерами.
На фигурах 1, 2, 4, 5 приведены томограммы реконструкции фронтальных срезов КТ, а на фиг. 3 - аксиальных срезов КТ, на уровне верхушки тромба: слева - до введения РКС; справа после введения РКС (кортико-медуллярная фаза).
Пример 1. Пациент М. 1954 г.р. - рак левой почки с тромбозом НПВ до правого предсердия. По данным КТ до и после в/в введения РКС (кортико-медуллярная фаза) (фиг. 1) отмечается относительно равномерное интенсивное повышение накопления РКС в области верхушки тромба - до в/в введения РКС - 35HU, после в/в введения РКС - 56HU; значение ККУ=0,60 - низкий риск фрагментации опухолевого тромба. По данным операции результат оценки подтвердился - структура тромба «плотная».
Пример 2. Пациент О. 1946 г.р. - рак почки с опухолевым тромбозом НПВ до правого предсердия. По данным КТ до и после в/в введения РКС (кортико-медуллярная фаза) (фиг. 2) отмечается очень низкое накопление РКС в ткани тромба: значение средней рентгеновской плотности в области верхушки тромба - до в/в введения РКС составляет 23HU, после в/в введения РКС - только 24HU; ККУ=0,04 - высокий риск фрагментации опухолевого тромба. По данным операции результат оценки подтвердился - структура тромба «рыхлая».
Пример 3. Пациент В. 1939 г.р. - рак почки с опухолевым тромбозом НПВ до правого предсердия. По данным КТ до и после в/в введения РКС (кортико-медуллярная фаза) (фиг. 3, 4) отмечается неравномерное равномерное контрастирование ткани опухолевого тромба: в области верхушки тромба контрастное усиление минимально-числовые значения средней рентгеновской плотности при введении РКС существенно не меняются - до в/в введения РКС 14HU, после в/в введения РКС 15HU; ККУ=0,07. По данным операции тромб «рыхлой» структуры в области верхушки фрагментировался с отрывом головки тромба и развитием ТЭЛА.
Пример 4. Пациент Р. 1945 г.р. - рак правой почки с тромбозом НПВ до правого предсердия.
По данным КТ до и после в/в введения РКС (кортико-медуллярная фаза) (фиг. 5) отмечается относительно равномерное повышение накопления РКС: значения средней рентгеновской плотности повышаются в области верхушки тромба - до контрастирования 34HU, после контрастирования 67HU; ККУ=0,97 - низкий риск фрагментации опухолевого тромба. По данным операции результат оценки подтвердился - структура тромба «плотная».
Таким образом, представленные материалы подтверждают достижение технического результата - возможности на этапе предоперационной диагностики оценить с высоким уровнем достоверности риск при хирургическом вмешательстве по данным стандартного метода КТ с внутривенным введением РКС, предупреждая хирургов о возможности фрагментации тромба с развитием ТЭЛА.