Реализация концепции fast-track при анестезиологическом обеспечении эндовидеоскопических операций по поводу женского бесплодия

Amiel-Tison C., Barrier G., Shnider S.M., Levinson G., Hughes S.C., Stefani S.J. A new neurologic and adaptive capacity scoring system for evaluating obstetric medications in full-term newborns. Anesthesiology. 1982; 56 (5): 340-50.

Li J., LaMarca B., Reckelhoff J.F. A model of preeclampsia in rats: the reduced uterine perfusion pressure (RUPP) model. Am. J. Physiol. 2012; 303: 1-8.

Nasimi A. Hemodynamics. In: Gaze D. (Ed.). The cardiovascular system - physiology, diagnostics and clinical implications. In Tech Rijeka, Croatia; 2012: 95-108.

Marshalov D.V., Salov I.A., Petrenko A.P., Shifman E.M. Communication parameters of central hemodynamics and abdominal hypertension in pregnant women with obesity. In: [Materialy VIIRegional'nogo nauch-nogoforuma "Mat'i ditya"]. Gelendzhik; 2014: 90-1.

Marshalov D., Salov I., Shifman E., Petrenko A. Influence of epidural analgesia on abdominal wall pain tension and level of abdominal pressure in labor. Reg. Anesth. Pain Med. 2012; 37 (7): 278. Marshalov D.V., Shifman E.M., Salov I.A., Petrenko A.P. Correction of the dose of anesthetic in spinal anesthesia in pregnant women with obesity. Anesteziol. i reanimatol. 2014; (6): 19-23. (in Russian) Ozkan Seyhan T., Orhan-Sungur M., Basaran B., Savran Karadeniz M., Demircan F., Xu Z., Sessler D.I. The effect of intra-abdominal pressure on sensory block level of single-shot spinal anesthesia for cesarean section: an observational study. Int. J. Obstet. Anesth. 2015; 24 (1): 35-40.

Ronenson A.M., Sitkin S.I., Savel'eva Yu.V., Grebenshchikova L.Yu. Effect of intra-abdominal pressure in pregnancy on the course of spinal anesthesia for cesarean section. Tverskoy meditsinskiy zhurnal. 2015;

Edwards R.K., Cantu J., Cliver S., Biggio J.R. Jr., Owen J., Tita A.T. The association of maternal obesity with fetal pH and base deficit at cesarean delivery. Obstet. and Gynecol. 2013; 122 (2, Pt. 1): 262-7.

Поступила 18.09.16 Принята к печати 07.12.16

© НЕЙМАРК М.И., ХАУСТОВА С.А., 2017 УДК 617-089.5:618.177-089

Неймарк М.И., Хаустова С.А.

РЕАЛИЗАЦИЯ КОНЦЕПЦИИ FAST-TRACK ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЭНДОВИДЕОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, 656000, Россия, Барнаул

Проведен анализ анестезии у 200 женщин, оперированных эндоскопически по поводу женского бесплодия. Сравнили течение анестезий в 2 группах (по 50 женщин в каждой): в 1-й группе анестезия кетамином, во 2-й ата-ралгезия мидозаламом, в 3-й НЛА, в 4-й анестезия пропофолом с анальгезией кеторолаком. Пациентки имели риск анестезии по ASA I степени. В 4-й группе наблюдалось быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания, не требовалось дополнительного послеоперационного обезболивания и ИВЛ, не отмечены послеоперационная тошнота и рвота. Данная анестезия соответствует концепции Fast-track при эндоскопических операциях по поводу бесплодия.

Ключевые слова: кеторолака трометамин; пропофол; эндоскопические операции в гинекологии; Fast-track.

Для цитирования: Неймарк М.И., Хаустова С.А. Реализация концепции fast-track при анестезиологическом обеспечении эндовиде-оскопических операций по поводу женского бесплодия. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(2): 128-131. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-128-131

Neymark M.I., Khaustova S.A.

THE REALIZATION OF FAST-TRACK CONCEPTION IN GENERAL ANAESTHESIA DURING ENDOSCOPIC GINAECOLOGICAL OPERATIONS IN CASE OF FEMALE STERILITY

The Altay State Medical University, 656000, Russia, Barnaul The aim of the research is the reason of ketorolac tromethamine application as an analgesic component of general anesthesia during endoscopic gynaecological surgery with regard to female sterility. An analysis of medical history of 200 females at the age of 19-35 who underwent a surgery for sterility has been carried out. All the patients were divided into 4 groups (50 objects in each). In the first group ketamine-diazepam anesthesia was applied, in the second group -midazolam-based ataralgesia, in the third group - neuroleptanalgesia, and in the fourth group - anesthesia by propofol together with analgesia by ketorolac were applied. It was anesthesia risk of the first degree according to ASA classification. Analgesia by ketorolac in complex with propofol provided adequate anesthesia during laparoscopic gynaecological operations for sterility, it wasn't postoperative nausea or vomiting, it didn't require extended postsurgical artificial

3. Feresu S.A., Wang Y., Dickinson S. Relationship between maternal 15. obesity and prenatal, metabolic syndrome, obstetrical and perinatal complications of pregnancy in Indiana, 2008-2010. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15: 266.

4. Crane J.M., Murphy P., Burrage L., Hutchens D. Maternal and perinatal 16. outcomes of extreme obesity in pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. 2014;

34 (5): 373-82.

5. Sun L., Li W., Sun F., Geng Y., Tong Z., Li J. Intra-abdominal pressure 17. in third trimester pregnancy complicated by acute pancreatitis: an observational study. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15: 223.

6. Sawchuck D.J., Wittmann B.K. Pre-eclampsia renamed and reframed: 18. Intra-abdominal hypertension in pregnancy. Med. Hypothes. 2014; 83

(5): 619-32.

7. Curet M.J., Weber D.M., Sae A., Lopez J. Effects of helium pneumoperitoneum in pregnant ewes. Surg. Endosc. 2001; 15: 710-4. 19.

8. Karnak I., Aksoz E., Ekinci S., Onur R., Tanyel F.C. Increased maternal intraabdominal pressure alters the contractile properties of fetal rabbit bladder. J. Pediatr Surg. 2008; 43: 1711-7.

9. Marshalov D.V., Shifman E.M., Salov I.A., Petrenko A.P. Preeclampsia 20. - abdominal hypertension syndrome in pregnancy. Whether a hypothesis will become a theory? Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2016; 97

(4): 638-44. (in Russian) 21.

10. Sugerman H.J. Comment on: Correlations between intra-abdominal pressure and obesity-related co-morbidities. Surg. Obes. Relat. Dis.

2009; 5 (5): 528-9. 22.

11. Malbrain M.L., De Keulenaer B.L., Oda J., De Laet I., De Waele J.J., Roberts D.J. et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burns, obesity, pregnancy, and general medicine. Anaesthesiol. Intensive Ther. 2015; 47 (3): 228-40.

12. Smit M., van Meurs M., Zijlstra J.G. Intra-abdominal pressure, acute kidney 23. injury, and obesity in critical illness. Crit. Care Med. 2016; 44 (8): 766-7.

13. Todurov I.M., Bilians'kyi L.S., Perekhristenko O.V., Kosiukhno S.V., Kalashnikov O.O., Plehutsa O.I. The factor of intra-abdominal pressure

in patients with morbid obesity. Klin. Khir. 2013; (5): 28-31. 24.

14. Cheatham M.L. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. New Horiz. 1999; 7: 96-115.

128

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-128-131 Оригинальная статья

lung ventilation or extra anesthetization. This way of is anesthesia adequate to Fast-track in endoscopic gynaecological surgery operations in case of female sterility.

Keywords: ketorolac tromethamine; propofol; endoscopic gynaecological operations; fast-track surgery.

For citation: Neymark M.I., Khaustova S.A.. The realization of fast-track conception in general anaesthesia during endoscopic ginaecologi-

cal operations in case of female sterility. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology). 2017;

62(2): 128-131. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-128-131

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Received 05.09.16 Accepted 07.12.16

Введение. Концепция ускоренного восстановления после операций (Enhanced recovery after surgery - ERAS) или Fast-track-surgery предложена H. Kehlet [1, 2], показавшим, что сокращение сроков нахождения в стационаре после операции не приводит к увеличению числа повторных госпитализаций, а общая стоимость лечения и число послеоперационных осложнений ниже, чем при традиционном подходе. Применение эндовидеоскопических методов в гинекологии максимально соответствует принципам fasttrack. Но не только минимально инвазивные технологии оперативного лечения способствуют активному послеоперационному восстановлению. Значение имеют также выбор метода анестезии, ранняя мобилизация и пероральное питание, контроль боли в послеоперационном периоде и отсутствие осложнений. При лапароскопических операциях по восстановлению фертильности, самым частым послеоперационным осложнением является послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) - до 50% случаев при разных видах анестезии. Молодой возраст, женский пол, высокое внутрибрюшное давление, гиперкапния, эндоскопический характер операций являются факторами высокого риска тошноты и рвоты. Применение наркотиков у женщин не обеспечивает качественного обезболивания, что связано с уже общеизвестными механизмами сенситизации и гипе-ралгезии и сопровождается высокой частотой посленаркоз-ной депрессии и ПОТР. Это обстоятельство заставило нас обратить внимание на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В мире прослеживается закономерная тенденция применения в послеоперационном периоде НПВП, но использование их как компонента анестезии не стало общепринятым. Как известно, НПВП бывают селективные - блокирующие только циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2) и неселективные - блокирующие и ЦОГ-1, и ЦОГ-2. Селективным НПВП приписывается отсутствие побочных эффектов на слизистую желудочно-кишечного тракта, однако при их использовании нарушается ферментативное равновесие ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Физиологическая активность ЦОГ-2 связана с контролем репродуктивной функции, гемостаза, сосудистого тонуса, функции почек. Недооценка ферментативного равновесия - одна из причин "коксибового инцидента". Парекоксиб и вальдекоксиб были запрещены после досрочного прекращения исследований, в которых выявилась высокая частота кардиологичеких осложнений с летальными исходами. Лумирококсиб был запрещен после 8 случаев тяжелых гепатотоксических реакций в Австралии, в двух случаях это привело к летальности, в двух потребовались пересадки печени. В репродуктивной медицине ряда стран применение коксибов запрещено в связи с влиянием на фертильную функцию [3]. Препараты, ингибирующие сбалансированно обе изоформы ЦОГ (кеторолака троме-

Для корреспонденции:

Хаустова Светлана Анатольевна, ассистент каф. анестезиологии, реаниматологии и клинической фармакологии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета; Алтайский край, 656048, г. Барнаул. E-mail: khaustova.svetlana.69@mail.ru

For correspondent:

Svetlana A. Khaustova, assistant professor of the Anaesthesiology, Reanimatology and clinical pharmacology Department with the course of additional professional education of the Altay State Medical university, Barnaul, 656048, Russia. E-mail: khaustova.svetlana.69@mail.ru

тамин), во-первых, обладают лучшим обезболивающим эффектом, чем коксибы, во-вторых, имеют доказанный профиль безопасности. Масштабное исследование B.I. Strom и соавт. [4] с 1991 по 1993 гг. в 35 госпиталях Филадельфии (США) оценило 10 247 курсов кеторолака, которые получали больные в послеоперационном периоде. Мультивари-антный анализ убедительно показал безопасность коротких курсов обезболивания кеторолаком в послеоперационном периоде. В 1993-1994 гг. аналогичные исследования проведены в Европе ЕМЕА. Исследование S.E. Kimmel и соавт. [5], оценившее 10 219 курсов кеторолака по сравнению с 10 145 курсами лечения опиоидами, подтвердило кардиологическую безопасность препарата. Кеторолак успешно применяется в педиатрической кардиохирургии; так A. Cupta и соавт. [6] при оценке послеоперационного кровотечения у 842 детей после операций на сердце показали, что OR развития данного осложнения был ниже в группе кеторолака. На сегодняшний день в Европе и США это - препарат ур-гентного и послеоперационного обезболивания. Оценив данную информацию, в качестве препарата выбора для реализации технологии, максимально удовлетворяющей принципам безопасности fast-track для лапароскопических операций по поводу бесплодия мы предпочли кеторолак.

Материал и методы. С разрешения комитета по этике при ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава РФ проведено проспективное клиническое исследование. Анализ выборки составляли 252 пациентки. Критерии включения в исследование: а) информированное согласие на включение в исследование, б) женщины репродуктивного возраста от 19 до 40 лет, в) необходимость оперативного вмешательства, связанного с нарушениями репродуктивной функции в условиях лапароскопии, г) риск анестезии по ASA I степени. Критерии исключения: а) наличие любых аллергических реакций в анамнезе на лекарственные препараты, б) наличие противопоказаний к применению НПВП, в) возможное расширение оперативного объема - лапаротомия, г) наличие грубой соматичской патологии. Конечные точки исследования -частота посленаркозной депрессии, продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде, частота и выраженность ПОТР, частота приема антиэметических препаратов, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, частота послеоперационного обезболивания. Включены в исследование 200 женщин. Рандомизация на 4 группы методом конвертов. Методы анестезии:

1-я группа (50 женщин) - ТВА кетамином. Больные получали накануне премедикацию, включавшую диазепам и антигистамин-ные препараты. За 40 мин до операции внутримышечно вводили 0,5 мл 0,1% атропина, 1 мл 1% димедрола, 2 мл 0,005% фентани-ла, 2 мл 0,5% диазепама. Индукцию анестезии проводили кетамином в дозе 4 мг/кг. Для мышечной релаксации использовали листенон. После интубации анестезию поддерживали фракционным введением кетамина (6 мг/кг-ч) и седуксена (0,2 мг/кг • ч).

2-я группа (50 женщин) - атаралгезия мидозаламом. Больные накануне и за 40 мин до операции получали премедикацию аналогично 1-й группе. Индукцию анестезии осуществляли введением мидозалама по 5 мг каждые 2 мин, до общей дозы 15 мг. Вводили листенон для интубации трахеи. Поддержание анестезии достигалось внутривенной инфузией мидозалама 0,1 мг/кг-ч и болюсным введение фентанила 0,24 мг/кг • мин. В 3-й группе (50 женщин) проведена нейролептаналгезия. Премедикация накануне включала феназепам и димедрол. За 40 мин до операции проводилась премедикация, аналогично примененной в первых двух группах. Индукцию проводили тиопенталом натрия 5-7 мг/кг. Релаксация перед интубацией - листеноном, поддержание -фентанилом 0,32 мг/кг • ч и дроперидолом 150 мкг/кг • ч с инга-

129

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-128-131 Original article

Сравнительная оценка восстановления нейромышечной проводимости, самостоятельного дыхания, сознания в группах после операции

Показатель

1-я группа

2-я группа

3-я группа

4-я группа

Восстановление 2,96±1,2

мышечного тонуса после операции (Т/Т более 90%), мин

Расход тракриума, мг/кг/ч 0,02±0,017

Расход фентанила, мг/кг-ч 0,13±0,01

Частота декураризации

Восстановление спонтанного дыхания после операции, мин

Пробуждение, время экстубации после операции, мин

16,4±13,3

3,16±1,1 р1 = 0,383

0,02±0,002 р1 = 0,999

0,24± 0,23 р1 < 0,001

17±13,7 р1 = 0,810

3,34±1,1 2,90±1,2 р2 = 0,223 р4 = 0,794 р3 = 0,433 р5 = 0,494 Р6 = 0,221

0,02±0,002 0,02±0,017 р2 = 0,999 р4 = 0,999 р3 = 0,999 р5 = 0,999 р6 = 0,999

0,32±0,24 0,17±0,01 р2 < 0,001 р4 < 0,05 р3 < 0,001 р5< 0,001 Р5 < 0,001

15,26±15,9 р2 = 0,647

р2 = 0,765

23,54±16,01 21,56±15,27 20,46±17,80 р1 = 0,486 р2 = 0,524 р3 = 0,699

3,12± 1,5 Р4 < 0,001 р54 < 0,001 Р6 < 0,001

4,0±1,5 р4 < 0,001 р54 < 0,001 Р6 < 0,001

Примечание. р1 - ТВА кетамином с ТВА с мидозаламом, р2 - ТВА кетамином с НЛА, р3 - ТВА мидозаламом с НЛА, р - ТВА кетамином с ТВА пропофолом и анальгезией кеторолаком, р - ТВА мидозаламом с ТВА пропофолом анальгезией кеторолаком, р6 - НЛА с ТВА пропофолом и анальгезией кеторолаком; в каждой группе по 50 женщин.

ляцией закисно-кислородной смесью в соотношении 2:1. В 4-й группе (50 женщин) проводилась ТВА пропофолом с анальгезией кеторолака трометамином. Таблетированная премедикация включала феназепам и димедрол. За 30 мин до операции внутримышечно вводили кеторолак в дозе 60 мг, 1 мл 0,1% атропина, 1 мл 1% димедрола. Индукцию достигали пропофолом (2,5 мг/кг) и фентанилом (1,7 мкг/кг-ч). Поддержание анестезии осуществляли инфузией пропофола 6-8 мкг/кг-ч. Все пациентки оперированы в положении Тренделенбурга, при контролируемом кар-боксиперитонеуме (не более 20 мм рт. ст.). Анестезии проведены в условиях ИВЛ респиратором Aliseo 5 ("Datex Ohmeda", США) с дыхательным объемом не более 5-6 мл, на фоне миоплегии тракриумом, ни в одном случае не проводилась декураризация. На всех этапах операций осуществляли мониторный контроль -пульсоксимерия, АД, ЭКГ, капнометрия, почасовой диурез. Центральную гемодинамику оценивали методом частичного реверсивного дыхания СО2 с помощью монитора NICO ("Nova-metrics", США). Определяли уровень катехоламинов методом иммуноферментного анализа (тест-система ELISA, Германия), показатели газообмена и КОС. Использовали ЭЭГ-мониторинг с расчетом биспектрального индекса (Aspekt A-1000, "Medical System Inc.", США). В течение анестезии и при экстубации проводили нейромышечный мониторинг методом акселерометрии с помощью прибора TOF-Watch SX ("Organon", Ирландия) в режиме TOF (train-of-four). Учитывая неэффективность мониторинга биспектрального индекса в группе ТВА кетамином, во всех группах для оценки эффективности анестезии применяли критерии, предложенные Ф.Ф. Белоярцевым. В послеоперационном периоде оценивали продолжительность ИВЛ, выраженность послеоперационного болевого синдрома по 5-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) каждый час в течение 24 ч. ПОТР оценивали в течение суток по 5-балльной ВАШ. Полученные данные анализировали с применением программы Statisticа 6.0 (Stat.Soft Inc., США). Для оценки характера распределения использовали (^-критерия Шапиро-Уилка. Для проверки гипотезы о статистически значимом различии средних применялся метод Kruskal-Wallis Anova и Median-Test для показателей с распределением, отличным от нормального. Для попарного сравнения post-hok-групп использовался тест Newman-Keuls. Внутригруп-повые сравнения проводили с помощью критерия Wilcoxon. Для анализа частот применяли точный критерий Фишера. Данные представлены как M±SD. Статистически значимыми считали различия приp < 0,05.

Результаты. Результаты показали, что каждый из четырех вариантов анестезии при эндови-деоскопических операциях по поводу женского бесплодия обеспечивал ее адекватность. Во всех группах во время операций увеличение диастоли-ческого давления и объемного содержания кислорода венозной крови не превышало 20%. Диурез не снижался ниже 0,5 мл/ч. Концентрация катехоламинов крови и дефицит буферных оснований не возрастали более чем в 2 раза, не отмечалось существенных изменений артериовенозной разницы по кислороду. В группах ТВА мидозаламом, НЛА, ТВА пропофолом показатели индекса не выходили за рамки целевых величин. У большинства пациенток зарегистрированы стабильные показатели центральной гемодинамики, но у 6 пациенток группы ТВА кетамином отмечена тахикардия на фоне снижения ударного объема, у одной возникла желудочковая экстрасистолия, сохранявшаяся в послеоперационном периоде, что потребовало антиаритмической терапии. Экстубация во всех группах проводилась в условиях восстановленного сознания по данным BIS-мониторинга и восстановления нейромышечной проводимости до TOF 90%. При сравнении групп по времени восстановления нейромышечной проводимости (см. таблицу) установлено отсутствие статистически значимых различий между всеми группами (р > 0,05). Между группами ТВА кетамином, НЛА, атарал-гезии мидозаламом не было различий по времени пробуждения и восстановления спонтанного дыхания (р > 0,05 во всех случаях сравнений). В группе ТВА пропофолом с анальгезией кеторолаком отмечена наименьшая продолжительность восстановления спонтанного дыхания (р < 0,001 во всех сравнениях) и время восстановления сознания (р < 0,001 во всех сравнениях), совпадающее с восстановлением НМП. Это свидетельствует в пользу применения во время операции TOF-мониторного контроля, позволяющего придать большую управляемость миоплегии. При высокой степени доказательности аналь-гетических свойств кетамина (доказательство первого уровня) наибольшую выраженность болевого синдрома (в баллах) в послеоперационном периоде мы наблюдали в группах НЛА и ТВА кетамином, что, возможно, связано с непродолжительностью действия фентанила и кетамина. При анализе частоты и выраженности синдрома ПОТР обнаружено, что у оперированных эндовидеоскопически по поводу бесплодия пациенток в послеоперационном периоде данное осложнение манифестируется с момента пробуждения. При этом в группах атаралгезии мидозаламом, ТВА кетамином, НЛА отмечено максимальное проявление этого синдрома в виде рвоты (ВАШ 5 баллов). Выраженность и продолжительность ПОТР у этих пациенток были причиной терапии ондансетроном ("зофраном" 8 мг внутривенно). Подобных ситуаций не отмечено в группе ТВА пропофолом с анальгезией кеторолаком (см. таблицу).

Обсуждение. Проведенные нами исследования показали основные преимущества предлагаемой технологии в раннем послеоперационном периоде. По сравнению с другими методами ТВА пропофолом с анальгезией кето-ролаком обеспечивала раннее пробуждение и эффективное обезболивание. В базах данных PubMed, Cochrane, Embase насчитывается более 400 исследований, посвященных использованию кеторолака для предупреждения послеоперационной боли в разных дозах. Доказано, что доза 60 мг при внутримышечном введении уменьшает использование наркотических анальгетиков. Установлено снижение частоты ПОТР для дозы препарата, равной 60 мг [7]. Таким образом, используемая нами схема введения кеторолака, вероятно, является наиболее оптимальной для реализации поставленной цели.

130

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-128-131 Оригинальная статья

ВЫВОДЫ

1. ТВА пропофолом в комбинации с кеторолаком в качестве анальгетического компонента анестезии обеспечивает адекватную анестезию при проведении эндовидеоскопиче-ских операций по поводу бесплодия.

2. При данной анестезии достигаются быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания.

3. Данная технология не требует дополнительного послеоперационного обезболивания, терапии ПОТР, продленной ИВЛ, что вполне соответствует концепции fast-track при эндовидеоскопических операциях по поводу бесплодия.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА (пп. 1, 2, 4-7 см. REFERENCES) 3. Машфорт М.Л. Боль и анальгезия: Пер. с англ. М.: Литтерра; 2004.

REFERENCES

1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br. J. Anaesth. 1997; 78: 606-17.

2. Kehlet H., Wilmore D.W. Evidence based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann. Surg. 2008; 248: 189-98.

3. Mashfort M. Pain and Analgesia [Bol' i anal'geziya]: Transl from Engl. Moscow: Litterra; 2004.

4. Strom B.L., Berlin J.A., Kinman J.L. et al. Parenteral ketorolac and risk of gastrointestinaland operative site bleeding. A postmarketing surveillance study. J.A.M.A. 1996; 275: 376-82.

5. Kimmel S.E., Berlin J.T., Kinman J.L. et al. Parenteral ketorolac and risk of myocardial infarction. Pharm. Drug. Saf. 2002; 11: 113-9.

6. Gupta A., Daggett C., Drant S. et al. Prospective randomized trial of ketorolac after congenital 107 heart surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2005; 18: 454-7.

7. De Oliveira G.S. Jr. et al. Perioperative single dose ketorolac to prevent postoperative pain: A meta-analysis of randomized trials. Anesth. Analg. 2012; 114: 424-43.

Поступила 05.09.16 Принята к печати 07.12.16

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617-089.5:618.5-089.888.61

Рязанова О.В., Александрович Ю.С., Горохова Ю.Н., Кравцова А.А.

БЛОКАДА ПОПЕРЕЧНОГО ПРОСТРАНСТВА ЖИВОТА КАК КОМПОНЕНТ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ

ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, 194100 Санкт-Петербург; Россия

Статья посвящена оценке эффективности блокады поперечного пространства живота с целью анальгезии в раннем послеоперационном периоде у женщин, перенесших операцию кесарева сечения.

Материал и методы. В исследование включены 304 женщины, перенесшие операцию кесарева сечения. Средний возраст пациенток составил 30,5 года, а срок гестации - 38,8 нед. Все операции проводили под спиномозговой анестезией. В зависимости от методики анальгезии в раннем послеоперационном периоде пациентки были разделены на 5 групп: в 1-4-й применялась поперечная блокада живота с использованием и без ультразвуковой навигации в сочетании с парентеральным назначением кетонала. В качестве местного анестетика использовали 0,2% и 0,375% растворы ропивакина в дозе 1,5 мг/кг. В 5-й группе с целью анальгезии применялись только системные наркотические анальгетики и кетонал. С целью оценки интенсивности боли использовали числовую и четырехбалльную вербальную шкалы.

Результаты. Установлено, что блокада поперечного пространства живота с использованием ультразвуковой навигации позволяет существенно снизить интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде без дополнительного назначения системных наркотических анальгетиков и способствует максимально быстрой активации родильниц. Статистически значимых различий в интенсивности боли в зависимости от концентрации местного анестетика не выявлено.

Заключение. Блокада поперечного пространства живота является одним из наиболее перспективных вариантов анальгезии после операций кесарева сечения.

Ключевые слова: блокада поперечного пространства живота; анальгезия; наркотические анальгетики; кесарево сечение.

Для цитирования: Рязанова О.В., Александрович Ю.С., Горохова Ю.Н., Кравцова А.А. Блокада поперечного пространства живота как метод послеоперационного обезболивания при кесаревом сечении. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(2): 131-135. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-131-135

Ryazanova O.V., Aleksandrovich Yu.S., Gorokhova Yu.N., Kravtsova A.A.

BLOCKADE OF THE TRANSVERSE SPACE OF THE ABDOMEN AS A COMPONENT OF MULTIMODAL POSTOPERATIVE ANALGESIA FOR CAESAREAN SECTION

State Educational Government-Financed Institution of Higher Professional Education Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Russian Ministry of Health,194100 St. Petersburg, Russia

Background. Article is devoted to assessment of efficiency of transversal space of a abdomen blockade for the purpose of an analgesia in the early postoperative period at the women who underwent operations of Cesarean section. Materials and methods. The research included 304 women who underwent an Cesarean sections. Average age of patients was 30.5 years, and gestation term - 38.8 weeks. All operations were performed under spinal anesthesia. Depending on an analgesia technique in the early postoperative period patients were divided into five groups: in I-IV transversal blockade of an abdomen with and without use of ultrasonic navigation in combination with parenteral purpose of an anti-inflammatory drugs were applied. As local anesthetic 0,2 and 0,375% solution of a ropivakain in a dose of 1,5 mg/kg was used. In the V group for the purpose of an analgesia only systemic narcotic drugs and a ketonal were applied. For the purpose of assessment ofpain intensity numerical and four mark verbal scales were used.

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-131-135 Original article

131