Гемодинамика малого таза после лигирования внутренних подвздошных и яичниковых артерий при акушерских кровотечениях

ГЕМОДИНАМИКА МАЛОГО ТАЗА ПОСЛЕ ЛИГИРОВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ И ЯИЧНИКОВЫХ АРТЕРИЙ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

А.Е. Волков, А.Н. Рымашевский

Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Ростовский государственный медицинский университет пер. Нахичеванский, 29, Ростов-на-Дону, Россия, 344029

Н.А. Красникова, Л.А. Терехина, Е.Д. Юдина

МЛПУЗ «Родильный дом № 5» пр. Мадояна, 32, Ростов-на-Дону, Россия, 344004

Целью исследования было изучение характера гемодинамики малого таза после лигирования внутренних подвздошных и яичниковых артерий при акушерских кровотечениях. Обследовано 105 женщин. Основную (первую) группу исследования составили 35 женщин, роды у которых осложнились кровотечением, с последующей перевязкой a. iliaca interna и a. ovarica с обеих сторон. Вторую группу составили 35 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути без осложнений. В третью группу вошли 35 пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения без патологической кровопотери. Причиной кровотечений явилась гипотония матки II типа.

Первым этапом лечения гипотонии матки II типа проводилась консервативная терапия, которая не принесла положительного эффекта, что потребовало выполнения хирургического гемостаза. Для остановки кровотечения применялись различные методы хирургического лечения. Перевязка a. iliaca interna и a. ovarica с обеих сторон была выполнена всем пациенткам. Оценку инволюции матки проводили при эхографии по традиционной методике, гемодинамика в сосудах малого таза оценивалась при допплеро-метрии. Сканирование проводилось в течение всего послеоперационного периода (1-е, 2-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки).

В ходе исследования выявлено, что лигирование a. iliaca interna и a. et v. ovarica не привело к полному прекращению гемоциркуляции матки и к ее некрозу, после перевязки a. iliaca interna и a. et v. ovarica с обеих сторон в течение первых 7 суток послеоперационного периода восстановления кровотока в a. iliaca interna и a. et v. ovarica не происходило, лигирование магистральных сосудов малого таза при лечении акушерских кровотечений не оказывало негативного влияния на процесс инволюции послеродовой матки.

Ключевые слова: акушерские кровотечения, хирургический гемостаз, допплеро-метрия.

Среди акушерских осложнений, возникающих в родах и раннем послеродовом периоде, кровотечения занимают лидирующие позиции, являясь

основной причиной материнской смертности в мире, не имеющей тенденции к снижению. Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов, при этом 2-4% связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, а 0,8-0,9% - с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием. В РФ материнская смертность от акушерских кровотечений в структуре ее причин снижается до 14-17%, сохраняя при этом стабильное второе место.

Существуют различные способы остановки акушерских кровотечений. Так, В.Е. Радзинским [1] предложен алгоритм консервативных этапов борьбы с кровотечениями, такие как: ручное обследование стенок полости матки при неуверенности в отсутствии остатков плодного яйца и целости стенок матки (однократно), введение утеротоников, клеммирование маточных артерий, введение внутриматочного гемостатического баллона. При отсутствии эффекта от применения консервативного лечения переходят к оперативной остановке кровотечения. Органосохраняющие методы: наложение компрессионных гемостатических швов на матку (Б-Линча, Перейра), лигирование сосудистых пучков (маточных и яичниковых артерий), перевязка или эмбо-лизация внутренних подвздошных артерий.

В настоящее время нет объективных данных о состоянии гемодинамики малого таза после применения хирургических методов остановки акушерских кровотечений. В связи с этим, целью настоящего исследования явилось изучение характера гемодинамики малого таза после лигирования внутренних подвздошных и яичниковых артерий при акушерских кровотечениях.

Материалы и методы. Всего обследовано 105 женщин. Основную (первую) группу исследования составили 35 женщин, роды у которых осложнились кровотечением, с последующей перевязкой a. iliaca interna и a. ovarica с обеих сторон. Вторую группу составили 35 женщин, родоразре-шенных через естественные родовые пути без осложнений. В третью группу вошли 35 пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения без патологической кровопотери.

Причиной кровотечений явилась гипотония матки II типа. 18 женщин родили через естественные родовые пути, 17 пациенток были родоразреше-ны оперативным путем.

Гипотония матки наступила на фоне следующих акушерских осложнений в родах: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у 6 женщин (33,4%), несоответствие размеров таза и предлежащей части плода - у 4 (22,3%), расслаивающая гематома при несостоятельности рубца на матке - у 1 (5,7%), дискоординация родовой деятельности - у 2 (11,2%), разрывы шейки матки 2-3-й степени - у 5 женщин (27,3%).

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез был у 27 (77,1%) женщин. Наличие рубца на матке у 4 пациенток (11,4%), 3 и более медицин-

ских абортов в анамнезе - у 14 (40%), самопроизвольные аборты или искусственные роды - у 5 (14,3%), хронический аднексит - у 11 (31,4%), хронический эндометрит - у 3 (8,6%), миома матки - у 4 (11,4%), двурогая матка была у 1 обследованной нами женщины (2,9%).

Кровопотеря в группе исследования колебалась от 1000 до 2500 мл. Объем кровопотери у 28 пациенток (80%) был до 1500 мл, у 4 (11,4%) - от 1500 мл до 2000 мл, у 3 (8,6%) - от 2000 до 2500 мл.

Первым этапом лечения гипотонии матки II типа проводилась консервативная терапия, которая не принесла положительного эффекта. Это потребовало выполнения хирургического гемостаза. Для остановки кровотечения были применены различные методы хирургического лечения. Так, перевязка a. iliaca interna и a. ovarica с обеих сторон была выполнена всем пациенткам, из них 3 (8,6%) предварительно был наложен компрессионный шов на матку по Б-Линчу без эффекта.

Ультразвуковое исследование проводилось с использованием конвексных трансабдоминального и трансвагинального мультичастотных (2,5-7,5 МГц) трансдьюсеров, позволяющих проводить дуплексное сканирование как в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК), так и «энергетического» цветового кодирования. Сканирование проводилось в течение всего послеоперационного периода (1-е, 2-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки).

При эхографии оценивали динамику инволюции матки в послеродовом периоде по традиционной методике. Маточные сосуды (a. et v. uterine) сканировали в сагиттальной плоскости, что позволяло оценить индексы сопротивления в артериальных сосудах: индекс резистентности (Ri) и пульсаци-онный индекс (Pi), а также пиковую систолическую скорость (Ps) и конечную диастолическую скорость (Ed); в венах - среднюю линейную скорость потока крови (Vtamx).

Трансабдоминальное сканирование в 83,7% случаев позволило адекватно визуализировать изучаемые сосуды. Лишь в 16,3% наблюдений из-за выраженного метеоризма потребовалось использование трансвагинального трансдьюсера.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы MSExel-2003. Достоверное отличие признаков определяли с помощью t-критерия Стьюдента (при p = 95%) с учетом коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты исследования. Перевязка магистральных сосудов малого таза при гипотонии матки II типа была выполнена в 100% анализируемых случаев в 1-й группе, что способствовало остановке кровотечения и, как следствие, сохранению органа. После перевязки a. iliaca interna и a. ovarica с обеих сторон на фоне акушерских кровотечений в течение первых суток послеоперационного периода кровоток в a. uterine не регистрировался ни в одном из анализируемых случаев. На 2-е сутки послеоперационного периода

кровоток в a. et v. uterine отмечался у 6,6% пациенток. На 3-и сутки кровоток в a. uterina регистрировался у 93,4% пациенток. На 5-е сутки гемоциркуля-ция в a. uterine отмечалась у всех прооперированных женщин.

Анализ допплерометрических характеристик маточной гемодинамики в группах выявил следующее (табл. 1-5). Во всех изучаемых группах достоверных отличий гемодинамики в правых отделах матки (как в артериях, так и в венах) от гемодинамики в левых выявлено не было. Кроме этого, сравнение динамики показателей маточной гемоциркуляции во 2-й и 3-й группах статистически значимых отличий не выявило.

Таблица 1

Динамика индекса резистентности (Ri) в маточных артериях

Сутки 1-я группа 2-я группа 3-я группа

правая левая правая левая правая левая

3-и 0,08 ± 0,04 0,09 ± 0,04 1,19 ± 0,22 1,27 ± 0,26 0,58 ± 0,04 0,62 ± 0,04

5-е 0,88 ± 0,04 0,90 ± 0,04 0,54 ± 0,04 0,63 ± 0,02 0,58 ± 0,03 0,68 ± 0,02

7-е 0,98 ± 0,05 1,05 ± 0,05 0,58 ± 0,03 0,65 ± 0,04 0,57 ± 0,03 0,65 ± 0,03

Pl-2 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 > 0,05 > 0,05

Pl-3 < 0,001 > 0,05 < 0,01 < 0,01 > 0,05 > 0,05

P2-3 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Примечание: полужирным шрифтом выделены статически значимые отличия показателей 1-й группы в сравнении со 2-й и 3-й группами соответственно.

Таблица 2

Динамика пульсационного индекса (Pi) в маточных артериях

Сутки 1-я группа 2-я группа 3-я группа

правая левая правая левая правая левая

3-и 0,05 ± 0,03 0,06 ± 0,03 0,75 ± 0,05 0,79 ± 0,07 1,04 ± 0,14 1,19 ± 0,15

5-е 0,53 ± 0,01 0,53 ± 0,01 0,84 ± 1,02 1,02 ± 0,15 1,22 ± 0,10 1,36 ± 0,03

7-е 0,55 ± 0,01 0,56 ± 0,02 1,04 ± 0,16 1,26 ± 0,06 1,21 ± 0,13 1,22 ± 0,08

P1-2 < 0,001 < 0,001 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05

P1-3 < 0,001 < 0,001 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05

P2-3 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Примечание: полужирным шрифтом выделены статически значимые отличия показателей 1-й группы в сравнении со 2-й и 3-й группами соответственно.

Таблица 3

Динамика пиковой систолической скорости (Р8) (см/сек) в маточных артериях

Сутки 1-я группа 2-я группа 3-я группа

правая левая правая левая правая левая

3-и 34,88 ± 2,54 38,82 ± 1,18 46,16 ± 2,83 46,79 ± 1,35 45,38 ± 1,31 44,54 ± 1,68

5-е 37,61 ± 3,82 38,88 ± 2,63 37,43 ± 2,82 38,97 ± 1,75 36,23 ± 1,11 35,38 ± 2,90

7-е 42,34 ± 3,01 39,26 ± 1,93 35,65 ± 1,25 32,25 ± 2,15 34,41 ± 1,82 35,18± 1,09

Р1-2 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,01

Р1-3 < 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,01 < 0,01 < 0,01

Р2-3 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Таблица 4

Динамика конечной диастолической скорости (Еф (см/сек) в маточных артериях

Сутки 1-я группа 2-я группа 3-я группа

правая левая правая левая правая левая

3-и 15,58 ± 1,21 14,44 ± 1,78 17,17 ± 2,72 14,24 ± 1,91 16,23 ± 1,02 17,08 ± 2,51

5-е 17,58 ± 1,49 16,35 ± 1,81 20,13 ± 2,58 14,37 ± 2,90 18,53 ± 2,57 19,21 ± 2,36

7-е 19,26 ± 2,39 18,44 ± 1,50 15,80 ± 1,90 13,75 ± 1,95 14,21 ± 1,15 13,82 ± 2,72

Р1-2 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Р1-3 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Р2-3 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Примечание: полужирным шрифтом выделены статически значимые отличия показателей 1-й группы в сравнении со 2-й и 3-й группами соответственно.

Таблица 5

Динамика средней линейной скорости потока крови

в маточных венах

Сутки 1-я группа 2-я группа 3-я группа

правая левая правая левая правая левая

3-и 1,78 ± 1,18 1,82 ± 0,99 12,83 ± 1,43 8,43 ± 1,05 12,20 ± ,62 10,76 ± 1,62

5-е 16,66 ± 2,13 16,01 ± 1,93 11,30 ± 2,68 8,43 ± 1,57 10,79 ± 2,56 10,09 ± 1,26

Окончание табл. 5

Сутки 1-я группа 2-я группа 3-я группа

правая левая правая левая правая левая

7-е 15,34 ± 13,57 ± 6,95 ± 6,77 ± 5,70 ± 7,02 ±

1,39 0,72 0,46 0,51 0,60 0,29

Pl-2 < 0,001 < 0,01 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Pl-3 < 0,001 < 0,001 < 0,01 > 0,05 < 0,01 < 0,01

P2-3 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,001 < 0,01

Примечание: полужирным шрифтом выделены статически значимые отличия показателей 1-й группы в сравнении со 2-й и 3-й группами соответственно.

После лигирования a. iliaca interna и a. ovarica с обеих сторон на фоне кровотечения (1-я группа) к 3-м суткам послеоперационного периода отмечалась восстановление маточной перфузии, о чем свидетельствуют низкие показатели индексов сопротивления в маточных артериях (рис. 1).

—г

У

До 2 сут. 3-6 суь 7-9 сут. > 9 сут.

-т-2 ^^ о

Гругшы

Рис. 1. Изменение индекса резистентности в маточных артериях в послеродовом периоде в исследуемых группах

Данное явление, парадоксальное на первый взгляд, с нашей точки зрения, является следствием компенсаторной активации гемодинамики малого таза за счет мощных сосудистых коллатералей, «включившихся» в маточный кровоток после перевязки крупных питающих матку сосудов (см. табл. 1, 2).

После неосложненных родов, как через естественные родовые пути, так и после неосложненного кесарева сечения, к 3-м суткам наоборот отмечалось некоторое снижение маточной перфузии, вероятно, вследствие выраженного физиологического снижения интенсивности системной гемодинамики сразу после родов. Скоростные показатели кровотока в a. uterina во 2-й в 3-й группах женщин практически не менялись.

Необходимо отметить, что в течение первых 5 дней после перевязки магистральных сосудов спектральные характеристики кровотока в a. uterina

сохраняли особенности, характерные для гестации. Так, отмечалось отсутствие ранней диастолической выемки и высокий диастолический компонент.

К 7-м суткам рост значений Ri и Pi в маточных артериях в 1-й группе женщин сопровождался также увеличением как пиковой систолической, так и конечной диастолической скоростей кровотока (табл. 3, 4), а характер кровотока в a. uterina возвращался к спектру, наблюдающемуся вне беременности.

«Усиление» артериального притока к матке после перевязки a. iliaca interna и a. et v. ovarica с обеих сторон сопровождалось одновременной активацией венозного оттока (см. табл. 5). Скорость венозного оттока во 2-й и в 3-й группах обследованных женщин в течение всего послеродового периода достоверно не менялась (рис. 2).

18

16

14

12

10 8 6 4 2 О

До 2 суг. Sßcyr. 7 П cyi. ^Эсуг.

Рис. 2. Изменение средней линейной скорости потока крови в маточных венах в послеродовом периоде в исследуемых группах

Кореллятивных взаимосвязей между показателями артериального и венозного кровотоков в матке после лигирования a. iliaca interna и a. ovarica с обеих сторон выявлено не было. Однако отмечалась достоверная положительная кореллятивная связь между показателями гемодинамики противоположных маточных артерий. После перевязки a. iliaca interna и a. ovarica с обеих сторон в течение первых 7 суток послеоперационного периода восстановления кровотока в a. iliaca interna и a. et v. ovarica не было ни в одном из анализируемых наблюдений. Динамика инволюции послеродовой матки была сопоставима во всех анализируемых группах женщин.

Выводы

1. Лигирование a. iliaca interna и a. et v. ovarica не приводит к полному прекращению гемоциркуляции матки и к ее некрозу.

2. Восстановление кровотока к 3-м суткам послеоперационного периода в a. uterina при лигировании a. iliaca interna и a. et v. ovarica происходит, вероятно, за счет сосудистых анастомозов малого таза.

3. После перевязки a. iliaca interna и a. et v. ovarica с обеих сторон в течение первых 7 суток послеоперационного периода восстановления кровотока в a. iliaca interna и a. et v. ovarica не происходит.

4. Лигирование магистральных сосудов малого таза при лечении акушерских кровотечений не оказывает негативного влияния на процесс инволюции послеродовой матки.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Радзинский В.Е., Жуковский Я.Г., Оленева М.А. и др. Лечение гипотонических маточных кровотечений. Новая технология старого метода // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 1. - С. 48-50.

[2] Рымашевский Н.В., Орлов В.И., Волков А.Е. и др. Стандарты (протоколы) ультразвукового исследования (эхографии) в акушерско-гинекологической практике: Мето-дич. указания. - Ростов н/Д., 2002.

HEMODYNAMICS PELVIC AREA AFTER LIGATION OF THE INTERNAL ILIAC AND OVARIAN ARTERY IN OBSTERTIC BLEEDING

A.E. Volkov, A.N. Rymashevskii

The department of Obstetrics and Gynecology № 1 Rostov state medical university Federal agency of health service and social development Nakhichevanskij Str., 29, Rostov-on-Don, Russia, 344029

N.A. Krasnikova, L.E. Terechina, E.D. Yudina

The Maternity Hospital № 5 Madoyana Str., 32, Rostov-on-Don, Russia, 344004

The aim of the study was to study the nature of the pelvic hemodynamics after ligation of internal iliac and ovarian arteries during obstetric hemorrhage. The study involved 105 women. The main (first) study group comprised 35 women, whose birth was complicated by bleeding, followed by ligation of a. iliaca interna and a. ovarica from both sides. The second group included 35 women, whose delivery was vaginal delivery without complications. The third group included 35 patients, cesarean delivery without abnormal bleeding. The cause of bleeding was hypotension uterine type II. The first step in treating hypotension uterine type II held conservative therapy, which did not produce a positive effect, that required surgical hemostasis. To stop bleeding apply various methods of surgical treatment. Ligation a. iliaca

interna and a. ovarica on both sides was done for all patients. Assessment of uterine involution was carried out with ultrasound according to traditional methods, hemodynamics in the vessels of the pelvic estimated at Doppler. Scanning was conducted during the entire postoperative period (1, 2, 3, 5 and 7 days). The stud

y revealed that ligation a.iliaca interna and a. et v.ovarica not led to a complete cessation of blood circulation to the uterus and its necrosis after ligation of a. iliaca interna and a. et v. ovarica on both sides during the first 7 days of postoperative recovery in the blood a.iliaca interna and a. et v.ovarica did not occur, ligation of main vessels pelvis in treating obstetric hemorrhage not adversely impact on the process of involution of the uterus after childbirth.

Key words: obstetric haemorrhage, surgical hemostasis, Doppler.