Способ лечения энтеральной недостаточности при воспалительных и травматических повреждениях брюшины
METHOD FOR TREATMENT OF ENTERAL INSUFFICIENCY IN INFLAMMATORY AND TRAUMATIC INJURIES OF PERITONEUM

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, ветеринарии и биологии.
Известно, что неповрежденные клетки слизистой оболочки кишечника обеспечивают барьер для предотвращения перемещения внутрипросветных бактерий и токсинов в кровь. При перитоните воспалительная реакция в стенке кишечника и ишемия/гипоксия слизистой оболочки кишечника нарушают эту функцию. В свою очередь, повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника приводит к транслокации эндотоксинов и бактерий, системному воспалительному ответу и, в конечном итоге, к синдрому полиорганной дисфункции.
Известны способы лечения энтеральной недостаточности, которые наряду с оперативным пособием включают применение назогастроинтестинальной интубации с использованием зондов для раннего энтерального питания, энтеросорбцию, общую гипербарооксигенацию и внутрикишечную оксигенотерапию (Косинец В.А. Синдром энтеральной недостаточности: патогенез, современные принципы диагностики и лечения // Новости хирургии. 2008. Т. 16, №2. С. 130-138).
Известен способ лечения энтеральной недостаточности, включающий проведение стандартной послеоперационной интенсивной терапии стимуляции перистальтики кишечника, а также «традиционную медикаментозную терапию» (прозерин, метоклопрамид) и продленную эпидуральную блокаду и введение препарата серотонина адипинат в дозе от 20-30 до 40-60 мг в сутки (Велик Б.М. Оценка клинической эффективности препарата серотонина адипинат в лечении и профилактике синдрома энтеральной недостаточности при распространенном перитоните // Хирургия. 2016. №9. С. 76-82. doi: 10.17116/hirurgia2016976-82).
К недостаткам данного способа следует отнести отсутствие влияния на морфологическое состояние слоев кишечной стенки.
-1
-1
Так же известен экспериментальный способ лечения энтеральной недостаточности, включающий внутривенное введение в верхнюю брыжеечную вену 6% HES 130/0.4 (hydroxyethyl Starch) (Fresenius Kabi, Germany) через 4 часа после моделирования перитонита. В качестве экспериментальных животных были использованы кролики. При этом моделирование перитонита проводили путем установки катетера в восходящей части ободочной кишки, что обеспечивало поступление содержимого кишки в брюшную полость. Скорость инфузии составляла 1 мл/кг/мин, инфузию проводили в течение 30 минут (Lu WH, Jin XJ, Jiang XQ Wang Z, Wu JY, Shen GG. Resuscitation with hydroxyethyl starch 130/0.4 attenuates intestinal injury in a rabbit model of sepsis. Indian J Pharmacol 2015; 47:49-54).
К недостаткам этого способа следует отнести кратковременность развития патологического процесса, что не позволяет оценить эффективность проводимого лечения и его влияние на исход заболевания.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ коррекции энтеральной недостаточности при перитоните, включающий проведение лапаротомии, устранение источника перитонита, санацию брюшной полости.
При этом пациенту устанавливают кишечный зонд для мониторинга внутрибрюшного давления и электростимуляции двенадцатиперстной кишки. По окончанию лапаротомии на передней брюшной стенке устанавливают лапаропорты. Интраоперационно проводят многократное промывание просвета тонкой кишки водным раствором хлоргексидина или фурацилина, изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением антибиотиков широкого спектра действия до чистых вод. В конце процедуры в просвет кишки заливают 200 мл раствора «Ремаксол», брюшную полость дренируют, рану ушивают. В послеоперационном периоде проводят электростимуляцию двенадцатиперстной кишки. Через лапаропорты вводят раствор антисептика и в среде антисептика проводят ультразвуковую санацию брюшной полости, меняя раствор до чистых вод. Затем проводят аспирацию антисептика и вводят раствор «Ремаксол» в брюшную полость 2 раза в день по 200,0 мл, курсом не менее 3 дней (Пат. 2657376 Российская Федерация, МКИ А61М 1/28, A61K 31/194, А61Р 41/00; Салахов Е.К., Власов А.П. Способ коррекции энтеральной недостаточности при перитоните. Патентообладатель: Салахов Е.К.; заявл. 08.11.2016.; опубл. 13.06.2018, Бюл. №17).
К недостаткам известного способа следует отнести многократность введения препарата, как в просвет кишечника, так и в брюшную полость и необходимость использования специальных устройств для введения лекарственного раствора - лапаропортов, кишечных зондов.
Также к недостаткам известного способа следует отнести использование раствора «Ремаксол», не предназначенного для внутрибрюшного и внутриэнтерального применения, при этом этот раствор не содержит компонентов с противовоспалительной активностью.
Известно применение «Ремаксола» для лечения больных с нарушениями функций печени вследствие ее острого или хронического повреждения (токсические, алкогольные, лекарственные гепатиты), а также в комплексном лечении вирусных гепатитов, дополнительно к этиотропной терапии (источник https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_42256.htm, дата обращения 14.04.2020 г.).
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа лечения энтеральной недостаточности при воспалительных и травматических повреждениях брюшины
Техническим результатом предлагаемого способа является упрощение способа лечения, снижение его травматичности и трудоемкости.
Технический результат достигается тем, что для лечения / коррекции энтеральной недостаточности проводят внутриполостное введение препарата.
Основные отличия заявляемого способа заключается в том, что в качестве препарата используют блокаторы р38 MAP киназы, в частности:
1. SB203580 (4-(4'-Fluorophenyl)-2-(4'-methylsulfinylphenyl)-5-(4'-pyridyl)-imidazole);
2. SB239063 (trans-4-[4-(4-Fluorophenyl)-5-(2-methoxy-4-pyrimidinyl)-1H-imidazol-1-yl]cyclohexanol);
3. VX-745 (5-(2,6-Dichlorophenyl)-2-[2,4-difluorophenyl)thio]-6H-pyrimido[1,6-b]pyridazin-6-one).
Отличительные приемы заявляемого способа также заключаются и в том, что для лечения энтеральной недостаточности один из блокаторов р38 MAP киназы вводят внутрь серозной полости однократно в виде стерильного раствора и в зависимости от вида блокатора в концентрации 2-10 мкг/мл, в объеме, достаточном для смачивания указанным раствором всей поверхности серозной оболочки.
Отличительным приемом является и то, что введение препарата проводят нуждающемуся в этом субъекту, состояние или заболевание которого сопровождается энтеральной недостаточностью, при этом блокатор р38 МАРК киназы вводят внутрь серозной полости с фармацевтически приемлемым носителем и/или эксципиентом.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показал, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Авторами заявляемого способа установлено преимущество предлагаемого способа перед известными, которое заключается в том, что блокатор р38 MAP киназы при однократном введении обеспечивает лечение энтеральной недостаточности при перитоните, как при наличии хирургического повреждения стенки кишки, так и без него. Также показана эффективность лечения, как без применения антибиотиков, так и на фоне применения антибиотиков (таблицы 1, 2, 3; фиг. 2 и 4 Приложений к описанию по заявке).
Известно, что блокаторы р38 MAP киназы являются ингибиторами продукции провоспалительных цитокинов (Badger A.M., Bradbeer J.N., Votta В. et al. Pharmacological profile of SB 203580, a selective inhibitor of cytokine suppressive binding protein/p38 kinase, in animal models of arthritis, bone resorption, endotoxin shock and immune function // J. Pharmacol. Exp. Ther. - 1996. - Vol. 279. - P. 1453-1461).
Авторам предлагаемого способа неизвестно и в доступной литературе не найдено сведений об использовании блокаторов р38 MAP киназы в качестве средства, обладающего активностью в отношении энтеральной недостаточности при воспалительных и травматических повреждениях брюшины.
Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - упрощение способа, за счет однократного введения препарата; снижение его травматичности и трудоемкости, а также снижение риска травматизации органов, за счет отсутствия использования специальных устройств для введения лекарственного раствора - лапаропортов, кишечных зондов.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в медицине, ветеринарии и биологии. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Вышеизложенное дает основание считать, что заявляемое техническое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность заявляемого способа лечения энтеральной недостаточности при перитоните, воспалительных и травматических повреждениях брюшины поясняется примерами конкретного выполнения. Приведенные ниже примеры служат для иллюстрации, но не ограничивают данное изобретение.
Пример 1.
9
Лабораторным животным - крысам линии Wistar весом 220-250 г, возрастом 6 мес. - проводили моделирование перитонита. Моделирование осуществляли двухкратным введением в брюшную полость, с интервалом 6 часов, смеси, содержащей по 0.6×10 микробных тел Е. coli БЛРС и В. fragilis штамма ISCST1982 (Фадеева Т.В., Шурыгина И.А., Дремина Н.Н., Ветохина А.В., Чепурных Е.Е., Шурыгин М.Г. Бактериальная транслокация при экспериментальном перитоните // Забайкальский медицинский вестник. 2019. №4. С. 128-133). Все инвазивные процедуры проводили согласно правилам гуманного обращения с животными, которые регламентированы «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 г. №755). Проводимые исследования одобрены комитетом по этике ИНЦХТ.
Исследование проведено на двух группах животных:
Контрольная группа 1 (25 животных): Введение через 1 сутки после моделирования перитонита 3 мл физ. раствора в брюшную полость. Выведение животных из эксперимента проводили на 12 часов и через 1, 3, 7, 14 суток после моделирования перитонита.
Опытная группа 1 (15 животных): Введение через 1 сутки после моделирования перитонита 3 мл стерильного раствора блокатора р38 MAP киназы SB203580 в концентрации 10 мкг/мл, однократно. Выведение животных из эксперимента на 3, 7 и 14 суток после моделирования перитонита.
Для гистологического исследования кишечник фиксировали в растворе FineFIX (Milestone, Италия), заливали в парафин, окраску срезов проводили гематоксилин-эозином. Степень повреждения слизистой кишки оценивали по шкале Chiu C.J. et al., 1970 (Chiu C.J., McArdle A.H., Brown R., Scott H.J., Gurd F.N. Intestinal mucosal lesion in low-flow states. I. A morphological, hemodynamic, and metabolic reappraisal // Arch Surg. 1970. V. 101, N 4. P. 478-483. DOI: 10.1001/archsurg.1970.01340280030009). Результаты исследования (среднее ± ошибка среднего) приведены в таблице 1.
Приведенные в таблице 1 данные свидетельствуют о раннем появлении морфологических признаков энтеральной недостаточности - через 12 часов после моделирования перитонита, а также о достоверном улучшении показателей в опытной группе 1 по сравнению с контрольной группой 1.
Пример 2.
9
Лабораторным животным - крысам линии Wistar весом 220-250 г в возрасте 6 мес. проводят моделирование перитонита. Для этого выполняют лапаротомию, в рану выводят слепую кишку и в бессосудистой зоне области купола слепой кишки проводят разрез серозно-мышечной оболочки длиной до 1 см. Затем рану кишки ушивают непрерывным обвивным швом, после чего в брюшную полость вводят взвесь, содержащую по 0,5 мл 10 микробных тел E.coli и B.fragilis, после чего лапаротомную рану ушивают (Пат. 2716482, Российская Федерация, МПК G09B 23/28, А61В 17/00 Способ моделирования перитонита. Чепурных Е.Е., Шурыгина И.А., Фадеева Т.В., Григорьев Е.Г.; №2019109595, заявл. 01.04.2019, опубл. 11.03.2020. Бюл. №8).
В исследовании использовано 36 животных, которые были разделены на 2 группы:
Контрольная группа 2 (18 животных): Введение через 1 сутки после моделирования перитонита 3 мл физ. раствора в брюшную полость, однократно.
Опытная группа 2 (18 животных): Введение через 1 сутки после моделирования перитонита 3 мл стерильного раствора блокатора р38 MAP киназы VX-745 в концентрации 2 мкг/мл, однократно.
На 3, 7 и 14 сутки после моделирования перитонита животных подвергали аутопсии. Кишечник фиксировали в растворе FineFIX (Milestone, Италия), заливке в парафин, окраске срезов гематоксилин-эозином, гистологическому исследованию. Степень энтеральной недостаточности оценивали по специальной шкале Chiu C.J. et al., 1970 (Chiu С.J., McArdle A.H., Brown R., Scott H.J., Gurd F.N. Intestinal mucosal lesion in low-flow states. I. A morphological, hemodynamic, and metabolic reappraisal // Arch Surg. 1970. V. 101, N 4. P. 478-483. DOI: 10.1001/archsurg.1970.01340280030009).
Исследования выполняли с соблюдением принципов, изложенных в Конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других целей (Страсбург, Франция, 1986), а также в соответствии с правилами гуманного обращения с животными, которые регламентированы «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 г. №755).
Установлено, что у животных контрольной группы 2 выраженность повреждения слизистой оболочки, являющаяся морфологическим эквивалентом энтеральной недостаточности, нарастала с достижением максимума к 14 суткам, когда средняя величина индекса повреждения составила 4.17 балла. На фигуре 1 позиция А показано повреждение слизистой оболочки у животного группы контроль 2 на 14 сутки после моделирования перитонита, оцененное в 5 баллов, окраска гематоксилином и эозином, увеличение 40х.
У животных опытной группы 2 выраженность повреждения слизистой кишечника во все сроки была ниже, чем в контрольной группе 2. На фигуре 2 позиция В показано повреждение слизистой оболочки у животного опытной группы 2 на 14 сутки после моделирования перитонита, оцененное в 3 балла, окраска гематоксилином и эозином, увеличение 40х.
Достоверность различий в выраженности повреждения слизистой оболочки между группами Контрольная 2 и Опытная 2 показана в таблице 2 (среднее ± ошибка среднего).
Из данных таблицы 2 следует, что выраженность повреждения слизистой оболочки, являющаяся эквивалентом тяжести энтеральной недостаточности, оцененная по специальной шкале Chiu C.J. et al., 1970 на 14 сутки в группе Опытная 2 была достоверно ниже, чем в группе Контрольная 2.
Пример 3.
Лабораторным животным - крысам линии Wistar весом 220-250 г, возрастом 6 мес. - проводили моделирование перитонита аналогично примеру 2. В исследовании было использовано 36 животных, которые также были разделены на 2 группы:
Контрольная группа 3 (18 животных): Введение через 1 сутки после моделирования перитонита 3 мл физ. раствора в брюшную полость. Введение антибиотика внутримышечно (Cefoperazone + Sulbactam 47 мг/сут), начиная со срока 1 сутки после введения микроорганизмов в брюшную полость - 2 раза в сутки в течение 5 суток.
Опытная группа 3 (18 животных): Введение через 1 сутки после моделирования перитонита 3 мл стерильного раствора блокатора р38 MAP киназы SB239063 в концентрации 10 мкг/мл, однократно. Введение антибиотика внутримышечно (Cefoperazone + Sulbactam 47 мг/сут), начиная со срока 1 сутки после введения микроорганизмов в брюшную полость - 2 раза в сутки в течение 5 суток.
На 3, 7 и 14 сутки после моделирования перитонита животных подвергали аутопсии. Кишечник подвергался фиксации в растворе FineFIX (Milestone, Италия), заливке в парафин, окраске срезов гематоксилин-эозином, гистологическому исследованию. Степень повреждения слизистой кишки оценивали по шкале Chiu C.J. et al., 1970.
Установлено, что в контрольной группе 3 выраженность энтеральной недостаточности нарастала в динамике с достижением максимума к 14 суткам (4.58 балла). На Фигуре 3, позиция С, показан морфологический эквивалент энтеральной недостаточности, соответствующий 5 баллам. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение 40х. В опытной группе 3 выраженность энтеральной недостаточности с 3 по 14 сутки наблюдения не нарастала; на 7 и 14 сутки была достоверно ниже, чем в контрольной группе 3. На фигуре 4, позиция D, показана стенка кишки в опытной группе 3, морфологическая выраженность энтеральной недостаточности соответствует 2 баллам. Полученные данные приведены в таблице 3 (среднее ± ошибка среднего).
Полученные данные свидетельствуют о том, что предлагаемый способ позволяет осуществить лечение энтеральной недостаточности.
Таким образом, заявляемый способ позволяет осуществить лечение энтеральной недостаточности однократным введением препарата - блокатора р38 MAP киназы, что, по сравнению с известными способами, упрощает способ лечения, снижает его травматичность, риск травматизации органов и трудоемкость его осуществления.
Предлагаемый способ не сложен в выполнении и может быть использован в медицине, ветеринарии и биологии.