СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL COURSE AND OUTCOME OF ACUTE CORONARY SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.
Госпитальная летальность у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) - клиническом состоянии, объединяющем несколько нозологических единиц ишемической болезни сердца в случае ее обострения, остается высокой, несмотря на определенные успехи современной медицины и, прежде всего, внедрение современных неинвазивных и инвазивных методов лечения [3]. Летальность не носит линейного характера, являясь максимальной в первые часы (фиг.1), сутки заболевания, чем и объясняется актуальность прогнозирования течения ОКС в ранние сроки.
Существующие способы прогнозирования учитывают клинические, электрокардиографические, биохимические параметры пациента, что позволяет создавать прогностические таблицы, системы для оценки риска неблагоприятного исхода у пациентов с ОКС [1, 2]. Так, оценка риска с помощью системы TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) предполагает использование таких данных, как возраст, факторы риска, наличие стенозов на коронарограмме, приступы стенокардии в предшествующие 24 часа перед госпитализацией, применение аспирина в предшествующую неделю, повышение уровня маркеров повреждения миокарда, а также наличие смещений сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) (табл.1) [3].
Таблица 1
Оценка риска смерти, реинфаркта, повторной тяжелой ишемии
Параметры
Баллы
Возраст старше 65 лет
1
Более трех коронарных факторов риска
1
Стенозы коронарных артерий на выполненной ранее коронарографии
1
Наличие смещений сегмента ST
1
Более двух приступов стенокардии в предшествующие 24 часа
1
Применение аспирина в последние 7 дней
1
Повышение уровня сердечных маркеров
1
Максимальное число баллов
7
При этом к группе больных с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда (ОИМ) относятся пациенты с суммой баллов 4 и выше, соответственно в случае, если сумма равна 3 и менее, то данные пациенты относятся к группе с низким риском смерти или развития ОИМ в ближайшие 8-12 часов.
В другой известной прогностической системе GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) оценивается стационарный, а также шестимесячный риск смерти после выписки из стационара. Многонациональная регистрация включала 94 больницы в 14 странах [4]. В результате для всех форм ОКС идентифицировано 9 переменных, прогнозирующих летальность или ОИМ:
пожилой возраст, инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность в анамнезе (ХСН), повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), снижение систолического артериального давления (САД), повышение уровня креатинина сыворотки, повышение уровня маркеров повреждения миокарда в сыворотке, отсутствие чрескожного коронарного вмешательства, выполненного в больнице, депрессия сегмента ST на ЭКГ (табл.2) [5, 6].
Таблица 2
Предикторы летального исхода или ОИМ в течение 6 месяцев после выписки
Предиктор
χ<sup>2</sup>
Модель летального исхода ОР (ДИ)
χ<sup>2</sup>
Модель летального исхода/ОИМ (ОР)
Возраст
505,7
1,8 (1,68-1,84)
176,3
1,25 (1,21-1,29)
ХСН
34,2
1,5 (1,32-1,73)
22,1
1,3 (1,17-1,45)
Тахикардия
44,3
1,2 (1,16-1,31)
-
-
САД
152,0
1,2 (1,22-1,3)
52,9
1,1 (1,07-1,13)
Повышение уровня креатинина плазмы
135,3
1,2 (1,19-1,29)
41,1
1,1 (1,08-1,16)
Повышение уровня маркеров повреждения миокарда
63,0
1,6 (1,42-1,78)
184,3
1,7 (1,6-1,87)
Отсутствие ЧКВ, выполненного в больнице
8,3
0,8 (0,64-0,93)
-
-
Отклонение сегмента ST
46,8
1,6 (1,41-1,88)
-
-
Примечание: ОР - относительный риск; (ДИ) - 95% доверительный интервал; ЧKB - чрескожное коронарное вмешательство.
Таким образом, в двух наиболее известных системах оценки риска летального исхода пациентов с ОКС, из электрокардиографических параметров используется только смещение или депрессия сегмента ST. В то же время наш анализ ЭКГ пациентов с ОКС показывает, что у значительного их числа имеется не только элевация сегмента ST, но и депрессия сегмента ST в реципрокных отведениях, а также изменение продолжительности и дисперсии интервала QT (фиг.2).
Целью данного исследования является повышение эффективности прогнозирования течения и исхода ОКС, предупреждение возможных осложнений, снижение средних сроков пребывания пациентов в отделении неотложной кардиологии.
Указанная цель достигается разработкой дополнительных ЭКГ критериев течения и исхода ОКС, разделением пациентов на группы с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным исходом с последующим подбором наиболее адекватной терапии, что позволяет улучшить клинический исход.
Среди дополнительных ЭКГ критериев, разработанных нами, наиболее значимыми оказались: сумма отклонений сегмента ST во всех двенадцати отведениях стандартной ЭКГ (I-V6) (ΣST), мкВ; сумма элевации сегмента ST (ΣST+), мкВ; сумма депрессии сегмента ST (ΣST-), мкВ; корригированная дисперсия QT с учетом частоты сердечных сокращений (DQTc), рассчитанная следующим образом: DQTc = отношение разницы между максимальным измеренным интервалом QT и минимальным измеренным интервалом QT к квадратному корню из расстояния между зубцами R предшествующего кардиоцикла: (QТ макс. - QT мин.)/, мс. Объем поражения миокарда (ОПМ) определялся следующим образом: элевация сегмента ST в отведениях I, a VL, V1-V6, А по Нэбу - передняя локализация острого инфаркта миокарда (ОИМ) (1 балл); элевация сегмента ST в отведениях III, a VF и/или S1-S4 по Слопаку, D по Нэбу в сочетании с депрессией сегмента ST в отведениях VI-V6 - нижняя локализация ОИМ (1 балл); элевация сегмента ST в отведениях I, a VL, V1-V6, III, a VF, S1-S4 по Слопаку, D по Нэбу - ОИМ с повреждением передней и нижней стенки (2 балла); повреждение передней, нижней стенки миокарда левого желудочка в сочетании с элевацией сегмента ST в правых грудных отведениях V4r-V6r - циркулярный ОИМ с захватом правого желудочка (3 балла). Электрокардиограмма по Нэбу записывалась следующим образом: электрод с правой руки (красный) помещался во второе межреберье по правому краю грудины, электрод с левой ноги (зеленый) - в область верхушки (проекция V4), электрод с левой руки (желтый) помещался по задне-подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод. При положении переключателя отведений в I позиции регистрируется отведение «Dorsalis» (D), во II позиции - «Anterior» (А), в III позиции - «Inferior» (I), при этом отведение D реагирует на повреждение нижней стенки, отведение А - переднебоковой, отведение I - верхних отделов передней стенки. Электрокардиограмма по Слопаку записывалась следующим образом: электрод с правой руки (красный) помещался во второе межреберье слева по парастернальной линии (S1), срединноключичной линии (S2), передне-подмышечной (S4), расположение S3 - средина расстояния между S2 и S4. Электрод с левой руки (желтый) располагается по заднеподмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и верхушечный электрод V4. Запись осуществляется при положении переключателя отведений в I позиции. Отведения по Слопаку отражают повреждения заднебазальных отделов левого желудочка.
Отбор клинических критериев: возраст пациентов, наличие левожелудочковой недостаточности (интерстициального - 1 балл, альвеолярного - 2 балла, отека легких) (ОЛ), значение систолического артериального давления (САД) осуществлялся с учетом коэффициента корреляции Пирсона с исходом ОКС (табл.3).
Таблица 3
Коэффициент корреляции Пирсона с исходом ОКС
Параметр
Коэффициент корреляции Пирсона, r
ОЛ
-0,88
ОПМ
-0,68
DQTc
-0,58
САД
0,4
ЧСС
-0,34
ΣST-
-0,32
Возраст
-0,28
ΣST
-0,31
Далее параметры сопоставлялись между собой в трех группах пациентов: 1 группа - неблагоприятное течение ОКС (летальный исход), 2 группа - сомнительное течение ОКС (выжившие пациенты с тяжелым течением ОКС), 3 группа - благоприятное течение ОКС (выжившие пациенты со среднетяжелым течением ОКС). Непараметрический критерий Краскела-Уоллиса, а также медианный тест, позволяющие сравнивать параметры в трех группах, оказались высоко значимы (табл.4). При этом из электрокардиографических критериев наиболее значимыми оказываются ОПМ, DQTc и ΣST.
Таблица 4Различия параметров в группах пациентов с различным течением и исходом ОКС
Параметр
Критерий Краскела-Уоллиса, Н
Медианный тест, χ<sup>2</sup>
Уровень значимости, р
ОПМ
169,15
38,58
0,000
ОЛ
164,18
168,09
0,000
DQTc
123,42
100,02
0,000
ΣST
62,6
79,69
0,000
САД
50,99
38,29
0,000
ΣST-
39,95
34,05
0,000
Возраст
36,39
29,16
0,000
ЧСС
24,4
15,13
0,000
Использование этих параметров в дискриминантном анализе позволяет построить модель, которая с высокой степенью корректности делит пациентов с ОКС на группы с неблагоприятным, сомнительным и благоприятным исходом:
1
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
1
R=a·x+а·x+а·x+а·x+а·x+а·x+а·x+C,
2
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
2
R=b·x+b·x+b·x+b·x+b·x+b·x+b·x+C,
3
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
3
R=c·x+c·x+c·x+c·x+c·x+c·x+c·x+c, где
1
R - дискриминатор для группы пациентов с неблагоприятным исходом,
2
R - дискриминатор для группы пациентов с сомнительным исходом,
3
R - дискриминатор для группы пациентов с благоприятным исходом;
1
7
a-a - коэффициенты дискриминации для группы пациентов с неблагоприятным исходом,
1
7
b-b - коэффициенты дискриминации для группы пациентов с сомнительным исходом,
1
7
c-c - коэффициенты дискриминации для группы пациентов с благоприятным исходом,
1
7
x-x - параметры пациентов при госпитализации,
1
3
C-С - константы.
В свою очередь, разделение на группы позволяет осуществлять коррекцию лечения, более эффективно предупреждать возможные осложнения ОКС и, в конечном счете, улучшать эффективность ведения больных.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Электрокардиографы с компьютерным программным обеспечением (например: электрокардиоанализатор ЭК12К-01 «Кардис», «Альтон») осуществляют запись одномоментно 12 отведений с последующей обработкой и представлением данных в табличной форме (табл.5).
Таблица 5
Параметры ЭКГ, определяемые при компьютерном анализе
параметр
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
АР
52
77
35
-62
0
55
-65
-37
45
37
30
37
AQ
-47
0
0
-737
-50
0
-218
-430
-130
-420
-272
-145
DQ
0
0
0
84
0
0
56
92
28
91
61
30
AR
902
597
55
0
645
195
152
500
567
1157
917
922
AS
0
0
-427
0
0
-140
-547
-325
-475
-275
-190
-132
STj
-17
-17
0
17
-7
-7
70
22
-12
-32
-30
15
fQRS
qR
R
rS
Q
qR
RS
RS
RS
RS
Rs
Rs
Rs
Примечание:I-V6 - отведения электрокардиограммы; АР - амплитуда зубца Р, мкВ; AQ - амплитуда зубца Q, мкВ; DQ - длительность зубца Q, мс; AR - амплитуда зубца R, мкВ; AS - амплитуда зубца S, мкВ; STj - элевация сегмента ST в соответствующих отведениях, мкВ, fQRS - форма комплекса QRS.
Нами предложено, помимо этих параметров, использовать дополнительные: ΣST, мкВ; ΣST+, мкВ; ΣST-, мкВ, а также DQTc, мс, измеренную не менее чем в 8 отведениях стандартной электрокардиограммы.
Для построения модели использован метод дискриминантного анализа с последовательным включением переменных. При этом значение лямбды Уилкса (k Уилкса), свидетельствующее о хорошей степени дискриминации для всех переменных, близко к нулю (табл.6).
Таблица 6
Значение статистики λ Уилкса и F-критерия параметров, включенных в модель
Параметры
λ Уилкса
Парциальная λ
F-критерий
Уровень значимости, р
ОЛ
0,153
0,493
119,3
0,000
ОП
0,161
0,467
132,16
0,000
DQTc
0,086
0,879
15,92
0,000
ЧСС
0,079
0,954
5,56
0,004
Возраст
0,079
0,957
5,09
0,007
ΣST-
0,078
0,964
4,39
0,01
ΣST
0,078
0,965
4,11
0,02
Итог
0,075
-
87,679
р<0,0000
Классификационная функция групп позволила определить коэффициенты дискриминации а, b, с и константы С, необходимые для построения модели (табл.7).
Таблица 7
Значения коэффициентов дискриминации, использованных в модели
Параметры
Группа 1 (a<sub>1</sub>-a<sub>7</sub>)
Группа 2 (b<sub>1</sub>-b<sub>7</sub>)
Группа 3 (c<sub>1</sub>-c<sub>7</sub>)
ОЛ (x<sub>1</sub>)
8,279
0,0653
-0,664
ОП (х<sub>2</sub>)
11,478
10,169
2,355
DQTc (х<sub>3</sub>)
0,144
0,087
0,043
ЧСС (x<sub>4</sub>)
0,195
0,1503
0,152
Возраст (х<sub>5</sub>)
0,657
0,572
0,557
ΣST- (x<sub>6</sub>)
-0,0037
-0,0028
-0,0009
ΣST (x<sub>7</sub>)
0,0031
0,003
0,0019
Константа, С
-55,292
-33,541
-25,794
Примечание: группа 1 - пациенты с ОКС с летальным исходом; группа 2 - выжившие пациенты с тяжелым течением ОКС; группа 3 - пациенты со среднетяжелым течением ОКС
Полученные коэффициенты дискриминации подставляются в формулу дискриминантного анализа, в итоге:
1
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
1
R=a·x+а·x+а·x+а·x+а·x+а·x+а·x+C,
1
R=8,279·1,537+11,478·1,439+0,144·86,951+0,195·92,805+0,657·71,549-0,0037·776,354+0,0031·1419,671-55,292=12,724+16,517+12,521+18,097+47,01-2,87+4,4-55,292=53,107;
2
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
2
R=b·x+b·x+b·x+b·x+b·x+b·x+b·x+C,
2
R=0,0653·0,195+10,169·1,221+0,087·55,649+0,1503·74,662+0,572·59,896-0,0028·537,117+0,003·1184,195-33,541=0,0127+12,416+4,841+11,222+34,261-1,5+3,553-33,541=31,265;
3
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
3
R=c·x+c·x+c·x+c·x+c·x+c·x+c·x+c,
3
R=-0,664·0,05+2,355·0+0,043·29,512+0,152·76,232+0,557·64,378-0,0009·225,183+0,0019·471,7-25,794=-0,033+0+1,269+11,587+35,859-0,203+0,896-25,794=23,784.
1
2
3
Значение дискриминатора R конкретного пациента рассчитывалось по формуле: R=(R+R+R)/3, при этом пациент относился к той прогностической группе, к значению которой ближе всего оказывался полученный результат. Визуализация дискриминации групп пациентов осуществлялась с помощью канонического графика (фиг.3).
Классификационная матрица оказалась верной для групп пациентов:
ОКС с летальным исходом (неблагоприятное течение) - 96,34%, выжившие пациенты с тяжелым ОКС (сомнительное течение) - 92,2%, пациенты со среднетяжелым течением ОКС (благоприятное течение) - 99,7%, в целом для всей группы пациентов с ОКС - 96,27%.
1
2
3
Клинический пример 1. Пациент Б., 69 лет, поступил в палату интенсивной терапии (ПИТ) кардиологии БСМП №10 по скорой помощи в тяжелом состоянии с направительным диагнозом: ИБС, острый инфаркт миокарда. В результате динамического наблюдения установлен клинический диагноз: ИБС, острый нижний с распространением на боковые и высокие боковые отделы инфаркт миокарда, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью, альвеолярным отеком легких, НИ. Использована разработанная модель для прогноза течения и исхода ОКС: R=(R+R+R)/3,
1
R=8,279·2+11,478·2+0,144·80+0,195·106+0,657·69-0,0037·1513+0,0031·1798-55,292=16,558+22,956+11,52+20,67+45,333-5,598+5,557-55,292=61,704;
2
R=0,0653·2+10,169·2+0,087·80+0,1503·106+0,572·69-0,0028·1513+0,003·1798-33,541=0,1306+20,338+6,96+16,218+39,468-4,236+5,394-33,541=50,73;
3
R=-0,664·2+2,355·2+0,043·80+0,152·106+0,557·69-0,0009·1513+0,0019·1798-25,794=-1,328+4,71+3,44+16,112+38,433-1,362+3,416-25,794=38,989;
1
2
3
1
R=(R+R+R)/3=(61,704+50,73+38,989)/3=50,47. Полученное значение наиболее близко к дискриминатору R - летальному исходу пациентов с ОКС. Несмотря на проводимую терапию, пациент скончался через 72 часа при прогрессировании явлений левожелудочковой недостаточности.
Клинический пример 2. Пациент П., 53 лет, поступил в ПИТ кардиологии с направительным диагнозом: ИБС, острый инфаркт миокарда, пароксизм мерцательной аритмии, сердечная астма. После осмотра, анализа ЭКГ, рентгенологического обследования установлен клинический диагноз: ИБС, острый нижний с распространением на базальные отделы и правый желудочек инфаркт миокарда, осложненный пароксизмом мерцательной аритмии, интерстициальным отеком легких, HII.
1
2
3
Использована разработанная модель для прогноза течения и исхода OKC:R=(R+R+R)/3,
1
R=8,279·1+11,478·2+0,144·43+0,195·118+0,657·53-0,0037·513+0,0031·1046-55,292=8,279+22,956+6,192+23,015+34,821-1,89+3,24-55,292=41,321;
2
R=0,0653·1+10,169·2+0,087·43+0,1503·118+0,572·53-0,0028·513+0,003·1046-33,541=0,0653+20,338+3,741+17,735+30,316-1,44+3,138-33,541=40,347;
3
R=-0,664·1+2,355·2+0,043·43+0,152·118+0,557·53-0,0009·513+0,0019·1046-25,794=-0,664+4,71+1,849+17,936+29,521-0,462+1,987-25,794=29,083;
1
2
3
R=(R+R+R)/3=(41,321+40,347+29,083)/3=36,917. Полученное значение дискриминатора ближе всего к значению 31,265 - тяжелое течение ОКС с благоприятным исходом. Пациент находился в стационаре 22 койко-дня, течение ОИМ приняло пролонгированный характер, после проведенной терапии выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Клинический пример 3. Пациентка Ч., 76 лет, поступила в кардиологическое отделение по скорой помощи с диагнозом: ИБС, прогрессирующая стенокардия. В результате динамического наблюдения после осмотра, анализа ЭКГ установлен клинический диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, кардиосклероз постинфарктный (ОИМ 2007 г.), гипертоническая болезнь III, риск IV, HII, сахарный диабет, тип II, средней тяжести, субкомпенсация. Использована разработанная модель для оценки течения и исхода ОКС.
1
2
3
R=(R+R+R)/3,
1
R=8,279·0+11,478·0+0,144·22+0,195·74+0,657·76-0,0037·334+0,0031·441-55,292=0+0+3,168+14,43+49,932-1,24+1,367-55,292=12,365;
2
R=0,0653·0+10,169·0+0,087·22+0,1503·74+0,572·76-0,0028·334+0,003·441-33,541=0+0+1,914+11,12+43,472-0,935+1,323-33,541=23,353;
3
R=-0,664·0+2,355·0+0,043·22+0,152·74+0,557·76-0,0009·334+0,0019·441-25,794=-0+0+0,946+11,248+42,332-0,3+0,838-25,794=29,27;
1
2
3
R=(R+R+R)/3=(12,365+23,353+29,27)/3=21,66. Полученное значение дискриминатора ближе всего к значению 23,784 - среднетяжелое течение ОКС с благоприятным исходом. Пациентка находилась на лечении в стационаре в течение 12 койко-дней, выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Литература
1. Особенности прогнозирования при остром коронарном синдроме у мужчин и женщин / Сайгитов Р.Т., Глезер М.Г., Семенцов Д.П. и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006, №1, с.63-70.
2. Прогнозирование госпитальных исходов при остром коронарном синдроме / Сайгитов Р.Т., Глезер М.Г., Семенцов Д.П. и др. // Российский кардиологический журнал. 2006. №2, с.42-50.
3. Рекомендации ВНОК по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ / Грацианский Н.А, Оганов Р.Г., Агапов А.А. и др.// Приложение к журналу «Кардиология», том 44, №4, 2004. - 28 С.
4. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month post discharge death in an international registry GRACE Investigators / Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, Pieper KS //JAMA. 2004 Jun 9; 291(22):2727-33.
5. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE)/ Fox KA, Dabbous OH, Goldberg R J, Pieper К S et al. // BMJ 2006; 333:1091 (25 November), doi:10.1136/bmj. 38985. 646481.55.
6. Steg P.G., Goldberg R.J., Gore J.M. et al. Baseline characteristics, management practices and in-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events // Am. J. Cardiol. 2002; 90:358-363.