Синдром обструктивных апноэ во сне и ожирение

Синдром обструктивных апноэ во сне и ожирение

Эндокринология

Мария Фадеева

Эндокринолог, сомнолог. Врач консультативно-диагностического отделения лечебно-реабилитационного отдела НМИЦ эндокринологии Минздрава России

Анастасия Плещёва:

Программа «Гормоны под прицелом» и её ведущая я, Плещёва Анастасия, врач-эндокринолог, диетолог. Сегодня у нас обсуждение синдрома обструктивного апноэ во сне и ожирение, именно связь синдрома апноэ с ожирением. В гостях у меня моя коллега, Мария Фадеева, которая является сотрудником ведущего эндокринологического заведения, эндокринолог, сомнолог. Мы будем обсуждать, как влияют нарушения сна на ожирение, на избыточный вес. Или, наоборот, может быть, избыточный вес влияет на нарушения сна.

Итак, Мария, мне хочется начать с небольшого введения: какие нарушения сна имеют место быть, расскажите нам, как сомнолог.

Мария Фадеева:

На сегодняшний момент известно более 60 нарушений сна. Это последняя международная классификация. Большинство этих нарушений представлено, так называемыми, инсомниями, попросту говоря, бессонницами. Большая часть пациентов, которые обращаются к нам в центр, это не только пациенты с инсомниями, но и пациенты с нарушениями дыхания во время сна, которые представлены обструкцией во время сна. Большинство нарушений сна, как правило, сопровождаются проблемой ожирения. Скорее, ожирение здесь вторично по отношению к самим инсомниям и нарушениям дыхания во время сна.

Анастасия Плещёва:

Мы сегодня будем прицельно говорить о синдроме обструктивных апноэ во сне. Вообще, куда имеет смысл пойти нашему пациенту с инсомниями? Кто занимается проблемой?

Мария Фадеева:

Это не такой простой вопрос, потому что большинство врачей, к сожалению, практически, никогда не обращают внимания на жалобы пациента на нарушения сна, на бессонницу. Но, если Вы ведёте приём, я уверена, что каждый второй пациент будет Вам так или иначе сообщать о том, что у него проблемы со сном. Такого специалиста, как сомнолог в России и, в принципе, в мире не существует, поэтому проблемами нарушения сна могут заниматься врачи абсолютно любой специальности. По сути, это, возможно, люди, которые интересуются проблемой. Наиболее часто эти проблемы встречаются в практике неврологов, психиатров, поэтому, наверное, основная категория врачей, принимающих таких пациентов, это неврологи, психотерапевты, психиатры.

Анастасия Плещёва:

Что самое простое мы можем посоветовать нашему пациенту, если он говорит о том, что он с утра встаёт и хочет спать? Самое основное, что мы можем посоветовать?

Мария Фадеева:

Бросаться сразу же советовать, всё-таки, не стоит, потому что дневная сонливость может быть обусловлена совершенно разными причинами, необходимо уточнение. Если Вы владеете информацией, хотя бы минимальной, и можете выспросить у пациента более детально относительно его сна, относительно его сонливости в дневное время – когда она появляется, в какое время, в каких ситуациях – то Вы можете этому пациенту каким-то образом помочь, посоветовать что-то в изменении режима сна. В случае серьёзных проблем лучше отправить к специалисту. У нас в России есть центры, или частные кабинеты, которые занимаются именно проблемами нарушения сна и готовы помочь таким пациентам.

Анастасия Плещёва:

Скажите, пожалуйста, в заведении, где Вы работаете, есть специалист, который прицельно занимается инсомниями? Кто он, психотерапевт, невропатолог? Кто Вам помогает?

Мария Фадеева:

Мне, безусловно, помогает психотерапевт. У нас в штате нет психотерапевта, есть психотерапевт-консультант, который консультирует пациентов. Но эта консультация больше не по поводу нарушения сна, а по совокупности жалоб пациента, при которых могут быть такие нарушения. Самые, скажем, не простые, но известные инсомнии, связанные со сменой часовых поясов, джетлаг синдром, в том числе, социальные, которые вызваны нарушением сна в выходные дни, консультирую я. Пациенты, которые обращаются к поводу инсомнии, достаточно часто предъявляет жалобы, в том числе, и на храп, и на остановке дыхания во сне. В этих ситуациях, конечно, речь уже идёт об апноэ во время сна, вернее, скорее, подозрение на апноэ, которое требует понимания диагностики.

Анастасия Плещёва:

Давайте про апноэ чуть-чуть попозже, начнём с того, что волнует очень многих наших коллег, подруг, наших мам, может быть, и так далее. Это храп. Чем чаще он вызван у Ваших пациентов?

Мария Фадеева:

Сам по себе храп, надо сказать, всего лишь звуковой феномен. Это звук, который возникает при прохождении воздуха через дыхательные пути. Когда мягкие ткани глотки становятся дрябленькими, они начинают больше вибрировать, этим и обусловлено появление звука храпа. Сам звук храпа, громкость его не определяет никакой степени тяжести этих нарушений. Чаще всего мы сталкиваемся с проблемой обычного храпа, как такового звукового феномена, который мешает не самому пациенту, а окружающим. В данной ситуации можно посоветовать использовать, скажем, приспособления типа беруш людям, которые спят рядом. Но, если храп настолько выражен, что беспокоит и пациента, в том числе, то можно посоветовать обратиться к ЛОР-врачу, потому что чаще всего это может быть проблема ЛОР-органов. Либо использовать дополнительные приспособления, возможно, капы, которые надеваются на челюсть и способствуют позиционному лечению. Обеспечивать, естественно, хорошее носовое дыхание. Конечно, у таких пациентов необходимо обязательно выяснить, не прерывается ли храп, нет ли остановок дыхания. Мы к этой теме вернёмся.

Мягкие ткани глотки становятся дряблыми, начинают больше вибрировать, чем и обусловлено появление храпа.

Анастасия Плещёва:

Я хочу добавить, друзья, что очень часто проблемы храпа, это именно проблема мягких тканей, про которые говорит Мария. Иногда это банально связано с тем, что мужчина что делает? Выпивает вечерком, расслабляется, курит и, самое главное, не занимается спортом. Когда я отправляю к своим коллегам, ЛОР-врачам данных пациентов, первое, что они спрашивают, посмотрев ротоглотку, про физические нагрузки. На самом деле, хороший мышечный корсет тоже препятствует данной ситуации. Поэтому, живота быть не должно, спорт должен в жизни присутствовать, и алкоголь должен отсутствовать.

Спасибо большое, Мария! Давайте, продолжим и поговорим о таком нарушении сна, как апноэ, которое занимает ведущую позицию в нашей программе. Кто чаще обращается к Вам, мужчины либо женщины?

Мария Фадеева:

Синдром апноэ во сне более характерен для мужчин, чем для женщин. Достаточно давнишние, но до сих пор актуальные эпидемиологические исследования говорят нам о том, что распространённость апноэ у мужчин, практически, в 2 раза больше, чем у женщин. Распространённость апноэ во сне в популяции в целом порядка 5-7 %. У мужчин распространённость порядка 4 %, но по последним данным 2013 года может даже достигать 13 %. У женщин, соответственно, в 2 раза меньше. В основном это связано с особенностями анатомических строений дыхательных путей у мужчин, и во влиянии у женщин прогестерона, который обладает стимулирующим влиянием на дыхательный центр. Поэтому апноэ у женщин достаточно редко встречаемая ситуация, но, тем не менее, бывает.

Анастасия Плещёва:

У меня иногда складывается впечатление, что женщины просто не знают об этом. Я сразу представляю женщину, страдающую синдромом апноэ, зачастую, это должна быть полная женщина. Не в обиду данным женщинам, они находят себе пару, которая слышит не вообще, что она храпит. С мужчинами у нас в этом плане полегче, потому что полных мужей, молодых людей, пап, дедушек и так далее, всё-таки, в нашей стране много. Женщины с ним рядом тоже имеют место быть. Наверное, зачастую, к Вам на приём жена приводит мужа, а не муж приходит сам, правда?

Мария Фадеева:

Это точно.

Анастасия Плещёва:

Друзья, обращайте внимание на Ваших близких! Однозначно, если есть проблема, если из соседней комнаты доносится звук даже начала данной ситуации, а именно храпа, у пациента есть избыточный вес – однозначно, нужно приводить на приём к диетологу, к эндокринологу, обсуждать вопросы с сомнологом.

Скажите, пожалуйста, Мария, какова клиническая картина синдрома апноэ, как нашим пациентам понять, что они действительно страдают? Ведь, зачастую, много лет плохо высыпаясь, зная, что есть метаболический синдром, люди не приходят. Как, на что стоит обратить внимание?

Мария Фадеева:

К сожалению, сам пациент с жалобами на храп и остановку дыхания, практически, не приходит. Как правило, на своём приёме приходится у пациентов всё активно выспрашивать. Можно использовать анкеты, которые помогут выявить данный синдром, врачи имеют доступ к ним. Все эти анкеты нацелены на выявление основных значимых позиций, жалоб, которые могут присутствовать у пациента. Анкеты позволяют выявить, заподозрить нарушение дыхания во время сна. Как правило, пациенты предъявляют жалобы, опять же, подчеркну, при активном расспросе, на храп, остановки дыхания во сне, эквивалентами которых могут быть эпизоды, когда пациент ощущает, как будто ему не хватает воздуха, он просыпается от этих ощущений. Иногда эти ощущения могут быть настолько значимы, что пациент боится задохнуться во время сна.

Достаточно частым клиническим проявлением является учащённое ночное мочеиспускание, которое тоже обусловлено самими остановками дыхания во сне, этому есть патофизиологические подоплёки. У таких пациентов нарушается секреция натрийуретического пептида, что обусловливает избыточную секрецию выделения мочи. Пациенты ходят в туалет большими порциями и достаточно часто, до четырёх, до пяти раз за ночь. Иногда мы можем выделить повышение артериального давления, чаще всего повышается именно в утренние часы, после пробуждения. Обусловлено наличием остановок дыхания, тем, что пациент вынужден просыпаться, мозг пациента вынужден просыпаться, реагировать на каждую остановку для того, чтобы обеспечить нормальное дыхание, восстановить. Такие частые эпизоды остановок дыхания приводит к тому, что организм в течение ночи не отдыхает, находится, грубо говоря, в состоянии стресса. Таким образом давление, которое ночью должно снижаться физиологически, это царствование nervus vagus, у пациентов с апноэ давление не снижается. Соответственно, проснувшись утром и измерив давление, они увидит достаточно высокие показатели. Суточная динамика давления тоже может натолкнуть на то, что у пациента может быть апноэ во время сна.

Безусловно, как Вы уже говорили, дневная сонливость достаточно выражена у пациентов, что, собственно говоря, иногда провоцирует и засыпание за рулём. Помимо клинической значимости апноэ, это может носить и социальную значимость. Практически, половина дорожно-транспортных происшествий происходит по причине того, что водитель засыпает. Мы часто в СМИ можем встречать сообщения, что произошло происшествие из-за того, что водитель заснул.

Анастасия Плещёва:

Что уж говорить, иногда пациенты засыпают прямо перед нами, правда, в рамках другого уже синдрома, синдрома Пиквика. Действительно, ты разговариваешь, разговариваешь с ним, а он заснул перед тобой и отключился.

Как выглядит данный пациент, и всегда ли он так выглядит?

Мария Фадеева:

В большинстве случаев синдром апноэ во сне развивается у пациентов, которые имеют избыточную массу тела или ожирение. Поэтому классический пациент с синдромом апноэ во сне или с синдромом Пиквика, это пациент, имеющий ожирение достаточно тяжёлых степеней. Это пациент, который, как Вы заметили, засыпает, находясь в коридоре, ожидая приём, или засыпает на приёме, даже во время разговора с врачом. Такие пациенты, я думаю, встречались в практике каждого врача, и, более того, чаще всего, как раз, они обращаются совершенно по другому поводу. Возможно, они пришли по поводу избыточного веса, но сам сон и то, что они засыпают, их может совершенно не беспокоить.

Анастасия Плещёва:

Мария, мне очень нравится, что на сегодняшний день проблемами сна стали заниматься эндокринологи. Очень здорово, что Вы и эндокринолог, и диетолог, диетологией Вы тоже занимаетесь. Стали заниматься ещё проблемами сна. Ваш пациент со всех сторон Вами будет обследован и осмотрен. Но не все знают, как правильно это делать, как правильно подходить к таким пациентам.

Нас слушают сегодня и коллеги, поэтому хочется спросить о следующем. Как Вам удаётся вывести их, как говорится, на чистую воду? Какие основные вопросы Вы задаёте? Расскажите механизм.

Мария Фадеева:

Я бы так не выражалась, «выводить на чистую воду», потому что, спросив: «Храпите ли Вы во сне, есть ли у Вас остановки дыхания, как часто Вы ходите ночью в туалет?»

Анастасия Плещёва:

Но они многие не знают, что у них остановки дыхания.

Мария Фадеева:

Тем не менее, пациент о том, что он храпит и часто ходит в туалет, Вам совершенно может сообщить, главное, его спросить. Ещё раз подчеркну, что проблема апноэ во сне, это чаще всего проблема пациентов с ожирением. Безусловно, если такой пациент имеет уже достаточно выраженное ожирение, которое прогрессирует, вероятность того, что у него будет апноэ настолько высока, что по последним данным 98 % пациентов с морбидным ожирением имеют апноэ. Но встречаются пациенты, которые не имеют совершенно никаких жалоб. В этом случае нужно спросить, что говорят люди рядом с Вами, как Вы спите. Может быть, их что-то беспокоит. Тогда бывает, что удаётся выяснить. Но проблема состоит в том, что не все и врачи знают об этом, и мало, кто на своём приёме даже из эндокринологов прицельно спросит у пациента о нарушениях сна.

Анастасия Плещёва:

Я к этому и веду. Я хочу, самое главное, Вас спросить: возможно ли снизить вес, если у пациента есть синдром апноэ? Если человек не высыпается, если он встаёт с утра уставшим, с чего надо начинать? У нас многие наши коллеги диетологи, эндокринологи, которые тоже занимаются избыточным весом, начинают очень быстро пытаться помочь этим пациентам снизить вес, очень быстро берут их в свои руки, в обороты. С чего надо начать?

Мария Фадеева:

Снижение веса играет ключевую роль в лечении таких пациентов. Как нам показывает опыт, достаточно снизить вес на 10 % и выраженность апноэ во сне уменьшится ровно в 2 раза. В случае очень тяжёлой степени апноэ пациент, фактически, может перейти из тяжёлой в среднюю степень апноэ, тем не менее, это уже будет достаточно выраженным лечением пациента.

Худеть нужно обязательно. При наличии ожирения и апноэ формируется порочный круг: синдром апноэ во сне провоцирует в дальнейшем ожирение, ожирение в дальнейшем усугубляет апноэ во сне и мешает пациенту худеть. Вы правильно заметили, что таким пациентам худеть тяжело. Но мы знаем, что при наличии любой сопутствующей болезни, в том числе, и диабета, например, пациентам ходить тяжело. Но это нужно делать, поэтому Ваши коллеги, безусловно, правы, что они занимаются снижением веса таких пациентов. Но, поскольку такие пациенты плохо снижают вес, их мучает выраженная сонливость, которая мешает им быть активными в течение дня, у таких пациентов может быть нарушено пищевое поведение, коррекция которого может быть достаточно сложна, то необходимо прицельно обратить внимание на сон и заняться коррекцией сна, коррекцией дыхания во время сна. Это поможет пациенту быть более активным в течение дня, активно соблюдать Ваши рекомендации, рекомендации Ваших коллег и активно снижать массу тела.

При наличии ожирения и апноэ образуется порочный круг: синдром апноэ провоцирует ожирение, ожирение усугубляет апноэ и мешает пациенту худеть.

Анастасия Плещёва:

Спасибо большое, Мария! Об этом я и хотела услышать. Я призываю к тому, что, если на Вашем приёме человек с избыточным весом, тем более, с ожирением, поспрашивайте у него, как он спит. Возможно, нужно начинать именно с двух сторон рассматривать данного пациента, и тогда, действительно, будет большой успех. Довольно часто приходит пациент с избыточным весом, начинает снижать вес. Сначала, вроде, ничего, потом вес встаёт, и никуда с места не двигается. Стоит только его направить к специалисту, который занимается нарушениями сна, он начинает высыпаться, начинать быть более активным, и нам, диетологам, становится намного проще.

Мария, давайте, перейдём к рискам: риски, которые сопровождают пациента с нарушением сна.

Мария Фадеева:

В первую очередь, пациент с синдромом апноэ во время сна имеет достаточно высокий риск сердечно-сосудистых проблем. Поэтому первоначально этой проблемой начали заниматься кардиологи. Риск инфаркта и инсульта, практически, в 3-5 раз выше у таких пациентов. В 2,5 раза у них выше риск умереть во сне из-за внезапной остановки сердца. Достаточно высок риск аритмий, которые тоже возникают в ночное время. Кстати говоря, в моей практике был пациент, у которого была остановка, синоатриальная блокада длительностью порядка 8-9 секунд. Речь в данной ситуации шла о постановке кардиостимулятора, об имплантации кардиостимулятора.

Анастасия Плещёва:

Как вы об этом узнали?

Мария Фадеева:

Проведя полисомнографию, естественно, обследование на предмет апноэ. К сожалению, есть случаи, когда таким пациентам был поставлен кардиостимулятор, но он не решал проблему, потому что была прямая связь с самим эпизодом апноэ, необходимо было лечить нарушение сна. В частности, что касается моего пациента, эффективное лечение апноэ во время сна позволило избежать ненужной процедуры имплантации кардиостимулятора.

Анастасия Плещёва:

Это был мужчина, женщина?

Мария Фадеева:

Это был мужчина весом более 150 кг.

Анастасия Плещёва:

Действительно, много пациентов с очень большим весом, что, зачастую, не является обыденной практикой любого диетолога. Данные пациенты идут в специализированное учреждение, что, на самом деле, правильно.

У Вас есть не только амбулаторный приём, но и стационарное ведение пациентов. Более того, есть полисомнография. Скажите, какие ещё учреждения в Москве, Вам известные, занимаются проблемами сна?

Мария Фадеева:

В Москве таких учреждений несколько. Я могу сказать, что этим занимаются и неврологи, и кардиологи, и даже ЛОР-специалисты.

Анастасия Плещёва:

У нас есть специализированные учреждения?

Мария Фадеева:

Специализированные конкретно по этой тематике нет. Скорее, это учреждения в рамках профильного стационара или санатория. Сейчас во многих санаториях, и в Московской области, эти услуги включаются в программу реабилитации пациентов.

Анастасия Плещёва:

Давайте, перейдём к тому, как патогенетически развивается механизм развития синдрома апноэ.

Мария Фадеева:

Апноэ во время сна возникает из-за сужения просвета дыхательных путей. Изменение мягких тканей глотки провоцирует изменение дыхательных путей достаточное для того, чтобы возникла остановка дыхания в ночное время. Эти остановки дыхания могут повторяться у пациента даже до 400, до 500, до 600 за ночь. Сложно вспомнить максимальное количество, не могу назвать точно. Если выражаться в индексе апноэ - гипопноэ, грубо говоря, количество эпизодов за 1 час, то их было больше 100. Был пациент, у которого больше ста таких остановок. Остановкой мы считаем то, что длится 10 секунд и более. Максимальная длительная остановка дыхания лично у моего пациента была порядка полутора минут. В течение полутора минут человек не дышал. Когда это видишь, страшно.

Анастасия Плещёва:

Что Вы делаете в таких случаях? Вы же с ними одна, наедине остаётесь в учреждении, делаете исследования? Как Вас спасти в данной ситуации?

Мария Фадеева:

Хороший вопрос, конечно. Понятно, что не стоит бросаться сразу же бить тревогу. Пациент сколько лет уже спит с этой проблемой. У него есть проблема, её мы и диагностируем и в дальнейшем будем предлагать, даже не предлагать, а настаивать на лечении. Во время самой диагностики, самого эпизода апноэ мы занимаем выжидательную тактику; организм борется с тем, чтобы восстановить просвет дыхательных путей и обеспечить человеку дыхание.

Самое тяжёлое, конечно, когда у пациентов падает насыщение крови кислородом из-за того, что воздух не поступает. Оно может падать настолько, что может быть тревогой для реаниматологов. Каким-то образом наши пациенты, у которых настолько выраженно падает насыщение кислородом, остаются живы и здоровы, и в бодрствовании приходят к нам. Но реаниматологи, увидев такую остановку дыхания и настолько падающее насыщение кислородом, бросались бы, естественно, помогать, реанимировать пациента.

Анастасия Плещёва:

Мария, расскажите о локализациях обструкции верхних дыхательных путей.

Мария Фадеева:

Обструкция верхних дыхательных путей может происходить на достаточно разном протяжении, что, собственно говоря, может и обуславливать возможность помощи пациенту. Обструкция может происходить на уровне мягкого неба язычка, на уровне корня языка и в более глубоких отделах на уровне надгортанника. Пациентам, у которых есть проблемы на уровне мягкого неба язычка, возможно применение, например, хирургическое лазерное лечение, что достаточно широко было распространено, буквально, 10 лет назад. Но, если обструкция лежит более глубоко и на достаточном протяжении, то оперативное лечение не принесёт, как правило, никакого улучшения, нужно само специфическое лечение синдрома апноэ во сне.

Анастасия Плещёва:

Что может быть с мягким нёбом? Это врождённые нарушения? Наверное, они могут быть не только у людей с избыточным весом.

Мария Фадеева:

Это могут быть и врождённые нарушения, безусловно, могут быть и на фоне ожирения. Может быть гипертрофия мягкого нёба, его избыточная подвижность, очень удлинённый язычок – то, что будет мешать прохождению воздуха.

Анастасия Плещёва:

Бывают ещё люди реально с большим языком, встречали, наверное, в своей практике. Я понимаю, что у них тоже во время сна язык перекрывает просвет. Есть такое, или это мои домыслы?

Мария Фадеева:

Возможно, но здесь речь будет идти не столько о перекрывании и размерах языка в ротовой полости, сколько о влиянии корня языка на просвет дыхательных путей позади него, особенно в положении лёжа на спине.

Анастасия Плещёва:

Маленькая челюсть, насколько я понимаю, тоже может способствовать?

Мария Фадеева:

По поводу маленькой челюсти. Здесь могут быть как врождённые анатомические особенности, так и приобретённые. Например, все мы знаем, так называемые, аденоидные лица у пациентов с проблемами с миндалинами. Если не лечить вовремя имеющуюся проблему с миндалинами, у них формируется специфическое строение челюсти, маленькая челюсть. Большой язык как особенность строения, наверное, встречается редко. Более часто, возможно, это могут быть наши пациенты, но имеющие несколько другую проблему –акромегалию. В нашем стационаре такие пациенты тоже есть. Им, кроме специфического лечения апноэ во время сна, если оно присутствует, практически, ничего не поможет, потому что какую операцию можно провести на языке, чтобы облегчить ситуацию, достаточно сложно себе представить.

Анастасия Плещёва:

Да, действительно. У данных пациентов, наверное, практически, у каждого второго, каждого первого проблема?

Мария Фадеева:

Я думаю, что да. Единственное, что такие пациенты редко приходят на обследования. По каким причинам, я не могу сказать, но, наверное, здесь более активно должны направлять врачи, которые выявляют таких пациентов, лечат, и даже после нейрохирургического лечения таких пациентов. Потому что апноэ, к сожалению, никуда не уходит.

Анастасия Плещёва:

Спасибо большое, Мария! Давайте, перейдём к Вашей любимой работе, а именно к диагностике синдрома апноэ. Расскажите нам, как это происходит, что Вы делаете?

Мария Фадеева:

Я напомню, что заподозрить апноэ во сне мы можем уже по наличию жалоб у пациента. Если мы имеем в совокупности несколько жалоб, то на 90 % можно сказать, что мы уже продиагностировали апноэ. Но для того, чтобы уточнить степень его выраженности, степень насыщения крови кислородом, посмотреть, насколько меняется его кардиограмма в течение сна на фоне эпизодов остановок дыхания, существует специальное обследование. Это золотой стандарт, полисомнография – обследование, которое проводится во время ночного сна пациента. Исследуется достаточно много параметров, на основании которых мы ставим диагноз, выявляем степень выраженности апноэ во время сна, либо другие сопутствующие синдромы, и определяемся с тактикой лечения пациента.

Более простое исследование может включать в себя только оценку потока дыхания в ночное время, насыщение крови кислородом, это, так называемый, кардиореспираторный мониторинг. Безусловно, это инструментальные методики, которые требуют наличия специального оборудования. В нашем центре мы имеем возможность провести и полисомнографию, и респираторный мониторинг. Мы можем увидеть у пациента наличие достаточно выраженных остановок дыхания, сопровождающихся пробуждением мозга, чтобы восстановить просвет дыхательных путей. Мы можем видеть на датчике потока дыхания восстановление дыхания. Но в дальнейшем углубление сна может приводить к возникновению повторной остановки дыхания, что означает у данного пациента наличие синдрома тяжёлого апноэ во время сна.

Анастасия Плещёва:

Они-то спят, а Вы находитесь рядом. Как Вы потом восстанавливаетесь после ночного дежурства, и как часто в Вашей практике это имеет место быть?

Мария Фадеева:

Скажу честно, когда я начинала, я делала всё сама. Безусловно, проблемы со сном, конечно, были, ритм сбивался, но в дальнейшем удалось подстроиться под такой режим работы. Сейчас у меня есть помощник, который в ночное время непосредственно регистрирует полисомнограммы, поэтому ночное время я провожу дома.

Анастасия Плещёва:

Полисомнография – золотой стандарт. Второе исследование, которое сейчас, на самом деле, наверное, не имеет лишь не уважающая себя клиника, есть, практически, везде. Насколько оно точно и стоит ли уповать только на него, либо нужно реально делать полисомнографию?

Мария Фадеева:

Я бы сказала так, что золотой стандарт, он и есть золотой стандарт. Безусловно, основой должен быть он. Но, в силу дороговизны исследования во многих клиниках пациенты не имеют возможности пройти это исследование.

Анастасия Плещёва:

Бесплатно пройти нельзя?

Мария Фадеева:

К сожалению, нет, бесплатно нельзя. Стоимость его достаточно высока. В среднем, по Москве 10-15 тысяч за ночь исследования.

Анастасия Плещёва:

То есть ночь, проведённая в стенах медицинского учреждения, данным пациентам обходится дорого, но не дороже, чем их жизнь. Поэтому, однозначно, я считаю, на данное исследование нужно тратиться.

Мария Фадеева:

Респираторный мониторинг может быть заменой данному исследованию, на его основании можно ставить диагноз и можно лечить пациентов. Если в клинике есть возможность хотя бы купить кардиореспираторный мониторинг, будет оборудование, будет специалист, который будет заниматься и будет в дальнейшем лечить этих пациентов, то его тоже можно использовать в своей практике, и целесообразно использовать.

Анастасия Плещёва:

Мария, скажите, пожалуйста, каким образом в нашей стране проходят обучение? Вы же сказали, что у нас нет на сегодняшний день вообще такого понятия, как сомнолог, у нас нет сертификатов по данной проблеме. Подскажите нашим коллегам, где пройти обучение, где Вы проходили обучение данной специализации?

Мария Фадеева:

Насколько я знаю, в Москве существует несколько центров, которые занимаются подготовкой таких специалистов, но это больше носит характер усовершенствования, прежде всего, знаний врача, как дополнительные знания в рамках основной специальности, по которой работает врач. В Москве есть сомнологический центр, который занимается подготовкой таких специалистов, моё обучение проходило именно там. Обучение там происходит не только по синдрому апноэ во сне, но и по всей сомнологии. Есть центры при ведомствах, которые тоже занимаются обучением таких специалистов и специалистов именно со всей России. Приезжают не только московские коллеги, но и специалисты со всей России. Пожалуй, наверное, всё. Остальное уже как самообучение.

Анастасия Плещёва:

Сколько нужно на самообучение времени и ночей? Сколько Вы занимаетесь данной проблемой?

Мария Фадеева:

Вы, Анастасия, как врач, прекрасно понимаете, что самообучение занимает достаточно весомую часть нашей жизни. Само обучение сомнологии, на самом деле, не такое длительное и, может быть, даже не такое сложное. Просто нужно научиться, как это делать и в дальнейшем использовать эти знания, помогая пациентам. Но, безусловно, необходимо освежить знания, возможно, посетить конгрессы, лекции, мероприятия. Самое главное, что должна быть просветительская работа. У нас в центре мы тоже проводили школы для врачей, на которых читали лекции по апноэ во время сна. Мы проводили школы для пациентов, на которых, опять же, упоминалось о том, что одним из осложнений ожирения может быть апноэ во время сна.

Анастасия Плещёва:

По каким критериям полисомноргафии Вы выставляете диагноз апноэ?

Мария Фадеева:

Диагноз апноэ во сне имеет достаточно чёткий критерий. Мы говорим о взрослых пациентах, подчеркну, что именно о взрослых, потому что я занимаюсь, в основном, взрослыми пациентами, а критерии диагностики у взрослых и детей немного отличаются. Для взрослых наличие более 5-ти остановок дыхания за 1 час ночного сна – это уже синдром апноэ во время сна. Если их меньше, это не синдром апноэ во время сна. У здорового человека могут отмечаться остановки дыхания. Как правило, они могут возникать при засыпании, во время смены стадии сна, но они никогда не приведут к клинически значимым проявлениям у пациента, не будут беспокоить ни пациента, ни окружающих. Как правило, они будут совершенно незамеченными. Но, если их становится больше, если человек их замечает, то это уже проблема. Синдром апноэ – 5 остановок за 1 час сна, остановкой мы считаем задержку более 10 секунд.

У здорового человека могут отмечаться остановки дыхания при засыпании и во время смены стадии сна.

Анастасия Плещёва:

Какие-то ещё критерии существуют?

Мария Фадеева:

Для постановки синдрома апноэ во сне нет, это единственный критерий, самый важный критерий.

Анастасия Плещёва:

Теперь для наших коллег: как звучит диагноз, как правильно написать? У нас очень у многих с этим проблемы.

Мария Фадеева:

Насколько я помню, что по классификации МКБ-10, которую мы используем в своей практике, диагноз звучит, как апноэ во сне. Либо есть состояние с кодом E66.2 – альвеолярное ожирение, обусловленное альвеолярной недостаточностью. По факту, диагноз, который мы можем написать, может звучать, как синдром обструктивных апноэ во время сна такой-то степени выраженности, в зависимости от количества эпизодов во время сна.

Анастасия Плещёва:

Степени выраженности как классифицируются?

Мария Фадеева:

Остановки дыхания во время сна в количестве от 5 до 15 за 1 час сна – это лёгкая степень апноэ, от 15 до 30 – это средняя степень апноэ. Более 30 эпизодов за 1 час сна – это уже тяжёлое апноэ во время сна.

Анастасия Плещёва:

Спасибо! Мария, перейдём к тому, как мы можем этих пациентов спасти? Кроме того, что мы должны, обязаны помочь им снизить вес, что ещё есть в нашей практике?

Мария Фадеева:

Безусловно, мы должны помогать пациентам снижать вес, как Вы уже сказали, это важный аспект. Но мы уже говорили, что пациентам вес снижать тяжело, что может не привести к полному излечению от синдрома. В настоящее время существует золотой стандарт лечения этого синдрома, так называемая, CPAP-терапия.

CPAP-терапия появилась не так давно, используется на практике чуть более, чем 30-35 лет, буквально, с 1980-х годов. Представляет собой аппарат, компрессор, который подаёт воздух через гибкую трубочку и маску, надетую на лицо пациента, в дыхательные пути пациента, чтобы поддерживать их в раскрытом состоянии. Аббревиатура CPAP означает Continious Positive Airway Pressure. Собственно говоря, это неинвазивная вентиляция лёгких постоянным давлением, положительным давлением в дыхательных путях. Аппарат подаёт комнатный воздух, это не искусственная вентиляция лёгких, это подача воздуха под большим положительным давлением, чтобы предотвратить остановку дыхания.

Анастасия Плещёва:

Аппарат выглядит устрашающе. Сейчас тоже это так выглядит, либо есть более усовершенствованные?

Мария Фадеева:

К сожалению, более усовершенствованных аппаратов нет, и любой аппарат будет выглядеть, практически, так же, отличаясь только габаритами. Маска на лице будет присутствовать, так или иначе. Есть разные варианты масок, чуть большего размера, меньшего, маски в виде канюль, канюльные маски. Выглядит это, на самом деле, не так страшно, и если мы видим эффект от лечения, если этот эффект видит человек, который спит рядом, то, пожалуй, это стоит использовать.

Анастасия Плещёва:

Как увидеть эффект, на что стоит обратить внимание, чтобы правильно донести доктору? Насколько я понимаю, данную терапию тоже нужно подбирать, и не всегда подобранная изначально маска может давать результат.

Мария Фадеева:

Терапию, безусловно, нужно подбирать каждому человеку индивидуально. Но подбор терапии заключается и, в том числе, в подборе правильного размера маски, исходно используемой. Потому что пациент покупает, это, естественно, стоит немалых денег.

Анастасия Плещёва:

Тоже бесплатно никому не даётся, или есть?

Мария Фадеева:

Я могу сказать, что случаи бесплатного получения таких аппаратов есть на практике, у меня есть одна такая пациентка. Но регламентирующих документов о возможности получения и выдачи этих аппаратов бесплатно на сегодняшний день не существует. Есть лишь упоминание в практике отделения пульмонологии, и по пульмонологическим приказам можно добиться, получить такой аппарат. Но, как правило, это пациенты не столько с апноэ во время сна, сколько с достаточно выраженной гипоксией во время сна, так называемые, Пиквики. У меня одна такая пациентка есть. Но сделать это достаточно сложно.

Анастасия Плещёва:

Насколько часто в Вашей практике встречаются пациенты, которым, действительно, нужна CPAP-терапия? У Вас сегодня был приём, насколько я знаю, сколько у Вас сегодня было за приём человек?

Мария Фадеева:

Человек, которые обратились с апноэ во время сна, ни одного. Но в настоящее время в стационаре находится несколько человек, два из которых на этой неделе прошли обследование и им начат подбор CPAP-терапии.

Анастасия Плещёва:

Я к вопросу о том, что на сегодняшний день у нас нет бесплатной помощи для данных пациентов. Но, я хочу немножко защитить наш Минздрав: не всем она нужна. Действительно, пациентов много, но не так много, чтобы бить в колокола. Но бить надо уже начинать, потому что, действительно, ожирение, к сожалению, прогрессирует и набирает обороты у наших пациентов.

В завершение, призыв от врача, который является и эндокринологом, и диетологом, и сомнологом. Мария, как качественно спать, что нужно делать?

Мария Фадеева:

На вопрос нет однозначного ответа, потому что, как я уже сказала, нарушений сна масса, и в каждом конкретном случае нужно давать индивидуальные рекомендации. Это та самая персонализированная медицина, которая у нас всегда была и в настоящее время сохраняется. Но, если мы говорим прицельно об апноэ во время сна, то необходимо доносить до пациента необходимость данного лечения. Лечение значительно улучшит качество его жизни, позволит ему чувствовать себя более активным, бодрым, свежим, позволит хорошо высыпаться и не распасться семье. Потому что случаи распада семьи из-за храпа партнёра достаточно нередкая, скажем так, ситуация.

Анастасия Плещёва:

Спасибо большое! Мне нравится, что от Вас я услышала именно те слова, которые хотела. Мария абсолютно правильно сказала, что это, действительно, персонифицированная помощь, которая должна оказываться грамотным врачом, который знает, что такое сомнология. Поэтому, друзья, если есть эти проблемы, пожалуйста, обращайтесь именно к врачам и не занимайтесь самолечением.

Большое спасибо, Мария, что были сегодня с нами!

Мария Фадеева:

Спасибо большое!