СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ И ПРОВЕДЕНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
METHOD OF DIAGNOSING THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM IN PLANNING AND CONDUCTING DENTAL TREATMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам диагностики опорно-двигательного аппарата в целом и кранио-мандибулярной системы в частности, и позволяет учитывать влияние состояния позвоночника на результат стоматологического лечения.
Из уровня техники известны следующие технические решения.
Известен способ визуализации височно-нижнечелюстного сустава (патент РФ №2269932, опубликован 20.02.2006), в котором проводят ультразвуковое сканирование ВНЧС, что позволяет визуализировать траекторию движения ВНЧС в реальном времени, а также позволяет исключить радиационную нагрузку на пациента и медперсонал.
В способе диагностики нарушения функции тазобедренных суставов применяется инструментальная оценка величин статического и функционального перекоса таза с использованием метода компьютерной оптической топографии (КОМОТ), позволяющего регистрировать незначительные отклонения, визуально неопределяемые (патент РФ №2324446, опубликован 20.05.2008).
В статье Сарнадского и др. «Скрининг-диагностика деформации позвоночника методом компьютерной оптической топографии с использованием функциональных проб» (Известия ТРТУ. Тематический выпуск. Медицинские информационные системы. "Материалы научно-технической конференции - Медицинские информационные системы - МИС-2000". - Таганрог: ТРТУ, 2000. - №4 (18). - С. 74-78) приведены сведения о способе КОМОТ, позволяющим дистанционно и бесконтактно определять форму поверхности туловища пациента в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной и сагиттальной, причем для повышения эффективности скрининга были разработаны различные функциональные пробы.
Наиболее близким аналогом патентуемого решения является способ оценки функционального состояния опорно-двигательной системы, в котором проводят компьютерное топографирование осанки пациента в спокойном состоянии и при нагрузках, затем сравнивают соотношения расстояний между выбранными реперными точками, на основании чего оценивают функциональное состояние опорно-двигательной системы (патент РФ №2265395, опубликован 10.12.2005).
Применение метода оптической топографии для диагностики осанки и позвоночника при планировании и проведении стоматологического лечения является актуальной темой в медицине.
Необходимость такой диагностики в стоматологии обосновано взаимным влиянием окклюзии (положения челюстей) и других структур опорно-двигательного аппарата.
Метод оптической топографии (ОКТ) сравнительно новый метод диагностики. В 1996 получено разрешение МЗРФ на его применение. С 2002 г. метод получил применение при массовых осмотрах детей в г. Тольятти.
Метод используется при скрининг-диагностике ортопедической патологии непосредственно в детских садах и школах. Метод информативный, наглядный легко выполнимый.
На сегодняшний день применяется два вида компьютерных топографов производства Новосибирской фирмы «Метос» и DIERS Formetric производства Германия
Обеспечивает высокоточное определение рельефа поверхности туловища.
Обследование совершенно безвредно для здоровья пациентов и обслуживающего персонала, показано детям с 4-хлетнего возраста. Не несет рентген-нагрузки. Минимальное время для диагностики. В основе метода лежит метод муаровой топографии. Используется только световой поток из двух источников: проектора полос и осветителя светоотражающих маркеров, укрепленных на анатомических ориентирах поверхности тела обследуемого. Видеокамера передает изображение на компьютер.
Единственная система, позволяющая проводить диагностику позвоночника в динамике, в отличие от статичной MPT, КТ и рентген-диагностики.
Полученные данные после проведения анализа топографических параметров описывают отклонение вершины кифоза, наличие гиперлордоза, локализацию дуги сколиатического или кифотического искривления, величину отклонения и ротации позвонков, выраженную в градусах, асимметричность надплечий, наклон и перекос таза. В результате компьютерной обработки строится графическое топографическое изображение тела в нескольких проекциях, выдается заключение с указанием вида нарушения осанки, а при наличии сколиоза с указанием степени деформации, согласно классификации В.Д. Чалкина (1965).
Метод имеет широкие возможности применения - от базовой диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата до реабилитационной и спортивной медицины. Метод никогда ранее не применялся в стоматологии для планирования и проведения стоматологического лечения.
На сегодняшний день с развитием междисциплинарного подхода в медицине развивается комплексный подход к лечению, профилактике и сохранению результатов лечения. Научно доказана связь нарушения осанки и формированием патологического прикуса у детей, нарушением положения шейных позвонков и заболеваниями ВНЧС, а также влияния мышечного дисбаланса на возникновение рецидивов стоматологического лечения, появлением осложнений неврологического характера после стоматологического лечения.
В настоящее время стоит острая потребность в разработке протоколов комплексного обследования пациентов, имеющих нарушения в зубочелюстной области и опорно-двигательной системе, с целью повысить качество и эффективность лечения, обеспечить своевременное привлечение специалистов из других областей (неврологов, лор-врачей, ортопедов, педиатров и остеопатов), не допустить развитие осложнений, сохранить полученный результат лечения.
Технический результат способа заключается в следующем:
- повышение качества и эффективности стоматологического лечения (без коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата, в частности, кранио-мандибулярной системы, и получения мышечного баланса невозможно определить физиологическое положение нижней челюсти необходимое при проведении терапевтического, ортопедического, ортодонтического и гнатологического лечения);
- снижение сроков проводимого лечения, так как воздействие со стороны мышц и положения тазовых костей, положения позвоночника, длины ног, деформации стопы будут задерживать время достижения результата
- обеспечение анализа в процессе лечения влияние нового положения нижней челюсти на позвоночник и осанку в целом, проведение необходимого количества проб и тестов для определения оптимального положения челюсти;
- снижение риска осложнений и декомпенсаций со стороны других органов и систем;
- учет и анализ состояния пациента в функциональном единстве всех структур, рассматривая положение челюстных костей как неотделимую часть опорной двигательной системы.
Указанный технический результат достигается за счет следующей последовательности этапов диагностики:
1. Стоматологическая диагностика при анализе взаимосвязи между кранио-мандибулярной дисфункцией (КМД) и состоянием позвоночника:
a) Сбор анамнеза
b) Стоматологический осмотр
- состояния и положения зубов
- формы и размеров зубных дуг
- соотношения зубных рядов
- анализ привычной окклюзии
- анализ мышечных дисфункций
- пальпация жевательных мышц
- пальпация височно-нижненчелюстного сустава
- визуальный анализ движения нижней челюсти
- диагностика ВНЧС существующими методами аппаратной диагностики (дентальная компьютерная томография, рентгенологическая, функциональная)
- Стоматологическое инструментальное обследование (ОПТГ, ТРГ, анализ моделей челюстей, цифровые фото);
2. Остеопатическое обследование с выявлением нарушений в краниомандибулярной системе (KMC), вызванное окклюзией, при сжатых и расслабленных челюстях
- тест четырех линий
- анализ длины ног
- тест ротаторов стоп
- тест сгибания стоя
- -тест сгибания сидя
- глазодвигательный тест
- анализ состояния атланто-окципитального сочленения (СОС1)
- диагностика верхнего шейного отдела позвоночника (С2С3)
- мануальная диагностика наличия патологических паттернов в черепе
- мануальная диагностика наличия черепных шовных дисфункций
3. Определение физиологического положения нижней челюсти после миорелаксации, которое возможно осуществить двумя способами:
- Аппаратом «Миостим» (по программе: депрограмирование и миоцентрика)
- Методом остеопатической коррекции.
4. Изготовление силиконового регистрата физиологического положения нижней челюсти с последующим тестированием и изготовлением окклюзионной шины
5. Биометрическое обследование позвоночника методом оптической топографии в 3 положениях:
- челюсти в расслабленном состоянии
- челюсти сомкнуты
- челюсти сомкнуты и между зубов находится силиконовый прикусной шаблон
Анализируем следующие параметры состояния позвоночника:
- отклонение вершины кифоза,
- наличия гиперлордоза,
- локализацию дуги сколиотического или кифотического искривления;
- анализ величины латерального отклонения и ротации позвонков, выраженной в градусах;
- анализ положения таза: наклон и перекос
В результате компьютерной обработки строится графическое топографическое изображение поверхности тела обследуемого в нескольких проекциях, выдается заключение с указанием вида нарушения осанки, а при наличии сколиоза с указанием степени деформации, согласно классификации В.Д. Чалкина).
Обследование происходит в следующем положении
a) челюсти в расслабленном состоянии;
b) челюсти сомкнуты;
c) прикусной шаблон между задними коренными зубами с обеих сторон;
6. Дополнительная диагностика патологии стопы с применением сканера DIERS Pedoscan (https://www.youtube.com/watcri?v=5rngUiQRMEw&sns=em) в положении пациента стоя
Анализируют:
- давление стоп,
- асимметрия в распределении давления стоп,
- ротации ног,
- движение центра тяжести тела,
- динамическое равновесие.
Обследование проходит в следующем положении
a) челюсти в расслабленном состоянии;
b) челюсти сомкнуты;
c) силиконовый прикусной шаблон между боковыми зубами с обеих сторон (справа и слева);
Проведение комплексной терапии:
1. Проводится остеопатическая коррекция.
2. Миорелаксация (остеопатическая, медикаментозная, аппаратная «Миостим»).
3. Снятие оттисков и изготовление ортотика (окклюзионной капы) для позиционирования и центрирования нижней челюсти.
4. Назначение комплекса лечебной физкультуры и миогимнастики.
5. Акупунктура и физиотерапия Промежуточная диагностика 1 раз в 10 дней
1. Осмотр стоматолога.
2. Коррекция ортотика.
3. Остеопатический осмотр.
Контроль за лечением через 40 дней.
Обследование позвоночника методом оптической топографии и сканирование стоп в положении пациента стоя:
1) В расслабленном состоянии.
2) Окклюзия без ортотика (челюсти сомкнуты без окклюзионной капы)
3) Окклюзия с ортотиком (челюсти сомкнуты с окклюзионной капой)
При стабильно хорошем результате, достигнутом при новом положении нижней челюсти, рекомендовано проведение стоматологического лечения (ортодонтического, либо восстановительное протезирование, имеющего целью создание стабильных межзубных контактов, удерживающих нижнюю челюсть в новом положении)
Контроль за результатами лечения осуществляется один раз в 6 месяцев, включает в себя осмотр 3 специалистов: стоматолога, остеопата и ортопедическое обследование с помощью метода оптической топографии.
В результате использования данной методики врач-стоматолог:
1) проводит помимо стоматологического лечения реабилитацию всей костно-мышечной структуры, поддерживая общее здоровье пациента;
2) избегает ошибки при определении центрального положения нижней челюсти, добиваясь гармоничного положения и взаимодействия кранио-мандибулярных структур и структур всего позвоночника в целом, включая шейный отдел, что в свою очередь является профилактикой развития неврологических расстройств, которые нередко возникают после стоматологических вмешательств.
Правильно определенное положение нижней челюсти позволит врачу стоматологу избежать рецидивов заболевания, осложнений в виде нарушения функции ВНЧС, сколов коронок, перегрузки пародонта, изменение положение зубов после проведенного ортодонтического лечения, поломку ретейнеров.
Повышается качество проведенного лечения, что отражается на удовлетворенности и отсутствии жалоб со стороны пациента.
Далее решение поясняется ссылками на фигуры, на которых приведено следующее:
Фиг. 1 - «датчики» постуральной системы.
Фиг. 2 - постуральные паттерны.
Фиг. 3 - постуральные паттерны.
Фиг. 4 - постуральные паттерны.
Фиг. 5 - постуральные признаки черепно-нижнечелюстной дисфункции.
Фиг. 6 - клиническая картина при дистальной окклюзии.
Фиг. 7 - влияние восходящей и нисходящей дисфункции на осанку.
Фиг. 8 - иллюстрация связи между органами на примере подъязычной кости.
Фиг. 9 - иллюстрация связи между органами на примере сфено-базиллярного симфиза (СБС).
Фиг. 10 - анатомические поезда.
Фиг. 11 - тест 4 линий.
Фиг. 12-25 - иллюстрации к клиническим примерам.
Ниже приведены краткие данные исследований связи функции верхнечелюстного сустава (ВНЧС) и опорно-двигательного аппарата.
Существует тесная взаимосвязь между положением тела со структурой и функцией ВНЧС. Джон Мартин Литтлджон показал связь симфиз нижней челюсти с лонным симфизом через линию тяжести. Он так же показал наличие в теле функциональных треугольников, создающих взаимосвязь между ВНЧС и другими структурами тела. Также имеются функциональные связи с серпом головного мозга, наметом мозжечка, мышцами затылка и позвоночником.
Роберт Самоян создал модель для демонстрации интеграции ВНЧС в вертикальном положении тела. Далаэр утверждает, что внутричерепные структуры служат для передачи баланса сил между весом лицевого черепа и компенсаторным тонусом мышц затылка. От этого баланса зависит функция ВНЧС и окклюзионные паттерны верхней и нижней челюсти. Неправильная поза должна быть откорректирована, только в этом случае может быть достигнут успешный и долгосрочный результат лечения.
Поза с искривленным тазом и неодинаковая длина ног могут оказать такое влияние на окклюзию, что оно будет улавливаться электромиографическими методами.
Банеманн считает, что большинство случаев аномалии челюсти связано с позвоночным синдромом, который он называет челюстно-позвоночным синдромом.
По данным Шоттла и Бройха, на основании исследований Хаберфельнера, Баннемана, Рокабадо и Трюнфельса можно найти следующие связи:
- дистальная окклюзия и антефлексия головы (70% случаев по Рокабадо);
- ВНЧС и затылочно-атланто-осевые суставы и перекрестный прикус;
- открытый прикус и искривленный таз;
- положение головы и шеи и речь.
- ротовое дыхание, открытый прикус и расстройства пищеварительного тракта;
- двигательная функция языка и нарушение тонуса скелетных мышц;
- височно-нижнечелюстной сустав и подъязычная кость;
- связь глазной, ушной, окклюзионных плоскостей.
На фиг. 1 показаны «датчики» постуральной системы, где видно, например, что окклюзионная плоскость и плоскость стопы схожи, также схожи между собой и свод верхней челюсти и свод стоп. Данная картинка показывает, что если есть изменения в одном «датчике», то будет проблема и в схожих «датчиках».
На фиг. 2 показаны постуральные паттерны по Халлу и Вернхаму:
- нормальная линия тяжести. Линия тяжести идет от оси зубовидного отростка 2 шейного позвонка через мыс крестца, середину тазобедренного сустава и коленный сустав к пяточно-кубовидному суставу,
- линия тяжести складывается из сочетания сил, удерживающих тело в вертикальном положении,
- грудное и брюшное давление в норме.
Череп выравнивается по линии таза, а плечевой пояс по тазовому поясу.
Передняя линия идет от кончика подборочного выступа к лонному сращению. Она идет параллельно линии тяжести и перпендикулярно лобковой линии, возникая в результате напряжений в грудной клетке и животе
Грудное и брюшное давление в норме.
На фиг. 3 показаны постуральные паттерны:
- смещенная вперед линия тяжести,
- тенденция к бедренной грыже, паховой грыже, опущению внутренних органов, воспалению мочевого пузыря.
Влияние треугольников: если есть перекос таза, то возникнет также и изменение окклюзионной плоскости.
На фиг. 4 показаны постуральные паттерны:
- линия тяжести отклонена назад,
- общее ослабление,
- тенденция к запорам,
- тенденция к геморрою, выпадению прямой кишки.
На фиг. 5 показаны постуральные признаки кранио-мандибулярной дисфункции:
- аномальное соотношение зубов с нейтральной окклюзией - 1 класс,
- дистальная окклюзия - 2 класс,
- медиальная окклюзия - 3 класс.
Легко заметными признаками могут быть разный подъем бровей, искривление положения головы, односторонне приподнятые ключицы.
1. В случае дистальной окклюзии линия тяжести, особенно в голове, шейном грудной зоне, голова смещена вперед, лордоз поясничного отдела, изменение положения позвонков поясничного отдела.
2. В случае медиальной окклюзии линия тяжести в голове, шейном грудной зоне и плечах, голова смещена назад, шейный и поясничный отдел в разгибании.
3. Во всех случаях ограничение подвижности подъязычной кости.
4. Возникает латентный сколиоз.
5. Дисбаланс тазового отдела.
6. В случае перекрестного прикуса асимметрия лица и сколиоз.
7. В случае открытого прикуса осевая дисфункция атланта.
Таким образом, кранио-мандибулярная дисфункция всегда будет связана с позой человека.
Существует тесная связь между затылочно-шейной зоной, тонусом мышц шеи и функцией ВНЧС. Головка в суставе занимает положение, которое гарантирует наилучшую окклюзию зубов.
Баннеман почти всегда мог продемонстрировать изменение позиции позвоночника при неправильном положении нижней челюсти.
Важно стабилизировать жевательные мышцы для стабилизации головы до стоматологического лечения. В случае прогнатии, при аномальном положении тела, прикус излишне открытый, пониженное положение атланта обнаруживают в 30% случаев. Предположительной причиной является частое воспаление носоглоточного региона, вследствие близкого расположения атланта, также такое расположение атланта может повреждать позвоночные артерии (питающие мозжечок и ствол головного мозга) оболочки головного и спинного мозга, спинной мозг, продолговатый мозг, подъязычный нерв, верхний шейный ганглий и блуждающий нерв.
На фиг. 6 показана клиническая картина при дистальной окклюзии.
Следствия:
- нарушение речи и глотания,
- нарушение движения языка,
- головокружения,
- головные боли,
- нервно-вегетативные симптомы.
На фиг. 7 показано влияние восходящей и нисходящей дисфункции.
Тест вертикального выравнивания Барра:
1. Восходящая дисфункция (таз отклонен в сторону), короткая нога, боль в пояснице, дисфункция стопы, колена, тазобедренного сустава или таза.
2. Нисходящая дисфункция (отклонение в сторону головы, шеи) боль в шее, дисфункция ключицы, плеча, нижней челюсти, старая черепно-шейная травма, расстройства глаз и зрения.
3. Дисфункция восходящая и нисходящая (голова и шея в одну сторону, таз в противоположную).
4. Компенсаторное состояние. Любое вмешательства связано с риском декомпенсации.
5. Односторонний гипертонус (голова, верхняя часть тела и таз отклоняются в одну и ту же сторону), расстройства ЦНС или вестибулярного аппарата.
Окклюзия и шейный отдел позвоночника:
Следует учесть, что
- те, кто занимается окклюзионными проблемами, всегда оценивает шейный отдел позвоночника,
- соотношение верхней и нижней челюстей всегда связаны со статикой шеи,
- окклюзионная плоскость (плоскость в которой расположены окклюзионные контакты зубов верхней и нижней челюстей) параллельна плоскости С2С3 (плоскость, в которой проходится суставные поверхности 2 и 3 шейных позвонков),
- нарушение окклюзии всегда сопровождается изменениями в шейном отделе позвоночника.
При выходе из черепа твердая мозговая оболочка прикрепляется к большому затылочному отверстию и С2С3 и далее провисает мешочком и прикрепляется ко второму крестцовому позвонку. Твердая мозговая оболочка объединяет весь комплекс черепа и позвоночного столба в единое целое. Поэтому при скручиваниях позвоночника и твердой мозговой оболочки, как бы стоматологи не старались определить правильное положение нижней челюсти, пока шейные позвонки будут находиться в состоянии скручивания или наклона, т.е. не будут стоять симметрично и правильно в своем ряду, добиться правильного положения головы и нижней челюсти будет невозможно.
Если мы будем рассматривать человека с точки зрения различных теорий, то с точки зрения суставной теории фасетки зубов взаимодействуют между собой как суставные поверхности. Клыки определяют положение и свободу движения нижней челюсти, а положение суставного отростка нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе определяет изменения в атланто-окципитальном сочленении. Если нет клыкового ведения или клыки дистопированы, то прогнозируемы проблемы в шейном отделе позвоночника. При изменении положения костных структур мышцы также меняют свое состояние и структуру и без работы с мышцами костные структуры не могут самостоятельно вернуться к своему нормальному положению.
Дисфункция шейных позвонков оказывает влияние на ВНЧС через шейные фасции или подъязычную кость. Дыхание через рот, по Лоуренсу и Разук, вызывает разгибание головы, чтобы создать наилучший проход через рот.
Укорочение мышц затылка, возникающее в результате разгибание головы, вызывает приспособительное ее выпячивание для сохранения горизонтальности взгляда. В результате возникает гипертония затылочных мышц и мышц задней части шеи.
Комбинация наклона головы, шеи, плечевого пояса также ведут к смещению нижней челюсти назад и вниз за счет напряжения подъязычных мышц. Это вызывает компрессию мыщелкового отростка в суставной полости ВНС и увеличение тонуса жевательных мышц. Боковое сгибание с контрлатеральной ротацией головы вызывает сдвиг нижней челюсти, напоминающий врожденную кривошею.
Динамические признаки кранио-мандибулярной дисфункции:
- ограничение ротации головы со стороны приподнятой лопатки,
- атлант и осевой позвонок обычно в положении ротации, направленной в сторону, занимающую более низкое положение лопатки,
- латеральное перераспределение веса ведет к нестабильности нижней конечности.
Любые изменения положения нижней челюсти приводят к изменению положения головы на позвоночнике. Суставной отросток ВНЧС и мыщелок атлантозатылочного соединения конгруэнтны.
На фиг. 8 показана связь между органами на примере подъязычной кости.
Дисфункция подъязычной кости может возникать вследствие нарушений в ВНЧС и индуцировать ЧНД через миофасциальные сети. Однако она может участвовать и в развитии ЧНД. Изменения в одном треугольнике всегда вызовут компенсаторные изменения в другом.
Твердая мозговая оболочка.
- выходит из черепа через большое затылочное отверстие,
- крепится ко 2 и 3 шейному позвонку,
- свисает мешочком,
- крепится ко 2 крестцовому позвонку.
Основание черепа, которые ортодонт берет за точку отсчета при расчете ТРГ, подвижное.
Подвижность костей черепа осуществляется под воздействием движения нейроглии. Ритм здорового человека равен 6-8 движений в минуту, при снижении ритма снижается витальность (жизнеспособность организма). Ритм зависит от положения языка и окклюзии.
Дети со сниженной витальностью сосут палец, стимулируя крестовидный шов на небе и запуская движения ликвора.
На фиг. 9 показан сфено-базиллярный симфиз (СБС).
- соединение затылочной и клиновидной костей,
- затылочная кость управляет височной костью,
- височная кость воздействует на выдвижение нижней челюсти вперед,
- клиновидная кость воздействует на верхнюю челюсть.
Важно нормализовать работу СБС сразу после рождения ребенка.
На фиг. 10 показаны анатомические поезда. Суть анатомических поездов состоит в том, что какие бы задачи ни выполняла каждая отдельная мышца, она функционально интегрирована и работает внутри фасциальной паутины.
Эти пласты и линии следуют за переплетением соединительных тканей человеческого тела, формируя меридианы - миофасции.
Любое натяжение, напряжение, фиксация, компенсация, а также большинство двигательных актов можно распределить по этим линиям.
Стоит только признать существование этих миофасциальных меридианов и понять связь между ними, их можно с легкостью применять для оценки состояния пациента и его лечения.
С эстетической точки зрения понимание этих поездов даст возможность еще тоньше почувствовать трехмерность скелетно-мышечной анатомии и оценить модели компенсации и распределения напряжения в организме в целом.
С клинической точки зрения это приводит нас к получению четкого представления о том, как болезненные явления в одной части могут быть связаны с абсолютно не беспокоящей зоной, расположенной далеко от проблемной зоны.
Схему анатомических поездов можно использовать, чтобы понять целостный рисунок взаимоотношений в организме пациентов. Это фасциальная теория.
Костно-мышечная концепция основывается на мысли, что мышцы прикрепляются к костям и предлагают костно-мышечную концепцию, механистическую модель движения. Леопольд Бюке предложил теорию мышечных цепей, основанной на синергичной работе и функциональной связи отдельных мышц друг с другом. Синергии, мышечные цепи ведут себя как одна мышца:
Стоматологические: верхнечелюстная, височная, апоневроз, затылочная, спина, передняя часть бедра, стопа.
Часто судороги в икроножных мышцах связаны не с варикозом, а с гипертонусом височной мышцы.
Миофункциональная адаптация на примере преждевременного контакта первого моляра слева.
- скручивание СБС,
- разворот внутрь височной кости,
- напряжение фасций глотки, средостения, диафрагмы,
- изменение положение крестца,
- заднее положение левой подвздошной кости,
- плоскостопие слева.
Причины кранио-мандибулярных дисфункций:
- первичные (врожденные, травматические, удаление зубов, слишком широкое открывание рта),
- вторичные (дисфункции костей черепа, мышечные дисфункции, нарушения прикуса, вредные привычки, нарушение носового дыхания, дисфункция верхней части шейного отдела и атланто-затылочного сочленения, неправильная осанка, дисфункции таза, крестца, длина ног, психологические и эмоциональные факты, неврологические расстройства, недостаток витаминов и минералов, гормональные нарушения).
Диагностика включает в себя этапы:
- сбор анамнеза,
- визуальная оценка,
- пальпация,
- осмотр полости рта,
- ортодонтическая диагностика (анализ диагностических моделей челюстей, ОПТГ, ТРГ в прямой и боковой проекции, цифровые фото),
- инструментальное обследование ВНЧС (компьютерная томография, МРТ, электромиография жевательных мышц, кинезиография движений нижней челюсти),
- диагностика позвоночника, осанки, стоп в статике и динамике методом оптической топографии и стабилометрии.
Сбор анамнеза включает в себя:
- начальное появление симптомов,
- зубная или ортодонтическая хирургия,
- семейный анамнез,
- нарушение структур нижней челюсти и сустава,
- боль в ВНЧС,
- судороги жевательной мускулатуры,
- боль при открывании рта.
Ограничение ВНЧС:
- Ограничение при просыпании указывает на ночной скрип зубами.
- Если после щелчка рот можно открыть дальше это проблемы с диском.
- Звуки в суставе, щелчки громкие, слышимые на расстоянии носят проблемы социального характера. Тихие, воспринимаемые только пациентом часто возникают вместе с болью и функциональными нарушениями:
- скрип, скрежетание,
- нарушение в мышцах - боль,
- нарушение речи и глотания,
- слуховая симптоматика,
- нарушения в иммунной системе,
- пусковые факторы (ортодонтическая хирургия),
- головная боль,
- иррадиирующая боль тыльной стороны шеи,
- статические и динамические нарушения в позвоночнике.
На фиг. 11 показана иллюстрация к «тесту 4 линий».
Линии, соединяющие симметричные точки, должны быть параллельны. Если видно невооруженным глазом асиммметрию, соответственно, видно и нарушение окклюзии. В стоматологических опросниках уже встречаются вопросы о коленных суставах и т.д.
Далее приведены клинические примеры, демонстрирующие результаты диагностики опорно-двигательного аппарата при планировании и проведении стоматологического лечения согласно предложенному способу.
Пример №1.
Пациент Г., 8 лет.
Жалобы: на затрудненное прорезывание зубов на верхней челюсти, незначительную скученность зубов на нижней челюсти, неправильный прикус.
Анамнез заболевания: Ортодонтическое лечение ранее не проводилось, обратились с целью профилактики.
Анамнез жизни: протекание беременности без осложнений, родовая травма, смешанное вскармливание, нарушенный тип глотания, затрудненное носовое дыхание, неправильная ориентация головы и тела в пространстве.
Данные объективного обследования:
1. общий осмотр: тело развито пропорционально, форма пальцев, состояние кожи и слизистых, состояние волос и ногтей - в норме, нарушение осанки;
2. стоматологический осмотр:
- лицевые признаки: лицо симметрично и пропорционально, смещение подбородка относительно срединной линии лица, выражена супраментальная складка, ретрогнатический профиль губ по Риккетсу, профиль выпуклый,
- мелкое преддверие полости рта, сменный прикус I фаза, зубы 1.2-2.2 в стадии прорезывания, наблюдается задержка прорезывания центральных резцов на верхней челюсти, дистальная окклюзия, сужение зубных рядов, переднее положение и парафункция языка.
3. остеопатическое обследование с выявлением нарушений в кранио-мандибулярной системе при сжатых и расслабленных челюстях
4. определение физиологического положения нижней челюсти методом миорелаксации
Данные дополнительных исследований:
- исследование контрольно-диагностических моделей: в трансверзальной плоскости сужение верхней и нижней челюсти по точкам Пона, II класс по Энглю, несоответствие мезиодистальных размеров зубов,
- рентгенологические методы - ортопантомограмма, боковая телерентгенограмма (ТРГ), прямая телерентгенограмма,
- дополнительные клинические методы:
- фотометрия прямых и боковых фотографий лица по Шварцу,
- функциональные методы исследования: компьютерная оптическая топография, стабилометрия, подометрия в 3-х положениях:
1.челюсти в расслабленном состоянии: отклонение от центральной линии в области VII шейного позвонка - 3 мм, перекос таза - 20 мм, скручивание таза - 3 градус, угол сколиоза - 10 градусов,
2. челюсти сомкнуты: отклонение от центральной линии в области VII шейного позвонка - 6 мм, перекос таза - 3 мм, скручивание таза - 7 градуса, угол сколиоза - 10 градусов,
3. челюсти сомкнуты с расположением между зубами прикусного шаблона, в начале между задними зубами с обеих сторон, затем между передними зубами: отклонение от центральной линии в области VII шейного позвонка - 3 мм, перекос таза - 18 мм, скручивание таза - 3 градуса, угол сколиоза - 10 градусов,
- сканирование стоп в положении пациента стоя с помощью сканера DIERS Pedoscan в 3-х положениях:
1.челюсти в расслабленном состоянии: распределение веса на правую ногу
2. челюсти сомкнуты: распределение веса на правую ногу
3. челюсти сомкнуты с расположением между зубами прикусного шаблона, в начале между задними зубами с обеих сторон, затем между передними зубами: распределение веса на правую ногу
ДИАГНОЗ:
I. Основное заболевание:
- Морфологические нарушения:
- смыкание зубных рядов - дистальная окклюзия
- смыкание зубных рядов в вертикальном направлении - вертикальная резцовая дизокклюзия, вследствие недопрорезвания резцов на верхней челюсти
- аномалии формы зубных рядов - в сагиттальном направлении - укороченный зубной ряд на верхней и нижней челюсти; в трансверзальном направлении симметрично суженный верхний и нижний зубной ряд
- аномалии отдельных зубов - задержка прорезывания 1.2-2.2;
- аномалии мягких тканей - аномалийное прикрепление уздечки нижней губы, парафункция языка
- дисфункция ВНЧС - нарушение положения челюсти в ВНЧС восходящего характера, вследствие нарушения положения костей таза и позвоночника
Этиологический фактор
- Функциональные нарушения: инфантильное глотание, нарушение носового дыхания
- Эстетические нарушения - нарушение формы лица в профиль, нарушение положения головы в пространстве
Сопутствующие заболевания - сколиоз II степени
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
- терапия, включающая остеопатическую коррекцию: нормализация положения костей таза, шейного отдела позвоночника, положения языка и подъязычной кости, миорелаксацию, комплекс лечебной физкультуры, акупунктуру и физиотерапию
- Назначение миофункционального трейнера (окклюзионной капы) для коррекции положения нижней челюсти в ВНЧС, нормализации глотания и дыхания с режимом ношения: минимально 1,5 часа дневного ношения + ночное в течении 1 года с контрольными осмотрами 1 раз в 6 месяцев
- Остеопатическое сопровождение ортодонтического лечения: остеопатические осмотры 1 раз в 6 месяцев
- Консультация ортопеда по поводу изготовления ортопедических стелек
- Ретенционный период: ортодонтические и остеопатические осмотры 1 раз в 6 месяцев
ДНЕВНИК ЛЕЧЕНИЯ
После проведенной остеопатической коррекции, проводился осмотр врача-ортодонта, диагностика методом компьютерной оптической топографии, стабилометрия и подометрия:
- функциональные методы исследования: компьютерная оптическая топография, стабилометрия, подометрия в 3-х положениях:
1. челюсти в расслабленном состоянии: отклонение от центральной линии в области VII шейного позвонка - 6 мм, перекос таза - 7 мм, скручивание таза - 3 градус, угол сколиоза - 2 градуса
2. челюсти сомкнуты: отклонение от центральной линии в области VII шейного позвонка - 5 мм, перекос таза - 8 мм, скручивание таза - 7 градуса, угол сколиоза - 2 градуса
3. челюсти сомкнуты с расположением между зубами прикусного шаблона, в начале между задними зубами с обеих сторон, затем между передними зубами: отклонение от центральной линии в области VII шейного позвонка - 6 мм, перекос таза - 7 мм, скручивание таза - 3 градуса, угол сколиоза - 5 градусов
- сканирование стоп в положении пациента стоя с помощью сканера DIERS Pedoscan в 3-х положениях:
1. челюсти в расслабленном состоянии: распределение веса на обе ноги
2. челюсти сомкнуты: распределение веса на обе ноги
3. челюсти сомкнуты с расположением между зубами прикусного шаблона, в начале между задними зубами с обеих сторон, затем между передними зубами: распределение веса на обе ноги
Выводы:
- Поза с искривленным тазом и неодинаковая длина ног могут оказывать такое влияние на окклюзию, что сделает невозможным исправление окклюзии.
- В компенсаторном состоянии любое терапевтическое вмешательство связано с риском декомпенсации.
- Неправильная поза должна быть откорректирована, только в этом случае может быть достигнут успешный и долгосрочный результат лечения.
- При проведении ортодонтической диагностики необходимо включать в протокол обследования данные анализа осанки и позвоночника с целью своевременного выявления факторов влияющих на результаты лечения, профилактики осложнений и получения стабильного результата в будущем.
- При проведении обследования пациентов перед ортодонтическим лечением необходимо комплексное обследование пациентов с участием специалистов:
ортопедов и неврологов с целью раннего выявления нарушений формирования костной мышечного скелета у растущих пациентов в период скелетного роста.
- При перестройке прикуса и определения положения нижней челюсти у взрослых пациентов необходимо учитывать костно-мышечный баланс тела и отклонение от анатомической нормы как фактор, вызывающий нарушения в области ВНЧС.