Современные перспективы диагностики лимфаденопатий средостения методом трансбронхиальной аспирационной пункции

Онкология

Результаты и обсуждение:

Анализ лечения 16 пациенток с метастатическим РШМ (метастазы в подвздошные, забрюшинные, парааортальные лимфатические узлы) показал:

- возникновение общих лучевых реакций в виде тошноты, головокружения, слабости, потери аппетита снизилось на 91,2% у первой группы по сравнению со второй;

- возникновение явлений постлучевого энтероколита снизилось на 72,8% у пациенток, облучающихся с применением методики XVI, по сравнению с пациентками, облучающимися без нее;

- транзиторная лейкопения и анемия при проведении курса сочетано-лучевой терапии снизилась на 28,4% у пациенток из первой группы, по сравнению со второй группой пациенток;

- полный регресс метастатических лимфатических узлов в опытной группе пациенток составил 47,1%, частичный регресс - 53,7%, отсутствие эффекта не наблюдалось ни у одной из пациенток. В контрольной группе - полный регресс метастатических лимфатических узлов составил 27,5%, частичный регресс - 51,3%, отсутствие динамики - 22,1%;

- снижение степени лимфостаза, вследствие поражения регионарных лимфатических узлов злокачественной опухолью, в ранний постлучевой период в первой группе было в 55,6% случаев, во второй группе - в 23,3% случаев;

- снижение болевого синдрома в группе, проходящей лечение с методикой XVI, было 89,8% из них 48,5% - полное исчезновение болей, в группе без применения данной методики - 68,2% - снижение интенсивности болевого синдрома из них 34,5% - полное исчезновение болей.

Выводы. Применение методики XVI в дистанционном компоненте лечения метастатического рака шейки матки позволило не только существенно улучшить переносимость пациентками лучевого лечения, вследствие снижения возникновения общих лучевых реакций, снижения реакций со стороны окружающих опухоль здоровых органов (энтероколиты), но и, что самое главное, благодаря визуальному контролю мишени, мы добились более высоких результатов в лечении пораженных метастазами лимфатических узлов.

Литература:

1. Бондученко Н.А., Асеев Н.И. Экономические потери от злокачественных новообразований в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 5. - С. 29-30.

2. Воргова Д.Н., Воронин М.И., Важенин А.В. Роль комплексного ультразвукового мониторинга при раке шейки матки // Тюменский медицинский журнал. - 2010. - № 2. - С. 36.

3. Дигай Л.К., Шаназаров Н.А., Шунько Е.Л., Федоров Н.М. Клинико-экономический анализ эффективности ультразвукового исследования и магнито-резонансной томографии при раке шейки матки // Тюменский медицинский журнал. - 2010. - № 3-

4. - С. 18-20.

4. Михайлова Н.А., Долгих В.Т., Десятова В.Т. Динамика заболеваемости и запущенности при раке шейки матки в Омском регионе // Тюменский медицинский журнал. - 2003. -№ 3-4. - С. 16-18.

5. Румянцева И.К., Зинченко М.В., Соколов А.А. и др. Вирус папилломы человека (ВПЧ) - лабораторная диагностика в

Тверском онкодиспансере // Тюменский медицинский журнал. -2010. - № 3-4. - С. 24-25.

6. Синяков А.Г., Зотов П.Б., Ральченко С.А., Вшивков В.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области: проблемы и перспективы // Академический журнал Западной Сибири. - 2010. - № 1. - С. 3-6.

7. Синяков А.Г., Зотов П.Б., Наумов М.М., Гайсин Т.А. Онкологическая ситуация в Тюменской области в 2005-2012 гг. и факторы, влияющие на ее улучшение // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 4. - С. 5-8.

8. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 г. / под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. - М.: МНИОИ им.П.А. Герцена, 2010. - 196 с.

9. Турунцева А.А. Эпидемиология злокачественных новообразований на территории Тюменской области (без автономных округов) в 2011 году // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 4. - С. 25-26.

10. Хутиева И.К., Цаллагова Л.В., Хутиев Ц.С. Состояние онкологической помощи при опухолях органов репродуктивной системы в Республике Северная Алания - Алания // Академический журнал Западной Сибири. - 2006. - № 5. - С. 23-24.

11. Шелякина Т.В., Леонов М.Г., Канторова А.А. и др. Сравнительная ретроспективная оценка частоты факторов риска заболевания раком шейки матки в различных контингентах женщин КК, РО и Ингушской РИ // Тюменский медицинский журнал. - 2010. - № 2. - С. 27-29.

12. Яскевич Н.Н., Лапин Д.Н. Актуальность применения ПЭТ/КТ в диагностике злокачественных опухолей женских половых органов // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 4. - С. 37-40.

СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ СРЕДОСТЕНИЯ МЕТОДОМ ТРАНСБРОНХИАЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ ПУНКЦИИ

Е.Н. Десятое, Ю.А. Черемных, И.Р. Самодурова МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень

Эндобронхиальная ультрасонография с трансбронхиальной аспирационной пункцией (ЭБУС ТАП) лимфоузлов средостения - современная медицинская технология, применяемая в диагностике лимфаденопатий средостения (ЛАПС). В 2011-2013 гг. выполнено 26 ЭБУС ТАП пациентам с ЛАПС. Морфологическая верификация процесса достигнута в 21 случае. Чувствительность метода составила 81%, специфичность - 100%. ЭБУС ТАП является эффективным, малоинвазивным и безопасным методом определения стадии рака лёгкого и морфологической верификации при ЛАПС.

Лимфаденопатия средостения (ЛАПС) - термин, объединяющий увеличение лимфатических узлов (ЛУ) средостения различной этиологии. Важнейшим вопросом ЛАПС является морфологическая верификация процесса, при установлении которого назначается соответствующее лечение [6]. В настоящее время для биопсии ЛУ средостения применяются методы оперативной диагностики: торакотомия, видеоторакоскопия (ВТС), передняя медиастинотомия, медиастиноскопия. Все они являются хирургическими операциями, в большей или меньшей степени травматичными, с определённым риском развития осложнений и имеют ограничения при биопсии некоторых групп ЛУ. Так, при ВТС, торакотомии, передней медиастинотомии затруднена или невозможна оценка контрлатеральных ЛУ, а при медиа-

Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал

21

Онкология

стиноскопии недоступны ЛУ корней легких [9]. В связи с этим ввиду большей информативности и минимального риска осложнений развитие получили эндоскопические методы пункции ЛУ средостения.

Первая трансбронхиальная биопсия выполнена через ригидный бронхоскоп в 1949 году аргентинским торакальным хирургом E. Shieppati [7]. В начале 1980х американскими пульмонологами Wang и Terry осуществлена трансбронхиальная аспирационная биопсия через гибкий бронхоскоп [8]. В последнее десятилетие революционное внедрение в клиническую практику метода эндобронхиальной ультрасонографии (ЭБУС) гибкими конвексными ультразвуковыми бронхоскопами обусловило возрастающий интерес к трансбронхиальной аспирационной пункции. Специалисты, применяющие метод эндобронхиальной ультрасонографии с трансбронхиальной аспирационной пункцией (ЭБУС ТАП), отмечают высокую информативность в сравнении с традиционными трансбронхиальными аспирационными пункциями, а также важную роль метода в определении стадии рака лёгкого, опережающего по критериям чувствительности и специфичности методы компьютерной томографии (КТ) и позитронно

- эмиссионной томографии (ПЭТ КТ) [1, 3, 10].

Цель работы: оценить клиническую эффективность ЭБУС ТАП при лимфаденопатиях средостения.

Материал и методы. В исследование включены 26 пациентов (20 мужчин и 6 женщин). Средний возраст составил 59,3±5,4 лет. Всем пациентам ранее выполнено КТ грудной клетки. Показаниями являлись ЛАПС неясной этиологии и подозрение на метастатическое поражение ЛУ при раке легкого. По данным КТ, к увеличенным относили лимфоузлы более 1 см в наименьшем измерении. Использовалась классификация ЛУ средостения и легких предложенная Т. Naruke [4].

В первых 2 случаях ЭБУС ТАП выполняли под местной анестезией. В последующих 24 случаях применяли метод комбинированной бронхоскопии. Манипуляция выполняли под общей анестезией с высокочастотной искусственной вентиляцией лёгких

- в 20 случаях и ECHO-HD-22-EBUS-0 (Cook, Ирландия) - в 6 случаях. После пункции лимфатического узла иглой с нефиксированным проводником удаляли из иглы проводником попутные ткани, удаляли проводник и подсоединяли аспирационный шприц 20 мл. После чего перемещали иглу назад и вперед в лимфатическом узле 3-5 раз, отсоединяли аспирационный шприц, извлекали иглу. Полученные ткани наносили на предметные стёкла и отправляли в лабораторию для цитологического исследования.

Результаты. Большинство исследований (n=21) выполнено пациентам с раком легкого с целью морфологической верификации процесса в ЛУ и определения TNM стадии заболевания. В пяти случаях исследование выполнено больным с подозрением на лимфому и сар-коидоз. Средний размер пунктированных ЛУ 22±6,2 мм. Из 26 пациентов, подвергнутых ЭБУС ТАП, подтверждено поражение ЛУ 21 пациенту. Таким образом, в 5 случаях отрицательных результатов ЭБУС ТАП для морфологической верификации процесса в ЛУ были выполнены диагностические хирургические вмешательства. В двух случаях - ВТС с биопсией ЛУ, в 3 других случаях - диагностические торакотомии. Морфологическое подтверждение диагноза получено во всех пяти ложноотрицательных случаях (табл. 1). Специфичность метода ЭБУС ТАП, как инвазивного метода, составляет 100%. Чувствительность ЭБУС ТАП, данным литературы, находится в пределах 71,8-95% [2, 5]. В нашем исследовании число ложноотрицательных результатов составило 5 из 26, таким образом, чувствительность метода составила 81%. В 5 случаях ложноотрицательных результатов 4 было получено при исследовании ЛУ седьмой группы. Осложнений ЭБУС ТАП не наблюдали.

Таблица 1

Морфологические заключения, полученные при ЭБУС ТАП и хирургических операциях исследованных пациентов

Морфологическое

Характеристика n по дтверж дение диагноза методом ЭБУС ТАП

Число пациентов 26

Мужчины/Женщины 20/6 21

Средний возраст 59,3

Диагноз

Рак лёгких: 21 17

Аденокарцинома 3 3

Плоскоклеточная карцинома 13 10

Бронхиолоальвеоляная карцинома 1 1

Недифференцированная карцинома 1 0

Мелкоклеточная карцинома 3 3

Другие 5 4

ХОБЛ 1 1

Саркоидоз 4 3

Локализация ЛУ

4R

4L

7

10R

10L

Обсуждение. Анализ 5 случаев отрицательных результатов показал, что в 2 случаях ЭБУС ТАП вы-

22

Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014

Онкология

поднялась под местной анестезией, в 2 случаях в связи с производственной необходимостью была замена ассистента и только 1 случай мы рассматриваем как случай без косвенного влияния «человеческого фактора». При выполнении ЭБУС ТАП гибким конвексным ультразвуковым бронхоскопом под местной анестезией оператору необходимо учитывать психологические особенности, высокий глототочный рефлекс, а также возможные вентиляционные нарушения у пациентов с сопутствующей патологией трахеобронхиального дерева (экспираторный стеноз, ХОБЛ, эндобронхит). Наш выбор комбинированной бронхоскопии (ригидная + гибкая) под наркозом с ВЧ ИВЛ позволяет оператору свободно манипулировать эндоскопом и комфортно выполнять пункцию ЛУ, что повышает диагностическую ценность и безопасность метода. В этой связи в половине случаев мы не использовали во время ЭБУС ТАП латексный баллон на УЗ-датчике бронхоскопа. Использование игл ViziShot NA-201SX-4022 (Olympus, Япония) и ECHO-HD-22-EBUS-O (Cook, Ирландия) не сформировало у нас технических предпочтений. Тем не менее, необходимо отметить, что длина иглы ECHO составляет 5 см, а ViziShot - 4 см. В результате использование игл разных производителей сложилось субъективное впечатление, что аспирационный шприц для ViziShot более комфортен в использовании, а оболочка иглы более эластична (удобно при фиксации её края в поле зрения на 13 часах), однако фиксаторы оболочки и самой иглы ECHO более удобны и информативны.

Выводы. ЭБУС ТАП - современный метод аспирационной пункции ЛУ средостения, сравнительно недавно получивший распространение в клинической практике и зарекомендовавший себя информативным и безопасным эндоскопическим методом морфологической верификации при ЛАПС. Специфичность метода - 100%, чувствительность - 81%. Это позволяет рекомендовать ЭБУС ТАП для определения стадии рака лёгкого, морфологической верификации ЛАПС в качестве рутинного метода инвазивной диагностики ЛУ средостения.

Литература:

1. Herth F.J.F., Eberhardt R., Krasnik M., Ernst A. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymph nodes in the radiologically and PET normal mediastinum in patients with lung cancer // Chest. - 2008. - № 133. - Р. 887-891.

2. Lee B.E., Kletsman E., Rutledge J.R., Korst R.J. Utility of endobronchial ultrasound-guided mediastinal lymph node biopsy in patients with non-small cell lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2012. - Mar. - Vol. 143, № 3. - Р. 585-590.

3. Medford A.R. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration // Pol. Arch. Med. Wewn. - 2010. - Nov. - Vol. 120, № 11. - Р. 459-466.

4. Naruke T., Suemasu K., Ischikawa S. Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1978. - № 76. - Р. 832-839.

5. Ohnishi R., Yasuda I., Kato T. et al. Combined endobronchial and endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for mediastinal nodal staging of lung cancer // Endoscopy. - 2011. - Dec. - Vol. 43, № 12. - Р. 1082-1089.

6. Robinson L.A., Ruckdeschel J., Wagner H., Stevens C.W. Treatment of non-small cell lung cancer-stage IIIA: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition) // Chest. - 2007. - № 132. - Р. 243-265.

7. Schieppati E. La puncion mediastinal a traves deI espolon traqueal. [Transbronchial needle puncture of the mediastinum.] // Rev. As Med. Argent. - 1949. - № 663. - Р. 497-499.

8. Wang K.P., Terry P.B. Transbronchial needle aspiration in the diagnosis and staging of bronchogenic carcinoma // Am. Rev. Respir. Dis. - 1983. - Mar. - Vol. 127, № 3 - Р. 344-347.

9. Welter S., Cheufou D., Stamatis G. Lung cancer staging: what is the actual role of mediastinoscopy? // Zentralbl. Chir. - 2012. - Vol. 137, № 3. - Р. 242-247.

10. Yasufuku K., Nakajima T., Fujiwara T. et al. Role of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the management of lung cancer // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2012. - Vol. 56, № 6. - Р. 268-276.

САТУРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ДИАГНОСТИКЕ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРОСТАТЫ

А.В. Зырянов1, А.В. Пономарев2

Свердловская ОКБ №1, г. Екатеринбург 2Медико-санитарная часть "Нефтяник", г. Тюмень

На долю рака предстательной железы приходится 33% всех злокачественных опухолей и 10% летальных исходов в связи с онкологическим заболеванием. В настоящее время трансректальная полифокальная биопсия под УЗИ контролем (ТРУЗИ-биопсия) из 6-18 точек является стандартной схемой для выявлена рака предстательной железы. Имеются данные, что до 38% онкологических заболеваний предстательной железы являются невыявленными при стандартной секстант-ной технике биопсии [8].

Выполнение трансперинеальной сатурационной биопсии рекомендуется у пациентов с отрицательными результатами первичной биопсии при повышенном уровне ПСА, наличие очага по данным ТРУЗИ, наличие атипии по первичной биопсии (ASAP), высокий уровень PIN [1, 3]. Частота обнаружения рака простаты в этой группе пациентов при использовании сатураци-онной биопсии достигает 43% [6].

Использование 3D системы координат и трафарета, который применяется при брахитерапии позволяет улучшить вероятность выявления, и определить локализацию рака путем записи расположения каждой биопсийной точки [4, 5, 7]. Данная техника биопсии позволяет диагностировать очаги в объеме менее 0,5 см3 [2].

Материал и методы. В клинике ГБУЗ “СОКБ №1” за период с мая 2011 по август 2014 года выполнено 136 трансперинеальных сатурационных биопсий предстательной железы. Средний возраст больных - 64 года (от 48 до 75 лет), среднее значение PSA - 16,4 ng/ml (2,5-28,15 ng/ml), средний объем предстательной железы - 59 см3 (от 25 до 83 см3).

В среднем, количество пункционного материала составило 35 (20-56) столбиков ткани предстательной железы. Операции выполнялись под спинномозговой анестезией, в одном случае под внутривенным наркозом. Биопсия проводилась с использованием шаблона (применяемого для брахитерапии), который позволяет выполнять забор ткани предстательной железы с интервалом 5 мм, под УЗИ контролем по системе координат с пункционным шагом 15 мм, что соответствует длине режущей части биопсийной иглы.

Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал

23