Способ профилактики рубцово-склеротических осложнений после оперативного лечения на верхних мочевых путях
METHOD OF PREVENTION OF CICATRICIAL SCLEROTIC COMPLICATIONS AFTER SURGICAL TREATMENT ON THE UPPER URINARY TRACT

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и физиотерапии, и предназначено для профилактики рубцово-склеротических осложнений после травмы или оперативного лечения на верхних мочевых путях.
Наличие стеноза просвета мочеточника, с развитием вторичного уретерогидронефроза, после осложненных открытых или эндоскопических операций на верхних мочевых путях или травм мочеточника, возникших после абдоминальных операций, вызывает необходимость наружного или внутреннего дренирования почки путем чрезкожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или установки катетера-стента, как условия дальнейшего лечения.
В течение трех-четырех месяцев после таких манипуляций у таких больных может развиться стриктура мочеточника, осложненная вторичным уретерогидронефрозом, что может, в свою очередь, вызвать гидронефротическую трансформацию почки с тяжелым исходом во вторичное сморщивание ее паренхимы. В случае неудовлетворительной реканализации в области сужения мочеточника пациентам требуются реконструктивно-пластические операции. Поиск и улучшение методов профилактики рубцово-склеротических осложнений после оперативного лечения на верхних мочевых путях или при травме мочеточника на раннем этапе их формирования является актуальной и социально значимой задачей. Профилактика таких осложнений может уменьшить количество повторных реконструктивно-пластических операций и снизить процент инвалидизации, а также сократить сроки нетрудоспособности, улучшить их социальную адаптацию и качество жизни больных.
С целью предотвращения образования стриктуры и восстановления уродинамики верхних мочевых путей у больных, при условии адекватного дренирования почек, следует как можно раньше после оперативного вмешательства начать профилактические мероприятия, стимулирующие процесс регенерации местных тканей стенки мочеточника, а также направленные на нормализацию иммунных процессов.
Известен способ профилактики рубцово-склеротических осложнений после оперативного лечения на верхних мочевых путях (Авдошин В.П. и др., Профилактика рубцово-склеротических осложнений после оперативного лечения на верхних мочевых путях, Урология, 2013 г., №2, с. 18-23). Способ включает в себя комплекс лечебно-профилактических мероприятий, а именно дренирование мочеточников путем чрезкожной пункционной нефростомии, антибиотикопрофилактику, физиотерапевтическое воздействие и парентеральное введение лидазы. Физиотерапевтическое воздействие заключается в следующем. После хирургических вмешательств на мочевых путях больным назначают в послеоперационной области двумя полями узкополосное лазерное, невидимое для глаза широкополосное светодиодное инфракрасное и красное видимое излучение общей импульсной мощностью не менее 120 мВт, при постоянном магнитном поле с вектором индукции от 25 до 35 мТл, с частотой следования лазерных импульсов 1000 Гц, с экспозицией 10 минут. Количество сеансов определяется индивидуально, в среднем составляет 10 процедур. Кроме того, с 3-х суток после оперативного лечения всем пациентам основной группы начата ферментная терапия препаратом Лонгидаза 3000 ME по схеме: 10 внутримышечных (в/м) инъекций 1 раз в 3 дня.
2
Из уровня техники также известен способ профилактики рубцово-склеротических осложнений после оперативного лечения на верхних мочевых путях, выбранный за прототип (патент RU 2564147 С1 от 03.12.2014 г.). Способ включает в себя комплекс лечебно-профилактических мероприятий, а именно дренирование верхних мочевых путей путем чрескожной пункционной нефростомии, антибиотикопрофилактику, внутримышечного введения Лонгидазы 3000 ME, 1 раз в 3 дня, курсом 10 внутримышечных инъекций, физиотерапевтическое воздействие в виде наружной магнитно-лазерной терапии в количестве 10 процедур, начиная со следующих суток после установки нефростомического дренажа; курс многоканальной электростимуляции проводят в областях трапециевидной и широчайших мышц спины, прямой и косых мышц живота биполярно-импульсными токами с трапециевидной огибающей частотой 1-150 Гц, посылкой и паузой по 2 с, временем воздействия 15-20 мин на 7 сутки после установки нефростомического дренажа, сочетая его с ультрафонофорезом Лонгидазы 3000 ME в проекции пораженного мочеточника с интенсивностью 0,2 Вт/см в непрерывном режиме лабильно, курс лечения составляет 10-12 сочетанных процедур, проводимых ежедневно.
Данный способ обладает рядом недостатков: в зоне оперативного вмешательства даже при комплексном воздействии местно и парентерально вводимой Лонгидазы, магнитно-лазерной терапии и многоканальной электростимуляции (МЭС) достаточно длительно сохраняется асептическое воспаление и отечность тканей, за счет нарушения микроциркуляции и кислородного голодания заживающих тканей.
Таким образом, существует потребность в способе профилактики рубцово-склеротических осложнений после оперативного лечения на верхних мочевых путях, заключающемся во всестороннем комплексном воздействии, охватывающем все звенья патогенеза данного осложнения, в том числе, и гипоксические изменения, вызванные послеоперационными нарушениями микроциркуляции.
В соответствии с вышесказанным, авторами поставлена задача повышения эффективности профилактики рубцово-склеротических послеоперационных и посттравматических осложнений, таких, как стриктуры верхних мочевых путей.
2
2
2*
Решение этой задачи заключается в предлагаемом способе профилактики рубцово-склеротических осложнений после оперативного лечения на верхних мочевых путях, включающем в себя комплекс лечебно-профилактических мероприятий, а именно дренирование верхних мочевых путей путем ЧПНС, антибиотикопрофилактику, внутримышечное введение Лонгидазы 3000 ME, 1 раз в 3 дня, курсом 10 инъекций, физиотерапевтическое воздействие в виде наружной магнитно-лазерной терапии в количестве 10 процедур, начиная со следующих суток после установки нефростомического дренажа; курс МЭС, который проводят на 7 сутки после установки нефростомического дренажа, в областях трапециевидной и широчайших мышц спины, прямой и косых мышц живота биполярно-импульсными токами, с трапециевидной огибающей частотой 1-150 Гц, посылкой и паузой по 2 с, временем воздействия 15-20 мин, сочетая его с ультрафонофорезом Лонгидазы 3000 ME в проекции пораженного мочеточника, с интенсивностью 0,2 Вт/см, в непрерывном режиме, лабильно, курс лечения составляет 10 сочетанных процедур, проводимых ежедневно, отличающемся тем, что параллельно с вышеуказанным курсом лечения дополнительно проводят процедуры гипербарической оксигенации в общей барокамере, с парциальным давлением кислорода, равным 1,25 кгс/см в режиме изопрессии, при этом достигают данной величины давления способом ступенчатой компрессии со скоростью 0,06-0,08 кгс/(сммин), останавливаясь на каждой ступени компрессии на 3-4 мин и проверяя реакцию больного на процедуру, при отсутствии явлений кислородной интоксикации продолжительность процедуры в режиме изопрессии составляет 25-35 мин, декомпрессию проводят в течение 6-8 минут, курс лечения составляет 8 процедур, проводимых ежедневно.
При гидронефрозе формируется комплекс реактивных и дегенеративных изменений в стенках мочеточника и структурах, обеспечивающих трофику, что позволяет рассматривать данные морфологические изменения одними из важных патологических механизмов гидронефроза. Для приостановления этих гипоксических процессов и создания условий для регенерации предлагается использовать лекарственную терапию, магнито-лазерную терапию, МЭС биполярно-импульсными токами, ультрафонофорез и внутримышечное введение Лонгидазы, а также гипербарической оксигенации в общей барокамере (ГБО). При этом назначение ГБО необходимо для увеличения энергообеспечения организма таких тяжелых больных, восстановления ферментативной активности в пораженных тканях, ликвидации кислородного голодания в зоне оперативного вмешательства. Под действием ГБО нормализуются все виды обмена веществ, а также гомеостатическое равновесие анаболических и катаболических процессов. Известно, что с помощью нагнетания кислорода во вдыхаемую воздушную смесь можно регулировать уровень активного кислорода в клетке, препятствуя прогрессирующей пероксидации, что, в целом, оказывает дефиброзирующее, разволокняющее и деполимеризирующее действие на соединительнотканные структуры и, в конечном итоге, может рассматриваться как профилактика склеротических изменений. В итоге, такое комплексное воздействие способствует максимально быстрому восстановлению проходимости и перистальтики мочеточника и улучшению пассажа мочи.
Способ осуществляют следующим образом.
Больным после хирургических вмешательств, осложненных травмой мочеточника, с риском образования его стриктуры, проводят срочное дренирование мочеточников путем чрезкожной пункционной нефростомии, так как в послеоперационном периоде в результате механической травмы мочеточника на фоне мочевых затеков может возникнуть его гипотония и травматический отек, приводящие к нарушению перистальтики мочеточника, с последующим его воспалением и склерозированием.
Сразу после установки дренажа, с целью антибактериального воздействия назначают внутримышечное введение Цефтриаксона 1000 мг, 2 раза в день, в течение 14 дней. Цефтриаксон обладает выраженной бактерицидной активностью и подавляет синтез клеточной стенки бактерий. Данное лекарственное средство отличается устойчивостью к действию большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Одновременно с Цефтриаксоном назначают Лонгидазу 3000 ME, внутримышечно, 1 раз в 3 дня, курс 10 инъекций. Лонгидаза действует только на одну часть патологического процесса - на посттравматическую гиперплазию соединительной ткани. Одновременно с этими препаратами при отсутствии противопоказаний назначают преднизолон, 1 раз в день, по схеме, которая меняется каждые 10 дней: 5 мг, 10 мг и 5 мг. Преднизалон обладает выраженным противовоспалительным действием, тормозит накопление, в том числе, макрофагов, угнетает фагоцитоз, высвобождает микросомальные ферменты, вызывает уменьшение проницаемости капилляров, а также ограничивает излишнюю миграцию лейкоцитов в очаг воспаления.
Через 2 недели после установки дренажа назначают «Канефрон Н» по 3 драже, 2 раза в день, в течение 30 дней. «Канефрон Н» относится к фитопрепаратам нового поколения и обладает выраженным антисептическим, спазмолитическим, противовоспалительным действием на органы мочевой системы, уменьшает проницаемость капилляров почек, обладает диуретическим эффектом, улучшает функцию почек, а также усиливает эффект назначенной антибактериальной терапии.
На следующие сутки после установки дренажа для противовоспалительного действия и улучшения регенерации тканей в послеоперационной области больному назначают местное физиотерапевтическое воздействие - узкополосное лазерное, невидимое для глаза широкополосное светодиодное инфракрасное и красное видимое излучение двумя полями, общей импульсной мощностью не менее 120 мВт, при постоянном магнитном поле с вектором индукции от 25 до 35 мТл, с частотой следования лазерных импульсов 1000 Гц, с экспозицией 10 минут, курс составляет 10 процедур.
Мочевыведение обеспечивается содружественно-координированной моторной функцией как верхних, так и нижних мочевых путей и обеспечивается нервно-мышечным аппаратом чашечек, лоханок, мочеточников, а также контролируется центральной и вегетативной нервной системой. С целью улучшения пассажа мочи, на 7 сутки после операции назначают МЭС в области трапециевидной мышцы с целью нормализации работы центральной нервной системы и уменьшения нейроэндокринной дисфункции, которые характерны для больных с данной патологией. Электроды также накладывают в области прямой и косых мышц живота, где на переднюю стенку живота проецируется мочеточник. Известно, что синхронно в акте мочеиспускания участвуют гладкие мышцы m. detrusor vesicae и m. sphincter vesicae, иннервируемые вегетативными нервами, и поперечно-полосатые m. sphincter urethrae, иннервируемые анимальными нервами, работающими в противоположном ритме: вытеснитель мочи сокращается, а оба сфинктера расслабляются, хотя каждый из них иннервируется из разных частей нервной системы: сфинктер пузыря - из вегетативной, а сфинктер мочеиспускательного канала - из анимальной. Это происходит благодаря наличию общего центра координации в головном мозге, поскольку вегетативная и анимальная части составляют единую нервную систему. В интеграции анимальной и вегетативной нервных систем большую роль играет лимбическая система.
С целью улучшения гемоциркуляции, электроды накладывают в области широчайших мышц спины в области проекции почек и задней проекции мочеточника, где проходят ветви почечной артерии, кровоснабжающие верхнюю треть мочеточника, а также одноименные вены. Здесь же находятся лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы почки, что усиливает лимфодренаж. Иннервация брюшного отдела мочеточников осуществляется, в том числе, от plexus renalis, находящегося в проекции данной зоны на поясничную область.
Для электростимуляции используют биполярно-импульсный ток, с трапециевидной огибающей, частотой 1-150 Гц, посылкой и паузой по 2 с, временем воздействия 15-20 мин, курсом 10 процедур.
2
В проекции оперированного мочеточника, с целью разволокнения соединительной ткани и улучшения клеточной регенерации проводят процедуры ультрафонофореза Лонгидазы 3000 ME, которые, в данном сочетанном воздействии, вызывают существенное уменьшение выраженности клинических признаков роста рубцов, повышают уровень метаболизма и нормализуют микроциркуляцию в рубцовых тканях, и усиливают деградацию в них коллагена. Параметры воздействия - интенсивность 0,2 Вт/см, в непрерывном режиме, лабильно, курсом 10 процедур.
2*
2
2
2*
2
Параллельно с вышеуказанным курсом лечения дополнительно проводят процедуры ГБО в общей барокамере (мы использовали камеру «БЛКС-301М»). Кислород для дыхания больного подводят автономно через маску. Нагнетают кислород со скоростью 0,06-0,08 кгс/(сммин), способом ступенчатой компрессии, контролируемой по манометру пульта управления, останавливаясь на каждом этапе - ступени компрессии (или, как указывают в некоторых источниках информации, «ступеньке») на 3-4 мин и проверяя реакцию больного на процедуру, наблюдая за ним в иллюминатор барокамеры. Одна ступень компрессии представляет собой увеличение парциального давления кислорода на 0,3-0,4 кгс/см от исходного 0,2 кгс/см с указанной скоростью и занимает по времени 3,5-5 мин. Ступенчатое воздействие проводят следующим образом: осуществляют компрессию со скоростью 0,06-0,08 кгс/(сммин) в течение 3,5-5 минут, после чего останавливают компрессию в режиме изопрессии на 3-4 минуты, наблюдая за пациентом, после чего возобновляют компрессию с той же скоростью в том же временном диапазоне, останавливают компрессию и т.д., до достижения необходимого парциального давления кислорода. Ступенчатая компрессия с данными параметрами позволяет постепенно подвергать пациента гипербарической оксигенации, не вызывая кислородной интоксикации, что очень важно в послеоперационном периоде. Постепенно достигают парциального давления кислорода - 1,25 кгс/см и поддерживают его в режиме изопрессии. При отсутствии явлений кислородной интоксикации продолжительность процедуры в режиме изопрессии составляет 25-35 мин, из которых 6-8 мин отводят на декомпрессию. Таким образом, время экспозиции, отведенное на изопрессию в чистом виде, составляет 17-29 мин. Такого времени экспозиции достаточно, чтобы добиться положительного эффекта, как в послеоперационной зоне, так и в организме пациента в целом. Декомпрессию проводят в течение 6-8 минут. Курс лечения ГБО составляет 10 процедур, проводимых ежедневно.
При ГБО умеренно усиливается перекисное окисление липидов, сопровождающееся компенсаторным увеличением мощности всех звеньев антиоксидантной системы, что имеет саногенетическое значение при многих патологических состояниях. Одним из конкретных механизмов, посредством которых ГБО может оказывать терапевтический эффект, является активация окислительного фосфорилирования и усиление энергообразования в тканях. Гипербарический кислород, активируя транспорт электронов от субстрата к кислороду, способен оказывать влияние на сопряжение реакции на разных ферментативных путях регуляции метаболических процессов, совершающихся в мембранах, митохондриях, цитоплазме, рибосомах и т.д. Гипербарический кислород мобилизует также многие системы дезинтоксикации организма при гипоксии. Активация дезинтоксикационных процессов осуществляется через ингибирование образования токсических метаболитов, активацию их разрушения и стимуляцию биосинтеза малотоксических веществ. ГБО стимулирует биосинтетические, репаративные и регенераторные процессы как системно, так и в области патологии.
В условиях гипероксии различные системы организма переходят на более экономный уровень функционирования: урежается дыхание, уменьшается частота сердечных сокращений, снижается активность свертывающей системы, изменяется иммунологическая реактивность и повышается работоспособность. ГБО оказывает также влияние на фармакокинетику, фармакодинамику, уменьшает токсичность лекарств, а также потенцирует действие антибактериальных препаратов.
Основными лечебными эффектами ГБО считаются: адаптационный, метаболический, детоксикационный, бактерицидный, иммуномодулирующий, актопротекторный, репаративно-регенеративный и вазопрессорный. Таким образом, предложенный способ лечения данной патологии, заключающийся в комплексном воздействии, уменьшает уродинамические нарушения, происходящие за счет совокупности иннервации почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы и мочеточника, в виде прогрессирующей атрофии гладких мышечных волокон и замены их соединительной тканью, облитерации кровеносных сосудов с явлениями распада и тромбообразования, дегенерации нервных элементов, приводящих к эвакуаторным нарушениям уродинамики.
Высокая эффективность достигается за счет уменьшения гипоксемии у данных больных в результате проведения гипербарической оксигенации, которая совместно с многоканалной электростимуляцией, ультрафонофорезом Лонгидазы, на фоне лекарственной терапии направлены на стимуляцию лимфообразования и лимфотока, что лежит в основе детоксикационной терапии. В результате уменьшается стаз мочи и уродинамические нарушения почки, а также состояние морфологических изменений стенки мочеточника и внутриорганных нервных элементов.
Пример. Больной В., 1954 г., Диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети левого мочеточника. Нефростома слева. Хронический пиелонефрит. Состояние после ЧПНС, наложенной месяц назад по поводу острого левостороннего обструктивного пиелонефрита, уретерогидронефроза.
Диагноз установлен на основании анамнеза и клинических проявлений у пациента В: приступообразных болей в области левой почки в течение 1,5 месяцев, а также данных ультразвукового и рентгенологического обследований, при которых выявлен рентгенпозитивный камень до 12 мм в проекции верхней трети левого мочеточника, отмечено замедление выделения контрастного вещества левой почкой, вторичный левосторонний уретерогидронефроз.
Больному В. выполнена чрескожная пункционная нефростомиия, контактная уретеролитотрипсия слева с помощью лазерного литотриптора. После контактного разрушения камня во время рентгенэндоскопии был выявлен отек и воспалительные изменения слизистой мочеточника в зоне удаленного камня. Здесь же в стенке слизистой отмечались наслоения фибрина и кровоизлияния. Далее было проведено комплексное лечение: Цефтриаксон 1000 мг, внутримышечно, 2 раза в день, в течение 14 дней, одновременно внутримышечно вводили Лонгидазу 3000 ME, 1 раз в 3 дня, курсом 10 инъекций и преднизолон, 1 раз в день по схеме, которая меняется каждые 10 дней: 5 мг, 10 мг и 5 мг. Через 2 недели после установки дренажа назначили «Канефрон Н» по 2 драже, 3 раза в день, курс 3 месяца.
2
На следующие сутки после установки дренажа было назначено узкополосное лазерное, невидимое для глаза широкополосное светодиодное инфракрасное и красное видимое излучение двумя полями в послеоперационной области, общей импульсной мощностью не менее 120 мВт, при постоянном магнитном поле с вектором индукции от 25 до 35 мТл, с частотой следования лазерных импульсов 1000 Гц, с экспозицией 10 мин, курс 10 процедур. На 7 сутки после операции была назначена МЭС. При этом накладывали по два электрода в области мышц соответственно трапециевидной и на каждую из широчайших мышц спины. В области обеих прямых мышц живота накладывали два электрода - выше и ниже пупка таким образом, что один электрод пересекал обе прямые мышцы сразу. На каждую косую мышцу живота также накладывали по два электрода. Затем каждые два электрода соединяли с самостоятельным потенциометром, что давало возможность подавать индивидуальное значение тока на каждую пару электродов. МЭС проводили биполярно-импульсными токами с трапециевидной огибающей частотой 1-150 Гц. Посылка импульсов продолжалась 2 с, а пауза составляла также 2 с. Время воздействия возрастало от 15 минут на первых двух процедурах, начиная с третьей процедуры - до 20 минут, курс 10 процедур. При этом МЭС сочетали с ультрафонофорезом Лонгидазы 3000 ME. Для этого мазь с лонгидазой наносили в проекции пораженного мочеточника. Процедуру проводили по общим правилам, передвигая головку излучателя со скоростью 2 см в секунду, лабильно, по спирали. Интенсивность воздействия составляла 0,2 Вт/см в непрерывном режиме. Курс 10 сочетанных ежедневных процедур, на фоне лекарственной терапии.
2
2*
В это же день после осмотра пациенту проводили процедуру ГБО в общей барокамере «БЛКС-301М», с парциальным давлением кислорода, равным 1,25 кгс/см в режиме изопрессии. Достигали данной величины давления способом ступенчатой компрессии со скоростью 0,06-0,08 кГс/(сммин), останавливаясь на каждой ступени компрессии на 3-4 мин, контролируя состояние больного В. Во время проведения процедур и после них реакция больного В была удовлетворительной, явлений кислородной интоксикации не было выявлено. Пациент все процедуры переносил хорошо. Продолжительность процедуры была 25 мин, из которых 6 мин продолжалась декомпрессия. В день проводилась 1 процедура ГБО. После окончания каждой процедуры проводили повторный осмотр пациента, с целью выявления непереносимости. Курс составил 8 процедур.
Через 10 дней после операции у больного В при антеградной пиелографии отмечалось сужение просвета мочеточника в области удаленного камня, что задерживало проходимость контрастного вещества. При повторном УЗИ, проведенном через 1 месяц, отмечалось удовлетворительное состояние паренхимы почки, а ее толщина не превышала 2 см. При антеградной пиелографии сужение мочеточника в области удаленного камня не было выявлено, а проходимость мочеточника была удовлетворительной. С диагностической целью было также произведено пережатие нефростомического дренажа на сутки. При контрольном УЗИ с пережатым дренажом дилатации чашечно-лоханочной системы не было отмечено. После проведенного лечения по предложенному способу у больного В. болевой симптом был значительно меньше, а нефростома была удалена без осложнений.
Через 3 месяца больному В произведена обзорная и экскреторная урография и данных за наличие рецидивных камней почки и мочеточника не было отмечено. При этом выделительная функция почек удовлетворительная с обеих сторон. Дилатации верхних мочевых путей не отмечено.