СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУЖНЫХ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ
METHOD FOR CONSERVATIVE TREATMENT OF EXTERNAL COLONIC FISTULAS

Изобретение относится к хирургии, а именно к способам лечения кишечных свищей.
Несмотря на достижения современной медицины лечение наружных кишечных свищей остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии [Вицын Б.А., Благитко Е.М. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи. - Новосибирск: Наука. - 1983. - 142 с.; Макаренко Т.П., Богданов А.В. Свищи желудочно-кишечного тракта. - М.: Медицина. - 1986. - 144 с.; Базаев А.В. Оптимизация лечения больных с наружными кишечными свищами. Дис. … д-ра мед. наук. - Н. Новгород, 2004. - 322 с.; Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). - М.: Профиль, 2007. - 160 с.].
Лица с указанной патологией представляют собой одну из самых сложных категорий пациентов. У подавляющего большинства из них имеются признаки серьезных расстройств гомеостаза, наблюдаются значительные нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, анемия, гипопротеинемия, раневое истощение, несостоятельность иммунокомпетентной системы. На этом фоне в целом ряде случаев присутствует персистирующий, окончательно не купированный абдоминальный воспалительный процесс. В результате длительной антибиотикотерапии происходит селекция существующей микробиоты, отмечается активация и рост высокорезистентной нозокомиальной флоры, в ране развивается биопленочный процесс. Перечисленные моменты определяют весьма ограниченную эффективность целого ряда мероприятий по борьбе с хирургической инфекцией, в том числе применения антибиотиков, антисептиков и санирующих манипуляций. При этом многократно возрастает риск выполнения любых реконструктивно-восстановительных вмешательств, направленных на закрытие свища, а также проведения общей анестезии.
Как и при большинстве тяжелых хирургических заболеваний, комплексное лечение больных с кишечными свищами включает в себя общие и местные лечебные мероприятия. В основе общего лечения (помимо соблюдения основных современных принципов терапии гнойно-септических заболеваний) лежит борьба с развивающимися из-за потери кишечного содержимого нарушениями водного, электролитного и белкового обмена, поддержание гомеостаза с использованием инфузионной терапии, усиленного парентерального и энтерального питания. Местное лечение предполагает купирование гнойно-воспалительного процесса в тканях, окружающих свищ, предохранение их от воздействия кишечного отделяемого, уменьшение или прекращение потерь кишечного содержимого [Богомолов Н.И., Смолякова Н.Ю., Богомолова Н.Н., Смоляков Ю.Н. Устройство для обтурации и лечения кишечного свища. А.с. РФ 2224554 С1, кл. А61М 27/00, А61М 31/00. Заявл. 11.06.02. Опубл. 27.02.04; Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). - М.: Профиль, 2007. - 160 с.].
Питание больных с кишечным свищом должно включать в себя энтеральное (при купированном парезе кишечника), парентеральное питание. Принципы энтерального питания заключаются в преобладании механически щадящей, легко усваиваемой, высококалорийной пищи с ограничением углеводов. Рекомендуют стремиться к чередованию в течение дня сравнительно плотных богатых белком блюд с малокалорийными жидкими блюдами, тормозящими секрецию желез желудка и поджелудочной железы и не возбуждающими желчеобразование и желчеотделение.
Для защиты кожи от действия кишечного отделяемого используют физические, механические и биохимические способы.
Известны способы лечения кишечных свищей, включающие использование мазевых повязок, временную обтурацию свища и применение системы активной аспирации с целью купирования гнойно-деструктивных процессов в ране, устранения мацерации вокруг нее. Однако эти способы не всегда бывают эффективными и имеют ряд недостатков. Введение в свищевой ход обтуратора приводит к увеличению размеров дефекта кишечной стенки. Применение активных аспирационных систем способствует увеличению размера свищевого хода, усилению потерь жидкости и электролитов, что в дальнейшем приводит к формированию губовидного свища и расширению объема оперативного вмешательства.
Физические способы основаны на применении пасты Лассара, клея БФ-2, БФ-6, силиконовой пасты, полимеризующейся пленки и прочих средств, которые наносятся на кожу вокруг наружного отверстия свища [Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). - М.: Профиль, 2007. - 160 с.; Ищенко О.В. Использование фибринового клея в лечении больных с несформированными кишечными свищами. Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2011].
Известен способ лечения несформированных свищей, включающий обтурацию полости или раны со свищом полимерным материалом [Рехен Д.Г. Обоснование тактики лечения больных с послеоперационными наружными тонкокишечными свищами в стадии формирования. Дис. … канд. мед. наук. - Саратов, 2003. - 162 с.]. Недостатком указанного способа является то, что обтуратор препятствует разрастанию грануляционной ткани и сужению свищевого хода, что в дальнейшем приводит к формированию губовидного свища, который требует сложного оперативного вмешательства.
Известен способ лечения несформированных свищей, включающий применение вакуум-аспиратора [Базаев А.В. Оптимизация лечения больных с наружными кишечными свищами. Дис. … д-ра мед. наук. - Н. Новгород, 2004. - 322 с.]. Недостатком указанного способа является то, что при создании разрежения в свищевом ходе содержимое поступает через дренаж, поэтому возможно усиление потерь жидкости и электролитов. В ряде случаев рекомендуют возвращать кишечное содержимое, эвакуированное с помощью дренажно-поролоновой системы и вакуум-аспиратора, в просвет кишки через проведенный дистальнее свища зонд [Базаев А.В. Оптимизация лечения больных с наружными кишечными свищами. Дис. … д-ра мед. наук. - Н. Новгород, 2004. - 322 с.].
Известна лечебная эффективность экзогенного оксида азота (NO) в лечении ряда заболеваний, которая основана на свойствах эндогенного NO как полифункционального физиологического регулятора и заключается в следующем:
- нормализация микроциркуляции за счет вазодилатации, антиагрегантного и антикоагулянтного действия NO;
- бактерицидное действие как собственным, так и опосредованным пероксинитритом, образующимся в тканях при взаимодействии NO с супероксиданионом;
- индукция фагоцитоза бактерий нейтрофилами и макрофагами;
- активация антиоксидантной защиты;
- улучшение нервной проводимости (нейротрансмиссии);
- регуляция специфического и неспецифического иммунитета;
- прямая индукция пролиферации фибробластов, роста сосудов, синтеза коллагена, образования и созревания грануляционной ткани, пролиферации эпителия;
- модуляция апоптоза и предотвращение патологического рубцевания.
При использовании аппарата «Плазон» лечебное воздействие осуществляют путем подвода к биологическим тканям газовых потоков различной температуры, но с неизменным содержанием в потоке оксида азота (NO) [Круглов Е.Е., Наливкин А.Е., Машков А.Е., Наседкин А.Н., Голубовский Г.А. Способ лечения кишечного свища. А.с. РФ 2233123 С2, кл. А61В 17/00, A61K 33/08, А61Р 1/00. Заявл. 12.09.02. Опубл. 27.07.04; Киршина О.В. Клименко И.Г. Физические методы в комплексном лечении гнойных заболеваний мягких тканей. // Сибир. мед. обозрение. - 2009. - №5. - С.55-58].
Известен способ лечения кишечного свища, включающий установку дренажа и лекарственную терапию с воздействием через дистальный конец дренажа, установленного на расстоянии 0,2-1,0 см от свища, воздушно-газовым потоком монооксида азота (NO-терапия) от аппарата "Плазон" в терапевтическом режиме в течение 2-3 минут ежедневно на курс 6-10 сеансов [Круглов Е.Е., Наливкин А.Е., Машков А.Е., Наседкин А.Н., Голубовский Г.А. Способ лечения кишечного свища. А.с. РФ 2233123 С2, кл. А61В 17/00, A61K 33/08, А61Р 1/00. Заявл. 12.09.02. Опубл. 27.07.04].
Недостатком данного способа является необходимость дренирования свища с использованием рентгенологического контроля, что невозможно выполнить в условиях перевязочной, или лапароскопического метода, который невозможно использовать в перевязочной ежедневно, ввиду громоздкости аппаратуры и в ряде случаев отсутствия специально обученного персонала.
Известно применение КВЧ-терапии для лечения ряда заболеваний. В основе коррекции и восстановления нарушенных функций посредством применения КВЧ-терапии лежит принцип воздействия на собственную информационно-управляющую систему организма, принцип «навязывания» организму утраченной в процессе болезни здоровой ритмики. Считают, что при патологических состояниях внешние КВЧ-излучения, воздействующие на альтерированный организм, имитируют сигналы, вырабатываемые самим организмом, помогая ему быстрее и эффективнее устранять альтерацию. Клетки и органы ослабленного организма, не способные самостоятельно восстановить нарушенный гомеостаз, могут нормализоваться внешними КВЧ-излучениями и в дальнейшем функционировать нормально. Одним из механизмов действия волн КВЧ-диапазона при лечении ран является увеличение количества соединительной ткани, в основном за счет образования коллагеновых волокон.
Известен способ лечения трофических язв нижних конечностей, основанный на этих принципах, при котором проводят местное воздействие на волнами КВЧ-диапазона со спектром типа «белый шум» в течение 10-15 минут и дополнительное воздействие на биологически активные точки [Балчугов В.А., Полякова А.Г., Анисимов С.И., Ефимов Е.И., Корнаухов А.В. КВЧ-терапия низкоинтенсивным шумовым излучением. Н. Новгород: Издательство Нижегородского госуниверситета им. Н.И. Лобачевского, 2002. - С.68-69]. При этом общая продолжительность сеанса составляет до 30 минут, а продолжительность курса зависит от эффективности лечения и включает 10-12 сеансов.
Два последних способа взяты в качестве прототипов.
Целью настоящего изобретения является безопасное и эффективное лечение кишечных свищей с применением только консервативных методов, которые позволяют избежать рисков от оперативного вмешательства и общей анестезии.
Поставленную цель достигают комплексом мероприятий, включающим диету, медикаментозную общеукрепляющую терапию и местное лечение - обработку раны и краев свищевого хода 5% раствором перманганата калия и 3% раствором перекиси водорода, обработку и тампонирование свищевого хода цинковой пастой, воздействие на свищ экзогенным оксидом азота (NO), полученным с помощью отечественного воздушно-плазменного аппарата «Плазон», и локальное облучение свищевой раны миллиметровыми волнами КВЧ-диапазона со спектром типа «белый шум» в диапазоне частот 53,57-78,33 ГГц с помощью аппарата «АМФИТ-0,2/10-01»).
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
3
3
2
На весь период лечения больному с наружным толстокишечным свищом назначают диету с ограничением общего объема употребляемой жидкости до 1,5 литров в сутки, что компенсируют внутривенным введением растворов, количество и состав которых зависят от степени нарушения водно-электролитных нарушений. После снятия повязки рану и края свищевого хода обрабатывают 5% раствором перманганата калия, который затем смывают 3% раствором перекиси водорода, осушают свищевое отверстие и края раны, осуществляют аэрацию свищевого отверстия на глубину до 0,5 см охлажденным плазменным потоком монооксида азота с помощью серийно выпускаемого аппарата «Плазон» («Скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный СКСВП/NO») в терапевтическом режиме 2000 мг/м с экспозицией 1,5 мин, затем обрабатывают свищевое отверстие и края раны плазменным потоком монооксида азота с концентрацией в зоне контакта с раневой поверхностью 1500 мг/м и временем воздействия 20 секунд на каждый 1 см поверхности, осушают свищевое отверстие и края раны, отверстие тампонируют марлевой салфеткой, область свищевой раны облучают волнами КВЧ-диапазона со спектром типа «белый шум» и обеспеченной интегральной мощностью на поверхности раны 1,5 мкВт по периметру свищевого отверстия на расстоянии 15 мм от краев свищевого хода в течение 30 минут через рупорную насадку с помощью серийно выпускаемого аппарата «АМФИТ-0,2/10-01», салфетку удаляют, свищевое отверстие и кожу вокруг него обрабатывают цинковой пастой, закрывают марлевыми салфетками, последующие перевязки осуществляют точно так же по мере промокания повязки кишечным содержимым, но не чаще 2 раз в день и не реже одного раза в 3 суток.
Описанный способ применили в условиях хирургического отделения филиала №5 ФКГУ «1586 Военно-клинический госпиталь» Министерства обороны РФ.
По заявляемому способу пролечили группу больных (n=12), клиническое наблюдение показало высокую эффективность способа при использовании рекомендуемых параметров лечения. Осложнений не было, во всех случаях удалось добиться закрытия кишечных свищей с помощью предлагаемого способа, при этом не потребовалось выполнения оперативных вмешательств и проведения общей анестезии.
В ходе применения указанного способа выявили следующие преимущества:
- быстрое купирование процессов мацерации кожи и перифокального воспаления вокруг свищевого отверстия и дальнейшая их профилактика;
- стимуляция роста грануляционной ткани и ускорение эпителизации свищевой раны;
- возможность применения способа при любой фазе раневого процесса;
- способ позволяет сократить время стационарного лечения и избежать оперативного вмешательства у данной категории пациентов;
- способ легко доступен, прост в выполнении, не требует больших финансовых затрат на внедрение метода и обучение персонала.