СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ С РАЗРЫВОМ МЕЖБЕРЦОВОГО СИНДЕСМОЗА
METHOD FOR SURGICAL APPROACH TO FIBULA FRACTIONS IN LOWER ONE-THIRD ACCOMPANIED BY TIBIOFIBULAR SYNDESMOSIS DISRUPTION

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении повреждений голеностопного сустава, в частности переломов малоберцовой кости в нижней трети с разрывом межберцового синдесмоза.
Известны различные хирургические способы лечения переломов малоберцовой кости в нижней трети, направленные на восстановление межберцового синдесмоза, например способы Ситенко, Чаклина, Шумана и т.д. [Шабанов А.Н., Каем И.Ю., Сартан В.А. Атлас переломов лодыжек и их лечение. М.: Медицина, 1972. С.38-43].
Однако все вышеперечисленные способы лечения не соответствуют современному уровню развития медицины и имеют в основном историческое значение.
Известен «Способ лечения перелома малоберцовой кости в нижней трети с повреждением межберцового синдесмоза голени» [патент RU на изобретение №2282411], включающий монтаж аппарата из двух кольцевых и одной полукольцевой опоры, соединенных резьбовыми штангами. В дистальный отломок малоберцовой кости вводят два стержня выше и ниже уровня синдесмоза. Фиксируют стержни в двух однодырчатых кронштейнах, соединенных своими основаниями на пластинке и образующих совместно с двумя резьбовыми штангами, прикрепленными к проксимальной кольцевой опоре аппарата, репозиционный узел. С помощью последнего осуществляют репозицию костного отломка путем перемещения гайками репозиционного узла в трех плоскостях. По достижению репозиции фиксируют репозиционный узел.
Известен также «Способ лечения переломов малоберцовой кости с разрывом межберцового соединения» [авторское свидетельство SU на изобретение №799734] путем фиксации с помощью лигатуры, проведенной через костные каналы. Каналы формируют по межлодыжечной линии с четырех точек, при этом два канала проводят через концы отломков малоберцовой и большеберцовой кости, а два других - рядом с малоберцовой только через большеберцовую. Лигатуру через костные каналы проводят в виде двойной возвратной петли.
Однако использование вышеназванных способов может привести к пережатию межлодыжечной вилки голеностопного сустава, образованию синостоза между большеберцовой и малоберцовой костями, развитию деформирующего артроза голеностопного сустава.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ хирургического лечения переломов малоберцовой кости в нижней трети с повреждением межберцового синдесмоза [патент RU на изобретение №2168317], включающий проведение интрамедуллярного остеосинтеза. Для этого проводят фиксирующий отломки интрамедуллярный стержень в направлении, соответствующем продольной оси неповрежденной малоберцовой кости. Вводят стержень в дистальный отломок прямым путем, максимально смещенным кзади и кнаружи от центра поперечного сечения малоберцовой кости, асимметрично относительно центра сечения костномозгового канала центрального отломка.
Однако выполнение установки стержня в данном способе максимально смещенным кзади и кнаружи от центра поперечного сечения малоберцовой кости без блокирующих его элементов приводит к ослаблению наружного и заднего кортикальных слоев кости, при этом возникает возможность прорезывания стержня, что, в свою очередь, способствует возникновению осложнений, в частности смещению отломков и нестабильности их фиксации. Выполнение интрамедуллярного введения стержня без использования блокирующих его элементов может привести к тому, что в процессе резорбции костной ткани произойдет расширение костномозгового канала, а следовательно, стержень начнет смещаться в кости, т.е. мигрировать. При этом репонирующий и фиксирующий эффекты его упругоэластической деформации будут потеряны, т.е. лечение окажется неэффективным.
Задачей заявляемого изобретения является повышение стабильности остеосинтеза малоберцововой кости и сокращение сроков реабилитационного периода при обеспечении устранения избыточного межберцового диастаза и осуществления динамической фиксации межберцового синдесмоза.
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе хирургического лечения переломов малоберцовой кости в нижней трети с разрывом межберцового синдесмоза производят репозицию отломков малоберцовой кости, осуществляют хирургический доступ, формируют в наружной лодыжке малоберцовой кости через ее верхушку канал, вводят в сформированный канал интрамедуллярный стержень с отверстиями под блокирующие винты, формируют в наружной лодыжке малоберцовой кости отверстия, расположенные на одной оси с отверстиями в нижней части интрамедуллярного стержня, фиксируют положение последнего путем введения блокирующих винтов через отверстия в нем и наружной лодыжке малоберцовой кости, в малоберцовой и большеберцовой костях выше суставной щели в поперечном им направлении формируют канал с обеспечением диаметра его входного отверстия в малоберцовой кости больше диаметра сформированного канала, через последний вводят маллеолярный винт, закручивают его до упора головки в интрамедуллярный стержень с возможностью обеспечения динамической фиксации межберцового синдесмоза.
Кроме того, заявляется также способ хирургического лечения переломов малоберцовой кости в нижней трети с разрывом межберцового синдесмоза, в котором формирование канала в малоберцовой и большеберцовой костях производят на 4-5 см выше суставной щели.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в решении поставленной ранее задачи путем одновременного применения средств остеосинтеза как интрамедуллярно введенного стержня, так и установки винтов различной спецификации. Введение блокирующих винтов через отверстия в интрамедуллярном стержне и наружной лодыжке малоберцовой кости позволяет повысить стабильность проводимого остеосинтеза и исключить возможность миграции металлоконструкции, тем самым снизив риск возникновения послеоперационных осложнений. Специфика установки маллеолярного винта, обеспечивающая равномерное распределение силы сжатия межлодыжечной вилки голеностопного сустава на кортикальную пластину малоберцовой кости, позволяет произвести дополнительную блокировку стержня, устранить избыточный межберцовый диастаз, осуществить динамическую фиксацию межберцового синдесмоза, исключив пережатие межлодыжечной вилки голеностопного сустава. Введение маллеолярного винта выше межберцового синдесмоза способствует уменьшению травматичности проводимого хирургического вмешательства за счет исключения возможности повреждения межкостных волокон межберцового синдесмоза и кортикальных пластинок берцовой кости в зоне их контакта. Совокупность признаков выполнения заявляемого в данной заявке способа позволяет сократить сроки реабилитационного периода.
Заявляемый способ хирургического лечения переломов малоберцовой кости в нижней трети с разрывом межберцового синдесмоза поясняется с помощью чертежа, на котором представлено схематическое изображение установки используемых в нем металлоконструкций.
На чертеже позициями 1-3 обозначены:
1 - интрамедуллярный стержень;
2 - блокирующий винт;
3 - маллеолярный винт.
Способ хирургического лечения переломов малоберцовой кости в нижней трети с разрывом межберцового синдесмоза осуществляют следующим образом.
После проведения спинномозговой анестезии укладывают больного на операционном столе в положении на спине, под оперируемую конечность подкладывают валик. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) выполняют закрытую репозицию отломков малоберцовой кости. При невозможности закрытой репозиции осуществляют разрез кожи в проекции перелома малоберцовой кости и производят открытую репозицию ее отломков. Осуществляют хирургический доступ путем проведения разреза кожи по наружной поверхности голеностопного сустава от верхушки наружной лодыжки. Формируют в наружной лодыжке малоберцовой кости канал. Для чего через верхушку наружной лодыжки под контролем ЭОП в костномозговой канал малоберцовой кости вводят спицу Киршнера. По спице с помощью канюлированного сверла рассверливают канал. Вводят в сформированный канал интрамедуллярный стержень с отверстиями под блокирующие винты. С помощью целенаправителя формируют в наружной лодыжке малоберцовой кости отверстия, расположенные на одной оси с отверстиями в нижней части интрамедуллярного стержня. Фиксируют положение последнего путем введения блокирующих винтов через отверстия в нем и наружной лодыжке малоберцовой кости. В малоберцовой и большеберцовой костях выше суставной щели, в большинстве случаев на 4-5 см, в поперечном им направлении формируют канал с обеспечением диаметра его входного отверстия в малоберцовой кости больше диаметра сформированного канала. Через последний вводят маллеолярный винт, который закручивают до упора его головки в интрамедуллярный стержень с возможностью обеспечения динамической фиксации межберцового синдесмоза. Рану ушивают послойно. На рану накладывают асептическую повязку.
Пример
Больная К., 37 лет, поступила в отделение травматологии и реконструктивной хирургии с диагнозом: «Закрытый перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, разрыв межберцового синдесмоза с подвывихом стопы кнаружи».
После предоперационной подготовки было выполнено хирургическое вмешательство по описанному в данной заявке способу.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной было проведено медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Иммобилизация костей голени была проведена с помощью гипсовой повязки в течение 3 недель после хирургического вмешательства, а затем путем наложения эластичного ортеза для голеностопного сустава. В течение первого месяца после хирургического вмешательства больная передвигалась на костылях, без опоры на правую нижнюю конечность, затем ей было разрешено наступать на оперированную ногу. Через месяц после хирургического вмешательства было проведено реабилитационное лечение, включающее осуществление лечебной физкультуры для голеностопного сустава, массаж мышц правой нижней конечности, проведение электрофореза Са и Р и озокеритотерапии. Через 2 месяца больная начала передвигаться с опорой на трость и была выписана на работу. При контрольном осмотре через 3 месяца после хирургического вмешательства: на рентгенограммах было отмечено костное сращение лодыжек, клинически больная ходит самостоятельно, без опоры на трость, не хромает, движения в правом голеностопном суставе сгибание/разгибание 43/0/10, в левом - 47/0/15.
Через 6 месяцев больной было выполнено хирургическое вмешательство по удалению установленных металлоконструкций из костей правой голени. Швы были сняты на 12 сутки и она была выписана на работу.