Клинико-эпидемиологические особенности гриппа H1N1 swl

© ТИХОНОВА Е.П., КУЗЬМИНА Т.Ю., АНДРОНОВА Н.В., ТИХОНОВА Ю.С. УДК 616.921.5-036-036.2

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ГРИППА HiNi SWL

Е.П. Тихонова, Т.Ю. Кузьмина, Н.В. Андронова, Ю.С. Тихонова Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии, зав. - д.м.н., проф. Е.П. Тихонова;

МУЗ ГКБ №6 им. Н.С. Карповича, Красноярск, гл. врач - А.Б. Коган.

Резюме. Статья посвящена эпидемиологическим и клиническим

особенностям гриппа типа А, вызванного вирусом H1N1 SWL (т.е. swine-like). Установлено, что произошло вытеснение сезонных штаммов вируса гриппа высокопатогенным H1N1 SWL. Наибольшая восприимчивость к заболеванию регистрировалась среди лиц молодого возраста 16-29 лет (88,2% заболевших). При гриппе H1N1 SWL наряду с интоксикацией, ведущим симптомом в 87,8% случаев был сухой, приступообразный кашель, обусловленный отеком легочной ткани или развитием осложнений (трахеобронхит, пневмония). Наиболее тяжелое течение заболевания с развитием осложнений регистрировалось в возрастной группе 24-44 лет. Группой риска являлись беременные женщины и пациенты с метаболическим синдромом.

Ключевые слова: грипп H1N1 SWL, эпидемический порог заболеваемости, катаральные явления, осложнения, группа риска.

Тихонова Елена Петровна - д.м.н., проф., зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии КрасГМУ; тел. 8(391)2469375.

Кузьмина Татьяна Юрьевна - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии КрасГМУ; тел. 8(391)2469375; е-mail: tkuzmina_24@mail.ru.

Андронова Наталья Владимировна - ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии КрасГМУ; тел 8 (391) 2469375; е-таП:

andronat@mail.ru.

В структуре инфекционных заболеваний грипп и ОРВИ занимают ведущее место и составляют в период эпидемии 10-50% всей временной нетрудоспособности населения, а в остальное время - более 80% всей инфекционной патологии. Известны первые упоминания о гриппе Гиппократом еще в 412 г до н.э., многочисленные вспышки описаны в средние века, пандемия «испанки» 1918-1920 г.г. унесла жизни 40 млн. человек. Сам возбудитель: вирус гриппа впервые изолирован в 1933 году и стал причиной еще нескольких пандемий на планете. Структура вируса гриппа сложна и имеет три подтипа: А, В и С. Наибольшей изменчивостью обладает вирус гриппа типа А. Геном вируса гриппа типа А - РНК, в состав оболочки входят гликопротеид гемагглютинин (Н), липиды и энзим нейроминидаза (К), которые определяют его антигенные свойства. В человеческой популяции циркулирует 3 типа Н и два типа К, которые и дают «название» вирусу (Н1Ш, Н2К2, НШ2, Н3К2). Птицы и животные являются резервуаром вируса гриппа, где 16 подтипов Н (Н1-Н16) и 9 - N (№-N9). Человек до определенного времени оставался не восприимчивым к этим вирусам. Однако в 2003-2007 г.г. произошло заражение людей вирусом от птиц («птичий» грипп Н5Ш), который вызывал тяжелые заболевания с летальным исходом [2,4].

В марте - апреле 2009 года весь мир с напряженным вниманием следил за появлением и распространением нового гриппа, на этот раз свиного, который пришел на смену птичьего гриппа. В Мексике штамм гриппа подтипа А

- «Калифорния 04/2009», вызывающий заболевание у свиней, приобрел способность передаваться: не только от свиньи к свинье, но и от свиньи к человеку и от человека к человеку. Этот вирус определен как высокопатогенный. В связи с его массовой передачей внутри человеческой

популяции, Всемирная организация здравоохранения 9 июня 2009 года объявила пандемию гриппа [1,7,8].

В Красноярске подъем заболеваемости начался с середины октября 2009 года, пик пришелся на ноябрь 2009 года. Всего в Красноярском крае зарегистрировано 5799 случаев ОРВИ и гриппа, из них 1496 случаев подтвержденного высокопатогенного HiNiSWL. В инфекционные и перепрофилированные для ОРВИ терапевтические отделения МУЗ ГКБ № 6 им.

Н.С. Карповича было госпитализировано 849 больных, среди них обследованы на грипп 627 больных, у 380 (60,6%) - подтвержден диагноз гриппа.

Материалы и методы Под нашим наблюдением находилось 380 больных с диагнозом грипп. Из них 336 (88,4%) с гриппом H1N1 SWL и 44 (11,6%) - гриппа сезонного А или В. Распределение по полу: мужчин - 231 (60,78%), женщин - 149 (39,21%), из них

- 48 (32,21%) беременных. По возрасту: 15-18 лет - 178 человек, 19-29 лет -157 человек, 30-44 лет - 30 человек, 45-55 лет - 10 человек и старше 56 лет - 5 человек.

Диагноз гриппа был выставлен на основании клинических проявлений, подтвержден молекулярно-биологическими (метод ПЦР), вирусологическими и серологическими методами исследований. Материалом служили: сыворотка крови, мазки и смывы из носоглотки и ротоглотки, которые забирались у больных сразу при поступлении и при необходимости в динамике заболевания исследовались «парные сыворотки».

Результаты и обсуждение Анализ эпидемиологической ситуации показал, что первые случаи заболевания возникли среди организованных контингентов студентов и учащихся средних и высших учебных заведений, проживающих в общежитиях, это способствовало быстрому распространению инфекции. Госпитализация осуществлялась по клиническим (пациенты со среднетяжелой и тяжелой формами заболевания), и по эпидемиологическим показаниям (пациенты с легкой формой гриппа, проживающие в общежитиях). Первыми заболели

подростки 15-18 лет, учащиеся средних специальных учебных заведений, сотрудники и медицинские работники, находившиеся в очагах инфекции. В дальнейшем в течение короткого времени (1,5-2 недели) уже было отмечено превышение порога заболеваемости ОРВИ и гриппом на 50%. Вспышки гриппа H1N1 SWL регистрировались в 2-х средних и 2-х высших учебных заведениях г. Красноярска, в нескольких войсковых частях. Рост заболеваемости был отмечен в различных возрастных группах, но в основном это пациенты 16-29 лет (88,16% заболевших). Данные специфических (вирусологические, ПЦР, серологические) исследований свидетельствовали о вытеснении циркулирующих сезонных штаммов вируса гриппа на новый высокопатогенный H1N1SWL у 60,6% обследованных пациентов.

Анализ клинических проявлений гриппа H1N1 SWL выявил, что у всех заболевание начиналось остро с появления интоксикации и катаральных явлений. При этом подъем температуры до 37,5°С регистрировался у 78 больных, лихорадка 37,5-38,9°С - у 209 и выше 39,0°С - у 49. Слабость и снижение работоспособности отмечены в 100% случаев, головная боль слабая -у 36, умеренная - у 143, интенсивная - у 114 больных. Головокружение определялось в 39,0% случаев, миалгии и артралгии - у 48,9% больных.

Ведущим симптомом (87,8%) с первых часов заболевания был сухой, приступообразный кашель. 8,5% больных указывали на появление сухого кашля до повышения температуры и других клинических симптомов. Катаральные явления были слабовыраженны. Насморк не обильный или заложенность носа, умеренная гиперемия ротоглотки с вирусной зернистостью отмечены у всех больных, явления склерита - у 25,6%, боли при движении глазных яблок - у 6,5% наблюдаемых пациентов. Обращает внимание, что даже при скудных катаральных явлениях и отсутствии кашля у больных с первых дней болезни при аускультации выслушивалось жесткое дыхание, а при рентгенологическом исследовании отмечалось усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента в 57,0% случаев, это могло свидетельствовать о

развитии раннего отека легочной ткани, осложнении трахеобронхитом или вирусной пневмонией.

Дисфункцию со стороны желудочно-кишечного тракта (жидкий стул до 2-8 раз в сутки в течение 1-3 дней) регистрировали в 10,7% случаев, которую в половине случаев наблюдали на 3-5 день болезни на фоне противовирусной и антибактериальной терапии.

Госпитализация осуществлялась в различные сроки, так на 1-2 сутки от начала заболевания было госпитализировано 257 (67,63%) пациентов, на 3-4 сутки - 105 (27,63%) и позже 5 суток - 18 (4,73%) больных. Тяжелое течение гриппа у 49 больных было обусловлено развитием осложнений. В основном это пневмонии (85,7%). Энцефалитический синдром (судороги на высоте лихорадки) у 2-х пациентов 15 и 16 - летнего возраста. Синдром менингизма, сопровождался стойкой головной болью, тошнотой, рвотой, ригидностью затылочных мышц у 8 больных (в возрасте 15-23 лет). В одном случае на первой неделе заболевания развился постгриппозный миокардит. При среднетяжелом течении гриппа осложнения развивались по типу трахеобронхита в 234 (69,64%) случаях, синусита - 68 (20,11%) и гнойного отита - 7 (2,08%) случаев.

Под особым наблюдением были беременные женщины, как группа риска развития тяжелой пневмонии с возможным летальным исходом. Всего в стационар поступило 102 беременных женщины, грипп Н^Б’^Ь выявили у 46 и грипп сезонный А - у 2 пациенток. В первом триместре беременности (до 12 недель) поступило 16 (34,78%) больных: легкое течение гриппа - 2, среднетяжелое - 13, тяжелое с развитием пневмонии - 1 больная. При этом в двух случаях зарегистрирована замершая беременность в сроке 5 и 8 недель беременности, в одном случае - угроза выкидыша. Во втором триместре беременности (13-24 недели) поступило 16 (34,78%) больных: в 3-х случаях с легким течением заболевания, в 12 - среднетяжелое течение, в одном случае тяжелое течение гриппа, осложненного пневмонией. Необходимо отметить, что во втором триместре беременности у наблюдаемых нами больных гриппом

женщин осложнений в течении беременности не возникло. В третьем триместре беременности (25-40 недель) поступило 14 (30,43%) больных: у 2-х - легкое течение заболевания, у 9-ти - среднетяжелое, у 3-х - тяжелое, с развитием двусторонней пневмонии, и плеврита. В одном случае в сроке 37 недель произошли преждевременные роды.

Осложнения в виде пневмонии и плевропневмонии были зарегистрированы в 5 (10,86%) случаях и развивались у пациенток при поздней госпитализации (5-7 день болезни). Трахеобронхит отмечался у 34 (73,91%) больных, гайморит - у 3-х (6,57%), при этом в 63,04% случаев данные осложнения возникали в третьем триместре беременности.

Летальные исходы зарегистрированы у 5-ти (1,47%) больных: четыре женщины (24, 28, 43 и 44 года) и один мужчина (32 года). При этом в 2-х случаях имела место поздняя госпитализация (5-6 день болезни). Причиной смерти послужили: в четырех случаях двусторонняя тотальная пневмония, в одном случае инфекционно-токсический шок. Следует отметить, что летальные исходы были у пациентов с неблагоприятным преморбидным фоном: выраженный метаболический синдром (ожирение IV степени), острый лейкоз.

С первого дня поступления в стационар все больные получали противовирусную терапию [5,3,6]. С этой целью применяли тамифлю (в том числе всем беременным, независимо от срока беременности) по 75 мг*2 раза в сутки перорально в течение 5 дней (при тяжелом течении гриппа дозу препарата увеличивали вдвое или втрое и продолжали до 10 дней); релензу по 5 мг (2 вдоха) х2 раза в сутки в течение 5 дней; арбидол по 200 мг*4 раза в сутки перорально в течение 5 дней. Кроме того, в 89,47% случаев проводили антибактериальную терапию, обусловленную наличием осложнений (трахеобронхитов, отитов, синуситов, пневмоний) и профилактики развития осложнений с первых дней заболевания. При тяжелых пневмониях одновременно назначали два и три антибиотика. Детоксикационная терапия проводилась глюкозо-солевыми растворами, применяли аскорбиновую кислоту;

жаропонижающие средства (50% р-р анальгина по 2 мл в/м) при температуре выше 38,5°С.

Таким образом, результаты проведенных исследований установили, что на территории Красноярска произошло вытеснение сезонных штаммов вируса гриппа высокопатогенным H1N1 SWL за короткий промежуток времени.

В большинстве случаев (85,41%) грипп H1N1 SWL протекал в легкой и среднетяжелой форме заболевания. К группе риска при гриппе по развитию осложнений и неблагоприятных исходов заболевания относятся беременные женщины и пациенты с неблагоприятным преморбидным фоном. Осложнения гриппа, в том числе летальные исходы, обусловлены поздней госпитализацией (5-6 день болезни), тяжестью состояния больных, сопутствующими заболеваниями.

CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL PECULIARITIES OF INFLUENZA

H1N1 SWL

E.P. Tichonova, T.Y. Kuzmina, N.V. Andronova,

U.S Tichonova

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky

Abstract. The paper presents epidemiological and clinical peculiarities of influenza type A caused by H1N1 SWL virus. It was found out that highly pathogenic virus H1N1 SWL displaced the seasonal influenza viruses. Young people in the age 16-29 years old were most sensitive to this disease (88.2% of cases ). Among the main symptoms of influenza H1N1 SWL was intoxication, In 87,8% cases there was observed dry paroxysmal cough/ caused by lung edema and complications (pneumonia, tracheobronchitis). The most severe form of the disease and complications development were recorded in the group of 24-44 years old. Pregnant women and patients with metabolic syndrome were in the risk group.

Key words: influenza H1N1 SWL, epidemic threshold for disease, catarrhal symptoms, complications, risk group.

Литература

1. Бектимиров Т. А. Рекомендации ВОЗ и международных форумов по тактике борьбы с гриппом в связи с возможной пандемией // Бюлл. вакцинация.

- 2003. - № 3 (27). - С. 1-5.

2. Грипп: руководство для врачей / под ред. Г.И. Карпухина. - СПб.: Гиппократ. - 2001. - 360 с.

3. Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и лечение острых респираторных заболеваний. - СПб.: Гиппократ. - 2000. - 184 с.

4. Медицинская вирусология / под ред. А.М. Королюка, В.Б. Сбойчакова. -СПб.: ЭЛБИ. - 2002. - 164 с.

5. Рекомендации главного внештатного специалиста по инфекционным болезням МЗ и СР РФ В.В. Малеева по результатам работы в ЛПУ Забайкальского края от 4.11.2009 г.

6. Ратникова Л.И., Стенько Е.А. Новый подход к терапии острых респираторных вирусных инфекций и гриппа // Поликлиника. - 2009. - №2. -С.70-72.

7. CDC. Pregnant Women and Novel Infiuenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians. - June 30, 2009.

8. Updated Interim Recommendations for Obstetric Health Care Providers Related to Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the 2009 - 2010 Season. - October 23, 2009.