СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА У ДЕТЕЙ
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ACUTE AND CHRONIC CLINICAL COURSE OF INFECTIOUS MONONUCLEOSIS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, иммунологии и инфекционным болезням, и может использоваться для дифференциальной диагностики острого и хронического течения инфекционного мононуклеоза у детей.
Инфекционный мононуклеоз - инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся системным лимфопролиферативным процессом доброкачественного характера и сопровождающееся лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, гепатолиенальным синдромом и специфическими изменениями гемограммы. Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) является этиологическим агентом инфекционного мононуклеоза (Белан Ю.Б., Михайлова Т.А. Инфекционный мононуклеоз у детей: современные вопросы диагноза. Альманах современной науки и образования, 6, 2007, с. 25-28; Хмилевская С.А. Эпштейна-Барр вирусный мононуклеоз: клинико-динамические особенности различных вариантов инфекции. Инфекционные болезни, т. 6, 3, 2010, с. 570-574).
На сегодняшний день диагностика (верификация) инфекционного мононуклеоза у детей основана на клинических данных и специфических лабораторных методах (молекулярно-генетических и серологических) (Исаков В.А., Борисова В.В. Лабораторная диагностика герпесвирусных инфекций. Неизвестная эпидемия: герпес, Смоленск, 1999, с. 20-31; Казмирчук В.Е. Диагностика и лечение инфекции, вызванной Эпштейна-Барр вирусом (вирусом герпеса человека 4 типа) (методические рекомендации), 2011. - 32 с.; Родионова О.В., Александрова Н.В., Букина А.А. Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и лечению. Вестник перинатологии и педиатрии, 1, 2001, с. 43-48).
Известно, что инфекционный мононуклеоз имеет острое и хроническое течение. От вида течения инфекционного мононуклеоза зависит тактика ведения (лечения) больного, в т.ч. назначения иммунокоррегирующей терапии.
Общность клинических проявлений не позволяют проводить дифференциальную диагностику между острым и хроническим течением инфекционного мононуклеоза.
Молекулярно-генетический метод (полимеразная цепная реакция) имеет высокую специфичность (100%) и позволяет диагностировать (верифицировать) инфекционный мононуклеоз на ранних стадиях заболевания. Однако данный метод не эффективен для дифференциальной диагностики острого и хронического течения инфекционного мононуклеоза, так как возможна длительная активная репликации ДНК вируса (до 24 месяцев) у больных инфекционным мононуклеозом после острой фазы заболевания и интерметтирующее появление ДНК вируса через 12-24 месяцев после разрешения клинических проявлений заболевания (Прохорова Н.А. Диагностические возможности ПЦР в верификации диагноза инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008; Касымова Е.Б., Башкина О.А., Галимзянов Х.М., Зулькарнеев Р.Ш. Динамика герпесвирусных инфекций у детей Астраханской области по данным ПЦР-диагностики. Астраханский медицинский журнал, 2, 2012, с. 116-119).
Серологические методы исследования позволяют выявлять специфические антитела в сыворотке крови у больных инфекционным мононуклеозом (Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. - С. 798; Гульман Л.А., Куртасова Л.М., Андреева А.А. Клинико-серологические критерии инфекционного мононуклеоза. Детские инфекции, 3, 2004, с. 27-30).
Специфические антитела класса M к капсидному антигену появляются рано, титр антител на 1-й неделе заболевания достигает высоких значений, их выявление специфично для острого эпизода инфекционного мононуклеоза, в то же время наличие высоких титров его антител более 3-х месяцев свидетельствует об иммунодефицитном состоянии.
Антитела класса G к капсидному антигену обнаруживаются в сыворотке крови рано (на 1-4-й недели заболевания). При выздоровлении антитела класса G к капсидному антигену могут обнаруживаться в течение нескольких лет после перенесенной инфекции, поэтому их обнаружение не имеет значения для диагностики инфекционного мононуклеоза.
Антитела к ядерному антигену класса G появляются в крови позже всех, уровень их возрастает в период выздоровления и может в течение нескольких лет сохраняться в крови. Обнаружение антител класса M и G к капсидному антигену и отсутствие антител к ядерному антигену класса G свидетельствует о текущей инфекции (Кишкун А.А. Лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза. Лабораторная медицина, 10, 2009, с. 43-47).
Несмотря на важное значение серологических методов исследования в диагностике инфекционного мононуклеоза, данные методы позволяют диагностировать острую или перенесенную инфекцию. Для дифференциальной диагностики острого и хронического течения инфекционного мононуклеоза необходимы повторные исследования на 2 и 4-й недели заболевания, что может привести к несвоевременной диагностике острого и хронического течения инфекционного мононуклеоза, и, соответственно, к неправильной тактике ведения и лечения больных, увеличению количества койко-дней нахождения пациентов в стационаре (увеличению продолжительности заболевания).
В литературе описаны способы использования неспецифических лабораторных методов в дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза.
Неспецифические методы исследования, в дополнение к специфическим, позволяют на 1-й неделе заболевания диагностировать инфекционный мононуклеоз и проводить дифференциальную диагностику вариантов течения данного заболевания.
Известен способ дифференциальной диагностики различных форм ДНК-вых инфекций ("Способ дифференциальной диагностики различных форм ДНК-вых инфекций". Аксенов О.А., Осипова З.А., патент на изобретение №10121683 от 10 ноября 1998 г.), заключающийся в определении количественной ферментной реакции связывания комплемента антител подклассов Ig M и Ig G 1-2, 3 и 4 и по их соотношению дифференцируют первично острую фазу инфекции, а также повторное обострение и хронизацию процесса. Способ позволяет в течение 12-18 часов дифференцировать эти фазы инфекции.
Однако недостатком этого способа является невозможность установления диагноза на этапе отсутствия антител у больного, т.е. на самом раннем этапе инфекции.
Наиболее близким аналогом-прототипом является способ дифференциальной диагностики острых и хронических форм Эпштейна-Барр вирусной инфекции (инфекционного мононуклеоза) у подростков и лиц молодого возраста (Перадзе Х.Д. Клинико-лабораторные особенности острых и хронических форм Эпштейна-Барр вирусной инфекции (инфекционного мононуклеоза) у подростков и лиц молодого возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Спб, 2004), заключающийся в том, что наряду со специфическими лабораторными маркерами автор исследует кровь на показатели антиоксидантной системы (тест стимулированной хемилюминесценции нейтрофилов и уровень сульфгидрильных групп).
Недостатком заявленного способа является его недостаточная достоверность (результаты изменения в крови показателей антиоксидантной системы статистически не достоверны), динамика изменения в крови показателей антиоксидантной системы отражают фазу заболевания (острая и реконвалесценция). Данный способ не позволяет проводить дифференциальную диагностику между острым и хроническим течением инфекционного мононуклеоза.
Заявляемый способ дифференциальной диагностики острого и хронического течения инфекционного мононуклеоза у детей является новым и в литературе не описан.
Изобретение направлено на повышение точности дифференциальной диагностики острого и хронического течения инфекционного мононуклеоза.
Технический результат достигается тем, что у больных инфекционным мононуклеозом дополнительно определяют в сыворотке крови содержание малонового диальдегида, и при содержании малонового диальдегида в сыворотке крови, равном 3,3 мкмоль/л и выше, диагностируют острое течение инфекционного мононуклеоза, а при содержании малонового диальдегида ниже 3,3 мкмоль/л диагностируют хроническое течение.
Нами установлено, что содержание малонового диальдегида в сыворотке крови, отражая активность процессов перекисного окисления липидов и степень выраженности эндогенной интоксикации в организме больного, является дифференциальным диагностическим критерием между острым и хроническим течением мононуклеоза и позволяет врачу выбрать правильную тактику ведения (лечения) больных в зависимости от течения инфекционного мононуклеоза.
В заявляемом изобретении обоснована необходимость проведения дифференциальной диагностики у детей, поступивших с клиникой мононуклеозоподобного синдрома, между острым и хроническим течением мононуклеоза, для дальнейшей разработки тактики наблюдения и выработке адекватного лечения каждой группы больных.
Подробное описание способа и примеры его практического выполнения.
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на базе БГУЗ АО «Областная инфекционная клиническая больница им. Ничоги А.М.», БГУЗ АО «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой» г. Астрахани в течение 2012-2014 годов.
Содержание малонового диальдегида было изучено у 174 пациентов в возрасте от 1 до 15 лет с диагнозом инфекционный мононуклеоз.
Биологическим материалом служила кровь, взятая из локтевой вены больных при поступлении в стационар. Пробирка с направлением транспортировалась в лабораторию, где венозная кровь отстаивалась до полного свертывания. После образования фибринового сгустка пробирку центрифугировали при 3000 об./мин в течение 15 минут.
В качестве контрольной группы использовали образцы сыворотки крови условно здоровых детей (n=30).
Содержание малонового диальдегида в сыворотке крови определяли на фотометре «КФК-3-01» (Россия) при длине волны 535 нм по методике Jagi К. (1968) в модификации Д.И. Кузьменко и Б.И. Лаптева (1999) (Кузьменко Д.И., Лаптева Б.И. Оценка резерва липидов сыворотки крови для перекисного окисления в динамике окислительного стресса у крыс. Вопросы медицинской химии, 1, 1999, с. 12-18). Согласно методике, для определения уровня малонового диальдегида к 0,15 мл сыворотки добавляли 1,5 мл 1% раствора фосфорной кислоты и 0,5 мл 0,6% раствора 2-ТБК. Полученную смесь помещали в кипящую водяную баню на 45 минут. После охлаждения проб цветной комплекс в течение 2 минут экстрагировали в 2,0 мл н-бутанола. Оптическую плотность окрашенного бутанолового экстракта определяли при 535 нм против контроля, где сыворотка была заменена 0,15 мл 0,9% раствора NaCl. Результат читается в мкмоль/л.
Все данные, полученные в ходе исследования, обработали методами параметрической статистики с помощью программы Microsoft Excel с опцией «Анализ данных». Вычисляли медиану, 25 и 75 перцентили. Достоверность различий считали по критерию Манна-Уитни между острым и хроническим течением инфекционного мононуклеоза при уровне вероятности более 95% (p<0,05). Оценка результатов проводилась сравнением медиан, 25 и 75 перцентилей содержания малонового диальдегида в сыворотке крови (табл.1).
В таблице 1 показано, что у пациентов с острым течение инфекционного мононуклеоза содержание малонового диальдегида в сыворотке крови составило 11,3 (9; 15) мкмоль/л против 3,3 {2,6; 3,3} мкмоль/л в группе больных с хроническим течением, p<0,001. В контрольной группе содержание малонового диальдегида составило 0,73 {0,59; 0,8} мкмоль/л. В качестве дифференциальной диагностики течения инфекционного мононуклеоза брали верхний перцентиль малонового диальдегида при хроническом течении, который равен 3,3 мкмоль/л.
Ниже приводятся результаты апробации.
Клинический пример 1.
9
Больной М., 5 лет, история болезни №4437, диагноз: Инфекционный мононуклеоз. Поступил в ГБУЗ АО ОИКБ им. Ничоги A.M. с жалобами на подъем температуры до 38,5°C, заложенность носа, увеличение шейных лимфатических узлов, боли в горле. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Пальпируются передне- и заднешейная группа периферических лимфоузлов до 2-3 размера в виде «пакетов», плотновато-эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Зев гиперемирован. Миндалины до 1-2 размера, рыхлые, гипертрофированные, гнойный выпот, который легко снимается шпателем, не кровоточит. Носовое дыхание затруднено, выделения скудные, необильные. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 24 ударов в минуту. Сердечные тоны ясные, приглушены, ритмичные, ЧСС 106 ударов в минуту, систолический шум в 5 точке. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см из-под правого края реберной дуги. Селезенка +0,5 см. При обследовании в OAK: лейкоцитоз 17,4×10/л, атипичные мононуклеары 10%, СОЭ 13 мм/ч. Выявлены антитела к вирусу Эпштейна-Барр (IgM). Методом ПЦР: ДНК вируса Эпштейна-Барр обнаружена.
Больному согласно заявляемому способу было проведено исследование сыворотки крови для определения течения инфекционного мононуклеоза. Содержание малонового диальдегида в сыворотке крови составило 11,9 мкмоль/л. Поскольку значение малонового диальдегида более 3,3 мкмоль/л, больному был поставлен заключительный диагноз: инфекционный мононуклеоз острое течение.
Больному было назначено соответствующее лечение, результаты которого подтвердили правильность поставленного диагноза.
Клинический пример 2.
Больной К., 5 лет, история болезни №5733, диагноз: Инфекционный мононуклеоз. Поступил в ГБУЗ АО ОИКБ им. Ничоги A.M. с жалобами на затрудненное носовое дыхание, увеличение лимфоузлов, слабость, субфебрильную лихорадку.
9
При поступлении: состояние средней степени. Кожные покровы чистые, бледноватые. Пальпируются передне- и заднешейная группа периферических лимфоузлов до 2 размера, подчелюстные до 1,5 размера, мягкие, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Выявлена гипертрофия небных миндалин 3 степени. Носовое дыхание затруднено, отделяемого нет. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧДД 24 удара в минуту. Сердечные тоны ясные, приглушены, ритмичные, ЧСС 110 ударов в минуту, систолический шум в 5 точке. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под правого края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. При обследовании в OAK лейкоциты 4,9×10/л, лимфоциты 36%, моноциты 8%, атипичные мононуклеары не обнаружены. Выявлены антитела к вирусу Эпштейна-Барр (IgG). По результатам ПЦР: ДНК вируса Эпштейна-Барр не обнаружена.
Больному согласно заявляемому способу было проведено исследование сыворотки крови для определения течения инфекционного мононуклеоза. Определяли содержание малонового диальдегида. Содержание малонового диальдегида в сыворотке крови составило 2,3 мкмоль/л. Поскольку значение малонового диальдегида менее 3,3 мкмоль/л, больному был поставлен заключительный диагноз: инфекционный мононуклеоз хроническое течение.
Больному было назначено соответствующее лечение, результаты которого подтвердили правильность поставленного диагноза.
Клинический пример 3.
9
Больной З., 6 лет, история болезни №5733, диагноз: Инфекционный мононуклеоз. Поступил в ГБУЗ АО ОИКБ им. Ничоги A.M. с жалобами на длительную лихорадку, увеличение лимфоузлов, слабость, заложенность носа. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледноватые, умеренной влажности. Пальпируются заднешейная группа периферических лимфоузлов до 2 размера, угло-челюстные до 2 размера, паховые до 1-2 размера, подмышечные до 1-2 размера, мягкие, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины до 2 размера, рыхлые, гипертрофированные, гнойного выпота нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемого нет. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧДД 23 удара в минуту. Кашель малопродуктивный. Сердечные тоны ясные, приглушены, ритмичные, ЧСС 95 ударов в минуту, систолический шум в э точке. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см из-под правого края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. При обследовании в OAK лейкоциты 7,×10/л, атипичные мононуклеары 7%. Выявлены антитела к вирусу Эпштейна-Барр (IgM, IgG). По результатам ПЦР: ДНК вируса Эпштейна-Барр обнаружена.
Больному согласно заявляемому способу было проведено исследование сыворотки крови для определения течения инфекционного мононуклеоза. Определяли содержание малонового диальдегида. Содержание малонового диальдегида в сыворотке крови составило 3,3 мкмоль/л. Поскольку значение малонового диальдегида равно 3,3 мкмоль/л, больному был поставлен заключительный диагноз: инфекционный мононуклеоз острое течение.
Больному было назначено соответствующее лечение, результаты которого подтвердили правильность поставленного диагноза.
Заявляемым способом достигается повышение точности дифференциальной диагностики острого и хронического течения инфекционного мононуклеоза, а следовательно, позволит своевременно изменить тактику ведения (лечения) пациентов в зависимости от течения заболевания, не требует временных затрат.