Способ позадилонной аденомэктомии с гофрирующей пластикой капсулы предстательной железы
METHOD FOR RETROPUBIC ADENOMECTOMY WITH CORRUGATED PLASTY OF PROSTATE CAPSULE

Изобретение относится к медицине, а именно урологии, и может быть использовано в хирургическом лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Доброкачественная гиперплазия простаты (аденома простаты) – одно из самых распространенных заболеваний у мужчин старшей возрастной группы. Доброкачественная гиперплазия простаты и симптомы нижних мочевых путей оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов [1].
Несмотря на успехи фармакологии в совершенствовании методик и схем лекарственной терапии, нередко пациенты с симптоматической формой доброкачественной гиперплазии простаты подвергаются оперативному лечению по поводу данного заболевания [2].
Методы хирургического лечения аденомы простаты также постоянно совершенствуются. Если в недалеком прошлом единственным методом хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты была операция в объеме аденомэктомии, то сейчас возможно проведение малоинвазивных вмешательств – это и трансуретральная резекция простаты, эндоскопическая энуклеация узлов аденомы простаты с применением плазменной энергии и лазера, суперселективная эмболизация артерий простаты, постановка простатических стентов [2, 3].
Тем не менее методики открытой аденомэктомии и выполнение аденомэктомии с использованием эндовидеохирургического доступа являются востребованными и широко применяемыми в оперативном лечении аденомы простаты [4].
Однако, несмотря на непрерывное совершенствование хирургических методик, появлению принципиально новых видов энергии, у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, нередко в послеоперационном периоде сохраняются симптомы нижних мочевых путей [5].
Причиной сохранения симптомов нижних мочевых путей считаются инфекционные осложнения операции, в том числе катетер ассоциированная инфекция, формирование в зоне перенесенной операции так называемого предпузырного пространства [6, 7].
Подобного рода осложнения оперативного лечения аденомы простаты являются основной причиной неудовлетворительного качества жизни пациентов в послеоперационном периоде и являются причиной развития склероза шейки мочевого пузыря и рецидива обструктивной симптоматики [7, 8].
В качестве прототипа нами был выбран вариант ушивания капсулы простаты после позадилонной аденомэктомии по способу Миллина [9]. Шов выполняется следующим образом. После выполнения этапа энуклеации узлов аденомы простаты, выполнения гемостаза, наложения гемостатических швов по задней поверхности ложа удаленных узлов аденомы простаты, начиная с обоих краев поперечного разреза капсулы простаты, ушивают двумя встречными нитями 2-0 из рассасывающегося шовного материала и на уровне середины разреза концы нитей завязывают.
Известный шов имеет недостатки: после выполнения энуклеации узлов доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров формируется полость большого объема, эквивалентного объему удаленных аденоматозных узлов.
Данный неблагоприятный перечисленный фактор предрасполагает к формированию предпузырного пространства, что является фактором риска развития инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде и значительно увеличивает риски развития склероза шейки мочевого пузыря в отдаленном послеоперационном периоде. Также большая площадь ложа аденомы простаты увеличивает время регенерации и неоэпителизации  послеоперационной раны.
Технический результат: улучшить функциональные показатели лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (улучшить уродинамические характеристики потока мочи, уменьшить количество послеоперационных осложнений)
Способ позадилонной аденомэктомии с гофрирующей пластикой капсулы предстательной железы заключается в следующем. Оперативный доступ: нижнесрединная лапаротомия, лапароскопический чрезбрюшинный доступ; эндоскопический преперитонеальный доступ.
Предварительно выполняется катетеризация мочевого пузыря трехходовым уретральным катетером Folley в стерильных условиях.
В ходе доступа проводится выделение предстательной железы и шейки мочевого пузыря: простаты от шейки мочевого пузыря до зоны пубопростатических связок, шейка мочевого пузыря выделяется у зоны основания предстательной железы.
После выделения простаты по передней поверхности проводится поперечное вскрытие капсулы простаты, отступив около 1,5 см от шейки мочевого пузыря. Длина поперечного размера определяется с учетом ширины простаты, не доходя до боковых поверхностей простаты 1 см (Фиг. 1). Вскрытие капсулы простаты осуществляется с помощью электрохирургического инструментария.
После вскрытия капсулы простаты проводится энуклеация узлов аденомы простаты тупым и острым путем, с применением электрохирургического инструментария, при технической возможности сохраняется задняя стенка простатического отдела уретры.
После выполнения этапа энуклеации  аденомы простаты проводится гемостаз ложа удаленных узлов доброкачественной гиперплазии простаты. Поперечный разрез капсулы простаты ушивается непрерывных швом в два ряда с помощью хирургической нити Викрил 2-0 на колющей игле 26 мм 1/2 с.
Следующим этапом проводится гофрирующая пластика капсулы простаты. Используется техника формирования двух кисетных гофрирующих швов по передней поверхности капсулы простаты.
Для выполнения шва используется хирургическая нить Викрил 3-0 на колющей игле 26 мм 1/2 с, техника гофрирования соответствует технике формирования кисетного шва при апендэктомии. Направление швов – параллельно выполненному поперечному разрезу капсулы простаты.
Начало зоны формирования первого гофрирующего шва – отступив 0,7 – 1,0 см от боковой поверхности капсулы предстательной железы, отступив не менее 0,5 см от детрузора шейки мочевого пузыря, между детрузором шейки мочевого пузыря и поперечным разрезом капсулы простаты.
Начало формирования второго гофрирующего шва – отступив 0,5 – 1,0 см от боковой поверхности капсулы предстательной железы, на 0,7 – 1,0 см дистальнее поперечного разреза капсулы простаты, между поперечным разрезом капсулы предстательной железы и уретрой, не вовлекая в шов зону пубопростатических связок.
Расстояние между вколами кисетного шва 5 - 7 мм (Фиг. 2).
Затем кисетные гофрирующие швы завязываются по направлению к центру капсулы простаты хирургическим узлом, происходит гофрирование капсулы простаты, капсула простаты и зона ложа удаленных аденоматозных улов приобретает коническую форму (Фиг. 3).
Затем в зону операции устанавливается страховой дренаж, проводится при необходимости десуфляция газа при использовании эндоскопического доступа, послеоперационная рана послойно ушивается.
Краткое описание чертежей
Фиг. 1. Оперативный доступ при выполнении операции позадилонной аденомэктомии с пластикой капсулы простаты.
Фиг. 2. Этап гофрирующей пластики передней поверхности капсулы простаты с использованием техники двух кисетных швов.
Фиг. 3. Этап гофрирующей пластики передней поверхности капсулы простаты с использованием техники двух кисетных швов.
1 - семявыносящие протоки;
2 - мочеточники;
3 - детрузор мочевого пузыря;
4 - капсула предстательной железы;
5 - уретра;
6 - зона шейки мочевого пузыря, отмечена зона интрапростатическая протрузия аденомы простаты в зоне шейки мочевого пузыря;
7 - поперечный доступ по капсуле простаты для выполнения аденомэктомии;
8 - ушитый непрерывным швом Викрил 2-0 поперечный разрез капсулы простаты;
9 - кисетные швы капсулы простаты, наложенные нитью Викрил 3-0 выше и ниже поперечного разреза капсулы простаты.
10 - капсула простаты и ложе энуклеированных аденоматозных узлов конической формы;
11 - завязанные хирургическим узлом кисетные гофрирующие капсулу простаты швы Викрил 3-0.
Таким образом, предложенный способ конической пластики капсулы предстательной железы позволяет улучшить качество лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Клинический пример
3
3
Больной К., 69 лет, поступил в плановом порядке в стационар для оперативного лечения по поводу доброкачественной гиперплазии простаты, хронической неполной задержки мочеиспускания. При обследовании у пациента выявлено увеличение предстательной железы до 142 см, отмечается избыточное количество остаточной мочи в объеме 150 мл, значительное снижение качества жизни (индекс Quol 5). В плановом порядке больному выполнено оперативное вмешательство – лапароскопическая позадилонная аденомэктомия с выполнением конической пластики капсулы предстательной железы. В брюшную полость установлено 4 лапароскопических порта (видеопорт 10 мм, 3 рабочих порта 5,5 и 10 мм). Установлен трехходовой уретральный катетер Фолея 20 шарьера. Выделена простата по передней поверхности, вскрыта капсула простаты, выполнена энуклеация двух узлов аденомы простаты суммарным объемом около 120 см, гемостаз ложа удаленных узлов. Капсула простаты ушита по передней поверхности непрерывным швом викрил 3-0. Сформирован первый гофрирующий шов – отступив 0,7 от боковой поверхности капсулы предстательной железы, отступив 0,5 см от детрузора зоны шейки мочевого пузыря, между детрузором шейки мочевого пузыря и поперечным разрезом капсулы простаты. Сформирован второй гофрирующий шов – отступив 0,5 от боковой поверхности капсулы предстательной железы, на 0,7 см дистальнее поперечного разреза капсулы простаты, не вовлекая в шов зону пубопростатических связок. Кисетные гофрирующие швы завязаны по направлению к центру капсулы простаты хирургическим узлом, капсула простаты сгофрирована. Удаленные узлы аденомы простаты извлечены из брюшной полости хирургическим морцеллятором из 10мм рабочего порта, в зону операции установлен страховой дренаж, выполнена десуфляция газа из брюшной полости, раны послойно ушиты. На 3-е сутки после операции у пациента удален уретральный катетер, восстановлена самостоятельное адекватное мочеиспускание, инфекционных осложнений не отмечено, больной выписан на 4 сутки госпитализации. Больной осмотрен через 2 месяца, остаточной мочи не определяется, больной отмечает значительное улучшение качества жизни (индекс Quol 1), отсроченных осложнений операции не отмечено.
Список литературы
1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы в сочетании с хроническим калькулезным простатитом (обзор литературы) / Ж.Т. Джарапов [и др.] // Вестник КРСУ. – 2017. – №10. – Т.17. – С. 26-28.
2. Gul Z.G., Kaplan S.A. BPH: Why Do Patients Fail Medical Therapy?  Curr Urol Rep 2019;20(7):40. PMID: 31168725. DOI: 10.1007/s11934-019-0899-z.
3. Patelli G., Besana F., Faietti E., et al. Outcome in 73 patients with benign prostatic hyperplasia treated by an ultrasound guided transperineal laser ablation by interventional radiologists // ECR 2019: Book of Abstracts Insights Imaging. 2019. Vol.10. P. 22. https://doi.org/10.1186/s13244-019-0713-y B-0630 11:51
4. Lucca, I., Shariat, S. F., Hofbauer, S. L., & Klatte, T. (2015). Outcomes of minimally invasive simple prostatectomy for benign prostatic hyperplasia: a systematic review and metaanalysis. World journal of urology, 33(4), 563-570. https://doi.org/10.1007/s00345-014-1324-3.
5. Ергаков Д.В., Мартов А.Г. Комбинированная терапия расстройств мочеиспускания после трансуретральной резекции предстательной железы // Урология. – 2018. – №1. – С.72–80.
6. Ukhal MI. On the enhancement of pathogenetically substantiated drug prevention of complications after surgical treatment of prostatic hyperplasia // Man's Health. - 2017. - no. 4 (63). - p. 48-50.
7. Эстебесов Н. С. Сравнительный анализ осложнений трансуретральной резекции простаты и открытой чреспузырной аденомэктомии у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы //Вестник Кыргызско-Российского славянского университета.  2014. – Т. 14. – №. 12. – С. 133-136.
8. Мартов А. Г. и др. Выбор медикаментозной терапии у пациентов после биполярной трансуретральной резекции предстательной железы в зависимости от ее исходных размеров //Экспериментальная и клиническая урология. – 2019. – №2.- С. 70-78.
9. Хинман Ф. Оперативная урология: атлас/пер. с англ. под ред //ЮГ Аляева, ВА Григоряна. Москва: ГЭОТАР-Медиа. – 2007.