Этиопатогенез и нейровизуализация артериальных аневризм головного мозга

Этиопатогенез и нейровизуализация артериальных аневризм головного мозга

Гончар А.А., доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики Белорусской медицинской академии последипломного образования

Gontshar А.А.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Etiopathogenesis of arterial aneurysms and neuroimaging of the brain

Резюме. Причиной субарахноидального кровоизлияния (САК) в 70-85% случаев является кровоизлияние из разорвавшейся мешотчатой аневризмы. По данным ВОЗ, заболеваемость САК варьируется десятикратно от 2 до 22 случаев на 100 тыс. населения. С точки зрения исследователей, артериальные аневризмы (АА) не являются врожденным заболеванием, а развиваются по мере развития, а затем старения организма человека. При выполнении спиральной компьютерной томографии (КТ) и в дальнейшем компьютерной томографической ангиографии (КТА) визуализируются АА интракраниальных артерий в оцифрованном трехмерном изображении сосудов головного мозга, благодаря контрастному усилению. При диагностике АА чувствительность КТА составляет 77-97%, специфичность - 87-100%. Основным преимуществом магнитно-резонансной томографии (МРТ) по сравнению с КТ в нейрорентгенологии является то, что МРТ - многотопоме-трическое исследование. Несмотря на расширенные возможности виртуальной интервенционной методики, 3D церебральной ангиографии при построении трехмерной модели аневризм и артериального русла мозга одни рентгеноэндоваскулярные хирурги исследование начинали с плоскостной ангиографии, а при выявлении АА выполняли ротационную (вращательную) ангиографию. Другие авторы начинали ангиогра-фическое исследование сразу с ротационной 3D церебральной ангиографии. Ключевые слова: артериальная аневризма, ангиография, кровоизлияние.

Summary. The cause of subarachnoid hemorrhage in 70-85% of a hemorrhage from a ruptured aneurysm. According to WHO, the incidence of subarachnoid hemorrhage varies from 2 to 22 cases per 100 thousand people. From the standpoint of researchers arterial aneurysms are not a congenital disease, and develop wtth the development, then the aging of the human body. When the computed tomography and computed tomography in the future of angiography of intracranial arteries are visualized aneurysms in the digitized three-dimensional image of cerebral vessels due to contrast enhancement. In the diagnosis of aneurysms sensitivity of the computed tomography was 77-97%, and specificity - 87-100%. The main advantage of magnetic resonance imaging compared with computed tomography in neuroradiology is that the MRI. In spite of the advanced features of virtual 3D interventional cerebral angiography techniques in the construction of three-dimensional models of aneurysms and arterial cord, one X-ray endovascular surgeons began to study the planar angiography, and the detection of aneurysms performed rotational angiography. Other authors have started angiography immediately with 3D rotational cerebral angiography. Keywords: arterial aneurysm, angiography, bleeding.

В 1961 г. D. de Maulin представил копию старинного египетского папируса, в котором, по его убеждению, имелось слово, трактуемое в наши дни как аневризма. Rufus из Эфеса около 117 г. до н. э. указывал, что артерия может перейти в аневризму после ее травматического повреждения. J.B. Morgagni в 1725 г. на трупе обнаружил дилатацию обеих задних мозговых артерий, а первое описание неразорвавшейся аневризмы было дано F Biumi в 1765 г. Но уже в 1814 г. J.B. MacKall впервые описал случай субарахноидального кровоизлияния (САК) из разорвавшейся артериальной аневризмы (АА) супра-клиноидного отдела внутренней сонной артерии. J. Hutchinson в 1875 г. впервые в истории человечества при жизни больного диагностировал гигантскую АА интракраниального отдела внутренней сонной артерии, однако данная АА

впоследствии стала причиной летального исхода [2].

Причиной САК в 70-85% случаев является кровоизлияние из разорвавшейся мешотчатой аневризмы. По данным ВОЗ, заболеваемость САК варьируется десятикратно от 2 случаев на 10о тыс. населения в Китае до 22,5 на 1 млн населения в Финляндии. Распространенность САК в Японии достигает 32 на 100 тыс. населения, если учитывать пациентов, умерших в ранние сроки после кровоизлияния. По данным А.Ф. Смеяновича, в Беларуси САК встречается с частотой 13,6 на 100 тыс. населения в год. Женщины болеют САК несколько чаще мужчин (1,5:1) [33].

По критериям МКБ-10 под рубрикой 1.60 сгруппированы заболевания, для которых характерно попадание крови в субарахноидальные щели головного мозга вследствие разрыва стенки аневризмы. Данная рубрика подразделяется

на подразделы, которые помогают более детально описать патологические изменения сосудов. Артериальная аневризма средней мозговой артерии представлена под рубрикой I 60.1. Наиболее часто встречающаяся артериальная аневризма передней соединительной артерии (ПСА) характерна для I 60.2. Артериальная аневризма на месте отхождения задней соединительной артерии от внутренней сонной артерии обозначается как I 60.3. Артериальные аневризмы вертебрально-базилярной системы описаны как I 60.4 и I 60.5 [11].

Чаще всего аневризмы локализуются на передней соединительной (40-49%), внутренней сонной (15-31%) и средней мозговой артериях (15-25%). Аневризмы вертебрально-базилярного бассейна, располагающиеся обычно на основной и позвоночных артериях, встречаются реже (1,5-15%) [4]. Частота обнаружения анев-

ризм позвоночной и основной артерий, а также множественных аневризм, возрастает при четырехсосудистой ангиографии. Распространенность множественных АА составляет, по данным различных авторов, от 3 до 24%. По результатам аутопсий, множественные аневризмы встречаются у 22% пациентов с САК, по данным ангиографий - у 15-20% [20].

По анатомическому строению церебральные аневризмы состоят из шейки, тела и купола. Данное патологическое состояние полиэтиологично. Шейка имеет трехслойное строение церебральной артерии, это наиболее прочная часть аневризмы. Тело аневризмы характеризуется отсутствием трехслойной сосудистой стенки (прежде всего мышечного слоя) и недоразвитием эластической мембраны. Купол аневризмы представлен одним слоем интимы, он наиболее тонок, и кровотечение возникает именно отсюда [27].

По мнению исследователей, АА не являются врожденным заболеванием, а развиваются по мере развития, а затем старения организма человека. Среди причин, приводящих к образованию и разрыву АА, по мнению Ю.А. Медведева и Д.Е. Мацко, из большинства условий, при которых происходит локальное повреждение мозговых артерий, наиболее важны гемодинамические факторы: системные и регионарные, кратковременные и затяжные подъемы артериального давления. Также они утверждают, что нарушение ламинарного течения крови и, соответственно, возникновение турбулен-ций и резонансных эффектов приводит к повреждению чувствительных эластических структур мозговых артерий [8].

На основании вышеизложенных заключений Ю.А. Медведев и Д.Е. Мацко предложили заменить класс «врожденных» аневризм на «бифуркационно-гемо-динамические» аневризмы. На основании представленной классификации можно сделать вывод, что АА всегда являются вторичными по отношению к какому-либо заболеванию, при котором развивается гемодинамический стресс. Причиной его может быть гипертоническая болезнь, по-ликистозная дисплазия почек, коаркта-ция аорты, артериовенозные мальфор-мации, фиброзно-мышечная дисплазия, синдром «мойя-мойя», черепно-мозговая травма, такие заболевания, как наследственные мезенхимопатии (синдром Гренбланда-Стренберга, синдром Мар-фана, синдром Элерса-Данло), а также эмболии, воспалительные заболевания, дизэмбриогенетические состояния при-

водят к ослаблению резистивных свойств одной из трех оболочек сосудистой стенки артерии [9].

Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография. Магнитно-резонансная томография (МРТ), по мнению ведущего российского ученого В.Н. Корниенко, стала одним из самых выдающихся нововведений ХХ века в медицине, сравнимым лишь с предложением W.K. Roentgen применять в медицине Х-лучи. Значительным преимуществом МРА перед дигитальной субтракционной ангиографией (ДСА) является безвредность для больного в связи с отсутствием лучевой нагрузки [22].

Возможности визуализации АА и излившейся крови в субарахноидальные пространства с помощью метода МРТ в острый период САК несколько снижены по сравнению с рентгеновской компьютерной томографией (РКТ). В первые часы очаг кровоизлияния виден на МРТ но отдифференцировать его от инфаркта мозга очень трудно. Но использование импульсных последовательностей градиента эхо позволяет отличить кровь от вещества мозга. Данные признаки кровоизлияния при МРТ определяются парамагнитными свойствами продуктов распада гемоглобина, но изменяются со временем, затрудняя диагностику. В острейшей стадии САК оксигемогло-бин, который составляет 95-98% артериальной крови, является диамагнетиком и, соответственно, не вызывает укорочения Т2. Минимальная концентрация деокси-гемоглобина приводит к видимому укорочению Т2 и зависит от силы поля томографа, импульсной последовательности и ширины спектра сигнала. В подострой стадии метгемоглобин располагается внутриклеточно и кровь на экране монитора выглядит гипоинтенсивно на Т2. Через 10-15 дней следов крови в суб-арахноидальных пространствах выявить не удается [29].

Одной из методик МРТ является магнитно-резонансная ангиография (МРА), которая стала применяться в диагностике сосудистых поражений головного мозга в начале 1990-х годов. Одно из достоинств метода МРА - его неинвазивность [7]. Данное исследование выполняется как с контрастным усилением, так и без введения рентгеноконтрастного препарата. Аневризмы головного мозга визуализируются как расширение стенки сосуда, но выполнение мРа занимает гораздо больше времени, чем компьютерно-томографической ангиографии (КТА), - от 20 до 30 мин.

Основным преимуществом МРТ по сравнению с КТ в нейрорентгенологии является то, что МРТ - многотопометри-ческое исследование. Можно построить диагностические МР-изображения, взвешенные по целому ряду характеристических параметров: т1, Т2 и Т* - времени релаксации, протонной плотности, скорости движения крови и ликвора, диффузии молекул воды и др. При применении специальных сосудистых программ возможно проведение МРА без введения контраста. МРА основана на физике течений и явлении магнитного резонанса, позволяет визуализировать сосуды головного мозга в норме и при патологии. Риск осложнений при ее проведении практически отсутствует, поскольку исследование не требует введения контрастных веществ [16, 17].

По некоторым данным, с помощью МРА можно определять АА размером 2-3 мм, хотя большинство исследователей отмечают, что наибольший размер АА, которую выявляют при МРА, составляет 5 мм. Поскольку небольшие аневризмы можно не обнаружить при МРА, а риск их разрыва сохраняется, то методом выбора при диагностике малых аневризм считается церебральная ангиография [23, 24].

В ряде научных публикаций, освещающих вопрос результатов МРА при разрывах церебральных аневризм, возможность замены внутриартериальной ДСА на МРА в диагностике аневризм продолжает оставаться спорной. Однако приводится определенный разброс результатов МРА при разрывах Аа (чувствительность 85-100%, специфичность 95-100%) без анализа причин расхождений, и нет убедительных данных о высокой чувствительности МРА по сравнению с цифровой ангиографией. На МРА видно одновременное изображение всех сосудов Виллизиева круга. При этом не всегда возможно вывести изображение шейки аневризмы. Также не всегда можно определить, из какой передней мозговой артерии заполняется полость аневризмы. Кроме того, на изображение пСа и питающих ее артерий при МРА «накладывается» изображение сосудов из системы базилярной артерии [26].

Представляется перспективным дальнейшее изучение возможностей МРА в распознавании причин внутричерепных кровоизлияний, так как данный метод обладает рядом достоинств, ценных для клинической практики, таких как неинва-зивность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность получения мультипланар-ных изображений [7].

Рентгеновская компьютерная томография и компьютерно-томографическая ангиография. Теоретическая разработка метода РКТ принадлежит W. Oldendorf (1961) и A. Cormack (1963). Только с появлением компьютера инженер английской фирмы EMI G. Hounsfield создал первый экспериментальный компьютерный томограф для исследования головного мозга. В настоящее время существуют мульти-детекторные рентгеновские компьютерные томографы (4-го и 5-го поколений), позволяющие выполнять реконструкцию изображения исследуемого органа в любой плоскости с высокой степенью разрешения, создавать 3D-реконструкции, т.е. получать объемное изображение органа и патологического очага при значительном снижении лучевой нагрузки на пациента, выполнять КТА [15].

По данным новых рекомендаций The American Heart Association/American Stroke Association (январь 2009 г.) по ведению пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием, краеугольным камнем в постановке диагноза САК является КТ без применения контраста. В первые 12 ч чувствительность этого метода достигает 100%, уменьшаясь до 93% к 24 ч. Если по данным КТ не выявлено признаков САК, но клинические данные свидетельствуют в пользу этого диагноза, то необходимо выполнить люмбальную пункцию. Если данные КТ и поясничной пункции негативны, то это, как правило, исключает «предупреждающее» кровотечение. При проведении КТ без контрастного усиления объем кровопотери оценивается по 4-балльной шкале Фишера, значения показателей которой коррелируют с выраженностью вазоспазма.

Сопоставление данных КТ и клинических данных выявило корреляции между типом РКТ-изменений, тяжестью состояния пациента и клинической симптоматикой. В группах больных с присутствием крови в парасилярной области только у 4,5% отмечались неврологические симптомы, обусловленные сосудистым спазмом. В группе пациентов, имевших вторую степень тяжести по шкале Ханта и Хесса, изменения на сканах КТ отмечены в 85% случаев, а кровь в парасилярной цистерне и цистерне ствола отмечена в 15%. При тяжести состояния третьей степени кровь обнаружена в вышеуказанных цистернах, а также в сильвиевой щели уже в 36% случаев. У пациентов с четвертой степенью тяжести состояния кровь выявлялась во всех цистернах основания и сильвиевой щели. Для данных

больных неврологические знаки отмечались в 50%. Разрыв стенки аневризмы ПСА иногда вызывает развитие именно бифронтальной гематомы, которая и обуславливает более тяжелое клиническое течение данного заболевания [13].

Внутричерепная гипертензия и гидроцефалия, развившиеся вследствие окклюзии ликворопроводящих путей при разрыве АА, встречаются как осложнение у пациентов с внутрижелудочковыми гематомами. Внутрижелудочковые кровоизлияния наиболее часто возникают как грозное осложнение при разрывах аневризм комплекса ПСА и сопровождаются прорывом артериальной крови через терминальную пластинку. На ска-нах КТ четко видно заполнение третьего и боковых желудочков кровью, и очень часто тампонируется отверстие Монро или сильвиев водопровод. Данные патологические изменения приводят к острой водянке мозга, вследствие чего и происходит развитие асимметричной гидроцефалии, при которой один боковой желудочек мозга расширяется за счет другого [32].

1ематомы из аневризм ПСА обычно возникают возле передней соединительной артерии. Более проксимальная часть гематомы располагается рядом со средней линией, дистальная также может быть расположена парамедиально, в прямой извилине одной или обеих сторон, или же она может расслаивать лобную долю более латерально. Сгусток между передними рогами указывает на разрыв аневризмы комплекса ПСА, однако бывает трудно отличить гематому прозрачной перегородки от гематомы в субарахнои-дальном пространстве. Гематома, ограниченная цистерной вокруг мозолистого тела, указывает на то, что аневризма располагается более дистально на ПМА, обычно у устья перикаллезной артерии. Мультидетекторные КТ последнего поколения позволяют проводить объемные 3D-исследования, т.е. получать при обследовании данные от заданного участка тела и практически в реальном времени производить мультипланарные и объемные реконструкции в заданном диапазоне рентгеновской плотности, например в сосудистом режиме (КТА), и получать высококачественные рентгеновские изображения [6].

При выполнении спиральной КТ и в дальнейшем КТА визуализируются АА интракраниальных артерий в оцифрованном трехмерном изображении сосудов головного мозга, благодаря контрастному усилению. Такое изображение,

реконструируемое всего за несколько минут, можно ротировать и оценить расположение сосудов относительно структур головного мозга и основания черепа, что позволяет определить хирургическую тактику. При диагностике АА чувствительность КТА составляет 77-97%, специфичность - 87-100%. Такое колебание показателей можно объяснить квалификацией персонала и использованием определенных диапазонов проекций применительно к конкретной локализации аневризм [12].

На данном этапе мультидетекторные КТА предпочтительнее для скрининга вновь образующихся аневризм у пациентов, у которых первичные аневризмы были выключены из кровотока клипсами из ферромагнетиков, поскольку таким больным абсолютно противопоказана МРА. Кроме того, артефакты при спиральной КТА встречаются значительно реже, чем при МРА [28].

Транскраниальная ультразвуковая доплерография и цветовая дуплексная сонография. Ультрасонография - метод, основанный на эффекте Доплера. Этот неинвазивный метод дает информацию о наличии, направлении, линейной скорости кровотока, сопротивлении кровотоку в артериях. Несмотря на высокую информативность ДСА в визуализации состояния мозгового кровотока, основным методом оценки вазоспазма при патологических изменениях церебральных артерий в настоящее время является транскраниальный доплер [5, 34, 35].

Технику транскраниального доплера можно комбинировать с эхоизображени-ем (дуплексная техника) и с цветовым кодированием (транскраниальная цветовая дуплексная сонография). Уникальное достоинство ультразвукового исследования - возможность оценки степени расширения аневризмы во время каждого сердечного сокращения, т.е. показателя, по которому при асимптомных аневризмах можно судить о риске разрыва аневризмы [18, 21]. Пока же ультрасонография является дополнением к другим методам исследования, главным образом, к церебральной ангиографии [10].

Ангиографическая визуализации. Ангиография - традиционный интервенционный метод нейродиагностики. Thomas Willis (1621-1675) известен в истории не только как создатель термина «неврология», но в основном благодаря его труду по анатомии мозга и описанию взаимосвязей сосудов на основании мозга. С 1664 г. этот сосудистый анастомоз основания мозга носит назва-

ние Виллизиева круга, или Виллизиева многоугольника. В 1664 г. ученый писал: «Мы достаточно убедительно доказали в эксперименте, когда введенная в ствол одного сосуда тушь быстро заполнила все кровеносные пути, окрашивая и сам мозг». В 1927 г. португальский врач E. Moniz сделал сообщение научному обществу об окрашивании церебральных артерий и вен головного мозга раствором йодистого натрия с одномоментным выполнением рентгеновских снимков, а в Советском Союзе первую церебральную ангиографию выполнили в Москве Б.Г. Егоров и М.Б. Копылов в 1931 г. В 1943 г. J.M. Sancher-Peres впервые разработал методику серийной ангиографии, а в 1944 г. Endest ввел в практику новый способ перкутанной ангиографии при САК [19].

Для реализации поставленных ангио-графических задач используются различные методы контрастирования мозговых артерий в зависимости от места пункции сосуда и техники введения контрастного препарата в сонные и позвоночные артерии. Катетеризационный метод контрастирования артерий головного мозга по Сельдингеру позволяет визуализировать сосуды каротидного и вертебрального бассейнов, а также брахицефальные сосуды и дугу аорты [3].

«Золотым стандартом» диагностики артериальных аневризм остается церебральная ангиография и ее разновидности: ДСА и трехмерная ротационная ангиография. Современный цифровой ангиограф позволяют получать рентгеновские снимки в цифровом виде. Получаемые при исследовании изображения сосудов головного мозга являются цифровыми, следовательно, после завершения ангиографического исследования, используя программу для оценки и обработки изображений, исключив функцию субтракции, можно получить нативные рентгенограммы черепа в прямой, боковой и косой проекциях с краниальной или каудальной ангуляцией. Цифровые ангиограммы можно передавать по госпитальным сетям и для печати рентгенограмм [1].

При проведении каротидной ангиографии опасность развития осложнений составляет около 1%, но истинный риск у пациентов с острым САК может быть выше, так как аневризма может разорваться во время исследования. К осложнениям церебральной ангиографии относят смерть больного, тромбоз, эмболию сосудов, остановку сердца, ишемию мозга, развитие неврологического

дефицита. Помимо осложнений принято выделять побочные реакции, т.е. быстро проходящие действия контрастного вещества на организм. Эти кратковременные отклонения в состоянии больного, не требующие специального лечения, возникают в процессе выполнения ДСА и связаны, как правило, с аллергической реакцией [25].

Противопоказания к применению метода каротидной и вертебральной ангио-графий весьма ограничены. Основное противопоказание к церебральной ангиографии - повышенная чувствительность больных к рентгеноконтрастным препаратам, а также коматозное состояние III степени (отсутствие мозгового кровотока при транскраниальной доплерогра-фии). Относительные противопоказания к проведению каротидной ДСА: острые заболевания печени, почек, активный туберкулез, склонность к аллергическим реакциям [31].

Несмотря на высокую информативность ДСА в визуализации мозгового кровотока чувствительность к двигательным артефактам пока остается неразрешенной проблемой, особенно у пациентов в тяжелом состоянии. Применение фильтров дает возможность частично избежать артефактов. Наличие функции связи с костными и мягкоткаными анатомическими ориентирами при ДСА церебральных артерий является преимуществом данного метода. Информация о патологии церебральных сосудов, которые проекционно накладываются на кости черепа, адекватно оценивается в многообразных режимах субтракции [4].

В литературе по-прежнему обсуждается, насколько обширной должна быть церебральная ангиография, если по данным МРА или КТА точно определена локализация разорвавшейся аневризмы. Одни исследователи предлагают выполнять ангиографическоие исследования двух каротидных и двух вертебральных артерий для исключения и множественных аневризм у пациентов с САК, а другие - только двух. Однако в специализированных клиниках выполняется че-тырехсосудистая ангиография (панангио-графия), т.е. только когда позвоночные артерии будут визуализированы, может быть исключена аневризма как источник САК. Применение ДСА церебральных сосудов, особенно после первых суток кровоизлияния, предпочтительно и необходимо при нейровизуализации внутри-мозговых кровоизлияний.

По мнению А. Ronkainen, J. Hernesniemi, G. Tromp, ангиография

может использоваться также в качестве скринингового инструмента для здоровых людей, имеющих четырех или более близких родственников с САК.

При проведении раннего хирургического лечения причин и осложнений САК церебральная ДСА выполняется в любые сроки. Быстро и качественно выполненное ангиографическое исследование позволяет выявить АА и дает возможность нейрохирургам незамедлительно выполнить оперативное лечение. Повторная ДСА проводится при наличии отрицательных результатов первичной ангиографии, обнаружении тотального вазоспазма или если при проведении РКТ выявлено большое количество крови в субарахно-идальном пространстве и наличие гидроцефалии. Пациентам с неблагоприятным прогнозом САК церебральная ангиография не выполняется, им проводится поддерживающее лечение.

Следует отметить, что частота повторных разрывов АА позволяет прогнозировать наличие аневризмы при отрицательной ДСА. Это происходит вследствие сужения артерий и развития стойкого ва-зоспазма или тромбоза мешка АА тром-ботическими массами. Развитие компрессии аневризмы из образовавшейся гематомы, особенно из АА передних отделов артериального круга большого мозга, не позволяет контрастировать ее мешок и шейку.

Как оптимальную, в связи с необходимостью полипроекционной ангиографии, следует рассматривать возможность выполнения ротационной ангиографии, позволяющей произвести осмотр области интереса в произвольной проекции и по результатам исследования выбрать оптимальную проекцию для плоскостной ангиографии. Трехмерная ротационная ангиография позволяет выявить оптимальную проекцию для уточнения шейки и расположения АА.

Трехмерная №) ротационная церебральная ангиография - одно из современных перспективных направлений в рентгеноэндоваскулярной хирургии. Впервые в мире ротационная ангиография с субтракцией была применена для определения состояния аортокоронарных шунтов и коронарных артерий у больных после аортокоронарного шунтирования. Программа создания и обработки трехмерных реконструкций является интервенционным методом, использующим одиночные ротационные сканы для создания трехмерной модели сосудистого русла [14].

В основе трехмерной реконструкции лежит визуализация сосудов, другими

словами, SD-ангиография - это виртуальное построение объемных моделей сосудистого русла на основе стандартных серий ангиограмм, полученных при вращении рентгеновской трубки на С-дуге. Несмотря на расширенные возможности виртуальной интервенционной методики, 3D церебральной ангиографии при построении трехмерной модели аневризм и артериального русла мозга одни рентгеноэндоваскулярные хирурги исследование начинали с плоскостной ангиографии, а при выявлении АА выполняли ротационную (вращательную) ангиографию. Другие авторы начинали ангиографическое исследование сразу с ротационной 3D церебральной ангиографии.

В монографии «Инсульт. Практическое руководство для врачей» (1998) всемирно известный профессор Ч.П. Вор-лоу высказывает мнение, что ДСА в XXI веке заменит неинвазивные методы диагностики сосудистых поражений. Но благодаря совершенствованию хирургической техники исследования, успехам рентгеновской и электронной техники, обеспечившим создание современных ангиографических аппаратов, а также синтезированию новых водорастворимых йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов цифровая ангиография стала менее инвазивным методом.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Алгоритм нейровизуализации аневризм у пациентов с интракраниальным кровоизлиянием / А.Ф. Смеянович [и др.] // Неврология и нейрохирургия в Беларуси. - 2011. - № 1. - С. 20-26.

2. Гончар, А.А. Дигитальная субтракционная ангиография в диагностике сосудистых поражений головного мозга / А.А. Гончар. - Минск: БелМАПО, 2010. - 303 с.

3. Гончар, А.А. Оптимизация ангиографических способов диагностики аневризм средней мозговой артерии / А.А. Гончар // Медицинские новости. -

2009. - № 1. - С. 65-68.

4. Гончар, А.А. Сравнительный анализ рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в визуализации субарахноидальных кровоизлияний / А.А. Гончар // Мед. панорама. -

2010. - № 1. - С. 85-87.

5. Лелюк, В.Г. Ультразвуковая ангиография / В.Г. Ле-

люк, С.Э. Лелюк. - М.: Реальное время, 2003. - 265 с.

6. Магнитно-резонансная томография в диагностике цереброваскулярных заболеваний / О.И. Бели-ченко [и др.]. - М.: ВИДАР 1998. - 112 с.

7. Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография: в диагностике артериальных аневризм и артериовенозных мальфор-маций головного мозга / В.М. Черемисин [и др.] // Современные технологии в нейрохирургии: тр. науч.-практ. конф. Северо-запад. нейрохирургического центра России. - Ярославль, 2002. - С. 63-71.

8. Медведев, Ю.А. Аневризмы и пороки развития сосудов мозга / Ю.А. Медведев, Д.Е. Мацко. - СПб.: Изд. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 1993. - 144 с.

9. Медведев, Ю.А. Новая концепция происхождения бифуркационных аневризм артерий основания головного мозга / Ю.А. Медведев, Ю.М. Заброд-ская. - СПб.: Изд. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2000. - 168 с.

10. Насникова, И.Ю. Ультразвуковая диагностика : учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей / И.Ю. Насникова, Н.Ю. Маркина; под ред. С.К. Тернового. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -176 с.

11. Поиск причин повторных субарахноидальных кровоизлияний:анализ сроков и частоты проведения ангиографии / А.Ф. Смеянович [и др.] // Мед. панорама. - 2005. - № 5. - С. 20-22.

12. Путеводитель по диагностическим изображениям : справ. практ. врача / Ш.Ш. Шотемор [и др.]. -М.: Совет. спорт, 2001. - 400 с.

13. Савелло, А.В. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в комплексной диагностике заболеваний сосудов головы и шеи: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19 / А.В. Савелло; Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова. - СПб., 2000. - 181 с.

14. Свистов, Д.В. Ротационная трехмерная ангиография в нейрохирургической практике / Д.В. Свистов, Д.В. Кандыба, А.В. Савелло // Актуальные вопросы нейрохирургии, нейроанестезиологии и реаниматологии: материалы II рос.-амер. науч.-практ. конф. - М., 2003. - С. 37-42.

16. Свистов, Д.В. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография головы и шеи: особенности методики, артефакты, безопасность исследования / Д.В. Свистов, А.В. Савелло, Д.В. Кандыба // Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология): материалы VI междунар. симп. -СПб., 2001. - С. 115-120.

16. Терновой, С.К. Развитие магнитно-резонансной томографии на рубеже 20 века / С.К. Терновой,

B.Е. Синицин // Мед. радиология. - 1998. - № 1. -

C. 21-24.

17. Тютин, Л.А. Этапы развития лучевой диагностики в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий (к 90-летию со дня основания) / Л.А. Тютин // Мед. визуализация. - 2008. -№ 4. - С. 13-19.

18. Ультразвуковое исследование артерий : руководство / Т.В. Каминская [и др.]; под ред. В.В. Мирон-чика, В.А. Янушко. - Минск: Белпринт, 1999. -120 с.

19. Antunes, J.L. Egas Moniz and cerebral angiography / J.L. Antunes // Eur. J. Neurol. - 1999. - Vol. 6, suppl. 3. - P. 1.

20. Characterization of aneurysm remnants after endovascular treatment: contrast-enhanced MR

angiography versus catheter digital subtraction angiography / R. Agid [et al.] // Am. J. Neuroradiol. -2008. - Vol. 29, № 8. - P. 1570-1574.

21. Detection of cerebral aneurysms by transcranial duplex sonography / C. Kloetzsch [et al.] // Cerebrovasc. Dis. - 1994. - Vol. 4. - P. 238.

22. Detection of intracranial aneurysms by three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography / T. Horikoshi [et al.] // Neuroradiology. -1994. - Vol. 36, № 3. - P. 203-207.

23. Digital subtraction angiography and magnetic resonance angiography in the visualisation of the aneurisms of middle cerebral artery / A.A. Hanchar [et al.] // J. Neurosurg. Anesthesiol. - 2000. - Vol. 2, № 1. - P. 16.

24. Fox, J.L. Intracranial aneurysms / J.L. Fox. - New York : Springer-Verlag, 1993. - 431 p.

25. Gontschar, I. Optimal projections in arterial aneurysms diagnosis of internal carotid artery by the method of digital subtraction angiography / I. Gontschar, A. Gontschar, S. Kapacevich // Neurologijos seminarai. - 2009. - Vol. 13, № 1. - P. 50.

26. Intracranial aneurysms: depiction on MR angiograms with a multifeature-extrection, ray-tracing postprocessing algorithm / S.W. Atlas [et al.] // Radiology. - 1994. - Vol. 192, № 1. - P. 129-139.

27. Klissurski, M. Transcranial Doppler in patients with subarachnoid hemorrhage, prognosis for development of vasospasm and delayed ischemic deficit / M. Klissurski, P. Stabenova // Eur. J. Neurol. - 1999. -Vol. 6, suppl. 3. - P. 95.

28. Moore, E.A. Robust processing of intracranial CT angiograms for 3D volume rendering / E.A. Moore, J.P. Grieve, H.R. Jaeger // Eur. Radiol. - 2001. - Vol. 11, № 1. - 137-141.

29. MR of acute subarachnoid hemorrhage: a preliminary report of fluid-attenuated inversion-recovery pulse sequence / K. Noguchi [et al.] // Am. J. Neuroradiol. - 1994. - Vol. 15, № 10. - P. 1940-1943.

30. Poeck, K. Neurologie / K. Poeck, W. Hacke. -Berlin: Springer, 1998. - 756 p.

31. The International Stady of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: risk of rupture and risks of surgical intervention // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 339, № 24. - P. 1725-1733.

32. The role of 3D-computed tomography angiography (3D-CTA) in investigation of spontaneous subarachnoid haemorrhage: comparison with digital subtraction angiography (DSA) and surgical findings / C. Kokkinis [et al.] // Br. J. Neurosurg. - 2008. - Vol. 22, № 1. -P. 71-78.

33. Three-dimensional time-of-flight MR angiography at 3 T compared to digital subtraction angiography in the follow-up of ruptured and coiled intracranial aneurysms: a prospective study / H. Urbach [et al.] // Neuroradiology. - 2008. - Vol. 50, № 5. - P. 383-389.

34. Vermeulen, M. Subarachnoid haemorrhage / M. Vermeulen, K.W. Lindsay, J. Van Gijn. - London: W.B. Saunders, 1992. - 378 p.

35. Wardlaw, J.M. Colour transranial power Doppler ultrasound of intracranial anearysms / J.M. Wardlaw, J.C. Cannon // J. Neurosurg. - 1996. - Vol. 84, № 3. -P.459-461.

Поступила 07.03.2012г.