Способ хирургического лечения глаукомы с блокадой угла передней камеры
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF GLAUCOMA WITH BLOCKADE OF ANTERIOR CHAMBER ANGLE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.
Целью лечения глаукомы является сохранение зрительных функций путем снижения внутриглазного давления (ВГД), как главного фактора риска прогрессирования заболевания. Для снижения ВГД существует большой арсенал методов лечения: медикаментозное, лазерное, хирургическое. Радикальное хирургическое лечение применяется при неэффективности, а также отсутствии приверженности пациента к другим методам лечения. Наиболее распространенным типом операций являются операции фистулизирующего типа, при которых происходит формирование интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) с образованием конъюнктивальной фильтрационной подушки. К таким операциям относятся синустрабекулэктомия, трансцилиарное дренирование задней камеры (ТДЗК), и другие. Создание путей оттока достигается следующим способом: выполнением разреза конъюнктивы, отсепаровкой конъюнктивального лоскута, последующим формированием поверхностного склерального лоскута, а затем (за исключением технологии трабекулэктомии) выкраиванием глубокого склерального лоскута, иссекаемого впоследствии. Последующая тактика определяется разновидностью выбранной операции.
Наиболее близким аналогом является способ лечения глаукомы (патент РФ на изобретение №2128490), при котором под местной анестезией в верхней половине глазного яблока выкраивают лоскут конъюнктивы основанием к лимбу, после чего формируют поверхностный четырехугольный лоскут склеры в половину ее толщины, также основанием к лимбу. Лоскут отсепаровывают до круговой связки, затем формируется глубокий склеральный лоскут с сохранением самых глубоких слоев склеры на поверхности цилиарного тела. Глубокий склеральный лоскут иссекается. Затем путем импульсного воздействия диодного лазера VISULAS DIODE II фирмы "ZEISS" с длиной волны 810 нм (мощность от 1000 до 1600 мВт) в зоне проекции цилиарной борозды формируется дренажный канал в заднюю камеру. Импульсное воздействие лазерным излучением на ткань цилиарного тела производится до тех пор, пока не будет перфорирован пигментный слой и достигнута стойкая фильтрация внутриглазной жидкости из задней камеры глаза. В последующем поверхностный склеральный лоскут укладывается на свое место и фиксируется двумя узловыми швами, на конъюнктиву накладывается непрерывный шов.
Представленный способ имеет определенные недостатки. При данной технике выполнения максимальные параметры мощности лазерного излучения приводят к развитию реактивной гипертензии в раннем послеоперационном периоде, отеку цилиарного тела, снижению фильтрации, как следствие, избыточному рубцеванию в хирургически сформированных путях оттока, что способствует снижению гипотензивного эффекта операции.
Задачей изобретения является создание способа лечения пациентов с блокадой угла передней камеры, позволяющего повысить эффективность хирургического вмешательства.
Техническим результатом является достижение устойчивого гипотензивного эффекта в отдаленном периоде наблюдения за счет снижения суммарной мощности излучения.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения глаукомы с блокадой угла передней камеры, включающем выполнение конъюнктивального разреза, коагуляцию эписклеральных сосудов, формирование поверхностного и глубокого склеральных лоскутов, удаление глубокого склерального лоскута, формирование дренажного отверстия в проекции цилиарного тела (ЦТ) до появления фильтрации из задней камеры глаза, согласно изобретению, перед формированием дренажного отверстия уплощают всю поверхность ЦТ при помощи оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна 1500 мкм диодного лазера с длиной волны 810 нм и выходной мощностью 0,3 Вт, далее формируют дренажное отверстие с помощью оптического зонда этого же лазера, с наружным диаметром 0,9 мм и размером рабочего пятна 500 мкм, при выходной мощности лазера 0,2 Вт.
Выполнение первым этапом уплощения поверхности цилиарного тела с использованием оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна в 1500 мкм с выходной мощностью 0,3 Вт позволяет создать ровное сглаживание поверхности цилиарного тела и снизить мощность лазерного воздействия во время формирования дренажного отверстия во время следующего этапа.
Воздействие лазера с выходной мощностью 0,2 Вт на втором этапе на уже предварительно уплощенное цилиарное тело позволяет, с одной стороны, сформировать эффективное дренажное отверстие с использованием минимальной мощности лазерного воздействия, что снижает риск послеоперационных воспалительных и реактивных процессов, ведущих к рубцеванию, нивелирующих гипотензивный эффект операции. С другой стороны, воздействие на уже уплощенное цилиарное тело оптическим зондом с диаметром рабочего пятна в 500 мкм позволяет осуществить точечное и четкое формирование дренажного отверстия и его краев, что повышает эффективность способа.
Способ осуществляется следующим образом. Разрез конъюнктивы выполняют в 0,5-1 мм от лимба длиной 2,0 мм. Коагулируют эписклеральные сосуды по периметру планируемого к выкраиванию склерального лоскута (процедура проводится после того, как место коагуляции освобождено от конъюнктивы). При этом используют диатермокоагулятор MIRA4000, имеющий торцевую рабочую площадку 0,2 мм. Затем выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный лоскут 3×3 мм на одну треть толщины склеры. Следующим этапом формируют треугольный глубокий склеральный лоскут, который иссекается до обнажения ЦТ. Далее глубокий лоскут иссекается. При помощи диодной лазерной установки Алком Медикал, Россия, с длиной волны 810 нм, выходной мощностью 0,3 Вт, длительностью импульса 3-5 с, при помощи оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна в 1500 мкм осуществляют равномерное уплощение всей обнаженной поверхности цилиарного тела. В последующем, с использованием оптического зонда с наружным диаметром в 0,9 мм и размером рабочего пятна в 500 мкм с выходной мощностью 0,2 Вт, длительностью импульса 3-5 с, формируют отверстие диаметром 2 мм в плоской части ЦТ, до появления фильтрации ВГЖ из задней камеры глаза.
Данный способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больная М.; 64 года; в анамнезе гипертоническая болезнь 2 ст на протяжении 10 лет; госпитализирована с диагнозом OD первичная закрытоугольная 3С глаукома. Состояние после острого приступа глаукомы. Осложненная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,4; ВГД 32 мм рт. ст. (по Маклакову); Роговица прозрачная, передняя камера мелкая. Гониоскопия - угол передней камеры закрыт по всему периметру до линии Швальбе. По предложенному способу была выполнена операция. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. В послеоперационном периоде над лимбом на 12 часах сформировалась разлитая фильтрационная подушка. Передняя камера углубилась, радужка приняла вогнутый профиль. ВГД при выписке 12 мм рт. ст. (пневмотонометрия). В отдаленном периоде в течение 10 мес ВГД 15 мм рт. ст.(пневмотонометрия) стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.
Пример 2. Больная М.; 62 года; госпитализирована с диагнозом OS Вторичная неоваскулярная глаукома. Осложненная катаракта. Посттромботическая ретинопатия (в анамнезе тромбоз центральной вены сетчатки) Острота зрения при поступлении 0,2; ВГД 35 мм рт. ст. (по Маклакову); Роговица прозрачна, передняя камера мелкая, рубеоз радужки Гониоскопия - угол передней камеры закрыт за счет новообразованных сосудов и плоскостных гониосинехий. Глазное дно - диск бледный, границы четкие, Э/Д 0,7. По ходу верхней и нижней височных аркад геморрагии. В макулярной области отек, ватообразные очаги. По предложенному способу была выполнена операция. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. В послеоперационном периоде над лимбом на 12 часах сформировалась разлитая фильтрационная подушка. Передняя камера углубилась, радужка приняла вогнутый профиль. ВГД при выписке 15 мм рт. ст.(пневмотонометрия). В отдаленном периоде в течение 6 мес ВГД 17 мм рт. ст.(пневмотонометрия) стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.