СПОСОБ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМ СТЕРНОМЕДИАСТИНИТОМ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
METHOD OF SELECTING A METHOD OF TREATING PATIENTS WITH PURULENT STERNOMEDIASTINITIS AFTER CARDIAC SURGERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с гнойным стерномедиастинитом после кардиохирургических операций.
Острый послеоперационный медиастинит - жизнеугрожающее осложнение, развивающееся по наблюдениям различных авторов в 1-10% случаев от общего числа всех операций, которые осуществляются трансстернальным доступом, прежде всего кардиохирургических вмешательств с использованием искусственного кровообращения [Королев Б.А, Белоусов Ю.В., Добротин С.С.и др. Раннее хирургическое лечение переднего медиастинита в кардиохирургии. Грудная хирургия. 1988. №6. С. 69-72., Левашов Ю.Н., Николадзе Г.Р. Использование большого сальника для лечения гнойного медиастинита. Вестник хирургии. 1991. №5 (6). 120 с, Бокерия Л.А., Белобородова Н.В. Инфекция в кардиохирургии. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007. 582 с.].
При развитии этого осложнения существует два основных метода хирургического лечения. Первый метод (двухэтапный) - первым этапом проводят радикальную резекцию грудины, а затем после очищения раны и достижения активных грануляций выполняют второй пластический этап лечения. Второй метод (одноэтапный) - выполняют резекцию грудины и одновременно проводят пластику получившегося дефекта во время одного оперативного вмешательства. Двухэтапный метод лечения более надежный, но при этом продолжительность нахождения пациента в стационаре и экономические затраты на его лечение становятся значительны выше, чем при одномоментном методе лечения. Одномоментный метод лишен всех этих недостатков, но его применение возможно не у всех пациентов, поскольку выполнение пластики дефекта при обширной гнойно-некротической ране и обильном гнойном отделяемым приводит к некрозу трансплантата и развитию сепсиса.
Способ выбора метода лечения осуществляет эмпирически хирург исходя из своего опыта. Данный способ выбора лечения принят нами за прототип.
Недостаток данного способа выбора метода лечения - необоснованный выбор показаний к одномоментному хирургическому лечению, который приводит к тяжелым последствиям, лизированию трансплантата и длительному заживлению обширной раны грудной клетки вторичным натяжением. С целью устранения этого недостатка нами разработан способ выбора метода лечения больных с гнойным стерномедиастинитом после кардиохирургических операций.
3
4
Способ осуществляют следующим образом: при поступлении пациента из кардиохирургического отделения проводят определение типа послеоперационного медиастинита по классификации по El Oakley & John Е. Wright (1996 г), выполняют компьютерную томографию органов грудной клетки и проводят исследование раневого экссудата на микрофлору. При сочетании V типа остеомелита по El Oakley & John Е. Wright, отсутствии загрудинного скопления жидкости по данным компьютерной томографии и выделение не более одного возбудителя в количестве микроорганизмов не более 10*-10* КОЭ/мл, выполняют одноэтапный метод хирургического лечения.
Способ разработан на анализе результатов лечения 62 пациентов с гнойным стерномедиастинитом.
Пример. Больной К., 55 лет, поступил в торакальное отделение через 110 дней после выполненного аортокоронарного шунтирования, пластики митрального и трикуспидального клапана. Диагноз при поступлении: Послеоперационный остеомиелит грудины V по El Oakley & John Е. Wright (1996 г). Передний стерномедиастинит.
3
По данным компьютерной томографии при поступлении диагностирована деструкция рукоятки и тела грудины. Диастаз между половинками рукоятки и ее деструкция в зоне остеотомии, загрудинного скопления жидкости не выявлено. Микробиологическое исследование отделяемого из раны: Staphylococcus aureus с микробной обсемененностью 10 КОЭ/мл.
Хирургическое лечение решено провести в один этап. Санационный и пластический этапы выполнены одномоментно. Сняты металлические скрутки, выполнена резекция грудины. Иссечены измененные ткани в области пораженных участков грудины, затем выполнена лапаротомия, формирование лоскута большого сальника на питающей ножке и пластика дефекта грудной клетки. Выполнено дренирование переднего средостенья.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии. Койко-день составил 35 суток. Больной осмотрен через 1 год. Жалоб нет. На передней стенке грудной клетки имеется линейный послеоперационный рубец. Деформации и дефектов тканей нет. Рецидива заболевания за этот период не было.
Разработанный способ выбора метода лечения больных с гнойным стерномедиастинитом после кардиохирургических операций применен нами у 47 больных. У всех пациентов удалось купировать гнойный процесс и заместить дефект передней грудной клетки без осложнений.
Таким образом, предлагаемый способ выбора лечения больных с гнойным стерномедиастинитом после кардиохирургических операций позволяет быстро, точно и объективно выбирать показания к одномоментному лечению больных с гнойным стерномедиастинитом. Все это приводит к сокращению затрат на медикаментозное лечение этих больных в послеоперационном периоде и сокращению количества послеоперационных осложнений, как следствие, снижению экономических затрат на лечение таких пациентов.