СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТЕЛЛОФЕМОРАЛЬНЫМ АРТРОЗОМ
METHOD FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH PATELLOFEMORAL ARTHROSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении пациентов с деструктивно-дистрофическими поражениями пателлофеморального сочленения.
Известен способ лечения пателлофеморального артроза (ПФА), при котором осуществляют расправление заворотов коленного сустава посредством нагнетания в его полость жидкости с дальнейшей редрессацией; проводят лигаментотомию связок, поддерживающих надколенник, субхондрально остеоперфорацию и тоннелизацию суставных концов бедренной и большеберцовой костей; формируют в надколеннике субхондрально во взаимокосых направлениях не менее трех тоннелей; проводят корригирующую остеотомию берцовых костей в верхней трети голени с коррекцией деформации и фиксацией аппаратом Г.А. Илизарова до сращения костных фрагментов (1).
К недостаткам способа относятся: травматичность, трудность в исполнении, длительность операции, что сопровождается риском развития инфекционных осложнений, снижением механической прочности надколенника с последующим увеличением риска получения его перелома. Рассечение поддерживающих связок надколенника сопровождается развитием его нестабильности, прогрессированием ПФА. Иммобилизация фрагментов большеберцовой кости в аппарате внешней фиксации до их полного сращения обуславливает продолжительный период реабилитации больных.
Известен способ лечения пациентов с ПФА, заключающийся в том, что выкраивают продольный лоскут в центре сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра, отсекают его проксимально и, сохраняя прикрепление к верхнему полюсу надколенника, перемещают позади надколенника, проводя между суставными поверхностями мыщелков бедра и надколенника так, чтобы передняя поверхность лоскута прилегала к мыщелкам, а задняя - к надколеннику. Фиксируют лоскут швами в расщепе собственной связки надколенника; дефект растяжения четырехглавой мышцы ушивают (2).
Недостатком способа являются травматичность операции, связанная с необходимостью рассечения капсулы сустава и перемещением сухожильного лоскута внутрь него, высокий риск формирования гемосиновита с развитием контрактуры, фиброзного анкилоза и вторичного остеоартроза коленного сустава, тендинита и функциональной недостаточности четырехглавой мышцы бедра; отсутствие учета основных биомеханических факторов, приводящих к прогрессии ПФА и увеличению сроков реабилитации.
Известен способ лечения больных с ПФА, при котором из переднелатерального и переднемедиального доступов выполняют артроскопию коленного сустава. Проводят шейвинг пораженного хряща, промывают сустав. Отдельным наружным доступом параллельно надколеннику выполняют разрез кожи. Выделив фиброзную капсулу, рассекают ее подкожно на протяжении от бугристости большеберцовой кости до сухожилия четырехглавой мышцы бедра, синовиальную оболочку не вскрывают; осуществляют тщательный гемостаз, накладывают швы на кожу, давящую повязку и заднюю гипсовую лонгету от верхней трети бедра до нижней трети голени (3).
Недостатком является изолированное рассечение фиброзной капсулы коленного сустава, приводящее к гипермобильности надколенника с тенденцией к его латеральному подвывиху, необходимость гипсовой иммобилизации конечности после операции. Способ не корректирует положение надколенника во фронтальной плоскости и по вертикальной оси, что обуславливает сохранение нарушений биомеханики пателлофеморального сочленения, коленного сустава, риск прогрессирования деструктивно-дистрофических процессов. Данный способ взят нами за прототип.
Целью изобретения является создание способа лечения пациентов с ПФА. Эта цель достигается тем, что после эндоскопической визуализации пателлофеморального сочленения и трекинга надколенника во время пассивных движений в коленном суставе (4) проводят линейный продольный разрез кожи от верхнего полюса надколенника до дистальной границы бугристости большеберцовой кости, выполняя ее остеотомию с одномоментной вентрализацией, медиализацией, дистализацией фрагмента и его фиксацией винтами к проксимальному метаэпифизу большеберцовой кости. Внесуставно отсекают латеральную и медиальную связки, поддерживающие надколенник от его проксимального отдела.
Выполняют мобилизацию, прошивание, перемещение свободных концов отсеченных связок в дистальном направлении и их внутрикостную анкерную фиксацию соответственно к латеральной и медиальной поверхностям нижней трети надколенника со степенью натяжения, обеспечивающей правильное анатомическое положение надколенника в сагиттальной плоскости и равномерную декомпрессию пателлофеморального сочленения (5). Проводят контрольную эндоскопическую визуализацию пателлофеморального сочленения и трекинг надколенника во время пассивных движений в коленном суставе. В послеоперационном периоде коленный сустав иммобилизуют функциональным брейсом.
Видеоартроскопия коленного сустава позволяет визуализировать конгруэнтность суставных поверхностей в пателлофеморальном сочленении, оценить трекинг и гиперпрессию надколенника во время пассивных движений в суставе (4). Выполнение одномоментной транспозиции бугристости большеберцовой кости в сагиттальной и фронтальной плоскостях, а также по вертикальной оси, позволяет корректировать все патогенетические факторы, инициирующие развитие и прогрессию ПФА, создать анатомичную конгруэнтность в пателлофеморальном сочленении и физиологический трекинг надколенника.
Внесуставное отсечение латеральной и медиальной связок, поддерживающих надколенник, от его проксимального отдела является профилактикой гемосиновита и вторичного остеоартроза коленного сустава, обеспечивает возможность ранней активизации в послеоперационном периоде, сокращает продолжительность реабилитационного периода.
Мобилизация, прошивание, перемещение в дистальном направлении и внутрикостная анкерная фиксация свободных концов отсеченных связок к латеральным и медиальным поверхностям нижней трети надколенника с оптимальной степенью натяжения приводит к правильному анатомическому положению надколенника в сагиттальной плоскости, равномерной декомпрессии пателлофеморального сочленения (5). Это обеспечивает не только выраженный и стабильный клинический результат хирургического вмешательства, но и эффективную профилактику прогрессирования деструктивно-дистрофических процессов.
Иммобилизация коленного сустава функциональным брейсом позволяет начинать ранние движения в суставе, осуществлять профилактику контрактур, повысить реабилитационный потенциал пациента и сократить время его восстановления.
Способ осуществляется следующим образом. Пациент лежит на спине. Обезболивание: спинномозговая анестезия. Операционное поле обрабатывают растворами антисептиков. Выполняют видеоартроскопию коленного сустава для визуализации состояния пателлофеморального сочленения и оценки трекинга надколенника во время пассивных движений в коленном суставе. Осуществляют дебридмент и лаваж сустава.
Выполняют линейный продольный разрез кожи от верхнего полюса надколенника до дистальной границы бугристости большеберцовой кости. Остро и тупо выделяют бугристость, выполняя ее остеотомию с последующим одновременным смещением остеотомированного фрагмента в вентральном, медиальном и дистальном направлениях с фиксацией к проксимальному метаэпифизу большеберцовой кости кортикальными винтами.
Внесуставно выделяют латеральную и медиальную связки, поддерживающие надколенник, и отсекают от места их прикрепления к проксимальному отделу надколенника. Свободные концы отсеченных связок мобилизуют, прошивают, смещают в дистальном направлении и анкерно фиксируют внутрикостно к боковым поверхностям надколенника в нижней трети со степенью натяжения, обеспечивающей правильное анатомическое положение надколенника в сагиттальной плоскости.
В завершении операции выполняют контрольный артроскопический контроль положения надколенника в межмыщелковой борозде бедренной кости и его трекинг при пассивных движениях в коленном суставе. Операционную рану послойно ушивают. Оперированный сустав иммобилизируют функциональным брейсом.
Способ поясняется графическим материалом. На Фигурах 1-2 схематично представлены этапы операции: А - коленный сустав, вид спереди; Б - горизонтальный срез через щель коленного сустава. На Фиг. 1 изображен первый этап операции - остеотомия бугристости 1 большеберцовой кости. На Фиг. 2 изображен второй этап операции - медиализация, вентрализация и дистализация бугристости 1 большеберцовой кости с последующей ее фиксацией к проксимальному метаэпифизу кортикальными винтами 2.
На Фиг. 3 изображен третий этап операции - отсечение латеральной и медиальной связок 3 поддерживающих надколенник от его проксимального отдела. На Фиг. 4 изображен заключительный этап - прошивание, транспозиция и внутрикостная анкерная фиксация 4 свободных концов отсеченных связок 3 к боковым поверхностям надколенника в нижней трети.
Способ иллюстрируется клиническим примером.
Пациент Р., 42 лет, поступил в травматолого-ортопедическое отделение №2 Клиник СамГМУ 11 марта 2020 года с диагнозом: Правосторонний диспластический пателлофеморальный артроз II стадии, болевой синдром. После проведенного комплексного обследования больному проведена операция по предложенному способу. Интраоперационно осложнений не было. Пациент вертикализирован спустя сутки после проведенного оперативного вмешательства; начата ходьба с ограничением нагрузки на оперированную конечность. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Клинический осмотр через 6 месяцев после операции: жалоб не предъявляет, активные движения в правом коленном суставе в физиологическом объеме, безболезненные. На контрольных рентгенограммах и компьютерных томограммах правого коленного сустава конгруэнтность пателлофеморального сочленения сохранена, признаки прогрессии его деструктивно-дистрофического поражения отсутствуют. Пациент продолжает заниматься лечебной гимнастикой в домашних условиях и на тренажерах в спортивном зале.
Способ хирургического лечения пациентов с пателлофеморальным артрозом может быть рекомендован к применению в травматолого-ортопедических стационарах.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Патент РФ на изобретение №2193363 «Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава» от 27.11.2002 г.
2. Патент РФ на изобретение №2551204 «Способ лечения пателлофеморального артроза» от 20.05.2015 г.
3. Патент РФ на изобретение №2187265 «Способ оперативного лечения синдрома латеральной гиперпрессии надколенника» от 20.08.2002 г.
4. Руководство по артроскопии коленного сустава / Орлянский В., Головаха М.Л. - Днепропетровск: «Пороги». - 2007. - 8-9 с.
5. Нижняя конечность. Функциональная анатомия / Капанджи А.И. - Москва: «Эксмо». - 2020. - 116-121 с.