Способ хирургического лечения врожденной непроходимости 12-перстной кишки у детей
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CONGENITAL OBSTRUCTION OF THE DUODENUM IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно - детской хирургии, и может быть использовано для устранения врожденной непроходимости 12-перстной кишки.
В настоящее время большинство отечественных и зарубежных хирургов при врожденной дуоденальной непроходимости восстанавливает ее непрерывность путем наложения бокового анастомоза между 12-перстной кишкой и начальным отделом тощей кишки - дуоденоеюноанастомоза. С накоплением опыта выполнения этого хирургического вмешательства были выявлены его негативные стороны, состоящие в том, что при этом  часть 12-перстной кишки (ниже места атрезии) выключается из акта пище-проводящего пути. Из этого акта выключается также начальный отдел тощей кишки, принимающий самое активное участие в процессе пищеварения.
У 0,1% новорожденных встречаются пороки развития 12-перстной кишки: атрезия, кольцевидная поджелудочная железа, мембрана, синдром Ледда, вызывающие врожденную дуоденальную непроходимость, которая, если не оперировать больного, заканчивается смертью ребенка. Были разработаны хирургические вмешательства для конкретных типов дуоденальной непроходимости, но всех их объединял один недостаток - объем хирургических вмешательств был существенно ограничен из-за больших технических сложностей, связанных с глубоким забрюшинным расположением нижней горизонтальной части 12-перстной кишки. Производимые операции по восстановлению проходимости 12-перстной кишки такие, как иссечение мембраны, наложение дуодено-еюноанастомоза без мобилизации нижней горизонтальной части 12-перстной кишки нередко заканчивались кровотечением и несостоятельностью швов анастомозов с последующим развитием перитонита и рубцового сужения соустий.
Для предупреждения таких осложнений были разработаны операции по мобилизации нижней горизонтальной части 12-перстной кишки с целью удлинения дистального фрагмента этого органа, позволяющего наложить дуодено-дуоденоанастомоз, т.е. сшить проксимальный и дистальный отрезки разобщенной в результате порочного развития 12-перстной кишки. Такой способ мобилизации нижней горизонтальной части 12-перстной кишки связан с отсечением связки Трейтца от кишки в области дуодено-еюнального перехода и смещением 3-4 см начального отдела тощей кишки вправо для свободного, без натяжения кишечных стенок, наложения дуодено-дуодено-анастомоза. Этим приемом сохраняются все отделы 12-перстной кишки, участвующие в продвижении химуса и его первичной обработке, а также обеспечивается поднятие ее на уровень операционного разреза передней брюшной стенки с целью выполнения любых хирургических вмешательств по устранению дуоденальной непроходимости.
Вместе с тем, разрушив связку Трейтца, эти операции не восстанавливают ее. В этом состоит их существенный недостаток. По природе своей связка Трейтца, создавая подковообразную форму 12-перстной кишке, определяет ее резервуарную функцию, где порция пищи, поступившая из желудка, смешивается с желчью и пакреатическим соком. Для этого процесса нужна определенная экспозиция, которая создается подвешивающей функцией связки Трейтца. Только после такого перемешивания пищи 12-перстная кишка своей перистальтикой изгоняет порцию химуса в тощую кишку, и новая порция пищи поступает из желудка. Такой синхронный ритм движения химуса по 12-перстной кишке является нормальным и он обеспечивается созданными природой топографо-анатомическими особенностями гастро-дуодено-еюнальной области, связанными с связкой Трейтца.
Без восстановления связки Трейтца полностью нарушается ритм движения химуса по 12-перстной кишке, так как теряется ее резервуарная функция: пища, поступившая из желудка, не задерживается в 12-перстной кишке, а, следовательно, необработанная в должной мере желчью и соком поджелудочной железы, сразу поступает в начальные отделы тощей кишки, нарушая всю систему пищеварения.
Высказанные позиции подтверждают следующие работы-аналоги, опубликованные в последние годы.
Так, в работе Бочаровой О.А. «Диагностика и хирургическая коррекция гастродуоденальных аномалий у детей и подростков». Автореф. … дисс. канд. мед. наук. М., 2009, в патенте на изобретение РФ №2188658, 2002 г. «Способ лечения хронической дуоденальной непроходимости», авторы: Галимов О.В., Нуртдинов М.А., Дмитриев Д.М., Галимова Е.С., Нигматуллина З.Р., Шумкин A.M., Галлямов Э.А., Сакаев Э.М., Смыр Р.А., показана эффективность рассечения связки Трейтца при синдроме Ледда.
Мануйлов A.M., Оноприев А.В., Рыжаков Ю.П., Волков А.В., Лобков Е.Ю. в своем патенте на изобретение РФ №2265406, 2005 г. «Способ хирургического лечения артериомезентериальной непроходимости 12-перстной кишки у больных с кифосколиотическими деформациями позвоночника» отметили высокую эффективность рассечения связки Трейтца при мобилизации 12-перстной кишки у такой категории больных.
Ретроспективный анализ этих хирургических вмешательств показывает, что они имеют незавершенный характер. Эти операции предусматривают лишь наложение дуодено-дуоденоанастомоза, восстанавливая проходимость 12-перстной кишки, а хирурги не придают особого значения функции связки Трейтца, создающей подковообразную конфигурацию 12-перстной кишки. В этой операции отсутствует этап подвешивания начального отдела тощей кишки к рассеченным ножкам связки Трейтца с целью восстановления подковообразной формы 12-перстной кишки.
Проведенными исследованиями по патентной и научно-исследовательской литературе нами не обнаружено работ по восстановлению подковообразной конфигурации 12-перстной кишки после наложенного дуодено-дуоденоанастомоза, выполненного при врожденной дуоденальной непроходимости.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, являются защищенные патентом РФ №2264179 в 2005 году «Способы хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости (варианты)», авторы: Оноприев В.И., Клюшников М.И., Артемьев А.И., Рыжих Р.Г., Козиенко А.Ю., в котором дано топографо-анатомическое обоснование мобилизации нижней горизонтальной части 12-перстной кишки путем рассечения связки Трейтца для устранения различных причин дуоденальной непроходимости. Его осуществляют следующим образом:
Пересекают связку Трейтца. Эта процедура включает 4 этапа.
1. Начальную петлю тощей кишки отводят вправо. Снизу от границы перехода нижнгегоризонтальной части 12-перстной кишки в восходящую полукругом надсекают париетальную брюшину. Кишку мобилизуют и освобождают от связи с брюшиной.
2. Корень брыжейки попреречной ободочной кишки отводят. Под правую ножку связки Трейтца подводят изргнутый зажим, изолируют ее и пересекают между двумя зажимами. Концы рассеченной ножки прошивают и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами.
3. Таким же образом пересекают левую ножку связки Трейтца, расположенную левее и глубже правой. Дуоденоеюнальный угол низводят, поворачивая вниз мобилизованный участок в среднем на 4,5-5 см. Эти размеры в значительной степени зависят от тяжести патологических изменений в данной области.
4. Обнаженный участок забрюшинного пространства треугольной формы ушивают в поперечном направлении. Нижним швом фиксируют также край брыжейки кишки. Герметичное ушивание заднего листка брюшины нужно для профилактики инфицирования забрюшинного пространства и спаечного процесса в брюшной полости.
Основным недостатком прототипа является отсутствие этапа хирургического вмешательства, связанного с восстановлением подковообразной конфигурации 12-перстной кишки, т.е. с фиксацией начального отдела тощей кишки к ножкам рассеченной связки Трейтца после смещения нижнего горизонтального отдела 12-перстной кишки вправо.
Задачей изобретения является восстановление типичной анатомической конфигурации 12-перстной кишки путем подшивания начального отдела тощей кишки к связке Трейтца. Техническим результатом изобретения является формирование резервуарной функции 12-перстной кишки.
Указанная задача достигается тем, что после пересечения связки Трейтца, мобилизации нижней горизонтальной части 12-перстной кишки и выполнения хирургического вмешательства по устранению дуоденальной непроходимости, восстанавливают подковообразную форму 12-перстной кишки. С этой целью на расстоянии 3-4 см влево от прежнего места расположения связки Трейтца сшивают левую ножку связки Трейтца серозно-мышечным швом с задней поверхностью тощей кишки по противобрыжеечному краю, а правую ножку связки аналогичным швом сщивают с передней поверхностью тощей кишки рядом с первым швом.
Осуществление способа поясняется иллюстрацией, где на фиг. 1 схематично показаны этапы (А, Б, В, Г) заявляемого способа хирургического лечения врожденной непроходимости 12-перстной кишки у детей.
А - Атрезия 12-перстной кишки: 1 - проксимальная часть 12-перстной кишки; 2 - дистальная часть 12-перстной кишки; 3 - связка Трейтца. Б - Связка Трейтца пересечена: 4 - правая ножка связки Трейтца; 5 - левая ножка связки Трейтца; 6 - дуоденоеюнальный переход; 7 - начальная часть тощей кишки; стрелка указывает направление перемещения 12-перстной кишки. В - Наложены швы между связкой Трейтца и тощей кишкой: 8 - нити шва между правой ножкой сваязки Трейтца и начальным отделом тощей кишки; 9 - нити шва между левой ножкой связки Трейтца и начальным отделом тощей кишки; стрелка указывает направление перемещения кишки. Г - Вид завершенной операции: 10 - место подшитой правой ножки связки Трейтца к тощей кишке; 11 - место подшитой левой ножки связки Трейтца к тощей кишке;12 - дуодено-дуоденоанастомоз; стрелка указывает направление перемещения кишки.
Способ осуществляют следующим образом.
Начальную петлю тощей кишки отводят вправо. Снизу от границы перехода нижнегоризонтальной части 12-перстной кишки в восходящую полукругом надсекают париетальную брюшину. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют и освобождают от связи с брюшиной. Становятся видны 2 ножки связки Трейтца. Накладывают по 2 лигатуры проленом 5/0 на правую и левую ее ножки непосредственно у края кишки. Между двумя лигатурами пересекают поочередно ножки связки. При этом нити, расположенные ближе к краю кишки, срезают, а нити, расположенные выше, берут в зажимы.
После этой процедуры нижняя горизонтальная часть 12-перстной кишки становится подвижной и ее можно сместить ближе к зоне основного хирургического вмешательства. Накладывают дуодено-дуоденоанастомоз. После его выполнения фиксируют начальную часть тощей кишки к ножкам связки Трейтца, восстанавливая подковообразную форму 12-перстной кишки. Для этого вначале, отступя 3-4 см влево от места первоначального ее расположения, оставленной нитью левой ножки связки Трейтца прошивают серозо-мышечный слой задней поверхности стенки тощей кишки по противобрыжеечному краю и связывают со второй нитью левой ножки связки Трейтца. Аналогично поступают и с правой ножкой связки, только ее подшивают к передней поверхности тощей кишки рядом с первым швом. В результате подшивания кишки к ножкам связки Трейтца восстанавливается подковообразная форма 12-перстной кишки.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется следующим примером из клинической практики.
Пример. Больной К., 2 дня, поступил в детскую хирургическую клинику Ростовского государственного медицинского университета с симптомами врожденной дуоденальной непроходимости. После стабилизации показателей всех жизненно важных систем организма больной был оперирован.
Поперечным разрезом длиной 7 см в правой мезогастральной области произведена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружено, что у больного имеется атрезия 12-перстной кишки в нисходящем ее отделе. Для того, чтобы сшить «слепые» кишечные концы, необходима мобилизация нижней горизонтальной ветви 12-перстной кишки.
Рассечена париетальная брюшина в области корня брыжейки кишечника и выделены две ножки связки Трейтца. После двойного лигирования каждой из них произведено пересечение их между лигатурами. Нижние лигатуры срезаны, а верхние - взяты в зажимы. Нижняя горизонтальная часть 12-перстной кишки стала мобильной и сдвинута вправо. Наложен дуодено-дуоденоанастомоз по технологии Kimura с восстановлением непрерывности 12-перстной кишки. Мобилизованная ее часть была на 3 см смещена вправо от первоначального места прикрепления связки Трейтца, и ножки ее сшиты со стенкой начального отдела тощей кишки по следующей технологии.
Вначале с помощью нити перевязанной левой ножки связки Трейтца был наложен серозо-мышечный шов на заднюю поверхность тощей кишки по ее противобрыжеечному краю и связан со свободной нитью этой ножки. Затем аналогичный шов был наложен на переднюю стенку тощей кишки нитью правой ножки связки Трейтца рядом с первым швом.
Область хирургического вмешательства перитонизирована путем сшивания краев рассеченной ранее париетальной брюшины с целью предотвращения избыточного спайкообразования. Передняя брюшная стенка послойно ушита наглухо.
Согласно заявляемому способу в детской хирургической клинике РостГМУ было прооперировано 7 детей с врожденной непроходимостью 12-перстной кишки. У всех детей в ближайшие дни и отдаленные сроки послеоперационного периода не было обнаружено ни анатомических, ни функциональных осложнений со стороны этого органа.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения врожденной непроходимости 12-перстной кишки у детей восстанавливает подковообразную конфигурацию и резервуарную функцию 12-перстной кишки.