Опыт применения групповой психотерапевтической работы в комплексном лечении психических заболеваний

М. Ю. Любченко, В. В. Гершман, В. В. Столярова

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Кафедра психологии, психиатрии и наркологии Карагандинской государственной медицинской академии

При подавляющем большинстве психических заболеваний наряду с психофармакотерапией в лечебном процессе используются различные психотерапевтические подходы. Наряду с индивидуальной психотерапией, большое распространение в последнее время получила и групповая психотерапевтическая работа. Нозологический спектр психической патологии, при котором может быть использована групповая психотерапия, достаточно широк и включает как психогенные, так и некоторые эндогенные формы заболеваний. Концепция использования психотерапии при лечении психически больных основана на системном подходе, при котором больной человек рассматривается как сложная система, имеющая разные уровни функционирования, высшим из которых является социальный, а остальные входят в него в качестве необходимой основы [1, 5].

Основная цель психотерапии при невротических расстройствах - изменение нарушенной системы отношений больного, коррекция неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения, необходимой предпосылкой которой является осознание больным причинно-следственных зависимостей между особенностями его системы отношений и заболеванием. Рассматривая механизмы лечебного действия групповой психотерапии при неврозах, большинство авторов в качестве основного указывают на обратную связь или конфронтацию участников группы со своими проблемами и своим поведением [7, 3, 9].

Роль психотерапии при акцентуациях характера и психопатиях определяется значением психогенных факторов в динамике состояния больного. Чем больше их удельный вес в декомпенсации пациента по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии. Психотерапия может быть полезной при психопатиях как сама по себе, так и в качестве метода, подготавливающего почву для педагогических воздействий. В последнее время при психопатиях все чаще применяется групповая психотерапия, и многие авторы подчеркивают, что она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение; конфронтация этих больных с лицами, имеющими аналогичные проблемы, позволит

сделать первых более восприимчивыми к лечению и добиться большей их социализации, нивелировки характерологических девиаций. По мнению Лион и др. (L'on J. et al., 1977), главное, чего позволяет добиться групповая психотерапия, это научить предвидеть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях [4, 10, 11].

Психотерапия, особенно адекватная в случае психогенных расстройств, прежде всего в групповых ее формах, применяется также при психических заболеваниях эндогенного характера. На значение психотерапии в лечении психозов указывали такие известные отечественные психиатры, как С. С. Корсаков (1911), Ю. В. Кан-набих (1934), в более позднее время М. М. Кабанов (1985), В. Д. Вид (1991), Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий (1994), А. А. Чуркин (1995), Б. А. Казаковцев (1996) и др. [2, 7, 6]. При шизофрении и эндогенных депрессиях психотерапию обычно включают в систему биологического лечения и социально-реабилитационных воздействий. Отечественные и зарубежные специалисты, рассматривающие шизофрению как биологический процесс и признающие ее генетическую обусловленность, вместе с тем отмечают, что клиническая картина болезни складывается не только из симптоматики, определяемой самим патологическим процессом, но и включает в себя в большей или меньшей степени различные феномены личностно-психологической природы [8].

Основными задачами психотерапии при шизофрении являются прежде всего предотвращение изоляции больных в обществе и аутиза-ции; социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психотических переживаний; потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения; подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма, который нередко наблюдается в современных реабилитационных отделениях для психически больных.

Литература, посвященная применению индивидуальной и групповой психотерапии при эндогенных депрессиях, противоречива и во многом определяется теоретическими позициями, касающимися механизмов развития заболевания. Возрастающий интерес к групповой психотерапии депрессивных состояний в настоящее время объясняется, во-первых, увеличением числа таких больных и, во-вторых, патоморфозом заболевания, увеличением числа стертых, атипично протекающих депрессивных расстройств, характеризующихся затяжным, часто неблагоприятным течением. Опираясь на литературные данные, групповая психотерапия при депрессивных расстройствах может способствовать возникновению у пациентов чувства принадлежности и безопасности, изменению представлений о неповторимости

и исключительности их заболевания, уменьшению в связи с этим напряженности, перестройке отношения к своей болезни, укреплению веры в успех лечения, повышению самооценки, выработке более адекватных жизненных планов [8, 9, 10].

Целью нашего исследования являлось определение эффективности групповой психотерапии с пациентами психиатрического профиля.

Задачи проведения психотерапевтической группы:

1. Просвещение пациентов в отношении характера имеющихся у них расстройств, своевременного их распознавания и лечения, помощь пациентам в более полном принятии своих переживаний.

2. Стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникаций, повышение уверенности в себе.

3. Раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проводилась групповая психотерапия 10 пациентов. Среди участников группы - 5 мужчин и 5 женщин, возраст от 16 до 53 лет. 4 пациента ранее проходили стационарное лечение в ГУ КООП, 6 пациентов обращались за амбулаторной помощью. Спектр психопатологических расстройств был представлен следующими нозологическими формами:

Острое, преимущественно бредовое психотическое расстройство ^23.3)

У пациентов с расстройствами шизофренического спектра и органическими аффективными расстройствами психотерапевтическая работа проводилась на этапе становления ремиссии.

Мы остановились на открытой форме существования группы, потому что процесс набора пациентов для групповой психотерапии связан с определенными трудностями, в частности, для начала работы и продолжения ее функционирования необходима «критическая масса» пациентов, в связи с чем 5 человек присоединялись уже к работающей группе.

Групповая психотерапия проводилась в течение 6 мес., занятия - 1 раз в нед. по 2 ч. Групповая работа начиналась и заканчивалась шеррингом, во время которого происходил обмен

информацией о своем эмоциональной состоянии на момент присутствия в группе и о значимых событиях прошедшей недели. В терапевтическом подходе использовалось экзистенциально-гуманистическое направление, гештальт-подход.

Клиническая характеристика психического состояния и личностных особенностей пациентов на момент начала групповой психотерапии

Пациентка Л., 21 года, с диагнозом острое, преимущественно бредовое психотическое расстройство (Г23.3), ранее проходила стационарное лечение в течение 1,5 мес., после которого на амбулаторном этапе лечения, совместно с психофармакотерапией (рисполепт 4 мг/сут, велаксин 75 мг/сут) проводилась индивидуальная психотерапия. На момент участия в группе состояние пациентки характеризовалось колебанием активности с тенденцией к снижению последней, неустойчивостью фона настроения, трудностями коммуникативного характера, наличием тревоги по поводу возможного возвращения болезненного состояния. Предложение на участие в психотерапевтической группе пациентка восприняла позитивно, присутствовала на всех групповых встречах.

Пациентка А., 19 лет, с диагнозом расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция (Е43.22), ранее обращалась за индивидуальной психотерапевтической помощью. Психотравмирующие факторы/ касались внутрисемейных отношений и включали разрыв с любимым человеком, нежелательную беременность (срок беременности 5 мес.), конфликт с родителями (воспитывалась в патриархальной семье). На момент участия в группе в психическом статусе присутствовала гипотимия, тревога, связанная с неопределенностью собственной ситуации, страх общественного осуждения («ребенок родится без отца»), чувство неспособности справиться с ситуацией, невозможность строить планы, снижение продуктивности в повседневны/хделах.

Пациентка О., 37лет, сдиагнозом органическое депрессивное расстройство (Г06.3). В анамнезе - тяжелая черепно-мозговая травма с нарушением целостности костей черепа (проводилась операция по пластике костей черепа). Депрессивная симптоматика впервые появилась через 5 мес. после перенесенной травмы/. В клинической картине заболевания доминировал тревожно-апатический аффект, присутствовали суицидальные мысли. До этапа групповой психотерапевтической работы/ пациентка проходила курс амбулаторного лечения (от стационарного лечения отказалась после 2 дней пребывания в стационаре), включающий психофармакологическую коррекцию (феварин 125 мг/сут, эглонил 100 мг/сут, фенозепам 1 мг/сут) и индивидуальную психотерапевтическую работу. На момент участия в группе в психическом статусе присутствовало снижение активности, повышенная

утомляемость, неустойчивость фона настроения, фиксация на негативных мыслях и переживаниях.

Пациент К., 17 лет, с диагнозом сомато-формная вегетативная дисфункция (F45.3). В анамнезе неоднократные обследования и лечение у врачей гастроэнтерологов в связи с жалобами на рвоту, диарею в течение 2 лет, без клинически значимого улучшения состояния. Работе в группе предшествовала индивидуальная психотерапевтическая работа, сопровождавшаяся тенденцией к положительной динамике (отсутствие симптомов в течение 7-10 сут). Основными характеристиками личности являлись: неспособность идентифицировать и выражать вербально эмоциональные переживания (алекситимия), замкнутость, внутренняя незрелость. Воспитывался в семье, где отец страдал алкогольной зависимостью.

Пациент А., 29 лет, с диагнозом: социальная фобия (F40.1) - проявлявшаяся страхом перед общением с кем-либо посторонним и включавшая тревогу перед всеми социальными ситуациями вне семейного круга, что привело к выраженной социальной изоляции в последние полгода (потере работы, потере друзей). Личностные особенности характеризовались заниженной самооценкой, боязнью критики, ригидностью установок. Приступы тревоги проявлялись жалобами на покраснение лица, тремор рук, невозможностью высказать желаемое.

Пациентка Л., 42 г., сдиагнозом: обсессив-но-компульсивное расстройство, смешанные об-сессивные мысли и действия (^42.2). Пациентка проходила лечение в течение 1,5 мес. в отделении неврозов в связи с навязчивым страхом загрязнения и заражения инфекционным заболеванием и многократным мытьем рук (до 26 раз в сут), что привело к потере работы, хотя являлась единственным работающим членом семьи. В отделении была проведена психофармакологическая коррекция состояния: рексетин 40 мг/сут, сонапакс 50 мг/сут, феназепам 1 мг/сут. Среди личностных особенностей обращали на себя внимание поверхностность интересов и доминирующий внешний локус контроля.

Пациентка Н., 34 г., с диагнозом: зависимое расстройство личности (F60.7). Проходила курс амбулаторного психиатрического лечения в связи с психогенно обусловленным депрессивным эпизодом. Медикоментозная коррекция включала феварин 100 мг/сут, сонапакс 15 мг/ сут. Личностные особенности характеризовались стремлением переложить на других большую часть важных решений в своей жизни; склонностью к подчинению своих собственных потребностей потребностям других людей, нежеланием предъявлять даже разумные требования людям, от которых находилась в зависимости; страхом быть покинутой лицами, с которым имелась тесная связь, и остаться предоставленной самой себе; ограниченной способностью принимать

повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороныдругихлиц.

ПациентВ., 17лет, сдиагнозом: дистимия (F34.1), депрессивныйэпизод (F32). Ванамнезе перенесенные ЧМТ, ряд психогений, суицидальная попытка. Психический статус на момент начала групповой терапии характеризовался неустойчивостью настроения, с преобладанием астено-адинамических проявлений, сложностями в общении со сверстниками, неустойчивой самооценкой. На период работы в группе сохранялась медикаментозная терапия, включающая карбома-зепин 200 мг/сут, нозепам 10 мг/сут, феварин 50 мг/сут. Среди личностных особенностей обращали на себя внимание замкнутость, психологическая незрелость, ангедония, пессимистическая трактовка индифферентных событий.

ПациентК., 16лет, сдиагнозом: расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи (F91.0), находился на стационарном лечении в связи с нарушениями форм поведения, проявляющимися прогулами в школе, лживостью, частыми вспышками гнева, непослушанием. Отношения в семье были неудовлетворительные, успеваемость - низкая. Среди личностных особенностей - психологическая незрелость, неадекватная самооценка, безответственность, неустойчивость интересов.

ПациентВ., 31 г., сдиагнозом: биполярное аффективное расстройство ^31.3), патологическая склонность к азартным играм (F63.0), находился на стационарном лечении с текущим эпизодом умеренной депрессии. В клинике доминировал тревожно-депрессивный синдром. Среди основных личностных особенностей были представлены склонность к привлечению к себе внимания, трудная переключаемость, переоценка собственных возможностей. Из медикаментозной терапии принимал амитриптилин 75мг/сут, фено-зепам 0,1 мг/сут.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Несомненно, ценным для каждого участника группы явился опыт принятия своих возможностей, своей уникальности и личностной целостности, не игнорируя наличие факта перенесенного заболевания. Опыт жить настоящим, без чувства вины, ущербности за перенесенный болезненный эпизод.

Групповая психотерапевтическая работа значительно обогатила спектр эмоциональных

реакций пациентки, перенесшей первичный психотический эпизод. Дефицит социального общения, обусловленный перенесенным приступом болезни, был восполнен возможностью проявлять себя в безопасной психотерапевтической атмосфере. В свою очередь это позволило приобрести навык более реалистичной оценки происходящего и возможность строить отношения в группе с учетом опыта принятия обратной связи. Проявляя постоянство в посещении групповых занятий и постоянство в работе над предложенными в группе заданиями, пациентка с первич-

ным психотическим эпизодом, привносила ценные личные «находки» по укреплению психологического здоровья и своей целеустремленностью, завершая начатое, являлась примером для пациентов с невротическим уровнем расстройств. Пациенты с органическим поражением головного мозга, с проявляющейся у них торпидностью психических процессов, замедляли темп работы группы.

В процессе работы группы большое внимание уделялось восстановлению навыков творческого приспособления, являющихся одним из составляющих психического здоровья. Творческое приспособление, способность к восстановлению которого является целью психотерапии, -всегда проект индивидуальный, в отличие от адаптации, констатирующей лишь статистическую социальную норму. Для больных с расстройствами шизофренического спектра восстановление уровня социальной компетентности является одним из наиболее важных результатов проводимой терапии.

В процессе работы одной из трудностей явился выход пациентов из группы и необходимость ее пополнения новыми участниками, что повышало уровень тревоги в группе, возвращая ее к необходимости обеспечения чувства безопасности. Это отдаляло членов группы от перехода к раскрытию содержательной стороны конфликтных переживаний.

Выход из группы происходил на разных этапах ее функционирования и был связан с разными причинами:

- у пациента с дистимией с отказом его родителей (ему было 17 лет) соблюдать предложенный терапевтический режим стационарного лечения, через 1,5 мес. от начала терапии;

- у пациентки с расстройством адаптации в связи с выздоровлением через 3 мес. после начала терапии;

- пациент с соматоформной вегетативной дисфункцией вышел из группы после 1 сеанса в связи со страхом перед группой (присоединившись в середине работы группы и до начала участия посещая индивидуальные консультации, сделал свой выбор в их пользу);

- пациентка с органическим депрессивным расстройством вышла из группы после того, как нивелировалась депрессивная симптоматика и стала налаживаться ее социальная активность, после 3,5 мес. участия в группе;

- пациент с диагнозом социализированное расстройство поведения перестал посещать группу после выписки из стационара. Катамнестические сведения были получены о следующих пациентах:

- пациентка, перенесшая первичный психотический эпизод, (при сохранении минимальных доз поддерживающей психофармакотерапии), достигла высоких результатов в профессиональной сфере, требующих развитых коммуникативных способностей, сохраняя состояние психологиче-

ского комфорта;

- пациент с социальной фобией в результате психотерапевтической работы в группе смог не только адаптироваться в социуме, но и достичь высокого результата в своем увлечении, заняв 1 место в спортивных соревнованиях;

- пациентка с расстройством адаптации в сложной для нее ситуации смогла устроить свою личную жизнь.

ВЫВОДЫ

1. Групповая психотерапевтическая работа в амбулаторных условиях может проводиться долгосрочно среди пациентов с различной психической патологией.

2. При расстройствах шизофренического спектра групповая психотерапевтическая работа способна улучшить состояние больного, направив свои усилия на распознавание ранних проявлений декомпенсации состояния и повысить качество социальной адаптации.

3. При невротических расстройствах применение групповой психотерапевтической работы способствует возможности полноценной социальной и трудовой адаптации.

4. Важным моментом амбулаторно-поликлинической психиатрической службы является ориентирование пациента как на противоре-цидивное психофармакологическое лечение, так и на психотерапевтическую работу (индивидуальную, семейную и (или) групповую).

5. Следует отметить, что групповая психотерапевтическая работа с пациентами, имеющими психопатологические расстройства, является достаточно новым элементом для Казахстанской психиатрической культуры, в противовес группам в наркологической практике и группам личностного роста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Александров А. М. Современная психотерапия. - СПб., 1995. - 340 с.

2. Жариков Н. М. Психиатрия /Н. М. Жариков, Ю. Г. Тюльпин. - М.:, Медицина, 2000. - 560 с.

3. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. - М.: Академический Проект; ОППЛ, 2000. - 320 с.

4. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. - Л.: Медицина, 1977; изд. 2-е, доп. и перераб. - Л.: Медицина, 1983. - 395 с.

5. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. - М.: Академический Проект, 1999. - 390 с.

6. Перлз Ф. Гештальт-подход, Свидетель терапии. - М.: 2001. - 350 с.

7. Психотерапия. / Под ред. Б. Д. Карвасарско-го. - СПб: Питер, 2000. - 650 с.

8. Тарасенко А. И. Психокоррекционный метод реабилитации больных с затяжным течением шизофрении /А. И. Тарасенко, В. Г. Романенко / А. И. Тарасенко, В. Г. Романенко //Шизофрения: новые подходы к терапии: Сборник научных работ Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии и Харьковской

городской клинической психиатрической больницы №15 (Сабуровой дачи) /Под общ. ред. И. И. Кутько, П. Т. Петрюка. - Харьков, 1995. - Т. 2. -С. 113 - 115.

9. Ялом И. Групповая психотерапия. Теория и практика. - М.: «Апрель Пресс», 2006. - 568 с.

10. Aivy E. Consulting and psychotherapy. Combination of methods, theory and practice /E. Aivy, B. Aivy. - N. Y., 1989. - 420 p.

11. Moiso C. Ego States and Transference //TAJ. -1985. - V. 15. - №3. - P. 194 - 201.

M. Yu. Lyubchenko, V. V. Gershman, V. V. Stolyarova

EXPERIENCE OF APPLYING OF GROUP PSYCHOTHERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF MENTAL DISEASES

The group psychotherapy with the patients with the different mental diseases has been carried out for 6 month. In this therapy the authors use the existential and humanistic, geshtalt approaches. The patients receive the good results by improvement of their adaptive skills in the social and vocational spheres.

М. Ю. Любченко, В. В. Гершман, В. В. Столярова

ПСИХИКАЛЬЩ АУРУЛАРДЫ КЕШЕНД1 ЕМДЕУДЕ ТОПТЬЩ ПСИХОТЕРАПИЯЛЬЩ Ж¥МЫСТЫ КОЛДАНУ ТЭЖ1РИБЕС1

ТYрлi психикалык патологияра шалдыккан наукастар мен узактыры 6 айлык топтык психотерапиялык жумыс журпзшдг Бул барытта экзистенциалды-гуманистiк жэне гештальт-барыт колданды. Жарымды нэтижелерге кол жеткiзiлдi, топ катысушылары элеуметтiк, ечбек сферасында адаптациялык кабшеттершщ жорарыларанын кврсеттi.

Ж. Г. Танкибаева

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ МИКРОБИОЦЕНОЗА У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

Стоматологическая клиника Карагандинской государственной медицинской академии, кафедра терапевтической стоматологии КазНМУ

В последние годы отмечается неуклонный рост числа заболеваний, связанных с нарушением биологического равновесия между макроорганизмом и разнообразными популяциями микробной флоры. Микрофлора полости рта является высокочувствительной индикаторной системой, реагирующей качественными и количественными сдвигами на изменения в состоянии различных органов и систем [2, 6, 7].

Возросший интерес к роли микробного фактора в этиологии и патогенезе различных заболеваний слизистой оболочки рта обусловлен, с одной стороны, усилением неблагоприятного воздействия факторов внешней среды, а с другой - увеличением числа хронических соматических заболеваний. Эти факторы вызывают нарушения симбиотической микробной флоры организма человека в целом и полости рта в частности [7, 8, 9].

Несмотря на достижения современной стоматологии, диагностика и эффективность лечения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки рта, особенно развивающихся по типу рецидивирующих процессов, пока недостаточны, в связи с чем данная проблема остается актуальной и требует дальнейших исследований [8, 12].

Цель работы - изучение видового состава

и ряда биологических свойств микрофлоры полости рта у больных с рецидивирующими эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки рта.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находилось 84 больных с рецидивирующими эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки рта неспецифической этиологии (рецидивирующий афтозный стоматит, многоформная экссудативная эритема, эрозивно-язвенная форма плоского лишая), которые составили основную группу. Контролем служила группа из 10 добровольцев с клинически здоровой слизистой оболочкой рта, без тяжелой сопутствующей соматической патологии.

Состояние микробиоценоза полости рта оценивалось по результатам бактериологического исследования согласно методике [7].

Для характеристики биологических свойств у выделенных микроорганизмов определяли адгезивную способность микроорганизмов по В. И. Брилис с соавт. [4]; способность к инактивации лизоцима - антилизоцимную активность микроорганизмов по О. В. Бухарину с соавт. [5].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В контрольной группе (лица с клинически здоровой слизистой оболочкой рта) установлено наличие в полости рта у всех обследованных (частота встречаемости 100%) коагулазоотрица-тельных стафилококков, негемолитических стрептококков, лактобактерий, коринебактерий, аэробных грамотрицательных палочек (непатогенные нейссерии). Частота встречаемости грибов рода Candida в этой группе составила 50% ±15,8%.

Микробная обсемененность полости рта в контрольной группе была довольно высокой и колебалась для отдельных видов микроорганиз-