Оценка состояния дистального русла при реконструктивных вмешательствах на бедренно-подколенно-берцовом сегменте

population // Eur. j. vasc. endovasc. surg. - 2003. - № 26. -P. 179-183.

8. Bjo'rck M., Acosta S., Lindberg F., et al. Revascularization of the superior mesenteric artery after acute thromboembolic occlusion // Br. j. surg. - 2002. - № 89. - P. 1-7.

9. Duber C, Wustner M, Diehl S. J., Post S. Emergency diagnostic imaging in mesenteric ischemia // Chirurg. - 2003. May. -№ 74 (5). - P. 399-406.

10. FleischmannD. Multiple detector-row CT angiography of the renal and mesenteric vessels // Eur. j. radiol. - 2003. - № 45. - P. 879-887.

11. Finucane P. M., Arunachalam T., O'Dowd J., et al. Acute mesenteric infarction in elderly patients // J. am. geriatr. soc. -1989. - № 37. - P. 355-358.

12. Kirkpatrick I. D., Kroeker M. A, Greenberg H. M. Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia: initial experience // Chirurg. - 2007. Feb. - № 119 (2). -Р. 225-229.

13. M. J. Sise Mesenteric ischemia: the whole spectrum // Scandinavian journal of surgery. - 2010. - Vol. 99. - Р. 106-110.

14. Tola M., Portoghese A., Maniga A. M. Laparoscopic second-look in acute intestinal ischemia // Minerva chir. - 2006. - № 52. -Р. 527-530.

15. Vicente D. C., Kazmers A. Acute mesenteric ischemia // Cur. opin. cardiol. - 1999. - № 14. - Р. 453-458.

Поступила 03.02.2013

О. А. АЛУХАНЯН, Х. Г. МАРТИРОСЯН, И. А. АНДРЮЩЕНКО

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ДИСТАЛЬНОГО РУСЛА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОМ СЕГМЕНТЕ

Кафедра ангиологии, амбулаторной и сосудистой хирургии ФПК и ППС

ГОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: vrachenish@yandex.ru

Данная работа посвящена изучению нового способа оценки емкости дистального русла при атеросклеротических поражениях бедренно-подколенно-берцового сегмента. Установлено, что проходимость шунтов в послеоперационном периоде зависит от показателей перфузионной емкости дистального русла.

Ключевые слова: атеросклероз, бедренно-дистальное шунтирование, дистальная дебитометрия.

O. A. ALUKHANIAN, Kh. G. MARTIROSYAN, I. A. ANDRYUSHCHENKO

THE ASSESSMENT OF DISTAL BED CONDITION IN RECONSTRUCTIVE OPERATIONS ON THE FEMORAL-POPLITEAL-TIBIAL SEGMENT

Departament of angiology, ambulatory and vascular surgery of the Kuban state medical university,

Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4. E-mail: vrachenish@yandex.ru

This article is devoted to the study of a new method for assessment of distal bed capacity in patients with atherosclerotic affection of femoral-popliteal-tibial segment. It is found, that in postoperative period the graft patency depends on index of the distal bed.

Key words: atherosclerosis, femoro-distal bypass surgery, the distal flowmetry.

Введение пациентов [1], так и с позиции материальных затрат на

В общей структуре сердечно-сосудистых забо- их лечение с последующей медицинской и социальной

леваний второе место (20%) после ишемической реабилитацией [4, 11, 12, 14].

болезни сердца (ИБС) занимают окклюзионно-стено- Основным хирургическим способом коррекции

тические поражения артериального русла нижних ко- при атеросклеротических поражениях бедренно-под-

нечностей, которые регистрируются ежегодно в 300 коленно-берцового сегмента является бедренно-ди-

случаях на 1 млн. населения в год [3, 8, 13]. При этом стальное шунтирование с помощью аутовенозных

основным этиологическим фактором развития хрони- трансплантатов или синтетических протезов [2, 6, 7,

ческой ишемии нижних конечностей (ХИНК) является 9]. Однако результаты хирургического лечения этой

атеросклероз, выявляемый ежегодно у 5,1 мужчин и категории больных не всегда устраивают ангиохи-

1,9 женщин на 1000 обследованных в возрасте 55-64 рургов. Количество послеоперационных тромбозов

лет и у 6,3 мужчин и 3,8 женщин в возрасте 65-74 реконструированных сегментов, заканчивающихся,

лет [10]. как правило, высокими ампутациями конечностей, по

Общепризнанной практически всеми ангиохирур- некоторым данным, может достигать 45%. При этом

гами является необходимость реваскуляризации при следует отметить, что основной причиной послеопе-

ишемии !!Б—IV степени по классификации А. В. Пок- рационных тромбозов является тяжелое поражение

ровского, т. е. декомпенсированной ишемии. Доказано, дистального сосудистого русла, а летальность при

что активная хирургическая тактика в данной ситуации вторичных ампутациях после неудачных реконструк-

является необходимой и оправданной как с позиции тивных вмешательств значительно превышает тако-

сохранения конечности и улучшения качества жизни вую после первичных ампутаций.

Кроме того, по данным некоторых авторов, эффективность хирургического лечения может снижаться на 15-20% в зависимости от степени поражения дисталь-ного русла, т. е. «путей оттока» [5].

Однако адекватная оценка дистального сосудистого русла и на сегодняшний день является сложной и нерешенной задачей.

Существует необходимость разработки объективного способа количественной оценки дистального русла для прогнозирования результатов хирургического лечения при атеросклеротическом поражении бедренно-подколенно-берцового сегмента. Это позволит уменьшить количество послеоперационных тромбозов, а в ряде случаев отказаться от многочасовых травматичных реконструктивных вмешательств.

Материалы и методы

С 2007 по 2012 год на лечении на клинических базах кафедры находились 109 больных с хронической

гипертоническая болезнь, у 63 (57,8%) - хроническая сосудисто-мозговая недостаточность 3-й и 4-й степени по классификации А. В. Покровского.

Все указанные больные перенесли оперативное лечение: выполнено 85 (78%) бедренно-подколенных шунтирований и 24 (22%) - бедренно-берцовых с применением различных пластических материалов (таблица).

При этом в ходе вмешательства оценивалось состояние дистального русла с помощью собственной методики дистальной перфузионной дебитометрии (ДПД). Суть методики состояла в следующем: перед формированием дистального анастомоза количественно оценивался ретроградный кровоток (РК) в течение одной минуты через катетер диаметром 1,6 мм, введенный в подколенную или большебер-цовую артерию. Затем определялась перфузионная емкость (ПЕ), т. е. количество физиологического раствора с гепарином, которое входило в дистальное русло (флакон с жидкостью находился на высоте 2,7 м) также в течение одной минуты.

характеристика выполненных операций и использованного пластического материала

Виды операций используемый пластический материал

Аутовена Синтетический протез Аутовена+ синтетический протез

«!П Бйи» реверсированная

Бедренно-подколенное шунтирование 21 49 12 3

Бедренно-берцовое шунтирование 17 5 - 2

ишемией нижних конечностей, обусловленной атеро-склеротическими поражениями бедренно-подколен-но-берцового сегмента. Средний возраст пациентов составил 54±6,3 года, у 44 (40,4%) больных имелась ишемия 2Б степени, у 26 (23,8%) - 3-й степени, у 39 (35,8%) - 4-й степени по классификации А. В. Покровского.

Состояние магистральных артерий нижних конечностей оценивалось при помощи ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом допплеровского сигнала, дуплексного сканирования с цветным картированием, рентгеноконтра-стной аортоартериографии. По результатам указанных методов обследования гемодинамически значимых поражений аортоподвздошного сегмента выявлено не было, поверхностная бедренная артерия была окклюзирована у всех больных, подколенная - у 24 (22%). Из 85 (78%) случаев с проходимой подколенной артерией у 61 пациента функционирующий просвет определялся ниже щели коленного сустава. Все артерии голени функционировали у 34 (31,2%) больных, две - у 56 (51,4%), у 19 (17,4%) -одна из большеберцовых артерий. У всех пациентов имелась сопутствующая патология: у 98 пациентов (89,9%) - ишемическая болезнь сердца, у 59 (54,1%) - сахарный диабет 2-го типа, у 97 (89%) -

Результаты и обсуждение

Показатели РК у наших пациентов находились в пределах от 10 до 40 мл. Высокая ПЕ (> 65 мл/мин) отмечена у 39 (35,8%) пациентов, удовлетворительная (40-65 мл/мин) - у 48 (44%), низкая (< 40 мл/ мин) - у 22 (20,2%). В целом значения ПЕ колебались в пределах от 20 до 100 мл, при этом прямой зависимости между показателями РК и ПЕ не выявлено.

В ближайшем послеоперационном периоде (в течение 6 месяцев) шунты функционировали у 98 (89,9%) пациентов, у 11 (10,1%) пациентов развился тромбоз шунта, из них у 8 пациентов ПЕ была низкой, у 3 - удовлетворительной.

В отдаленном послеоперационном периоде мы располагаем информацией о 74 (67,9%) больных в сроки от 8 до 35 месяцев. У 48 из них (64,9%) проходимость шунта сохранена (ПЕ была удовлетворительной и высокой). В 26 (35,1%) случаях развился тромбоз шунта. При этом следует отметить, что тромбоз развился у всех четырех пациентов с низкой ПЕ, оставшихся под наблюдением. В остальных 22 случаях тромбозов ПЕ была удовлетворительной, что составляет 45,8% от изначального числа больных с указанным показателем (рисунок).

Проходимость шунтов в послеоперационном у пациентов с различной перфузионной емкостью

периоде

Основным фактором, определяющим проходимость бедренно-подколенно-берцовых шунтов и в конечном итоге судьбу оперированной конечности, является состояние дистального сосудистого русла. Именно его недостаточность является основной причиной неэффективности хирургического лечения и осложнений ХИНК при поражениях бедренно-подколенно-берцово-го сегмента.

Поэтому наличие в арсенале хирурга методов объективной оценки состояния дистального русла является актуальной потребностью.

В настоящее время предложен ряд диагностических тестов, позволяющих оценивать состояние дистального русла. К ним относится предложенный в 1997 г. R. B. Rutherford et al. метод, в основе которого лежит оценка в баллах степени поражения путей оттока. Для оценки функциональных возможностей сосудов микроциркуляции была предложена ультразвуковая функциональная дебитометрия, разработанная на группе практически здоровых добровольцев, но возможности использования этой методики у больных с ХИНК изучены не были.

Однако указанные методики достаточно трудоемкие, некоторые из них требуют дополнительного специального оборудования, во многих случаях отсутствующего в большинстве сосудистых центров РФ. Поэтому они редко используются в повседневной клинической практике, вопросы оценки состояния дистального русла по-прежнему решаются на основании субъективных критериев.

Таким образом, предложенная нами методика не требует наличия специального оборудования, проста и может быть использована в любом ангиохирургиче-ском стационаре. Анализ результатов использования указанной методики выявил ряд фактов. Во-первых, можно предположить, что показатели ПЕ точнее характеризуют состояние дистального русла по сравнению с показателями РК. Во-вторых, при высокой ПЕ в раннем послеоперационном периоде тромбозов шунтов не отмечено, а в отдаленном периоде проходимость шунтов составила 64%. У пациентов с низкой ПЕ в отдаленном

послеоперационном периоде отмечен тромбоз шунта в 100% случаев, что позволяет задуматься о целесообразности выполнения длительной реконструктивной операции у данной группы больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абалмасов К. Г., Бузиашвили Ю. И., Морозов К. М., Па-поян С. А. Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. -№ 2. - С. 8-13.

2. Белов Ю. В. Особенности хирургической техники при применении сосудистых протезов из политетрафторэтилена (типа «Gore-Tex») // Хирургия. - 1997. - № 4. - С. 24-28.

3. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия. - М.: изд. НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, 2003.

4. Бурлева Е. П. Значение клинико-эпидемиологического и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Том 8. № 4. - С. 15-20.

5. Буров Ю. А., Москаленко А. Я., Гаврилов В. А., Мигуль-ская Е. Г. Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Т. 6. № 4. - С. 86-89.

6. Гавриленко А. В., Скрылёв С. И. Отдаленные результаты бедренно-подколенных шунтирований, выполненных реверсированной веной и по методике «in situ» // Материалы 16-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - 2005. - № 2. -С. 83.

7. Казанчян П. О., Дебёлый Ю. В., Кевлишвили З. У. Отдаленные результаты бедренно-тибиальных реконструкций // Хирургия. - 2004. - № 11. - С. 8-14.

8. Кательницкий И. И., Сидоров Р. В., Кательницкий И. И. Поясничная симпатэктомия как метод хирургического лечения больных с облитерирующими поражениями атеросклерозом артерий нижних конечностей // Материалы 9-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Научного центра сердечно-сосудистой хирургии А. Н. Бакулева РАМН; 18-21 ноября. - Москва, 2003. - С. 135.

9. Покровский А. В., Дан В. Н., Чупин А. В., Грязнов О. Г. Применение биологических трансплантатов в бедренно-подко-ленно-берцовой позиции // Ангиология и сосудистая хирургия. -1996. - № 3. - С. 91-98.

10. Haimovici H. Arterial embolism of the extremities and technique of embolectomy // Vascular surgery: principies and techniques, 3rd ed., Norwalk. - 1989. - Р. 330-353.

11. Lepantalo M., Matzke S. // Eur. j. vasc. endovasc. surg. - 2005. - Vol. 11. № 2. - Р. 153-157.

12. Luther M., Lepantalo M. Infrainguinal reconstructions: influence of surgical experience on outcome // Cardiovasc. surg. - 1998. -Vol. 6 (4) - Р. 351-357.

13. Management of peripheral arterial disease (PAD) TransAtlantic inter-society consensus (TASC) // Eur. j. vasc. endovasc. surg. -2000. - Vol. 20. № 6 (Suppl A) - Р. 250.

14. Rosen L. // An. chir. gynaecol. - 2002. - Vol. 87. № 2. -Р.145-148.

Поступила 15.03.2013