СПОСОБ ПЛАСТИКИ И ГЕРМЕТИЗАЦИИ ЛИКВОРНОЙ ФИСТУЛЫ В ОБЛАСТИ СКАТА ЧЕРЕПА
METHOD FOR PLASTY AND SEALING OF THE LIQUOR FISTULA IN THE AREA OF THE SKULL SLOPE

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии и может быть использовано для профилактики и лечения ликвореи при наличии ликворной фистулы области ската.
Уровень техники
В хирургии опухолей основания черепа при трасназальных доступах оперативные действия происходит в условиях узкой и глубокой раны, что накладывает ограничения на доступные к выполнению манипуляции. В подобных случаях закрытие ликворной фистулы является крайне трудной задачей из-за ее труднодоступности и ограниченности выбора методов пластики.
Известен способ пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа, включающий прошивание краев дефекта твердой мозговой оболочки основания черепа в четырех угловых точках нитями-держалками с последующим прошиванием свободного конгруэнтного трансплантата и низведением его на нитях-держалках таким образом, чтобы края трансплантата перекрывали края дефекта со стороны полости черепа с последующей фиксацией трансплантата в данном положении узловыми швами, используя нити-держалки (патент RU 2174825, прототип).
Недостаток этого способа заключается в необходимости формирования не менее четырех микрошвов по углам дефекта твердой мозговой оболочки и прошивания трансплантата.
Решаемой технической проблемой являлась разработка способа пластики и герметизации ликворной фистулы в области ската, максимальные размеры которой не превышают 5 мм, снижающего трудоемкость и затраты времени для осуществления способа без снижения надежности пластики.
Раскрытие сущности изобретения
Достигаемым техническим результатом является упрощение и ускорение пластики ликворных фистул области ската без снижения ее надежности.
Технический результат достигается тем, что осуществляют пластику ликворной фистулы в области ската путем наложения микрошва, который фиксирует аутотрансплантат. При этом в качестве аутотранспланта используют аутожир, который устанавливают в область наружного отверстия ликворной фистулы и фиксируют двумя петлями микрошва, накладываемого на мягкие ткани краев ликворной фистулы, при этом используют аутотрансплантат, размер которого не менее, чем в 2 раза превышает диаметр наружного отверстия ликворной фистулы.
Именно описанные приемы установки и фиксации аутотрансплантата, позволяют, с одной стороны, ускорить выполнение пластики ликворной фистулы, а с другой стороны, добиться надежной герметизации дефекта.
Существует также вариант, в котором узлы микрошва фиксируют металлическими клипсами.
Существует также вариант, в котором микрошвы проводят без захвата твердой мозговой оболочки.
Краткое описание чертежей
На фиг. 1 изображена схема способа пластики ликворной фистулы области ската, проведение иглы через левый край фистулы (изнутри-наружу).
На фиг. 2 изображена схема способа пластики ликворной фистулы области ската, проведение второй иглы через противоположный край ликворной фистулы (снаружи внутрь).
На фиг. 3 изображена схема способа пластики ликворной фистулы области ската, формирование узла и петли, которая будет удерживать трансплантат.
На фиг. 4 изображена схема способа пластики ликворной фистулы области ската, наложение клипсы на сформированные узлы для предотвращения их развязывания.
На фиг. 5 изображена схема способа пластики ликворной фистулы области ската, вид сбоку, наложение клипсы на сформированные узлы для предотвращения их развязывания.
На фиг. 6 изображена магнитно-резонансная томограмма пациентки Е. до операции.
На фиг. 7 изображена магнитно-резонансная томограмма пациентки Е. через 5 лет после операции.
На фиг. 8 изображена компьютерная цистернография в сагиттальной проекции пациентки Е. через 6 лет после операции.
На фиг. 9 изображена компьютерная цистернография в аксиальной проекции пациентки Е. через 6 лет после операции.
На фиг. 10 изображена компьютерная томография пациентки Е. после второй операции.
Осуществление изобретения
Под контролем 0 градусного эндоскопа, заведенного из правого носового хода, удерживая кусачками Блексли 1 атравматическую иглу 2 (применяется двуигловая нить) в области левой боковой стенки 3 ликворной фистулы 4 изнутри-кнаружи снизу-вверх проводят нить из нерассасывающегося нетканного материала 3-00. Затем в области правой боковой стенки 5 ликворной фистулы 4 снаружи-внутрь снизу-вверх проводят второй конец нити с иглой. Проведение иглы снаружи внутрь обусловлено необходимостью формирования второй, дополнительной петли, удерживающей аутотрансплантат - аутожир 6. В итоге формируют двойную петлю, под которую на наружное отверстие ликворной фистулы 4 устанавливают аутожир 6, при этом используют аутотрансплантат размер которого превышает диаметр отверстия фистулы не менее, чем в 2 раза. Далее формируют не менее 3-х узлов, которые низводят через полость носа к области ската.
При этом аутотрасплантат - аутожир 6, как правило, забирают с переднебоковой поверхности верхней трети бедра.
В частных случаях узлы могут быть дополнительно фиксированы металлическими клипсами 7.
Клинический пример.
Пациентка Е. 28 лет поступила в Центр нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко с назальной ликвореей. За 5 лет до настоящей госпитализации (в 2015 году) пациентке также в Центре нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко удалена больших размеров хордома области ската, компремирующая стволовые структуры головного мозга из транскливального эндоскопического трансназального доступа (фиг. 6).
Через 6 месяцев после операции проведен курс лучевой терапии – СОД 70 Гр за 30 фракций по 2,3 Гр.
Присутствующие до операции недостаточность V, VI, VII (2 балла по шкале Хаус-Бракмана) черепных нервов справа и IX ЧН билатерально полностью регрессировали в течение двух лет после операции.
Пациентка работает преподавателем пения. Вероятно, на этом фоне при пении образовался клапанный дефект в области послеоперационных рубцов, что послужило причиной развития бактериального менингита в октябре 2020 года. При этом выделений из носа не наблюдала. После излечения от менингита в ноябре 2020 у пациентки развилась пневмония (COVID-19), сопровождающаяся сильным кашлем, что, по-видимому, способствовало увеличению дефекта, так как после излечения отметила прозрачные выделения из носа. Спустя 4 месяца поступила в Центр нейрохирургии. На МРТ рецидива хордомы нет (фиг. 7). По данным КТ-цистернографии подтверждена ликворная фистула в области ската черепа (фиг. 8).
Пациентке выполнена эндоскопическая трансназальная пластика ликворной фистулы с использованием техники наложения микрошва, при этом фистула была локализована при помощи флуоресциина, введённого эндолюмбально за 1 час до операции.
Ход операции:
Под контролем 0 градусного эндоскопа, заведенного через правый носовой ход в область носоглотки визуализирована ликворная фистула 4. Наложен микрошов при помощи атравматической двуигловой иглы. При этом атравматическая игла 2 проведена через левую боковую стенку 3 ликворной фистулы 4 изнутри-кнаружи снизу-вверх. Затем в области правой боковой стенки 5 ликворной фистулы 4 снаружи-внутрь снизу-вверх проведен второй конец нити с иглой. Сформирована двойная петля, под которую на наружное отверстие ликворной фистулы 4 установлен аутотрансплантат - аутожир 6 превышающий размеры ликворной фистулы 4 в 2 раза. Петли микрошва затянуты. Далее сформировано 3 узла, которые фиксированы металлическими клипсами. Продолжительность герметизации ликворной фистулы – 15 минут.
При контрольной КТ осложнений нет, правильное расположение аутотрансплантата 6 (фиг. 9). Через 14 дней пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.