Способ выполнения склерооблитерации несафенных и/или притоков подкожных вен под инфильтрацией перивенозных тканей и ультразвуковым контролем
METHOD OF IMPLEMENTATION OF SCLEROBOLITERATION OF UNSAFINE AND/OR TRIBUTARY VEINS WITH INFLATION OF PERIVENOUS TISSUES AND ULTRASOUND CONTROL

Cпособ выполнения склерооблитерации несафенных и/или притоков подкожных вен под инфильтрацией перивенозных тканей и ультразвуковым контролем
Изобретение относится к медицине, в частности к сердечнососудистой хирургии, и может быть использовано в качестве одного из этапов лечения варикозной болезни для устранения несафенных и/или притоков подкожных вен нижних конечностей, в том числе варикозных притоков магистральных подкожных вен.
В настоящее время для лечения несафенных и/или притоков подкожных вен при варикозной болезни используются аналоги -минифлебэктомия (удаление варикозных вен из небольших разрезов/проколов) или стандартная склеротерапия (введение в просвет вены специального склерозирующего препарата, вызывающего ее закрытие и последующую облитерацию). [Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. - Том 2. - №2. - 2013. - С. 1-49.] Данные способы успешно применяются в медицине, но имеют ряд недостатков. Среди недостатков минифлебэктомии можно выделить травматичность вмешательства, болезненность, необходимость применения местной/регионарной анестезии или наркоза, сложность удаления вен возле коленного сустава или на передней поверхности голени, более высокий риск травматизации кожных нервов, лимфореи, лимфоцеле, инфекционных осложнений. Основным недостатком стандартной склеротерапии несафенных и/или притоков подкожных вен, в том числе варикозных притоков магистральных подкожных вен, является частое развитие гиперпигментаций по ходу склерозированных сосудов, одной из основных причин развития которых является остаточная кровь в просвете вен на момент проведения процедуры.
Известен способ катетерной склеротерапии стволов магистральных подкожных вен в условиях инфильтрации перивенозных тканей с предварительным промыванием целевых вен физиологическим раствором [Devereux N., Recke A.L., Westermann L., Recke A., Kahle B. Catheter-directed foam sclerotherapy of great saphenous veins in combination with pre-treatment reduction of the diameter employing the principals of perivenous tumescent local anesthesia. Eur J Vase Endovasc Surg. 2014 Feb; 47(2): 187-95. doi: 10.1016/j.ejvs.2013.10.017.; Cavezzi A., Mosti G., Campana F., Tessari L., Bastiani L., Urso S.U. Catheter Foam Sclerotherapy of the Great Saphenous Vein, with Perisaphenous Tumescence Infiltration and Saphenous Irrigation. Eur J Vase Endovasc Surg. 2017 Nov; 54(5): 629-635. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.08.004.]. Данный способ применяется в медицине, но предназначен только для лечения прямых магистральных вен, расположенных в сафенном компартменте, являющихся источниками рефлюкса в подкожной венозной системе. Техника выполнения (введение в просвет вены длинного катетера, тумесцентная инфильтрация в сафенный компартмент, вытягивание катетера с одномоментным введением вспененного препарата по ходу прямой вены и т.д.) и цели (лечение магистральных (сафенных) подкожных вен) принципиально отличаются от предложенного нами способа выполнения склерооблитерации варикознорасширенных несафенных и/или притоков подкожных вен под инфильтрацией перивенозных тканей и ультразвуковым контролем. Данный способ был взят за прототип.
Также известен способ лечения ретикулярных вен и телеангиоэктазий под инфильтрационной анестезией. [Ramelet А.А. Sclerotherapy in tumescent anesthesia of reticular veins and telangiectasias. Dermatol Surg. 2012 May; 38(5): 748-51. doi: 10.1111/j1524-4725.2011.02287.x.]. Данный способ применяется в медицине, однако используется для лечения ретикулярных вен и телеангиоэктазий, рефрактерных к предыдущей склеротерапии. Целевые вены (косметические вены небольшого диаметра (до 3 мм) при косметическом варикозном расширении вен С1 класса по классификации СЕАР), техника выполнения и цели лечения данного метода также принципиально отличаются от предложенного нами способа выполнения склерооблитерации варикознорасширенных несафенных и притоков подкожных вен под инфильтрацией перивенозных тканей и ультразвуковым контролем.
В основу изобретения положена задача, заключающаяся в снижении риска развития гиперпигментаций, увеличения эффективности и сокращении объема и концентрации вводимого препарата при проведении процедуры склеротерапии.
Указанная задача решается тем, что в способе перед введением склерозирующего препарата достигается максимальное снижение количества остаточной в просвете вены крови путем предварительной инфильтрации перивенозных тканей физиологическим раствором под ультразвуковым контролем с последующим промыванием целевых вен тем же физиологическим раствором непосредственно перед введением склерозирующего препарата, которое также выполняется под контролем ультразвука.
Заявляемый способ позволяет снизить количество гиперпигментаций, увеличить эффективность склеротерапии и уменьшить объем и концентрацию склерозирующего препарата.
В практике медицины известно использование проведения склеротерапии магистральных подкожных вен и ретикулярных подкожных вен, а также телеангиоэктазий под инфильтрацией тканей. Однако, для лечения магистральных подкожных вен используются специальные катетеры, и задачей такой склеротерапии является устранить источник рефлюкса от соустья с глубокими венами. Кроме того, на сегодняшний день эффективность склеротерапии магистральных подкожных вен под инфильтрацией тканей уступает эндовенозным термическим методам облитерации, и задачей инфильтрации в данном случае является только повышение эффективности процедуры, т.к. риска развития гиперпигментаций при лечении внутрифасциальных вен практически нет. Напротив, при лечении ретикулярных вен и телеангиоэктазий, целью инфильтрации тканей является снижение риска гиперпигментаций, однако учитывая небольшой диаметр вен, пигментации после лечения таких внутрикожных сосудов, как правило, не являются существенной проблемой, так как в большинстве случаев проходят в течение нескольких месяцев.
В предлагаемом способе инфильтрация перивенозных тканей вдоль варикозных несафенных и/или притоков подкожных вен и предпроцедурное промывание целевых вен физиологическим раствором используется впервые.
Для решения вышеуказанной задачи были исследованы результаты лечения 34 пациентов, которым была выполнена склерооблитерация несафенных вен и/или притоков подкожных под предварительной инфильтрацией перивенозных тканей, с промыванием целевых вен физиологическим раствором, и с последующим введением склерозирующего препарата под ультразвуковым контролем.
Применение способа в сердечно-сосудистой хирургии позволяет оказать положительное воздействие на качество жизни пациентов, улучшает результаты лечения варикозной болезни за счет снижения риска развития осложнений минифлебэктомии, и путем увеличения эффективности склеротерапии, снижения количества концентрации и объема склерозирующего препарата, и снижении частоты встречаемости гиперпигментаций в постпроцедурном периоде.
Способ склерооблитерации несафенных вен и/или варикозных притоков магистральных подкожных вен, под инфильтрацией перивенозных тканей и ультразвуковым контролем осуществляют следующим образом. В положении пациента лежа, под ультразвуковым контролем, производятся пункции несафенных и/или притоков подкожных вен внутривенными катетерами 20G. Далее осуществляется подъем нижних конечностей для уменьшения диаметра вен. После под ультразвуковым контролем производится инфильтрация перивенозных тканей физиологическим раствором, при этом контролируется полноценное опустошение и спазмирование целевых вен (фото 1). Далее непосредственно в их просвет вводится физиологический раствор для удаления остаточной крови (фото 2).
После чего производится повторный ультразвуковой контроль опустошения и введение в целевые вены склерозирующего препарата в виде микропены, также под ультразвуковым контролем (фото 3).
Механизм действия: для эффективной процедуры склерооблитерации оптимальным условием считается максимальное опустошение целевой вены от крови. Это необходимо для того, чтобы, во-первых, склерозирующий препарат не разбавлялся, теряя при этом концентрацию, во-вторых, чтобы обеспечить максимальный контакт между склерозирующим веществом и стенками вены, в том числе с задней стенкой вены, которая при применении пенной формы зачастую остается интактна, т.к. вспененный препарат всплывает и контактирует преимущественно с передней стенкой. Кроме того, остаточная в просвете вены кровь повышает риск развития гиперпигментаций. Только поднятие конечности в большинстве случаев не достаточно для полного опустошения вен, чего можно добиться применением перивенозной инфильтрации и промыванием задавленных инфильтрированных снаружи вен физиологическим раствором. Кроме того, такая инфильтрация сохраняет свое действие даже когда пациент переходит в вертикальное положение, что также способствует улучшению результатов лечения.
Предлагаемый способ отличается от существующих тем, что обеспечивается наиболее качественное опустошение от крови целевых вен за счет перивенозной инфильтрации под ультразвуковым контролем с последующим промыванием физиологическим раствором.
Примеры конкретного осуществления.
Пример 1.
Пациентка А., 56 лет, обратилась в клинику с диагнозом варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления (183.9). При ультразвуковом обследовании выявлено варикозное расширение вен нижних конечностей в бассейне большой подкожной вены (БПВ) слева с патологическим рефлюксом от сафенофеморального соустья по стволу БПВ до верхней трети голени, далее в притоки на голени и далее в перфоранты Кокетта.
Произведена эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) БПВ слева с последующей склерооблитерацией варикозных притоков БПВ под инфильтрацией перивенозных тканей и ультразвуковым контролем.
При дальнейшем наблюдении и ультразвуковом контроле в сроки 1 неделя, и далее через 2 месяца, БПВ и ее притоки закрыты, осложнений нет, гиперпигментаций по ходу притоков БПВ нет. В срок 8 месяцев с момента процедуры достигнута абляция (полное рассасывание) БПВ и ее притоков.
Пример 2.
Пациентка Н., 28 лет, обратилась в клинику с диагнозом варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления (183.9). При ультразвуковом обследовании выявлено варикозное расширение вен нижних конечностей в бассейне малой подкожной вены (МПВ) справа с патологическим рефлюксом от сафенопоплитеального соустья по стволу МПВ до средней трети голени, далее в притоки на голени и далее в перфоранты Кокетта.
Произведена ЭВЛК МПВ справа с последующей склерооблитерацией варикозных притоков МПВ под инфильтрацией перивенозных тканей и ультразвуковым контролем.
При дальнейшем наблюдении и ультразвуковом контроле в сроки 1 неделя, и далее через 2 месяца, МПВ и ее притоки закрыты, осложнений нет, гиперпигментаций по ходу притоков МПВ нет. В срок 12 месяцев с момента процедуры достигнута абляция (полное рассасывание) МПВ и ее притоков.
Пример 3.
Пациент В., 42 лет, обратился в клинику с диагнозом варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления (183.9).
Состояние после венэктомии БПВ слева (2001 г.). Прогрессирование заболевания. При ультразвуковом обследовании выявлено варикозное расширение несафенных вен левой нижних конечности от неоангиогенеза паховой области, далее в резидуальный ствол БПВ от средней трети бедра, далее до верхней трети голени и в варикозные притоки голени, далее в перфоранты Кокетта.
Произведена склеротерапия неоагиогенеза зоны сафенофеморального соустья и несафенных вен этой области до средней трети бедра, ЭВЛК резидуального ствола БПВ слева с последующей склерооблитерацией варикозных притоков БПВ на голени под инфильтрацией перивенозных тканей и ультразвуковым контролем.
При дальнейшем наблюдении и ультразвуковом контроле в сроки 1 неделя, и далее через 2 месяца, БПВ и ее притоки закрыты, осложнений нет, гиперпигментаций по ходу притоков БПВ нет. В срок 10 месяцев с момента процедуры достигнута абляция (полное рассасывание) БПВ и ее притоков на голени.
Краткий вывод о предложенном способе: способ выполнения склерооблитерации несафенных и/или притоков магистральных подкожных вен под инфильтрацией перивенозных тканей и ультразвуковым контролем является эффективным, надежным и безопасным безоперационным способом устранения варикознорасширенных несафенных и/или притоков подкожных вен и позволяет снизить риск развития гиперпигментаций, а также количество и процент склерозирующего препарата.
Изобретение применяется в медицине, в частности в сердечнососудистой хирургии при лечении варикозной болезни нижних конечностей.