Методическое единство территориально-отраслевого и программно-целевого планирования здравоохранения в организации оказания специализированной медицинской помощи населению Алтайского края

© ТРИБУНСКИЙ С.И., КОЛЯДО В.Б., КОЛЯДО Е.В., ЛЕЩЕНКО И.Ж.

УДК 364.4: 61

МЕТОДИЧЕСКОЕ ЕДИНСТВО ТЕРРИТОРИАЛЬНО-ОТРАСЛЕВОГО И ПРОГРАММНО-ЦЕЛЕВОГО ПЛАНИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, Е.В. Колядо, И.Ж. Лещенко

УРАМН НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, г. Новокузнецк, директор - д.м.н., проф. В.В.

Захаренков.

Резюме. Цель исследования: изучить эффективность решения проблемы организации оказания специализированной медицинской помощи населению территориально-отраслевым и программно-целевым методом планирования. В соответствии с целью применялись следующие методы исследования: статистический, программно-целевой, метод экспертных оценок. Результаты и их обсуждение. Всесторонне изучены масштабы и причины возникновения проблем в здравоохранении края, в том числе финансовых, подтверждена потребность по их программному решению, что позволило более точно сформулировать цели, определить задачи. Исследованы конечные результаты. Выводы. Полученные результаты подтвердили гипотезу: программно-целевые методы планирования выступают факторами развития специализированной медицинской помощи населению.

Ключевые слова: программа государственных гарантий, целевые медицинские программы, специализированная медицинская помощь.

В условиях реформирования здравоохранения, вопросы улучшения качества медицинской помощи, повышения её эффективности и обеспечения социальной защищенности пациентов неразрывно связаны с

совершенствованием планирования и управления системой оказания медицинской помощи [1].

Цель исследования: изучить эффективность решения проблемы

организации оказания специализированной медицинской помощи населению территориально-отраслевым и программно-целевым методом планирования. Рабочая гипотеза исследования представляет собой научное предположение о том, что применение программных методов планирования в здравоохранении устанавливает взаимосвязь между выделяемыми бюджетными ресурсами всех иерархических уровней, сопровождается использованием их в соответствии с приоритетами, что обеспечивает развитие специализированных видов медицинской помощи населению.

Материалы и методы

В целях применения единых подходов к планированию расходов на здравоохранение за счёт средств бюджетов всех уровней и средств ОМС, и определения гарантируемых государством объёмов медицинской помощи и требуемых для их выполнения финансовых ресурсов с 1998 года правительством РФ ежегодно утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В Программе определены виды медицинской помощи, предоставляемые населению бесплатно за счёт средств бюджетов всех уровней и средств ОМС, отраслевые нормативы объёмов медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования их оказания. Министерством здравоохранения РФ были разработаны и направлены в субъекты Российской Федерации методические рекомендации по экономическому обоснованию и формированию территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

Территориальная программа государственных гарантий (ТПГГ) является основой территориально-отраслевого планирования и управления здравоохранением, а ее показатели отражают конечный результат деятельности медицинских учреждений и системы здравоохранения в целом. В настоящее

время в здравоохранении применяется два основных механизма планирования: через Программу государственных гарантий и целевые медицинские программы. Территориально-отраслевой принцип планирования, положенный в основу разработки ТПГГ, предполагает улучшение доступности и повышение качества медицинской помощи населению, эффективное использование государственных ресурсов в здравоохранении, прежде всего конкретного территориального субъекта. При этом Программа государственных гарантий является основой программно-целевого метода управления отраслью.

С целью оценки уровня реализации ТПГГ в Алтайском крае проведена экспертиза по методике, разработанной В.О. Флеком [2], основанной на сопоставлении с нормативами основных показателей (объёмы медицинской помощи, финансовое обеспечение программы по источникам финансирования, затраты на единицу объёма медицинской помощи). Анализ приведенных показателей финансирования ТПГГ за 2002 год, выраженных в рублях в расчёте на единицу объёма медицинской помощи, выявил их существенное отклонение от федеральных нормативов финансирования соответствующих видов медицинской помощи. Особенно различались показатели финансирования скорой медицинской помощи (отклонение 43,7%) и медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому (за счёт средств бюджета отклонение 16,2%, за счёт средств ОМС - 16,0%). Сопоставление плановых и фактических объёмов финансирования здравоохранения подтвердило дефицит финансовых средств на реализацию ТПГГ в 2002 году в размере 34,0%.

В качестве варианта решения проблемы, в крае выбран метод программно-целевого планирования, с разработкой и реализацией региональных целевых медицинских программ (РЦМП). Исходя из этих предпосылок, РЦМП представляет собой взаимоувязанный по ресурсам, исполнителям и срокам осуществления комплекс социально-экономических, организационных, производственных, информационных мероприятий, обеспечивающих эффективное решение задач в области здравоохранения.

Методологической основой при разработке программы являются системный анализ, методы экономического и статистического анализа, экспертных оценок [3].

Постановка проблем является прерогативой государственных органов управления здравоохранением. Поэтому основы методологии и технологии формирования, и реализации РЦМП на территориальном уровне были утверждены комитетом администрации Алтайского края по здравоохранению и изданы в виде методических рекомендаций. Подтверждением того, что выявленные поисковые проблемы на определенном этапе перерастают в проблемы практические, является Постановление краевого Совета народных депутатов от 02.12. 2003 года №413 О законе Алтайского края «Об утверждении краевых целевых программ в области здравоохранения». Во исполнение этого постановления приказом комитета по здравоохранению утверждены план мероприятий по реализации РЦМП, комиссия по планированию, прогнозированию и рациональному использованию ресурсов программ, назначены кураторы и руководители программ и подпрограмм. В настоящее время в крае осуществляется выполнение четырех целевых программ и 22 подпрограмм с ежегодными отчетами об исполнении.

Основным разделом подпрограммы «Пульмонология» является содержание проблемы и обоснование необходимости её решения, определение приоритетных направлений и методов их реализации. Этот блок формировался на основе анализа динамики показателей здоровья населения территории (заболеваемость, первичный выход на инвалидность, общая и повозрастная смертность), которые являются основными факторами, определяющими выбор приоритетных направлений при формировании программы. Потери здоровья населения Алтайского края от болезней органов дыхания определены, как высокие, что определило цель программы «Пульмонология» - развитие пульмонологической службы, направленное на улучшение профилактики, диагностики и лечения болезней органов дыхания (БОД). Основные задачи программы:

• мониторинг заболеваемости и смертности населения от болезней органов дыхания на территории Алтайского края;

• анализ динамики временной и стойкой нетрудоспособности в целом от болезней органов дыхания и от наиболее значимых заболеваний;

• создание краевого пульмонологического центра.

За основу методики формирования программы взяты следующие элементы: структура программы; этапы реализации программы;

формулирование цели и задач; разработка технологического процесса, обеспечивающего решение задач; организация управления программой (определена структура управления программой: руководитель программы, ответственные исполнители, информационная служба, координационный совет); составление бюджета программы; информационное обеспечение; организация контроля реализации программы; выбор критериев оценки эффективности.

Методика формирования программы определила её структуру: общие сведения (название программы, заказчик, разработчики, сроки реализации, главное учреждение ответственное за разработку и реализацию целевой программы; сформулированная проблема, генеральная цель и задачи для её достижения; этапы реализации программы с перечнем основных мероприятий; ресурсное обеспечение (финансовые, материально-технические, кадровые, информационные); ожидаемые конечные результаты и результаты этапного выполнения целевой программы. Финансируются программные мероприятия из двух источников: краевой бюджет и средства ТФОМС.

Для решения поставленных задач и достижения цели исследования применён комплекс современных социально-гигиенических методов и методик. Статистическая обработка полученных первичных материалов проведена на основе классических методов анализа: расчет интенсивных и экстенсивных показателей, показателей наглядности и соотношения, построение и обработка динамических рядов - расчет средних величин (М) с их среднеквадратическими отклонениями (о), среднегодового темпа прироста (убыли) (Т), скользящей

средней (yn). Для определения связи между исследуемыми учетными признаками применялся коэффициент корреляции Пирсона(гр). С целью определения вида установленной связи проводился линейный регрессионный анализ (R). Графическое сопровождение и обработка данных проведена на персональном компьютере класса Intel Pentium при помощи стандартных лицензионных программ (Microsoft Office 2010, «SPPS») в операционной среде Windows 7. Разработанная программа и использованные методы и методики исследования позволили получить репрезентативную информацию, анализ которой дал возможность сделать научно обоснованные выводы и решить задачи исследования.

Результаты и обсуждение

За период с 2000 года по 2010 год среднедушевые расходы (расходы на 1 диспансерного больного пульмонологического профиля за 1 год) увеличились с 900 до 5700 рублей на 1 больного.

В результате реализации программных мероприятий организован краевой астма-центр, открыто 63 астма-школы для взрослых (52 в ЦРБ и 11 в городских ЛПУ) и 18 для детей; подготовлено 179 врачей (154 терапевта и 25 педиатров) для работы в астма-школах.

Показатели эффективности реализации программных мероприятий нами исследованы за период с 2000 года по 2010 год в трёх направлениях: а) медицинская эффективность; б) социальная эффективность; в) экономическая эффективность.

Эффективность медицинской помощи выражается комплексом количественных и качественных показателей, характеризующих доступность медицинской помощи, выявление заболеваний на ранних стадиях и активное диспансерное наблюдение. В качестве критерия результативности проводимой работы амбулаторно-поликлиническим сектором пульмонологической службы исследован показатель - индекс обратимости (ИО). Индекс - это производное от зарегистрированной заболеваемости и отражает число зарегистрированных заболеваний на один случай смертности. Научная гипотеза об обратной связи

между динамикой заболеваемости и смертности населения нашла подтверждение в нашем исследовании: между общей заболеваемостью и общей смертностью населения установлена обратная, средняя связь (гр=0,419). Низкое значение индекса (менее 150,0) свидетельствует о высоком риске смертельных исходов у заболевших пациентов. Для БОД средняя хронологическая величина индекса обратимости составила 489± 58,2 , при среднегодовом темпе прироста 3,0%. Устойчивость тренда ИО за период с 2000 года по 2010 год подтвердило исследование методом скользящей средней (табл.1).

Таблица 1

Годы 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

ИО 432,4 489,6 418,7 436,4 461,0 413,7 507,6 509,2 562,7 564,7 578,6

Скользящая средняя(уп) - - 447,6 443,9 447,5 465,6 490,8 511,6 544,6 - -

В результате активной работы пульмонологической службы, направленной на раннее выявление заболеваний органов дыхания среди населения, взятие на учёт и динамическое наблюдение пациентов, индекс обратимости для БОД имеет статистически достоверную тенденцию к росту.

Для определения экономической эффективности программных мероприятий мы использовали методику анализа «затраты-полезность», при котором результаты оцениваются в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи: за период с 2000 года по 2010 год сократилось число обострений при БОД в 2,0 раза; средняя длительность пребывания в стационаре больного с бронхиальной астмой (БА) сократилась с

15.6 до 13,0 дней; при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) - с

19.6 до 14,9 дней.

Социальная эффективность по своему содержанию близка к медицинской эффективности и характеризуется улучшением здоровья населения, снижением заболеваемости, первичного выхода на инвалидность, общей и повозрастной смертности. За период с 2000 года по 2010 год тренд общей смертности от БОД имел нисходящую (позитивную) направленность при среднегодовом темпе

убыли (Туб.) для всего населения 1,2%, городского - 1,6%, сельского - 0,8% (рис. 1).

Рис 1. Динамика коэффициента общей смертности населения от болезней органов дыхания за период с 2000 года по 2010 год.

Исходные ряды динамики методом скользящей средней проверены на наличие тенденции, которая проявлялась достаточно наглядно (табл.2).

Таблица 2

Выявление основной тенденции коэффициента общей смертности населения от БОД методом скользящей средней __________________________________________________

Годы 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Скользящая средняя (Уп) * - - 95,9 98,3 97,3 93,8 89,8 86,4 81,8 - -

** - - 69,1 71,2 70,8 67,9 64,6 62,3 58,2 - -

*** - - 126,3 129,2 127,5 123,5 118,9 114,1 109,2 - -

Примечание: *все население, **городское население, ***сельское население.

Описание динамики с помощью уравнения регрессии и коэффициента аппроксимации установило, что за 1 год изучаемого периода величина общего коэффициента смертности (КОС) всего населения от БОД снижалась на 1,90/0000, городского - на 1,50/0000, сельского - на 2,30/0000.

В качестве детерминанты общей смертности населения от БОД нами исследован экономический фактор - среднедушевые расходы бюджета подпрограммы «Пульмонология». С целью выявления возможной связи между

КОС и детерминантой, проведён расчет коэффициентов корреляции и регрессии. Полученные коэффициенты корреляции для всего населения(Гр = -

0,618), для города (гр= - 0,586) и для села (гр= - 0,606) установили обратную, сильную, статистически достоверную связь (р<0,005). Регрессионный анализ подтвердил следующую зависимость: при увеличении среднедушевых расходов на 1 рубль, величина ОКС всего населения от БОД снижалась на 0,0040/0000, городского - на 0,0030/0000, сельского - на 0,004°/оооо (рис. 2).

160

\=[

Л 20 — к-'

О

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

Расходы ни 1 больного ла 1 год

♦ все население  гоцюдское насапвшге

А с ель ское J тсел eJ ше Линейная

Лпнепим

Рис 2. Динамика зависимости между коэффициентом общей смертности населения от болезней органов дыхания и среднедушевыми расходами бюджета целевой подпрограммы «Пульмонология».

В процессе исследования выявлена двойственность здравоохранения, приводящая к противоречию между потребностью населения в сохранении и развитии здоровья, и доступностью и качеством медицинской помощи, что обусловлено в значительной степени недостаточным финансированием. Возможные варианты решения ситуационных проблем в организации оказания специализированной медицинской помощи населению с применением

программно-целевого метода планирования, показаны на примере реализации целевой медицинской подпрограммы «Пульмонология» (программа), входящей в перечень программы «Важнейшие направления развития специализированной и квалифицированной медицинской помощи». Подпрограмма - относительно обособленная совокупность мероприятий, обеспечивающих осуществление отдельно взятой цели программы. В Алтайском крае необходимость выбора программно-целевого метода планирования определяется также его медикогеографическими и другими социально-экономическими особенностями (низкая плотность населения, высокий удельный вес сельских жителей - 46,7%, высокий удельный вес в отраслевой структуре края доли сельскохозяйственного производства, в 2 раза превышающей аналогичные показатели в Российской Федерации). До разработки целевой подпрограммы «Пульмонология» на 2002 год ситуация в крае характеризовалась низкой структурной организацией службы, которая не отвечала потребностям населения в получении доступной и качественной медицинской помощи и как следствие, высокими потерями здоровья населения от болезней органов дыхания. Программно-целевой метод планирования дал возможность сконцентрировать имеющиеся финансовые и материально-технические ресурсы, на тех направлениях, где на основе четко разработанных организационных технологий, достигнуты стратегические приоритеты -решение проблемы доступности и качества медицинской помощи населению -как основные и необходимые задачи, направленные на сохранение и укрепление общественного здоровья.

Таким образом, доказано, что существенным резервом развития специализированной медицинской помощи населению выступают программноцелевые методы планирования здравоохранения. Реализация ТПГГ и программно-целевое планирование усилили влияние системы здравоохранения на здоровье населения Алтайского края и в определенной степени нивелировали сложившиеся негативные тенденции.

METHODICAL UNIFORMITY OF THE TERRITORIAL-SECTORAL AND PROGRAM-TARGETED PLANNING OF HEALTH CARE IN ORGANIZATION OF SPECIALIZED MEDICAL CARE TO THE POPULATION OF ALTAY REGION S.I. Tribunsky, V.B Kolyado, E.V. Kolyado, I.G. Leshchenko

Institution of Russian Academy of Medical Sciences, research institute for complex issues of hygiene and occupation-related diseases, SD RAMS, Novokuznetsk

Abstract. The aim of the research: to study the effectiveness of solving the problem to organize the specialized medical care for the population by the territorial-sectoral and program-targeted method of planning. According to the purpose we used the following methods: statistical, program-targeted, the method of expert estimates. The results and discussions. Were comprehensively examined the extent and causes of the problems in health care of the region, including financial, was confirmed the need of their solution, it helped to formulate the aims, identify the problems more precisely. Were investigated the outcomes. Conclusions. The results confirmed the hypothesis: the program-targeted planning methods are the factors of the development of specialized medical care.

Key words: program of state guarantees, targeted health programs, specialized medical care.

Литература

1. Голубков Е.П. Использование системного анализа в отраслевом планировании.- М.: Экономика, 1997. - 135 с.

2. Флек В.О., Шиляев Д.Р., Яновский А.С. и др. Экономический анализ реализации Программы госгарантий - основа разработки и финансирования государственных и муниципальных заданий медицинским организациям // Здравоохранение. - 2004. - №7. - С. 25-38.

3. Чеченин Г.И., Захаренков В.В. Системный подход к разработке программ социально-экономического развития территорий Сибири по блоку «Общественное здоровье»// Сибирский Консилиум. - 2007. - №5(60). - С.76-79.

Сведения об авторах

Трибунский Сергей Иванович - к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории проблем охраны здоровья сельского населения ФГБУ «Научноисследовательский институт комплексных проблем гигиены и

профессиональных заболеваний» СО РАМН; e-mail: tribunskiysi@mail.ru.

Колядо Владимир Борисович - д.м. н., проф., заведующий лабораторией проблем охраны здоровья сельского населения ФГБУ «Научноисследовательский институт комплексных проблем гигиены и

профессиональных заболеваний» СО РАМН; е-mail: ozizagmu@agmu.ru.

Колядо Елена Владимировна к.м.н., научный сотрудник лаборатории проблем охраны здоровья сельского населения ФГБУ «Научноисследовательский институт комплексных проблем гигиены и

профессиональных заболеваний» СО РАМН; ; е-mail: ozizagmu@agmu.ru.