Способ прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей
METHOD FOR PREDICTION OF COURSE OF OBLITERATING ARTERIOSCLEROSIS OF ARTERIES OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение имеет отношение к медицине, конкретно к сердечно-сосудистой хирургии, и может использоваться в диагностике облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК).
Масштабный метаанализ определил преобладание IIБ стадии ОААНК по Фонтейну-Покровскому (IC стадии ОААНК по Рутерфорду). В дальнейшем, у 21% этих больных регистрировалась критическая ишемия конечности, а 4-27% из них были проведены ампутации [1]. Практические наблюдения сердечно-сосудистых хирургов, имеющие отражение в литературных источниках, показывают, что у 10-40% пациентов спустя 3-5 лет от начала заболевания развивается ишемия, угрожающая потере конечности, в то время как у 60-90% пациентов заболевание не прогрессирует [2]. В связи с этим возникает необходимость определения типов течения ОААНК и их предикторов, с целью выбора дальнейшей индивидуальной тактики лечения пациентов, и, возможно, выполнения артериальных реконструкций на более ранних стадиях заболевания, не дожидаясь развития критической ишемии.
Одним из таких предикторов, может служить инсулин. Несмотря на то, что инсулин является одним из самых изученных гормонов, до настоящего времени отсутствовали данные о его влиянии на течение ОААНК. В условиях гиперинсулинемии, эндотелий является «органом-мишенью». Определено, что гиперинсулинемия соотносится с повышенным уровнем эндотелина и тромбоксана А2 – соединений, обладающих наиболее выраженным вазоконстрикторным эффектом, вырабатываемых эндотелием [3]. Вазоспастическое действие эндотелина создает условия для развития гиперплазии интимы [4]; происходит утолщение сосудистой стенки и увеличение ее жесткости, что неминуемо приводит к прогрессированию атеросклеротического процесса, утяжеляет течение ОААНК и, следовательно, ухудшает прогноз заболевания [5]. Вследствие каскада вышеописанных реакций, вызванных повреждающим действием инсулина, происходит следующее: формируется стойкое повышение тонуса сосудистой стенки, из-за чего дилатирующая способность эндотелия резко декомпенсируется, что отражается на его ответе даже в физиологических условиях в сторону вазоконстрикции и пролиферации [6].
Известен способ оценкипрогрессирования ОААНК путем определения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) в динамике [7]. Еще одним способом косвенной оценки прогрессирования атеросклеротического процесса является определение уровня метаболитов NO [8]. Однако, снижение секреции оксида азота эндотелием – показатель его повреждения. Более ранним предвестником прогрессирования заболевания может являться повышенный уровень маркеров повреждения эндотелия, таких как инсулин.
Техническим результатом настоящего изобретения является разработка способа прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.
В проведенном исследовании участвовали пациенты с ОААНК различных стадий заболевания. В первую группу производился набор пациентов с неблагоприятным, стремительно развивающимся течением ОААНК. Вторую группу составили пациенты с условно благоприятным течением ОААНК: у пациентов этой группы в течение долгого времени заболевание не прогрессирует и не наступает критическая ишемия. Третью (контрольную) группу составили здоровые добровольцы без признаков атеросклероза в любом артериальном бассейне. Критерием исключения для всех групп являлся сахарный диабет.
У всех пациентов проводился забор крови натощак с целью определения количественного уровня базального инсулина в сыворотке методом иммуноферментного анализа.
По результатам исследования было определено достоверно значимое (p=0,009) увеличение уровня базального инсулина в сыворотке крови у пациентов первой группы (15,37мкЕД/мл ± 9,95мкЕД/мл) по сравнению со здоровыми добровольцами (4,31мкЕД/мл± 1,27мкЕД/мл). При сравнении первой и второй групп между собой было также получено статистически значимое увеличение содержания базального инсулина (p=0,016) у первой группы (15,37мкЕД/мл ± 9,95мкЕД/мл); у пациентов второй группы уровень базального инсулина составил  5,11мкЕД/мл± 3,45мкЕД/мл.
Клинические наблюдения.
1) Пациент П. 69 лет наблюдался амбулаторно у сосудистого хирурга с диагнозом: ОААНК: окклюзия артерий бедренно-подколенного сегмента слева, IIБ стадия заболевания. В анамнезе имела место перемежающаяся хромота на протяжении полугода. В связи с отсутствием критической ишемии (дистанция безболевой ходьбы – 145 м), пациенту была назначена адекватная консервативная терапия. Уровень базального инсулина на момент осмотра составлял 15,8 мкЕД/мл. Спустя три месяца, пациент повторно обратился к сосудистому хирургу, выставлен диагноз: ОААНК: окклюзия артерий бедренно-подколенного сегмента слева, IV стадия заболевания (некроз 1 пальца стопы). В связи с наличием показаний, пациент был госпитализирован в специализированное отделение сосудистой хирургии, где было проведено оперативное лечение в объеме бедренно-подколенного шунтирования, после чего был благополучно выписан с периферическим пульсом. Спустя два месяца пациент снова поступил в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: ОААНК: тромбоз бедренно-подколенного шунта на левой нижней конечности, ишемия конечности IIА степени. Пациенту была проведена попытка тромбэктомии из шунта, однако периферическое русло оказалось неудовлетворительным, в связи с чем была выполнена ампутация бедра. В итоге, пациент потерял конечность спустя год от начала заболевания.
2) Пациент Л. 69 лет обратился к сосудистому хирургу с жалобами на наличие перемежающейся хромоты. Выставлен диагноз: ОААНК: окклюзия артерий бедренно-подколенного сегмента слева, IIБ стадия заболевания. В связи с отсутствием критической ишемии (дистанция безболевой ходьбы – 185 м) пациенту была назначена адекватная консервативная терапия. Уровень базального инсулина на момент осмотра составил 3,03 мкЕД/мл. Спустя полгода пациент обратился к сосудистому хирургу для повторного осмотра – отсутствовали данные за прогрессирование заболевания, стадия заболевания сохранилась (дистанция безболевой ходьбы – 180 м). Уровень базального инсулина составил 4,66 мкЕД/мл.
Таким образом, стоит сделать вывод о взаимосвязи неблагоприятного течения ОААНК и гиперинсулинемией. Учитывая результаты, полученные в этом исследовании, существует прогностическая целесообразность определения уровня инсулина у пациентов с ОААНК, ввиду выявленного различия показателей у лиц с разными темпами развития симптоматики.
Источники информации
1) Dua A., Lee C. Epidemiology of Peripheral Arterial Disease and Critical Limb Ischemia // Tech VascIntervRadiol. 2016. Vol. 19, № 2. P. 91-95. doi: 10.1053/j.tvir.2016.04.001
2) Савельев В.С., Кошкин В.М., Каралкин А.В. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Москва: МИА; 2010. С. 216.
3) Красильникова Е.И., Баранова Е.И., Благосклонная Я.В., и др. Механизмы развития артериальной гипертензии у больных метаболическим синдромом // Артериальная гипертензия. 2011. Т. 17, №5. С. 405-414.doi: 10.18705/1607-419x-2011-17-5-405-414
4) Сучков И.А. Коррекция эндотелиальной дисфункции: современное состояние проблемы (обзор литературы) // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2012. №4. С. 151-157. doi: 10.17816/pavlovj20124151-157
5) Киричук В.Ф., Глыбочко А.И., Пономарева А.И. Дисфункция эндотелия. Саратов: Издательство Саратовского медицинского университета, 2008. С. 129.
6) Калинин Р.Е., Сучков И.А., Чобанян А.А. Перспективы прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Наука молодых (EruditioJuvenium). 2019. Т. 7, №2. С. 274-282. doi:10.23888/HMJ201972274-282
7) Гаврилова Н.Е., Жаткина М.В. Лодыжечно-плечевой индекс: расширение диагностических возможностей // Кардиология: Новости. Мнения. Обучение. 2017. №3 (14).
8) Калинин Р.Е., Сучков Игорь Александрович, Пшенников А.С. К вопросу об эндотелиальном резерве у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2012. №2.