СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
METHOD OF PREVENTING AND TREATING POSTOPERATIVE PAIN SYNDROME FOLLOWING THORACOSCOPIC SURGERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии и анестезиологии, и предназначено для профилактики послеоперационного болевого синдрома (ПБС) при, преимущественно, видеоторакоскопических операциях, в том числе двусторонних, и связанных с ними расстройств, вызванных травмированием межреберных нервов, приводящих к хронической боли.
Видеоторакоскопические хирургические операции, в том числе двусторонние, в настоящее время составляют до 60% всех торакальных вмешательств. К ним относятся: биопсии легкого, плевры, лимфоузлов и объемных образований средостения, операции при спонтанном пневмотораксе, ладонно-подмышечном гипергидрозе, эритрофобии, санационные операции при гемотораксе и эмпиеме плевры, типичные резекции легкого и т.д. Хотя эти операции лишены высокой травматичности, характеризующей стандартную торакотомию, развивающийся послеоперационный болевой синдром, связанный с частым развитием межреберной невралгии и нейропатии, обусловленной давлением торакопортов на окружающие ткани, определяет длительность пребывания больного в хирургическом стационаре, вероятность послеоперационных осложнений и развития хронической боли. Особенно актуальна экономическая нецелесообразность длительного пребывания пациента в хирургическом стационаре после «небольших» диагностических операций или при лечении ладонно-подмышечного гипергидроза и эритрофобии.
По данным литературы, послеоперационное обезболивание при видеоторакоскопических операциях требует значительно меньшего применения наркотических и ненаркотических анальгетиков, чем стандартная торакотомия, но длительность послеоперационной аналгезии составляет в среднем 3-5-дней и требует стационарного пребывания.
Известен способ обезболивания в послеоперационном периоде (Патент РФ 2192858, МПК A61K 31/41, опубл. 2002 г.), включающий эпидуральное введение клофелина по схеме: в первые сутки после операции 3-4 раза через 6-8 часов, во вторые сутки 2-3 раза через 8-12 часов и в третьи сутки 1-2 раза при сохранении болевого синдрома.
Недостатком этого способа является необходимость постоянного мониторирования для оценки изменений функционального состояния организма, что требует специального оборудования и подготовки персонала. Данный способ эпидурального введения клофелина может быть использован только в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Наиболее близким к предлагаемому является способ профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома при обширных торакоабдоминальных операциях (Патент РФ 2382646, МПК A61K 31/4468, опубл. 2010 г.), который включает применение средств аналгезии до начала, во время и по окончании хирургического вмешательства. За 12 часов до начала операции пациенту осуществляют аппликацию на кожу трансдермальной терапевтической системы, содержащей опиоидный анальгетик фентанил со скоростью высвобождения 50 мкг/ч, и проводят поддерживающую стабильную послеоперационную аналгезию непрерывно в течение 72 часов, с последующей заменой трансдермальной терапевтической системы на аналогичную при наличии показаний, т.е. проводится дополнительное обезболивание наркотическими препаратами.
Недостатком этого способа является невозможность точного учета наркотического препарата при наложении аппликации на кожу трансдермальной терапевтической системы, содержащей опиоидный анальгетик фентанил; большие временные затраты на оформление препаратов списка А.
Задача предлагаемого изобретения - повышение эффективности профилактики послеоперационного болевого синдрома, предотвращение развития хронической боли, снижение стоимости обезболивания, сокращение пребывания пациента в стационаре, упрощение процедур и сокращение времени, затрачиваемого медперсоналом на проведение послеоперационного обезболивания, за счет блокады ноцицептивных рецепторов и регуляции симпатической и парасимпатической систем.
Для этого в способе профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома при торакоскопических операциях, включающем применение средств аналгезии во время и по окончании хирургического вмешательства, с последующим проведением дополнительной обезболивающей терапии при наличии показаний, предложено одновременно с общей анестезией на основе севорана и фентанила в начале операции в место установки каждого торакопорта вводить раствор 1% или 0,75% наропина в объеме 5,0-25,0 мл, а после операции, при наличии показаний, проводить обезболивание анальгетиками ненаркотического ряда.
Предложенная инфильтрация в начале операции зоны установки каждого торакопорта местным анестетиком длительного действия 1% или 0,75% наропина (ропивакаина гидрохлорид) позволяет предотвратить индуцированные хирургическим вмешательством изменения активности боль-воспринимающих структур ЦНС за счет полной блокады периоперационной ноцицептивной стимуляции в зоне установки торакопортов, производится регуляция вегетативного баланса, снижается степень адаптационного ответа организма при воздействии хирургического стресса.
Операционный стресс приводит к снижению вариабельности кардиоинтервалов (NN), снижению активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Анализ вариабельности кардиоинтервалов с помощью пульсоксиметра ЭЛОКС-01 и сравнение маркеров парасимпатической активности (SDNN, RMSSD, pNN50) показало достоверное снижение активности парасимпатической активности после операции с применением наропина. Показатели амплитуды моды кардиоинтервалов (АМО) и индекс напряжения регуляторных систем (ИБ) после операции идет на увеличение, что говорит о декомпенсации больных до операции и степени эмоционального стресса. LF-компонент спектра сердечного ритма является адекватным маркером эрготропных и барорецепторных симпатических механизмов регуляции сосудистого тонуса, уменьшение их после операции приводит к развитию переходных процессов и имеет стимулирующие значение, помогая больному мобилизоваться.
Способ осуществляют следующим образом.
При проведении миниинвазивной операции на органах грудной полости с применением торакоскопии больному в операционной место установки каждого торакопорта (мягкие ткани) инфильтрируют раствором наропина (ропивакаина гидрохлорид) 1% или 0,75% по 5 мл. Обычно применяется двупортовая операционная методика, при этом диаметр троакара составляет 5,0 и 7,0 мм. Места установки торакопортов определяют в зависимости от характера предполагаемого хирургического вмешательства. В том случае, если применяют три и более торакопорта, то объем применяемого наропина не должен превышать 25 мл 1% или 0,75% раствора, что составляет 250 мг наропина и позволяет устанавливать до 5 торакопортов.
За 15-30 минут до окончания операции, которую выполняют в условиях комбинированной общей анестезии на основе севорана и фентанила, вводят в/в неопиоидный анальгетик перфалган по 100 мл.
Для объективизации оценки эффективности предложенной методики выбрали группу больных с двусторонней одномоментной торакоскопией (больные гипергидрозом и эритрофобией). С одной стороны места установки торакопортов инфильтрировали по предложенному способу, а на контралатеральной стороне - вводился физиологический раствор (контрольная группа).
Всем больным проводилась комбинированная общая анестезия на основе севорана и фентанила без применения премедикации. Перед окончанием операции в/в вводили перфалган 100,0 мл.
Степень послеоперационного болевого синдрома определяли с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) в баллах и оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР). Компьютерный анализ показателей ВСР проводился 5-минутным сегментом записи с помощью пульсоксиметра «ЭЛОКС-01» и программы «Elograf». Основной целью при этом являлась оценка функциональных резервов механизмов вегетативной регуляции. В зависимости от вида функциональной нагрузки тестировались различные звенья системы управления физиологическими функциями. Оценивалась также площадь болевой чувствительность вокруг операционной раны в динамике.
Способ применили в хирургическом торакальном отделении МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. Произведено 112 операций по поводу ладонного гипергидроза и эритрофобии и 15 больных с рецидивным спонтанным пневмотораксом. Хирургическое лечение ладонного гипергидроза и эритрофобии заключалось в двустороннем торакоскопическом клипировании симпатического ствола выше и ниже 3-го ганглия. Применяли двухпортовую методику, троакарами диаметром 5 и 7 мм; 10 и 5 мм. Возраст больных 27,87±0,45 лет. Продолжительность операции 1-1,5 часа. Исследования степени болевого синдрома проводили в динамике: после операции и 1-е сутки после операции. Дополнительное послеоперационное обезболивание проводили по требованию больного ненаркотическими анальгетиками.
Хирургическое лечение рецидивного спонтанного пневмоторакса проводилось с помощью трехпортовой методики (диаметр 5, 7 и 10 мм): проводилась атипичная резекция измененных участков легкого с помощью эндоскопической сшивающей аппаратуры, париетальная плеврэктомия. Операция заканчивалась оставлением 2-х плевральных дренажей. Продолжительность операции 1,0±0, 25 ч. Исследование степени болевого синдрома проводили после операции и 1-сутки после операции.
Осложнений в виде системных или локальных токсических реакций, аллергических реакций, связанных с использованием наропина, не отмечено.
При двусторонних операциях на стороне введения физиологического раствора степень болевого синдрома по ВАШ составила после операции 4,17±0,24. Через сутки после операции степень болевого синдрома составила 2,25±0,15 (контрольная группа).
На стороне введения наропина (1% или 0,75%) степень болевого синдрома по ВАШ после операции составила (1,16-1,84)±0,16 баллов у всех больных. Через сутки после операции степень болевого синдрома - 0 баллов.
Практически все показатели ВСР, полученные в послеоперационном периоде, достоверно уменьшались (p<0,05 по отношению к исходным данным).
Применение данной схемы анальгезии приводило к купированию болевого синдрома в месте установки торакопортов на стороне введения наропина. Всем больным назначение наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде не требовалось, а ненаркотические анальгетики (кетанал 1,0 мл) применялись однократно только у 15% в 1 сутки после операции для купирования боли, возникающей с контралатеральной стороны. Послеоперационных осложнений не было. Среднее пребывание в стационаре после операции по поводу ладонного гипергидроза и эритрофобии составило 1 день. В отдаленные сроки хронической боли у пациентов не наблюдалось.
При хирургическом лечении рецидивного спонтанного пневмоторакса длительность пребывания в стационаре была обусловлена длительностью нахождения дренажей в плевральной полости. Среднее послеоперационное пребывание в стационаре у данной группы больных составило 3,0±2,0 дня. Наркотические анальгетики в данной группе больных не применялись, ненаркотические - назначались по требованию, чаще через сутки после операции, в среднем 2-3 раза.
Заявляемый способ обладает значительными преимуществами. Реализация предложенного способа иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Больной А., 32 года, вес 64 кг, поступил с диагнозом: ладонный гипергидроз. Выполнена операция в условиях комбинированной общей анестезии на основе севорана и фентанила: двухстороннее торакоскопическое клипирование симпатического ствола выше и ниже 3-го ганглия. В положении больного на спине поочередно с каждой стороны один торакопорт диаметром 5 мм устанавливался по передне-подмышечной линии во 2 межреберье; второй торакопорт диаметром 7 мм устанавливался в 3 межреберье по средне-подмышечной линии. Перед разрезом кожи в места устанавливаемых торакопортов в мягкие ткани введено по 5,0 мл 1% наропина. Общий объем 1% наропина составил 20,0 мл.
Производилось выделение и клипирование грудного симпатического ствола на уровне нижнего края 3 и 4 ребер. Плевральная полость осушалась, воздух, введенный через иглу Вереша, удалялся, дренажная трубка не устанавливалась. За 15 минут до окончания операции вводили в/в неопиоидный анальгетик перфалган по 100 мл. Продолжительность операции составила 35 минут.
Болевые ощущения по ВАШ после операции составили 1 балл, для дополнительного обезболивания однократно применялся ненаркотический аналгетик кетонал 50 мг/мл-2 мл. Пальпация мест установки торакопортов боль не вызывала. В первые сутки после операции степень боли по ВАШ составила 0 баллов, анальгетической терапии не требовалось.
Через сутки после проведенной операции пациент выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
Больной Т., 25 лет, вес 70 кг, поступил с диагнозом: буллезная эмфизема легких, рецидивный спонтанный пневмоторакс справа. Выполнена операция в условиях комбинированной общей анестезии на основе севорана и фентанила: атипичная резекция верхней доли правого легкого, субтотальная париетальная плеврэктомия. В положении больного на левом боку установлены торакопорты: по заднее-подмышечной в 7 межреберье диаметром 10 мм; по средне-подмышечной линии в 3 межреберье диаметром 7 мм и по средне-ключичной линии в 4 межреберье диаметром 10 мм. Перед установкой торакопортов в мягкие ткани вводился 1% раствор наропина по 5,0 мл. Общий объем введенного наропина составил 15 мл. Атипичная резекция осуществлялась с помощью сшивающей эндоскопической техники, операция заканчивалась установкой плевральных дренажей через отверстия от торакопортов в 3 и 7 межреберьях. За 30 минут до окончания операции вводили в/в неопиоидный анальгетик перфалган по 100 мл.
При оценке по ВАШ боль после операции составила 2 балла, что потребовало введения ненаркотического аналгетика кетанала через 4 часа после операции. В первые сутки после операции степень боли по ВАШ составила 1 балл и была купирована однократным введением ненаркотического анальгетика кетонала. При пальпации кожи в местах стояния дренажей и третьего торакопорта боль не возникала. Послеоперационное пребывание в стационаре составило 5 дней.
Пример 3
Больная В., 23 года, вес 60 кг, поступила с диагнозом: эритрофобия. Выполнена операция аналогично описанной в примере 1.
Перед разрезом кожи в места устанавливаемых торакопортов в мягкие ткани введено по 5,0 мл 0,75% наропина. Общий объем 0,75% наропина составил 20,0 мл.
За 15 минут до окончания операции вводили в/в неопиоидный анальгетик перфалган по 100 мл. Продолжительность операции составила 25 минут.
Болевые ощущения по ВАШ после операции составили 1 балл, для дополнительного обезболивания однократно применялся ненаркотический аналгетик кетонал 50 мг/мл-2 мл. Пальпация мест установки торакопортов боль не вызывала. В первые сутки после операции степень боли по ВАШ составила 0 баллов (исследование проводилось амбулаторно), анальгетической терапии не требовалось.
Пациентка выписана в день операции на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) и экономических результатов:
- предотвращение сильного ПБС по окончании операции и прекращении действия интраоперационной общей анестезии;
- непрерывное поддержание в послеоперационном периоде полноценного обезболивания, обеспечивающего стабильное состояние всех функций организма и комфорт пациента;
- предотвращение развития хронической боли;
- снижение стоимости обезболивания;
- сокращение пребывания пациента в стационаре;
- упрощение процедур и сокращение времени, затрачиваемого медперсоналом на проведение послеоперационного обезболивания.