Факторы риска рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков на уровне L4-L5 cегмента

Статья поступила в редакцию 17.02.2012 г.

ФАКТОРЫ РИСКА РЕЦИДИВА ГРЫЖ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ НА УРОВНЕ L4-L5 СЕГМЕНТА

RISK FACTORS OF HERNIA OF LUMBAR INTERVERTEBRAL DISKS AT L4-L5 LEVEL

Крутько А.В. Krutko A.V. Байков Е.С. Baykov E.S.

Новосибирский НИИ Травматологии и ортопедии Novosibirsk Scientific Research Institute of Traumatology

Росмедтехнологий, and Orthopedics,

г. Новосибирск, Россия Novosibirsk, Russia

Цель - выявить вероятные факторы риска рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 60 пациентов, оперированных по поводу грыж межпозвонковых дисков на уровне L4-L5. Мы разделили пациентов на 2 группы: I группа с «рецидивом», II группа без «рецидива»; сравнили их дооперационные клинические и радиологические параметры. Все данные были обработаны, используя статистическую программу SPSS.

Результаты. Рецидив грыж дисков был отмечен в период 9,5 ± 1,5 месяцев (от 1 до 21 месяца) после первичной операции. Индекс высоты диска в I группе - 0,40 ± 0,008, во II группе - 0,27 ± 0,003 (P = 0,00); сегментарный сагиттальный объем движения в I группе 10,7 ± 0,40°, во II группе 8,5 ± 0,12° (P = 0,00); центральный угол лордоза в I группе 30,8 ± 1,71°, во II группе 49,69 ± 0,70° (Р = 0,00); стадия дегенерации по Пфирману (III : IV) в I группе 11 : 4 (73,3 % : 26,7 %), во II группе 6 : 39 (13,3 % : 86,7 %) (р = 0,45).

Выводы. По нашим данным индекс высоты диска, сагиттальный объем движения, центральный угол лордоза, стадия дегенерации имеют клинически значимую корреляцию с уровнем рецидива грыж. Дооперационный учет данных параметров может помочь минимизировать число неблагоприятных исходов хирургического лечения межпозвонковых грыж. Ключевые слова: грыжи межпозвонковых дисков; индекс высоты межпозвонкового диска; сагиттальный объем движения; стадия дегенерации.

Objective - to identify probable risk factors of recurrent lumbar (L4-L5) intervertebral disc herniation.

Material and methods. Retrospective analysis of 60 patients after surgery of intervertebral disc herniation at L4-L5 level was performed. Patients were divided into two groups: group I included patients with herniation recurrence, and group 2 - patients without recurrence. Preoperative clinical and radiological parameters were compared between the groups. All findings were processed using SPSS statistical software. Results. Median time to recurrence of disc herniation was 9,5 ± 1,5 months (range 1 to 21 month) after primary operation. Disc height index was 0,40 ± 0,008 in the group I and 0,27 ± 0,003 in the group II (P = 0,00); sagittal plane segmental motion volume was 10,7 ± 0,40° and 8,5 ± 0,12° (P = 0,00); lumbar lordotic angle was 30,8 ± 1,71° and 49,69 ± 0,70° (P = 0,00), respectively. Proportion of patients with Pfirrmann degeneration grades III and IV was 11 and 4 (73,3 % and 26,7 %) in the group I, and 6 and 39 (13,3 % and 86,7 %) in the group II (p = 0,45). Conclusion. According to our findings, the disc height index, sagittal plane motion volume, lumbar lordotic angle, and degeneration stage showed significant correlation with the incidence of recurrent disc herniation. Preoperative assessment of these parameters may assist in minimizing adverse outcomes of intervertebral herniation treatment. Key words: intervertebral disc herniations; disc height index; sagittal plane motion volume; degeneration stage.

В настоящее время хирургическое лечение грыж поясничных межпозвонковых дисков, проявляющихся стойким болевым синдромом, позволяет эффективно помочь пациенту. Частота отличных и хороших результатов достигает 90-95 % [1]. Однако в ряде случаев недостаточное и субъективное прогнозирование исхода лечения может приводить к неудовлетворительным результатам. Таковыми являются формирование клинически значимого эпидурального фиброза, нестабильность и рецидивы грыж межпозвонковых дисков [2]. Они регистрируются у 5-15 % пациентов и являются одной из наиболее частых причин повторного хирур-

гического вмешательства, особенно в первые два года [2].

В публикациях отечественных и зарубежных авторов отсутствуют общепринятые представления относительно факторов риска рецидива грыж. Выдвигаемые дискуссионные положения понятны, так как очень трудно детализировать и удостоверить их ввиду вовлечения большого количества клинических, биомеханических и иных параметров, формирующих клинические синдромы. В этой связи есть основание заключить, что нет единого систематизированного понимания данной проблемы.

Таким образом, данное исследование было проведено для выявления вероятных факторов риска

рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков после микро-дискэктомии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С января 2008 г. по декабрь 2011 г. в клинике выполнены 966 микродискэктомий по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков. Оперативные вмешательства на уровне L3-L4 произведены в 88 случаях (9,1 %), на уровне L4-L5 — в 460 случаях (47,6 %), на уровне L5-S1 - в 418 (43,3 %). Для нашего исследования были отобраны пациенты с грыжами диска на уровне L4-L5, из которых повторно оперированы 23 человека (5 %): 15 случаев - рецидив грыжи диска на том же уровне с ипсилатеральной

стороны, 2 случая — рецидив грыжи диска на том же уровне с контрлатеральной стороны, 4 случая — рецидив болевого синдрома, обусловленный сегментарной нестабильностью и перидуральным фиброзом, и в 2 случаях выявлен дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне операции. Таким образом, генеральная совокупность исследуемых пациентов, оперированных на уровне L4-L5, составила 452 человека.

Мы выделили 2 группы пациентов: I группа — те, у которых зарегистрирован рецидив грыжи межпозвонкового диска на том же уровне с ипсилатеральной стороны (n = 15), II группа — пациенты, у которых не выявлено повторного образования грыж (10 % от генеральной совокупности, отобранные методом случайной выборки, n = 45). У пациентов обеих групп анализировали клинические параметры (пол, возраст, индекс массы тела, длительность дооперацион-ных симптомов, интенсивность до-операционного болевого синдрома по шкале ВАШ, индекс Освестри, курение) и радиологические параметры (дегенерация диска, индекс высоты диска, сегментарный сагиттальный объем движения, наклон хорды позвоночника, центральный угол лордоза поясничного отдела позвоночника, критерии Modic, тип грыжи).

При удалении грыж межпозвонковых дисков использовалась техника микродискэктомии по W. Caspar. Проводилась интерла-минэктомия с медиальной фасетэк-томией. Нервный корешок смешался медальной, рассекалась задняя продольная связка, фиброзное

кольцо для полноценного удаления грыжевого материала.

Для оценки дооперационного болевого синдрома использовали ви-зульно-аналоговую шкалу (ВАШ) («0» означает отсутствие боли, «10» — нестерпимую боль) и показатель нарушения функциональной активности — индекс Освестри (от 0% до 20 % — минимальные нарушения, от 21 % до 40 % — умеренные, от 41 % до 60 % — тяжелые, от 61 % до 80 % — инвалидизирующие, от 81 % до 100 % — нарушения, приковывающие к постели, или преувеличение жалоб).

Всем пациентам был проведен анализ дооперационных данных МРТ и рентгенограмм поясничного отдела позвоночника. Индекс высоты межпозвонкового диска (ИВД), сегментарный сагиттальный объем движения, наклон хорды и центральный угол лордоза вычисляли, используя статические и функциональные рентгенографические снимки в боковой проекции.

Стадию дегенерации межпозвонкового диска оценивали по классификации Пфирмана на Т2-взе-шенном изображении МРТ сканов (табл. 1). По данной классификации выделены 5 стадий, критериями которых являются гомогенность структуры диска, интенсивность сигнала, четкость границы между пульпозным ядром и фиброзным кольцом и высота межпозвонкового диска. Критерии Modic оценивали по данным МРТ сканов на Т1 и Т2 взвешенных изображениях (рис. 1). Их градация основана на изменениях замыкательных пластин и прилегающего костного мозга тел позвонков: тип 1 — гипоинтенсив-ный сигнал на Т1-взвешеном изо-

бражении (T1WI) и геперинтенсив-ный сигнал на Т2-взвешенном изображении (T2WI), что обусловлено отеком и воспалительными изменениями; тип 2 — гиперинтенсивный сигнал на T1WI и изо- или слегка геперинтенсивный сигнал на T2WI, что обусловлено замещением красного костного мозга желтым жиром в результате его ишемии; тип 3 изменений — гипоинтенсивный сигнал как на T1WI, так и на T2WI, что обусловлено субхондральным склерозом.

Тип грыжи определяли согласно классификации, предложенной Северо-Американской Ассоциацией Вертебрологов в 2001 году как протрузия, экструзия и секвестрированная грыжа (рис. 2). Под про-трузией понимали выстояние ткани диска за пределы лимба тел позвонков, при котором основание грыжевого выпячивания больше продольного расстояния выпячивания. Под экструзией понимали выстояние ткани диска за пределы лимба тел позвонков, при котором основание грыжевого выпячивания меньше продольного расстояния выпячивания. Секвестрированная грыжа — тип грыжи, при котором выпавший грыжевой материал теряет связь с тканью диска и автономно располагается в позвоночном канале.

Обработку полученных результатов исследования проводили с использованием вычисления описательных статистик (M ± m, M — среднее значение, m — ошибка среднего) и путем сравнения количественных и качественных признаков в исследуемых группах пациентов. Для статистической обработки данных применялась программа SPSS. Для анализа исполь-

Таблица 1

Классификация стадий дегенерации межпозвонкового диска по Пфирману

Структура Четкость разделения Высота

Стадия межпозвонкового диска Интенсивность сигнала фиброзного кольца и пульпозного ядра межпозвонкового диска

I Гомогенная Гиперинтенсивный (белый) Четкая граница Нормальная

II Негомогенная Гиперинтенсивный (белый) Четкая граница Нормальная

III Негомогенная Промежуточный (серый) Нечеткая Нормальная или слегка уменьшенная

IV Негомогенная Промежуточный (серый) Граница отсутствует Нормальная или умеренно уменьшенная

V Негомогенная Гипоинтенсивный (черный) Граница отсутствует Резко снижена

зовали непараметрические методы. Различия между сравниваемыми средними величинами исследуемых параметров в группах оценивали с помощью непараметрического и-критерия Манна-Уитни. Связь качественных признаков между собой проводили с использованием критерия хи-квадрат (%2). Клинически значимыми в ходе вычисления хи-квадрата считали следующие стандартизированные остатки: значительное отклонение %2> = 2,0, очень значительное отклонение %2> = 2,6, сверхзначительное отклонение %2> = 3,3. Взаимосвязь двух признаков между собой оценивали с помощью корреляционного анализа по Спирмену (р). Характер тесноты связей коэффициента корреляции учитывали по следующей шкале принимаемых им интервалов значений (шкала Ивантер Э.В. и Коросова А.В., 1992): < 0,19 — очень слабая связь, 0,20-0,29 - слабая связь, 0,30-0,49 — умеренная связь, 0,50-0,69 — средняя связь, > 0,70 — сильная степень связи. Клинически значимой считали тесноту связи между признаками не менее 0,3 (р > 0,3). Уровень пороговой статистической значимости (Р) при этом принимали меньше либо равным 0,05. Различия сравниваемых величин считали достоверными при значениях, не превышающих достигнутого порогового уровня, определенного в 0,05 (Р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В I группе были 7 мужчин (46,7 %) и 7 женщин (53,3 %) в возрасте от 30 до 61 года (44,1 ± 2,26 года). Во II группе были 22 мужчины (48,9 %) и 23 женщины (51,1 %) в возрасте от 29 до 61 года (45,8 ± 1,07 лет). Рецидив грыж дисков встречался в период 9,5 ± 1,5 месяцев (от 1 до 21 месяца). В I группе ВАШ в спине был достоверно ниже и составил 2,9 ± 0,30 против 4,7 ± 0,30 во II группе (Р = 0,01) однако корреляционная связь была слабой (р = -0,21); ВАШ в ноге составил 4,7 ± 0,30 в I группе и 6,5 ± 0,12 во II группе, что имело достоверную разницу (Р = 0,00), при этом теснота связи признака с рецидивом была клинически значимой (р = -0,33). Индекс Освестри в

Рисунок 1

Изменения Modic I типа. А — Т1-взвешенное изображение. В — Т2-взвешенное изображение

Рисунок 2

Тип грыжи. Слева — экструзия

обеих группах не имел достоверной разницы (Р = 0,21).

Результаты статистического анализа других клинических (пол, возраст, ИМТ, курение, длительность дооперационного болевого синдрома) и радиологических (дегенерацию диска, индекс высоты диска, сегментарный сагиттальный объем движения, наклон хорды позвоночника, центральный угол лордоза поясничного отдела позвоночника, критерии Modic, тип грыжи) параметров представлены в таблице 2. Среди этих факторов статистически значимыми были ИВД, сагиттальный объем движения, центральный угол лордоза, стадия дегенерации (р < 0,05, р > 0,3). Тип грыжи, курение и изменения Modic достоверно отличались в исследуемых группах, однако клинически зна-

чимой связи с рецидивом не имели (р < 0,3).

Средний индекс высоты диска составил 0,40 ± 0,008 и 0,27 ± 0,003 в I и II группах, соответственно, что указывает на более высокий межпозвонковый диск в «рецидивной» группе. Средний объем сагиттального движения оперированного сегмента составил 10,7 ± 0,40° в I группе и 8,6 ± 0,12° во II группе, что имело достоверную разницу по данному признаку (Р = 0,00). Центральный угол лордоза в I группе составил 30,8 ± 1,71°, что было достоверно ниже, чем во II группе (49,7 ± 0,70°; Р = 0,00). При определении стадии дегенерации межпозвонкового диска так же были найдены существенные различия в сравниваемых группах: в I группе соотношение III и IV стадий соста-

Таблица 2 Описательная статистика факторов риска рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков

Признаки I группа (n = 15) II группа (n = 45) P р

Пол (M : Ж) 7 (46,7 %) : 8 (53,3 %) 22 (48,9 %) : 23 (51,1 %) 0,81 -0,02

Возраст 44,1 ±2.26 45,8±1,07 0,63 -0,04

ВАШ спина 2,9 ± 0,30 3,8 ± 0,09 0,00* -0,21

нога 4,7 ± 0,30 6,51 ± 0,12 0,00* -0,33*

Освестри 52,8 ± 5,76 47,6 ± 1,38 0,21 0,09

Курение 11 : 4 (73,3 %) 15 : 45 (33,3 %) 0,00* 0,26

Длительность дооперационных болей (мес.) 3,7 ± 0,51 5,6 ± 0,48 0,61 -0,04

ИМТ 30,6 ± 1,96 27,6 ± 0,35 0,20 0,10

ИВД 0,40 ± 0,008 0,27 ± 0,003 0,00* 0,49*

Сагиттальный объем движения 10,7 ± 0,40 8,5 ± 0,12 0,00* 0,35*

Наклон хорды ПОП -1,2 ± 0,59 -1,2 ± 0,19 0,89 0,01

Центральный угол лордоза ПОП 30,8 ± 1,71 49,69 ± 0,70 0,00* -0,47*

М^с I тип 11 : 4 (73,3 %) 8 : 45 (17,8 %) 0,00* 0,16

Стадия дегенерации диска по Пфирману 11 (73,3 %) : 4 (26,7 %) 6 (13,3 %) : 39 (86,7 %) 0,00* 0,45*

Протрузия 9 (60,0 %) 15 (33,3 %) 0,03* 0,20

Тип грыжи Экструзия 5

Секвестр 1

Примечание: * критерий значимый (P < 0,05, р > 0,3).

вило 11 : 4 (73,3 % : 26,7 %), а во II - 6 : 39 (13,3 % : 86,7 %), при этом теснота связи признака с рецидивом была клинически значимой (р = 0,45).

Факт курения не имел корреляционной связи с рецидивом грыж (р = 0,26), однако частота курильщиков в «рецидивной» группе составила 73,3 % (11/4), в то время как их уровень в «нерецидивной» группе — 33,3 % (15/45). Протру-зионный тип грыжи чаще встречался в I группе (60 % случаев), чем во II группе (33,3 % случаев), а экструзионный тип, наоборот, чаще в I группе (33,3 % случаев), чем во II группе (53,4 % случаев), хотя клинически значимой корреляционной связи данный признак с рецидивом не имел (р = 0,203). Изменения Modic I типа в I группе встречались в 11 случаях (73,3 %), во II группе — в 6 случаях (17,8 %).

Клинически значимая теснота связи между исследуемыми признаками была найдена при следующих взаимоотношениях: между ИВД и объемом сагиттального движения (р = 0,76), ИВД и изменениями Modic I (р = 0,33), ИВД и стадиями дегенерации по Пфирману (р = 0,47), объемом сагиттального движения и стадиями дегенерации по Пфирману (р = 0,36). Наиболь-

шая связь была найдена между ИВД и объемом сагиттального движения, хотя зависимость не являлась строго линейной (рис. 3). Средний объем движения у исследуемых пациентов с III стадией дегенерации составил 9,8 ± 0,28°, с IV стадией - 8,3 ± 0,13° (P = 0,00).

ОБСУЖДЕНИЕ В литературе описано большое количество признаков, которые могут быть предикторами рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков. СшоШ et а1. сообщили о некоторых факторах риска, которые связаны с рецидивом грыж на ип-

Рисунок 3

Характер взаимосвязей между ИВД и объемом движений

И

№ 2 [июнь] 2012

силатеральнои стороне — пациенты мужского пола с тяжелоИ стадиеИ дегенерации межпозвонкового диска, особенно после изолированной травмы [3]. Suk et al. сообщили о значимости факторов: молодоИ возраст, мужскоИ пол, события, связанные с травмоИ, и факт курения [4]. Kim J.M. et al. отметили, что пожилоИ возраст, высокиИ индекс массы тела и протрузионныИ тип диска являются факторами риска рецидива грыж после перкутанноИ эндоскопическоИ дискэктомии [5]. Однако, Swartz и Trost не нашли связи возраста, пола, курения, уровня грыж и длительности до-операционного болевого синдрома с рецидивом грыж поясничных межпозвонковых дисков [2]. Таким образом, не прекращаются дебаты относительно значимости того или иного фактора риска неудачного исхода хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Мы проанализировали встречаемость рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков на уровне L4-L5 сегмента. Были оценены клинические и радиологические факторы с целью выявления их значимости в исходе хирургического лечения. Согласно нашим результатам, ИВД, сагиттальныИ объем движения, центральный угол лордоза, стадия дегенерации межпозвонкового диска имели достоверную разницу в исследуемых группах.

Существуют исследования о связи дегенерации диска, курения, типа грыж с рецидивом, но нами не наИдены работы, комплексно изучающие прямые и косвенные параметры, отражающие биомеханическое состояние позвоночника, такие как ИВД, сагиттальныИ объем движения, центральныИ угол лордоза, наклон хорды поясничного отдела позвоночника, изменения Modic I типа.

Многие экспериментальные исследования доказывают, что никотин, вызывая вазоконстрикцию, приводит к снижению кровотока в регионе межпозвонкового диска, способствует усилению процессов апоптоза, нарушению синтеза макромолекул диска, дисбалансу между протеиназами матрикса дис-

ка и их ингибиторами [6]. Следовательно, курение может негативно отражаться на процессах заживления после дискэктомии, чем повышать риск рецидива грыж. Kyoung-Tae Kim отметил, что курение значительно (P = 0,02) коррелирует с высоким уровнем рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков [7]. Suk et al. сообщили о данном факторе, как о неблагоприятном в исходе хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков [4]. В нашем исследовании не было выявлено корреляционной зависимости между курением и рецидивом грыж межпозвонковых дисков (р = 0,26), однако относительное число курильщиков в группе «рецидива» было выше, чем в группе «без рецидива» (73,3 % против 33,3 %).

Дегенерация диска, как основной патофизиологический процесс межпозвонковой патологии, способствует изменению качественного и количественного состава коллагена фиброзного кольца, что вызывает его растрескивание. Репаративные процессы, которые встречаются в наружных пластинках фиброзного кольца при травме, не могут быть достаточными для восстановления его целостности при дегенерации [3]. Ряд авторов относят именно определенные стадии дегенерации диска к основным факторам риска рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков. Cinotti G., на основании результатов хирургического лечения 26 пациентов с рецидивом грыж межпозвонковых дисков и 50 пациентов с первичными грыжами, пришли к заключению, что пациенты мужского пола с ярко выраженной дегенерацией дисков (IV степенью градации) после травмы более вероятно подвержены повторному образованию грыжи диска [3]. В нашем исследовании выявлено, что пациенты с III стадией дегенерации имели более высокий риск возникновения рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Fujiwara A. et al., при проведении исследований на секционном материале, выявили, что сегментарный объем движения увеличивается при начальных стадиях дегенерации межпозвонкового диска и

уменьшается при тяжелых стадиях [8]. Bible J.E. сообщил, что сегмен-тарныИ объем движения уменьшается пропорционально стадии дегенерации [9]. В настоящем исследовании показана клинически значимая корреляционная зависимость объема сагиттального движения и стадии дегенерации межпозвонкового диска (р = 0,36). СредниИ объем движения у исследуемых пациентов с III стадиеИ дегенерации был достоверно выше, чем при IV стадии (Р = 0,00).

Yorimitsu E., при исследовании информативноИ значимости радиологических факторов риска рецидива грыж, выявил клинически значимую корреляцию между ип-силатеральным рецидивом грыжи диска и сохраненноИ высотоИ межпозвонкового диска при первичноИ операции [1]. Мы так же выявили корреляционную зависимость ИВД с рецидивом (р = 0,49). Кроме этого, была обнаружена клинически значимая корреляционная связь ИВД со стадиеИ дегенерации, изменениями Modic I типа, сагиттальным объемом движения позвоноч-но-двигательного сегмента.

По некоторым данным, изменения Modic I типа являются отражением сегментарноИ нестабильности. Rahme R. с соавт. (2008), на основании обзора литературы, сделали вывод, что Modic I прочно ассоциирован с болью внизу спины и сегментарноИ нестабильностью [10]. Таким образом, состояние и взаимосвязь вышеупомянутых факторов, отражающих биомеханическую составляющую позвоночника, являются важными моментами, оценка которых может помочь в прогнозировании исхода хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Существуют исследования, показывающие, что тип грыж межпозвонковых дисков коррелирует с их рецидивом, в частности, риск реопе-рации при протрузионном типе достоверно выше, чем при экструзии или секвестрированноИ грыже [11]. В нашем исследовании такоИ связи не выявлено (р = 0,20), хотя относительное количество протрузион-ного типа грыжи в группе «рецидива» было выше, чем в группе «без рецидива» (60 % против 33,3 %).

^ 20

ПОЛИТРАВМА

Большое значение в современной вертеброхирургической практике уделяется не только определению сегментарной биомеханики позвоночника, а также влиянию на течение послеоперационного периода геометрических данных опорно-двигательной системы в целом. Так, впервые связь поясничного лордоза с рентгенологическими параметрами таза обнаружил Duгiug J. [12]. Есть данные, что сагиттальный позвоночно-тазовый баланс влияет на риск развития дегенеративных изменений в диске. В частности, уменьшение наклона таза и крестца коррелирует с более высокой частотой рецидива грыж поясничного отдела позвоночника [13]. Величина поясничного лордоза, по данным литературы, варьирует в очень широких пределах — от 46° до 83°, у волонтеров эта величина

Литература:

близка к 50°, но достоверно уменьшается у пациентов с хронической поясничной болью и с грыжами дисков [14].

Продан А.И. с соавт., проведя клинико-рентгенологическое обследование 100 пациентов с хронической люмбалгией и люм-боишалгией, выявили закономерность: у лиц с гиполордотической осанкой выше риск дегенерации переднего опорного комплекса поясничных позвоночно-двига-тельных сегментов, а риск дегенеративных заболеваний заднего опорного комплекса существенно меньше [15]. Нами, при сравнении параметров центрального угла лордоза поясничного отдела позвоночника, выявлено, что пациенты, у которых выявлен рецидив грыжи диска, склонны к гиполордотиче-ским изменениям (центральный

угол лордоза 30,8 ± 1,7°) в отличие от пациентов без рецидива (49,6 ± 0,7°).

ВЫВОДЫ:

Таким образом, по нашим данным, ИВД, сагиттальный объем движения, центральный угол лордоза, стадия дегенерации имеют клинически значимую корреляцию с уровнем рецидива грыж. Кроме того, курение, изменения Modic I типа и тип грыжи оказывают комплексное влияние на ИВД, сагиттальный объем движения, центральный угол лордоза, стадию дегенерации. Понимание и учет этих факторов риска может помочь хирургу в прогнозировании исходов хирургического лечения грыж поясничного отдела позвоночника и предопределить тактику лечения пациентов.

1. Long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation: a follow-up study of more than 10 years /E. Yorimitsu, K. Chiba, Y. Toyama, K. Hirabayashi //Spine. - 2001. - Vol. 26. - P. 652-657.

2. Swartz, K.R. Recurrent lumbar disc herniation /K.R. Swartz,

G.K. Trost //Neurosurg. Focus. - 2003. - Vol. 15, N 3. - P. E10.

3. Ipsilateral recurrent lumbar disc herniation: a prospective, controlled study /G. Cinotti, G.S. Roysam, S.M. Eisenstein [et al.] //J. Bone Joint Surg. Br. - 1998. - Vol. 80. - P. 825-832.

4. Recurrent lumbar disc herniation: results of operative management /K.S. Suk, H.M. Lee, S.H. Moon [et al.] //Spine. - 2001. - Vol. 26.

- P. 672-676.

5. Recurrence after successful percutaneous endoscopic lumbar discectomy /J.M. Kim, S.H. Lee, Y. Ahn [et al.] //Minim. Invasive Neurosurg. - 2007. - Vol. 50. - P. 82-85.

6. Histological changes in intervertebral discs after smoking and cessation: experimental study using a rat passive smoking model /Y. Nemoto, H. Matsuzaki, Y. Tokuhasi [et al.] //J. Orthop. Sci.

- 2006. - Vol. 11. - P. 191-197.

7. Kim, K.-T. Disc Height and Segmental Motion as Risk Factors for Recurrent Lumbar Disc Herniation /Kyoung-Tae Kim, Seung-Won Park, Young-Baeg Kim //Spine. - 2009. - Vol. 34, N 24. - P. 26742678.

8. The effect of disc degeneration and facet joint osteoarthritis on the segmental flexibility of the lumbar spine /A. Fujiwara, T.H. Lim,

H.S. An [et al.] //Spine. - 2000. - Vol. 25. - P. 3036-3044.

9. Quantifying the effects of degeneration and other patient factors on lumbar segmental range of motion using multivariate analysis /J.E. Bible, A.K. Simpson, J.W. Emerson [et al.] //Spine. - 2008.

- Vol. 33. - P. 1793-1799.

10. Rahme, R. The modic vertebral endplate and marrow changes: pathologic significance and relation to low back pain and segmental instability of the lumbar spine /R. Rahme, R. Moussa //AJNR Am. J. Neuroradiol. - 2008. - Vol. 29, N 5. - P. 838-842.

№ 2 [июнь] 2012

11. Morgan-Hough, C.V. Primary and revision lumbar discectomy. A 16-year review from one centre / C.V. Morgan-Hough, P.W. Jones, S.M. Eisenstein // J. Bone Joint Surg. Br. - 2003. - Vol. 85, N 6. - P. 871-874.

12. Toward standards for posture: Postural characteristics of the lower back system in normal and pathologic conditions /J. During, H. Goudfrooij, W. Keessen [et al.] //Spine. - 1985. - Vol. 10, N 1.

- P. 83-87.

13. Sagittal profile of normal spine change in spondylolisthesis /G. Du-val-Beaupere, B. Boisaubert, J. Hecquet [et al.] //Severe Spondylolisthesis: Pathology, Diagnosis, Therapy /eds.: J. Harms, H. Sturz.

- Darmstadt: Steinkopff-Verlag, 2003. - P. 22-31.

14. Sagittal morphology and equilibrium of pelvis and spine /G. Vaz, P. Roussouly, E. Berthonnaud [et al.] //Eur. Spine J. - 2002. - Vol. 11. - P. 80-87.

15. Продан, А.И. Корреляция параметров сагиттального позвоноч-но-тазового баланса и дегенеративных изменений нижнепоясничных позвоночных сегментов /А.И. Продан, А.Н. Хви-сюк //Хирургия позвоночника. - 2007. - № 1. - С. 44-51.

Сведения об авторах: Information about authors:

Крутько А.В., к.м.н., заведующий нейрохирургическим отделе- Krutko A.V., candidate of medical sciences, head of neurosurgery de-

нием № 2, ФГБУ Новосибирский НИИ Травматологии и ортопедии partment N 2, Novosibirsk Scientific Research Institute of Traumatology

Росмедтехнологий, г. Новосибирск, Россия. and Orthopedics, Novosibirsk, Russia.

Байков Е.С., аспирант, ФГБУ Новосибирский НИИ Травматологии Baykov E.S., postgraduate student, Novosibirsk Scientific Research

и ортопедии Росмедтехнологий, г. Новосибирск, Россия. Institute of Traumatology and Orthopedics, Novosibirsk, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Крутько А.В., ул. Фрунзе, 17, г. Новосибирск, Россия, 630091 Krutko A.V., Frunze St., 17, Novosibirsk, Russia, 630091

Тел: 8 (383) 224-54-74; +7-913-918-9603 Tel: 8 (383) 224-54-74; +7-913-918-9603

Факс: 8 (383) 224-47-77 Fax: 8 (383) 224-47-77

E-mail: orto-ped@mail.ru; niito@niito.ru E-mail: orto-ped@mail.ru; niito@niito.ru

m