Анализ контингента инвалидов и результаты первичного протезирования нижних конечностей

АНАЛИЗ КОНТИНГЕНТА ИНВАЛИДОВ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВИЧНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ANALYSIS OF CONTINGENT OF PERSONS WITH DISABILITIES AND THE OUTCOMES OF PRIMARY PROSTHETIC REPAIR OF LOWER EXTREMITIES

Королев С.Г. Батискин С.А. Золоев Д.Г. Васильченко Е.М.

Федеральное государственное учреждение «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Федерального медико-биологического агентства»,

Korolev S.G. Batiskin S.A. Zoloev D.G. Vasilchenko E.M.

Novokuznetsk scientific

practical center

of medicosocial expertise

and rehabilitation of disabled persons,

г. Новокузнецк, Россия Novokuznetsk, Russia

Изучены половозрастные характеристики, структура сопутствующей патологии и ближайшие результаты первичного протезирования у инвалидов с постампутационным дефектом (ПАД) конечности, обусловленным заболеваниями сосудов и травмами.

Установлено, что в ближайшие сроки после проведения мероприятий первичного протезирования только часть инвалидов с ПАД конечности функционально пользовались протезом. Ведущим фактором, определяющим функциональность протезирования, является уровень усечения конечности.

Важным ресурсом повышения эффективности реабилитации и качества жизни инвалидов с ПАД конечности вследствие заболеваний сосудов является оптимизация хирургической помощи данному контингенту больных, в частности, в плане обоснованного выбора уровня ампутации. При травматических ампутациях более тщательное формирование культи и внимательное ведение пациента в послеоперационном периоде будет способствовать улучшению функциональных результатов протезирования. Ключевые слова: ампутация нижней конечности; заболевание сосудов; травма; первичное протезирование.

The authors studied the gender and age characteristics, the structure of comorbidity and early outcomes after primary prosthetic repair in disabled persons with post-amputation lower limb defects due to vascular diseases or trauma.

It was found that at the early time after primary prosthetics only a part of disabled persons with post-amputation lower limb defects functionally used their prosthesis. The leading factor determining functionality of prosthetics is level of amputation.

The main resources for the improvement of the efficiency of rehabilitation and quality of life in patients with post-amputation lower limb defects due to vascular disease are the improvement of surgical care for this population, especially with regards to selection of level of amputation. In traumatic amputations a careful forming of the stump and appropriate care of patients in postoperative period will contribute to improving of functional outcome of prosthetics.

Key words: amputation of lower extremity; vascular disease; trauma; primary prosthetic repair.

Постампутационные дефекты нижних конечностей являются одной из важнейших причин инвалидности среди населения, а проблема реабилитации пациентов с культями бедра или голени остается одной из актуальных медико-социальных проблем нашего времени [1].

Первичное протезирование конечности представляет собой основной и, вместе с тем, наиболее сложный компонент всей системы комплексной реабилитации данного контингента инвалидов [2] не только с точки зрения его длительности, трудоемкости, необходимости участия специалистов разного профиля, но и в отношении при-

нятия рациональных решений в выборе тактики и методов протезирования конечности. Данной проблеме посвящено немало работ, в том числе несколько монографий и руководств по протезированию [3, 4]. Тем не менее, многие ее аспекты остаются недостаточно изученными. В значительной мере сложности первичного протезирования определены характеристикой самого контингента инвалидов с утратой конечности; она весьма разнородна [5].

Цель исследования — анализ контингента инвалидов с постампутационными дефектами нижних конечностей и результатов первичного протезирования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 101 пациент с односторонним постампутационным дефектом (ПАД) нижней конечности, поступивший для проведения первичного протезирования в ФГУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Федерального медико-биологического агентства» (ФГУ «ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России») в период с июля 2004 г. по май 2007 г.

Критерии включения: наличие одностороннего ПАД на уровне голени или бедра; причины ампутации конечности — заболевания сосудов нижних конечностей и

^ 60

ПОЛИТРАВМА

травмы нижних конечностей; отсутствие противопоказаний к протезированию.

Всем пациентам были изготовлены лечебно-тренировочные протезы в лаборатории сложного и атипичного протезирования ФГУ «ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России», проведено обучение ходьбе на протезе. Каждому пациенту подобран и рекомендован индивидуальный режим пользования протезом.

Пациенты были распределены на две группы в зависимости от причины ампутации: 1-я группа — пациенты с ПАД нижней конечности вследствие заболеваний сосудов; 2-я группа — пациенты с ПАД нижней конечности вследствие травмы.

В 1-ю группу были включены 71 человек; из них 55 мужчин (77 %), 16 женщин (33 %). Средний возраст больных составил 63,1 года (95 % ДИ 60,7 - 65,4).

Основными причинами утраты конечности у больных этой группы послужили: атеросклероз артерий конечности (63,3 %), сахарный диабет II типа (28,3 %), облитериру-ющий тромбангиит (5,6 %). Культи конечности на уровне бедра имели 44 пациента (62 %), на уровне голени — 27 больных (38 %). Характер основного заболевания, а также возраст пациентов определяют высокую распространенность сопутствующей патологии среди данного контингента инвалидов. Чаще всего отмечалась ишемия сохраненной конечности. Клинические признаки артериальной недостаточности в стадии компенсации или субком-

пенсации были выявлены у 84,3 % больных. Сопутствующая сердечнососудистая патология выявлена у 62 % пациентов, в том числе ише-мическая болезнь сердца (ИБС) диагностирована у 10 % больных; гипертоническая болезнь — у 11 % пациентов; сочетание ИБС, гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности выявлено у 41 % лиц обследованной группы. Клинические признаки карди-альной патологии отсутствовали у 38 % пациентов.

Статус инвалида имели 69 человек, из них I группа определена у 10 человек (14,5 %), II группа

— у 59 (85,5 %).

До оказания протезно-ортопедической помощи в качестве вспомогательного средства передвижения использовали: кресло-коляску

— 12 человек (16,9 %), костыли

— 55 человек (77,5 %); 4 больных (5,6 %) не были обеспечены вспомогательными средствами передвижения.

Во 2-ю группу были включены 30 пациентов, из них 27 мужчин (90 %) и 3 женщины (10 %). Средний возраст больных этой группы составил 45,8 лет (95 % ДИ 41,4 — 50,2).

В данной группе ампутация была обусловлена следующими причинами: производственная травма (23,3 %), железнодорожная травма (23,3 %), автодорожная травма (16,8 %), обморожение (13,3 %), отдаленные последствия травм нижних конечностей (13,3 %), прочая бытовая травма (10 %). Постампутационный дефект нижней

конечности на уровне бедра имели 9 пациентов (30 %), на уровне голени — 21 больной (70 %).

Сложность протезирования инвалидов с посттравматическими ПАД нередко определялась наличием пороков и болезней культи.

Наиболее часто имели место контрактуры крупных суставов (36,6 %). В меньшем числе случаев отмечалось наличие лигатурных свищей культи (13,3 %), трофических язв (6,7 %). Фантомно-болевой синдром выявлен в 10 % случаев, болезненные невромы культи — в 6,7 % случаев, обширные деформирующие рубцы — в 6,7 % случаев.

Все пациенты с посттравматической ампутацией конечности имели статус инвалида. Наиболее часто пациенты имели II группу инвалидности — в 90 % случаев. I группа инвалидности определена 1 человеку (3,3 %), III группа — 2 пациентам (6,7 %).

До оказания протезно-ортопедической помощи в качестве вспомогательного средства передвижения реабилитанты использовали: костыли — 29 человек (96,7 %), кресло-коляску — 1 человек (3,3 %).

Достигнутый уровень пользования протезом определяли через 4-6 месяцев после выдачи пациенту лечебно-тренировочного протеза согласно классификации Naгang и Ро^оЫпеп [6, 7]. Сведения о данной классификации приведены в таблице 1. Информация об использовании протеза пациентом была получена в ходе госпитализации инвалидов в клинику для смены

Таблица 1 Классификация функциональности протезирования по Narang и Pohjolainen

Функциональный класс (степень) Достигнутый уровень пользования протезом

I Передвигается с протезом, но без других вспомогательных средств для ходьбы

II Дома самостоятелен, передвигается с протезом, но при действиях на улице нуждается в 1 или 2 тростях или костылях

III Самостоятелен в помещении, передвигается с протезом и 1 тростью или костылем, но на улице нуждается в 2 костылях и иногда в кресле-коляске

IV В помещении ходит с протезом и 2 костылями или ходунком, но при действиях на улице нуждается в кресле-коляске

V В помещении ходит только на короткие расстояния, главным образом передвигается в кресле-коляске

VI Ходит со вспомогательными средствами, но без протеза

VII Передвигается только в кресле-коляске, имеет протез

VIII Передвигается только в кресле-коляске, не имеет протеза

№ 1[март]2011

61

приемной гильзы или путем заочного анкетирования.

В соответствии с данной классификацией, пользование протезом считали функциональным при 1-ГУ степени достигнутого уровня пользования и нефункциональным — при V-VШ степени.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Проведенный анализ результатов первичного протезирования позволил установить следующее.

В 1-й группе пациентов, утративших конечность в связи с заболеваниями сосудов, ни один из них не достиг максимальной компенсации мобильности — никто не мог передвигаться только на протезе, не пользуясь вспомогательными средствами для ходьбы (табл. 2).

Таблица 2

Функциональность протезирования у пациентов с ПАД конечности вследствие заболеваний артерий через 4-6 месяцев после первичного протезирования

Функциональный класс (степень) Число больных

I -

II 14

III 22

IV 11

V 12

VI 8

VII 4

VIII -

Всего: 71

Самостоятельно передвигались с помощью протеза дома, но при ходьбе на улице пользовались вспомогательными средствами передвижения 14 человек (19,7 %), что соответствует II функциональному классу (ФК) протезирования

согласно классификации. Использовали вспомогательные средства передвижения при ходьбе на протезе и дома, и на улице 22 человека (31 %) - III ФК. В помещении передвигались на протезе с опорой на костыли, но на улице нуждались в кресле-коляске 11 человек (15,5 %) - IV ФК. В помещении передвигались преимущественно с использованием коляски, иногда (не чаще 1-2 раз в неделю) на протезе 12 больных (16,9 %), что соответствовало V ФК согласно классификации; передвигались с костылями (также как и до протезирования) 8 человек (11,3 %) - VI ФК. Передвигались только на коляске при наличии протеза конечности 4 человека (5,6 %) - VII ФК.

Как видно из представленных данных, в ближайшие сроки после проведения мероприятий первичного протезирования только у 66 % инвалидов с ПАД конечности вследствие заболеваний артерий была достигнута цель протезирования, в то время как уровень мобильности 34 % пациентов после оказания протезно-ортопедической помощи практически не изменился.

При проведении анализа в 1-й группе пациентов, взаимосвязи между функциональностью протезирования и половозрастными характеристиками больных не выявлено. Также не выявлено влияния сопутствующей патологии на функциональные результаты протезирования. А вот уровень усечения конечности и достигнутый уровень пользования протезом были взаимосвязаны. Установлено, что из 27 больных с ПАД голени 24 пациента (88,9 %) достигли функционального уровня пользования протезом через 4-6 месяцев после проведения первичного протези-

рования, тогда как из 44 инвалидов с культей бедра функциональный уровень пользования (П-ГУ) определен у 23 человек (52 %) (табл. 3). Фактически, только около половины инвалидов с односторонним ПАД бедра передвигались с помощью протеза в ранние сроки после оказания протезно-ортопедической помощи.

Во 2-й группе пациентов с постампутационным дефектом нижней конечности вследствие полученной травмы на 4-6 месяце после получения лечебно-тренировочного протеза 6 человек (20 %) пользовались им без дополнительных вспомогательных средств, что соответствует I функциональному классу (табл. 4).

II функциональному классу соответствовал достигнутый уровень активности у 13 человек

- III ФК. В помещении передвигались на протезе с опорой на костыли, но на улице нуждались в кресле-коляске 3 человека

- IV ФК. В помещении передвигались преимущественно с использованием коляски и лишь иногда на протезе 2 больных (6,7 %), что соответствовало V ФК согласно классификации. Передвигались с костылями (также как и до протезирования) 2 человека (6,7 %) - VI ФК. Передвигался только на коляске при наличии протеза конечности 1 человек (3,3 %) - VII ФК.

Как и в 1-й группе пациентов, во 2-й группе не выявлено взаимосвязи между функциональностью протезирования и половозрастными характеристиками больных. Напротив, наличие пороков и болез-

Таблица 3

Число случаев функционального и нефункционального протезирования при усечении конечности на уровне голени или бедра

вследствие заболеваний артерий

Уровень усечения конечности Функциональное протезирование

Голень 24 3 27

Бедро 23 21 44

Всего 47 24 71

Таблица 4 Функциональность протезирования у пациентов с ПАД конечности вследствие полученной травмы через 4-6 месяцев после первичного протезирования

Функциональный класс (степень) Число больных

I 6

II 13

III 3

IV 3

V 2

VI 2

VII 1

VIII -

Всего 30

ней культн влияло на достигнутый уровень пользования протезом, поскольку случаи нефункционального протезирования у двух больных были связаны с наличием стойких комбинированных контрактур крупных суставов нижних конечностей, еще у троих — с фантомно-болевым синдромом, болезненной невромой культи и наличием обширных деформирующих рубцов культи.

Уровень усечения нижней конечности также влиял на функциональность первичного протезирования. Так, из 21 пациента с ПАД голени только один (4,8 %) не достиг функционального уровня пользования протезом в ближайшие сроки после проведения первичного протезирования. А из 9 больных с ампутацией конечности на уровне бедра функциональный уровень пользования (Г-ГУ) определен у 5 человек (55,6 %) (табл. 5).

Таким образом, результаты проведенных исследований позволили установить, что лишь у части реа-билитантов с односторонним ПАД нижней конечности вследствие заболеваний сосудов, либо из-за полученной травмы, протезирование конечности обеспечивает восстановление мобильности. Через 4-6 месяцев после обучения ходьбе на лечебно-тренировочном протезе пользуются им активно не более 66 % инвалидов с ПАД конечности вследствие заболеваний сосудов и 83 % инвалидов с ПАД конечности вследствие полученной травмы. При этом функциональные результаты протезирования инвалидов обеих групп были тесно связаны, в первую очередь, с уровнем усечения нижней конечности. Ампутация голени более благоприятна в плане восстановления мобильности инвалида, достижения социальной адаптации, повышения качества жизни, по сравнению с ампутацией бедра. Остальные факторы, изученные в нашей работе (пол, возраст, сопутствующая патология), существенно не влияли на достигнутый уровень пользования протезом.

Несмотря на подтвержденные данные о том, что у больных с культей голени перспективы протезирования более благоприятные, чем при постампутационных дефектах бедра, в хирургических стационарах России усечение конечности пациентам с заболеваниями сосудов нижних конечностей на уровне голени проводят лишь в 16,2-18,7 % случаев [8]. Статистика ряда западноевропейских стран показывает, что количество

транстибиальных ампутаций при данной патологии составляет 50 % от общего числа всех случаев усечения конечности выше стопы [9, 10]. Зачастую, предпочтение российских хирургов в пользу ампутации на уровне бедра мотивировано стремлением к скорейшему заживлению раны первичным натяжением, особенно в рамках системы медико-экономических стандартов. Напротив, ориентированность специалиста на достижение конечных результатов реабилитации

— повышение мобильности и социальной адаптации данного контингента больных — способствует увеличению числа ампутаций, выполненных на уровне голени [11, 12].

Определение уровня усечения конечности при травме происходит, чаще всего, по жизненным показаниям в условиях экстренной операции и определяется тяжестью поражения.

Таким образом, для дальнейшего повышения эффективности реабилитации и качества жизни инвалидов с ПАД нижней конечности вследствие заболеваний сосудов актуальным является оптимизация хирургической помощи данному контингенту больных, в частности, в плане обоснованного выбора уровня ампутации конечности; а для инвалидов с ПАД нижней конечности вследствие полученной травмы, насколько это возможно в условиях экстренных операций,

— более тщательное формирование культи и внимательное ведение пациента в послеоперационном периоде.

Таблица 5

Число случаев функционального и нефункционального протезирования при усечении конечности на уровне голени или бедра

вследствие полученной травмы

Уровень усечения конечности Функциональное протезирование

Голень 20 1 21

Бедро 5 4 9

Всего 25 5 30

Литература:

1. Королев, С.Г. Сравнительный анализ групп инвалидности у пациентов с ампутационными культями голени и бедра в зависимости от причины ампутации /С.Г. Королев, Е.М. Васильченко

//Проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации пострадавших от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний: матер. Всерос. методол. семинара; Лечение,

№ 1[март]2011

63

2

медико-социальная экспертиза и реабилитация в ортопедии, нейрохирургии, ангиологии: матер. Всерос. науч.-практ. конф., Новокузнецк, 16-17 сентября 2008 г. - Кемерово: ИД «Медицина и просвещение», 2008. - С. 124-125.

Золоев, Г.К. Организация первичного протезирования: новые возможности, новые проблемы /Г.К. Золоев, Л.В. Сытин, С.Г. Королев //Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2005. - № 4(22). - С. 4-6. 3. Руководство по протезированию /под ред. Н.И. Кондрашина.

- М.: Медицина, 1988. - 544 с.

Руководство по протезированию и ортезированию /под ред.

A.Н. Кейера, А.В. Рожкова. - СПб.: СПбНИИП им. Г.А. Альбрехта, 1999. - 624 с.

Реабилитация инвалидов с нарушениями функции опоры и движения /под ред. Л.В. Сытина [и др.]. - Новосибирск: СО РАСХН, 2003. - 383 с.

Functional capabilities of lower limb amputees /I.C. Narang,

B.P. Mathur, P. Singh, V.S. Jape //Prosthet. Orthot. Int. - 1984.

- Vol. 8, N 1. - P. 43-51.

Pohjiolainen, T. Prosthetic use and functional and social outcome following major lower limb amputation /T. Pohjiolainen, H. Alaran-

4,

5

6

7.

ta, M. Karkainen //Prosthet. Orthot. Int. - 1990. - Vol. 14, N 2.

- P. 75-79.

8. Результаты ампутаций и протезирования при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей /А.В. Рожков, Г.И. Татеосов, А.И. Новоселова [и др.] //Протезирование и протезостроение: сб. тр. ЦНИИПП. - 1986. - Вып.76. - С. 6-11.

9. Ebskov, L.B. Level of amputation following failed arterial reconstruction compared to primary amputation - a meta-analysis /L.B. Ebskov, K. Hinds0, P. Holstein //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.

- 1999. - Vol. 17, N 1. - P. 35-40.

10. Van Niekerk, L.J.A. Major lower limb amputation following failed infrainguinal vascular bypass surgery: a prospective study on amputation levels and stump complications /L.J.A. Van Niekerk, C.P.U. Stewart, A.S. Jain //Prosthet. Orthot. Int. - 2001. - Vol. 25, N 1. - P. 29-33.

11. Баумгартнер, Р. Ампутация и протезирование нижних конечностей /Р. Баумгартнер, П. Бота. - М.: Медицина, 2002.

- 504 с.

12. Золоев, Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности /Г.К. Золоев. - М.: Медицина, 2004. - 432 с.

Сведения об авторах:

Королев С.Г., заведующий лабораторией сложного и атипичного протезирования ФГУ «ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России», г. Новокузнецк, Россия.

Батискин С.А., врач-хирург отделения сосудистой хирургии ФГУ «ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России» », г. Новокузнецк, Россия.

Золоев Д.Г., врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии ФГУ «ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России» », г. Новокузнецк, Россия.

Васильченко Е.М., к.м.н., заведующая информационно-аналитическим отделом ФГУ «ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России», г. Новокузнецк, Россия.

Адрес для переписки:

Королев С.Г., ул. Малая, 7, г. Новокузнецк, Кемеровская область, 654055

Лаборатория сложного и атипичного протезирования ФГУ «ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России»

Тел: 8 (3843) 36-91-64

E-mail: root@reabil-nk.ru; reabil-nk@yandex.ru

Information about authors:

Korolev S.G., head of laboratory of complex and atypical prosthetics, Novokuznetsk scientific practical center of medicosocial expertise and rehabilitation of disabled persons, Novokuznetsk, Russia.

Batiskin S.A., surgeon, vascular surgery department, Novokuznetsk scientific practical center of medicosocial expertise and rehabilitation of disabled persons, Novokuznetsk, Russia.

Zoloev D.G., cardiovascular surgeon, vascular surgery department, Novokuznetsk scientific practical center of medicosocial expertise and rehabilitation of disabled persons, Novokuznetsk, Russia.

Vasilchenko E.M., MD, head of informational analytic department, Novokuznetsk scientific practical center of medicosocial expertise and rehabilitation of disabled persons, Novokuznetsk, Russia.

Address for correspondence:

Korolev S.G., Malaya st., 7, Novokuznetsk, Kemerovo Region, Russia, 654055

Laboratory of complex and atypical prosthetics, Novokuznetsk scientific practical center of medicosocial expertise and rehabilitation of disabled persons

Tel: 8 (3843) 36-91-64

E-mail: root@reabil-nk.ru; reabil-nk@yandex.ru

«

I 64

ПОЛИТРАВМА