СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ БОЛЬШИХ АМПУТАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И АТЕРОСКЛЕРОЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫХ НЕКРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СТОП
METHOD OF PREDICTING LARGE AMPUTATIONS OF LOWER EXTREMITIES IN PATIENTS WITH 2 TYPE DIABETES MELLITUS, COMPLICATED BY NECROTIC AFFECTION OF FEET

Изобретение относится к медицине, а именно к инструментальной диагностике и хирургии, и может быть использовано для прогнозирования больших ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом с некротическим поражением стоп.
Известен способ прогнозирования большой ампутации пораженной нижней конечности у больных сахарным диабетом 2 типа, для чего оценивают степень критической ишемии пораженной конечности с помощью записи колебаний кожного кровотока лазерным допплеровским флоуметром (например, ЛАКК-01, НПП «Лазма», Россия). Для оценки состояния микроциркуляции используется ортостатическая проба. Диагноз критической ишемии пораженной конечности устанавливается в том случае, если при выполнении ортостатической пробы происходит парадоксальная реакция, т.е. обратная реакция, не в виде уменьшения, а в виде увеличения перфузии кровотока. Если после консервативной терапии во время ортостатической пробы кровоток не уменьшался, а наоборот возрастал, это свидетельствовало о неблагоприятном исходе заболевания, которое заканчивалось утратой конечности (Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. / Под. ред. А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова: Руководство для врачей. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - С.200-201).
К недостаткам способа следует отнести необходимость использования дорогостоящей аппаратуры и большое количество артефактов, связанных с перемещением световода относительно зондируемой поверхности в процессе измерений, что существенно снижает точность анализа низкочастотных колебаний.
Технический результат: повышение точности и специфичности прогнозирования выполнения большой ампутации нижней конечности у больных сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом с некротическим поражением стоп.
Поставленная задача достигается тем, что у обследуемого при поступлении в стационар выполняют термометрию кистей, с помощью термодатчика определяют уровень температуры кожи ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти в покое в течение 10 минут, проводят непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты. Измерение температуры проводят непрерывно: в течение 10 минут до пробы и 3 минут в течение холодовой пробы. Для оценки состояния механизмов регуляции и выявления адаптационных резервов системы микроциркуляции нижних конечностей полученные результаты кожной температуры преобразуют в амплитуды колебаний кожной температуры с помощью вейвлет-анализа в нейрогенном диапазоне частот (0,02-0,05 Гц).
Динамику изменения амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот оценивают по формуле
2
1
А=А-А,
где
А - значение разницы амплитуд колебаний кожной температуры,
1
A - показатель амплитуд колебаний кожной температуры на 10 минуте исследования,
2
А - показатель амплитуд колебаний кожной температуры на 13 минуте исследования;
и при величине А более 0,00049 прогнозируют выполнение большой ампутации нижней конечности, пораженной некрозом.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациент находится в положении лежа на спине, температура в помещении составляет 20-24°С. Обследуемому накладывают термодатчик на ладонную поверхность дистальной фаланги 2 пальца правой кисти и соединяют его со входом прибора, регистрирующего температуру (прибор «Термодат», выпускаемый НПП «Системы контроля», г.Пермь, Россия, сертификат RU.C. 32.001.A №18321). Включают прибор. Регистрируют температуру ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти после установления стационарного теплового режима, через 5 минут после помещения пальца в ячейку с низкой температуропроводностью. Затем измерение температуры проводят в покое в течение 10 минут, после чего выполняют непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты. Измерение температуры проводят непрерывно: в течение 10 минут до пробы и 3 минуты в течение холодовой пробы. Полученные результаты кожной температуры преобразуют в амплитуды колебаний кожной температуры с помощью вейвлет-анализа в нейрогенном диапазоне частот (0,02-0,05 Гц).
2
1
1
2
По формуле А=А-A в соответствии со значениями A и А находят А и при его значении более 0,00049 прогнозируют выполнение большой ампутации пораженной нижней конечности.
Примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1. Больной Поливаев А.А., 64 лет
Диагноз: Сахарный диабет 2 тип, инсулинпотребный, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, нейроишемическая форма. Синдром диабетической стопы. Атеросклероз. Синдром Лериша. Стенозы подвздошных артерий с обеих сторон, глубокой бедренной артерии и задней большеберцовой артерии слева. Окклюзия глубокой бедренной артерии справа, поверхностной бедренной артерии с обеих сторон, берцовых артерий справа, передней большеберцовой и малой берцовой артерии слева. Хроническая артериальная недостаточность левой нижней конечности 4 степени. Некроз 4 пальца левой стопы.
Диагноз сахарный диабет 2 типа подтвержден данными анамнеза, результатами лабораторных исследований. Длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа составила 10 лет. В биохимическом анализе крови до операции уровень глюкозы был равен 10,1 мкмоль/л. Суточная доза инсулина составила 14 Ед/сут. При оценке локального статуса выявлены расстройства микроциркуляции левой стопы, отек, гиперемия мягких тканей, сухой некроз 4 пальца, без отделяемого. Чувствительность на стопах снижена.
Нарушения проходимости магистральных сосудов левой нижней конечности подтверждены результатами ангиографии, выявлены: стеноз наружной подвздошной артерии до 65%, общая бедренная артерия и подколенная артерия слева проходимы. Глубокая артерия бедра слева с критическими стенозами, окклюзия левых поверхностной бедренной артерии в устье, передней большеберцовой артерии и малой берцовой артерий, стеноз задней большеберцовой артерии в устье до 80%.
По данным ультразвуковой допплерографии кровоток на уровне тибиально-стопного сегмента коллатеральный, стенки берцовых артерий с признаками диабетической ангиопатии. Лодыжечно-плечевой индекс с обеих сторон составил 0,8, что свидетельствует об ишемии нижних конечностей.
Определили А (значение разницы амплитуд колебаний кожной температуры) по следующей программе: больного уложили на кушетку, наложили термодатчик на ладонную поверхность дистальной фаланги 2 пальца правой кисти, и соединили его со входом прибора регистрирующего температуру (прибор «Термодат», выпускаемый НПП «Системы контроля», г.Пермь, Россия, сертификат RU.C. 32.001.А №18321). Включили систему мониторирования температуры, после установления стационарного теплового режима, через 5 минут после помещения пальца в ячейку с низкой температуропроводностью, приступили к измерению температуры на ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти в покое в течение 10 минут, затем выполнили непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты. Измерение температуры проводили непрерывно: в течение 10 минут до пробы и 3 минут в течение холодовой пробы. Полученные результаты кожной температуры преобразовали в амплитуды колебаний кожной температуры с помощью вейвлет-анализа в нейрогенном диапазоне частот (0,02-0,05 Гц).
1
2
Уровень амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот к 10 минуте составил - A=0,00263, его величина к 13 минуте во время холодовой пробы составила - А=0,00425, по формуле определили А
2
1
А=А-A=0,00425-0,00263=0,00162
Значение А равное 0,00162 больше пороговой цифры 0,00049, на основании чего сделано заключение: больному показана большая ампутация левой нижней конечности.
При поступлении пациенту выполнена ампутация 4 пальца левой стопы, затем на протяжении 7 суток проводился курс консервативного лечения, антибактериальная терапия, перевязки. В раннем послеоперационном периоде отмечено прогрессирование гиперемии, отека левой стопы, появление гнойного отделяемого в области послеоперационной раны левой стопы, нарастал болевой синдром; уровень лейкоцитарного индекса инфильтрации на 8 сутки составил 1,88 Ед, что свидетельствовало об эндогенной интоксикации. В связи с неэффективностью проводимого лечения и развитием жизнеугрожающего осложнения синдрома диабетической стопы и атеросклероза больному предпринята большая ампутация левой нижней конечности на уровне верхней трети левой голени. Последнее подтверждает показания к большой ампутации левой нижней конечности, выставленные по результатам обследования пациента при поступлении в стационар с помощью определения разницы уровней амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот.
Пример 2. Больная Решетова Н.В., 74 лет
Диагноз: Сахарный диабет 2 тип, инсулинпотребный, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, нейроишемическая форма. Синдром диабетической стопы. Атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной артерии справа, берцовых артерий справа. Ампутационная культя левого бедра. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности 4 степени. Трофическая язва 2 пальца правой стопы.
Диагноз сахарный диабет 2 типа подтвержден данными анамнеза, результатами лабораторных исследований. Длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа составила 25 лет. В биохимическом анализе крови до операции уровень глюкозы был равен 14,9 мкмоль/л. Суточная доза потребляемого инсулина составила 32 Ед/сут. При оценке локального статуса выявлены расстройства микроциркуляции правой стопы, отек, гиперемия мягких тканей. Трофическая язва 2 пальца правой стопы 1,0×0,6 см, покрытая фибрином, с гнойным отделяемым. Правая стопа холодная, чувствительность на ней отсутствует.
Нарушения проходимости магистральных сосудов правой нижней конечности подтверждены результатами ультразвуковой допплерографии, выявлены: окклюзия поверхностной бедренной артерии в области гунтерового канала и стеноз в устье до 65%, подколенная артерия проходима, окклюзия берцовых артерий. Кровоток коллатеральный, стенки артерий с признаками диабетической ангиопатии. Лодыжечно-плечевой индекс составил 0,6; что свидетельствует об ишемии правой нижней конечности.
Определили А (значение разницы амплитуд колебаний кожной температуры) по следующей программе: больную уложили на кушетку, наложили термодатчик на ладонную поверхность дистальной фаланги 2 пальца правой кисти и соединили его со входом прибора, регистрирующего температуру (прибор «Термодат», выпускаемый НПП «Системы контроля», г.Пермь, Россия, сертификат RU.C. 32.001.А №18321). Включили систему мониторирования температуры, после установления стационарного теплового режима, через 5 минут после помещения пальца в ячейку с низкой температуропроводностью, приступили к измерению температуры на ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти в покое в течение 10 минут, затем выполнили непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты. Измерение температуры проводили непрерывно: в течение 10 минут до пробы и 3 минут в течение холодовой пробы. Полученные результаты кожной температуры преобразовали в амплитуды колебаний кожной температуры с помощью вейвлет-анализа в нейрогенном диапазоне частот (0,02-0,05 Гц).
1
2
Уровень амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот к 10 минуте составил - A=0,00232, его величина к 13 минуте во время холодовой пробы составила - А=0,00331, по формуле определили А
2
1
А=А-А=0,00331-0,00232=0,00099
Значение А равное 0,00099 больше пороговой цифры 0,00049, на основании чего сделано заключение: больной показана большая ампутация правой нижней конечности.
При поступлении больной проводился курс консервативного лечения - антибактериальная терапия, перевязки - на протяжении 14 суток. Отмечено прогрессирование гиперемии, отека левой стопы, появление регионарного лимфангита, нарастал болевой синдром; уровень лейкоцитарного индекса инфильтрации на 14 сутки возрос с 1,33 Ед до 4,45 Ед, что свидетельствовало о нарастании эндогенной интоксикации. В связи с неэффективностью проводимого лечения и развитием жизнеугрожающего осложнения синдрома диабетической стопы и атеросклероза больной предпринята большая ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети правого бедра. Последнее подтверждает показания к большой ампутации правой нижней конечности, выставленные по результатам обследования пациентки при поступлении в стационар с помощью определения разницы уровней амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот.
Пример 3. Больная Мозжерина Н.И., 71 год
Диагноз: Сахарный диабет 2 тип, инсулинпотребный, тяжелое течение, субкомпенсация. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, нейроишемическая форма. Синдром диабетической стопы. Атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной артерии справа и задней большеберцовой артерии слева. Стенозы общей бедренной артерии, поверхностной бедренной артерии слева, подколенной артерии с обеих сторон. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности 4 степени. Некроз 1 пальца правой стопы. Трофическая язва правой стопы.
Диагноз сахарный диабет 2 типа подтвержден данными анамнеза, результатами лабораторных исследований. Длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа составила 20 лет. В биохимическом анализе крови до операции уровень глюкозы был равен 6,1 мкмоль/л. Суточная доза потребляемого инсулина составила 26 Ед/сут. При оценке локального статуса выявлены расстройства микроциркуляции правой стопы, отек, гиперемия мягких тканей. В области медиального края правой стопы трофическая язва 5,0×3,0×1,0 см покрыта фибрином с гнойным отделяемым и вялыми грануляциями. Сухой некроз 1 пальца правой стопы, без отделяемого. Чувствительность на стопах снижена.
Нарушения проходимости магистральных сосудов левой нижней конечности подтверждены результатами ультразвуковой допплерографии, выявлены: окклюзия поверхностной бедренной артерии справа и задней большеберцовой артерии слева; стенозы общей бедренной артерии 50%-55%, поверхностной бедренной артерии слева 40-50%, подколенной артерии с обеих сторон до 45-65%. Кровоток на уровне тибиально-стопного сегмента коллатеральный, стенки берцовых артерий с признаками диабетической ангиопатии. Лодыжечно-плечевой индекс составил: справа 0,8, слева 0,85; что свидетельствует об ишемии нижних конечностей.
Определили А (значение разницы амплитуд колебаний кожной температуры) по следующей программе: больную уложили на кушетку, наложили термодатчик на ладонную поверхность дистальной фаланги 2 пальца правой кисти и соединили его со входом прибора, регистрирующего температуру (прибор «Термодат», выпускаемый НПП «Системы контроля», г.Пермь, Россия, сертификат RU.C. 32.001.A №18321). Включили систему мониторирования температуры, после установления стационарного теплового режима, через 5 минут после помещения пальца в ячейку с низкой температуропроводностью, приступили к измерению температуры на ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца правой кисти в покое в течение 10 минут, затем выполнили непрямую холодовую пробу с погружением левой кисти в ванночку с водно-ледовой смесью при температуре 0°С на 3 минуты. Измерение температуры проводили непрерывно: в течение 10 минут до пробы и 3 минут в течение холодовой пробы. Полученные результаты кожной температуры преобразовали в амплитуды колебаний кожной температуры с помощью вейвлет-анализа в нейрогенном диапазоне частот (0,02-0,05 Гц).
1
2
Уровень амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот к 10 минуте составил - A=0,00849, его величина к 13 минуте во время холодовой пробы составила - А=0,00879, по формуле определили А
2
1
А=А-A=0,00879-0,00849=0,0003
Значение А равное 0,0003 меньше пороговой цифры 0,00049, на основании чего сделано заключение: большая ампутация правой нижней конечности больной не показана.
При поступлении пациентке выполнена ампутация 1 пальца правой стопы, затем на протяжении 13 суток проводился курс консервативного лечения, антибактериальная терапия, перевязки. В результате отмечено заживление культи 1 пальца правой стопы первичным натяжением, трофическая язва правой стопы заживала вторичным натяжением, гранулировала, появилась краевая эпителизация. Последнее подтверждает отсутствие необходимости большой ампутации правой нижней конечности, по результатам обследования пациентки при поступлении в стационар с помощью определения разницы уровней амплитуд колебаний кожной температуры в нейрогенном диапазоне частот. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Преимуществом предлагаемого способа является повышение чувствительности за счет точной пороговой цифры, удобство и высокая скорость выполнения, упрощение исследования, неинвазивность, низкая себестоимость, т.к. исключается потребность в использовании дорогостоящей аппаратуры.