ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ПИНЦЕТ

Полезная модель относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использована в хирургии глаукомы для фиксации поверхностного склерального лоскута швами к боковым стенкам его ложа.
Самый распространенный тип оперативного вмешательства, как при первичной, так и при вторичной глаукоме - это фистулизирующие операции (Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина, 2008. - 360 с.). Целью таких операций является создание новых путей оттока водянистой влаги из глаза, для снижения внутриглазного давления (ВГД) до нормального уровня. При этом фистулизирующие операции выполняют в любой стадии глаукомы и при любом исходном значении офтальмотонуса (Mermoud A. Sinusotomy and deep sclerectomy // Eye. 2000. 14. P.531-535). Вместе с тем фистулизирующим операциям присущи и серьезные недостатки. У 10-25% оперированных больных в отдаленные сроки после операции возникает рубцовая блокада склеральной подушечки или склеральной фистулы (Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина, 2008. - 360 с.; Абрамов В.Г., Вакурин Е.А., Чуркин В.Е. Фильтрующие варианты трабекулэктомии при открытоугольной глаукоме // Вестн. офтальмол. - 1985. - №5. - с.7-10). Очевидно, что повторные операции в таких случаях часто также неэффективны. Несмотря на это, высокая эффективность фистулизирующих операций привлекает внимание офтальмохирургов. Поскольку данные виды операций улучшают отток жидкости из глаза, до известной степени можно рассматривать их как патогенетически обоснованные вмешательства.
Большинство фистулизирующих операций начинают с приготовления конъюнктивального лоскута: производят дугообразный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 7-8 мм от лимба (при подготовке лоскута основанием к лимбу). Тенонову капсулу отсепаровывают от склеры до лимба. Следующий этап операции - выкраивание поверхностного склерального лоскута основанием к лимбу. Разрезы лоскута варьируют от 3 до 5 мм, толщина - 1/3 толщины склеры, форма может быть треугольной, квадратной или трапециевидной. Склеральный лоскут отсепаровывают от глубокой пластинки склеры до появления прозрачной роговичной ткани. В зависимости от формы склерального лоскута на расстоянии 1,5-2 мм от периферии накладывают 1 или 2 препараторных шва.
Участок глубокой корнеосклеральной пластинки иссекают лезвием и делают сквозной разрез ткани кпереди от шлеммова канала. Разрез идет паралелльно лимбу через всю ширину склерального кармана. Второй такой же разрез производят на 1-1,5 мм кпереди от первого в роговичной части субсклерального кармана. Затем тем же лезвием иссекают участок глубокой корнеосклеральной ткани между двумя описанными разрезами (Graha E.T. Glaucoma Surgery. Taylor & Francis Group, 2005. - P.45-51).
Через образовавшийся дефект производят периферическую иридэктомию. Иридэктомическое отверстие должно быть шире склерального, чтобы волокна радужки не ущемлялись в ране. Затем завязывают препараторные швы (Weinreb R.N., Crowston J.G. Open angle glaucoma. - Kugler publications, 2005. P.83-91).
Этап наложения препараторного шва, несмотря на кажущуюся простоту выполнения, требует особого внимания. Наложение шва с периферической части склерального лоскута может вызывать определенные трудности даже у опытного хирурга. Для этой манипуляции часто применяют роговичный пинцет.
Известен пинцет, предназначенный для применения в операции непроникающей глубокой склерэктомии, содержащий бранши, связанные между собой с возможностью смыкания свободных концов. На свободном конце одной бранши выполнена расширенная в одну сторону площадка, размеры которой соответствуют размерам склерального лоскута, и отверстие для фиксирующего зубца, размещенного на свободном конце другой бранши. После выкраивания глубокого склерального лоскута его захватывают свободными концами бранш пинцета и фиксируют у вершины таким образом, чтобы лоскут у места его прикрепления был натянут и размещен на площадке пинцета. Наличие взаимно сопрягаемых зубца и отверстия на концах бранш предлагаемого пинцета повышает надежность удерживания лоскута во время операции. Иссекают глубокий склеральный лоскут по месту его прикрепления в зоне образовавшейся щели или непосредственно на площадке. Технический результат состоит в надежности фиксации и удерживании лоскута и обеспечении профилактики перфорации десцеметовой мембраны. Недостатком данного инструмента является то, что он не выполняет функцию проведения шва на склеральный лоскут [патент RU 2325886, 2008 г.].
Известен рамочный пинцет для коррекции птоза верхнего века, который содержит две бранши со стопором взаимного положения и с рабочими частями в виде поперечных прижимных губок. Нерабочие концы бранш взаимосвязаны разъемным соединением. Прижимные губки снабжены выступами для фиксации тканей с ориентированными поперек бранш удлиненными основаниями и имеют отверстия под выступы. Каждая бранша соединена с торцами каждой прижимной губки прямыми или изогнутыми стержнями с многоугольными или округлыми поперечными сечениями. Прямые или изогнутые стержни имеют канавки и/или зазоры под инструмент для формирования складки конъюнктивы и верхней тарзальной мышцы. В результате рабочие части зажимного инструмента имеют улучшенное взаимодействие с оперируемыми тканями. Эффективность оперативного вмешательства повышается за счет взаимодействия пинцета с другими инструментами, которые применяют для коррекции птоза верхнего века. По этот пинцет практически невозможно применять в хирургии глаукомы, так как он не соответствует по размеру операционному полю и не предназначен для хирургии глаукомы [патент RU 2255718, 2005 г.].
Наиболее близким аналогом полезной модели является пинцет радиусный М340 производства «Медин Урал» (Екатеринбург). Данный пинцет представляет собой инструмент с двумя пластинчатыми пружинящими браншами, имеет общую длину 73 мм, кончики бранш загнуты и на стороне смыкания рабочих частей имеют зубцы высотой 0,4 мм, при этом на одной из бранш расположено два зубца, на второй - один, который при смыкании бранш оказывается между двумя зубцами противоположной бранши [электронный каталог: Медин Урал, пинцет радиусный - М340 URL: http://www.medin-ural.ru/?surg=1&part=20 (дата обращения 12.05.2012)]. Недостатком данного инструмента является то, что заостренные зубцы пинцета могут привести к микротравмам, надрывам, потере нормальной формы лоскута, что, помимо технических сложностей выполнения операции, может послужить причиной усиления пролиферативного процесса в послеоперационном периоде, вызвав избыточное рубцевание в зоне хирургического вмешательства.
Техническим результатом полезной модели является уменьшение травмы склерального лоскута при операции за счет удобного захвата и возможности выбора места наложения шва благодаря щели с отверстием на рабочих концах пинцета, обеспечение максимальной сохранности анатомической структуры склеры в области формирования лоскута, что не влечет за собой патологического усиления регенерации в зоне хирургического вмешательства, а также облегчение проведения манипуляции.
Указанный технический результат достигается тем, что в офтальмологическом пинцете, содержащем две пружинящие пластичные бранши с фиксаторами склерального лоскута на рабочих концах, согласно полезной модели на рабочем конце каждой бранши выполнена щель размером 0,5×0,5 мм с отверстием диаметром 1-1,5 мм, а в качестве фиксаторов нанесены поперечные насечки.
Сущность полезной модели поясняется фигурой, на которой изображен общий вид предлагаемого офтальмологического пинцета, содержащего две пружинящие бранши 1, щель 2 с отверстием 3 на рабочих концах. Щель имеет размеры 0,5×0,5 мм, а отверстие диаметром не меньше 1 мм и не больше 1,5 мм. Отверстие меньшего диаметра не позволит провести иглу, а при отверстии более 1,5 мм рабочий конец инструмента теряет свою прочность, может легко быть деформирован. Неглубокие поперечные насечки позволяют фиксировать склеральный лоскут без его травмирования.
Предлагаемым офтальмологическим пинцетом пользуются следующим образом. На этапе наложения шва предлагаемым пинцетом захватывают лоскут в необходимом участке, предварительно ориентируя щель с отверстием в пинцете к предполагаемому месту шва. Иголка с нитью проводится через отверстие и нить с легкостью вытаскивается через специальные щели пинцета. При смыкании пинцета на рабочем конце остается место для проведения иглы с нитью и щель для выведения нити.
Эффективность предлагаемого офтальмологического пинцета для хирургии глаукомы иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной Ф., 68 лет с диагнозом: OD - первичная открытоугольная глаукома IIс, OS - первичная открытоугольная глаукома Ia. OU - Гипертоническая ангиоретинопатия.
Острота зрения: OD - 0,4 с корр.+1,0 D=0,9
OS - 0,5 с корр.+1,0 D=0,9
ВГД (по Маклакову): OD=39 мм.рт.ст., OS=21 мм.рт.ст.
Проведена операция: OD - Глубокая склерэктомия + задняя трепанация склеры. В ходе операции на этапе наложения препараторных швов на склеральном лоскуте применялся данный пинцет.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Внутриглазное давление прооперированного глаза при выписке 20 мм рт.ст.
Пример 2. Больной П., 62 лет, диагноз: OD - Открытоугольная глаукома IIIc, OS - Открытоугольная глаукома I-IIa. OU - Неполная осложненная катаракта.
Острота зрения: OD - 0,4 не корр.
OS - 0,5 с корр.+0.5D=0,7
ВГД (Макл.): OD=34 мм.рт.ст.
OS=23 мм.рт.ст.
Проведена операция: OD - Глубокая склерэктомия + задняя трепанация склеры. В ходе операции на этапе наложения препараторных швов на склеральном лоскуте применялся данный пинцет. Во время операции и в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Внутриглазное давление оперированного глаза при выписке 22 мм рт.ст.
Клиническое применение предлагаемого пинцета для хирургии глаукомы на 15 глазах показало, что офтальмологический пинцет позволяет уменьшить травмы и надрывы склерального лоскута, способствует сохранению анатомической структуры склеры при наложении швов, субъективно удобнее для хирургов.