Влияние диазепама на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета в предоперационном периоде

ВЛИЯНИЕ ДИАЗЕПАМА НА ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНЬЕВ ИММУНИТЕТА В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

НИКИТИНА Е.В.

УО «Витебский государственный медицинский университет»; кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом ФПК

Резюме. Изучено влияние диазепама на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета в зависимости от изменения показателей функциональной активности вегетативной нервной системы и гипофизарнонадпочечниковой системы в предоперационном периоде. Обследовано 45 больных. Установлено, что в предоперационном периоде у больных с преобладанием парасимпатотонии с низкой вегетативной реактивностью наблюдается достоверное снижение изученных показателей Т-клеточного звена иммунитета (Т-лимфоциты общие, Т-лимфоциты активные, Тл29оС, Тл4оС) и умеренное повышение содержания АКТГ. Показатели гуморального звена иммунитета достоверно не изменились. На фоне двухсуточного приёма инъекций диазепама в предоперационном периоде у пациентов с исходным преобладанием парасимпатотонии и низкой вегетативной реактивностью обнаружено заметное снижение парасимпатического звена регуляции, АКТГ, повышение вегетативной реактивности и достоверное повышение показателей Т-клеточного звена иммунитета (Т-лимфоциты общие, Т-лимфоциты активные, Тл29оС). Показатели гуморального звена иммунитета на фоне двухсуточного приёма диазапема достоверно не изменились.

Ключевые слова: диазепам, иммунитет, предоперационный стресс, вегетативная реактивность.

Abstract. Influence of diazepam on indicators of cellular and humoral links of immunity depending on the change of indicators of functional activity of vegetative nervous system and hypophysis-adrenal systems in the preoperative period is studied. 45 patients are surveyed. It is established, that in the preoperative period at patients with prevalence of parasympathotonia with low vegetative reactance authentic decrease in the studied indicators all indicators of the T-cellular link of immunity (Т-lymphocytes general, Т-lymphocytes active, Т-lymphocytes 29оС, Т-lymphocytes 4оС) and moderate increase of maintenance ACTH is observed. Indicators of humoral link of immunity authentically have not changed. Against two-daily reception of injections of diazepam in the preoperative period at patients with initial prevalence of parasympathotonia and low vegetative reactance appreciable decrease in a parasympathetic link of regulation, АСТН, increase of vegetative reactance and authentic increase of indicators of the T-cellular link of immunity (Т-lymphocytes general, Т-lymphocytes active, Т-lymphocytes 29оС) is revealed. Indicators of humoral link of immunity against two-daily reception of diazepam authentically have not changed.

Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210035, г.Витебск, ул. Терешковой, д. 14, кв. 114, д.тел. 5221-35, моб. (МТС) +375-33-316-10-25. - Никитина Е.В.

Общеизвестно супрессивное влияние хирургической агрессии на показатели иммунитета. В комплекс подготовки пациента к анестезии и операции входит не только коррекция функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма, но и нейроэндокринной и иммунной [1]. Оценка состояния нейроэндокринной и иммунной систем в экстремальных условиях вызывает определённые трудности, это связано со сложным иерархическим механизмом взаимодействий между этими системами [2].

Согласно литературным данным, одной из причин супрессивного действия на систему иммунитета являются стрессовые условия [3]. В механизме супрессии системы иммунитета важную роль играет функциональная активность вегетативной нервной системы (ВНС) и гипофизарно-надпочечниковой системы [4].

Поэтому проблема коррекции функциональной активности ВНС и гипофизарно-надпочечниковой системы с целью защиты системы иммунитета в экстремальных условиях является актуальной.

Целью нашего исследования явилось изучение анксиолитического эффекта диазепама на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета в предоперационном периоде.

Методы

В предоперационном периоде обследовано 45 пациентов травматологического и хирургического профилей (из них 39 пациентов с различными переломами верхних и нижних конечностей, 4 пациента с послеоперационными вентральными грыжами, 2 пациента с варикозной болезнью нижних конечностей), без гнойно-септических осложнений. Пациентами были мужчины и женщины в возрасте от 16 до 61 года, госпитализированные для планового оперативного вмешательства. Исследование проводилось с письменного согласия всех пациентов.

В день поступления в стационар для планового оперативного вмешательства у всех пациентов определяли функциональное состояние ВНС, гипофизарно-надпочечниковой системы, показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

При этом всех пациентов разделили на 2 группы:

I группу (п = 22) составили пациенты, которые не получали инъекции диазепама в предоперационном периоде;

II группу (п = 23) составили больные, которые после исследования исходного функционального состояния ВНС, гипофизарно-надпочечниковой системы и показателей системы иммунитета в течение всего предоперационного периода (2 суток) получали внутримышечные инъекции

0,5% раствора диазепама по 2 мл. 2 раза в сутки, утром и вечером.

За 2 часа до операции у пациентов обеих групп повторно определяли функциональное состояние ВНС, показатели гипофизарно-надпочечниковой

системы, клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

О функциональном состоянии ВНС судили по вегетативному индексу Кердо (ВИ) и индексу минутного объёма крови (QVm) [5].

ВИ указывает на вегетативную направленность - преобладание парасимпатотонии или симпатотонии.

ВИ = (1 - АДд / ЧСС) х 100, где АДд - уровень диастолического давления в мм. рт. ст. ЧСС - частота сердечных сокращений. ВИ с отрицательным знаком - преобладание парасимпатотонии, с положительным знаком -преобладание симпатотонии. В норме и покое ВИ = 5 - 7, что указывает на умеренное преобладание симпатотонии.

QVm характеризует вегетативную реактивность.

QVm = (АДс - АДД) х ЧСС / (АДС норм - АДД норм) х ЧСС норм, где в

числителе показатели систолического (АДс) и диастолического (АДд) давления и ЧСС конкретного пациента, а в знаменателе - «нормальные» показатели гемодинамики из таблицы Кассирского в зависимости от возраста и пола. В норме и в покое QVm ~ 1,0.

Забор крови для определения показателей иммунитета, активности гипофизарно-надпочечниковой системы проводили сразу после определения вегетативного статуса пациентов.

О функциональном состоянии гипофизарно-надпочечниковой системы судили по содержанию в плазме крови больных АКТГ и кортизола. Содержание АКТГ и кортизола определяли радиоиммунным методом с помощью автоматического гамма - счётчика «Визард» финской фирмы «Pribori Oy». Для определения АКГТ использовали тест - систему чешской фирмы «Immunotech», для определения кортизола использовали белорусскую тест -систему УП «ХОПИБОХ Национальной академии наук Беларуси».

Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета определяли при помощи следующих методик. Общее количество Т-лимфоцитов (Тл общ) определяли методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана. Т-лимфоциты «активные» (Тл акт) определяли способом спонтанного

розеткообразования с эритрацитами барана в активном тесте. Количество субпопуляций Т-лимфоцитов исследовали по экспрессии рецепторов к эритроцитам барана при различных температурных режимах - Т-лимфоциты при 29°С (Тл 29°С) и Т-лимфоциты при 4°С (Тл 4°С).

Вычисляли иммунорегуляторный индекс (ИРИ = Тл 29°С/Тл 4°С).

Количество В-лимфоцитов изучали методом спонтанного

розеткообразования с эритроцитами мыши. Количественное определение иммуноглобулинов проводили с помощью метода радиальной иммунодиффузии в геле (по Манчини) с использованием диагностических моноспецифических сывороток против IgG (H+L), IgG (H), IgM (H), IgA (H) человеческих сухих, производителем которых является российская фирма ФГУП «НПО «Микроген», г. Нижний Новгород.

Оценили в динамике показатели в каждой группе в течение предоперационного периода, сравнили полученные результаты между группами, определили корреляцию между показателями.

Полученные результаты обработали статистически, используя электронные пакеты анализа «Excel» и «STATISTICA 6.0» с применением таких непараметрических критериев, как Манна - Уитни, Вилкоксона и коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

При анализе полученных результатов у пациентов I группы ко дню операции была отмечена чёткая тенденция к нарастанию парасимпатотонии и снижению вегетативной реактивности (таблица 1), что объясняли наличием признаков истощения нервной системы в экстремальных условиях [6] и активацией трофотропных влияний для адаптации к экстремальным условиям [7]. Указанные изменения можно считать результатом адаптации на низком функциональном уровне [8]. При этом отмечено существенное повышение показателей АКТГ со снижением кортизола, что связано со снижением чувствительности коры надпочечников к АКТГ в результате нарушения функциональных взаимоотношений между гипофизом и надпочечниками на фоне истощения нервной системы в условиях стресса [9].

Таблица 1

Изменения функциональной активности вегетативной нервной системы, гипофизарно-надпочечниковой системы и Т-клеточного звена

иммунитета в предоперационном периоде на фоне приёма диазепама и без него.

Показатели I группа (n=22) II группа (n=23) Р

Среднее значение Меди- ана Станд. отклон. Среднее значение Меди- ана Станд. отклон.

ВИ/c -1,05 0,09 19,74 -12,30 -7,14 25,77 Р > 0,05

ВИ/2 -2,87 1,50 18,05 -6,32 0 17,02 Р > 0,05

QVm/c 1,07 0,94 0,38 0,99 0,98 0,30 Р > 0,05

QVm/2 0,95 0,91 0,25 1,08 1,12 0,26 Р > 0,05

АКТГ/c, pg/ml 13,26 11,58 9,84 11,76 12,91 8,35 Р > 0,05

АКТГ/2, pg/ml 15,67 11,87 10,90 9,50 9,20 5,95 Р > 0,05

Кортизол/c, nmol/l 500,82 524,38 154,16 437,24 430,71 146,17 Р > 0,05

Кортизол/2, nmol/l 445,73 396,57 185,67 403,83 401,66 85,73 Р > 0,05

Тл общ/c, % 51,18 51,50 6,36 52,04 52,0 9,15 Р > 0,05

Тл общ/2, % 45,45* 44,50 5,59 56,57* 57,0 9,76 Р < 0,05

Тл акт/c, % 26,36 26,0 3,95 26,65 28,0 4,50 Р > 0,05

Тл акт/2, % 24,68 25,50 5,74 28,74 29,0 5,14 Р < 0,05

Тл 29°^, % 34,73 36,50 4,83 34,61 37,0 6,72 Р > 0,05

Тл 29оС/2, % 31,73* 32,0 5,04 39,39* 41,0 7,16 Р < 0,05

Тл 4^/c, % 16,45 16,00 3,13 17,43 16,0 3,70 Р > 0,05

Тл 4оС/2, % 13,73* 14,0 2,12 17,26 18,0 3,70 Р < 0,05

ИРИ/c 2,15 2,20 0,43 2,03 1,90 0,44 Р > 0,05

ИРИ/2 2,35 2,45 0,50 2,33* 2,30 0,40 Р > 0,05

Примечание: * - достоверное (р < 0,05) изменение признака в одной группе, тест Вилкоксона; Колонка Р - достоверность различий одного признака между группами, тест Манна-Уитни.

У пациентов I группы ко дню операции наблюдали достоверное (р < 0,05) снижение показателей всего Т-клеточного звена иммунитета, что связано со снижением рециркуляции крови [10], характерным при преобладании парасимпатотонии и низких показателей рУш [6]. За 2 часа до операции наблюдали отрицательную достоверную корреляцию (г = -0,44; р < 0,05) между величинами ВИ и АКТГ, а также отрицательную достоверную корреляцию (г = -0,499; р < 0,05) между рУш и ИРИ. Полученная отрицательная корреляция между ВИ и АКТГ связана с тем, что при увеличении ВИ (преобладании симпатотонии) в предоперационном периоде содержание АКТГ снижается, а показатели кортизола увеличиваются [6]. Кроме того, отрицательная корреляция между рУш и ИРИ связана с более выраженным, по сравнению с Тл 29°С, снижением количества Тл 4°С ко дню операции, в результате чего ИРИ у больных I группы значительно увеличился. Согласно литературным данным [3, 11], в экстремальных условиях в первую очередь и в большей степени супрессии подвергаются Тл 4°С.

Анализируя результаты, полученные у пациентов II группы, ко дню операции на фоне терапии диазепамом наблюдали выраженное снижение парасимпатотонии и тенденцию к увеличению вегетативной реактивности. Согласно литературным данным [12], в условиях покоя парасимпатический и симпатический отделы ВНС проявляют функциональный синергизм. Тогда, как в экстремальных условиях между отделами ВНС при их одновременной активации может проявляться функциональный антагонизм. В силу влияния ряда генетических и филогенетических факторов в экстремальных условиях отмечается преобладание парасимпатического или симпатического звена нервной регуляции. Основной причиной парасимпатического преобладания в экстремальных условиях является истощение нервной системы в результате тревоги [6]. При этом у пациентов наблюдаются астено-депрессивные признаки. Кроме того, характерны высокие показатели АКТГ и снижение кортизола [6].

Терапия в предоперационном периоде диазепамом, обладающим анксиолитическим действием, способствовала снижению тревоги, страха -основных этиопатогенетических факторов парасимпатического преобладания и астено-депрессивного состояния. В результате, к моменту операции у пациентов II группы уменьшились показатели АКТГ и кортизола, что указывало на снижение функционального напряжения гипофизарнонадпочечниковой системы.

В результате снижения парасимпатотонии, показателей АКТГ и кортизола, заметного увеличения вегетативной реактивности наблюдали достоверное увеличение количества Тл общих и Тл 29°С по сравнению с исходными данными. Повышение указанных показателей связано с увеличением рециркуляции крови [10]. Известно, что повышение симпатотонических влияний и вегетативной реактивности положительно коррелирует с повышением минутного объёма крови [5]. Кроме того, достоверному повышению количества Тл общих и Тл 29°С способствовало снижение кортизола на фоне приёма диазепама. Согласно литературным

данным [11], высокие дозы глюкокортикоидов способствуют супрессии субпопуляций Т-лимфоцитов. Снижение уровня кортизола на фоне приёма диазепама благоприятно действовало и на показатели Тл 4°С, содержание которых практически не изменилось. В экстремальных условиях в первую очередь подвергаются супрессии Тл 4°С [3]. В результате достоверного увеличения количества Тл 29°С и неизменившегося количества Тл 4°С на фоне приёма диазепама в предоперационном периоде отмечено достоверное увеличение показателей ИРИ.

Таким образом, в результате приёма диазепама у больных II группы к моменту оперативного вмешательства снизились показатели АКТГ, кортизола, снизились показатели парасимпатотонии, но увеличилась вегетативная реактивность, что способствовало достоверному повышению количества Тл общих, Тл активных, Тл 29°С, Тл 4°С по сравнению с I группой.

У больных I группы наблюдали отсутствие достоверного изменения в предоперационном периоде показателей гуморального звена иммунитета, в отличие от показателей Т-клеточного звена (таблица 2). Отмечена лишь тенденция к умеренному повышению иммуноглобулинов и В-лимфоцитов. Важно заметить, что ряд авторов отмечает более выраженную устойчивость показателей гуморального звена иммунитета по сравнению с клеточным звеном в экстремальных условиях [13, 14]. Кроме того, период полураспада

иммуноглобулинов в крови исчисляется сутками, тогда как период полураспада субпопуляций Т-клеточного звена исчисляется часами [15]. Тогда, как время, за которое проводилось исследование, составляло двое суток.

Таблица № 2

Изменения гуморального звена иммунитета в предоперационном

периоде на фоне приёма диазепама и без него.

Показатели I группа (п=22) II группа (п=23) Р

Среднее значение Медиана Станд. отклон. Среднее значение Медиана Станд. отклон.

Влим/с, % 7,09 6,50 3,15 7,43 7,0 2,52 Р > 0,05

Влим/2, % 8,0 8,0 3,01 7,39 8,0 3,45 Р > 0,05

^А /с, г/л 3,37 3,05 1,63 3,47 3,0 1,76 Р > 0,05

^А/2, г/л 3,70 3,70 1,48 3,52 3,20 1,54 Р > 0,05

^М/с, г/л 2,21 2,0 1,09 2,11 1,60 1,13 Р > 0,05

^М/2, г/л 2,51 2,0 1,34 2,14 1,90 1,11 Р > 0,05

^в/с, г/л 14,55 15,0 3,08 15,18 14,10 4,50 Р > 0,05

^в/2, г/л 15,61 14,75 3,67 14,88 14,70 3,59 Р > 0,05

Примечание: Колонка Р - достоверность различий одного признака

между группами, тест Манна-Уитни.

Достоверное снижение Т-клеточного звена иммунитета и умеренное повышение показателей гуморального звена в экстремальных условиях, в принципе, соответствует общему закону функционирования иммунной системы [15]. Кроме того, эффективность работы иммунной системы определяется балансом её компонентов.

Подобно I группе, у пациентов II группы на фоне приёма диазепама ко дню операции показатели гуморального звена иммунитета достоверно не изменились, тогда, как имело место достоверное увеличение показателей Т-клеточного звена иммунитета.

Согласно концепции Л.А. Орбели, в экстремальных условиях при удовлетворительной адаптации ведущую роль играет преобладание симпатического звена регуляции. Это касается как психоэмоциональной адаптации, так и биологической, в том числе и системы иммунитета. Поэтому снижение парасимпатического звена регуляции на фоне диазепама убедительно способствовало достоверному повышению показателей Т-клеточного иммунитета.

Заключение

1. В предоперационном периоде, в течение двух суток, у больных с преобладанием парасимпатического звена регуляции (ВИ от -1,05 ± 19,74 до -2,87 ± 18,05) и низкой вегетативной реактивностью (рУш от 1,07 ± 0,38 до 0,95 ± 0,25) наблюдается достоверное снижение изученных показателей Т-клеточного звена иммунитета (Тл общ. от 51,18 % ± 6,36 до 45,45 % ± 5,59; Тл акт. от 26,36 % ± 3,95 до 24,68 % ± 5,74; Тл 29оС от 34,73 % ± 4,83 до 31,73 % ± 5,04; Тл 4оС от 16,45 % ± 3,13 до 13,73 % ± 2,12) и умеренное повышение содержания АКТГ от 13,26 pg/ml ± 9,84 до 15,67 pg/ml ± 10,90.

2. Двухсуточная терапия диазепамом в предоперационном периоде у пациентов с исходным преобладанием парасимпатотонии и низкой вегетативной реактивностью способствует заметному снижению парасимпатического звена регуляции (показатель ВИ вырос от -12,30 ± 25,77 до -6,32 ± 17,02), повышению вегетативной реактивности (от 0,99 ± 0,30 до 1,08 ±

0,26), снижению АКТГ (от 11,76 pg/ml ± 8,35 до 9,50 pg/ml ± 5,95) и достоверному повышению исследованных показателей Т-клеточного звена иммунитета (Тл общ. от 52,04% ± 9,15 до 56,57% ± 9,76; Тл акт. от 26,65% ± 4,50 до 28,74% ± 5,14; Тл 29°С от 34,61% ± 6,72 до 39,39% ±7,16; Тл 4°С от 17,43% ± 3,70 до 17,26% ± 3,70; ИРИ от 2,03 ± 0,44 до 2,33 ± 0,40).

3. В течение двух суток в предоперационном периоде у больных с исходным преобладанием парасимпатотонии на фоне терапии диазепамом и без неё показатели В-лимфоцитов (на фоне терапии диазепамом: от 7,43% ± 2,52 до 7,39% ± 3,45; без диазепама: от 7,09% ± 3,15 до 8,0% ± 3,01) и иммуноглобулинов достоверно не изменились (^ А на фоне терапии диазепамом: от 3,47 г/л ± 1,76 до 3,52 г/л ± 1,54; без диазепама от 3,37 г/л ± 1,63 до 3,70 г/л ± 1,48; ^ М на фоне терапии диазепамом: от 2,11 г/л ± 1,13 до 2,14 г/л ± 1,11; без диазепама от 2,21 г/л ± 1,09 до 2,51 г/л ± 1,34; ^ в на фоне терапии диазепамом: от 15,18 г/л ± 4,50 до 14,88 г/л ± 3,59; без диазепама от 14,55 г/л ± 3,08 до 15,61 г/л ± 3,67).

Литература

1. Полушин, Ю. С. Подготовка к анестезии и операции / Анестезиология и реаниматология: руководство для врачей. - СПб., 2004. - С. 276-285.

2. Пути взаимодействия нервной, эндокринной и иммунной систем в

регуляции функций организма / В. Н. Казаков [и др.] // Архив клин. и

эксперимент. медицины. - 2004. - Т. 13, № 1 - 2. - С. 3-10.

3. Донозологическая диагностика нарушений иммунной системы / Р. В. Петров [и др.] // Иммунология. - 1995. - № 2. - С. 4-5.

4. Нейроэндокринная регуляция иммунитета / П. Н. Учакин // Вест. Рос. АМН. - 2007. - № 9. - С. 26-31.

5. Соловьева, А. Д. Методы исследования вегетативной нервной системы. Руководство для врачей: Заболевания вегетативной нервной системы /

A. Д. Соловьева, А. Б. Данилов; под ред. А. М. Вейна. - М.: Медицина, 1991. -С. 39-84.

6. Сергеенко, Н. И. Функциональные взаимоотношения отделов вегетативной нервной системы в условиях общей анестезии / Н. И. Сергеенко. -Витебск, 2009. - 236 с.

7. Левандо, В. А. Стрессорные иммунодефициты у человека /

B. А. Левандо, Р. С. Суздальский, Г. Н. Кассиль // Успехи физиол. наук. - 1990. - Т. 21, № 3. - С. 79-97.

8. Меерсон, Ф. З. Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам / Ф. З. Меерсон, М. Г. Пшенникова. - М.: Медицина, 1988. - 233 с.

9. Арушанян, Э. Б. Психическая депрессия и гипокамп / Э. Б. Арушанян, Э. В. Бейер // Рос. психиатр. журн. - 2001. - № 1. - С. 4-9.

10. Маянский, А. Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге / А. Н. Маянский, Д. Н. Маянский. - Новосибирск.: Наука, 1989. - 344 с.

11. Oshima, H. Mechanisms of the molecular action of glucocorticoids / H. Oshima // Rheumatol. - 1997. - Vol. 7. - P. 1-11.

12. Лычкова, А. Э. Механизмы синергизма отделов вегетативной нервной системы / А. Э. Лычкова // Успехи физиол. наук. - 2006. - Т. 37, № 1. -

C. 50-67.

13. Сапин, М. Р. Иммунная система, стресс и иммунодефицит / М. Р. Сапин, Д. Б. Никитюк. - Москва: АПП «Джангара», 2000. - 184 с.

14. Ярыгин, А. А. Основы иммунологи / А. А. Ярыгин. - М.: Медицина, 1999. - 608 с.

15. Лебедев, К. А. Иммунная недостаточность, выявление и лечение / К. А. Лебедев, И. Д. Понякина. - М.: Медицинская книга, 2003. - 443 с.