СПОСОБ ДЕСТРУКЦИИ ГИПЕРТРОФИРОВАННЫХ ТРУБНЫХ МИНДАЛИН У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ СЛУХА
METHOD OF HYPERTROPHIED TONSILS OF TORUS TUBARIS DESTRUCTION IN CHILDREN WITH HEARING EMPAIRMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к способам деструкции трубных миндалин, и может быть использовано в оториноларингологических клиниках и ЛОР - отделениях при лечении больных с дисфункцией слуховой трубы и заболеваниями носоглотки и среднего уха.
Известен способ воздействия на лимфоидную ткань в области глоточного устья слуховой трубы излучением ИАГ-гольмиевого лазера (длина волны 2,09 мкм) в контактном или дистанционном режиме [Исаев В.М., Ашуров З.М., Чканников А.Н. "Лечение дисфункций слуховой трубы с помощью ИАГ-гольмиевого лазера", 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 2003, с.43-44]. Этот способ требует высокого мастерства владения микроскопической техникой, поскольку сложно не травмировать важные в функциональном отношении анатомические структуры носоглотки. Излучение данного лазера хорошо поглощается водой, однако отсутствие поглощения излучения лазера в гемоглобине снижает его эффективность для рино- и отохирургии.
Кроме того, лазер имеет опасную большую глубину проникновения. После воздействия излучения на биоткани велика частота возникновения рубцово-спаечного процесса. К тому же, способ является достаточно травматичным для лимфоидной ткани носоглотки.
Другие известные способы лечения гипертрофированных трубных миндалин не могут конкурировать с лечением при помощи полупроводникового лазера с длиной волны 0,98 мкм.
Цель изобретения - использование безопасного и эффективного лазерного излучения, позволяющего проводить малоинвазивные хирургические вмешательства, восстановить проходимость слуховой трубы в области ее глоточного устья, уменьшить травматизацию анатомических структур носоглотки и нормализовать слуховую функцию у детей.
Поставленная цель достигается тем, что воздействие на гипертрофированные трубные миндалины, блокирующие глоточные устья слуховых труб, осуществляем лучом полупроводникового лазера с длиной волны 0,98 мкм.
Во время манипуляции выполняется поверхностная фотокоагуляция лимфоидной ткани трубной миндалины путем формирования на поверхности миндалин в продольном или косом направлениях лазерных насечек длиной 3-8 мм. Осуществляют также подслизистые вколы волокном лазера на глубину 1-2 мм в лимфоидную ткань миндалины в «шахматном» порядке. Это позволяет резко сократить ткань трубных миндалин и тем самым восстановить проходимость слуховой трубы, особенно в области ее глоточного устья. Эндоскопическая техника позволяет динамично наблюдать за носоглоткой и производить лечебные мероприятия в области глоточного устья слуховых труб.
Способ осуществляют при отсутствии острых воспалительных заболеваний и в удовлетворительном состоянии ребенка, под общим наркозом.
Применение способа показано при рецидивирующих негнойных заболеваниях среднего уха, дисфункции слуховой трубы и кондуктивной тугоухости у детей.
Способ осуществляют следующим образом.
Перед началом проведения манипуляции пациенту проводим общий анализ крови и мочи, оценку микрофлоры носоглотки, определение аллергологического статуса; эндоскопическое обследование полости носа, носоглотки и уха; аудиологическое исследование (тональная пороговая аудиометрия и акустическая импедансометрия) и риноманометрию.
После предоперационной подготовки и обследования, под интубационным наркозом, полупроводниковым лазером проводим лазерную деструкцию трубных миндалин под контролем эндоскопа 30° в контактном режиме, путем нанесения продольных или косых лазерных насечек длиной 3-8 мм, мощность на торце световода составляла 2,8-3,2 Вт, либо осуществляем подслизистое тунелирование на глубину 1-2 мм, мощностью 3,2-3,4 Вт, при этом длина волны луча лазера составляет 0,98 мкм.
В дальнейшем, с помощью эндоскопического оборудования осуществляют динамическое наблюдение за состоянием структур носоглотки. Хорошо контурирующиеся глоточные устья слуховой трубы позволяют проводить оптимальные варианты консервативного лечения.
Способ иллюстрируется следующими конкретными примерами его осуществления.
Пример 1.
Пациент Ирина С., 8 лет. Клинический диагноз: Двусторонний экссудативный средний отит. Гипертрофия трубных миндалин. Аденоиды II степени.
Жалобы на снижение слуха в течение 2-х лет.
При отоскопии: барабанные перепонки втянуты, тусклые, просвечивает "желтое" содержимое.
Эндоскопическое исследование: в просвете носоглотки аденоидные вегетации II степени; резкая гипертрофия трубных миндалин с двух сторон, глоточные устья не обозримы.
Аудиограмма: двусторонняя кондуктивная тугоухость II степени.
Тимпаннограмма: тип "В".
В условиях стационара проведена поднаркозная эндоскопическая аденотомия и лазерная тимпаностомия.
В целях обеспечения адекватной дренажной функции слуховой трубы решено произвести двустороннюю эндоскопическую лазерную деструкцию трубных миндалин по заявленному способу.
Операция:
После дачи интубационного наркоза, под контролем жесткой оптики больному выполнена двусторонняя эндоскопическая лазерная деструкция трубных миндалин путем подслизистого тунелирования на глубину 1-2 мм, при этом мощность лазерного излучения составляла 3,4 Вт, после чего тонким полым металлическим проводником произведена интраоперационная катетеризация слуховых труб. Затем через глоточные устья слуховой трубы, с помощью шприца, транстубарно введено по 1 мл гидрокортизона и 1 мл химотрипсина.
На 1-е сутки после операции, при отоскопии барабанные перепонки бледные, контуры визуализируются, в передне-нижних квадрантах обозримы отверстия диаметром 2 мм, экссудата нет. Трубные миндалины несколько отечные, прикрыты фибрином, определяется незначительная гиперемия слизистой оболочки, кровотечения нет.
На 3-и сутки произведено повторное транстубарное введение препарата гидрокортизон в дозе 0,5 мл, при эндоскопическом осмотре перепонки бледные, тимпаностомы функционируют, скопления экссудата в барабанных полостях нет; слизистая трубных миндалин ярко-розовая, несколько отечная, фибриновый налет сохраняется. Отмечено улучшение слуха с двух сторон на 10-20 дБ.
На 6-ой день при осмотре барабанные перепонки бледные, контуры определяются, экссудата в полости среднего уха не обнаружено. В носоглотке реактивные явления выражены незначительно, трубные миндалины сокращены, глоточные устья слуховых труб обозримы.
На 10-е сутки при отоскопии барабанные перепонки бледные, тимпаностомическое отверстие сократилось; при эндоскопии носоглотки лимфоидная ткань трубных миндалин розовая, фибрина нет, глоточные устья контурируются, слуховая труба проходима.
На 16-й день после операции диаметр отверстий в барабанных перепонках справа и слева составляет около 0,2 мм, перепонки четко контурируются, экссудат отсутствует. В области глоточного устья слуховых труб признаков воспаления нет, слуховая труба функционирует.
Окончательно закрытие тимпаностомических отверстий произошло к 20-му дню; барабанные перепонки бледные, контуры четкие, рубцовых изменений нет. Слизистая трубных миндалин бледно-розовая, глоточные устья четко контурируются.
Курс лечения пациентки составил 20 дней.
После курса лечения по данным аудиограммы слух восстановлен до нормальных показателей, тимпаннограмма - тип "А"; ребенок выписан из стационара под амбулаторное наблюдение.
Пример 2. Пациент Николай П., 12 лет. Клинический диагноз: Правосторонний рецидивирующий средний отит. Гипертрофия трубных миндалин.
В анамнезе частые отиты, снижение слуха.
При отоскопии: барабанная перепонка справа втянута, тусклая, контуры нечеткие.
Эндоскопическое исследование: устья слуховых труб прикрыты гипертрофированными трубными миндалинами.
Аудиограмма: правосторонняя кондуктивная тугоухость II степени.
В стационаре проведена поднаркозная эндоскопическая лазерная тимпаностомия справа.
В целях обеспечения достаточного функционирования слуховых труб и проведения медикаментозного лечения решено произвести двустороннюю эндоскопическую лазерную деструкция трубных миндалин по заявленному способу.
Операция:
Под интубационным наркозом, с использованием жесткой оптики и полупроводникового хирургического лазера с длиной волны 0,98 мкм в контактном режиме произведена двусторонняя эндоскопическая лазерная поверхностная фотокоагуляция лимфоидной ткани трубных миндалин с нанесением косых лазерных насечек; мощность лазерного излучения составляла 2,9 Вт, затем выполнена интраоперационная катетеризация слуховых труб и транстубарно введено по 1 мл гидрокортизона.
На 1-е сутки после оперативного вмешательства при осмотре слизистая оболочка в области глоточных устьев гиперемирована, отечная, трубные миндалины покрыты фибриновым налетом, глоточные устья не обозримы; барабанная перепонка без признаков воспаления, в передне-нижнем квадранте визуализируется тимпаностома.
На 3-и сутки при эндоскопическом осмотре носоглотки сохраняется гиперемия слизистой оболочки, отек лимфоидной ткани несколько уменьшился, фибриновые наложения сохранены; при отоскопии барабанная перепонка бледная, контуры обозримы, тимпаностома функционирует; произведено повторное транстубарное введение препарата гидрокортизон в дозе 1 мл.
На 5-е сутки при эндоскопическом осмотре носоглотки гиперемия слизистой оболочки резко уменьшилась, отек незначительно выражен, остатки фибриновых наложений на трубных миндалинах, глоточные устья слуховых труб контурируются; барабанная перепонка справа - определяется уменьшение диаметра выполненного отверстия, бледная, контурируется. Отмечается улучшение слуха справа на 10 дБ.
На 9-е сутки при осмотре слизистая оболочка носоглотки без признаков воспаления, бледно-розовая, трубные миндалины не прикрывают глоточные устья; тимпаностомическое отверстие состоятельно.
На 12-е сутки при эндоскопии носоглотки определяется бледно-розовая слизистая оболочка, без реактивных изменений, слуховая труба проходима с двух сторон; при отоскопии барабанная перепонка бледная, контуры сохранны, тимпаностома резко сократилась.
На 17-е сутки при эндоскопическом осмотре носоглотки трубные миндалины не блокируют глоточные устья, слуховые трубы хорошо проходимы, рубцовых изменений нет; барабанная перепонка бледная, контурируется, тимпаностома закрылась.
Курс лечения ребенка составил 17 дней.
По данным повторно проведенной аудиограммы слух ребенка восстановлен до нормальных показателей. Пациент выписан из стационара под амбулаторное наблюдение.
Пример 3.
Пациент Сергей Н., 7 лет. Клинический диагноз: Левосторонний экссудативный средний отит. Гипертрофия трубных миндалин. Аденоиды III степени.
В анамнезе частые ОРВИ, отиты, шум в ушах, снижение слуха.
При отоскопии: барабанная перепонка тусклая, контуры стерты, подвижность ее ограничена, просвечивает экссудат.
Эндоскопическое исследование: трубные миндалины резко гипертрофированы, больше слева; в просвете носоглотки аденоидные вегетации III степени.
Аудиограмма: левосторонняя кондуктивная тугоухость II степени.
Тимпанограмма: тип "В".
В стационаре проведена поднаркозная эндоскопическая аденотомия и левосторонняя лазерная тимпаностомия.
В целях восстановления полной проходимости слуховых труб и проведения медикаментозного лечения решено произвести двустороннюю эндоскопическую лазерную деструкцию трубных миндалин по заявленному способу.
Операция:
После дачи интубационного наркоза, под контролем жесткой оптики больному выполнена двусторонняя эндоскопическая лазерная деструкция трубных миндалин в контактном режиме, путем продольного нанесения лазерных насечек на лимфоидную ткань, с мощностью лазерного излучения на торце световода - 3,1 Вт, после чего проведена ревизия глоточного устья с обеих сторон и интраоперационная катетеризация слуховых труб тонким аттиковым зондом с интратубарным введением с помощью шприца 1,5 мл гидрокортизона и 1 мл трипсина.
На 1-е сутки после операции при эндоскопическом осмотре носоглотки отмечается резкая гиперемия слизистой оболочки в области глоточных устьев, выражен отек трубных миндалин с обеих сторон, фибриновый налет четко визуализируется; слева барабанная перепонка с хорошо обозримым в передне-нижнем квадранте тимпаностомическим отверстием, выявлено небольшое скопление слизистого отделяемого.
На 3-е сутки после оперативного вмешательства при эндоскопическом осмотре в месте лазерного водействия определяется отек и гиперемия слизистой оболочки носоглотки, глоточные устья не контурируются, сохраняется фибриновый налет на трубных миндалинах; при отоскопии барабанная перепонка бледная, контуры не определяются, отверстие в барабанной перепонке состоятельно; нами произведено повторное введение в просвет слуховой трубы 1 мл гидрокортизона.
На 6-е сутки при осмотре носоглотки реактивные явления слизистой оболочки значительно уменьшились, глоточные устья слуховых труб при глотании обозримы, кровотечения нет; барабанная перепонка бледная, контуры визуализируются, тимпаностома функционирует. По данным аудиограммы отмечено улучшение слуха слева на 10-20 дБ.
На 10-е сутки при контрольном эндоскопическом осмотре носоглотки определяется розовая слизистая оболочка, трубные миндалины значительно сократились, глоточные устья контурируются, фибриновые наложения отсутствуют; при отоскопии барабанная перепонка бледная, тимпаностома сохранена, экссудат не скапливается.
На 15-е сутки наблюдения при эндоскопии носоглотки воспалительных явлений не обнаружено, глоточные устья слуховых труб четко определяются; при отоскопии тимпаностома резко сократилась, отделяемого нет.
На 22-е сутки при эндоскопическом осмотре носоглотки патологических изменений не выявлено, слуховые трубы проходимы с двух сторон, рубцовых изменений нет; тимпаностомическое отверстие закрылось полностью, барабанная перепонка бледная, контуры четкие.
Курс лечения пациента составил 22 дня.
Данные аудиограммы и тимпанограммы после курса лечения в пределах нормы. Ребенок выписан из стационара с полным восстановлением слуха под амбулаторное наблюдение.
Заявленный способ деструкции трубных миндалин путем поверхностной фотокоагуляции и подслизистого тунеллирования гипертрофированной лимфоидной ткани не очевиден для специалистов, работающих в данной области.
Об этом, в частности, свидетельствует тот факт, что даже при достаточно простых оперативных вмешательствах на носоглотке без использования лазерной техники, при необходимости наблюдения за состоянием репарационных процессов в ней, до предложенного способа, приходилось повторно, а иногда и многократно проводить деструкцию лимфоидной ткани вследствие вновь возникавшей ее гипертрофии.
Несмотря на кажущуюся простоту, способ весьма эффективен, не требует повторных оперативных вмешательств, легко переносится больными в течение всего периода наблюдения и лечения (до 3-4-х недель), вплоть до полного восстановления функции слуховой трубы и нормализации слуха.
Более того, в связи с часто наблюдаемым нарушением дренажной функции слуховой трубы после операции, выполненной путем применения гольмиевого лазера (длина волны 2,09 мкм), нередко приходилось повторно проводить вынужденные оперативные вмешательства в связи с возникающими рубцово-спаечными процессами в области глоточного устья слуховой трубы, подвергая ребенка риску возникновения вторичных бактериальных осложнений.
Не очевидным для специалистов, работающих в данной области, оказался факт отсутствия каких-либо последующих травматических изменений после устранения блока в области глоточного устья слуховой трубы, выполненного с помощью полупроводникового лазера (длина волны 0,98 мкм), в то время как простое механическое удаление гипертрофированной ткани трубных миндалин (с помощью щипцов Блексли или микродебридера), особенно выполненное одновременно с аденотомией, сопряжено с риском последующего развития рубцово-спаечного процесса, нарушающего функцию слуховой трубы.
В ряде случаев эти изменения достаточно серьезны и при дальнейшем росте и развитии ребенка ведут себя различно, вплоть до нарушения слуховой функции.
Поэтому факт отсутствия каких-либо травматических и рубцово-спаечных изменений в носоглотке, в частности в области глоточного устья слуховой трубы, представляется весьма важным в прогностическом отношении.
Несмотря на простоту, заявленный способ был разработан нами в известной мере неожиданно, однако это ни в коей мере не снижает его исключительной ценности для детской оториноларингологии.
Способ прост, доступен для осуществления по настоящему описанию и найдет, как мы надеемся, широкое применение в детской оториноларингологии.