СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
METHOD OF INCREASING COMMITMENT TO HYPOLIPIDEMIC THERAPY

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии.
По оценкам специалистов долгосрочная приверженность к любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50%. Например, при лечении артериальной гипертонии (АГ) терапевтическая комплаентность составляет 40%, при сахарном диабете (СД) и эпилепсии - 50%, при гиперлипидемии - 62% [World Health Organization, 2003]. Низкая приверженность к лечению опасна серьезными последствиями. Известно, что нарушение режима терапии при инфаркте миокарда и гиперхолестеринемии приводит к повышению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К сожалению, единой эффективной стратегии повышения комплаентности на сегодняшний день нет.
Из литературы известно, что использование коротких стандартизованных телефонных напоминаний о необходимости приема препарата дает небольшое, но достоверное усиление приверженности к терапии [прототип - B.Hagstrom, B.Mattsson, I.M.Rost, R.K.Gunnarsson. What happened to the prescriptions? A single, short, standardized telephone call may increase compliance. Fam Pract, 21(1):46-50, Feb 2004; J.P.Kirscht, J.L.Kirscht, I.M.Rosenstock. A test of interventions to increase adherence to hypertensive medical regimens. Health EducQ, 8(3):261-272, Fall 1981. Clinical Trial.]. В приведенном исследовании текст не содержал никакой просветительской информации, что снижало его эффективность. Телефонные звонки осуществлялись специально подготовленной медицинской сестрой, что довольно затруднительно, если необходимо охватить большие группы населения. Построение процесса общения оператора с пациентом по принципу Call-центра эффективный, но дорогостоящий способ, поскольку «человеческий фактор» в системе Call-центра обходится сравнительно дорого. Непосредственно на общение с абонентом специалист затрачивает всего около 30% своего рабочего времени. Все остальное время уходит на поиск информации, дозвон, ожидание соединения и т.п.
Известно также [Skaer TL, Sclar DA, Markowski DJ, Won JKH. Effect of value-added utilities on prescription refill compliance and health care expenditures for hypertension. J Hum Hypertens. 1993; 7:515-518] использование почтовых напоминаний, автоматически генерируемых компьютерной системой аптек. Напоминания содержали образовательные записи, направленные на соблюдения приверженности к антигипертензивным препаратам. Напоминания дали малое (8%), но статистически значимое улучшение в проценте дней, в которые принимаются лекарства. Недостатком метода является меньшая степень психологического воздействия печатного текста по сравнению с голосовым сообщением, особенно у людей с ведущим аудиальным типом восприятия информации.
Общим недостатком известных аналогов явилось то, что напоминания были стандартизованы, и их текст составлялся без учета степени риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и тяжести заболевания больного.
Задачей настоящего изобретения явилась разработка метода, направленного на увеличение приверженности пациентов к проводимой гиполипидемической терапии.
Достигаемым техническим результатом является повышение эффективности гиполипидемической терапии путем увеличения приверженности пациентов к немедикаментозным и медикаментозным мерам за счет использования системы автоматических дозвонов с дифференцированным текстом просветительского характера и музыкальным сопровождением, обеспечивающим аддитивный эффект.
Известно, что музыко-акустические воздействия являются основой ряда корригирующих методик, применяющихся в оздоровительной и клинической практике [Самсонова Г.О. Эффективность методов музыкальной терапии в программах восстановительной коррекции практически здоровых студентов с выявленными психофизическими отклонениями: автореф. дис. … д-ра психол. наук. - М., 2011. - С.49]. Тонизирующая музыка умеренных темпов нормализует повышенное артериальное давление и учащенное сердцебиение, асимметрию между систолическим и диастолическим давлением, а также повышает устойчивость внимания.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят психологическое тестирование, направленное на выявление психологических особенностей больного, психологических особенностей восприятия информации. Проводят психологическое интервью, в процессе которого выявляют характерные для больного представления о болезни, выделяют метафоры, которые больной применяет для объяснения своего состояния и механизма действия лекарств. Формируют индивидуальный структурированный текст, который будет использован при психологическом воздействии на больного во время автодозвонов.
Больному назначают гиполипидемическую терапию. Для повышения приверженности к терапии весь период проведения лечебных мероприятий больному с помощью системы автообзвона регулярно выполняются звонки. Звонки осуществляются 1 раз в 3 недели, время звонков предварительно согласовываются с больным. Во время телефонных звонков на больного оказывается психологическое воздействие. Во время воздействия на фоне классической мажорной композиции умеренного темпа больному доступным неспециалистам языком разъясняется действие лекарств и требования к режиму их приема, а также другие лечебные рекомендации по изменению образа жизни (физические нагрузки, особенности питания).
Разъяснения строятся с учетом психологических особенностей больных и тяжести заболевания (низкий или высокий риск ССО, ИБС), психологических особенностей восприятия информации, к которой необходимо вызвать доверие: утвердительные, четкие и лаконичные формулировки, без отрицаний, поддерживающие в больном уверенность в совладании с ситуацией болезни и возможности жить качественной жизнью при соблюдении врачебных рекомендаций, а также с учетом характерных для больных с сердечно-сосудистыми расстройствами представлений о болезни. В разъяснениях учитываются особенности обыденного понимания болезни и лечения - действие лекарств и лечебные рекомендации подаются в форме наиболее распространенных среди больных с сердечно-сосудистыми расстройствами идей и моделей обыденного описания болезни. Важным моментом в разъяснениях является использование метафор, которые больной применяет для объяснения своего состояния и механизма действия лекарств, что влияет на его поведение в болезни. В частности, в разъяснениях используется метафора «ограничителя» артериального давления вместо метафоры «снижения», что позволяет избежать распространенной среди больных ошибки отказа от регулярного, непрерывного приема гипотензивных препаратов.
Текст структурирован следующим образом: а) приветствие и представление, напоминание о необходимости терапии с поддержкой уверенности больного в продлении качественной жизни при ее регулярном использовании; б) объяснение действия лекарства с учетом особенностей обыденного сознания, предупреждение больного о наиболее распространенных ошибках при лечении; в) рекомендации по изменению образа жизни и объяснение их необходимости; г) напоминание о возможности связаться с лечащим врачом, эмоциональная поддержка и прощание.
Способ проверен на 919 пациентах, находившихся в группе активного наблюдения в рамках «Программы разработки новых методов и технологий профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, в лечебных учреждениях Западного административного округа г.Москвы». Пациенты были поделены над подгруппы.
Группа А - пациенты с низким и умеренным риском осложнений атеросклероза - 318 человек.
Группа В - пациенты без клиники ишемической болезни сердца (ИБС), но с высоким и очень высоким риском осложнений атеросклероза - 327 человек.
Группа С - пациенты с ИБС (ишемической болезнью сердца) - 284 человека.
В ходе годичного наблюдения проводились активные мероприятия по модификации образа жизни, направленные на коррекцию факторов сердечно-сосудистого риска (беседы, выдача письменных рекомендаций); для коррекции уровня артериального давления (АД) и липидов назначались немедикаментозные (диетотерапия, дозированные физические нагрузки) и, при необходимости, медикаментозные средства. Участковый врач или кардиолог районной поликлиники заполнял на каждого пациента форму, отражающую клиническое течение заболевания и его исход на день закрытия исследования. Контроль осуществлялся силами представителей Российского научно-производственного кардиологического комплекса Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации (мониторы), которые постоянно консультировали участковых врачей и кардиологов поликлиник по вопросам выполнения программы, а также диагностики и лечения. За 1 год было проведено 5 плановых визитов. Всем включенным в исследование пациентам, кроме общего клинического обследования и лабораторных анализов, на исходном и годичном визите проводилось общеклиническое обследование, измерялись вес и рост для расчета индекса массы тела (ИМТ). Лабораторное обследование включало измерение глюкозы крови, общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) по стандартным методикам. Артериальное давление измерялось после 3-минутного отдыха, сидя, на правой руке. Жесткость магистральных артерий измерялась с помощью новой автоматизированной методики - объемной сфигмографии. Она выполнялась на приборе Vasera VS-1000 (Fukuda Denshi, Япония). Скорость распространения пульсовой волны определялась «плече-лодыжечным» способом. Кроме того, проводилась оценка психологического статуса на основании Госпитальной шкалы тревоги/депрессии и приверженности к терапии по тесту Мориски-Грина.
Для повышения приверженности к терапии дополнительно была использована система автообзвона (у всех групп). Система автоматических дозвонов используется как инструмент оповещения неограниченного числа абонентов по спискам или базам данных, который в автоматическом режиме доносит подготовленную информацию до абонента. Авторами была проведена адаптация данной системы к потребностям здравоохранения и, в частности, амбулаторно-поликлинического звену. Совместно с психиатрами и психологами разработана текстовая часть. Тексты разработаны с учетом психологических особенностей пациентов и тяжести основного заболевания. Тексты для автоматических дозвонов призваны разъяснить больному действие лекарств и требований к режиму доступным неспециалистам языком. Формулировки построены с учетом характерных для пациентов с сердечно-сосудистыми расстройствами представлений о болезни. Для достижения аддитивного эффекта техника автоматических дозвонов пациентам была соединена с музыкальной основой (классическая мажорная композиция умеренного темпа - Э.Григ «Утро» из оперы «Пер Гюнт»), т.к. тонизирующая музыка умеренного темпа повышает устойчивость внимания. Звонки осуществлялись 1 раз в 3 недели, время звонков предварительно согласовывалось с пациентом.
Согласие на автообзвон дало 663 чел. (71,3%) пациентов группы А, участвующих в программе, - обозначена как группа I, отказалось от автообзвона 256 чел. (28,7%) - группа II. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, уровню комплаентности (согласно опроснику Мориски-Грина), уровню тревоги и депрессии (табл.1). Анализ согласий по автообзвону показал, что распределение по подгруппам А, В и С выглядит следующим образом: подгруппа А - 223 пациента, В - 224 пациента, С - 216 пациентов.
Таблица 1
Исходная характеристика пациентов
I группа,
II группа
N=663
N=256
Возраст, лет (М±SD)
57,2±9,2
58,4±8,9
Мужчин, %
31,8
32,4
АГ, %
76,0
78,5
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе, %
12,5
8,2
Курение, %
11,2
13,7
СД II типа, %
10,7
10,9
Инсульт в анамнезе, %
3,0
3,1
Уровень тревоги, баллы (Me (-95% CI; 95% CI))
8,0 (7,7; 8,3)
8,0 (7,6; 8,7)
Уровень депрессии, баллы (Me (-95% CI; 95% CI))
6,0 (5,7; 6,3)
6,0 (5,5; 6,5)
Баллы по опроснику Мориски-Грина (M±SD)
1,9±0,1
1,9±0,1
% комплаентных больных (4 балла по опроснику Мориски-Грина)
10,6
7,9
На годичном визите проводилось анкетирование пациентов группы I. Анкеты заполнили 254 чел. Анализ ответов показал, что 175 чел. (68,9%) прослушивали текст автообзвона регулярно и до конца, 27 (10,6%) - «иногда», 52 чел. (20,5%) - не прослушивали вообще (не было звонков или сразу же бросали трубку). Таким образом, звонки, полностью или частично, в течение этого года прослушивало 79,5% пациентов, согласившихся изначально на автообзвон.
В обеих группах за год наблюдения достоверно снизился уровень АД, холестерина (ОХС), триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП), повысился уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП). Однако степень снижения уровня ОХС, ХС-ЛНП, ТГ, а также степень повышения уровня ХС-ЛВП в группе автообзвона достоверно больше (табл.2).
Таблица 2
Динамика показателей АД и липидного обмена у пациентов, согласившихся на автообзвон и отказавшихся от него
I (автообзвон)
II (отказ)
p
Me (-95% CI; 95% CI)
Me (-95% CI; 95% CI)
n=663
n=256
%Δ САД
-3,4 (-4,6; -1,9)
-3,4 (-5,1; -1,3)
нд
%Δ ДАД
-3,5 (-4,6; -2,4)
0 (-3,9; 0,03)
нд
%Δ ОХС
-9,5 (-13,2; -9,6)
-2,6 (-7,6; -1,9)
0,0001
%Δ ТГ
-20,0 (-15,5; -7,6)
-10,7 (-10,9; 17,2)
0,002
%Δ ХС-ЛНП
-22,7 (-24,1; -18,1)
-7,19 (-14; -1,3)
0,00002
%Δ ХС-ЛВП
12,0 (26,7; 37,3)
6,6 (18,5; 10,1)
0,0006
%Δ СПВ
-1,1 (-2,9; 22,5)
0 (-4,1; 16,4)
0,02
В группе I отмечается достоверное снижение скорости пульсовой волны (СПВ) с 13,6 (13,7; 14,2) м/с до 13,5 (13,6; 14,5) м/с (р=0,002), тогда как в группе II динамика этого показателя не прослеживается. По количеству и структуре осложнений группы I и II достоверно не различались (табл. 3).
Таблица 3
Структура осложнений в течение годичного наблюдения
I (автообзвон), %n=663
II (отказ), %n=256
p
Инфаркт миокарда
0,4
0
ОНМК
0,2
0
Госпитализация
5,0
2,7
недостоверно
Экстренная ангиопластика
1,1
1,2
нд
Смерть
0,4
0
Всего осложнений
8,8
4,3
нд
При анализе по подгруппам выявлено: в подгруппе А (низкого риска) - табл.4.
- В группе автообзвона отмечалось снижение СПВ (%Δ СПВ -1,9 (-4,1; 16,8)), тогда как в группе «отказников», напротив, отмечалось ее повышение (%Δ СПВ 3,3 (-11,6; 57,8), p<0,005). При сопоставимых исходных значениях на итоговом визите СПВ в группе автообзвона стала достоверно ниже (12,5 (12,1; 14,5) м/с vs 13,0 (11,4; 19)).
- Отмечалась большая степень снижения ТГ (р=0,002), ХС-ЛНП (p<0,001) и повышения ХС-ЛВП (р=0,03) в группе I (автообзвона).
Таблица 4
Динамика показателей АД и липидного обмена у пациентов низкого риска ССО, согласившихся на автообзвон и отказавшихся от него
Подгруппа А (низкий риск ССО)n=318
I (автообзвон) Me (-95% CI; 95% CI)n=223
II (отказ) Me (-95% CI; 95% CI)n=85
p
%Δ САД
-3.6 (-7,2; -2,3)
0 (-7,1; 2,4)
нд
%Δ ДАД
0 (-4,96; -1,4)
0 (-5,5; 0,9)
нд
%Δ ОХС
-3,5 (-6,5; -2,0)
-1,5 (-4,3; 2,5)
нд
%Δ ТГ
-20,9 (-18,3; -3,8)
2,2 (-9,9; 25,8)
0,002
%Δ ХС-ЛНП
-14,0 (-23,0; -13,8)
-1,9 (-11,3:3,3)
р<0,001
%Δ ХС-ЛВП
15,8 (36,2; 58,4)
6,3 (8,3; 33,8)
0,003
%Δ СПВ
-1,9 (-4,1; 16,8)
3,3 (-11,6; 57,8)
р<0,005
В подгруппе В (высокого риска) степень снижения уровня ОХС (p<0,2), ХС-ЛНП (p<0,01), а также степень повышения уровня ХС-ЛВП (р=0,2) в группе I достоверно больше (p<0,05), чем у отказников. Причем в группе автообзвона исходный уровень ОХС был выше (6,4±1,5 ммоль/л vs 6,0±1,4 ммоль/л, р=0,03) - табл.5.
Таблица 5
Динамика показателей АД и липидного обмена у пациентов с высоким риском ССО, согласившихся на автообзвон и отказавшихся от него
Подгруппа В (высокий риск ССО)n=327
I (автообзвон) Me (-95% CI; 95% CI)n=224
II (отказ) Me (-95% CI; 95% CI)n=103
p
%Δ САД
-3,3 (-4,9; -0,3)
-6,7 (-8,5; -0,9)
нд
%Δ ДАД
0 (-6,3; -2,2)
-1,0 (-4,8; 2,8)
нд
%Δ ОХС
-14,1 (-18,1; -10,9)
-7,2 (-12,7; -2,4)
0,02
%Δ ТГ
-18,9 (-16,0; -1,0)
-17,0 (-19,4; -2,4)
нд
%Δ ХС-ЛНП
-29,4 (-28,8; -17,3)
-9,3 (-21,6; -4,8)
0,006
%Δ ХС-ЛВП
11,5 (19,1; 36,6)
5,2 (0,7; 33,1)
0,02
%Δ СПВ
-0,6 (-3,7; 2,7)
0 (-5,0; 6,7)
нд
В подгруппе С (больные ИБС) степень снижения уровня общего ОХС (p<0,005) и ТГ (p<0,05) в группе I достоверно больше при исходно большем уровне ОХС (6,0±1,4 ммоль/л vs 5,6±1,6 ммоль/л, р=0,04) - табл.6.
Таблица 6
Динамика показателей АД и липидного обмена у пациентов с ИБС, согласившихся на автообзвон и отказавшихся от него
подгруппа С (больные ИБС)n=284
I (автообзвон) Me(-95% CI; 95% CI)n=216
II (отказ) Me (-95% CI; 95% CI)n=68
p
%Δ САД
0 (-4,6; 0,6)
0 (-5,5; 4,9)
нд
%Δ ДАД
0 (-5,1; -1,3)
-2,5 (-6,6; 0,6)
нд
%Δ ОХС
-17,2 (-18,9; -12,4)
-4,2 (-11,7; 0,7)
0,004
%Δ ТГ
-22,0 (-21,8; -9,6)
-11,7 (-2,0; 66,5)
0,04
%Δ ХС-ЛНП
-25,9 (-27,3; -17,0)
-20,1 (-21,3; -0,2)
нд
%Δ ХС-ЛВП
9,6 (13,8; 27,9)
11,0 (-8,7; 7,0)
нд
%Δ СПВ
-0,8 (-16,5; 72,5)
1,6 (-0,9; 8,7)
нд
Приверженность к терапии по результатам теста Мориски-Грина выросла во всей когорте с 1,91 (1,80; 2,02) до 2,6 (2,52; 2,80) баллов (p<0,000001). Однако у больных ИБС (подгруппа С) достоверное увеличение баллов с 2,0 (1,9; 2,2) до 3,0 (2,6; 3,1) отмечается только в группе автодозвона (p<0,00001). В этой группе показатели теста МГ на годичном визите выше, чем в группе отказников (р=0,003). В других подгруппах прирост комплаентности не зависел от наличия или отсутствия автодозвона. Следует отметить, что комплаентность больных в подгруппе С согласно тесту Мориски-Грина исходно была достоверно выше, чем в подгруппах А (1,7 (1,6; 1,9), p<0,005) и В (1,9 (1,7; 2,1), p<0,05).
Пример 1
Больная П., 57 год. Дз: Гипертоническая болезнь II ст. 2 степени, риск ССО 1% по шкале SCORE.
Больная страдает артериальной гипертензией в течение 3 лет, максимальные цифры АД 170/100 мм рт.ст., лечилась нерегулярно. На момент включения в исследования гипотензивных препаратов не получала. Семейный анамнез отягощен (мать умерла от инсульта в возрасте 67 лет). Не курит. За 2 года до включения в исследование при биохимическом исследовании выявлены высокие цифры ХС и ТГ, о чем больная была информирована лечащим врачом. Тогда же лечащим врачом были даны рекомендации по диете, больная первое время пыталась им следовать, однако по ее собственным словам «надолго ее не хватило».
На первом визите объективно: рост больной 160 см, вес 93 кг (ИМТ 36). АД 150/90 мм рт.ст. ЧСС 74 в мин. При биохимическом анализе выявлено: ОХС - 5,8 ммоль/л, ТГ - 3,4 ммоль/л, ХС-ЛНП - 4,8 ммоль/л, ХС-ЛВП - 0,8 ммоль/л. По данным сфигмографии СПВ - 12,6 м/с.
Больной даны рекомендации, в т.ч. письменные, по модификации образа жизни, направленные на коррекцию факторов сердечно-сосудистого риска (диета, дозированные физические нагрузки). Назначен прием гипотензивных препаратов (лозап Плюс 1 т в сутки). Больная подписала согласия на автодозвон.
В течение года больная регулярно принимала лекарства, придерживалась рекомендованных диеты и режима физической активности, являлась на плановые визиты.
На итоговом (годовом) визите отмечается снижение веса на 3 кг (ИМТ 34), АД 138/89 мм рт.ст. По результатам биохимического анализа ОХС - 5,0, ТГ - 0,75, ХС-ЛНП - 2,9, ХС-ЛВП 1,5. СПВ снизилась до 11,6 м/с. Комплаентность больной увеличилась с 2 до 3 баллов по Мориски-Грину.
На вопросы анкеты пациентка ответила, что регулярно и до конца прослушивала телефонные сообщения. Наиболее удачным аспектом автообзвона, по ее мнению, было содержание текста. При личной беседе больная сказала, что телефонные звонки психологически очень помогали ей продолжать соблюдать диету, выполнять физические нагрузки на протяжении всего года, а также напоминали о необходимости пополнить запас гипотензивных препаратов. Звонки создавали у нее ощущение дружеского внимания, заботы и поддержки.
Пример 2
Больной Б., 54 года. Дз. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., 2 степени. ХСН 2 ф.к. Сахарный диабет II типа, средней тяжести.
АГ страдает с 45 лет, не лечился, не обследовался, АД измерял крайне редко. В 2005 г. без предшествующего коронарного анамнеза перенес к/о ОИМ, тогда же был впервые выявлен сахарный диабет II типа. С того времени наблюдался в поликлинике по м/ж, получал бета-блокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ. По словам больного принимал лекарства не регулярно, так как не видел существенного эффекта от их приема и боялся побочных эффектов, постоянно забывал пополнить запас препаратов, что приводило к существенным перерывам в их приеме и, как следствие, к повышению уровня АД и глюкозы.
На момент включения в исследование больной получал только нитраты и ацетилсалициловую кислоту, остальные препараты «закончились» около месяца назад.
Объективно: рост больного 175 см, вес 103 кг (ИМТ). АД 160/90 мм рт.ст. ЧСС 74 в мин. При биохимическом анализе выявлено: ОХС - 7,8 ммоль/л, ТГ - 2,8 ммоль/л, ХС-ЛНП - 5,0 ммоль/л, ХС-ЛВП - 1,06 ммоль/л, глюкоза - 10,7 ммоль/л. По данным сфигмографии СПВ - 14,1 м/с. Уровень тревоги 14 баллов, депрессии - 9 баллов.
Больному даны рекомендации по модификации образа жизни, подобрана терапия бисопрололом, лазартаном, амлодипином, ацетилсалициловой кислотой, статинами (крестор 10 мг), метформином. Больной в течение года принимал препараты, регулярно являлся на плановые визиты, доза гипотензивных препаратов корректировалась, пока не был достигнут целевой уровень АД и глюкозы.
На итоговом визите АД 120/80 мм рт. ст., ОХС - 3,6 ммоль/л, ТГ - 1,2 ммоль/л, ХС-ЛНП - 1,9 ммоль/л, ХС-ЛВП - 1,19 ммоль/л, что соответствует целевому уровню. Глюкоза - 6,7 ммоль/л. По данным сфигмографии СПВ - 14,0 м/с. Уровень тревоги снизился до одного балла, депрессии - до 4 баллов. Комплаентность возросла с 2 до 3 баллов по тесту Мориса-Грина.
На вопросы анкеты пациент ответил, что прослушивал звонки регулярно и до конца, наиболее удачным аспектом пациент считал также сам текст. В личной беседе пациент сообщил, что необходимость приема препаратов он осознал и так, но звонки напоминали ему о необходимости в очередной раз пойти в поликлинику и пополнить запас препаратов, о чем он ранее имел тенденцию забывать. Таким образом, благодаря телефонным звонкам в этом году у него не было пропусков в приеме препаратов.