СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ОГРАНИЧЕНИЯМИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
METHOD OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH PATHOLOGY OF CARDIOVESSEL SYSTEM AND MOTOR FUNCTION LIMITATIONS

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии и восстановительной медицине (лечебной физкультуре), и может использоваться при лечении больных патологией сердечно-сосудистой системы, сопровождающейся ограничением двигательной функции, например при остром инфаркте миокарда (ОИМ), ишемической болезни сердца (ИБС), атеросклерозе кардиальных и церебральных сосудов на фоне последствий перенесенного ранее острого нарушения мозгового кровообращения, при посттравматических состояниях, после оперативного вмешательства на головном мозге.
Часто дозировка лечебной ходьбы проводится по темпу ходьбы в соответствии с величиной пороговой нагрузки (Медицинская реабилитация. Под ред. Епифанова В.А. Глава «Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы» И.Н.Макарова, М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 328 с. С.22). Однако этот способ имеет существенный недостаток: даже при мощности пороговой нагрузки менее 50 кг/мин скорость ходьбы составляет от 1 до 2 км/ч, то есть 16,6 метров в минуту, что невозможно для пациентов с ограничениями двигательной функции.
Иным способом дозирования лечебной ходьбы является дозировка по уровню максимальной аэробной производительности. Для больных старшего возраста и/или имеющих признаки ИБС мощность нагрузок составляет 40%-60% аэробной емкости. Однако для точного определения порога анаэробной активности и, соответственно, уровня аэробной емкости требуется провести тесты с субмаксимальной нагрузкой, интенсивность которой препятствует применению таких тестов для больных с сердечной недостаточностью, ОИМ в анамнезе и другими факторами риска. При отсутствии противопоказаний пациенту проводится велоэргометрия, и оптимальный темп ходьбы рассчитывается по формуле: Х=0,042М+0,15Ч+65,5, где Х - оптимальный темп ходьбы, М - пороговая мощность нагрузки в кг/мин по данным велоэргометрической пробы, Ч - частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при проведении велоэргометрической пробы. Если велоэргометрия не может быть проведена, то для пробы с дозированной ходьбой можно использовать телемониторный электрокардиографический контроль. Больному назначают ходьбу в различном темпе, начиная с 80 шагов в минуту, на расстояние 500 м. При нормальной реакции после 5-10-минутного отдыха темп увеличивают на 10 шагов и так до появления начальных признаков ишемии миокарда или выраженной усталости больного. Пороговым является темп, при котором выявляются депрессия сегмента ST или нарушения ритма. Косвенно мощность нагрузки можно определить и по возрастной норме ЧСС, но способ является усредненным и не учитывает индивидуальных особенностей организма. В то же время описываемый способ не позволяет оценить динамические изменения выносливости сердечной мышцы без применения сложных и дорогостоящих методов функциональной диагностики. Для больных с ограничениями двигательной функции выполнение этих проб невозможно. Значительная темповая нагрузка не позволяет использовать дозированную лечебную ходьбу пациентам с ограничениями двигательной функции, а также ранее IV ступени двигательной активности (Лечебная физическая культура: справочник / Епифанов В.А., Мошков В.Н., Антуфьева Р.И. и др.; Под ред. В.А.Епифанова. - М.: Медицина, 1988. - С.528. Стр. 76-77).
Существует методика лечебной ходьбы для реабилитации молодых лиц, страдающих гипертонической болезнью. Авторы метода: Ragerstrom D., Hacke С., 1993 (цитата по книге «Медицинская реабилитация.» Под ред. Епифанова В.А. Глава «Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы» И.Н.Макарова, М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 328 с. Стр.34; Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М., 1997, - 400 с.). Занятия проводятся 2-3 раза в неделю, 1-я неделя - 10-20 мин прогулки шагом. 2-я - 10-20 минут прогулки шагом в меняющемся темпе, 3-я - двухразовый бег по 1 минуте, с 3-4 минутами ходьбы до и после бега, между пробежками. 4-я неделя - трехкратный бег по 1 минуте, с 3-4 минутами ходьбы до и после бега, между пробежками. 5-я неделя - трехкратный бег по 2 минуты, с 3 минутами ходьбы до и после бега, между пробежками. 6-я неделя - двухразовый бег по 3 минуты с такими же паузами ходьбы. С 7-й по 11-ю неделю - двухразовый бег по 4 минуты, увеличивая длительность бега каждую неделю на 1 минуту. Для пациентов старшего возраста данный способ не используется. Нагрузка дозируется по времени и темпу, изменяясь по неделям.
Способ имеет ряд недостатков: во-первых, сохраняется тот же принцип дозировки по темпу движения, во-вторых, отсутствует индивидуальный подход с учетом возможностей каждого пациента, в-третьих, метод рассчитан только на молодых пациентов. Для пациентов, имеющих нарушения двигательной функции, применение этого метода невозможно, так как бег для таких пациентов неосуществим. При данной стадии развития кардиологической патологии, для которой разрабатывался заявленный метод, бег также противопоказан.
Реабилитация больных после операции аорто-коронарного шунтирования также включает в себя лечебную ходьбу, но нагрузки допустимы низкоинтенсивные. В данном случае для количественного определения физической работоспособности и оценки кислородно-транспортной системы организма, подбора оптимального двигательного режима применяется метод непрямой калориметрии в покое и физической нагрузки, на аппарате, определяющем параметры внешнего дыхания. На основании спировелоэргометрической пробы, клинического наблюдения и инструментального контроля разработаны градации физической активности и энергетической стоимости физических нагрузок у больных после операции АКШ. Согласно этой градации энергетическая стоимость дозированной ходьбы для разных групп физической активности составляет от 80 до 240 ккал/сутки. Способ предполагает постепенное увеличение нагрузки, причем подбор темпа ходьбы определяется по формуле: 0,029 X+0,124Y+72,212, где X - это пороговая нагрузка Вт/мин, Y - частота сердечных сокращений. Ко времени выписки из стационара больной обычно ходит 25-30 мин со скоростью 90-100 шагов в минуту.
Этот способ разработан именно для реабилитации больных после аорто-коронарного шунтирования и требует значительных усилий персонала, применения спировелоэргометрии. Последнее обстоятельство делает практически невозможным выполнение дозированной ходьбы для пациентов с ограничениями двигательной функции. (Медицинская реабилитация. Под ред. Епифанова В.А. Глава «Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы» Макарова И.Н., М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 328 с. С.40.)
Существует также способ дозированных восхождений - терренкур - сочетающий ходьбу по горизонтальной плоскости с восхождениями по холмистой местности и спусками в пределах 3-15 градусов. Терренкур - это способ тренирующей терапии, при котором величина физической нагрузки зависит от длины маршрута, рельефа местности, угла подъема, темпа ходьбы и числа остановок. Ходьба осуществляется в спокойном темпе, при равномерном дыхании. Перед остановкой выполняются дыхательные упражнения. (Лечебная физическая культура: справочник / Епифанов В.А., Мошков В.Н., Антуфьева Р.И. и др.; Под ред. В.А.Епифанова. - М.: Медицина, 1988 - 528 с. Стр.19)
Данный способ используется в санаторно-курортный период реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, начиная с VI-VII ступени двигательной активности. Способ может применяться только на определенной территории и является элементом климатотерапии. Для пациентов с ограничениями двигательной активности способ является травмоопасным и не может быть использован.
Известен способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца путем физических тренировок ходьбой, защищенный патентом РФ №2122826 (1998). Способ заключается в ежедневных нагрузках ходьбой продолжительностью не менее 2 ч. Определяется индивидуальный интервал скорости между привычной и расчетной, обеспечивающей мощность нагрузки, равной 50% от пороговой при велоэргометрии. Определяют необходимую для тренировочного процесса скорость ходьбы с учетом массы тела и результатов велоэргометрии. Способ позволяет использовать привычную скорость в зависимости от ее эргометрического выражения и толерантности к физической нагрузке пациента, а также адекватно изменять двигательный режим в соответствии с динамикой пороговой мощности.
Способ требует проведения велоэргометрии, выполнение которой резко затруднительно для пациентов с ограничениями двигательной функции. Способ применяется только на санаторном этапе реабилитации в отличие от заявляемого.
Известен способ реабилитации больных ИБС путем определения эргономических эквивалентов ходьбы, что позволяет переходить от показателей мощности, полученных при велоэргометрии, к составлению индивидуальных программ дозированной ходьбы. Для этого используется таблица эквивалентных нагрузок, в которых определенной мощности тренировочной нагрузки в зависимости от массы тела пациента соответствует определенное число шагов в минуту (Клячкин Л.М., Голунова А.Г. Опыт построения программ физических тренировок при реабилитации больных с ишемической болезнью сердца в кардиологическом санатории // Кардиология. 1985. - №11. С.79-82).
Недостатками способа являются: отсутствие индивидуальной вариабельности частоты шагов в минуту при равной скорости ходьбы у людей, в описанном способе отсутствует точное указание частоты шагов при конкретной массе пациента. Для пациентов с ограничениями двигательной функции темп и рисунок ходьбы зависят, в первую очередь, не от массы пациентов, а от уровня поражения опорно-двигательной или нервной системы.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности выбран способ дозирования лечебной ходьбы по пройденному расстоянию и темпу ходьбы, то есть количеству шагов в минуту. При патологии сердечно-сосудистой системы на III-A ступени двигательной активности бытовые нагрузки включают в себя выход в коридор и прогулки по нему на расстояние до 50 м, на III-B ступени двигательной активности - прогулки на расстояние до 200 метров, а IV ступень предполагает дозированную ходьбу на расстояние от 200 до 500 м, в определенном темпе: 70-80 шагов в минуту, с ускорением до 110 шагов в минуту. Собственно дозированная ходьба назначается, согласно данному способу, в конце стационарного периода реабилитации, на IV ступени двигательной активности и для дозирования нагрузки используется сочетание факторов расстояния и темпа ходьбы (Медицинская реабилитация. Под ред. Епифанова В.А. Глава «Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы» Макарова И.Н. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 328 с. С.26-28). В дальнейшем, на амбулаторном и санаторно-курортном этапах реабилитации, активно используется лечебная ходьба с сохранением вышеописанного принципа дозировки.
Недостатками данного способа являются:
1. Ходьба в заданном темпе и на заданное расстояние невозможна для пациентов с ограничениями двигательной функции.
2. Отсутствие индивидуального подхода к дозированию лечебной ходьбы.
Техническим результатом изобретения является разработка способа реабилитации пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, сопровождающейся ограничениями двигательной функции.
Технический результат достигается путем дозированной лечебной ходьбы с постоянной, допустимой для пациента скоростью, по горизонтальной плоскости. Дозирование мощности нагрузки осуществляют по времени процедуры. В первый день ходьбы определяют время достижения пиковой нагрузки, а также допустимую скорость при выполнении движения по заданному маршруту. На второй и третий день осуществляют ходьбу с прежней скоростью в течение времени, равного половине времени достижения пиковой нагрузки. На четвертый день осуществляют ходьбу с прежней скоростью в течение времени, равного двум третям времени достижения пиковой нагрузки, а на пятый день - в течение времени, равного трем четвертым времени достижения пиковой нагрузки, сохраняя прежнюю скорость передвижения. На шестой и седьмой день пациентам назначают дозированную лечебную ходьбу с прежней скоростью в течение времени, равного времени достижения пиковой нагрузки. После завершения каждого семидневного цикла определяют допустимую скорость передвижения и время достижения пиковой нагрузки при выполнении ходьбы по заданному маршруту. Сохраняется тот же принцип дозирования в каждом семидневном цикле, учитывая каждое новое значение времени достижения пиковой нагрузки и допустимой скорости ходьбы. Лечебную ходьбу осуществляют с кратностью два раза в день, до наступления стойкого клинического эффекта.
Способ осуществляется следующим образом.
На III-A или III-B ступени двигательной активности кардиологическому пациенту может быть назначена дозированная лечебная ходьба. Если результаты функциональной пробы с использованием соответствующего тренирующего комплекса свидетельствуют о нормотоническом типе реакции, то может быть осуществлена проба с лечебной ходьбой, в ходе которой определяется время до наступления усталости. Предварительно выбирается маршрут для лечебной ходьбы. Важно, чтобы не было препятствий для передвижения пациента. Необходимо также подобрать необходимое вспомогательное оборудование («ходунки», костыли, трости) или ортезы, так как для выполнения задания должны быть созданы условия, способствующие самостоятельному передвижению пациента. Предварительно измеряют частоту сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД) до начала ходьбы, в состоянии относительного покоя. Пациент начинает движение, одновременно медицинская сестра включает секундомер. Пациент движется по заранее выбранному маршруту, пока не почувствует усталости. Медицинская сестра определяет скорость передвижения, допустимую для данного пациента, подсчитывая количество шагов в минуту. Во время процедуры лечебной ходьбы медсестра контролирует пульс и общее состояние пациента. ЧСС может повышаться не более чем на 60%. Могут наблюдаться следующие признаки усталости: гиперемия лица, незначительная потливость, небольшое увеличение частоты дыхательных движений (ЧДД) (на 5-6 дыхательных движений). Пациент прекращает движение, садится и выполняет несколько динамических дыхательных упражнений с целью постепенного снижения нагрузки и восстановления ритма дыхания. Сразу после пиковой нагрузки медицинская сестра измеряет ЧСС и АД и повторяет измерения через 5 минут. По этим данным можно определить тип реакции на физическую нагрузку. Время, затраченное на достижение пиковой нагрузки, может считаться расчетным временем усталости, если, кроме слабой степени утомления, пациент демонстрирует нормотонический тип реакции.
При атипичной реакции расчетное время и допустимая скорость движения не определяются. На следующий день пробу можно повторить, но с меньшей мощностью нагрузки. Если при меньшей нагрузке пациент все равно демонстрирует атипичную реакцию на физическую нагрузку, то назначение ему дозированной лечебной ходьбы можно расценивать как преждевременное. Если тип реакции на физическую нагрузку нормотонический, то в дневнике фиксируется необходимый набор информации: скорость ходьбы, ЧСС до и после нагрузки, через 5 минут, время усталости, субъективные ощущения, примечания.
Далее пациент ежедневно, 2 раза в день, по тому же маршруту, с применением того же вспомогательного оборудования или тех же ортезов, совершает прогулку по следующей схеме:
- На второй и третий дни день он совершает прогулку, передвигаясь с той же (постоянной) скоростью, затратив на нее время, равное половине времени достижения пиковой нагрузки.
- На четвертый день пациент совершает прогулку, равную по времени 2/3 времени достижения пиковой нагрузки. Скорость движения не должна изменяться.
- На пятый день пациент совершает прогулку, равную по времени 3/4 времени достижения пиковой нагрузки. Скорость ходьбы сохранятся прежней.
- На шестой-седьмой дни пациент совершает прогулку в течение времени, равного времени достижения пиковой нагрузки. Количество шагов в минуту не должно меняться.
- Завершается 7-дневный цикл и вновь определяется ЧСС на пике нагрузки, время достижения пиковой нагрузки и допустимая для данного пациента скорость передвижения. В дневнике фиксируются все необходимые данные.
Длительность курса реабилитации определяется врачом-кардиологом совместно с врачом по восстановительной медицине или инструктором по лечебной физкультуре (ЛФК) и проводится до достижения стойкого клинического эффекта.
Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:
1. Использование дозирования мощности нагрузки по времени, с сохранением постоянной, допустимой для пациента скорости передвижения, определяющейся в зависимости от возможностей двигательной системы.
2. Определяют время достижения пиковой нагрузки при выполнении ходьбы по заданному маршруту, а затем осуществляют процедуру лечебной ходьбы с прежней скоростью, с кратностью два раза в день, затрачивая при этом на второй и третий день время, равное половине времени достижения пиковой нагрузки.
3. На четвертый день затрачивается время, равное двум третям времени достижения пиковой нагрузки, сохраняя прежнюю скорость.
4. На пятый день - время, равное трем четвертым времени достижения пиковой нагрузки, сохраняя прежнюю скорость.
5. На шестой и седьмой день пациент затрачивает время, равное времени достижения пиковой нагрузки, сохраняя прежнюю скорость.
6. После завершения семидневного цикла повторно определяют время достижения пиковой нагрузки и допустимую скорость при выполнении ходьбы по заданному маршруту, а затем осуществляют процедуру лечебной ходьбы, сохраняя тот же принцип дозирования мощности физической нагрузки.
Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом.
Ходьба с разной скоростью оказывает стимулирующее влияние на кардиальные и экстракардиальные факторы кровообращения. При выполнении физических нагрузок увеличивается минутный объем крови за счет увеличения ЧСС и ударного объема, на фоне повышения потребления кислорода. При ходьбе в результате сокращения мышц нижних конечностей увеличивается приток венозной крови к сердцу и объем крови в легких. С другой стороны (в отличие от других видов физической нагрузки), для ходьбы характерен подсознательный выбор частоты и длины шагов, при которых энергозатраты сводятся к минимуму (Шумаков В.И. и др. Моделирование физиологических систем организма. М.: Медицина, - 1971 г., 352 с.). Совокупность вышеперечисленных факторов позволяет утверждать, что дозированная ходьба является эффективным методом реабилитации пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы.
Пациенты с ограничениями двигательной функции могут передвигаться только с определенной скоростью. Темп меняется медленно и зависит не от функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, а от особенностей рисунка ходьбы, присущих данному пациенту. Они не способны передвигаться с относительно высокой скоростью, особенно проходить заданные участки пути с ускорением.
Пациенты с ограничениями двигательной функции также не могут постоянно увеличивать на заданную величину пройденное расстояние с целью тренировки сердечно-сосудистой системы. Поэтому дозирование мощности нагрузки в данном случае осуществляется по времени.
Толерантность к увеличивающимся аэробным нагрузкам возрастает при умеренном увеличении ЧСС, адекватном умеренном повышении систолического АД и снижении диастолического АД, увеличении васкуляризации миокарда, что приводит к улучшению выносливости организма в целом. Поэтому дозированная лечебная ходьба предполагает постепенное нарастание мощности нагрузки. Нагрузка увеличивается постепенно, мягко, ориентируясь на реакцию организма пациента, а методы контроля состояния пациента просты и эффективны. Оптимальными по тренировочному эффекту и безопасности являются нагрузки, составляющие 50% от выявленной индивидуальной толерантности. Поэтому на второй и третий день пациент совершает дозированную ходьбу в течение времени, равного половине определенного в первый день занятий времени постижения пиковой нагрузки - времени усталости. В течение последующих двух дней нагрузка постепенно увеличивается. Так как еще до начала тренировок пациент проходил такое расстояние без признаков усталости, то риск излишнего утомления пациента при выполнении дозированной ходьбы минимален. Постепенно в результате занятий выносливость пациента повышается, поэтому на шестой-седьмой день проведения дозированной ходьбы пациент способен осуществлять движение в течение времени, равного времени достижения пиковой нагрузки, определенного в первый день цикла проведения дозированной ходьбы. В течение 7 дней оценивается реакция пациента на физическую нагрузку по показателям ЧСС и АД, а также субъективным ощущениям пациента. После завершения семидневного цикла повторно определяют время достижения пиковой нагрузки при выполнении ходьбы по заданному маршруту. Результаты сравниваются с предыдущими, так как увеличение времени достижения пиковой нагрузки свидетельствует о повышении выносливости организма и тренированности сердечно-сосудистой системы.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет эффективно использовать заявленный способ для лечения больных с патологией сердечно-сосудистой системы, сопровождающейся ограничениями двигательной функции, за счет улучшения основных клинических показателей деятельности сердечно-сосудистой системы.
Примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1. История болезни №5760. Пациент Л., 64 года, поступил 12.03.06 с диагнозом: «Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ). Гипертоническая болезнь (ГБ) III, риск IV. Последствия острого инфаркта миокарда (ОИМ) задней стенки правого желудочка от 10.02.06. Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) II степени. Острое нарушение мозгового кровообращения от 11.03.2006. В бассейне правой среднемозговой артерии, гемипарез слева, в верхней конечности - 2 балла, в нижней конечности - 3 балла. Пациент длительное время страдает артериальной гипертензией, ИБС, стенокардией напряжения.
До начала лечения по данным электрокардиографии (ЭКГ) фиксировался синусовый ритм 76 уд. в мин, гипертрофия левого желудочка, рубцово-очаговые изменения в области задней стенки левого желудочка, в стадии рубцевания.
При осмотре 19.03.06 пациент жалуется на головные боли и слабость, ограничение подвижности конечностей слева. При физической нагрузке отмечается одышка, цианоз губ. Шкала Бартелл - 6 баллов. В период с 19.03 по 22.03.06 пациент занимается ЛФК в исходном положении (ИП) лежа, сидя, проводится вертикализация и обучение ходьбе.
ЭКГ от 22.03.06 - Синусовый ритм 72 уд. в мин, ЭКГ по сравнению с предыдущей ЭКГ без динамики. Сохраняются жалобы на слабость, пошатывание, затруднения при ходьбе. Ортостатическая проба в пределах нормы. Уровень самоухода по шкале Бартелл составляет 9 баллов.
Начиная с 23.03.06, пациент начинает выполнение дозированной лечебной ходьбы. ЧСС в покое 76 в минуту, АД 140/70. На высоте нагрузки ЧСС 90 в минуту, АД 150/60. По завершении нагрузки ЧСС составляет 78 в минуту, АД 125/75. Нормотоническая реакция на физическую нагрузку. Пациент выполняет ходьбу по коридору отделения, с помощью ходунков типа «столик», скорость передвижения - 10 шагов в минуту. Время достижения усталости, то есть пиковой нагрузки - 15 минут. Пациент начинает выполнять дозированную лечебную ходьбу со вспомогательным оборудованием по схеме, со скоростью 10 шагов в минуту.
24.03.06. Второй день. Дозированная ходьба в течение 7,5 минут непрерывно, 2 раза в день. Жалоб на усталость нет, небольшая одышка.
25.03.06. Третий день. Дозированная ходьба в течение 7,5 минут непрерывно, 2 раза в день. Жалоб на усталость нет.
26.03.06. Четвертый день. Дозированная ходьба в течение 10 минут непрерывно, 2 раза в день. Жалобы на легкую усталость.
27.03.06. Пятый день. Дозированная ходьба в течение 12 минут непрерывно, 2 раза в день. Жалоб на усталость нет.
28.03.06. и 29.03.06. Дозированная ходьба в течение 15 минут непрерывно, 2 раза в день. Жалоб на усталость нет. Индекс по шкале Бартелл составляет 10 баллов.
В конце первого семидневного цикла пациента осмотрел врач-кардиолог, повторно снята ЭКГ.
ЭКГ от 29.03.06: Синусовый ритм. По сравнению с ЭКГ от 10.05.07 и 22.03.06 без динамики. Консультация врача-кардиолога. На момент осмотра жалобы на общую слабость, сердцебиение. Тоны сердца приглушены, ЧСС 82 в минуту, АД 120/70, в покое, цианоза, отеков нет. Диурез в норме.
Новый семидневный цикл начинается 30.03.06. Во втором семидневном цикле пациент передвигается с ходунками-тележкой по коридору отделения, скорость передвижения составляет 20 шагов в минуту. Время усталости - 20 минут. ЧСС покоя 72 в минуту. АД 135/70. На максимуме нагрузки ЧСС 84 в минуту, единичная экстрасистола. АД 145/70, ЧСС после физической нагрузки 68 в минуту, АД - 130/60.
На второй и третий дни, 31.03.06 и 1.04.06 пациент без усилий проходит по прежнему маршруту в течение 10 минут. Нормотонический тип реакции на физическую нагрузку.
02.04.06. Четвертый день. Дозированная лечебная ходьба в течение 12 минут. Отмечает легкую усталость.
03.04.06. Пятый день. Дозированная лечебная ходьба в течение 15 минут. Жалобы на легкую усталость. Нормотонический тип реакции на физическую нагрузку.
04.04.06. Шестой день. Дозированная лечебная ходьба в течение 15 минут. Жалоб нет. Нормотонический тип реакции на физическую нагрузку.
05.04.06. Седьмой день. Дозированная лечебная ходьба в течение 20 минут. Жалоб нет. Нормотонический тип реакции на физическую нагрузку.
Данные ЭКГ на 06.04.06. Синусовый ритм. Уменьшился отрицательный зубец Т в области задней стенки левого желудочка, в остальном - без динамики по сравнению с ЭКГ от 29.03.06.
Пациенту 06.04.06 проводилось эхокардиографическое исследование. Локализация и визуализация отделов сердца обычная, камеры сердца и миокард не изменены, межжелудочковая перегородка фибролизирована. Размеры сердца приведены в таблице №1. Глобальная сократимость миокарда не изменена, локальная сократимость левого желудочка не выявлена. Аорта и аортальные клапаны уплотнены, раскрытие последних не изменено. V аорт. Мах. 1,49 м/с, Р аорт. Мах 8,9 m.Hg, аортальная регургитация отсутствует. Передняя створка митрального клапана уплотнена, раскрытие не изменено, митральная регургитация отсутствует. Створки трикуспидального клапана не изменены, трикуспидальная регургитация менее 1 с т. Расчетное давление в легочной артерии 19 m.Hg. Диастолическая дисфункция по ригидному типу, расхождение листков перикарда не выявлено.
Таблица №1.Размеры сердца.
Размеры и функции
Показатель пациента
Диаметр аорты
33-29 мм
Размер левого предсердия
34,5 мм
Конечный диастолический размер левого желудочка
41 мм
Конечный систолический размер левого желудочка
24 мм
Толщина межжелудочковой перегородки
11-12,5 мм
Толщина задней стенки левого желудочка
11 мм
Размер полости правого желудочка
27 мм
Размер полости правого предсердия
31 мм
Размер нижней полой вены
15 мм
Фракция выброса левого желудочка
75%
КДО ЛЖ
75 мл
КСО ЛЖ
22 мл
07.04.06 пациент выписан с улучшением под наблюдение врача-невролога и врача-кардиолога по месту жительства.
Пример №2. История болезни №8129. Пациентка Г., 72 года, поступила 02.05.07 с диагнозом: «Цереброваскулярная болезнь. Артериальная гипертензия. Вариант развития магистральных артерий головы (МАГ), атеросклероз аорты, мозговых артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени. Очаговые изменения мозга дистрофического характера. Последствия субарахноидального кровоизлияния (САК). Внутримозговая ликворная киста правой гемисферы. Мозжечковая недостаточность, субарахноидальное кровоизлияние от 29.03.07. Пациентка длительное время страдает артериальной гипертензией с умеренными цифрами АД. В течение 5 лет фиксируются боли в грудном отделе, по месту жительства выставлен диагноз: «Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения». До начала лечения по данным ЭКГ фиксировался синусовый ритм, гипертрофия миокарда, снижение кровоснабжения по переднебоковым областям. Ишемия миокарда. Наджелудочковые экстрасистолы. ЧСС 75 в минуту.
При осмотре 03.05.07 пациентка жалуется на головные боли и слабость, лежит в постели, возможности самоухода резко сокращены в связи со страхом и гиперопекой со стороны родственников. Шкала Бартелл - 4 балла. В период с 03.05.07 по 09.05.07 пациентка занимается ЛФК в исходных положениях лежа на спине, сидя. Проводится вертикализация и обучение ходьбе. Согласно записям в истории болезни пациентка хорошо переносит постепенно увеличивающуюся нагрузку.
ЭКГ от 10.05.07: Синусовый ритм 72 уд. в мин, гипертрофия левого желудочка. Коронарная недостаточность в боковых и верхушечных отделах. Сохраняются жалобы на слабость, пошатывание, боли в шейном отделе позвоночника. Ортостатическая проба в пределах нормы. Уровень самоухода по шкале Бартелл составляет 9 баллов.
Начиная с 09.05.07, пациентка начинает выполнение дозированной лечебной ходьбы. ЧСС в покое 78 в минуту, АД 130/70. На высоте нагрузки ЧСС 90 в минуту, АД 150/65. По завершении нагрузки ЧСС 68 в минуту, АД 125/70. Пациентка выполняет ходьбу по коридору отделения, с помощью ходунков типа «столик», скорость передвижения - 20 шагов в минуту. Время достижения усталости - 10 минут. Нормотоническая реакция на физическую нагрузку. Пациентка начинает выполнять дозированную лечебную ходьбу со вспомогательным оборудованием по схеме, со скоростью 20 шагов в минуту.
10.05.07. Второй день. Дозированная ходьба в течение 5 минут непрерывно, 2 раза в день. Жалоб на усталость нет.
11.05.07. Третий день. Дозированная ходьба в течение 5 минут непрерывно, 2 раза в день. Жалоб на усталость нет.
12.05.07. Четвертый день. Дозированная ходьба в течение 6,5 минут непрерывно, 2 раза в день. Жалоб на усталость нет.
13.05.07. Пятый день. Дозированная ходьба в течение 8 минут непрерывно, 2 раза в день. Жалоб на усталость нет.
14.05.07. Шестой день. Дозированная ходьба в течение 10 минут непрерывно, 2 раза в день. Жалоб на усталость нет.
В связи с особенностями организации лечебно-диагностического процесса в стационаре внешний контроль эффективности лечения был проведен на 6-й день выполнения курса лечебной ходьбы. Пациентку осмотрел врач-кардиолог, повторно снята ЭКГ. ЭКГ от 14.05.07: Синусовый ритм 81 уд. в мин, предсердные и желудочковые экстрасистолы. По сравнению с ЭКГ от 10.05.07 учащение ритма. Меньше выражены признаки коронарной недостаточности в боковых и верхушечных отделах.
Консультация врача-кардиолога. На момент осмотра жалобы на общую слабость, сердцебиение. По данным ЭКГ признаков ОИМ нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС 82 в минуту, АД 120/70, в покое, цианоза, отеков нет. Диурез в норме. Представление о больной: Женщина 72 лет, с длительным анамнезом артериальной гипертензии, ИБС, стенокардия напряжения. Отмечается нетипичный болевой синдром - боли в течение нескольких часов, связанные с изменением положения тела.
15.05.07. Седьмой день. Дозированная лечебная ходьба проводится непрерывно в течение 10 минут, 2 раза в день. Симптомы усталости отсутствуют. Пациентка легко переносит нагрузку. По шкале Бартелл уровень самоухода пациентки составляет 14 баллов. Новый семидневный цикл начинается 16.05.07. В этот день выполняется холтеровское мониторирование показателей сердечной деятельности №2278.dat, с 11 часов 09 минут на системе «Кардиотехника-4000» (ЗАО «Инкарт». Длительность наблюдения 23 часа 37 минут, из них пригодны для анализа 23 часа 32 минуты.
ЧСС днем средняя 82/мин, минимально 58/мин (2:20, 17.05), максимально 125 /мин (20:37, 16.05). ЧСС ночью средняя 61 уд./мин, минимальная 56 уд./мин (4:35, 17.05), максимальная 90 уд./мин (7:08, 17.05) Длительность сна 5 ч. 0 мин. ЧСС в течение суток в пределах возрастной нормы. Циркадный индекс 137%, снижение ЧСС ночью в нормальных пределах. В течение суток субмаксимальная ЧСС достигнута (87% максимально возможной для данного возраста). Нарушения ритма в виде желудочковой экстрасистолии 1 градации по Ruan, регистрируется патологическое число наджелудочковых аритмий, в том числе не характерных для здоровых лиц. Синусовый ритм в течение времени наблюдения, с ЧСС 56 до 125/мин. Одиночные желудочковые экстрасистолы 1 типа с предэктопическим интервалом 516 м/с днем 1. Одиночные желудочковые экстрасистолы 2 типа с предэктопическим интервалом от 445 до 469 м/с, средняя 461 с днем 2. Одиночные наджелудоковые экстрасистолы с преэктопическим интервалом от 367 до 813 м/с, средняя 72 м/с. Днем 29 экстрасистол, по 2 в час, ночью 181 экстрасистола, 36 в час. Значимых изменений интервала QT не выявлено. Вариабельность ритма снижена. Соотношение высокочастотного и низкочастотного компонентов сбалансировано. По данным суточного мониторирования ЭКГ физическая нагрузка адекватна уровню функционального состояния пациентки.
Во втором семидневном цикле пациентка передвигается самостоятельно по коридору отделения, скорость передвижения составляет 35 шагов в минуту. Время усталости - 20 минут. ЧСС покоя 66 в минуту. АД 115/70. На максимуме нагрузки ЧСС 72 в минуту, единичная экстрасистола. АД 120/65, ЧСС после физической нагрузки 60 в минуту, АД - 115/60. Индекс по шкале Бартелл составляет 17 баллов.
16.05.07 и 17.05.07, на второй и третий дни, пациентка без усилий проходит по прежнему маршруту в течение 10 минут. По данным истории болезни консультация врача-кардиолога по результатам ЭКГ, АД мониторирования, физическую нагрузку переносит хорошо. Жалоб нет. Занятия ЛФК переносит хорошо. Дополнений к терапии нет.
18.05.07 на четвертый день, дозированная ходьба проводилась 2 раза в день в течение 13,5 минут в спокойном темпе, жалоб нет. Настроение бодрое.
19.05.07 на пятый день, пациентка выполняет лечебную ходьбу, с той же скоростью, в течение 15 минут. Жалоб на усталость нет.
20.05.07 на шестой день, пациентка совершает лечебную ходьбу в течение 20 минут, 2 раза в день. Нагрузку переносит хорошо, но немного волнуется перед выпиской. Жалоб на усталость нет.
21.05.07 пациентка выписана с улучшением под наблюдение врача-невролога и врача-кардиолога по месту жительства.
В течение 2006-2007 годов было пролечено с использованием заявленного способа 20 пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы (ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь в стадии обострения) и ограничениями двигательной функции в результате перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический инсульт, САК).
По мере восстановления функций сердечно-сосудистой системы при переходе к III-А режиму этим пациентам была назначена дозированная лечебная ходьба по заявленному способу. Ранее пациентам с подобными диагнозами дозированная ходьба по иным известным способам не использовалась в связи с невозможностью для пациентов передвигаться в быстром темпе и на значительное расстояние.
В результате использования заявленного способа в 83,3% случаев по данным осмотра врачом-кардиологом отмечается улучшение состояния. Постепенно нормализуется частота сердечных сокращений: ЧСС постепенно сокращается как непосредственно после проведенной процедуры (относительно ЧСС покоя до начала процедуры), так и в конце восстановительного курса лечения; количество экстрасистол сокращается. Сохраняется нормотонический тип реакции на физическую нагрузку. По данным ЭКГ меньше выражены признаки коронарной недостаточности, закономерной динамики ОИМ нет. Тоны сердца приглушены, отеков нет, цианоза нет, ЧДЦ нормализуется, одышка при небольшой нагрузке менее выражена и быстро купируется дыхательными упражнениями. Повышается общая выносливость, пациенты легче переносят бытовые нагрузки. У 16,7% пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы и ограничением двигательной функции положительной динамики не отмечалось.
Как видно из приведенных данных, использование заявляемого способа лечения больных с патологией сердечно-сосудистой системы позволяет осуществлять процедуру дозированной лечебной ходьбы при ограничении двигательной функции. Предлагаемый способ лечения может быть назначен врачом-кардиологом или врачом ЛФК и выполнен инструктором по ЛФК в условиях стационара, поликлиники или санатория. Разработанный способ лечения с успехом может применяться и на дому, что делает этот способ лечения весьма перспективным.