Обширные резекции печени с предоперационной химиотерапией по поводу метастазов колоректального рака с высоким риском массивной кровопотери

колоректального рака в печени с неблагоприятным прогнозом.

Материал и методы. Рассматривается 437 больных с метастазами колоректального рака в печени с неблагоприятным прогнозом. Комбинированное лечение проведено 339 (78%) больным: адъювантная системная химиотерапия - 163 , периоперационная системная - 54, периоперационная регионарная - 122 больным. Хирургическое лечение проведено 66 (15%) больным. Отдельно рассмотрена группа из 32 (7%) пациентов с резектабельными метастазами, которым проводилась только системная химиотерапия. Все резекции печени в силу значительного поражения печени носили исключительно обширный характер.

Результаты. Стандартная правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия выполнена 189 (47%) пациентам. Гемигепатэктомия с резекцией контра-латеральной доли печени - 87 (21%) больным. Расширенная правосторонняя или расширенная левосторонняя гемигепатэктомия, включая расширенную гемигепатэктомию с резекцией оставшейся части печени - 21%. Объективный эффект достигнут у 11 (20%) пациентов в группе дооперационной системной химиотерапии, в группе регионарной химиотерапии без бевацизумаба - у 33 (44%), различия статистически достоверны (р=0,02). Добавление к лечению бевацизумаба в подгруппе регионарной химиотерапии увеличивает частоту эффекта до 64%, что статистически достоверно выше частоты эффекта в группе дооперационной системной химиотерапии (р=0,001). Наибольшая частота объективного эффекта отмечена при размерах метастазов менее 5 см в группе доопера-ционной регионарной химиотерапии с бевацизумабом - 73%, что достоверно превосходит эффективность дооперационной системной и регионарной химиотерапии без бевацизумаба. Летальность среди оперированных 4%. Уровень осложнений 56%. Послеоперационная летальность и осложнения в сравниваемых группах статистически не различались. Объем ин-траоперационной кровопотери в сравниваемых группах статистически достоверно не различался. Общая 5-летняя выживаемость после комбинированного лечения с адъювантной химиотерапией - 26 ± 4%, медиана 32 мес, что достоверно превосходит показатели 5-летней выживаемости после хирургического лечения (17 ± 5%), медиана 15 мес, лекарственного лечения (5-летняя выживаемость не достигнута, медиана

14 мес), комбинированного лечения с периопераци-онной системной химиотерапией (13 ± 5%), медиана

15 мес, статистически недостоверно превосходит 5-летнюю выживаемость после комбинированного лечения с периоперационной регионарной химиотерапией (20 ± 5%), медиана 33 мес. При многофакторном анализе выявлено 4 независимых фактора, которые достоверно оказывают влияние на общую выживаемость: множественные метастазы (р=0,004), билобарное поражение печени (р=0,04), размер наибольшего метастаза более 5 см (р=0,001), наличие внепеченочных метастазов (р=0,03).

Общая 5-летняя выживаемость в группах комбинированного лечения с множественными метастазами в печени: 35 ± 4%, медиана 29 мес, что статистически достоверно превосходит показатели 5-летней выживаемости больных после хирургического лечения (р = 0,0005) и системной химиотерапии операбельных больных (р = 0,00005).

Общая 5-летняя выживаемость с билобарным поражением печени в группах комбинированного лечения статистически достоверно превосходит показатели 5-летней выживаемости после хирургического лечения (р = 0,000001) и системной химиотерапии операбельных больных (р = 0,00008).

Показатели общей 5-летней выживаемости в группах комбинированного лечения с наибольшим размером метастаза более 4 см: 19 ± 3%, медиана 29 мес, достоверно превосходят показатели 5-летней выживаемости при наибольшем размере метастаза более 4 см после хирургического лечения (р = 0,00008) и системной химиотерапии (р = 0,00014).

Показатели 5-летней выживаемости в группах комбинированного лечения при наличии внепече-ночных метастазов составили: 10 ± 5%, медиана 29 мес, что статистически достоверно не отличается от показателей 5-летней выживаемости после хирургического лечения (р = 0,16).

Заключение. При резектабельных метастазах колоректального рака в печени с неблагоприятным прогнозом показано комбинированное лечение с адъювантной системной химиотерапией. При исходно нерезектабельных метастазах в печени в отсутствии внепеченочных проявлений заболевания лечение следует начинать с регионарной химио- и биотерапии. При исходно нерезектабельных метастазах с внепече-ночными проявлениями заболевания лечение должно начинаться с системной химиотерапии.

Лазарев А.Ф., Мамонтов К.Г., Лубенников В.А., Балуева Н.В., Хайс С.Л., Миклин А.О., Никитин М.К., Перфильев В.М.

ОБШИРНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ С ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИЕЙ ПО ПОВОДУ МЕТАСТАЗОВ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА С ВЫСОКИМ РИСКОМ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ

Алтайский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина», г. Барнаул, Россия

Операции на печени могут сопровождаться массивной интраоперационной кровопотерей. В период становления хирургической гепатологии отмечалась высокая интраоперационная кровопотеря. Незнание анатомических особенностей печени, неразработанность методов и способов выделения сосудисто-секреторных ножек удаляемых частей печени являлись основной причиной столь грозных осложнений. Анатомическая резекция печени, основанная на знании анатомии, стала общепринятой. В настоящее время с внедрением в хирургическую гепатологию новых технологий, улучшением техники операций удалось значительно снизить объем интраоперационной кро-вопотери.

Цель исследования - создание клинических рекомендаций по предупреждению и коррекции крово-потери при операциях на печени. Авторы определяют возможность применения той или иной стратегии в зависимости от этапа операции.

Материал и методы. В исследовании участво-

РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2015

вали 194 пациента с метастазами колоректального рака в печени, которым выполнена обширная резекция печени с проведением предоперационной химио- и биотерапии. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от схемы предоперационной химиотерапии и пути введения цитостатиков. 1-я группа - 67(35%) больных - системная химиотерапия; 2-я группа - 80(41%) больных - регионарная химиотерапия по схеме FOLFOX 6; 3-я группа - 47(24%)больных - FOLFOX 6 + беваци-зумаб).

Лечение проводилось с интервалом 2 нед. Медиана количества курсов химиотерапии 4 (от 3 до 6). Резекция печени выполнялась через 4-6 нед после окончания химиотерапии.

Таблица 1

Объем обширных резекций печени в группах лечения

Объем операции

Предоперационная химиотерапия

абс. %

ГГЭ (п = 85) 85 44

ГГЭ + резекция контралатераль-ной доли (п = 57) 57 29

РГГЭ (п = 44) 44 23

РЛГГЭ + резекция оставшейся 8 4

части печени

Всем больным выполнены обширные резекции печени, обусловленные объемом поражения органа (табл. 1). Почти половине больных выполнена стандартная гемигепатэктомия (ГГЭ). ГГЭ с резекцией контралатеральной доли выполнялась каждому третьему пациенту, расширенная ГГЭ (РГГЭ) - каждому четвертому. Относительно небольшому количеству (4%) больных выполнялась РГГЭ с резекцией оставшейся части печени. Соотношение выполненных операций по объему в трех группах статистически не различается (р=0,2). Преобладают стандартные ГГЭ над расширенными. В большинстве случаев атипические резекции сочетались с обширными резекциями печени.

В связи с инвазией прилежащих органов у 31 (16%) больного выполнялись комбинированные резекции. Наиболее часто выполнялась резекция диафрагмы - 27 (14%). При врастании опухоли в магистральные сосуды в 6 случаях выполнена резекция нижней полой вены, в 2 - резекция воротной вены. Из 40 (21%) больных с внепеченочными метастазами у 31 имелись метастазы в лимфатических узлах ворот печени, которые были удалены во время операции.

Все операции выполнялись исключительно воротным способом с изолированной обработкой всех элементов правой или левой глиссоновой триады.

Профилактику массивной интраоперационной кровопотери проводили следующим образом:

1) воротный способ резекции печени; 2) внепе-ченочная обработка сосудов печени; 3) рассечение печени по анатомическим фиссурам; 4) пережатие гепатодуоденальной связки (временная остановка афферентного кровотока в печени); 5) наложение провизорного турникета на нижнюю полую вену; 6) применение гемостатической пластины «Таха-комб»; 7) медикаментозная профилактика: за 30-

40 мин перед транссекцией печени внутривенное введение транексановой кислоты.

Таблица 2

Интраоперационная кровопотеря среди оперированных больных

Показа- Кровопотеря среди оперированных больных, мл

тель С доопераци- С дооперационной

оннои систем- регионарной химиотерапией

ной химиотерапией

Медиана 1500 1100 1250

При сравнении исследуемых групп достоверного различия в объеме интраоперационной кровопотери не получено (р = 0,4) (табл. 2, 3). Добавление беваци-зумаба к лечению достоверно не увеличивает объем интраоперационной кровопотери.

Таблица 3

Кровопотеря в сравниваемых группах в зависимости от объема операции

Характер операции Кровопотеря в группах лечения

с дооперационной системной химиотерапией с дооперационной регионарной химиотерапией

ГГЭ 1300

ГГЭ+резекция контралатеральной доли 1150

РПГГЭ 1950

РЛГГЭ+резекция контралатеральной доли 1950

При сравнении стандартных операций независимо от стороны операции достоверных различий в объеме кровопотери не отмечено (р=0,7). Объем интраоперационной кровопотери заметно возрастает от стандартной гемигепатэктомии, даже если она выполнялась вместе с околоопухолевой резекцией оставшейся доли, к расширенной гемигепатэкто-мии. Расширенная левосторонняя ГГЭ (РЛГГЭ) сопровождается большим объемом интраоперацион-ной кровопотери в сравнении с расширенной ПГГЭ (р=0,017). Максимальная кровопотеря отмечена при выполнении РЛГГЭ. Околоопухолевая резекция оставшейся доли печени при стандартной геми-гепатэктомии независимо от стороны выполнения последней не привела к статистически достоверному увеличению кровопотери по сравнению с таковой в группе больных, где резекция оставшейся доли печени при ГГЭ на стороне большего поражения не выполнялась (табл. 4).

Таблица 4

Кровопотеря в зависимости от объема обширной резекции печени

Характер операции Кровопотеря, мл Р

медиана

стандартная расширенная

ГГЭ ГГЭ

Правосторонняя ГГЭ 800 (600:1200) 1200 (800:1500) 0,004 Левосторонняя ГГЭ 1000 (600:1500) 2000 (1200:2600) 0,07

С увеличением объема операции от стандартной правосторонней ГГЭ к расширенной правосторонней ГГЭ наблюдалось статистически достоверное увеличение объема кровопотери (р=0,004). РЛГГЭ также сопровождалась большим объемом кровопотери, хотя различие не носит статистически достоверного характера (р=0,07). Также установлено, что околоопухолевая резекция оставшейся доли печени при стандартной ГГЭ не привела к статистически достоверному увеличению кро-вопотери. При сравнительном анализе объемов интраоперационной кровопотери при однотипных операциях в группах статистически достоверной разницы не выявлено.

Из многочисленных способов, уменьшающих кровопотерю во время резекции печени, имеются данные об эффективности способа Прингла - временного прекращения афферентного кровотока в печени. При сравнительном анализе интраопера-ционной кровопотери в зависимости от временной окклюзии афферентного кровотока с временной окклюзией и без таковой достоверных различий не получено (р=0,54).

Заключение. Медиана интраоперационной кровопотери у больных с дооперационной химиотерапией одинакова и достоверно не различается. Включение бевацизумаба в схему дооперационной химиотерапии достоверно не приводит к увеличению интраоперационной кровопотери. Доопера-ционная химиотерапия в количестве до 6 курсов независимо от пути введения достоверно не увеличивает объем кровопотери. В структуре обширных резекций печени объем интраоперационной крово-потери достоверно возрастает от стандартной ГГЭ к расширенной. Резекция контралатеральной доли не приводит к достоверному увеличению интраопе-рационной кровопотери по сравнению со стандартной операцией. Интраоперационная кровопотеря с временной окклюзией афферентного кровотока в печени и без таковой в сравниваемых группах достоверно не различается.

ЛазаревА.Ф.12, ФедоскинаА.В.2, СахранМ.Е.2

СОСТОЯНИЕ ОКАЗАНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ АЛТАЙСКОГО КРАЯ В 2014 ГОДУ

1Алтайский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина», г. Барнаул, Россия; 2КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», г. Барнаул, Россия

Заболеваемость онкологическими заболеваниями

В 2014 г. в крае абсолютное число пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования составило 10 079 человек (на 4,2% больше, чем в 2013 г.), у которых выявлено 10 998 новых случаев злокачественных новообразований. Число лиц с выявленными посмертно злокачественными новообразованиями составило 11 791, из них женщин 5885 (51,2%), мужчин -5606 (48,8%). Показатель первичной за-

болеваемости (выявляемости) у обеих полов составил 480,71 (в 2013 г. в крае - 45 787,7, в РФ -373,4).

Первичная заболеваемость среди мужчин составила 507,6, что выше уровня 2013 г. на 4,8% (РФ 2013 г. - 368,97), среди женщин - 457,6, что выше уровня 2013 г. на 4,8% (РФ в 2013 г. - 377,3). Средний возраст всех заболевших в 2014 г. составил 62,8 года, у мужчин - 63,3 года, у женщин - 62,4 года. Средний возраст заболевших раком молочной железы - 59,6 года.

Наиболее высокая первичная заболеваемость онкологическими заболеваниями отмечена в районах: Усть-Пристанский (666,5), Романовский (665,3), Смоленский (624,8), Зональный (596,2) и Быстро-истокский (596,0). Наиболее низкий уровень вы-являемости онкологических заболеваний отмечен в районах: Панкрушихинский (270,1), Табунский (321,2), Немецкий (378,2), Солтонский (378,8), Ха-барский (382,5).

Контингенты больных со злокачественными новообразованиями, состоявших на учете в онкологических учреждениях Алтайского края

В 2014 г. в онкологических учреждениях края состояло на диспансерном учете 63 759 больных злокачественными новообразованиями (в 2013 г. 61 535 человек), что составляет 2,7% населения края (в РФ

- 2,2%). Из состоящих на учете сельских жителей 25 469 человек, или 39,9% (в 2013 г. - 39,0%, РФ - 20,0%). Показатель распространенности злокачественных новообразований среди населения края в 2014 г. составил 2667,0 (в 2013 г. - 2560,8; РФ - 2164,0). Из числа состоящих на диспансерном учете 34 080 пациентов, или 53,5% всех больных со злокачественными новообразованиями, состоят на учете 5 лет и более (в 2013 г. - 32 840 пациентов, или 53,3%, РФ 2012 г. - 51,7%). Индекс накопления контингентов2 составил 6,3 (РФ - 6,4); летальность контингентов составила 7,0% (2013 г. - 7,8%). Основную часть контингентов3 (31 576, или 49,5%) составили пациенты со злокачественными новообразованиями: молочной железы, щитовидной железы, шейки матки, тела матки, ободочной кишки, трахеи, бронхов, легкого, желудка. Среди больных, наблюдавшихся 5 лет и более, наибольший удельный вес (без опухолей кожи) составляют пациенты с опухолями молочной железы - 15,9% от всех переживших 5 лет, щитовидной железы - 14,5%, шейки матки - 7,2%, тела матки - 6,6%, ободочной кишки - 4,7%, губы

- 3,6%.

Выявление злокачественных новообразований при проведении профилактических осмотров

Для проведения профилактических мероприятий среди населения в медицинских организациях края функционирует 213 смотровых кабинета, в том числе 30 мужских, работающих в 2 смены - 13.

1 Все показатели заболеваемости и смертности при онкологических заболеваниях рассчитаны на 100 тыс. населения соответствующих возраста, пола и территории проживания.

2 Отношение числа пациентов, состоящих на диспансерном учете, к числу пациентов с впервые установленным диагнозом заболевания.

3 Без учета группы больных с опухолями кожи.