СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ТЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА, ОСЛОЖНЁННОГО АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF UNFAVOURABLE OUTCOME OF POSTOPERATIVE CLINICAL COURSE OF PERITONITIS, COMPLICATED BY ABDOMINAL SEPSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно абдоминальной хирургии и реаниматологии, и может использоваться для прогнозирования риска неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом.
Распространенный перитонит продолжает оставаться одной из основных причин хирургической инфекции и часто ассоциируется с плохим прогнозом течения. Летальность при перитоните по разным данным составляет 33-50%, а при развитии сепсиса и септического шока достигает 96-100% [1, 2, 3]. В настоящее время распространенный перитонит рассматривают как заболевание, характеризующееся системной воспалительной реакцией и развитием абдоминального сепсиса, что, в свою очередь, приводит к значительной активации системы гемостаза и развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС синдром). При этом практически отсутствуют диагностические критерии коагуляционных изменений при распространенном перитоните и абдоминальном сепсисе. Прогнозирование риска неблагоприятного исхода течения перитонита и абдоминального сепсиса являются важнейшими этапами диагностики и лечения пациентов с хирургической инфекцией. Оценка риска течения и исхода заболевания на данный момент остается актуальной проблемой в хирургии.
Прогностические способы неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита, основанные на лабораторных критериях и определении биологических маркеров
1. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Я.Я. Кальф-Калифа, учитывающий ряд предпосылок, основанных на функциональной принадлежности различных групп клеток, входящих в лейкоцитарную формулу [4, 5].
Где млц - миелоциты, ю - юные, п - палочкоядерные, с - сегментоядерные, пл - плазматические клетки, лимф - лимфоциты, эоз - эозинофилы.
Высокий лейкоцитоз и повышение ЛИИ до 10-20 и более служит признаком септического шока. При стафилококковом и стрептококковом сепсисе уровень лейкоцитоза ниже 10000 клеток в 1 мкл, смертность составляет 75-100%, в то время как при количестве лейкоцитов 20000 - снижается до 50-60% [5].
2. Способ оценки биомаркеров С-реактивного белка (СРВ) и/или прокальцитонина (ПКТ), которые повышаются в ответ на инфекцию и воспаление, используют для диагностики течения септического процесса и степени его тяжести. Способ заключается в оценке изменения концентрации СРВ и/или ПКТ у больных с распространенным перитонитом и сепсисом [6].
В проспективном исследовании Povoa et al. показано, что повышение уровня СРВ в течение первых 5 дней после поступления в отделение интенсивной терапии в значительной степени связано с больничной летальностью (OR (отношение шансов)=1,03, ДИ (доверительный интервал) 95%=(1,02, 1,04), Р<0,001). При этом у пациентов со средним снижением концентрации СРБ на 10% в день отмечено, что развития неблагоприятного исхода на 32% меньше, по сравнению с пациентами без снижения СРБ [7]. В исследовании Karlsson et al. показали, что существенное снижение уровня ПКТ в течение 72 ч (>50% от исходного уровня) было связано с более низкой госпитальной летальностью (12,2%), по сравнению с теми, у кого уровень ПКТ продемонстрировал снижение менее 50% от исходного уровня (29,8%, Р=0,007). Однако авторами отмечено, что у 15% пациентов, которым был диагностирован тяжелый сепсис, концентрация ПКТ не повышалась как на момент включения в исследование, так и в течение 72 часов наблюдения [8].
В настоящее время изменение концентрации ПКТ в большей степени используют в качестве маркера в дифференциальной диагностике синдрома системной воспалительной реакции септического и абактериального происхождения (стерильных и инфицированных форм панкреонекроза, острого респираторного дистресс-синдрома, инфицированных и неинфицированных интраабдоминальных скоплений жидкости). Повышение ПКТ в плазме выше 2 нг/мл расценивают как критерий развития септического процесса [9].
Комбинированные способы
1. В 1981 году W. Knaus и др. при разработке системы оценки тяжести состояния больных острым перитонитом создали APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) балльную оценку организма, учитывающую не только острые расстройства гомеостаза, но и наличие хронических заболеваний. При этом анализу подвергаются 34 клинических и лабораторных показателей. Каждому показателю присваивают значения от 0 до 4 баллов в зависимости от того, как эти параметры удалены от средних физиологических значений.
Прогностическое значение шкалы наиболее значимо в течение первых 32 ч с момента поступления пациента в отделение реанимации. Авторы пришли к заключению, что APACHE была разработана для стратификации групп пациентов в зависимости от риска летального исхода и не пригодна для прогнозирования вероятности летального исхода в каждом конкретном случае [10, 11].
2. В 1985 г. эти же авторы представили улучшенный вариант APACHE II с использованием 12 физиологических параметров (от 0 до 4-х баллов за каждый параметр): ректальная температура, среднее артериальное давление, ЧСС, ЧД, оксигенация, рН артериальной крови, натрий сыворотки, калий сыворотки, креатинин, гематокрит, лейкоциты, оценка комы по Глазго (GCS - Glasgow Coma Score). Общее количество баллов суммируется с баллами за возраст (от 0 до 6) и баллами за оценку хронических заболеваний для больных с органной недостаточностью. Сопоставление тяжести состояния по APACHE II с частотой развития септических осложнений и летальности у пациентов с перитонитом оценивалось следующим образом:
количество баллов по APACHE: менее 10, 10-19, 20-29, 30 и более; частота септических осложнений: 18,2%, 24,6%, 27,7%, 37,5%; частота летального исхода: 0%, 15,8%, 21,3%, 75%, соответственно [10, 12].
3. В 1991 Knaus W. и др. создали еще более усовершенствованную шкалу APACHE III. Был проведен анализ, продемонстрировавший, что APS ((Acute Physiology Score) - общее число баллов) в первые сутки остается значимым предиктором неблагоприятного исхода, но его влияние прогрессивно снижается с течением времени (например, на третьи сутки относительный вклад APS первых суток в риск летального исхода составляет 5%). APS текущих суток - это единственная наиболее важная переменная (например, его относительный вклад в риск неблагоприятного исхода на третьи сутки равен 54,2%, тогда как вклад первичного заболевания 15%, возраста - 13,3% и т.д.) [10, 13].
Используемые шкалы имеют общие недостатки: В частности, основная цель объективных систем оценки тяжести - прогноз и оценка риска летального исхода. При этом APACHE II высоко специфична (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительна (50-70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эти системы приемлемы для прогноза исхода и сравнительного анализа групп больных, а не для оценки отдельных пациентов. Именно поэтому они не рекомендованы для прогностической оценки у конкретного больного и не могут быть рутинной основой для принятия решения в клинической практике [14, 15]. Оценка интегральных шкал позволяет стратифицировать пациентов для проведения научных исследований и написания отчетов, но практически делает шкалы непригодными для принятия решения по тактике лечения конкретного больного [10].
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ прогнозирования течения абдоминального сепсиса у больных с распространенным перитонитом. Сущность способа заключается в том, что у больных с распространенным перитонитом и абдоминальным сепсисом ежедневно в течение трех суток, начиная с первых суток после оперативного вмешательства, определяют активность фактора Виллебранда и при его повышении более 140% прогнозируют неблагоприятное развитие абдоминального сепсиса [16].
К недостаткам способа прототипа относятся следующие.
В способе прототипе определялась только активность фактора Виллебранда, которая также может повышаться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сахарном диабете, артериальной гипертензии, ожирении и др. В связи с этим, у больных с абдоминальным сепсисом, имеющих в анамнезе данные сопутствующие заболевания, активность фактора Виллебранда может быть повышена исходно, что затруднит оценку развития эндотелиальной дисфункции [17].
Для объективной оценки формирования эндотелиальной дисфункции при распространенном перитоните и абдоминальном сепсисе требуется исследование не только активности фактора Виллебранда, но и его уровня - антигена фактора Виллебранда [18].
В способе-прототипе нет значений активности фактора Виллебранда, при которых можно прогнозировать низкую, умеренную или высокую степени риска развития неблагоприятного течения перитонита.
Чувствительность и точность способа по активности фактора Виллебранда, то есть по способу-прототипу, по собственным данным, составили 42% и 49% соответственно.
Чувствительность и точность способа-прототипа рассчитывались по формулам:
ЧС - чувствительность способа;
ИП - истинноположительные результаты;
ПО - ложноотрицательные результаты.
ТС - точность способа;
ИП - истинноположительные результаты;
ИО - истинноотрицательные результаты;
ЛП - ложноположительные результаты;
ЛО - ложноотрицательные результаты.
В способе-прототипе было отмечено, что при повышении активности фактора Виллебранда более 140,0% прогнозируют неблагоприятное развитие абдоминального сепсиса у больных с распространенным перитонитом. По собственным данным, из 59 обследованных больных с перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, у 55 (93,2%) активность фактора Виллебранда была значительно выше 140,0% и составила 284,0%. Из этих 55 больных неблагоприятный исход был у 23 человек (42%), При этом лишь у 8 из них (14,5%) наблюдалось повышение только активности фактора Виллебранда. Это является низкой прогностической оценкой развития неблагоприятного исхода у данной категории больных.
Техническим результатом изобретения является повышение точности и чувствительности способа прогнозирования риска неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, а также прогнозирование низкой, умеренной и высокой степеней риска неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, что позволит проводить своевременное адекватное лечение.
Технический результат изобретения достигается тем, что
способ прогнозирования риска неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, заключается в определении и оценке 7 показателей системы гемостаза: активности факторов свертывания крови VIII, V, фактора Виллебранда, уровня фактора Виллебранда, времени Хагеман - зависимого лизиса (ХЗЛ), активности естественных антикоагулянтов - протеина С (ПС) и антитромбина (AT) на 1-е, 3-и и 7-е сутки после хирургического вмешательства. При увеличении значений 5-ти и более из перечисленных факторов системы гемостаза по сравнению с предыдущими результатами прогнозируют высокий риск неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, 4-х факторов -умеренный риск, от 1-го до 3-х - низкий риск неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита.
Способ осуществляется следующим образом.
Материалом для исследования служит венозная кровь больных перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, стабилизированная 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 9:1 для оценки коагуляционного звена гемостаза. Забор крови осуществляют в утренние часы на 1-е, 3-и, 7-е сутки послеоперационного периода. Проводят расширенное исследование показателей системы гемостаза (расширенная коагулограмма). Определяют активность факторов свертывания крови VIII и V, фактора Виллебранда, уровня фактора Виллебранда, времени Хагеман - зависимого лизиса (ХЗЛ), активности естественных антикоагулянтов - ПС и AT. Для использования факторов системы гемостаза в качестве дополнительных маркеров оценивают взаимосвязь между наличием нарушений в системе гемостаза и развитием неблагоприятного исхода перитонита и абдоминального сепсиса. Для динамической оценки изменений активности факторов свертывания крови VIII и V, фактора Виллебранда, уровня фактора Виллебранда, времени ХЗЛ используют нижнее значение (25-й процентиль) активности AT и ПС верхнее значение (75-й процентиль), полученные в 1-е сутки в группе с неблагоприятным исходом (296, 94, 279, 300, 1800, 67, 61, соответственно).
Активность факторов свертывания крови VIII, V, AT, ПС определяют на автоматических коагулометрах ACL-200 производства «Instrumentation Laboratories», США и Helena (Helena, UK) с использованием реагентов соответствующих производителей, ристомицин-кофакторную активность фактора Виллебранда оценивают с помощью анализатора агрегации тромбоцитов АР (Solar, Беларусь), уровень фактора Виллебранда определяют иммуноферментным методом (ИФА, enzyme-linked immunosorbent assay - ELISA) с использованием тест-системы производства Technoclon (Австрия), для определения времени ХЗЛ используют метод Г.Ф. Еремина и А.П. Архипова.
При сопоставлении значений факторов системы гемостаза с предыдущими результатами прогнозируют риск неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом: увеличение значений 5-ти и более факторов - высокий риск, 4-х факторов - умеренный риск, от 1 до 3-х -низкий риск.
Существенными отличительными признаками заявляемого способа являются:
На 1-е, 3-и и 7-е сутки после хирургического вмешательства у больных перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, дополнительно определяют и оценивают 6 показателей системы гемостаза - активность факторов свертывания крови VIII и V, уровень фактора Виллебранда, время Хагеман - зависимого лизиса, активность естественных антикоагулянтов - протеина С и AT. При увеличении активности факторов системы гемостаза, а для протеина С и AT при снижении активности по сравнению с результатами предыдущего определения прогнозируют риск неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита: от 5-ти и более факторов - высокий риск, 4 - умеренный риск, от 1-го до 3-х - низкий риск.
Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом.
Изобретение основано на впервые нами установленной взаимосвязи между нарушениями во всех звеньях системы гемостаза (увеличением факторов плазменного звена - повышением активности факторов свертывания крови VIII и V, угнетением фибринолиза - увеличением времени ХЗЛ и снижением активности естественных антикоагулянтов - ПС и AT, повышение маркера эндотелиальной дисфункции - подъемом активности фактора Виллебранда и уровня фактора Виллебранда) и развитием неблагоприятного исхода послеоперационного течения распространенного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом. Таким образом, изменения 5-ти и более факторов оцениваются как высокий риск, 4-х - умеренный риск, от 1-го до 3-х - низкий риск неблагоприятного исхода распространенного перитонита.
В настоящее время доказано, что в патогенезе развития и прогрессирования хирургической инфекции и сепсиса существует взаимосвязь между воспалительной реакции и патологией системы гемостаза [19, 20]. Синтез медиаторов воспаления у больных с хирургическим сепсисом приводит к повреждению эндотелия сосудистой стенки, что ведет к формированию эндотелиальной дисфункции. Признанным маркером эндотелиальной дисфункции служит фактор Виллебранда [21, 22]. В свою очередь, эндотелиальная дисфункция потенцирует активацию факторов системы гемостаза (Va, VIIIa, и др.), что способствует образованию тромбов в микроциркуляторном русле. Также эндотелиальная дисфункция способствует ингибированию естественных антикоагулянтов и фибринолиза [23, 24]. Эти нарушения в системе гемостаза играют ключевую роль в патогенезе органной недостаточности [25, 26]. Системы естественных антикоагулянтов - ПС и AT являются основными ингибиторами свертывания крови в организме. Активированный протеин С ингибирует активные факторы VIIIa и Va, a AT - тромбин и факторы фХ, IXa, XIa, ХIIa [27, 26].
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и повышает точность и чувствительность прогнозирования риска неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, а также прогнозирует низкую, умеренную и высокую степени риска неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, по сравнению со способом-прототипом, что, в свою очередь, позволяет проводить своевременное адекватное лечение.
Приводим примеры из клинической практики
Пример 1. Пациентка М., 82 года.
Поступила в экстренном порядке с диагнозом: Рак слепой кишки T4NXM0, осложненный перфорацией опухоли слепой кишки. Распространенный гнойный перитонит.
Операция в экстренном порядке. Интраоперационно выявлено: Опухоль слепой кишки 8×6×4 см, с признаками перфорации опухоли. Распространенный гнойный перитонит.
Выполнена правосторонняя гемиколэктомия, санация брюшной полости антисептическими растворами, дренирование брюшной полости. Проводилась инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная и антикоагулянтная терапия.
Течение послеоперационного периода соответствовало тяжести основного заболевания и объему оперативного лечения.
В послеоперационном периоде на 1-е сутки выполнена расширенная коагулограмма, выявлена гиперкоагуляция, характеризующаяся изменением 5-ти показателей системы гемостаза из 7-и исследуемых: фактора свертывания крови V - 98,0%, фактора Виллебранда - 471,0%, уровня фактора Виллебранда - 519,0%, AT 62,0%, ПС 57,1%, что соответствовало высокому риску развития неблагоприятного исхода.
В динамике на 3-и сутки выполнена расширенная коагулограмма. Выявлены нарастающие гиперкоагуляционные изменения, однако, общепринятые клинико-лабораторные данные соответствовали срокам заболевания без существенной отрицательной динамики. Нарушения в системе гемостаза характеризовались изменением 6 из 7 исследуемых показателей системы гемостаза: активность фактора свертывания крови VIII - 520, 0%, фактора свертывания крови V -122,0%, фактора Виллебранда - 680,0%, уровня фактора Виллебранда -540, 0%, временем ХЗЛ - 1800 с, ПС 39,0%, что сответствовало высокому риску развития неблагоприятного исхода. На 7-е сутки по данным расширенной коагулограммы - гиперкоагуляция нарастала и характеризовалась изменением уже всех 7 исследуемых показателей системы гемостаза:
активности фактора свертывания крови VIII - 604, 0%, активности фактора свертывания крови V - 158,0%, активности фактора Виллебранда - 720,0%, уровня фактора Виллебранда - 760, 0%, временем ХЗЛ - 1800 с, AT 49,0%, ПС 36,2%, что соответствовало высокому риску развития неблагоприятного исхода.
На 10-е сутки послеоперационного периода - летальный исход.
Пример 2. Пациентка Г., 54 года.
Поступила в экстренном порядке с диагнозом: Перфорация дивертикула сигмовидной кишки. Распространенный фибринозно-гнойный перитонит.
В экстренном порядке выполнено оперативное лечение: Операция Гартмана, санация и дренирование брюшной полости.
Проводилась инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная и антикоагулянтная терапия.
В послеоперационном периоде на 1-е сутки выполнена расширенная коагулограмма, выявлены нарушения, характеризующиеся изменением 5-ти из 7-и исследуемых показателей системы гемостаза: активности фактора свертывания крови VIII - 487,0%, активности фактора свертывания крови V - 125,0%, активности фактора Виллебранда - 315,0%, времени ХЗЛ - 1800 с, AT 34,0%, что соответствовало высокому риску развития неблагоприятного исхода.
В динамике на 3-и сутки выполнена расширенная коагулограмма. Выявлено снижение гиперкоагуляционных нарушений, характеризующееся изменением 3-х из 7-и исследуемых показателей системы гемостаза: активности фактора свертывания крови VIII - 461,0%, активности фактора Виллебранда - 304,0%, AT 56,4%, что соответствовало низкому риску развития неблагоприятного исхода.
На 7-е сутки - гиперкоагуляционные изменения, которые характеризовались нарушением 3-х из 7-и исследуемых показателей системы гемостаза, но при этом значения показателей имели тенденцию к уменьшению, в сравнении со значениями на 1-е и 3-й сутки: активности фактора свертывания крови VIII - 322, 0%, активности фактора Виллебранда - 292,0%, AT 63,0%, что соответствовало низкому риску развития неблагоприятного исхода. На 12-е сутки пациентка выписана на амбулаторное лечение.
Пример 3. Пациентка Л. 45 лет.
Поступила в экстренном порядке с диагнозом: Гангренозный перфоративный аппендицит. Распространенный гнойный перитонит. В экстренном порядке выполнено оперативное лечение: Нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости во всех отделах гнойный экссудат. Источник перитонита гангренозный измененный червеобразный отросток с перфорацией. Выполнено оперативное лечение в объеме аппендэктомии, санации и дренирование брюшной полости.
Проводилась инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная и антикоагулянтная терапия.
В послеоперационном периоде на 1-е сутки выполнена расширенная коагулограмма, выявлены нарушения, характеризующиеся изменением 3-х из 7-и исследуемых показателей системы гемостаза: активности фактора свертывания крови V - 145,0%, активности фактора Виллебранда - 310,0%, время ХЗЛ - 1800 с, что соответствовало низкому риску развития неблагоприятного исхода.
В динамике на 3-е сутки выполнена расширенная коагулограмма. Выявлена тенденция к снижению гиперкоагуляции, характеризующаяся изменением 2-х из 7-и исследуемых показателей системы гемостаза: активности фактора свертывания крови V - 127,0%, активности фактора Виллебранда - 289,0%, что соответствовало низкому риску развития неблагоприятного исхода.
На 7-е сутки нарушения коагуляции характеризовались изменением 2-X из 7-и исследуемых показателей системы гемостаза, но при этом их значения имели тенденцию к уменьшению в сравнении со значениями на 1-е и 3-й сутки: активности фактора свертывания крови V - 111%, активности фактора Виллебранда - 279,0%, что соответствовало низкому риску развития неблагоприятного исхода. На 10-е сутки пациентка выписана на амбулаторное лечение.
Пример 4. Пациент Ш. 50 лет.
Поступил в экстренном порядке с диагнозом гангренозный перфоративный аппендицит. Местный гнойный перитонит. Оперирован в экстренном порядке. Выполнена аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Проводилась инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная и антикоагулянтная терапия.
В послеоперационном периоде на 1-е сутки выполнена расширенная коагулограмма, выявлены нарушения, характеризующиеся изменением 3-х из 7-и исследуемых показателей системы гемостаза: активности фактора Виллебранда - 297,0%, - уровня фактора Виллебранда 318,0%, время ХЗЛ - 1800 с, что соответствовало низкому риску развития неблагоприятного исхода.
В динамике на 3-и сутки выполнена расширенная коагулограмма. Выявлено снижение коагуляционных нарушений, характеризующееся изменением 2-х из 7-и исследуемых показателей системы гемостаза: активности фактора Виллебранда - 289,0%, уровня фактора Виллебранда 309,0%, что соответствовало низкому риску развития неблагоприятного исхода.
На 7-е сутки изменения показателей системы гемостаза отсутствовали, что соответствовало низкому риску развития неблагоприятного исхода.
На 8-е сутки пациент выписан на амбулаторное лечение.
С помощью заявляемого способа нами было обследовано 59 человек с перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом. Из них 33 женщины (56%), средний возраст 60,2±18,4 и 26 мужчин (44%), средний возраст 56,3±16,4. Летальность составила 34% (20 человек), из них 15 женщин (75%) и 5 мужчин (15%). Всем больным на 1-е, 3-и и 7-е послеоперационные сутки проводилась оценка показателей системы гемостаза. Для определения нормальных значений факторов системы гемостаза были исследованы 40 здоровых лиц. Полученные результаты представлены в таблице 1.
На основании анализа полученных результатов была проведена оценка зависимости нарушений в системе гемостаза и развития неблагоприятного исхода перитонита и абдоминального сепсиса, для их использования в качестве дополнительных маркеров. Для оценки изменений в динамике активности факторов свертывания крови VIII и V, активности фактора Виллебранда, уровня фактора Виллебранда, времени ХЗЛ использовалось нижнее значение (25-й процентиль), активности AT и ПС верхнее значение (75-й процентиль), полученные в 1-е сутки в группе с неблагоприятным исходом (296, 94, 279, 300, 1800, 67, 61, соответственно). На основании этого провели анализ зависимости частоты развития неблагоприятного исхода от количества измененных факторов системы гемостаза.
Было получено, что у 5-ти человек все исследуемые факторы не превышали (AT и ПС не были ниже) определенные нами значения. У 10-ти человек был изменен 1 фактор системы гемостаза. Отличались от определенных значений у 4-х и 2-х пациентов 2 и 3 фактора, соответственно. В этих группах неблагоприятного исхода не отмечалось. У 9-ти человек, 2 из которых умерли (летальность - 22%), было изменение 4-х факторов. Еще у 10-ти больных 5 факторов системы гемостаза значительно превышали полученные результаты, из них умерло 4 человека (40%). У 15-ти и 4-х пациентов изменялись 6 и 7 факторов, соответственно. В этих группах уровень летальности составил 73% и 100% случаев, соответственно.
Таким образом, нами установлено, что у больных с перитонитом, осложненном абдоминальным сепсисом, можно оценивать прогноз течения исхода заболевания, используя значения факторов системы гемостаза. При этом по количеству измененных факторов системы гемостаза можно оценивать степень риска развития летального исхода следующим образом: от 1 до 3-х факторов системы гемостаза -низкий риск, 4 фактора - умеренный риск, 5 и более факторов -высокий риск неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита.
Чувствительность заявляемого способа, рассчитывалась по формуле:
ЧС - чувствительность способа;
ИП - истинноположительные результаты;
ПО - ложноотрицательные результаты.
Точность заявляемого способа, рассчитывалась по формуле:
ТС - точность способа;
ИП - истинноположительные результаты;
ИО - истинноотрицательные результаты;
ЛП - ложноположительные результаты;
ЛО - ложноотрицательные результаты.
Чувствительность и точность заявляемого способа прогнозирования риска неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, в зависимости от степени риска распределились следующим образом:
1. В группе с низким риском (изменения от 1 до 3 факторов свертывания):
2. В группе с умеренным риском (изменения 4 факторов свертывания):
3. В группе с высоким риском (изменения 5-ти и более факторов свертывания):
Заявляемый способ прогнозирования риска неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, показал высокую чувствительность и точность.
Чувствительность заявляемого способа в группах в зависимости от степени риска неблагоприятного исхода заболевания - 100%, 60%, 100%, соответственно, чувствительность способа прототипа - 42%.
Чувствительность заявляемого способа, по сравнению со способом-прототипом, улучшает прогнозирование риска неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, на 58%, 18%, 58%, соответственно.
Точность заявляемого способа в группах в зависимости от степени риска - 100%, 60%, 100%, соответственно, точность способа-прототипа - 49%. Точность заявляемого способа выше, чем в способе-прототипе, на 51%, 14%, 51%, соответственно.
Таким образом, заявляемый способ повышает точность и чувствительность прогнозирования риска неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, а также позволяет прогнозировать низкую, умеренную и высокую степени риска неблагоприятного исхода послеоперационного течения перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, по сравнению со способом-прототипом, что позволит проводить своевременное адекватное лечение.
Список используемой литературы
1. Воронков Д.Е. Комплексная терапия распространенного перитонита / Д.Е. Воронков, А.В. Костырной // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2012. - Т. 13. - №2. - С. 231-233.
2. Савельев B.C. Сепсис в хирургии: современное состояние проблемы / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский // Российск. мед. вести. - 2000. - №3. - С. 4-8.
3. Herzog, Τ, Treatment of complicated intra-abdominal infections in the era of multi-drug resistant bacteria / T. Herzog, A.M. Chromik, W. Uhl // European Journal of Medical Research. - 2010. - Vol.15: P. 525-532.
4. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я.Я. Кальф-Калиф // Врачеб. Дело. - 1941. -№1. - С. 31-33.
5. Корюкина И.П. Лабораторная диагностика синдрома эндогенной интоксикации: метод. рекомендации. / Сост.: В.М. Аксенова, В.Ф. Кузнецов, Ю.Н. Маслов, В.В. Щекотов, А.П. Щекотова. - Пермь: ПГМА, 2005. - 39 с.
6. Faix, J.D. Biomarkers of sepsis. Crit Rev Clin Lab Sci.- 2013. - Vol.50. - №1. - P. 23-36.
7. Povoa, P., C-reactive protein, an early marker of community-acquired sepsis resolution: a multi-center prospective observational study / P. Povoa, A.M. Teixeira-Pinto, A.N. Carneiro // Crit Care. - 2011. - Vol.15. - №4. - P. 169-179.
8. Karlsson, S, Heikkinen M, Pettilä V, Alila S, Väisänen S, Pulkki K, et al. Predictive value of procalcitonin decrease in patients with severe sepsis: A prospective observational study/ S. Karlsson, M. Heikkinen, V.Pettilä, et al.// Crit Care. - 2010. -Vol.14. - №6. - P. 205-215.
9. Гельфанд Б.Р. Интенсивная терапия. Национальное руководство в 2-х томах, том 2 / Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 784 с.
10. Савельев B.C. Перитонит. Практическое руководство / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов. - М: Издательство «Литтерра», 2006. - 208 с.
11. Knaus, W.A. APACHE acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system / W.A. Knaus, J.E. Zimmerman, D.P. Wagner, et al // Crit Care Med. - 1981. - Vol.9. - №8. - P. 591-597.
12. Knaus, WA, APACHE II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner et al. // Crit Care Med. - 1985. - Vol. 10. - №-8. - P. 18-29.
13. Knaus, WA, The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults/ W.A. Knaus, E.A. Draper, J.E. Zimmerman et al.// Chest. -1991. - Vol.100. - №6. - P. 1619-1636.
14. Гельфанд Ε.Б. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных / Е. Б. Гельфанд, В. А. Гологорский, Б.Р.Гельфанд // Инфекции и антимикробная терапия,- 2000.- №1.- С.1- 15.
15. De la Torre, M.V., Score systems and cardiovascular function in a series of consecutive patients with acute severe pancreatitis/ M.V. De la Torre, A. Garcia-Alcantara, A. Poullet et al. // Crit. Care. - 1998. - Vol.2. - P. 152.
16. Способ прогнозирования течения абдоминального сепсиса: пат. 2187809 Рос. Федерация: МПК G01N 33/48, G01 N 33/48 / Ю.А. Чурляев; Е.В. Григорьев; В.Я. Рейник; заявитель и патентообладатель Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей заявл. 21.05.2001; опубл. 20.08.2002.
17. Horvath, В., Measurement of von Willebrand factor as the marker of endothelial dysfunction in vascular diseases / B. Horvath, D. Hegedus, L. Szapary et al. // Exp Clin Cardiol. - 2004. - Vol.9. - №1. - P. 31-34.
18. Kremer, H.J.A., ADAMTS-13, von Willebrand factor and related parameters in severe sepsis and septic shock / H.J.A. Kremer, S. Zeerleder, P. Kessler et al. // J. Thrombosis and Haemostasis. - 2007. - Vol.5. - №11 - P. 2284-2290.
19. Bernard, G.R., Recombinant human protein С Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein С for severe sepsis / G.R. Bernard, J.L. Vincent, P.F. Laterre et al. //. N. Engl. J. Med. 2001. 344: 699-709.
20. Dellinger, R.P. Inflammation and Coagulation: Implications for the Septic Patient / R.P. Dellinger // Clin Infect Dis. - 2003. - Vol.36. - №10. - P. 1259-1265.
21. AL-Nuzaily, M. Von Willebrand Factor: A Novel Marker of Endothelial Dysfunction in Clinical Hyperthyroidism Patients / M. AL-Nuzaily, S. Bamashmoos, S. Taresh et al. // J Hematol Thromb Dis. - 2013. - Vol.1. - №115. - P. 1-4.
22. Vischer U.M. von Willebrand factor, endothelial dysfunction, and cardiovascular disease / U.M. Vischer // Journal of Thrombosis and Haemostasis. - Vol.4. - №6. - P. 1186-1193.
23. Okamoto, T. Thrombomodulin: a bifunctional modulator of inflammation and coagulation in sepsis / T. Okamoto, H. Tanigami, K. Suzuki, et al. // Crit Care Res Pract. - 2012. - Vol.2012. P. 1-10.
24. Zeerleder, S. Disseminated intravascular coagulation in sepsis / S. Zeerleder, CE. Hack, W.A. Wuillemin // Chest. - 2005. - Vol. 128. - №4. - P. 2864-2875.
25. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии: монография. - 2010. - Чита: «Экспресс-издательство». - 832 с.
26. Tapper, H. Modulation of hemostatic mechanisms in bacterial infectious diseases / H. Tapper, H. Herwald // Blood. - 2000. - Vol. 96. - №7. - P. 2329-2337.
27. Delvaeye, M. Coagulation and innate immune responses: can we view them separately? / M. Delvaeye, E.M. Conway // Blood. - 2009. - Vol. 114. - №12. - P. 2367-2374.