Современные принципы ортезирования беременных и родильниц

2010 ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Сер. 11 Вып. 3

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

УДК 61

С. В. Карапетян1, К. К. Щербина1, Д. А. Ниаури2

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРТЕЗИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ

1 ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта»

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

2 Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет

Среди причин, снижающих качество жизни беременных, нарушение функции опорно-двигательного аппарата имеют особую актуальность, поскольку в 25% случаев приводят к утрате работоспособности еще в 1-11 триместрах беременности [1, 2]. К 36-недельному сроку беременности почти 96% женщин активно предъявляют жалобы на боли в области спины и нижних конечностей, причем 30-40% из них продолжают испытывать аналогичные симптомы и после родов [3, 4]. При этом установлено, что общая прибавка массы тела и показатели массы тела внутриутробного плода не являются определяющими факторами [1, 2]. В то же время, в акушерской практике подобные клинические симптомы, как правило, расцениваются, однозначно как угроза прерывания беременности. Различные исследователи считают возможным объяснить состояние опорно-двигательной системы при беременности особенностями гормонального фона. Известно, что изменение уровня эстрогенов и соответствующее повышение содержания релаксина в сыворотке крови сопровождаются закономерным расслаблением соединительнотканных образований (связок, капсул суставов, сухожилий, хрящей) [4, 5, 6, 7]. Исходом этих процессов нередко являются нарастающая гипермобильность сочленений и даже их нестабильность [7, 8]. Предлагаемые в настоящее время методы симптоматической медикаментозной терапии, как правило, не всегда эффективны, арсенал применяемых препаратов ограничен и не безопасен как для развивающегося плода, так и для беременной. Назначение постельного режима, физиотерапевтических процедур и ЛФК существенно не снижают болевые ощущения [4, 8].

К сожалению, в доступных литературных источниках нет работ за последние 5 лет.

Цель исследования. Изучить возможность использования вкладных ортопедических элементов у беременных женщин и родильниц с целью коррекции состояния опорно-двигательного аппарата.

Материалы и методы. Обследовано 20 беременных в возрасте от 20 до 36 лет (средний возраст 25,6±4,7 лет) с болями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и в нижних конечностях. Средний рост женщин был в пределах 1,64±0,08 м, средняя масса тела — 58,2±8,4 кг. Из обследованных женщин 5 были в I триместре беременности, 7 — во II триместре беременности, 7 — в III триместре, а одна женщина обратилась через 1 месяц после родоразрешения. Обследования проводились в отделе биомеханических исследований ФГУ «СПбНЦЭР им. Г.А.Альбрехта».

© С. В. Карапетян, К. К. Щербина, Д. А. Ниаури, 2010

Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и в нижних конечностях до беременности отмечали 4 из обследованных женщин, а у 3 еще до беременности было диагностировано плоскостопие.

Динамическая оценка подометрических данных проводилась, начиная с I триместра беременности до родоразрешения и в течение позднего послеродового периода. Исследования проводились в первой половине дня (с 9:00 до полудня), чтобы, по возможности, нивелировать изменения подометрических параметров в течение дня.

Для изучения особенностей взаиморасположения отделов стопы применен метод компьютерной плантографии, который заключается в сканировании плантарной, боковой и задней поверхности стоп в положении пациента стоя с опорой на прозрачную опору из оргстекла, способную выдержать вес пациента. Использовался комплекс «ДиаСлед-Скан», разработанный фирмами ООО «ДиаСервис» и ООО «ВИТ». Сравнительный анализ проводился с референтной базой комплекса «ДиаСлед-Скан».

Биомеханическое обследование стоп проводилось на программно-аппаратном комплексе «ДиаСлед», который позволяет регистрировать изменение давления под стопами в статике и при ходьбе посредством измерительных стелек с тензодатчиками, вкладываемых в обувь, и преобразовывать эти данные в топологию (распределение) давления под стопами; графики интегральной нагрузки на стопы, траектории общего центра давления (ОЦД) и для каждой стопы в отдельности, временные характеристики шага и переката через стопы.

Все применяемые методы безопасны как для здоровья беременной, так и для развивающегося плода и одобрены этическим комитетом ФГУ «СПбНЦЭР им. Г. А. Альбрехта».

Результаты. Снижение работоспособности отмечали 13 (65%) обследованных женщин. Восемь беременных были вынуждены отказаться от своей повседневной обуви и перешли на обувь больших размеров. Женщины, которые отмечали боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и нижних конечностях до беременности, жаловались на усиление болевых ощущений. В области головок II-III плюсневых костей по подошвенной поверхности при осмотре были видны натоптыши с шириной от 1,5 до 4,0 см.

У всех обследуемых была выявлена поперечная распластанность I-II степени с отклонением I пальца наружу. У подавляющего большинства также было выявлено продольное плоскостопие I-II степени (r=p<0,05). При этом плантографические показатели обследованных беременных ухудшались с увеличением сроков беременности (таблица 1).

Аналогичная тенденция наблюдалась и относительно выраженности и степени деформации стоп беременных (таблица 2).

По результатам обследования ортезирование стоп выполнено у 12 (60%) беременных. Были получены оттиски стоп в коробках с пенопластом. Оттиски залиты сме-танообразным раствором гипса. По обработанному гипсовому позитиву изготовлены индивидуальные ортопедические стельки из пеносэвилена и изолона. Соответственно полученным результатам изготовлены индивидуальные ортопедические стельки с выкладкой поперечного и продольного свода. Ожидаемый эффект ортезирования контролировался биомеханическими методами исследования.

При использовании изготовленных вкладных ортопедических элементов 9 (75%) женщин отмечали уменьшение болевых ощущений уже после 3-4 недель носки. Из семи ортезированных беременных, жаловавшихся на невозможность носки своей повседневной обуви, через 4-5 недель после снабжения индивидуальными ортопедическими стельками четверо отмечали уменьшение объемов стоп и вернулись к использованию

Таблица 1. Плантографические показатели обследуемых беременных

Плантографические Вид деформации

параметры Распластанность переднего отдела стопы и Hallux valgus Плоскостопие Норма

М±<т М±<т

1 Коэффициент распластанности переднего отдела стопы К2

1-й триместр 0,39±0,008 0,38±0,01 0,30-0,35

П-й триместр 0,41±0,02 0,40±0,01

Ш-й триместр 0,42±0,02 0,41±0,02

2 Угол Шопарова сустава а!

1-й триместр 169,7±1,0 171,1±1,0 170-180°

П-й триместр 168,6±1,25 169,6±1,5

Ш-й триместр 166,8±1,75 167,9±1,75

3 Угол отклонения первого пальца а2

1-й триместр 11,1±2,5 10,8±2,3 До 10°

П-й триместр 12,8±2,8 12,2±2,5

Ш-й триместр 14,7±3,2 13,8±3,1

Таблица 2. Выраженность деформации стоп у женщин в зависимости от сроков беременности и в послеродовом периоде

Характер деформации Количество обследованных женщин

I II III Ранний % от количества

триместр триместр триместр послеродовый период обследованных

Плоскостопие

I — степень 2 5 7 1 75%

II — степень — — — — —

III — степень — — — — —

Плоскостопие

в сочетании

с распластанностью

переднего отдела стопы

I — степень 5 2 1 — 40%

II — степень — 5 6 1 60%

III — степень — — — — —

Распластанность

переднего отдела стопы

и Hallux valgus

I — степень 5 7 7 1 100%

II — степень — — — — —

III — степень — — — — —

повседневной обуви. При объективном обследовании через 12 недель после ортезиро-вания у всех женщин отмечалось уменьшение площади натоптышей, у 4 беременных — вплоть до исчезновения.

При повторном обследовании на комплексе «ДиаСлед» было выявлено уменьшение нагрузки на область головок 2-3 плюсневых костей у всех ортезированных беременных

Рис. 1. Анализ распределения давления под стопами на комплексе «ДиаСлед» (ЗЮ усредненный цвет) до (слева) и после (справа) ортезирования.

Рис. 2. Цифровое распределение давления на пододатчики при обследовании на комплексе «ДиаСлед» до (слева) и после (справа) ортезирования.

в 2-3 раза (рис. 1, 2). Прогрессирование степени плоскостопия не было выявлено ни в одном клиническом случае.

В те же сроки наблюдения у 8 беременных (40%), отказавшихся от ортезирования, сохранялись жалобы на боли в области нижних конечностей, и было выявлено усугубление степени поперечной распластанности стоп. После родоразрешения в раннем послеродовом периоде спонтанного уменьшения степени плоскостопия не наблюдалось.

Обсуждение результатов. Использование компьютерно-аппаратных комплексов «ДиаСлед» и «ПлантоСкан» позволяет получить объективные данные о состоянии стоп обследуемых в ортопедической практике и с успехом применяется в течение последних 10 лет.

В то же время, в акушерской практике подобные исследования не проводились, несмотря на то, что появились данные о значительных изменениях состояния опорно-двигательного аппарата в процессе гестации и в послеродовом периоде [1, 5, 7].

При обследовании стоп беременных женщин с болями в области пояснично-крестцо-вого отдела позвоночника и нижних конечностях с помощью компьютерно-аппаратных комплексов «ДиаСлед» и «ПлантоСкан» установлены следующие виды деформаций:

• Продольное плоскостопие

• Распластанность переднего отдела стопы с отклонением I пальца наружу

• Комбинированное плоскостопие.

Все вышеуказанные формы деформации проявляются с ранних сроков беременности независимо от исходного состояния опорно-двигательного аппарата беременных женщин, однако с увеличением сроков беременности они встречаются чаще и в более выраженной степени [7].

В связи с необходимостью адекватного ортопедического снабжения беременных женщин выполнено индивидуальное ортезирование стоп. Итогом ортезирования явилось уменьшение размеров натоптышей, уменьшение объемов стоп и разгрузка области головок II-III плюсневых костей. Все это привело к достоверному уменьшению болевого синдрома. Эффективность метода повышается при использовании ортопедических стелек с ранних сроков беременности.

Заключение. Полученные результаты показали, что беременным с болями в по-яснично-крестцовом отделе позвоночника и нижних конечностях, рекомендуется для оценки состояния опорно-двигательного аппарата, независимо от сроков беременности, проводить консультации врача-ортопеда для решения вопроса о необходимости специализированного обследования.

При выявлении клинических форм деформации целесообразно использование индивидуальных ортопедических стелек.

Эффективность использования вкладных ортопедических элементов рекомендуется контролировать с помощью компьютерно-аппаратных комплексов «ДиаСлед» и «План-тоСкан».

Литература

1. Carlson H. L., Carlson N. L., Pasternak B. A., et al. Understanding and managing the back pain of pregnancy. Curr Womens Health Rep 2003; 3:65-71.

2. Mogren I. M., Pohjanen A. I. Low back pain and pelvic pain during pregnancy: prevalence and risk factors. Spine 2005;30:983-991.

3. Nilsson-Wikmar L., Pilo C., Pahlback M., Harms-Ringdahl K. Perceived pain and self-estimated activity limitations in women with back pain post-partum. Physiother Res Int 2003; 8: 23-35.

4. Wang S. M., Dezinno P., Maranets I., et al. Low back pain during pregnancy: Prevalence, risk factors, and outcomes. Obstet Gynecol 2004;104:65-70.

5. Jelen K., Tetkova Z., Halounova L. et al. (2005) Shape characteristics of the foot arch: dynamics in the pregnancy period. Neuro Endocrinol Lett 26(6): 752-756.

6. Tsung B. Y. S., Zhang M., Fan Y. B., Boone D. A. (2003) Quantitative comparison of plantar foot hapes under different weight-bearing conditions. JRRD 40: 517-526.

7. Wetz H.H., Hentschrl J., Drerup B., Kiesel L., Osada N., Veltmann U. Changes in shape and size of the foot during pregnancy. Orthopade. 2006 Nov;35(11):1126-1130.

8. Ritchie J. R. Orthopedic considerations during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2003; 46:456466.

Статья поступила в редакцию 15 июня 2010 г.