Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита и его осложнений

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

УДК 616.37-002

DOI 10.21685/2072-3032-2016-4-12

С. Н. Богданов, С. Ю. Бабаев, А. В. Стражнов, А. Б. Строганов, Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

Аннотация.

Актуальность и цели. Вопрос о классификации острого панкреатита является одним из наиболее спорных и проблемных в неотложной хирургии. Несмотря на широкую известность международной классификации острого панкреатита (Атланта, 1992, 2012), в таком варианте она не устраивает многих практических хирургов. Поэтому в 2014 г. была предложена классификация острого панкреатита Российским обществом хирургов. Нами предпринята попытка улучшить имеющуюся классификацию с целью более широкого ее использования практическими хирургами в ранней диагностике и лечении острого панкреатита и его осложнений.

Материалы и методы. Проведено изучение и анализ российской и зарубежной литературы, рассматривающей морфологические и функциональные изменения в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке с учетом формирующихся местных и системных осложнений. Все приведенные данные были подтверждены с помощью современных методов диагностики острого панкреатита.

Результаты. Составлена клинико-морфологическая классификация, основанная на морфологических и функциональных изменениях поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с учетом формирующихся местных и системных осложнений.

Выводы. Предложенная клинико-морфологическая классификация острого панкреатита поможет практическим хирургам выбрать оптимальную хирургическую тактику в лечении тяжелых форм деструктивного панкреатита и его осложнений и, в конечном итоге, приведет к значительному снижению послеоперационной летальности.

Ключевые слова: острый панкреатит, осложнения, классификация.

S. N. Bogdanov, S. Ju. Babaev, A. V. Strazhnov, A. B. Stroganov, N. N. Mitrofanova, V. L. Mel'nikov

CLINICAL AND MORPHOLOGICAL CLASSIFICATION OF ACUTE PANCREATITIS AND ITS COMPLICATIONS

Abstract.

Background. The issue of classification of acute pancreatitis is one of the most controversial and problematic in emergency surgery. Despite the fame of the international classification of acute pancreatitis (Atlanta 1992, 2012), in this version, it does not suit many practical surgeons. Therefore, the classification of acute pancrea-

titis by the Russian Society of Surgeons was proposed in 2014. We have attempted to improve the current classification for the purpose of its wider use by practical surgeons in the early diagnosis and treatment of acute pancreatitis and its complications.

Materials and methods. The authors studied and analyzed Russian and foreign literature on the morphological and functional changes in the pancreas and retroperi-toneal fat taking into account emerging local and systemic complications. All figures were confirmed by modern methods of diagnostics of acute pancreatitis: ultrasound, CTG with intravenous contrast and MRI.

Results. The authors composed a clinical and morphological classification based on morphological and functional changes of the pancreas and retroperitoneal fat taking into account emerging local and systemic complications.

Conclusions. The proposed clinical and morphological classification of acute pancreatitis will help practical surgeons to select the optimal surgical approach in the treatment of severe forms of destructive pancreatitis and its complications, and ultimately lead to a significant reduction of postoperative mortality.

Key words: acute pancreatitis, complications, classification.

Введение

За последние несколько десятилетий острый панкреатит (ОП) вошел в тройку лидеров среди наиболее часто встречающихся острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составил в структуре «острого живота» 28-45 % [1-10]. Летальность при тяжелом ОП (панкреонекрозе) остается приблизительно на одном и том же уровне 18-25 %, достигая 40 % при инфицированном панкреонекрозе [1-3, 11-17]. Вопрос о классификации ОП является одним из наиболее спорных и проблемных в неотложной хирургии [1, 2, 6, 7, 18-20]. Несмотря на широкую известность международной классификации острого панкреатита, в таком варианте она не устраивает многих практических хирургов [1-3, 4-6, 11, 18, 21-25]. Поэтому в 2014 г. была предложена классификация ОП Российским обществом хирургов [18, 26, 27]. Нами предпринята попытка улучшить имеющуюся классификацию с целью более широкого ее использования практическими хирургами в ранней диагностике и лечении ОП и его осложнений. В основу предлагаемой классификации ОП положен мультисистемный подход, заключающийся как в качественной, так и количественной оценке морфологических и функциональных изменений в поджелудочной железе (ПЖ) и забрюшинной клетчатке (ЗК) с учетом формирующихся местных (жидкостных скоплений в брюшной полости и вне ее) и системных осложнений (органной недостаточности). Все приведенные данные были подтверждены с помощью современных методов диагностики ОП: ультразвуковое исследование, кардиотокография с внутривенным контрастированием и определением индекса тяжести ОП по E. J. Balthazar [19, 28-32], а также магнитно-резонансная томография. Исходом пан-креонекроза является развитие фиброза в поджелудочной железе с нарушением ее функции. Интрапанкреатический некроз приводит вначале к перилобу-лярному фиброзу, а в дальнейшем - к интралобулярным протоковым изменениям [20, 33]. В итоге происходит расширение главного панкреатического протока с развитием экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы [34].

Этиология острого панкреатита:

- алкогольный (протоковая гипертензия - гиперсекреция - ишемия -ацинарный некроз);

- билиарно-папиллярный (желчная протоковая гипертензия + протоковая панкреатическая гипертензия - гиперсекреция - ишемия - ацинарный некроз);

- сосудистый (ишемия с окклюзией артерий, кровоснабжающих ПЖ);

- метаболический (гиперкальциемия, гиперлипидемия);

- токсический (отравление суррогатами алкоголя);

- посттравматический (ишемия - гиперсекреция - ацинарный некроз -протоковая гипертензия): без повреждения главного панкреатического протока (11111) / с повреждением ГПП;

- после эндоскопического ретроградной холангиопанкретографии (тяжелая комбинированная протоковая гипертензия с повреждением протоков, сочетанием стеноза устья главного панкреатического протока со стенозом терминального холедоха и стенозом большого дуоденального сосочка);

- послеоперационный (протоковая гипертензия - гиперсекреция -ишемия);

- аутоиммунный;

- идиопатический.

Патогенез ОП можно представить в виде следующих составляющих:

- спонтанная гиперактивация ферментов поджелудочной железы (причины неясны, по-видимому, это происходит, с одной стороны, за счет гиперпродукции кишечных и желудочных гормонов, а с другой - вследствие развития острой ишемии ПЖ, обусловленной периферическим артериоспазмом из-за активации симпатической нервной системы);

- нарушение микроциркуляции в ПЖ - приводит к гипоксемии и ацидозу в ПЖ, а присоединение воспалительного процесса ведет к активации свертывающей системы крови и тромбозу мелких сосудов с развитием острой ишемии ПЖ и одновременно к острой инсулярной недостаточности ПЖ (вплоть до кетоацидоза);

- плазмопотеря от 20-30 до 70 % объема циркулирующей крови с исходом в гиповолемический шок (секвестрация жидкости в тонкой кишке, сальниковой сумке и брюшной полости, забрюшинном пространстве, в плевральных полостях) - развивается вследствие воздействия провоспалительных цитокинов на эндотелий микроциркуляторного русла, в результате чего происходит пропотевание плазмы через сосудистую стенку;

- эндотоксикоз системный с присоединением органной недостаточности - формируется за счет острой энтеральной недостаточности, острой пече-ночно-почечной недостаточности, острой панкреатической недостаточности (экзокринной и эндокринной) и прогрессирования миокардиодепрессивных факторов (гипоксия, гиперкальциемия, метаболический ацидоз, гипергликемия, гиперкалиемия) с исходом в необратимый панкреатический шок;

- синдром системного воспалительного ответа (ССВО) и панкреатоген-ного сепсиса (в основе лежит цитокиновая реакция с гиперпродукцией про-воспалительных цитокинов: ИЛ - 1, ИЛ - 6, ИЛ - 8, ФНО-альфа - с исходом во вторичное иммунодефицитное состояние, часто развивающееся на фоне гипергликемии более 10 ммоль/л, что, в свою очередь, ведет к развитию

окислительного стресса с повреждением белковых структур и формированию катаболического обмена веществ.

Оценку тяжести ОП следует проводить в зависимости от наличия местных изменений в ПЖ и забрюшинном пространстве и системных осложнений с оценкой степени тяжести органной недостаточности по шкале SOFA, в баллах [21, 22].

Клинические формы ОП по степени тяжести:

1. ОП легкой степени (тип 1) - отечный ОП без жидкостных скоплений с купированием болевого синдрома в течение 6-12 ч.

2. ОП средней тяжести (тип 2) - локальный стерильный панкреонекроз (до 30 % ПЖ) с единичными местными жидкостными скоплениями в брюшной полости и забрюшинном пространстве и кратковременной моноорганной дисфункцией (острая печеночная недостаточность (ОПН) или токсический гепатит) с длительностью 24-48 ч.

3. ОП тяжелой степени (тип 3):

а) диффузный мультиочаговый стерильный панкреонекроз (>30 % ПЖ) + моноорганная недостаточность с длительностью 48 ч и более;

б) распространенный стерильный панкреонекроз (>50 % ПЖ) + синдром полиорганной недостаточности (СПОН) с длительностью более 48 ч:

- СПОН в первые 24-48 ч от начала заболевания + шок панкреатоген-

ный;

- СПОН на 4-5 сут более от начала заболевания + шок панкреатогенный.

По течению ОП выделяют: прогрессирующий, регрессирующий, фул-минантный - молниеносный (тяжелый ОП в течение первых 24-48 ч, с про-грессированием СПОН и панкреатогенным шоком).

По степени морфологических изменений в ПЖ выделяют:

I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

II. Стерильный панкреонекроз - геморрагический, жировой, смешанный; по локализации: головка, тело, хвост.

1. Локальный очаговый панкреонекроз (одной области ПЖ или до 30 % ПЖ): мелкоочаговый/крупноочаговый; по локализации - головка, тело, хвост:

- поверхностный (кортикальный, без повреждения главного панкреатического протока);

- глубокий (с повреждением главного панкреатического протока, некроз до 50 % толщины ПЖ);

- тотальный (некроз до 90-100 % толщины ПЖ).

2. Диффузный мультиочаговый панкреонекроз (2-3 области ПЖ или >30 %, <50 % ПЖ) мелкоочаговый/крупноочаговый; головка, тело, хвост:

- поверхностный (кортикальный, без повреждения главного панкреатического протока);

- глубокий (с повреждением главного панкреатического протока, некроз до 50 % толщины ПЖ);

- тотальный (некроз до 90-100 % толщины ПЖ).

3. Распространенный панкреонекроз (2-3 области ПЖ или >50 % ПЖ): крупноочаговый сливной или сплошной субтотально-тотальный; по локализации: головка, тело, хвост:

- глубокий (с повреждением главного панкреатического протока, некроз до 50 % толщины ПЖ);

- тотальный (некроз до 90-100 % толщины ПЖ): корпоро-каудальный -60-70 %; субтотальный - 80-95 %; тотальный -100 %.

Осложнения острого панкреатита:

1. Забрюшинные скопления жидкости: забрюшинный ферментативный перипанкреатит - серозный /некротический (жировой, геморрагический):

- местный перипанкреатит - только вокруг ПЖ и в брыжейке поперечно-ободочной кишки (мелкие/крупные очаги деструкции забрюшинной клетчатки, занимающие менее 30 % забрюшинного пространства слева или справа от средней линии, чаще - в виде жирового некроза.

- диффузный перипанкреатит - вокруг ПЖ и вдали от железы вдоль бокового канала и в центральной части - в брыжейках поперечно-ободочной и тонкой кишок (мелкие/крупные очаги деструкции забрюшинной клетчатки, занимающие от 30 до 50 % забрюшинного пространства от диафрагмы до малого таза слева или справа от средней линии), проявляется в виде жирового или геморрагического некроза;

- распространенный перипанкреатит - вокруг и вдали от ПЖ по обоим боковым каналам и в центральной части (субтотально-тотальное некротическое поражение более 50 % клетчатки забрюшинного пространства, справа или слева от средней линии, нередко имеющий двусторонний характер -в виде геморрагического некроза.

2. Интраабдоминальные скопления жидкости:

- оментобурсит (серозный/геморрагический с высокой или низкой амилазой);

- распространенный перитонит (серозный - с низкой амилазой);

- распространенный перитонит (геморрагический - с высокой амилазой).

3. Внеабдоминальные скопления жидкости:

- серозный ферментативный плеврит (односторонний, двусторонний);

- серозный ферментативный медиастинит (заднего средостения).

Органные осложнения при стерильном/инфицированном панкрео-некрозе:

1. Панкреатогенный (гиповолемический и эндотоксический) шок.

2. Моноорганная недостаточность (ОПН, токсический гепатит и др.).

3. СПОН (органная недостаточность двух органов и более):

а) механическая желтуха (на фоне ущемленного конкремента большого дуоденального сосочка (БДС));

б) острая почечная недостаточность (олигурия - суточный диурез до 400 мл/сут, анурия - суточный диурез менее 100 мл/сут);

в) острая кишечная недостаточность:

- функциональная (компенсированная) паралитическая кишечная непроходимость (до 3 сут);

- прогрессирующая кишечная дисфункция в виде паралитической кишечной непроходимости (>4 сут с контаминацией тонкой кишки микрофлорой из толстой кишки) с развитием абдоминального компартмент-синдрома и интраабдоминальной гипертензией:

I степени - с легкой интраабдоминальной гипертензией <15 мм рт.ст.;

II степени - с умеренной интраабдоминальной гипертензией >15 мм

рт. ст.;

III степени - с высокой интраабдоминальной гипертензией >25 мм

рт.ст.

г) острая панкреатическая недостаточность (экзокринная и эндокринная: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная);

д) острая инсулярная недостаточность:

- легкой степени (кратковременный токсический гипергликемический синдром от 7,0 до 10 ммоль/л);

- средней тяжести (персистирующий гипергликемический синдром >10 ммоль/л - требующий введения малых доз инсулина до 10-12 ед./сут);

- тяжелой степени (постоянный гипергликемический синдром >20 ммоль/л - требующий введение умеренных доз инсулина 20-30 ед./сут);

- декомпенсированная инсулярная недостаточность (требует введение 40 ед./сут и более инсулина).

е) синдром раннего системного воспалительного ответа - в первые 4-7 сут ОП, одновременно с формированием перипанкреатического инфильтрата.

III. Инфицированный панкреонекроз - от единичных до множественных абсцессов в ПЖ с секвестрацией поджелудочной железы:

1. Локальный очаговый инфицированный панкреонекроз (одной области ПЖ или около 30 %) - сочетание инфицированных некрозов с мелкими или крупными абсцессами и секвестрами в пределах одной анатомической области ПЖ.

2. Диффузный мультиочаговый инфицированный панкреонекроз

(двух-трех областей ПЖ или >30-50 % ПЖ) - сочетание инфицированных некрозов с множественными мелкими абсцессами и секвестрами - апостема-тозный панкреатит в пределах двух-трех анатомических областей ПЖ.

3. Распространенный инфицированный панкреонекроз (двух-трех областей ПЖ или >50 % ПЖ): сочетание инфицированных некрозов с абсцессами и секвестрами: корпоро-каудальный - 60-70 %, субтотальный - 80-90 %, тотальный - 95-100 %.

Местные осложнения инфицированного панкреонекроза:

1. Забрюшинные поражения клетчатки (единичные и/или множественные абсцессы забрюшинной клетчатки (ЗК) или забрюшинная флегмона в сочетании с секвестрацией инфицированной клетчатки вокруг поджелудочной железы, параколон, паранефрон):

а) местный гнойный перипанкреатит - вокруг ПЖ и в области брыжейки поперечно-ободочной кишки с поражением менее 30 % забрюшинного пространства (множественные мелкие абсцессы или крупные единичные абсцессы с наличием секвестров);

б) диффузный гнойный перипанкреатит - вокруг и вдали от ПЖ вдоль боковых каналов (параколон и паранефрон), а также в центральных отделах с поражением от 30 до 50 % забрюшинного пространства (множественные мелкие или крупные абсцессы в боковых каналах справа или слева и в центральной части с наличием секвестров);

в) распространенный гнойный перипанкреатит - вокруг и вдали от ПЖ вдоль боковых каналов и в центральных отделах с поражением более 50 % забрюшинной клетчатки с исходом в обширную забрюшинную флегмону (целлюлит) одностороннюю или двустороннюю с обширной секвестрацией клетчатки.

2. Интраабдоминальные скопления жидкости при инфицированном панкреонекрозе:

а) абсцесс сальниковой сумки;

б) единичные или множественные абсцессы брюшной полости;

в) распространенный гнойный перитонит.

3. Внеабдоминальные скопления жидкости:

а) гнойный плеврит (односторонний или двусторонний);

б) гнойный медиастинит (заднего средостения).

4. Другие местные осложнения инфицированного панкреонекроза:

а) аррозивные кровотечения из сосудов ПЖ, желудка и двенадцатиперстной кишки (с формированием осложненной острой ложной аневризмы: чаще селезеночной артерии, нередко с поражением одноименной вены), проявляющиеся в виде наружного кровотечения - артериального, реже в сочетании с венозным кровотечением (с общей массивной кровопотерей);

б) окклюзионные атеросклеротические поражения артерий, участвующих в кровоснабжении ПЖ (селезеночной артерии, гастро-дуоденальной артерии, верхней брыжеечной артерии, печеночной артерии и др.), усугубляющие ишемию ПЖ при ее деструкции;

в) тромбоз венозных сосудов ПЖ (селезеночной вены с развитием левосторонней портальной гипертензии);

г) острые стрессовые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением;

д) желудочно-кишечные свищи (высокие/низкие, трубчатые/губовид-

ные);

е) панкреатические свищи с нарушением целостности главного панкреатического протока (наружные, внутренние, панкреато-плевральные).

Системные осложнения инфицированного панкреонекроза:

1. Синдром позднего системного воспалительного ответа в сроки 10-14 сут и более - на фоне инфекционного очага в ПЖ и/или забрюшинной клетчатке.

2. Сепсис.

3. Тяжелый сепсис (+ СПОН):

а) синдром системного гиперметаболизма (из-за полного или частичного выключения экзокринного аппарата ПЖ вследствие массивного некроза);

б) декомпенсированная инсулярная недостаточность (требующая введения до 40 ед./сут и более инсулина);

в) белково-энергетическая недостаточность со вторичным иммуноде-фицитным состоянием (с клеточным и гуморальным дефицитом тяжелой степени).

IV. Асептическая сухая секвестрация части ПЖ (от 30 до 60 %).

V. Постнекротическая киста (псевдокиста) - спустя 1,5 месяца после перенесенного ОП; по локализации: головка, тело, хвост; неосложненная псевдокиста (связь с главным панкреатическим протоком есть/нет); осложненная псевдокиста: инфицированная, с кровоизлиянием в полость кисты.

VI. Абсцесс ПЖ - через 2 месяца после перенесенного ОП; по локализации: головка, тело, хвост.

VII. Постнекротический хронический панкреатит. Хронический фиброзный панкреатит (с кальцинатами и псевдокистами):

- с экзокринной недостаточностью (требуется постоянный прием ферментативных препаратов);

- с эндокринной недостаточностью (инсулинзависимый сахарный диабет);

- с протоковой гипертензией и сочетанным стенозом устья вирсунгова протока и БДС (без или с наличием панкреатического свища);

- с наличием псевдокист в поджелудочной железе (головка, тело, хвост);

- пострезекционный синдром (после корпоро-каудальной резекции, субтотальной резекции, тотальной резекции ПЖ) с развитием хронического панкреатита в оставшейся части железы с экзокринной и эндокринной недостаточностью (легкой, средней тяжести и тяжелой степени);

- формирование вначале неосложненной (диаметром <2 см), а затем осложненной (>2 см в диаметре) ложной аневризмы селезеночной артерии.

Мы считаем, что предложенная клинико-морфологическая классификация ОП поможет практическим хирургам выбрать оптимальную хирургическую тактику в лечении тяжелых форм деструктивного панкреатита и его осложнений и в, конечном итоге, приведет к значительному снижению послеоперационной летальности.

Список литературы

1. Багненко, С. Ф. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения) / С. Ф. Багненко, А. Д. Толстой, В. Б. Краснорогов, А. А. Курыгин, М. В. Гринев,

B. Р. Гольцов // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - № 1. - С. 60-66.

2. Багненко, С. Ф. Хирургическая панкреатология / С. Ф. Багненко, А. А. Курыгин, Г. И. Синенченко. - СПб. : Речь, 2009. - С. 608.

3. Белоусов, Ю. В. Панкреатит и панкреатопатия: классификационные характеристики, принципы диагностики и лечения у детей / Ю. В. Белоусов // Здоровье ребенка. - 2012. - № 8. - С. 129-133.

4. Велигоцкий, Н. Н. Острый панкреатит / Н. Н. Велигоцкий, А. В. Горбулич, А. Ю. Бодрова // Международный медицинский журнал. - 2009. - № 9. -

C. 63-69.

5. Велигоцкий, Н. Н. Некоторые нерешенные вопросы классификации и лечебно-диагностической тактики при остром панкреатите / Н. Н. Велигоцкий, Б. С. Федак, А. Н. Велигоцкий, А. В. Козаченко, С. Э. Арутюнов, А. С. Чеботарев, Г. В. Гончаров, С. Н. Кобылецкий, М. В. Клименко // Вестник клуба панкреатологов. - 2010. - № 3. - С. 36-38.

6. Воробей, А. В. Международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992) - современные тенденции в пересмотре / А. В. Воробей, А. А. Литвин,

B. М. Хоха // Новости хирургии. - 2010. - Т. 18, № 1.

7. Гальперин, Э. И. Фиброз поджелудочной железы при хроническом панкреатите / Э. И. Гальперин, И. А. Семененко // Хирургия. - 2015. - № 12. -

C. 96-102.

8. Banks, P. A. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus / P. A. Banks, T. L. Bollen, C. Dervenis et al. // Gut. - 2013. -Vol. 62, № 1. - P. 102-111.

9. Balthazar, E. J. Acute pancreatitis: prognostic value of CT / E. J. Balthaza,

D. L. Robinson, A. J. Megibow, J. H. Ranson // Radiology. - 1985. - Т. 156, №. 3. -P. 767-772.

10. Ivatury, R. R. Abdominal compartment syndrome / R. R. Ivatuiy, M. L. N. G. Mal-brain, M. Sugrae // Landes Bioscience. - 2006. - P. 308-312.

11. Вашетко, Р. В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы (руководство для врачей) / Р. В. Вашетко, А. Д. Толстой, А. А. Курыгин, С. Ф. Багненко, Ю. М. Стойко. - СПб. : Питер, 2000. - 320 с.

12. Гостищев, В. К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики / В. К. Гостищев, В. А. Глушко // Хирургия. - 2003. - Т. 3, № 50. - С. 4.

13. Данилов, М. В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы / М. В. Данилов, В. Д. Федоров. - М. : Медицина, 2003. -С. 178-202.

14. Минушкин, О. Н. Панкреатиты (представления, эпидемиология, этиология, классификация) / О. Н. Минушкин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - № 1.

15. Petrov, M. S. Classification of the Severity of Acute Pancreatitis: How Many Categories Make Sense&quest / M. S. Petrov, J. A. Windsor // The American journal of gastroenterology. - 2010. - Т. 105, № 1. - P. 74-76.

16. Thoeni, R. F. The revised Atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment / R. F. Thoeni // Radiology. - 2012. -Т. 262, № 3. - P. 751-764.

17. Zaheer, A. The revised Atlanta classification for acute pancreatitis: updates in imaging terminology and guidelines / Atif Zaheer, Vikesh K. Singh, Reema O. Qureshi, Elliot K. Fishman // Abdominal imaging. - 2013. - Т. 38, № 1. - P. 125-136.

18. Багненко, С. Ф. Классификация острого панкреатита: современное состояние проблемы / С. Ф. Багненко, В. Р. Гольцов, В. Е. Савелло, Р. В. Вашетко // Вестник хирургии. - 2015. - Т. 174, № 5. - С. 86-92.

19. Данилов, М. В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита / М. В. Данилов // Анналы хирургической гепатологии. - 2001. - № 6. -С. 125-130.

20. Литвин, А. А. Международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992) - современные тенденции в пересмотре / А. А. Литвин, В. М. Хоха // Новости хирургии. - 2010. - Т. 18, № 1. - С. 149-160.

21. Нестеренко, Ю. А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю. А. Нестеренко, В. В. Лаптев, С. В. Михайлусов. - М. : Бином-Пресс, 2004. -С. 304.

22. Оценка диагностической значимости ультразвукового метода исследования брюшной полости в определении показаний к операции при остром панкреатите / А. В. Нестеров, А. Н. Митрошин, М. М. Беренштейн, А. В. Баулин, Н. С. Рябин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2011. - № 4 (20). - С. 65-71.

23. Пельц, В. А. Современное состояние диагностики и хирургического лечения острого панкреатита / В. А. Пельц // Сибирский медицинский журнал. - 2010. -Т. 25, № 4-1.

24. Савельев, В. С. Панкреонекрозы / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич. - М. : Медицинское информационное агентство, 2008. - С. 264.

25. Толстой, А. Д. Парапанкреатит (этиология, патогенез, диагностика. лечение) / А. Д. Толстой, В. П. Панов, В. Б. Краснорогов, Р. В. Вашетко, А. В. Скородумов. -СПб. : Речь, 2003. - С. 256.

26. Beger, H. G. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management / H. G. Beger, B. M. Rau // World. J. Gastroenterol. - 2007. - № 13 (38). - P. 50435051.

27. Knoppel, G. The morphological basis fo the evolution of acute pancreatitis into chronic pancreatitis / G. Knoppel, B. Maillet // Virchows Arch. A Pathol. Anat. Histopathol. - 1992. - Vol. 420. - P. 1-4.

28. Balthazar, E. J. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation / E. J. Balthazar // Radiology. - 2002. - Vol. 223, № 3. - P. 603-613.

29. Sarner, M. Classification of pancreatitis / M. Sarner, P. B. Cotton // Gut. - 1984. -Vol. 25, № 7. - P. 756-759.

30. Toouli, J. Guidelines for the management of acute pancreatitis / J. Toouli, M. Brooke-Smith, C. Bassi, D. Carr-Locke, J. Telford, P. Freeny, C. Imrie, R. Tandon // Journal of gastroenterology and hepatology. - 2002. - Т. 17, № 1. - P. 15-39.

31. Uhl, W. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis / W. Uhl, A. Warshaw, C. Imrie // Pancreatology. - 2002. - Vol. 2. - P. 565-567.

32. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction failure in intensive care units results of a multicenter prospective study Working group on «sepsis-related-problems» of the European Society of Intensive Care Medicine / J. L. Vincent, de A. Mendonca, F. Cantraine et al. // Crit. Care Med. - 1998. - Vol. 26. - P. 1793-1800.

33. Bradley, E. L. A clinically based classification system for acute pancreatitis / E. L. Bradley // Ann Chir. - 1993. - Vol. 47, № 6. - С. 537-41.

34. Брагов, М. Ю. Острый деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы / М. Ю. Брагов, И. Г. Жук, И. В. Кумова // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2007. - № 4 (20). - С. 15D19.

References

1. Bagnenko S. F., Tolstoy A. D., Krasnorogov V. B., Kurygin A. A., Grinev M. V., Gol'tsov V. R. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of surgical hepatology]. 2006, no. 1, pp. 60-66.

2. Bagnenko S. F., Kurygin A. A., Sinenchenko G. I. Khirurgicheskaya pankreatologiya [Surgical pancreatology]. Saint-Petersburg: Rech', 2009, p. 608.

3. Belousov Yu. V. Zdorov'e rebenka [Children health]. 2012, no. 8, pp. 129-133.

4. Veligotskiy N. N., Gorbulich A. V., Bodrova A. Yu. Mezhdunarodnyy meditsinskiy zhurnal [International medical journal]. 2009, no. 9, pp. 63-69.

5. Veligotskiy N. N., Fedak B. S., Veligotskiy A. N., Kozachenko A. V., Arutyunov S. E., Chebotarev A. S., Goncharov G. V., Kobyletskiy S. N., Klimenko M. V. Vestnik kluba pankreatologov [Bulletin of the pancreatologists' club]. 2010, no. 3, pp. 36-38.

6. Vorobey A. V., Litvin A. A., Khokha V. M. Novosti khirurgii [Surgery news]. 2010, vol. 18, no. 1.

7. Gal'perin E. I., Semenenko I. A. Khirurgiya [Surgery]. 2015, no. 12, pp. 96-102.

8. Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C. et al. Gut. 2013, vol. 62, no. 1, pp. 102-111.

9. Balthazar E. J., Robinson D. L., Megibow A. J., Ranson J. H. Radiology. 1985, vol. 156, no. 3, pp. 767-772.

10. Ivatury R. R., M. L. N. G. Malbrain, Sugrae M. Landes Bioscience. 2006, pp. 308-312.

11. Vashetko R. V., Tolstoy A. D., Kurygin A. A., Bagnenko S. F., Stoyko Yu. M. Ostryy pankreatit i travmy podzheludochnoy zhelezy (rukovodstvo dlya vrachey) [Acute pancreatitis and pancreas traumas (guide for physicians)]. Saint-Petersburg: Piter, 2000, 320 p.

12. Gostishchev V. K., Glushko V. A. Khirurgiya [Surgery]. 2003, vol. 3, no. 50, p. 4.

13. Danilov M. V., Fedorov V. D. Povtornye i rekonstruktivnye operatsii pri zabolevaniyakh podzheludochnoy zhelezy [Recurrent and reconstructive operations at pancreas diseases]. Moscow: Meditsina, 2003, pp. 178-202.

14. Minushkin O. N. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya [Experimental and clinical gastroenterology]. 2008, no. 1.

15. Petrov M. S., Windsor J. A. The American journal of gastroenterology. 2010, vol. 105, no. 1, pp. 74-76.

16. Thoeni R. F. Radiology. 2012, vol. 262, no. 3, pp. 751-764.

17. Zaheer A., Singh Vikesh K., Qureshi Reema O., Fishman Elliot K. Abdominal imaging. 2013, vol. 38, no. 1, pp. 125-136.

18. Bagnenko S. F., Gol'tsov V. R., Savello V. E., Vashetko R. V. Vestnik khirurgii [Bulletin of surgery]. 2015, vol. 174, no. 5, pp. 86-92.

19. Danilov M. V. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of surgical hepatology]. 2001, no. 6, pp. 125-130.

20. Litvin A. A., Khokha V. M. Novosti khirurgii [Surgery news]. 2010, vol. 18, no. 1, pp. 149-160.

21. Nesterenko Yu. A., Laptev V. V., Mikhaylusov S. V. Diagnostika i lechenie destruktivnogo pankreatita [Diagnostics and treatment of destructive pancreatitis]. Moscow: Binom-Press, 2004, p. 304.

22. Nesterov A. V., Mitroshin A. N., Berenshteyn M. M., Baulin A. V., Ryabin N. S. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki [University proceedings. Volga region. Medical sciences]. 2011, no. 4 (20), pp. 65-71.

23. Pel'ts V. A. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal [Siberian medical journal]. 2010, vol. 25, no. 4-1.

24. Savel'ev V. S., Filimonov M. I., Burnevich S. Z. Pankreonekrozy [Pancreatonecrosis]. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2008, p. 264.

25. Tolstoy A. D., Panov V. P., Krasnorogov V. B., Vashetko R. V., Skorodumov A. V. Parapankreatit (etiologiya, patogenez, diagnostika. lechenie) [Parapancreatitis (etiology, pathogenesis, diagnostics, treatment)]. Saint-Petersburg: Rech', 2003, p. 256.

26. Beger H. G., Rau B. M. World. J. Gastroenterol. 2007, no. 13 (38), pp. 5043-5051.

27. Knoppel G., Maillet B. Virchows Arch. A Pathol. Anat. Histopathol. 1992, vol. 420, pp. 1-4.

28. Balthazar E. J. Radiology. 2002, vol. 223, no. 3, pp. 603-613.

29. Sarner M., Cotton P. B. Gut. 1984, vol. 25, no. 7, pp. 756-759.

30. Toouli J., Brooke-Smith M., Bassi C., Carr-Locke D., Telford J., Freeny P., Imrie C., Tandon R. Journal of gastroenterology and hepatology. 2002, vol. 17, no. 1, pp. 15-39.

31. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. Pancreatology. 2002, vol. 2, pp. 565-567.

32. Vincent J. L., de A. Mendonca, Cantraine F. et al. Crit. Care Med. 1998, vol. 26, pp. 1793-1800.

33. Bradley E. L. Ann Chir. 1993, vol. 47, no. 6, pp. 537-41.

34. Bragov M. Yu., Zhuk I. G., Kumova I. V. Zhurnal Grodnenskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta [The Journal of Grodno State Medical University]. 2007, no 4 (20), pp. 15-19.

Богданов Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, кафедра хирургии, Нижегородская государственная медицинская академия

E-mail: stroganov@nizhgma.ru

Бабаев Сергей Юрьевич ординатор, Нижегородская государственная медицинская академия

E-mail: s.babaev@mail.ru

Стражнов Андрей Вячеславович

кандидат медицинских наук, доцент, кафедра хирургии, Нижегородская государственная медицинская академия

E-mail: stroganov@nizhgma.ru

Строганов Андрей Борисович

доктор медицинских наук, доцент, кафедра урологии им. Е. В. Шахова, Нижегородская государственная медицинская академия

E-mail: stroganov@nizhgma.ru

Митрофанова Наталья Николаевна

старший преподаватель, кафедра микробиологии, эпидемиологии, инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: meidpgumi@yandex.ru

Мельников Виктор Львович

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой микробиологии, эпидемиологии, инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: meidpgumi@yandex.ru

Bogdanov Sergej Nikolaevich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of surgery, Nizhny Novgorod State Medical Academy

Babaev Sergej Jur'evich Resident, Nizhny Novgorod State Medical Academy

Strazhnov Andrej Vjacheslavovich Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of surgery, Nizhny Novgorod State Medical Academy

Stroganov Andrej Borisovich Doctor of medical sciences, associate professor, sub-department of urology named after E.V. Shakhov, Nizhny Novgorod State Medical Academy

Mitrofanova Natal'ya Nikolaevna Senior lecturer, sub-department of microbiology, epidemiology, infectious diseases, Medical Institute, Penza State University

Mel'nikov Viktor L'vovich Doctor of medical sciences, head of sub-department of microbiology, epidemiology, infectious diseases, Medical Institute, Penza State University

УДК 616.37-002

Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита и его осложнений / С. Н. Богданов, С. Ю. Бабаев, А. В. Стражнов, А. Б. Строганов, Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. -№ 4 (40). - С. 109-121. БОТ 10.21685/2072-3032-2016-4-12