Поздняя материнская смертность: проблемы, поиски, решения

© ТУТЫНИНА О.В., ЕГОРОВА А.Т., ВИНОГРАДОВ К.А.

ПОЗДНЯЯ МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ: ПРОБЛЕМЫ, ПОИСКИ,

РЕШЕНИЯ

О.В. Тутынина, А. Т. Егорова, К.А. Виноградов Красноярская государственная медицинская академия им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра акушерства и гинекологии ИПО, зав. - д.м.н., проф. А.Т. Егорова; кафедра управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО, зав. -

д.м.н., проф. И.П. Артюхов.

Резюме. В литературном обзоре представлены данные по проблеме материнской смертности в мировом сообществе. Особое внимание уделяется новой категории МКБ - X «поздняя материнская смертность», которая приводит к современному пониманию проблемы и резервов снижения материнских потерь в период с 43 дня до 1 года послеродоразрешения.

Ключевые слова: поздняя материнская смертность, проблема недоучета, причины, послеродовая депрессия, резервы снижения.

Современная демографическая ситуация в Российской Федерации характеризуется низким уровнем рождаемости, высокими показателями материнской и младенческой смертности, ухудшением качественных и количественных показателей воспроизводства населения, низкими показателями репродуктивного здоровья населения, особенно женского [1, 5, 6,

10, 14].

Важнейшим обобщающим демографическим показателем является материнская смертность, как один из наиболее надежных критериев оценки социально-экономических и медико-организационных факторов,

воздействующих на репродуктивное здоровье населения [12, 13, 25, 27, 32].

Репродуктивное здоровье женщин выделяется своей особой значимостью, так как оно связано со здоровьем детей, а, следовательно, с будущим государства и нации [7, 8, 9, 17, 29, 30, 31].

Большое число абортов, относительно высокий уровень материнской и младенческой смертности, невынашивание беременности и ее осложненное течение, рост числа больных инфекциями, передаваемыми половым путем, высокий уровень гинекологической заболеваемости и бесплодия способствуют прогрессированию отрицательного демографического баланса [20, 22, 23, 24, 28].

Изменяющаяся демографическая ситуация представляет собой серьезную проблему для службы здравоохранения [4, 18, 26, 35].

В последние годы проблема смертности женщин во время беременности и родов приобрела особую значимость и привлекает внимание не только специалистов, но и широкой общественности [59].

По данным ВОЗ ежегодно во всем мире более чем у 200 миллионов женщин наступает беременность, которая у 128,3 миллионов заканчивается родами, при этом 500-600 тысяч женщин репродуктивного возраста погибают от осложнений беременности и родов. В большинстве эти случаи предотвратимы [13, 54].

Действительно, современные достижения медицинской науки, новейшие технологии вполне достаточны, чтобы не допустить ни одного случая смерти женщин от класса причин «Осложнения беременности, родов и послеродового периода». Однако случаи смерти матерей продолжают иметь место даже в высокоразвитых странах [17].

Термин «Материнская смертность» принят в большинстве стран мира. В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (1995), определение «материнская смертность» практически не изменилось по сравнению с МКБ - IX.

Материнская смерть определяется как обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины,

наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

число умерших беременных, рожениц, родильниц

. . „ „ в течение 42 дней после прекращения беременности ,

Коэффициент МС = ----------------------*—*-— ---------------- х 100 000

число живорожденных

Многофакторная зависимость этого показателя и, в первую очередь, социально-экономическая детерминированность подтверждается данными мировой статистики.

Если в регионах с высокоразвитой экономикой показатель материнской смертности составляет менее 20 случаев на 100 000 живорожденных, то в регионах с развивающейся экономикой соответствует 480, достигая в отдельных странах более 1500 случаев на 100 000 живорожденных. Среднемировой показатель составляет 430 [10].

Свыше 99% случаев смерти матерей приходится на развивающиеся страны, и более половины из них - на государства Азии. В некоторых странах

деторождение является ведущей причиной смертности женщин

репродуктивного возраста.

В большинстве экономически развитых стран мира сегодня показатель материнской смертности ниже 10, но наиболее низок он в странах (Канада, Швеция, Бельгия), где высокий уровень экономики сочетается с решением социальных проблем, хорошо налаженной системой оказания медицинской помощи, высокой санитарной культурой населения [13].

По данным Минздрава показатель материнской смертности в Российской Федерации за 10 лет уменьшился почти в 2 раза, т. е. с 58,1 на 100 000

родившихся живыми в 1995 до 29,3 в 2004 гг. [34].

В Красноярском крае на протяжении последних 5 лет материнская смертность имеет нестабильный показатель, который в 2004 году составил 36,6 на 100 000 живорожденных, в 2005 - 31,7; в 2006 - 28,2 [11].

В большинстве развитых стран мира имеется серьезная недооценка уровня материнской смертности, поэтому мониторинг этого процесса должен начинаться с точного рутинного учета смертей, связанных с беременностью и родами. Надежное измерение уровня материнской смертности - сложная задача, и методики получения показателей существенно различаются между странами. Главным источником информации является система текущего учета смертей по причинам смерти. Но такая система существует лишь в развитых и нескольких развивающихся странах (всего приблизительно в 60 странах, в том числе и в России), хотя и здесь приходится делать поправку на не всегда точное установление причины смерти беременной женщины. Для оценки материнской смертности в большинстве развивающихся стран применяются другие методы, такие как обследование домашних домохозяйств, опрос респондентов о сестрах (sisterhood method), изучение смертей женщин репродуктивного возраста (RAMOS) при помощи разных источников, в том числе на основе данных регулярных переписей населения, и др. Вследствие этого международные сравнения по уровню материнской смертности не всегда безупречны [11, 48, 49,

51, 56].

Показательные данные приводят R. Laurenti et al., изучившие проблему недоучета случаев материнской смертности в Бразилии за 2002 год. Исследование основано на изучении смертности женщин репродуктивного возраста (RAMOS), включающее опрос членов семьи, врачей, экспертный анализ медицинской документации, результатов аутопсии. Из 3297 случаев смерти женщин репродуктивного возраста 96 отнесено к материнской смертности в соответствии с дефинициями МКБ - X. Из 24 случаев, имевших место во время беременности, только 11 было указано в свидетельствах о смерти, и из 72 летальных исходов в течение 42 дней послеродового периода были отмечены только 50. Следовательно, не учтено 35 случаев материнской смертности, что составило 38,9% от общего количества материнских потерь [52].

В Российской Федерации проблема недоучета случаев материнской смертности является очень актуальной.

По-прежнему в ряде территорий не уделяется должного внимания полноте учета случаев материнской смертности. Это связано с проблемой правильности заполнения врачебного свидетельства о смерти как врачами-патологоанатомами, так и акушерами-гинекологами, что затрудняет полноту учета и единообразие кодировки причин материнской смертности [2, 15, 19, 21].

Небрежное отношение к формированию государственной статистики фактически приводит к разночтению динамики показателя материнской смертности.

Ежегодно отмечается разница в показателях материнской смертности между данными Росстата и Минздравсоцразвития России. В 2004 году объем неучтенных данных составил 88 случаев (20% от числа умерших). Итак, в органах государственной статистки не учтен каждый пятый случай, относящийся к категории материнской смертности (в 2001 году не учтен каждый девятый случай) [34].

Следует отметить, что имеет место расхождение не только в абсолютных числах, но и в причинах материнской смертности [26]. Существенные различия отмечены по послеродовому сепсису (29 случаев по данным Минздравсоцразвития России против 14 - по данным Росстата), осложнениям анестезии (22 и 12 соответственно). Ежегодно наибольший недоучет случаев материнской смертности отмечается за счет умерших после аборта. В 2001 году в 48 из 59 недоучтенных случаев смерть наступила после аборта (80%), в 2000 -в 31 из 69 (45%), в 2004 - в 36 из 88 (40%) [34].

Таким образом, полнота учета случаев материнской смертности зависит от правильности кодирования причин материнской смертности и оформления свидетельства о смерти.

Случаи материнской смертности делятся на две группы:

• Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, т. е. смерть в результате акушерских осложнений (во время беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин;

• Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами - т. е. смерть, в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей во время беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.

Данные отечественных авторов свидетельствуют, что роженицы и родильницы в общем числе материнских потерь составляют 56,1% (1,8% -роженицы и 54,3% - родильницы). Анализ причин смерти родильниц показал, что смерти от прямых причин произошли в первую неделю после родов в 85,1% случаев (от кровотечений - в 90,2%; от осложнений позднего гестоза - в 94,8%). В то же время от сепсиса - 25,5% родильниц умерли на 8 - 28 сутки. От непрямых причин 88% женщин также умирают в первую неделю послеродового периода. От эмболии легочной артерии каждая пятая женщина умерла в срок 8 - 28 суток [3, 33].

Таким образом, анализ случаев смерти в послеродовый период по российским выборкам свидетельствует о том, что в этот период погибает значительное число женщин, и он по праву может быть назван «ключевым» при разработке мер профилактики материнской смертности.

Временной промежуток 42 дня после родов - срок, которым ограничивается послеродовый период при статистической разработке материнской смертности. Однако известны случаи смерти женщин, умерших позже 42 дней после прекращения беременности, от причин, непосредственно связанных с нею и особенно косвенно связанных с беременностью (гнойно-септические и осложнения после проведения реанимационных мероприятий, декомпенсация сердечно-сосудистой патологии и т. д.). В этой связи 43-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1990 году приняла рекомендацию, в соответствии

с которой страны должны рассмотреть вопрос о включении в свидетельство о смерти пунктов, касающихся текущей беременности и состояния здоровья в течение 1 года после ее прекращения, и принять термин «поздняя материнская смертность».

Поздняя материнская смертность - смерть женщины от непосредственной или косвенной акушерской причины после 42 дней, но в течение одного года после родов.

Факт, что случаи материнской смертности могут иметь место и после 42 дней от момента родоразрешения, подтверждается данными исследований, проведенных за рубежом.

Анализ литературы показывает, какие исследования по выявлению случаев поздней материнской смертности проводятся за рубежом и какие существуют резервы по ее снижению. При значительном количестве исследований, посвященных проблеме материнской смертности в Российской Федерации, отсутствуют работы по изучению поздней материнской смертности.

Проведенное Ь. Но) й а1. проспективное исследование по изучению уровня материнской смертности в провинциях Гвинеи-Биссау показало, что за 8 лет произошло 350 смертей из 14257 беременностей, из которых 194 - после родоразрешения. В первые 42 дня послеродового периода зарегистрировано 82 смерти. Далее 16 женщин умерло в период от 42 до 91, 16 - между 92 и 182 и 18

- между 183 и 365 днями после родоразрешения. Остальные случаи имели место после 1 года от момента родоразрешения. Таким образом, материнская смертность составила 62%, поздняя смертность 48%. Учет случаев материнской смертности, по крайней мере, до 3 месяцев послеродового периода повышает уровень материнской смертности на 10 - 15% [46, 47].

Данные по изучению материнской смертности в Бразилии, приведенные Я. Ьаигепй ^ а1. [51], отличаются от вышеприведенных. За 2002 год выявлено 96 летальных исходов. К поздней материнской смертности было отнесено 16 случаев. Кроме того 2 летальных исхода имели место в период более одного года от момента родоразрешения и были учтены дополнительно, т.к. явились

следствием осложненного течения беременности, родов и послеродового периода. При учете всех этих случаев материнская смертность составила S4,3%, поздняя - 14,7%.

Результаты проспективного когортного исследования по изучению материнской смертности в городе Бамако (Мали) за период с 19S9 по 1992 год, показали, что уровень материнской смертности этого округа составил 327 на 100 000 живорожденных (15 смертей). Риск материнской смерти в течение жизни составил 2,7%. При учете случаев поздней материнской смертности (5 случаев) показатель материнской смертности увеличился до 43б на 100 000 живорождений или на 33,3% [42].

При когортном исследовании за период 1994 - 199б гг., проведенном в Восточной Африке, включающем 19545 беременных женщин, группой авторов выявлено бб смертей: 55 - от акушерских причин, из них 3 - относились к поздней материнской смертности, б - от несчастных случаев и в 5 - причина не установлена. В 74% случаев летальные исходы от акушерских причин были предотвратимы. Уровень материнской смертности в разных территориях изменялся от 311 до S52 на 100000 живорожденных [37].

Информативные данные приводят A. McCaw-Binns et al., исследовавшие материнскую смертность и ее причины на Ямайке за 1993 - 1995 гг. Из 151 летального исхода б относились к поздней материнской смертности. Причинами последней была эклампсия, осложнившаяся полиорганной недостаточностью - 2 случая, послеродовой сепсис - 2, послеродовая кардиомиопатия - 1 и хорионкарцинома - 1 случай [52].

Американскими системами Pregnancy Mortality Surveillance System (PMSS) и Centers for Disease Control and Prevention (CDC) представлен доклад по смертности, связанной с беременностью. При ретроспективном анализе за период 1991 - 1999 гг. было выявлено 7342 летальных исхода женщин репродуктивного возраста. Проанализировано 4200 случаев материнской смертности. За 9 лет показатель материнской смертности составил в среднем 11,S на 100 000 живорождений и колебался в пределах от 10,3 до 13,2. В 337S

(80%) наблюдений был известен интервал между окончанием беременности и смертью женщины. В 1160 (34%) наблюдений смерть произошла в первые 24 часа, 1845 (55%) - в 1 - 42 день послеродового периода и 373 (11%) - в период от 43 до 365 дня. От эмболии 52% женщин умерли в течение 24 часов, 68% - от кровотечений в течение 48 часов, 116 случаев смерти от кардиомиопатии, из них 45% в период от 43 до 365 дня [40]. Вышеприведенные результаты согласуются с данными российских авторов, изучавших причины материнской смертности в послеродовом периоде [3, 33].

В Report on Confidential Enquiries into Maternal Death in the United Kingdom (1994 - 1996), глава XIV (Late Deaths), докладывается о 72 случаях поздней материнской смертности, при этом 4 из них - от прямых акушерских причин, 32

- от косвенных и 36 - от несчастных случаев и случайно возникших обстоятельств [40]. Авторы подробно описывают клинические случаи материнской смертности с оценкой причин летальных исходов в соответствии с дефинициями МКБ - X. Таким образом, 4 летальных исхода имели место от прямых акушерских причин вследствие эмболии околоплодными водами, тромбоэмболии легочной артерии, кардиомиопатии и тромбоэмболии, сепсиса. От косвенных причин наступило 32 летальных исхода: вследствие

неопластических заболеваний - 5 смертей, сердечно-сосудистых заболеваний -

9, в результате субарахноидального кровоизлияния - 1. Тромбоэмболия вследствие применения оральных контрацептивов в послеродовом периоде привела к 2 летальным исходам, по 1 смерти - вследствие легочного фиброза, системной красной волчанки, астмы. Суицид стал причиной 12 материнских смертей. Остальные были отнесены к случайным причинам [58].

M. Gissler et al., изучившие проблему материнской смертности в Финляндии, выявили 281 случай материнской смертности. Показатель составил 41 на 100 000 живорождений. Зарегистрировано 27 смертей после родов, 48 - после самопроизвольных выкидышей и эктопической беременности и 101 - после абортов. Показатель поздней смертности составил 0,6 - 2,5 на 100 000 живорожденных. Классификация причин, не относящихся к прямым

акушерским, была спорной, иногда неоднозначной, особенно в случаях поздних стадий рака, сердечных и цереброваскулярных заболеваний, а также суицидов

[44].

В Швеции за период 1980 - 1988 гг. показатель материнской смертности в среднем составил 7,4 на 100 000 живорожденных. Это один из самых низких показателей в мире. Из 58 случаев материнской смертности 36 были от прямых акушерских причин (эмболии, кровотечения, преэклампсии, инфекции). Старший возраст был наиболее значимым фактором риска. Неполный стандарт лечения способствовал 1/3 смертей от прямых акушерских причин. Несчастные случаи и суицид составили 6 случаев смерти. Кроме того зарегистрировано 76 случаев поздней материнской смертности. При этом злокачественные процессы, заболевания сердца, эклампсия были ведущими причинами [45].

В Швейцарии за 10 лет выявлено 76 случаев материнской смертности, из которых 45 - от прямых акушерских причин. Остальные летальные исходы относились к поздней материнской смертности, смертности от косвенных акушерских причин и от несчастных случаев и случайно возникших обстоятельств [53].

Доклады по материнской смертности в Канаде показывают прогрессивное снижение уровня материнской смертности, приближаясь к 500 случаям на 100 000 живорожденных в 20-е гг. со снижением до 15 на 100 000 живорожденных в 90-е гг. Это также один из самых низких показателей материнской смертности в мире. L.A. Turner et al. представили доклад, в котором на основании новой категории «поздняя материнская смертность» показана недооценка случаев материнских смертей за период 1988 - 1992 гг. Исследователи утверждают, что данные прежних лет были занижены в случаях, где причиной материнской смертности были цереброваскулярные нарушения, тромбоэмболия легочной артерии и косвенные акушерские причины. Таким образом, основываясь на новых дефинициях МКБ - X, установлено 72 случая материнской смертности, из которых 2 относятся к поздней материнской смертности, 34 - от травм и суицида и 12 - от онкологических заболеваний [56].

Интересные данные приводят ряд авторов, изучивших проблему материнской смертности в когорте 29700 женщин Австралии после ЭКО за период с 1985 по 1997 гг. Было выявлено 2 случая материнской смертности: первый имел место в 1 сутки после родов вследствие эклампсии, во втором - смерть наступила на 8 сутки от ТЭЛА. В позднюю материнскую смертность были включены 2 летальных исхода: первый произошел через 4 месяца от родоразрешения вследствие рака щитовидной железы. Во втором случае через 8 месяцев после родов имел место суицид. Авторы дополнительно рассмотрели смертность женщин в течение 1 года после ЭКО, у которых беременность не наступила/прервалась. Выявлено 7 летальных исходов, причинами которых явились: ТЭЛА, субарахноидальное кровоизлияние, лейкемия, в трех случаях имел место суицид, в одном случае - отравление неустановленным веществом [57].

Как видно из вышеприведенных данных, зарубежные авторы акцентируют особое внимание на проблеме суицидов и послеродовой психической заболеваемости.

Отмечающийся в последние годы рост суицидов в большинстве экономически развитых стран, в том числе в России, делают эту проблему все более актуальной.

Статистические данные зарубежных стран, публикации ООН и ВОЗ свидетельствуют о том, что самоубийства в наши дни стали одной из глобальных проблем мирового сообщества. Ежегодно в мире от самоубийств погибает 500 000 человек, а число лиц, пытавшихся покончить с собой, достигает 5 миллионов. В странах Европы самоубийства входят в число 10 наиболее распространенных причин смерти [14].

Существует значительная взаимосвязь между физическим здоровьем и риском самоубийства.

В настоящее время считается, что следующие заболевания ЦНС приводят к повышенному риску суицида: эпилепсия, травмы головы, сосудистые

заболевания, СПИД. Среди факторов риска суицидальной попытки выделяются:

соматические заболевания, обездвиженность или частичная потеря подвижности, уродства (увечья), особенно у женщин; хроническая боль, которая плохо поддается лечению. Вторичные эффекты заболевания, например, разрушение семьи или потеря работы, также являются прогностическими факторами совершения суицида [10].

Так при исследовании материнской смертности за период 1991 - 2003 гг., проведенном Center for Health Statistic Division of Statistical Analysis в Алабаме, было выявлено 268 случаев материнской смертности и 322 - поздней материнской смертности. Причинами последней были: осложнения

беременности, родов, послеродового периода - 9 случаев, из них септические осложнения имели место в 7. По причине сердечно-сосудистой патологии умерло 47 родильниц, от онкопатологии - 28. В результате несчастных случаев (преимущественно в ДТП) погибло 130 женщин, в 49 - имели место бытовые убийства и в 10 - суицид [41].

В Швеции, где высокое развитие экономики сочетается с решением социальных проблем, после онкологических заболеваний суицид - лидирующая причина смертности, связанная с беременностью, в период до 1 года после родов

[45].

В США за 1991 - 1999 гг. уровень самоубийств, связанных с беременностью, составил 1,7 на 100 000 живорожденных. Факторы риска включают возраст менее 20 лет, негроидную расу. Огнестрельное оружие - ведущий механизм суицида (56,6%) [39].

Целенаправленное исследование по изучению уровня самоубийств, связанных с беременностью и в течение 1 года после родов, было проведено в Финляндии за период 1987 - 1994 гг. Исследованы случаи смерти женщин после родов и абортов. Зарегистрировано 73 суицида, ассоциированного с беременностью, что составило 11,3 на 100 000 живорожденных. Показатель суицида был значительно ниже после родов (5,9), чем после выкидыша (18,1) и аборта (34,7). Риск суицида оказался выше среди юных матерей, а также в группе женщин низких социальных классов. Таким образом, аборты значительно влияют на

психическое здоровье женщин, а риск суицида выше в первые 2 месяца после прерывания/окончания беременности [43].

Ретроспективное исследование, проведенное в Англии и Уэльсе за 1973 - 1984 гг., показало, что женщины в первый год после родов, напротив, имеют низкий риск суицида, что связано с «защитным эффектом» материнства. Однако авторы указывают на высокую психическую заболеваемость в этот период. Матери юного возраста составляют группу риска. Женщины, покончившие жизнь самоубийством, совершили это в первый месяц после родов [36].

Эти данные убедительно демонстрируют, что после родов существует значительный риск депрессии, стресса, утомления и показывают, насколько необходима работа с родильницами по выявлению факторов риска и их коррекции [16].

Следует отметить, что экспертный анализ случаев смерти, где имеет место суицид, очень сложен. Тем более это касается случаев, связанных с беременностью. Проблема заключается не только в установлении причинноследственной связи, но и в выявлении этих случаев. По нашему мнению, целесообразность включения суицидов в показатель материнской смертности сомнительна в связи со сложностью идентификации и интерпретации этих случаев. Суицид как причина материнской смертности должен рассматриваться в отдельной категории причин.

Введение новой категории «поздняя материнская смертность» в МКБ - X, относящейся к классу «Осложнения беременности, родов и послеродового периода», - это шаг, хотя еще достаточно робкий, к более детальному изучению уровня и причин материнских потерь в течение 1 года после родов, который должен привести к новому пониманию проблемы материнской смертности и резервов ее снижения [38, 50, 54, 55].

Изучение ситуации по поздней материнской смертности в Российской Федерации, в том числе и в Красноярском крае, определение причин летальных исходов и разработка профилактических мероприятий по снижению

материнских потерь в этот «критический» период является новым ключом к решению проблемы. Новые тенденции требуют своего развития.

LATE MATERNAL MORTALITY: PROBLEMS, SEARCHES,

DECISIONS

O.V. Tutynina, A.T. Egorova, K.A. Vinogradov Krasnoyarsk state medical academy named in honour of V.F. Vojno-Yasenetskij

In the literary review the data on the problem of maternal mortality in the world community are submitted. Information of the new category ICD - X « late maternal mortality» resulting modern understanding of a problem and reduction in maternal losses during the period about 43 days till 1 year after delivery is available in the article.

Литература

1. Андреев Е.М., Кваша Е.А. Особенности показателей младенческой смертности в России // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. - 2002.

- №4. - С. 15-20.

2. Беляев Л.В., Ноздряков К.В. Алгоритм проведения комиссионных экспертиз по медицинским документам в акушерско-гинекологической практике // Суд.-мед. экспертиза. - 2007. - №1. - С. 18-22.

3. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. - М.: изд-во «Триада-Х», 1997. - 188 с.

4. Васильева Т.П. Организационные технологии охраны здоровья матери и ребенка // Мать и дитя: матер. IV Рос. форума, М., 21-25 окт. 2002. - М., 2002. - С. 15-16.

5. Величковский Б.П. Реформы и здоровье населения // Экономика здравоохранения. - 2001. - №6. - С. 22-27.

6. Виноградов К.А. Медико-демографические процессы в крае и подходы к решению проблем // Акт. вопр. здравоохр. и мед. науки: сб.

науч. тр. / Под ред. О.М. Новикова. - Красноярск, 2001. - Вып. 2. - С. 48-

52.

7. Воробцова Е.С., Мартыненко А.В. Роль медико-социальной помощи в планировании семьи // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. - 2006. - №3. - С. 47-50.

8. Гаврилова Л.В. Репродуктивное поведение населения Российской Федерации в современных условиях. - М.: Медицина, 2000. - 159 с.

9. Гаврилова Л.В. Состояние и проблемы охраны репродуктивного здоровья женщины // Здравоохранение. - 2000. - №6. - С. 17-29.

10. Гончарова Г.Н. Медико-социальные проблемы смертности. -Красноярск, 2003. - 253 с.

11. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Красноярского края в 2006 году». - Красноярск, 2007. - С. 152-170.

12. Гридчик А.Л. Еще раз о материнской смертности // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинекологов. - 2001. - №3. - С. 23-26.

13. Егорова А.Т. Клинические и социально-гигиенические аспекты материнской смертности в Красноярском крае. - Красноярск, 2002. - 240 с.

14. Иванова А.Е., Семенова В.Г. Особенности смертности населения в

1990-е годы и резервы ее снижения: динамика и прогноз // Профил. заболев. и укр. здоровья. - 2002. - №3. - С. 9-19.

15. Иванова Н.Т. Недостатки при заполнении врачебных свидетельств о смерти // Здравоохр. Казахстана. - 1968. - №5. - С. 9-10.

16. Каменецкая Г.Я. Тревога у беременных: диагностика и коррекция // Справ. фельдш. и акушерки. - 2006. - №12. - С. 1-9.

17. Каткова И.П. Репродуктивное здоровье россиянок //

Народонаселение. - 2002. - №4. - С. 27-42.

18. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Токова З.З. Пути снижения материнской смертности в России // Акуш. и гинекология. - 2004. - №2. -С. 3-6.

19. Милованов А.П., Зайратьянц О.В., Добряков А.В. и др. Системный патологоанатомический анализ причин материнской смертности // Арх. патологии. - 1999. - Т. б1, №4. - С. 2б-З0.

20. Назарова А.О., Проворова Т.С. Медико-социальная характеристика женщин с патологией беременности // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. - 2005. - №3. - С. б-S.

21. Погорелова Э.И. Об ошибках при заполнении медицинского свидетельства о смерти // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. -2007. - №1. - С. 43-47.

22. Походенько И.В., Магомедов М.Г., Жукова Е.А. Причины искусственных репродуктивных потерь и пути их снижения у неработающих сельских женщин // Здравоохр. Рос. Федерации. - 200б. -№5. - С. 49-50.

23. Прилепская В.Н., Косарева Е.А. Репродуктивное поведение женщин: современные тенденции // Контрац. и здор. женщины. - 2000. -№2. - С. 1S-25.

24. Прилепская В.Н. Сохранение репродуктивного здоровья женщин через образование // Контрац. и здор. женщины. - 2000. - №2. - С. 3-7.

25. Репина М.А. Сепсис: размышления в связи с материнской смертностью // Журн. акуш. и жен. болезней. - 2005. - №3. - С. 74-S2.

26. Суханова Л.П., Глушенкова В.А. Эволюция репродуктивного процесса в России в переходный период (с позиций службы охраны материнства и детства) // Информац.-аналитич. вест. «Соц. аспекты здор. населения». - 2007. - Т. 3., №3. - С. 1-7.

27. Токова З.З., Фролова О.Г. Гестоз и материнская смертность // Рос. вестн. акуш.-гинеколога. - 2005. - №3. - С. 52-55.

2S. Толстов В.Г. Репродуктивное поведение девочек-подростков // Здравоохр. Рос. Федерации. - 200б. - №5. - С. 47-49.

29. Федорова Г.В., Банюшевич И.А. Исследование факторов, влияющих на распространенность абортов // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. - 2005. - №б. - С. 19-23.

30. Филиппов О.С. Факторы, определяющие репродуктивную функцию семьи в Сибири // Здравоохр. Рос. Федерации. - 2002. - №3. - С. 31-33.

31. Филиппова Т.Ю. Новые подходы к решению медико-социальных проблем охраны репродуктивного здоровья семьи // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. - 2005. - №4. - С. 24-2S.

32. Фролова О.Г. Материнская смертность в Российской Федерации (статистика, резервы снижения) // Соц. гигиена и организ. здравоохр. -1994. - №б. - С. S-10.

33. Фролова О.Г., Токова З.З., Бурдули Г.М. и др. Резервы снижения материнской смертности в послеродовом периоде // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. - 1997. - №2. - С. 7-9.

34. Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., Королева Л.П. Материнская смертность в Российской Федерации в 2004 году (по данным Минздравсоцразвития России) // Здравоохранение. - 200б. - №10. - С.15-29.

35. Шемаринов Г.А., Фролов М.В., Овчаров В.К. К современным оценкам социально-гигиенических факторов и характера деятельности службы родовспоможения в формировании здоровья женщин репродуктивного возраста // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. -2005. - №3. - С. S-11.

36. Appleby L. Suicide during pregnancy and in the first postnatal year // BMJ. - 1991. - Vol. 302, №б7б9. - P. 137-140.

37. Bouvier-Colle M.H., Ouedraogo C., Dumont A. et al. Maternal mortality in West Africa. Rates, causes and substandard care from a prospective survey // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2001. - Vol. S0, №2. - P. 113-119.

38. Bullough C., Meda N., Makowiecka K. et al. Current strategies for the reduction of maternal mortality // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 2005. - Vol. 112, №9. - P. 1180-1188.

39. Chang J., Berg C.J., Saltzman L. E. et al. Homicide: a leading cause of injury deaths among pregnant and postpartum women in the United States,

1991-1999 // Am. J. Public Health. - 2005. - Vol. 95, №3. - P. 471-477.

40. Chang J., Elam-Evans L.D., Berg C.J. et al. Pregnancy-related mortality surveillance - United States, 1991-1999 // MMWR Surveill. Summ. - 2003. -Vol. 52, №2. - P. 1-8.

41. Chapman K.L. Pregnancy-related mortality in Alabama / Alabama Department of Public Health; Center for Health Statistics; Division of Statistical Analysis, 2005. - 20 p.

42. Etard J.F., Kodio B., Traore S. Assessment of maternal mortality and late maternal mortality among a cohort of pregnant women in Bamako, Mali // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1999. - Vol. 106, №1. - P. 60-65.

43. Gissler M., Hemminki E., Lonnqvist J. Suicides after pregnancy in Finland, 1987-1994: register linkage study // BMJ. - 1996. - Vol.313. - P.

1431-1434.

44. Gissler M., Kauppila R., Merilainen J. et al. Pregnancy-associated death in Finland 1987-1994 - definition problems and benefits of record linkage // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1997. - Vol. 76, №7. - P. 651-657.

45. Hogberg U., Innala E., Sandstrom A. Maternal mortality in Sweden, 1980-1988 // Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol. 84, №2. - P. 240-244.

46. Hoj L., da Silva D., Hedegaard K. et al. Factors associated with maternal mortality in rural Guinea-Bissau. A longitudinal population-based study // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 2002. - Vol. 109, №7. - P. 792-799.

47. Hoj L., Hedegaard P., Aaby P. et al. Maternal mortality: only 42 days? // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 2003. - Vol. 110, №11. - P. 995-1000.

48. Horon I. L. Underreporting of Maternal Deaths on Death Certificates and the Magnitude of the Problem of Maternal Mortality // Am. J. Public Health. -2005. - Vol. 95, №3. - P. 478-482.

49. Kao S., Chen L.M., Shi L. et al. Underreporting and misclassification maternal mortality in Taiwan // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1997. - Vol. 76, №7. - P. 629-636.

50. Laurenti R., Buchalla C.M. Indicators of maternal and infant health: implications of the 10th revision of the International Classification of Diseases // Rev. Panam. Salud. Publica. - 1997. - Vol. 1, №1. - P. 18-22.

51. Laurenti R., Gotlieb S.L.D., Mello Jorge M.H.P. Maternal deaths: Accuracy of the death certificates and an adjustment Factor for estimating the mortality ratio in Brazil // Meeting of WHO collaborating centres for the family of international classifications. - Cologne, Germany, 2003. -WHO/HFS/CAS/C/03.86

52. McCaw-Binns A., Standard-Goldson A., Ashley D. et al. Access to care and maternal mortality in Jamaican hospitals // Int. J. of Epidemiol. - 2001. -Vol. 30, №4. - P. 796-801.

53. Meili G., Huch R., Huch A. et al. Maternal mortality in Switzerland 1985-1994 // Gynacol. Geburtshilfliche Rundsch. - 2003. - Vol. 43, №3. - P. 158-165.

54. Pollock L. WHO bid to reduce maternal mortality // RCM midwives. -2005. - Vol. 8, №5. - P. 188.

55. Turner L. A., Kramer M.S., Liu S. et al. Cause-specific mortality during and after pregnancy and the definition of maternal death // Chronic. Dis. Can. -2002. - Vol. 23, №1. - P. 31-36.

56. Turner L.A., Cyr M., Kinch R.A. et al. Under-reporting of maternal mortality in Canada: a question of definition // Chronic. Dis. Can. - 2002. -Vol. 23, №1. - P. 22-30.

57. Venn A., Hemminki E., Watson L. et al. Mortality in a cohort of IVF patients // Human Reproduction. - 2001. - Vol. 16, №12. - P. 2691-2696.

58. Why mothers die - Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1994-1996. Chapter 14: Late Deaths / Department of Health. - London: Stationary Office, 1998. - ISBN 011322253X.

59. Zotti M. E., Gaines H.D., Moncrief C.A. Evaluation of Maternal Death Surveillance: A Community Process // Maternal and Child Health Journal. -2002. - Vol. 6, №4. - P. 263-268.