СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
METHOD OF TREATING PROXIMAL HUMERAL INJURIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено для лечения больных с повреждениями проксимального отдела плечевой кости: вывихами головки плеча, переломовывихами и переломами метаэпифиза плечевой кости.
Травматические повреждения проксимального отдела плеча - переломы и вывихи - встречаются довольно часто. Так, травматические вывихи головки плечевой кости составляют 50-60% всех вывихов и чаще встречаются у мужчин. Головка плечевой кости лежит в суставной впадине лопатки подобно баскетбольному мячу на тарелке. Имея большой объем движений, плечевой сустав жертвует стабильностью. Для него характерны подвывихи, вывихи, разрывы суставной капсулы.
После первичного вывиха и его вправления дальнейший прогноз зависит от возраста пациента. Статистика свидетельствует о том, что у пациентов моложе 30 лет в 80% случаев после первичного вывиха следует повторный, то есть без операции оторванная суставная губа не может прирасти на место. Для лечения пациента старше 30 лет со свежим первичным вывихом требуется обездвиживание руки до 6 недель в специальной шине либо проведение операции.
Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют более 65% всех переломов плеча и наиболее часто встречаются в геронтологической практике при низкоэнергетических переломах: падениях с высоты своего тела, резком махе рукой с одновременной ротацией в плечевом суставе. Эти переломы обычно лечат наложением гипсовой лонгеты, в более «простых» случаях ограничиваются косыночной повязкой. Однако не менее популярным методом лечения в последние годы у нас в стране является оперативное лечение. Восстановление после переломов проксимального отдела может занимать у пожилых и лиц старшего возраста не менее года и сопряжено с выраженным болевым синдромом, отеком руки, контрактурой плеча. В дальнейшем, нередко возникает деформирующий артроз плечевого сустава, а в случае вывиха формируется привычный вывих плеча. Оперативное лечение не всегда решает эти проблемы, особенно если в последующем удаляют фиксатор плеча, что часто оказывается более травматичным, чем первичная операция остеосинтеза.
Оказание медицинской помощи при повреждениях проксимального отдела плеча, будь то вывих или перелом, практически не имеет принципиальных различий и заключается в обеспечении правильных анатомических соотношений: репозиции перелома или устранении вывиха и последующей иммобилизации, т.е. удержании поврежденного сегмента в достигнутом правильном анатомическом состоянии. Это касается и оперативного, и консервативного лечения. Существенное значение при этом имеет качество реабилитационных мероприятий.
Известен способ лечения больных с повреждением проксимального отдела плечевой кости (Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин. Травматология и ортопедия. Помощь в поликлинике. С-Пб, Изд. Гиппократ, 1994 г., с.96-100), включающий устранение смещения сломанных фрагментов или вывиха головки плеча, внешнюю фиксацию плеча гипсовой или мягкой марлевой повязкой на сроки 3-6 недель с последующей реабилитацией, которая заключается в проведении лечебной физкультуры (ЛФК) и физиотерапевтического лечения (ФТЛ).
Однако данный метод лечения больных с повреждением проксимального отдела плечевой кости имеет ряд недостатков. К ним относятся такие, как неудовлетворительные исходы лечения, связанные с развитием контрактур, деформирующего артроза, нестабильностью плечевого сустава, что приводит к выраженной инвалидизации пострадавших. Уровень осложнений при лечении известным способом данной патологии достигает более 28%.
Кроме того, среди причин развившихся осложнений следует выделить негативное отношение пациентов к необходимости длительной иммобилизации в громоздкой гипсовой повязке и позднему началу активной реабилитации.
Известен способ лечения больных с повреждением проксимального отдела плечевой кости ((Травматология и ортопедия: Учебник для студентов высших учебных заведений. Г.М. Кавалерский, Л.Л. Силин и соавт. Под ред. Г.М. Кавалерского. М.: Издательский центр «Академия», 2005 г., с.210-219), включающий рентгенологическое исследование, репозицию или вправление вывиха, иммобилизацию руки гипсовой повязкой или косынкой-змейкой (у пожилых пациентов), брейсом с валиком в аксиллярной области, с применением анальгетиков, проведением последующих ранних - на 2-7 сутки реабилитационных мероприятий - ЛФК и ФТЛ, легкого массажа плеча.
Недостатком способа является возможность осложнений: рецидива вывиха, формирования асептического некроза головки плеча, посттравматического артроза, при неправильно сросшемся переломе - контрактуры сустава, нарушения функции верхней конечности. Косыночная повязка, которая является основным иммобилизирующим средством у пожилого контингента, может приводить в силу недостаточной фиксации к вторичным смещениям, обширной гематоме, подвывихам головки плеча, повреждению или сдавлению сосудов и нервов со всеми вытекающими последствиями.
Известен также способ лечения больных с вывихом головки проксимального отдела плечевой кости («Анализ результатов лечения первичного травматического вывиха плеча». Р.П. Матвеев, В.А. Асланов. Ж. Травматология и ортопедия России. N1 (59), 2011 г., стр.96-100). Способ заключается в том, что проводят рентгенологическое исследование, вправление вывиха, иммобилизацию руки двойной аэропреновой повязкой - бандажом плеча с фиксацией вокруг туловища косыночной повязкой, фиксированной под молочными железами к грудной клетке. Лечение проводят в 3 этапа в зависимости от последовательного уменьшения фиксации: первые 10 дней - полный объем фиксации, с 10 по 3 недели удаляют фиксацию вокруг грудной клетки косыночной повязки, затем в течение недели оставляют только фиксацию бандажом плеча. С первых дней проводят индивидуально подобранную в зависимости от возраста и физического развития ЛФК.
Однако данный способ имеет ряд существенных недостатков.
В связи с тем, что авторы работают в основном с пожилым контингентом пациентов, использование двух ортезов при вывихе не создает достаточной иммобилизации и больше степени свободы по сравнению с одним полноценным ортезом, это вынуждает производить двойную фиксацию ортезов к грудной клетке, что у лиц пожилого возраста ограничивает дыхательную экскурсию грудной клетки и может приводить к вторичной патологии дыхательных путей. Пожилые женщины психологически плохо переносят подобную фиксацию к груди в силу особенностей дыхательной экскурсии: дыхание у них осуществляется не диафрагмой, как у мужчин, а верхними отделами. Зависание кисти на косыночной повязке у пожилых пациентов может вызвать вторичные изменения со стороны кистевого сустава. Кроме того, подобная «двойная» фиксация у пожилого контингента может приводить к обширной гематоме (венозный стаз), к повреждению или сдавливанию сосудов и нервов.
В качестве ближайшего аналога принят способ лечения больных с повреждением проксимального отдела плечевой кости (Дж. Мерта. Справочник врача общей практики. Перевод с английского. М.: ПРАКТИКА, с.570-572).
Способ включает комплекс лечебных мероприятий, предусматривающий ограничение двигательного режима для пораженной конечности по принципу: «не совершать движения, вызывающие боль». Лицам физического труда или спортсменам рекомендуют сделать перерыв в физической нагрузке путем прекращения нагрузок или тренировок до полного исчезновения симптомов с последующим постепенным увеличением их объема. При этом рекомендуют фиксацию поврежденного проксимального отдела плеча путем эластичного бинтования. Назначают физиотерапевтическое лечение, мануальную терапию и лекарственную терапию: инъекции глюкокортикостероидов.
Однако способ имеет ряд существенных недостатков.
Вышеуказанное комплексное лечение, также как и в других известных методиках, не гарантирует от возникновения рецидивов при вывихе и формирования посттравматического артроза. Многие пациенты пожилого возраста имеют противопоказания к физиотерапевтическому лечению (сердечно-сосудистые заболевания, риск онкологических заболеваний и т.д.). В случае перелома проксимального отдела плечевой кости даже после оперативного лечения больные редко бывают довольны результатом лечения. В отдаленном периоде может возникнуть деформирующий остеоартроз, контрактура сустава, формируется хронический болевой синдром по типу плечелопаточного синдрома.
Параартикулярное введение глюкокортикоидов в отдаленные сроки приводит к формированию дегенеративного процесса в суставе и в периартикулярных тканях. В дальнейшем в силу морфологических изменений в параартикулярных тканях патологический процесс практически не поддается лечению. Проводимые эндоскопические манипуляции, особенно у лиц преклонного возраста, нередко оказываются малоэффективными.
Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа лечения повреждений проксимального отдела плечевой кости, позволяющего получить выраженный и стойкий клинический эффект, ускорить восстановление функциональных возможностей конечности, предупредить развитие посттравматического дегенеративного процесса в плечевом суставе, формирование привычного вывиха и возможные осложнения.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения повреждений проксимального отдела плечевой кости, включающем комплекс лечебных мероприятий: восстановление анатомических соотношений проксимального отдела, иммобилизацию конечности, проведение физиотерапии и лекарственной терапии, комплексные лечебные мероприятия проводят в три этапа, на первом этапе после репозиции перелома или вправления вывиха головки плечевой кости иммобилизацию конечности осуществляют путем постоянной круглосуточной фиксации проксимального отдела плеча ортезом, выполненным в виде повязки Дезо, сроком на 4 недели, с первого дня лечения пациенту назначают лечебную физкультуру, содержащую изометрические, статические и идеомоторные упражнения, направленные на укрепление мышц руки и улучшение микроциркуляции, которые он выполняет по 30 минут ежедневно, а также начинают комплексную медикаментозную репаративную терапию, включающую введение в организм пациента препаратов, обладающих противовоспалительным действием, - Артрофоона перорально, вазодилататоров, улучшающих микроциркуляцию никотиновой кислоты, или трентала, или компламина в инъекциях внутримышечно ежедневно в течение 10 дней, а также ферментных препаратов - Вобэнзима или Флогэнзима - в дозе по 3 таблетки три раза в день в течение 3-4 недель, на втором этапе через две недели от начала лечения проводят электростимуляцию путем воздействия электрическими сигналами на мышцы воротниковой зоны и плеча со стороны повреждения в течение 30 минут с использованием прибора для электромиостимуляции, при этом во время ее проведения пациент в течение первых 15 минут осуществляет активные движения здоровой рукой, а следующие 15 минут поочередно напрягает и расслабляет мышцы руки с поврежденной стороны, он продолжает выполнять лечебную физкультуру, в схему медикаментозного лечения, направленного на втором этапе на восстановления всего комплекса тканей: кость, сухожилие, мышцы, включают препараты кальция - Кальцемин или Кальцемин-адванс, который назначают сроком на шесть месяцев, внутримышечно вводят препарат, содержащий витамины группы В, - Мильгамму по 2 мл ежедневно в количестве 10 инъекций, на третьем этапе через 4 недели от начала лечения после проведения контрольной рентгенографии ортез снимают, на фоне продолжения репаративной лекарственной терапии в состав комплексных лечебных мероприятий включают локальную инъекционную терапию в количестве 8-10 процедур через день, при этом на биологически активные рефлексогенные зоны, расположенные в области пораженного сустава, предварительно воздействуют сфокусированным лазерным излучением красного спектра, а затем в эти же зоны инъекционно вводят смесь растворов лекарственных препаратов: препарата, обладающего хондропротекторным действием, - Алфлутопа или другого хондропротектора, витамина B12, контрикала или лидазы, лидокаина, через две недели после снятия ортеза пациент продолжает выполнение лечебной физкультуры два раза в неделю постоянно, через полгода лекарственную и локальную инъекционную терапию повторяют, пациенту рекомендуют в дальнейшем в течение года при профессиональных или спортивных физических нагрузках использование ортеза.
При низкоэнергетическом переломе дополнительно назначают активные метаболиты: витамин Д и препарат Бивалос для профилактики остеоартроза плечевого сустава и акромиально-ключичного сочленения.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Предлагаемый способ является высокоэффективным. Он позволяет получить выраженный и стойкий клинический эффект, характеризующийся полным безрецидивным выздоровлением, включая пациентов с высокими профессиональными и спортивными нагрузками, лиц молодого возраста со сниженной критикой к своему состоянию, а также группы риска пациентов пожилого и старческого возраста.
Способ позволяет восстановить функциональные способности плечевого сустава, ускорить сроки реабилитационного лечения, даже у лиц с высокими профессиональными или спортивными нагрузками.
Способ обеспечивает высокий результат и не сопровождается такими осложнениями, как посттравматический артроз плечевого сустава, контрактура сустава, длительно существующий отек руки, нейропатии.
Практически все консервативные методы лечения при первичном вывихе практикуют перевод пациента на более легкий труд и рекомендуют исключить тяжелые физические нагрузки, которые могут вызывать повторный вывих плеча. Предлагаемый способ обеспечивает возвращение к прежнему образу жизни и трудовым или спортивным нагрузкам.
Если все способы практикуют лечение только в пределах сроков первичной репарации перелома или вывиха и ограничиваются сроками на 4-6 недель после травмы, предложенный способ предполагает предупреждение и поздних осложнений: повторных переломов, возникновение, при неправильных нагрузках, плечелопаточного синдрома, возникновение дегенеративных изменений с формированием остеоартроза ключично-акромиального сочленения, плечевого сустава, нестабильности сустава и др.
Высокая эффективность подобранной схемы фармакотерапии обеспечивает высокую степень безопасности лечения. Привыкания не наступает.
Способ обеспечивает физиологическое восстановление структуры тканей в зоне воспаления и получение стабильно хороших отдаленных результатов, исключая таким образом неоправданные оперативные вмешательства.
Использование способа практически не имеет противопоказаний кроме общих известных при использовании указанных в схеме лекарственных препаратов.
Технический результат достигается за счет разработанной авторами новой технологии лечения повреждений проксимального отдела плечевой кости, предусматривающей осуществление поэтапных лечебных мероприятий, проводимых в определенной последовательности и направленных на профилактику развития осложнений, сокращение сроков реабилитации и восстановление функциональных способностей поврежденной конечности, в первую очередь плечевого сустава.
Ключевым моментом в алгоритме комплексного лечения повреждений проксимального отдела плечевой кости является проведение ЛФК с первых дней после травмы, электромиостимуляции на втором этапе, включение в лечебную схему после завершения сроков фиксации поврежденной конечности локальной инъекционной терапии (ЛИТ) поврежденного сустава по биологически активным рефлексогенным зонам и раннюю медикаментозную терапию, направленную на:
1) оптимизацию состояния параартикулярных тканей плечевого сустава;
2) улучшение качества костной ткани и, в первую очередь, субхондральной пластины и головки плеча;
3) профилактику нестабильности или контрактуры плечевого сустава;
4) сокращение сроков реабилитации.
В основе новой технологии лежат установленные авторами факты.
Клиническая картина вывихов и внутрисуставных переломов проксимального отдела плеча (перелом метаэпифиза) сопровождается первичной травмой сустава: хряща и параартикулярных тканей.
Повреждению проксимального отдела плеча сопутствует целый ряд специфических повреждений мягкотканых и костных структур: повреждение Хилла-Сачса (костное повреждение задненаружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха), разрыв капсулы сустава, повреждение Банкарта, разрыв задней суставной губы лопатки, которые в дальнейшем могут инициировать развитие посттравматической нестабильности плечевого сустава.
МРТ-исследование пациентов с повреждениями проксимального отдела плеча позволило выявить практически во всех случаях, вне зависимости от того, был это вывих или перелом, дегенеративные изменения сухожилий надостной и подостной мышц в виде тендинита.
Последующая после травмы иммобилизация вместе с положительным эффектом покоя травмированной конечности приводит к нарушению кровообращения, особенно, микроциркуляции и формированию мышечной контрактуры. При вывихе, на фоне неадекватной фиксации поврежденной конечности или нарушения сроков иммобилизации формируется привычный вывих плеча, который практически всегда приводит к оперативному лечению, которое не предупреждает во всех случаях рецидива, иногда и послеоперационные осложнения.
Фиксация руки в течение 4-х недель с одной стороны приводит к атрофии мышц плеча и формированию контрактуры плечевого сустава, а в постиммобилизационном периоде плечелопаточного синдрома, что чрезвычайно осложняет и удлиняет сроки реабилитации.
Замена классической жесткой иммобилизации гипсом или полимерными аналогами гипса на ортез для фиксации плечевого пояса, выполненный в виде повязки Дезо, например, фирмы Orlett SI-311 и др. из комфортного пластичного материала, позволяет осуществить адекватную фиксацию поврежденного проксимального отдела плеча и помимо комфортного психоэмоционального состояния больного обеспечить быстрое восстановление микроциркуляторного кровообращения, уменьшить посттравматическую гематому, отек тканей и предупредить таким образом развитие выраженного посттравматического отека руки, разгрузить поврежденную конечность, улучшить проприоцепцию поврежденного сегмента, предупредить развитие или усугубление дегенеративного процесса в плечевом суставе, ускорить сроки реабилитации.
Адекватная иммобилизация, выполнение ЛФК и проведение электростимуляции на раннем этапе - с момента повреждения и фиксации проксимального отдела плеча - позитивно влияют на сохранение и активацию проприоцепции, улучшают координацию, что чрезвычайно важно для пожилых пациентов, позволяют быстро купировать посттравматический болевой синдром.
В качестве локальной терапии на втором этапе используют электростимуляцию на фоне работающих мышц, что повышает эффективность воздействия и укрепляет мышцы до момента снятия фиксирующего ортеза, ускоряя, таким образом, процесс реабилитации.
Ключевым моментом в алгоритме комплексного лечения помимо локальной электростимуляции мышц плеча и воротниковой зоны является включение в его схему комплекса патогенетически обоснованной медикаментозной терапии, направленной на устранение посттравматического воспаления, оптимизацию функционального состояния заинтересованного сегмента, репарацию параартикулярных тканей.
Медикаментозную терапию при повреждениях проксимального отдела плеча также проводят поэтапно с использованием комплекса подобранных авторами препаратов по разработанной ими схеме.
В качестве препарата превентивной противовоспалительной терапии используют Артрофоон, схема лечения которым зависит от сроков посттравматического периода.
Артрофоон модулирует выработку и функциональную активность эндогенного фактора некроза опухоли альфа (ФНОα) при ревматоидном артрите, остеоартрозе, остеохондрозе. Оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие. За счет уменьшения продукции ряда провоспалительных цитокинов, медиаторов воспаления препятствует прогрессированию воспалительного поражения тканей и органов-мишеней при воспалительно-дегенеративных заболеваниях. Практически не имеет противопоказаний и побочных эффектов.
Исследованиями, проведенными авторами, доказана эффективность применения артрофоона у пациентов с внутрисуставными повреждениями, в т.ч. при повреждении проксимального отдела плеча. После травмы всегда возникает неспецифическая воспалительная реакция, которая является защитным механизмом организма. Однако нередко она носит неадекватный характер и может переходить в хроническую форму, инициируя формирование дегенеративных процессов в зоне повреждения.
Препарат чрезвычайно актуален при лечении внутрисуставных повреждений, поскольку, помимо модулирующего воздействия на воспаление, способствует купированию болевого синдрома. Он является хорошей альтернативой противовоспалительных кортикостероидных препаратов (НПВП), грубое воздействие которых, особенно при длительном массивном приеме в посттравматическом периоде, усугубляет дистрофические процессы и на фоне анальгетического эффекта патологические изменения в суставе, тем не менее, продолжают нарастать.
Пациенты, которые принимали после травмы Артрофоон, не нуждались в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), т.е. препарат назначают в качестве монотерапии.
Сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухолей-альфа (ФНО-α), препарат Артрофоон осуществляет направленную патогенетическую терапию дегенеративного процесса в периартикулярных тканях. Особая технология приготовления растворов сверхмалых доз антител придает им биологическую активность, сопоставимую с нестероидными противовоспалительными препаратами. Однако для проявления высокой активности препарата требуется длительный их прием.
Препарат безопасен при длительном курсовом применении.
В качестве вазодилататора использовали никотиновую кислоту или ее производные - трентал, компламин и т.п. Вазодилататоры снимают спазм микроциркуляторного русла, который приводит к циркуляторной гипоксии тканей заинтересованной зоны и является одним из ведущих факторов патогенеза патологических нарушений при дегенеративных изменениях в т.ч. и посттравматических.
В качестве ферментных препаратов используют: Вобэнзим, Флогэнзим или его аналог, который представляет собой комбинацию высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, фибринолитическое, противоотечное, антиагрегантное и вторичное анальгезирующее действие. Вобэнзим оказывает положительное воздействие на ход воспалительного процесса, ограничивает патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, положительно влияет на показатели иммунологической реактивности организма. Стимулирует и регулирует функциональную активность моноцитов-макрофагов.
Под воздействием Вобэнзима снижается количество циркулирующих иммунных комплексов и происходит выведение мембранных депозитов иммунных комплексов из поврежденных тканей. Вобэнзим уменьшает инфильтрацию интерстиция плазматическими клетками. Повышает элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина в зоне повреждения и воспаления, ускоряет лизис токсических продуктов обмена веществ и отмирающих тканей; улучшает рассасывание гематом и отеков; нормализует проницаемость стенок сосудов, снижает концентрацию тромбоксана и агрегацию тромбоцитов. Регулирует адгезию клеток крови, повышает способность эритроцитов изменять свою форму, регулируя их пластичность; нормализует число нормальных тромбоцитов и уменьшает общее число активированных форм тромбоцитов, нормализует вязкость крови, снижает общее число микроагрегантов, таким образом улучшая микроциркуляцию и реологические свойства крови, а также снабжение тканей кислородом и питательными веществами. Нормализует липидный обмен, снижает синтез эндогенного холестерина, повышает содержание ЛПВП, снижает уровень атерогенных липидов, улучшает всасывание полиненасыщенных жирных кислот. Повышает эффективность антибиотикотерапии, увеличивая концентрацию антибиотиков в плазме крови и очаге воспаления, а также уменьшает такой побочный эффект, как дисбактериоз. Уменьшает выраженность побочных эффектов, связанных с приемом гормональных препаратов, в том числе гиперкоагуляцию. Регулирует механизмы неспецифической защиты. Вторичное анальгезирующее действие Вобэнзима проявляется через воздействие на причинные факторы острого воспалительного процесса.
3
Для улучшения качества костной ткани (ККТ) назначают препарат Бивалос и препарат кальция с витамином Д третьего поколения - Кальцемин.
Воздействие на ККТ осуществляют в связи с тем, что переломы проксимального отдела плеча при минимальной травме характерно для лиц пожилого и старческого возраста и относятся к остеопоретическим переломам. Артроз более агрессивно возникает на фоне измененного ККТ, особенно в зоне субхондральной пластины, поэтому современное лечение и профилактика остеоартроза должны включать препараты, укрепляющие ККТ
Выбор препаратов обусловлен тем, что Бивалос влияет на оба процесса ремоделирования: снижая уровень резорбции, он повышает уровень костеобразования и подготавливает костную ткань сустава к условиям постиммобилизационных нагрузок.
Бивалос (стронция ранелат 2 г), препарат, влияющий на метаболизм костной ткани. Препарат стимулирует образование кости в культуре костной ткани, а также стимулирует репликацию предшественников остеобластов и синтез коллагена в культуре костных клеток; уменьшает резорбцию костной ткани путем подавления дифференцировки остеокластов, а также их резорбтивной активности. В результате, препарат способствует укреплению костной ткани и улучшению ее качества.
3
На сегодняшний день наиболее перспективным препаратом кальция с витамином Д авторы считают препарат Кальцемин и Кальцемин-адванс, который отвечает вышеуказанным требованиям и относится к препаратам третьего поколения.
3
Кальцемин - минерально-витаминный комплекс. Восполняет дефицит микроэлементов, кальция и витамина Д, способствует укреплению костей и суставов, предупреждает заболевания опорно-двигательного аппарата.
Кальцемин влияет положительно на костную структуру в большей степени, чем прочие кальциевые препараты в силу содержания в нем остеотропных микроэлементов и укрепляет костную ткань, в т.ч. в зоне субхондральной пластины, что особенно важно для лиц пожилого и старческого возраста, у которых перелом проксимального отдела плеча является остеопоротическим переломом, обусловленным снижением качества костной ткани.
Кальций, входящий в состав препарата, является строительным компонентом для костной ткани, регулирует проницаемость стенки сосудов, участвует в регуляции проводимости в синапсах и нейромышечных соединениях, участвует в сократительной активности скелетной и гладкой мускулатуры, является необходимым компонентом для процесса свертывания крови. Кальций представлен в препарате карбонатной и цитратной солями. Карбонат кальция содержит максимальное количество элементарного кальция. Цитрат кальция снижает зависимость процесса биодоступности кальция от состояния слизистой желудочно-кишечного тракта, препятствует конкрементообразованию в мочевыводящей системе даже в случае длительного применения, уменьшает избыточную продукцию паратгормона. Кальцемин надежно укрепляет костную ткань и зону субхондральной пластины, что позволяет предупредить формирование посттравматического артроза, улучшить обменные процессы в хряще, тем самым обеспечить функциональную способность конечности.
Витамин D (холекальциферол) в составе кальцемина способствует адекватному усваиванию кальция, участвует в процессах регенерации и построения костной ткани.
Цинк является составным компонентом различных ферментов организма (более 200 видов), которые синтезируют протеины и нуклеиновые кислоты. Обеспечивает также генную экспрессию, регенерацию и рост клеток. Положительно влияет на активность фермента щелочной фосфатазы.
Марганец способствует синтезу веществ, которые являются компонентами костной и хрящевой ткани (гликозаминогликанов). Потенцирует кальцийсберегающую способность витамина D.
Медь участвует в процессах образования эластина, коллагена. Способствует остановке явления деминерализации костных структур.
3
Бор нормализует активность гормона паращитовидной железы - паратгормона. Последний участвует в обмене кальция, холекальциферола, фосфора, магния. Влияние на минеральный обмен паратгормона не зависит от поступления витамина D.
В качестве препарата, содержащего комплекс витаминов группы В: назначают мильгамму. В ее состав входят препараты группы В и лидокаин. Препараты группы В имеют огромное значение для нормального функционирования нервных тканей. Мильгамма способствуют регенерации нервной и мышечной ткани, улучшает кровообращение, обезболивает и положительно влияет на проводимость нервно-мышечных импульсов. Раствор для инъекций имеет в составе витамин B1 - тиамин, витамин В6 - пиридоксин, витамин B12 - цианокобаламин. Тиамин влияет на синаптическую передачу, тем самым улучшая проводимость нерва. Его недостаток провоцирует накопление в нервной ткани продуктов распада углеводов. Пиридоксин необходим для образования различных активных медиаторов - допамина, адреналина, гистамина, тирамина, серотонина. Также этот витамин участвует в переработке аминокислот организмом. После фосфорилирования пиридоксин попадает в плазму крови, после чего возможно попадание его в клетку. Оказывает мощное влияние на функционирование мышечного аппарата. Цианокобаламин участвует в синтезе креатинина, нуклеиновых кислот, холина, метионина, предупреждает анемию и принимает участие в обмене веществ. Кроме этого, является анальгетиком. При переломах и вывихах проксимального отдела плеча нередко отмечается заинтересованность плечевого сплетения, введение мильгаммы позволяет оказать профилактическое или лечебное воздействие на нервные стволы травмированной верхней конечности.
После завершения срока иммобилизации плеча ортезом в состав комплексных лечебных мероприятий включают локальную инъекционную терапию (ЛИТ). В биологически активные рефлексогенные зоны, расположенные в области пораженного сустава, на которые предварительно воздействуют сфокусированным лазерным излучением красного спектра, вводят смесь растворов лекарственных препаратов: обладающего хондропротекторным действием Алфлутопа или другого хондропротектора, который подбирают индивидуально, витамина B12, контрикала или лидазы, лидокаина в терапевтических дозах.
Локальная инъекционная терапия позволяет в ответственный период для травмированного сустава - начала нагрузок на конечность, провести его превентивное оздоровление, повысить сопротивляемость хряща и связочного аппарата к дальнейшим нагрузкам и предупредить развитие дегенеративных изменений в суставе.
Включение в схему медикаментозной терапии на фоне ЛИТ мильгаммы и препаратов, повышающих ККТ, также влияет на здоровье травмированного сустава, укрепляя субхондральную пластину губчатую кость метаэпифиза, улучшая нервную трофику параартикулярных тканей, что позволяет им благополучно перенести нагрузки после снятия иммобилизации. Вазодилататоры снимают спазм микроциркуляторного русла, который приводит к циркуляторной гипоксии параартикулярных тканей и является одним из ведущих факторов патогенеза патологических нарушений костно-суставной патологии.
При постановке диагноза «остеопороз» пациенту на 3-5 лет назначают специфическую терапию заболевания, для чего наиболее физиологичным является препарат Бивалос (стронция ранелат 2 г), влияющий на метаболизм костной ткани. Препарат стимулирует образование кости в культуре костной ткани, а также стимулирует репликацию предшественников остеобластов и синтез коллагена в культуре костных клеток; уменьшает резорбцию костной ткани путем подавления дифференцировки остеокластов, а также их резорбтивной активности. В результате, препарат способствует укреплению костной ткани и улучшению ее качества.
Авторами впервые предложен способ раннего поэтапного лечения при повреждениях проксимального отдела плечевой кости, включающий комплекс лечебных мероприятий, направленный на решение таких задач, как профилактика развития посттравматических осложнений в плечевом суставе, оптимизация результатов консервативного лечения, предупреждение развития отека конечности и формирование контрактуры сустава, а также ускорение сроков реабилитации после травмы.
Способ лечения повреждений проксимального отдела плечевой кости направлен на профилактику развития посттравматических изменений в суставе путем воздействия практически на все патогенетические звенья деформирующего артроза как с лечебной, так и с профилактической целью. Комплекс оказывает одновременно адекватное противовоспалительное, хондропротективное, ангио- и нейропротективное действия, укрепление костной ткани.
Ранняя ЛФК в условиях иммобилизированной конечности позволяет ускорить сроки репарации и реабилитации поврежденной конечности, восстановить функциональную способность верхней конечности.
Своевременное раннее комплексное лечение травмированного сегмента с акцентом на предупреждение развития патологического процесса или усугубления начальных стадий в плечевом суставе позволяет предупредить развитие OA, уменьшить сроки восстановительного лечения и обеспечить восстановление функции сустава.
В течение первых четырех недель осуществляют фиксацию руки специальным ортезом, выполненным в виде повязки Дезо, что позволяет разгрузить поврежденные параартикулярные ткани, сопоставить и удержать фрагменты поврежденной кости, улучшить микроциркуляторное кровообращение в зоне повреждения, а положительное влияние на проприоцепцию приводит к сокращению реабилитационного периода.
Начатая с первых дней после травмы лечебная физкультура, осуществляемая в состоянии фиксированной руки, для чего проводят: изометрические, статические и идеомоторные упражнения, позволяет улучшить кровообращение, стимулировать на этом фоне процессы консолидации кости, заживление капсулы сустава, оптимизировать кровообращение, укрепить мышцы травмированной конечности, тем самым сократить сроки реабилитационного постиммобилизационного периода.
Предложенный способ лечения повреждений проксимального отдела плечевой кости обеспечивает полное функциональное восстановление поврежденной конечности, предупреждение формирования контрактуры, нестабильности сустава, развитие посттравматического артроза, обеспечивает более физиологичное восстановление плевого сустава по сравнению с известными способами лечения (как консервативными, так и оперативными), сокращение сроков реабилитации.
Способ осуществляется следующим образом.
Комплексные лечебные мероприятия осуществляют в три этапа.
На первом этапе проводят осмотр и рентгеновское обследование больного. После установления диагноза - «повреждение проксимального отдела плечевой кости» - и определения характера повреждения осуществляют восстановление анатомических соотношений проксимального отдела плечевой кости, репозицию перелома или вправление вывиха головки плечевой кости.
После этого пораженную конечность иммобилизуют путем постоянной круглосуточной фиксации проксимального отдела плеча ортезом для фиксации плечевого пояса, выполненного в виде повязки Дезо фирмы Orlett SI-311 или др. на 4 недели для обеспечения быстрого восстановления микроциркуляторного кровообращения, уменьшения посттравматической гематомы и отека тканей проксимального отдела плеча. Ортез надежно фиксирует плечевой пояс в положении малого отведения около 15 градусов, что достигается при помощи специального валика, предусмотренного его конструкцией (фиг.1).
С первого дня от начала лечения, т.е. с момента наложения бандажа, пациенту назначают лечебную физкультуру, содержащую изометрические, статические и идеомоторные упражнения, направленные на укрепление мышц руки и улучшение микроциркуляторного кровообращения, которые он выполняет в бандаже в течение 30 минут ежедневно.
С первого дня также начинают патогенетическую репаративную фармакотерапию по разработанной авторами схеме.
На первом этапе проводят противовоспалительную терапию, включающую введение в организм пациента препарата Артрофоон перорально в дозе 4 таблетки в сутки.
В организм пациента вводят также препараты, улучшающие микроциркуляцию пораженного сегмента - вазодилататоры, в качестве которых используют раствор никотиновой кислоты или ее производных и др. Вазодилататоры вводят внутримышечно в терапевтической дозе ежедневно в течение 10 дней.
Назначают ферментные препараты Вобэнзим или Флогэнзим в дозе по 3 таблетки три раза вдень в течение 3-4 недель.
Продолжительность первого этапа составляет 2 недели.
На втором этапе через две недели с момента травмы и начала лечения, не снимая фиксирующий плечевой пояс ортез, проводят электростимуляцию путем воздействия электрическими сигналами на мышцы воротниковой зоны и плеча со стороны повреждения в течение 30 минут, для чего применяют прибор электромиостимуляции OMRON или любой прибор для электромиостимуляции.
При этом во время проведения электростимуляции в течение первых 15 минут пациент осуществляет активные движения здоровой рукой, а следующие 15 минут последовательно напрягает и расслабляет мышцы руки с поврежденной стороны.
Продолжают выполнение лечебной физкультуры по 30 минут в день.
3,
Для восстановления всего комплекса тканей, включающего кость, сухожилие, мышцы, на втором этапе в схему медикаментозного лечения вводят препарат, содержащий соли кальция и витамин Д - Кальцемин или Кальцемин-адванс, который назначают сроком на шесть месяцев.
3
В схему лечения включают введение в организм пациента препарата Мильгамма, содержащего витамины группы В, который вводят внутримышечно по 2 мл ежедневно в количестве 10 инъекций на курс. При низкоэнергетическом переломе дополнительно назначают активные метаболиты: витамин Д и препарат Бивалос, для профилактики остеоартроза плечевого сустава и акромиально-ключичного сочленения и улучшения качества костной ткани.
На третьем этапе через 4 недели с момента травмы проводят контрольную рентгенографию проксимального отдела плеча, после чего фиксирующий ортез снимают.
Продолжают репаративную фармакотерапию по разработанной схеме. В состав комплексных лечебных мероприятий включают локальную инъекционную терапию (ЛИТ). Предварительно на биологически активные рефлексогенные зоны, расположенные в области пораженного сустава, воздействуют сфокусированным лазерным излучением красного спектра с длиной волны не менее 1,06 мкм, мощностью не более 0,6 кВт контактно единичным импульсом на каждую зону. Затем в эти же зоны осуществляют инъекционное введение смеси растворов лекарственных препарата: обладающего хондропротекторным действием - Алфлутопа или другого хондропротектора, которую подбирают индивидуально, витамин В12, контрикала или лидазы, 1% лидокаина в терапевтических дозах. Методика лазерного воздействия и последующего введения лекарственных препаратов описана в способе лечения остеоартроза крупных суставов (RU 2177301, кл. МПК: A61H 39/00, 27.12.2001). При поражении плечевого сустава используют зоны - 10GI, 14GI, 15GI, 6GI.
Таким образом, проводят 7-10 процедур ЛИТ поврежденного сегмента через день.
Через две недели после снятия ортеза продолжают проводить ЛФК два раза в неделю постоянно.
Лекарственную терапию и лечебные блокады повторяют через полгода.
В дальнейшем, в течение года ортез - бандаж плеча - используют только при профессиональных или спортивных физических нагрузках.
Через полгода после травмы проводят МРТ-исследование проксимального отдела заинтересованного сегмента для контроля состояния периартикулярных тканей плеча. УЗИ, на результаты которого часто ссылаются в практической медицине, по мнению большинства специалистов не информативно для оценки состояния периартикулярных тканей. ЛФК продолжают в расширенном режиме, при этом больной ориентируется на свои ощущения. Упражнения, которые вызывают боль или выраженный дискомфорт, временно исключают из схемы.
Способ применен у 31 больного с переломом шейки плечевой кости и у 6 пациентов с вывихом головки плеча. Больные наблюдались в городской поликлинике №22 ЮЗАО г. Москвы, ГКБ №15 и ЛПУ г. Ижевска. Из них в возрасте от 33 до 76 лет было 23 женщины и 14 мужчин. В результате способ обеспечил положительный клинический результат, заключавшийся в том, что ни у одного больного не возникли такие осложнения, как нестабильность, контрактура плечевого сустава, рецидив вывиха. Осмотр больных спустя три года не выявил наличия артроза или рецидивов вывиха даже у лиц с тяжелыми профессиональными нагрузками. На МРТ через полгода дегенеративные изменения были отмечены только у двух пациентов пожилого возраста, которые при последующем лечении в течение года были купированы.
Пример 1. Больной Юрий К., 46 лет. Во время спортивной игры получил травму: задний вывих правого плеча. Доставлен в городскую больницу №2 г. Ижевска с жалобами на отсутствие движений в плечевом суставе, боли в плече. По предлагаемому способу проведены комплексные лечебные мероприятия в три этапа.
На первом этапе после тщательного осмотра выявлено отсутствие активных движений в правом плечевом суставе, выраженная деформация сустава. Пальпаторно определялось смещение головки плеча кзади. С подозрением на вывих головки правого плеча направлен на рентгенографию. На полученных рентгенограммах определялось повреждение проксимального отдела плечевой кости - задний вывих головки плеча.
Произведено вправление вывиха головки правой плечевой кости, конечность фиксирована ортезом для фиксации плечевого пояса, выполненным в виде повязки Дезо (фирма Orlett SI-311 и др.) на 4 недели.
После вправления вывиха и фиксации руки ортопедическим бандажом пациенту назначена лечебная физкультура (ЛФК), содержащая изометрические, статические и идеомоторные упражнения, направленные на укрепление мышц руки, которые пациент выполнял ежедневно, в течение 30 минут.
Начата патогенетическая фармакотерапия по схеме. На первом этапе проведена превентивная противовоспалительная терапия, включающая введение в организм пациента препарата Артрофоон перорально в дозе по 2 таблетки два раза в день под язык вне приема пищи.
Для улучшения микроциркуляции в тканях пораженного сегмента назначено введение вазодилататора - никотиновой кислоты по 2 мл 1 раз в день внутримышечно в течение 10 дней.
Назначен ферментный препарат: Вобэнзим в дозе по 3 таблетки три раза в день в течение 3 недель.
На втором этапе через две недели с момента травмы и начала лечения, не снимая фиксирующего ортеза, проведена электромиостимуляция воротниковой зоны и плеча на стороне повреждения в течение 30 минут, для чего применен прибор ОМРОН.
При этом во время проведения электростимуляции в течение первых 15 минут пациент осуществлял активные движения здоровой рукой, а следующие 15 минут напрягал и расслаблял мышцы руки с поврежденной стороны.
Пациент продолжал выполнять ЛФК.
3
В схему лекарственной терапии дополнительно введен препарат Кальцемин-адванс в дозе 1 таблетка в день (500 мг кальция+200 ME витамина Д). Прием препарата рекомендован в течение шести месяцев. Назначены инъекции мильгаммы внутримышечно по 2 мл в день в течение 10 дней.
На третьем этапе через 4 недели с момента травмы проведено обследование: контрольная рентгенография проксимального отдела плеча, после чего фиксирующий бандаж снят.
После снятия бандажа в состав комплексных лечебных мероприятий включена локальная инъекционная терапия правого плечевого сустава. Предварительно на биологически активные рефлексогенные зоны, расположенные в области пораженного сустава, 10GI, 14GI, 15GI, 6GI, воздействовали сфокусированным лазерным излучением красного спектра с длиной волны 1,08 мкм, мощностью 0,5 кВт контактно единичным импульсом на каждую зону. Затем в эти же зоны инъекционно введена смесь растворов лекарственных препаратов: хондропротектора Алфлутопа, витамина В12, контрикала, лидокаина в терапевтических дозах.
Проведено 7 процедур ЛИТ поврежденного плечевого сустава через день.
Курс лекарственной терапии повторно осуществлен с интервалом в полгода. Пациенту рекомендовано использование ортеза при спортивных физических нагрузках в течение года с момента травмы. Рекомендовано продолжать ЛФК с выполнением дважды в неделю упражнений, укрепляющих мышечный футляр плеча.
Через полгода после травмы проведены осмотр и МРТ-исследование проксимального отдела заинтересованного сегмента для контроля состояния периартикулярных тканей плеча. Больной не предъявлял жалоб, вернулся к прежнему образу жизни и спортивным нагрузкам. Состояние периартикулярных тканей без патологии.
Пример 2. Больная А.П., 68 лет. Упала на улице, доставлена в ГКБ №15 г. Москвы с подозрением на перелом хирургической шейки правого плеча.
Проведен осмотр больной: определялась деформация проксимального отдела правой плечевой кости, резкая болезненность при пальпации и осевых нагрузках на плечевую кость. Произведено рентгенологическое исследование. На рентгенограммах проксимального отдела плеча выявлен перелом хирургической шейки плечевой кости.
По предлагаемому способу проведены комплексные лечебные мероприятия в три этапа.
На первом этапе после репозиции перелома наложен ортез для фиксации плечевого пояса, выполненный в виде повязки Дезо (фирмы Orlett SI-311 и др.) на 4 недели.
На следующий день после травмы пациентке назначена лечебная физкультура, содержащая изометрические и статические упражнения, направленные на укрепление мышц поврежденной руки, которые она выполняла ежедневно, в течение 20-30 минут.
С первого дня лечения начата репаративная лекарственная терапия, направленная на коррекцию посттравматической воспалительной реакции и обезболивание. Назначен противовоспалительный препарат Артрофоон в дозе 2 таблетки два раза в день под язык вне приема пищи.
Для улучшения микроциркуляции в тканях пораженного сегмента назначено введение вазодилататора - никотиновой кислоты по 2 мл 1 раз в день внутримышечно в течение 10 дней.
Назначен ферментный препарат: Вобэнзим в дозе по 3 таблетки три раза в день в течение 3 недель.
На втором этапе через две недели с момента травмы и начала лечения без снятия фиксирующего бандажа проведена электромиостимуляция воротниковой зоны и плеча на стороне повреждения в течение 20 минут, для чего применен прибор ОМРОН.
При этом во время проведения электростимуляции в течение первых 15 минут пациентка осуществляла активные движения здоровой рукой, а следующие 15 минут напрягала и расслабляла мышцы руки с поврежденной стороны.
Пациентка продолжала выполнять ЛФК.
Для восстановления всего комплекса тканей, включающего кость, сухожилие, мышцы, в схему медикаментозного лечения введен препарат кальция Кальцемин в дозе по 2 таблетка в день (500 мг кальция+100 ME витамина Д3). Прием препарата рекомендован пожизненно.
Назначены инъекции препарата Мильгамма внутримышечно по 2 мл в день в течение 10 дней.
Дополнительно назначены активные метаболиты: витамин Д и препарат Бивалос для профилактики остеоартроза плечевого сустава и акромиально-ключичного сочленения.
На третьем этапе через 4 недели с момента травмы проведено обследование: контрольная рентгенография проксимального отдела плеча, констатирован сросшийся перелом шейки плеча, после чего фиксирующий бандаж сняли.
В состав комплексных лечебных мероприятий включена локальная инъекционная терапия правого плечевого сустава. Предварительно на биологически активные рефлексогенные зоны, расположенные в области пораженного сустава, 10GI, 14GI, 15GI, 6GI, воздействовали сфокусированным лазерным излучением красного спектра с длиной волны 1,1 мкм, мощностью 0,6 кВт контактно единичным импульсом на каждую зону. Затем в эти же зоны инъекционно введена смесь растворов лекарственных препаратов: хондропротектора Алфлутопа, витамина B12, лидазы, лидокаина в терапевтических дозах. Проведено 10 процедур ЛИТ поврежденного плечевого сустава через день.
Курс лекарственной терапии повторно осуществлен с интервалом в полгода. Пациентке рекомендовано использование ортеза - бандажа плеча - при уборке квартиры, ношении сумок и работах на садовом участке в течение года с момента травмы. Рекомендовано продолжать ЛФК дважды в неделю.
Через полгода после травмы проведен осмотр. Пациентка жалоб не предъявляла, отмечался полный объем движений в суставе. Проведено обследование: рентгенография и УЗИ правого плечевого сустава. На рентгенограммах и при УЗИ признаков посттравматического артроза не выявлено. Состояние периартикулярных тканей без патологии.