Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений диафрагмы у пострадавших с политравмой

Статья поступила в редакцию 29.01.2015 г.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИАФРАГМЫ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

THE FEATURES OF DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF DIAPHRAGM INJURIES IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA

Агаларян А.Х. Agalaryan A.Kh.

Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center

«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Актуальность. Диагностика и лечение повреждений диафрагмы составляют одну из нерешенных проблем неотложной хирургии. Данный вид повреждения характеризуется особой тяжестью клинического течения, трудностью своевременной диагностики, сложностью лечения и высокой летальностью (19,4-28 %).

Цель исследования - оценка заболеваемости, локализации повреждений, диагностики и лечения повреждений диафрагмы у пострадавших с политравмой.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный мониторинг 76 историй болезни пострадавших с повреждением диафрагмы при политравме, находившихся на лечении в специализированном травматологическом центре, расположенном на базе ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», за период с 1999 года по 2013 год. Проанализированы демографические (возраст, пол, механизм травмы) и клинические показатели (шкала тяжести травмы (ISS), длительность ИВЛ, пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), сроки стационарного лечения, осложнения, летальность). Результаты. Для диагностики повреждений диафрагмы у пострадавших с политравмой использовались неинвазивные и инвазивные методы диагностики. Рентгенологически повреждение диафрагмы было выявлено у 8 (10,5 %) пострадавших. По результатам КТ-исследования повреждения диафрагмы были выявлены у 16 (21,1 %) пострадавших на 2-5-е сутки после травмы. Лапароскопически и торакоскопически повреждения диафрагмы были выявлены у 44 (57,9 %) пострадавших.

Оперативные вмешательства по поводу повреждения диафрагмы при политравме выполнены у 36 пострадавших. Лапаротомический доступ применили у 29 (80,5 %) пострадавших, торакотомический - у 7 (19,5 %). Выявленные дефекты диафрагмы ушивались узловыми швами с использованием нерассасывающегося шовного материала с созданием дупликатуры - 15 (41,7 %) пострадавших. При выявлении малых дефектов диафрагмы (до 5 см), невозможности создания дупликатуры ушивание производили непрерывным швом с использованием нерассасывающегося шовного материала - 19 (52,7 %) пострадавших. Сетчатые трансплантаты нами были использованы в двух случаях при повреждении правого купола диафрагмы и в связи с высоким риском несостоятельности шва диафрагмы. Интраоперационных осложнений у пациентов не наблюдалось. У 39,4 % пациентов встречались осложнения системного характера - острый респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность. Общая летальность составила 21 % (16 пациентов). Самыми распространенными причинами смерти были травма головы (39,1 %) и полиорганная недостаточность (47,1 %). Выводы. Таким образом, в структуре политравмы повреждения диафрагмы составляют 3,7 %. В 71 % случаев пострадавшие травмировались во

Background. Diagnostics and treatment of diaphragm injuries present an unsolved issue in urgent surgery. Such type of an injury is characterized by specific severity of clinical course, difficulties in timely diagnostics, treatment, and high mortality (19.4-28 %).

Objective - to assess incidence, localization of injuries, diagnostics and treatment of diaphragm injuries in patients with polytrauma.

Materials and methods. The retrospective monitoring included 76 case histories of the patients with diaphragm injuries treated at the special traumatology center, which is located on the basis of Clinical Center of Miners' Health Protection, during 1999-2013. The analysis included demographics (age, gender, injury mechanism) and clinical indicators (ISS, ALV duration, ICU stay, hospital treatment duration, complications, mortality).

Results. Invasive and non-invasive diagnostic techniques were used for diagnostics of diaphragm injuries in the patients with polytrauma. X-ray examination confirmed diaphragm injuries in 8 (10.5 %) patients. According to CT examination, diaphragm injuries were found in 16 (21.1 %) patients on days 2-5 after trauma. Laparoscopic and thoracoscopic examinations confirmed diaphragm injuries in 44 (57.9 %) patients. Surgical interventions for diaphragm injuries in polytrauma were performed for 36 patients. Laparotomy approach was used for 29 (80.5 %) patients, thoracotomic one - for 7 (19.5 %). The identified defects were treated with interrupted sutures with use of non-absorbable suture material with creation of duplication - 15 (41.7 %) patients. In case of small diaphragmatic defects (up to 5 cm) and impossibility of duplication the suturing was carried out with continuous suture with non-absorbable suturing material - 19 (52.7 %) patients. We used mesh implants for two cases with an injury to the right diaphragm cupula and high risk of inconsistent diaphragm suture.

There were no intrasurgical complications. Systemic complications (acute respiratory distress syndrome and multiple organ insufficiency) were in 39.4 %. The total mortality was 21 % (16 patients). The most common causes of lethal outcome were head injury (39.1 %) and multiple organ insufficiency (47.1 %).

Conclusion. Therefore, diaphragm injuries present 3.7 % in polytrauma composition. Injuries were associated with road traffic accidents in

время дорожно-транспортных происшествий. В диагностике повреждений диафрагмы у пострадавших с политравмой наиболее информативными являются инвазивные методы - лапароскопия и торакоскопия (57,9 %). Наиболее часто повреждения диафрагмы ушивались через лапаротомный доступ (80,5 %). Общая летальность составила 21 % и была обусловлена декомпенсированной кровопотерей в раннем посттравматическом периоде и системными осложнениями в позднем периоде.

Ключевые слова: политравма; повреждение диафрагмы; лапароскопия; торакоскопия.

71 %. Invasive techniques (laparoscopy and thoracoscopy) are most informative for diagnostics of diaphragm injuries (57.9 %). Most commonly, diaphragm injuries were sutured through laparotomy approach (80.5 %). The total mortality was 21 % and was conditioned by de-compensated blood loss in early posttraumatic period and late systemic complications.

Key words: polytrauma; diaphragm injury; laparoscopy; thoracoscopy.

Диагностика и лечение повреждений диафрагмы составляют одну из нерешенных проблем неотложной хирургии. Данная патология является одним из относительно редких и малоизученных, но наиболее тяжелых видов повреждений, возникающих у пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди и живота [1-3]. Данный вид повреждения характеризуется особой тяжестью клинического течения, трудностью своевременной диагностики, сложностью лечения и высокой летальностью (19,4-28 %) [4-6].

Трудности своевременной диагностики обусловлены полисим-птомностью клинической картины, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических симптомов повреждения диафрагмы, сочетанными повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости [7, 8].

Цель исследования — оценка заболеваемости, локализации повреждений, диагностики и лечения повреждений диафрагмы у пострадавших с политравмой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Данные для исследования получены из компьютеризированной базы данных по политравмам после одобрения этическим комитетом ФГБЛПУ «НКЦОЗШ».

За период с 1999 по 2013 год на лечении в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» находилось 2056 пострадавших с политравмой. У 567 (27,6 %) пострадавших были диагностированы торакальные и абдоминальные повреждения. Травма диафрагмы диагностирована у 76 пострадавших, что составило 3,7 % от общего числа пострадавших с политравмой. В группе пострадавших с торакальными и абдоминальными повреждениями данный показатель составил 13,4 %. Мужчин было 55 (72,4 %), женщин - 21 (17,6 %).

Средний возраст составил 37,1 ± 3,90 года (табл. 1).

При поступлении у всех больных был диагностирован травматический шок II-III степени (степень тяжести по шкале APACHE-III > 80 баллов), с предполагаемой кровопотерей 1200-2500 мл (20-50 % объема циркулирующей крови (ОЦК)). Индивидуальная оценка величины кровопотери проводилась по сумме наружной и полостной кровопотери с учетом ориентировочной кровопо-тери при переломах.

Критерии включения пострадавших в программу исследования: возраст от 16 до 65 лет, наличие повреждения диафрагмы, тяжесть травмы по шкале тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score) более 30 баллов, объем предполагаемой кровопотери более 20 % ОЦК. Из исследования исключены пациенты с тяжелыми изолированными потенциально опасными для жизни повреждениями.

Наиболее часто повреждение диафрагмы сочеталось с травмой живота (65,8 %), головы (61,8 %), травмой конечностей (57,9 %), травмой груди (56,7 %) (табл. 1).

Непосредственно после травмы (первые 4 часа) в стационар были доставлены 43 (56,5 %) больных. Транспортировка осуществлялась с места происшествия машинами бригады скорой и неотложной медицинской помощи. 23 (43,5 %) пациента были доставлены в клинику из других стационаров области на реанимобиле в сопровождении бригады постоянной готовности. Транспортировка осуществлялась на 1-5-е сутки после травмы. Всем пострадавшим были проведены неотложные мероприятия по жизненным показаниям в первые сутки от момента поступления в стационар.

Диагноз травмы диафрагмы ставили на основании клинического и инструментального обследования.

Схема лечения больных с повреждением диафрагмы при политравме включала диагностические и хирургические мероприятия, направленные на раннюю диагностику повреждений, оптимальные сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств, рациональную интенсивную терапию.

Стандартная хирургическая тактика включала выполнение операций (лапароскопии, лапарото-мии, торакоскопии, торакотомии), стабилизацию костных переломов при травмах опорно-двигательной системы, наложение фрезевых отверстий и трепанаций при черепно-мозговых травмах.

Хирургические мероприятия дополняли полноценной интенсивной терапией с использованием респираторной поддержки в режиме повышенного давления в конце выдоха. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) осуществляли всем пострадавшим.

Проанализированы демографические (возраст, пол, механизм травмы) и клинические показатели (шкала тяжести травмы (ISS), длительность ИВЛ, пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), сроки стационарного лечения, осложнения, летальность).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы «IBM SPSS Statistics 20». Количественные переменные представлены в виде M ± m (среднее арифметическое значение ± ошибка среднего). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ОБСУЖДЕНИЕ

Для диагностики повреждений диафрагмы у пострадавших с политравмой использовались неин-

Таблица 1 Характеристика пострадавших с повреждением диафрагмы при политравме

Пол: мужчины/женщины, абс. / Genger: men/women, abs. 55/21

Средний возраст, годы / Mean age, years** 37.1 ± 3.9

Тип травмы, абс. / Injury type, abs.

Тип доминирующих повреждений, абс. / Type of dominating injuries, abs.

Тяжесть травмы: ISS, баллы8 / Injury severity: ISS, points8 33.1 ± 1.8

Тяжесть состояния при поступлении: / State severity at admission: APACHE III, баллы8 / points8 SAPS II, баллы8 / points8 SOFA, баллы8 / points8 74.6 ± 13.1 35.2 ± 17.2 6.3 ± 0.54

Сроки поступления в стационар после травмы, абс. / Time of hospital admission after injury, abs.

Примечание: * среднее арифметическое значение ± ошибка среднего; ISS - Шкала тяжести травмы (Baker S.P., O'Neill B., Haddon W., Long W.B., 1974); APACHE III - шкала оценки развития острых и хронических расстройств здоровья (Knaus W., 1985); SAPS II - новая упрощенная шкала оценки физиологических расстройств (Le Gall J.R. et al., 1993; Lemeshow S., Saulnier F., 1994); SOFA - шкала динамической оценки органной недостаточности (Vincent J.L. et al., 1996). Note: * mean ariphmetic ± error in mean; ISS - Injury Severity Score (Baker S.P., O'Neill B., Haddon W., Long W.B., 1974); APACHE III - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Investors in Industry (Knaus W., 1985); SAPS II - Simplfied Acute Physiological Score (Le Gall J.R. et al., 1993; Lemeshow S., Saulnier F., 1994); SOFA - Sequential Organ Failure Assessment (Vincent J.L. et al., 1996).

вазивные (рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки) и инвазивные (лапароскопия, лапаротомия, торакоскопия и торакотомия) методы диагностики (табл. 2). Рентгенологически повреждение диафрагмы было выявлено у 8 (10,5 %) пострадавших. Из них только у двух пострадавших давность травмы была до 4 часов. У остальных 6 больных давность травмы составила от 3 до 14 суток. Компьютерная томография в диагностике повреждений диафрагмы более информативна, но ее использование в остром периоде политравмы ограничено из-за тяжести состояния пострадавшего с политравмой. В нашем исследовании компьютерная томография

органов грудной клетки и брюшной полости с целью диагностики повреждения диафрагмы проводилась у больных после купирования явлений травматического шока. По результатам КТ-исследования повреждения диафрагмы были выявлены у 16 (21,1 %) пострадавших на 2-5-е сутки после травмы. Высоким уровнем диагностической точности (до 100 %), по данным литературы [9], обладают только оперативные, инвазивные, методы диагностики. Лапароскопически и торакоскопи-чески повреждения диафрагмы были выявлены у 44 (57,9 %) пострадавших. Все пострадавшие были доставлены в стационар в течение первых 4 часов от момента травмы. У 3 пострадавших повреждение

диафрагмы на лапароскопии диагностировать не удалось. У двух больных повреждение левого купола диафрагмы было выявлено на лапаротомии, а у одного больного повреждение правого купола диафрагмы было верифицировано на торакотомии. У 5 пострадавших во второй группе повреждение диафрагмы было выявлено на рела-паротомии, которое выполнялось на 3-5-е сутки после травмы. Таким образом, в диагностике повреждений диафрагмы у пострадавших с политравмой наиболее информативным являются инвазивные методы - лапароскопия и торакоскопия. Во время диагностических исследований и оперативных вмешательств у пациентов с поврежде-

Таблица 2

Диагностика повреждений диафрагмы и выявленные сочетанные повреждения у пострадавших с политравмой

Table 2

Diagnostics of diaphragm injuries and identified concomitant injuries in patients with polytrauma

Методы диагностики повреждений диафрагмы, абс.

Рентгенография / Radiography 8

Компьютерная томография / Computer tomography 16

Лапароскопия и торакоскопия / Laparoscopy and thoracoscopy 44

Лапаротомия и торакотомия / Laparotomy and thoracotomy 8

Локализация повреждений диафрагмы, абс.

Правый купол / Right cupula 33

Левый купол / Left cupula 29

Двухсторонние / Bilateral 14

Характер повреждений диафрагмы, абс.

Разрыв диафрагмы / Diaphragm rupture 36

Контузионное повреждение диафрагмы / Contusion injury to diaphragm 40

Сочетанные повреждения, абс.

Легкое / Lung 60

Ребра / Ribs 31

Сердце / Heart 7

Печень / Liver 39

Селезенка / Spleen 26

Почки / Kidneys 12

Поджелудочная железа / Pancreas 15

Желудок и кишечник / Stomach and intestine 9

Пневмоторакс / Pneumothorax 39

Гемоторакс / Hemothorax 40

нием диафрагмы чаще всего были выявлены повреждения легочной ткани, ребер, печени и селезенки. На одного пациента приходилось в среднем 2,62 ± 0,03 повреждений органов брюшной полости и грудной клетки.

Оперативные вмешательства по поводу повреждения диафрагмы при политравме выполнены у 36 пострадавших с разрывом диафрагмы (табл. 3). У 2 пострадавших после перевода на самостоятельное дыхание на 5-7-е сутки

были выявлены повреждения левого купола диафрагмы в месте гематом — двухмоментные разрывы. Эти пострадавшие оперированы в срочном порядке. Выбор хирургического доступа в каждом случае был индивидуален и зависел от ха-

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств у пострадавших с разрывом диафрагмы при политравме

Table 3

The types of surgical interventions in patients with ruptured diaphragm in polytrauma

Правый купол диафрагмы Right diaphragm cupula Левый купол диафрагмы Left diaphragm cupula Итого Total

Лапаротомия Laparotomy Торакотомия Thoracotomy Лапаротомия Laparotomy Торакотомия Thoracotomy

Ушивание разрыва диафрагмы узловыми швами по типу «дубликатуры», абс.

Ушивание разрыва диафрагмы непрерывным швом по типу «край в край», абс.

Использование сетчатых трансплантатов, абс.

Всего / Total 17

рактера повреждений органов грудной клетки и брюшной полости. Лапаротомический доступ применили у 29 (80,5 %) пострадавших, торакотомический — у 7 (19,5 %) пострадавших. Последовательное выполнение лапаротомии и торако-томии потребовалось двум пострадавшим с повреждением правого купола диафрагмы, так как через лапаротомный доступ ушить повреждение технически не представлялось возможным. Выявленные дефекты диафрагмы мы ушивали узловыми швами с использованием нерассасывающегося шовного материала с созданием дупликатуры — 15 (41,7 %) пострадавших (рис. 1, 2, 3). При выявлении малых дефектов диафрагмы (до 5 см), невозможности создания дупликатуры ушивание производили непрерывным швом с использованием нерас-сасывающегося шовного материала

— 19 (52,7 %) пострадавших (рис. 4, 5). Сетчатые трансплантаты нами были использованы в двух случаях: при повреждении правого купола диафрагмы и высоком риске несостоятельности шва диафрагмы (табл. 3). Оперативный доступ был осуществлен переднебоковой тора-котомией справа.

Интраоперационных осложнений у пациентов не наблюдалось. В послеоперационном периоде наиболее часто встречались осложнения воспалительного характера

— посттравматические пневмонии и инфильтрации легочной ткани, экссудативные плевриты. У 39,4 % пациентов встречались осложнения системного характера — острый респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность. Общая летальность составила 21 % (16 пациентов). Летальность в первые сутки от момента травмы была обусловлена экстраабдоминальными повреждениями. Причинами летальных исходов в поздние сроки (более 5 суток) были осложнения системного характера (табл. 4). У пациентов, умерших в ранний период, самой распространенной причиной смерти было кровотечение (66 %). В группе поздней смерти самыми распространенными причинами были травма головы (39,1 %) и полиорганная недостаточность (47,1 %).

Рисунок 1

Рентгенологическая картина повреждения правого купола диафрагмы с ущемлением правой доли печени Figure 1

The X-ray picture of an injury to the right diaphragm cupula with impaction of the right lobe of the liver

Рисунок 2

Операционный вид разрыва правого купола диафрагмы Figure 2

The surgical view of the disruption of the right diaphragm cupula

Рисунок 3

Ушивание правого купола диафрагмы методом дубликатуры Figure 3

Suturing the right diaphragm cupula by means of duplication

Рисунок 4

Разрыв левого купола диафрагмы Figure 4

The rupture of the left diaphragm cupula

ВЫВОДЫ:

Таким образом, повреждения диафрагмы диагностированы у 3,7 % от общего числа пострадавших с политравмой.

В группе пострадавших с торакальными и абдоминальными повреждениями данный показатель составил 13,4 %. В 71 % случаев пострадавшие травмировались во время дорожно-транспортных происшествий.

В диагностике повреждений диафрагмы у пострадавших с политравмой наиболее информативным являются инвазивные методы.

Лапароскопически и торакоско-пически повреждения диафрагмы были выявлены у 57,9 % пострадавших. У 80,5 % пострадавших

Рисунок 5

Ушивание разрыва левого купола диафрагмы непрерывным швом Figure 5

Suturing the left diaphragm cupula with continuous suture

проведено ушивание повреждения диафрагмы через лапаротомный доступ. Общая летальность составила 21 % и была обусловлена де-компенсированной кровопотерей в раннем посттравматическом периоде и системными осложнениями в позднем периоде.

Таблица 4. Характеристика клинических показателей пострадавших с повреждениями диафрагмы при политравме

Вид осложнений: Type of complication: Количество / Amount

Абс. / Abs. %

Посттравматическая пневмония Posttraumatic pneumonia 34 44.7

Экссудативный плеврит Exudative pleuritis 28 36.8

Посттравматический панкреатит Posttraumatic pancreatitis 13 17.1

Острый респираторный дисстресс-синдром Acute respiratory distress syndrome 22 28.9

Полиорганная недостаточность Multiple organ insufficiency 8 10.5

Сроки проведения искусственной вентиляции легких, дни* Artificial lung ventilation, days* 14.3 ± 2.7 -

Сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, дни* Intensive care unit stay, days* 17.5 ± 3.2 -

Сроки стационарного лечения, дни* Hospital treatment, days* 48.2 ± 6.1 -

Летальность: / Mortality:

1-е сутки / day 1 4 5.3

2-5-е сутки / days 2-5 2 2.6

Больше 5 суток / more than 5 days 10 13.1

Примечание: * - среднее арифметическое значение ± ошибка среднего. Note: * - mean ariphmetic ± error in mean.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian

2. Goncharuk EV. Treatment of a patient with concomitant injury and diaphragm rupture

3. Ukhanov AP, Gadzhiev ShA. Use of endovideosurgical technique for diagnostics and treatment of diaphragm injuries. Endoscopic Surgery. 2011;

4. Kubachev KG, Kukushkin AV. Diaphragm injuries in open and closed thoracoabdominal injury. Siberian Medical Journal. 2009; 91

5. Maslov VI, Takhtamysh MA. Ligature fixation for floating rib valves in closed chest injury. Surgery. 2007;

6. Zarour AM, El-Menyar A, Al-Thani H, Scalea TM, Chiu WC. Presentations and outcomes in patients with traumatic diaphragmatic injury:

ПОЛИТРАВМА

A 15-year experience. J. Trauma Acute Care Surg. 2013; 74 (6): 1392-1398.

7. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, No-vokshonov AV, Agalaryan AKh, et al. Polytrauma. Emergency Aid and Transportation. Novosibirsk : Nauka Publ., 2008. 320 p. Russian

8. Ties JS, Peschman JR, Moreno A, Mathiason MA, Kallies KJ, Martin RF, et al. Evolution in the management of traumatic diaphragmatic injuries: A multicenter review. J. Trauma Acute Care Surg. 2014; 76 (4): 1024-1028.

9. Alishikhov AM, Puzanov SYu, Bogdanov DYu. Results of endovid-eosurgical diagnostics and surgical treatment of thoracoabdominal injury. Surgeon. 2013;

Сведения об авторе:

Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий отделением хирургии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Агаларян, А.Х., 7-й микрорайон, № 9, ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел: + 7 (384-56) 9-55-05

Information about author:

Agalaryan A.K., candidate of medical science, head of surgery department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Agalaryan A.K., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection Tel: + 7 (384-56) 9-55-05

E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net

E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net

m