СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ ПИЩЕВОДА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF ESOPHAGEAL ACHALASIA

Изобретение относится к медицине и может применяться в хирургии при лапароскопическом лечении ахалазии пищевода II-III стадии.
Известен способ хирургического лечения ахалазии пищевода, предложенный В.Heller. Операция заключается в том, что из лапаротомного или торакотомного доступа производят внеслизистую эзофагокардиомиотомию. В результате операции обеспечивается расхождение краев рассеченных мышечных слоев пищевода и расширение суженного просвета пищевода [Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенев А.Л. Ахалазия кардии. М.: Медицина, 1976; 280; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000; 352.]
Недостатком данного известного способа хирургического лечения является то, что лапаротомная и трансторакальная эзофагокардиомиотомия являются достаточно травматичными вмешательствами, при этом частота послеоперационных осложнений составляет при трансторакальном доступе 4-15% и 1,5-10% при лапаротомном доступе, а летальность составляет 3-4% и 0,5-1,4% соответственно [Оскретков В.И., Казарян В.М., Ганков В.А., Климов А.Г. (2003) Выбор метода лечения больных ахалазией кардии. Вестник хирургии. 1: 32-35; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. (2000) Хирургия пищевода. (Москва). Медицина. 80 с.; Шулутко A.M., Моисеев А.Ю., Казарян A.M. (2001) Эндоскопическая хирургия в лечении ахалазии пищевода. Эндоск. хир. 5: 16-20.].
Выбранной в качестве прототипа нашего способа является лапароскопическая модификация операции по В.Heller, которая широко известна и наиболее часто применяется в международной хирургической практике [Soper J.N., Swanstrom L.L., Eubanks W.S. Mastery of Endoscopic Surgery. Philadelphia, Lppincott Willians & Wilkins, 2005, Second Edition, P.214-221. Сущность данного способа заключается в том, что из лапароскопического доступа мобилизуют нижнюю треть пищевода и освобождают переднюю поверхность кардиальной части желудка от жировой ткани. После этого мышечную оболочку в суженном сегменте пищевода продольно рассекают по передней стенке глубиной до слизистой оболочки. Выполненный разрез на пищеводе длинной 5-6 см продлевают до 2 см ниже пищеводно-желудочного перехода по передней поверхности желудка. Миотомию выполняют на 11 часах окружности пищевода, обычно используя для этого монополярный лапароскопический крючок. При этом после рассечения тканей обеспечивается разведение краев мышечных оболочек и расширение суженного просвета пищевода. Для профилактики послеоперационного рефлюкса-эзофагита миотомию дополняют частичной передней фундопликацией по Дору, которую выполняют следующим образом. Накладывают швы между левой половиной миотомического разреза на пищеводе и дном желудка. Завершают операцию наложением швов между дном желудка и правой ножкой диафрагмы.
Недостатком прототипа является частое возникновение рецидива заболевания до 36-50% случаев или отсутствие эффекта от выполненных операций в 9-14% случаев, что чаще всего связано с образованием рубца между краями пересеченных мышц с восстановлением их тонуса [Жерлов Г.К., Кошель А.П., Зыков Д.В., Карпович А.В., Жерлова Т.Г., Рудая Н.С. Современная технология хирургического лечения ахалазии кардии II-III стадии. Хирургия. // Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2007. - №9.]. На наш взгляд, серьезным недостатком прототипа и причиной рецидивов является прямое сшивание краев рассеченной мышечной оболочки с дном желудка, которое не исключает сближение противоположных миотомических краев на пищеводе. При этом сшивание разнородных тканей между собой сопровождается образованием грубого соединительнотканного рубца.
Другой сложной послеоперационной проблемой является недостаточность кардии с последующим развитием рефлюкс-эзофагита и пептических стриктур пищевода, пищевода Барретта и рака пищевода. Многие авторы считают рефлюкс-эзофагит частым и тяжелым осложнением операции Геллера и находят его у 14-37% больных [Полубояринова Л.Т., Григорьев П.С. Случаи поздней диагностики ахалазии кардии. Кремлевская медицина. Клинический вестник 1998; 2: 34-36]. В этой связи заслуживает внимания данные мета-анализа на основе анализа литературных данных с 1991 по 2001 годы, которые указывают, что предотвращение рефлюкс-эзофагита после операции Геллера не всегда устраняется дополнением эзофагомиотомии частичной фундопликацией по Dor (Суворовой), которая, как правило, оказывается малоэффективной. Вероятность развития рефлюкс-эзофагита у пациентов с выполненной фундопликацией равна вероятности рефлюкс-эзофагита у больных с невыполненной фундопликацией. [Lyass S., Thoman D., Steiner J.P., Phillips E. (2003) Current status of an antireflux procedure in laparoscopic Heller myotomy. Surg. Endosc. 17: 554-558].
Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения ахалазии пищевода с максимальным использованием анатомо-физиологических особенностей взаимодействия пищевода и диафрагмальных ножек с целью снижения вероятности рецидива заболевания и образования рубцовой ткани в зоне миотомии, а также предупреждение развития послеоперационного рефлюкс-эзофагита.
Поставленная задача решена тем, что в условиях лапароскопической операции выполняют продольный разрез мышечной оболочки в нижней трети пищевода и кардиальной части желудка по передней поверхности с сохранением целостности их слизистых оболочек, которые закрывают дном желудка. В отличие от прототипа после широкой диссекции мышечной оболочки от подлежащих слоев пищевода левый и правый края рассеченной мышечной оболочки пищевода сшивают с прилежащими внутренними поверхностями левой и правой ножек диафрагмы в состоянии мышечного диастаза в области миотомического дефекта, созданного шириной не менее половины окружности стенки пищевода. Затем дефект мышечной оболочки закрывают мобилизованным из угла Гиса пищеводно-желудочным жировым комком на сосудистой ножке, который фиксируют и закрывают дном желудка следующим образом. Заднюю часть дна сшивают с наружной поверхностью левой ножки диафрагмы, а переднюю часть дна сшивают с наружной поверхностью правой ножки диафрагмы. При этом трансплантат из жировой ткани на сосудистой ножке размещают между дном желудка и миотоническим разрезом.
Сопоставительный анализ с прототипом, где края рассеченной мышечной оболочки напрямую сшиваются с дном желудка, показывает, что существенный отличительный признак в виде сшивания левого и правого края рассеченной мышечной оболочки пищевода и желудка на всем протяжении с прилежащими внутренними поверхностями левой и правой ножек диафрагмы в состоянии диастаза краев рассеченной мышечной оболочки, шириной не менее половины окружности сечения пищевода, исключает сближение противоположных миотомических краев на пищеводе за счет более мощной мускулатуры ножек диафрагмы и обеспечивает технический результат в виде эффекта непрерывного растяжения краев рассеченной мышечной оболочки, что является существенным условием профилактики образования грубого соединительнотканного рубца на стенке пищевода. Сшивание однородных мышечных тканей создает другой технический результат в виде постепенного восстановления мышечной стенки позади пищевода при ахалазии кардии за счет плотного срастания двух однородных мышечных массивов.
Закрытие мышечного дефекта после эзофагокардиомиотомии с помощью анатомически близкорасположенного жирового комка, мобилизованного на сосудистой ножке, обеспечивает следующий технический результат: улучшение кровоснабжения в зоне миотомии благодаря более ускоренному прорастанию новых сосудов, приводящее к улучшению питания тканей, тем самым создавая лучшие условия для его заживления, с одной стороны, а с другой - приводящее к опережающей регенерации стенки пищевода за счет высоких пластических свойств жировой ткани, содержащей по сравнению с другими тканями организма наибольшее количество плюрипотентных стволовых клеток.
Кроме того, в разработанном способе обеспечивается использование такого биологического фактора, как перифренальный нейромышечный механизм, который заключается в том, что при расширении пищевода возникает рефлекторное расслабление мускулатуры диафрагмальных ножек и беспрепятственное прохождение пищевого болюса до желудка [Evidence for a peripheral mechanism of esophagocrural diaphragm inhibitory reflex / J.Liu [et al.] // Am. J.Physiol. - 2000. - Vol.278. - P.281-288]. Основываясь на существующем перифренальном нейромышечном механизме ингибиции ножек диафрагмы, который так же не использовался до настоящего времени в хирургии ахалазии пищевода, можно с уверенностью утверждать, что другой существенный признак в виде сшивания задней части дна желудка с наружной поверхностью левой ножки диафрагмы, а передней части дна с наружной поверхностью правой ножки диафрагмы приводит после операции на фоне восстановления мышечного тонуса круральной диафрагмы к более плотному закрытию просвета пищевода, который оказывается сомкнут между следующими структурами: сзади - между сохраненной мышечной оболочкой пищевода по задней полуокружности пищевода, с боков - между внутренними поверхностями диафрагмальных ножек и спереди - между подковообразно натянутым дном желудка. Эти структуры в комплексе оказывают технический результат в виде сфинктероподобного действия. Это существенно отличает разработанный способ от прототипа, где используется фундопликации по Дору, без использования миотонического компонента для регуляции натяжения фундопликационной манжетки.
Таким образом, все вышеперечисленные существенные отличительные признаки обеспечивают получение новых полезных технических результатов:
- улучшение проходимости через нижнюю треть пищевода за счет широкой диссекции краев мышечной оболочки от подлежащей слизистой оболочки на не менее половины окружности пищевода;
- предотвращение образования грубой рубцовой ткани в стенке пищевода и предотвращение обратного циркулярного срастания краев рассеченной мышечной оболочки пищевода между собой или с прилежащей слизистой в результате эффекта непрерывного двухстороннего растяжения краев эзофагокардиомиотомии между более мощной мускулатурой ножек диафрагмы, что в итоге обеспечивает снижение вероятности рецидива ахалазии;
- восстановление мышечной стенки за счет сшивания краев мышечной оболочки пищевода к однородным мышечным волокнам диафрагмальных ножек;
- предотвращение спаечного процесса между серозной поверхностью дна желудка и передней поверхностью пищевода, лишенной мышечной оболочки, за счет трансплантации жирового комка на сосудистой ножке, обеспечивающее улучшение кровоснабжения в зоне миотомии и возможность свободных продольных и поперечных перемещений пищевода во время сокращения круральной мускулатуры;
- улучшение регенерации стенки пищевода за счет трансплантации жировой ткани на сосудистой ножке, богатой плюрипотентными стволовыми клетками, с образованием новых сосудов, частичным восстановлением иннервации и мышечного слоя стенки пищевода;
- получение более надежной профилактики рефлюкс-эзофагита за счет сфинктероподобного действия фундопликационной манжетки с миотоническим компонентом, когда при расширении пищевода во время приема пищи возникает рефлекторное расслабление мускулатуры диафрагмальных ножек и беспрепятственное прохождение пищевого болюса до желудка, а в перерывах между приемами пищи возникает плотное смыкание за счет рефлекторного сокращения круральной мускулатуры.
На чертеже схематично в разрезе показан способ хирургического лечения ахалазии пищевода по авторскому методу, вид сверху.
Предлагаемый способ хирургического лечения ахалазии пищевода реализован следующим образом. В условиях лапароскопической операции выполняют продольный разрез мышечной оболочки нижней трети пищевода и кардиальной части желудка по передней поверхности, с сохранением целостности слизистой оболочки (не показано).
В результате эзофагокардиомиотомии слизистая оболочка 1 пищевода освобождается от мышечной ткани с передней поверхности данного органа, но остается закрытой по задней поверхности за счет смещенной кзади мышечной оболочки 2 пищевода. Выполняют швы 3 между внутренней поверхностью левой ножки 4 диафрагмы и прилежащим краем рассеченной мышечной оболочки 2 пищевода. Аналогичные швы 5 накладывают между внутренней поверхностью правой ножки 6 диафрагмы и другим прилежащим краем рассеченной мышечной оболочки 2 пищевода.
Таким образом создают состояние двухсторонней тракции краев рассеченной мышечной оболочки 2 с шириной диастаза мышц, равной половины окружности сечения пищевода.
Затем к краям пересеченных мышц на передней стенке пищевода фиксируют мобилизованный жировой комок 7 на сосудистой ножке.
Для профилактики рефлюкс-эзофагита и для закрытия образованного миотомического дефекта при введенном в просвет 8 пищеводном зонде швами 9 фиксируют заднюю часть дна 10 желудка к наружной поверхности левой ножки 4 диафрагмы, а переднюю часть дна 10 желудка сшивают с наружной поверхностью правой ножки 6 диафрагмы, используя швы 11.
Данный способ применен нами в клинике у 7 пациентов с ахалазией пищевода 2-3-й степени. Случаев рецидива заболевания и возникновения рефлюкс-эзофагита в течение 1 года после операции не выявлено ни в одном случае. В отличие от ранее применяемых методов лечения получен новый результат в виде более быстрого восстановления двигательной функции при 3-й степени заболевания у 4 пациентов, доказанный при контрастной рентгеноскопии и пищеводной манометрии, что мы связываем с более быстрым восстановлением кровоснабжения и иннервацией в стенке нижней трети пищевода.