СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ВИТРЕОРЕТИНОПАТИЕЙ СТАДИИ С И/ИЛИ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ВИТРЕОРЕТИНОПАТИЕЙ, ПРИ НАЛИЧИИ ЕСТЕСТВЕННОГО ХРУСТАЛИКА
SURGICAL TREATMENT METHOD OF DETACHED RETINA, STAGE COMPLICATED WITH PROLIFERATIVE VITREORETINOPATHY AND/OR FRONT PROLIFERATIVE VITREORETINOPATHY AT NATURAL CRYSTALLINE LENS AVAILABLE

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении отслойки сетчатки при наличии естественного хрусталика.
Известно, что после проведения субтотальной витрэктомии происходит усиление катарактогенеза. Это зависит от ряда факторов, таких как возраст пациента, исходное состояние хрусталика, интравитреальная ирригация, тампонада перфторорганическими соединениями (ПФОС), газами и силиконовым маслом (John Т. Thompson, The role of patient age and intraocular gases in cataract progression following vitrectomy for macular holes fnd epiretinal membranes // Trans Am Ophthalmol Soc 2003 / Vol.l01 / P.479-492). Значительную роль в последующем помутнении хрусталика имеет выраженная или передняя пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) как фактор, усиливающий риск интраоперационной травматизации собственного хрусталика глаза при витрэктомии в передних отделах стекловидного тела.
Удаление естественного частично утратившего прозрачность хрусталика при сохранной качественной офтальмоскопии структур глазного дна одновременно с витрэктомией и введением тампонирующих веществ по поводу отслойки сетчатки, осложненной ПВР, исключает прогрессирование помутнения хрусталика после первичного эндовитреального вмешательства и устраняет необходимость проведения удаления хрусталика, отягощающего последующие этапы эндовтиреальной хирургии.
Известен способ хирургического лечения отслойки сетчатки, включающий проведение бесшовной трансконъюнктивальной витрэктомии с введением силиконового масла (Rohit R. Lakhanpal. Outcomes of 140 consecutive cases of 25-gauge transconjunctival surgery for posterior segment disease // Ophthalmology / Vol.112 / Number 5, May 2005 / P.817-824).
Однако описанный способ не решает проблему помутнения естественного хрусталика глаза в дальнейшем и качества визуализации глазного дна.
Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной ПВР стадии С и/или передней ПВР, с целью обеспечения стабильной прозрачности оптического аппарата глаза, прилегания сетчатки и максимально высоких зрительных функций.
Техническим результатом согласно изобретению является исключение последующего помутнения хрусталика, обеспечение качественной офтальмоскопии глазного дна, полноценной мобилизации, адаптации и фиксации сетчатки на всех этапах эндовитреального лечения.
Технический результат согласно изобретению достигается тем, что в способе хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной ПВР, сначала удаляют естественный хрусталик через самогерметизирующийся роговичный разрез путем факоаспирации или факоэмульсификации и имплантируют интраокулярную линзу (ИОЛ), затем выполняют склеральные самогерметизирующиеся разрезы в меридианах, не совпадающих с меридианом, в котором находится роговичный разрез, и проводят витрэктомию со склерокомпрессией, эндолазеркоагуляцией и введением силиконового масла.
Выполнение склеральных разрезов после этапов удаления хрусталика и имплантации ИОЛ обеспечивает стабильность передней камеры глаза, так как отсутствует предварительная разгерметизация витреальной полости. Имплантация ИОЛ перед эндовитреальным этапом также обеспечивает стабильность иридохрусталиковой диафрагмы, расправление капсульного мешка. Вследствие этого можно отказаться от введения вискоэластика в переднюю камеру во время витрэктомии, который ограничивает детальную визуализацию процесса при удалении, например, эпиретинальных мембран.
Локализация склеральных разрезов выбирается так, чтобы исключить совпадение с меридианом, в котором находится роговичный разрез, что снижает вероятность опорожнения передней камеры глаза при манипуляциях в витреальной полости.
Эффект «двойного» изображения, вызываемого разной оптической силой преломления по краю ИОЛ, возникающего при проведении манипуляций на периферии сетчатки, нивелируется при выполнении склерокомпрессии, обеспечивающей качественную визуализацию периферии сетчатки и максимально полное удаление витреотомом стекловидного тела в зоне его базиса.
Способ осуществляется следующим образом. Под местной анестезией производят роговичный парацентез копьевидным лезвием шириной 1,2 мм на 3 часах. На 11 часах производят копьем 2,2 мм основной тоннельный роговичный разрез. Вискоэластиком заполняется передняя камера. Пинцетом, введенным через основной разрез, выполняется непрерывный круговой капсулорексис передней капсулы хрусталика диаметром 5,5 мм. При помощи шприца с канюлей физиологическим раствором производят гидродиссекцию и гидроделинеацию хрусталика. Вводят ультразвуковой наконечник в переднюю камеру, выполняют факоаспирацию или факоэмульсификацию хрусталика в зависимости от плотности ядра хрусталика. При помощи ирригационно-аспирационного наконечника удаляют остатки кортикальных масс. Полость капсульного мешка и переднюю камеру заполняют вискоэластиком. При помощи инжекторной системы в капсульный мешок имплантируют эластичную гидрофильную ИОЛ. Производят вымывание вискоэластика из передней камеры глаза и капсульного мешка при помощи автоматизированной ирригационно-аспирационной системы. Объем передней камеры восполняется сбалансированным ирригационным раствором. Проверяют герметичность разрезов. В верхне-наружном, верхне-внутреннем и нижне-наружном сегментах, отступя от лимба 3,5 мм в меридианах, исключающих совпадение с роговичным разрезом, при помощи троакаров диаметром 0,5 мм через конъюнктиву устанавливают склеральные порты, представляющие собой полые полиамидные трубки длиной 3,6 мм с внутренним и наружным диаметром 0,57 мм и 0,62 мм соответственно. В порт, находящийся в нижне-наружном сегменте, устанавливают канюлю с наружным диаметром 0,56 мм и внутренним диаметром 0,37 мм для обеспечения ирригации витреальной полости. В порты, находящиеся в верхних квадрантах, вводят эндоосветитель и витреотом диаметром 0,5 мм, включается ирригация. Устанавливают бесконтактную хирургическую офтальмоскопическую систему. Начиная от передних слоев стекловидного тела, по направлению к диску зрительного нерва выполняют витрэктомию. Индуцируют заднюю отслойку стекловидного тела. В максимально полном объеме витреотомом выполняют удаление стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны. Эпиретинальные и субретинальные фиброзные образования удаляют при помощи пинцетов и шпателей. Удаляют ирригационную канюлю, обеспечивая свободный выход сбалансированного ирригационного раствора из витреальной полости. При помощи канюли, проведенной к области диска зрительного нерва, вводят ПФОС, обеспечивая адаптацию сетчатки. Сбалансированный ирригационный раствор при этом свободно выходит через свободный порт, обеспечивается стабильное давление в витреальной полости. При необходимости удаление мембран производится в среде ПФОС. Склерокомпрессором создают периферический вал вдавления в витреальной полости, обеспечивающий максимально полное удаление витреотомом стекловидного тела в зоне его базиса. Дополнительно вводят ПФОС в максимально возможном объеме, до вытекания его из портов. Выполняют эндолазеркоагуляцию периферии сетчатки с использованием склерокомпрессии, отграничительную эндолазеркоагуляцию разрывов и зон хореоретинальных дистрофических очагов. Обратно устанавливают ирригационную канюлю с подключенным шприцем с силиконовым маслом вязкостью 1300 cst. В витреальную полость вводят аспирационную канюлю. Производят одномоментную активную аспирацию ПФОС и введение силиконового масла при помощи автоматизированной системы инъекции-аспирации. Силиконовое масло вводят в максимально возможном объеме под контролем офтальмотонуса. Пинцетом, путем тракции, удаляют склеральные порты. Швы не накладывают. Осуществляют контроль герметичности склеральных и роговичных разрезов. Операцию завершают введением антибиотика и стероидного противовоспалительного препарата под конъюнктиву.
Способ хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной ПВР стадии С и/или передней ПВР, при наличии естественного хрусталика сопровождается клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Г., 51 год. Диагноз OD: воронкообразная отслойка сетчатки. Начальная катаракта. Миопия высокой степени обоих глаз. Давность отслойки сетчатки правого глаза - более 4 месяцев. Острота зрения OD: 0,003 не корригируемая. Тонометрия OD: 11 мм рт.ст. Длина глаза 28,31 мм. Выраженность пролиферативного процесса - стадия С. Состояние хрусталика - начальное помутнение в ядре и кортикальных слоях. Проведена одномоментная операция факоэмульсификации хрусталика с имплантацией эластичной гидрофильной ИОЛ и субтотальная бесшовная витрэктомия с удалением фиброзной ткани сетчатки, тампонадой ПФОС, эндолазеркоагуляцией сетчатки и заменой ПФОС на силиконовое масло вязкостью 1300 cst предложенным способом. Операция проведена без осложнений. В послеоперационном периоде отмечено отсутствие ощущение дискомфорта. Острота зрения на вторые сутки после операции - 0,02sph+6,0=0,3. Полное анатомическое прилегание сетчатки. Через 3 месяца после операции - завершение силиконовой тампонады. Острота зрения - 0,05sph-1,5=0,3. Через 3 месяца - острота зрения 0,1sph-0,75=0,4. Сетчатка прилежит. Оптические среды прозрачны. В течение всего периода наблюдения, в том числе во время проведения операции удаления силиконового масла, сохранялась хорошая детальная визуализация структур глазного дна.
Пример 2. Пациентка Т., 46 лет. Диагноз OD: Тракционная отслойка сетчатки. Начальная кортикальная катаракта. Миопия высокой степени обоих глаз. Давность отслойки сетчатки правого глаза - около 12 месяцев. Острота зрения OD: 0,003 не корригируемая. Тонометрия OD: 17 мм рт.ст. Длина глаза 26.77 мм. Выраженность пролиферативного процесса - круговая передняя ПВР. Состояние хрусталика - начальные помутнения кортикальных слоев, частично ограничивающие качественную детальную офтальмоскопию периферических структур глазного дна. Проведена одномоментная операция по предложенному способу. Операция проведена без осложнений. В послеоперационном периоде отмечено отсутствие ощущение дискомфорта. Острота зрения на вторые сутки после операции - 0,02sph+6,0=0,1. Полное анатомическое прилегание сетчатки. Через 2,5 месяца после операции - завершение силиконовой тампонады. Острота зрения - 0,02sph-2,5=0,1. Сетчатка прилежит. Оптические среды прозрачны. В течение всего периода наблюдения, составившего в общей сложности 12 месяцев, и в том числе во время проведения операции удаления силиконового масла, сохранялась хорошая детальная визуализация структур глазного дна.
Предложенным нами способом выполнено 64 операции. Интраоперационно, в том числе на следующих этапах эндовитреальной хирургии, и на момент диагностических осмотров отмечалась высококачественная детальная офтальмоскопия структур глазного дна, обеспеченная прозрачностью оптических сред. В раннем послеоперационном периоде отмечались максимально возможные зрительные функции, субъективное отсутствие дискомфорта прооперированного глаза.