СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ОПЕРАЦИИ НЕПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГЛАЗА
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR INDIRECT REVASCULARISATION OF EYE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и представляет собой способ прогнозирования функциональных результатов хирургических вмешательств, направленных на стимуляцию гемодинамики и метаболических процессов в заднем отрезке глаза - операций реваскуляризации глаза.
В офтальмологической практике одним из наиболее эффективных методов лечения возрастной макулярной дегенерации (ВМД), прогрессирующей близорукости являются операции склеропластического типа с введением в субтеноново пространство различных биологически активных трансплантатов (Аветисов Э.С., Тарутта Е.П., Шамхалова Э.Ш., Вальский В.В. Патогенетически ориентированная операция укрепления склеры и ее результаты // Близорукость. Материалы междунар. симпозиума. - М. - 1990. - С.124-127; Алиев А.-Г.Д., Шамхалова Э.Ш., Исмаилов М.И. Возможности оптимизации хирургического лечения прогрессирующей близорукости // Вестн., офтальмол. - 1999. -.№3. - С.8-10; Басинский С.Н., Красногорская В.Н., Соломина Е.В. Эффективность прямой реваскуляризации при лечении склеротической макулодистрофии // Вестн., офтальмол. - 1997. - Т.113. - №4. - С.35-37).
Механизм действия известных операций заключается в том, что к ишемизированным тканям заднего отрезка глаза подводят трансплантат, приготовленный из биологически активного материала, который стимулирует образование новых сосудов и образует в последующем капиллярные связи с сосудами хориоидеи, что приводит к увеличению кровоснабжения заднего отдела глазного яблока. Такие хирургические вмешательства относятся к категории операций прямой реваскуляризации глаза.
Существуют также операции непрямой реваскуляризации глазного яблока, суть которых заключается в стимуляции орбитального коллатерального кровотока путем перевязки и пересечения лицевых ветвей внутренней сонной артерии (Шилкин Г.А., Андрейцев А.Н., Володин Н.П. и др. Анатомическое обоснование использования поверхностной височной артерии для реваскуляризации глаза и зрительных путей // Профилактика и медицинская реабилитация слепоты и слабовидения. - Уфа, 1979. - С.63-64).
Коррекция гемодинамики тем или иным способом является обязательной составной частью комплексного лечения. Однако не разработаны способы оценки резервных возможностей гемодинамики и зрительных функций, позволяющие определить целесообразность и оптимальный метод коррекции гемодинамики глаза.
Так, основным показанием к операции пересечения лицевых ветвей сонных артерий являются результаты прогностической компрессионной допплерографической и офтальмосфигмографической проб, в процессе которых можно прогнозировать гемодинамический эффект операции, но не ее функциональный результат. Эти методы исследования не позволяют достаточно тонко судить о состоянии хориоидального кровообращения, функциональной активности нейроэпителия и пигментного эпителия сетчатки, а также о функциональном резерве наружных и внутренних слоев сетчатки.
Прототип
В качестве прототипа нами выбран прогностический компрессионный допплерографический метод прогнозирования результатов операции реваскуляризации непрямого типа, так называемых вазореконструктивных операций (Шилкин Г.А., Кишкина В.Я. Клинико-ангиографические показания к проведению операций пересечения поверхностной височной артерии у больных с центральной хориоретинальной дистрофией // Вестник офтальмологии. - 1989. - Т.105. - №4. - С.41-44).
Суть метода-прототипа заключается в определении линейной скорости кровотока в глазничной артерии исследуемого глаза методом ультразвуковой допплерографии до и во время двухминутной компрессии поверхностной височной артерии на соответствующей стороне. При увеличении линейной скорости кровотока в глазничной артерии в ходе компрессии не менее чем на 30% от исходной, проба считается положительной, и с высокой вероятностью прогнозируется усиление кровотока в орбите и глазничной артерии после вазореконструктивного вмешательства.
Недостатки прототипа
1. При ультразвуковой допплерографии глазничной артерии регистрируется повышение линейной скорости кровотока в устье глазничной артерии, которое лишь приблизительно отражает характер изменения непосредственно внутриглазного кровотока, тем более не дает представления об уровне перфузии хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки.
2. Такой показатель как линейная скорость кровотока не всегда отражает истинное состояние гемодинамики, определяемое по данным ряда авторов (Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., Яковлев А.А. Микроциркуляция глаза // Москва: Медицина. - 1984. - 196 с.) объемной скоростью кровотока, в связи с большой вариабельностью диаметров орбитальных сосудов.
3. Сама методика ультразвукового лоцирования устья глазничной артерии несовершенна и не может гарантировать надежного получения сигнала прицельно с устья глазничной артерии. В то же время высокая плотность сосудов в орбите может привести к регистрации ультразвукового сигнала не с самого ствола глазничной артерии, а с какой-либо ее ветви.
4. Рядом исследователей (Шилкин Г.А., Ярцева Н.С., Канода А.Н., Калинников Ю.Ю., Иванова З.Г., Шилкин А.Г. Функциональные результаты комплексного лечения больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией // Лазерные методы лечения заболеваний глаз: Сб. научн. трудов. - М., 1990. - 115 с.; Катлицкий Ю.А. Операция пересечения ПВА у больных с различными хориоретинальными дистрофиями // Дисс. канд. мед. наук. - Москва, 1989. - 170 с.; Иванова З.Г. Комплексное лечение тапеторетинальных абиотрофий // Дисс. … канд. мед. наук - Москва. - 1993. - 116 с.) выявлена низкая корреляционная зависимость между динамикой функциональных показателей зрительной системы и допплерографическим коэффициентом после вазореконструктивных операций на глазном яблоке - корреляция не более чем в 37% случаев.
5. При своей недостаточной репрезентативности метод ультразвуковой допплерографии орбитальных сосудов требует наличия соответствующей аппаратуры, которая имеется далеко не во всех офтальмологических стационарах.
Цель
С целью устранения данных недостатков и повышения эффективности определения показаний к проведению операций на глазном яблоке, улучшающих регионарную гемодинамику и метаболизм, нами разработан способ определения показаний к проведению операций непрямой реваскуляризации глаза, представляющий собой компрессионный визоконтрастопериметрический прогностический тест.
Визоконтрастопериметрия - метод измерения пространственной контрастной чувствительности. Именно на пространственно-частотном языке можно охарактеризовать как сам предмет, попавший в поле зрения, так и качество восприятия его. Частотно-контрастная характеристика зрительной системы, исследуемая на всех видимых человеком пространственных частотах, отражает состояние остроты зрения и контрастной чувствительности при восприятии изображений разного размера, поверхностей, полутонов, являясь более тонким и информативным методом исследования функциональных характеристик и изменений зрительного анализатора, чем простая визометрия. В результате визоконтрастопериметрии возможна не только оценка качества зрительного восприятия, но и диагностика степени нарушений, ретинотопическая локализация очага поражения.
Для проведения измерений пространственной контрастной чувствительности мы используем набор тестовых черно-белых синусоидальных решеток - таблиц различной пространственной частоты и переменного контраста из атласа по визоконтрастопериметрии, выпущенного под общим руководством профессора Волкова В.В. (1988) и разработанную им методику, так как при высокой информативности она проста и не требует дорогостоящих компьютерных программ и аппаратуры.
Единицей измерения служит «цикл-градус» (пространственная частота - число периодов темных и светлых полос на 1 градус поля зрения). Стандартная освещенность таблиц 700 люкс, освещенность помещения 75 люкс. Таблицы помещаются в аппарат Рота, при лампе накаливания в нем мощностью в 200 Ватт, что обеспечивает необходимую степень освещенности тест-объектов. Испытуемому, сидящему в 1,5 метрах от таблицы, предлагается отметить момент обнаружения и ориентацию полос в решетке. Фиксируются самые малые, пороговые значения контраста, при которых испытуемый начинает различать периодичность.
Данные визоконтрастопериметрии наносятся на специальный бланк - видеограмму в виде кривой, отображающей процент сохранности зрительных функций на разных участках сетчатки от 100% в норме и до 0%.
Для пациентов с возрастной макулярной дистрофией характерна видеограмма в виде ломаной кривой, напоминающей горнолыжный спуск. Даже при наличии высокой остроты зрения, определяемой по общепринятым стандартным оптотипам (Таблица Сивцева), снижение контрастной чувствительности в области высоких пространственных частот указывает на патологический процесс в макулярной зоне.
Сущность предлагаемого способа представляет собой прогностический компрессионный визоконстрастопериметрический тест
При проведении данного теста производят предварительное исследование пространственной контрастной чувствительности пациента. Затем ассистент начинает сдавливать пальцем поверхностную височную артерию в месте наиболее выраженной пульсации сосуда. Через 2-3 минуты от начала сдавливания, не прекращая компрессии сосуда, снова проводят визоконтрастопериметрию. После окончания исследования сравнивают данные видеограммы до и после компрессии поверхностной височной артерии. Если наблюдается увеличение пространственной контрастной чувствительности в области средних и высоких пространственных частот, которые соответствуют ретинотопической локализации макулы и парамакулярной области, на 25% и выше от исходной, то тест считается положительным.
При отрицательном тесте визоконтрастопериметрические показатели не меняются или уменьшаются. Каждый глаз пациента исследуется отдельно.
Примеры конкретного осуществления способа
Пример 1
Больной Исмаилов М.В., 58 лет, история болезни №284. Находился на стационарном лечении в отделении патологии сетчатки ГУ НПО «Дагестанский Центр микрохирургии глаза» с 14.04.2009 г. по 20.04.2009 г. Жалобы при поступлении: на прогрессирующее в течение последних 4 лет ухудшение зрения обоих глаз. Клинический диагноз: возрастная макулярная дистрофия, неэкссудативная форма, предисциформная стадия, правого глаза; возрастная макулярная дистрофия, неэкссудативная форма, рубцовая стадия, левого глаза.
Офтальмологический статус:
правый глаз - острота зрения 0,2 sph + 1,5 D=0,4. Передний отрезок не изменен. В хрусталике - в задних субкортикальных и кортикальных слоях диссоциация хрусталиковых волокон, незначительные полихроматические отложения. Незначительная зернистая деструкция стекловидного тела. Глазное дно - диск зрительного нерва бледно-розовый, с четкими границами, в макулярной зоне - множественные твердые друзы, сливные пигментированные «сухие» очажки.
При визоконтрастопериметрии выявлено снижение пространственной контрастной чувствительности на высоких пространственных частотах до 10% и до 45-50% на средних и низких частотах. После двухминутной пальцевой компрессии правой поверхностной височной артерии вновь проведенная визоконтрастопериметрия выявила повышение пространственной контрастной чувствительности в области высоких частот до 35-40%, а на средних и низких частотах до 55-60%.
Левый глаз - острота зрения 0,08 н/корр. Передний отрезок не изменен. В хрусталике - в средних и задних субкортикальных и кортикальных слоях диссоциация хрусталиковых волокон, полихроматические отложения. Глазное дно - диск зрительного нерва бледно-розовый, с четкими границами, ретинальные сосуды сужены, склерозированы. В макулярной зоне - очаг субретинального фиброза размером 1,5 диаметра диска зрительного нерва с четкими границами с перераспределением пигмента, очаговая атрофия пигментного эпителия сетчатки.
При визоконтрастопериметрии - пространственная контрастная чувствительность в области высоких частот составила 0-5%, на средних и низких частотах - 35-50%. После двухминутной компрессии левой поверхностной височной артерии пространственная контрастная чувствительность на высоких частотах не изменилась, а в области средних и низких частот увеличилась до 40-65%.
По результатам проведенного теста была выбрана тактика лечения - операция реваскуляризации непрямого типа: перевязка и пересечение поверхностной височной артерии.
Результаты хирургического лечения:
правый глаз - острота зрения 0,4 с sph + 1,5D=0,6. Контрастная чувствительность в зоне высоких пространственных частот - 35-45%, на средних и низких пространственных частотах - 60-78%;
левый глаз - острота зрения 0,1 н/к. Контрастная чувствительность в зоне высоких пространственных частот - 5-7%, на средних и низких частотах - 40-60%.
Пример 2
Больная Багандова П.Б., 64 лет, история болезни №1324. Находилась на стационарном лечении в отделении патологии сетчатки ГУ НПО «Дагестанский Центр микрохирургии глаза» с 24.11.2009 г. по 30.11.2009 г. Жалобы при поступлении: на прогрессирующее в течение последних 5 лет ухудшение зрения обоих глаз. Клинический диагноз: возрастная макулярная дегенерация, неэкссудативная форма, предисциформная стадия, правого глаза; возрастная макулярная дегенерация, неэкссудативная форма, предисциформная стадия, левого глаза; начальная возрастная катаракта обоих глаз.
Офтальмологический статус:
правый глаз - острота зрения 0,45 с sph. - 1,5 D=0,6. Передний отрезок не изменен. В хрусталике - в задних субкортикальных и кортикальных слоях диссоциация хрусталиковых волокон, незначительные полихроматические отложения. Незначительная зернистая деструкция стекловидного тела. Глазное дно - диск зрительного нерва бледно-розовый, с четкими границами, в макулярной зоне - множественные твердые друзы, сливные пигментированные «сухие» очажки.
При визоконтрастопериметрии выявлено снижение пространственной контрастной чувствительности на высоких пространственных частотах до 35-40% и до 65-70% на средних частотах. В ходе двухминутной пальцевой компрессии правой поверхностной височной артерии вновь проведенная визоконтрастопериметрия выявила повышение пространственной контрастной чувствительности в области высоких частот до 80-85%, а на средних частотах до 90-100%.
Левый глаз - острота зрения 0,3 с sph. - 1,0 D=0,5 н/корр. Передний отрезок не изменен. В хрусталике - в средних и задних субкортикальных и кортикальных слоях диссоциация хрусталиковых волокон, полихроматические отложения. Глазное дно - диск зрительного нерва бледно-розовый, с четкими границами, ретинальные сосуды сужены, склерозированы. В макулярной зоне - очаг «географической» атрофии пигментного эпителия сетчатки размером 1,0 диаметра диска зрительного нерва с четкими границами с перераспределением пигмента. При визоконтрастопериметрии - пространственная контрастная чувствительность в области высоких частот составила 35%, на средних - 45-50%. В ходе двухминутной компрессии левой поверхностной височной артерии пространственная контрастная чувствительность на высоких частотах повысилась до 55%, а в области средних частот не изменилась.
По результатам проведенного теста была выбрана тактика лечения - операция реваскуляризации непрямого типа: перевязка и пересечение поверхностной височной артерии.
Результаты хирургического лечения:
правый глаз - острота зрения 0,5 с sph. - 1,5 D=0,75. Контрастная чувствительность в зоне высоких пространственных частот - 68%, на средних пространственных частотах - 74%;
левый глаз - острота зрения 0,4 с sph. - 1,0 D=0,6. Контрастная чувствительность в зоне высоких пространственных частот - 30%, на средних частотах - 55%.
Таким образом, предлагаемый нами способ прогнозирования результатов операций реваскуляризации глаза отличается следующими преимуществами перед прототипом:
1) Способ позволяет достаточно тонко судить о функциональной активности нейроэпителия и пигментного эпителия сетчатки, а также об их функциональном резерве, отражает качественный уровень метаболических изменений в хориокапиллярном слое сосудистой оболочки и нейроэпителии сетчатки.
2) Способ высокоинформативен, отмечается высокая корреляционная зависимость между динамикой функциональных показателей зрительной системы после операций реваскуляризации глаза и результатами визоконтрастопериметического компрессионного теста.
3) Методика прогностического компрессионного визоконтрастопериметрического теста проста в исполнении, не требует наличия специального высокотехнологичного оборудования.
4) При визоконтрастопериметрическом коэффициенте не менее 25% тест считается положительным, а по прототипу положительным является допплерографический коэффициент не менее 30%.
Признаки изобретения, отличающиеся от прототипа:
1. Предварительное исследование пространственной контрастной чувствительности зрительной системы методом визоконтрастопериметрии, в отличие от прототипа, когда предварительное исследование линейной скорости кровотока в глазничной артерии проводят методом ультразвуковой допплерографии.
2. Проводят повторное исследование методом визоконтрастопериметрии, в отличие от прототипа, когда повторное исследование линейной скорости кровотока в глазничной артерии проводят методом ультразвуковой допплерографии.
3. Во время компрессии поверхностной височной артерии производят количественную оценку увеличения пространственной контрастной чувствительности зрительной системы, в отличие от прототипа, когда проводят количественную оценку увеличения линейной скорости кровотока в глазничной артерии.
4. Разницу между исходной и посткомпрессионной пространственной контрастной чувствительностью, выраженную в процентах, определяют как визоконтрастопериметрический коэффициент, в отличие от прототипа, когда разницу между исходной и посткомпрессионной линейной скоростью кровотока определяют как допплерографический коэффициент.
Литература
1. Аветисов Э.С., Тарутта Е.П., Шамхалова Э.Ш., Вальский В.В. Патогенетически ориентированная операция укрепления склеры и ее результаты // Близорукость. Материалы междунар. симпозиума. - М. - 1990. - С.124-127.
2. Алиев А.-Т.Д., Шамхалова Э.Ш., Исмаилов М.И. Возможности оптимизации хирургического лечения прогрессирующей близорукости // Вести, офтальмол. - 1999. - №3. - С.8-10.
3. Басинский С.Н., Красногорская В.Н., Соломина Е.В. Эффективность прямой реваскуляризации при лечении склеротической макулодистрофии // Вестн. офтальмол. - 1997. - Т.113. - №4. - С.35-37.
4. Шилкин Г.А., Андрейцев А.Н., Володин Н.П. и др. Анатомическое обоснование использования поверхностной височной артерии для реваскуляризации глаза и зрительных путей // Профилактика и медицинская реабилитация слепоты и слабовидения. - Уфа, 1979. - С.63-64.
5. Шилкин Г.А., Кишкина В.Я. Клинико-ангиографические показания к проведению операций пересечения поверхностной височной артерии у больных с центральной хориоретинальной дистрофией // Вестник офтальмологиии. - 1989. - Т.105. - №4. - С.41-44. - ПРОТОТИП
6. Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., Яковлев А.А. Микроциркуляция глаза // Москва: Медицина. - 1984. - 196 с.
7. Шилкин Г.А., Ярцева Н.С., Канода А.Н., Калинников Ю.Ю., Иванова З.Г., Шилкин А.Г. Функциональные результаты комплексного лечения больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией // Лазерные методы лечения заболеваний глаз: Сб. научн. трудов. - М., 1990. - 115 с.
8. Катлицкий Ю.А. Операция пересечения ПВА у больных с различными хориоретинальными дистрофиями // Дисс. канд. мед. наук. - Москва, 1989. - 170 с.
9. Иванова З.Г. Комплексное лечение тапеторетинальных абиотрофий // Дисс. … канд. мед. наук - Москва. - 1993. - 116 с.