Диагностика и лечение ректовагинального эндометриоза: обзор

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Диагностика и лечение ректовагинального эндометриоза: обзор

К. Круз,

M. Сэйер-Хансе, А. Форман

Госпиталь Скейби Университета Орхуса, отделение акушерства и гинекологии, Орхус, Дания

Ректовагинальный эндометриоз может быть причиной интенсивной боли, диспа-реунии и проблем, связанных с нарушением работы кишечника. Для его выявление необходимо тщательное обследование, которое должно включать визуализирующие методы исследования, например, трансвагинальное или трансректальное ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную томографию. Консервативная терапия (к примеру, пероральные контрацептивы, прогестины и выделяющая левоноргестрел внутриматоч-ная гормональная система) может снижать выраженность болевого синдрома, поэтому ее

назначение необходимо рассматривать во всех случаях выявления патологии. Хирургическое лечение представляет серьезную задачу и несет риск развития тяжелых осложнений. Предпочтительнее проводить лечение эндо-метриозных поражений с поверхностной инфильтрацией стенки прямой кишки через локальный лапароскопический разрез, в то время как при значительной инфильтрации кишки требуется ее сегментарная резекция. В данном обзоре описываются доступные средства диагностики, возможности консервативной терапии и альтернативные хирургические подходы.

Ключевые слова:

ректовагинальный

эндометриоз,

эндометриоз,

диагностика,

консервативное

лечение,

хирургическое

лечение

Ф

Diagnosis and treatment of rectovaginal endometriosis: an overview C. Kruse, M. Seyer-Hansen, A. Forman Aarhus University Hospital Skejby, Department of Obstetrics and Gynecology, Aarhus, Denmark

Rectovaginal endometriosis can be a cause of severe pain, dyspareunia and intestinal problems. A thorough examination is needed and should include diagnostic imaging, such as transvaginal or transrectal ultrasound or magnetic resonance imaging. Medical therapies, such as oral contraceptives, progestins and levonorgestrel releasing intrauterine devices, all seem to reduce pain and should always be considered. Surgical

treatment is challenging and implies a risk of severe complications. It is preferable to treat endometriotic lesions with superficial infiltration into the rectal wall by local laparoscopic excision, while segmental rectal resection is needed in the case of severe intestinal infiltration. This review describes available diagnostic tools, the possibilities formedical treatment and the alternative surgical approaches.

Key words:

rectovaginal endometriosis, endometriosis, diagnosis, medical treatment, surgery

Acta. Obstet. Gynecol. Scand. - 2012. - Vol. 91(N 6). - P.648-657.

53

akusnerstvo_2_2Ui3.indd 53 W 13.U9.2U13 10:45:50

$

Эндометриоз - главная причина развития бесплодия и тазовой боли. При этом, несмотря на то что большинство женщин, страдающих бесплодием, как правило, получают направления на выполнение одной из методик искусственного оплодотворения [1], в случае пациенток, страдающих от болевого синдрома, терапия не столь однозначна. Поражение брюшины, яичников и глубокое инфильтрирующее поражение могут представлять разные патогенетические состояния [2] и требовать разных лечебных подходов. На сегодняшний день доступен ряд консервативных и хирургических методов лечения, причем каждый из них имеет ограничения в клинической эффективности, приемлемости, осложнениях и долгосрочных результатах. Наиболее спорным моментом считается терапия глубоко инфильтрирующего эндометриоза в ректовагинальной области.

При инфильтрирующем эндометриозе выявляют эн-дометриоидную ткань, расположенную глубже 5 мм под поверхностью брюшины. Ректовагинальный эндометриоз (РВЭ) включает инфильтрирующие поражения ректовагинальной перегородки с различным вовлечением влагалища, прямой кишки и крестцово-маточных связок. Глубоко инфильтрирующие поражения сигмовидной кишки представляют другой вид поражения, обсуждение которого выходит за пределы темы данной публикации.

Для классификации эндометриоза наиболее широко применяется шкала Американского общества фертильно-сти (American Fertility Society) [3]. Однако эта шкала не включает внебрюшинный эндометриоз и поэтому имеет недостаточную ценность в случае развития ректоваги-нального или кишечного эндометриоза. Koninckx и Martin [4] предложили классификацию, основанную на патогенезе глубоко инфильтрирующих поражений: 1-й тип -инфильтрация; 2-й тип - ретракция; 3-й тип - наружный аденомиоз. В этой классификации не учитывается анатомическая локализация. Chapron и соавт. [5] предложили классификацию на основе анатомического распределения поражений, выявляемых в ходе операции. Размер поражений в классификацию не входит, однако этот показатель часто определяет выбор оперативного вмешательства. Классификация ENZIAN [6], на составление которой авторов вдохновила классификация гинекологических злокачественных новообразований Международной ассоциации акушеров-гинекологов (International Federation of Gyecology and Obstetrics), основывается на анатомическом распределении внебрюшинных поражений и включает 4 степени поражения. Данная классификация очень точно определяет локализацию и тяжести поражений, но она требует времени и усилий для внедрения в практику.

Поскольку РВЭ часто вызывает интенсивный болевой синдром и может быть причиной непроходимости моче-

Сокращения

МРТ - магнитно-резонансная томография; РВЭ - ректовагинальный эндометриоз.

точников или кишечника, важно, чтобы все гинекологи знали жалобы и симптомы заболевания, и направляли всех пациенток к специалистам для дальнейшей диагностики и лечения. Цель данного обзора оценить точность существующих диагностических методов, клинический эффект консервативной терапии, а также результаты и частоту развития осложнений в ходе различных хирургических подходов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Выполнялся поиск по электронным базам данных (PubMed и EMBASE) с использованием терминов «deep endometriosis» (глубокий эндометриоз), «deeply infiltrating endometriosis» (глубокий инфильтрирующий эндометриоз), «rectovaginal endometriosis» (ректовагинальный эндометриоз) или «bowel endometriosis» (эндометриоз кишечника) в сочетании с терминами «diagnosis» (диагностика), «ultrasound» (ультразвуковое исследование), «magnetic resonance imaging» (магнитно-резонансная томография), «medical treatment» (консервативное лечение), «oral contraceptives» (пероральные контрацептивы), «progestins» (прогестины), «gonadotropin-releasing hormone agonists» (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона), «aromatase inhibitors» (ингибиторы ароматазы) и «surgery» (хирургическое лечение). Для выявления дополнительных исследований были изучены списки литературы из всех значимых статей и обзорных публикаций. Поиск ограничивался исследованиями, проведенными на людях, и статьями на английском языке, опубликованными до мая 2011 г. В выборку включали только исследования, содержавшие специфические данные по пациенткам с инфильтрирующим РВЭ, подтвержденным гистологически. Исследования исключали, если результаты были опубликованы до последующей публикации более позднее полного отчета. Кроме того, исключали описания клинических случаев, но включали все оригинальные статьи с описанием методов диагностики и хирургического лечения. Наибольшее внимание уделяли крупным проспективным исследованиям. По каждой теме было обнаружено только несколько исследований, рассматривавших консервативное лечение и в конечном итоге были включены все проспективные и ретроспективные исследования.

ДИАГНОСТИКА

Жалобы и симптомы

В то время как некоторые случаи эндометриоза, включая РВЭ, протекают бессимптомно, у многих пациенток заболевание проявляется дисменореей, хронической тазовой болью, диспареунией и вздутием живота [7, 8]. В 2 современных исследованиях был выявлен ряд жалоб, указывавших на глубокий инфильтрирующий эндометриоз и РВЭ: интенсивная диспареуния и болезненная дефекация во время менструаций [9], а также апареуния и тошнота или вздутие живота [8]. При клиническом осмотре симптомы, указывающие на РВЭ, включали видимые узелки на заднем своде влага-

54

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2013

лища, а при бимануальном исследовании обнаруживались болезненные узлы в полости малого таза. Однако чувствительность клинических признаков определялась только в нескольких исследованиях «случай-контроль», в целом она остается невысокой [9-12].

Поскольку хирургическое лечение РВЭ часто требует привлечения специалистов разного профиля, для оценки локализации и размера эндометриоидных узелков, а также распространенности инфильтрации стенки прямой кишки и возможного вовлечения мочеточников необходимо использование визуальных методов исследования.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование

В серии исследований указывается на роль трансвагинального УЗИ в диагностике РВЭ, особенно при вовлечении ректосигмоидного отдела кишечника. При этом, согласно литературным данным, чувствительность составляет 91-98%, а специфичность 97-100% [13-20]. Точность диагностики повышается при выполнении трансвагинального УЗИ с заполнением влагалища физиологическим раствором [21] или водным контрастом в прямой кишке [22]. Для диагностики РВЭ требуется специальное обучение [23]. Возможность измерения глубины инфильтрации прямой кишки с помощью трансвагинального УЗИ к настоящему моменту подтверждена только в одном исследовании [19], а оценка расстояния между поражением и заднепроходным краем может быть затруднительна [24, 25]. Кроме того, при трансвагинальном УЗИ диагностика эндометриоидной инфильтрации выше прямокишечно-сигмовидного соустья ограничена.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование прямой кишки/трансректальное ультразвуковое исследование

В ряде исследований, несмотря на относительно небольшую выборку, обнаружено, что эндоскопическое УЗИ прямой кишки или трансректальное УЗИ является эффективным методом диагностики РВЭ, особенно для оценки колоректаль-ной инфильтрации (чувствительность варьирует в пределах 78-100%, специфичность составляет 66-100%) [26-31]. Большинство исследований, в которых сравнивали эндоскопическое УЗИ прямой кишки с магнитно-резонансной томографией (МРТ) показало, что при выявлении инфильтрации стенки прямой кишки УЗИ превосходит МРТ [32-35]. К примеру, сравнительный анализ показал, что данные трансвагинального УЗИ в диагностике вовлечения стенки прямой кишки, проведенного в рамках проспективного исследования в группе из 134 пациенток [20], отличались несущественно. В то время как в другом исследовании (группа из 81 пациентки) при диагностике эндометриоза кишечника трансвагинальное УЗИ показало более точные результаты с чувствительностью 89-93% и специфичностью 93-100% [14]. Ограничения метода эндоскопического УЗИ прямой кишки заключаются в способности диагностировать только позадиматочные поражения и необходимости консультации опытного рентгенолога или гастроэнтеролога, а также подготовки кишечника и даже седации.

Магнитно-резонансная томография

Ограничения МРТ заключаются в том, что фиброзные изменения в эндометриозных элементах могут влиять на характер интенсивности сигнала, а перистальтика толстой кишки может вызывать появление артефактов движения [36]. В нескольких исследованиях, оценивавших роль МРТ в диагностике глубокого тазового эндометриоза и вовлечения прямой кишки, сообщалось, что чувствительность данного метода варьирует в диапазоне 77100%, а специфичность составляет 93-100% [15, 33, 34, 37-41]. Было выявлено, что эндоскопическое УЗИ прямой кишки превосходит МРТ при диагностике инфильтрации ее стенки, однако МРТ лучше демонстрирует сопутствующие внетазовые эндометриозные поражения и непроходимость мочеточников.

Компьютерная томография

В одном исследовании, включавшем данные, полученные после обследования 98 пациенток, для диагностики эндометриоза кишечника с применением компьютерной томографии при растяжении кишечника указывалась чувствительность 99% и специфичность 100% [42]. Несмотря на то что виртуальная колоноскопия, выполняемая с помощью компьютерной томографии, играет роль в выявлении глубокого тазового эндометриоза [43], необходимо провести ряд дополнительных исследований для выявления уровня ее значимости. При ее назначении следует учитывать воздействие радиоактивного облучения.

Двойная ирригоскопия

Ранее двойная ирригоскопия применялась для исследования РВЭ, однако пока опубликовано всего несколько статей с такого рода данными. Проведенное ретроспективное исследование показало 99% точность в прогнозировании необходимости хирургического вмешательства на кишечнике у 108 пациенток с симптоматикой, указывающей на эндометриоз кишечника [44]. Еще одно недавнее исследование выявило чувствительность 88% и специфичность 93% для эндометриоза кишечника у 234 пациенток [45]. Позднее было обнаружено, что двойная ирригоскопия предпочтительнее МРТ [46]. В 2 других исследованиях, изучавших роль двойной ир-ригоскопии при РВЭ, было показано, что инфильтрация прямой кишки правильно диагностировалась только у 54 и 33% пациенток [35, 47], эндоскопическое УЗИ прямой кишки демонстрирует более достоверные данные [48]. Двойная ирригоскопия не позволяет исследовать всю стенку кишечника, как и не позволяет оценить глубину инфильтрации.

Колоноскопия

Эндометриозные поражения иногда диагностируются с помощью колоноскопии, но, поскольку большая часть поражений не инфильтрирует слизистую оболочку, роль этого метода исследования ограничивается пациентками, у которых следует исключить заболевания желудочно-кишечного тракта.

Ф

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

55

$

ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

РЕКТОВАГИНАЛЬНОГО

ЭНДОМЕТРИОЗА

Выжидательная терапия РВЭ обоснованна, если болевой синдром отсутствует или эффективно устраняется с помощью долгосрочной консервативной терапии. Обязательное условие - исключение вовлечения мочеточников (данное осложнение должно учитываться при наблюдении). В серии наблюдений из 88 пациенток со средним периодом наблюдения 68 мес, 2 пациенткам потребовались хирургические вмешательства ввиду усиления болевого синдрома, у 4 с бессимптомным течением, по данным УЗИ, было отмечено увеличение узелков [49]. 24 пациенткам назначали пероральные контрацептивы, остальным лечение не назначалось. Риск прогрессирования РВЭ был низким, однако необходимо помнить и оценивать уровень риска развития бессимптомной патологии и стеноза мочеточника.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

РЕКТОВАГИНАЛЬНОГО

ЭНДОМЕТРИОЗА

Опубликованные литературные данные говорят в пользу проведения консервативной терапии пациенткам с поверхностным эндометриозом брюшины. Однако на сегодняшний день принято считать, что хирургическое лечение является терапией первой линии у пациенток с РВЭ. Данные сравнительного анализа результатов проведения хирургического и консервативного лечения не опубликованы, но в большинстве исследований консервативная терапия назначалась в качестве дополнительного, а не основного метода лечения. На сегодняшний день доступно лишь несколько публикаций по специфическим эффектам проведения консервативной терапии пациенткам с РВЭ.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

Данные о пациентках с РВЭ встречаются редко. В одном нерандомизированном исследовании 15 пациенток с персистирующим болевым синдромом и РВЭ, оставленным при лапароскопии, подверглись лечению лейпрорелином инъекционно в течение 6 мес [50]. 2 пациентки выбыли из исследования ввиду персистирующе-го болевого синдрома, тогда как у других было зафиксировано улучшение по шкале оценки интенсивности боли и уменьшение размеров поражений по данным УЗИ. После прекращения терапии у всех пациенток болевой синдром возобновился, а размеры поражений вернулись к исходным значениям.

Пероральные контрацептивы и прогестины

Было проведено одиночное рандомизированное исследование в группе из 90 пациенток, страдавших РВЭ с сопутствующей симптоматикой. Им назначали сочетан-ную терапию эстроген-гестагенными препаратами либо норэнтиндрон ацетатом в низкой дозе. Через 12 мес

11 пациенток прекратили лечение из-за развития побочных эффектов или неэффективности лечения. У оставшихся женщин существенно уменьшилась интенсивность дисменореи, диспареунии, тазовой боли и дисхезии без существенных различий между группами с разными видами терапии [51]. В качестве альтернативы перораль-ным КОК могут использоваться другие пути введения эстро-ген-гестагенных препаратов. В недавно опубликованном исследовании по выбору наиболее предпочтительного вида терапии сравнивали эффективность применения контрацептивов в виде влагалищных колец и назначения чрескожных пластырей. В обеих группах наблюдалось снижение выраженности симптоматики, однако эффект был более выражен в группе назначения влагалищных колец у пациенток, страдавших РВЭ (28 пациенток против 11, соответственно). При назначении обоих методов лечения наблюдался нерегулярный характер менструальных кровотечений [52].

Внутриматочные средства, выделяющие левоноргестрел

В единичном обсервационном исследовании изучали эффект внутриматочной системы, выделяющей левонор-гестрел, у 11 пациенток с дисменореей и РВЭ. В течение 3-6 мес интенсивность дисменореи и тазовой боли существенно уменьшалась, в то время как выраженность диспареунии снижалась медленнее. У половины пациенток наблюдался неполный ответ. При УЗИ прямой кишки выявлялось значимое уменьшение эндометриозных поражений [53].

Трансвагинальное назначение даназола

Из-за побочных эффектов парентеральное введение даназола применяется все реже. Результаты 2 обсервационных исследований указывают на возможность влагалищного пути введения препарата. В нерандомизированной проспективной серии наблюдений [54] 42 пациентки с глубоким инфильтрирующим эндометрио-зом подверглись лечению с помощью влагалищных колец, содержащих даназол. У 32 женщин дисменорея купировалась, болезненность и размеры эндометриоидных узелков уменьшились у всех пациенток. Концентрация даназола в сыворотке крови находилась на необнаруживаемом уровне, у 17 из 31 пациентки с бесплодием наступила беременность. В недавно проведенном исследовании, включавшем 21 женщину с РВЭ и персистирующим болевым синдромом (после консервативного хирургического лечения), изучали эффективность низких доз вагинально используемого даназола в течение 12 мес. После 3 мес тераппи интенсивность дисменореи, диспареунии и тазовой боли существенно уменьшилась. При УЗИ было обнаружено уменьшение объема ректовагинальных образований [55].

Ингибиторы ароматазы

Эффект ингибитора ароматазы летрозола в комбинации с норэтистероном изучали в обсервационном исследовании группы из 12 женщин с РВЭ, получавших

56

указанную терапию в течение 6 мес. Было выявлено существенное снижение выраженности дисменореи, диспа-реунии и тазовой боли в течение первого месяца приема. Однако интенсивность боли вернулась к исходному уровню через 6 мес после завершения терапии [56]. Применение летрозола в сочетании с норэтистероном оказалось более эффективным для снижения выраженности болевого синдрома и диспареунии по сравнению с изолированным применением норэтистерона. Однако уровень удовлетворенности пациенток остался прежним, при этом комбинированная терапия вызывала большее число побочных эффектов. Симптоматика рецидивировала после прекращения лечения [57].

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

РЕКТОВАГИНАЛЬНОГО

ЭНДОМЕТРИОЗА

Хирургическое лечение РВЭ характеризуется техническими трудностями ввиду выраженного фиброза и изменений, вызванных эндометриоидной инфильтрацией. Большинство пациенток были детородного возраста, что дает показания для использования лапароскопического подхода. У пациенток с вовлечением кишечника оперативное лечение несет повышенный риск развития тяжелых осложнений и часто подразумевает привлечение специалистов разного профиля. Цель хирургического лечения - радикальное удаление очагов, что в некоторых случаях неизбежно влечет за собой перфорацию прямой кишки. На фоне всего вышесказанного были разработаны различные методики иссечения РВЭ с вовлечением кишечника, о которых будет сказано ниже.

Локальное хирургическое лечение включает шейвинг и дисковидную резекцию. Шейвинг подразумевает, что узелки с прорастанием стенки кишечника иссекаются без перфорации в просвет кишки. Тонкие участки стенки кишечника укрепляются швами во избежание послеоперационной перфорации [58]. В случае глубокой инфильтрации во избежание оставления эндометриоидной ткани должно выполняться дисковидное трансмуральное иссечение с последующим лапароскопическим ушиванием [59]. Лапароскопическая сегментарная резекция прямой кишки представляет наиболее агрессивный подход. Этот метод может осуществляться на практике только при распространенном поражении с выраженным стенозом. Однако в последние годы он все чаще применяется и при местном иссечении.

Гистологическое исследование и радикальное хирургическое лечение

При попытках радикального удаления РВЭ имеют значения 3 гистологических аспекта.

Во-первых, при эндометриозе возможна глубокая инфильтрация стенки кишечника, достигающая подсли-зистого слоя примерно у половины пациенток [60, 61]. В детальном исследовании Remorgida и соавт. обсуждались сложности периоперационной оценки глубины инфильтрации. Перед сегментарной резекцией прямой киш-

ки у 16 пациенток с прорастанием мышечного слоя была предпринята попытка шейвинга. У 7 (44%) пациенток на срезах резецированного материала был обнаружен остаточный эндометриоз, несмотря на уверенность в его полном устранении во время операции [62].

Во-вторых, KavaLLeris и соавт. обнаружили, что при ректовагинальном поражении часто наблюдаются множественные очаги [61]. Детализированное микроскопическое исследование выполнялось 50 пациенткам, подвергшимся лапароскопической сегментарной резекции прямой кишки. В 62% случаев были обнаружены дополнительные узелки в пределах 2 см от основного очага поражения, тогда как 38% пациенток имели более одного узелка на расстоянии, превышающем 2 см от основного очага поражения.

В-третьих, периферическое распространение эндо-метриоза по стенке кишечника нельзя достоверно оценить путем мануальной пальпации, поэтому Anaf и соавт. и Kava LLeris и соавт. обнаружили остаточные очаги эн-дометриоза по краю резецированных тканей после сегментарной резекции прямой кишки у 8 и 19% пациенток соответственно [60, 61]. Приведенные данные указывают на то, что вероятность оставления эндометриоидных тканей может быть минимизирована, но не устранена полностью посредством агрессивного хирургического лечения.

Локальное лапароскопическое иссечение: шейвинг и дисковидная резекция

Результаты локального иссечения зависят от подбора пациенток и намерения провести радикальное вмешательство. Для осмысленной оценки опубликованных данных требуется детализированное стандартизированное описание локализации и распространенности инва-зивного поражения. Однако немногие исследования соответствуют этому критерию. При отсутствии признаков прорастания стенки прямой кишки в предоперационном периоде (по данным УЗИ) можно выполнить лапароскопическое иссечение с удовлетворительным клиническим результатом, несмотря на риск развития немногочисленных осложнений [63].

У пациенток с прорастанием стенки кишечника систематический шейвинг представляет минимально агрессивный подход. При использовании этого метода Donnez и соавт. отметили низкую частоту осложнений [64-66]. В другом исследовании была избирательно создана выборка из пациенток с вероятной (n=296) или достоверной инфильтрацией стенки прямой кишки (n=204) [66]. Ин-траоперационная перфорация прямой кишки произошла в 1,4% случаев, поражение мочеточников наблюдалось у 0,8% пациенток, а задержка мочи - у 0,8%. В послеоперационном периоде случаев перфорации кишечника не наблюдалось. В целом частота рецидивов составила 7% (средний период наблюдения 3 года). Пациенткам, которые не планировали беременность, рутинно назначали норэтистерон. У этих пациенток частота рецидива составила 2%, тогда как у непролеченных пациенток с бесплодием, у которых не наступила беременность, частота рецидива составила 20%.

Ф

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

57

$

Kristensen и Kjer в ходе операции проводили шей-винг, редко прибегая к дисковидному иссечению (2%) или сегментарной резекции (2%). В исследовании приняли участие 48 пациенток [67]. Тяжелые осложнения отсутствовали, однако у 19% были отмечены рецидивы, и еще у 10% интенсивный болевой синдром. Данные по лекарственной терапии в послеоперационном периоде не представлены.

Koninckx и соавт. выполнили 225 более радикальных вмешательств в группе из 114 пациенток с выраженным прорастанием стенки кишечника [68]. Макроскопически полного иссечения удалось достичь у 87%, причем в 12% случаев было выполнено дисковидное иссечение. Недостаточность кишечных швов наблюдалась у 6% пациенток. Данные по рецидивам пока не опубликованы.

Slack и соавт. [69] выполнили радикальное хирургическое лечение в группе из 128 пациенток, у 35 из них наблюдалось выраженное прорастание мышечного слоя. Шейвинг был выполнен у 15 пациенток, тогда как дисковидное трансмуральное иссечение - у 17, лапароскопическая резекция прямой кишки - у 3 пациенток. Тяжелые осложнения включали 3 случая ректовагиналь-ных свищей. В течение 6-48 мес наблюдалось излечение или значительное улучшение у 86% пациенток.

Серия наблюдений, выполненная Kondo и соавт., включала 225 пациенток с вовлечением в патологический процесс прямой кишки. Из них 183 пациенткам был выполнен шейвинг, 17 - дисковидная резекция, 25 - резекция прямой кишки. Ректовагинальные свищи появились у 8 пациенток (у 3 после шейвинга, у 3 после дисковидной резекции и у 2 после резекции); они были связаны, главным образом, с одновременным интраоперационным вскрытием просвета влагалища и прямой кишки.

Создается впечатление, что местная резекция, выполняемая с помощью вводимого через прямую кишку циркулярного сшивающего аппарата, представляет альтернативу дисковидной резекции узелков диаметром до 2 см с циркулярной инфильтрацией менее чем на одну треть [71-75]. В 3 исследованиях, в которых приняло участие 113 пациентов [72, 73, 75], наблюдались 2 случая ректо-вагинальных свищей, и не наблюдалось случаев недостаточности швов, наложенных сшивающим аппаратом. Данные о рецидивировании болевого синдрома отсутствуют.

В целом можно утверждать, что шейвинг может выполняться с низким риском осложнений, а опыт применения процедуры в одном из центров говорит в пользу удовлетворительных клинических результатов с условием обеспечения послеоперационной медикаментозной терапии. Дисковидная резекция представляет более радикальный подход, однако и она подразумевает более высокий риск развития послеоперационных осложнений [66, 67].

Сегментарная резекция прямой кишки

Открытая кол о ректальная резекция используется в течение многих лет при тяжелых поражениях, сопровождаемых стенозом [77]. Начиная с первых публикаций по лапароскопической резекции сигмовидной ободочной

[78] и прямой кишки [79] у пациентов с РВЭ эта методика приобретает все большую популярность. В большинстве наблюдений для эксплантации пересеченной прямой кишки и наложения упора для последующего формирования анастомоза сшивающим аппаратом использовался небольшой разрез по Пфанненштилю, но для этого разрабатывались различные сочетания вмешательств влагалищным или лапароскопическим доступом.

Резекция прямой кишки - сложная процедура, сопровождаемая риском развития ранних (например, недостаточность анастомоза) и поздних осложнений, связанных с нарушением функций мочевого пузыря и прямой кишки. Это было описано в недавнем обзоре, включавшем результаты 34 научных публикаций с общим числом вмешательств 1889 [80]. Авторы особое внимание уделили 4 исследованиям по вмешательствам на прямой кишке, в каждом из них приняло участие более 100 пациентов (всего 773 пациента) [81-84].

Хирургические операции открытым доступом (запланированные или с переходом от лапароскопии) применялись Ruffo и соавт. [84] и Brouwer и Woods [81] у 3 и 31% пациенток соответственно, тогда как рутинные хирургические операции открытым доступом применяли Dousset и соавт. [83]. В рандомизированном испытании Darai и соавт. [82] сравнивали открытую и лапароскопическую резекцию прямой кишки. Тяжелые осложнения чаще развивались после открытых вмешательств, частота беременностей была выше после выполнения лапароскопических операций. Другие клинические исходы подтвердили полученные результаты, и данное исследование обеспечило достаточный уровень доказательств в пользу лапароскопического подхода у женщин детородного возраста. Критерии для выполнения сегментарной резекции варьировали во всех исследованиях. Ruffo и соавт. [84] и Darai и соавт. [82] включали всех пациенток с вовлечением стенки прямой кишки, выявленным методами визуальной диагностики, выполненными в предоперационном периоде. Dousset и соавт. [83] включали в исследование пациенток с поражениями, расположенными на расстоянии менее 8 см от зубчатой линии и прорастанием стенки прямой кишки на глубину более 15 мм по данным УЗИ. Тогда как Brouwer и Woods [81] включали пациенток с поражениями, превышающими 2 см, или циркулярным вовлечением, как минимум, на одну треть.

Недостаточность анастомоза была наиболее значимым осложнением раннего послеоперационного периода. При хирургических вмешательствах по поводу злокачественных новообразований прямой кишки частота развития недостаточности в 3-15% наблюдалась после передних резекций прямой кишки с летальностью 6-40% [85]. Это осложнение возникало чаще, если расстояние между анастомозом и анальным краем не превышало 7 см, а основная часть операции по поводу РВЭ выполнялась ниже этой границы. Тем не менее истинно низкая частота развития недостаточности - 1-6% (клиническая недостаточность + абсцедирование + свищи) - регистрируется у пациенток с эндометриозом [81-84] со средней частотой 4,7% [80]. Имеющиеся данные не подтвержда-

58

ют, что частота развития недостаточности выше среди пациенток, страдающих эндометриозом, по сравнению с женщинами, страдающими злокачественными новообразованиями [86].

Профилактическая временная стома рекомендуется при низких операциях на прямой кишке у онкологических больных. В этом случае в одном из крупных рандомизированных контролируемых исследований было зафиксировано снижение частоты развития клинической недостаточности с 28 до 10% [87]. У пациенток с РВЭ Dousset и соавт. выполняли профилактическую илеостомию в 96 из 100 случаев, недостаточность развивалась в 6% случаев [83]. Напротив, Ruffo и соавт. сообщили о ее проведении в качестве меры предосторожности по решению хирурга в исследовании, включавшем данные 436 пациенток, что привело к выполнению профилактической илеостомии в 14% случаев. Частота развития недостаточности в послеоперационном периоде составила 4,8% [84].

Таким образом, рутинная профилактическая илеосто-мия после низкой резекции прямой кишки по поводу РВЭ в настоящее время не достаточно обоснованна. Послеоперационные стриктуры анастомоза фиксировались в 3% случаев. Лечение таких пациенток проводилось путем механической дилатации [80].

Послеоперационное нарушение функций мочевого пузыря, кишечника и половая дисфункция после удаления ректовагинального эндометриоза

Хирургические вмешательства, распространяющиеся на боковую стенку полости малого таза, могут приводить к повреждению вегетативной иннервации мочевого пузыря [88-90], дисфункция которого может наблюдаться как после местного иссечения, так и после резекции прямой кишки. При систематическом наблюдении, включавшем оба вида операций [91], проблемы с мочеиспусканием наблюдались почти у всех пациенток, однако чаще -при двусторонней резекции маточно-крестцовых связок по сравнению с односторонней или без таковой. После сегментарной резекции прямой кишки острая задержка мочи возникла в 21% случаев, при этом средняя длительность катетеризации составила 85 дней. В исследовании Dousset и соавт. в группе из 100 пациенток, подвергшихся резекции прямой кишки, неполное опорожнение мочевого пузыря спустя 6 мес после операции наблюдалось у 27%. Ни одной пациентке не потребовалась длительная самостоятельная катетеризация, однако небольшие проблемы с опорожнением мочевого пузыря сохранялись у 11% к 5 годам наблюдения [83]. Для уменьшения проблем, связанных с денервацией мочевого пузыря, были разработаны сохраняющие иннервацию методики, которые приводят к более быстрому восстановлению функций мочевого пузыря в послеоперационном периоде [92, 93]. Совместная двустороння резекция маточно-крестцовых связок и колоректальная резекция несут риск послеоперационного нарушения акта мочеиспускания, однако тяжелые долгосрочные последствия встречаются достаточно редко.

Нарушения дефекации после иссечения эндоме-триоидных очагов регистрируют только после резекции прямой кишки. Прицельное наблюдение в послеоперационном периоде 100 пациенток, прооперированных по поводу РВЭ, выявило кластерную дефекацию в 22% случаев спустя год после операции, уменьшение их числа до 9% спустя 5 лет и императивные позывы на дефекацию, в 4 и 2% случаев соответственно [83]. Таким образом, жалобы на проблемы с дефекацией со временем уменьшаются и лишь у некоторых пациенток сохраняются длительное время. Повреждение вегетативных нервов может повлиять на половую функцию, однако на сегодняшний день данные по этому вопросу, полученные от пациенток, перенесших иссечение РВЭ, отсутствуют.

Рецидив болевого синдрома после резекции прямой кишки по поводу ректовагинального эндометриоза

Частота рецидивов болевого синдрома сильно варьирует в опубликованных статьях, содержащих данные о серии клинических наблюдений [80]. При периоде наблюдения в 5 лет в группе из 100 пациенток Dousset и соавт. обнаружили полное или удовлетворительное купирование симптоматики в 94% случаев [83], тогда как Brouwer и Woods обнаружили существенное снижение симптоматики в отношении диспареунии у 70%, дис-хезии у 74% и болевого синдрома у 72% больных через 2 года после резекции прямой кишки в подгруппах из 54 и 137 пациенток [81]. При 19-месячном наблюдении Darai и соавт. обнаружили существенное снижение симптоматики болевого синдрома [82], а также улучшение качества жизни [94]. Кроме того, были опубликованы исследования, указывающие на высокую эффективность проведения резекции прямой кишки в отношении больных с РВЭ, но с широкой вариацией в отношении рецидивирования болевого синдрома.

Шейвинг, дисковидная и сегментарная резекции прямой кишки: практическое применение

Исследования, основывающиеся на практическом применении шейвинга, дисковидной или сегментарной резекции прямой кишки представляют серии разнородных наблюдений с существенной долей сложных случаев. В ходе их выполнения применялись индивидуальные критерии резекции прямой кишки: многочаговое поражение/ узелки диаметром выше 3 см, либо поражение диаметром более 50% (по данным визуализирующих исследований) в предоперационном периоде [95], а также учитывалось решение, принимаемое хирургом [96]. Хирургические вмешательства (дисковидная или сегментарная резекция прямой кишки) выполнены у 20-52% пациенток, сегментарная резекция - в 22-85% случаев. Недостаточность швов или участки ослабления из-за рассечения мышечного слоя наблюдались у 0-4%, ректовагинальные свищи - у 0-3% пациенток.

FedeLe и соавт. отметили, что выполнение резекции снижает вероятность развития клинического или ультразвукового рецидива РВЭ [49]. Кроме того, Ford и соавт. сообщили, что пациентки, перенесшие резекцию прямой

Ф

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

59

$

кишки, демонстрировали лучший ответ, чем пациентки, подвергшиеся местному иссечению [96]. Напротив, Roman и соавт. не смогли выявить каких-либо различий в исходах относительно боли при наблюдении за 41 пациенткой, среди которых 16 перенесли локальное иссечение, а 25 подверглись резекции прямой кишки. При этом проблемы с функционированием кишечника чаще наблюдались после резекции прямой кишки [97].

В заключение следует отметить, что местное иссечение с трансмуральным дисковидным иссечением сопровождается меньшим риском развития краткосрочных и долгосрочных осложнений. Это образует «серую зону», в которой оба подхода имеют свои за и против. Для решения этого вопроса не проводилось рандомизированных испытаний и имеется только 1 исследование «случай-контроль». Fanfani и соавт. сообщили свои результаты использования циркулярного сшивающего аппарата при дисковидной резекции поражений глубиной до 3 см и стенозом менее 60%. В контрольную группу вошли пациентки с аналогичными поражениями, которым выполняли резекцию прямой кишки [75]. Местное иссечение сопровождалось меньшей длительностью операции и меньшим числом илеостомий, а также снижением риска развития послеоперационной лихорадки и длительной дисфункцией мочевого пузыря. При среднем периоде наблюдения в 33 мес достигался аналогичный уровень удовлетворенности и частоты развития рецидива. На сегодняшний день требуется большее число исследований, однако имеющиеся данные указывают на то, что дисковидная резекция с использованием циркулярного сшивающего аппарата предпочтительнее резекции прямой кишки при условии, что обе методики выполнимы. Эффективность методики шейвинга при

значительной инфильтрации стенки прямой кишки сложно оценить, оно может зависеть от применения в послеоперационном периоде гормональной терапии.

ОБСУЖДЕНИЕ

РВЭ следует подозревать у пациенток с перименстру-альным или хроническим болевым синдромом, особенно в случаях, сопровождаемых дисхезией или интенсивной диспареунией. Клинический осмотр следует дополнять использованием методов визуальной диагностики, причем трансвагинальное УЗИ является наиболее надежным. Следует рекомендовать консервативную терапию: пер-оральные контрацептивы или прогестины. Хирургическое лечение РВЭ технически сложно и требует тщательной оценки клинической картины, возможностей консервативного лечения и ожидаемых результатов доступных хирургических подходов. Пациенток с РВЭ следует лечить только в условиях специализированных центров. Инфильтрирующие эндометриоидные поражения без вовлечения или только с поверхностным вовлечением стенки прямой кишки предпочтительнее лечить с помощью локального лапароскопического иссечения, тогда как сегментарная резекция прямой кишки требуется при значительной циркулярной инфильтрации со стенозом. Для промежуточных форм современная практика предлагает трансмуральное иссечение. Для оценки преимуществ и побочных эффектов этой методики по сравнению с сегментарной резекцией, с одной стороны, и шейвингом и послеоперационным консервативным лечением, с другой, необходимы дополнительные исследования и долгосрочные наблюдения.

Финансирование

Специального финансирования не было.

СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ

Круз Кристина - доктор медицины, отделение акушерства и гинекологии, университетская клиника Орхуса «Skejby», Орхус, Дания

E-mail: ckruse@dadlnet.dk

ЛИТЕРАТУРА

3.

Harkki P., Tiitinen A., Ylikorkala O. Endometriosis and assisted reproduction techniques // Ann N Y Acad Sci. - 2010. -Vol. 1205. - P. 207-213.

Donnez J., Smets M., Jadoul P. Laparoscopic management of peritoneal endometriosis, endometriotic cysts, and rectovaginal adenomyosis // Ann N Y Acad Sci. - 2003. -Vol. 997. - P. 274-81.

Revised American Fertility Society classification of endometriosis // Fertil Steril. - 1985. - Vol. 43. - P. 351-352. Koninckx P.R., Martin D.C. Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa? // Fertil Steril. - 1992. - Vol. 58. - P. 924-928.

5. Chapron C., Fauconnier A., Vieira M. et al Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification // Hum. Reprod. - 2003. -Vol. 18. - P. 157-61.

6. Tuttlies F., Keckstein J., Ulrich U. ENZIAN-score, a classification of deep infiltrating endometriosis // Zentralbl Gynakol. -2005. - Vol. 127. - P. 275-81.

7. Fauconnier A., Chapron C., Dubuisson J.B. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis // Fertil Steril. - 2002. - Vol. 78. - P. 719-726.

8. Griffiths A.N., Koutsouridou R.N., Penketh R.J. Predicting the presence of rectovaginal endometriosis from the clinical history: a retrospective observational study // J Obstet Gynaecol. - 2007. - Vol. 27. - P. 493-495.

6O

9. Chapron C., Barakat H., Fritel X. Presurgical diagnosis of posterior deep infiltrating endometriosis based on a standardized questionnaire.// Hum Reprod. - 2005. -Vol. 20. - P. 507-513.

10. Ripps B.A., Martin D.C. Correlation of focal pelvic tenderness with implant dimension and stage of endometriosis // J Reprod Med. - 1992. - Vol. 37. - P. 620-624.

11. Matorras R., Rodriguez F., Pijoan J.I. et al. Are there any clinical signs and symptoms that are related to endometriosis in infertile women? // Am J Obstet Gynecol. - 1996. - Vol. 174. -P. 620-623.

12. Eskenazi B.,Warner M., Bonsignore L. Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis // Fertil Steril. - 2001. -Vol. 76. - P. 929-935.

13. Bazot M., Thomassin I., Hourani R. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for deep pelvic endometriosis // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 24. - P. 180-185.

14. Bazot M., Malzy P., Cortez A. Accuracy of transvaginal sonography and rectal endoscopic sonography in the diagnosis of deep infiltrating endometriosis // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2007. - Vol. 30. - P. 994-1001.

15. Abrao M.S., Goncalves M.O., Dias J.A. Jr. et al. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis // Hum Reprod. - 2007. - Vol. 22. -P. 3092-3097.

16. Guerriero S., Ajossa S., Gerada M. et al Diagnostic value of transvaginal 'tenderness-guided' ultrasonography for the prediction of location of deep endometriosis // Hum Reprod. -

2008. - Vol. 23. - P. 2452-2457.

17. Guerriero S., Alcazar J.L., Ajossa S. et al. Three-dimensional sonographic characteristics of deep endometriosis // J Ultrasound Med. - 2009. - Vol. 28. - P. 1061-1066.

18. Hudelist G., Oberwinkler K.H., Singer C.F. et al. Combination of transvaginal sonography and clinical examination for preoperative diagnosis of pelvic endometriosis // Hum Reprod. -

2009. - Vol. 24. - P. 1018-1024.

19. Hudelist G., Tuttlies F., Rauter G. et al. Can transvaginal sonography predict infiltration depth in patients with deep infiltrating endometriosis of the rectum? // Hum Reprod. -2009. - Vol. 24. - P. 1012-1017.

20. Piketty M., Chopin N., Dousset B. et al. Preoperative work-up for patients with deeply infiltrating endometriosis: transvaginal ultrasonography must definitely be the first-line imaging examination // Hum Reprod. - 2009. - Vol. 24. - P. 602-607.

21. Dessole S., Farina M., Rubattu G. et al Sonovaginography is a new technique for assessing rectovaginal endometriosis // Fertil Steril. - 2003. - Vol. 79. - P. 1023-1027.

22. Menada M.V., Remorgida V., Abbamonte L.H. et al Transvaginal ultrasonography combined with water-contrast in the rectum in the diagnosis of rectovaginal endometriosis infiltrating the bowel // Fertil Steril. - 2008. - Vol. 89. - P. 699-700.

23. Goncalves M.O., Dias J.A.Jr., Podgaec S. et al. Transvaginal ultrasound for diagnosis of deeply infiltrating endometriosis // Int J Gynaecol Obstet. - 2009. - Vol. 104. - P. 156-60.

24. Brosens I., Puttemans P., Campo R. et al. Non-invasive methods of diagnosis of endometriosis // Curr Opin Obstet Gynecol. -2003. - Vol. 15. - P. 519-522.

25. Bazot M., Darai E. Sonography and MR imaging for the assessment of deep pelvic endometriosis // J Minim Invasive Gynecol. - 2005. - Vol. 12. - P. 178-185; quiz 177, 186.

26. Chapron C., Dumontier I., Dousset B. et al. Results and role of rectal endoscopic ultrasonography for patients with deep pelvic endometriosis // Hum Reprod. -1998. - Vol. 13. -P. 2266-2270.

27. Doniec J.M., Kahlke V., Peetz F. et al. Rectal endometriosis: high sensitivity and specificity of endorectal ultrasound with an impact for the operative management // Dis Colon Rectum. -2003. - Vol. 46. - P. 1667-1673.

28. Abr~ao M.S., Neme R.M., Averbach M. et al. Rectal endoscopic ultrasound with a radial probe in the assessment of rectovaginal endometriosis // J Am Assoc Gynecol Laparosc. - 2004. -Vol. 11. - P. 50-54.

29. Delpy R., Barthet M., Gasmi M. et al. Value of endorectal ultrasonography for diagnosing rectovaginal septal endometriosis infiltrating the rectum // Endoscopy. - 2005. -Vol. 37. - P. 357-361.

30. Bahr A., de Parades V., Gadonneix P. et al. Endorectal ultrasonography in predicting rectal wall infiltration in patients with deep pelvic endometriosis: a modern tool for an ancient disease // Dis Colon Rectum. - 2006. - Vol. 49. -P. 869-875.

31. Griffiths A., Koutsouridou R., Vaughan S. et al. Transrectal ultrasound and the diagnosis of rectovaginal endometriosis: a prospective observational study // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2008. - Vol. 87. - P. 445-448.

32. Thomassin I., Bazot M., Detchev R. et al. Symptoms before and after surgical removal of colorectal endometriosis that are assessed by magnetic resonance imaging and rectal endoscopic sonography // Am J Obstet Gynecol. - 2004. -Vol. 190. - P. 1264-1271.

33. Chapron C., Vieira M., Chopin N. et al. Accuracy of rectal endoscopic ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of rectal involvement for patients presenting with deeply infiltrating endometriosis // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2004. - Vol. 24. - P. 175-179.

34. Dumontier I., Roseau G., Vincent B. et al. Comparison of endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging in severe pelvic endometriosis // Gastroenterol Clin Biol. - 2000. -Vol. 24. - P. 1197-1204.

35. Roseau G., Dumontier I., Palazzo L. et al. Rectosigmoid endometriosis: endoscopic ultrasound features and clinical implications // Endoscopy. - 2000. - Vol. 32. - P. 525-530.

36. Remorgida V., Ferrero S., Fulcheri E. et al. Bowel endometriosis: presentation, diagnosis, and treatment // Obstet Gynecol Surv. -2007. - Vol. 62. - P. 461-470.

37. Bazot M., Darai E., Hourani R. et al. Deep pelvic endometriosis:MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease // Radiology. - 2004. - Vol. 232. - P. 379-89.

38. Roy C., Balzan C., Thoma V. et al. Efficiency of MR imaging to orientate surgical treatment of posterior deep pelvic endometriosis // Abdom Imaging. - 2009. - Vol. 34. -P. 251-259.

39. Takeuchi H., Kuwatsuru R., Kitade M. et al. A novel technique using magnetic resonance imaging jelly for evaluation of rectovaginal endometriosis // Fertil Steril. - 2005. - Vol. 83. - P. 442-447.

40. Hottat N., Larrousse C., Anaf V. et al. Endometriosis: contribution of 3.0-T pelvic MR imaging in preoperative assessment- initial results // Radiology. - 2009. - Vol. 253. - P. 126-134.

41. Chami'e L.P., Blasbalg R., Goncalves M.O. et al. Accuracy of magnetic resonance imaging for diagnosis and preoperative assessment of deeply infiltrating endometriosis // Int J Gynaecol Obstet. - 2009. - Vol. 106. - P. 198-201.

42. Biscaldi E., Ferrero S., Fulcheri E. et al. Multislice CT enteroclysis in the diagnosis of bowel endometriosis // Eur Radiol. - 2007. -Vol. 17. - P. 211-219.

43. van derWat J., Kaplan M.D. Modified virtual colonoscopy: a noninvasive technique for the diagnosis of rectovaginal septum and deep infiltrating pelvic endometriosis // J Minim Invasive Gynecol. - 2007. - Vol. 14. - P. 638-643.

#

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

61

$

44. Landi S., Barbieri F., Fiaccavento A. et ai. Preoperative double-contrast barium enema in patients with suspected intestinal endometriosis // J Am Assoc Gynecol Laparosc. - 2004. -Vol. 11. - P. 223-228.

45. Faccioii N., Manfredi R., Mainardi P. et ai. Barium enema evaluation of colonic involvement in endometriosis // AJR Am J Roentgenol. - 2008. - Vol. 190. - P. 1050-1054.

46. Faccioii N., Foti G., Manfredi R. et ai. Evaluation of colonic involvement in endometriosis: double-contrast barium enema vs. magnetic resonance imaging //Abdom Imaging. - 2010. -Vol. 35. - P. 414-421.

47. Squiffiet J., Feger C., Donnez J. Diagnosis and imaging of adenomyotic disease of the retroperitoneal space // Gynecol Obstet Invest. - 2002. - Vol. 54. - P. 43-51.

48. Ribeiro H.S., Ribeiro P.A., Rossini L. et ai. Double-contrast barium enema and transrectal endoscopic ultrasonography in the diagnosis of intestinal deeply infiltrating endometriosis // J Minim Invasive Gynecol. - 2008. - Vol. 15. - P. 315-320.

49. Fedeie L., Bianchi S., Zanconato G. et ai. Long-term follow-up after conservative surgery for rectovaginal endometriosis // Am J Obstet Gynecol. - 2004. - Vol. 190. - P. 1020-1024.

50. Fedeie L., Bianchi S., Zanconato G. Gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis of the rectovaginal septum // Am J Obstet Gynecol. - 2000. -Vol. 183. - P. 1462-1467.

51. Verceiiini P., Pietropaoio G., De Giorgi O. et ai. Treatment of symptomatic rectovaginal endometriosis with an estrogen-progestogen combination versus low-dose norethindrone acetate // Fertil Steril. - 2005. - Vol. 84. - P. 1375-1387.

52. Verceiiini P., Barbara G., Somigiiana E. et ai. Comparison of contraceptive ring and patch for the treatment of symptomatic endometriosis // Fertil Steril. - 2010. - Vol. 93. -P. 2150-2161.

53. Fedeie L., Bianchi S., Zanconato G. et ai. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis // Fertil Steril. - 2001. - Voi. 75. - P. 485-488.

54. Igarashi M., Iizuka M., Abe Y. et ai. Novel vaginal danazol ring therapy for pelvic endometriosis, in particular deeply infiltrating endometriosis // Hum Reprod. - 1998. - Vol. 13. -P.1952-1956.

55. Razzi S., Luisi S., Caionaci F. et ai. Efficacy of vaginal danazol treatment in women with recurrent deeply infiltrating endometriosis // Fertil Steril. - 2007. - Vol. 88. - P. 789-794.

56. Remorgida V., Abbamonte L.H., Ragni N. et ai. Letrozole and desogestrel-only contraceptive pill for the treatment of stage IV endometriosis // Aust N Z J Obstet Gynaecol. - 2007. -Vol. 47. - P. 222-225.

57. Ferrero S., Camerini G., Seracchioii R. et ai. Letrozole combined with norethisterone acetate compared with norethisterone acetate alone in the treatment of pain symptoms caused by endometriosis // Hum Reprod. - 2009. - Vol. 24. -P. 3033-3041.

58. Reich H., McGiynn F., Saivat J. Laparoscopic treatment of cul-de-sac obliteration secondary to retrocervical deep fibrotic endometriosis // J Reprod Med. - 1991. - Vol. 36. -P. 516-522.

59. Nezhat C., Nezhat F., Pennington E. et ai. Laparoscopic disk excision and primary repair of the anterior rectal wall for the treatment of full-thickness bowel endometriosis // Surg Endosc. - 1994. - Vol. 8. - P. 682-685.

60. Anaf V., Ei Nakadi I., Simon P. et ai. Preferential infiltration of large bowel endometriosis along the nerves of the colon // Hum Reprod. - 2004. - Vol. 19. - P. 996-1002.

61. Kavallaris A., Kohler C., KUhne-Heid R. et al. Histopathological extent of rectal invasion by rectovaginal endometriosis // Hum Reprod. - 2003. - Vol. 18. - P. 1323-1327.

62. Remorgida V., Ragni N., Ferrero S. et al. How complete is full thickness disc resection of bowel endometriotic lesions? A prospective surgical and histological study // Hum Reprod. -2005. - Vol. 20. - P. 2317-2320.

63. Chapron C., Jacob S., Dubuisson J.B. et al. Laparoscopically assisted vaginal management of deep endometriosis infiltrating the rectovaginal septum // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2001. - Vol. 80. - Vol. 349-354.

64. Donnez J., Nisolle M., Casanas-Roux F. et al. Rectovaginal septum, endometriosis or adenomyosis: laparoscopic management in a series of 231 patients // Hum Reprod. - 1995. - Vol. 10. -P. 630-635.

65. Donnez J., Nisolle M., Gillerot S. et al. Rectovaginal septum adenomyotic nodules: a series of 500 cases // Br J Obstet Gynaecol. - 1997. - Vol. 104. - P. 1014-1018.

66. Donnez J., Squifflet J. Complications, pregnancy and recurrence in a prospective series of 500 patients operated on by the shaving technique for deep rectovaginal endometriotic nodules // Hum Reprod. - 2010. - Vol. 25. - P. 1949-1958.

67. Kristensen J., Kjer J.J. Laparoscopic laser resection of rectovaginal pouch and rectovaginal septum endometriosis: the impact on pelvic pain and quality of life // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2007. - Vol. 86. - P. 1467-1471.

68. Koninckx P.R., Timmermans B., Meuleman C. et al. Complications of CO2-laser endoscopic excision of deep endometriosis // Hum Reprod. - 1996. - Vol. 11. - P. 2263-2268.

69. Slack A., Child T., Lindsey I. et al. Urological and colorectal complications following surgery for rectovaginal endometriosis // BJOG. - 2007. - Vol. 114. - P. 1278-1282.

70. Kondo W., Bourdel N., Tamburro S. et al. Complications after surgery for deeply infiltrating pelvic endometriosis // BJOG. -2011. - Vol. 118. - P. 292-298.

71. Gordon S.J., Maher P.J., Woods R. Use of the CEEA stapler to avoid ultra-low segmental resection of a full-thickness rectal endometriotic nodule // J Am Assoc Gynecol Laparosc. -2001. - Vol. 8. - P. 312-316.

72. Woods R.J., Heriot A.G., Chen F.C. Anterior rectal wall excision for endometriosis using the circular stapler // ANZ J Surg. -2003. - Vol. 73. - P. 647-648.

73. Landi S., Pontrelli G., Surico D. et al. Laparoscopic disk resection for bowel endometriosis using a circular stapler and a new endoscopic method to control postoperative bleeding from the stapler line // J Am Coll Surg. - 2008. - Vol. 207. - P. 205-209.

74. Pereira R.M., Zanatta A., Reich H. et al. Use of circular stapler for laparoscopic excision of rectosigmoid anterior wall endometriosis // Surg Technol Int. - 2008. - Vol. 17. -P. 181-186.

75. Fanfani F., Fagotti A., Gagliardi M.L. et al. Discoid or segmental rectosigmoid resection for deep infiltrating endometriosis: a case-control study // Fertil Steril. - 2010. - Vol. 94. -P. 444-449.

76. Vercellini P., Frontino G., De Giorgi O. et al. Endometriosis: preoperative and postoperative medical treatment // Obstet Gynecol Clin North Am. - 2003. - Vol. 30. - P. 163-180.

77. Coronado C., Franklin R.R., Lotze E.C. et al. Surgical treatment of symptomatic colorectal endometriosis // Fertil Steril. -

1990. - Vol. 53. - P. 411-416.

78. Redwine D.B., Sharpe D.R. Laparoscopic segmental resection of the sigmoid colon for endometriosis // J Laparoendosc Surg. -

1991. - Vol. 1. - P. 217-220.

79. Nezhat F., Nezhat C., Pennington E. Laparoscopic proctectomy for infiltrating endometriosis of the rectum // Fertil Steril. -

1992. - Vol. 57. - P. 1129-1132.

62

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2013

80. De Cicco C., Corona R., Schonman R. Bowel resection for deep endometriosis: a systematic review // BJOG. - 2011. -Vol. 118. - P. 285-291.

81. Brouwer R.,Woods R.J. Rectal endometriosis: results of radical excision and review of published work // ANZ J Surg. - 2007. -Vol. 77. - P. 562-571.

82. Darai E., Dubernard G., Coutant C. et al. Randomized trial of laparoscopically assisted versus open colorectal resection for endometriosis: morbidity, symptoms, quality of life, and fertility //Ann Surg. - 2010. - Vol. 251. - P. 1018-1023.

83. Dousset B., Leconte M., Borghese B. et al. Complete surgery for low rectal endometriosis: long-term results of a 100-case prospective study // Ann Surg. - 2010. - Vol. 251. -P. 887-895.

84. Ruffo G., Scopelliti F., Scioscia M. et al. Laparoscopic colorectal resection for deep infiltrating endometriosis: analysis of 436 cases // Surg Endosc. - 2010. - Vol. 24. - P. 63-67.

85. Chambers W.M., Mortensen N.J. Postoperative leakage and abscess formation after colorectal surgery // Best Pract Res Clin Gastroenterol. - 2004. - Vol. 18. - P. 865-880.

86. Maytham G.D., Dowson H.M., Levy B. et al. Laparoscopic excision of rectovaginal endometriosis: report of a prospective study and review of the literature // Colorectal Dis. - 2010. -Vol. 12. - P. 1105-1112.

87. Matthiessen P., Hallb o ok O., Rutegard J. et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial // Ann Surg. - 2007. - Vol. 246. - P. 207-214.

88. Ceccaroni M., Pontrelli G., Scioscia M. et al. Nerve-sparing laparoscopic radical excision of deep endometriosis with rectal and parametrial resection // J Minim Invasive Gynecol. -2010. - Vol. 17. - P. 14-15.

89. Possover M., Diebolder H., Plaul K. et al. Laparascopically assisted vaginal resection of rectovaginal endometriosis // Obstet Gynecol. - 2000. - Vol. 96. - P. 304-307.

90. Smith P.H., Ballantyne B. The neuroanatomical basis for denervation of the urinary bladder following major pelvic surgery // Br J Surg. - 1968. - Vol. 55. - P. 929-933.

91. Dubernard G., Rouzier R., David-Montefiore E. et al. Urinary complications after surgery for posterior deep infiltrating endometriosis are related to the extent of dissection and to uterosacral ligaments resection. // J Minim Invasive Gynecol. -2008. - Vol. 15. - P. 235-240.

92. Kavallaris A., Mebes I., Evagyelinos D. et al. Follow-up of dysfunctional bladder and rectum after surgery of a deep infiltrating rectovaginal endometriosis // Arch Gynecol Obstet. - 2011. - Vol. 283. - P. 1021-1026.

93. Landi S., Ceccaroni M., Perutelli A. et al. Laparoscopic nervesparing complete excision of deep endometriosis: is it feasible? // Hum Reprod. - 2006. - Vol. 21. - P. 774-781.

94. Dubernard G., Rouzier R., David-Montefiore E. et al. Use of the SF-36 questionnaire to predict quality-of-life improvement after laparoscopic colorectal resection for endometriosis // Hum Reprod. - 2008. - Vol. 23. - P. 846-851.

95. Duepree H.J., Senagore A.J., Delaney C.P. et al. Laparoscopic resection of deep pelvic endometriosis with rectosigmoid involvement // J Am Coll Surg. - 2002. - Vol. 195. -P. 754-758.

96. Ford J., English J., Miles W.A. et al. Pain, quality of life and complications following the radical resection of rectovaginal endometriosis // BJOG. - 2004. - Vol. 111. - P. 353-356.

97. Roman H., Loisel C., Resch B. et al. Delayed functional outcomes associated with surgical management of deep rectovaginal endometriosis with rectal involvement: giving patients an informed choice // Hum Reprod. - 2010. - Vol. 25. - P. 890-899.

#

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

63