Опыт реканализации окклюзированных артериальных шунтов

Чрескожные коронарные вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и гипергликемией

И.П. Зырянов, И.С. Бессонов, Ю.В. Потолинская, С.С. Сапожников, В.А. Кузнецов

Тюменский кардиологический научный центр -филиал Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук

Цель исследования: оценить влияние гипергликемии на результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при остром инфаркте миокарда c подъемом сегмента ST (ОИМпБТ).

Материал и методы. В анализе были использованы данные госпитального регистра, который содержит информацию о всех первичных ЧКВ, выполненных в Тюменском кардиологическом центре с 2006 г У всех больных определяли уровень гликемии в плазме венозной крови при поступлении. Гипергликемию определяли при уровне глюкозы крови более 7,77 ммоль/л (140 мг/дл). Основную группу исследования составили 606 (47,2%) пациентов с гипергликемией, которым в период с 2006 по 2016 г были выполнены первичные ЧКВ. Группу сравнения составили 679 (52,8%) пациентов без гипергликемии при поступлении.

Результаты. Пациенты основной группы были старше (61,9 ± 10,8 года против 56,2 ± 11,4 года; р < 0,001), имели более тяжелый клинический статус. Так, пациенты с гипергликемией чаще имели ИБС (37,5% против 31,8%; р = 0,03), сахарный диабет (29,4% против 5%; р < 0,001) и артериальную гипертонию (18,2% против 15,2%; р = 0,02) в анамнезе. Однако среди пациентов основной группы было меньше курящих (32,3% против 49,3%; р < 0,001), имеющих коронарное шунтирование в анамнезе (0,2% против 1,2%; р = 0,03). Многососудистый характер поражения коронарного русла (30,2 и 25,6%; p = 0,07) и полная окклюзия инфаркт-связанной артерии (65,7 и 64,3%; р = 0,61) одинаково часто встречались в сравниваемых группах.

При оценке госпитальных результатов вмешательств было выявлено, что в основной группе пациентов была выше частота госпитальной смертности (6,4% против 2,5%; р = 0,001) и частота развития феномена no-reflow (6,9% против 3,7%; р = 0,009). При этом в сравниваемых группах не было выявлено различий по частоте тромбоза стента (0,8 и 1,3%; р = 0,39) и рецидива инфаркта миокарда (1,2 и 1,3%; р = 0,78). Основные неблагоприятные кардиальные события (MACE) с большей частотой определялись в группе пациентов, где выполнялась предилатация (7,6 и 4,1%; р = 0,008). С использованием бинарной логистической регрессии было установлено, что проведение прямого стентирования было независимо взаимосвязано со снижением частоты развития феномена no-reflow (ОШ = 0,18; 95% ДИ 0,09-0,35; p < 0,001). По результатам бинарной логистической регрессии было выявлено, что наличие гипергликемии при поступлении (>7,77 ммоль/л) являлось независимым предиктором смертности на госпитальном этапе (ОШ = 2,7; 95%ДИ 1,5-4,8; р < 0,001).

Выводы. Проведение ЧКВ у пациентов с ОИМпST и гипергликемией характеризуется увеличением госпитальной смертности и развитием основных неблагоприятных кардиальных событий. Наличие гипергликемии при поступлении является независимым предиктором смертности на госпитальном этапе.

Опыт реканализации окклюзированных артериальных шунтов

В.А. Иванов, С.Б. Жариков, А.В. Иванов, И.И. Поляков, В.М. Иванов, М.В. Локшина, Ф.И. Садыков, Е.В. Цымбал, И.С.Базанов

ФГБУ"3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России, г. Красногорск, Московская область

Артериальные шунты доказали свою эффективность, показав лучшие отдаленные результаты, чем венозные шунты (70-80% АВШ закрываются через 10 лет после АКШ, а МКШ всего 15-20%), однако потребность во вмешательствах на них растет из-за частого их использования в кардиохирургической практике.

Цель исследования: проанализировать непосредственные и отдаленные результаты реканализации артериальных шунтов.

Материал и методы. С 2011 по 2016 г в "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" были выполнены реканализации шунтов левой ВГА к ПНА у 18 пациентов. У всех пациентов был III-IV ФК стенокардии. У 11 (61%) пациентов наблюдался коллатеральный кровоток TIMI-R3, у 7 (39%) пациентов - кровоток TIMI-R2. У 4 (22%) пациентов протяженность окклюзии по данным цифровой ангиографии составила > 30 мм, у 2 (11%) пациентов отмечался выраженный кальциноз.

Непосредственные результаты. Технический успех был достигнут у 15 (83%) пациентов (были выполнены реканализация, баллонная ангиопластика и стентирова-ние с установкой стентов Xience V). У 2 (11%) пациентов выполнить реканализацию не удалось, отдаленные результаты у них не прослеживались. У 1 (5,5%) пациента развился интраоперационный инфаркт миокарда (дистальная эмболия фрагментами бляшки) с ишемиче-ской динамикой на ЭКГ и болевым синдромом. Утром на ЭКГ ишемическая динамика регрессировала, болей нет, повышение уровня тропонина более чем в 5 раз. Регресс клинической картины стенокардии на II ФК и более был достигнут у 16 пациентов (100% пациентов с успешной реканализацией).

Отдаленные результаты. Отдаленные результаты прослеживались в период от 11 до 21 мес. Всем пациентам выполнялись контрольные КШГ, что и явилось конечной точкой наблюдения. Значимый рестеноз стентов был выявлен у 4 (25%) пациентов. Рецидив клинической картины стенокардии на один ФК и более был выявлен у 6 (37,5%) пациентов: у 4 (25%) вследствие рестеноза стентов, а у 2 (12,5%) из-за образовния нового поражения за зоной дистального анастомоза, в связи с чем им выполнялись ЧКВ в отдаленном периоде. Общая частота ЧКВ в отдаленном периоде составила 37,5%, ЧКВ целевого поражения - 25%.

Выводы. Результаты данного исследования позволяют предполагать, что при наличии окклюзированного артериального шунта и невозможности реканализации нативного русла реканализация шунта может существенно улучшить качество жизни пациента. Следует учитывать, что реканализация шунта возможна при соблюдении следующих условий: хорошее развитие коллатера-лей (TIMI-R2, TIMI-R3), протяженность окклюзии менее 30 мм, отсутствие выраженного кальциноза и диффузной дегенерации шунта.

№ 48/49, 2017

Эндоваскулярное лечение аневризм вертебробазилярного бассейна

А.Ю. Иванов, А.Е. Петров, С.Д. Раджабов, Л.В. Рожченко, Л.В. Христофорова, С.А. Горощенко, А.А. Иванов, П.С. Синицын, В.В. Бобинов, Н.Е. Иванова, Г.П. Благоразумова РНХИ им. проф. А.Л. Поленова -филиал ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург

Аневризмы вертебробазилярного бассейна составляют около 10% всех внутричерепных аневризм и характеризуются особенно высоким риском летального исхода при разрыве и наибольшей сложностью для хирургического лечения. Последние 10-15 лет лечение этих аневризм осуществляется преимущественно с использованием эндоваскулярных методик, что позволяет достичь лучших функциональных результатов.

Цель исследования: оценить возможности эндова-скулярного лечения аневризм вертебробазилярного бассейна.

Материал и методы. За последние 2,5 года в отделении хирургии сосудов головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова - филиала ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова эндоваскулярно прооперировано 92 пациента со 124 аневризмами, из которых 99 локализовались в вертебробазилярном бассейне, остальные 25 - в каротидном. У 62 пациентов отмечались единичные аневризмы, у 30 - множественные.

В области верхней развилки основной артерии аневризмы располагались у 39 пациентов, задних мозговых артерий - у 15, верхних мозжечковых - у 14, ствола основной артерии - у 7, нижней развилки основной артерии - у 5, задних нижних мозжечковых - у 7 и позвоночных артерий - у 12.

Результаты. Всего на аневризмах вертебробазилярного бассейна произведено 94 операции: эмболизаций отделяемыми спиралями - 42, эмболизаций спиралями с баллон-ассистенцией - 13, стент-ассистенций - 31 (2 У-стентирования), установлено 8 потокотклоняющих стентов.

Тотально выключено из кровотока 58 (58,5%) аневризм, субтотально - 29 (29,3%), частично - 12 (12,2%) аневризм.

У 1 пациента развился грубый неврологический дефицит.

Скончались 2 (2,1%) пациентки: одна в остром периоде в результате спазма, развившегося на 4-е сутки после успешно проведенной операции; у другой развился отсроченный тромбоз коротких ветвей ствола после стентирования веретенообразной аневризмы ствола основной артерии.

Заключение. Результаты лечения данной серии пациентов с аневризмами вертебробазилярного бассейна соответствуют уровню мировых результатов как по уровню радикальности, так и по количеству осложнений, особенно учитывая, что на лечение преимущественно направлялись пациенты со сложными видами аневризм.

Одновременная сочетанная процедура транскатетерной имплантации аортального клапана и стентирования коронарных артерий у пожилых и старых больных

Д.Г. Иоселиани, Е.Е. Ковалева, Е.А. Савелов, О.В. Захарова, А.В. Степанов, А.Н. Рогатова, В.А. Крюков, Д.А. Асадов, И.А. Ковальчук, В.В. Фоменко ФГБУ "Центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва

Цель исследования: изучить возможность, эффективность и безопасность выполнения одновременной сочетанной процедуры транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) и стентирования коронарных артерий у пожилых и старых больных высокого хирургического риска с выраженным аортальным стенозом и ИБС.

Материал и методы. В НПЦ интервенционной кардиоангиологии (Москва) с мая 2012 г по декабрь 2016 г у 77 больных выполнена транскатетерная имплантация аортального клапана (АК). В подавляющем большинстве случаев (74%) был имплантирован клапан CoreValve (Medtronic). У 22 (29%) из этих больных выполнены одномоментные процедуры TAVI и стентирования коронарных артерий. Средний возраст больных составил

77.5 ± 3,6 года. В 54,5% случаев были пациенты женского пола. У всех больных был выявлен выраженный стеноз АК и в 59,1% случаев отмечался III-IV функциональный класс (ФК) по NYHA. У 3 (13,6%) больных в анамнезе была операция аортокоронарного шунтирования. На момент проведения эндоваскулярных процедур у всех больных присутствовала клиническая картина стенокардии напряжения II-III ФК. По данным эхо-кардиографического исследования (ЭхоКГ) средний градиент систолического давления на АК - 59,6 ± 16,1 мм рт.ст., максимальный - 98,3 ± 19,5 мм рт.ст., площадь отверстия АК - 0,59 ± 0,14 см2. Риск оперативного вмешательства по EuroScore Logistic - 25,3 ± 12,4%, по STS - 10,1 ± 6,6%. Syntax Score в среднем составил

18.6 ± 10,5%.

Результаты. Одновременная эндоваскулярная процедура на коронарных артериях с последующей TAVI у всех 22 больных протекала без существенных интра-и послеоперационных осложнений. Средняя продолжительность процедуры составила 132,6 ± 27,1 мин, время скопии - 36,4 ± 11,3 мин, объем контрастного вещества - 313,6 ± 86,2 мл. Всем пациентам имплантированы стенты с лекарственным покрытием. Средний диаметр стента составил 2,8 ± 0,48 мм, средняя длина -18,6 ± 5,6 мм, среднее количество стентов - 2,1 ± 0,8. Продолжительность госпитализации не превышала 8 дней. 30-дневная летальность составила 0%. У большинства больных состояние оставалось клинически стабильным, признаки сердечной недостаточности отсутствовали, приступы стенокардии не возникали. Через 6 мес выживаемость больных в группе одномоментных ЭВП и ТАVI составила 100%. По данным ЭхоКГ максимальный градиент систолического давления на АК после операции - 17,5 ± 6,9 мм рт.ст., через 30 дней -19,9 ± 8,7 мм рт.ст., через 6 мес - 18,6 ± 8,2 мм рт.ст. Через 14,7 ± 8,96 мес контрольное ангиографическое обследование прошло 59% больных. Рестеноз стентиро-ванного сегмента коронарных артерий составил 3,6%.

Заключение. В сравнении с общепринятой стратегией поэтапного эндоваскулярного лечения ИБС и выра-

№ 48/49, 2017