СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ И ПСИХОРЕЧЕВЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ
METHOD FOR RECOVERING MOTION AND PSYCHOVERBAL FUNCTIONS IN INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к реабилитологии и может быть использовано при лечении детского церебрального паралича (ДЦП).
Известно, что патогенетическую основу заболевания ДЦП составляет поражение нейронов основного центрального двигательно-пирамидного пути головного мозга, что приводит в дальнейшем к нарушению формирования условных двигательных, антигравитационных и речевых рефлексов и к выработке неправильного стереотипа двигательных, коммуникативных и поведенческих реакций.
Поэтому суть лечения ДЦП сводится к решению двух проблем:
- восстановления центрального двигательно-пирамидного пути головного мозга (что достигается преимущественно за счет лекарственной терапии)
- формирования новых стереотипов движения, коммуникативных и поведенческих реакций (что достигается путем использования комплекса немедикаментозных методов и реабилитационных мероприятий).
Для решения этих основных проблем используют в различных сочетаниях следующие лечебные комплексы:
- лекарственная терапия ДЦП, которая сопряжена с применением различных групп фармацевтических сосудистых, ноотропных, нейрометаболических, нейропептидных, аминокислотных препаратов, средств типа "Ботокс" и стволовых клеток и т.д.
- различные виды массажа и лечебной физкультуры по методикам Бобата, Линденмана, Фрелиха, Войта, Кэбота, Фелпса, Бортзельда, Блюма, массаж с надувными предметами Польского, занятия в костюмах "Адели", "Гравистат", иппотерапия и др.
- различные физиотерапевтические процедуры, такие как баротерапия, криотерапия, кинезиотерапия, электро-нейростимуляция мышц, мануальная терапия, иглорефлексотерапия, кислородотерапия и т.д.
- различные методики логопедической и психологической коррекции с применением музыкальной терапии, цветотерапии, образовательного воздействия, трудотерапии.
Применяют также методы хирургического подрезания сухожилий, поэтапного гипсования, использования ортопедических приспособлений.
Несомненно, то, что все существующие методики вносят большой вклад в лечение ДЦП, но также установлено, что многие методики и способы, из перечисленных выше, могут вызывать и негативные последствия:
- различные контрактуры суставов и вынужденное положение конечностей после оперативного вмешательства на суставах и сухожилиях с выраженным болевым синдромом;
- усиление слабости в конечностях и утрата навыков ходьбы после длительного гипсования;
- усиление спастики в конечностях и появление гиперестезии (неприятные, усиленные болевым компонентом ощущения после любых прикосновений) в результате использования различных методик массажа, лечебной физкультуры, кинезотерапии и др.
- усиление частоты и выраженности эпилептических припадков, после различных электростимуляций, физиотерапевтических процедур и обкалываний фармацевтическими препаратами.
Поэтому поиск более эффективных, патогенетически обоснованных, подходов к решению проблем реабилитации больных ДЦП по-прежнему актуален.
Поскольку предлагаемый способ лечения ДЦП в первую очередь направлен на формирование новых стереотипов движения, восстановления коммуникативных и поведенческих реакций путем использования комплекса физических упражнений, в качестве аналога может быть рассмотрен «Способ лечения детского церебрального паралича» (патент RU 2260417 С1).
Данный способ основан на приемах лечебной физкультуры, сочетает в себе массаж, фиксацию частей тела, вестибулярные пассивные и активные упражнения на мяче, гимнастические упражнения, обучение больного двигательным навыкам, и имеет целью ускорение формирования лабиринтного выпрямляющего установочного рефлекса.
Способ отличается безопасностью процесса лечения ДЦП, т.к. основан на использовании щадящих приемов лечебной физкультуры.
Использование осторожных, щадящих методик реабилитации при лечении ДЦП на практике вполне оправдано с точки зрение основной заповеди медицины «не навреди», однако данный способ явно не позволяет достичь серьезных успехов в восстановлении всех нарушенных функций у ребенка с ДЦП, поскольку здравый смысл и опыт свидетельствует о том, что «не разрушив старое патологическое», «новое построить» очень трудно.
Принцип «разрушения старого патологического» использован в ряде способов, которые основаны на применении постепенно наращиваемых отягощающих нагрузок, на задействованные в патологическом процессе ДЦП функциональные элементы системы, до уровня максимальных.
Отягощающим нагрузками являются, как правило, весовые нагрузки.
Так, например, известен способ лечения патологии позвоночника при ДЦП (патент RU 2249443 С2).
Данный способ, также как и предлагаемый, включает использование весовых нагрузок для растяжки мышц, поэтапное и равномерное наращивание нагрузок до максимально возможных, с использованием определенных периодов покоя между этапами.
Сущность известного способа состоит в том, что используют физические упражнения для вытяжения мышц позвоночника, которые в течение недели осуществляют при постоянном грузе, далее груз увеличивают каждую неделю на 0,5-1,5% от веса тела. После вытяжения шейный отдел позвоночника пациента фиксируют ортопедическим воротником на период не менее 4 часов.
Тренировку мышц в виде поворотов головы осуществляют с мышечным усилием до предела подвижности. При этом стартовое число поворотов в виде цикла составляет 50% от максимальной величины поворотов, выполненных перед началом лечения, и в последующем число поворотов также увеличивается ступенчато на 30-50% еженедельно от стартовой величины, оставаясь постоянным в течение недели.
Данный способ позволяет лечить часто встречающиеся последствия перинатальной травмы шейного и шейно-грудного отделов позвоночника при детском церебральном параличе. Однако данный способ не позволяет решать проблему реабилитации и восстановления всех физиологических функций ребенка.
Известен также другой способ лечения ДЦП, который основан на использовании дополнительных отягощающих нагрузок при выполнении физических упражнений (патент RU 2260417 С1)
Данный способ обеспечивает более полное восстановление функций опорно-двигательного аппарата ребенка за счет воздействия не только на позвоночник, но и на связочно-мышечный аппарат суставов конечностей.
Способ включает массаж, фиксацию частей тела, вестибулярные пассивные и активные упражнения на мяче, гимнастические упражнения, обучение больного двигательным навыкам.
Фиксацию частей тела сохраняют в процессе всего массажа, поочередно снимая фиксацию на время массажа лишь с того участка тела, который подвергают массажу, фиксированное тело при массаже сохраняют в положении «лежа на спине» и «лежа на животе» с максимально возможным разгибанием суставов рук и ног при максимально возможном разведении ног. Причем фиксацию этих положений усиливают наложением на руки и ноги мешков с песком, весом 1-5 кг, в зависимости от возраста.
Данный способ позволяет ускорить формирование лабиринтного выпрямляющего установочного рефлекса, однако также как и предыдущий способ не решает проблему реабилитации и восстановления всех, физиологических функций ребенка.
За прототип предлагаемого способа выбран способ реабилитации и восстановления двигательных и психоречевых функций при детском церебральном параличе (Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Я., «Клиника и реабилитационная терапия детей с церебральным параличом». М.: Просвещение, 2005. - 320 с.), включающий комплекс физических упражнений с дополнительными нагрузками на связочно-мышечный, вестибулярный и речевой аппарат.
Аналогичный комплекс физических упражнений с дополнительными нагрузками на связочно-мышечный, вестибулярный и речевой аппарат описан в «Методических рекомендациях Областного реабилитационного центра для детей и подростков с ограниченными возможностями» (Aupam.narod.ru).
Данные способы, как и предлагаемый способ реабилитации и восстановления двигательных и психоречевых функций при детском церебральном параличе, ставят перед собой задачу первоначального «разрушения» комплекса патологических тонических рефлексов в опорно-двигательной системе.
Коррекционные приемы патогенетически обоснованы тем, что при формировании «новых» устойчивых стереотипов движений происходит за счет формирования информационного потока от рецепторов мышц, суставов и связок в центральную нервную систему (ЦНС), где формируются следовые образы движений, так как при активных движениях пациента происходит закрепление правильной позы и физиологических форм движений на уровне ЦНС. При этом афферентная коррекция деятельности функциональных систем мозга приводит к улучшению не только моторики, но и речи, эмоций, познавательных функций мозга (интеллект, память).
Для достижения эффекта формирования устойчивых стереотипов движений разработчики используют рефлекторно-нагрузочное устройство «Гравистат», которое по заключению авторов позволяет корректировать позы больного максимально эффективно, а значит столь же эффективно развивать навыки правильных движений путем преодоления действия силы тяжести не дефектным, а нормальным путем.
При этом реабилитационный курс с применением костюма складывается из 2-4 курсов лечения в год при длительности одного курса 15-25 дней, т.е. от 50 до 100 занятий лечебной физкультуры. Такая продолжительность реабилитационного курса позволяет усомниться в его достаточной эффективности, т.к. на практике установлено, что полноценное восстановление всех жизненно важных функций после ДЦП требует гораздо большей продолжительности реабилитационного периода
Поскольку лечебный костюм «Гравистат» собирается индивидуально для каждого пациента в строгом соответствии с задачей коррекции его индивидуальной патологической позы и ограничено рядом противопоказаний, выполнение и применение данного способа не имеет перспектив широкого использования, в т.ч. в виду экономической и практической недоступности многим пациентам.
Кроме того, лечебный костюм создает нагрузки только за счет компрессии позвоночника, что недостаточно для обеспечения эффективного восстановления всех элементов опорно-двигательного аппарата и активного, а не опосредованного, восстановления других (речевой и психо-эмоциональной) систем для лечения ДЦП.
Таким образом, основным недостатком способа является недостаточная активация репаративно-пластических процессов элементов опорно-двигательного аппарата и опосредованная активация речевой и психо-эмоциональной функций, что снижает эффективность общего результата лечения ДЦП.
Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности реабилитации и восстановления двигательных и психоречевых функций при детском церебральном параличе.
Поставленная задача решается тем, что в способе восстановления двигательных и психоречевых функций при детском церебральном параличе, включающем комплекс физических упражнений с отягощающими нагрузками на связочно-мышечный, вестибулярный и речевой аппарат, проводимых на фоне психолого-педагогических занятий, нагрузки повышают и снижают за счет кинетических параметров физических упражнений поэтапно, а именно:
- на первом этапе нагрузки повышают до уровня проявления рефлекторных изменений в связочно-мышечных элементах опорно-двигательного аппарата, симптомов оглушения и временной дисфонии в речевом аппарате и отрицательных сдвигов в неврологическом статусе больного
- на втором этапе нагрузки снижают до уровня физиологического покоя дифференцирование для каждой системы в соответствии с порядком проявления рефлекторных изменений
- на третьем этапе начальные нагрузки устанавливают на уровне в 3 раза ниже достигнутых максимальных нагрузок первого этапа и повышают их до уровня индивидуальной переносимости ребенка.
Научно-технический уровень изобретения.
Предлагаемое техническое решение является новым, так как совокупность заявляемых признаков для объектов того же назначения в доступных авторам источниках информации не выявлена.
Научный уровень предлагаемого способа обусловлен использованием концептуально новой научной информации, полученной в результате проведенных исследований, связанных с изучением механизмов медицинской реабилитации больных с нарушениями нервной системы (т.е. у людей с двигательными, психическими и речевыми нарушениями).
При разработке способа также использована информация, полученная в ходе научно-исследовательской работы над открытием «Явление восстановления структурно-функциональной зрелости мозга человека в онтогенезе», зарегистрированным на имя Мышляева С.Ю.
Новизна и научно-технический уровень предлагаемого способа обусловлен также тем, что в его основе использован новый принцип восстановления онтогенетически последовательных репаративно-пластических процессов функциональных систем организма больного ребенка с использованием естественных механизмов разрушения патологически сформированных связей и дальнейшего восстановления этих связей также естественным физиологическим путем.
Каждый из заявленных отличительных признаков изобретения, является необходимым и достаточным для решения поставленной задачи, т.е. существенным, для обеспечения системности и эффективности реабилитационного процесса при ДЦП, которые складываются из:
- максимально возможного восстановления функции связочно-мышечного аппарата путем максимальной активации корковых, подкорковых и спинальных двигательных центров, обеспечивающих стимуляцию репаративно-пластических процессов в ЦНС, а также за счет непосредственного физического развития двигательных возможностей элементов опорно-двигательного аппарата в ответ на регулярные активные физические упражнения тренировочного характера
- максимально возможного восстановления функции речевого аппарата за счет активации центров слуха, речи и дыхания.
Общим техническим результатом изобретения является: стимуляция репаративно-пластических процессов в ЦНС через повышение уровня активации корковых, подкорковых и спинальных двигательных центров.
Это позволяет решить поставленную задачу повышения общей эффективности реабилитационного процесса при ДЦП.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Предварительно проводят многопрофильную диагностику с целью выявления формы и степени двигательных (парез, атаксия, гиперкинезы), психических (ЗПР, олигофрения) и коммуникативных (ОНР, алалия, дизартрия) дефектов для индивидуального профилирования занятий для каждого пациента.
Далее в зависимости от состояния пациента проводят курс комплексной реабилитации, при этом в системную реабилитацию включают следующие виды занятий:
- занятия с нагрузками на связочно-мышечный аппарат
- занятия с нагрузками на речевой аппарат
- занятия с нагрузками на вестибулярный аппарат
- психолого-педагогические занятия
В занятия с нагрузками на связочно-мышечный аппарат включают упражнения статического характера с растягивающей и изометрической нагрузкой на мышцы:
- сед согнувшись с отягощением (мешок с песком) с постепенным увеличением временной и весовой нагрузки
- шпагаты прямые (правый и левый) и поперечный с постепенным увеличением временной нагрузки
- подвешивание (вис) на перекладине за две руки, одну руку, две ноги, одну ногу с постепенным увеличением временной нагрузки
- упражнения на императивном тренажере с постепенным увеличением временной нагрузки
- переразгибание с удержанием в лучезапястных суставах с постепенным увеличением временной нагрузки
- гиперекстензия позвоночника (мостик) с помощью валика с постепенным увеличением временной нагрузки
- скрутка позвоночника из исходного положения лежа на боку с удержанием с постепенным увеличением временной нагрузки.
В занятия с нагрузками на вестибулярный аппарат включают:
- вращение по кругу с умеренной скоростью с удержанием за руки, за ноги, за руку и ногу
- глубокий массаж
- мануальную терапию
В занятия с нагрузками на речевой аппарат включают:
- дыхательную статическую гимнастику с отягощением (мешок с песком на грудь в положении лежа на спине) с постепенным увеличением временной и весовой нагрузки
- логопедический массаж с глубоким разминанием и растяжкой речедвигательной мускулатуры
- аудирование (прослушивание через наушники) продолжительных и/или громких звуков с постепенным увеличением времени прослушивания
- речевые упражнения в виде продолжительного и/или громкого произнесения звуков, слогов, слов, словосочетаний, простых предложений, монолога
- логопедические упражнения и беседы на заданные темы с удержанием смысловой стороны речи в рамках заданной темы и корректировкой выбора средств выразительности и употребляемой лексики.
В психолого-педагогические занятия включают:
- тренинга с эмоционально-стрессовой нагрузкой с постепенным увеличением длительности и интенсивности воздействия
- психодрама (лечебный театр)
- гештальт-терапия
- сказко-терапия
- развивающие игры
- сюжетно-ролевые игры
Пример конкретного осуществления способа дан в виде выписки из амбулаторной карты №673.
Больной К. (2 года).
Амбулаторная карта №673.
Поступил на реабилитацию в КДМ в 2004 г.
Жалобы со стороны родителей: не держит голову, не стоит, не ползает, не сидит, не говорит, не контролирует тазовые функции, позднее прорезывание зубов (1,5 года), периодически отсутствие дневного сна, судороги.
При нейро-ортопедическом обследовании установлены: смешанный паралич, мозаичные нарушения мышечного тонуса, гипорефлексия. Признаки недостаточного контроля коры головного мозга над подкорковыми и спинальными двигательными центрами.
При экспериментально-психологическом исследовании установлены: психическое недоразвитие - синдром оживления, раннее резидуально-органическое поражение головного мозга.
При акустико-лингвистическом исследовании установлено: несформированность речевой системы, отсутствие экспрессивной и импрессивной речи, грубая недостаточность артикуляционной и кистевой моторики.
Путем электроэнцефалографии установлены: грубые диффузные изменения БЭА (альфа- и бета-активность отсутствуют), незрелость среднего и промежуточного мозга с отсутствием признаков включения коры и подкорковых структур.
Клинический диагноз: детский церебральный паралич, атактическая форма, эписиндром. Системное недоразвитие речи, синдром сенсорно - моторной алалии. Выраженная задержка психического развития.
Назначен курс комплексной реабилитации под контролем стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ).
Исходные данные стимуляционной ЭНМГ: амплитуда волны 3,5 мкВ (норма)
После первого этапа реабилитационных мероприятий данные стимуляционной ЭНМГ: амплитуда волны 7 мкВ.
После второго этапа реабилитационных мероприятий данные стимуляционной ЭНМГ: амплитуда волны 5 мкВ
После третьего этапа реабилитационных мероприятий данные стимуляционной ЭНМГ: амплитуда волны 3,5 мкВ.
На первом этапе (178 часов) последовательно и дозировано увеличивались нагрузки на связочно-мышечный, вестибулярный, речевой аппараты на фоне тренингов с эмоционально-стрессовой нагрузкой.
Нагрузки увеличивались до появления первых манифестных признаков отягощения патологических симптомов.
В неврологическом статусе проявлялось увеличение частоты и характера судорог (20 в мес. с полиморфными припадками), повышение мышечного тонуса.
Со стороны речевого аппарата повысилась сила и тембр голоса, появилась кратковременная периодическая осиплость голоса, проходящая к началу следующего занятия.
Проведена консультация врача-невролога, консультация врача ЛФК и спортивной медицины, консультация врача фониатра.
На втором этапе назначен перерыв в занятиях по развитию связочно-мышечного и вестибулярного аппарата сроком на 2 недели, занятия по вокально-речевму развитию рекомендовано продолжить без повышения нагрузки, психолого-педагогические занятия проводились в прежнем режиме.
Через 2 недели проведена повторная консультация врача-невролога, консультация врача ЛФК и спортивной медицины, ЭЭГ.
В неврологическом статусе отрицательной динамики не выявлено.
По данным ЭЭГ выявлен рост амплитуды медленноволновой активности, повышение индекса пароксизмальной активности.
На третьем этапе назначен восстановительный курс с нагрузками в 3 раза ниже последних.
Через 400 часов реабилитации ребенок начал ползать, сидеть, самостоятельно ходить, адекватный эмоциональный контакт (улыбается при разговоре с чужими людьми, играет, проявляет элементы творчества), контакту доступен, ориентировка всех видов сохранена в полном объеме; в общении использует слова и простые предложения, свободно вступает в диалог с окружающими.
По данным последнего консилиума уровни физической, психической и речевой зрелости соответствует возрастной норме.
Данный клинический пример подтверждает работоспособность и эффективность заявленного в качестве изобретения способа восстановления двигательных и психоречевых функций при детском церебральном параличе.