СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОРОНКОВОЙ ЧАСТИ ЗУБОВ У ПАЦИЕНТОВ С НИЗКИМИ КЛИНИЧЕСКИМИ КОРОНКАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИКАНАЛЬНОЙ ШТИФТОВОЙ КОНСТРУКЦИИ С АКТИВНОЙ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКОЙ КУЛЬТЕВОЙ ЧАСТЬЮ
METHOD FOR CROWN REPAIR IN PATIENTS WITH LOW CLINICAL CROWNS WITH USING INTRACHANNEL NAIL STRUCTURE WITH ACTIVE THERMOMECHANICAL STUMP CROWN

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедической стоматологии.
В настоящее время в ортопедической стоматологии при восстановлении коронковой части зубов, разрушенных вследствие кариеса и некариозных поражений, используют стандартные внутриканальные штифтовые конструкции, или системы (стандартные штифты) (Ингрид Пероз и соавт. Восстановление депульпированных зубов с использованием штифтовых культевых конструкций: обзор литературы. Quintessence (Русское издание), 2006, №1, с.47-58).
Стандартный штифт состоит из корневой части, помещаемой в корневой канал зуба и культевой части, которая служит основой для восстановления коронковой части зуба. Культевая часть стандартного штифта может иметь различную геометрическую форму для улучшения фиксации реставрационных материалов или искусственной коронки зуба (Бритта Виллерхаузен и соавт. Размышления о восстановлении зубов после эндодонтического лечения. Клиническая стоматология, 2003/1, с.30-34).
Основными конструкционными материалами стандартных штифтов, как правило, являются неблагородные сплавы (например, кобальтохромовый сплав), нержавеющая сталь, сплавы латуни, титан и др. Модуль эластичности кобальтохромового сплава, титана, нержавеющей стали гораздо выше, чем модуль эластичности дентина зуба - зубной ткани, в которую фиксируется корневая часть штифта (таблица 1), поэтому жевательная нагрузка распределяется неравномерно, возникают зоны повышенных напряжений в корне зуба, что приводит к его трещине или фрактуре (П.С.Юдин. Биомеханическая совместимость протезных конструкций и имплантатов из сверхэластичных сплавов. Институт стоматологии. 2005/1, с.40; П.С.Юдин, В.Э.Гюнтер и соавт. Методология зубного протезирования при использовании сверхэластичных сплавов. Томск: ИПФ, 2004).
У сплава латуни модуль эластичности близок к модулю эластичности дентина зуба, но сплав латуни является довольно хрупким материалом.
Показания для использования стекловолоконных стандартных штифтов, у которых значение модуля эластичности также близко к значению модуля эластичности дентина зуба, весьма ограниченны вследствие их невысоких прочностных характеристик.
В стоматологической практике наряду с пациентами, имеющими естественные коронки зубов нормальной величины, встречаются пациенты с низкими клиническими коронками естественных зубов (клиническая коронка - часть зуба, располагающаяся выше десны). Естественные коронки могут быть низкими вследствие природной особенности зубов или вследствие патологической стираемости зубов у пациента, что приводит к уменьшению исходной нормальной величины коронки.
Стандартные штифты используют при восстановлении культевых частей зубов у пациентов как с нормальными, так и с низкими клиническими коронками естественных зубов. Однако при использовании стандартных штифтов у пациентов с низкими клиническими коронками естественных зубов культевую часть штифта врач вынужден делать небольшой (по сравнению с культевой частью штифта у пациентов с нормальными клиническими коронками естественных зубов). Вследствие этого площадь соприкосновения литой коронки (цельнолитая металлическая, металлокерамическая коронка) с культевой частью опорного зуба оказывается малой и не удается добиться надежной фиксации искусственных коронок. Под действием жевательного давления цемент на небольшой площади цементирования при низкой клинической коронке разрушается быстрее, чем на большой площади в случае, если клиническая коронка имеет нормальную величину.
Особенно острой становится проблема прочности фиксации коронки в случае, когда к зубу с восстановленной коронковой частью присоединяют съемный протез, который фиксируется за искусственную коронку кламмером или замком фирмы Bredent.
Раскрытие изобретения
Суть предлагаемого способа восстановления коронковой части зубов состоит в следующем. Внутриканальный штифт с культевой частью (внутриканальную штифтовую конструкцию с активной термомеханической культевой частью) изготавливают из никелида титана ТН-10. На внутренней поверхности смоделированной на культевой части (культе) коронки в ее боковых сторонах делают углубления (пазы). Культевую часть штифта распиливают на половинки, нагревают, разводят половинки культи в стороны. Затем действуют согласно алгоритму №1 или согласно алгоритму №2. Алгоритм №1 заключается в следующем: штифт фиксируют в зубном канале пациента таким образом, чтобы разведенные половинки культевой части находились в медиодистальной плоскости, культевую часть охлаждают хладагентом, половинки культи сводят, коронку фиксируют цементом на культевую часть. Алгоритм №2 заключается в следующем: культевую часть охлаждают хладагентом, половинки культи сводят, штифт фиксируют в зубном канале пациента таким образом, чтобы половинки культевой части находились в медиодистальной плоскости, коронку фиксируют цементом на культевую часть.
Способ предназначен для пациентов с низкими киническими коронками зубов. Он увеличивает надежность фиксации искусственных коронок зубов, что особенно важно при присоединении к восстановленной коронковой части зуба съемного протеза с помощью кламмера или замкового крепления. В этом случае зафиксированная на культевой части штифта искусственная коронка постоянно подвергается не только жевательному давлению (вниз), но также давлению вверх и вниз при снятии и надевании съемного бюгельного протеза 2-3 раза в день, который присоединяется к искусственной коронке кламмером, или боковому давлению, если протез соединяется с коронкой замком.
Предлагаемый способ позволяет уменьшить количество осложнений (трещина, фрактура), возникающих со стороны корня зуба при использовании стандартных штифтов.
Как сказано выше, конструкционным материалом для изготовления внутриканальной штифтовой конструкции с активной термомеханической культевой частью является сплав никелида титана марки ТН-10, обладающий свойством сверхэластичности и эффектом памяти формы.
Никелид титана обладает биомеханической совместимостью с тканями зубочелюстной системы; не вызывает аллергических реакций, не оказывает канцерогенного, мутагенного, цитотоксического и тератогенного действия, а также не подвергается коррозии.
Предлагаемый способ прост, недорог, экономически выгоден. Он может быть использован в любой зуботехнической лаборатории.
Перечень фигур
Фиг.1. Начальный штифт из никелида титана вставлен в удаленный зуб пациента. Для лучшей фиксации коронки на культевой части сделана поперечная бороздка.
Фиг.2. В корневом канале зафиксирована внутриканальная штифтовая конструкция с активной термомеханической культевой частью. Верхняя часть культи распилена на две половинки, которые после нагревания разведены в стороны.
Фиг.3. Половинки верхней части культи после их охлаждения хладагентом Frisco spray сведены друг к другу титановыми щипцами.
Фиг.4. На внутриканальную штифтовую конструкцию с активной термомеханической культевой частью произведена фиксация пластмассовой коронки.
Фиг.5. Рентгенограмма системы «корень зуба - внутриканальная штифтовая конструкция с активной термомеханической культевой частью - искусственная коронка». 1 - Корень зуба. 2 - Корневая часть внутриканальной штифтовой конструкции с активной термомеханической культевой частью. 3 - Культевая часть внутриканальной штифтовой конструкции с активной термомеханической культевой частью. 4 - Искусственная (пластмассовая) коронка.
Способ осуществляют следующим образом.
1. Производят рентгенографию или компьютерную визиографию восстанавливаемого зуба пациента.
Из проволоки никелида титана марки ТН-10 методом фрезерования изготавливают начальный штифт. При определении его размеров врач учитывает анатомические особенности восстанавливаемого зуба пациента, которые оцениваются по компьютерной визиограмме. Толщина дентина, который будет окружать штифт, должна быть не менее 1 мм.
Могут быть заранее сделаны заготовки штифтов с диаметрами 1 мм, 1.3 мм, 1.5 мм, 1.7 мм, 1.9 мм, 2 мм; длиной корневой части, равной 7-12 мм, высотой культевой части 4 мм и диаметром 2 мм.
Врач подбирает заготовку штифта, подходящую по своим размерам для зуба пациента, и фрезерованием придает первоначальному штифту необходимые для данного пациента размеры.
2. Препарируют корневой канал зуба пациента для установки штифта. Для расширения корневого канала используют развертку диаметром, соответствующим выбранному штифту. Как указывалось выше, толщина дентина, который будет окружать штифт, после препарирования должна оказаться не менее 1 мм.
3. В корневой канал вводят начальный штифт, снимают двухслойный силиконовый оттиск. По двухслойному силиконовому оттиску изготавливают разборную гипсовую модель. Моделируют цельнолитой каркас искусственной коронки зуба по традиционной методике (Каламкаров X.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. МИА, 2003 г.; Макото Ямомото. Базисная техника изготовления металлокерамических зубных протезов. Квинтэссенция, 1998 г.).
4. Проводят припасовку цельнолитого каркаса искусственной коронки. На ее внутренней поверхности в медиальной и дистальной стенках делают небольшие углубления в местах будущего расхождения половинок культевой части внутриканальной штифтовой конструкции.
5. Искусственную коронку окончательно обрабатывают (стачивают острые углы, полируют).
6. Вне зуба и ротовой полости пациента зуботехническим диском толщиной 0.3 мм распиливают верхнюю часть культи на две половинки (глубина распила составляет 20-40% от высоты культевой части).
При воздействии на культевую часть газовой горелки в распил вводят инструмент (например, зуботехническое долото с конусностью около 20-25°), что приводит к расхождению половинок культи в стороны на 20-25°. Штифт охлаждают до комнатной температуры и обрабатывают на станке (снимают копоть, придают шероховатость его поверхности). Получили окончательный штифт.
7. Фиксируют окончательный штифт в зубном канале пациента на стеклоиономерный цемент таким образом, чтобы разведенные половинки культевой части были направлены в стороны, к соседним зубам. После отверждения цемента охлаждают культевую часть хладагентом (Frisco-spray), титановыми зуботехническими щипцами сводят половинки культевой части и фиксируют коронку на цемент. Под действием температуры тела половинки культевой части снова расходятся и помещаются в углубления на коронке. Лишний цемент выходит из-под коронки.
Охладить культевую часть хладагентом и свести половинки культевой части можно и вне зуба пациента. В этом случае важно свести к минимуму (примерно к 1 минуте) промежуток времени от того момента, когда сведены вместе охлажденные половинки культевой части штифта, до того момента, когда фиксируется коронка на зафиксированном в корне зуба штифте.
Время важно потому, что через минуту после прекращения охлаждения штифта он начинает нагреваться и половинки культевой части начинают расходиться. Поэтому врачу должен помогать ассистент.
В этом случае после получения окончательного штифта его вне ротовой полости пациента охлаждают хладагентом, сводят половинки культи вместе, фиксируют штифт на цемент в корневом канале зуба пациента, фиксируют коронку на цемент на культевую часть штифта.
Разошедшиеся в стороны половинки культевой части используемого в предлагаемом способе штифта у пациентов с низкими клиническими коронками крепче фиксируют коронку по сравнению со стандартным штифтом, культевая часть которого имеет обычную форму.
Внутриканальная штифтовая конструкция с активной термомеханической культевой частью может использоваться во фронтальной группе зубов, на первом и втором премоляре нижней челюсти и втором премоляре верхней челюсти - однокорневых зубах, имеющих прямой корневой канал.
Клинический пример.
В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент Р. Поставлен диагноз - вторичная частичная адентия нижней челюсти, I класс по Кеннеди; разрушение коронковых частей вторых премоляров на 80%. У пациента выраженные низкие клинические коронки естественных зубов.
Пациенту предложено восстановить коронковые части вторых премоляров предлагаемым способом с использованием внутриканальной штифтовой конструкции с активной термомеханической культевой частью, изготовить цельнолитые коронки и съемный бюгельный протез с замковой фиксацией фирмы Bredent. Этапы протезирования.
1. Произведена компьютерная визиограмма причинных зубов. Диаметр корневого канала одного премоляра 1.8 мм, другого - 2 мм. Длина корней зубов - 12 мм.
2. Подобраны штифты длиной 9 мм, диаметром 2 мм.
3. Произведено препарирование корневых каналов. Установлены начальные штифты. Получены слепки для изготовления коронок.
4. Произведена примерка цельнолитых металлических коронок. На внутренней поверхности коронок в боковых отделах в медиодистальной проекции сделаны пазы.
5. Произведено распиливание культевой части, нагревание и разведение ее половинок в стороны (получен окончательный штифт).
6. Окончательный штифт зафиксирован в зубном канале пациента на стеклоиономерный цемент таким образом, чтобы разведенные в стороны половинки культи были направлены к соседним зубам.
7. После отверждения цемента охлаждена хладагентом культевая часть штифта, сведены вместе ее половинки.
8. На культевой части штифта зафиксирована коронка на стеклоиономерный цемент.
9. Установлен бюгельный протез с замковой системой фиксации. Проведены профилактические осмотры пациента через 3, 6 и 12 месяцев после протезирования. Состояние опорных искусственных коронок зубов хорошее, расцементирование не наблюдается.
Таблица 1
Модуль эластичности дентина зуба и конструкционных материалов, используемых для изготовления стандартных штифтов
Объект
Модуль эластичности, МПа
Дентин зуба
(1.4÷2.2)·10<sup>4</sup>
Никелид титана ТН-10
(5÷7)·10<sup>4</sup>
Стекловолокно
(1.8÷4)·10<sup>4</sup>
Титан
(1.05÷1.2)·10<sup>5</sup>
Кобальтохромовый сплав
1.75·10<sup>5</sup>