СПОСОБ ТРЕХСУСТАВНОГО АРТРОДЕЗА СТОПЫ
METHOD FOR THREE-JOINT FOOT FUSION

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения больных с деформациями стоп и нестабильностью в суставах стопы.
В последние годы отмечается явный рост врожденной и приобретенной патологий опорно-двигательного аппарата и, в частности, развития нестабильности и различных видов деформаций стоп. Для исправления деформаций стоп и для стабилизации суставов предложено более 40 способов артродезов.
В литературе описан способ тройного артродеза Дэна, при котором производят резекцию головки таранной кости, полностью всей ладьевидной кости, суставного хряща 1 клиновидной кости. Долотом резецируют пяточно-кубовидный и таранно-пяточный суставы.
Однако при осуществлении резекции с помощью долота наносится значительная травма окружающим тканям. Вследствие рассечения связок, соединяющих таранную, пяточную, ладьевидную и кубовидную кости, после хирургического вмешательства трудно удержать их в правильном положении, в связи с чем возможно замедленное образование анкилоза и несращения.
П.Г.Корнев предложил производить резекцию голеностопного, Шопарова и сустава Лисфранка с последующей укладкой экстраартикулярно трансплантата на передней поверхности стопы. В 1933 г. С.Lambrinudi усовершенствовал методику трехсуставного артродеза: после удаления суставного хряща подтаранного сустава из головки таранной кости формировали костный шип, который внедряли в ранее сделанный паз в нижней части ладьевидной кости. При этом таранная кость должна находиться в положении максимального сгибания, а передний отдел - в положении разгибания. Дополнительно производили резекцию пяточно-кубовидного сустава [патент RU на изобретение №2197193].
Однако данные способы требуют длительной иммобилизации в связи с длительной по времени перестройкой трансплантатов, что может привести к контрактуре суставов стопы, особенно голеностопного.
Известен также способ трехсуставного артродеза по методу Лортиуара [Чаклин В.Д. «Оперативная ортопедия», М.: Медгиз, 1951. С.266-268, 415-420]. Делают латеральный разрез Кохера, который начинают сверху позади малоберцовой кости, огибая наружную лодыжку, и направляют кнутри, оканчивая дистальнее прикрепления бугристости V плюсневой кости. Обнажают таранную кость, рассекают связки между ней и соседними костями. Таранную кость извлекают, обвертывают теплым компрессом и затем ножом снимают хрящ со всех суставных поверхностей, соприкасающихся с таранной костью. Ложе тампонируют и временно закрывают над ним мягкие ткани. Хрящевой покров таранной кости также полностью удаляют костным ножом, однако так, чтобы сохранилась нормальная форма и величина кости. Накладывают глухой шов на мягкие ткани и кожу. Накладывают гипсовую повязку на 6 недель. В дальнейшем меняют повязку, корригируют положение и кладут новую гипсовую повязку.
Однако данный способ лечения, как и все вышеперечисленные аналоги, травматичен.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является «Способ трехсуставного артродеза стопы» [авторское свидетельство SU на изобретение №1063396]. Осуществляют хирургический доступ путем проведения разреза кожи по внутренней поверхности стопы ниже внутренней лодыжки. Разводят мягкие ткани и удерживают крючками. С помощью игл обозначают место таранно-пяточного и таранно-ладьевидного сочленений. Производят разрушение суставных хрящей из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений путем просверливания отверстий. Кусочки разрушенного хряща и костей вымывают раствором новокаина. Отверстия плотно заполняют костными аутотрансплантатами. Накладывают кетгутовые швы на мягкие ткани и кожу, спиртовую повязку и гипсовый сапожок на 3 месяца.
Однако использование данного способа не обеспечивает полноценной реконструкции стопы. Способ применим, в основном, для артродезирования голеностопного сустава при его деформирующем артрозе и может использоваться, например, при многоплоскостной деформации стопы, затрагивающей Шопаров сустав.
Задачей заявляемого изобретения является обеспечение полной реконструкции стопы при снижении риска возникновения послеоперационных осложнений и сокращении сроков образования анкилоза в таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном сочленениях.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе трехсуставного артродеза стопы, включающем осуществление хирургического доступа, удаление суставных хрящей из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений, устранение деформаций стопы, проведение компрессии в трех суставах - таранно-пяточном, таранно-ладьевидном, пяточно-кубовидном до полного соприкосновения их суставных поверхностей и стабилизации стопы, до осуществления хирургического доступа производят наложение аппарата внешней фиксации путем: введения через проколы кожи первого стержня в проекции медиальной поверхности голени на границе ее средней и нижней трети, второго стержня - в передний отдел пяточной кости со стороны наружно-боковой поверхности стопы, третьего стержня - в задний отдел пяточной кости со стороны внутренне-боковой поверхности стопы, четвертого стержня - через середину тела ладьевидной кости в кубовидную кость, спицы - с отступом от заднего края медиальной лодыжки через таранную кость в направлении от внутренней поверхности ее заднего отдела к наружной поверхности ее переднего отдела; фиксирования первого стержня в кольце, второго, третьего стержней и спицы - в удлиненном полукольце, четвертого стержня - в полукольце; соединения кольца, полукольца и удлиненного полукольца с помощью штанг и кронштейнов, при этом полукольцо устанавливают под углом порядка 40-45° к осям голени и стопы в сагиттальной плоскости.
Заявляется также способ трехсуставного артродеза стопы с вышеописанными признаками, в котором хирургический доступ выполняют путем осуществления прокола кожи в проекции пазухи предплюсны, удаление суставных хрящей производят через выполненный прокол кожи посредством артроскопического инструментария до появления на суставных поверхностях «кровяной росы». Кроме того, заявляется также способ трехсуставного артродеза стопы с вышеописанными признаками, в котором отступ от заднего края медиальной лодыжки при введении спицы составляет порядка 1 см.
Технический результат заявляемого изобретения. Осуществление наложения аппарата внешней фиксации (АВФ) с определенным количеством внешних опор и чрескостных элементов в виде стержней и спиц, установленных по описанной в данной заявке методике, позволяет провести поочередно отдельно компрессию каждого сустава и жестко зафиксировать кости в идеальной позиции с обеспечением использования при этом наименьшего количества элементов, что способствует упрощению процесса монтажа аппарата и использования его в дальнейшем. Совокупность вышеописанных признаков выполнения фиксации стопы с помощью АВФ позволяет обеспечить полную реконструкцию стопы и сократить сроки образования анкилоза в таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном сочленениях. Выбор мест и направлений введения стержней и спицы позволяет не только жестко зафиксировать стопу в необходимом для скорейшего сращения положении, но и исключить возникновение послеоперационных осложнений, связанных с повреждениями сосудисто-нервного пучка, сухожилий и мышц. Расположение полукольца под углом порядка 45° к осям голени и стопы в сагиттальной плоскости исключает возможность сдавления мягких тканей голени, стопы и сосудисто-нервного пучка при их послеоперационном отеке.
Осуществление всех проводимых во время хирургического вмешательства манипуляций через один прокол кожи, выполненный в проекции пазухи предплюсны, позволяет уменьшить травматичность хирургического лечения, максимально сохранив капсульно-связочный аппарат стопы, что, в свою очередь, способствует сокращению сроков реабилитационного периода и снижению риска возникновения послеоперационных осложнений.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью чертежей, на которых изображен вид установленного аппарата внешней фиксации в собранном виде: на Фиг.1 - со стороны переднего отдела стопы; на Фиг.2 - со стороны наружно-боковой поверхности стопы; на Фиг.3 - со стороны внутренне-боковой поверхности стопы.
Способ трехсуставного артродеза стопы осуществляют следующим образом.
Укладывают больного на операционном столе на спине с валиками под коленным суставом и нижней трети голени. Производят обработку операционного поля. Производят наложение аппарата внешней фиксации. Для этого через проколы кожи вводят чрескостные элементы, которые фиксируют во внешних опорах аппарата. Первый стержень вводят в проекции медиальной поверхности голени на границе ее средней и нижней трети и фиксируют в кольце. Второй стержень вводят в передний отдел пяточной кости со стороны наружно-боковой поверхности стопы, третий стержень - в задний отдел пяточной кости со стороны внутренне-боковой поверхности стопы и фиксируют их в удлиненном полукольце. С отступом порядка 1 см от заднего края медиальной лодыжки через таранную кость проводят спицу в направлении от внутренней поверхности ее заднего отдела к наружной поверхности ее переднего отдела. Натягивают спицу и фиксируют через консольные приставки в удлиненном полукольце. Четвертый стержень вводят через середину тела ладьевидной кости в кубовидную кость и фиксируют в полукольце. Осуществляют окончательный монтаж аппарата внешней фиксации путем соединения с помощью штанг и кронштейнов кольца, полукольца и удлиненного полукольца. При этом полукольцо фиксируют к кольцу под углом порядка 40-45° к осям голени и стопы в сагиттальной плоскости. В данном способе могут быть применены стержни с гидроксиапатитным покрытием с целью профилактики околостержневого воспаления мягких тканей.
Посредством аппарата внешней фиксации устраняют деформации стопы и проводят дистракцию в трех суставах - таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном на 4-6 мм. Осуществляют хирургический доступ путем выполнения прокола кожи в проекции пазухи предплюсны. Выполняют удаление суставных хрящей из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений посредством артроскопического инструментария. Для этого вводят через выполненный прокол кожи артроскопический тубус, через который поочередно проводят оливообразный и круглый артроскопические боры, подключаемые к шейверной установке. С помощью боров осуществляют обработку суставных хрящей на поверхностях таранной, пяточной, ладьевидной и кубовидной костей до появления на суставных поверхностях «кровяной росы». Выполняют промывание межсуставного пространства 0,9% физиологическим раствором, обеспечивая удаление хрящевой и костной крошки. Артроскопический инструментарий удаляют. На рану накладывают шов. Затем устраняют остаточные деформации стопы, например: супинацию в таранно-пяточном сочленении, а в таранно-ладьевидном - приведение и варусную деформацию стопы. Далее проводят под рентгенологическим контролем компрессию с помощью аппарата внешней фиксации поочередно в трех суставах: таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном до полного соприкосновения их суставных поверхностей. Выполняют стабилизацию стопы.
Больным с наличием остеопороза и дегенеративно-дистрофических изменений суставов стопы проводят дополнительно поддерживающую компрессию на 2-3 мм по 1 мм в сутки через каждые 3-5 дней.
Через 10-12 дней после хирургического вмешательства при отсутствии болевого синдрома рекомендуют нагрузку на стопу в виде подстопника из пенопласта толщиной порядка 3 см.
Через 2-2,5 месяца аппарат внешней фиксации демонтируют.
Пример.
Больной М., 24 года, в отделении травматологии и реконструктивной хирургии с диагнозом: «Рецидив врожденной косолапости справа. Состояние после операции по Зацепину. Рецидив всех элементов косолапости. Артроз таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов. Болевой синдром».
После предоперационной подготовки больному было выполнено под спинномозговой анестезией хирургическое вмешательство по описанному в данной заявке способу. Через 2,5 месяца после хирургического вмешательства на контрольной рентгенограмме отмечали формирование костного блока во всех артродезированных суставах. Аппарат внешней фиксации был демонтирован. Больной приступил к работе.