Способ восстановления эпителиального слоя роговицы при одностороннем синдроме лимбальной недостаточности
METHOD FOR CORNEAL EPITHELIAL LAYER RECOVERY IN UNILATERAL SYNDROME OF LIMBAL INSUFFICIENCY

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано в лечении пациентов с односторонним синдром лимбальной недостаточности (СЛН), а именно при полной или частичной конъюнктивализации роговицы вследствие различных заболеваний глаза.
Известен способ реконструкции эпителия роговицы при одностороннем СЛН, включающий выкраивание участка верхнего лимба размером 2×2 мм на здоровом глазу, фрагментацию полученной ткани на 8-10 частей, отсепаровку и удаление участков конъюнктивы, наросшей на роговицу пораженного глаза, фиксацию к строме роговицы амниотической мембраны с помощью фибринового клея Tisseel (Бакстер, США), размещение на ее поверхности фрагментов лимба, взятых со здорового глаза, фиксацию этих фрагментов фибриновым клеем, наложение сверху второго слоя амниотической мембраны и его пришивание обвивным швом к склере в 1-2 мм от лимба (Amescua G., Atallah М., Nikpoor N., et al. Modified simple limbal epithelial transplantation using cryopreserved amniotic membrane for unilateral limbal stem cell deficiency // Am. J. Ophthalmol. - 2014. - Vol. 158. - P. 469-475.).
Недостатками способа являются необходимость применения фибринового клея и двух слоев амниотической мембраны, что приводит к усложнению техники операции и повышению ее стоимости.
Ближайшим аналогом является способ реконструкции эпителия роговицы при одностороннем синдроме лимбальной недостаточности, который включает в себя несколько этапов. На первом выполняют перитомию конъюнктивы на расстоянии 4 мм от лимба на пораженном глазу. Иссекают фиброваскулярный паннус с поверхности роговицы. На парном глазу выполняют отделение конъюнктивы от теноновой оболочки и выкраивают два секторальных конъюнктивально-лимбальных лоскута-трансплантата в верхнем секторе, размером 4×4 мм, таким образом, чтобы между ними оставалось 2-3 мм интактного лимба на 12 часах. Лоскуты располагают на 6 и 12 часах оперируемого глаза с фиксацией к лимбу и склере. Конъюнктиву фиксируют к склере отдельными швами по окружности. После этого на поверхность роговицы накладывают мягкую контактную линзу, например, силикон-гидрогелевую диаметром 13,8 мм. Два конъюнктивальных дефекта на здоровом глазу ушивают по отдельности. (Патент РФ на изобретение №2348384)
Недостатками способа являются: большая операционная травма здорового глаза вследствие выделения двух участков лимба и ткани конъюнктивы, более высокий риск конъюнктивализации на здоровом глазу, большее количество швов на глазу-реципиенте. Способ предназначен для лечения полного СЛН вследствие ожога, когда роговица полностью покрыта конъюнктивой. Операция выполняется с применением наркоза.
Задачей изобретения является создание более безопасного способа реконструкции эпителия роговицы при одностороннем СЛН, позволяющего уменьшить объем операционной травмы на здоровом глазу, фиксировать лимбальные лоскуты на роговице без фибринового клея и швов, накладывать меньшее количество швов на глазу-реципиенте, проводить операцию под местной анестезией, использовать операцию при частичном СЛН.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение числа послеоперационных осложнений на обоих глазах, снижение риска конъюнктивализации здорового глаза, стабильное приживление эпителия и его дальнейшее обновление на глазу с СЛН.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем иссечение фиброваскулярного паннуса с поверхности роговицы пораженного глаза, выкраивание на парном контралатеральном глазу лимбального лоскута в верхнем секторе, пересадку на оперируемый глаз, после этого наложение на поверхность роговицы защитного покрытия, согласно изобретению, после иссечения фиброваскулярного паннуса на глазу с СЛН выполняют 8 поверхностных симметричных радиальных разрезов в области периферии стромы роговицы на глубину 50 мкм, при этом при полном СЛН разрезы наносят по всей окружности, при частичном СЛН - только в зоне иссеченного фиброваскулярного паннуса, далее расслаивателем из каждого разреза формируют туннель длиной 1 мм, разделяют выкроенный лимбальный лоскут на 8 фрагментов, после этого в каждый туннель помещают по одному фрагменту; в качестве защитного покрытия накладывают на всю поверхность роговицы амниотическую мембрану и фиксируют ее швами за пределами лимба, завершая операцию проведением временной блефарорафии одним узловым швом в центре.
В случае полного СЛН перед удалением фиброваскулярного паннуса выполняют перитомию на 360 градусов за лимбом.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатов существует причинно-следственная связь.
Лимбальный лоскут содержит лимбальные эпителиальные стволовые клетки (ЛЭСК). Пересадка ЛЭСК на оперируемый глаз способствует образованию нового клеточного слоя за счет их репопуляции. Ввиду малого объема пересаживаемого фрагмента, исключается риск конъюнктивализации здорового глаза, для закрытия образовавшегося дефекта достаточно наложение единичного шва на конъюнктиву. Создание 8 тоннелей в строме роговицы и расположение в них фрагментов лимбального лоскута является достаточным для того, чтобы прочно фиксировать фрагменты без использования клея, а также дает возможность сформировать депо ЛЭСК в строме. В последующем данные клетки мигрируют по всей поверхности роговицы равномерно в центростремительном направлении.
Следствием вышеперечисленных факторов является уменьшение травматичности операции при выкраивании участка лимба со здорового глаза и снижение риска роста новообразованных сосудов на глазу-реципиенте. Способ является более дешевым и технически более простым, так как используется один слой амниотической мембраны, используется меньшее количество швов и отсутствует необходимость применения фибринового клея для фиксации фрагментов лимбального лоскута. Способ выполняется под местной анестезией. Способ универсален при одностороннем СЛН различной этиологии и не ограничен ожоговыми бельмами роговицы.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед операцией проводят ретробульбарную анестезию глаза с СЛН. Проводят обработку операционного поля глаза-реципиента 0,5% раствором хлоргексидина и 5% повидон-йода дважды. В здоровый глаз закапывают офтальмологический анестетик 3 раза с перерывом в 5 минут. Размечают участок верхнего лимба здорового глаза размерами 2,5×2,0 мм. Роговичным лезвием, дозированным стальным или алмазным ножом и расслаивателем выкраивают участок лимба, иссекая поверхностные слои на глубину 100 мкм. Полученную ткань сохраняют в сбалансированном солевом растворе (BSS) до момента пересадки. Участок лимба прикрывают конъюнктивой и ушивают одним швом из рассасывающегося материала. На глазу с СЛН микрохирургическими инструментами выполняют отсепаровку и удаление с роговицы фиброваскулярного паннуса. В случае полного СЛН предварительно выполняют перитомию на 360 градусов за лимбом и после этого удаляют фиброваскулярный паннус. Крупные сосуды коагулируют. Затем на периферии роговицы, отступив 2 мм от лимба к центру, выполняют 8 поверхностных радиальных разрезов стромы роговицы на одинаковом угловом расстоянии друг от друга на глубину 50 мкм. При полном СЛН разрезы наносят по всей окружности, при частичном СЛН - только в зоне иссеченного фиброваскулярного паннуса. Затем расслаивателем или роговичным лезвием в каждом разрезе формируют роговичные туннели длиной 1 мм и помещают в них фрагменты лимба, полученные путем деления выкроенного лимбального лоскута размерами 2,5×2,0 мм с контрлатерального глаза. Далее отсепарованную конъюнктиву подшивают к теноновой оболочке за лимбом. Затем на роговицу накладывают амниотическую мембрану, и фиксируют ее швами за пределами лимба. Операцию завершают проведением блефарорафии одним узловым швом в центре, для стабильного положения амниотической мембраны.
Клинический пример 1.
Пациентка В., 59 лет, госпитализирована в стационар с диагнозом: Синдром сухого глаза 2-3 степени правого глаза (OD). Исход ожога роговицы, полный СЛН, состояние после сквозной кератопластики (2013 г), частичное помутнение трансплантата. Синдром сухого глаза 1-2 степени левого глаза (OS) (Фиг. 1).
Vis OD 1,0. Vis OS счет пальцев у лица, не корригирует.
2
Плотность эндотелиальных клеток: OD - 2266 кл/мм, OS -исследование неосуществимо из-за помутнения трансплантата.
ОКТ роговицы. OD без патологии. OS - нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные изменения стромы, участки отсутствия палисад Вогта, истончение роговичного трансплантата в области рубца. Минимальная толщина 310 мкм на 4-х часах.
Была проведена операция пересадки участка лимба со здорового, контрлатерального глаза с фиксированием лимбальных фрагментов в туннелях на роговице с СЛН согласно предложенному способу.
У пациентки на здоровом глазу был выкроен участок верхнего лимба размером 2,5×2 мм. Затем образовавшийся деффект был прикрыт тканью конъюнктивы на одиночный узловой шов. На глазу с СЛН проведена коагуляция крупных сосудов. Выполнена перитомия на 360 градусов за лимбом. Измененный эпителий роговицы полностью удален скребком. На периферии роговицы, отступив 2 мм от лимба к центру, было выполнено 8 поверхностных радиальных разрезов стромы роговицы на глубину 50 мкм. Расслаивателем сформированы туннели длиной 1 мм. Полученный со здорового глаза лимбальный лоскут разделен роговичным лезвием на 8 фрагментов. Данные фрагменты помещены в туннели тонким шпателем. Конъюнктива за лимбом фиксирована отдельными узловыми швами. На роговицу поверх лоскутов уложена амниотическая мембрана и фиксирована четырьмя отдельными узловыми швами в 3 мм за лимбом. Проведена временная блефарорафия одним узловым швов по центру.
Пациентку наблюдали в течение 7 дней в стационаре. Шов на веках снят на 5-е сутки. Отмечается: швы на амниотической мембране состоятельны, положение ее стабильно. Амниотическая мембрана истончена на всем протяжении, визуализируются лимбальные фрагменты, локализующиеся в роговичных тоннелях. С целью более длительного сохранения амниотической мембраны, покрывающей переднюю поверхность роговицы, дополнительно на глаз установлена мягкая контактная линза (МКЛ).
Спустя 3 недели МКЛ снята, амниотическая мембрана полностью лизирована в области роговицы, частично сохранена в области лимба по всей окружности. Эпителизация полная, эпителий рыхлый. На OD отмечали резорбцию субконъюнктивального кровоизлияния и полную эпителизацию места выделения лимба.
Спустя 12 месяцев (Фиг. 2) отмечали уменьшение поверхностной неоваскуляризации, образование стойкого эпителиального покрова и увеличение прозрачности трансплантата OS. На OD место выделения лимба практически не визуализировалось, было покрыто конъюнктивой (Фиг. 3).
Клинический пример 2.
Пациентка Н., 60 лет, госпитализирована в стационар с диагнозом: Исход ожога роговицы, частичный СЛН (OS).
Vis OD 1,0. Vis OS 0,2.
ОКТ роговицы. OD без патологии. OS - нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные поверхностные изменения стромы и фиброваскулярный паннус с 1 до 6 ч, участки отсутствия палисад Вогта с 1 до 6 ч.
Была проведена операция пересадки участка лимба со здорового, контрлатерального глаза с фиксированием лимбальных фрагментов в туннелях на роговице с СЛН согласно предложенному способу.
У пациентки на здоровом глазу был выкроен участок верхнего лимба размером 2,5×2 мм. Затем образовавшийся дефект был прикрыт тканью конъюнктивы на одиночный узловой шов. На глазу с СЛН проведена коагуляция крупных сосудов. Конъюнктива за лимбом отделена от теноновой оболочки. Измененный эпителий роговицы полностью удален скребком. На периферии роговицы, отступив 2 мм от лимба к центру, было выполнено 8 поверхностных радиальных разрезов стромы роговицы на глубину 50 мкм. Расслаивателем сформированы туннели длиной 1 мм. Полученный со здорового глаза лимбальный лоскут разделен роговичным лезвием на 8 фрагментов. Данные фрагменты помещены в туннели тонким шпателем. Конъюнктива за лимбом фиксирована отдельными узловыми швами. На роговицу поверх лоскутов уложена амниотическая мембрана и фиксирована четырьмя отдельными узловыми швами в 3 мм за лимбом. Проведена временная блефарорафия одним узловым швов по центру.
Пациентку наблюдали в течение 7 дней в стационаре. Шов на веках снят на 5-е сутки. Отмечается: швы на амниотической мембране состоятельны, положение ее стабильно. Амниотическая мембрана истончена на всем протяжении, визуализируются лимбальные фрагменты, локализующиеся в роговичных тоннелях. С целью более длительного сохранения амниотической мембраны, покрывающей переднюю поверхность роговицы, дополнительно на глаз установлена мягкая контактная линза (МКЛ). Назначен повторный прием через 3 недели.
Спустя 3 недели МКЛ снята, амниотическая мембрана полностью лизирована в области роговицы, частично сохранена в области лимба по всей окружности. Эпителизация полная, эпителий рыхлый. На OD отмечали резорбцию субконъюнктивального кровоизлияния и полную эпителизацию места выделения лимба.
Спустя 12 месяцев отмечали уменьшение поверхностной неоваскуляризации, образование стойкого эпителиального покрова OS. На OD место выделения лимба практически не визуализировалось, было покрыто конъюнктивой.