Способ хирургического лечения порока двустворчатого аортального клапана
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF DISORDER OF BILUTARY AORTAL VALVE

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии.
Пороки аортального клапана занимают одно из центральных мест в структуре приобретенных заболеваний сердца. На их долю приходится около 35% всех клапанных заболеваний. Стеноз аортального клапана является самым частым пороком и встречается в 23-34% случаев. Отчетливо прослеживается тенденция к росту числа пациентов старшей возрастной группы, нуждающихся в кардиохирургической помощи. Одной из причин стеноза аортального клапана у этой группы пациентов является двустворчатый аортальный клапан. Среди врожденных пороков сердца двустворчатый аортальный клапана составляет 2%, который со временем может кальцинироваться и в 50% случаев служит причиной хирургического лечения у пожилых пациентов.
«Золотым» стандартом лечения стеноза аортального клапана является хирургическое лечение порока аортального клапана. На сегодняшний день в арсенале кардиохирурга имеется широкий спектр протезов сердца. Пациентам старшего возраста рекомендуется имплантация протезов сердца из биологической ткани. Учитывая преморбидный фон пожилых пациентов и высокий риск хирургического лечения порока аортального клапана, от хирурга требуется уменьшить время на протезирование клапана.
Разработана модель бесшовного протеза аортального клапана, позволяющая уменьшить время пережатия аорты, время искусственного кровообращения и улучшить результаты хирургического вмешательства. Предложенный в 2005 году фирмой Sorin Biomedica Cardio Srl, Sallugia, Italy, биологический бесшовный протез «Perceval S» нашел свое применение в кардиохирургических клиниках. Однако в инструкции по применению вышеуказанного клапана разработчиком указано, что одним из противопоказаний для имплантации бесшовного протеза «Perceval S» является врожденный порок сердца - двустворчатый аортальный клапан. Противопоказание обусловлено риском необеспечения требуемого позиционирования клапана, приводящего к регургитации, что влечет за собой развитие параклапанных фистул с развитием результатов неэффективной операции.
Известен способ хирургического лечения порока двустворчатого аортального клапана, принятый за прототип, включающий установку протеза клапана сердца (Патент RU 850051, з.09.01.1979, оп. 30.07.1981). Способ выполняют в условиях искусственного кровообращения. Способ включает удаление створок клапана до фиброзного кольца.
Кальциевые включения фиброзного кольца препятствуют быстрой подготовке кольца к имплантации протеза. Большое количество кальцинатов будет препятствовать имплантации и равномерному расположению протеза в фиброзном кольце аортального клапана. Прошивание фиброзного кольца по периметру для фиксации протеза также удлиняет время пережатия аорты во время искусственного кровообращения.
Задачей и техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения порока двустворчатого аортального клапана, сокращение времени операции и, следовательно, сокращение времени искусственного кровообращения, быстрое восстановление гемодинамики сердца.
Для решения поставленной задачи в способе хирургического лечения порока двустворчатого аортального клапана, включающем установку протеза клапана сердца, согласно изобретению используют биологический бесшовный протез клапана сердца «Perceval S», для установки которого предварительно иссекают поврежденные кальцинозом створки фиброзного кольца, определяют диаметр фиброзного кольца посредством подбора измерителя, входящего в комплект протеза клапана сердца «Perceval S», затем определяют точки наложения трех направляющих швов путем прикладывания к фиброзному кольцу средства для разметки швов, выполненного в виде кольца, диаметр которого соответствует диаметру фиброзного кольца, и содержащего три метки по окружности, расположенные на равных расстояниях друг от друга и служащие ориентиром для выбора точек наложения направляющих швов, после чего накладывают направляющие швы на фиброзное кольцо аортального клапана в выбранных местах с желудочковой стороны в аорту, собирают протез на доставляющем устройстве, свободные концы нитей направляющих швов с желудочковой стороны продевают через соответствующие фиксированные петли на протезе клапана сердца «Perceval S», по направляющим нитям протез позиционируют на уровне фиброзного кольца, снимают с доставляющего устройства, нижнюю часть протеза фиксируют двойной аннулярной манжетой к фиброзному кольцу, обжимают протез баллоном с давлением 4 Ат в течение 30 сек, контролируя правильное расположение двойной аннулярной манжеты протеза клапана сердца «Perceval S» в фиброзном кольце, после чего направляющие швы удаляют.
Возможен вариант реализации изобретения, при котором в качестве средства для разметки швов используют измеритель, входящий в комплект протеза клапана сердца «Perceval S», выполненный в виде кольца с тремя внутренними ребрами жесткости, взаимосвязанными между собой одним концом в центре кольца, другим концом - с кольцом, в опорных точках, расположенных по кольцу на равных расстояниях друг от друга и являющихся метками.
Способ осуществляется следующим образом. После введения пациента в наркоз, интубации трахеи под контролем ларингоскопа в пищевод вводят мультиплановый датчик для транспищеводного эхокардиографического контроля установки бесшовного протеза клапана сердца «Perceval S». Рассекают кожу и мягкие ткани над грудиной. Выполняют срединную мини J стернотомию до 4 межреберья. Рассекают перикард над аортой. Накладывают два кисетных шва на восходящую часть аорты и кисетный шов на ушко правого предсердия. Накладывают П-образный шов на прокладках на восходящую часть аорты для проведения кардиоплегии. Канюлируют восходящую аорту, правое предсердие и нижнюю полую вену двустадийной венозной канюлей. Устанавливают кардиоплегическую канюлю и дренаж в левый желудочек через правую ветвь легочной вены. Подключают аппарат искусственного кровообращения (АИК) в условиях нормотермии. Пережимают аорту. Проводят кардиоплегию антеградно раствором на крови. Асистолия сердечной деятельности возникла. Поперечно рассекают аорту на уровне аортальной складки (на 4 см выше фиброзного кольца аортального клапана). При осмотре врожденного двустворчатого аортального клапана выявляют кальциноз створок и фиброзного кольца. Створки аортального клапана иссекают. Расположение комиссур соответствует двустворчатому аортальному клапану (межкомиссуральное расстояние и синусы находятся на разном расстоянии друг от друга). Переходят к этапу имплантации протеза клапана сердца. Определяют диаметр фиброзного кольца при помощи измерителя, входящего в комплект поставки фирмы-изготовителя бесшовного протеза клапана сердца «Perceval S». Затем выбирают протез и производят его сборку на доставляющем устройстве.
Важным этапом имплантации бесшовного протеза клапана сердца «Perceval S» при трехстворчатом аортальном клапане является наложение на подготовленное фиброзное кольцо аортального клапана трех одиночных направляющих швов, на область самой нижней точки фиброзного полулуния, из желудка в аорту. Направляющие швы необходимы для точного позиционирования протеза.
При операции по заявляемому способу при врожденном пороке двустворчатого аортального клапана, найти точки прошивания направляющих швов визуально крайне сложно.
Для определения точек наложения направляющих швов используют средство для разметки швов, выполненное в виде кольца, диаметр которого соответствует диаметру фиброзного кольца, и содержащее три метки по окружности, расположенные на равных расстояниях друг от друга. В качестве средства для разметки швов можно использовать измеритель, который ранее подобрали при определении диаметра фиброзного кольца. Измеритель выполнен в виде кольца с тремя внутренними ребрами жесткости, взаимосвязанными между собой одним концом в центре кольца, другим концом - с кольцом, в опорных точках, расположенных по кольцу на равных расстояниях друг от друга и являющихся метками. Измеритель прикладывают к фиброзному кольцу. Определяют места наложения трех направляющих швов, которые соответствуют меткам на кольце измерителя. Используя три нити пролен 3/0, трижды прошивают фиброзное кольцо аортального клапана в выбранных местах с желудочковой стороны в аорту. Свободные концы нитей направляющих швов продевают с желудочковой стороны через соответствующие фиксированные петли на протезе. По направляющим нитям протез клапана сердца «Perceval S» позиционируют на уровне фиброзного кольца, снимают с доставляющего устройства. Нижнюю часть протеза фиксируют двойной аннулярной манжетой к фиброзному кольцу. При неправильном расположении двойной манжеты протеза в фиброзном кольце, возникает риск дислокации протеза при переходе на самостоятельное кровообращение после искусственного кровообращения, поэтому тщательно контролируют правильное расположение двойной манжеты протеза в фиброзном кольце. Производят обжатие протеза баллоном с давлением 4 Ат в течение 30 сек. Затем ушивают аорту. Проводят меры профилактики воздушной эмболии. Снимают зажим с аорты. Восстанавливают сердечный ритм. Подшивают электрод для временной наружной ЭКС. При стабильной гемодинамике отключают аппарат искусственного кровообращения. Удаляют канюли. Герметизируют полости. Гемостаз. Накладывают швы на перикард. Устанавливают дренаж в переднее средостение, перикард. Сшивают грудину. Накладывают послойные швы на рану, ас. повязку.
Использование бесшовного протеза клапана сердца «Perceval S» позволяет значительно сократить время имплантации. Достижения полной декальцинации фиброзного кольца не требуется. Методика установки бесшовного протеза подразумевает кальцинированное кольцо для более жесткой фиксации протеза в фиброзном кольце аортального клапана. И сама имплантация протеза занимает минимум времени по сравнению с известным способом.
Таким образом, заявляемое изобретение позволяет повысить эффективность хирургического лечения порока двустворчатого аортального клапана, сократить время операции и, как следствие, сократить время искусственного кровообращения, что приводит к быстрому восстановлению гемодинамики сердца. Также сокращение времени искусственного кровообращения и времени операции предотвращает возникновение тяжелых осложнений со стороны органов и систем.
Клинические примеры
2
1. Больная С. 79 лет. Поступила в клинику с жалобами на давящие боли в грудной клетке при физической нагрузке и одышку при ходьбе, подъеме на 1 этаж, головокружение, повышение АД до 200/110 мм рт.ст. Порок сердца выявлен 5 лет назад, когда появились данные жалобы. На дооперационном этапе было проведено плановое дообследование. По данным ЭКГ: синусовый ритм 67 в мин. ЭхоКГ: ТАГ PG 105 MG 67 mmHg, Са III ст., S 0,35 см, V 5,12 м/с, Re I ст., на фоне выраженного кальциноза створок аортального клапана затруднительно определить этиологию заболевания, створки не дифференцируются, КДО 114 мл, КСО 42,5 мл, КДР 49 мм, КСР 32 мм, EF 0,62, FS 0,33 SV 71,5 ml, LVPWD 13 мм, LVPWS 18 мм. Сужение выходного отдела левого желудочка с умеренной обструкцией PG 18 MG 9 mmHg V 2,1 м/с. RVSP по трикуспидальной Re 33 mmHg. МСКТ: диаметр фиброзного кольца АК 21-22 мм, выраженный кальциноз створок аортального клапана, высота правого коронарного синуса 18 мм, расстояние от фиброзного кольца АК до устья RCA - 12,2 мм, высота левого коронарного синуса 18,1 мм, расстояние от фиброзного кольца АК до устья LM - 11,6 мм, ширина восходящего отдела Ао на уровне 45 мм выше измеряемой полости фиброзного кольца 33-34 мм. КАГ: поражение коронарных артерий не выявлено, грудная аорта не расширена, признаки недостаточности аортального клапана I ст. Учитывая клинические данные и данные инструментального исследования, больной показано протезирование аортального клапана. С больной согласованы возможности имплантации бесшовного биологического протеза Perceval S в условиях ИК и ККП. EuroSCORE II - 6,5%. Операция: введение пациента в наркоз, интубация трахеи, под контролем ларингоскопа в пищевод вводят мультиплановый датчик для транспищеводного эхокардиографического контроля установки бесшовного протеза клапана сердца «Perceval S». Рассекают кожу и мягкие ткани над грудиной, срединная мини-J стернотомия до 4-го межреберья. Плевральные полости не вскрыты. Рассечен перикард. Полость перикарда свободна от спаек. Конюлирована восходящая аорта и нижняя полая вена, правое предсердие двустадийной венозной канюлей. Дренировано левое предсердие. Подключен АИК Nt. Пережата аорта. Выполнено введение антеградно кровяного кардиоплегического раствора 1500 мл. Асистолия. CO2 в рану. Выполнена поперечная аортатомия на уровне 4 см выше фиброзного кольца. Ревизия аортального клапана. Клапан двустворчатый имеет ложную комиссуру. Створки кальцинированы с переходом на фиброзное кольцо и восходящую аорту. Сворки клапана иссечены в пределах фиброзного кольца аортального клапана. Частично удаление кальцинированных участков фиброзного кольца. Фиброзное кольцо эллипсовидной формы. Измерителем определен диаметр фиброзного кольца - 21 мм, что соответствует размеру протеза S (21). Выполнить наложение направляющего шва на фиброзное кольцо по стандартным точкам невозможно. Синусы расположены на разных расстояниях. Выполнено наложение трех направляющих швов на фиброзное кольцо из левого желудочка в аорту с использованием измерителя. Сборка протеза на доставляющем устройстве. По направляющим нитям протез позиционирован на уровне фиброзного кольца, снят с доставляющего устройства. Нижняя часть протеза зафиксирована двойной аннулярной манжетой к фиброзному кольцу. Обжатие протеза баллоном с давлением 4 Ат. 30 сек. Аорта ушита двухрядным швом. Подшит электрод к миокарду для временной ЭКС. Проведены меры профилактики воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Самостоятельное восстановление сердечного ритма. При стабильной гемодинамике отключен АИК. Удалены канюли. Герметизированы полости. Гемостаз. Швы на перикард. Установлен дренаж в перикард и переднее средостение. Счет салфеток сошелся. Сшита грудина отдельными крестообразными швами с заступом предыдущего шва. Послойные швы на рану. Ас. повязка. Окончательный диагноз: ВПС дисплазия соединительной ткани. Двустворчатый аортальный клапан. Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза. Са III ст. Re I ст. Кардиомегалия. 3 ф.к. по NYHA НК IIA. Больная на ИВЛ переведена в отделение РАО. Ближайший послеоперационный период протекал спокойно. Назначен клопидогрель 75 мг и тромбо АСС 100 мг в сутки. В-блокаторы (конкор 10 мг в сутки). При контрольных исследованиях выявлена положительная динамика. ЭКГ: синусовый ритм 77 в мин. Без признаков коронарной недостаточности. ЭхоКГ: нормальная функция аортального биопротеза. ТАГ PG 23 MG 12 mmHg, V 1,9 м/с, Re I ст. центральная, КДР 52 мм, КСР 34 мм, EF 0,63, LVPWS 18 мм. Выпота в перикарде нет. Больная в удовлетворительном состоянии на 8 сутки после операции выписана из клиники.
2
2. Больной К. 62 года. Поступил в клинику с жалобами на жгучие боли в грудной клетке и одышку при физической нагрузке, подъеме на 3 этаж, повышение АД до 160/100 мм рт.ст. О пороке сердца известно около 40 лет, ухудшение состояния стал отмечать около 20 лет. Лечился амбулаторно по месту жительства. Последнее время стал отмечать ухудшение состояния. На дооперационном этапе было проведено плановое дообследовании по программе. По данным ЭКГ: синусовый ритм 73 в мин. ЭхоКГ: ТАГ PG 81 MG 49 mmHg, Ca II-III ст., S 0,89 см, V 4,5 м/с, Re I ст., ФК 26 мм, определяется две створки аортального клапана., КДО 139 мл, КСО 36,4 мл, КДР 53 мм, КСР 30 мм, EF 0,74, FS 0,43, LVPWD 15 мм, LVPWS 16 мм. КАТ: Правый тип коронарного кровоснабжения. ЛКА (ствол) - не изменен, ПМЖА -1 сегмент - стеноз 75%, ЛОА, ПКА - без патологии. Нпв-6/2 ПП-6/2 ЛА-36/12 ПЖ-36/2 АО-150/65 Ао клапане - Ca IV ст. Аортальная недостаточность 2 ст. Ригидность створок аортального клапана. Восход, аорта - 28. Учитывая клинические данные и данные инструментального исследования, больному показано протезирование аортального клапана и МКШ в условиях ИК. С больным согласованы возможности имплантации бесшовного биологического протеза Perceval S и МКШа в условиях ИК и ККП. EuroSCORE II - 5,2%. Операция: введение пациента в наркоз, интубация трахеи, под контролем ларингоскопа в пищевод вводят мультиплановый датчик для транспищеводного эхокардиографического контроля установки бесшовного протеза «Perceval S». Срединная стернотомия. Вскрыта левая плевральная полость. Скелетизирована ВГА. Рассечен перикард. Полость перикарда свободна от спаек. Конюлирована восходящая аорта и нижняя полая вена, правое предсердие двустадийной венозной канюлей. Дренировано левое предсердие. Подключен АИК Nt. Пережата аорта. Выполнено введение антеградно кровяного кардиоплегического раствора 1250 мл. Далее дробно однократно в устья коронарных артерий 600 мл через 20 мин. Асистолия. CO2 в рану. Выполнена поперечная аортатомия на уровне 4 см выше фиброзного кольца. Ревизия аортального клапана. Клапан двустворчатый имеет ложную комиссуру. Створки кальцинированы с переходом на фиброзное кольцо. Сворки клапана иссечены в пределах фиброзного кольца аортального клапана. Частично удаление кальцинированных участков фиброзного кольца. Фиброзное кольцо продолговатой формы. Измерителем определен диаметр фиброзного кольца - 25 мм, что соответствует размеру протеза L (25). Выполнить наложение направляющего шва на фиброзное кольцо по стандартным точкам невозможно. Синусы расположены на разных расстояниях. Выполнено наложение трех направляющих швов на фиброзное кольцо из левого желудочка в аорту с использованием измерителя. Сборка протеза на доставляющем устройстве. По направляющим нитям протез позиционирован на уровне фиброзного кольца, снят с доставляющего устройства. Нижняя часть протеза зафиксирована двойной аннулярной манжетой к фиброзному кольцу. Обжатие протеза баллоном с давлением 4 Ат. 30 сек. Аорта ушита двухрядным швом. Выполнен дистальный анастомоз между левой внутренней грудной артерией и дистальным отделом ПМЖА проленовой нитью 8/0. Состояние шунтируемой артерии удовлетворительное. Подшит электрод к миокарду для временной ЭКС. Проведены меры профилактики воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Восстановление сердечного ритма путем ЭДС №1. При стабильной гемодинамике отключен АИК. Удалены канюли. Герметизированы полости. Гемостаз. Швы на перикард. Установлен дренаж в перикард, левую плевральную полость и переднее средостение. Счет салфеток сошелся. Сшита грудина отдельными крестообразными швами с заступом предыдущего шва. Послойные швы на рану. Ас. повязка. Окончательный диагноз: ВПС дисплазия соединительной ткани. Двустворчатый аортальный клапан. Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза. Ca II ст. Re I ст. Кардиомегалия. ИБС Стенокардия II по CCS. 3 ф.к. по NYHA НК IIA. Больная на ИВЛ переведена в отделение РАО. Через 6 часов после операции экстубирован. Умеренная инотропная поддержка. Ближайший послеоперационный период протекал спокойно. Назначен клопидогрель 75 мг и тромбо АСС 100 мг в сутки. В-блокаторы (конкор 5 мг в сутки). При контрольных исследованиях выявлена положительная динамика. ЭКГ: синусовый ритм 63 в мин. Без признаков коронарной недостаточности. ЭхоКГ: нормальная функция аортального биопротеза. ТАГ PG 28 MG 19 mmHg, V 2,8 м/с, Re I ст. центральная, КДР 58 мм, КСР 37 мм, EF 0,65, LVPWS 12 мм. Выпота в перикарде нет. Больной в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции выписан из клиники.
2
3. Больная А. 65 лет. Поступила в клинику с жалобами на одышку при ходьбе, подъеме на 2 этаж, повышение АД до 180/100 мм рт.ст. Порок сердца выявлен 2 года назад, когда появились данные жалобы. На дооперационном этапе было проведено плановое дообследование. По данным ЭКГ: синусовый ритм 70 в мин. АВ-блокада I ст. (PQ - 0,26), периодически АВ - блокада II ст. 3:2 периоды Самойлова - Венгебаха. ГЛЖ. ЭхоКГ: ТАГ PG 56 MG 30 mmHg, Ca III ст., S 0,78 см, V 3,73 м/с, Re I ст., ФК аортального клапана - 23 мм, определяются две створки аортального клапана. КДО 102 мл, КСО 29,8 мл, КДР 47 мм, КСР 28 мм, EF 0,71, FS 0,40 LVPWD 16 мм, LVPWS 14 мм. Митральная недостаточность Re I ст. МСКТ: диаметр фиброзного кольца АК 23-21-24 мм, выраженный кальциноз створок аортального клапана, высота правого коронарного синуса 20,6 мм, расстояние от фиброзного кольца АК до устья RCA - 15,3 мм, высота левого коронарного синуса 18,3 мм, расстояние от фиброзного кольца АК до устья LM - 15,4 мм, ширина восходящего отдела Ао на уровне 45 мм выше измеряемой полости фиброзного кольца 33-35 мм. КАГ: поражение коронарных артерий не выявлено, грудная аорта не расширена, признаки недостаточности аортального клапана I ст. Учитывая клинические данные и данные инструментального исследования, больной показано протезирование аортального клапана. С больной согласованы возможности имплантации бесшовного биологического протеза Perceval S в условиях ИК и ККП. EuroSCORE II - 4,2%. Операция: введение пациента в наркоз, интубация трахеи, под контролем ларингоскопа в пищевод вводят мультиплановый датчик для транспищеводного эхокардиографического контроля установки бесшовного протеза «Perceval S». срединная мини-J стернотомия. Плевральные полости не вскрыты. Рассечен перикард. Полость перикарда свободна от спаек. Конюлирована восходящая аорта и нижняя полая вена, правое предсердие двустадийной венозной канюлей. Дренировано левое предсердие. Подключен АИК Nt. Пережата аорта. Выполнено введение антеградно кровяного кардиоплегического раствора 1250 мл. Асистолия. CO2 в рану. Выполнена поперечная аортатомия на уровне 4 см выше фиброзного кольца. Ревизия аортального клапана. Клапан истинно двустворчатый не имеет ложную комиссуру. Створки кальцинированы с переходом на фиброзное кольцо и восходящую аорту. Сворки клапана иссечены в пределах фиброзного кольца аортального клапана. Частично удаление кальцинированных участков фиброзного кольца. Фиброзное кольцо эллипсовидной формы. Измерителем определен диаметр фиброзного кольца 25 мм, что соответствует размеру протеза L (25). Выполнить наложение направляющего шва на фиброзное кольцо по стандартным точкам невозможно. Синусы расположены на разных расстояниях. Выполнено наложение трех направляющих швов на фиброзное кольцо из левого желудочка в аорту с использованием измерителя. Сборка протеза на доставляющем устройстве. По направляющим нитям протез позиционирован на уровне фиброзного кольца, снят с доставляющего устройства. Нижняя часть протеза зафиксирована двойной аннулярной манжетой к фиброзному кольцу. Обжатие протеза баллоном с давлением 4 Ат. 30 сек. Аорта ушита двухрядным швом. Подшит электрод к миокарду для временной ЭКС. Проведены меры профилактики воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Восстановление сердечного ритма путем ЭДС №1. При стабильной гемодинамике отключен АИК. Удалены канюли. Герметизированы полости. Гемостаз. Швы на перикард. Установлен дренаж в перикард и переднее средостение. Счет салфеток сошелся. Сшита грудина отдельными крестообразными швами с заступом предыдущего шва. Послойные швы на рану. Ас. повязка. Окончательный диагноз: ВПС дисплазия соединительной ткани. Двустворчатый аортальный клапан. Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза. Ca III ст. Re I ст. Кардиомегалия. 3 ф.к. по NYHA НК IIA/ Больная на ИВЛ переведена в отделение РАО. Ближайший послеоперационный период протекал спокойно. Назначен клопидогрель 75 мг и тромбо АСС 100 мг в сутки. В-блокаторы (Беталок ЗОК 50 мг в сутки). При контрольных исследованиях выявлена положительная динамика. ЭКГ: синусовый ритм 67 в мин. АВ-блокада I ст. (PQ - 0,28), Без признаков коронарной недостаточности. ЭхоКГ: нормальная функция аортального биопротеза. ТАГ PG 33 MG 19 mmHg, V 2,55 м/с, Re I ст. центральная, КДР 55 мм, КСР 32 мм, EF 0,70, кинетика ЛЖ хорошая. Выпота в перикарде нет. Больная в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции выписана из клиники.