Инородные тела нижних дыхательных путей у детей: современные диагностические и лечебные подходы

© Коллектив авторов, 2014

Ю.Ю. Русецкий1, О.А. Спиранская2, И.О. Чернышенко2

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ

1ФГБУ Научный центр здоровья детей (директор акад. РАН А.А. Баранов), Москва; 2ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5» (главный врач — канд. мед. наук Н.А. Ренц),

г. Тольятти, РФ

Rusetsky Y.Y.1, Spiranskaya O.A.2, Chemyshenko I.O.2

FOREIGN BODIES AT THE LOWER RESPIRATORY TRACT IN CHILDREN: CONTEMPORARY DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC APPROACHES

1Federal State Budgetary Institution «Scientific Centre of Children Health», Moscow; 2Togliatti City Clinical Hospital № 5 (headed by Rents N.A., Ph.D., Chief Medical Officer), Samara Region, Russia

Целью проведенного авторами исследования явилось изучение современного состояния проблемы инородных тел (ИТ) нижних дыхательных путей (НДП) в педиатрической популяции, а также совершенствование диагностики и удаления ИТ с использованием виртуальной компьютерной бронхоскопии и оптической дыхательной эндоскопии. Были обследованы 145 детей, поступивших в клинику с подозрением на ИТ бронха за период 2001—2012 гг. Выявлено, что клиническая картина при данной патологии отличается разнообразием симптомов, непато-гномонична и ненадежна, а стандартная рентгенография имеет низкую ценность. Для определения диагностической эффективности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) бронхов в режиме трехмерной реконструкции и виртуальной бронхоскопии (ВБ) отдельно рассчитаны чувствительность и специфичность метода. Для определения чувствительности была набрана группа 1а, состоявшая из 22 пациентов. Основным критерием включения в исследование были признаки ИТ НДП по данным МСКТ. Для определения специфичности набраны 30 человек, не имевших в анамнезе указаний на возможность попадания ИТ в ДП и без его клинических признаков. В результате проведенного исследования мы определили 100% чувствительность и специфичность МСКТ и ВБ, которые ощутимо влияют на тактику лечения и позволяют избежать необоснованных манипуляций (до 55,1% случаев по нашим наблюдениям). Выполнено сравнительное исследование эффективности различных методов удаления ИТ НДП. В контрольную группу вошли 39 пациентов. Основным методом удаления ИТ являлась бронхоскопия с помощью бронхоскопа Фриделя. В основной (n=48) группе при удалении использован оптический дыхательный бронхоскоп. При удалении ИТ показаны статистически достоверные преимущества оптической бронхоскопии: сокращение времени процедуры (18,5±3,9 против 35±6,8 мин, р<0,02), лучшая визуализация трахеобронхиального дерева (4±0 против 3,1±0,5 балла, р<0,02), удобство для хирурга (3±0 против 1,97±0,4 балла, р<0,02), уменьшение количества попыток захвата и удаления ИТ (1,5±0,7 против 3,6±1,5 попытки, р<0,02), Также этот метод обеспечивает объективно более легкое течение послеоперационного периода по всем оценочным признакам.

Ключевые слова: инородное тело бронхов, структура,распространенность, нижние дыхательные пути, мультиспиральная компьютерная томография, виртуальная бронхоскопия, оптическая дыхательная бронхоскопия, дети.

30

Контактная информация:

Русецкий Юрий Юрьевич - д.м.н., проф. ФГБУ

Научный центр здоровья детей

Адрес: Россия, 119991 г. Москва,

ул. Трубецкая, 8, стр. 2

Тел.: (909) 929-62-29, E-mail: rusetski@inbox.ru Статья поступила 16.06.14, принята к печати 28.01.15.

Contact Information:

Rusetsky Yuri Yurievich - Ph.D., Prof. with the

Federal State Budgetary Institution «Scientific Centre of Children Health»

Address: Russia, 119991 Moscow, Trubetskaya street, 8, building 2

Tel.: (909) 929-62-29, E-mail: rusetski@inbox.ru The article received 16.06.14, accepted for publication 28.01.15.

The purpose of the study was to examine the current state of the problem of foreign bodies (FB) of the lower respiratory tract (LRT) in children as well as to improve diagnostic and FB removal methods with the use of virtual computed bronchoscopyand optical forceps bronchoscopy. 145 children admitted to hospital with suspected bronchial FB from 2001 to 2012 were examined. It was revealed that the clinical picture of this pathology differs from a variety of symptoms; it was non-pathogno-monic, there fore, standard radiography methods had no value. In order to determine the diagnostic efficacy of the bronchial multi-slice computed tomography (MSCT) in the three-dimensional reconstruction mode and the virtual bronchoscopy (VB), there were the sensitivity and specificity of these methods calculated separately. The group 1a of 22 was selected to determine the sensitivity. The main criteria for inclusion in the group were the signs of FB in LRT showed by MSCT. The group of 30 who had no clinical signs of FB in RT was selected to determine the specifi-city. As a result it was determined a 100% sensitivity and specificity of MSCT and VB, which significantly improved the tactics of treatment and avoided unnecessary manipulations (in up to 55,1% of cases). The authors have also done a comparative study of the effectiveness of different methods of FB removal from LRT. The control group consisted of 39 patients. The most frequent method used for FB removal was a bronchoscopy with Friedel's bronchoscope. An optical forceps bronchoscopy was used in the main group (n=48). Statistically reliable advantages of the use of optical bronchoscopy were shown as follows: removal procedure reduced in time (18,5±3,9 vs. 35±6,8 min, p<0,02), better visualization of tracheobronchial tree (4±0 vs. 3,1±0,5 points, p<0,02), surgeon's convenience (3±0 vs. 1,97±0,4 points, p<0,02), decrease in the number of attempts to FB seizure and removal (1,5±0,7 vs. 3,6±1,5 attempts, p<0,02). The above mentioned method does also provide milder postoperative period for the patient in every estimated criterion.

Keywords: bronchial foreign bodies, structure, prevalence, lower respiratory tract, multislice computed tomography, virtual bronchoscopy, optical forceps bronchoscopy, children.

До настоящего времени инородные тела (ИТ) дыхательных путей (ДП) у детей представляют достаточно распространенную и крайне серьезную патологию [1-3].

Смертность, вызванная ИТ бронхов, к сожалению, еще нередко встречается в клинической практике. В частности, в США по этой причине ежегодно отмечается около 6 случаев гибели детей на 100 000 детского населения; до 40% случаев внезапной смерти у детей первого года жизни вызваны аспирацией ИТ [3].

В большинстве случаев попадание ИТ в ДП происходит у детей при отсутствии соответствующего надзора со стороны взрослых, многие родители не указывают в анамнезе на момент попадания ИТ и описывают признаки острого респираторного нарушения, что существенно затрудняет раннюю диагностику.

Клиническая картина при этом отличается разнообразием, размытостью и отсутствием патогномоничных симптомов. Лишь у 1/3 части пациентов с ИТ трахеобронхиального дерева (ТБД) доминирующими жалобами являются изменение дыхания и кашель, связанный с реактивными изменениями слизистой оболочки бронхов. Отсутствует четкая взаимосвязь между аускультативной картиной и наличием ИТ в ТБД [4].

Несмотря на невысокую чувствительность (59,5%), обзорная рентгенография органов грудной клетки до сих пор входит в стандарт обследования пациентов с подозрением на ИТ нижних ДП (НДП) [4]. Метод показывает только косвенные признаки нахождения ИТ в том или ином легком или его доле. Уверенно рассчитывать на результаты рентгенографии органов грудной клетки можно только при металлических ИТ,

которые встречаются лишь в 5,8-10% наблюдений [5-8].

Только применение инвазивного метода -оптической бронхоскопии позволяет точно подтвердить или исключить ИТ в ТБД [8-11]. При этом процесс поиска и удаления ИТ занимает больше времени, чем удаление ИТ с четко определенным заранее местоположением.

Мы предположили, что существенную помощь при подозрении на ИТ НДП может оказать применение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с трехмерной реконструкцией и виртуальной бронхоскопией (ВБ). Применение МСКТ в различных режимах и виртуальной эндоскопии хорошо зарекомендовало себя при неинвазивной визуализации различных анатомических областей - гортани, прямой кишки и даже среднего уха, что говорит о хороших возможностях и перспективах метода [12-14].

Целью проведенного нами исследования явилось изучение современного состояния проблемы ИТ НДП в педиатрической популяции, а также совершенствование диагностики и удаления ИТ с использованием виртуальной компьютерной бронхоскопии и оптической дыхательной эндоскопии.

Материалы и методы исследования

Были обследованы 145 детей, поступивших в клинику ГКБ № 5 г. Тольятти с подозрением на ИТ бронха за период 2001-2012 гг.

В первой части работы изучали проблемы диагностики ИТ НДП у детей, вторая часть была посвящена определению эффективности методов их удаления. Для рационального использования клинического материала диагностический

31

и хирургический разделы были выполнены в пределах одной когорты.

Для определения диагностической эффективности изучаемых методов - МСКТ бронхов в режиме трехмерной реконструкции и ВБ отдельно были рассчитаны чувствительность и специфичность метода. Для определения чувствительности (отношение ложноотрицательных и истинноположительных случаев к истиннопо-ложительным) использованы пациенты, поступившие по экстренным показаниям в ГКБ № 5 г. Тольятти в 2006-2011 гг. с подозрением на ИТ бронхов (группа 1а, n=22, от 6 месяцев до 3 лет, средний возраст - 1 год 2 мес). Основным критерием включения в исследование были признаки ИТ НДП по данным МСКТ. Группу 1б для расчета специфичности (отношение истинно-отрицательных и ложноположительных случаев к истинноотрицательным) составили 30 человек в возрасте от 12 дней до 13 лет (средний возраст 4 года 6 мес), не имевших в анамнезе указаний на возможность попадания ИТ в ДП и без его клинических признаков.

МСКТ выполняли на мультиспиральном компьютерном томографе Brilliance. Мы адаптировали дозу к размерам грудной клетки и массе тела детей, что позволило значительно снизить лучевую нагрузку на ребенка без ущерба для качества получаемых изображений. Сканирование проводили без предварительной подготовки, в положении на спине, с поднятыми руками, на высоте вдоха. Диапазон сканирования - от верхней апертуры грудной клетки до задних реберно-диафрагмальных синусов. Толщина среза составляла 2 мм. В постпроцессинговой обработке полученных аксиальных сканов применяли реконструкцию в стандартных (фронтальной, сагиттальной) проекциях, мультипланарную реконструкцию, объемный рендеринг. Выполняли построение объемных трехмерных реконструкций ТБД. После завершения МСКТ, получения аксиальных сканов, построения объемных ЭБ-реконструкций ТБД использовали эндоскопический режим просмотра и выполняли собственно ВБ.

Далее мы выяснили, насколько применение МСКТ и ВБ влияет на формирование лечебной тактики. Для решения указанной задачи проводили сравнение группы пациентов, у которых основу диагностического поиска составляли клиническое обследование и рентгенография органов грудной клетки (группа 2а, n=96, возраст от 5 мес до 14 лет, средний возраст 2 года 5 мес), с детьми, которым для диагностики ИТ выполняли МСКТ органов грудной клетки в режиме трехмерной реконструкции и ВБ (группа 2б, n=49, возраст от 6 мес до 8 лет, средний возраст 1 год 8 мес). При этом в качестве критерия оценки использовали количество «необоснованных» бронхоскопий.

В хирургической части работы мы провели сравнительное исследование эффективности различных методов удаления ИТ НДП. Все 114 пациентов, подвергнувшихся бронхоскопии, были разделены на 2 группы. В контрольную

группу вошли 39 пациентов в возрасте от 6 мес до 12 лет, проходивших лечение в клинике с января 2001 г. по декабрь 2005 г. Диагностическая и лечебная тактика в этой группе детей была традиционной. Основным методом удаления ИТ являлась прямая поднаркозная бронхоскопия. Применяли бронхоскоп Фриделя с проксимальным освещением. В основную (3а) группу вошли пациенты, поступившие в отделение с января 2006 г. по декабрь 2011 г. Принципиальным отличием при лечении детей данной группы явилось применение оптической дыхательной бронхоскопии. Участниками группы стали 48 пациентов в возрасте от 5 мес до 14 лет. Также мы оценили течение послеоперационного периода в группах сравнения.

В первые 10 дней после бронхоскопии в клинических группах ежедневно проводили: термометрию, оценивали выраженность кашля (1 балл - кашель отсутствует, 2 балла - эпизодический кашель, 3 балла

- периодический); при мезофарингоскопии сравнивали состояние слизистой оболочки глотки (1 балл

- слизистая оболочка розовая, 2 балла - умеренная гиперемия, 3 балла - выраженная гиперемия); при аускультации легких проводили оценку выраженности хрипов (1 балл - хрипов нет, 2 балла - единичные хрипы, 3 балла - множественные рассеянные хрипы).

Результаты и их обсуждение

Выявлено, что в настоящее время распространенность этой патологии, к сожалению, не имеет тенденции к снижению (1,35%). Полученные данные соответствуют уровню прошлых лет [6]. Длительное пребывание ИТ в ДП (более 24 ч) в 71,1% случаев приводило к развитию бронхо-легочных осложнений. Также выявлено несоответствие количества пациентов, поступивших с подозрением на ИТ бронха, и тех больных, у которых ИТ было действительно обнаружено (60,68%).

При анализе данных анамнеза отмечено, что у 21,6% детей родители эпизода аспирации ИТ не заметили, и в связи с этим дети лечились у педиатров по поводу острых заболеваний верхних и нижних ДП без клинического успеха.

При проведении аускультации легких были диагностированы ослабление дыхания на пораженной стороне, жесткое дыхание, в 46,6% случаев у пациентов с ИТ НДП выслушивались хрипы (влажные, сухие, проводные), у 11,4% пациентов аускультативная картина соответствовала возрастной норме.

МСКТ органов грудной клетки была выполнена 49 пациентам из клинической группы 2б. У 22 (44,9%) обследуемых были выявлены признаки ИТ НДП, причем методика позволяла их четко визуализировать, определить точное место положения, характер и размеры аспирирован-ных ИТ, а также выявить состояние окружающих тканей. Следовательно, количество истиннопо-ложительных случаев, когда истинная болезнь совпадала с положительным результатом, было

32

22. Ложноотрицательных случаев, когда у больных с ИТ НДП получен отрицательный результат, не было. Чувствительность метода составила 1. Полученное нами значение чувствительности равное 1 свидетельствует о том, что независимо от количества пациентов с клиникой ИТ бронхов в исследуемой группе у 100% из них будут выявлены ИТ с помощью ВБ.

У 27 (55,1%) пациентов при проведении МСКТ органов грудной клетки ИТ не выявлены. Количество истинноотрицательных случаев, когда истинное отсутствие заболевания совпадало с отрицательным результатом исследования, было 30. Ложноположительных случаев, когда истинное отсутствие заболевания совпадает с положительным результатом исследования, не было. Специфичность составила 1. Специфичность оцененного нами метода составила 100%, значит, отрицательный результат ВБ среди лиц, не имеющих ИТ НДП, будет получен у 100% пациентов.

Наряду с определением чувствительности и специфичности метода исследования при ИТ НДП, мы пытались выяснить, насколько каждый этап диагностики влияет на формирование лечебной тактики. Для решения указанной задачи отдельно проводили учет и анализ бронхоскопий, во время которых ИТ в ДП не было обнаружено. Как критерий клинической полезности при сравнении различных методов диагностики ИТ мы использовали количество необоснованных бронхоскопий. Проводили сравнение пациентов, у которых в основу диагностического поиска положено клиническое обследование и рентгенография органов грудной клетки (группа 2а, п=96), с детьми, которым для диагностики ИТ выполняли МСКТ органов грудной клетки в режиме трехмерной реконструкции и ВБ (группа 2б, п=49).

92 (95,8%) пациентам из клинической группы 2а (96 человек) при поступлении была выполнена в соответствии со стандартами обзорная рентгенография органов грудной клетки и у 10 (10,4%) детей были выявлены рентгенконтраст-ные ИТ. Косвенные признаки ИТ (эмфизема, смещение средостения, ателектаз) были отмечены у 36 (37,5%) пациентов. У 40 (41,6%) детей рентгенологическая картина соответствовала возрастной норме, несмотря на это у 25 (60,9%) пациентов при проведении бронхоскопии были обнаружены ИТ.

Оказалось, что послетестовая лечебная модель изменилась после проведения рентгенографии органов грудной клетки у 37 пациентов (42,4%) и осталась прежней после проведения МСКТ и ВБ у 49 пациентов (100%). Кроме того, на основе анализа 49 результатов МСКТ нам удалось сформулировать критерии диагностики ИТ при МСКТ, в т.ч. и в режиме трехмерной реконструкции и ВБ.

Однако предварительно мы описали нормальную картину при ВБ: трахея свободно про-

ходима, просвет сохранен, без сужений и расширений. Область бифуркации на главные бронхи и карина не изменены. Главные бронхи, бронхи 1-3-го порядка свободно проходимы, просвет не изменен, стенки не деформированы. Прямых и косвенных признаков ИТ не выявлено.

К прямым признакам рассматриваемой патологии на МСКТ относится визуализация самого ИТ, которое определяется на аксиальных сканах и реконструкциях во фронтальной и сагиттальной проекциях в виде образования (субстрата) различной плотности на фоне воздушного просвета бронха (рис. 1).

На МСКТ срезах определяются форма, размер и плотность ИТ, его взаимоотношение к стенкам бронхов, форма проксимальной части ИТ и состояние тканей бронхиального дерева. К косвенным МСКТ признакам ИТ относятся признаки нарушения бронхиальной проходимости в зависимости от степени стеноза бронха. При относительно небольшом сужении просвета бронха на МСКТ проявляется наличие участков снижения пневматизации по типу «матового стекла» в пораженном участке легкого, иногда с наличием малоинтенсивных очаговоподобных уплотнений в периферических отделах легкого за счет дольковых ателектазов. При значительном сужении просвета бронха возникает клапанное вздутие легкого (эмфизема). На МСКТ это проявляется увеличением объема пораженного легкого, доли или сегмента, повышением его прозрачности, обеднением легочного рисунка, низким положением соответствующего купола диафрагмы. При полной обтурации просвета бронха вентиляция соответствующего участка легкого полностью прекращается и возникает обтурационный ателектаз. На МСКТ проявляется уменьшением объема и интенсивным уплотнением пораженного участка легкого, смещением средостения в сторону пораженного легкого и высоким положением купола диафрагмы на стороне поражения. При виртуальной трехмерной реконструкции ТБД выявляются только косвенные признаки ИТ - локальное сужение пораженного участка бронха при относительно небольшом стенозе, когда просвет бронхов дис-тальнее сужения сохранен, либо в виде культи

33

(обрыва) бронха при значительном стенозе или при полной обструкции (рис. 2).

В режиме ВБ прямые признаки ИТ — обнаружение округлого образования в поперечном сечении бронха при интерактивной навигации по просвету, косвенные признаки — резкое сужение и обрыв просвета бронха, «препятствие» для дальнейшей навигации (рис. 3).

В интересах ребенка ИТ не только должно быть удалено из ТБД, а извлечено как можно менее травматично, без возможных послеоперационных осложнений. Поэтому очень важными для практической работы являются такие показатели, как удобство при выполнении бронхоскопии, легкость интубации бронхоскопом, качество осмотра всех отделов ТБД, качество визуализация ИТ, качество и количество попыток захвата и тракции ИТ, длительность манипуляции. По этим критериям мы провели сравнение.

Достоверно легче и удобнее выполнялась интубация при использовании тубуса оптического бронхоскопа (3±0) по сравнению с брон-хоскопом Фриделя (1,97±0,4, р<0,02). Меньше попыток интубации потребовалось при применении оптического бронхоскопа - 1,2±0,4 против 1,6±0,8 (р<0,02).

Качество осмотра ТБД выше при использовании оптического бронхоскопа и составило в среднем 4±0 балла, что делает процедуру удаления ИТ более легкой и удобной (рис. 4).

Среднее время удаления ИТ из НДП при

4,5

„ 3,5 -ч

Ч 3

ч 3 й

2,5

а 2

И

& 1,5

0,5

Визуали- Захват Тракция Коли- Травма зация ИТ ИТ ИТ чество стенок

р<0,02 р<0,02 р<0,02 попыток бронхов

захвата р<0,02 и тракции ИТ р<0,02

Рис. 4. Сравнительный анализ результатов оценки интра-операционных методов бронхоскопии в сравниваемых клинических группах.

1-й столбик - клиническая группа 3а (п=48), 2-й столбик - клиническая группа 3б (п=39).

использовании оптической бронхоскопии было достоверно меньше и составило 18,5±3,9 мин, а при использовании бронхоскопа Фриделя - 35± 6,8 мин (р<0,02).

Оценку течения послеоперационного периода в группах сравнения проводили ежедневно в первые 5 дней, на 7-е и 10-е сутки, а также через 1 и 6 месяцев после удаления ИТ. Кроме того, мы изучали и сравнивали отдаленные результаты лечения спустя несколько лет.

При осмотре на 10-е сутки кашель сохранялся у 11 из 38 пациентов в группе 3б, в группе 3а изучаемый признак был в пределах нормы.

К 5-м суткам температура тела нормализовалась у всех пациентов в группе 3а, а в группе 3б - только к 10-м суткам.

В группе 3а гиперемия слизистой оболочки глотки в 48 (100%) случаях не наблюдалась уже на 2-е сутки, по сравнению с группой 3б - на 10-е сутки (р<0,02).

На 5-е сутки после бронхоскопии в группе 3б хрипы выслушивались у 13 из 38, а в группе 3а аускультативно в легких хрипы не определялись у всех 48 пациентов (р<0,02) (см. таблицу).

Изучив отдаленные результаты 46 пациентов из групп 3а и 3б после перенесенной бронхоскопии, у 3 из группы 3б при проведении МСКТ органов грудной клетки были обнаружены изменения в легких: артерио-венозная аневризма в Я9 слева; кальцинат в лимфоузле бронхопульмо-нальной группы слева; нижнедолевая пневмо-

ния в Я6.

Заключение

Таким образом, актуальность проблемы аспирации ИТ трахеи и бронхов подчеркивается значительной распространенностью таких пациентов в структуре общей ЛОР-патологии (в среднем 1,35% от числа всех экстренно госпитализированных детей).

Патогномоничные клинические признаки, позволяющие точно определить наличие или

4

1

34

Таблица

Сравнительная оценка выраженности реактивных явлений после операций

Признаки Группы День осмотра

1-й 3-й 5-й 7-й 10-й

Кашель 3а 1,6±0,5* 1,3±0,4* 1,2±0,4* 1±0* 1±0*

3б 2,7±0,5* 2,3±0,5* 1,97±0,4* 1,6±0,5* 1,3±0,5*

Повышение температуры тела 3а 36,9±0,5* 36,7±0,2* 36,6±0* 36,6±0* 1±0*

3б 37,8±0,7* 37,3±0,6* 36,8±0,4* 36,7±0,2* 1±0*

Гиперемия слизистой оболочки глотки 3а 1,1±0,3* 1,0±0* 1±0* 1±0* 1±0*

3б 2,6±0,5* 2,1±0,5* 1,6±0,5* 1,4±0,5* 1±0*

Хрипы при аускультации легких 3а 1,2±0,4* 1,1±0,3* 1,0±0* 1±0* 1±0*

3б 2,1±0,9* 1,7±0,8* 1,3±0,5* 1,2±0,4* 1±0*

*р<0,02 при сравнении показателей у детей групп 3а и 3б.

отсутствие ИТ ТБД по жалобам, объективному статусу и данным обзорной рентгенографии органов грудной клетки, практически отсутствуют.

Использование современных методов визуализации (МСКТ и ВБ) позволяет точно диагностировать и определять локализацию ИТ в НДП. Мы доказали, что МСКТ и ВБ имеют чрезвычайно высокую чувствительность и специфичность, а также значительно влияют на тактику лечения, позволяют избежать необоснованных манипуляций (до 55,1% случаев), а при необходимости выполнения бронхоскопии - спланировать технические детали операции и облегчить ее выполнение.

Методика оптической бронхоскопии превос-

ходит традиционные методы удаления ИТ НДП как в отношении клинически значимых исходов и эффективности, так и в отношении состояния легочной ткани в отдаленном периоде. Кроме того, этот способ показывает очевидные статистически значимые преимущества непосредственно при проведении манипуляции: сокращение времени процедуры (18,5±3,9 против 35±6,8 мин, р<0,02), лучшую визуализацию ТБД (4±0 против 3,1±0,5 балла, р<0,02), удобство для хирурга (3±0 против 1,97±0,4 балла, р<0,02), уменьшение количества попыток захвата и удаления ИТ (1,5±0,7 против 3,6±1,5 попытки, р<0,02), а также обеспечивает объективно более легкое течение послеоперационного периода по всем оценочным признакам.

Литература

1. Спиранская О А., Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Современная структура инородных тел нижних дыхательных путей у детей Самарской области. Педиатрия. 2012; 91 (2): 143-146.

2. Gencer M, Ceylan E, Koksal N. Extraction of pins from the airway with flexible bronchoscopy. Respiration. 2007; 74 (6): 674-679.

3. Reilly SP, Cook SP, Stool D, et al. Prevention and management of aerodigestive foreign body injuries in childhood. Pediatric Clin. North Am. 1996: 43 (6): 1403-1411.

4. Спиранская ОА. Особенности топической диагностики и малоинвазивного удаления инородных тел нижних дыхательных путей у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2013: 24 с.

5. Merkenschlager A, Sanktjohanser L, Hundt C, et al. Diagnostic value of a plain radiograph of the chest in suspected tracheobronchial foreign body aspiration in children. Pneumologie. 2009; 63 (6): 325- 328.

6. Дьяконов В.Л. Вопросы ургентной терапии при инородных телах бронхов у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Самара, 1993: 24 с.

7. Kay HS, Zimmermann T. Tracheobronchial aspiration of foreign bodies in: A study of 94 cases. Laringoscope. 1990; 100 (5): 525-530.

8. Gaafar H. Abdel-Dayem M, Tlaat M, Mandour M. The

of X - Ray Examinition in the Diognosis of Tracheobronchoal Foreign bodies in Infants and Children. ORL. 1982: 44: 340-348.

9. Cutrone C, Pedruzzi B, Tava G, et al. The complimentary role of diagnostic and therapeutic endoscopy in foreign body aspiration in children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2011; 75 (12): 1481-1485.

10. Divisi DS, Tommaso S, Garramone M, et al. Foreign bodies aspirated in children: role of bronchoscope. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 55 (4): 249-252.

11. Latifi X, Mustafa A, Hysenaj Q. Rigid tracheobronchoscopy in the management of airway foreign bodies: 10 years experience in Kosovo. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006: 70 (12): 2055-2059.

12. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г., Скрипкин ДА. Возможности виртуальной колоноскопии в скрининге колоректального рака и аденоматозных полипов. Медицинская визуализация. 2009; 1: 67.

13. Шиленкова В.В., Курдюкова А.В., Степанков АА., Козлов В.С. Виртуальная эндоскопия гортани. Вестник оториноларингологии. Приложение. 2005; 5: 341-342.

14. Бодрова И.В., Русецкий Ю.Ю., Кулакова ЛА., Лопатин А.С., Терновой С.К. Функциональная мультиспи-ральная компьютерная томография звукопроводящих структур среднего уха. Вестник оториноларингологии. 2011; 3: 29-32.

4

35