Композитное и секвенциальное шунтирование при хирургическом лечении больных с диффузным коронароатеросклерозом в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты. Обзор литературы

Композитное и секвенциальное шунтирование при хирургическом лечении больных с диффузным коронароатеросклерозом в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты. Обзор литературы

А.О. Сейдалин, М.А. Жакаев ННЦХ им. А.Н. Сызганова

На современном этапе развития медицины одним из наиболее эффективных и широко распространенных методов хирургического лечения ИБС стала операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) [1,2,3,4,5].

Особую проблему представляет хирургическое лечение больных ИБС с сопутствующим атеросклерозом восходящей аорты (АВА) [6,7]. Частота атеросклеротического поражения восходящей аорты у больных ИБС, подвергнувшихся операции АКШ колеблется от 12 до 38% [8,9].

В литературе, посвященной данной проблеме приведено значительное количество технических модификаций выполнения АКШ у больных ИБС с сочетанным АВА. Минимизация инвазивности операции АКШ включает в себя кроме уменьшения травмы, связанной с разрезом, еще и уменьшение манипуляций на аорте [10,1]. В целом при этой хирургической стратегии любые манипуляции на пораженной аорте исключаются. Получившая в англоязычной медицинской литературе наименование "no-touch aorta technique" - эта стратегия представляется многим авторам наиболее эффективной для профилактики осложнений, связанных с поражением восходящей аорты у больных ИБС.

К возможностям минимизации или полного исключения манипуляций на восходящей аорте и их последствий, судя по данным литературы можно отнести следующие:

1. Полное исключение ИК (проведение операции АКШ без ИК);

2. Исключение оксигенатора (обходы желудочков, левого, правого и обоих);

3. Исключение кардиоплегической остановки сердца (выполнение основного этапа операции под фибрилляцией или фармакологически индуцированной брадикардией в сочетании с дренированием левого желудочка);

4. Использование альтернативных мест для канюляции вместо аорты (бедренная артерия, подключичная артерия, эндоваскулярная катетеризация восходящей аорты через бедренную артерию);

5. Эндоваскулярное пережатие аорты бал-

лоном;

6. Использование дистальных фильтров эм-болов;

7. Исключение проксимальных анастомозов (использование артериальных кондуитов "in situ", композитных и секвенциальных шунтов).

Широко применяется методика выполнения всех проксимальных анастомозов во время однократного поперечного пережатия аорты, без дополнительного бокового отжатия, поскольку самое большое количество эмболов регистрируется в кровотоке именно во время пережатия аорты и снятия зажима [11].

Для того, чтобы полностью исключить подшивание проксимальных анастомозов к атероскле-ротической восходящей аорте, было предложено максимально использовать аутоартериальные кондуиты "in - situ" - левую и правую внутренние грудные артерии [12,13,14]. При этом вначале допускалась неполная реваскуляризация миокарда. В дальнейшем крупным концептуальным направлением современной коронарной хирургии стала наблюдаемая в последние годы тенденция к полной реваскуляризации сердечной мышцы, берущая свое начало от агрессивного подхода к реваскуляризации возможно большего числа коронарных артерий Д. Джонсона. При необходимости множественного шунтирования 4-6 и более артерий она может быть осуществлена за счет использования так называемых композитных и секвенциальных шунтов [15,16,17,18].

Композитное шунтирование

В 1982 г. руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии Медицинского центра Св. Иуды из Лос-Анджелеса Ноэль Миллс вшил проксимальный конец аутовенозного шунта в бок левой внутренней грудной артерии в связи с тяжелым атеросклеротическим поражением восходящей аорты и положил тем самым начало композитным артериовенозным кондуитам.

Композитное шунтирование миокарда - это метод, при котором проксимальный конец кондуита от коронарной артерии анастомозируется

не с восходящей аортой, а с другими кондуитами. Эта методика позволяет хирургу преодолеть технические проблемы, связанные с применением свободных кондуитов: маленькая длина и низкая проходимость шунтов при анастомо-зировании с атеросклеротической восходящей аортой.

Наиболее подходящим кондуитом для этой цели являются правая внутренняя грудная (ПВГА) и лучевая артерии (ЛА) [19,20].

Как подчеркивают многие авторы, внутренняя грудная артерия (ВГА) относительно устойчива к исходной гиперплазии и атеросклерозу [21,22]. Внутренняя грудная артерия физиологический шунт с удивительной способностью адаптации к размеру сосуда, с которым наложен анастомоз [23]. Это обусловлено функцией гладкой мускулатуры, особенностью питания стенки внутренней грудной артерии и распространением vasa vasorum. Гистологические исследования показали, что интима и медия внутренней грудной артерии кровоснабжаются из просвета артерии, так как v. vasorum распространяются только в адвентиции. Как установил Е. Getringer артерии мышечного типа, имеющие толщину стенки от просвета до границы медии менее 350 нм (а у ВГА — менее 300 нм) не склонны к утолщению интимы и атеросклеротическим поражениям.

Royse и соавт. (1999), оценивая кровоток по левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) при помощи интраоперационного ультразвукового датчика, установили, что кровоток по ЛВГА может обеспечивать 2 коронарные артерии (КА) [24]. В том же самом году, Wendler и соавт., используя внутрисосудистое ультразвуковое исследование, показали, что спустя неделю после операции резерв кровотока по ЛВГА в покое достаточен для многократного коронарного анастомоза, и что это значение увеличивается спустя 6 месяцев после операции [25]. Исследования Massimo L. проведенные в покое и при нагрузке при помощи внутрисосудистого ультразвука, спустя несколько дней после операции показали, что Y- шунты ВГА могут обеспечивать адекватный ток крови к коронарной системе. Исследования также показали, что сразу в послеоперационном периоде ВГА сама адаптируется к нужному кровотоку, даже в тех случаях, когда имеется несколько дистальных анастомозов [26,27].

Начиная с 1968 года в хирургической практике широко стали использовать ПВГА после публикации Т. Hirose и G. Bailey, которые впервые анастомозировали ее с правой коронарной артерией (ПКА). Проходимость ПВГА вполне сопоставима с проходимостью ЛВГА [28,29]. Однако, имеются некоторые технические ограничения для рутинного применения ПВГА in situ. Трансплантат из ПВГА может быть коротким для шунтирования всех коронарных сегментов. Проведение ПВГА на ножке через поперечный синус не является оптимальным методом, потому что кровоток по

шунту ограничивается и часто окклюзируется в раннем послеоперационном периоде [30]. Также высок риск перекрута шунта по оси со снижением кровотока по нему. Одновременное шунтирование передней нисходящей артерии (ПНА) ПВГА и ветвей огибающей артерии (ОА) ЛВГА, увеличивает вероятность повреждения ПВГА во время повторной операции [31]. В связи с этим, порой приходится использовать ПВГА свободным кондуитом. В этом случае имеется 2 позиции для проксимального анастомоза: восходящая аорта или другой кондуит. Однако, многие хирурги сталкивались с техническими трудностями связанными с наложением проксимального анастомоза свободной ПВГА с восходящей аортой, из-за различия в строении стенок восходящей аорты и ПВГА, а также небольшого диаметра и длины ПВГА [32,33]. Также ряд исследований показал, что, при проксимальном анастомозировании ПВГА с восходящей аортой проходимость таких кондуитов не выше проходимости аутовен [34,35]. По мнению многих авторов, выходом из этой ситуации является использование Т- и У- образных шунтов с проксимальным анастомозом свободной ПВГА к другому шунту - ЛВГА или аутовене. Эта техника позволяет хирургу успешно интенсифицировать артериальную реваскуляризацию миокарда, преодолеть вышеуказанные проблемы, связанные с использованием свободных артериальных шунтов и избежать неудовлетворительных результатов при анастомозировании свободной маммарной артерии в аорту [36,37].

Секвенциальное шунтирование

Секвенциальным - называют вид коронарного шунтирования, при котором одним кондуитом можно реваскуляризировать 2 и более коронарные артерии.

Секвенциальное шунтирование коронарных артерий успешно используются с увеличивающейся частотой, начиная с 1970-ых годов. Т. ВагИеу и и. В1де!ош в 1970г. предложили использовать один венозный трансплантат для последовательного шунтирования нескольких коронарных артерий. Данная методика позволила не только укоротить время искусственного кровообращения и операции, снизить травматичность манипуляций на восходящей аорте, но и, по мнению ряда авторов, значительно увеличило время функционирования шунта за счет высокого объемного кровотока, что связано с большим объемом дистального русла, и поэтому их тромбирование менее вероятно [19, 38].

Секвенциальная техника коронарного шунтирования широко используется как один из альтернативных методов коронарного шунтирования. В англоязычной литературе секвенциальный шунт получил название змеевидного (эпаке^дгаА). Это подчеркивает его особенность - в промежутках между последовательными анастомо-

зами шунт должен лежать свободно, извиваясь как змея. Разновидностью секвенциального является так называемый мостовидный шунт (bridged-graft), последовательно анастомозиро-ванный с одной и той же коронарной артерией на двух уровнях [22].

Одной из особенностей диффузного коро-нароатеросклероза является плохое качество дистального русла пораженных артерий, когда сосуды изменены на протяжении включая их периферические сегменты и вторичные ветви. Емкость и эластичность дистального русла значительно уменьшены [39,40,41,42,43]. Последовательное (секвенциальное) шунтирование в таких условиях имеет ряд преимуществ перед линейным, когда в каждой артерии кровоток восстанавливается с помощью отдельных трансплантатов. Во-первых, более высокая объемная скорость кровотока по шунту, анастомозированному с несколькими артериями, имеющими измененное дистальное русло - снижает вероятность тромбоза. Во-вторых, секвенциальное шунтирование позволяет осуществить полную реваскуляризацию миокарда у пациентов с многососудистым поражением КА, имеющих на своем протяжении множественные стенозы. В-третьих, эта техника избавляет хирурга от выполнения большого количества проксимальных анастомозов, что особенно важно при АВА, нередко наблюдаемых у больных с диффузным коронаросклерозом. В связи с этим ряд авторов считают, что данная методика может быть успешной при шунтировании сосудов с плохим дистальным руслом, имеющих множественные стенозы, когда оптимальный кровоток но шунту, может быть достигнут только с помощью последовательных анастомозов [44,4б,4б,47,48,49].

М. Kerem и соавт. (2001 г.) провели исследование в группе пациентов (n-430) с диффузным коронароатеросклерозом, которым выполнили 87б секвенциальных и б00 линейных дистальных анастомозов [б0]. Проходимость последовательных кондуитов через б.8±3 года была достоверно выше, чем линейных (82% и 68% соответственно). Проходимость анастомозов секвенциальных шунтов также была выше (7б% и б8% соответственно). Причем разница становилась более выраженной для артерий, имеющих плохое состояние дистального русла с диаметром мене 1.б мм. L. R. Smith и соавт. (1991г.) исследуя морфологическое состояние секвенциальных шунтов в отдален-

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. и др. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии //Анналы хирургии. - 1997, Т.4. - С. 31-45.

2. Работников B.C., Керцман В.П., Бусленко Н.С. и др. Современный подход к хирургическому лечению ищемической болезни сердца. Вест.АМН СССР, 1986, № 2, с. 64 - 69.

3. Althaus U. PTCA or bypass surgery in multi-vessel coronary disease?

Viewpoint of the surgeon. // Schweiz. Med. Wochenschr. -1995. - V. 28. - N. 43.- P. 2067-2073.

4. Benetti F.J. International workshop on arterial conduits for

ные сроки после операции пришли к выводу, что их применение позволяет уменьшить развитие гиперплазии интимы трансплантата и прогресси-рование атеросклероза в его стенке [51].

В большинстве исследований последних лет особое внимание уделяется последовательному шунтированию аутоартериальными трансплантатами, в частности, ВГА, в том числе и у больных с множественным и диффузным поражением коронарных артерий. Количество маммарокоро-нарных анастомозов можно увеличить за счет применения техники секвенциального шунтирования и формирования композитных шунтов [52,53,54,55,56,57,58,59].

Самым частым осложнением секвенциального шунтирования является тромбоз анастомоза вследствие технических ошибок при его формировании. Неправильная конфигурация анастомоза бок в бок, ошибка в длине кондуита между шунтируемыми артериями приводят к снижению кровотока по шунту и раннему тромбозу последнего. Выраженные изменения стенки коронарной артерии в месте формирования анастомоза нередко приводят к раннему закрытию шунтов [60,50].

По данным Р.С. Акчурина и соавт. (2001г.) летальность через год после полной и неполной ре-васкуляризации миокарда составила, соответствено, 4.3 и 6.6%. Показатель «свободы от стенокардии» к концу первого года у пациентов с полной и неполной реваскуляризацией составил 82 и 53%. Авторы пришли к выводу, что увеличение объема реваскуляризации не ухудшает непосредственных результатов, а отдаленные результаты свидетельствуют о преимуществах множественного шунтирования диффузно измененных коронарных артерий [61]. С данной точкой зрения согласны многие хирурги, считающие, что диффузный коронароатеросклероз артерий диаметром не менее 1.5 мм не является противопоказанием к операции [62,63,64,65].

Таким образом, обзор доступной литературы показывает, что современная концепция полной и адекватной реваскуляризация миокарда остается основополагающим принципом в коронарной хирургии. Данное положение особенно актуально при хирургическом лечении больных с диффузным коронароатеросклерозом в сочетании с АВА, что осуществимо при широком использовании композитного и секвенциального шунтирования.

myocardial revascularization // Universita Cattolica del Sacro Cuore. - Rome. - Nov. 1994.

5. Berkoff H.A., Levine R.L. Management of the vascular patients with multisistem atherosclerosis//Prog. Cardiovasc. Dis. -1987. - Vol. 29. - N. 5. - P. 347-368.

6. Duda A.M., Letwin L.B., Sutter F.P., Goldman S.M. Does routine use of aortic ultrasonography decrease the stroke rate in coronary artery bypass surgery? //J.Vase. Surg. - 1995. - Vol. 21. - P. 98-109.

7. Cosgrove D. M. A call to arms answered ( developing a proactive emboli protocole ) //In:"Neurologic injury during cardiac surgery II". Abstracts. Brussel.-1998.-P. 58-60.

8. Katz E. S, Tunick P. A, Rusinek H. et al. Protruding aortic atheromas predictstrokes in eldery patients undergoing cardiopulmonary bypass: experience with intraoperative transesophageal echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol.-1992.-Vol.20.-P. 70-7.

9. Wareing Т.Н., Davila-Roman V.G., Barzilai B. et al. Management of the severelyatherosclerotic aorta during cardiac operation: a strategy for detection and treatment// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1992. -Vol. 103. - P. 453-62.

10. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Малоин-вазивная коронарная хирургия. // Анналы хирургии. - 1998.

- № 2. - С. 21-34.

11. Ботнарь Ю.М. Риск церебральных осложнений после операции реваскуляри-зации миокарда у больных ишеми-ческой болезнью сердца в сочетании с мультифокальным атеросклерозом //Дис. канд. мед. наук. - М. - 1994. - 102 стр.

12. Albertini A., Lochegnies A., El Khoury G. et. al. Use of the right gastroepiploic artery as a coronary artery bypass graft in 307 patients// Cardiovasc.Surg. - 1998.- Vol. 6, №4.- P. 419423.

13. Barron D.J., LiveseyS. A. Patency of an internal thoracic artery graft despite maximal competitive flow. //Ann.Thorac.Surg.

- 1995. -Vol. 59. - N. 6. - P. 1556-1557.

14. Bergeron P., Rudondy P., Rosario R. et al. Place of the right gastroepiploic artery in coronary revascularization by exclusive arterial grafts.//Ann.Chir. -1992. - Vol. 46. - N.8. - P. 694-699.

15. Brodman R.F., Frame R, Camacho M. et al. Routine use of unilateral and bilateral radial arteries for coronary artery bypass graft surgery // JACC. -1996. - Vol. 28, № 4. - P. 959-63.

16. Buxton В., Fuller J. Evolution of complete arterial grafting for coronary artery disease // Tex. Heart Inst. J. - 1998. -Vol. 25, №1. - P. 17-23.

17. Calafiore A.M., Di Giammareo G., Teodori G. et al. Radial artery and inferior epigastric artery in composite grafts: improved midterm angiographic results //Ann. Thorac. Surg.

- 1995.- Vol. 60. - N. 3.- P. 517-523.

18. Cohn W.E., Suen H.C. The "H" graft: an alternative approach //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 115, №1.

- P. 148-51.

19. Flemma R. J., Johnson W. D., Lepley D. Jr. Triple aortocoronary vein bypass for coronary insufficiency //Arch. Surg. - 1971. - Vol. 103. - P. 82-3.

20. Perrault L. P., Carrier M., Hebert Y., Cartier R., Leclerc Y, Pelletier L. C. Early experience with the inferior epigastric artery in coronary artery bypass grafting. A word of caution // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 106. P. 928-30.

21. Angelini G. D., Bryan A. J. Extending the use of autologous arterial conduits in miocardial revascularization // Brit. Heart. J.

- 1992. - Vol. 68. - P. 161-162.

22. Sims F. H. The internal mammary artery as bypass graft // Ann. Thorac. Surg.- 1987.-Vol. 44. №.5. P. 2-3.

23. Suma H., Amano A., Horii Т., Kigawa I., Fukuda S., Wanibuchi Y. Gastroepiploic artery graft in 400 patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1996. - Vol. 10. - P. 6-11.

24. Royse A.G., Royse C.F., Groves K.L., Yu G. Blood flow in composite arterial grafts and effect of native coronary flow // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - 68. - P. 1619-1622.

25. Wendler O., Hennen В., Markwirth Т., Konig J., Tscholl D., Huang Q., Shahangi E., Schafers H. J. T grafts with the right internal thoracic artery to left internal thoracic artery versus the left internal thoracic artery and the radial artery: flow dynamics in the internal thoracic artery main stem // J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. - 1999. - Vol. 118. - P. 841-848.

26. He G. W., Yang C. Q. Comparison among arterial grafts and coronary artery. An attempt at functional classification // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. - Vol 109. - P. 707-715.

27. Akasaka T, Yoshikawa J, Yoshida K, et al. Flow capacity of IMA grafts: early restriction and later improvement assessed by Doppler guide wire. Comparison with SVG // J. Am Coll Cardiol. - 1995. - Vol. 25. - P. 640-7.

28. Fiore AC, Naunheim KS, Dean P, et al. Results of internal thoracic artery grafting over 15 years: single versus double grafts //Ann. Thorac. Surg. 1990. - Vol. 49. P. 202-9.

29. Chow M.S., Sim E., Orszulak ТА, Schaff H.V. Patency of

internal thoracic artery grafts: comparison of right versus left and importance of vessel grafted // Circulation. - 1994. - Vol. 90 (Suppl 2). P. 129-32.

30. Reyes А.Т., Frame R., Brodman R.F. Technique for harvesting the radial artery as a coronary artery bypass graft //Ann. Thorac. Surg. - 1995. - Vol. 59. 118-126.

31. Ramstrom J, Lund O, Cadavid E, Oxelbark S, Thuren JB, Henze AC. Right internal mammary artery for myocardial revascularization: early results and indications //Ann. Thorac. Surg. - 1993. - Vol. 55. P. 1485-91.

32. He G.W., Acuff Т.Е., Yang C.Q., Ryan W.H., Mack M J.. Functional comparison between the human inferior epigastric artery and internal mammary artery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. - Vol. 109. - P. 13-20.

33. Власов Г. П. Аортокоронарное шунтирование у больных ИБС с множественным атеросклеротическим поражением венечных артерий. Дисс. д-ра мед. наук. -М.-1987.

34. Dion R., Etienne P.Y., Verhelst R. et al. Bilateral mammary grafting. Clinical functional and angiographic assessment in 400 consecutive patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - Vol. 7. - P. 287-93.

35. Liu Z.G., Ge Z.D., He G.W. Difference in hyperpolarization between human internal mammary artery and saphenous vein // Circulation - 2000 - Vol. 102 - (suppl) - III - P. 296-301.

36. Hadjiisky P, Bourdillon MC, Grosgogeat Y. Enzyme histochemical expressions of smooth muscle cell modulation in arterial development, hypertension and remodeling // Cell. Mol. Biol. - 1991. - Vol. 37. - P. 531-540.

37. Mills N.L., Hockmuth D.R., Everson С.Т., Robart C.C. Right gastroepiploic artery used for coronary artery bypass grafting // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 106. - P. 579-586.

38. Bartley T.D., Bigelow J.C., Page U.S. Aortocoronary bypass grafting with multiple sequential anastomoses to a single vein. Arch. Surg. - 1972. 105. 915-7.

39. Жбанов И.В. Рецидив стенокардии после аортокоронар-ного шунтирования //Дис. канд. мед. наук. - М. - 1989. - 132 стр.

40. Работников В. С., Иоселиани Д.Г. Состояние дистально-го русла венечных артерий сердца у больных ишемической болезнью сердца // Клиническая хирургия. - 1978. - № 4. - С. 41-44.

41. DumanianV. Endarterectomy of the branchea of the left coronary artery in combination with an aorta-to-coronary reversed saphenus vein graft // J.

Cardiovasc. Surg. - 1974. - Vol. 15. - P. 154-157.

42. Fundaro P., Santoli C. Endarterectomia coronarica istato del-liarte // J. Ital. Cardio. - 1986. - Vol. 16. - № 10. - P. 835-844.

43. Gale A.W., Chang VP,, Shanahan M.X., WindsorH.M. Right coronary endarterectomy. A procedure with increased risk of perioperative infarction //Aust. NS. J. Surg. - 1977. - Vol. 47. - № 4.

- P. 515-518.

44. Работников В.С., Алшибая М.М., Забитов Н.З. и др. Роль эндартерэктомии из коронарных артерий в сочетании с аортокоронарным шунтированием у больных ишемической болезнью сердца с диффузным поражением коронарного русла // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1999. - № 6. - С. 59-62.

45. Работников В.С., Казаков Э.Н., Василидзе Т.В. и др. Эндартерэктомия с аортокоронарным шунтированием в хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Клиническая хирургия. - 1979. - № 9. - С. 49-52.

46.Соловьев Г.М., Шаенко О.Ю. Актуальные вопросы хирургического лечения ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1997. - Т. 3. - № 4. - С. 76-79.

47. Atkinson G.B., Forman M.B., Vaughn W.K. Morphologic changes in long-term saphenus vein bypass grafts // Chest.

- 1985. - Vol. 88. № 3. - P. 341-348.

48. Barley T.D., Bigelow J.C., Page U.S. Aortocoronary bypass grafting with multiple sequential anastomoses to a single vein // Arch. Surg. - 1972. - Vol. 105. - P. 915-917.

49.Bical O. Aortocoronary bypass with pomologoys saphenous vein long-term resalts //Ann. Thoras. Surg. - 1980. - Vol. 30.

- № 6. - P. 550-557.

50. Kerem M., Sener E., Tasdemir O. Long-term patensy of sequential and individual saphenous vein coronary bypass grafts // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 19. - P. 140-144.

51. Smith L.R., Harrel F.E., Rankin J.S. et al. Determinants of early versus late cardiac death in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery // Circulation. - 1991. - Vol. 84. - (III). - P. 245-253.

52. Bical O. Bilateral skeletonized mammary artery grafting: Experience with 560 consecutive patients // Eur. Cardiothorac. Surg. - 1996. Vol. 10. - P. 971- 976.

53. Brodman R.F., Frame R., Camacho M. et al. Routine use of unilateral and bilateral radial arteries for coronary artery bypass graft surgery // J. Am. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol. 28. - P. 959963.

54. Calafiore A.M., Di Giammarco G.G., Luciani N. Composite arterial conduits for a winder arterial myocardial revascularization // Ann. Thorac. Surg. - 1994. - Vol. 58. - P. 185-190.

55. Calafiore A.M., Teodori G., Di Giammarco G.G., Coronary revascularization with the radial artery: new interest for an old conduit // J. Card. Surg. - 1995. - Vol. 10. P. 140-146.

56. Fisk R.L., Brooks C.H., Callaghan J.C. et al. Experience with the radial artery graft for coronary artery bypass //Ann. Thorac. Surg. - 1976. - Vol. 21. - P. 513-518.

57. Galbut D.L., Traad E.A., Dorman M.J. et al. Seventeen-year experience with bilateral internal mammary artery grafts //Ann. Thorac. Surg. - 1990. - Vol. 49. - P. 195-201.

58. Galbut D.L., Traad E.A., Dorman M.J. et al. Seventeen-year experience with bilateral internal mammary artery grafts //Ann. Thorac. Surg. - 1990. - Vol. 49. - P. 195-201.

59. Navia D, Cosgrove D.M., Lytle B.W. et al. Is the internal thoracic artery the conduit of choice replace a stenotic vein graft? // Ann. Thorac. Surg. - 1994. - Vol. 57. - P. 40-44.

60. Hoshberg M.S., Merrill W.H., Michaelis L.L., Mcintosh C.L. Results of combined coronary artery endarterectomy and coronary bypass for diffuse coronary artery disease. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1978.

- Vol. 75. № 1. - P. 38-46.

61. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Бранд Я.Б. и др. Хирургия коронарных артерий - крайности и алгоритмы реваскуля-ризации //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001.

- № 2. - С. 13-17.

62. Работников В. С., Иоселиани Д.Г. Состояние дистального русла венечных артерий сердца у больных ишемической болезнью сердца // Клиническая хирургия. - 1978. - № 4. - С. 41-44.

63. Feldman R.L., Pepine C.J. Evaluation of coronary collateral circulation in conscous humans // Am. J. Cardiol. - 1984. - Vol. 53. № 9. - P. 1233-1238.

64. Jones E.L., Craver J.M., Guyton R.A. et al. Importance of complete revascularization in performance of the coronary bypass operation //Am. J. Cardiol. - 1983. - V. 68. - P.200-204.

65. Jones E.L., Weintraub W.S. The importance of completeness of revascularization during long-term follow-up after coronary artery operations // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.

- 1996. - Vol. 112. - P. 227-237