СПОСОБ ЭКСТРАКАПСУЛЯРНОЙ ЭКСТРАКЦИИ ОСЛОЖНЕННОЙ КАТАРАКТЫ С ВЫСОКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ ЯДРА ХРУСТАЛИКА С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ЭЛАСТИЧНОГО ИСКУССТВЕННОГО ХРУСТАЛИКА ГЛАЗА
METHOD FOR EXTRACAPSULAR EXTRACTION OF COMPLICATED CATARACT WITH HIGH-DENSITY LENS NUCLEUS WITH ELASTIC INTRAOCULAR LENS BEING IMPLANTED

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) с имплантацией эластичного искусственного хрусталика глаза (ИХГ).
Известен способ экстракции катаракты с имплантацией жесткого ИХГ с внекапсульной фиксацией, включающий стабилизацию подвывихнутого хрусталика путем выкраивания лоскута передней капсулы основанием к зоне отрыва волокон цинновой связки с последующим выведением его через колобому радужки и фиксацией в роговице (Патент РФ № 2003313, кл. A61F 9/007, опубл. 30.11.93). Однако известный способ имеет серьезные ограничения, так как прочность выкраиваемого лоскута передней капсулы у разных пациентов различная. Необходимо подчеркнуть ограничения на использование современных качественных эластичных ИХГ с эндокапсулярной фиксацией.
Наиболее близким аналогом, взятым за прототип, является способ экстракции катаракты с имплантацией ИХГ (Патент РФ № 2312645 С1), заключающийся в том, что после формирования основного операционного доступа и выполнения капсулорексиса, в капсульный мешок хрусталика вводят внутрикапсульное кольцо, затем проводят гидродиссекцию и гидроделиниацию, после чего через дополнительные парацентезы вводят фиксируемые у лимба ирис-ретракторы и захватывают края капсулорексиса. Далее проводят факоэмульсификацию ядра хрусталика с последующим удалением хрусталиковых масс.
Недостаток данного способа заключается в том, что выполнение факоэмульсификации при катарактах с высокой плотностью ядра хрусталика с несостоятельностью порции цинновой связки и с наличием низкой плотности клеток эндотелиального пласта роговицы противопоказано, так как оно является высоким риском интра- и послеоперационных осложнений, таких как длительный отек роговицы с последующей декомпенсацией и развитием эпителиально-эндотелиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы, разрыв задней капсулы хрусталика с потерей стекловидного тела, макулярный отек и т.д.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка безопасного и эффективного способа экстракции катаракты с имплантацией ИХГ, с меньшей травматичностью операции, щадящего роговицу от значительной потери эндотелиального пласта клеток. Одной из целей явилась разработка способа операции с сохранением капсулы хрусталика для дальнейшей возможности правильной качественной эндокапсулярной фиксации эластичных ИХГ.
Техническим результатом является снижение количества осложнений в послеоперационном периоде после ЭЭК, достижение правильной качественной фиксации эластичного ИХГ.
Технический результат достигается тем, что в способе согласно изобретению для облегчения выведения крупного ядра хрусталика с дальнейшей имплантацией эластичного ИХГ в капсульный мешок хрусталика края непрерывного капсулорексиса надрезают в двух противолежащих меридианах по направлению к экватору хрусталика на 1,0-2,0 мм. Основной операционный доступ производят после выполнения капсулорексиса в виде тоннельного корнеосклерального разреза длиной от 6,0 до 9,0 мм в зависимости от величины ядра хрусталика. После удаления ядра хрусталика операционный доступ полностью герметизируют швами, вымывание хрусталиковых масс производят бимануально через парацентезы. Вся операция происходит под прикрытием вископротектора.
Одним из особенностей изобретения является то, что имплантацию эластичного ИХГ производят при помощи инжектора между ранее наложенными швами операционного доступа. Вышеперечисленные технические приемы исключают перепады ВГД, воздействие большого объема ирригационной жидкости на роговицу, тем самым устраняют фактор, способствующий дополнительной потере клеток эндотелиального пласта роговицы.
Преимуществом заявленного способа ЭЭК с имплантацией ИХГ является то, что предложенный способ возможен при наличии противопоказаний к энергетической хирургии катаракты, так как риск потери клеток эндотелиального пласта незначителен, что позитивно влияет на течение послеоперационного периода. Способ операции легок и безопасен в исполнении, применим при катаракте с ядром высокой плотности (Y степени), низкой плотностью клеток эндотелиального пласта в сочетании с несостоятельностью и слабостью порций цинновой связки. При выполнении заявляемого способа операции создаются условия правильной и качественной эндокапсулярной фиксации эластичных ИХГ.
Способ осуществляют следующим образом. После проведения местной или регионально-проводниковой анестезии, обработки операционного поля, веки иммобилизуют наложением векорасширителя, верхнюю прямую мышцу берут на шов-держалку. Выполняют два парацентеза роговицы в меридианах 2-х и 9-ти часов, через которые в переднюю камеру глаза вводят мидриатик (раствор мезатона 0,1%) и вискоэластик (к примеру, дисковиск). При помощи инсулиновой иглы или цангового пинцета в передней капсуле хрусталика производят непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5,0-5,3 мм, края которого надрезают в двух противолежащих меридианах цанговыми ножницами по направлению к экватору хрусталика на 1,0-2,0 мм в зависимости от размеров ядра хрусталика. Далее производят основной операционный доступ в виде тоннельного корнеосклерального разреза длиной от 6,0 до 9,0 мм в зависимости от величины ядра хрусталика. Для этого сначала конъюнктиву отсепаровывают от склеры с помощью ножниц на протяжении 5,0 мм у лимба, концентрично ему. В меридиане 12 часов склеру рассекают на 2/3 толщины дозированным алмазным ножом концентрично лимбу и, отступив от последнего на 1,5- 2,0 мм, с помощью алмазного расслаивателя формируют склеральный карман, который, минуя лимб, проникает в роговицу на 1,0-1,5 мм. Формирование разреза начинают с проникновением в переднюю камеру глаза копьевидным ножом и завершают при помощи алмазного ножа. Проводят гидродиссекцию ядра хрусталика, с последующим удалением его при помощи петли, после чего операционный доступ полностью герметизируют непрерывным швом. Вымывание хрусталиковых масс осуществляют через парацентезы при помощи бимануальной системы ирригации-аспирации факоэмульсификатора. Эластичный ИХГ имплантируют при помощи инжектора между стежками ранее наложенного шва операционного доступа в капсульный мешок хрусталика. Вымывают вискоэластик из передней камеры, из-под ИХГ через парацентезы при помощи бимануальной системы ирригации-аспирации факоэмульсификатора, затем осуществляют гидратацию краев парацентеза. Операцию завершают подконъюнктивальным введением раствора дексазона 0,3 мл с раствором гентамицина 0,3 мл.
2
Пример: Пациент П., 57 года, поступил с диагнозом - левый глаз: осложненная катаракта (Y ст.плотности ядра), подвывих хрусталика первой степени. Острота зрения - светоощущение с правильной проекцией. Плотность эндотелиальных клеток в центральной зоне роговицы 1470 на мм.
Выполнение факоэмульсификации катаракты противопоказано, так как для разрушения плотного ядра хрусталика потребуется длительное использование ультразвука высокой мощности, который губительно повлияет на клетки эндотелиального пласта роговицы. Таким образом, пациенту была проведена ЭЭК по предложенному способу. При этом после достижения оптимального мидриаза и стабилизации передней камеры и хрусталика, цанговым пинцетом выполнен непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5,0 мм. После чего произведен тоннельный склерокорнеальный разрез длиной 8,0 мм на 12 часах. Через основной операционный доступ края капсулорексиса надрезали в меридианах 3-х и 9-ти часов цанговыми ножницами по направлению к экватору хрусталика на 2,0 мм. Рана была герметизирована непрерывным швом сразу же после удаления ядра хрусталика. После аспирации-ирригации кортикальных масс, эластичный ИХГ модели RUMEX был имплантирован инжектором между стежками ранее наложенного шва внутрь капсулы хрусталика. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.
На первые сутки после операции при осмотре оперированного глаза установлено: роговица прозрачная, передняя камера 3,5 мм, влага передней камеры прозрачная, заднекамерный ИХГ в правильном положении, в центре, неподвижен, рефлекс с глазного дна равномерно розовый. Острота зрения левого глаза 0,5 без коррекции. Пациент продолжил лечение в амбулаторных условиях на капельном режиме противовоспалительных препаратов.
2
Через 3 месяца после операции острота зрения у пациента равна 0,8; плотность эндотелиальных клеток составила 1450 на мм (потеря составила 2%).
2
В ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» заявленным способом прооперировано 8 пациентов с осложненной катарактой с ядром высокой плотности, в сочетании со слабостью порции цинновой связки и с низкой плотностью клеток эндотелиального пласта (от 1150 до 1470 кл/мм) в возрасте от 48 до 87 лет. Острота зрения вдаль у всех пациентов до операции была от неправильной светопроекции до 0,05, после операции - от 0,2 до 0,9 в зависимости от функционального состояния сетчатки и зрительного нерва. Специфических осложнений во время и после операции не наблюдалось. Срок наблюдения после операции до 4 месяцев. Состояние зрительных функций стабильное. Потеря клеток эндотелиального пласта через 4 месяца после операции колеблется от 3 до 5%, что соответствует уровню энергетической хирургии неосложненных катаракт.