СПОСОБ ВНУТРИПРОСВЕТНОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ
METHOD FOR INTRALUMINAL ENDOSCOPIC ULTRASOUND EXAMINATION IN KIDNEY CANCER

Способ внутрипросветного эндоскопического ультразвукового исследования почки при раке этого органа используется с целью оценки распространенности опухолевого процесса, поражения почечных сосудов. Данная методика позволяет подтвердить и уточнить локализацию и протяженность тромба в почечных сосудах, распространенность тромба на нижнюю полую вену и правое предсердие.
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии (14.00.17) и онкологии (14.00.12), и может быть использовано в хирургическом лечении рака почки. Данный способ позволяет подвести гастроскоп с ультразвуковым датчиком к новообразованию в почке, получить качественное изображение опухоли, оценить распространенность опухолевого процесса, наличие инвазии в соседние органы, определить распространенность тромботического процесса на почечную вену, нижнюю полую вену и предсердие. Данная методика позволяет предупредить развитие такого грозного осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии. Процедура позволяет существенно дополнить общую картину поражения органа и заранее точно запланировать объем операции. Данная методика может быть рекомендована как дополнительный метод оценки распространенности тромботического процесса при раке почки.
В качестве прототипа нами использован способ, описанный в 2009 году соавторами В.Г. Неустроевым, Е.А. , А.А. Владимировой, В.А. Хмельницкой «Способ дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита». (21), (22) Заявка: 2007104706/14, 07.02.2007. 664047, г. Иркутск, ул. Байкальская, 109, ГУЗ ИОККДЦ, заведующему отделом эндоскопии В.Г. Неустроеву.
В этом методе авторы описывают способ использования эндоскопического ультразвукового исследования для дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита.
Наиболее близким к заявленному нами методу является способ ультразвуковой диагностики, изложенный в источнике Е.В. Сай и соавторы «Возможности и роль предоперационной ультразвуковой диагностики опухолевого тромбоза нижней полой вены при раке почки» в 2007 году. ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва, Россия. В данном способе описываются возможности оценки тромбогенной распространенности опухоли почки перед оперативным лечением. Оценка тромбогенной распространенности опухоли почки производится с помощью «конвексного датчика с частотой сканирования 2-5 МГц и линейного датчика с частотой сканирования 4-9 МГц для детализации изображения». Данный способ отличается тем, что его применяют транскутанно перед операцией и используют два типа датчиков. Предложенный нами способ с помощью ультразвукового гастроскопа позволяет подвести ультразвуковой датчик, через рот, на минимальное расстояние к патологическому очагу.
Известен другой способ «СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОБСТРУКЦИИ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА». Данный способ предназначен для предоперационного ультразвукового обследования пациента с целью оценки причины и протяженности обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и определения показаний к применению эндопиелотомии или открытых методов хирургии при гидронефрозе. Данный способ отличается тем, что его применяют транскутанно перед операцией с целью оценки обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента почки при доброкачественном поражении этого органа. Этот способ описан в 2006 году группой авторов Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ, авторы Сидоренко Юрий Сергеевич, Бабич Игорь Иванович, Сизонов Владимир Валентинович, Максимова Наталья Александровна (22) Заявка: 2003115045/14, 20.05.2003, Дата публикации заявки: 27.11.2004.
Известен также способ диагностики опухолей почек путем проведения ультразвукового исследования (Мухорлямов Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика. - М.: Медицина, 1987 г., т. 1). Однако обследование при этом способе проводится транскутанно и позволяет установить наличие опухоли, провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями, но он не позволяет выявить наличие инфильтрирующего роста опухоли и оценить распространение опухоли на кровеносные сосуды и предсердие.
Заявляемый нами способ отличается от всех описанных выше тем, что для определения распространенности тромботического процесса при опухолевом поражении почки используется эндоскопический аппарат с ультразвуковым датчикам на его конце. Вмешательство проводится под действием седативных препаратов или под общим наркозом. Аппарат проводится через рот, как при выполнении гастроскопии. Сканирование почечной области проводятся из стандартных позиций.
Данная методика позволяет подтвердить и уточнить локализацию и протяженность тромба в почечных сосудах и оценить распространенность тромба на нижнюю полую вену и правое предсердие.
Целью предлагаемого нами способа является выявление и уточнение распространенности тромботического процесса при опухолях почек. Ранее для этого использовались такие методы, как транскутанное ультразвуковое исследование брюшной полости, каваграфия, компьютерная томография с контрастированием. При транскутанном ультразвуковом исследовании новообразование хорошо визуализируется, имеется возможность оценить ее размеры, однако выявить и оценить распространение тромба на нижнюю полую вену и его протяженность в грудной клетке не представляется возможным ввиду ограничения метода. При каваграфии имеется возможность осмотреть нижнюю полую вену и оценить распространенность тромба, однако при полной окклюзии нижней полой вены контраст в проксимальном направлении не распространяется и оценить распространение тромба на предсердие не представляется возможным. Кроме того, больной получает определенную лучевую нагрузку. Наиболее информативным методом обследования почки является КТ с контрастированием. Данный метод обладает высокой информативностью, позволяет оценить распространенность процесса на нижнюю полую вены и предсердие. Однако этот метод достаточно дорогостоящий и, кроме того, сопровождается лучевой нагрузкой для пациента.
Нами были использованы результаты диагностических процедур и хирургического лечения пациентов со злокачественным поражением почки, почечных сосудов, нижней полой вены и правого предсердия. Результаты всех обследований были сопоставлены и проанализированы.
Вмешательство при выполнении предложенного нами способа проводится так же, как при выполнении диагностической гастроскопии с использованием седативных препаратов или под наркозом. Пациент, как и для выполнения гастроскопии, укладывается на спину или на бок. Пациенту через рот проводится ультразвуковой гастроскоп и, в зависимости от локализации новообразования в правой или левой почке, проводится сканирование соответствующей зоны.
Так, для оценки поражения левой почки и тромботического распространения опухоли по почечным сосудам (почечной ножки) до места их впадения в нижнюю полую вену сканирование производится из трех позиций: 1-я позиция - через желудок, 2-я - через нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и 3-я - через горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Датчик позиционируется в желудке таким образом, чтобы поперечный срез сканирования был расположен под углом 45 градусов к воротам левой почки, затем плавными равномерными движениями винтами происходит изменение зоны сканирования ворот почки. Данные позиции позволяют детально изучить новообразование левой почки и распространенность процесса на почечные сосуды. Из просвета двенадцатиперстной кишки почку рассмотреть не представляется возможным, однако хорошо определяются сосуды почки до места их впадения в нижнюю полую вену. Сканирование из горизонтальной части двенадцатиперстной кишки позволяет уточнить полученные данные из нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Для оценки тромбогенной распространенности опухоли на почечные сосуды (почечную ножку) до места их впадения в нижнюю полую вену сканирование производится так же из трех позиций: 1-я позиция - через луковицу двенадцатиперстной кишки, 2-я - через нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и 3-я - через горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Сканирование начинается из горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, датчик нужно позиционировать так, чтобы сектор радиального сканирования подходил под углом 45 градусов к воротам почки. В данной позиции хорошо визуализируется почка, ворота почки, почечная вена до места впадения сосудов в нижнюю полую вену. Сканирование из данных позиций позволяет детально оценить первичный опухолевый очаг и распространенность тромботического процесса. Сканирование из нисходящей части двенадцатиперстной кишки позволяет уточнить ранее полученные данные. В данной зоне датчик находится на минимальном расстоянии от почечных сосудов. Имеется возможность изучить распространенность тромба на почечную вену и до места впадения в нижнюю полую вену.
Для оценки тромбогенной распространенности опухоли на нижнюю полую вену, подпеченочную часть нижней полой вены, надпеченочную часть нижней полой вены и внутриперикардиального и внутрипредсердного пространства используются следующие позиции.
Для оценки распространенности тромботического процесса на нижнюю полую вену и подпеченочную часть нижней полой вены сканирование производиться из трех позиций: 1-я - из горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, 2-я - из нисходящей части двенадцатиперстной кишки и 3-я - из луковицы двенадцатиперстной кишки.
Для оценки распространенности тромботического процесса на внутрипеченочные сосуды необходимо проводить сканирование из следующих позиций: 1-я - из луковицы двенадцатиперстной кишки, 2-я - из антрального отдела желудка и 3-я - из нижней трети тела желудка по малой кривизне.
Для оценки распространенности тромботического процесса на надпеченочную часть нижней полой вены сканирование необходимо проводить из желудка из двух позиций: 1-я - по малой кривизне в средней трети, 2-я - из верхней трети желудка.
Для детального изучения внутриперикардиального или внутрипредсердного распространения тромба сканирование нужно проводить из трех позиций: 1-я - верхняя треть желудка, 2-я - кардиальный жом и 3-я - нижняя треть пищевода.
Клинический пример №1. Пациент Т., 1947 г.р., с диагнозом: новообразование правой почки неутонченного характера, тромб нижней полой вены. При ультразвуковом транскутанном сканировании тромб в нижней полой вене проследить не удалось. МРТ брюшной полости. Заключение: картина опухоли правой почки 167×134×131 мм, тромб правой почечной вены с тромбозом нижней полой вены распространяется до внутрипеченочной части, около 60 мм.
В последующем под общим наркозом выполнено эндоскопическое ультразвуковое сканирования из описанных ранее позиций. Опухоли почки из трех позиций. Тромба нижней полой вены и подпеченочную часть нижней полой вены из трех позиций. Надпеченочного пространства из двух позиций. Внутриперикардиального или внутрипредсердного пространства из трех позиций.
При осмотре было обнаружено большое новообразование правой почки (рисунок 1) с тромбозом почечной вены (рисунок 2) и нижней полой вены. Тромб выходит в надпеченочное пространство (рисунок 3) и не доходит до правого предсердия (рисунок 4) около 3 см. Заключение: эндосонографические признаки опухоли правой почки, тромб правой почечной вены с тромбозом нижней полой вены до уровня надпеченочного пространства. Пациент в последующем был успешно прооперирован, однако объем операции был изменен, была запланирована реинфузия крови и участие в операции бригады торакальных хирургов.
Клинический пример №2. Пациент Г., 1960 г.р., с диагнозом: рак правой почки T1NoMo I ст. Резекция почки в 2011 году. Рецидив в почке, тромбоз нижней полой вены. При ультразвуковом транскутанном сканировании выявлено новообразование в правой почке. МСКТ брюшной полости. Заключение: объемное образование правой почки с признаками опухолевой инвазии в почечную вену и нижнюю полую вену на протяжении 55 мм. В последующем под общим наркозом выполнено эндоскопическое ультразвуковое сканирование опухоли почки. При ультразвуковом сканировании из описанных ранее позиций с частотой 5-10 МГц: в паренхиме правой почки определяется несколько образований гипо- изоэхогенной структуры без четких границ, данное новообразование распространяется на ворота почки (рисунок 1). В просвете почечной вены определяется больших размеров гипо- изоэхогенной структуры новообразование с анэхогенными включениями, данное новообразование распространяется на нижнею полую вену, перекрывая ее просвет на 2/3, и распространяется в проксимальном и дистальном направлениях на 3,8 см (рисунок 2). Заключение: признаки тромба почечной вены с переходом на нижнюю полую вену на протяжении 3,8 см. В последующем пациент был оперирован, где на операции было выявлено распространение тромба на нижнюю полую вену на 3,8 см.
Описанный нами способ позволяет максимально близко подвести гастроскоп с закрепленным на дистальном конце ультразвуковым датчиком к новообразованию почки и опухолевому тромбу и, как следствие, максимально сократить расстояние между датчиком и новообразованием. Это позволяет минимизировать помехи и, как следствие, получить хорошего качества изображение, детально изучить распространенность тромботического процесса на нижнюю полую вену и предсердие при раке почки.
Предлагаемый способ можно выполнять в любом многопрофильном онкологическом учреждении, осуществляющем хирургическое лечение рака почки, оснащенном данным эндоскопическим оборудованием. Данный способ обладает большой достоверностью и позволяет адекватно запланировать объем оперативного вмешательства, предупредить развитие такого грозного осложнения как тромбоэмболия легочной артерии.
Предлагаемый нами способ хорошо переносится пациентами, позволяет лечащему врачу дополнить общую картину заболевания и заранее адекватно спланировать объем операции.
При проведении данных манипуляций не были отмечены какие-либо побочные реакции.
Данный способ может быть рекомендован в качестве дополняющего метода оценки распространенности тромботического процесса при раке почки.