Способ трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с устьем мочеточника с применением тулиевого волоконного лазера при лапароскопической нефроуретерэктомии для лечения больных раком верхних мочевых путей высокой степени злокачественности
METHOD OF TRANSURETHRAL RESECTION OF URINARY BLADDER WALL WITH URETERAL ORIFICE WITH APPLICATION OF TULIUM FIBER LASER IN LAPAROSCOPIC NEPHROURETERECTOMY FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH HIGH URINARY CANCER OF HIGH DEGREE OF MALIGNANCY

Изобретение относится к области медицины, а именно к области онкоурологии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с раком верхних мочевых путей.
Уротелиальный рак в настоящий момент занимает 4е место в мире среди онкозаболеваний после рака простаты (молочной железы), легкого и колоректального рака. Однако, первичное поражение верхних мочевых путей (ВМП) уротелиальным раком составляет всего 5-10% от всех выявляемых случаев, а около 60% из них являются инвазивными на момент диагностики.
Золотым стандартом лечения злокачественных опухолей ВМП является нефроуретерэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря с устьем мочеточника. Удаление мочеточника на всем протяжении обусловлено мультифокальным ростом опухоли с высоким риском рецидива и имплантационного метастазирования по уротелию в каудальном направлении.
Первая в мире открытая нефруретерэктомия была выполнена в 1895 году доктором Ховардом А. Келли с использоанием непрерывного пояснично-подвздошно-пахового экстраперитонеального разреза. Однако ввиду высокой вероятности развития инфекции в послеоперационном периоде, а также серьезного повреждения всех слоев мышц передней брюшной стенки была разработана двухэтапная методика, при которой почку удаляли через поясничный разрез, а мочеточник - через дополнительный эктраперитонеальный паховый доступ. При этом ампутацию мочеточника выполняли максимально близко к месту его входа в мочевой пузырь. Однако, учитывая, что основной опасностью данных образований является их распространение посредством имплантации в слизистую оболочку мочевых путей, расположенных ниже места первоначального роста новообразования, необходимо было пересмотреть хирургический подход к данной патологии. Так, в 1902 г Reynes выполнил первую так называемую нефруретерцистэктомию, главным отличием которой был захват слизистой вокруг устья мочеточника. Далее Hunner и D.M. Davis описали свой опыт проведения подобной операции с резекцией стенки мочевого пузыря при помощи электроножа. Однако, после ушивания зоны резекции мочевого пузыря в ряде случаев имелась несостоятельность, приводящая к формированию фистул и развитию инфекции. Избежать подобных осложнений позволило использование электрокоагуляциидля резекции стенки мочевого пузыря. Это значительно упростило операцию, с технической точки зрения, и сократило ее продолжительность, при этом сохраняя основной принцип метода. Но работа на дистальном отделе мочеточника все еще оставалась технически сложной, что заставляло искать хирургов новые пути решения проблемы.
Впервые лапароскопическая нефруретерэктомия по поводу злокачественного новообразования лоханки была выполнена в Вашингтонгском университете доктором Clayman в мае 1991 г. После того, как лапароскопическая техника получила широкое распространение, был опубликован ряд исследований, которые доказали ее безопасность и эффективность. Главной задачей лапароскопической нефруретерэктомии является сохранение эффективности операции при условии минимальной инвазивности без нарушения основных принципов хирургической онкологии.
Впервые методику сочетания открытой нефроуретерэктомии в сочетании с трансуретральной резекцией стенки мочевого пузыря с устьем мочеточника описал Н.Р. McDonald и соавт. в 1952 г. Основными этапами данной операции являются: выполнение трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с устьем и интрамуральным отделом мочеточника при помощи монополярного петлевого электрода до паравезикальной клетчатки, нефруретерэктомия выполнялась через люмботомический доступ. В дальнейшем данная методика приобрела определенную популярность и распространение среди хирургического-урологического сообщества, а ее сочетание с лапароскопией оставалось вопросом времени.
В течении последних десятилетий сочетание лапароскопической нефроуретерэктомии с трансуретральной резекцией стенки мочевого пузыря с устьем является оптимальным хирургическим пособием для лечения больных уротелиальным раком ВМП. Суть данного метода заключается в том, что перед лапароскопическим этапом хирург выполняет цистоскопию с определением зоны резекции мочевого пузыря с устьем мочеточника. Далее при помощи моно/биполярного электрода осуществляется непосредственно резекция мочевого пузыря. Однако при выполнении данного этапа хирург сталкивается с рядом трудностей. Во-первых, диаметр петли не позволяет адекватно оценить, насколько точно и глубоко проникает инструмент при резекции органа. Только при наличии большого опыта в проведении данной манипуляции, хирург может осуществлять резекцию прецизионно. Во-вторых, сложности возникают на этапе выделения интрамурального отдела мочеточника, который не всегда имеет соответствующее устью направление. Соответственно, с учетом диаметра петли возникает вероятность повреждения этого отдела мочеточника и создает условия для невозможности адекватной гистологической оценки резецируемого участка на предмет положительного хирургического края. Также стоит отметить, что несмотря на контроль гемостаза, показатели кровопотери при осуществлении эндоскопического этапа остаются высокими ввиду необходимости переключения работы петли из режима «cut» в режим «coagulation». Попытки оптимизировать онкологические и хирургические результаты у даннной категории пациентов заставили ученых всего мира продолжить поиск и исправление недостатков данной методики. В 2002 г Carson Wongc соавторами предложили выполнение лапароскопической hand-assisted нефруретерэктомии в сочетании с трансуретральной резекцией стенки мочевого пузыря с устьем и интрамуральным отделом мочеточника с использованием игольчатого электрода. Данная методика преследовала своей целью сохранить целостность удаляемой ткани для адекватной оценки хирургического края. Однако, данная методика сохранила за собой недостаток в виде высокого теплового повреждения тканей, характерного для монополярной хирургии.
В поисках решения данных проблем, обратили свое внимание на возможность применения тулиевого лазерного волокна для выполнения трансуретрального этапа данных хирургических пособий. Привлекательным являлось то, что при использовании данного лазера имеется гораздо меньший риск кровотечений из зоны резекции и при этом нет глубокого коагуляционного воздействия на ткани (длина волны - 1,94 мкм), что позволит рассчитывать на адекватное заживление тканей мочевого пузыря в зоне резекции. При этом сочетание этих двух методик совмещала в себе все плюсы лапароскопической и эндоскопической хирургии, а именно минимализацию хирургического доступа, прецизионный подход к осуществлению тулиевой лазерной резекции мочевого пузыря с устьем мочеточника, сохранение низкой послеоперационной морбидности, хорошие онкологические результаты.
Техническая проблема состоит в модифицировании разработанной ранее методики электрорезекции стенки мочевого пузыря с устьем мочеточника с использованием моно/биполярной петли при нефруретерэктомии у пациентов с раком ВМП путем использования тулиевой лазерной энергии для выполнения эндоскопического этапа данной операции.
Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в сохранении эффективности лечения при одновременном сокращении интраоперационных временных затрат и объема кровопотери, при исключении необходимости ушивания дефекта мочевого пузыря в зоне лазерной резекции ввиду его незначительных объемов, а визуальный контроль при осуществлении эндоскопического этапа позволяет более прецизионно производить резекцию в зоне интереса.
Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с устьем мочеточника с применением тулиевого волоконного лазера при лапароскопической нефроуретерэктомии для лечения больных раком верхних мочевых путей высокой степени злокачественности. Согласно разработанному способу пациента укладывают в литотомическое положение, обрабатывают наружные половые органы асептическим раствором, в мочевой пузырь проводят резектоскоп, мочевой пузырь наполняют 0,9% раствором хлорида натрия оценивают состояние мочевого пузыря, определяют границы резекции и производят трансуретральную резекцию стенки мочевого пузыря с устьем мочеточника до жировой ткани с применением тулиевого волоконного лазера, проводят гемостаз, удаляют резектоскоп, а мочевой пузырь дренируют уретральным катетером, пациента укладывают на бок и обрабатывают операционное поле асептическим раствором, по параректальной линии выше пупка осуществляют пункцию брюшной полости иглой Вереша, проводят пробу со шприцом и/или каплевую пробу, создают карбоксиперитонеум, после удаления иглы в вышеописанную зону устанавливают порт №10 для оптического телескопа и дополнительно 3 рабочих портов (первый - по среднеключичной линии выше пупка; второй - на уровне верхней передней подвздошной ости, третий по с/3 передней подмышечной линии), рассекают задний листок париетальной брюшины параллельно толстой кишке ультразвуковым скальпелем, производят смещение последних вместе с параколон медиально, осуществляют раздельное выделение почечной вены и артерии, клипирование почечной артерии и вены наложением клипс, размещая по 2 клипсы на проксимальные культи и по 1 на дистальные, проводят пересечение почечных сосудов, после установки 2 дополнительных портов №5 по параректальной линии на 5 см. ниже пупка и по срединно-ключичной линии на уровне пупка осуществляют мобилизацию мочеточника до мочевого пузыря, выполняют нефруретерэктомию, надпочечник смещают краниально, проводят контроль гемостаза и удаление почки через разрез в подвздошной области, послойно ушивают раны, осуществляют дренирование брюшной полости двумя дренажами в областях малого таза и зоны удаленной почки, выполняют эксуфляцию углекислого газа из брюшной полости, удаляют троакары и проводят ушивание разрезов кожи.
Преимущественно для резекции используют следующие режимы: пиковая мощность - 100 Вт, энергия - 1,0 Дж, мощность - 10 Вт.
Обычно карбоксиперитонеум создают до значений давления около 14 мм.вод.ст.
Рекомендовано использовать клипсы Hem-o-lok, а также хлорвиниловые дренажи.
Разработанный способ реализуют следующим образом.
В литотомическом положении пациента, после обработки наружных половых органов асептическим раствором в мочевой пузырь проводят полуригидный уретероскоп, визуализируют устья. В устье мочеточника заводят струну-проводник. Выполняют уретеропиелоскопию для определения объема поражения уротелия верхних мочевых путей опухолевым процессом, после чего уретероскоп удаляют и заменяют на резектоскоп. Мочевой пузырь наполняют 250 мл раствора NaCl 0,9%. Оценивают состояние пузыря. После определения границ резекции производят трансуретральную резекцию стенки мочевого пузыря с устьем и интрамуральным отделом мочеточника до жировой ткани с применением тулиевого волоконного лазера. Для резекции используют следующие режимы: пиковая мощность - 100 Вт, энергия - 1,0 Дж, мощность - 10 Вт. Осуществляют гемостаз, после чего резектоскоп удаляют, а мочевой пузырь дренируют уретральным катетером. Лапароскопический этап не отличается от такового при классической лапароскопической нефруретерэктомии. После укладки пациента на бок и обработки операционного поля асептическим раствором по параректальной линии на 4 см выше пупка осуществляют пункцию брюшной полости иглой Вереша, проводят пробу со шприцом и/или каплевую пробу, создание карбоксиперитонеума до значений давления около 14 мм.вод.ст. В зоне пункции брюшной полости проводят установку порта №10 для оптического телескопа, а также установку 3 рабочих портов: первый - по среднеключичной линии отступя 5 см от реберной дуги; второй - на уровне верхней передней подвздошной ости, третий на уровне с/3 передней подмышечной линии. После рассечения заднего листка париетальной брюшины параллельно толстой кишке Harmonic - скальпелем производят смещение последних вместе с параколон медиально. Далее осуществляют раздельное выделение почечной вены и артерии, клипирование почечной артерии и вены наложением клипс Hem-o-lok, по 2 клипсы на проксимальные культи и по 1 на дистальные, пересечение почечных сосудов. Поле установки 2 дополнительных портов №5 по параректальной линии на 5 см выше пупка и по срединно-ключичной линии на уровне пупка осуществляют мобилизацию мочеточника до мочевого пузыря. Выполняют нефруретерэктомию, надпочечник смещают краниально. Далее - контроль гемостаза и удаление почки с мочеточником через разрез в подвздошной области размером 5,0 см, послойное ушивание раны. Осуществляют дренирование брюшной полости двумя хлорвиниловыми дренажами (малый таз и ложе удаленной почки). В конце операции выполняют эксуфляцию углекислого газа из брюшной полости, удаление троакаров и ушивание разрезов кожи узловыми швами.
Разработанный способ лечения направлен на минимизацию травматизации мочевого пузыря в зоне резекции мочевого пузыря с устьем мочеточника с применением тулиевого волоконного лазера, что исключает необходимость ушивания образуемого дефекта органа и, как следствие, способствует сокращению временных операционных затрат; повышение прецизиозности и облегчение выполнения резекции за счет хорошего визуального контроля области резекции; сокращение среднего объема интраоперационной кровопотери; обеспечение безопасности при работе с интрамуральным отделом мочеточника за счет возможности осуществления визуального контроля поэтапно по мере резецирования органа.
Указанный технический результат, что следует из вышесказанного, достигается путем использования тулиевой лазерной энергии для осуществления резекции стенки мочевого пузыря с устьем мочеточника во время проведения эндоскопического этапа операции. Ниже приведены примеры реализации способа.
Пример 1. Больная Щ. 67 лет обратилась с жалобами на безболевую макрогематурию с червеобразными сгустками.
В анализах крови без особенностей, по данным общего анализа мочи выявлена лейкоцитурия, эритроцитурия. При МСКТ органов мочевыделительной системы с в/в контрастированием выявлено образование ЛМС левой почки, размерами до 26 мм с выраженным контрастным усилением.
После проведенного лечения (трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с устьем левого мочеточника с применением тулиевого волоконного лазера, лапароскопическая нефроуретерэктомия слева) отмечен положительный результат: избавление пациентки от опухолевого процесса, отрицательный хирургический край по данным гистологического исследования.
Пример 2. Пациент М. 66 лет обратился с жалобами на периодическую примесь крови в моче.
В анализах крови без особенностей, по результатам общего анализа мочи выявлена лейкоцитурия. При МСКТ органов мочевыделительной системы с в/в контрастированием выявлено образование ЛМС левой почки, размерами до 27 мм с выраженным контрастным усилением. По данным МРТ органов малого таза с контрастированием в просвете мочевого пузыря на передней, верхне-правой, нижне-правой и левой стенкам определяются диффузно расположенные очаги до 5×8,0 мм. Отмеченные образования накапливают контрастный препарат.
После проведенной операции (трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с устьем левого мочеточника с применением тулиевого волоконного лазера, лапароскопическая нефроуретерэктомия слева) отмечен положительный результат: избавление пациента от опухолевого процесса, отрицательный хирургический край по данным гистологического исследования.
Положительный эффект предлагаемого способа заключается в том, что использование тулиевого лазерного волокна для резекции стенки мочевого пузыря при проведении эндоскопического этапа операции позволяет добиться аналогичных с ранее охарактеризованной трансуретральной электрической техникой онкологических результатов, при этом сохраняет в себе все плюсы минимально-инвазивной лазерной хирургии.