Российский онколог в США

Российский онколог в США

Онкология

Вадим Гущин

Хирург-онколог, директор гастро-интестинальной онкологии клиники Мерси, Балтимор, США. Соучредитель образовательного проекта Высшая Школа Онкологии

Павел Бранд: Программа «На нервной почве», я ее ведущий – Павел Бранд, врач-невролог, кандидат медицинских наук. Сегодня у нас в гостях американский хирург-онколог Вадим Гущин, директор гастро-интестинальной онкологии хирургии больницы Мерси, Балтимор, США, соучредитель Высшей Школы Онкологии.

Вадим, мне приходилось сталкиваться с перитонеальным канцероматозом, только канцероматозом брюшины, и с точки зрения большой части, я не скажу за всех, но для большой части российских врачей, и онкологов в том числе, естественно, канцероматоз брюшины - это терминальная история и делать там нечего. Эти пациенты получают паллиативную химиотерапию, в лучшем случае, и деваться им некуда. Фактически, мало кто этим в России занимается, считается, что этими пациентами заниматься бесперспективно. Я так понимаю, раз вы все-таки выбрали это направление как основное, это не совсем так?

Вадим Гущин: Да, это не совсем так. Из моря больных с перитонеальным канцероматозом можно вычленить группу больных, которым действительно операция и внутрибрюшинная химеотерапия может сильно помочь. Прежде всего, надо научиться выбирать этих больных. Если, действительно, этот метод хирургии или другой метод применять ко всем подряд, беда получится.

Павел Бранд: Встает очень интересный вопрос: отбор больных. Это сложнейшая часть работы врача, для хирурга и вовсе фантастика, потому что хирургу проще в операционной всегда, это очевидно. Вы должны кому-то сказать о том, что он подходит и у него есть шанс. А кому-то сказать, что он не подходит и у него нет шансов никаких. Фактически, это этап разделения людей на тех, кому жить и кому не жить. Пациенты, которые подходят под эту операцию, у кого операция проходит успешно, живут больше лет, в принципе. Пациенты, которые не подходят с канцероматозом, до года могут и не дожить. То есть достаточно существенная история. Каким образом происходит отбор? Это какое-то сложное обследование? Это, может быть, современные инструментальные методы? Или достаточно осмотра и банального КТ, чтобы понять, есть шанс или нет?

Вадим Гущин: Честно говоря, примерно три четверти решений принимаются после выслушивания истории болезни. Я понимаю, что это выглядит совершенно фантастически. Все думают, что в Америке безумные методы обследования: КТ, МРТ и так далее, но это действительно так. Анализируя биологию опухоли по истории болезни человека, можно сказать с достаточно большой вероятностью, подходит пациенту такое лечение или нет. Плюс КТ. Обследование руками, что называется в Америке Eyeball test, то есть посмотреть на больного надо.

Павел Бранд: У меня возникает некое ощущение, что сам человек должен хотеть жить. Это тоже может быть критерием, потому что один при онкологическом заболевании опускает руки, а другой старается бороться до последнего. Это тоже может быть критерием отбора?

Вадим Гущин: Да, еще и не малым критерием отбора. Не только сам человек, но и семья вокруг, имеет ли он социальную поддержку. Например, к нам прилетают пациенты со всех Соединенных Штатов: даже одно то, что человек прилетел к тебе по этому поводу, является фактором отбора.

Павел Бранд: Методика в России, практически, не применяется на данный момент: внутрибрюшная холодная химиотерапия только начинается, а о горячей еще не идет и речи, фактически. Хотелось бы немножко для докторов и для пациентов, чтобы было понимание, о чем идет речь. Вообще, что такое HIPEC-терапия, которой вы занимаетесь? У вас больше 500 операций уже было на тему HIPEC-терапии. Что это такое, о чем это? И в чем разница с обычной химиотерапией?

Вадим Гущин: Я думаю, что HIPEC привлекает к себе внимание технологичностью. На самом деле, это только одна из поддерживающей частей всего лечения. Самое главное – провести качественно операцию. Такие операции могут проходить до 12 часов. Во время операции по всем отделам живота удаляется вся видимая опухоль, и именно отсутствие всей видимой опухоли является самым главным в продлении жизни человека. HIPEC добавляется уже после операции, проводится в течение 90 минут. Поскольку воздействие химиотерапии однократное и достаточно непродолжительное, это потенцируется увеличением температуры химиотерапевтического препарата. Считается, что это может быть эффективным при некоторых видах заболеваний. То есть весь фокус пациентов и докторов именно на HIPEC, на самом деле весь фокус должен быть на отборе пациентов и проведении качественной хирургии.

Павел Бранд: С отбором пациентов у вас все интересно, я помню историю, которая меня поразила до глубины души по поводу молодой пациентки с опухолью аппендикса, которая при этом была свидетелем Иеговы. Ей нельзя было переливать кровь. Операция длилась 14 часов, долгое время готовилась, чуть ли не неделю. В итоге закончилась практически без кровопотери. Насколько вообще для американской хирургии, или вашей конкретно клиники характерна история, что вы под конкретного пациента готовитесь так мощно командой, потом долго оперируете? В России я вижу стандартное, достаточно частое решение: девочка, послушай, жить хочешь – кровь будем переливать, не хочешь – не будем переливать.

Вадим Гущин: Дело в том, что мы лечение проводим не для себя, а для пациента. Соответственно, требование пациента – прежде всего. Это не просто лозунг, на самом деле – это является определяющим в том, что мы делаем. Кстати, у этой пациентки после развилась миелодепрессия, и я не разу не видел человека с гемоглобином 2,8, или 28 по-русски. Но я ее видел на прошлой неделе, приходила в достаточно хорошей форме, с нормальным гемоглобином, уже поднявшимся. Как часто мы под каждого пациента подстраиваемся? Всегда.

Мы лечение проводим не для себя, а для пациента. Слово пациента для меня – закон

Павел Бранд: Вадим, это концепция общая? Общеамериканская, общеевропейская, общемедицинская? Она, в принципе, должна быть такой. Этому учат в американских ВУЗах, или это ваше собственное, до чего вы дошли, работая хирургом?

Вадим Гущин: Нет, этому учат, конечно. Более того, на это сдают экзамены, это входит в программу USMLE тестов, с которых мы начали. Этому учат, по пунктам надо тебе рассказать? В чем состоят, например, этические принципы оказания медицинской помощи в Америке: раз, два, три, четыре, пять.

Павел Бранд: Одно дело – рассказать, а другое дело следовать этим принципам. Мы знаем огромное количество примеров хирургии ради хирургии. Особенно в онкологии, когда нет никаких, казалось бы, шансов, идут на операцию, шансов это не добавляет, делают безумный объем, в итоге все плохо заканчивается. Где границы?

Вадим Гущин: Границы четкой, конечно же, нет. И в Америке такое случается, и во всем мире.

Социальное положение или отсутствие страховки не должно быть причиной того, чтобы отказывать больному в помощи

Мы все люди, люди везде одинаковые. Что меня поразило – это то, что слова нередко, практически, никогда не расходятся с делом. Во всяком случае, во время образовательной части становления как хирурга. В резидентуре, я припоминаю, мы оперировали на доходягах, которых на тот момент я бы никогда не думал, зачем таких больных оперировать. За человека, которого не считаешь даже человеком – бездомный, на диализе, куча проблем со здоровьем, и все равно, если у него проблема – ему надо помочь. Социальное положение или отсутствие страховки не должно быть причиной того, чтобы ему отказывать в помощи.

Павел Бранд: Это удивительная сторона. Америка же в нашем понимании –страна «Золотого тельца». То есть страна, где без денег медицины не бывает. При этом вы сейчас рассказываете про, фактически, социальную хирургию, когда оперируют тех, кто не может заплатить. При этом мы им стараемся помочь.

Вадим Гущин: Не все конечно так просто, но фонды откуда-то берутся. На самом деле мои врачебные решения не зависят от финансовых решений, большей частью, по многим причинам. Во многом, потому что деньги в медицине в Америке, по сравнению с другими, действительно, не считают до сих пор. Но у меня не может никогда прийти администратор мой и сказать, что вот этому делать операцию, а вот этому не делать. Это исключительно зависит от моего врачебного решения.

Павел Бранд: У нас, например, есть зачастую проблема, не касательно онкологии, касательно боли. То, чем я занимаюсь, когда есть проблемы, которые я хорошо знаю, есть, которые чуть хуже. Ко мне обратился пациент с болью в локте. Я позвонил специалисту ревматологу и спрашиваю: «Что сделать из обследований?» – «Сделайте УЗИ. Было бы здорово МРТ, но МРТ – это слишком дорого». История, когда врачебное решение принимается, исходя из финансовых возможностей пациента. Вы это учитываете, или, все-таки: «Я сказал сделать МРТ, а как вы будете добывать на нее деньги – не моя проблема».

Вадим Гущин: Сейчас приходится учитывать. Буквально, последние несколько лет такое случается все чаще и чаще. Приходится учитывать и приходится находить решение. Но, дело в том, что, я во всяком случае, исхожу из того, что надо принимать решение, исходя из данной ситуации, которая принесет пользу пациенту, прежде всего.

В Америке хирург сам отбирает пациентов на операцию

Павел Бранд: То есть у вас все время пациент на первом месте. Не деньги пациента, не хирург, не операционная, а все-таки, пациент. Понятно, пациент должен быть на первом месте. Но, когда на первом месте пациент, возникает проблема общения, что для хирурга, соответственно, не всегда просто. Мы знаем, что хирурги, зачастую, не очень приятные ребята, в большинстве своем.

В России существует прекрасная даже не поговорка, а шутка: «Чем Бог отличается от хирурга? Тем, что Бог прекрасно знает, что он не хирург». У хирурга есть некая установка, что он держит в руках человеческую жизнь, life-saving surgery, мастера игры, мы спасаем человека. Как избежать ментальной ловушки своего величия и начать общаться с пациентами? Этому тоже учат, или вы пришли к этому самостоятельно? Как это происходит?

Вадим Гущин: Я, к сожалению, пришел к этому самостоятельно и гордиться тут нечем, потому что я не проходил начальное медицинское образование в Америке, я, в общем-то, не знал, как к этому надо систематически подходить. Я обучился этому на своем горьком опыте. Началось все с того, что я – супер-образованный, со всеми fellowship, которые только возможно, а больных нет. А мои коллеги, хирурги в той же самой больнице, у них проблемы с пациентами не возникает. Начал учиться общению, брал курсы, читал книжки. Оказывается, что этому тоже можно научиться, это такой же навык, как операция. Так что, я полностью считаю, что этому можно и, самое главное, надо учиться. На это существуют экзамены, это исследуемый вопрос: как лучше задать вопрос, как лучше объяснить пациенту что-либо.

Павел Бранд: Насколько реально общение с пациентом для вас значимо в вашей повседневной работе? Одно дело, создать для себя некий пул пациентов, другое дело – эффективность этого навыка в общении с каждым конкретным пациентом.

Вадим Гущин: Когда у тебя клиника, я имею в виду поликлинический прием 30-35 человек за несколько часов, и у тебя есть 10 минут на пациента и эффективное общение с ним, то этот навык бесценен.

Павел Бранд: Общение с пациентом является важнейшей частью вашей консультации, вашего взаимодействия с каждым конкретным больным. Как вы общаетесь с родственниками?

Вадим Гущин: Родственники – это продолжение больного, так что примерно по таким же принципам.

Павел Бранд: То есть для вас не является проблемой поговорить с родственниками, объяснить родственнику какой-то ход операции, проблему болезни, но все это, естественно, с согласия пациента. Бывали в вашей практике случаи, что пациент отказывался от вашего общения с родственниками?

Вадим Гущин: Да, бывали. Тут у каждого есть скелеты, что называется, в кладовке. Я не арбитр отношений между членами семьи. Единственное, кому я обязан что-либо делать – это пациент. Он рулит в этом отношении, его слово для меня закон.

Павел Бранд: Бывают интересные случаи, которые мне, например, более-менее понятны. Когда действительно серьезный хирург, большой хирург вообще с пациентами не общается, ему никакой надобности нет, он великий академик, профессор, он приходит в операционную, делает чудо и уходит из операционной, вообще не сказав пациенту, зачастую, ни слова, ни до, ни после операции. Конечно, сейчас такого очень мало. Изменилась структура общения с пациентом, изменилась вообще обстановка. Насколько вам приходилось видеть такого хирурга, который бы оперировал, не общаясь с пациентом?

Вадим Гущин: Только в России. В Америке – нет, не припомню. Даже самые великие. Дело в том, что даже самые большие профессора, заведующие отделениями в Америке, сами себе набирают пациентов. Никто за них ничего не делает. У них нет младших хирургов, которые смотрят пациентов и отбирают на операцию. То есть надо поговорить с пациентом, убедить, что ты хороший хирург и привлечь в операционную. Когда такой подход, то жизнь заставит.

Павел Бранд: Мне всегда казалось, что есть некая команда, которая в больших госпиталях. Никакой команды нет? Каждый хирург сам за себя?

Вадим Гущин: Да. Даже самые большие светила, какое бы ты светило ни был. Жизнь один на один с пациентом, пациент главнее тебя, оказывается. Хирурги имеют команды, но каждый набирает на свою операцию лично.

Павел Бранд: Наверное, существует некая система рейтингов: рейтингов врачей, рейтингов хирургов, в каждом направлении, в каждом городе свои какие-то механизмы. Как это образуется?

Вадим Гущин: Я думаю, что весьма неформально. Более того, самым ключевым распределителем пациентов между хирургами является врач семейной практики. Или специалист, например, гастроэнтеролог, который направляет пациентов к хирургу. Для самого пациента очень-очень сложно понять, хороший это хирург или плохой. Для докторов иногда это сложно понять. Идеального механизма такого рейтинга, на мой взгляд не существует.

Павел Бранд: Я точно знаю, что такой рейтинг есть в Германии, он очень интересный. Журнал «Фокус» ежегодно формирует рейтинг лучших специалистов по каждой специальности, огромный рейтинг. Они делятся на мелкие: детский ортопед, взрослый ортопед, специальный ортопед, по три человека. Делается рейтинг путем опроса ведущих специалистов по каждой специальности. Им дается возможность, как в футболе, выбрать того, кто больше всех сделал операций, сделал больше всех докладов, каких-то интересных кейсов, подготовил научную школу. В Америке такого нет?

Вадим Гущин: Есть, наверное. Я, честно говоря, от этого далек; наверное, не лучший человек, у которого это спрашивать, в этом дело.

Павел Бранд: Ведется строгий достаточно учет операций? В России, я не уверен, что каждый хирург способен сказать, сколько конкретно он выполнил операций какого вида. Насколько я знаю, в Америке это не так, ведется некий чек-лист фактически каждой выполненной операции. Хирурги, которые вернулись в Россию из Америки, могут сказать: мы прошли, сделали 1000 операций такого вида, 250 такого вида, 1,5 тысячи такого вида. Или это только резидентура, где отмечается обязательно?

Вадим Гущин: В резидентуре это отмечается обязательно, в обычной практике – это поощряется, не требуется, но поощряется. Скажем, сейчас внедрена программа контроля качества операций, где ты вводишь в базу данных количество вида операций, показания, тяжесть больного, когда ты его принял, когда выписал, какие осложнения, но это чисто добровольная вещь, которая поощряется прибавкой полпроцента, например, от стоимости операции. Куда это пойдет дальше сложно сказать, но – да, добровольно можно так делать.

Павел Бранд: Вадим, стоимость операции определяется чем? Вашим личным желанием? Вы посмотрели на пациента: у него хорошая страховка, сложная операция, я за нее пару миллионов долларов назначу, условно говоря. А у этого пациента страховка «Медикер» какой-нибудь и пациент такой уже, давайте назначу тысяч 200, условно говоря. Каким образом вы определяете? Есть какой-нибудь фиксированный прайс?

Вадим Гущин: Это такой головоломный вопрос, на который у меня, во-первых, нет ответа, во-вторых, в каждом штате это происходит по-разному. В-третьих, я с большим удовольствием это все делегирую моим администраторам и к этому не имею никакого отношения.

Павел Бранд: Давайте перейдем к третьему важному вопросу нашего сегодняшнего общения – к медицинскому постдипломному образованию. Вы вынуждены как-то подтверждать свою квалификацию? Это проблема, которая сейчас остро стоит в России. У нас введена новая система аккредитации, раз в 5 лет проходят симуляционный экзамен, тесты, собеседования, все это под эгидой специальных аккредитационных центров, которые ведут учет, замер. Кто это делает, я не особо понимаю, поскольку в реальности случилось пока только для стоматологов и фармацевтов, и то, только для студентов. Поэтому, пока точно никто не понимает, как это будет. Как это происходит в США? Как вы вынуждены показать, что вы мастер игры и можете оперировать больных?

Вадим Гущин: На самом деле это проходит, опять же, большей частью неформально. Во-первых, у тебя во время резидентуры очень могучий запал дается, ты просто иначе существовать не можешь: постоянно читаешь, идешь вперед. Во-вторых, коллеги тебе не дают отстать от жизни, потому что, если ты не владеешь, не в теме, то тебе не будут посылать пациентов. В-третьих, существуют аккредитационные правила, в каждом штате по-разному, в каждой больнице по-разному. Ты должен набирать количество часов, образовательных часов, сдавать тесты и скажем, твое профессиональное общество тебе говорит: раз в 5 или 10 лет ты сдаешь экзамен. Экзамен достаточно серьезный на 8 часов, ты сидишь и решаешь вопросы. Это письменный экзамен.

Без постоянного обучения, самообразования в медицине работать невозможно
>

Павел Бранд: Медицинское сообщество определяет, раз в 5 или 10 лет должны написать некий тестовый экзамен, 8-мичасовой большой тестовый экзамен. Вы вынуждены каждый момент времени не отставать от современной медицинской тенденции. Причем, мы четко понимаем, что современное медицинское образование настолько устаревает в процессе уже жизни нашей, что как за ним успеть, я не понимаю. Я понимаю следующее: в 50-е годы XX века медицинское образование полностью удваивалось за 50 лет, к концу XX века за 7 лет, к середине 2010-х годов за 5 лет, сейчас за 2,5 года. Мы знаем, что к 2020-му году будут полностью удваиваться медицинские знания каждые 72 дня – это посчитано. Как успевать?

Вадим Гущин: Главное здесь, с моей точки зрения, это иметь навыки получения образования, получения знаний. Навыки даются очень серьезные; прежде всего, это навыки every based medicine: как правильно задать вопрос, как правильно найти на него ответ и как правильно внедрить это в повседневную жизнь, повседневную свою работу. Надо сказать, что это не просто, но этому навыку можно обучиться.

Павел Бранд: Вадим, в доказательной медицине – мы же понимаем, что это происки фармкомпаний, фарммафии, устраивают все эти прекрасные истории. Более того, мы понимаем, что основной принцип российской медицины – лечить не болезнь, а больного, а доказательная медицина – это, все-таки, про лечение болезни. Мне хотелось бы ваше видение доказательной медицины узнать. Потому что основные противники этой концепции выступают именно с позиции: «Лечим не болезнь, а больного», и фармкомпании продавливают свои лекарства через методы доказательной медицины. Как можете парировать?

Вадим Гущин: Теория заговора – скажем так, флаг, так называемая ментальная ловушка. Гораздо проще использовать эти доводы, чем научиться этому. Учиться этому достаточно сложно. Одной конференцией или одной прочитанной книжкой тут не обойтись. Я обычно говорю: давайте, пройдем курс, вы сдадите экзамен по этому делу, а потом мы поговорим – это фармкомпании продавливают, или еще какой заговор существует. То есть если разговаривать на одном языке, тогда можно к чему-нибудь прийти, а если просто так поговорить за чашкой чая, это бесполезный разговор.

Павел Бранд: Я понял ваш подход, вы предпочитаете спорить аргументированно. В Америке, вообще, стоит проблема доказательной медицины или, все-таки, сейчас это государственная концепция? Это достаточно важно, потому что в России проблема стоит достаточно остро. В России исторически концепция научных школ гораздо более популярна, чем доказательная медицина. Именно поэтому такие возражения возникают. Насколько в Америке эта проблема стоит?

Вадим Гущин: Во-первых, государство в Америке не оказывает, практически, никакого влияния на медицину. Во всяком случае, по сравнению с Россией. Государство тут вообще не игрок, практически. Проблема доказательной медицины возникает в любой стране. Совершенно нормально не любить ее, это совершенно не натурально. Мы мыслим историями, а не статистическими данными – это совершенно очевидно. Этому надо учиться. Да, проблема стоит, но, поскольку все так делают, это не только тренд, это просто так жизнь устроена.

Павел Бранд: Я обычно в таких случаях говорю: если вы не верите, предложите что-нибудь получше, чем доказательная медицина. Решения же должны приниматься на основании чего-то, предложите что-нибудь получше.

Вадим Гущин: На самом деле, очень удобно, когда ты, фактически, отдаешь принятие решения какому-то правилу. Это упрощает жизнь и больные выздоравливают, что тут можно сказать.

Павел Бранд: Здесь ведь тоже есть та самая ментальная ловушка. К вам приходит пациент, вы вынуждены его отобрать на операцию. Все-таки, в этой ситуации вы в большей степени, я это четко понимаю, руководствуетесь собственным опытом, а не доказательной медициной.

Вадим Гущин: Хороший вопрос. Ментальные ловушки действительно существуют. Прежде всего, надо знать о них, вовремя спросить совета, вовремя заглянуть в консенсус, например, вовремя запустить систему скоринга, например. Существуют механизмы, по которым ты можешь себя проверить, или дать возможность другим себя проверить. Можно вынести пациента на консилиум – это тоже метод самопроверки, в общем, так оно в реальной жизни и работает.

Павел Бранд: Теперь интересный, на мой взгляд вопрос. Есть медицина доказательная и медицина, построенная на опыте. Всегда считалось, что медицина, построенная на доказательствах – все-таки, некий инструмент оценки знаний принятия решений, который можно применить, практически, ко всему. Но, тем не менее, существуют оператор-зависимые методы: физиотерапия, иглорефлексотерапия, мануальная терапия, где невозможно применить фактические методы доказательной медицины. Самое интересное, что хирургия – это тоже такая область, где от оператора зависит слишком многое. Доказательная медицина может сказать: ребята, да, делайте операцию этому пациенту, да, делайте ее по такой-то методике, да, применяйте такую-то химиотерапию, но дальше все в руках. Как выстроить эту границу? Один человек оперирует так, другой оперирует иначе, мы никогда в жизни не можем статистически подсчитать вероятность ошибки в этой ситуации.

Вадим Гущин: Совершенно правильно. Дело в том, что, если мы последние 20 лет вели бы такие разговоры за чашкой чая, то никакого прогресса бы не случилось. На самом деле, их и сейчас можно вести, чем мы с вами сейчас занимаемся, но прогресс в унификации и стандартизации операции совершенно налицо. Конечно, не во всех операциях, конечно, не везде, конечно, проблема с индивидуальными навыками существует, но прогресс просто смешно отрицать. Надо заниматься, проблема эта далеко не решена, но занимаются. Образование в области хирургии далеко ушло за 10 лет. Если меня учили: посмотри, как я делаю и сделай так же, то сейчас, например, лапароскопические навыки оцениваются стандартизированным образом: кубики переложить какие-нибудь, или наложить шов на время. Существуют стандартизированные способы и глупо этим не пользоваться.

Павел Бранд: Не потеряем ли навык? Если мы стандартизируем максимально определённые действия, мы чаще всего теряем навык быстрого принятия решения в экстренной ситуации. Это достаточно понятная ментальная ловушка, в плане того, что хирург учится выполнять одни и те же действия, «перекладывать кубики». Понятно, что в отношении больного – это какие-то определенные подходы, разрезы, доступы. Но вдруг что-то идет не так: вариант анатомии, вариант с развитием кровотечения. Как быть, если у человека уже наработаны стандарты? Все-таки, стандарты стандартами, а мышление и действия – это немножко другое.

Вадим Гущин: Знаете, мы сейчас совершенно искусственно разделяем every based medicine и опыт. На самом деле, каждый раз, когда смотришь больного или оперируешь, некая амальгама этих двух понятий происходит, они неотделимы друг от друга. На самом деле, очень искусственное разделение. Я следующее скажу. Взять хирургию травмы, например, по ним очень хорошо видно. Казалось бы, что может быть одинакового в двух дорожно-транспортных происшествиях, пациентов после дорожно-транспортных происшествий? Но на самом деле стандартизация подхода за последние 10 лет привела просто к потрясающим результатам: и больные стали выживать, и операций стали делать меньше, и лечение больных удешевилось. Естественно, мы подходим к лечению больных весьма индивидуально.

Стандартизация подхода в хирургии привела к потрясающим результатам: и больные стали выживать, и операций стало меньше, и лечение больных удешевилось

Павел Бранд: Мне хотелось услышать от вас именно тот факт, что доказательная медицина и опыт по-настоящему – это одно и тоже. Это две части одного целого, потому что в России все время идет борьба этих противоположностей, якобы, которые являются двумя частями одной целой системы.

Мне бы хотелось от вас услышать еще один очень важный ответ на вопрос. Как отделить хорошего хирурга от плохого? Одной фразой.

Вадим Гущин: Никак. Невозможно.

Павел Бранд: Даже американские хирурги не знают, как отделить хорошего хирурга от плохого. Поэтому, нужно делать выбор, основываясь на собственном понимании, на интуиции, но отзывах врачей и пациентов, которые прошли лечение или работают с этим человеком. В любом случае, мы должны понимать, что любой хороший врач учится всю жизнь. Спасибо.