Использование перидуральной анестезии при выполнении лапароскопической холецистэктомии

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

В.И.МАЛЯРЧУК, В.П.РУ САНОВ

Кафедра хирургии РУДН, Москва 117198, ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет М.Ф.ДРОБЫШЕВ Больница МО РАН в г. Троицке Московская обл., г .Троицк 142190, Октябрьский пр-т 3

Авторами выполнено 270 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) с использованием перидуральной анестезии, при этом отмечен положительный эффект данного вида обезболивания на деятельность сердечнососудистой и дыхательной систем пациентов, что позволило рекомендовать перидуральную анестезию у лиц с риском возникновения осложнений со стороны этих систем во время выполнении лапароскопической холецистэктомии.

Перидуральная анестезия - лапароскопическая холецистэктомия

В доступной нам литературе мы не обнаружили сообщений о применении перидуральной анестезии (ПДА) при выполнении лапароскопических операций, когда вмешательство проводится при сохранённом спонтанном дыхании пациента.

Существует мнение, что карбодиоксиперитонеум при лапароскопических операциях вызывает нарушения функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы и газового состава крови за счет повышения внутрибрюшного давления и резорбции газа из брюшной полости, что способствует сдержанному отношению к данному виду обезболивания при лапароскопических операциях.

Наиболее частой сопутствующей патологией у больных старших возрастных групп являлись заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Так, 72,3% больных с калькулёзным холециститом старше 60 лет страдали различными формами артериальной гипертензии, 64,3% - ишемической болезнью сердца (ИБС) и 23,8% этих больных страдали хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких.

Таким образом, в ходе выполнения ЛХЭ, особенно у лиц старших возрастных групп, наибольших неприятностей необходимо ожидать со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациентов, поэтому поиск эффективных методов коррекции функции систем этих органов представляет собой весьма актуальную задачу.

Наш клинический опыт применения ПДА, как в изолированном виде, так и в сочетании с эндотрахеальным наркозом (ЭТН), при операциях из лапаротомного доступа на верхних и нижних этажах брюшной полости у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем (123 операции) позволил выявить благоприятный лечебный эффект этого вида обезболивания. Особенно эффективное лечебное действие ПДА оказывала на сердечно-сосудистую и дыхательную систему пожилых пациентов. Пролонгированное проведение ПДА было эффективным методом разрешения послеоперационных парезов кишечника.

Эти наблюдения побудили нас к исследованию возможности применения ПДА при выполнении ЛХЭ, когда оперативное вмешательство производится при сохранённом спонтанном дыхании пациентов.

Материал и методы

За период с 1999 по 2000 год включительно выполнено 329 холецистэктомий с применением ПДА, из них 312 операций выполнено под ПДА с сохранением спонтанного дыхания пациентов и 17 холецистэктомий под сочетанным обезболиванием (ПДА + ЭТН). Из лапаротомного доступа с использованием ПДА выполнено 20 холецистэктомий (15 - ПДА; 5 - ПДА + ЭТН). Холецистэктомий из минидоступа под ПДА выполнено 35, под ПДА + ЭТН - 4 операции.

За этот же период нами выполнено 263 ЛХЭ под ПДА и 7 ЛХЭ под ПДА + ЭТН. В четырех случаях из 263 (1,5%) был переход на эндотрахеальный наркоз. В одном случае у пациента выявилась непереносимость лидокаина, в двух случаях из-за технических трудностей при пункции перидурального пространства, возникших в результате выраженных явлений остеохондроза, в четвёртом случае причиной перехода на ЭТН явилось психомоторное возбуждение у больного с хроническим алкоголизмом.

В группе больных, оперированных лапароскопическим методом под ПДА, женщины составили 81,7%, мужчины - 18,3%. Возраст больных колебался от 24 до 88 лет. Распределение больных, оперированных лапароскопическим способом под ПДА, по возрасту представлено в табл. 1.

Т а б л и ц а 1

Распределение больных с калькулёзным холециститом по возрасту,

оперированных лапароскопическим способом под ПДА п = 263

Возраст (лет) Абсолютное число % 1

21-30 3 1,1

31-40 20 7,6

41-50 65 24,7

51-60 62 23,6

61 -70 75 28,5

71 и старше 38 14,5

Всего 263 100 |

Как видно из таблицы лица старше 60 лет составляли 43% (113 случаев).

Степень анестезиологического риска оценивалась по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA) физического состояния пациента. Больных с II классом по ASA было 57,7%, с III и IV классом - 42,3%.

К пациентам с высоким анестезиологическим риском, как правило, относились пациенты старше 60 лет, с выраженной сопутствующей патологией, характер которой отражён в табл. 2.

Таблица 2

Характер сопутствующей патологии у лиц старше 60 лет с, калькулёзным холециститом, оперированных лапароскопическим способом под ПДА п = 113

Характер патологии Абсолютное число % от п

ГБ и АГ 113 100,0

ИБС 113 100,0

ХНЗЛ 28 24,8

1 Ожирение II - III ст. 81 71,7

ХПН 4 3,5

1 Нарушение ритма и Проводимости 46 40,7

Постинфарктный кардиосклероз 27 23,9

Эндокринные заболевания 18 15,9

Примечание: ГБ - гипертоническая болезнь; АГ - артериальная гипертензия; ИБС -ишемическая болезнь сердца; ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания лёгких; ХПН - хроническая почечная недостаточность.

По данным, вытекающим из таблицы 2, наиболее часто встречающейся патологией в анализируемой группе являются заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

С целью обезболивания во время ЛХЭ применён разработанный нами бисекто-ральный метод ПДА.

Всем больным проводилась премедикация диазепамом per os - 10 мг накануне и внутримышечно в той же дозе за 60 - 90 мин до операции. Пункция перидурального пространства осуществлялась в положении больного сидя в промежутке Th8 - ТН11 в зависимости от анатомических особенностей. После введения тест-дозы - 50 мг 2% раствора лидокаина, одномоментно в перидуральное пространство вводился 2% раствор лидокаина с адреналином 1 : 200 000 в дозе 3 мг /кг (средняя - 200 мг) в сочетании с фентанилом 0,0015 мг/кг (средняя - 0,1 мг), после чего всем больным производилась установка перидурального катетера до уровня Th 5 - 6 . Дополнительно по катетеру вводили 2% раствор лидокаина (200 мг) с фентанилом (0,1 мг). Таким образом, в среднем вводилось 400 - 500 мг лидокаина в виде 2% раствора с наркотическим аналгетиком

- фентанилом 0,2 мг двухмоментно. Медикаментозная седация после появления клинических признаков анестезии достигалась внутривенным введением диазепама (0,06 мг/кг

- в среднем 5-10 мг) или натрия оксибутиратом (20 мг/кг в среднем 1 -2 гр). Интраопе-рационная инфузия проводилась со скоростью 20-30 мл/кг/час ( в среднем объём инфу-зии был равен 1500 мл солевых растворов). По мере необходимости (увеличение времени операции более 1,5 часа) лидокаин добавлялся по ходу операции. При урежении ЧСС до 50 в 1 минуту вводились холинолитики (метацин или атропин). У больных с гипокинетическим типом кровообращения и исходно низким сердечным индексом с целью предупреждения его снижения внутривенно вводили эфедрин дробно (по 0,06 мг/кг), ориентируясь на сердечный индекс.

Средняя продолжительность ЛХЭ под ПДА по нашим данным составила 65 ± 3,4 мин.

Во время выполнения ЛХЭ под ПДА производился мониторинг ЭКГ, Sp02, АДс, АДср, АДц, плетизмограммы монитором «S & W» (Дания). Функция внешнего дыхания изучалась при помощи монитора наркозного аппарата «Dameca» (Дания). Контролировались ДО, МОД, капнограмма, ЧДД, Fi 02, Et С02 герметичным наложением силиконовой маски.

Изучались показатели центральной гемодинамики: сердечный индекс (СИ), ударный объём (УО), давление наполнения левого желудочка (ДЛНЖ), индекс ударной работы левого желудочка (ИУР), общее периферическое сопротивление (ОПС) исследовалось реографическим преобразователем РГ1Ц - 01 (Россия). Обследован 141 больной в возрасте от 41 до 96 лет, ASA II - III - IV.

Для наложения пневмоперитонеума использовался С02, скорость потока 7 л/мин, давление газа в брюшной полости было стандартным - 12-14 мм.рт.ст. В 10 случаях для наложения пневмоперитонеума использовалась закись азота, характеристики потока стандартные, контролировались те же параметры внешнего дыхания, что и при карбоди-оксиперитонеуме.

Контрольную группу составили 74 больных, которым ЛХЭ была выполнена под ЭТН, возраст пациентов этой группы колебался от 24 до 50 лет. Тяжёлая сопутствующая патология у больных данной группы отсутствовала.

ЭТН проводился по методике атаралгезии, вводный наркоз - диазепамом. ИВЛ осуществлялась двуокисью азота с кислородом в соотношении 2:1 аппаратом «Dameca» в режиме умеренной гипервентиляции (ДО 10 см3/кг, МОД 110 см3/кг). Средняя продолжительность ЛХЭ под ЭТН 59 ± 3,2 мин.

Все выше перечисленные измерения показателей функции внешнего дыхания, центральной гемодинамики в обеих группах больных проводились непосредственно перед операцией, через 10 минут после введения основной дозы анестетика, сразу после нало-

жения пневмоперитонеума (ПП), в период поддержания пневмоперитонеума на 15, 30 и 45 минуте, а также сразу после снятия пневмоперитонеума.

В ходе исследования больные, оперированные под ПДА, были разделены на 2 группы, в зависимости от типа гемодинамики (нормокинетический, гипокинетический).

В группу с нормокинетическим типом гемодинамики (с СИ больше 2,2 л/м2/мин, ОПС меньше 2500) вошло 63 человека (пациенты в возрасте от 41 до 60 лет без тяжёлой сопутствующей патологии).

В группу пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики вошло 78 пациентов, у которых СИ был меньше 2,2 л/м2/мин, ОПС выше 2500 (больные возрастной группы старше 60 лет с высоким анестезиологическим риском, обусловленным тяжёлой сопутствующей патологией). Этим больным в ходе операции производилась постоянная ино-тропная поддержка дробным введением эфедрина.

Результаты и обсуждение

Зависимость изменения показателей гемодинамики пациентов, оперированных под ПДА от этапов выполнения ЛХЭ и типа кровообращения, отражены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Изменения показателей гемодинамики у больных с нормокинетическим типом кровообращения, оперированных под ПДА п = 63

Время Показатели гемодинамики

А дс / Дд ЧСС СИ ИУР ДЛНЖ ОПСП

Исход 155,2±3,9 87,5±2,5 80,8±2,3 2,9±0,1 58,3±2,4 17,3±0,5 1803,9±84,3

10 мин ЭДА 137,8±3,5* 80,65±1,8 78,3±3,2 2,25±0,13* 43,9±3 16,3±0,3 2021 ±138,1

1 Наложен ПП 131,3±4* 79,2±2,7 74,4±3,3 1,8±0,12* 38,7±0,4* 16,3±0,4 2492,3±150,5*

15минПП 115,8±4* 71,3±2,6* 75,3±2,3 1,96±0,13* 35,4±2,8* 16,3±0,4 2206,6± 150,3

30 мин ПП 1238,8±4,3* 75,2±2,2 73,2±2,1 1,8±0,12* 33,6±2,1* 16,9±4,35 2471,7*181,3*

45 мин ПП 130,6±6,1 77,6±2,8 71,4±2,1 1,8±0,1* 39±3,1* 17,6±0,6 2294±177,8

| Г1П снят 132,9±4* 78±2,6 74±1,8 2,28*0,11* 45,1 ±2,2 17,2±0,33 1974,7±123,2

Примечание: * различия достоверны по сравнению с исходными данными, р<0,05.

Таблица 4

Изменения показатели гемодинамики у больных с гипокинетическим типом кровообращения, оперированных под ПДА п = 78

Показатели гемодинамики

А Дс / Дд ЧСС СИ ИУР ДЛНЖ ОПСП

Исход 150,1 ±6,1 84,8±2,7 74,1±1,8 1,8±0,08 38,4±1,8 18,5±0,6 2615,5±111,7

10 мин ЭДА 127,3±4,7 75,9±3,4 78,2±3,6 1,7±0,1 29,1 ±2,5 17,9±0,9 2440,2±129

наложен ПП 115,7±4,2* 69,2±3,8 67,4±3,3 1,38±0,09* 27±1,8 23,7±3,9 2715,5±265

15 мин ПП 121,2±5,4* 70,4±2,9 66,9±4,5 1,48±0,12 29±0,12 18,2±0,8 2602,8±158,4

30 мин ПП 117,2±3,2* 68,5±2,7 69,4±2 1,54±0,11 27,5±1,8 16,8±0,6 2519,3± 144

45 мин ПП 121,3±3,8 72,5±2,9 70±2,3 1,5±0,11 29,9± 1,9 17,3±0,7 2459,3±201

ПП снят I 124,5±1,9 68,9±1,1 69±2,9 1,97±0,1 36,7±2 18± 1 1936,7±111,6*

Примечание: * различия достоверны по сравнению с исходными данными, р < 0,05.

Зависимость изменений показателей гемодинамики от этапов ЛХЭ в контрольной группе отражена в табл. 5.

При анализе полученных результатов выявлено, что в группе больных, оперированных под ПДА с нормокинетическим типом кровообращения (1-я гр.), отмечаются стабильные показатели гемодинамики, при тенденции к умеренной гипотонии.

В группе больных, оперированных под ПДА с гипокинетическим типом кровообращения (2-я гр.), стабильная гемодинамика достигалась за счёт инотропной поддержки. В группе больных, оперированных под эндотрахеальным наркозом (3-я гр.) гемодина-мические показатели сохранялись в пределах нормы в течение всей операции, что говорило об адекватности анестезии.

Таблица 5

Изменения показатели гемодинамики у больных в контрольной группе больных,

оперированных под эндотрахеальным наркозом, п = 74

| Время Показатели гемодинамики

А Дс / Дд чсс СИ ИУР ДЛНЖ ОПС

Исход 138,4±4,3 80±2,3 86,9*3,2 2,98*0,12 48,8*2,7 17*0,5 1423,4*77,5

10 мин ЭТН 120±6 74,9*3,5 84±4,1 1,95*0,08* 30,3*1,8* 16,4*0,4 1946,3*143,8*

Наложен ПП 119,6*5,2* 82,6±3,8 87,2*3,3 1,5*0,05* 23,9*1,6* 17,6*0,9 2799,6*170*

'пп” 1 120’5:1:4’3* 82,5*2,4 83,7*2,2 1,54*0,08* 25,1*1,5* 18,5*0,8 2898,3*204,3*

30 | 117,4±4,9* 79,5±2,5 83*2,1 1,5*0,1* 24,8*1,6* 16,4*0,4 3168,8*180*

| 115,2*3,9» 81 ±2,8 79,2*2,5 1,5*0,14* 25,8*3,1* 16,3*0,7 3150*202,7*

ППснят | )25,7±1,9 84,8*2,2 69,4*2,8 1,9*0,15* 38,2*2,4* 19,7*1,5 2311,6*155*

Примечание: * различия достоверны по сравнению с исходными данными, р < 0,05.

Более существенные изменения получены при исследовании центральной гемодинамики. СИ в 1 -й группе больных исходно был в пределах нормальных значений. В ходе операции происходило его умеренное снижение, в среднем на 20%, наиболее выраженное после наложения пневмоперитонеума и сохранялось на протяжении всего поддержания пневмоперитонеума.

После снятия пневмоперитонеума значения СИ возвращались к исходным.

У больных с скомпрометированной сердечно-сосудистой системой (2-я группа) стабильные показатели СИ удалось получить при помощи инотропной поддержки и предотвратить его снижение до опасных значений.

В группе больных, оперированных под эндотрахеальным наркозом (3-я гр.), после начала ИВЛ отмечалось снижение СИ на 30% от исходного, после наложения пневмоперитонеума СИ ниже исходных значений в 2 раза, сохраняется на низких цифрах в период поддержания пневмоперитонеума и после его снятия.

В 1-й группе пациентов при исходно нормальных значениях отмечается возрастание ОПС примерно в 1,5 раза от исходного, однако не выходит за пределы нормальных величин.

Во 2-й группе больных, с гипокинетическим типом кровообращения, отмечается умеренное повышение ОПС не более чем на 15% от исходного. При этом значения ОПС оставались в пределах верхней границы номы в течение всей операции. После снятия пневмоперитонеума ОПС оставалось выше исходных значений, но не выходило за пределы нормальных.

В 3-й группе больных, оперированных под эндотрахеальным наркозом, отмечался значительный рост ОПС, после наложения пневмоперитонеума в 2 раза от исходного, высокие значения ОПС сохранялись на протяжении всего поддержания пневмоперитонеума.

Таким образом, если учесть и изменения СИ, то у пациентов данной группы при выполнении ЛХЭ наблюдается переход из нормокинетического типа кровообращения в гипокинетический.

Показатели ДЛНЖ отличались стабильностью в 1-й и 3-й группе и не выходили за пределы нормальных значений. Во 2-й группе после наложения пневмоперитонеума наблюдалось кратковременное возрастание ДЛНЖ на 15% выше нормы.

Изменения параметров внешнего дыхания в течение операции изучены у 87 больных, которым ЛХЭ была выполнена под ПДА. Полученные результаты отражены в табл. 6. Исходные показатели приняты за 100%, изменения в % к исходному.

Таблица 6

Изменения параметров внешнего дыхания у больных, оперированных под ПДА (в % от исходных значений) п = 87

Параметры внешнего дыхания Время

исходное значение 10 мин ПДА наложение ПП 15 мин ПП 30 мин ПП 45 мин ПП ПП снят

ДО 100 117 117 117,83 118,75 133,25 146,25

МВЛ 100 107,5 121,5 116,75 ИЗ 121,5 134,5

ЧД 100 98,5 99,75 94 99,5 91,25 108,75

е1 С02 100 106,5 109,5 103,3 110,67 110,67 116,33 1

Из полученных данных видно, что МВЛ в течение всей анестезии выше исходных значений и возрастала постепенно, достигая максимальных значений, которые превышали исходные 1,3 раза после снятия пневмоперитонеума. ДО возрастал в течение операции практически в 1,5 раза от исходных значений. ЧД в начале операции несколько снижалась (за счёт седации), затем возрастала.

Таким образом, МВЛ сначала возрастала за счёт ДО, а затем и увеличения ЧД. МВЛ нарастала параллельно увеличению е! С02, который к концу операции был выше исходных значений на 20%. Сатурация была 100% на фоне дыхания кислородновоздушной смесью. Отмечалось плавное повышение е1 С02 в течение операции, при исходных значениях в среднем 3,6 об.%, к концу операции - 4,3 об.%. В течение анестезии не наблюдалось выраженных нарушений функции внешнего дыхания. После снятия пневмоперитонеума значения е1 С02 возвращались к исходным в течение 15-20 минут.

Выполненное исследование показало, что ЛХЭ, выполненная под ЭТН, в большей степени оказывает отрицательное воздействие на сердечно-сосудистую систему пациента, чем эта же операция, выполненная под ПДА, а отрицательное воздействие пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую и дыхательную систему больного, с нашей точки зрения, преувеличено.

Данные результаты достаточно показательно иллюстрируют следующие клинические наблюдения.

Больная Л. 74 года, находилась в хирургическом отделении больницы МО РАН в г. Троицке с 22.06. по 25.06.1999г. ИБ № 1490.

Основной клинический диагноз: Хронический калькулёзный холецистит.

Сопутствующий диагноз: ИБС, стенокардия напряжения ФК-Ш, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь И ст. НК-ИА. Хронический обструктивный бронхит с развитием бронхоэктазов в язычковом сегменте левого лёгкого. Кисты правого лёгкого. ДН - II ст.

Страдает калькулёзным холециститом около 15 лет. Последние два года приступы значительно участились. Перед поступлением в хирургическое отделение прошла курс терапии в кардиологическом отделении с целью предоперационной подготовки.

При поступлении - дыхание в лёгких ослабленное в нижних отделах, множественные хрипы больше справа. Тоны сердца приглушены АД-180/100 мм рт.ст. живот мягкий, безболезненный.

УЗИ брюшной полости - хронический капькулёзный холецистит (желчный пузырь на 2/3 заполнен конкрементами), гепатикохоледох гомогенен, нерасширен, признаки умеренной гепатомегалии, хронический панкреатит в стадии ремиссии.

ЭКГ от 18.06.99 г. - синусовый ритм (ЧСС-75 в 1 мин), вертикальное положение оси сердца. Положительная динамика, по сравнению с ЭКГ от 13.06.99 г улучшилось кровоснабжение миокарда.

22.06.99 г. больная была оперирована. Под ПДА выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Показатели общего периферического сопротивления (ОПС) и систолического индекса (СИ) в зависимости от этапов операции и времени отражены в табл. 7.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Больная на 3-и сутки после операции в удовлетворительном состоянии была выписана под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.

Таблица 7

Значения ОПС и СИ больной Л. в зависимости от этапов операции и времени

Время и этапы операции ОПС I СИ

Исходное значение 2311 I 1,9

5 мин эпид. Анестезии 1404 I 2,76

Наложен ПП 1248 2,74

45 мин ПП 1280 2,58

Снят ПП 1325 2,67

Больная К. 40 лет, находилась в хирургическом отделении больницы МО РАН в г. Троицке с 28.09. по 01.10.1999 г. ИБ № 2182.

Основной клинический диагноз: Хронический капькулёзный холецистит.

Сопутствующая патология - нет.

Считает себя больной с 1994 года, когда впервые появились боли в правом подреберье. В том же году при УЗИ брюшной полости выявлены конкременты в желчном пузыре. При поступлении состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет. Пульс 68 уд. в 1 мин,, АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий во всех отделах., безболезненный.

УЗИ брюшной полости от 14.09.1999 г - хронический капькулёзный холецистит (множественные конкременты в полости желчного пузыря), гепатикохоледох гомогенен, нерасширен.

ЭКГ (перед операцией) - патологии нет.

28.09.199 г. больная была оперирована. Под эндотрахеальным наркозом (ЭТИ) выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

Показатели общего периферического сопротивления (ОПС) и систолического индекса (СИ) в зависимости от этапов операции и времени отражены в таб. 8.

Таблица 8

Значения ОПС и СИ больной К в зависимости от этапов операции и времени

Время и этапы операции ОПС СИ

Исходное значение 1496 2,8

5 мин ЭТН 2457 1,76

Наложен ПП 2528 1,62

45 мин ПП 2232 1,43

Снят ПП 2227 1,81

На 3 сутки после операции больная в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.

У больной Л., оперированной под ПДА, при исходных более высоких значениях ОПС снижение последнего на момент наложения пневмоперитонеума, на 45-й минуте и на момент снятия пневмоперитонеума происходит практически в два раза. В то время как у больной К., оперированной под ЭТН, при благоприятных исходных значениях ОПС в эти временные промежутки происходит значительный рост ОПС (на 2/3 от исходного

значения) и на момент снятия пневмоперитонеума значения ОПС не возвращаются к исходным и остаются достаточно высокими.

Динамика же СИ у больной JI. и больной К. подвержена обратно пропорциональной зависимости. У больной JI. несмотря на исходное более низкое значение СИ, наблюдается в течение операции его значительный рост. И наоборот, у больной К. при исходных более высоких показателях СИ наблюдается во время операции его значительное снижение, на 45-й минуте пневмоперитонеума почти в два раза по сравнению с исходным значением.

При сопоставительном анализе выше приведенных наблюдений (больной JI. выполнена ЛХЭ под ПДА, а больной К. под ЭТН) выявлено, что, несмотря на более старший возраст больной Л. и наличие у неё выраженной сопутствующей патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем, перидуральная анестезия способствовала улучшению показателей функции сердечно-сосудистой системы (снижение ОПС и увеличение СИ). В то время как у больной К. выполнение операции под ЭТН привело к ухудшению показателей ОПС и СИ по сравнению с исходными значениями.

Выводы

1. Перидуральная анестезия является эффективным методом обезболивания при выполнении лапароскопической холецистэктомии;

2. Сохранение спонтанного дыхания на протяжении всей операции обеспечивает адекватную компенсацию нежелательных эффектов карбодиоксиперитонеума. Отсутствие гемодинамических признаков гиперкапнии (незначительное, не более 5об.% повышение et С02) подтверждает эффективность спонтанной вентиляции;

3. Изменения параметров центральной гемодинамики соответствуют эффектам высокой перидуральной анестезии;

4. Результаты, полученные в группе больных, оперированных под ЭТН, в сравнении с таковыми при ПДА, характеризуются более выраженными изменениями гемодинамики. Отмечается нежелательное увеличение ОПС, снижение СИ даже у больных с исходно нормальными показателями гемодинамики;

5. Полученные данные позволяют не рекомендовать ЭТН при выполнении ЛХЭ у больных с исходно сниженным СИ и высоким ОПС;

6. Наличие катетера в перидуральном пространстве позволяет проводить обезболивание в раннем послеоперационном периоде без использования наркотических аналге-тиков.

PERIDURAL ANAESTHESIA AT FULFILMENT OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMIA

V.I.MALIARCHUK, V.P.RUSANOV

Department of surgery RPFU, Moscow 117198. M-Maklaja st.8. Medical faculty

M.F.DROBY SHE V Hospital Russian Academy of Scence, Troizk, 142198, October st 3

The authors executed 270 laparoscopic cholecystectomies with usage of peridural anaesthesia, thus the positive effect of the given kind of an anesthesia on activity of cardiovascular and respiratory systems of the patients is marked. The reached outcome has allowed to recommend peridural anaesthesia for patients with risk of originating of complications on the part of these systems in a run time of laparoscopic cholecystectomia.