Способ лечения вторичной катаракты на глазах с артифакией после экстракции врожденной катаракты у детей
METHOD OF TREATING SECONDARY CATARACT ON EYES WITH PSEUDOPHAKIA AFTER EXTRACTION OF CONGENITAL CATARACT IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения детей с вторичными катарактами после удаления врожденных катаракт с имплантацией интраокулярной линзы.
Вторичная катаракта (ВК) является наиболее частым осложнением после удаления врожденных катаракт с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) у детей, составляет до 75,4-95,0% случаев и характеризуется большим клиническим полиморфизмом (шары Адамюка-Эльшнига, фиброз задней капсулы различного диаметра и плотности и их сочетание). Наиболее часто и в ранние сроки после операции ВК формируется после операции у детей самого раннего возраста, что определяет необходимость выработки наименее травматичной и наиболее эффективной техники удаления ВК.
В настоящее время для удаления ВК у детей различного возраста используются как хирургические, так и ИАГ-лазерные методики. ИАГ-лазерная хирургия является наименее травматичной, не требует вскрытия глазного яблока и дачи глубокого продолжительного наркоза (Нероев В.В., Арестова Н.Н. Монография «Лазерные реконструктивные операции при заболеваниях глаз у детей. М. Изд. РАН: 2018. 256 с.). Однако выполнение ИАГ лазерной задней капсулэктомии возможно не при всех формах ВК. Выраженные утолщения задней капсулы часто требуют больших энергетических затрат, имеется высокий риск повреждения хрусталика в виде «треков», развития воспалительных реакций, что не позволяет создать оптимальной величины окно в задней капсуле хрусталика за один сеанс, и требует повторных вмешательств, проводимых у детей младшего возраста под наркозом. Кроме того, особенно у детей грудного возраста с высокой пролиферативной активностью клеток эпителия хрусталика, даже после эффективно проведенной ИАГ- лазерной капсулэктомии, сформированное в задней капсуле отверстие вновь зарастает, что требует повторного ИАГ-лазерного вмешательства или наиболее радикального в таких ситуациях хирургического вмешательства. По данным ряда авторов после ИАГ-лазерной дисцизии ВК возможно появление транзиторной экссудативно-сосудистой реакции со стороны тканей глаза, характеризующейся явлениями внутриклеточного и внеклеточного отека и сосудистого стаза, что может проявляться транзиторным повышением внутриглазного давления (Канюков В.Н., Канюкова Ю.В., Кадникова О.В. ИАГ-лазерная дисцизия вторичной катаракты у детей. Вестник Оренбургского государственного университета // 2008. - №12, с. 51-53.).
Для удаления ВК хирургическими методами используется как передний подход к задней капсуле хрусталика через роговичный разрез (Боброва Н.Ф., Скрипниченко З.М. Монография. Катаракты токсические, врожденные, вторичные // Одесса, «Издательский центр» 2017. - 319 с.), так и задний подход через pars plana (Зайдуллин И.С. Система хирургических вмешательств при патологии хрусталика в осложненных случаях у детей. Дисс. докт. мед. наук. Красноярск 2012, 273 с.). Обе методики не лишены недостатков.
При манипуляциях через pars plana требуется 2 разреза: парацентез в зоне лимба для введения мидриатика и вискоэластика и дополнительный разрез конъюнктивы и склеры в плоской части цилиарного тела для введения витреотома с наложением в конце операции шва или коагуляции места разреза, что удлиняет время операции и наркоза ребенку. Большой объем витрэктомии, требующийся при данной методике удаления ВК, может провоцировать развитие витриита, помутнений стекловидного тела, макулярного отека, макулодистрофии, децентрации ИОЛ.
Известен способ того же назначения, принятый за ближайший аналог и включающий передний подход к хрусталику по методике заднего капсулорексиса в сочетании с передней «сухой» витрэктомией (Боброва Н.Ф., Скрипниченко З.М. Монография. Катаракты токсические, врожденные, вторичные // Одесса, «Издательский центр» 2017. - 319 с.). Для удаления ВК таким способом требуется максимальный мидриаз и значительное смещение ИОЛ в капсульном мешке для того, чтобы наконечник витрэктора мог подойти к задней капсуле между ИОЛ и краем переднего капсулорексиса. Эти манипуляции сопряжены с высоким риском развития таких осложнений как выпадение стекловидного тела в переднюю камеру и операционный разрез, образование витреокорнеальных сращений с децентрацией и дислокацией ИОЛ, развитием воспаления и макулярного отека сетчатки. Также возможна дополнительная потеря эндотелиальных клеток, обусловленная введением инструментов в переднюю камеру и турбулентным движением ирригационной жидкости во время операции, а необходимость смещения ИОЛ в капсульном мешке и введения инструментов через передний капсулорексис связана с риском повреждения края переднего капсулорексоса режущим интсрументом, а иногда и невозможность осуществления вмешательства передним подходом при плотном обхвате ИОЛ капсульным мешком
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является разработка усовершенствованного способа удаления ВК передним подходом на глазах с артифакией после экстракции врожденной катаракты у детей.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является предупреждение выпадения стекловидного тела в переднюю камеру и операционный разрез, образования витреокорнеальных сращений с децентрацией и дислокацией ИОЛ, развития воспаления и макулярного отека сетчатки, потери эндотелиальных клеток, повреждения края переднего капсулорексиса.
Технический результат достигается за счет проведения всех этапов хирургического вмешательства вскрытие задней капсулы хрусталика, удаление вторичной катаракты, проведение передней витрэктомия в задней камере глаза инструментами, введенными через парацентез в лимбе и периферическую иридотомию, которая затем самостоятельно закрывается.
При использовании ближайшего аналога доступ к задней капсуле хрусталика не возможен без смещения ИОЛ в капсульном мешке, что сопряжено с высоким риском развития операционных и послеоперационных осложнений. В предлагаемом способе используются приемы хирургического вмешательства, не требующие смещения ИОЛ в капсульном мешке. В результате это обеспечивает получение оптимального дозированного по объему оптического отверстия в задней капсуле хрусталика, необходимого для развития зрительных функций ребенка; предупреждение осложнений, обусловленных вскрытием задней капсулы хрусталика (выпадение стекловидного тела в переднюю камеру и операционный разрез, образование витреокорнеальных сращений, дислокация ИОЛ, развитие макулярного отека сетчатки, макулодистрофия). Снижение травматичности вмешательства происходит за счет проведения всех манипуляций (капсулэктомия, витрэктомия) в задней камере глаза под прикрытием радужной оболочки, внутри капсульного мешка под ИОЛ без ее смещения. Важным моментом также является сокращение времени проведения операции, т.к. все хирургические манипуляции у детей проводятся под наркозом.
Способ осуществляют следующим образом.
При наличии у ребенка вторичной катаракты при артифакии после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ проводят заднюю капсулэктомию и переднюю витрэктомию в задней камере глаза через парацентез в лимбе и через периферическую иридотомию без смещения ИОЛ в капсульном мешке.
Пример 1.
Больной М., 1 год, 10 месяцев. В 8 месяцев находился на лечении в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России с диагнозом -врожденная катаракта левого глаза, правый глаз - здоров. Острота зрения до операции - светоощущение. Под наркозом проведена факоаспирация врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ. Все этапы операции (тоннельный разрез роговицы, вскрытие передней капсулы хрусталика, удаление хрусталиковых масс) проведены по стандартной методике. Задняя капсула хрусталика прозрачная, сохранена. В капсульный мешок имплантирована моноблочная ИОЛ Hoya iSert модель 251. Осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде отмечено не было. Через 14 месяцев после операции сформировалась вторичная катаракта в виде сочетания шаров Адамюка-Эльшнига с фиброзом задней капсулы хрусталика. Под наркозом ребенку проведена операция по удалению вторичной катаракты по предложенному способу. Одновременно в секторе 12,0 часов ножом 1,2 мм выполнен парацентез в лимбе, периферическая иридотомия и прокол задней капсулы в центре под прикрытием радужки и ИОЛ. Наконечником витреотома 23G, введенным в прокол в задней капсуле хрусталика, сформировано отверстие Д=3,5 мм и проведена передняя витрэктомия. Послеоперационный период без осложнений, положение ИОЛ - правильное, оптические среды прозрачные, глазное дно детально офтальмоскопируется. Ребенок до операции различал левым глазом при закрытии здорового глаза только свет, после операции -активно тянется за игрушкой, что с радостью отметили родители. Состояние глаз стабильно, осложнений в течение 10 месяцев после операции не было, Внутриглазное давление (ВГД) - нормальное. Рекомендуются мероприятия по развитию зрения: окклюзия правого глаза, плеоптическое лечение.
Пример 2.
Больная Ф-ва 1 год, 4 месяца. В 5 месяцев жизни находилась на лечении в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России с диагнозом двусторонняя врожденная полная катаракта. Под общим наркозом проведена операция на правом глазу: факоаспирация врожденной катаракты с внутрикапсулярной имплантацией ИОЛ Hoya iSert модель 251. В 6 месяцев был прооперирован левый глаз. Все этапы операции (тоннельный разрез роговицы, вскрытие передней капсулы хрусталика, удаление хрусталиковых масс) проведены по стандартной методике. Острота зрения обоих глаз до операции - движение руки у лица. При выписке из отделения: глаз спокон, оптические среды прозрачные, положение ИОЛ правильное, глазное дно хорошо офтальмоскопируется. Ребенок стал активно реагировать на игрушки, предъявляемые на различном расстоянии. При осмотре ребенка через 5 месяцев после операции - состояние глаз стабильно, через 10 месяцев - на правом глазу появилась частичная вторичная катаракта, которая прогрессировала и в возрасте 1 год, 3 месяца была удалена по предложенному способу. Выполнен парацентез в лимбе в секторе 11,0 часов ножом 1,2 мм, периферическая иридотомия и прокол задней капсулы в центре под прикрытием радужки и ИОЛ, то есть без смещения ИОЛ в капсульном мешке. Наконечником витреотома 23G, введенным в прокол в задней капсуле хрусталика, сформировано отверстие Д=5,0 мм и проведена передняя витрэктомия. Послеоперационный период без осложнений, положение ИОЛ - правильное, оптические среды прозрачные, глазное дно хорошо офтальмоскопируется. На левом глазу выявлена частичная вторичная катаракта, позволяющая офтальмоскопировать детали глазного дна и не требующая хирургического вмешательства. Рекомендуется динамическое наблюдение. При осмотре через 6 месяцев - правый глаз: спокоен, оптические среды прозрачные, положение ИОЛ - правильное, задний отдел глаза без патологии; левый глаз - частичная вторичная катаракта в виде единичных шаров Адамюка-Эльшнига и частичного фиброз задней капсулы на периферии, не требующие в данный момент хирургического вмешательства.
Таким образом, в результате применения данного способа удаления ВК сформированное в задней капсуле отверстие остается прикрытым радужкой и ИОЛ, что препятствует выпадению стекловидного тела, образованию витреокорнеальных сращений, смещению ИОЛ, развитию воспаления и макулярного отека сетчатки, повторному формированию ВК.