Способ малоинвазивного срединного субокципитального доступа к опухолям задней черепной ямки
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE MEDIAN SUBOCCIPITAL ACCESS TO TUMORS OF THE POSTERIOR CRANIAL FOSSA

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и может быть использовано при хирургическом лечении опухолей срединной локализации в области задней черепной ямки (эпендимомы, хориоидпапилломы, астроцитомы, гемангиобластомы, дермоидные кисты и др.), ствола головного мозга, цервикомедуллярного перехода, нижнего червя мозжечка, его миндалин.
Наиболее часто применяемым хирургическим доступом при опухолях задней черепной ямки срединной локализации, является стандартная субокципитальная срединная краниотомия. В настоящее время этот доступ является основным для доступов к задней черепной ямке. При использовании этого доступа выполнятся разрез мягких тканей длиной 8-12 см от наружного затылочного выступа до остистого отростка второго шейного позвонка по средней линии. Далее визуализируется белая средняя линия (пересечение соединительнотканных волокон фасций длинных дорсальных мышц шеи, чаще всего полуостистых мышц головы). Диссекция осуществляется строго по средней линии, рассекают надкостницу, производят скелетирование и расширенная трепанация чешуи затылочной кости. В большинстве случаев дополнительно выполняется латеральная диссекция над задней дугой первого шейного позвонка с последующей ее резекцией. Твердая мозговая оболочка вскрывается Y-образно. [1].
Данный доступ имеет ряд недостатков: значительная травматизация мягких тканей, мышц и костных структур, высокий риск интраоперационных и послеоперационных осложнений (венозное кровотечение из дуральных синусов, их лигирование при необходимости и нарушение кровообращение в структурах задней черепной ямки, повреждение твердой мозговой оболочки, артериальных и венозных сосудов при проведении доступа, послеоперационная ликворея), риск тракции гемисфер и червя мозжечка, повреждение затылочных нервов и связанным с этим гипостезии затылочной области, возникновение алопеции в области послеоперационного рубца и болевого синдрома, что приводит к увеличению продолжительности и травматичности оперативного вмешательства, уменьшает радикальность операции [2].
Также известен способ малоинвазивного срединного субокципитального доступа к задней черепной ямки и четвертому желудочку с эндоскопической ассистенцией. Для проведения эндоскопических манипуляций необходим полноценный комплект эндоскопов с различными углами зрения, источник света, современная цифровая видеокамера.
При эндоскопическом удалении опухоли пациент находится в положении пронации, выполняется срединная субокципитальная краниотомия, вскрытие ТМО и арахноидальной оболочки при помощи операционного микроскопа, мозжечковые миндалины аккуратно отводятся латерально. Эндоскоп вводится в срединную апертуру в каудально-ростральном направлении. Отсос и инструменты располагаются снизу эндоскопа. После удаления опухоли осуществляется обзор IV желудочка на предмет остатков опухоли, ушивание твердой мозговой оболочки, послойное зашитие раны. Данный способ, в отличие от предыдущего, способствует лучшей интраоперационной визуализации, но также требует больших разрезов мягких тканей и формирования большого трепанационного окна, что повышает риск развития послеоперационных осложнений (ликворея, алопеция, гипостезия затылочной области, травма мышцы и мягких тканей) [3].
В качестве прототипа выбран способ стандартной субокципитальной срединной краниотомии с использованием интраоперационного микрокопа [1].
Традиционные доступы к задней черепной ямке (IV желудочку, стволу головного мозга, мозжечку), такие как срединный субокципитальный доступ, достаточно травматичны. Они требуют значительного разреза мягких тканей и костной резекции. При этом наблюдается больше тракции структур головного мозга, в особенности мозжечка. Тракционное воздействие на структуры мозжечка является чрезвычайно важным фактором в хирургии задней черепной ямки, в том числе при доступе в четвертый желудочек [4]. Cobourn et al. показали достоверную связь между тракцией мозжечка и послеоперационным мутизмом [5].
Другой проблемой, с которой может столкнуться хирург при традиционном срединном субокципитальном доступе, является гипертрофированные краевой и затылочный синусы. Их повреждение может привести к интраоперационному кровотечению и нарушению кровооттока в задней черепной ямке. Как известно основными путями венозного оттока от стока синусов являются поперечные синусы. Помимо них в оттоке крови участвует и затылочный синус, дренируя кровь от синусного стока в краевой синус. В случае гипоплазии поперечных синусов, затылочный синус является основным путем венозного оттока. При МРТ по данным Widjaja среди детей младшего возраста затылочный синус выявляется в 18% случаях [6]. При этом среди них более чем в половине случаев отсутствует или гипопластичны поперечные синусы. В подобных случаях пересечение затылочного синуса сопровождается профузным венозным кровотечением, а их лигирование потенциально может привести к выраженным нарушениям венозного кровообращения в задней черепной ямке и внутричерепной гипертензии [7].
Для осуществления традиционного доступа обычно применяются ретракторы, которые могут ухудшать интраоперационную визуализацию в глубину раны, что требует расширенной краниотомии. Решением этой проблемы является использование малоинвазивных ранорасширителей. Потенциальными преимуществами данного метода являются уменьшение разрезов мягких тканей и минимизация резекции кости. В литературе мы не нашли упоминаний о возможности применения данной технологии. Использование малоинвазивных ретракторов позволило бы не только снизить травматизацию мягких тканей, но и уменьшить тракцию мозжечка. В целом, снижение травматичности хирургического вмешательства и уменьшение степени тракционного повреждения головного мозга, в частности мозжечка, позволяет ожидать улучшение неврологических исходов и качества жизни пациента.
Нами разработан новый малоинвазивный срединный субокципитальный доступ к опухолям задней черепной ямки.
Целью предполагаемого изобретения является уменьшение травматичности и интраоперационных осложнений при срединном доступе к задней черепной ямке.
Цель достигается путем:
1) Уменьшения размеров разреза мягких тканей шейно-затылочной области.
2) Уменьшения площади трепанации.
3) Уменьшения тракции структур задней черепной ямки.
4) Использования малоинвазивных ретракторов.
Уменьшение разреза мягких тканей и площади трепанации способствует сокращению продолжительности и меньшей травматичности операции, что приводит к уменьшению травматизации твердой мозговой оболочки, артериальных и венозных сосудов, предупреждает повреждение затылочных нервов и снижает риск развития в послеоперационном периоде ликвореи и аллопеции, а также приводит к лучшим косметическим исходам.
Использование малоинвазивных ретракторов обеспечивает достаточную экспозицию операционного коридора, при этом приводит к меньшей травматизации мягких тканей и лучшему сохранению анатомических структур.
Помимо минимизации травмы мягких тканей шейно-затылочной области, практически полностью отсутствует тракционное воздействие на мозжечок за счет траектории доступа вдоль плоскости ромбовидной ямки как показано на фиг. 1, где справа - траектория при малоинвазивном доступе, а слева - при стандартной субокципитальной краниотомии.
При субокципитальном доступе при помощи малоинвазивных ранорасширителей также значительно снижается риск повреждения затылочного синуса, так как миникраниотомия располагается достаточно низко.
Заявленный способ малоинвазивного срединного субокципитального доступа к опухолям задней черепной ямки осуществляется путем линейного вертикального разреза мягких тканей шейно-затылочной области длиной 4 см от остистого отростка второго шейного позвонка по направлению к наружному затылочному выступу и трепанации затылочной кости на расстоянии 1,5 см от края большого затылочного отверстия. На фиг. 2 показаны размеры краниотомии (красный цвет) и кожный разрез (синий цвет) при малоинвазивном срединном субокципитальном доступе и при стандартной субокципитальной краниотомии (А) и 3D-реконструкция черепа после малоинвазивного срединного субокципитального доступа (слева) и после стандартной субокципитальной краниотомиии (справа) (Б). Пациент в положении пронации фиксируется в скобе Мейнфилда, шея максимально возможно сгибается вперед до расстояния между подбородком и грудиной шириной 2 см, голова располагается строго по средней линии, без ротации (фиг. 3). Осуществляют линейный вертикальный разрез кожи в положении пациента пронации в шейно-затылочной области длиной 4 см от остистого отростка второго шейного позвонка по направлению к наружному затылочному выступу (фиг. 4). Монополярным коагулятором разводится слой подкожной жировой клетчатки по срединной линии. На начальном этапе устанавливают ранорасширитель для кожи. При помощи монополярного коагулятора выполняется диссекция поверхностного (m. trapezius, т.sternocleidomastoideus) и среднего (т.semispinalis capitis, т.splenitis capitis) слоев мышц. Перед диссекцией слоя глубоких субокципитальных мышц устанавливается малоинвазивный ранорасширитель (фиг. 5). Глубокие мышцы шеи и затылка с помощью монополярной коагуляции или распатора отделяются от затылочной кости вниз и в стороны. После завершения диссекции мышц пальпаторно определяется уровень большого затылочного отверстия и остистый отросток первого шейного позвонка, который препарируется тупым способом. На следующем этапе осуществляется субпериостальная диссекция чешуи затылочной кости и задней дуги первого шейного позвонка. При помощи высокоскоростного бора, а затем костных кусачек осуществляется трепанация затылочной кости на расстоянии 1,5 см от края большого затылочного отверстия. Твердая мозговая оболочка вскрывается полуовальным разрезом. Далее осуществляется основной этап операции - манипуляции в задней черепной ямке под операционным микроскопом. После завершения основного этапа операции и надежного гемостаза, с целью предупреждения формирования псевдоменингоцеле и послеоперационной ликвореи выполняется ушивание арахноидальной мембраны cisterna magna [8] и твердой мозговой оболочки с дополнительной герметизацией пластиной TachoComb и хирургической марлей Surgicel. Учитывая минимальные размеры костной резекции, пластика затылочной кости не производится. Мягкие ткани ушиваются послойно, накладывается непрерывный кожный шов.
Необходимым условием выполнения подхода в IV желудочек через большое затылочное отверстие является правильный выбор траектории доступа. Доступ рассчитывается таким образом, чтобы линия зрения под микроскопом располагалась вдоль плоскости ромбовидной ямки (фиг. 1). Это достигается значительным сдвигом разреза мягких тканей в каудальном направлении, над дужкой атланта и остистым отростком второго шейного позвонка. Продлевать разрез мягких тканей в сторону наружного затылочного отверстия нет необходимости; таким образом, длина разреза может быть ограничена 4 см.
Предлагаемый способ малотравматичного доступа к опухолям задней черепной ямки срединной локализации обеспечивает сокращение времени доступа, по сравнению с классическими доступами (стандартная субокципитальная краниотомия), улучшение косметического эффекта, меньшую травматизацию и тракцию мышц, обеспечивает адекватную визуализацию нижнего и верхнего этажей IV желудочка вплоть до каудального отверстия водопровода, боковых выворотов IV желудочка. Нивелируются такие осложнения как ликворея, повреждение венозных и артериальных сосудов. Следствием этого является ранняя активизация, сокращение сроков пребывания пациента в стационаре, уменьшение прямых финансовых затрат на лечение.
Клинический пример
3
Пациент Ш. 25 лет поступил в 7-ое клиническое отделение с жалобами на интенсивные головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, которые беспокоили пациента уже в течение 2-х месяцев. По данным МРТ выявлено объемное образование в области IV желудочка, гетерогенно накапливающее контрастное вещество, расширение желудочковой системы, объем опухоли по данным МРТ составляет 8,6 см. В неврологическом статусе доминирует общемозговая, заднечерепная и мозжечковая симптоматика: вестибулоатаксический синдром, спонтанный горизонтальный нистагм вправо-влево клонический мелкоразмашистый 1 ст., пальценосовая проба с интенцией, в позе Ромберга стоит с интенцией. Сознание ясное. Общее состояние по шкале Карновского - 70%. С учетом клинической картины и данных нейровизуализации пациенту было решено провести операцию удаления новообразования IV желудочка головного мозга.
В положении больного пронации с форсированным сгибанием головы к груди произведен линейный вертикальный разрез мягких тканей шейно-затылочной области длиной 4 см от остистого отростка второго шейного позвонка по направлению к наружному затылочному выступу. Проводится ретракция массива мягких тканей при помощи малоинвазивных ранорасширителей, осуществляется субпериостальная диссекция чешуи затылочной кости и задней дуги первого шейного позвонка, производится трепанация затылочной кости на расстоянии 1,5 см от края большого затылочного отверстия, твердая мозговая оболочка вскрывается полуовальным разрезом. Арахноидальная оболочка вскрыта острым путем по средней линии. Траектория доступа выбрана таким образом, что линия зрения под микроскопом располагалась вдоль плоскости ромбовидной ямки. Вскрыта щель между левой миндалиной и червем и широко вскрыт IV желудочек, где обнаружена опухоль сероватой окраски. Начато удаление опухоли с помощью окончатого пинцета и отсоса. После тщательного гемостаза с применением хирургической марли твердая мозговая оболочка зашита непрерывным швом. Послойное зашивание мягких тканей.
Послеоперационный период протекал без существенных осложнений, пациент проснулся без нарастания неврологического дефицита, рана зажила первичным натяжением. Пациент вертикализирован на 1 сутки после операции. Края раны сопоставлены, выделений нет. Швы сняты на 7-ые сутки после операции. Данные гистологического исследования - хориоидпапиллома, WHO Grade I. По данным МРТ контроля - видимого контрастируемого остатка опухоли не обнаруживается. На фиг. 6 показаны до- (А) и послеоперационные (Б) снимки пациента Tic контрастным усилением.
Индекс Карновского через 3 мес после операции - 80%.
Предложенный способ малоинвазивного срединного субокципитального доступа к опухолям задней черепной ямки с помощью малоинвазивных ранорасширителей является малотравматичным и высокоэффективным методом лечения опухолей данной локализации. Он сочетает в себе надежность и высокую эффективность, а также позволяет достичь хорошего клинического эффекта у данной группы больных.
Чертежи
На фиг. 1 показано изменение угла атаки при срединном субокципитальном доступе в зависимости от размеров краниотомии. А) Стандартная субокципитальная краниотомия; Б) Трепанация при минимально инвазивном доступе.
На фиг. 2 показана схема, демонстрирующая размеры краниотомии (красный цвет) и кожный разрез (синий цвет) при малоинвазивном срединном субокципитальном доступе и при стандартной субокципитальной краниотомии (А) и 3D-реконструкция черепа после малоинвазивного срединного субокципитального доступа (слева) и после стандартной субокципитальной краниотомиии (справа) (Б).
На фиг. 3 показано положение пациента на операционном столе: в состоянии пронации, подбородок прижат к грудине.
На фиг. 4 показан разрез кожи и анатомические ориентиры для малоинвазивного срединного субокципитального доступа.
На фиг. 5 показан набор малоинвазивных ранорасширителей (Caspar).
На фиг. 6 показаны А: Дооперационные снимки пациента Т1 с контрастным усилением. Б: Послеоперационные снимки пациента Т1 с контрастным усилением.
Источники информации
[1] М. G. Yasargil, "Microneurosurgery, IVB, рр. 63-64," Thieme, New York, 1996.
[2] R. R. Perneczky A, "Keyhole Approaches in Neurosurgery.," New York Springer Wien, 2008.
[3] R. Austerman, J. Lucas, A. Kammen, and G. Zada, "Endoscopic-Assisted Median Aperture Approach for Resection of Fourth Ventricular Tumor and Confirmation of Patency of Cerebral Aqueduct Using an Adjustable-Angle Endoscope: Technical Case Report.," Oper. Neurosurg. (Hagerstown, Md.), vol. 13, no. 2, pp. 293-296, 2017, doi: 10.1093/ons/opw007.
[4] L. Yang et al., "Midline Suboccipital Endoscopic Transcerebellomedullary Fissure Keyhole Approach," J. Craniofac. Surg., vol. 28, no. 6, pp. 1603-1606, Sep. 2017, doi: 10.1097/SCS.0000000000003951.
[5] K. Cobourn et al., "Cerebellar mutism syndrome: current approaches to minimize risk for CMS," Child's Nerv. Syst., vol. 36, no. 6, pp.1171-1179, Jun. 2020, doi:10.1007/s00381-019-04240-x. [6] and P. D. G. Widjaja E., "Intracranial MR Venography in Children: Normal Anatomy and Variations," AJNR Am JNeuroradiol, vol. October, no. 25, pp. 1557-1562, 2004.
[7] P.-O. Champagne, F. Cayouette, A. Lortie, J.-C. Decarie, and A. G. Weil, "Intracranial hypertension following sacrifice of occipital and marginal sinuses during posterior fossa decompression for Chiari I malformation: case report," J. Neurosurg. Pediatr., vol. 22, no. 6, pp. 659-662, Dec. 2018, doi: 10.3171/2018.7.PEDS18237.
[8] D. Pitskhelauri et al., "Cisterna magna arachnoid membrane suturing decreases incidence of pseudomeningocele formation and incisional CSF leakage," Acta Neurochir. (Wien), vol. 160, no. 5, pp.1079-1087, May 2018, doi: 10.1007/s00701-018-3507-y.