Холера

СПРАВОЧНИК ВРАЧА

ХОЛЕРА

М.Г. Кулагина

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва

Эпидемиологическая обстановка в мире по холере на современном этапе 7-й пандемии - серьезная проблема для мирового здравоохранения, в связи с этим принята резолюция, призывающая к необходимости перехода от реагирования на вспышки к их предупреждению (ВОЗ, 2011).

По данным ВОЗ за 2012 г., холера регистрировалась в 29 странах мира, число заболевших превысило 163 тыс. человек.

В обзоре отражены основные позиции этиологии, патогенеза, клиники и лечения холеры на современном этапе. Основная роль в терапии холеры принадлежит патогенетической регидратационной терапии. Среди наиболее адаптированных кристаллоидных растворов в патогенетическом лечении используются трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль, раствор Рин-гера. Эффективная этиотропная терапия проводится препаратами:

тетрациклин;

доксициклин;

рифаксимин;

ципрофлоксацин;

офлоксацин;

пефлоксацин;

норфлоксацин;

ломефлоксацин.

Мероприятия в очаге осуществляются по следующим пунктам:

1. Обязательная госпитализация, обследование и лечение больных холерой и вибриононосителей.

2. Выявление заболевших путем квартирных обходов.

3. Госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми кишечными заболеваниями.

4. Выявление контактных лиц, медицинское наблюдение за ними в течение 5 дней с однократным бактериологическим обследованием, изоляция в случае возникновения заболевания.

5. Текущая и заключительная дезинфекция.

6. Эпидемиологическое обследование в очаге.

7. Санитарно-гигиенические мероприятия и сани-тарно-просветительная работа.

Cholera

M. G. Kulagina

A.I. Evdokimov Moscow State Medical and Dental University

Epidemiological situation in cholera in the world -termed the 7th pandemic - is a serious problem for world healthcare. That is why the resolution calling for necessary of transition from reaction on eruptions to their prevention (WHO, 2011) was adopted.

According to WHO data for 2012 cholera outbreaks registered in 29 countries of the world. The number of people with the disease was more than 163 thousand.

In this review main positions of ethiology, pathogenesis, clinical picture and cholera treatment are observed at the present stage. Main role in cholera treatment belongs to pathogenic rehydration therapy. Among the most adapted for pathogenetic treatment crystalloid solutions are: Trisol, Quartasolum, Chlosol, Acesol, Ringer's solution. Effective causal treatment is carried out for the drugs:

tetracycline;

doxycycline;

rifaximin;

ciprofloxacin;

ofloxacin;

pefloxacin;

norfloxacin;

lomefloxacin.

Measures in focus falling into any of the following categories:

1. Essential Hospital, examination and treatment of cholera patients and vibriocarriers.

2. Detection of cholerae reached by appartment rounds.

3. Hospitalization and examination of all patients with acute intestinal diseases for vibrio cholerae.

4. Identification of contact persons, medical monitoring within 5 days with single bacteriological examination and isolation in case of disease emergence.

5. Current and final disinfection.

6. Epidemiological inspection in focus.

7. Sanitary and phytosanitary measuresand, personal, social and health education.

М.Г. Кулагина ХОЛЕРА

Холера - острое инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя и способностью к массовому распространению. Характеризуется синдромами энтерита или гастроэнтерита и водно-электролитными нарушениями.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Описание болезни, напоминающее холеру, встречается в литературных источниках, относящихся к 500-400 гг. до н. э.: «На берегах больших рек появляются болезни, которые невозможно успеть вылечить, потому что они губят людей, едва начавшись. Из различных сосудов вытекает вода так, что тело становится пустым».

В 1543 г. путешественник Гаспар Корреа описал больного холерой во время эпидемии в Индии: «Муки были такими ужасными, что казалось их вызывал самый страшный яд, о чем свидетельствовали понос и рвота, сопровождавшиеся жаждой, как если бы желудок полностью высох; судороги в суставах и стопах ног приносили такую ужасную боль, что страдалец был, казалось, на краю смерти; глаза его потускнели, а ногти на руках и ногах почернели и изогнулись».

Историческим очагом холеры является полуостров Индостан. До начала XIX в. холера не проникала в другие регионы, а начиная с 1817 г. отмечены 6 пандемий холеры. Начало 7-й пандемии относится к 1961 г.

Пандемии холеры:

1817-1823 гг. - V. СИо1егае 01 классическая;

1826-1837 гг. - V. СЫегае 01 классическая;

1846-1862 гг. - V. СИо1егае 01 классическая;

1864-1875 гг. - V. СИо1егае 01 классическая;

1883-1896 гг. - V. СИо1егае 01 классическая;

1900-1925 гг. - V. СИо1егае 01 классическая;

1961 г. - 7-я пандемия Эль-Тор.

По данным ВОЗ за 2012 г., холера регистрировалась в 29 странах мира, число заболевших превысило 163 тыс. человек.

1. Африка:

a. Сьера-Леоне - 20 736;

b. Конго - 19 468;

c. Гана - 6985;

^ Гвинея - 5936.

2. Америка:

a. Гаити - 95 769;

b. Доминиканская Республика - 5211.

3. Азия:

a. Индия -1171;

b. Филиппины -1788.

Таким образом, проблема холеры по-прежнему актуальна для многих стран мира. В 2012 г. Главный санитарный врач Г.Г. Онищенко считал эпидемиологическую обстановку в мире по холере неустойчивой и прогноз на ближайшие годы определял как неблагоприятный. В 2011 г., по сведениям ВОЗ, эпидемиологическая обстановка по холере на нынешнем этапе 7-й пандемии является серьезной проблемой для мирового здравоохра-

нения, поэтому была принята резолюция, призывающая к необходимости перехода от реагирования на вспышки к их предупреждению.

ЭТИОЛОГИЯ

Холерные вибрионы

Патогенные

Вызывают эпидемии и пандемии

Свободно живущие

Безопасны для человека Могут вызывать отдельные случаи диареи

В настоящее время известно 200 серологических вариантов холерных вибрионов.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ХОЛЕРЫ

Хорошо переносят низкие температуры и замораживание.

Кипячение убивает вибрионы в течение 1 мин.

Чувствительны к хлористоводородной кислоте и хлорсодержащим дезинфицирующим средствам.

Размножаются в воде поверхностных водоемов и иле, чему способствует загрязнение гидросферы бытовыми и промышленными отходами.

Длительно сохраняются:

• в воде - до 1 мес;

• в пищевых продуктах (молоко и др.) - от нескольких часов до 1 мес, в испражнениях -до 4-х мес.

Вибрион Эль-Тор более устойчив во внешней среде, может размножаться в воде, молочных продуктах.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОЛЕРЫ

Холера - антропонозное заболевание, источником инфекции является только человек. 1. Источник инфекции

Больной типичной формой холеры (в первые дни болезни выделяет до 10-20 л испражнений в сутки, в 1 мл испражнений содержится 106-109 высоковирулентных возбудителей).

Больной субклинической формой.

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

СПРАВОЧНИК ВРАЧА

Вибриононосители:

• выделяют от 102 до 104 вибрионов в 1 г испражнений;

• в период вспышки их число превышает число больных в 2 раза;

• вибриононосительство продолжается в среднем 1-2 нед.

2. Механизм передачи: фекально-оральный. Пути передачи: водный, реже пищевой и бытовой. Инфицирующая доза - 106-109.

3. Восприимчивость: всеобщая.

ПАТОГЕНЕЗ ХОЛЕРЫ

В патогенезе холеры можно выделить ряд патогенетических звеньев:

проникновение возбудителя в пищеварительный тракт;

прикрепление к эпителиальным клеткам слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки;

размножение возбудителя;

выделение экзо- и эндотоксических субстанций;

действие экзотоксина (холерогена) на аденилатци-клазу клеток слизистой тонкой кишки;

усиление синтеза циклического аденозинмонофос-фата;

повышение секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет тонкой кишки;

диарея, рвота;

внеклеточная изотоническая дегидратация;

гиповолемия, сгущение крови;

нарушение микроциркуляции;

поражение миокарда, почечных канальцев, развитие пареза кишечника.

В последние годы в геноме холерных вибрионов, выделенных на Гаити и в Южной Азии, выявлены генетические вариации, которые привели к высокому уровню адаптации к условиям внешней среды и высокому пандемический потенциалу. Наличие гена ^хВ холерного токсина классического биовара вызывает тяжелое клиническое течение заболевания со смертельным исходом. С 2010 г. на Гаити число умерших от холеры составило 7,5 тыс. человек, что обусловлено полиморфизмом генов вибрионов.

ДИАГНОСТИКА ХОЛЕРЫ

1.Жалобы и анамнез заболевания.

2. Эпидемиологический анамнез:

контакт с больными холерой;

пребывание в регионе, где регистрировались случаи холеры;

употребление воды из открытых водоемов;

инкубационный период 1-6 дней (2 дня).

3. Клинические симптомы

острое начало;

внезапная диарея (секреторная);

рвота не приносит облегчения;

боли в животе отсутствуют;

температура тела нормальная (нарушение периферической циркуляции в результате обезвоживания и расстройства гемодинамики).

Ведущие симптомы, связанные с обезвоживанием:

слабость, головокружение;

цианоз носогубного треугольника, пальцев рук, общий цианоз (зависит от степени выраженности гипоксии);

сухость, бледность кожного покрова, слизистых оболочек;

тургор кожи снижен;

судорожное сокращение мышц (ацидоз, гипокалие-мия);

уменьшение объема циркулирующей крови, нарушения центральной и периферической гемодинамики и др. нарушения гомеостаза;

одышка (циркуляторная гипоксия, гемодинамиче-ские нарушения);

тахикардия;

гипотония;

олигурия (нарушение клубочковой фильтрации, уменьшение почечного кровотока, Na+-задерживающее действие альдостерона);

вялость, адинамия.

Описан ряд клинических вариантов холеры, среди них:

1. Молниеносная форма, наблюдавшаяся Н.К. Розен-бергом, (1938 г.) и В.И. Покровским (1988 г.).

2. «Сухая» холера: летальный исход наступает через 3 ч при отсутствии диареи (С.И. Златогоров, 1932 г.), такие случаи наблюдались в Каракалпакии в 1965-1966 гг. - 6% (Н.Н. Жуков-Вережников) и в Астрахани в 1970 г. - 3,3% (В. И. Покровский).

3. Холера Бенгал.

4. Геморрагическая форма (С.И. Златорогов, 1932 г.; А.Г. Подварко, 1946 г.; В.И. Покровский, 1988 г.) Рвота, испражнения цвета мясных помоев. Кишечные кровотечения.

5. Холера у беременных характеризуется ранним появлением тошноты, частой и продолжительной рвотой, возможно самопроизвольное прерывание беременности.

6. Холера у больных с ишемической болезнью сердца и недостаточностью кровообращения чревата развитием гипертонической болезни и инфаркта миокарда, а также гипертоническим кризом.

Особенности течения холеры, вызванной штаммом Бенгал (О139) представлены ниже. В отличие от классической холеры температура тела повышается до субфебриль-ных и фебрильных значений, стул - до 10 л в первые 8 ч болезни, у 92% пациентов - рвота, обезвоживание у большинства (85%), почти у половины схваткообразные боли в животе, могут быть судороги, в гемограмме отмечается лейкоцитоз.

Критерии постановки диагноза «холера»

Клиническая диагностика.

Эпидемиологическое обоснование.

Микробиологическое подтверждение.

36

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №4 2013

М.Г. Кулагина ХОЛЕРА

В табл. 1 представлены дифференциально-диагностические критерии холеры с пищевыми токсикоин-фекциями, ротавирусным гастроэнтеритом и дизентерией.

В табл. 2 представлена дифференциальная диагностика между холерой и острым отравлением бледной поганкой.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основу лечения составляет патогенетическая терапия, которая заключается в восстановлении и сохранении водно-электролитного баланса в организме. С этой целью проводится регидратационная терапия, призванная корректировать нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, восстанавливать нарушенные гемодинамику и микроциркуляцию, устранять гипоксию органов и тканей, устранять или предупреждать развитие ДВС-синдрома. При обезвоживании Ш-^ степени регидратация осуществляется струйно в крупные венозные сосуды, струйное введение жидкости прекращают после ликвидации декомпенсированного обезвоживания.

Наличие рвоты, даже в небольшом объеме, даже при уменьшении объема испражнений, является показанием для продолжения водно-солевой терапии. При необходимости внутривенную регидратацию продолжают в течение нескольких суток, а объем вводимой жидкости может достигать нескольких десятков литров. Применение сердечных глико-зидов не показано, прессорные амины противопоказаны.

I. Внутривенная терапия при среднетяжелом течении проводится в объеме 55-75 мл/кг с объемной скоростью 60-80 мл/мин, при тяжелом течении объем вводимой жидкости увеличивается до 60-120 мл/кг, объемная скорость составляет 70-90 мл/мин.

Ниже приводится перечень возможных кристаллоид-ных растворов:

трисоль;

квартасоль;

хлосоль;

ацесоль;

раствор Рингера;

раствор лактасол;

раствор нормасоль;

раствор мафусол.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии холеры с пищевыми токсикоинфекциями, ротавирусным гастроэнтеритом и дизентерией

#

Клинические признаки Холера Острая дизентерия Пищевые токсикоинфекции Ротавирусный гастрит

Рвота Многократная, водянистая, не приносящая облегчения При тяжелом течении болезни Многократная, приносящая облегчение До 3-4 раз в сутки, чаще одновременно с поносом

Урчание в животе Звучное и постоянное Не типично Незвучное, изредка Громкое урчание

Спазм и болезненность сигмовидной кишки Не отмечаются Характерны Встречаются при колическом варианте Не отмечаются

Изменения слизистой мягкого нёба Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Гиперемия и зернистость

Дегидратация 111-1У степени Типична Не отмечается Встречается редко Не отмечается

Температура тела Нормальная или пониженная Повышенная Повышенная, но может быть нормальная Субфебрильная

Озноб Не характерен Типичен Типичен Встречается редко

Ф

Таблица 2. Дифференциальная диагностика между холерой и отравлением бледной поганкой

Симптомы Холера Бледная поганка

Начало заболевания Острое, с внезапного появления жидкого стула Острое, через 30 мин после употребления грибов

Характер стула Обильный, водянистый, без запаха, многократный Обильный, водянистый, многократный

Рвота Без предшествующей тошноты, обильная, водянистая Неукротимая, обильная

Головная боль Не характерна Типична

Боли в животе Не характерны Типичны

Сухость кожи Выражена Выражена

Гиперкинезы При дегидратации Ш-1У степени Умеренные клонико-тонические судороги

Артериальное давление Понижено Понижено

Пульс Тахикардия Тахикардия

Нарушение дыхания Тахипноэ при дегидратации IV степи Тахипноэ

Поражение печени Не характерно Токсический гепатит

Поражение почек Олигоанурия, при ОПН IV степени ОПН различной степени

Поражение ЦНС Прострация при обезвоживании IV степени Кома различной степени выраженности

Примечание: ОПН - острая почечная недостаточность.

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей 37

СПРАВОЧНИК ВРАЧА

II. Оральная регидратационная терапия проводится при легком течении болезни с объемной скоростью 1-1,5 л/ч. Объем вводимой жидкости определяется степенью обезвоживания и массой тела больного.

Препаратами выбора в этих случаях могут быть глюко-салан, цитроглюкосалан, регидрон.

Не следует забывать о возможных осложнениях проводимой внутривенной регидратации: пирогенные реакции, флебит и тромбофлебит, общая гипергидратация, гипернатриемия, гипокалиемия, алкалоз.

Критерием адекватности лечения холеры является появление у больных мочеотделения (на фоне нормализации клинико-лабораторных данных): внутривенное введение жидкости прекращается, когда объем мочи, выделяемой за 2 ч, начинает превышать объем испражнений за то же время.

Этиотропная терапия не является первоочередной, хотя оказывает влияние на сроки вибриононосительства в сторону их уменьшения. При дегидратации 1-11 степени могут быть назначены нижеприведенные препараты:

тетрациклин - 1,2 г/сут, курс 6,0 г;

доксициклин - 0,2 г/сут, курс 1,0 г;

рифаксимин - 0,6 г/сут, курс 3,0 г;

ципрофлоксацин - 0,5 г/сут, курс 2,5 г;

офлоксацин - 0,4 г/сут, курс 2,0 г;

пефлоксацин - 0,8 г/сут, курс 4,0 г;

норфлоксацин - 0,8 г/сут, курс 4,0 г;

ломефлоксацин - 0,4 г/сут, курс 2,0 г;

триметоприм/сульфаметоксазол - 0,32/1,6 г/сут, курс 1,6/8,0 г;

триметоприм/сульфамонометоксин - 0,8/2,0 г/сут, курс 4,0/10,0 г.

Этиотропная терапия при дегидратации Ш-Ш степени

доксициклин - 0,2 г/сут, курс 1,0 г;

ципрофлоксацин - 0,5 г/сут, курс 2,5 г;

офлоксацин - 0,4 г/сут, курс 2,0 г;

триметоприм/сульфаметоксазол - 0,32/1,6 г/сут, курс 1,6/8,0 г;

амикацин - 1,0 г/сут, курс 5,0 г.

С целью профилактики возможно назначение следующих препаратов:

доксициклин - 0,2 г/сут, курс 0,8 г;

тетрациклин - 1,2 г/сут, курс 4,8 г;

ципрофлоксацин - 0,5 г/сут, курс 2,0 г;

офлоксацин - 0,4 г/сут, курс 1,6 г;

пефлоксацин - 0,8 г/сут, курс 3,2 г;

норфлоксацин - 0,8 г/сут, курс 3,2 г;

ломефлоксацин - 0,4 г/сут, курс 1,6 г;

триметоприм/сульфаметоксазол - 0,32/1,6 г/сут, курс 1,28/6,4 г;

триметоприм/сульфамонометоксин - 0,4/1,0 г/сут, курс 1,6/4,0 г.

Ниже перечислены мероприятия, проводимые в очаге холеры:

1. Обязательная госпитализация, обследование и лечение больных холерой и вибриононосителей.

2. Выявление заболевших путем поквартирных обходов.

3. Госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми кишечными заболеваниями.

4. Выявление контактных лиц, медицинское наблюдение за ними в течение 5 дней с однократным бактериологическим обследованием, изоляция в случае возникновения заболевания.

5. Текущая и заключительная дезинфекция.

6. Эпидемиологическое обследование в очаге.

7. Санитарно-гигиенические мероприятия и санитар-но-просветительная работа.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Кулагина Маргарита Георгиевна - врач-инфекционист, гепатолог, доцент, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующая учебной частью в подразделении факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: kulaginamg@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Актуальные проблемы холеры / Под ред. В.И. Покровского, Г.Г. Онищенко. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000 - 384 с.

2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2007.

3. Холера, 2009 г. Еженедельный эпидемиологический отчет (Weekly epidemiological record). - 2010. - Т. 85(31). -С. 293-308.

4. Международные медико-санитарные правила (2005 г.). - 2-е изд. - Женева: ВОЗ, 2008.

38

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №4 2013