СПОСОБ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТА КОЖИ ТУЛОВИЩА
METHOD OF TRUNK SKIN DEFECT PLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при хирургическом лечении доброкачественных и злокачественных новообразований кожи конечностей либо других обширных патологических очагов с пластическим восполнением послеоперационного дефекта округлой формы.
Все многообразие вариантов пластики местными тканями можно разделить в зависимости от метода перемещения лоскутов на следующие виды: скользящие, ротационные и транспозиционные.
Скользящие лоскуты мобилизуются в одну сторону, по направлению к дефекту. Ротационные лоскуты перемещаются вокруг определенной точки и сохраняют заданный радиус. Транспозиция относится к лоскуту, который отделяется и мобилизуется по направлению к дефекту и переносится через неполный кожный мостик на новое место.
При более или менее значительных дефектах кожи можно использовать лоскуты на широкой ножке кожи, окружающей дефект. Основоположником этого метода считается Ю.К.Шимановский (Шимановский Ю.К. Операции на поверхности человеческого тела. Киев, 1869), который систематизировал все операции с перемещением кожных лоскутов, расположив их в зависимости от формы дефекта.
При четырехугольной форме дефекта разрезы делают на продолжении двух противоположных сторон четырехугольника. После отсепаровки лоскутов их сдвигают навстречу друг другу. При треугольных дефектах кожи проводятся дугообразные разрезы в сторону вершины треугольника от двух смежных его углов. Дефекты овальной формы могут быть устранены стягиванием краев кожи после отсепаровки или после добавочных дугообразных разрезов по сторонам дефекта. Круглый дефект можно закрыть двумя серповидными лоскутами или превратить его в четырехугольный и закрыть соответствующим образом.
А.А.Лимберг впервые доказал, что методом перестановки встречных лоскутов можно не только заместить один участок кожи другим, но и значительно увеличить расстояние между двумя органами, смещенными рубцами. Принцип пластики встречными треугольными лоскутами состоит в том, что между двумя точками, стягивающими тот или иной участок кожи, делают первый разрез, который обычно проводят по ходу рубцового тяжа или по гребню складки. От обоих концов этого разреза в противоположных направлениях делают еще два разреза под тем или иным углом к первому. Величина угла, под которым делают эти разрезы, зависит от того, насколько нужно сместить лоскуты или насколько необходимо увеличить расстояние между двумя стягивающими точками (Лимберг А.А. Математические обоснования пластики на поверхности человеческого тела. Медгиз, 1946).
Необходимо отметить, что вышеперечисленные варианты пластики местными тканями по способу перемещения относят к транспозиционным лоскутам. Их с большим успехом применяют при незначительных дефектах: перепончатых складках кожи у внутреннего края век (эпикантус), неправильном расположении угла рта, бровей, рубцовых тяжах слизистой оболочки полости рта, обширных рубцах шеи, при контрактурах пальцев, колена и др. Авторы предлагают выкраивать ткани в виде кожно-жировых лоскутов, при этом кровоснабжение лоскута является недостаточным даже при незначительном натяжении кожи и в ряде случаев ведет к некрозу лоскута или его части.
Перемещение скользящего лоскута основано на принципе его прямого «скольжения». Закрытие прямоугольного дефекта кожи может быть проведено за счет перемещения лоскута в прямом направлении. Для этого производится разрез кожи и подкожной клетчатки максимально возможной длины. Лоскут отслаивается на уровне подкожно-жировой клетчатки по всей его площади, перемещается в прямом направлении и фиксируется к краю дефекта. Кровоснабжение осуществляется за счет подкожной ножки лоскута.
Одной из часто используемых разновидностей скользящего лоскута является V-Y-пластика. Принцип метода заключается в том, что первоначально производится V-образный разрез тотчас у основания кожного дефекта. После полной мобилизации V-лоскута его перемещают на область дефекта и фиксируют к краям раны. Донорскую рану закрывают прямым ушиванием, при этом образуется линия, напоминающая букву Y, что определило название данной методики (Esser J.F. Island flaps. NY State J Med, 1917).
V-Y-пластика применяется при незначительных кожных дефектах лица, кроме того, ножка скользящего лоскута может ограничивать предел смещения лоскута. Площадь и мобильность скользящего лоскута ограничены из-за особенностей донорской зоны, поэтому полностью восполнить раневой дефект удается не всегда.
Целью изобретения является исключение избыточного напряжения в тканях и сохранение полноценного кровоснабжения лоскутов.
Поставленную цель достигают тем, что после широкого циркулярного иссечения опухоли на туловище из близлежащих тканей выкраивают три одинаковых по размерам кожных лоскута, расположенных вокруг циркулярного дефекта под углом 120°, имеющих форму лопасти. Затем производят мобилизацию лоскутов в дистальных направлениях путем рассечения клетчатки со всех сторон, а при необходимости и мышечной фасции. Полученные лоскуты сдвигают в центр послеоперационной раны, на кожные края прямых углов лоскутов строго посередине кориума накладывают шов, который обеспечивает их сопоставление. Края донорской раны и перемещенные лоскуты сшивают между собой. Кожные швы удаляют на 12-14 сутки.
Таким образом, данный способ пластики дефектов кожи туловища сочетает элементы скольжения и поворота.
Анализ известных способов и заявляемого способа пластики дефекта кожи конечностей позволяет констатировать, что он является новым и обладает отличиями от применяемых.
Новизна способа заключается в том, что из близлежащих тканей выкраивают три одинаковых по размерам кожных лоскута, расположенных вокруг циркулярного дефекта под углом 120°, имеющих форму лопасти. Затем производят мобилизацию лоскутов в дистальных направлениях путем рассечения клетчатки со всех сторон, а при необходимости и мышечной фасции. Полученные мобильные лоскуты смещают в центр послеоперационной раны, на кожные края прямых углов лоскутов строго посередине кориума накладывают шов, который обеспечивает их сопоставление. Края донорской раны и перемещенные лоскуты сшивают между собой. Кожные швы удаляют на 12-14 сутки.
В открытых источниках информации России, стран СНГ и зарубежья аналогичного способа обнаружить не удалось.
Способ пластики дефекта кожи туловища является промышленно применимым. Он может быть воспроизведен и многократно повторен в здравоохранении, медицинских учреждениях хирургического и онкологического профиля.
Способ пластики дефекта кожи туловища выполняют следующим образом. После широкого циркулярного иссечения опухоли на туловище из близлежащих тканей выкраивают три одинаковых по размерам кожно-жировых лоскута, имеющих форму лопасти, расположенных под углом 120° вокруг циркулярного дефекта. Просекают жировую клетчатку, фасцию подлежащей мышцы, затем производят мобилизацию лоскутов в дистальных направлениях путем рассечения клетчатки со всех сторон, а при необходимости и мышечной фасции, которая может ограничивать предел перемещения лоскутов. Полученные мобилизованные, подвижные лоскуты сдвигают в центр дефекта, на кожные края прямых углов лоскутов строго посередине кориума накладывают шов, который обеспечивает их сопоставление. Края донорской раны и перемещенные лоскуты сшивают между собой. Кожные швы удаляют на 12-14 сутки.
Пример конкретного применения способа пластики дефекта кожи туловища
Больной С., 1959 г.р., история болезни №8605/н, обратился в отделение пластической и реконструктивной хирургии РНИОИ 13.11.06 г. с жалобами на наличие пигментного образования на коже спины. С августа 2006 г. после травмы длительно существующего невуса кожи отмечены незначительный рост и гиперпигментация. Результат цитологического исследования от 13.11.06 г. - эпителиоклеточная пигментная меланома. Диагноз: Меланома кожи спины стадия II, клиническая группа 2.
Локально: на коже межлопаточной области визуализируется пигментное образование диаметром 1,2 см, с ровным контуром и блестящей поверхностью. Регионарные лимфатические узлы не увеличены (Фиг.1).
14.11.06 г. проведена АГХТ. С 16.11. по 30.11.2001 г. больной получал курс дистанционной гамма-терапии на первичный очаг и подкрыльцовые лимфатические узлы с обеих сторон с фракционированием дозы по 3 Гр. Суммарная очаговая доза составила изоэффект 40 Гр.
03.12.06 г. после неоадъювантного химиолучевого лечения выполнена операция - широкое иссечение меланомы кожи спины с пластикой трехлопастным кожным лоскутом.
Под местной анестезией раствором лидокаина 0,2% с добавлением адреналина 1:10000 произведен циркулярный разрез кожи в межлопаточной области согласно разметке, просечены кожа, подкожная клетчатка, фасция до мышц, кожно-фасциальный лоскут с образованием выделен, удален. Осуществлен тщательный гемостаз. Из близлежащих тканей выкроили три одинаковых по размерам кожных лоскута, расположенных вокруг дефекта под углом 120°, имеющих форму лопасти (Фиг.1). Затем произвели мобилизацию лоскутов в дистальных направлениях путем рассечения клетчатки и мышечной фасции со всех сторон (Фиг.2). Полученные мобильные лоскуты переместили в центр послеоперационной раны, на кожные края прямых углов лоскутов посередине кориума наложили шов, который обеспечивал их сопоставление. Края донорской раны и трехлопастные лоскуты ушиты без натяжения между собой одиночными швами. Рана дренирована резиновыми выпускниками. Послеоперационный период протекал без осложнений, ишемии, некроза лоскутов не наблюдалось. Заживление первичным натяжением. Швы сняты на 12-е сутки. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Гистологический анализ (№839553) - меланома из эпителиоподобных клеток, уровень инвазии по Clark - X степень, толщина опухоли по Breslow - 3 мм, в опухоли небольшое содержание меланина, удалена в пределах здоровых тканей.
15.12.06 - при осмотре выявлено: кожа в области послеоперационной раны светло-розового цвета, от окружающих тканей не отличается (Фиг.3). Больной жалоб не предъявляет.
Технико-экономическая эффективность использования трехлопастных лоскутов для закрытия округлых дефектов кожи туловища позволяет равномерно распределить кожную нагрузку в области послеоперационной раны, избежать избыточного натяжения в тканях, сохранить кровоснабжение и исключить осложнения, связанные полным некрозом лоскутов, способствует заживлению раны первичным натяжением, предотвращает расхождение краев раны и формирование патологических рубцов. Данный способ увеличивает радикальность хирургического вмешательства, ускоряет медико-социальную реабилитацию; улучшает качество жизни больных.