СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ АНТЕГРАДНОЙ ПАПИЛЛОТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП
METHOD FOR ANTEGRADE PAPILLOTOMY THROUGH SINGLE LAPAROSCOPIC APPROACH

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении стеноза большого дуоденального сосочка в сочетании с желчнокаменной болезнью. Через единый лапароскопический доступ, перед выполнением холецистэктомии выполняют антеградную папиллотомию. В параумбиликальный доступ устанавливают 3 лапароскопических порта на расстоянии друг от друга, через которые вводят эндоскопические инструменты и видеолапароскоп. Выделяют и надсекают пузырный проток. Через сформированный доступ проводят холедохоскоп, проводят ревизию, при выявлении стеноза большого дуоденального сосочка и выполняют папиллотомию, под визуальным контролем во время холедохоскопии, с использованием лазерного световода или торцевого папиллотома, проведенного через инструментальный канал холедохоскопа. Пузырный проток клипируют, пересекают и выполняют удаление желчного пузыря.
Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении стеноза большого дуоденального сосочка в сочетании с желчнокаменной болезнью.
В литературе отсутствует описание методики выполнения антеградной папиллотомии выполненной из единого лапароскопического доступа без применения специальных портов, специальных лапароскопических инструментов и дуоденального контроля.
Существует способ антеградной папиллосфинктеротомии под контролем фибродуоденоскопа (Снигирев Ю.В. Способ лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального соска при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №1. - С. 102). Доступ в брюшную полость осуществляют посредством введения 4-х троакаров в стандартных точках. После удаления желчного пузыря через дополнительный разрез на передней брюшной стенке и культю пузырного протока в 12-перстную кишку проводят стандартный папиллотом. В 12-перстную кишку вводят дуоденоскоп и визуализируют большой дуоденальный сосочек. Ручка папиллотома передается врачу, выполняющему дуоденоскопию, который под визуальным контролем, вытягивая папиллотом из троакара, устанавливает режущую струну папиллотома в рабочем положении, после чего выполняют папиллосфинктеротомию. После выполнения папиллосфинктеротомии проводится лаваж желчевыводящих протоков, папиллотом извлекается и культя пузырного протока клипируется.
Недостатками являются необходимость выполнения дополнительных разрезов на передней брюшной стенке для установки троакаров и проведения папиллотома. Удаленный желчный пузырь создает необходимость фиксировать культю пузырного протока для введения папиллотома. "Слепое" проведение папиллотома может привести к повреждению холедоха. Требуется дополнительный дуоденальный контроль, для позиционирования струны папиллотома.
Наиболее близким к заявленному является способ выполнения антеградной папиллосфинктеротомии при холецистэктомии через единый лапароскопический доступ (RU 2647229). При холецистэктомии через единый лапароскопический доступ выполняют антеградную папиллосфинктеротомию через пузырный проток. Выполняют параумбиликальный доступ, устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа. Фиксируют дно желчного пузыря сложенной вдвое металлической струной, которая при выдвижении из иглы образует петлю. Осуществляют тракцию желчного пузыря по направлению к диафрагме. Выделяют пузырный проток Проводят его катетеризацию и холангиографию. Через инструментальный канал устройства единого лапароскопического доступа вводят папиллотом. Проводят папиллотом через сформированное отверстие пузырного протока в просвет 12-перстной кишки. Под контролем дуоденоскопа выполняют папиллосфинктеротомию. Извлекают дуоденоскоп и папиллотом. Пузырный проток клипируют и пересекают. Выполняют холецистэктомию.
Недостатками являются установка устройства для единого лапароскопического доступа, необходимость выполнения дополнительных разрезов и инструментов на передней брюшной стенке (в правом подреберье) для проведения фиксирующей струны для фиксации дна желчного пузыря и папиллотома, что не соответствует технологии единого лапароскопического доступа. Выполнение холангиографии требует дополнительного рентгенологического оборудования. "Слепое" проведение папиллотома может привести к повреждению холедоха. Требуется дополнительный дуоденальный контроль, для позиционирования струны папиллотома в просвете двенадцатипестной кишки.
Назначение изобретения состоит в улучшении методики антеградной папиллотомии путем применения техники выполнения этой манипуляции к условиям единого лапароскопического доступа, снижения травматичности, при выполнении видеолапаросокпической операции.
Назначение изобретения достигается способом выполнения антеградной папиллотомии перед удалением желчного пузыря через единый лапароскопический доступ, без применения специальных портов, специальных лапароскопических инструментов, дополнительного рентгенологического оборудования и дуоденального контроля.
Выполняют параумбиликальный доступ длинной 4-5 см, устанавливают 3 лапароскопических порта на расстоянии друг от друга. Выполняют тракции с помощью эндоскопического зажима в левой руке за шейку желчного пузыря и электрокрюком в правой руке хирург выделяет пузырный проток, который клипируют у шейки. Пузырный проток вскрывают ножницами ниже клипсы. Через правый троакар в сформированное отверстие вводят холедохоскоп и проводят холедохоскопию. При выявлении стеноза большого дуоденального сосочка, через рабочий канал холедохоскопа вводят лазерный световод или торцевой папиллотом. Под визуальным контролем выполняют папиллотомию. Извлекают холедохоскоп. Пузырный проток клипируют, пересекают и выполняют холецистэктомию. Параумбиликальный доступ ушивают.
Новизна способа
- Выполняют параумбиликальный доступ длиной 4-5 см, устанавливают три стандартных троакара на расстоянии друг от друга, без применения специальных портов. Это позволяет сократить количество разрезов на передней брюшной стенке
- Необходимая фиксация и тракция шейки желчного пузыря осуществляется зажимом введенным через левый троакар.
- Проведение холедохоскопа через надрез пузырного протока выполняется до момента его полного пересечения, что позволяет легче выполнить данную манипуляцию
- Лазерный световод или торцевой папиллотом проводят через рабочий канал холедохоскопа и папиллотомию выполняется под визуальным холедохоскопическим контролем.
- Отсутствие необходимости дуоденального контроля
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет впервые провести антеградную эндоскопическую папиллотомию перед удалением желчного пузыря из единого лапароскопического доступа, без применения специальных портов и специальных лапароскопических инструментов.
Использование заявляемого способа в клинической практике обеспечивает возможность введения холедохоскопа через культю пузырного протока и выполнения эндоскопической антеградной папиллотомии под контролем холедохоскопа перед удалением желчного пузыря через единый лапароскопический доступ, без применения специальных портов и специальных лапароскопических инструментов.
Расширяются показания к применению технологии единого доступа у больных со стенозом большого дуоденального сосочка в сочетании с желчнокаменной болезнью.
Способ позволяет выполнять антеградную папиллотомию через единый параумбиликальный доступ, сохраняя привычные манипуляционные навыки хирурга, используя стандартные инструменты.
Изобретение осуществляют следующим образом.
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Положение больного - с приподнятым головным и опущенным ножным концом операционного стола. После обработки операционного поля выполняют параумбиликальный разрез длиной 4-5 см. Накладывают карбоксиперитонеум 12-14 мм рт. ст. Устанавливают 3 лапароскопических порта на расстоянии друг от друга. В брюшную полость вводят видеолапароскоп с углом обзора 30 или 45 градусов, проводят ревизию брюшной полости и визуализацию желчного пузыря. Через два порта устанавливают необходимые инструменты и выполняют манипуляции по известной методике выделения протока желчного пузыря. Пузырный проток клипируют у шейки желчного пузыря, вскрывают ножницами ниже клипсы и через образовавшееся отверстие вводят холедохоскоп. Для захвата и необходимой тракции желчного пузыря используют зажим проведенный через правый троакар, через левый троакар проводят холедохоскоп. При выявлении стеноза большого дуоденального сосочка, через рабочий канал холедохоскопа вводят лазерный световод или торцевой папиллотом. Выполняют папиллотомию под визуальным холедохоскопическим контролем. Извлекают холедохоскоп, пузырный проток клипируют и пересекают. Далее выполняют удаление желчного пузыря.