СПОСОБ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ ПРИ ОБШИРНОМ РАЗРУШЕНИИ ВОЛОКОН ЦИННОВОЙ СВЯЗКИ
METHOD OF CATARACT PHACOEMULCIFICATION IN CASE OF VAST DESTRUCTION OF ZONULA CILIARIS ZINNI FIBRES

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано для лечения катаракты методом факоэмульсификации в случаях сублюксации хрусталика из-за разрушения волокон цинновой связки.
При обширном разрушении волокон цинновой связки (более 180) вести разговор о сохранении капсульного мешка во время операции с целью фиксации в нем интраокулярной линзы (ИОЛ) не приходится, но удалять хрусталик (содержимое и капсулу) при сегодняшнем уровне техники и технологий следует путем микроинвазивной хирургии, т.е. методом факоэмульсификации.
Разработан ряд технологий выполнения факоэмульсификации катаракты при сублюксации хрусталика. Одной из них является использование разомкнутого внутрикапсульного кольца, которое заводится в экваториальную зону капсульного мешка через капсулорексис перед началом факоэмульсификации и обеспечивает расправление и поддержание свода катарактального мешка. Кольцо заводится в экваториальную зону мешка полностью и оставляется в этой зоне в дальнейшем. Эта техника применяется и является эффективной в ситуации, когда дефект волокон связки необширный.
Авторами Запорожской медицинской академии последипломного образования предложена более надежная технология стабилизации капсульного мешка при проведении факоэмульсификации катаракты, осложненной подвывихом хрусталика (статья из сборника Завгородняя Н.Г., Исакова О.А. Методика стабилизации капсульного мешка при проведении факоэмульсификации катаракты, осложненной подвывихом хрусталика // СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КАТАРАКТАЛЬНОЙ И РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ. - 2009. - Москва, 2009. - С.94-98 - ПРОТОТИП). Суть технологии состоит в следующем. Один конец внутрикапсульного кольца (ВКК) вводится в мешок под переднюю капсулу строго по окружности со стороны, противоположной максимальному повреждению волокон цинновой связки. При необходимости для этого делается дополнительный парацентез роговицы. Второй конец ВКК не заводится в капсульный мешок, он либо устанавливается на радужку, либо оставляется за пределами порта (снаружи глаза) - при более выраженной степени сублюксации хрусталика. При этом рычаг силы воздействия внутрикапсульного кольца изменяется таким образом, что в месте отрыва цинновых связок капсула становится стабильной. Особенности операции факоэмульсификации заключаются в предварительной витрэктомии (по показаниям), щадящей гидровискодиссекции и гидроделинеации. Ротацию ядра не проводили. В ходе факоэмульсификации отдавали предпочтение методике «бури и ломай». После имплантации искусственного хрусталика в капсульный мешок второй конец кольца заводили в капсульный мешок под переднюю капсулу с расположением в экваториальной зоне.
Недостатки технологии
Эта технология не обеспечивает достаточной надежности фиксации хрусталика во время факоэмульсификации, если нарушения волокон цинновой связки обширные, т.е. наблюдается высокая подвижность хрусталика. К тому же, при такой подвижности ничего не предусмотрено для выполнения капсулорексиса.
Задача изобретения - разработать более надежный способ атравматичного выполнения факоэмульсификации катаракты при обширном разрушении волокон цинновой связки с последующей фиксацией интраокулярной линзы (ИОЛ) вне капсульного мешка.
Технический результат - снижение операционных и послеоперационных осложнений; технология дает хирургу уверенность в осуществлении каждого этапа операции быстро и атравматично и обеспечивает скорейшую реабилитацию пациента после операции.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе факоэмульсификации катаракты, осложненной подвывихом хрусталика, включающем стабилизацию капсульного мешка с помощью внутрикапсульного кольца, которое вводят в экваториальную зону мешка через парацентез и капсулорексис, при этом второй конец кольца оставляют снаружи глаза, факоэмульсификацию и имплантацию интраокулярной линзы, начинают операцию со стабилизизации хрусталика с помощью вискоэластика, для этого в плоской части цилиарного тела устанавливают троакар калибром 25G, далее через роговичный тоннельный доступ в переднюю камеру вводят раствор мидриатика и вискоэластик, затем через троакар заводят ирригационную канюлю в направлении хрусталика и подают под хрусталик вискоэластик, смещая вискоэластиком хрусталик вверх, а канюлей центрируя его, приводят хрусталик в естественное анатомическое положение, после этого передним доступом бимануально выполняют капсулорексис, устанавливают внутрикапсульное кольцо и проводят факоэмульсификацию, во время которой каждый раз при смещении хрусталика кзади, через троакар под хрусталик подают порцию вискоэластика, восстанавливая естественное положение хрусталика, а удалив содержимое мешка, выводят наружу кольцо, удаляют капсульный мешок, имплантируют ИОЛ с последующей ее фиксацией, затем вымывают вискоэластик из передней камеры, замещая на физраствор, после чего выводят остатки вискоэластика через троакар.
Уточняющие признаки:
- снаружи глаза оставляют второй конец внутрикапсульного кольца длиной 2-3 мм,
- в качестве вискоэластика используют дисперсный вискоэластик - вискот,
- через троакар выводят остатки вискоэластика с помощью витреотома.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- начинают операцию со стабилизизации хрусталика с помощью вискоэластика, для этого в плоской части цилиарного тела устанавливают троакар калибром 25G,
- далее через роговичный тоннельный доступ в переднюю камеру вводят раствор мидриатика и вискоэластик,
- затем через троакар заводят ирригационную канюлю в направлении хрусталика и подают под хрусталик вискоэластик, смещая вискоэластиком хрусталик вверх, а канюлей центрируя его, приводят хрусталик в естественное анатомическое положение,
- после этого передним доступом бимануально выполняют капсулорексис,
- устанавливают внутрикапсульное кольцо,
- проводят факоэмульсификацию, во время которой, каждый раз при смещении хрусталика кзади, через троакар под хрусталик подают порцию вискоэластика, восстанавливая естественное положение хрусталика,
- удалив содержимое мешка, выводят наружу кольцо,
- удаляют капсульный мешок,
- имплантируют ИОЛ с последующей ее фиксацией,
- затем вымывают вискоэластик из передней камеры, замещая его на физраствор,
- после чего выводят остатки вискоэластика через троакар.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Прием - не заводить стабилизирующее кольцо полностью в капсульный мешок во время факоэмульсификации, а оставлять частично снаружи глаза, обращая тем самым кольцо в рычаг, для которого упором является зона роговицы, в которой частично пролегает путь кольца - известный прием (прототип). Однако при обширном разрушении волокон цинновой связки такого приема стабилизации капсульного мешка недостаточно. Требуется более надежная стабилизация мешка при проведении непосредственно факоэмульсификации. Помимо этого, из-за высокой подвижности хрусталика затруднено, а иногда просто невозможно, выполнение капсулорексиса. Согласно изобретению хрусталик дополнительно стабилизируют - с помощью вискоэластика. Вискоэластик размещают в передней камере и за хрусталиком. Такой прием фиксации хрусталика вискоэластиком применялся нашими авторами в изобретении (Патент РФ №2338493). Однако в прежней технологии вискоэластик за хрусталик вводился передним доступом, при этом удаление хрусталика, утратившего зонулярную поддержку, выполняли путем механической факофрагментации. Известно, что при механической факофрагментации хрусталика потоки, возникающие в переднем отделе глаза, значительно меньше, чем при ультразвуковой факоэмульсификации. Поэтому заводить вискоэластик за хрусталик и затем пополнять его объем передним доступом при механической фрагментации допустимо. При факоэмульсификации нежелательно, т.к. заводить вискоэластик придется чаще, следовательно, возрастает вероятность травмирования радужки, эндотелия роговицы, самого доступа в переднюю камеру. Созданное изобретение предусматривает подачу вискоэластика за хрусталик через троакар калибром 25G, установленный в плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба. Через такой троакар хорошо заводится ирригационная канюля 25G, она легко направляется в сторону хрусталика и через нее под хрусталик подают вискоэластик. Вискоэластик смещает хрусталик вверх, а канюлей хирург центрирует его, в результате хрусталик устанавливают в естественное анатомическое положение (слабый контакт с радужкой). При этом хрусталик оказывается фиксированным вискоэластиком, заведенным перед хрусталиком и за ним. В такой ситуации выполнить капсулорексис, используя бимануальную технику, несложно. Троакар задействован на протяжении всей операции. Во время факоэмульсификации через него легко и атравматично пополняют объем вискоэластика за хрусталиком, а после завершения факоэмульсификации и выхода из передней камеры через него с помощью витреотома удаляют остатки вискоэластика. Затем троакар выводят, при этом наложения шва не требуется. В качестве вискоэластика предлагается использовать дисперсный вискоэластик - вискот. Он хорошо держит объем, а если небольшое количество вискота не удается удалить из-под хрусталика, то осложнений не следует опасаться, т.к. он хорошо рассасывается. Вискоэластик стабилизирует хрусталик не только во время капсулорексиса, но и непосредственно при факоэмульсификации: он препятствует смещению капсульного мешка с содержимым в сагиттальной плоскости, а внутрикапсульное кольцо препятствует смещению мешка во фронтальной плоскости. В результате двух стабилизирующих приемов факоэмульсификация выполняется быстро и атравматично. Затем выводят кольцо за конец, расположенный снаружи глаза, удаляют капсульный мешок, потерявший связи с цилиарным телом, и имплантируют складывающуюся ИОЛ, фиксируя ее швами к склере или радужке.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляют следующим образом. В плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба устанавливают троакар калибром 25G, временно ставят заглушку. Формируют основной тоннельный роговичный доступ шириной 2,2-2,6 мм и парацентезы. Заводят в переднюю камеру раствор мидриатика (расширяют зрачок), оценивают подвижность хрусталика и заполняют камеру вискоэластиком марки вискот, углубляя переднюю камеру. Далее через установленный троакар заводят ирригационную канюлю в направлении хрусталика и подают под хрусталик вискоэластик (марка вискот), смещая вискоэластиком хрусталик вверх, а канюлей центрируя его. В результате устанавливают хрусталик в естественное анатомическое положение. После этого передним доступом бимануально (с помощью пинцета и шпателя) выполняют капсулорексис. Через парацентез в экваториальную часть капсульного мешка заводят внутрикапсульное разомкнутое полимерное кольцо диаметром 12,5 мм, при этом второй конец кольца оставляют снаружи глаза (длина 2-3 мм). Выполняют факоэмульсификацию (щадящий режим), во время которой каждый раз при смещении хрусталика кзади, через троакар с помощью канюли под хрусталик подают порцию вискоэластика, восстанавливая естественное положение хрусталика. После удаления содержимого мешка выводят наружу кольцо, удаляют капсульный мешок, имплантируют трехчастную складывающуюся ИОЛ и фиксируют ее швами к радужке или склере. После этого вымывают вискоэластик из передней камеры, замещая на физраствор. Наложения швов на тоннель не требуется (технология разработана для малого доступа, исключающего послеоперационный астигматизм). Затем через троакар выводят остатки вискоэластика с помощью витреотома. Выводят троакар. Операция завершена.
Пример.
Пациент Ф., 62 года, обратился в клинику с диагнозом:
Открытоугольная 3а (оперированная, лазер, на миотиках) глаукома, осложненная катаракта, подвывих хрусталика 3 степени, псевдоэксфолиативный синдром правого глаза.
Миопия 1 степени левого глаза.
Диагноз был подтвержден.
Данные функциональной диагностики:
VOD=0,25 sph н/к cyl+1,75 ax 25=0,5
VOS=0,75 sph-1,0=0,95
Кератометрия ОD 44,75/43,75 ax 46
OS 44,5/44,0 ax 28
ВГД OD=22 mmHg
ВГД OS=19 mmHg
На правом глазу была проведена операция согласно изобретению. После удаления содержимого мешка методом факоэмульсификации через передний доступ 2,2 мм и выведения наружу внутрикапсульного кольца и мешка была имплантирована и подшита к радужке трехчастная ИОЛ модели Acrysof. В качестве вискоэластика использовали вискот, который был успешно удален в конце операции (передним доступом и через троакар).
Послеоперационный период без особенностей.
Данные функциональной диагностики на первые сутки:
VOD=0,7 sph н/к cyl+1,0 ax 40-0,9
Кератометрия ОD 44,75/43,50 ax 54
Величина индуцираванного астигматизма составила 0,25D
ВГД OD=23 mmHg
ВГД OS=21 mmHg
Таким образом, представленная технология позволила провести реабилитацию пациента с тяжелой глазной патологией и получить высокие функциональныме результаты.
Через 3 месяца при повторном осмотре острота зрения правого глаза VOD=0,8. Величина роговичного астигматизма уменьшилась до 0,5D.
Заявляемым способом в нашем Центре прооперировано 12 пациентов. Все операции прошли успешно, катаракта во всех случаях была удалена методом факоэмульсификации через малый тоннельный разрез с последующей имплантацией складывающихся ИОЛ, фиксация которых была выполнена с помощью швов к радужке (8 глаз), к склере (4 глаза). Получена ожидаемая высокая острота зрения, величина индуцированного роговичного астигматизма у всех пациентов не превышала 1D.