СПОСОБ СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА В ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ У СОБАК С СИНДРОМОМ ВОББЛЕРА
METHOD FOR VERTEBRAL COLUMN STABILIZATION IN CERVICAL SPINE IN DOGS WITH WOBBLER SYNDROME

ОПИСАНИЕ
Изобретение относится к ветеринарии и может использоваться для стабилизации позвоночного столба в шейном отделе у собак с синдромом Вобблера (цервикальная спондиломиелопатия).
Известна работа "Surgical Treatment of Disk-Associated Wobbler Syndrome by a Distractable Vertebral Titanium Cage in Seven Dogs", Article in Veterinary Surgery 40(5):544-54, May 2011 [https://www.researchgate.net/publication/51095469_Surgical_Treatment_of_Disk-Associated_Wobbler_Syndrome_by_a_Distractable_Vertebral_Titanium_Cage_in_Seven_Dogs].
Технической проблемой описанного метода является недостаточная стабильность конструкции (кейджа и винтов). Автор указывает на случаи несостоятельности распорки. Стабилизация только бикортикальными витами и цементом – не является стабильной, на что указывают случаи перелома конструкции. Использование пластины типа «ожерелье» также предполагает проведение бикортикальных винтов, которые, как указывалось выше, обусловливают слишком высокие риски ятрогенных повреждений. Использование только распорки – не является стабильной фиксацией, поскольку известны случаи «вылетания» распорки вследствие постоянно воздействующих сил на конструкцию в шейном отделе. Методика с шайбой, которую помещают между позвонками и винтом, который вводят из тела одного позвонка в шайбу и в тело другого – технически очень сложно реализуемо.
Известен патент US8496707, опубл. 30.07.2013. Описанная в прототипе методика позволяет добиться только лишь дистракции позвонков и не обладает дополнительным фиксирующим компонентом. Известны случаи несостоятельности подобных имплантов у крупных собак в отдаленный постоперационный период. Так как шейные позвонки достаточно мобильны, то динамическая нагрузка на имплант довольно велика, со временем это может привести к миграции распорки из пространства между телами позвонков.
Наиболее близким аналогом является статья Уланова Н.В., Горшков С.С., Ветеринарная клиника «Бэст», г. Новосибирск / N. Ulanova, S. Gorshkov, Veterinary Clinic «Best», Novosibirsk журнал: №2 - 2016. [http://vetpharma.org/articles/59/6048/]. В данной работе рассмотрено использование двух различных методик стабилизации позвоночного столба (ПС) при дискассоциированной шейной спондиломиелопатии (ДА ШСМ) и дегенеративном пояснично-крестцовом стенозе (ДП КС) у собак. В работе описан первый в РФ опыт использования системы транспедикулярной фиксации для лечения дегенеративного пояснично-крестцового стеноза и шейной спондиломиелопатии у собак на основании серии клинических случаев.
В данной публикации авторы описывают применение как тракционного устройства, так и фиксирующего (обеспечивает стабильную фиксацию). Однако данная методика предполагает бикортикальное проведение полиаксиальных винтов. Это означает, что винты проходят тело позвонка насквозь в сторону позвоночного канала. Проведение винтов осуществляется по «безопасным коридорам» для исключения ятрогенной травмы спинного мозга, однако, без использования интраоперационной навигации, которая в ветеринарии на сегодняшний момент не распространена, существует риск проведения винта непосредственно в позвоночный канал, что сопряжено c травмой спинного мозга, а это может привести к серьезным осложнениям вплоть до тетрапареза и летального исхода.
Методика прототипа предполагает использование дистрактора с использованием фиксирующей конструкции на основе монокортикального введения винтов, то есть винт проходит через 1 кортикальный слой тела позвонка и не проходит второй- внутренний, это исключает проникновение винта в позвоночный канал и травму спинного мозга винтом (при условии соблюдения хирургической техники). Фиксация винтов между собой осуществляется посредством костного цемента на основе полиметилметакрилата.
Таким образом, технической проблемой описанного метода является необходимость использования интраоперационной навигации для поиска безопасных коридоров для бикортикального введения винтов. Бикортикальное введение винтов коррелирует с большими ятрогенными рисками травмы внутрипозвоночных структур, спинномозговых нервов и спинномозговых артерий.
Задачей изобретения является устранение проблемы несовершенства существующих методик стабилизации позвоночного столба у собак с синдромом Вобблера.
Техническим результатом изобретения является снижение рисков ятрогенного повреждения спинного мозга, спинномозговых нервов, а также питающих артерий. Также, обеспечивается как необходимая дистракция, так и абсолютно стабильная фиксация позвоночного столба одновременно, что является залогом выздоровления.
Указанный технический результат достигается за счет того, что заявлен способ стабилизации позвоночного столба в шейном отделе у собак с синдромом Вобблера, характеризующийся тем, что с помощью МРТ, или миело КТ, или динамической миелографии выясняется патологический участок шейного отдела позвоночного столба, между позвонками выявляют нестабильность, а также возможную протрузию межпозвонкового диска, выполняют вентральный доступ, отличающийся тем, что сначала формируют слот для установки ТТА-кейджа в телах позвонков и для удаления вещества диска и костных экзостозов, между телами плотно вставляют ТТА-кейдж, фиксируют к телам позвонков на два винта монокортикально; на втором этапе осуществляют высверливание четырех отверстий, по два в каждый позвонок, в телах позвонков в вентральном кортикальном слое, причем высверливание осуществляют таким образом, что сверло проходит только один кортикальный слой, закручивание винтов осуществляют до упора в дорсальный кортикальный слой, затем проводят формирование единого конгломерата между винтами и ТТА-кейджем при помощи костного цемента, причем костный цемент накладывают на выступающие части винтов, образуя вместе с ТТА-кейджем единый конгломерат; на заключительном этапе осуществляют послойное ушивание раны.
Предварительно, поле для наложения цемента высушивается стерильными салфетками.
Краткое описание чертежей:
На Фиг.1 показана схема наложения костного цемента в аксиальной проекции (а - до наложения цемента, б - после наложения цемента).
На Фиг.2 показана схема наложения костного цемента в вентро-дорсальной проекции
(а - вентральный слот, б - место для установки ТТА-кейджа, в - после наложения цемента).
На Фиг.3 показано схематическое изображение формирование вентрального слота.
На Фиг.4 показано МРТ Т2 шейного отдела собаки, где стрелками указаны места компрессии.
На Фиг.5 показан хирургический доступ к вентральной поверхности тел позвонков. Формирование слота при помощи высокоскоростной хирургической фрезы. Одномоментное удаление вещества диска.
На Фиг.6 показан этап, когда сформирован вентральный слот, подготовлено место для установки ТТА-кейджа.
На Фиг.7 показана оценка объема слота и подбор соответствующего кейджа.
На Фиг.8 показан этап установки кейджа.
На Фиг.9 показано местоположение кейджа в слоте.
На Фиг.10 показано сверление отверстий в телах позвонков и монокортикальное проведение винтов.
На Фиг.11 показан внешний вид конструкции перед наложением костного цемента.
На Фиг.12 показано поле для наложения цемента высушивается стерильными салфетками.
На Фиг.13 показано наложение костного цемента на металлоконструкцию.
На Фиг.14 костный цемент наложен, сформирован единый конгломерат между винтами, кейджем и костным цементом.
На Фиг.15 показан внешний вид конструкции перед ушиванием раны.
На чертежах: 1 – Винт, проведенный монокортикально. 2 - Часть винта со шляпкой, которая выступает из тела позвонка наружу. 3 - Слот для установки ТТА-кейджа. 4 - Костный цемент наложен на выступающие части винтов, образуя вместе с ТТА-кейджем единый конгломерат. 5 - ТТА-кейдж.
Осуществление изобретения
Для осуществления заявленного способа необходимы костный цемент на основе полиметилметакрилата, четыре кортикальных винта соответствующего диаметра и длины (подбирается на основании данных о размере пацинета, рентгенографических измерений) и кейджа для ТТА компании Kyon с винтами для него.
Выявляется с помощью МРТ, или миело КТ, или динамической миелографии патологический участок шейного отдела позвоночного столба. Между позвонками выявляют нестабильность, а иногда протрузию межпозвонкового диска. Патология свойственна крупным породам собак, особенно доберманам и догам. Патология чаще встречается в каудальном шейном отделе). Выполняют вентральный доступ и формируют слот 3 (см. Фиг.1, Фиг.2) для установки ТТА-кейджа 5 в телах позвонков и для удаления вещества диска, и костных экзостозов, между телами плотно вставляется ТТА-кейдж 5, фиксируется к телам позвонков на два винта монокортикально. ТТА-кейдж 5 ставят в слот как показано на Фиг.2(б). Схематическое изображение формирование вентрального слота показано на Фиг.3.
Формирование вентрального слота включает следующие этапы.
Хирургический доступ к вентральной поверхности тел позвонков. Формирование слота при помощи высокоскоростной хирургической фрезы. Одномоментное удаление вещества диска (см. Фиг.5).
Этап, когда сформирован вентральный слот 3, подготовлено место для установки ТТА-кейджа 5 (см. Фиг.6).
Оценка объема слота 3 и подбор соответствующего кейджа 5 (см. Фиг.7).
Этап установки кейджа 5 (см. Фиг.8). На Фиг.9 показано местоположение кейджа в слоте.
Второй этап - высверливание четырех отверстий (по два в каждый позвонок) в телах позвонков в вентральном кортикальном слое (сверло проходит только один кортикальный слой, что и является основным фактом минимизации рисков ятрогенной травматизации спинного мозга, спинномозговых нервов и питающих сосудов), закручивание винтов до упора в дорсальный кортикальный слой, формирование единого конгломерата между винтами 1 и кейджем при помощи костного цемента 4. На Фиг.10 показано сверление отверстий в телах позвонков и монокортикальное проведение винтов.
Внешний вид конструкции перед наложением костного цемента можно видеть на Фиг.11.
Поле для наложения цемента высушивается стерильными салфетками (см. Фиг.12).
Костный цемент 4 накладывают на выступающие части винтов, образуя вместе с ТТА-кейджем 5 единый конгломерат (см. Фиг.13).
Когда костный цемент наложен, сформирован единый конгломерат между винтами, кейджем и костным цементом (см. Фиг.14).
На Фиг.15 показан внешний вид конструкции перед ушиванием раны.
Заключительный этап операции - послойное ушивание раны. Результат операции согласно описано описанному) способу - дистракция и стабилизация позвонков, декомпрессия спинного мозга.
Отличительными особенностями метода является монокортикальное введение винтов 1 в тела позвонков без необходимости использования интраоперационных систем навигации. Кроме того, достигается требуемая дистракция распоркой, в которую также при необходимости можно поместить или аутокость при необходимости сращивания позвонков или антибиотик при наличии бактериальной инфекции.
Эти отличительные особенности позволяют достичь заявленного технического результата.
Принцип работы способа заключается в том, что титановый кейдж (распорка) 5 обеспечивает дистракцию позвонков, тем самым снимая компрессию со спинного мозга, вызванную избыточным давлением межпозвонкового диска и тел позвонков на спинной мозг, введение четырех монокортикальных винтов 1 в вентральный кортикальный слой тел смежных позвонков, в последующем скрепленных между собой при помощи костного цемента 4 на основе полимеилметакрилата обеспечивают стабильную фиксацию позвонков в положении дистракции.
Конец винта 1 (см. Фиг.1) упирается в дальний кортикальный слой тела позвонка, не проникая в канал. При этом часть винта со шляпкой 2 (см. Фиг.1, Фиг.2) остается над вентральной поверхностью тела позвонка.
Костный цемент 4 вплотную укладывается на все поверхности винтов 1 и выступающую поверхность кейджа 5, по краям контактируя с мягкими тканями, т.е. обволакивает винты 1.
Зона контакта винтов 1 с цементом 4 - это все части винтов со шляпкой 2, которые выступают из тела позвонка наружу.
ТТА-кейдж 5 ставится по месту формирования вентрального слота - буквально в само отверстие, сформированное между позвонками.
Кейдж 5 всегда вставляется одинаково с одинаковым усилием и техникой. Описанный способ не способен осуществить систему стабилизации без применения кейджа.
На Фиг.1 в аксиальной проекции там, где конец винта - это граница второго кортикального слоя, в который винт не проникает.
Зона единого конгломерата между винтами 1 и кейджем 5 при помощи костного цемента 4 показана на Фиг.1 (б) и Фиг.2 (в). В этой зоне винты 1 погружены в цемент 4.
На Фиг.4 можно видеть результат проведенной операции (МРТ Т2 шейного отдела собаки, где стрелками указаны места компрессии), из которого следует, что со временем, обеспечена дистракция и стабилизация позвонков, декомпрессия спинного мозга. Дистракция оценивалась рентгенологически путем сравнения расстояния между телами позвонков до и после операции, оценка динамики состояния производилась ветеринарным врачом-неврологом, интерпретируя степень неврологического дефицита.