СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИТОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА
METHOD OF TREATING DIFFUSED PURULENT PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении перитонитов.
Разлитой гнойный перитонит является тяжелым распространенным заболеванием, который сопровождается высокой послеоперационной летальностью, доходящей до 40-50%. Оперативное лечение заболевания проводится по абсолютным жизненным показаниям. После устранения источника перитонита важное место в подавлении инфекции брюшной полости в послеоперационном периоде имеет эффективность дренирования брюшной полости.
Известны различные способы лечения перитонитов. Так, известен способ лечения перитонита, при котором лечение осуществляется через лапаростому, то есть послеоперационная рана не зашивается наглухо, в ней устанавливается дренажно-поролоновая система, через которую постоянно вводятся растворы антисептика (патент RU №2164088, МПК А61В 17/00). Недостатками способа являются следующие моменты: не проводится дренирование межпетлевых пространств и корня брыжейки тонкой кишки, где возможно скопление экссудата и образование межкишечных абсцессов. Наличие дренажей в лапаростомной ране часто приводит к образованию пролежней на стенке кишки с образованием в последующем кишечных свищей. Наблюдается расхождение краев раны с эвентрацией (выпадением) кишечника из брюшной полости. Часто необходим наркоз для ушивания лапаростомной раны. Проточно-аспирационная система опасна скоплением экссудата в отлогих местах, удалением жизненно необходимых электролитов и белков из брюшной полости.
Известен также способ лечения перитонита с использованием веерообразных дренажей на гидрофобной пленке, которые устанавливаются над тонким кишечником и под тонким кишечником. Введение раствора антисептика осуществляется в дренаж над кишечником, а отведение - по дренажу под кишечником (патент RU №2113864, МПК А61М 27/00, А61В 17/00). Недостатком способа является то, что отведение экссудата не проводится над кишечником (то есть не дренируется правый брыжеечный синус), возникает опасность образования межкишечных абсцессов. Толщина дренажных трубок составляет от 0,1 до 0,2 см, которые могут быстро забиться фибрином, и тогда прекратится отведение экссудата. При этом конструкция дренажа сложная, состоит из ряда связанных между собой дренажных трубок. Не проводится дренирования смежных областей брюшной полости, что грозит образованием абсцесса брюшной полости.
Известен способ лечения перитонита, при котором дренирование брюшной полости осуществляется одной дренажной трубкой в положении больного на животе (патент №2193421, МПК А61М 27/00). Такое положение пациента не физиологично: может привести к ухудшению сердечной и дыхательной деятельности, увеличивается внутрибрюшное давление на переднюю брюшную стенку с развитием расхождения раны и эвентрации кишечника, не дренируются межпетлевые пространства кишечника. К дренажу прилежит большой сальник, который может закрыть дренажные отверстия, из-за чего прекратится выделение экссудата из брюшной полости.
Известен способ лечения гнойного перитонита, включающий дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами, которые устанавливаются в верхнем и нижнем этаже брюшной полости через контрапертуры в передней брюшной стенке. При этом дренируются левое и правое поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал и полость малого таза (Вестник хирургии, 1974, т.112, №1, с 10-13). Недостатком известного способа является то, что остаются не дренированными межбрыжеечные пространства тонкого кишечника, где в карманах возможно скопление патологического экссудата с образованием в последующем межпетлевых абсцессов и прогрессирование перитонита.
Известен способ лечения разлитого гнойного перитонита, при котором одновременно с дренированием верхнего и нижнего этажей брюшной полости в брыжеечные синусы устанавливают дренажи, которые выводят наружу через заднюю брюшную стенку в области поясничных треугольников ПТИ. Способ позволяет обеспечить дренирование брыжеечных синусов, адекватный отток экссудата сверху вниз (патент №2027404, МПК А61В 17/00, прототип). Недостатками известного способа является опасность повреждения сосудов поясничной области при проведении дренажа через треугольник ПТИ. Попадание инфекции в клетчаточное пространство по дренажному каналу с развитием нагноения и флегмоны поясничной области и забрюшинного пространства. Дренаж может пережаться в положении больного на спине, и этим прекратится отток экссудата. Способ имеет технические сложности и травматичен.
Задачей изобретения является создание эффективного способа лечения разлитого гнойного перитонита с менее травматичной установкой дренажных трубок в межбрыжеечные синусы.
Техническим результатом является обеспечение адекватного дренирования брюшной полости с оттоком экссудата сверху вниз.
Это достигается тем, что в способе лечения разлитого гнойного перитонита, включающем установку дренажей в верхнем и нижнем этажах брюшной полости и в брыжеечных синусах с выведением их дистальных отделов наружу и последующее ушивание брюшной полости, через дополнительные контрапертуры, выполненные в правой подвздошной области передней брюшной стенки, в брыжеечные синусы в направлении снизу вверх по ходу брыжейки тонкой кишки устанавливают две дренажные трубки, одна из которых через контрапертуру, выполненную ниже уровня передневерхней ости подвздошной кости на 2,5-3,5 см, укладывается за купол слепой кишки по задней поверхности корня брыжейки тонкой кишки, а другая - через контрапертуру, выполненную на уровне передневерхней ости подвздошной кости по параректальной линии, укладывается на переднюю поверхность корня брыжейки тонкой кишки.
На фиг.1 представлена схема укладки дренажных трубок, установленных в верхнем и нижнем этажах брюшной полости. На фиг.2 представлена схема укладки дренажных трубок, установленных в брыжеечные синусы.
Способ осуществляется следующим образом. Выполняется срединная лапаротомия. Удаляется гнойный выпот в брюшной полости из всех ее анатомических карманов. Выявляется и устраняется источник перитонита. Брюшная полость тщательно промывается большим количеством раствора антисептика, при этом максимально удаляются остатки гнойного экссудата, а также инфицированные нити фибрина и участки фибринозно-гнойного налета на петлях кишечника и париетальной брюшине. После проведенной санации брюшная полость осушается марлевыми салфетками. Проводится декомпрессия желудочно-кишечного тракта проведением назогастроинтестинального двухпросветного дренажа с удалением из раздутых петель тонкого кишечника накопившегося жидкого кишечного содержимого и газов. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта продолжается в послеоперационном периоде до появления активной перистальтики кишечника. Для дренирования брюшной полости используются двухпросветные силиконовые трубки диаметром 0,8-1,0 см. Установка дренажей в верхнем и нижнем этажах брюшной полости выполняется известным способом (фиг.1). Из небольших разрезов кожи с проколом передней брюшной стенки (контрапертур) в обеих подреберных областях по переднеподмышечной линии двумя трубками выполняется дренирование обеих поддиафрагмальных пространств. Через контрапертуру в левой подвздошной области на уровне передневерхней ости подвздошной кости устанавливается и закрепляется дренажная трубка в левом боковом канале. А через контрапертуру в правой подвздошной области на уровне передневерхней ости подвздошной кости устанавливается по одной дренажной трубке в правом боковом канале и в малом тазу. Дренирование правого и левого брыжеечного синусов проводится двумя трубками, они устанавливаются с учетом расположения корня брыжейки тонкой кишки, который имеет направление: слева - направо и сверху - вниз (фиг.2). Для дренирования левого брыжеечного синуса выполняется контрапертура в правой подвздошной области, ниже на 2,5-3,5 см от передневерхней ости подвздошной кости, устанавливается дренажная трубка 1 в брюшную полость, которая проводится за куполом слепой кишки и далее по задней поверхности корня брыжейки тонкой кишки в направлении снизу - вверх и справа - налево. Дренирование правого брыжеечного синуса выполняется из контрапертуры передней брюшной стенки в правой подвздошной области, на уровне передневерхней ости подвздошной кости по параректальной линии. Дренажная трубка 2 укладывается на переднюю поверхность корня брыжейки тонкой кишки. Все дренажные трубки фиксируются к коже лигатурами. Брюшная полость ушивается. В послеоперационном периоде проводится фракционное промывание дренируемых областей растворами антисептиков, вводятся растворы антибиотиков. При условии стихания воспалительных явлений в брюшной полости и прекращения выделения экссудата дренажи удаляются на 4-6 сутки.
Пример 1
Больная К., 49 лет, история болезни №33, находилась на лечении в хирургическом отделении с диагнозом: Тупая травма живота. Разрыв мочевого пузыря. Ушиб правой почки. Гематома околопочечной клетчатки. Разлитой перитонит. Флегмона околопузырной клетчатки. Поступила через 3 суток с момента получения травмы. После предоперационной подготовки выполнена операция - лапаротомия, ревизия и ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия, туалет и дренирование брюшной полости, дренирование околопузырной клетчатки. Дренирование брюшной полости выполнено заявленным способом. В послеоперационном периоде проводилось фракционное промывание дренажных трубок с введением в брюшную полость раствора антисептиков и антибактериальных препаратов. Дренажи из брюшной полости удалены на 4-5 сутки послеоперационного периода. Явления перитонита купировались. Выписана через 3 недели в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
Больная А., 76 лет, история болезни №44, находилась в хирургическом отделении с диагнозом: Перфоративная язва кардиального отдела желудка. Разлитой гнойный перитонит. Поддиафрагмальный и тазовый абсцессы. Поступила через двое суток с начала заболевания с клиникой разлитого перитонита. После предоперационной подготовки выполнена операция - лапаротомия, ушивание перфорации язвы желудка, вскрытие абсцессов брюшной полости, цекостомия и интубирование зондом тонкого кишечника, туалет и дренирование брюшной полости. На операции эвакуировано большое количество гнойного выпота, вскрыты больших размеров поддиафрагмальный абсцесс слева и абсцесс малого таза. Дренирование брюшной полости выполнено заявленным способом. Послеоперационный период тяжелый. По дренажам в брюшную полость вводились антибактериальные препараты. Дренажные трубки полностью удалены на 5-6 сутки послеоперационного периода. Цекостома закрылась самостоятельно. Выписана на 19 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Заявленный способ лечения разлитого гнойного перитонита позволяет полноценно санировать очаги инфекции во всех областях брюшной полости, снизить послеоперационную летальность. Он технически прост в исполнении, менее травматичен в сравнении с известными способами, не требует специальных приспособлений, может применяться при лечении разлитого гнойного перитонита различной этиологии.