Способ определения тактики лечения пациентов с малыми аневризмами брюшного отдела аорты
METHOD FOR DETERMINING THERAPEUTIC APPROACH TO PATIENTS WITH SMALL ANEURYSMS OF ABDOMINAL AORTA

Изобретение относится к медицине, к сосудистой хирургии, а именно, к хирургии малых аневризм брюшного отдела аорты.
Аневризма аорты является неуклонно прогрессирующим заболеванием сердечно-сосудистой системы и занимает одно из ведущих мест в их структуре. Заболевание характеризуется полиморфной клинической картиной и внезапным риском развития грозных осложнений.
Отдельную группу представляют собой пациенты с «малыми» аневризмами брюшного отдела аорты. Для данного вида аневризм характерны размеры, превышающие нормальные значения, однако не достигающие порога оперативного вмешательства при общепринятой практике. Стандартной тактикой ведения подобных пациентов считается наблюдение за размерами аневризмы, оценка прогрессирования размеров аневризмы и медикаментозная терапия. Последняя преследует несколько целей - предотвращение сердечно-сосудистых событий, ограничение роста аневризмы аорты и оптимальная подготовка пациентов для снижения риска возможных периоперационных осложнений при последующей операции. Известны рекомендации по лечению малых аневризм брюшного отдела аорты (Клинические рекомендации «Аневризма брюшной аорты», 2016 г. С. 15-16. https://racvs.m/clinic/files/2016/abdominal-aortic-aneurysm.pdf), согласно которым не проводится хирургическое вмешательство пациентам при асимптомном течении малых аневризм (менее 50 мм у мужчин и 45 мм у женщин).
Недостатком данного способа является использование только размеров аневризмы и клинической симптоматики в качестве показаний к выбору тактики лечения. Без детального изучения состояния стенок аневризмы и неточного определения тактики возможно возникновение осложненного течения и разрыва аневризмы.
Прототипом данного изобретения является способ лечения пациентов с малыми аневризмами брюшного отдела аорты (Рекомендации ESR по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2014 г. С. 49-52, https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20po%20aorte%207_rkj_15,pdf.), включающий визуализирующие исследования с определением размеров аорты и последующим медикаментозным лечением.
Недостатком данного способа является повышение риска возникновения разрыва аневризмы аорты, поскольку используются только критерии размеров и динамики увеличения размеров аневризмы для определения показаний к оперативному лечению подобных пациентов, что не позволяет точно оценить дальнейшее течение заболевания. Это сильно ограничивает показания к оперативному вмешательству, что может привести к развитию осложнений - формированию, как осложненного течения, так и разрыва аневризмы, резко повышает летальность при данном заболевании и усложняет лечение.
Задачей предлагаемого изобретения, является устранение указанных недостатков, улучшение эффективности результатов лечения пациентов с малыми аневризмами аорты за счет детального анализа состояния стенок аневризмы аорты по данным комплексной мультиспиральной компьютерной томографии.
Для решения поставленной задачи при определения тактики лечения пациентов с малыми аневризмами брюшного отдела аорты, включающем визуализирующие исследования с определением размеров аорты и медикаментозное лечение, предложено проводить комплексную мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) брюшного отдела аорты, при этом сначала проводить бесконтрастное исследование и выявлять наличие кровоизлияния в тромб, после этого выполнять двухфазное контрастное усиление с болюсным введением контрастного препарата и выявлять наличие участков диссекции, изъязвлений стенок и тромба аневризмы аорты, дочерних аневризм, и при определении кровоизлияния в тромб рекомендовать выполнение хирургического вмешательства в экстренном порядке; при выявлении локальной диссекции или дочерних аневризм или их сочетания, а также при выявлении изъязвлений стенок и тромба в аневризме - рекомендовать выполнение хирургического вмешательства в течение интервала времени от 2 дней до 1 месяца; при этом сразу после хирургического вмешательства проводят дезагрегантную терапию, включающую: ацетилсалициловая кислота 100 мг -1 раз в сутки; клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки в течение 4 месяцев, затем пожизненно монотерапия - ацетилсалициловая кислота 100 мг - 1 раз в сутки; при отсутствии патологических изменений стенок малой аневризмы и при выявлении тромба, его состояния без изъязвлений и кровоизлияния, рекомендовать динамическое наблюдение раз в 6 месяцев, при этом назначают проведение медикаментозной терапии, в качестве которой используют ацетилсалициловую кислоту 100 мг 1 раз в сутки в течение всего периода наблюдения.
Таким образом, использование данного способа позволяет выделить состояния аневризмы аорты, тем самым оптимизировать тактику ведения подобной спорной группы больных. При применении предложенного способа пациенты с отсутствием патологических изменений стенок малых аневризм аорты подвергаются регулярному динамическому наблюдению, а пациенты с выявленными указанными патологическими изменениями подвергаются оперативному вмешательству в плановом или экстренном порядке, что позволяет улучшить результаты их лечения, предотвратит такое грозное осложнение течения аневризм аорты, как их разрыв.
На фиг. 1 - схематическое отображение кровоизлияния в тромб на уровне аневризмы брюшного отдела аорты.
На фиг. 2 - схематическое отображение диссекции на уровне аневризмы брюшного отдела аорты.
На фиг. 3 - схематическое отображение дочерней аневризмы брюшного отдела аорты.
На фиг. 4 - схематическое отображение изъязвления стенок и тромба в аневризме брюшного отдела аорты.
На фиг. 5 - схематическое отображение нормального состояния стенок аорты.
На фиг. 6 - комплексная МСКТ брюшного отдела аорты, бесконтрастное исследование. Малая аневризма брюшного отдела аорты (1). Уплотнение тромба в аневризме по левому контуру (белая стрелка) - кровоизлияние в тромб.
На фиг. 7 - комплексная МСКТ брюшного отдела аорты, артериальная фаза болюсного контрастного усиления. Малая аневризма брюшного отдела аорты (1). Дочерняя аневризма аорты по заднему контуру (белая стрелка), участок локальной диссекции на этом уровне (черная стрелка).
На фиг. 8 - комплексная МСКТ брюшного отдела аорты, венозная фаза болюсного контрастного усиления. Малая аневризма брюшного отдела аорты (1). Дочерняя аневризма аорты по правом контуру (белая стрелка).
На фиг. 9 - комплексная МСКТ брюшного отдела аорты, артериальная фаза болюсного контрастного усиления. Малая аневризма брюшного отдела аорты (1). Изъязвление тромба в аорте (белая стрелка).
На фиг. 10 - Комплексная МСКТ брюшного отдела аорты, артериальная фаза болюсного контрастного усиления. Малая аневризма брюшного отдела аорты (1). Диссекция аневризмы аорты (черная стрелка).
На фиг. 11 - комплексная МСКТ брюшного отдела аорты, венозная фаза болюсного контрастного усиления. Малая аневризма брюшного отдела аорты (1). Ровные и четкие контуры аневризмы аорты (белые стрелки).
Способ осуществляется следующим образом.
Проводится клинико-инструментальное обследование, в обязательном порядке включавшее клинический осмотр пациента, ультразвуковое исследование с определением размера аневризмы.
При диагнозе на основе проведенных исследований - малая аневризма брюшного отдела аорты, проводят комплексную МСКТ с 3-D реконструкцией брюшной аорты - 1 и подвздошных артерий, при которой детально оценивается состояние аорты и подвздошных артерий (размеры сосудов, состояние их стенок).
При выполнении комплексной МСКТ первым этапом выполняется бесконтрастное исследование. При этом уточняют размеры аневризмы аорты. Далее выявляются кальцинаты по ходу стенок аневризмы аорты - определяется толщина стенок (2-3 мм нормальные значения). Оценивают состояние просвета аорты кнутри от кальцинированных стенок - при наличии плотных включений (плотность более 60 единиц Хаунсфилда) изменения трактуются, как кровоизлияние в тромб.
После бесконтрастного исследования выполняется двухфазное контрастное усиление. Для этого внутривенно при помощи автоматического инжектора вводится 100 мл неионного изо- или низкоосмолярного йодсодержащего контрастного препарата со скоростью 4-5 мл/секунду. Далее при помощи автоматического отслеживания выполняется артериальная и венозная (на 60 секунде) фазы контрастного усиления. В артериальную фазу определяется оптимальное контрастирование просвета аорты, а также просветов ее ветвей и подвздошных артерий. В артериальную фазу оценивается просвет аорты для выявления участка локальной диссекции, который визуализируется как тонкий линейный дефект контрастирования, разделяющий просвет аневризмы. Так же в данную фазу оценивают затекание контрастного препарата в стенки аневризмы и тромб - что свидетельствует об их изъязвлении.
По результатам полученных изображений в венозную фазу контрастного усиления выполняется оценка накопления контрастного препарата стенками аневризмы. За счет лучшей дифференциации стенок от окружающих тканей - выявление дочерних аневризм аорты.
После детального анализа результатов комплексной мультиспиральной компьютерной томографии определяют наличие следующих патологических изменений стенок и тромба аневризмы брюшной аорты:
1. Кровоизлияние в тромб - патологическое изменение аневризмы аорты, при котором происходит кровоизлияние в тромб в аневризме аорты, сопровождающееся уплотнением тромба, расположенных кнутри от кальцинированной интимы (Фиг. 1). При выявлении данных изменений структуры тромба в просвете малых аневризм аорты рекомендуется оперативное вмешательство (резекция аневризмы аорты с протезированием) в экстренном порядке с последующим медикаментозным лечением по известным терапевтическим схемам сразу после завершения операции.
2. Локальная диссекция стенок аорты (локальное расслоение, локальные надрывы интимы) - патологическое изменение стенок, сопровождающееся попаданием циркулирующей крови в стенки аорты с формированием двух функционирующих просветов (Фиг. 2).
3. Дочерние аневризмы аорты - патологические изменения стенок, вызванные их неравномерной деформацией с формированием отграниченных более выраженных выпячиваний (Фиг. 3).
4. Изъязвление стенок и тромба аневризмы аорты - представляют собой патологические изменения, при которых происходит деформация внутреннего контура стенок и тромба в аневризме с формированием кратерообразного затека контрастного препарата на этом уровне (Фиг. 4).
При выявлении данных изменений (пп. 2-4, или сочетании п. 2 и п. 3) структуры стенок и тромба в малых аневризмах аорты рекомендуется оперативное вмешательство (резекция аневризмы аорты с протезированием) в интервале от 2 дней до 1 месяца, с последующим медикаментозным лечением по известным терапевтическим схемам после хирургического вмешательства.
При отсутствии патологических изменений стенок и выявлении тромба без изъязвлений и кровоизлияний, рекомендуется динамическое наблюдение при помощи визуализирующих технологий раз в 6 месяцев и медикаментозное лечение.
Критериями отсутствия патологических изменений стенок аневризм аорты являются четкие и ровные контуры, толщина стенок не более 2-3 мм (Фиг. 5), отсутствие патологических включений высокой плотности (кровоизлияния), нормальное состояние парааортальной клетчатки. Критериями отсутствия патологических изменений тромба являются отсутствие патологических включений высокой плотности (кровоизлияния), четкие и ровные контуры.
Осуществление способа показано на следующих примерах.
Пример 1.
Пациент А., 1958 г.р. Диагноз: Малая аневризма брюшного отдела аорты. Болевой синдром.
Поступил с жалобами на боли в поясничной области.
По данным ультразвукового исследования с картированием брюшной аорты и подвздошных артерий. Брюшная аорта на уровне верхней брыжеечной артерии 25 мм, дистальнее устья верхней брыжеечной артерии брюшная аорта на 58 мм имеется расширение аорты размерами 49×50 мм) с пристеночным серповидным тромбом, который в дистальном отделе неплотно прилежит к стенке.
Общая подвздошная артерия слева - диаметр 17 мм, проходима, кровоток магистральный. Общая подвздошная артерия справа - диаметр 10 мм, кровоток магистральный. Наружные и внутренние подвздошные артерии, общие бедренные артерии - проходимы, кровоток магистральный.
Заключение ультразвукового исследования: Сферическая малая инфраренальная аневризма аорты, признаки патологических изменений стенок аорты. Достоверно патологических коллекторов жидкости в забрюшинном пространстве не отмечается.
При проведенной МСКТ брюшной аорты, подвздошных артерий с детальным анализом состояния их стенок. Было определено положение кальцинатов по ходу стенок аневризмы аорты, далее исключалось утолщение стенок аневризмы аорты кнаружи от кальцинатов в стенках. При бесконтрастном исследовании было выявлено уплотнение тромба в аневризме аорты, расположенного кнутри от кальцинированного слоя интимы (плотность измененных фрагментов достигала 63 единиц Хаунсфилда), что характеризует кровоизлияние в тромб. Детально оценивались максимальные размеры аневризмы аорты путем построения реконструкций.
После чего проводилось болюсное контрастное усиление с внутривенным введением 90 мл йодсодержащего изоосмолярного контрастного препарата со скоростью 4,5 мл/секунду в правую кубитальную вену. При анализе результатов артериальной фазы контрастного усиления оценивался просвет аневризмы аорты. Анализировалось состояние и толщина тромботических масс, исключались признаки изъязвления тромба и стенок аневризмы, диссекции стенок аневризмы. Также исключались признаки разрыва, выход контрастного препарата за пределы стенок аневризмы аорты. В ходе анализе данных венозной фазы контрастного усиления детально анализировалось состояние контуров аневризмы аорты, исключались дочерние аневризмы, оценивалось состояние окружающей парааортальной клетчатки.
На 20 мм ниже почечных артерий определялась аневризма брюшного отдела аорты (размерами 48×50 мм). На уровне верхних отделов - участок уплотнения тромба в аневризме, на этом уровне внешние контуры нечеткие, клетчатка уплотнена (Фиг. 6).
С обеих сторон общая подвздошная артерия (ОПА), наружная подвздошная артерия (НПА), внутренняя подвздошная артерия (ВПА) - не расширены, без выраженных сужений.
Заключение: Малая аневризма брюшного отдела аорты с признаками кровоизлияния в тромб.
Согласно предлагаемому способу было принято решение о проведении резекции аневризмы брюшной аорты с ее линейным протезированием в экстренном порядке.
Послеоперационный период протекал спокойно, по данным проведенного ультразвукового исследования область реконструкции проходима, гематомы в области операции не выявлено.
После перевода на самостоятельное дыхание и восстановления перистальтики кишечника пациенту проводилась двойная дезагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота 100 мг - 1 раз в сутки; клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки в течение 4 месяцев с последующим переводом на монотерапию: ацетилсалициловая кислота 100 мг - 1 раз в сутки (пожизненно).
Пример 2.
Пациент М., 1936 г.р. Диагноз: Атеросклероз. Малая аневризма брюшного отдела аорты. Поступил с жалобами на дискомфорт в мезогастрии, пульсирующее образование в брюшной полости.
Было выполнено ультразвуковое исследование аналогично описанному в примере 1 протоколу, по данным которого выявлена: малая веретеновидная аневризма брюшного отдела аорты.
По данным выполненной комплексной мультиспиральной компьютерной томографии брюшной аорты и подвздошных артерий по предлагаемому способу.
Определяется инфраренальная аневризма аорты, размерами 48×40 мм с наличием на уровне проксимальных отделов по заднему контуру дочерней аневризмы с локальной диссекцией на этом уровне (Фиг. 7). На этом уровне - тромб, толщиной 7 мм.
Заключение: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Малая аневризма брюшного отдела аорты с дочерней аневризмой и наличием участка локальной диссекции на этом уровне. При настоящем исследовании признаков разрыва аневризмы не выявлено.
С учетом рекомендаций предлагаемого способа было принято решение о проведении резекции аневризмы брюшной аорты с ее линейным протезированием через 2 дня.
Послеоперационный период протекал спокойно, по данным проведенного ультразвукового исследования протезированная аорта проходима, гематомы в области операции не выявлено.
После перевода на самостоятельное дыхание и восстановления перистальтики кишечника пациенту проводилась двойная дезагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота 100 мг - 1 раз в сутки; клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки в течение 4 месяцев с последующим переводом на монотерапию: ацетилсалициловая кислота 100 мг - 1 раз в сутки (пожизненно).
Пример 3.
Пациент Е., 1940 г.р. Диагноз: Атеросклероз аорты, подвздошных артерий. Малая аневризма брюшного отдела аорты.
Поступила с жалобами на дискомфорт в мезогастрии, пульсирующее образование в брюшной полости.
Было выполнено ультразвуковое исследование аналогично описанному в примере 1 протоколу, по данным которого выявлена: малая веретеновидная аневризма брюшного отдела аорты.
По данным выполненной комплексной мультиспиральной компьютерной томографии брюшной аорты и подвздошных артерий:
На 28 мм ниже уровня отхождения почечных артерий определяется аневризма аорты, максимальными размерами до 44×40 мм. Правый контур аневризмы деформирован с наличием дочерней аневризмы (Фиг. 8).
С учетом рекомендаций предлагаемого способа было принято решение о проведении резекции аневризмы брюшной аорты с ее линейным протезированием через 7 дней.
Послеоперационный период протекал спокойно, по данным проведенного ультразвукового исследования протезированная аорты проходима, гематомы в области операции не выявлено.
После перевода на самостоятельное дыхание и восстановления перистальтики кишечника пациентке проводилась двойная дезагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота 100 мг - 1 раз в сутки; клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки в течение 4 месяцев с последующим переводом на монотерапию: ацетилсалициловая кислота 100 мг - 1 раз в сутки (пожизненно).
Пример 4.
Пациент М, 1952 г.р. Диагноз: Атеросклероз аорты, подвздошных артерий. Инфраренальная малая аневризма брюшного отдела аорты.
Пациент обследовался в амбулаторном порядке с жалобами на дискомфорт в мезогастрии, пульсирующее образование в брюшной полости.
Было выполнено ультразвуковое исследование аналогично описанному в примере 1 протоколу, по данным которого выявлена: малая веретеновидная аневризма брюшного отдела аорты.
По данным выполненной комплексной мультиспиральной компьютерной томографии брюшной аорты и подвздошных артерий: на 22 мм ниже уровня отхождения почечных артерий определяется аневризма аорты, максимальными размерами до 38×38 мм. В просвете определяются тромб, с выраженно неровным контуром и кратерообразным затеком контрастного препарата на этом уровне. Внешние контуры аневризмы - ровные, четкие (Фиг. 9).
Справа ОПА диаметром до 20 мм с наличием участков атеросклероза, изъязвленных бляшек, слева до 15 мм, НПА, ВПА не расширены, отмеченные артерии без выраженных стенозов.
Заключение: Атеросклероз аорты и подвздошных артерий. Малая аневризма инфраренального отдела брюшной аорты с изъязвлением тромб. При настоящем исследовании признаков разрыва аневризмы не выявлено.
Было принято решение о госпитализации и проведении резекции аневризмы брюшной аорты с аортоподвздошным протезированием (операция выполнена через 1 месяц).
Послеоперационный период протекал спокойно, по данным проведенного ультразвукового исследования протезированная аорта проходима, гематомы в области операции не выявлено.
После перевода на самостоятельное дыхание и восстановления перистальтики кишечника пациенту проводилась двойная дезагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота 100 мг - 1 раз в сутки; клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки в течение 4 месяцев с последующим переводом на монотерапию: ацетилсалициловая кислота 100 мг - 1 раз в сутки (пожизненно).
Пример 5.
Пациентка Б., 1962 г.р. Диагноз: Атеросклероз аорты. Малая расслаивающаяся аневризма инфраренального отдела аорты.
Поступила с жалобами на одышку, боли в левой нижней конечности при подъеме на 2 этаж, пульсирующее образование в брюшной полости.
Было выполнено ультразвуковое исследование аналогично описанному в примере 1 протоколу, по данным которого выявлена малая расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты.
По данным выполненной комплексной мультиспиральной компьютерной томографии брюшной аорты и подвздошных артерий: на 55 мм ниже уровня отхождения почечных артерий определяется аневризма аорты, максимальными размерами до 35×36 мм с диссекцией и формированием истинного и ложного просветов (Фиг 10.). Диссекция распространяется на устье правой ОПА с наличием на этом уровне дистальной фенестрации. Левая ОПА отходит от истинного просвета. При настоящем исследовании признаков разрыва аневризмы не выявлено.
Было принято решение о проведении резекции аневризмы брюшной аорты с аортоподвздошным протезированием, операция выполнена через 4 дня.
Послеоперационный период протекал спокойно, по данным проведенного ультразвукового исследования протезированная аорта проходима, гематомы в области операции не выявлено.
После перевода на самостоятельное дыхание и восстановления перистальтики кишечника пациенту проводилась двойная дезагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота 100 мг - 1 раз в сутки; клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки в течение 4 месяцев с последующим переводом на монотерапию: ацетилсалициловая кислота 100 мг - 1 раз в сутки (пожизненно).
Пример 6.
Пациент А., 1949 г.р. Диагноз: Атеросклероз аорты, подвздошных артерий. Малая аневризма брюшного отдела аорты.
Поступил с жалобами на дискомфорт в мезогастрии, пульсирующее образование в брюшной полости.
Было выполнено ультразвуковое исследование аналогично описанному в примере 1 протоколу, по данным которого выявлена: малая веретеновидная аневризма брюшного отдела аорты.
По данным выполненной комплексной мультиспиральной компьютерной томографии брюшной аорты и подвздошных артерий: на 68 мм ниже уровня отхождения почечных артерий определяется аневризма аорты, максимальными размерами до 44×40 мм. Определяется слабовыраженный тромб. Внешние контуры аневризмы - ровные, четкие (Фиг. 11).
С обеих сторон ОПА (диаметр до 18 мм), НПА, ВПА не расширены, без выраженных стенозов.
Заключение: Атеросклероз аорты и подвздошных артерий. Малая аневризма инфраренального отдела брюшной аорты. При настоящем исследовании признаков разрыва аневризмы не выявлено.
На основании результатов исследований было принято решение воздержаться от оперативного лечения, проводить медикаментозную терапию (ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 таблетка, 1 раз в сутки) и рекомендовать динамическое наблюдение по данным ультразвукового исследования 1 раз в полгода.
За 7 лет наблюдений было выявлено 40 пациентов с малыми аневризмами брюшного отдела аорты, из них в 15 случаях отмечены признаки патологических изменений стенок аневризмы и тромба по данным комплексной мультиспиральной компьютерной томографии. Всем больным с патологическими изменениями стенок и тромба аневризмы выполнена реконструктивная операция на брюшной аорте по предлагаемому способу в рекомендованные сроки. При проведенном контрольном ультразвуковом исследовании область реконструкции у всех пациентов была проходима, парааортальной гематомы обнаружено не было. При отсутствии патологических изменений стенок малой аневризмы и при выявлении тромба, его состояния без изъязвлений и кровоизлияния, в 25 случаях по предложенному способу проводились динамическое наблюдение раз в 6 месяцев и медикаментозная терапия в течение всего периода наблюдения.
Таким образом, предложенный способ лечения позволяет оптимизировать тактику ведения пациентов с малыми аневризмами, разделив их на три категории - пациенты, которым необходимо проведение оперативного лечения в экстренном порядке; пациенты, которым рекомендовано оперативное лечение в течение интервала от 2 дней до 1 месяца; пациенты, которым рекомендована медикаментозная терапия и динамическое наблюдение. Тем самым, проводится адекватное лечение такого тяжелого состояния, как аневризма аорты, при возникновении патологических изменений ее стенок.
Выбор оптимальной тактики у данных пациентов позволил в случае выявления патологических изменений стенок и тромба аневризмы аорты предотвратить развитие тяжелых осложнений, улучшить качество жизни пациентов.