СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОПТОЗА
NEPHROPTOSIS THERAPY

Изобретение относится к медицине и, в частности к урологии, и может быть использовано при лечении больных с опущением почек (нефроптозом).
На сегодняшний день существует множество различных способов лечения нефроптоза, которые осуществляются как открытым (томическим) способом, так и с помощью применения современных медицинских технологий посредством лапароскопического или люмбоскопического доступа. Однако недостатком открытых операций является высокая травматичность в результате выполнения операционного доступа, длительный период реабилитации, необходимость использования в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, высокая вероятность развития послеоперационных грыж, возможность нагноения послеоперационной раны. Недостатком эндовидеохирургических вмешательств является их большая продолжительность, особенно при люмбо-скопических доступах, применение имплантатов инородных материалов для фиксации почки в физиологическом положении. Кроме того, ряд способов нефропексии приводит к ограничению дыхательной подвижности почки.
Аналогом - прототипом является нефропексия с использованием лапароскопического доступа, при котором фиксация почки осуществляется посредством проленовой сетки, которая в виде «штанов» фиксируется в забрюшинном пространстве по типу гамака. Задняя поверхность сетки может крепиться к поясничным мышцам посредством специальной иглы, которая вместе с нитью проводится чрескожно через проколы в поясничной области, или герниостеплером [1,2].
Недостатками данного способа являются большая продолжительность оперативного вмешательства, а при использовании герниостеплера недостаточная надежность фиксации сетки к поясничным мышцам и почке и вероятность рецидива заболевания, ограничение подвижности почки сеткой при дыхательной экскурсии, необходимость применения инородного материала.
Наиболее близким аналогом - прототипом является метод В.А.Гораша [3]. Обычным косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство. Вскрывают общую почечную фасцию. Тупым путем почку освобождают от спаек, сращений и жировой капсулы, после чего ее поднимают в подреберье и удерживают в этом положении. Затем над мочеточником на передний и задний листки фасции сверху вниз накладывают сборчатые швы на расстоянии 3-4 см друг от друга. После этого швы затягивают и завязывают. Снизу вверх накладывают второй этаж сборчатых швов. Далее всю имеющуюся капсулу в виде жирового тампона укладывают под нижний полюс почки и накладывают 3-4 шва, стягивающих фасциальный мешок. Двумя швами ушитый фасциальный мешок фиксируют к надкостнице XII ребра. Рану послойно зашивают наглухо. Больной должен провести в постели 18-21 день.
Недостатками данного способа являются необходимость выполнения открытого вмешательства, продолжительный период реабилитации в послеоперационном периоде, травматичность доступа, высокая вероятность развития поясничных грыж, выраженный болевой синдром и необходимость применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.
Технический результат, на достижение которого направлено изобретение, - разработка способа эндовидеохирургической нефропексии, отвечающего следующим требованиям: анатомичность, физиологичность, надежность фиксации, небольшая продолжительность вмешательства, простота технического исполнения, малоинвазивность.
Способ осуществляется следующим образом.
Производится стандартный трансперитонеальный доступ в положении на спине, с различной степенью наклона стола.
На фиг.№1 изображено установление в брюшную полость следующих эндопортов:
- 10 мм над пупком - для лапароскопа,
- 5 мм в правом подреберье и - 5 мм в левом подреберье по средней ключичной линии для проведения иглы для нефропексии,
- 5 мм под грудиной по срединной линии или (и) 5 мм троакар в подвздошной области справа при нефропексии справа (слева при нефропексии слева).
После установки эндопортов производится инсуфляция газа в брюшную полость. Восходящая и ободочная кишка отодвигаются вниз и медиально.
На фиг.№2 показано, как почка посредством тракции инструментами устанавливается в фиксируемое физиологическое положение 1. При операции справа производится рассечение брюшины вместе с преренальной фасцией на протяжении примерно 5-6 см, дистальнее - на 1,5 см нижнего полюса почки 2.
На фиг.№3 изображено обнажение нижнего полюса почки. При операции слева для доступа к почке производится исходно мобилизация селезеночного угла ободочной кишки, в дальнейшем операция проводится аналогично, с использованием в качестве укрепляющего материала предпочечной фасции.
На фиг.№4,5 изображена специальная игла, а на фиг.№6 показано, как с помощью специальной иглы, введенной через эндопорт над грудиной или в правом (при операции справа), либо левом подреберье (при операции слева), производится вкол через брюшину и почечную фасцию (справа) или почечную фасцию (слева), и игла (1) ниже полюса почки, через поясничные мышцы проводится наружу на поясничную область, где в нее заправляется нить (2).
На фиг.№7 изображено, как нить по ходу канала вкола иглой проводится в брюшную полость, где производится второй вкол иглы, отступя на 2 см и параллельно краю почки. Лигатура выводится на поясничную область, рядом с местом первого прокола. Нить затягивается подкожно.
На фиг.№8,9 показано проведение 4-5 лигатур (2) по схеме до достижения фиксации почки. При этом фиксируемый к поясничным мышцам листок брюшины с почечной фасцией или почечная фасция (слева) формируют физиологический «гамак», ликвидируя избыточную и сохраняя физиологическую подвижность почки.
Свободный нижний край брюшины или почечной фасции (слева) (1) подшивается 2-3 узловыми швами к верхнему, формируя дупликатуру.
Пример:
Больная М., 21 год, история болезни №17362. Диагноз: Нефроптоз справа, вторичный хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, почечная недостаточность 0.
Жалобы: на боли ноющего характера в правой поясничной области, усиливающиеся в вечернее время и после физической нагрузки. Анамнез заболевания - болеет в течение пяти лет, атаки пиелонефрита до 4 раз в год.
По данным экскреторной урографии - определяется патологически подвижная почка в пределах 2,5 позвонков (признаки нефроптоза II степени). Ультразвуковое исследование почек: левая - без патологии, лоханка не расширена, чашечки до 6 мм. Правая 10,6×4,9 см, верхний полюс ниже на 9 см от купола диафрагмы, лоханка 2,2×1,8 см, чашечки 0,6-0,7 см. Ультразвуковая допплерография - определяется увеличение индексов сосудистого сопротивления артерий II-III порядка справа. Показатели клинического анализа крови в пределах нормы. Мочевина 4,5 ммоль\л, креатинин 60 мкмоль\л. Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому - без патологии. Посев мочи на микрофлору - Е. Coli 10000 микробных тел.
Показанием к операции явилось наличие болевого синдрома, рецидивирующее течение пиелонефрита.
Операция №208: Под эндотрахеальным наркозом произведена инсуфляция газа в свободную брюшную полость, 8 мм рт.ст. Ревизия брюшной полости. На уровне нижней трети правой почки, после ее выведения в физиологическое положение вскрыта париетальная брюшина на протяжении 5 сантиметров, капсула почки мобилизована от паранефральной клетчатки и предпочечной фасции. С помощью троакарной иглы, введенной через эндопорт, произведена фиксация верхнего края рассеченной париетальной брюшины вместе с почечной фасцией к поясничным мышцам по краю полюса почки, 4 узловыми швами. Узлы завязаны подкожно со стороны поясничной области, через места проколов. Нижний край париетальной брюшины, вместе с почечной фасцией фиксирован к верхнему отдельными узловыми швами. Десуфляция, швы на кожу, асептическая наклейка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Активизирована на вторые сутки после операции. Выписана домой на пятые сутки, с рекомендациями ношения бандажа в течение полутора месяцев.
1
2
При контрольном обследовании через год после операции болевой синдром отсутствует, атак пиелонефрита за год не отмечено, показатели анализов крови и мочи в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании в положении стоя правая почка в типичном месте, с сохранением дыхательной экскурсии. Экскреторная урография - положение правой почки типичное, смещается на / тела поясничного позвонка, уродинамика не нарушена. При ультразвуковой допплерографии - индексы сосудистого сопротивления в правой почке в пределах нормы. Преимущества предлагаемого способа:
- малоинвазивность ввиду применения лапароскопического доступа;
- анатомичность оперативного вмешательства;
- способ нефропексии прост в техническом исполнении, не требует использования инородных материалов;
- способ нефропексии доступен в любых учреждениях, имеющих эндовидеохирургическое оборудование;
- небольшая продолжительность операции;
- способ позволяет активировать пациента в ранние сроки после операции (через 1-2 суток);
- сохранение подвижности почки (физиологическая дыхательная экскурсия);
- сокращение послеоперационного койко - дня и периода реабилитации;
- хороший косметический результат.
Литература:
1. Антонов А.В. Эндовидеоурология. Верхние мочевые пути и малый таз. СПб.; 2005.
2. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В. Нефропексия с применением полипропиленового имплантата лапароскопическим доступом: клинико - экспериментальное исследование. - Урология, 2008. - №2. - С.3-8.
3. Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М: Медицина, 1972. - 375 с.