Способ диагностики диабетической периферической нейропатии
METHOD FOR DIAGNOSIS OF DIABETIC PERIPHERAL NEUROPATHY

Изобретение относится к области медицины, в частности к эндокринологии, позволяет диагностировать диабетическую периферическую нейропатию у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, и может быть предназначен для врачей-эндокринологов, офтальмологов, терапевтов и неврологов.
По прогнозам глобальная распространенность сахарного диабета (СД) в ближайшие десятилетия резко возрастет с 382 миллионов в 2013 году до 592 миллионов к 2035 году. Диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным поражением периферических или автономных нервных волокон в результате СД. ДПН ухудшает состояние, трудоспособность и качество жизни пациентов, способствует усилению тревоги, депрессии и нарушений сна, нарушает физическое и психическое функционирование больных, является серьезным заболеванием, которое может привести к ампутации. Это обычно происходит в течение 10 лет с момента начала заболевания у 40-50% пациентов. Люди с диабетом типа 1 не могут испытывать невропатию на срок до пяти лет, но у пациентов с диабетом типа 2 осложнения могут возникать с самого начала заболевания. Раннее обнаружение и прогнозирование нейропатии имеет большое значение для предотвращения таких осложнений, как боль, потеря ощущения, язвы стопы, гангрена и ампутации. («РМЖ» №9 от 29.05.2017 с. 572-578. Диагностика диабетической периферической нейропатии. Методы ее раннего выявления). Вследствие изменчивой клинической картины ДПН, ее диагностика является нелегкой задачей. Чаще всего диагноз ДПН может быть установлен на основании жалоб пациента и данных тщательного медицинского осмотра. Проведения дальнейшего неврологического обследования в большинстве случаев не требуется, т.к. оно может лишь достоверно подтвердить наличие полинейропатии без выявления причин ее развития. Среди существующих диагностических методик наиболее признанной является диагностическая система P.J. Dyck (1988), согласно которой диагноз ДПН выставляется по 4-м критериям: 1) симптомы нейропатии; 2) неврологическое обследование; 3) автономные моторные (сенсорные) функциональные тесты;4) скорость проведения импульса по моторным/сенсорным волокнам.
Однако данная диагностическая методика возможна при наличии симптомов нейропатии, дополнительного неврологического обследования, применения моторных функциональных тестов, определения скорости проведения импульсов по моторным рефлексам, что не входит в объем стандартное обследование пациентов с сахарным диабетом.
2
Известен способ лечения диабетической периферической нейропатии у детей (RU 2419466), изобретение относится к медицине, неврологии, и может быть использовано для диабетической периферической нейропатии у детей. Для этого на зоны пораженной нижней конечности 10 минут воздействуют световым потоком видимой области спектра. Воздействие осуществляют зеленым и синим спектром в бегущем режиме при перемещении светового потока со скоростью 0,5-0,7 м/с в проекции пораженного нерва в направлении к периферии конечности. При этом плотность мощности излучения 1-2 мВт/см. Количество сеансов на курс 13-15.
Данный способ предназначен для лечения, а не диагностики ДПН.
Известен способ диагностики ДПН с помощью электродиагностических тестов - электромиографии (ЭМГ) - при субклинической стадии ДПН можно выявить снижение проводимости нервного импульса чувствительных и двигательных периферических нервов; снижение амплитуды нервно-мышечных индуцированных потенциалов. Однако данные изменения неспецифичны и могут отмечаться при другой нервно-мышечной патологии. Кроме того, применение ЭМГ трудоемко и имеет высокую стоимость исследования. (https://meduniver.com/Medical/neiroxirurgia/ocenka_emg_i_nervnoi_provodimosti.html; https://www.center-zdorovie.ru/node/1150)
Известна шкала Нейропатического Дисфункционального счета (НДС), используемая для определения степени тяжести периферической полинейропатии и включающая суммарную количественную оценку тактильной, температурной, болевой, вибрационной чувствительности и нарушений сухожильных рефлексов (Young M.J., Boulton A.J.М., Macleod A.F., Williams D.R.R., Sonsken P.H.A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia, 1993; 36: 150-154). Шкала НДС разработана M.J. Young в 1986 году и рекомендована издательской группой Neurodiab при Европейской ассоциации по Изучению Диабета. Для каждого вида нарушения чувствительности рассчитывается средняя величина по формуле: (х1+х2):2, где х1- и х2- цифровое значение (в баллах) нарушения чувствительности на левой и правой нижних конечностях. Сумма средних значений каждого вида чувствительности и каждого из периферических рефлексов (на каждой конечности) и составляет значение шкалы НДС. При значении НДС 0-4 балла - у пациента отсутствуют начальные признаки ДПН, при 5-13 баллах - имеется умеренно выраженная ДПН, а при 14 баллах и более имеется выраженная ДПН.
Информативность методики во многом зависит от состояния центральной нервной системы, выраженности энцефалопатии и эмоционального статуса, диагностическая значимость шкалы НДС для диагностики невелика и носит субъективный характер.
Известен способ диагностики диабетической дистальной нейропатии (RU 2 687 019 C1) включающий электронейромиографическое исследование чувствительных волокон периферических нервов нижних конечностей, в котором активный электрод (А) накладывают посередине между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием, референтный электрод (R) накладывают на 3-4 см проксимальнее активного электрода (А), заземляющий электрод накладывают на среднюю треть голени, исследование проводят на подошвенной поверхности стоп, стимулируют чувствительные волокна медиального подошвенного нерва и латерального подошвенного нерва, от активного электрода (А) откладывают по диагонали 9-11 см по подошвенной поверхности стопы и фиксируют точку (1), далее от точки (1) измеряют 2-5 см по медиальной подошвенной борозде и фиксируют точку (2), затем в точку (2) устанавливают стимулирующий электрод и выполняют стимуляцию, далее от точки (1) измеряют 2-5 см по латеральной подошвенной борозде и фиксируют точку (3), затем в точку (3) устанавливают стимулирующий электрод и выполняют стимуляцию, далее оборудование для измерения и записи биоэлектрических процессов производит обработку полученных данных и выдает итоговый результат исследования каждого нерва подошвенной поверхности стоп по отдельности на обоих ногах.
Однако данный метод диагностики не предназначен для диагностики диабетической нейропатии и требуется специальное электромиографическое исследование, которое не входит в стандартное исследование пациентов с сахарным диабетом.
Известен способ диагностики диабетической дистальной нейропатии (Schaper NC, Van Netten JJ, Apelqvist J, Lipsky BA, Bakker K; International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Prevention and management of foot problems in diabetes: a Summary Guidance for daily practice 2015, based on the IWGDF Guidance documents. Diabetes Res Clin Pract. 2017 Feb; 124: 84-92. doi: 10.1016/j.diabres.2016.12.007. Available from: http://iwgdf.org/guidelines/summary-guidance-for-the-daily-practice-2015) основанный на проведении неврологического осмотра с использованием инструментария (неврологической иглы, молоточка, тестера «тип-терм», монофиламента, градуированного камертона 128 Гц) с оценкой различных видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной, вибрационной, оценки ахиллового и коленного рефлексов).
Однако данный метод диагностики требуется специальное оборудование (неврологической иглы, молоточка, тестера «тип-терм», монофиламента, градуированного камертона 128 Гц), которое не входит в стандартное исследование пациентов с сахарным диабетом.
Известен способ диагностики стадии нейропатии у больных сахарным диабетом (патент РФ №2501517 от 30.06.2011) заключающийся в исследовании температурной чувствительности, проводят температурное исследование стопы сенсорным путем последовательно, определяя сначала температуру адаптации, затем, подавая измененный температурный стимул, измеряют пороговые значения как минимум в трех зонах, результаты измерений записывают и затем определяют температурный коэффициент стопы по специальной формуле и в зависимости от величины рассчитанных показателей определяют стадию заболевания.
Однако данный метод требует специальное изучения температурной чувствительности которая не входит в стандартное исследование пациентов с сахарным диабетом и применения сложных математических вычислений.
Известен способ диагностики диабетической дистальной нейропатии (Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 8-й выпуск. Сахарный диабет. 2017; 20 (1S): 1-121. doi: 10.14341/DM20171S8) при помощи диагностических шкал (шкала нейропатического дисфункционального счета (НДС); шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS); визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома); Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI). Данные диагностические шкалы используют для определения выраженности симптомов диабетической полинейропатии, которые включают суммарную количественную оценку жалоб, а также определение тактильной, температурной, болевой, вибрационной чувствительности и нарушений сухожильных рефлексов.
Однако данный способ является субъективным, так как основывается на ощущениях и жалобах пациента, зависит от его эмоционального статуса, что ведет к высокому риску получения неточных результатов и их неоднозначной трактовке и как следствие к неверной постановке диагноза.
th
Известен способ диагностики диабетической дистальной нейропатии заключающийся в биопсии кожи. (Сахарный диабет и нарушения углеводного обмена. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен; пер. с англ. под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. - 448 с. - (Серия «Эндокринология по Вильямсу»). - Перевод изд. Williams Textbook of Endocrinology, 11edition / Henry M. Kronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky и P. Reed Larsen). Биопсию проводят в дистальной части нижней конечности с помощью медицинского инструмента, например ножа трубчатой формы с диаметром 2-3 мм.
Однако при использовании данного способа нередко отмечается неудовлетворительная физическая и психологическая переносимость процедуры пациентом, не применяется для скрининга бессимптомных пациентов в связи со своей инвазивностью, зависит от квалификации и опыта специалиста, производящего биопсию и оценивающего биоптаты, имеет ограничения в виде противопоказаний для лиц с сахарным диабетом при высоких значениях гликемии (более 10-12 ммоль/л), так как высок риск инфекционных осложнений.
Наиболее близок по результату исследования способ прогнозирования диабетической периферической нейропатии у детей и подростков (RU 2273028 C1), заключающийся в том, что в периферической крови серологическим методом исследуют мозговой нейротрофический фактор (BDNF) и при его величине больше 9000 пг/мл диагностируют субклиническую стадию ДПН. Данный способ диагностики ДПН используется у детей и подростков, не указывается, при каком типе сахарного диабета возникает ДПН, используется серологический метод исследования.
Техническим результатом изобретения является диагностика диабетической нейропатии на основании стандартных методов исследования пациентов в условиях первичного поликлинического звена не зависимо от специальности, а именно эндокринологов, офтальмологов, терапевтов и неврологов.
При осуществлении способа диагностики диабетической периферической нейропатии у пациентов с давностью заболевания сахарным диабетом 2 типа более 10 лет проводят биохимическое исследование венозной крови. При уровне HbA1C выше 9,5% и липопротеидах высокой плотности ниже 1,0 ммоль/л диагностируется диабетическая периферическая нейропатия.
Данный способ не требует больших материальных затрат, включает определение лабораторных показателей периферической крови, включенных в стандарт обследования.
Клинический пример 1
Пациентка Б., 64 года, страдающая СД 2 типа, длительность заболевания 15 лет, взята венозная кровь в количестве 5 мл из глубокой венозной линии и определены: уровень HbA1C 9,7% (измеряемом на биохимическом анализаторе BioChem FC-200), и липопротеиды высокой плотности 0,95 ммоль/л (определенные на биохимическом анализаторе mindray-200 E).
Пациентка отмечала онемение и покалывание пальцев верхних и нижних конечностей, усиливающееся в ночное время, низкую чувствительность перепадов температуры, кратковременные судороги мышц.
Таким образом, у пациентки с длительностью заболевания более 10 лет (в данном случае 15 лет), но при уровне HbA1C 9,7% (более 9,5%), уровне ЛПВП менее 1,0 ммоль/л (в нашем случае 0,95 ммоль/л) поставлен диагноз диабетическая нейропатия в стадии клинических проявлений как осложнение сахарного диабета. Пациентке назначены консультации невролога и подиатра.
Клинический пример 2
Пациент С.,58 лет, длительность заболевания СД 2 типа 13 лет, взята венозная кровь в количестве 5 мл из глубокой венозной линии и определены: уровень HbA1C 11,7% (измеряемом на биохимическом анализаторе BioChem FC-200), уровень ЛПВП - 0,84 ммоль/л (определенные на биохимическом анализаторе mindray-200 E).
У пациента отмечались трофические язвенные дефекты пальцев стопы, нарушение температурной и тактильной чувствительности, в анамнезе ампутация большого пальца стопы по поводу сформировавшейся гангрены.
Таким образом, у пациента с длительностью заболевания более 10 лет (в данном случае 13 лет), но при уровне HbA1C 11,7% (более 9,5%), уровне ЛПВП менее 1,0 ммоль/л (в нашем случае 0,95 ммоль/л) присутствует диабетическая нейропатия.
Пациент обследован у невролога, подиатра и хирурга, в качестве осложнений сахарного диабета выставлен диагноз диабетическая нейропатия в стадии осложнений.
+
+
+
Значение обозначенных критериев определено в результате анализа 52 пациентов с диагнозом СД 2 типа которые обратились за медицинской помощью в ГАУЗ ТО «Многофункционального клинико-диагностического центра», г. Тюмени в 2018 – 2020 г. г. Из них 18 мужчин, 34 женщины, средний возраст 60,6717,1 лет. Показатели периферической крови - ЛПВП 1,260,8 мкмоль/л, HbA1C- 9,313,8%.
+
+
+
У лиц с отсутствием диабетической периферической нейропатии (11 пациентов) стаж заболевания 12,62,5 лет. Показатели периферической крови - ЛПВП 1,20,2 мкмоль/л, HbA1C- 9,51,9%.
+
+
+
У лиц при наличии диабетической периферической нейропатии (41 пациент) стаж заболевания 17,813,5 лет. Показатели периферической крови - ЛПВП 1,30,6 мкмоль/л, HbA1C- 9,22,1%.
Данный способ диагностики диабетической периферической нейропатии позволяет спланировать выявление заболевания в условиях первичного поликлинического звена, не зависимо от специальности, а именно эндокринологов, офтальмологов, терапевтов и неврологов, и тактику лечения эндокринологам и неврологам в ранние сроки.
Кроме того, способ диагностики диабетической периферической нейропатии позволяет определить тактику междисциплинарного подхода к ранней диагностике поражений периферических нервных волокон, незамедлительного направления к неврологу и подиатру для выбора дальнейшей тактики лечения периферической нервной системы.
В настоящее время способ диагностики диабетической периферической нейропатии имеет достаточно оснований для клинического применения в практическом здравоохранении, широкого внедрения в алгоритмы профилактических обследований. Кроме того, очень важным в заявленном способе является возможность диагностики поражения верхних и нижних конечностей в условиях стандартного обследования пациентов, является малозатратным.
Тем самым врачи – эндокринологи, офтальмологи, терапевты и неврологи – при обращении пациента с сахарным диабетом 2 типа с длительностью заболевания более 10 лет проведя стандартные (не дорогостоящие) методы исследования (HbA1C и липопротеидах высокой плотности) могут диагностировать наличие ДПН, планировать дальнейшую тактику лечения и углубленных методов обследования данной категории пациентов, что значительно сокращает затраты учреждения. Кроме того, помогает настраивать пациента и его родственников на серьезное отношение к предлагаемым методам лечения.
Предлагаемый способ диагностики диабетической периферической нейропатии используют в лечебной практике ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2», ГАУЗ ТО «Многофункциональный клинико-диагностический центр» г. Тюмени, а также в лекционном материале курса офтальмологии кафедры хирургических болезней с курсами эндоскопии и офтальмологии ИНПР, кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России.