Способ прогнозирования риска развития послеоперационных осложнений стенозов внутренних сонных артерий
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF DEVELOPMENT OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF STENOSES OF INTERNAL ARTERIA CAROTIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для прогнозирования риска развития послеоперационных осложнений у больных с атеросклерозом сонных артерий.
Одной из главных проблем мирового здравоохранения являются острые нарушения мозгового кровообращения. Ишемический инсульт широко распространен по всему миру, а его высокая заболеваемость и большой риск инвалидизации не позволяют переоценить его экономический и популяционный ущерб. Поэтому профилактика ишемического инсульта -одно из самых важных направлений современного здравоохранения. Эффективность проводимого лечения во много зависит от операционного риска, определяемого степенью сосудисто-мозговой недостаточности и сопутствующей патологией. Раннее выявление сопутствующих заболеваний позволяет улучшить течение послеоперационного периода и выбрать наиболее подходящий метод оперативного лечения.
За аналог принят «Способ прогнозирования риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после каротидной эндартерэктомии у пациентов с мультифокальным атеросклерозом». При данном способе пациентам, поступившим в стационар для проведения оперативного вмешательства, оценивают наличие дислипидемии, уровень интерлейкина-12, протяженность атеросклеротической бляшки, определяемую интраоперационно, и наличие кровоизлияний в атеросклеротической бляшке. Каждому из исследуемых факторов присваивают балльное значение и на основании суммы баллов определяют вероятный риск наступления неблагоприятных сердечнососудистых событий [Патент на изобретение 2502473 Российская Федерация, МПК А61В 10/00 (2006. 01). Способ прогнозирования риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после каротидной эндартерэктомии у пациентов с мультифокальным атеросклерозом/ Фролов А.В.; «ФГБУ НИИ Комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.- заявка №2012142037/14; заявл. 02.10.2012; опубл. 27.12.00. Бюл. №36.]
За ближайший аналог принят способ определения риска смерти или инсульта в течении 30 дней после каротидной эндартерэктомии при бессимптомном поражении внутренней сонной артерии (СЕА-8). При данном способе у пациентов учитывают факторы риска, такие как: негроидная раса, инсульт/транзиторная ишемическая атака, стеноз контрлатеральной артерии 50% и выше, застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, поражение клапанов сердца, тяжелая инвалидность. При этом каждому фактору присваивают балльное значение и по сумме баллов определяют риск наступления послеоперационных осложнений [Calvillo-King L. Prediction risk of perioperative death and stroke after carotid endarterectomy in asymptomatic patients: derivation and validation of a clinical risk score/ Calvillo-King L., Xuan L., Zhang S.// Stroke-2016.- Vol. 41 - P. 2786-94.]
Недостатками данных способов являются:
1. Несоответствие по полу;
2. Несоответствие по продолжительности жизни;
3. Расовые несоответствия;
4. Относительно сложная система прогноза периоперационных осложнений;
5. Необходимость в проведении дополнительных лабораторных исследований;
6. Несоответствие по исходному состоянию здоровья (коморбидные факторы).
Задачами изобретения являются:
1. Повышение достоверности и расширение объема применения способа для прогнозирования риска развития послеоперационных осложнений;
2. Возможность определения риска послеоперационных осложнений, без дополнительных лабораторных исследований, сокращение трудоемкости прогнозирования.
3
3
Сущностью изобретения является то, что в комплексе определяют у больного факторы риска: перенесенный инфаркт миокарда (ПИМ), инсульт (И), наличие стенокардии (С), наличие патологической извитости внутренней сонной артерии (ПИВСА), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), кальциноза сонных артерий (КСА), сахарного диабета (СД), ожирения 3 степени (О), перенесенную транзиторную ишемическую атаку (ТИА), использование каротидного стента с открытой ячейкой (КС), каждому признаку присваивают соответствующий балл; ИМ, И - по 2 балла; С, ПИВСА, ХОБЛ, КСА, СД, О, ТИА - по 1 баллу, и при условии значения суммы баллов до 2, определяют низкую степень риска развития послеоперационных осложнений, при сумме от 3 до 4, средне низкую степень, при сумме от 5 до 6, среднюю степень риска, при сумме от 7 до 8 средне высокую степень риска, а при сумме от 9 до 12, высокую степень риска развития послеоперационных осложнений.
Технический результат при использовании изобретения был достигнут за счет определения индивидуализации риска развития послеоперационных осложнений, путем учета сопутствующей патологии, и выбора конкретной тактики лечения стенозов внутренних сонных артерий.
Для решения поставленных задач проведена апробация способа в ГБУЗ «Научно-исследовательском институте - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, МБУЗ «Городская больница №1» г. Новороссийск, МБУЗ «Городская больница №4» г. Сочи, в клинических условиях было обследовано 1200 пациентов с различной степенью сосудисто-мозговой недостаточности.
Всех пациентов подвергли оперативным вмешательствам на сонных артериях, после чего осуществляли контроль за состоянием пациентов и выявлением различных послеоперационных осложнений. При этом к послеоперационным осложнениям были отнесены: нагноение, несостоятельность швов, повреждение черепно-мозговых нервов, послеоперационная гематома, кровотечение, инсульт, транзиторная ишемическая атака, дистальная артериальная эмболизация, изменение когнитивных функций, острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, пневмония, эпизоды стенокардии, смерть.
На амбулаторном этапе у всех пациентов выявили наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как: курение, наследственная предрасположенность, дислипидемия, ожирение, артериальная гипертензия.
Далее путем логистического регрессионного анализа, были выявлены независимые факторы, оказывающие наибольший вклад в послеоперационном периоде. В результате были отобраны показатели, достоверно влияющие на частоту развития осложнений в послеоперационном периоде, к ним отнесли: перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, наличие стенокардии, наличие патологической извитости внутренней сонной артерии, хроническую обструктивную болезнь легких, кальциноз сонных артерий, сахарного диабета, ожирения 3 степени, перенесенную транзиторную ишемическую атаку, использование стента с открытой ячейкой (таблица 1).
Используя балльные коэффициенты, представленные в таблице №1, оценка риска развития послеоперационных осложнений (А), будет вычисляться по формуле.
ПИМ
И
С
ПИВСА
ХОБЛ
КСА
СД
Оз
ТИА
КС
А=Б+Б+Б+Б+Б+Б+Б+Б+Б+Б
Значения оценки может варьироваться от 0 до 12 баллов. Таким образом, на основании суммы баллов, создана шкала риска развития послеоперационных осложнений у больных перенесших оперативные вмешательства по поводу стенозов внутренних сонных артерий, где:
0-2 - низкий риск
3-4 - средне низкий риск
5-6 - средний риск
7-8 - средне высокий риск
9-12 - высокий риск
Учитывая сумму баллов пациентам с низкой, средне низкой и средней степенью риска преимущественно выполнялась каротидная эндартерэктомия, а пациентам со средне высокой и восокой степенями риска выполняли каротидную ангиопластику со стентированием.
Далее приведены примеры применения данного способа.
Пример 1. Пациент А., 71 года, поступил в отделение сосудистой хирургии НИИ ККБ№1 им. Проф. С.В. Очаповского с диагнозом: Атеросклероз. Стеноз левой внутренней сонной артерии 85%. ХСМН II. ИБС. Стенокардия ФК-1. Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь III степени, риск 4. По данным ТС БЦА (триплексного сканирования брахиоцефальных артерий) выявлен стеноз левой внутренней сонной артерии 85%. Пациенту выполнена проба с пережатием левой общей сонной артерии, к пережатию пациент клинически толерантен. Учитывая сопутствующую патологию, констатировано наличие двух факторов, предложенного способа, с суммой баллов 2, что говорит о низкой степени риска послеоперационных осложнений. Выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия из левой внутренней сонной артерии. В послеоперационном периоде у пациента достоверно отсутствовали послеоперационные осложнения.
Пример 2. Пациент М., 65 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии ГБ №4 г. Сочи с диагнозом: Атеросклероз. Стеноз левой внутренней сонной артерии 85%. ХСМН III (ТИА от 19.09.2017 г.) Сахарный диабет 2 типа. Ожирение 3 степени. По данным ТС БЦА стеноз левой внутренней сонной артерии 85%. Пациенту выполнена проба с пережатием левой общей сонной артерии, к пережатию пациент клинически толерантен. Учитывая сопутствующую патологию, констатировано наличие двух факторов, предложенного способа, с общей суммой баллов 3, что говорит о средне низкой степени риска послеоперационных осложнений. Выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия из левой внутренней сонной артерии. В раннем послеоперационном периоде, у пациента зафиксировано нагноение послеоперационной раны.
Пример 3. Пациент Н., 68 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии ГБ №1 г. Новороссийска с диагнозом: Мультифокальный атеросклероз. Стеноз передней нисходящей артерии 70%. Окклюзия задней межжелудочковой артерии в дистальном отделе. Стеноз правой внутренней сонной артерии 75%. ХСМН IV. ИБС. Стенокардия ФК I-II. ПИМ от 06.12.2016 г. Гипертоническая болезнь III степени, риск 4. По данным ТС БЦА (триплексного сканирования брахиоцефальных артерий) выявлен стеноз правой внутренней сонной артерии 75%. По результатам компьютерной томографии выявлен кальциноз общей и внутренней сонных артерий. Пациенту выполнена проба с пережатием правой общей сонной артерии, к пережатию пациент клинически толерантен. Учитывая сопутствующую патологию, констатировано наличие четырех факторов, предложенного способа, с общей суммой баллов 6, что говорит о средней степени риска послеоперационных осложнений. Выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия из правой внутренней сонной артерии. В послеоперационном периоде через 4 месяца после каротидной эндартерэктомии, у пациента зафиксирован инфаркт миокарда.
Пример 4. Пациент Н., 72 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии НИИ ККБ№1 им. Проф. С.В. Очаповского с диагнозом: Мультифокальный атеросклероз. Стеноз правой коронарной артерии 80%. Окклюзия передней межжелудочковой артерии в проксимальном отделе. Стеноз правой внутренней сонной артерии 85%. ХСМН IV. ИБС. Стенокардия ФК II. ПИМ от 17.09.2016 г., 22.09.2017 г. Гипертоническая болезнь III степени, риск 4. Сахарный диабет 2 типа. Ожирение 3 степени. По данным АГ БЦА (ангиографического исследования брахиоцефальных артерий) выявлен стеноз правой внутренней сонной артерии 85%. Учитывая сопутствующую патологию, констатировано наличие шести факторов, предложенного способа, с общей суммой баллов 8, что говорит о средне высокой степени риска послеоперационных осложнений. Пациенту выполнена балонная ангиопластика правой внутренней сонной артерии с имплантацией стента с открытой ячейкой. В раннем послеоперационном периоде, у пациента зафиксирована транзиторная ишемическая атака.
Пример 5. Пациент О., 78 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии ГБ №1 г. Новороссийска с диагнозом: Мультифокальный атеросклероз. Стеноз ствола левой коронарной артерии 90%. Стеноз левой общей сонной артерии 80%. Гемодинамически значимая извитость правой внутренней сонной артерии. ХСМН IV. ИБС. Стенокардия ФК II. ПИМ от 13.04.2017 г. Гипертоническая болезнь III степени, риск 4. ХОБЛ II стадии. Сахарный диабет 2 типа. Ожирение 3 степени. По данным АГ БЦА (ангиографического исследования брахиоцефальных артерий) выявлен стеноз левой внутренней сонной артерии 80%. Учитывая сопутствующую патологию, констатировано наличие семи факторов, предложенного способа, с общей суммой баллов 9, что говорит о высокой степени риска послеоперационных осложнений. Пациенту выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия из общей сонной артерии, резекция с редрессацией правой внутренней сонной артерии с реимплантацией в старое устье. В раннем послеоперационном периоде, у пациента развился острый коронарный синдром.
Пример 6. Пациент Н., 62 года, поступил в отделение сосудистой хирургии ГБ №1 г. Новороссийска с диагнозом: Атеросклероз. Стеноз левой внутренней сонной артерии 75%. ХСМН IV. ИБС. Стенокардия ФК I-II. ПИМ от 06.12.2016 г. Гипертоническая болезнь III степени, риск 4. По данным ТС БЦА (триплексного сканирования брахиоцефальных артерий) выявлен стеноз левой внутренней сонной артерии 75%. По результатам компьютерной томографии выявлен кальциноз общей и внутренней сонных артерий. Пациенту выполнена проба с пережатием левой общей сонной артерии, к пережатию пациент клинически толерантен. Учитывая сопутствующую патологию, констатировано наличие трех факторов, предложенного способа, с общей суммой баллов 5, что говорит о средней степени риска послеоперационных осложнений. Выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия из левой внутренней сонной артерии. В послеоперационном периоде через 2 месяца после каротидной эндартерэктомии, у пациента зафиксирована сегментарная нижнедолевая пневмония правого легкого.
Особенностью предлагаемого способа является, простота применения и отсутствие необходимости в дополнительных лабораторных и инсутрументальных исследованиях.