СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
METHOD FOR SELECTING APPROACH TO KNEE REPLACEMENT IN PATIENTS WITH COMORBID CONDITIONS

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для определения тактики лечения при эндопротезировании коленного сустава у пациентов с сопутствующими заболеваниями.
Остеоартроз относят к заболеваниям, ассоциированным не только с возрастом, но и с высоким уровнем коморбидности, причем установлено, что пациенты с остеоартрозом имеют более высокий риск развития коморбидных состояний, чем пациенты, им не страдающие [Caporali R., Cimmino M.A., Sarzi-Puttini P. et al. (2005) Comorbid conditions in the AMICA study patients: effects on the quality of life and drug prescriptions by general practitioners and specialists. Semin. Arthritis Rheum., 35 (1 Suppl. 1): 31-37; Kadam U.Т., Jordan K., Craft P.R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control study of general practice consulters in England and Walls // Ann. Rheum. Dis. 2004, 63: 408-414]. По данным Medicare, около 80% всех затрат здравоохранения в США приходится на пациентов в возрасте старше 65 лет с наличием четырех и более хронических заболеваний [Wolff J.L., Starfield В., Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med. 2002; 162(20): 2269-2276]. По мнению Г.Н. Романова и Э.В. Руденко [Романов Г.Н., Руденко Э.В. Сравнительный анализ показателей индекса коморбидности и факторов риска у пациентов с остеопорозом и низкотравматическими переломами. Медицина 2011; 4: 8-13] изучение коморбидности должно быть приоритетным направлением при планировании рационального использования ресурсов здравоохранения. С возрастом у пациентов увеличивается индекс коморбидности, ухудшается течение сопутствующих заболеваний и увеличивается риск интра- и послеоперационных осложнений хирургического вмешательства.
Единственным индексом коморбидности, позволяющим прогнозировать летальность является индекс Чарлсон [Charlson, M.E. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales [et al.] // J. Chron. Dis. - 1987. - Vol.40. - P. 373-383].
Индекс коморбидности Charlson был предложен специально для оценки прогноза больных с длительными сроками наблюдения. Он представляет собой бальную систему оценки возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждую декаду жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (т.е. 50 лет - 1 балл, 60 лет - 2 балла и т.д.).
С целью снижения рисков интра- и послеоперационных осложнений, связанных с сопутствующей патологией актуальным является определение тактики лечения больного в зависимости индекса коморбидности Чарлсон и класса тяжести состояния больного по классификации объективного статуса Американского общества анестезиологов (ASA). В 1961 г. Американское общество анестезиологов (ASA) приняло классификацию объективного статуса больного, используемую при предоперационном обследовании. (Дж. Эдвард Морган мл. и М. Михаил. Клиническая Анестезиология - книга первая. Анестезия // Издательство Бином Невский Диалект, Москва - Санкт-Петербург, 2001, с.13).
Известен способ оценки прогноза для жизни больных с сахарным диабетом 2 типа на основании индекса коморбидности Чарлсон. По мнению Курниковой И.А. индекс Чарлсон ≥5,0 является независимым предиктором неблагоприятного прогноза для жизни [Медицинские Диссертации http://medical-diss.com/medicina/optimizatsiya-sistemnogo-podhoda-v-reabilitatsii-bolnyh-saharnym-diabetom-s-vysokov-komorbidnostyu#ixzz2SWfhJM1a]. Эта методика учитывает тяжесть сопутствующих заболеваний в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, на этом строится прогноз жизни пациента. Но эта методика не учитывает рисков хирургического вмешательства, а следовательно, и рисков сопутствующих заболеваний в сочетании с рисками операции. Методика не может быть использована для определения тактики хирургического лечения.
Известно исследование, в котором анализируется сопутствующая патология, индекс коморбидности Чарлсон и летальность в хирургической практике. Несмотря на проведенный анализ в исследовании не предлагается использовать полученные результаты для разработки тактики лечения хирургических больных [http://rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=7796523].
Известно исследование, в котором проведен сравнительный анализ показателей индекса коморбидности и факторов риска у пациентов с остеопорозом и низкотравматическими переломами. Установлено, что индекс коморбидности Чарлсон у пациентов с переломами шейки бедренной кости значимо выше, чем в группах пациентов с другими локализациями переломов. С увеличением индекса коморбидности увеличивается частота встречаемости такого фактора риска, как склонность к падениям, достигая максимального значения 25,2% в группе пациентов, перенесших перелом шейки бедренной кости [Романов Г.Н., Руденко Э.В. Сравнительный анализ показателей индекса коморбидности и факторов риска у пациентов с остеопорозом и низкотравматическими переломами. Медицина 2011; 4: 8-13]. Эта методика не учитывает рисков хирургического вмешательства, а следовательно, и рисков сопутствующих заболеваний в сочетании с рисками операции. Методика не может быть использована для определения тактики хирургического лечения.
Известно исследование, в котором оценивали коморбидность по индексу Чарлсон у пациентов старше 50 лет с переломами проксимального отдела бедренной кости, пациентам выполнялось оперативное вмешательство. В ходе исследования был сделан вывод, что в зависимости от показателя коморбидности больные 50 лет и старше с травмой проксимального отдела бедренной кости требуют комплексного клинического подхода, полноценного терапевтического обследования и лечения в целях улучшения качества жизни и дальнейшего прогноза [http://vto-journal.ru/uploads/objects/rf_journal_article/l/9/pdf/Шевалаев.pdf].
Авторы исследования подтвердили актуальность проблемы, но не предложили систематизировать риски сопутствующих заболеваний и оперативного вмешательства с целью определения дальнейшей тактики лечения.
Наиболее близким к заявляемому способу выбора тактики при эндопротезировании коленного сустава является исследование, в котором оценивали корреляцию оценки коморбидности взрослых -27 (АСЕ27), индекса коморбидности Чарлсон, индекса коморбидности Чарлсон с поправкой на возраст, статуса производительности Eastern Cooperative Oncology Group и класса Американского общества анестезиологов (ASA) с выживанием (оценка состояния больного по ASA и периоперационная летальность). Выводом исследования явилось то, что коморбидность является обязательной в предоперационном прогнозировании онконезависимой смертности у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию по поводу рака мочевого пузыря, также инструментом выбора является класс ASA [http://uroweb.ru/db/article/indeksy-komorbidnosti-i-proizvoditelnosti-v-kachestve-prediktorov-onkonezavisimoi-ne-onkospetsificheskoi-smertnosti-0]. Это исследование позволяет прогнозировать смертность на основании двух и более критериев (индекс коморбидности Чарлсон и ASA), но не позволяет определять тактику хирургического лечения, поскольку всем больным выполняются операции по жизненным показаниям по поводу угрожающего жизни состояния.
Эндопротезирование коленного сустава является плановым оперативным вмешательством, улучшающим качество жизни больного, в связи с этим индекс коморбидности Чарлсон и ASA могут быть использованы, как показали наши исследования, для определения тактики лечения больного.
Задача изобретения - выбор тактики лечения при плановом эндопротезировании коленного сустава у пациентов с сопутствующими заболеваниями на основании подсчета индекса коморбидности Чарлсон и оценки класса тяжести состояния больного по классификации объективного статуса Американского общества анестезиологов (ASA).
Поставленная задача решается тем, что в ходе клинического, лабораторного и инструментального обследования больного устанавливают сопутствующий диагноз, производят подсчет индекса коморбидности Чарлсон, также проводят оценку класса тяжести по Классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA). При сочетании 4 класса по ASA с индексом коморбидности выше 7 баллов пациенту эндопротезирование коленного сустава не выполняют. При индексе коморбидности 5-7 баллов и 3 классе по ASA больного госпитализируют в профильное отделение с целью подготовки к оперативному вмешательству. При индексе Чарлсона до 4 баллов и 1 или 2 классе по ASA противопоказаний к оперативному вмешательству не выявляют, выполняют тотальное эндопротезирование коленного сустава.
Технический результат - снижение периоперационных осложнений при эндопротезировании коленного сустава за счет предварительной диагностики коморбидных состояний, объективной оценки рисков оперативного вмешательства и адекватной подготовки больных к операции.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава является плановым оперативным вмешательством, которое направлено не на спасение жизни пациента, а на улучшение ее качества. Если у больного выявляют 4 класс риска по ASA - это значит, что тяжелые сопутствующие заболевания в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больного, значит, больной не может быть оперирован, если после лечения сопутствующего заболевания не удается снизить риск до ASA 3. При выявлении у больного индекса коморбидности более 7 баллов 10 летняя выживаемость равна 15%. Таким образом, при сочетании 4 класса тяжести по ASA с индексом коморбидности выше 7 баллов риски смерти от оперативного вмешательства являются крайне высокими, пациента оперировать нельзя. При индексе коморбидности 5-7 баллов (десятилетняя выживаемость до 21%) и 3 классе тяжести по ASA (тяжелые заболевания с нарушением функций) риски оперативного вмешательства являются высокими, но могут быть снижены после лечения сопутствующей патологии и подготовки больного к операции. При индексе Чарлсона до 4 баллов (десятилетняя выживаемость от 99 до 53%) и первом (практически здоровые пациенты) или втором (легкие заболевания без нарушения функций) классе тяжести по ASA риски оперативного вмешательства наименьшие, пациенту можно выполнить тотальное эндопротезирование коленного сустава.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.
Перед осуществлением тотального эндопротезирования коленного сустава пациенту в ходе клинического, лабораторного и инструментального обследования устанавливают сопутствующий диагноз. Для этого производят подсчет индекса коморбидности Чарлсон, а также оценку класса тяжести по Классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA). На основании полученных данных принимают решение о дальнейшей тактике ведения данного пациента.
Индекс коморбидности Чарлсон:
Инфаркт миокарда - 1
Сердечная недостаточность - 1
Поражение периферических сосудов (наличие перемежающейся хромоты, аневризма аорты более 6 см, острая артериальная недостаточность, гангрена) - 1
Преходящее нарушение мозгового кровообращения - 1
Острое нарушение мозгового кровообращения с минимальными остаточными явлениями - 1
Деменция - 1
Бронхиальная астма - 1
Хронические неспецифические заболевания легких - 1
Коллагенозы - 1
Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки - 1
Цирроз печени без портальной гипертензии - 1
Сахарный диабет без конечно-органных поражений - 1
Острое нарушение мозгового кровообращения с гемиплегией
или параплегией - 2
Хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина более 3 мг% - 2
Сахарный диабет с конечно-органными поражениями - 2
Злокачественные опухоли без метастазов - 2
Острый и хронический лимфо- или миелолейкоз - 2
Лимфомы - 2
Цирроз печени с портальной гипертензией - 3
Злокачественные опухоли с метастазами - 3
Синдром приобретенного иммунодефицита - 6.
Также добавляется один балл на каждую декаду жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (т.е. 50 лет - 1 балл, 60 лет - 2 балла и т.д.).
Осуществляют оценку степени тяжести состояния по Классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA):
1-й класс - Системные расстройства отсутствуют,
2-й класс - Легкие системные расстройства без нарушения функций,
3-й класс - Среднетяжелые и тяжелые системные заболевания с нарушением функций,
4-й класс - Тяжелое системное заболевание, которое постоянно представляет угрозу для жизни и приводит к несостоятельности функций,
5-й класс - Терминальное состояние, высок риск летального исхода в течение суток вне зависимости от операции,
6-й класс - Смерть головного мозга, донорство органов для трансплантации,
Е - класс - Если вмешательство проводится в экстренном порядке, оценка состояния дополняется буквой "Е" (например, "2Е").
При индексе коморбидности выше 7 баллов и определении 4 класса по ASA пациенту эндопротезирование коленного сустава не выполняют. При индексе коморбидности 5-7 баллов и 3 классе тяжести по ASA больного госпитализируют в профильное отделение с целью подготовки к артропластике. При индексе Чарлсона до 4 баллов и 1 или 2 классе тяжести по ASA противопоказаний к оперативному вмешательству не выявляют, выполняют тотальное эндопротезирование коленного сустава.
Работоспособность заявляемого патента подтверждено клиническими примерами.
Клинический пример 1.
Больной К-ев, 39 лет, история болезни №001060 поступил в отделение ортопедии и реконструктивно-пластической хирургии Ростовского государственного медицинского университета 01.02.10 с диагнозом: Несросшийся перелом внутреннего мыщелка в условиях кортикального остеосинтеза, асептический некроз наружного мыщелка левой бедренной кости. Посттравматический левосторонний гонартроз 3 степени, функциональные нарушение 3 степени, переднезадняя и боковая нестабильность левого коленного сустава, выраженный болевой синдром, резкое нарушение функции левой нижней конечности. Остеопороз. Отсутствие надколенника, капсулы коленного сустава, собственной связки надколенника и дистальной части четырехглавой мышцы бедра. Сопутствующий диагноз: Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.
При подсчете индекса коморбидности Чарлсон за возраст пациенту начислено 0 баллов, за язвенную болезнь желудка - 1 балл, сумма составила 1 балл. При оценке степени тяжести по Классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов у больного выявлен 1 класс тяжести по ASA. Таким образом, риски оперативного вмешательства пациента, связанные с возрастом и сопутствующей патологией, являются невысокими, пациенту в плановом порядке выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава. Периоперационных осложнений нет.
Клинический пример 2.
Больной М-ов, 71 год, история болезни №038616, №039490 был госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение РостГМУ с диагнозом:
Анкилоз левого коленного сустава, костный дефект латерального мыщелка бедренной кости 6 см. Двухсторонний гонартроз 3 ст. ФН 3 ст. Операция тотальное эндопротезирование левого коленного сустава (2009 г), удаление нестабильного эндопротеза левого коленного сустава по поводу нагноения, секвестрэктомии левого коленного сустава (2010 г.), артродез левого коленного сустава (10.12.10), выраженный болевой синдром.
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст, риск 3. Хронический гастрит, ст.ремиссии. Посттромбофлебитический синдром правой нижней конечности, хроническая венозная недостаточность II ст.II ФК. Хроническая почечная недостаточность ренального генеза.
При подсчете индекса коморбидности Чарлсон за возраст пациенту начислено 3 балла, за хроническую почечную недостаточность - 2 балла, сумма составила 5 баллов. При оценке степени тяжести по Классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов у больного выявлен 3 класс тяжести по ASA. В связи с высокими рисками оперативного вмешательства пациент предварительно прошел лечение с 29.10.2012 г. по 18.11.2012 г. После коррекции соматического статуса 19.11.12 был госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение, где 20.11.2012 выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава. Периоперационных осложнений нет.
Клинический пример 3.
Больной С-ев, 66 лет, история болезни №038413 поступил в травматолого-ортопедическое отделение РостГМУ 24.10.2012 г. с диагнозом: левосторонний посттравматический гонартроз 3 ст., ФН 3 ст., хронический гиперпластический синовит, застарелое повреждение медиального мениска, болевой синдром. Сопутствующий диагноз: ревматоидный артрит, активность 1-2, в анамнезе эритема кожи лица, ФК 2-3. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (БДУ), острый инфаркт миокарда (2008 г.). Стенокардия напряжения II ФК. Вторичная гипертензия III стадии, 2 степени. Риск 4, ХСН I ст. ФК II. Нарушение ритма по типу пароксизмальной формы фибриляции предсердий. Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, субкомпенсация ДНО. Алиментарно-конституциональное ожирение 1 степени. Сахарный диабет 2 типа. Дислипидемия. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ремиссия. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I ст. Дистальный эзофагит, тип В. Хронический эрозивный антральный гастрит, обострение. Хронический эрозивный дуоденит, обострение. Неалкогольный стеатогепатоз.
При подсчете индекса коморбидности Чарлсон за возраст пациенту начислено 2 балла, за ревматоидный артрит, эритему кожи лица - 1 балл, за инфаркт миокарда - 1 балл, за застойную сердечную недостаточность - 1 балл, за хроническую обструктивную болезнь легких - 1 балл, за сахарный диабет - 1 балл, за язвенную болезнь 12-перстной кишки - 1 балл, за неалкогольный стеатогепатоз - 1 балл, сумма составила 9 баллов. При оценке степени тяжести по Классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов у больного выявлен 3 класс тяжести по ASA. В связи с крайне высокими рисками оперативного вмешательства несмотря на показания к артропластике пациенту не рекомендовали выполнение тотального эндопротезирования коленного сустава, было предложено малоинвазивное оперативное вмешательство. Больному 24.10.2012 г. была выполнена артроскопия левого коленного сустава, дебридмент сустава, синовэктомия. Получен хороший клинический эффект. Периоперационных осложнений нет.
Медико-социальная эффективность способа заключается:
- в снижении затрат на лечение больных с остеоартрозом;
- в снижении рисков летальности в периоперационном периоде эндопротезирования коленного сустава;
- в улучшении качества жизни больных.
Таким образом, способ выбора тактики при эндопротезировании коленного сустава у пациентов с сопутствующими заболеваниями позволяет с высокой точностью оценить риски оперативного вмешательства, уменьшить летальность при артропластике, снизить затраты на лечение и улучшить качество жизни пациентов.
Заявляемый способ выбора тактики при эндопротезировании коленного сустава может быть рекомендован к использованию в клинической практике в травматологических и ортопедических стационарах.