Способ хирургического лечения глаукомы с помощью микроинвазивной трабекулэктомии с фиксированным ириденклейзисом и аутоклапанным дренированием
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF GLAUCOMA USING MICROINVASIVE TRABECULECTOMY WITH FIXED IRIDENCLEISISAND AUTOVALVE DRAINAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении различных видов глаукомы: первичной открытоугольной и закрытоугольной, смешанной, глаукомы на глазах с афакией и артифакией, некоторых видов вторичной глаукомы - увеальной, посттравматической, ранее оперированной первичной глаукомы.
В хирургическом лечении глаукомы последние десятилетия практически все операции и их модификации направлены на проведение фильтрующего отверстия в зоне трабекулы или формирование дополнительных путей оттока, что способствует облегчению тока внутриглазной жидкости (ВГЖ) наружу из передней камеры в субконъюнктивальное пространство.
Уже более 50 лет «золотым стандартом» среди фистулизирующих операций является синустрабекулэктомия (Cairns J.) вследствие достаточно высокого эффекта и простой техники выполнения (Shaarawy, Т. Glaucoma therapy - current issues and controversies. - trabeculotomy - the golden standart / T.Shaarawy, J.Flammer - London: CRC Press, 2004. - P.249; Петров С.Ю. Синустрабекулэктомия: история, терминология, техника / С.Ю. Петров, А.В.Волжанин // Национальный журнал Глаукома. - 2017. - Т. 16, №2. - С. 82-91). В то же время в послеоперационном периоде велик риск развития следующих осложнений (Батманов, Ю.Е. Проблемы современной хирургии глаукомы / Ю.Е. Батманов, В.Ю. Евграфов, Ф.В. Гулиев// Вестник офтальмологии. - 2008. - №4. - С. 53-55):
- снижение нормального уровня внутриглазного давления (ВГД) как результат чрезмерной фильтрации через зону склерального лоскута при его недостаточной адаптации; также гипотония может свидетельствовать о возникновении такого грозного осложнения как цилихориоидальная отслойка (ЦХО);
- синдром мелкой передней камеры как результат гиперфильтрации;
- повышение ВГД в результате недостаточной фильтрации (экстрасклеральный, субконъюнктивальный фиброз, блокада фистулы избыточным натяжением склерального лоскута);
- прогрессирование катаракты;
- развитие гифемы;
- эндофтальмит.
Несмотря на разработанное большое количество модификаций синустрабекулэктомии, направленных на усовершенствование техники операции, профилактику осложнений и стабилизацию гипотензивного эффекта, продолжается работа по оптимизации техники хирургического вмешательстьва.
Несколько лет назад разработан новый способ лечения глаукомы, обладающий двойным механизмом активации оттока ВГЖ - субконъюнктивальным и увеальным, без применения искусственных дренажей, шунтов и клапанов, с помощью дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии (патент RU №2610003), заключающийся в формировании конъюнктивального и поверхностного П-образного склерального лоскута основанием к лимбу, иссечении дистального участка глубокого лоскута склеры до супрацилиарного пространства, формировании лимбэктомического отверстия под основанием склерального лоскута и иридэктомии, введении через него поверхностного склерального лоскута в супрацилиарное пространство и нанесении в проксимальном отделе дна склерального ложа трех параллельных вертикальных надрезов глубоких слоев склеры от лимбэктомического отверстия, прототип. В способе создана аутоклапанная регуляция ВГД. Склеральный лоскут выполняет роль «живого» аутодренажа в супрацилиарное пространство, а также осуществляет перераспределение камерной влаги в фильтрационную подушку.
Однако при использовании предложенной методики проведения и фиксации склерального лоскута возникает риск повреждения сосудистой оболочки и кровотечения. Кроме того, в результате использовании способа возможна форсированная фильтрация камерной влаги, грозящая риском развития серьезных осложнений (ЦХО, гифемы, инфекционные осложнения, а синдром мелкой передней камеры может привести к развитию эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, синехий и приводить в результате к повышению ВГД).
Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового эффективного способа лечения глаукомы с аутоклапанным дренированием супрацилиарного пространства.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Выкраивают поверхностный прямоугольный лоскут склеры 4x5 мм основанием к лимбу толщиной на 1/3 склеры до области лимба. Выкраивают треугольный лоскут склеры основанием к лимбу, толщиной 1/3 склеры, выше зоны шлеммова канала. Под треугольным лоскутом вырезают зону шлеммова канала длиной 3 мм и шириной 0,5 мм с проникновением в переднюю камеру. Выполняют базальную иридотомию длиной 1 мм и ее отсеченную часть, соединенную с радужкой ножкой, выводят между нижним и средним треугольным склеральным лоскутом и подшивают к нижнему склеральному лоскуту в 0,5-1 мм от базальной иридэктомии швом 10,0, формируя фиксированный ириденклейзис. Отступая 0,5 мм от ириденклейзиса, выполняют горизонтальный разрез склеры длиной 3 мм до сосудистой оболочки и заправляют треугольный лоскут между сосудистой оболочкой и внутренним листком склеры. На поверхностный склеральный лоскут накладывают 2 узловых шва 10,0, в переднюю камеру вводят вискоэластик для ее углубления и создания легкой гипотонии. Отдельно, непрерывным швом 10,0 ушивают тенонову оболочку, а затем конъюнктиву.
Технический результат от реализации способа заключается в достижении стабильного и длительного гипотензивный эффекта и снижении риска развития интра- и послеоперационных осложнений.
Выполнение фиксированного ириденклейзиса препятствует смещению и блокаде периферической иридэктомии тканью радужки и нарушению сформированного тока жидкости из передней и задней камеры глаза (препятствует блокированию зоны колобомы), а заправление треугольного лоскута между сосудистой оболочкой и внутренним листком склеры и наложение двух узловых швов на поверхностный склеральный лоскут создает возможность дозированного оттока в разных отделах искусственно созданных путей оттока (под сосудистую оболочку и под конъюнктиву).
Изобретение осуществляется следующим образом.
В 4-5 мм от лимба выполняют разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 5 мм с отсепаровкой ее к лимбу. Формируют поверхностный прямоугольный лоскут склеры 4x5 мм основанием к лимбу толщиной на 1/3 склеры до области лимба. Выкраивают треугольный лоскут склеры основанием к лимбу, толщиной 1/3 склеры, выше зоны шлеммова канала. Под треугольным лоскутом вырезают зону шлеммова канала длиной 3 мм и шириной 0,5 мм с проникновением в переднюю камеру. Выполняют базальную иридотомию длиной 1 мм и ее отсеченную часть, соединенную с радужкой ножкой, выводят между нйжним и средним треугольным склеральным лоскутом и подшивают к нижнему склеральному лоскуту в 0,5-1 мм от базальной иридэктомии швом 10,0, формируя фиксированный ириденклейзис. Отступая 0,5 мм от ириденклейзиса, выполняют горизонтальный разрез склеры длиной 3 мм до сосудистой оболочки и заправляют треугольный лоскут между сосудистой оболочкой и внутренним листком склеры. На поверхностный склеральный лоскут накладывают 2 узловых шва 10,0, в переднюю камеру вводят вискоэластик для ее углубления и создания легкой гипотонии. Отдельно, непрерывным швом 10,0 ушивают тенонову оболочку, а затем конъюнктиву.
Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Д., 1952 г. р., поступил в Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова с диагнозом:
Первичная открытоугольная III «С» глаукома OD, подозрение на глаукому OS, дегенерация радужной оболочки и цилиарного тела, дегенерация макулы и заднего полюса, осложненная катаракта OU.
При поступлении:
Vis OD = 0,05 н.к.
Vis OS = 0,5 sph + 1,75 cyl-2,75 ax 80° = 0,7
0
ВГД OD P = 33,1 мм рт.ст.
0
ВГД OS P = 15,8 мм рт.ст.
Поле зрения сужено с внутренней стороны до 10° отточки фиксации
MDOS-(-1,9 dB)
Данные биомикроскопии: OD - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение его центральное, дистрофия стромы радужки, псевдоэксфолиации по краю зрачка, пигментная кайма атрофична, в хрусталике - единичные помутнения. Диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, глаукомная экскавация, макулярная зона без очаговой патологии.
Пациенту выполнена антиглаукоматозная операция по предлагаемому способу.
На 12 часах в 4 мм от лимба выполняли разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 5 мм с отсепаровкой ее к лимбу. Выкраивали поверхностный прямоугольный лоскут склеры 4×5 мм основанием к лимбу толщиной на 1/3 склеры до области лимба. Выкраивали треугольный лоскут склеры основанием к лимбу, толщиной 1/3 склеры, выше зоны шлеммова канала. Под треугольным лоскутом вырезали зону шлеммова канала длиной 3 мм и шириной 0,5 мм с проникновением в переднюю камеру. Выполняли базальную иридотомию длиной 1 мм и ее отсеченную часть, соединенную с радужкой ножкой, выводили между нижним и средним треугольным склеральным лоскутом и подшивали к нижнему склеральному лоскуту в 1 мм от базальной иридэктомии швом 10,0, формируя фиксированный ириденклейзис. Отступая 0,5 мм от ириденклейзиса, выполняли горизонтальный разрез склеры длиной 3 мм до сосудистой оболочки и заправляли треугольный лоскут между сосудистой оболочкой и внутренним листком склеры. На поверхностный склеральный лоскут накладывали 2 узловых шва 10,0, в переднюю камеру вводили вискоэластик для ее углубления и создания легкой гипотонии. Отдельно, непрерывным швом 10,0 ушивали тенонову оболочку, а затем конъюнктиву.
При выписке:
Vis OD = 0,3 sph + 1,75 cyl-2,75 ax 80° = 0,7
Vis OS = 1,0
0
ВГД OD Р = 8,1 мм рт.ст.
0
ВГД OS P = 8,l мм рт.ст.
Поле зрения сужено с внутренней стороны до 10° отточки фиксации
MD OS-(-1,9 dB)
OD - Фильтрационная подушка выражена, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение его центральное, дистрофия стромы радужки, псевдоэксфолиации по краю зрачка, пигментная кайма атрофична, в хрусталике - единичные помутнения. ДЗН бледный, глаукомная экскавация, оболочки прилежат, макулярная зона без очаговой патологии.
Пример 2. Пациентка М., 1957 г.р., поступила в Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова с диагнозом: Первичная открытоугольная III «В» глаукома OS, оперированная открытоугольная III «А» глаукома OD, дегенерация макулы и заднего полюса, осложненная катаракта OU.
При поступлении:
Vis OD = 0,1 sph + 2,0 cyl-0,5 ax 75° = 0,2
Vis OS = 0,1 sph + 1,75 = 0,3
0
ВГД OD P = 15,6 мм рт.ст.
0
ВГД OS P = 20,2 мм рт.ст.
MD OD - (- 29,82 dB)
MD OS - (- 28,04 dB)
Данные биомикроскопии: OS - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение его центральное, дистрофия стромы радужки, псевдоэксфолиации по краю зрачка, пигментная кайма атрофична, в хрусталике - единичные помутнения. ДЗН бледный, глаукомная экскавация, в макулярной зоне друзы, мелкие атрофические очажки.
Пациентке выполнена антиглаукоматозная операция по предлагаемому способу.
При выписке:
Vis OD = 0,1 sph + 2,0 cyl-0,5 ax 75° = 0,2
Vis OS = 0,2
0
ВГД OD P = 15,6 мм рт.ст.
0
ВГД OS P = 20,2 мм рт.ст.
MD OD - (- 29,82 dB)
MD OS - (- 28,04 dB)
OS - Фильтрационная подушка выражена, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение его центральное, дистрофия стромы радужки, псевдоэксфолиации по краю зрачка, пигментная кайма атрофична, в хрусталике - единичные помутнения. ДЗН бледный, глаукомная экскавация, оболочки прилежат, в макулярной зоне друзы, мелкие атрофические очажки.