Способ хирургического лечения злокачественных новообразований при поражении дистального отдела бедренной кости с резекцией бедренной кости и эндопротезированием коленного сустава с использованием полусвязанного эндопротеза
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF MALIGNANT NEOPLASMS WITH LESIONS OF THE DISTAL FEMUR WITH RESECTION OF THE FEMUR AND ARTHROPLASTY OF THE KNEE JOINT USING A SEMI-TIED ENDOPROSTHESIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, к способу хирургического лечения злокачественных новообразований при поражении дистального отдела бедренной кости с резекцией бедренной кости и эндопротезированием коленного сустава с использованием полусвязанного эндопротеза и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов со злокачественным новообразованием костей таза в условиях онкологических стационаров.
Известна методика эндопротезированием коленного сустава при поражении дистального отдела бедренной кости, включающая выполнение в положении пациента на спине под наркозом разреза кожи и подкожной жировой клетчатки по внутренней поверхности пораженного бедра от средней трети, медиально обходя надколенник с иссечением места предварительной биопсии, с переходом на переднюю поверхность голени, до проекции бугристости большеберцовой кости, осуществление доступа к диафизу бедренной кости, рассекают капсулу коленного сустава, сустав вскрывают, надколенник мобилизуют с медиальной стороны, отводят латерально, далее рассекают связки коленного сустава, выделяют с медиальной стороны препарат единым блоком вместе с местом предварительной биопсии, скелетируют переднюю и латеральную поверхности бедренной кости, с использованием осциллирующей пилы выполняют остеотомию на установленном уровне, дистальную часть бедренной кости отсекают от подлежащих тканей, препарат удаляют единым блоком вместе со злокачественным новообразованием без его вскрытия, соблюдая на всех этапах выделения единого блока принцип абластики с захватом здоровых тканей, выполняют гемостаз, риммерами обрабатывают костномозговой канал бедренной кости, вскрывают костномозговой канал большеберцовой кости, резецируют суставную поверхность большеберцовой кости с использованием осциллирующей пилы, рассверливают риммерами канал для размещения большеберцового компонента эндопротеза, выполняют примерочную сборку эндопротеза и после примерки собирают бедренный и большеберцовый компоненты эндопротеза установленного размера, устанавливают большеберцовый компонент эндопротеза в кости и устанавливают бедренный компонент эндопротеза в бедренную кость, далее соединяют компоненты эндопротеза и выполняют проверку свободы движения установленного эндопротеза сгибанием и разгибанием нижней конечности пациента в коленном суставе, (см. Атлас онкологических операций. Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга, А.И. Пачеса. М., ГЭОТАР-Медиа, 2008, с. 575-577).
Однако известная методика при своем использовании обладает следующими недостатками:
- не обеспечивает надежное восстановление функциональной целостности и двигательных возможностей пациента при поражении злокачественным новообразованием бедренной кости и коленного сустава после хирургического лечения,
- не обеспечивает условия надежного сохранения анатомической опороспособности пораженной злокачественным новообразованием коленного сустава пациента после хирургического лечения.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения злокачественных новообразований при поражении дистального отдела бедренной кости с резекцией бедренной кости и эндопротезированием коленного сустава с использованием полусвязанного эндопротеза.
Техническим результатом является надежное обеспечение радикального удаления поразившего бедренную кость и кости коленного сустава злокачественного новообразования, обеспечение надежного восстановления функциональной целостности и двигательных возможностей при поражении злокачественным новообразованием коленного сустава, обеспечение условий надежного сохранения анатомической опороспособности пораженных злокачественным новообразованием бедренной кости и коленного сустава, а также обеспечение достаточного повышения качества жизни пациента.
Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического лечения злокачественных новообразований при поражении дистального отдела бедренной кости с резекцией бедренной кости и эндопротезированием коленного сустава с использованием полусвязанного эндопротеза, характеризующийся тем, что в предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костных структур костей, составляющих коленный сустав, методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, в положении пациента на спине под наркозом выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по внутренней поверхности пораженного бедра от средней трети, медиально обходя надколенник с иссечением места предварительной биопсии, с переходом на переднюю поверхность голени, до проекции бугристости большеберцовой кости, рассекают медиальную широкую мышцу бедра, осуществляют доступ к диафизу бедренной кости, рассекают капсулу коленного сустава, сустав вскрывают, надколенник мобилизуют с медиальной стороны, отводят латерально, далее рассекают связки коленного сустава, выделяют с медиальной стороны препарат единым блоком вместе с местом предварительной биопсии, скелетируют переднюю и латеральную поверхности бедренной кости, отмеряют линейкой установленный по данным многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии уровень резекции, с использованием осциллирующей пилы выполняют остеотомию на установленном уровне, дистальную часть бедренной кости отсекают от подлежащих тканей, препарат удаляют единым блоком вместе со злокачественным новообразованием без его вскрытия, соблюдая на всех этапах выделения единого блока принцип абластики с захватом здоровых тканей, выполняют гемостаз, риммерами обрабатывают костномозговой канал бедренной кости, вскрывают костномозговой канал большеберцовой кости, резецируют суставную поверхность большеберцовой кости с использованием осциллирующей пилы, рассверливают риммерами канал для размещения большеберцового компонента эндопротеза, выполняют примерочную сборку эндопротеза и после примерки собирают бедренный и большеберцовый компоненты эндопротеза установленного размера, затем на большеберцовый компонент эндопротеза и дистальную часть бедренного компонента собранного эндопротеза одевают выполненный из полиэстеровой ткани реконструкционный чехол, конец которого ушивают вокруг ножки большеберцового компонента эндопротеза, устанавливают большеберцовый компонент эндопротеза в кости и устанавливают бедренный компонент эндопротеза в бедренную кость, далее соединяют компоненты эндопротеза и закрывают реконструкционным чехлом дистальную часть бедренного компонента собранного эндопротеза, ушивают конец реконструкционного чехла вокруг дистальной части бедренного компонента эндопротеза, таким образом дополнительно связывают бедренный и большеберцовый компоненты полусвязанного онкологического эндопротеза коленного сустава, выполняют проверку свободы движения установленного эндопротеза сгибанием и разгибанием нижней конечности пациента в коленном суставе, выполняют послойное ушивание раны с оставлением силиконового дренажа. При этом после выполнения гемостаза дополнительно на область диффузного подкравливания фиксируют гемостатик местного действия SURGICELL. При этом выполняют морфологическое исследование препарата удаленного блока злокачественного новообразования.
Способ осуществляется следующим образом. В предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костных структур костей, составляющих коленный сустав. Методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
В положении пациента на спине под наркозом выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по внутренней поверхности пораженного бедра от средней трети, медиально обходя надколенник с иссечением места предварительной биопсии, с переходом на переднюю поверхность голени, до проекции бугристости большеберцовой кости. Рассекают медиальную широкую мышцу бедра и осуществляют доступ к диафизу бедренной кости. Рассекают капсулу коленного сустава и сустав вскрывают.
Надколенник мобилизуют с медиальной стороны, отводят латерально. Рассекают связки коленного сустава и выделяют с медиальной стороны препарат единым блоком вместе с местом предварительной биопсии.
Скелетируют переднюю и латеральную поверхности бедренной кости. Отмеряют установленный по данным многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии уровень резекции. С использованием осциллирующей пилы выполняют остеотомию на установленном уровне. Дистальную часть бедренной кости отсекают от подлежащих тканей.
Препарат удаляют единым блоком вместе со злокачественным новообразованием, соблюдая на всех этапах выделения единого блока принцип абластики с захватом здоровых тканей. Выполняют гемостаз, Дополнительно на область диффузного подкравливания фиксируют гемостатик местного действия SURGICELL.
Риммерами обрабатывают костномозговой канал бедренной кости. Вскрывают костномозговой канал большеберцовой кости. Резецируют суставную поверхность большеберцовой кости с использованием осциллирующей пилы.
Рассверливают риммерами канал для размещения большеберцового компонента эндопротеза.
Выполняют примерочную сборку эндопротеза и после примерки собирают бедренный и большеберцовый компоненты эндопротеза установленного размера. Затем на большеберцовый компонент эндопротеза и дистальную часть бедренного компонента собранного эндопротеза одевают выполненный из полиэстеровой ткани реконструкционный чехол, конец которого ушивают вокруг ножки большеберцового компонента эндопротеза. Устанавливают большеберцовый компонент эндопротеза в кости и устанавливают бедренный компонент эндопротеза в бедренную кость.
Соединяют компоненты эндопротеза и закрывают реконструкционным чехлом дистальную часть бедренного компонента собранного эндопротеза. Ушивают конец реконструкционного чехла вокруг дистальной части бедренного компонента эндопротеза, таким образом дополнительно связывают бедренный и большеберцовый компоненты полусвязанного онкологического эндопротеза коленного сустава.
Выполняют проверку свободы движения установленного эндопротеза сгибанием и разгибанием нижней конечности пациента в коленном суставе. Выполняют послойное ушивание раны с оставлением силиконового дренажа.
Выполняют морфологическое исследование препарата удаленного блока злокачественного новообразования.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического лечения злокачественных новообразований при поражении дистального отдела бедренной кости с резекцией бедренной кости и эндопротезированием коленного сустава с использованием полусвязанного эндопротеза, отличительными являются:
- определение в предоперационный период перед выполнением хирургического лечения методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственной визуализации пораженных костных структур коленного сустава,
- оценка методом магнитно-резонансной томографии состояния окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии,
- определение с использованием линейки установленного по данным многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии уровня резекции,
- соединение компонентов эндопротеза и закрывание реконструкционным чехлом большеберцового компонента и дистальной части бедренного компонента собранного эндопротеза,
- ушивание конца реконструкционного чехла вокруг ножки большеберцового компонета и дистальной части бедренного компонента эндопротеза, таким образом дополнительное связывание бедренного и большеберцового компонентов полусвязанного онкологического эндопротеза коленного сустава,
- выполнение проверки свободы движения установленного эндопротеза сгибанием и разгибанием нижней конечности пациента в коленном суставе.
Экспериментальные исследования предложенного способа хирургического лечения злокачественных новообразований при поражении дистального отдела бедренной кости с резекцией бедренной кости и эндопротезированием коленного сустава с использованием полусвязанного эндопротеза показали его высокую эффективность. Предложенный способ при своем использовании надежно обеспечил радикальное удаление поразившего бедренную кость и кости коленного сустава злокачественного новообразования, обеспечил надежное восстановление функциональной целостности и двигательных возможностей при поражении злокачественным новообразованием коленного сустава, обеспечил условия надежного сохранения анатомической опороспособности пораженных злокачественным новообразованием бедренной кости и коленного сустава, снизил риск вывиха полусвязанного онкологического эндопротеза коленного сустава, а также обеспечил достаточное повышение качества жизни пациента.
Реализация предложенного способа хирургического лечения злокачественных новообразований при поражении дистального отдела бедренной кости с резекцией бедренной кости и эндопротезированием коленного сустава с использованием полусвязанного эндопротеза иллюстрируется следующими клиническими примерами.
2
0
0
2
Пример 1. Пациент В., 58 лет, поступил в отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России с диагнозом «Хондросаркома дистального отдела бедренной кости справа с TNM G IIB ст.».
12
9
9
Общий анализ крови: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 3,1×10/л, лейкоциты 8,5×10/л, лимфоциты 18%, тромбоциты 350×10/л, СОЭ 50 мм/час.
Биохимия крови: белок общий 68 г/л, билирубин общий 8,1 мкмоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, мочевина 4,9 ммоль/л, креатинин 91 мкмоль/л. и СБР 10,5 мг/л.
В предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костных структур костей, составляющих коленный сустав. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
В положении пациента на спине под наркозом выполнили разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по внутренней поверхности пораженного бедра от средней трети, медиально обходя надколенник с иссечением места предварительной биопсии, с переходом на переднюю поверхность голени, до проекции бугристости большеберцовой кости.
Рассекли медиальную широкую мышцу бедра, осуществили доступ к диафизу бедренной кости, рассекли капсулу коленного сустава. Сустав вскрыли, надколенник мобилизовали с медиальной стороны и отвели латерально. Рассекли связки коленного сустава.
Выделили с медиальной стороны препарат единым блоком вместе с местом предварительной биопсии. Скелетировали переднюю и латеральную поверхности бедренной кости и отмерили установленный по данным многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии уровень резекции. С использованием осциллирующей пилы выполнили остеотомию на установленном уровне. Дистальную часть бедренной кости отсекли от подлежащих тканей.
Препарат удалили единым блоком вместе со злокачественным новообразованием, соблюдая на всех этапах выделения единого блока принцип абластики с захватом здоровых тканей.
Выполнили гемостаз. Дополнительно на область диффузного подкравливания зафиксировали гемостатик местного действия SURGICELL.
Риммерами обработали костномозговой канал бедренной кости и вскрыли костномозговой канал большеберцовой кости. Резецировали суставную поверхность большеберцовой кости с использованием осциллирующей пилы. Рассверлили риммерами канал для размещения большеберцового компонента эндопротеза и выполнили примерочную сборку эндопротеза.
После примерки собрали бедренный и большеберцовый компоненты эндопротеза установленного размера. Затем на большеберцовый компонент эндопротеза и дистальную часть бедренного компонента собранного эндопротеза одели выполненный из полиэстеровой ткани реконструкционный чехол, конец которого ушили вокруг ножки большеберцового компонента эндопротеза. Установили большеберцовый компонент эндопротеза в кость и установили бедренный компонент эндопротеза в бедренную кость. Соединили компоненты эндопротеза и закрыли реконструкционным чехлом дистальную часть бедренного компонента собранного эндопротеза. Ушили конец реконструкционного чехла вокруг дистальной части бедренного компонента эндопротеза, таким образом дополнительно связали бедренный и большеберцовый компоненты полусвязанного онкологического эндопротеза коленного сустава.
Выполнили проверку свободы движения установленного эндопротеза сгибанием и разгибанием нижней конечности пациента в коленном суставе. Послойно ушили раны с оставлением силиконового дренажа. При этом выполнили морфологическое исследование препарата удаленного блока злокачественного новообразования.
2
0
0
1
Пример 2. Пациентка Л., 52 лет, поступила в отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России с диагнозом с диагнозом «Хондросаркома дистального отдела бедренной кости слева с TNM G IB ст.».
12
9
9
Общий анализ крови: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 4,1×10/л, лейкоциты 8,4×10/л, лимфоциты 19%, тромбоциты 300×10/л, СОЭ 20 мм/час.
Биохимия крови: белок общий 70 г/л, билирубин общий 8,0 мкмоль/л, глюкоза 5,8 ммоль/л, мочевина 4,8 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л. и СБР 10,0 мг/л.
В предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных костных структур костей, составляющих коленный сустав. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
В положении пациентки на спине под наркозом выполнили разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по внутренней поверхности пораженного бедра от средней трети, медиально обходя надколенник с иссечением места предварительной биопсии, с переходом на переднюю поверхность голени, до проекции бугристости большеберцовой кости.
Рассекли медиальную широкую мышцу бедра, осуществили доступ к диафизу бедренной кости, рассекли капсулу коленного сустава. Сустав вскрыли, надколенник мобилизовали с медиальной стороны и отвели латерально. Рассекли связки коленного сустава.
Выделили с медиальной стороны препарат единым блоком вместе с местом предварительной биопсии. Скелетировали переднюю и латеральную поверхности бедренной кости и отмерили установленный по данным многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии уровень резекции. С использованием осциллирующей пилы выполнили остеотомию на установленном уровне. Дистальную часть бедренной кости отсекли от подлежащих тканей.
Препарат удалили единым блоком вместе со злокачественным новообразованием, соблюдая на всех этапах выделения единого блока принцип абластики с захватом здоровых тканей.
Выполнили гемостаз, дополнительно на область диффузного подкравливания зафиксировали гемостатик местного действия SURGICELL.
Риммерами обработали костномозговой канал бедренной кости и вскрыли костномозговой канал большеберцовой кости. Резецировали суставную поверхность большеберцовой кости с использованием осциллирующей пилы. Рассверлили риммерами канал для размещения большеберцового компонента эндопротеза и выполнили примерочную сборку эндопротеза.
После примерки собрали бедренный и большеберцовый компоненты эндопротеза установленного размера. Затем на большеберцовый компонент эндопротеза и дистальную часть бедренного компонента собранного эндопротеза одели выполненный из полиэстеровой ткани реконструкционный чехол, конец которого ушили вокруг ножки большеберцового компонента эндопротеза. Установили большеберцовый компонент эндопротеза в кость и установили бедренный компонент эндопротеза в бедренную кость. Соединили компоненты эндопротеза и закрыли реконструкционным чехлом дистальную часть бедренного компонента собранного эндопротеза. Ушили конец реконструкционного чехла вокруг дистальной части бедренного компонента эндопротеза, таким образом дополнительно связали бедренный и большеберцовый компоненты полусвязанного онкологического эндопротеза коленного сустава.
Выполнили проверку свободы движения установленного эндопротеза сгибанием и разгибанием нижней конечности пациентки в коленном суставе. Послойно ушили раны с оставлением силиконового дренажа. При этом выполнили морфологическое исследование препарата удаленного блока злокачественного новообразования.
Практическое использование предложенного способа хирургического лечения злокачественных новообразований при поражении дистального отдела бедренной кости с резекцией бедренной кости и эндопротезированием коленного сустава с использованием полусвязанного эндопротеза надежно обеспечило радикальное удаление поразившего бедренную кость и кости коленного сустава злокачественного новообразования, обеспечило надежное восстановление функциональной целостности и двигательных возможностей при поражении злокачественным новообразованием коленного сустава, обеспечило условия надежного сохранения анатомической опороспособности пораженных злокачественным новообразованием бедренной кости и коленного сустава, снижение риска вывиха полусвязанного онкологического эндопротеза коленного сустава, а также обеспечило достаточное повышение качества жизни пациентов.