СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРИИМПЛАНТНЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ В ОБЛАСТИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
METHOD FOR CHOOSING SURGICAL APPROACH TO PATIENTS WITH PERI-IMPLANTATION INFLAMMATION OF GREATER JOINTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторному исследованию и хирургическому лечению больных с периимплантным воспалением.
В повседневной клинической практике диагностика перипротезной и периимплантной инфекции основана на наличии в периферической крови лейкоцитоза, повышения уровня СОЭ, повышения белков острой фазы воспаления, данных микробиологического исследования пунктата тазобедренного и коленного суставов.
При наличии явного воспаления в области предполагаемого хирургического вмешательства прогноз дальнейшего развития инфекции требует динамического микробиологического исследования.
Однако перечисленные методы исследования не отражают особенности местной воспалительной реакции в тазобедренном суставе, а также не позволяют судить об уровне местной сопротивляемости инфекции.
Для характеристики особенностей местной воспалительной реакции необходима информация о количественном и качественном составе клеток воспаления в очаге инфекции, а так же о распространенности местного воспалительного процесса.
Известен способ прогнозирования перипротезной инфекции, заключающийся в экспресс исследовании гистологических препаратов, полученных во время оперативного вмешательства. В данном способе срезы тканей из очага поражения подвергают воздействию низкой температуры, после чего осуществляют подсчет полиморфноядерных лейкоцитов (Feldman D.S., Lonner J.H., Desai P., Zuckerman J.D., опубл. в J Bone Joint Surg Am. 1995; 77А: 1807-1813.). В случае обнаружения при гистологическом исследовании пяти полиморфноядерных лейкоцитов в пяти полях зрения результаты трактуются как положительные, менее 5 - отрицательные.
Недостатком данного способа является трудоемкость как в приготовлении материала для гистологического исследования так и в самом исследовании. Кроме того статистические исследования показали, что способ имеет низкую чувствительность 70%, специфичность 87%, точность 82%.
Наиболее близким к предлагаемому является способ выбора тактики хирургического лечения больных с периимплантным воспалением в области крупных суставов, включающий исследование материала, отобранного из очага поражения, (Banit DM, Kaufer Н, Hartford JM. Intraoperative frozen section analysis in revision total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2002 Aug; (401): 230-8).
В данном способе проводят микроскопическое исследование пробы нативно замороженной параартикулярной ткани, полученной в ходе ревизионного эндопротезирования. Причем при выявление более 10 нейтрофилов в поле зрения образца судят об инфекционной природе осложнения.
Недостатком этого способа является возможность использования его только при исследовании операционного материала, что не позволяет определить тактику хирургического лечения на дооперационном периоде. Известный способ позволяет определить инфекционную природу осложнения, однако он не позволяет оценить активность воспалительного процесса, что необходимо для индивидуального выбора тактики лечения.
Статистический анализ показал, что чувствительность и специфичность метода микроскопии замороженных нативных гистологических препаратов составляет для исследования активности воспалительного процесса при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава 45% и 92% соответственно, а для коленного сустава - 100% и 96% соответственно.
Задачей предлагаемого изобретения является проведение достоверной диагностики за счет применения цитологического метода исследования, позволяющего проследить особенности пролиферации, дифференцировки, деструкции элементов параартикулярной ткани при эндопротезировании крупных суставов, что дает возможность получить объективные данные об особенностях местного воспаления на этапе предоперационного планирования конкретного пациента.
Для решения этой задачи в способе выбора тактики хирургического лечения больных с периимплантным воспалением в области крупных суставов, включающем исследование материала, отобранного из очага поражения, предложено в качестве материала использовать пробу отделяемого из свища или пунктата из перипротезной области, каплю которого наносить на предметное стекло, высушивать и проводить цитологическое исследование при световой микроскопии и при наличии в исследуемом материале клеток фибробластов и фиброцитов по 1-3 в каждом поле зрения, остеобластов по 1-2 в редких полях зрения и синовиоцитов, расположенных в группах по 3-10 клеток, выбирают ревизионное эндопротезирование, а при наличии клеток фибробластов, фиброцитов, остеобластов по 1-2 в редких полях зрения, разрозненных синовиоцитов с дистрофическими изменениями по 1-2 в редких полях зрения, а также клеток остеокластов по 1-3 в препарате, выбирают резекционную артропластику.
На фиг.1а, б, в - цитограмма больного (пример 1)
На фиг.2 а, б, в, г - цитограмма больного (пример2)
Осуществление способа показано на конкретных примерах.
Пример 1
Пациентка Мифтяхова Т.И., 58 лет №ИБ 11350-с (2012 год). Основной диагноз: Нестабильность эндопротеза левого тазобедренного сустава с комбинированным дефектом и переломом дна вертлужной впадины, комбинированный дефект проксимального отдела бедренной кости.
Проведено исследование предложенном способом. Отобран пунктат из перипротезной области. Каплю пунктата помещали на обезжиренное предметное стекло высушивали, окрашивали азур-эозином по методу Паппенгейма и просматривали подготовленный цитологический материал на световом микроскопе. В результате исследования в цитограмме обнаружены фибробласты и фиброциты 1-2 в каждом поле зрения (Фиг 1а), остеобласты единичных в редких полях зрения (Фиг 1б), синовиоциты, расположенные в группах по 3-5 клеток (Фиг.1в). Таким образом, преобладание в параартикулярной ткани клеток фибробластического дифферона, синовиоцитов свидетельствует о репаративных процессах.
02.07.2012 г.больной выполнено удаление эндопротеза левого тазобедренного сустава, костная ксенопластика дефекта тазовой кости, ревизионное эндопротезирование.
Пример 2.
Пациентка Литвинова Г.Н., 61 год. №ИБ 23106-с (2011 год).
Основной диагноз: Глубокое нагноение с дестабилизацией эндопротеза правого тазобедренного сустава с цементной фиксацией, свищевая форма. Стадия 2 по классификации Coventry-Fitgerald-Tsakayama.
Из анамнеза: По поводу перелома шейки правой бедренной кости в ЦГБ г.Раменское в 2008 г. выполнен остеосинтез. В марте 2011 г. в ФГУ НМЦХ им. Н.И. Пирогова выполнено ТЭП цементным протезом De-Puy по поводу несросшегося перелома шейки правого тазобедренного сустава. В мае 2011 г. в области послеоперационного рубца сформировался свищ. В предоперационном периоде выполнено исследование по предложенному способу. При этом каплю пунктата, отобранного из свища помещали на обезжиренное предметное стекло высушивали, окрашивали азур-эозином по методу Паппенгейма и просматривали подготовленный цитологический материал на световом микроскопе. Результат исследования показал наличие в цитограмме по 1-2 в редких полях зрения фибробластов и фиброцитов (Фиг.2а) и остеобластов (Фиг.2б), а также разрозненных синовиоцитов с дистрофическими изменениями по 1-2 в редких полях зрения (Фиг.2в), наличие остеокластов до 3 в препарате (Фиг.2г). Наличие в цитологическом материале небольшого количества клеток фибробластического дифферона, дистрофические изменения в синовиоцитах, присутствие остеокластов свидетельствует о деструктивных процессах в мягких тканях и резорбции кости.
01.12.2011 г. больной выполнена резекционная артропластика.
Использование данного способа позволяет проследить особенности пролиферации, дифференцировки, деструкции элементов параартикулярной ткани при эндопротезировании крупных суставов. Клеточный состав адекватно отражает состояние процесса, происходящего в области оперативного вмешательства. Материал для исследования получают при пункции перипротезной области, а также исследуют мазки, приготовленные из отделяемого свища. Исследование проводят однократно, перед оперативным вмешательством. Выявленные морфологические признаки, при наличии которых в цитологическом материале выбирают тактику хирургического лечения, обоснованы исследованиями авторов (исследован материал 36 пациентов). Результаты исследования подтверждены клинико-рентгенологическими данными.