СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ПИЩЕВОГО ПРОДУКТА
METHOD FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE USING SPECIALIZED FOOD PRODUCT

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии, гепатологии, эндокринологии, и может быть использовано для лечения больных неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).
НАЖБП - наиболее распространенное заболевание печени в западных странах. В зависимости от метода диагностики, возраста, пола и этнической принадлежности его частота среди взрослого населения составляет от 17 до 46%. Это соответствует распространенности метаболического синдрома (МС) и его компонентов, которые также увеличивают риск развития тяжелой формы заболевания у взрослых и детей. НАЖБП встречается и у 7% лиц с нормальной массой тела, в основном у женщин молодого возраста с нормальным уровнем печеночных ферментов, у которых, тем не менее, болезнь печени может прогрессировать.
В структуру заболевания входят две основные формы заболевания - неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), характеризующийся развитием воспалительной инфильтрации печени на фоне избыточной аккумуляции жира в ткани печени; и простой стеатоз (ПС), форма, при которой воспалительный процесс в ткани печени не развивается, и которая характеризуется более доброкачественным течением.
По результатам эпидемиологического исследования, проведенного в России в 2007 г. распространенность НАСГ составляет 16,5%, при этом цирроз печени в исходе НАСГ выявлен в 2,9% случаев. У 7% больных с компенсированным циррозом печени вследствие НАСГ в течение 10 лет развивается ГЦК; причем около 50% из них либо нуждаются в трансплантации печени, либо умирают вследствие осложнений цирроза. Риск развития ГЦК при циррозе печени в исходе НАСГ сопоставим с таковым при алкогольном циррозе либо циррозе вследствие вирусного гепатита С. В последние годы около 12% всех трансплантаций печени в США выполняются по поводу цирроза печени в исходе НАСГ. Средняя продолжительность жизни больных с НАЖБП меньше, чем в популяции. Если в общей популяции печеночная декомпенсация занимает только 13-ое место по смерти населения, то у пациентов с НАЖБП она стоит на 3-м месте.
Высококалорийное питание, избыточное потребление (насыщенных) жиров, рафинированных углеводов, подслащенных сахаром напитков, высокое потребление фруктозы и западная диета коррелируют с увеличением массы тела и ожирением, а в последнее время выявлена их связь с НАЖБП. Активное потребление фруктозы повышает риск развития НАСГ и выраженного фиброза. Однако эта связь может быть неочевидной при избыточной калорийности пищи или при малоподвижном образе жизни, типичных для больных НАЖБП.
Уровень техники
Современные рекомендации по лечению НАЖБП подразумевают прежде всего изменение образа жизни и диеты. Используемые методы комплексного лечения направлены на коррекцию компонентов метаболического синдрома - инсулинорезистентность, снижение уровня свободных жирных кислот сыворотки, уменьшение компонентов оксидативного стресса, а также на фиброгенез. Одна из основных моделей терапии стеатогепатита подразумевает снижение веса, которое приводит к уменьшению воздействия большинства патогенетичских факторов: инсулинорезистентности, пула СЖК в печени и, соответственно, приводит к уменьшению воспаления и интенсивности формирования фиброзного матрикса.
Однако экстремальное снижение веса путем голодания, напротив, приводит к ухудшению морфологической картины печени и к прогрессированию фиброза. Единого мнения по поводу диетотерапии НАСГ нет, однако большинство авторов рекомендуют стремиться к снижению веса на 7-10% от исходного в течение 6-12 месяцев. В рационе должны преобладать продукты с низким гликемическим индексом; употребление сахарозы и фруктозы следует резко ограничить. Изменения диеты должны быть постепенными, что способствует улучшению приверженности пациента к лечению.
Основным принципом лечения НАЖБП до сих пор остается диетотерапия, подразумевающая следующее:
- ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С - жареные продукты);
- регулярный 4-6-кратный прием пищи;
- медленное снижение массы тела, использование диет с ограниченной калорийностью, однако на уровне, соответствующем потребностям пациента - изокалорийные диеты (~1800 ккал/сут);
- обогащение рациона пищевыми волокнами, содержащимися в естественном виде или в виде БАД к пище;
10
- обогащение рациона продуктами с антиоксидантными свойствами (витамин Е, полиненасыщенные жирные кислоты, коэнзим Q, альфа-липоевая кислота);
- исключение потребления алкогольных напитков выше «безопасных уровней потребления» (в среднем 25 г/сут этанола для женщин и 30 г этанола в сутки для мужчин);
- ограничение потребления легко усваиваемых углеводов, добавленного сахара и в особенности - фруктозы.
Обязательным условием лечения больных НАЖБП является физическая нагрузка не менее 200 минут в неделю, распределенная на не менее 4-5 раз. Она оказывает положительный эффект на снижение массы тела и чувствительность к инсулину, при этом увеличивается поступление СЖК в мышечную ткань, где происходит их окисление, тем самым уменьшается ИР. Степень снижения ИР, как правило, коррелирует с интенсивностью физических упражнений.
Однако диетотерапия в сочетании с физическими нагрузками не всегда возможна у некоторых групп лиц. Кроме того, это требует постоянных расчетов КБЖУ, макро и микронутриентов и т.д., и контроля.
Для предупреждения развития заболеваний, выбранных из группы, состоящей из диабета 2 типа, гипергликемии натощак, резистентности к инсулину, гиперинсулинемии, гипертензии, сердечно-сосудистого заболевания, цереброваскулярного заболевания, атеросклероза, дислипидемии была предложена специальная композиция. Композиция содержит липидный, белковый компоненты и компонент перевариваемых углеводов, где липидный компонент обеспечивает от 35 до 55% от суммарных калорий, белковый компонент обеспечивает от 5 до 15% от суммарных калорий и компонент перевариваемых углеводов обеспечивает 30-60% от суммарных калорий, где липидный компонент содержит менее 14,5 вес. % линолевой кислоты от суммарного веса жирных кислот, а весовое соотношение линолевой кислоты (LA) к альфа-линоленовой кислоте (ALA) составляет между 2 и 6, для производства питательной композиции для: а. предупреждения и/или лечения висцерального ожирения и/или b. предупреждения и/или лечения накопления висцеральной жировой массы до избыточного количества (RU 2444912 С2, 20.03.2012).
Однако данная композиция может использоваться только у детей в возрасте от 0 до 36 месяцев и, соответственно она не сбалансирована по составу для ее применения взрослым человеком, что обусловлено и уровнем катаболизма/анаболизма, и обменом веществ, который, как известно, в разном возрасте имеет значительные отличия, тем более у пациентов с НАЖБП.
В качестве наиболее близкого аналога способа нами выбрана статья Воробьева И.С. и др. «Роль специализированных пищевых продуктов в комплексе лечебных мероприятий при неалкогольном стеатогепатите» (2018), из которой известна возможность включения в лечение НАЖБП специализированного пищевого продукта (СИЛ), однако, она носит обзорный характер и в ней нет сведений о составе СПП или хотя бы о его основных компонентах в процентном соотношении, позволяющих судить о механизме действия данных продуктов и точках их приложения.
Все известные способы имеют множество преимуществ, обусловленных составом используемых продуктов, который позволяет применять эти композиции и смеси в качестве источника макро- и микронутриентов, в частности, витаминов и минеральных веществ, обеспечивающих профилактическое действие, связанное с восполнением дефицита этих нутриентов. Общим недостатком всех известных способов и композиций является отсутствие конкретной направленности эффекта профилактического или лечебного действия, узкоспециализированное (профилактическое) назначение, связанное с восполнением отдельных нутриентов в пищевом рационе пациентов с НАЖБП.
На настоящее время нами не выявлено способов с применением СПП, зарегистрированных для использования в комплексном лечении больных НАЖБП, что обусловило актуальность научного поиска в данном направлении.
Для применения СПП в лечебных целях нами были сформулированы требования к специализированному пищевому продукту для больных с НАЖБП, в том числе обеспечение содержания в расчете на одну порцию (30 г) СПП: белков - 6-10 г, жиров - 1,5-6 г, углеводов - 9-14 г, растворимых пищевых волокон - 2-5 г. Энергетическая ценность - 489/117 кДж/ккал. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов должно соответствовать физиологической потребности в них для лиц среднего и пожилого возраста. В состав продукта целесообразно ввести, мальтодекстрин, соевый лецитин, вкусовые вещества. Целесообразно также введение в состав продукта источников биологически активных веществ (БАВ) с антиоксидантным действием (альфа-липоевая кислота).
Технический результат способа заключается в эффективном лечении НАЖБП за счет использования СПП, имеющего сбалансированный состав с повышенной биологической ценностью, способствующего уменьшению активности воспаления в ткани печени, уменьшению выраженности синдромов цитолиза и холестаза.
Технический результат заявленного способа обеспечивается за счет использования способа лечения больных неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), включающий введение специализированного пищевого продукта (СПП), отличающийся тем, что СПП содержит: белковый соевый продукт, концентрат белка молочной сыворотки, мальтодекстрин, лецитин соевый, микрокапсулированное рапсовое масло, цитрат калия, лактат магния 2-водный, докозагексаеновую кислоту, карбонат кальция, бетаина гидрохлорид, α-липоевую кислоту, витаминный премикс ЕМ28304, минеральный премикс ЕМ28263, каррагинан «Benvisco S-100», растворимые пищевые волокна, вспомогательные вещества, в качестве которых используют смесь концентрата свекольного сока, натурального ароматизатора и подсластителя, при следующем соотношении исходных ингредиентов (масс. %):
- белковый соевый продукт - 35,0,
- концентрат белка молочной сыворотки - 11,8,
- мальтодекстрин - 12,7,
- лецитин соевый - 8,3,
- микрокапсулированное рапсовое масло - 5,4,
- цитрат калия - 3,2,
- лактат магния 2-водный - 2,3,
- докозагексаеновая кислота - 2,0,
- карбонат кальция - 0,74,
- бетаина гидрохлорид - 0,7,
- α-липоевая кислота - 0,03,
- витаминный премикс ЕМ28304 - 0,4,
- минеральный премикс ЕМ28263 - 0,17,
- каррагинан «Benvisco S-100» - 0,25,
- растворимые пищевые волокна - 13,0,
- вспомогательные вещества - остальное;
энергетическая ценность/калорийность одной порции продукта - 30 г составляет 489/117 кДж/ккал;
прием СПП осуществляют 2 раза в сутки по 1 порции за один раз в дополнение к завтраку и ужину; для приготовления одной порции содержимое пакета 30 г разводят в 100 мл воды температурой 70°С, перемешивая до получения однородной смеси.
СПП представляет собой сухую смесь в виде порошка, расфасованную в порционную упаковку, одна порция продукта составляет 30 г, при этом ее энергетическая ценность и калорийность составляет 489 и 117 кДж/ккал, соответственно.
В качестве подсластителя используют смеси подсластителей.
В качестве натурального ароматизатора используют смеси натуральных ароматизаторов.
В качестве растворимых пищевых волокон используют смесь пищевых волокон.
В качестве смеси пищевых волокон используют смесь полидекстрозы в количестве 5,0 мас. % и инулина в количестве 8,0 мас. %.
Белковый соевый продукт представляет собой продукт с содержанием белка 29%.
Концентрат белка молочной сыворотки содержит 80%) белка.
Микрокапсулированное рапсовое масло содержит олеиновую кислоту, α-линоленовую кислоту - ω-3 ПНЖК и линолевую кислоту - ω-6 ПНЖК.
Эффекты компонентов композиции, которые непосредственно влияют на благоприятные изменения в клетках печени:
• модифицированный мальтодекстрин, способствующий снижению постпрандиальной гликемии и уменьшению гликемического индекса углеводсодержащего продукта по сравнению с обычным крахмалом.
2) полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега-3, позволяющие улучшить липидный спектр крови, способствующие нормализации функции печени.
Многочисленными экспериментальными и клиническими исследования установлен достаточно выраженный терапевтический эффект ПНЖК семейства омега-3, обусловленный их гиполипидемическим, антигипертензивным, тромболитическим действием. ПНЖК омега-3 могут обладать противовоспалительным действием за счет уменьшения продукции и высвобождения провоспалительных цитокинов. Также была продемонстрирована возможность уменьшения выраженности синдромов цитолиза и холестаза у больных НАЖБП. Изучавшиеся дозировки составляли от 1 до 4 г/сут эйкозопентановой и/или докозагексаеновой кислот.
3) сывороточные белки, оптимально сбалансированные по содержанию незаменимых аминокислот, и растительные белки, в том числе соевый белок, содержащий изофлавоноиды, позволяют уменьшить пероксидацию липидов, альтерацию эндотелиоцитов и гомоцистеинемию, и, таким образом, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных НАЖБП.
Учитывая биологическую роль белков пищи, в том числе их инсулинотропное действие, при разработке специализированного пищевого продукта для больных с метаболическим синдромом, являющимся ключевым фактором НАЖБП, важное значение имеет обеспечение сбалансированности и оптимальности их белкового состава с введением в состав продуктов белков высокой биологической ценности, полноценных по аминокислотному составу.
4) фруктоолигосахариды, растворимые пищевые волокна (ПВ), позволяющие улучшить функциональное состояние ЖКТ, показатели углеводного и липидного обмена.
Гипохолестеринемический эффект ПВ обусловлен их способностью связывать, увеличивать выведение и ускорять обмен желчных кислот, замедлять абсорбцию ХС в тонком кишечнике, ингибировать синтез ХС в печени под влиянием короткоцепочечных жирных кислот, образующихся в процессе ферментации в толстом кишечнике растворимых ПВ.
Гипогликемическое действие ПВ проявляется в снижении уровня постпрандиальной гликемии под влиянием растворимых ПВ (пектин, камеди), обусловленное замедлением опорожнения желудка, уменьшением доступности крахмала для пищеварительных ферментов, снижением абсорбции глюкозы в тонкой кишке.
Витамины (D, В, С, Е, фолиевая кислота, и др.). Включение в состав специализированных продуктов комплекса витаминов позволит добиться улучшения витаминной обеспеченности больных неалкогольной жировой болезни печени.
В ряде исследований продемонстрирована возможность под влиянием препаратов витамина D (в дозах от 2000 до 50 000 МЕ/сут) обеспечить регуляцию транскрипции генов инсулина, уменьшить выработку и высвобождение провоспалительных витаминов, за счет чего может достигаться уменьшение выраженности стеатоза печени и синдрома цитолиза.
Антиоксидантные эффекты витамина Е позволяют обеспечить уменьшение выраженности воспаления и некроза, а также потенциально замедлить формирование фиброза печени. Также антиоксидантным свойством обладает альфа-липоевая кислота, которая в комбинации с витамином Е способствовала уменьшению активности трансаминаз.
5) минеральные вещества (калий, магний, кальций и др.) и микроэлементы (хром, цинк, селен и др.), позволяют оптимизировать показатели углеводного и липидного обмена больных НАЖБП.
• подсластители (например, эритрит), потребление которых сопровождается меньшим повышением уровня постпрандиальной гликемии по сравнению с потреблением глюкозы, сахарозы и кукурузной патоки.
Учитывая, что избыточное потребление подсластителей, в частности эритрита, может оказывать неблагоприятное влияние на состояние желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, тошнота, диарея), адекватный уровень потребления эритрита составляет 15 г на прием, верхний допустимый уровень потребления для эритрита составляет 45 г/сутки;
3
1
1
2
6
12
В состав СПП входят концентрат белка молочной сыворотки, соевый белок, микрокапсулированное рапсовое масло, мальтодекстрин, растворимые пищевые волокна (инулин, полидекстроза), соевый лецитин, карбонат кальция, цитрат калия, лактат магния, докозагексаеновая кислота, смесь подсластителей (экстракт стевии, эритрит), бетаина гидрохлорид, премикс витаминный (витамины А, Е, D, K, С, B, В, В, В, РР, фолиевая кислота, пантотеновая кислота, биотин), премикс минеральный (железо, цинк, медь, марганец, йод, селен, молибден, хром), α-липоевая кислота, концентрат свекольного сока, ароматизаторы натуральные «Малина» и «Йогурт-ваниль». В порции продукта содержится (% от средней суточной потребности): белки - 8%; жиры - 7% (в том числе ω-3 ПНЖК - 40%); растворимые пищевые волокна - 180%; α-липоевая кислота - 33%; бетаин - 10%; минеральные вещества - 13%-44%; витамины - 24%-140%.
В качестве источника фосфолипидов в рецептуру входит соевый лецитин, в котором содержится 70% фосфолипидов (по рецептуре вносим 8,3% лецитина, т.е. в 100 г продукта содержится 5,8 г фосфолипидов, в порции (30 г) - 1,74 г, что соответствует 25% от средней суточной потребности).
Изобретение сопровождается следующими графическими материалами.
Рисунок 1 - Химический состав рациона пациента А, по данным оценки фактического питания (частотный анализ потребления).
Рисунок 2 - Результаты оценки основного обмена методом непрямой калориметрии пациента А. Примечания: * - на основании анализа концентрации мочевины в суточном объеме мочи. ** - расчетный уровень по формуле Харриса-Бенедикта
Осуществление изобретения
Пациенту с подтвержденным диагнозом НАЖБП проводят оценку фактического питания при помощи частотного анализа с использованием специализированной компьютерной программы «Анализ состояния питания человека» (версия 1,2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005), позволяющей провести оценку риска недостатка и избытка потребления основных микро- и макронутриентов.
Определяют общую калорийность рациона, содержание в рационе белка, жира, углеводов, холестерина, пищевых волокон, витаминов (А, С, B1, В2, РР), минеральных веществ, (Na, Са, Fe, Mg), насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейства ω-6 и ω-3. При этом учитывают частоту употребления продуктов и веществ, их объем или массу, а также физическую активность и возраст обследованных.
Проводят биоимпедансометрию по стандартной методике. Исследования состава тела проводили натощак. Нами в данной работе были использованы два показателя: тощая масса тела (ТМТ) и жировая масса тела (ЖМТ), как наиболее полно отражающие нарушения пищевого статуса, связанные белковым и жировым обменом.
Производят определение уровня основного обмена (уровень энерготрат покоя) при помощи метода непрямой калориметрии.
В случае недоступности метода непрямой калориметрии расчет может быть произведен с использованием формулы Харриса-Бенедикта:
ОО (мужчины)=88,362+(13.397 × вес в кг)+(4,799 × рост в сантиметрах) - (5.677 × возраст в годах)
ОО (женщины)=447,593+(9,247 × вес в кг)+(3,098 × рост в сантиметрах) - (4,330 × возраст в годах).
Допустимы отклонения в диапазоне 213,0 ккал/день для мужчин, и 201,0 ккал/день для женщин.
Долженствующая калорийность рациона складывается из энерготрат основного обмена, с поправками на фактор активности, фактор стресса, температурный фактор, а также пищевой термогенез. Пациентам в удовлетворительном состоянии, без повышения температуры тела, которым не проводилось оперативное вмешательство в течение трех месяцев, коэффициент фактора стресса и температурного фактора будет составлять 1,0 (фактически не учитывается).
Фактор активности (коэффициент физической активности, КФА), соответствует кратности увеличения энерготрат основного обмена в зависимости от выполнения конкретной работы. Все взрослое население в зависимости от величины энерготрат делится на 5 групп для мужчин и 4 группы для женщин, учитывающих производственную физическую активность и иные энерготраты (MP 2.3.1.2432-08)
I группа (очень низкая физическая активность; мужчины и женщины) - работники преимущественно умственного труда, коэффициент физической активности - 1,4;
II группа (низкая физическая активность; мужчины и женщины) - работники, занятые легким трудом, коэффициент физической активности - 1,6;
III группа (средняя физическая активность; мужчины и женщины) - работники средней тяжести труда, коэффициент физической активности - 1,9;
IV группа (высокая физическая активность; мужчины и женщины) - работники тяжелого физического труда, коэффициент физической активности - 2,2;
V группа (очень высокая физическая активность; мужчины) - работники особо тяжелого физического труда, коэффициент физической активности -2,5.
Долженствующую калорийность вычисляют, умножая величину основного обмена на коэффициент физической активности.
Рекомендованные уровни потребления макро- и микронутриентов приведены в рекомендациях Роспотребнадзора (MP 2.3.1.2432-08).
При составлении рациона, ориентируются на следующие диапазоны физиологических потребностей: физиологическая потребность в белке для взрослого населения - от 65 до 117 г/сут для мужчин, и от 58 до 87 г/сут для женщин. Для взрослых рекомендуемая в суточном рационе доля белков животного происхождения от общего их количества - 50%. Физиологическая потребность в жирах - от 70 до 154 г/сут для мужчин и от 60 до 102 г/сут для женщин. Физиологическая потребность в усвояемых углеводах для взрослого человека составляет 50-60% от энергетической суточной потребности (от 257 до 586 г/сут).
Специализированный пищевой продукт включают в рацион по 2 порции в день. При этом энергетическая ценность двух порций продукта составляет 234 ккал, которую вычитают из долженствующей суточной калорийности рациона, обеспечивая тем самым изокалорийный рацион (~1800 ккал/сут).
Для приготовления одной порции содержимое пакета 30 г разводят в 100 мл воды температурой 70°С, перемешивая до получения однородной смеси.
На основании результатов непрямой калориметрии и расчета количества выделяемого азота в суточной моче, пациентам проводится персонализация рациона. Для каждого пациента рассчитывается количество белков, жиров и углеводов, соответствующих индивидуальным физиологическим потребностям с учетом пола, возраста и коэффициента физической активности, а также с учетом данных фактического питания.
Подтверждение эффективности и безопасности использования СПП было получено в ходе специально спланированного и проведенного исследования на базе отделения гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».
Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».
Основными критериями включения явились желание пациента участвовать в исследовании (подписанная форма добровольного информированного согласия), подтвержденный диагноз НАЖБП (согласно рекомендациям EASL). При помощи рандомизационных таблиц участники были распределены в 1 из 2х групп: «ИКД» (получавшие изокалорийную диету), и группу «ИКД+СПП» (в которой пациенты получали изокалорийную диету и 2 порции СПП в день на протяжении 14 дней; при этом энергетическая ценность изокалорийной диеты была скорректирована с учетом калорийности СПП.
Пациентам было рекомендовано фиксировать все изменения самочувствия, происходящие с ними во время исследования, а также всем участникам исследования проводились: оценка состава тела (InBody, Южная Корея), лабораторные исследования: активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутаминтранпептидазы (ГГТ), концентрации холестерина, глюкозы, инсулина с расчетом индекса инсулинорезистентности (ИИР) по формуле.
Указанные исследования были выполнены до начала лечения и на 15 день исследования (после 14 дней изокалорийной диеты или изокалорийной диеты в сочетании с СПП). Полученные результаты анализировались при помощи модуля непараметрической статистики (критерий Вилкоксона для повторных измерений внутри одной группы, U-критерий Манна-Уитни для сравнения выраженности различий между группами). Достоверными считались различия при р<0,05.
В исследование включено 20 больных НАЖБП (12 в группе ИКД+СПП и 8 в группе ИКД). Группы были сопоставимы по возрасту, полу и индексу массы тела (ИМТ). Во время исследования серьезных нежелательных явлений зарегистрировано не было. В отличие от группы, получавшей только изокалорийную диету, у больных, получавших ИКД+СПП, было достигнуто большее снижение веса и жировой массы (таблица 1).
Как видно из таблицы 1, у больных, получавших ИКД и СПП, было достигнуто достоверное снижение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутаминтрансферазы (ГГТ), даже за относительно короткий курс применения, составивший 14 дней. Аналогичной динамики у больных, получавших только изокалорийную диету достигнуто не было, что говорит о более выраженном влиянии на параметры холестаза и цитолиза комбинированного лечения, включавшего изокалорийную диету и специализированный пищевой продукт, в сравнении с изокалорийной диетой без СПП.
Пример 1. Пациент А., женщина, 65 лет, поступила в отделение гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, боли в поясничном отделе позвоночника, сухость во рту, слабость, избыточную массу тела.
Ранее в ходе амбулаторного обследования по месту жительства неоднократно выявлялись значения АЛТ и ACT в пределах 1,5-2-кратного превышения верхнего предела нормальных значений по данным биохимического исследования крови. При этом маркеры вирусных гепатитов (antiHCV, HBs), аутоиммунных заболеваний печени (ANA, АМА, SLA/LP, LKM-1) отрицательные. IgG общий - в пределах нормальных значений. Показатели функции щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный) - в пределах нормальных значений. Выявлялись признаки наличия синдрома инсулинорезистентности: глюкоза натощак 6,1 ммоль/л, инсулин сыворотки крови 30,2 мкМЕ/мл, таким образом индекс HOMA-IR составил 8,19. Употребление алкоголя, лекарственных препаратов с известным гепатотоксическим свойством отрицает. В контакте с химическими реагентами не была. По УЗИ органов брюшной полости - признаки жирового гепатоза - в описании картины печени отмечено увеличение поперечного размера печени, «сглаженность» сосудистого рисунка, увеличение плотности печени, феномен «затухания» эхосигнала в периферических отделах органа. Ранее предпринимала неоднократные попытки снижения веса, закончившиеся безрезультатно: отмечает постепенное увеличение веса на 30 кг за 10 лет.
На основании данных жалоб, анамнеза, клинической картины, заподозрен диагноз неалкогольной жировой болезни печени, пациентка направлена на лечение в ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».
2
При осмотре: вес=101 кг, рост - 157 см, ИМТ=40,98 кг/м. Кожные покровы умеренной влажности, без патологических элементов, признаков пальмарной эритемы, сосудистых звездочек нет. Дыхание ближе к поверхностному, учащено до 20 в мин, при аускультации - ослабленное, хрипов нет. АД 130/75 мм рт. ст., ЧСС 69 уд. в мин. При пальпации живота - край печени выступает на 1,5 см ниже уровня реберной дуги, размеры печени по Курлову составили 15×10×10 см. Данных за увеличение размеров селезенки, наличия свободной жидкости в брюшной полости нет. Результаты инструментального обследования:
По данным УЗИ: Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Печень: контуры ровные, четкие. В размерах увеличена: ЛД - 117 мм, ПД - 186 мм, эхоструктура однородная, эхогенность равномерно повышена с периферическим затуханием эхосигнала. В IV сегменте рядом с телом желчного пузыря визуализируется участок неправильной овальной формы, с четкими ровными контурами, пониженной эхогенности, средней эхопроводимости, размерами 10×8 мм, режиме ЦДК и ЭДК без локусов кровотока - вероятнее всего, участок неизмененной ткани печени на фоне жировой перестройки. На доступных участках патологических образований не выявлено. Внутрипеченочные желчевыводящие протоки не расширены. Сосудистый рисунок умеренно обеднен. Воротная вена - до 13 мм. Желчный пузырь: овальной формы, размерами 80×25 мм, с перегибом в области шейки и перетяжкой в теле ближе к шейке. Стенки не утолщены, не слоистые, перивезикально выпота нет. В полости желчного пузыря патологических образований не визуализируется. Холедох не расширен (до 7 мм), на доступных участках его просвет свободен, стенки не утолщены, не уплотнены. Брюшная аорта без аневризматических изменений. Парааортальные и паракавальные и подвздошные лимфатические узлы на доступных участках не увеличены. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Увеличение печени, диффузные изменения паренхимы печени по типу жировой перестройки. УЗ-признаки врожденной деформации желчного пузыря без признаков застоя.
Эластография печени: медиана эластичности печени: 11,3 кПа, IQR 2,0 кПа.
Заключение: Общий результат измерений свидетельствует о наличии выраженного фиброза печени (что может соответствовать стадии F3 по METAVIR).
Пациентке предложено участие в исследовании эффективности лечения НАЖБП с использованием диетотерапии с включением СПП. Включена в исследование после подписания формы информированного согласия на участие в исследовании. Ей проведены предусмотренные протоколом исследования, до начала лечения, включающего диетотерапию с использованием СПП и через 14 дней после начала участия в исследовании. Результаты исследований приведены на рис. 1.
Как видно из представленных данных, привычный рацион пациентки характеризовался избыточным потреблением белков и жира, в структуре потребления которого отмечено преобладание холестерина при умеренном потреблении ПНЖК. Несмотря на соответствующее норме потребления общих углеводов, очевидно превышение легко усваиваемых углеводов, добавленного сахара. Указанные факторы формируют алиментарно-зависимые метаболические риски нарушения углеводного и жирового обмена. Учитывая данные, полученные в ходе опроса о физической активности пациентки в рабочие и выходные дни (легкая физическая нагрузка в среднем 355 минут в день, дневной отдых 168 минут в день), ее образ жизни можно охарактеризовать как малоподвижный.
В этих условиях, рациональным подходом к диетотерапии может являться модификация рациона, с уменьшением его энергетической ценности в соответствии с определяемыми потребностями, уменьшение доли жиров животного происхождения и добавленного сахара. Учитывая более высокую точность данных, получаемых при проведении непрямой калориметрии, с целью определения уровня основного обмена нами использовался этот метод.
Как видно из рисунка 3, энерготраты покоя составили 1592 ккал, скорость окисления жиров составила 50,6% (90 г/сут), скорость окисления углеводов 37,9% (151 г/сут), скорость окисления белка 11,5% (46 г/сут). Указанные параметры соответствуют минимальной потребности в энергии и основных нутриентах, без учета физической активности.
Величина основного обмена составила: 447,593+(9,247 × 101)+(3,098 × 157) - (4,330 × 65)=1868 кКал.
Для расчета индивидуальной потребности в энергии применяется коэффициент физической активности -1,4. Таким образом, суточная калорийность рациона пациента А должна составлять (1592 ккал/сут × 1,4) 2228 ккал.
Учитывая полученные данные был составлен индивидуальный рацион, пример однодневного рациона приведен в таблице 2.
Проведена персонализация рациона за счет включения ПНЖК, ПВ, сокращения добавленного сахара, а также насыщенных жиров.
Составленный рацион соответствовал необходимому количеству калорий с учетом включения в рацион специализированного пищевого продукта СПП (234 ккал в сутки в два приема).
В таблицах 3 и 4 приведены результаты исследования основных лабораторных параметров крови и состава тела до и после 14-дневного курса лечения с использованием СПП у пациентки А.
Как видно из приведенных данных, за 14 дней участия в исследовании и использования диетотерапии с включением специализированного пищевого продукта СПП у пациентки А удалось добиться: снижения массы тела за счет жировой ткани на 3,7 кг, при этом удалось избежать потери мышечной массы. По данным лабораторного исследования отмечалась нормализация уровня триглицеридов, снижение уровня печеночных трансаминаз. В ходе лечения с использованием диетотерапии с включением СПП пациентка отметила хорошую переносимость продукта и высокие органолептические качества. На фоне включения в рацион СПП отметила снижение аппетита, в частности - тяги к сладкому; снизилась слабость, отметила бодрость в течение дня, а также увеличение толерантности к физическим нагрузкам.
Заключение.
Результаты этого пилотного исследования показывают, что новый специализированный пищевой продукт СПП безопасен и хорошо переносится больными с неалкогольной жировой болезнью печени. Его применение в сочетании с изокалорийной диетой может повысить эффективность снижения массы тела (и особенно жировой ткани) и добиться уменьшения выраженности синдромов цитолиза и холестаза.
При этом следует учитывать простоту использования СПП пациентами. За счет того, что СПП имеет порошкообразную форму, он имеет ряд дополнительных преимуществ, связанных с транспортированием и хранением, микробиологической стабильностью, обеспечивающей длительные сроки годности.