Способ хирургического лечения дистальных форм гипоспадии у мальчиков
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF DISTAL FORMS OF HYPOSPADIAS AMONG BOYS

Изобретение относится к области медицины, а именно к детской урологии-андрологии, и может быть использовано для лечения дистальных форм гипоспадии у мальчиков и снижения риска развития послеоперационных осложнений.
Гипоспадия представляет собой врождённый порок развития полового члена, характеризующийся недоразвитием уретры, что проявляется ненормальным расположением меатуса на любом участке от проксимальной части головки до промежности [1].
В литературе можно встретить большое количество вариантов классификаций гипоспадии. Наиболее популярной и простой является классификация, предложенная J.W. Duckett: 1. Дистальная – головчатая, венечная, дистальная пенильная; 2. Срединная – среднестволовая, проксимальная пенильная; 3. Проксимальная – пеноскротальная, среднемошоночная, промежностная [2].
Известно более 200 методик оперативного лечения гипоспадии, но, к сожалению, ни одна из них не является идеальной и имеет определённый процент осложнений, по данным различных авторов, от 20 до 40%. Высокий процент послеоперационных осложнений указывает на сложность лечения патологии и несовершенство данных методов. Кроме оценки функционального результата в настоящее время большое внимание уделяется косметической составляющей, включающей не только нормальную конфигурацию головки, но и её анатомию, в том числе наличие уздечки. Некоторые авторы применяют разные методики по формированию уздечки головки полового члена, недостаточно нашедшее широкое применение из-за сложности техники и вторичных осложнений (рубцевание, плохой косметический вид).
При дистальных формах гипоспадии в настоящее время наиболее часто используется операция Snodgrass. По данным Каганцова и соавт., 2012 г., операция Snodgrass является единственной универсально применимой и наиболее распространённой при всех вариантах дистальной гипоспадии и должна рассматриваться в качестве метода выбора [1]. Она заключается в том, что уретральную пластинку рассекают продольно по средней линии от эктопированного наружного отверстия уретры вверх до головки и тубуляризируют вокруг катетера Нелатона 8Сh. При этой операции остаётся непокрытым дорсальный участок в уретре, который в последующем эпителизируется.  Для укрытия уретры автор методики Snodgrass W. нередко использует разметку по Firlit, это позволяет получить нормальный вид, как после циркумцизо [3, 4]. Однако при выполнении пластики головки полового члена часто возникают состояния, нарушающие нормальную анатомию головки. Как известно, спонгиозная ткань нерастяжима. Сшивая крылья между собой плотно на большом протяжении циркулярно, чего в норме не существует, нарушается нормальный акт мочеиспускания и создаются условия для возникновения свищей уретры [5]. Так в отдалённом периоде у 27% пациентов со сформированным головчатым отделом уретры эффективность потока мочи была снижена, из них 3% потребовали повторного оперативного лечения [6], у 19,6% возникли свищи в сочетании с меатостенозом [5].
В качестве прототипа выбран способ хирургического лечения гипоспадии (патент на изобретение RU 2371103, 2009), включающий формирование недостающего участка уретральной трубки с выводом её на верхушку головки полового члена с последующим восстановлением кожного покрова и головки члена, путём выкраивания из внутреннего лепестка крайней плоти лоскута на питающей ножке с последующим перемещением его на вентральную поверхность и закрытием им уретры и дефекта между крыльями головки члена после наложения на головку члена одного шва, формирующего меатус. Формирование уздечки проводилось путем гофрирования лоскута П — образными швами.
Однако способ имеет следующие недостатки: требуется выкраивание лоскута на питающей ножке из внутреннего лепестка крайней плоти, (что в последующем может осложниться гибелью лоскута за счёт сдавления сосудов питающей ножки) и перемещением его с дорзальной на противоположную вентральную поверхность (при этом возможно формирование вторичной ротации полового члена перемещаемым лоскутом), а гофрирование П – образными швами ограничивает растяжимость артифициальной уздечки в ширину, что способствует обструктивному мочеиспусканию.
Из прооперированных таким образом 53 пациентов в возрасте до 13 лет (средний возраст 2 года) у одного больного образовался кожно-уретральный свищ, потребовавший оперативного лечения, по данным урофлоуметрии в отдалённом послеоперационном периоде у 89% обследуемых пациентов отсутствовало обструктивное мочеиспускание, у остальных (11%) пациентов имелось снижение потока мочи I-II степени, не требовавшее оперативного лечения [6].
Задачей предлагаемого изобретения является улучшение функционального и косметического результата хирургического лечения.
Технический результат – восстановление кожного покрова и анатомической формы головки полового члена путем закрытия дефекта краевыми остроконечными лоскутами, с формированием из них веерообразной, растяжимой в ширину, артифициальной уздечки для предотвращения стенозов, вторичных свищей неоуретры и нормализации акта мочеиспускания.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем формирование недостающего участка уретральной трубки с выводом её на верхушку головки полового члена, восстановление кожного покрова и головки члена, путём выкраивания из внутреннего лепестка крайней плоти лоскута с последующим перемещением его на вентральную поверхность и закрытием им уретры и дефекта между крыльями головки члена, наложения на головку члена одного шва, формирующего меатус, выполняют выкраивание по обеим сторонам внутреннего лепестка крайней плоти краевых остроконечных лоскутов путём V-образного разреза, разрез циркулярно продолжают на вентральную поверхность полового члена, проводят два параллельных разреза от меатуса вверх и по «крыльям» головки, формируют неоуретру и укрывают ее мясистой оболочкой с вентральной поверхности полового члена, закрывают дефект между крыльями головки краевыми лоскутами, фиксируют их к головке, сшивают между собой, образуя артифициальную веерообразную уздечку.
Способ поясняется рисунками.
Фиг. 1. Разметка маркером предстоящих разрезов для формирования краевых остроконечных лоскутов.
Фиг. 2. V-образный разрез с выкраиванием по обеим сторонам остроконечных краевых лоскутов.
Фиг. 3. Декутанизция полового члена, иссечение дизэмбриональных тяжей.
Фиг. 4. Проведение двух параллельных разрезов от меатуса вверх и по «крыльям» головки полового члена. Рассечение уретральной площадки продольно по центру.
Фиг. 5. Укрытие линии шва неоуретры мясистой оболочкой с вентральной поверхности полового члена.
Фиг. 6. Перенос выкроенных краевых остроконечных лоскутов внутреннего лепестка крайней плоти на вентральную поверхность.
Фиг. 7. Закрытие дефекта между крыльями головки краевыми остроконечными лоскутами крайней плоти. Фиксация лоскутов к головке, с последующим сшиванием их между собой.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят обнажение головки полового члена и прошивают её выше меатуса нитью, используемой в качестве держалки. Проводят разметку маркером предстоящих разрезов для формирования краевых остроконечных лоскутов (1) на внутреннем лепестке крайней плоти (2) (Фиг. 1, 2). После разметки создают «воротничок» по Firlit путём V-образного разреза с выкраиванием по обеим сторонам крайней плоти краевых остроконечных лоскутов (3), разрез циркулярно продолжают на вентральную поверхность (Фиг. 3). Далее проводят декутанизцию полового члена, иссечение дизэмбриональных тяжей (4) (Фиг. 3). Следующим этапом проводят два параллельных разреза (5) от меатуса вверх и по «крыльям» головки полового члена (Фиг. 4). Уретральную площадку продольно рассекают по центру (6) (Фиг. 4). На катетере Нелатона 8 Ch формируют уретру непрерывным двухрядным швом нитью PDS 5 «0» или 6 «0». Линию шва неоуретры (7) укрывают мясистой оболочкой с вентральной поверхности полового члена (8) (Фиг. 5). Выкроенные остроконечные краевые лоскуты (3) внутреннего листка крайней плоти переносят на вентральную поверхность (Фиг. 5, 6). Меатус формируют на головке полового члена. Далее в середине головки накладывают один шов (9), а дефект между крыльями головки закрывают краевыми лоскутами крайней плоти (Фиг.6). Лоскуты фиксируют к головке, затем сшивают между собой, образуя артифициальную веерообразную уздечку (10) (Фиг. 7). На заключительном этапе проводят кожную пластику узловыми швами PDS 5 «0» или 6 «0» с иссечением излишков. Накладывают повязку с раствором глицерина и peha-haft.
В послеоперационном периоде дети получают антибиотикотерапию препаратами цефалоспоринового ряда и местное лечение, в течение 10 дней проводят катетеризацию мочевого пузыря.
Предложенный способ обеспечивает сохранение нормальной анатомии полового члена, является профилактикой развития меатостеноза, не нарушается нормальный акт мочеиспускания, как следствие не создаются условия для возникновения свищей уретры. Технически более простое выкраивание двух лоскутов внутреннего лепестка крайней плоти предотвращает вероятность их гибели и формирования вторичной ротации полового члена.
Клинический пример №1.
Больной А., 3 л. 1 мес. Оперирован по поводу дистальной формы гипоспадии в 2020 году. Операция - уретрогланулопластика кожным лоскутом, пластика уздечки головки полового члена. Выполнены два параллельных разреза по крыльям головки с окаймлением наружного отверстия и дистальный вертикальный разрез от него к центру головки, циркулярный вокруг головки и по краям лоскута крайней плоти. Декутанизция полового члена, иссечение дизэмбриональных тяжей, устранение вентральной деформации головки. При этом выявлено, что дистальный отдел уретры гипоплазирован на протяжении 3,0 см. Под оптическим увеличением выполнена уретрогланулопастика непрерывным швом PDS 5 «0» по Snodgrass на ПХВ трубке №8 Ch. Меатус сформирован в центре головки полового члена. Выкроен лоскут мясистой оболочки, которым укрыли неоуретру отдельными швами PDS 6 «0», так сведены расщеплённые спонгиозные тела. Формирование головки полового члена и веерообразной уздечки с использованием краевых лоскутов крайней плоти (они фиксированы к головке и сшиты между собой). Кожная пластика узловыми швами PDS 6 «0» с иссечением излишков. Повязка с раствором глицерина и peha-haft.  Получал цефтриаксон, нурофен. После операции не лихорадил, перевязки на 5-е, 7-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Катетер удалён на 10-е сутки. Мочеиспускание не нарушено. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 11-е сутки после операции. Контроль через 3 месяца – косметический эффект удовлетворительный, показатели урофлоуметрии соответствуют нормальным значениям 13 мл/сек.
Клинически пример №2.
Больной В., 1 г. 9 мес. Оперирован по поводу дистальной формы гипоспадии в октябре 2019 году. Операция - уретрогланулопластика кожным лоскутом, пластика уздечки головки полового члена. Выполнены два параллельных разреза по крыльям головки с окаймлением наружного отверстия и дистальный вертикальный разрез от него к центру головки, циркулярный вокруг головки и по краям лоскута крайней плоти. Следующим этапом осуществлена декутанизция полового члена, иссечены дизэмбриональные тяжи, устранена вентральная деформация головки. Под оптическим увеличением выполнена уретрогланулопастика непрерывным швом PDS 6 «0» по Snodgrass на катетере Нелатона №8 Ch. Меатус сформирован в центре головки полового члена. С вентральной поверхности ствола полового члена выкроен лоскут мясистой оболочки, которым укрыли неоуретру отдельными швами PDS 6 «0», сведены расщеплённые спонгиозные тела. Формирование головки полового члена и артифициальной веерообразной уздечки с использованием краевых лоскутов крайней плоти (они фиксированы к головке и сшиты между собой). Кожная пластика узловыми швами PDS 6 «0» с иссечением излишков. Повязка с раствором глицерина и peha-haft.  Получал цефтриаксон, нурофен. Послеоперационный период гладкий, ребенок не лихорадил, перевязки выполнялись на 5-е, 7-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Катетер удалён на 10-е сутки. Мочеиспускание свободное, струя широкая. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 11-е сутки после операции. Контроль через 3 месяца – косметический эффект удовлетворительный, показатели урофлоуметрии соответствуют нормальным значениям 12 мл/сек.
Список литературы
1. Ширяев Н.Д., Каганцов И.М. Очерки реконструктивной хирургии наружных половых органов у детей (Часть I - гипоспадия) - 2012. С. 6, 60 - 68.
2. Duckett J.W.: Hipospadias in Gillenwater J.Y. et al.: Adult and Pediatric Urology 3rd ed. Mosby Year Book. St. Louis, 1996. P. 2250.
3. Snodgrass W.: Tubularized,incised plate urethroplastu for distal hypospadias. J.Urol., 1994, 151(2): 464, 465.
4. Firlit C.F. The mucosal collar in hypospadias surgery. J. Urol., 1987, 137, 80 - 82.
5. Рудин Ю.Э. Методы коррекции и особенности хирургического лечения гипоспадии в детском возрасте - 2018. С. 27, 29, 30.
6. Староверов О.В., Казанская И..В Перспективы развития гипоспадиологии. Андрология и генитальная хирургия. -2016 г. С. 77-84.