УСТРОЙСТВО ДЛЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО РЕНТГЕНОКОНТРОЛЯ

При лечении переломов шейки бедренной кости различают два вида остеосинтеза - открытый и закрытый. При открытом остеосинтезе производят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и под контролем зрения репонируют костные отломки, которые скрепляют вбитым из подвертельной области по оси шейки бедренной кости штифтом. Данный метод травматичен и зачастую приводит к выраженному коксартрозу и даже асептическому некрозу головки бедренной кости. Поэтому широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, способ остеосинтеза шейки бедренной кости, заключающийся в следующем. Больного укладывают на ортопедический стол и производят репозицию костных отломков путем отведения нижней конечности на 15-25 градусов, тракции по оси и внутренней ротации бедра на 30-40 градусов. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенографией и приступают к операции. После рассечения мягких тканей и скелетирования участка подвертельной области, вводят штифт, скрепляющий костные отломки, не отклоняясь от оси шейки бедренной кости. Поскольку костные отломки при закрытом остеосинтезе не видны, многие хирурги прибегают к помощи различных направителей (Каплана А.В., Петрова Б.А., Абдуева Б.Д., Яснова Е.Ф. и др.). Общим недостатком применения этих направителей является необходимость приобретения и наличия многокомпонентных нестандартных устройств и сложность их применения с вынужденным существенным увеличением объема операции. Так, при использовании направителя А.В.Каплана (фиг.1,а,б) необходимо значительно увеличить длину операционной раны и протяженность скелетирования проксимального отдела бедра, что удлиняет сроки заживления и повышает риск ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Чтобы не пользоваться направителями многие хирурги поступают так, как описано в «Национальном руководстве по травматологии» под редакцией Г.П.Котельникова и С.П.Миронова (2008). Параллельно пупартовой связке к коже живота больного подшивают металлическую пластину с отверстиями. Из подвертельной области проводят несколько спиц Киршнера, ориентируясь по предполагаемой шейке бедра. Если после рентгенологического контроля из данных спиц положение хоть одной устраивает хирурга, то по этой - оптимальной, - спице проводят трехлопастной гвоздь. После скрепления костных отломков, производят их сколачивание импактором.
Таким образом, необходимость неоднократного выполнения рентгенологического контроля в процессе закрытого остеосинтеза переломов шейки бедренной кости не вызывает сомнений. Наиболее широко для этих целей используют рентгенологический аппарат «Арман-1» благодаря его конструктивным особенностям: малогабаритность, относительная легкость конструкции и маневренность. Рентгеноконтроль выполняют для подтверждения адекватности закрытой репозиции костных отломков, правильности проведения спиц и оптимального направления введения металлоконструкции. Если фасная (передне-задняя) рентгенография не представляет затруднений, - завернутую в стерильную простыню кассету просто подкладывают под ягодицу пациента, - то выполнение бокового или аксиального снимка сопряжено с некоторыми техническими сложностями. Так, для удержания кассеты в вертикальном положении приходится использовать различные подушки или валики, для которых должно быть достаточное место на ортопедическом или операционном столе (фиг.2). Положение кассеты при этом трудноуправляемо и очень неустойчиво. Если кассета не удерживается в вертикальном положении, то кому-то из медперсонала приходится придерживать ее, что связано с крайне нежелательной (а при многократном повторении - опасной!) лучевой нагрузкой.
Для предупреждения вышеуказанных недостатков предложено устройство (фиг.3), представляющее собой подставку под кассету с рентгеновской пленкой. Состоит устройство из деталей стандартного набора аппарата Илизарова: пластинок трех типоразмеров - 346-(1), 236-(2) и 49-миллиметровой пластинки (3); 70-миллиметровой резьбовой штанги (4); болтов (5); гаек (6); одно-(7) и двудырчатых (8) кронштейнов. Применяют устройство следующим образом. Кассету с рентгеновской пленкой, размерами 24 на 34 см, вертикально ставят сверху на оба двудырчатых кронштейна (8) устройства и закрепляют подкручиванием гаек (6) на обоих болтах (5). При этом болты упираются своей торцовой поверхностью в плоскость нижней части кассеты, что обеспечивает устойчивость ее заданного положения. Устройство вместе с кассетой устанавливают на стандартном переносном штативе для внутривенных переливаний на требуемой высоте, расстоянии и перпендикулярно лучу рентгеновского аппарата. Крепление устройства к штативу (фиг.4) выполняют подкручиванием гаек (6) на резьбовой штанге (4) с плотным зажимом трубки штатива (9) между 49-миллиметровой (3) и 346-миллиметровой (1) пластинами.
Данное устройство значительно расширяет возможности рентгенологического контроля в условиях операционной с получением информативных рентгенограмм из-за установления кассеты в любой плоскости и под любым углом. Так, можно регулировать уровень высоты, плоскость установки кассеты и расстояние от кассеты до рентгеновского луча. Кассету можно устойчиво фиксировать в нужном положении без поддержки ее медперсоналом. Кроме того, нет необходимости обкладывать кассету стерильным бельем, поскольку не надо прислонять ее к пациенту в пределах операционного поля.
В качестве примера применения предлагаемого устройства приводим следующее наблюдение.
Больной Г., 67 лет, поступил в Республиканский ортопедотравматологический центр в г.Махачкале 23.10.2007 г. с диагнозом: Закрытый абдукционный трансцервикальный перелом шейки левой бедренной кости со смещением.
Из анамнеза: за 3 часа до поступления в стационар при падении на бок больной получил бытовую травму. Экстренно выполнили блокаду места перелома 2% раствором новокаина и под местной анестезией наложили скелетное вытяжение за мыщелки бедра с грузом 5 кг.
29.10.07 г. в плановом порядке выполнена операция: Закрытый остеосинтез шейки левой бедренной кости трехлопастным гвоздем Смит-Петтерсона. Больного уложили на ортопедический стол и произвели репозицию костных отломков путем отведения нижней конечности на 25 градусов, тяги по ее оси и внутренней ротации бедра на 40 градусов. Успех репозиции был верифицирован рентгенографией тазобедренного сустава в двух проекциях - передне-задней (прямой) и аксиальной. Для выполнения снимка в прямой проекции завернутая в стерильную простыню кассета была подложена под ягодицу больного. При выполнении аксиальной рентгенографии кассета была вертикально установлена вне операционного поля около большого вертела с наружной стороны отведенного бедра (рентгеновский луч был направлен с внутренней стороны бедра). Для этого было использовано устройство, состоящее из деталей стандартного набора аппарата Илизарова: 346-, 236- и 49-миллиметровой пластинок 70-миллиметровой резьбовой штанги, болтов, гаек, одно- и двудырчатых кронштейнов. Кассету с рентгеновской пленкой, размерами 24 на 34 см, вертикально установили сверху на оба двудырчатых кронштейна устройства и закрепили подкручиванием гаек на обоих болтах. Устройство вместе с кассетой установили на штативе для внутривенных переливаний на нужной высоте перпендикулярно рентгеновскому лучу. Крепление к штативу выполнили подкручиванием гаек на резьбовой штанге устройства с плотным зажимом трубки штатива между 49-миллиметровой и 346-миллиметровой пластинами. Затем параллельно пупартовой связке к коже живота больного подшили металлическую пластину с отверстиями, а из подвертельной области провели несколько спиц Киршнера, ориентируясь по шейке бедра, после чего снова выполнили рентгенографию с аналогичным применением предложенного устройства -подставки под кассету. После рентгенологического контроля оставили оптимально проходящую по центру шейки бедренной кости спицу, по которой провели трехлопастной гвоздь, длинной 9 см. После скрепления костных отломков, произвели их сколачивание импактором. Операция завершена рентгенологическим контролем.
Преимуществами предложенного устройства являются следующие:
1) Возможность получения информативных рентгенограмм из-за установления кассеты в любой необходимой плоскости и под любым углом. Так, можно регулировать: а) уровень высоты кассеты - возможностью крепления устройства на всем протяжении штатива; б) расстояние от кассеты до рентген-луча - установкой штатива на любом расстоянии от рентен-аппарата; в) плоскость установки - разворотом штатива вокруг своей оси;
2) Маневренность, манипуляционные свойства и устойчивость установления кассеты;
3) Исключение лучевой нагрузки на медперсонал, т.к. нет необходимости поддерживать кассету;
4) Снижение опасности нарушения стерильности операционного поля, т.к. кассету устанавливают на штативе вне операционного поля - без необходимости прислонять ее к пациенту;
5) Уменьшение расхода стерильного материала, т.к. нет необходимости обкладывания кассеты стерильной простыней;
6) Уменьшение затрат времени на рентген-контроль, а значит и общего времени на операцию и пребывание больного под анестезией;
7) Отсутствие необходимости в поиске деталей, т.к. все они - из набора аппарата Илизарова, как правило, имеющегося в любом ортопедо-травматологическом отделении.
Таким образом, предлагаемое устройство эффективно и экономично, а его применение позволяет добиться улучшения результатов лечения больных с переломами шейки бедренной кости.