СПОСОБ ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА К ОРГАНАМ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD FOR LAPAROTOMIC APPROACH TO UPPER ABDOMINAL ORGANS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости, в частности при оперативных вмешательствах на печени, панкреато-билиарно-дуоденальной зоне, желчном пузыре, селезенке.
К настоящему времени известен ряд лапаротомных доступов к органам верхнего этажа брюшной полости, таких как косые подреберные, поперечные и комбинированные. Общим их недостатком является то, что при выполнении лапаротомного доступа к органам верхнего этажа брюшной полости может происходить повреждение сосудистых образований, нервных стволов, за счет чего в послеоперационном периоде у больных могут развиваться болевой синдром, парастезии кожных покровов, послеоперационные вентральные грыжи (Петров СВ. Общая хирургия - 2-е изд., М.: Геотар-Медиа, 2004. - С.408). Поэтому разработка новых способов лапаротомных доступов к органам верхнего этажа брюшной полости, обеспечивающих устранение недостатков существующих методик, является актуальной задачей современной хирургии.
Проведенным поиском по патентной и научно-медицинской литературе найдены различные способы лапаротомного доступа к органам верхнего этажа брюшной полости.
Так, известен способ лапаротомного доступа по Курвуазье-Кохеру (Лопухин Ю.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. - М.: Геотар-Медиа, 2009. Т.2 - С.122), при котором разрез выполняют по линии, располагающейся ниже и параллельно краю реберной дуги, начинающейся от медиального края прямой мышцы живота и доходящей до передней аксиллярной линии. При этом послойно вскрывают брюшную полость, разводят края раны, тем самым обеспечивая доступ к оперируемому органу.
Известен способ лапаротомного доступа к органам верхнего этажа брюшной полости по Шпренгелю (Лопухин Ю.М., Топографическая анатомия и оперативная хирургия. - М.: Геотар-Медиа, 2009. Т.2 - С.124), в процессе которого выполняют послойное вскрытие передней брюшной стенки, при этом разрез производят по линии, располагающейся на 3 см ниже правой реберной дуги, а сам разрез начинают у медиального края левой реберной дуги.
Общими недостатками вышеописанных способов являются:
1. Возможно возникновение болевого синдрома, гиперэстезий кожных покровов, пареза мышц и формирование послеоперационных грыж, что является результатом пересечения подвздошно-подчревного нерва, располагающегося в проекции разреза.
2. Развитие грубого послеоперационного соединительно-тканого рубца, так как пересекается прямая мышца живота с нарушением ее иннервации и кровоснабжения.
3. Невозможность выполнения оперативных вмешательств на селезенке.
Известен способ лапаротомного доступа к органам верхнего этажа брюшной полости, а именно «Способ операционного доступа к печени» (Патент РФ №2072794, опубликован 10.02.1997), заключающийся в том, что больному непосредственно перед операцией отмечают проекцию латерального края прямой мышцы живота с помощью ультразвукового исследования. При этом учитывают расположение латерального безмышечного промежутка. Определяют его верхнюю границу, представленную пересечением поперечной и прямой мышц живота. После чего делают на коже больного разметки начала разреза от срединной линии тела, по индивидуальной топографии мышц больного определяют наружную часть разреза и отмечают его направление к точке, расположенной не далее 4-х см снаружи от латерального края прямой мышцы и выше верхней границы латерального безмышечного промежутка. При необходимости расширения доступа к объекту оперативного вмешательства продлевают разрез в сторону нижнего края X ребра.
Однако данный способ имеет недостатки:
1. Выполнение ультразвукового исследования передней брюшной стенки технически усложняет операционное пособие.
2. Возможно развитие послеоперационных вентральных грыж.
Известен способ лапаротомного доступа к органам верхнего этажа брюшной полости по Федорову (Лопухин Ю.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. - М.: Геотар-Медиа, 2009. Т.2 - С.123).
Методика заключается в том, что проводят разрез передней брюшной стенки в правом подреберье с поворотом под тупым углом к мечевидному отростку. В медиальном углу раны брюшную полость послойно вскрывают с рассечением влагалища и прямой мышцы живота. В латеральном углу операционного поля рассекают апоневроз наружной, затем внутреннюю косую мышцы, поперечную мышцу живота и далее предбрюшинную клетчатку и брюшину.
Недостатком данного способа является то, что в послеоперационном периоде у больных может возникать парез мышц передне-боковой стенки живота, который приводит к дистрофическим изменениям в них, что является предрасполагающим фактором для формирования грыж, а также невозможность проведения оперативного вмешательства на селезенке.
Известен способ доступа к органам верхнего этажа брюшной полости с помощью мини-лапаротомии (Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия. - М.: МИА. - 2006. Т.2. - С.206-207).
Способ осуществляют путем параректального разреза справа длиной до 8 см. При этом послойно вскрывается брюшная полость. После вскрытия брюшной полости устанавливается специальный инструментарий в виде рамки, имеющей форму кольца или квадрата, к которой фиксируются ретракторы, обеспечивающие разведение краев раны и позволяющие выполнить хирургические манипуляции на объекте вмешательства.
Недостатками данного способа являются:
1. Невозможность выполнения обширных оперативных вмешательств в случае интраоперационной необходимости.
2. Необходимость применения специального инструментария.
Наиболее близким техническим решением, взятым за прототип, является способ лапаротомного доступа к органам верхнего этажа брюшной полости по Рио-Бранко (Лопухин Ю.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. - М.: Геотар-Медиа, 2009. Т.2 - С.125).
Способ предусматривает выполнение разреза покровных тканей, послойное вскрытие передней брюшной стенки с последующим разведением краев раны для обеспечения доступа к оперируемому органу. Продольный разрез выполняют по белой линии живота от мечевидного отростка до уровня пупочного кольца. Далее выполняют косой разрез до точки пересечения передней аксиллярной линии и края правой реберной дуги. По косой линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, передний листок влагалища, мышечный массив и задний листок влагалища правой прямой мышцы живота и далее рассекают апоневрозы и волокна наружной, внутренней косых мышц, поперечной мышцы, поперечную фасцию, брюшину.
К недостаткам прототипа относится следующее:
1. Возможно нарушение иннервации мышц передне-боковой стенки живота, что может приводить к дистрофическим изменениям в них, формированию грыж в послеоперационном периоде вследствие пересечения подвздошно-подчревного нерва.
2. Высока вероятность развития длительного болевого синдрома из-за нарушения иннервации тканей в области разреза в послеоперационном периоде, что снижает качество жизни пациентов.
3. Доступ не позволяет выполнить оперативное вмешательство на селезенке.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа лапаротомного доступа к органам верхнего этажа брюшной полости: печени, панкреато-билиарно-дуоденальной зоне, желчному пузырю, селезенке, существенно повышающего качество жизни больных в послеоперационном периоде.
Технический результат заявляемого способа заключается в повышении эффективности лапаротомного доступа к органам верхнего этажа брюшной полости за счет снижения количества послеоперационных осложнений, таких как нарушение иннервации мышц передне-боковой стенки живота, формирование послеоперационных грыж, длительный болевой синдром.
Технический результат достигается тем, что разрез покровных тканей выполняют, отступив на 2-3 см ниже края реберной дуги, параректально вниз, не доходя до горизонтальной линии пупка на 5-6 см. Затем поворачивают в латеральном направлении в сторону оперируемого органа и продолжают выполнять разрез покровных тканей до точки пересечения передней аксиллярной линии с краем реберной дуги; при послойном вскрытии передней брюшной стенки рассекают влагалище прямой мышцы у его латерального края на всем протяжении параректальной части разреза, прямую мышцу мобилизуют и отводят медиально, подвздошно-подчревный нерв мобилизуют и отводят латерально. Края раны разводят, обеспечивая доступ к оперируемому органу. Подробное описание способа.
В операционной в положении больного лежа на спине под общим наркозом после обработки операционного поля растворами антисептиков скальпелем выполняют разрез покровных тканей: кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции, отступив на 2-3 см ниже края реберной дуги, параректально вниз, не доходя до горизонтальной линии пупка на 5-6 см, затем поворачивают в латеральном направлении - в сторону оперируемого органа и продолжают выполнять разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции до точки пересечения передней аксиллярной линии с краем реберной дуги. Производят послойное вскрытие передней брюшной стенки, рассекают влагалище прямой мышцы у его латерального края на всем протяжении параректальной части разреза, прямую мышцу мобилизуют и отводят медиально крючком Фарабефа. Далее мобилизуют подвздошно-подчревный нерв. Подводят под нерв резиновую держалку и отводят латерально. Края раны разводят для обеспечения доступа к оперируемому органу.
Реализуемость предлагаемого способа подтверждается клиническими примерами.
Пример 1. Больная Ш., 65 лет. История болезни №566/68. Поступила в хирургическое отделение Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ). Клинический диагноз: желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит; протяженная рубцовая стриктура терминального отдела холедоха, холедохолитиаз, механическая желтуха.
Доступ к желчному пузырю, гепато-дуоденальной связке, внепеченочным желчным протокам, 12-перстной кишке выполняли с использованием заявляемого лапаротомного доступа к органам верхнего этажа брюшной полости. В операционной в положении больной лежа на спине под общим наркозом после обработки операционного поля растворами антисептиков скальпелем выполнили разрез покровных тканей: кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции, отступив на 3 см ниже края правой реберной дуги, параректально вниз, не доходя до горизонтальной линии пупка на 5 см, затем повернули в латеральном направлении - в сторону оперируемых органов: желчного пузыря, гепато-дуоденальной связке, внепеченочным желчным протокам, 12-перстной кишке и продолжили выполнять разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции до точки пересечения передней аксилярной линии с краем правой реберной дуги. Произвели послойное вскрытие передней брюшной стенки, рассекли влагалище правой прямой мышцы у его латерального края на всем протяжении параректальной части разреза, прямую мышцу отмобилизовали и отвели медиально крючком Фарабефа. Далее мобилизовали подвздошно-подчревный нерв, подвели под нерв резиновую держалку и отвели латерально. Края раны были разведены для обеспечения доступа к желчному пузырю, гепато-дуоденальной связке, внепеченочным желчным протокам, 12-перстной кишке, после чего по общепринятой методике выполнено оперативное вмешательство в объеме холецистэктомии, холедохотомии, холедохолитоэкстракции, интраоперационной холангиографии, наложения холедоходуоденоанастомоза по общепринятой методике.
Больная была выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии. Контрольные осмотры в отдаленном послеоперационном периоде устанавливали удовлетворительное состояние пациентки. Жалоб не предъявляет. При осмотрах нарушения иннервации мышц передне-боковой стенки живота, послеоперационной грыжи и длительного болевого синдрома не отмечено.
Пример 2. Больной И., 45 лет. История болезни №1555/185. Поступил в хирургическое отделение РостГМУ. Клинический диагноз: аутоиммунная гемолитическая анемия; гепатоспленомегалия, гиперспленизм, желтуха гемолитического типа.
Доступ к селезенке выполняли с использованием заявляемого лапаротомного доступа к органам верхнего этажа брюшной полости. В операционной в положении больного лежа на спине под общим наркозом после обработки операционного поля растворами антисептиков скальпелем выполнили разрез покровных тканей кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции, отступив на 2 см ниже края левой реберной дуги, параректально вниз, не доходя до горизонтальной линии пупка на 6 см, затем повернули в латеральном направлении - в сторону оперируемого органа: селезенки и продолжили выполнять разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции до точки пересечения передней аксиллярной линии с краем левой реберной дуги. Произвели послойное вскрытие передней брюшной стенки, рассекли влагалище левой прямой мышцы у его латерального края на всем протяжении параректальной части разреза, прямую мышцу отмобилизовали и отвели медиально крючком Фарабефа. Далее мобилизовали подвздошно-подчревный нерв, подвели под нерв резиновую держалку и отвели латерально. Края раны были разведены для обеспечения доступа к селезенке, после чего по общепринятой методике была выполнена спленэктомия.
Больной выписан на 8 сутки в удовлетворительном состоянии. Контрольные осмотры в отдаленном послеоперационном периоде устанавливали удовлетворительное состояние пациента. При осмотрах нарушения иннервации мышц передне-боковой стенки живота, послеоперационной грыжи и длительного болевого синдрома не отмечено.
Пример 3. Больной И., 64 лет. История болезни №11451/985. Поступил в хирургическое отделение РостГМУ. Клинический диагноз: эхинококкоз правой доли печени с поражением V-VI сегментов.
Доступ к печени выполняли с использованием заявляемого лапаротомного доступа к органам верхнего этажа брюшной полости. В операционной в положении больного лежа на спине под общим наркозом после обработки операционного поля растворами антисептиков скальпелем выполнили разрез покровных тканей кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции, отступив на 2 см ниже края правой реберной дуги, параректально вниз, не доходя до горизонтальной линии пупка на 5 см, затем повернули в латеральном направлении - в сторону оперируемого органа: печени и продолжили выполнять разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции до точки пересечения передней аксиллярной линии с краем правой реберной дуги. Произвели послойное вскрытие передней брюшной стенки, рассекли влагалище правой прямой мышцы у его латерального края на всем протяжении параректальной части разреза, прямую мышцу отмобилизовали и отвели медиально крючком Фарабефа. Далее мобилизовали подвздошно-подчревный нерв, подвели под нерв резиновую держалку и отвели латерально. Края раны были разведены для обеспечения доступа к печени, после чего по общепринятой методике была выполнена открытая эхинококкэктомия, атипичная резекция V-VI сегментов.
Больной выписан на 9 сутки в удовлетворительном состоянии. Контрольные осмотры в отдаленном послеоперационном периоде устанавливали удовлетворительное состояние пациента. При осмотрах нарушения иннервации мышц передне-боковой стенки живота, послеоперационной грыжи и длительного болевого синдрома не отмечено.
С помощью заявляемого способа лапаротомного доступа к органам верхнего этажа брюшной полости нами в клинике РостГМУ было прооперировано 11 больных, в том числе 7 на органах панкреато-билиарно-дуоденальной зоне, 3 пациентов на селезенке и 1 пациент на печени.
Ни у одного больного в послеоперационном периоде не отмечалось развития таких послеоперационных осложнений, как нарушение иннервации мышц передне-боковой стенки живота, послеоперационной грыжи и длительного болевого синдрома.
Проведенный нами ретроспективный анализ 25 историй болезни пациентов, оперированных с помощью прототипа, показал, что у 5 больных сохранялся длительный болевой синдром в послеоперационном периоде и у одного пациента отмечалось нарушение иннервации мышц передне-боковой стенки живота и сформировалась послеоперационная грыжа.
Таким образом заявляемый способ позволяет существенно повысить эффективность лапаротомного доступа к органам верхнего этажа брюшной полости, снизив количество осложнений, таких как нарушение иннервации мышц передне-боковой стенки живота, формирование послеоперационных грыж и длительного болевого синдрома.
Предлагаемый способ лапаротомного доступа к органам верхнего этажа брюшной полости может быть применен в стационарах, оказывающих экстренную хирургическую помощь, а также в профильных хирургических центрах, выполняющих обширные оперативные реконструктивно-пластические вмешательства на этих органах.