СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ДИСТАЛЬНОЙ СИММЕТРИЧНОЙ СЕНСОМОТОРНОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF TREATING DIABETIC DISTAL SYMMETRICAL SENSORIMOTOR POLYNEUROPATHY OF LOWER LIMS

Изобретение относится к медицине, более точно к неврологии и эндокринологии, и может быть использовано при лечении диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полиневропатии нижних конечностей.
Диабетическая дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия нижних конечностей является одним из 5 видов диабетической невропатии. Диабетическая невропатия - это клинические или субклинические признаки поражения периферической нервной системы у пациентов с сахарным диабетом при отсутствии других причин их развития (Report and recommendations of the San Antonio conference on diabetic neuropathy. Consensus statement. Diabetes. 1988 Jul; 37 (7): 1000-4 c23) /1/. Диабетическая невропатия является самым частым осложнением сахарного диабета /2/. Она встречается у пациентов, страдающих сахарным диабетом в 54%, в то время как частота ретинопатии составляет лишь 28%, а нефропатии - 15%.
Дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия характеризуется симметричным поражением периферических нервов (в основном нижних конечностей). Первые симптомы - это онемение в дистальных отделах нижних конечностей. На ранних стадиях болезни пациенты жалуются на онемение больших пальцев стоп, далее онемение охватывает все пальцы. Со временем зона онемения распространяется выше до уровня нижней трети голени (зона, напоминающая форму носков). При выраженных формах онемение доходит до середины бедра. По частоте боль занимает второе место после онемения. В основном пациенты испытывают чувство жжения и покалывания в дистальных отделах стоп, усиливающееся в ночное время. Несмотря на нейрофизиологические изменения в двигательных волокнах периферических нервов нижних конечностей, выявленных на ЭМГ, клинически двигательная слабость (парез) выявляется крайне редко /3, 4, 5/.
Болевой синдром при диабетической невропатии, чаще всего наблюдаемый при дистальной симметричной сенсомоторной полиневропатии нижних конечностей, в основном, имеет нейропатический характер (2, 6). Нейропатическая боль встречается у пациентов с диабетической полиневропатии в 25-45% случаев. Типичными жалобами являются покалывание и онемение в стопах и голенях, усиливающиеся в ночное время. В то же время у больных могут возникать резкие, стреляющие, ланцинирующие, пульсирующие и жгучие боли. В развитии нейропатической боли играют роль патологические функциональные нарушения на периферическом и центральном уровнях.
Из важнейших теорий патогенеза нейропатического болевого синдрома является Теория контроля входных ворот "Gate Control Theory of Pain".
Авторы этой теории считают, что снижение импульсации по быстрым сенсорным волокнам или повышением импульсации по медленным волокнам приводит к сегментарному облегчению передачи импульсов по ноцициптивным афферентам на уровне желатинозной субстанции. Важно отметить, что при длительной импульсации ноцициптивных афферентов постепенно развивается состояние спонтанного возбуждения клеток желатинозной субстанции (сенситизация), играющее в дальнейшем основную роль в развитии нейропатической боли /4, 7, 8/. У пациентов с диабетической нейропатии механизм развития нейропатической боли весьма сложен. Учитывая теорию "контроля входных ворот", поражение медленных сенсорных волокон (миелинизированные и слабомиелинизированные) и снижение их афферентации должны привести к снижению болевого синдрома и предупреждению развития нейропатической боли. На самом деле развивается другая картина - так как при активации натриевых каналов, приводящей к развитию патологической импульсации из аксонов (медленных сенсорных волокон) является ключевым механизмом снижения порога возбудимости клеток желатинозной субстанции для ноцициптивных афферентов (8).
Обычно для лечения пациентов с нейропатической болью при ДССПНХ применяют следующее методы лечения.
- Введение препаратов лидокаина. Используются гели с 2,5% и 5% содержанием лидокаина. Препараты наносятся местно на кожу в области боли и гипералгезии (4).
- Применение препаратов капсаицина (9).
- Применение адъювантных аналгетиков. Основными адъювантными аналгетиками являются антиконвульсанты и антидепрессанты (9).
Наиболее близким способом лечения диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полиневропатии нижних конечностей является способ, описанный в ист.10, выбранный в качестве прототипа. Этот известный способ включает периневральную блокаду с помощью многократных инъекций раствора лидокаина 1% - 5 мл, которые блокируют пораженный нерв на всем протяжении в основном в местах локализации болевого синдрома.
Однако этот известный способ лечения нейропатической боли у пациентов с ДССПНХ не приводит к выраженному лечебному эффекту, поскольку обеспечивает одновременное блокирование медленных и быстрых нервных волокон. При использовании этого метода не у всех больных наступает обезболивающий эффект, а у тех, у кого он наступал, эффект может быть кратковременным (10). Кроме того, больные отмечают, что при рецедивировании заболевания интенсивность боли соответствовала таковой до лечения.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полиневропатии нижних конечностей является устранение болей у всех пациентов, прошедших курс лечения с обеспечением устойчивого результата в виде полного отсутствия рецидивов или же удлинения периода рецидивирования заболевания на срок более 1 года и снижение интенсивности болевого синдрома при рецедивировании.
Этот технический результат достигается тем, что в известном способе лечения диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полиневропатии нижних конечностей путем введения в пораженную конечность раствора лидокаина используют 3-3,5 мл 2% раствора лидокаина, в котором дополнительно растворено 2 мг дексаметазона, раствор вводят в губчатое вещество головки малоберцовой кости на стороне болевого синдрома с интервалом 2-5 дней, всего 5-7 инъекций.
Обезболивающий раствор может содержать 1 мл аутокрови.
Интервалы между первой и второй, второй и третьей инъекциями обезболивающего средства могут составлять 2 дня, интервал между третьей и четвертой инъекциями может составлять 3 дня, между 4 и 5 иньекциями - 5 дней, между 5 и 6, шестой и седьмой инъекциями интервал может составлять 7 дней.
Способ осуществляют следующим образом.
- Обрабатывают кожные покровы места проведения инъекции раствором йода и спирта.
- Пальпаторно определяют проекции головки малоберцовой кости.
- Поступательными и вращательными движениями вводят иглу с мандреном (игла Кассирского) в губчатое вещество головки малоберцовой кости.
- Можно взять 1,0 мл аутокрови и смешать с лекарственной смесью.
- Обезболивающую смесь, содержащую 3-3,5 мл 2% раствора лидокаина, в котором растворено 1-2 мг дексаметазона медленно вводят в губчатое вещество малоберцовой кости.
- По окончании процедуры накладывают асептическую повязку на 3-4 часа.
Такую процедуру можно проводить 5-7 раз в среднем по следующей схеме (см. табл.1).
Таблица 1
Номер процедуры
Лекарственная смесь
Интервал между процедурами (день)
1
Лидокаин 2% - 2 мл + 1 мг дексаметазон
2
Лидокаин 2% - 3 мл + 2 мг дексаметазон
2
3
Лидокаин 2% - 3 мл + 2 мг дексаметазон
2
4
Лидокаин 2% - 3 мл + 2 мг дексаметазон
3
5
Лидокаин 2% - 3 мл + 1 мг дексаметазон
5
6
Лидокаин 2% - 3 мл + 1 мг дексаметазон
7
7
Лидокаин 2% - 3 мл + 1 мг дексаметазон
7
В результате работы отмечено снижение выраженности болевого синдрома, определенного по визуальной аналоговой шкале, от 8±0,3 до 2,4±0,4 баллов. С помощью русифицированного Макгилловского болевого опросника (РМБО) отмечено выраженное достоверное снижение болевого синдрома в разных шкалах, как указано в табл.1.
У большинства больных, наблюдающихся в течение 2 лет, не было отмечено рецидива заболевания. У некоторых больных период от лечения до рецидива болезни составлял более 1 года. Следует отметить, что болевой синдром у таких пациентов при повторном возникновении никогда не достигал интенсивности первоначальных болевых ощущений.
Проведенные исследования показали оптимальность выбранных дозировок препаратов и интервалов между ними. Применение больших количеств препаратов на 1 инъекцию повышает риск развития побочных действий препаратов. Меньшие дозировки уменьшают терапевтический эффект данного способа лечения.
Оптимальными интервалами между инъекциями являются те, которые указаны в зависимом пункте формулы. Однако лечебный эффект обнаруживается и при другой схеме введения препарата, хотя и не такой выраженный.
Примеры осуществления способа.
В Эндокринологическом Центре ЮЗАО и городской поликлинике №11 под нашим наблюдением находились 35 пациентов с диабетической дистальной сенсомоторной полиневропатией, страдающих выраженным болевым синдромом нейропатического характера. Несмотря на проводимое консервативное лечение с применением антидепрессантов и антиконвульсантов, болевой синдром имел выраженный характер 7-8 баллов по ВАШ. Все пациенты имели компенсированный сахарный диабет (гликированный гемоглобин не превышает 7 ммоль/литр).
Диагноз - «дистальная симметричная сенсомоторая полиневропатия нижних конечностей» был установлен на основании клинических и электромиографических данных.
Лечение
Впервые был применен новый метод лечения - введение лекарственной смеси (раствор лидокаина 2% - 3 мл + дексаметазон 2 мг) в губчатое вещество головки малоберцовой кости на стороне болевого синдрома.
Ранговый индекс боли РМБО до и после лечения на фоне применения метода внутрикостного введения (лидокаин + дексаметазон) в губчатое вещество головки малоберцовой кости у пациентов с диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полиневропатии нижних конечностей
Таблица 2
Количество экструзий МПД
Сенсорный класс
Аффективный класс
Эвалютивный класс
Общее количество рангов
до
после
до
после
до
после
до
после
12,7±0,4
1,48±0,4
10,4±0,3
1,73±0,4
4,59±0,1
1,1±0,2
27,69±0,4
4,31±0,15
Р
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
(M±m)
Число выбранных дескрипторов РМБО до и после лечения на фоне применения метода внутрикостного введения (лидокаин + дексаметазон) в губчатое вещество головки малоберцовой кости у пациентов диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полиневропатии нижних конечностей
Таблица 3
Сенсорный класс
Аффективный класс
Общее количество слов
до
после
до
после
до
после
ЧВД
4,85±0,1
1,1±0,2
3,88±0,2
0,46±0,2
8,7±0,2
1,56±0,3
Р
<0.01
<0.01
<0.01
(М±m)
Из вышеуказанных таблиц 2 и 3 видно, что снижение болевого синдрома отмечается не только в аффективных шкалах, но также и в сенсорных.
Данный факт определяется воздействием этого метода на невральном уровне болевой афферентации.
За время применения этого метода не было отмечено ни одного осложнения. Два пациента были исключены из исследования из-за декомпенсации сахарного диабета.
Таким образом, внутрикостное введение лидокаина и дексаметазона в губчатое вещество костной ткани головки малоберцовой кости оказалось высокоэффективным и безопасным методом при лечении нейропатической боли, обусловленной ДССПНХ.
Наблюдения за больными в течение длительного времени (2 и более года) показали, что у лечившихся по предложенному методу рецидив болевого синдрома не наблюдался у 48% пациентов, наблюдался через год у 32% и через 0,5 года у 20%. Важно отметить, что выраженность болевого синдрома в последующих обострениях (рецидива) гораздо меньше, чем исходный уровень. При использовании способа по прототипу у многих больных вообще не наступал лечебный эффект, а у остальных рецедивирование заболевания у большинства пациентов отмечалось уже через полгода и ранее. Причем интенсивность боли при рецедиве соответствовала таковой до начала лечения.
Несмотря на то, что внутрикостная блокада применяется с 1986 г. с большой эффективностью, ее использование в лечении болевого синдрома при нейроортопедических заболеваниях для снятия боли при диабетической невропатии не было очевидным.
Блокады, в том числе и внутрикостную, принято проводить в самые болезненные точки при пальпации по принципу «где болит, туда и коли», добиваясь при этом прямого действия анестетика. При ДССПНХ болезненность при пальпации головки малоберцовой кости встречается редко, так как болевой синдром локализован в дистальных отделах периферических нервов. Возможно, это главная причина неприменения этого метода при лечении пациентов с ДССПНХ.
Известный механизм действия этих блокад направлен на (угнетение) поступающих импульсов по внутрикостным медленным сенсорным волокнам, которые сегментарно на уровне желатинозной субстанции выступают как агонисты поступающих импульсов по ноцициптивным волокнам. Основным же патогенетическим механизмом развития невропатической боли при ДССПНХ является снижение импульсаций по быстрым сенсорным волокнам и повышение импульсаций по медленным сенсорным волокнам (за счет формирования эктопического очага в пораженных аксонах), что свидетельствует о неочевидности достижения анальгезирующего эффекта при диабетических невропатиях.
В итоге в желатинозной субстанции нарушается баланс между импульсами, поступающими по быстрым афферентам, и импульсами, поступающими по медленным афферентам, приводящее в дальнейшем к развитию развернутой картине нейропатической боли.
Такой терапевтический эффект ВКБ может быть объяснен тем, что с помощью ВКБ под действием анестетика преимущественно угнетаются медленные волокна, которые, в свою очередь, поднимают порог возбудимости релейновых клеток для поступающих ноцицептивных афферентов. Таким образом, добывается высокий анальгезирующий эффект.
По нашему мнению показаниями к проведению ВКБ являются следующее.
1. Выраженный болевой синдром по ВАШ от 7 до 10 баллов.
2. Отсутствие достаточного эффекта от противовоспалительных препаратов.
3. Отсутствие эффекта от применения антидепрессантов и антиконвульсантов в течение 3 месяцев.
Литература
1. Report and recommendations of the San Antonio conference on diabetic neuropathy. Consensus statement. Diabetes. 1988 Jul; 37(7): 1000-4.
2. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. Москва, Нейромедиа, 2003; 60.
3. Dyck P.J., Kratz K.M., Kames J.L. et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study // Neurology. 1993; 43: 817-24.
4. Hewitt D. Painful Diabetic Periferal Neuropathy. In Management of Neuropathic Pain Syndromes. A supplement to Neurology Reviews. March 2000. P.8-14.
5. Partanen J., Niskanen L., Lehtinen J. et al. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus // N Engl J Med. 1995; 333: 89-94.
6. Новиков А.В., Яхно Н.Н., Алексеев В.В. Комплексный регионарный болевой синдром при поражении периферических нервов. Клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. Неврологический журнал. - 1999. - Том 4. №5. С.7-11.
7. Соков Е.Л., Клепиков Р.В. Опыт применения внутрикостных блокад при тригеминальных невралгиях. // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием "Клинические и теоретические аспекты боли". 15-16 мая 2001 г. (г.Москва).
8. Wall P.D., Melzack R. (Eds) Textbook of pain, 3rd ed., Churchill Livingstone, Edinburgh, 1994.
9. Galer B. The Clinical Handbook of Neuropathic Pain. Education Program Syllabus. American Academy of Neurology 52 Annual Meeting. April 29-May 6, 2000. USA.
10. Соков Е.Л. Лечебные блокады в нейроортопедии. 1990 учебное пособие, РУДН, с.73.
11. Брюсов С.С., Лебеденко В.В. Материалы к вопросу о ходе болевых импульсов. Болевая чувствительность костей // Журнал современной хирургии. 1930 г., т.5, вып.1, с.58-68.