Способ хирургического лечения ран мягких тканей губ челюстно-лицевой области
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF SOFT TISSUE WOUNDS OF THE LIPS OF THE MAXILLOFACIAL REGION

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в клинической практике при лечении травматических дефектов мягких тканей губ челюстно-лицевой области (ЧЛО).
Среди амбулаторно обращающихся пациентов, на ряду с рутинной травмой ЧЛО, встречаются пациенты с травмой мягких губ тканей, имеющие дефицит покровных тканей и создающих объем мягких тканей губ (кожи, красной каймы, слизистой полости рта). Данная патология является одной из актуальных проблем современного здравоохранения, что обусловлено ее преимущественной распространенностью среди лиц трудоспособного возраста.
В связи с интенсивным ростом количества пациентов, нуждающихся в стационарном лечении с выполнением оперативных вмешательств под общим наркозом, появилась необходимость в амбулаторном лечении больных с дефектами кожи и мягких тканей лица, а именно губ. Это позволяет без госпитализации и без привлечения анестезиологической бригады, за более короткий промежуток времени провести оперативное лечение с использованием местной анестезии. После выполнения манипуляции пациент отправляется домой и посещает перевязки так же амбулаторно.
Так как в приемное отделение обращаются пациенты с дефектами тканей лица, в том числе губ, в том числе пациенты молодого возраста, возникла необходимость устранения их не только с сохранением функции органа, но и с максимальным сохранением эстетики.
Установлено, что раньше всех обращаются за помощью больные с повреждениями мягких тканей лица (72,7% в первые сутки) и 88,8% (в первые 3 суток). На этапе специализированного лечения травм ЧЛО основное значение приобретает правильный выбор тактики их лечения. К числу основных требований относится разрешающая возможность возобновления функции в самые ранние сроки. Однако, остается высоким процент пострадавших с осложнениями и неудовлетворительными результатами лечения, что заставляет искать новые пути повышения эффективности лечения больных с травмами ЧЛО. («Травмы мягких тканей и костей лица»: учебное пособие Краснодар, КубГМУ, 2012. - с Т.В. Гайворонская, А.Г. Уварова, В.Н. Ловлин, Т.В. Гербова.)
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЛО: (Утверждена решением Проблемной комиссии «По вопросам хирургической стоматологии и обезболивания» при Научном совете по стоматологии АМН СССР 16.03.84 г.)
Пособие включает рекомендации лечения механических повреждений верхней, средней, нижней и боковых зон лица, травм мягких тканей с повреждением: а) языка, б) слюнных желез, в) крупных нервов, г) крупных сосудов.
Повреждения лица могут быть: изолированными одиночными, изолированными множественными, сочетанными изолированными, сочетанными множественными.
Аналоги
Лечение ран лица: первичная хирургическая обработка (ПХО) раны - оперативное вмешательство, которое заключается в иссечении и удалении нежизнеспособных и некротизированных мягких тканей, а также всего патологического субстрата, создающего условия для развития инфекционных осложнений в ране с последующим восполнением целостности тканей первичным швом раны. (Беркутов А.Н. Предупреждение и лечение анаэробной инфекции огнестрельных ран. Издание Военно-Медицинской ордена Ленина Академии им. М.М. Кирова 1955 г. 232 с)
ПХО может быть ранней, если ее проводить в течение первых 24 часов, отсроченной - через 24-48 часов, поздней - более 48 часов после травмы.
Существует и другая точка зрения - главным критерием ранней ПХО является не срок, истекший с момента ранения, а состояние раны. Если в ране отсутствуют признаки инфекционного процесса, то обработка ее через 24 часа и даже через 48-72 часа может считаться ранней. В то же время при наличии в ране гнойно-гнилостных изменений, ее ПХО, даже если она проводится в течение первых 24 часов после ранения, следует рассматривать как позднюю. В случае появления осложнений, особенно воспалительного характера, возникает необходимость проведения вторичной, поздней хирургической обработки. Поздняя хирургическая обработка, по существу, вынужденная, так как значительное количество пострадавших поступают в специализированные хирургические отделения через 4-6 суток и более. Основными компонентами хирургической обработки является иссечение нежизнеспособных тканей, активное дренирование и закрытие раневой поверхности. ПХО должна быть одномоментной и радикальной.
Как и в предыдущем аналоге, к особенностям обработки ран лица относятся экономное иссечение краев раны, а также использование приемов первичной пластики в случаях наличия истинных дефектов тканей. Основная задача добиться заживления ран губ первичным натяжением. Этот вид заживления наблюдается при незначительных повреждениях и плотном соприкосновении краев раны.
Поскольку раны губ, как правило, зияют, необходимо определить, является ли такой изъян истинным или ложным. Поскольку края кожи подворачиваются из-за вплетающихся мышечных волокон, выполняют диссекцию краев кожной раны на протяжении 3-4 мм, затем на подкожную жировую клетчатку накладывают редкие швы из рассасывающегося материала, что уменьшает натяжение зияющей раны. Эти мероприятия создают условия для образования «косметического рубца». При проникающих в полость рта ранах швы накладывают послойно - сначала со стороны полости рта на слизистую оболочку, затем - на мышцы. После антисептической обработки накладывают швы на кожу.
(«Травмы мягких тканей и костей лица»: учебное пособие Краснодар, КубГМУ, 2012. - с Т.В. Гайворонская, А.Г. Уварова, В.Н. Ловлин, Т.В. Гербова)
Недостатки аналога заключаются в необходимости стационарного лечения, отсутствии восполнения объема утраченных мягких тканей, наличии косметического дефекта.
Ближайшим аналогом является пластика лоскутом на ножке и кожно-жировым лоскутом, взятыми из ближайших участков лица.
Когда у пострадавших выявляются истинные дефекты тканей, производят пластику лоскутом на ножке из ближайших тканей, свободным кожным лоскутом.
Используют кожно-жировой лоскут, взятый из ближайших участков лица, он идентичен утерянным тканям по цвету, что делает его малозаметным после приживления.
Лоскут на ножке может быть использован при больших дефектах лица.
Показаниями для первичной пластики служат дефекты концевых отделов верхней губы. По размерам лоскут на ножке должен быть длиннее и шире дефекта с учетов сократимости кожи, угол поворота лоскута в сторону дефекта должен быть острым, поскольку перегиб питающей ножки вызывает закрытие просвета кровеносных сосудов.
(«Травмы мягких тканей и костей лица»: учебное пособие Краснодар, КубГМУ, 2012. - с Т.В. Гайворонская, А.Г. Уварова, В.Н. Ловлин, Т.В. Гербова).
При применении данного способа увеличивается объем травматизации ЧЛО, что приводит к непрогнозируемому патогенезу формирования операционного рубца. При обширном повреждении возникает необходимость забора крупного лоскута для ротации, что влечет за собой деформацию донорской зоны.
Задачи способа: снизить операционную травматизацию, обеспечить улучшение косметического эффекта, сократить сроки временной нетрудоспособности и медико-социальной реабилитации.
Сущность способа состоит в том, что производят замер габаритов дефекта, для трансплантации выбирают кожный лоскут на задней поверхности ушной раковины, проводят его забор и лоскут погружают в физиологический раствор, донорскую зону ушивают шовным материалом пролен, затем забирают свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ) согласно недостающим размерам на твердом небе между дистальной поверхностью 2 го премоляра и дистальной поверхностью 1 го моляра и тоже погружают его в физиологический раствор, при недостатке площади трансплантатов для укрытия дефекта мягких тканей забирают второй ССТ в симметричных зонах на твердом небе; донорскую зону ушивают аналогично; рану губ челюстно-лицевой области обрабатывают со стороны слизистой и формируют ложе под свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ), укладывают в него трансплантаты друг на друга, не сшивая между собой, заполняя ложе ССТ, после чего осуществляют забор венозной крови пациента, центрифугируют ее, получая PRF, обогащенный фибрином сгусток крови, наносят его на ССТ, поверх накладывают кожный лоскут с задней поверхности ушной раковины, подшивая его краям дефекта шовным материалом пролен, перевязки осуществляют ежедневно, контролируют риск возникновения инфекции, швы снимают через 14 дней с области основного дефекта, с ушной раковины через 7 дней, с твердого неба через 5 дней.
Технический результат: способ позволяет создать естественный анатомический контур губ для воссоздания каймы, восполнения утраченного вследствие травмы, объема тканей.
Кожный лоскут с задней поверхности ушной раковины используют для восстановления целостности кожного покрова без видимой посттравматической деформации.
Использование лоскутов с неба и задней поверхности ушной раковины позволяет восполнить отсутствующие ткани, восстановить анатомические структуры, сохранить функцию с максимальным косметическим эффектом.
Применение предлагаемого способа позволяет выполнять процедуру в амбулаторных условиях под местной анестезией, минуя стационарное лечения. Так же этот способ может быть использован в отсроченном порядке в качестве вторичной хирургической обработки (ВХО).
Способ апробирован в условиях приемного покоя отделения челюстно-лицевой хирургии на 50 больных и осуществляется следующим образом.
Используют комбинацию свободного соединительнотканного трансплантата (ССТ) с твердого неба в сочетании со свободным кожным лоскутом с задней поверхности ушной раковины. ССТ устанавливают в область наиболее выраженного дефекта мягких тканей губ (мышц) с целью восполнения отсутствующего объема.
Для проведения ВХО перед использованием данного протокола лечения необходимо иссечь некротизированные, нежизнеспособные, инфицированные участки мягких тканей.
Для коррекции рубцовой посттравматической деформации на первом этапе предварительно при необходимости производят иссечение рубца.
- проводят замеры габаритов дефекта - длины, ширины;
- замеры переносят на заднюю поверхность ушной раковины;
- с учетом необходимых размеров производят забор трансплантата;
- трансплантат погружают в раствор NaCl 0.9% (физиологический раствор);
- донорскую зону ушивают шовным материалом пролен;
- затем выполняют хирургический доступ на твердом небе между дистальной поверхностью второго премоляра и дистальной поверхностью первого моляра. При этом участок для трансплантата также забирают с учетом недостающей площади для укрытия дефекта. При крупных габаритах дефекта мягких тканей губ возможен забор двух трансплантатов в симметричных зонах на твердом небе;
- ССТ также погружают в физиологический раствор;
- донорскую зону ушивают шовным материалом пролен;
- производят иммобилизацию мягких тканей в области дефекта с целью приближения контура дефекта к контуру полученного трансплантата;
- производят ушивание ложа дефекта, начиная со стороны слизистой оболочки с целью укрепления ложа под ССТ;
- проводят ушивание (внутрикожным швом) круговой мышцы рта.
Рекомендованы направляющие швы;
- укладывают ССТ в 2 слоя, для восполнения утраченного объема;
- выполняют забор венозной крови пациента;
- выполняют центрифугирование крови с целью получения фибрина, богатого тромбоцитами - PRF - platelent-rich fibrin;
- поверх ССТ накладывают PRJF;
- поверх накладывают кожный лоскут, выполняют ушивание раны проленом.
Используемые материалы:
- шовный материал (пролен);
- местный анестетик без вазоконстриктора, два скальпеля. Необходимость двух скальпелей обусловлена требованием максимального острого нового лезвия для забора ССТ.
В постоперационном периоде пациенту проводятся ежедневные перевязки, контроль и предупреждение подключения вторичной инфекции. Назначают антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), кератопластики (для ускорения снятия шва в области забора ССТ, с целью устранения дискомфорта для пациента).
В результате минимизируются риски возникновения некротизации мягких тканей, происходит стабилизация лоскута и предотвращается его просадка. Ношение швов:
- 14 дней в области основного дефекта;
- донорские зоны:
задняя поверхность ушной раковины - 7 дней;
твердое небо - 5 дней.
Данный способ лечения исключает необходимость проведения второго этапа - восстановления красной каймы губ.
Пример 1. Пациентка, Е, поступила в приемный покой ОЧЛХ после падения с высоты собственного роста с жалобами на рассечение губы передними зубами. При осмотре был выявлен дефект в области верхней губы (кожи, красной каймы, слизистой и создающих объем мягких тканей). Было принято решение в амбулаторных условиях под местной анестезией выполнить первичную хирургическую обработку раны (ПХО) с первичной реконструкцией по замещению дефекта комбинацией ССТ с твердого неба в сочетании со свободным кожным лоскутом с задней поверхности ушной раковины.
- проведена антисептическая обработка раневой поверхности раствором хлоргекседина 0,05%;
- сняты замеры параметров дефекта: длина = 35 мм, ширина = 12 мм;
- замеры перенесены на заднюю поверхность ушной раковины;
- сформировано ложе (произведена иммобилизация мягких тканей в области дефекта с целью приближения контура дефекта к контуру полученного трансплантата, выполнено ушивание в основании дефекта начиная со стороны слизистой оболочки с целью укрепления ложа по ССТ, далее выполнено ушивание круговой мышцы рта одним направляющим внутрикожным швом);
- в соответствии с необходимыми размерами выполнен забор трансплантата, размерами: длина = 35 мм, ширина = 12 мм;
- трансплантат погружен в раствор NaCl 0.9%;
- донорская зона ушита шовным материалом пролен 5.0;
- выполнен хирургический доступ на твердом небе между дистальной поверхностью второго премоляра и дистальной поверхностью первого моляра. В данном случае длина ССТ=20 мм, ширина = 7 мм;
- ССТ погружен в раствор NaCl 0.9%;
- донорская зона ушита шовным материалом пролен 5.0;
- произведена транспозиция донорского ССТ в заранее подготовленное ложе реципиента в зоне дефекта. Предварительно выполнена диссекция краев раневого дефекта в латеропозиции, с целью удлинения и формирования ложа;
- выполнен забор венозной крови и центрифугирование с целью получения PRF (фибриновая пленка);
- поверх ССТ наложен PRF (фибриновая пленка);
- поверх - кожный трансплантат, ушивание - пролен 5.0;
Использованные материалы:
- шовный материал (пролен 5.0);
- местный анестетик без вазоконстриктора, два скальпеля.
В первые 5 дней после процедуры проводили ежедневные осмотры и обработку в области оперативного лечения. Сняты швы с донорских зон: в области твердого неба на 5 сутки, с задней поверхности ушной раковины - на 7 сутки. На 14 сутки сняты швы с области оперативного лечения. В результате восстановлена красная кайма верхней губы и восполнен дефект тканей верхней губы.
Пример 2. Пациент, О, поступил в приемный покой ОЧЛХ с жалобами на укушенную рану верхней губы. При осмотре был выявлен дефект в области верхней губы (кожи, красной каймы, слизистой и создающих объем мягких тканей). Было принято решение в амбулаторных условиях под местной анестезией выполнить ПХО с первичной реконструкцией по замещению дефекта комбинацией ССТ с твердого неба в сочетании со свободным кожным лоскутом с задней поверхности ушной раковины.
- проведена антисептическая обработка раневой поверхности раствором хлоргекседина 0,05%;
- сняты замеры параметров дефекта: длина = 42 мм, ширина = 14 мм;
- замеры перенесены на заднюю поверхность ушной раковины;
- в соответствии с необходимыми размерами выполнен забор трансплантата, размером 4 см;
- трансплантат погружен в раствор NaCl 0.9%;
- донорская зона ушита шовным материалом пролен 6.0;
- выполнен хирургический доступ с симметричных сторон на твердом небе между дистальными поверхностями вторых премоляров и дистальными поверхностями первых моляров. В данном случае длина ССТ=15 мм и 15 мм, ширина = 6 мм и 6 мм (в соответствии с объемом восполняемого дефекта);
- ССТ погружены в раствор NaCl 0.9%;
- донорские зоны ушиты шовным материалом пролен 5.0;
- произведена иммобилизация мягких тканей в области дефекта с целью удлинения;
- выполнено ушивание, начиная со стороны слизистой оболочки с целью формирования ложа под ССТ;
- далее выполнено ушивание круговой мышцы рта одним направляющим внутрикожным швом;
- уложены ССТ (без сшивания между собой, друг на друга);
- выполнен забор венозной крови и центрифугирование с целью получения PRF;
- поверх ССТ наложен PRF;
- поверх - кожный трансплантат, ушивание - пролен 5.0;
Использованные материалы:
- шовный материал (пролен 5.0, 6.0);
- местный анестетик без вазоконстриктора, два скальпеля.
В первые семь дней после процедуры проводили ежедневные осмотры и обработку в области оперативного лечения. На 5 сутки сняты швы с донорских зон в области твердого неба и с задней поверхности ушной раковины через 7 дней. На 14 сутки сняты швы с области оперативного лечения. В результате восстановлена красная кайма верхней губы и восполнен дефект тканей верхней губы.
Пример 3. Пациент, Л, поступил в приемный покой ОЧЛХ с жалобами на рвано-ушибленную рану нижней губы после падения с самоката. При осмотре был выявлен дефект в области нижней губы (кожи, красной каймы, слизистой и создающих объем мягких тканей). Было принято решение в амбулаторных условиях под местной анестезией выполнить ПХО с первичной реконструкцией по замещению дефекта комбинацией свободного соединительнотканного трансплантата (ССТ) с твердого неба в сочетании со свободным кожным лоскутом с задней поверхности ушной раковины.
- проведена антисептическая обработка раневой поверхности раствором хлоргекседина 0,05%;
- сняты замеры параметров дефекта: длина = 25 мм, ширина = 20 мм;
- замеры перенесены на заднюю поверхность ушной раковины;
- в соответствии с необходимыми размерами выполнен забор трансплантата;
- трансплантат погружен в физиологический раствор;
- донорская зона ушита шовным материалом пролен 5.0;
- выполнен хирургический доступ на твердом небе между дистальной поверхностью второго премоляра и дистальной поверхностью первого моляра. В данном случае длина ССТ=20 мм, ширина = 15 мм (в соответствии с объемом восполняемого дефекта);
- ССТ погружен в физиологический раствор;
- донорская зона ушита шовным материалом пролен 5.0;
- произведена транспозиция донорского ССТ в заранее подготовленное реципиентное ложе в зоне дефекта. Предварительно выполнена диссекция краев раневого дефекта в латеропозиции, с целью удлинения и формирования ложа;
- выполнено ушивание начиная со стороны слизистой оболочки с целью формирования ложа под ССТ;
- далее выполнено ушивание круговой мышцы рта одним направляющим внутрикожным швом;
- в дефект уложен ССТ;
- выполнен забор венозной крови и центрифугирование с целью получения PRF;
- поверх ССТ наложен PRF (фибриновая пленка);
- поверх - кожный трансплантат, ушивание - пролен 5.0;
Использованные материалы:
- шовный материал (пролен 5.0);
- местный анестетик без вазоконстриктора, два скальпеля.
В первые семь дней после процедуры проводили ежедневные осмотры и обработки в области оперативного лечения. На 5 сутки сняты швы с донорских зон в области твердого неба и с задней поверхности ушной раковины - на 7 сутки. На 14 сутки сняты швы с области оперативного лечения. В результате восстановлена красная кайма верхней губы и восполнен дефект тканей верхней губы.
Отдаленные результаты: достигнут максимальный косметический эффект, сроки медико-социальной реабилитации сокращены.
Пример 4. Пациентка, И, поступила в приемный покой ОЧЛХ с жалобами на укушенную рану верхней губы. При осмотре был выявлен дефект в области верхней губы (кожи, красной каймы, слизистой и, создающих объем, мягких тканей). Было принято решение в амбулаторных условиях под местной анестезией выполнить ПХО с первичной реконструкцией по замещению дефекта комбинацией свободного соединительнотканного трансплантата (ССТ) с твердого неба в сочетании со свободным кожным лоскутом с задней поверхности ушной раковины.
- проведена антисептическая обработка раневой поверхности раствором хлоргекседина 0,05%;
- сняты замеры параметров дефекта: длина = 40 мм, ширина = 15 мм;
- замеры перенесены на заднюю поверхность ушной раковины;
- выполнен забор трансплантата необходимых размеров;
- трансплантат погружен в раствор NaCl 0.9%;
- донорская зона ушита шовным материалом пролен 5.0;
- выполнен хирургический доступ на твердом небе между дистальной поверхностью второго премоляра и дистальной поверхностью первого моляра. В данном случае длинна ССТ=30 мм, ширина=10 мм (в соответствии с объемом восполняемого дефекта);
- ССТ погружен в раствор NaCl 0.9%;
- донорская зона ушита шовным материалом пролен 5.0;
- произведена иммобилизация мягких тканей в области дефекта с целью удлинения в соответствии с полученными размерами трансплантатов;
- выполнено ушивание, начиная со стороны слизистой оболочки с целью формирования ложа под ССТ;
- далее выполнено ушивание круговой мышцы рта одним направляющим внутрикожным швом;
- уложен ССТ;
- выполнен забор венозной крови и центрифугирование с целью получения PRF;
- поверх ССТ наложен PRF (фибриновая пленка) и на него кожный трансплантат, ушивание - пролен 5.0;
Использованные материалы:
- шовный материал (пролен 5.0);
- местный анестетик без вазоконстриктора, два скальпеля.
В первые семь дней после процедуры проводили ежедневные осмотры и обработку в области оперативного лечения. На 5 сутки сняты швы с донорской зоны в области твердого неба и с задней поверхности ушной раковины - на 7 сутки. На 14 сутки сняты швы с области оперативного лечения. В результате восстановлена красная кайма верхней губы и восполнен дефект тканей верхней губы.
Отдаленные результаты: достигнут максимальный косметический эффект, сроки медико-социальной реабилитации сокращены.