СПОСОБ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРА
METHOD OF LASER TREATMENT OF CHRONIC TONSILLITIS WITH USING PHOTOSENSITISER

Изобретение относится к медицине, а именно к фотодинамической терапии (ФДТ), и может быть использовано в оториноларингологии.
Широко известен способ лечения хронического тонзиллита с помощью антибиотиков. Однако, за счет развития неизбежной резистентности патогенных микробов к антибиотикам, часто возникают различные осложнения: аллергические реакции, ототоксичность, гепато-, нефро-, кардиотоксичность и другие. В настоящее время, ввиду регистрации большого числа побочных эффектов от использования в терапии антибиотиков и низкой чувствительности к ним микробов, в экспериментах in vitro стали исследовать способы фотохимиотерапии, где в качестве антибактериальных средств применяют толуидин голубой, протопорфирин-IХ, гематопорфирин, фталоцианин алюминия, действие которых активируют излучением газоразрядного гелий-неонового и полупроводникового InGaAl лазеров (De Simone N.A., Christiansen C., Dore D. Bactericidal effect of 0.95-mW helium - neon and 5-mW indium-gallium-aluminum-phosphate laser irradiation at exposure times of 30, 60, and 120 seconds on photosensitized Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa in vitro. Phys. Ther. 1999. Vol.79 (9). P.839-846), либо физического подавления микрофлоры (Wilson M., Yianni С.Killing of methycillin - resistant Staphylococcus aureus by low-power laser light. J. Med. Microbiol. 1995. Vol.42 (1). P.62-66).
В клинической практике отоларингологов известен способ лечения хронического тонзиллита, включающий хирургическое вмешательство (лакунотомия) для нормализации эвакуации содержимого лакун небных миндалин (патент РФ №2136229, приоритет от 11.02.1997), отличающийся тем, что иссекают передние небные дужки и участок мягкого неба, обнажая верхний полюс и глоточную поверхность небных миндалин и воздействуют на миндалины известными способами. Недостатком этого способа является его инвазивность.
+3
Известен также способ лечения хронического тонзиллита лазерной деструкцией (патент РФ №2056874, приоритет от 10.06.1993), отличающийся тем, что лазерную деструкцию осуществляют лазером в трех точках - в верхней, средней и нижней отделах миндалин на глубину до половины толщины сечения, в импульсно-периодическом режиме, длиной волны 1,06; 1,32 мкм, мощностью 10-40 Вт в момент введения, в течение 3-4 с в каждой точке паренхимы. Лазерную деструкцию осуществляли НИАГ-лазером (АИГ-Nd). Недостатком способа является инвазивность (световод погружается в миндалину, в ней образуется некротическая полость, миндалины уменьшаются в 2 раза уже в момент операции) и боль в горле в течение нескольких суток после процедуры.
2
Известен способ лечения хронического тонзиллита (а.с. СССР №1469626 от 19.02.1986), заключающийся в контактном ежедневном облучении каждой лакуны миндалин излучением гелий-неонового лазера, как утверждается, при плотности мощности 600-700 мВт/смпродолжительностью 5-20 с в течение 4-6 дней. Недостатком этого способа является низкая эффективность лечения за счет отсутствия антибактериального эффекта, а также длительность (4-6 дней).
2
Известен способ лечения хронического тонзиллита [Чередниченко Ю.И., Азбель Д.И., Дерибас А.А. Практическое руководство по лазерной терапии в клинической практике (методические рекомендации). Новосибирск: Институт общей патологии и экологии человека СО РАМН, 1994, с.54], включающий отжимание языка шпателем и последующее рассеянное облучение небных миндалин и задней стенки глотки излучением лазера при плотности мощности 10-15 мВт/см с экспозицией 3 мин на каждую сторону в течение 5-7 сеансов. Недостатками этого способа являются небольшая эффективность лечения из-за отсутствия антибактериального эффекта, дороговизна использованного при лечении оборудования, а также длительность (5-7 процедур).
2
Известен способ лечения хронического тонзиллита у детей [Чередниченко Ю.Н., Азбель Д.И., Дерибас А.А. Практическое руководство по лазерной терапии в клинической практике (методические рекомендации). Новосибирск: Институт общей патологии и экологии человека СО РАМН, 1994, с.39], включающий отжимание языка металлическим шпателем, последующее воздействие на небные миндалины и заднюю стенку глотки рассеянным излучением ИК-лазера с диаметром светового пятна 30-50 мм при средней плотности мощности 1-2 мВт/см с экспозицией 10 мин. Лечение рекомендуется проводить в течение 10-15 дней. Недостатком этого способа является отсутствие антибактериального эффекта, снижающего эффективность лечения. Кроме того, способ применяется слишком длительно (2 недели), что неудобно.
Известен способ лечения хронического тонзиллита (патент РФ №2152773, приоритет от 18.02.1999), аналогичный предлагаемому, путем санации небных миндалин воздействием на них физическим фактором и лечебными средствами, отличающийся тем, что в качестве лечебного средства используют препарат Малавит, а лечение осуществляют в три этапа, вначале проводят ультразвуковую санацию небных миндалин в течение 3-10 мин с применением водного раствора препарата Малавит в разведении 1:5, затем низкочастотный фонофорез в течение 5-15 мин с Малавитом в разведении 1:2, после чего больные проводят полоскание полости рта раствором Малавита в разведении 1:20. Курс лечения проводят в течение 10-15 дней. Недостатком способа является его сложность (три этапа) и длительность (10-15 дней).
Известен также другой способ (патент РФ №2110301, приоритет от 30.01.1997), аналогичный предлагаемому, - способ лечения тонзиллита у детей, преимущественно при ущемленных миндалинах, посредством лазеро- и ирригационной терапии, отличающийся тем, что дополнительно больному вводят зиннат в количестве 125-250 мг на прием 2 раза в день в течение 5-7 дней перорально на фоне лазеро- и ирригационной терапии, причем для ирригационной терапии используют 2%-ный раствор аскорбиновой кислоты, после орошения которым осуществляют лазеротерапию: воздействуют 20 с на миндалины и дополнительно в течение 5 мин - на подчелюстную область. Недостатком способа является многокурсовость (5-7 дней) и использование антибиотика системного действия - зинната (цефуроксима).
Более близким аналогом заявленного изобретения является способ лечения хронического тонзиллита методом ФДТ (патент РФ №2235568, приоритет от 20.01.2003), в котором используется облучение небных миндалин с помощью светодиодного матричного аппарата после промывания лакун миндалин растворами метиленового синего и хлорофиллипта. Он включает отжимание языка шпателем и последующее воздействие рассеянным излучением на небные миндалины ежедневно в течение 10-15 дней, отличающийся тем, что проводят сенсибилизацию промыванием лакун небных миндалин с помощью шприца, снабженного канюлей Гартмана, до чистоты раствором фотосенсибилизатора (ФС) (0,01-0,1%-ный водный раствор метиленового синего, поглощающего от 625 до 940 нм, или хлорофиллипта, поглощающего излучение длиной волны от 640 до 660 нм), ополаскивают горло 100 мл 0,9%-ного физиологического раствора, затем проводят поочередное облучение каждой небной миндалины на расстоянии 0,5-1 см от поверхности оптическим излучением светодиодного матричного аппарата для фототерапии, излучающего в спектральном диапазоне от 625 до 700 нм и от 840 до 1270 нм, с экспозицией 2-3 мин. Недостатком указанного аналога является длительность лечения (10 дней) и использование некогерентного излучения, глубина проникновения видимой части (625-700 нм) которого в ткань невелика и составляет 2-3 мм.
Наиболее близким аналогом (прототипом) заявленного изобретения является способ лечения хронического тонзиллита методом ФДТ (патент РФ №2234959, приоритет от 11.11.2002), включающий 5-7 сеансов воздействия на миндалины, отличающийся тем, что предварительно каждую лакуну обрабатывают 1%-ным раствором метиленового синего в глицерине в течение 10 мин и осуществляют интралакунарное воздействие гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,63 мкм и экспозицией 5 мин на одну миндалину с мощностью на выходе из световода 15-20 мВт. Этот способ близок к предлагаемому как по использованию ФС, так и по использованию лазера. Недостатком способа является его многокурсовость и недостаточно глубокое (при воспаленных миндалинах) проникновение лазерного излучения с длиной волны 631 нм в ткань (2-3 мм).
Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности лечения хронического тонзиллита, снижение его стоимости, сокращение числа процедур и интервала между процедурами и уменьшение побочного действия.
Поставленная задача решается путем использования полупроводникового лазера с длиной волны, взятой на выбор из диапазона 654-670 нм, совместно с водорастворимым ФС хлоринового ряда.
Полупроводниковый лазер с длиной волны 654-670 нм, в частности 657±3 или 662±3 нм, имеет эффективную глубину проникновения в ткань до 5 мм, в отличие от гелий-неонового лазера способа-прототипа, где используется излучение с длиной волны 630 нм и эффективным проникновением в ткань на глубину до 3 мм. Это также глубже, чем проникает излучение светодиодного матричного аппарата для фототерапии, использованного в способе-аналоге. Кроме того, в отличие от аналога и прототипа, где в качестве ФС используются феназатиониевые производные (метиленовый синий) или смесь хлорофиллов a и b (входящая в состав известного препарата «Хлорофиллипт»), в предлагаемом способе в качестве ФС применяются новые водорастворимые порфирины хлоринового ряда, в частности ФС «Фотохлорин II» или «Радахлорин».
Предлагаемый способ не вызывает развития осложнений, присущих другим известным способам лечения тонзиллита. Предлагаемый способ эффективный, безопасный, простой и быстрый в практическом воплощении. Кроме того, он имеет небольшую стоимость, так как не требуется использования дорогостоящего оборудования. Его стоимость по сравнению с другими способами лечения хронического тонзиллита с использованием лазера, в зависимости от типа лазера, ниже в 4-10 раз.
Данный способ успешно применяют для лечения острого и хронического гнойного гайморита (Патент РФ №2228775), однако на данный момент не известно эффективное использование метода ФДТ с применением полупроводниковых лазеров диапазона 654-670 нм совместно с водорастворимыми порфиринами хлоринового ряда в качестве ФС для лечения хронического тонзиллита.
При действии на ФС светового излучения запускается фотохимическая реакция, в результате чего проявляется местный антибактериальный, противовирусный, антипаразитарный и антифунгицидный эффект, при этом отсутствует системное воздействие ФС на организм, сокращаются сроки лечения пациента (1-3 процедуры), появляется возможность амбулаторного лечения и уменьшается стоимость лечения.
Используемые в настоящем изобретении лазеры имеют длину волны излучения в диапазоне 654-670 нм (в каждом конкретном случае совпадающую с максимумом поглощения препарата ±3 нм, что важно для эффективной генерации активных частиц), характеризуются наличием полупроводниковых компонентов генерации излучения (повышенная надежность и стабильность длины волны излучения, низкая стоимость), малым весом и габаритными размерами (удобство эксплуатации).
В конкретных воплощениях способа в качестве ФС может быть использован «Фотохлорин II» или «Радахлорин» (Рег. № ЛС-001868 от 04.08.2006), время экспозиции ФС на слизистой может составлять от 5 до 40 мин. В отличие от прототипов, препарат, вводимый в лакуны миндалин, в настоящем изобретении используется в форме геля. Это дает возможность дольше удерживать препарат в лакунах миндалин, не давая ему вытечь, а также, в отличие от аналогов, позволяет распределить препарат глубже и равномернее в криптах, так как при смазывании препарат вводится лишь на глубину зонда (а в данном случае поступает под небольшим давлением, проникая даже в разветвления лакун).
В качестве активирующего лазерного излучения может использоваться для «Фотохлорина II» и «Радахлорина» излучение длиной волны соответственно 657±3 и 662±3 нм, мощностью 0,35-1,50 Вт в течение 4-20 мин 1-3 раза с интервалом в 3-5 дней.
5
2
Для правильного определения дозы света используют литературные данные по чувствительности тех или иных микроорганизмов к ФДТ с ФС хлоринового ряда, а в случае отсутствия данных, - путем прямого эксперимента, исходя из данных микробиологического обследования (мазка) из лакун небных миндалин. Размер и форма светового пятна (поля) определяется размерами небных миндалин. В зависимости от площади миндалины ее облучают 2-мя или 3-мя световыми полями. Например, ФДТ с использованием геля ФС хлоринового ряда с известным содержанием субстанции ФС (от 8 мкг/мл до 1,75 мг/мл), дает ликвидацию воспалительных процессов, вызванных антибиотикорезистентными штаммами устойчивого к действию ФДТ Bacterioides fragilis, при снижении титра КОЕ in vitro до 10, при световой дозе 400 Дж/см.
6
ФС «Радахлорин» характеризуется тем, что он включает щелочную соль 13-карбокси-17-[2-карбоксиэтил]-15-карбоксиметил-17,18-транс-дигидро-3-винил-8-этил-2,7,12,18-тетраметилпорфирина (хлорина е) формулы
в количестве 70-90%; щелочную соль 13-карбокси-17-[2-карбоксиэтил]-15-формил-17,18-транс-дигидро-3-винил-8-этил-2,7,12,18-тетраметилпорфирина (пурпурина 5) формулы
6
в количестве 1-15%; а также щелочную соль 13-карбокси-17-[2-карбоксиэтил]-15-карбокси-17,18-транс-дигидро-3-винил-8-этил-2,7,12,18-тетраметилпорфирина (хлорина р) формулы
в количестве - остальное.
6
ФС «Фотохлорин II» характеризуется тем, что он включает щелочную соль 13-карбокси-17-[2-карбоксиэтил]-15-карбоксиметил-17,18-транс-дигидро-3-[1-этоксиэтил]-8-этил-2,7,12,18-тетраметилпорфирина(2-дезвинил-2-[1-этоксиэтил]хлорина e) формулы
В качестве щелочного металла в ФС может быть использован натрий или калий.
ФС «Радахлорин» и «Фотохлорин II» с точки зрения физической химии обладают способностью поглощать свет в видимой области, результатом чего является их фотоактивация и последующая релаксация возбужденного состояния с переносом энергии на растворенный в тканях молекулярный кислород и органические субстраты. Последнее приводит к окислительным и свободно-радикальным процессам в биологических тканях, способствуя их освобождению от патогенных микроорганизмов. Наиболее предпочтительной полосой возбуждения является длинноволновая полоса, т.к. с ростом длины волны растет проникающая способность света в биологические ткани.
Таким образом, ФС «Радахлорин» и «Фотохлорин II» способны разрушать микроорганизмы и асептически действовать на ткани глотки после возбуждения светом с длиной волны 654-670 нм на глубину до 7 мм.
2
2
2
Величину подаваемой энергии в способе варьируют от 80 до 400 Дж/см (мощность 0,35-1,5 Вт в течение 4-20 мин). При мощности лазерного излучения менее 0,35 Вт процедура ФДТ становится чрезмерно продолжительной, при мощности более 1,5 Вт и по времени дольше 20 мин - наблюдается значительное повреждение нормальной слизистой, ведущее к увеличению периода ее регенерации, а менее 4 мин - снижается эффективность. Световые дозы менее 80 Дж/см не достаточны для антибактериального эффекта, тогда как свыше 400 Дж/см - избыточны и могут приводить к повреждению здоровых тканей глотки.
2
2
Предлагаемый способ лечения осуществляется следующим образом. Лакуны миндалин промывают изотоническим раствором натрия хлорида с помощью канюли Гартмана (механически удаляют патологическое содержимое из лакун), готовят смесь раствора водорастворимого ФС хлоринового ряда с любым фармацевтически приемлемым гелем в соотношении 1:1. Вводят полученный ex tempore гель ФС в лакуны миндалин (количество геля зависит от размеров миндалин, количества и глубины лакун и составляет от 0,7 до 2 г на обе миндалины). Время экспозиции геля от 5 до 40 мин. Промывают небные миндалины методом орошения или вышеуказанным в п.1 методом изотоническим раствором натрия хлорида (тщательно удаляют остатки фотосенсибилизатора, так как они могут экранировать излучение лазера). Выбор метода зависит от величины миндалин, их «погруженности» за переднюю небную дужку, ширины крипт, остатка ФС на поверхности и в лакунах. Облучают поверхность миндалин с помощью полупроводникового лазерного аппарата с длиной волны излучения любой в диапазоне 654-670 нм дистанционно - расстояние от торца диффузора до поверхности миндалины от 0,1 до 1,5 см при плотности энергии от 80 до 400 Дж/см, мощности излучения от 0,35 Вт до 1,5 Вт, времени воздействия от 4 до 20 мин на каждую миндалину. Время облучения рассчитывают, исходя из данных микробиологических исследований мазка и площади поверхности небных миндалин, пользуясь литературой (или экспериментами in vitro) и таблицей 1. Чтобы получить время воздействия (в секундах), рекомендуемую световую дозу (в Дж) необходимо поделить на данные таблицы (в Вт/см), взятые при используемом расстояния от световода до миндалины (в см).
Таблица 1.
ПЛОТНОСТЬ МОЩНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗМЕРОВ СВЕТОВОГО ПЯТНА
Мощность лазерного излучения на выходе из световода (SMA-906, диаметр 600 мкм, плоский торец), Вт
Плотность мощности при площади светового пятна 0,18 см<sup>2</sup> (диаметр светового пятна 0,5 см) Вт/см<sup>2</sup>
Плотность мощности при площади светового пятна 0,37 см<sup>2</sup> (диаметр светового пятна 0,7 см) Вт/см<sup>2</sup>
Плотность мощности при площади светового пятна 0,78 см<sup>2</sup> (диаметр светового пятна 1,0 см) Вт/см<sup>2</sup>
Плотность мощности при площади светового пятна 1,76 см<sup>2</sup> (диаметр светового пятна 2,0 см) Вт/см<sup>2</sup>
Расстояние от поверхности миндалины до световода, см
0,5
1,0
1,5
0,35
1,94
0,94
0,44
0,19
0,5
2,77
1,35
0,64
0,28
0,75
4,16
2,02
0,96
0,42
1,0
5,55
2,70
1,28
0,56
1,5
8,3
4,0
1,92
0,85
Обезболивание процедуры проводят раствором лидокаина 10% спрей на миндалины и на заднюю стенку глотки. Если лидокаин входит в состав геля, то в применении спрея нет необходимости. Курс лечения составляет от 1 до 3-х процедур в зависимости от результатов первого сеанса (стерилизации лакун), формы тонзиллита, данных микробиологического, иммунологического или клинического обследования. Первым результатом фотохимической реакции иногда является незначительное локальное воспаление. После стихания воспалительных явлений (фазы воспалительного процесса), но не ранее чем через 72 часа, при необходимости, повторяют сеанс. Интервал между процедурами составляет 3-5 дней.
Под воздействием излучения ФС продуцирует активные (синглетный кислород) формы кислорода. В результате действия синглетного кислорода и образующихся при его участии продуктов (гидроксильных радикалов и перекисей) происходит гибель и повреждение (фотохемомодификация) микроорганизмов.
Водорастворимые порфирины хлоринового ряда, используемые в качестве ФС в предлагаемом способе, обладают значительным фотодинамическим действием на патологически измененные ткани по сравнению со здоровыми тканями. При воздействии на такие ФС излучением с определенной, специально подобранной, длиной волны, происходит фотохимическая реакция, которая приводит к гибели патогенных микроорганизмов. Попадание излучения на прилегающие нормальные ткани, на которые не воздействовал сенсибилизатор, не приводит к каким-либо отрицательным последствиям для ткани.
Большинство бактерицидных факторов и механизмов иммунной системы способны к существенной активации предлагаемым способом, так как результатом его реализации может быть не только полное разрушение микроорганизмов, но и их повреждение. Подавленный микроб-индуктор может провоцировать развитие воспалительной реакции и способствовать иммунизации с формированием иммунного ответа продолженного типа. Кроме того, возможно развитие реакции иммуноактивации немедленного типа. В частности, при фотодинамической инактивации S.aureus, E.coli, Candida albicans сравнивали результаты исследования ФДТ-эффекта только в бактериальной культуре и в бактериальной культуре в присутствии клеток крови с использованием метода термооптической микроскопии. Данное исследование позволило получить экспериментальное доказательство о существенной роли иммунной системы в усилении бактерицидного действия клеток крови на микроорганизмы с одной стороны, и гораздо большей выживаемостью здоровых клеток по сравнению с микроорганизмами в присутствии ФС, с другой стороны.
ПРИМЕРЫ
(Разрешение на клинические исследования МЗиСР РФ №29 от 23.01.07 по протоколу РХ1-7/02-1 от 19.05.05.)
Пример 1. Больной П, поступил в ЛОР клинику МОНИКИ с жалобами на гнойные пробки в небных миндалинах, запах изо рта, дискомфорт в горле. Периодически болеет ангинами (1-2 раза в год).
Из анамнеза: болен в течение 6 лет. Лечился по месту жительства антибактериальными препаратами, неоднократно проходил курсы физиотерапевтического лечения. В течение последних 6 месяцев постоянно беспокоят боли в горле.
6
6
4
4
При поступлении: общее состояние удовлетворительное, по внутренним органам без видимых патологических изменений. Status localis: подчелюстные лимфоузлы не увеличены. Слизистая оболочка ротоглотки розовая, влажная, передние небные дужки гиперемированы, края передних небных дужек отечны. Небные миндалины рыхлые, гипертрофия I степени. При надавливании шпателем миндалины подвижны, из лакун выделяется казеозное содержимое. Общеклинические анализы крови и мочи в пределах нормы. При микробиологическом исследовании содержимого лакун небных миндалин выделены микробные ассоциации с преобладанием грамположительной флоры (Streptococcus, гр. D 5×10, Enterococcus faecalis 4×10; Staphilococcus aureus 6×10; грибы рода Candida 1,2×10 КОЕ). При иммунологическом обследовании показатели в пределах нижней границы нормы. Ревматоидный фактор и дерматоловая проба отрицательные. Показатели антистрептолизина «О» (АСЛ-O) 200 АЕ, стрептококковой антигиалуронидазы (СА-Г) 200 АЕ HVS. Цитологическое исследование содержимого лакун небных миндалин выявило дистрофически измененные лимфоидные элементы, умеренное количество смешанной бактериальной флоры.
2
Учитывая минимальный эффект от проводимой ранее консервативной терапии пациенту предложено лечение методом фотодинамической терапии (ФДТ). После промывания лакун миндалин стерильным физиологическим раствором с помощью канюли Гартмана в лакуны обеих небных миндалин было введено 0,7 мл геля, приготовленный ex tempore из 0,35 мл раствора ФС «Фотохлорин»-II, раствор для внутривенного введения, 0,5%, 10 мл» и 0,35 мл 2% геля лидокаина. В течение 5 минут производилось «прокрашивание» лакун, после чего остатки геля удалены полосканием. Затем при мощности 0,35 Вт полупроводниковым лазером «ЛАХТА - МИЛОН» с длиной волны 657 им световодом с конусовидной индикатрисой свечения произведено облучение поверхности миндалин, которое проводили бесконтактным сканированием на расстоянии 1,5 см от их поверхности. В связи с небольшим размером миндалин их поверхность облучали 2 полями. По Табл.1 для расстояния 1,5 см, световой дозы 80 Дж/см и мощности лазера 0,35 Вт получили время, позволяющее добиться запуска фотохимической реакции, которое составило 182 секунды (3 мин 2 сек) (по 6 минут на каждую миндалину, соответственно 12 минут на обе миндалины).
За время проведения сеанса пациент жалоб не предъявлял, однако отмечал умеренное "покалывание" в области воздействия лазерного облучения на миндалину. Через 3 часа после сеанса ФДТ отмечался незначительный отек небных миндалин и умеренная болезненность в горле. Через 1 сутки после сеанса ФДТ при фарингоскопии отмечено уменьшение миндалин в размерах, слизистая их розовая, лакуны свободны. В течение 3-х дней после проведенного лечения пациенту рекомендовался уход за полостью рта (полоскание ротоглотки настоями трав - шалфея, ромашки, зверобоя). На 3-й и на 6-е сутки вновь проведены сеансы ФДТ с теми же параметрами. На 7-е сутки после сеанса ФДТ производилось повторное микробиологическое, цитологическое исследование содержимого лакун миндалин, клиническое и иммунологическое обследование пациента. В общем анализе крови изменений не зафиксировано. При цитологическом исследовании содержимого лакун миндалин выявлена гиперплазия элементов лимфоидной ткани, скопление клеток плоского эпителия. Микробиологическое исследование выявило отсутствие роста микрофлоры. В иммунологических показателях изменений не выявлено.
При последующих осмотрах через 3, 6 и 12 месяцев после проведенного лечения пациент жалоб не предъявлял. При мезофарингоскопии слизистая полости рта розовая, миндалины за дужками, лакуны широкие, свободные.
Пример 2. Больная М., поступила в ЛОР клинику МОНИКИ с жалобами на дискомфорт в горле, гнойные пробки в небных миндалинах, запах изо рта. Периодически болеет ангинами (1-2 раза в год).
Из анамнеза: больна в течение 11 лет. Лечилась самостоятельно антибактериальными препаратами, травами, неоднократно проходила курсы физиотерапевтического лечения. Эффект от лечения не удовлетворил пациентку (от 1 до 3-х месяцев), после чего вновь появлялись вышеуказанные жалобы.
4
3
2
При поступлении: общее состояние удовлетворительное, по внутренним органам без видимых патологических изменений. Status localis: подчелюстные лимфоузлы не увеличены. Слизистая оболочка ротоглотки розовая, влажная, передние небные дужки гиперемированы, края передних небных дужек отечны. Небные миндалины рыхлые, гипертрофия справа I степени, слева II степени. При надавливании шпателем миндалины умеренно подвижны, из лакун выделяется казеозное содержимое. Общеклинические анализы крови и мочи в пределах нормы. При микробиологическом исследовании содержимого лакун небных миндалин выделены микробные ассоциации с преобладанием грамположительной флоры (St.spp. 2×10КОЕ, Streptococcus, viridans 2×10 KOE, Enterococcus faecalis 1,4×10 КOE). При иммунологическом обследовании показатели в пределах нижней границы нормы. Ревматоидный фактор и дерматоловая проба отрицательные. Показатели антистрептолизина «О» (АСЛ-O) 400 АЕ, стрептококковой антигиалуронидазы (САГ) 200 АЕ HVS. Цитологическое исследование содержимого лакун небных миндалин выявило обильное количество смешанной бактериальной флоры, картину умеренного воспаления, лимфоидные элементы различной степени активности.
2
Учитывая минимальный эффект от проводимой ранее консервативной терапии пациентке предложено лечение методом фотодинамической терапии (ФДТ). После промывания лакун миндалин стерильным физиологическим раствором с помощью канюли Гартмана в лакуны обеих небных миндалин было введено 1,5 мл геля, приготовленного ex tempore из 0,75 мл раствора ФС «Радахлорин, раствор для внутривенного введения, 0,35%, 10 мл» и 0,75 мл 2% геля лидокаина. В течение 20 минут производилось «прокрашивание» лакун, после чего остатки геля удалены полосканием. Затем при мощности 0,75 Вт полупроводниковым лазером «ЛАХТА - МИЛОН» с длиной волны 662 нм световодом с конусовидной индикатрисой свечения произведено облучение поверхности миндалин, которое проводили бесконтактным сканированием на расстоянии 1,5 см от их поверхности. В связи с различной степенью гипертрофии миндалин их поверхность облучали справа - 2-мя, слева - 3-мя полями. По Табл.1 для расстояния 1,5 см, световой дозы 200 Дж/см и мощности лазера 0,75 Вт получили время облучения одного поля - 208 секунд (3 мин 28 сек), соответственно время облучения составило на правую небную миндалину 7 минут, на левую небную миндалину 11 минут 30 сек), что в сумме составило 18,5 мин на обе миндалины. Учитывая длительность воздействия, процедура проводилась лежа; облучение миндалин проводилось чередованием сторон.
За время проведения сеанса пациентка предъявляла жалобы на умеренное "покалывание" в области воздействия на миндалину. Через 3 часа после сеанса ФДТ отмечался незначительный отек небных миндалин и умеренная болезненность в горле. Через 1 сутки после сеанса ФДТ при фарингоскопии отмечено уменьшение миндалин в размерах, слизистая их розовая, лакуны свободны. В течение 3-х дней после проведенного лечения пациенту рекомендовался уход за полостью рта (полоскание ротоглотки настоями трав - шалфея, ромашки, зверобоя). На 4-е сутки произведен аналогичный сеанс ФДТ. Через 7 суток произведено повторное микробиологическое, цитологическое исследование содержимого лакун миндалин, клиническое и иммунологическое обследование больной. В общем анализе крови изменений не зафиксировано. При цитологическом исследовании содержимого лакун миндалин выявлена гиперплазия элементов лимфоидной ткани, минимальные признаки воспаления, наличие клеток плоского эпителия. Микробиологическое исследование выявило отсутствие роста микрофлоры. В иммунологических показателях выявлено снижение титра АСЛ-O до 200 ME, САГ 200 ME, что подтверждает элиминацию причинного агента хронического тонзиллита - β-гемолитического стрептококка группы А и позволяет трактовать проведенное лечение как этиопатогенетическое.
При последующих осмотрах через 3, 6 и 12 месяцев после проведенного лечения пациентка жалоб не предъявляла. При мезофарингоскопии слизистая полости рта розовая, миндалины за дужками, лакуны широкие, свободные.
Пример 3. Больной К, поступил в ЛОР клинику МОНИКИ с жалобами на запах изо рта, дискомфорт в горле, гнойные пробки в небных миндалинах, частые ОРВИ. Ангинами болеет 1 раз в год - в 2 года.
Из анамнеза: болен в течение 9 лет. Лечился по месту жительства антибактериальными препаратами, неоднократно проходил курсы физиотерапевтического лечения. В связи с отсутствием эффекта от консервативного лечения обратился в ЛОР - отделение МОНИКИ.
4
3
3
3
При поступлении: общее состояние удовлетворительное, по внутренним органам без видимых патологических изменений. Status localis: подчелюстные лимфоузлы пальпируются, безболезненны. Слизистая оболочка ротоглотки розовая, влажная, передние небные дужки гиперемированы, края передних небных дужек отечны. Небные миндалины рыхлые, гипертрофия II степени, при надавливании шпателем миндалины подвижны, из лакун выделяется казеозное содержимое. Искривлена вправо перегородка носа. Общеклинические анализы крови и мочи в пределах нормы. При микробиологическом исследовании содержимого лакун небных миндалин выделены микробные ассоциации: Streptococcus, гр. D 3×10, Enterococcus faecalis 2×10; Streptococcus, viridans 4×10 Nesseria flava 1,5×10 КОЕ). При иммунологическом обследовании показатели в пределах нижней границы нормы. Ревматоидный фактор и дерматоловая проба отрицательные. Показатели антистрептолизина «О» (АСЛ-O) 200 АЕ, стрептококковой антигиалуронидазы (СА-Г) 200 АЕ HVS. Показатели клеточных и гуморальных факторов защиты снижены (фагоцитарная активность нейтрофилов снижена, отсутствие завершенности фагоцитоза) Цитологическое исследование содержимого лакун небных миндалин выявило обильное количество смешанной бактериальной флоры, нейтрофилы в умеренном количестве.
Пациенту предложено лечение методом фотодинамической терапии (ФДТ). После промывания лакун миндалин стерильным физиологическим раствором с помощью канюли Гартмана в лакуны обеих небных миндалин было введено 2 мл геля, приготовленного ex tempore из 1 мл раствора ФС «Радахлорин, раствор для внутривенного введения, 0,35%, 10 мл» и 1 мл 2% геля лидокаина. В течение 40 минут производилось «прокрашивание» лакун, после чего остатки геля удалены полосканием. Затем ФС активировали полупроводниковым лазером «ЛАХТА-МИЛОН» с длиной волны 662 нм при мощности 1,5 Вт бесконтактным сканированием на расстоянии 1,0 см от поверхности. Поверхность миндалин облучали 3-мя полями каждую.
2
По Табл.1 для расстояния 1,0 см, световой дозы 400 Дж/см и мощности лазера 1,5 Вт получили время, позволяющее добиться запуска фотохимической реакции, которое составило 100 секунд (1 мин 40 сек) (по 5 минут на каждую миндалину, соответственно, 10 минут на обе миндалины).
За время проведения сеанса пациент жалоб не предъявлял, отмечал умеренное "покалывание" и ощущение тепла в области воздействия лазерного облучения на миндалину. Через 3 часа после сеанса ФДТ отмечался незначительный отек небных миндалин и умеренная болезненность в горле. Через 1 сутки после сеанса ФДТ при фарингоскопии отмечено уменьшение миндалин в размерах, слизистая их розовая, лакуны свободны. В течение 3-х дней после проведенного лечения пациенту рекомендовался уход за полостью рта (полоскание ротоглотки настоями трав - шалфея, ромашки, зверобоя). На 3-й и на 6-е сутки вновь проведены сеансы ФДТ с теми же параметрами. На 7-е сутки после сеанса ФДТ производилось повторное микробиологическое, цитологическое исследование содержимого лакун миндалин, клиническое и иммунологическое обследование пациента. В общем анализе крови изменений не зафиксировано. При цитологическом исследовании содержимого лакун миндалин выявлены элементы лимфоидной ткани различной степени активности, отсутствие нейтрофилов, клетки плоского эпителия. Микробиологическое исследование выявило отсутствие роста микрофлоры. В иммунологических показателях выявлена нормализация или улучшение показателей клеточного и общего гуморального иммунитета, достоверное повышение сниженной концентрации секреторного IgA, что свидетельствует об усилении местной защиты слизистой оболочки.
При последующих осмотрах через 3, 6 и 12 месяцев после проведенного лечения пациент жалоб не предъявлял. При мезофарингоскопии слизистая полости рта розовая, миндалины за дужками, лакуны широкие, свободные.