СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF TREATING ISCHEMIC ULCERS OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к области медицины, в частности к способам лечения ишемических язв нижних конечностей (голени).
Ишемические язвы голени (синонимы: гипертонические или гипертензионные язвы) являются одним из тяжелых осложнений гипертонической болезни, возникают вследствие нарушения кровотока в системе микроциркуляции, что обусловлено как облитерацией мелких артерий и артериол кожи голеней, так и ухудшением реологических свойств крови, в частности повышением вязкости плазмы и цельной крови. Ишемические язвы существуют длительно (месяцы, годы) и трудно поддаются консервативной терапии.
Известен способ лечения ишемических язв нижних конечностей, который основан на применении гипотензивной и седативной терапии (применение сернокислой магнезии, папаверина, дибазола, сердечных средств и т.д.), а также средств, улучшающих метаболические процессы в тканях, например использование гливенола, трентала и местно, в случае некротизации тканей, ферментативного дебриделана (Гостишев В.К., Толстых П.И. «Ишемические язвы голени» // Клиническая хирургия, 1974, №7, с.67-69). Однако подобный способ отличается малой эффективностью, длительностью лечения (до 86 дней).
Широкое распространение получили способы лечения сосудистых заболеваний путем воздействия на кровь пациента электромагнитным излучением, что улучшает реологические свойства крови.
Известно использование лазерного красного света, при этом облучение проводят как экстракорпорально при реинфузии ее пациенту (см., например. Авт. свид. СССР №1792716, A61N 5/06, опубл. 07.02.1993), так и внутрисосудисто, вводя лазерный световод внутрь сосуда (например, Медведенко А.Ф., Верхулецкий И.Е., Дегтярев З.В. Внутриартериальное гелий-неоновое лазерное облучение крови больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.). Недостатком данного способа является сильно выраженная способность красного света вызывать фотоиндуцированные изменения эритроцитов и увеличивать жесткость их мембран (RU 2119361, A61N 5/06, опубл. 27.09.1998).
Известны способы с использованием ультрафиолетового излучения (Савельев В.С., Александрова Н.П., Петухов Е.Б. Коррекция гемореологических расстройств методом УФ-облучения крови. Вест. АМН СССР, 1981, 10, с.12-16). Облучение крови ультрафиолетовым светом проводится экстракорпорально в кварцевой кювете, пропускающей этот диапазон оптического излучения. Установлено, что после облучения крови ультрафиолетовым излучением происходит возбуждение эритропоэза, что впоследствии ведет к сгущению крови и ухудшению регионарного кровообращения (Frick G. Der Einflus der UVB auf das hemopolfische Sistem ZSCHR. Physiother. 1975, В.27, S.425-429).
2
Известен экстракорпоральный способ лечения сосудистых заболеваний (RU 2119361, A61N 5/06, опубл. 27.09.1998) путем облучения крови синим светом с длиной волны 420-470 нм суммарной дозой 15 Дж/см за сеанс. Синее излучение не оказывает патологического действия на мембраны эритроцитов, как красный свет, и не ускоряет эритропоэза, как ультрафиолетовый свет.
Указанные способы с использованием излучения различного диапазона в спектре имеют общий недостаток - они имеют узконаправленное действие и не охватывают всех звеньев этиопатогенеза язвообразования.
Наиболее близким к предлагаемому способу лечения ишемических язв нижних конечностей является способ лечения язв голени любой этиологии, сочетающий воздействие на кровь пациента оптическим излучением и проведение местной медикаментозной терапии (RU 2179043, A61N 5/06, A61K 9/58, A61K 33/00, A61L 15/28, A61P 17/02, опубл. 10.02.2002 - прототип). Способ-прототип осуществляют следующим образом. Поверхность язвы обрабатывается растворами антисептиков. После этого аппаратом для светодиодной терапии "Дюна-Т" проводят контактное воздействие на кожу околоязвенной области с медленным перемещением по периметру язвы в течение 10 минут. Спектр излучения аппарата "Дюна-Т" лежит в области видимого красного света с длиной волны 640 нм и невидимого инфракрасного изучения с длиной волны 840-950 нм. В случае выраженных изменений кожи воздействие светом проводится по надсосудистой методике в подколенной области также в течение 10 минут. Затем голень помещают в изолятор - стерильный полиэтиленовый мешок, соединенный с озонатором. Концентрация озона в изоляторе составляет 50 мг/л, длительность одной процедуры от 15 до 20 минут. Количество процедур озонотерапии варьирует от 5 до 12 на каждого больного. Следующим этапом лечебной процедуры является помещение на поверхность язвы пластины из полиакриламидного геля (пластагара), насыщенного раствором антисептика (диоксидин или антибиотики). После перевязки в течение дня пациент самостоятельно проводит два сеанса светодиодной терапии аппаратом "Дюна-Т" по надсосудистой методике на подколенную область продолжительностью по 10 минут каждая процедура. В зависимости от этиологии язвообразования и размеров язвенного дефекта применяют хирургическое лечение.
Способ-прототип достаточно эффективно купирует болевой синдром, закрытие язвенного дефекта перевязочным материалом пластагаром уменьшает травматизацию язвенной поверхности, а после пластики кожи травматизацию кожных трансплантатов. Однако данный способ воздействует не на все звенья этиопатогенеза язвообразования, не устраняет этиологии ишемических язв, проводимая в этом способе антимикробная терапия не всегда успешна в силу резистентности многих возбудителей инфекций к антибиотикам. Кроме того, известно (RU 2119361, A61N 5/06, опубл. 27.09.1998), что красный свет обладает сильно выраженной способностью вызывать фотоиндуцированные изменения эритроцитов и увеличивать жесткость их мембран.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка более эффективного способа лечения ишемических язв нижних конечностей, позволяющего воздействовать на реологические свойства крови и улучшать кровоток, обеспечивающего надежный бактериостатический эффект и успешное стимулирование репаративных процессов, а также позволяющего избежать неблагоприятных побочных биологических эффектов на организм пациента при облучении крови.
2
2
Решение поставленной задачи достигается предлагаемым способом лечения ишемических язв нижних конечностей, сочетающим воздействие на кровь пациента оптическим излучением и проведение местной антибактериальной терапии, в котором для воздействия на кровь оптическим излучением используют внутрисосудистое облучение крови квазимонохроматическим синим светом с длиной волны 450±20 нм и интенсивностью излучения на выходе световода 1,5 мВт, а для проведения местной антибактериальной терапии используют метод фотодинамической терапии, для чего на поверхность язвы на 30-40 минут наносят фотосенсибилизатор в форме биорастворимого геля с последующим удалением фотосенсибилизатора и облучением поверхности язвы синим светом с длиной волны 450±20 нм при плотности мощности 0,25 Вт/см, с плотностью потока энергии 10 Дж/см.
Внутрисосудистое облучение крови квазимонохроматическим синим светом предпочтительнее осуществлять внутривенно.
2
Продолжительность сеанса внутривенного облучения крови может составлять 30-40 минут при суммарной дозе облучения за сеанс 10-15 Дж/см, курс лечения при этом составляет 5-6 сеансов с суточным интервалом.
В качестве фотосенсибилизатора в форме биорастворимого геля можно использовать фотодитазин, иммобилизованный на амфифильном полимере, содержащий 0,5-1,5% диметилглюкаминовой соли хлорина Е6.
Амфифильный полимер выбирают из группы, включающей натриевую соль карбоксиметилцеллюлозы, поливиниловый спирт, сульфат хитозана.
Сеансы фотодинамической терапии предпочтительнее проводить в суточном промежутке между сеансами внутрисосудистого облучения крови, при этом продолжительность облучения при каждом сеансе фотодинамической терапии зависит от площади раневой поверхности.
При разработке заявляемого способа были учтены известные недостатки красного и ультрафиолетового света при облучении крови, поэтому предпочтение было отдано синему свету, не обладающему патологическим воздействием на кровь. Однако в литературе нет данных о сравнительной эффективности двух методик облучения крови синим светом - экстракорпоральной и внутрисосудистой. Такие сравнительные исследования были проведены при разработке предлагаемого способа. Исследовали влияние методики фотовоздействия на следующие показатели реологических свойств крови: MHO (международное нормализованное отношение) - отражает способность крови к образованию тромбов, и ПВ (протромбиновое время) - отражает время образования тромба. Было установлено, что указанные показатели при внутрисосудистом (внутривенном) облучении начинают улучшаться уже после первого сеанса облучения, тогда как при экстракорпоральном воздействии лишь после третьего. Полученные результаты позволили предложить заявляемый способ лечения ишемических язв нижних конечностей, включающий внутривенное (в/в) воздействие на кровь пациента оптическим излучением.
Для проведения местной антибактериальной терапии был выбран метод фотодинамической терапии. В последние годы были достигнуты заметные успехи в области антибактериальной терапии. Однако устойчивость возбудителей к антибиотикам по-прежнему создает множество проблем. Сегодня наиболее агрессивными и устойчивыми к антибактериальным препаратам являются такие широко распространенные бактерии, как Е. coli, S. aureus, стрептококки. Фотодинамическая терапия (ФДТ) используется для лечения некоторых форм раковых опухолей, а в последние годы при лечении ран различного генеза (см., например, (RU 2282471, МПК A61N 5/067, опубл. 27.08.2006); RU 2396994, МПК A61N 5/067, опубл. 20.08.2010), так как к настоящему времени установлено, что ФДТ обладает бактерицидным действием в отношении S. aureus, Streptococcus pyigenes, Clostridium perfingens, Е. coli, Micoplasma hominis, грамотрицательных микроорганизмов, дрожжевых грибков, а также в отношении возбудителя туберкулеза М. tuberculosis. Работ по использованию ФДТ для лечения ишемических язв нижних конечностей в литературе не найдено.
При разработке предлагаемого способа было изучено влияние на эффективность ФДТ используемой формы фотосенсибилизатора - водный и другие растворы, иммобилизация на различных носителях. Результаты микробиологического исследования показали, что фотодитазин в виде геля более эффективно снижает бактериальную обсемененность тканей, формирующих ишемическую язву, заметнее ускоряет развитие грануляционной ткани и краевой эпителизации язв, чем фотодитазин в виде водного раствора.
Приводим примеры осуществления предлагаемого способа.
Пример 1.
Больная А., 57 лет, 15.09.2009 г. доставлена бригадой скорой медицинской помощи в ГКБ №51, с направительным диагнозом: трофические язвы обеих голеней. Предъявляет жалобы на боль в нижних конечностях, наличие длительно незаживающих язв обеих голеней (около 3 лет). Длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД до 200-220 мм рт.ст., перенесла инфаркт миокарда в марте 2008 г. Страдает ожирением, индекс массы тела при поступлении 32. Правая стопа отечна, тыл умеренно гиперемирован. Локально при осмотре: начиная со средней трети до нижней трети по передней поверхности правой голени, имеется гнойно-некротическая трофическая язва с "омозолелыми" краями. Дно язвы покрыто гнойно-некротическими массами. Привлекает к себе внимание перифокальное воспаление до 2 см от края язвы. В области левой голени по передней поверхности нижней трети имеется язвенный дефект с признаками вялой грануляции. Дно язвы покрыто фибринозным налетом. При УЗДГ сосудов правой нижней конечности выявлена облитерация правой бедренной артерии (ПБА) до 80%, подколенной артерии (ПКА) 70%, передней большеберцовой артерии (ПББА) и задней большеберцовой артерии (ЗББА) до 90%. Из клинико-лабораторных данных: MHO 0.6; ПВ 9 с.
2
2
В день поступления пациентке выполнена первичная хирургическая обработка ран (ПХО), при которой удалены все нежизнеспособные ткани. На следующий день пациентке с помощью аппарата «Матрикс-ВЛОК» (производство Россия) выполнен сеанс в/в облучения крови квазимонохроматическим синим светом с длиной волны 450±20 нм и интенсивностью излучения на выходе световода 1,5 мВт, длительность которого составила 40 мин. Еще через день на поверхность язв наносили фотосенсибилизатор в форме биорастворимого геля с экспозицией 40 минут. После чего гель удаляли раствором антисептика и производили облучение язв синим светом с длиной волны 450±20 нм при плотности мощности 0,25 Вт/см, с плотностью потока энергии 10 Дж/см. В конце процедуры на язвенные поверхности накладывали асептические повязки. После первого же сеанса ФДТ гиперемия вокруг язвы правой голени значительно исчезла, отек спал, а на левой голени язва очистилась от фибринозного налета. Со слов пациентки, болевой синдром исчез уже на вторые сутки. Всего было проведено 6 сеансов в/в облучения крови и 4 сеанса ФДТ. Показатели MHO и ПВ при выписке составили 1,5 и 15 с, соответственно. Трофическая язва левой голени зажила первичным натяжением, а язва правой голени активно эпителизировалась. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга, терапевта по месту жительства, общие сроки пребывания в стационаре составили 25 дней.
Пример 2.
Больной В., 63 лет, 03.10.2009 г., поступил в ГКБ №51 с жалобами на боль в ногах и наличие язвы левой голени. Из анамнеза известно, что около 6 месяцев назад в области левой голени по передней поверхности появилось уплотнение багрового цвета, размером с 5 руб. монету, болезненное. Через две недели оно стало расти в размерах и почернело. На его месте образовалась болезненная язва с гнойно-некротическим отделяемым. Пациент лечился самостоятельно дома, "мазал ее" мазью Вишневского, без эффекта. Длительное время страдает гипертонической болезнью кризового течения. В 2007 г. перенес инсульт. Плохо спит ночью из-за "боли в ногах". Легче становится, когда сидит на кровати. Объективно при осмотре: левая голень умеренно отечна, гиперемирована. В области от верхней до почти нижней трети с переходом на медиальную поверхность имеется гнойно-некротическая трофическая язва с гнойным отделяемым, резко болезненная при пальпации. Перифокальная гиперемия достигает 3 см от края язвы. Пульсации на тыле стопы, в подколенной ямке и на бедре сохранены. При УЗДГ сосудов левой нижней конечности: ЛБА до 70%, ПКА 60%, ПББА и ЗББА до 70%. Из клинико-лабораторных данных: MHO 0.7; ПВ 10 с.
2
2
В день поступления пациенту выполнена ПХО гнойного очага и проведен сеанс в/в облучения крови синим светом с длиной волны 450±20 нм и интенсивностью излучения на выходе световода 1,5 мВт, длительность которого составила 40 мин. Сеанс проводился аппаратом «Матрикс-ВЛОК» (Производство Россия). Уже к вечеру пациент отметил уменьшение боли в нижних конечностях. На следующий день пациент чувствовал себя гораздо лучше. Во время перевязки на раневую поверхность (поверхность язвы) наносили фотосенсибилизатор в форме биорастворимого геля. Через 40 мин гель смывали раствором антисептика и производили облучение язв синим светом с длиной волны 450±20 нм при плотности мощности 0,25 Вт/см, с плотностью потока энергии 10 Дж/см. На рану накладывали асептическую повязку. Сеансы в/в фотогемотерапии и ФДТ чередовали друг с другом через день. Очищение раны от некротических тканей, уменьшение отека и гиперемии отмечено уже на 3-и сутки. На 5-е сутки появились грануляции. Полное заживление трофической язвы произошло на 24-е сутки. За время стационарного лечения пациенту проведено 5 сеансов фотогемотерапии и 4 сеанса фотодинамической терапии. MHO увеличилось до 1.2, а ПВ - до 12 с. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии для амбулаторного наблюдения у хирурга и терапевта по месту жительства, с практически полным отказом от обезболивающих препаратов.
Пример 3.
Больной К., 74 лет, поступил в ГКБ №51 06.11.2009 с жалобами на сильную боль в ногах в покое и при ходьбе до 100 м, на наличие язвы в области левой голени. Практически не спит из-за боли. Принимает множество разных анальгетиков, с сомнительным эффектом. Курит больше 60 лет. Страдает гипертонической болезнью с 50 лет. Перенес инфаркт миокарда. При осмотре обращает на себя внимание возбужденность и раздражительность пациента. Левая голень умеренно увеличена в размерах, отечна и гиперемирована. В области средней трети почти циркулярно расположена гнойно-некротическая язва с гнойно-фибринозным отделяемым, крайне болезненная на перевязке. Из клинико-лабораторных данных: MHO 0.7, ПВ 8 с. При УЗДГ выявлена облитерация ПББА до 80% и полная облитерация ЗББА.
2
2
При поступлении пациенту выполнена ПХО гнойного очага с удалением всех нежизнеспособных тканей. На второй день в течение 40 минут проведен сеанс в/в облучения крови синим светом с длиной волны 450±20 нм и интенсивностью излучения на выходе световода 1,5 мВт, во время которого пациент почувствовал "как боль уходит", и пальцы на ногах "становятся теплее". Во время перевязки рану санировали раствором антисептика и на нее наносили фотосенсибилизатор в форме биорастворимого геля на 40 минут. По истечении этого времени гель смывали и производили облучение язвы синим светом с длиной волны 450±20 нм при плотности мощности 0,25 Вт/см, с плотностью потока энергии 10 Дж/см. После чего на рану накладывали асептическую повязку. Уже после 2-х сеансов в/в фотогемотерапии и ФДТ пациент отметил улучшение самочувствия и уменьшение боли. Отек и гиперемия почти исчезли на 4-е сутки. Рана очистилась к 6-му дню, а к 10-му появились грануляции и краевая эпителизация. Полное заживление раны произошло на 25-е сутки. За время лечения пациенту было проведено 6 сеансов фотогемотерапии и 4 сеанса ФДТ. Показатели MHO составили 1.2, а ПВ - 13 с. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии для амбулаторного наблюдения с минимальными дозами ненаркотических анальгетиков.
Таким образом, приведенные примеры показывают, что предлагаемый способ лечения ишемических язв нижних конечностей позволяет воздействовать на реологические свойства крови, улучшает кровоток в сосудах нижних конечностей, а также обеспечивает надежный бактериостатический эффект и успешное стимулирование репаративных процессов. Благодаря использованию для в/в облучения крови и для ФДТ синего света с длиной волны 450±20 нм предлагаемый способ позволяет избежать неблагоприятных побочных биологических эффектов на организм пациента при облучении крови, характерных для УФ- и красного света. В совокупности обеспечивается более эффективное лечение тяжелых форм ишемических язв нижних конечностей.