Судебно-психиатрическая оценка дисфорических расстройств при эпилепсии

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© М.В. Усюкина, А.С. Шаманаев, 2010 УДК 616.853:340.6

Для корреспонденции

Усюкина Марина Валерьевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: marina_gnc ©mail.ru

М.В. Усюкина, А.С. Шаманаев

Судебно-психиатрическая оценка дисфорических расстройств при эпилепсии

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского», Москва

The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow

#

Forensic-psychiatric evaluation of dysphoric disorders associated with epilepsy

M.V. Usyukina, A.S. Shamanaev

A typology of dysphoric disorders as a function of their etiopathogenesis, phenomenological content, syndromal pattern is proposed. Clinical and dynamic characteristics of dysphoric disorders are identified with focus on the obligatory and optional features. The role of epileptic dysphorias in making an informed expert decision is elucidated. Various variants of dysphoric disorders interaction with other psychopathologica states and criminal situation are highlighted.

Key words: dysphoric disorders, criminal situation, expert models

В статье предложена типология дисфорических расстройств в зависимости от их этиопатогенеза, феноменологического наполнения, синдромальной структуры. Определена клинико-динамическая характеристика дисфорических расстройств с выделением облигатных и факультативных признаков. Проанализирована роль эпилептических дисфорий в принятии экспертного решения. Выделены различные варианты взаимодействия дисфорических расстройств с иными психопатологическими состояниями и криминальной ситуацией. Ключевые слова: дисфорические расстройства, криминальная ситуация, экспертные модели

Наиболее распространенными, значимыми с учетом их влияния на поведение субъекта и по существу патогномоничными среди аффективных нарушений при эпилепсии являются дисфорические расстройства, составляющие 17-20% от всех стойких психических нарушений при данном заболевании [1, 5, 6, 9-13].

Актуальность исследования эпилептических дисфорий определяется тем, что, несмотря на значительный интерес к этой тематике [3, 7, 8], феноменологическое содержание терминов «дисфория», «дисфорический синдром» в литературе представлено весьма разнородно; по-прежнему дискутабельны вопросы структурно-динамических характеристик дисфорий, их дифференциальной диагностики с другими эмоциональными нарушениями; отсутствует единый подход к определению этиопатогенеза дисфорических расстройств, их взаимоотношений с судорожными припадками и другими пароксизмаль-ными и непароксизмальными расстройствами.

Материал и методы

Обследованы 80 подэкспертных мужского пола, которым на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» был установлен диагноз эпилепсии.

10 Российский психиатрический журнал № 5, 2010

#

М.В. Усюкина, А.С. Шаманаев

В соответствии с целями и задачами исследования были сформированы 2 группы больных: 1-я группа (50 человек) - лица, признанные по решению экспертной комиссии неспособными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (невменяемые); 2-я группа (30 человек) - лица, признанные неспособными в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст. 22 УК РФ) .

Результаты и обсуждение

Подавляющее большинство обследованных было представлено больными симптоматической эпилепсией, являющейся либо следствием перенесенных черепно-мозговых травм (35 наблюдений, 70% - 1-я группа; 19 наблюдений, 64% - 2-я группа), либо вызванной энцефалопатией смешанного гене-за (травмы, инфекции, интоксикации). Клиническая картина эпилепсии, особенно у больных 1-й группы, характеризовалась полиморфизмом пароксиз-мальных и непароксизмальных расстройств в виде генерализованных (тонико-клонических и абсан-сов) и сложных парциальных припадков, эпилептических психозов, аффективных и истероформных нарушений, расстройств влечений. У большинства обследованных (49 наблюдений, 98% в 1-й группе; 28 наблюдений, 93% во 2-й группе) были выявлены когнитивные нарушения различной глубины.

Дисфорические расстройства при эпилепсии представлены разнообразными по этиопатогенезу, феноменологическому наполнению и синдромаль-ной структуре состояниями и включают в себя:

1) по этиопатогенезу: пароксизмальные, психогенные, аутохтонные;

2) по выраженности одного из трех осевых аффективных компонентов (злоба, страх, тоска): эксплозивные, фобические, тоскливые, тогов-дисфории;

3) по синдромальной структуре нарушений: простые, характеризующиеся наличием только обли-гатного компонента дисфорий в виде трехосевого аффекта, и сложные, включающие в себя помимо аффективного компонента факультативные психопатологические расстройства в виде церебро-астенической симптоматики, нарушений восприятия, мышления, сознания, расстройств влечений.

Пароксизмальные дисфории, преобладая у больных 1-й группы (26 человек, 52%; p<0,05), отвечали всем базовым качествам эпилептического пароксизма, сопровождались беспредметностью переживаний, психомоторным возбуждением, немотивированной гетероагрессией и были представлены в 97% случаев эксплозивной разновидностью (с преобладанием аффекта злобы) и в 3% - фобичес-кой, сопровождающейся (наряду с тоскливо-злобным) выраженным аффектом страха. Более чем

в половине случаев сложность структуры парок-сизмальных дисфорий определялась нарушениями сознания (сумеречное помрачение, аффективное сужение, дереализационно-деперсонализационные нарушения). Основным различием между группами явилось наличие в структуре сложных дисфорий у лиц 1-й группы нарушений мышления (кататим-ность суждений, бредовые идеи отношения, инко-герентность), восприятия (зрительные, слуховые иллюзии или галлюцинации, соматосенсорные и сенестопатические нарушения), расстройств влечений (пиромания, дромомания). Простые дисфории проявлялись как самостоятельные пароксизмы (иктальное дисфорическое расстройство) либо являлись структурным компонентом ауры судорожного припадка. Сложные дисфории почти в половине случаев выступали как самостоятельный пароксизм, а в 2 наблюдениях, относящихся к 1-й группе, отмечались в структуре ауры или в постиктальном периоде.

Психогенные дисфорические реакции занимали лидирующее место среди всех дисфоричес-ких расстройств и одинаково часто возникали у лиц обеих групп (эксплозивная их разновидность) (92% случаев в 1-й группы и 97% - во 2-й), характерной для них являлась связь с внешним психо-генно-травмирующим фактором. Возникая в ответ на психогенный раздражитель и разрешаясь лити-чески, они чаще имели простую структуру, длились от нескольких минут до часа, отличались экс-трапунитивной направленностью переживаний в сочетании с моторным возбуждением, целенаправленными действиями, сочетающими проявления вербальной и физической агрессии, и протекали независимо от судорожных припадков, обнаруживая примерно в трети случаев связь с аутохтон-ными дисфориями.

Только в 1-й группе отмечались фобические дисфории, при которых дисфорическая реакция сопровождалась аффектом страха, ярости с экстрапу-нитивной направленностью переживаний, целенаправленными действиями с преобладанием физической агрессии, сужением сознания на высоте переживаний и последующей частичной амнезией происшедшего. Кроме того, выявлялась тоскливая разновидность дисфорических реакций, характеризующаяся сочетанием тоскливо-злобного аффекта и ипохондрических переживаний, общей идео-моторной заторможенностью, аутоагрессивными действиями.

Среди аутохтонных дисфорических состояний также преобладал эксплозивный тип - 66%; 75,9% этих наблюдений относилось к 1-й группе. Они характеризовались значительной продолжительностью (до нескольких недель, реже нескольких месяцев), постепенным нарастанием аффективного напряжения, литическим разрешением, чему зачастую способствовала психогенная дисфорическая

Российский психиатрический журнал № 5, 2010

11

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

«разрядка» (возникновение на аутохтонном фоне дисфорических реакций, значительно снижающих общую аффективную напряженность). Более чем в половине случаев аутохтонные дисфории характеризовались сложностью структуры с наличием тревожного компонента в структуре дисфорическо-го состояния.

Только среди аутохтонных дисфорий встречались moros-состояния, характеризующиеся простой структурой с преобладанием в клинической картине мрачного, сварливого настроения, моторной заторможенности, не сопровождающихся агрессивными действиями.

Судебно-психиатрическое значение дисфорий определяется их высоким удельным весом в момент общественно опасных деяний (ООД) (52 наблюдения, 65%), что обусловливает неспособность таких лиц (или способность не в полной мере) осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Противоправная активность лиц с дисфорически-ми расстройствами в клинической картине эпилепсии характеризуется преимущественно совершением агрессивных действий против личности, нередко спровоцированных потерпевшим, а также совершением правонарушений единолично, в состоянии алкогольного опьянения.

Дисфорические расстройства в момент ООД были представлены всеми выделенными этиопатогене-тическими разновидностями с достоверным преобладанием психогенных дисфорических реакций (94%) и доминированием эксплозивной их разновидности (98%).

При сопоставлении с иной имеющейся у подэк-спертных психопатологией и конкретной криминальной ситуацией дисфорические расстройства, отмечавшиеся в момент ООД, имели различное значение для принятия экспертного решения, в зависимости от чего были сформированы 3 экспертные модели.

1. Определяющее, или приоритетное, значение констатировалось, если экспертное заключение исчерпывалось указанием на значительную выраженность дисфорического расстройства и наличие прямой его связи с содеянным (12% - 6 наблюдений).

2. О равноценной, или паритетной, значимости речь шла в тех случаях, когда дисфорические расстройства в момент ООД наряду с иными клиническими феноменами (личностными расстройствами) оказывали влияние на экспертное решение, но сами по себе не были достаточны для его принятия (73% - 38 наблюдений). При данном варианте, представляющем наибольшие трудности при принятии экспертных решений, особую важность приобретал анализ соотношения имеющихся расстройств с фактором криминальной ситуации.

3. Минимальное значение констатировалось, когда наличие дисфорического расстройства само

по себе не оказывало существенного влияния на выбор экспертного решения из-за значительной выраженности иных психопатологических проявлений (15% - 8 наблюдений). В большинстве случаев при этой модели ведущими являлись когнитивные нарушения, а дисфорические расстройства выступали в качестве сопутствующего синдрома.

При определяющей роли дисфории, наблюдавшейся только в 1-й группе, выделены два клинических варианта, общим свойством которых было наличие дисфорического расстройства в момент ООД, квалифицированное как органическое психотическое расстройство в связи с эпилепсией (F06.812).

Первый вариант был представлен психогенно спровоцированными психотическими дисфоричес-кими реакциями, отмечавшимися в период ООД, основными характеристиками которых являлись: высокая субъективная значимость психогенно-травмирующей ситуации; нарастание аффективного напряжения в ответ на конфликт в течение короткого времени с непосредственным реагированием; агрессия в отношении «обидчика»; структурная сложность дисфорического расстройства, проявляющаяся в первую очередь нарушением сознания, что определяет его психотический уровень; совершение ООД по продуктивно-психотическому механизму «дисфорическая агрессивность».

Второй вариант представлен сложными по структуре пароксизмальными дисфорическими расстройствами, для которых характерны: дополнительное экзогенное воздействие незадолго до ООД (в том числе алкогольная интоксикация); внезапность начала и окончания; агрессия в отношении случайных лиц; сложная структура дисфорического расстройства с помрачением сознания, наличием дополнительных симптомов (расстройства влечений); совершение ООД по продуктивно-психотическому механизму «дезорганизация поведения в результате помрачения сознания».

При судебно-психиатрической экспертизе состояний, относящихся к категории «временного психического расстройства», определяющее значение дисфорий при решении вопроса о вменяемости основывается на выявлении психотического регистра расстройств, что подразумевает лишение возможности как осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, так и руководить ими, т.е. все компоненты юридического критерия невменяемости (интеллектуальный и волевой).

Паритетная роль дисфории при принятии экспертного решения в 1-й группе была выявлена у 21 (64%) подэкспертного. Дисфорические расстройства в момент ООД были представлены психогенными дисфорическими реакциями. В рамках данной модели в 1-й группе было выделено 2 варианта.

12

#

М.В. Усюкина, А.С. Шаманаев

При первом варианте в 6 случаях речь шла о простых дисфориях, в 7 - о сложных дисфорических расстройствах с аффективно суженным сознанием. Конфликтная ситуация возникала, как правило, из-за «неправильного» или недостойного, по мнению больного, поведения потерпевшего. Алкогольное опьянение усугубляло имеющиеся у больных эксплозивные личностные особенности, что в сочетании с мстительностью, злопамятностью, застойностью аффекта, застреваемостью на субъективно значимых представлениях, недостаточной дифференцированностью эмоциональной сферы, психической ригидностью не позволяло подэкспер-тным различать оттенки эмоционального состояния окружающих его лиц. Недостаточная пластичность психики больных с постепенным усвоением однотипных форм реагирования, вне зависимости от разнообразия ситуаций, определяла ограничение возможности сознательного выбора стратегии поведения. Эмоциональный дефицит и огрубение приводили к нарушению способности правильного распознавания контекста межличностного взаимодействия, что в дальнейшем определяло повышенную уязвимость, склонность застревать на психогенно-травмирующих ситуациях, трактуемых однобоко, «подготавливало почву» для возникновения дисфорических расстройств. Неправильное понимание ситуации в этих случаях, когда больные считали свои действия оправданными и единственно возможными, не представляя альтернативных форм поведения, вело к нарушению восприятия окружающего, непониманию фактического характера и общественной опасности своих действий. Дисфорическое расстройство со злостью, гневом, ненавистью, обидой, «захлестнувшей яростью» возникало уже в ответ на сопротивление жертвы или попытку защититься, которые подэкспертные воспринимали как очередное оскорбление или нападение на него, что лишало больных возможности руководить своими действиями.

При втором варианте паритетной модели (8 наблюдений) у больных 1-й группы на фоне выраженных специфических личностных особенностей, значительной прогредиентности эпилептического процесса выявлялись рудиментарные, конкретные по содержанию бредовые идеи, зрительные или слуховые обманы восприятия, расторможенность влечений. Дисфорические расстройства в период ООД были представлены психогенными эксплозивными дисфорическими реакциями, 6 из них имели простую психопатологическую структуру, 2 - сложную, сопровождаясь аффективным сужением сознания. Для этих больных были характерны такие свойственные эпилептическому процессу личностные особенности, как раздражительность, обидчивость, конфликтность, гневливость, упрямство, склонность к накоплению аффекта с последующей разрядкой, при внешней подчеркнутой аккурат-

ности, педантичности, угодливости, декларируемой религиозности в сочетании с выраженным эгоцентризмом с переоценкой собственных возможностей. Психическое состояние лиц в этих наблюдениях, отнесенных к категории «хроническое психическое расстройство», характеризовалось наличием дис-форического фона с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, что обусловливало постоянную готовность больных к агрессивным действиям еще до правонарушения. Инициатором конфликта, как правило, становился подэксперт-ный, в ходе возникшей ссоры возникали злость, «бешенство», ярость, желание «проучить», отомстить, нередко вспоминались старые обиды. Сочетание психопатоподобного и дисфорического синдромов делало этих больных постоянно готовыми к агрессивным разрядам при неспособности контролировать и корригировать свои эмоциональные реакции. Нетерпимость, проявляющаяся в доминантных требованиях неукоснительного соответствия ближайшего окружения установленным больным правилам и субьективным представлениям о «порядочности, должности и правильности поведения», приводила не только к эпизодическим конфликтам, но и зачастую определяла образ жизни ближайшего окружения подэкспертного. Отклонение от навязываемых устоев часто приводило к деликту, в ходе которого наказанию подвергались «недостойные» поступки. Дисфорические расстройства при данной модели не только выступали в качестве патогномоничного признака при диагностике, квалификации медицинского критерия, но и влияли на возможность как осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, так и руководить ими. Наиболее ярко при данной модели проявлялась связь имеющейся психопатологической картины с актуальной ситуацией.

При минимальной значимости дисфорий для принятия экспертного решения психическое состояние подэкспертных в 1-й группе (6 наблюдений; 18%) было приравнено к медицинскому критерию «слабоумие» (деменция в связи с эпилепсией - F02.82). В качестве ведущего синдрома на момент ООД и на период обследования характерным было преобладание когнитивных нарушений. Дисфорические расстройства, относящиеся к периоду ООД, были представлены психогенными эксплозивными дисфо-рическими реакциями (5 наблюдений), 1 из которых была сложной по структуре. В 1 случае была выявлена аутохтонная эксплозивная дисфория. Экспертная значимость выявленных при данной модели дисфорических расстройств заключалась в том, что они являлись факультативным признаком при верификации медицинского критерия, для оценки юридического критерия их значимость была минимальна. Основной предпосылкой невменяемости при данной модели являлось преобладание дефицитарных расстройств, соответствующих критериям неспособнос-

Российский психиатрический журнал № 5, 2010

13

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

ти в первую очередь осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий.

Во 2-й группе наиболее частым (17 наблюдений, 89%) при принятии экспертного решения было паритетное значение дисфорий, представленных психогенными дисфорическими реакциями, в 8 случаях имевшими простую психопатологическую структуру, в 9 наблюдениях - сложную, с сужением сознания на высоте дисфории. Обследуемым были присущи такие качества измененной эпилептическим процессом личности, как сенситивность, ранимость, обидчивость, тревожность, повышенная раздражительность, аффективная напряженность и ригидность, эгоцентричность, склонность к накоплению субъективно значимых негативных переживаний. Возникнув впервые у уже измененной заболеванием личности в ответ на конфликтную ситуацию, эти формы реагирования, по структурно-динамическим показателям полностью соответствующие определению дисфорического расстройства, закреплялись у них, становясь впоследствии неотъемлемым качеством их личности. До манифестации заболевания подэкспертные не были склонны к реакциям раздражения по незначительным поводам, обладали достаточной устойчивостью к конфликтам, способностью к их конструктивному разрешению. С течением заболевания этот баланс нарушался, приводя к тому, что реакция на ситуацию приобретала неадекватную эмоциональную насыщенность. Причина, вызывающая дисфорическую реакцию, становилась все менее значительной, но занимала в сознании больного доминирующее место, чему способствовали и перечисленные выше изменения личности. Постепенно утрачивая должную критичность к своим действиям, прогнозированию их последствий, эти лица не могли в полной мере руководить своими действиями.

Состояние алкогольного опьянения в момент совершения правонарушения (10 наблюдений, 59%) во 2-й группе также способствовало ослаблению самоконтроля, затрудняло саморегуляцию и выбор правильной модели поведения в той или иной ситуации. В преобладающем количестве случаев в период, предшествующий началу конфликта и совершению ООД, у этих подэкспертных не отмечалось каких-либо значительных колебаний настроения. Ситуация ООД характеризовалась как конфликтная и субъективно сложная для данной группы. Возникновение сильного возбуждения, раздражения, злобы, обиды, гнева, ярости, тоски, стремительное нарастание аффективных переживаний приводили к сужению сознания с сохранением лишь тех эмоционально значимых связей с окружающим, которые непосредственно вытекали из конфликтной ситуации, что и обусловливало последующее парциальное запамятование некоторых событий этого отрезка времени, длящегося не более нескольких минут. Действия подэкспертных в этот период характеризовались жестокостью,

брутальностью, целенаправленностью, достаточной упорядоченностью, в редких случаях происходило расширение агрессии с вовлечением очевидцев происходящего при их вмешательстве в конфликт. Подэкспертные сохраняли в памяти механизм и обстоятельства нанесения телесных повреждений третьим лицам, участвующим в конфликте, однако с трудом могли указать последовательность своих действий в отношении основного «обидчика». У данных лиц преобладал волевой компонент ограниченной вменяемости, т.е. недостаточные осмысление и адекватность выбора способов и средств целе-достижения, ограниченность контроля при их реализации, дефицитарность регулирующих нормативных оценок, недоучет ситуации, использование несоответствующих корригирующих воздействий [4]. При этом больные не могли в полной мере руководить своими действиями в связи с наличием в момент содеянного психогенной эксплозивной дисфории.

Минимальное значение дисфории при принятии экспертного решения во 2-й группе отмечалось в 11% случаев, когда преобладание в клинической картине признаков психического инфантилизма при незначительных когнитивных нарушениях с облег-ченностью, легковесностью суждений, снижением критики, слабостью волевых задержек в период ООД ограничивало возможность подэкспертных в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий.

Исходя из положения о том, что этапность диагностики - вначале применительно к медицинскому, затем к юридическому критерию формулы невменяемости - является общим правилом последовательного решения экспертных задач, экспертная оценка дисфорических расстройств рассматривалась в соответствии с традиционно принятой двухэтапной диагностической процедурой.

I. Первый этап - диагностический. После определения нозологической принадлежности психического состояния подэкспертного (органическое психическое расстройство в связи с эпилепсией -F00^2-F09^2) при наличии в клинической картине дисфорических расстройств алгоритм диагностики в судебно-психиатрической практике может быть представлен следующим образом:

1) установление наличия дисфорических расстройств в клинической картине эпилепсии;

2) клинический анализ дисфорий с определением их: а) этиопатогенетических вариантов (пароксиз-мальные, аутохтонные, психогенные); б) клинических разновидностей (эксплозивная, фобическая и т.д.); в) структуры (простые, сложные) с описанием клинико-феноменологического наполнения; г) динамических характеристик (частота, продолжительность);

3) установление наличия дисфорического расстройства в момент ООД (тщательный анализ анамнестических данных, свидетельских показаний в сочетании с самоописанием подэкспертного);

14

4) определение варианта, разновидности и синд-ромальной структуры дисфории в период ООД;

5) сопоставление выявленного дисфорического расстройства с отмечавшимися у подэкспертного ранее.

II. Второй этап - судебно-психиатрический. Алгоритм диагностики на этом этапе включает:

1) определение роли дисфорического расстройства в механизмах совершения ООД (приоритетное, паритетное, минимальное);

2) оценку юридического критерия (произвольности поведения).

Известно, что любая психическая патология приобретает значение медицинского критерия только в силу ее соответствия критерию юридическому, так как юридический критерий устанавливает соотнесенность тех или иных психических расстройств с конкретным поведением в определенных обстоятельствах. Поэтому обязательным шагом к объективной оценке произвольности/непроизвольности поведения является анализ взаимодействия психопатологического синдрома и конкретной ситуации. В соответствии с этим второй этап судебно-психиатрической диагностики состоит

# гшгш тп

М.В. Усюкина, А.С. Шаманаев

в сопоставлении выявленных особенностей психического расстройства подэкспертного с позициями юридического критерия, так как существование медицинского критерия указывает лишь на необходимость распознать заболевание, квалификация которого как медицинского критерия невменяемости (ограниченной вменяемости) становится возможной только при оценке юридического критерия [2].

Заключение

Наиболее распространенными в судебно-психиат-рической практике являются эксплозивные парок-сизмальные и психогенные дисфории. Алгоритм судебно-психиатрической оценки дисфорических расстройств включает установление наличия дис-форий и их анализ с определением патогенетических вариантов, клинических разновидностей, психопатологической структуры, динамических характеристик с последующим соотнесением с периодом правонарушения, определением роли в механизмах ООД, оценкой произвольности поведения (юридический критерий).

Сведения об авторах

Усюкина Марина Валерьевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского» (Москва) E-mail: marina_gnc@mail.ru

Шаманаев Александр Сергеевич - кандидат медицинских наук, врач-эксперт ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского» (Москва) E-mail: epileptoid@yandex.ru

Литература

1. Болдырев А.И. Психические особенности больных эпилепсией. - М.: Медицина, 2000. - 383 с.

2. Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова Н.К., Шишков С.Н. Судебная психиатрия. - М.: Миа, 2008. - 750 с.

3. Калинин В.В., Железнова Е.В., Соколова Л.В. и др. Психические расстройства при эпилепсии (пособие для врачей). - М., 2006. - 27 с.

4. Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза. - М., 1999. - 497 с.

5. Малинина Е.В. Непсихотические психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2006. - 50 с.

6. Незнанов Н.Г., Киссин М.Я. Психические расстройства при эпилепсии // Психиатрия: Национальное руководство. -М., 2009. - С. 637-651.

7. Рогачева Т.А. Аффективные нарушения в клинике эпилепсии // Психиатрия и психофармакотер. - 2005. - Т. 7, № 6. - С. 341-342.

9.

Яковлева Ю.А. Клинические особенности дисфорических состояний в структуре эпилепсии у детей и подростков // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. - СПб., 2008. - С. 198-200. Яковлева Ю.А., Попов Ю.В. Клиника и терапия дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией // Обозр. психиатрии и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. - 2009. - № 3. - С. 47-50.

10. Blumer D. Epilepsy and suicide: a neuropsychiatrie analysis // The Neuropsychiatry of Epilepsy / Eds M. Trimble, B. Schmitz. - Cambridge, 2002. - P. 107-116. Kanemoto K. Postictal psychoses, revised // The Neuropsychiatry of Epilepsy / Eds M. Trimble, B. Schmitz. - Cambridge, 2002. - P. 117-131.

Kanner A. Recognition of the various expressions of anxiety, psychosis, and aggression in epilepsy // Epilepsia. -2004. - Vol. 45 (suppl. 2). - P. 22-27.

13. Wolf P. Praxisbuch Epilepsien. Diagnostik, Behandlung, Rehabilitation. - Stuttgart: Kohlhammer, 2003. - P. 394.

11

12

15