СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PELVIC PROLAPSE

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной гинекологии. Может быть использовано в практической медицине для хирургического лечения генитального пролапса у женщин с сочетанием неполного выпадения матки с опущением стенок влагалища с формированием цистоцеле и ректоцеле.
Известен способ хирургического лечения пролапса тазовых органов путем передней кольпоррафии по К.Н. Жмакину. По средней линии, отступя на 1,5-2 см от наружного отверстия уретры и по направлению к наружному зеву шейки, производят разрез влагалищной стенки. Затем частично острым и тупым путем отслаивают влагалищную стенку от подлежащей пузырной фасции. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем выделяют и репонируют. Сшивают края фасции влагалища. После сшивания фасции иссекают избыток ткани влагалища и влагалищную рану зашивают [3].
Недостатками этого способа являются: высокая частота рецидивов, которая в течение 3-х лет после операции достигает 33%; недостаточная фиксация мочевого пузыря, за счет того, что не укрепляется урогенитальная диафрагма.
Известен способ хирургического лечения пролапса тазовых органов путем лапароскопической гистеропексии или вагинопексии. При этом способе входят в брюшную полость с установкой двух латеральных троакаров. Экстраперитонеально проводят синтетический лоскут, фиксируемый к месту отхождения от перешейка крестцово-маточным связок. Экстраперитонеально формируют тоннель с выведением концов лоскута на переднебрюшную стенку. При этом одновременно с формированием тоннеля через левый латеральный прокол со стороны наружного края наружной косой мышцы экстраперитонеально между листками левой широкой маточной связки, экстраперитонеально над левой и правой крестцово-маточными связками, между листками правой широкой маточной связки, проводят синтетический лоскут размером 2×35 см с фиксацией его центра к месту отхождения от перешейка крестцово-маточных связок. Свободные концы лоскута выводят на апоневроз и оставляют свободными [4].
К недостаткам данного способа относится: 1) наличие ограничений к использованию лапароскопического доступа, 2) отсутствие коррекции пролапса мочевого пузыря и прямой кишки, сопровождающегося формированием цитоцеле и ректоцеле, в результате чего сохраняются нарушения функции нижних мочевыводящих путей и функции прямой кишки и ее запирательного аппарата.
Известен способ хирургического лечения пролапса тазовых органов путем лапароскопической кольпофиксации, включающий вхождение в брюшную полость через лапароскоп, использование мерсиленовых или проленовых лоскутов 2×30 см, фиксацию центра лоскута к крестцово-маточным связкам нерассасывающимся шовным материалом, проведение лоскутов экстраперитонеально и фиксацию лоскутов, при фиксации лигатур к крестцово-маточным связкам в швы захватывают переднюю стенку прямой кишки, экстраперитонеально формируют тоннели от апоневроза наружной косой мышцы живота к крестцово-маточным связкам и через них свободные отрезки лоскута выводят на переднюю брюшную стенку, затем формируют тоннель над апоневрозом наружной косой мышцы живота, через который проводят лигатуру из нерассасывающегося материала, и соединяют ею оба отрезка в состоянии умеренного натяжения, лишнюю часть сетки отсекают [6] (прототип).
К недостаткам способа относится: 1) перитонеальное расположение синтетического лоскута в области крестцово-маточных связок, что требует его перитонизации с использованием серозы прямой кишки; 2) необходимость в создании поперечного подкожного тоннеля в области апоневроза переднебрюшной стенки на всем протяжении согласно позиции двух боковых троакаров для проведения лигатуры, что увеличивает риск развития гематом, инфекционных осложнений, увеличивает время и объем операции; 3) использование нерассасывающихся сетчатых имплантов; 4) отсутствие коррекции пролапса мочевого пузыря и прямой кишки, сопровождающегося формированием цитоцеле и ректоцеле, в результате чего сохраняются нарушения функции нижних мочевыводящих путей и функции прямой кишки и ее запирательного аппарата.
Технической задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения за счет снижения количества рецидивов пролапса тазовых органов, обеспечения физиологического положения матки, коррекции нарушений функций соседних органов (мочевого пузыря и прямой кишки).
Поставленная задача решается тем, что при выполнении способа хирургического лечения пролапса тазовых органов, включающего проведение гистеропексии, при которой осуществляют доступ в брюшную полость, вводят и фиксируют сетчатый имплант к перешейку между крестцово-маточными связками, предварительно проводят переднюю кольпоррафию с высепаровывыванием мочевого пузыря и заднюю кольпоперинеоррафию с леваторопластикой, при этом на мышечную стенку отсепарованного мочевого пузыря накладывают кисетный шов с одновременным перемещением пузыря за урогенитальную диафрагму, накладывают нерассасывающийся шов на урогенитальную диафрагму, брюшную полость вскрывают лапаротомным доступом, надсекают и низводят брюшину прямокишечно-маточного углубления, ниже собственной связки яичника, в бессосудистой зоне перфорируют широкую связку матки, проводят два линейных лоскута частично рассасывающейся мультифиламентной сетки между листками широкой связки матки в бессосудистой зоне, экстраперитонеально выводят их и подшивают к апоневрозу с обеих сторон в состоянии умеренного натяжения, зону фиксации лигатур к перешейку между крестцово-маточными связками перитонизируют за счет брюшины прямокишечно-маточного углубления.
Сущность заявляемого способа.
Поставленная задача достигается за счет того, что осуществляют комбинированное последовательное хирургическое лечение, когда производится передняя кольпоррафия с наложением кисетного шва на мочевой пузырь, перемещение его за урогенитальную диафрагму и подвешивание его за счет наложения швов на урогенитальную диафрагму, задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой, что препятствует нарушению функции мочевого пузыря и прямой кишки и значительно снижает риск рецидива после лечения.
2
Второй этап осуществляется открытым доступом. Выполняется лапаротомия, что не требует специального оборудования и обучения специалистов. Воссоздание подвешивающего действия связочного аппарата матки воссоздается при помощи композитной, частично рассасывающейся облегченной мультифиламентной сетки, состоящей примерно из одинаковых частей: нерассасывающихся полипролиеновых волокон (Prolene), рассасывающихся полиглактиновых волокон (Vicryl). Плотность - 30 г/м, размер пор - 3-4 мм, толщина 0,39 мм. При максимальном натяжении брюшной стенки в 16 Н/см растяжение сетки VYPRO II составляет 24%. Эндопротез быстро прорастает соединительной тканью и надежно фиксируется к окружающим структурам. Синтетические лоскуты устанавливаются физиологично, протезируя собственные ослабленные связки. Лоскуты мультифиламентной сетки устанавливаются между листками широкой связки в бессосудистой зоне, выводятся экстрапериотнеально и фиксируются к апоневрозу в состоянии умеренного натяжения, протезируя собственные ослабленные связки, зона фиксации лигатур перитонизируется за счет брюшины прямокишечно-маточного углубления, что предотвращает развитие осложнений, связанных с инородным телом. Кроме того, данный способ не препятствует одномоментному выполнению гистерэктомии (по показаниям), и симультантным операциям на органах таза и брюшной полости при сопутствующей патологии.
Таким образом, предлагаемое решение содержит новые признаки: содержит новый порядок действия - (предварительно проводят переднюю кольпоррафию с высепаровывыванием мочевого пузыря, и заднюю кольпоперинеоррафию); содержит новое действие - накладывают кисетный шов с одновременным перемещением пузыря за урогенитальную диафрагму и выводят их (лоскуты) и подшивают к апоневрозу с обеих сторон в состоянии умеренного натяжения; содержит новое условие - доступ в брюшную полость осуществляют методом лапаротомии, ниже собственной связки яичника, в бессосудистой зоне, подшивают к апоневрозу с обеих сторон в состоянии умеренного натяжения. Отличительные признаки необходимы и достаточны для достижения поставленной задачи. Исходя из вышеизложенного, заявляемое техническое решение в целом отвечает критериям изобретения.
Способ осуществляют следующим образом.
На 1-ом этапе проводят гидропрепаровку слизистой передней стенки влагалища на 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала выполняют продольный разрез слизистой передней стенки влагалища до места перехода ее на шейку матки. Высепаровывают мочевой пузырь и на мышечную стенку мочевого пузыря накладывают кисетный шов. На урогенитальную диафрагму накладывают капроновый шов с подвешиванием мочевого пузыря. Слизистую влагалища ушивают непрерывным рассасывающимся швом. Далее проводят гидропрепаровку слизистой задней стенки влагалища, на задней стенке влагалища высепаровывают лоскут слизистой треугольной формы. Выделяют мышцы леваторов, на них накладывают 2 капроновых шва. Дополнительно - 2 погружных шва. Ушивают непрерывным швом слизистую влагалища и кожу промежности.
На 2-ом этапе после выполнения лапаротомии поперечным разрезом по Пфанненштилю тело матки или культю шейки матки выводят в рану. Производят рассечение заднего листка широкой связки матки с обеих сторон, надсекают, отслаивают и низводят брюшину прямокишечно-маточного углубления. Поддерживая анатомическим пинцетом трубу и собственную связку яичника, длинным зажимом, ниже собственной связки яичника, перфорируют широкую связку матки. Проводят два линейных лоскута частично рассасывающейся облегченной, мультифиламентной сетки, состоящей из примерно одинаковых частей: нерассасывающихся полипролиеновых волокон (Prolene), рассасывающихся полиглактиновых волокон (Vicryl), между листками широкой связки матки, экстраперитонеально. Выводят и подшивают дистальные концы лоскутов к апоневрозу с обеих сторон. Проксимальные концы лоскутов сетки фиксируют единичными капроновыми швами к задней поверхности тела матки по средней линии между крестцово-маточными связками в умеренном натяжении. Зону фиксации перитонезируют за счет брюшины прямокишечно-маточного углубления.
Пример конкретного выполнения.
Пример №1. Больная И., 62 лет, поступила в гинекологическое отделение ГБУЗ ВОКБ №1 с диагнозом: неполное выпадение матки и стенок влагалища, цистоцеле, несостоятельность мышц тазового дна. Миома матки небольших размеров субсерозная. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 степени, риск 3. Ожирение 1 степени. ИБС: кардиосклероз, Но.
Пациентка предъявляла жалобы на ощущение инородного тела в области наружных половых органов, чувство дискомфорта при ходьбе, затрудненное мочеиспускание.
Анамнез: Постменопауза в течение 12 лет. В течение 5 лет отмечалось опущение стенок влагалища. Последние 2 года стало беспокоить ощущение инородного тела во влагалище, периодически возникающее затруднение при мочеиспускании. Ведет активную половую жизнь.
При гинекологическом осмотре отмечено провисание передней стенки влагалища за пределы половой щели. Шейка матки выходит за пределы вульварного кольца. При УЗИ органов малого таза, почек и мочевого пузыря патологии не выявлено.
Проведено хирургическое лечение по предложенному способу: передняя кольпоперинеоррафия, задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой, вентрофиксация матки с помощью сетки «Випро-2».
Влагалищным доступом выполнена гидропрепаровка слизистой передней стенки влагалища на 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, слизистая передней стенки влагалища рассечена до места перехода ее на шейку матки. Отсепаровали мочевой пузырь и на мышечную стенку мочевого пузыря наложили кисетный шов. На урогенитальную диафрагму наложили капроновый шов с подвешиванием мочевого пузыря. Удален избыток слизистой влагалища, слизистая ушита непрерывным рассасывающимся швом.
Выполнена гидропрепаровка слизистой задней стенки влагалища, на задней стенке влагалища высепаровали лоскут слизистой треугольной формы. Выделили мышцы леваторов, на них наложили 2 капроновых шва. Дополнительно - 2 погружных шва. Слизистая влагалища и кожа промежности ушита непрерывным швом.
После выполнения лапаротомии поперечным разрезом по Пфанненштилю тело матки вывели в рану. Произведено рассечение заднего листка широкой связки матки с обеих сторон, надсечена, отслоена и низведена брюшина прямокишечно-маточного углубления. Поддерживая анатомическим пинцетом трубу и собственную связку яичника, длинным зажимом, ниже собственной связки яичника, перфорирована широкая связка матки.
Проведены два линейных лоскута частично рассасывающейся облегченной, мультифиламентной сетки, состоящей из примерно одинаковых частей: нерассасывающихся полипролиеновых волокон (Prolene), рассасывающихся полиглактиновых волокон (Vicryl), между листками широкой связки матки в бессосудистой зоне, экстраперитонеально. Выведены и подшиты дистальные концы лоскутов к апоневрозу с обеих сторон. Проксимальные концы лоскутов сетки фиксированы единичными капроновыми швами к задней поверхности тела матки по средней линии между крестцово-маточными связками в умеренном натяжении. Зона фиксации перитонизирована за счет брюшины прямокишечно-маточного углубления.
Время операции 1 час 45 мин
Послеоперационный период протекал без осложнений. Восстановление самостоятельного мочеиспускание в 1-е сутки послеоперационного периода. Пациентка выписана на 7-е сутки п/о периода.
В результате проведенного лечения отмечено восстановление мочеиспускания, улучшилось качество жизни. При осмотре: шейка матки расположена высоко, ограниченно подвижная. Опущения стенок влагалища не отмечается. При диспансерном наблюдении на протяжении 36 месяцев рецидива пролапса и дисфункции нижних мочевых путей не отмечено.
Пример №.2
Больная К., 38 лет, поступила в гинекологическое отделение ГБУЗ ВОКБ №1 с диагнозом: неполное выпадение матки, опущение стенок влагалища, несостоятельность мышц тазового дна. Сопутствующие заболевания: ВСД по гипертоническому типу.
Предъявляла жалобы на ощущении инородного тела в области наружных половых органов, чувство дискомфорта при ходьбе, нарушение сексуальной функции.
Анамнез: менструации регулярные. Родов - 5, осложненные разрывами стенок влагалища, промежности. После третьих родов выставлен диагноз «опущение стенок влагалища». Проходила консервативное лечение по укреплению мышц тазового дна. В течение последнего года жалобы на ощущение инородного тела в области промежности, невозможность ведения половой жизни.
Проведено лечение по предложенному способу, в ходе лапаротомии выполнена хирургическая стерилизация путем перевязки маточных труб по заявлению пациентки.
В результате проведенного лечения субъективно пациентка отмечает значительное улучшение качества жизни, восстановление сексуальной активности в течение 3-х месяцев послеоперационного периода. При осмотре: не отмечено провисания стенок влагалища, мышцы-леваторы фиксированы без натяжения, шейка матки расположена высоко. При диспансерном наблюдении на протяжении 36 месяцев рецидива пролапса не отмечено
Таким образом, по заявленному способу прооперировано 60 женщин в постменопаузе и 15 женщин в позднем репродуктивном периоде с диагнозом неполное выпадение матки в сочетании с формированием цисто- и ректоцеле, несостоятельностью мышц тазового дна. Не отмечено ни одного рецидива пролапса при наблюдении в течение 36 месяцев.
Преимущество и положительный эффект заявляемого способа.
Заявленный способ показал высокую эффективность. За трехлетний период наблюдений рецидивов выпадения матки и органов малого таза не было. Предлагаемый способ может быть применен у различной категории больных, включая рецидивные формы генитального пролапса, у ранее оперированных больных, пациенток с различной гинекологической патологией. Операция может быть проведена как с сохранением тела матки, так и в случаях ее удаления. Заявленный способ снижает риск развития инфекционных и геморрагических осложнений, позволяет решить ряд социальных проблем, решить вопросы социальной дезадаптации, психоневротических нарушений, уменьшить потерю трудоспособности. Не требуется наличия специального дорогостоящего эндоскопического оборудования и обучения специалистов.
Источники информации
1. Адамян Л.В., Козаченко И.Ф., Сашин Б.Е. // «Диагностика и лечение функциональных нарушений тазовых органов в оперативной гинекологии» // - материалы 25 международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», 2012 г. - стр. 87.
2. Попов А.А., Федоров А.А., Мананникова Т.Н., Рамазанов, М.Р., Слободянюк Б.А., Абрамян К.Н., Чечнева М.А., Головин А.А. // «Синтетические материалы в хирургии генитального пролапса. Анализ лапароскопического и вагинального доступов» // - материалы 25 международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», 2012 г.
3. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас. Пер. с англ. /под ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 242 с.
4. Патент №2304937 РФ МПК 7 А61В 17/94. Способ лапароскопической гистеропексии или вагинопексии. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Чупрынин В.Д., Цыганкова Л.А. / лапароскопические операции в гинекологии. - М.: Медпрактика-М, с. 211, 2005 г.
5. Адамян Л.В., Блиновой М.А., Сашина Б.Е. Современные концепции хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней: Сб. науч. трудов / Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. - М., 2000, с. 622.
6. Патент №2182470 РФ. МПК 7 А61В 17/42. Способ лапароскопической кольпофиксации. Попов А.А., Горский С.Л., Шагинян Г.Г. / Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, 2002, бюл. №14.
7. Рекомендации FDA по использованию сетчатых имплантатов ||http://www.fda.gov