Методы диагностики заболеваний лор-органов в работе врача общей практики

положение, для этого одну ногу, полусогнутую в колене, ставить впереди другой.

4. Остерегаться выполнять специфические упражнения йогов, аэробики без рекомендации врача ЛФК или специалиста вертебролога.

5. Остерегаться переохлаждения, сквозняков, а также длительного прогревания в горячей ванне, так как расслабление мышц лишает на некоторое время иммобилизирующей защиты мышечного корсета.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

Е.А. Шевцов, H.H. Шевцова

Главный пограничный клинический военный госпиталь ФСБ РФ, ФУ В МОНИКИ

В отечественной медицине тенденция к специализации, помимо очевидных преимуществ, имела один существенный недостаток -отсутствие базисных практических навыков по так называемым «узким» специальностям у врачей общей практики. Это касалось и оториноларингологии. Опыт работы показывает, что врач общей практики (ВОП), разбирающийся в аспектах кардиологии, пульмонологии, гастроэнторологии, нефрологии часто бессилен в постановке оториноларингологического диагноза. Отсутствие навыков осмотра лор-органов и неумение правильно оценить симптоматику приводит к ошибочному диагнозу, несвоевременному или неправильному лечению. Мануальные навыки и овладение основами эндоскопического осмотра ЛОР-органов позволят ВОП более квалифицированно подходить к вопросам диагностики и лечения заболеваний, связанных с патологическими изменениями в данной области.

Осмотр области головы и шеи. Правильно организовав рабочее место, вы обеспечите возможность тщательного и подробного осмотра любого больного. Проведение осмотра требует практики и терпения. Прежде чем вы приступите к нему, ознакомьтесь с оториноларингологическими инструментами, разложите их по порядку. Врач и больной сидят друг против друга. Столик с инструментами слева от врача. Источник света помещается на нем с правой стороны от больного, на уровне его уха, несколько сзади от него. Для направления света на осматриваемую область пользуются лобным рефлектором, закрепленным на лбу так, чтобы имеющееся в его центре отверстие находилось против левого глаза врача.

Методика отоскопического исследования. Г олову больного необходимо наклонить к плечу, противоположному осматриваемому уху; взяться за ушную раковину, оттянуть ее вверх и назад, одновременно вводя внутрь зеркало. Таким способом выпрямляется слуховой проход,

что обеспечивает визуальный осмотр барабанной перепонки. Слуховой проход исследуется до барабанной перепонки на наличие выделений, шелушения, гиперемии кожи, повреждений, инородных тел, ушной серы. Ушную воронку следует вводить осторожно на глубину 1-1,5 см. После того, как ушная воронка будет правильно введена, луч света направляют так, чтобы осветить всю барабанную перепонку. В настоящее время для осмотра наружного слухового прохода используют отоскоп. Его держат в руке как ручку, при осмотре правого уха в правой руке, при осмотре левого - в левой. Другой рукой отводят ушную раковину. При любой методике осмотра состояние барабанной перепонки легче выявить по цвету, который в норме должен быть перламутрово-серым. Поверхность барабанной перепонки должна блестеть и отражать свет. Свет отражается от центра вперед и вниз в форме конуса. Наиболее заметным ориентиром является рукоятка молоточка, в виде белой полоски проходящая от передневерхней части перепонки вниз, приблизительно до ее центра. В верхней части полоски имеется небольшая выпуклость - место прикрепления короткого отростка молоточка. Барабанная перепонка имеет две складки, идущие кпереди и кзади от места прикрепления короткого отростка молоточка - переднюю и заднюю молоточковые складки.

Заболевания, диагностируемые при отоскопии. Фурункул наружного слухового прохода. Клиника: сильные боли в ухе, нередко отдающие в голову, шею, зубы. Боли усиливаются при жевании, надавливании на козелок и оттягивании ушной раковины.

Местные проявления: у входа в наружный слуховой проход определяется конусовидный инфильтрат; при нагноении на его верхушке видна желтая точка, иногда гнойный стержень, а после отторжения последнего - кратерообразное отверстие; иногда припухлость мягких тканей может распространяться кпереди на околоушную область или кзади на область сосцевидного отростка; при этом регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны; к вскрытию фурункула прибегают лишь тогда, когда он созрел и наличие гноя не вызывает сомнения.

Острый диффузный наружный отит. Клиника: зуд, ощущение жара и боли в ушах, в дальнейшем присоединяется чувство заложенности уха, гнойные выделения с неприятным запахом. Температура тела нормальная или слегка повышена.

Местные проявления: при отоскопии определяется гиперемия и инфильтрация стенок наружного слухового прохода; поверхность кожи мацерирована, покрыта гноем и спущенным эпидермисом; барабанная перепонка также покрывается десквамированным эпидермисом и гноем; при этом может возникнуть подозрение на воспаление среднего уха, однако при наружном отите слуховая функция или не страдает, или оказывается нарушенной незначительно.

Острый средний отит. Клиника: начало обычно острое, с ощущением полноты и заложенности в ухе, понижением слуха,

появлением шума и сильных стреляющих болей в ухе, повышением температуры. Местные проявления: при отоскопии отмечается инъекция сосудов барабанной перепонки, позже - гиперемия; опознавательные пункты делаются неразличимыми, световой рефлекс (конус) исчезает; при скоплении в барабанной полости экссудата определяется выпячивание барабанной перепонки в слуховой проход с последующим самостоятельным прорывом гноя, после чего боли стихают и температура тела снижается; в области прободения виден так называемый «пульсирующий рефлекс», зависящий от капельки гноя, выделяющейся через перфорацию под давлением из барабанной полости; исследования показали, что у 80% детей в возрасте от 2 до 6 лет воспаление среднего уха с выпотом купируется за 2 месяца. Без медицинской помощи 60% детей выздоравливают через 3 месяца.

Очень часто средний отит развивается у младенцев и детей младшего возраста, его диагностика затруднена тем, что эти дети не могут высказать жалоб. Поражение уха заметить очень сложно, младенец просто выглядит больным и у него повышена температура. Поэтому у всех младенцев с лихорадкой и неуточненным заболеванием следует осматривать уши. Беспокойство, плач или крик (особенно по ночам), поднимание рук к голове или перекатывание головы по подушке служит основанием для обследования ушей. У младенцев сложно оценить слух, и камертональные пробы бесполезны, пока ребенок не сможет выражать свои ощущения. В некоторых случаях недиагностированного и нелеченного заболевания уха появление отделяемого способствует разрешению заболевания и купированию болей. Иногда отделяемое оказывается первым симптомом заболевания уха.

Парацентез - это отсос через иглу жидкости из полости среднего уха. Он применяется для идентификации и исследования микроорганизмов этой жидкости у детей с интоксикацией, или не реагирующих на антимикробную терапию. Миринготомия - это рассечение барабанной перепонки, которое позволяет выпустить наружу продукты секреции среднего уха. Обычно сначала делается отсос жидкости через иглу. Показаниями для проведения миринготомии являются осложнения гнойного воспаления среднего уха - такие, как резкая ушная боль, менингит или паралич лицевого нерва.

Исследование слуха. Существует два основных типа тугоухости: кондуктивная и нейросенсорная. При обследовании прежде всего следует установить, относится ли потеря слуха только к одному из этих типов, или носит смешанный характер. Кондуктивная тугоухость развивается при нарушении прохождения звука от наружного слухового прохода до преддверно-стременного синдесмоза включительно. Нейросенсорная тугоухость. Сенсорная потеря слуха возникает при локализации повреждения в улитке, нейрональная - при патологии улиткового нерва. Необходимо помнить, что повреждения могут также

затрагивать высшие проводящие пути слухового анализатора, включая кору головного мозга.

Камертональное исследование слуха. Основные типы потери слуха можно дифференцировать с помощью камертонов. Для исследования используют камертон с частотой 512Гц.

Проба Ринне. Это наиболее важный метод камертонального исследования слуха. В норме проведение звука через воздух лучше, чем через кость; это справедливо и при нейросенсорной потере слуха. Выявление такого характера проведения звука называют положительным результатом пробы Ринне., означает Отрицательным результатом пробы Ринне считают ситуацию, когда восприятие слуха через кость лучше, чем через воздух. Это бывает при кондуктивном типе потери слуха.

Пробу Ринне проводят следующим образом: бранши звучащего камертона располагают параллельно уху на расстоянии 2см от наружного слухового прохода. Больного просят сказать, когда он перестанет слышать звук камертона, и устанавливают основание камертона на область сосцевидного отростка. Если в таком положении больной не слышит звук камертона, пробу Ринне считают положительной, если слышит-отрицательной.

Проба Вебера. Звучащий камертон устанавливают посередине головы (на лбу или темени). Больного спрашивают, слышит ли он звук, и если слышит, то где громче: посередине или на какой-либо стороне? При односторонней кондуктивной потере слуха больной обычно указывает на сторону поражения. При двусторонней - на сторону более выраженного повреждения. При нейросенсорной потере слуха ситуация обратная: звук оказывается громче в ухе с лучше функционирующими улиткой и нервом.

Аудиометрия. Самый простой метод оценки слуха состоит в том, чтобы установить, насколько хорошо больной может слышать голос обычной громкости на различном расстоянии от уха; при этом другое ухо плотно прикрыто. Однако чаще используют более точные методы оценки слуха - различные варианты аудиометрии. Аудиометр чистого тона генерирует чистые тоны различной громкости с интервалом в 5дБ. Пороги воздушной проводимости определяют в пределах между 250-8000 Гц, хотя в норме у человека диапазон восприятия звуков шире. Пороги костной проводимости измеряют в пределах 250-4000 Гц. Последнее исследование позволяет точно охарактеризовать функционирование нейросенсорного аппарата. Аудиометрию важно проводить при любом обследовании слуха, особенно при подготовке к хирургическим операциям для улучшения слуха.

Полость носа. Она состоит из двух половин, расположенных в средней части верхнего лицевого отдела черепа под передней черепной ямкой. В переднем отделе полость носа в сагиттальной плоскости разделена перегородкой, спереди защищена костно-хрящевыми образованиями: переносицей и хрящами. В совокупности

полость носа, придаточные пазухи и носоглотка составляют единую анатомо-физиологическую единицу, образуя респираторный отдел верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта.

Методика риноскопического исследования. Классическая передняя риноскопия остается в ряду наиболее важных и распространенных методов обследования больных в оториноларингологии благодаря выявлению большинства патологических изменений полости носа и высокой диагностической точности.

Предварительный осмотр преддверия носа проводят прежде, чем пациент очистит нос. Эта процедура выполняется без носового зеркала, только с помощью лампы. Приподняв кончик носа, осматривают преддверие полости носа и крылья носа, изменения которых в большом числе случаев могут быть причиной затрудненного носового дыхания вследствие приобретенного заболевания или конституциональных особенностей. Пальпация наружных частей носа позволяет выявить наружную деформацию или болезненность мягких тканей (в случае синуситов или посттравматических изменений).

Риноскопию проводят до и после анемизации слизистой полости носа сосудосуживающими веществами (адреналин). Обследование проводится в положении пациента сидя, с прямо расположенной и слегка опущенной книзу головой. Носовое зеркало располагается параллельно дну носовой полости. Следует избегать надавливания носовым зеркалом на носовую перегородку, чтобы ее не травмировать. Положение головы пациента постепенно изменяют, отклоняя ее назад и направляя носовое зеркало слегка вверх для осмотра верхних отделов полости носа. Осмотр при искусственном освещении и пальпация, осмотр с применением носовых зеркал, введенных вдоль оси полости носа параллельно ее дну, позволяют выявить особенности анатомического строения носа. На латеральной стенке носа имеется система выступов, известных как носовые раковины, каждая из которых нависает над щелью, называемой носовым ходом. Выделяют три носовые раковины: верхнюю, среднюю и нижнюю. Дренирование носовых пазух происходит через носовые ходы. Появление в одном из носовых ходов гноя позволяет диагностировать инфекцию воздухоносных пазух, открывающихся в соответствующий носовой ход. Задняя группа носовых пазух открывается в верхний носовой ход и в клиновидно-решетчатое углубление. Передняя группа пазух открывается в средний, а носослезный канал - в нижний носовой ход. Носовая перегородка идеально прямой не встречается. Большинство выступов носовой перегородки, расположенных напротив среднего носового хода, не приводит к появлению какой-либо клинической симптоматики. Общераспространенным является также наличие зон Киссельбаха с различной степенью дилатации капилляров.

Заболевания, диагностируемые при передней риноскопии. Зона

Киссельбаха расположена примерно в 10 мм от входа в нос в передненижнем отделе носовой перегородки. В этом месте происходит конвергенция всего кровотока носовой перегородки. Большая часть носовых кровотечений, особенно у детей, возникает из зоны Киссельбаха. При повторных безболезненных носовых кровотечениях, прежде чем поставить диагноз, в первую очередь следует осмотреть зону Киссельбаха.

Важно помнить, что эта область легко раздражается под влиянием механических факторов (назальных спреев) и факторов окружающей среды (сухой воздух). Такого рода раздражение легко устраняется с помощью назначения увлажнителя или крема. В случаях, когда частые носовые кровотечения плохо переносятся пациентом, может потребоваться прижигание зоны Киссельбаха.

Деформации и искривления носовой перегородки. В большинстве случаев искривления носовой перегородки носят физиологический характер и не затрудняют носового дыхания, что особенно характерно для заднего и верхнего искривления носовой перегородки. Септальная шпора представляет собой утолщение перегородки в виде нароста в форме гребня, образующегося в процессе эмбриогенеза и роста лица. Она располагается чаще всего на месте соединения хряща с сошником и, как правило, не сопровождается клинической симптоматикой. При переднем и нижнем расположении искривления носовой перегородки чаще возникает затруднение носового дыхания. Чем больше выражено искривление носовой перегородки, тем легче она травмируется. В какой степени искривление является патологическим, можно определить на основании анамнестических данных. Больные с искривлением носовой перегородки обычно жалуются на стойкое одностороннее и мучительное нарушение носового дыхания.

Аллергический ринит. Клиника: наиболее типичным проявлением аллергического ринита является состояние, называемое «сенной лихорадкой», больные жалуются на приступы чихания, зуда в носу, выделение водянистого секрета и более или менее постоянную заложенность носа. У таких больных важную роль играет сбор анамнеза для выявления обстоятельств возникновения приступа, указание на рецидивирующее течение и сезонность появления симптомов; при риноскопии выявляется набухшая, беловатая, влажная слизистая оболочка нижней носовой раковины с прозрачным серозным секретом; клинические проявления заболевания, как правило, двусторонние; если больной не обращается к врачу сразу после возникновения первых симптомов заболевания, создаются условия для развития инфекции, у таких больных часто возникают симптомы вторичного гнойного ринита.

Гнойные синуситы. Клиника: инфекционные заболевания околоносовых пазух наиболее часто представлены воспалением верхнечелюстной пазухи риногенного и одонтогенного происхождения.

В большинстве случаев выявляется гнойный секрет в среднем носовом ходе, свидетельствующий о верхнечелюстном синусите (за исключением случаев блокированных синуситов, характеризующихся выраженной болью в суборбитальной области). Больные в большинстве случаев жалуются на боль в области пораженных околоносовых пазух, гнойные выделения из носа и умеренное повышение температуры тела (38-38,5еС).

Верхнечелюстная пазуха обычно близко прилежит к зубам, тем не менее, следует учитывать, что зубная боль в соответствующей половине верхней челюсти не обязательно свидетельствует об одонтогенном характере воспаления верхнечелюстной пазухи. Для постановки диагноза острого синусита и назначения лечения бывает достаточно данных анамнеза, осмотра среднего носового хода, при котором выявляется гнойный секрет из верхнечелюстной пазухи.

Острые воспаления лобных пазух (фронтиты) встречаются крайне редко. Они характеризуются сильной болью в области лба, наличием гноя в среднем носовом ходе и высокой температурой. Ключевым моментом в диагностике является боль. Лобная пазуха достаточно близко прилежит к головному мозгу, поэтому важно контролировать результаты назначенного лечения в течение последующих дней. В редких случаях при подозрении на возникновение осложнений может быть проведена компьютерная томография. Воспаления решетчатых пазух (этмоидиты) встречаются еще реже, в большинстве случаев-у детей, и часто проявляются как отек медиального угла глаза. При неотложных состояниях назначаются парентерально антибиотики и проводится компьютерная томография.

Полипы носа. Полипоз носа представляет собой, как правило, двусторонний доброкачественный процесс, формирующийся в собственном слое слизистой оболочки в верхней части носовой полости на уровне решетчатой кости. Исключение составляют односторонние полипы, которые всегда подозрительны в отношении злокачественности.

Клиника: основными симптомами, позволяющими предположить наличие полипов, являются жалобы на постоянную заложенность носа, вызывающую затруднение носового дыхания и сопровождающуюся обильными выделениями из носа, а также потеря обоняния.

При осмотре в типичных случаях полипы располагаются в обоих средних носовых ходах и похожи на гроздь винограда, полупрозрачной желеобразной консистенции, желтоватого цвета, с гладкой поверхностью, пронизанной мелкими сосудами. Могут сочетаться с бронхиальной астмой или предастмой. Прежде чем рассматривать вопрос о лечении, крайне важно знать, что полипы носа являются хроническим воспалительным заболеванием. Хирургическое лечение само по себе ни при каких обстоятельствах не может предотвратить рецидив, поэтому предпочтительнее первоначально назначить медикаментозную терапию, которая могла бы повлиять на

пролиферацию полипов. Вопрос о хирургическом лечении следует рассматривать только в случае неэффективности медикаментозной терапии, либо в качестве дополнительного метода лечения.

Злокачественные новообразования. Важно помнить, что опухоли носовой полости являются преимущественно заболеванием пациентов среднего и старшего возраста, при котором отсутствуют болевые ощущения, даже на поздних стадиях. Клиника: односторонние поражения, имеющие форму вегетаций, кровоточащих при контакте, должны немедленно вызвать подозрение у врача в отношении наличия злокачественного новообразования. Раковая опухоль часто видна в среднем носовом ходе и чаще всего имеет рост из решетчатых и верхнечелюстных пазух. Важным является анализ данных истории болезни, не связан ли больной с вредным производством, способствующим возникновению онкологических заболеваний. Любое подозрение на злокачественное новообразование требует более тщательного обследования, что является прерогативой специалистов.

Полость рта и ротоглотки. Ротовая полость располагается от красной каймы губ до желобовидного сосочка языка и соединения твердого и мягкого неба (губы, слизистая оболочка щек, край нижних альвеол, край верхних альвеол, десна задних коренных зубов, дно рта, твердое небо, ротовая часть языка).

Глотку делят на три анатомические зоны: носоглотка между основанием черепа и твердым небом, ротовая часть глотки между твердым небом и подъязычной костью, гипофаринкс- гортанная часть глотки - между подъязычной костью и нижней частью перстневидного хряща.

Защитный механизм глотки осуществляется с помощью лимфоглоточного кольца, куда входят парные небные миндалины, носоглоточная миндалина, расположенная в своде носоглотки, язычная миндалина, расположенная у корня языка, скопление лимфоидной ткани в устьях евстахиевых труб и по задней стенке глотки.

Для осмотра носоглотки требуется специальное носоглоточное зеркало, для осмотра гортаноглотки - гортанное зеркало. Проведение этих процедур требует достаточно сложных мануальных навыков и выполняется оториноларингологами. Осмотр же ротоглотки может проводиться и врачами общей практики.

Методика фарингоскопического исследования. Обследование начинается с простого осмотра внешнего вида твердого неба и спинки языка. Врач общей практики должен оценить полноту открытия рта и высовывания языка, которые могут быть ограничены при наличии опухоли, и объем движений языка, что может быть симптомом поражения головного мозга. Перед фарингоскопией необходимо произвести пальпацию подчелюстной области с целью выявления гипертрофии лимфоидных узлов.

Обследование полости рта и глотки с помощью шпателя. Осмотр обычно начинают, отдавливая внутреннюю поверхность щеки.

Затем движением инструмента вниз делают доступным для обзора нижнюю часть преддверия рта, также десны и нижний ряд зубов. Скользящим движением поворачивают шпатель вверх и, двигаясь вдоль средней линии, осматривают преддверие рта в целом и верхнюю зубную дугу.

При осмотре дна полости рта пациента просят поднять язык, оценивают состояние отверстия протока подчелюстной слюнной железы, длину уздечки языка. Скользящим движением кзади приподнимают боковую сторону языка, чтобы осмотреть латеральную часть дна ротовой полости. При обследовании ротоглотки следует избегать непосредственного касания корня языка, так как это может вызвать рвотный рефлекс. Надавливание шпателем на передний отдел языка позволяет хорошо осмотреть большую часть его поверхности. При осмотре небных миндалин важно отметить состояние крипт и наличие налетов. Обследование мягкого неба помогает определить состояние его слизистой оболочки, мышечного тонуса и подвижности. Осмотр задней стенки глотки позволяет увидеть гипертрофию лимфоидной ткани при фарингитах. При наличии задней ринореи можно судить о наличии патологии носа.

Чтобы получить мазок из горла, следует высвободить миндалину с помощью шпателя, провести тампоном поверх тонзиллярной крипты. Выполнять это движение нужно быстро, не касаясь стенок.

Заболевания, диагностируемые при фарингоскопии. Ангина (острый тонзиллит) катаральная, фолликулярная и лакунарная. Клиника: боль в горле, усиливающаяся при глотании; повышенная температура с дисфагией; часто выявляются лихорадка и общее недомогание, состояние детей младшего возраста может быть очень тяжелым; нередко развивается отраженная оталгия и брыжеечный лимфаденит, вызывающий боли в животе. Местные проявления: миндалины отечны, а покрывающая их слизистая оболочка - ярко-красная (катаральная ангина - чаще вирусная) Могут отекать язычок и мягкое небо. Складки заполнены тканевым детритом, слущенным эпителием и гноем. Гной выходит на поверхность миндалин, вызывая характерную картину фолликулярного тонзиллита (ангины). При очень тяжелой инфекции на поверхности миндалин появляются неоднородные фибринозные налеты (легко удаляющиеся с поверхности) - лакунарная ангина. Шейные и подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации.

Чаще всего острый тонзиллит осложняется паратонзиллярным абсцессом, возможен также заглоточный абсцесс. При наличии в-гемолитического стрептококка заболевание может осложняться скарлатиной, ревматизмом или гломерулонефритом. При выраженном изъязвлении и увеличении миндалин, особенно у детей старшего возраста, и при персистировании симптомов, нужно исключить инфекционный мононуклеоз.

Инфекционный мононуклеоз. Клиника: после продромального

периода развивается тяжелый фарингит, сопровождающийся дисфагией, общим недомоганием и значительной двусторонней лимфоаденопатией; увеличена селезенка, что может сопровождаться легкой желтушностью. Миндалины покрыты своеобразными бляшками, резко отечны. Отек язычка, мягкого неба. Возможны также пурпурные точечные высыпания на слизистой оболочке мягкого неба, указывающие на инфекционный мононуклеоз. В формуле крови резкое увеличение количества моноцитов указывает на данное заболевание.

В случае, когда налеты распространяются на слизистую оболочку ротоглотки, следует заподозрить дифтерию.

Дифтерия. Клиника: в основном поражается ротоглотка, при умеренно тяжелом и тяжелом течении на миндалинах и стенке глотки появляются сероватые налеты; в отличии от лакунарной ангины, эти пленки отделяются с трудом, оставляя после себя эрозивные поверхности. Необходимо взять мазок с поверхности миндалины и направить больного в инфекционную больницу.

Паратонзиллярный абсцесс. Клиника: развивается тяжелый фарингит, сопровождающийся острой дисфагией и слюнотечением. Часто на стороне поражения отмечается оталгия; заболевание сопровождается общим недомоганием и дегидратацией; во всех случаях развивается выраженный тризм, затрудняющий обследования глотки. При фарингоскопии мягкое небо выбухает вниз и вперед, а язычок смещается от средней линии. Слизистая оболочка красная и отечная, но сами по себе миндалины могут выглядеть нормально.

Больного с паратонзиллярным абсцессом необходимо срочно направить в отоларингологический стационар для вскрытия абсцесса. Таким больным в последующем следует рекомендовать тонзиллэктомию.

Хронический тонзиллит (декомпенсированный). Клиника: рецидивирующая ангина или паратонзиллярный абсцесс в анамнезе; отдаленные осложнения - как проявление очаговой инфекции (ревматоидный артрит, гломерулонефрит); ощущение дискомфорта в глотке; неприятный запах изо рта, иногда встречается аденопатия с признаками воспаления. При фарингоскопии размеры миндалин могут варьировать ( иногда они бывают очень маленькими), их крипты наполнены желтоватым содержимым казеозного вида, которые можно удалить во время обследования.

Инфицированные миндалины не выполняют защитную функцию, кроме того они представляют угрозу для всего организма, что является показанием для оперативного лечения.

Грибковые инфекции. Клиника: кандидоз полости рта, глотки развивается довольно часто, особенно при тяжелых общих заболеваниях и у ослабленных больных. Проявляется умеренной дисфагией, может принимать разные формы: от интенсивной и диффузной эритемы до классических белых пятнистых наложений,

иногда сливающихся, на поверхности слабо измененной слизистой оболочки.

Лечить нужно основное заболевание, послужившее причиной инфекции.

Новообразование (рак) миндалин наблюдается чаще у мужчин после 40 лет (курильщиков, злоупотребляющих алкоголем).

Односторонняя лимфаденопатия с увеличением подчелюстных лимфатических узлов является единственным характерным признаком. Снижение общего самочувствия может быть весьма значительным. Симптомы включают верхнюю дисфагию с рефлекторной оталгией. Прогрессирует медленно. При фарингоскопии: опухоль с наличием изъязвлений и грануляций или без таковых. Новообразование всегда плотное на ощупь и кровоточит при касании.

В подозрительных случаях необходимо выполнить биопсию.

Особенности голоса. При обследовании пациента обращает на себя внимание качественное изменение голоса, обусловленное различными патологическими процессами в голосовых складках. Описание голоса позволяет заподозрить ряд заболеваний. Иногда при параличе голосовых складок голос бывает слабым и хриплым, но не грубым. В других случаях голос грубый, это часто отражает степень неравномерности голосовых складок, которые поражены патологическим процессом. В этих случаях голос действительно будет хриплым. В амбулаторной практике охриплость голоса чаще всего обусловлена инфекционным ларингитом. Однако нужно расспросить больного о пристрастии к курению и алкоголю (факторы риска рака гортани), возможной перегрузке голоса (фактор риска образования певческих узелков), травмах. При гипотиреозе охриплость голоса прогрессирует постепенно, а на фоне лечения исчезает. Возможны также травматические или хирургические повреждения возвратного гортанного нерва. Основным симптомом рака гортани является прогрессирующая охриплость голоса (дисфония). Так как любые опухоли в области голосовой щели нарушают подвижность голосовых складок, они проявляются раньше, чем опухоли надголосовой и подголосовой областей. Поэтому всем больным старше 40 лет с охриплостью голоса, сохраняющейся в течение 2 недель, показана непрямая ларингоскопия.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОРТАНОГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА

В. Г. Зенгер

МОНИКИ

В настоящее время в результате урбанизации, увеличения количества транспортных средств и различных движущихся механизмов возрос общий травматизм, в частности полых органов шеи, то есть