СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИВЫЧНОГО ТОНУСА АККОМОДАЦИИ
HABITUAL TONIC ACCOMMODATION ANALYSIS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для объективного определения привычного тонуса аккомодации каждого глаза.
Аккомодация - приспособительная функция глаза, обеспечивающая возможность четкого различения предметов, расположенных на разных расстояниях от него. Аккомодация является основой динамической рефракции. Последнюю можно рассматривать как функциональную систему, работа которой основана на принципе саморегуляции и назначение которой обеспечивать четкое фокусирование изображений на сетчатке. Динамическая рефракция - это рефракция в условиях действующей аккомодации. Рефракцию, определяемую в условиях циклоплегии, то есть при выключенной аккомодации, называют статической. Разница между рефракцией, полученной в естественных условиях и в условиях циклоплегии, получила название тонуса аккомодации (Ю.З.Роземблюм. Оптометрия - Изд.2-е, испр. и доп. - СПб: Гиппократ, 1996. - 320 с.).
Одним из способов определения тонуса аккомодации является способ, основанный на субъективном восприятии пациента. Осуществляется он следующим образом. Рефракцию в условиях действующей аккомодации исследуют путем приставления к глазу линз и определения остроты зрения для дали. Сила минимальной «отрицательной» или максимальной «положительной» линзы (системы линз), обеспечивающей остроту зрения вдаль, равной 1,0, соответствует величине субъективной динамической рефракции глаза. Рефракцию в состоянии циклоплегии определяют посредством скиаскопии после трехдневной инстилляции в конъюнктивальный мешок 1% раствора атропина. Тонус аккомодации определяют по разнице между рефракцией, измеренной до и после циклоплегии (С.Л.Шаповалов. Методы исследования динамической рефракции глаза. Сборник научных работ «Динамическая рефракция глаза в норме и при патологии», Москва, 1981, стр.34-51).
Однако, как было сказано выше, данный способ является субъективным, поскольку основан на ответах пациентов. Скиаскопия в свою очередь, является методом, для которого характерен так называемый «субъективизм исследователя». Кроме того, в ряде случаев (например, при астигматизме с косыми осями) информативность скиаскопии может быть ограничена.
Известен также способ определения привычного тонуса аккомодации по данным авторефрактометрии (О.Н.Онуфрийчук, Ю.З.Розенблюм и др. О привычном тонусе аккомодации. Офтальмология, 2006, том 3, № 3, стр.84-87; О.В.Проскурина. Тонус аккомодации у детей, «Рефракционная хирургия и офтальмология», 2004, том 4 (№2), стр.16-19). За тонус аккомодации принята арифметическая разница в величине сферэквивалента рефракции, выявленного объективным путем (методом автоматической рефрактометрии) в естественных условиях и при атропиновой циклоплегии. Объективный тонус аккомодации считают положительным (привычный тонус аккомодации), если величина рефракции в естественных условиях сильнее рефракции, выявленной в условиях циклоплегии (при этом тонус имеет отрицательное значение), и наоборот. Данный способ принят за ближайший аналог.
Однако для рефрактометров различного типа общим недостатком является свойственная им, так называемая, «приборная» аккомодация («приборная миопия») - явление, из-за которого данные, получаемые при исследовании, могут иметь сдвиг в сторону миопической рефракции. Причина этого - импульс к напряжению аккомодации, обусловленный расположением оптической части прибора на небольшом расстоянии от исследуемого глаза (Аветисов С.Э., Тужилина Л.А. Сравнительная оценка рефрактометров различного типа // Вест.офтальмол. - 1980. - № 1. - С.53-55).
Задачей предлагаемого изобретения является разработка усовершенствованного способа определения привычного тонуса аккомодации по ее темновому фокусу.
В темноте, то есть при отсутствии стимула к аккомодации, сохраняется некоторый привычный тонус цилиарной мышцы, за счет которого глаз устанавливается к точке, занимающей промежуточное положение между ближайшей и дальнейшей точками ясного зрения (Аветисов Э.С. Близорукость. - 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1999. - 288 с.). Положение этой точки варьирует у разных лиц и при различной рефракции. На положение этой точки, называемой также точкой покоя аккомодации, может влиять состояние ВНС и целый ряд других факторов, имеющих большое значение для изучения патогенеза миопии. Очевидно, однако, что диоптрийное выражение значения темнового фокуса аккомодации будет зависеть от клинической рефракции данного глаза.
Техническим результатом предлагаемого способа является объективизация значения привычного тонуса аккомодации.
Технический результат достигается за счет того, что привычный тонус аккомодации определяют как разницу в величине рефракции в условиях полной темноты и в условиях циклоплегии при естественном освещении, измеренной с помощью автоматического бинокулярного реф-кератометра «открытого поля».
Все исследования проводятся при помощи автоматического бинокулярного реф-кератометра «открытого поля», например, Grand Seiko WR-5100K. Обычные рефрактометры используют специальную систему для предотвращения аккомодации у пациента, но, несмотря на это, при проведении измерения у пациента возникают ошибки, связанные с приборной аккомодацией или так называемой инструментальной миопией. Эти ошибки вызваны тем, что пациенту необходимо смотреть на внутреннюю мишень прибора. Автоматический реф-кератометр Grand Seiko WR-5100K исключает возможность таких ошибок, так как использует прозрачное окно вместо мишени. Измерения можно проводить при естественном положении глаз пациента. Рефракция вдаль измеряется при фиксации взгляда на удаленную точку как в условиях циклоплегии, так и без нее.
Способ осуществляется следующим образом. Сначала пациенту проводят измерение рефракции в условиях полной темноты (темновой фокус). Это возможно осуществить благодаря конструктивным особенностям прибора, открытому полю, отсутствию каких-либо светящихся объектов для фиксации. Светящиеся со стороны исследователя элементы прибора изолируют от пациента при помощи чехла. Исследование рефракции каждого глаза проводят не более чем в течение 5-10 сек после выключения света, для того чтобы исключить влияние темновой адаптации. Измерения проводят каждым глазом в отдельности. Проводят циклоплегию путем, например, двукратного закапывания 1% раствора циклопентолата («Цикломед») с интервалом 15 минут и через 30 минут проводят объективное исследование рефракции на том же приборе в условиях естественной освещенности.
Привычный тонус аккомодации (ПТА) рассчитывают по формуле:
т
ц
ПТА=R-R,
т
ц
где R - рефракция в темноте «темновой фокус», R - рефракция в условиях циклоплегии.
Привычный тонус аккомодации является положительным, когда рефракция в темноте (темновой фокус) сильнее (более миопическая или менее гиперметропическая), чем рефракция в условиях циклоплегии, и наоборот. Положительный тонус аккомодации обозначается знаком «минус», отрицательный знаком «плюс».
Пример 1
Больной М., 10 лет. Диагноз: ОИ - миопия слабой степени. Рефракция до циклоплегии OD=-1,74 дптр, OS=-2,11 дптр. Рефракция в темноте (темновой фокус) OD=-2,82 дптр, OS=-2,89 дптр. Рефракция на том же приборе в условиях циклоплегии OD=-2,14 дптр, OS=-2,33 дптр.
Привычный тонус аккомодации(OD)=-2,82-(-)2,14=-0,68 дптр.
Привычный тонус аккомодации(OS)=-2,89-(-)2,33=-0,56 дптр.
Заключение: Привычный тонус аккомодации для правого и левого глаза, соответственно, равен -0,68 дптр и -0,56 дптр. Следует обратить внимание, что при исследовании по прототипу, т.е. без учета темнового фокуса аккомодации, в данном случае был бы получен принципиально иной результат. Рефракция в естественных условиях (OD=-1,74 дптр, OS=-2,11 дптр) слабее, чем при циклоплегии, то есть тонус аккомодации рассматривался бы как отрицательный:
Тонус аккомодации (OD)=-1,74-(-)2,14=+0,40.
Тонус аккомодации (OS)=-2,11-(-)2,33=+0,22.
На самом деле, ослабление рефракции вдаль в естественных условиях при фиксации удаленного на 5 м объекта можно объяснить действием, так называемой, «отрицательной аккомодации». Истинная рефракция соответствует показаниям в условиях циклоплегии.
Пример 2
Больной Г., 10 лет. Диагноз: ОИ - миопия слабой степени. Рефракция до циклоплегии OD=-2,30 дптр, OS=-2,24 дптр. Рефракция в темноте (темновой фокус) OD=-2,78 дптр, OS=-2,24 дптр. Рефракция на том же приборе в условиях циклоплегии OD=-2,10 дптр, OS=-1,91 дптр.
Привычный тонус аккомодации (OD)=-2,78-(-)2,10=-0,68 дптр.
Привычный тонус аккомодации (OS)=-2,24-(-)1,91=-0,33 дптр.
Заключение: Привычный тонус аккомодации для правого и левого глаза, соответственно, равен -0,68 дптр и -0,33 дптр. В данном случае тонус аккомодации, вычесленный по прототипу (2), по разнице показателей авторефрактометрии до и после циклоплегии, имел бы тот же знак, но меньшее (для OD) значение. Поскольку именно рефракция в темноте, без стимула к фиксации и аккомодации, свидетельствует об истинном тонусе аккомодации, более соответствующим истине следует считать показатель, полученный с помощью заявленного метода.
Таким образом, предлагаемый способ является объективным способом определения привычного тонуса аккомодации и может позволить оценить течение миопии и эффективность лечебных мероприятий.