Модифицированный способ забора аутовены по методике "No-touch"
MODIFIED METHOD FOR TAKING AUTO-VEIN BY “NO-TOUCH” METHODOLOGY

Способ относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использован на этапе забора большой подкожной вены с целью оптимизации интраоперационного локального гемостаза иулучшения заживления послеоперационной раны нижней конечности.
Известный способ забора большой подкожной вены Souza по методике «No-touch» для коронарного шунтирования в 2019 является приоритетным [1], поскольку многочисленные исследования продемонстрировали лучшую кратко- и среднесрочную проходимость трансплантата и меньшую гиперплазию интимы при использовании данной техники по сравнению с традиционным способом забора аутовены [2, 3].
Известно, что послеоперационные раневые осложнения на нижних конечностях при использовании «No-touch» методики возникают чаще, чем при использовании традиционной скелетонизированной техники, по причине своей травматичности в отношении к мягким тканям [4].
Однако, при использовании «No-touch» методики, наблюдаются интраоперационные кровопотери из открытой раны нижней конечности после гепаринизации. В свою очередь одновременное получение долговечного аутовенозного кондуита по методике «No-touch» с адекватным дальнейшим заживлением послеоперационной раны нижней конечности является на данный момент актуальной проблемой. Оригинальная техника «No-touch» предложенная в 1996 г. Souza представляет собой выделение большой подкожной вены в лоскуте мягких тканей с применением электрокоагуляции и дальнейшим нахождением выделенного кондуита в открытой ране нижней конечности до момента системной гепаринизации и его извлечения перед непосредственным анастомозированием с коронарными артериями.
Недостатком этого способа является длительное нахождение раны нижней конечности в открытом виде, что на фоне системной гепаринизации, проводимой в течение оперативного вмешательства, обеспечивает дополнительную кровопотерю, лимфорею и большее обсеменение микрофлорой раны. Вышеуказанный недостаток в дальнейшем может провоцировать осложненное заживление послеоперационной раны нижней конечности.
Известен способ забора аутовены по методике «No-touch» с использованием устройства одновременной подачи электрической биполярной и ультразвуковой энергии [5], что минимизирует травму окружающих мягких тканей нижней конечности.
Однако выделенная аутовена также находится в открытой ране до момента непосредственного анастомозирования с коронарными артериями, что повышает риск интраоперационных кровопотерь и послеоперационных раневых проблем нижней конечности.
Наиболее близким к описываемому способу, является методика, предложенная KimY.H. [6] и заключающаяся в заборе большой подкожной BeHbi«No-touch» через прерывистые разрезы кожи и дополнительным введением дренажной трубки в рану с пассивным дренированием в течение 2-3 дней, что обеспечивает минимизацию размера раны и улучшение оттока из послеоперационной раны нижней конечности. Недостатком данного способа является также наличие хоть и меньших по размеру, но открытых ран до момента анастомозирования аутовены с коронарными артериями.
В основу изобретения положена задача создания модифицированного способа забора аутовены по методике «No-touch».
Технический результат, который может быть получен при осуществлении изобретения: применение модифицированного способа забора аутовены по методике «No-touch» улучшает заживление послеоперационной раны нижней конечности и способствует улучшению интраоперационного локального гемостаза.
Указанный технический результат достигается тем, что предложенный модифицированный способ забора аутовены по методике «No-touch» включает выделенную большую подкожную вену в лоскуте мягких тканей по всей ее длине без пересечения ствола вены с целью продолжения перфузии крови по ней. Далее выводят из полости раны на поверхность кожи нижней конечности и покрывают увлажненными салфетками 2% раствора папаверина, затем сшивают подкожно-жировую клетчатку непрерывным обвивным швом на всю глубину, при этом оставляют каналы диаметром 30 мм в месте выхода дистального и входа проксимального отделов ствола аутовены в подкожно-жировой слой. Затем сшивают кожные края раны непрерывным внутрикожным швом с оставлением неушитых участков длиной по 30 мм в местах выхода и входа ствола аутовены в подкожно-жировой слой. При этом аутовена продолжает перфузироваться кровью до и максимально после системной гепаринизации перед непосредственным анастомозированием с коронарными артериями, без проведения гидравлических дилатаций. Ушитая рана нижней конечности на большем своем протяжении предотвращает излишнюю кровопотерю и обсеменение раны микроорганизмами, при этом, как только аутовена изымается из раны, оставленные по 30 мм неушитых краев кожи ушивают непрерывным швом.
Краткое описание работы.
Для достижения поставленной задачи, а именно оптимизации интраоперационного локального гемостаза и улучшения заживления послеоперационной раны нижней конечности, выделяют большую подкожную вену в лоскуте мягких тканей по всей ее длине без пересечения ствола вены (Фиг. 1, №1) с целью продолжения перфузии крови по ней. Затем выводят из полости раны на поверхность кожи нижней конечности и покрывают увлажненными салфетками 2% раствором папаверина (Фиг. 1, №5). Сшивают подкожно-жировую клетчатку непрерывным обвивным швом на всю глубину с оставлением каналов диаметром 30 мм в месте выхода дистального (Фиг. 1, №2) и входа проксимального (Фиг. 1, №3) отделов ствола аутовены в подкожно-жировой слой. Затем сразу сшивают кожные края раны непрерывным внутрикожным швом (Фиг. 1, №4) с оставлением неушитых участков длиной по 30 мм в местах выхода и входа ствола аутовены в подкожно-жировой слой. Таким образом, аутовена продолжает перфузироваться кровью до и максимально после системной гепаринизации перед непосредственным анастомозированием с коронарными артериями, без проведения гидравлических дилатаций. Ушитая рана нижней конечности на большем своем протяжении предотвращает излишнюю кровопотерю и обсеменение раны микроорганизмами; как только аутовена изымается из раны, то оставленные по 30 мм неушитыми края кожи впоследствии ушиваются непрерывным швом.
Исследование модифицированного способа забора аутовены по методике «No-touch», полученного в клинических условиях, показало, что данный способ может применяться в сердечно-сосудистой хирургии на этапе забора большой подкожной вены с целью оптимизации интраоперационного локального гемостаза и улучшения заживления послеоперационной раны нижней конечности. Благодаря использованию предлагаемого способа удалось улучшить результаты раневого заживления в области выделения аутовены, т.е. снизить количество раневых осложнений и одновременно получить долговечный аутовенозный кондуит.Выполнено практическое обоснование клинической эффективности и безопасности выделения аутовены по методике «No-touch». Расширены знания о влиянии микрофлоры на открытую рану в условиях операционной и дальнейшее заживление такой раны. Выявлено, что скорейшее ушивание открытых ран нижней конечности послу выделения аутовены способствует снижению частоты нарушений раневого заживления с одномоментным сохранением высокой кратко- и среднесрочной проходимости и меньшей гиперплазии интимы трансплантата. На основании полученных данных с целью оптимизации результатов выделения аутовены предложена модификация методики «No-touch». Предполагается распространение эффективных практик сердечнососудистой хирургии и определения перспектив дальнейшего развития различных направлений в сфере сердечно-сосудистой хирургии.
Источники информации:
1. NeumannF.-J., Sousa-UvaM., AhlssonA. etal. (2018) 2018 ESC/EACTS Guidelinesonmyocardialrevascularization. Eur. Heart J. (00, 1-96 doi: 10.1093/eurheartj/ehy394).
2 Souza DS, Bomfim V, Skoglund H, Dashwood MR, Borowiec JW, Bodin L, et al. High early patency of saphenous vein graft for coronary artery bypass harvested with surrounding tissue, Ann ThoracSurg, 2001, vol. 71 (pg. 797-800).
3 Souza DS, Johansson B, Bojo L, Karlsson R, Geijer H, Filbey D, et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial, J ThoracCardiovascSurg, 2006, vol. 132 (pg. 373-8).
4 Verma S, Lovren F, Pan Y, Yanagawa B, Deb S, Karkhanis R et al. Pedicled no-touch saphenous vein graft harvest limits vascular smooth muscle cell activation: the PATENT saphenous vein graft study. Eur J CardiothoracSurg2014;45:717-25.
5. Ishizawa A, Hamasaki A, Uchida T, Sadahiro M. A novel harvesting technique for a no-touch saphenous vein graft using the THUNDERBEAT device. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2018 Sep 17;2018. doi: 10.1510/mmcts.2018.051.
6. Kim YH, Oh HC, Choi JW, Hwang HY, Kim KB. No-touch saphenous vein harvesting may improve further the patency of saphenous vein composite grafts: early outcomes and 1-year angiographic results. Ann ThoracSurg2017; 103:1489-97 (прототип).