Многоплодие: факторы риска прерывания беременности во II триместре

МНОГОПЛОДИЕ: ФАКТОРЫ РИСКА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВО II ТРИМЕСТРЕ

С.А. Калашников, Л.Г. Сичинава, А.А. Поварова, П.Н. Коршикова

Кафедра акушерства и гинекологии РГМУ Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы Севастопольский проспект, 24а, Москва, 117209

Целью данной работы явилось выявление факторов риска, способствующих прерыванию многоплодной беременности во II триместре и оценка их влияния на перинатальные исходы. В исследование включено 54 пациентки (48 двоен, 6 троен), у которых беременность прервалась от 17 до 28 недель. С бихориальной плацентацией были 33 беременные, с монохориальной — 16, с три-хориальной — 5. В большинстве наблюдений (64,8%) беременность наступила после ВРТ. Самопроизвольный поздний выкидыш произошел у 47 (87%) пациенток. Искусственный поздний выкидыш произведен 5 беременным. Две пациентки были родоразрешены малым кесаревым сечением. С осложненным гинекологическим анамнезом было 87% беременных. Нарушение жирового обмена отмечено у 31% пациенток. Выявлена высокая частота угроза прерывания беременности (94,4%), анемии (46,3%), хориоамнионита (27,8%), многоводия (25,9%). Течение беременности осложнилось укорочением шейки матки (у 40,7%), пролабированием плодного пузыря (у 20,4%), тяжелой формой СФФГ (у 24,1%). Отмечено значительное количество хирургических вмешательств: редукции эмбрионов, амниоредукции, наложения швов на шейку матки. Перинатальные исходы были неблагоприятные. У всех живорожденных детей отмечались серьезные неонатальные осложнения. На 2-й этап переведены 27,3% живорожденных детей, в основном со сроком гестации от 26 недель и массой тела от 760 г. Ранняя диагностика варианта многоплодной беременности, тщательный УЗ-мониторинг за развитием беременности, оценка шейки матки с помощью трансвагинальной УЗ-эхографии с 20 недель, контроль клинико-лабораторных показателей, своевременное выявление и терапия угрозы прерывания беременности, а также более ранняя хирургическая коррекция СФФГ (при 2—3 степени тяжести) будут способствовать улучшению перинатальных исходов при многоплодии.

Приблизительно половина всех многоплодных беременностей заканчивается преждевременными родами. Частота многоплодия при преждевременных родах в 15 раз превышает таковую при одноплодной беременности. Дети из многоплодной беременности составляют примерно 20% среди всех недоношенных живорожденных детей и характеризуются высокой частотой неонатальных осложнений и перинатальной смертности [14]. Наиболее неблагоприятные исходы отмечаются при прерывании многоплодной беременности во 2 триместре [12].

Приблизительно 1—2% всех беременностей двойней осложняются преждевременным разрывом оболочек до 26 недель гестации [7]. Вероятность антенатальной гибели плода, показатели неонатальной и младенческой смертности повышаются среди детей из двойни с преждевременным разрывом плодных оболочек [6]. К существенным факторам риска преждевременного прерывания беременности до 28 недель при многоплодии относят также многоводие и хориоамнионит [9].

В значительной степени исход многоплодной беременности определяется типом плацентации [9, 11]. На монохориальный тип плацентации (МХ), как значимый фактор риска преждевременных родов при беременности двойней, указывает Penava D и соавт. [9]. Показатель самопроизвольных выкидышей до 24 недель гестации в 3,6 раза выше среди МХ двоен по сравнению с бихориальными (БХ) (10,9% против 3% соответственно), риск прерывания беременности до 28 недель выше в 4,2 раза соответственно [11].

В связи с вышесказанным целью нашего исследования явилась оценка факторов риска прерывания при многоплодии во II триместре беременности, а также их влияние на перинатальные исходы.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами было проведено ретроспективное когортное исследование исходов беременности у 54 пациенток с многоплодием (48 двоен, 6 троен), прервавшейся во II триместре (от 17 до 28 недель).

Беременность наступила самопроизвольно у 19 (35,2%) пациенток, после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) — у 29 (53,7%), после стимуляции овуляции — у 5 (9,3%), после инсеминации — у 1 (1,9%). Таким образом, у большинства пациенток (64,8%) беременность наступила с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Из 54 пациенток с многоплодием у 32 был БХ тип плацентации (после ЭКО — 23, после стимуляции овуляции — 3); у 16 — МХ тип плацентации (после стимуляции овуляции — 2, после инсеминации — 1), у одной из пациенток самопроизвольно наступила монохориальная моноамниотическая двойня. Из 6 беременных с тройней — у 5 была трихориальная триамниотическая тройня, у 1 — бихори-альная триамниотическая тройня, все беременности наступили после ЭКО.

Большая часть пациенток (40—74,1%) была первородящих, из них перво-беременных было 15. Возраст беременных с многоплодием варьировал от 20 до 44 лет, в том числе в возрасте 20—34 лет были 42 пациентки, 35—39 лет — 9, 40—44 лет — 3 соответственно.

Из экстрагенитальных заболеваний у данных пациенток наиболее часто отмечались заболевания ЖКТ (9), варикозная болезнь нижних конечностей (7), вегетативно-сосудистая дистония (ВСД) по гипотоническому типу (6), гипертоническая болезнь или ВСД по гипертоническому типу (5), хронический пиелонефрит (2). Нарушение жирового обмена отмечено у 31% пациенток, у /3 (66,7%) их них беременность наступила после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Течение настоящей беременности осложнилось ОРВИ или гриппом у 9 (16,7%) пациенток.

Гинекологический анамнез данных пациенток был представлен заболеваниями шейки матки (16), миомой матки (13—24,1%), дисфункцией яичников (13— 24,1%), инфекциями (уреаплазмоз, хламидиоз, гарднереллез, трихомониаз) (13), воспалительными заболеваниями матки и придатков в анамнезе (12—22,2%), эн-дометриозом и/или аденомиозом (7), оперативными вмешательствами в связи с кистозными образованиями яичников (6), СПКЯ (2). В целом осложненный гинекологический анамнез имел место у 47 (87%) пациенток.

Осложненный акушерский анамнез отмечен у 17 (43,6%) из 39 повторнобе-ременных пациенток: внематочная беременность (6), самопроизвольные выкидыши в I триместре (6), неразвивающаяся беременность в 1 триместре (4), рубец на матке после кесарева сечения (КС) или консервативной миомэктомии (3), осложненные аборты (3), привычное невынашивание (3), преждевременные роды (2).

Патогенетическое лечение всех пациенток с осложненным течением беременности проводилось по общепринятым схемам и включало в себя, при необходимости, стационарный этап.

Всем беременным в I триместре (11—14 недель) проводилось ультразвуковое исследование (УЗ) исследование для уточнения диагноза многоплодия и срока гестации. Тип многоплодия устанавливался на основании особенностей строения межплодовой перегородки («лямбда» и «Т-признак»): с БХ плацентацией — 33 пациентки, с МХ — 16, с трихориальной — 5. В те же сроки проводилось измерение толщины воротникового пространства (ВП) как УЗ маркера хромосомной патологии, а также с целью прогнозирования тяжелых форм синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ).

Диагноз МХ и БХ типа плацентации верифицировался после родов при осмотре последа/ов с подсчетом количества оболочек в перегородке.

Помимо клинико-лабораторных исследования, всем пациентка в динамике проводилась фетометрия, измерение длины шейки матки при трансвагинальной эхографии (ТВ), допплерометрия кровотока в системе «мать—плацента—плод» и в венозным протоке по общепринятым методикам.

Оценка степени тяжести синдрома фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ) проводилась с использованием шкалы R.A. Quintero и соавт. [10].

Для выявления поражений центральной нервной системы у новорожденных проводилась нейросонография (НСГ).

Результаты исследования. Течение беременности у пациенток с многоплодием наиболее часто осложнялось угрозой прерывания беременности (94,4%), анемией (46,3%), хориоамнионитом (27,8%), многоводием (25,9%). У 4 пациенток беременность осложнилась водянкой, и у 3 (от 23 до 26 недель) — гестозом легкой степени тяжести.

Анемия различной степени тяжести была выявлена почти у половины (46,3%) пациенток. У 12 женщин было отмечено выраженное снижение гемоглобина (от 85 г/л до 98 г/л), что потребовало длительного лечения. При многоплодной беременности анемия значительно чаще развивалась во II триместре беременности (у 21 из 24).

Хориоамнионит развился более чем у четверти (15—27,8%) пациенток в сроки от 17 до 26 недель гестации, что соответствует мнению D. Penava и со-авт., которые указывают на данное осложнение беременности, как на существенный фактор риска преждевременных родов [9]. Высокая частота этого инфекционного осложнения объясняется, по нашему мнению, значительным количеством пациенток (8—53,3%) с лабораторно подтвержденным вагинитом во II триместре беременности, укорочением длины шейки матки (7—46,7%) и особенно с преждевременным излитием околоплодных вод, которое произошло у 12 (80%) бе-

ременных: продолжительность безводного промежутка при этом колебалась от 3 суток до 2 недель. Следует отметить и большую частоту хирургических вмешательств (6—40%) при беременностях, осложнившихся хориоамнионитом, таких как наложение швов на шейку матки (2), амниоредукция (1), и особенно редукция эмбриона/ов (5—33,3%), которая, по мнению А. А^акШ и соавт., увеличивает риск поздних выкидышей [1].

Многоводие также является существенным фактором риска преждевременных родов (до 28 недель) при двойне и приводит к повышенным перинатальным потерям [8, 9]. Среди обследованных нами пациенток многоводие было выявлено у 14 (25,9%): у 13 — с МХ двойней, и у 1 — с БХ тройней. Причиной многоводия в 13 наблюдениях был СФФГ (4 и 5 степень тяжести), и только в 1 наблюдении — врожденный порок развития плода (ВПР) (выраженная гидроцефалия). Следует подчеркнуть, что у 9 пациенток с СФФГ уже в I триместре беременности наблюдался неблагоприятный прогностический критерий в виде увеличение толщины ВП (> 3мм), который указывает на возможность развития этого тяжелого осложнения. Это согласуется и с данными литературы [5]. Четырем пациенткам впоследствии были проведены инвазивные манипуляции (амниоредукция и в 1 случае — селективный фетоцид плода с ВПР).

Наиболее частым осложнением у беременных с многоплодием явилась угроза прерывания (у 51/54 — 94,4%), при этом стационарное лечение до госпитализации в клинику неоднократно получали 32 из 51 (62,8%) пациенток. Угроза прерывания беременности развилась в I триместре у половины женщин (52,9%), во II — у 47,1%. На кровяные выделения из родовых путей до поступления в стационар указала 21 (41,2%) пациентка (из них 18 — в I триместре). При ТВ эхографии укорочение длины шейки матки (20—25 мм и менее) было выявлено у 22 (40,7%) беременных, при этом у половины из них (11) отмечалось пролабирова-ние плодных оболочек. Как правило, укорочение шейки матки выявлялось от 18 до 26 недель беременности, но наиболее часто — от 20 до 22 недель гестации, что согласуется с ранее опубликованными нами данными (статья по шейке) [13]. Про-лабирование плодного пузыря наблюдалось в аналогичные сроки, однако несколько чаще — от 20,5 до 24 недель. Пяти пациенткам были наложены швы на шейку матки в сроки от 19 до 21,5 недель.

Исходы всех 54 многоплодных беременностей, прервавшихся во II триместре, приведены в табл. 1.

Таблица 1

Исходы беременности у пациенток с многоплодием

Самопроизвольный поздний выкидыш (п = 47) Излитие околоплодных вод (п = 28) 51,85%

Схватки (п = 19) 35,19%

Искусственный поздний выкидыш (п = 5) Антенатальная гибель плодов (п = 5) 9,26%

Малое кесарево сечение (п = 2) Рубец на матке, отслойка плаценты (п = 2) 3,7%

Срок гестации на момент прерывания беременности варьировал от 17 до 27,5 недель: у 6 (11,1%) пациенток составил от 17 до 20 недель, у 4 (7,4%) — от 20 до 22, у 11 (20,4%) — от 22 до 24, у 18 (33,3%) — от 24 до 26, у 15 (27,8%) — от 26 до 28 недель.

У большинства пациенток (96,3%) выкидыш произошел через естественные родовые пути. Операцией малого кесарева сечения (КС) были родоразрешены 2 беременные: в одном наблюдении в сроки 24—25 недель в связи с кровотечением, обусловленным отслойкой предлежащей плаценты на фоне угрозы прерывания беременности (оба ребенка с массой тела 490 г. и 590 г. умерли в течение одних суток); в другом наблюдении — в сроки 23—24 недели у пациентки с тяжелым СФФГ (5 ст.), антенатальной гибелью обоих плодов, выраженным много-водием и несостоятельным рубцом на матке после КС (масса тела — 240 и 400 г).

Самопроизвольный поздний выкидыш через естественные родовые пути произошел у 47 (87%) пациенток, в том числе после излития околоплодных вод — у 28 (51,9%), после схваток, развившихся на фоне угрозы прерывания беременности, — у 19 (35,2%).

Преждевременное излитие околоплодных вод произошло у 16 пациенток с БХ двойней (в том числе после ВРТ — у 14), у 7 — с МХ двойней, у 5 — с тройней. Во всех наблюдениях при МХ плацентации имела место 4-я и 5-я степень СФФГ. Терапия, направленная на пролонгирование беременности после излития вод, проводилась 24 из 28 беременных. Вагинит на протяжении беременности был выявлен у 9 (32,1%) пациенток, что свидетельствует о высоком риске преждевременного разрыва оболочек у пациенток с инфекционными осложнениями во II триместре. Следует подчеркнуть, что у 12 из 28 (42,9%) пациенток с преждевременным разрывом оболочек течение беременности осложнилось хориоамнионитом. У 35,2% беременных с излитием вод отмечалось нарушение жирового обмена. При преждевременном разрыве оболочек более чем у */3 пациенток (11—39,3%) производились хирургические вмешательствами на протяжении беременности, такие как редукция эмбрионов (7), наложением швов на шейку матки (4), амниоре-дукция (1), фетоскопия с проведением селективного фетоцида (1). Излитию околоплодных вод в 11 (39,3%) наблюдениях предшествовало укорочение длины шейки матки (в основном от 19 до 22—23 недель) и в 6 (20,7%) — пролабиро-вание плодного пузыря.

При анализе перинатальных исходов в зависимости от времени излития околоплодных вод нами была выявлена определенная закономерность (табл. 2).

Таблица 2

Перинатальный исход в зависимости от времени излития околоплодных вод

Срок излития вод,недели Срок окончания беременности Дети (n) Родились живыми Умерли постнатально Переведены на 2-й этап

16 < 20 17н—22н2д 12 1 (8,3%) 1 (100%) —

20 < 22 21н5д—24н6д 14 4

22 < 24 23н6д—25н6д 11 5

24 < 26 24н1д—26н3д 10 1

26 < 28 26н—27н 14 10

Как видно из табл. 2, при преждевременном излитии вод выживаемость увеличивалась с возрастанием гестационного возраста к моменту излития вод, что согласуется с данными S.J. Falk и соавт. [2].

При разрыве плодных оболочек до 20 недель гестации выживших детей не было, поскольку продолжительность беременности не превысила 22—23 недели. Продолжительность безводного промежутка, по нашим данным, колебалась от 3 суток до 5 недель, у большинства пациенток составляя от 1 до 2 недель, что объясняется проводимой терапией угрозы позднего выкидыша. По данным Y.Y. Hsieh и соавт., средняя продолжительность времени от разрыва плодных оболочек, произошедших в 20—30 недель, до окончания беременности при двойне составляет 4,8 ± 3,5 дней (Y.Y. Hsieh) [3]. Y. Jacquemyn и соавт. считают, что период от излития околоплодных вод до родов короче у двоен по сравнению с од-ноплодной беременностью, и около 75% двоен без соответствующей терапии рождаются в течение 48 часов после разрыва оболочек [4].

Схватки на фоне угрозы прерывания беременности развились у 18 пациенток с двойней и у 1 — с тройней. В большинстве наблюдений беременности наступили с использованием ВРТ (у 12 — 63,2%). Продолжительность гестации составила 22 недели и более у 18 из 19 (94,8%) пациенток. С начавшимся выкидышем поступили в клинику 3 из 19 пациенток, в сроки от 24 до 26,5 недель. Остальные 16 беременных с угрозой прерывания находились в стационаре от 1 суток до 4 недель, где им проводилась токолитическая, спазмолитическая и, по показаниям — антибактериальная терапия. У половины пациенток (52,6%) с развившейся родовой деятельностью при поступлении было выявлено укорочение длины шейки матки по данным УЗ-эхографии, и пролабирование плодного пузыря (у 5 — 26,3%). Значительно реже, чем в группе беременных с преждевременным излитием околоплодных вод, течение беременности осложнилось хориоамнионитом (15,8% против 42,9%), хотя частота вагинита была сходна (36,8% против 32,1%). Также значительно реже пациентки подвергались хирургическим вмешательствам на протяжении беременности (21,1% против 39,3% соотвественно): редукция эмбрио-на/ов (1), амниоредукция при 4-й степени СФФГ в сроки от 24 до 26 недель (2), наложение швов на шейку матки (1). В остальных наблюдениях самопроизвольный выкидыш возможно был обусловлен отягощенным анамнезом и осложненным течением беременности.

Искусственный поздний выкидыш был произведен у 5 пациенток с МХ двойней в сроки 22—25 недель в связи с тяжелой формой СФФГ (5-я степень). У 4 пациенток была выявлена антенатальная гибель обоих плодов, у 1 (в 24 недели) — ухудшение соматического состояния, одышка, вызванная острым многоводием, и терминальное состояние плодов.

Таким образом, из 114 детей анте- и интранатально погибли 70 (61,4%). Родились живыми 44 (38,6%) ребенка. Умерли в раннем неонатальном периоде 32/44 (72,7%) новорожденных. Переведены на 2-й этап выхаживания 12 (27,3%) из 44 детей.

Перинатальные исходы в зависимости от массы тела и срока гестации представлены на рис. 1.

Как видно из рис. 1, большинство детей, переведенных на 2-й этап, родились в сроки 26 и более недель (75%), и с массой тела — от 760 г (83,3%).

Рис. 1. Исходы многоплодной беременности

Из 12 новорожденных, переведенных на 2-й этап выхаживания, в асфиксии (оценка < 6 баллов на 1 минуте) родились 10. У всех новорожденных отмечались те или иные неонатальные осложнения: так, при НСГ ВЖК 3—4 степени были выявлены у 5 детей, 2 степени — у 3; БГМ — у 8 (в 1 случае развилась бронхоле-гочная дисплазия); внутриутробное инфицирование — у 4, гипоксическое поражение ЦНС — у 3, некротизирующий энтероколит — у 1. Все новорожденные длительно нуждались в ИВЛ. Относительно перспективными в отношении отдаленного прогноза можно рассматривать 2 пары новорожденных из БХ двойни, родившихся в сроки 27 и 27—28 недель с массой тела от 780 г до 1090 г, от матерей без длительного безводного промежутка и хориоамнионита. Оценка по шкале Апгар при рождении у них составила 6/7 баллов, ранний неонатальный период осложнился БГМ.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что многоплодие само по себе является фактором высокого риска прерывания беременности во II триместре. Неблагоприятные исходы усугубляются такими дополнительными осложнениями многоплодной беременности, как длительно текущая угроза прерывания, анемия, преждевременное излитие околоплодных вод, инфекционные осложнения (хориоамнионит, вагинит), а также многоводие, особенно вследствие тяжелых форм СФФГ.

Следует подчеркнуть также большое значение таких неблагоприятных факторов, как многоплодие, наступившее с использованием ВРТ у пациенток с отягощенным анамнезом, особенно на фоне нарушения жирового обмена; ятроген-ную беременность тройней.

Хирургические вмешательства (редукция эмбриона/ов в I триместре беременности, амниоредукция и лазерная коагуляция плацентарных анастомозов при СФФГ, селективный фетоцид при ВПР одного из плодов, наложение швов на шейку матки при ее укорочении), которые применяются во II триместре гестации

у пациенток с многоплодием, также могут повышать частоту прерывания беременности.

Ранняя диагностика варианта многоплодной беременности, тщательный УЗ-мониторинг за развитием беременности, включающий фетометрию, допплеро-метрию, оценка шейки матки с помощью трансвагинальной эхографии с 20—22-й недель и контроль клинико-лабораторных показателей, своевременное выявление и терапия угрозы прерывания беременности, а также более ранняя хирургическая коррекция СФФГ (при 2—3-й степени тяжести), несомненно, будут способствовать улучшению перинатальных исходов при многоплодии.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Antsaklis A., Souka A.P., Daskalakis G., Parantoniou N. et al. Embryo reduction versus expectant management in triplet pregnancies // J Matern Fetal Neonatal Med. — 2004 Oct. — 16 (4). — P. 219—22.

[2] Falk S.J., Campbell L.J., Lee-Parritz A. et al. Expectant management in spontaneous preterm premature rupture of membranes between 14 and 24 weeks' gestation // J Perinatol. — 2004 Oct. — 24 (10). — P. 611—6.

[3] Hsieh YY, Chang CC, Tsai HD. et al. Twin vs. singleton pregnancy. Clinical characteristics and latency periods in preterm premature rupture of membranes // J Reprod Med. — 1999 Jul. — 44 (7). — P. 616—20.

[4] Jacquemyn Y., Noelmans L., Mahieu L. et al. Twin versus singleton pregnancy and preterm prelabour rupture of the membranes // Clin Exp Obstet Gynecol. — 2003. — 30 (2—3). — P. 99—102.

[5] Kagan K.O., Gazzoni A., Sepulveda-Gonzalez G. et al. Discordance in nuchal translucency thickness in the prediction of severe twin-to-twin transfusion syndrome // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2007 May. — 29 (5). — P. 527—32.

[6] Kristensen S., Salihu H.M., Ding H., Alexander G.R. Early mortality in twin pregnancies complicated by premature rupture of membranes in USA // J Obstet Gynaecol. — 2004 Apr. — 24 (3). — P. 233—8.

[7] Ochsenbein-Imhof N., Hebisch G., Stallmach T. et al. [Two-stage delivery after spontaneous rupture of fetal membranes and delayed abortion of the first twin in conservative management] // Z Geburtshilfe Neonatol. — 2001 Jul-Aug. — 205 (4). — P. 152—5.

[8] Orhan A., Kurzel R.B., Istwan N.B., Rhea D. The impact of hydramnios on pregnancy outcome in twin gestations // J Perinatol. — 2005 Jan. — 25 (1). — 8—10.

[9] Penava D., Natale R. An association of chorionicity with preterm twin birth // J Obstet Gynaecol Can. — 2004 Jun. — 26 (6). — P. 571—4.

[10] Quintero R.A., Morales W.J., Allen M.H. et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome // J Perinatol. — 1999 Dec. — 19 (8 Pt 1). — P. 550—5.

[11] Sperling L., Kiil C., Larsen L.U. et al. Naturally conceived twins with monochorionic pla-centation have the highest risk of fetal loss // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2006 Sep 26. — 28 (5). — P. 644—652.

[12] Urlesberger B., Muller W. [Prognosis of preterm infants with a birth weight <1501g] // Gy-nakol Geburtshilfliche Rundsch. — 2004 Jan. — 44 (1). — P. 19—24.

[13] Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Калашников С.А., Герасимова А.А. Значение ультразвукового мониторинга шейки матки в прогнозировании преждевременных родов при многоплодной беременности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — № 1. — С. 11—14.

[14] Энкин М., Кейрс М., Ренфрью М., Нейлсон Д. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. — СПб.: Нордмед-Издат, 1999. — C. 363.

MULTIPLE PREGNANCY: 2nd TRIMESTER REPRODUCTIVE LOSSES

S.A. Kalashnikov, L.G. Sichinava, A.A. Povarova, P.N. Korshikova

Department of obstetrics and gynecology Russian State medical university Center of family planning and reproduction, Moscow Sevastopolsky prosp., 24a, Moscow, Russia, 117209

The purpose of the study was to estimate risk factors of perinatal losses in the 2nd trimester of multiple pregnancy. We studied 54 patients — 48 with twins, 6 with triplets, whose pregnancies had terminated at 17—28 weeks. The most patients were after IVF (64,8%); dichorionic pregnancies were in 33 pregnants, monochorionic — in 16, trichorionic — in 5. All the pregnancies were complicated: by threatened abortion (94,4%), cervical incompetence (40,7%), polyhydramnion (25,9%), FFTS (24,1%). Fetal losses had taken place in 87%. The rest born at 26 weeks or more had poor perinatal outcomes (severe prematurity, cerebral disorders). Early chorionicity diagnostics, adequate threatened abortion and preterm delivery treatment, endoscopic correction of feto-fetal anastomosis are necessary for perinatal outcomes improvement.