СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ
METHOD FOR PREOPERATIVE PREPARATION OF PATIENTS SUFFERING EXTENSIVE PERITONITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, и может использоваться при предоперационной подготовке больных распространенным перитонитом.
Предоперационная подготовка включает мероприятия, заключающиеся в определенных задачах. Первая из них решается комплексно - устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений. Это достигается инфузией изотонических (NaCl 0,9%, раствор глюкозы 5%), полиионных растворов (Ацесоль, Дисоль, Трисоль, Рингера-Локка) из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела. Темп инфузии и общий ее объем корректируются в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы. При стабильном ее состоянии терапия в целях детоксикации осуществляется в режиме гемодилюции. Чрезвычайно важная задача состоит в обеспечении раннего (дооперационного) начала адекватной антибактериальной терапии (Ерюхин И.А., Хирургия гнойного перитонита, Consilium Medicum., Хирургия №1, 2008).
К известным способам обработки брюшной полости во время операции и послеоперационном периоде при лечении перитонита относятся:
- перитонеальный диализ проточным способом, заключающийся во введении жидкости через дренажи в подреберьях, с предположением, что она, омывая брюшную полость, будет выводиться через дренажи брюшной полости в малом тазу (Дерябин И.И., Лизонец М.Н., Перитонеальный диализ, М., Медицина, 1991, 168 с., Ханевич М.Д., Селиванов Е.А., Староконь П.М. Перитонит. Инфузионно-трансфузионная и детоксикационная терапия, М., ООО «МедЭкспертПресс», 2004, 203 с.);
- гипотермическая перфузия, заключающаяся в промывании брюшной полости большим количеством холодного раствора (до 30 л в сутки), жидкость, омывая брюшную полость, самостоятельно выводится через дренажи из малого таза (Татишвили Г.Г., Тамазашвили Т.М., Тавдарадзе И.Д.., Абдоминальная гипотермия в лечении послеоперационого перитонита, Вестник хирургии, 1985, №12, с.139-142);
- гипертермическая перфузия (Дерябин И.И., Лизонец М.Н., Перитонеальный диализ, М., Медицина, 1991, с.168);
- с использованием перфузантов различного состава (Бондарев В.И., Аблицев Н.Г., Базен А.П., Внутрибрюшной лаваж в комплесном лечении больных разлитым перитонитом, Хирургия, 1995, №2, с.18-22).
К недостаткам вышеперечисленных способов обработки брюшной полости относятся следующие.
1. Низкая эффективность перитонеального диализа в связи с быстрым образованием в брюшной полости каналов, вследствие выпадения нитей фибрина и образования спаек, фрагментирующих ее, что ограничивает к тому же возможность проведения нужного количества сеансов.
2. Создаются предпосылки к дополнительному инфицированию брюшной полости и формированию абсцессов при фиброзно-гнойном перитоните в связи с тем, что не вся жидкость, введенная в брюшную полость, удаляется по дренажам (Ханевич М.Д., Селиванов Е.А., Староконь П.М. Перитонит. Инфузионно-трансфузионная и детоксикационная терапия, М., ООО «МедЭкспертПресс», 2004, 203 с.).
3. Вымывание проточной жидкостью большого количества белка из организма, что ведет к развитию гипопротеинемии.
4. Необходимость для каждого сеанса перитонеального диализа большого количества (от 13-15 до 30 литров в сутки) дорогостоящих лекарственных растворов (Каримов Ш.И., Турсунов К.Н., Асраров А.А. и др. Эффективность применения перитонеального диализа, кишечного лаважа и энтерального зондового питания в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита, Методические рекомендации, Ташкент, 1984, 14 с.).
Введение в брюшную полость гиперосмолярных растворов, антибактериальных и антисептических препаратов в качестве предоперационной подготовки больных распространенным перитонитом в доступной литературе не описано.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ проведения диагностического лапароцентеза для определения характера содержимого брюшной полости при остром и послеоперационном перитоните. Лапароцентез проводится в операционной, перевязочной или в палате интенсивной терапии по методике, которая заключается в следующем. Больному придают положение лежа на спине. Хирург располагается справа от больного, а ассистент - напротив хирурга. За 20-30 мин до начала проведения лапароцентеза проводится премедикация внутримышечным введением смеси: промедол 1% 1 мл, димедрол 1% 2 мл, атропин 0,1% 0,5 мл. Манипуляцию проводят под местной анестезией: 0,25% раствор новокаина 50-100 мл. Введение троакара со стилетом производят по средней линии живота на 1-2 см ниже пупка. После удаления стилета на брюшную стенку поэтапно надавливают ладонью в эпигастральной и надлобковой правой и левой подвздошных областях. Если при данной компрессии через троакар поступает патологическое содержимое, то дальнейшее исследование прекращают, троакар удаляют и переходят к оперативному лечению. При отсутствии экссудата через троакар вводят прозрачный полихлорвиниловый катетер с последующей аспирацией патологического содержимого шприцом. Подобный прием в современной литературе получил название лапароцентеза с применением «шарящего» катетера. Катетер можно ввести в любой отдел брюшной полости (Ханевич М.Д., Бордаков В.Н., Зубрицкий В.Ф. Послеоперационная интоабдоминальная инфекция в неотложной хирургии, Санкт-Петербург, ООО «Аграф+», 2009, 287 с.).
Недостатками способа, выбранного нами в качестве прототипа, являются следующие.
- Вероятность дополнительного обсеменения брюшной полости патогенной флорой при применении метода «шарящего» катетера, поскольку вводимый катетер в брюшную полость, соприкасаясь с патологическим очагом, обсеменяется микроорганизмами и при дальнейших манипуляциях распространяет инфекцию по брюшной полости, что может привести к прогрессированию основного заболевания и интоксикации организма.
- Отсутствие разбавления и выведения оставшегося экссудата в брюшной полости с помощью растворов, что создает предпосылки к ее инфицированию и формированию абсцессов.
- Отсутствие введения растворов, обладающих бактериостатическими и бактерицидными свойствами, что приводит к повышению концентрации микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, формирующих эндотоксикоз.
- Метод пальпации для активного извлечения экссудата может привести к дальнейшему обсеменению брюшной полости за счет усиления притока крови к пальпируемым местам, что является предпосылкой для более активного всасывания микроорганизмов и токсинов в кровяное и лимфатическое русло. Недостатком метода пальпации является также возникающие дополнительные болевые ощущения у больного.
- При применении диагностического лапароцентеза как способа предоперационной подготовки больного для хирургического лечения острого и послеоперационного перитонита отсутствует возможность увеличить время предоперационной подготовки с целью компенсирования сердечно-сосудистой и легочной патологий у соматически тяжелых больных.
Техническим результатом изобретения является снижение интоксикации организма и бактериемии, увеличение времени предоперационной подготовки с целью компенсирования сердечно-сосудистой и легочной патологий у соматически тяжелых больных, снижение риска послеоперационных осложнений, а также сокращение времени проведения самой операции и сроков лечения в стационаре.
Технический результат изобретения достигается тем, что осуществляют лапароцентез, включающий введение катетера через троакар в брюшную полость, с последующей аспирацией находящегося в ней патологического содержимого. Непосредственно после аспирации патологического содержимого в брюшную полость вводят гиперосмолярный 10% раствор NaCl в объеме, превышающем количество получаемого патологического содержимого в 2 раза. После этого катетер пережимают на 5-10 мин, затем открывают его и эвакуируют содержимое. Затем в брюшную полость вводят антисептические растворы в объеме, превышающем объем гиперосмолярного раствора в 2 раза. Затем катетер пережимают на 5-10 мин, после чего его открывают, эвакуируют содержимое и орошают брюшную полость антибактериальным раствором.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении в стационар на фоне проводимой предоперационной подготовки (инфузионно-детоксикационной терапии) в условиях операционной, перевязочной или в палате интенсивной терапии больному с распространенным перитонитом выполняют лапароцентез. Пациенту придают положение лежа на спине. За 20-30 мин до начала операции проводят премедикацию внутримышечным введением смеси: промедол 1% 1 мл, димедрол 1% 2 мл. Манипуляцию проводят под местной анестезией 0,5% раствором новокаина 20-40 мл. Введение троакара со стилетом производят по средней линии живота на 1-2 см ниже пупка. Удаляя стилет из троакара, отмечают наличие или отсутствие экссудата. В случае присутствия экссудата происходит его пассивное истечение. После чего через троакар вводят полихлорвиниловый катетер и троакар удаляют. При отсутствии выпота необходимо сменить положение тела больного для активного истечения экссудата. После истечения выпота и содержимого полых органов, излившихся в брюшную полость, вводят гиперосмолярный раствор (10% NaCl) через катетер в объеме, превышающем количество получаемого экссудата в 2 раза. После чего катетер пережимают на 5-10 мин для экспозиции раствора в брюшной полости. Затем в зависимости от распространенности процесса, который определяется по симптому Щеткина-Блюмберга, проводят изменение положение тела больного в зависимости от предполагаемого источника перитонита или придают Фовлеровское положение. После чего открывают катетер и максимально эвакуируют содержимое пассивным и/или активным (смена положения тела) способом. Далее в брюшную полость вводят антисептические растворы (раствор фурацилина 0,02%, водный раствор хлоргексидина 0,02%) в объеме, превышающем гиперосмолярный раствор в 2 раза. После чего катетер пережимают на 5-10 мин. Затем открывают катетер и максимально эвакуируют содержимое пассивным и/или активным (смена положения тела) способом. На заключительном этапе через катетер проводят орошение брюшной полости антибактериальными препаратами.
Отличительными существенными признаками заявляемого изобретения являются следующие.
- Введение катетера через троакар в брюшную полость, с последующей аспирацией находящегося в ней патологического содержимого.
- Непосредственно после аспирации патологического содержимого в брюшную полость вводят гиперосмолярный 10% раствор NaCl в объеме, превышающем количество получаемого патологического содержимого в 2 раза.
- После этого катетер пережимают на 5-10 мин, затем открывают его и эвакуируют содержимое. Затем в брюшную полость вводят антисептические растворы в объеме, превышающем объем гиперосмолярного раствора в 2 раза.
- Затем катетер пережимают на 5-10 мин, после чего его открывают, эвакуируют содержимое и орошают брюшную полость антибактериальным раствором.
Причинно-следственная связь между отличительными существенными признаками и достигаемым эффектом.
- Введение катетера через троакар в брюшную полость, с последующей аспирацией находящегося в ней патологического содержимого позволяет очистить от экссудата и содержимого, излившихся из полых органов в брюшную полость, что на этапе предоперационной подготовки уменьшает интоксикацию организма и бактериемию и позволяет продлить предоперационный период у соматически тяжелых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем, а также сокращает время санации брюшной полости во время основного хирургического вмешательства.
- Введение в брюшную полость гиперосмолярного 10% раствора NaCl увеличивает объем жидкости в брюшной полости и тем самым способствует уменьшению в ней концентрации токсинов и микроорганизмов, а также предотвращает их проникновение в кровяное и лимфатическое русло. Гиперосмолярный 10% раствор NaCl вводят в объеме, превышающем количество получаемого экссудата в 2 раза, поскольку после аспирации экссудата в брюшной полости может находиться экссудат, который при смешении с гиперосмолярным раствором ослабляет его осмолярность, тем самым приводя к снижению эффективности.
Большие объемы растворов (как гиперосмолярного 10% раствора NaCl, так и антисептического раствора) не используются с целью профилактики распространения экссудата по другим отделам брюшной полости на этапе предоперационной подготовки. Результаты проведенных нами клинических испытаний продемонстрировали недостаточно высокую эффективность при использовании меньших объемов растворов. Выбранные объемы введения растворов обусловлены тем, что именно в таких объемах лекарственные растворы уменьшают концентрацию бактерий и токсинов в брюшной полости, что доказано в результате проведенных клинических испытаний.
- Учитывая, что после удаление токсинов и микроорганизмов гиперосмолярным раствором в брюшной полости могут оставаться микроорганизмы и их токсины, брюшная полость санируется антисептическим раствором, объем которого в 2 раза превышает объем гиперосмолярного раствора.
- Введение антибактериальных и антисептических препаратов обеспечивает бактериостатическое и бактерицидное действие непосредственно в очаге воспаления.
- Пережатие катетера на 5-10 минут после введения в брюшную полость гиперосмолярного 10% раствора NaCl необходимо для того, чтобы раствор успел распределиться по брюшной полости, оказывая гиперосмолярное действие, снижая при этом концентрацию микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в брюшной полости.
При экспозиции гиперосмолярного 10% раствора NaCl, равной 15 минутам, то есть при экспозиции более 5-10 минут, у некоторых больных отмечались болевые ощущения, а также, учитывая экссудативные свойства брюшины, при экспозиции, равной 15 минутам, уменьшается эффективность гиперосмолярного действия данного раствора. При экспозиции менее 5 минут гиперосмолярный раствор не оказывает клинически значимого эффекта.
При экспозиции антисептических растворов менее 5-10 минут данные растворы не проявляют значимых антисептических свойств. Наиболее значимый клинический эффект был получен при экспозиции антисептических растворов в 5-10 минут. Увеличение временной экспозиции не повышало значимого клинического эффекта.
Совокупность существенных отличительных признаков позволяет
- снизить интоксикацию организма и бактериемию, что, в свою очередь, снижает риск послеоперационных осложнений, что выражается в первичном заживлении раны без признаков воспаления, уменьшении образования внутрибрюшных абсцессов и снижении риска воспаления легких;
- увеличить время предоперационной подготовки, что позволяет проводить компенсацию сопутствующих заболеваний у соматически тяжелых больных;
- сократить время проведения самой операции и сроки лечения в стационаре.
Примеры клинического выполнения способа.
Пример №1.
И/Б №1960. Больная С., 79 лет.
9
Госпитализирована в клинику хирургических болезней №2 в экстренном порядке, с диагнозом: обострение хронического панкреатита. Проводилось обследование и медикаментозное лечение. На четвертые сутки у больной отмечались признаки интоксикации, усилились боли в животе, появились перитонеальные симптомы в нижних отделах живота. По данным клинического анализа крови: повышение уровня лейкоцитов до 15,9×10/л, палочкоядерные нейтрофилы - 37.
Объективно: состояние средней тяжести, ЧСС - 104 уд./мин.
С диагностической целью больной был выполнен лапароцентез, подтвердивший диагноз острого перитонита.
С целью предоперационной подготовки произведено использование лапароцентеза как метода детоксикации и предварительной санации брюшной полости.
В условиях перевязочного кабинета под местной анестезией раствором новокаина 0,5%, разрезом по срединной линии передней брюшной стенки ниже пупка на 2,0 см с помощью троакара со стилетом пунктирована брюшная полость. В брюшную полость введен полихлорвиниловый катетер толщиной 0,5 см. Отделяемого не получено. В брюшную полость введено 100 мл 0,5% раствора новокаина. В течение 1 часа по дренажной трубке появилось отделение мутного выпота. Из брюшной полости эвакуировано около 150 мл мутного экссудата. Через дренажную трубку в брюшную полость введено 100 мл гиперосмолярного 10% раствора NaCl. Катетер был пережат на 5 минут для экспозиции раствора в брюшной полости. Пациентке менялось положение тела (правый, левый бок), затем пациентка находилась в Фовлеровском положении. После чего катетер был открыт и из брюшной полости эвакуировано 100 мл мутного экссудата. Брюшная полость промыта 200 мл физиологического раствора 0,9% и 200 мл раствора фурацилина 0,02%. Катетер был пережат на 5 минут для экспозиции раствора в брюшной полости, после чего катетер открыли, экссудат эвакуировался самотеком через установленную дренажную трубку. Затем ввели в брюшную полость 100 мл раствора ципрофлоксацина.
Через 2 часа больная была взята в операционную. В экстренном порядке выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости - гнойно-фибринозный экссудат. Во время проведения оперативного вмешательства выявлено наличие параколярного абсцесса сигмовидной кишки, наличие сливкообразного гноя в полости малого таза. Петли кишечника с отечной гиперимированной серозной оболочкой, вторичные изменения червеобразного отростка. Основные изменения были в нижнем этаже брюшной полости.
Во время интраоперационной санации эвакуация гнойного отделяемого из полости малого таза. Брюшная полость была промыта 2 л раствора хлоргексидина 0,02% и 1.5 л раствора NaCl 0,9%. Источник перитонита - перфорация дивертикула сигмовидной кишки. Выполнена резекция сигмовидной кишки, с наложением колостомы на переднюю брюшную стенку. Аппендэктомия. Санация и дренирование брюшной полости.
Послеоперационный диагноз: Дивертикулярная болезнь. Дивертикулез сигмовидной кишки, с явлениями дивертикулита. Перфорация дивертикула. Параколярный абсцесс. Распространенный гнойно-фибринозный перитонит.
Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.кл. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 3. Предсердная желудочковая экстрасистолия. ДУНЗ.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж из брюшной полости удален на 4-е сутки после операции. Перистальтика кишечника появилась на 3-и сутки, самостоятельный стул на 4-е сутки. Пациентка выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 20-е сутки после операции.
Пример №2.
И/Б №48. Больной Щ., 64 года.
Госпитализирован в клинику в экстренном порядке, с диагнозом: обострение хронического панкреатита.
При обследовании у больного выявлена киста поджелудочной железы. Метастатические изменения печени. Проводилось оперативное лечение: пункция кисты поджелудочной железы, наружное дренирование полости кисты.
В послеоперационном периоде на 3-и сутки у больного наступило резкое ухудшение состояния, появились перитонеальные симптомы, признаки перфорации полого органа. Проводилась методика лапароцентеза с диагностической и лечебной целью.
В условиях ОРИТ хирургического отделения под местной анестезией раствором новокаина 0,5%, разрезом по срединной линии передней брюшной стенки ниже пупка на 2,0 см с помощью троакара со стилетом пунктирована брюшная полость. Получено 150 мл мутного выпота с примесью кишечного содержимого. В брюшной полости оставлен полихлорвиниловый катетер толщиной 0,5 см. Через катетер в брюшную полость введено 100 мл гиперосмолярного 10% раствора NaCl, после чего катетер пережат на 10 минут. Больному придавалось Фовлеровское положение тела. По катетеру эвакуировано 100 мл мутного выпота с примесью кишечного отделяемого. В дальнейшем брюшная полость была промыта 200 мл раствора хлоргексидина 0,02% и 200 мл раствора фурацилина 0,02%. Катетер был пережат на 10 минут для экспозиции раствора в брюшной полости, после чего катетер открыли, экссудат эвакуировался самотеком через установленную дренажную трубку. Затем ввели в брюшную полость 100 мл раствора ципрофлоксацина.
Оперативное лечение было выполнено через 2 часа после установления диагноза острого перитонита. Интраоперационно выявлены признаки распространенного опухолевого процесса, канцероматоз брюшины, метастазы в лимфатические узлы кишечника, сальник, печень, петли тонкого кишечника. В брюшной полости мутный экссудат, с примесью кишечного содержимого. Петли тонкой кишки раздуты, серозные оболочки гиперемированы, инъецированы. Перфорация тонкой кишки, в зоне метастатического поражения. Распространенный перитонит.
Выполнена операция: резекция тонкой кишки, большого сальника, с наложением тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок». Аппендэктомия.
В послеоперационном периоде состояние больного оставалось тяжелым, послеоперационный период протекал без осложнений. Количество отделяемого по дренажам уменьшилось до 20-30 мл на 2-е сутки, дренажи удалены на 3-и сутки после операции. Перистальтика кишечника появилась на 3-и сутки. Самостоятельный стул на 4-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан на амбулаторное лечение на 20-е сутки после операции.
Пример №3.
И/Б №19149. Больной К., 22 года.
Госпитализирован в клинику хирургических болезней в экстренном порядке с диагнозом: острый аппендицит? острый гастрит?
Состояние средней тяжести. Беспокоили выраженные боли в эпигастральной области, определялись перитонеальные симптомы, имелись признаки перфорации полого органа. Диагноз подтвержден методом рентгенологического исследования.
В условиях перевязочного кабинета под местной анестезией раствором новокаина 0,5%, разрезом по срединной линии передней брюшной стенки ниже пупка на 2,0 см выполнена пункция брюшной полости с помощью троакара со стилетом. В брюшную полость введен полихлорвиниловый катетер толщиной 0,5 см. Отделяемого не получено. В брюшную полость введено 100 мл гиперосмолярного 10% раствора NaCl, после чего катетер пережат на 10 минут. Больному придавалось Фовлеровское положение тела. По катетеру эвакуировано 100 мл мутного выпота с примесью геморрагического отделяемого. В последующем брюшная полость была промыта 200 мл раствора фурацилина 0,02% и 200 мл физиологического раствора. Катетер был пережат на 10 минут для экспозиции раствора в брюшной полости, после чего катетер открыли, экссудат эвакуировался самотеком через установленную дренажную трубку. Затем ввели в брюшную полость 100 мл раствора ципрофлоксацина.
Оперативное лечение проводилось через 1,5 часа после установления диагноза. Под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия. При ревизии в верхнем этаже брюшной полости около 200 мл мутного выпота с примесью желудочного содержимого. В выходном отделе желудка по передней стенке перфоративное отверстие диаметром 0,5 см. Серозные оболочки желудка, петель тонкой кишки гиперемированы, с налетом фибрина.
Операция: ушивание перфоративного отверстия передней стенки желудка. Санация и дренирование брюшной полости. Интраоперационно санация проводилась двумя л раствора фурацилина 0,02% и 1 л раствора NaCl 0,9%, установлены 4 дренажные трубки.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Отделяемое по 2 дренажам, стоящим в полости малого таза слева и в левом боковом канале, прекратилось на 2-е сутки после операции, дренажи удалены. По дренажам, стоящим в правом подреберье, отделяемое прекратилось на 3-и сутки, дренажи были удалены. Перистальтика на 3-и сутки, самостоятельный стул на 4-е сутки.
Пациент выписан на 8-е сутки после операции на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Пример №4.
И/Б №19153. Больной В., 28 лет.
Госпитализирован в клинику хирургических болезней в экстренном порядке с диагнозом: острый аппендицит?
Состояние средней тяжести. Беспокоили выраженные боли в эпигастральной области, тошнота, однократная рвота, определялись перитонеальные симптомы, имелись признаки перфорации полого органа. Диагноз подтвержден методом рентгенологического исследования.
В условиях перевязочного кабинета под местной анестезией раствором новокаина 0,5%, разрезом по срединной линии передней брюшной стенки ниже пупка на 2,0 см выполнена пункция брюшной полости с помощью троакара со стилетом. В брюшную полость введен полихлорвиниловый катетер толщиной 0,5 см. Отделяемое - мутного характера, в объеме 100 мл. В брюшную полость введено 200 мл гиперосмолярного10% раствора NaCl, после чего катетер пережат на 5 минут. Больному придавалось Фовлеровское положение тела. По катетеру эвакуировано 250 мл мутного выпота. В последующем брюшная полость была промыта 400 мл раствора фурацилина 0,02% и 200 мл физиологического раствора. Катетер был пережат на 5 минут для экспозиции раствора в брюшной полости, после чего катетер открыли, экссудат эвакуировался самотеком через установленную дренажную трубку. Затем ввели в брюшную полость 100 мл раствора метронидозола.
Оперативное лечение проводилось через 2 часа после установления диагноза. Под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия. При ревизии в верхнем этаже брюшной полости около 100 мл мутного выпота с примесью желудочного содержимого. В выходном отделе желудка по передней стенке перфоративное отверстие диаметром 1,5 см. Серозные оболочки желудка, петель тонкой кишки гиперемированы, с налетом фибрина.
Операция: ушивание перфоративного отверстия передней стенки желудка. Санация и дренирование брюшной полости. Интраоперационно санация проводилась 2,5 л раствора фурацилина 0,02% и 1 л раствора NaCl 0,9%, установлены 4 дренажные трубки.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Отделяемое по двум дренажам, стоящим в полости малого таза слева и в левом боковом канале, прекратилось на 3-и сутки после операции, дренажи удалены. По дренажам, стоящим в правом подреберье, отделяемое прекратилось также на 3-и сутки, дренажи были удалены. Перистальтика - на 3-и сутки, самостоятельный стул - на 4-е сутки.
Пациент выписан на 9-е сутки после операции на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Пример №5.
И/Б №19172. Больной С., 30 лет.
Госпитализирован в клинику хирургических болезней в экстренном порядке с диагнозом: острый гастрит?
Состояние средней тяжести. Беспокоили выраженные боли в эпигастральной области, определялись перитонеальные симптомы, имелись признаки перфорации полого органа. Диагноз подтвержден методом рентгенологического исследования.
В условиях перевязочного кабинета под местной анестезией раствором новокаина 0,5%, разрезом по срединной линии передней брюшной стенки ниже пупка на 2,0 см выполнена пункция брюшной полости с помощью троакара со стилетом. В брюшную полость введен полихлорвиниловый катетер толщиной 0,5 см. Отделяемое - 200 мл мутного характера с примесью желчи. В брюшную полость введено 400 мл гиперосмолярного 10% раствора NaCl, после чего катетер пережат на 5 минут. Больному придавалось Фовлеровское положение тела. По катетеру эвакуировано 200 мл мутного выпота с примесью геморрагического отделяемого. В последующем брюшная полость была промыта 800 мл раствора фурацилина 0,02% и 200 мл физиологического раствора. Катетер был пережат на 5 минут для экспозиции раствора в брюшной полости, после чего катетер был открыт. Содержимое эвакуировалось из брюшной полости пассивным способом. После эвакуации содержимого в брюшную полость ввели 100 мл раствора цефтриаксона.
Оперативное лечение проводилось через 1,5 часа после установления диагноза. Под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия. При ревизии в верхнем этаже брюшной полости около 200 мл мутного выпота с примесью желудочного содержимого. В луковице двенадцатиперстной кишки по ее передней стенке перфоративное отверстие диаметром 1,0 см. Серозные оболочки желудка, петель тонкой кишки гиперемированы, с налетом фибрина.
Операция: ушивание перфоративного отверстия передней стенки желудка. Санация и дренирование брюшной полости. Интраоперационно санация проводилась 1,5 л раствора фурацилина 0,02% и 1 л раствора NaCl 0,9%, установлены 4 дренажные трубки.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Отделяемое по 2 дренажам, стоящим в полости малого таза слева и в левом боковом канале, прекратилось на 2-е сутки после операции, дренажи удалены. По дренажам, стоящим в правом подреберье, отделяемое прекратилось на 3-и сутки, дренажи были удалены. Перистальтика на 3-и сутки, самостоятельный стул на 4-е сутки. Пациент выписан на 8-е сутки после операции на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
По заявляемому способу проводилась обработка брюшной полости у 9 больных - группа 1. Группа сравнения составила 9 больных (способ-прототип) - группа 2.
В 1 группе - 6 женщин, 3-е мужчин в возрасте от 35 до 87 лет. Причиной перитонита были острый аппендицит, острый холецистит, перфоративная язва желудка, острая кишечная непроходимость, перфорация дивертикула сигмовидной кишки, ущемленная паховая грыжа. По заявленному способу восстановление перистальтики у больных наблюдалось на 2-3 сутки, у больных без предоперационной подготовки на 3-5 сутки. Срок лечения по заявляемому способу у 2 больных составил 8 дней, у 2 больных составил 9 дней и у 2 больных 13 дней, у 1 больного составил 10 дней, у 1 больного 14 дней и 1 больного 23 дня. Средние сроки лечения - 9 дней.
Перистальтика кишечника восстанавливается на 2 сутки. Количество отделяемого экссудата снижается до 20-30 мл на 3 сутки.
В группе 2 из 9 больных, которым предоперационная санация не проводилась, срок лечения у 1 больного - 54 дня, у 2 больных - 18 дней, у 1 больного - 11 дней, у 1 больного - 12 дней, у 1 больного - 19 дней, у 1 больного - 16 дней, у 1 больного - 15 дней, у 1 больного - 33 дня. Средние сроки лечения - 20 дней.
Таким образом, сроки лечения по заявляемому способу сокращаются, по сравнению со способом прототипом, на 11 дней.
Заявляемый способ, по сравнению со способом-прототипом, позволяет
- снизить интоксикацию организма и уменьшить бактериемию, что, в свою очередь, снижает риск послеоперационных осложнений, что выражается в первичном заживлении раны без признаков воспаления, уменьшении образования внутрибрюшных абсцессов и снижении риска воспаления легких;
- увеличить время предоперационной подготовки до 2 часов, что позволяет проводить компенсацию сопутствующих заболеваний у соматически тяжелых больных;
- сократить время проведения операции за счет уменьшения периода интраоперационной санации и экономии времени за счет введения меньшего количества растворов на 3-4 литра;
- сократить сроки лечения в стационаре на 11 дней.
Литература, принятая во внимание при составлении заявки:
1. Дерябин И.И., Лизонец М.Н., Перитонеальный диализ, М., Медицина, 1991, 168 с.
2. Татишвили Г.Г., Тамазашвили Т.М., Тавдарадзе И.Д.., Абдоминальная гипотермия в лечении послеоперационного перитонита, Вестник хирургии, 1985, №12, с.139-142.
3. Дерябин И.И., Лизонец М.Н., Перитонеальный диализ, М., Медицина, 1991, с.168.
4. Бондарев В.И., Аблицев Н.Г., Базен А.П., Внутрибрюшной лаваж в комплексном лечении больных разлитым перитонитом, Хирургия, 1995, №2, с.18-22.
5. Ханевич М.Д., Селиванов Е.А., Староконь П.М. Перитонит. Инфузионно-трансфузионная и детоксикационная терапия, М., ООО «МедЭкспертПресс», 2004, 203 с.
6. Каримов Ш.И., Турсунов К.Н., Асраров А.А. и др. Эффективность применения перитонеального диализа, кишечного лаважа и энтерального зондового питания в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита, Методические рекомендации, Ташкент, 1984, 14 с.
7. Ханевич М.Д., Бордаков В.Н., Зубрицкий В.Ф. Послеоперационная интоабдоминальная инфекция в неотложной хирургии, Санкт-Петербург, ООО «Аграф+», 2009, 287 с.
8. Ерюхин И.А., Consilium Medicum., Хирургия №1, 2008.