СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИГАНТСКИМИ ПАХОВЫМИ И ГИПОГАСТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH GIGANTIC INGUINAL AND HYPOGASTRIC HERNIAS

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении гигантских паховых грыж и грыж в гипогастральной области.
У пациентов с гигантскими паховыми грыжами и грыжами в гипогастральной области оперативное лечение с пластикой традиционными методами приводит к возникновению интраабдоминальной гипертензии, не совместимой с жизнью пациента, что в свою очередь приводит к отказу от операции и инвалидизации.
Известен способ оперативного лечения гигантских грыж с увеличением объема брюшной полости путем ушивания медиальных листков апоневроза прямых мышц живота, рассеченных по всей длине грыжевых ворот с последующим формированием переднего листка влагалища прямых мышц трансплантатом см. В.И.Белоконев и др. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. Самара 2005 год, с.127-134.
К недостаткам известного способа можно отнести разрушение футляров прямых мышц живота и их латерализацию без восстановления белой линии живота.
Известен способ пластики с увеличением объема брюшной полости с восстановлением белой линии живота и положения прямых мышц, предложенный Ramirez в 1990 году. См. Ramirez О.М., Ruas Е., Dellon L. «Components separation» metod for closure of abdominal - wall defects; an anatomic and clinical stadyWSurgem. 1990, Vol.86. №3. р.519-525. Способ заключается в отсечении наружной косой мышцы живота по ее сухожильной части от спигелевой линии, с так называемым разделением слоев брюшной стенки, что ведет к увеличению объема брюшной полости, перемещению прямых мышц живота в нормальное анатомическое положение с ушиванием срединного дефекта апоневроза. Операция заканчивается протезирующей пластикой всей брюшной стенки до косых мышц живота.
К недостаткам известного способа можно отнести большие размеры протеза для пластики с выключением функционирования большей части мышц передней брюшной стенки и акта дыхания.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения гигантских послеоперационных грыж, предложенный В.Н.Яновым - прототип (см. В.Н.Янов «Аутотермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных грыжах». Хирургия. 2000, №6, с.23-26), предусматривающий пересечение косых и поперечных мышц живота с обеих сторон, перемещение прямых мышц живота вместе с влагалищами в медиальную сторону с ушиванием при этом срединного дефекта апоневроза аутотермальной полоской методом непрерывного шнурования и закрытие боковых мышечно-апоневратических дефектов с помощью аутотермальных трансплантатов, приготовленных по способу В. Н. Янова. При этом восстанавливается функция белой линии живота и прямых мышц.
Однако известная методика применима при грыжах срединной локализации.
Задачей настоящего способа хирургического лечения является лечение гигантских, так называемых не вмещаемых грыж паховой и гипогастральной областей при интактной брюшной стенке вышележащих отделов.
Поставленная задача решается сочетанием известных признаков, заключающихся в увеличении объема брюшной полости путем отсечения наружных косых мышц живота с обеих его сторон, закрытии образовавшихся боковых дефектов при помощи имплантатов, грыжесечении и вправлении содержимого грыжевого мешка с ушиванием грыжевых ворот с новыми признаками лечения, осуществляемого двумя этапами, сначала осуществляют увеличение объема брюшной полости, необходимое для исключения повышения внутрибрюшного давления, путем отсечения части наружных косых мышц живота с обеих его сторон в проекции спигелевой линии от реберных дуг до условно проведенной линии через верхне-передние ости подвздошных костей, затем отсеченные мышцы смещают латерально, после чего в паховой или гипогастральной областях выполняют грыжесечение и вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость с последующим ушиванием грыжевых ворот.
Величина отсечения наружных косых мышц живота по спигелевой линии и латеральное смещение отсеченных мышц живота осуществляют адекватно объему содержимого грыжевого мешка.
Вправление содержимого грыжевого мешка осуществляют до внутрибрюшного давления, не превышающего 25 см водного столба.
Новизной предложенного способа является осуществление увеличения объема брюшной полости, необходимое для исключения повышения внутрибрюшного давления, путем отсечения части наружных косых мышц живота с обеих его сторон в проекции спигелевой линии от реберных дуг до условно проведенной линии через верхне-передние ости подвздошных костей, затем смещение отсеченных мышц латерально, после чего в паховой или гипогастральной областях выполняют грыжесечение и вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость с последующим ушиванием грыжевых ворот.
Так, отсечение только части наружных косых мышц живота с обеих его сторон на заданную величину (длину) в проекции спигелевой линии от реберных дуг до условно проведенной линии через верхне-передние ости подвздошных костей и смещение отсеченных мышц латерально позволяет увеличить объем брюшной полости верхней и/или средней части живота до требуемого, сохранить функциональное назначение внутренних косых мышц живота и мышц в проекции спигелевой линии, расположенных ниже линии отсечения. При этом отсечение мышц в зависимости от величины грыжевого содержимого может быть осуществлено не на всю длину спигелевой линии от реберных дуг до условно проведенной линии через верхне-передние ости подвздошных костей, а только на часть этой длины.
Признаки, характеризующие величину отсечения наружных косых мышц живота по спигелевой линии и латеральное смещение отсеченных мышц живота адекватно объему содержимого грыжевого мешка, и вправление содержимого грыжевого мешка осуществляемые до внутрибрюшного давления, не превышающего 25 см водного столба - являются признаками дополнительными, раскрывающими конкретное выполнение основных признаков, и направлены на достижение поставленной изобретением задачи.
Так, увеличение объема полости живота, адекватного объему содержимого грыжевого мешка, как и поддержание внутрибрюшного давления не выше 25 см водного столба, позволяют выполнять отсечение наружных косых мышц на заданную величину, не нанося более тяжелых и больших по длине дефектов.
Согласно проведенным патентно-информационным исследованиям признаки предлагаемого способа являются существенными, неочевидными, выполнимыми при осуществлении лечения и направлены на достижение поставленной изобретением задачи.
На фиг.1 схематично представлено тело с гигантской паховой грыжей и места рассечения мышц живота, указанные пунктирными линиями.
На фиг.2 схематично показано поперечное сечение тела пациента с изображением отсекаемого наружного слоя косых мышц живота.
На фиг.3 схематичного представлено тело пациента с наложенными имплантатами на места рассечения.
Предлагаемый способ поясняется чертежами, на которых изображено тело 1 пациента с гигантской паховой грыжей 2. Рассечения 3 косых наружных мышц живота 4 осуществляются с двух сторон в части проекции спигелевой линии от реберных дуг 5 до условно проведенной линии 6 через верхне-передние ости подвздошных костей 7. В поперечном сечении показаны три ряда мышц - косая наружная 8, косая внутренняя 9 и поперечная 10 живота 4. Отсекаемая по краю сухожильная часть 11 наружной 8 косой мышцы живота 4 и сухожилие 12 после латерального смещения на необходимую величину образуют дефект, который закрывается сетчатым имплантатом 13. Разрез 14 грыжевого мешка 15 выполняют в проекции грыжи 2.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Под общим или спинно-мозговым обезболиванием на первом этапе производят разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции спигелевой линии с обеих сторон от уровня реберных дуг до уровня условно проведенной линии через верхне-передние ости подвздошных костей 7. Затем, по сухожильной части спигелевой линии с каждой стороны тела 1 отсекается требуемая по длине часть наружной косой мышцы живота. Отсеченные мышцы, находящиеся до отсечения в состоянии гииертонуса, смещают латерально. Суммарная тяга боковых мышц брюшной стенки ослабляется, увеличивая объем брюшной полости и экскурсию реберных дуг при дыхании. Величину отсечения наружных косых мышц по длине и латеральное смещение отсеченных мышц осуществляют, исходя из объема вправляемого впоследствии грыжевого мешка. После определения требуемого объема брюшной полости, образовавшиеся дефекты (рассечения 3) закрывают отдельными имплантатами 12.
Далее, на втором этапе, после выполнения разреза 14, выделения и ревизии содержимого грыжевого мешка 15 осуществляют его вправление в брюшную полость под контролем внутрибрюшного давления, которое не должно превышать 25 см водного столба. Разрез 14 грыжевого мешка 15 в паховой области закрывают пластикой по методике Лихтенштейна, а при гипогастральной грыже ушивание дефекта осуществляют с применением имплантатов. При этом восстанавливается каркасная функция нижних отделов брюшной стенки, что имеет важное значение при вертикальном положении тела пациента.
Конкретный пример осуществления предлагаемого способа.
Больной Ш. 58 лет, пенсионер, житель сельской местности, поступил в хирургическое отделение для оперативного лечения по поводу гигантской паховой грыжи, не вмещаемой в брюшную полость справа, и рецедивной паховой грыжы слева. Лечение осуществлялось под спинномозговой анестезией с управляемым дыханием. В проекции спигелевой линии, начиная от реберных дуг до уровня пупка, было выполнено два параллельных разреза на ¾ длины спигелевой линии, обеспечивающей при латеральном смещении достаточный объем брюшной полости для последующего вправления содержимого грыжевого мешка. Верхняя и средняя части наружных 8 косых мышц живота с обеих сторон по краю сухожильной части были отсечены. При этом отсеченные мышцы сократились и были смещены латерально, увеличив объем и поперечные размеры брюшной полости. Для размещения содержимого грыжевого мешка в полости живота достаточным смещением отсеченных мышц было смещение до 8 см с каждой стороны. Сохранив смещение мышц в 8 см с каждой стороны, образовавшиеся дефекты были закрыты сетчатыми полипропиленовыми имплантатами. Раны ушиты с оставлением активных дренажей в подкожной клетчатке.
Вторым этапом выполнения предлагаемого способа был этап выделения и вскрытие грыжевого мешка 15, который содержал весь тонкий кишечник до сигмовидного отдела, сальник. Содержимое грыжевого мешка было вправлено в брюшную полость под контролем внутрибрюшного давления, которое составило 18 см водного столба. Сатурация в норме. На выполненный разрез пахового канала грыжевого мешка была установлена протезирующая пластика по Лихтенштейну с резекцией кожи мошонки. Учитывая риск ущемления паховой грыжи слева, также была выполнена протезирующая пластика. После операции пролонгированная спинальная анестезия в течение 2-х суток. При контроле дыхательных объемов по спирограмме выявлено незначительное снижение форсированных дыхательных объемов. Швы были сняты поэтапно на десятые сутки. Осмотрен через 6 месяцев - рецидивов нет, дыхательные объемы в норме, выполняет физическую работу.
Второй пример конкретного осуществления предлагаемого способа.
Больная В. 46 лет, жительница сельской местности. Поступила для оперативного лечения по поводу гигантской грыжи гипогастрия. Оперирована 8 лет назад по поводу воспалительной опухоли придатков с дренированием брюшной полости через нижний угол раны. Через несколько месяцев возникло постепенно увеличивающееся грыжевое выпячивание. Сопутствующая патология: Хронический бронхит.
При осмотре грыжевое выпячивание 28×24 см вправимо частично. При этом возникает одышка и боли в брюшной полости. Операция была выполнена под спинномозговой анестезией с пролонгированием ее после операции в течение 2-х суток. По предлагаемому способу после увеличения объема брюшной полости была выполнена протезирующая пластика дефекта апоневроза с размещением имплантата под мышцы. Повышение внутрибрюшного давления составило 18 см водного столба, сатурация в норме, одышки нет. После операции в течение 2-х месяцев ношение пояса в дневное время при физической нагрузке. Осмотрена через 8 месяцев. Рецидива нет, дыхательные объемы по спирограмме в норме. Выполняет физическую по дому работу.
В настоящее время автором проводится подготовка методических материалов для более широкого осуществления предлагаемого способа, которые по окончании Экспертизы предполагается опубликовать в журнале Хирургия.