СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ЭМБОЛООПАСНЫХ ТРОМБОЗОВ В ВЕНАХ ПОДВЗДОШНО-БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING EMBOLO-DANGEROUS THROMBOSIS OF ILIOFEMORAL SEGMENT IN PATIENTS SUFFERING ACUTE CEREBRAL CIRCULATION DISORDER

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для прогноза развития эмболоопасных тромбозов вен подвздошно-бедренного сегмента у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) на фоне первичного тромбоза глубоких вен голени с последующим присоединением тромбоза глубокой вены бедра.
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких, подкожных вен и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), на протяжении многих десятилетий остаются важнейшей клинической проблемой. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) развивается у 42-56% больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) (Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО, 2010 г.). Этому способствуют как двигательные нарушения в конечностях у пациентов с ОНМК, так и длительная иммобилизация, при которой нарушается взаимосвязь мышечно-венозной системы голени и снижается кровоток в венах, создавая предпосылки для образования тромбов. ТГВНК существенно замедляет процесс выздоровления и реабилитации данной категории больных и в ряде случаев способен привести к гибели пациента. Наиболее опасным является развитие эмбологенного тромбоза, который может стать причиной такого жизнеугрожающего осложнения, как тромбоэмболия легочных артерий. Развитие ТГВНК, в том числе эмбологенных тромбозов, в большинстве случаев не сопровождается специфическими клиническими симптомами, и ведущую роль в их выявлении играют ультразвуковые методы исследования. Особый риск в отношении эмбологенности представляют флотирующие тромбозы проксимальной локализации.
Известен способ прогнозирования развития эмболоопасных тромбозов в венах подвздошно-бедренного сегмента у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения путем ультразвукового исследования, при этом основным показанием к имплантации КФ явился тромбоз с односторонней локализацией, и наличие факторов риска, провоцирующих тромбообразования в системе нижней полой вене (Трофимова Е.Ю., Кунгурцев В.В и др. Ультразвуковая структура флотирующих тромбов в оценке риска эмбологенного тромбоза. Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - №6. - С.38-45).
Однако выявление развития эмболоопасных тромбозов и проведение эндоваскулярной имплантации непосредственно только при наличии факторов риска и односторонней локализации тромба не имеет прогностической ценности и высокой точности эмболоопасного тромбоза.
В доступной литературе отсутствуют данные, отражающие прогностические ультразвуковые признаки развития эмболоопасного тромбоза проксимальной локализации. Мы предлагаем способ прогнозирования развития эмбологенного тромбоза в венах подвздошно-бедренного сегмента на основании результатов динамического цветового дуплексного сканирования системы нижней полой вены (ЦДС НПВ).
Результат разработанного нами способа позволяет прогнозировать развитие эмболоопасных тромбозов вен подвздошно-бедренного сегмента, что может привести к снижению риска жизнеугрожающих осложнений у пациентов с ОНМК.
Технический результат заключается в том, что разработанные и используемые нами прогностические критерии позволяет достичь более высокой точности, чувствительности, специфичности и прогностической ценности в выявлении развития эмболоопасных тромбозов, требующих проведения эндоваскулярной имплантации в венах подвздошно-бедренного сегмента у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.
Технический результат достигается тем, что для прогнозирования развития эмболоопасных тромбозов в венах подвздошно-бедренного сегмента у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения осуществляют ультразвуковое исследование нижний полой вены, при этом проводят динамическое цветовое дуплексное сканирование системы нижней полой вены на 1-7 сутки острого нарушения мозгового кровообращения и далее еженедельно в течение всего периода пребывания в стационаре и при наличии тромбоза в одной или нескольких глубоких венах голени проводят динамическое цветовое дуплексное сканирование глубокой вены бедра и в случае присоединения тромбоза в глубокой вене бедра прогнозируют развитие эмболоопасных тромбозов в венах подвздошно-бедренного сегмента.
Способ осуществляется следующим образом.
У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения проводят динамическое цветовое дуплексное сканирование системы нижней полой вены. Исследуют глубокие вены голени, в частности магистральные вены голени: задние и передние большеберцовые, малоберцовые и мышечные вены голени - медиальные и латеральные икроножные камбаловидные вены на 1-7 сутки острого нарушения мозгового кровообращения и далее еженедельно в течение всего периода пребывания в стационаре. В случае появления на 8,9±7,3 (1,6-16,2) сутки тромбоза в одной или нескольких глубоких венах голени проводят динамическое цветовое дуплексное сканирование глубокой вены бедра. Последующее присоединение через 20,1±7,2 (12,9-27,3) суток тромбоза в глубокой вене бедра прогнозируют развитие эмболоопасных тромбозов в венах подвздошно-бедренного сегмента, требующего проведения либо коррекции антикоагулянтной терапии, либо проведения эндоваскулярной имплантации.
Состояние вен нижних конечностей оценивают с использованием следующих методических моментов:
1. Компрессия вены датчиком: полная компрессия - отсутствие тромбоза, частичная - неокклюзивный, и отсутствие компрессии вены - окклюзивный тромбоз.
2. Окрашивание просвета вены в режиме цветового дуплексного картирования (ЦДК) - полное прокрашивание - отсутствие тромбоза, мозаичное - неокклюзивный, отсутствие прокрашивания - окклюзивный тромбоз.
3. При помощи В-режима проводится качественная оценка эхогенности тромбов. Острый тромбоз (первые 7 дней наблюдения) соответствует однородной анэхогенной или гипоэхогенной структуре, также наблюдается гетерогенная структура острого тромбоза (средняя эхогенность с гипо- или анэхогенными включениями). С увеличением «возраста» тромба его структура соответствует однородной средней эхогенности или гетерогенной с включением гиперэхогенного компонента.
Оценивают также ультразвуковые признаки флотирующего тромбоза:
1. Отсутствие фиксации тромба к стенкам вены при исследовании в В-режиме.
2. Подвижность тромботических масс при исследовании в В-режиме.
3. «Симптом кольца» при исследовании в режиме цветового дуплексного сканирования.
Причем ультразвуковыми критериями эмбологенности флотирующего тромбоза учитывались следующие::
1. Длина нефиксированного участка ≥3 см.
2. Высокая или средняя степень подвижности тромба.
3. Наличие участков истончения тромба.
Прогностическим фактором развития эмбологенного тромбоза в венах подвздошно-бедренного сегмента у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения явилось наличие тромбоза глубоких вен голени на сутки динамического исследования с последующим присоединением тромбоза в глубокой вене бедра сутки, что и было подтверждено результатами динамического цветового дуплексного сканирования системы нижней полой вены.
Динамическое ультразвуковое исследование 106 пациентов (57 мужчин, 49 женщин, средний возраст 63,2±11,3 г) с ОНМК (82 пациента с ишемическим инсультом, 24 пациента с внутримозговым кровоизлиянием; (средняя оценка выраженности неврологического дефицита по NIHSS 12,7±7,6 баллов) начиналось на 1-7-е сутки ОНМК и далее проводилось еженедельно в течение пребывания больного в стационаре максимум до 5 недель. Ультразвуковое исследование выполнялось с помощью аппарата IU 22 (Phillips, Нидерланды). У 60 пациентов (56,6%) был выявлен тромбоз глубоких вен голени. Тромбоз с локализацией в глубоких венах голени выявлялся в среднем на 8,9±7,3 сутки ОНМК. Из них у 20 пациентов с тромбозом глубоких вен голени регистрировали в среднем на 20,1±7,2 суток тромбоз глубокой вены бедра. Во всех случаях тромбоз глубоких вен голени с присоединением в дальнейшем тромбоза глубокой вены бедра сопровождался развитием флотирующего тромбоза проксимальной локализации в венах подвздошно-бедренного сегмента (общей бедренной, наружной подвздошной венах).
Примеры реализации способа.
Пример 1.
Пациент В., 59 лет, находился в отделении реанимации и интенсивной терапии НЦН РАМН с 30.10.2010 по 20.12.2010.
Диагноз: инфаркт в правом полушарии головного мозга от 29.10.2010, кардиоэмболический подтип, состояние после системной тромболитической терапии. Кровоизлияние в правое полушарие головного мозга с прорывом крови в желудочковую систему от 29.10.2010. Отек головного мозга со смещением и сдавлением срединных структур и ствола головного мозга. Состояние после гемикраниэктомии справа от 30.10.2010, наружного вентрикулярного дренирования. Септическое состояние. ИБС: постинфарктный кардиосклероз, состояние после АКШ (2007). Сахарный диабет 2-го типа. Эрозивный рефлюкс-эзофагит. Двусторонняя бронхопневмония. Состояние после трахеостомии (09.11.2010), катетеризации правой подключичной вены, мочевого пузыря, кормления через назогастральный зонд.
Пациент перенес осложнение системной тромболитической терапии в виде внутримозгового кровоизлияния и гемикраниэктомию с целью лечения окклюзионной гидроцефалии, и находился в тяжелом состоянии, оценка по NIHSS до тромболитической терапии 15 баллов, после гемикраниэктомии - 30 баллов. На 3 сутки заболевания пациенту проведено динамическое цветовое дуплексное сканирование системы нижней полой вены, был выявлен тромбоз глубоких вен голени. На фоне профилактического подкожного введения низкомолекулярного гепарина отмечалась организация и частичная реканализация, без развития восходящего тромбоза. Несмотря на это на 27-е сутки от развития ОНМК при контрольном еженедельном цветовом дуплексном сканировании (НДС) системы НПВ у пациента был выявлен тромбоз глубокой вены бедра, что свидетельствовало о развитие эмболоопасных тромбозов в венах подвздошно-бедренного сегмента. Несмотря на постоянное проведение антикоагулянтной терапии у пациента на 41-е сутки от развития ОНМК был выявлен острый флотирующий тромб в левой общей бедренной и наружной подвздошной вене, источником которого явилась глубокая вена бедра. Это стало основанием для установки кава-фильтра. Клинических признаков ВТЭО зарегистрировано не было, эпизодов ТЭЛА после установки кава-фильтра не отмечалось.
Пример 2.
Пациент С., 77 лет, находился во 2 неврологическом отделении НЦН РАМН с 27.09.2010 по 29.11.2010.
Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения с развитием инфаркта в бассейне правой передней мозговой артерии от 19.09.2010. Артериальная гипертония. Атеросклероз. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Хроническая почечная недостаточность. Окклюзивный тромбоз вен нижних конечностей. Состояние после эндоваскулярной имплантации кава-фильтра «OptEase» в нижнюю полую вену от 29.09.2010. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Цистит. Нейрогенное нарушение мочеиспускания.
Больной с тяжелым инсультом (исходная оценка по NIHSS - 12 баллов) с формированием левостороннего грубого гемипареза с плегией в ноге, когнитивных нарушений в виде аспонтанности, анозогнозии, снижения критики. На 8 сутки от начала заболевания пациенту проведено динамическое цветовое дуплексное сканирование системы нижней полой вены, был выявлен распространенный двусторонний окклюзивный тромбоз глубоких вен голени. Несмотря на проводимую профилактику ВТЭО (применение низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах, бинтование ног), у пациента отмечалось прогрессирование ТГВНК с развитием через 2 суток флотирующего тромба в подколенной вене непарализованной конечности справа, что было связано с иммобилизацией пациента. В связи с высоким риском ТЭЛА больному была проведена эндоваскулярная имплантация кава-фильтра «OptEase» в нижнюю полую вену. Тромбоз подколенной вены разрешился с сохранением тромбоза глубоких вен голени. Несмотря на продолжающуюся терапию антикоагулянтами на 20-е сутки от развития ОНМК при контрольном еженедельном ЦЦС системы НПВ у пациента был выявлен тромбоз глубокой вены бедра слева, что свидетельствовало о развитие эмболоопасных тромбозов в венах подвздошно-бедренного сегмента. У пациента на 42 сутки еженедельного ЦДС выявлен флотирующий тромб в общей бедренной вене. В течение следующих суток флотирующий тромб подвергся фрагментации с развитием эмболии кава-фильтра, что не сопровождалось клиническими симптомами. При продолжении антикоагулянтной терапии, роботизированной вертикализации отмечена частичная реканализация нижней полой вены. На фоне улучшения двигательного статуса пациента с возможностью самостоятельной ходьбы повторного развития флотирующего тромба не отмечалось, тромбоз системы НПВ частично разрешился.
Пример 3.
Пациент К., 72 года, находился в отделении реанимации и интенсивной терапии НЦН РАМН с 14.06.2010 по 08.07.2010. Диагноз: Обширный инфаркт в правом полушарии головного мозга (от 14.06.2010), кардиоэмболический подтип. Тромботическая окклюзия правой СМА. Атеросклероз аорты и ее ветвей. ИБС: постоянная форма неклапанной фибрилляции предсердий, стенокардия напряжения, ФК 2. Артериальная гипертония. Хронический бронхит курильщика. Нижнедолевая двусторонняя пневмония. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Анкилоз левого тазобедренного сустава, артроз правого тазобедренного сустава. Очаговый поверхностный гастрит.
На 15 сутки от начала заболевания пациенту проведено динамическое цветовое дуплексное сканирование системы нижней полой вены. У больного с тяжелым инсультом (исходная оценка по NIHSS 17 баллов) несмотря на профилактические мероприятия на 15-е сутки от начала заболевания выявлен неокклюзивный тромбоз глубоких вен голени слева. При еженедельном динамическом исследовании на 24 сутки ОНМК был выявлен острый тромбоз глубокой вены бедра слева, что свидетельствовало о развитии эмболоопасных тромбозов в венах подвздошно-бедренного сегмента. Несмотря на постоянную тромболитическую терапию, проводимую пациенту в течение всего периода пребывания в стационаре, на 31 сутки динамического ЦДС исследования был обнаружен флотирующий тромб в общей бедренной вене, что явилось показанием для эндоваскулярной имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену.
Таким образом, использование цветового дуплексного сканирования системы НПВ в соответствии с описанной методикой у пациентов в динамике острого периода НМК на фоне первичного тромбоза глубоких вен голени с последующим присоединением тромбоза глубокой вены бедра позволяет прогнозировать развитие эмбологенного флотирующего тромбоза в венах подвздошно-бедренного сегмента проксимальной локализации, развитие жизнеугрожающих осложнений и требует немедленной коррекции лечения пациента.