К истокам применения лапароскопии в гинекологии (очерк истории)

ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИНЫ

© Э. К. Айламазян, К ИСТОКАМ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

В. Е. Оловянный, С. П. Глянцев в ГИНЕКОЛОГИИ

НИИ акушерства и гинекологии

им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург;

Северный медицинский центр

им. Н. А. Семашко, Архангельск;

Научный центр сердечно-сосудистой

хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва

Лапароскопическая хирургия, идею и принципы которой в конце XIX века впервые обосновал российский акушер-гинеколог Д. О. Отт, прошла длительный период становления.

В доступных исторических и литературных обзорах, посвященных применению лапароскопии в гинекологии, имена пионеров метода не упоминаются, или упоминаются, но редко, как правило, без уточнения их заслуг. Уточнению и анализу ряда фактов из периода разработки и внедрения метода лапароскопии в гинекологию посвящена данная статья.

Ключевые слова: гинекология; лапароскопия; история медицины

Вначале еще раз о том, что, в принципе, известно...

Современную оперативную гинекологию, как, впрочем, и хирургию, трудно представить без лапароскопических технологий. Известно, что основоположником эндоскопических диагностических и хирургических вмешательств на органах брюшной полости был петербургский акушер-гинеколог, профессор Дмитрий Оскарович Отт (рис. 1). Технику своего метода, названного им «вентроскопия», Д. О. Отт подробно изложил в нескольких статьях, вышедших в России и за рубежом в 1901-1908 годах [1, 2]. О «вентроскопии» Д. О. Отта писали также его ученики, сотрудники и единомышленники В.В.Преображенский (1879-1944), Г. П. Сережников (1857-1923) и В. Л. Якобсон (1870-1934), выступавшие с популяризацией метода в печати, на заседаниях Санкт-Петербургского акушерско-гинекологического общества и международных конгрессах [15,19, 20].

Самое подробное и вместе с тем самое последнее из встретившихся нам в литературе описание «вентроскопии» мы нашли в руководстве Д. О. Отта «Оперативная гинекология» (1914) [14]. А далее ни сам изобретатель метода, ни его сподвижники вплоть до конца своей жизни, т. е. до 1920-1930-х годов, о нем не упоминали. В чем же дело?

По нашему мнению, одной из причин этому может быть то, что среди гинекологов начала XX века сторонников дающей лучший обзор и более простой по технике исполнения лапаро-томии было гораздо больше, нежели технически более сложного влагалищного доступа, при котором использовалась «вентроскопия». Нашу гипотезу подтверждает тот факт, что среди делегатов V Международного конгресса акушеров-гинекологов в Санкт-Петербурге (1910), когда авторитет Д. О. Отта был очень высоким, выступлений против влагалищного доступа было не меньше, если не больше, чем за применение метода. Причем среди противников метода были как зарубежные, так и российские гинекологи. Так, о преимуществах «брюшностеночного чревосечения» перед влагалищным говорили крупные французские гинекологи Seilheim и Jayle. Яростным противником «вентроскопии», при которой «очень легко занести заразу» в брюшную полость и трудно справиться с кровотечением в ходе операции, выступил известный гинеколог из Санкт-Петербурга К.Ф.Мацеевский [11]. Другой петербургский гинеколог Ф. А. Добберт неоднократно критиковал «влагалищные» гинекологические методы в русской медицинской печати [8].

ЖИ1Л1 АКУШЕРСТВА " ЖЕНСКИЙ ЩЩНЕИ

ТОМ LVI ВЫПУСК 4/2007

ISSN 1684-0461

К сторонникам влагалищного доступа с зеркалами и освещением отнесем единичные выступления на Конгрессе Ра^с№зку из Франции и О^гтапп из Германии [11]. На критику Д. О. Отт отвечал публикацией результатов, достигнутых им при «вен-троскопии». В статье «Чем обуславливаются лучшие результаты при влагалищных чревосечениях по сравнению с брюшностеночными» он сообщил, что при технически правильном выполнении манипуляции внутренние органы повреждаются редко, а травматический «шок при влагалищном чревосечении (встречался. — Авт.) реже, чем при брюш-ностеночном, при котором охлаждение и инсульты, наносимые брюшине, неизмеримо сильнее» [13]. Во избежание гнойных осложнений Д. О. Отт призывал строго соблюдать асептику во время кольпотомии и манипуляций в брюшной полости и настаивал на влагалищном доступе «как методе выбора» [12]. Тем не менее число его сторонников не прибавлялось.

Другой причиной отказа гинекологов от использования вентроскопии с диагностической целью может быть то, что идею метода в виде лапароскопии стали использовать общие хирурги и терапевты, пользуясь для этой цели оптическими приборами (цисто- и торакоскопами). Несомненно, что эти устройства по простоте применения и меньшей травматичности имели преимущества перед методом Отта [2].

Кто же тогда и — главное — когда пошел вслед за Д. О. Оттом, развивая идею эндоскопических вме-

Рис. 1. Дмитрий Оскарович Отт

шательств в гинекологии? По мнению G. S. Litynski (1996) первым использовал лапароскопию в гинекологической практике общий хирург из Нью-Йорка Альберт Декер (Albert Decker), освоивший метод для других целей еще в 1928 году. В 1942 году, работая в гинекологическом отделении, он впервые использовал эндоскоп для диагностики заболеваний органов малого таза. «Переквалифицировавшись» из хирурга в гинеколога, он неожиданно пришел к выводу, что для эндоскопии нижнего этажа брюшной полости влагалищный доступ гораздо выгоднее, чем чрезбрюшинный. В 1944 году А. Декер впервые сообщил о своем методе, назвав его «куль-доскопия» и считая его менее болезненным и дающим более полную визуализацию, чем классическая лапароскопия [21]. Но были еще гинекологи, оставившие заметный след в становлении лапароскопии. Швейцарец R. Zollikofer (1924) предложил использовать для пневмоперитонеума углекислый газ как наиболее безопасный. Немецкий гинеколог С. Fervers (1933) выполнил первым лапароскопический адгезиолизис, используя электрокаутер, а его швейцарский коллега Boesch (1936) впервые произвел эндоскопическое лигирование маточных труб, применив электрокоагуляцию [22].

Тем не менее признанный в мире как пионер лапароскопических операций в гинекологии немецкий хирург-гинеколог Курт Земм (Kurt Semm, 1927-2003) (рис. 2) считал, что лапароскопию в гинекологической практике первым стал применять

Рис. 2. Профессор Курт Земм

ЙОТЛ-Ш ДО'ШЕРСТВЛ И ЖЕ ИСКИ S Ъ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LVI ВЫПУСК 4/2007

ISSN 1684-0461

парижский гинеколог Рауль Палмер (Raoul Palmer, 1904-1985) [26]. В свою очередь Р. Палмер в предисловии к атласу по гинекологической лапароскопии и гистероскопии К. Земма указал, что впервые начал использовать лапароскопию в гинекологии только в 1943 году. Но он был первым лапароскопистом, кто наложение пневмоперитонеума сделал объектом научного исследования. Измеряя внутрибрюшное давление углекислого газа, Р. Палмер пришел к выводу, что оно не должно превышать 25 мм рт. ст., а скорость его подачи должна быть не более 400-500 мл в минуту. Он же предложил и специальные пробы, известные сегодня как «Палмер-тесты» [24].

Что же касается самого К. Земма, то он впервые познакомился с лапароскопией только в 1955 году на конгрессе гинекологов, прослушав доклад Р. Палмера о методе. Надо отдать должное немецкому ученому, потому что, начиная со второй половины 1960-х годов, его научные исследования преимущественно были посвящены лапароскопической хирургии. Будучи изобретателем хирургических инструментов и оперирующим врачом, он видел в ней огромный потенциал. Технические навыки позволили ему сконструировать электронный инсуффлятор углекислого газа, маточный манипулятор, устройство для проверки проходимости маточных труб и несколько инструментов для лапароскопических операций.

Но когда К. Земм пытался убедить своих коллег-хирургов по университетской клинике Киля

в преимуществах лапароскопической хирургии, например для удаления желчного пузыря, то они отнеслись к этому крайне скептически. Некоторые из них в ответ намекали ему «обследовать мозг», подозревая у него психическое расстройство. Особенно те, кто считал этот метод опасным [28].

Но годы шли, сторонников К. Земма становилось все больше, и в 1970-е годы Университет Киля стал ведущим мировым центром минимально инвазивной хирургии в гинекологии. Помимо инструментария, профессор К. Земм разработал несколько стандартных операций, которые регулярно выполнял с помощью лапароскопической техники. Среди них удаление кист яичников, мио-мэктомия, операции при внематочной беременности и гистерэктомия, ставшие классическими [27].

А теперь о том, что неизвестно...

Самое интересное заключается в том, что в СССР лапароскопию для диагностики гинекологических заболеваний стали применять практически в то же самое время, что в Западной Европе и Северной Америке.

В 1942 году Георгий Андреевич Орлов в Архангельской городской больнице одним из первых в стране применил лапароскопию для диагностики заболеваний органов брюшной полости, включая нижний ее этаж. Любопытно, что в те годы там же работал ученик Д. О. Отта профессор В. В. Преображенский, возглавляя ка-

Рис. 3. Сотрудники клиники общей хирургии Архангельского медицинского института со студентами. В первом ряду крайняя справа — Е. Я. Дерябина, четвертый справа — проф. Г. А. Орлов

ItrUt Ш'МВЙСТМ " ЖЕНСКИХЪ болъзнеП

ТОМ LVI ВЫПУСК 4/2007

ISSN 1684-0461

федру акушерства и гинекологии местного мединститута. В архиве Г. А. Орлова мы обнаружили хорошо сохранившийся экземпляр «Оперативной гинекологии» Д. О. Отта с многочисленными пометками хозяина книги, что указывает на то, что в основу работы по изучению перитонеос-копии были положены идеи основоположника метода. Он же издал первую отечественную монографию под названием «Перитонеоскопия» (Архангельск, 1947), посвященную технике метода. Уже в те годы Г. А. Орлов брал на себя смелость утверждать, что «перитонеоскопия может стать одним из ведущих методов диагностики в гинекологической практике». Ранее [3] мы уже упоминали имя хирурга-гинеколога Елизаветы Яковлевны Дерябиной из клиники общей хирургии Архангельского медицинского института, ученицы профессора Г. А. Орлова (рис. 3). В 1947 году в журнале «Акушерство и гинекология» Е. Я. Дерябина опубликовала статью по технике и результатам применения метода в гинекологии [6], а годом позже подготовила к защите кандидатскую диссертацию на тему «Перитонеоскопия при заболеваниях женских тазовых органов» [7].

В своем исследовании автор обобщила опыт 80 лапароскопий, в том числе у 29 пациенток процедура была применена для распознавания внематочной беременности, а у 22 больных — с целью диагностики воспалительных заболеваний тазовых органов.

К сожалению, в то время эта работа не нашла поддержки среди коллег-гинекологов. Пионерское исследование поддержал лишь другой пионер лапароскопии в нашей стране — Александр Михайлович Аминев из Куйбышева, благодаря которому защита диссертации Е. Я. Дерябиной, хоть и в 1963 году, но все же состоялась. Таким образом, внедрение лапароскопии в отечественную гинекологию задержалось на полтора десятка лет, в то время как начиная с 1950-х годов метод активно распространялся по клиникам Европы и Америки.

История с последующим возрождением лапароскопии в отечественной гинекологии оказалась похожа на историю ее внедрения в советскую хирургию. Как в 1930-е годы обычный врач-хирург обычной районной больницы Орловской области А. С. Орловский первым среди отечественных хирургов стал применять лапароскопию для диагностики и лечения ту-

беркулезного перитонита [3], так и в феврале 1960 года акушер-гинеколог Верхне-Любажской районной больницы Курской области Николай Михайлович Дорофеев 1 (рис. 4) впервые (после Г. А. Орлова и Е. Я. Дерябиной) выполнил эндоскопию полости малого таза у женщин по разработанной им методике, назвав метод «пельвеоскопией»2. Для его осуществления автор троакаром проникал в брюшную полость через задний свод влагалища, а затем вводил через прокол отечественный торакоскоп завода «Красногвардеец». Причем не только с диагностической, но и с лечебной целью. Так, 15 июня 1960 года он впервые выполнил самую настоящую эндоскопическую операцию — рассек «пережиганием» спайки в малом тазу электро-каутером, назвав это вмешательство «пельве-окаустикой» [9]. По нашим данным, это была первая операция на органах брюшной полости в России и СССР, выполненная под контролем оптического эндоскопа. Всего же к июлю 1960 года Н. М. Дорофеев выполнил 19 (!) пельвеоскопий, часть из которых сопровождалась простейшими оперативными пособиями.

Позднее в соавторстве с И. В. Анпилоговым Н. М. Дорофеев опубликовал статью «К методике прокола брюшной стенки при перитонеоско-пии», в которой сообщил о 49 выполненных ими лапароскопиях. Подробное описание техники вмешательств, как и использование «шприце-вой пробы», говорят о том, что авторы статьи были хорошо знакомы с работами западных коллег, в частности упоминавшегося нами выше Р. Палмера [10].

Недавно нам посчастливилось разыскать одного из участников этих событий — И. В. Анпилогова. В частном письме Иван Васильевич писал: «В Верхнем Любаже мы с Н. М. Дорофеевым начали заниматься пельвео-перитонеоскопией. Нашими эндоскопическими приборами были цистоскопы, торакоскопы. ...Уменя было огромное количество рисунков, снимков и даже была попытка создания короткометражного фильма, за который меня осмеяли и назвали кое-чем. Совестно вспомнить! ...Поэтому я все собрал и сжег...». Эти полные драматизма слова одного из пионеров метода лишний раз подчеркивают существовавшую вокруг первопроходцев атмосферу скепсиса и недоверия к применению лапароскопии как в хирургии, так и в гинекологии.

1 — Дорофеев Н. М. —за монографию «Пельвеоскопия и ее диагностическое значение в гинекологии» (Кемерово, 1965) присвоена ученая степень доктора медицинских наук (1967).

2 — Впервые термин «пельвеоскопия» использовал Abarbanel A. R. Transvaginal pelviscopy (peritoneo-scopy); simplified and safe technic as office procedure II Amer. J. Surg. — 1955. —Vol. 90. — P. 122-128.

ЖУШЛЪ ШЧ1ГЕРСТВА " ЖЕНСЮ1ХТ, БОЛЪЗНЕЙ TO M LVI В Ы П УС К 4/2007 I55N 1684-0461

Рис. 4. Сотрудники Верхиее-Любажской районной больницы. В первом ряду слева И. М. Дорофеев, во втором ряду слева И. В. Анпилогов

Что же было дальше?

Примерно в то же время эндоскопию стали использовать в столичных акушерско-гинекологи-ческих клиниках СССР. По инициативе профессора Л. С. Персианинова из 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова в 1960 году сотрудница его клиники И. М. Грязнова стала применять «куль-доскопию» с дифференциально-диагностической целью при внематочной беременности и опухолях малого таза. В качестве «кульдоскопа» она использовала перитонеоскоп фирмы "American Cystoscope Makers, Inc. N.". В ряде случаев во время кульдоскопии производилось фотографирование. В апреле 1961 года в журнале «Акушерство и гинекология» автор сообщила о первых 20 процедурах [5]. В том же номере журнала была опубликована статья В. А. Голубева из клиники профессора К. Н. Жмакина (1-й Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова) под названием «Применение кульдоскопии и лапароскопии в гинекологической практике». При выполнении пяти лапароскопий и восьми «кульдоскопий» автор использовал отечественный торакоскоп с боковой оптикой. В заключение В. А. Голубев призвал к осторожности: «Учитывая возможность осложнений, лапароскопию и кульдоскопию следует применять лишь в условиях крупного гинекологического стационара, в котором имеется возможность проведения предварительного всестороннего обследования больной» [4].

В том же 1961 году Н. Д. Селезнева, сотрудник Всесоюзного НИИ акушерства и гинекологии МЗ СССР, опубликовала работу «Лапароскопия и кульдоскопия в диагностике гинекологических заболеваний», а затем выступила с докладом «Диагностическое значение и сравнительная оценка методов ультразвуковой, рентгенологической и эндоскопической диагностики в гинекологии» на XI Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (1963) [17,18].

С середины 1960-х годов внедрение лапароскопии в отечественную медицину, как хирургию, так и гинекологию, уже нельзя было остановить. Метод признали в «высоких» академических кругах, а налаженное производство отечественных лапароскопов позволило начать использовать его во многих клиниках страны [16]. Считаем, что в широком внедрении метода в гинекологию далеко не последнюю роль сыграли настойчивость и огромный авторитет выдающегося советского акушера-гинеколога, Героя Социалистического труда, лауреата Государственной премии СССР, академика Леонида Семеновича Персианинова 3 (рис. 5), занимавшего в 1960-1970-е годы высокие научные, административные и врачебные посты.

Заключение

Имена западных пионеров эндоскопических методов в гинекологии и их достижения достаточно хорошо известны. Мы же попытались на их фоне высветить зарождение метода в России.

НОТШЪ Ш'ШВЙСШ " ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LVI ВЫПУСК 4/2007

ISSN 1684-0461

Приведенные выше имена отечественных пионеров метода в исторических и литературных обзорах, посвященных применению лапароскопии в гинекологии, упоминаются редко, как правило, без уточнения их заслуг, а часто не упоминаются вообще, что, на наш взгляд, совершенно несправедливо. Тем более что некоторые их приоритеты (напр., работы Г. А. Орлова и Е. Я. Дерябиной) можно распространить не только на нашу страну, но и на мировую медицину. Примечательно то, что названия ряда статей этих исследователей упомянуты в разделе «Классические работы по лапароскопии» в названом нами выше труде К. Земма [26], что является мировым признанием заслуг их авторов.

В заключение приведем справедливые слова одного из пионеров лапароскопической хирургии Жака Перрисата (I. Репзза!;), отдавшего должное гинекологам, по сути дела проторившим путь хирургической лапароскопии: «Лапароскопия появилась в XX веке. Долгое время она носила исследовательский характер, а занимались ею в основном терапевты и гинекологи-хирурги. Особенно большой шаг вперед сделали гинекологи, перейдя от научных исследований к прак-

Рис. 5. Академик РАМН Леонид Семенович Персианинов

тической лапароскопии. Причем эволюция шла под нажимом их пациенток. Трудно было убедить молодых женщин, озабоченных своим внешним видом, согласиться на классическую лапарото-мию для диагностики бесплодия или лечения непроходимости маточных труб. Поэтому отдадим должное гинекологам, проложившим путь технологическому прогрессу» [25].

Согласитесь, к этим словам трудно что-либо добавить.

Литература

1. Бубличенко Л. И. Д. О. Отт. Очерк жизни и деятельности / Бубличенко Л. И., Мандельштам А. Э. — Л., 1960. — 143 с.

2. Глянцев С. П. Д. О. Отт (1855-1929) — основоположник отечественной эндоскопической хирургии (к 150-летию со дня рождения) / Глянцев С. П., Федоров А. В., Оловянный В. Е. // Эндоскопическая хирургия. — 2005. — № 2. — С. 3-8.

3. Глянцев С. П. А. С. Орловский, Г. А. Орлов и А. М. Ами-нев — пионеры эндоскопического метода в отечественной хирургии / Глянцев С. П., Оловянный В. Е. // Эндоскопическая хирургия. — 2006. — №6. — С. 3-8.

4. Голубев В. А. Применение кульдоскопии и лапароскопии в гинекологической практике / Голубев В. А. // Акуш. и гин. — 1961. — №4. — С. 71-74.

5. Грязнова И. М. Кульдоскопия в диагностике гинекологических заболеваний / Грязнова И. М. // Акуш. и гин. — 1961. — №4. — С. 66-70.

6. ДерябинаЕ. .Я.Метод перитонеоскопии в гинекологии / Дерябина Е. Я. //Акуш. и гин. — 1947. — №5, — С. 46-48.

7. Дерябина Е. Я. Перитонеоскопия при заболеваниях тазовых органов у женщин: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Куйбышев, 1963. — 12 с.

8. Добберт Ф. А. «Влагалищные» методы в гинекологии / Добберт Ф. А. //Ж. акуш. и жен. болезн. — 1911. — Т. 26, Вып. 1. — С. 9-28.

9. Дорофеев Н. М. Простая модификация эндоскопии малого таза у женщин / Дорофеев Н. М. // Акуш. и гин. — 1961. — № 1. — С. 79-82.

10. Дорофеев Н. М. К методике прокола брюшной стенки при перитонеоскопии / Дорофеев Н. М., Анпилогов И. В. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 1962. — № 9. — С. 127-128.

11. Материалы V Международного гинекологического съезда в С.-Петербурге (1910 г.) //Терапевтический обзор. — 1911. — № 1. — С. 27-29.

12. Отт Д. О. Влагалищные методы в гинекологии / Отт Д. О.// Ж. акуш. и жен. болезн. — 1911. — Т. 26, №2. — С. 239-258.

3 — Зав. кафедрой акушерства и гинекологии 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института (1958-1967) и 1-го Московского медицинского института (1967-1978), директор Всесоюзного НИИ акушерства и гинекологии МЗ СССР (1967-1978), главный акушер-гинеколог МЗ СССР (1959-1962) и 4-го Главного управления МЗСССР (1962-1978).

ЖУРШГЬШ'терствд "ЖЕНСКИЛ» ЕОДЪЗНЕЙ TOM LVI ВЫПУСК 4/2007 ISSN 1684-0461

13. ОттД. О. Чем обуславливаются лучшие результаты при влагалищных чревосечениях по сравнению с брюшносте-ночными? / Ott Д. О. //Терапевтический обзор. — 1911. — № З. — С. 27.

14. ОттД. О. Оперативная гинекология / Отт Д. О. — СПб., 1914. — 588 с.

15. Преображенский В. В. О задней кольпотомии с освещением брюшной полости как о методе оперативного лечения внематочной беременности / Преображенский В. В. //Труды IV Международного конгресса акушеров и гинекологов. — СПб.,1902.

16. Пятнадцатая научная сессия Института хирургии им. А. В. Вишневского: тез. докл. — М., 1963. — 48 с.

17. Селезнева Н. Д. Лапароскопия и кульдоскопия в диагностике гинекологических заболеваний / Селезнева Н. Д. // Сборник научных трудов Института акушерства и гинекологии. — М., 1961. — С.223-225.

18. Селезнева Н. Д. Диагностическое значение и сравнительная оценка методов ультразвуковой, рентгенологической и эндоскопической диагностики в гинекологии / Селезнева Н. Д. //Тезисы докладов XI Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов. — М., 1963.

19. Сережников Г. П. Влагалищный способ в применении к хирургии кишок / Сережников Г. П. // Ж. акуш. и жен. бо-лезн. — 1907. —Т. 22, №3. — С. 524-529.

20. Якобсон В. Л. Освещение брюшной полости по способу профессора Д. О. Отта. Ventroscopia / Якобсон В. Л. // Новое в медицине. — 1907. — № 23. — С. 722-728, 760-767.

21. Decker A. Culdoscopy: a new method in diagnosis of pelvic disease / Decker A., Cherry T. // Am. J. Surg. — 1944. — Vol.64. — P.40.

22. Harrell A. G. Minimally invasive abdominal surgery: lux et Veritas past, present, and future / Harrell A. G., Heniford В. T. // The American Journal of Surgery. — 2005. — Vol. 190.— P. 239-243.

23. Litynski G. S. Highlights in the History of Laparoscopy / Litynski G. S. — Frankfurt: Bernert Verlag, 1996.

24. Palmer R. Technique et instrumentation de la coelioscopie transparietale / Palmer R. // Gynec. Obstet. — 1947. — Vol.46.-P.420.

25. Perissat J.Laparoscopic surgery: A pioneer's point of view / Perissat J. // World J. Surg. — 1999. — Vol. 23. — P. 863-868.

26. SemmK. Atlas of Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy/ Semm K. — Stuttgart: Schattaner Verlag,1976.

27. SemmK. Operationen ohne Skalpell / Semm K. — Landsberg: Ecomed. Verlag Ges., 2002.

28. Tuffs A. Kurt Zemm — A pioneer minimally invasive surgery / Tuffs A. // Brit. Med. J. — 2003. — Vol. 327. — P. 397.

ItFIUl Ш ШВРСГВЛ " ЖЕНСКИХЪ КШЗНЕЙ

TOM LVI ВЫПУСК 4/2007

ISSN 1684-0461