СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ГОРТАНИ
METHOD OF RECONSTRUCTION OF LARYNX

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной ЛОР онкологии, и может быть использовано при лечении стенозов гортани, вызванных онкозаболеванием.
Известен способ хирургического лечения рака гортани, включающий рассечение щитовидного хряща, отслаивание надхрящницы по периметру операционного дефекта гортани и замещение удаленного фрагмента хряща пластинчатым имплантом из никелида титана, смоделированным соответственно форме и размерам дефекта с последующим ушиванием операционной раны наглухо (Патент РФ №2160564). К недостаткам данного способа относится отсутствие слизистой оболочки на пластинчатом трансплантате, что может привести впоследствии к развитию рубцового стеноза, а также использование для замещения удаленного хряща весьма дорогостоящего импланта из никелида титана.
Известен также способ формирования гортани и трахеи после субтотальной резекции путем удаления ее среднего отдела с дугой перстневидного хряща, дополнительного хрящевого лоскута и лепестком надгортанника, смещенного книзу, прикрываемых снаружи передними мышцами шеи. (Патент РФ №2160565, публ. 20.12.2000). К недостаткам данного способа относится: 1) невозможность создания полноценной функциональной гортани вследствие нарушения разделительной функции; 2) невозможность использования аутохрящевой ткани в случае предшествующей лучевой терапии, что чревато угрозой хондроперихондрита и формированием рубцового стеноза гортани.
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ пластики гортани и трахеи, включающий восстановление целостности органов с помощью надкостнично-губчатого аутотрансплантата из рукоятки и тела грудины на питающих мышечных ножках одной или обеих стернальных порций кивательных мышц (Патент РФ №2137431, публ. 20.09.1999, бюлл №26). Недостатками этого способа являются: 1) отсутствие возможности моделирования хрящевого остова по форме дефекта; 2) отсутствие всех составляющих элементов органа, включая эквивалент слизистой оболочки, что ведет к отторжению костного фрагмента вследствие развития остеомиелита и создает угрозу жизни больного, а также затрудняет последующую реабилитацию пациента.
Чтобы устранить указанные недостатки, мы предлагаем способ лечения стеноза гортани, включающий резекцию щитовидного и части перстневидного хряща, резекцию патологически измененных тканей гортани, при этом проводят резекцию щитовидного хряща трахеи так, чтобы сохранить часть его двугранного угла, резекцию дуги перстневидного хряща, реконструкцию гортани осуществляют смещением и наклоном мобилизованного двугранного угла щитовидного хряща книзу под углом, достаточным для соприкосновения с верхним кольцом трахеи, и наложением анастомоза в области соприкосновения, а печатку перстневидного хряща фиксируют к остаткам боковых пластин щитовидного хряща, формируют просвет гортани на стенте с последующим укрытием линии анастомоза с помощью передних мышц шеи.
Техническим результатом изобретения является сохранение в процессе проведения операции по устранению стеноза гортани части щитовидного хряща с сохранением его двугранного угла, сформированного пластинами щитовидного хряща, и пластинки (печатки) перстневидного хряща. Сохраненные элементы являются опорными при дальнейшей реконструкции гортани. Это позволяет обеспечить сохранение функционально достаточного объема и формы резецированной гортани, а также восстановить ее дыхательную и разделительную функцию.
Данный технический результат достигается тем, что проводят резекцию щитовидного хряща трахеи так, чтобы сохранить часть его двугранного угла, сформированного пластинами щитовидного хряща, резекцию дуги перстневидного хряща, а реконструкцию гортани осуществляют смещением и наклоном мобилизованного двугранного угла щитовидного хряща книзу под углом, достаточным для соприкосновения с кольцами трахеи, а печатку перстневидного хряща фиксируют к остаткам боковых пластин щитовидного хряща, с формированием просвета гортани на стенте с последующим укрытием линии анастомоза с помощью передних мышц шеи.
Способ осуществляется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом производят кожный разрез по передней линии шеи над проекцией гортани. Кожные края раны разводят в стороны, выделяют и отводят передние мышцы шеи (грудинно-подъязычная и щито-подъязычная мышцы). Выделяют щитовидный и перстневидный хрящи гортани, производят резекцию необходимого объема щитовидного хряща с сохранением целостности части двугранного угла, сформированного пластинами щитовидного хряща, и резецируют дугу перстневидного хряща с соблюдением условия абластичности удаления опухоли.
Мобилизуют двугранный угол щитовидного хряща со смещением его книзу до свободного соприкосновения с кольцом трахеи и накладывают между ними анастомоз. Фиксируют культю дуги перстневидного хряща к боковым пластинкам резецированного щитовидного хряща, обеспечивая жесткость созданной конструкции (рис. 1, 2). В просвет гортани на 2 недели вводят стент и назогастральный зонд с последующим переводом больного на ношение Т-образной трубки до восстановления дыхательной, голосовой и разделительной функций реконструированной гортани.
Клинический пример. Больной К., 60 лет с диагнозом рак гортани T3N0M0 - IIIA стадии. Гистологическое заключение: 4124-43/10 плоскоклеточный высокодифференцированный рак. Опухоль локализована в области левой голосовой складки с переходом на переднюю комиссуру и опухолевой инфильтрацией подскладочного отдела слева на протяжении 0,8 см. По общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом наложена и оформлена нижняя трахеостома, проведена переинтубация. Произведен кожный разрез на передней поверхности шеи по средней линии над проекцией гортани. Разведены и отсепарованы края раны, разведены на протяжении в проекции гортани передние мышцы шеи (грудинно-подъязычная и щито-подъязычная мышцы). Выделены перстневидный и щитовидный хрящи. Щитовидный хрящ гортани рассечен в косо-поперечном направлении с сохранением двугранного угла. Косо-поперечный разрез дополнен двумя боковыми вертикальными разрезами с пересечением фрагмента дуги перстневидного хряща и сохранением части задних пластин щитовидного хряща вне зоны опухоли. При ревизии раны выявлено опухолевое поражение в виде изъязвления с инфильтрацией окружающих тканей, занимавшей складочно-подскладочный отдел слева с переходом на переднюю комиссуру. Выполнена резекция гортани с удалением фрагментов дуги перстневидного хряща и практически большей части щитовидного хряща с сохранением тонких полос хрящевой ткани по задней поверхности.
Далее по представленному методу мобилизован двугранный угол щитовидного хряща и смещен книзу до соприкосновения, без натяжения с первым кольцом трахеи, отдельными швами, а печатку перстневидного хряща фиксируют к боковым отделам культи щитовидного хряща. В просвет гортани введен стент для формирования просвета гортани и назогастральный зонд сроком на 2 недели.
Линию анастомоза укрывают мобилизованными передними мышцами шеи. Производят послойное ушивание раны, накладывают швы на кожу, устанавливают аспирационный дренаж.
На 14 сутки произведено удаление стента из просвета гортани. При контрольной фиброларингоскопии просвет гортани широкий, разделительная функция сохранена, что свидетельствует о восстановлении дыхательной и разделительной функций гортани. Больной переведен на ношение Т-образной трубки сроком на 4 месяца. В этот период ему проведена послеоперационная дистанционная гамма-терапия СОД 46 Гр.
Заявленным способом прооперировано 5 пациентов. В послеоперационном периоде наблюдался достаточный просвет гортани, отмечалось восстановление дыхательной и разделительной функций гортани.
Использование в медицинской практике заявленного изобретения позволяет осуществить реконструкцию гортани при ее стенозе, вызванном онкозаболеванием, травмами или Рубцовыми изменениями. Заявленный способ позволяет достичь восстановления функционально достаточного объема и формы органа, а также позволяет восстановить непрерывность воздухоносных путей и обеспечить дыхательную, голосовую и разделительную функции гортани после ее резекции.