СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
METHOD OF DIAGNOSING PAINLESS MYOCARDIUM ISCHEMIA IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии и эндокринологии, и может быть использовано для диагностики безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа.
Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире. В структуре заболеваемости СД ведущее место занимает сахарный диабет 2 типа.
У больных СД 2 типа быстро развиваются и тяжело протекают сердечно-сосудистые заболевания, являющиеся основными причинами инвалидизации и смертности таких пациентов (Арутюнов Г.Л. Сахарный диабет и атеросклероз. Какова оптимальная стратегия сдерживания атеросклеротического процесса? // Сердце. - 2004. - Т.3. - №1. - С.36-38). Причем в структуре причин смертности больных СД 2 типа первое место непосредственно занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Панченко Е.П. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет - коварный тандем // Сердце. - 2004. - Т.1. - №13. - С.9-12).
Зачастую тяжесть течения ИБС у больных СД 2 типа обусловлена развитием безболевой ишемии миокарда (БИМ), встречающейся у 16-60% пациентов этой группы (Gutterman D.D. Silent myocardial ischemia // Circ. J. - 2009. - Vol.73. - №5. - P.785-797; Wackers F.J, Young L.H., Inzucchi S.E. et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study // Diabetes Care. - 2004. - Vol.27. - №8. - P.1954-1961; Zellweger M.J. Prognostic significance of silent coronary artery disease in type 2 diabetes // Herz. - 2006. - Vol.31. - P.240-245). Безболевая ишемия миокарда характеризуется полным отсутствием клинических проявлений, носит крайне неблагоприятный прогностический характер, так как является предиктором внезапной смерти, жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, обуславливает безболевое течение каждого третьего инфаркта миокарда у больных СД 2 типа (Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин B.C. и др. Безболевая ишемия миокарда. - М.: Тетрафарм. - 1995. - С.12-14; Лупанов В.П., Наумов В.Г. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение // Сердце. - 2002. - Т.1. - №6. - С.276-282; Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Новикова И.М. Безболевая ишемия и диабетическая автономная нейропатия // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т.13. - №20. - С.1036-1038). Поэтому своевременная диагностика безболевой ишемии миокарда важна для больных СД 2 типа, так как она позволяет врачам назначать пациентам адекватную специализированную медицинскую помощь (Young L.H., Wackers F.J., Chyun D.A. et al. DIAD Investigators. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial // JAMA. - 2009. - Vol.301. - №15. - P.1547-1555).
В настоящее время существует множество методов диагностики БИМ, однако не всегда они применимы (Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин B.C. и др. Безболевая ишемия миокарда. - М.: Тетрафарм. - 1995. - С.12-14). Так, выполнение электрокардиографических нагрузочных тестов зачастую затруднено из-за наличия у больных СД 2 типа сопутствующей патологии, детренированности и может приводить к развитию таких осложнений, как стойкое снижение систолического артериального давления, достижение высокой артериальной гипертензии, развитие аритмий. Радиоизотопные методы исследования и коронароангиография (КАГ) требуют наличия дорогостоящего оборудования, а КАГ - еще специфической подготовки больного и госпитализации в специализированное отделение. Суточное мониторирование ЭКГ также требует наличия специального медицинского оборудования, специалиста функциональной диагностики и длительности исследования не менее суток.
Таким образом, несмотря на существование различных способов диагностики БИМ у больных СД 2 типа разработка новых способов диагностики БИМ у больных СД 2 типа является актуальной задачей современной медицины.
Проведенным поиском по научной медицинской и патентной литературе найдены различные способы диагностики БИМ у больных СД 2 типа.
Патентом РФ №2370205 (20.10.2009) защищен «Способ диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом». У больного в течение 24-48 часов одновременно регистрируют среднесуточную, среднедневную, средненочную частоту сердечных сокращений (ЧСС), циркадный индекс ЧСС, величину депрессии или элевации сегмента ST, характер нарушения сердечного ритма, уровень глюкозы крови и показатель среднего уровня гликозилированного гемоглобина при подкожном введении сенсора в область живота, измеряют значения артериального давления (АД): среднедневные, средненочные и среднесуточные значения систолического артериального давления (САД), диастолического АД (ДАД) и пульсового АД (ПАД), суточные индексы САД, ДАД и ПАД, индексы времени и площади артериальной гипертензии для САД и ДАД, а также определяют степень насыщения крови кислородом. На основании изменения параметров относительно нормы диагностируют БИМ, а также сопоставляют выраженность и частоту ишемии миокарда с изменениями параметров АД, уровня глюкозы и степени насыщения крови кислородом.
Недостатками способа является сложность метода, связанная с необходимостью использования большого количества специализированного дорогостоящего медицинского оборудования, а также длительность исследования, составляющая 24-48 часов. Помимо этого, к сложности методики необходимо отнести инвазивность, обусловленную введением подкожного сенсора измерения уровня глюкозы крови в область живота и неудобства, причиняемые пациенту при ношении большого количества специальных датчиков.
Существует «Способ диагностики ИБС у больных артериальной гипертонией», защищенный патентом РФ №2316995 (20.02.2008 г.). Больному проводят суточное мониторирование АД с измерением частоты сердечных сокращений и двойного произведения в дневное и ночное время, величины утреннего подъема систолического артериального давления, суточного индекса систолического артериального давления, также определяют содержание общего холестерина (ОХС) в плазме крови и содержание диеновых конъюгат в тромбоцитарных мембранах. По формуле рассчитывают коэффициент вероятности события Р. При Р>0,5 определяют наличие ИБС у больного с артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями.
Недостатком способа является его недостаточная достоверность, поскольку значения ОХС и АД очень вариабельны и могут изменяться при других заболеваниях, зависят от погрешностей в питании, условий внешней среды. Помимо этого, способ имеет ограниченную область применения, поскольку у больных СД 2 типа крайне часто сочетаются артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия, что также снижает достоверность метода. Помимо этого, к недостаткам можно отнести сложность методики, связанную с необходимостью длительного обследования и использования специализированного прибора для суточного мониторирования АД.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является «Способ диагностики безболевой ишемии миокарда у женщин», защищенный патентом РФ №2408256 (10.01.2011). Данный способ предусматривает исследование крови и определение длины окружности талии больной (ОТ). Также измеряют уровень АД, в сыворотке крови определяют уровень интерлейкина-18 (ИЛ-18) и отношение аполипопротеинов В к аполипопротеинам А1 (АПОВ/АПОА1). При повышении систолического АД более 139 мм рт.ст. и/или диастолического АД более 89 мм рт.ст. и ОТ более или равной 80 см и величине ИЛ-18 более или равно 87,4 пг/мл и значении (АПОВ/АПОА1), равном или более 0,8, диагностируют безболевую ишемию миокарда.
Недостатком способа является его ограниченная область применения, так как критерии интерпретации результатов были разработаны для диагностики БИМ у женщин и не могут быть применены для обследования всей популяции. Помимо этого, следует отметить недостаточную достоверность способа при его применении для диагностики безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа, обусловленную тем, что значения концентраций апо-белков и ИЛ-18 не являются патогномоничными маркерами БИМ у больных СД 2 типа, а говорят лишь о воспалении стенки сосуда, функциональном состоянии кардиомиоцитов, атеросклеротическом поражении сосудистой стенки коронарных артерий и могут изменяться при других заболеваниях и функциональных состояниях. Кроме того, крайне частое сочетание артериальной гипертензии и увеличенной длины окружности талии у больных СД 2 типа дополнительно снижают достоверность способа и ограничивают область его применения у больных СД 2 типа.
Целью настоящего изобретения является расширение области применения и повышение достоверности способа диагностики БИМ у больных СД 2 типа за счет учета патогенетических механизмов развития БИМ у больных СД 2 типа.
Указанная цель достигается тем, что у больных СД 2 типа исследуют кровь и измеряют длину окружности талии (ОТ). В цельной крови определяют уровень гликозилированного гемоглобина (ГГ), а в сыворотке - уровни холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛП) и свободного тестостерона (СТ). При этом для больных мужского пола значение уровня СТ определяют в нг/мл, а для больных женского пола уровню СТ присваивают числовое значение, равное минус «1». Дополнительно определяют выраженность нарушения симпатической иннервации сердца (ИС), а по шкале Нейропатического дисфункционального счета определяют выраженность периферической полинейропатиии (ПН). Выполняют эхокардиографическое исследование, по результатам которого определяют коэффициент гипертрофии левого желудочка (КГ). При наличии гипертрофии левого желудочка величине КГ присваивают числовое значение, равное «1», при ее отсутствии величине КГ присваивают числовое значение, равное «0». Так же по результатам эхокардиографического исследования определяют коэффициент диастолической дисфункции I типа левого желудочка (КД). При наличии диастолической дисфункции I типа левого желудочка величине КД присваивают числовое значение, равное «1», при ее отсутствии величине КД присваивают числовое значение, равное «0». Исследуют анамнез, по данным которого определяют длительность заболевания СД 2 типа (ДСД) и коэффициент наследственности (КН). При отсутствии у всех близких родственников: родителей, а также родных братьев и сестер, как ИБС, так и СД 2 типа, - величине КН присваивают числовое значение, равное «0». При наличии у одного или нескольких из указанных близких родственников одного и того же заболевания, или ИБС, или СД 2 типа, величине КН присваивают числовое значение, равное «1». В остальных случаях величине КН присваивают числовое значение, равное «2». Так же определяют коэффициент половой принадлежности (КП). Для лиц мужского пола значение КП принимают равным «1», для лиц женского пола - «0».
Затем вычисляют коэффициент наличия безболевой ишемии миокарда (К) по формуле:
-у
-1
К=(1+e),
где е - основание натуральных логарифмов, е=2,72;
у - коэффициент регрессии, у=0,766×КН+0,539×ИС+0,253×ПН+0,241×КГ+0,187×СТ+0,112×КП-0,834×ЛП-0,059×ГГ-0,056×ДСД-0,049×КД-0,027×ОТ;
КН - коэффициент наследственности;
ИС - выраженность нарушения симпатической иннервации сердца, баллы;
ПН - выраженность периферической полинейропатии, баллы;
КГ - коэффициент гипертрофии левого желудочка;
СТ - числовое значение уровня свободного тестостерона, нг/мл;
КП - коэффициент половой принадлежности;
ЛП - числовое значение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, ммоль/л;
ГГ - числовое значение уровня гликозилированного гемоглобина, %;
ДСД - округленное с точностью до полугодия числовое значение длительности заболевания СД 2 типа, годы;
КД - коэффициент диастолической дисфункции I типа левого желудочка;
ОТ - числовое значение длины окружности талии, см.
При выполнении условия К≥0,3 диагностируют наличие безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа.
Подробное описание способа
У больного СД 2 типа проводят забор 5 мл крови из вены локтевого сгиба и в см измеряют длину окружности талии (ОТ) при помощи мерной ленты. ОТ измеряют в положении стоя, точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Мерную ленту держат горизонтально.
В цельной крови определяют уровень гликозилированного гемоглобина (ГГ), например, при помощи быстрого ионообменного метода с использованием реагентов фирмы «HUMAN», Германия (Остапенко В.А., Фирстова Л.П., Елисеева И.П. с соавт. Оптимизация определения стабильной фракции гликозилированного гемоглобина HbA1c методом индексации суммарной фракции гликозилированного гемоглобина HbA1 // Фундаментальные исследования. - 2008. - №6 - С.116-117).
В сыворотке крови определяют уровни холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛП) в ммоль/л и свободного тестостерона (СТ). Уровень ЛП определяют в супернатанте после осаждения и удаления липопротеидов низкой и очень низкой плотности, например, с помощью набора реагентов «КлиниТест-Холестерин», производства НПЦ «Эко-Сервис» (Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. - М.: ГЭОТАР. - Медиа, 2007. - С.204; Инструкция по применению набора реагентов для определения содержания холестерина липопротеидов высокой плотности в сыворотке и плазме крови (осаждающий реагент с калибратором). НПЦ «ЭКО-СЕРВИС», URL: http://new.ecoservice-spb.ru/docs/12451lvp_chol.pdf (дата обращения: 20.12.2010).
Уровень СТ крови определяют расчетным методом для больных мужского пола в нг/мл, а для больных женского пола уровню СТ присваивают числовое значение, равное минус «1».
Для расчета уровня СТ у больных мужского пола предварительно в сыворотке крови определяют уровни общего тестостерона в нг/мл и связывающего половые гормоны глобулина (СПГГ) в нмоль/л. Уровень общего тестостерона определяют при помощи метода иммуноферментного анализа (ИФА), например, с использованием иммуноферментного анализатора AxSYM и иммуноферментного набора для количественного определения общего тестостерона AxSYM Testosterone, оба производства фирмы Abbott, США (Primus F.J., Kelley E.A., Hansen H.J. et al. «Sandwich» - type immunoassay of carcinoembryonic antigen in patients receiving murine monoclonal antibodies for diagnosis and therapy // Clin. Chem. - 1988. - Vol.34. - P.261-264; National Committee for Clinical Laboratory Standards. Interference testing in clinical chemistry; Approved Guideline. NCCLS Document EP7-A, Wayne, PA: NCCLS, 2002). Уровень СПГГ определяют методом твердофазного ИФА при помощи стрипов с иммобилизированными моноклональными антителами к СПГГ, например, производства ЗАО «Алкор Био», г.Санкт-Петербург.
Затем уровень СТ крови определяют в нг/мл расчетным методом по формуле, например, с использованием «Калькулятора расчета свободного и биодоступного тестостерона» (Калькулятор расчета свободного и биодоступного тестостерона, URL: http://www.muzhskoydoctor.ru/calc-free.aspx (дата обращения: 15.12.2010)).
Дополнительно определяют выраженность нарушения симпатической иннервации сердца (ИС). ИС определяют как сумму значений результатов ортостатической пробы и пробы с дозированной изометрической мышечной нагрузкой, оцененных в баллах, например, с использованием кардиоваскулярного тестирования по D.Ewing при помощи кардиоанализатора ВНС-Микро, программа анализа «Поли-Спектр» (Чернышева Т.Е., Гурьева И.В., Алтунбаев Р.А. с соав. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение). - М.: ИД МЕДПРАКТИКА. - М., 2006. - С.56-58; Ewing D.J., Martin C.N., Young R.J, Clarke B.F. The value of cardiovascular autonomic tests: 10 year experience in diabetes // Diabetes Care. - 1985. - Vol.8. - P.491-498).
По шкале Нейропатического дисфункционального счета определяют в баллах выраженность периферической полинейропатии (ПН) (Young M.J., Zhou Y.Q., Rodrigues E. et al. Variable relationship between peripheral somatic and autonomic neuropathy in patients with different syndromes of diabetic polyneuropathy // Diabetes. - 1986. - Vol.35. - P.192-197; Чернышева Т.Е., Гурьева И.В., Алтунбаев Р.А. с соав. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение). - М.: ИД МЕДПРАКТИКА. - М., 2006. - С.39-40).
Выполняют эхокардиографическое исследование, например, с использованием аппарата ультразвуковой диагностики Acuson Aspen, по результатам которого определяют коэффициент гипертрофии левого желудочка (КГ) (Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. - М.: Издательский дом Видар. - М., 2008. - С.110-111). При наличии гипертрофии левого желудочка величине КГ присваивают числовое значение, равное «1», при ее отсутствии величине КГ присваивают числовое значение, равное «0». Так же по результатам эхокардиографического исследования определяют коэффициент диастолической дисфункции I типа левого желудочка (КД) (Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. - М.: Издательский дом Видар. - М., 2008. - С.217-230). При наличии диастолической дисфункции I типа левого желудочка величине КД присваивают числовое значение, равное «1», при ее отсутствии величине КД присваивают числовое значение, равное «0».
Исследуют анамнез больного, по данным которого определяют длительность заболевания СД 2 типа (ДСД) и коэффициент наследственности (КН). При отсутствии у всех близких родственников: родителей, а также родных братьев и сестер, - как ИБС, так и СД 2 типа, величине КН присваивают числовое значение, равное «0». При наличии у одного или нескольких из указанных близких родственников одного и того же заболевания, или ИБС, или СД 2 типа, величине КН присваивают числовое значение, равное «1». В остальных случаях величине КН присваивают числовое значение, равное «2». Так же определяют коэффициент половой принадлежности (КП). Для лиц мужского пола значение КП принимают равным «1», для лиц женского пола - «0».
Затем вычисляют коэффициент наличия безболевой ишемии миокарда (К) по формуле:
-у
-1
К=(1+e),
где е - основание натуральных логарифмов, е=2,72;
у - коэффициент регрессии, у=0,766×КН+0,539×ИС+0,253×ПН+0,241×КГ+0,187×СТ+0,112×КП-0,834×ЛП-0,059×ГГ-0,056×ДСД-0,049×КД-0,027×ОТ;
КН - коэффициент наследственности;
ИС - выраженность нарушения симпатической иннервации сердца, баллы;
ПН - выраженность периферической полинейропатии, баллы;
КГ - коэффициент гипертрофии левого желудочка;
СТ - числовое значение уровня свободного тестостерона, нг/мл;
КП - коэффициент половой принадлежности;
ЛП - числовое значение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, ммоль/л;
ГГ - числовое значение уровня гликозилированного гемоглобина, %;
ДСД - округленное с точностью до полугодия числовое значение длительности заболевания СД 2 типа, годы;
КД - коэффициент диастолической дисфункции I типа левого желудочка;
ОТ - числовое значение длины окружности талии, см.
При выполнении условия К≥0,3 диагностируют наличие безболевой ишемии миокарда у больного СД 2 типа.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример №1:
Пациентка С., 64 года, была госпитализирована в «Городской эндокринологический центр» МЛПУЗ «Городская больница №4» г.Ростова-на-Дону (ГЭЦ) для лечения сахарного диабета 2 типа.
При госпитализации предъявляла жалобы на сухость во рту, жажду, боли и онемение в нижних конечностях. По данным анамнеза жизни патологией сердечно-сосудистой системы не страдала.
Поскольку пациентка страдала СД 2 типа и находилась в группе очень высокого риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний, ей было проведено обследование согласно заявляемому способу.
У больной забрали 5 мл крови из вены локтевого сгиба и в см измерили длину окружности талии (ОТ) при помощи мерной ленты. ОТ измерили в положении стоя, точкой измерения являлась середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Мерную ленту держали горизонтально; ОТ=98 см.
В цельной крови определили уровень гликозилированного гемоглобина (ГГ), при помощи быстрого ионообменного метода с использованием реагентов фирмы «HUMAN», Германия (Остапенко В.А., Фирстова Л.П., Елисеева И.П. с соавт. Оптимизация определения стабильной фракции гликозилированного гемоглобина HbA1c методом индексации суммарной фракции гликозилированного гемоглобина HbA1 // Фундаментальные исследования. - 2008. - №6. - С.116-117). Было получено: ГГ=8,9%.
В сыворотке крови определили уровни холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛП) в ммоль/л и свободного тестостерона (СТ). Уровень ЛП определили в супернатанте после осаждения и удаления липопротеидов низкой и очень низкой плотности с помощью набора реагентов «КлиниТест-Холестерин», производства НПЦ «Эко-Сервис» (Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. - М.: ГЭОТАР. - Медиа, 2007. - С.204; Инструкция по применению набора реагентов для определения содержания холестерина липопротеидов высокой плотности в сыворотке и плазме крови (осаждающий реагент с калибратором). НПЦ «ЭКО-СЕРВИС», URL: http://new.ecoservice-spb.ru/docs/12451lvp_chol.pdf (дата обращения: 20.12.2010); ЛП=1,3 ммоль/л. Поскольку больной женского пола, то уровню СТ присвоили числовое значение, равное минус «1»; СТ=-1.
Дополнительно определили выраженность нарушения симпатической иннервации сердца (ИС). ИС определили как сумму значений результатов ортостатической пробы и пробы с дозированной изометрической мышечной нагрузкой, оцененных в баллах с использованием кардиоваскулярного тестирования по D.Ewing при помощи кардиоанализатора ВНС-Микро, программа анализа «Поли-Спектр» (Чернышева Т.Е., Гурьева И.В., Алтунбаев Р.А. с соавт. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение). - М.: ИД МЕДПРАКТИКА. - М., 2006. - С.56-58; Ewing D.J., Martin C.N., Young R.J., Clarke B.F. The value of cardiovascular autonomic tests: 10 year experience in diabetes // Diabetes Care. - 1985. - Vol.8. - P.491-498); ИС=2 балла.
По шкале Нейропатического дисфункционального счета определили в баллах выраженность периферической полинейропатии (ПН) (Young M.J., Zhou Y.Q., Rodrigues E. et al. Variable relationship between peripheral somatic and autonomic neuropathy in patients with different syndromes of diabetic polyneuropathy // Diabetes. - 1986. - Vol.35. - P.192-197; Чернышева Т.Е., Гурьева И.В., Алтунбаев Р.А. с соавт. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение). - М.: ИД МЕДПРАКТИКА. - М., 2006. - С.39-40); ПН=10 баллов.
Выполнили эхокардиографическое исследование с использованием аппарата ультразвуковой диагностики Acuson Aspen, по результатам которого определили коэффициент гипертрофии левого желудочка (КГ) (Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. - М.: Издательский дом Видар. - М., 2008. - С.110-111). У больной было выявлено наличие гипертрофии левого желудочка и величине КГ было присвоено числовое значение, равное «1»; КГ=1. Так же по результатам эхокардиографического исследования определили коэффициент диастолической дисфункции I типа левого желудочка (КД) (Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. - М.: Издательский дом Видар. - М., 2008. - С.217-230). У больной было выявлено наличие диастолической дисфункции I типа, и величине КД было присвоено числовое значение, равное «1»; КД=1.
Исследовали анамнез больной, по данным которого были определены длительность заболевания СД 2 типа (ДСД) и коэффициент наследственности (КН). ДСД составила 10 лет и 2 месяца, следовательно, при округлении значение ДСД составило 10 лет; ДСД=10 лет. Поскольку один из ближайших родственников, а именно мать пациентки, страдала как ИБС, так и СД 2 типа, то величине КН было присвоено числовое значение, равное «2»; КН=2. Так же определили коэффициент половой принадлежности (КП). Так как больной женского пола, то значение КП приняли равным «0»; КП=0.
Затем вычислили коэффициент наличия безболевой ишемии миокарда (К) по формуле:
-у
-1
К=(1+e),
где е - основание натуральных логарифмов, е=2,72;
у - коэффициент регрессии, у=0,766×(КН=2)+0,539×(ИС=2)+0,253×(ПН=10)+0,241×(КГ=1)+0,187×(СТ=-1)+0,112×(КП=0)-0,834×(ЛП=1,3)-0,059×(ГГ=8,9)-0,056×(ДСД=10)-0,049×(КД=1)-0,027×(OT=98)=0,33;
КН - коэффициент наследственности; КН=2;
ИС - выраженность нарушения симпатической иннервации сердца, баллы; ИС=2 (балла);
ПН - выраженность периферической полинейропатии, баллы; ПН=10 (баллов);
КГ - коэффициент гипертрофии левого желудочка; КГ=1;
СТ - числовое значение уровня свободного тестостерона, нг/мл; СТ=-1;
КП - коэффициент половой принадлежности; КП=0;
ЛП - числовое значение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, ммоль/л; ЛП=1,3 (ммоль/л);
ГГ - числовое значение уровня гликозилированного гемоглобина, %; ГГ=8,9(%);
ДСД - округленное с точностью до полугодия числовое значение длительности заболевания СД 2 типа, годы; ДСД=10 (лет);
КД - коэффициент диастолической дисфункции I типа левого желудочка; КД=1;
ОТ - числовое значение длины окружности талии, см; ОТ=98 (см).
Было получено значение К=0,582. Так как было выполнено условие К=0,582>0,3, у больной была диагностирована безболевая ишемия миокарда.
Диагноз был подтвержден результатами суточного мониторирования ЭКГ с использованием системы «Миокард-Холтер», производства ООО "НИМП ЕСН", г.Саров (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии. - М.: ГЭОТАР. - Медиа, 2007. - С.59-63; Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Приложение 4 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. - Т.7. - №6. - С.12). По результатам мониторирования у больной была диагностирована безболевая ишемия миокарда: был выявлен один эпизод депрессии сегмента ST более 2 мм продолжительностью 1 минута, при этом болевой синдром отсутствовал.
Пример №2:
Пациентка К., 67 лет, была госпитализирована в ГЭЦ для лечения сахарного диабета 2 типа.
При госпитализации предъявляла жалобы на сухость во рту, жажду, боли и онемение в нижних конечностях, подъемы АД до 180/110 мм рт. ст. По данным анамнеза страдала гипертонической болезнью.
Поскольку пациентка страдала СД 2 типа и гипертонической болезнью, ей было проведено обследование согласно заявляемому способу.
У больной забрали 5 мл крови из вены локтевого сгиба и в см измерили длину окружности талии (ОТ) при помощи мерной ленты. ОТ измерили в положении стоя, точкой измерения являлась середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Мерную ленту держали горизонтально; ОТ=93 см.
В цельной крови определили уровень гликозилированного гемоглобина (ГГ), при помощи быстрого ионообменного метода с использованием реагентов фирмы «HUMAN», Германия (Остапенко В.А., Фирстова Л.П., Елисеева И.П. с соавт. Оптимизация определения стабильной фракции гликозилированного гемоглобина HbA1c методом индексации суммарной фракции гликозилированного гемоглобина HbA1 // Фундаментальные исследования. - 2008. - №6. - С.116-117). Было получено: ГГ=7%
В сыворотке крови определили уровни холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛП) в ммоль/л и свободного тестостерона (СТ). Уровень ЛП определили в супернатанте после осаждения и удаления липопротеидов низкой и очень низкой плотности с помощью набора реагентов «КлиниТест-Холестерин», производства НПЦ «Эко-Сервис» (Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. - М.: ГЭОТАР. - Медиа, 2007. - С.204; Инструкция по применению набора реагентов для определения содержания холестерина липопротеидов высокой плотности в сыворотке и плазме крови (осаждающий реагент с калибратором). НПЦ «ЭКО-СЕРВИС», URL: http://new.ecoservice-spb.ru/docs/12451lvp_chol.pdf (дата обращения: 20.12.2010); ЛП=1,6 ммоль/л. Поскольку больной женского пола, то уровню СТ присвоили числовое значение, равное минус «1»; СТ=-1.
Дополнительно определили выраженность нарушения симпатической иннервации сердца (ИС). ИС определили как сумму значений результатов ортостатической пробы и пробы с дозированной изометрической мышечной нагрузкой, оцененных в баллах с использованием кардиоваскулярного тестирования по D.Ewing при помощи кардиоанализатора ВНС-Микро, программа анализа «Поли-Спектр» (Чернышева Т.Е., Гурьева И.В., Алтунбаев Р.А. с соавт. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение). - М.: ИД МЕДПРАКТИКА. - М., 2006. - С.56-58; Ewing D.J., Martin C.N., Young R.J., Clarke B.F. The value of cardiovascular autonomic tests: 10 year experience in diabetes // Diabetes Care. - 1985. - Vol.8. - P.491-498); ИС=2 балла.
По шкале Нейропатического дисфункционального счета определили в баллах выраженность периферической полинейропатиии (ПН) (Young M.J., Zhou Y.Q., Rodrigues E. et al. Variable relationship between peripheral somatic and autonomic neuropathy in patients with different syndromes of diabetic polyneuropathy // Diabetes. - 1986. - Vol.35. - P.192-197; Чернышева Т.Е., Гурьева И.В., Алтунбаев Р.А. с соавт. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение). - М.: ИД МЕДПРАКТИКА. - М., 2006. - С.39-40); ПН=10 баллов.
Выполнили эхокардиографическое исследование с использованием аппарата ультразвуковой диагностики Acuson Aspen, по результатам которого определили коэффициент гипертрофии левого желудочка (КГ) (Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. - М.: Издательский дом Видар. - М., 2008. - С.110-111). У больной не было выявлено наличия гипертрофии левого желудочка и величине КГ было присвоено числовое значение, равное «0»; КГ=0. Так же по результатам эхокардиографического исследования определили коэффициент диастолической дисфункции I типа левого желудочка (КД) (Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. - М.: Издательский дом Видар. - М., 2008. - С.217-230). У больной не было выявлено наличия диастолической дисфункции I типа и величине КД было присвоено числовое значение, равное «0»; КД=0.
Исследовали анамнез больной, по данным которого были определены длительность заболевания СД 2 типа (ДСД) и коэффициент наследственности (КН). ДСД составила 8 лет и 4 месяца, следовательно, при округлении значение ДСД составило 8,5 лет; ДСД=8,5 лет. Поскольку один из ближайших родственников, а именно отец пациентки, страдал только ИБС, то величине КН было присвоено числовое значение, равное «1»; КН=1. Так же определили коэффициент половой принадлежности (КП). Так как больной женского пола, то значение КП приняли равным «0»; КП=0.
Затем вычислили коэффициент наличия безболевой ишемии миокарда (К) по формуле:
-у
-1
К=(1+e),
где е - основание натуральных логарифмов, е=2,72;
у - коэффициент регрессии, у=0,766×(КН=1)+0,539×(ИС=2)+0,253×(ПН=10)+0,241×(КГ=0)+0,187×(СТ=-1)+0,112×(КП=0)-0,834×(ЛП=1,6)-0,059×(ГГ=7)-0,056×(ДСД=8,5)-0,049×(КД=0)-0,027×(ОТ=93)=-0,547;
КН - коэффициент наследственности; КН=1;
ИС - выраженность нарушения симпатической иннервации сердца, баллы; ИС=2 (балла);
ПН - выраженность периферической полинейропатии, баллы; ПН=10 (баллов);
КГ - коэффициент гипертрофии левого желудочка; КГ=0;
СТ - числовое значение уровня свободного тестостерона, нг/мл; СТ=-1;
КП - коэффициент половой принадлежности; КП=0;
ЛП - числовое значение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, ммоль/л; ЛП=1,6 (ммоль/л);
ГГ - числовое значение уровня гликозилированного гемоглобина, %; ГГ=7 (%);
ДСД - округленное с точностью до полугодия числовое значение длительности заболевания СД 2 типа, годы; ДСД=8,5 (года);
КД - коэффициент диастолической дисфункции I типа левого желудочка; КД=0;
ОТ - числовое значение длины окружности талии, см; ОТ=93 (см).
Было получено значение К=0,366. Так как было выполнено условие К=0,366>0,3, у больной была диагностирована безболевая ишемия миокарда.
Диагноз был подтвержден результатами суточного мониторирования ЭКГ с использованием системы «Миокард-Холтер», производства ООО "НИМП ЕСН", г.Саров (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии. - М.: ГЭОТАР. - Медиа, 2007. - С.59-63; Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Приложение 4 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. - Т.7. - №6. - С.12). По результатам мониторирования у больной была диагностирована безболевая ишемия миокарда: были выявлены два эпизода депрессии сегмента ST более 2 мм продолжительностью по 1 минуте каждый в дневное и вечернее время, при этом болевой синдром отсутствовал.
Пример №3:
Пациент С., 55 лет, был госпитализирована в ГЭЦ для лечения сахарного диабета 2 типа.
При госпитализации предъявлял жалобы на сухость во рту, жажду, боли и онемение в нижних конечностях, учащенное мочеиспускание, подъемы АД до 170/100 мм рт. ст. По данным анамнеза страдал гипертонической болезнью.
Поскольку пациент страдал СД 2 типа и гипертонической болезнью, ему было проведено обследование согласно заявляемому способу.
У больного забрали 5 мл крови из вены локтевого сгиба и в см измерили длину окружности талии (ОТ) при помощи мерной ленты. ОТ измерили в положении стоя, точкой измерения являлась середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Мерную ленту держали горизонтально; ОТ=110 см.
В цельной крови определили уровень гликозилированного гемоглобина (ГГ), при помощи быстрого ионообменного метода с использованием реагентов фирмы «HUMAN», Германия (Остапенко В.А., Фирстова Л.П., Елисеева И.П. с соавт. Оптимизация определения стабильной фракции гликозилированного гемоглобина HbA1c методом индексации суммарной фракции гликозилированного гемоглобина HbA1 // Фундаментальные исследования. - 2008. - №6 - С.116-117). Было получено: ГГ=8,6%.
В сыворотке крови определили уровни холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛП) в ммоль/л и свободного тестостерона (СТ). Уровень ЛП определили в супернатанте после осаждения и удаления липопротеидов низкой и очень низкой плотности с помощью набора реагентов «КлиниТест-Холестерин», производства НПЦ «Эко-Сервис» (Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. - М.: ГЭОТАР. - Медиа, 2007. - С.204; Инструкция по применению набора реагентов для определения содержания холестерина липопротеидов высокой плотности в сыворотке и плазме крови (осаждающий реагент с калибратором). НПЦ «ЭКО-СЕРВИС», URL: http://new.ecoservice-spb.ru/docs/12451lvp_chol.pdf (дата обращения: 20.12.2010); ЛП=1,3 ммоль/л.
Поскольку больной мужского пола, то уровень СТ крови определили расчетным методом в нг/мл. Для расчета уровня СТ у больного предварительно в сыворотке крови определили уровни общего тестостерона (ОТс) в нг/мл и связывающего половые гормоны глобулина (СПГГ) в нмоль/л. Уровень ОТс определили при помощи метода иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием иммуноферментного анализатора AxSYM и иммуноферментного набора для количественного определения общего тестостерона AxSYM Testosterone, оба производства фирмы Abbott, США (Primus F.J., Kelley E.A., Hansen H.J. et al. «Sandwich» - type immunoassay of carcinoembryonic antigen in patients receiving murine monoclonal antibodies for diagnosis and therapy // Clin. Chem. - 1988. - Vol.34. - P.261 - 4; National Committee for Clinical Laboratory Standards. Interference testing in clinical chemistry; Approved Guideline. NCCLS Document EP7-A, Wayne, PA: NCCLS, 2002). Было получено: ОТс=3,61 нг/мл. Уровень СПГГ определили методом твердофазного ИФА при помощи стрипов с иммобилизированными моноклональными антителами к СПГГ производства ЗАО «Алкор Био», г.Санкт-Петербург; СПГГ=49 нмоль/л.
Затем уровень СТ крови определили в нг/мл расчетным методом по формуле с использованием «Калькулятора расчета свободного и биодоступного тестостерона» (Калькулятор расчета свободного и биодоступного тестостерона, URL: http://www.muzhskoydoctor.ru/calc-free.aspx (дата обращения: 15.12.2010)); СТ=0,056 нг/мл.
Дополнительно определили выраженность нарушения симпатической иннервации сердца (ИС). ИС определили как сумму значений результатов ортостатической пробы и пробы с дозированной изометрической мышечной нагрузкой, оцененных в баллах с использованием кардиоваскулярного тестирования по D.Ewing при помощи кардиоанализатора ВНС-Микро, программа анализа «Поли-Спектр» (Чернышева Т.Е., Гурьева И.В., Алтунбаев Р.А. с соавт. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение). - М.: ИД МЕДПРАКТИКА. - М., 2006. - С.56-58; Ewing D.J, Martin C.N., Young R.J., Clarke B.F. The value of cardiovascular autonomic tests: 10 year experience in diabetes // Diabetes Care. - 1985. - Vol.8. - P.491-498); ИС=3 балла.
По шкале Нейропатического дисфункционального счета определили в баллах выраженность периферической полинейропатиии (ПН) (Young M.J., Zhou Y.Q., Rodrigues E. et al. Variable relationship between peripheral somatic and autonomic neuropathy in patients with different syndromes of diabetic polyneuropathy // Diabetes. - 1986. - Vol.35. - P.192-197; Чернышева Т.Е., Гурьева И.В., Алтунбаев Р.А. с соав. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение). - М.: ИД МЕДПРАКТИКА. - М., 2006. - С.39-40); ПН=19 баллов.
Выполнили эхокардиографическое исследование с использованием аппарата ультразвуковой диагностики Acuson Aspen, по результатам которого определили коэффициент гипертрофии левого желудочка (КГ) (Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. - М.: Издательский дом Видар. - М., 2008. - С.110-111). У больного было выявлено наличие гипертрофии левого желудочка и величине КГ было присвоено числовое значение, равное «1»; КГ=1. Так же по результатам эхокардиографического исследования определили коэффициент диастолической дисфункции I типа левого желудочка (КД) (Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. - М.: Издательский дом Видар. - М., 2008. - С.217-230). У больного было выявлено наличие диастолической дисфункции I типа и величине КД было присвоено числовое значение, равное «1»; КД=1.
Исследовали анамнез больного, по данным которого были определены длительность заболевания СД 2 типа (ДСД) и коэффициент наследственности (КН). ДСД составила 15 лет; ДСД=15 лет. Поскольку никто из ближайших родственников не страдал как ИБС, так и СД 2 типа, величине КН было присвоено числовое значение, равное «0»; КН=0. Так же определили коэффициент половой принадлежности (КП). Так как больной мужского пола, то значение КП приняли равным «1»; КП=1.
Затем вычислили коэффициент наличия безболевой ишемии миокарда (К) по формуле:
-у
-1
К=(1+e),
где е - основание натуральных логарифмов, е=2,72;
у - коэффициент регрессии, у=0,766×(КН=0)+0,539×(ИС=3)+0,253×(ПН=19)+0,241×(КГ=1)+0,187×(СТ=0,056)+0,112×(КП=1)-0,834×(ЛП=1,3)-0,059×(ГГ=8,6)-0,056×(ДСД=15)-0,049×(КД=1)-0,027×(ОТ=110)=1,337;
КН - коэффициент наследственности; КН=0;
ИС - выраженность нарушения симпатической иннервации сердца, баллы; ИС=3 (балла);
ПН - выраженность периферической полинейропатии, баллы; ПН=19 (баллов);
КГ - коэффициент гипертрофии левого желудочка; КГ=1;
СТ - числовое значение уровня свободного тестостерона, нг/мл; СТ=0,056 (нг/мл);
КП - коэффициент половой принадлежности; КП=1;
ЛП - числовое значение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, ммоль/л; ЛП=1,3 (ммоль/л);
ГГ - числовое значение уровня гликозилированного гемоглобина, %; ГГ=8,6 (%);
ДСД - округленное с точностью до полугодия числовое значение длительности заболевания СД 2 типа, годы; ДСД=15 (лет);
КД - коэффициент диастолической дисфункции I типа левого желудочка; КД=1;
ОТ - числовое значение длины окружности талии, см; ОТ=110 (см).
Было получено значение К=0,792. Так как было выполнено условие К=0,792>0,3, у больного была диагностирована безболевая ишемия миокарда.
Диагноз был подтвержден результатами суточного мониторирования ЭКГ с использованием системы «Миокард-Холтер», производства ООО "НИМП ЕСН", г.Саров (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии. - М.: ГЭОТАР. - Медиа, 2007. - С.59-63; Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Приложение 4 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. - Т.7. - №6. - С.12). По результатам мониторирования у больного была диагностирована безболевая ишемия миокарда: был выявлен эпизод депрессии сегмента ST более 2 мм продолжительностью более 1 минуты в дневное время на фоне подъема по лестнице, при этом болевой синдром отсутствовал.
С помощью предлагаемого способа в «Городском эндокринологическом центре» МЛПУЗ «Городская больница №4» г.Ростова-на-Дону нами было обследовано 55 больных сахарным диабетом 2 типа. У 32 больных значения коэффициента К находились в диапазоне от 0,3 до 0,913. Так как было выполнено условие К≥0,3, у больных была диагностирована безболевая ишемия миокарда. Диагноз был подтвержден у 25 больных сахарным диабетом 2 типа по результатам суточного мониторирования ЭКГ с использованием системы «Миокард-Холтер», производства ООО "НИМП ЕСН", г.Саров. По результатам суточного мониторирования ЭКГ у больных была диагностирована безболевая ишемия миокарда: были выявлены один или более эпизодов депрессии сегмента ST более 2 мм продолжительностью 1 мин и временем между различными эпизодами не менее 1 минуты, при этом болевой синдром отсутствовал. (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии. - М.: ГЭОТАР. - Медиа, 2007. - С.59-63; Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Приложение 4 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. - Т.7. - №6. - С.12).
Таким образом, предлагаемый способ с высокой степенью достоверности позволяет диагностировать безболевую ишемию миокарда у больных СД 2 типа.