СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТЫМИ КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ВСЛЕДСТВИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT DUE TO ISCHEMIC DAMAGE OF BRAIN IN EARLY RECOVERY PERIOD OF DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии и медицинской реабилитации и может использоваться для медицинской реабилитации пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями вследствие ишемического поражения головного мозга в раннем восстановительном периоде заболевания.
С целью коррекции когнитивных нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт, в настоящее время используются две основные стратегии: лекарственная терапия и физиотерапевтические методы лечения.
Среди лекарственных способов коррекции когнитивных нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга широко используются несколько групп препаратов [1]. Среди них: нейропротекторы (антиоксиданты - мексидол, препарат комплексного нейропротективного действия на основе экстракта гинкго билоба - танакан); вазоактивные препараты (нимодипин, винпоцетин); препараты метаболического действия (ноотропил, цераксон); нейротрофические препараты (церебролизин, актовегин, семакс); препараты с дофаминергическим действием (проноран); препараты с холинергическим действием (глиатилин, ривастигмин, галантамин, донепезил); препарат с антиглутаматергическим действием (акатинол).
Несмотря на большое разнообразие групп препаратов, использующихся для коррекции сосудистых когнитивных нарушений, эффективность ни одного из применяющихся препаратов не является достаточной, поэтому препараты чаще всего применяются в комплексе. Кроме того, необходим длительный курсовой прием данных препаратов для развития видимого эффекта, а наличие побочных эффектов в ряде случаев ограничивает их применение. Последнее наиболее актуально для группы препаратов с холинергическим действием [1].
Вторым направлением коррекции сосудистых когнитивных нарушений являются физиотерапевтические методы лечения. С этой целью у пациентов, перенесших инсульт, применяются электрофорез ноотропных препаратов, лазеротерапия, гипербарическая оксигенация и транскраниальная магнитотерапия постоянным или переменным магнитным полем [2].
Однако применение данных методик также имеет свои недостатки. Так, при использовании электрофореза ноотропных препаратов, как правило, применяют эндоназальную методику, а это, в свою очередь, нередко сопровождается повреждением и высыханием слизистой оболочки носовой полости, ведет к носовым кровотечениям, что препятствует проведению полного курса лечения.
Применение лазеротерапии и транскраниальной магнитотерапии имеет невысокую эффективность при самостоятельном применении по сравнению со стандартной медикаментозной ноотропной терапией.
Использование гипербарической оксигенации связано с применением дорогостоящего оборудования, а именно, барокамеры. Кроме того, существенные ограничения на ее применение накладывает нередкое наличие у пациентов клаустрофобии и нарушений барофункции среднего уха и околоносовых пазух.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической
сущности нами выбран способ лечения больных с сосудистыми когнитивными нарушениями вследствие ишемического поражения головного мозга в раннем восстановительном периоде заболевания, путем физиотерапевтического воздействия, заключающегося в транскраниальной магнитной стимуляции бегущим магнитным полем (ТМС-БИМП) на аппарате АМО-АТОС-Э. Облучение проводилось в сидячем положении пациента по битемпоральной методике с применением приставки «Оголовье». Использовалось переменное реверсивное бегущее магнитное поле с величиной индукции магнитного поля 45 мТл, базовой частотой 50 Гц, частотой модуляции 10 Гц, представляющей собой «частотное окно» для альфа-ритма коры головного мозга [3]. Курс процедур состоял из 10 процедур, проводившихся через день.
К недостатку способа, выбранного нами в качестве прототипа, по собственным данным, следует отнести его недостаточно высокую эффективность, что отражается в невысоком приросте баллов по шкалам оценок когнитивных функций, а также то, что применение способа-прототипа в 10-15% случаев сопровождается развитием доброкачественной головной боли, что ограничивает применение способа. Способ, выбранный нами в качестве прототипа, также имеет целый ряд ограничений для применения в виде противопоказаний: отслойка сетчатки; острые воспалительные заболевания глаз; миопия выше 5D; арахноидит; частые приступы эпилепсии; наклонность к кровотечениям; наличие в черепе металлических имплантатов; костные дефекты черепа; острый инфаркт миокарда; системные заболевания крови; выраженная гипотония; острые инфекционные заболевания; гнойно-воспалительные процессы; внутричерепные кровоизлияния травматического генеза в остром периоде [4].
Учитывая то, что эффективность данной методики сопоставима с лекарственной терапией, именно большой перечень противопоказаний ограничивает ее применение в клинической практике.
Техническим результатом изобретения является:
- улучшение когнитивных функций у пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями, вызванными ишемическим поражением головного мозга в раннем восстановительном периоде заболевания за счет улучшения показателей внимания, вербального мышления и речевой функции;
- снижение количества случаев развития у пациентов доброкачественной головной боли;
- расширение контингента пациентов за счет пациентов с миопией выше 5D, арахноидитом, наклонностью к кровотечениям, наличием в черепе металлических имплантатов, костными дефектами черепа, острым инфарктом миокарда, системными заболеваниями крови, выраженной гипотонией, острыми инфекционными заболеваниями, гнойно-воспалительными процессами, внутричерепными кровоизлияниями травматического генеза в остром периоде.
Технический результат изобретения достигается тем, что на фоне базовой ноотропной терапии и коррекции когнитивных нарушений с помощью курса, состоящего из 10 занятий по стимульным методикам А.Р. Лурье [5] проводят фотохромотерапию (ФХТ) путем воздействия зеленым узкополосным оптическим светодиодным излучением с длиной волны 530 нм, мощностью излучения 90 мВт, первоначально трансорбитально по 1,5-2,5 минуты на каждую глазницу при закрытых глазах пациента, а затем этим же излучением с аналогичной длиной волны воздействуют на шейно-воротниковую зону лабильно в течение 8-10 минут с мощностью излучения 120 мВт. Курс лечения состоит из 10-12 процедур, проводящихся по 1 процедуре через день на аппарате ШАТЛ-Комби ИК+, модификация ВЕГА.
Способ осуществляется следующим образом:
Пациентам с верифицированными нейропсихологом когнитивными нарушениями вследствие ишемического поражения головного мозга в раннем восстановительном периоде заболевания на фоне базовой медикаметозной ноотропной терапии, а также стандартизированного курса из 10 занятий по стимульным методикам А.Р. Лурье воздействуют зеленым узкополосным оптическим светодиодным излучением с длиной волны 530 нм на аппарате ШАТЛ-Комби ИК+ (модификация ВЕГА), производство фирмы «Медлаз-Нева», Санкт-Петербург, Россия.
Перед началом процедуры пациента, обнаженного до пояса, усаживают на стул в помещении с комнатной температурой и приглушенным рассеянным верхним светом. Облучение проводят трансорбитально по 1,5-2,5 минуты на каждую глазницу с закрытыми глазами пациента при мощности излучения 90 мВт, а затем этим же излучением с аналогичной длиной волны воздействуют на шейно-воротниковую зону лабильно в течение 8-10 минут с мощностью излучения 120 мВт. После процедуры пациенту предлагают отдых в сидячем положении с закрытыми глазами в течение 5-7 минут.
Курс лечения состоит из 10-12 процедур, проводимых через день. Противопоказания: частые эпиприпадки, заболевания сетчатки, индивидуальная непереносимость процедуры.
Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
- В качестве физиотерапевтического воздействия проводят фотохромотерапию путем воздействия зеленым узкополосным оптическим светодиодным излучением с длиной волны 530 нм трансорбитально по 1,5-2,5 минуты на каждую глазницу при закрытых глазах пациента с мощностью излучения 90 мВт, а затем этим же излучением с аналогичной длиной волны воздействуют на шейно-воротниковую зону лабильно в течение 8-10 минут с мощностью излучения 120 мВт, курс лечения состоит из 10-12 процедур, проводящихся по 1 процедуре через день на аппарате ШАТЛ-Комби ИК+, модификация ВЕГА.
Изобретение основано на теории нейротрофических эффектов фотохромотерапии монохромным некогерентным излучением электромагнитных волн оптического диапазона зеленого цвета с длиной волны 530-540 нм как на периферические нейроны, поврежденные в результате травмы или компрессии за счет восстановления нервной проводимости [6], так и на нейроны головного мозга, поврежденные вследствие ишемии [7, 8].
Воздействие на шейно-воротниковую зону зеленым узкополосным оптическим светодиодным излучением с длиной волны 530 нм обусловлено тем, что в этой зоне располагается большое количество рефлексогенных зон прямо и опосредованно задействованных в стимуляции ретикулярной формации и тем самым обеспечивающих повышение энергетического обеспечения произвольной психической деятельности.
Воздействие трансорбитально на каждую глазницу при закрытых глазах пациента обеспечивает прямое стимулирующее действие на кору головного мозга, опосредованное ольфакторным трактом, что, в конечном итоге, приводит к стимуляции нейропластичности и коррекции когнитивного дефицита.
Воздействие вышеуказанным зеленым узкополосным оптическим светодиодным излучением осуществляют на фоне базовой ноотропной терапии и коррекции когнитивных нарушений с помощью курсовых занятий по стимульным методикам А.Р. Лурье.
Проведение физиотерапевтического воздействия на фоне стандартных мероприятий по коррекции когнитивных нарушений, таких как курсовые психологические занятия по стимульным методикам А.Р. Лурье и базовая ноотропная терапия (акатинола мемантин или цераксон или семакс) усиливает эффекты последних в отношении улучшения памяти, внимания, абстрактного мышления и речи.
Примеры из клинической практики:
Пример 1. Пациентка А., 66 лет, пенсионерка, поступила в отделение реабилитации Николаевской больницы Санкт-Петербурга 27.08.15 г. с диагнозом: Цереброваскулярная болезнь. Ранний восстановительный период ишемического инсульта в бассейне левой среднемозговой артерии от 21.07.15 г. с правосторонним гемипарезом. Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты и коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Хроническая сердечная недостаточность 2а степени (2 функциональный класс по классификации NYHA). Сахарный диабет 2 типа.
Неврологический статус: смешанная афазия легкой степени, зрачки одинаковые, реакция на свет живая. Диплопии нет. Движение глазных яблок в полном объеме, назальная гемианопсия слева. Центральный правосторонний прозопарез. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы оживлены справа. Симптомов орального автоматизма нет, положительный рефлекс Россолимо-Вендеровича справа. Положительный рефлекс Бабинского справа. Мышечный тонус повышен по пирамидному типу слева. Мышечная сила: правосторонний гемипарез - 4 балла. В позе Ромберга пошатывается без четкой латерализации. Чувствительность не нарушена. Когнитивные нарушения уровня легкой деменции.
После нейропсихологического тестирования у пациентки установлено наличие сосудистых когнитивных нарушений на уровне деменции легкой степени. Показатели когнитивных функций при поступлении: общий балл MMSE - 23, общий балл FAB - 9, общий балл по шкале Рощиной - 26, результат теста Шульте - 150 сек.
Пациентке проводился стандартный курс реабилитационных мероприятий для коррекции сосудистых когнитивных нарушений вследствие ишемического поражения головного мозга, предусмотренный стандартами оказания медицинской помощи по данной нозологии: медикаментозная терапия (акатинола мемантин, блокатор глутаматных NMDA-рецепторов, обладающий ноотропной активностью, по 20 мг в сутки); 10 занятий с нейропсихологом по стимульным методикам А.Р. Лурье; а также проведено 10 сеансов через день физиотерапевтического воздействия зеленым узкополосным оптическим светодиодным излучением с длиной волны 530 нм на аппарате ШАТЛ-Комби ИК+ (модификация ВЕГА). Облучение проводилось трансорбитально с закрытыми глазами пациента по 1,5 минуты на каждую глазницу с мощностью излучения 90 мВт, а затем на шейно-воротниковую зону лабильно в течение 8 минут с мощностью излучения 120 мВт.
В результате проведенного лечения через 25 дней после поступления достигнуто улучшение когнитивного профиля до уровня популяционной нормы: общий балл MMSE - 28, общий балл FAB - 17, общий балл по шкале Рощиной - 18, результат теста Шульте - 65 сек.
Таким образом, заявляемый способ позволил полностью восстановить когнитивный дефицит, развившийся после ишемического повреждения головного мозга у пациентки А. в бассейне левой среднемозговой артерии.
Пример 2. Пациентка М., 68 лет, пенсионерка, поступила в отделение реабилитации Николаевской больницы Санкт-Петербурга 23.01.15 г. с диагнозом: Цереброваскулярная болезнь. Ранний восстановительный период ишемического инсульта в бассейне правой среднемозговой артерии от 04.01.2015 г. на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни 3 стадии. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность 2а степени (2 функциональный класс по классификации NYHA). Постоянная форма фибрилляции предсердий неизвестной давности. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Аутоимунный тиреоидит.
Неврологический статус: речь без изменений, зрачки одинаковые, реакция на свет вялая. Слабость конвергенции глазных яблок с двух сторон. Центральный левосторонний прозопарез. Девиация языка влево. Вестибулоатаксия. Сухожильные рефлексы оживлены слева. Патологических кистевых и стопных рефлексов нет. Мышечный тонус повышен по пирамидному типу слева. Мышечная сила: в дистальном отделе левой руки 2 балла, в проксимальном - 3 балла, в левой ноге - до 3,5 баллов. В позе Ромберга пошатывается с латерализацией влево. Мышечный тонус повышен по пирамидному типу слева. Коленно-пяточную пробу выполняет неуверенно. Чувствительность: левострононняя гемигипестезия, гемигипалгезия. Выраженные когнитивные нарушения.
После нейропсихологического тестирования у пациентки установлено наличие сосудистых когнитивных нарушений на уровне умеренной деменции. Показатели когнитивных функций при поступлении: общий балл MMSE - 19, общий балл FAB - 12, общий балл по шкале Рощиной - 25, результат теста Шульте - 125 сек.
Пациентке проводился стандартный курс реабилитационных мероприятий для коррекции сосудистых когнитивных нарушений вследствие ишемического поражения головного мозга, предусмотренный стандартами оказания медицинской помощи по данной нозологии: медикаментозная терапия (0,1% раствор семакса, ноотропного препарата, относящегося к группе аналогов нейропептидов, по 2 капли в каждый носовой ход 4 раза в день в течение 14 дней); 10 занятий с нейропсихологом по стимульным методикам А.Р. Лурье; а также проведено 10 сеансов через день физиотерапевтического воздействия зеленым узкополосным оптическим светодиодным излучением с длиной волны 530 нм на аппарате ШАТЛ-Комби ИК+ (модификация ВЕГА). Облучение проводилось трансорбитально с закрытыми глазами по 2,5 минуты на каждую глазницу с мощностью излучения 90 мВт, а затем на шейно-воротниковую зону лабильно в течение 10 минут с мощностью излучения 120 мВт.
В результате проведенного лечения через 30 дней после поступления достигнуто улучшение когнитивного профиля до уровня легких когнитивных нарушений: общий балл MMSE - 27, общий балл FAB - 14, общий балл по шкале Рощиной - 14, результат теста Шульте - 70 сек.
Это свидетельствует о том, что заявляемый способ позволил существенно скорректировать когнитивный дефицит, развившийся после ишемического повреждения головного мозга у пациентки М. в бассейне правой среднемозговой артерии.
С целью доказательства более высокой эффективности воздействия зеленого узкополосного оптического светодиодного излучения по заявляемому способу при лечении больных с сосудистыми когнитивными нарушениями вследствие ишемического поражения головного мозга в раннем восстановительном периоде заболевания по сравнению с транскраниальной магнитной стимуляции бегущим магнитным полем нами было принято решение о сравнении двух указанных способов физиотерапевтического воздействия в сочетании с базовой ноотропной терапией и коррекцией когнитивных нарушений с помощью курсовых занятий по стимульным методикам А.Р. Лурье в обоих случаях.
Нами было проведено сравнение заявляемого способа (23 пациента - опытная группа) и способа прототипа (35 пациентов - контрольная группа). В опытной группе пациенты получали 10 сеансов через день физиотерапевтического воздействия зеленым узкополосным оптическим светодиодным излучением с длиной волны 530 нм на аппарате ШАТЛ-Комби ИК+ (модификация ВЕГА) на воротниковую зону и трансорбитально на фоне занятий с нейропсихологом и базовой ноотропной терапии. В контрольной группе пациенты получали 10 сеансов через день физиотерапевтического воздействия на фоне базовой ноотропной терапии и коррекции когнитивных нарушений с помощью курсовых занятий по стимульным методикам А.Р. Лурье транскраниальной магнитной стимуляции бегущим магнитным полем (ТМС-БИМП) на аппарате АМО-АТОС-Э по битемпоральной методике с величиной индукции магнитного поля 45 мТл, базовой частотой 50 Гц, частотой модуляции 10 Гц также на фоне базовой ноотропной терапии и коррекции когнитивных нарушений с помощью курсовых занятий по стимульным методикам А.Р. Лурье.
Группы были сравнимы по полу и возрасту. Всего обследовано 26 женщин и 32 мужчины. Средний возраст в опытной группе составил 61,5±9,4 лет (min - 33 года, max - 74 года), в контрольной - 61,2±8,3 (min - 40 лет, max - 78 лет), соответственно.
С целью оценки уровня когнитивных функций производилось нейропсихологическое тестирование до начала и после завершения курса лечения. Проводили оценку по следующим тестам: краткая шкала оценки психических функций MMSE (используется для общей оценки уровня когнитивных функций), 5-балльный тест рисования часов (оценка зрительно-пространственного ориентирования), тест Шульте (оценка внимания), батарея лобных тестов FAB (общая оценка управляющих функций). Также применялась оценка по шкале Рощиной. Общий балл по данной шкале количественно характеризует общий уровень когнитивных функций, при этом субшкалы данной шкалы оценивают следующие когнитивные функции: 1, 4, 8, 10 - оценка слухоречевой памяти; 5 - оценка зрительно-пространственной памяти; 2, 6 - оценка зрительно-пространственного ориентирования; 9, 11 - оценка актуализации упроченных в прошлом знаний; 3, 7, 12 - оценка вербального мышления.
Кроме того, логопед оценивал в баллах общее состояние речи по следующему алгоритму: 0 баллов - норма, 1 - легкая дисфазия (легкое нарушение речи), 2 - умеренная дисфазия (умеренное нарушение речи), 3 - тяжелая дисфазия (тяжелое нарушение речи), 4 - тотальная афазия (полное отсутствие речевой функции).
По результатам обсчета было установлено, что оба способа обеспечили к окончанию курса достоверное улучшение когнитивного профиля по всем оцениваемым шкалам (р<0,05).
Следующим этапом исследования стало сравнение эффективности заявляемого способа и способа прототипа между собой.
Результаты сравнения приведены в таблице 1.
Из таблицы 1 следует, что в опытной группе прирост скорости работы с таблицами Шульте составил 34,4 сек (29% от исходного уровня), тогда как в контроле прирост составлял лишь 16,3 сек (16% от исходного уровня). Также в опытной группе наблюдался больший прирост баллов по субшкале 7 шкалы Рощиной - 1,36 балла (78% от исходного уровня), а в группе контроля прирост баллов по данной субшкале составил всего 0,35 балла (25% от исходного уровня). Кроме того, в опытной группе было большим снижение уровня нарушений устной речи - на 0,74 балла (74% от исходного), тогда как в контроле наблюдалось снижение лишь на 0,31 балла (37% от исходного). Все указанные отличия имели достоверный уровень значимости различий (р<0,05).
Таким образом, заявляемый способ, по сравнению со способом прототипом, достоверно улучшал показатели:
- внимания (оценка по тесту Шульте);
- вербального мышления (оценка по субшкале шкалы Рощиной №7);
- речевой функции (оценка по бальной логопедической оценке).
Кроме того, при применении способа-прототипа в 15% случаев наблюдалось развитие доброкачественной головной боли, требовавшей приема нестероидных аналгетиков и прерывания курса лечения на 2-3 дня. При этом ни у одного из 23 пациентов, у которых проводилась апробация заявляемого способа, не наблюдались случаи развития доброкачественной головной боли.
Таким образом, заявляемый способ позволяет, по сравнению с прототипом:
- улучшить показатели внимания, вербального мышления и речевой функции;
- снизить на 100%, по сравнению с прототипом, частоту развития случаев доброкачественной головной боли;
- расширить контингент пациентов за счет пациентов с миопией выше 5D, арахноидитом, наклонностью к кровотечениям, наличием в черепе металлических имплантатов, костными дефектами черепа, острым инфарктом миокарда, системными заболеваниями крови, выраженной гипотонией, острыми инфекционными заболеваниями, гнойно-воспалительными процессами, внутричерепными кровоизлияниями травматического генеза в остром периоде.
Список литературы:
1. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях / Е.И. Гусев, А.Н. Боголепова. - 3-е изд., доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 176 с.
2. Когнитивная реабилитация в остром периоде церебрального инсульта. Принципы и методы воздействия / Т. Киспаева. - LAP LAMBERT Academic Publishing, 2012. - 42 с.
3. Верхлютов, В.М. Переливы ЭЭГ и движущиеся волны альфа-ритма коры головного мозга человека: дис… канд. мед. наук: 14.03.17: защищена 1999 / Верхлютов Виталий Михайлович. - М., 1999. - 113 с.
4. Руководство по эксплуатации аппарата АМО-АТОС-Э 944-032-26857421-2008 РЭ, регистрационное удостоверение №ФСР 2009/04781 от 06.02.2009 г., Саратов
5. Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы. - 4-е изд. - М.: Генезис, 2014. - 12 с. - (+72 л.)
6. Гузалов, П.И. Фотохромотерапия в комплексном лечении заболеваний периферической нервной системы: дис… доктора мед. наук: 14.03.11: защищена 2014 / Гузалов Павел Иркинович. - СПб, 2014. - 238 с.
7. Братова, Е.А. Влияние фотохромотерапии на церебральную гемодинамику у детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы / Е.А. Братова, В.В. Кирьянова, В.А. Александрова Тезисы международной научно-практической конференции «Инновационные технологии фототерапии в восстановительной медицине» 26 мая 2011. - СПб, 2011. - С. 12-13.
8. Братова, Е.А. Применение фотохромотерапии в лечении детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы / Е.А. Братова, В.В. Кирьянова, В.А. Александрова // Нелекарственная медицина. - 2007. - №2. - С. 11-15.