СПОСОБ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ БИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА МЕТОДОМ АППАРАТНОЙ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ РН-МЕТРИИ
METHOD FOR RAPID DIAGNOSIS OF VAGINAL BIOCENOSIS DISORDERS BY METHOD OF TOPOGRAPHIC pH-METRY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для аппаратной диагностики нарушений биоценоза влагалища.
Известен способ дифференциальной диагностики бактериального вагиноза и неспецифического вагинита, характеризующийся тем, что анализируют цифровые изображения кристаллограмм фаций влагалищной жидкости, полученных в стандартных условиях, оценивая выраженность зон кристаллизации, и при обнаружении папоротникообразных кристаллов диагностируют бактериальный вагиноз, а при отсутствии четкой зональности, наличии диффузно-распределенных сферовидных кристаллов с концентрацией в центральной зоне определяют неспецифический вагинит [патент RU 2351931, 2009 г.].
Известен способ диагностики инфекций влагалища путем установления клинических признаков, определения количества лейкоцитов, эпителия, лактобактерий, проведения рН-метрии вагинального отделяемого и аминотеста. Дополнительно исследуют секреторный иммуноглобулин A (sIgA) и при его значении 200,5±26,3 диагностируют аэробный вагинит. При значении sIgA 168±29,9, рН более 5,6-6,0 и положительном аминотесте диагностируют бактериальный вагиноз. При значении sIgA 172,1±5 3,2, рН, не превышающем 6,2, и наличии лейкоцитов в присутствии трихомонад диагностируют трихомониаз, При значении sIgA 375,61±23,1, рН 4,0-4,5 и отрицательном аминотесте диагностируют кандидоз, значение sIgA 248,4±18,8 соответствует отсутствию инфекций [патент RU 2391664, 2010 г.].
Известен способ диагностики бактериального вагиноза (БВ) по критериям R. Amsel, включающий определение следующих признаков: наличие обильных гомогенных, бело-серых с неприятным запахом выделений, нередко с пузырьками газа, сплошным слоем покрывающими стенки влагалища при клиническом осмотре, без признаков воспаления стенок влагалища, определение с помощью тест-полосок или тест-индикаторов влагалищной рН>4,5, появление или усиление неприятного запаха несвежей рыбы при проведении аминового теста, обнаружение «ключевых клеток» при микроскопии мазка выделений из влагалища с использованием ПЦР в режиме реального времени, при этом диагноз считается подтвержденным при наличии не менее трех признаков [Федеральные клинические рекомендации «Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин». Российское общество акушеров-гинекологов, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Москва. 2013. С.20-22]. Индикаторные полоски "Кольпотест рН" меняют цвет в зависимости от кислотности содержимого заднего свода влагалища. Интенсивность окрашивания индикатора оценивается визуально и сравнивается со стандартной цветовой шкалой. Время контакта индикатора с влагалищной средой должно составлять не менее 10 секунд, а время проявления около 1 минуты. Точность визуальной оценки варьирует в пределах ±0, 3.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ оценки биоценоза полового тракта, заключающийся в том, что до и после назначения терапии у пациенток с рецидивирующим генитальным герпесом определяют лизоцимную активность влагалища, рН влагалища, флору с подсчетом общего микробного числа методом посева на кровяной агар [патент RU 2179849, 2002 г.]. Недостатками данного способа являются длительность и трудоемкость исследования, недостаточная точность измерения влагалищной рН.
Технический результат при использовании изобретения - повышение точности и сокращение продолжительности исследования.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе диагностики нарушений биоценоза влагалища, включающем измерение влагалищной рН пациентки, согласно изобретению измерение проводят эндоскопическим рН-зондом с использованием цифрового рН-метра в шести точках по циферблату на 12:00, 13:30, 16:30, 18:00, 19:30, 22:30 часах, которые условно обозначают рН-1 рН-2 рН-3 рН-4 рН-5 рН-6, замеры проводят в последовательности рН-1-рН-2-рН-6-рН-3-рН-5-рН-4, затем создают «пространственную карту влагалищной рН», для чего переносят на бумагу по циферблату точки рН-1 рН-2 рН-3 рН-4 рН-5 рН-6, которые располагают по шести осям согласно значениям замеренных рН, соединяют между собой прямыми линиями, после чего полученную индивидуальную «пространственную карту влагалищной рН» накладывают на «пространственную карту нормоценоза влагалища», полученную при соединении аналогичных шести точек, расположенных по шести осям со значениями рН-1 3,95; рН-2 4,05; рН-3 4,2; рН-4 4,35; рН-5 4,22; рН-6 4,04, и при увеличении общей площади индивидуальной карты или ее смещении хотя бы по одной из осей относительно «пространственной карты нормоценоза влагалища» диагностируют нарушение биоценоза, причем направление смещения карты рН идентифицирует локализацию зоны поражения.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 представлена «пространственная карта нормоценоза влагалища» 1; на фиг. 2 - «пространственные карты влагалищной рН» при БВ в различных вариантах смещения; на фиг. 3 - индивидуальная «пространственная карта влагалищной рН» 2 у пациентки с БВ по примеру №1; на фиг. 4 - индивидуальная «пространственная карта влагалищной рН» 3 у пациентки с вагинитом по примеру №2; на фиг. 5 - индивидуальная «пространственная карта влагалищной рН» 4 у пациентки с бессимптомной формой БВ по примеру №3; на фиг. 6 - индивидуальная «пространственная карта влагалищной рН» 5 у здоровой пациентки по примеру №4.
Предлагаемый способ диагностики нарушений биоценоза влагалища осуществляется следующим образом. Определяют значения рН в сводах влагалища, для чего используют любой цифровой рН-метр с удлиненным рН-зондом, например, ацидогастрометр микропроцессорный АГМ-МП-03-I и эндоскопический рН-зонд Г1-Э с наружным диаметром 2,4 мм, предназначенный для проведения пристеночной рН-метрии. Диапазон измерения кислотности: нижний предел 1,1 и верхний предел 9,2. При использовании рН-зонда с кольцевым электродом показания ацидогастрометра остаются стабильными и практически не зависят ни от времени контакта рН-зонда со слизистой оболочкой влагалища, ни от угла атаки рН-зонда к поверхности слизистой оболочки. Время одного измерения занимает от 3 до 10 секунд. Влагалищная температура в норме считается стабильной и равна 37°С, в связи с этим нет необходимости использования дополнительного температурного датчика для коррекции изопотенциальной точки. Процесс работы с рН-зондами состоит из следующих этапов согласно инструкции по эксплуатации: Подготовка рН-зонда к работе. Калибровка регистрирующего блока совместно с рН-зондом. Проведение измерений. Обработка рН-зонда [Михеев А.Г., Яковлев Г.А. рН-метрические зонды. Рекомендации по эксплуатации. Изд. 4-е. Фрязино: НЛП "Исток-Система" - 2007.]. Замеры проводят в сводах влагалища, после обнажения их нейтральным (неметаллическим) зеркалом Куско, в шести точках в соответствии с расположением циферблата часов на 12:00, 13:30, 16:30, 18:00, 19:30, 22:30 часах. Точки замеров обозначают как рН-1, рН-2, рН-3, рН-4, рН-5, рН-6. Значение рН-1 соответствует переднему своду, а значение рН-4 - заднему своду, рН-5 и рН-6 - правому боковому своду, рН-2 и рН-3 - левому боковому своду влагалища. Измерения проводят эндоскопическим рН-зондом, фиксированным в одноразовом стерильном наконечнике для кружки Эсмарха и микроклизм (ТУ9398-004-27380060-2006). Последовательность замеров следует в порядке: рН-1 - рН-2 - рН-6 - рН-3 - рН-5 - рН-4. В связи с тем что рН влагалища меняется от наиболее кислой в переднем своде к более щелочной в заднем своде, такая последовательность замеров сокращает время измерения в одной точке и снижает процент ошибочных измерений. Общее время измерений в шести точках составляет в среднем 2-3 минуты. Обработку, считывание и интерпретацию результатов замеров проводят в соответствии с инструкцией по эксплуатации используемого прибора.
Предлагаемый способ позволяет усовершенствовать методику измерения рН влагалища с формированием индивидуальной карты рН сводов влагалища для последующего анализа. Применение современных цифровых рН метров ускоряет время проведения исследования и выдает результаты с точностью до ±0,01. Высокая точность показаний позволяет выявить локальные колонии бактерий в виде биопленок, расположенных в различных топографических зонах влагалища.
Предлагаемым способом было проведено измерение рН влагалища женщинам в возрасте 19-48 лет. Замер производили в шести точках в соответствии с расположением циферблата часов на 12:00, 13:30, 16:30, 18:00, 19:30, 22:30 часах. Точки замеров обозначали как рН-1, рН-2, рН-3, рН-4, рН-5, рН-6.
В процессе топографической рН метрии влагалища были определены средние показатели, характеризующие биоценоз нормального состояния влагалища у 77 пациенток, который подтверждался лабораторными данными и ПЦР в режиме реального времени (таблица). С полученными показаниями сравнивались пациентки с БВ с характерными клиническими проявлениями; с бессимптомной формой БВ, у которых БВ не был выявлен изначально, но проявился при повторном обследовании через 6 месяцев; с неспецифическим вагинитом, который также подтверждался лабораторными методами исследований.
Для наглядного анализа состояния рН влагалищной среды была создана «пространственная карта влагалищной рН» в виде лепестковой диаграммы, в которой точки условно соединили между собой прямыми линиями. При увеличении общей площади индивидуальной карты или ее смещении относительно карты нормоценоза визуально определяется нарушение биоценоза влагалища. Это может наблюдаться как при воспалительных процессах, так и бактериальном вагинозе.
Наблюдаются четкие разграничения относительно пространственной карты нормоценоза (фиг. 1) у пациенток с бессимптомной формой БВ и симптомной БВ, что доказывает существование этих состояний как самостоятельной клинической единицы.
Индивидуальная карта влагалищной рН имеет клиническое значение для оценки состояния микробиоценоза влагалища. Установлено, что «смещения» от среднестатистической рН при нормоценозе минимальны, а в группах бессимптомной формы БВ и симптомной БВ они максимальны (фиг. 2).
При исследовании этих групп пациенток выявлена закономерность смещения рН влагалищной среды в щелочную сторону в очагах, где отсутствует нормобиоценоз.
Пространственная карта наглядно демонстрирует участки формирования бактериальных биопленок, образованных анаэробными условно-патогенными микроорганизмами, на сводах влагалища.
Использование предлагаемого способа диагностики в случае незначительных изменений рН влагалищной среды при отсутствии клинических проявлений (группа бессимптомной формы БВ) позволило с высокой долей вероятности осуществить прогноз развития заболевания, который подтверждался только методом ПЦР в режиме реального времени.
В результате проведенной аппаратной топографической рН метрии установлена клиническая закономерность и статистическая достоверность «пространственных карт влагалищной рН» при нормоценозе. На основании «пространственной карты влагалищной рН» можно сделать заключение о наличии у пациентки хронического воспалительного процесса и в частности БВ. При БВ определяется увеличение площади карты и/или смещение в ту или иную сторону, но в любом случае площадь карты увеличивается. Увеличение площади оценивается путем наложения карты с полученными экспериментальными результатами измерения рН у пациентки на стандарт карты при нормоценозе. При этом если проводить измерение рН только в одной точке (традиционно задний свод влагалища по критерию Amsel), значения, полученные при нормоценозе и патологии, могут быть одинаковыми.
Определение направления смещения карты рН свидетельствует о локализации зоны поражения и формирования бактериальных пленок, что позволяет в последующем эффективно санировать влагалище.
Применение предлагаемого способа дает новые возможности для экспресс-диагностики и эффективного лечения скрытых форм воспалительных заболеваний влагалища, шейки матки, наружных гениталий у женщин как в условиях стационара, так и при первичном скрининге в женской консультации.
Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.
Пример №1. Пациентка А. 35 лет.
Менархе с 12 лет, регулярные, скудные, Б-5, р-2, м/а-3.
Жалобы на выделения из половых путей, зуд, жжение в области наружных гениталий, диспареунию.
В зеркалах: шейка матки бледно-розового цвета, цилиндрической формы, длина 2,5 см, наружный зев щелевидной формы,
Влагалище емкое, своды свободные, слизистая бледно-розового цвета.
Выделения: обильные гомогенные бели, с неприятным запахом "несвежей рыбы".
Произведен замер влагалищной рН в шести точках в соответствии с расположением циферблата часов на 12:00, 13:30, 16:30, 18:00, 19:30, 22:30 часах. Результаты замеров: рН-1 - 4,5; рН-2 - 4,7; рН-3 - 4,9; рН-4 - 5,2; рН-5 - 5,1; рН-6 - 5,1.
При наложении индивидуальной «пространственной карты влагалищной рН» на «пространственную карту нормоценоза влагалища» (фиг. 3) видно увеличение ее площади и неравномерное смещение по осям с максимальным смещением по оси рН-6.
Диагностировано нарушение биоценоза.
Проведены дополнительные исследования.
Критерии Amsel - +++.
Лабораторные данные:
Световая микроскопия мазка влагалищного отделяемого:
Лактобактерии - не обнаружены.
Грамвариабельная флора - полиморфная в большом количестве.
Ключевые клетки - в большом количестве
Лейкоциты - 1-2-3 в поле зрения
Индекс Nugent - 10 баллов.
ПЦР в режиме реального времени тестом Фемофлор - Бактериальный вагиноз (обнаружены БВ-ассоциированные бактерии, отсутствие лактобацилл).
Пример №2. Пациентка В. 24 года.
Менархе с 14 лет, регулярные, умеренные, Б-0.
Жалобы на болезненность в области наружных гениталий, обильные выделения из половых путей.
В зеркалах: шейка матки, конической формы, длина 2 см, гиперемирована, наружный зев точечный.
Влагалище узкое, резкая болезненность при обследовании, своды свободные, слизистая отечная и гиперемирована.
Выделения: обильные, желтовато-гноевидные.
Произведен замер влагалищной рН в шести точках в соответствии с расположением циферблата часов на 12:00, 13:30, 16:30, 18:00, 19:30, 22:30 часах. Результаты замеров: рН-1 - 5,2; рН-2 - 5,4; рН-3 - 5,5; рН-4 - 5,5; рН-5 - 5,4; рН-6 - 5,2.
При наложении индивидуальной «пространственной карты влагалищной рН» на «пространственную карту нормоценоза влагалища» (фиг. 4) видно увеличение ее площади и более равномерное смещение по осям.
Диагностировано нарушение биоценоза.
Проведены дополнительные исследования.
Лабораторные данные:
Световая микроскопия мазка: Лактобактерии - единичные.
Грамвариабельная флора - полиморфная с преобладанием кокковой, в большом количестве.
Лейкоциты - 40-50 в поле зрения.
Индекс Nugent - 5 баллов.
ПЦР в режиме реального времени тестом Фемофлор: обнаружена кокковая флора, лактобациллы ниже нормы.
Диагноз - неспецифический вагинит.
Пример №3. Пациентка М. 29 лет.
Менархе с 13 лет, регулярные, умеренные, Б-3, р-2, м/а-1.
Жалоб нет. В зеркалах: шейка матки бледно-розового цвета, цилиндрической формы, длина 2,5 см, наружный зев щелевидной формы, Влагалище емкое, опущение передней стенки 1 ст., своды свободные, слизистая бледно-розового цвета.
Выделения: бели, скудные, без запаха.
Произведен замер влагалищной рН в шести точках в соответствии с расположением циферблата часов на 12:00, 13:30, 16:30, 18:00, 19:30, 22:30 часах. Результаты замеров: рН-1 - 4,3; рН-2 - 4,6; рН-3 - 4,5; рН-4 - 4,6; рН-5 - 4,4; рН-6 - 4,4.
При наложении индивидуальной «пространственной карты влагалищной рН» на «пространственную карту нормоценоза влагалища» (фиг. 5) видно увеличение ее площади и выраженное смещение по оси рН-2.
Диагностировано нарушение биоценоза.
Проведены дополнительные исследования.
Критерии Amsel отрицательные.
Лабораторные данные:
Световая микроскопия мазка: Лактобактерии - в норме.
Грамвариабельная флора - в большом количестве.
Лейкоциты - не обнаружены.
Ключевые клетки не обнаружены.
Индекс Nugent - 5 баллов.
ПЦР в режиме реального времени тестом Фемофлор: обнаружены БВ-ассоциированные бактерии, отсутствие лактобацилл.
Диагноз - Бессимптомная форма бактериального вагиноза.
Пример №4. Пациентка Б. 28 лет.
Менархе с 14 лет, регулярные, умеренные, Б-0.
Жалоб нет. В зеркалах: шейка матки бледно-розового цвета, конической формы, длина 2 см, наружный зев точечный.
Влагалище узкое, нерожавшей, с выраженными складками, своды свободные, слизистая бледно-розового цвета. Выделения: слизистые, скудные, без запаха.
Произведен замер влагалищной рН в шести точках в соответствии с расположением циферблата часов на 12:00, 13:30, 16:30, 18:00, 19:30, 22:30 часах. Результаты замеров: рН-1 - 3,9; рН-2 - 4,0; рН-3 - 4,2; рН-4 - 4,5; РН-5 - 4,3; рН-6 - 4,1.
При наложении индивидуальной «пространственной карты влагалищной рН» на «пространственную карту нормоценоза влагалища» (фиг. 6) видно ее расположение в пределах значений карты нормоценоза, т.е. отсутствует явное увеличение площади и смещение. Диагностирован нормальный биоценоз влагалища.
Проведены дополнительные исследования.
Критерии Amsel отрицательные.
Лабораторные данные:
Световая микроскопия мазка: Лактобактерии - в норме.
Грамвариабельная флора - не обнаружена.
Лейкоциты - не обнаружены.
Ключевые клетки не обнаружены.
Индекс Nugent - 0 баллов.
ПЦР в режиме реального времени тестом Фемофлор: лактобациллы в норме, БВ-ассоциированных микроорганизмов не обнаружено.
Диагноз - нормоценоз.