Способ лечения повреждений грудного отдела пищевода
METHOD FOR TREATING THORACIC ESOPHAGUS INJURES

Изобретение относится к медицине, а именно, к торакальной хирургии и может быть использовано для лечения повреждений грудного отдела пищевода.
Известен способ эндовидеохирургического лечения больных с перфорацией пищевода, заключающийся в видеолапаротрансхиатальном дренировании заднего средостения с интраоперационной медиастиноскопией, адекватной санацией и дренированием гнойной полости в заднем средостении (Оскретков В.И и соавт 14.00.00 «Медицинские науки» №2-2014).
Недостатком метода является высокая вероятность возникновения осложнений, поскольку из указанного доступа невозможно выполнить разделение сращений и декортикацию легкого при наличии эмпиемы плевры.
Наиболее близким является способ лечения перфораций пищевода с применением торакоскопического дренирования зоны перфорации, устранению сращений и декортикации легкого при эмпиеме плевры, выполнение медиастиноскопии для дренирования средостения, а затем выполнение эндоскопии с постановкой дренажных систем малого диаметра через просвет пищевода, стентирование зоны перфорации (Бреднев А.О. Минимально инвазивные методы в комплексном лечении повреждений и свищей пищевода. Диссер. на соискание уч. ст.к.м.н., Санкт-Петербург, 2016, с. 151-158).
Недостатком этого способа является риск развития осложнений, т.к. возможна миграция стентов, которая приводит к нарушению герметичности зоны перфорации, невозможность адекватного дренирования зоны перфорации при проведении торакоскопии у больных в тяжелом состоянии.
Задача изобретения - устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения при одновременном сокращении сроков лечения и уменьшения вероятности интра- и послеоперационных осложнений, за счет применения миниинвазивных технологий, надежной санации и дренирования гнойных очагов средостения и плевральной полости.
Способ включает проведение видеоторакоскопии, медиастиноскопии с осуществлением санации и дренирования средостения, плевральной полости, устранение сращений и декортикации легкого. Новым является то, что при проведении видеоторакоскопии осуществляют введение гибкого эндоскопа через рот, проведение его через повреждение пищевода, при этом торцом эндоскопа сначала расслаивают клетчатку средостения, после этого разделяют медиастинальную плевру. Затем под контролем торакоскопа осуществляют продвижение гибкого эндоскопа в плевральную полость, при этом проводят разделение клетчатки средостения в области повреждения пищевода от корня легкого до купола диафрагмы. Устранение сращений и декортикацию легкого осуществляют одновременно со стороны плевральной полости и пищевода торакоскопическими инструментами и эндоскопом, а дренажи устанавливают трансторакально и подводят к зоне повреждения пищевода с помощью петли гибкого эндоскопа. После чего устанавливают внутрипросветную систему для вакуумной терапии (ВАК-систему) с перекрытием зоны перфорации.
Кроме того, предложено дренажи подводить к зоне повреждения пищевода с помощью петли или цапки гибкого эндоскопа.
Таким образом, обеспечивается надежная ревизия и санация плевральной полости и труднодоступных зон заднего средостения. Адекватное дренирование средостения осуществляется через перфорацию пищевода за счет ВАК-системы и отдельным чресплевральным дренажем, за счет применения эндоскопических технологий удается избежать травматичной торакотомии.
Способ осуществляется следующим образом.
В положении больного на спине выполняют видеоторакоскопию, ревизию плевральной полости. При необходимости производится миниторакотомия длиной 4-5 см в 5-7 межреберье. Производят устранение сращений и декортикацию легкого. Затем выполняют интраоперационную эзофагоскопию путем введения гибкого эндоскопа через рот. При этом выявляют дефект, после чего торцом эндоскопа приступают к расслаиванию клетчатки средостения, а затем разделяют медиастинальную плевру, проходя в плевральную полость. Ориентиром служит визуализация эндоскопа или света от его осветителя при торакоскопии или визуализация через эндоскоп торакоскопических инструментов, также можно ориентироваться по поступлению жидкости, вводимой в плевральную полость.
Далее производят разделение медиастинальной плевры, как с помощью гибкого эндоскопа, так и торакоскопически от корня легкого до купола диафрагмы, иссекают некротизированную клетчатку.
Далее осуществляют трансторакальное дренирование, для этого устанавливают отдельный, например, двухпросветный, дренаж под контролем гибкого эндоскопа в средостение к зоне перфорации.
Подведение дренажа осуществляют с помощью эндоскопической цапки или петли.
Затем производят установку ВАК-системы гибким эндоскопом в просвет пищевода с перекрытием перфорации в обоих направлениях.
Пример 1
Больной К., 50 лет. На производстве в руках произошел взрыв баллона огнетушителя, получил удар в грудь редуктором. Выявлены множественные перфорации пищевода как слизистой, так и 2 сквозных дефекта по передней стенке в трахеальном сегменте, в дне мембранозная часть трахеи, и в наддиафрагмальном сегменте, в дне некротизированная клетчатка. Картина медиастинита, эмпиемы плевры слева. Выполнена операция по предлагаемому способу.
Осуществлена видеоторакоскопия слева, интраоперационно проведен гибкий эндоскоп через рот, затем через дефект пищевода в средостение, разделена некротизированная клетчатка и медиастинальная плевра, устранение сращений и декортикацию легкого осуществляли как со стороны плевральной полости, так и гибким эндоскопом. Установку и подведение дренажей к перфорации осуществляли петлей гибкого эндоскопа.
На завершающем этапе установили внутрипросветную ВАК-систему с перекрытием всех дефектов. В дальнейшем осуществляли замену ВАК-систем через 2 суток, а далее 3 раза через 4 суток.
Дефекты закрылись, больной выписан на 16 сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
Больной М., 62 лет. На фоне рвоты развился спонтанный разрыв наддиафрагмального сегмента пищевода, задний гнойный медиастинит, эмпиема плевры слева.
Больному выполнена видеоторакоскопия слева, через рот введен гибкий эндоскоп, проведен через перфорацию в средостение. Торцом эндоскопа расслоена некротизированная клетчатка, разделена медиастинальная плевра. Под контролем торакоскопа выполнено устранение сращений и декортикация легкого. Дренажи подведены к зоне перфорации с помощью эндоскопической цапки. После этого установлена внутрипросветная ВАК-система с перекрытием зоны перфорации пищевода на 1 см.
В дальнейшем проведено 5 замен ВАК-системы через каждые 4 суток, при этом проводилась дополнительная ревизия и, при необходимости, санация и редренирование по указанной технологии. Гнойный процесс купировался, дефект пищевода закрылся. Больной выписан на 25 сутки в удовлетворительном состоянии.
По предлагаемому способу прооперировано 11 больных, выявлены следующие положительные моменты: у всех больных удалось осуществить адекватную санацию и дренирование средостения, зоны перфорации, что приводило к скорейшему очищению гнойных очагов и купированию септического шока. За счет работы ВАК-системы дефекты пищевода закрывались за счет рубцовой ткани. В 4 случаях формировались эзофагоплевроторакальные свищи, в дальнейшем закрывающиеся самостоятельно.
Предлагаемый способ позволяет улучшить качество жизни больных с подобными повреждениями и ускорить их реабилитацию, сократить длительность лечения и сократить вероятность возможных осложнений.