Способ пластики связок коленного сустава
KNEE LIGAMENT PLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для пластики связок коленного сустава.
Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) - одна из самых часто встречающихся спортивных травм коленного сустава - 68,6 случаев на 100 тыс.человек ежегодно (Sanders T.L. et al, Incidence of Anterior Cruciate Ligament Tears and Reconstruction: A 21-Year Population-Based Study. Am. J. Sports. Med., 2016, 44(6), p.1502-1507). Согласно данным некоторых авторов, количество пациентов с изолированными и сочетанными повреждениями ПКС составляет 0,3-1,0% от населения РФ (Лазишвили Г.Д. и др., Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 1997, (1), с. 23-27; Федорук Г.В. и др., Современные технологии в эндопротезировании передней крестообразной связки коленного сустава, Земский врач, 2012, 13(2), с. 21-23). Начиная с 1980-х гг. артроскопическое восстановление ПКС постоянно совершенствуется: появляются новые хирургические техники, оборудование, материалы (Davarinos N. et al, A Brief History of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, Adv. Orthop.Surg., 2014, p.1-6).
Сегодня существует большое количество способов артроскопического восстановления ПКС, результаты которых успешны и позволяют пациентам вернуться на определенный уровень активности после операции, например, способы, предложенные Xie X. и Gudas R. С соавторами (Xie X. et al, А metaanalysis of bone-patellar tendon-bone autograft versus four-strand hamstring tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction, Knee, 2015, 22(2), p.100-110; Gudas R. et al, Comparison of Return to Pre-Injury Sport After 10 mm Size Bone-Patellar Tendon-Bone (BPTB) versus 8 mm Hamstring Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Retrospective Study with a Two-Year Follow-Up, Med. Sci Monit, 2018, 24, p. 987-996). Тем не менее, вероятность возвращения на соревновательный уровень спортсменов по сей день остается довольно низкой и составляет в среднем 55% (44-72%) (Brophy R.H. et al, Return to play and future ACL injury risk after ACL reconstruction in soccer athletes from the multicenter orthopaedic outcomes network (MOON) group, Am. J. Sports Med., 2012, 40(11), p. 2517-2522; Mascarenhas R. et al, Bone-patellar tendon-bone autograft versus hamstring autograft anterior cruciate ligament reconstruction in the young athlete: a retrospective matched analysis with 2-10 year follow-up, Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc, 2012, 20(8), p. 1520-1527; Ardern C.L. et al, Anterior Cruciate Ligament Reconstruction-Not Exactly a One-Way Ticket Back to the Preinjury Level: A Review of Contextual Factors Affecting Return to Sport After Surgery, Sports Health, 2015, 7(3), p. 224-230). Такой низкий показатель зависит от многих факторов, и в перечне причин не последнее место отводится остаточной ротационной нестабильности, сохраняющейся в 25-30% случаев после восстановления ПКС (Chambat P. et al, The evolution of ACL reconstruction over the last fifty years, Int. Orthop., 2013, 37(2), p. 181-186; Nedeff D.D. et al, Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon autografts. Orthopedics, 2002, 25(3), p. 343-357).
Считается, что функциональное состояние зависит от восстановления ротационной и переднезадней стабильности коленного сустава (Kocher M.S. et al, Relationships between objective assessment of ligament stability and subjective assessment of symptoms and function after anterior cruciate ligament reconstruction, Am J Sports Med, 2004, 32(3), p. 629-634; Ayeni O.R. et al, Pivotshift as an outcome measure for ACL reconstruction: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012, 20(4), p. 767-777). Приведенные выше данные способствуют поиску методик дополнительной стабилизации коленного сустава, одной из которых является экстракапсулярный тенодез, или восстановление антеролатеральной связки (АЛС) коленного сустава.
Так, в уровне техники известен способ пластики связок коленного сустава (Гончаров Е.Н. и др., Среднесрочные результаты одномоментного восстановления передней крестообразной и антеролатеральной связок коленного сустава у спортсменов, Травматология и ортопедия России, 2020, 26(1) с. 62-71), наиболее близкий по назначению и технической сущности к предлагаемому нами способу, и выбранный нами за прототип. Способ включает одноэтапное артроскопическое восстановление передней крестообразной (ГЖС) и антеролатеральной (АЛС) связок коленного сустава, а именно использование аутотрансплатата ПКС из связки надколенника с костными блоками, формирование бедренного канала через передне-медиальный порт, фиксацию аутотрансплантата ПКС, забор сухожилия нежной мышцы для аутотрансплантата АЛС через доступ для забора аутотрансплантата ПКС, формирование канала в точке, находящейся на латеральном мыщелке большеберцовой кости ниже линии сустава, на линии, проведенной от бугорка Gerdy к головке малоберцовой кости, фиксацию в канале дистального конца аутотрансплантата АЛС, выполнение разреза длиной 5 см в области латерального мыщелка бедренной кости, выведение проксимального конца аутотрансплантата АЛС в область латерального мыщелка бедренной кости, формирование канала ниже центра латерального надмыщелка, установку в канал спицы с ушком, на которую осуществляют накрутку проксимального конца аутотрансплантата АЛС, с целью определения центра ротации на бедре, произведение сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе до определения положения аутотрансплантата, при котором он будет равнонатянутым при различных углах сгибания и разгибания, формирование бедренного канала по спице с ушком, прошивание проксимального конца аутотрансплантата АЛС биодеградируемой нитью, его погружение и фиксацию в бедренном канале, при этом фиксацию аутотрансплантатов осуществляют с помощью биодеградируемых интерферентных винтов. Так, существенным недостатком данного способа является неточное описание анатомических ориентиров расположения аутотрансплантата АЛС, что может привести к снижению точности центра ротации на бедре, и, в дальнейшем, к ротационной нестабильности сустава.
Таким образом, существует потребность в способе пластики связок коленного сустава, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения пациентов с разрывом ПКС за счет снижения травматичности проводимой пластики связок коленного сустава и более точной локализации выбираемых для осуществления приемов способа анатомических ориентиров.
Для достижения указанного технического результата в способе пластики связок коленного сустава, включающий одноэтапное артроскопическое восстановление передней крестообразной (ПКС) и антеролатеральной (АЛС) связок коленного сустава, а именно использование аутотрансплатата ПКС из связки надколенника с костными блоками, формирование бедренного канала через передне-медиальный порт, фиксацию аутотрансплантата ПКС, забор сухожилия нежной мышцы для аутотрансплантата АЛС через доступ для забора аутотрансплантата ПКС, формирование канала в точке, находящейся на латеральном мыщелке большеберцовой кости ниже линии сустава, на линии, проведенной от бугорка Gerdy к головке малоберцовой кости, фиксацию в канале дистального конца аутотрансплантата АЛС, выполнение разреза длиной 5 см в области латерального мыщелка бедренной кости, выведение проксимального конца аутотрансплантата АЛС в область латерального мыщелка бедренной кости, формирование отверстия ниже центра латерального надмыщелка, установку в отверстие спицы с ушком, на которую осуществляют накрутку проксимального конца аутотрансплантата АЛС, с целью определения центра ротации на бедре, произведение сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе до определения положения аутотрансплантата, при котором он будет равнонатянутым при различных углах сгибания и разгибания, формирование бедренного сквозного канала через сформированное отверстие по направлению спицы с ушком, прошивание проксимального конца аутотрансплантата АЛС биодеградируемой нитью, его погружение и фиксацию в бедренном канале, при этом фиксацию аутотрансплантатов осуществляют с помощью биодеградируемых интерферентных винтов, предлагается формировать костные каналы диаметром 6-10 мм, при этом формирование канала в точке, находящейся на латеральном мыщелке большеберцовой кости на линии, проведенной от бугорка Gerdy к головке малоберцовой кости, осуществляют на 1-2 см ниже линии сустава; выполнение разреза 5 см в области латерального мыщелка бедренной кости производят на 1-2 см кпереди от сухожилия двуглавой мышцы бедра, волокна илиотибиального тракта тупо раздвигают на 1-2 см кпереди от переднего края сухожилия двуглавой мышцы бедра, отверстие ниже центра латерального надмыщелка формируют глубиной 1-1,5 см кзади на 2-5 мм от борозды сухожилия подколенной мышцы, при этом и отверстие, и бедренный сквозной канал формируют непосредственно спицей с ушком.
На фиг. 1-4 наглядно продемонстрированы основные анатомические ориентиры, выбираемые для осуществления приемов предлагаемого способа.
Способ осуществляют следующим образом.
Формируют аутотрансплатат ПКС из связки надколенника с костными блоками. Формируют бедренный канал через передне- медиальный порт. Осуществляют фиксацию аутотрансплантата ПКС по классической методике и забор сухожилия нежной мышцы для аутотрансплантата АЛС через доступ для забора аутотрансплантата ПКС. Формируют канал в точке, находящейся на латеральном мыщелке (7) большеберцовой кости на 1-2 см ниже линии сустава, на линии, проведенной от бугорка Gerdy (4) к головке малоберцовой кости (3) (Фиг. 1, 1- АЛС, 2 - малоберцовая коллатеральная связка, 3 - головка малоберцовой кости, 4 - бугорок Gerdy, 5 - сухожилие двуглавой мышцы бедра, 6 - латеральный надмыщелок, 7 - латеральный мыщелок). Фиксируют в канале дистальный конец аутотрансплантата АЛС. Корректное позиционирование аутотрансплантата АЛС на большеберцовой кости относительно линии сустава позволяет профилактировать осложнение, связанное с возможным пролабированием костного канала большеберцовой кости непосредственно в сустав с возможным повреждением хряща большеберцовой кости, что в свою очередь, может приводить к инвалидности. Таким образом, расположение костного канала на 1-2 см ниже уровня линии сустава является принципиальным фактором корректной хирургической техники оперативного вмешательства по пластике АЛС. Выполняют разрез (8) длиной 5 см в области латерального мыщелка (7) бедренной кости на 1-2 см кпереди от сухожилия двуглавой мышцы бедра (5) (Фиг. 2), при этом волокна илиотибиального тракта (9) тупо раздвигают в месте, наиболее податливом для манипуляций - на 1-2 см кпереди от переднего края сухожилия двуглавой мышцы бедра (5) (Фиг. 3). Двуглавая мышца (бицепс) бедра является важным анатомическим ориентиром при выполнении хирургического доступа к наружному мыщелку бедренной кости. Если разрез илитибиального тракта будет выполнен не отступая минимум 1 см от переднего края двуглавой мышцы бедра, то при сведении фасции, после завершения основного этапа пластики АЛС, возможно прорезание ткани с формированием послеоперационных мышечных грыж. Выводят проксимальный конец аутотрансплантата АЛС в область латерального мыщелка бедренной кости (7). Формируют спицей с ушком отверстие глубиной 1-1,5 см ниже центра латерального надмыщелка (8) кзади на 2-5 мм от борозды сухожилия подколенной мышцы (10). Заглубление спицы в бедренную кость на величину 1-1,5 см является достаточно стабильным, при этом является малоинвазивным для костной ткани. Согласно анатомическому исследованию проведенному в 2018 году (Goncharov EN et al, Anatomical features and significance of the anterolateral ligament of the knee. Int Orthop, 2018, 42(12), p.2859-2864.) АЛС крепится кзади и дистальнее наружной боковой связки и сухожилия подколенной мышцы. Костным ориентиром, позволяющим корректно определить место формирования отверстия, и, в дальнейшем, сквозного канала на бедре является задний край борозды сухожилия подколенной мышцы (Фиг. 4). Устанавливают в отверстие спицу с ушком, на которую осуществляют накрутку проксимального конца аутотрансплантата АЛС, с целью определения центра ротации на бедре. Производят сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе пациента до определения с целью определения попадания в центр ротации (центр ротации - положение трансплантата, при котором трансплантат будет равнонатянутым при различных углах сгибания и разгибания коленного сустава). Формируют бедренный сквозной канал в выбранном положении и направлении непосредственно спицей с ушком. После определения центра ротации важным компонентом экономии операционного времени, что в свою очередь снижает кровопотерю и риск возникновения инфекционных осложнений, является формирование костного канала непосредственно по направляющей спице с ушком, впоследствии данная спица позволит провести через сформированный канал нить-проводник, что также упрощает выполнение манипуляции и ускоряет процедуру. Таким образом использование одной направляющей спицы как для поиска центра ротации, так и для формирования канала и проведения направляющей, манипуляционной нити является важным фактором экономии времени операции. Проксимальный конец трансплантата АЛС погружают в бедренный сквозной канал, а натяжение трансплантата осуществляют при помощи нити, выведенной с противоположной стороны, после чего фиксируют трансплантат АЛС на разогнутом коленном суставе. Перед зашиванием раны оценивают положение и натяжение трансплантата АЛС.
Все костные каналы формируют диаметром 6-10 мм. Индивидуально подобранный размер костного канала в указанном диапазоне позволяет наименее травматично и в тоже время наиболее персонифицированно подобрать размер костного канала в зависимости от антропометрических данных каждого конкретного человека. Осуществляют фиксацию аутотрансплантатов с помощью биодеградируемых интерферентных винтов.
Пример 1. Пациент И., 25 лет, профессиональный спортсмен, футболист. Поступил с травмой колена (разрыв связок левого коленного сустава) двухнедельной давности, в результате неудачного приземления после прыжка. Травма получена без контакта с соперником.
Пациент получил лечение согласно предлагаемому способу. Выполнена пластика ПКС по классической методике аутотрансплантатом из связки надколенника с двумя костными блоками. Диаметр костных каналов для трансплантата ПКС составил 10 мм. Также выполнена пластика АЛС аутотрансплантатом нежной мышцы бедра. Канал в точке, находящейся на латеральном мыщелке большеберцовой кости, на линии, проведенной от бугорка Gerdy к головке малоберцовой кости, сформировали на 2 см ниже линии сустава. Фиксировали в канале дистальный конец аутотрансплантата АЛС. Выполнили разрез длиной 5 см в области латерального мыщелка бедренной кости на 2 см кпереди от сухожилия двуглавой мышцы бедра, при этом волокна илиотибиального тракта тупо раздвинули в месте, наиболее податливом для манипуляций - на 2 см кпереди от переднего края сухожилия двуглавой мышцы бедра. Выбрали позицию для формирования отверстия, и, в дальнейшем, канала для проксимального конца аутотрансплантата АЛС ниже центра латерального надмыщелка кзади на 5 мм от борозды сухожилия подколенной мышцы, сформировали отверстие спицей с ушком глубиной 1 см. Установили в отверстие спицу с ушком, на которую осуществили накрутку проксимального конца аутотрансплантата АЛС, с целью определения центра ротации на бедре. Произвели сгибательно- разгибательные движения в коленном суставе пациента до определения с целью определения попадания в центр ротации. Сформировали сквозной бедренный канал в выбранном положении непосредственно спицей с ушком. Диаметр костных каналов для трансплантата АЛС составил 6 мм, обусловлен толщиной трансплантата.
Ранний послеоперационный период без осложнений, максимальный подъем температуры тела 37,5°С. Пункция коленного сустава не производилась. Через 5 месяцев пациент вернулся к профессиональным занятиям футболом (сыграл первый официальный матч).
Пример 2. Пациентка А., 20 лет, профессиональная спортсменка, баскетболистка. Поступила с травмой колена (разрыв связок левого коленного сустава) десятидневной давности, травма получена при профессиональном занятии баскетболом, передне-медиальное смещение коленного сустава после смены направления движения и толчка со стороны соперницы.
Пациентка получила лечение согласно предлагаемому способу. Выполнена пластика ПКС по классической методике аутотрансплантатом из связки надколенника с двумя костными блоками. Диаметр костных каналов для трансплантата ПКС составил 9 мм. Также выполнена пластика АЛС аутотрансплантатом нежной мышцы бедра. Канал в точке, находящейся на латеральном мыщелке большеберцовой кости, на линии, проведенной от бугорка Gerdy к головке малоберцовой кости, сформировали на 1 см ниже линии сустава. Фиксировали в канале дистальный конец аутотрансплантата АЛС. Выполнили разрез длиной 5 см в области латерального мыщелка бедренной кости на 1 см кпереди от сухожилия двуглавой мышцы бедра, при этом волокна илиотибиального тракта тупо раздвинули в месте, наиболее податливом для манипуляций - на 1 см кпереди от переднего края сухожилия двуглавой мышцы бедра. Выбрали позицию для формирования отверстия, и, в дальнейшем, канала для проксимального конца аутотрансплантата АЛС ниже центра латерального надмыщелка кзади на 2 мм от борозды сухожилия подколенной мышцы, сформировали отверстие спицей с ушком глубиной 1,5 см. Установили в отверстие спицу с ушком, на которую осуществили накрутку проксимального конца аутотрансплантата АЛС, с целью определения центра ротации на бедре. Произвели сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе пациента до определения с целью определения попадания в центр ротации. Сформировали сквозной бедренный канал в выбранном положении непосредственно спицей с ушком. Диаметр костных каналов для трансплантата АЛС составил 8 мм, обусловлен толщиной трансплантата.
Ранний послеоперационный период без осложнений, максимальный подъем температуры тела 37,3°С. Пункция коленного сустава производилась однократно на вторые сутки после операции - получено 50 мл гемолизированной жидкости. Через 8 месяцев пациентка вернулась к профессиональной деятельности (состоялась первая официальная игра).
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения пациентов с разрывом ПКС за счет снижения травматичности проводимой пластики связок коленного сустава и более точной локализации выбираемых для осуществления приемов способа анатомических ориентиров.