Способ коррекции индуцированной аметропии после эписклерального пломбирования
METHOD FOR CORRECTION OF INDUCED AMETROPIA AFTER EPISCLERAL FILLING

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для коррекции индуцированной аметропии, возникшей вследствие эписклерального пломбирования.
Отслойка сетчатки является важной медико-социальной проблемой в современной офтальмологии. Около 89% больных с этой тяжелой патологией относится к лицам трудоспособного возраста. Единственным эффективным методом лечения больных с отслойкой сетчатки является хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление нормального анатомо-топографического положения сетчатки при условии надежного блокирования ретинального дефекта.
Несмотря на высокие результаты интравитреальных методов хирургического лечения отслойки сетчатки, появление современного оборудования, помогающих добиться наиболее полного анатомического прилегания отслоенной сетчатки и получать высокие функциональные результаты, эписклеральное пломбирование остается часто ведущей методикой у большинства хирургов и позволяет в неосложненных случаях не прибегать к помощи интравитреального вмешательства.
Эписклеральное пломбирование получило широкое распространение вследствие своей простоты, относительной безопасности и эффективности. Прилегание сетчатки при этом достигается в 85-90% случаев [Кочмала О.Б., Запускалов И.В., Кривошеина О.И. и др. Хирургия отслойки сетчатки: современное состояние проблемы. Вестник офтальмологии. 2010;126(6):46]. Однако из-за вдавления склеры и соответствующего изменения конфигурации глазного яблока после операции может возникать индуцированная аметропия, а также усиление имеющейся до операции миопической рефракции и астигматизма. Рефракция после пломбирования обычно меняется вследствие изменения аксиальной длины глаза [Smiddy WE, Loupe DN, Michels RG, et al. Refractive changes after scleral buckling surgery. Arch Ophthalmol 1989; 107:1469-1471]. Эписклеральное пломбирование с использованием циркляжа приводит к появлению миопии с увеличением переднезадней оси глаза на 1 мм и сопровождается изменением рефракции в среднем на 2,75 дптр в сторону миопии. Влияние радиальной пломбы обычно менее выражено. Возникновение значительного астигматизма нехарактерно, за исключением случаев передней локализации пломбы. Небольшой астигматизм может возникать при вдавлении склеры вблизи зубчатой линии. Хотя изменения рефракции имеют относительно небольшое значение при невысокой послеоперационной остроте зрения, для пациентов с высокими функциями зрения и эмметропией на парном глазу индуцированная анизейкония может сопровождаться неблагоприятными последствиями. Вышеуказанные аномалии рефракции не всегда могут быть устранены традиционной очковой или контактной коррекцией [Ципурская С.С Эффективность контактной коррекции в реабилитации больных с осложненной миопической болезнью: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1989] вследствие плохой переносимости пациентами, что приводит к ограничению трудоспособности и снижению качества жизни последних.
В настоящее время эксимерлазерная хирургия успешно применяется при коррекции различных форм аметропий, в том числе индуцированных, используется после сквозной кератопластики, катарактальной хирургии, радиальной кератотомии [Георгиев Н., Шелудченко В.М., Куренков В.В. Возможности и результаты проведения фоторефракционных операций при миопии после хирургии по поводу отслойки сетчатки. Вестник офтальмологии. 2001; 117(5):20-22; Эскина Э.Н., Столяренко Г.Е., Иванова М.Е. Фоторефракционная кератэктомия (ФРК) в коррекции индуцированной аметропии после экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки. Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: VII межд. научно-практ. конф. - М. - 2006. Sinha R., Dada Т., Verma L. et al. LASIK after retinal detachment surgery // Br J Ophthalmol. - 2003. - 87(5): 551-553.].
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, включающий коррекцию рефракции у пациентов после перенесенного эписклерального пломбирования с помощью метода ЛАСИК [А.С.Склярова, В.В. Нероев, А.Т. Ханджян и др. Результаты проведения эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции после успешного хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. Практическая медицина. 2012;4(59):53-54]. Однако хирургические способы лазерной коррекции зрения, такие как ЛАСИК, у пациентов после отслойки сетчатки часто противопоказаны, так как формирование клапана при выполнении ЛАСИК сопровождается значительным - иногда до 150-160 мм рт. ст. - повышением внутриглазного давления при наложении вакуумных колец. Такой же фактор риска присутствует при использовании технологии фемтоЛАСИК.
В то же время в последнее десятилетие для коррекции рефракции стали использовать новую фемтолазерную технологию под названием СМАИЛ - SMILE (small incision lenticule extraction), при которой формируют лентикулу с помощью фемтосекундного лазера и удаляют ее через малый разрез (Reinstein. Dan Z. et al. Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical outcome// Eye and Vision. - 2014. Vol. 1, P 3-12). Глубина передней поверхности лентикулы зависит от исходной толщины роговицы и степени миопии.
Технология SMILE - одна из наиболее современных кераторефракционных операций для коррекции миопии и миопического астигматизма, созданная на базе фемтосекундного лазера «VISUMAX» («Carl Zeiss Meditec») и концепции ReLEx - рефракционной экстракции лентикулы (ReLEx SMILE) Операция ReLEx SMILE явилась по существу первой интрастромальной лазерной фемтосекундной роговичной операцией, которая осуществляется без выкраивания поверхностного лоскута роговицы. Технология SMILE является безопасной, эффективной, предсказуемой и стабильной операцией в массовой кераторефракционной хирургии для коррекции миопии со сферическим компонентом до -10,0 дптр и миопического астигматизма до -5,0 дптр. Для технологии SMILE характерно спокойное течение послеоперационного периода, отсутствие длительного роговичного синдрома и быстрое восстановление стабильной высокой остроты зрения вдаль без коррекции. Технология ReLEx SMILE является современной и высокоэффективной кераторефракционной операцией.
Задачей предлагаемого изобретения является адаптация способа коррекции рефракции по технологии ReLEx SMILE для пациентов с индуцированной аметропией после эписклерального пломбирования.
Техническим результатом изобретения является безопасная хирургическая коррекция индуцированной аметропии у пациентов после перенесенного эписклерального пломбирования, профилактика рецидива отслойки сетчатки, сохранение биомеханической прочности роговицы.
Технический результат достигается за счет снижения вакуумной нагрузки до ВГД 30 мм рт.ст., центровки по рефлексу Пуркинье и использования определенных энергетических параметров лазерного воздействия.
Уменьшение вакуумной нагрузки при сохранении эффективности захвата в процессе выполнения операции у пациентов после эписклерального пломбирования снижает риск рецидива отслойки сетчатки, который может присутствовать при использовании обычных параметров вакуума и приводить к нежелательному повышению ВГД у пациентов после эписклерального пломбирования.
Рефлекс Пуркинье - корнеальный рефлекс - является виртуальным отображением источника света, отраженным от передней поверхности роговицы и расположенным приблизительно на 3,9-4,0 мм позади передней поверхности роговицы. Этот рефлекс является результатом проллакса, и его позиция определяется точным расположением глаза напротив фиксирующего света и правильной фиксацией метки пациентом. Центровка по центру зрачка или центру роговицы, которые используются как стандартные при проведении ReLEx SMILE, приводит к появлению индуцированных аберраций высоких порядков (комы), значительно снижающих качество и остроту зрения, так как у пациентов после эписклерального пломбирования всегда есть рубцовые изменения конъюнктивы с деформацией лимба или дистопией зрачка.
Для коррекции индуцированной аметропии у пациентов после перенесенного эписклерального пломбирования были разработаны энергетические параметры, позволяющие добиться хорошего рефракционного эффекта.
Всего предложенным способом было прооперировано 18 пациентов с индуцированной аметропией после перенесенного эписклерального пломбирования.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациента с индуцированной аметропией после перенесенного эписклерального пломбирования проводят коррекцию рефракции с помощью технологии ReLEx SMILE. Снижают вакуумную нагрузку с повышением внутриглазного давления до 30 мм рт. ст., центровку проводят по рефлексу Пуркинье и используют лазерную энергию 140 нДж, путевое расстояние между импульсами равно размеру лазерного пятна: 4,3 мкм для лентикулы и для клапана, 1,8 мкм для края лентикулы и клапана, соответственно.
Пример. Пациент М., 34 года
Проникающее ранение правого глаза осколком стеклянной очковой линзы при ударе пробки от шампанского в канун Нового года.
Диагноз: ОД - Тракционная отслойка сетчатки с отрывом от зубчатой линии после открытой травмы, подвывих хрусталика, травматическая катаракта.
Проведено оперативное вмешательство: круговое эписклеральное пломбирование, криопексия.
Результат: острота зрения без коррекции на правом глазу (UCVA)=0,1
Острота зрения с максимальной коррекцией (BCVA)=1,0 со sph - 4,0 cyl - 3,5 ах 70°
В связи с наличием индуцированной миопии проведено лазерное рефракционное вмешательство для коррекция зрения по технологии ReLEX SMILE на правом глазу.
Уровень повышения внутриглазного давления интраоперационно 30 мм рт.ст. Для равномерного распределения и удержания глазного яблока использовали конус М при программировании конуса S, что позволило использовать малую вакуумную нагрузку при сохранении достаточного равномерного контура вакуума и площади захвата. Центровку провели по рефлексу Пуркинье. Использовали энергию 140 нДж, путевое расстояние между импульсами равное размеру лазерного пятна: 4,3 мкм для лентикулы и для клапана, 1,8 мкм для края лентикулы и клапана, соответственно.
Результат вмешательства: острота зрения без коррекции на правом глазу (UCVA)=1,0. Наблюдения в течение 4 лет показали, что рефракционный эффект сохранился, осложнений не отмечалось.
Таким образом, предложенный способ позволяет добиться высоких рефракционных результатов, предупредить риск повторной отслойки сетчатки при проведении рефракционной операции, сохранить биомеханическую прочность роговицы и минимизировать регресс миопии у пациентов с индуцированной аметропией после перенесенного эписклерального пломбирования.