Кому и зачем нужна нейропсихологическая помощь в детском возрасте?

2018, том 20 [1]

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7417-2018-20-1-33-38

УДК 159.97

КОМУ И ЗАЧЕМ НУЖНА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ?

Покровская С.В.

ООО Центр нейропсихологии «Изюминка», г. Москва, Российская Федерация

Аннотация. Резкий рост спроса на услуги детских нейропсихологов не сопровождался четким пониманием целевой аудитории их услуг, что приводит к неэффективному расходованию времени специалистов и ресурсов, отводимых на реабилитацию семьями детей с проблемами в развитии. Статья, основываясь на обзоре литературных источников, показывает: нейропсихологическая коррекция в первую очередь показана детям с разного рода задержкой психического развития или повреждением сенсорных и моторных систем организма при сохранном интеллекте. Функционально нейропсихолог на основе смысловой модели реабилитации интегрирует навыки, полученные ребенком в отдельных сферах развития. Основой коррекции, по мнению автора, является сочетание сенсомоторных и когнитивных методов, с их объединением за счет введения темы занятия и обозначения каждого из упражнений в соответствии с темой текущего дня, при сохранении в целом процедуры. Показано, что для детей с умственной отсталостью нейропсихологическая коррекция не является не только сколько-нибудь полезной, но и нужной. Больше того, сочетание парадигмы формирования навыков и смысловой реабилитации способно навредить процессу реабилитации за счет конфликта очагов возбуждения в головном мозге.

Ключевые слова: нейропсихология, нарушения психического развития, сенсомоторная коррекция, смысловая реабилитация.

Нейропсихологическая коррекция в детском возрасте последние несколько лет относится к самым востребованным видам психологической практики. Рост и абсолютного, и относительного количества детей с отклонениями в психофизическом статусе обуславливает этот спрос [1].

Важным представляется как анализ причин сложившейся ситуации, так и выработка позиции «кому и зачем нужен детский нейропсихолог», дабы специалист мог оказывать помощь адресно и эффективно.

Факторы резкого увеличения числа детей с нарушениями в развитии психики следующие.

Во-первых, почти полное устранение из антропогенеза механизмов «дарвиновского» отбора [2]. Обычно выделяют два основных, повышенная смертность неприспособленных особей или понижение фертильности по мере снижения адаптивности. Однако, благодаря развитию антибиотико-терапии, иммунопрофилактики и репродуктивных технологий уже как минимум три поколения воспроизводство человечества идет вне биологических механизмов регулирования численности. Во-вторых, вышедшие на авансцену социальные способы контроля численности населения, т.н. малодетность и осознанная (не биологически обу-

~ 33 ~

—--—

словленная) бездетность способствуют еще большему «дрейфу генов». Наконец, в-третьих, за последние сто лет интеллектуальная «нагружен-ность» рутинных трудовых операций многократно возросла. Так, человек с пограничной интеллектуальной недостаточностью или легкой степенью умственной отсталости способен освоить однообразный труд станочника средней квалификации. Учитывая традиционно механистическую организацию обучения, «зубрежку», этот человек в поле зрения специалистов по психическому здоровью в тот период просто не попадал.

Сейчас, с одной стороны, никуда не делись традиционные требования к развитию ребенка (речь, бытовые навыки, интеллектуальные умения), с другой - возросла информационная нагрузка на мозг. Кроме того, родители нынешней эпохи предъявляют куда большие требования (раннее чтение и счет, иностранные языки с трех лет, серьезные спортивные нагрузки еще до школы).

Всё вместе приводит к преобладающему даже у условно-здоровых с биологической точки зрения детей «дефицитарному» типу развития.

Ствол и подкорковые образования, завершающие свое созревание к 6-7 годам, обеспечивают и тонус (то, что обозначено А.Р. Лурия [3] как «энергетический» блок мозга), и специфический вклад в предварительную обработку информации, преднастройку внимания и регуляторных процессов (второй и третий лурьевские блоки).

Как полагает большинство авторов (например, А.В. Семенович [4], Л.О. Бадалян [5]), функции ствола и подкорки в большей степени опираются на филогенетически заданные образцы. А, следовательно, быстрой перестройки, меньше чем за одно столетие, от них ждать не стоит.

И отреагирование на рост нагрузки параллельно снижению возможностей, скорее всего, проявляется в нарушениях распределения тонуса между фоновой и избирательной активацией коры; между избирательной активацией разных участков коры в зависимости от их включенности в познавательную деятельность; между «старой» (медиальной, базальной) и «новой» (конвекси-тальной) корой; между «передними» (лобными) и

«задними» (постцентральными) отделами коры больших полушарий.

В «зеркале» общественного мнения скачкообразный рост процента детей, отклоняющихся в развитии от «учебниковых» норм времени Л.С. Выготского и А. Валлона (хотя этим нормам всего-то 70-80 лет!), отразился спекуляциями на словечках вроде «дети-индиго», «дети нового века» и т.п.

С клинико-психологической точки зрения очевидно, что в большинстве случаев при отсутствии явной церебральной патологии речь идет о задержке психического развития (ЗПР) той или иной степени выраженности:

1) обучаемость у большинства детей сохранна;

2) развитие ВПФ и личности характеризуется неравномерностью («пилообразный» профиль интеллекта);

3) высокая индивидуальная вариативность симптоматики при общем радикале в виде запаздывания формирования произвольной регуляции, высших форм мышления и речи;

4) частое сочетание проблем психического развития и соматической заболеваемости, отставания чисто физиологического, от норм по росту-весу и т.д.

Здесь стоит отметить, что традиционная кор-рекционная педагогика [6] не предлагает сколько-нибудь специфических методов работы с детьми, имеющими ЗПР.

Так, среди мер снижение наполнения классов, увеличение продолжительности начального школьного обучения на год, введение дополнительных занятий для «упрочения» усвоенного материала. По сути всё это находится в пространстве между общеобразовательным процессом и олигофренопедагогикой с акцентом на «навыки».

Вряд ли этот подход можно счесть адекватным. И как раз для детей, не имеющих грубых поражений ЦНС, с функциональными нарушениями или органическими микроочагами, полезно формирующее обучение с участием нейропсихолога и методов нейропсихологии.

Еще одна группа детей, чьи родители обращаются за помощью к нейропсихологу, требуют и дефектологической помощи. Скажем, это дети с

~ 34 ~

—--—

кохлеарнои имплантациеи, у которых слух как сенсорный процесс протезирован, но немалые проблемы в формировании слухового внимания и речи, саморегуляции. С ними нужны и методы логопедии (коррекция фонетико-фонематической стороны речи), и сурдопедагогики (формирование речи с опорой на неречевые процессы), и нейропсихологии (саморегуляция, образы-представления).

При этом вклад каждого из работающих с ребенком специалистов динамически меняется в ходе коррекции.

Дети с грубыми поведенческими проблемами, относящиеся как к первой, так и ко второй группе, нередко в начале требуют работы с дефектологом по учебным, коммуникативным и регулятивным навыкам, иначе, при потенциально нормативном интеллекте, нейропсихологические методы с ними просто не выйдет провести.

Существенная доля обращений - семьи детей с органически, генетически и/или метаболически обусловленной умственной отсталостью. По их словам, им необходим «и нейропсихолог, и де-фектолог, и логопед».

Здесь стоит остановиться особо. По мнению Л.С. Цветковой [7], принципом работы постцентральных отделов коры является «выделение микрознака (существенного признака)», а передних -«высший синтез». Обработка информации, согласно работ исследователя, идет от выделения чисто сенсорных параметров (цвет, форма) к «общему смыслу» объекта (нужен или нет в текущей деятельности), затем - детальное восприятие и обобщение воспринятого в образе-представлении (не просто «желтый, с бугристой кожурой фрукт», а «лимон»). И, наконец, соотнесение обобщенного восприятия с конкретными действиями и операциями, «обобщенный смысл».

Думается, не вызовет возражений увязка нейропсихологической схемы «от ощущения к абстрактному обобщению» и нейропсихологиче-ской коррекции развития в качестве пары «целевые ориентиры - методы».

Однако, как известно, любая форма умственной отсталости предполагает органический дефект или грубую, некорригируемую дисфункцию

ассоциативных полей коры мозга. Которые и обеспечивают все указанные звенья в нейропси-хологической схеме.

Поэтому дети с интеллектуальным недоразвитием хорошо откликаются на «зубрежку», «накопление навыков», «поведенческий анализ (АВА)» - механическая память у них сильное звено ввиду сохранности промежуточного мозга и базальных ганглиев. Но нейропсихологическая коррекция им совершенно не показана, и больше того, вредна: активация попеременно коры и ди-энцефального уровня может вызвать «сшибку» нервных процессов по И.П. Павлову [цит. по 8], с остановкой всяческого обучения, ступором.

Таким образом, ответ на первый из заявленных в заглавии вопросов мог бы звучать так - нейро-психолог нужен детям с сохранным (хотя бы потенциально) интеллектом и задержкой психического развития разных форм и/или детям с сохранным интеллектом, при дефиците сенсомотор-ных систем.

Несколько сложнее обстоит с вопросом «зачем нужен нейропсихолог». По сути, это вопрос о межотраслевом и межведомственном взаимодействии. Которое в нашей стране во многих областях является «слабым местом».

В качестве начальной посылки скажем, что нейропсихологическая коррекция в детском возрасте при всех нюансах отдельных методов, может быть поделена на две большие области, сен-сомоторную коррекцию (СМК) и формирование познавательных (когнитивных) процессов.

Заметим, что всё большее число специалистов указывают на необходимость интеграции методов из обеих областей.

Основной посыл СМК [9] состоит в «отработке» движений, специфичных для разных онтогенетических этапов, от «ползания» до «хождения». Многократное повторение однотипных упражнений, с одной стороны, роднит СМК с адаптивной физической культурой, с другой - с эрготерапией, выработкой бытовых навыков (к которым без натяжки можно отнести умение сидеть на стуле, поддерживать равновесие, совершать тонкие перекрестные движения). Предполагается, что механизмом эффективности этого

~ 35 ~

—--—

вида работы является сонастройка и «синхронизация» мозговых структур разного филогенетического «возраста», от мозжечка до базальных ганглиев и моторных отделов коры.

Формирование когнитивных процессов в той или иной степени следует в форватере методологии лурьевской нейрореабилитации, порой представляя собой прямое перенесение того или иного приема из практики локальных поражений мозга взрослых в работу с детьми с понижением сложности процедуры и стимульного материала.

Как было показано нами [10] в одной из предшествующих работ, преимуществом этого подхода к аномальному развитию можно считать сравнительно короткие (2-3 месяца) сроки реабилитации.

Главным в СМК принято считать формирование устойчивой «тонической» базы для всех видов психической деятельности.

Интеграция методов обоих областей возможна только на основе «смыслового» подхода в нейропсихологии: у каждого занятия создается общая тема (скажем, «зоопарк») и все конкретные методики «подгоняются» под тему. Например, один из наших сотрудников для коррекции дизритмии (несогласованность ритмов вербальной и моторной активности) сочиняет песню, которой ребенок должен в такт хлопать в ладоши. Мелодия песни, знаменитые гитарные «три аккорда», сопровождаемые синквейном «какой хороший день, как классно мне увидеть...», далее рифмуются предметы, относящиеся к сегодняшней теме.

Сенсомоторные упражнения выполняются не «вообще», а для какой-то цели. Так, «лифт», с попеременным подъемом руки и перекрестной ноги, в «зоопарке» нужен, чтобы везти на «смотровую площадку, с которой зверей хорошо видно», а в теме «фрукты» - поднимает плоды из трюма корабля.

Смысловое единство, каким бы формальным оно не казалось, повышает усвоение материала даже у неговорящих и плохо понимающих речь детей (с расстройствами аутистического спектра, с недоразвитием речи первого уровня по Р.Е. Левиной) за счет активизации мультимодальных

связей в структуре предметного образа-представления и переводе регуляции активности на корковый уровень (смысл - корковая регуляция, двигательный стереотип - подкорково-стволовая).

Исходя из подобного устройства нейропсихо-логических коррекционно-развивающих занятий, можно считать, что смысловые методы в логопедии (та же сенсорно-интегративная артикуляционная гимнастика М.И. Лынской [11]) и ЛФК с элементами логоритмики должны хорошо сопрягаться с работой нейропсихолога.

В то же время, жесткое инструктирование, используемое в реабилитации пациентов с медиоба-зальным лобным синдромом, удачно продолжает дефектологическую парадигму формирования регуляции поведения.

Подытоживая, основное применение нейро-психолога, как нам кажется, не в развитии отдельных познавательных или мотивационно-регуля-торных процессов, но в обеспечении системной интеграции на основе сюжета, смысла психомоторных, перцептивно-образных и мыслительных операций, с переводом регуляции строго на уровень коры (то, что А.Р. Лурия обозначал как «перевод операции на произвольный уровень выполнения»).

Кроме того, можно предположить, что работа «бригадным подрядом» на основе взаимно согласованных принципов между коррекционными педагогами и нейропсихологами даст синергетиче-ский эффект.

На основе высказанных предположений, не претендующих на истинность в последней инстанции, специалисты в сфере нейропсихологии могут более осознанно подходить к проектированию практики как частной, так и в рамках учреждений медико-социальной помощи.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Сергиенко А.А. Особенности формирования и развития мнестической деятельности у детей 6-8 и 9-11 лет, обучающихся в общеобразовательной школе. Автореферат дисс. ... к.психол.н., М., 2006.

[2] Гинтер Е.К. Медицинская генетика. - М., 2003.

[3] Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. - М., 2003.

~ 36 ~

—--—

[4] Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. - М.: Академия, 2002.

[5] Бадалян Л.О. Детская неврология. - М., 1998.

[6] Коррекционная педагогика: основы обучения и воспитания детей с отклонениями в развитии/ под ред. Б.П. Пузанова. - М.: Академия, 1998.

[7] Цветкова Л.С. Мозг и интеллект. - М.: Просвещение, 1995.

[8] Орбели Л.А. Лекции по физиологии нервной системы// Избранные труды. Т. 2. 1958.

[9] Цветков А.В. Нейропсихологическая сенсомотор-ная коррекция в детском возрасте: поиск методологического статуса// Международный научно-технический журнал «Теория. Практика. Инновации». 2017. №7.

[10] Цветков А.В., Покровская С.В. Возможна ли нейропсихологическая «экспресс»-коррекция? // Теория и практика общественного развития. 2015. №22. сс.307-309.

[11] Лынская М.И. Сенсорно-интегративная артикуляционная гимнастика. Комплексы упражнений для преодоления артикуляционной апраксии у детей дошкольного возраста. - М.: Парадигма, 2016.

WHOM AND WHY NEEDS NEUROPSYCHOLOGICAL HELP FOR

CHILDREN?

Pokrovskaya S.V.

Center for neuropsychology "Izyuminka" LLC, Moscow, Russian Federation

Annotation. Sharp increase in demand for children's neuropsychologists was not accompanied by a clear understanding of target audience of their services, which leads to unefficient spending of specialists' time and rehabilitation devoted resources of children with developmental problems families. The article is based on literature review and shows that neuropsychological correction firstly is needed by children with different kinds of mental retardation or sensory and motor body systems damage with intact intellect. Functionally neuropsychologist integrates the skills received by child in separate spheres of development on the basis of semantic rehabilitation model. The correction basis, according to the author, is a combination of sensorimotor and cognitive methods, with their association by topic of the lesson introduction and the each of exercises designation in accordance with the current day theme, while maintaining the whole procedure. It is shown that for children with intellectual disability neuropsychological correction is not only useless, but also unnecessary. Moreover, the combination of skills formation paradigm and semantic rehabilitation can harm the rehabilitation process due to conflict of brain excitation forces.

Key words: neuropsychology, psychological development disorders, sensorimotor correction, semantic based rehabilitation.

REFERENCES

[1] Sergienko A.A. Peculiarities of formation and development of memory activity in children of 6-8 and 911 years old enrolled in secondary school. Abstract on PhD thesis, Moscow, 2006.

[2] Ginter EK. Medical genetics. - Moscow, 2003.

[3] Luria A.R.Neuropsychology principles. - Moscow, 2003.

[4] Semenovich A.V. Neuropsychological diagnostics and correction in childhood. - Moscow: Academy, 2002.

[5] Badalyan L.O. Pediatric neurology. - Moscow, 1998.

[6] Correctional pedagogy: foundations of education and upbringing of children with developmental disabili-ties/ edited by B.P. Puzanov. - Moscow: Academy, 1998.

[7] Tsvetkova L.S. The brain and intelligence. - Moscow, 1995.

[8] Orbeli L.A. Lectures on the nervous system physiology// Selected works. Vol. 2. 1958.

[9] Tsvetkov A.V. Sensorimotor neuropsychological correction in childhood: in search for methodological status// international scientific-technical journal "Theory. Practice. Innovations" 2017. No. 7.

—--—

~ 37 ~

—--—

[10] Tsvetkov A.V., Pokrovskaya S.V. Is neuropsychological "express"correction possible?// Theory and practice of social development. 2015. No. 22. mop. 307309.

[11] Lynskaya M.I. Sensory-integrative articulation gymnastics. Exercises to overcome speech apraxia in preschool age children. - M.: Paradigm, 2016.

~ 38 ~