Способ оценки степени комплаентности в ходе стоматологического вмешательства
METHOD OF ASSESSING THE DEGREE OF COMPLIANCE DURING A DENTAL INTERVENTION

Изобретение относится к области медицины, в частности к стоматологии, и может быть использовано для эффективной оценки степени комплаентности в ходе стоматологического вмешательства.
«Комплаентность» - это точное и осознанное выполнение рекомендаций врача в ходе лечения. На сегодняшний день это широко используется практическими врачами как за рубежом, так и в России и имеет непосредственное значение при обсуждении проблемы лекарственной терапии. Ежегодно из-за последствий низкой комплаентности, по данным американских медиков, погибает 125000 пациентов с различными заболеваниями. Около 10% всех случаев госпитализации связано с несоблюдением указаний лечащего врача. Значительная доля расходов, связанных с лечением в стационарах, также обусловлена низкой комлаентностью. Что касается стоматологической практики, то данный вопрос изучен недостаточно и врачами стоматологического профиля редко учитывается в ходе лечения.
Однако страх пациента перед рисками лечения, о которых врач его проинформировал, приводит к отрицательным последствиям проводимого стоматологического вмешательства. Пациент настороженно относится к рекомендациям врача и зачастую не следует им, что, в свою очередь, усугубляет картину патологического состояния полости рта. Такое поведение называется некомплаентным и является одной из основных причин неэффективности и затратности лечения. Причины некомплаентности пациентов - психологические, клинические, социальные (Фирсова И.В., Михальченко В.Ф. Социально-психологические аспекты комплаентности пациентов в стоматологической практике. Вестник ВолГМУ, 2007, №2 (22), с. 3-9)
Таким образом, проблема осознанного принятия и выполнения рекомендаций врача в комплексе лечебно-профилактических стоматологических мероприятий требует серьезного изучения. По традиции вина за невыполнение предписаний возлагается на недобросовестного пациента. В то же время пациент при взаимодействии с врачом изначально сталкивается с бесконечными, строгими рекомендациями, которые ему, как правило, непонятны.
Традиционно проблематика приверженности лечению находится в сфере интересов врачей соматической практики и недостаточно разработана в стоматологии (Leppik, I.E. Compliance during treatment of epilepsy / I.E. Leppik // Epilepsia. - 1988. - V.29 (suppl 2). - P. 79-84).
На данный момент времени уровень комплаентности пациента при различных заболеваниях оценивают как по прямым показателям (определение концентрации препарата в крови или моче - этот метод применяется в основном в рамках клинических исследований (КИ)), так и по непрямым (число принятых доз препарата, частота повторной выписки рецептов, дневники пациентов), включая использование медицинских ресурсов (частота посещения врача и проведения диагностических и профилактических мероприятий). Также комплаентность отражают и показатели эффективности лечения как такового - как суррогатные (например, уровни АД, липидов, массы тела), так и клинические конечные точки (например, госпитализации) (см. RU 2446736 от 10.04.2012).
Известен способ оценки комплаентности пациентов к гигиене полости рта в процессе опроса: - «Следуете ли Вы рекомендациям стоматолога по улучшению своей гигиены полости рта?»; - «Укажите на режим ухода за своими зубами?»; - «Укажите на количество времени, которое Вы тратите на чистку зубов?»; - «Укажите на пропуски чистки зубов (утреннюю или вечернюю)?»; - «Укажите на компенсацию этих пропусков?». Также были заданы вопросы для оценки комплаентности (приверженности) к пародонтологическому лечению: - «Как часто Вы обращаетесь к пародонтологу?»; - «Применяли ли Вы назначаемые лекарственные препараты для домашнего использования?»; - «Какие причины отказа от медикаментозного лечения в домашних условиях?» (Биктимерова О.О. Повышение качества лечения и комплаентности пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на основе включения в лечебный комплекс синбиотика с живыми культурами лактобацилл. Дисс. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук, Ижевск, 2016, 176 с.). Недостатками способа является отсутствие алгоритма оценки степени комплаентности в ходе стоматологического вмешательства. В данной работе оценка комплаентности проводилась не для конкретного больного, а для получения статистических данных выявления приверженности населения к стоматологическому лечению.
Технический результат заявленного способа заключается в расширении простых технических средств оценки степени комплаентности в ходе стоматологического вмешательства с высокой достоверностью.
Технический результат достигается тем, что оценку степени комплаентности в ходе стоматологического вмешательства, проводят путем выявления патологии твердых тканей зубов, тканей пародонта и гигиенического состояния полости рта, а также формирование комплаентного отношения пациента к лечебным мероприятиям, назначениям врача и его рекомендациям, а оценку степени комплаентности осуществляют по бальной шкале, при этом проводят сбор анамнеза, выявление патологии твердых тканей зуба его очагов костной деструкции путем рентгенологического исследования, выявление патологии тканей пародонта и гигиенического состояния полости рта, с учетом всех данных исследования составляют объем стоматологического вмешательства и план лечения с графиком посещений с интервалом в 5-7 дней, причем предстоящее стоматологическое вмешательство его объем демонстрируют пациенту в виде виртуального видеоматериала, после чего оценивают его состояние тревоги по шкале Спилберга-Ханина и если состояние тревоги низкое до 30 и пациента устраивает план лечения и предстоящее стоматологическое вмешательство по шкале комплаентности присваивают 2 балла, если состояние тревоги умеренное от 31 до 45 и пациента частично устраивает план лечения и предстоящее стоматологическое вмешательство по шкале комплаентности присваивают 1 балл и если состояние тревоги высокое 46 и более и пациента не устраивает план лечения и предстоящее стоматологическое вмешательство по шкале комплаентности присваивают 0 баллов, далее в соответствии с графиком посещений, если пациент следует ему - по шкале комплаентности присваивают 2 балла, если есть перерывы в лечении, но в целом это мало влияет на результат стоматологического вмешательства по шкале комплаентности присваивают 1 балл, если пациент периодически игнорирует посещение и это влияет на результат стоматологического вмешательства по шкале комплаентности присваивают 0 баллов, на каждом посещении оценивают индекс эффективности гигиены полости рта (РНР) по величине площади зубного налета, его толщины, массы, физико-химических параметров, а также распространенность и интенсивность поражения тканей пародонта - индекс РМА в модификации Parma, определяющих следование пациента рекомендациям врача и при индексе РНР 0,1-1,6 и индексе РМА в модификации Parma менее 30%, что свидетельствует о следовании пациента рекомендациям врача, по шкале комплаентности присваивают 2 балла, при индексе РНР более 1,6 и индексе РМА более 30%,что свидетельствует об отсутствии следования рекомендациям врача по шкале комплаентности присваивают 0 баллов, на каждом посещении осуществляют тестирование по шкале Спилберга-Ханина на выявление ситуативной тревожности и в случае ее повышения проводят метод мотивационного интервьюирования: проявления эмпатии, усиление противоположности суждений, не вызывания сопротивления пациента стоматологическим вмешательствам, поддержку его положительной самооценки, обучают навыкам индивидуальной гигиены и выбору средств для ее проведения и повторную демонстрацию видиоматериалов с очередностью предстоящих стоматологических вмешательств для формирования положительной мотивации к стоматологическому вмешательству и при сохранении устойчивой мотивации на протяжении всего лечения по шкале комплаентности присваивают 2 балла, в случае неустойчивой мотивации, характеризующейся длительными перерывами в лечении, но соблюдением рекомендаций по шкале комплаентности присваивают 1 балл, если мотивация к стоматологическому вмешательству отрицательная по шкале комплаентности присваивают 0 баллов, причем, в случае если врача удовлетворяет работа с пациентом на всем протяжении лечения полностью, по шкале комплаентности присваивают 2 балла, если были небольшие трудности в общении с пациентом, но это не влияло на качество лечения по шкале комплаентности присваивают 1 балл, если контакт с пациентом отсутствовал, по шкале комплаентности присваивают 0 баллов, затем рассчитывают сумму баллов и при ее значении от 0 до 4 включительно оценивают степень комплаентности к стоматологическому вмешательству как низкую, от 5 до 7 включительно оценивают степень комплаентности к стоматологическому вмешательству как среднюю, от 8 и более оценивают степень комплаентности к стоматологическому вмешательству как высокую.
Способ осуществляется следующим образом.
Для оценки степени комплаентности к стоматологическому вмешательству была использована шкала из пяти следующих пунктов: 1. Устраивает ли пациента план лечения и стоматологическое вмешательство; 2. Выполняется ли пациентом график посещения; 3. Следует ли пациент рекомендациям врача в плане гигиены полости рта с учетом распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта; 4. Выживаемость мотивации пациента по результатам тестирования по шкале Спилберга-Ханина; 5. Субъективная оценка комплаентности пациента стоматологическому лечению врачом-стоматологом.
В соответствии с пунктом 1 шкалы пациенту разъясняют суть исследования по формированию приверженности стоматологического лечения, подписывают информированное согласие на участие в исследовании. Первоначально осуществляют сбор анамнеза (компьютеризированная история болезни), осмотр, затем проводят панорамное рентгенологическое исследование полости рта. Выявляют наличие у пациента патологию твердых тканей зуба его очагов костной деструкции и патологию тканей пародонта, а также оценивают состояние гигиены полости рта. И при выявлении таких патологических состояний полости рта (например, очагов костной деструкции, наличия кариеса и его осложнений), составляют план лечения и объем стоматологического вмешательства, целью которых является санация полости рта (терапевтическая и/или хирургическая), когда устранены все источники инфицирования (осложнения кариеса (К04.1, К04.4, К04.5, К04.6, К04.7), заболевания пародонта (К05.0, К05.1, К05.2, К05.3). При создании плана лечения составляют график посещений с интервалом в 5-7 дней, пациенту разъясняют предстоящие стоматологические вмешательства, аналог которых демонстрируют виртуальным видеоматериалом (строение зуба, формирование кариозной полости, осложнений кариеса, заболевания пародонта, процесс удаления некротизированного дентина, удаление пульпы, механическая и медикаментозная обработка каналов зуба, установка временной реставрации, пломбирование каналов, установление постоянных реставраций). Затем после просмотра проводят тестирование OHIP 14 - качество жизни и оценивают состояние тревоги по шкале Спилбергера-Ханина.
Так как предстоящие вмешательства не подразумевают альтернативных вариантов лечения по ценовым категориям (при показаниях к удалению зуба или ревизии каналов ценообразование едино), то согласие или несогласие с планом лечения представляет собой мотивационную составляющую, где основная цель - повышение уровня здоровья, когда отсутствие санации приравнивалось к потере здоровья.
Если состояние тревоги низкое до 30 и пациента устраивает план лечения и предстоящее стоматологическое вмешательство по шкале комплаентности присваивают 2 балла. Если состояние тревоги умеренное от 31 до 45 и пациента частично устраивает план лечения и предстоящее стоматологическое вмешательство по шкале комплаентности присваивают 1 балл. И если состояние тревоги высокое 46 и более и пациента не устраивает план лечения и предстоящее стоматологическое вмешательство по шкале комплаентности присваивают 0 баллов.
В соответствии с пунктом 2 шкалы встречи в кабинете стоматолога планируют заранее, по оговоренному графику с интервалом в 5-7 дней.
За сутки пациенту отправляют смс-сообщение на мобильный телефон с уведомлением о планируемом посещении, чтобы исключить возможность проявления забывчивости, в случае невозможности пользоваться смс по возрастным или иным причинам, пациенту звонят накануне. На каждом посещении пациентом подписывается информированное согласие о предстоящих вмешательствах. В конце посещения назначают следующую встречу. Одну отмену встречи по инициативе пациента - расценивают как случайность, не влияющую на приверженность стоматологическому лечению в целом. Две подряд отмены расценивают, так или иначе как влияющие на мотивацию пациента своевременно закончить стоматологическое лечение. Три отмены расценивают как систему, формирующую негативный опыт приверженности. Таким образом, в соответствии с графиком посещений, если пациент следует ему - по шкале комплаентности присваивают 2 балла, если есть перерывы в лечении, но в целом это мало влияет на результат стоматологического вмешательства по шкале комплаентности присваивают 1 балл, если пациент периодически игнорирует посещение и это влияет на результат стоматологического вмешательства по шкале комплаентности присваивают 0 баллов.
В соответствии с пунктом 3 на каждом посещении оценивают индекс эффективности гигиены полости рта РНР, распространенность и интенсивность поражения тканей пародонта - индекс РМА в модификации Parma, определяющих следование пациента рекомендациям врача. Причем при индексе РНР 0,1-1,6 и индексе РМА в модификации Parma менее 30%, что свидетельствует о следовании пациента рекомендациям врача, по шкале комплаентности присваивают 2 балла. При индексе РНР более 1,6 и индексе РМА более 30%,что свидетельствует об отсутствии следования рекомендациям врача, по шкале комплаентности присваивают 0 баллов. Одновременно проводят профессиональную гигиену полости рта, пациента обучают навыкам индивидуальной гигиены, дают рекомендации по выбору индивидуально подобранных средств - щеток, паст, зубной нити, зубного ершика и ирригатора.
В соответствии с пунктом 4 на каждом посещении проводят тестирование по шкале Спилбергера-Ханина на выявление ситуативной тревожности пациента. Мотивация является самой нестабильной составляющей человеческой психики, на ее формирование влияет большое количество факторов, где главную роль играет компетентность врача-стоматолога, его профессиональные навыки и знания. Во время общения с пациентом, на каждом из этапов, в случае повышения ситуативной тревожности относительно исходного уровня применяют метод мотивационного интервьюирования, в котором используют следующие принципы: проявление эмпатии, усиление противоположности суждений, не вызывание сопротивления пациента и поддержка его положительной самооценки. Обучают навыкам индивидуальной гигиены и выбору средств, для их проведения. А также проводят повторную демонстрацию видиоматериалов с очередностью предстоящих стоматологических вмешательств, для формирования положительной мотивации к стоматологическому вмешательству. Все это способствует снижению напряжения и страха ожидания боли. В этой связи мотивация может быть оценена показателями второго и третьего этапов, то есть регулярные посещения врача-стоматолога и соблюдение всех рекомендаций дает основание говорить об устойчивой мотивации пациента к лечению. И при сохранении устойчивой мотивации на протяжении всего лечения по шкале комплаентности присваивают 2 балла, в случае неустойчивой мотивации, характеризующейся длительными перерывами в лечении, но соблюдением рекомендаций по шкале комплаентности присваивают 1 балл, если мотивация к стоматологическому вмешательству отрицательная по шкале комплаентности присваивают 0 баллов.
В соответствии с пунктом 5, также используют субъективную оценку комплаентности пациента стоматологическому лечению врачом-стоматологом. Зачастую врачу легко определить степень приверженности лечению самостоятельно -организованный пациент, заранее планирующий визиты, следующий всем рекомендациям, достигает лучших результатов лечения и легче преодолевает страхи и волнения от предстоящих боли и дискомфорта. Однако не всегда есть возможность отследить порядок ухода за временной реставрацией или знать наверняка, не увеличивалась ли физическая нагрузка после удаления зуба, не употреблял ли пациент алкоголь после операции, поэтому есть основание полагать, что субъективная оценка приверженности также внесет определенную ясность в комплаентность пациента стоматологическому лечению. При этом в случае, если врача удовлетворяет работа с пациентом на всем протяжении лечения полностью, по шкале комплаентности присваивают 2 балла, если были небольшие трудности в общении с пациентом, но это не влияло на качество лечения, по шкале комплаентности присваивают 1 балл, если контакт с пациентом отсутствовал, по шкале комплаентности присваивают 0 баллов. Затем рассчитывают сумму баллов и при ее значении от 0 до 4 включительно оценивают степень комплаентности к стоматологическому вмешательству как низкую, от 5 до 7 включительно оценивают степень комплаентности к стоматологическому вмешательству как среднюю, от 8 и более оценивают степень комплаентности к стоматологическому вмешательству как высокую.
Оценка степени комплаентности в ходе стоматологического вмешательства была проведена у 25 пациентов с различными стоматологическими вмешательствами (препарирование твердых тканей зуба, депульпирование, удаление зуба).
Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета программ SPSS версии 20.0. Для описательной характеристики количественных показателей рассчитывали средневыборочное значение и стандартные ошибки. Качественные показатели характеризовали абсолютными значениями и долями (%). Для определения достоверности различий между количественными показателями различных групп применяли двусторонний критерий Стьюдента. При анализе корреляционной зависимости между изучаемыми показателями и изменениями их динамики применяли непараметрические методы корреляционного анализа - критерий Кендалла. Достоверность различий считали значимой при р<0,05. Результаты исследований показали у всех 25-ти пациентов оценка степени комплаентности в ходе стоматологического вмешательства была определена с достоверностью 95,5%.
Примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1.
Пациент К., 28 лет, обратился в клинику с болями в области зуба 2.6. Испытывает страх перед стоматологическими вмешательствами, боится боли. По оценке качества жизни пациента с помощью опросника OHIP14 выявлено неудовлетворение повседневной жизнью, в частности затруднена способность общаться в связи с наличием множественных кариозных поражений и способность в пережевывании пищи.
При первом посещении осуществляли сбор анамнеза методом заполнения пациентом компьютеризированной анкеты. После проведенного комплексного стоматологического и панорамного рентгенологического обследования был поставлен диагноз: множественный кариес, хронический периодонтит в стадии обострения зуба 2.6. С учетом выявленного патологического состояние рта пациента составлен план лечения с графиком посещений с интервалом в 6, 7 дней. Далее предстоящее стоматологическое вмешательство и его объем продемонстрировали пациенту в виде виртуального видеоматериала: а именно процесс удаления некротизированного дентина, удаление пульпы, механическая и медикаментозная обработка каналов зуба, выполнение временной реставрации. Было оценено состояние тревоги пациента по шкале Спилбергера-Ханина при этом оно составило 49 баллов (высокая тревожность). С планом лечения пациент согласился и подписал информированное согласие на предстоящие вмешательства. Соответственно по шкале комплаентности присвоено 2 балла по пункту №1.
Далее пациент следовал регулярно графику посещений стоматолога. На каждом посещении оценивали индекс эффективности гигиены полости рта (РНР) по величине площади зубного налета, его толщины, массы, физико-химических параметров и который составил 2,5 (неудовлетворительный) у данного пациента, а также оценивали распространенность и интенсивность поражения тканей пародонта - индекс РМА в модификации Parma и который составил 32% - средняя степень тяжести. В этой связи проведена профессиональная гигиена полости рта. Пациенту индивидуально подобрана паста, зубная щетка, проведено обучение использования зубной нити и ирригатора. После определения функционального состояния (норма) и коррекции тревожности с использованием принципов мотивационного интервьюирования под инфильтрационной анестезией Sol. Articaini hydrochloridi 4% epinephrine 1:200000 - 1,2 ml произведено раскрытие полости зуба 2.6, механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, установлена временная повязка, даны рекомендации по гигиене полости рта, назначено следующее посещение.
Второе посещение через 6 дней.
Накануне встречи пациенту было отправлено sms-сообщение с напоминанием о встрече. Пациент явился вовремя. Предстоящее вмешательство (обработка корневых каналов, пломбирование их на постоянной основе и установка реставрации) были продемонстрированы в виде виртуального видеоматериала. После чего проведено тестирование ситуативной тревожности пациента по шкале Спилбергера-Ханина - 41 балл (высокий уровень тревожности).
Исследование уровня гигиены полости рта: РНР (1,1 - удовлетворительный); РМА в модификации Parma (20% - легкая степень тяжести гингивита). Пациенту было продолжено лечение зуба 2.6 и в соответствии с планом начато лечение зуба 2.5 по поводу кариеса. После определения функционального состояния (норма) и коррекции тревожности с использованием принципов мотивационного интервьюирования под инфильтрационной анестезией Sol. Articaini hydrochloridi 4% epinephrine 1:200000 - 1,2 ml произведено удаление временной повязки зуба 2.6, механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, выполнена реставрация, удален некротизированный дентин зуба 2.5, выполнена реставрация, назначено следующее посещение через 6 дней.
Третье посещение через 7 дней.
Накануне встречи пациенту было отправлено sms-сообщение с напоминанием о встрече. Пациент явился вовремя. К третьему посещению следует отметить, что пациент регулярно посещает стоматолога и по шкале комплаентности стоматологической помощи, присвоено 2 балла по пункту шкалы №2.
На третьем посещении была проведена виртуальная демонстрация предстоящих вмешательств (некрэктомия дентина).
Проведено тестирование ситуативной тревожности пациента по шкале Спилбергера-Ханина - 32 балла (средний уровень тревожности). Исследование уровня гигиены полости рта: РНР (0,7 - удовлетворительный); РМА в модификации Parma (20% - легкая степень тяжести гингивита). После определения функционального состояния (норма) и коррекции тревожности с использованием принципов мотивационного интервьюирования под инфильтрационной анестезией Sol. Articaini hydrochloridi 4% epinephrine 1:200000 - двумя инъекциями по 0,6 ml соответственно произведена некрэктомия зубов 1.1, 2.1, установлены реставрации. Назначено следующее посещение через 7 дней.
Четвертое посещение через 7 дней
Накануне встречи пациенту было отправлено sms-сообщение с напоминанием о встрече. Пациент явился вовремя. В соответствии с планом была проведена виртуальная демонстрация предстоящих вмешательств по поводу хронического пульпита.
Проведено тестирование ситуативной тревожности пациента по шкале Спилбергера-Ханина - 28 баллов (низкий уровень тревожности). Исследование уровня гигиены полости рта: РНР (0,5 - хороший); РМА в модификации Parma (10% - легкая степень тяжести гингивита). К четвертому посещению можно сделать вывод о значительном повышении уровня гигиены полости рта - на 50%, снижении уровня тревожности - на 40%, в этой связи пациенту присваивается 2 балла по пункту шкалы №3. И так как мотивация к лечению оценивается отношением показателей регулярности посещений к следованию рекомендаций врача-стоматолога, то и по пункту шкалы №4 пациенту также присваивается 2 балла.
После определения функционального состояния (норма) и коррекции тревожности с использованием принципов мотивационного интервьюирования под инфильтрационной анестезией Sol. Articaini hydrochloridi 4% epinephrine 1:200000 - 1,2 ml произведено удаление старых пломб зубов 3.4, 3.5, механическая и медикаментозная обработка и пломбирование на постоянной основе корневых каналов, выполнены реставрации.
Субъективная оценка приверженности пациента стоматологическому лечению врачом в данном клиническом случае положительная. Нареканий к соблюдению рекомендаций и выполнению всех навыков гигиены нет. По пункту №5 присваивается 2 балла.
Итого степень приверженности по сумме 5 пунктов (2+2+2+2+2) равна 10 баллам, что соответствует уровню высокой комплаентности к стоматологическому вмешательству.
По оценке качества жизни пациента с помощью опросника OHIP14 после проведенного лечения выявлено удовлетворение в повседневной жизни, в период пережевывания пищи и в способности общаться в связи с отсутствием боли и эстетических дефектов в улыбке. Наблюдение за пациентом в течение года подтвердило, что высокая приверженность к лечению дает хорошие результаты в эффективности и меньшей затратности лечения.
Пример 2.
Пациентка Н., 44 года, обратилась в клинику по причине болей зуба 1.4. Испытывает тревогу перед стоматологическим приемом, редко посещает стоматологов. По оценке качества жизни пациентки с помощью опросника OHIP14 выявлено неудовлетворение повседневной жизнью, в частности затруднена способность общаться в связи с наличием множественных кариозных поражений и способность в пережевывании пищи.
При первом посещении осуществляли сбор анамнеза методом заполнения пациенткой компьютеризированной анкеты. После проведенного комплексного стоматологического и панорамного рентгенологического обследования был поставлен диагноз: периостит верхней челюсти справа (причина - гранулематозный периодонтит зуба 1.4), хронический генерализованный пародонтит, множественный кариес. С учетом выявленного патологического состояние рта пациентки составлен план лечения с графиком посещений с интервалом в 5, 6 дней. Предстоящее стоматологическое вмешательство и его объем демонстрируют пациентке в виде виртуального видеоматериала: дренирование очага воспаления, процесс удаления некротизированного дентина, механическая и медикаментозная обработка каналов зуба, выполнение временной реставрации. Было оценено состояние тревоги пациентки по шкале Спилбергера-Ханина, при этом оно составило 45 баллов (высокая тревожность). С планом лечения пациентка согласилась частично (лечить причинный зуб она согласна, но удалять корни зубов пока не готова морально) и подписала информированное согласие на предстоящие вмешательства. Пациентке по шкале приверженности присвоен 1 балл по пункту шкалы №1.
Далее пациентка следовала графику посещений стоматолога. На каждом посещении оценивали индекс эффективности гигиены полости рта (РНР) по величине площади зубного налета, его толщины, массы, физико-химических параметров и который составил 2,9 (неудовлетворительный) у данного пациента, а также оценивали распространенность и интенсивность поражения тканей пародонта - индекс РМА в модификации Parma и который составил 61% (тяжелая степень). В этой связи проведена профессиональная гигиена полости рта. Пациентке индивидуально подобрана паста, зубная щетка, проведено обучение использования зубной нити и ирригатора. После определения функционального состояния (норма) и коррекции тревожности с использованием принципов мотивационного интервьюирования под инфильтрационной анестезией Sol. Articaini hydrochloridi 4% epinephrine 1:200000 - 1,2 ml произведено вскрытие гнойного очага, дренирование, раскрытие полости зуба 1.4, механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, установлена временная повязка, даны рекомендации, назначено следующее посещение через 5 дней.
Второе посещение через 5 дней.
Накануне встречи пациентке было отправлено sms-сообщение с напоминанием о встрече. Пациентка явилась вовремя. Была проведена демонстрация предстоящих стоматологических вмешательств в виде виртуального видеоматериала. После чего проведена оценка ситуативной тревожности пациента по шкале Спилбергера-Ханина: 38 баллов (уровень средней тревожности). Исследование уровня гигиены полости рта на втором посещении: РНР - 1,7 (неудовлетворительный), РМА в модификации Parma - 55% (средняя степень тяжести). После определения функционального состояния (норма) и коррекции тревожности с использованием принципов мотивационного интервьюирования под инфильтрационной анестезией Sol. Articaini hydrochloridi 4% epinephrine 1:200000 - 1,2 ml произведена механическая и медикаментозная обработка корневых каналов зуба 1.4 с последующей обтурацией, установлена реставрация, удален некротизированный дентин зуба 1.5 (хронический фиброзный пульпит), проведена ревизия каналов с одномоментной обтурацией каналов, выполнены 2 реставрации. Даны рекомендации по гигиене полости рта, назначено следующее посещение через 6 дней.
Третье посещение через 6 дней.
Накануне встречи пациентке было отправлено sms-сообщение с напоминанием о встрече. Пациентка явилась вовремя. К третьему посещению следует отметить, что пациентка регулярно посещает стоматолога. В этой связи по шкале приверженности стоматологической помощи ей присвоено 2 балла по пункту шкалы №2.
На третьем посещении в соответствии с планом лечения кариеса зубов 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 по поводу пародонто-эндодонтальных поражений пациентке были продемонстрированы в виде виртуального видеоматериала этапы лечения: удаление пульпы во всех 4х резцах, шинирование. Затем было проведено тестирование ситуативной тревожности пациента по шкале Спилбергера-Ханина - 22 балла (низкий уровень тревожности). Исследование уровня гигиены полости рта: РНР - 1,2 (удовлетворительный); РМА в модификации Parma - 45% (средняя степень тяжести гингивита).
После определения функционального состояния (норма) и коррекции тревожности с использованием принципов мотивационного интервьюирования под инфильтрационной анестезией Sol. Articaini hydrochloridi 4% epinephrine 1:200000 - двумя инъекциями по 0,8 ml соответственно произведено депульпирование зубов 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 установлены реставрации с последующим шинированием. Назначено следующее посещение через 6 дней.
Четвертое посещение через 6 дней.
Накануне встречи пациентке было отправлено sms-сообщение с напоминанием о встрече. Пациентка явилась вовремя.
На четвертом посещении в соответствии с планом осуществляли лечение зубов 2.6 и 2.7 по поводу хронического гранулематозного периодонтита, что и было продемонстрировано в виде виртуального видеоматериала. Проведено тестирование ситуативной тревожности пациента по шкале Спилбергера-Ханина - 28 баллов (низкий уровень тревожности). Исследование уровня гигиены полости рта: РНР - 1,0 (удовлетворительный); РМА в модификации Parma 10% (легкая степень тяжести гингивита). Зубы покрыты металлическими коронками, которые пациентка категорически отказалась снимать.
К четвертому посещению можно сделать вывод о значительном повышении уровня гигиены полости рта - на 62%, снижении уровня тревожности - на 50%, поэтому присваивается 2 балла по пункту шкалы №3. И так как мотивация к лечению оценивается отношением показателей регулярности посещений к следованию рекомендаций врача-стоматолога, то и по пункту №4 присваивается 0 баллов в связи с категоричностью пациентки не удалять корни.
После определения функционального состояния (норма) и коррекции тревожности с использованием принципов мотивационного интервьюирования под инфильтрационной анестезией Sol. Articaini hydrochloridi 4% epinephrine 1:200000 - 1,2 ml произведено удаление коронок зубов 2.6, 2.7, механическая и медикаментозная обработка и пломбирование на постоянной основе корневых каналов, выполнены временные реставрации, даны рекомендации по восстановлению этих зубов.
Субъективная оценка приверженности пациентки к стоматологическому лечению врачом в данном клиническом случае удовлетворительная. Нареканий к соблюдению рекомендаций и выполнению всех навыков гигиены нет, но не все рекомендации врача нашли применение при стоматологическом вмешательстве, что несомненно повлияло на качество лечения. По пункту №5 присваивается 1 балл.
Итого степень комплаентности к стоматологическому вмешательству по сумме 5 пунктов равна: 1+2+2+0+1=6 баллам, что соответствует уровню средней степени комплаентности стоматологическому вмешательству.
По оценке качества жизни пациентки с помощью опросника OHIP14 после проведенного лечения выявлено удовлетворение в повседневной жизни, в период пережевывания пищи и в способности общаться в связи с отсутствием боли и эстетических дефектов в улыбке. Наблюдение за пациентом в течение года подтвердило, что средняя приверженность к лечению дает удовлетворительные результаты в эффективности лечения, поскольку возникала необходимость к дополнительному стоматологическому вмешательству по поводу профессиональной гигиены.
Пример 3.
Пациентка В., 21 год, обратилась в клинику с жалобами на сильный запах изо рта. Испытывает тревогу перед стоматологическим приемом, больше всего опасается финансовых потерь, проходя лечение. По оценке качества жизни пациентки с помощью опросника OHIP14 выявлено неудовлетворение повседневной жизнью, в частности затруднена способность общаться в связи с наличием запаха изо рта.
На первом посещении проведен сбор анамнеза методом заполнения пациенткой компьютеризированной анкеты. После проведенного комплексного стоматологического и панорамного рентгенологического обследования был поставлен диагноз: хронический генерализованный пародонтит, множественный кариес. На основании имеющихся патологических поражений полости рта составлен план лечения с графиком посещений с интервалом в 5-7 дней. Предстоящее стоматологическое вмешательство и его объем продемонстровано пациентке в виде виртуального видеоматериала: удаление большого количества над- и поддесневых зубных отложений.
Проведена оценка личностной и ситуативной тревожности пациента по шкале Спилбергера-Ханина: личностная составляет 20 баллов (средняя тревожность), ситуативная - 41 балл (высокая тревожность). Исследование уровня гигиены полости рта проводилось с помощью оценки индексов РНР для оценки эффективности (3,2 - неудовлетворительный) и РМА в модификации Parma для оценки тяжести гингивита (34% - средняя степень тяжести). С планом лечения пациентка согласилась, но обсуждать дальнейшие этапы лечения подробно отказалась - по шкале комплаентности присвоен 1 балл по пункту №1.
После определения функционального состояния (норма) и коррекции тревожности с использованием принципов мотивационного интервьюирования проведена профессиональная гигиена полости рта, индивидуально подобрана паста, зубная щетка, проведено обучение использования зубной нити и ирригатора. Было назначено повторное посещение через 6 дней.
Второе посещение.
Накануне встречи пациентке было отправлено sms-сообщение с напоминанием о встрече однако на второе посещение пациентка не явилась, что несомненно повлияло на дальнейшую эффективность стоматологического вмешательства. В этой связи по шкале комплаентности №2 ей присвоено 0 баллов.
В связи с тем, что пациентка не следовала рекомендациям врача в плане гигиены полости рта с учетом распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта по шкале комплаентности №3 ей также присвоено 0 баллов.
Мотивация комплаентности стоматологическому вмешательству у данной пациентки оказалось неустойчивой, характеризующейся желанием получения стоматологической помощи и одновременным несоблюдением рекомендаций врача. По шкале комплаентности №4 пациентке присвоен 1 балл.
Отсутствие контакта врача с пациентой по шкале комплаентности №5 оценено в 0 баллов
Итого степень комплаентности к стоматологическому вмешательству по сумме 5 пунктов равна: 1+0+0+1+0=2 баллам, что соответствует уровню низкой степени комплаентности.
Через полгода пациентка обратилась с жалобами на боли и сильной кровоточивости десен, а также подвижностью зубов.
Больная направлена на выявление причин генерализованного пародонтита. Было выявлена II (средняя) степень пародонтита - глубина зубодесневых карманов до 5 мм; резорбция костной ткани достигает 1/2 длины корня зуба. Назначено лечение генерализованного пародонтита средней тяжести в виде пришлифовывания окклюзионных поверхностей зубов, кюретаж пародонтальных карманов для удаления подцесневых отложений, эпителия и грануляций, наложение лечебных повязок. Одновременно решался вопрос о необходимости удаления корней или отдельных зубов, проведения лечебного шинирования и ортопедического лечения. Назначены также местные противовоспалительные процедуры с общей терапией.
То есть низкая комплаентность к стоматологическому вмешательству привела к ухудшению картины патологического состояния полости рта и соответственно к большей затратности лечения.