СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА, АССОЦИИРОВАННОЙ С ПРИЁМОМ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ (НПВП)
METHOD FOR TREATING PATIENTS WITH GASTRIC ULCER ASSOCIATED WITH NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS (NSAID)

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для нормализации кислотности желудочного сока и моторно-эвакуаторной функции у больных язвой желудка, вызванной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), нередко сопровождающейся развитием опасных для жизни осложнений в клинической и амбулаторно-поликлинической практике гастроэнтерологических отделений.
НПВП - индуцированная гастропатия (общепринятый термин, обозначающий патологию желудка и двенадцатиперстной кишки) связана с приемом НПВП, устанавливается при наличии повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с развитием эрозий, язв и их осложнений (кровотечения, перфорации, нарушения проходимости). К настоящему времени достоверно установлены семь основных факторов риска развития НПВП - индуцированной гастропатии: возраст старше 65 лет, поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в анамнезе (язвы, кровотечения, перфорации, нарушения проходимости), сопутствующие заболевания (недостаточность кровообращения, почечная и печеночная), прием высоких доз НПВП, сочетанный прием двух и более НПВП (включая низкие дозы аспирина), прием глюкокортикоидов и антикоагулянтов [М.Р. Конорев. Лечение и профилактика гастропатии, индуцированной нестероидными противовоспалительными препаратами. Медицинские новости. - 2006. - №8. - т. 1. - С. 41-49]. Установлено, что эрозивно-язвенные поражения ЖКТ возможны даже при лечении небольшими дозами ацетилсалициловой кислоты (150-300 мг/сут.), нередко назначаемой с целью профилактики тромбозов при ишемической болезни сердца [Насонов Е.Л. с соавт. // Клин, медицина. - 2000. - №3. - С. 4-8]. Ежедневно во всем мире НПВП принимают около 30 млн. человек. До 10-20% лиц старше 65 лет принимают или принимали НПВП, причем самостоятельный прием НПВП в 7 раз превышает дозу, рекомендуемую врачом. Предполагаемый прием НПВП будет только увеличиваться, что связано с ростом числа безрецептурных препаратов, старением популяции, ростом частоты назначения аспирина в качестве антиагреганта. В связи с широким использованием НПВП по различным показаниям НПВП-гастропатия достаточно часто встречается в популяции и приобретает значение не только медицинской, но и социальной проблемы. Доказано, что в пожилом возрасте непосредственно страдают защитные механизмы гастродуоденальной слизистой оболочки: снижаются кровоток, синтез муцина и секреция бикарбонатов [Lim Yu. J., Lee J.S., Ku Ya. S., Hahm K.-B. Rescue strategies against non-steroidal anti-inflammatory drug-induced gastroduodenal damage. //J. Gastroenterol. Hepatol., 2009, Vol. 24, P. 1169-1178]. Учитывая возраст больных НПВП - гастропатией, частого наличия у них гипертонической болезни, прием большого количества лекарственных препаратов может негативно сказываться на уровне артериального давления. Возрастает риск кровотечений, появления тяжелых анемий, тромбозов усугубляющих течение основных заболеваний -ишемической болезни сердца, болезней суставов и др. В связи с этим перспективны методы лечения язвы желудка (ЯЖ), не связанные с приемом лекарственных препаратов.
Методика лечения гастродуоденальных язв, приведенная в качестве аналога, состоит в том, что через биопсийный канал эндоскопа с помощью специального криоинструмента из емкости подается хладон-12. Снижение кислото-продуцирующей функции желудка после курса лечения можно объяснить блокирующим действием низких температур на интрамуральные нервные окончания, участвующие в регуляции выделения желудочного сока. Данные свидетельствуют о значительном сокращении сроков заживления язвенного дефекта после криовоздействия [Сандомирский Б.П. с соавт. Низкие температуры и лазеры при лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки; Отв. ред. Белоус А.М.; АН УССР. Ин-т пробл. криобиологии и криомедицины. - Киев: Наук, думка, 1989. - С. 32-36].
Недостатком способа лечения криотерапией является необходимость частого применения эндоскопической аппаратуры, что нелегко переносится больными. Не каждое отделение гастроэнтерологии содержит аппаратуру и инструментарий для криотерапии, а также квалифицированных специалистов, способных выполнить необходимые манипуляции. С помощью криотерапии не всегда удается нормализовать кислотность желудочного сока с одновременной нормализацией моторно-эвакуаторной функции желудка.
Лазерная терапия (ЛТ) ЯЖ в настоящее время является наиболее эффективным патогенетическим методом лечения, т.к. воздействует практически на все звенья патогенеза и способствует интенсификации регенерации [Голубенко Ю.П. с соавт. Режимы лазерной обработки язвы желудка с учетом оптических свойств пораженного участка // Сов. мед. - 1985. - №12. - С. 34-37]. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) сокращает сроки рубцевания, способствует рассасыванию послеязвенного рубца. ЛТ проводится как самостоятельно, так и на фоне стандартной медикаментозной схемы. Возможность значительного уменьшения числа лекарственных форм и их дозировок во время ЛТ позволяет считать НИЛИ активным лечебным фактором, потенцирующим эффект медикаментозной терапии [Захаров П.И. с соавт. НИЛИ с длиной волны 0,89 мкм в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: клинические критерии эффективности // Лазерная медицина. - 2001. - Т. 5, вып. 3. - С. 18-22]. Положительная динамика клинической симптоматики часто отмечается уже после 1-2-й процедуры, особенно при дополнительном воздействии на биологически активные точки (БАТ) организма.
В качестве прототипа выбрана методика контактного воздействия ЛТ на болевые зоны в эпигастральной области, на спине в области ThX-ТhХП паравертебрально (определяются пальпаторно) симметрично. Наиболее оптимальным, по мнению автора, является использование лазерной излучающей головки, матрица которой содержит 8 импульсных инфракрасных лазерных диодов с длиной волны 0,63-0,65 мкм с частотой 80 Гц, мощностью 30 Вт. Курс лазерной рефлексотерапии (ЛР) составил 10-12 сеансов при экспозиции на зону 1,5-2 мин; воздействие осуществлялось последовательно на зоны 2, 4, 6, 7. Через 2 недели курс ЛТ при необходимости (отсутствие результата) повторяют (10-12 ежедневных процедур) [Москвин С.В. с соавт. Основы лазерной терапии. - М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2008. - С 47].
Несмотря на высокий эффект ЛР ЯЖ методика прототипа имеет определенные недостатки технического характера. Определение зон воздействия лазером и расположение БАТ для ЛР требует консультации врача-рефлексотерапевта. Подбор схем и чередование точек воздействия связаны со значительными трудностями анатомического определения зон и БАТ. В отделениях гастроэнтерологии чаще всего отсутствует специалист соответствующего профиля. Не всегда удается достигнуть достаточного торможения активности блуждающего нерва, что не позволяет нормализовать кислотность желудочного сока и моторно-эвакуаторную функцию желудка. Желудочная секреция подавляется недостаточно и эффект ЛТ может быть неполным.
Нами впервые предложен способ нормализации кислотности желудочного сока и моторно-эвакуаторной функции у больных ЯЖ, вызванной применением НПВП, включающий использование методики ЛТ и отличающийся от способа прототипа тем, что воздействие производится на всем протяжении участка меридиана желудка (МЖ), ответственного за желудочно-кишечный тракт, который с традиционной точки зрения оказывает влияние на внутренние органы вообще и, особенно, на желудок, контролируя при этом его секрецию [Самосюк И.З. с соавт. Акупунктура. Энциклопедия. Украинская энциклопедия им. М.П. Бажана (Киев), изд-во ACT - Пресс. Москва, 1994. Язык русск. С 37]. При реализации предложенного способа используется контактная сканирующая методика. По полученным результатам выбрана излучающая головка, содержащая 10 лазерных инфракрасных импульсных светодиодов длиной волны 0,89 мкм, мощностью 40-50 Вт, частотой 80 Гц [Москвин С.В. с соавт. Основы лазерной терапии. - М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2008. - С 97]. Сканирование головкой проводилось от края реберной дуги до уровня пупка с экспозицией по 4 минуты ежедневно в течение 10 дней. В иннервации желудка принимает участие, в основном, блуждающий нерв. Учитывая значение блуждающего нерва для моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка возможно лечение ЯЖ за счет подавления его активности, нормализуется кислотность желудочного сока с одновременной нормализацией моторно-эвакуаторной функции желудка.
В отличие от метода прототипа предложенный способ позволяет получать наиболее продолжительный и стабильный эффект. Это достигается за счет подавления активности блуждающего нерва, т.к. воздействию НИЛИ подвергаются не столько отдельные зоны или точки, а весь сканируемый участок меридиана, связанный с расположенными вблизи нервными окончаниями различных ответвлений блуждающего нерва. Хотя меридиан желудка парный, лазерное сканирование проводится слева, т.к. анатомически здесь расположен желудок иннервированный большим количеством ветвей блуждающего нерва и расположены переднее и заднее сплетения желудка. Инфракрасное излучение при воздействии на меридиан желудка слева, обеспечивает глубокое проникновение в биологические ткани и непосредственное влияние на эти структуры.
Предложенный способ позволил добиться эффекта не прибегая к поиску отдельно расположенных БАТ, а подвергнув воздействию весь участок меридиана (достаточно просканировать излучающей головкой лазера линию от края реберной дуги до уровня пупка, отступив два цуня от передней срединной линии). Поскольку нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка имеют существенное значение в местных механизмах образования язвы, нормализация вегетативных взаимоотношений, ликвидация нарушений двигательной функции желудка являются одним из направлений патогенетической терапии при ЯЖ [Самосюк И.З. с соавт. Акупунктура. Энциклопедия. Украинская энциклопедия им. М.П. Бажана (Киев), изд-во ACT - Пресс. Москва, 1994. Язык русск. С 407].
Клиническая реализация предложенного способа показала выраженный положительный эффект при ЯЖ. Блокирование отрицательных влияний блуждающего нерва позволило нормализовать кислотность желудочного сока с одновременной нормализацией моторно-эвакуаторной функции желудка, появилась возможность более быстрого заживления язвенного дефекта и реализации профилактики язвообразования. Предложенный способ лечения был применен у 25 больных в возрасте от 20 до 50 лет с диагнозом ЯЖ, вызванной приемом НПВП. Диагноз во всех случаях поставлен с учетом клинической картины в сочетании с субъективными симптомами (жалобы больного) и объективными проявлениями заболевания, а также на основании комплексного исследования: клинического, эндоскопического, рентгенологического и морфологического. Главную роль в диагностике играло эндоскопическое исследование с выявлением язвенного дефекта. Курс проведенных лечебных мероприятий включал 10 ежедневных процедур с экспозицией по 4 минуты. Каждая процедура состояла, в свою очередь, из лазерного сканирования участка МЖ по схеме, приведенной выше.
Группа сравнения состояла из 27 больных, сопоставимых по полу, возрасту, клинической и морфологической картинам течения заболевания, получавшим лечение с использованием лазерной терапии по способу прототипа с параметрами, приведенными выше. Усредненные значения величин временных критериев появления положительной динамики в состоянии больных ЯЖ при сопоставлении способов прототипа и предложенного приведены в табл. 1.
Результаты сравнения изменений симптомов после проведения лечебных мероприятий показали положительный эффект в обеих группах, но в первой группе, в которой нормализацию кислотности желудочного сока и моторно-эвакуаторной функции осуществили при помощи предложенного способа, отмечена более стойкая ремиссия заболевания (в течение 2-3 лет по сравнению с 6-ю месяцами в группе сравнения, достигнутую при применении способа прототипа).
ПРИМЕР 1. Больной Ш. 1958 г. рождения. Диагноз: язва желудка, вызванная приемом НПВП. У больного появились жалобы на голодные боли ночью в солярной области после приема НПВП в течение недели. Заключение ЭГДС: определена язва антрального отдела желудка диаметром до 1.0 см. глубиной 0,2 см. Поверхностный гастродуоденит.
Применение предложенного способа включало лазерную терапию с использованием контактной сканирующей методики. Излучающая головка, содержала 10 лазерных инфракрасных импульсных светодиодов длиной волны 0,89 мкм, мощностью 40-50 Вт, частотой 80 Гц. Сканирование по участку меридиана проводилось от края реберной дуги до уровня пупка, на расстоянии двух цуней от передней срединной линии. Длительность курса составила 10 ежедневных процедур с экспозицией по 4 минуты. Через 12 дней проведена контрольная ЭГДС. Заключение: Определился послеязвенный линейный рубец антрального отдела желудка. Поверхностный гастродуоденит. Обострений заболевания не было в течение 3 лет.
ПРИМЕР 2. Больной К. 1968 г. рождения. Диагноз: язва желудка, вызванная приемом НПВП. У больного появились жалобы на голодные боли ночью в солярной области после приема НПВП в течение 10 дней. Заключение ЭГДС: язва антрального отдела желудка диаметром 0,9 см. глубиной 0,2 см. Поверхностный гастродуоденит.
Применение предложенного способа включало ЛТ с использованием контактной сканирующей методики. Излучающая головка из 10 лазерных инфракрасных импульсных светодиодов длиной волны 0,89 мкм, мощностью 40-50 Вт, частотой 80 Гц. Сканирование по участку меридиана проводилось от края реберной дуги до уровня пупка на расстоянии двух цуней от передней срединной линии. Курс состоял из 10 ежедневных процедур с экспозицией по 4 минуты. Через 11 дней проведена контрольная ЭГДС. Заключение: послеязвенный линейный рубец антрального отдела желудка. Поверхностный гастродуоденит. Обострений заболевания не было в течение 2 лет.
У всех пациентов, пролеченных предложенным способом, язвенный дефект зарубцевался в более короткие сроки по сравнению со способом прототипа, продолжительность ремиссии увеличилась. У некоторых из них сроки ремиссии составили несколько лет. Предложенный способ имеет значительные преимущества в сравнении с методикой прототипа, которая обладает определенными недостатками технического характера. Определение зон воздействия лазером и расположения БАТ для ЛР требует наличия врача-рефлексотерапевта. Подбор схем и чередование точек воздействия в способе прототипа связаны со значительными трудностями, что определено сложностью анатомического местонахождения зон и точек. Не всегда удается достигнуть достаточного торможения действия блуждающего нерва, что не позволяет нормализовать кислотность желудочного сока и моторно-эвакуаторную функцию желудка. Желудочная секреция подавляется недостаточно, а эффект ЛТ может быть неполным.
Предложенный способ позволяет добиться медицинскими специалистами широкого профиля максимального лечебного эффекта при простоте реализации его в сканирующем режиме по линии от края реберной дуги до уровня пупка, обладает выраженным действием, практически не имеет неблагоприятного влияния на организм. Это позволяет повысить эффективность лечения больных ЯЖ, достигать стойкой ремиссии, ограничить применение лекарственных средств, имеющих значительное побочное действие при одновременном снижении экономических затрат на лечение.