АТРАВМАТИЧНЫЙ СПОСОБ РЕСТАВРАЦИИ/РЕКОНСТРУКЦИИ ЗУБОВ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЕ СТИРАЕМОСТИ 2/3 ДЛИНЫ КОРОНОК И БОЛЕЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ АРМИРОВАНИЯ КОМПОЗИТНОГО МАТЕРИАЛА
ATRAUMATIC METHOD FOR TEETH RESTORATION/RECONSTRUCTION IN GENERALISED DENTAL ABRASION TO 2/3 OF CROWN LENGTH AND MORE WITH REINFORCED COMPOSITE APPLICATION

Изобретение относится к области стоматологии, в частности к способам реставрации/реконструкции протяженных дефектов зубных рядов с применением армированного композитного материала.
Причинами патологической стираемости зубов могут быть перегрузка вследствие утраты зубов, неправильная конструкция зубных протезов, аномалии прикуса, бруксизм, профессиональные вредные воздействия, а также недостаточная твердость зубных тканей (флюороз, гипоплазия).
Повышенная стираемость зубов встречается также при системных заболеваниях (эндокринные расстройства, флюороз, синдром Стейнтона-Капдепона), при которых снижается стойкость тканей зуба к истиранию.
Одной из наиболее полно отражающих клиническую картину стираемости зубов считается классификация, предложенная М.Г.Бушаном (1979). Однако в основу указанной классификации положены клинические аспекты функционального и морфологического характера: стадия развития, глубина, протяженность, плоскость поражения и функциональные нарушения. В связи с предлагаемой методикой устранения дефекта стираемости зубов, основанной на применения композитных материалов и их армировании, была разработана специальная классификация дефектов стираемости, учитывающая не только клинические аспекты функционального и морфологического характера стираемости зубов, но и особенности применения той или иной технологии их устранения.
В результате было выделено IY степени стираемости зубов:
I степень - генерализованная форма стираемости до 2 мм длины коронок, устраняемая с применением только композитных материалов.
II степень - генерализованная форма стираемости до 1/3 длины коронок, устраняемая с применением армированного и не армированного композитного материала.
III степень - генерализованная форма стираемости зубов до 1/2 длины коронок с применением армированного композитного материала.
IV степень - генерализованная форма стираемости 2/3 длины коронок и более, устраняемая с применением армированного композитного материала.
Предлагаемое изобретение направлено на устранение генерализованной формы стираемости зубов 2/3 длины коронок и более (IV степень).
Данная стадия развившегося процесса убыли твердых тканей зубов характеризуется тяжелым течением и многообразием клинических проявлений; наряду с патологической стираемостью зубов, которая проявляется в укорочении нижней трети лица, снижении окклюзионной высоты, а также в смещении, внедрении зубов и деформации альвеолярных отростков, наблюдается дисфункция височно-челюстного сустава. При этом генерализованная форма стираемости зубов, различная по плоскости и глубине истирания твердых тканей, может сочетаться с иными дефектами зубных рядов различной протяженности и топографии.
Основная задача при устранении генерализованной формы стираемости зубов состоит в восстановлении физиологических условий для функционирования зубочелюстной системы, а именно: в нормализации окклюзионной высоты, окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений между зубными рядами, функции нервно-мышечного аппарата, в устранении перегрузки височно-нижнечелюстного сустава и связанных с ней перегрузок.
Согласно Руководству по ортопедической стоматологии под ред. В.Н.Копейкина. - М.: Медицина, 1993 г., дефект устраняют в два этапа: на первом этапе проводят поэтапное восстановление окклюзионной высоты и нормализацию положения нижней челюсти с помощью назубных или назубодесневых пластмассовой капп.
Первоначальную высоту каппы выбирают на 2 мм меньше высоты промежутка между зубными рядами в состоянии относительного покоя. Высоту каппы неоднократно увеличивают с помощью быстротвердеющей пластмассы до полного прекращения жалоб пациента на нарушение функции височно-челюстного сустава. Как правило, адаптация пациента к новой высоте каппы происходит в течение 2-3 недель. Затем рекомендуют носить каппу еще в течение 3-4 месяцев для того, чтобы добиться полной перестройки миотатических рефлексов и устойчивой фиксации окклюзионной высоты. На завершающем этапе устранения дефекта проводят рациональное протезирование. При этом в руководстве по ортопедической стоматологии указывается на сложность восстановления анатомической формы передних и боковых зубов на уровне окклюзионной высоты при глубине истирания твердых тканей зубов более 2/3 высоты коронки. В таких случаях вначале изготавливают и укрепляют на зубы литые культовые штифтовые вкладки, а затем на них изготавливают цельнолитые коронки с облицовкой, фарфоровые или пластмассовые коронки.
В тех случаях, когда отсутствует возможность использовать корневые каналы зубов, истертых более чем на 2/3 высоты коронки (неблагоприятные условия обусловлены значительным уменьшением полости пульпы за счет отложения заместительного дентина, а также частичной или полной облитерацией корневых каналов, чаше всего на нижних резцах, премолярах и молярах), применяют съемный зубодесневой протез. Зубы, на которые опирается зубодесневой протез, покрывают по 2-4 (отдельные блоки) спаянными между собой металлическими колпачками.
Особенности традиционных методов устранения генерализованной формы стираемости зубов более чем на 2/3 длины коронок:
- изготовление временных пластмассовых капп и необходимость их длительного ношения с целью адаптации к поэтапно восстанавливаемой окклюзионной высоте;
- значительное препарирование укороченных коронковых частей зубов для последующего протезирования;
- необходимость депульпирования зубов при глубоком разрушении коронковых частей;
- получение двуслойных оттисков;
- определение высоты прикуса и мезио-дистального соотношения челюстей;
- изготовление протезов и коронок, включая двойную подгонку их конструкций до и после керамической облицовки;
- временная фиксация протезов и коронок, диспансерное наблюдение более 3 месяцев с целью оценки эргономических показателей протезирования, степени адаптации пациента и дополнительной подгонки протеза или коронки в случае необходимости.
Трудоемкие и технологически сложные традиционные методы имеют ряд противопоказаний, обусловленных значительной убылью твердых тканей зубов (на уровне десны), сопровождающейся облитерацией каналов корня, при которых не представляется возможным использование сохранившейся части естественных зубов для восстановления их окклюзионной высоты. Длительное ношение временных пластмассовых капп не во всех случаях удовлетворяет эстетическим запросам пациента. Кроме того, как отмечается в книге Х.К.Каламкарова «Ортопедическое лечение с применением металлокерамических коронок», М.: Медицинское информационное агентство, 2003, у пациентов с патологической стираемостью зубов чаще, чем обычно, наблюдаются отколы керамической облицовки, функциональная перегрузка пародонта, рецидивы укорочения межальвеолярного расстояния, обусловленные ошибками протезирования.
С целью упрощения технологии устранения дефекта генерализованной формы стираемости зубов 2/3 длины коронок и более (глубиной более 4 мм), обеспечения атравматичности процедуры, обеспечения наиболее комфортных условий адаптации пациента, а также предупреждения возникновения осложнений, был разработан предлагаемый атравматичный способ реставрации/реконструкции коронковых частей зубов верхней и нижней челюсти с применением композитного материала и стоматологической металлической позолоченной сетки.
Предлагаемое изобретение направлено на расширение области применения армированных композитных материалов при устранении протяженных дефектов стираемости зубов.
Достигаемый технический результат заключается в атравматичном восстановлении целостности коронковой части зубов, сокращении времени и в упрощении технологии устранения генерализованной формы стираемости зубов непосредственно в полости рта с повышением точности формирования резцового перекрытия и окклюзионного соотношения зубных рядов, а также в обеспечении эстетичности реставрации/реконструкции зубных рядов.
В клинической практике известно применение композитных материалов, в том числе с элементами армирования, при устранении одиночных дефектов коронковой части зубов или локальных дефектов зубных рядов.
В случае протяженных дефектов зубных рядов при генерализованной форме стираемости качественный результат реставрации/реконструкции зубов достигается при реализации заявленного атравматичного способа устранения дефекта за счет:
- щадящего препарирования зубов;
- прочностных свойств композитного материала, стабильно удерживающего восстановленную высоту прикуса;
- амортизирующих свойств композитного материала, обеспечивающих атравматичную адаптацию пациента к новым условиям прикуса в минимальные сроки;
- возможности коррекции межальвеолярной высоты непосредственно в полости рта пациента;
- купирования и приостановления прогрессирующего процесса стираемости твердых тканей в минимальные сроки;
- армированной реставрации/реконструкции коронковых частей передних зубов верхней и нижней челюсти;
- восстановления и сохранения межальвеолярной высоты;
- возможности формирования окклюзионного соотношения зубных рядов с учетом индивидуальных топографических взаимоотношений зубных рядов в статическом состоянии (центральная окклюзия) и в динамике (передняя и боковые окклюзии);
- обеспечения эстетичности процедуры.
Применение армирования композитных материалов при реставрации/реконструкции коронковых частей передних зубов обеспечивает равномерное распределение напряжения при функциональных нагрузках, повышает прочность и долговечность функционирования реставрации.
Сущность изобретения.
Предлагаемый атравматичный способ устранения генерализованной формы стираемости коронковых частей зубов глубиной 2/3 длины коронок и более с применением композитного материала и армирующей стоматологической металлической позолоченной сетки состоит из двух этапов: подготовительного и клинического.
Подготовительный этап.
Основная задача подготовительного этапа состоит в полном обследовании полости рта и составлении соответствующего клинической ситуации четкого плана реставрации/реконструкции коронковых частей зубов верхней и нижней челюсти.
При обследовании пациента проводят:
- традиционный осмотр зубов и полости рта;
- фотографирование зубов с помощью цифрового фотоаппарата;
- изготовление гипсовых диагностических моделей челюстей и их фотографирование;
- дополнительное исследование состояния зубов по результатам компьютерной обработки полученных фотографий;
- проведение и исследование рентгенографии зубов и челюстей;
- пальпацию, электромиографию и электромиотонометрию жевательных мышц;
- пальпацию и аскультацию в области височно-нижнечелюстного сустава. Фотографирование зубов.
С целью наиболее полного обследования пациента зубы верхней и нижней челюсти разделяют на шесть сегментов и проводят фотографирование отдельных сегментов с помощью цифрового фотоаппарата.
Сегменты верхней челюсти:
I. боковой сегмент верхней челюсти справа - с 18 по 14;
II. передний сегмент верхней челюсти - с 13 по 23;
III. боковой сегмент верхней челюсти слева - с 24 по 28.
Сегменты нижней челюсти:
IV. боковой сегмент нижней челюсти слева - с 34 по 38;
V. передний сегмент нижней челюсти - с 33 по 43;
VI. боковой сегмент нижней челюсти справа - с 44 по 48.
Затем с помощью компьютера обрабатывают результаты цифровой фотофиксации клинического состояния зубов и зубных рядов, что позволяет:
- получить полную картину стирания всех зубов в целом;
- уточнить соотношение зубных рядов (вид прикуса);
- уточнить плоскость стирания зубов.
Цифровую фотофиксацию зубов проводят многократно: до устранения дефекта стирания коронковых частей зубов, в процессе устранения дефекта стирания и после реставрации/реконструкции коронковых частей зубов верхней и нижней челюсти. Далее приступают к получению диагностических моделей челюстей.
Получение диагностических моделей челюстей.
Гипсовые диагностические модели челюстей получают традиционным методом до и после устранения дефекта стирания коронковых частей зубов верхней и нижней челюсти с целью отображения действительной клинической картины. Гипсовые модели исследуют визуально, а также дополнительно фотографируют, проводят компьютерную обработку и анализ полученных результатов.
При фотографировании диагностических моделей выделяют сегменты, аналогичные сегментам челюстей, и производят цифровую фотофиксацию вестибулярной и оральной сторон последовательно I-VI сегментов; II-V сегментов и III-IV сегментов.
Двустороннее исследование диагностических моделей позволяет установить:
- полную картину стирания зубов верхней и нижней челюстей;
- соотношение передних групп зубов верхней и нижней челюстей;
- соотношение боковых групп зубов;
- соотношение небных (язычных) бугорков премоляров и моляров верхней и нижней челюстей;
- соотношение зубных рядов при их смыкании;
- наличие окклюзионных нарушений;
- определить биометрические характеристики челюстей (сагиттальной и трансверсальной окклюзионных кривых, межальвеолярной высоты, выраженности альвеолярных отростков в переднем и боковых отделах челюстей) и т.д.
Таким образом, получение и исследование гипсовых моделей до устранения стирания зубов помогает наиболее точно оценить состояние зубочелюстной системы пациента, особенно в случаях, когда укорочение межальвеолярного расстояния отягощено аномалиями прикуса, деформацией зубных рядов и т.д. Получение гипсовых моделей после устранения дефекта позволяет оценить результаты восстановления зубных рядов и, в случае необходимости, произвести корректировку (финишную реставрацию) окклюзионных соотношений непосредственно в полости рта пациента.
Рентгенографическое исследование.
Рентгенографическое исследование (прицельное и панораммное) является обязательным методом диагностики, что позволяет установить величину и топографию пульповой камеры, топографию проходимости корневых каналов, направление и степень облитерации корневых каналов, выраженность гиперцементоза, наличие кист, гранулем у стертых зубов, состояние тканей краевого пародонта, а также альвеолярного отростка челюсти на всем протяжении зубных рядов.
Далее проводят пальпацию жевательных мышц, что позволяет выявить болезненность, отечность мышц и их гипертонус. Для уточнения диагноза проводят электромиографию и электромиотонометрию жевательных мышц. Пальпацию и аскультацию в области височно-нижнечелюстного сустава проводят с целью выявления патологии, которая часто встречается при генерализованной форме стираемости зубов. После завершения подготовительного этапа исследования клинического состояния зубов и зубных рядов на основании полученных результатов составляют окончательный план устранения генерализованной формы стираемости зубов, после которого приступают к клиническому этапу.
Клинический этап.
При генерализованной форме стираемости зубов глубиной 2/3 длины коронок и более происходит уменьшение высоты коронковой части зубов, в результате нарушается окклюзионное соотношение зубов-антагонистов, а также зубных рядов в целом. Основная задача на клиническом этапе устранения дефекта заключается в поэтапном наращивании высоты коронковых частей зубов до восстановления окклюзионной высоты и нормализации положения нижней челюсти с последующей окончательной реставрацией/реконструкцией зубных рядов.
При восстановлении окклюзионной высоты учитывают:
- величину промежутка между передними зубами верхней и нижней челюсти в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти;
- вид прикуса;
- глубину истертости коронковых частей зубов;
- взаимоотношения между зубными рядами;
- конфигурацию лица и высоту нижней трети лица.
Реставрацию/реконструкцию зубных рядов проводят в следующей последовательности:
1) временная реставрация/реконструкция жевательных поверхностей премоляров с одновременным разобщением зубных рядов на 2 мм с применением композитного материала;
2) временная реставрация/реконструкция жевательных поверхностей остальных боковых зубов с применением композитного материала;
3) временная реставрация/реконструкция режущих поверхностей передних групп зубов;
4) повторная временная реставрация/реконструкция жевательных поверхностей премоляров с одновременным разобщением зубных рядов на 2 мм с применением композитного материала;
5) повторная временная реставрация/реконструкция жевательных поверхностей остальных боковых зубов с применением композитного материала;
6) повторная временная реставрация/реконструкция режущих поверхностей передних групп зубов;
7) окончательная реставрация/реконструкция передних групп зубов с применением армированного композитного материала;
8) окончательная реставрация боковых групп зубов.
Временная реставрация/реконструкции жевательных поверхностей премоляров с одновременным разобщением зубных рядов на 2 мм с применением композитного материала.
При генерализованной форме стираемости зубов происходит значительное уменьшение высоты коронковой части зубов. Для восстановления окклюзионной высоты проводят временное поэтапное разобщение зубных рядов, вначале на 2 мм, с повторным увеличением высоты еще на 2 мм, до восстановления ее физиологического значения. Поэтапная реставрация/реконструкция обеспечивает атравматичную адаптацию пациента к новым условиям. Первоначально для временной реставрации/реконструкции высоты коронковой части зубов на 2 мм выбирают две пары антагонирующих премоляров с правой и с левой стороны. Затем из каждой пары антагонистов выбирают премоляры с наиболее истертой коронковой частью. Независимо от клинического состояния выбранных премоляров, в том числе при наличии поражения жевательных поверхностей кариесом, проводят лишь щадящее шлифование жевательных поверхностей без полного удаления деминерализованных тканей. После кислотного травления, адгезивной обработки и полимеризации жевательных поверхностей премоляров проводят временную реставрацию/реконструкцию с применением гибридного композитного материала с целью восстановления на 2 мм высоты коронковой части премоляра. Из композитного материала формируют шарики диаметром 2-4 мм, устанавливают на жевательную поверхность премоляров по одному композитному шарику, предлагают пациенту сомкнуть челюсти и в таком положении проводят полимеризацию со стороны вестибулярной поверхности (односторонняя полимеризация). В процессе односторонней полимеризации не происходит полноценная полимеризация композита. Поэтому пациента просят открыть рот и проводят полимеризацию премоляров со стороны окклюзионной и оральной поверхностей. При смыкании челюстей по месту размещения шариков происходит увеличение межальвеолярной высоты не более чем на 2 мм и одновременно формируется поверхность окклюзионного контакта у премоляров-антагонистов. В процессе полимеризации происходит закрепление межальвеолярной высоты с образованием четких отпечатков контактов на окклюзионных поверхностях зубов-антагонистов. После окклюзионного редактирования проводят шлифование и полирование реставрации с помощью циркуляционных щеточек и пемзы, удаляя при этом дисперсионный слой композита с ее поверхности. Таким способом осуществляют первый этап временной реставрации/реконструкции коронковых частей премоляров высотой на 2 мм. Далее приступают к временной реставрации/реконструкции остальных боковых групп зубов с применением композитного материала.
Временная реставрация/реконструкция жевательных поверхностей остальных боковых зубов с применением композитного материала.
Аналогичным образом проводят временную реставрацию жевательных поверхностей боковых зубов I-го и VI-го сегментов и IV-го и III-го сегментов с применением гибридного композитного материала. Далее приступают к временной реставрации/реконструкции режущих поверхностей передних групп с применением гибридного композитного материала.
Временная реставрация/реконструкция режущих поверхностей передних групп зубов.
После увеличения межальвеолярной высоты на 2 мм на боковых зубах, между передними зубами образуется щель. Для увеличения высоты коронковой части передних групп зубов проводят щадящее препарирование режущих поверхностей передних групп зубов. После кислотного травления, адгезивной обработки и полимеризации проводят временную реставрацию/реконструкцию режущих поверхностей передних групп зубов до контакта с антагонистами.
Увеличением межальвеолярной высоты на 2 мм с применением композитного материала обеспечивается полный контакт боковых и передних групп зубов.
После закрепления увеличенной на 2 мм окклюзиционной высоты на боковых зубах и адаптации пациента к новым условиям приступают ко второму повторному этапу временной реставрации/реконструкции коронковых частей боковых зубов.
Повторная временная реставрация/реконструкция жевательных поверхностей премоляров с одновременным разобщением зубных рядов на 2 мм с применением композитного материала.
На втором этапе временного восстановления физиологических параметров окклюзионной высоты боковых зубов реставрацию/реконструкцию проводят в той же последовательности, что и на первом этапе: вначале увеличивают высоту коронковых частей у пары антагонирующих премоляров с правой и с левой стороны на 2 мм. Повторную временную реставрацию/реконструкцию окклюзионной высоты у этих зубов осуществляют также композитными шариками диаметром 2-4 мм. Аналогично первому этапу на жевательную поверхность премоляров устанавливают по одному шарику, проводят полимеризацию с вестибулярной поверхности (односторонняя полимеризация) при сомкнутых зубах. В процессе односторонней полимеризации не происходит полноценная полимеризация композита. Поэтому далее проводят полимеризацию премоляров с окклюзионной и оральной поверхностей при открытой полости рта. При смыкании челюстей по месту размещения шариков происходит увеличение межальвеолярной высоты не более 2 мм, одновременно формируется поверхность окклюзионного контакта у премоляров-антагонистов. В процессе полимеризации происходит закрепление межальвеолярной высоты с образованием четких отпечатков контактов на окклюзионных поверхностях зубов-антагонистов. После окклюзионного редактирования проводят шлифование и полирование реставрации с помощью циркуляционных щеточек, удаляя дисперсионный слой композита с ее поверхности. Данным способом осуществляют повторную временную реставрацию/реконструкцию коронковых частей премоляров высотой еще на 2 мм. Далее приступают к повторной временной реставрации/реконструкции остальных боковых групп зубов с применением композитного материала.
Повторная временная реставрация/реконструкция жевательных поверхностей остальных боковых зубов с применением композитного материала.
Аналогичным образом проводят повторную временную реставрацию жевательных поверхностей боковых зубов I-го и VI-го сегментов и IV-го и III-го сегментов с применением гибридного композитного материала еще на 2 мм. После повторной временной реставрации/реконструкции боковых зубов окклюзионная высота у боковых зубов увеличивается как минимум на 4 мм. Далее приступают к повторной временной реставрации/реконструкции режущих поверхностей передних групп зубов с применением композитного материала.
Повторная временная реставрация/реконструкция режущих поверхностей передних групп зубов.
После повторной реставрации/реконструкции боковых групп зубов происходит разобщение передних групп зубов. Проводят временную реставрацию/реконструкцию режущих поверхностей передних групп зубов до контакта с антагонистами с применением гибридного композитного материала, как и при первичной реставрации/реконструкции режущего края передних зубов. В том случае, если после повторного увеличения высоты коронковых частей не будет обеспечен ее физиологический параметр, может быть проведена дополнительная временная реставрация/реконструкция коронковых частей боковых зубов на необходимую величину. Наращивание высоты коронковых частей зубов проводят до восстановления физиологической окклюзионной высоты. После закрепления окклюзионной высоты на боковых зубах, увеличенной до значения ее физиологического параметра, приступают к окончательной реставрация/реконструкция передних групп зубов с применением композитного материала и армирующей стоматологической металлической позолоченной сетки.
Окончательная реставрация/реконструкция передних групп зубов с применением армированного композитного материала.
После удаления временной композитной реставрации передних групп зубов сначала реставрируют передние зубы нижней челюсти, а потом передние зубы верхней челюсти.
Окончательная реставрация/реконструкция передних групп зубов нижней челюсти с применением армированного композитного материала.
При генерализованной форме стираемости передних зубов нижней челюсти глубиной 2/3 длины коронок и более характерно образование на их коронковых частях скоса режущей поверхности в вестибулярную сторону. Скос обусловлен особенностями окклюзионного взаимодействия передних зубов верхней челюсти с зубами-антагонистами нижней челюсти, в результате которого формируется различная глубина истирания твердых тканей на вестибулярной и язычной поверхностях.
Восстановление высоты коронковых частей нижних передних зубов со скосом в вестибулярную сторону начинают с центрального резца. Для этого применяют композитные материалы и сеточно-контурный армирующий каркас.
Этапы реставрации коронковой части нижнего центрального резца с применением композитов материала и сеточно-контурного армирующего каркаса.
1. Снятие зубных отложений (твердого и мягкого зубного налета).
2. Определение цвета будущей реставрации.
3. Атравматичное одонтопрепарирование реставрируемого зуба, формирование шероховатости и ретенционных пунктов на вестибулярной и язычной поверхностях.
4. Кислотное травление реставрируемого зуба.
5. Адгезивная обработка реставрируемого зуба.
6. Реставрация/реконструкция коронковой части зуба с применением макрофилированного или гибридного (искусственный эмалевый слой) и микрофилированного (искусственный дентинный слой) композитных материалов.
7. Армирование вестибулярной поверхности коронковой части реставрированного зуба с применением композитного материала и сеточно-контурного армирующего каркаса.
8. Формирование контурной полости на вестибулярной поверхности отреставрированного зуба.
9. Изготовление сеточно-контурного армирующего каркаса.
10. Фиксация армирующего сеточно-контурного каркаса в сформированную вестибулярную контурную полость.
11. Окончательная реставрация армированной коронковой части зуба.
12. Финишная обработка и полировка армированного отреставрированного зуба.
Снятие зубных отложений (твердого и мягкого зубного налета).
Профессиональную чистку передней группы зубов с целью удаления твердого зубного налета и зубодесневых отложений (камней) проводят при помощи ультразвукового скалера с последующей полировкой резиновыми головками, циркулярными щеточками и пастой, которая не содержит фтор. После этого зубы тщательно промывают струей воды и приступают к определению цвета зуба.
Определение цвета будущей реставрации. При выборе цвета реставрируемого зуба учитывают:
- расположение зуба в зубной дуге;
- витальность;
- объем имеющегося дефекта твердых тканей;
- возраст пациента.
Подбор нужного оттенка реставрационного материала проводят при искусственном и естественном освещении. При этом смотрят на оттенок интактного участка соответствующего зуба на противоположной стороне или на оттенок интактных участков соседних зубов.
Для определения цвета реставрации используют цветовые шаблоны, имеющиеся в комплектах пломбировочных материалов, или стандартную шкалу цветовых оттенков реставрационных материалов «VITA». Зубы и шаблон выбранного оттенка при этом увлажняют и определяют цвет. Увлажнение проводят для большей идентичности цветопередачи, т.к. при высушивании эмаль становится светлее. Далее подбирают цвет композитного материала в соответствии с выбранным по шкале «VITA» оттенком. Наносят небольшое количество композита на прозрачную матрицу и проводят полимеризацию. Затем увлажняют зубы и полимеризованный материал, после чего проводят сравнение выбранных оттенков композитного материала с оттенком реставрируемого зуба.
После определения цвета реставрации приступают к одонтопрепарированию и формированию шероховатостей и ретенционных пунктов на вестибулярной и язычной поверхностях реставрируемого зуба.
Атравматичное одонтопрепарирование реставрируемого зуба, формирование шероховатости и ретенционных пунктов на вестибулярной и язычной поверхностях.
Атравматичное одонтопрепарирование проводят с учетом анатомического строения коронковой части реставрируемого зуба.
Препарирование проводят турбинным наконечником при малых оборотах торпедовидным и шаровидными борами с водным охлаждением, чтобы предупредить нагревание зуба и исключить термическое действие на пульпу.
После препарирования деминерализованных тканей, отступая от десневого края на 1-2 мм, проводят атравматичное препарирование вестибулярной и язычной поверхностей глубиной 0,1 мм, то есть в результате препарирования формируют шероховатость.
Далее с помощью шаровидного бора формируют ретенционные пункты глубиной и диаметром не более 0,5 мм на вестибулярной и язычной поверхностях коронковой части реставрируемого зуба.
Кислотное травление реставрируемого зуба.
После атравматичного препарирования поверхность зуба подвергают кислотному травлению для создания микрорельефа. Кислоту наносят на коронковую часть зуба. Через 15 с протравленную поверхность тщательно промывают водой при работающем слюноотсосе и просушивают воздухом, проводят изоляцию реставрационного поля от жидкой среды полости рта ватными тампонами и роторасширителем. Далее проводят адгезивную обработку реставрируемого зуба.
Адгезивная обработка реставрируемого зуба.
После кислотного травления коронковую часть реставрируемого зуба подвергают адгезивной обработке.
Наносят адгезив с помощью аппликатора, втирая адгезив в увлажненный дентин и эмаль. Повторно наносят адгезив, слегка продувают воздухом, и полимеризуют стандартным методом в течение 10 с. После адгезивной обработки и полимеризации приступают к реставрации/реконструкции коронковой части зуба с применением композитных материалов.
Реставрация/реконструкция коронковой части зуба с применением макрофилированного или гибридного (искусственный эмалевый слой) и микрофилированного (искусственный дентинный слой) композитных материалов.
Реставрацию/реконструкцию проводят с учетом анатомо-топографических и биомеханических особенностей строения коронковой части зуба. Вначале с язычной поверхности восстанавливают контуры коронковой части зуба, включая контуры режущего края. Для этого из макрофилированного или гибридного композитного материала формируют искусственный эмалевый слой в пределах контура язычной поверхности и эмалевый слой аппроксимальных поверхностей до месторасположения контактных пунктов с соседними зубами. Осуществляют полимеризацию стандартным методом. Затем в области дефекта формируют искусственный дентин в пределах его топографической границы. Для формирования искусственного дентина используют микрофилированный композитный материал. Осуществляют полимеризации. Далее приступают к реставрации коронковой части нижнего центрального резца с вестибулярной поверхности. Для этого из макрофилированного композитного материала формируют искусственный эмалевый слой в пределах границ контура вестибулярной поверхности, проводят полимеризацию и окклюзионное редактирование. Таким образом коронковую часть нижнего центрального резца восстанавливают с учетом анатомо-топографического и биомеханического строения коронковой части. Далее приступают к армированию коронковой части зуба с вестибулярной поверхности с применением сеточно-контурного армирующего каркаса.
Армирование вестибулярной поверхности коронковой части реставрированного зуба с применением композитного материала и сеточно-контурного армирующего каркаса.
Установлено, что механическая прочность композитного материала на изгиб меньше, чем на сжатие. При устранении дефекта коронковой части нижнего центрального резца со скосом в вестибулярную сторону с применением только композитного материала не обеспечивается долговечность функционирования конструкции, в связи с возникновением сколов и отколов под воздействием функциональных нагрузок. Поэтому, с целью увеличения механической прочности композитной реставрации, проводят армирование восстановленной вестибулярной поверхности коронковой части нижнего центрального резца, используя сеточно-контурный армирующий каркас. Для этого на вестибулярной поверхности отреставрированного нижнего центрального резца формируют контурную полость, предназначенную для размещения и фиксации сеточно-контурного армирующего каркаса.
Препарирование контурной полости проводят шаровидным бором диаметром 0,5 мм на вестибулярной поверхности, отступая 1-2 мм от границ контура вестибулярной поверхности коронковой части, глубиной 0,5 мм. Формирование полости проводят с учетом анатомического строения вестибулярной поверхности, повторяя естественный рельеф поверхности нижнего центрального резца. После формирования контурной полости приступают к армированию коронковой части зуба с вестибулярной поверхности с помощью сеточно-контурного армирующего каркаса.
Изготовление сеточно-контурного армирующего каркаса.
Каркас формируют из стоматологической металлической позолоченной сетки толщиной 0,4 мм. Стоматологическую металлическую позолоченную сетку предварительно сплющивают, уменьшая ее толщину до 0,2 мм. Операция сплющивания устраняет взаимную подвижность переплетенных проволок сетки. Податливая на изгиб сетка после сплющивания приобретает упругость и гибкость, подобную тонкой металлической пластине. При этом сетка сохраняет ячеистую структуру, что улучшает ретенцию композитного материала реставрации.
Контурный каркас, сформированный из такой сетки, сохраняет заданную форму и размеры, при этом за счет уменьшения толщины сетки до 0,2 мм обеспечивается его плотное прилегание ко дну сформированной контурной полости. Из сплющенной сетки выкраивают контурный армирующий элемент в соответствии с размерами сформированной контурной полости. Проводят примерку, размещая армирующий элемент в контурной полости. В случае необходимости проводят коррекцию армирующего элемента, который должен без напряжения располагаться в границах сформированной контурной полости. После припасовки и коррекции приступают к его фиксации в сформированной контурной полости.
Фиксация армирующего сеточно-контурного армирующего каркаса в сформированную контурную полость.
На дно контурной полости кисточкой наносят адгезив и равномерно распределяют по поверхности контурной полости не сильной струей воздуха. Затем в течение 10 секунд полимеризуют стандартным способом. Дно контурной полости покрывают слоем микрофилированного композитного материала и одновременно устанавливают и сеточный армирующий элемент, плотно прижимая его к поверхности дна контурной полости. В результате сквозь ячейки сетки продавливаются излишки композитного материала, которые затем удаляют. Проводят направленную полимеризацию. В результате плотного прилегания к поверхности дна контурной полости гибкий сеточный армирующий элемент приобретает форму сеточно-контурного армирующего каркаса, поверхность которого повторяет контуры поверхности дна контурной полости.
После фиксации сеточно-контурного армирующего каркаса приступают к окончательной реставрации коронковой части реставрируемого зуба.
Окончательная реставрация армированной коронковой части зуба.
После фиксации сеточно-контурного каркаса на его поверхность наносят слой макрофилированного или гибридного композитного материала, с помощью которого восстанавливают искусственный эмалевый слой. Реставрацию вестибулярной поверхности проводят соответственно анатомическому строению, после чего осуществляют полимеризацию стандартным методом.
Финишная обработка и полировка армированной отреставрированной коронковой части нижнего центрального резца.
Удаление избытка композитного материала проводят алмазными турбинными борами, используя для контроля копировальную бумагу, затем поверхность реставрации сглаживают специальными алмазными финирами различной формы. Для полирования реставрации применяют различные наборы, содержащие пластиковые или резиновые диски. Контактные поверхности обрабатывают и полируют. После окончания полировки проводят финишную и световую полимеризацию: при этом каждую поверхность реставрации засвечивают в течение 10-20 секунд.
Аналогичным образом осуществляют реставрацию/реконструкцию остальных передних зубов нижней челюсти. Нижние передние зубы реставрируют попарно симметрично в направлении от резцов к клыкам. После реставрации/реконструкции передних зубов нижней челюсти приступают к окончательной реставрации/реконструкции передних зубов верхней челюсти с применением композитного материала и стоматологической металлической позолоченной сетки.
Окончательная реставрация/реконструкция передних групп зубов верхней челюсти с применением армированного композитного материала.
Реставрацию/реконструкцию коронковых частей передних групп зубов частей верхних при генерализованной форме стираемости 2/3 длины коронок и более проводят попарно в последовательности от центральных резцов к клыкам.
Окончательная реставрация/реконструкция центральных резцов верхней челюсти.
Прежде чем приступить к окончательной реставрации/реконструкции центральных резцов верхней челюсти, сначала удаляют временную композитную реставрацию.
Этапы реставрации/реконструкции коронковых частей центральных резцов верхней челюсти:
1. Гингивэктомия центральных резцов верхней челюсти.
2. Атравматичное одонтопрепарирование центральных резцов, формирование шероховатости и ретенционных пунктов.
3. Кислотное травление центральных резцов.
4. Адгезивная обработка центральных резцов.
5. Реставрация/реконструкция коронковых частей центральных резцов.
6. Формирование контурных полостей на небной и вестибулярной поверхностях отреставрированных коронковых частях центральных резцов.
7. Армирование коронковых частей центральных резцов со стороны небной поверхности с помощью сеточно-контурных армирующих каркасов.
8. Армирование коронковых частей центральных резцов со стороны вестибулярной поверхности с помощью сеточно-контурных армирующих каркасов.
9. Финишная обработка и полировка отреставрированных центральных резцов.
10. Окончательная реставрация/реконструкция боковых резцов и клыков верхней челюсти.
1. Гингивэктомия центральных резцов верхней челюсти.
При генерализованной форме стираемости передних зубов верхней челюсти 2/3 длины коронок и более перед окончательной реставрацией/реконструкцией коронковых частей проводят гингивэктомию центральных резцов, что позволяет:
- обеспечить доступ к поддесневой части зубов;
- увеличить высоту клинических коронок на 2-3 мм.
После проведении гингивоэктомии приступают к атравматичному одонтопрепарированию центральных резцов.
2. Атравматичное одонтопрепарирование центральных резцов, формирование шероховатости и ретенционных пунктов.
Одонтопрепарирование проводят щадящим способом, с учетом анатомического строения сохранившейся коронковой части реставрируемых зубов. В результате препарирования формируют шероховатость и ретенционные пункты (глубиной 0,3 мм). Шероховатость и ретенционные пункты формируют с целью увеличения площади соприкосновения композитного материала с твердыми тканями зуба. Далее проводят кислотное травление центральных резцов.
3. Кислотное травление центральных резцов.
После атравматичного препарирования поверхность центральных резцов подвергают кислотному травлению для создания микрорельефа. Кислоту наносят на коронковую часть зубов. Через 15 с протравленную поверхность тщательно промывают водой при работающем слюноотсосе и просушивают воздухом. Далее проводят адгезивную обработку.
4. Адгезивная обработка центральных резцов.
На протравленные поверхности центральных резцов наносят адгезив, слегка продувают воздухом для равномерного распределения, полимеризуют стандартным методом согласно инструкции. Далее приступают к реставрации/реконструкции коронковой части центральных резцов.
5. Реставрация/реконструкция коронковых частей центральных резцов.
Реставрацию/реконструкцию центральных резцов с применением композитных материалов начинают в направлении от поддесневой части к режущему краю. Сначала восстанавливают поддесневую, а затем - пришеечную часть с применением макрофилированного или гибридного композитного материала желтого или коричневого цвета в зависимости от клинической ситуации. Далее приступают к реставрации вестибулярной поверхности центральных резцов. Сначала восстанавливают среднюю треть коронковых частей, а затем режущие края с применением макрофилированного или гибридного композитного материала основного цвета реставрации. После реставрации вестибулярной поверхности приступают к реставрации небной поверхности с применением макрофилированного или гибридного композитного материала. При формировании небных поверхностей коронковой части у центральных резцов со стороны аппроксимальных поверхностей формируют выраженные контактные площадки. Контактные площадки формируют на аппроксимальных поверхностях коронковой части у каждого зуба в направлении от месторасположения естественных контактных пунктов в оральную сторону. Сформированные контактные площадки имеют форму треугольника, основание которого располагается ближе к шейке центрального резца, а вершина треугольника - ближе к режущему краю. Причем высота сформированного треугольника находится в пределах длины месторасположения контактных пунктов. Сформированные контактные площадки располагаются в плоскости аппроксимальных поверхностей. После каждого этапа формирования коронковой части зубов осуществляют полимеризацию в соответствии с инструкцией. После восстановления коронковых частей центральных резцов приступают к формированию прозрачной поверхности режущих краев. Для этого с небной поверхности отреставрированных зубов формируют прямоугольные полости, отступая 0,5 мм от аппроксимальных поверхностей и от режущих краев коронковой части. Полости формируют на 1/3 длины коронковых частей, глубиной до уровня внутреннего эмалевого слоя вестибулярной поверхностей. Проводят адгезивную обработку сформированных полостей и полимеризацию, затем полости заполняют тонким слоем прозрачного гибридного композита. Проводят полимеризацию со стороны вестибулярной, а затем небной поверхностей. Далее полости послойно заполняют макрофилированным композитным материалом и окончательно восстанавливают небные поверхности центральных резцов. Проводят окклюзионное редактирование. Таким способом формируют прозрачные поверхности режущих краев у отреставрированных центральных резцов. Учитывая то обстоятельство, что при устранении большого объема дефектов с применением композитных материалов не обеспечивается долговечность функционирования композитной реставрации, поэтому после полного восстановления коронковой части центральных резцов приступают к армированию композитных реставраций со стороны небной и вестибулярной поверхностей.
6. Формирование контурных полостей на небной и вестибулярной поверхностях от реставрированных коронковых частях центральных резцов.
Для армирования коронковых частей центральных резцов сначала проводят формирование контурных полостей со стороны небной поверхности, а потом - с вестибулярной поверхности реставрируемых зубов. Формирование контурных полостей со стороны небной поверхности проводят шаровидным бором диаметром 0,5 мм, отступая 1-2 мм от границ контура небной поверхности. Контурные полости формируют глубиной 0,5 мм. Далее приступают к армированию небной поверхности отреставрированных зубов с помощью сеточно-контурного армирующего каркаса.
7. Армирование коронковых частей центральных резцов со стороны небной поверхности с помощью сеточно-контурных армирующих каркасов.
Для армирования небных поверхностей отреставрированных центральных резцов используют позолоченную стоматологическую сетку толщиной 0,4 мм, из которой изготавливают сеточно-контурные армирующие каркасы. Позолоченную металлическую сетку предварительно сплющивают до толщины 0,2 мм. Далее из сплющенной сетки выкраивают армирующие каркасы в соответствии с размерами сформированных небных контурных полостей. Проводят примерку и коррекцию армирующих сеточно-контурных каркасов, которые должны без напряжения располагаться в соответствующих сформированных небных контурных полостях. После примерки и коррекции армирующие сеточно-контурные каркасы фиксируют в небных контурных полостях центральных резцов.
Вначале сформированные небные полости обрабатывают адгезивом, полимеризуют и заполняют макрофилированным композитным материалом. Соответствующие армирующие сеточно-контурные каркасы устанавливают в сформированные полости. С помощью штопфера сеточно-контурные каркасы прижимают к дну полости. При надавливании штопфера на армирующий элемент излишки композитного материала выходят наружу через ячейки сетки. Прижатый штопфером армирующий сеточно-контурный элемент удерживается в полости в среде композитного материала. Проводят полимеризацию сначала вестибулярной поверхности, а затем небной поверхности. После полимеризации с помощью макрофилированного или гибридного композитного материала проводят окончательную реставрацию небных поверхностей центральных резцов. После армирования небных поверхностей проводят окклюзионное редактирование.
8. Армирование коронковых частей центральных резцов со стороны вестибулярной поверхности с помощью сеточно-контурных армирующих каркасов.
Армирование коронковых частей центральных резцов верхней челюсти проводят со стороны вестибулярной поверхности по той же схеме, что и армирование коронковых частей центральных резцов со стороны небной поверхности.
Принципиальное отличие при армировании вестибулярной поверхности коронковых частей центральных резцов заключается в том, что после фиксации армирующих сеточно-контурных элементов окончательную реставрацию вестибулярных поверхностей проводят с учетом эстетических особенностей центральных резцов.
Для этого при реставрации пришеечной, средней части и режущего края коронковой части применяют композитный материал соответствующих оттенков.
9. Финишная обработка и полировка отреставрированных центральных резцов.
После окончательной реставрации коронковых частей центральных резцов приступают к их шлифованию и полированию. Аппроксимальные поверхности коронковых частей обрабатывают штрипсами.
10. Окончательная реставрация/реконструкция боковых резцов и клыков верхней челюсти.
Аналогичным образом проводят гингивэктомию, реставрацию/реконструкцию и армирование коронковых частей боковых резцов и клыков. Далее приступают к окончательной реставрации боковых групп зубов.
Окончательная реставрация/реконструкция боковых групп зубов.
Для проведения окончательного восстановления коронковых частей боковых зубов с жевательных поверхностей удаляют временную композитную реставрацию под контролем результатов предварительной цифровой фотофиксации их состояния. Коронковые части боковых зубов восстанавливают с помощью традиционных средств протезирования с применением известных технологий. Вместе с тем в зависимости от клинической ситуации могут быть применены композитные материалы для окончательной реставрации коронковой частей боковых зубов.
В этом случае после удалении композитного материала сегмента между зубами I-го и VI-го, а также III-го и IV-го сегментов образуется промежуток (щель), размер которого соответствует глубине убыли твердых тканей в процессе истирания. Наличие пространства в виде щели между боковыми зубами верхней и нижней челюсти позволяет с помощью композитного материала выровнять окклюзионную плоскость, формировать на окклюзионных поверхностях выраженные бугорки для эффективного разжевывания пищи, то есть не только восстановить окклюзионную высоту, но и осуществить реконструкцию жевательных поверхностей одновременно. После удаления деминерализованных тканей с жевательной поверхности коронковой части зуба, кислотного травления поверхности дефекта, ее адгезивной обработки и полимеризации приступают к окончательной реставрации/реконструкции коронковой части боковых зубов I-го и VI-го сегментов с применением макрофилированного или гибридного композитного материала.
Композитный материал наносят на жевательные поверхности боковых зубов согласно инструкции, формируют множественный окклюзионный контакт зубов-антагонистов I-го и VI-го сегментов. Проводят выравнивание окклюзионной плоскости по направлению от моляров к передним зубам.
Реставрацию/реконструкцию жевательных групп зубов I-го и VI-го сегментов начинают с 18, 17 и 48, 47 зубов, далее реставрируют 16 и 46 зубы, завершая реставрацию 15, 14 и 45, 44 зубами. Данная последовательность обеспечивает полноценный обзор в процессе реставрации/реконструкции.
Аналогичным способом проводят окончательную реставрацию/реконструкцию боковых зубов III-го и IV-го сегментов.
Реставрацию/реконструкцию коронковой части боковых зубов III-го и IV-го сегментов начинают с 28, 27 и 38, 37 зубов, далее реставрируют 26 и 36 зубы, завершая реставрацию 25, 24 и 35, 34 зубов.
После окончательного восстановления боковых зубов проводят посегментарное фотографирование восстановленных зубов.
Цифровая фотофиксация отреставрированных зубов позволяет:
- зафиксировать состояние зубов пациента после устранения дефекта истирания твердых тканей;
- проконтролировать динамику функционирования восстановленных зубных рядов как в ближайшие, так и в отдаленные сроки;
- создать документальный фотоархив, наглядно отображающий хронологию, качество, эффективность проведенной работы в каждом клиническом случае, в том числе для разрешения возможных спорных ситуаций.
После завершения восстановления коронковых частей зубов нижней и верхней челюсти повторно получают гипсовые модели челюстей с целью отображения состояния отреставрированных зубов и зубных рядов после устранения генерализованной формы стираемости с применением композитного материала и стоматологической металлической позолоченной сетки. Гипсовые модели исследуют визуально, а также дополнительно фотографируют, проводят компьютерную обработку и анализ полученных результатов. В случае необходимости проводят финишную реставрацию оральных поверхностей отреставрированных зубов.
Окончательное шлифование и полирование реставраций проводят на 2-е сутки после полимеризации. Эстетический эффект достигается после обработки и шлифовки поверхностей композитных реставраций стандартными полировочными дисками различной толщины и зернистости абразива, алмазными борами.
Таким образом, заявляемый способ позволяет непосредственно в полости рта пациента устранить дефект генерализованной стираемости зубов глубиной 2/3 длины коронок и более с применением композитных материалов и армирующей стоматологической металлической позолоченной сетки. Способ может быть реализован в условиях обычной поликлиники.