Способ восстановления головки плюсневой кости стопы при болезни Келлера II - Фрайберга
METHOD FOR RESTORING THE HEAD OF THE METATARSAL BONE OF THE FOOT IN KELLER II-FREIBERG DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, хирургии стопы голеностопного сустава, и может быть использовано при восстановлении головки плюсневой кости стопы при болезни Келлера II - Фрайберга.
Способ восстановления головки плюсневой кости стопы при болезни Келлера II (патент на изобретение РФ №2063718 от 12.04.1993, https://patents.google.com/patent/RU2063718С1/ru) включающий резекцию головки пораженной остеохондропатией плюсневой кости, головку после резекции освобождают от патологически измененных тканей, укладывают в свое ложе в перевернутом положении и укрепляют кетгутом или тонким штифтом из гомокости, введенным в костно-мозговой канал.
Недостатками данного способа заключаются в том, что высок риск нарушения кровоснабжения головки плюсневой кости в связи с повреждением кровоснабжающей артерии головки плюсневой кости, приводящий к ее асептическому некрозу. Происходит укорочение плюсневой кости, приводящее к нарушению биомеханики переднего отдела стопы и поврежденного плюснефалангового сустава. После хирургической санации зоны остеохондрального поражения, дефект не заполняется, что приводит к прогрессированию деформации остеоартроза плюснефалангового сустава.
Известен способ восстановления головки плюсневой кости стопы при болезни Келлера II (патент на изобретение РФ №2641888 от 05.05.2016) включающий формирование плюснефалангового сустава, удаляют костно-хрящевые фрагменты в суставе и вне его, а точечные очаги деструкции эпифизарного хряща резецируют, остаток головки плюсневой кости окутывают лоскутом из широкой фасции бедра.
Недостатки данного способа заключаются в том, что не происходит анатомического восстановления головки плюсневой кости в связи с тем, что используют лоскут из широкой фасции бедра, который образует в дальнейшем фиброзную ткань, приводящую к нарушению биомеханики поврежденного плюснефалангового сустава и анатомии переднего отдела стопы. Способ высоко травматичен в связи с тем, что забор трансплантата производят с широкой фасции бедра и как следствие увеличивают синдром болезненного места и восстановительного лечения в послеоперационном периоде.
Способ восстановления головки плюсневой кости стопы при болезни Келлера II - Фрайберга (Myerson MS. Foot and Ankle Disorders. Vol. 1. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999.). В положении больного на спине, под общей анестезией, накладывают жгут на бедро. Выполняют линейный разрез по тыльной поверхности пораженного плюснефалангового сустава, с учетом хода сухожилий разгибателей пальцев. Выделяют капсулу плюснефалангового сустава, из капсулы выкраивают лоскут, полностью не отсекая его от окружающий мягких тканей, тем самым сохраняя его кровоснабжение. Затем выполняют эксцизионную артропластику на поврежденной метатарзальной головки, удаляют остеофиты, делают хейлэктомию, дебридмент. Из полученного лоскута формируют аутотрансплантат, и заполняют возникший дефект в области головки плюсневой кости, фиксируя его к кости с помощью шовного материала, с медиальной и латеральной стороны подшивают трансплантат к подошвенной пластинке. В послеоперационном периоде пациентам разрешают нагрузку на оперированную нижнюю конечность, проводят лечебную гимнастику.
Недостаток данного способа заключается в том, что не происходит анатомического восстановления головки плюсневой кости в связи с тем, что используют лоскут, сформированный из капсулы плюснефалангового сустава, который не выдерживает нужной нагрузки на плюснефаланговый сустав и быстро изнашивается, что приводит к рецидиву заболевания и прогрессированию развития деформирующего остеоартроза плюснефалангового сустава.
Способ восстановления головки плюсневой кости стопы при болезни Келлера II - Фрайберга (Ajis A., Seybold JD., Myerson MS. Osteochondral distal metatarsal allograft reconstruction: a case series and surgical technique. Foot Ankle Int 2013; 34(8): 1158-67.). Перед проведением хирургического лечения проводят МСКТ исследование стопы, исследуют остеохондральный дефект в головки плюсневой кости с измерением его ширины, длины и высоты, вычисляют его площадь. Выполняют линейный разрез по тыльной поверхности пораженного плюснефалангового сустава, с учетом хода сухожилий разгибателей пальцев. Затем выполняют остеотомию поврежденного участка головки плюсневой кости, удаляют остеофиты, выполняют дебридмент, многонаправленую остеоперфорациию. В качестве костно-пластического материала применяют образцы аллотрансплантатов соответствующего размера и формы для восстановления анатомии головки плюсневой кости, полученных из Американской ассоциации тканей, сертифицированных и зарегистрированной FDA банка тканей. Используют свежезамороженные ткани аллотрансплантата, забранные в сроке от 14 до 21 дней. На полученном аллотрансплантате выполняют остеотомию головки плюсневой кости, полученный после остеотомии фрагмент головки и плюсневой кости адаптируют к возникшему костно-хрящевому дефекту плюсневой кости у пациента, фиксируют при помощи блокируемой пластины.
Недостатки данного способа заключаются в том, что высок риск развития рецидива заболевания, так как высок риск отторжения трансплантата и развития инфекции в связи с тем, что используют аллотрансплантат. Увеличивается послеоперационный восстановительный период в связи с длительным сроком консолидации кости и аллотрансплантата. Способ имеет ограничение по применению в связи с тем, что присутствуют трудности в подборе размера аллотрансплантата с учетом индивидуальных особенностей головки плюсневой кости у реципиента.
Способ восстановления головки плюсневой кости стопы при болезни Келлера II - Фрайберга (Cracchiolo А. 3rd, Kitaoka НВ., Leventen ЕО. Silicone implant arthroplasty for second metatarsophalangeal joint disorders with and without hallux valgus deformities. Foot Ankle 1988; 9(1):10-8.). Выполняют линейный разрез по тыльной поверхности пораженного плюснефалангового сустава, с учетом хода сухожилий разгибателей пальцев. Затем выполняют остеотомию поврежденного участка головки плюсневой кости с сохранением подошвенной части плюсневой кости, удаляют остеофиты, выполняют дебридмент. В место возникшего дефекта головки плюсневой кости производят имплантацию силиконового протеза головки плюсневой кости.
Недостатки данного способа заключаются в том, что высокий риск развития рецидива и нестабильности имплантата в плюснефаланговом суставе в связи с тем, что используются синтетические имплантаты, которые не приживаются. Высок риск развития инфекций и аллергических реакцией на синтетические имплантаты.
Способ восстановления головки плюсневой кости стопы при болезни Келлера II - Фрайберга (Hayashi K., Ochi М., Uchio Y., et al. A new surgical technique for treating bilateral Freiberg disease. Arthroscopy 2002; 18(6):660-4), принятый за прототип, выполняют линейный разрез по тыльной поверхности пораженного плюснефалангового сустава, с учетом хода сухожилий разгибателей пальцев. Затем выполняют эксцизионную артропластику на поврежденной метатарзальной головки, удаляют остеофиты, делают хейлэктомию, дебридмен, многонаправленную остеоперфорацию. Выполняют точную оценку размеров остеохондральных аутотрансплантатов и их количество. Для этого перед забором трансплантатов исследуют остеохондральный дефект в головки плюсневой кости с измерением его ширины, длины и высоты в сантиметрах, вычисляют его площадь. Определяют количество костно-хрящевых аутотрансплантатов, необходимых для закрытия площади дефекта. Производят забор остеохондральных аутотрансплантатов из не нагружаемой зоны латерального мыщелка бедренной кости. В положении пациента на спине с согнутой в коленном суставе ногой, выполняют разметку операционного поля в проекции взятия остеохондрального аутотрансплантата, линейный разрез длинной 5 см, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, обнажают зону латерального мыщелка бедренной кости. Следующим этапом выполняют забор остеохондрального аутотрансплантата из ненагружаемой зоны латерального мыщелка бедренной кости, для чего используют пробойник-экстрактор с трубчатым заборником. В собранном состоянии площадка заборника на два миллиметра выступает за его острый край, защищая суставную поверхность от повреждения. Заборник вводят в субхондральную ткань на глубину 15 мм, после чего тонким остеотомом шириной 8 мм проводят подсечку остеохондрального аутотрансплантата перпендикулярно суставной поверхности - перелом остеохондрального аутотрансплантата на глубине 15 мм. После извлечения остеохондральный аутотрансплантат обрабатывают из цилиндрической в усеченно-коническую форму, для чего используют полую фрезу с посадочным местом у основания 6 мм, вершиной 8 мм и глубиной 13 мм. Затем с помощью фрезы на малых оборотах готовят донорское место для остеохондрального аутотрансплантата в поврежденной метатарзальной головке. Следующим этапом производят последовательную посадку остеохондрального аутотрансплантата в донорское место, в результате чего закрывается дефект хрящевого покрова суставной поверхности.
Недостатки данного способа заключаются в том, что высока частота развития синдрома болезненного донорского места в зоне забора остеохондрального аутотрансплантата, а именно в не нагружаемой зоне латерального мыщелка бедренной кости. Высокий риск развития рецидива и нестабильности в плюснефаланговом суставе в связи с тем, что используют несколько трансплантатов и не происходит плотного сопоставления и прилегания к дефекту.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа, свободного от вышеуказанных недостатков.
Указанный технический результат достигается тем, что способ восстановления головки плюсневой кости стопы при болезни Келлера II -Фрайберга включающий применение остеохондрального аутотрансплантата, хирургический доступ, определение размеров дефекта головки плюсневой кости, забор остеохондрального аутотрансплантата из нижней конечности, обработку остеохондрального аутотрансплантата и дефекта головки плюсневой кости, установку остеохондрального аутотрансплантата в дефект головки плюсневой кости, остеохондральный аутотрансплантат имеет форму усеченной пирамиды одна из граней, которой покрыта хрящом, забор остеохондрального аутотрансплантата производят из приахиллярной зоны пяточной кости, обрабатывают остеохондральный аутотрансплантат до размеров дефекта головки плюсневой кости, дефекту головки плюсневой кости придают форму усеченной пирамиды, устанавливают остеохондральный аутотрансплантат в дефект головки плюсневой кости таким образом, чтобы грань усеченной пирамиды, покрытая хрящом, была обращена в плюснефаланговый сустав до плотной фиксации.
Изобретение поясняется следующими графическими материалами, где на фиг. 1 - рентгенограмма левой и правой стопы в прямой проекции под нагрузкой до операции, фиг. 2 - МСКТ аксиальная проекция левой стопы пациента до операции, фиг. 3, - МСКТ сагиттальная проекция левой стопы пациента до операции, фиг. 4 - МСКТ коронарная проекция левой стопы пациента до операции, фиг. 5 - фотография, на которой показан хирургический доступ, фиг. 6 - фотография, на которой показано вскрытие костно-мозгового канала, фиг. 7 - фотография, на которой показан забор остеохондрального аутотрансплантата, фиг. 8 - фотография, на которой показан внешний вид остеохондрального аутотрансплантата, фиг. 9 - фотография, на которой показана установка остеохондрального аутотрансплантата, фиг. 10 - рентгенограмма левой стопы в прямой проекции сразу после операции, фиг. 11 - рентгенограмма левой стопы в прямой проекции после операции через 6 недель. Вариант осуществления изобретения.
На предоперационном этапе выполняют рентгенографию и МСКТ стоп. На которых визуально определяют дефект головки поврежденной плюсневой кости пальца на одной ноге со здоровой головкой плюсневой кости пальца на другой ноге. В положении пациента лежа на спине после обработки операционного поля и наложения жгута на бедро производят линейный разрез по тыльной поверхности деформированного пальца стопы с переходом на плюснефаланговый сустав длиной 3-4 сантиметра. Послойно рассекают кожу, подлежащие мягкие ткани, выделяют сухожилия длинного разгибателя деформированного пальца стопы, сохраняя его целостность. Обнажают плюснефаланговый сустав, производят с латеральной и медиальной стороны продольное рассечение капсулы плюснефалангового сустава, коллатеральной связки плюснефалангового сустава. Выделяют пораженную патологическим процессом головку плюсневой кости. Выполняют некрэктомию и остеоперфорацию головки плюсневой кости пораженной патологическим процессом, производят вскрытие костномозгового канала плюсневой кости, оценивают и определяют размеры дефекта головки плюсневой кости по форме, ширине, длине, высоте и площади. Далее осуществляют забор остеохондрального аутотрансплантата по патенту на изобретение РФ №2562706 от 17.10.2014, хирургический доступ выполняют по наружной поверхности пяточной области, отступив от края ахиллова сухожилия, вскрывают преахиллярную сумку, выделяют от надкостницы наружную область пяточной кости, забор остеохондрального аутотрансплантата осуществляют в форме усеченной пирамиды, одна из граней которой покрыта хрящом. Размеры остеохондрального аутотрансплантата соответствуют размерам дефекта головки плюсневой кости. Затем дефекту головки плюсневой кости придают форму усеченной пирамиды с целью плотной установки остеохондрального аутотрансплантата. Далее устанавливают, например (путем вбивания) остеохондральный аутотрансплантат в дефект головки плюсневой кости таким образом, чтобы грань усеченной пирамиды, которая покрыта хрящом была обращена в плюснефаланговый сустав до плотной фиксации. Далее остеохондральный аутотрансплантат фиксируют к головке плюсневой кости при помощи, медицинского крепежного изделия, например биодеградируемых пинов. Выполняют ЭОП-контроль. Накладывают послойные швы на рану, асептическую повязку. Проводят рентген-контроль оперированной стопы. Пример клинического применения.
Пациентка Д., 1991 года рождения в 2018 году поступила в ФГБУ "ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна" Минздрава России с жалобами на боли и деформацию переднего отдела стопы, ограничение объема движений, отек мягких тканей стопы в области третьего плюснефалангового сустава левой стопы. Анамнез заболевания: со слов пациентки с 2015 года на фоне перегрузки стоп и ношения нерациональной обуви появился и прогрессировал болевой синдром в области переднего отдела левой стопы. По мере усиления болевого синдрома, появилась деформация, ограничение объема движений, отек мягких тканей стопы в области третьего плюснефалангового сустава левой стопы. Консервативное лечение не привело к положительному результату. Было проведено комплексное клинико-рентгенологическое обследование. Были выполнены: рентген (фиг. 1), где показан дефект головки третьей плюсневой кости левой стопы, МСКТ (фиг. 2, фиг. 3, фиг. 4), где показан дефект головки третьей плюсневой кости левой стопы. После клинико-рентгенологического обследования был установлен клинический диагноз: Двухстороннее поперечное плоскостопие 1 ст. Болезнь Келлера II - Фрайберга левой стопы на стадии импрессионного перелома. Деформирующий остеоартроз 3-го плюснефалангового сустава слева 1 ст. Далее было проведено хирургическое лечение по предложенному нами способу. В положении пациента лежа на спине после обработки операционного поля и наложения жгута на бедро производят линейный разрез (фиг. 5) по тыльной поверхности деформированного пальца стопы с переходом на плюснефаланговый сустав длиной 3-4 сантиметра. Послойно рассекают кожу, подлежащие мягкие ткани, выделяют сухожилия длинного разгибателя деформированного пальца стопы, сохраняя его целостность. Обнажают плюснефаланговый сустав, производят с латеральной и медиальной стороны продольное рассечение капсулы плюснефалангового сустава, коллатеральной связки деформированного плюснефалангового сустава. Выделяют пораженную патологическим процессом головку плюсневой кости. Выполняют некрэктомию и остеоперфорацию головки плюсневой кости пораженной патологическим процессом, производят вскрытие костно-мозгового канала плюсневой кости (фиг.6), оценивают и определяют размеры дефекта головки плюсневой кости по форме, ширине, длине, высоте и площади. Далее осуществляют забор остеохондрального аутотрансплантата (фиг. 7) по патенту на изобретение РФ №2562706 от 17.10.2014, хирургический доступ выполняют по наружной поверхности пяточной области, отступив от края ахиллова сухожилия, вскрывают преахиллярную сумку, выделяют от надкостницы наружную область пяточной кости, забор остеохондрального аутотрансплантата осуществляют в форме усеченной пирамиды, одна из граней которой покрыта хрящом. Размеры остеохондрального аутотрансплантата (фиг. 8) соответствуют размерам дефекта головки плюсневой кости. Затем дефекту головки плюсневой кости придают форму усеченной пирамиды с целью плотной установки остеохондрального аутотрансплантата. Далее устанавливают, например (путем вбивания) остеохондральный аутотрансплантат в дефект головки плюсневой кости (фиг. 9) таким образом, чтобы грань усеченной пирамиды, которая покрыта хрящом была обращена в плюснефаланговый сустав до плотной фиксации. Далее остеохондральный аутотрансплантат фиксируют к головке плюсневой кости при помощи, медицинского крепежного изделия, например биодеградируемых пинов. Выполняют ЭОП-контроль. Накладывают послойные швы на рану, асептическую повязку. Затем проводят рентген-контроль (фиг. 10) оперированной стопы. Пациентка активизирована на следующие сутки после операции. При рентгенологическом контрольном обследовании через 6 недель (фиг. 11) определяется восстановленная головка третьей плюсневой кости и консолидация остеохондрального аутотрансплантата с дефектом, без признаков нестабильности и резорбции. Жалоб пациентка не предъявляет. Отмечает отсутствие болевого синдрома, восстановление биомеханики плюснефалангового сустава и как следствие увеличение объема движений пальцев стопы. Пациентка удовлетворена полученными результатами.
Преимущества предложенного способа по сравнению с существующими заключаются в том, что происходит анатомическое восстановление головки плюсневой кости в связи с тем, что используют остеохондральный аутотрансплантат в форме усеченной пирамиды и дефект головки плюсневой кости обрабатывают по форме усеченной пирамиды, что позволяет плотно установить остеохондральный аутотрансплантат в дефект, и как следствие восстанавливается биомеханика плюснефалангового сустава. Риск развития рецидива и нестабильности минимален в плюснефаланговом суставе в связи с тем, что происходит плотная фиксация остеохондрального аутотрансплантата к головки плюсневой кости. Способ не имеет ограничений по применению. Минимален риск отторжения трансплантата, развития инфекции и аллергических реакцией в связи с тем, что используют остеохондральный аутотрансплантат, взятый у пациента интраоперационно. Риск развития деформирующего остеоартроза плюснефалангового сустава минимален, так как остеохондральный аутотрансплантат, выдерживает нагрузки на плюснефаланговый сустав. Способ малотравматичен в связи с тем, что забор остеохондрального аутотрансплантата производят в пяточной области и как следствие уменьшается синдром болезненного места. Уменьшаются сроки послеоперационного восстановительного периода в связи с уменьшением сроков консолидации кости и остеохондрального аутотрансплантата. Риск возникновения остеоартроза, асептического некроза низкий, так как кровоснабжение головки плюсневой кости не нарушено.
Способ восстановления головки плюсневой кости стопы при болезни Келлера II - Фрайберга реализуется на современном оборудовании, с использованием современных технологий и материалов.