Способ прогнозирования плацентарной недостаточности у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе
METHOD FOR PREDICTION OF PLACENTAL INSUFFICIENCY IN WOMEN WITH THREATENING EARLY MISCARRIAGE AND HABITUAL MISCARRIAGE IN THE ANAMNESIS

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии и позволяет прогнозировать развитие плацентарной недостаточности у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе.
Актуальность способа определяется как высокой распространенностью плацентарной недостаточности среди беременных, так и высоким риском и тяжестью осложнений данной патологии для матери и плода. По данным различных мировых литературных источников, плацентарная недостаточность в популяции встречается в 30-45% случаев, а среди беременных с привычным невынашиванием беременности достигает 75% (Серов В.Н. Плацентарная недостаточность // Трудный пациент.- 2005. - Т. 3, №2 - С. 17-20). Плацентарная недостаточность приводит к развитию осложнений беременности, гипотрофии и гипоксии плода, кроме этого, является одной из основных причин антенатальной гибели плода (Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т. 3, №2. - С. 7-13).
В связи с вышеизложенным актуальной задачей является разработка способов прогнозирования развития плацентарной недостаточности у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе для проведения своевременных профилактических и лечебных мероприятий с целью снижения перинатальных осложнений как для матери, так и для ребенка.
Известен способ прогнозирования плацентарной недостаточности во 2 триместре беременности (Пат. №2554827. Российская Федерация. Способ прогнозирования плацентарной недостаточности во 2 триместре беременности / Боташева Т.Л., Линде В.А., Саргсян О.Д., Ермолова Н.В., Палиева Н.В., Фролов А.А., Тян Ю.А. // Изобретения. Полезные модели. - 2015. - №18). Изобретение представляет способ прогнозирования плацентарной недостаточности во 2 триместре беременности путем иммуноферментного исследования сыворотки крови беременных, отличающийся тем, что предварительно известным методом ультразвукового исследования определяют пол плода, затем в венозной крови беременных определяют уровни ангиогенных факторов и цитокинов и если установлено повышение уровня интерлейкина-12 более 3,2 пг/мл, эпидермального фактора роста более 310 пг/мл, снижение уровня фактора роста плаценты менее 40,0 пг/мл у беременных, вынашивающих плоды мужского пола, и повышение эндотелина-1 более 0,42 пг/мл, интерлейкина-1β более 17,6 пг/мл, фактора некроза опухоли-α более 6,5 пг/мл у беременных, вынашивающих плоды женского пола, то прогнозируют у данных беременных развитие плацентарной недостаточности. Данный способ обладает рядом недостатков:
1. Необходимо предварительное проведение ультразвукового исследования для определения пола вынашиваемого плода, что в ряде случаев бывает затруднительным или невозможным;
2. Прогнозирование возможно только во 2 триместре гестации, поскольку нельзя определить пол плода методом ультразвукового исследования на ранних сроках беременности;
3. Не представлен алгоритм прогнозирования плацентарной недостаточности в случае трудности определения пола плода;
4. Затратность и трудоемкость, поскольку проводится оценка шести иммунологических показателей, что создает дополнительные трудности в интерпретации результатов.
Известен способ прогнозирования развития плацентарной недостаточности во второй половине беременности у женщин с угрозой невынашивания ранних сроков инфекционного генеза (Пат. №2558795. Российская Федерация. Способ прогнозирования развития плацентарной недостаточности во второй половине беременности у женщин с угрозой невынашивания ранних сроков инфекционного генеза / Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., Крошкина Н.В., Можаева Т.А. // Изобретения. Полезные модели. - 2015. - №22), заключающийся в том, что у женщин с угрозой невынашивания беременности инфекционного генеза в I триместре с 6 недели беременности, определяют содержание IL-18 и при его значении более 100 пг/мл прогнозируют развитие плацентарной недостаточности во второй половине беременности. Данный способ имеет следующие недостатки:
1. Данный способ применим только для женщин с угрозой прерывания инфекционного генеза;
2. Для выполнения данного способа необходимо предварительное проведение иммуноферментного анализа для оценки инфекционного статуса беременных женщин (вирус простого герпеса 1-2 типа; цитомегаловирус; Chlamydia Trachomatis; Mycoplazma Hominis; Ureaplazma Urealyticum);
3. Отсутствуют данные о возможности применения данного способа в случае обнаружения методом иммуноферментного анализа других инфекций, передаваемых половым путем.
4. Учитывая необходимость проведения иммуноферментного анализа, способ является затратным и трудоемким.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ прогнозирования развития плацентарной недостаточности во второй половине беременности (Пат. №2600791. Российская Федерация. Способ прогнозирования развития плацентарной недостаточности во второй половине беременности / Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., Крошкина Н.В., Батрак Н.В. // Изобретения. Полезные модели. - 2016. - №30). Способ заключается в том, что в сроке 5-12 недель гестации в сыворотке крови женщин определяют концентрацию DcR3 и при ее значении более 0,87 пг/мл прогнозируют развитие плацентарной недостаточности во второй половине беременности. Данный способ имеет следующие недостатки - относительно невысокие показатели точности, чувствительности и специфичности. Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Заявляемый технический результат достигается тем, что в сроке 5-12 недель гестации в сыворотке крови беременных с угрожающим выкидышем ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе определяют относительное содержание CD178+ моноцитов и при его значении 30,3% и менее прогнозируют плацентарную недостаточность во второй половине беременности.
Технический результат направлен на расширение арсенала прогностических средств, повышение точности, чувствительности и специфичности прогнозирования плацентарной недостаточности. Предлагаемый метод позволяет с точностью 98,1% прогнозировать развитие плацентарной недостаточности у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе, что дает возможность провести своевременные профилактические и лечебные мероприятия и снизить уровень перинатальной заболеваемости и смертности.
Способ осуществляется следующим образом:
1. К 3 мл гепаринизированной крови из кубитальной вены добавляют 3 мл Среды 199 и выделяют обогащенную популяцию мононуклеарных клеток стандартным методом скоростного центрифугирования при 1500 оборотов в минуту в течение 40 минут в градиенте плотности фиколл-урографина (Bourn A. Isolation of mononuclear cells and granulocytes from human blood and bone marrow // Scand. J. Clin. Invest. - 1968. - Vol.21, №97. - P. 77).
6
2. Суспензию мононуклеарных клеток дважды отмывают физиологическим раствором, доводят концентрацию клеток до 1×10кл/мл. К 0,1 мл полученной суспензии добавляют 20 мкл моноклональных антител aHTH-CD178, конъюгированных с фикоэритрином. Клетки инкубируют в течение 30 минут при комнатной температуре в темноте, отмывают и фиксируют в 0,5 мл фиксирующего раствора CellFix™ (BDBiosciences, Belgium).
3. Определяют относительное (процентное) количество CD178+ моноцитов в моноцитарном гейте на проточном цитометре FACScanto (Becton Dickinson, USA). При его значении равном 30,3% и менее прогнозируют развитие плацентарной недостаточности во второй половине беременности.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать развитие плацентарной недостаточности у беременных с угрожающим выкидышем ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе, по определению содержания CD178+ моноцитов в периферической венозной крови.
Система CD95-CD178 является одним из наиболее важных индукторов апоптоза и нарушения экспрессии одной из этих молекул может быть достаточно, чтобы повлиять на процессы апоптоза трофобласта и поставить под угрозу процесс имплантации или помешать развитию беременности. Известно, что CD 178 экспрессируется моноцитами, макрофагами, Т-лимфоцитами, стромой эндометрия, а CD95 в основном экспрессируется зрелыми Т-лимфоцитами, а также в небольшом количестве трофобластом (Fas and Fas-L genotype and expression in patients with recurrent pregnancy loss / P.C.A. Banzato, S. Daher, E. Traina et al. // Reprod. Sci. - 2013. - Vol.20, №9. - P. 1111-1115).
За счет взаимодействия CD95, экспрессируемого клетками трофобласта, и CD 178 - клетками стромы эндометрия происходит апоптоз стромальных клеток, что способствует имплантации плодного яйца (Fas Lon decidual macrophages mediates trophoblast apoptosis: A potential cause of recurrent miscarriage / J. Ding, T. Yin, N. Yan et al. // International Journal of Molecular Medicine. - 2019. - Vol. 43, №6. - P. 2376-2386). Кроме того моноциты/макрофаги, экспрессирующие CD178, индуцируют апоптоз эндотелиальных и гладкомышечных клеток спиральных артерий матки, экспрессирующих CD95, что обеспечивает инвазию вневорсинчатого трофобласта в мышечный слой спиральных артерий матки с последующим расширением этих сосудов и обеспечением достаточного кровотока в плаценте, независимо от влияния сосудосуживающих факторов (Lnc RNAMEG3 in hi bits trophoblast invasion and trophoblast-mediated VSMC loss in uterine spiral artery remodeling / H. Tao, X. Liu, X. Liu et al. // Mol. Reprod. Dev. - 2019. - Vol. 86, №6. - P. 686-695).
Снижение экспрессии CD178 моноцитами в периферической крови при угрожающем выкидыше ранних сроков может являться одним из факторов, приводящих к нарушению апоптоза, следствием которого является нарушение процессов инвазии трофобласта, трансформации спиральных артерий, что может обусловливать развитие плацентарной недостаточности у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе.
Использование предлагаемого способа позволяет с высокой степенью точности (98,1%) с ранних сроков гестации прогнозировать развитие плацентарной недостаточности во второй половине беременности.
Отличительными признаками заявленного способа являются: определяют относительное содержание CD178 +моноцитов и при его значении равном и менее 30,3% прогнозируют развитие плацентарной недостаточности.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Пример 1. Пациентка И., 34 года, беременность четвертая, желанная, наступила самостоятельно, во втором браке. В анамнезе два ранних самопроизвольных выкидыша, одна неразвивающаяся беременность ранних сроков. В сроке 6 недель беременности госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, шейка матки конической формы, длиной до 4 см, наружный зев сомкнут, тело матки чуть больше нормы, округлой формы, плотное, подвижное, безболезненное, выделения слизистые.
Диагноз: Беременность 6 недель. Угрожающий выкидыш. Привычное невынашивание беременности.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу: относительное содержание CD178+ моноцитов составило 27,7%.
Заключение: прогноз - развитие плацентарной недостаточности.
Проводилась сохраняющая терапия с положительным эффектом.
В сроке 27 недель гестации по результатам ультразвукового и допплерометрического исследования выявлена задержка роста плода I степени, нарушение маточно-плацентарного кровообращения I А степени.
Диагноз: Беременность 27 недель. Фетоплацентарная недостаточность. Задержка роста плода I степени. Привычное невынашивание беременности.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2. Пациентка Е., 23 года, беременность пятая, желанная, наступила самостоятельно, в первом браке. В анамнезе два самопроизвольных выкидыша, две неразвивающиеся беременности в ранние сроки. В сроке 11 недель беременности госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, шейка матки конической формы, длиной до 4 см, наружный зев сомкнут, тело матки увеличено до 11 недель беременности, округлой формы, плотное, подвижное, безболезненное, выделения кровянистые скудные.
Биохимический и ультразвуковой скрининг - без патологии.
Диагноз: Беременность 11 недель. Угрожающий выкидыш. Привычное невынашивание беременности.
Проведено обследование по заявляемому способу: относительное содержание CD178+ моноцитов составило 38,2%.
Заключение: прогноз - отсутствие плацентарной недостаточности.
Проводилась сохраняющая терапия с положительным эффектом. Биохимический и ультразвуковой скрининг в установленные сроки - без патологии.
В сроке 39 недель произошли первые своевременные роды через естественные родовые пути плодом женского пола длиной 53 см, массой 3800 г. Оценка по шкале Апгар составила 8/9 баллов.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3. Пациентка М., 25 лет, беременность четвертая, желанная, наступила самостоятельно, в первом браке. В анамнезе три неразвивающиеся беременности в ранние сроки. В сроке 10 недель беременности госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, шейка матки конической формы, длиной до 4 см, наружный зев сомкнут, тело матки увеличено до 10 недель беременности, округлой формы, плотное, подвижное, безболезненное, выделения слизистые.
Диагноз: Беременность 10 недель. Угрожающий выкидыш. Привычное невынашивание беременности.
Проведено обследование по заявляемому способу: относительное содержание CD178+ моноцитов составило 30,3%.
Заключение: прогноз - развитие плацентарной недостаточности.
Проводилась сохраняющая терапия с положительным эффектом.
В сроке 32 недели гестации по результатам ультразвукового и допплерометрического исследования выявлена задержка роста плода I степени, нарушение маточно-плацентарного кровообращения II степени.
Диагноз: Беременность 32 недели. Фетоплацентарная недостаточность. Задержка роста плода I степени. Привычное невынашивание беременности.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Указанным способом обследовано 54 женщины, результаты исследований приведены в таблице 1.
Преимущества заявляемого способа:
1. Высокая точность - 98,1%, чувствительность - 100%) и специфичность - 97%.
2. Хорошая воспроизводимость метода.
3. Простота и доступность выполнения методики.
4. Простота в интерпретации результатов обследования.
5. Способ может быть использован как скрининговый для отнесения женщины в группу риска по развитию плацентарной недостаточности для своевременного назначения профилактических и лечебных мероприятий с целью снижения перинатальных осложнений как для матери, так и для ребенка.