СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF OESOPHAGEAL VARICEAL HAEMORRHAGE IN PATIENTS WITH HEPATIC CIRRHOSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и гастроэнтерологии, и может быть использовано для прогнозирования риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) у больных циррозом печени (ЦП) с портальной гипертензией (ПГ).
В настоящее время для прогнозирования риска кровотечения из ВРВП у больных ЦП используют фиброэзофагогастроскопию, которая позволяет не только диагностировать варикозно расширенные вены, но и измерять в них давление [De Franchis R., Dell'Era A., Iannuzzi F. Diagnosis and treatment of portal hyper-tension // Dig. Liver Dis. 2004. V.36. 12. P.787-798]. Эндоскопическая оценка выраженности варикозного расширения вен и состояния слизистой оболочки пищевода и желудка у больных ЦП имеет важное значение для определения риска гастроэзофагеальных кровотечений. Однако фиброэзофагогастроскопия имеет определенные недостатки. В частности, ее инвазивность, а также дискомфорт, который испытывают больные при выполнении процедуры, приводят к тому, что в ряде случаев пациенты отказываются от ее проведения и фактически не поддаются наблюдению.
Используют капсульную эндоскопию, позволяющую диагностировать заболевания тонкой кишки [Sharma V.K., Eliakim R., Sharma P., Faigel D. ICCE consensus for esophageal capsule endoscopy // Endoscopy. 2005. V.37. 10. P.1060-1064]. Однако чувствительность капсульной эндоскопии была ниже при диагностике именно клинически значимых средних и больших варикозов.
Существуют методы, позволяющие оценить давление в синусоидах, и при ЦП, как правило, эквивалентно портальному. С этой целью через бедренную вену в одну из ветвей печеночной вены вводят до упора катетер и раздувают расположенный на его конце баллон, препятствуя оттоку крови. После измерения заклиненного печеночного венозного давления баллон распускают и измеряют свободное печеночное давление [Groszmann R., Vorobioff J.D., Gao H. Measurement of portal pressure: when, how, and why to do it // Clin. Liver Dis. 2006. V.10. 3. P.499-512]. Поскольку значения заклиненного печеночного венозного давления могут быть ошибочными, например, при абдоминальной гипертензии или асците, считается, что наиболее точным отражением выраженности ПГ является градиент печеночного венозного давления (ГПВД), который представляет собой разницу между заклиненным и свободным печеночным венозным давлением. Однако, исходя из того, что прямое измерение градиента печеночного венозного давления ГПВД не может быть применено в обычной клинической практике, в настоящее время рассматриваются альтернативные методы, косвенно оценивающие ПГ.
В качестве одного из них предлагают допплеровское исследование, позволяющее изучить характер гемодинамических нарушений, свойственных больным ЦП. При этом цветная допплерография может установить направление и тип кровотока в воротной вене и ее ветвях, а импульсная допплерография - представить информацию о скорости кровотока в них [Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов. М.: Издательский дом "Видар-М", 2000]. Вместе с тем, значения отдельно взятых параметров, полученных по результатам допплеровского исследования, не всегда отражают тяжесть ПГ [Annet L., Materne R., Danse E. et al. Hepatic flow parameters measured with MR imaging and doppler US: correlations with degree of cirrhosis and portal hypertension // Radiol-ogy. 2003. V.229. 2. P.409-414], что связано с многообразием сопровождающих ее гемодинамических нарушений [Гарбузенко Д.В. Мультиорганные гемодинамические нарушения при циррозе печени // Терапевтический архив. 2007. Т.79. 2. С.73-77].
Эндоскопическая ультрасонография (эндосонография) позволяет визуализировать пищеводные и желудочные варикозы, околопищеводные и околожелудочные коллатеральные сосуды, портальную венозную систему и непарную вену [Li F.H., Hao J., Xia J.C. et al. Hemodyhamic analysis of esophageal varices in pa-tients with liver cirrhosis using color Doppler ultrasound // World J. Gastroenterol. 2005. V.11. 29. P.4560-4565]. Вместе с тем, клиническое использование метода, как правило, ограничивается диагностикой варикозно расширенных вен дна желудка при сомнительных данных, полученных по результатам фиброэзофагогастроскопии, а также прогнозом эффективности эндоскопических методов лечения пищеводных варикозов [Faigel D.O., Rosen H.R., Sasaki A. et al. BUS in cirrhotic patients with and with-out prior variceal hemorrhage in comparision with noncirrhotic control subjects // Gastrointest. Endosc. 2000. V.52. 4. P.455-462].
Мультиспиральную компьютерную томографию с возможностью трехмерной реконструкции изображения нередко выполняют больным ЦП, подвергаемых скринингу на наличие гепатоцеллюлярной карциномы [Zhao L.Q., He W., Chen G. Characteristics of paraesophageal varices: A study with 64-row multidetector computed tomograghy portal venography // World J. Gastroenterol. 2008. V.14. 34. P.5331-5335]. Несмотря на 50%-ю специфичность, компьютерная томография имеет приблизительно 90%-ю чувствительность в их идентификации, что больше, чем при эндоскопическом исследовании [Perri R.E., Chiorean M.V., Fidler J. et al. A prospective evaluation of computer-ized tomographic (CT) scanning as a screening modality for esophageal varices // Hepatology. 2008. V.47. 5. P.1587-1594]. Кроме того, хорошая визуализация портосистемных коллатералей позволяет точно предсказать вероятность рецидива варикоза после эндоскопической склеротерапии. Но, несмотря на очевидные преимущества данного метода, требуется хорошее техническое дорогостоящее оснащение лечебного учреждения.
Транспищеводная магнитно-резонансная томография, которую используют при исследовании грудного отдела аорты, может быть также применена для изучения морфологических и гемодинамических характеристик как пищеводных варикозов, так и околопищеводных коллатеральных сосудов [Annet L., Peeters F., Horsmans Y. et al. Esophageal varices: evaluation with transesophageal MR imaging - initial experience // Radiology. 2008. V.238. 1. P.167-175]. Отмечают, что чувствительность метода в определении варикозно расширенных вен пищевода больших размеров сопоставима с данными фиброэзофагогастроскопии.
Портальная сцинтиграфия с применением 99 mTc, выполняют через прямую кишку, и является неинвазивным методом для изучения портосистемного шунтирования [Chitapanarux T., Praisontarangkul O., Thongsawat S. et al. Per rectal portal scin-tigraphy as a useful tool for predicting esophageal variceal bleeding in cirrhotic patients // World J. Gastroenterol. 2007. V.13. 5. P.791-795]. Указанные последние три метода, хотя и обладают большой информативностью, но их проведение обладает дороговизной и не имеет возможности провести их в кратчайшие сроки после поступления больного в стационар.
Транзиентная эластография позволяет при помощи аппарата FibroScan (Франция) за счет колебаний низкой частоты получить количественную оценку эластичности печени для определения стадии фиброза (по системе Metavir), выраженную в килопаскалях (кПа) [Kazemi F., Kettaneh A., N'kontchou G. et al. Liver stiffhess measurement selects patients with cirrhosis at risk of bearing large oesophageal varices // J. Hepatol. 2006. V.45. 2: P.230-235]. Таким образом, хотя транзиентная эластография и является надежным методом определения стадии фиброза при диффузных заболеваниях печени, ее роль в оценке клинически значимой ПГ пока не установлена [Vizzutti F., Arena U., Romanelli R.G. Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients with HCV-related cirrhosis // Hepatology. 2007. V.45. 5. P.1290-1297].
9
3
Существуют лабораторные тесты, отражающие нарушение функции печени, и могут играть определенную роль в прогнозировании ПГ. Повышение величины международного нормализованного отношения (MHO), снижение альбумина и аланинтрансаминаз у больных компенсированным ЦП (Child A) косвенно свидетельствуют о формировании BPBП [Berzigotti A., Gilabert R., Abraldes J.G. et al. Noninvasive prediction of clinically significant portal hypertension and esophageal varices in patients with compensated liver cirrhosis // Amer. J. Gastroenterol. 2008. V.103. 5. P.1159-1167]. Кроме того, значения холинэстеразы менее 2250 Е/л и MHO более 1,2 отражают высокую вероятность развития кровотечений из них, а уровень общего билирубина более 51 ммоль/л в сочетании с трансфузией более 6 единиц крови при остром варикозном кровотечении являются факторами риска его рецидива [Tacke F., Fiedler K., Trautwein С. A simple clinical score predicts high risk for upper gastrointestinal hemorrhages from varices in patients with chronic liver disease // Scand. J. Gastroenterol. 2007. V.42. 3. P.374-382]. Сообщают, что у больных ЦП тромбоцитопения менее 90×10/л в сочетании с тяжелыми нарушениями функции печени (Child В, С) предполагает наличие больших варикозов [Burton J.R., Liangpunsakul S., Lapidus J. Validation of a multivariate model pre-dicting presence and size of varices // J. Clin. Gastroenterol. 2007. V.41. 6. P.609-615]. Риск варикозного кровотечения можно рассчитать из отношения числа тромбоцитов в периферической крови к диаметру селезенки ((N/мм)/мм) [Giannini E.G., Zaman A., Kreil A. et al. Platelet count/spleen diameter ratio for the noninvasive diagnosis of esophageal varices: results of a multicenter, prospective, validation study // Amer. J. Gastroenterol. 2006. V.101. 11. P.2511-2519], a также размера правой доли печени к уровню альбумина сыворотки (мм/г/л) [Alempijevic Т., Bulat V., Djuranovic S. et al. Right lobe/albumin ratio: contribution to non-invasive assessment of portal hypertension // World J. Gastroenterol. 2007. V.13. 40. P.5331-5335]. Если значения первого выше 909, а второго ниже 4,425, то угроза его отсутствует, и необходимости в проведении профилактических мероприятий нет.
9
J.H.Lee и соавт. рекомендуют прогнозировать стадию фиброза и формирование пищеводных варикозов, исходя из отношения числа тромбоцитов в периферической крови (N×10/л) к произведению фракций моноцитов (%) и сегментоядерных нейтрофилов (%) [Lee J.H., Yoon J.H., Lee C.H. et al. Complete blood count reflects the degree of oesophageal varices and liver fibrosis in virus-related chronic liver disease patients // J. Viral. Hepat. 2009. V.16. 6. P.444-452]. Хотя лабораторные тесты идентифицируют больных ЦП с клинически значимой ПГ, все они в дальнейшем нуждаются в проведении эндоскопического обследования для верификации диагноза.
Известен способ прогнозирования риска рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [Заявка: 2008105339/14, опубликовано 12.02.2008]. Данный способ применяют в медицине, но имеет ограниченное применение, вследствие сложного дорогостоящего оборудования, обеспечивающего применение данного метода, а также дискомфорт, который испытывают больные при выполнении процедуры.
В основу изобретения положена задача, заключающаяся в повышении эффективности лечения больных циррозом печени путем раннего прогнозирования риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени.
Указанную задачу решают тем, что в нашем способе прогнозирования кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени комплексная оценка уровня эндотоксемии позволяет определить риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с определением лечебной тактики.
В практике медицины известно использование уровня эндотоксемии. Однако мы впервые предлагаем использование его для прогнозирования риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
Для решения вышеуказанной задачи было обследовано 68 больных ЦП с клинически выраженной ПГ. Качественный анализ выраженности эндотоксемии был проведен у 56-ти больных. При этом 4 имели ВРВП 1 ст., 17 - 2 ст., 35-3 ст. Кровотечения имели место лишь у 21 пациента с ВРВП 3 ст. Уровень эндотоксина грамотрицательных бактерий в крови оценивают посредством небактериальной экспресс-диагностики методом активированных частиц (МАЧ) тестовыми наборами "МАЧ-Endotox spp.", разработанными в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и НПФ "Рохат". Принцип метода основан на иммобилизации на поверхности полимерных химических микросфер с размером частиц 0,62-0,68 мкм моноклональных антител субкласса JqG 3 и JqG 2а, специфичных к общему эндотоксину грамотрицательных бактерий, выделенных из Е. coli, 0:111 B4 J5, что позволяет выявить в течение 10 минут в сыворотке крови больных общий эндотоксин грамотрицательных бактерий и определить лечебную тактику.
Исследуемый материал (кровь человека) набирают в стерильную центрифужную пробирку без антикоагулянтов и помещается в термостат на 30-40 минут при t 37°C и центрифугируют в течение 15 минут при 3000 об/мин. Полученную сыворотку используют для анализа в течение 2-х часов после взятия крови. Допускают ее замораживание и хранение. Учет результатов реакции производят по степени активирования частиц (САЧ), начиная с диагностического титра 1:8. Она определяется по бальной системе от 1 до 4. Для анализа результатов исследования используют коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Количественный анализ уровня эндотоксемии был проведен у 32 больных, которые были разделены на четыре группы. 1-ю составили 8 пациентов с ВРВП 1 ст., 2-ю - 6 - с ВРВП 2 ст., 3-ю - 8 - с ВРВП 2 ст. и кровотечением, 4-ю - 10 - с ВРВП 3 ст. и кровотечением.
Количество эндотоксина грамотрицательных бактерий в крови оценивают при помощи кинетического хромогенного теста, являющегося вариантом лимулюс амебоцитного лизатного теста (ЛАЛ-теста), в основе которого лежит способность лизата амебоцитов мечехвоста специфически реагировать с эндотоксинами (липополисахаридами) грамотрицательных бактерий.
Принцип теста состоит в том, что присутствие эндотоксина вызывает каскадную реакцию в клетках, в которой участвуют 3 протеазы. Данная реакция активирует энзим, который расщепляет клеточный протеин на 3 полипептидные цепочки, 2 из которых отвечают за гелирование гемолимфы. Этот процесс определенным образом аналогичен человеческому каскаду свертывания. Нами был применен специальный ЛАЛ-реактив с хромогенным субстратом, при этом измерялась интенсивность окрашивания реакционной смеси. Интерпретация результатов проводилась на микропланшетах с использованием спектрофотометра Bio-Tek ELx808. Проверка гипотезы о равенстве средних для 2-х исследуемых групп производилась на основании критерия Манна-Уитни.
Качественный анализ показал, что максимальная концентрация эндотоксина в крови (4 САЧ) была у всех больных с ВРВП 3 ст., имеющих кровотечение и у 4 без такового, а также у 1 с 2 ст.; 3 САЧ отмечена у 10 с ВРВП 3 ст. без кровотечения и у 5 - с 2 ст.; 2 САЧ выявлена у 11 с ВРВП 2 ст. У пациентов с ВРВП 1 ст. эндотоксин в крови отсутствовал (1 САЧ) (табл.1).
Максимальное количество эндотоксина в крови было обнаружено у больных с ВРВП 3 ст.и кровотечением (4-я группа): от 9,3 до 23 нг/мл, минимальное - при ВРВП 1 ст. (1-я группа): от 0 до 0,8 нг/мл. У пациентов с ВРВП 2 ст. с кровотечением и без такового (2-я и 3-я группа) его значения составили соответственно от 1,1 до 3,8 нг/мл и от 5,1 до 14 нг/мл (табл.2).
Таблица 1.
Качественная оценка уровня эндотоксемии у больных циррозом печени
Уровень эндотоксемии
Степень ВРВП
1 САЧ
2 САЧ
3 САЧ
4 САЧ
1 ст.
4
0
0
0
2 ст.
0
11
5
1
3 ст.
0
0
10
4
3 ст. + кровотечение
0
0
0
21
Коэффициент Спирмена (R=0,77; p<0,0001; N=35).
Таблица 2.
Количество эндотоксина в крови у больных циррозом печени (М±m)
1 группа (n=8)
2 группа (n=6)
3 группа (n=8)
4 группа (n=10)
Количество эндотоксина
0,03±0,01 нг/мл
2,53±0,42 нг/мл
6,62±0,90 нг/мл
16,67±2,04 нг/мл
Примечание.
- достоверность различий показателей больных 2, 3 и 4 группы по сравнению с 1 группой по U-критерию Манна-Уитни: p<0,05
- достоверность различий показателей больных 3 и 4 группы по сравнению со 2 группой по U-критерию Манна-Уитни: p<0,05
- достоверность различий показателей больных 4 группы по сравнению с 3 группой по U-критерию Манна-Уитни: p<0,05
Результаты исследования показали прямую корреляционную зависимость уровня эндотоксемии как со степенью ВРВП, так и риском развития кровотечения из них.
Применение способа прогнозирования риска кровотечения из ВРВП у больных ЦП позволяет улучшить прогноз и повысить эффективность лечения и избежать осложнений.
Предлагаемый способ отличается от существующих тем, что уже на ранних сроках поступления пациентов в стационар есть возможность более качественно спрогнозировать риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени и повысить эффективность лечения. Ввиду его дешевизны и простоты выполнения указанный способ доступен большинству ЛПУ.
Пример конкретного осуществления.
Пример 1.
Больной С., 55 л. Поступил 2.01.2008 г. в экстренном порядке с диагнозом: алкогольный цирроз печени, класс С по Child-Pugh. Внутрипеченочная форма ПГ. ВРВП 3 ст, осложненное кровотечением. Спленомегалия. Асцит.
ЦП выявлен впервые. Кровотечений из пищеводных варикозов в анамнезе не было.
При физикальном обследовании. Кожные покровы бледной окраски. АД 100/80. Пульс до 98 уд. в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен за счет жидкостного компонента. При перкуссии в нижних отделах - притупление перкуторного звука вследствие асцита. Размеры печени по Курлову: 9,0×8,0×7,0 см. Край печени фестончатый, плотный. Перкуторно селезенка увеличена. Диурез без особенностей.
Фиброэзофагогастроскопия: ВРВП 3 ст.
2
Ультразвуковое исследование: в брюшной полости умеренное количество асцитической жидкости. Печень уменьшена в размерах, контуры ее неровные. Площадь селезенки - 88 см.
При поступлении было проведено ФГДС, установлен факт кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Был установлен зонд Блэкмора. Была начата гемостатическая терапия, кровезамещающая терапия, восполнение ОЦК.
При поступлении был оценен уровень эндотоксемии посредством небактериальной экспресс-диагностики методом активированных частиц (МАЧ) тестовыми наборами "МАЧ-Endotox spp." и при помощи кинетического хромогенного теста, являющегося вариантом лимулюс амебоцитного лизатного теста (ЛАЛ-теста). Полученные результаты - 4 САЧ и 17,7 нг/мл. В дальнейшем проводилось консервативное лечений, рецидива кровотечения не было.
Контрольное обследование через 10 суток после поступления:
Оценка эндотоксемии: 2 САЧ и 2,5 нг/мл.
2
Ультразвуковое исследование: Печень уменьшена в размерах, контуры ее неровные. Площадь селезенки - 76 см.
Был выписан в удовлетворительном состоянии.
При контрольном осмотре через 6 мес состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет.
Фиброэзофагогастроскопия: ВРВП 2 ст.
Оценка эндотоксемии: 1 САЧ и 0,5 нг/мл.
2
Ультразвуковое исследование: Печень обычных размеров, контуры ее неровные. Площадь селезенки - 100 см.
Пример 2.
Больной К., 40 л. Поступил 8.04.2009 г. в экстренном порядке с клиникой кровотечения из ВРВП, проявившегося кровавой рвотой и меленой. ЦП страдает около 2-х лет. Ранее кровотечений из пищеводных варикозов ранее не было.
Клинический диагноз: Комбинированный (алкогольный + HCV) ЦП, класс А по Child-Pugh. Внутрипеченочная форма ПГ. Варикозное расширение вен пищевода 2 ст., осложненное кровотечением. Спленомегалия.
При физикальном обследовании. Кожные покровы и склеры бледной окраски. АД 100/70. Пульс до 98 уд. в мин. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. При перкуссии - притупление перкуторного звука в нижних отделах за счет асцита. Размеры печени по Курлову: 10×8×7 см. Край печени фестончатый, плотный. Перкуторно селезенка несколько увеличена.
Оценка эндотоксемии: 4 САЧ и 16,7 нг/мл.
Фиброэзофагогастроскопия: ВРВП 2 ст.
2
Ультразвуковое исследование: в брюшной полости умеренное количество асцитической жидкости. Печень обычных размеров, контуры ее неровные. Площадь селезенки - 58 см.
Консервативными мероприятиями кровотечение было остановлено. Состояние больного стабилизировалось.
На 4 сутки лечения - рецидив кровотечения, проявившееся рвотой кровью, меленой.
При физикальном обследовании. Кожные покровы и склеры бледной окраски. АД 90/70. Пульс до 110 уд. в мин. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. При перкуссии - притупление перкуторного звука в нижних отделах за счет асцита. Размеры печени по Курлову: 10×8×7 см. Край печени фестончатый, плотный. Перкуторно селезенка несколько увеличена.
Была произведена оценка эндотоксемии: 4 САЧ и 17,2 нг/мл.
Консервативные мероприятия, включающую дезинтоксикационную терапию, склеротерапию - кровотечение остановлено.
Контрольное обследование через 10 суток после поступления:
Оценка эндотоксемии: 2САЧ и 5,2 нг/мл.
Был выписан в удовлетворительном состоянии.
Данный способ прогнозирования риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени на основании оценки эндотоксемии позволяет спрогнозировать риск кровотечения, своевременно определить лечебную тактику и избежать рецидива кровотечения. Заявляемый способ может найти широкое применение в хирургии и гастроэнтерологии, что свидетельствует о его соответствии критерию "промышленная применимость"