Способ оперативного лечения рубцовой приводящей контрактуры первой пястной кости
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF CICATRICAL ADDUCTOR CONTRACTURE OF FIRST METACARPAL BONE

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известен способ лечения приводящей контрактуры первой пястной кости путем выкраивания в области первого межпальцевого промежутка и перемещения встречных треугольных кожно-жировых лоскутов (Лимберг А.А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела. Теория и практика: Руководство для хирургов. – Л.: Медгиз; 1963. – С.510). Однако способ имеет следующие недостатки: 1) имеется высокая вероятность развития некрозов вершин треугольных лоскутов, особенно рубцово-измененных, что снижает результаты операции; 2) рубцовоизмененные лоскуты ретрагируются, уменьшаются в размерах, что способствует рецидиву контрактуры; 3) часто имеет место расхождение краев раны с последующим их длительным заживлением и дополнительным рубцеванием тканей; 4) в тяжелых случаях возникает необходимость применения свободных кожных трансплантатов, что также снижает результаты операции.
В качестве прототипа выбран способ лечения рубцовых контрактур и используемый для формирования дна межпальцевого промежутка, включающий иссечение рубцов в области первого межпястного промежутка, формирование тыльного П-образного кожно-жирового лоскута с проксимальным основанием, максимальное отведение первой пястной кости, укладывание П-образного лоскута в область межпястного промежутка (Парин Б.В. Оперативное лечение рубцовых контрактур. – Молотов: Огиз, 1946.- 72с.).
Способ имеет следующие недостатки: 1) свободные кожные трансплантаты подвержены ретракции и сморщиванию, что вызывает подтягивание дна межпальцевого промежутка и рецидив приводящей контрактуры; 2) свободный кожный трансплантат не имеет подкожной выстилки, что ограничивает его смещаемость, растяжимость, вызывает значительное отличие по строению и функциональным свойствам тканей восстановленного промежутка от кожи первого межпальцевого промежутка здоровой кисти; 3) свободный кожный трансплантат плохо приживает в области пястно-фаланговых суставов первого и второго пальцев, где часто образуются дефекты тканей после иссечения рубцов, что снижает результаты операции и удлиняет сроки лечения; 4) формирование кожного лоскута из рубцовых тканей первого межпальцевого промежутка также сопровождается ретракцией тканей лоскута и высоким риском развития ишемических осложнений, что также способствует рецидиву контрактуры.
Задача предполагаемого изобретения — усовершенствование способа.
Технический результат – профилактика рецидива приводящей контрактуры первой пястной кости, уменьшение донорского изъяна и сокращение сроков лечения.
Технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем иссечение рубцов в области первого межпястного промежутка, формирование тыльного П-образного кожно-жирового лоскута с проксимальным основанием, максимальное отведение первой пястной кости, укладывание П-образного лоскута в область межпястного промежутка, на тыльной поверхности основной фаланги второго пальца и второго межпястного промежутка формируют двуполюсный асимметричный осевой языкообразный кожно-фасциальный лоскут с включением в состав дистальной и проксимальной частей лоскута тыльных подкожных вен, донорскую рану соединяют с реципиентной на уровне пястно-фалангового сустава второго пальца, мобилизуют края раны, мобилизуют сформированный лоскут, после чего дистальную часть лоскута перемещают в дефект тканей по латеральной поверхности пястно-фалангового сустава второго пальца, проксимальную часть лоскута перемещают на дно межпальцевого промежутка, а П-образным лоскутом закрывают дефект тканей по медиальной поверхности пястно-фалангового сустава первого пальца, донорскую рану на первом пальце и на тыле кисти ушивают первично.
Способ поясняется чертежами, где на фиг.1 изображены выкроенные П-образный лоскут и двуполюсный асимметричный осевой языкообразный кожно-фасциальный лоскут; на фиг.2 изображено закрытие дефекта тканей в области первого межпальцевого промежутка П-образным лоскутом и двуполюсным асимметричным осевым языкообразным кожно-фасциальным лоскутом после устранения приводящей контрактуры, вид с тыльной поверхности; на фиг.3 изображено закрытие дефекта тканей в области первого межпальцевого промежутка кожно-жировыми лоскутами после устранения приводящей контрактуры, вид с ладонной поверхности.
Способ осуществляется следующим образом. На тыльной поверхности основной фаланги второго пальца и тыльной поверхности кисти формируют двойной двуполюсный асимметричный осевой языкообразный кожно-фасциальный лоскут, состоящий из проксимальной 1 и дистальной 2 частей, имеющих общее основание (фиг.1). Для этого выполняют разрез по тыльно-лучевой поверхности второго пальца, начиная от уровня дистального межфалангового сустава и продолжая до основания второй пястной кости в ее проекции. Параллельно этому разрезу, отступя от него на 2 см в области основной фаланги и на 3 см в области пястной кости, формируют аналогично разрез по тыльно-локтевой поверхности основной фаланги второго пальца и в проекции третьей пястной кости. Дистальные и проксимальные концы разрезов соединяют дугообразно (фиг.1). В состав проксимальной части лоскута (1) включают вторую тыльную пястную артерию, тыльную подкожную вену, которые перевязывают проксимальнее этого полюса лоскута. Проксимальную часть лоскута мобилизуют вместе с сосудами, не нарушая связей с ними, в дистальном направлении. В состав дистальной части лоскута (2), сформированного на основной фаланге, включают медиальную тыльную пальцевую артерию и подкожные вены пальца. Дистальнее лоскута указанные сосуды перевязывают. Дистальный отдел лоскута мобилизуют в проксимальном направлении до уровня, расположенного на 1 см проксимальнее пястно-фалангового сустава. Проксимальный отдел лоскута также мобилизуют до этого уровня. В области первого межпальцевого промежутка иссекают рубцы. В результате образуется дефект тканей, захватывающий область первого межпальцевого промежутка, а также медиальную и латеральную области пястно-фаланговых суставов 1 и 2 пальцев. Образовавшуюся рану соединяют линейным разрезом с донорской раной на уровне пястно-фалангового сустава второго пальца линейным разрезом. Мобилизуют края раны для формирования ложа для двуполюсного лоскута. Из интактных и малоизмененных тканей в области локтевого края первой пястной кости на тыле формируют П-образный кожно-жировой лоскут (3) с проксимальным основанием с соотношением длины к ширине как 2:1 (фиг.2). Выполняют миолиз мышц первого межпальцевого промежутка, первую пястную кость максимально отводят до угла отведения первого луча на здоровой кисти. П-образный лоскут (3) укладывают в область медиальной поверхности пястно-фалангового сустава первого пальца. Для закрытия дефекта кожи в области дна первого межпальцевого промежутка и в области пястно-фалангового сустава второго пальца перемещают проксимальную (1) и дистальную (2) части двуполюсного языкообразного лоскута в сформированное ложе. Точка ротации лоскутов находится на расстоянии 1 см проксимальнее пястно-фалангового сустава второго пальца. При этом большую, проксимальную часть лоскута (1) укладывают в область дна первого межпальцевого промежутка, а дистальную часть лоскута (2) – в дефект в области латеральной поверхности пястно-фалангового сустава второго пальца (фиг. 2,3). Лоскуты и края раны соединяют швами. Мобилизуют края донорской раны на основной фаланге и тыле кисти. Донорскую рану ушивают первичными швами. Первый палец фиксируют в положении максимального отведения гипсовой лонгетой на 4 недели.
Клинический пример.
Больной Б-ов К.Ю., 44 года, находился на лечении в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России по поводу рубцовой приводящей контрактуры первой пястной кости правой кисти 4 степени, разгибательной дерматогенной контракутры первого пальца 3степени. Из анамнеза заболевания известно, что 02.10.2014 года в быту пациент получил ожог правой кисти пламенем вольтовой дуги, в результате чего сформировалась тяжелая деформация кисти. При поступлении отмечено, что первая пястная кость находится в состоянии лучевого приведения поду углом 35º и ладонного приведения 20º. В первом межпальцевом промежутке определяется грубый гипертрофический рубец с явлениями гиперкератоза, распространяющийся по тыльной поверхности кисти от пястно-фалангового сустава первого пальца до пястно-фалангового сустава 2 пальца. Функция двухстороннего схвата кисти резко ограничена, как и сгибание первого пальца в пястно-фаланговом суставе. С целью устранения приводящей контрактуры первого пальца 12.12.14г. выполнена операция по разработанной методике. При этом иссечен гипертрофический рубец с участками гиперкератоза. На тыльной поверхности кисти в области первого межпальцевого промежутка сформирован П-образный кожно-жировой лоскут размером 1,5×3 см. Выполнен миолиз мышц первого межпальцевого промежутка. Первая пястная кость максимально отведена. В первом межпальцевом промежутке образовался дефект кожи размером 3×4 см. На тыльной поверхности основной фаланги второго пальца и второго межпястного промежутка сформирован биполярный лоскут размером 2×10 см по предлагаемому способу. Донорская рана соединена с ципиентной. С помощью П-образного лоскута закрыт дефект тканей в области пястно-фалангового сустава первого пальца. Проксимальная часть биполярного лоскута уложена в область дна первого межпальцевого промежутка, а дистальная часть - в область пястно-фалангового сустава 2 пальца. Донорская рана ушита первичными швами после мобилизации ее краев. Палец фиксирован в положении максимального отведения гипсовой лонгетой на 4 недели.
Больной осмотрен через год. Функция схвата восстановилась, объем активного отведения практически полный, как и функция сгибания первого пальца. Донорская область представлена линейным подвижным рубцом. Чувствительность донорского пальца по тыльной поверхности сохранена, объем движений в его суставах не ограничен. Кожа первого межпальцевого промежутка подвижная, эластичная, по структуре косметическим и функциональным свойствам соответствует коже межпальцевого промежутка здоровой кисти. Признаков гиперкератоза нет.
При реализации способа все отделы формируемого первого межпальцевого промежутка закрывают кожными лоскутами с подкожно-жировым слоем, соответствующими по структуре и функциональным свойствам коже межпальцевого промежутка интактной кисти, что обеспечивает улучшение результатов лечения и профилактику рецидива контрактуры.
Формирование длинного лоскута с осевым кровотоком с последующим его складыванием вдвое увеличивает его полезную площадь без увеличения ширины донорской раны, а следовательно, функционального и косметического донорского изъяна, так как обеспечивается первичное ушивание донорской раны.
Способ позволяет также уменьшить площадь пересаживаемого свободного кожного трансплантат в донорскую область при необходимости забора лоскута больших размеров, что минимизирует ее косметический и функциональный изъян.
Формируемый осевой двуполюсный лоскут имеет хорошее кровоснабжение, что обеспечивает надежную профилактику ишемических осложнений и возможность складывания его вдвое.
Хорошее кровоснабжение лоскута обеспечивает благоприятные условия его приживления в области пястно-фалангового сустава и уменьшение сроков лечения.
Формируемый П-образный лоскут из интактных и малоизмененных тканей также менее подвержен ишемическим осложнениям, чем треугольные лоскуты.
Формирование первого межпальцевого промежутка из нескольких кожно-жировых лоскутов позволяет восстановить его адекватную форму за один этап лечения.