СПОСОБ ВАГИНОПЛАСТИКИ КОЖНО-СПОНГИОЗНЫМ ЛОСКУТОМ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА ПРИ КОРРЕКЦИИ ПОЛА
METHOD OF VAGINA PLASTIC SURGERY WITH PENILE SKIN-SPONGIOUS FLAP IN SEX CORRECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и андрологии, и может быть использовано в мужской генитальной хирургии при феминизирующей коррекции пола для создания искусственного влагалища (неовагины).
Известен способ вагинопластики инверсированным кожно-спонгиозным лоскутом, согласно которому неовагину формируют из кожного футляра полового члена в едином комплексе со спонгиозным телом головки полового члена на длинной дорсальной сосудисто-нервной ножке. Кожно-спонгиозный лоскут неовагины формируют с сохранением сосудисто-нервного пучка, который выделяют изолированно от кожных покровов и головки пениса. В результате этого частично сохраняется кровоснабжение, чувствительная иннервация и эрогенная зона. Лоскут мобилизуют циркулярным разрезом у основания полового члена, внедряют в сформированный тоннель в области промежности между мочевым пузырем и прямой кишкой и фиксируют его в физиологическом положении с прямым ходом неовагины, при этом спонгиозное тело головки располагают в позицию шейки матки (патент РФ № 2099015).
Указанный способ имеет ряд недостатков. Способ не позволяет при формировании неовагины регулировать диаметр преддверья, ее объем и глубину, поэтому у пациентов с небольшими размерами полового члена, при наличии фимоза, а также при длительном применении заместительной феминизирующей гормонотерапии, изменяющей пластические и текстурные свойства полового члена, часто не удается создать искусственное влагалище необходимых размеров. Поскольку вход во влагалище формируют швами по окружности, это способствует образованию непрерывного кругового рубца у входа во влагалище, нередко подвергающегося рубцово-фиброзным изменениям, что приводит к рубцовому сужению, снижает эластичность кожного лоскута, затрудняет в дальнейшем введение полового члена во время полового акта, ухудшает сексуальную реабилитацию пациентов. Возможно сморщивание кожного футляра неовлагалища в послеоперационном периоде вследствие недостаточного кровоснабжения и трофики тканей, затрудняющее половую жизнь.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в возможности регулирования диаметра преддверья, объема и глубины формируемой неовагины, улучшении трофики неовагины и чувствительности спонгиозного тела головки, являющегося искусственной шейкой.
Сущность изобретения заключается в достижении заявленного технического результата в способе вагинопластики кожно-спонгиозным лоскутом полового члена при коррекции пола, включающем выполнение хирургического доступа, удаление кавернозных тел и органов мошонки, формирование лоскута из инверсированной кожи полового члена со спонгиозным телом головки полового члена на сосудисто-нервном пучке, внедрение его в сформированный канал между прямой кишкой и мочевым пузырем с расположением спонгиозного тела головки полового члена в позицию шейки матки, в котором для хирургического доступа выполняют разрез кожи мошонки по срединной линии на длину бульбарного отдела пещеристого тела, в области проекции сухожильного центра промежности разрез продолжают влево и вправо до lin.biischiadica к точкам, симметрично отстоящим от срединной линии промежности, с образованием V-образного лоскута, сосудисто-нервный пучок с дорсальной поверхности кавернозных тел мобилизируют с сохранением септальных связей с подкожной клетчаткой и кожей, после внедрения кожно-спонгиозного лоскута в канал между прямой кишкой и мочевым пузырем края раны соединяют, совмещая угол раны на кожно-спонгиозном лоскуте с вершиной V-образного лоскута.
Промежностно-мошоночный доступ при формировании влагалища кожно-спонгиозным лоскутом полового члена сохраняет широкий кожный перешеек с лобковой областью, что позволяет сохранить целостность передней стенки неовагины и избежать формирования рубца в передневерхней полуокружности сформированного влагалища и последующего сужения входа во влагалище. Формирование V-образного лоскута, расположенного на промежности основанием к заднему проходу на lin.biischiadica, с вершиной, обращенной к корню мошонки, позволяет увеличивать на необходимую величину (2-3 см) размер входа во влагалище и его объем.
V-образный лоскут в последующем вшивают в продольный разрез инверсированной кожи полового члена, совмещая угол раны на кожно-спонгиозном лоскуте с вершиной V-образного лоскута, благодаря чему на задненижней полуокружности входа в сформированном влагалище отсутствует непрерывный послеоперационный рубец. Это увеличивает эластичность неовагины и улучшает условия для полового контакта. Кроме того, мобилизация сосудисто-нервного пучка с максимальным сохранением септальных связей с подкожной клетчаткой и кожей полового члена обеспечивает полное сохранение сосудистых связей и иннервации тканей кожно-спонгиозного лоскута, что улучшает трофику неовагины и чувствительность спонгиозного тела головки, которая становится искусственной шейкой.
На фиг.1-4 представлена схема выполнения способа.
Способ осуществляют, например, следующим образом. Операцию пациенту выполняют в положении Тренделенбурга (с разведенными ногами).
Разрез 1 кожи мошонки производят по срединной линии (raphe) над бульбарным отделом пещеристого тела 2 по направлению к заднему проходу 3 до окончания этого отдела. В дальнейшем разрез продолжают до lin.biischiadica 4 по двум линиям 5, 6, направленным к точкам, симметрично расположенным влево и вправо на 1-1,5 см от срединной линии промежности, с образованием V-образного лоскута 7 шириной 2-3 см, длиной 4-6 см (фиг.1).
После взятия на держалку кавернозных тел вместе с мочеиспускательным каналом выполняют мобилизацию уретры, отпрепаровывая ее проксимально от пещеристых тел до бульбарного отдела. В дистальной части пениса у спонгиозного тела головки полового члена уретру прошивают, перевязывают и отсекают, проксимальный конец 8 уретры катетеризируют катетером Фоли (№ 14-16 по Шарьеру).
На следующем этапе (фиг.2) выполняют мобилизацию тыльного сосудисто-нервного пучка 9, состоящего из двух тыльных артерий, одноименных вены и нервов. Для сохранения адекватного кровоснабжения и чувствительности кожных покровов и головки полового члена сосудисто-нервный пучок 9 отсепаровывают от кавернозных тел вместе с тканями и кожными покровами полового члена, не повреждая сосуды и нервы, интимно прилегающие к белочной оболочке. Манипуляцию начинают с нижнебоковых поверхностей пещеристых тел. Мобилизацию сосудистого пучка выполняют вместе с фасциальными оболочками по всей длине тыльной и боковых поверхностей полового члена. Кавернозные тела отделяют от головки и резецируют после прошивания ножек 10 полового члена.
В результате получают полнослойный кожно-спонгиозный лоскут 11 полового члена, связанный широким кожным перешейком 12 с лобковой областью, в комплексе со спонгиозной тканью головки полового члена и с сохраненной сосудисто-нервной ножкой 9 и ее септальными связями 13 с кожей по всей длине, что полностью обеспечивает кровоснабжение и иннервацию этого комплекса тканей (фиг.3).
Неовагину формируют путем введения лоскута 11 в тоннель, сформированный в промежности между мочевым пузырем и прямой кишкой, таким образом, что передняя стенка вагины становится продолжением кожи лобковой области, переходящей в кожу полового члена. На задней стенке неовагины угол раны 14 совмещают с вершиной 15 V-образного промежностного лоскута 7 и края раны соединяют (фиг.4).
Культю уретры 8 выводят через небольшой разрез кожи в преддверие передней стенки неовагины и фиксируют швами 16 к коже. Половые губы преддверия неовагины формируют из оставшихся тканей частично резецированной мошонки.
Рану дренируют двумя полиэтиленовыми трубками, установленными в промежностном тоннеле параллельно неовагине и выведенными через две контрапертуры. Неовагину 17 тампонируют с использованием 10% линимента синтомицина.
Дренажные трубки удаляют при благоприятном течении на 3-4 сутки. Смену тампона производят на 6-7 сутки. Швы снимают на 9-10 сутки, а в области артифициального отверстия уретры на 12-е сутки. Катетер Фоли удаляют на 9-10 сутки.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
1. Пациент А., 28 лет, в течение 2-х лет принимал заместительную феминизирующую гормонотерапию, сменил паспортный пол. Перед операцией хирургической коррекции пола выявлен небольших размеров половой член (6 см длиной и 2 см диаметром). Выполнена вагинопластика по предложенной методике: произведен разрез кожи мошонки длиной 8 см; сформирован V-образный лоскут длиной 4 см и шириной 2 см; кавернозные тела и уретра взяты на держалки; выполнена мобилизация уретры (дистальный ее участок прошит у головки полового члена); в культю уретры установлен катетер Фоли № 14; кавернозные тела отсепарованы на всем протяжении от сосудисто-нервного пучка, отсечены и прошиты; в сформированный тоннель между мочевым пузырем и прямой кишкой помещен инверсированный кожно-спонгиозный лоскут полового члена; V-образный лоскут вшит в задний свод неовагины. Послеоперационный период протекал без осложнений. С 3-й недели после операции осуществляет бужирование неовагины, через 5 месяцев начала половую жизнь, испытывает оргазм. Отметила достаточный объем, диаметр входа во влагалище и его глубину. Исследования показали, что тактильная и температурная чувствительность кожи неовагины и искусственной шейки (бывшего спонгиозного тела головки) сохранены. Планирует создать семью.
2. Пациент М., 34 года. Получал феминизирующую гормонотерапию 2 года. При осмотре гениталий отмечен половой член длиной 8 см и диаметром 2,5 см, имеется круговое сужение крайней плоти. Перед вагинопластикой произведена циркумцизия. Выполнена вагинопластика: произведен разрез кожи мошонки длиной 10 см; сформирован V-образный лоскут длиной 4 см и шириной 3 см; кавернозные тела и уретра взяты на держалки; выполнена мобилизация уретры (дистальный ее участок прошит у головки полового члена); в культю уретры установлен катетер Фоли №16; кавернозные тела отсепарованы на всем протяжении от сосудисто-нервного пучка, отсечены и прошиты; в сформированный тоннель между мочевым пузырем и прямой кишкой помещен инверсированный кожно-спонгиозный лоскут полового члена; V-образный лоскут вшит в задний свод неовагины. Послеоперационный период протекал без особенностей, вагинальный тампон после очередной смены удален на 10-е сутки, с 14-го дня начато бужирование неовагины. Спустя 3 месяца после операции пациентка начала половую жизнь. Половой акт совершается беспрепятственно, испытывает оргазм. При осмотре отмечен достаточного размера вход и объем влагалища, позволивший ввести гинекологическое зеркало. Отмечается хорошая тактильная и температурная чувствительность кожи и шейки неовагины. Рубцового сужения преддверия не отмечено.
Вагинопластика по предложенной методике выполнена 18 пациентам при хирургической коррекции пола из мужского в женский, послеоперационный период во всех наблюдениях протекал без осложнений. Способ позволил увеличить объем влагалища, особенно при малых размерах полового члена.
При анализе отдаленных результатов (до 3,5 лет) отмечены удовлетворительные результаты: отсутствие непрерывного кругового послеоперационного рубца в преддверии неовагины обеспечивает пациентам полноценную сексуальную реабилитацию и социальную адаптацию в новом физическом поле.
Использование заявленного способа позволяет увеличивать диаметр преддверья, объем и глубину сформированной неовагины, улучшить трофику неовагины и чувствительность спонгиозного тела головки, являющегося искусственной шейкой.