Дифференцированный подход к диагностике и лечению внутриматочной патологии с использованием малоинвазивных технологий

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

DIFFERENTIATED APPROACH TO DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF INTRAUTERINE PATHOLOGY WITH LOW-INVASIVE TECHNOLOGIES

Яковлева Н.В.

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Внутриматочная патология занимает ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости. Она встречается у наиболее социально активной группы женщин и часто вызывает серьезные осложнения. Целью нашего исследования явилась диагностика заболеваний полости матки и разработка дифференцированного подхода к хирургическому лечению пациенток с внутриматочной патологией с применением мало-инвазивных эндоскопических методик.

В данной статье проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 2574 пациенток с внутриматочной патологией в возрасте от 20 до 60 лет, из них в репродуктивном периоде были 1192 женщины (46,3 %), в пременопаузальном - 1017 (39,5 %), в постменопаузе - 365 (14,2 %). Всем пациенткам проводилось комплексное обследование, которое включало клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое исследование матки и придатков, лапароскопию и гистероскопию, гистологическое исследование удаленного материала.

Использование современных эндоскопических технологий явилось эффективным в лечении больных с заболеваниями матки, позволило дифференцированно подойти к лечению больных, минимизировать риск осложнений. Гистероскопическая метропластика при аномалиях развития матки, эндоскопическое удаление синехий и инородных тел из полости матки явились безопасными оперативными вмешательствами, способствующими наступлению беременности и ее вынашиванию. Использование гистероскопической миомэктомии позволило избежать чревосечения, сохранило менструальную и репродуктивную функции у молодых женщин. Своевременное гистероскопическое оперативное вмешательство при гиперпластических процессах эндометрия явилось эффективным профилактическим методом перехода пролиферативного процесса эндометрия в рак. Эндоскопические методы лечения заболеваний матки из-за своей малоинвазивности хорошо переносятся, отличаются короткими сроками реабилитации и пребывания в стационаре. Ключевые слова: гистероскопия, внутриматочная патология, гистероскопическая метропластика, гиперпластические процессы эндометрия, синехии полости матки.

Yakovleva N.V.

Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia

Intrauterine pathology takes a lead place in the structure of gynecologic morbidity. It occurs in the most socially active group of women and often leads to significant complications.

The aim of our investigation was diagnostics of diseases of uterine cavity and development of differentiated approach to surgical aid for patients with intrauterine pathology using low-invasive endoscopic techniques. The article presents the analyzed results of examination and surgical treatment of 2574 patients with intrauterine pathology at the age of 20-60, from them 1192 were in reproductive period (46,3 %), in premenopausal period - 1017 (39,5 %), in postmenopause - 365 (14,2 %). Complex examination was performed for all patients and included: clinical laboratory investigation, ultrasound investigation of uterus and adnexa, laparoscopy and hysteroscopy, histological study of removed material.

Using of modern endoscopic technologies appeared effective in treatment of patients with uterus diseases, allowed differentiated approach to treatment of patients, minimized risk of complications. Hysteroscopic metroplasty in uterus development anomalies, endoscopic removal of synechia and foreign matter from uterus cavity appeared safe surgical interventions which favored pregnancy occurrence and carrying of a pregnancy.

Using of hysteroscopic myomectomy allowed prevention of celiotomy, saving menstrual and reproductive functions in young women. Timely hysteroscopic surgical intervention in endometrial hyperplastic processes appeared effective prevention of transition of proliferative process of endometrium to cancer. Endoscopic methods of treatment of uterus pathologies are well tolerated because of low invasiveness and characterized by short terms of rehabilitation and stationary stay.

Key words: hysteroscopy, intrauterine pathology, hysteroscopic metroplasty, hyperplastic processes of endometrium, uterine cavity synechia.

Внутриматочная патология

- комплекс заболеваний, занимающих ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости. Они встречаются у наиболее социально активной группы женщин репродуктивного и пременопау-

зального возраста и часто вызывают серьезные осложнения. Проли-феративные процессы эндометрия нередко предшествуют раку эндометрия [1]. Воспалительные процессы матки при несвоевременном и неадекватном лечении могут при-

водить к синехиям в полости матки и непроходимости маточных труб [2]. Субмукозная миома матки в репродуктивном возрасте часто является причиной бесплодия, невынашивания беременности, маточных кровотечений [3, 4, 5]. Непра-

1

№ 1[март] 2009

вильная диагностика внутриматоч-ной патологии нередко приводит к неадекватному выбору метода лечения, многолетней лекарственной терапии, неоправданному количеству инвазивных вмешательств и, как следствие, большому количеству радикальных травматических операций [6].

В связи с этим, своевременная диагностика и органосохраняющая терапия заболеваний матки имеют важнейшее значение для восстановления репродуктивного здоровья женщин [6]. Эффективность и безопасность современных эндоскопических технологий в лечении патологии матки недостаточно оценены [7].

Целью нашего исследования явилась диагностика внутриматоч-ной патологии и разработка дифференцированного подхода к хирургическому лечению пациенток с патологией матки с применением малоинвазивных эндоскопических методик.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 2574 пациентки в возрасте от 20 до 60 лет, из них в репродуктивном периоде было 1192 женщины (46,3 %), в премено-паузальном — 1017 (39,5 %), в постменопаузе — 365 (14,2 %). Всем пациенткам проводилось комплексное обследование, которое включало клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое исследование матки и придатков, лапароскопию и гистероскопию, гистологическое исследование удаленного материала. Ультразвуковое исследование

матки и придатков проводилось на аппарате фирмы «Алока» (Япония) с использованием трансвагинального датчика. Оперативные эндоскопические вмешательства проводили на оборудовании фирмы «Карл Шторц» (Германия). Показаниями для применения эндоскопических технологий явилась следующая внутриматочная патология: миома тела матки, гиперпластические процессы эндометрия, перегородка полости матки, синехии полости матки, инородные тела в полости матки, маточные кровотечения.

У всех обследованных пациенток пременопаузального и постменопа-узального периода имелась выраженная сопутствующая экстрагени-тальная патология, часто являющаяся противопоказанием для гормональной терапии и обуславливающая высокий риск осложнений при гистерэктомии. Рецидивирующий характер гиперпластического процесса эндометрия имели 35 % больных, количество предшествующих выскабливаний полости матки и курсов гормональной терапии колебалось от 1 до 5.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного кли-нико-лабораторного, инструментального и эндоскопического обследования внутриматочная патология была выявлена у 1802 пациенток (70 %) (табл.).

Чаще выявлялись пролифе-ративные процессы эндометрия — 785 женщин (43,6 %), отсутствие секреторной трансформа-

ции эндометрия — 122 (6,7 %), наличие воспалительных изменений — 151 (8,4 %), аденомиоз - 148 (8,2 %). В 12 случаях (0,7 %) выявлена аденокарцинома. Наиболее часто патология эндометрия выявлялась у больных с миомой тела матки и длительным стоянием внутриматочных контрацептивов.

Выбор метода лечения проводили с учетом выявленной патологии, возраста женщины, желания сохранить репродуктивную функцию, наличия клинических условий для выполнения того или иного метода.

Трансцервикальная миомэкто-мия при помощи гистерорезекто-скопа проведена 95 больным при субмукозных миоматозных узлах. Гистероскопические операции проводились в раннюю фазу пролиферации или после гормональной подготовки агонистами ГнРГ в течение 3-х месяцев. Показаниями к гистероскопической миомэктомии явились нарушения репродуктивной функции, вызванные наличием субмукозного узла, патологические маточные кровотечения.

Операция гистероскопической миомэктомии проводилась двумя методами: механическим и электрохирургическим. Гистероскопическая механическая миомэктомия проведена нами у 35 пациенток при небольших субмукозных узлах 0 типа, на узком основании. После расширения цервикального канала узел прицельно фиксировали щипцами и проводили его отсечение при помощи эндоножниц. После чего проводили гистероскопический контроль, коагуляцию ножки узла биполяром. Преимуществом меха-

Таблица Виды внутриматочной патологии, выявленной при гистероскопии

Виды внутриматочной патологии Количество пациенток

абс. %

Субмукозная миома тела матки 95 5,3

Гиперпластические процессы эндометрия 785 43,6

Инородные тела полости матки 277 15,3

Синехии полости матки 156 8,7

Перегородки полости матки при пороках развития 56 3,1

Хронический эндометрит 151 8,4

Аденомиоз 148 8,2

Аденокарцинома 12 0,7

Отсутствие секреторной трансформации эндометрия 122 6,7

Всего 1802 100

нической миомэктомии явились: небольшая длительность операции, отсутствие необходимости в дополнительном оборудовании и специальной жидкой среде, отсутствие повреждения эндометрия.

Гистероскопическая электрохирургическая миомэктомия использовалась нами при более крупных миоматозных узлах 0 и I типа размером до 5-6 см у 60 женщин (рис. 1). При электрохирургической ги-стерорезектоскопии использовали низкомолекулярные среды для расширения полости матки (5 % раствор глюкозы), подаваемые с помощью аппарата «эндомат». Узел удаляли постепенным его фрагмен-тированием петлей резектоскопа (рис. 2).

Рисунок 1

Субмукозный миоматозный узел

2 этапа под контролем лапароскопа. Электрохирургическая мио-мэктомия оказалась эффективной в плане сохранения менструальной функции у 93 женщин (98 %), восстановление репродуктивной функции наблюдалось у 49 человек (52 %).

Эндохирургическая коррекция внутриматочной перегородки проведена у 56 пациенток, страдающих бесплодием и невынашиванием. Гистероскопическая метропласти-ка проводилась с помощью эндо-ножниц и с помощью электропетли (рис. 3). Рассечение перегородки проводили строго по средней линии - в зоне, характеризующейся преобладанием фиброзной ткани и, следовательно, минимальным кро-

Рисунок 3

Рассечение перегородки матки петлей

Рисунок 2

Полость матки после удаления миоматозного узла

Движение петлей резектоскопа осуществляли в направлении от дна матки к цервикальному каналу. По окончании операции все фрагменты, остающиеся в полости матки, удаляли петлей или кюреткой. При расположении миомы преимущественно интерстициально и возникающих трудностях для удаления всего узла операцию выполняли в

воснабжением. Рассечение перегородки осуществляли поэтапно. При появлении кровотечения кровоточащие участки коагулировали электропетлей. При рассечении перегородки есть риск перфорации матки и повреждения эндометрия, поэтому у большинства молодых пациенток мы предпочитали рассечение перегородки матки механическим методом. В течение 6 месяцев после операции у 41 пациентки (73 %) наступила беременность, невынашивание беременности снизилось с 56 % до 12 %.

Гистероскопическое рассечение внутриматочных синехий проведено у 156 пациенток с бесплодием. Одновременно с гистероскопией проводилось лапароскопическое обследование для выявления причин бесплодия и коррекция выявленной патологии. Разрушение нежных внутриматочных сраще-

ний производили в первую фазу цикла под визуальным контролем концом гистероскопа. Плотные спайки разрезали ножницами маленькими участками по 2-3 мм до тех пор, пока не образуется достаточная полость. При плотных сине-хиях иногда проводили разделение игольным электродом гистероре-зектоскопа. Однако возможность применения электроэнергии при синехиях ограничена из-за ее повреждающего воздействия на эндометрий, который и без того склеро-зирован и неполноценен. Для улучшения и ускорения восстановления эндометрия на 2-3 мес. назначали конъюгированные эстрогены или эстроген-гестагенные препараты. Затем проводили повторную гистероскопию для исключения повторных синехий. У 15 пациенток при облитерации полости матки на 2/3 за счет грубых сращений восстановление полости матки проводилось в 2 этапа под контролем лапароскопа из-за высокого риска перфорации матки. У 5-ти из них после комплексного оперативного и гормонального лечения наступила беременность, закончившаяся рождением ребенка.

У пациенток с синехиями в полости матки часто наблюдались сине-хии в области устьев маточных труб или мелкие полипы, что приводило к непроходимости маточных труб и бесплодию. До внедрения гистероскопии в таких случаях требовалось проведение лапаротомии и наложение тубокорнуального анастомоза. В последние годы для разрушения внутритрубных синехий в истмическом или интерстициаль-ном отделах стала использоваться гистероскопическая катетеризация маточных труб. Нами для восстановления проходимости маточных труб проведено гистероскопическое удаление мелких полипов (рис. 4) в устьях маточных труб у 58 пациенток, бужирование устьев маточных труб и трубная катетеризация - у 25 (рис. 5). Это позволило восстановить детородную функцию у 45 % пациенток.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия проведено у 785 пациенток. Для диагностики гиперпластических процессов эндометрия проводилась диагностическая

№ 1[март] 2009

Рисунок 4 Полип

в устье маточного угла

Рисунок 5

Удаление полипа и бужирование устья маточной трубы

гистероскопия и раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием удаленного эндометрия. При гистологическом исследовании эндометрия диагноз гиперпластических процессов эндометрия подтвержден в 77,4 % случаев. Рак эндометрия выявлен у 0,7 % женщин, патология не выявлена у 21,9 %.

У 92 женщин старше 45 лет с рецидивирующими, обильными, длительными и частыми маточными кровотечениями при неэффективности консервативных методов терапии и отсутствии данных о злокачественной патологии внутренних половых органов проводилась резекция или аблация эндометрия (рис. 6).

время операции, снижался риск жидкостной перегрузки сосудистого русла. Резекцию эндометрия осуществляли в 2 этапа. На первом этапе проводили резекцию эндометрия по передней, задней стенке матки и в области дна петлей на глубину 3-4 мм. На 2-м этапе проводили коагуляцию области маточных углов, боковых стенок и кровоточащих сосудов (рис. 7). По ходу операции и в ее конце удаленные кусочки ткани извлекали из полости матки щипцами или небольшой кюреткой. Резекцию эндометрия прекращали, не доходя 1 см до внутреннего зева, для предупреждения атрезии цервикального канала. Эффективность аблации оценивали на основании клинических данных, ультразвукового исследования и морфологического исследования

или эндохирургическим методами. Гистероскопическая полипэктомия выполнена у 485 больных. Полипы диаметром менее 2 см мы удаляли эндоножницами. При более крупных размерах полипов проводили удаление электропетлей в режущем режиме. Очень часто при удалении полипов кюреткой «вслепую» остаются обрывки полипа, что порой заставляет неправильно ставить диагноз рецидивирующего гиперпластического процесса эндометрия. Использование гистерорезектоско-пии пациенткам с полипами позволило полностью удалять патологический очаг в матке и осуществлять контроль качества оперативного вмешательства. По нашим данным, информативность гистероскопии при диагностике субмукозной миомы матки составляет 100 %, перегородки в матке — 100 %, полипов эндометрия — 100 %, железистой гиперплазии эндометрия — 69 %, рака эндометрия — 98 %.

У 277 пациенток с рецидивирующими воспалительными процессами матки и нарушением репродуктивной функции нами проведено удаление инородных тел из полости матки под контролем гистероскопа. Удалялись внутриматочные спирали, в том числе их обломки, костные остатки плода, обрывки нитей после кесарева сечения (рис. 8). Удаление инородных тел из полости матки в комплексе с антибакте-

Рисунок 6

Резекция эндометрия петлей

Рисунок 7

Коагуляция кровоточащих сосудов роликовым электродом

Г

*

Рисунок 8

Лигатуры в полости матки

Для получения оптимальных результатов толщина эндометрия должна быть менее 4 мм, поэтому резекцию эндометрия выполняли в раннюю фазу пролиферации либо после гормональной супрессии эндометрия. При этом сокращалось

аспирата из полости матки через 3, 6 и 12 мес. Оценка результатов аблации показала ее высокую эффективность и безопасность.

При выявлении полипов эндометрия нами проводилось прицельное удаление полипа механическим

риальной и противовоспалительной терапией позволило купировать воспалительный процесс у большинства женщин и добиться восстановления детородной функции.

При проведении гистероскопических оперативных вмешательств

наблюдались осложнения у 7 больных (0,3 %). Перфорация матки произошла при проведении гистероскопии у 5-ти пациенток с атре-зией цервикального канала в менопаузе. Перфорация матки была диагностирована при проведении гистероскопии, произведено лапароскопическое ушивание перфорационного отверстия. Кровотечения не было. Послеоперационный период протекал без осложнений. У одной пациентки при удалении крупного субмукозного миоматоз-ного узла наблюдался синдром массивной интравазации, который был вовремя диагностирован и купирован. У 1 пациентки после резекции эндометрия возникла ге-матометра, после зондирования и расширения цервикального канала под контролем УЗИ гематометра была опорожнена. Термических повреждений внутренних органов и инфекционных осложнений при проведении гистероскопии не наблюдалось.

ВЫВОДЫ:

Оперативная гистероскопия является малоинвазивным и эффек-

тивным методом диагностики и лечения различных видов внутри-маточной патологии.

Механический метод гистероскопической операции обладает преимуществами при лечении простой гиперплазии эндометрия, подсли-зистой миоме 0 типа; железистых и одиночных фиброзных полипах эндометрия небольших размеров, тонких внутриматочных перегородках, внутриматочных синехиях 1-11 степени и всех формах инородных тел в полости матки.

Электрохирургический метод оперативной гистероскопии является методом выбора при лечении рецидивирующей гиперплазии эндометрия без атипии; пристеночных и фиброзных полипах эндометрия больших размеров, рецидивирующих полипах эндометрия; под-слизистой миоме матки I и II типа; распространенных внутриматоч-ных синехиях III типа; широкой внутриматочной перегородке.

Профилактика возможных ин-траоперационных осложнений, связанных с оперативной гистероскопией, может быть осуществле-

на при одновременном использовании гистероскопии с лапароскопией и при строгом соблюдении всех правил проведения данной методики.

Гистероскопическая метропласти-ка при аномалиях развития матки, эндоскопическое удаление синехий и инородных тел из полости матки являются малоинвазивными безопасными оперативными вмешательствами, которые способствуют наступлению и вынашиванию беременности у молодых женщин. Использование гистероскопической миомэктомии позволяет избежать чревосечения, способствует восстановлению менструальной и репродуктивной функции.

Своевременное гистероскопическое оперативное вмешательство при гиперпластических процессах эндометрия предупреждает переход пролиферативного процесса эндометрия в рак.

Эндоскопические методы лечения заболеваний матки отличаются безопасностью, хорошей переносимостью, короткими сроками реабилитации и пребывания в стационаре.

Литература:

1. Савельева, Г.М. Гистероскопия /Г.М.Савельева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева. - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 1999. - 176 с. - (Высокие технологии в медицине).

2. Кулаков, В.И. Эндоскопия в гинекологии: руководство для врачей /В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. - М.: Медицина, 2000. - 384 с.

3. Ботвин, М.А. Оперативное лечение миомы матки (консервативная миомэктомия) /М.А. Ботвин, И.С. Сидорова, Т.Д. Гуриев //Советская медицина. - 1991. - № 10. - С. 12-15.

4. Garcia, C.R. Management of the symptomatic fibroid in women older that 40 years of age. Hysterectomy or myomectomy? /C.R. Garcia //Obstetr. Gynecol. North. Am. - 1993. - Vol. 20, N 2. - Р. 120-124.

5. Wollehoven, B.J. Epidermal growth factor - betain uterine fibroids and myometrium /B.J. Wollehoven, A.C. Herinton, D.L. Healy //Gynecol. Obstetr. Invest. - 1995. - Vol. 40, N 2. - Р. 120-124. Кулаков, В.И. Восстановление репродуктивной функции после комбинированного лечения с использованием золадекса у больных бесплодием и миомой /В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова, М.Н. Шилова //Проблемы репродукции. - 1997. - № 3. - С. 34-37. Современные технологии в лечении внутриматочной патологии /В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, Л.М. Каппушева [и др.] //Материалы Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - М., 2007. - С. 341-342.

6

7.

Сведения об авторах:

Яковлева Н.В., к.м.н., заведующая отделением гинекологии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Адрес для переписки:

Яковлева Н.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Тел. 8 (38456) 9-55-77

Information about authors:

Yakovleva N.V., MD, head of gynecology department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia. Adress for correspondence:

Yakovleva N.V., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Tel. 8 (38456) 9-55-77

17

№ 1[март] 2009