Особенности восстановления объема движений у больных с синдромом центрального гемипареза разных соматотипов в поздний период постинсультной реабилитации

Деревцова С.Н., Николаев В.Г., Прокопенко С.В.

Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого,

г. Красноярск

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕМИПАРЕЗА РАЗНЫХ СОМАТОТИПОВ В ПОЗДНИЙ ПЕРИОД ПОСТИНСУЛЬТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Обследованы 119 мужчин и 95 женщин II периода зрелого и пожилого возрастов с синдромом центрального гемипареза. Соматотипирование больных осуществляли по методу W.L. Rees - H. Eysenck (1945) с выделением астенического, нормостенического и пикнического соматотипов. Измерение объема движений в крупных суставах верхней и нижней конечностей производили гониометром до начала и по окончании курса реабилитации постинсультных больных. Результаты исследования показали, что на восстановление двигательной функции конечностей влияет соматотип пациента. Мужчины и женщины II периода зрелого возраста астенического и пикнического соматотипов с синдромом центрального гемипареза (СЦГ) демонстрируют наибольшую амплитуду движений в суставах верхней и нижней конечностей после окончания реабилитации. Среди обследованных больных пожилого возраста с СЦГ наибольший объем движений в конечностях демонстрируют мужчины и женщины астенического соматотипа.

Ключевые слова: соматотип; гониометрия; суставы; инсульт; реабилитация; поздний период.

Derevtsova S.N., Nikolaev V.G., Prokopenko S.V.

Krasnoyarsk state medical university of V.F. Vojno-Yasenetskij, Krasnoyarsk RECOVERY PECULIARITIES OF MOVEMENT VOLUME IN PATIENTS WITH SYNDROME OF CENTRAL HEMIPARESIS OF DIFFERENT SOMATOTYPES IN LATE REHABILITATION PERIOD

119 men and 95 women of the II mature period and elderly period with the syndrome of central hemiparesis were examined. Somatotyping was done by W.L. Rees - H. Eysenck method (1945) - asthenic, normosthenic and picnic somatotypes. The measurement of movement volume in large joints of upper and lower extremities before and after rehabilitation was done by goniometer. Results: patient's somatotype influences on the recovery of movement function. Men and women with central hemiparesis of the II mature period (asthenic and picnic somatotype) demonstrate maximum movement amplitude in joints of upper and lower extremities after rehabilitation. Among patients of elderly period men and women with central hemiparesis of asthetic somatotype showed maximum movement volume.

Key words: somatotype; goniometer; joints; stroke; rehabilitation; late period.

Частота и тяжесть двигательных нарушений при ишемическом инсульте, высокий уровень инвалидизации пациентов, обусловливающий значительную потребность в постоянном постороннем уходе, представляют серьезную социальную проблему и требуют поиска методов нейрореабилитации, которые содействовали бы повышению качества жизни больных [1-4]. Использование лечебных костюмов («Адели», «Гравистат», «Регент») обеспечивает формирование и закрепление нового двигательного стереотипа, восстановление двигательного баланса и эмоциональной сферы больного человека [5].

Одной из причин высокой инвалидизации больных, перенесших инсульт, являются тяжелые двигательные расстройства, проявляющиеся уменьшением подвижности в суставах [6]. При двигательных нарушениях особый интерес представляет метод гониометрии, который «может быть использован при исследовании амплитуд движений суставов конечностей у лиц с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата в целях учета эффектив-

ности применяемых реабилитационных мероприятий» [7]. В то же время, гониометрическая оценка эффективности восстановления движений в суставах конечностей у постинсультных больных разных со-матотипов не проводилась.

В связи с этим, проблема двигательной реабилитации постинсультных больных является весьма актуальной, особенно в поздний период после инсульта [8, 9]. На наш взгляд, одним из основных путей повышения эффективности восстановления двигательных функций является индивидуализация программ реабилитации. В этом аспекте немаловажными могут быть биологические особенности пациента, выраженные в его соматотипе.

Цель исследования — анализ гониометрических показателей восстановления двигательных нарушений в суставах конечностей за период реабилитации у мужчин и женщин разных соматотипов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 214 больных мужчин и женщин II зрелого [55 лет (36-60)] и пожилого [61 год (5674)] возрастов с синдромом центрального гемипареза (СЦГ). Больные распределены на 2 возрастные группы, согласно рекомендациям VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, фи-

Корреспонденцию адресовать:

ДЕРЕВЦОВА Светлана Николаевна,

660122, г. Красноярск, ул. Пионерской правды, 3-20, Тел. +7-902-943-05-61.

E-mail: derevzova@bk.ru

зиологии и биохимии [10]. При обследовании больные разделены на группы в зависимости от соматотипа. Соматотипирование по методу W.L. Rees — H. Eysenck (1945) с выделением астенического, нормостенического и пикнического соматотипов проводили с учетом двух параметров (поперечного диаметра грудной клетки и длины тела) и вычисления индекса [11].

За период реабилитационного курса больным использовали лечебные костюмы — «Адели» и «Айвенго». Лечебный костюм «Айвенго» создан сотрудниками кафедры анатомии человека и кафедры нервных болезней Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (патент на изобретение № 2325895, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.06.2008). Прототипом «Айвенго» для восстановления двигательных функций в паретичной руке у больных послужил лечебный костюм «Адели», в котором система эластических тяг, вмонтированная в него, воспроизводила топографическое распределение мышц — антагонистов туловища и нижних конечностей (сгибателей, разгибателей и мышц, обеспечивающих ротационные движения). Костюм «Айвенго» представляет собой жилет с манжетами, которые закреплялись вокруг плеча и предплечья с обеих сторон, симметричные эластические тяги (амортизаторы), идущие от манжет плеча к пройме жилета, а также тяги, фиксирующиеся на противоположной стороне жилета спереди и сзади. Схематическое изображение костюма представлено на рисунке 1.

Больные начинали занятия в лечебном костюме «Адели» с 15-20 минут, после продолжительного отдыха продолжение процедуры с костюмом «Айвен-

го» в течение 20 минут. Занятия были ежедневными, утром и вечером, с увеличением времени пребывания в костюмах и к концу курса реабилитации длительность процедуры составляла 1,5 часа. Курс лечения продолжался 30 дней. Результаты исследования заносились в таблицу до начала, и после окончания курса реабилитации.

Измерение объема движений в крупных суставах пораженных верхней и нижней конечностей осуществляли угломером, который состоит из двух бранш (подвижной и неподвижной), соединенных с измерительной шкалой, градуированной от 0 до 180 градусов. Анатомическая позиция сустава принимается за 0 градусов (руки вдоль туловища, ноги на близком расстоянии друг от друга, положение — стоя, лежа на спине или сидя). Отклонение от анатомической позиции в любой из плоскостей измерения (фронтальной, сагиттальной и вертикальной) описывается положительным числом градусов в диапазоне от 0 до 180. Измерения производили по методу R. Braddom, М. НеШе [12]. Гониометрию осуществляли в крупных суставах конечностей при движениях вокруг фронтальной оси (сгибание, разгибании), сагиттальной оси (отведение, приведение) и вертикальной оси (пронация, супинация). Показатели объема движений в этих суставах до и после окончании восстановительного лечения заносились в таблицу.

Изучаемые количественные учетные признаки при оценке по критерию Шапиро-Уилкса во всех случаях имели нормальное распределение. Парное сравнение связанных учетных признаков производилась по критерию Стьюдента для связанных выборок. Различия считали значимыми при р < 0,05 [13].

Рисунок 1

Схема расположения тяг в костюме "Айвенго" для восстановления произвольных движений в верхних конечностях

Примечание: а - вид спереди; б - сбоку; в - сзади; 1 - жилет; 2, 3 - манжеты, закреплённые на плече и предплечье;

4 - верхняя группа эластичных тяг, последовательно соединяющая между собой опорные элементы; 5 - регуляторы натяжения (ленты, соединяющие эластичные тяги с замками крепления); 6 - наспинные эластичные тяги.

Сведения об авторах:

ДЕРЕВЦОВА Светлана Николаевна, канд. мед. наук, доцент, кафедра анатомии человека, ГОУ ВПО «КрасГМУ Росздрава» им. В.Ф. Вой-но-Ясенецкого, г. Красноярск, Россия. E-mail: derevzova@bk.ru

НИКОЛАЕВ Валериан Георгиевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой анатомии человека, ГОУ ВПО «КрасГМУ Росздрава» им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск, Россия. E-mail: anatomiy_kgma@bk.ru

ПРОКОПЕНКО Семен Владимирович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой нервных болезней, ГОУ ВПО «КрасГМУ Росздрава» им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск, Россия. E-mail: ekcbb@mail.ru

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Мужчин обследовано 119 человек (55,6 %), женщин — 95 человек (44,4 %). Возраст больных варьировал от 36 до 74 лет, средний возраст составил 58,7 ± 0,7 лет.

Все пациенты находились на лечении в позднем восстановительном периоде перенесенного инсульта (по истечении одного года от начала заболевания). Кроме использования лечебных костюмов «Адели» и «Айвенго», больным применялся стандартный комплекс восстановительной терапии: массаж, вибромассаж, электростимуляция, кинезотерапия, выработка навыков тонкой моторики.

Распределение больных II периода зрелого и пожилого возрастов по соматотипам представлено в таблице.

Для анализа гониометрических показателей движения в суставах у обследованных с СЦГ целесообразно проводить сравнение не только по амплитуде, но и по процентам объема движений от нормы, так как в различных суставах размах движений колеблется от 20° до 180°.

Исследование объема движений в суставах конечностей после окончания реабилитации у мужчин и женщин двух возрастных групп проведено с учетом соматотипа.

Результаты обследования показали, что женщины II периода зрелого возраста астенического сомато-типа демонстрировали наибольшую амплитуду движений практически во всех крупных суставах конечностей, чем мужчины аналогичного возраста и соматотипа, однако достоверные отличия при этом не зарегистрированы (рис. 2).

При отведении кисти в лучезапястном суставе женщины показывают наибольший объем движений — на 98 %, при сгибании предплечья в локтевом суставе — на 71 % (рис. 2 — л, е). Наибольшую амплитуду движений демонстрируют мужчины II периода зрелого возраста астенического соматотипа в плечевом суставе при пронации и супинации плеча (рис. 2 — г, д), а также в коленном суставе при сгибании и разгибании голени (рис. 2 — т). Минимальная амплитуда движений у мужчин зарегистрирована в тазобедренном суставе при разгибании, пронации и супинации бедра (рис. 2 — о, р, с).

Таблица

Соматотипологическая характеристика больных с СЦГ разных возрастных групп

Исследование объема движений в суставах конечностей у мужчин и женщин II периода зрелого возраста нормостенического соматотипа представлено на рисунке 3.

Результаты обследования показали, что женщины II периода зрелого возраста нормостенического соматотипа демонстрировали наибольший объем движений в плечевом суставе при сгибании плеча, в локтевом суставе при сгибании предплечья, в лучезапястном суставе при отведении кисти, чем мужчины аналогичного возраста и соматотипа (рис. 3 — а, е, л). Но достоверно наибольшие значения они имели по амплитуде движений, совершаемых в лучезапястном суставе при сгибании кисти, чем мужчины аналогичного соматотипа (р < 0,05) (рис. 3 — и). Наименьшая амплитуда движений у этих женщин в сравнении с мужчинами определялась при разгибании, пронации и супинации плеча в плечевом суставе (рис. 3 — б, г, д), при пронации и супинации предплечья в локтевом суставе (рис. 3 — ж, з), при пронации и супинации бедра в тазобедренном суставе (рис. 3 — р, с) и в голеностопном суставе при разгибании и сгибании стопы (рис. 3 — у, ф). Отмечено, что зрелые мужчины и женщины нормостенического соматотипа имели небольшую амплитуду движений в крупных суставах верхней конечности и средние значения амплитуды движений в крупных суставах нижней конечности.

Среди лиц II периода зрелого возраста пикнического соматотипа женщины демонстрируют наиболь-

Возраст Соматотип Значение Мужчины Женщины Итого Хи-квадрат

II период астенический абсолютное 7 6 13 P = 0,33

зрелого процентное 9,5 16,2 11,7

возраста нормостенический абсолютное 40 22 62

процентное 54,1 59,5 55,9

пикнический абсолютное 27 9 36

процентное 36,5 24,3 32,4

всего абсолютное 74 37 111

процентное 100 100 100

Пожилой астенический абсолютное 5 8 13 P = 0,41

возраст процентное 11,1 13,8 12,6

нормостенический абсолютное 25 21 46

процентное 55,6 36,2 44,7

пикнический абсолютное 15 29 44

процентное 33,3 50,0 42,7

всего абсолютное 45 58 103

процентное 100 100 100

Information about authors:

DEREVTSOVA Svetlana Nikolaevna, candidate of medical sciences, docent, the chair of human anatomy, Krasnoyarsk state medical university of V.F. Vojno-Yasenetskij, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: derevzova@bk.ru

NIKOLAEV Valerian Georgievich, doctor of medical sciences, professor, the head of the chair of human anatomy, Krasnoyarsk state medical university of V.F. Vojno-Yasenetskij, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: anatomiy_kgma@bk.ru

PROKOPENKO Semen Vladimirovich, doctor of medical sciences, professor, the head of the chair of neurological diseases, Krasnoyarsk state medical university of V.F. Vojno-Yasenetskij, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: ekcbb@mail.ru

Рисунок 2

Углометрия суставов конечностей у мужчин и женщин II периода зрелого возраста с СЦГ астенического соматотипа

Примечание (здесь и в рисунках 3-7): а - сгибание плеча; б - разгибание плеча; в - отведение плеча; г - пронация плеча; д - супинация плеча в плечевом суставе; е - сгибание предплечья, ж - пронация предплечья, з - супинация предплечья в локтевом суставе; и - сгибание кисти; к - разгибание кисти; л - отведение кисти; м - приведение кисти в лучезапястном суставе; н - сгибание бедра; о - разгибание бедра; п - отведение бедра; р - пронация бедра;

с - супинация бедра в тазобедренном суставе; т - сгибание и разгибание голени в коленном суставе;

у - разгибание стопы; ф - сгибание стопы в голеностопном суставе.

- Мужчины с СЦГ

Женщины с СЦГ

Виды движений в суставах

Рисунок 3

Углометрия суставов конечностей у мужчин и женщин II периода зрелого возраста с СЦГ нормостенического соматотипа

- Мужчины с СЦГ —•— Женщины с СЦГ

Виды движений в суставах

шую амплитуду движений в большинстве суставов конечностей (рис. 4).

Мужчины имели максимальную амплитуду движений только в плечевом суставе при разгибании и супинации плеча (рис. 4 — б, д), в локтевом суставе при пронации предплечья (рис. 4 — ж), в тазобедренном суставе при ротационных движениях (рис. 4 — р, с) и в голеностопном суставе при разгибании и сгибании стопы (рис. 4 — у, ф). Зрелые мужчины и женщины пикнического соматотипа демонстрируют движения в суставах конечностей, амплитуда которых определена как максимальная среди показателей других сомато-типов. Достоверные отличия по амплитуде движений

в большем проценте случаев определены также среди лиц пикнического соматотипа. Так, женщины II периода зрелого возраста пикнического соматотипа имели достоверно наибольшую амплитуду движений в плечевом суставе при сгибании плеча, отведении плеча и в коленном суставе при сгибании и разгибании голени (р < 0,01; р < 0,05) (рис. 4 — а, в, т).

Исследование объема движений в суставах конечностей после окончания реабилитации у мужчин и женщин пожилого возраста также проведено с учетом соматотипа.

Результаты обследования показали, что пожилые мужчины астенического соматотипа совершали дви-

Рисунок 4

Углометрия суставов конечностей у мужчин и женщин II периода зрелого возраста с СЦГ пикнического соматотипа

Мужчины с СЦГ

Женщины с СЦГ

Виды движений в суставах

жения с наибольшей амплитудой реже, чем женщины аналогичного возраста и соматотипа, и демонстрировали наибольший объем движений только в плечевом суставе при отведении, пронации и супинации плеча (рис. 5 — в, г, д), в локтевом суставе при супинации предплечья (рис. 5 — з) и в лучезапястном суставе при приведении кисти (рис. 5 — м).

Женщины пожилого возраста астенического со-матотипа с максимальной амплитудой выполняли пронацию предплечья в локтевом суставе и отведение кисти в лучезапястном суставе (рис. 5 — ж, л), а пронацию плеча в плечевом суставе осуществляли с минимальной амплитудой в сравнении с мужчины аналогичного соматотипа (рис. 5 — г), однако достоверные отличия по амплитуде движений в этих суставах не были определены среди мужчин и женщин пожилого возраста астенического соматотипа.

Статистически наибольшую амплитуду движений имели пожилые женщины астенического соматоти-

па в тазобедренном суставе при сгибании бедра, чем мужчины аналогичного возраста и соматотипа (р <

0,05) (рис. 5 — н).

Мужчины пожилого возраста нормостенического соматотипа демонстрировали наибольшую амплитуду движений практически во всех суставах конечностей, чем женщины аналогичного возраста и сомато-типа (рис. 6). Однако объем движений в крупных суставах конечностей у них не превышал 55 % объема движений от нормы. Максимальная амплитуда движений у мужчин зарегистрирована в локтевом суставе при сгибании предплечья, в тазобедренном суставе при отведении бедра и в коленном суставе при сгибании и разгибании голени (рис. 6 — е, п, т). Пожилые женщины нормостенического соматоти-па демонстрируют ротационные движения с минимальной амплитудой в плечевом суставе (рис. 6 — г, д) и сгибание и разгибание стопы в голеностопном суставе (рис. 6 — у, ф).

Рисунок 5

Углометрия суставов конечностей у мужчин и женщин пожилого возраста с СЦГ астенического соматотипа

Мужчины с СЦГ

Женщины с СЦГ

Виды движений в суставах

Рисунок 6

Углометрия суставов конечностей у мужчин и женщин пожилого возраста

с СЦГ нормостенического соматотипа

- Мужчины с СЦГ

Женщины с СЦГ

Виды движений в суставах

Женщины пожилого возраста пикнического соматотипа демонстрировали наибольшую амплитуду движений практически во всех крупных суставах конечностей, чем мужчины аналогичного возраста и соматотипа (рис. 7). У них регистрируется максимальный объем движений в плечевом суставе при сгибании, разгибании и отведении плеча (рис. 7 — а, б, в), в локтевом суставе при пронации и супинации предплечья (рис. 7 — ж, з), в лучезапястном суставе при всех видах движения кисти (рис. 7 — и, к, л, м), а также в голеностопном суставе при сгибании и разгибании стопы (рис. 7 — у, ф).

Наименьшая амплитуда движений регистрировалась у пожилых женщин пикнического соматотипа при пронации и супинации бедра (рис. 7 — р, с), однако статистически достоверно наименьший объем движений у них определялся в тазобедренном суставе при разгибании бедра (р < 0,05) (рис. 7 — о).

Достоверно максимальную амплитуду движений имели пожилые женщины пикнического соматотипа при отведении кисти в лучезапястном суставе, чем пожилые мужчины данного соматотипа (р<0,05) (рис. 7 — и).

ВЫВОДЫ:

1. Среди обследованных мужчин и женщин II периода зрелого возраста с СЦГ наибольший объем движений, совершаемых в крупных суставах верхней конечности, демонстрируют мужчины и женщины астенического и пикнического соматоти-пов.

2. Мужчины и женщины пожилого возраста с СЦГ астенического соматотипа демонстрируют наибольший объем движений в крупных суставах верхней и нижней конечностей.

Рисунок 7

Углометрия суставов конечностей у мужчин и женщин пожилого возраста с СЦГ пикнического соматотипа

- Мужчины с СЦГ

Женщины с СЦГ

Виды движений в суставах

ЛИТЕРАТУРА:

1. Белова, А.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями: в 2-х т. /А.Н. Белова, О.Н. Щепетова. - М., 1999. - Т. 2. - 648 с.

2. Прокопенко, С.В. Красноярская научная школа нейрореабилитации /С.В. Прокопенко, В.А. Руднев //Анналы клин. и эксперим. неврологии. - 2007. - Т. 1, № 2. - С. 53-55.

3. Клемешева, Ю.Н. Реабилитация больных инсультом в России /Ю.Н. Клемешева, О.Н. Воскресенская //Неврологический журн. -2008. - Т. 13, № 4. - С. 39-43.

4. Онучин, С.А. Жизнь после инсульта. Как восстановить нарушенные функции /С.А. Онучин. - М., 2008. - 160 с.

5. Опыт применения лечебного костюма Регент в реабилитации больных с постинсультными гемипарезами /Л.А. Черникова, И.Б. Козловская, А.Е. Билименко и др. //Физиотерапия. Бальнеология. Реабилитация. - 2010. - № 2. - С. 16-20.

6. Марутенков, Г.Л. Снижение риска падений и повышение уровня повседневной жизненной активности пациентов после инсульта с помощью занятий на тренажере «Баланс-система SD» /Г.Л. Мару-тенков, В.В. Ковальчук //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2010. - № 1. - С. 1-19.

7. Гамбурцев, В.А. Гониометрия человеческого тела /В.А. Гамбурцев. -М., 1973. - 200 с.

8. Батышева, Т.Т. Реабилитация больных, перенесших инсульт, в поликлинике восстановительного лечения /Т.Т. Батышева, В.А. Парфенов //Лечащий врач. - 2003. - № 3. - С. 76-80.

9. Кадыков, А.С. Реабилитация неврологических больных /А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова. - М., 2009. - 564 с.

10. Рекомендации VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии. - М., 1965. -42 с.

11. Rees, W.L. A Factorial Study of Some Morphological and Psychological Aspects of Human Constitution /W.L. Rees, H. Eysenck //J. Mental Sciense. - 1945. - V. 91, N 386. - P. 8-21.

12. Braddom, R.L. Curriculum needs in physical medicine and rehabilitation for primary care physicians. Results of a survey /R.L. Braddom, M. Hettle //J. Phys. Med. Rehabil. - 1996. - V. 74. - P. 271275.

13. Зайцев, В.М. Прикладная медицинская статистика: учеб. пособие /В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. - СПб., 2006. -432 с.

If