Способ пластики дефектов основания передней черепной ямки
METHOD OF PLASTY OF ANTERIOR BASE CRANIAL FOSSA DEFECTS

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с опухолями основания черепа, его переднего отдела с инвазивным характером роста и значительном экстракраниальном распространении.
Известен способ пластики дефектов основания передней черепной ямки после удаления опухолей переднего отдела основания черепа с использованием надкостнично-апоневротического лоскута лобной области (Chia-Hsiang Fu et al. Use of a galeopericranial flap for the reconstruction of anterior cranial base defects // Chang Gung Medical Journal, 2005, vol. 28, №5, p. 341-348). Недостатки способа: возникновение послеоперационной ликвореи, парез лобной ветви лицевого нерва, расстройства чувствительности, формирование косметического дефекта в виде рубцов в области лица и аллопеции.
Наиболее близким к заявляемому является способ пластики дефектов основания передней черепной ямки (Kensuke Kiyokawa et al. A reconstruction method using musculopericranial flaps that prevents cerebrospinal fluid rhinorhea and intracranial complications after extendet anterior skull base resection // Skull base surgery, 1999, vol. 9, №3, p. 211-219), принятый за прототип. Осуществляют стандартный транскраниальный доступ в комбинации с унилатеральным транслокационным доступом с одномоментным удалением опухоли. Пластику дефекта основания, образовавшегося после удаления опухоли, выполняют путем сочетания свободных лоскутов: костного, мышечно-надкостничного височной, а также мышечно-надкостничного лобной областей. После выполнения бифронтальной костно-пластической трепанации черепа выполняют расщепление имеющегося костного лоскута с осуществлением забора необходимого по площади костного фрагмента. Выделение мышечно-надкостничного лоскута лобной области осуществляют путем отсепаровывания достаточного по площади лоскута с последующим переносом его в область реконструкции. Забор мышечно-надкостничного лоскута височной области осуществляют путем выделения его в височной области. Мышечно-надкостничный лоскут лобной области укладывают на твердую мозговую оболочку основания передней черепной ямки, фиксируют к краям образовавшегося дефекта твердой мозговой оболочки. Костный лоскут укладывают на края костного дефекта поверх него. Мышечно-надкостничный лоскут височной области укладывают сверху, проводя фиксацию к краям дефекта твердой мозговой оболочки.
Недостатки прототипа: свободные лоскуты лишены артериального кровоснабжения, что может привести к недостаточной герметизации полости черепа, большая вероятность некроза свободного лоскута; сложность фиксации дистального края лоскута; возникновение послеоперационной ликвореи, менингит, послеоперационная аллопеция, которые в последующем оказывают значительное влияние на качество жизни больного.
Изобретение направлено на создание способа пластики дефектов основания передней черепной ямки, обеспечивающего повышение надежности герметизации полости черепа за счет использования лоскутов на питающих артериях, упрощение фиксации дистального конца лоскутов, предупреждение послеоперационной ликвореи, менингита, аллопеции.
Указанный технический результат при реализации изобретения достигается тем, что в известном способе пластики дефектов основания передней черепной ямки, включающем формирование лоскута в височной и лобной областях, перемещение лоскутов и их фиксацию, особенность заключается в том, что в височной области выделяют мышечно-надкостничный лоскут, при этом оставляют лобную ветвь поверхностной височной артерии вместе с лобной ветвью лицевого нерва в пределах кожно-апоневротического лоскута, а височную мышцу с собственной фасцией в височной области; в лобной области выделяют единым блоком с сохранением питающих артерий надкостнично-апоневротический лоскут; затем мышечно-надкостничный лоскут височной области укладывают на твердую мозговую оболочку основания передней черепной ямки, надкостнично-апоневротический лоскут лобной области укладывают поверх, оба лоскута фиксируют к краям дефекта твердой мозговой оболочки.
Способ осуществляется следующим образом. После бикоронарного разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки мобилизируют кожно-апоневротически-надкостничный лоскут тупым способом, фиксируют к основанию передней черепной ямки. Осуществляют субфронтальный подход с помощью тракции лобных долей кверху, при этом обнажают переднюю черепную ямку до площадки основной кости. Выполняют удаление опухоли. Пластику образовавшегося дефекта основания выполняют путем сочетания васкуляризованных лоскутов: мышечно-надкостничного височной, а также надкостнично-апоневротического лобной областей. Выделение надкостнично-апоневротического лоскута лобной области выполняют путем отсепаровывания его единым блоком «надкостница + апоневроз» с сохранением питающих артерий до уровня верхнего края глазниц. Выделение мышечно-надкостничного лоскута височной области осуществляют путем микрохирургической диссекции в височной области так, чтобы лобная ветвь поверхностной височной артерии вместе с лобной ветвью лицевого нерва остались в пределах кожно-апоневротического лоскута, а височная мышца с собственной фасцией, питающими сосудами и надкостницей в височной области. Производят разделение волокон височной мышцы с выделением лобной ее порции в сочетании с частью надкостницы теменной области. Мышечно-надкостничный лоскут височной области укладывают на твердую мозговую оболочку основания передней черепной ямки, фиксируют к краям образовавшегося дефекта твердой мозговой оболочки узловыми швами. Надкостнично-апоневротический лоскут лобной области укладывают сверху, проводя фиксацию к краям дефекта твердой мозговой оболочки узловыми швами и биоклеем в области площадки и бугорка основной кости.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе второго онкологического отделения РНХИ им. А.Л. Поленова филиала ФГБУ «СЗФМИЦ им В.А. Алмазова» МЗ РФ при лечении 5 больных с диагнозом опухоль переднего отдела основания черепа. У всех пациентов удалось добиться надежной пластики послеоперационных дефектов основания передней черепной ямки предупредить послеоперационную ликворею, менингит, аллопецию в раннем и отдаленном послеоперационном периодах за счет использования комбинации лоскутов лобной и височной областей на питающих артериях.
Приводим пример - выписку из истории болезни.
Больной С., 1953 года рождения.
Диагноз: Опухоль решетчатой кости с распространением в полость носа, левую гайморову пазуху, медиальную часть левой орбиты, интракраниально в области передней черепной ямки.
МРТ головного мозга от 29.10.14 г.: Опухоль решетчатой кости с распростанением в воздухоносные пазухи, полость носа, орбиту слева, значительным интракраниальным ростом.
Учитывая наличие опухоли, подтвержденной данными нейровизуализации и биопсией, вызывающей обширное поражение и прогредиентно нарастающую клиническую неврологическую симптоматику. 31.11.14 г. выполнено плановое оперативное вмешательство: кранио-фациальная резекция опухоли из комбинированного доступа: левостороннего гемифациального транслокационого и бифронтального, комбинированная пластика дефекта аутотрансплантатами на питающих артериях.
После удаления опухоли согласно заявляемому способу: сформирован мышечно-надкостничный лоскут в височной области слева, включающий височную мышцу слева с собственной фасцией, надкостницу и питающие сосуды, перемещен в полость черепа, уложен на основание передней черепной ямки со стороны интракраниального доступа, фиксирован к краю твердой мозговой оболочки дефекта переднего основания черепа простыми узловыми швами. Также сформирован надкостнично-апоневротический лоскут, содержащий в своем составе надкостницу лобной области, апоневроз, мобилизованные супраорбитальные и супратрохлеарные артерии с двух сторон. Последний перемещен и уложен на основание передней черепной ямки также со стороны интракраниального доступа, поверх мышечно-надкостничного лоскута. При этом выполнена обработка лобных пазух с двух сторон по стандартной методике и их краниализация. Края надкостнично-апоневротического лоскута фиксированы по краям твердой мозговой оболочки образовавшегося дефекта. Шовный ряд в области площадки и бугорка основной кости герметизирован биоклеем. Костные лоскуты уложены на место, фиксированы титановыми микропластинами. Рана ушита внутрикожным швом.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, проводился контрольный трансназальный эндоскопический осмотр пострезекционной полости. Подтверждена герметичность полости черепа. Швы сняты, рана зажила первичным натяжением. Данных за ликворрею нет. На контрольных МРТ данных за опухоль нет. При внешнем осмотре в раннем и позднем послеоперационном периоде получен удовлетворительный косметический результат.
Использование предложенного способа пластики дефектов основания передней черепной ямки позволяет повысить надежность герметизации дефектов основания черепа в области передней черепной ямки за счет использования комбинации лоскутов лобной и височной областей на питающих артериях, позволяет достичь упрощения методики фиксации, одномоментной герметизации полости черепа и надежного разграничения внутричерепного пространства от инфицированных воздухоносных полостей в раннем и позднем послеоперационном периодах, что позволяет исключить случаи несостоятельности пластики, некроза аутотрансплантата, избежать повторных оперативных вмешательств, послеоперационной ликвореи, воспалительных осложнений, аллопеции, что позволит добиться удовлетворительных косметических результатов при одновременном снижении травматичности, улучшит качество жизни пациентов, повысит возможности их социальной адаптации.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ пластики дефектов основания передней черепной ямки» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.