Способ имплантации заднекамерной интраокулярной линзы, иридохрусталиковой диафрагмы, внутрикапсульного кольца или сегмента с транссклеральной усиленной шовной фиксацией без вскрытия конъюнктивы и обнажения склеры
METHOD FOR IMPLANTATION OF A POSTERIOR-CHAMBER INTRAOCULAR LENS, IRIS LENS DIAPHRAGM, INTRACAPSULAR RING OR SEGMENT WITH TRANSCLERAL REINFORCED SUTURE FIXATION WITHOUT OPENING THE CONJUNCTIVA AND EXPOSING THE SCLERA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и предназначено для имплантации заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) при бескапсульной афакии, иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) при аниридии и бескапсульной афакии, а также внутрикапсульного кольца (ВКК) или сегмента (ВКС) при дефектах цинновых связок хрусталика с транссклеральной фиксацией без вскрытия конъюнктивы и обнажения склеры усиленными (с двойной нитью) швами с ущемлением их узлов в склеральных каналах.
Известен способ имплантации ИОЛ при бескапсульной афакии, а также ВКК или ВКС при дефектах цинновых связок с шовной транссклеральной фиксацией без вскрытия конъюнктивы и обнажения склеры д-ра Hoffman R.S. с соавт. (Hoffman R.S., Fine Н., Packer М. Scleral fixation without conjunctival dissection. J. Cataract Refract. Surg. 2006; 32; 1907-1912), состоящий в укрывании узлов одинарных нитей (полипропилен, 10-0), фиксирующих гаптические элементы ИОЛ, а также ВКК или ВКС, в двух слепых склеральных карманах, выкроенных через несквозные насечки в периферической зоне роговицы.
К недостаткам этого известного способа следует отнести высокий риск обильного кровотечения из склеральных карманов, сложно контролируемого и затрудняющего дальнейшие этапы операции, трудности регулирования натяжения нитей и затягивания узлов в слепых склеральных карманах, развитие роговичного астигматизма вследствие наличия двух роговичных насечек и паралимбальных склеральных карманов, а также возможность биодеградации одинарных нитей (полипропилен, 10-0).
Также известен способ имплантации ИОЛ при бескапсульной афакии с ее шовной транссклеральной фиксацией без вскрытия конъюнктивы и обнажения склеры д-ров Кожухова А.А. и Горбунковой М.В. (Кожухов А.А., Горбункова М.В. Способ фиксации интраокулярной линзы. Заявка на патент РФ №2010149567/14 от 06.12.2010; патент РФ на изобретение №2446777 от 10.04.2012), состоящий в проведении одинарных нитей (нерезорбирующийся материал, 8-0 - 12-0), фиксирующих гаптические элементы ИОЛ, в склеральных каналах и ущемлении узлов в толще роговичных парацентезов.
К недостаткам данного способа следует отнести возможную разгерметизацию передней камеры, развитие роговичного астигматизма вследствие натяжения швов, тракционно смещающих кзади заднюю губу роговичных парацентезов, а также возможность биодеградации одинарных нитей (нерезорбирующийся материал, 8-0 - 12-0).
Также известен способ имплантации ИОЛ при бескапсульной афакии с ее бесшовной интрасклеральной фиксацией без вскрытия конъюнктивы и обнажения склеры д-ра Yamane S. с соавт. (Yamane S., Sato S., Maruyama-Inoue M., Kadonosomo K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017; 124:1136-1142), состоящий в ущемлении обоих гаптических элементов из полиметилметакрилата (после предварительного расплавления их кончиков с формированием фланцев) трехсоставной ИОЛ в склеральных каналах.
К недостаткам данного способа следует отнести ограниченность выбора имплантируемой ИОЛ (только трехсоставные ИОЛ с гаптическими элементами из полиметилметакрилата), высокий риск интраоперационного повреждения гаптических элементов ИОЛ при манипуляциях с ними, высокий риск наклона ИОЛ вследствие асимметричного расположения гаптики, риск развития дислокации ИОЛ в витреальную полость, а также риск обнажения гаптических элементов из-за недостаточно надежной интрасклеральной фиксации гаптики, риск развития офтальмогипотонии в раннем послеоперационном периоде из-за недостаточной герметизации склеральных каналов.
Также известен способ имплантации ИОЛ при бескапсульной афакии с ее транссклеральной фиксацией усиленным швом д-ра Chantarasorn Y. с соавт. (Chantarasorn Y., Techalertsuwan S., Siripanthong P., Tamerun A. Reinforced scleral fixation of foldable intraocular lens by double sutures: comparison with intrascleral intraocular lens fixation. Jpn. J. Ophthalmol. 2018; 62(3): 365-372), состоящий в применении для фиксации каждого из двух гаптических элементов линзы двойной нити (полипропилен, 10-0) на одной игле.
К недостаткам данного способа следует отнести необходимость вскрытия конъюнктивы и обнажения склеры.
В качестве ближайшего аналога (прототипа) выбран способ имлантации ИОЛ с ее шовной транссклеральной фиксацией д-ра Oscala P. (Oscala Р. Friction knot to fixate scleral sutures. J. Cataract Refract. Surg. 2015; 41: 497-500), состоящий в ущемлении узлов, а затем в погружении концов одинарных нитей (полипропилен, 9-0), фиксирующих гаптические элементы в склеральных каналах.
К недостаткам ближайшего аналога (прототипа) следует отнести необходимость вскрытия конъюнктивы и обнажения склеры, а также возможность биодеградации одинарных нитей (полипропилен, 9-0).
Задачей изобретения является имплантация заднекамерной ИОЛ при бескапсульной афакии, ИХД при аниридии и бескапсульной афакии, а также ВКК или ВКС при дефектах цинновых связок с их транссклеральной фиксацией усиленными швами без вскрытия конъюнктивы и обнажения склеры.
Поставленная задача решается благодаря тому, что в способе, включающем фиксацию гаптических элементов ИОЛ, или гаптических элементов ИХД, или технологического элемента ВКК, или технологического элемента ВКС одним из вариантов штыковых петель, имплантацию ИОЛ в цилиарную борозду, или ИХД в цилиарную борозду, или ВКК в капсульный мешок, или ВКС в капсульный мешок, ущемление узлов нитей и их концов в склеральных каналах, предусмотрены следующие отличия: конъюнктива не вскрывается, а склера не обнажается.
Кроме того, предложенный способ отличается применением усиленных швов - двойных (в виде петли) нерезорбирующихся нитей (от 10-0 до 6-0) на одной игле.
Сущность предложенного способа заключается в следующем. Выполняются основной (склеро)роговичный разрез необходимого размера и два оппозиционных роговичных парацентеза, два гаптических элемента ИОЛ, или два (или три) гаптических элемента ИХД, или один технологический элемент ВКК, или один технологический элемент ВКС захватываются одним из вариантов штыкового узла (например, коровьим узлом, cow hitch, англ., или стременным узлом, clove hitch, англ.), используя двойные нерезорбирующиеся нити (или нить) сечением от 10-0 до 6-0 (каждая из двойных нитей - в виде петли на одной игле), далее, нити (или нить) проводятся через основной (склеро)роговичный разрез наружу через цилиарную борозду по методике ab externo или ab interno транссклерально без вскрытия конъюнктивы, заднекамерная модель ИОЛ имплантируется в цилиарную борозду, или ИХД имплантируется в цилиарную борозду, или ВКК имплантируется в капсульный мешок, или ВКС имплантируется в капсульный мешок, далее, нити (или нить) проводятся интрасклерально паралимбально на достаточном протяжении (2-4 мм), вкалывая каждую из игл в склеру в точках выхода нитей из конъюнктивы, снова выводятся наружу через конъюнктиву (фиг. 1А и 1Б), нити отрезаются с оставлением свободных концов, затем формируются узлы (2-1-1) с натяжением, необходимым для их погружения (ретракции) в склеральные каналы (фиг. 2), далее, в точках выхода концов нитей из конъюнктивы снова вкалываются дополнительные иглы с двойными нитями в виде петли, которые вновь проводятся интрасклерально паралимбально на достаточном протяжении (2-4 м м) и выводятся наружу через конъюнктиву (фиг. 3), концы нитей, фиксирующих ИОЛ (ИХД, ВКК или ВКС), захватываются в петли (фиг. 4), и погружаются ими в сформированные дополнительными иглами склеральные каналы.
Способ поясняется фигурами 1-4. На фиг. 1 изображено расположение 2-х сформированных склеральных проколов и роговичных парацентезов, на фиг. 2 - проведение иглы с нитью над ИОЛ тыльной частью в парацентез, на фиг. 3 - проведение режущей части иглы с нитью через иглу-проводник, на фиг. 4 - формирование «якорного» узла в парацентезе.
Позицией 1 обозначены склеральные проколы, 2 - парацентезы, 3 - ИОЛ в капсульном мешке, 4 - игла с нитью, 5 - игла-проводник.
Изобретение позволяет имплантировать ИОЛ при бескапсульной афакии, ИХД при аниридии и бескапсульной афакии, а также ВКК или ВКС при дефектах цинновых связок хрусталика с транссклеральной фиксацией без вскрытия конъюнктивы и обнажения склеры двумя усиленными (с двойной нитью) швами, имеющими больший ресурс прочности и долговечности, с ущемлением их узлов в склеральных каналах.
Возможность осуществления заявляемого изобретения показана следующими примерами.
Клинический пример №1. Больной А.Б., 62 лет, поступил с диагнозом: OD - бескапсульная афакия, состояние после осложненной хирургии возрастной катаракты с субтотальной витрэктомией и эндофакоэмульсификацией; OS - артифакия.
Из анамнеза: оперирован 4 месяца тому назад по поводу возрастной катаракты правого глаза; в ходе операции произошел радиальный разрыв передней и задней капсул хрусталика со смещением фрагментов ядра в стекловидное тело. Пациенту были выполнены субтотальная витрэктомия, удаление разрушенного капсульного мешка и ультразвуковая факофрагментация дислоцированных фрагментов ядра хрусталика. Status localis
VOD=0,02 sph+10,0=1,0.
VOS=1,0.
ВГД OD=17 мм рт. ст.
ВГД OS=18 мм рт. ст.
OD: спокоен, роговица прозрачна, передняя камера глубокая, ее влага прозрачна, радужка спокойна, иридодонез, хрусталик и стекловидное тело отсутствуют;
OS: спокоен, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, ее влага прозрачна, радужка спокойна, положение заднекамерной ИОЛ правильное, стекловидное тело прозрачно;
OU: диск зрительного нерва бледно-розовый, его границы четкие, сосуды сетчатки не изменены, очаговых и диффузных изменений сетчатки и сосудистой не выявлено.
Больному предложена и выполнена операция по вышеописанной методике: OD - имплантация заднекамерной ИОЛ Balance (Hanita) +20,0D с транссклеральной шовной фиксацией.
Ход операции. После медикаментозного расширения зрачка стандартно обработано операционное поле. Под местной капельной и ретробульбарной анестезией выполнены три роговичных парацентеза 1,0 мм в меридианах 3:00, 7:30 и 9:00, в парацентез в меридиане 7:30 установлена канюля для постоянной подачи сбалансированного солевого раствора для поддержания глубины передней камеры, выполнен туннельный лимбо-роговичный разрез 6,0 мм в меридиане 12:00, каждый из двух гаптических элементов заднекамерной ИОЛ из полиметилметакрилата Balance (Hanita, Израиль) захвачен коровьим узлом через имеющиеся технологические отверстия двойной нитью из полипропилена 9-0 на одной криволинейной шпательной игле 15,0 мм (арт. 2452L, MANI, Япония), обе двойные нити проведены через туннельный лимбо-роговичный разрез наружу оппозиционно в меридианах 3:00 и 9:00 через цилиарную борозду ah interno транссклерально без вскрытия конъюнктивы, ИОЛ имплантирована в цилиарную борозду, далее, по вышеописанной методике, нити проведены интрасклерально паралимбально на протяжении 3,0 мм, на каждой из двойных нитей сформированы узлы, погруженные в склеральные каналы, концы нитей также погружены в склеральные каналы паралимбально, удалена канюля из парацентеза в меридиане 7:30, передняя камера герметизирована путем гидратации роговичных парацентезов и лимбо-роговичного туннельного разреза сбалансированным солевым раствором, под конъюнктиву введены антибиотик и кортикостероид в стандартных дозировках, на глаз наложена асептическая наклейка.
На следующий день после операции: VOD=0,5 н.к., ВГД=18 мм рт. ст., глаз почти спокоен, интрасклеральные швы, фиксирующие ИОЛ, не визуализируются, края туннельного разреза и парацентезов адаптированы, легкий отек роговицы и складки десцеметовой оболочки, передняя камера глубже средней, ее влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз, положение ИОЛ правильное, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды сетчатки не изменены.
Через 1 неделю после операции: VOD=1,0, ВГД=18 мм рт. ст., глаз спокоен, интрасклеральные швы, фиксирующие ИОЛ, не визуализируются, роговица прозрачна, передняя камера глубже средней, ее влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок круглый, положение ИОЛ правильное, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды сетчатки не изменены.
Клинический пример №2. Больной П.Р., 34 лет, поступил с диагнозом: OD - травматическая постконтузионная аниридия, бескапсульная афакия, состояние после субтотальной витрэктомии и ленсэктомии по поводу контузионного гемофтальма и вывиха хрусталика в стекловидное тело.
Из анамнеза: 1 год тому назад получил тяжелую тупую закрытую травму правого глаза и был оперирован. В ходе операции удалены тотально оторванная от корня радужка, стекловидное тело и хрусталик, вывихнутый в витреальную полость.
Status localis
VOD=0,01 sph+11,0=1,0.
VOS=1,0.
ВГД OD=13 мм рт. ст.
ВГД OS=12 мм рт. ст.
OD: спокоен, роговица прозрачна, радужка, хрусталик и стекловидное тело отсутствуют, диск зрительного нерва бледно-розовый, его границы четкие, сосуды сетчатки не изменены, очаговых и диффузных изменений сетчатки и сосудистой не выявлено.
OS: здоров.
Больному предложена и выполнена операция по вышеописанной методике: OD - имплантация ИХД модели С1 (Репер-НН) +21,0D с транссклеральной шовной фиксацией.
Ход операции. Стандартно обработано операционное поле. Под местной капельной и ретробульбарной анестезией выполнены три роговичных парацентеза 1,0 мм в меридианах 3:00, 7:30 и 9:00, в парацентез в меридиане 7:30 установлена канюля для постоянной подачи сбалансированного солевого раствора для поддержания нормального офтальмотонуса, выполнен туннельный лимбо-роговичный разрез 4,0 мм в меридиане 12:00, каждый из трех гаптических элементов ИХГ из гидрофобного акрила модели С1 (Репер-НН, Россия) захвачен коровьим узлом через имеющиеся технологические отверстия двойной нитью из полипропилена 9-0 на одной криволинейной шпательной игле 15,0 мм (арт. 2452L, MANI, Япония), все три двойные нити проведены через туннельный лимбо-роговичный разрез наружу в меридианах 2:00, 6:00 и 10:00 через цилиарную борозду ab interno транссклерально без вскрытия конъюнктивы, ИХГ, предварительно сложенная вдвое пинцетом, имплантирована в цилиарную борозду, далее, по вышеописанной методике, нити проведены интрасклерально паралимбально на протяжении 3,0 мм, на каждой из двойных нитей сформированы узлы, погруженные в склеральные каналы, концы нитей также погружены в склеральные каналы паралимбально, удалена канюля из парацентеза в меридиане 7:30, передняя камера герметизирована путем гидратации роговичных парацентезов и лимбо-роговичного туннельного разреза сбалансированным солевым раствором, под конъюнктиву введены антибиотик и кортикостероид в стандартных дозировках, на глаз наложена асептическая наклейка.
На следующий день после операции: VOD=0,4 н.к., ВГД=19 мм рт. ст., глаз почти спокоен, интрасклеральные швы, фиксирующие ИОЛ, не визуализируются, края туннельного разреза и парацентезов адаптированы, легкий отек роговицы и складки десцеметовой оболочки, передняя камера глубже средней, ее влага прозрачна, положение ИХД правильное, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды сетчатки не изменены.
Через 1 неделю после операции: VOD=0,7 cyl -1,25D ах 90°=1,0, ВГД=18 мм рт. ст., глаз спокоен, интрасклеральные швы, фиксирующие ИХД, не визуализируются, роговица прозрачна, передняя камера глубже средней, ее влага прозрачна, положение ИХД правильное, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды сетчатки не изменены.
Клинический пример №3. Больной Д.Б., 22 лет, поступил с диагнозом: OD - травматическая постконтузионная начальная катаракта, подвывих хрусталика II степени.
Из анамнеза: получил тупую травму правого глаза 1 год тому назад.
Status localis
VOD=0,2 sph -2,0=0,4.
VOS=1,0.
ВГД OD=14 мм рт. ст.
ВГД OS=15 мм рт. ст.
OD: спокоен, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, ее влага прозрачна, радужка спокойна, в хрусталике начальные помутнения в коре, хрусталик смещен кверху и кнаружи, при максимальном мидриазе 8,0 мм визуализируется экватор хрусталика с дефектом цинновых связок в нижненосовом квадранте, глубжележащие отделы глаза видны под флером, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды сетчатки не изменены.
OS: здоров.
Больному предложена и выполнена операция по вышеописанной методике: OD - факоаспирация с транссклеральной шовной фиксацией ВКК СК-12 и внутрикапсульной имплантацией ИОЛ+20,0D.
Ход операции. После медикаментозного расширения зрачка стандартно обработано операционное поле. Под местной капельной и ретробульбарной анестезией выполнены два роговичных парацентеза 1,0 мм в меридианах 3:00 и 9:00, выполнен туннельный лимбо-роговичный разрез 2,2 мм в меридиане 10:30, передняя камера заполнена дисперсным вискоэластиком, выполнен передний непрерывный капсулорексис диаметром 4,5 мм, гидродиссекция, вещество хрусталика удалено аспирацией и ирригацией, передняя камера и капсульный мешок заполнена когезивным вискоэластиком, локализован дефект цинновых связок с 3:00 до 6:00, технологическое отверстие спиралевидного конца ВКК СК-12 (Репер-НН, Россия) захвачено коровьим узлом двойной нитью из полипропилена 9-0 на одной криволинейной шпательной игле 15,0 мм (арт. 2452L, MANI, Япония), ВКК имплантировано в капсульный мешок, спиралевидный конец ВКК выведен из капсульного мешка перед передней капсулой и позиционирован посередине дефекта цинновых связок так, чтобы его технологическое отверстие с нитью располагалось в меридиане 4:30, двойная нить проведены через туннельный лимбо-роговичный разрез наружу оппозиционно в меридиане 4:30 через цилиарную борозду ab interno транссклерально без вскрытия конъюнктивы, при натяжении нити капсульный мешок центрирован, далее, по вышеописанной методике, нить проведены интрасклерально паралимбально на протяжении 3,0 мм, сформирован узел, погруженный в склеральный канал, концы нити также погружены в склеральный канал паралимбально, мягкая ИОЛ имплантирована в капсульный мешок, вискоэластик удален аспирацией и ирригацией, передняя камера герметизирована путем гидратации роговичных парацентезов и лимбо-роговичного туннельного разреза сбалансированным солевым раствором, под конъюнктиву введены антибиотик и кортикостероид в стандартных дозировках, на глаз наложена асептическая наклейка.
На следующий день после операции: VOD=0,8 н.к., ВГД=17 мм рт. ст., глаз почти спокоен, интрасклеральные швы, фиксирующие ИОЛ, не визуализируются, края туннельного разреза и парацентезов адаптированы, легкий отек роговицы, передняя камера средняя, ее влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз, положение ИОЛ правильное, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды сетчатки не изменены.
Через 1 неделю после операции: VOD=1,0, ВГД=16 мм рт. ст., глаз спокоен, интрасклеральные швы, фиксирующие ИОЛ, не визуализируются, роговица прозрачна, передняя камера глубже средней, ее влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок круглый, положение ИОЛ правильное, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды сетчатки не изменены.