СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ
METHOD FOR ASSESSMENT OF GASTRIC MUCOSA STATE IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, гастроэнтерологии, а именно к способам оценки состояния слизистой оболочки желудка.
Своевременная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей во многом определяет уровень здоровья взрослого населения России, так как истоки тяжелых форм гастроэнтерологических заболеваний следует искать в детском возрасте. В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа заболеваний органов пищеварения у детей. Среди острой и хронической патологии пищеварительной системы особое место занимают поражения желудка, на долю которых приходится 70-75% гастроэнтерологических заболеваний у детей. В большинстве случаев на организм ребенка воздействует комплекс факторов, сочетание которых и приводит к развитию той или иной патологии. К основополагающим решениям проблемы роста гастроэнтерологической патологии следует отнести раннюю и достоверную диагностику заболеваний органов пищеварения у детей, особенно оценку анатомической и функциональной состоятельности эпителиального барьера желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время стало очевидно, что желудочно-кишечный тракт выполняет не только пищеварительную функцию, но и является главным иммунным органом, который на протяжении всей жизни человека взаимодействует приблизительно с тонной белков, обеспечивая иммунологическую толерантность. Существуют способы лабораторной и инструментальной диагностики состоятельности эпителиального барьера желудочно-кишечного тракта, а именно слизистой оболочки желудка (СОЖ).
Известен способ оценки состояния СОЖ путем фиброэзофагогастродуоденоскопии (Е.В.Климанская, П.Л.Щербаков. Детская гастроэнтерология (избранные главы). Под ред. А.А.Баранова, Е.В.Климанской, Г.В.Римарчук - М., - 2002, стр.108-115). При наличии в слизистой оболочке желудка расстройств кровообращения (гиперемия, отек и папулы) диагностируют наличие воспалительного процесса в СОЖ.
Недостатками способа являются большая доля субъективного фактора, зависящая от квалификации врача-эндоскописта (особенно при определении состояния СОЖ в стадии неполной ремиссии и ремиссии), его психофизического состояния, качества используемой аппаратуры, кроме того, недостаточная надежность метода.
Известен способ диагностики патологии желудочно-кишечного тракта больного (патент RU №2098819, кл. G01N 33/49, 1997), при котором до воздействия на пробы крови соляной кислотой производят инкубацию их с пектинами в дозах пороговой концентрации, не вызывающей агглютинации эритроцитов, и при увеличении процентной концентрации повышенно-стойких эритроцитов диагностируют ранние язвенно-эрозивные повреждения слизистой оболочки, при увеличении процентной концентрации пониженно-стойких эритроцитов диагностируют ремиссию заболевания.
Однако использование данного способа требует проведения сложных методик, что сопряжено с большим расходом реактивов, наличием специального оборудования и большой затратой времени (5-6 часов).
Известен способ определения концентрации гистамина в базальной порции желудочного сока, характеризующий функциональную способность желудка (Гроздова Т.Ю., Черненков Ю.В. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии. "Желудочное кислотообразование (методы исследования, клиническое значение, коррекция терапии)". Учебно-методическое пособие. Саратов, 1998. 44 с.).
Однако этот способ требует процедуры зондирования, что является травматичным для ребенка, кроме того, недостатком является использование большого количества реактивов и относительная сложность и трудоемкость методики.
Наиболее близким к заявляемому способу является морфологический (гистологический) способ диагностики, выбранный в качестве прототипа, основанный на приготовлении гистологического препарата из биоптата слизистой оболочки желудка и дальнейшем его исследовании. (ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ, Приложение к приказу Минздрава России от 05.03.99 г. №76.)
Однако прототип имеет недостатки: травматичность, инвазивность и длительность выполнения способа. Инвазивность метода определяется необходимостью проведения эндоскопического исследования с взятием биоптата слизистой оболочки желудка, что особенно затруднительно, например, в педиатрической практике в связи с малыми размерами желудка, тонкостью и обильным кровоснабжением его слизистой оболочки, нередко беспокойным поведением детей во время манипуляции. Высокая стоимость и трудоемкость морфологического метода обусловлены необходимостью обработки биоптатов (заливка, нарезка, фиксация, окраска) с привлечением лаборантов, использованием сложного оборудования, дорогостоящих реактивов. Такая сложная технология подготовки препаратов с последующей консультацией врача-патологоанатома занимает определенное количество времени, обычно в пределах нескольких суток, что отсрочивает начало патогенетической терапии. Кроме того, данный способ сопряжен с опасностью возникновения осложнений.
Цель заявляемого изобретения заключается в разработке способа оценки состояния слизистой оболочки желудка с учетом снижения травматичности, сокращения сроков исследования и снижение его стоимости.
Поставленная цель достигается тем, в качестве биологического материала используют пристеночно-полостную слизь фундального и антрального отделов желудка.
Для этого проводят эзофагогастродуоденоскопию, забирают пристеночно-полостную слизь фундального и антрального отделов желудка с помощью эндоскопа со щеточной насадкой «Pentax». Из полученного материала готовят мазки для изучения с помощью фазово-контрастной микроскопии. В мазках осуществляют подсчет клеточных элементов на 100 клеток с определением процента каждого вида клеток. Наличие "голых" ядер более 10% (в норме от 0 до 10%), нейтрофильных гранулоцитов более 5%, гистиоцитов (макрофагов) (в норме от 0 до 5%) более 5% и/или лимфоидных клеток более 5% (в норме от 0 до 5%) свидетельствует о наличии воспаления слизистой оболочки желудка (гастрита).
Способ обеспечивает уменьшение травматичности при взятии биологического материала и сокращение числа осложнений.
Заявляемый способ оценки технически прост, информативен, позволяет в короткие сроки получить достоверные сведения о состоянии слизистой оболочки желудка, и его внедрение не требует больших экономических затрат.
Пример осуществления способа
Под наблюдением находилось 36 детей с явлениями пищевой непереносимости (ПН), нарушениями кишечного всасывания, в возрасте от 6 до 18 месяцев. До поступления в стационар все дети в течение 3-8 недель имели персистирующую диарею, недостаточные прибавки в массе тела, у всех отсутствовал эффект от амбулаторно проводимой диетотерапии. Всем детям осуществлено комплексное клинико-иммунологическое, биохимическое и функциональное обследование в динамике. В периоде выраженных клинических проявлений с целью дифференциальной диагностики с другими наследственными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (глютеновая энтеропатия, целиакия, гастроинтестинальная аллергия) всем пациентам была проведена эзофагогастроеюноскопия.
Фиброгастродуоденоскопия осуществлялась по методике «кратчайшего пути», разработанной Г.Б.Гершманом (Гершман Г.Б., Боксер В.О. Принципиальные особенности гастроинтестинальной эндоскопии у детей / Вопр. охраны материнства и детства. 1985. №12. С.21-26.) для осмотра тонкой кишки ниже связки Трейца стандартным педиатрическим эзофагогастроскопом с диаметром рабочей части 7,8 мм. Методика позволяет последовательно в течение одной процедуры осмотреть пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку и проксимальные отделы тонкой кишки (уровень связки Трейца) и произвести прицельную биопсию осмотренных отделов с визуальными признаками воспалительных изменений для морфологического изучения.
Визуальное состояние слизистой оболочки желудка оценивалось согласно эндоскопической терминологии международной ассоциации эндоскопии пищеварительного тракта OMED (Маржатка 1996) и макроскопического (эндоскопического) раздела Сиднейско-Хьюстонской классификации хронического гастрита (1994) (Филиппенко П.С., Великородный Г.Г. Морфологическая классификация хронического гастрита (адаптированный вариант) / Успехи современного естествознания. 2009. С.107-109).
Всем обследуемым производили забор пристеночной слизи с помощью эндоскопа со щеточной насадкой «Pentax» из антрального и фундального отделов желудка для установления морфологической картины локального барьера слизистой оболочки. Из полученного материала готовили мазки для изучения с помощью фазово-контрастной микроскопии.
Биопсийный материал получали через рабочий канал фиброгастроскопа PENTAX FG 24V при помощи фарцепта из тонкой кишки до связки Трейца. Для получения оптимальной информации проводили множественные биопсии: в желудке забиралось по два биоптата из антрального отдела (по большой и малой кривизне), по два из тела желудка (передняя и задняя стенка) один из угла желудка; в тонкой кишке - забиралось 2-3 кусочка на протяжении до связки Трейца (ступенчатая биопсия). Материал для морфологического анализа фиксировали в 10% нейтральном формалине. Для гистологического исследования биоптатов применяли способ окрашивания гематоксилином и эозином.
Морфометрия структур и состояние архитектоники слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ проводилась с помощью микроскопа фирмы «Carl Zeis» и винтового окуляра-микрометра MOB 1-16. Гистологическое состояние слизистой оболочки желудка оценивалось согласно критериям морфологического раздела Сиднейской классификации с учетом дополнений Новой международной классификации гастрита и визуально-аналоговой шкалы с эталонами полуколичественной оценки морфологических изменений (Филиппенко П.С., Великородный Г.Г. Морфологическая классификация хронического гастрита (адаптированный вариант) / Успехи современного естествознания. 2009. С.107-109).
При изучении состояния слизистой оболочки желудка в периоде клинических проявлений ПН в 41,7±12,7%, т.е. в 15-ти случаях выявлены воспалительные изменения СОЖ, а у 58,3±12,4%, т.е у 21 пациента состояние слизистой оболочки на момент осмотра соответствовало возрастной норме.
Эндоскопические характеристики СОЖ не отличались специфичностью и проявлялись гиперемией, отеком и папулами.
Для морфологической верификации выявленных изменений СОЖ 15 пациентам с ПН проведена прицельная биопсия из измененных участков слизистой. В 33,3%, т.е. в 5 случаях в биоптатах определялся атрофический гастрит, характеризующийся дистрофическими и атрофическими процессами, гипоплазией или атрофией желез поверхностного слоя, умеренной диффузной плазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки; кроме этого у 2 пациентов из них отмечены участки атрофии в сочетании с перестройкой желудочных ямок и эпителия по кишечному типу (метаплазия). В 40,0% (у 6 детей) в биоптатах из всех отделов желудка выявлен лимфоцитарный (гранулематозный) гастрит (ЛГ) с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией, преимущественно эпителия (более 25 внутриэпителиальных лимфоцитов на 100 эпителиоцитов (Drut R, Drut RM.2004) с формированием лимфоидных фолликулов, тогда как в собственной пластинке лимфоцитов и плазматических клеток сравнительно мало. В 26,7% случаев отмечены изменения слизистой оболочки желудка по типу эозинофильного гастрита (ЭГ). При этом в гастробиоптатах из антрального отдела найдены отек слизистой, массивная эозинофильная инфильтрация, особенно собственной пластинки; лимфангиоэктазии.
Мазки, полученные из пристеночной слизи желудка больных детей, изученные с помощью фазово-контрастной микроскопии, содержали кокковую флору, клетки переходного эпителия, плоский эпителий, нейтрофилы, лимфоциты.
Цитологические признаки повреждения слизистой оболочки желудка у детей проявлялись различной степенью дистрофии клеток эпителия. На фоне воспалительной инфильтрации имелись клетки с признаками дистрофии в виде изменения цитоплазмы (вакуолизация, отек, цитолиз), изменения ядра (вакуолизация, увеличение, нарушения ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра), огрубления структуры хроматина, увеличения количества нуклеол, появления голых ядер и прерывистой ядерной оболочки.
Степень деструктивных изменений клеток слизистой оболочки желудка оценивали по критериям:
Умеренная степень проявляется наличием "голых" ядер - до 50% (явления цитолиза, цитоплазма разрушена вследствие воспалительного процесса); уплотнением ядерной оболочки; изменением структуры ядер с огрублением хроматина (грубозернистый, глыбчатый), увеличением нуклеол как в размере, так и в количестве 1-2 в 50% клеток; в цитоплазме обнаруживается слизь.
Фоновый клеточный состав характеризовался нейтрофильными гранулоцитами - 30-40% в разных стадиях зрелости и деструкции; гистиоцитами (макрофаги) до 20%; лимфоидными клетками до 10-15%.
Тяжелая степень диагностировалась при выраженных воспалительных процессах и проявлялась наряду с вышеуказанными признаками наличием "голых" ядер - более 60% от всех клеток; молодыми делящимися "незрелыми" клетками до 30-50% от всех (ядра крупные, значительно увеличены, гипохромные, гиперхромные, форма овальная или округлая, нуклеолы увеличены); увеличением количества измененных нуклеол до 5 в 70% клеток определяется метаплазия.
Фоновый клеточный состав характеризовался той же картиной, что и при умеренной степени деструкции, но выявлялись нейтрофильные гранулоциты - 20-25% в разных стадиях зрелости и деструкции; гистиоциты с вакуолизированной цитоплазмой.
При анализе 36 браш-цитограмм выявлено следующее:
- у 11 (30,6%) человек браш-цитограммы характеризовались нормальным клеточным составом лейкоцитов, неизмененными эпителиальными клетками СОЖ.
- у 25 (69,4%) человек диагностированы дистрофические изменения клеток эпителия СОЖ. Легкая степень дистрофии клеток эпителия выявлена у 12 (33,3%) детей, умеренной степени тяжести у 13 (36,1%) детей. Тяжелые степени дистрофии не обнаружены. Умеренная дистрофия клеток у 4 детей (2 мальчика, 2 девочки) сопровождалась элементами клеточной метаплазии.
Время исследования составило один час.
При сопоставлении результатов традиционного обследования СОЖ (гистологического) и браш-цитологии получено следующее:
1. умеренная степень тяжести дистрофических изменений эпителия слизистой оболочки желудка выявлена у 13, из которых:
- у 3-х детей был диагностирован атрофический гастрит, характеризующийся дистрофическими и атрофическими процессами, гипоплазией или атрофией желез поверхностного слоя, умеренной диффузной плазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки;
- у 6-х в биоптатах выявлен лимфоцитарной (гранулематозный) гастрит (ЛГ) с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией преимущественно эпителия (более 25 внутриэпителиальных лимфоцитов на 100 эпителиоцитов (Drut R, Drut RM.2004) с формирование лимфоидных фолликулов;
- у 4-х детей отмечены изменения слизистой оболочки желудка по типу эозинофильного гастрита (ЭГ).
2. легкая степень дистрофических изменений выявлена у 2-х детей с признаками атрофического гастрита при гистологическом исследовании и у 10 - без диагностированных клинически изменений со стороны СОЖ.
Клинические примеры осуществления способа
Пример №1
Василиса К., 10 мес., история болезни №2577. Поступила в отделение аллергологии и детской соматики ККЦСВМП г.Владивостока с диагнозом:
СНКВ, недифференцированный. Дистрофия по типу гипотрофии II степени.
Было проведено комплексное клинико-иммунологическое, биохимическое и функциональное обследование, в периоде выраженных клинических проявлений с целью дифференциальной диагностики с другими наследственными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (глютеновая энтеропатия, целиакия, гастроинтестинальная аллергия) девочке была проведена эзофагогастроеюноскопия, были выявлены воспалительные изменения СОЖ.
Для морфологической верификации выявленных изменений СОЖ была проведена прицельная биопсия из измененных участков слизистой. При гистологическом исследовании биоптата был определен отек стромы, дистрофические изменения и гипоплазия желез поверхностного слоя, умеренная диффузная плазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. Контуры эпителия желез размыты за счет оптически компактного секрета.
В мазках, полученных авторами из пристеночной слизи желудка, изученных с помощью фазово-контрастной микроскопии, определялись "голые" ядра 40% (явления цитолиза, цитоплазма разрушена вследствие воспалительного процесса), слизь, нейтрофильные гранулоциты - 10%; гистиоциты (макрофаги) до 5%; лимфоидные клетки до 5%. Результаты браш-цитологии были получены в течение 1 часа. Ребенку были назначены мукоцитопротекторы, диетотерапия. На фоне лечения была отмечена положительная динамика, увеличение массы тела.
Выводы: изучение браш-цитограмм информативно, малоинвазивно, позволяет получить результаты в сжатые сроки.
Пример №2
Лиза Л., 8 мес., история болезни №1048. Поступила в отделение аллергологии и детской соматики ККЦСВМП г.Владивостока с диагнозом: СНКВ, вторичная ферментопатия. Дистрофия по типу гипотрофии II степени.
Проведено комплексное клинико-иммунологическое, биохимическое и функциональное обследование, в периоде выраженных клинических проявлений с целью дифференциальной диагностики с другими наследственными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (глютеновая энтеропатия, целиакия, гастроинтестинальная аллергия) девочке была проведена эзофагогастроеюноскопия, воспалительных изменений СОЖ выявлено не было, биопсия не проводилась. В мазках, полученных из пристеночной слизи желудка, изученных с помощью фазово-контрастной микроскопии, определялись "голые" ядра 20%, изменение структуры ядер с огрублением хроматина (грубозернистый, глыбчатый), увеличением нуклеол в размере, слизь, нейтрофильные гранулоциты - 15%; гистиоциты (макрофаги) 10%; лимфоидные клетки 5%. Результаты браш-цитологии были получены в течение 1 часа. Ребенку были назначены мукоцитопротекторы, диетотерапия. На фоне лечения была отмечена положительная динамика, увеличение массы тела.
Выводы: результаты, полученные с помощью фазово-контрастной микроскопии, позволяют объективно оценивать состояние СОЖ, своевременно проводить коррекцию и адекватно определять течение заболевания. Изучение браш-цитограмм информативно, малоинвазивно, позволяет получить результаты в сжатые сроки.
На основании клинических наблюдений и исследований можно сделать вывод, что заявляемый способ обладает следующими преимуществами: простотой применения, быстрым получением результата, высокой информативностью, уменьшением травматичности при взятии биологического материала и сокращением числа осложнений.
Данный способ диагностики может применяться при скрининговых обследованиях населения (особенно у детей) ввиду быстроты получения результатов (экспресс-диагностика в течение одного часа) и неинвазивности исследования.
Заявляемый способ оценки технически прост, информативен, позволяет в короткие сроки получить достоверные сведения о состоянии слизистой оболочки желудка, и его внедрение не требует больших экономических затрат.