СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭПИКОНДИЛИТОМ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH EPICONDYLITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, амбулаторной хиругии, и может быть применено для лечения больных с эпикондилитом.
Эпикондилит является распространенным заболеванием в амбулаторной практике. Эпикондилит (локоть теннисиста, локоть носильщика) - это клинический синдром: асептическое воспаление надкостницы и сухожильно-связочного аппарата в области внутреннего (медиального) или наружного (латерального) надмыщелков плеча, проявляющееся болью в локтевом суставе, сначала при движениях, а затем постоянной с иррадиацией по ходу мышц предплечья болезненностью при пальпации надмыщелков в области прикрепления мышц. Развивается при перенапряжении мышц вследствие однообразных повторяющихся движений в локтевом суставе в связи с занятиями спортом (теннисом, бейсболом, гольфом) или профессиональной деятельностью (напр., у музыкантов); рассматривается как разновидность тендинопатий. Заболевание возникает на фоне повторяющихся однообразных нагрузок. В группу риска входят следующие профессии: пользователи компьютера, доярки, монтажники, маляры, швеи и др.
Лечение заболевания включает ограничение движений в локтевом суставе (в остром периоде - иммобилизация шиной), местные инъекции глюкокортикоидов.
Несовершенство консервативного лечения эпикондилита плеча отмечалось со времени описания этого заболевания, оно требует не только длительного времени, но далеко не всегда приводит к стойкому выздоровлению больного. В зависимости от того, каким представлялся этиопатогенез заболевания, хирурги предлагали различные операции, рассматривая их как «крайнее средство», допустимое только после безуспешного длительного консервативного лечения.
Известные методы лечения больных с эпикондилитом часто не обеспечивают постоянную ремиссию, особенно при постоянной однообразной спортивной или профессиональной нагрузке, когда пациент не может отказаться от этих нагрузок, не желая по многим причинам изменить профессию или оставить занятия спортом.
Известен способ лечения больных с эпикондилитом (А.Г. Беленький Локальная инъекционная терапия при дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, М., 2003 г., стр.28-29), включающий введение кортикостероидных препаратов с анестетиком - гидрокортизона, кеналога, дипроспана в зону наибольшего болевого синдрома, при этом иглу проводят максимально глубоко до упора в кость, а препарата вводят под большим давлением. На курс назначают 2-3 инъекции с недельным интервалом.
Однако данный способ имеет ряд существенных недостатков, к которым относится технически трудно выполняемая инъекция, что отмечают сами авторы метода, имеется опасность повреждения нервов. При введении кортикостероидов часто возникает грубая атрофия кожи, депигментация, усугубление дегенерации, в последующем спонтанные отрывы сухожилия. Кроме того, при введении гидрокортизона возникает бурная микрокристаллическая реакция. Вторичное введение кортикостероидов не позволяет добиться первичной ремиссии: рецидивы учащаются, и в конечном итоге болевой синдром начинает носить хронический упорный характер, при этом КС-препараты не приносят лечебного эффекта.
Известен способ консервативного лечения больных с эпикондилитом (Р.Ф. Ахметьянов, Е.Н. Лукьянов с соавторами, «Экстракорпоральная УВТ дегенеративно-воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата». Травматология и ортопедия: современность и будущее. Материалы международного Конгресса, Москва, 7-9 апреля 2003 г. Издательство РУДН. стр.19-20) путем ударно-волновой терапии физиотерапевтического метода лечения, основанного на действии акустических ударных волн. Разработан в клиниках Германии и Швейцарии. В основе этого метода лежит воздействие на пораженную структуру ультразвука высокой энергетической мощности. Длительность сеанса оставляет 15 минут на каждую анатомическую зону. Терапевтические ударные волны, не задерживаясь, распространяются в мягких тканях и, не повреждая их, оказывают непосредственное воздействие на костную и хрящевую ткани, костные шипы, наросты и прочие образования с повышенным акустическим сопротивлением. Процедура восстанавливает естественный обмен веществ, запускает процессы восстановления и обновления клеток, улучшает метаболические процессы в тканях.
Недостатком способа является наличие болевого синдрома, возникающего в процессе проведения сеанса, который может иметь очень высокую выраженность, что не позволяет применять метод у лиц с низким болевым порогом. Так же, как и в предыдущем способе, нередко возникают рецидивы, а метод при повторном применении также становится не эффективным.
Известен способ лечения больных с эпикондилитом (Ортопедические аспекты эпикондилитов, современные взгляды на патогенез и лечение эпикондилитов плеча (Шишов С.В.: В кн. Избранные вопросы миофибриллоза. - М. - 1993. - T.1. - С.25-29), включающий хирургическое вмешательство. Показанием к нему является отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 1 года. Наиболее часто применяется операция по методу В.Б. Ульзибата: частичное энтезиса - рассечение сухожилий разгибателей в месте прикрепления.
Однако подобное оперативное вмешательство, безусловно, носит калечащий характер и в случае если выполняется у спортсменов или лиц с определенными профессиональными особенностями двигательного режима может привести к потере профессиональных возможностей или потере спортивных достижений. В любом случае снижение функциональных возможностей конечности - это слишком высокая цена за уменьшение болевого синдрома.
В качестве ближайшего аналога принят способ лечения больных с эпикондилитом». (Дж. Мерта. Справочник врача общей практики. Пер. с англ. ПРАКТИКА. М. Стр. 570-572), включающий ограничение двигательного режима для пораженной конечности: - «не совершать движения, вызывающие боль». Осуществляют бинтование локтя, приводят конечность в приподнятое положение. С первых дней назначают активную лечебную физкультуру (ЛФК) с преодолением любого болевого синдрома. Эффективность лечебной физкультуры оценивают через 6 недель. В болевую зону дважды с перерывом 2-4 недели вводят раствор кортикостероидов. При неэффективности лечения проводят операцию - иссечение в болевой зоне рубцовых тканей с мобилизацией проксимальных концов мышц предплечья. По данным автора эффективность оперативного лечения составляет 70%. Спортсменам рекомендуют перед тренировкой «туго бинтовать предплечье несколько ниже локтевого сустава эластичным бинтом
Однако способ не лишен недостатков. Как правило, за медицинской помощью обращаются люди, у которых болевой синдром имеет уже длительную историю и которые несмотря на щадящий режим устали ждать самостоятельного выздоровления. Кроме того, известно, что лечение спортсменов имеет свои особенности. Одной из них является невозможность делать перерывы в тренировках. Вышеуказанное комплексное лечение также не гарантирует от возникновения рецидивов. Тугое бинтование вызывает нарушения микроциркуляции и так измененных мышц и трудно представить тренировку спортсмена с туго забинтованным предплечьем. Введение глюкокортикоидов чревато множеством осложнений: септических инфекционных, местных (усугубление локального деструктивного процесса), а также общих (подъем уровня глюкозы крови, ослабление иммунитета, изменение реологии крови, обострение панкреатита). Применение способа не исключает рецидивов в дальнейшем.
Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа лечения больных с эпикондилитом, позволяющего получить выраженный и стойкий клинический эффект, предупредить рецидивы заболевания и возможные осложнения.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения больных с эпикондилитом, включающем комплекс мероприятий: ограничение двигательного режима пораженного сегмента, физиотерапию и фармакотерапию, предварительно оценивают уровень болевого синдрома по Визуально-Аналоговой Шкале, проксимальный отдел предплечья иммобилизуют эпикондиллярным бандажом в дневное время в течение 7-10 дней пациентам-спортсменам или 2-3 недель - обычным пациентам, с первого дня лечения назначают лечебную физкультуру, первую часть которой, состоящую из изометрических и статических упражнений, направленных на укрепление мышц руки, проводят в первую половину дня, а вторую часть, состоящую из релаксирующих упражнений, - во второй половине дня или после каких-либо нагрузок, при этом лечебную физкультуру продолжают после снятия бандажа, используя его только во время профессиональных или спортивных нагрузках, параллельно ежедневно в течение 7-10 дней проводят электростимуляцию с использованием прибора ЧЭНС или его аналогов путем воздействия электрическими сигналами на зону энтезиса и заинтересованные мышцы предплечья, на фоне электростимуляции проводят комплексную медикаментозную терапию, которая включает противовоспалительную и репаративную терапию препаратом Артрофоон, причем при значении уровня болевого синдрома, не превышающем 4 балла, его назначают в монотерапии в дозе 4 таблетки в сутки в течение трех месяцев, а при его уровне выше 4-х баллов - в дозе по 8 таблеток в сутки в комплексе с селективным нестероидным противовоспалительным препаратом в терапевтической дозе не более 10 дней, в схему лечения включают миорелаксант Сирдалуд по 2-4 мг за час до сна в течение 2-х недель, вазодилататоры, улучшающие микроциркуляцию пораженного сегмента: в инъекциях, которые вводят внутримышечно ежедневно в течение 10 дней, препарат Мильгамма, содержащий комплекс витаминов группы В по 2 мл в количестве 5 инъекций, а затем еще 5 инъекций через два дня на третий, ферментный препарат Вобэнзим в течение 3-4 недель, а также препарат кальция Кальцемин или Кальцемин-адванс, который назначают сроком на шесть месяцев, курс лечение по схеме повторяют через полгода, в дальнейшем пациенту рекомендуют при высоких нагрузках или на фоне профессионального спорта пожизненно для поддержания силы тонуса мышц предплечья выполнение физических упражнений, направленных на укрепление мышц руки два-три раза в неделю в среднем не менее 30 минут, фиксацию ортезом заинтересованного сегмента на время нагрузки, обработку прибором ЧЭНС или его аналогом заинтересованных мышц предплечья и зоны энтезиса после выраженных нагрузок за 2-3 часа до сна и проведение сеанса релаксирующих упражнений.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Предложенный способ является высокоэффективным. Он позволяет получить выраженный и стойкий клинический эффект, характеризующийся полным безрецидивным выздоровлением, включая пациентов с высокими профессиональными или спортивными нагрузками.
Если все способы практикуют облегченный труд в дальнейшем, особенно при оперативном лечении, предлагаемый способ обеспечивает высокое качество жизни: возвращение к прежнему образу жизни и трудовым или спортивным нагрузкам.
Способ обеспечивает высокий результат лечения без осложнений. Высокая эффективность подобранной схемы фармакотерапии сопровождается высокой степенью безопасности лечения. Привыкания не наступает.
Способ обеспечивает физиологическое восстановление структуры тканей в зоне воспаления и получение стабильно хороших отдаленных результатов, исключая таким образом неоправданные оперативные вмешательства.
Использование способа практически не имеет противопоказаний кроме общих известных при использовании указанных в схеме лекарственных препаратов.
Технический результат достигается за счет разработанной авторами новой технологии лечения эпикондилита, предусматривающей лечебные и реабилитационно-профилактические мероприятия, проводимые в определенной последовательности и направленные на лечение патологии с достижением безрецидивного результата.
В основе новой технологии лежат установленные авторам факты.
Клиника эпикондилита определяется формированием «порочного круга» при постоянном пролонгированном напряжении недостаточно сильных мышц для выполнения индивидуальных нагрузок. Происходит раздражение места прикрепления мышц предплечья к надмыщелкам плечевой кости : периостит, энтезис, формируется «порочный круг», сопровождающийся хроническим локальным воспалительным процессом, нарушением микроциркуляции, нейропатическим синдромом, возникновением триггерной зоны с морфологическими изменениями сухожилий и мышц.
Первой помощью является выведение из процесса нагрузок пораженной области. Достигается это наложением специального бандажа, в составе которого имеется вязкоэластичная вставка, которая осуществляет направленное действие на места прикрепления мышц предплечья, что способствует перераспределению нагрузки и в первую очередь - с транспозицией точки прикрепления мышц. При этом прекращается раздражение периоста надмыщелка плеча - болевой синдром купируется, «порочный круг» разрывается.
В течение первых двух недель обычные нагрузки уменьшают (у профессиональных спортсменов) или полностью снимают (у лиц, не являющихся спортсменами), что позволяет подкрепить результат разрыва «порочного круга». Параллельно начатые физические упражнения лечебной физкультуры (ЛФК) по разработанной автором схеме на этом фоне позволяют укрепить мышцы и подготовить их к нагрузкам.
В качестве локальной терапии воздействуют на зону энтезиса и заинтересованных мышц предплечья аппаратом ЧЭНС (или его аналогами: СКЭНАР, ДЭНАС и ДИАДЭНС). Действие указанных аппаратов совершенно безвредно для организма вследствие того, что сигнал аппарата максимально приближен к сигналам нервной системы пациента и при лечении воздействие осуществляют в основном на поверхностные кожные рецепторы. Теплового же или какого-нибудь другого вида излучения от приборов не исходит, поэтому аппараты могут применяться даже для лечения онкобольных без опасения ухудшить их состояние.
Электростимулирующая терапия прибором с использованием приборов типа ЧЭНС - метод нелекарственного, неинвазивного, т.е. неповреждающего лечебного воздействия на организм человека и направлена на активизацию внутренних сил организма, регуляцию обмена веществ, кровообращения, нормализацию работы нервной системы. Эффекты электростимулирующей-терапии: общерегулирующий, нормализующий обмен веществ, проводимость нервного волокна, нейровегетативные функции, сосудистый тонус, стимулирующий репарационные процессы, в т.ч. регенерацию тканей. Локальное электровоздействие обеспечивает обезболивающий и противовоспалительный эффекты.
В используемой технологии воздействующий импульс динамически изменяется при воздействии путем динамической подстройки по импедансу кожи: форма и длительность воздействующего импульса приближены по своим характеристикам к импульсу, который после искажения кожным покровами, жировой клетчаткой, мышечными тканями и т.д. будет близок к нервному импульсу. В лечении осуществляется подстройка динамики изменения своего сигнала к динамике изменения состояния зоны «боли». В ответ на это усиливается и ответная реакция организма на восстановление, так как искусственно увеличенный патологический сигнал он воспринимает как реальный. Это заставляет организм вырабатывать более мощную ответную реакцию для борьбы с «болью». Технология аппаратов ДЕНАС и СКЭНАР позволяет восстанавливать функции организма до того уровня, на котором он функционировал до возникновения болезни. СКЭНАР восстанавливает гомеостаз до преморбидного уровня. При наличии у пациента кардиостимулятора электростимуляцию аппаратом ЧЭНС или другими электроприборами не применяют.
Ключевым моментом в алгоритме комплексного лечения эпикондилитов помимо локальной электростимуляции мышц предплечья и зоны энтезиса является включение в его схему медикаментозной терапии, направленной на устранение хронического воспаления, оптимизацию функционального состояния заинтересованного сегмента, репарацию тканей энтезиса, профилактику рецидива.
Медикаментозную терапию эпикондилита проводят с использованием комплекса подобранных автором препаратов по разработанной им схеме.
В качестве препарата противовоспалительной терапии используют препарат Артрофоон, схему лечения которым сопоставляют с выраженностью болевого синдрома, для чего применяют известную Визуально-аналоговую шкалу (ВАШ).
Артрофоон модулирует выработку и функциональную активность эндогенного фактора некроза опухоли альфа (ФНОα) при ревматоидном артрите, остеоартрозе, остеохондрозе. Оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие. За счет уменьшения продукции ряда провоспалительных цитокинов, медиаторов воспаления препятствует прогрессированию воспалительного поражения тканей и органов-мишеней при воспалительно-дегенеративных заболеваниях. Практически не имеет противопоказаний и побочных эффектов.
Препарат чрезвычайно актуален при лечении хронических дегенеративных заболеваний костно-мышечной системы, поскольку в этом случае основой заболевания является вялое, слабо проявляющееся воспаление. Однако оно может проявляться практически со стороны любых элементов опорно-двигательной системы: мышц, сухожилий, связок, хряща и т.д. Грубое воздействие кортикостероидных препаратов или длительный массивный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) усугубляет дистрофические процессы и на фоне анальгетического эффекта патологические изменения в суставе продолжают нарастать.
Сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухолей-альфа (ФНО-α), препарат Артрофоон осуществляет направленную патогенетическую терапию дегенеративного процесса в энтезисе. Особая технология приготовления растворов сверхмалых доз антител придает им биологическую активность, сопоставимую с нестероидными противовоспалительными препаратами. Однако для проявления высокой активности препарата требуется длительный их прием.
Артрофоон принимают сублингвально вне приема пищи.
При приеме Артрофоона уменьшается потребность в симптоматических противовоспалительных средствах, поэтому при уровне болевого синдрома, не превышающем 4 балла (по ВАШ), препарат назначают в качестве монотерапии.
Препарат безопасен при длительном курсовом применении.
При назначении Артрофоона в комплексе с коротким курсом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и хондропротекторами действие последних усиливается, а со стороны НПВП - уменьшается уровень побочных эффектов. Поскольку воспалительный процесс при эпикондилите, как правило, носит хронический характер, назначение препарата на основе сверхмалых доз артрофоона обеспечивает мягкое, корректное действие на воспаление, особенно при болевом синдроме, не превышающем 4-х баллов по ВАШ. При эпикондилитах речь идет о подавлении воспаления в очень небольшой по объему структуре, в связи с чем длительное применение НПВП, при котором происходит распределение препарата по всему организму, нецелесообразно. В сравнительных исследованиях эффективность перорального приема НПВП пациентами с эпикондилитом практически не отличалась от эффекта плацебо.
В случае упорного болевого синдрома, когда болевой синдром, отражающий уровень воспалительного процесса в очаге, превышает 4 балла, дополнительно проводят короткий курс НПВП.
В качестве вазодилататора используют никотиновую кислоту /или трентал, компламин и т.п. Вазодилататоры снимают спазм микроциркуляторного русла, который приводит к циркуляторной гипоксии тканей заинтересованной зоны (в данном случае энтезиса) и является одним из ведущих факторов патогенеза патологических нарушений при дегенеративно-дистрофической патологии костно-мышечной системы.
В качестве препарата, содержащего комплекс витаминов группы В: назначают Мильгамму. В ее состав входят препараты группы В и лидокаин. Препараты группы В имеют огромное значение для нормального функционирования нервных тканей. Витамины Мильгамма способствуют регенерации нервной и мышечной ткани, улучшают кровообращение, обезболивают и положительно влияют на проводимость нервно-мышечных импульсов. Раствор для инъекций имеет в составе витамин B1 - тиамин, витамин B6 - пиридоксин, витамин B12 - цианокобаламин. Тиамин влияет на синаптическую передачу, тем самым улучшая проводимость нерва. Его недостаток провоцирует накопления в нервной ткани продуктов распада углеводов. Пиридоксин необходим для образования различных активных медиаторов - допамина, адреналина, гистамина, тирамина, серотонина. Также этот витамин участвует в переработке аминокислот организмом. После фосфорилирования пиридоксин попадает в плазму крови, после чего возможно попадание его в клетку. Оказывает мощное влияние на функционирование мышечного аппарата. Цианокобаламин участвует в синтезе креатинина, нуклеиновых кислот, холина, метионина, предупреждает анемию и принимает участие в обмене веществ. Кроме этого является аналгетиком.
Показанием при эпикондилите является наличие болевого синдрома и нейропатия дистрофического характера, мышечно-тонические синдромы.
В качестве ферментных препаратов используют: Вобэнзим или его аналог, который представляет собой комбинацию высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, фибринолитическое, противоотечное, антиагрегантное и вторичное анальгезирующее действие. Вобэнзим оказывает положительное воздействие на ход воспалительного процесса, ограничивает патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, положительно влияет на показатели иммунологической реактивности организма. Стимулирует и регулирует функциональную активность моноцитов-макрофагов, естественных киллеров, стимулирует противоопухолевый иммунитет, цитотоксические Т-лимфоциты, фагоцитарную активность клеток.
Под воздействием Вобэнзима снижается количество циркулирующих иммунных комплексов и происходит выведение мембранных депозитов иммунных комплексов из тканей. Вобэнзим уменьшает инфильтрацию интерстиция плазматическими клетками. Повышает элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, ускоряет лизис токсических продуктов обмена веществ и отмирающих тканей; улучшает рассасывание гематом и отеков; нормализует проницаемость стенок сосудов. снижает концентрацию тромбоксана и агрегацию тромбоцитов. Регулирует адгезию клеток крови, повышает способность эритроцитов изменять свою форму, регулируя их пластичность; нормализует число нормальных дискоцитов (тромбоцитов) и уменьшает общее число активированных форм тромбоцитов, нормализует вязкость крови, снижает общее число микроагрегантов, таким образом улучшая микроциркуляцию и реологические свойства крови, а также снабжение тканей кислородом и питательными веществами. Нормализует липидный обмен, снижает синтез эндогенного холестерина, повышает содержание ЛПВП, снижает уровень атерогенных липидов, улучшает всасывание полиненасыщенных жирных кислот. Повышает эффективность антибиотикотерапии, увеличивая концентрацию антибиотиков в плазме крови и очаге воспаления, а также уменьшает такой побочный эффект, как дисбактериоз. Уменьшает выраженность побочных эффектов, связанных с приемом гормональных препаратов, в том числе гиперкоагуляцию. Регулирует механизмы неспецифической защиты стимулирует выработку интерферонов, тем самым проявляя противовирусное и противомикробное действие. Вторичное анальгезирующее действие Вобэнзима проявляется через воздействие на причинные факторы острого воспалительного процесса.
В комплексную лекарственную терапию включают Сирдалуд - миорелаксант центрального действия.
2
Основная точка приложения его действия находится в спинном мозге. Стимулируя пресинаптические α-рецепторы, тизанидин подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, стимулирующих рецепторы, чувствительные к N-метил-D-аспартату (NMDA-рецепторы). Вследствие этого на уровне промежуточных нейронов спинного мозга происходит подавление полисинаптической передачи возбуждения. Поскольку именно этот механизм отвечает за избыточный мышечный тонус, то при его подавлении мышечный тонус снижается. В дополнение к миорелаксирующим свойствам тизанидин оказывает также центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект. Сирдалуд эффективен как при остром болезненном мышечном спазме, так и при хронической спастичности спинального и церебрального генеза. Уменьшает спастичность и клонические судороги, вследствие чего снижается сопротивление пассивным движениям и увеличивается объем активных движений, что позволяет оптимизировать лечебные упражнения и ускорить лечебный эффект комплексной терапии.
Для улучшения качества костной ткани, которая всегда страдает в зоне прикрепления сухожилия к надкостнице и проявляется зоной резорбции на рентгенограмме, улучшения мышечно-нервной проводимости и улучшения качества соединительной ткани, назначают кальций-Д3-содержащий препарат третьего поколения - Кальцемин. Выбор препаратов обусловлен тем, что Кальцемин влияет положительно на костную структуру в большей степени, чем прочие кальциевые препараты в силу содержания в нем остеотропных микроэлементов и подготавливает скелет к повышенным нагрузкам в послеоперационном периоде. Кроме того, препарат улучшает нервно-мышечную проводимость, оказывая умеренно выраженный релаксирующий эффект.
Кальций, входящий в состав препарата, является строительным компонентом для костной ткани, регулирует проницаемость стенки сосудов, участвует в регуляции проводимости в синапсах и нейромышечных соединениях, участвует в сократительной активности скелетной и гладкой мускулатуры, является необходимым компонентом для процесса свертывания крови. Кальций представлен в препарате карбонатной и цитратной солями. Карбонат кальция содержит максимальное количество элементарного кальция. Цитрат кальция снижает зависимость процесса биодоступности кальция от состояния слизистой желудочно-кишечного тракта, препятствует конкрементообразованию в мочевыводящей системе даже в случае длительного применения, уменьшает избыточную продукцию паратгормона.
Витамин D (холекальциферол) в составе кальцемина способствует адекватному усваиванию кальция, участвует в процессах регенерации и построения костной ткани.
Цинк является составным компонентом различных ферментов организма (более 200 видов), которые синтезируют протеины и нуклеиновые кислоты. Обеспечивает также генную экспрессию, регенерацию и рост клеток. Положительно влияет на активность фермента щелочной фосфатазы.
Марганец способствует синтезу веществ, которые являются компонентами костной и хрящевой ткани (гликозаминогликанов). Потенцирует кальцийсберегающую способность витамина D.
Медь участвует в процессах образования эластина, коллагена. Способствует остановке явления деминерализации костных структур.
Бор нормализует активность гормона паращитовидной железы - паратгормона. Последний участвует в обмене кальция, холекальциферола, фосфора, магния. Влияние на минеральный обмен паратгормона не зависит от поступления витамина D3.
Таким образом, алгоритм комплексного лечения в конспективном виде можно определить следующим образом: купирование болевого синдрома - прерывание патологической имупульсации в триггерной зоне - укрепление мышц руки (и, в первую очередь, предплечья) - обеспечение регенерации тканей энтезиса.
Авторами впервые предложен способ лечения эпикондилита, включающий комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение трофики дегенеративно пораженных тканей, прерывание «порочного круга». Авторами впервые предложен способ лечения эпикондилита, включающий комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение трофики дегенеративно пораженных тканей, прерывание «порочного круга», стремительное купирование болевого синдрома, с предупреждением рецидивов заболевания, инвалидизации пациента с эпикондилитом.
Способ лечения эпикондилита направлен на все патогенетические звенья дегенеративного процесса: оказывает одновременно адекватное аналгетическое, противовоспалительное, ангиопротективное, регенеративное действие, разрывает порочный круг патогенеза заболевания.
Своевременное комплексное лечение эпикондилита с акцентом на максимально полное и быстрое купирование болевого синдрома и создание мышечного футляра верхней конечности, достаточного для обеспечения требуемых нагрузок (предъявляемых требований к работе конечности), улучшение обменных процессов в тканях пораженного сегмента позволяет предупредить хронизацию процесса в условиях повышенной нагрузки и рецидивное течение заболевания, максимально полно восстановить функцию пораженной конечности.
Применение предлагаемого способа позволяет в 100% случаев избежать использование кортикостероидов и оперативного вмешательства на патологически измененном сегменте, повысить реабилитационный потенциал пациента и качество жизни пациента.
Несмотря на явные успехи спортивной медицины продолжается введение кортикостероидов и калечащее оперативное лечение энтезисов, например, при эпикондилитах.
Автором впервые установлено следующее. Неблагоприятные результаты лечения в первую очередь определяются тем, что при оперативном лечении надсечение измененного сухожилия или связки навсегда оставляет неполноценную рубцовую ткань, затрудняющую в дальнейшем возвращение пациента к прежней жизни и прежним нагрузкам. Возможны рецидивы, так как воздействие направлено не на причину, а на следствие. Консервативное лечение, включающее инъекции кортикостериодов, приводит к усугублению дегенеративных изменений и высокому риску спонтанных разрывов сухожилия или связки. Кроме того, неправильное использование иммобилизирующих локтевой сустав средств поддерживает раздражение зоны прикрепления энтезиса и формирует рецидивное течение заболевания.
Хроническое течение воспалительного процесса формирует застой лимфооттока, нарушает элиминацию провоспалительных факторов, что, в свою очередь, усиливает дегенеративные, дистрофические изменения в тканях заинтересованного сегмента.
Сложный процесс структурных изменений в параартикулярных тканях, в свою очередь, приводит к снижению мышечного баланса и риску формирования тендомиогенной контрактуры. По мере прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса в патологический процесс вовлекается вся верхняя конечность, приводя к выраженной инвалидизации пациента.
Таким образом, в послеоперационном периоде или после консервативного лечения с использованием кортикостероидов на фоне временного устранения болевого синдрома часть пациентов и после прохождения полного курса стандартной реабилитации не может выдержать прежние повышенные нагрузки. В дальнейшем, при увеличении нагрузок, превышающих обычные, возникает рецидив заболевания.
Применение предлагаемого алгоритма лечения позволяет добиться высокого положительного эффекта лечения без риска вышеуказанных осложнений.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят осмотр пациента для подтверждения диагноза «эпикондилит». Оценивают уровень болевого синдрома по Визуально-Аналоговой Шкале (ВАШ).
С первого дня лечения проводят комплексные лечебные мероприятия.
Пораженный сегмент - проксимальный отдел предплечья иммобилизуют эпикондиллярным бандажом фирмы Bauerfeind (фиг.1) в дневное время в течение 7-10 дней пациентам-спортсменам или 2-3 недель обычным пациентам. В составе бандажа имеется вязкоэластичная вставка, позволяющая направленно разгрузить места прикрепления мышц предплечья и максимально уменьшить внешние нагрузки на сегмент. После этого бандаж надевают только при нагрузках. При этом как бы происходит перенос точки прикрепления мышцы в зоне прижатия ее специальной резиновой подушечкой бандажа. Тем самым обеспечивается полная разгрузка зоны прикрепления сухожилия мышцы к периосту плечевой кости.
С первого дня от начала лечения назначают лечебную физкультуру (ЛФК). Причем ее первую часть, состоящую из изометрических и статических упражнений, направленных на укрепление мышц руки, проводят в первую половину дня, а вторую часть, состоящую из релаксирующих упражнений, проводят во второй половине дня или после каких-либо нагрузок. При этом в течение первых двух-трех недель ЛФК осуществляют в положении зафиксированной конечности, а затем переходят к ЛФК без бандажа, используя его только во время профессиональных или спортивных нагрузок. Критерием возможных нагрузок при ЛФК является полное отсутствие болевых ощущений при выполнении упражнений.
Параллельно ежедневно в течение 7-10 дней проводят электростимуляцию путем воздействия электрическими сигналами на зону энтезиса и заинтересованные мышцы предплечья, для чего применяют прибор ЧЭНС или его аналоги - ДЭНАС, СКЭНАР и т.п.
На фоне электростимуляции проводят патогенетическую противовоспалительную и репаративную фармакотерапию по разработанной схеме, направленную на регенерацию тканей зоны энтезиса.
При уровне болевого синдрома, не превышающем 4-х баллов по ВАШ, назначают противовоспалительный препарат Артрофоон в монотерапии в дозе 4 таблетки в сутки в течение трех месяцев. При уровне болевого синдрома 4 балла и выше Артрофоон назначают в дозе по 8 таблеток в сутки в комплексе с селективными нестероидными противовоспалительными препаратами: НАЙЗ, или Нимесулид, или Нимулид в дозе 100-200 мг в течение 7-10 дней.
Для релаксации напряженных мышц предплечья назначают препарат - миорелаксант Сирдалуд по 2-4 мг за час до сна в течение 2-х недель.
В организм пациента вводят также препараты, улучшающие микроциркуляцию пораженного сегмента - вазодилататоры, в качестве которых используют никотиновую кислоту или трентал или компламин и др. в инъекциях, которые вводят внутримышечно по 1-2 мл ежедневно в течение 10 дней.
Схема лечения включает введение в организм пациента препарата Мильгамма, содержащего витамины группы В по 2 мл в количестве 5 инъекций ежедневно, а затем еще 5 инъекций через два дня на третий.
Назначают ферментные препараты: Вобэнзим или Флогэнзим в дозе по 3 таблетки три раза в день в течение 3-4 недель.
Для восстановления всего комплекса тканей, включающего кость, сухожилие, мышцы, дополнительно в схему медикаментозного лечения вводят препарат кальция Кальцемин или Кальцемин-адванс, который назначают сроком на шесть месяцев.
Лечение по предложенной схеме повторяют через полгода в качестве профилактики и закрепления проведенного первичного лечения и исключения рецидива.
В дальнейшем пациенту рекомендуют при высоких нагрузках или на фоне профессионального спорта пожизненно для поддержания силы тонуса мышц предплечья выполнение физических упражнений, направленных на укрепление мышц руки два-три раза в неделю в среднем не менее 30 минут, фиксацию ортезом заинтересованного сегмента на время нагрузки, обработку прибором ЧЭНС или его аналогом заинтересованных мышц предплечья и зоны энтезиса после выраженных нагрузок за 2-3 часа до сна и проведение сеанса релакс-упражнений.
Способ прошел клинические испытания в базовой клинике кафедры травматологии РМАПО ГКБ №15 им. О.М. Филатова и в городской поликлинике №22 ЮЗАО г. Москвы. Он применен у 19 больных (добровольцев) с эпикондилитом в возрасте от 16 до 56 лет, из них 7 женщин и 12 мужчин.
В результате лечения у всех пациентов достигнут выраженный и стойкий клинический эффект без осложнений и побочных эффектов. При осмотре пациентов через три года не выявлено наличия эпикондилита или рецидива патологического процесса даже у лиц с тяжелыми профессиональными нагрузками.
Пример 1. Больной Ч., 16 лет, профессиональный спортсмен-теннисист обратился по поводу резко выраженного болевого синдрома, невозможности выполнения простейших спортивных нагрузок. Такое состояние продолжалось в течение 4 месяцев. Больной осмотрен. Подтвержден диагноз: правосторонний латерально-медиальный эпикондилит. Болевой синдром соответствует в покое 4 баллам по ВАШ. Больной неоднократно обращался в различные клиники города. Было предложено введение кортикостероидов в область энтезиса и оперативное лечение. Пациент отказался от предложенного лечения (риск утраты спортивной карьеры) и обратился на кафедру травматологии и ортопедии РМАПО. Проведено лечение по предлагаемому способу.
Проксимальный отдел предплечья иммобилизован эпикондиллярным бандажом фирмы Bauerfeind сроком на 10 дней в течение дня. С первого дня от начала лечения начато выполнение ЛФК. Ее первая часть, состоящая из изометрических и статических упражнений, направленных на укрепление мышц руки, проводилась в первую половину дня, а вторая часть, состоящая из релаксирующих упражнений, - во второй половине дня. В течение первых трех недель ЛФК пациент осуществлял в положении фиксированной бандажом конечности, затем ЛФК проводил без бандажа на руке, а бандаж применял только во время тренировок и спортивных выступлений в течение двух месяцев.
Также с первых дней в течение недели проведена локальная электростимуляция путем воздействия электрическими сигналами на зону энтезиса и заинтересованные мышцы предплечья прибором ЧЭНС.
На фоне электростимуляции проведена противовоспалительная и репаративная фармакотерапия: назначен противовоспалительный препарат Артрофоон в монотерапии в дозе 2 таблетки два раза в сутки в течение трех месяцев.
Для релаксации напряженных мышц предплечья назначен препарат - миорелаксант Сирдалуд по 2 мг за час до сна в течение 2-х недель.
Проведен курс инъекционной терапии: никотиновая кислота по 2 мл ежедневно в течение 10 дней и Мильгаммы, по 2 мл в количестве 5 инъекций ежедневно, а затем еще 5 инъекций через два дня на третий.
Назначен ферментный препарат Вобэнзим в дозе по 3 таблетки три раза в день в течение 4 недель.
Назначен препарат кальция Кальцемин сроком на шесть месяцев.
Лечение прошло успешно. Достигнуто полное выздоровление пациента. Болевой синдром отсутствует. Жалоб не предъявлено. Осложнений и побочных действий не выявлено.
Лечение по предложенной схеме повторено через полгода.
Пациент наблюдается в течение 7 лет: выполняет рекомендации врача, продолжает заниматься профессиональным спортом. Рецидивов эпикондилита не наблюдалось. Контрольный осмотр раз в год не выявил жалоб со стороны верхних конечностей.
Пример 2. Больной М.Б. 57 лет обратился по поводу болевого синдрома в области правого локтевого сустава. Род занятий: геолог, строил дом на дачном участке. При осмотре выявлена зона энтезиса, резко болезненна пальпация медиального надмыщелка правого плеча. Диагноз: правосторонний медиальный эпикондилит.
Болевой синдром соответствует 6 баллам по ВАШ.
Иммобилизован проксимальный отдел предплечья эпикондиллярным бандажом фирмы Bauerfeind сроком на 3 недели. С первого дня от начала лечения рекомендована ЛФК в состоянии фиксации предплечья в течение двух недель, затем без него. Бандаж применяли только на период физических нагрузок.
Параллельно ежедневно в течение 10 дней проведена локальная электростимуляция путем воздействия электрическими сигналами на зону энтезиса и заинтересованные мышцы предплечья прибором СКЭНАР.
На фоне электростимуляции проведена противовоспалительная и репаративная фармакотерапия препаратом Артрофоон в дозе по 8 таблеток в сутки в комплексе с селективными нестероидным противовоспалительным препаратом НАЙЗ в дозе 100-200 мг в течение 7 дней, назначен миорелаксант сирдалуд по 4 мг за час до сна в течение 14 дней, Кальцемин - адванс по 1 таблетке 2 раза в день, Вобэнзим - по 3 таблетки 3 раза в день в течение 2-х недель и по 5 таблеток 3 раза в день еще 2 недели.
Проведен курс инъекционной терапии: трентал по 2 мл ежедневно в течение 10 дней и Мильгаммы, по 2 мл в количестве 5 инъекций ежедневно, а затем еще 5 инъекций через два дня на третий. Курс лечения повторили через шесть месяцев.
Отдаленные результаты 4 года - при осмотре жалоб не выявлено, рецидивов не было, больной полностью вернулся к прежнему образу жизни и труду. Выполняет рекомендации врача.