СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЛИГАТУРНЫХ СВИЩЕЙ
METHOD OF TREATING LIGATURE FISTULAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам лечения лигатурных свищей.
Известен способ лечения лигатурных свищей, при котором выполняют разрез кожи значительных размеров, вместе с лигатурой дополнительно иссекают участок апоневроза, несущий лигатуру, ушивают рану, в которой оставляют перфорированную трубку для последующего промывания (патент RU 1217364, опубл. 15.03.1986).
Недостатком данного способа является травматичность, связанная с необходимостью выполнения разреза кожи значительных размеров для визуализации части апоневроза с лигатурой.
Известен способ лечения лигатурных свищей, при котором под контролем ультразвукового сканера в окололигатурную полость через свищевой ход или надрез на коже вводят зажим типа "москит" с сомкнутыми браншами и подводят его к лигатуре, разводят бранши зажима на 3-7 мм, насколько позволяют окружающие ткани, и захватывают петлю лигатуры поступательным движением вперед. Эффективность захвата петли оценивают с помощью УЗИ: при тракции зажима наблюдают соответствующее смещение петли лигатуры. Убедившись в надежном захвате лигатуры, извлекают зажим вместе с захваченной лигатурой (Зубов А.Д., Губанов Д.М., Вилсон Д.И. «Новые подходы к лечению лигатурных свищей» УДК:616.13/14-007.253-089.12  - 2014. - №2 С. 54-57.). Этот способ является ближайшим аналогом.
Недостатком ближайшего аналога является возможность применения только в свищах с относительно прямым свищевым ходом и небольшой длиной свищевого хода. При этом не исключена травма важных структур и органов, если лигатурный свищ возник в области герниопластики после лечения грыжи, так как грыжевой мешок вместе с содержимым (кишка, мочевой пузырь и так далее) может быть одной из стенок свищевого хода, невозможность удаления плотно фиксированных лигатур.
Техническим результатом заявленного способа является снижение травматизации, исключение повреждения органов брюшной полости, находящихся в грыжевом мешке, возможность удаления плотно фиксированных лигатур за счет тотальной визуализации стенок свищевого хода и эндоскопического контроля хирургических манипуляций, сокращение сроков полного закрытия дефектов кожи.
Указанный технический результат достигается в способе лечения лигатурных свищей, включающем введение инструмента для захвата лигатуры в свищевое отверстие и удаление лигатуры под инструментальным контролем, в котором в свищевое отверстие вводят гибкий эндоскоп с одним и более рабочими каналами, осуществляют фистулоскопию, выявляют лигатуры в свищевых ходах, под контролем эндоскопа лигатуры захватывают, подтягивают, пересекают соответствующими
эндоскопическими инструментами, введенными через рабочий канал эндоскопа, и удаляют.
Использование гибкого эндоскопа с одним и более рабочими каналами позволяет осуществить фистулоскопию с выявлением всех лигатур в свищевых ходах. Визуализация стенок свищевого хода обеспечивает исключение травматизации органов брюшной полости, находящихся в грыжевом мешке. Эндоскопический контроль хирургических манипуляций обеспечивает удаление плотно фиксированных лигатур. Все это приводит к сокращению сроков полного закрытия кожи.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Под местной анестезией производят разрез кожи в области свищевого отверстия длиной около 5-10 мм. Расширяют его до диаметра, достаточного для прохождения эндоскопа. Затем вводят эндоскоп, визуализируют все свищевые ходы, фистулоскопию выполняют с помощью любого гибкого эндоскопа, желательно малого диаметра с одним и более рабочими каналами. Визуализируют лигатуры в свищевых ходах, захватывают их под контролем эндоскопа браншами любого эндоскопического инструмента типа щипцы, введенного через рабочий канал эндоскопа, подтягивают и извлекают, если лигатура не сильно фиксирована. При наличии фиксированной лигатуры ее подтягивают эндоскопическими щипцами, введенными через рабочий канал эндоскопа, и. если возможно, лигатуру вытягивают над кожей и пересекают ножницами.
Если лигатура плотно фиксирована и вытянуть ее над кожей невозможно, то ее захватывают, подтягивают под контролем эндоскопа эндоскопическим инструментом типа «щипцы», введенным через рабочий канал эндоскопа, затем инструмент типа «щипцы» выводят из канала, после чего в тот же рабочий канал вводят любой режущий эндоскопический инструмент типа «ножницы», и лигатуру пересекают, после чего лигатуру вновь захватывают эндоскопическим инструментом типа «щипцы» и удаляют при выведении эндоскопа.
Способ подтверждается следующим клиническим примером.
Пример. Больной С, 60 лет. Поступил в хирургическое отделение после нескольких операций, выполненных в течение года по поводу острой кишечной непроходимости, послеоперационной вентральной грыжи, подапоневротической флегмоны послеоперационного рубца и рецидива грыжи. При поступлении: жалобы на наличие грыжевого выпячивания в области передней брюшной стенки, которое вызывает появление болей при наклонах и физической нагрузке и наличие свищей с мутным отделяемым. При осмотре определялось 7 свищевых ходов с мутным отделяемым. 17.11.2017 г. оперирован под местной анестезией, отверстия свищевых ходов расширены до диаметра эндоскопа. Выполнена фистулоскопия аппаратом диаметром 5,6 мм. В 5 свищевых ходах обнаружены слабофиксированные лигатуры, которые захвачены биопсийными щипцами и удалены при тракции. В одном свищевом ходе на расстоянии 10 см от кожного отверстия свища обнаружена плотно фиксированная лигатура, которая подтянута, но не выведена над кожей ввиду большой длины свищевого канала, в рабочий канал эндоскопа введены эндоскопические ножницы, лигатура пересечена эндоскопическими ножницами и удалена. В другом свищевом ходе на расстоянии около 5 см от кожного отверстия свища визуализирована фиксированная лигатура, при тракции вытянута на уровень кожи -пересечена хирургическими ножницами, удалена. В общей сложности визуализировано и удалено 7 лигатур. Свищевые ходы промыты перекисью водорода. Отделяемое прекратилось на 2 сутки. Пациент выписан на 3-е сутки после операции.
При контрольном осмотре через 1, 3 и 6 месяцев воспалительных изменений не выявлено, свищевых ходов нет. Пациент готовится ко второму этапу лечения - герниопластике.
Заявленным способом прооперировано 4 человек. Во всех случаях достигнут положительный результат. При контрольном осмотре через 1, 3 и 6 месяцев воспалительных изменений не выявлено, свищевых ходов нет.
Способ позволяет снизить травматизацию, исключить возможность травмы органов брюшной полости, находящихся в грыжевом мешке, обеспечить возможность удаления плотно фиксированных лигатур, сократить сроки полного закрытия дефектов кожи. Наибольшее значение способ имеет при наличии лигатурных свищей в области грыжевых выпячиваний, в этой ситуации попытки удаления лигатур без тотального визуального контроля могут привести к травме и перфорации органов, находящихся в грыжевом мешке.