СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПРИ БОЛЬШИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ
METHOD OF LARGE VENTRAL POSTOPERATIVE HERNIA PLASTY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и предназначено для повышения эффективности пластики при больших послеоперационных вентральных грыжах, когда невозможно сведение краев грыжевого дефекта.
В последние годы наибольшее распространение при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж получили способы аллопластики с использованием синтетических сетчатых протезов. Основным достоинством вышеуказанных способов является сокращение количества рецидивов.
Известен способ хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж без ушивания или суживания грыжевых ворот. Дефект закрывают тканями грыжевого мешка для изоляции протеза от внутренних органов. Протез фиксируют непрерывным швом по периметру, отступив на 5 см кнаружи от края грыжевых ворот. Края протеза можно расположить как над апоневрозом, так и под ним (предбрюшинно). В последнем случае край протеза свободно размещают в предбрюшинном пространстве, а фиксацию проводят по периметру грыжевых ворот. Поверх протеза устанавливают дренажи и фиксируют кожно-подкожный лоскут (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. / Герниология, 2004, №1, с.8).
Преимущество данного способа в том, что он может быть использован в случаях больших грыжевых ворот, когда сведение их краев невозможно.
Наряду с достоинствами вышеуказанный аллопластический способ имеет и недостатки. Так в результате эффекта сморщивания сетчатого протеза возможна его дислокация с формированием в последующем рецидива грыжи.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является известный способ пластики при послеоперационных вентральных грыжах (Способ пластики при послеоперационных вантральных грыжах: пат. 2366367 Рос. Федерация: МКИ A61B 17/00 / авторы Шалашов С.В., Михайлов А.Л, Усольцев Ю.К., Егоров И.А.; заявка 2007114707/14, дата заявки 18.04.2007; опубл. 27.10.2008; Бюл. №25).
Известный способ пластики при послеоперационных вентральных грыжах осуществляют следующим образом. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение и обработку грыжевого мешка. Далее обнажают и производят пластику грыжевого дефекта с предбрюшинным или подмышечным расположением синтетического сетчатого протеза. При этом прямоугольный синтетический сетчатый протез моделируют, делая надрезы с двух противоположных или с четырех его краев по направлению к противоположным краям, выкраивая полоски. Далее указанные полоски проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу с последующим после подтягивания сшиванием каждой полоски с другой полоской или с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта.
При возможности полного сближения краев грыжевого дефекта, полоски в синтетическом сетчатом протезе выкраивают, делая надрезы только с двух длинных противоположных его краев, проводят их через мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевого дефекта, и после подтягивания до сведения краев грыжевого дефекта сшивают с противоположно расположенными полосками.
При невозможности полного сближения краев грыжевого дефекта, полоски в синтетическом сетчатом протезе выкраивают, делая надрезы со всех четырех его краев, при этом вырезая углы, и каждую из выкроенных полосок, после проведения ее через мышечно-апоневротические структуры сшивают с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта.
Полоски, выкроенные в синтетическом сетчатом протезе, имеют ширину 2-4 см. Их проводят через мышечно-апоневротические структуры, отступя от краев грыжевого дефекта на 2-4 см, на расстоянии 2-4 см друг от друга. Ширина синтетического сетчатого протеза между выкроенными полосками при возможности сведения краев грыжевого дефекта составляет 4-8 см. Размеры синтетического сетчатого протеза между выкроенными полосками при невозможности сведения краев грыжевого дефекта должны быть больше самого грыжевого дефекта на 2-4 см во все стороны.
Способ позволяет закрыть грыжевой дефект при вентральных грыжах любых размеров, в том числе при несводимости краев грыжевого дефекта.
Отрицательной стороной способа является то, что при невозможности полного сближения краев грыжевого дефекта под сеткой образуется свободное пространство, в которое может произойти рецидив грыжи или в котором может сформироваться серома.
Кроме того, в отдельных случаях при невозможности полного сближения краев грыжевого дефекта швы, наложенные между полосками и самой сеткой по краю грыжевого дефекта, могут не выдержать силы внутрибрюшного давления и разойтись, приведя к рецидиву грыжи.
Задачей заявляемого технического решения является разработка эффективного способа пластики с предбрюшинным или подмышечным расположением синтетического сетчатого протеза при больших послеоперационных вентральных грыжах, когда невозможно свести края грыжевого дефекта.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж при несводимости краев грыжевого дефекта, за счет:
- дополнительной фиксации выкроенных по краям синтетического сетчатого протеза полосок в новых точках, исключающей вероятность возникновения подсеточного пространства;
- дополнительного прикрепления сетчатого протеза к апоневротическим тканям.
Технический результат достигается тем, что способ пластики при больших послеоперационных вентральных грыжах, когда невозможно свести края грыжевого дефекта, включает доступ к грыжевому мешку, выделение и обработку его, обнажение грыжевого дефекта, рассечение апоневроза вокруг грыжевого дефекта с формированием ложа для расположения синтетического сетчатого протеза, пластику с предбрюшинным или подмышечным расположением прямоугольного синтетического сетчатого протеза. При этом прямоугольный синтетический сетчатый протез моделируют, делая надрезы с четырех его краев по направлению к противоположным краям, выкраивая полоски, которые проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу с последующим после подтягивания сшиванием каждой полоски с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта.
Отличительным приемом заявляемого способа является то, что каждую полоску, выкроенную из прямоугольного синтетического сетчатого протеза, дополнительно фиксируют швами, проведенными сквозь синтетический сетчатый протез, к медиальному краю апоневроза, образованному после рассечения апоневроза вокруг грыжевого дефекта.
Отличие способа заключается и в том, что синтетический сетчатый протез дополнительно фиксируют швами к медиальному краю апоневроза, образованному после рассечения апоневроза вокруг грыжевого дефекта.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа пластики при больших послеоперационных вентральных грыжах, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
В предлагаемом способе оперативного вмешательства каждую полоску, выкроенную из прямоугольного синтетического сетчатого протеза, дополнительно фиксируют швами, проведенными сквозь синтетический сетчатый протез, к медиальному краю апоневроза, образованному после рассечения апоневроза вокруг грыжевого дефекта.
При этом наложенные швы притягивают синтетический сетчатый протез к медиальному краю апоневроза, образованному после рассечения апоневроза вокруг грыжевого дефекта, ликвидируя тем самым подсеточное пространство.
При дополнительном пришивании синтетического сетчатого протеза швами к медиальному краю апоневроза, образованному после рассечения апоневроза вокруг грыжевого дефекта, достигается более надежная фиксация синтетического сетчатого протеза к тканям и исключается возможность рецидива грыжи.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - «способ пластики при больших послеоперационных вентральных грыжах, когда невозможно свести края грыжевого дефекта, включает доступ к грыжевому мешку» - известен и определяет доступ к зоне оперативного воздействия.
Признак: - «выделение и обработка грыжевого мешка» - известен, определяет действия в отношении грыжевого мешка.
Признак: - «обнажение грыжевого дефекта, рассечение апоневроза вокруг грыжевого дефекта с формированием ложа для расположения синтетического сетчатого протеза, пластика с предбрюшинным или подмышечным расположением прямоугольного синтетического сетчатого протеза» - известен, он определяет подготовительный этап перед пластикой и место расположения синтетического сетчатого протеза.
Признак: - «прямоугольный синтетический сетчатый протез моделируют, делая надрезы с четырех его краев по направлению к противоположным краям, выкраивая полоски» - известен, определяет форму синтетического сетчатого протеза.
Признак: - «полоски проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу с последующим после подтягивания сшиванием каждой полоски с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта» - определяет характер фиксации синтетического сетчатого протеза. Данный признак повышает надежность фиксации синтетического сетчатого протеза и из уровня техники известен.
Признак: - «каждую полоску, выкроенную из прямоугольного синтетического сетчатого протеза, дополнительно фиксируют швами, проведенными сквозь синтетический сетчатый протез, к медиальному краю апоневроза, образованному после рассечения апоневроза вокруг грыжевого дефекта» - определяет характер дополнительной фиксации полосок, что приводит к ликвидации подсеточного пространства. Данный признак из уровня техники не известен.
Признак: - «синтетический сетчатый протез дополнительно фиксируют швами к медиальному краю апоневроза, образованному после рассечения апоневроза вокруг грыжевого дефекта» - обеспечивает дополнительную фиксацию синтетического сетчатого протеза, что увеличивает надежность герниопластики. Данный признак из уровня техники не известен.
При взаимодействии всех существенных признаков получается новый технический результат, а именно: повышение эффективности хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж при несводимости краев грыжевого дефекта.
Два из семи отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в хирургии при лечении больших послеоперационных вентральных грыж, когда невозможно свести края грыжевого дефекта. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа поясняется шестью фигурами, отражающими этапы его выполнения, где: 1 - синтетический сетчатый протез; 2 - полоски, выкроенные из прямоугольного синтетического сетчатого протеза; 3 - кожа; 4 - подкожная жировая клетчатка; 5 - апоневроз; 6 - край грыжевого дефекта; 7 - линия рассечения апоневроза вокруг грыжевого дефекта; 8 - формируемые швы между выкроенными полосками и медиальным краем апоневроза, образованным после рассечения апоневроза вокруг грыжевого дефекта, проведенные сквозь синтетический сетчатый протез; 9 - медиальный край апоневроза, образованный после рассечения апоневроза вокруг грыжевого дефекта; 10 - швы между синтетическим сетчатым протезом и медиальным краем апоневроза, образованным после рассечения апоневроза вокруг грыжевого дефекта.
На фиг.1 показан грыжевой дефект с линией рассечения апоневроза вокруг него. На фиг.2 - синтетический сетчатый протез с выкроенными по бокам полосками. На фиг.3 - синтетический сетчатый протез расположен подмышечно, выкроенные по его бокам полоски проведены через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу. На фиг.4 - синтетический сетчатый протез расположен подмышечно, выкроенные по его бокам полоски проведены через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу, показаны швы между полосками и медиальным краем рассеченного апоневроза, проведенные сквозь синтетический сетчатый протез. На фиг.5 - все полоски фиксированы швами. На фиг.6 показаны швы между сетчатым протезом и медиальным краем апоневроза, образованным после рассечения апоневроза вокруг грыжевого дефекта, пластика закончена.
Предлагаемый способ операции при послеоперационной вентральной грыже, когда невозможно свести края грыжевого дефекта, осуществляют следующим образом. После обработки операционного поля, под общей анестезией, в проекции грыжевого выпячивания выполняют доступ к грыжевому мешку (на фигурах не показан). Выделяют грыжевой мешок (на фигурах не показан), края грыжевого дефекта 6, апоневроз 5. Грыжевой мешок иссекают или вправляют в брюшную полость. Отступя от края грыжевого дефекта 6 рассекают апоневроз 5 по линии 7, формируя в дальнейшем ложе для синтетического сетчатого протеза 1 в предбрюшинном или подмышечном пространстве. Синтетический сетчатый протез 1 моделируют, выкраивая по его бокам полоски 2. Синтетический сетчатый протез 1 располагают в подготовленном ложе, выкроенные полоски 2 проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот 6 изнутри наружу. В последующем, после подтягивания, каждую полоску 2 сшивают швами 8 сквозь синтетический сетчатый протез 1 с медиальным краем 9 рассеченного апоневроза 5. Далее синтетический сетчатый протез 1 швами 10 пришивают к медиальному краю 9 рассеченного апоневроза 1, расположенному под указанным протезом 1.
После завершения пластики в зоне операции устанавливают дренажную трубку (на фигурах не показаны). Далее ушивают подкожную клетчатку 4 и кожу 3.
Сущность предлагаемого способа поясняется примером конкретного выполнения
Больная М., 62 лет, находилась в отделении хирургии НУЗ «ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД» с диагнозом: вправимая послеоперационная срединная вентральная грыжа.
Проведено оперативное вмешательство: герниолапаротомия, пластика по заявляемому способу. Во время операции выявлено, что свести края грыжевого дефекта без значительного натяжения не представляется возможным. После выделения апоневроза и его рассечения вокруг грыжевого дефекта сформировано ложе для расположения синтетического сетчатого протеза. Выполнена пластика грыжевого дефекта по заявляемому способу. Дополнительной фиксацией полосок и сетчатого протеза к медиальному краю рассеченного апоневроза достигнута ликвидация подсеточного пространства и более прочная фиксация сетчатого протеза в тканях. К зоне расположения сетчатого протеза подведен трубчатый дренаж, выведенный через отдельный прокол.
Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром не выражен. На 2-е сутки в послеоперационном бандаже больная стала самостоятельно ходить. Дренаж удален на 4-е сутки. Время нахождения в стационаре составило 9 суток. Выписана под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. Швы сняты на 12-е сутки. Контрольное обследование каждые 6 мес.Через 6 месяцев жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 1 год рецидива не отмечено.
По заявляемому способу выполнено 10 грыжесечений у 7-и мужчин и 3-х женщин. Во всех случаях послеоперационные вентральные грыжи носили вправимый характер, были срединными. Края грыжевого дефекта были или несводимыми, или их можно было свести только с большим натяжением, когда наступало недопустимое повышение внутрибрюшного давления. В качестве синтетического сетчатого протеза использовали стандартные и легкие сетки фирмы Линтекс.
Сроки наблюдения пациентов после операции - до двух лет. Во всех случаях после операции болевой синдром был умеренно выражен, послеоперационный период протекал без осложнений. Рецидивов не отмечено.
Таким образом, заявляемый способ может быть использован при пластике больших послеоперационных вентральных грыж, когда невозможно свести края грыжевого дефекта или они сводятся с большим натяжением.
Преимущество заявляемого способа от известных заключается в том, что достигается прочное закрытие грыжевого дефекта без риска сморщивания и смещения протеза.
По сравнению с прототипом преимущество заявляемого способа заключается в том, что достигается дополнительная фиксация в тканях синтетического сетчатого протеза и исключается возможность формирования подсеточного пространства.
Осуществление предлагаемого способа пластики при больших послеоперационных вентральных грыжах, когда невозможно свести края грыжевого дефекта, ведет к повышению качества герниопластики.