СПОСОБ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
METHOD FOR PREVENTING PERITONEAL ADHESIONS FOLLOWING SURGICAL OPERATION

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии кишечника. Известен способ предупреждения спаек в брюшной полости.
Прототип
Прототипом предложенного способа предупреждения спаечной болезни в брюшной полости после хирургической операции является способ профилактики спайкообразования, предложенный Р.А. Женчевским (1989) (Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. М.: «Медицина», 1989, с.192), который заключается в следующем: фибринолизин, трипсин, гидрокартизон, растворенные в гемодезе вводят в брюшную полость через микроирригатор.
Критика прототипа
1. Способ профилактики, предложенный Р.А. Женчевским (Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. М.: «Медицина», 1989, с.192) имеет следующие недостатки.
1. Местное применение фибринолитических средств категорически противопоказано после формирования межкишечных анастомозов после резекции кишки.
2. После применения этого способа хорошие результаты были только у 77,4%, по данным Женчевского Р.А.
3. Автор не применяет препараты, стимулирующие перистальтику кишечника. Атония кишечника способствует возникновению спаек.
Цель изобретения
Целью предлагаемого изобретения является предупреждение спаечной болезни после хирургической операции в брюшной полости.
Сущность предлагаемого изобретения.
В эксперименте на 10 собаках контрольной группы под общим обезболиванием выполнена лапаротомия. Произведено нарушение целостности серозной оболочки в нескольких участках тонкой кишки и наложены узловые швы на десерозированные участки кишки с целью ликвидации участков повреждения серозной оболочки тонкой кишки. Брюшную полость ушивали и наблюдали за собаками. У 8 собак обнаружена спаечная болезнь в брюшной полости в послеоперационном периоде.
В эксперименте на 10 собаках основной группы под общим обезболиванием выполнена лапаротомия и произведено десерозирование тонкой кишки в нескольких участках и узловыми швами ушиты эти участки.
Исследовано интрамуральное кровяное давление в стенке тонкой кишки до и после ведения в брыжейку прозерина 1 мл. по методике М.З. Сигала (Сигал М.З. Трансиллюминация при операциях на полых органах. - Москва: «Медицина», 1974, 183 с.) [4] аппаратом М.Р. Рамазанова с соавторами (Рамазанов М.Р., Ахмедов Р.А., Рамазанов М.М., Ахмедов Э.Р. Аппарат для измерения кровяного давления в интрамуральных и экстраорганных сосудах полых органов // Патент на полезную модель RU 109391 U1 от 20 октября 2011 года) [3].
Оказалось, что прозерин статистически значимо (Р<0,0001) повышает интрамуральное давление в стенке тонкой кишки (табл.1).
Введение прозерина в брыжейку тонкой кишки усиливало кишечные сокращения.
Учитывая такое фармакологическое действие прозерина, в брыжейку тонкой кишки между листами брюшины установлена тонкая полиэтиленовая трубка в диаметре 2 миллиметра с дырками в конце у 10 собак основной группы.
Трубку фиксировали рассасывающим шовным материалом полисорб N4.
Другой конец дырчатой трубки, которую ввели в брыжейку кишки, выводят на переднюю брюшную стенку. На передней брюшной стенке эту трубку соединяют с флаконом физиологического раствора, в котором растворен прозерин или дробно шприцом вводят через эту трубку в брыжейку по 1 мл прозерина с антибиотиками 3 раза в сутки.
Мы не нашли данные в литературе о том, что прозерин повышает интрамуральное давление.
За сутки можно вести 50 мг прозерина (Машковский В.Д. Лекарственные средства. - М., 2005 г., стр.203) [2].
В брюшную полость вводят дополнительно синовиальную жидкость через микроирригатор, установленный в области оперативного вмешательства. Синовиальную жидкость получают путем пункции коленного или тазобедренного сустава по 2 мл, которую растворяют в 10 мл физиологического раствора с антибиотиками и вводят вблизи анастомоза в брюшную полость в день 1-2 раза.
В послеоперационном периоде кишечные сокращения исследовали электрогастрографом 4 М Собакина, который показал эффективность предложенного способа.
После заживления раны полиэтиленовую дырчатую трубку удаляют, подтягивая ее за конец на передней брюшной стенке.
Преимущества предложенного нами способа заключаются в следующем:
1. При предложенном нами способе в брюшную полость вводят синовиальную жидкость, полученную путем пункции из крупных суставов больного, которая способствует скольжению в брюшной полости кишечных петель и заживлению анастомозов за счет содержания белков в отличие от способа Р.А. Женчевского, при котором вводят ферменты трипсин, фибринолизин, которые не дают заживлению межкишечного анастомоза вследствие разрушения рубца по шовной линии.
2. Введение в брыжейку кишки прозерина способствует сокращению кишечных петель и профилактике спайкообразования, так как кишки не будут склеиваться при перистальтических движениях как это наблюдается при послеоперационном парезе и атонии.
3. При способе Р.А. Женчевского возможен послеоперационных парез, так как не вводят препараты, сокращающие кишечник. Напротив, при предложенном нами способе послеоперационный парез не наблюдается, так как прозерин вызывает перистальтические движения кишечника.
4. При предложенном способе нами синовиальная жидкость способствует заживлению межкишечных анастомозов после резекции кишки, что не наблюдается при способе Р.А. Женчевского, напротив трипсин, фибринолизин, который применяют при прототипе, разрушают рубцы межкишечного анастомоза.
5. Применяемый нами прозерин повышает интрамуральное давление в шовной полосе, способствует заживлению анастомоза, чего не наблюдается у прототипа.
6. Предлагаемый нами признак-введение прозерина в указанных дозировках обеспечивает необходимый эффект, чтобы не слипались серозные оболочки и чтобы не образовывались спайки.
Предложенный способ предупреждения спаечной болезни после хирургической операции в брюшной полости применен в эксперименте у 10 собак в послеоперационном периоде при спаечной кишечной непроходимости.
В послеоперационном периоде не было осложнений. Способ прост и эффективен.
Таблица 1
Интрамуральное давление в тонкой кишке до и после ведения прозерина в брыжейку в эксперименте в мм рт.ст. (10 собак).
Давление, m<sub>±m</sub>
Давление, m<sub>±m</sub>
В норме, n=10
После ведения прозерина, n=10
Интрамуральное
Общее
Интрамуральное
Общее
66±0,5/44±0,8
122±1/75±0,9
82,5±0,8/55±0,5 Р<0,0001
122±1,5/75±1,1
Источники информации
1. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. М.: «Медицина», 1989, с.192. - прототип
2. Машковский В.Ф. Лекарственные средства. М.: 2005, с.203.
3. Рамазанов М.Р., Ахмедов Р.А., Рамазанов М.М., Ахмедов Э.Р. Аппарат для измерения кровяного давления в интрамуральных и экстраорганных сосудах полых органов // Патент на полезную модель RU 109391 U1 от 20 октября 2011 года.
4. Сигал М.З. Трансиллюминация при операциях на полых органах. - Москва: «Медицина», 1974, 183 с.
5. Павлова В.Н. Синовиальная среда суставов. - М., «Медицина», 1980.
Примеры конкретного выполнения способа
У больного М. произведена лапаротомия по поводу спаечной кишечной непроходимости. При ревизии обнаружена спаечная кишечная непроходимость тонкой кишки. Петля кишки раздута и отечна выше препятствия.
Проведено исследование кровяного давления в интрамуральных сосудах кишки по методике М.З. Сигала (Сигал М.З. Трансиллюминация при операциях на полых органах. - Москва: «Медицина», 1974, 183 с.) во время операции с помощью аппарата М.Р. Рамазанова и соавторов (Рамазанов М.Р., Ахмедов Р.А., Рамазанов М.М., Ахмедов Э.Р. Аппарат для измерения кровяного давления в интрамуральных и экстраорганных сосудах полых органов // Патент на полезную модель RU 109391 U1 от 20 октября 2011 года). Затем вычислен индекс жизнеспособности шовной полосы по формуле, предложенной М.Р. Рамазановым:
, где
п
D- интрамуральное давление у противобрыжеечного края кишки;
б
D - интрамуральное давление у брыжеечного края;
с
D - системное давление на плече больного по Н.С. Короткову (Рамазанов М.Р. Хирургия рака кишечника. - Махачкала, 2008. С.219-220).
Интрамуральное давление в кишечной петле составило 25/25 мм рт.ст., то есть систолическое и диастолическое давления были равны, что соответствует пассивному нежизнеспособному кровяному давлению в стенке кишки. При этом вычисленный индекс жизнеспособности кишки установлен ниже единицы. Выполнена резекция тонкой кишки и формирован межкишечный анастомоз при интрамуральном давлении в проксимальной шовной полосе 100/62 мм рт.ст., а в дистальной шовной полосе - 98/60 мм рт.ст. при системном давлении на плече 120/80 мм рт.ст.
В брыжейке кишки в зоне анастомоза между листкамибрюшины фиксирован узловым швом полисорба микроирригатор, а другой конец микроирригатора выведен на переднюю брюшную стенку и фиксирован к коже узловым швом. В послеоперационном периоде микроирригатор соединен с флаконом физиологического раствора 300 мл, где содержалось 3 мл прозерина. Медленно капельно введен раствор прозерина в микроирригатор в течение суток до конца. Таким образом, водили по 3 мл прозерина в сутки первые 7 дней.
Во время операции через переднюю брюшную стенку веден второй микроирригатор и оставлен вблизи межкишечного анастомоза. Через второй микроирригатор введено 2 мл синовиальной жидкости, полученная с помощью пункции коленного сустава в 10 мл физиологического раствора. Второй день пунктирован второй коленный сустав и полученная синовиальная жидкость в количестве 2 мл в 10 мл физиологического раствора введена в брюшную полость. Утром пунктировали один коленный сустав, а вечером - второй коленный сустав.
На следующий день утром пунктировали один тазобедренный сустав, а вечером - другой тазобедренный сустав. Так продолжали лечение первые 7 дней после операции. Вместе с синовиальной жидкостью веден 1 грамм ампиокса. Больной выписан домой без осложнений. В послеоперационном периоде больной наблюдался в течение 1 года. Проявлений спаечной болезни не было после обследования кишечника.
Больная А. перенесла лапаратомию по поводу спаечной кишечной непроходимости. При ревизии органов блюшной полости обнаружена раздутая и отечная петля сигмовидной ободочной кишки вследствие образования спайки.
Интрамуральное давление составило в данной кишечной петле 30/20 мм рт.ст. При этом вычисленный индекс по приведенной формуле обнаружен ниже 1. Выполнена резекция сигмовидной ободочной кишки. Межкишечный анастомоз формирован конец в конец при интрамуральном давлении в проксимальной шовной полосе 103/62 мм рт.ст., а в дистальной шовной полосе - 96/50 мм рт.ст. В зоне межкишечного анастомоза между листками брюшины фиксирован с помощью узлового шва полисорба один конец микроирригатора, а другой конец выведен на переднюю брюшную стенку и фиксирован узловым швом капроновой лигатуры к коже. Микроирригатор соединен со шприцом и в 10 мл физиологического раствора растворенный 1 мл прозерина водили в день три раза медленно в течение первых 7 дней.
Во время операции через переднюю брюшную стенку веден второй микроирригатор в брюшную полость и оставлен его конец рядом с межкишечным анастомозом. Через второй микроирригатор водили синовиальную жидкость в количестве 2 мл, растворенный в 10 мл физиологического раствора. Синовиальную жидкость получали утром из одного коленного сустава, а вечером - из второго коленного сустава. На второй день утром из одного тазобедренного сустава больного отсасывали, а вечером из второго тазобедренного сустава. Так продолжали ведение синовиальной жидкости до 6 дней.
Вместе с синовиальной жидкостью водили 1 грамм ампиокса в брюшную полость. На 7 день микроирригаторы удалены. Больная выздоровела без осложнений. В течение одного года наблюдали за больной и обследовали периодически через каждые 3 месяца. Проявление спаечной болезни не обнаружено.