СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
METHOD OF TREATING DRUG-INDUCED LIVER INJURY IN CHILDREN SUFFERING FROM TUBERCULOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к фтизиатрии, и может найти применение при лечении лекарственно-индуцированного поражения печени у детей (ЛИПП).
Известен способ лечения токсических гепатитов с назначением базисной терапии (щадящий режим, печеночная диета, питье 5% раствора глюкозы) и применяемых в настоящее время липотропных и мембраностабилизирующих препаратов, содержащих расторопшу пятнистую (легален, карсил и др.) или эссенциальные фосфолипиды (эссенциале). Недостатком этого известного способа является то, что предлагаемые препараты имеют возрастные ограничения в их назначении и длительности приема. Эта терапия нередко не обеспечивает ощутимого повышения антитоксической функции печени. Кроме того, указанные гепатопротекторные препараты у части больных могут способствовать нарастанию холестаза (Степанов Ю.М., Филиппова А.Ю., Кононов И.Н. Лекарственные поражения печени: патогенез, классификация, диагностика, лечение // Ж. «Провизор», 2005, №5. Оковитый С.В. Клиническая фармакология гепатопротекторов // Практик, 2002. - №3).
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения лекарственно-индуцированного поражения печени у детей, больных туберкулезом легких.
Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что пациентам отменяют прием противотуберкулезных препаратов и перорально вводят урсосан в дозе 20 мг/кг однократно и энтеросгель 10-15 г в течение 3 дней, затем снижают дозу урсосана до 12-15 мг/кг в сутки в 2-3 приема и энтеросгель в возрастных дозировках на фоне возобновления приема противотуберкулезных препаратов и проводят терапию урсосаном до значения аланинаминотрансферазы (АЛТ), не превышающего значения верхней границы нормы.
Химиотерапия туберкулеза проводилась обычно 4 противотуберкулезными препаратами (ПТП) - изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол в возрастных дозировках.
Урсосан - препарат урсодеоксихолевой кислоты (УДХК).
УДХК - это третичная нетоксичная желчная кислота, которая в организме человека образуется эндогенным путем. Она синтезируется из 7-кетолитохолевой кислоты - продукта бактериального окисления хенодеоксихолевой кислоты. УДХК более полярна и гидрофильна, чем другие желчные кислоты, что исключает возможность образования токсичных для клеток печени мицелл (справочник Видаль «Лекарственные препараты в России», 1999).
Энтеросгель - препарат из группы сорбентов, находясь в просвете кишечника, прерывает круговорот токсических метаболитов и других веществ, тем самым снижает токсическую и метаболическую нагрузку на организм и печень. Энтеросгель имеет ряд преимуществ по сравнению с сорбентами иной природы: благодаря своей гидрофобности он быстро выводится из ЖКТ вместе с токсическими веществами и практически не проникает во внутреннюю среду организма через кишечный барьер (справочник Видаль «Лекарственные препараты в России», 1999).
Использованы следующие критерии ЛИПП (EASL Clinical Practive Guidelines: Management of cholestatic liver diseas // J. of Hepatology. - 2009. - №51 - P.237-267): наличие лабораторных признаков поражения печени (повышение уровня общего билирубина более 20 мкмоль/л, прямого билирубина более 4 мкмоль/л, повышение активности трансаминаз печени свыше 40 ед./л); наличие временной связи с приемом противотуберкулезных препаратов; исключение других причин поражения печени.
Под наблюдением находилось 114 больных туберкулезом с ЛИПП детей в возрасте от 3 до 17 лет.
Из них: 39 детей составили основную группу, получавшую предлагаемое лечение: перорально урсосан в дозе 20 мг/кг однократно и энтеросгель 10-15 г в течение 3 дней, затем снижали дозу урсосана до 12-15 мг/кг в сутки в 2-3 приема и энтеросгель в возрастных дозировках на фоне возобновления приема противотуберкулезных препаратов и проводили терапию урсосаном до значения АЛТ, не превышающего значения верхней границы нормы.
Контрольную группу составили 38 детей, лечившихся общепринятым способом: базисная терапия в сочетании с карсилом, или хофитолом, или эссенциале в рекомендуемых дозах по возрасту.
Клинические примеры
1. Н-гу Кристина, 11 лет, история №165/5471. Лечилась в детском туберкулезном отделении с 08.02.2008 г. по 18.08.2008 г. с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого С2, С3, С6 в фазе распада. МБТ (+). При поступлении биохимический анализ крови в пределах нормы: общ. бил. - 8,1 мкмоль/л, прям. бил. - 2,8 мкмоль/л, АЛТ - 12,7 ед./л, ACT - 17,9 ед./л. Маркеры вирусов гепатита В и С - отрицательные.
Была назначена противотуберкулезная терапия 4 препаратами, включая рифампицин, в возрастных дозировках. На 14 день лечения появились тошнота, рвота, головная боль, боли в животе. При осмотре: кожа обычной окраски, склеры субиктеричные; живот болезненный в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см. Стул обычной окраски. В биохимическом анализе крови - нарастание общего билирубина до 26,4 мкмоль/л, прямого билирубина - до 12,0 мкмоль/л, АЛТ - 513,2 ед./л, аспарагинтрансферазы (ACT) - 374,8 ед./л. Апоптоз лимфоцитов периферической крови (ЛПК) - 1,58% (норма - 0,7%). По УЗИ органов брюшной полости отмечена гепатомегалия, повышение эхогенности печени. Больной выставлено ЛИПП с резко выраженным синдромом цитолиза, умеренно выраженным холестатическим синдромом. Лечение: отменены ПТП, назначен перорально урсосан в дозе 20 мг/кг однократно и энтеросгель 10 г в течение 3 дней, затем снизили дозу урсосана до 15 мг/кг в сутки в 2-3 приема и энтеросгель в возрастных дозировках на фоне возобновления приема противотуберкулезных препаратов и проводили терапию урсосаном до значения АЛТ, не превышающего значения верхней границы нормы.
На фоне проводимой терапии в течение 3 дней симптомы интоксикации и диспептические явления купированы, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, чувствительная. Биохимический анализ крови полностью нормализовался через 21 день: общий билирубин - 16,4 мкмоль/л, прямой билирубин - 2,89 мкмоль/л, АЛТ - 19,5 ед./л (не превышает верхнюю границу нормы), ACT - 32,4 ед./л. Апоптоз ЛПК - в пределах нормы - 0,7%.
2. Ребенок Л-нов Олег, 13 лет; история №1394/42529. Находился на лечении в детском туберкулезном отделении с 01.12.2008 г. по 10.07.2009 г. с диагнозом: Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. МБТ (-). При поступлении: биохимический анализ крови в пределах нормы: общий билирубин - 20,9 мкмоль/л, прямой билирубин - 6,5 мкмоль/л, АЛТ - 43,5 ед./л, ACT - 35,9 ед./л. Маркеры вирусов гепатита В и С - отрицательные. Назначена противотуберкулезная терапия 4 препаратами, включая рифампицин, в возрастных дозировках. Через 10 дней от начала терапии появились жалобы на слабость, тошноту, рвоту, сниженный аппетит. При осмотре - кожа обычной окраски, живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется. По УЗИ органов брюшной полости отмечена гепатомегалия, повышение эхогенности печени. В биохимическом анализе крови: общий билирубин - 21,4 мкмоль/л, нарастание прямого билирубина до 9,77 мкмоль/л, увеличение трансаминаз: АЛТ - 492,6 ед./л, ACT - 539,8 ед./л. Апоптоз ЛПК составил 0,83% (норма - 0,7%). Было диагностировано ЛИПП с нерезко выраженным синдромом холестаза и выраженным синдромом цитолиза. В лечении отменен рифампицин, назначена базисная терапия и гептрал 1 т. ×2 раза (2 нед), затем эссенциале 1 к 3 раза в день. На фоне проводимой терапии нормализация биохимических показателей - АЛТ - произошла только через 30 дней. При осмотре кожа и склеры обычной окраски, живот мягкий, безболезненный, пальпируется край печени, пальпация безболезненная. Через 3 месяца от начала лечения у ребенка отмечена отрицательная рентгенологическая динамика в виде нарастания количества плеврального выпота. На фоне усиления противотуберкулезной терапии отмечен рецидив ЛИПП с цитолитическим синдромом: общий билирубин - 14,0 мкмоль/л, прямой - 3,46 мкмоль/л, АЛТ - 180,4 ед./л, ACT - 182,6 ед./л. В динамике параллельно ухудшению клинико-лабораторных показателей отмечалось дальнейшее уменьшение уровня апоптоза - ЛПК до 0,1, что могло сказаться неблагоприятно на течении не только ЛИПП, но и туберкулеза.
В результате у ребенка отмечена замедленная клинико-рентгенологическая динамика - развитие панцирного плеврита с резким ограничением подвижности диафрагмы, что потребовало оперативного лечения.
Анализ результатов лечения в основной и контрольной группах по динамике АЛТ показал (таблица 1), что предлагаемый способ лечения обеспечивает более быстрое снижение показателя АЛТ. При сравнении по дням - сроки нормализации АЛТ у детей основной группы были почти вдвое меньше, чем у пациентов контрольной группы (29,6±4,8 и 49,6±5,7 дней соответственно, p≤0,013). Приведенные данные демонстрируют достоверное уменьшение продолжительности токсических изменений со стороны печени у детей, получавших урсосан и энтеросгель по предложенному способу, что позволяет более быстрое возобновление полноценной химиотерапии туберкулеза.
Кроме того, в ходе исследования было обнаружено, что на фоне приема урсосана улучшение показателей апоптоза лимфоцитов периферической крови (ЛПК) у детей с туберкулезом происходит достоверно чаще, чем на фоне стандартной терапии как при синдроме холестаза, так и при синдроме цитолиза (p=0,049 и p=0,004) (рис.1, 2).
Таким образом, предложенный способ лечения ЛИПП у детей, больных туберкулезом, позволяет: сократить в 1,6 раза сроки нормализации функции печени (по ферменту АЛТ) и восстановить адекватный режим химиотерапии туберкулеза; кроме того, нормализовать апоптоз лимфоцитов периферической крови, что благоприятно сказывается на течении не только ЛИПП, но и туберкулеза в целом.
Продемонстрировано также, что антихолестатическое действие достоверно более выражено при приеме урсосана, чем при базис-терапии: нарастание холестаза на фоне продолжающегося приема ПТП в основной группе, получавшей урсосан, отмечено достоверно реже, чем при базис-терапии (14,7% против 50,0%, р=0,029) (рис.3).