Сравнительная оценка эффективности современных хирургических вмешательств в комплексном лечении больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛИМФОВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

О.Э. Луцевич, В.В. Иванов, А.И. Тугаринов, H.H. Чижиков, Б.Ю. Евсеев

МГМСУ

Итоги последних флебологических конференций убедительно продемонстрировали сохраняющуюся актуальность проблемы диагностики и лечения хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей. До настоящего времени нет ни одной операции, полностью отвечающей современным требованиям хирургии при хронической венозной недостаточности (ХВН) и предотвращающей развитие рецидива заболевания. При обследовании больных с ХВН выявляются единичные и множественные перфорантные вены - как состоятельные, так и с клапанной недостаточностью. В этих случаях хирургическая тактика в литературе четко не определена, намечена лишь общая тенденция: удалять те перфорантные вены, у которых выявлена клапанная недостаточность и имеется варикозное расширение. При несостоятельности перфорантных вен операция по методу Линтона практически не применяется в связи с ее травматичностью, большим количеством послеоперационных осложнений и неудовлетворительными косметическими результатами. Единичные вены удаляются через отдельные разрезы субфасциально (по Маддену - Киму) и эпифасциально (по Коккетту). Эндохирургически проводится тотальная ревизия с диссекцией всех выявленных перфорантных вен. В этом плане важное значение могут иметь данные об отдаленных результатах операций на поверхностных и перфорантных венах у больных с ХВН при варикозной болезни вен нижних конечностей в сроки от 2 до 6 лет.

Разбор причин ухудшения результатов хирургического лечения проводился путем сопоставления данных до операции и в отдаленные сроки послеоперационного периода. В процессе выполнения работы мы использовали клиническую классификацию CEAP.

Все оперированные больные составили три группы. Больным 1-й группы выполнена кроссэктомия доступом ниже и параллельно паховой складке. Операция Беб-кокка до верхней трети голени (короткий стриппинг) проведена пяти больным. В 41 наблюдении ствол большой подкожной вены удалялся полностью. Несостоятельные перфорантные вены у всех больных обрабатывались по Коккетту.

Во 2-ю группу вошли 38 пациентов, которым была выполнена комбинированная венэктомия с операцией Линтона, Фельдера традиционным способом. Тотальная субфасциальная перевязка перфорантных вен по Линтону была осуществлена у 32 пациентов (84,2%), задним доступом по Фельдеру перфоранты были перевязаны у 6 больных (15,8%).

В 3-ю группу вошли 30 пациентов с ХВН I - IV ст., которым выполнена комбинированная флебэктомия. Недостаточные перфорантные вены обрабатывались из отдельных разрезов по Маддену - Киму.

В 4-ю группу вошли 42 больных, которым проведены комбинированные венэкто-мии с эндоскопической диссекцией перфорантных вен (SEPS).

Всем больным выполнялось исследование регионарной микроциркуляции при помощи лазерной допплеровской флоуметрии. Оно проводилось в области максимальной флебогипертензии - у медиальной лодыжки. Все параметры лимфодре-нажной функции отличались от нормальных значений, что являлось свидетельством нарушения микроциркуляции в зоне исследования. При этом не было выявлено до-

стоверной разницы в степени выраженности нарушений регионарной микроциркуляции у больных всех групп. Клинические данные коррелировали с данными инструментальных методов исследования.

С помощью классификации СЕАР проводилась оценка тяжести клинической симптоматики с учетом клинической картины заболевания. При сопоставлении отдаленных результатов лечения ХВН и классов заболевания оказалось, что из 14 оперированных больных с IV классом ХВН, несмотря на регресс основных клинических симптомов, проявления заболевания наблюдались у пяти больных (35,7%); из 14 оперированных с III классом - у трех (21,4%), со II классом - у двух (14,3%). Из четырех оперированных с V классом ХВН по СЕАР у одного имелся рецидив язвенного процесса в анамнезе, у двоих симптоматика сохранялась, что позволило нам оценить данные результаты как неудовлетворительные.

При оценке послеоперационного периода во 2-й группе рецидива язв у больных с С6 не наблюдалось, больные перешли в класс С5, из трех оперированных с классом С5 все пациенты перешли в класс С4, из 21 больного класса С4 16 человек перешли в более низкие классы (рецидив составил 23,8%); из семи больных С3-клас-са пять также перешли в более низкие классы (рецидив в данном классе - 28,6%). Таким образом, анализ отдаленного послеоперационного периода у больных 2-й группы показал, что положительные результаты имел 31 больной (81,6%), что расценивается как хороший результат.

Анализ результатов хирургического лечения методом комбинированной флебэк-томии в сочетании с изолированной субфасциальной перевязкой перфорантных вен проводился у 30 больных. При этом С4-класс имели 10 больных, С3 -13, С2 - семь. Таким образом, в данную группу, в основном, вошли больные со стадией до трофических расстройств. При изучении отдаленных результатов оказалось, что общее количество неудовлетворительных результатов у больных с С4 составило 30%, в то время как рецидив у больных, оперированных до стадии трофических расстройств, т.е класс С3, наблюдался у троих (23%), а С2 - у одного больного (14,3%), что связано с дальнейшим прогрессированием хронической венозной недостаточности.

После операции у больных 4-й группы отмечено статистически достоверное изменение распределения больных по классам ХВН. Отмечено купирование отечного синдрома и переход больных из С3 в более низкие классы. Выявлено купирование 6-го класса заболевания и переход больных этой группы в 5-й класс. Менее позитивные результаты наблюдались в 4-5-м классах. Это связано с гиперпигментацией и липодерматосклерозом как наиболее выраженными трофическими расстройствами, имеющими органическую природу. Через 2 года после выполнения комбинированных флебэктомий с SEPS они выявлены у пяти больных в классе С3, у двоих - в С4 и у троих - в С5 и состояли в менее выраженных, но сохраняющихся явлениях гиперпигментации и липодерматосклероза в зоне Коккетта, а также в отечном синдроме. Таким образом, через 2 года после операции регресс трофических расстройств составил 88,1%, выраженность всех проявлений ХВН статистически достоверно была меньшей. У части больных симптоматика полностью исчезла.

Наибольшее количество рецидивов (28,3%) выявлено после комбинированной флебэктомии с надфасциальной обработкой перфорантных вен методом Коккетта. Процент рецидива коррелирует с тяжестью венозной дисфункции по классификации СЕАР, достигая 75% при С5. При субфасциальной обработке перфорантных вен методом Линтона рецидивы составили 18,4%. При изолированной субфасциальной перевязке перфорантных вен методом Маддена - Кима рецидив достигал 23,3%, в основном, при выполнении вмешательства в поздних стадиях СЕАР. При С4 частота рецидивов достигает 30%, что говорит о неоправданно малом объеме оперативно-

го вмешательства при наличии трофических расстройств. При эндовидеохирурги-ческой технике обработки перфорантов (SEPS) получено наименьшее количество рецидивов (11,9%) у больных с трофическими расстройствами.

Основное количество послеоперационных рецидивов возникло в первой половине анализируемого периода. Оно составило 78,8%. При этом в более раннем послеоперационном периоде рецидивы возникали после надфасциальной обработки перфорант-ных вен. После операций, направленных на субфасциальную обработку перфорантных вен, рецидивы возникали в более позднем послеоперационном периоде.

Большинство рецидивов возникло в бассейне большой подкожной вены (БПВ) - у 26 пациентов (81,3%), в бассейне малой подкожной вены (МПВ) - у четырех пациентов (12,5%). У двух больных (6,2%) рецидив возник в обоих бассейнах. Самой частой причиной рецидива хронической лимфовенозной недостаточности (ХЛВН) являются неустраненные горизонтальные рефлюксы по перфорантным венам - у 23 пациентов (88,5%). В 20 случаях причиной рецидива явилось оставление длинной культи БПВ с неадекватно перевязанными притоками (76,9%). Оставленные притоки БПВ наблюдались у пяти пациентов (19,2%), что расценено нами как нерадикальность первичного оперативного вмешательства. Наличие несостоятельного дополнительного ствола БПВ наблюдалось в трех случаях (11,5%).

Повторное оперативное вмешательство по поводу рецидива в бассейне БПВ в различные сроки после первичной операции - от 0,5 до 7 лет - перенесли 15 больных. Характер повторных оперативных вмешательств у больных с рецидивом ХВН в

системе большой подкожной вены был следующим:

Кроссэктомия + Бебкокка + Нарата + SEPS....................................7 больных

Кроссэктомия + Нарата + SEPS +склерооблитерация притоков

БПВ на голени......................................................................................3 -"-

Кроссэктомия +Нарата + Маддена - Кима......................................2 -"-

Нарата + SEPS + склерооблитерация притоков БПВ на голени. . 2 -"-Нарата + Маддена - Кима..................................................................2 -"Всего ......................................................................................................15 -"-

У 12 пациентов с рецидивом, в соответствии с данными УЗДАС, операцию начинали с ревизии послеоперационного рубца паховой области. Выделяли длинную культю с притоками, выполняли кроссэктомию до бедренной вены. Оставленные расширенные магистральные стволы на бедре и голени, а также несостоятельный добавочный ствол БПВ удаляли венотомом по Бебкокку. Патологический рефлюкс по несостоятельным перфорантным венам устраняли путем выполнения эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен у 11 больных (73,3%). Четырем пациентам (26,7%) выполняли изолированную диссекцию несостоятельных перфорантных вен из отдельных разрезов (метод Маддена - Кима). Несостоятельные притоки БПВ на стопе и голени удаляли по Нарату и путем интраоперационной катетерной склерооблитерации.

Из 32 больных с рецидивом ХЛВН изолированный рецидив в бассейне МПВ выявлен у четырех пациентов (12,5%), в сочетании с рецидивом БПВ - у двоих (6,2%). Основной причиной рецидива в системе МПВ явилась несостоятельность перфорантных вен голени в (66,6%), длинная культя с несостоятельными притоками (50%).

Для лечения рецидива в бассейне МПВ использовались комбинированные вмешательства:

Удаление длинной культи + Нарата + Маддена - Ким Удаление длинной культи + Нарата + SEPS.........

2 больных 1 больной

Нарата + SEPS + склерооблитерация притоков МПВ на голени . . . 2 больных

Отдаленные результаты свидетельствуют о преимуществах SEPS, которые проявлялись в более выраженном и быстром регрессе клинической симптоматики ХВН и улучшении качества жизни больных. Оно наиболее выражено через 6 месяцев после операции и в дальнейшем улучшение продолжалось.

Таким образом, эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантных вен отличают:

- патогенетическая обоснованность и радикальность операции;

- минимальная операционная травма;

- низкая частота осложнений и рецидивов;

- хороший косметический результат;

- сокращение продолжительности госпитализации и реабилитации пациентов.

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ С РАВНОМЕРНОЙ ДВУСТОРОННЕЙ ЭЛЕВАЦИЕЙ ГРУДИНЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ И КИСТ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ

B.C. Мазурин, С.С. Дыдыкин, A.B. Николаев, В.А. Кузьмичев, H.H. Соколов, М.И. Прищепо, С.В. Головинский

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского ММА им. И.М. Сеченова

В последнее время чаще стали выявляться опухоли переднего средостения (2139%). Эти опухоли характеризуются быстрым темпом роста, распространенным характером, крупным размером в 75-80% и часто сочетаются с иной соматической патологией [2, 9, 11]. Единственным методом, обеспечивающим радикальное лечение опухолей переднего средостения, является хирургический, поэтому так важен выбор наиболее эффективного и безопасного хирургического доступа к органам переднего средостения [4, 5, 7, 9, 11].

Для улучшения результатов лечения больных c опухолями и кистами переднего средостения мы разработали и применили способ равномерной двусторонней элевации грудины при видеоторакоскопических вмешательствах, обоснованный топографоанатомическим экспериментом.

Существующие открытые операционные доступы, позволяющие эффективно манипулировать в средостении, имеют высокий риск травмирования структур средостения и грудной стенки, а малоинвазивные методики (в том числе и видеоторакоскопия) - ограниченное оперативное пространство. В связи с этим возникла необходимость в разработке пособия, которое позволило бы увеличить лечебные возможности видеоторакоскопии, а также объективно оценить достоинства и недостатки каждого из традиционных операционных доступов.

Разработанная А.Ю. Созон-Ярошевичем [6] система критериев объективной оценки хирургических доступов позволяет объективно и всесторонне оценить возможности любого открытого операционного доступа. Субъективные ощущения хи-

Нарата + Маддена - Кима

1 больной