СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА ГОРТАНИ И/ИЛИ ТРАХЕИ
METHOD OF COVERING DEFECT OF LARYNX AND/OR TRACHEA

Изобретение относится к области медицины, в том числе, онкологии, а именно к способам выполнения восстановительно-реконструктивных операций гортани, трахеи, и может быть применено для закрытия обширных дефектов передних и боковых стенок гортани и трахеи, возникающих после удаления части указанных органов в связи с их опухолевым поражением, а также после травмы.
Существуют различные способы закрытия ларинготрахеальных (гортанно-глоточных) дефектов. Но при этом ни один из них нельзя назвать идеальным, применимым во всех клинических случаях.
Известен способ прямого анастомозирования сшиваемых органов: проксимального (центрального) и дистального (периферического) концов трахеи либо гортани с оставшейся частью трахеи конец в конец (Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. - М.: Медкнига, 2007. - 153 с.).
Однако его возможности ограничены из-за развивающегося сужения просвета или краевого некроза, связанного с перерастяжением и нарушением питания тканей. Способ является технически сложным, применим только в высокоспециализированных центрах, оснащенных современной аппаратурой как операционной, так и анестезиологической. К тому же сопровождается по-прежнему достаточно высокой летальностью.
Известны восстановительно-реконструктивные операции с использованием тканей пациента - пластика Филатовским стеблем (трудности оформления ножек стебля ведут к несостоятельности швов, расхождению краев раны и ее нагноению); местными тканями сложным лоскутом типа «сандвич» (величина свободного лоскута слизистой оболочки лимитирует использование такого сложного лоскута) (Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. - М: Медкнига, 2007. - 193-201 с.).
Особенности строения гортани и трахеи требуют для пластики обширных дефектов не только мягких, но и опорных тканей.
Известен способ устранения дефекта трахеи и гортани, включающий формирование кожно-костного лоскута одномоментным забором свободного кожно-костного лоскута на сосудистой ножке с дальнейшим прошиванием его отдельными узловыми швами, проведенными над костью с одной стороны и через дерму кожи с другой, вшивание его в дефект кожей внутрь с опорой костного фрагмента на передние, боковые стенки дефекта (патент RU №2125415, А61В 17/24, 1999).
Данный способ излишне травматичен, поскольку получение собственных опорных тканей для пластики дефектов остова гортани и трахеи сопряжено с нанесением больному дополнительной травмы и чревато осложнениями. Для его выполнения требуется дорогостоящий инструментарий. Значит, он не всегда доступен. К тому же велика вероятность послеоперационных осложнений, особенно в отдаленный период. А сложность закрытия дефекта с помощью микрохирургических реваскуляризированных кожно-мышечно-костных аутотрансплантатов делает его широкое распространение проблематичным.
Известен способ реконструкции гортани, включающий восстановление всех составляющих элементов органа с помощью комбинированного пластинчатого имплантата, полученного выделением костно-мышечного лоскута из компактной пластины рукоятки грудины на сосудистой ножке кивательной мышцы, моделирование объема и формы костного фрагмента с фиксацией при помощи титановой перфорированной пластины, расположенной поверх костной ткани, и восстановление слизистой просвета гортани посредством тканевого эквивалента, представляющего собой аллогенную клеточную культуру фибробластов и эпидермальных кератиноцитов, закрепленных на сетке из биосовместимого полимерного материала (патент RU №2197906, А61В 17/24, A61F 2/20, 2003).
Недостатками являются сложность выполнения и излишняя травматичность.
Известен способ хирургического лечения рака гортани, включающий замещение удаленного фрагмента хряща пластинчатым имплантатом из пористого никелида титана, смоделированным соответственно форме и размерам дефекта, с последующим ушиванием операционной раны наглухо (патент RU №2160564, А61В 17/24, 2000).
К недостаткам данного способа относится отсутствие эквивалента слизистой оболочки на пластинчатом имплантанте, что может привести к развитию рубцового стеноза в отдаленный период.
Наиболее близким к описываемому способу представляется известный способ пластики стенки шейного отдела трахеи, включающий перемещение в дефект на питающей сосудистой ножке комбинированного трасплантата, полученного из мягкотканного аутотрансплантата, укрепленного предварительно имплантированными в большую грудную мышцу хрящевыми полосками, сформированными из реберного хряща (патент 2285462, А61В 17/00, 2006). Принят за прототип.
Однако создать опорные ткани, обладающие каркасной функцией, из собственных тканей человека, не нанося ему значительной травмы, не представляется возможным. Кроме этого высока вероятность осложнений.
Таким образом, существует потребность в таком способе закрытия дефекта гортани и/или трахеи и таких дополнительных технических средствах, которые значительно снижали или исключали бы подобные недостатки.
Одной из многих сложностей в хирургии гортани является рубцовое сужение ее просвета после выполнения органосохраняющих операций.
Неизбежно возникающий после операционной травмы рубцовый процесс приводит к деформации просвета как циркулярно, так и по оси органа. А этот процесс при отсутствии дополнительных обтураторов, стентов или других устройств, формирующих просвет этих органов, приводит к стенозу или даже атрезии просвета.
Из уровня техники известны разнообразные устройства - стенты, устанавливаемые в просвет гортани, трахеи, которые выполняют каркасную функцию до образования нежных рубцов.
Известны обтуратор из пальца хирургической перчатки, заполненной ватными шариками или поролоном (А.И.Юнина, 1972), биологический отбуратор (А.Г.Пилипенко, 1970), обтуратор из отрезка дренажной трубки подходящего диаметра, прошитый лигатурой и фиксирующийся ею снаружи, обтуратор из раздутого воздухом резинового шарика (А.Г.Фейгин, В.И.Егоров, 1963).
Все эти технические средства имеют недостатки, так, например обтуратор из раздутого резинового шарика недостаточно выполняет каркасную функцию и вызывает пролежни. Кроме того, при применении таких стентов-дилататоров трудно контролировать эпителизацию дефекта слизистой оболочки.
Известен стент, применяемый для ввода в просвет воздухоносных путей при эндопротезировании во время выполнении пластики трахеи с использованием реваскуляризированного кожно-костного аутотрансплантата, содержащий трубчатый фрагмент с гладкой наружной и внутренней поверхностями. Это может быть трубчатый силиконовый эндопротез, выпускаемый российской фирмой «Медсил» или участок термопластичной интубационной трубки (от интубационной трубки можно отрезать часть любой длины). Стенты с гладкой поверхностью, преимущественно, изготавливают индивидуально из термопластичных интубационньгх трубок с силиконизированным покрытием либо из трубки из силиконовой резины. Классическую ИВЛ осуществляют через оротрахеальную трубку, каудальный конец которой вводят в краниальный конец стента. При этом наружный диаметр интубационной трубки меньше внутреннего диаметра стента. Предпочтительно использовать стенты с гладкой наружной поверхностью и фиксацией лигатурой к мягким тканям шеи (Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. - М.: Медкнига, 2007. - 210, 211, 235, 236, 239, 247, 248, 250-256 c.).
Наиболее частыми осложнениями эндопротезирования являются пролежень эндопротезом стенки трахеи с формированием соустий с прилежащими органами и сосудами, самопроизвольное смещение стента и его обтурация бронхиальным секретом.
Разнообразие известных для дилатации стентов свидетельствует о том, что ни один из них не является идеальным. В связи с этим важно изыскать стенты, более соответствующие предъявляемым к ним требованиям (Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. - М.: Медкнига, 2007. - 232 с.).
Задачей, решаемой в заявляемом предложении, является разработка более доступного способа закрытия дефекта гортани и/или трахеи, позволяющего повысить состоятельность пластических операций, снизить травматичность, минимизировать хирургическое вмешательство и риск, снизить вероятность осложнений в послеоперационном и отдаленном периодах путем использования перемещенного на питающей сосудистой ножке комбинированного трансплантата из мягкотканного аутопластического материала, усиленного предварительно вживленным в него синтетическим биосовместимым имплантатом в форме замещаемого дефекта, а также использование для временного эндопротезирования стента-обтуратора, выполненного на основе несущего трубчатого элемента, снабженного раздуваемой манжеткой и каналом для подвода газа для формирования в процессе пластики и послеоперационного восстановления просвета гортани, трахеи.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе закрытия дефекта гортани и/или трахеи, включающем перемещение в дефект на питающей сосудистой ножке комбинированного трасплантата, полученного из мягкотканного аутотрансплантата, укрепленного предварительно имплантированным каркасным элементом, особенность состоит в том, что каркасный элемент выполняют из листового проницаемо-пористого никелида титана в форме замещаемого дефекта с вертикальным размером, большим, чем вертикальный размер дефекта, и имплантируют полученный имплантат в разрез мягких тканей участка верхней трети грудной клетки в проекции площадки лоскута аутотрансплантата для вживления на определенный срок, по истечении которого перед пластикой в просвет гортани и/или трахеи устанавливают стент, выполняют внутреннюю выстилку дефекта посредством окружающей его кожи шеи, после чего перемещают в дефект комбинированный трансплантат и фиксируют. Каркасный элемент целесообразно выполнить с вертикальным размером, на 1 см большим, чем вертикальный размер дефекта. Каркасный элемент имплантируют в разрез мягких тканей, в частности, подфасциально. Также имплантирование может быть произведено в проекции площадки дельтопекторального лоскута или в проекции площадки грудного лоскута. Вживление осуществляют предпочтительно в течение 4-6 месяцев. Особенность и в том, что в качестве стента используют стент-обтуратор, который может быть выполнен в виде несущей термопластической трубки с, по меньшей мере, одной раздуваемой манжеткой и каналом подвода газа для раздувания манжетки, вводят его в просвет гортани и/или трахеи и фиксируют к мягким тканям шеи нитями, при этом нити выводят наружу, а оральный конец стента-обтуратора соединяют с каудальным концом интратрахеальной трубки, причем канал подвода газа фиксируют к интубационной трубке с возможностью извлечения через рот при экстубации. Кроме этого перемещенный комбинированный трансплантат фиксируют к внутренней выстилке дефекта посредством, например, латексного клея или сшивания кожи лоскута с краями разреза на шее нитями викрил 2/0-3/0.
Заявляемая совокупность существенных признаков позволяет получить следующий технический результат.
Замена имплантата из собственных тканей пациента на имплантат из синтетического биосовместимого материала позволяет обойтись без его дополнительной травмы и минимизировать хирургическое вмешательство. Использование в качестве синтетического биосовместимого материала листового проницаемо-пористого никелида титана позволяет придать имплантату форму и размер в соответствии с формой и размерами замещаемого дефекта гортани и/или трахеи и сформировать объем поврежденного органа. Предварительная придача имплантату формы дефекта с последующим его вживлением позволяет максимально возможно восстановить соотношение тканей и физиологический просвет гортани и трахеи. Биосовместимость данного материала позволяет имплантату интегрироваться с тканями при его вживлении и избежать миграции трансплантата Пористость позволяет достичь оптимального соотношения необходимой гибкости и минимального веса используемого имплантата без уменьшения прочности всей конструкции. Имплантат из листового проницаемо-пористого никелида титана отвечает требованию устойчивости к инфекциям, биологически и химически инертен, обладает достаточной каркасной функцией (Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / Под ред. В.Э.Гюнтера. Томск: НТЛ, 2004. 440 с.).
Использование лоскута мягкотканного аутотрансплантата на сосудистой ножке, усиленного предварительно вживленным в него имплантатом никелида титана, позволяет получить хорошо кровоснабжаемый, достаточный по размерам и каркасной функции комбинированный трансплантат для устранения любых дефектов гортани, трахеи. Наличие в лоскуте необходимого по размеру и форме имплантата, а также его надежное вживление придают достаточную жесткость трансплантату, что обеспечивает его каркасную функцию при устранении дефекта. Небольшая толщина трансплантата и хорошая фиксация имплантата к лоскуту без прошивания и/или свинчивания уменьшает травматичность вмешательства и предупреждает в дальнейшем дислокацию или флотацию его при дыхании. Выполнение вертикального размера имплантата больше вертикального размера замещаемого дефекта, в частности, на 1 см обеспечивает уменьшение вероятности миграции трансплантата после закрытия замещаемого дефекта. Период времени вживления 4-6 мес достаточен для образования полноценного соединительно-тканного рубца вокруг имплантата, контроля радикальности выполненной резекции, формирования, при необходимости, достаточной глубины дыхательного пути на Т-образном дренаже. Расположение имплантата в мобилизуемом лоскуте подфасциально позволяет забрать единый комплекс тканей с сохраненным кровоснабжением. Использование мягких тканей грудной клетки является важным моментом, в силу того что: во-первых, эта область не попадает в зону облучения при применении лучевой терапии, а во-вторых, это наиболее анатомически близкое к дефекту место, что позволяет использовать традиционные лоскуты. Использование для аутотрансплантата мягких тканей из анатомической области, не входящей в зону облучения позволяет улучшить функциональные результаты и уменьшить послеоперационные осложнения. Поэтапное выполнение минимизирует объем хирургического вмешательства и улучшает функциональные результаты.
Стентирование позволяет фиксировать трансплантат и формировать просвет гортани, трахеи. Наш опыт использования для временного протезирования стента-обтуратора в виде трубчатого фрагмента, снабженного, в частности, одной раздуваемой манжеткой и каналом подвода газа для раздувания манжетки, утвердил во мнении о таких его достоинствах, как: поддержание устойчивости просвета гортани и трахеи как по оси, за счет трубки, так и по окружности за счет дозированной компрессии раздуваемой манжеткой, возможность продолжения ИВЛ.
На фиг.1 представлен рисунок стента-обтуратора; на фиг.2 - чертеж устройства стента-обтуратора, общий вид; на фиг.3 - схема варианта выполнения внутренней выстилки; на фиг.4 - схема варианта выполнения внутренней выстилки.
Способ осуществляется следующим образом.
Закрытие дефекта гортани и/или трахеи производят в два этапа.
На первом этапе выбирают площадку для лоскута аутотрансплантата из мягких тканей верхней трети грудной клетки, например площадки традиционных дельтопекторального или грудного лоскутов. В разрез мягких тканей в проекции площадки лоскута имплантируют каркасный элемент. Для этого после разреза мягких тканей внедряют, в данном случае, подфасциально, имплантат из листового проницаемо-пористого некилида титана, которому предварительно придают форму замещаемого дефекта (зависит от наличия дефекта боковой стенки гортани или трахеи). Например, для формования имплантата известна технология томографической антропометрии (патент RU №2301642, A61F 2/02, A61F 2/18, 2007). При этом вертикальный размер имплантата больше вертикального размера ларинготрахеального дефекта примерно на 1 см.
Второй этап проводят через четыре-шесть месяцев.
Собственно закрытие дефекта осуществляли следующим образом.
Антибиотикопрофилактику начинали за час до операции внутримышечным введением цефалоспоринов третьего поколения.
Анестезиологическое пособие - интратрахеальный наркоз с использованием оротрахеальной трубки.
По традиционной технологии выполняли забор мягких тканей с донорского места с использованием кожно-фасциального или кожно- мышечного (грудного или дельтопекторального) лоскутов.
Внутрь просвета гортани и трахеи в области операции помещали стент, в данном случае стент-обтуратор в виде несущей термопластической трубки 1 с гладкими наружной и внутренней поверхностями, снабженной по меньшей мере, одной раздуваемой манжеткой 2 и каналом 3 подвода газа для раздувания манжетки 2. В оральный (верхний) конец (не указано) стента-обтуратора вводили каудальный (нижний) конец (не показано) (оро)интратрахеальной трубки (не показано). Стент-обтуратор фиксировали к мягким тканям шеи нитями 4, выводимыми наружу, продолжали классическую ИВЛ. Канал 3 для раздувания манжетки 2 лигатурой фиксировали к интубационной трубке и при экстубации извлекали через рот.
Внутреннюю выстилку 5 ларинготрахеального дефекта 6 выполняли за счет окружающей ее кожи 7 шеи. Используемый лоскут перемещали на уже укрытый ларинготрахеальный дефект, фиксировали комбинированный трансплантат к внутренней выстилке 5, например с помощью латексного клея либо нитями викрил 2/0-3/0 сшивали кожу лоскута с краями разреза на шее.
Подшиванием кожи подбородка к коже грудной стенки фиксировали голову в заданном физиологическом положении для предотвращения нагрузки на швы при разгибании шеи.
Стент-обтуратор может быть выполнен в виде несущей термопластической трубки 1, в качестве которой используют, например, интратрахеальную или интубационную трубки (данные трубки традиционно используют при проведении интратрахеального наркоза), обрезанные на уровне раздуваемой манжетки 2 с каналом 3 подвода газа. Таким образом, создается двухэлементная система: первый элемент (несущая термопластичная трубка 1) образован цилиндром трубки 1, удерживающим просвет гортани от вертикальной деформации; второй элемент образован раздуваемой манжеткой 2, обеспечивающей эластичное поддерживание диаметра просвета.
При этом важно отметить то, что:
а) нет необходимости чрезмерно раздувать манжетку для создания жесткости (что видимо и приводит к пролежням), так как каркас поддерживается за счет цилиндра трубки;
б) в отличие от обтуратора из полого протеза-трубки стент-обтуратор более физиологичен в силу эластичности наружной стенки;
в) компрессия, создаваемая манжеткой, дозирована и управляема;
г) после удаления трахеостомической трубки (деканюляции больного) возможно естественное дыхание.
Имеется опыт применения стента-обтуратора у 30 пациентов, каких-либо осложнений не отмечено. Стент-обтуратор технически прост в изготовлении и удобен в применении.
Заявляемым способом оперированы четыре пациента, у всех восстановлено естественное дыхание, гнойно-воспалительных осложнений, кровотечений не было. В сроки наблюдения шесть-девять месяцев признаков стеноза нет.
По сложившемуся мнению предлагаемый способ отличается следующими преимуществами: позволяет закрыть дефект больших размеров (более 4×1 см); позволяет проводить операцию в условиях скомпрометированных рубцовыми и воспалительными изменениями тканях передней поверхности шеи; возможно одновременное моделирование из имплантата не только передней но и боковых стенок ларинготрахеального дефекта; в сравнении с лучевым аутотрансплантатом не представляет трудностей закрытие донорского дефекта и кроме этого не грозит возможными осложнениями и функциональными расстройствами; при недостаточной глубине дыхательного пути (менее 1 см) в этой области способ позволяет отказаться от пластики боковых стенок трахеи с использованием собственных каркасных тканей (таких, как аутохрящ из реберной дуги).
Способ технологически прост, не требует дорогостоящей микрохирургической техники, вполне исполним в ЛОР-отделениях и хирургичеких отделениях, что значительно повышает доступность его использования. Позволяет расширить возможности пластической хирургии гортани, трахеи при выборе оптимального решения по поводу хирургического вмешательства с максимальным учетом индивидуальных особенностей и потребностей каждого конкретного пациента для рационального восстановления объема и функций поврежденного органа с минимальными осложнениями. Повышает эффективность хирургического лечения и улучшает функциональные результаты.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. В.Г.Зенгер, А.Н.Наседкин, В.Д.Паршин. М.: Медкнига, 2007. 364 с.
2. Bonnette P. et al., 1998; Srikishna S.V. et al., 1998; Tsubota N. et al., 1998; Grundmann Т/ et al./, 1998.
3. Shape memory biomaterials and implants proceedings of international conference, June 28-30, 2001, Tomsk, Russia.