Способ видеоскопической некрсеквестрэктомии при некротическом парапанкреатите без экссудативного поражения забрюшинного пространства
METHOD FOR VIDEOSCOPIC NECROSEQUESTRECTOMY FOR NECROTIC PARAPANCREATITIS WITHOUT EXUDATIVE LESIONS OF THE RETROPERITONEAL SPACE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в лечении больных с панкреонекрозом без экссудативного поражения забрюшинного пространства.
Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») - это состояние которое характеризуется развитием некроза ткани поджелудочной железы или парапанкреатической клетчатки, которое развивается в первые 48-72 часа от начала заболевания (R. Isenmann et all., 1993; B.W. Spanier et all., 2010; P.A. Banks et all., 2012; R. F.Thoeni et all, 2012). Панкреонекроз может быть: паренхиматозным, перипанкреатическим и комбинированным (М. Larvin et all., 1990; CD. Johnson et all., 1991; E.J. Balthazar et all., 1994; V. S. Sainio et all., 1997; A. Zaheer et all., 2013; J.Y. Shyu et all., 2014). Изолированный паренхиматозный некроз встречается в менее 5% случаев (R. Isenmann et all., 1993), распространенность перипанкреатического некроза достигает практически 20% (G.H. Sakorafas et all., 1999), а комбинированный некроз наблюдается в 75-80% случаев (R.F. Thoeni et all., 2012). Очаги некротической деструкции в своем развитии проходят 4 стадии. Первая стадия - истинный панкреонекроз, характеризуется формированием некротических очагов с минимальным отграничением нежизнеспособных тканей и преобладанием тканевого («твердого») компонента над жидким, а также образованием острых жидкостных или некротических скоплений; острое жидкостное скопление, как правило, самостоятельно разрешается и не требует специализированного лечения; острое некротическое скопление длительно существует, содержит жидкий и тканевой («твердый») компонент в различных пропорциях и зачастую требует хирургического лечения. Вторая стадия - переходный панкреатический некроз, третья стадия - «организованный» панкреатический некроз, в которой происходит полное отторжение некротизированных тканей и формирование полостей с преимущественно жидким содержимым; эта стадия является оптимальной для проведения хирургических вмешательств. Четвертая стадия - псевдокиста поджелудочной железы, характеризуется преобладанием жидкостного компонента, ограниченного фиброзной капсулой (Е. L. 3rd. Bradley et al., 2008; R. Carter et al., 2007).
Основным показанием для хирургического лечения панкреоенекроза является инфицирование, а вид оперативного пособия во многом зависит от преобладания тканевого либо жидкостного «компонента» (R. Carter et al., 2007). При поражении забрюшинной клетчатки с преобладанием экссудативного компонента предпочтение отдают миниинвазивным пункционно-дренирующим методам лечения, в то время как преобладание тканевого («твердого») компонента приводит к использованию открытых методик хирургического лечения, что характеризуется большим количеством периоперационных осложнений (W. Uhl et al., 2002).
Аналогом предлагаемого способа некрсеквестрэктомии взят способ лечения забрюшинной панкреатогенной флегмоны, предложенный О.И. Охотниковым, С.В. Ивановым (RU 2128949 МПК А61М 27/00; А61В 17/00). Способ лечения заключается в следующем: по результатам сонографического исследования выявляют признаки экссудативного поражения забрюшинного пространства при панкреонекрозе. После этого под сонографическим контролем осуществляют прицельную пункцию забрюшинного пространства иглой большого диаметра, например 17,5 G, с верификацией патологического отделяемого. Дальнейшие манипуляции осуществляют под сочетанным соно-флуороскопическим контролем. По игле в зону деструкции вводят водорастворимый контраст, распределение которого уточняет объем и топографию зоны деструкции. Затем через просвет иглы в зону поражения вводят безопасный j-проводник и по нему осуществляют последовательную герметичную дилятацию раневого канала телескопическими бужами, например, фирмы K Storz, до калибра 30-32 Fr с последующей установкой двухпросветного дренажа большого диаметра (10-11 мм) и налаживанием проточного промывания. Аналогично проводят установку дополнительных дренажей (1-2) прицельно к распространенности деструктивного процесса.
В постманипуляционном периоде, не ранее 5 суток, по клинико-рентгенологическим и сонографическим показаниям по установленному дренажу телескоспически в забрюшинное пространство вводят амплац-тонкостенный кожух со скошенным рабочим концом, через который после временного удаления дренажа, вводят оптический инструмент, например ригидный нефроскоп фирмы K Storz, через который осуществляют визуальный контроль за состоянием зоны деструкции, и некрсеквестрэктомию.
Недостатки способа:
- способ не предусматривает возможности дренирования без экссудативного поражения забрюшинного пространства;
- использование мягкого проводника на этапе бужирования раневого канала не обеспечивает достаточной жесткости конструкции, вследствие чего происходит его заламывание и изменение направления хода бужа в тканях;
- использование нефроскопа для проведения некрсеквестрэктомии с диаметром рабочего канала 4 мм, не позволяет выполнять полноценную санацию некротической ткани вследствие закупорки его большими фрагментами секвестров;
- использование одного инструментального доступа для проведения некрсеквестрэктомии увеличивает длительность оперативного вмешательства и анестезиологического пособия;
- проведение некрсеквестрэктомии не ранее 5-х суток после оперативного лечения может привести к развитию сепсиса и прогрессированию полиорганной недостаточности вследствие отсутствия своевременного хирургического пособия, направленного на удаление некротической ткани, которая является источником эндогенной интоксикации.
В качестве ближайшего аналога принято исследование Šileikis A., Beiša V., Beiša A., Samuilis A., Serpytis М., Strupas K. (Minimally invasive retroperitoneal necrosectomy in management of acute necrotizing pancreatitis. Wideochir. Inne Tech. Maloinwazyjne. 2013;8(1): 29-35.). При данном способе пациента располагают на операционном столе на правом боку. Первый 10-миллиметровый троакар вводят под Уз-контролем в жидкостное скопление в забрюшинном пространстве по средней подмышечной линии возле окончания 12-го ребра. Создают пневморетроперитонеум с максимальным давлением до 14 мм рт.ст. Затем вводят лапароскоп диаметром 10 мм для оценки патологической полости и характера ее содержимого. Следующие два троакара устанавливают под контролем лапароскопа по левой передней и задней подмышечной линии, через которые вводят отсос и лапароскопический зажим. Под визуальным контролем лапароскопа производит санацию полости и удаление некротической ткани. Оперативное лечение завершают установкой дренажей, проведенных в забрюшинное пространство в местах пункции троакара. На следующий день начинают непрерывное промывание патологической полости. При необходимости производят повторные ретроперитонеоскопические некрэктомии через те же отверстия в местах установленных дренажей.
Недостатки способа:
- способ не предусматривает возможность применения при отсутствии экссудативного поражения забрюшинного пространства;
- способ не предусматривает применения при распространении патологического процесса в правых отделах забрюшинного пространства;
- установка дополнительных троакаров без визуализации их траектории прохождения в забрюшинном пространстве увеличивают риск возникновения интраоперационных осложнений;
- непрерывное послеоперационное промывание может способствовать задержке жидкости и распространению экссудата по забрюшинной клетчатке.
Задачи:
- создание доступов в забрюшинное пространство без жидкостного справа и слева компонента для последующего выполнения видеоскопической некрсеквестрэктомии;
- минимизация операционной травмы;
-проведение манипуляции под комбинированным лучевым и ультразвуковым контролем для снижения риска интраоперационных осложнений вследствие улучшения визуализации;
- купирование гнойно-некротического процесса забрюшинного пространства без использования открытых методов хирургического лечения;
- снижение летальности.
Сущностью способа является то, что после компьютерной томографии определяют патологическую зону в забрюшинном пространстве: ее размеры, конфигурацию и плоскость расположения, с помощью иглы для первичного доступа под У3-контролем осуществляют чрескожную пункцию забрюшинного пространства по средней или задней подмышечной линии в нижней точке к патологической зоне забрюшинным доступом, с условием обхода сосудистых структур, паренхиматозных и полых органов, с последующим введением контрастного вещества и рентгенологичским контролем, проведением через иглу жесткого проводника в забрюшинное пространство, отступив 4-6 см выше и параллельно месту первого вкола по средней или задней подмышечной линии осуществляют второй доступ, вводят жесткий проводник и производят бужирование пункционных каналов, по бужам вводят два 10 мм троакара, в один троакар вводят лапароскоп, в другой - рабочий инструмент (лапароскопический зажим с ребристой внутренней поверхностью), под рентген-контролем зажимом удаляют некротические ткани создавая полость в забрюшинном пространстве, в нее вводят лапароскоп и создают пневморетроперитонеум с давлением 10-12 мм рт.ст., дальнейшее вмешательство осуществляют под визуальным контролем лапароскопа, лапароскопическим зажимом с ребристой внутренней поверхностью производят фрагментирование и удаление секвестров, производят замену лапароскопического зажима на отсос и в режиме орошения к рабочему полю подают физиологический раствор для визуализации свободно лежащих секвестров и промывания забрюшинного пространства, в режиме вакуум-аспирации удаляют промывной раствор с мелкими фрагментами оставшихся секвестров, после чего под рентген-контролем через каждый троакар устанавливают и фиксируют к коже двухпросветные дренажи для последующего фракционного промывания забрюшинного пространства, при отрицательной клинико-лабораторной динамике состояния пациента дренажи удаляют и по сформированным каналам повторяют некрсеквестрэктомию, а при положительной клинико-лабораторной динамике состояния пациента иод рентгенологическим контролем дренажи заменяют и через каждые 4-6 часов продолжают промывание до достижения выхода чистых промывных вод. Способ апробирован в течение 5 лет на 46 больных.
Технический результат: при отсутствии жидкостного компонента создание доступов в забрюшинное пространство справа и слева для последующего выполнения видеоскопической некрсеквестрэктомии. Комбинированный лучевой и ультразвуковой контроль снижает риск интраоперационных осложнений, вследствие улучшения визуализации позволяет минимизировать операционную травму, а также купировать гнойно-некротический процесс в забрюшинном пространстве за счет видеоскопической некрсеквестрэктомии, без использования открытых методов хирургического лечения и добиться снижения летальности у пациентов с инфицированным панкреонекрозом.
Апробация способа позволила снизить летальность у пациентов с инфицированным ианкреонекрозом с 48% до 15,3%. Способ осуществляют следующим образом.
После компьютерной томографии определяют патологическую зону в забрюшинном пространстве, ее размеры, конфигурацию и плоскость расположения, с помощью иглы для первичного доступа под У3-контролем осуществляют чрескожную пункцию забрюшинного пространства по средней или задней подмышечной линии в нижней точке к патологической зоне забрюшинным доступом, с последующим введением контрастного вещества и рентгенологичским контролем для визуализации патологической зоны и проведением через иглу жесткого проводника в забрюшинное пространство, отступив 4-6 см выше и параллельно месту первого вкола по средней или задней подмышечной линии осуществляют второй доступ, вводят жесткий проводник и производят бужирование пункционных каналов, по бужам вводят два 10 мм троакара, в один троакар вводят лапароскоп, в другой - рабочий инструмент,лапароскопический зажим с ребристой внутренней поверхностью, под рентген-контролем зажимом удаляют некротические ткани, формируют полость в забрюшинном пространстве, в нее вводят лапароскоп и создают пневморетроперитонеум с давлением 10-12 мм рт.ст., дальнейшее вмешательство осуществляют под визуальным контролем лапароскопа, лапароскопическим зажимом с ребристой внутренней поверхностью фрагментируют и удаляют секвестры, производят замену лапароскопического зажима на отсос и в режиме орошения к рабочему полю подают физиологический раствор для промывания забрюшинного пространства, в режиме вакуум-аспирации отсасывают промывной раствор с мелкими фрагментами оставшихся секвестров, после чего под рентген-контролем через каждый троакар устанавливают и фиксируют к коже двухпросветные дренажи для последующего фракционного промывания забрюшинного пространства, при отрицательной клинико-лабораторной динамике состояния пациента дренажи удаляют и по сформированным каналам повторяют некрсквестрэктомию, а при положительной клинико-лабораторной динамике состояния пациента под рентгенологическим контролем дренажи заменяют и через каждые 4-6 часов продолжают промывание до достижения выхода чистых промывных вод.
Клинический пример 1. Больная Г., 46 лет, переведена в клинику из центральной районной больницы 10.03.2016 г., на 18 сутки от начала заболевания, с диагнозом: «Инфицированный панкреонекроз, гнойно-некротический парапанкреатит». По данным компьютерной томографии от 10.03.2016: признаки панкреонекроза, распространенного некроза забрюшинной клетчатки иараколон слева. Операция 10.03.2016: «Ретроперитениоскопия, видеоскопическая некрсеквестрэктомия.
Дренирование забрюшинного пространства слева». По результатам компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выявлена зона поражения в забрюшинном пространстве слева размерами 15 на 28 см, распространяющаяся по параколической клетчатке слева от хвоста поджелудочной железы до левой подвздошной области без экссудативного компонента. Под У3-контролем намечена траектория пункции по кратчайшему расстоянию до патологической зоны. В левой боковой области по средней подмышечной линии иглой для первичного доступа забрюшинным доступом произведена чрескожная пункция патологической зоны. Через иглу введен контраст, произведено R-исследование: контрастировала патологическая зона в забрюшинном пространстве, через иглу введен жесткий проводник в забрюшинное пространство. На 4 см выше и параллельно первому доступу, осуществлен второй, под комбинированным У3- и рентген-контролем произведено бужирование иункционных каналов, по бужам введены два 10 мм троакара, в один троакар введен лапароскоп, в другой рабочий инструмент -лапароскопический зажим с ребристой внутренней поверхностью. Под рентген-контролем зажимом после удаления некротических тканей создана минимально необходимая полость в забрюшинном пространстве, в нее введен лапароскоп и создан пневморетроперитонеум с давлением до 12 мм рт.ст. Под визуальным контролем лапароскопа, зажимом, путем фрагмеитирования удалены секвестры в пределах здоровых тканей. Затем вместо зажима введен отсос, произведена санация забрюшинного пространства с промыванием полости через каждые 6 часов до визуально чистых вод. Под рентген контролем через каждый троакар установлены двухпросветные дренажные трубки 10 мм и фиксированы к коже.
В послеоперационном периоде продолжали промывание дренажей водным раствором хлоргексидина через каждые 6 часов. Достигнут выход чистых промывных вод.
В дальнейшем в состоянии пациентки отмечалась умеренная положительная динамика. 17.03.2016 г., выполнена программированная замена дренажей забрюшинного пространства слева по проводнику под рентген-контролем с контрастированием.
23.03.2016 г., наблюдалась умеренная отрицательная клинико-лабораторная динамика состояния пациентки. 24.03.2016 г., выполнена повторная операция: «Ретроперитениоскопия, видеоскопическая некрсеквестрэктомия. Замена дренажей забрюшинного пространства слева»; в ходе проводимого вмешательства по вышеописанной методике была выполнена санация забрюшинного пространства слева. В послеоперационном периоде наблюдалась положительная клинико-лабораторная динамика.
30.03.., 7.04.2016 г., 14.04.2016 г., 21.04.2016 г., выполнены программированные замены дренажей забрюшинной клетчатки по проводнику под рентген-контролем с контрастированием. В связи с положительной динамикой, нормализацией показателей, 29.04.2016 г., пациентка выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения в ЦРБ по месту жительства с дренажами.
03.05.2016 г., больная была госпитализирована для контрольного обследования. Отделяемого по дренажам нет; произведена фистулография, на которой отмечается облитерация патологической полости; дренажи удалены.
Через 1 месяц контрольный осмотр, жалоб на боль, дискомфорт в области брюшной полости больная не предъявляет. Отмечает удовлетворительное состояние при соблюдении всех рекомендаций после выписки.
Клинический пример 2. Больной А. 47 лет, переведен в клинику 03.05.2016 г. из центральной районной больницы с диагнозом: «Инфицированный панкреонекроз, гнойно-некротический парапанкреатит» в связи с отрицательной динамикой и некупирующейся фебрильной температурой. При поступлении состояние тяжелое, обусловленное сепсисом, госпитализирован в реанимационное отделение. По данным КТ от 03.05.2016 г. КТ-признаки панкреонекроза, распространенного некроза забрюшинной клетчатки параколон справа. После необходимой предоперационной подготовки пациенту 04.05.2016 г., выполнена операция:
«Ретроперитениоскопия, видескопическая некрсеквестрэктомия.
Дренирование забрюшинного пространства справа».
По результатам компьютерной томографии забрюшинного пространства, выявлена зона поражения в забрюшинном пространстве справа размерами 14 на 23 см, распространяющаяся но параколической клетчатке справа от головки поджелудочной железы до правой подвздошной области, без экссудативного компонента. Под У3-контролем намечена траектория пункции по кратчайшему расстоянию до патологической зоны. В правой боковой области по задней подмышечной линии иглой для первичного доступа забрюшинным доступом произведена чрескожная пункция патологической зоны. Через иглу введен контраст, произведено рентгенологическое исследование: контрастирована патологическая зона в забрюшинном пространстве, через иглу введен жесткий проводник в забрюшинное пространство. На 6 см выше и параллельно первому доступу, осуществлен второй, под комбинированным У3- и рентген-контролем произведено бужирование пункционных каналов, по бужам введены два 10 мм троакара, в один троакар введен лапароскоп, в другой рабочий инструмент (лапароскопический зажим с ребристой внутренней поверхностью). Под рентген-контролем зажимом удалены некротические ткани и создана минимально необходимая полость в забрюшинном пространстве, в нее введен лапароскоп и создан пневморетроперитонеум с давлением до 10 мм рт.ст. Под визуальным контролем лапароскопа зажимом путем фрагментирования удалены секвестры в пределах здоровых тканей. Вместо зажима введен отсос, произведена санация забрюшинного пространства с промыванием полости через каждые 4 часа до визуально чистых вод. Под рентген контролем через каждый троакар установлены двухпросветные дренажные трубки диаметром 10 мм и фиксированы к коже.
В послеоперационном периоде продолжали промывание дренажей водным раствором хлоргексидина через каждые 4 часа, до достижения выхода чистых промывных вод.
11.05.2016 г., 18.05.2016 г., 25.05.2016 г., 2.06.2016 г., 7.06.2016 г., 14.06.2016 г, выполнены программированные замены дренажей забрюшинного пространства под рентген-контролем. В связи с положительной динамикой, нормализацией показателей, 30.06.2016 пациент выписан с дренажами для дальнейшего лечения в ЦРБ по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
28.07.2016 г, больной был госпитализирован для контрольного обследования. Отделяемого по дренажам нет; произведена фистулография, на которой отмечается облитерация патологической полости; дренажи удалены.
Через 1 месяц контрольный осмотр, жалоб на боль, дискомфорт в области брюшной полости больной не предъявляет. Отмечает удовлетворительное состояние при соблюдении всех рекомендаций после выписки.