СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ СУБТОТАЛЬНОЙ ФОРМЕ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА
METHOD OF LARGE INTESTINE RESECTION IN CASE OF SUBTOTAL FORM OF GIRSHPRUNG DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения болезни Гиршпрунга.
Известны способы выполнения резекции толстой кишки при болезни Гиршпрунга [Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. «Абдоминальная хирургия у детей». Медицина, 1988, с.196-204]. При операции по Дюамелю-Баирову после лапаротомии проводится мобилизация толстой кишки в необходимых пределах (путем перевязки сосудов и пересечения брыжейки) для свободного низведения ее на промежность. После формирования ретроректального тоннеля производится пересечение прямой кишки над переходной складкой брюшины и низведение мобилизованной толстой кишки на промежность, с отсечением на этом уровне патологического участка и наложением раздавливающего зажима на переднюю стенку низведенной кишки и заднюю стенку культи прямой кишки, для формирования общей ампулы прямой кишки [Ленюшкин А.И. «Хирургическая колопроктология детского возраста», Медицина, 1999, с.147-159]. При операции по Соаве-Ленюшкину после лапаротомии проводится мобилизация толстой кишки в необходимых пределах (путем перевязки сосудов и пересечения брыжейки) для свободного низведения ее на промежность. Над переходной складкой тазовой брюшины циркулярно надсекается серозно-мышечный слой прямой кишки и отслаивается до ануса. Через просвет прямой кишки производится эвагинация мобилизованной толстой кишки на промежность, с отсечением на этом уровне патологического участка и наложением по кругу узловых швов. В просвет прямой кишки вводится трубка [Чепурной Г.И., Кивва А.Н., Розин Б.Г. «Детская хирургия», 2000, №6, с.4-5]. Сначала накладывается колостома. Затем, после лапаротомии, проводится мобилизация толстой кишки в необходимых пределах (путем перевязки сосудов и пересечения брыжейки) для свободного низведения ее на промежность. После формирования ретроректального тоннеля производится пересечение прямой кишки над переходной складкой брюшины, резекция патологического участка, ушивание низводимой кишки и укладывание последней в ретроректальном тоннеле. После этого ушивают лапаротомную рану, делают задний сагиттальный разрез на промежности, в рану выводят слепой конец культи прямой кишки и низведенной кишки, резецируют их и создают косой анастомоз конец в конец, ушивая операционную рану. Вышеописанные способы имеют серьезные недостатки:
- невозможность выполнения данных оперативных вмешательств при субтотальной форме болезни Гиршпрунга, так как низвести мобилизованную таким способом толстую кишку от уровня проксимальнее средней трети поперечной ободочной кишки невозможно;
- необходимость наложения колостомы ограничивает возможность мобилизации толстой кишки.
Известен способ резекции толстой кишки при болезни Гиршпрунга [Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. «Детская хирургия». Пит - Тал, 1997, т.2, с.38]. После лапаротомии проводится мобилизация толстой кишки в необходимых пределах, как максимум, с перевязкой средней ободочной артерии (путем перевязки сосудов и пересечения брыжейки), для свободного низведения ее на промежность и резецируют патологический участок. После этого пересекают подвздошную кишку на уровне илеоцекального угла, проводят аппендэктомию и формируют новый тонкотолстокишечный анастомоз конец в бок в области проксимальной резекции толстой кишки. После формирования ретроректального тоннеля в него низводят слепую кишку на промежность и формируют общую ампулу прямой кишки путем сшивания передней стенки низведенной кишки и задней стенки культи прямой кишки и ее резекции. Однако данный способ имеет ряд недостатков:
- необходимость проведения аппендэктомии;
- создание «нового» нефизиологичного илеоцекального угла с антиперистальтическим направлением движения кишечного содержимого;
- низведение на место дистальных отделов толстой кишки, слепой кишки с антиперистальтическими движениями и несвойственными дистальным отделам рецепторами.
Наиболее близким по технической сущности является способ резекции толстой кишки при болезни Гиршпрунга у детей [Асадов Я.Н. «Поздние осложнения радикальных операций при болезни Гиршпрунга у детей», Москва, 1992, автореферат диссертации канд. мед. наук]. После лапаротомии проводится мобилизация толстой кишки в необходимых пределах (путем перевязки сосудов и пересечения брыжейки) для свободного низведения ее на промежность. Производят резекцию патологического участка толстой кишки в необходимых пределах. В бессосудистой зоне брыжейки подвздошной кишки на уровне илеоцекального угла создают отверстие, достаточное для проведения в него толстой кишки. Далее через него низводят толстую кишку к культе прямой кишки; серозно-мышечный слой прямой кишки циркулярно отслаивается до ануса и через ее просвет производится низведение мобилизованной толстой кишки на промежность и наложение по кругу узловых швов. В просвет прямой кишки вводится трубка. Данный способ имеет ряд недостатков:
- низведение на промежность печеночного угла или восходящего отдела ободочной кишки, с проведением последних через брыжейку тонкой кишки, возможно, по данным автора, только в 42% случаев;
- формирование антифизиологического (180 градусов) перегиба толстой кишки в месте перехода восходящей части толстой кишки в нисходящую с нарушением пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту.
Целью изобретения является улучшение результатов оперативного лечения болезни Гиршпрунга.
Поставленную цель достигают тем, что полностью мобилизованную и ротированную на питающем сосуде толстую кишку низводят через созданный дефект в брыжейке подвздошной кишки на промежность, без натяжения и перегиба между восходящим и нисходящими отделами толстой кишки.
Способ осуществляется следующим образом.
У больного с субтотальной формой болезни Гиршпрунга, после лапаротомии, производят мобилизацию толстой кишки: перевязывают и пересекают сигмовидные, левую ободочную, среднюю ободочную и правую ободочную артерии, оставляя в качестве питающего сосуда только подвздошноободочную артерию. Затем пересекают селезеночно-ободочную, желудочно-ободочную, печеночно-ободочную связки; париетальную брюшину по наружно-боковой поверхности слепой кишки рассекают продольно до уровня впадения в нее подвздошной кишки, для придания мобильности слепой кишке (фиг.1). Производят резекцию патологического участка толстой кишки в необходимых пределах. В бессосудистой зоне брыжейки подвздошной кишки на уровне илеоцекального угла создают отверстие, достаточное для проведения в него толстой кишки (фиг.2). Оставшийся участок толстой кишки ротируют на подвздошноободочной артерии на 90 градусов по часовой стрелке и низводят на промежность через вышеописанное отверстие в брыжейке подвздошной кишки, фиксируя кишку в нем несколькими швами (фиг.3). Далее вмешательство продолжают по схеме операции Дюамеля-Баирова.
Пример конкретного применения. Больной К., 8 лет. Диагноз: болезнь Гиршпрунга, декомпенсированное течение, субтотальная форма. После выполнения лапаротомии обнаружено, что суженная аганглионарная зона диаметром 2 сантиметра начинается от ануса и заканчивается в области середины поперечной ободочной кишки. Проксимальнее имеется супрастенотическое расширение в диаметре до 6 и протяженностью до 7 сантиметров. Произведена мобилизация толстой кишки: перевязаны и пересечены сигмовидные, левая ободочная, средняя ободочная и правая ободочная артерии. Оставлена в качестве питающего сосуда только подвздошноободочная артерия. Затем пересечены селезеночно-ободочная, желудочно-ободочная, печеночно-ободочная связки; париетальная брюшина по наружно-боковой поверхности слепой кишки рассечена продольно, до уровня впадения в нее подвздошной кишки. Проведена резекция суженной аганглионарной зоны и супрастенотического расширения, начиная от переходной складки тазовой брюшины до печеночного угла ободочной кишки, всего 40 сантиметров. Низведение оставшегося участка толстой кишки на промежность с использованием основных оперативных приемов (операция Свенсона-Исакова, Дюамеля-Баирова, Соаве-Ленюшкина) было невозможно. Поэтому в бессосудистой зоне брыжейки подвздошной кишки на уровне илеоцекального угла создано отверстие, достаточное для проведения в него толстой кишки. Оставшийся участок толстой кишки ротирован на подвздошноободочной артерии на 90 градусов по часовой стрелке и низведен на промежность через вышеописанное отверстие с фиксацией кишки в нем несколькими швами. Далее вмешательство продолжено по схеме операции Дюамеля-Баирова.
Данный метод применялся у 3 пациентов с субтотальной формой болезни Гиршпрунга. Осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах не наблюдалось.
Существенные отличия предлагаемого способа резекции толстой кишки при субтотальной форме болезни Гиршпрунга:
- отсутствие антифизиологического (180 градусов) перегиба толстой кишки в месте перехода восходящей части толстой кишки в нисходящую, с нарушением пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту;
- возможность выполнения при всех случаях данной формы заболевания.