Способ лечения латерального эпикондилита
METHOD FOR TREATING LATERAL EPICONDYLITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к рефлексо- и физиотерапии. Данный способ лечения позволяет купировать воспалительный синдром, восстановить физиологическую функцию верхней конечности, улучшить микроциркуляцию, лимфодренаж, стимулировать пролиферативно-репаративный процесс области латерального надмыщелка плечевой кости.
Латеральный эпикондилит (М77.1) («локоть теннисиста», «синдром теннисного локтя», латеральный надмыщелковый энтезит) - патологический воспалительный дегенеративно-дистрофический процесс, протекающий в тканевых структурах латерального надмыщелка плечевой кости. Анатомически указанная область представлена комплексом тканей (фасциальной, сухожильной, фиброзной, костной), образующих переходную физиологическую структуру - латеральный надмыщелковый энтез.
Клинически проявляется жалобами на боль в области латерального надмыщелка плечевой кости, усиливающуюся при движениях в локтевом суставе и кисти (сгибании, разгибании, ротации), ограничением амплитуды движений в локтевом суставе и силы хвата кисти. В анамнезе причиной возникновения патологии чаще всего оказывается механическая травматизация сухожильно-мышечно-фиброзных тканей, в том числе микроповреждения возникающие при нефизиологической гипернагрузке, а так же переломы костей составляющих локтевой сустав. При клиническом осмотре в проекции латерального надмыщелка плечевой кости отмечается отек, гиперемия (не всегда выражены), при хроническом течении - признаки гипотрофии кожи, мышц и сухожилий. Мануально выявляется гипералгезия в проекции латерального надмыщелка, ограничение амплитуды активных движение в локтевом суставе, при сохранении полного объема пассивных.
Отличительной особенностью анатомической структуры энтеза, при вовлечении его в патологический процесс, является его неэластичность и высокая механическая прочность. Энтезы крайне бедны собственными сосудами, кровоснабжение данной области осуществляется за счет микроциркуляторного русла - артериол и анастомозов, перфузии синовиальной жидкости, межклеточного вещества и микроэлементов из прилежащих тканей. Дегенеративно-воспалительный процесс, возникающий при микро и макроскопических повреждениях, приводит к возникновению отека, патологической рефлекторной импульсации, нарушению микроциркуляции и трофики комплекса параартикулярных тканей, что еще в большей мере ухудшает функционально-физиологическое состояние верхней конечности. [1]
Разработано множество способов лечения пациентов с данной патологией, но, к сожалению, они не всегда приводят к полному выздоровлению, стойкой ремиссии и не исключают хронизации процесса, вынуждая больного отказаться от привычного образа жизни.
Консервативные способы лечения данной патологии включают медикаментозное, физиотерапевтическое, рефлексотерапевтическое воздействие.
Для медикаментозного лечения используют препараты группы глюкокортикостероидов (ГКС) и местных анестетиков. Инъекционная терапия препаратами, содержащими ГКС, ограничивает их применение при системном остеопорозе, сахарном диабете, артериальной гипертензии, желудочно-кишечной ульцерации, локальных и системных гипотрофических процессах, из-за высокой степени риска развития асептического некроза, обострения и прогрессирования сопутствующих заболеваний. Местные анестетики, такие как новокаин, лидокаин и т.п., часто применяются при поражении параартикулярных тканей, но действие их непродолжительное и не несет патогенетических основ лечения [2].
В последнее время широкое распространение получило применение хондропротекторов, стромальной фракции крови и обогащенной тромбоцитарной плазмы. Однако их этиопатогенетическое влияние еще недостаточно исследовано и требует дальнейшего изучения.
Из физиотерапевтических способов близким аналогом к заявляемому изобретению является экстракорпоральная ударно-волновая терапия, основанная на кратковременном воздействии высокоэнергетической вибрации в зоне приложения, что уменьшает болевой синдром, улучшает местное кровообращение и разрыхляет, при наличии, болезненные костные и фиброзные очаги с последующим рассасыванием их фрагментов. Сеансы проводятся 1-2 раза в неделю. Между процедурами идет перерыв для восстановления состояния тканей. Количество процедур на курс лечения составляет от 3 до 5. Сила воздействия в область энтезиса 3-4 бар, при длительности процедуры 3-5 тыс. ударов [3, 4].
Недостатком способа является болезненность процедуры и возможные обострения болевого синдрома в процессе лечения, что может вызвать затруднения в проведения ударно-волновой терапии у пациентов с низким болевым порогом.
Целью данного изобретения является создание оптимальных условий для репарации поврежденного энтезиса и мышечных структур в составе мышечно-сухожильных меридианов толстого кишечника и тройного обогревателя, купирование патологического воспалительного процесса, болевого синдрома, восстановление объема движения и функционально-физиологическое состояние верхней конечности.
Поставленная цель достигается тем, что в способе лечения латерального эпикондилита путем использования вакуум-градиентной терапии в локальных триггерных зонах, диагностируемых при помощи ультразвука, при помощи аппарата оздоровительного вакуумного баночного массажа ЗДРАВАК -24-ПРО после обработки кожного покрова производят постановку группы силиконовых вакуум-градиентных банок диаметром от 3 до 50 мм в «точках напряжения» по ходу мышечно-сухожильного меридиана толстого кишечника и тройного обогревателя, создают в них отрицательное давление воздуха первоначально в пределах 200-300 мм рт.ст. с постепенным увеличением параметров вакуум-градиента в 1,5-2 раза при последующих процедурах, при этом экспозиция начальных процедур составляет 3-5 мин, последующих от 5 до 40 мин.; после удаления вакуум-градиентных банок производят локальную компрессию точек в течение 1 мин, поглаживание и растирание по ходу мышечно-сухожильных меридианов; лечение проводят от 5 до 10 сеансов, с перерывом 2-3 суток.. Отличием предлагаемого решения является: механизм и форма воздействующего фактора, анатомо-функционально обоснованная последовательность применения, объективизация локальных триггерных зон при помощи ультразвуковой диагностики, отсутствие болевых ощущений и усиление воспалительных проявлений во время и после процедуры.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показан мышечно-сухожильный меридиан толстого кишечника, фиг. 2, на которой приведен мышечно-сухожильный меридиан тонкого кишечника, фиг. 3, на которой показан мышечно-сухожильный меридиан тройного обогревателя, фиг. 4, на которой показана схема аппарата оздоровительного вакуумного баночного массажа ЗДРАВАК -24-ПРО.
По мнению К.Б. Петрова (2010) мышечно-сухожильные меридианы с нейрофизиологической точки зрения есть не что иное, как последовательные мышечные цепочки, имеющие общие точки прикрепления на костном скелете человека и функционирующие как цепные, продольно ориентированные миотатические синкенизии [6].
Каналы трех обогревателей толстого и тонкого кишечника принято называть тремя янскими меридианами руки. Мышечно-сухожильные меридианы группы «три ян руки» актуальны при патологии опорно-двигательного аппарата, и менее актуальны при заболевании внутренних органов.
Канал толстого кишечника начинается с первой тыльной межкостной мышцы кисти, расположенной в межпястном промежутке между большим и указательным пальцем (GI 4 Хэ Гу), продолжается через основание второй пястной кости на лучевую часть тыла предплечья, проходя по волокнам длинного лучевого разгибателя кисти, и достигает наружного надмыщелка плечевой кости (GI 8 Ся Лянь, GI 9 Шан Лянь, GI 11 Шоу Сан Ли). Далее мышечная цепочка продолжается в проекции латеральной межмышечной перегородке и наружной головки трехглавой мышцы плеча, (GI12 Чжоу Ляо, GI13 Шоу-у-ли, GI4 Би нао) переходя на дельтовидную мышцу плеча и разветвляясь на короткую и длинную ветвь. Короткая ветвь распространяется через лопаточную ось на верхнюю часть трапециевидной мышцы к шейно-грудному переходу, а длинная ветвь от передних пучков дельтовидной мышцы через подкожную мышцу шеи на депрессор угла рта и его круговую мышцу (фиг. 1).
Канал тонкого кишечника проходит через мышцу отводящую мизинец (IG 1-5), и располагается на локтевом крае кисти, далее идет по волокнам локтевого разгибателя кисти (IG 6-8). Проходя между локтевым отростком и внутренним надмыщелком, меридиан переходит на дорзо-медиальную поверхность плеча, по длинной головке трехглавой мышцы и переходит на дорзальную поверхность лопатки (IG 9-10). Через надостную мышцу миотатическая цепь переключается у внутреннего края лопатки на мышцу, поднимающую лопатку (IG 11). Далее в проекции надостной ямки (IG 12) продолжается на середину лопаточной ости (IG 13), внутреннего края лопатки в сторону позвоночника (IG 14), переходит во фронтальную плоскость на уровне 7 шейного остистого отростка (IG 15). Далее меридиан разветвляется в затылочных, височных и лобных волокнах апоневротического растяжения головы (VG 14, Е12, IG 16-19) (фиг. 2).
Канал тройного обогревателя проходит по межкостным мышцам четвертого пястного промежутка тыла кисти (TR 3 Чжун Чжу), далее идет вдоль локтевого разгибателя кисти к мизинцу (TR5-TR9), с переходом на заднюю поверхности плеча, волокнам трехглавой мышцы плеча (TR10-TR14). Проходя через капсулу плечевого сустава, меридиан раздваивается на короткую и длинную ветви. Короткая ветвь проходит через подостную мышцу переходит на ромбовидные мышцы и оканчивается в межлопаточном пространстве (TR15). Длинная ветвь переходит чрез надостную мышцу на лопаточно-подъязычную мышцу - вдоль двубрюшной мышцы, к сосцевидному отростку и нижней челюсти по височным и скуловым мышцам (TR 15 - 23) (фиг. 3).
Воздействие локальной вакуум-градиентной терапии на указанных участках существенно увеличивает градиенты гидростатического и онкотического давления в прилежащих тканях и сосудом русле, что приводит к возрастанию конвекционного потока межклеточной жидкости и ускорению метаболизма в зоне микроциркуляции. Нарастание градиентов концентрации кислорода и диоксида углерода способствует увеличению скорости их транскапилярной диффузии и интесификации обмена веществ в зоне воздействия. За счет увеличения локального крово- и лимфотока и микротоков интерстициальной жидкости происходит дренирование межклеточных пространств [5].
При экзогенной и эндогенной стимуляции акупунктурных точек в результате усиления аксонального транспорта из афферентных волокон выделяются такие нейропептиды, как субстанция Р и нейрокинин А. Эти биологически активные вещества обладают противовоспалительным эффектом, вызывая расширение сосудов и увеличение их проницаемости. Кроме того, они способствую высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простогландина Е2, цитокинов и биогенных аминов, которые воздействуют на мембрану нервных окончаний, запускают метаболические процессы сенситизации (сенсибилизации) периферических и центральных афферентов, изменяющих возбудимость точек акупунктуры.
Процедуру выполняют в помещении с комфортными условиями, без яркого освещения и шумовых раздражителей. При подготовке к процедуре проводят приемы ручного классического массажа, который оказывает благоприятное влияние на общее психосоматическое самочувствие, способствует расслаблению мышечно-связочного комплекса.
Предварительно проводят мануальную и ультразвуковую диагностику локальных триггерных точек в проекции мышечно-сухожильных меридианов толстого, тонкого кишечника и тройного обогревателя, от кисти до плечевого сустава, определяют болезненные плотные образования. При помощи ультразвука диагностируют признаки воспалительных изменений тканей (фасции, сухожилий, мышц, фиброзной капсулы, кости, энтезиса) маркируя указанные точки.
Методика выполнения: при помощи аппарата оздоровительного вакуумного баночного массажа ЗДРАВАК -24-ПРО (фиг. 4), в зависимости от площади локальной триггерной зоны, после обработки кожного покрова, производят постановку группы силиконовых вакуум-градиентных банок диаметром от 3 до 50 мм, в отмеченных «точках напряжения», по ходу мышечно-сухожильного меридиана толстого кишечника и тройного обогревателя, и создают в них отрицательное давление воздуха первоначально в пределах 26,6-40 кПа (200-300 мм рт.ст.) с постепенным увеличением параметров вакуум-градиента в 1,5-2 раза при последующих процедурах. Экспозиция начальных процедур составляет 3-5 мин, последующих от 5 до 40 мин. (таблица 1, 2).
После удаления вакуум-градиентных банок производят локальную компрессию точек в течение 1 мин, поглаживание и растирание по ходу мышечно-сухожильных меридианов. Лечение проводят от 5 до 10 сеансов, с перерывом 2-3 суток. Первые процедуры, как правило, вызывают мелкоточечные экстравазаты. В дальнейшем эти проявления исчезают и не возобновляются даже при более сильных параметрах воздействия. Способ обеспечивает миофасциальный релиз, улучшение микроциркуляции, лимфодренаж, приводит к уменьшению воспалительного синдрома, восстановлению физиологических функций верхней конечности.
Способ поясняется следующим клиническим примером
Пациент Т., 48 лет, поступил в плановом порядке для обследования и стационарного лечения. При поступлении жалобы на боль в области левого локтевого сустава, усиливающаяся при разгибании руки.
Из анамнеза известно, что данные жалобы появились 3 месяца назад после длительных физических нагрузок, связанной с подъемом тяжестей.
Два месяца назад пациент впервые обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли в левом локтевом суставе, ограничение объема активных движений в локтевом суставе. Осмотрен клинически, проведены исследования согласно стандарта - общеклиническое, биохимическое исследование крови, мочи, рентгенологическое исследование локтевого сустава. В анализах крови и мочи получены референтные значения, а по данным рентгенологического исследования костно-травматической патологии не выявлено. Врачом-хирургом поликлиники диагностирован бурсит локтевого сустава, проведено системное противовоспалительное лечение с выполнением перифокальной блокады области локтевого сустава средством группы глюкокортикостероидов (Дипроспан). Несмотря на проводимое лечение, стойкого положительного эффекта достичь не удалось.
Больной направлен и госпитализирован в стационар ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, где был взят на лечение согласно заявленному способу.
Больной обследован клинически и лабораторно - органической патологии не выявлено, в анализах получены референтные показатели. Мануально отмечалась болезненность в области наружного надмыщелка плечевой кости и в верхней трети плеча, усиливающаяся при сгибании и разгибании в локтевом суставе, ротации предплечья, ограничение амплитуды активных движений в локтевом суставе из-за боли. При мануальном и ультразвуковом исследовании точек меридианов толстого кишечника и тройного обогревателя были выявлены УЗ-признаки и болезненность в точках GI 12, GI 10, GI 8, TR 10, TR 9.
Проведено 5 сеансов вакуум терапии с постановкой группы банок диаметром от 30 до 50 мм на указанные точки в проекции мышечно-сухожильных меридианов, экспозиция составила 10-20 минут, вакуумное давление 200-300 мм рт.ст., после удаления каждой банки проводился точечный компрессионный массаж в течение 1 мин. Кратность процедур составила 2-3-и раза в неделю, с перерывом 2-3-е суток. Осложнений в процессе процедур не отмечено. Спустя 3 недели при объективном осмотре болевой синдром купировался. Объем активных и пассивных движений в локтевом суставе, ротационные движения предплечья, восстановлены в полном объеме. Пациент продолжил занятия тяжелой атлетикой, выполнение привычных повседневных задач. При контрольном осмотре через 6 и 12 мес отмечалась полная ремиссия без возникновения признаков энтезопатии.
Источники информации
1. Кокорин В.В., Крайнюков П.Е., Матвеев С.А., Кузьмин Д.Б., Химченко Ю.В. Патоморфологические особенности энтезита костно-сухожильно-капсульного комплекса латерального отдела голеностопного сустава // Вестник национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - М. - 2020. - т. 15(2). - С. 170-176.
2. Хитров Н.А. Лечение патологии параартикулярных тканей перифокальными инъекциями комбинированных препаратов // медицинский совет. - 2019. - № 18. - С. 92-102. - doi.org:10.21518/2079-701Х-2019-18-92-102.
3. Шарабчиев Ю.Т., Дудина Т.В., Полянская О.Ю. Использование экстракорпоральной ударно-волновой терапии в травматологии и ортопедии // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. - 2013. - № 3. - С. 16-34.
4. Гарилевич Б.А., Семенов А.А., Гуревич К.Г. и др. Ударно-волновая терапия: состояние проблемы и возможности применения в клинической практике // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2017. - № 3. - С. 11-18. - doi.org:10.21626/vestnik/2017-3/02.
5. Михайличенко П.П. Основы вакуум терапии. Теория и практика. - М.: Сова. - 2005. - 296 с.
6. Петров К.Б., Митичкина Т.В. Миовисцерофасциальные связи в традиционном и современном представлении. - Новокузнецк: ООО «Полиграфист». - 2010. - 221 с.
7. Михайличенко П.П., Иванова А.С., Ахмедова Л.А. Вакуумградиентная терапия / Учебное пособие / СПб.: СЗГМУ им. И.И. Мечникова. - 2015. - 64 с.