СПОСОБ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ЯЗЫКА И ДНА ПОЛОСТИ РТА ПОСЛЕ РАСШИРЕННОЙ ГЕМИГЛОССЭКТОМИИ
METHOD FOR MICROSURGICAL RECONSTRUCTION OF THE TONGUE AND THE BOTTOM OF THE ORAL CAVITY AFTER EXTENDED HEMIGLOSEECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, к челюстно-лицевой хирургии и предназначено для реконструкции языка после его половинной резекции с частичным удалением тканей дна полости рта у онкологических больных, а также для устранения посттравматических дефектов языка.
Известен способ реконструкции языка свободным реиннервированным лучевым лоскутом, заключающийся в том, что утраченные ткани языка восстанавливают с помощью свободного реиннервированного кожно-фасциального лучевого лоскута, кровоснабжение которого восстанавливают за счет микрохирургического анастомозирования сосудов шеи и сосудов лоскута. Реиннервацию осуществляют путем микрохирургического анастомозирования язычного нерва и кожного нерва предплечья (Kuriakose М.А., Loree Th.R., Spies A., Meyers S., Hicks W.L. Sensate Radial Forearm Free Flaps in Tongue Reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127(12): 1463-1466). В результате проведенных исследований авторы отмечают, что после операции сенсорная чувствительность восстанавливается через 8 месяцев, причем сенсорная функция лоскута приближается к функции оставшейся части языка.
Несмотря на перечисленные выше лечебные результаты, данный способ имеет ряд недостатков:
- отсутствует дополнительный пластический материал, а именно мышечная составляющая лоскута для пластического устранения более крупных, объемных дефектов полости рта;
- при реиннервации лоскута восстанавливается только сенсорная функция, но не восстанавливается двигательная функция трансплантата и, как следствие, это приводит к нарушению функции жевания, глотания, речеобразования при более крупных дефектах полости рта;
- возможная ишемия верхней конечности на фоне развития дисфункции лучевой артерии;
- невозможность закрытия донорского дефекта местными тканями;
- косметический дефект со стороны донорской области зачастую негативно оценивается пациентами из-за его расположения на видном месте;
-выраженная атрофия лоскута в послеоперационном периоде.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта, заключающийся в том, что осуществляют пластику "островковым" кожно-мышечным лоскутом, включающим широчайшую мышцу спины с торако-дорзальными сосудами (Haughey, В.Н.: Tongue Reconstruction: Concepts and Practice. Laryngoscope 103; 1132- 1141, October 1993). Принят в качестве прототипа.
Способ-прототип позволяет в один хирургический этап восстановить целостность языка и дна полости рта. Реиннервация двигательного торако-дорзального нерва позволяет обеспечивает мышечную сократимость лоскута при восстановлении языка.
Однако известный способ имеет ряд недостатков:
- объем тканей лоскута зачастую является избыточным, за счет его подкожного компонента, особенно у людей с повышенным индексом массы тела, что может вызвать нарушение перфузии лоскута в раннем послеоперационном периоде;
- при использовании данной методики нарушается мобильность оставшейся части языка за счет выраженного мышечного компонента трансплантируемого лоскута, что приводит к нарушению артикуляции и функции глотания;
- донорский ущерб, в виде ограничения разгибания руки в плечевом суставе, так как мышца пересекается полностью.
Техническим результатом предложенного изобретения является возможность одномоментного устранения дефекта языка после расширенной гемиглоссэктомии с частичным удалением мышц дна полости рта на стороне патологического процесса и восстановление функций глотания и речеобразования.
Указанная задача решается тем, что также как и в известном способе формируют свободный кожно-мышечный лоскут.
Особенностью заявляемого способа является то, что  из сосудистой ветви, отходящей от торако-дорзальных сосудов к передней зубчатой мышце формируют кожно-мышечный лоскут из волокон передней зубчатой мышцы соответственно размеру дефекта языка, включая в его состав длинный грудной нерв, пересекают сосудистую ножку и нерв сформированного лоскута, лоскут переносят в область дефекта и фиксируют заднюю часть лоскута к корню языка, а переднюю часть лоскута  к верхушке языка, при этом оставшиеся нефиксированные края лоскута распределяют без натяжения и подшивают по периметру к оставшейся половине языка и оставшейся части дна полости рта, после чего формируют микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами и между длинным грудным нервом и подъязычным нервом.
Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 – фотоиллюстрация:  показана разметка формы лоскута.
Фиг. 2 –  фотоиллюстрация: сформированный лоскут.
Фиг. 3 – схема расположения кожно-мышечного лоскута из волокон передней зубчатой мышцы.
Способ осуществляют следующим образом.
После резекционного этапа по стандартным онкологическим принципамв положении пациента лежа на спине по предварительной разметке (Фиг.1) с отведенной верхней конечностью производят формирование кожно-мышечного лоскута из волокон передней зубчатой мышцы спины на торако-дорзальных сосудах и сосудистой ветви отходящей от них к передней зубчатой мышце, формируют кожно-мышечный лоскут из волокон передней зубчатой мышцы с включением длинного грудного нерва. При формировании кожно-мышечного лоскута размер, форма кожной подушки и ее направление относительно расположения мышечных волокон определяется по трафарету, снятому в соответствии с размером пострезекционного дефекта полости рта. Пересекают сосудистую ножку и длинный грудной нерв, ранее сформированного лоскута (Фиг.2). Лоскут переносят в область дефекта, фиксируют отдельными узловыми швами заднюю часть лоскута к корню языка, переднюю часть лоскута - к верхушке языка, оставшиеся нефиксированные края лоскута распределяют без натяжения и подшивают по периметру отдельными узловыми швами к оставшейся половине языка и оставшейся части дна полости рта, тем самым воссоздают целостность языка в соответствии с физиологичным анатомическим положением (Фиг.3). Далее формируют микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами и между длинным грудным нервом и подъязычным нервом со стороны патологического процесса.
Клинический пример.
Больной О., 37 лет,  находился на лечение в отделении микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России склиническим диагнозом: рак левой половины языка III ст. усT3N2M0. Состояние после химиолучевой терапии в мае-июле 2019г. СОД 72 Гр. Продолженный рост опухоли.
Морфологически высокодифференцированный плоскоклеточный рак, с метастазами в лимфатические узлы шеи слева.
При поступлении: при осмотре через рот язык фиксирован к дну полости рта слева. При пальпации языка определяется опухолевое образование по боковой поверхности слева преимущественно эндофитной формы роста, без четких ровных контуров размерами 2х3см, занимающие среднюю и заднюю треть языка. При пальпации шеи в верхней трети шеи слева определяются метастатические именные лимфатические узлы максимальными размерами до 2 см в диаметре, плотноэластической консистенции.
При магнитно-резонансной томографии лицевого отдела черепа отмечается зоны измененного МР - сигнала по левой боковой поверхности языка и частично корня 23x9x33мм. Расстояние до средней линии не менее 5 мм (в средних отелах). В верхней шеи слева визуализируются измененный л/у 13x10 мм Просвет носо- и гортаноглотки сохранен, симметричен. Ротоглотки деформирован, за счет увеличенного корня языка слева.
По результатам дополнительных методов исследований убедительных данных за метастазирование и другую очаговую патологию не получено.
С учетом молодого возраста пациента и для сокращения срока медицинской реабилитации принято решение удалить опухоль с одномоментной микрохирургической реконструкцией реиннервированным кожно-мышечным лоскутом из волокон передней зубчатой мышцы.
Выполнена операция: под эндотрахеальным наркозом произведено удаление опухоли языка согласно онкологическим стандартам, в объеме гемиглоссэктомии слева с резекцией мышц дна полости рта слева и лимфаденэктомия на шеи слева (удаление 1-5 группы лимфатических узлов). Дополнительно выделены и подготовлены для последующие микрохирургической реконструкцией лицевые сосудов в дистальном отделе и подъязычный нерв слева. Далее, по предварительной разметке (Фиг.1.), произведен разрез кожи левой боковой поверхности грудной клетки вдоль широчайшей мышцы спины длинной 4 см. Кожно-жировые лоскуты мобилизованы, разведены. Идентифицирован торако-дорзальный сосудисто-нервный пучок и ветви к передней зубчатой мышцы. Произведен разрез кожи, окаймляя кожную площадку в соответствии с размером пострезекционного дефекта полости ртас оставлением ее на мышце. Сформирован кожно-мышечный лоскут на сосудистой ветви, отходящей от торако-дорзальных сосудов к передней зубчатой мышце размерами 7х6 см с включением в лоскут длинного грудного нерва (Фиг.2).  Лоскут перенесен на область дефекта. Кожно-мышечный фрагмент лоскута из волокон передней зубчатой мышцы уложен в проекцию языка, кожная порция фиксирована к оставшемуся фрагменту языка справа, к слизистой нижней челюсти слева, в дистальном отделе к корню языка по периметру. Ножка лоскута проведена к сосудам шеи. При помощи микрохирургической техники, под оптическим увеличением, произведено анастомозирование между лицевой артерий и торако-дорзальной артерией по типу «конец в конец», между лицевой веной и торако-дорзальной веной по типу «конец в конец», между длинным грудным нервом и подъязычным нервом слева «конец в конец».  Пуск кровотока. Жизнеспособность лоскута восстановлена. Донорская область и рана на шеи ушита послойно.
Раны заживали первичным натяжением. Никаких некротических изменений лоскута в послеоперационном периоде не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде питание проводилось через назо-гастральный зонд. К концу 3-й недели назо-гастральный зонд был удален, пациент был переведен на питание естественным путем жидкой пищей. К концу четвертой недели у пациента восстановлено самостоятельное глотание без поперхивания, питание мягкой и полужидкой пищей. Через 2 месяца после операции отмечались удовлетворительные результаты функции глотания и фонации, мобильность оставшейся части языка сохранена.
Предлагаемый способ позволяет устранить дефекты полости рта после расширенной гемиглоссэктомии с резекцией мышц дна полости рта и восстановить форму и мобильность языка, а также его функции: глотание и речеобразование.