СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА
METHOD OF ULTRASOUND DIAGNOSTICS OF VESICOURETERAL REFLUX

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии, и может быть использовано для ультразвуковой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Известен способ диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, основанный на последовательном введении рентгеноконтрастного вещества под контролем рентгеноскопии в объеме физиологической емкости мочевого пузыря, определяемой относительно возраста с последующим проведением рентгенографии мочевого пузыря (патент РФ №2283621 по кл. А61В 6/03 от 20.09.2006 г.).
Недостатком рентгенологической диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса является инвазивность обследования, травма уретры, перенаполнение мочевого пузыря, а расслабляющее действия контрастного вещества на детрузор может спровоцировать ятрогенный пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Наиболее близким техническим решением по совокупности существенных признаков является способ ультразвуковой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у плода по патенту РФ №2258464 по кл. А61В 8/00 от 20.08.2005 г. Данный способ включает измерение размеров лоханок при наполнении мочевого пузыря, при этом динамическое ультразвуковое исследование проводится в режиме реального времени, измеряют переднезадние линейные размеры лоханок плода в стандартной проекции в процессе естественного наполнения мочевого пузыря до его максимального размера и после его опорожнения. Появление расширения и дальнейшего увеличения размеров лоханки по мере увеличения объема мочевого пузыря свидетельствует о наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса у плода.
Недостатком данного способа является длительность проведения диагностики (более 40 минут), относительно низкая эффективность диагностики, обусловленная отсутствием ультразвуковых критериев оценки степени рефлюксации.
Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение, заключается в сокращении длительности проведения диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса и повышения эффективности диагностики путем определения ультразвуковых критериев оценки степени рефлюксации.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе ультразвуковой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, включающем измерение размеров лоханок при наполнении мочевого пузыря, на начальном этапе проведения диагностики осуществляют наполнение мочевого пузыря путем повышенного питьевого режима и диуретической нагрузкой до позыва к мочеиспусканию, с последующей статической ультразвуковой цистографией и микционной ультразвуковой цистографией, при этом при статической ультразвуковой цистографии в положении пациента лежа определяют исходные размеры мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочных систем, а также их объемы на каждой пятой минуте проведения исследования до спонтанного мочеиспускания, и при ультразвуковой визуализации только нижней трети мочеточника имеет место первая степень рефлюксации, при ультразвуковой визуализации нижней, верхней трети мочеточника и лоханки без увеличения их исходных размеров имеет место вторая степень рефлюксации, при ультразвуковой визуализации нижней, верхней трети мочеточника и лоханки с увеличением их размеров и расширением чашечек менее чем в 1,5 раза имеет место третья степень рефлюксации, при увеличении размеров мочеточника, лоханки и чашечек более чем в 1,5 раза имеет место четвертая степень рефлюксации, а при проведении микционной ультразвуковой цистографии регистрируют эффект заброса мочи в чашечно-лоханочные системы и при ультразвуковой визуализации верхней трети мочеточника и лоханки без увеличения их размеров имеет место вторая степень рефлюксации, при ультразвуковой визуализации трети мочеточника и лоханки с увеличением их размеров и расширением чашечек менее чем в 1,5 раза имеет место третья степень рефлюксации, и при увеличении размеров верхней трети мочеточника, лоханки и чашечек более чем в 1,5 раза имеет место четвертая степень рефлюксации.
Способ ультразвуковой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса осуществляется следующим образом.
На начальном этапе независимо от возраста пациента за 40 минут до исследования проводится водная нагрузка (10 мл/кг), затем диуретическая нагрузка пероральным назначением фуросемида (0,5 мг/кг) проводится за 30 минут до исследования или внутримышечном введении лазикса в той же дозировке перед исследованием. Для пренатальной ультразвуковой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса диуретическая нагрузка проводится матери.
У плодов и детей до 6 месяцев исследование начинали со статической ультразвуковой цистографии, независимо от объема мочевого пузыря. При пустом мочевом пузыре продолжали водную нагрузку. В положении пациента лежа определяли исходные размеры мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочных систем а также их объемы на каждой пятой минуте исследования до спонтанного мочеиспускания.
При спонтанном мочеиспускании в положении лежа выполняли микционную ультразвуковую цистографию (регистрировали эффект заброса мочи в чашечно-лоханочные системы и определяли объемы лоханок.
У детей в возрасте от 6 месяцев до трех лет статическая ультразвуковая цистография проводилась по аналогичной методике. Микционную ультразвуковую цистографию выполняли при выраженном позыве к мочеиспусканию, предлагая пациенту помочиться в положении сидя. На высоте мочеиспускания регистрировали эффект заброса мочи в чашечно-лоханочные системы и определяли объемы лоханок.
У детей старше трех лет статическую ультразвуковую цистографию начинали при опорожненном мочевом пузыре. В положении пациента стоя определяли исходные размеры мочевого пузыря, мочеточника и лоханок, а также их объемы на каждой пятой минуте исследования до спонтанного мочеиспускания. Микционную ультразвуковую цистографию выполняли при позыве к мочеиспусканию, предлагая пациенту помочиться в физиологическом положении (мальчикам стоя, девочкам сидя). На высоте мочеиспускания регистрировали эффект заброса мочи в чашечно-лоханочные системы и определяли объемы лоханок.
Ультразвуковыми критериями оценки степени пассивного рефлюкса были:
1 степень рефлюксации - визуализация только нижней трети мочеточника;
2 степень рефлюксации - визуализация нижней, верхней трети мочеточника и лоханки без увеличения их исходных размеров;
3 степень рефлюксации - визуализация нижней, верхней трети мочеточника и лоханки с увеличением их размеров и расширением чашечек менее чем в 1,5 раза;
4 степень рефлюксации - увеличение размеров мочеточника, лоханки и чашечек более чем в 1,5 раза.
Ультразвуковыми критериями оценки степени активного рефлюкса при микционной ультразвуковой цистографии были:
1 степень рефлюксации - невозможно определить данным способом, т.к. необходим контроль чашечно-лоханочной системы и верхней трети мочеточника;
2 степень рефлюксации - визуализация верхней трети мочеточника и лоханки без увеличения их размеров;
3 степень рефлюксации - визуализация трети мочеточника и лоханки с увеличением их размеров и расширением чашечек менее чем в 1,5 раза;
4 степень рефлюксации - увеличение размеров верхней трети мочеточника, лоханки и чашечек более чем в 1,5 раза.
Клинический пример №1
Пациентка Б., 3 года, наблюдается в отделении урологии по поводу двустороннего смешанного пузырно-мочеточникового рефлюкса 3 степени, хронического рецидивирующего пиелонефрита, выраженного мочевого синдрома в виде стойкой лейкоцитурии и микрогематурии. В апреле 2009 г. ребенку была проведена эндоскопическая коррекция рефлюкса с обеих сторон. Послеоперационный период протекал гладко. При дальнейшем наблюдении в течение 12 месяцев отмечено полное купирования обострений пиелонефрита, нормализация анализов мочи. Планировалось проведение контрольной рентгенцистографии.
Перед контрольной рентгенцистографией ребенку проведена ультразвуковая цистография по описанной выше методике. На объемах мочевого пузыря от 40 мл до 120 мл нижняя и верхняя треть мочеточников не визуализируется, лоханки не расширены. Объем мочевого пузыря на высоте позыва составил 120 мл. При микции в положении сидя отмечен заброс мочи в обе лоханки без расширения чашечек, что свидетельствует о наличие активного пузырно-мочеточникового рефлюкса 2 степени с обеих сторон. Остаточная моча 5 мл.
При рентгенцистографии позыв к мочеиспусканию появился после наполнения мочевого пузыря до 180 мл. По данным рентгенцистографии диагностирован двусторонний смешанный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2 степени. Наличие пассивного рефлюкса при рентгенцистографии может быть обусловлено перенаполнением мочевого пузыря.
Клинический пример №2
Пациентка А., 2,5 года, наблюдается у нефролога в течение 1,5 лет по поводу мочевого синдром в виде стойкой лейкоцитурии. При ультразвуковом исследовании почек диагностирована двусторонняя пиелоэктазия. На основании данных анамнеза и ультразвукового исследования ребенку показано проведение рентгенологической цистографии.
Перед стандартной цистографией ребенку проведена ультразвуковая цистография по описанной выше методике. На объемах мочевого пузыря от 20 мл до 140 мл нижняя и верхняя треть мочеточников не визуализируется, лоханки не расширены. Объем мочевого пузыря на высоте позыва составил 140 мл. При микции в положении сидя заброса мочи в лоханки не отмечено, что свидетельствует об отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Остаточная моча 3 мл.
Учитывая результаты ультразвуковой цистографии, при рентген-цистографии мочевой пузырь был наполнен до 140 мл. После удаления катетера позыв к мочеиспусканию был слабо выражен. Микционный снимок сделан при натуживании. На полученных цистограммах рефлюкса нет.
Клинический пример №3
Пациентка С., 8 лет, наблюдается у нефролога с 3-х летнего возраста по поводу мочевого синдрома в виде стойкой лейкоцитурии, рецидивирующее течение пиелонефрита, частота обострений составляла 2-3 раза в год, проводилась длительная симптоматическая консервативная терапия. При ультразвуковом исследовании почек диагностирована пиелоэктазия слева. В 7 летнем возрасте впервые выполнено рентгенурологическое обследование (в/в урография и цистография), установлен диагноз - левосторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1 степени. Учитывая степень рефлюксации, консервативная терапия продолжена. Однако на фоне проводимой терапии через 2 месяца после обследования отмечено обострение пиелонефрита.
С целью уточнения тактики дальнейшего ведения ребенку проведена ультразвуковая цистография по описанной выше методике. На объемах мочевого пузыря от 60 мл до 250 мл отмечена визуализация нижней третьи левого мочеточника, лоханки не расширены. Объем мочевого пузыря на высоте позыва составил 250 мл. При микции в положении сидя отмечен заброс мочи в левую чашечно-лоханочную систему, что свидетельствует о наличие активного пузырно-мочеточникового рефлюкса 2-3 степени слева. Остаточная моча 15 мл. На основании результатов ультразвуковой цистографии ребенку проведена эндоколлагенопластика левого уретеровезикального сегмента. При дальнейшем наблюдении в течение 8 месяцев отмечено купирования обострений пиелонефрита, нормализация анализов мочи.
Клинический пример №4
Пациент Д., 7 месяцев, наблюдается у нефролога по поводу эпизода выраженной лейкоцитурии в 2-месячном возрасте. При ультразвуковом исследовании почек диагностирована умеренная двусторонняя пиелоэктазия, расширение нижней третьи обоих мочеточников до 4-5 мм.
С целью определения абсолютный показаний к проведению рентгенцистографии младенцу проведена ультразвуковая цистография по описанной выше методике. На объемах мочевого пузыря от 20 мл до 80 мл нижняя и верхняя треть мочеточников не визуализируется, лоханки не расширены. Объем мочевого пузыря на высоте составил 80 мл. При спонтанном мочеиспускании в положении лежа заброса мочи в лоханки не отмечено, что свидетельствует об отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса с обеих сторон. Остаточная моча 10 мл.
Учитывая результаты ультразвуковой цистографии от инвазивной рентгенцистографии решено отказаться. Рекомендовано динамическое наблюдение.
Таким образом, использование предложенного способа ультразвуковой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса снижает длительность проведения исследования, а также повышает его эффективность за счет критериев оценки степени рефлюксации, что позволяет более точно определить тактику обследования детей с мочевым синдромом и методы лечения пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.