РАССАСЫВАЮЩИЙСЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ
RESORBABLE HAEMOSTATIC MATERIAL

Изобретение относится к медицине, а именно к гемостатическим средствам, применяемым в хирургии для обеспечения гемостаза при резекциях и ранениях печени.
При ушивании ран и резекциях печени с целью повышения надежности гемостаза и для предупреждения прорезывания лигатур сквозь паренхиму органа различными авторами и фирмами предложены и применяются полимерные сетчатые имплантаты: СП АОЗТ «ЛИНТЕКС-ЭСФИЛ» полипропиленовая эндопротез-сетка, лавсановая сетка «ЛИНТЕКС-ЭСЛАН» отечественного производства ИХВ РАМН, Surgipro Mesh монофиламентные сетки «SPMM-149» и полифиламентные-полипропиленовые сетки «SPM-35», Surgipro Mesh «USSC» (США), Prolene Mesh «Ethicon», Premilene Mesh «B.Braun» (Г.Г.Агаханян «Сравнительная оценка полимерных имплантантов в регенераторном процессе при ушивании ран печени», ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия», Оренбург, вып.5, 2005 г., с.189-192), кетгутовая сетка (Ш.Р. Сабиров, автореферат дисс. на соискание ученой степени доктора мед. наук «Органосохраняющие принципы гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (печени, селезенки и почек)», Москва-2006 г., стр.7-8; патент на изобретение Л.Л.Колесников, Ш.Р.Сабиров «Сетка для гемостаза паренхиматозных органов», № 2005135007/14(039136) от 17.05.2006 г.).
Однако они имеют недостатки: так, лавсановый сетчатый материал «ЛИНТЕКС-ЭСЛАН» обладает меньшей гемостатической эффективностью, структура полифиламентных-полипропиленовых сетчатых материалов Surgipro Mesh «SPM-35» не всегда способна выдержать давление гематомы. Большинство сеток-эндопротезов выполнено из синтетических не рассасывающихся материалов, что снижает их биосовместимые свойства с окружающими тканями и приводит к пролонгированию срока репарации раны с длительным сохранением воспалительных явлений и в определенной степени обуславливает риск образования солевых конкрементов при их использовании. Имплантация лавсанового сетчатого материала «ЛИНТЕКС-ЭСЛАН» в ткань печени неблагоприятно воздействует на течение раневого процесса. Его волокна способны колонизировать микроорганизмы, индуцируя развитие гнойно-воспалительного процесса, а выявляющиеся петрификаты и признаки гиалиноза в зоне рубцевания «ЛИНТЕКС-ЭСЛАН» подтверждают наличие длительно сохраняющихся дистрофических изменений и местного хронического воспаления в зоне их пребывания (Г.Г.Агаханян «Сравнительная оценка полимерных имплантатов в регенераторном процессе при ушивании ран печени», ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия», Оренбург, вып.5, 2005 г., с.192). Применение сеток, изготовленных лишь из простой кетгутовой нити, являющейся гетерогенным белком, нередко вызывает местную тканевую реакцию вплоть до асептического некроза (П.И.Толстых и др. Биологически активные покрытия и шовный материал в хирургии, ж. Хирургия, № 4, с.3, 1988).
В качестве гемостатических средств в гепатохирургии сегодня применяются препараты и материалы на основе целлюлозы (Серджисел, Серджисел нью-нит, Серджисел фибриллар), желатина (Спонгостан, Геласпон, гемостатическая губка), коллагена (Авитен, Superstat, Collastat, Collastipt, Liostipt, гемостатические губки: «Белкозин», «Метуракол», «Hemostatic-Felt», «Superstat», «Тахокомб», «Тромбокол», «Карбокол», «Genta-coll resorb», «Kollagen-resorb»; гемостатические повязки: «Tachotop», «Vlies», «Beristypt») - (Северцев A.H., Брехнов Н.П. и др. Использование в клинической практике некоторых фармакологических препаратов для достижения окончательного гемостаза при резекциях печени, ж. Кремлевская медицина, Клинический вестник № 2, 2000 г.; заявка на патент 2001110049/14, МКИ7 А61L 15/32, опубл. 20.02.03; патент РФ 2033149, MKИ A61L 9/00, опубл. 20.04.95, БИ11; Kuchta, N. and Dineen, P.: Effects of absorbable hemostats on intra-abdominal sepsis. Infections in Surgery 2:441-444, June 1983; Заривчацкий М.Ф., Мальгинов K.E. и др. Кровосберегающие технологии в резекционной хирургии печени, ж. Анналы хирургической гепатологии, Том 8, № 2, 2003, стр.297; Белозерская Г.Г. Исследование специфической фармакологической активности новых гемостатических средств местного резорбтивного действия: Автореф. Канд. наук. - М., 1990; Кровоостанавливающая губка. Патент РФ № 2122867, 30.09.96/10.12.98; заявка на патент 96119573/14, МКИ6 А61L 15/32, опубл. 10.01.99, БИ1; патент РФ 2034572, МКИ6 А61L 15/32, опубл. 10.05.95, БИ1; Coln D., Horton J. et al. //Am.J.Surg.- 1983. № 145. - C.256-259; Engelgardt G.N., Gerhardt H.J., Nagelschmidt M., Arzneim.-Forsch //Drug. Res. - 1989, 31.1.- № 2.-C.259-262; Stein M.D., Slkin L.M. et al. //J. Periodontal-1985.- № 1.- C.35-38; Staniszewska-Kus //J. Polim. Med. - 1985, 15. - № 1-2. - C.21-34; Chvapil V. // Arcy. Surgery. - 1983, 118. - № 12. - C.1375-1377; Adelmann-Grill B.C., Otto K., Arzntim.-Forsch //Drug. Res. - 1987. - № 37. - C. 802-805; Neimann A., et al. //Medicamentum. - 1986, 16. - № 4.- C.114-116; Kondler R., Fuchs, Arzneim. - Forsch. // Drug. Res. - 1989, 31.1. - №2. - C.401-403; Person J.D. //Clin. Haemotol. - 1994. - № 7. - C.441-452).
Но и эти средства биологического гемостаза имеют свои недостатки: применение большинства из них требует сложной и часто длительной фиксации материала на поверхности раны с последующим их удалением из раны, что не может не приводить к повторной травматизации тканей; время достижения гемостаза колеблется от 3 до 20 мин; ригидность используемого материала не позволяет иногда в полной мере повторить раневую поверхность печени, таким образом, наличие даже незначительной вогнутости поверхности может привести к недостаточной адгезии в данном месте, скоплению здесь крови и в дальнейшем - отслоению пластины материала с образованием гематомы и биломы; для устойчивой адгезии перед использованием многих из этих материалов часто необходимо достижение абсолютного и полного гемо- и холестаза, то есть требуется сухая раневая поверхность печени (Северцев А.Н., Брехнов Н.П. и др. Использование в клинической практике некоторых фармакологических препаратов для достижения окончательного гемостаза при резекциях печени, ж. Кремлевская медицина, Клинический вестник № 2, 2000 г.).
Прототип
В качестве прототипа нами выбран кетгутовый сетчатый материал (Ш.Р.Сабиров, автореферат дисс. на соискание ученой степени доктора мед. наук «Органосохраняющие принципы гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (печени, селезенки и почек)», Москва-2006 г., стр.7-8; патент на изобретение Л.Л.Колесников, Ш.Р.Сабиров «Сетка для гемостаза паренхиматозных органов», № 2005135007/14(039136) от 17.05.2006 г.). Этот материал изготовлен путем двухстороннего сетчатого переплета простого кетгута с наличием по краям свободных нитей для ее фиксации на органе. Для его наложения производится мобилизация поврежденного участка печени, после чего орган оборачивается кетгутовым сетчатым материалом, так чтобы одна половина оказывалась позади печени, а другая спереди. После фиксации кетгутового сетчатого материала на поверхности печени хирург натягивает свободные нити на концах обеих половин материала до полного сближения краев раны, а затем завязывает их между собой.
Недостатками кетгутового сетчатого материала являются возможность местной асептической реакции ткани печени на чужеродный белковый материал, повышенная способность колонизировать микроорганизмы с развитием гнойно-воспалительного процесса, ненадежность гемо- и холестаза при повреждении кровеносных сосудов и желчных протоков. Непредсказуемы сроки потери прочности и рассасывания. В среднем простой кетгут должен рассасываться в течение 3 недель, однако эти сроки могут варьировать от 2 дней до 6 месяцев.
Целью предлагаемого изобретения является разработка рассасывающегося гемостатического материала, обеспечивающего надежный гемо- и холестаз при повреждениях и резекциях печени.
Описание изобретения
Предлагаемый рассасывающийся гемостатический материал (фото и чертеж) состоит из сплетенного в сетку хромированного кетгута №2-3, покрытого пористым слоем 2% гомогенизированного раствора коллагена, полученного из гольевого спилка крупного рогатого скота с включением в его состав (из расчета на 1 г массы коллагена) борной кислоты 0,0125 г и фурацилина 0,0075 г.
Способ получения рассасывающего гемостатического материала заключается в том, что сплетенный в сетку хромированный кетгут №2-3 помещают в плоский кювет и заливают 8-10 мм слоем смеси, состоящей из 300 мл 2% раствора коллагена, борной кислоты и фурацилина. Далее проводят замораживание до температуры минус 30°С, а затем кюветы с замороженной массой, армированной хромированным кетгутом, переносят в аппарат для сублимационной сушки и высушивают при вакууме до 100 мм рт.ст. Досушивание материала осуществляют при температуре +45°С. Общая продолжительность сушки составляет 18-22 ч. Материал разрезают на пластины заданных размеров, маркируют, упаковывают и подвергают радиационной стерилизации.
Гемостатический материал представляет собой пористый эластичный коллагеновый материал, армированный сетью из хромированного кетгута, со свободно свисающими по краям кетгутовыми нитями для фиксации материала на органе. Он обладает гемостатическими свойствами и одновременно пролонгированным противомикробным действием.
Под действием протеолитических ферментов коллагеновая масса предлагаемого гемостатического материала в ране полностью рассасывается на 7-14 сутки, потеря биологической прочности хромированного кетгута наступает к 30 дню, а срок его полного рассасывания может достигать 70-90 дней.
При резекциях, с учетом локализации и размера резецируемого участка органа, для предупреждения прорезывания шовных нитей (герметизации и стабилизации швов) и повышения надежности гемо- и холестаза по границе резекции под шовной полосой с диафрагмальной и висцеральной стороны предварительно проводят рассасывающийся гемостатический материал (1 поз.а). Далее концы материала за кетгутовые нити стягивают, сближая до плотного натяжения, и связывают между собой, а затем прошивают печень сквозными швами через рассасывающийся гемостатический материал (1 поз.б). Скальпелем на расстоянии 1-1,5 см от наружного края шовной полосы отсекают пораженный участок печени (1 поз.в). После резекции для окончательной остановки диффузного паренхиматозного кровотечения и холестаза срез культи укрывают свободными краями рассасывающегося гемостатического материала и сшивают их между собой и с паренхимой органа несколькими швами (1 поз.г).
При сквозных колото-резаных ранениях (1 поз.д) после мобилизации поврежденного участка печени рассасывающимся гемостатическим материалом оборачивают окружность органа над местом ранения, так чтобы оба конца материала были максимально приближены друг к другу, а имеющиеся на концах свободные кетгутовые нити могли быть натянуты до окончательного компрессионно-биологического гемостаза и сопоставления краев раны, а затем связаны между собой. А если дополнительно сквозь рассасывающийся гемостатический материал наложить гемостатический шов на края раны, то это предупредит и прорезывание швов сквозь паренхиму.
При колото-резаных ранах и травматических разрывах печени (1 поз.е) лоскутом рассасывающегося гемостатического материала накрывают рану, а затем сквозь него накладывают гемостатический шов.
Пример практического применения материала: (экспериментально) беспородистая собака, массой 30 кг.
Верхне-срединным доступом произвели лапаротомию и выделили левую латеральную долю печени. Выделенную долю органа по линии предполагаемой резекции опоясали полоской рассасывающегося гемостатического материала, стянув его концы, связали между собой кетгутовыми нитями. После этого сквозь подложенный рассасывающийся гемостатический материал, используя викриловую нить № 3, сквозными П-образными швами прошиваем паренхиму печени, а затем скальпелем по наружному краю материала отсекаем резецируемую часть органа. Паренхиматозного кровотечения при этом почти не наблюдалось. Имеющиеся в центре культи крупные внутрипеченочные сосуды для надежности гемостаза захватывали кончиком зажима и перевязали.
Культю печени укрывали свободным краем рассасывающегося гемостатического материала и фиксировали отдельными узловыми швами.
Рану брюшной стенки послойно ушили, предварительно установив в брюшной полости через дополнительную контраппертуру в стенке полипропиленовую дренажную трубку.
С использованием рассасывающегося гемостатического материала было произведено 10 резекций печени и ушито 14 колото-резаных ран (из них 7 сквозных) на 24 беспородистых собаках. По результатам течения послеоперационного периода, контрастной рентгенографии кровеносных сосудов и желчных протоков, морфологического исследования макро- и микропрепаратов осложнений в виде крово- и желчеистечения, перитонита, а также выраженных воспалительных процессов в зоне оперативного вмешательства на печени не наблюдалось.
Признаки, отличительные от прототипа
1. Прототип представляет собой сетчатый материал, изготовленный путем сплетения простого кетгута, а предлагаемый рассасывающийся гемостатический материал представляет собой пористый эластичный коллагеновый материал с включением антибактериальных веществ (борной кислоты и фурацилина), армированный сетью из хромированного кетгута.
2. Кетгутовый сетчатый материал прототипа состоит из простого кетгута, обладающего повышенной способностью колонизировать микроорганизмы с риском развития гнойно-воспалительных процессов, предлагаемый рассасывающийся гемостатический материал армирован сетью из хромированного кетгута, что не только препятствует развитию инфекции, но и повышает устойчивость кетгута к термическим и химическим воздействиям в процессе производства материала.
3. В прототипе гемо- и холестаз осуществляется путем компрессионного стягивания обернутого кетгутовым сетчатым материалом поврежденного участка печени, в предлагаемом изобретении гемо- и холестаз достигается комбинацией механического (компрессионное сдавление краев раны) и биологического воздействия (пористая поверхность коллагена вызывает активную адгезию и агрегацию тромбоцитов с образованием фибринового сгустка и закрытия места повреждения) на рану.
Положительный эффект от использования изобретения
Положительным эффектом от использования предложенного рассасывающегося гемостатического материала является достижение надежного гемо- и холестаза путем компрессионно-биологического воздействия на рану при повреждениях и резекциях печени, сокращения времени выполнения операции, снижения риска развития послеоперационных осложнений и стимуляции заживления раны.
Предлагаемый рассасывающийся гемостатический материал может найти практическое применение в отделениях абдоминальной и гепатохирургии при выполнении неотложных и плановых операций на печени, связанных с ее повреждением или резекцией.
Технический результат, на получение которого направлено заявляемое изобретение, заключается в разработке рассасывающегося гемостатического материала с оптимальными гемостатическими и противомикробными свойствами.
Литература
1. Прототип - кетгутовый сетчатый материал (Ш.Р.Сабиров, автореферат дисс. на соискание ученой степени доктора мед. наук «Органосохраняющие принципы гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (печени, селезенки и почек)», Москва, 2006 г., с.7-8.
2. Патент на изобретение Л.Л.Колесников, Ш.Р.Сабиров «Сетка для гемостаза паренхиматозных органов», № 2005135007/14(039136) от 17.05.2006 г.