Способ лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов
METHOD OF TREATING DESTRUCTIVE FORMS OF CHRONIC APICAL PERIODONTITIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии, и может быть использовано для лечения верхушечных форм периодонтита однокорневых и многокорневых зубов.
Хронический деструктивный периодонтит возникает из-за осложнений кариеса или травмы и проявляется в качестве защитной реакции организма на микробный вызов, исходящий из системы корневого канала. Деструктивный периодонтит рассматривается как динамическая встреча между микробным агентом и защитными силами организма на стыке зараженной корневой пульпы и периодонтальной связки, что приводит к местному воспалению, резорбции периапикальных тканей.
Известно, что одним из важнейших этапов лечения деструктивных форм хронического периодонтита является антимикробная обработка системы корневых каналов. Доказана ведущая роль микрофлоры полости рта в этиологии хронических форм периодонтита. Проблемой в дезинфекции корневых каналов является внутриканальная биопленка. Согласно современной концепции микроорганизмы в корневых каналах присутствуют в виде бактериальной биопленки, что затрудняет их элиминацию из системы корневых каналов. Биопленка представляет собой сообщество микроорганизмов, окруженных внеклеточным матриксом и прикрепленных к влажной поверхности. Зрелая бактериальная биопленка корневого канала зуба, при хроническом апикальном периодонтите, состоит из поверхностно стойких многослойных бактерий, встроенных во внеклеточный полимерный матрикс. Понятно, что ни один механизм не может объяснять общую резистентность биопленочных бактерий к противомикробным препаратам. Поэтому основным лечебным мероприятием в эндодонтии считается воздействие на микрофлору корневых макро- и микроканалов с помощью сочетанной медикаментозно-инструментальной обработки. При этом, учитывая высокую инфицированность системы корневого канала, огромное значение приобретает качественная и эффективная медикаментозная обработка корневых каналов. Тем не менее, клинические исследования показали, что даже после тщательной химико-механической дезинфекции и обтурации корневых каналов, бактериальные биопленки могут существовать в системе корневых каналов. Таким образом, крайне важно развивать современные эндодонтические дезинфекционные стратегии, которые являются эффективными в элиминации биопленки бактерий в системе корневых каналов зуба.
Известен способ для лечения хронического периодонтита, является способ лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов (патент РФ №2407566). Способ состоит из: медикаментозной обработки корневых каналов путем «озвучивания» 3% раствором гипохлорита натрия ультразвуковым аппаратом при помощи эндонасадки "К" 15/21 для активной ультразвуковой ирригации, временной обтурации корневых каналов и вывод его за пределы апекса (0,5-1,0 мм) с помощью препарата «КоллапАн-гель» (Интермедапатит, г. Москва). Внесение порций материала осуществляют каналонаполнителем с последующим ультразвуковым уплотнением пасты при низких амплитудах колебаний - 6-10 мкм, в течение 5-7 секунд.
Преимущества способа: ультрадисперсный порошок гидроксиапатита равномерно распределен в матрице из особо чистого коллагена второго типа и антибиотика, который способен стимулировать репаративные процессы в тканях и образовывать прочные комплексы с лекарственными веществами. Антибиотик и микрокристаллы гидроксиапатита постепенно высвобождаются из коллагеновой матрицы при ее лизисе и разлагаются путем химических превращений до ионов кальция и фосфора, входя затем в структуру костного регенерата.
Недостатком аналога является выведение материала в периапикальные ткани, что может вызвать токсические тканевые реакции, а также стать причиной реакции на инородное тело. Применение ультразвука с ультразвуковыми инструментами - файлами (эндонасадки), вызывает вибрацию инструмента, что может привести к заапикальной "переинструментации", к поломке фрагмента файла (эндонасадки), созданию "ступеньки" по ходу корневого канала зуба, ленточной перфорации, с последующими осложнениями и негативным исходом лечения. Работа ультразвуковой насадки на сухом режиме может привести к высыханию и кристаллизации вводимого препарата.
Известен способ лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов при помощи эндодонтического наконечника "Соник Эйр" MicroMega3000SonicAir [1]. Система "Соник Эйр" состоит из специального наконечника и набора гибких внутриканальных инструментов - файлов различной конфигурации легко фиксируемых в наконечнике. "Соник Эйр" присоединяют к воздуховоду стоматологической установки. При этом происходит вибрация при частоте между 1500 и 3000 Гц, передающаяся на кончик закрепленного внутриканального инструмента, который устанавливают и закрепляют в соответствии с нужной длиной по маркеру наконечника. Настройку вначале осуществляют без подачи воды за счет медленного поворота кольца из нейтрального положения по направлению красной стрелки со сменой амплитуды расхождения кончика инструмента. Настройка считается правильной, когда видимая вибрация достигает примерно 1 мм, после чего включают воду.
Преимущества ближайшего аналога: особенность конфигурации файлов и их гибкость позволяют использовать этот инструмент как для акустической, так и механической обработки канала. Акустические волны, ударяемые и отражаемые от стенок канала, раскрывают и очищают дентинные канальцы, глубоко проникая в них. Движение файла вдоль стенок канала в сочетании с механической обработкой приводит к эффективному снятию смазанного аморфного слоя, а пузырьковый эффект при постоянной ирригации способствует очищению основного и дополнительных каналов.
Недостатками аналога являются необходимость подключения к стоматологической установке, отсутствие четкой регулировки мощности инструмента, высокая абразивность металлического инструмента с возможностью образования ступеньки на внутренней поверхности канала, риск поломки файла, образование ленточной перфорации.
За ближайший аналог принят способ лечения деструктивных форм периодонтита, сущность которого заключается в том, что последовательно препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба, создают доступ к корневым каналам, расширяют их устья, определяют длину корневого канала, производят его механическое очищение соответствующим эндодонтическим инструментарием, медикаментозно обрабатывают корневой канал антисептическими препаратами с последующим введением в корневой канал препарата «КоллапАн-гель» с помощью шприца с иглой, каналонаполнителя и (или) гуттаперчевого штифта (верхушку которого отрезают ножницами для удобства трансканального выведения материала за апекс корня - в очаг деструкции). После его введения в канале оставляют штифт по верхушечное отверстие, соответствующий размеру и диаметру корневого канала, который на рентгенограмме служил подтверждением проведенной процедуры. Затем удаляют штифт, заполняя просвет канала "Коллапаном" для пролонгированной антисептической обработки его системы [2].
Основной недостаток данного способа связан с тем, что при данной методике введения препарата есть риск образования воздушной поры, что значительно снижает эффективность лечения, нет рентгенологического контроля уровня распределения препарата в системе корневого канала и выведения его за верхушку корня зуба. Выведение лекарственного препарата в периапикальную область может вызвать обострение хронического процесса, токсические тканевые реакции в костной ткани.
Задача: повышение эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита путем повышения элиминации патогенной микрофлоры, улучшения регенерации и восстановления костной ткани.
Сущностью способа лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов является инструментальная, медикаментозная обработка каналов корня зуба, введение в корневые каналы на этапе, предшествующем постоянному пломбированию, пасты на основе гидроокиси кальция, замешанной на стерильной воде. При этом в пасту добавляют рентгеноконтрастный основной нитрат висмута в соотношении 1:0,02-0,05, затем под рентгенологическим контролем вводят пасту в корневые каналы до верхушки корня зуба и активируют с помощью аппарата EndoActivator "DENTSPLY", с безопасной пластиковой насадкой возвратно-поступательными движениями амплитудой 2-3 мм на всю рабочую длину корневого канала зуба в течение 30 секунд, последовательно по 10 секунд в режиме: 33 Гц, 100 Гц и 166 Гц, после чего осуществляют закрытие полости зуба временной пломбой.
Техническим результатом изобретения является обеспечение надежной обтурации системы корневого канала зуба, а также возможные латеральные каналы, истмусы, апикальные дельты и дентинные канальца в канале корня зуба временной пастой, максимальный контакт лечебной пасты с микрофлорой корневых макро- и микроканалов, с последующей элиминацией патогенной микрофлоры, вызывающей и поддерживающей воспалительный процесс, что позволяет повысить эффективность лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов, сократить сроки лечения, улучшить регенерацию и восстановление костной ткани, уменьшить или исключить повторную обращаемость.
Новизной способа лечения деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита является активация системы корневого канала зуба при пломбировании временной пастой из гидроокиси кальция, замешенной на стерильной воде в смеси с основным нитратом висмута в соотношении 1:0,02-0,05, с помощью аппарата EndoActivator "DENTSPLY" с безопасной пластиковой насадкой возвратно-поступательными движениями амплитудой 2-3 мм, на всю рабочую длину корневого канала зуба, последовательно по 10 секунд режимами: 1. 2000 об/мин (33 Гц), 2. 6000 (100 Гц), 3. 10000 (166 Гц) в общей сложности озвучивание составляет 30 секунд.
Вышеперечисленные отличия предлагаемого технического решения от прототипа дают основание считать его соответствующим критерию существенная новизна. Заявителям неизвестно подобное техническое решение с такой же совокупностью существенных признаков и обеспечивающее подобный положительный эффект, на этом основании можно считать предлагаемое решение соответствующим критерию «изобретательский уровень».
Способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе лечения осуществляют обработку кариозной полости зуба. Механическую обработку корневых каналов зубов проводят ручными и машинными вращающимися инструментами. Медикаментозную обработку корневых каналов осуществляют путем ирригации 3% раствором гипохлорита натрия. Временную обтурацию корневых каналов проводили препаратом на основе гидроокиси кальция, например «Кальцетин» ООО «ТехноДент», готовят смесь на предметном стекле, на шероховатой поверхности: к порошку гидроокиси кальция добавляют стерильную воду и перемешивают смесь при комнатной температуре до получения пасты сметанообразной консистенции. Для рентгеноконтрастности полученной пасты перед введением ex tempore добавляют в соотношении 1:0,02-0,05 порошок основного нитрата висмута. Данное вещество обладает очень высокой рентгеноконтрастностью. Полученная паста готова к употреблению в течение 7-10 минут после начала замешивания, затем затвердевает и не может быть использована. Полученный материал вводят в корневой канал с помощью каналонаполнителя на всю рабочую длину канала корня зуба, с последующей активацией аппаратом EndoActivator "DENTSPLY" с безопасной пластиковой насадкой возвратно-поступательными движениями амплитудой 2-3 мм, на всю рабочую длину корневого канала зуба, последовательно по 10 секунд режимами: 1. 2000 об/мин (33 Гц), 2. 6000 (100 Гц), 3. 10000 (166 Гц). Полость зуба закрывают временной пломбой MD Temp "МЕТА BIOMED", на 21 день. Контроль временной обтурации корневого канала осуществляют посредством рентгенологического исследования.
Об эффективности лечения судили на этапах временной обтурации и в первую неделю после постоянного пломбирования корневых каналов на основании выявления жалоб и основных клинических симптомов, а также анализа данных рентгенологического исследования через 6 месяцев, 12 месяцев и 24 месяца.
В эксперименте изучали диффузию пасты на основе гидроокиси кальция в смеси с основным нитратом висмута в соотношении 1:0,02-0,05 в систему макро- и микроканалов корня зуба под действием аппарата EndoActivator "DENTSPLY", рентгенологический контроль проводили при помощи радиовизиографа "Schick Technologies Inc" (США). В качестве модели был использован биологический материал, полученный в результате экстракции 30 зубов с целью создания модели процесса обтурации корневого канала зуба пасты на основе гидроокиси кальция. На каждом зубе проводили сравнение двух методов обтурации пасты на основе гидроокиси кальция «Кальцетин» ООО «ТехноДент» в смеси с основным нитратом висмута в соотношении 1:0,02-0,05 - под воздействием аппарата EndoActivator "DENTSPLY", безопасной пластиковой насадкой возвратно-поступательными движениями амплитудой 2-3 мм, на всю рабочую длину корневого канала зуба, последовательно по 10 секунд режимами: 1. 2000 об/мин (33 Гц), 2. 6000 (100 Гц), 3. 10000 (166 Гц) и традиционного заполнения корневого канала зуба с помощью каналонаполнителя.
На фото 1 (п. 1) показан - сформированный канал корня зуба 2.1 после механической и медикаментозной обработки. На фото 2 показано заполнение системы корневого канала зуба 2.1 традиционным способом с помощью каналонапонителя, где (п. 2) - поры на протяжении корневого канала зуба, основной и дополнительный канал обтурированы не до верхушки корня зуба.
На фото 3 заполнение системы корневого канала зуба 2.1 под воздействием аппарата EndoActivator "DENTSPLY", где (п. 3) - равномерное и компактное распределении пасты в корневом канале, заполнение апикальной дельты, отсутствие пор на всем протяжении корневого канала, плотное прилегание к стенкам корневого канала.
Ближайшие и отдаленные клинические результаты лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов были расценены как благоприятные. В 85,4% случаев отмечалось купирование воспалительных явлений: отсутствие жалоб со стороны пациентов, безболезненная перкуссия. Заметное и достоверное восстановление костной ткани в околоверхушечном патологическом очаге в 80,3% наблюдений происходило уже через 6 месяцев после постоянного пломбирования корневых каналов, рентгеноконтрастность костной структуры в области поражения стремилась к нормальной структуре кости.
Предлагаемый способ лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов позволяет ускорить регенерацию костных структур и снизить воспаление в периодонте за счет использования аппарата EndoActivator "DENTSPLY" с пастой из гидроокиси кальция, путем применения энергии колебаний наконечника и акустического потока, что способствует глубокой дезинфекции в основном канале корня зуба, в латеральных каналах, дентинных канальцах путем распространения гидроокиси кальция в систему макро- и микроканальцев системы корневого канала зуба. В результате такого воздействия происходит элиминация патогенной микрофлоры в системе корневого канала, что приводит к репаративным процессам остеогенеза в периапикальных тканях при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.
Пример 1. Пациент А., 34 года, обратился с жалобами на периодическую припухлость и ноющие боли в области верхней челюсти слева. Со слов больного, зуб 2.5 ранее не лечен.
Объективно: зуб 2.5 изменен в цвете, имеется пломба на жевательно-медиальной поверхности. Перкуссия 2.5 зуба безболезненна. На компьютерной томографии, приложение фото 4 - панорамная зонограмма, исходная ситуация до начала лечения зуба 2.5, где (п. 4) - выявленные периапикальные деструктивные изменения округлой формы с четкими контурами, размерами 8×8 мм. Фото 5 - 3-мерная визуализация челюстей, где (п. 5) - резорбция кости в области верхушки зуба 2.5, исходная ситуация до начала лечения. Фото 6 - компьютерная томография (боковая проекция), где (п. 6) - плотность костной ткани в единицах шкалы Хаунсфильда HU=-229 в зоне дефекта, (п. 7) - плотность костной ткани в единицах шкалы Хаунсфильда HU=+852 в прилежащем к дефекту участке здоровой костной ткани.
Диагноз: хронический гранулематозный периодонтит зуба 2.5.
Лечение: удаление пломбы в зубе 2.5. Произведено вскрытие полости 2.5 зуба, с помощью апекслокатора определяли рабочую длину, механическую обработку корневых каналов зубов проводили ручными и машинными вращающимися инструментами, медикаментозную обработку корневых каналов проводили раствором гипохлорита натрия 5,25%. Подготовили смесь из гидроокиси кальция «Кальцетин» ООО «ТехноДент», на предметном стекле, на шероховатой поверхности, к порошку гидроокиси кальция добавляли стерильную воду и перемешали смесь при комнатной температуре до получения пасты сметанообразной консистенции. Для рентгеноконтрастности полученной пасты перед введением ex tempore добавили в соотношении 1:0,02-0,05 порошка основного нитрата висмута. Данное вещество обладает очень высокой рентгеноконтрастностью, позволило рентгенологически контролировать заполнение корневых каналов. Полученная паста была готова к употреблению в течение 7-10 минут после начала замешивания. Полученную пасту ввели в корневые каналы с помощью каналонаполнителя на всю рабочую длину канала корня зуба, с последующей активацией аппаратом EndoActivator "DENTSPLY", безопасной пластиковой насадкой №25 по ISO возвратно-поступательными движениями амплитудой 2-3 мм, на всю рабочую длину корневого канала зуба, последовательно по 10 секунд режимами: 1. 2000 об/мин (33 Гц), 2. 6000 (100 Гц), 3. 10000 (166 Гц), после чего выполнили рентгенологический контроль заполнения корневых каналов, отмечено равномерное и компактное распределение пасты в корневых каналах до верхушки корня зуба. Полость зуба закрыли временной пломбой MD Temp "МЕТА BIOMED", на 21 день. При повторных осмотрах через 3, 7 и 21 сутки пациент жалоб не предъявляет. На 21 сутки удалена временная пломба, удален из корневого канала зуба 2.5 временный материал на основе гидроокиси кальция, проведена антисептическая обработка гипохлоритом натрия 5,25%, канал запломбирован материалом AHplus "DENTSPLY" с гуттаперчей методом латеральной компакции. На контрольной рентгенограмме - полноценная обтурация до верхушки корневого канала зуба 2.5. Результаты компьютерной томографии, проведенные через 1 год показали ликвидацию очага деструкции костной ткани в области верхушки зуба 2.5, отсутствие деструктивных изменений в периапикальных тканях, приложение фото 7 - панорамная зонограмма, контроль лечения через 12 месяцев зуб 2.5, где (п. 8) - положительная динамика лечения, наблюдается восстановление костной ткани в области зуба 2.5. Фото 8 - 3-мерная визуализация челюстей, контроль лечения через 12 месяцев зуб 2.5, где (п. 9) - наблюдается восстановление кортикальной пластинки в области верхушки зуба 2.5. Фото 9 - компьютерная томография (боковая проекция), где (п. 10) - плотность костной ткани в единицах шкалы Хаунсфильда HU=+1023 в зоне дефекта, (п. 11) - плотность костной ткани в единицах шкалы Хаунсфильда HU=+852 в прилежащем к дефекту участке здоровой костной ткани. Данные плотности костной ткани шкалы Хаунсфильда через 12 месяцев, после проведенного лечения, свидетельствуют о том, что структура костной ткани в зоне дефекта гомогенна и находится в диапазоне, характерном для компактного вещества пластинчатой костной ткани.
Апробация проведена на базе кафедры терапевтической стоматологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Кубанского государственного медицинского университета" министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России) и стоматологической поликлиники ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.
Таким образом, как показали результаты экспериментально-клинической апробации, введение временного лечебного препарата на основе гидроокиси кальция с помощью системы наконечника системы EndoActivator компании "DENTSPLY", позволяет надежно обтурировать систему макро- и микроканалов корня зуба, тем самым улучшить элиминацию патогенной микрофлоры, что позволяет повысить эффективность лечения, сократить сроки лечения, улучшить регенерацию и восстановление костной ткани при лечении деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов.
Литература
1. Griich A.D. Effect of sonic instrumentation on the apical preparation of curved canals // J. of Endodontics. - 1989. - 15. - 200.
2. Митронин А.В., Царев В.Н. Клинико-микробиологическая оценка эффективности эндоканального применения биоактивного геля Коллапан в лечении хронического периодонтита // Новое в стоматологии. - 2004. - №5. - С. 50-60.