СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ВЫВИХА ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF PREVENTING DISLOCATION OF HIP JOINT ENDOPROSTHESIS

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения заболеваний и повреждений тазобедренного сустава.
Известен способ профилактики вывиха головки протеза бедренной кости, заключающийся в рассечении капсулы тазобедренного сустава, эндопротезировании с последующим сшиванием капсулы и мягких тканей сустава в конце операции. Сшитую капсулу укрепляют лавсановой лентой, проведенной перекрестно, надкапсулярно через проволочные петли, закрепленные в области вертлужной впадины и опила шейки бедренной кости, с последующим ее натяжением и фиксацией ее концов (патент РФ №2170558, кл. A61B 17/56. Опубл. 20.07.2001 г.).
Недостатком известного способа является то, что при формировании трапециевидного лоскута пересекаются основные ветви огибающей артерии, которая питает капсулу. Укрепление капсулы тазобедренного сустава лавсановыми нитями имеет следующий недостаток: лавсановые нити с течением времени имеют склонность к перерастяжению. При укреплении капсулы сустава описанным способом с применением проволочных петель последние имеют склонность к миграции, что не способствует укреплению капсулы сустава. При применении лавсановых нитей в качестве материала, фиксирующего капсулу сустава, возрастает опасность возникновения инфекционных осложнений, так как лавсан имеет склонность к нагноению.
Известен также способ профилактики вывихов головки эндопротеза тазобедренного сустава, включающий рассечение капсулы и прошивание ее лоскутов держалками с последующим сшиванием лоскутов. После сшивания капсулы вокруг шейки эндопротеза держалки не отсекают, а проводят изнутри через предварительно сделанные отверстия в большом вертеле. Капсулу сворачивают и подшивают к большому вертелу, одновременно бедро ротируют кнаружи до восстановления анатомических взаимоотношений между капсулой и большим вертелом (патент РФ №2293533, кл. A61B 17/56. Опубл. 20.02.2007 г.).
Однако и в этом способе при формировании трапециевидного лоскута пересекаются основные ветви огибающей артерии, питающей капсулу. При применении описанного способа не фиксируют сухожилия мышц наружных ротаторов бедра, что ведет к возникновению нарушений походки в послеоперационном периоде.
Наиболее близким к предлагаемому по своей технической сущности является способ профилактики вывиха эндопротеза тазобедренного сустава, включающий рассечение тканей сустава и восстановление их целостности после установки тотального эндопротеза. Производят продольное оси бедра сечение широкой фасции бедра над передним краем большого вертела, продольно рассекают паратенон над общей сухожильной частью мышц коротких ротаторов и поперечно - общее сухожилие мышц коротких ротаторов. Капсулу сустава рассекают от большого вертела к заднему краю вертлужной впадины двумя разрезами, а начало разрезов соединяют третьим разрезом до получения лоскута в виде трапеции. После установки эндопротеза лоскут капсулы сустава фиксируют к основанию общего сухожилия мышц наружных ротаторов бедра, восстанавливают целостность общего сухожилия мышц коротких наружных ротаторов бедра, паратенона и широкой фасции бедра (патент РФ №2290135, кл. A61F 2/30. Опубл. 27.12.2006 г.).
Но в этом способе формирование лоскута капсулы сустава 3-мя разрезами также ведет к ухудшению кровоснабжения в данном регионе, что способствует более длительному образованию рубца. Помимо этого рассечение широкой фасции бедра продольно оси бедренной кости по передней поверхности ограничивает обзор во время операции и ведет к неизбежной травматизации мягких тканей вокруг инцизии. Кроме того, существует вероятность вывихивания головки эндопротеза.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является снижение травматичности и исключение вывихивания головки эндопротеза за счет укрепления капсулы тазобедренного сустава.
Технический результат заключается в укреплении капсулы сустава вокруг имплантированных искусственных компонентов сустава.
Поставленная задача решается тем, что в способе профилактики вывиха эндопротеза тазобедренного сустава, включающем рассечение тканей сустава и восстановление их целостности после установки тотального эндопротеза, продольное оси бедра сечение широкой фасции бедра, продольное рассечение паратенона над общей сухожильной частью коротких ротаторов и поперечно - общего сухожилия мышц коротких ротаторов, рассечение капсулы сустава, восстановление целостности общего сухожилия мышц коротких наружных ротаторов бедра, паратенона и широкой фасции бедра, продольное оси бедра сечение широкой фасции осуществляют посередине большого вертела, а капсулу сустава рассекают по межвертельной линии Г-образно от основания шейки бедра вдоль ее верхнего края до верхнего заднего края вертлужной впадины. После вывиха и остеотомии шейки бедра устанавливают эндопротез. Затем нижнюю заднюю часть капсулы сшивают с ее верхнепередней частью Z-образными швами, фиксируют сухожилия коротких ротаторов двойными сухожильными швами. Формируют в большом вертеле несколько отверстий, а в вертельной ямке - одно, фиксируют ушитую капсулу лигатурами, проведенными через отверстия в большом вертеле, а через отверстие в вертельной ямке проводят двойные сухожильные швы. После чего в положении наружной ротации и максимального отведения конечности затягивают узлы на поверхности большого вертела.
Осуществление продольного оси бедра сечения широкой фасции посередине большого вертела позволяет интраоперационно получить большую мобильность проксимального отдела бедра в совокупности с хорошим обзором операционного поля.
Рассечение капсулы сустава по межвертельной линии Г-образно от основания шейки бедра вдоль ее верхнего края до верхнего заднего края вертлужной впадины позволяет получить доступ к костным компонентам сустава для последующих манипуляций на них, а также сформировать лоскут капсулы при минимальном повреждении питающих ее артериальных стволов.
Установка после вывиха и остеотомии шейки бедра эндопротеза устраняет болевые ощущения, вызванные патологией тазобедренного сустава, а также увеличивает амплитуду движений в упомянутом суставе.
Сшивание нижней задней части капсулы с ее верхнепередней частью Z-образными швами ликвидирует подвисание лоскутов капсулы и укрепляет капсулу вокруг шейки эндопротеза в виде напряженного полукольца.
Фиксация сухожилия коротких ротаторов двойными сухожильными швами восстанавливает нормальные анатомические взаимоотношения в области тазобедренного сустава, что уменьшает сроки послеоперационной реабилитации пациентов и исключает возможность возникновения нарушений походки.
Сформированные в большом вертеле несколько (два-три) отверстий, а в вертельной ямке одно позволяют наиболее анатомично укрепить капсулу сустава (ее фиксацию к большому вертелу) и подшить сухожилия мышц коротких ротаторов бедра, что практически исключает возможность вывихивания головки эндопротеза и возникновения нарушений походки в послеоперационном периоде.
Фиксация ушитой капсулы лигатурами, проведенными через отверстия в большом вертеле, и проведение через отверстие в вертельной ямке двойных сухожильных швов приводит к плотной фиксации капсулы вокруг шейки эндопротеза. При этом исключается возможность ее соскальзывания, сухожилия же коротких ротаторов бедра занимают при такой фиксации свое нормальное анатомическое положение.
Затягивание в положении наружной ротации и максимального отведения конечности узлов на поверхности большого вертела позволяет плотно фиксировать компоненты капсулы тазобедренного сустава и сухожилия коротких ротаторов бедра без ограничения функций искусственного сустава в послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию проводят с соблюдением правил асептики-антисептики под спинно-мозговой или общей анестезией в положении больного на здоровом боку. Производят разрез кожи заднелатеральным доступом по следующим ориентирам: на 2 см отступают кзади от верхушки большого вертела, далее ведут разрез сверху вниз к переднему краю бедренной кости в подвертельной области. Затем послойно разрезают мягкие ткани до широкой фасции, которую рассекают продольно оси бедренной кости посередине большого вертела. После этого производят Г-образно капсулотомию от места прикрепления капсулы по межвертельной линии по верхнему краю шейки бедренной кости до ее головки, при этом пересекают сухожилия коротких ротаторов бедра у их основания. Затем производят вывихивание головки бедренной кости, после чего выполняют остеотомию шейки бедренной кости. Следующим этапом проводят обработку вертлужной впадины, например, грибовидными фрезами до необходимого размера и имплантируют вертлужный компонент эндопротеза. После чего, например, рашпилями обрабатывают бедренную кость до необходимого размера и устанавливают бедренный компонент эндопротеза. Далее вправляют компоненты эндопротеза и ушивают длинными двойными нитями капсулу тазобедренного сустава Z-образными швами. Сшивают задненижнюю часть капсулы с передневерхней и затягивают узлы таким образом, чтобы капсула сустава плотно охватывала часть головки и шейку эндопротеза. Причем после затягивания узлов нити не отсекают. Фиксируют сухожилия коротких ротаторов двумя сухожильными швами. Затем формируют сверлом 2-3 отверстия в большом вертеле и одно отверстие в вертельной ямке. Причем, если формируют 2 отверстия в большом вертеле, то линия, на которой они находятся, должна пересекать ось бедра под острым углом, если же формируют 3 отверстия, то их располагают таким образом, чтобы они образовали равнобедренный треугольник, вершина которого обращена к вертельной ямке. Проводят нити ушитой капсулы сустава через отверстия в большом вертеле, а лигатуры с сухожилиями коротких ротаторов бедра подтягивают через отверстие в вертельной ямке. Устанавливают бедро в тазобедренном суставе в положение наружной ротации и максимального отведения, и затягивают узлы на поверхности большого вертела. После чего послойно ушивают мягкие ткани с обязательной установкой активного дренажа в подфасциальном пространстве.
Пример
Больная М., 45 лет, поступила 12.01.2009 г. в ортопедическое отделение Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии (СарНИИТО) с диагнозом: двусторонний диспластический коксартроз. При поступлении больную беспокоили выраженный болевой синдром в области левого тазобедренного сустава и нарушение походки. 14.01.2009 г. пациентке выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава конструкцией Ceraver по предложенному способу. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, больная активизирована в первые сутки после операции. В раннем послеоперационном периоде больная могла осуществлять весь объем движений, присущий тазобедренному суставу в норме, а также свободно перемещалась при помощи костылей. Через один месяц после операции больная перемещалась с дозированной нагрузкой на оперированную конечность с бадиком, а к концу второго месяца больная перемещалась без дополнительной опоры. При этом болевой синдром и нарушение походки ее не беспокоили. Контрольная рентгенография оперированного сегмента выявила стабильность имплантации компонентов тазобедренного сустава. Получен хороший анатомо-функциональный результат лечения.