Мониторинг случаев заболевания туберкулезом и ВИЧ-инфекцией у детей и подростков Оренбургской области

В. Н. Тимченко и др. Медико-социальная помощь детям, рожденным ВИЧ-позитивными женщинами и оставшимся без попечения родителей

кономерно ведет к увеличению частоты усыновления и передачи под опеку воспитанников Дома ребенка.

В целом, имело место уменьшение количества детей-инвалидов с 31,0 ± 6,1 до 9,6 ± 2,4% (p < 0,005), также уменьшился удельный вес детей с декомпенсированными хроническими заболеваниями (V группа здоровья) с 13,6 ± ± 2,6 до 1,1 ± 0,6% (p < 0,001) и увеличилось число детей с компенсированной хронической патологией с 67,8 ± 7,2 до 87,4 ± 2,3% (p < 0,01), что можно объяснить наличием комплексного подхода к диспансерному наблюдению за детьми, рожденными ВИЧ-позитивными женщинами.

Выводы

После появления среди воспитанников Дома ребенка детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, в том числе — детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией:

1. Произошло увеличение количества сирот; детей матерей, лишенных родительских прав; уменьшение количества отказных и временно помещенных в Дом ребенка детей.

2. Среди выбывших воспитанников Дома ребенка увеличилась доля усыновленных и взятых под опеку детей, уменьшились доли детей, выбывших в учреждения социальной защиты и вернувшихся в биологическую семью.

3. Увеличилось количество детей с темповой задержкой психического развития, уменьшилось количество детей с умственной отсталостью.

4. Уменьшилось количество детей с врожденными пороками развития ЦНС, хромосомной патологией, детей с судорогами и вскармливающихся через зонд. Увеличилось количество детей с органическим поражением ЦНС.

5. Произошло увеличение заболеваемости, в том числе инфекционной — как общей, так и у детей до года.

6. Уменьшилось количество детей, состоящих на диспансерном учете в связи с ортопедической патологией и в связи с врожденными аномалиями, увеличилось количество детей, состоящих на диспансерном учете в связи с патологией нервной системы, уменьшилось количество детей-инвалидов.

7. Имело место увеличение количества детей с компенсированной хронической патологией (III группа здоровья), уменьшение количества детей с декомпенсированной хронической патологией (V группа здоровья).

8. Произошло уменьшение показателей смертности, в

том числе у детей до года.

Литература:

1. Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2012. -UNAIDS, 2012. - P. 212.

2. Профилактика перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции / А.Н. Рыбалка и др. // Таврический медико-биологический вестник. - 2012. - Т. 15, № 2. - С. 265-267.

3. Садовникова В.Н. Особенности заболевания ВИЧ-инфекцией у детей и меры по профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции // Педиатрия. - 2010. - Т. 89, № 1. - С. 14-20.

4. ВИЧ - медико-социальная помощь: Руководство для специалистов / Под редакцией Н. А. Белякова. - СПб: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011. - 356 с.

5. Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией / В.В. Покровский и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2012. - № 6. -ООО «Бионика-Медиа». - 28 с.

6. Дети, женщины и ВИЧ-инфекция в Российской Федерации. Информационно-аналитический обзор / Е.Е. Воронин и др. -Москва, 2004. - 40 с.

7. Методические рекомендации по организации социального сопровождения ВИЧ-инфицированных женщин с детьми в государственных учреждениях социального обслуживания населения / Под ред. М.В. Жуковой. - Санкт-Петербург, 2009. - 112 с.

8. ВИЧ-инфекция у детей первого года жизни (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация): Методические рекомендации для врачей, студентов V—VI курсов педиатрического и лечебного факультетов медицинских ВУЗов / Под редакцией д. м. н., профессора В. Н. Тимченко. - СПб.: Издание СПбГПМА, 2011. - 24 с.

9. ВИЧ-инфекция на рубеже веков: Руководство для врачей всех специальностей / В.В. Леванович и др. Под ред. В.В. Леванови-ча, В.Н. Тимченко. - СПб.: Изд-во Н-Л., 2012. - 496 с.

10. Медицинское наблюдение, сопровождение и реабилитация детей из домов ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами: Информационное письмо. - СПб.: Издание СПбГПМА, 2010. - 23 с.

11. Интигринова Т.П. Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, и социальное сиротство: анализ ситуации в России / Т.П. Интигринова, П. Хауслонер. - М.: «Трансатлантические партнеры против СПИДа», 2004. - 48 с.

12. Михайлова Л.А. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции и туберкулезу / Л.А. Михайлова, И.Г. Шинкарева, О.П. Фролова // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. - 2010. -№ 9. - С. 2-11.

Мониторинг случаев

заболевания туберкулезом и ВИЧ-инфекцией у детей и подростков Оренбургской области

М. Б. Тен, Л. А. Литяева, Т. А. Парфенова

ГБОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия МЗ РФ

Представлены результаты всестороннего ретроспективного анализа всех случаев заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных детей и подростков Оренбургской области за период 2001-2012 гг. с характеристикой возрастного состава, структуры клинических форм, особенностей течения болезни и результатов комплексного лечения. Ключевые слова: дети, подростки, ВИЧ-инфекция, туберкулез

Monitoring of Cases of Tuberculosis and HIV Infection in Children and Adolescents of the Orenburg Region

M. B. Ten, L. A. Lityaeva, T. A. Partenova

Orenburg State Medical Academy

Results of the comprehensive retrospective analysis of all cases of tuberculosis morbidity among HIV-infected children and adolescents in the Orenburg region during 2001—2012 are presented. Age of the patients, different clinical forms, peculiarities of the disease course and the results of complex treatment are analyzed. Key words: children, adolescents, tuberculosis, HIV infection

Контактная информация: Тен Михаил Борисович — к.м.н., доц. кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»; 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, (3532) 32-76-45, E-mail kaftub@esoo.ru

УДК 616.98:578.828+616.24

Широкое распространение ВИЧ-инфекции в России отразилось ростом заболеваемости туберкулезом, что привело к сближению показателей регистрируемой заболеваемости этих инфекций и росту числа случаев соче-танных форм болезни [1—4]. В Оренбургской области в последние годы также прослеживается устойчивая тенденция роста числа больных туберкулезом, одновременно инфицированных ВИЧ. Количество выявленных случаев соче-танной патологии ВИЧ-туберкулез, начиная с 2001 года, когда было зарегистрировано первых 15 таких больных, ежегодно возрастает, и в 2008 году составило 248, увеличившись в 16 раз. По кумулятивному числу больных соче-танной ВИЧ-туберкулез инфекции Оренбургская область в 2007 г. вошла в число 10 территорий Российской Федерации с наибольшим числом таких случаев (574), и заняла третье место в стране как территория с наибольшей долей случаев среди всех больных туберкулезом, состоящих на учете в учреждениях Минздравсоцразвития (12,6%) [1, 2].

За последние годы в РФ выросла и доля детей, родившихся от матерей, имевших ВИЧ-инфекцию, большая часть которых не была привита против туберкулеза и составляет группу высокого риска по его развитию [5]. По этой причине тенденция роста числа заболеваний туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией наблюдается у детей некоторых регионов РФ, в том числе и Оренбургской области.

Цель исследования: выявить клинико-эпидемиологиче-ские особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей и подростков Оренбургской области.

Материалы и методы исследования

Методом сплошного отбора были проанализированы медицинские карты всех детей и подростков с сочетан-ной патологией туберкулез и ВИЧ-инфекция, зарегистрированных на территории Оренбургской области в период с 2001 г. по 2012 г. Диагноз ВИЧ-инфекции был верифицирован положительными результатами полимеразной цепной реакции, иммуноферментного анализа, иммуноблотинга и определения вирусной нагрузки в динамике.

Все дети были разделены на три группы: первую составили дети раннего и дошкольного возраста с диагнозом ВИЧ-инфекция вследствие перинатального контакта (11), вторую — пациенты с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом младшего школьного возраста (2) и третью — подростки, инфицированные ВИЧ половым путем (2). При этом учитывались сведения эпидемиологического анамнеза, наличие или отсутствие противотуберкулезной иммунизации, динамика результатов кожных проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным, данные клинического, инструментального и лабораторного обследования, и эффективности проводимой терапии.

Результаты и их обсуждение

Проведено наблюдение 15 детей и подростков, получивших лечение в специализированных отделениях

противотуберкулезных диспансеров Оренбургской области за период 2001—2012 гг. Из них 11 пациентов были жителями города, 4 — сельской местности. Следует отметить, что преимущественно дети и подростки проживали в наиболее неблагополучных по ВИЧ-инфекции городах Оренбургской области: Орске (5), Оренбурге (3), Ново-троицке (2), Соль-Илецке (1).

Возрастная структура наблюдаемых детей при выявлении у них туберкулеза была представлена: в первой группе (от 1 до 6 лет): до 1 года — 1, 1—2 лет — 6, 3-х лет — 2, 5 лет — 1, 6 лет — 1, во второй: 8 лет — 1, 9 лет — 1. Из них мальчиков 10, девочек 3. В третьей группе — две девушки-подростка 17 лет.

Важно отметить, что в первой группе ВИЧ-инфекция была диагностирована у всех детей (11) до выявления туберкулеза, выявленого впоследствии с учетом эпидемиологических данных (3), при туберкулинодиагностике (4), в 4 случаях — при появлении клинических признаков болезни.

Во второй группе ВИЧ-инфекция была выявлена у одного пациента до диагностики туберкулеза, у второго при обследовании на туберкулез в противотуберкулезном диспансере. Причем туберкулез у них был выявлен при обследовании по контакту и при проведении пробы Манту.

Источником заражения ВИЧ во всех случаях (первая и вторая группы) у детей явились их матери. Важно отметить также, что все эти женщины были с неблагополучным социально-экономическим статусом (неработающие, злоупотребляющие алкоголем или употребляющие наркотики, с отсутствием постоянного места жительства, документов, как у родителей, так и детей) и не получившие противовирусную химиопрофилактику во время беременности. Один ребенок родился в состоянии алкогольного опьянения.

К тому же, все пациенты 1—6 лет не были привиты вакциной БЦЖ из-за наличия ВИЧ-инфекции у матери.

Более половины из них впервые были направлены к детскому фтизиатру в связи с появлением у них жалоб. Шестеро детей проживали в очагах инфекции и имели семейный контакт с бактериовыделителями, иногда двойной и даже тройной. В четырех случаях контакт с больными туберкулезом в окружении ребенка установить не удалось. Результаты туберкулинодиагностики до выявления туберкулеза показали отрицательную туберкулиновую чувствительность у пяти детей, в трех случаях диагностирован «вираж» туберкулиновой пробы.

В структуре клинических форм туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста (первая группа) был диагностирован туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (82%), причем у одного из них в виде генерализованного поражения с вовлечением в специфический процесс лимфатических узлов шейной группы, а у другого осложненный туберкулезным менингитом.

Состояние пациентов при госпитализации было преимущественно тяжелым, один из них был госпитализирован в реанимационное отделение. Тяжесть состояния определя-

лась совокупностью синдромов: интоксикационным, асте-ноневротическим и легочным. Кроме того, у всех них наблюдался лимфопролиферативный синдром (генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки), а также сухость и бледность кожи, отставание в физическом и психомоторном развитии.

Отсутствие специфического поствакцинального иммунитета на фоне иммуносупрессии обусловило осложненное течение заболевания и значительное его утяжеление. У большинства были выявлены специфические осложнения туберкулезного процесса: бронхолегочные поражения по типу лобита, диссеминация, очаги-отсевы, распад легочной ткани.

При выявлении туберкулеза иммунологические показатели были таковы: у семи детей содержание СD4 (+) было снижено и равнялось 1000—1500 кл/мкл, у четырех — значительно снижено до 500—900 кл/мкл, что соответствовало стадиям ВИЧ-инфекции С1 и С2.

Все больные одновременно получали специфическую ан-тимикобактериальную и антиретровирусную терапию в соответствии с общепринятыми режимами лечения, включающую индивидуальную комбинированную химиотерапию туберкулеза (3—4 антибактериальных препарата основного (изониазид, пиразинамид, рифампицин, стрептомицин) и (или) резервного ряда (протионамид, ПАСК, канамицин, амикацин) и антиретровирусную терапию (вирамун, калет-ра, видекс, ретровир, зерит). Переносимость препаратов у всех детей была хорошей. В результате проведенного лечения у всех них было значительное улучшение туберкулезного процесса в виде достижения фазы рассасывания (6), фазы рассасывания и уплотнения (5). Вместе с тем важно отметить, что длительная антиретровирусная терапия у всех детей позволила остановить прогрессирование ВИЧ-инфекции, причем у одного пациента по окончании основного курса лечения туберкулеза вирусная нагрузка не определялась.

Мониторинг детей раннего и дошкольного возраста показал, что в подавляющем большинстве случаев спустя два года комплексных лечебно-профилактических мероприятий, проводимых по действующим стандартам, пациенты переводились в диспансерную группу клинически излеченных от туберкулеза и в дальнейшем снимались с учета в противотуберкулезном диспансере. В одном случае пациентка была переведена в группу хронических больных туберкулезом по причине нарастающего результата пробы с рекомбинантным туберкулезным аллергеном.

Детей младшего школьного возраста с сочетанной патологией (вторая группа) было двое: мальчик 9 лет, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, впервые был обследован на ВИЧ в возрасте 4х лет из-за отказа матери от обследования. В 2012 г. в связи с заболеванием туберкулезом матери он был обследован по контакту, и тогда впервые был выявлен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе уплотнения, осложненный очагом бронхогенного отсева. Девочка 8 лет, из неустановленного контакта по туберкулезу, была выявлена по «виражу» туберкулиновой пробы, затем после дообследования у нее был диагностирован туберкулезный плеврит.

Важно подчеркнуть, что противотуберкулезная иммунизация в родильном доме этим детям была проведена, так как о ВИЧ-инфекции у матерей в родильном доме известно не было. Вакцинация БЦЖ у них была эффективной и расценена как высокая в связи с возникновением поствакцинного рубчика (5 и 7 мм соответственно), и первой поло-

жительной туберкулиновой пробы Манту. Ни в одном из этих случаев не возникло осложнений вакцинации. Туберкулез у этих детей, в отличие от непривитых БЦЖ, развился гораздо позже — в младшем школьном возрасте.

Комплексная химиотерапия детей 8—9 лет тоже была успешной: они были переведены в группу клинически излеченных от туберкулеза.

В группе подростков случаи ВИЧ-ассоциированного туберкулеза были зарегистрированы у двух девушек 1 7 лет (школьница 11 класса и учащаяся ПТУ), ведущих асоциальный образ жизни. В обоих случаях ВИЧ-инфекция была обнаружена при обследовании по поводу туберкулеза в противотуберкулезном стационаре. Заболевание туберкулезом было выявлено по обращению с жалобами в одном случае, в другом — при проведении плановой туберкулинодиагностики в школе. В обоих случаях был выставлен диагноз инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада и обсеменения, с выделением микобактерий туберкулеза. У одной из них были выделены микобактерии с множественной лекарственной устойчивостью. Стационарное пребывание их в противотуберкулезном диспансере показало низкую приверженность к лечению, неоднократные факты самовольного прерывания химиотерапии, нарушения режима, употребление алкоголя.

Заключение

В Оренбургской области за период 2001—2012 гг. стали регистрироваться случаи заболевания туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией детей и подростков.

ВИЧ-ассоциированный туберкулез развивается чаще у детей раннего возраста не вакцинированных против туберкулеза, чем у вакцинированных БЦЖ в родильном доме ту-бинфицированных детей школьного возраста.

Доминирующими факторами риска развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей раннего и дошкольного возраста служили угнетение иммунитета вирусом иммунодефицита человека, отсутствие вакцинации БЦЖ, контакт с больными туберкулезом в семье.

ВИЧ-инфицированные подростки заболевают туберкулезом вследствие таких медико-социальных причин, как неблагоприятные материально-бытовые условия, асоциальный образ жизни, злоупотребление алкоголем, вредные привычки.

Проведенный мониторинг показал, что своевременная комплексная антимикобактериальная и антиретровирусная терапия позволяет остановить прогрессирование ВИЧ-инфекции и в подавляющем большинстве случаев добиться клинического излечения туберкулеза.

Литература:

1. Шилова М.В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 5. — С. 14—21.

2. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2009 году. — М., 2010. — 192 с.

3. Шилова М.В. Распространенность туберкулеза в Российской Федерации и мире // Эпидемиология и гигиена. — 2012. — № 1. — С. 3—8.

4. Нечаева О.Б. Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемическую ситуацию по туберкулезу в Российской Федерации / О.Б. Нечаева, Н.В. Эйсмонт // Эпидемиология и гигиена. — 2012. — № 4. — С. 8—14.

5. Наблюдение детей с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в Иркутской области / Л.А. Гукалова, В.В. Харходоева, Д.М. Русак,

B.Т. Киклевич // Журнал инфектологии. — Т. 5, № 4. — 2013. —

C. 50—51.