СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ НОРМОТЕНЗИВНОЙ ГИДРОЦЕФАЛИИ
METHOD OF DETERMINING INDICATION FOR SURGICAL TREATMENT OF NORMAL PRESSURE HYDROCEPHALUS

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для определения показания к проведению хирургического лечения (шунтирующих и/или эндоскопических операций) у больных с нормотензивной гидроцефалией.
Более тщательный отбор пациентов позволит повысить эффективность хирургического лечения больных с данной патологией, а также снизить процент негативных результатов, к числу которых относятся отсутствие положительного эффекта от операции, гипердренаж шунтирующей системы с формированием внутричерепных гематом, воспалительные осложнения, дисфункция шунта, эпилептический синдром [Ghritlaharey R.K., Budhwani K.S., Shrivastava D.K., Srivastava J. Ventriculoperitoneal shunt complications needing shunt revision in children: a review of 5 years of experience with 48 revisions // Afr J Paediatr Surg. - 2012. - Vol.9(1). - P.32-9; Wu Y, Green N.L., Wrensch M.R., Zhao S., Gupta N. Ventriculoperitoneal Shunt Complications in California: 1990 to 2000 // Neurosurgery. - 2007. - Vol.61(3). - P.557-62].
Характерным для гидроцефалии является нарушение внутричерепных объемных соотношений (ВОС) между спинномозговой жидкостью (СМЖ), головным мозгом и кровью. При нормотензивной, как правило, сообщающейся, форме гидроцефалии, сопровождающейся значимым нарушением ВОС, определение показаний к оперативному вмешательству основано на выявлении клинической триады симптомов Хакима-Адамса (когнитивно-мнестические нарушения, нарушение походки, функции тазовых органов) и данных КТ/МРТ исследований (расширение желудочковой системы, зона перивентрикулярных изменений) и не требует проведения дополнительных исследований. В тех же случаях, когда клиническая симптоматика при нормотензивной гидроцефалии сомнительна, несмотря на наличие признаков расширения желудочковой системы, оценить функциональное значение нарушения ВОС для уточнения показаний к хирургическому лечению только на основании клинико-неврологического осмотра и КТ/МРТ исследований становится затруднительным и необходимо проведение дополнительных исследований состояния системы ликвороциркуляции.
Известны способы определения показания к хирургическому лечению нормотензивной гидроцефалии на основе оценки состояния системы ликвороциркуляции с помощью различных тестов.
Известен способ определения показания к хирургическому лечению нормотензивной гидроцефалии с помощью инфузионного люмбального теста [Katzman R., Hussey F. A simple constant infusion manometric test for measurement of CSF absorption // Neurology. - 1970. - Vol.20. - P.534-544]. Измеряют сопротивление оттоку (Rout) спинномозговой жидкости (СМЖ) в венозную систему на фоне инфузии в люмбальное пространство физиологического раствора со скоростью 1.5 мл/мин. При значениях Rout более 18 мм рт.ст./мл/мин результат инфузионного теста расценивают как положительный, что свидетельствует о значимом нарушении ВОС, и рекомендуют проведение оперативного вмешательства.
Известен способ определения показания к хирургическому лечению нормотензивной гидроцефалии с помощью болюсного теста [Marmarou A., Shulman К., Rosende R. A nonlinear analysis of the cerebrospinal fluid system and intracranial pressure dynamics // J Neurosurg. - 1978. - Vol.48. - P.332-344]. Для оценки Rout применяют болюсное (в течение десятых долей секунды) эндолюмбальное введение физиологического раствора. Значения Rout более 18 мм рт.ст./мл/мин свидетельствует о значимом нарушении ВОС, что расценивают как положительный критерий для проведения оперативного вмешательства.
Известен способ определения показания к хирургическому лечению нормотензивной гидроцефалии с помощью теста с выведением ликвора (tap-test), сущность которого заключается в дозированном выведении (до 50 мл) СМЖ через иглу, установленную в люмбальном пространстве. Перед выведением СМЖ проводят базовую оценку клинического состояния больного, походки, психопатологическое тестирование - тест на время реакции, память, сличение образов [Wikkelso С., Andersson В., Blomstrand С., Lindqvist G., Svendsen P. Normal pressure hydrocephalus. Predictive value of the cerebrospinal fluid tap-test // Acta Neurol Scand. - 1986. - Vol.73(6). - P.566-73]. Затем после выведения ликвора исследования вновь повторяют и проводят сравнительный анализ полученных результатов. Результаты tap-теста расценивают как положительные в случае улучшения походки, времени реактивности, памяти, способности распознавать образы. Улучшение мнестических функций после выведения СМЖ является критерием значимого нарушения ВОС и основанием для проведения оперативного вмешательства при сообщающейся нормотензивной гидроцефалии.
Недостатками перечисленных способов являются их инвазивность, трудоемкость, риск развития воспалительных осложнений.
2
2
2
2
133
133
Известен способ определения показания к хирургическому лечению гидроцефалии на основе диагностики функционального значения нарушения ВОС с помощью оценки состояния CO-реактивности с применением ингаляции 5% углекислого газа или внутривенным введением ацетазоламида. Оценивают CO-реактивность путем сравнительного анализа объемного мозгового кровотока с помощью клиренса Хе [Meyer JS, Tachibana В., Hardenberg J.P., Dowell R.E., Kitagawa Y., Mortel K.F. Normal pressure hydrocephalus. Influences on cerebral hemodynamic and cerebrospinal fluid pressure-chemical autoregulation. // Surg Neurol. - 1984. - Vol.21. - P.195-203] до и после выведения СМЖ. Больные с нормотензивной гидроцефалией, имевшие положительный эффект после шунтирующей операции, отличались сниженной CO-реактивностью до операции, которая при проведении нагрузочного теста с выведением СМЖ повышалась до нормальных значений. Улучшение CO-реактивности по данным оценки объемного кровотока с помощью клиренса Хе являлось прогностически благоприятным критерием отбора больных с нормотензивной гидроцефалией для оперативного вмешательства. Это подтверждалось положительной динамикой в клинической картине и улучшением цереброваскулярной реактивности в послеоперационном периоде.
2
Недостатки способа: высокая вероятность погрешности и недостаточная информативность вследствие получения как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов исследования. Трудность дозирования вводимых препаратов, возможность возникновения дискомфорта в ходе исследования вследствие ацидоза являются факторами, обуславливающими изменения системной гемодинамики, что может иметь опосредованное разнонаправленное влияние на цереброваскулярную реактивность и затруднить истинную оценку CO-реактивности. Способ отличается инвазивностью, необходимостью ингаляционного либо внутривенного применения химических средств (ацетазоламида, карбогена), что в ряде случаев небезопасно для пациента. Кроме того, после проведения люмбальной пункции требуется транспортировка пациента в отделение лучевой диагностики, где он подвергается также лучевой нагрузке.
У больных с нормотензивной гидроцефалией адекватная перфузия головного мозга зависит от состояния ауторегуляции мозгового кровотока (АРМК). При нормальной АРМК включение вазодилататорного ответа сосудов микроциркуляторного русла обеспечивает достаточную перфузию и до определенного момента компенсирует нарушение ВОС, возникающее у больных с гидроцефалией. В таких случаях данное нарушение ВОС следует расценивать как функционально незначимое, и целесообразным является проведение динамического наблюдения и консервативной терапии, направленной на снижение продукции и улучшение резорбции СМЖ. В то же время у ряда больных нарушение ВОС все же может привести к нарушению АРМК и стойкому снижению перфузии головного мозга вследствие недостаточности вазодилататорного ответа. Таким образом, нарушение АРМК служит объективным критерием перехода функционально незначимого нарушения ВОС в значимое, когда консервативное лечение будет неэффективным, и следует рассматривать вопрос об оперативном вмешательстве.
Одним из способов оценки АРМК является способ оценки фазового сдвига между спонтанными медленными колебаниями системного артериального давления (САД) и ЛСК во внутричерепных магистральных артериях в диапазоне волн Майера (М-волн) с помощью кросс-спектрального анализа [Diehl R.R, Linden D., Lucke D., Berlit P. Phase relationship between cerebral blood flow velocity and blood pressure. A clinical test ofautoregulation // Stroke. - 1995. - Vol.26. - P.1801-1804].
Низкое значение фазового сдвига между М-волнами САД и ЛСК во внутричерепных магистральных артериях у больных с нормотензивной гидроцефалией свидетельствует о нарушении АРМК. Чем ниже скорость АРМК, тем более значимыми являются нарушения ВОС и, следовательно, тем более эффективным будет результат оперативного вмешательства.
Изобретение направлено на создание способа определения показания к хирургическому лечению нормотензивной гидроцефалии, обеспечивающего повышение информативности оценки функционального значения нарушения ВОС.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе определения показания к хирургическому лечению нормотензивной гидроцефалии путем оценки показателей церебральной гемодинамики и ее регуляции особенность заключается в том, что оценивают скорость АРМК в магистральных внутричерепных артериях, снижение скорости АРМК более чем в два раза по сравнению с нормальными значениями является показанием к проведению оперативного вмешательства. Кроме того, особенность заключается в том, что непрерывно регистрируют ЛСК в средних мозговых артериях (СМА) и САД в течение не менее 4 минут, затем с помощью кросс-спектрального анализа временного ряда рассчитывают фазовый сдвиг (ФС) между спонтанными колебаниями САД и ЛСК в СМА в диапазоне М-волн, значение фазового сдвига менее 0.5 радиан является показанием к хирургическому лечению.
Способ осуществляется следующим образом. При проведении обследования пациент находится в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом. Проводят мониторинг показателей церебральной и системной гемодинамики. ЛСК в магистральной внутричерепных артериях регистрируют методом ТКДГ с помощью многоканальной системы Multi Dop X (DWL, Германия), САД - методом чрезкожной фотоплетизмографии на пальце руки с помощью прибора Finapres-2300 (Ohmeda, США). После преобразования сигналы САД подаются на дополнительный аналоговый вход системы Multi Dop X. Непрерывную регистрацию проводят в течение не менее 4 мин в состоянии покоя при сохранении спонтанного дыхания, которое соответствует режиму нормовентиляции. Затем проводят оценку АРМК с помощью кросс-спектрального анализа: рассчитывают ФС между медленными колебаниями САД и ЛСК в СМА в диапазоне М-волн. Кросс-спектральный анализ выполняют по стандартному алгоритму с помощью пакета программ "Statistica 6.0 for Windows" в модуле "Временные ряды и прогнозирование". Значения фазового сдвига более 0.5 рад указывают на незначимое нарушение ВОС либо отсутствие нарушения. При значениях фазового сдвига между колебаниями САД и ЛСК в СМА в диапазоне М-волн менее 0.5 рад констатируют функционально значимое нарушение ВОС, что является показанием к проведению оперативного вмешательства.
Предлагаемый способ разработан в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и прошел клинические испытания у 35 пациентов с гидроцефалией в возрасте от 16 до 52 лет.
Приводим примеры - выписки из историй болезней.
Пример 1. Пациент И., 25 лет, И/Б №2801-2011 находился в РНХИ с диагнозом: «Сообщающаяся нормотензивная гидроцефалия». При поступлении отмечались жалобы на периодические головные боли, с тошнотой, общую слабость, вялость. Больному проведено обследование, включавшее неврологический осмотр, КТ головного мозга, оценку мнестических нарушений по шкале фронтальной батареи (FAB - frontal assessment battery). У больного при отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики имело место расширение желудочковой системы (индекс Эванса - 0.26), в то же время мнестических нарушений не выявлено (уровень интеллектуально-мнестических функций по шкале FAB - 15 баллов).
Согласно заявляемому способу проводили билатеральный мониторинг ЛСК в обеих СМА и САД в течение 4 минут, оценку АРМК по данным кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний САД и ЛСК в обеих СМА в диапазоне М-волн. Несмотря на расширение желудочковой системы по данным КТ (Фиг.1,А) ЛСК в обеих СМА по данным ТКДГ была в пределах нормы (Фиг.1,Б). ФС также соответствовал нормальным значениям (справа - 1.2±0.1 рад, слева - 1.1±0.1 рад) и свидетельствовал об отсутствии нарушения АРМК (Фиг.1,В) и, следовательно, указывал на функционально незначимое нарушение ВОС. От проведения шунтирующей операции решено было воздержаться и проводить консервативное лечение и динамическое наблюдение. В дальнейшем на фоне терапии отмечали улучшение состояния больного, который был выписан через 10 суток после проведенного лечения.
Таким образом, на основе неинвазивной оценки АРМК были диагностированы функционально незначимые нарушения ВОС у больного с сообщающейся гидроцефалией и обоснованы показания не проводить оперативное вмешательство.
Пример 2. Пациент К., 30 лет, находился И/Б №-2011 с диагнозом: «Сообщающаяся нормотензивная гидроцефалия». Больному проведено обследование, включавшее неврологический осмотр, КТ головного мозга, оценку мнестических нарушений по шкале FAB. Манифестация заболевания проявлялось триадой симптомов Хакима-Адамса. Индекс Эванса составил 0.28, уровень интеллектуально-мнестических нарушений по шкале FAB - 10 баллов.
Согласно заявляемому способу проводили билатеральный мониторинг ЛСК в обеих СМА и САД в течение 4 минут, оценку АРМК по данным кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний САД и ЛСК в обеих СМА в диапазоне М-волн в дооперационном периоде. У больного с расширением желудочковой системы по данным КТ (Фиг.2,А) ЛСК в обеих СМА по данным ТКДГ была в пределах нормы, а пульсационный индекс был ниже нормальных значений и указывал на отсутствие внутричерепной гипертензии (Фиг.2,Б). В то же время отмечали значительное снижение ФС (справа - 0.4±0.1 рад, слева - 0.3±0.1 рад) что указывало на выраженное нарушение АРМК (Фиг.2,В) и, следовательно, на значимое нарушение ВОС. Это являлось основанием для определения показания к проведению оперативного вмешательства.
Пациенту выполнена операция - вентрикуло-перитонеальное шунтирование, после которого отмечали регресс неврологической симптоматики. Уровень интеллектуально-мнестических функций по шкале FAB возрос до 15 баллов. По данным послеоперационной КТ головного мозга (Фиг.3, А) отмечали сужение ширины желудочков (индекс Эванса составил 0.12).
Согласно заявляемому способу проводили билатеральный мониторинг ЛСК в обеих СМА и САД в течение 4 минут, оценку АРМК по данным кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний САД и ЛСК в обеих СМА в диапазоне М-волн в послеоперационном периоде. Отмечали повышение фазового сдвига (Фиг.3, В) между САД и ЛСК в диапазоне М-волн с обеих сторон (справа - 0.8±0.1 рад, слева - 1.2±0.1 рад). Существенного изменения абсолютного значения ЛСК в СМА не было, однако имело место дальнейшее снижение пульсационного индекса (Фиг.3, Б). Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на 12-е сутки после операции.
Таким образом, на основе неинвазивной диагностики функционально значимого нарушения ВОС с помощью оценки состояния АРМК путем кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний САД и ЛСК во внутричерепных артериях в дооперационном периоде у больного с нормотензивной гидроцефалией было определено показание к хирургическому лечению - проведению вентрикуло-перитонеального шунтирования. После операции отмечались улучшение АРМК и регресс неврологической симптоматики.
Заявляемый способ определения показания к хирургическому лечению нормотензивной гидроцефалии на основе диагностики функционального значения нарушения ВОС с помощью оценки скорости АРМК во внутричерепных артериях путем расчета фазового сдвига между ЛСК в СМА и САД в диапазоне М-волн методом кросс-спектрального анализа является неинвазивным, эффективным и информативным способом, что позволяет использовать полученные с его помощью данные на дооперационном этапе в качестве критерия отбора больных с нормотензивной гидроцефалией для оперативного вмешательства.