СПОСОБ СКРИНИНГА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И/ИЛИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
METHOD FOR SCREENING ISCHEMIC HEART DISEASE AND/OR ARTERIAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и функциональной диагностике, может быть использовано при массовых осмотрах населения для выявления лиц с поражением сердца и сосудов, нуждающихся в первоочередном дообследовании.
Проведение медицинских осмотров позволяет повысить выявление заболеваний сердечно-сосудистой системы, что дает возможность начинать лечение и реабилитацию на более ранних стадиях.
Основным методом оценки состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) на этапе скрининга является электрокардиография (ЭКГ). Главные достоинства ЭКГ: относительно невысокая стоимость, быстрота и простота проведения, неинвазивность и безопасность для пациента.
Однако, стандартный контурный анализ ЭКГ, который применяется к записи в практической медицине, описывает не все изменения сердца и на достаточно поздних стадиях.
Компьютерная обработка ЭКГ позволяет значительно ускорить получение результатов исследования и получить принципиально новую электрофизиологическую информацию о функционировании и адаптации ССС. Одним из таких методов является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР).
Анализ ВСР состоит в оценке изменчивости продолжительности интервалов RR последовательных циклов сердечных сокращений за определенные промежутки времени. Изменение ритма сердца - универсальная оперативная реакция организма в ответ на любое воздействие внешней среды. Колебание длительности RR-интервалов формируется под влиянием нервных и гуморальных механизмов регуляции. Показатели ВСР позволяют оценить функциональное состояние ССС с учетом баланса регуляторных механизмов. Это важное преимущество метода, так как развитию органной патологии предшествуют нарушения в регуляции работы органов и систем.
Известен способ оценки состояния ССС человека [RU 2151545, C1], основанный на определении циркадного индекса (ЦИ).
ЦИ определяется как отношение среднего дневного к среднему ночному значению частоты сердечных сокращений в минуту. Значение ЦИ от 1,24 до 1,44 свидетельствует о стабильности организации суточного (циркадного) ритма у здоровых лиц и больных без грубого поражения сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем. Предложенная методика основана на суточном мониторировании ЭКГ, что исключает ее использование в качестве скринингового метода при массовых обследованиях.
Известен способ оценки функциональных резервов сердечнососудистой и дыхательной систем человека, использующий данные о ритме сердца по ЭКГ, скорости капиллярного кровотока пальца руки и скорости воздушного потока при дыхании [RU 2240035, C1]. Способ позволяет проводить диагностику преморбидных состояний, предшествующих развитию заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы, но требует регистрацию значительного количества параметров.
Известен способ скрининговой диагностики поражения сердца [RU 2551347, С1], основанный на регистрации ЭКГ в 12 отведениях. При этом определяют параметры ЭКГ: амплитуду зубца R в отведении aVL, амплитуды зубцов S и R в отведении V4, амплитуды зубца Q и сегмента ST и длительность зубца R в отведении V5. Также определяется индекс массы тела Кетле пациента. После чего рассчитывается показатель по уникальной формуле, разработанной на основании методов математической статистики. По значению вычисленного показателя диагностируют или отвергают наличие, по меньшей мере, одного поражения сердца из перечня, содержащего дилатацию левого желудочка, снижение фракции выброса, нарушение регионарной сократимости, аневризму левого желудочка, утолщение межжелудочковой перегородки, утолщение задней стенки левого желудочка. Способ позволяет повысить выявление поражения сердца при массовых медицинских осмотрах за счет нового подхода к контурному анализу ЭКГ.
Однако данный метод определяет, прежде всего, выраженные органические изменения сердца, не позволяет судить о функциональных возможностях сердца и сосудов на момент осмотра и сформировать группу лиц, нуждающихся в первоочередном дообследовании с целью выявления кардиоваскулярных расстройств на ранних стадиях развития.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы по ритму сердца [SU 1659018, C1]. Согласно методу регистрируют ЭКГ до и во время дозированной нагрузочной пробы. Нагрузочную пробу проводят в виде непрерывного счета в заданном темпе в течение 17-20 минут. Определяют мощность волн спектрального анализа ВСР и выделяют диапазоны длительностей периодов, вычисляют приращение мощностей волн при переходах от покоя к выполнению пробы и по соотношению количества полученных сочетаний кодов и величине относительного приращения степени напряжения оценивают функциональные возможности ССС.
Длительность данной методики и большое число показателей ограничивает применение метода для скрининга. Также авторами не отмечено, насколько изменения функциональных возможностей ССС у конкретного пациента соответствует изменениям сердца и сосудов при ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ).
Проблема, на решение которой направлено настоящее изобретение, состоит в скрининге наиболее часто встречающихся сердечно-сосудистых заболеваний ИБС и АГ при массовых медицинских осмотрах для определения очередности прохождения углубленного обследования пациентов.
Технический результат заключается в упрощении, обеспечении широкой доступности, повышении достоверности скрининга ИБС и АГ.
Использование предлагаемого способа позволяет до проведения углубленного обследования принять решение о том, кому из пациентов следует его проводить в первую очередь.
С помощью предлагаемого метода могут быть определены пациенты, при углубленном обследовании которых с включением методов эхокардиографии, холтеровского мониторирования, суточного мониторирования АД и триплексного сканирования магистральных сосудов головы высока вероятность (более 80%) выявить изменения сердца или сосудов, характерные для ИБС и АГ.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для скринингового определения высокой вероятности наличия ИБС и/или АГ регистрируют ЭКГ в двух отведениях от конечностей, используя при этом II стандартное отведение и усиленное отведение от левой нижней конечности (aVF), сначала в положении лежа на спине, получая фоновую запись, а затем в вертикальном положении пациента на протяжении 7 минут в каждом из положений. Затем анализируют вариабельность сердечного ритма, для чего рассчитывают показатель f(z) по формуле:
, где
1
2
z=3,495-0,111×х+0,048×х,
- квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар нормальных RR-интервалов, определявмых при фоновой записи ЭКГ, мсек;
2
х=(Mo-Мф)/Мф×100% - изменение показателя М - моды длительности интервалов RR при проведении активной ортостатической пробы (Мо) в процентном соотношении к исходному значению при фоновой записи (Мф).
При значении показателя ƒ(z) большем или равном 0,68 определяют высокую вероятность наличия ИБС и/или АГ.
Способ осуществляется следующим образом.
Для скрининга ИБС и/или АГ проводят регистрацию электрокардиограммы в 2х отведениях: II стандартное отведение и усиленное отведение от левой нижней конечности (aVF).
Для реализации метода достаточно наложения электродов на конечности и нет необходимости раздеваться, что также сокращает время на этапе скрининга при массовых обследованиях.
Техническая реализация предлагаемого метода:
1) регистрация фоновой записи ЭКГ в 2х отведениях от конечностей в положении лежа на спине [II стандартное отведение и усиленное отведение от левой нижней конечности (aVF)] на протяжении 7 минут;
2) далее пациент самостоятельно переходит в вертикальное положение и запись ЭКГ продолжается еще 7 минут в тех же отведениях (активная ортостатическая проба);
3) полученные записи ЭКГ (фоновая и активная ортостатическая проба) подвергаются автоматическому анализу ВСР с расчетом двух величин:
- квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар нормальных RR-интервалов, определяемых при фоновой записи ЭКГ, мсек;
2
х=(Мо-Мф)/Мф×100% - изменения показателя М (М - мода длительности интервалов RR) при проведении активной ортостатической пробы (Mo) в процентном соотношении к исходному значению при фоновой записи (Мф);
4) рассчитывают показатель ƒ(z) по формуле:
,
где
1
2
z=3,495-0,111×x+0,048×х,
где:  (квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар нормальных RR-интервалов, определяемых при фоновой записи ЭКГ), мсек,
2
х=(Мо-Мф)/Мф×100% (изменение показателя М (М - мода длительности интервалов RR) при проведении активной ортостатической пробы (Мо) в процентном соотношении к исходному значению при фоновой записи (Мф));
и при значении ƒ(z) большем или равном 0,68 определяют высокую вероятность ИБС и/или АГ и показания к первоочередному обследованию для выявления ИБС и/или АГ.
Приводим клинические примеры, подтверждающие возможность реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата.
1
2
Пример 1. Пациент Т., 44 года. Определены показатели вариабельности сердечного ритма: x=35 мсек, х=-25%
Поскольку ƒ(z)≈0,17 меньше установленного порогового значения 0,68, то у пациента Т. мала вероятность наличия изменений сердца и сосудов, характерных для ИБС и/или АГ.
По данным эхокардиографии: размер камер сердца, показатели сократимости в пределах нормы, физиологическая регургитация на митральном и трикуспидальном клапанах, клапанный аппарат в норме. По данным холтеровского мониторирования диагностически значимых изменений сегмента ST и значимой эктопической активности не зарегистрировано. Суточный профиль артериального давления по данным СМАД не нарушен. Гемодинамически значимых препятствий току крови по магистральным артериям головы не выявлено. Так, при проведении углубленного обследования полностью подтверждены полученные результаты на этапе скрининга. У пациента отсутствуют изменения сердца и сосудов, характерные для ИБС и/или АГ.
Пример 2.
1
2
Пациент Р., 50 лет. Определены показатели вариабельности сердечного ритма: x=7 мсек, х=-10%
Поскольку ƒ(z)≈0,90 больше установленного порогового значения 0,68, то у пациента Р. высока вероятность наличия изменений сердца и сосудов, характерных для ИБС и/или АГ. Пациент нуждается в дообследовании для уточнения функционального состояния ССС.
Углубленное обследование с использованием методов визуализации сердца и сосудов, суточной оценки электрической активности сердца и артериального давления полученные результаты подтверждает.
По данным эхокардиографии выявлено концентрическое ремоделирование левого желудочка. Нарушение суточного профиля артериального давления по гипертоническому типу по данным СМАД (среднесуточное АД 140/90 мм рт.ст.). Стенозирование каротидной бифуркации с обеих сторон до 50% атеросклеротической бляшкой средней эхогенности, выраженное нарушение хода позвоночных артерий между поперечными отростками шейных позвонков со снижением кровотока на экстракраниальном уровне.
Пример 3.
1
2
Пациент Р., 54 года. Определены показатели вариабельности сердечного ритма: x=36 мсек, х=-20%
Поскольку ƒ(z)≈0,19 меньше установленного порогового значения 0,68, то у пациента Р. мала вероятность наличия изменений сердца и сосудов, характерных для ИБС и/или АГ.
По данным холтеровского мониторирования зарегистрирован единичный эпизод диагностически незначимой депрессии сегмента ST, регистрировались признаки синдрома ранней реполяризации желудочков. По данным эхокардиографии выявлено нарушение диастолической функции левого желудочка, уплотнение створок митрального и аортального клапанов, физиологические регургитации на митральном, трикуспидальном и легочном клапанах. Суточный профиль АД не нарушен. По результатам исследований признаков ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии не выявлено.
Предлагаемый способ был использован у 184 пациентов на этапе скрининга, из них определили группу для первоочередного обследования - 101 пациент.
Объективную оценку состояния сердца и сосудов получили по результатам эхокардиографии, холтеровского мониторирования, суточного мониторирования АД и триплексного сканирования магистральных сосудов головы.
У 83 из 101 пациентов (82%) предположения о наличии поражения сердца и сосудов (ИБС и/или АГ), установленные с помощью предлагаемого способа, были подтверждены. У 66 из них зарегистрированы признаки ишемии миокарда при анализе суточного мониторирования ЭКГ, причем почти в трети случаев (28%) они сочетались с гипертрофией какого-либо сегмента левого желудочка (ЛЖ), в 9% - с дилатацией ЛЖ в сочетании со снижением его систолической функции (фракция выброса менее 60%) и в 24% - с повышенным артериальным давлением.
Выявленные изменения сердца и сосудов у 83-х пациентов, отобранных на этапе скрининга для дообследования, указывали на наличие морфологического субстрата, электрофизиологических отклонений и функциональных нарушений, способствующих формированию электрической нестабильности миокарда и нестабильности мозгового кровообращения.
По результатам проверки скользящим экзаменом чувствительность и специфичность предлагаемого способа составляют соответственно 72% и 72%.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован на этапе медицинских осмотров для определения группы лиц, нуждающихся в углубленном обследовании для исключения ИБС и/или АГ.