Способ ушивания стенки матки при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты
METHOD FOR SUTURING THE UTERINE WALL DURING ORGAN-PRESERVING SURGERIES IN PATIENTS WITH PLACENTAL INGROWTH

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано при ушивании стенки матки при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты.
По данным исследований Росстата, акушерские кровотечения составляют 14% от всех причин материнской смертности за 2019 год. Отдельную часть занимают кровотечения, связанные с предлежанием и врастанием плаценты. Врастание плаценты - патологическая имплантация, прорастание ворсинами хориона стенки матки и смежных органов. Отсутствие сократительной способности пораженного участка матки, крупные сосуды с патологической стенкой в области плацентарной площадки и невозможность отделения ткани плаценты от стенки матки обусловливает значимость данной патологии среди других причин массивных акушерских кровотечений.
Спектр врастания плаценты (PAS) или врастание плаценты (ВП) - аномалия трофобластической ткани, заключающаяся в чрезмерной ее инвазии. При данной патологии ворсины хориона проникают за пределы децидуальной оболочки (decidua basalis) в более глубокие слои: миометрий (placenta increta), серозную оболочку матки или даже за пределы матки в соседние органы (placenta percreta). Опасностью в таком случае является снижение структурной целостности стенки матки и формирование патологически измененных маточных сосудов. Для хирургического лечения таких пациенток в прошлом использовалось родоразрешение с последующей гистерэктомией. Такой подход был обусловлен обильным кровотечением во время операции и в послеоперационном периоде, что исключало сохранение органа. Гистерэктомия длительное время считалась оптимальным методом "профилактики" массивного акушерского кровотечения, но технические сложности проведения гистерэктомии после родоразрешения, тяжесть операции и, самое главное, потеря фертильности не соответствуют концепции современного акушерства.
На данном этапе развития акушерской службы для сохранения репродуктивной функции применяется метропластика с регионарным хирургическим гемостазом. Ограничение перфузии выполняется в качестве одного из этапов операции и заключается в окклюзии общих подвздошных артерий. Окклюзия выполняется после извлечения ребенка. Путем высокого корпорального разреза и иссечения вовлеченного в патологический процесс миометрия с последующим выполнением реконструктивной операции на «сухом» операционном поле. Использование обратимой окклюзии общих подвздошных артерий позволяет ограничить кровотечение и провести реконструктивный этап. Сохранение матки создает условия для реализации репродуктивной функции и снижает количество дней госпитализации.
Известен способ консервативного хирургического лечения при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты, характеризующийся тем, что вскрывают брюшную полость, извлекают плод через разрез матки, перевязывают идущий к плаценте пуповинный остаток и погружают его в матку. Зашивают двухрядным швом разрез на матке без отделения плаценты. Пунктируют общие бедренные артерии с двух сторон с последующей установкой и раздуванием баллонов в общих подвздошных артериях. Выполняют иссечение истонченного участка передней стенки матки вместе с патологически прикрепленной плацентой после достижения окклюзии общих подвздошных артерий. Накладывают на разрез матки двухрядный шов. При этом производят извлечение плода через продольный разрез в теле матки в зоне, свободной от плаценты, перевязывают пуповинный остаток у плаценты и отсекают его свободный конец. Разрез матки ушивают двумя рядами швов, причем сначала накладывают непрерывный шов, а затем - ряд отдельных швов, погружая первый шов внутрь, закрывая вторым рядом швов первый шов. Затем отделяют мочевой пузырь от матки в области ее ребер, далее продолжают отделение органов друг от друга, смещаясь медиально и вниз в сторону влагалища так, чтобы формируемые туннели встретились ниже зоны врастания плаценты. После чего осуществляют тракцию матки и мочевого пузыря в противоположных направлениях в сагиттальной плоскости, разделяя их между собой, затем истонченный участок передней стенки матки вместе с подлежащей, патологически прикрепленной плацентой иссекают в пределах здоровой ткани, остальную часть плаценты удаляют рукой. На плацентарное ложе со стороны полости матки накладывают гемостатические швы, после чего разрез матки в нижнем сегменте ушивают двухрядным швом: первый ряд непрерывный, второй ряд -отдельные швы, затем на нижний сегмент передней стенки матки дополнительно накладывают один-два восьмиобразных гемостатических шва, уменьшая объем нижнего сегмента матки [патент RU 2578183, 2016].
Известен способ двухуровнего гемостаза при выполнении органосохраняющего оперативного родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты, включающий после проведения стандартной срединно-нижнесрединной лапаротомии донное Кесарево сечение. Плод извлекают из полости матки, пересекают пуповину, затем ушивают полость матки, без извлечения плаценты. Далее свободные петли кишечника отводят в головном направлении и матку выводят в рану. Подбрюшинно визуализируют бифуркацию аорты и общие подвздошные артерии. Затем дугообразным разрезом производят рассечение брюшины в месте отхождения общих подвздошных артерий с помощью диссектора и биполярного коагулятора. Обнажают передние и боковые стенки общих подвздошных артерий, далее рассекают брюшину пузырно-маточной складки, мочевой пузырь низводят с прицельной коагуляцией сосудов, при этом обнажается передняя поверхность шейки матки. Шейку матки прошивают викриловой нитью 1/0 П-образным швом на всю ширину в передне-заднем направлении, с целью маркировки границ здоровых тканей, концы нитей фиксируют зажимом. Далее в широких связках матки слева и справа, на уровне перешейка формируют «окна», через которые вдоль ребра матки слева и справа накладывают турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок, которые затягивают и фиксируются двумя зажимами, с отведением яичников проксимальнее турникетов. Затем через эти же окна вокруг шейки проводят третий турникет, его затягивают на уровне шейки и фиксируют зажимом. Далее после предварительного внутривенного введения 2500 ЕД гепарина на общие подвздошные артерии максимально ближе к месту их отхождения от бифуркации аорты накладываются прямые сосудистые зажимы. Производят иссечение стенки матки в зоне врастания плаценты, с последующим извлечением плаценты из полости матки. Стенку матки ушивают отдельными П-образными швами с последующей перитонизацией. После ушивания стенки матки снимают зажимы с общих подвздошных артерий. Удаляют турникетные жгуты, дефекты широкой связки ушивают, при необходимости выполняют дополнительный гемостаз. Брюшину над сосудами ушивают непрерывным швом. Контролируют оксигенацию тканей нижних конечностей на протяжении всей операции с помощью пульсоксиметра, расположенного на большом пальце стопы [патент RU 2626984, 2017].
Данный способ, взятый за прототип, имеет следующие недостатки: окклюзия общих подвздошных артерий с использованием сосудистых зажимов или, тем более, их временная эндоваскулярная окклюзия оказывает повреждающее действие на интиму сосуда; наложение провизорных швов для определения нижних границ зоны врастания, позволяет сохранить анатомические ориентиры, но не в полной мере оказывает гемостатический эффект. Так кровь, депонированная в теле и дне матки в среднем, дополнительно провоцирует потерю 300-500 мл. Также, после иссечения пораженного врастанием участка стенки матки, образуется выраженный дефицит ткани, что при ушивании обычным линейным способом создает изменение формы полости, отклоняет дно и тело матки кпереди - выраженное положение anteflexio. Изменение угла наклонения и формы полости создает препятствие для эвакуации содержимого из матки, что осложняет течение послеродового-послеоперационного периода. Выраженное изменение продольных и передне-задних размеров матки, деформация полости матки отрицательно влияет на дальнейшие перспективы реализации репродуктивной функции.
Задачей изобретения является разработка способа ушивания стенки матки при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты, обеспечивающего предотвращение интра- и послеоперационных осложнений, уменьшение деформации полости матки и отклонения матки кпереди.
Технический результат при использовании изобретения - восстановление матки с менее выраженной деформацией передней стенки, уменьшение деформации полости матки и, как следствие, уменьшение числа осложнений в послеродовом-послеоперационном периоде за счет двухэтапной метропластики, уменьшение травматичности операции за счет использования силиконовых турникетов для окклюзии и иссечения зоны врастания с меньшей кровопотерей.
Предлагаемый способ иссечения зоны врастания и формирования передней стенки матки осуществляется следующим образом: производят срединно-нижнесрединную лапаротомию с обходом пупка, проводят донное кесарево сечение. Извлекают плод, лигируют пуповину и ушивают рану матки, оставляя культю пуповины в полости матки, не отделяя плаценту. Париетальную брюшину над областью бифуркации вскрывают полулунным разрезом и выделяют общие подвздошные артерии из окружающих тканей. Диссектор располагают под сосудом и подают эластические силиконовые сосудистые турникеты шириной 0,15 см в форме петли на зажиме, после свободные концы турникетов проводят в сформированную ранее петлю. На фоне введения 2500 ЕД гепарина затягивают петлю, проводя свободные концы жгутов через трубку диаметром 0,3-0,4 см из имплантационно-нетоксичного поливинилхлорида длиной 5 см и фиксируют турникеты зажимом на противоположном конце. Время однократного пережатия не должно составлять более 20 минут. Сатурацию тканей ниже области окклюзии измеряют пульсоксиметром, установленным на ногтевых фалангах больших пальцев стоп. Отсепаровывают мочевой пузырь от передней стенки матки. Производят интраоперационное УЗИ для определения наивысшей точки расположения плаценты и накладывают от 10 до 12 провизорных П-образных швов викрилом 1/0 выше края плаценты, отграничивая патологически измененный миометрий. Затем иссекают участок матки кнутри от наложенных швов. Метропластику производят отдельными П-образными швами в один ряд, нитью викрил 1/0 в два этапа, одновременно снимая отдельные отграничивающие швы:
1. Накладывают первый стежок П-образного шва в наиболее близкой к ребру матки части раневого дефекта, начиная с нижнего края ближе к шейке матки. Выкол иглы в верхнем крае разреза производят так, чтобы угол шва по отношению к продольной линии матки составлял 30-35 градусов. С обеих сторон производят наложение от 3 до 7 отдельных швов с шагом в 0,7-1,0 см в зависимости от размера иссеченной ткани так, чтобы при сопоставлении краев дефекта оставшаяся часть разреза на матке сформировалась в продольную линейную рану овальной формы. 2. Вторым этапом накладывают отдельные П-образные швы, начиная с нижнего края разреза в продольном направлении с шагом в 1,0 см.
Рану передней брюшной стенки ушивают наглухо. Накладывают асептическую повязку.
Предлагаемый способ хирургического лечения врастания плаценты позволяет уменьшить повреждение интимы сосудов, что уменьшает риски тромбообразования в послеоперационном периоде, а иссечение пораженного участка стенки матки с предварительным наложением провизорных швов и ушивание раневого дефекта в форме перевернутой буквы Т позволяет дополнительно уменьшить кровопотерю при органосохраняющих операциях, обеспечить снижение осложнений раннего послеродового периода, связанных с эвакуацией содержимого полости матки. Метропластика с применением предлагаемого способа уменьшает деформацию и отклонение матки кпереди (послеоперационное anteflexio), что положительно сказывается на послеоперационном качестве жизни, реализации менструальной и репродуктивной функции.
Сущность изобретения поясняется следующим клиническими примерами:
Пример №1. Пациентка Г., 31 год. Беременность 4, роды 3. Беременность 36-37 недель. Предлежание плаценты. Врастание плаценты. Рубец на матке. Проведено донное кесарево сечение. На фоне временной окклюзии общих подвздошных артерий, используя эластические силиконовые сосудистые турникеты шириной 0,15 см в форме петли на зажиме, затягивают сформированную петлю, проводя свободные концы жгутов через трубку диаметром 0,3 см из имплантационно-нетоксичного поливинилхлорида длиной 5 см, фиксируют турникеты на противоположном конце. После отсепаровки мочевого пузыря от передней стенки матки, зона маточной грыжи обшита 10 провизорными П-образными швами в пределах здоровых тканей. После иссечения пораженного участка миометрия, произведена метропластика с последовательным наложением П-образных швов викрилом 1/0. Первый вкол каждого узла начинался с нижнего края разреза, а выкол производился так, чтобы угол наложения шва составлял 35 градусов. Время окклюзии 14 мин. С обеих сторон наложено по 3 отдельных шва с шагом в 0,7 см. При сопоставлении краев раны, сформирован дефект овальной формы в продольном направлении. Ушит отдельными П-образными швами с шагом в 1,0 см.
Кровопотеря 1100 мл, реинфузия 450 мл.
Гистологическое исследование участка миометрия с вросшей плацентой: зона врастания 6,0*4,5*1,8 см. Микроскопическое исследование препаратов прорастание ворсин хориона вглубь миометрия, в просвет глубокой сосудистой сети матки - дугообразные артерии.
В послеродовом послеоперационном периоде госпитализация потребовалась в течение 6 дней. По данным УЗИ при выписке: матка по центру таза, размерами 13,2*8,9*7,8 см, эвакуация содержимого из полости матки не нарушена, полость 0,5 см, линейной формы.
УЗИ через 1,5 месяца после операции: размеры 7,8*4,5*6,8 см, полость матки линейной формы.
Пример №2. Пациентка Г., 38 лет. Беременность 5, роды 3. Беременность 38 недель. Предлежание плаценты. Врастание плаценты. Рубец на матке. Проведено донное кесарево сечение. На фоне временной окклюзии общих подвздошных артерий, используя эластические силиконовые сосудистые турникеты шириной 0,15 см в форме петли на зажиме шириной 0,15 см, затягивают сформированную петлю, проводя свободные концы жгутов через трубку диаметром 0,4 см из имплантационно-нетоксичного поливинилхлорида длиной 5 см, фиксируют турникеты на противоположном конце. В момент отсепаровки мочевого пузыря, обнаружен участок патологической инвазии трофобласта в заднюю стенку мочевого пузыря. Консилиум в операционной с врачом урологом: зона врастания в пузырь иссечена, проведена ревизия внутренней поверхности мочевого пузыря. Мочевой пузырь ушит, проверен на герметичность. После отсепаровки мочевого пузыря от передней стенки матки, зона маточной грыжи обшита 12 провизорными П-образными швами в пределах здоровых тканей. После иссечения пораженного участка миометрия, произведена метропластика с последовательным наложением П-образных швов викрилом 1/0. Первый вкол каждого узла начинался с нижнего края разреза, а выкол производился так, чтобы угол наложения шва составлял 30 градусов. Время окклюзии 19 мин. С обеих сторон наложено по 7 отдельных швов с шагом в 1,0 см. При сопоставлении краев раны, сформирован дефект овальной формы в продольном направлении. Ушит отдельными П-образными швами с шагом в 1,0 см.
Кровопотеря 1400 мл, реинфузия 600 мл.
Гистологическое исследование участка миометрия с вросшей плацентой: зона врастания 8,2*7,5*2,4 см. Микроскопическое исследование препаратов выявило прорастание ворсин хориона вглубь миометрия, в просвет глубокой сосудистой сети матки, нарушающую серозную оболочку матки и инвазией в мочевой пузырь.
В послеродовом послеоперационном периоде госпитализация потребовалась в течение 10 дней, для пролонгированной катетеризации учитывая поражение стенки мочевого пузыря. По данным УЗИ на 6 сутки: матка по центру таза, размерами 11,0*8,2*8,9 см, эвакуация содержимого из полости матки не нарушена, полость 0,6 см, линейной формы.
УЗИ через 1,5 месяца после операции: размеры 6,5*4,5*6,8 см, полость матки линейной формы.