Клиническая структура психических расстройств, обнаруживаемых у женщин, находящихся в местах лишения свободы

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© А.А. Чуркин, К.Н. Шаклеин, 2012 УДК 616.89-008.12-055.2

Для корреспонденции

Шаклеин Константин Николаевич - кандидат медицинских наук, главный врач ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-18-27 E-mail: shaklein@serbsky.ru

А.А. Чуркин , К.Н. Шаклеин

Клиническая структура психических расстройств, обнаруживаемых у женщин, находящихся в местах лишения свободы

#

The clinical pattern of mental disorders detected in incarcerated women

A.A. Churkin I, K.N. Shaklein

The paper presents the results of an epidemiological investigation of the clinical pattern of mental disorders found in 579 women serving criminal sentences in minimum - security correctional labour facilities. Key words: mental disorders among women, aggression, penal psychiatry

ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России», Москва The Serbsky National Research Center for Social and Forensic Psychiatry, Moscow

В статье приводятся результаты эпидемиологического исследования клинической структуры психических расстройств, выявленных у 579 женщин, отбывающих уголовное наказание в исправительно-трудовых учреждениях общего режима.

Ключевые слова: психические расстройства у женщин, агрессия, пенитенциарная психиатрия

В судебной психиатрии установлен факт отсутствия прямой зависимости между определенной феноменологией и предпочтительными формами реагирования, поведения, в том числе агрессивного. Соответствующие связи носят опосредованный характер, в первую очередь за счет влияния на поведение субъекта его индивидуально-психологических качеств, системы сложившихся у него ценностных ориентаций, наконец, конкретных обстоятельств, характеризующих актуальную криминальную ситуацию и ее субъективное восприятие. Характер отношений между агрессивным поведением субъекта и имеющимися у него психическими расстройствами, индивидуально-личностными особенностями может быть разным - от причинно-следственной связи до нейтральных отношений. Это обстоятельство предопределяет разграничение медицинского (психиатрического), психологического, социального и юридического аспектов проблемы, использование специфических (с учетом компетенции специалистов) форм профилактических мероприятий. Поскольку агрессивное поведение может быть сутью собственно психического расстройства (либо находиться с ним в более опосредованных отношениях), то его предупреждение в этих случаях может состоять в традиционных психопрофилактических мероприятиях.

Вместе с тем исследования, направленные на изучение клинических, социальных и личностных особенностей женщин с гетеро-

16

#

А.А. Чуркин , К.Н. Шаклеин

и аутоагрессивным поведением в местах лишения свободы, в том числе имеющих психические расстройства, единичны и не систематизированы. Практически отсутствуют данные о факторах, влияющих на формирование гетеро- и аутоагрессивного поведения в местах лишения свободы, с учетом изменившихся социально-экономических жизненных условий. Отсюда актуальность и медико-социальная потребность в подобного рода исследованиях очевидны. Результаты исследования позволят получить новые научные сведения, необходимые для решения важной научно-практической проблемы - разработки современных методов прогнозирования и профилактики формирования гетеро-и аутоагрессивных действий у женщин с различным уровнем психического здоровья, отбывающих уголовное наказание в местах лишения свободы, и тем самым внести вклад в достижение социальной стабильности в обществе.

Основную рабочую гипотезу проведенного нами исследования можно сформулировать следующим образом: здоровые и имеющие психические расстройства женщины, отбывающие уголовное наказание в местах лишения свободы, склонные к совершению гетеро- и аутоагрессивных действий, обладают специфическим набором клинических, психологических и социальных характеристик, знание которых позволит прогнозировать и уменьшать вероятность их совершения.

Целями исследования являлись научное обоснование и разработка основных подходов к прогнозированию гетеро- и аутоагрессивного поведения женщин с различным уровнем психического здоровья и их адаптации в условиях отбывания уголовного наказания на основе комплексного изучения их клинических, социальных и личностных особенностей.

В данной статье приводятся результаты решения одной из задач исследования - изучить клиническую структуру психических расстройств, обнаруживаемых у женщин, находящихся в местах лишения свободы.

Материал и методы

В соответствии с целью настоящего исследования сплошным методом были обследованы 579 женщин, отбывающих наказание в исправительных учреждения (ИУ) общего режима УФСИН России в 2008-2010 гг.

Для решения поставленных задач все обследованные осужденные женщины были сгруппированы в 4 группы. В 1-ю вошли здоровые осужденные («здоровые») - 85 (14,7%) человек; во 2-ю - лица, имеющие очерченные расстройства психики, соответствующие критериям психических расстройств по МКБ-10 («больные»), - 357 (61,6%) женщин; 3-ю - составили лица, систематически употреб-

ляющие психоактивные вещества (ПАВ), однако не имеющие синдрома зависимости (ПАВ-2) -77 (13,3%) человек; в 4-ю группу вошли осужденные, психические нарушения которых были представлены в основном невротическими психическими симптомами, не достигающими уровня расстройств, но в то же время нарушающими адаптацию данных лиц («донозологические») - 60 (10,4%) женщин.

В соответствии с критериями диагностики психических расстройств по МКБ-10, в группу «больные» вошли женщины со следующими расстройствами:

• невротические психические расстройства - 135 (37,8%) женщин;

• личностные расстройства - 57 (16,0%) осужденных;

• органические расстройства - 24 (6,7%) человека;

• зависимые от ПАВ - 49 (13,7%) человек;

• аффективные расстройства - 33 (9,2%) женщины;

• умственная отсталость - 59 (16,5%) человек.

Из исследования были исключены единичные

случаи осужденных, страдающих шизофренией, психотическими формами аффективных расстройств, эпилепсией, психотическими формами органического поражения ЦНС.

При формировании группы «донозологичес-кие» психические состояния использовали понятие о состояниях психической дезадаптации [1], классификацию предболезненных психических расстройств, предложенную С.Б. Семичовым [6], а также клинико-динамическую систематику пограничных психических расстройств, разработанная В.Я. Семке [7], по которым развитие донозо-логических расстройств предполагает континуум следующих состояний: психоадаптационные состо-яния-переход от адаптации к дезадаптации-деза-даптационные состояния-переход от дезадаптации к болезни. В данную группу вошли 60 осужденных. Практически в половине случаев психические расстройства были диагностированы при пребывании в колонии, что может свидетельствовать о сложностях адаптации женщин в местах лишения свободы.

Кроме данных клинического обследования использовали сведения имеющейся медицинской документации, анамнестические сведения со слов больных и свидетельства сотрудников ИУ.

Преимущественный возраст обследуемых составил от 20 до 30 лет (п=245 человек) и от 30 до 40 лет (п=171 женщина), до 20 лет было 20 осужденных, старше 60 - 7 человек.

Известно, что по мере формирования синдрома зависимости от ПАВ криминальная активность женщин возрастает с наибольшей ее выраженностью на второй стадии [4]. Данное положение послужило основанием формирования самостоятельной

17

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

группы лиц, злоупотребляющих алкоголем и другими ПАВ, но не имеющих синдрома зависимости (ПАВ-2 - 77 человек).

Результаты и обсуждение

Группа осужденных женщин с органическими расстройствами составила 6,7% от всех с выявленными психическими расстройствами и была представлена органическими (включая симптоматические) расстройствами: F06.3 - расстройства настроения; F06.4 - тревожное расстройство; F06.5 -диссоциативное расстройство; F06.6 - эмоционально лабильное (астеническое) расстройство; F06.7 - легкое когнитивное расстройство; F07.9 -расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, неуточненное. Основная симптоматика представлена в табл. 1.

Таким образом, на момент исследования клиническая картина была представлена типичными для органических расстройств симптомокомплек-сами. В среднем на каждого пациента приходилось от 4 до 5 симптомов, необходимых и достаточных для диагностики органического расстройства.

До осуждения диагноз органического расстройства был зафиксирован лишь у 3 пациентов, в равных количествах (по 6 случаев) заболевание диагностировано психиатром ИУ и при настоящем обследовании. При проведении судебно-психиат-рической экспертизы диагноз органического расстройства был установлен у 9 женщин.

Несмотря на то что 16 больным назначались психотропные препараты (ноотропы,транквилизаторы, в единичных случаях - нейролептики), лишь в единичных случаях больные нерегулярно наблюдаются у психиатра ИУ.

Можно предположить, что течение основного заболевания осложняется и наличием в анамнезе

Таблица 1. Частота отдельных симптомов у больных с органическими расстройствами

Симптом Количество больных

абс. %

Нарушения сна 7 29,2

Головные боли 13 54,1

Повышенная утомляемость 5 20,8

Раздражительность 9 37,5

Эмоциональная неустойчивость 11 45,8

Конфликтность 12 50,5

Повышенная возбудимость 6 25

Повышенная обидчивость 8 33,3

Плаксивость 7 29,2

Общая слабость, апатия 6 25

Ипохондрия 3 12,5

Демонстративность, театральность 1 4,2

Снижение памяти (негрубое) 19 79,2

у 13 пациентов систематического употребления алкоголя. Довольно типично развитие органических расстройств: отмечается наследственная отя-гощенность эпилептической болезнью (3 случая) и алкоголизмом (5 случаев), черепно-мозговые травмы отсутствовали лишь у двоих пациентов, в раннем детском возрасте отмечены энурез (9), логоневроз, судороги.

Представляют интерес и данные об аутоагрес-сивном поведении обследованных женщин. Суицидальные попытки до поступления в ИУ были совершены 9 лицами, в том числе 5 женщин совершали их неоднократно, а во время пребывания в ИУ суицидальных попыток в данной группе не было.

В группу «зависимые от ПАВ», составившую 13,7% от всех больных, вошли 49 человек, имеющих психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением ПАВ, при наличии зависимости от них ^10, F11, F13, F19). В 77,6% случаях обследованные страдали алкоголизмом, в подавляющем большинстве - со сформировавшимся синдромом физической зависимости. Остальные 11 осужденнных женщин имели зависимость в основном от опиоидов и в единичных случаях -от седативных/снотворных и нескольких ПАВ. Все расстройства в данной группе были выявлены до настоящего исследования: до осуждения -у 9, на судебно-психиатрической экспертизе (СПЭ) -у 2 и в условиях ИУ - у 29 человек.

Однократные суицидальные попытки в анамнезе имели место у 3 человек, у 11 - неоднократные. Так же как и в предыдущей группе, в период пребывания в ИУ суицидальных попыток не было. Наследственная отягощенность выявлена у 12 пациентов: 1 - эпилептическая болезнь и 11 - алкоголизм. В 47% случаев отмечалась патология раннего развития (ночные страхи, энурез, логоневроз), свидетельствующая о минимальной мозговой дисфункции. Присоединившиеся в последующем черепно-мозговые травмы в 34,7% способствовали нарушению адаптации в подростковом возрасте, формированию алкоголизма и нарушениям поведения.

Аффективные расстройства выявлены у 33 женщин, что составило 9,2% от всей группы больных. Независимо от н озологической принадлежности ведущим синдромом у всех лиц данной группы был депрессивный в различных сочетаниях с тревогой (13%), апатией (5%), ипохондрией (3%). Кроме данных феноменологических проявлений в 17,6% случаев отмечались головная боль, нарушения сна, а также быстрая утомляемость, раздражительность.

Структура расстройств, вошедших в группу «аффективные расстройства» представлена в табл. 2.

Аффективные расстройства в большинстве случаев были диагностированы психиатром ИУ, а также

18

#

А.А. Чуркин , К.Н. Шаклеин

при настоящем исследовании (13 и 7 соответственно), а у 3 женщин - при проведении судебно-психи-атрической экспертизы.

Психопатологическая отягощенность отмечена в 8 случаях (1 - шизофрения, 7 - алкоголизм), патология раннего развития - в единичных случаях: логоневроз, ночные страхи, энурез. До заключения 12 человек систематически употребляли алкоголь (6 человек с неуточненным расстройством настроения, 3 с дистимией и 3 с неуточненным депрессивным эпизодом). В подавляющем большинстве обследованные принимали алкоголь для нормализации сна и настроения. Черепно-мозговые травмы однократно имели 3 человека и столько же -многократно.

Многократные суицидальные попытки в анамнезе отмечены у 14 человек, однократно пытались покончить с жизнью 2 больные. За время пребывания в заключении одна женщина через отказ от еды и воды пыталась уйти из жизни, обвиняя себя в совершении преступления и «не желая причинять боль близким», в связи с чем была стационирована в психиатрический стационар.

Группа невротических расстройств составила самую большую долю от всех больных (37,8%). Полиморфизм симптоматики, связь с психот-равмирующей ситуацией, динамика нарушений не позволяли диагностировать аффективные или личностные расстройства. Подтверждает это и отсутствие суицидальных попыток у пациентов данной группы за время пребывания в заключении.

В 15% случаев у пациентов данной группы наследственность психопатологически отягощена (1 случай шизофрении, 2 - эпилепсии и в 18 случаях - алкоголизм). Среди патологии раннего детского возраста отмечены ночные страхи (12 случаев), энурез (17 случаев), судороги (18 случаев), достаточно часты и сочетания патологии. В 26,6% случаев в анамнезе - черепно-мозговые травмы. Определенной почвой для патологического реагирования на стрессовые ситуации являлось и систематическое употребление алкоголя в 65,2% (88 женщин) случаев, четверо осужденных эпизодически употребляли ПАВ.

До осуждения 32 женщины совершали суицидальные попытки, причем 21 из них неоднократно. Чаще попытки совершались в состоянии алкогольного опьянения, в конфликтных ситуациях.

В табл. 3 представлена структура выявленных невротических расстройств. Наиболее часто указанные расстройства возникали в период пребывания в колонии (у 125 человек - 92,6%), у 7 человек были выявлены при настоящем исследовании.

Посттравматическое стрессовое расстройство в абсолютном большинстве случаев было обусловлено вынесением приговора и пребыванием в колонии. В то же время в ряде случаев имелись

Таблица 2. Клиническая структура больных с аффективными расстройствами

Аффективные расстройства Количество больных

абс. 100%

Депрессивный эпизод неуточненный Р2.9) 7 21,1

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии ^33.4) 5 15,2

Дистимия ^34.1) 9 27,3

Расстройство настроения (аффективное) неуточненное ^39) 12 36,4

Таблица 3. Клиническая структура осужденных женщин с невротическими расстройствами

Невротические расстройства Количество больных

абс. %

Посттравматическое стрессовое расстройство ^43.1) 27 20

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство ^43.1) 20 14,8

Расстройство приспособительных реакций ^43.2) 67 49,6

Неврастения ^45.2) 12 8,9

Невротическое расстройство неуточненное ^48.9) 9 6,7

и другие факторы: в 28 случаях - разлука с детьми, в 4 - отказ в помиловании, в 2 случаях - известие о смерти родных.

Основным проявлением патологии была невротическая симптоматика в виде нарушений сна (трудность засыпания, поверхностный сон с переживаниями травмирующей ситуации), раздражительности, реакций гнева, трудностей концентрации внимания, снижения настроения, безразличия к будущему, содержанию в ИУ в сочетании с вегетативными проявлениями (приступы сердцебиения, озноба). Нарушения поведения чаще проявлялись в виде конфликтов с заключенными (11 случаев) или употребления алкоголя (5 случаев).

Расстройства адаптации, выявленные почти в 50 % случаев, наблюдались в период адаптации в ИУ, в основном в первые месяцы пребывания в колонии, хотя в 6 случаях нарушения адаптации были связаны с отказом в помиловании, известием о разводе или о супружеской неверности -в 9 случаях. В 36% случаев отмечалось сочетание травмирующих ситуаций, самыми характерными из них были конфликтные взаимоотношения с осужденными, неприятные известия из дома, переживание разлуки с детьми.

Наиболее часто отмечались: кратковременная депрессивная реакция - 20 случаев; смешанная тревожная и депрессивная реакция (представлена как тревожная, так и депрессивная симптоматика, по интенсивности не превышающая смешанное

19

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Таблица 4. Клиническая структура осужденных женщин с личностными расстройствами

#

Личностные расстройства Количество больных

абс. %

Диссоциальное ^60.2) 16 28,1

Эмоционально-неустойчивое ^60.30) 19 33,3

Зависимое расстройство личности ^60.7) 6 10,5

Пограничная личность ^60.31) 7 12,3

Мозаичная психопатия ^61.0) 9 15,8

тревожное и депрессивное расстройство) - 13 случаев; смешанное расстройство эмоций и поведения (определяющими являются как эмоциональные проявления, так и нарушения социального поведения) - 34 случая.

В клинической картине смешанного тревожного и депрессивного расстройства ведущей являлась тревожно-депрессивная симптоматика, однако ее выраженность недостаточна для диагностики специфических тревожных или депрессивных расстройств.

Для неврастении был характерен типичный астенический симптомокомплекс с быстрой утомляемостью и слабостью, что затрудняло у осужденных выполнение работ, связанных с физической нагрузкой, частые боли в мышцах, онемение. Особое беспокойство у пациентов вызывали нарушения сна, частые головные боли, раздражительность в сочетании с плаксивостью.

Среди отбывающих наказание достаточно велика группа лиц с умственной отсталостью (59 женщин -16,5% всех больных). Для всех них характерна умственная отсталость легкой степени, хотя в 7 случаях имелась III группа инвалидности, что было связано с нарушениями поведения. Наряду с характерными проявлениями расстройства в виде низкого интеллекта, снижения памяти отмечались конфликтность, взрывчатость, головные боли, повышенная обидчивость. Диагноз в абсолютном большинстве был установлен до осуждения и лишь у 11 женщин определен при проведении судебно-психиатричес-кой экспертизы.

За время пребывания в колонии 3 человека ста-ционировались в связи с неадекватностью поведения

человек. Психопатологическая отягощенность по алкоголизму была у 26 женщин, у одной по эпилепсии. В 67,7% случаев отмечалась патология раннего периода развития в виде сочетания ночных страхов, энуреза и нарушений речи.

В анамнезе у 16 женщин наблюдались суицидальные попытки однократные и у 20 - многократные. За время пребывания в колонии 9 осужденных с умственной отсталостью совершили суицидальные попытки с целью избежать наказание, в знак протеста, эти попытки носили демонстративно-шантажный характер.

Группа осужденных женщин с личностными расстройствами была представлена специфическими расстройствами личности и составила 16,0% (57 женщин) всех больных.

Как следует из табл. 4, наиболее типичными для осужденных женщин являются диссоциальное и эмоционально неустойчивое расстройства личности. Несмотря на особенности течения данной патологии, лишь у 15 женщин психопатия была диагностирована до совершения преступления, у 19 - при проведении СПЭ и у 13 - в колонии.

Наследственная отягощенность, так же как и в других группах, в основном представлена алкоголизмом, в 2 случаях эпилепсией и в 3 - шизофренией. В раннем детском возрасте у больных отмечались энурез в сочетании с ночными страхами (11 и 15 соответственно).

Раннее нарушение поведения обусловило и высокий процент травматизма. Так, черепно-мозговые травмы были отмечены в 50,9% случаев, в том числе у 11 пациентов - многократно. Достаточно типично для данной группы употребление ПАВ: систематическое употребление алкоголя в анамнезе установлено в 45,6% случаев, у 9 - сформирована зависимость от алкоголя, у 4 - от опиоидов.

Практически в половине случаев (47,4%) в анамнезе - суицидальные попытки, в большей части неоднократные. Клиническая картина была типичной для данной группы расстройств.

Таким образом, анализ клинико-динамических характеристик психических расстройств у женщин, находящихся в заключении, показал, что лишь в 14,7% случаев женщины не имели признаков нарушения психической деятельности. В 10,4% случаев нарушения психического здоровья характеризовались донозологическими (предболезненными) состояниями, в основном у лиц, злоупотребляющих ПАВ, а также отдельными симптомами, синдромами, не достигающими уровня расстройств. Дальнейший клинический анализ донозологических состояний позволил определить 3 этапа в формировании данного вида психических нарушений:

- 1-й этап характеризуется отдельными симптомами астенического регистра со снижением настроения и вегетативными проявлениями, которые появляются в первые полгода пребы-

20

I

, К.Н. Шаклеин

А.А. Чуркин

вания в заключении, в большинстве своем они являются реакцией на ограничение свободы и психологически понятны;

- 2-й этап (через 6 мес пребывания в колонии) -расширение психопатологической симптоматики в основном за счет симптомов аффективной сферы (страх, тревога, эмоциональная слабость, дисфории), выраженных вегетативных нарушений, агрипнии;

- 3-й этап (через год) - развитие возможно двумя путями: принятие требований, предъявляемых

Сведения об авторе

в условиях ограничения свободы, и соответственно постепенная редукция психопатологической симптоматики; во втором случае отмечается переход от психоадаптационного синдрома (синдрома напряжения) к психоде-задаптационному. В этом случае происходит утяжеление имеющихся симптомов, расширение их спектра, что является предиктором деструктивной адаптации в новых условиях и увеличивает риск формирования психических расстройств.

Шаклеин Константин Николаевич - кандидат медицинских наук, главный врач ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» (Москва) Е-таИ: shaklein@serbsky.ru

Литература

1. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. - М.: Медицина, 1976. - 272 с.

2. Брызгин М.Б. Клинические и социальные аспекты психических расстройств у лиц призывного возраста (на модели Тверского региона): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2000. - 27 с.

3. Вострокнутов Н.В. Социально дезадаптированные дети: проблемы отклоняющегося поведения и сопутствующие психические расстройства // Психиатрия и общество. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - С. 49-59.

4. Кирпиченко А.А. Алкогольная зависимость у женщин с различными формами социального функционирования: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2008.

Рычкова Л.С. Клиническая типология школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью (клинико-психопатологические и социально-психологические аспекты): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Томск, 2004. - 42 с. Семичов С.Б. Предболезненные психические расстройства -Л.: Медицина, 1987. - 184 с.

Семке В.Я. К проблеме систематики пограничных состояний // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1987. -Т. 87, вып. 11. - С. 1673-1679.

Семке В.Я., Гусев С.И., Снигирева Г.Я. Пенитенциарная психология и психопатология: руководство в двух томах / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Я. Семке, А.С. Кононца. - М.; Томск; Кемерово, 2007. - Т. 1. - 576 с.