Особенности пубертатного периода у лиц с расстройствами половой идентичности

ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

© С.Н. Матевосян, 2008 УДК 616.89-008.442

Для корреспонденции

Матевосян Степан Нарбеевич - кандидат медицинских наук, директор Московского городского психоэндокринологического центра Адрес: 119002, г. Москва, ул. Арбат, д. 25 Телефон: (495) 291-60-28

С.Н. Матевосян

Особенности пубертатного периода у лиц с расстройствами половой идентичности

Московский городской психоэндокринологический центр

В статье рассматриваются клинико-психопатологические и психосексуальные особенности пубертатного периода лиц с расстройствами половой идентичности при различных синдромально-нозологических формах, обратившихся к психиатрам по поводу перемены пола. Определены специфичные и неспецифичные проявления пубертатного периода у лиц с рас-

стройствами половой идентичности при различных ее вариантах, что /-к

позволяет расширить диагностические критерии и разработать дифференцированную лечебно-реабилитационную тактику.

Specifics of adolescence in persons with gender identity disorders

S.N. Matevosyan

The paper examines the clinico-psychopathologic and psychosexual features of puberty of persons with disturbed gender identity of various syndromal nosological presentations who have requested psychiatric advice regarding sex change. Specific and non-specific manifestations of adolescence in persons diagnosed with GID of different variants are identified which adds a new dimension to diagnostic criteria and may help develop a differentiated medical rehabilitation strategy.

Подростковый возраст как наиболее критический период в общем психическом развитии имеет важное значение в изучении патогенетических механизмов лиц с расстройствами половой идентичности (РПИ). Характеризуя особенности подросткового возраста, Л.С. Выготский (1934) [1] отмечал, что многие проблемы, возникающие на этом этапе, проистекают из несовпадения трех точек созревания - половое созревание начинается и завершается раньше, чем наступает окончание общебиологического развития, и ребенок не достигает окончательной ступени своего «социокультурного формирования».

Временное несоответствие вышеперечисленных факторов, с одной стороны, и актуализация в пубертате более ранних, неразрешенных проблем, - с другой, нередко приводят к формированию патологических форм клинических проявлений психосексуального развития. В сексологическом плане на этот период приходится не только формирование психосексуальных ориентаций (выбора объекта сексуального влечения и формы сексуальной активности), но и, при задержке психосексуального развития, завершение незаконченного формирования полоролевой идентичности, а также выработки формы адаптации к проблемам, оставшимся нерешенными на этапе базовой половой идентичности.

Целью исследования явилось изучение клинико-психопатологиче-ских психосексуальных особенностей пубертатного периода лиц с расстройствами половой идентичности.

ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Материал и методы

Были обследованы 156 человек с расстройствами половой идентичности. Все пациенты обратились к специалистам с желанием сменить пол. Из них 67 лиц мужского пола осознавали себя в женском поле, и 89 лиц женского пола осознавали себя в мужском поле. У 49 человек был диагностирован транссексуализм (1-я группа), у 58 - нарушение половой идентичности у лиц с расстройством личности (2-я группа), у 26 - заболевания шизофренического спектра (3-я группа), 23 человека составили 4-ю группу больных с РПИ при органических психических расстройствах (табл. 1).

Использовались клинико-психопатологический и сексологический методы, в рамках последнего проводилась оценка комплекса признаков, характеризующих сексуальное развитие в допубертатном и пубертатном возрасте.

Таблица 1. Распределение форм расстройства половой идентификации в исследуемых группах

Варианты расстройств согласно МКБ-10 Мальчики Девочки

абс. % абс. %

1-я группа Транссексуализм F64.0 34 69,3 15 30,1

Всего 49

2-я группа Другое расстройства половой идентификации ^64.8) Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте ^60-69) 38 65,5 20 34,5

Всего 58

3-я группа Другое расстройства половой идентификации ^64.8) Шизофрения, шизотипическое расстройство, хроническое бредовое расстройство ^20^29) 18 69,2 8 30,8

Всего 26

4-я группа Другое расстройство половой идентификации ^64.8) Органические, включая симптоматические, психические расстройства ^00^0) 14 60,9 9 39,1

Всего 23

Результаты исследования

В зависимости от варианта нарушения половой идентичности клинико-психопатологические проявления в пубертатном периоде имели свои особенности. Мы опирались на 4 основные проявления, специфичные для пубертатного периода, выделяемые рядом исследователей этого возраста [3, 7, 8]:

1) формирование нового образа физического «Я»;

2) становление полоролевой идентичности; 3) качественное изменение в когнитивном развитии (становление формально-логического мышления); 4) социальная адаптация. В наше исследование дополнительно было включено изучение особенностей развития психосексуальной сферы.

1. Формирование нового образа физического «Я». Подростки часто испытывают чувство неловкости и недовольство своей внешностью из-за непро-

порциональности размеров тела, вызванной интенсивным неравномерным ростом, в связи с чем у них резко повышается интерес к своей внешности. В норме формирование нового образа физического «Я» происходит постепенно. Этот процесс играет важную роль, так как новый образ тела занимает значимое место в самосознании, подросток постоянно оценивает его, причем чаще всего им недоволен. Острое недовольство своей внешностью, неприятие ее может стать основой многих отклонений в становлении личностной идентичности и цельности, снизить самооценку, особенно ее эмоциональный компонент - отношение к себе. Так, у лиц с РПИ острое неприятие своей внешности приводит к негативному восприятию собственного телесного облика и физиологических проявлений, естественных для своего паспортного пола, что на фоне полоролевого конфликта способно вызвать стремление физически походить на лиц противоположного пола.

Нарушение физического «Я» проявлялось в 3 аспектах:

а) по отношению к первичным и вторичным половым признакам и их физиологическим проявлениям, что характеризовалось у девочек негативным восприятием своих гениталий, роста грудей и появлением месячных, а у мальчиков - негативным восприятием половых органов, оволосения на лице и теле, возникновения эрекции, поллюций;

б) по отношению к внешним признакам пола, что характеризовалось у девочек - недовольством формой бедер, невыраженной мускулатурой, чертами лица и др. У мальчиков - недовольством грубыми чертами лица, широкими плечами, размером кистей рук и стоп, увеличением кадыка, изменением голоса;

в) предпочтением внешних атрибутов противоположного пола, что выражалось у обоих полов ношением одежды в стиле «унисекс», особенностями прически и др.

Так, нарушение физического «Я», выражающееся неприятием по отношению к первичным и вторичным половым признакам и физиологическим проявлениям пола, в группе больных с диагнозом «транссексуализм» отмечалось во всех случаях, в группе с расстройствами личности - в 79,5% случаев, в группе больных с заболеваниями шизофренического спектра - в 57,6%, в группе лиц с органическими психическими расстройствами в 82,6% наблюдений. По отношению к внешности в 1-й группе - 59,2% случаев, во 2-й группе - 89,6%, в 3-й -84,6% и 34,7% в 4-й группе. Предпочтения внешних атрибутов противоположного пола отмечались также во всех случаях среди лиц 1-й группы, в 67,2% - 2-й группы, в 15,4% - 3-й группы и 91,3% случаях - 4-й группы (табл. 2).

Таким образом, обращают на себя внимание имеющиеся различия в исследуемых группах каса-

С.Н. Матевосян

Таблица 2. Распределение нарушений физического «Я» в исследуемых группах

Нарушение физического «Я» 1-я группа

абс. % абс. % абс. % абс. %

По отношению к 49 100 46 79,3 15 57,6 19 82,6

первичным и вторичным половым признакам и их физиологическим проявлениям

По отношению к 29 59,2 52 89,6 22 84,6 8 34,7

внешним признакам пола

Предпочтением внешних атрибутов противоположного пола 49 100 39 67,2 4 15,4 21 91,3

тельно параметров нарушения физического «Я»: 1) меньшая встречаемость нарушений по отношению к первичным и вторичным половым признакам и физиологическим проявлениям пола в группе больных шизофренического спектра и наоборот -наиболее частое распространение в этой группе параметра по отношению к внешним признакам пола и редкое проявление предпочтений внешних атрибутов противоположного пола; 2) сравнительно редкая встречаемость нарушения физического «Я» по отношению к внешности в группе лиц с диагнозом «транссексуализм» и среди лиц с органическими психическими расстройствами; 3) несущественные различия по всем трем параметрам в группе лиц с расстройствами личности, а также в группе больных с органическими психическими расстройствами по показателям нарушения физического «Я» по отношению к первичным и вторичным половым признакам и их физиологическим проявлениям и предпочтению внешних атрибутов противоположного пола

2. Становление полоролевой идентичности как в норме, так и в патологии происходит через кризис идентичности. Вопрос лишь в том, как он преодолевается. В норме преодоление кризиса идентичности приводит к установлению полоролевых предпочтений и идентификации со своим полом не только на уровне сознания, но и на эмоциональном уровне. По мнению ряда авторов [7, 9, 10], основным критерием, по которому подросток оценивает свою внешность, поведение и черты характера, является соответствие стереотипам «маскулинности» и «феминин-ности», которые, особенно резко поляризуясь в этом возрасте (период половой интенсификации), наряду с проблемами, связанными с пробуждением сексуального чувства, усложняют процесс становления полоролевой идентичности.

У обследованных больных отмечался также кризис идентичности, который характеризовался невозможностью отождествления со своим биологическим полом в результате процесса половой идентификации с последующей недифференцированно-

стью полоролевых предпочтений или установлением идентичности, противоположной своему полу. У всех обследованных больных кризис идентичности не был преодолен, что проявлялось приписыванием себе черт противоположного пола и в дальнейшем -отвержением черт своего пола. Следует отметить, что именно в подростковом возрасте на фоне кризиса идентичности наблюдались отчаянные приспособительные реакции в виде попытки примирения со своей социальной половой ролью. Подобные реакции чаще носили крайний, нередко вычурный характер. Так, девочки, пытаясь приспособиться к требуемой половой роли, ярко красились, носили вызывающую одежду, провоцируя насмешки сверстниц или приставания со стороны сверстников. Мальчики же записывались в секции силовых видов спорта, посещали тренажерный зал и пр. Такие действия непременно заканчивались неудачей и разочарованием, что утверждало их в своем выборе противоположной половой роли.

3. Известно, что в норме в подростковом периоде происходит качественное изменение в когнитивной сфере [3], что выражается в становлении формальнологического мышления. Период формальных операций, когда мышление полностью утрачивает связь с действием и способно к абстрагированию, согласно теории Пиаже [3], начинается примерно в 12 лет и сохраняется на протяжении всей дальнейшей жизни. В ряде случаев у обследованных лиц (65% - расстройств личности, 34% - заболевания шизофренического спектра, 23% - органическое заболевание головного мозга) отмечалась неспособность абстрагировать понятия, образное мышление преобладало над формально-логическим. С нашей точки зрения, наличие в клинической картине в пубертатном периоде таких психопатологических феноменов, как метафизическая интоксикация и склонность к патологическому фантазированию, возможно, связано с искажением и недоразвитием именно данной составляющей когнитивной функции подростка, т.е. в начале периода формальных операций.

4. Факторы социальной адаптации в этом возрасте определялись нами двумя основными критериями: а) отношением к учебе (успеваемость, интерес к школьным дисциплинам); б) взаимоотношениями со сверстниками и близкими.

Во всех 4 группах больных отмечались признаки социальной дезадаптации (транссексуализм - 76%, расстройства личности - 83%, шизофрения - 87%, органическое заболевание головного мозга - 73%) в результате фрустрированной потребности быть значимым в своей референтной группе, а также и обусловленные психопатологическими причинами. Данные нарушения характеризовались аутизацией поведения, снижением успеваемости, избеганием общения со сверстниками, асоциальными тенденциями или выбором референтной группы, противоположной своему полу. В ряде случаев отмечались

"О"

ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

формальные признаки социальной адаптации или попытки адаптации в положительных референтных группах (неформальных группах с возможностью позиционировать себя в противоположной половой роли, среди лиц с гомосексуальной ориентацией и пр.). При этом необходимо отметить неоднозначность субъективной, положительной оценки адаптации в обществе больного с ощущением принадлежности к противоположному полу, так как природа неосознания полоролевого конфликта или отсутствие его влияния на поведение, очевидно, может быть различной - от отсутствия критики вследствие коморбидных психических расстройств до попытки диссимуляции. Последнее обстоятельство имеет актуальность по отношению к пациентам, обратившимся к специалистам с целью перемены пола.

Среди лиц с диагнозом «транссексуализм» формирование нового образа физического «Я», как уже было сказано, характеризовалось неприятием собственного тела, а физиологические изменения, связанные с половым созреванием (оволосение, рост грудей, появление месячных и др.), усугубляли их переживания и являлись основой многих отклонений в становлении личностной идентичности и цельности, снижали самооценку. Поэтому при транссексуализме в пубертате достаточно часто (48,9%) имели место невыраженные аффективные расстройства и психастенические проявления, такие, как чувство ущербности, неуверенности в себе, подавленности. Аффективные расстройства в данной группе проявлялись в виде ситуационных, психогенных реакций (18,4%), а также типичных астеноде-прессивных реакций (30,6%), включающих снижение настроения и побуждений, подавленность, плохой сон, снижение аппетита, чувство отчаяния и обиды. На фоне актуализации внутрипсихического конфликта в субъективно значимые периоды (первая влюбленность, появление вторичных половых признаков, неприятие сверстниками и пр.) происходило усложнение депрессивной симптоматики, нередко (39,2%) с характерологическими реакциями протеста и оппозиции. Наличие суицидальных мыслей отмечали 40,1% больных, однако они отрицали суицидальное поведение.

В группе лиц с РПИ при заболеваниях шизофренического спектра (табл. 3) на этапе формирования нового образа «Я» возникали дисморфофобические и дисморфоманические нарушения (76,9%). В ряде случаев (28,5%) характерные физиологические изменения, возникающие в пубертатном периоде у лиц мужского пола (набухание молочных желез у юношей), расценивались и интерпретировались больными как признаки «феминизации»

У части больных (12%) отмечались транзиторные эпизоды дереализации и деперсонализации с ощущением отчужденности собственного «Я». Описанные явления соматопсихической деперсонализации в дальнейшем толковались больными как доказа-

Таблица 3. Формы заболеваний шизофренического спектра в исследуемой группе

Заболевания шизофренического спектра

Частота

абс. %

F20.0 - Параноидная шизофрения 7 26,9

F20.6 - Простой тип шизофрении 4 15,4

F21 - Шизотипическое расстройство 10 38,5

F22.9 - Хроническое бредовое расстройство 3 11,5

F20.3 - Недифференцированная шизофрения 2 7,7

Таблица 4. Типы расстройств личности в исследуемой группе

Типы расстройства личности Частота

абс. %

F60.1 - Шизоидное расстройство личности 20 34,5

F60.0 - Параноидное (параноическое) расстройство личности 7 12,1

F60.4 - Истерическое расстройство личности 14 24,1

F60.3 - Эмоционально-неустойчивое расстройство личности 9 15,5

F61 - Смешанные и другие расстройства личности 8 13,8

Итого 58 100

тельство их принадлежности к противоположному полу, что вызывало убежденность в необходимости перемены пола. У всех обследованных больных шизофренией в пубертате отмечались аффективные колебания. У 20 (76,9%) пациентов наблюдались аффективные нарушения в виде эндогенных аффективных фаз (депрессивных - 14 и маниакальных -6). Как правило, аффективные расстройства, возникшие в подростковом периоде, предшествовали развитию сверхценных идей или паранойяльного бреда и в дальнейшем оказывали влияние на течение психопатологической симптоматики.

В группе с нарушениями половой идентичности у лиц с расстройствами личности (табл. 4) аффективные нарушения регистрировались в 62% наблюдений. Структура аффективных расстройств включала патохарактерологические (22,%) и соматовегетатив-ные (37,9%) компоненты, а также повторные острые аффективные реакции агрессивного, аутоагрессив-ного и демонстративного типов (53,4%).

Суицидальная активность (48,2%) характеризовалась деструктивными тенденциями, склонностью к нанесению самоповреждений, демонстративностью. Алкоголизация, наркомания (25,8%) и тревож-но-фобические расстройства (13,8%) являлись коморбидными состояниями у 25 (43,1%) больных этой группы. Отмечались также отличия в психопатологических проявлениях и особенностях поведения в зависимости от личностного радикала обследуемых. Так, больные с истерическим (44,8%) и эмоционально неустойчивым (8,6%) типами расстройства личности часто обнаруживали асоциальное поведение с ранней алкоголизацией, наркотизацией,

С.Н. Матевосян

вовлечением в проституцию (57,7%). Для лиц с шизоидными (34,5%) и параноидными (12,1%) чертами были характерны или увлечения аутистического свойства (например, коллекционирование рисунков и фильмов в стиле японских «аниме», компьютерное виртуальное общение и пр.), или участие в ролевых движениях «толкиенистов», «треккеров» и др. Причем часто подростки в указанной форме активности выбирали себе виртуальное («ник») или ролевое имя, соответствующее противоположному полу.

Органические психические расстройства (табл. 5) у данного контингента больных были представлены в виде органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства - 4,35%, легкого когнитивного расстройства - 8,7%, расстройства личности органической этиологии -73,9%, постконтузионного (посткоммоционного) синдрома - 8,7%.

Другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, травмой (повреждением) и дисфункцией головного мозга составили 4,35% случаев. Расстройства сексуального развития были представлены в следующих формах (табл. 6): другое расстройство половой идентификации ^64.8) - 43,5%, расстройство психосексуального созревания (развития), бисексуальный тип ^66.02) - 8,7%, расстройство психосексуального созревания (развития), гомосексуальный тип

Таблица 5. Формы органических психических расстройств в 4-й группе в соответствии с МКБ-10

Типы расстройства личности

Частота

абс. %

F06.6 - Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство 1 4,35

F06.7 - Легкое когнитивное расстройство 2 8,7

F07.0 - Расстройство личности органической этиологии 17 73,9

F07.2 - Постконтузионный (посткоммоционный) синдром 2 8,7

F07.8 - Другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, травмой (повреждением) и дисфункцией головного мозга 1 4,35

Итого 23 100

Таблица 6. Формы нарушения сексуального развития при органических психических расстройствах

Расстройства сексуального развития Частота

абс. %

F64.8 - Другое расстройство половой идентификации 10 43,5

F66.02 - Расстройство психосексуального созревания (развития), бисексуальный тип 2 8,7

F66.01 - Расстройство психосексуального созревания (развития), гомосексуальный тип 8 34,8

F66.11 - Эгодистоническая ориентация по полу, гомосексуальный тип 3 13

Итого 23 100

^66.01) - 34,8%, эгодистоническая ориентация по полу, гомосексуальный тип (F66.11) - 13%.

Неудовлетворенность внешностью в этой группе чаще носила тревожно-мнительный характер с обсессивной (30,4%) и ипохондрической фиксацией (21,7%). Наиболее характерными аффективными проявлениями были дистимии - 17,4%, дисфориче-ские - 21,7% и смешанные состояния с повышенной конфликтностью и импульсивностью - 8,7%. Депер-сонализационно-дереализационные расстройства в этой группе наблюдались в 17,4% случаев.

Определение психосексуального развития проводилась с помощью шкалы оценки сексуального дизонтогенеза [6].

В результате проведенных нами исследований было показано, что:

1) при РПИ транссексуального типа чаще имели место тотальная задержка психосексуального развития (19 чел., 38,8%) и дисгармония с ретардацией психосексуального развития (23 чел., 47%). Последнее проявлялось отсутствием любопытства, направленного на половые признаки (в возрасте до 7 лет), отсутствием периода проявлений межполовой агрессии (в периоде половой роли - от 8 до 11 лет) и гипертрофией платонической фазы развития либидо с редукцией или отсутствием эротической и сексуальной фаз либидо;

2) при РПИ у лиц с расстройствами личности наиболее распространенными оказались дисгармония с опережением психосексуального развития и ретардацией соматосексуального - 18 (31%) человек, сложная дисгармония пубертата - 15 (25,9%) человек, задержка тотальная - 10 (17,2%) человек.

Опережение психосексуального развития характеризовалось следующими особенностями:

а) в период половой идентичности - ранней допу-бертатной мастурбацией и ранней сексуализацией поведения; б) в период половой роли - ранним (до 12 лет) началом нормативных сексуальных контактов или ранним началом ненормативных гетеросексуальных или гомосексуальных контактов; в) в период психосексуальных ориентаций - опережением сексуальной фазы либидо других фаз, редукцией или отсутствием платонической и эротической фаз либидо;

3) среди лиц с заболеваниями шизофренического спектра с половой инверсией чаще встречались дисгармония с опережением психосексуального развития и ретардацией соматосексуального (18 чел., 69,2%); сложная дисгармония пубертата (15 чел., 57,7%).

Сложная дисгармония пубертата определялась нами в случаях сочетания феноменов, отнесенных к проявлениям задержки и опережения психосексуального развития (например, отсутствие периода дистинкции, т.е. межполовой агрессии или негативизма и ранняя сексуализация поведения);

-О-

ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

4) при нарушениях половой идентичности на фоне органического поражения головного мозга

также были выявлены различные типы сексуального дизонтогенеза (9 чел., 39,1%), тотальная задержка и дисгармония с ретардацией психосексуального развития (11 чел., 47,8%), другие типы дизонтогенеза-3.

Следует отметить, что дисгармония психосексуального развития выявлялась во всех 4 группах, однако схожее распределение того или иного типа дизонтогенеза сближает 2-ю и 3-ю группу больных (лиц с шизофренией и расстройствами личности), что указывает на феноменологическое сходство этих расстройств, с одной стороны, и на диагностические сложности их разграничения - с другой. При этом наличие дисгармоничного развития психосексуальной сферы во многих случаях делает актуальным вопрос определения критериев завершенности полового созревания по отношению к больным расстройствами половой идентичности, тем более, что очевидна невозможность ограничения констатацией лишь соматосексуального созревания подростка.

Как следует из вышеизложенного, сочетание патологического фантазирования, сверхценных образо-

ваний, психопатоподобных и аффективных расстройств сближает психопатологические особенности группы лиц с расстройствами половой идентичности с клиникой патологического (дисгармонического) пубертатного криза [2, 4, 5]. Кроме того, анализ выявленных особенностей пубертатного периода у лиц с РПИ в рамках различных психопатологических состояний показал, что особенности становления полоролевой идентичности и социальной адаптации являются не специфичными, а общими для всех групп больных с РПИ независимо от их нозологической принадлежности. Специфичными для отдельно представленных групп являются особенности формирования нового образа «Я», качественное изменение в когнитивном развитии, а также характер психосексуального дизонтогенеза.

Таким образом, на основании данных о клинико-психопатологических и психосексуальных особенностях пубертатного периода можно прогнозировать развитие тех или иных вариантов нарушений половой идентичности на следующих возрастных этапах, что имеет дифференциально-диагностическое значение и в дальнейшем определяет лечебно-реабилитационную тактику.

Литература_

1. ВыготскийЛ.С. Педология подростка // Собрание сочинений: В 6 т. - М., 1984. - Т. 4.

2. Введенский Г.Е. Нарушения половой идентичности и психосексуальных ориентаций у лиц, совершивших противоправные сексуальные действия (клиника, патогенез, коррекция, судебно-психиатрическое значение): Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2000.

3. Пиаже Ж. Речь и мышление ребенка: Пер. с фр. - М., 1994. -С. 239-264.

4. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. - 1959. - Т. II, 1963. - Т. III.

5. Ткаченко А.А. Парафилии и аномальное сексуальное поведение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - 1994.

10,

Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексология: Рук. для врачей. - М.: Медицина, 2001. - 556 с. Марцинковская Т.Д., Марютина Т.М., Стефаненко Т.Г. Психология развития. - М., 2005.

Эриксон Э. Идентичность: юность и кризис: Пер. с англ. -М., 2006. - С. 352.

Galambos N.L., Almedia D.M., Petersen A.C. Masculinity, femininity, and sex role attitudes in early adolescence: Exploring gender intensification // Child Development. - 1990. - Vol. 61. -P. 1905-1914.

Crouter A.C., Manke B.A., McHale S.M. The family context of gender intensification in early adolescence // Child Development. -1995. - Vol. 66. - P. 317-329.