УСТРОЙСТВО ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ ПРОДОЛЬНОГО ШВА НА ШЕЙКУ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Полезная модель относится к медицинской технике, а именно к устройствам для наложения швов к урологии, и найдет использование при операциях на шейке мочевого пузыря при радикальной простатоэктомии.
В настоящее время радикальная простатэктомия продолжает оставаться наиболее эффективным способом лечения рака предстательной железы на ранних стадиях заболевания, когда оно расценивается как курабильное. Однако, по данным Р.С.Walsh et al. (1990), M.S.Steiner et al. (1991), W.J.Catalona et al. (1993) многие пациенты, которым была выполнена радикальная простатэктомия страдают от умеренной до выраженной инконтиненции (недержания мочи). Развитие пост-простатэктомической инконтиненции связывают с возникающим послеоперационным сфинктерным дефицитом, гиперактивностью детрузора и снижением эластичных свойств шейки мочевого пузыря после формирования нового пузырно-уретрального соустья, что констатируется авторами от 6% до 87% (D.C.Rudy et al., 1984; K.G.Braslis et al., 1995; P.Hammerer, H.Huland, 1997; M.Van Kampen et al., 2000.).
Существует два направления профилактики инконтиненции: интраоперационное и реабилитационное после операции. К интраоперационной профилактике относят различные хирургические приемы используемые в момент удаления пораженной простаты и формирования цистоуретроанастомоза.
Несовершенство стандартных методик формирования цистоуретроанастомоза, послужили основанием, для разработки новой технологии формирования анастомоза у больных, которым выполняется
радикальная простатэктомия по поводу рака предстательной железы и инструментов для ее выполнения.
В настоящее время широкое распространение получила методика хирургического лечения по Young H.H.(// European Urology. - 2000. - №3. - T.38. - Р.352-362) сущность которого состоит в том, что на первом этапе операции через открытый просвет мочевого пузыря (МП) продольно рассекают стенку МП в области его шейки и между устьями мочеточника на всю толщу детрузора, а затем с помощью бумеранговых /возвратных/ игл прошивают так, чтобы после их завязывания образовалась складка стенки МП. На втором этапе операции через отдельный разрез на промежности рассекают рубцовую ткань, окружающую уретру и шейку МП до места пликации ткани «внешнего уретрального сфинктера». Недостатки данного метода: травматичность, за счет наличия приема рассечения стенки мочевого пузыря и сшивания ее бумеранговой иглой, возможность возникновения воспалительных процессов за счет рассечения рубцов, невозможность стабильного укрепления функционального тонуса циркулярного сфинктера.
Кроме бумеранговых игл, известны другие устройства на наложения швов в урологии. Например, устройство для проведения лигатуры по патенту РФ №2175855, 2001.11.20. Устройство содержит трубку с концевым заострением для прокола тканей, толкатель и размещенное в трубке шовное средство в виде лигатурной нити со стопором на рабочем конце. Толкатель соединен с шовным средством или имеет поперечное сечение для параллельного с ним расположения шовного средства. Стопор размещен в трубке вместе с лигатурной нитью, выполнен в виде удлиненного элемента, который соединен с лигатурной нитью средней частью, или в виде амортизатора, например упругой втулки, которая соединена с лигатурной нитью средней частью, или в виде фиксатора из материала, способного восстанавливать форму, например из резины или из никелида титана, или в виде пружинящего гарпуна. Однако данное устройство может использоваться
только в оперативной гинекологии для хирургического лечения недержания мочи при напряжении.
Аппарат для наложения швов на уретру (патент РФ №2214799, 2003.10.27) содержит трубчатый корпус с приводом и с конусообразной рабочей головкой. В полости конусообразной рабочей головки на торцевом фланце подвижного штока установлены расходящиеся под углом съемные иглы с лигатурой. Съемные иглы ориентированы остриями к фиксатору тканей. Фиксатор тканей расположен на корпусе и имеет пазы под иглы. В аппарат введен выполненный для дополнительной фиксации съемных игл и фиксации лигатуры упругий прижим специальной конструкции в виде эластичного кольца или в виде нескольких размещенных по кругу оригинальных пружинных фигурных стержней, закрепленных на торцевом фланце подвижного штока. Привод выполнен в виде торцевого упора на трубчатом корпусе и в виде опорной траверсы, установленной на нерабочем конце подвижного штока с возможностью поворота и ориентации вдоль продольной прорези. Продольная прорезь выполнена в трубчатом корпусе между торцевым упором и фиксатором тканей, наружный диаметр которого не менее чем на 2 мм превышает наибольший диаметр конусообразной рабочей головки.
Прототипом заявляемой полезной модели нами выбрано устройство для наложения продольного шва на заднюю уретру и шейку МП по патенту РФ №2005421, 1994.01.15 содержащее прямое полое цилиндрическое основание, выполненное с оливой на рабочем торце и с направляющей на наружной поверхности, установленную в направляющей с возможностью продольного перемещения иглу, лигатурное ушко и размещенный в полости основания стержень с упором на торце, отличающееся тем, что его основание выполнено в виде сменного бужа со съемной оливой, соответствующей по диаметру основанию и жестко закрепленной на стержне, который соединен с упором резьбой, при этом игла выполнена полой прямой и снабжена установленным в
полости с возможностью перемещения гибким проводником-мандреном, причем лигатурное ушко размещено на конце проводника-мандрена, а направляющая выполнена в виде выступов со сквозными соосными отверстиями, ориентированными параллельно основанию. Основные недостатки данного устройства:
1. Прошивание шейки мочевого пузыря возможно только через промежностный доступ;
2. Наложение продольного шва возможно при условии, что вскрыт мочевой пузырь через отдельную дополнительную рану на передней брюшной стенке - эпицистостомический доступ;
3. С помощью данного устройства могут выполняться операции только для ликвидации облитераций задней уретры, когда необходимо формировать цистоуретроанастомоз.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом устройстве для наложения продольного шва на шейку МП.
Задача полезной модели - обеспечить с помощью специального инструмента снижение травматичности при наложении продольных швов на шейку МП, предотвращение осложнений в виде инконтиненции и ее рецидивов после радикальной простатэктомии.
Поставленная задача решается тем, что устройство для наложения продольного шва на шейку МП содержит прямое основание, рабочий конец, направляющие выполненные в виде выступов со сквозными соосными отверстиями, ориентированными параллельно основанию, а также установленную в направляющих с возможностью продольного перемещения съемную иглу, причем рабочий конец устройства изогнут под углом 90° и имеет продольный паз и дополнительное отверстие соосное отверстиям направляющих, а вдоль нижней части рабочего конца и основания выполнен продольный желоб, заканчивающийся фиксатором, основание имеет также рукоятку с пружинным механизмом, а съемная игла представляет собой
стержень, заостренный с одного конца и загнутый в виде прямоугольной петли с другого конца, при этом на заостренном конце иглы выполнены две диаметрально противоположные зазубрины.
Перечисленная совокупность существенных признаков обеспечивает получение технического результата во всех случаях, на которые распространяется испрашиваемый объем правовой охраны.
Технический результат, полученный в результате использования заявляемого устройства заключается в простоте и доступности выполнения оперативного вмешательства, исключении интраоперационных и послеоперационных осложнений и рецидивов после радикальной простатэктомии, за счет того, что прошивание шейки мочевого пузыря с помощью заявляемого устройства возможно как через промежностный доступ, так и позадилонный доступ, а наложение продольного шва на шейку МП может осуществляться без вскрытия мочевого пузыря.
Причинно-следственная связь существенных признаков устройства для наложения продольного шва на шейку МП с достигаемым техническим результатом заключается в том, что выполнение рабочего конца устройства в виде «салазок» позволяет во время радикальной простатэктомии свободно ввести его через шейку МП, подвести к стенке мочевого пузыря и не травмировать ее изнутри. Одна из направляющих выполненных в виде выступов, ограничивает продвижение устройства вглубь, что также снижает травматичность. Острие иглы, имеет две диаметрально противоположные зазубрины, позволяющие надежно захватить той или иной зазубриной и протянуть нить через стенку МП. Дополнительное отверстие в рабочем конце и отверстия в двух жестких направляющих позволяют устойчиво продвигать иглу в продольном направлении во время операции, что обеспечивает точность прокола и наложения продольного шва. Это способствует надежному формированию цистоуретроанастомоза.
На фиг.1 представлен общий вид устройства, на фиг.2 - устройство в оксонометрической проекции, на фиг.3 - вид съемной иглы и ее острия с зазубринами.
Устройство для наложения продольного шва на шейку МП содержит основание 1, соответствующее диаметру бужа №22 по шкале Шариера, заканчивающееся на одном конце рукояткой 2, а на другом - рабочем конце 3, имеющее изгиб под углом 90 градусов в виде «салазок». Высота изогнутого участка инструмента 2,5 см. На расстоянии 2-3 см от изгиба рабочего конца 3 располагаются перпендикулярно основанию 1 две жесткие направляющие 4 в виде выступов, находящиеся друг от друга на расстоянии 0,5 см и имеющие соосные отверстия 5 ориентированные параллельно основанию 1. На конце загнутого участка рабочего конца 3 имеется продольный паз 6, через который можно пропускать свободную лигатурную нить и удерживать ее за счет узла на одном из концов и дополнительное отверстие 16 соосное с отверстиями 5. В нижней части рабочего конца 3 и основания 1 выполнен продольный желоб 7, служащий направляющей для лигатурной нити. На рукоятке 2 выполнен пружинный механизм, имеющий пружину 8, ручку прижимного механизма 9 и пластинчатый зажим 10 для фиксации натяжения нити. На стыке основания 1 и рукоятки 2 снизу установлен фиксатор нити 11. Устройство содержит также съемную иглу 12, которая представляет собой стержень, заостренный с одного конца 13 и загнутый в виде прямоугольной петли 14 с другого конца. На острие 13 иглы выполнены две диаметрально противоположные зазубрины 15, образующие крючки для надежного захвата нити.
Для подготовки устройства к использованию лигатурную нить одним концом, имеющим узел, крепят в пазу 6, проводят по продольному желобу 7, делают оборот нити вокруг фиксатора 11 и заводят свободный конец нити под пластинчатый зажим 10, предварительно отжав ручку пружинного механизма 9. Устройство для наложения продольного шва на шейку МП готово к использованию.
Устройство для наложения продольного шва на шейку МП работает следующим образом. В отверстие шейки мочевого пузыря вводят изогнутый рабочий конец 3 устройства с заправленной лигатурной нитью таким образом, чтобы изогнутый рабочий конец 3 находился внутри МП, а направляющие 4 - снаружи. Иглу 12 берут за петлю 14 и вставляют острием 13 в отверстия 5 направляющих 4 со стороны рукоятки 2 так, чтобы острие 13 не выходило за край направляющей 4, находящейся ближе к рабочему концу, а находилось внутри. Затем, пользуясь петлей 14, продвигают поступательно иглу вперед, прокалывая насквозь стенку шейки МП и вводят острие 13 в дополнительное отверстие 16 на рабочем конце 3 устройства таким образом, чтобы зазубрины 15 на несколько миллиметров выступали за пределы рабочего конца 3. После этого за петлю 14 тянут иглу 12 назад, осуществляя возвратно-поступательное движение. При этом одна из зазубрин захватывает лигатурную нить. Одновременно с помощью ручки прижимного механизма 9 отжимают пластинчатый зажим 10, ослабляя натяжение лигатурной нити и выводя ее через отверстия 5 наружу за стенку МП. После этого нить пересекают. Устройство извлекают. Вставляют описанным выше способом подготовки устройства к работе другую лигатурную нить и накладывают следующий продольный шов.
Клинический пример.
Больной Ф., 66 лет (история болезни №1356) поступил в Госпиталь ГУВД РО 25.06.2005 года с жалобами на затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, повышенные цифры простатспецифического антигена (PSA). Результаты биопсии простаты - рак простаты.
Операция: Радикальная позадилонная простатэктомия.
В ходе операции, после удаления предстательной железы с семенными пузырьками, сформирован цистоуретроанастомоз между шейкой МП и пересеченной поперечно уретрой ниже удаленной простаты. Анастомоз
формировали с использованием разработанного устройства для наложения продольного шва на шейку МП следующим образом.
В образовавшееся отверстие шейки мочевого пузыря ввели изогнутый рабочий конец 3 устройства с лигатурной нитью (PDS 2/0) таким образом, чтобы изогнутый рабочий конец 3 находился внутри МП, а направляющие 4 - снаружи, причем направляющая, расположенная ближе к рабочему концу, слегка касалась стенки МП. Иглу 12 берут за петлю 14 и вставляют острием 13 в отверстия 5 направляющих 4 со стороны рукоятки 2 так, чтобы острие 13 не выходило за край направляющей 4, находящейся у стенки МП, а находилось внутри. Затем, пользуясь петлей 14, продвигают иглу вперед, прокалывая насквозь стенку шейки МП и вводят острие 13 в дополнительное отверстие 16 на рабочем конце 3 устройства таким образом, чтобы зазубрины 15 на несколько миллиметров выступали за пределы рабочего конца 3. После этого за петлю 14 тянут иглу 12 назад, осуществляя возвратно-поступательное движение. При этом одна из зазубрин захватывает лигатурную нить. Одновременно с помощью ручки прижимного механизма 9 отжимают пластинчатый зажим 10, ослабляя натяжение лигатурной нити и выводя ее через отверстия 5 наружу за стенку МП. Вытянутую из ткани МП нить берут на зажим и пересекают выше зажима. Устройство извлекают из отверстия шейки МП. Короткий отрезок нити, зацепленный узелком в пазу 6 на рабочем конце, извлекается из шейки МП вместе с устройством. Лигатурную нить выходящую из ткани МП и отрезок нити, выходящий из отверстия шейки МП используют для последующих хирургических действий. Таким образом, один продольный шов на шейку МП - наложен. Таких швов накладывается от четырех до шести, соответственно 1, 3, 5, 7, 6, 12, часов условного циферблата, таким образом, создавая уретровезикальное соустье. Непосредственно цистоуретроанастомоз формируют после последовательного прошивания пересеченной уретры имеющимися нитями с использованием обычной хирургической иглы и последующего затягивания.
Послеоперационный период у больного протекал без осложнений.
Контрольная восходящая уретрограмма 29.06.2005 - уретра хорошо проходима, шейка мочевого пузыря имеет вид воронки. Адекватное удержание мочи сразу после удаления катетера. Выписан из отделения в удовлетворительном состоянии 02.07.2005. На момент выписки - недержания мочи нет.
Находится на диспансерном учете у онколога. Осмотр через 6 мес. Жалоб нет. Мочится естественным путем, хорошей струей. Недержание мочи отсутствует.
Заявляемое устройство для наложения продольного шва на шейку МП апробировано и используется в урологическом стационаре. Проведено лечение 19 больных раком предстательной железы. Послеоперационный период после радикальной простатэктомии с использованием заявляемого устройства у всех больных протекал без осложнений. Больные выписаны из стационара без недержания мочи, а наблюдение за больными в течение 6-12 мес. не выявило рецидивов инконтиненции.
Основные преимущества заявляемого устройства для наложения продольного шва на шейку МП по сравнению с известным:
1. Прошивание шейки мочевог пузыря возможно как через промежностный доступ, так и позадилонный доступ;
2. Наложение продольного шва осуществляется независимо от наличия или отсутствия эпицистостомы то есть, когда мочевой пузырь не вскрывается посредством дополнительного разреза над лоном через ткани передней брюшной стенки;
3. С помощью данного устройства продольное прошивание шейки мочевого пузыря для формирования цистоуретроанастомоза с функциональными свойствами возможно не только при операциях по поводу стриктур задней уретры, но и при выполнении радикальных простатэктомии по поводу рака простаты, осуществляемых как через позадилонный, так и
через промежностный доступы. Данное обстоятельство наиболее важно, потому что при простатэктомиях мочевой пузырь не вскрывается.
Таким образом, данное устройство для наложения продольного шва на шейку мочевого пузыря является высокоэффективным и малотравматичным. Оно позволяет:
- упростить и облегчить работу хирурга-уролога;
- значительно сократить длительность оперативного вмешательства;
- снизить травматичность;
- сократить сроки госпитализация;
- ускорить реабилитацию.
Предлагаемое устройство может быть выполнено в одноразовом варианте, не требующем стерилизации. Устройство может использоваться в урологических стационарах и найдет широкое применение в клинической практике.