Научные дискуссионные подходы к обучению принципам предгравидарной подготовки женщин с относительным бесплодием

самопознания», «Психология общения» и «Психология управления»), практических занятий (тренинга психологической компетентности) и психологического консультирования.

Литература

1. Алексеева Е.Б. Личностные детерминанты становления менеджера сестринского дела // Вестник Университета Российской академии образования. - 2007. - №1 (35). - С.105-109.

2. Бобинкин С.А. Влияние линейных менеджеров на психологическую атмосферу в трудовых коллективах // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета, серия 12 «Психология. Социология. Педагогика». - Вып. 2.- Ч.П. - 2009. - С.249-256.

3. Кустов В.Н. Психолого-акмеологические характеристики коммуникативной компетентности менеджеров коммерческих организаций / В.Н. Кустов // Акмеология. - 2007. - №2.

4. Маслова Е.С. Психологическая компетентность менеджера по персоналу как детерминанта выбора стратегий найма сотрудников на работу // Российский психологический журнал. - Т.5, №4. - М.: Изд. Кредо,- 2008. - С.100-104.

5. Милькина Е.В. Становление качеств личности менеджера в процессе профессиональной подготовки / Е.В. Милькина, Г.В. Панасенко // Вестник Красноярского государственного университета. - 2006. - № 3/2. - С. 113-117.

6. Минияров В.М. Формирование психологической готовности к управленческой деятельности у будущих менеджеров / В.М. Минияров, О.П. Денисова // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Специальный выпуск «Актуальные проблемы психологии». - 2006. - №1.

Социально-педагогические проблемы здравоохранения

Филиппов Е. Ф.

Научные дискуссионные подходы к обучению принципам предгравидарной подготовки женщин с относительным бесплодием

Актуальность проблемы базируется на следующем: контент-анализ официальных и литературных источников по изучаемой проблеме позволил констатировать, что, по меньшей мере, 15% подтвержденных беременностей заканчивается самопроизвольным выкидышем (М.Сухинин, 2009). Причинами привычного невынашивания беременности могут быть генетические аномалии зародыша, генитальная и экстрагенитальная патология у матери, инфекции, эндокринные нарушения. Однако в 40-50% случаев причина самопроизвольного аборта остается невыясненной. Последние достижения клинической иммунологии показывают, что определенная часть выкидышей, имеющих

неизвестную этиологию, может быть вызвана ненормальной иммунной реакцией на отцовские антигены зародыша. В ряде исследований со всей очевидностью показана ключевая роль прогестерона в этих процессах. Как отмечает Г.М. Савельева (2009), «при нормально протекающей беременности под влиянием антигенов зародыша происходит активация лимфоцитов периферической крови, и в них появляются прогестероновые рецепторы, причем по мере увеличения срока гестации доля таких клеток возрастает. Лимфоциты под воздействием прогестерона продуцируют медиаторный белок - прогестерон-индуцируемый блокирующий фактор (ПИБФ). Под его влиянием уменьшается синтез цитокинов Т-хелперов (^1), в результате чего снижается активность естественных киллеров (БЖ). Эти иммунологические эффекты ПИБФ обеспечивают нормальной исход беременности. При привычном невынашивании, угрожающем выкидыше и преждевременных родах во втором и третьем триместрах доля клеток, содержащих рецепторы прогестерона, существенно ниже, чем у здоровых женщин, находящихся на том же сроке беременности. Кроме того, даже при нормальной выработке ПИБФ в случае прогестероновой недостаточности происходит его нейтрализация антителами, что ведет к усилению иммунного ответа, приводящего к абортам. В этой связи представляется целесообразным и перспективным методом лечения угрозы самопроизвольных выкидышей назначение препарата дюфастон (дидрогестерона, являющегося аналогом натурального прогестерона)». Результаты проведенных доктором Б.Айвеле (Германия, 2009) экспериментальных исследований подтверждают «способность препарата дюфастон (дидрогестерон) индуцировать продукцию ПИБФ в лимфоцитах беременных женщин, вызывая эффекты, подобные эндогенному прогестерону. В отличие от натурального прогестерона дюфастон может безопасно применяться внутрь (перорально) до 20-й недели беременности и хорошо переносится. О положительном эффекте терапии свидетельствуют и данные ряда зарубежных исследований, где дидрогестерон применялся для лечения угрожающего аборта или привычного выкидыша. В 82% случаев беременность успешно завершалась родами». Одновременно руководитель отделения невынашивания беременности НЦАГП РАМН проф. В.М. Сидельникова (2004) считает, что «в первую очередь должна совершенствоваться врачебная тактика ведения пациенток с неполноценной лютеиновой фазой (НЛФ). По-видимому, проблему НЛФ у пациенток с невынашиванием беременности нельзя связывать только с нарушением стероидогенеза. Одной из частых причин формирования этой патологии является поражение рецепторного аппарата эндометрия. В этом случае НЛФ возникает не потому, что мало прогестерона, а в связи с тем, что он не воспринимается органом-мишенью. Эта патология наблюдается у женщин с пороками развития матки, с генитальным инфантилизмом, внутриматочными синехиями, нередко — при хроническом эндометрите. В большинстве наблюдений эффекта только от гормональной терапии в этих случаях не наблюдается». По мнению Б.М. Вихляевой (2002) «подготовка к беременности у пациенток с этой патологией должна быть направлена на стимуляцию рецепторного аппарата эндометрия. Для

этих целей с успехом используются иглорефлексотерапия, электрофорез меди в сочетании с циклической гормональной терапией и препаратами с метаболическим действием». Известный российский гинеколог В.Н. Серов (2003) отмечает, что «НЛФ у женщин с привычной потерей беременности обусловлена наличием хронического эндометрита, который сопровождается нарушенным балансом между регуляторными и противовоспалительными цитокинами. С учетом данных о благоприятном воздействии прогестерона на регуляцию активности иммунокомпетентных клеток представляется целесообразным включение в комплекс лечебно-диагностических мероприятий препарата дюфастон (дидрогестерон). К тому же хорошо известно, что прогестерон готовит эндометрий к имплантации яйцеклетки, способствуя его росту и развитию, стимулирует васкуляризацию, обеспечивает состояние покоя миометрия». Исследованиями А.Д. Макацария (2002), В.Е. Радзинского (2003) в настоящее время показано, что «низкий уровень гормонов у матери может быть связан с формированием неполноценного плодного яйца. Снижение продукции эстрадиола, возникающее на определенном этапе развития этого состояния, приводит к уменьшению продукции прогестерона. В этих условиях стимуляция фолликулогенеза дает лучший эффект, чем постовуляторное назначение прогестерона. Для этих целей может быть использована циклическая гормональная терапия с использованием микронизированного 17Ь-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона (дюфастона)». По мнению А. Л. Тихомирова и Д.М. Лубнина (2004) «существует предположение, что привычное невынашивание беременности может быть первым и единственным проявлением аутоиммунных нарушений у женщины, но в то же время наличие аутоантител может рассматриваться как следствие перенесенных ранее выкидышей, когда в качестве ведущей детерминанты ПНБ выступают аллоиммунные механизмы. Как известно, CD4+ Т-лимфоциты в зависимости от типа секретируемых цитокинов подразделяются на TH1 и TH2 Т-хелперы. THl-клетки преимущественно секретируют интерферон-гамма, IL-2 и TNF-бета; ТН2-клетки секретируют IL-10, IL-4, IL-5 и IL-6. Хотя TNF-альфа может секретироваться обоими типами клеток, чаще всего его продукция характеризует ТН1 тип иммунного ответа. Эндометрий и децидуа содержат большое количество иммунных и воспалительных клеток, способных продуцировать цитокины. Одна из недавних гипотез, объясняющих механизм иммунологически обусловленного невынашивания беременности предполагает наличие нарушений в ТН1 типе иммунного ответа и важную роль INF-гамма и TNF в реализации этого механизма. Суть гипотезы заключается в том, что плод может выступать в качестве мишени для локальной клеточной иммунной реакции, кульминацией которой является прерывание беременности. Конкретнее, у женщин, страдающих привычным невынашиванием, антигены трофобласта активизируют макрофаги и лимфоциты, что приводит к индукции клеточного иммунного ответа, регулируемого цитокинами ТН1 клеток - INF-гама и TNF, что приводит к прекращению развития эмбриона и роста и функционирования трофобласта. Так повышенный уровень

TNF и IL-2 в периферической крови обнаруживается не только у женщин с невынашиванием беременности, но и у женщин с нормальной репродуктивной функцией. В среднем у 60-80 % небеременных женщин, перенесших несколько спонтанных выкидышей, выявляются нарушения ТН1 типа иммунного ответа на антигены трофобласта, в то время как менее чем у 3 % нормально вынашивающих беременность женщин наблюдаются такие же изменения. Было также установлено, что в отличии от женщин с привычным невынашиванием беременности, у которых наблюдается ТН1 тип иммунного ответа на антигены трофобласта, у большинства женщин с нормально протекающей беременностью выявляется ТН2 тип иммунного ответа на антигены трофобласта. Таким образом, цитокины способны нарушать нормальное течение беременности в зависимости от их вида, концентрации и стадии дифференцировки потенциальных тканей-мишеней. Другие клеточные иммунные механизмы также, вероятно, играют роль в развитии привычного невынашивания беременности. Дефицит супрессорных клеток и повышенная активность макрофагов - рассматривается как один из возможных механизмов прерывания беременности». Работа во время беременности не повышает риск прерывания беременности и развития патологии плода. Влияние психосоциальных нарушений на течение беременности многими исследователями расценивается противоречиво. Большинство сходятся в том, что стресс чаще всего приводит к преждевременным родам и низкой массе плода при рождении. Теоретически, патофизиологический механизм прерывания беременности, обусловленный стрессорными факторами может выглядеть следующим образом. Стресс приводит к высвобождению катехоламинов из коры надпочечников, которые в свою очередь, вызывают вазоконстрикцию и, как следствие, неадекватное поступление кислорода и питательных веществ к плоду. Однако, определение концентрации АКТГ в сыворотке крови матери не может быть критерием выявления женщин, находящихся в группе риска по развитию невынашивания беременности». Существует также психо - цитокиновая теория невынашивания беременности (Christiansen O.B., 1996) Суть ее заключается в том, что «стресс приводит к повышению продукции TNF-альфа и снижению продукции TGF-бета в децидуальной оболочке. Как уже отмечалось выше, TNF-альфа затормаживает развитие эмбриона и пролиферацию трофобласта, а также является компонентом ТН1-типа иммунного ответа на антигены трофобласта». Приоритетность задействования различных форм талассотерапии и бальнеопроцедур в модификации схемы восстановительного лечения женщин с относительным бесплодием (N 96 по МКВ-Х), состоит в том, что пациенткам как основной (n=278, р=0,05) , так и контрольной группы (n=278, р=0,05) наблюдения в ходе предгравидарной подготовки по результатам бактериологического посева из цервикального канала назначалась антимикробная противовоспалительная терапия (с учётом чувствительности микрофлоры к антибиотикам и последующим использованием эубиотиков до нормализации микрофлоры влагалища). При снижении фертильности применяли низкодозовое (25 мл через 1-2 дня N 5 на курс лечения) внутривенное капельное введение

высокоочищенного человеческого иммуноглобулина с предварительным (за 2030 мин. до капельницы) приёмом антигистаминных препаратов в стандартных дозировках. Одновременно при наступлении беременности и угрозе её прерывания курс иммуноглобулина повышали из расчёта 400 мг/кг через 1-2 дня суммарно до 2000 мг/кг ежемесячно (3 курса лечения). Пациенткам контрольной группы наблюдения (кроме названной медикаментозной терапии) назначали гепарин-электрофорез на отечественном аппарате «Поток-1» по стандартной методике. В свою очередь для коррекции реологического, гормонального, иммунного и биохимического статуса пациенткам основной группы наблюдения (в рамках предгравидарной подготовки) назначались бальнеопроцедуры в виде общих ванн из природной минеральной воды Мацестинского месторождения

Таблица 1. Модифицированные схемы талассолечения на курорте Сочи женщин с относительным бесплодием в период их обучения приемам предгравидарной подготовки

Формы талассо-процедур

По материалам совместных системных исследований (2006-2011гг.) Б.Л.Винокурова, Л.А.Малкиной, Е.Ф.Филиппова.

к

К ^

5 х

га я

Н iE

О g

Он а

fr, Ä

<3 СО

Тёплые воздушные ванны (ЭЭТ от 23" и выше): среднединамичные (при скорости ветра 1-4 м/сек) начинать с 10 мин., прибавляя ежедневно по 15 мин. до суммарного достижения 3 часов при относительной влажности 55% (сухие) или 56-70% (умеренно сухие). В случае повышения влажности воздуха более 85% (сырые воздушные ванны) суммарная продолжительность теплых воздушных ванн должна быть сокращена до 1-1,5 часа в день. Индифферентные воздушные ванны (ЭЭТ=21-22°) рекомендуются в виде слабодинамичных (при скорости ветра до 1 м/сек) при I режиме воздействия, начиная с 10 мин., затем прибавляя ежедневно но 10 мин., суммарно до 2 час. в день или при переводе на II и III режимы до 2-2,5 часов суммарно в день (сухие) или до 40-50 мин. (влажные). Прохладные воздушные ванны (ЭЭТ=17-20°) реко-мендуются только аэростатические, начиная с 5 мин., ежедневно прибавляя по 10 мин. (сухие), по 8 мин. (влажные), по 5 мин. - сырые, достигая суммарно не более 30 мин. в день.

«

к ^ Б х

га га е^ со о о

о о

К к

5

1-н 3

Cxi

В тёплый период (май-сентябрь) при режиме №1 (слабого воздействия) начальная биодоза 0,5 и максимальная - 1,5; при режиме №2 (умеренно интенсивный) начальная биодоза - 1,0, максимальная - 2,0; при режиме №3 (интенсивный) начальная доза 1,5, максимальная - 2,5 биодозы (учитывая ежедневный рост биодозы не более, чем на 0,25). В прохладный период: по режиму №1 с 1,0 (начальная доза) до 2,0 максимально, по 2 режиму с 1,25 биодозы начально до 2,5 биодозы максимально; по режиму №3 - начальная доза 1,75, максимально - 3,25 биодозы.

<и

S к

« В

У х

CL а

о 2

В прохладное время года при воды не менее 18°С, начинаются с обтираний и обливаний (1-3 дня ежедневно), а затем переходят к дозированному плаванию (не более 20 гребков в мин.) при ? морской воды 20-22° 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия, а в последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при Г 24° и выше) до 15-20 мин., умеренно-тёплые (т.е. при 1° 21-23° ) - до 10-12 мин., прохладные (т.е. не ниже 17°) -1 -2 мин. суммарно.

(t0=36 0С, 50-100-150 мг/л, 6-8-10-12-15 мин., ч/день, N 8-10) в сочетании с H2S гинекологическими орошениями (150 мг/л, 39-40 С, 10-12-15 мин., ч/день, N 810) ИЛИ пелоидотерапией в виде ректальных тампонов с Адлерской иловой грязью Имеретинского месторождения курорта Сочи. При этом имелась возможность использования (в любых регионах РФ) стандартизированных пакетов «Голпелоид» (общероссийский классификатор продукции ОК-005-93) расфасованной в БФО «Мацеста» названной лечебной грязи. Модификация предгравидарных назначений аэро-, гелио- и морских процедур представлена в таблице 1. Названные талассопроцедуры комбинировались у пациенток основной группы наблюдения с мультифакторным одномоментным воздействием на органы малого таза инфракрасным (длина волны 0,89 мкв, плотность мощности на выходе световода 4,5 мВт, экспозиция 2 мин., частота следования импульсов 80Гц и 1500 Гц последовательно), и красным (длина волны 0,632 мкм, плотность мощности на выходе световода 1,5 мВт, непрерывная экспозиция до 20 мин.) спектром лазерного излучения через кожные покровы (первый излучатель: терапевтический лазерный с электростимулятором при амплитуде тока в импульсе от 0 до 100 мА на нагр. 640 Ом, а также магнитной накожной индукции не менее 40 мТл) и через влагалище (второй излучатель: внутриполостной магнито-лазерный с электростимулятором при чередовании импульсов и пауз с 1 до 10 секунд с интервалом 1 сек. при частотной модуляции импульсов от 10 Гц до 120Гц и магнитной индукции не менее 15 мТл) с помощью аппаратно-программного физиотерапевтического комплекса нового поколения КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» (производитель: ЗАО «Янивест», Россия). Этот же лечебный аппарат задействовался для оптимизации показателей психоэмоционального статуса изучаемых пациенток при отпуске на нем процедур цветоритмотерапии при последовательном использовании цветовых модуляций (красных, желтых, зеленых, синих, оранжевых) с частотой излучения на светодиодах от 10 до 32 Гц и экспозицией от 10 до 15 мин.

Литература

1. Низкомолекулярный гепарин и тромбофилические состояния в акушерстве / Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Долгушина Н.В. и соавт. /Под ред.проф.А.Д.Макацария // Москва: «Издательское товарищество Адамантъ», 2002. - С225.

2. Савельева Г.М. Принципы медикаментозной профилактики относительного бесплодия // Гинекология. - 2009. - №5. - С. 62-67.

3. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности // М. :Медицина, 2004. - С. 218.

4. Christiansen OB. A fresh look at the causes of treatments of recurrent miscarriage, especially its immunologic aspects. Hum Reprod. - 1996. - 2:271-93.