Клиническая эффективность гипобаротерапии у больных инфарктом миокарда в ходе aмбулаторно-поликлинического этапа реабилитации

Тиньков А.Н., Колесников Б.Л., Прокофьев А.Б., Гринцова М.В., Бредихина М.Н., Пронина Т.Н.

Оренбургская государственная медицинская академия, Медицинская служба ООО «Оренбурггазпром»

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИПОБАРОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В ХОДЕ АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ

Проведено обследование 57 мужчин с инфарктом миокарда в периоде рубцевания (средний возраст 52,4 года), у которых в качестве метода реабилитации применяли периодическую гипоксию в условиях барокамеры «Урал-1». Комплекс обследования, включающий велоэргометрию и холтеровское мониторирование, проводили до начала и после завершения курса реабилитации. Установлено, что данный метод оказывает значительный лечебный эффект у 89% пациентов, за счет уменьшения симптомов как специфического, так и общего характера, достоверного роста толерантности к физической нагрузке, уменьшения числа и продолжительности эпизодов ишемии и снижения экстрасистолической активности.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, реабилитация, барокамерная гипоксия.

Введение

Многочисленные экспериментальные исследования показали, что адаптация к периодической гипоксии предупреждает ишемические и ре-перфузионные повреждения сердца [6, 18], ограничивает распространение площади инфаркта миокарда (ИМ) [21], оказывает реабилитационный эффект при постинфарктном кардиосклерозе [11]. Накопленный опыт позволил с успехом использовать различные виды гипоксических тренировок в клинике с целью первичной профилактики коронарного атеросклероза, реабилитации больных острым ИМ [12, 13] и лечения стабильных форм коронарной болезни сердца [19]. Нами [2, 3] получены первые обнадеживающие результаты при лечении коронарной болезни сердца методом адаптации к периодической гипоксии в условиях барокамеры. Имеющиеся экспериментальные и клинические данные, а также накопленный нами опыт позволили использовать данный метод для реабилитации больных ИМ на основании письменного разрешения Республиканской проблемной комиссии «Недостаточность кровообращения и нарушения ритма сердца» о целесообразности применения методов гипоксической терапии у больных инфарктом миокарда N 23-3 / 61 от 03.04.01 г.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния адаптации к периодической барокамерной гипоксии на клиническую картину заболевания и ряд функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у лиц с инфарктом миокарда в периоде рубцевания.

Материал и методы

Адаптация к периодической барокамерной гипоксии (АПБГ) проведена 57 мужчинам с инфарктом миокарда (2-4 месяца с момента развития), средний возраст которых составил 52,4±2,3

года. Адаптацию проводили с помощью медицинской барокамеры «Урал-1». Курс реабилитации состоял из 22 трехчасовых сеансов на «высоте» 3500 метров над уровнем моря, проводимых ежедневно, кроме выходных дней. Выход на уровень 3500 метров осуществлялся постепенно в течение первых пяти сеансов, начиная с 1000 метров над уровнем моря, путем ежедневного увеличения «высоты» на 500 метров. Скорость «подъема» и «спуска» составляла 2-3 метра в секунду.

Комплекс обследования, выполняемый до и после адаптации, кроме общепринятого клинического обследования включал велоэргометрию на велоэргометре «БЫИег» (Швейцария), проводимую всем больным в соответствии с методическими рекомендациями [5] и Холтеровское мониторирование, которое выполняли у 25 пациентов на диагностическом комплексе «Кардиотехника-4000» (АО «Инкарт, Санкт-Петербург) с оценкой динамики экстрасистолической активности, числа и продолжительности эпизодов ишемии. Для оценки парциального давления кислорода в периферической крови предплечья был использован чрескожный метод определения с помощью электрода Кларка на аппарате ТСМ - 2 фирмы «Яаёюше1ег» (Дания). Больные находились на привычной терапии Р-блокато-рами, нитратами, дезагрегантами, отменяя ее лишь накануне и в день обследования.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью прикладных пакетов статистических программ 81айзйса. При статистической обработке данных применяли ^крите-рий Стьюдента. Полученные результаты представлены в виде М+т. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Как видно из рисунка 1, в процессе лечения на организм больных действовали два основных

фактора. Один из них - пониженное барометрическое давление, которое во время сеансов адаптационной терапии снижалось в среднем с 760 до 460 мм рт.ст. Другой действующий фактор -уменьшенное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе. Так, парциальное давление кислорода в воздухе в процессе «подъема» на уровень 3500 метров снижалось в среднем со 155 до 103 мм. рт. ст. Параллельно у больных ИМ парциальное давление кислорода капиллярной крови, тестируемое транскутанным методом, снижалось с 72+5,2 до 40+2,6 мм рт.ст. (р<0,001), что свидетельствует о развитии артериальной гипоксемии периферических тканей. При этом необходимо отметить, что уровень гипоксемии периферических тканей, фиксируемый у пациентов, не приближался к критическим цифрам (35 мм рт. ст. и ниже), при достижении которых эффективность сеансов гипокситерапии считается сомнительной [7].

В целом, начиная уже с седьмого сеанса некоторые пациенты стали отмечать позитивные сдвиги в самочувствии, а к концу курса адаптационной терапии на положительный результат проведенного лечения указали 51 больной (89%). Из этой группы все пациенты отметили сокращение суточного количества эпизодов загрудин-ных болей, перебоев в работе сердца и увеличение интенсивности и объема физической нагрузки, выполняемой больными без ангинозных приступов и других эквивалентов стенокардии. В итоге, после курса адаптации количество таблеток нитроглицерина, принимаемых больными за сутки, статистически значимо уменьшилось с 3,8+0,48 до 1,6+0,41. У 43 больных до бароадаптации наблюдалась отчетливая метеозависимость частоты и выраженности приступов сте-нокардии,после лечения все пациенты ощутили

снижение негативного воздействия перепадов атмосферного давления на течение заболевания. Данные эффекты барокамерной гипоксии обусловлены усилением легочного кровотока и вентиляции, перераспределением системного кровотока, выброса эритроцитов из кровяных депо, что обеспечивает поддержание скорости доставки кислорода на уровне, близком к нормокси-ческому [8], что является достаточным для того, чтобы обеспечить клинический эффект.

Отчетливо уменьшилось количество жалоб общего характера. Так, у всех больных улучшился сон, перестали беспокоить или уменьшились головные боли и головокружения. Такая динамика жалоб неспецифического характера, скорее всего, обусловлена системой сдвигов на внешнем уровне нейроэндокринной регуляции, обозначенных вторым комплексом изменений системного структурного следа [10].

Отсутствие эффекта от лечения у 11% обследованных, вероятно, объясняется тем, что эти больные относились к категории высокорезистентных к гипоксии индивидуумов. В эксперименте на животных показано, что различия в резистентности к гипоксии определяются не только фенотипическими, но и генотипическими особенностями организма [14]. Кроме того, установлено, что компенсация недостатка кислорода у высокорезистентных животных обеспечивается за счет его освобождения при ферментативном разложении перекисей и включении в этот процесс воды [15]. В итоге, с одной стороны, такие пациенты легко переносят экстремальные условия, в том числе и гипоксию, а с другой стороны, развитие прямых и перекрестных эффектов адаптации к гипоксии у такой категории лиц в известной мере ограничено [16],

Часы

—♦—Уровень декомпрес. —о— р02 в воздухе —л— р02 в крови

Рисунок 1. Изменение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, в капиллярной крови и уровня декомпрессии во время сеансов адаптации к барокамерной гипоксии

чем и объясняется отсутствие клинического эффекта от гипоксической тренировки.

Клинический эффект после адаптации к гипоксии у исследуемых сопровождался выгодным для организма сдвигом ряда функциональных показателей.

Как видно из таблицы 1, достоверно на 10% снизилась частота сердечных сокращений, статистически значимо уменьшилось как систолическое, так и диастолическое артериальное давление. Достоверная редукция двойного произведения в покое говорит об уменьшении потребления кислорода миокардом.

Представленный в таблице 1 достоверный рост таких показателей, как пороговая мощность и двойное произведение на высоте физической нагрузки, свидетельствует об уменьшении степени коронарной недостаточности.

Описанный нами гипотензивный эффект АПБГ, вероятно, следует отнести к перекрестным эффектам адаптации к гипоксии, который реализуется за счет снижения функции супраоптичес-кого ядра гипоталамуса и клубочковой зоны коры надпочечников. В итоге, при адаптации к гипоксии происходит удаление из организма натрия и воды, снижение миогенного компонента сосудистого тонуса, и развивается антигипертензивный эффект, который ранее наблюдали у крыс со спонтанной наследственной гипертонией [10].

Описанный прирост толерантности к физической нагрузке, возможно, обеспечивается

комплексом кардиальных механизмов адаптации к гипоксии, которые, с одной стороны, проявляются умеренной гипертрофией, увеличением мощности системы энергообеспечения на уровне клеток сердца [1] и, как следствие, увеличением функциональных возможностей сердца [22], а с другой стороны, объясняются индуцированным периодической гипоксией ростом емкости коронарного русла и увеличением коронарного кровотока [20]. Такое сочетание увеличения функциональных возможностей сердца с уменьшением степени коронарной недостаточности на фоне АПБГ, вероятно, в значительной степени обеспечивает рост толерантности к физической нагрузке у больных ИМ.

По данным суточного ЭКГ-мониторирова-ния, у больных ИМ после адаптационной терапии абсолютное число наджелудочковых экстрасистол (НЭ) уменьшилось более чем наполовину (р<0,05), а количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) статистически значимо сократилось на 71%. Особого внимания заслуживает динамика ЖЭ высоких градаций, которые являются прогностически неблагоприятным признаком. Адаптация к гипоксии привела к сокращению указанных нарушений ритма в среднем в 3 раза (таблица 2).

Кроме того, из таблицы 2 видно, что под влиянием АПБГ у больных ИМ почти наполовину сократилось количество эпизодов ишемии. Важно подчеркнуть, что особенно значительно уменьшилось количество ишемических эпизодов

Таблица1. Показатели физической работоспособности больных ИМ до и после курса АПБГ

Показатели До адаптации После адаптации

Частота сердечных сокращений (уд/мин) 80,5+1,26 72,3+1,17 *

Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) 138,6+3,54 122,1+2,28 *

Диастолическое артериальное давление (мм рт.ст.) 88,7+2,56 79,3+1,39 *

Двойное произведение в покое (усл.ед) 111,6+4,21 88,3+3,14 *

Пороговая мощность (ватт) 108,1+6,34 134,2+7,24 *

Максимальное двойное произведение при нагрузке (усл.ед.) 224+9,1 265+11,3 *

Примечание: * - р < 0,05.

Таблица 2. Динамика показателей холтеровского мониторирования у больных инфарктом миокарда при использовании метода барокамерной гипоксии

Показатели До адаптации После адаптации

Число Ж/Э 435+98 126+41*

Число эпизодов полиморфных, парных и групповых Ж/Э 24+6 8+2*

Число НЖ/Э 230+42 104+27*

Число эпизодов ишемии 9,8+1,1 5,2+1,0*

Продолжительность эпизодов ишемии (мин.) 16,5+1,2 9,1+1,4*

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с исходными данными (р<0,05).

в ночные и ранние утренние часы. Установлено, что гипоксическая тренировка способствовала не только сокращению числа, но и уменьшению длительности этих эпизодов на 45%.

Эффекты адаптации, объясняющие увеличение порога толерантности к физической нагрузке, который был описан выше, объясняют также сокращение числа и уменьшение длительности эпизодов ишемии у больных ИМ под влиянием барокамерной гипоксии. Известно, что нарушения ритма сердца у обследуемых пациентов чаще всего индуцируются ишемическими эпизодами миокарда [4, 9], поэтому становится очевидным сокращение числа аритмий у лиц, адаптированных к гипоксии. Наряду с этим в ряде исследований выявлено снижение повышенной активности симпато-адреналовой системы у животных под воздействием адаптации к гипоксии [10]. Вместе с тем у лиц, страдающих ИМ, адаптация к периодической гипоксии по данным ритмокардиографии также способствует снижению влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы и увели-

чению роли парасимпатических воздействий в регуляции сердечного ритма [17]. Таким образом, становится понятным второй ведущий механизм сокращения числа аритмий у больных ИМ под влиянием АПБГ, который заключается в значительном ограничении адренергических воздействий на миокард указанной категории больных.

Выводы

1. Использование метода адаптации к периодической барокамерной гипоксии у больных с ИМ оказывает значительный лечебный эффект, что позволяет сократить суточную дозу нитроглицерина, принимаемого больными, более чем наполовину.

2. Положительный клинический эффект АПБГ у больных ИМ сопровождается достоверным ростом толерантности к физической нагрузке, уменьшением числа и продолжительности эпизодов ишемии, сокращением суточного количества экстрасистол и экстрасистол высоких градаций.

Список использованной литературы:

1. Абдулла А., Шорникова М.В., Кошелев В.Б., Ченцов Ю.С. Морфометрическое и авторадиографическое исследование карди-омиоцитов крыс в норме и при гипобарической гипоксии. // Вестн. Моск. ун-та. - Сер.16, Биология. - 1991. - №3. - С.46-51.

2. Алешин И.А., Коц Я.И., Тиньков А.Н. Кислородный режим человека при адаптации к периодической гипоксии в условиях барокамеры // Материалы международного симпозиума по горной медицине - Бишкек, 1994. - С.31-32.

3. Алешин И.А., Тиньков А.Н., Коц Я.И., Твердохлиб В.П. Опыт лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями методом адаптации к периодической барокамерной гипоксии // Тер. архив. - 1997. - N 1. - С.54-57.

4. Аритмии сердца. Т.3: Пер. с англ. / Под ред. В.Д.Мандела. - М.: Медицина, 1996, 464 с.

5. Аронов Д.М. Функциональные пробы с физической нагрузкой // Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей: в 4 т. -Т.1. / Под ред. Е.И.Чазова. - М: Медицина, 1992. - С.293-311.

6. Влияние адаптации к действию непрерывной и периодической гипоксии на резистентность сердца к ишемическим и репер-фузионным аритмиям / Ф.З.Меерсон, П.В.Белошицкий, Е.Я.Воронцова и др. // Патол. физиология и эксперим. терапия. -1989. - N3. - С.85-89.

7. Колчинская А.З. VI Всероссийская школа-семинар (экпериментальная и клиническая физиология дыхания) // Hypoxia Med. J. - 1994. - №1. - С. 28-30.

8. Колчинская А.З. Генерализованные органоспецифические и молекулярные механизмы адаптации к гипоксии, их роль в эффективности интервальной гипоксической тренировки // Hyp. Med. J. - 1994. - №2. - С.6.

9. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. С-Пб: Фолиант - 1998.- 638 с.

10. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации // М., Hypoxia Medical. - 1993. - 332 с.

11. Меерсон Ф.З., Устинова Е.Е. Реабилитационный эффект адаптации к гипоксии при экспериментальном постинфарктном кардиосклерозе // Кардиология.-1987.-Ы3.-С.85-89.

12. Миррахимов М.М., Айтбаев К.А., Мураталиев Т.М., Ким Н.М. Исследование возможности коррекции атерогенных дис-липопротеидемий горноклиматическим лечением // Кардиология.-1991.-Ы2.-С.8-10.

13. Мураталиев Т.М. Реабилитация больных острым инфарктом миокарда и вторичная профилактика ишемической болезни сердца в условиях среднегорного климата: Автореф. дис....докт. мед. наук.-Бишкек, 1991.-36 с.

14. Проблемы гипоксии: молекулярные, физиологические и медицинские аспекты. //Под ред. Л.Д. Лукьяновой и И.Б. Ушакова. - М.: Истоки, 2004, 584 с.

15. Тимочко М.Ф., Алексевич Я.И., Бобков Ю.Г. О некоторых биохимических механизмах жизнеобеспечения у высокорезистентных животных // Пат. физиол. эксперим. тер. - 1991. - №2. - С.28-29.

16. Тимочко М.Ф., Алексевич Я.И., Бобков Ю.Г., Коваленко Е.А. Особенности кислородного баланса в экстремальных условиях // Hypoxia Med. J. - 1996. - №3. - С.8 - 12.

17. Тиньков А.Н., Прокофьев А.Б., Яковлев Д.И. и др. Влияние адаптации к периодической барокамерной гипоксии на динамику ритмокардиографических показателей у больных инфарктом миокарда в период рубцевания Материалы докладов Всеармейской международной конференции «Баротерапия в комплексном лечении реабилитации раненых больных и пораженных», май 2003 г., С-Пб, 2003, С.95

18. Хитров Н.К., Пауков В.С. Адаптация сердца к гипоксии.-М.: Медицина, 1991.-240 с.

19. Ehrenbourg I.V., Gorbatchenkov A.A. Interval Hypoxic Training of Patients with Coronary Heart Disease //Hypox.Med.J.-1993.-N1.-P.14.

20. Holmes G., Epstein M.L. Effect of growth and maturation in hypoxic enviroment on maximum coronary rates of isolated rabbit hearts // Pediatr. Res. - 1993. - V.33. - P.527-532.

21. Murry C.E., Jennings R.B., Reimov K.A. Preconditioning with ischemia: a dilay of lethal cell injury in ischemic myocardium // Circulation.-1986.-Vol.5.-P.1124-1136.

22. Van Liere E.J., Kramer B.B., Northup D.M. Differences in cardiac hypertrophy in exercise and in hypoxia. // Circ. Res. - 1985. - V. 16. - P.244-249.