СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH PRIMARY SKIN MELANOMA

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано как способ лечения больных первичной меланомой кожи.
Меланома составляет 10% всех злокачественных опухолей кожи, ежегодный прирост заболеваемости составляет 5%. Средняя заболеваемость меланомой кожи в странах Евросоюза составляет 9 случаев на 100000 человек в год. Смертность составляет 2 случая на 100000 человек в год (Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии - ESMO - 2008, стр.44-47).
Первичная меланома кожи резистентна к химиотерапии и лучевой терапии. Основной метод лечения больных первичной меланомой кожи только хирургический - иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Объем иссекаемых тканей при удалении меланомы зависит от толщины опухоли (классификация по Breslow), или от уровня инвазии опухоли (классификация по Clark) и проводится в пределах здоровых тканей. Участок кожи с опухолью удаляют с подлежащими мягкими тканями до фасции. Расстояние линии резекции от края опухоли не превышает 3 см (ESMO - 2008, стр.44-47).
Классификация меланомы по Breslow: (ESMO - 2008, стр.44-47).
1 стадия (T1, N0, M0,) - опухоль толщиной до 1 мм,
2 стадия (T2-4, N0, M0) - опухоль толщиной от 1 до 4 мм,
3 стадия (T2-4, N1-2, M0) - опухоль толщиной более 4 мм.
Клинические данные указывают на прямую зависимость выживаемости больных от толщины опухоли (или уровня инвазии кожи). На ранних стадиях заболевания хирургическое лечение - иссечение первичной опухоли приводит к полному излечению в 80-90% случаев. 10-летняя выживаемость при меланоме in situ (внутриэпителиальная опухоль) составляет 88%, при 1 стадии - 79-83%, 2 стадии - 32-64%, 3 стадии -18-63%. Не рекомендуется рутинное выполнение избирательной лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на регионарные лимфоузлы (ESMO - 2008, стр.44-47).
Таким образом, единственным способом лечения больных первичной меланомой кожи является хирургическое лечение (ESMO - 2008, стр.44-47, прототип). Иссечение опухоли принято считать радикальным лечением больных.
Однако хирургический способ лечения имеет целый ряд существенных недостатков:
- хирургическое лечение - это агрессивное вмешательство с иссечением тканей как пораженных, так и здоровых,
- лечение больных первичной меланомой кожи проводится только в условиях стационара,
- операция - иссечение опухоли и окружающих тканей, в определенных размерах проводится под общим обезболиванием, иссекается опухоль с подлежащей жировой клетчаткой и участком кожи на расстояние от 1 до 3 см и более от края опухоли, в зависимости от стадии процесса;
- иссечение опухоли с участком кожи и подлежащих тканей предполагает кожную пластику образовавшегося дефекта на площади не менее 10×10 см, что обычно приводит к длительному заживлению раны в течение 2-3 месяцев после хирургического лечения;
- в 10-15% случаев выявляются рецидивы опухоли в области послеоперационного рубца после хирургического лечения (имплантационные метастазы, сопутствующие хирургическому лечению) в сроки от 2 до 20 месяцев;
- невозможность лечения больных при наличии выраженной сопутствующей патологии.
Задачей настоящего изобретения являлась разработка такого способа лечения, который бы исключал хирургическое вмешательство, являлся бы органосохраняющим, без повреждения окружающих здоровых тканей, обеспечивал бы отсутствие рецидивов опухолей, значительное уменьшение сроков полного заживления, а так же возможность лечения больных при наличии выраженной сопутствующей патологии.
s
s
s
s
2
2
2
2
Поставленная задача решается путем введения больному внутривенно фотосенсибилизатора Фотосенс в количестве 0,3-0,4 мг/кг, проведение через 2-3 часа сначала дистанционного лазерного облучения круговым полем опухоли и кожи вокруг опухоли на расстоянии не менее 3 см, при длине волны 670 нм, разовой световой дозе не менее W-50 Дж/см и плотности мощности P-40-50 мВт/см, а затем облучение опухоли круговым полем по диаметру опухоли разовой световой дозой W-100÷200 Дж/см и плотности мощности P-100÷200 мВт/см, проведением следующего сеанса через 24 часа в том же режиме с добавлением контактного облучения с 2-3 позиций воздействия на опухоль и пограничную зону кожи при световой дозе W-100 Дж и мощности на выходе световода Р-200÷250 мВт на каждую позицию.
Вышеприведенные параметры фотодинамической терапии выбраны с точки зрения получения максимального терапевтического эффекта при комфортном состоянии больного в процессе лечения.
Следует отметить, что суммарная световая доза лазерного облучения на курс лечения может быть следующей:
2
- дистанционное - на окружающую кожу - 200÷300 Дж/см,
2
- дистанционное - на опухоль - 600÷800 Дж/см,
- контактное - на опухоль - 1000÷3000 Дж.
Известен (способ лечения узловых опухолей, в том числе метастаза меланомы (Патент РФ №2275945, A61N 5/067, 2006) с использованием контактной фотодинамической терапии (ФДТ).
Однако известность описанного способа для лечения узловых опухолей не позволяла сделать вывод о том, что применение этого способа для лечения первичной меланомы будет результативным.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Больная Б. 72 лет (4905/07). Диагноз: меланома кожи передней брюшной стенки Т3, Nx, М0 (до начала лечения экзофитная опухоль 1,5×1,5×1 см). Цитологическое исследование - меланома (№20945-46 от 11.04.07). Препарат Фотосенс вводят внутривенно в дозе 0,4 мг/кг на физиологическом растворе в растворении 1/4 за 2 часа до лазерного облучения. Лазерное облучение проводят светом длиной волны 670 нм.
s
s
s
s
2
2
2
2
Через 2 часа после введения Фотосенса проводят дистанционное лазерное облучение опухоли и кожи в зоне расположения опухоли общим круговым полем диаметром 10 см (расстояние от края опухоли 3 см). Разовая световая доза облучения на опухоль и окружающую кожу W - 50 Дж/см, при плотности мощности P - 50 мВт/см. Вторым этапом в течение первого сеанса проводят лазерное облучение опухоли круговым полем диаметром 2 см - разовая световая доза на опухоль W - 100 Дж/см, при плотности мощности P - 100 мВт/см. Второй сеанс лазерного облучения проводят через 24 часа после первого сеанса в том же режиме и дополняют контактной ФДТ с 2 позиций воздействия на опухоль и пограничную зону кожи: световая доза W - 100 Дж, мощность на выходе световода P - 250 мВт - на каждую позицию в течение одного сеанса. Последующие сеансы облучения проводят через 24 часа в режиме второго сеанса облучения. Проведено 8 сеансов лечения. Суммарная световая доза лазерного облучения на курс лечения:
2
- дистанционное - на окружающую кожу - 250 Дж/см,
2
- дистанционное - на опухоль - 600 Дж/см,
- контактное - на опухоль - 1600 Дж.
Полное заживление раны в течение 4 недель. В результате достигнута полная регрессия опухоли. В течение 3,5 лет наблюдения рецидива опухоли не выявлено. Осложнений нет.
Пример 2.
2
2
2
2
Больной Т. 84 года (14771/08). Диагноз: меланома кожи носа Т3, Nx, М0 (до начала лечения экзофитная опухоль 3,0×2×1 см). Гистологическое исследование - пигментная меланома (№2480-87/08 от 28.07.08). Препарат Фотосенс вводят внутривенно в дозе 0,3 мг/кг за 2 часа до лазерного облучения. Лазерное облучение проводят светом, длиной волны 670 нм. Проведено 5 сеансов лечения с интервалом в 24 часа. Суммарная световая доза дистанционного лазерного облучения на опухоль 600 Дж/см, при мощности облучения 100 мВт/см, суммарная световая доза дистанционного лазерного облучения на кожу вокруг опухоли 200 Дж/см, мощность облучения 50 мВт/см. Суммарная световая доза контактного лазерного облучения на зону расположения опухоли 1000 Дж, мощность облучения 250 мВт. Полное заживление раны в течение 6 недель. В результате достигнута полная регрессия опухоли. В течение 3 лет наблюдения рецидива опухоли не выявлено. Осложнений нет.
С использованием препарата Фотосенс и лазерного облучения проведено лечение описанным способом 15-ти больных первичной меланомой кожи 2а-3а стадии. Всем больным было отказано в хирургическом лечении в связи с сопутствующей выраженной легочной и сердечной патологией. В 86% случаев получена полная регрессия опухолей (морфологически подтвержденная), в 14% - частичная (уменьшение опухоли более, чем на 50%). Сроки наблюдения от 2 до 4 лет. Осложнений, связанных с проведением ФДТ, не было.
Таким образом, предлагаемый способ лечения больных первичной меланомой кожи позволяет проводить лечение терапевтическим методом, исключить хирургическое вмешательство под общим обезболиванием и в условиях стационарного лечения, проводить лечение больных с выраженной сопутствующей патологией, сократить сроки лечения больных, уменьшить сроки реабилитации, свести к минимуму осложнения после проведенного лечения.