"Я боюсь того, что назревает в системе здравоохранения"

Об эффекте плацебо, необходимости введения в стране лекарственного страхования и назревающем в 2013 году финансовом кризисе в новой системе ОМС рассуждает директор Института экономики здравоохранения ВШЭ ЛАРИСА ПОПОВИЧ.

— Каким должен быть правильный набор законов, реформирующих здравоохранение?

— Для начала должно быть понимание, какую модель здравоохранения мы выстраиваем, то есть что, кому и при каких условиях обещаем. Основополагающим должен быть закон о государственных гарантиях, а это, по сути, закон о модели здравоохранения. И уже после этого можно будет вносить поправки и в закон об охране здоровья, и в закон об ОМС, и в закон об обращении лекарств. Но вопрос с государственными гарантиями ключевой.

У нас же они сегодня абсолютно неконкретны: мы обещаем все, всем и задаром. А сейчас еще и "на уровне мировых стандартов". Ни одна страна в мире не может себе этого позволить, даже при огромных затратах на здравоохранение. В России государство платит значительно меньше, чем даже более бедные страны, а население платит из кармана довольно много. Суммарно получается немало — $1036 на душу. Но при этом эффективность медпомощи и показатели здоровья нации у России соответствуют странам, которые тратят на здравоохранение $170 на душу населения. И смертность у нас на уровне этих стран.

Неэффективность нашего здравоохранения напрямую связана с недоступностью лекарств. К тому же все наши задачи, цели, стандарты и прочее ориентированы на некую усредненную популяцию. В то время как структура смертности и заболеваемости сильно отличается в разных возрастных группах: молодые болеют и умирают от совершенно других причин, чем пожилые.

Но все целевые программы направлены либо на детей, либо на пожилое население. Работоспособная активная молодая часть России как бы не существует и программами не охватывается. Это выльется в тяжелые хронические болезни и нездоровое потомство лет через 15-20. А ведь это поколение — самое многочисленное. Упуская его сейчас, мы мультиплицируем проблемы завтра. Неточное выстраивание приоритетов еще одна причина неэффективности нашего здравоохранения.

— На ваш взгляд, страховые компании вписываются в новую ситуацию на рынке ОМС в России?

— Рынок ОМС страховыми компаниями больше не контролируется, ибо по закону страховщиком теперь является Федеральный фонд ОМС. Роль страховых компаний сейчас низведена до выдачи полисов, как бы защиты прав пациентов, которой они практически не занимаются, и постфактного контроля и оплаты счетов медучреждения из целевых средств, получаемых от Фонда ОМС. В любом случае их роль сейчас сильно уменьшилась и о контроле рынка в обычном понимании речи не идет. Сейчас идет активный процесс слияния и поглощения, и реально компаний уже не 95 и не 70, как говорят, а существенно меньше. Просто есть дочерние аффилированные компании, не объявляющие о своей аффилированности с крупным бизнесом. Среди крупных можно назвать МАКС-М, "Росгосстрах-М" (вместе с ним работает "Капитал-М"), РОСНО-МС, "СОГАЗ-Мед", группу "Альфа", "Ингосстрах" и ряд серьезных региональных игроков вроде "Урал-Рецепт". Думаю, останутся четыре-пять региональных компаний и шесть-семь московских, мелкие будут уходить. Да и зачем вообще нужны сейчас страховые компании в этой новой системе ОМС, где они ни на что не влияют? Нужно думать либо о кардинальном расширении их роли и выборе тех, кто сумеет управлять рисками. Либо вообще от них отказываться, потому что они сильно усложняют систему отношений в ОМС, ведь сегодня каждому медучреждению надо готовить счета отдельно для каждой компании, а внутри счетов делать еще разбивку по всем источникам финансирования, что очень затратно и сильно фрагментирует систему.

— Не приведет ли такая усложненность в 2013 году к кризису неплатежей в системе ОМС?

— Честно говоря, я его ожидала в марте, но, видимо, ситуацию разрулили "вручную". Я жду проблем с оплатой по стандартам медпомощи. Стандарты еще не введены, а страховые компании обязаны контролировать их выполнение и наказывать медучреждения за их несоблюдение уже с 2012 года. Если начнется ужесточение контроля за деятельностью страховых компаний, те вынуждены будут ужесточать контроль за деятельностью ЛПУ, что выльется в серьезные проблемы. Что касается стандартов, то это среднестатистическая величина, не применимая к конкретному человеку. Стандарты нужны для планирования, макроэкономических расчетов, но не для того, чтобы по ним лечить в каждом конкретном случае. И тем более нельзя наказывать за их невыполнение. Этот конфликт зреет, уже сейчас медучреждения судятся со страховыми компаниями, а те пытаются снимать с них деньги в условиях недофинансирования здравоохранения. Чем дальше, тем более острый характер будет приобретать этот конфликт. И когда мы перейдем к одноканальной системе финансирования и никакой бюджетной финансовой подушки у ЛПУ не останется, вся эта система недофинансированных стандартов и отсутствия других источников финансирования приведет к тому, что государственные учреждения в конкуренции с частными проиграют и останутся без денег. Система финансовых отношений выстроена просто абсурдно и преследует совсем иные цели, нежели здоровье населения. И я боюсь того, что назревает в системе здравоохранения.

--Какую модель лекстрахования, на ваш взгляд, надо использовать в России?

— Наш институт разработал шесть вариантов различных моделей лекарственного страхования, четыре из которых включаются в систему ОМС и две могут существовать вне ее, а также четыре варианта расчета необходимого ресурсного обеспечения: при использовании стандартов или без них, с рисковой моделью или без нее. Считали, например, сколько денег нужно на обеспечение больных с определенными нозологиями или населения определенных возрастов. Или сколько будет стоить программа с включением определенных типов лекарств. В общем, из разных моделей можно составить огромное количество вариантов. Но самым простым и оптимальным было бы включение возмещения стоимости лекарственных препаратов в программу госгарантий.

— Как все это будет выглядеть со стороны пациента?

— Наиболее правильным было бы получение в аптеке лекарств с использованием механизма соплатежа. То есть пациент по рецепту из поликлиники получает в аптеке препарат, доплачивая сверх покрываемой государством суммы от 0% до 75% от стоимости лекарства. Сумма покрытия должна определяться государством в рамках прозрачных процедур — сколько, кому и на что. То есть определенным категориям при определенных заболеваниях может быть и стопроцентное покрытие стоимости. А, скажем, во время эпидемии гриппа все население должно получать препараты бесплатно, но если человек хочет не дженерик, а оригинальный препарат, ему компенсируют только стоимость дженерика.

— А каким образом определять, кому, сколько и за что?

— Самое сложное в системе лекарственного страхования — договориться, кому, что и при каких условиях государство гарантирует. Понятно, что все и всем, причем задаром, невозможно. Причем доступ к бесплатным лекарствам при определенных условиях должны иметь не только льготники — все. От того, что вы запустите свою болезнь, никому лучше не станет, и не важно, ветеран вы войны или молодой парень.

Лекстрахование — серьезный инструмент управления состоянием здоровья нации и решения демографических проблем, возможно, единственно правильный, ибо эффективность медпомощи во многом определяется эффективностью лекарственной терапии. Нельзя запускать заболевания до стационарного этапа только потому, что население не может купить лекарства, пока лечится в поликлинике. Болезнь эффективнее лечить в самом начале. Иначе нам не хватит никаких денег.

— В последнее время выясняется, что десятки, а то и сотни миллионов человек многие годы лечились лекарствами, которые оказались неработающими.

Отсутствие действенной системы клинических исследований и лекарственного страхования привело к тому, что от 30% до 80% препаратов, представленных в России, не обладают доказанной эффективностью и безопасностью, то есть являются пустышками.

— Это не только российская проблема, она существует во всем мире много лет. В силу биологических особенностей организма действие лекарств отнюдь не обязательно будет одинаковым во всей популяции. Рекомендованные стандартами препараты могут не работать у многих пациентов, при некоторых заболеваниях — даже у 45-60%. Даже у однояйцевых близнецов, живущих в разных социальных и географических условиях, реакция на одни и те же препараты бывает разной! Поэтому и развивается персонализированная медицина, цель которой — точно спрогнозировать, будет ли работать тот или иной препарат в конкретном организме, не будет ли он бесполезен или даже вреден для человека.

Говоря о лекарствах-пустышках, нужно иметь в виду несколько аспектов проблемы. Во-первых, является ли в принципе это лекарство действующим или его просто раскрутили производители. Взять тот же арбидол, который не оказывает никакого доказанного клинического действия, но серьезная маркетинговая политика приводит к росту продаж препарата и иногда улучшению состояния больного, связанного с так называемым эффектом плацебо — психологическим настроем, влияющим на состояние организма. И таких лекарств немало. По данным "Кохрановского сотрудничества", порядка 30-40% популярных у населения медикаментов именно такие препараты. Другой вариант проблемы — отсутствие эффекта в связи со специфическими особенностями организма человека. Например, известно, что лекарства первой линии при некоторых видах рака у 40% пациентов не идут. Это не означает, что лекарство — пустышка, это говорит о том, что оно не действует на какой-то организм в силу его специфических особенностей. Еще один аспект этой темы связан с антибиотиками, многие из которых в последние годы также превращаются в пустышки из-за того, что микробы вырабатывают по отношению к ним резистентность.

Плацебо, или пустышка,— это таблетка или капсула, содержащая вещество без лечебных свойств. В профессиональном медицинском сообществе пустышками также называют лекарственные средства, доказательства клинической эффективности которых вызывают сомнения.

— Парацетамол, корвалол, валокордин отнесены "Кохрановским сотрудничеством" к пустышкам. Но они-то точно проходили исследования!

— Просто есть препараты, которые устарели и стали менее эффективными. Но население очень консервативно в привычках к лечению и использует те лекарства, к которым привыкло. Их эффективность не обязательно нулевая, они могут давать тот же эффект плацебо. И привычка людей их принимать должна обязательно приниматься во внимание. Если пациенту это помогает и он верит в то, что ему становится легче, уже одно это должно уважаться. Ведь истина должна быть посередине. Если лекарство срабатывает хотя бы на психологическом внушении и не наносит вреда — это хорошо. Наши люди привыкли пить корвалол и валокордин, и пока не доказана их абсолютная вредность, предпочтения населения надо уважать, постепенно приучая его к инновационным средствам. Ключевое слово здесь — отсутствие вреда.

Но если лекарство, которое должно лечить быстроразвивающееся опасное заболевание, не действует, а больной продолжает его принимать и запускает болезнь — это абсолютно недопустимо.

"Кохрановское сотрудничество" (Cochrane Collaboration) — международная некоммерческая организация, изучающая эффективность медицинских средств и методик. Результаты исследований публикуются в базе данных Cochrane Library. Объединяет более 28 тыс. ученых-добровольцев из 100 стран мира.

— де точка совпадения интересов бизнеса, пациента и государственных приоритетов?

— Сейчас появляются инновационные препараты, позволяющие точно прогнозировать, как будет развиваться реакция на них. Такие лекарства создаются многие годы путем долгих поисков, поэтому они, как правило, очень дорогие, и бизнесу необходимо, создав их, получить компенсацию своих расходов. Государству важно добиться максимального эффекта при минимальных затратах. А пациенту — сохранить или поправить здоровье. Поэтому в том, чтобы эффективное лекарство было еще и доступным, заинтересованы все. Сейчас во всем мире применяется схема risk sharing (разделение рисков). Суть: государство компенсирует затраты бизнеса на препарат, только если бизнес докажет, что препарат эффективен для определенной категории пациентов. Если технология не срабатывает — это собственные риски бизнеса. Тем самым повышается эффективность лекарственной терапии при оптимизации затрат государства. Эта модель очень хорошо ложится в основу лекарственного страхования.

— Как можно совместить это достижение науки со стандартами здравоохранения и системой лекарственного страхования?

— Система лекарственного страхования — вещь более гибкая, потому что она не ориентируется на стандарты, а позволяет выбирать индивидуальную терапию для пациента и по согласованию со страховой компанией обеспечивать компенсацию его затрат. Система лекарственного страхования тем самым повышает качество медобслуживания и лечения пациентов, при этом сохраняя все достоинства страховых моделей, а именно возможность управления рисками и затратами. Введение такой системы в России — крайне актуальная вещь, которая должна была быть решена еще позавчера. Каждый день задержки усугубляет положение со здоровьем нации. И аргументы Минздрава, что нам нужно дождаться становления своего фармпроизводства, изобрести модели, сделать расчеты, абсолютно несостоятельны. Обеспечить доступность медпомощи, лекарств нужно как можно быстрее, иначе мы не достигнем запланированных демографических показателей. Логика задержек с лекстрахованием перпендикулярна здравому смыслу.

Подпись

По мнению профессора Ларисы Попович, российское здравоохранение сейчас обещает все, всем и задаром и "на уровне мировых стандартов". Но ни одна страна в мире не может себе этого позволить — даже при неизмеримо больших бюджетных вливаниях в медицину