СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИНТРАЛАМЕЛЛЯРНЫХ АБСЦЕССОВ РОГОВИЦЫ И СКЛЕРЫ В ЗОНЕ ТОННЕЛЬНОГО РАЗРЕЗА ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ
METHOD OF TREATING INTRALAMELLAR CORNEAL AND SCLERAL ABSCESSES WITHIN TUNNEL INCISION AFTER PHACOEMULSIFICATION

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения гнойных интраламеллярных абсцессов роговицы и склеры, возникающих после факоэмульсификации.
В последнее время после проведения факоэмульсификации все чаще стало встречаться такое осложнение, как интраламеллярный абсцесс роговицы, что являлось признаком начинающегося хронического эндофтальмита.
Как известно, инфекционный эндофтальмит подразделяют на четыре категории: острый послеоперационный, хронический (или отсроченный) послеоперационный, посттравматический и эндогенный (или метастатический), вызванный гематогенным заносом возбудителя инфекции из какого-либо очага воспаления в ткани глаза. Чаще всего офтальмологи сталкиваются с острым и хроническим послеоперационным эндофтальмитом (70-80% случаев), реже с посттравматическим (5-20%) и эндогенным (<5%) (Астахов С.Ю., Вохняков А.В. Эндофтальмит: профилактика, диагностика, лечение. Офтальмологические ведомости, 2008, т.1, №1, с.35-45).
В отличие от острого, хронический эндофтальмит развивается не через 2-5 дней, а через недели, иногда и месяцы после операции. Он характеризуется вялым течением в виде хронического увеита, незначительным болевым синдромом и снижением зрительных функций, появлением плавающих помутнений стекловидного тела воспалительной этиологии, реже - гипопионом и др. Лечение кортикостероидами поначалу может казаться эффективным, однако после уменьшения дозы или отмены стероидов признаки воспаления усиливаются, возникает тенденция к рецидивированию. Возбудителями данного заболевания чаще всего являются пропионобактерии, эпидермальный стафилококк, актиномицеты и коринбактерии. Propionbactorium acnes часто находятся внутри запаянного капсулярного мешка хрусталика. Поэтому бактерии могут не определяться в посевах, зато могут проявить себя после YAG - лазерной капсулотомии, которая в подобных случаях провоцирует развитие эндофтальмита. В этой ситуации ряд авторов предпочитает проведение ранней витрэктомии в сочетании с капсулотомией, интраокулярным введением антибиотиков (ванкомицин), кортикостероидов, пероральным приемом кларитромицина в течение 2-х недель (Кански Джон Дж. Клиническая офтальмология. Систематизируемый подход. Москва, Логосфера, 2006, с.174-180. Малюгин Б.Э. и др. Фармакологическое сопровождение современной хирургии катаракты. Москва, 2010, 23 с.).
В отличие от наиболее частой причины возникновения хронического эндофтальмита у больных с пропионбактерийной инфекцией, у наблюдаемых нами больных, перенесших факоэмульсификацию, воспалительный процесс имел свои непосредственные причины и характерные клинико-анатомические особенности, способные привести к развитию хронического эндофтальмита.
Ormerod L.D. et all. (Ormerod L.D., et al. Scleral flap necrosis and infections endaphthalmitis after cataract surgery with a scleral tunnel incision // Ophthalmology. - 1993. - Vol. 100(2). - P.159-163), представили ретроспективное описание 2 пожилых больных, у которых послеоперационный бактериальный эндофтальмит, приведший к слепоте, сочетался с инфекционным склерокератитом и некрозом склерального клапана. У одного из двух больных отмечено безболевое течение болезни. Факоэмульсификация у обоих больных была произведена через длинный склеро-роговичный туннельный разрез, хорошо отграниченный его внутренней губой от передней камеры по типу «тугой печати».
Согласно нашему предположению, склеральный тоннельный разрез при попадании в него патогенных микроорганизмов способен превратиться в абсцедированную полость, прикрытую ранее временно отсепарированной в начале операции кверху конъюнктивой в зоне склерального клапана. Наши дальнейшие наблюдения за больными показали, что в течение ближайших 2-4 и более недель после операции инфекция распространялась на глубокие слои склеры, ткани переднего отдела сосудистого тракта, а также по ходу туннельного разреза в слои роговицы, образуя интракорнеальные абсцессы. Последние были различимы при биомикроскопии, располагались в слоях роговицы ниже лимба, имели белесовато-желтоватый цвет, треугольную или трапециевидную форму, тенденцию к распространению в перилимбальную зону роговицы, либо в переднюю камеру глаза.
Интраламеллярные абсцессы роговицы были, как правило, стабильным признаком воспаления зоны туннельного разреза и склерокератита. Насыщенность их усиливалась при очередных рецидивах и уменьшалась при проведении курсов противовоспалительного лечения (местное введение антибиотиков и кортикостероидов). Полностью резорбции абсцессов при этом не наблюдалось.
Таким образом, интраламеллярный абсцесс роговицы, возникший после факоэмульсификции через склеро-роговичный разрез, был достаточно надежным биомикроскопическим признаком, своего рода индикатором начинающегося хронического эндофтальмита.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа хирургического лечения интраламеллярных абсцессов роговицы и склеры в зоне туннельного разреза после факоэмульсификации.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является радикальное и надежное купирование воспаления в склеро-роговичном туннельном разрезе и окружающей его зоне и тем самым купирование начальных проявлений эндофтальмита и тем самым сохранение глаза как органа.
Технический результат достигается за счет иссечения патологически измененных участков конъюнктивы в зоне туннельного разреза, иссечения через конъюнктивальный разрез склеры и роговицы в пределах здоровых тканей, орошения зоны резекции раствором антибиотика, замещения образовавшегося дефекта донорским роговичным или роговично-склеральным лоскутом и укрытия зоны вмешательства мобилизованной конъюнктивой.
Данный способ лечения способствует санации оперированного глаза путем устранения абсцессов роговицы и склеры и тем самым купирует начальные проявления эндофтальмита, сохраняет глаз как орган.
Способ осуществляют следующим образом. Оперативное вмешательство проводят под нейролептоанальгезией под контролем операционного микроскопа. Осуществляют акинезию и ретробульбарную анестезию. Производят разрез конъюнктивы в зоне тоннельного разреза, то есть в области, прилежащей к интраламеллярному абсцессу роговицы, выкраивают диск склеры, роговицы, прилежащей конъюнктивы, включающий область поражения. Удаляют фрагменты полурасплавленной склеры, гнойный экссудат из угла передней камеры. Разделяют передние и задние синехии при их наличии, при наличии некротизированной радужки производят иридэктомию. Промывают переднюю камеру раствором антибиотика. Из донорского глаза выкраивают роговичный диск и укладывают на подготовленное ложе. Фиксируют узловыми швами. Производят послабляющий разрез здоровой конъюнктивы в соответствующем квадранте, смещают книзу и покрывают область операции с последующей фиксацией узловыми швами.
Способ иллюстрируется следующим примером.
Больной Л., 66 лет. 1,5 месяца тому назад в другом офтальмологическом учреждении больному была произведена микроинвазивная факоэмульсификация на правом глазу. Больной был выписан с остротой зрения ОД=1,0. Однако, в последующем, спустя 2-3 недели больной периодически стал ощущать дискомфорт в оперированном глазу, покраснение, светобоязнь и слезотечение. Несмотря на активное противовоспалительное лечение (инстилляции офтаквикса, тобрекса, индоколира, хлоргексидина, цикломеда, парабульбарные инъекции гентамицина, дексазона и др.), эти признаки прогрессировали.
Больной был госпитализирован. При осмотре ОД слезные пути проходимы. Выраженная смешанная инъекция глазного яблока. Роговица прозрачная, в верхне-внутреннем квадранте у лимба имеется инфильтрат желтоватого цвета с нечеткими границами размером 4×3 мм, вокруг него перифокальный отек и складки десцеметовой оболочки, чувствительность роговицы снижена. Инфильтрат находится в толще роговицы (на 1/2) в зоне окончания склеро-роговичного послеоперационного разреза. Влага передней камеры опалесцирует, имеет место пылевидное накопление на задней поверхности роговицы. Рисунок радужки сглажен, зрачок узкий, диаметром 3 мм, на свет реагирует вяло, на ИОЛ отмечается накопление полупрозрачного фибрина, рефлекс с глазного дна ослаблен. Visus OD=0,1 (не корр.)
При электрофизиологическом исследовании ОД: значительное снижение проводимости аксиального пучка зрительного нерва, внутренние слои сетчатки функционально сохранены, умеренное снижение КЧСМ.
Произведена неотложная операция в зоне поражения роговицы ОД под нейролептоанальгезией под контролем операционного микроскопа. Для акинезии и ретробульбарной анестезии использован 10 мл 2% р-р лидокаина. Произведен разрез конъюнктивы, прилежащей к интраламеллярному абсцессу роговицы трепаном диаметром 4,5 мм и роговичными ножницами, намечен и выкроен диск склеры, роговицы, прилежащей конъюнктивы, включающий область поражения. Удалены фрагменты полурасплавленной склеры, гнойный экссудат из угла передней камеры. При помощи шпателя разделены передние и задние синехии, произведена иридэктомия, при которой удалена область некротизированной радужки. Передняя камера промыта раствором ампициллина в BSS - 1:50. Из донорского глаза выкроен роговичный диск Д=5,0 мм и уложен на подготовленное ложе. Предварительно под роговичный козырек и на радужку нанесен протектор Healon. Трансплантат фиксирован 7 узловыми швами (нейлон 10/0), камера промыта от протектора и восполнена раствором BSS. Произведен послабляющий разрез здоровой конъюнктивы в верхне-наружном квадранте для ее мобилизации, она смещена книзу и ею покрыта область операции с последующей фиксацией 2 узловыми швами (нейлон 9/0). Под конъюнктиву введен дексаметазон 0,2 мл+ампиокс 0,3 мл. Монокулярная давящая повязка. В связи с тем что при бактериологическом исследовании операционного материала обнаружен Staphylococcus epidermicus, чувствительный к ампициллину, гентамицину, тетрациклину, тобрамицину, больному назначено комплексное лечение, включающее антибиотики, противогрибковые средства, кортикостероиды, мидриатики и гордокс.
При выписке отмечается умеренная смешанная инъекция во внутреннем отделе ОД. Конъюнктивальный лоскут адаптирован хорошо, на 1/2 прикрывает сквозной трансплантат. Роговица прозрачна, единичные складки десцеметовой оболочки, наложений нет. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна, зрачок округлый диаметром 4,5 мм (медикаментозный мидриаз). ИОЛ в задней камере, центрирована, пигментные накопления на передней ее поверхности, помутнений капсулы не выявлено. Глазное дно за флером из-за диффузного помутнения стекловидного тела.
Острота зрения ОД=0,2-0,3. Внутриглазное давление в норме (пальпаторно).
При осмотре спустя 3 месяца ОД спокоен.
Острота зрения=0,6 корр. - 1,5Д=1,0
При посеве с конъюнктивы ОД - роста микрофлоры не выявлено.
Таким образом, предложенный хирургический способ лечения интраламеллярных абсцессов роговицы и склеры в зоне туннельного разреза после факоэмульсификации позволяет купировать локальный воспалительный процесс, протекающий первые недели после операции, скрыто, а также предотвращать начинающийся эндофтальмит и сохранить зрение.