Опыт лечения костных дефектов, осложненных гнойно-воспалительным процессом

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ, ОСЛОЖНЕННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ

EXPERIENCE IN TREATMENT OF BONE DEFECTS COMPLICATED WITH PURULENT-INFLAMMATORY PROCESSES

Айвазян В.П. Ayvazyan V.P.

Григорян А.С. Grigoryan A.S.

Айвазян А.В. Ayvazyan A.V

Амроян Г.П. Amroyan G.P.

Оганян В.Э. OganyanV.E.

Научный центр травматологии и ортопедии, Scientific Center of Trauma and Orthopaedics,

Министерство здравоохранения Республики Армения Republic of Armenia

Под нашим наблюдением находились 166 больных с циркулярными костными дефектами, осложненными гнойно-воспалительными процессами. Из них, в 150 случаях произведен бифокальный, а в 12 случаях - монофокальный метод реконструкции костных дефектов по Илизарову. В трех случаях произведен артродез голеностопного сустава, а у одного больного - артродез коленного сустава.

Комплексный подход к реконструкции инфицированных костных дефектов, учитывающий характер и вид последних, позволяет получать благоприятные исходы - купирование воспалительных процессов и замещение дефектов костной ткани с восстановлением анатомической целостности и функции конечности.

Ключевые слова: гнойно-воспалительные процессы костной ткани, остеомиелиты, костные дефекты, костная пластика, костный матрикс, реконструкции костных дефектов, бифокальный остеосинтез, плазмоферез.

We observed 166 patients with circular bone defects, complicated with purulent-inflammatory processes. In 150 cases we used the bifocal, and in 12 cases - the monofocal methods of bone reconstruction by Illizarov. In one case arthrodesis of the knee joint was made, and in three cases - arthrodesis of ankle.

Complex approach to reconstruction infected bone defects, with consideration these features, gives us favorable results, stopping inflammatory processes and restoring the anatomical wholeness of the bone defect and the function of the extremity.

Key words: bone tissue purulent-inflammatory processes, osteomy-ellitis, bone defects, bone grafting, bone matrix, reconstruction of bone defects, bifocal osteosynthesis, plasmopheres.

Современные требования при лечении больных с наличием костных дефектов различной локализации сводятся к следующему основополагающему принципу, а именно, восстановление анатомической целостности поврежденного сегмента и функции конечности [1-4].

Для достижения этой цели в настоящее время широкое применение нашли следующие методы реконструкции костных дефектов: костная ауто- и аллопластика, эндопротези-рование, использование искусственных материалов (гидроксиапатит, метилакрилат, углерод), костная пластика васкуляризованным ауто-трансплантом и наращивание кости по методу Илизарова [5-9].

Благоприятный исход лечения больных с костными дефектами зависит от правильного выбора метода реконструкции, для чего необходимо учитывать конкретный вид дефекта (пристеночный, циркулярный, его протяженность и обьем),

этиопатогенетические характеристики.

Еще более сложной является проблема лечения больных с костными дефектами в условиях гнойной инфекции. Для успешного лечения этого контингента важнейшим условием является купирование воспалительного процесса, что создает благоприятные условия для успешной реконструкции костных дефектов [3, 10-12].

Несмотря на большой опыт по замещению костных дефектов, процент осложнений остается высоким во всем мире, что обусловлено погрешностями оперативной техники, неправильным выбором того или иного метода замещения дефекта и вида импланта [4, 13].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В период с 1980 года по настоящее время в НЦТО на лечении находились 420 больных с костными дефектами, осложненными гнойно-воспалительным процессом.

Подавляющее большинство составляли мужчины — 325 человек. У 226 больных имели место огнестрельные костные дефекты, а у остальных — костные дефекты на фоне хронического (гематогенного и травматического) остеомиелита — 194 больных. Возраст больных колебался от 18 до 67 лет.

Подавляющее большинство костных дефектов пришлось на нижние конечности, в частности, более половины — на большеберцовую кость (57,6 %) (табл. 1).

Всем больным в ходе обследования и лечения проводились лабораторные, бактериологические и рентгенологические исследования, некоторым больным — КТ исследования (15 больных).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Благоприятный исход лечения больных с инфицированными костными дефектами обусловлен рядом факторов, важнейшими из которых,

№ 3 [сентябрь] 2009

на наш взгляд, являются: правильный выбор метода реконструкции костного дефекта и адекватное лечение гнойно-воспалительного процесса. Для достижения вышеуказанной цели необходим комплексный подход.

В комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию воспалительных процессов, мы включаем: хирургическую санацию воспалительного очага (костного и мягкот-канного), противовоспалительную медикаментозную терапию, регионарную химиотерапию, фильтрационный плазмоферез (ФП), адекватное дренирование послеоперационной раны.

Регионарная химиотерапия производилась нами внутриартериаль-но, с учетом богатой сети барорецеп-торов в артериальной стенке. Воздействуя на них гипертоническими растворами, мы, тем самым, получали осморефлексотерапевтическое действие, которое приводило к расширению сосудов и улучшению кровоснабжения конечности. В качестве гипертонических растворов для внутриартериального введения нами применялись 10 % хлористый натрий, 40 % уротропин или 25 % сернокислый магний.

На фоне полученного осмореф-лексотерапевтического эффекта нами, следом за гипертоническим раствором, вводились также про-теолитические ферменты и антибиотики по чувствительности. Все вышеперечисленное способствовало более быстрому очищению ран, улучшению трофики тканей и созданию благоприятных условий для замещения костных дефектов и заживления ран [11].

Хронические гнойно-воспалительные процессы приводят к снижению функций иммунной системы, интоксикации и сенсибилизации организма. В настоящее время при лечении аллергических и септических состояний организма широко применяется фильтрационный плазмоферез (ФП) [14, 15].

В нашей клинике данный метод внедрен с 1995 года. Фильтрационный плазмоферез производился плазмофильтрами «Gambro» PF-1000 и «Hemaplex» BT 900, портативным аппаратом экстракорпорального очищения крови «Brady».

Таблица 1 Локализация костных дефектов

Сегменты Количество %

Плечевая кость 33 7,9

Кости предплечья 27 6,4

Бедренная кость 118 28,1

Большеберцовая кость 242 57,6

Всего: 420 100

Непрерывный кровоток обеспечивался катетеризацией подключичной вены катетером «Dual Lumen».

Данная система позволяла удалять необходимое количество плазмы с последующим замещением ее донорской, что на фоне антибиоти-котерапии оказывало выраженное противовоспалительное, детоксиче-ское, десенсибилизирующее и иммуностимулирующее воздействие на организм больного. При назначении антибиотикотерапии мы руководствовались данными антибио-тикограмм высеянной микрофлоры ран.

Выбор препаратов проводился по рекомендации GUIDE ANTIMICROBIAL therapy USA. Большей частью применялась комбинация III и IV поколения цефалоспори-нов с ванкомицином или фторхи-нолоновые препараты в комплексе с тиметином.

Комплексное противовоспалительное лечение, наряду с хирургической санацией гнойно-воспалительного очага, позволяло производить реконструкции инфицированных костных дефектов в наиболее благоприятных условиях с хорошим результатом.

Другим важным компонентом успешного лечения больных с инфицированными костными дефектами является правильный выбор вида и метода замещения дефекта, зависящий от локализации, величины, этиологии и патогенеза [1, 5].

Не все костные дефекты нуждаются в реконструкции. Недостаток костной ткани, не влияющий на нормальную функцию конечности и не грозящий патологическим переломом, в реконструкции не нуждается. Это, так называемый, костный дефицит. И, наоборот, недостаток костной ткани, нарушающий функцию конечности и таящий в себе опасность патологическо-

го перелома, является истинным костным дефектом и нуждается в реконструкции [1, 5]. Исключение составляют внутрикостные полости, остающиеся после пристеночного удаления остеомиелитического очага. Замещаясь рубцовой тканью, склонной к реинфицированию, они могут стать причиной рецидива остеомиелита. При больших костных полостях мы являемся сторонниками их реконструкции путем костной ауто- или аллопластики, одномоментно или в два этапа.

При замещении костных дефектов, не превышающих половины поперечника диафиза и не более 4,0 см по длине на нижних конечностях и 2,0 см на верхних конечностях (длинные кости), мы производили свободную костную ауто-или аллопластику [5-6, 8-9]. Для этого мы использовали губчатый и кортикальный ауто- или деминерализованный аллотрансплантат, приготовленный по разработанной в нашем центре методике [16-17]. Если же имелись циркулярные костные дефекты, придерживались методики Илизарова.

В ряде случаев, при наличии циркулярных дефектов до 3,0-4,0 см длиной, нами производился монофокальный остеосинтез по Илиза-рову, когда дистракционный регенерат индуцируется между костными фрагментами после ятрогенного или травматического дефекта. В тех случаях, когда протяженность дефекта превышала 4,0 см, предпочтение отдавалось бифокальному методу, при котором производится дозированное перемещение корти-котомированного фрагмента кости в область дефекта.

Вышеизложенный комплекс мероприятий мы начали применять с 1988 года, по данной методике у нас лечились 282 больных с инфицированными костными де-

^ 20

ПОЛИТРАВМА

фектами. Из них, у 166 больных имелись циркулярные костные дефекты, осложненные гнойно-воспалительными процессами, а у 116 — дефекты имели пристеночный характер.

91 больному с пристеночными костными дефектами, замещение произведено аллогенным костным матриксом в сочетании с губчатой аутокостью, 12 больным свободная пластика произведена только костным матриксом, в 13 случаях замещение костного дефицита не произведено ввиду малых размеров и локализации в зонах, не подверженных угрозе патологического перелома.

Из 166 больных с наличием циркулярных дефектов, у 150 произведен бифокальный, у 12 — монофокальный метод реконструкции костных дефектов по Илизарову. В трех случаях гнойно-воспалительный очаг находился в дистальном метаэпифизе костей голени, и после резекции патологического очага

Литература:

произведен артродез голеностопного сустава. У одного больного по той же причине (проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости) произведен артродез коленного сустава.

Для наглядности приводится распределение больных по характеру костных дефектов и методам их реконструкции (табл. 2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ Все больные с инфицированными костными дефектами получали комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию гнойно-воспалительных процессов: хирургическую санацию патологи-

ческого очага, антибиотикотерапию, внутриартериальную осмоэнзимо-рефлексотерапию, дезинтоксикаци-онно-десенсибилизирующую терапию, коррекцию артериального и венозного кровообращения, общеукрепляющее и реабилитационное лечение.

Комплексный подход к реконструкции костных дефектов, учи-

тывающий характер и вид последних, позволяет получать благоприятные исходы лечения — ликвидацию воспалительных процессов, замещение дефектов костной ткани и восстановление опорно-двигательной функции конечности.

Таблица 2 Характер костных дефектов и методы их реконструкции

Вид дефекта Метод лечения

Пристеночные (1/2 поперечника и до 4 см в длину) Аллогенный костный матрикс в сочетании с губчатой аутокостью 91

Циркулярные (до 4 см в длину) Монофокальный остеосинтез 12

Циркулярные (свыше 4,0 см длину) Бифокальный остеосинтез 50

1. Айвазян, А.В. Антропометрическая и этиопатогенетическая классификация дефектов костей и суставов /А.В. Айвазян //Вестник хирургии Армении. - 2002. - № 5. - С. 160-165.

2. Айвазян, В.П. Замещение костных дефектов размельченными трансплантатами /В.П. Айвазян //Матер. докл. I межд. конф. травм.-ортопедов Крыма. - Ялта, 1996. - С. 53-56.

3. Goldberg, V.M. Natural history of autografts and allografts /V.M. Goldberg, S. Steverson //Clin. .Orthop. - 1987. - Vol. 225.

- P. 7-16.

4. Loder, B.G. Surgical considerations for hematogenous osteomyelitis /B.G. Loder, D.R. Calderone //J. foot Ankle. Surg. - 1995. - Vol. 34, N 4. - P. 347-353.

5. Айвазян, А.В. Реконструкция пострезекционных диафизарных костных дефектов /А.В. Айвазян //Вестник хирургии Армении.

- 2003. - № 1 - С. 177-182.

6. Айвазян, В.П. Стимуляция остеогенеза при хронических остеомиелитах костным матриксом /В.П. Айвазян, В.С. Казарян,

A.С. Григорян //Эксперим. и клин. медицина. АН Арм. ССР.

- 1985. - № 4. - С. 31-34.

7. Айвазян, В.П. Наш опыт замещения больших инфицированных костных дефектов /В.П. Айвазян, А.С. Григорян //Матер. докл. I межд. конф. травм.-ортопедов Крыма. - Ялта, 1996. - С. 33-35.

8. Осепян, И.А. Разработка ЦТОР по заготовке, стерилизации и консервации костноматричных трансплантатов /И.А. Осепян,

B.П. Айвазян, Т.В. Ханамирян //Тез. докл. II сьезда травм.-орто-педов Республики Армения. - Ереван, 1996. - С. 103-105.

9. Уразгильдеев, З.И. Гнойные процессы костей и суставов: клиника, диагностика и лечение /З.И. Уразгильдеев: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1990. - 24 с.

10. Агаджанян, В.В. Септические осложнения при политравме /В.В. Агаджанян //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 9-17.

11. Заготовка и консервация губчатого и трубчатого костного ма-трикса: метод. реком. /И.А. Осепян, В.В. Козлова, В.П. Айвазян [и др.]. - Ереван, 1984. - 10 с.

12. Стахеев, И.В. Замещение дефектов трубчатых костей деминерализованными аллотрансплантатами, консервированными различными способами /И.В. Стахеев, В.П. Штин, В.А. Плотникова //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1990. - № 2.

- С. 50-53.

13. Григорян, А.С. Фильтрационный плазмоферез при лечении инфицированных переломов и хронического остеомиелита /А.С. Григорян, Г.А. Тумян //Вестник хирургии Армении. - 2002.

- № 4. - С. 89-92.

14. Некоторые современные аспекты лечения хронического посттравматического и гематогенного остеомиелита у взрослых /В.П. Айвазян, А.С. Григорян, Т.В. Хачатрян [и др.]. //Тез. докл. II сьезда травматологов ортопедов Республики Армения: 11-13 октября 1996 г. - Ереван, 1996. - С. 192-195.

15. Берченко, Г.Н. Обоснование использования препарата коллапан для предотвращения развития инфекции и стимуляции репара-тивного остеогенеза при лечении переломов длинных костей /Г.Н. Берченко, Г.А. Кесян, Р.З. Уразгильдеев //Медицинский вестник Эребуни. - Ереван, 2006. - С. 3-27.

16. Корж, А.А. Осложнения костной аллопластики в отдаленные сроки /А.А. Корж, К.Н. Моисеева //Ортопедия, травматология и протезирование (Киев). - 1983.

17. Костандян, Л.И. Способ химической стерилизации деминерализованных костных трансплантатов: метод. реком. /Л.И. Костандян, А.М. Саркисян. - Ереван, 1987. - 7 с.

№ 3 [сентябрь] 2009

Сведения об авторах:

Айвазян В.П., д.м.н., профессор, академик, директор Научного центра травматологии и ортопедии, г. Ереван, Республика Армения.

Григорян А.С., к.м.н., старший научный сотрудник, заведующий отделением инфицированных осложнений Научного центра травматологии и ортопедии, г. Ереван, Республика Армения.

Айвазян А.В., д.м.н., профессор, заведующий отделением ортопедии взрослых и костной патологии Научного центра травматологии и ортопедии, г. Ереван, Республика Армения.

Амроян Г.П., младший научный сотрудник, врач отделения инфицированных осложнений Научного центра травматологии и ортопедии, г. Ереван, Республика Армения.

Оганян В.Э., младший научный сотрудник, врач отделения посттравматических осложнений Научного центра травматологии и ортопедии, г. Ереван, Республика Армения.

Адрес для переписки:

Айвазян В.П., Норк-Мараш 9-ая ул.,

г. Ереван, Республика Армения, 0047

Тел. (37410) 653080, (37491) 386693

E-mail: gordjan@mail.ru

Information about authors:

Ayvazyan V.P., PhD, academic, director of Scientific center of traumatology and orthopedics, Erevan, Armenia.

Grigoryan A.S., MD, senior researcher, head of infected complications department by Scientific center of traumatology and orthopedics, Erevan, Armenia.

Ayvazyan A.V., PhD, professor, head of department of adult orthopedics and bone pathology by Scientific center of traumatology and orthopedics, Erevan, Armenia.

Amroyan G.P., junior scientist, physician of infected complications department by Scientific center of traumatology and orthopedics, Erevan, Armenia.

Oganyan V.E., junior scientist, physician of posttraumatic complications department by Scientific center of traumatology and orthopedics, Erevan, Armenia.

Address for correspondence:

Ayvazyan V.P., Nork-Marash 9th st.,

Erevan, Armenia, 0047

Tel. (37410) 653080, (37491) 386693

E-mail: gordjan@mail.ru

m

ПОЛИТРАВМА