СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ И ГЛАУКОМЫ ПУТЕМ ТРАБЕКУЛОТОМИИ ab interno И ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ЕЕ ВЫПОЛНЕНИЯ
METHOD OF SINGLE-STAGE SURGERY OF CATARACT AND GLAUCOMA BY TRABECULOTOMY ab interno AND RELATED INSTRUMENT

Изобретение относится к области медицины, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при одномоментном хирургическом лечении катаракты и глаукомы путем трабекулотомии ab interno.
Известен способ лечения катаракты и глаукомы (I-II стадия) посредством комбинированной хирургии. Он состоит в экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) через корнеосклеральный разрез с 10 до 14 часов и хирургии глаукомы путем выполнения трабекулотомии ab interno, т.е. рассекают трабекулу со стороны угла передней камеры (УПК) глаза (Алексеев Б.Н., Ермолаев А.П. Трабекулотомия ab interno в комбинации с одномоментной экстракцией катаракты// Вестник офтальмологии - 2003. - №4. - Том 119. - С.7-10 - прототип). Осуществив удаление катаракты через доступ в верхнем секторе и имплантировав ИОЛ в капсульный мешок, приступают, согласно технологии Алексеева, к выполнению трабекулотомии. Трабекулотомию ab interno производят под контролем прямой гониоскопии. Для этого используют предложенное автором металлическое зеркало размером 5×5 мм, укрепленное на рукоятке. Слегка придавив центральную часть роговицы и роговичную губу катарактального разреза, зеркало со стороны 12 часов вводят под корнеосклеральный козырек рабочей (зеркальной) поверхностью вверх под углом приблизительно 45°. Между корнеосклеральным козырьком и рабочей поверхностью зеркала создается пространство, которое ассистент заполняет сбалансированным раствором. В результате в зеркале появляется изображение внутренней стороны корнеосклерального козырька с трабекулярной зоной.
Под прямым оптическим контролем под склеральный козырек в зону УПК вводят нож Сато, кончиком острия которого производят рассечение трабекулярной стенки склерального синуса. Зеркало в пределах катарактального разреза разворачивают таким образом, чтобы получить изображение соседних участков синуса. Процедуру рассечения трабекулярной стенки повторяют в пределах катарактального разреза. В результате трабекулярная стенка разрушается приблизительно на протяжении 90-100° (3 ч - 3 ч 20 мин) гониосферы. Края катарактального разреза адаптируют и ушивают монофиламентным швом 10/0.
Данная технология обладает рядом недостатков:
- большой катарактальный разрез - большая вероятность послеоперационного астигматизма и инфекционных осложнений,
- необходимо наличие специально изготовленного зеркала для выполнения трабекулотомии ab interno,
- недостаточна протяженность трабекулотомии для II и III стадии глаукомы,
- трабекулотомия может быть выполнена только в верхнем секторе, при этом ее протяженность ограничена длиной роговичного разреза; это затруднит при декомпенсации ВГД дальнейшее использование данной зоны в хирургии глаукомы, особенно если планируется непроникающая глубокая склерэктомия, т.к. эта операция выполняется, как правило, в верхнем секторе,
- трабекулотомия выполняется, используя нож Сато, с помощью которого трудно дозировать глубину проникновения в ткани, а следовательно, избежать излишней травматизации и рубцевания.
В нашей практике в качестве инструмента для вскрытия трабекулы применялся традиционный офтальмохирургический режущий инструмент, содержащий рукоятку, переходную часть и рабочую часть в виде плоского шпателя, имеющего круговую обоюдоострую заточку инструмента, - этот инструмент так же, как и нож Сато, не позволяет дозированно и атравматично рассекать трабекулу.
Задача изобретения состоит в повышении эффективности комбинированной операции и снижении ее травматичности путем использования факоэмульсификации при удалении катаракты, а также в создании и использовании нового инструмента для рассечения трабекулы - трабекулотома.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, - достижение высокой остроты зрения, стабильная нормализация внутриглазного давления и снижение операционных и послеоперационных осложнений.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе одномоментного хирургического лечения катаракты и глаукомы, состоящем в удалении катаракты через доступ в верхнем секторе, имплантации в капсульный мешок интраокулярной линзы и выполнении трабекулотомии ab interno, с помощью режущего инструмента под прямым гониоскопическим контролем, катаракту удаляют путем факоэмульсификации через малый тоннельный разрез, а трабекулотомию выполняют через парацентез или парацентезы с помощью трабекулотома, которым вскрывают трабекулу, затем заводят инструмент в шлеммов канал до упора тупым дистальным концом в наружную стенку канала и, не теряя этого контакта, совершают движение по дугообразной траектории, рассекая трабекулу, причем при глаукоме I и II стадии трабекулу рассекают на протяжении 3-4 часов с височной или носовой стороны, а при глаукоме III стадии и с височной, и с носовой стороны на протяжении 2-3 часов в каждой зоне. Прямой гониоскопический контроль осуществляют с помощью гониолинзы.
Указанный технический результат может быть получен, если в трабекулотоме, содержащем рукоятку, переходную часть и рабочую часть в виде плоского шпателя, имеющего боковые обоюдоострые режущие кромки, рабочая часть выполнена симметрично расширяющейся в сторону дистального конца, который выполнен тупым в форме дуги радиусом 0,5 мм со скругленными гранями, при этом боковые режущие кромки не доходят до вершины дистального конца вдоль продольной оси инструмента 0,125 мм. И как частный вариант конструкции - боковые режущие кромки образуют с продольной осью инструмента угол 20°, а толщина рабочей части инструмента составляет 0,1 мм.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- катаракту удаляют путем факоэмульсификации через малый тоннельный разрез,
- трабекулотомию выполняют через парацентез или парацентезы с помощью трабекулотома,
- трабекулотомом вскрывают трабекулу, затем заводят инструмент в шлеммов канал до упора тупым дистальным концом в наружную стенку канала и, не теряя этого контакта, совершают движение по дугообразной траектории, рассекая трабекулу,
- при глаукоме I и II стадии трабекулу рассекают на протяжении 3-4 часов с височной или носовой стороны,
- при глаукоме III стадии трабекулу рассекают и с височной, и с носовой стороны на протяжении 2-3 часов в каждой зоне.
Среди существенных признаков, характеризующих режущий инструмент - трабекулотом, с помощью которого осуществляют рассечение трабекулы, отличительными являются:
- рабочая часть выполнена симметрично расширяющейся в сторону дистального конца,
- дистальный конец выполнен тупым в форме дуги радиусом 0,5 мм со скругленными гранями,
- боковые режущие кромки не доходят до вершины дистального конца вдоль продольной оси инструмента 0,125 мм.
Между совокупностью существенных признаков и способа, и устройства (трабекулотома) и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
На сегодняшний день неоспоримы преимущества факоэмульсификации через малые тоннельные разрезы (2,2-2,8 мм) перед экстракапсулярной экстракцией катаракты (прототип) - малая травматичность, значительно сокращено время операции, быстрая реабилитация пациентов.
Разработанный трабекулотом новой конструкции позволяет хирургу уверенно манипулировать им в передней камере глаза. Дистальный конец выполнен тупым, по форме дугообразным со скругленными гранями. И при толщине рабочей части инструмента 0,1 мм, что соразмерно ширине шлеммова канала, он, представляя собой округлую форму («пяточку») и упираясь в наружную стенку шлеммова канала, легко скользит по ней, не травмируя ткань. При этом скольжении по дуге боковая режущая кромка трабекулотома рассекает трабекулу. Это происходит в результате того, что конструктивно заложено, что боковые режущие кромки не доходят до вершины дистального конца вдоль продольной оси инструмента 0,125 мм, притом что глубина шлеммова канала составляет 0,15 мм, т.е. рассечение трабекулы будет происходить, если дистальный конец будет контактировать с наружной стенкой шлеммова канала (0,15>0,125). Боковые режущие кромки образуют с продольной осью инструмента угол 20°. Этот небольшой угол позволяет слегка утопить режущие грани за дистальным концом в сторону рукоятки, инструмент становится более маневренным, но, в то же время, этот наклон граней позволяет эффективно осуществлять первый вкол в трабекулярную сеть, а затем также эффективно и атравматично рассекать трабекулу (как в одну, так и в другую сторону). Дистальный конец выполнен в форме дуги с радиусом 0,5 мм - это оптимальный размер, позволяющий рабочей части оставаться небольшой по ширине и, в то же время, атравматичной для наружной стенки шлеммова канала и самое главное функциональной в плане рассечения трабекулы. Атравматичность дистальному концу обеспечивается также скругленными гранями (это придает дистальному концу округлость).
При глаукоме I и II стадии трабекулу рассекают на протяжении 3-4 часов с височной или носовой стороны, а при глаукоме III стадии и с височной, и с носовой стороны на протяжении 2-3 часов в каждой зоне. Выбор зон рассечения трабекулы обусловлен желанием сохранить нетронутой зону верхнего сектора на случай необходимости повторного антиглаукомного вмешательства методом непроникающей глубокой склерэктомии (по статистике такое вмешательство требуется в 20%). Протяженность трабекулотомии продиктована результатами операций из нашей практики. Так, в прототипе мы видим, что технология предназначена для начальной глаукомы (I-II стадия). Нами предлагается использовать эту технологию и при III стадии глаукомы, однако увеличить протяженность трабекулотомии: и с височной, и с носовой стороны рассекать трабекулу на протяжении 2-3 часов в каждой зоне (суммарно протяженность рассечения трабекулы составит 4-6 часов). Шлеммов канал является циркулярным каналом в зоне прилимбальной склеры. Его наружная стенка состоит из слоя клеток правильной формы, от которых отходят под разными углами коллекторные каналы (выпускники), соединяющиеся с эписклеральными венами. При глаукоме III стадии не только трабекула, но уже и выпускники не выполняют свою фильтрующую функцию, но не все. И когда производим рассечение большего участка трабекулярной сети (2-3 часа с височной стороны плюс 2-3 часа с носовой стороны), то система оттока ВГЖ начинает работать, т.к. к большему количеству работающих выпускников нами открыт доступ ВГЖ.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков (способ и инструмент) и заявляемым техническим результатом, существует причинно-следственная связь.
На чертеже показан трабекулотом: 1 - рабочая часть, 2 - переходная часть, рукоятка не показана. Боковые режущие кромки выделены. Над трабекулотомом показан вид сверху.
Трабекулотом изготовлен из нержавеющей стали, применяемой в медицине.
Рабочая часть трабекулотома (позиция 1) выполнена в виде плоского шпателя, имеющего боковые обоюдоострые режущие кромки (на чертеже выделены жирной линией), и выполнена симметрично расширяющейся в сторону дистального конца. Дистальный конец трабекулотома выполнен тупым в форме дуги радиусом 0,5 мм со скругленными гранями, а боковые режущие кромки не доходят до вершины дистального конца вдоль продольной оси трабекулотома 0,125 мм. И как частный вариант - боковые режущие кромки образуют с продольной осью трабекулотома угол 20°, а толщина рабочей части трабекулотома составляет 0,1 мм.
Трабекулотом используется следующим образом. Под гониоскопическим контролем (используется гониолинза «Magna») рабочую часть трабекулотома (поз.1) толщиной 0,1 мм заводят через парацентез (разрез в роговице шириной 1-1,2 мм) в переднюю камеру глаза (аналогично шпателю) и направляют тупым дистальным концом, выполненным в форме дуги радиусом 0,5 мм со скругленными гранями, в сторону угла передней камеры к трабекуле, напротив парацентеза. Кончиком острия боковой дистальной части трабекулотома (этой зоной является пересечение дистального конца в форме дуги с боковой обоюдоострой режущей кромкой - левой или правой, которая образует с продольной осью трабекулотома угол, например, 20°) осуществляют первоначальный вкол в трабекулярную сеть. Вскрывают ее и заводят инструмент до упора тупым дистальным концом в наружную стенку шлеммова канала и, не теряя этого контакта, совершают движение инструментом по дугообразной траектории (в одну или в другую сторону), при этом происходит рассечение трабекулы боковой режущей кромкой трабекулотома (левой или правой), которая не доходит до вершины дистального конца вдоль продольной оси трабекулотома на величину 0,125 мм. Конструкция трабекулотома позволяет деликатно рассечь нужную ткань (трабекулу) и не повредить при этом другие ткани, т.е. исключаются операционные и послеоперационные осложнения.
Способ осуществляется следующим образом.
Факоэмульсификация катаракты выполняется по стандартной методике через основной роговичный разрез 2,6 мм на 11 часах и дополнительный роговичный парацентез (для введения чоппера) 1,2 мм на 15 часах. После имплантации ИОЛ под гониоскопическим контролем (гониолинза «Magna»), выполняется трабекулотомия через парацентез на 15 часах и (или) дополнительный парацентез на 8-9 часах. Для трабекулотомии используется разработанный нами трабекулотом. Кончиком острия дистальной части трабекулотома осуществляют первоначальный вкол в трабекулярную сеть (напротив парацентеза), вскрывают ее, заводят инструмент в шлеммов канал до упора тупым дистальным концом в наружную стенку канала и, не теряя этого контакта, совершают движение инструментом по дугообразной траектории, рассекая при этом боковой режущей кромкой трабекулу. При глаукоме I и II стадии трабекулу рассекают на протяжении 3-4 часов с височной или носовой стороны, а при глаукоме III стадии и с височной, и с носовой стороны на протяжении 2-3 часов в каждой зоне. Рассечение трабекулы выполняется, не опасаясь повреждения окружающих тканей. Завершается операция традиционно.
Пример №1. Пациент Д., 1950 г.р, поступил в Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: открытоугольная глаукома, II стадия, осложненная катаракта правого глаза.
ВГД OD=26 мм рт.ст.,
Vis OD=0,1 н/к.
Была проведена операция факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ Acrysof MA60BM и трабекулотомия ab interno на правом глазу согласно изобретению. Трабекулотомия выполнена с носовой стороны на протяжении 3-х часов (90°) с использованием разработанного трабекулотома с тупым дистальным концом, выполненным в форме дуги радиусом 0,5 мм со скругленными гранями, и боковыми обоюдоострыми режущими кромками рабочей части, которые не доходят до вершины дистального конца вдоль продольной оси трабекулотома 0,125 мм, а сама рабочая часть выполнена симметрично расширяющейся в сторону дистального конца, при этом режущие кромки образуют с продольной осью инструмента угол 20°.
На первый день ВГД OD=13 мм рт.ст., VisOD=0,7 н/к.
Срок наблюдения составил 9 месяцев. К концу наблюдения: ВГД OD=17 мм рт.ст., Vis OD=0,8 н/к.
Пример №2. Пациент К., 1947 г.р, поступил в Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: открытоугольная глаукома, III стадия (на гипотензивных каплях), осложненная катаракта левого глаза.
ВГД OS=25 мм рт.ст.,
Vis OD=0,2 н/к.
Была проведена операция факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ Acrysof MA60BM и трабекулотомия ab interno на левом глазу, согласно заявляемому способу с использованием трабекулотома с тупым дистальным концом, выполненным в форме дуги радиусом 0,5 мм со скругленными гранями, и боковыми обоюдоострыми режущими кромками рабочей части, которые не доходят до вершины дистального конца вдоль продольной оси трабекулотома 0,125 мм, а сама рабочая часть выполнена симметрично расширяющейся в сторону дистального конца, при этом режущие кромки образуют с продольной осью инструмента угол 20°.
Трабекулотомию выполняли и с носовой, и с височной стороны, на протяжении 2,5 часов с каждой.
На первый день ВГД OS=17 мм рт.ст., Vis OS=0,5 н/к.
Срок наблюдения составил 9 месяцев. К концу наблюдения: ВГД OS=18 мм рт.ст., Vis OS=0,6 н/к.
Всего предложенным способом в нашем центре было прооперировано 55 человек. В течение 9 месяцев внутриглазное давление нормализовано в 100% случаев, у 3 человек на гипотензивных каплях. Из ранних послеоперационных осложнений наблюдалась гифема в 13% случаев, которая самостоятельно разрешалась на фоне консервативного лечения в сроки до 2 недель. Других осложнений отмечено не было.
Таким образом, трабекулотомия ab interno, выполняемая специально разработанным инструментом - трабекулотомом одномоментно с факоэмульсификацией катаракты, является эффективной, безопасной технологией, позволяющей избежать осложнений, получаемых при традиционных фильтрующих антиглаукомных операциях.