АНАТОМИЧНЫЙ ФИКСАТОР ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ И ПЛАСТИКИ СВЯЗОК

Полезная модель относится к медицинской технике и может применяться в травматологии и ортопедии для фиксации переломов ключицы. Пластина предназначена для установки по верхней и задней поверхности ключицы.
Достижение сращения при нарушении процессов консолидации и дефектах ключицы является сложной клинической задачей, особенно при длительных сроках существования заболевания, выполненном ранее неэффективном остеосинтезе и выраженном рубцовом процессе в окружающих мягких тканях. Трудности ее решения определяются особенностями кровоснабжения ключицы, малым количеством мягких тканей, окружающих ее и высокими нагрузками, которые испытывает пояс верхних конечностей при движении. Взгляды на хирургическое лечение этой категории больных неоднозначны.
Частота переломов ключицы составляет около 3% от повреждений всех костей скелета и чаще встречается у лиц молодого возраста. Механизм травмы преимущественно непрямой - падение на отведенную руку, но возможен и прямой - удар в область ключицы. Вследствие нарушения физиологического равновесия мышц, отломки смещаются и занимают типичное положение. Центральный отломок смещается кверху и кзади, периферический отломок книзу, кпереди и кнутри. Консервативное лечение в виде различных мягких и гипсовых повязок не обеспечивает полной репозиции и полной неподвижности отломков, что увеличивает срок консолидации и зачастую приводит к срастанию перелома ключицы в неправильном положении. Известно множество различных способов лечения переломов ключицы, несмотря на это процент неудовлетворительных результатов крайне высок, что проявляется неправильным сращением и нестабильностью фиксации. Оперативное лечение переломов включает внутренний остеосинтез и наружный чрескостный остеосинтез.
1
4
Наружный чрескостный остеосинтез заключается в чрескостном проведении спиц, стержней, закрепленных в опорах аппарата внешней фиксации. Примером аппарата внешней фиксации является устройство (пат 2355350) для лечения повреждений ключицы, в котором внешняя опора выполнена в виде дуг, соединенных винтовыми тягами и шарнирами. Дуги выполнены в / окружности опоры аппарата Г.А.Илизарова. В аппарате, при проведении дистракции или компрессии, перемещение опор обеспечивается изменением положения гаек на обеих винтовых тягах, что усложняет работу хирурга. Кроме того, недостатком способа при лечении аппаратами Илизарова, является выведение фиксирующих элементов из тканей наружу с образованием длительно существующих ворот в покровах организма, создающих условия для проникновения микрофлоры с опасностью инфицирования мягких тканей и возникновения более тяжелых осложнений. Кроме того, после операции наличие аппарата над кожей создает неудобства для больного, особенно в холодное время года, и ограничивает качество его жизни до снятия аппарата.
В медицине также используют погружные фиксирующие устройства для внутрикостного остеосинтеза при лечении переломов ключицы. Например, известно устройство (пат. на ПМ №20018), включающее стержень с винтовой нарезкой на дистальном конце и компрессирующую гайку, при этом проксимальный конец стержня выполнен С-образным и на 2/3 длины выполнен с четырехугольным поперечным сечением. Однако, в результате резорбции костной ткани вокруг металлоконструкции и возникающей подвижности отломков, данные конструкции не обеспечивают поддержание постоянной стабильной фиксации. Используют стержни для введения в костномозговой канал волнообразной формы с изгибами (RU 2142756). К недостаткам этих устройств относятся травматичность операции, использование большого количество инструментов, угроза миграции фиксаторов, а также высокий риск вторичного смещения. Кроме того, для поддержания стабильности фиксации, требуется дополнительная фиксация (торакобрахиальная гипсовая повязка) в послеоперационном периоде.
Общими недостатками указанных выше устройств являются миграция металлоконструкций, отсутствие достаточной стабильности фиксации, необходимость внешней иммобилизации и, как следствие этого развитие контрактур в плечевом и локтевом суставах травмированной стороны и нарушение функции конечности, большой процент неудовлетворительных результатов.
При внутреннем остеосинтезе ключицы при переломах используют, например, устройство, которое представляет собой пластину с винтами [Мюллер М.Е., Альговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер X. «Руководство по внутреннему остеосинтезу» Методика рекомендованная группой АО «Швейцария»., - Изд. Ad Marginen, Москва, 1996 г., стр.434.]. Недостатками прототипа являются: отсутствие стабильной фиксации отломков ввиду малой костной массы метаэпифизарного отдела грудинного конца ключицы, вследствие чего винты не фиксируют отломки должным образом. Как следствие выше сказанного происходит миграция металлоконструкции, приводящая к неудовлетворительному результату.
Известно устройство для лечения переломов и вывихов грудинного конца ключицы (ПМ №61109), содержащее пластину с винтами, состоящую из диафизарной части шириной 7-10 мм и высотой 2-3 мм с отверстиями для винтов в количестве от 3 до 6 на расстоянии 7-10 мм друг от друга и штыкообразного выступа на углу диафизарной части пластины диаметром 3-4 мм и длиной 30-40 мм, выступ внедрен в канал между кортикальными слоями рукоятки грудины, а диафизарная часть пластины зафиксирована на диафизе ключицы при помощи кортикальных винтов.
Так, например, известна вильчатая пластинка (пат РФ №2254090) с отверстиями и фиксирующий узел в виде вилки, состоящей из двух зубцов. Зубцы выполнены дугообразно изогнутыми по продольному рельефу передней поверхности наружной трети ключицы и веерообразно расходящимися в параллельные друг другу плоскости для размещения между ними наружного отломка. Продольная часть пластины изогнута S-образно. Все это привело к достижению более надежной фиксации при оскольчатых переломах за счет более плотной и менее травматичной установки фиксирующего узла на поверхность ключицы. Но, тем не менее, наблюдается потеря прочности на протяжении как минимум двойного времени консолидации, которого можно ожидать после тяжелой травмы или несращения.
Известно устройство для остеосинтеза (авт. свид. РФ №1223901) для лечения переломов и переломовывихов ключицы, содержащее выполненную из материала с эффектом памяти пластину с отверстиями, имеющую на концах ножки, загнутые в противоположные стороны. С целью возможности фиксации костных отломков при оскольчатых переломовывихах ключицы, пластина оснащена с одной стороны фланцем с установленным в нем S-образным стержнем, а с противоположной стороны - захватами.
Наиболее близким техническим решением к заявляемой полезной модели относится фиксатор для остеосинтеза переломов ключицы и пластики связок выполненный в виде пластины с отверстиями под блокирующие винты, содержащей акромиальную часть, диафизарную часть и стернальную часть, имеющую изгиб, соответствующий физиологической кривизне ключицы (LCP Superior Anterior Clavicle Plate. The anatomically precontoured fixation system with angular stability for clavicle shaft and lateral clavicle).
Общим основной недостаток устройств при внутреннем остеосинтезе ключицы является: вследствие того, что ключица имеет весьма выраженный изгиб, причем радиус наружной кривизны довольно мал, попытка выгнуть фиксатор из прямой пластины приводит к наведению опасных напряжений металла в точках наибольшего изгиба (у отверстий) и угрожает усталостным переломом фиксатора. Кроме того, данные конструкции не позволяют провести подшивание шовного материала при проведении пластики акромиально-ключичной и ключично-клювовидной связки.
Технической задачей предлагаемой полезной модели является создание конструкции, применение которой позволит улучшить анатомические и функциональные исходы накостного остеосинтеза переломов ключицы.
Для ее решения заявлен анатомичный фиксатор для остеосинтеза переломов ключицы и пластики связок, выполненный в виде пластины с отверстиями под блокирующие винты, содержащей акромиальную часть, диафизарную часть и стернальную часть, имеющую изгиб, соответствующий физиологической кривизне ключицы. Акромиальная часть пластины имеет технологические вылеты по центру пластины и в ее торцевой части имеются отверстия для проведения шовного материала при пластике связок и отверстие для винта в перекрещивающейся плоскости, на нижней части пластины расположены репонирующие шипы, фиксирующие пластину на кости в периостальном слое и уменьшающие контактное давление пластины на кость, при этом в акромиальной и стернальной частях отверстия выполнены комбинированными для введения либо блокируемых, либо кортикальных винтов.
Техническим результатом от использования полезной модели является такое расположение фиксирующих элементов, которое позволяет достичь стабильной жесткой многоплоскостной фиксации любого варианта перелома ключицы, при этом винты при проведении остеосинтеза располагаются в анатомически безопасной зоне, интактной по отношению к прилежащим сосудам, что позволяет эффективно предотвратить риск интраоперационного ранения сосудистого пучка. Репонирующие шипы дополнительно фиксируют пластину на кости в периостальном слое и уменьшают тем самым контактное давление пластины на кость. Также, фиксатор позволяет провести подшивание шовного материала при проведении пластики акромиально-ключичной и ключично-клювовидной связки.
Полезная модель поясняется чертежами: фиг.1 - расположение пластины на кости (вид спереди, анатомические особенности); фиг.2 - расположение пластины на кости вид сверху, скрученность пластины вдоль оси физиологической кривизны ключицы; фиг.3 - репонирующие шипы пластины (вид снизу); фиг.4 - торцевой вид пластины.
Анатомические особенности представлены на фиг.1. За стернальным концом ключицы расположен сосудисто-нервный пучок: подключичная вена (1);. подключичная артерия (2), наружная яремная вена (3). В области акромиального конца ключицы расположены акромиально-ключичная связка (4) и ключично-клювовидная связка (5).
Расположение пластины на кости вид сверху, скрученность пластины вдоль оси физиологической кривизны ключицы представлено на фиг.2.
Акромиальная часть пластины (6) имеет отверстия (9) для введения блокируемых винтов, комбинированные отверстия (10) для введения блокируемых и кортикальных винтов. На акромиальной части пластины по центру расположены технологические вылеты (12) с отверстиями (13) для фиксации шовного материала при пластике акромиально-ключичной связки и торцевые вылеты (14) с отверстиями (15) для фиксации шовного материала при пластике ключично-клювовидной связки. С торцевой части пластины имеется технологический вылет (19) с отверстием (11) для введения винта в перекрещивающейся плоскости, расположенное между торцевыми вылетами.
Диафизарная часть пластины (7) имеет отверстия (16) для введения блокирующих винтов.
Стернальная часть пластины (8) скручена по отношению к оси ключицы кзади в анатомически интактную (безопасную) зону по отношению к направлению введения фиксирующих элементов (R1), (R2), (R3); имеет комбинированные отверстия (17) для введения блокируемых и/или кортикальных винтов.
Блокируемые винты устанавливаются при необходимости достижения стабильной фиксации без осевой компрессии. Кортикальные винты устанавливаются при необходимости достижения межфрагментарной компрессии, при интраоперационном выявлении диастаза между отломками.
Такое расположение фиксирующих элементов позволяет достичь стабильной жесткой фиксации любого варианта перелома ключицы.
Пример установки пластины при диафизарном переломе ключицы с сопутствующим разрывом аромиально-ключичной связки.
Проводится предоперационное планирование. Определяется размер, форма фиксатора, число и длинна фиксирующих винтов. В операционной на ортопедическом столе в положении пациента на спине в полусидячем положении осуществляется послойный доступ к зоне перелома. Удаляется межотломковая гематома, отломки зачищаются, и проводится их репозиция. После устранения смещения по длине, ширине и под углом, пластина укладывается по верхней поверхности ключицы и стернальной частью кзади. Далее пластина фиксируется костодержателем к диафизарной части. Дистальнее линии перелома вводятся 3-4 кортикальных винта 3,5 мм. Далее фиксируется проксимальный конец пластины 2-мя кортикальными винтами. При сопутствующем разрыве акромиально-ключичной связки проводится ее прошивание на протяжении сухожильным швом с фиксацией лигатур к отверстиям пластины, расположенных на технологических вылетах акромиальной части. Остеосинтез стабильный. Иммобилизация косыночной повязкой на 2-3 недели. Дозированная разработка движений через 3 дня.
Соответствие заявленного технического решения критерию "новизна" определяется отсутствием в уровне техники идентичного технического решения, позволяющего добиться заявляемого результата. Соответствие критерию "промышленная применимость" определяется эффективностью лечения оскольчатых переломов ключицы, характерной для предлагаемого устройства, к которому проявляет интерес Здравоохранение, а также готовностью предприятия, изготовившего опытные образцы, перейти к серийному производству, для чего целесообразно получить патентную защиту новой разработки.