Способ тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза
METHOD OF TYMPANOPLASTY WITH AN OPEN FORM OF TYMPANOSCLEROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении тимпанопластики у пациентов с тимпаносклерозом.
Тимпаносклероз - негнойное заболевание среднего уха, характеризующееся образованием в слизистой оболочке своеобразных склеротических очагов, ограничивающих подвижность барабанной перепонки и/или слуховых косточек. При наличии перфорации барабанной перепонки говорят об открытой форме тимпаносклероза.
Тимпанопластика при открытой форме тимпаносклероза заключается в воссоздании барабанной перепонки (мирингопластика) и восстановлении звукопроводящей цепи путем мобилизации сохранных слуховых косточек за счет удаления тимпаносклеротических очагов или удаления самих слуховых косточек в случае невозможности их мобилизации, а также использования различных оссикулярных протезов (оссикулопластика).
Фиксация всех слуховых косточек при открытой форме тимпаносклероза в случае выраженных склеротических изменений в области стремени представляет собой наиболее сложную ситуацию, выход из которой большинство отохирургов видит в двухэтапном лечении. Именно в таких случаях может найти применение заявляемый способ.
Известен способ тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза, предназначенный для больных с фиксацией всех слуховых косточек, включающий проведение двухэтапного хирургического вмешательства, где на первом этапе осуществляют санацию барабанной полости и мирингопластику, а на втором этапе после окончательного формирования барабанной перепонки устанавливают протез (см. Адилова Ф.М., «Хирургическая тактика лечения тимпаносклероза», журнал «Вестник Вестник Казанского национального медицинского университета», Казань», 2014, 2(3), стр. 4-5).
При осуществлении данного способа на втором этапе хирургического лечения, после мобилизации стремени путем удаления очагов тимпаносклероза, реконструкция оссикулярной цепи осуществляется с помощью частичного протеза.
Недостатком данного способа является то, что при рефиксации стремени, наблюдающейся в послеоперационном периоде, требуется повторное хирургическое вмешательство. Кроме этого, оссикулярный протез может смещаться, что приводит к неудовлетворительному результату и необходимости реоперации.
Известен также способ тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза, предназначенный для больных с фиксацией всех слуховых косточек, включающий проведение двухэтапного хирургического вмешательства, где первом этапе осуществляют санацию барабанной полости и мирингопластику, а на втором этапе после окончательного формирования барабанной перепонки производят реконструкцию оссикулярной цепи (см. Smyth G.D.L. ((Tympanosclerosis)), Journal Laryngology and Otology, 1972; 86 (1): p. 9-14).
При осуществлении данного способа в ходе второго этапа выполняют стапедэктомию, закрывают окно преддверия соединительнотканным лоскутом (фасциальный аутотрансплантат или надхрящница, на который устанавливают полный оссикулярный протез, изготовленный из аутохряща.
Недостатком данного способа является склонность полного оссикулярного протеза к смещению вглубь с риском излишнего погружения в перилимфатическое пространство с развитием стойкой вестибулярной дисфункции, перилимфореи и сенсоневральной тугоухости, вплоть до полной глухоты, а также частичное рассасывание и соединительнотканная деградация аутохрящевого протеза со временем.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза, предназначенный для больных с фиксацией всех слуховых косточек, включающий проведение двухэтапного хирургического вмешательства, где первом этапе осуществляют санацию барабанной полости и мирингопластику, а на втором этапе после окончательного формирования барабанной перепонки производят установку протеза (см. Чернушевич И.И., Аникин И.А. «Стапедотомия и реконструкция звукопроводящей цепи у больных тимпаносклерозом с фиксацией стремени», журнал «Российская оториноларингология», Санкт-Петербург, 2012, 3, стр. 176-179).
При осуществлении данного способа в ходе второго этапа после удаления суперструктур стремени в его перфорированное основание погружают протез типа пистон и фиксируют его за рукоятку молоточка.
Недостатком данного способа является то, что рукоятка молоточка, на которой фиксируют протез типа пистон, анатомически располагается не над окном преддверия, где расположено стремя, а кпереди от него. Поэтому протез находится под углом к нише окна преддверия и механика его движения далеко не оптимальна с точки зрения передачи звукового давления. Происходит потеря части звукового давления, и эффект слухоулучшения оказывается незначительным.
Кроме того, анатомическое положение рукоятки молоточка по отношению к нише окна преддверия можно значительно варьировать вследствие длительного хронического процесса в среднем ухе до операции и рубцовых изменений после первого этапа тимпанопластики, поэтому подбор оптимальной длины протеза типа пистон является достаточно непростой и долговременной процедурой второго этапа тимпанопластики.
Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности операции путем улучшения звукопередачи и упрощения процедуры подбора длины протеза типа пистон.
Для достижения указанного технического результата в способе тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза, предназначенном для больных с фиксацией всех слуховых косточек, включающем хирургическое вмешательство, состоящее из двух отдельных этапов, при этом на первом этапе осуществляют заушный разрез, отсепаровку меатотимпанального лоскута, ревизию барабанной полости, ее санацию, в том числе удаление очагов тимпаносклероза, оценку состояния слуховых косточек, мирингопластику путем укладки фасциального аутотрансплантата, а на втором этапе производят удаление суперструктур неподвижного стремени, проводят стапедотомию, установку протеза-пистона с фиксацией его на рукоятке молоточка, при этом на каждом из этапов осуществляют укладку отсепарованных тканей на место и ушивание раны, согласно изобретению на первом этапе операции перед мирингопластикой дополнительно удаляют неподвижную наковальню и головку молоточка, ротируют рукоятку молоточка кзади, сопоставляя ее с головкой неподвижного стремени, имитируя в этом положении длинный отросток наковальни над окном преддверия и на расстоянии, соответствующем высоте суперструктур стремени, затем укладывают силиконовый протектор на медиальную стенку барабанной полости и низводят фасциальный аутотрансплантат до полного соприкосновения с рукояткой молоточка, а на втором этапе операции удаляют силиконовый протектор и на тоже место устанавливают протез-пистон.
В заявляемом изобретении дополнительно на первом этапе операции удаляют неподвижную наковальню, в дальнейшем не используемую в формировании звукопроводящей системы, выполняют резекцию головки молоточка во избежание его повторной фиксации в аттике и производят ротацию его рукоятки кзади, сопоставляя ее с головкой неподвижного стремени. Осью ротации является сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Для осуществления ротации необходимо пересечь переднюю связку молоточка. Ротация рукоятки молоточка и ее контакт с головкой неподвижного стремени обеспечивают ей такое положение, которое практически имитирует анатомическое положение длинной ножки наковальни, то есть прямо над окном преддверия и на расстоянии, соответствующем высоте суперструктур стремени.
Укладка силиконового протектора на медиальную стенку барабанной полости препятствует развитию рубцового процесса между фасциальным аутотрансплантатом и слизистой оболочкой медиальной стенки барабанной полости.
Низведение фасциального аутотрансплантата до полного соприкосновения с рукояткой молоточка обеспечивает их максимальное сращение, что в дальнейшем определяет полноту передачи звукового давления от неотимпанальной мембраны, формирующейся из аутофацсиального трансплантата, на рукоятку молоточка.
В ходе второго этапа тимпанопластики ротированная таким образом рукоятка молоточка представляет собой подвижную вместе с неотимпанальной мембраной опору для протеза-пистона, расположенную непосредственно над окном преддверия и на расстоянии, соответствующем высоте суперструктур стремени. Это значительно облегчает выбор длины протеза, а также обеспечивает оптимальное его положение и, как следствие, максимальную звукопередачу.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг. 1 показана барабанная полость, где все слуховые косточки фиксированы очагами тимпаносклероза; на фиг. 2 представлен первый этап тимпанопластики, где произведена ротация рукоятки молоточка и ее сопоставление с головкой неподвижного стремени, укладка силиконового протектора на медиальную стенку барабанной полости; на фиг. 3 показано удаление суперструктур стремени, перфорация неподвижного основания стремени (стапедотомия), установленный протез-пистон, фиксированный на ротированной рукоятке молоточка.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - наковальня; 2 - головка молоточка; 3 - рукоятка молоточка; 4 - силиконовый протектор; 5 - неотимпанальная мембрана; 6 - основание стремени; 7 - перфорация основания стремени; 8 – протез-пистон.
Способ осуществляют следующим образом.
Используют общую или местную анестезию в зависимости от предпочтений хирурга и пациента.
В ходе первого этапа выполняют разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области, отсепаровывают мягкие ткани до наружного слухового прохода, и, далее, отслаивают кожу наружного слухового прохода до барабанного кольца. Фрезами выполняют меатопластику и подготавливают ложе для фасциального аутотрансплантата. Затем выполняют ревизию барабанной полости и ее санацию, удаляя очаги тимпаносклероза и другие патологические ткани.
При выявлении фиксации всех слуховых косточек очагами тимпаносклероза хирург оценивает выраженность склеротических изменений и принимает решение об этапности операции.
В случае выбора двухэтапного лечения удаляют наковальню 1 и резецируют головку молоточка 2, после чего ротируют рукоятку молоточка 3 кзади, сопоставляя ее с головкой неподвижного стремени. На медиальную стенку барабанной полости укладывают силиконовый протектор 4.
Фасциальный аутотрансплантат укладывают на подготовленное ложе (мирингопластика) и низводят до контакта с ротированной рукояткой молоточка 2. Операцию заканчивают тампонадой наружного слухового прохода, ушиванием заушной раны и наложением асептической повязки.
В послеоперационном периоде в сроки до 6 месяцев происходит приживление фасциального аутотрансплантата с формированием неотимпанальной мембраны 5. Слух при этом не улучшается.
Второй этап хирургического вмешательства осуществляют через 6-12 месяцев, то есть после окончательного формирования неотимпанальной мембраны 5. Используют общую или местную анестезию в зависимости от предпочтений хирурга и пациента.
В зависимости от предпочтений хирурга используют заушный доступ с разрезом кожи и мягких тканей по старому рубцу или эндауральный доступ. Отслаивают кожу задней стенки наружного слухового прохода вместе с неотимпанальной мембраной 5, выполняя тимпанотомию. Осуществляют ревизию задних отделов барабанной полости, рассекая единичные рубцы, и удаляют силиконовый протектор 4, уложенный в ходе первого этапа.
Удаляют очаги тимпаносклероза вокруг стремени без его мобилизации, удаляют суперструктуры стремени и создают в неподвижном основании стремени 6 перфорацию 7.
Устанавливают протез-пистон 8, погружая его проксимальную часть (ножку) через перфорацию 7 в перилимфатическое пространство. Дистальную часть протеза-пистона 8 (петлю) фиксируют на рукоятке молоточка 3, для чего предварительно отсепаровывают неотимпанальную мембрану 5 на небольшом - около 1 мм - участке рукоятки молоточка 3.
Осуществляют герметизацию перилимфатического пространства жировым аутотрансплантатом. Неотимпанальную мембрану 5 вместе с кожей наружного слухового прохода укладывают на место. Операцию заканчивают тампонадой наружного слухового прохода, ушиванием заушной раны (при выполнении заушного доступа) и наложением асептической повязки.
Способ поясняется следующим примером.
Пациент В., 1970 г.р. находился в ФГБУ «СПБ НИИ ЛОР» Минздрава России с диагнозом: Левосторонний хронический средний отит, тимпаносклероз. Левосторонняя тугоухость смешанного генеза II степени.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на левое ухо. Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим средним отитом с детства, последнее обострение было около 3-х лет назад. При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - незначительно искривлена. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Миндалины - за дужками. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, их движение - в полном объеме.
AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, с очагами мирингосклероза. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - больше 6 м. AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Перфорация в задних квадрантах барабанной перепонки, а сохраненные передние квадранты - с участками мирингосклероза. Шепотная речь - у уха, разговорная речь - около 3 м. Латерализация в пробе Вебера - в левую сторону.
Результаты тональной пороговой аудиометрии: Левосторонняя тугоухость смешанного генеза II степени. Костно-воздушный интервал в зоне речевых частот 45-55 дБ.
Пациенту была выполнена тимпанопластика на левом ухе. Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнили дугообразный разрез кожи и мягких тканей в заушной области слева по переходной складке до кости. Произвели отсепаровку мягких тканей кпереди до наружного слухового прохода, и, далее - кожи наружного слухового прохода до уровня барабанного кольца. Фрезами выполнили меатопластику. Подготовили ложе для укладки фасциального аутотрансплантата. При ревизии барабанной полости обнаружили, что цепь слуховых косточек неподвижна из-за фиксации ее очагами тимпаносклероза. Разъединили наковально-стременное сочленение. Ни наковальня, ни стремя не стали подвижными.
Было принято решение о двухэтапном лечении. Удалили видимые очаги тимпаносклероза. Удалили наковальню. Алмазной фрезой диаметром 0,8 мм резецировали головку молоточка, пересекли переднюю молоточковую складку и ротировали рукоятку молоточка кзади, сопоставив ее с головкой неподвижного стремени. На медиальную поверхность барабанной полости уложили силиконовый протектор. Фасциальный аутотрансплантат уложили на подготовленное ложе и низвели до контакта с ротированной рукояткой молоточка. Фасциальный аутотрансплантат фиксировали по периферии отсепарованой кожей наружного слухового прохода. Выполнили тампонаду наружного слухового прохода (шелковая нить, марлевая турунда). На заушную рану наложили швы. Асептическая повязка.
Послеоперационный период прошел без осложнений. С целью профилактики инфекционных осложнений была проведена стандартная антибактериальная терапия (Цефтриаксон 1,0 в/м 1 раз в сутки 7 дней). Швы были сняты на 7-е сутки. Тампоны из наружного слухового прохода были удалены на 12-е сутки. После удаления тампонов было рекомендовано капать в левое ухо ушные капли (ципролет, комбинил) по 4 - 5 капель 1 раз в день 7 дней, далее - 3% раствор борной кислоты в спирте (борный спирт) по 4 - капель 1 раз в день 1 месяц.
При выписке на 13-е сутки после операции: AS - наружный слуховой проход свободный, стенки покрыты фибрином, скудные выделения. Фасциальный аутотрансплантат розовый, отечный, покрыт фибрином, дефектов нет. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - смешанная тугоухость при наличии костно-воздушного интервала 45-55 дБ. Второй этап хирургического вмешательства запланирован через 6-12 месяцев.
Пациент вновь поступил в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России через 9 месяцев после первой операции с диагнозом: Левосторонний хронический средний отит. Тимпаносклероз, закрытая форма. Состояние после тимпанопластики на левом ухе. Левосторонняя тугоухость смешанного генеза II степени.
При поступлении: AS - наружный слуховой проход свободный. Неотимпанальная мембрана розовая, дефектов нет. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - смешанная тугоухость при наличии костно-воздушного интервала 45-55 дБ.
Пациенту был выполнен второй этап тимпанопластики на левом ухе. Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнили разрез кожи и мягких тканей в заушной области слева по старому рубцу. Отсепаровали кожу наружного слухового прохода, выполнили тимпанотомию. Рассекли рубцы в барабанной полости. Обнаружили, что неотимпанальная мембрана хорошо сращена с рукояткой молоточка, рукоятка молоточка также сращена с головкой неподвижного стремени. Рукоятку молоточка отделили от головки стремени.
Удалили очаги тимпаносклероза вокруг стремени, пересекли сухожилие стременной мышцы, резецировали и удалили суперструктуры стремени. Перфорировали неподвижное основание стремени. Установили протез-пистон 4,5 мм, его дистальную часть зафиксировали на рукоятке молоточка. Осуществили герметизацию перилимфатического пространства жировым аутотрансплантатом.
Неотимпанальную мембрану вместе с кожей наружного слухового прохода уложили на место. Выполнили тампонаду наружного слухового прохода, ушили заушную рану и наложили асептическую повязку.
Послеоперационный период протекал без осложнений. С целью профилактики инфекционных осложнений была проведена антибактериальная терапия. Тампоны из наружного слухового прохода были удалены на 10-е сутки. После удаления тампонов были назначены ушные капли (ципролет, комбинил): капать в левое ухо по 4-5 капель 1 раз в день 7 дней.
При выписке на 12-е сутки: AS - наружный слуховой проход свободный, неотимпанальная мембрана розовая, дефектов нет. Шепотная речь - 4 м, разговорная речь - больше 6 м. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - костно-воздушный интервал в зоне речевых частот 10-15 дБ. При осмотре через 1 год - слух стабильный.
Как видно из примера заявляемый способ позволил повысить эффективность лечения пациента.