СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
METHOD OF DIAGNOSING IMPAIRMENT OF VEGETATIVE REGULATION IN CHILDREN WITH TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии.
В последние годы отмечается увеличение заболеваемости туберкулезом детского населения. Пик заболеваемости туберкулезом детей, а также первичного инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ), приходится на дошкольный возраст. В структуре форм заболевания у детей дошкольного возраста преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ).
Известно, что существуют: способ ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей, когда определяют уровень пролиферации лимфоцитов в микрокультурах цельной крови по реакции бластной трансформации лимфоцитов (RU 2315315 С2, 20.01.2008), способ диагностики активности туберкулеза органов дыхания у детей с кальцитонитом в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах по результатам сонолюминесцентного анализа порции плазмы крови (RU 2219547 С2, 10.06.2003), способ диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы с комплексом лабораторных и рентгенологических исследований (RU 2339041 С2, 20.11.2008).
Важную роль в реакции на хроническую инфекцию играет вегетативная нервная система (ВНС). В связи с этим актуальным является разработка критериев, позволяющих диагностировать вегетативные нарушения для оценки функционального состояния организма ребенка и контроля за проводимым лечением.
В качестве прототипа выбран способ оценки состояния ВНС у больных туберкулезом детей подросткового возраста методом кардиоинтервалографии (Тахтоходжаева Г.Р., Айбекова М.К. Характеристика вегетативной нервной системы у подростков с деструктивным туберкулезом легких и ее влияние на течение туберкулеза // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М.: ООО «Идея», 2007. - С.263-264). Авторы обследовали подростков с инфильтративным, диссеминированным и кавернозным туберкулезом легких и определили, что у обследованных детей в исходном вегетативном тонусе преобладала гиперсимпатикотония (у 45% детей при инфильтративной форме, у 60% при диссеминированном туберкулезе легких, у 100% при кавернозной форме) и гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность (у 80%, 70% и 100% детей соответственно). Выявленные вегетативные нарушения, по мнению авторов, способствовали формированию устойчивых к терапии форм, выраженным симптомам интоксикации, поражению обоих легких, большому проценту осложнений, длительному бактериовыделению. У ваготоников процесс протекал медленно, сохранялись симптомы интоксикации, не закрывались полости распада. В то же время у нормотоников изучаемые деструктивные формы протекали стабильно и хорошо поддавались специфической терапии.
Однако данный способ имеет некоторые недостатки, так как применялся для характеристики вегетативной нервной системы и прогноза течения болезни у детей старшей возрастной группы - детей подросткового возраста, с деструктивными формами туберкулеза легких. Оценка вегетативной регуляции проведена только методом кардиоинтервалографии, что не дает возможности оценить спектральные и ритмологические характеристики вариабельности ритма сердца (ВРС) и более полно оценить функциональное состояние организма.
Задачей изобретения является повышение достоверности диагностики вегетативных дисфункций у больных дошкольников с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.
Результатом разработки способа является повышение информативности исследования ВНС и использование показателей вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста с туберкулезом неинвазивности исследования с одновременной простотой выявления нарушений за счет использования известных приборов, возможность оценки эффективности лечения больных детей, а также донозологической диагностики у детей повышенного риска заболевания туберкулезом, возможность использования как в условиях стационара, так противотуберкулезного диспансера и санатория.
2
2
2
2
Поставленная задача и ее результат достигаются тем, что в способе диагностики нарушений вегетативной регуляции у детей, больных туберкулезом, включающем исследование клинических проявлений и данных кардиоинтервалографии с определением вегетативной реактивности, согласно изобретению у детей дошкольного возраста с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов дополнительно определяют показатели вариабельности ритма сердца: ритмограммы - межинтервальные различия RMSSD (мс), коэффициент вариабельности CV (%), спектрограммы - общую мощность спектра TP (мс), очень низкие волны спектра VLF (мс), низкие волны спектра LF (мс), высокие волны спектра HF (мс), и при следующих их значениях:
- межинтервальные различия RMSSD - 76,8±3,92;
- коэффициент вариабельности CV - 9,9±0,50;
- общая мощность спектра TP - 3437±175,3;
- очень низкие волны спектра VLF - 1067±54,4;
- низкие волны спектра LF - 1003±51,2;
- высокие волны спектра HF - 1900,2±96,9, диагностируют вегетативную дисфункцию. При этом у детей дошкольного возраста с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов преимущественно определяется асимпатикотоническая вегетативная реактивность.
Введение новых показателей вариабельности ритма сердца при диагностике нарушений вегетативной регуляции у детей дошкольного возраста с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов связано с частым использованием спектральных и ритмологических характеристик вариабельности ритма сердца в педиатрической практике в последние годы, что позволяет точнее определить симпато-парасимпатические сдвиги в вегетативной нервной системе и нарушение функционального состояния организма. Исследования проведены в детском противотуберкулезном санатории. Из всех показателей вариабельности ритма сердца представлены достоверные, которые существенно отличаются от здоровых детей того же возраста. Кроме того, проведение функциональных исследований у детей дошкольного возраста с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов показано для уточнения выраженности клинических вегетативных изменений (слабость, утомляемость, тахикардия), которые имеют много общего с симптомами хронической туберкулезной интоксикации. Изменения вегетативной регуляции в процессе лечения детей с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов поможет оценить его эффективность.
2
2
2
2
Вариабельность ритма сердца исследовалась методом ВНС-спектрографии с помощью вегетотестора с программой "Полиспектр" фирмы "Нейрософт" (Россия). Регистрировалось от 300 до 500 кардиоциклов с параллельной записью пьезодатчиком пневмограммы с целью определения вклада вагусной активации дыхания в симпато-парасимпатический баланс. Оценивался исходный вегетативный тонус по показателям ритмограммы: межинтервальные различия RMSSD (мс), коэффициент вариабельности CV (%); спектрограммы: общая мощность спектра TP (мс), очень низкие волны спектра VLF (мс), низкие волны спектра LF (мс), высокие волны спектра HF (мс).
Статистическая обработка данных включала следующие методы: определение числовых характеристик (описательная статистика), проверка принадлежности распределения элементов выборок показателей к нормальному закону по характеристикам асимметрии, эксцессу и тесту Лиллиефорса, проверка статистических гипотез для одномерных выборок осуществлялась непараметрическим критерием Вилкоксона, метод одномерного однофакторного анализа реализован в двух вариантах - параметрический (ANOVA) и непараметрический Крускал-Валлс (Kruskal-Walls), уровень значимости определялся при р<0,05.
В ходе обработки материала использовали персональный компьютер Intel Pentium II с помощью пакетов прикладных программ "Excel", "Matlab 6,5" с пакетом расширения Statistic Toolbox. Проведенное статистическое исследование показало отсутствие нормального распределения показателей вариабельности ритма сердца, в связи с чем обработку данных проводили непараметрическими методами с определением Хи-квадрата (таблица 1).
Способ диагностики нарушений вегетативной регуляции у детей больных туберкулезом иллюстрируется следующими примерами.
Всего было обследовано 58 детей в возрасте 4-7 лет, из них в основную группу вошли 26 детей, больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. 32 здоровых ребенка с естественным течением поствакцинального процесса составили группу контроля. Обследование проводилось всем детям в первую половину дня, в период с 9 ч утра до 12 ч дня, не ранее чем через 2 часа после приема пищи, в одной и той же обстановке.
Особенностью клинической картины у дошкольников, больных ТВГЛУ, было наличие повышенной утомляемости (34,6%), слабости (26,9%), лихорадки (23,1%), кашля (19,2%) и одышки при физической нагрузке (26,9%), бледности (46,2%), недостаточного развития подкожного жирового слоя (46,2%), наличие отклонений в физическом развитии за счет дефицита длины (19,2%) или массы тела (19,2%), тахикардии (26,9%), генерализованной лимфоаденопатии (100%) с наличием плотноэластичных (92,3%), безболезненных при пальпации (65,4%) лимфатических узлов, и явлений периаденита (26,9%), а также данных рентгенологического исследования, позволивших верифицировать диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации (73,1%), в фазе уплотнения и кальцинации (19,2%) или в фазе рассасывания (7,7%). Во всех случаях туберкулезный процесс характеризовался отсутствием выделения МБТ (БК-). У большинства больных ТВГЛУ отмечались пробы Манту средней интенсивности (61,5%), гиперергические пробы имели место у 26,9%.
При проведении кардиоинтервалограммы установлено, что у детей, больных ТВГЛУ, в исходном вегетативном тонусе доминирует симпатикотония, которая была выявлена у 61,5% детей данной группы, что в 4 раза превысило частоту симпатикотонической направленности исходного вегетативного тонуса в группе контроля (15,6%, р<0,001). При определении вегетативной реактивности (ортопроба) у 69,2% больных туберкулезом детей был зарегистрирован асимпатикотонический вариант вегетативной реактивности, что в 2,5 раза чаще по сравнению со здоровыми дошкольниками (28,1%, р<0,05).
В таблице 1 представлены достоверно различающиеся показатели вариабельности ритма сердца у детей 2-х групп.
Таблица 1
Показатели вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста (М±m)
Параметры
Группы детей:
р
Больные ТВГЛУ (n=26)
Здоровые (n=32)
RMSSD, мс
76,8±3,92
124,0±5,33
р<0,05
CV, %
9,9±0,50
16,1±0,69
р<0,05
TP, мс<sup>2</sup>
3437,0±175,29
8076,0±347,27
р<0,05
VLF, мс<sup>2</sup>
1067,0±54,42
3217,0±138,33
р<0,05
LF, мс<sup>2</sup>
1003,0±51,15
2304,6±99,10
р<0,05
HF, мс<sup>2</sup>
1900,2±96,90
4124,1±177,33
р<0,05
Примечание: р - достоверность различий между показателями в 2-х группах.
Как видно из данных таблицы 1, в группе больных туберкулезом детей отмечалось снижение параметров, характеризующих парасимпатическую активность: показателя межинтервальных различий (RMSSD) - на 38,1% и коэффициента вариабельности интервала RR (CV) - на 38,5%). Кроме того, было выявлено снижение всех параметров, характеризующих мощность спектра в области высоких частот спектра (HF) - на 53,9%, низких частот спектра (LF) - на 56,5%, очень низких частот спектра, характеризующих активность гуморального канала регуляции (VLF) - на 66,9%, к данным группы здоровых детей. Соответственно, и общая мощность спектра (TP) в группе больных туберкулезом была на 57,4% меньше, чем в контроле, что подтверждало высокую симпатическую активность у детей, больных ТВГЛУ.
Таким образом, у детей дошкольного возраста с ТВГЛУ выявлены изменения показателей вариабельности ритма сердца, которые характеризуется повышением симпатической на фоне снижения парасимпатической активности ВНС, что позволяет нам провести диагностику вегетативной дисфункции.
Выявленные закономерности легли в основу разработанного способа диагностики нарушений вегетативной регуляции, обеспечивающей адекватность приспособительных реакций у детей дошкольного возраста, больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Его суть заключается в следующем: хроническая туберкулезная инфекция неизменно, даже на фоне проводимой терапии, приводит к снижению вегетативной защиты организма ребенка в виде ее астенизации.
Клинический пример.
Настя К., 5 лет 9 мес. (№ ист. 07495). Диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации, МБТ(-). Сопутствующие заболевания: тимомегалия, анемия смешанного генеза легкой степени.
Девочка из неустановленного контакта по туберкулезу, от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и анемией второй степени, вторых срочных родов путем кесарева сечения, привита вакциной БЦЖ в роддоме (рубчик 8 мм), со второго месяца жизни на искусственном вскармливании, относится к группе часто болеющих детей, инфицирована МБТ более одного года, в течение двух месяцев получает стандартную терапию по заболеванию в условиях стационара.
Клинически у девочки отмечаются признаки хронической интоксикации (слабость, утомляемость, периорбитальные тени, отставание в физическом развитии, дефицит подкожного жирового слоя, анемия легкой степени, тахикардия, систолический шум функционального характера над областью сердца), выраженный лимфопролиферативный синдром, объективные симптомы поражения органов дыхания.
2
2
2
2
Данные ВНС-спектрометрии: RMSSD - 74 мс; CV - 10,1%; TP - 3521 мс; VLF - 1023 мс; LF - 988 мс; HF - 1810 мс - свидетельствуют об истощении адаптационно-регуляторных механизмов, то есть у данного пациента отмечается дисфункция вегетативной нервной системы.
Предложенный способ диагностики нарушений вегетативной регуляции у детей дошкольного возраста с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов подтверждает объективный характер показателей, высокую информативность, неинвазивность исследования, техническую простоту исследования с помощью известных и широко применяемых приборов для ЭКГ, возможность оценки эффективности (маркер) лечения больных туберкулезом, донозологической диагностики у детей группы повышенного риска заболевания туберкулезом, использования способа в условиях первичного звена здравоохранения, противотуберкулезного диспансера, стационара, дошкольного учреждения и школы. Полученные критерии позволяют установить наличие или отсутствие функционального резерва адаптации.
В настоящее время изобретение находится на стадии клинических испытаний.