СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
METHOD FOR ENDOSCOPIC COLONIC DECOMPRESSION IN OBTURATIVE COLONIC OBSTRUCTION

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии и колопроктологии, и может быть использовано при лечении больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Толстокишечная непроходимость является ведущим осложнением рака толстой кишки и возникает в среднем у 26,4% таких больных, а по данным некоторых авторов - даже у 69%. Чаще острая кишечная непроходимость (ОКН) развивается при раке левой половины толстой кишки (67-72% случаев). Можно предположить, что столь высокая частота кишечной непроходимости при левосторонней локализации опухоли объясняется плотным характером каловых масс левой половины толстой кишки и относительно небольшим диаметром ее просвета, а также преобладанием в этих отделах циркулярных опухолей, имеющих эндофитный характер роста (Алиев С.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза // Вестн. хир. - 1998. - Т.157, №6. - С.34-39).
Результаты лечения больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью остаются неудовлетворительными: общая послеоперационная летальность достигает 43,5% и даже при удавшемся консервативном устранении ОКН этот показатель снижается лишь в 2 раза. После паллиативных операций летальность в 2 раза выше, чем после радикальных. Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении вмешательств на высоте ОКН около 80%.
Большинство больных - лица пожилого и старческого возраста с сопутствующими хроническими заболеваниями, нередко в стадии декомпенсации. Почти в половине случаев отмечается запущенная стадия заболевания и соответственно на паллиативные и симптоматические операции приходится до 44,9%, а послеоперационная летальность составляет 46,5%.
Основной клинической особенностью у рассматриваемой категории больных является нечеткость симптоматики и высокая вероятность эффективности консервативной терапии по устранению кишечной непроходимости. Показатель эффективности, по данным различных авторов, колеблется от 14 до 60% (Буянов В.М., Маскин С.С. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости // Анналы хир. - 1999. - №2. - С.23-31). Морфологическим субстратом указанной особенности является, как правило, отсутствие полной обструкции просвета опухоли. Наличие канала в опухоли кишки дает шанс на успех консервативной терапии. С этим связано отсутствие однозначной лечебной тактики при острой непроходимости толстой кишки опухолевого генеза.
Цена вопроса при ориентации на проведение консервативной терапии - возможность выполнения операции в отсроченный период, что увеличивает вероятность благоприятного исхода. Важнейшим моментом при этом являются временные параметры - допустимые сроки консервативных лечебных процедур. Опыт проф. Г.В. Пахомовой демонстрирует, что консервативные мероприятия, проводимые в течение 12-22 ч, и связанная с ними задержка операции не ухудшают состояние больных. Однако следует помнить, что сроки подготовки определяются индивидуально, появление перитонеальной симптоматики служит показанием к немедленному хирургическому вмешательству.
Общепризнанным стандартом тактики лечения опухолевой острой кишечной непроходимости левой половины толстой кишки является обструктивная резекция кишки с наложением колостомы (Амелин В.М., Кутин А.А., Гарунов А.Н. Хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости // Рос. мед. журн. - 1998. - Т.42, №6. - с.34-37). Восстановление непрерывности кишки осуществляется вторым этапом через 1,5-6 мес. По данным литературы, до 65% операций на толстой кишке завершаются формированием колостомы, а при ОКН с левосторонней локализацией опухоли этот показатель достигает почти 100%. Поэтому вопросы реабилитации колостомированных больных также тесно связаны с проблемой хирургического лечения рака толстой кишки.
В настоящее время практически решенным является вопрос об эндоскопическом исследовании при толстокишечной непроходимости. Экстренная фиброколоноскопия позволяет выявить локализацию, характер препятствия и степень сужения в толстой кишке, а также оценить реальность выполнения лечебных эндоскопических мероприятий по разрешению непроходимости. Колоноскопическая декомпрессия нередко дает положительный лечебный эффект, особенно при опухолях, расположенных в дистальном отделе толстой кишки. Если при этом удается провести толстый зонд за опухоль в проксимальный отдел кишки, то появляется возможность выполнить необходимую подготовку толстой кишки и больного к операции (Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. - М.: Медицина, 1988. - С.55).
Известен способ интраоперационной ирригации толстой кишки при острой обтурационной кишечной непроходимости, включающий введение в просвет толстой кишки через ее стенку приспособления и последующее выполнение ирригации толстой кишки (авторское свидетельство СССР №1755805, МПК A61M 9/00, 1992 г.). Однако известный способ при своем использовании имеет следующие недостатки:
выполнение декомпрессии интраоперационно и недостаточная надежность ирригации толстой кишки;
избыточная операционная травматичность;
высокая техническая сложность выполнения процесса интраоперационной ирригации толстой кишки;
не обеспечивает надежную состоятельность создаваемого толстокишечного анастомоза;
вызывает трудности манипулирования с толстой кишкой во время подготовки ее к резекции;
велик риск инфицирования брюшной полости.
R.Chung и соавторы для проведения зонда с большим диаметром, чем биопсийный канал эндоскопа, создали дополнительный канал путем фиксации к эндоскопу трубки необходимого диаметра. Через эту трубку устанавливают зонд после проведения эндоскопа до необходимого уровня в кишку, причем продвижение зонда осуществляют с помощью биопсийных щипцов, захватывая лигатуры, укрепленные по длине зонда (Цацаниди К.Н., Пугаев А.В. и др., «Эндоскопическая установка еюнального зонда и методика проведения специальными смесями». Вестник хирургии, 1987, №7, С.61).
Недостатком этого метода является то, что он технически трудновыполним.
Mathus-Vligeon E.M.H., Tytgat G.N.J. и соавторы при невозможности проведения эндоскопа на желаемый уровень из-за рубцовых, опухолевых или иной природы сужений просвета кишечника для установки зонда применяют установку мягкого пластикового катетера по струне. Для этого через канал эндоскопа в кишку ниже стенозированного участка предварительно проводят гибкий стальной проводник, а после извлечения оптического прибора и контрольного рентгенологического исследования положения проводника по нему устанавливают катетер, а сам проводник осторожно удаляют (Mathus-Vligeon E.M.H., Tytgat G.N.J. The role of endoscopy in the correct and rapid positioning of feeding tubes. - Endoscopy, 1983, vol.15, №1 р.78-84).
Недостатками этого метода является то, что трудно провести зонд до опухолевой обструкции, травмирование слизистой оболочки и невозможность контроля при проведении зонда выше опухоли.
Задачей изобретения является - повышение эффективности способа эндоскопической декомпрессии толстой кишки при лечении больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью и упрощение проведения зонда выше опухолевой обструкции.
Поставленная задача достигается тем, что декомпрессионный зонд под контролем колоноскопа проводят через опухолевую обструкцию, для чего используют лески, которые проводят через биопсийный канал колоноскопа и закрепляют на дистальном конце зонда на расстоянии 7-10 см друг от друга, подтягивают первую леску, находящуюся ближе к дистальному концу и в таком положении через прямую кишку колоноскоп вместе с зондом проводят до опухолевой обструкции, находят опухолевый канал, расслабляют первую леску и подтягивают вторую леску, при этом декомпрессионный зонд выдвигается вперед, его подводят к опухолевому каналу и вводят в канал металлический проводник, по которому затем проталкивают декомпрессионный зонд, расслабляя вторую леску, вынимают металлический проводник, расслабляя лески, удаляют колоноскоп и фиксируют зонд.
Сущность предложенного способа иллюстрируется чертежами, где на:
Фиг.1 показан декомпрессионный зонд с металлическим проводником;
Фиг.2 - колоноскоп с установленными двумя лесками в биопсийном канале;
Фиг.3 - соединение лесок-проводников на дистальном конце зонда;
Фиг.4 - введение металлического проводника декомпрессионного зонда в опухолевый канал;
Фиг.5 - введение декомпрессионного зонда через опухолевой канал;
Здесь: 1 - первая леска
2 - вторая леска
3 - биопсийный канал
4 - колоноскоп
5 - декомпрессионный зонд
6 - боковые отверстия зонда
7 - металлический проводник
8 - толстая кишка
9 - опухолевая обструкция
10 - опухолевый канал
Способ осуществляется следующим образом
Две лески 1 и 2 диаметром 0,6 мм-0,7 мм, длиной 150-200 см проводят через биопсийный канал 3 колоноскопа 4.
Каждую леску фиксируют (прошивают) к дистальному концу зонда 5 шелковой лигатурой, на расстоянии 7-10 см друг от друга. Используют зонд с боковыми отверстиями 6, с наружным диаметром не более 8-10 мм, длиной 100-150 см. Дистальный конец зонда 5 закругленный и имеет отверстие диаметром 3 мм.
Целесообразно использовать боковые перфорационные отверстия, находящиеся на протяжении не менее 20 см дистальной части зонда, что улучшает последующую аспирацию через него кишечного содержимого.
Для придания зонду 5 большой жесткости в его просвет вводят гибкий спиралевидный металлический проводник 7, который через дистальный конец свободно перемещается.
Декомпрессионный зонд 5 смазывают вазелиновым маслом.
Колоноскоп 4 под контролем зрения вводят в прямую кишку 8, при этом леску 1 подтягивают, она за собой тянет зонд 5 параллельно колоноскопу 4.
В таком положении колоноскоп 4 вместе с зондом 5 осторожно проводят до опухолевой обструкции 9. Зонд 5 снаружи дополнительно продвигают, чтобы он не находился в натянутом положении.
После осмотра опухоли 9, находят опухолевый канал 10, оценивают его, расслабляют первую леску 1 и подтягивают вторую леску 2, при этом декомпрессионный зонд 5 выдвигается вперед на 7-10 см. Его подводят к опухолевому каналу 10 и осторожно продвигают металлический проводник 7, под контролем колоноскопа 4. Далее по этому металлическому проводнику, расслабляя леску 2, проталкивают декомпрессионный зонд 5 через опухолевый канал 10. Эффективность достигается при выделении через декомпрессионный зонд кишечного содержимого. Вынимают металлический проводник 7 из зонда 5 и аспирируют кишечное содержимое, по необходимости промывают. Расслабляя лески 1 и 2, осторожно удаляют колоноскоп 4. Концы лески вне прямой кишки срезают. Окончательным этапом манипуляции является фиксация проксимального конца декомпрессионного зонда к коже промежности или прошивание под местной анестезией.
В течение 3-5 суток проводят подготовку больного к операции с дальнейшим наложением первичного анастомоза или переводят в специализированное учреждение.
Таким образом, предложенный способ эндоскопической декомпрессии толстой кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости позволяет выполнить надежное проведение зонда диаметром 8-10 мм выше опухолевой обструкции, под контролем колоноскопии с помощью лесок, проведенных через биопсийный канал колоноскопа, и металлического проводника, проведенного через декомпрессионный зонд. Диаметр зонда позволяет более эффективно осуществить декомпрессию толстой кишки выше опухоли при неотложной хирургии, по сравнению с традиционными и общепринятыми способами.