СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ
METHOD OF TREATING LOCALLY ADVANCED LARYNGEAL AND LARYNGOPHARYNGEAL CANCERS

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и радиологии, и может найти применение при комбинированном способе лечения злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки.
192
137
60
Основным способом лечения при раке гортани и гортаноглотки является лучевая терапия (Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство для врачей. Под ред. проф. Е.С.Киселевой. - М.: Медицина, 1996. - С.121, 133-139). Вследствие топографо-анатомических и клинических особенностей новообразований данной локализации облучению подлежит как первичный очаг и зоны возможного субклинического распространения опухоли, так и зоны регионарного метастазирования. Наиболее часто используют классический режим фракционирования в разовой дозе 2 Гр 5 раз в неделю. При радикальном лучевом лечении суммарные дозы в зависимости от распространенности и морфологической характеристики опухоли варьируют от 60 Гр при низкодифференцированных формах I-II стадии до 70-75 Гр при плоскоклеточном и железистом раке, а также опухолях, имеющих большую местную распространенность. В случае необходимости облучения больших объемов тканей, особенно у пожилых и ослабленных больных, используют расщепленные курсы лучевой терапии с перерывом в 2-3 недели после подведения 35-40 Гр. Суммарная поглощенная доза за весь курс составляет 70-75 Гр. Облучение проводят дистанционно или в сочетании с внутриполостной или внутритканевой лучевой терапией с использованием радиоактивных источников (Ir, Cs, Co и т.д.).
Основными недостатками лучевой терапии рака гортани и гортаноглотки является развитие местных лучевых реакций и осложнений со стороны нормальных тканей в облучаемой зоне, связаное с высоким уровнем разовых и суммарных поглощенных доз. К ним относятся мукозиты, острый лучевой эпидермит, перихондрит, лучевой миелит.
Одним из перспективных путей повышения эффективности лечения, позволяющим сохранить функцию гортани и, вместе с тем, снизить количество местных рецидивов, является использование интраоперационной лучевой терапии. Интраоперационное облучение осуществляется, в основном, на ускорителях или бетатронах, генерирующих электронное излучение. Однако эти методики имеют ряд недостатков: негомогенное изодозное распределение по плоскости в пределах поля облучения; малая пропускная способность; высокая стоимость.
Сочетание хирургического лечения с послеоперационным облучением рекомендуется проводить у больных с местнораспространенными опухолевыми процессами при наличии противопоказаний к предоперационному облучению и в случаях нарушения абластики во время операции. Послеоперационную лучевую терапию применяют для достижения стерилизации операционного поля от рассеянных в процессе оперативного вмешательства злокачественных клеток и их компонентов и для эррадикации оставшихся злокачественных тканей после неполного удаления опухоли и метастазов. Облучение начинают не ранее чем через две-три недели после оперативного вмешательства, т.е. после заживления раны и стихания воспалительных изменений в нормальных тканях. В послеоперационном периоде облучают зоны субклинического распространения или регионарного метастазирования опухоли, в которых не производили оперативное вмешательство. Поскольку в этих случаях облучение направлено на субклинические участки опухоли и носит элективный характер, дозы могут составлять 45-50 Гр. При проведении послеоперационной лучевой терапии используют дистанционное облучение или его сочетание с внутриполостным облучением с помощью радиоактивных источников, помещаемых в полости или внутрь тканей.
Классическим методом лечения местнораспространенного рака гортани и гортаноглотки в настоящее время остается комбинированный метод: операция с пред- и послеоперационной дистанционной гамма-терапией. Применение этого способа лечения позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость до 50-70%. Возможности лучевой терапии или хирургического методов лечения в самостоятельном плане скромнее: 5 лет и более живут 50-60% больных. Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения является местное прогрессирование процесса, которое наблюдается у 15-70% больных. Данный метод, являющийся наиболее эффективным у больных местнораспространенным раком гортани, как правило, ведет к потере функции органа, так как в основном производится оперативное вмешательство в объеме ларингоэктомии. Утрата основных функций гортани резко снижает возможность личной и социальной реабилитации подобных больных. Тем не менее комбинированный метод лечения местнораспространенного рака гортани и гортаноглотки не исключает выполнение органосохраняющего хирургического вмешательства.
Наиболее близким к предлагаемому является комбинированный способ лечения злокачественных опухолей, включающий наложение трахеостомы, осуществление доступа к опухоли и ее иссечение, гемостаз операционной раны и последующую лучевую терапию (Ткачев С.И., Алиев С.Б., Алферов B.C. Вопросы онкологии. - 1999. - Т.45. - №3. - С.305-307). Этот способ принят нами за прототип.
Данный способ заключается в том, что сначала проводится оперативное вмешательство, включающее наложение трахеостомы, осуществление доступа к опухоли и ее иссечение, гемостаз операционной раны. Через 2-3 недели после операции начинают дистанционную лучевую терапию на аппарате «Рокус-АМ» через два боковых противолежащих поля размерами 6-8×8-12 см. В зону 90% изодозы включают гортань и пути регионарного лимфоотока. Облучение проводят 5 раз в неделю, разовая очаговая доза составляет 2 Гр, суммарная - 66-70 Гр.
К достоинствам известного способа лечения следует отнести: отсутствие факторов, оказывающих отрицательное влияние на заживление послеоперационной раны; оперативное вмешательство выполняют максимально быстро после проведения уточняющей диагностики заболевания.
Основными недостатками известного способа лечения являются частые локальные рецидивы опухоли: около 40% больных умирают в первые два года после окончания лечения от местного прогрессирования процесса; подводимая высокая суммарная доза облучения может приводить к большому количеству как ранних, так и поздних лучевых осложнений (до 4% тяжелых поздних осложнений).
Технический результат настоящего изобретения состоит в снижении количества рецидивов, суммарной дозы облучения и количества осложнений со стороны здоровых тканей за счет изготовления индивидуального тканеэквивалентного аппликатора и последующей гипертермии и брахитерапии с его применением.
Данный технический результат достигается тем, что в известном способе лечения местнораспространенных злокачественных опухолей гортани или гортаноглотки, включающем наложение трахеостомы, осуществление доступа к опухоли и ее иссечение, гемостаз операционной раны и проведение лучевой терапии, согласно изобретению, после иссечения опухоли по ложу удаленной опухоли интраоперационно изготавливают индивидуальный тканеэквивалентный аппликатор, повторяющий форму ложа резецированной гортани или гортаноглотки, состоящий из самополимеризующегося материала, в который предварительно вводят токопроводящие ферромагнитные частицы и интрастаты аппарата для брахитерапии, аппликатор фиксируют в ложе удаленной опухоли, послойно ушивают рану, непосредственно после этого через аппликатор проводят локальную гипертермию при температуре 42-43°C в течение не менее 60 минут и сразу после этого проводят брахитерапию в разовой дозе 10 Гр, на 7-8 сутки после оперативного лечения аппликатор удаляют и через 8-12 дней после удаления аппликатора на область удаленной опухоли проводят курс дистанционной лучевой терапии в разовой дозе 2 Гр, ежедневно, до достижения суммарной очаговой дозы дистанционной лучевой терапии 24-26 Гр.
Интраоперационное изготовление индивидуального тканеэквивалентного аппликатора, повторяющего форму резецированной гортани или гортаноглотки, обеспечивает плотное прилегание его к ложу удаленной опухоли, что позволяет проводить равномерный нагрев всего ложа опухоли.
Использование для приготовления аппликатора самополимеризующегося материала, в который предварительно вводят токопроводящие ферромагнитные частицы, обеспечивает индукционный нагрев аппликатора в переменном магнитном поле с контролируемой температурой нагрева.
Введение в аппликатор интрастатов аппарата для брахитерапии обеспечивает проведение интраоперационной лучевой терапии и возможность равномерного подведения высокой дозы облучения.
Проведение локальной гипертермии через аппликатор при температуре 42-43°C в течение не менее 60 минут, что найдено нами опытным путем, в сочетании с интраоперационной брахитерапией позволяет снизить суммарные дозы последующей дистанционной лучевой терапии до 24-26 Гр, что, как нами показано, оказалось достаточно для значительного снижения рецидивирования опухоли.
Разработанная и апробированная нами в клинических условиях совокупность интраоперационной гипертермии, брахитерапии и дистанционной лучевой терапии позволяет проводить эффективное противоопухолевое лечение практически без осложнений.
Способ лечения осуществляется следующим образом.
Перед началом лечения больные проходят стандартные обследования согласно медико-экономическим стандартам для больных злокачественными новообразованиями. После получения окончательных данных о стадии и распространенности процесса, морфологического заключения больные направляются на лечебно-консультационную комиссию, где определяются показания к применению данного способа лечения.
Показаниями к применению предлагаемого способа лечения являются:
- рак гортани T3N0M0;
- гортаноглотки T3N0M0;
- рак гортани T3N1M0;
- рак гортаноглотки T3N1M0.
Первым этапом проводится оперативное вмешательство. Затем изготавливают индивидуальный тканеэквивалентный аппликатор. В аппликатор вводят интрастаты аппарата для проведения брахитерапии, фиксируют его непосредственно в ложе удаленной опухоли и послойно ушивают рану. По показаниям проводят операцию на регионарных лимфатических узлах.
Непосредственно после операции, через аппликатор в течение 60 минут проводится сеанс локальной гипертермии. Для этого на область аппликатора воздействуют переменным магнитным полем частотой 20 кГц. Область тканей, прилежащих к аппликатору, нагревается до температуры 42-43°C.
Сразу после этого проводится сеанс интраоперационной контактной лучевой терапии (брахитерапии) высокой мощности дозы в разовой дозе 10 Гр (изоэффективно 24 Гр классического фракционирования). Аппликатор удаляется на 7-8 сутки после оперативного лечения. На 8-12 день после этого на область удаленной опухоли проводят послеоперационный курс лучевой терапии (дистанционная гамма-терапия) на аппарате "Рокус-М" в разовой дозе 2 Гр, 5 раз в неделю до суммарной дозы 24-26 Гр, на курс 12-13 сеансов.
Сущность способа поясняется примерами.
Пример 1. Пациент И., 1957 года рождения, госпитализирован в Областной клинический онкологический диспансер г.Кемерово 01.07.2008 с жалобами на осиплость голоса.
Из анамнеза: в начале 2008 года обратил внимание на появление осиплости в голосе. Обследован в Областном клиническом онкологическом диспансере г.Кемерово, где после фиброларингоскопии верифицирован диагноз - рак гортани T3N0M0 (патолого-гистологическое заключение №4056/4061Э от 23/05/2008: плоскоклеточный ороговевающий рак).
При поступлении: состояние удовлетворительное, конституция нормостеническая, рост 180 см, вес 83 кг. Кожные покровы чистые, зев - без патологии, костно-суставной аппарат - в норме. Периферические лимфатические узлы всех групп, в т.ч. шейные, не пальпируются. Отеков не выявлено. Границы сердца в пределах нормы, пульс 90 уд./мин, тоны сердца ясные, ритмичные. Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в дыхании, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Индекс Карновского 90.
По данным фиброларингоскопии: в области правой истинной голосовой складки с переходом на переднюю комиссуру - смешанная бугристая опухоль, перекрывающая просвет гортани на 1/3; подвижность голосовой складки справа не определяется.
Диагноз: Рак среднего отдела гортани T3N0M0 (патолого-гистологическое заключение №4056/4061Э от 23/05/2008: плоскоклеточный ороговевающий рак).
10.07.2008 пациенту была выполнена операция в объеме тиреотомии, трахеостомии, горизонтальной резекции опухоли гортани. Положение больного на операционном столе - на спине с валиком под плечами с откинутой головой. Хирургическое вмешательство осуществляли под эндотрахеальным наркозом с интубацией через трахеостому, которую накладывали под местной инфильтрационной анестезией. Доступ к опухоли - разрезом кожи по средней линии шеи от уровня тела подъязычной кости до IV кольца трахеи, рассечением конической связки и рассечением дисковидной пилой щитовидного хряща по средней линии. Вскрытую опухоль иссекли электроножом и провели тщательный гемостаз операционной раны.
Для изготовления аппликатора применили силиконовую слепочную массу Speedex putty, состоящую из основы и активатора, в качестве наполнителя использовали микродисперсный порошок железа с размерами частиц 10-100 мкм. Дозировка наполнителя осуществлялась волюметрически (объемная доля наполнителя около 10%). Основа с наполнителем была тщательно перемешана для получения однородной массы, которую поместили в ложе резицированной гортани. После затвердевания аппликатор принял ее форму.
В изготовленный аппликатор ввели интрастаты аппарата для проведения брахитерапии на аппарате «ГаммаМед Плюс». Концы интрастатов вывели через отдельный разрез кожи сквозь коническую связку и фиксировали к коже нитками. Индивидуальный аппликатор прошили толстой длинной нитью, конец которой вывели в полости рта и фиксировали лейкопластырем в области угла рта. Аппликатор являлся одновременно и обтуратором гортани для окончательной остановки кровотечения. Рану ушили послойно наглухо и через трахеостомическое отверстие вывели пластмассовую трахеостомическую трубку. Показаний к выполнению операции на лимфопутях у данного пациента не было.
Непосредственно после этого в течение 1 часа был проведен сеанс локальной гипертермии. Область тканей, прилежащих к аппликатору, нагревалась до температуры 42°C, после чего был проведен сеанс интраоперационной контактной лучевой терапии высокой мощности дозы на аппарате «ГаммаМед Плюс» в дозе 10 Гр. Аппликатор был удален 17.07.08.
25.07.2008, на 8-й день после удаления аппликатора, после полного заживления раны, на область удаленной опухоли был начат курс послеоперационной лучевой терапии (дистанционная гамма-терапия) на аппарате "Рокус-М", РОД - 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД - 26 Гр, на курс 13 сеансов. Полный курс лечения закончен 06.08.2008, осложнений не выявлено.
Пациент выписан 07.08.08 в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога, проводились контрольные осмотры раз в 3 месяца. При последнем осмотре с 07.06.2011 данных за рецидив и метастазы не выявлено. Пациент наблюдается в Областном онкологическом диспансере г.Кемерово по настоящее время. Пациент прожил без признаков рецидива 3 года, наблюдение продолжается.
Пример 2. Пациент Ш., 1948 года рождения, госпитализирован в Областной Клинический Онкологический диспансер г.Кемерово 08.01.2008 с жалобами боли в горле при глотании.
Из анамнеза: в конце 2007 года обратил внимание на появление болей в горле при глотании. Обследован в Областном Клиническом Онкологическом диспансере г.Кемерово, где после фиброларингоскопии верифицирован настоящий диагноз - рак гортаноглотки T2N0M0 (патолого-гистологическое заключение №834/838 от 21/01/2008: плоскоклеточный ороговевающий рак).
При поступлении: состояние удовлетворительное, конституция нормостеническая, рост 178 см, вес 75 кг. Кожные покровы чистые, зев - без патологии, костно-суставной аппарат - в норме. Периферические лимфоузлы всех групп, в т.ч. шейные, не пальпируются. Отеков не выявлено. Границы сердца в пределах нормы, ЧСС=68/мин, тоны сердца ясные, ритмичные. Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в дыхании, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Индекс Карновского 90.
По данным фиброларингоскопии: в области левого грушевидного синуса - карцинозная язва диаметром до 1,5 см.
Ds: Рак гортаноглотки слева T2N0M0 (патолого-гистологическое заключение №834/838 от 21/01/2008: плоскоклеточный ороговевающий рак).
15.01.2008 пациенту была выполнена операция в объеме тиреотомии, трахеостомии, боковой фаринготомии. Положение больного на операционном столе - на спине с валиком под плечами с откинутой головой. Хирургическое вмешательство осуществили под эндотрахеальным наркозом с интубацией через трахеостому, которую накладывали под местной инфильтрационной анестезией. Доступ к опухоли был осуществлен разрезом кожи по средней линии шеи от уровня тела подъязычной кости до IV кольца трахеи, рассечением конической связки и рассечением дисковидной пилой щитовидного хряща по средней линии. Вскрытую опухоль иссекли электроножом и провели тщательный гемостаз операционной раны. Показаний к выполнению операции на лимфопутях у данного пациента не было.
Для изготовления аппликатора применили силиконовую слепочную массу Speedex putty, состоящую из основы и активатора, в качестве наполнителя использовали стальные шарики диаметром около 500 мкм, дозировка наполнителя осуществлялась гравиметрически (массовая доля наполнителя около 30%). Основа с наполнителем была тщательно перемешана для получения однородной массы, которую поместили в ложе резицированной гортаноглотки. После затвердевания аппликатор принял ее форму.
В изготовленный аппликатор ввели интрастаты аппарата для проведения брахитерапии «ГаммаМед Плюс». Концы интрастатов вывели через отдельный разрез кожи сквозь коническую связку и фиксировали к коже нитками. Индивидуальный аппликатор прошили толстой длинной нитью, конец которой вывели в полости рта и фиксировали лейкопластырем в области угла рта. Рану ушили послойно наглухо и через трахеостомическое отверстие вывели пластмассовую трахеостомическую трубку.
Непосредственно после этого, в течение 1 часа был проведен сеанс локальной гипертермии. Область тканей, прилежащих к аппликатору, нагревалась до температуры 43°C. Затем был проведен сеанс интраоперационной контактной лучевой терапии высокой мощности дозы в дозе 10 Гр. Аппликатор был удален 22.01.08.
30.01.2008, на 8 день после удаления, на область удаленной опухоли был начат курс послеоперационной лучевой терапии (дистанционная гамма-терапия) на аппарате "Рокус-М", в разовой дозе 2 Гр, 5 раз в неделю, до суммарной дозы 26 Гр, 14 сеансов. Полный курс лечения закончен 14.02.2008, осложнений не выявлено.
Пациент выписан 15.02.08 в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога, контрольные осмотры проводились раз в 3 месяца. При последнем осмотре с 09.08.2011 данных за рецидив и метастазы не выявлено. Пациент наблюдается в Областном онкологическом диспансере г.Кемерово по настоящее время.
Пациент жив без признаков рецидива около 4 лет, наблюдение продолжается.
К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 48 больных мужского пола, получавших лечение в период с сентября 2006 года по июнь 2009 года в Областном Клиническом Онкологическом диспансере г.Кемерово.
Срок наблюдения составил от 6 мес. до 5 лет. Сорок шесть больных после проведенного лечения живы без признаков местного рецидивирования. У 2 (4,2%) пациентов возник продолженный рост в течение шести месяцев. Обоим была выполнена экстирпация гортани. Один из повторно прооперированных больных умер от отдаленных метастазов. Второй пациент наблюдается без признаков рецидива по настоящее время.
Трехлетний показатель безрецидивной выживаемости составил 95,8%. В указанные сроки со стороны нормальных тканей ни ранних, ни поздних осложнений не отмечено.
Предлагаемый способ лечения в сравнении с известными имеет преимущества:
1) снижение количества рецидивов - до 4,2% с 40% по способу-прототипу;
2) снижение в 1,5-2 раза дозы облучения до 34-36 Гр, против с 70 Гр по сравнению с классическим способом;
3) снижение количества осложнений со стороны здоровых тканей до 0% с 4% по способу-прототипу.
Предлагаемый способ лечения разработан в Кемеровском областном клиническом онкологическом диспансере и прошел клиническую апробацию в лечении 48 больных с положительным результатом.