СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF PULMONARY TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиохирургии, и может быть использовано для лечения легочной патологии.
Известен способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий выполнение задневерхней торакопластики по Л.К.Богушу. Следующим этапом производится экстраплевральный пневмолиз верхнего отдела легкого. Затем ушивается туберкулезная каверна кисетообразными швами, погружая стенки каверны вовнутрь паренхимы легкого (см. Кисилев А.Г., Романенко К.М. К лечению больных туберкулезом легких с большими и гигантскими кавернами методом торакопластики с ушиванием легкого // Сб. научных трудов УССР. - Киев, 1955, - с.273-280).
Однако данная методика показана при одиночных и сформированных кавернах легкого (кавернами более плотной стенкой). При ушивании нередко происходит повреждение стенок каверны, что ведет к инфицированию экстраплевральной полости и формированию плевроторакального свища.
Известен способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий выполнение задневерхней торакопластики по общеизвестной методике, после которой межреберные мышечные пучки (ткани) стягиваются книзу и фиксируются к надкостнице нижележащего ребра. Так как межреберные мышечные пучки бывают достаточно интимно спаены с париетальной плеврой, верхушка легкого немного низводится вниз вместе с межреберными мышечными пучками (см. Гармсен Б.М. Верхняя торакопластика // Пробл. туберкулеза. - 1936. - 10. -  С.6-10).
Однако эта методика не достигает запланированного коллапса легкого, так как коллабируют только задневерхние сегменты легкого, а передние и часть легочной паренхимы, которая прилежит к средостению, коллапсу поддаются незначительно.
Известен также способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий торакопластику, освобождение межреберных мышечных пучков от париетальной плевры и экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого, и последующее создание нового плеврального купола, наложением на верхушку легкого стягивающего элемента, который фиксируют к переднему и заднему отрезкам нижележащего ребра, и формированием костно-реберного блока, после чего операционную рану закрывают (см. RU №2207055, A61B 17/00, 2001 г.). Существенным признаком известного способа является использование в качестве стягивающего элемента сетки, изготавливаемой накануне операции (по типу гамака) из кетгута 3-4 (или полисорба 4-5), размером 10×14 см, с размером клеток 1,5 см, в котором четыре продольных конца остаются длинными для фиксации; все концевые отделы сетки фиксируются узловыми швами, а срединные просто переплетены (должны быть подвижными). Затем изготовленную сетку дезинфицируют погружением в дезинфицирующий раствор. Достоинства предлагаемого метода перед аналогами: достигается достаточного объема коллапс верхнего отдела легкого; не ушивается каверна и тем самым избегается возможность повреждения ее стенок; возможность применения при множественных мелких полостях распада, в том числе и при свежем, прогрессирующем распространенном туберкулезе легких (не только при кавернозном туберкулезе); пневмолиз медиастинальных отделов легкого позволяет оперировать больных с передневерхними и медиастинальными локализациями деструктивного туберкулеза, что позволяет значительно расширить показания и эффективность операции.
Однако применение такого способа при локализации каверны в передних отделах верхней доли или кавернах размером более 3-4 см сопровождается возникновением зоны так называемого «дефицита компрессии», что не позволяет эффективно коллапсировать каверну и является причиной неэффективности торакопластики (см. статью Левин А.В., Кагаловский Г.М., Максименко А.А., Самойленко A.M. Хирургическое лечение туберкулеза и других заболеваний легких: Юбил. Научно-практ. конф. Челябинск, 2001. - с.35-37). Кроме этого, отсутствует возможность создания достаточно больших компрессионных усилий в связи с низкой прочностью сетки. Кроме того, при тонкой плевре происходит прорезывание швов плевропиксии и формирование парамедиастинальной «легочной грыжи», что также способствует снижению эффективности остеопластической торакопластики.
Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение, может быть сформулирована как повышение эффективности остеопластической торакопластики.
Технический результат, проявляющийся при решении задачи изобретения, выражается в сохранении целостности париетальной плевры, обеспечении эффективного контролируемого коллапса верхушки легкого. Кроме того, создается дополнительная опора для формирования нового легочного купола, минимизируется вероятность формирования парамедиастинальной «легочной грыжи».
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий торакопластику, освобождение межреберных мышечных пучков от париетальной плевры и экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого, и последующее создание нового плеврального купола, наложением на верхушку легкого стягивающего элемента, который фиксируют к переднему и заднему отрезкам нижележащего ребра, и формированием костно-реберного блока, после чего операционную рану закрывают, отличается тем, что торакопластику реализуют в остеопластическом варианте, для чего паравертебральным разрезом обнажают задние отрезки с первого по пятое ребер, после чего их пересекают у позвоночника, второе-пятое ребра резецируют, соответственно, второе ребро на 3 см, третье ребро на 5 см, четвертое ребро - до задней подмышечной линии, пятое ребро - до передней подмышечной линии, при этом стягивающий элемент выкраивают в виде ленты шириной от 2 до 5 см из готовой мелкоячеистой сетки, выполненной из нерассасывающегося, биосовместимого синтетического материала, длиной, обеспечивающей возможность фиксации концов ленты к соответствующим ребрам, при этом первый конец ленты фиксируют к первому грудино-реберному сочленению или, при размерах каверн более 4 см, ко второму грудино-реберному сочленению, после чего свободный конец ленты перебрасывают через купол легкого, удерживая один край вплотную к средостению, по завершении чего осуществляют натяжение ленты, сохраняя которое фиксируют ее свободный конец, после чего формируют костно-реберный каркас из задних отрезков первого-третьего ребер, для чего их поочередно низводят и фиксируют нерассасывающимися лигатурами к шестому ребру.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию «новизна».
Признаки отличительной части формулы изобретения обеспечивают решение следующих функциональных задач:
Признаки «торакопластику реализуют в остеопластическом варианте» позволяют повысить степень обжатия верхушки легкого, с использованием соответствующего позиционирования ребер.
Признаки «паравертебральным разрезом обнажают задние отрезки с первого по пятое ребер, после чего их пересекают у позвоночника, второе-пятое ребра резецируют, соответственно, второе ребро на 3 см, третье ребро на 5 см, четвертое ребро - до задней подмышечной линии, пятое ребро - до передней подмышечной линии» обеспечивают возможность формирования костно-реберного каркаса из задних отрезков первого-третьего ребер и обжатие легкого со стороны грудины.
Признаки «стягивающий элемент выкраивают в виде ленты шириной от 2 до 5 см из готовой мелкоячеистой сетки, выполненной из нерассасывающегося, биосовместимого синтетического материала» обеспечивает надежную фиксацию верхушки легкого и возможность приложения к ней значительного поджимающего усилия, кроме того, такой трансплантат легко прорастает тканью, сохраняя свою способность предотвращения возможности формирования парамедиастинальной «легочной грыжи», тем самым исключая возможность раскрытия каверны. При этом заданная ширина ленты гарантирует перекрытие участка, прилегающего к средостению, «опасного» появлением парамедиастинальной «легочной грыжи».
Признаки, указывающие, что ленту формируют «длиной, обеспечивающей возможность фиксации концов ленты к соответствующим ребрам», обеспечивают надежную фиксацию концов ленты и ее эффективное натяжение.
Признаки, указывающие, что «первый конец ленты фиксируют к первому грудино-реберному сочленению», позволяют минимизировать общую длину ленты и ограничить размеры операционной раны.
Признаки, указывающие, что «при размерах каверн более 4 см» первый конец ленты фиксируют ко «второму грудино-реберному сочленению», позволяют повысить степень обжатия верхушки легкого в условиях, требующих значительного обжатия для надежной ликвидации каверн.
Признаки, указывающие, что «свободный конец ленты перебрасывают через купол легкого», обеспечивают возможность приложения к верхушке легкого усилия, направленного сверху вниз вдоль позвоночника, обеспечивающего эффективное закрытие каверн.
Признак, указывающий, что свободный конец ленты перебрасывают через купол легкого, «удерживая один край вплотную к средостению», исключает оставление щели вдоль средостения, через которую может выпирать часть объема легкого, с образованием «легочной грыжи».
Признаки, указывающие, что после проведения через купол легкого «осуществляют натяжение ленты», обеспечивают экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого.
Признаки, указывающие, что сохраняя натяжение ленты «фиксируют ее свободный конец», обеспечивают сохранение компрессии на верхушку легкого на период времени до закрытия каверны и после этого.
Признаки, указывающие, что «формируют костно-реберный каркас из задних отрезков первого-третьего ребер», обеспечивают формирование дополнительного усилия и формирование детали, «обжимающей» купол легкого.
Признаки, указывающие, что в процессе формирования костно-реберного каркаса из задних отрезков первого-третьего ребер «их поочередно низводят и фиксируют нерассасывающимися лигатурами к шестому ребру», раскрывают процедуру формирования костно-реберного каркаса, обеспечивающего формирование дополнительного усилия, «обжимающего» купол легкого.
Изобретение иллюстрируется чертежами, где на фиг.1-3 приведены рентгенограммы, иллюстрирующие первый клинический пример, соответственно фиг.1 и фиг.2 - до проведения операции заявленным способом и фиг.3 - после ее проведения; на фиг.4 показан вид операционной зоны в процессе создания нового плеврального купола, наложением на верхушку легкого стягивающего элемента; на фиг.5-7 приведены рентгенограммы, иллюстрирующие первый клинический пример, соответственно фиг.5 и фиг.6 - до проведения операции заявленным способом и фиг.7 - после ее проведения.
На чертежах показаны 1 - элемент фиксации сетки (на фиг.3 видна головка винта), 2 - первое ребро, 3 - второе ребро, 4 - средостение, 5 - стягивающий элемент (лента, трансплантат), 6 - верхушка легкого.
Предлагаемый способ применен у 4-х больных. Все больные оперированы по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Проведена пятиреберная остеопластическая торакопластика с плевропиксией синтетическим слингом (сетчатой лентой-трансплантатом). У 2-х больных фиксация ленты произведена к первому и шестому ребрам, у 2-х - ко второму и шестому ребрам. Осложнений операции не было. Спустя месяц после операции больные абациллированы, полости деструкции закрылись. Больные в удовлетворительном состоянии выписаны на амбулаторное лечение.
1. Клинический пример: Больной К., 31 год, переведен в хирургическое отделение из терапевтического, где прошел 8-месячный курс лечения по поводу впервые выявленного туберкулеза легких. Добиться абацеллированости не удалось. У больного выявлена множественная лекарственная устойчивость туберкулезной палочки. На рентгенограммах справа и слева в S1-2 продуктивные очаги на фоне пневмофиброза. Левое легочное поле сужено, верхняя доля уменьшена в размерах за счет фиброза, в ней определяются несколько каверн от 3,5 до 4 см в диаметре и вокруг очаги различных размеров (фиг.1, фиг.2).
Пациенту поставлен клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. IA МБТ(+). МЛУ. Учитывая распространенность процесса, лекарственную устойчивость, больному решено провести остеопластическую торакопластику слева с использованием синтетического трансплантата.
Под общим наркозом паравертебральным разрезом слева обнажены задние отрезки ребер (с первого по пятое) и пересечены у позвоночника. Резецированы задние отрезки: второго ребра - на величину 3 см, третьего ребра - 5 см, четвертого ребра - до задней подмышечной линии, пятого ребра - до передней подмышечной линии. Межреберные пучки пересечены после прожигания межреберных сосудов диатермокоагуляцией. Проведен экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого:
- выкроен трансплантат из нерассасывающегося, биосовместимого синтетического материала (синтетической сетки Surgipro - SPMM-149) в виде ленты шириной 4 см и длиной 15 см;
- один конец ленты зафиксирован известным образом, посредством аппарата ProTack к первому грудино-реберному сочленению, после чего свободный конец ленты переброшен через купол легкого (при этом один ее край удерживался вплотную к средостению);
- ленту натянули и в натянутом положении фиксировали ее свободный конец, к шестому ребру у позвоночника узловыми швами.
Затем был сформирован реберный каркас, для чего первое-третье ребра поочередно были низведены и зафиксированы нерассасывающимися лигатурами к шестому ребру. Паравертебральное пространство дренировано дренажом, через отдельный кожный разрез. Рана ушита послойно наглухо. Дренаж подключен к активной аспирации. В послеоперационном периоде осложнений не было. На 8-е сутки удален дренаж, на 12-е сняты швы. Через месяц после операции у больного прекратилось бактериовыделение, рентгенологически полости деструкции закрылись (фиг.3). Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
2. Клинический пример: Больная В., 41 год, переведена в хирургическое отделение из терапевтического, где прошла 6-месячный курс лечения по поводу впервые выявленного туберкулеза легких. У больной выявлена множественная лекарственная устойчивость туберкулезной палочки. Бактериовыделение сохраняется. На рентгенограммах справа и слева в S1-2 продуктивные очаги на фоне пневмофиброза. Правое легочное поле сужено, в верхней доле поликаверноз с кавернами от 4,0 до 4,5 см в диаметре. В корне фиброзные изменения.
Пациенту выставлен клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. IA МБТ(+). МЛУ. Учитывая распространенность процесса, лекарственную устойчивость больному решено провести остеопластическую торакопластику справа с использованием синтетического трансплантата.
Под общим наркозом паравертебральным разрезом слева обнажены задние отрезки ребер (с первого по пятое) и пересечены у позвоночника. Резецированы задние отрезки: второго ребра - 3 см, третьего ребра - 5 см, четвертого ребра - до задней подмышечной линии, пятого ребра - до передней подмышечной линии. Межреберные пучки пересечены после прожигания межреберных сосудов диатермокоагуляцией. Проведен экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого:
- выкроен трансплантат из нерассасывающегося, биосовместимого синтетического материала (синтетической сетки Surgipro - SPMM-149) в виде ленты шириной 4 см и длиной 15 см;
- один конец ленты зафиксирован известным образом аппаратом ProTack ко второму грудино-реберному сочленению, после чего свободный конец ленты переброшен через купол легкого (при этом один ее край удерживался вплотную к средостению);
- ленту натянули и в натянутом положении фиксировали ее свободный конец, к шестому ребру у позвоночника узловыми швами.
Затем был сформирован реберный каркас, для чего первое-третье ребра поочередно были низведены и зафиксированы нерассасывающимися лигатурами к шестому ребру. Паравертебральное пространство дренировано дренажом, через отдельный кожный разрез. Рана ушита послойно наглухо. Дренаж подключен к активной аспирации. В послеоперационном периоде осложнений не было. На 8-е сутки удален дренаж, на 12-е сняты швы. Через месяц после операции у больной прикатилось бактериовыделение, рентгенологически полости деструкции закрылись. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
Разработанная операция показала хорошую переносимость пациентами, высокую эффективность при туберкулезе и других заболеваниях легких.