Клинико-организационные аспекты оптимизации гериатрической помощи

В демографии количественный и качественный состав населения принято изображать в виде пирамиды, основание которой составляют новорожденные, дети; затем происходит постепенное сужение пирамиды с учетом смертности в каждом возрастном периоде; ее вершину ^составляют лица в возрасте от 90 лет и старше. До настоящего времени считалось, что для органов здравоохранения в исследованиях состояния здоровья населения эта группа старых людей не имеет большого значения.

Однако к концу XX века демографическая ситуация в корне изменилась: возрастная структура населения большинства стран мира, в том числе и России, напоминает уже не столько пирамиду, сколько колонну, характеризующуюся относительно малой численностью детей, лиц молодого и зрелого возраста и относительно высокой численностью лиц старших возрастных групп.

Более того, постоянно увеличивается доля долгожителей, доживающих до 90-100 лет и более. Количество долгожителей в возрасте от 85 лет и старше в ряде стран, по переписям населения последних лет, варьирует от 12 до 68, а в возрасте 100 лет и более - от 0,5 до 1,1 на 10 000 человек населения. Предполагается, что в 2018 г. средний возраст в момент смерти будет 85,6 года.

Увеличение абсолютного и относительного числа лиц старшего возраста и долгожителей ведет к растущей вероятности появления у них множественной патологии. По мнению Д.Ф. Чеботарева (1990), патологию больных старых людей можно сравнить с айсбергом, у которого 1/4 объема скрыто под водой. Жалобы старых людей направляют внимание врача на вершину этого айсберга, между тем для правильного лечения и ухода необходимо знать всю патологию, то есть «увидеть весь айсберг».

Если принять во внимание, что с 40-45 лет уже происходит «накопление» болезней, то понятно, почему так много среди пожилых и старых людей лиц, не способных даже к самому элементарному самообслуживанию. Вышеизложенное определяет государственную политику в области гериатрии и ставит задачу перед органами здравоохранения по разработке более совершенных форм оказания пол мощи лицам «третьего возраста» (Г ехт И А, 2000; Карюхин Э.В., 1998; Лазебник Л.Б., 1999; Воробьев П.А, 1999; Шевченко В.В, 2002; Дементьева Н.Ф., Подкорытов А.В., 2003, и др.).

На протяжении 1999-2003 годов в рамках федеральной и краевой целевых программ «Старшее поколение» нами проведено социально-гигиеническое исследование, в ходе которого было обследовано 605 лиц пожилого и старческого возраста, обратившихся за помощью в краевой геронтологический центр. В начале исследования мы предположили, что наиболее оптимальной формой организации гериатрической помощи может стать модель ее оптимизации.

В основу модели нами положена методика оценки состояния здоровья и эффективности социальной, психологической и медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста. Методика носит интегральный характер. Первая часть - «технология скрининга» представлена «анкетой самооценки состояния здоровья» и заполняется респондентом в присутствии врача. Основной-цент в ней сделан на социально-гигиеническую характеристику и образ жизни пенсионеров и определяющих их факторов.

Вторая часть - «оценка состояния здоровья пациента» представляет собой комплексный подход с выделением ведущего и сочетанных заболеваний по отношению к основному. На первом этапе на основе данных истории болезни и амбулаторной карты проводится выкопировка сведений о наличии у пациента всех имеющихся (накопленных) заболеваний, проставляется код класса и рубрики. Полученные данные заносятся в специально разработанную таблицу. На втором этапе проводится оценка степени здоровья по каждому из нижепредставленных классу заболеваний:

«Болезни системы кровообращения»:

«Болезни органов дыхания»;

«Болезни органов пищеварения»;

«Болезни нервной системы»;

«Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани»;

«Болезни мочеполовой системы»;

«Психические расстройства и расстройства поведения»;

«Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ»;

и оценка степени здоровья по заболеваниям, отнесенным в класс «прочие».

На третьем этапе полученные оценки степени здоровья сводятся в таблицы для расчета «взвешенной» интегральной оценки здоровья пациента. Здесь нами был использован подход, предложенный С.А. Мартынчиком (1998). Интегральная оценка степени здоровья пациента устанавливается экспертным путем на основе разработайных авторами баллов, определяющих тяжесть состояния пациента. Для оценки «веса» профиля патологии используется числовой коэффициент, отражающий степень влияния данной патологии на состояние

здоровья в целом.

Интегральная оценка уровня здоровья обследованных определяется как сумма оценок по каждой диагностической категории, умноженных на оценку «веса» соответствующего профиля патологии. Предложенная оценка позволила построить распределение оценок всего контингента обследованных. Характеристики этого распределения позволяют количественно оценить состояние здоровья данной группы обследованных.

На четвертом этапе разрабатывались унифицированные медико-организационные (клинические и реабилитационные) технологии для каждого вышеперечисленного класса болезней. На основе полученных данных о состоянии здоровья пациента составляется его клинический и реабилитационный маршрут.

Показания к проведению реабилитационных мероприятий строились на классификациях основных категорий жизнедеятельности и ограничений жизнедеятельности по степени выраженности, утвержденных Постановлением Министерства труда и социального развития и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.01.97 г. № 1/30 «Об утверждении классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медикосоциальной экспертизы».

Следующая часть территориальной модели организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста включает технологию дострахования за счет различных источников финансирования.

Важное место в модели занимает организация краевого гериатрического центра и соответствующей кафедры Красноярской медицинской академии на его базе. Кафедра будет ориентирована на подготовку студентов и повышение квалификации специалистов терапевтического профиля по геронтологии и гериатрии в системе последипломного образования. В течение 5 лет в Красноярской медицинской академии подготовлено более 100 специалистов с высшим сестринским образованием. Часть из них также будет работать в учреждениях и кабинетах гериатрического профиля.

Разработанная нами модель основана на следующих принципах:

1) гериатрическая помощь является составной частью общей системы лечебно-профилакгических мероприятий;

2) она должна быть массовой и доступной, так как данная категория лиц составляет значительную часть населения края;

3) медицинская помощь должна быть максимально

приближена к населению старшего возраста, что может

быть достигнуто путем совершенствования и развития

амбулаторно-поликлинического обслуживания и организации гериатрических отделений, кабинетов, консультативных гериатрических и медико-социальных центров;

4) участковый (врач общей практики, семейный врач) должен стать главной фигурой в процессе ведения гериатрических больных и умело управлять медико-реабилитационными и социальными мероприятиями;

5) весь комплекс мероприятий должен быть направлен не только на лечение патологического процесса, но и на максимальное стимулирование подвижности больных и способности к самообслуживанию, на «трудовую реактивацию»;

6) определение конкретных организационных форм и объема медицинской помощи пожилым людям следует осуществлять дифференцированно с учетом возраста, особенностей расселения, состояния здоровья пенсионеров и др. факторов.

Следует отмстить, что разработанная модель может I быть использована для оценки деятельности медицинских учреждений гериатрического профиля при проведении лицензирования и аккредитации, так как дает возможность оценить их по следующим направлениям:

• объекгивная оценка результатов деятельности гериатрического учреждения (кабинета), выявление зон не- I эффективности;

• выполнение объемов и видов медицинских услуг при разработке программы гарантированной медицинской помощи и целевых программ;

• оценка кадрового потенциала, предоставляющего геронтологические услуги населению;

• оценка результата финансово-экономической деятельности (затраты на законченный случай лечения, включая все этапы оказания медицинской помощи);

• организация контроля качества предоставляемых | услуг;

• совершенствование системы межведомственной | интеграции;

• оценка основных показателей здоровья лиц пожилого и старческого возраста.

Эта модель служит основой для мониторирования и 1 контроля состояния здоровья пенсионеров, что позволя- 1 ет создать систему оказания им адресной медико-социальной помощи.

Модель оптимизации гериатрической помощи учитывает потенциал здоровья пожилых и старых людей, медицинский эффект, стоимость услуг и ориентирована на экономические возможности региона, что позволяет интегрировать бюджетную и страховую системы для решения медико-социальных проблем данной категории насе-

ления и может эффективно функционировать на уже имеющейся нормативно-законодательной базе, однако требует структурирования целей и менеджмента, ориентированного как на производителей, так и на потребителей медицинских услуг.

Модель способствует интеграции деятельности медицинских учреждений различных форм собственности, учреждений социальной защиты населения. Вневедомственный контроль качества медицинских услуг в модели ориентирует внутриучрежденческую систему контроля на повышение квалификации специалистов, развитие эффективных реабилитационных и ресурсосберегающих технологий.