СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АБДОМИНОПЛАСТИКЕ
METHOD FOR PREVENTION OF WOUND COMPLICATIONS IN ABDOMINOPLASTY

Изобретение относится к области медицины, а именно к области хирургии, и может использоваться с целью профилактики местных раневых: воспалительных, инфекционных и гнойных осложнений у больных после абдоминопластики.
Известен способ лечения с использованием интерлейкина-2 при расширенных бактериальных инфекциях (патент Германии №3910011, А61К 37/02, 1990). Поэтому способу введение интерлейкина-2 внутривенно, подкожно, внутрибрюшинно, внутримышечно приводит к усилению неспецифического клеточного ответа, что способствует снижению числа бактерий в перитонеальной полости и снижению эндотоксинов в плазме крови. Способ по патенту может быть использован путем введения интерлейкина-2 в дозе 1-3,5*10 в 6-й степени ЕД/кг в послеоперационном периоде, состояниях после тяжелой травмы, распространенной грамположительной и грамотрицательной инфекции, перитоните.
Известен также способ (РСТ №94/04174, кл А61К 37/02, 1992 г.), при котором с целью усиления иммунной реакции на патоген используются природные ксеногенные цитокины.
Однако при данных способах использования цитокинов происходит их быстрое выведение, что диктует необходимость использования цитокинов в высоких дозах, что может вызывать выраженные побочные токсические реакции.
Известен способ адаптивной иммунотерапии для лечения больных с гнойно-септическими процессами (RU №2098125 C1, А61К 38/20, А61К 38/00), при котором выделяют мононуклеарные клетки, культивируют их с интерлейкином-2 и возвращают парэнтерально пациенту, а имеющиеся гнойные полости промывают раствором содержащим комбинацию цитокинов, полученных при культивировании мононуклеарных клеток с интелейкином-2.
Данный способ применяется только в комбинации с внутривенным введением и не используется как самостоятельный способ только местной цитокинотерапии; используется только при лечении гнойных ран, а не в профилактических целях. Низкая проницаемость препарата при промывании, требующая более высокой концентрации препарата, частоты и длительности применения, а также увеличения сроков лечения являются недостатками данного способа.
Известен способ профилактики послеоперационных гнойных осложнений области хирургического вмешательства и лечения инфицированных послеоперационных ран без гнойного отделяемого с использованием комплекса аутологичных цитокинов, в котором используются подкожные инъекции, для создания инфильтрационного вала в зоне операции на расстоянии 1,5 см от краев раны (Патент РФ №2394602, МПК А61М 1/38; А61К 31/7042; А61К 38/19; А61Р 37/00; А61Р 41/00. Бюлл. №20 от 20.07.2010 г.).
Данный способ применяется для профилактики только гнойных осложнений и лечения инфицированных послеоперационных ран.
Известен способ лечения гнойных ран, включающий предварительную обработку раны антисептиком с последующим введением в рану препарата суперлимф (гетерологический комплекс природных цитокинов, полученный из культур стимулированных лейкоцитов периферической крови) с тимогеном в объемном соотношении 1:10, один раз в первые, вторые, третьи, седьмые, четырнадцатые и двадцать первые сутки путем обкалывания внутренней поверхности раны препаратами из расчета 0.1 мл раствора на 1 см раны (RU №2228763 C1, А61К 38/19).
При данном способе местной цитокинотерапии используется для лечения гнойных ран гетерологический комплекс цитокинов, который менее специфичен для каждого индивидуального организма.
Также при данном способе используется шестикратное введение препарата, причем для достижения результата лечения гнойной раны необходимо использование тимогена.
Основным способом профилактики раневых осложнений в хирургической практике, в том числе при проведении абдоминопластики, является антибиотикопрофилактика (Клиническая хирургия, национальное руководство, под редакцией В.С.Савельева, М., 2008 г., том 1, стр.158-162). При выполнении абдоминопластики, профилактическую антибиотикотерапию проводят по общепринятой схеме. Одна терапевтическая доза антибиотика должна быть введена однократно внутривенно непосредственно перед проведением разреза кожи и одновременно с началом вводной анестезии, т.е. до бактериальной контаминации тканей. Идеальными антибиотиками для проведения периоперационной профилактики являются цефалоспорины 1-3 поколений: цефазолин, цефтриаксон, цефоперазон, цефотаксим. После операции антибиотикотерапия продолжается тем же препаратом (при отсутствии гнойных осложнений - в профилактических дозах) (Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. К.П.Пшениснова. Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010).
К недостаткам антибиотикопрофилактики следует отнести недостаточную эффективность в условиях полиантибиотикорезистентности нозокомиальной микрофлоры, возможность формирования антибиотикорезистентности микробов в ране вследствие кратковременного воздействия антибиотика, необходимость системного воздействия антибиотика, дороговизна метода при его рутинном применении. Рандомизированными исследованиями не доказано достоверного снижения частоты развития инфекции в области хирургического вмешательства при применении антибиотикопрофилактики (Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. Пособие для врачей. Под ред. В.Д. Федорова, В.Г. Плешкова, Л.С. Страчунского, М., 2004 г).
Задача настоящего изобретения - повышение эффективности способов профилактики местных раневых осложнений у пациентов после абдомино-пластики с использованием местной цитокиновой терапии, за счет повышения неспецифического иммунного ответа и иммунологической реактивности в области послеоперационной раны.
Поставленная задача решается способом профилактики местных раневых осложнений после абдоминопластики, включающим проведение антибиотикопрофилактики, дренирования. Проводят иммунотерапию, для чего у пациента производят забор 200 мл крови в систему «Гемакон», разделяют полученную кровь центрифугированием в режиме 3700 оборотов в минуту в течение 20 мин на плазму, лейкотромбоцитарную и эритроцитаную массы. Эритроцитарную массу и плазму возвращают пациенту, в лейкотромбоцитарную массу добавляют 200 мл 0,9% раствора NaCl, повторяют центрифугирование в том же режиме в течение 20 мин, удаляют надосадочный слой. Лейкотромбоцитарную массу культивируют с 500000 ME рекомбинантного интерлейкина-2 и 200 мл 0,9% раствора NaCl в течение 60 минут при температуре 37°С. Затем вновь центрифугируют в том же режиме с выделением надосадочной жидкости, содержащей комплекс аутологичных цитокинов. Полученную надосадочную жидкость вводят путем инъекций в подкожно-жировую клетчатку в зоне диссекции тканей в точки расположенные следующим образом: первая точка отступя 5 см вверх от послеоперационного рубца по срединной линии; вторая точка отступя 5 см вверх от послеоперационного рубца по среднеключичной линии слева; третья точка отступя 5 см вверх от послеоперационного рубца по среднеключичной линии справа; четвертая точка на середине отрезка, соединяющего мечевидный отросток и пупок. В первую точку раствор вводят параллельно направлению послеоперационного рубца вправо и влево по 5 мл на извлечении иглы, во вторую и третью точку раствор вводят параллельно послеоперационному рубцу в латеральном направлении и перпендикулярно послеоперационному рубцу в направлении от рубца по 5 мл на извлечении иглы, в четвертую точку раствор вводят по серединной линии по направлению к рубцу и от рубца по 5 мл на извлечении иглы в 1-е, 3-й сутки после операции.
Новизна изобретения:
- Проводят иммунотерапию, для чего у пациента производят забор 200 мл крови в систему «Гемакон», разделяют полученную кровь центрифугированием в режиме 3700 оборотов в минуту в течение 20 мин на плазму, лейкотромбоцитарную и эритроцитаную массы, эритроцитарную массу. Плазму возвращают пациенту, в лейкотромбоцитарную массу добавляют 200 мл 0,9% раствора NaCl, повторяют центрифугирование в том же режиме в течение 20 мин, удаляют надосадочный слой. Лейкотромбоцитарную массу культивируют с 500000 ME рекомбинантного интерлейкина-2 и 200 мл 0,9% раствора NaCl в течение 60 минут при температуре 37°С. Затем вновь центрифугируют в том же режиме с выделением надосадочной жидкости, содержащей комплекс аутологичных цитокинов.
- Полученную надосадочную жидкость вводят путем инъекций в подкожно-жировую клетчатку в зоне диссекции тканей в точки расположенные следующим образом: первая точка отступя 5 см вверх от послеоперационного рубца по срединной линии; вторая точка отступя 5 см вверх от послеоперационного рубца по среднеключичной линии слева; третья точка отступя 5 см вверх от послеоперационного рубца по среднеключичной линии справа; четвертая точка на середине отрезка, соединяющего мечевидный отросток и пупок.
- В первую точку раствор вводят параллельно направлению послеоперационного рубца вправо и влево по 5 мл на извлечении иглы, во вторую и третью точку раствор вводят параллельно послеоперационному рубцу в латеральном направлении и перпендикулярно послеоперационному рубцу в направлении от рубца по 5 мл на извлечении иглы, в четвертую точку раствор вводят по серединной линии по направлению к рубцу и от рубца по 5 мл на извлечении иглы в 1-е, 3-й сутки после операции.
Данным объемом раствора, который в сумме составляет 40 мл, производится достаточное пропитывание тканей в зоне их диссекции.
Введение раствора с комплексом аутологичных цитокинов в первые и третьи сутки послеоперационного периода объясняется длительностью фазы воспаления в послеоперационной ране, которая составляет 5-7 суток, тогда как наибольшая выраженность воспаления наблюдается в 1-4 сутки послеоперационного периода.
Предложенный способ позволяет избежать дополнительных хирургических действий, связанных с пунктированием, развившихся сером и/или гематом, а также действий в отношении развития гнойных осложнений со стороны раны, что и является новым техническим результатом данного изобретения.
Способ позволяет избежать дополнительных расходов на лекарственное обеспечение, улучшить результаты лечения, уменьшить сроки госпитализации и период нетрудоспособности, обеспечить более раннее восстановление физической активности.
Предлагаемый нами способ введения аутологичных цитокинов в подкожно-жировую клетчатку, в наиболее восприимчивую к травматизации область, позволяет оптимизировать процессы воспаления, стимулировать иммунозависимые реакции репарации, тем самым предупреждать развитие раневых осложнений и ускорять процесс заживления.
Впервые в хирургической практике применена местная цитокиновая терапия с целью профилактики развития местных осложнений со стороны послеоперационной раны передней брюшной стенки после проведенной абдоминопластики с введением в подкожно-жировую клетчатку комплекса аутологичных цитокинов. Выбранные точки для инъекции раствора и используемая методика его введения позволяет обеспечить равномерное распределение препарата непосредственно в зоне интереса. Введение препарата в расчете 10 мл раствора на каждую намеченную точку, общим объемом 40 мл обусловлено тем, что при этом создается достаточное пропитывание тканей в зоне их диссекции.
Введение комплекса аутологичных цитокинов в подкожно-жировую клетчатку, в отличие от внутривенного, внутримышечного и аппликационного, позволяет быстро создать более высокую концентрацию препарата в интересующей нас зоне, что серьезно повышает эффективность действия. Препарат вводится непосредственно в область травмированных тканей, где и формируется местный иммунный ответ и повышение иммунологической реактивности.
Совокупность существенных признаков в доступной нам литературе не найдена, следовательно, изобретение соответствует критерию «новизна».
Изобретение поясняется рисунком, представленным на Фиг.1.
На Фиг.1 показано расположение точек для инъекций относительно послеоперационного рубца и стрелками показаны направления движения иглы при извлечении.
На фиг.1 точки для инъекций 1, 2, 3, 4, послеоперационный рубец 5.
Способ осуществляется следующим образом:
При выполнении абдоминопластики в послеоперационном периоде используется местная цитокиновая терапия путем введения комплекса аутологичных цитокинов в подкожно-жировую клетчатку.
Методика приготовления комплекса аутологичных цитокинов:
У пациента производят забор 200 мл. крови в систему «Гемакон», разделяют полученную кровь центрифугированием в режиме 3700 оборотов/мин в течение 20 мин на плазму, лейкотромбоцитарную и эритроцитаную массы, эритроцитарную массу и плазму возвращают пациенту, в лейкотромбоцитарную массу добавляют 200 мл 0,9% раствора NaCl, повторяют центрифугирование в том же режиме в течение 20 мин, удаляют надосадочный слой; лейкотромбоцитарную массу культивируют с 500000 ME рекомбинантного интерлейкина-2 и 200 мл 0,9% раствора NaCl в течение 60 минут при температуре 37°С. Далее раствор центрифугируют в прежнем режиме, надосадочный слой, содержащий аутологичные цитокины, забирается в стерильные флаконы, а оставшаяся лейкотромбоцитарная масса возвращается пациенту.
В дальнейшем полученный раствор, содержащий комплекс аутологичных цитокинов, вводится в подкожно-жировую клетчатку по 10 мл в намеченные точки (всего 40 мл).
Точки расположены следующим образом: первая точка отступя 5 см вверх от послеоперационного рубца по срединной линии; вторая точка отступя 5 см вверх от послеоперационного рубца по среднеключичной линии слева; третья точка отступя 5 см вверх от послеоперационного рубца по среднеключичной линии справа; четвертая точка на середине отрезка, соединяющего мечевидный отросток и пупок. В первую точку раствор вводят параллельно направлению послеоперационного рубца вправо и влево по 5 мл на извлечении иглы, во вторую и третью точку раствор вводят параллельно послеоперационному рубцу в латеральном направлении и перпендикулярно послеоперационному рубцу в направлении от рубца по 5 мл на извлечении иглы, в четвертую точку раствор вводят по срединной линии по направлению к рубцу и от рубца по 5 мл на извлечении иглы в 1-е, 3-й сутки после операции.
Клинический пример №1
Пациентка Ф. 41 года (история болезни №578) поступила в хирургическое отделение №3 в плановом порядке 07.12.2011. в 08.00 с диагнозом: Избыток подкожной клетчатки передней брюшной стенки и боковых отделов живота. Диастаз прямых мышц живота средней степени. Отвислый живот III степени.
Около 15 лет назад обратила внимание на появление избытка подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки и боковых отделов живота, диастаза прямых мышц живота после снижения веса.
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,0 С. Пульс 72 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет АД 130/90 мм. рт.ст. Объем живота 110 см. Имеется избыток подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки и боковых отделов живота, максимально в мезо- и гипогастрии, по срединной линии, других объемных образований в подкожной клетчатке четко не определяется. Толщина измененной (умеренные рубцовые изменения кожи в гипогастрии) кожно-жировой складки до 10.5 см (в области гипогастрия и максимально по срединной линии). Тургор кожи снижен. Отвислый живот III степени. Также имеется диастаз прямых мышц живота по срединной линии до 5 см на всем протяжении. ИМТ=38,8.
12
9
Общий анализ крови: Эр. - 5.1*10/л; Hb - 145 г/л; Лк. - 9.0*10/л; Л - 28%; М - 6%; п/я - 5%; с/я - 60%; эоз. - 0%; СОЭ - 3 мм/ч;
Биохимический анализ крови: белок общ. - 67 г/л; мочевина - 4.8 ммоль/л; билирубин общ. - 8.8 мкмоль/л;
амилаза - 37 Ед/л; глюкоза - 5.6 ммоль/л; калий - 4.3 ммоль/л; натрий - 138 ммоль/л; фибриноген - 3.75 г/л;
ЭКГ: Синусовый ритм, умеренные дистрофические изменения в миокарде.
После предоперационной подготовки, антибиотикопрофилактики внутривенным введением цефазолина 2,0 г, в плановом порядке 07.12.2011 произведена операция: Липосакция передней брюшной стенки и боковых отделов живота. Абдоминопластика с ушиванием диастаза прямых мышц живота. Липоаспирация жировой взвеси в объеме 4000 мл. Избыток подкожно-жирового лоскута отсечен, размером лоскуты 22×31×23 см слева и 21.5×36×22 см справа, общая масса резецированного лоскута 1300 г. Справа и слева ниже угла раны через отдельный прокол выведены 2 дренажные трубки диаметром внутренним 5 мм по типу Редона, дренирующие подкожную клетчатку по верхнему и нижнему краю зоны отслойки.
Диагноз после операции: Избыток подкожной клетчатки передней брюшной стенки и боковых отделов живота. Диастаз прямых мышц живота средней степени. Отвислый живот III степени.
Дальнейшее лечение в условиях хирургического отделения №3. Антибиотикопрофилактика: цефазолин 2,0 г 2 раза в день внутримышечно в течение 5 суток. Инфузионная терапия в течение 2 дней, гемостатическая терапия: этамзилат 12.5% 2.0×3 раза в день внутримышечно в течение 2 суток. Компрессионное белье.
В первые и третьи сутки послеоперационного периода был произведен забор крови в объеме по 200 мл и приготовлен раствор аутологичных цитокинов по вышеописанной методике.
Введение комплекса аутологичных цитокинов в подкожно-жировую клетчатку производилось двукратно предложенным способом в первые и третьи сутки послеоперационного периода по 40 мл на каждое введение. Осложнений при введении не наблюдалось.
После операции общее состояние средней степени тяжести, субфебрилитет в первые двое суток после операции, максимальный подъем температуры тела до 37,3°С. Гиперлейкоцитоза и нейтрофильного палочкоядерного сдвига в общем анализе крови не наблюдалось, биохимические показатели в пределах нормы.
Течение послеоперационного периода благоприятное. Дренажные трубки удалены на 3 сутки. Осложнений со стороны послеоперационной раны не наблюдалось, заживление раны первичным натяжением. Пациентка выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример №2
Пациентка Б. 47 лет (история болезни №4) поступила в хирургическое отделение №3 в плановом порядке 11.01.2012. в 08.45 с диагнозом: Избыток подкожной клетчатки передней брюшной стенки и боковых отделов живота. Отвислый живот III степени. Диастаз прямых мышц живота умеренной степени. Сопутствующий: Артериальная гипертензия II степени, компенсация.
После родов, 10 лет назад, обратила внимание на избыток подкожной клетчатки кожи в области передней брюшной стенки и боковых отделов живота, диастаза прямых мышц живота.
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 С. Пульс 68 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 140/90 мм рт.ст. Объем живота 115 см. Имеется избыток подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки и боковых отделов живота, грубый втянутый послеоперационный рубец от лона до мечевидного отростка размером 31×1.1 см, других объемных образований в подкожной клетчатке четко не определяется. Толщина кожно-жировой складки до 3.5 см. (максимально в области гипогастрия и боковых отделах живота). Тургор кожи снижен. Отвислый живот III степени.
Умеренный диастаз прямых мышц живота преимущественно в мезогастрии. ИМТ=38,1.
12
9
Общий анализ крови: Эр. - 4.7*10/л; Hb - 137 г/л; Лк. - 6.3; *10/л Л - 47%; М - 9%; п/я - 3%; с/я - 40%; эоз. - 0%; СОЭ - 3 мм/ч.
Биохимический анализ крови: белок общ. - 79.2 г/л; мочевина - 3.2 ммоль/л; билирубин общ. - гемолиз; амилаза - 60 Ед/л; глюкоза - 5.5 ммоль/л; калий - 4.6 ммоль/л; натрий - 149 ммоль/л;
ЭКГ: Синусовый ритм, обменно-дистрофические изменения.
После предоперационной подготовки, антибиотикопрофилактики внутривенным введением цефазолина 2,0 г, в плановом порядке 11.01.2012 произведена операция: Липосакция передней брюшной стенки и боковых отделов живота. Абдоминопластика с ушиванием диастаза прямых мышц живота. Липоаспирация жировой взвеси в объеме 4300 мл. Избыток подкожно-жирового лоскута отсечен, размером 38.5×31.5×28 см., общая масса резецированного лоскута 1700 г. Справа ниже угла раны через отдельный прокол выведена дренажная трубка диаметром внутренним 5 мм по типу Редона, дренирующие подкожную клетчатку.
Диагноз после операции: Избыток подкожной клетчатки передней брюшной стенки и боковых отделов живота. Отвислый живот III степени. Диастаз прямых мышц живота умеренной степени. Сопутствующий: Артериальная гипертензия II степени, компенсация.
Дальнейшее лечение в условиях хирургического отделения №3. Антибиотикопрофилактика: цефазолин 2,0 г 2 раза в день внутримышечно в течение 5 суток. Инфузионная терапия в течение 3 дней, гемостатическая терапия: этамзилат 12.5% 2.0×3 раза в день внутримышечно в течение 2 суток. Терапия направленная на улучшение микроциркуляции, реологических свойств крови: пентоксифиллин 100 мг 2 раза в день внутривенно в течение 3 суток. Компрессионное белье.
В первые и третьи сутки послеоперационного периода был произведен забор крови в объеме по 200 мл и приготовлен раствор аутологичных цитокинов по вышеописанной методике.
Введение комплекса аутологичных цитокинов в подкожно-жировую клетчатку производилось двукратно предложенным способом в первые и третьи сутки послеоперационного периода по 40 мл на каждое введение. Осложнений при введении не наблюдалось.
После операции общее состояние средней степени тяжести, субфебрилитет в первые трое суток после операции, максимальный подъем температуры тела до 37,6°С. Гиперлейкоцитоза и нейтрофильного палочкоядерного сдвига в общем анализе крови не наблюдалось, биохимические показатели в пределах нормы.
Течение послеоперационного периода благоприятное. Дренажные трубки удалены на 4 сутки. Осложнений со стороны послеоперационной раны не наблюдалось, заживление раны первичным натяжением. Пациентка выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Предложенный способ использован у 5 пациентов. Осложнений при проведении данной методики не выявлено.
Таким образом, использование предложенного способа местной цитокиновой терапии в качестве способа профилактики развития местных раневых осложнений позволяет существенно повысить результаты лечения пациентов после абдоминопластики.