Этиопатогенетические подходы к диагностике заболеваний шейки матки у иммунокомпрометированных женщин

ботана и серийно используется в клинической практике методика расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ. Резекция венозного сегмента ВБВ-ВВ в начале операции позволила нам профилактировать миграцию опухолевого тромба в печень и значимо уменьшить интраоперационную кровопотерю. Непосредственные

результаты лечения после предложенной методики расширенной ГПДР ничем не отличаются от результатов после расширенной ГПДР в традиционном варианте (осложнения — 45,1% против 42,9%, р=0,8; послеоперационный койко-день — 19,3±1,31 против 19,6±2,44, р=0,9; летальность — 13,7% против 14,3%, р=0,7).

ЛИТЕРАТУРА

1. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Соколова И.Н. и др. Гастропанкреатодуоденальная резекция — попытка улучшить отдалённые результаты хирургического лечения больных би-лиопанкреатодуоденальным раком/ Хирургия. — 2000. — № 6. — С. 4-8.

2. ПатюткоЮ.И., ТитоваИ.А., СинюковаГ.Т. Возможности ультразвуковой компьютерной томографии в диагностике опухолей поджелудочной железы и взаимоотношение с магистральными сосудами гепатопанкреатодуоденальной зоны. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. — Минск, 2004. — Ч. 1. — С. 189-190.

3. Allema J.H., Reinders M.E., van Gulik T.M., et al. Portal vein resection in patients undergoing pancreatoduodenectomy for carcinoma of the pancreatic head/Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81, N

11. — P. 1642-1646.

4. Fortner J.G. Regional resection of cancer of the pancreas: A new surgical approach/Surg. — 1973. — Vol. 73, N 2. — P. 307320.

5. Fuhrman G.M., Leach S.D., Staley C.A., et al. Rationale for en bloc vein resection in the treatment of pancreatic adenocarcinoma adherent to the superior mesenteric-portal vein confluence. Pancreatic Tumor Study Group/Ann. Surg. — 1996. — Vol. 223, N

2. — P. 154-162.

6. Harrison L.E., Brennan V.F. Portal vein resection for pancreatic adenocarcinoma/Surg. Oncol. Clin. N. Am. — 1998. — Vol. 7, N 1. — P. 165-181.

7. Ishikawa O., Ohhigashi H., Sasaki Y., et al. Practical usefulness of lymphatic and connective tissue clearance for the carcinoma of the pancreas head/Ann. Surg. — 1988. — Vol. 208, N 2. — P. 215220.

8. Kobayashi S., Asano T., Ochiai T. A proposal of no-touch

isolation technique in pancreatoduodenectomy for periampullary carcinomas/Hepatogastroenterology. — 2001. — Vol. 48, N 38. — P. 372-374.

9. Leach S.D., Lee J.E., Charnsangavej C., Surg Br. J., et al. Survival following pancreaticoduodenectomy with resection of the superior mesenteric-portal vein confluence for adenocarcinoma of the pancreatic head. — 1998. — Vol. 85, N 5. — P. 611-617.

10. Moore G.E., Sako Y., Thomas L.B., et al. Radical pancreatoduodenectomy with resection and re-anastomosis of the superior mesenteric vein. Surg. — 1951. — Vol. 30. — P. 350-353.

11. Nagakawa T., Konishi I., Ueno K., et al. Extended radical pancreatectomy for carcinoma of the head of the pancreas/ Hepatogastroenterology. — 1998. — Vol. 45, N 21. — P. 849-854.

12. Pedrazzoli S., Beger H.G., Obertop H., et al. A surgical and pathological based classification of resective treatment of pancreatic cancer. Summary of an international workshop on surgical procedures in pancreatic cancer/Dig. Surg. — 1999. — Vol. 16, N 4. — P. 337-345.

13. Suzuki Y, Yoshida I., Ku Y., et al. Safety of portal vein resection using centrifugal pump-assisted venous bypass between the superior mesenteric vein and the umbilical vein/Hepatogastroenterology. — 2004. — Vol. 51, N 58. — P. 1183-1186.

14. Tashiro S., Uchino R., Hiraoka T., et al. Surgical indication and significance of portal vein resection in biliary and pancreatic cancer/Surgery. — 1991. — Vol. 109, N 4. — P. 481-487.

15. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D., et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality/Ann. Surg. — 2002. — Vol. 236, N 3. — P 355-366; discussion 366-368.

Адрес для переписки: 664049, г. Иркутск, ул. Багратиона, 56/1, кв. 9, Расулов Родион Исмагилович, д.м.н., зам. главного врача.

Тел. 89027658198. E-mail: gava2010@yandex.ru

© СВЕРДЛОВА Е.С., ДИАНОВА Т.В., СОФЬИНА С.С., КУЛИНИЧ С.И. — 2009

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ У ИММУНОКОМПРОМЕТИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН

Е.С. Свердлова, Т.В. Дианова, С.С. Софьина, С.И. Кулинич

Резюме. Обследовано ВИЧ-позитивных женщин — 641, больных экстрагенитальным туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией — 102, без иммунодефицита — 1422. Выявлены признаки генитальных инфекций. Изменения цервикального эпителия в 100% случаев выявлены у пациенток с «двойным иммунодефицитом» (ВИЧ+ТБК) и у каждой второй с нормальным иммунным статусом. При проведении 743 кольпоскопических исследований женщинам с иммунодефицитными состояниями определены признаки ВПЧ у пациенток с ВИЧ и экстрагенитальным туберкулезом. Морфологические заключения соответствовали данным кольпоскопии более чем заключениям цитолога, Реализация онкопрограммы более вероятна в условиях приобретенного иммунодефицита.

Ключевые слова: шейка матки, цервикальная неоплазия (CIN), рак шейки матки (cancer colli uteri), ВИЧ-инфекция (HIV infection), туберкулез, генитальные инфекции, вирус папилломы человека (HPV).

THE ETIOPATHOGENETIC APPROACHES TO DIAGNOSTICS OF CERVIX UTERI DISEASES IN IMMUNO COMPROMISED WOMEN

E.S. Sverdlova, T.V. Dianova, S.S. Sofina, S.I. Kulinich

Summary. 641 HIV-positive women, 102 women having extra genital tuberculosis in a combination with HIV-infection, and 1422 women without any immunodeficiency were surveyed. There were detected the symptoms of genital infections. The changes of cervical epithelium in 100% of patients with “A double immunodeficiency” (HIV+ tuberculosis) and in every second woman with the normal immune status were detected. Carrying out 743 colposcopy researches in women with immunodeficiency conditions it was revealed that the symptoms of HPV are certain in patients having HIV and extra genital

tuberculosis. The morphological conclusions more corresponded to results of colposcopy than to the conclusions of the cytologist, the realization of the oncologic program is more probable in conditions of the acquired immunodeficiency.

Key words: The CIN, the cancer colli uteri, the HIV-infection, the tuberculosis, the genital infections, the human papilloma virus (HPV).

Проблема профилактики, раннего выявления предраковых заболеваний и рака шейки матки, несмотря на научные достижения, не теряет своей актуальности. Патология шейки матки диагностируется у 25-45% женщин с гинекологическими заболеваниями. Частота возникновения дисплазий шейки матки составляет 10,738,8% и опухолей 3,7-22,5%. Цервикальная дисплазия — один из этапов малигнизации цервикального эпителия и в 40% случаев приводит к инвазивному раку. Рак шейки матки — вторая по частоте злокачественная опухоль женских половых органов, составляющая около 16% в структуре злокачественных опухолей у женщин. В настоящее время 47% больных раком шейки матки моложе 35 лет, из них каждая пятая имеет тот или иной иммунодефицит. Ведущая роль в возникновении рака шейки матки отводится ВПЧ, который широко распространен в популяции, высоко контагиозен, реплицируется только в клетках хозяина. Различные типы ВПЧ выявляются в 99,7% биоптатов, взятых у больных РШМ по всему миру. Вирус может быть элиминирован иммунной системой через несколько месяцев после первичного инфицирования. При иммунодефиците развивается персисти-рующая ВПЧ-инфекция, а риск развития РШМ увеличивается в 300 раз. Эпидемиологические исследования убедительно показали, что дополнительным фактором риска возникновения дисплазий и рака шейки матки наряду с ВПЧ являются другие ИППП, которые не влияют на уже возникший РШМ [1,7,8,11]. По данным литературы онкогенный папилломавирус у ВИЧ-позитивных женщин выявляется в 62% [6] даже при нормальной цитологической картине мазка [9]. Взаимодействие между папилломавирусной инфекцией и ВИЧ приводит к увеличению патогенности ВПЧ у ВИЧ-инфицированных женщин. Распространение и тяжесть папилломавирус-ной инфекции определяется уровнем имунносупрес-сии, вызванным ВИЧ и зависит от количества СБ4+, СБ4+/СБ8+, СБ8+, цитокинов ^2 (ІЬ-4, ІЬ-5 и ІЬ-10) и ^1 (ІЬ-2, ІЬ-12 и №N-0) [10]. С появлением антиретровирусного лечения число злокачественных новообразований у ВИЧ-инфицированных снизилось, но риск остается. Патология шейки матки выявляется у 54,6% женщин с ВИЧ-инфекцией, что в 5,4 раза чаще, чем у не инфицированных ВИЧ. Цервикальная карцинома и дисплазия отмечается у ВИЧ-инфицированных при снижении уровня СБ4+ менее 500 кл/мкл [4]. Таким образом, несмотря на снижение заболеваемости инвазивными формами рака шейки матки, отмечена тенденция к нарастанию заболеваемости дисплазией и РШМ у молодых женщин с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ и туберкулез). Метаболические сдвиги, возникающие при патологических процессах, вызванных туберкулезной инфекцией, обусловливают возникновение синдрома метаболической иммунодепрессии: чем ниже активность клеточного иммунитета и функция макрофагов, тем ниже способность систем репарации восстанавливать структуру поврежденных ДНК клеток организма, и тем больше факторов проявляют свое влияние на стадии промоции канцерогенеза [3]. В связи с этим, выявление дисплазий цервикального эпителия у ВИЧ-позитивных женщин больных туберкулезом и инфицированных ВПЧ представляет большой научный и практический интерес.

Цель исследования. Выявить роль генитальных инфекций в реализации онкопрограммы ВПЧ и разработать диагностический алгоритм обследования пациенток с приобретенным иммунодефицитом, обусловленным туберкулезом и ВИЧ для своевременного выявления цервикальной неоплазии и РШМ.

Материалы и методы

В специализированном кабинете патологии шейки матки на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО ГИУВА г. Иркутска, центре анти-СПИД и противоту-

беркулезном диспансере обследовано ВИЧ-позитивных женщин — 641, больных экстрагенитальным туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией — 102, без иммунодефицита — 1422. Обследованные женщины были в возрасте от 23 до 28 лет. Длительность наблюдения от 1 до 5 лет. Всем пациенткам проводилось обследование согласно разработанному «пятипалому» стандарту, которое включало: общий осмотр, расширенную коль-поскопию на цифровом видеокольпоскопе SENSITEC SLC-2000, исследование цервикальных мазков на флору и атипические клетки (РАР-тест), использовались бактериологические и бактериоскопические методы диагностики инфекций, метод ПЦР (выявление ВПЧ и хламидий). При положительном ВПЧ скрининге проводилось генотипирование и количественный ВПЧ-тест «АмплиСенс ВПЧ ВКР Скрин-Титр FRT» производства ФГУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора. При подозрении на дисплазию цервикального эпителия проводилось гистологическое исследование материала, полученного путем биопсии шейки матки и выскабливания цервикального канала. Лабораторная диагностика ВИЧ включала в себя серологические методы: ИФА; иммунный блоттинг (верификация АТ к различным вирусным белкам); методы качественного определения РНК ВИЧ: ПЦР; методы количественного определения РНК ВИЧ: VIRAL LOAD («вирусная нагрузка»); экспресс-диагностику ВИЧ-инфекции (тест-полоски): Serodia HIV-1/2, Fujirebic Inc.; иммунологические методы: определение численности популяций CD4+ (Т-хелперы) и CD8+ (Т-супрессоры) лимфоцитов, их соотношения (иммунорегуляторный индекс). Туберкулез легких выявлялся с помощью флюорографического аппарата, рентгеновской установки и пробы Манту в противотуберкулезном диспансере при содействии кафедры туберкулеза ИГИУВа.

Результаты и обсуждение

При гинекологическом осмотре обследуемых женщин выявлены признаки генитальных инфекций, которые в последующем были идентифицированы с помощью различных лабораторных тестов и представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распространенность генитальных инфекций и патология шейки матки в обследуемых группах

ВИЧ «+» N = 641 ВИЧ и ТБК«+» N = 102 ВИЧ и ТБК «-» N = 1422

ГГ 13

Гонорея 6

Трихомоноз 38

БВ 199

Уреамикоплазмоз 45

Кандидоз 205

Сифилис 83

ВПЧ 410

Хламидиоз 26

Не обнаружены 4

Патология шейки матки 545

Генитальные инфекции не обнаружены у 57,6% контрольной группы. В группах с иммунодефицитами преобладали кандидоз (28,4-31,9%) и бактериальный вагиноз (24,5-31%), которые «маскировали» под собой папилломавирусную инфекцию у 63,9- 91,2% иммуно-

компрометированных пациенток. Изменения цервикального эпителия в 100% случаев выявлены у пациенток с «двойным иммунодефицитом» (ВИЧ+ТБК) и у каждой второй с нормальным иммунным статусом. На втором этапе обследования проведено кольпоскопиче-ское исследование. Нами ранее установлены кольпоско-пические признаки папилломавирусной инфекции [5]: участки уксусно-белого эпителия, проявляющиеся после уксусной пробы; зоны гиперкератоза с прозрачными пузырьками на поверхности; участки пунктации или мозаики разной степени выраженности (от нежной до грубой); йоднегативные зоны и типичные экзофитные кондиломы в виде «цветной капусты» или «петушиного гребня», состоящие из возвышающегося МПЭ с просвечивающими в нем древовидными сосудами, имеющие ножку или широкое основание. ПВИ проявляется в виде нетипичного цервикального эпителия, выявляемого, в основном за зоной трансформации при изолированном ВПЧ-поражении и в пределах ЗТ при сочетании с другими бактериальными инфекциями. При проведении 743 кольпоскопических исследований женщинам с иммуно-дефицитными состояниями определены признаки ВПЧ у пациенток с ВИЧ и экстрагенитальным туберкулезом: при простой кольпоскопии шейка матки может быть не изменена, экзоцервикс покрыт многослойным плоским эпителием. При расширенной кольпоскопии и проведении пробы с уксусом выявляются ненормальные коль-поскопические картины (по Международной кольпо-скопической классификации, Рим, 1990): уксусно-белый эпителий распространяющийся по всей поверхности экзоцервикса, со слегка возвышающейся неровной поверхностью, трещиноватый (имеет вид «подошвы») в основном непрозрачный с элементами грубой мозаики и пунктации (рис.1), а также расположенными хаотично атипическими сосудами разного калибра, не сокращающимися под действием уксуса (рис. 2). При этом отсутствуют типичные признаки воспаления в виде расширенной сосудистой сети с быстрой и короткой реакцией на уксус, отека слизистой. При сочетании ВИЧ и ЗППП на первом плане могут быть признаки воспаления, при сочетании с кандидозом — признаки канди-доза, при бактериальном вагинозе — расширенная сосудистая сеть с контактным кровеотделением. После санации влагалища и проведения этиотропного лечения патологическая картина становится еще более четкой. При проведении Шиллер-теста участки гиперкератоза оставались непрокрашенными, а участки МПЭ, воспринимающие йод, накапливали его в виде отдельных более темных и возвышающихся точек. Выраженность аномальных КПС картин, соответствие цитологическим заключениям и тяжесть дисплазии находились в прямой зависимости от вирусной нагрузки, которая колебалась от 912 (при ЦИН —1) до 928 000 (при инвазивном раке). Назначение ВААРТ-терапии позволило стабилизировать процесс на стадии ЦИН-2 у 59 (70,2%) и ЦИН — 3 — у 26 (86,6%) ВИЧ — позитивных женщин. В тех случаях, когда не проводилось специфическое лечение, процесс перехода из дисплазии средней степени

в пре- и инвазивный рак составил от 6 месяцев до 1 года — у 24 (23,1%) пациенток.

Всем пациенткам проведено цитологическое исследование цервикальных мазков, взятых с помощью цитощеточки. Нормальную цитологическую картину имели 39,9% женщин из группы контроля и от 15 до 24% в группе с иммунодефицитными состояниями. Известные критерии ВПЧ при цитологическом исследовании — это обнаружение койлоцитов — клеток с обширной зоной просветления вокруг ядра и дискера-тоцитов — клеток с увеличенным темным пикнотиче-ским ядром из поверхностных ороговевающих слоев МПЭ были обнаружены в 19,6-29,1% случаев среди всех обследованных (табл. 2).

Таблица 2

Данные цитологического исследования цервикальных мазков у пациенток в обследуемых группах

ВИЧ «+» N = 641 ВИЧ и ТБК«+» N = 102 ВИЧ и ТБК «-» N = 1422

NIL 98

ASCUS 215

LSIL 186

HSIL 118

РШМ 24

Диагноз тяжелой дисплазии и РШМ нашел подтверждение в большинстве наблюдений. Наибольшие трудности представляла диагностика начальной дисплазии, которая достаточно часто воспринималась как элементы воспаления и наоборот, что заставляет нас утверждать, что морфологические заключения соответствовали данным кольпоскопии более чем заключениям цитолога, которому в ряде случаев мешали элементы воспаления, не позволяющие оценить дифференциров-ку эпителиального пласта [2].

Таблица 3

Результаты морфологического исследования биоптатов шейки матки у женщин обследуемых групп

ВИЧ «+» N = 524 ВИЧ и ТБК «+» N = 42 ВИЧ и ТБК «-» N = 561

Хр. цервицит 292

ЦИН 1 104

ЦИН 2 78

ЦИН 3, рак на месте 26

Инвазивный РШМ 24

Проведенные нами исследования позволяют сделать следующие выводы:

Генитальные инфекции являются кофакторами в развитии дисплазий цервикального эпителия, вызванных ВПЧ.

ЗППП и иммунодефицитные состояния способствуют активации ВПЧ.

Реализация онкопрограммы более вероятна в условиях приобретенного иммунодефицита.

В диагностике ЗШМ у женщин репродуктивного возраста ведущая роль принадлежит кольпоскопическим данным, подтвержденным морфологическим исследованием.

Дисплазия 2-3 степени у ВИЧ-позитивных женщин в сочетании с ВПЧ более 10Л5 копий и растущей вирусной нагрузкой может явиться показанием к назначению ВААРТ-терапии, которая наряду с лечением иммунодефицита будет профилактикой РШМ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Киселев Ф.Л. Вопросы вирусологии. — 1997. — №б. — С. 248-251.

2. Кольпо- и гистероскопия в практике акушера-гинеколога. Учебное пособие / Е.С. Свердлова, М.Н Чертовских // Под ред. проф. С.И. Кулинич. — Иркутск, 2009. — 111 с.

3. Кондриков Н.И. Патология матки. — М.: Практическая медицина, 2008. — 334 с.

4. Минкина Г.Н. Мониторинг цервикальных интраэпите-лиальных неоплазий // Патология шейки матки и генитальные инфекции / под ред. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — С. 8-15.

5. Патологія шийки матки у ВШ-інфікованих жінок/ Попова Т.В., Посохова С.П., Волкова М.А.// Вісн. наук. досліджень/ Терноп. держав. мед. акад. — 2003, № 4. — С. 51-53.

6. ActualMs dermatologiques de l'infection par le VIH en 2004/ Caumes И.// Mйd. et malad. infec. — 2005. — 35, прил.

2. — С. 59-б0.

7. De Villiers E.-M. Human pathogenic papillomavirus types: an update / Ed. H. zur Hausen // Human pathogenic papillomaviruses, Topics in Microbiology and Immunology, Berlin,1994. — Vol.186. — P.1-13.

8. IkenbergH./ Int.J.Cancer. — 1994. — Vol. 59. — P. 322-326.

9. High HPV genetic diversity in women infected with HIV-1 in Brazil/ Cerqueira D.M., de S.Moraes D., Camara G.N.L., et al// Arch. Virol. [O]. — 2007. — 152, № 1. — C. 75-83.

10. Human papillomavirus (HPV) e human immunodeficiency virus (HIV)/ Agarossi A., Casolati E.// Ital. J. Gynaecol. and Obstet. — 2006. — 18, № 1. — C. 32-36.

11. Zur Hausen H.//Ed. H.zur Hausen//Human pathogenic papillomaviruses, topics in microbiology and immunology, Berlin, 1994. — Vol. 186. — P. 131-157.

Адрес для переписки: 664079, Иркутск, м/р Юбилейный, 100, Кулинич С.И. — зав. кафедрой, профессор

© МАКСИМОВ О.Г., ЛАВРИК С.Ю., ДОМИТРАК С.В. — 2009

НЕЙРОПРОТЕКТОРЫ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

И МИНИМАЛЬНОЙ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

О.Г. Максимов, С.Ю. Лаврик, С.В. Домитрак

Резюме. В статье приводятся результаты лечения нейропротективными препаратами детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы. Проведена клиническая, нейрофизиологическая и нейропсихологиче-ская оценка эффективности кортексина, церебролизина и цитофлавина у детей с детским церебральным параличом и минимальной мозговой дисфункцией.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, минимальная мозговая дисфункция, нейропротекторы, реабилитация.

NEUROPROTECTIVE DRUGS IN TREATMENT AND REHABILITATION OF CHILDREN WITH INFANT CEREBRAL PALSY

AND MINIMAL BRAIN DYSFUNCTION

O.G. Maximov, S.Y.Lavrick, S.V.Domitrak

Summary: Results of neuroprotective treatment of children with perinatologic pathology of central nervous system are presented. Clinical, neurophysiologic and europsychological evaluetion of administration of neuroprotective drugs Cortexin, Cerebrolysin and Citoflavin in children with infant cerebral palsy and minimal brain dysfunction is carried out, efficacy of the treatment is shown.

Key words: infant cerebral palsy; minimal brain dysfunction; neuroprotective therapy; rehabilitation.

Детский церебральный паралич (ДЦП) и минимальная мозговая дисфункция (ММД) являются самыми частыми проявлениями перинатальных повреждений центральной нервной системы (ППЦНС). В структуре детской инвалидизации ППЦНС составляют 3540%, что обуславливает медицинскую и социальноэкономическую значимость данной проблемы. Основными патогенетическими факторами ППЦНС являются гипоксически-ишемические повреждения мозга — 65-70%, нейроинфекции интранатального периода — 15%, родовые травмы и аномалии развития по 10% соответственно [3].

ДЦП — термин, объединяющий группу синдромов, характеризующихся нарушениями моторного развития ребенка, вследствие аномального распределения мы-

шечного тонуса, нарушения координации движений и задержки психо-речевого развития [2]. Частота ДЦП составляет 2,5 — 3 на 1000 новорожденных. Основным фактором патоморфогенеза, по современным представлениям является перивентрикулярная лейкомаляция, преимущественно в задних отделах мозга, вследствие гипоксически-ишемического повреждения мозга, не исключается также происхождение очагов лейкомаля-ции повреждением белого вещества головного мозга цитокинами, освобождающимися при внутриутробных инфекциях, травмах, кровоизлияниях [4]. При нейровизуализации (ультрасонографии, КТ, МРТ), обнаруживается гидроцефалия (чаще асимметричная), атрофия мозгового вещества. В зависимости от преобладания тех или иных неврологических нарушений раз-