Профилактика делирия у гериатрических больных после обширных абдоминальных операций

ПРОФИЛАКТИКА ДЕЛИРИЯ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОБШИРНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

И. Б. Заболотских, С. Г. Рудомёткин, II. В. Трембач

PREVENTION ОГ DELIRIUM IN GERIATRIC PATIENTS AFTER EXTENSIVE ABDOMINAL SURGERY

I. B. Zabolotskikh, S. G. Rudometkin, N. V. Trembach

Кубанским государственный медицинским университет, г. Краснодар

В проведённом исследовании вычислены критерии факторов риска послеоперационного делирня у гериатрических больных, перенёсших обширные абдоминальные операции. На основе предоперационных факторов создана балльная шкала риска развития делирня. С помощью метода ROC-анализа определена ее прогностическая значимость (чувствительность - 80,6%, специфичность - 98,5%. AUC- 0,95).

Разработан алгоритм профилактики послеоперационного делирия, основанный на воздействии на модифицируемые пери операционные факторы риска, применение которого позволило достоверно снизить частоту делирия в исследуемой группе пациентов.

Ключевые слова: гериатрия, послеоперационным делирий, прогнозирование делирия, профилактика делирия.

The performed study calculated criteria for risk factors of postoperative delirium in geriatric patients after extensive abdominal surgery. A delirium risk rating scale was developed on the basis of preoperative factors. The ROC analysis was used to determine its prognostic value (sensitivity. 80.6%: specificity, 98.5%; AUC, 0.95).

The authors elaborated an algorithm for the prevention of postoperative delirium, which was based on the action on modified perioperative risk factors, the application of which could significantly reduce the rate of delirium in the study patient group.

Key tcords: geriatrics, postoperative delirium, delirium prediction, delirium prevention.

Но некоторым оценкам, до 30-40% случаев послеоперационного делирия (ИД) у гериатрических больных можно предотвратить [34]. Профилактика на всех этапах нериопераиионного периода является наиболее эффективной стратегией минимизации частоты возникновения делирия и его неблагоприятных последствий J10,27J.

I la данный момент существует несколько стратегий профилактики ИД: сведение к минимуму применения опиатов и бензодиазепинов за счёт альтернативных препаратов, таких как габапентин или дексмсдетомидин 120. 21]. использование минимальных доз галопе ри дол а в послеоперационном периоде 117, 18]. применение ингибиторов хо-линэстеразы изолированно J22,31 ] и в сочетании с нейролептиками J11.25,36].

Самой инновационной клинической стратегией профилактики делирия у пациентов пожилого и старческого возраста является The Hospital Elder Life Program (HELP) [27. 37]. Данная программа, с одной стороны, обеспечивает общее повышение качества стационарной помощи и включает следующие параметры: постоянное поддержание общей ориентации пациента, адекватную нутрици-онную и волсмическую поддержки, мобилизацию

пациента, протезирование сенсорных нарушений; с другой - позволяет эффективно снизить общее количество эпизодов делирия и его продолжительность 113,37]. Тем не.мснееона не предусматривает коррекцию пред- и ннтраонерационных факторов риска, которые чаще всего и являются основными триггерами развития ИД.

Таким образом, существующие сегодня стратегии по минимизации риска 11Д, применимые у гериатрических нацистов в абдоминальной хируршн, большей частью предполагают проведение медикаментозной профилактики и охранительного режима в послеоперационном периоде, не предусматривая при этом коррекцию периоперационных факторов риска 128].

Цель исследования - снизить частоту ПД у гериатрических больных, подвергающихся обширным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости, путём применения алгоритма профилактики, основанного на коррекции перио-нерационных факторов риска.

Материалы и методы

Выполнено двухэтапное исследование пациентов старше 65 лет (от 65 до 84 лет), подвергнутых

Вестник ашчтезиолопш и реаниматологии 2013. Т. К), Дл' 1

обширным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости по поводу онкологической патологии в МБУЗ ГБ № 2 «КМЛДО» в 2009-2012 гг.

На первом этапе провели ретроспективное исследование у 170 пациентов (контрольная группа) с целью выявления факторов риска развития ИД путем многофакторной регрессии (3, 4). Затем с помощью метода И ОС-анализа вычислили конкретные критерии риска и на основе предоперационных факторов разработали прогностическую модель риска развития 11Д 111.

Длительность операций составила от 4 до 10.5 ч. Операции выполняли в условиях еочетан-ной анестезии (сочетание севофлурана и эннду-ральной анестезии), тотальной внутривенной анестезии на основе применения бензодиазепипов и кетамина и комбинированной анестезии на основе севофлурана или изофлурана в сочетании с фен-та ннлом.

Всем пациентам в постнаркозном периоде проводили стандартный комплекс интенсивной терапии: инфузионную терапию, профилактику тромбоэмболнческих осложнений, антибиотико-профилактнку, обезболивание (продлённая :)пиг ральная анальгезия, опиаты, нсстероидные противовоспалительные препараты, парацетамол), при необходимости протекцию функции внешнего дыхания, мероприятия общего ухода, лечение гипотермии.

На основании выявленных с использованием метода К ОС-анализа критериев предоперационных факторов риска развития 11Д разработали алгоритм его профилактики.

На втором этане исследования с целью апробации предложенного алгоритма профилактики провели проспективное исследование у 132 больных (основная группа). Исходно всех пациентов основной группы оценивали по разработанной прогностической шкале и разделили на подгруппы высокого и низкого риска развития И Д. Высоким риск считался при наличии у пациента 3 баллов и выше по шкале прогнозирования.

У всех больных основной группы псрнопсра-ционное ведение соответствовало разработанному алгоритму профилактики ИД. В последующем выполнили анализ частоты развития делирия в основной группе и ее подгруппах.

Диагностику делирия в обеих группах проводили путём ежедневного (в течение первых 5 дней послеоперационного периода) тестирования по шкале САМ-1Си |9].

Пациенты контрольной и основной групп были сопоставимы но основной и сопутствующей патологии, что подтверждено отсутствием достоверных различит'] но критерию у;. В структуре сопутствующей патологии доминирующее место занимали за-болева» П1Я сердечно-сосудистой с неге мы.

Результаты

С помощью методов многофакторной регрессии и И ОС-анализа были определены 14 предикторов развития ИД (табл. 1) и численные критерии риска. Все факторы риска продемонстрировали прогностическую значимость (ЛУС 0.72-0.98).

Таблица 1

Факторы риска развития делирия у пожилых пациентов после обширных абдоминальных операций

Факторы риска АиС Критерий риска

Предоперационный период

Заболевания органов чувств 0.79 Н аличне признака

ХСН II и более по КУНА 0,93 ХСН > II и по КУНА

Дисцнркупяторная энцс фа-лопат ия 0,88 Н аличие признака

Уровень АСТ 0,77 > 26 ед/л

Уровень общего белка 0,69 < 68 гйх

Уровень альбумина 0,79 < 28 г.<л

Уровень гемоглобина 0,85 < 10 г/дл

11 нт раоп ерационный п ернод

Индукционная доза кетамина 0,85 < 1,12 мг/кг

Гипотония* 0,72 Н аличие признака

Концентрация К*" 0,78 < 3,4 ммолк/л

П ослеоперационный период

Уровень гемоглобина 0,86 < 11,3 г/дл

Уровень гематокрига 0.83 < 31%

Уровень общего белка 0,98 <61 г&

Уровень альбумина 0,76 < 24 гЛх

Примечание: * - снижение АД, "а 20% н более.

Для создания прогностической модели использовали только предоперационные факторы риска. С целью определения прогностической значимости и выявления критерия высокого риска каждый пациент контрольной группы был ретроспективно оценён но разработанной шкале развития 11Д. Полученные результаты были подвергнуты КОС-анализу с построением кривой, судя но кото-|юй модель показала отличное качество (чувствительность - 80.6%, специфичность - 98,5%, Лис 0.95). Как критерий высокого риска определена сумма баллов > 3 (рис. 1).

Окончательный вид предоперационной прогностической шкалы представлен в табл. 2.

На основании выявленных периоперационных факторов риска разработали алгоритм профилактики ИД (рис. 2).

В контрольной группе ИД наблюдали у 20,5% пациентов (и - 35) в 1-4-е сутки после оператив-

Шкала прогноза ПД

Эпм I Предоперационная ирофыактка

100 80

:i 60

V-*

"(Л

J 40

20

-

- /

/ /

- Sensitivity: 80.6 /

- Specificity: 98.5 / /

Criterion : >3 / /

- / /

/

- .i—ь i_i   • 1 ... 1 ... I ... 1

0 20 40 60 80 100 100-Specificity

Рис. 1. ROC-кривая шкаты прогноза ПД

Таблица 2

Шкала риска (кшвития делирия у пожилых пациентов после обширных абдоминальных операций

Предоперационные факторы риска При наличии

Заболевания органов чувств дискет признака присваивается 1 балл, после чего баллы суммируют ся

XCH>II crnoNYHA да>йет

Дисциркугсяторная энце ф&лопати* дакнет

ACT > 2S едЛт дискет

Общий белок< 6S г/л дакнет Максималь-

Альбумин < 2S г/л дискет ное количество баллов

Гемоглобин < 100 г/л дакнет -7

Риск развития ПД высокий при сумме баллов: > 3

кого вмешательства. Средняя длительность составила 3.0 ± 2.5 суток. В первые сутки ПД был отмечен у 22.9% (// - 8) больных, во вторые - у 42.9% (п - 15), в третьи - у 28,5% (и - 10) и в четвёртые - у 5,7% (п - 2). У 19 (14%) пациентов зарегистрировали гиперакгнвную форму ПД. у 12 (54%) -смешанную, у 4 (32%) - гиноактивную.

В контрольной группе частота ПД у пациентов высокого риска (п - 42) составила 59%. у больных низкого риска (и - 128) - 10.2%.

В основной группе частота делирия составила 9,8%. ПД развивался на 2-4-е сутки после оперативного вмешательства. Средняя длительность составила 2,0 + 1,5 суток. Случаев развития делирия в первые сутки не наблюдали. На вторые сутки ПД развился у 38.4% (п - 5). на третьи - у 41,1% (п - 6) и в четвёртые - у 153% (я ~ 2). У 3 (23%) пациентов зарегистрировал и ш нерактивную форму 11Д, у 7 (54%) - смешанную, у 3 (23%) - гиноактивную.

В основной группе пациентов (п 132) низкий риск развития IIД был определён у 103 пациентов, частота делирия составила 9.7%. У больных вы-

Гемоглобин*: 10(1 г л I * Трацсфу «ил »ригроцитаржй массы до достижения целевых таянии lib ИЮг.л

Общий белок < 6* г л к/или Альбумин <28 г,'Л Этюдом н нш ицшнщцщran mi мш и течение 7-10 дней

">iau II Инграоцерацнонная профилактика

Инду кция и акесге воо с Применением в качес-гиеанеспетка кегамнна в дом 1.5-2x1 mi,'ы

+

1 In 1 рхтерацноннаа i aim тонна (снижение АДр на 2№» к более —• Коррекция гипотонии аа1смм<кс«лй нлру чюй и кгмт-икиыми инагршшими npeiiagjmmh

+

| Уровень ЬГ 1.4 ммоныл | *| Коррекция ГШ ткал нем ни

ЭкшIII Посждоерацлоннаапрофилактика

Использование устройств. корректирующих нарушения opiaiui« ipetnu и слуха(«Ш, слуховые аппараты) 1*еориентацня пациента. туиер'жшие режимасои-чыдрсхвоклше

| Гемоглобин < 113 Г/Я h ! ¡чисфуш» «рнфоцигарной массы до ;кк-тмжения Целевых 1начепий 1емоП1о6ина-• 113 г/Л

И'ИЛИ ^ >

Гематокрит • J 1%|— Коррекция гкнеряолеми'мемой ;lei HApmitiot

+

Общ ни белок 61 Г.'Л жили Альбумин - 24 ил 1 Китче парентеральное питание Трансфу 1ия альбу мина до дол нжения целеиых маченнй 34 Г.' Л

Рис. 2. Алгоритм профилактики делирия у пожилых пациентов после обширных абдоминальных операций

сокого риска (п - 29) данной группы частота ПД была 10.3%. Применение предложенного алгоритма профилактики позволило снизить частоту делирия в основной группе в 2 раза, а в подгруппе высокого риска более чем в 5 раз (табл. 3).

Таблица 3

Частота развития ПД в основной и контрольной группах

Частота ПД Контрольная группа Основная группа

У больных с высоким риском ПД 59%

У больных с нюким риском ПД 10,2%

В сего в группах 20,5%

Примечание:: * - р< 0.05 по критерию у- в сравнении с контрольной группой.

Обсуждение

Разработанная в данном исследовании шкала прогноза риска развития делирия показала отличные прогностические качества (чувствительность - 80.6%, специфичность - 98,5%). не только не уступающие, но и превосходящие другие прогностические модели, такие как шкала протезирования развития ПД у пациентов в сосудистой хирургии (чувствительность - 81%. специфичность - 78%) |6], шкала риска, разработанная для пациентов в кардиохирургии (чувствительность -

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2013. 1'. 10, № 1

80.8%, специфичность - 82,2%. Лис - 0.89) |19] или шкала риска 11Д для пациентов, перенёсших тромбоэндартеректомию (чувствительность 82%, а специфичность - 80%)'(38).

Алгоритм профилактики 11Д состоит из трех этапов. 11ервыйзаключается в воздействи и на предоперационные факторы риска. При наличии нарушений нутриционного статуса, а именно уров-ней общего белка ниже 68 г/л и альбумина ниже 28 г/л, назначали литеральное и/или парентеральное питание в течение 7-10 дней. С) необходимости усиленной нутриционной поддержки у пожилых больных с высоким риском развития делирия сообщают во многих источниках |8,9. 10. 13, 21], в некоторых из них приводят стартовые критерии для её начата Так, в исследованиях, в которые были вовлечены пожилые пациенты, перенёсшие ортопедические хирургические вмешательства |9. 23],эмпирически рекомендуют проведение нутриционной поддержки при значениях общего белка ниже 60 г/л, а альбумина ниже 30 г/л.

Уровень гемоглобина ниже 100 г/л многие авторы указывают в качестве предиктора 11Д (10. 16. 26], что было подтверждено нашим исследованием. Хроническая анемия встречается у пожилых пациентов в 30-50% случаев |2|. кроме этого, заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно онкологические, часто связаны с хроническими геморрагиями. что. несомненно, отягощает основную патологию и сопутствующие заболевания. Наличие онкологического заболевания является противопоказанием к лечению хронической анемии препаратами железа. Таким образом, предоперационная коррекция показателей гемоглобина у пожилых пациентов, планируемых для обширных абдоминальных операций, является крайне важным и принципиальным компонентом профилактики как делирия, так и других ннтра- и послеоперационных осложнений, при этом она должна проводиться с помощью гемотранефузии. Уровень гематокрита в нашем исследовании также проявил себя как независимый предиктор развития 11Д, что согласуется с рекомендациями поддерживать ею у пожилых пациентов в пределах 32-34%, поскольку выход гематокрита за эти рамки достоверно увеличивает частоту ишемического повреждения органов |27.30).

По полученным данным, индукционная доза кстамина (менее 1,12 мг/кг) имеет связь с развит ем ПД. Эти результаты согласуются с сообщениями о том. что применение кстамина при индукции связано со снижением частоты ПД вследствие его нейронротективного эффекта за счёт подавления апоитоза клеток ЦНС» а также стресс-нротективного эффекта |12. 14,32]. В качестве компонента профилактики в подгруппе высокого риска основной группы в качестве анестетика для индукции использовался кетамин в дозе 1,5-2,0 мг/кг.

Интраопсрационная гипотония имеет достоверную прямую причинно-следственную связь с развитием ПД. Эти данные совпадают с мнением многих авторов (5,6.7,15,31). Как анестезиологическое осложнение, гипотония развивается в основном вследствие применения различных анестетиков, а также неудовлетворительного исходного вол ем и-чсского статуса, и приводит к снижению перфузии головного мозга» что является достоверным предиктором развития 11Д |29,35]. В качестве компонента интраоперационной профилактики не допускали снижения показателей среднего артериального давления более чем на 20% путем применения шок-тинных препаратов и волемической нагрузки.

Кроме того, интраоперационно не допускали снижения показателей калия ниже 3.4 ммоль/л. Практически все пожилые пациенты имеют выра-женную сопутствующую кардиальиую патологию, в том числе и различные виды нарушения сердечного ритма. Гинокалисмия провоцирует острые нарушения ритма во время операции, что в конечном итоге снижает перфузию головного мозга и ведёт к делирию (5, 15,24].

Стратегия профилактики в послеоперационном периоде также включала в себя воздействие на модифицируемые предикторы.

11а данном этапе сохранила своё нрогностиче-скоезначение гииопротеинемия, но критерии риска несколько снизились и составили для показателей общего бежа уровень ниже 61 г/л, а для альбумина - ниже 24 г/л. Всем пациентам,у которых применяли алгоритм профилактики, с первых суток назначали полное парентеральное питание. Трансфузию альбумина проводили при снижении его показателей до 24 г/л до достижения целевых значений. Важность своевременной нутриционной терапии в послеоперационном периоде отмечена рядом авторов в работах, посвященных ПД |5,8.28.29 ]. В нро-грамме по профилактике делирия HELP нутриционной поддержке отводят одну из ключевых ролей в предупреждении данного осложнения ]37].

Достоверное снижение частоты развития ПД в основной группе свидетельствует об эффективности разработанной профилактической стратегии. При этом в подгруппе пациентов высокого риска делирий развивался в 6 раз реже при применении профилактических мероприятий. Отсутствие выраженного снижения частоты ПД у пациентов низкого риска объясняется, в первую очередь, преобладанием немодифнцируемых или «слабомоди-фицируемых» факторов риска

Выводы

1. Факторами риска развитая ПД у гериалри-чсских больных являются:

- в предоперационном периоде - заболевания органов чувств, ХС1111 степени и выше по NYHA,

дисциркуля торная энцефалопатия, концентрация ас партатаминотрансфс разы ниже 26 ед/л. концентрация общего белка ниже 68 г/л. концентрация альбумина ниже 28 г/л, концентрация гемоглобина ниже 100 г/л;

- в и иг рао! 1С рацион ном периоде - индукционная доза кстамина ниже 1,12 мг/кг, гипотония, концентрация калия ниже 3,4 ммоль/л;

- в послеоперационном периоде - концентрация гемоглобина ниже ИЗ г/л. уровень гемато-крита ниже31%, концентрация общего белка ниже 61 г/л. концентрация альбумина ниже 24 г/л.

2. Созданная балльная шкала риска развития МД показала отличные прогностические качества (чувствительность - 80.6%, специфичность -98.5%. ЛиС - 0,95).

3. Применение разработанного алгоритма профилактики достоверно позволило снизить частоту делирия у больных пожилого и старческого возраста с 20,5% (контрольная группа) до 9.8% (основная группа), а среди больных с высоким риском развития ПД с 59% (контрольная группа) до 10,3% (основная группа).

ДЛЯ КОРРЕСПОПДЕ11ЦИИ:

Кубанский госуда])ственный медицинский университет

г. KfMtcHOiktp. ул. Седина, д. 4.

Заболотских Игорь Иорисович

доктор медицинских наук, профессор, шаедующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и mjxm сфу.пюяоги и ФПКи ППС. E-mail: pobetiazibUmail.ru.

Рудомёткин Сергей Григорьевич

аспирант кафедры анестезиологии,реаниматологии и mjxm сфу.пюяоги и ФПКи ППС. E-mail: rytkg<8>mail.ru.

Трембач Никита Владимирович

каш)идат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии, реатматологии и трансфу.шологии ФПКи ППС. Е-та И: п ikiikax mai I. ru.

Литература

1. Гланц С. Медико-оиоло! ическая статистка. - М.. 1999. -459 с

2. 1одубцон В. В.. Заболотских II. Б. Перпоперациоиное ведение больных с анемией //Уч.-мет. пособие для вра

чей. - Краснодар, 2011. - 58 с.

3. Заболотских II. Б.. Рудомёткин С. Г, Трембач П. В. Предоперационные факторы риска развнтя делирия у пожилых пациентов после обширных абдоминальных операций // Вестн. анестелиол. и реаииматол. - 2012. -Т.9,№ Л. - С. 3-8.

1 Заболотских И. Б. Рудомёткин С. Г., Трембач II. В. Предоперационные н и нграопе рационные факторы риска развития делирия у пожилых пациентов после обширных абдоминальных операций // Кубан. науч. мед. вестник. - Краснодар, 2012. - Т. 132. № 3. - С. 121 128.

5. Amador L. F.. Goodwin J. S. Postoperative delirium in the older patient //J. Am. Coll. Surg. - 2005. - Vol. 2(H). Ms 5. - P. 767-773.

6. Bohncr II.. Hummel Т. C. et a I. Predicting delirium after vascular surgery a model based on pre- and intraoperative data// Ann. Surg. - 2003. - Vol. 238. - P. 149-156.

7. Chang Y. L, Tsai Y. F., Lin P. J. et al. Prevalence and Risk Factors for Postoperative Delirium in a Cardiovascular In tensive Care Unit // Am J. Crit. Care. - 2008. - Vol. 17. №6.-P.567-575.

8. Culp K. L. Nutritional status and delirium in long-term care elders // Appl. Nurs. Res. - 2008. - Vol. 21. № 2. -P 66-74.

9. Fly F. W., Margolin R.. Francis J. et al. Evaluation ofdeliri-um in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-1С U) //Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 29. № 7. - P 1370 1379.

10. Fretcr S. II.. George J.. Dunbar M. J. et al. Prediction of delirium in fractured neck of femur as part of routine preoperative nursing care // Age Ageing. - 2005. - Vol. 34. Me4. - P 387-388.

11. (Reason O. C. Donepezil for postoperativedelirium // Psy-chosomatics. - 2003. - Vol. 44. - P. 437-138.

12. IIoC.-M.. Su C.-K. Ketamine attenuates sympathetic at tivitv through mechanisms not mediated by N-Methyl-d-Aspartate receptors in the isolated spinal cord of neonatal tats // A & A March. - 2006. - Vol. 102. № 3. - P. 806-810.

13. I no uve S. K.. Bogardus S. T. Jr.. Charpentier P. A et al. A mult ¡component intervention to prevent delirium in hospitalized older patients // N. Engl. J. Med. - 1999. -Vol. 340. - P. 669 676.

14. Imaten M.. Wang J., Venkatesan Petal. Ketamine inhibits presynaptic and postsynaptic nicotinic excitation of identi-lied cardiac parasympathetic neurons in nucleus ambiguous// Anesthesiology. - 2002. - Vol. 96. - P. 667-674.

15. Jones R. N.. Rudolph J. L, LevkoffS. F.etal. Derivation and validation of a preoperative precfict ion rule lb r delirium after cardiac surgery //Circulation. - 2009. - Vol. 119. -P 229-236.

16. 16. Kain Z. N.. Caldwell-Andrews A. A. Preoperative anxiety and emergence delirium aixl postoperative maladaptive behaviors // A & A December. - 2004. -Vol. 99. №6.- P 1648-1654.

17. Kalisvaart K. J.,deJonghe J. F.. Bogaards M. J. et al. Ifalo-peridol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk lor delirium: a randomized placebo-controlkd study // J. Am. (k-riatr. Soc. - 2005. - Vol. 53. - P. 1658-1666.

18. Kaneko T.. Cai J.. Ishikura T. et al. Prophylactic consecutive administration of haloperidol can rtduce the occur-

Вестник анестезиологии и реаниматологи» 2013. 1'. 10, № 1

rence of postoperative delirium in gastrointestinal surgery // Yonago Acta. Med. - 1999. - Vol. 42. - P. 179-181

19. Köster S.. Ilensens A. G.. Schuurmans M. J. et al. Prediction of delirium after cardiac surgery and the use of a risk checklist // Eur. J. Cardiovasc. Nuts. - 2012. -Vol. 13.-P. 205-213.

20. Leung J. M., Sands L P.. Rico M. et al. Pilot clinical trial of gabapentin to decrease postoperative delirium in older patients // Neurology. - 2006. - \fcl.67. - P. 1251 -1253.

21. LevanenJ.. Make la M. L.. Scheinin II. Dexmedetomidine premedication attenuates ketamine-induced cardiostimu-latory effects and postanesthetic delirium // Anesthesiology. - 1995. - Vol. 32. - P. 114-123.

22. Liptzin В.. Laki A.. Garb J. L. et al. Donepezil in the prevention ;ind treatment of post-surgical delirium // Am. J. Geriatr. Psychiatry. - 2005. - Vol. 13. - P 1100-1106.

23. Marcantonio E. R„ Flacker J. M., Wright R.J. et al. Reduc-ingdeliriumatter hipfracmre:a randomized trial //'J. Am. Geriatr. Soc. - 2001. - \bl. 49. - P. 516-522.

24. Neligan P. J., Gutsche J. Major abdominal surgery. // Peri operative Medicine: Managing for outcome // New York: E be vier. - 2008. - P. 513-562.

25. Noyan M. A.. Elbi II.. Aksu II. Donepezil for anticholinergic drug intoxication: a case report. Pr<>g. Neuropsychopharma-col // Biol. Psychiatry - 2003. - Vol. 27. - P. 885-887.

26. Page V. Delirium in intensive care patients// BMJ. - 2012. -Vol. 9. - P. 344-346.

27. Parikh S. S.. Chuns E Postoperative delirium in the elderly // A & A June. - 1995. - \W. 80, № 6. - P. 1223-1232.

28. Popp J.. Ark S. Prevention and treatment options for postoperative delirium in the elderly // Curr Opin Psychiatry. - 2012. - Vol. 25. № 6. - P. 515-521.

29. Robinson T. R.. Eiseman B. Postoperative delirium in the elderly: diagnosis and management // Clin. Interv. Aging.

- 2008. - Vol. 3. № 2. - P. 351 -355.

30. Roizen M. E, Eleisher L. A. Anesthetic Implications of Concurrent Diseases. In: Miller R.D. (ed.). Miller's anes thesia. - 7th ed. - 2009. - Ch. 35. - P 1036-1083.

31. Rudolph J. L, Jones R N. Independent vascular and cognitive risk factors for postoperative delirium // Am. J. Med.

- 2007. - Vol. 120. - P. 807-813.

32. Sampson E. L.. Raven P. R. Ndhlovu P. N. et al. A randomized, doubk- blind. placebo-controlled trial of donepezil hydrochloride (Aricept) for reducing the incidenceof postoperative delirium after elective total hip replacement // Int.J. (ieriatr. Psychiatry - 2007. - \bl. 22. - P. 343-349.

33. ShorrabA. A.. Atallah M. M. Total intravenous anaesthesia with kelamine-midazolam versus halothane-nitrotK oxide-oxygen anaesthesia far prolonged abdominal surgery // Eur.J Anaesthesiol. - 2003. - Vbl. 20. № 11 - P.925-931.

31 Siddiqi N.. House A O., Holmes ). D. Occurrence and out come of delirium in medical in-patients: a systematic litera lure review //Age Ageing. - 2006. - Vbl. 35. - P. .350-364.

35. Silverstein J. II. Geriatric Anesthesiology. - 2008. Second Edition. - P. 3410.

36. Slatkin N.. Rhiner M. Treatment of opioid-induced delirium w ith acetylcholinesterase inhibitors: a case report // J. Pain Symptom Manage. - 2001 - Vol. 27. - P. 268-273.

37. The Hospital elder life Program (HELP) http://w w\v bos pitalelder lifeprogram .org.

38. Wragg R E., Dimsdale J. E.. Moser K. M. et al. Operative predictors of delirium after pit I mo retry t hromboendarte ree -torn v. A model for postcardiotomy delirium? //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1988. - Vol.96. № 1 - P.521-529.

МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ГАСТРОДУОДЕИАЛЫ1ЫХ

ОСП0?КНСПИЙ ПРИ АОРТОКОРОИАРПОМ ШУНТИРОВАНИИ

Б УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ *

И. А. Мандель, В. О. Киселёв, В. М. Шипулин, К). К. Нодоксенов, А. Е. Нсвдах

METHOD FOR THE PREVENTION OF GASTRODUODENAL COMPLICATIONS DURING AORTOCORONARY BYPASS SURGERY UNDER EXTRACORPOREAL CIRCULATION

I. A. Mandel, V. O. Kiselev, V. M. Shipulin, Yu. K. Podoksenov, A. E. Nevdakh

Научно-исследовательский институт кардиологии, г. Томск

В проспективном рандомизированном исследовании (79 больных) рассмотрен метод прогнозирования гастродуоденальных осложнений у кардиохирургических больных на основании результатов общей

х - От редакции (член редколлегии профессор М. Ю. Киров. г. Архангельск): предлагаемая авторами общегипоксическая проба для про» позирования риска гастродуоденал ьных осложнении при аортокоронарном шунтировании, состоящая в дыхании в течение 40 мин 10% кислородом (с последующей рП-метрией желудка), на сегодняшний день имеет ограни ценную доказательную базу и может ухудшить доставку кислорода к миокарду и другим органам. В связи с этим она не может быть рекомендована для рутинного применения в ходе предоперационной подготовки больных с аоргокоронарным шунтированием..