СПОСОБ ОЦЕНКИ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА В ГРЫЖЕВОМ МЕШКЕ ПРИ НЕУЩЕМЛЕННОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ
METHOD OF ESTIMATING MOTOR FUNCTION OF INTESTINE IN HERNIA SAC IN CASE OF NONINCARCERATED POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIA

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, может применяться как методика отбора больных-грыженосителей, особенно пожилого и старческого возраста, к их плановому вмешательству или экстренно-отсроченной операции при невправимой послеоперационной вентральной грыже. Предлагаемый способ является методом своевременной диагностики нарушений моторной функции тонкой кишки в грыжевом мешке при длительно существующей послеоперационной вентральной грыже, а особенно при невправимой грыже, определяющим возможность адекватной предоперационной подготовки больных с компенсированной и декомпенсированной соматической патологией.
Актуальность проблемы лечения послеоперационных вентральных грыж, особенно длительно существующих невправимых грыж, несмотря на многочисленные практические и теоретические разработки этого вопроса, не снижается. Значительное число послеоперационных осложнений и общая летальность от 4 до 21% свидетельствует о необходимости совершенствования диагностики и лечебной тактики для улучшения этих показателей (Махнюк Ю.Н., 1988; Мирошников Б.И., 1988; Тоскин К.Д., 1990; Жебровский В.В., 2002; Саенко В.Ф., 2003).
Общепринятым методом диагностики нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта является рентгенография органов брюшной полости с бариевой взвесью, принятой пациентом per os (Королюк И.П., Поляруш Н.Ф. Рентгенодиагностика заболеваний тонкой кишки. Монография, Самара, 2005, с.16-50). Однако известный метод неприемлем у пациентов с невправимыми вентральными грыжами. Это обусловлено тем, что при нарушенной моторной функции кишечника сульфат бария может усугубить явления непроходимости, а в редких случаях даже вызвать обструкцию кишки.
Наиболее близким аналогом предлагаемого способа является исследование пассажа по желудочно-кишечному тракту с помощью рентгенографии с водорастворимыми контрастными веществами и препаратом «Entero-VU» (Королюк И.П., Поляруш Н.Ф., Рентгенодиагностика заболеваний тонкой кишки. Монография, Самара, 2005, с.56-60). Этот способ достаточно информативен, но радионуклидный метод исследования пассажа все же имеет ряд преимуществ: не требует специальной подготовки пациента, прост в выполнении и демонстративен, дает меньшую лучевую нагрузку на пациента при неограниченном количестве статических снимков, характеризуется отсутствием побочных реакций на введение радиофармпрепарата (РФП) при имеющихся частых аллергических реакциях на йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества. Важна также возможность визуализации кишечника при использовании небольшого объема вводимого РФП (20-50 мл), тогда как при рентгенографии необходим больший объем контрастного вещества (50-100 мл для неионных и не менее 100 мл для ионных контрастных веществ), что может затруднять обследование пациентов, не способных усвоить большой объем жидкости. Водорастворимые контрастные вещества обладают способностью всасываться в кишечнике с течением времени и разбавляться кишечным содержимым, что приводит к уменьшению контрастности кишечной трубки, оказывая негативное влияние на качество изображения. Дополнительно, при приеме водорастворимых рентгеноконтрастных веществ, которые представляют собой гиперосмолярный раствор, возникает послабляющий эффект, что не всегда желательно для пациента и исключает физиологические условия обследования. При радионуклидном исследовании пассажа существует также исключительная возможность радиометрии каловых масс, как контроль эффективности консервативной терапии.
Для оценки моторной функции тонкой кишки в грыжевом мешке целесообразно применение радионуклидного метода оценки пассажа радиофармпрепарата (РФП) по кишечнику, что особенно актуально у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Как правило, это пожилые больные с повторными оперативными вмешательствами на органах брюшной полости в анамнезе. Это приводит к сочетанию возрастных расстройств моторной функции кишечника с нарушением перистальтики на фоне спаечного процесса брюшной полости и, в большей степени, внутри самого грыжевого мешка длительно существующей послеоперационной вентральной грыжи, в том числе невправимой грыжи.
Предлагаемый радионуклидный метод исследования основан на транспорте невсасываемого в желудочно-кишечном тракте водного раствора РФП. Методика дает возможность количественной оценки эвакуаторной функции желудка, определения времени выхода индикатора в толстую кишку, выявления локальных задержек пассажа индикатора по ходу тонкой или толстой кишки, нарушение моторной функции кишечника в грыжевом мешке, а также уровень и продолжительность этих нарушений.
Достигаемым техническим результатом является получение объективной оценки моторной функции кишки в грыжевом мешке и кишечника в целом, что позволяет выбрать адекватную лечебную тактику и оптимальные сроки оперативного вмешательства при послеоперационной вентральной грыже.
Достижение указанного результата обусловлено следующим:
99m
99m
- при однократном приеме РФП Тс-технефита или Тс-бромезиды можно выполнять неограниченное число статических снимков кишечника без увеличения суммарной лучевой нагрузки. Это дает возможность динамического наблюдения за пациентами при консервативном разрешении нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта, что особенно важно у больных с сопутствующими тяжелыми хроническими заболеваниями. Также при невправимых грыжах у лиц преклонного возраста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и, вследствие этого, наклонность к запорам, часто встречается состояние копростаза в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке. Эти изменения могут иметь выраженную клиническую картину, но не требуют оперативного лечения, а разрешаются при помощи сифонных клизм. В данном случае имеется дополнительная возможность своевременно оценить эффективность консервативной терапии способом радиометрии каловых масс.
99m
99m
- РФП (Тс-технефит, Тс-бромезид) при приеме per os или через назогастральный зонд не всасываются в желудочно-кишечном тракте, не обладают слабительным эффектом, что позволяет проводить исследование в оптимальных для больного физиологических условиях и получать истинную картину нарушений моторной функции кишечника внутри грыжевого мешка.
Способ осуществляется следующим образом:
99m
99m
Исследование может проводится на гамма-камере любого типа. Для оценки эвакуаторной функции желудка и пассажа РФП по кишечнику при невправимых неущемленных вентральных грыжах используется водный раствор Тс-технефита (коллоидный РФП на основе фитина) или Тс-бромезиды (коллоидный РФП на основе 2,4,6-триметил-3-бромфенил-карбамоилметилиминодиуксусной кислоты).
Больной получает per os РФП в дозе 50-100 МБк (лучевая нагрузка 0,47-0,94 мЗв), разведенный в 20 - 50 мл воды. При необходимости РФП может быть введен через назогастральный зонд. Исследование проводят в горизонтальном положении больного, в передней проекции. Маркер устанавливается центрально в мезогастральной области (область пупка). После оценки эвакуаторной функции желудка в течение 20 мин (60 кадров, по 20 сек на кадр) выполняются статические снимки кишечника через 2, 4, 6 ч и т.д. (200 сек на кадр). Количество снимков может быть неограниченным в зависимости от задач исследования. Возможность досмотра сохраняется в течение 24 ч после введения РФП, что необходимо при выраженном нарушении моторной функции кишки, находящейся в грыжевом мешке.
Нормальные показатели эвакуаторной функции желудка и пассажа по кишечнику следующие: в норме для водного раствора РФП период полувыведения из желудка (Т1/2) составляет 20±5 мин, время выхода в толстую кишку - 2-4 ч. К 6-8 ч тонкая кишка в норме полностью освобождается от РФП. Среднее время пассажа РФП по толстой кишке до визуализации ампулы прямой кишки в норме составляет 14-16 ч.
Транзиторную задержку РФП в проекции грыжи в течение от 2 до 4 ч считают незначительно нарушенной, в течение от 4 до 6 ч - умеренно нарушенной, более 6 ч считают нарушение моторной функции кишки в грыжевом мешке выраженным.
Пример 1. Больная Г., 74 лет, поступила в клинику через 4 ч после начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие боли в области грыжевого выпячивания, тошноту, многократную рвоту. В анамнезе неоднократные операции на органах брюшной полости: аппендэктомия в детстве, холецистэктомия 10 лет назад, лапаротомия по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости с резекцией участка тонкой кишки 3 года назад. Грыжевое выпячивание отметила 2 года назад. Из хронических заболеваний у больной имеют место, и это подтверждено осмотром терапевта в приемном отделении: Гипертоническая болезнью 2 ст., 2 степень, риск 3, ИБС, стенокардия, ФК 2-3 ст., атеросклеротический кардиосклероз, ПК 2 ст. Аортальный стеноз, аортальная недостаточность 1 степени. Сахарный диабет 2 типа.
При осмотре: на передней брюшной стенке в средней трети послеоперационного рубца определялось грыжевое выпячивание 4х5 см, мягкоэластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость. Грыжевые ворота 4,0 см. Кожа над выпячиванием не изменена.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определялись множественные чаши Клойбера.
По результатам УЗИ в момент поступления признаков ущемления грыжи не выявлено.
У больной с неущемленной послеоперационной вентральной грыжей заподозрено наличие острой спаечной кишечной непроходимости.
Для оценки моторной функции кишечника, состояния моторной функции кишки в грыжевом мешке и исключения тонкокишечной непроходимости в первый час поступления назначено радионуклидное исследование пассажа РФП по кишечнику на фоне лечебных мероприятий (инфузионная терапия), при котором выявлено: выраженное замедление эвакуаторной функции желудка, пассаж по кишечнику сохранен (выход РФП в слепую кишку наблюдался своевременно, через 4 ч) и прослежен до сигмовидной кишки с выраженным замедлением в области грыжевого мешка (задержка РФП в проекции грыжи в течение 9 ч) и признаками наличия «фиксированной петли».
Проводилось консервативное лечение с хорошим эффектом.
Результат радионуклидного исследования позволил избежать экстренной операции по поводу спаечной непроходимости, выявить транзиторное нарушение моторной функции кишки в грыжевом мешке и провести грыжесечение в плановом порядке после тщательной подготовки пациентки с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
На 14 сутки выполнено грыжесечение, реконструкция передней брюшной стенки с использованием сетчатого имплантата, дренирование надсеточного пространства по Редону. Содержимым грыжевого мешка являлись петли тонкой кишки. В грыжевом мешке имелась фиксированная петля тонкой кишки со следами перенесенного ущемления.
В послеоперационном периоде больной проводилась инфузионная, антибактериальная, спазмолитическая терапия. Рана зажила первичным натяжением. Дренаж удален на 6 сутки. Больная выписана на 28 сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Больной Н., 36 лет, поступил в клинику через 8 ч от начала заболевания с жалобами на острые боли в области грыжевого выпячивания, которое перестало полностью вправляться в брюшную полость, тошноту, позывы на рвоту.
В анамнезе повторные операции на желудке по поводу язвенной болезни, осложненной кровотечением, и абсцесса брюшной полости (всего 4 вмешательства). Другие хронические заболевания отрицает. Грыжа появилась 1 год назад.
При осмотре: грыжевое выпячивание в мезогастральной области по средней линии 20×15 см, не вправляется в брюшную полость, край грыжевых ворот полностью не определяется, кожа над выпячиванием истончена.
При первичном лучевом обследовании (УЗИ и обзорная рентгенография брюшной полости) признаков ущемления и кишечной непроходимости не выявлено.
Для оценки моторной функции кишки в грыжевом мешке и кишечника в целом больной с невправимой гигантской послеоперационной вентральной грыжей и подозрением на спаечную тонкокишечную непроходимость в первый час поступления направлен на радионуклидное исследование пассажа РФП по кишечнику на фоне лечебных мероприятий, при котором выявлено: замедление эвакуаторной функции желудка, выраженное замедление пассажа РФП в грыжевом мешке (задержка РФП в проекции грыжи в течение 8 ч); в целом пассаж по кишечнику сохранен, но замедлен (выход РФП в слепую кишку наблюдался через 6 ч), и прослежен до прямой кишки.
Результат радионуклидного исследования позволил избежать экстренной операции по поводу спаечной непроходимости, выявить транзиторное нарушение моторной функции кишки в грыжевом мешке и провести грыжесечение в отсроченном порядке после дообследования и подготовки пациента.
На 2 сутки выполнена ЭГДС, выявившая множественные острые эрозии кардиального отдела желудка, по поводу чего назначено противоязвенное лечение до оперативного вмешательства. На 10 сутки выполнена герниолапаротомия, рассечение спаек, иссечение грыжевого мешка, реконструкция передней брюшной стенки проленовой сеткой. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 24 сутки в удовлетворительном состоянии.
В настоящее время в большинстве случаев лечение неущемленной и невправимой грыжи из проблемы хирургической часто превращается в проблему гериатрическую. Радионуклидный метод оценки нарушений моторной функции тонкой кишки при неущемленных вентральных грыжах является простым, демонстративным и максимально физиологичным способом диагностики нарушения моторной функции тонкой кишки в грыжевом мешке, дает возможность адекватной предоперационной подготовки больных с компенсированной и декомпенсированной соматической патологией, а также возможность контроля эффективности консервативной терапии. Выраженные нарушения моторной функции при послеоперационной вентральной грыже требуют адекватного адгезиолизиса и интубации желудочно-кишечного тракта. Таким образом, радионуклидный метод диагностики нарушений моторной функции тонкой кишки у больных с неущемленными послеоперационными вентральными грыжами расширяет объем плановой хирургической помощи больным, способствуя профилактике послеоперационных осложнений в случае проведения экстренных оперативных вмешательств у пожилых больных с множественной сопутствующей соматической патологией.
С применением данного метода выполнено 30 исследований, позволивших в течение 6-12 ч у всех обследованных больных выбрать адекватную лечебную тактику. Осложнений, связанных с применением данного метода, отмечено не было.