Оценка эффективности фотодинамической антибактериальной терапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у пациентов, нуждающихся в ортодонтическом лечении

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮщИХСЯ В ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

Максимова Н.В., Тихонов В.Э.

ФГБОУ ВО «Рязанский медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Рязань, Российская Федерация

Лечение методом фотодинамической антибактериальной терапией прошли 24 пациента с хроническим пародонтитом тяжелой степени тяжести перед началом ортодонтического лечения. После проведения профессиональной гигиены полости рта и трех сеансов фотодинамической терапии происходит ослабление деструктивных процессов в па-родонте. Это подтверждается клиническими данными, нормализацией времени образования вакуум гематом и уменьшением микробного компонента, определенного с помощью BANA-test.

Ключевые слова: хронический пародонтит; фотодинамическая антибактериальная терапия; ортодонтическое лечение.

EVALUATION OF THE EFFICIENCY

OF PHOTODYNAMIC ANTIMICROBIAL THERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF CHRONIC GENERALIZED PАRODONTITIS IN PATIENTS WHO NEED ORTHODONTIC TREATMENT

Maksimova N.V., Tihonov V.E.

Of the "Ryazan medical University named after academician I.P. Pavlov" of the Ministry of health and social development of the Russian Federation, Ryazan, Russian Federation

The treatment method of photodynamic antibacterial therapy were 24 patients with chronic periodontitis severity before starting orthodontic treatment.

After carrying out professional hygiene of the oral cavity and three sessions of photodynamic therapy is a weakening of destructive processes in the periodontium. This is confirmed by clinical data, normalization of the time offormation of vacuum bruising and reduction of the microbial component, defined using the BANA test.

Keywords: chronic generalized pаrodontitis; photodynamic antibacterial therapy; orthodontic treatment.

Известно, что при проведении ортодонтического стоматологического лечения необходимо уделять максимальное внимание здоровью пародон-та, так как десневые структуры испытывают достаточно высокие нагрузки как вследствие перемещения зубов, так и при отсутствии должного уровня гигиены полости рта. Кроме того, нередко приходится оказывать ортодонтическую помощь пациентам, имеющим пародонтальные проблемы ещё до начала лечения. В каждом из этих случаев, конечно, необходим индивидуальный подход, но общим является то, что необходимо использовать наиболее эффективные методики для достижения оптимального результата.

Проблема поиска эффективных методов лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта является актуальной для стоматологической практики [1].

В структуре болезней пародонта преобладают заболевания воспалительного характера - гингивит и пародонтит. Наиболее распространен катаральный гингивит, который в случае отсутствия адекватного лечения неизбежно переходит в пародонтит.

Пародонтит характеризуется на органном уровне наличием стойкого прогрессирующего воспаления десны, деструкцией пародонта и костной ткани альвеолярных частей, а на уровне организма в целом - формированием хронического очага одонтогенной инфекции. В свою очередь, это приводит к ослаблению опоры и зубы перемещаются, между ними появляются щели, формируется патологический прикус с названием «веерообразное расхождение зубов».

Все, кто когда-либо сталкивался с пародонтитом, знают, что это тяжелое заболевание, которое сложно поддается лечению, но немногие знают, что сегодняшние возможности стоматологии позволяют сохранять и продлевать жизнь зубам, вокруг которых костная ткань значительно разрушена.

Для того, чтобы уменьшить подвижность, необходимо шинировать подвижные зубы, но это вмешательство можно провести только после закрытия промежутков с помощью ортодонтического лечения с использованием брекет-системы.

При лечении воспалительных заболеваний пародонта стабилизация подвижных зубов остается одной из проблем. Это связано с тем, что под воздействием жевательной нагрузки происходят перемещения зубов с ослабленным пародонтом.

Веерообразное расхождение зубов - обычный симптом при прогрессирующем пародонтите.

Для решения вышеуказанных проблем используются ортодонтиче-ские методы. Однако любое ортодонтическое лечение при воспалительных процессах в пародонте проводить нельзя. До того, как начать данное лечение на брекет-системах, необходимо пройти курс противовоспалительной терапии.

Иногда, безуспешность применения традиционных средств и методов, а также высокая социальная значимость проблемы лечения заболеваний пародонта определяют необходимость поиска новых путей в ее решении.

Одними из основных этиологических факторов воспаления в паро-донте считаются качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры полости рта, активация пародонтопатогенной микрофлоры [8, 11, 15]. Наиболее эффективной в лечении хронического генерализованного пародонтита является этиотропная терапия, целью которой считается борьба с микробной биопленкой - одним из основных этиологических факторов заболевания.

Чем более эффективным и стойким является снижение количества пародонтопатогенных микроорганизмов, тем благоприятнее протека-

ет заживление в тканях пародонта. В настоящее время предложено большое количество препаратов для местного и системного воздействия на микрофлору пародонтальных карманов, которые включают в комплексное лечение пародонтита. Однако, частое и нерациональное использование антибактериальных средств приводит к дисбалансу в ассоциациях микроорганизмов, появлению резистентных штаммов, нечувствительных или слабочувствительных к лечению, а также к проявлению побочных действий лекарств, таких как нарушение имму-нореактивности, аллергические реакции, дисбактериоз, кандидоз, гиповитаминоз, обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта и другие проявления [9, 10].

ФДТ является разновидностью химиотерапии, механизм метода основан на фотохимических реакциях и заключается во введении фотосенсибилизатора в зону поражения и локальной активации накопившегося в тканях фотосенсибилизатора низкоинтенсивным излучением с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора [7, 19]. Реакция протекает в обязательном присутствии кислорода, при этом фотосенсибилизатор переходит в возбужденное состояние и происходит фотохимическая реакция, в результате которой молекулярный кислород преобразуется в синглетную форму, образуются свободные радикалы. Одним из важных факторов успеха ФДТ является способность фотосенсибилизатора избирательно накапливаться в энергодефицитных клетках (опухолевых, микробных, поврежденных), что и обусловливает возможность их уничтожения с помощью данного метода [14, 18]. ФДТ приводит к гибели бактерий, простейших, грибов и вирусов без развития у них резистентности к этому повреждающему фактору [17]. Кроме гибели микроорганизмов во время процедуры уничтожаются многие патогенные факторы гра-мотрицательных бактерий: эндотоксины, протеазы. ФДТ имеет преимущества перед традиционными методами антибиотикотерапии, обеспечивает эффект приводящий к нормализации микроциркуляции в тканях пародонта [12].

У пациентов, пролеченных с использованием ФДТ, наблюдается значительное увеличение сроковремиссии заболевания, улучшение микроциркуляторного кровообращения в тканях пародонта, отмечается малая микробная контаминация пародонтальных карманов в отдаленные сроки по сравнению с группами пациентов, прошедших лечение с использованием антисептических и антибактериальных препаратов [13, 16].

Целью работы была оценка эффективности применения фотодинамической антибактериальной терапии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести перед ортодонти-ческим лечением.

Объект и методы исследования

Был проведен анализ результатов комплексного лечения 24 пациентов, с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести, имеющие различные аномалии положения зубов (12 чело-век-диастемы, тремы с протрузией фронтальных зубов верхней челюсти, 8-вестибулярное положение клыков и скученность зубов верхней и нижней челюсти и 4 пациента скученность и тортоаномалии зубов только нижней челюсти) которые после пародонтологического лечения проходили дальнейшее лечение у врача-ортодонта. Из них, 14 женщин и 10 мужчин в возрасте от 30 до 55 лет. Все 24 пациента, проходившие курс лечения ФДТ составили основную группу и 15 пациентов с интактным пародонтом составили контрольную группу. В ней выраженных аномалий зубов и прикуса выявлено не было.

В основной группе исследования пациенты до начала ортодонтиче-ского лечения прошли курс противовоспалительной терапии с применением метода фотодинамической антибактериальной терапии. Курс лечения составил 3 процедуры. В первое посещение всем пациентам до процедуры проводилось снятие наддесневых и поддесневых зубных отложений с помощью аппарата «Пьезон М». Фотодинамическую антибактериальную терапию (ФДТ) при помощи диодного лазера с

длиной волны лазерного луча 662 нмв сочетании с фотосенсибилизатором «РадаДент плюс» на основе радахлорина. Время экспозиции 45 минут.

Всем пациентам основной проводилось комплексное стоматологическое обследование по традиционной схеме, включающей основные клинические индексы: кровоточивости десневой борозды (SBI) по H. Muhelmann в модификации I. Cowell (1975), вакуумная проба на стойкость капилляров десны по В.И. Кулаженко (1960) и определение специфичных бактерий пародонтальных карманов (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola и Tannerella forsythia) проводили выборочно у 12 больных ХГП до начала лечения и после окончания лечения методом ФДТ с помощью экспресс-теста Bana (Dr. Walter Loesche, Univercity of Michigan School of Dentistry, 2004). Пародонтоген-ные бактерии выделяют энзимы, разрушающие структуру вещества Bensoyl-D, L-arginine-naphthylamide (сокращенно Bana), приводящие к изменению цвета образца теста, который определяют в условных баллах (табл. 1).

Таблица 1.

Критерии оценки теста Bana

Цвет индикаторной полоски Оценка Результат

Отсутствие окрашивания 1 балл отрицательный

Слабо окрашенный голубой цвет 2 балла сомнительный

Ярко окрашенный голубой цвет 3 балла положительны

Вакуумная диагностическая проба на стойкость капилляров десны по В.И. Кулаженко проводилась на аппарате КАП-Пародонтолог. Установлено, что у практически здоровых людей, в возрасте 20-40 лет, не перенесших заболеваний, влияющих на стойкость капилляров, вакуумные гематомы образуются в среднем за 50-80 секунд в области фронтальных зубов, в области премоляров на верхней и нижней челюстях на 10-20 секунд медленнее, а в области моляров образование вакуумных гематом происходит за 60-100 секунд. При хронических процессах в тканях пародонта время

образования гематом уменьшается до 5-10 секунд. У всех пациентов бралось информированное согласие на проводимое исследование.

Результаты исследования

До начала лечения в контрольной группе (15 пациентов) определение времени создания гематом методом вакуум диагностики составило в среднем 63±10 сек во фронтальном отделе и 42±8 секунд в области пре-моляров. В основной группе (24 пациента) время образования гематом составило 8±7 секунд во фронтальном отделе и 6±4 в области премоля-ров. При проведении теста Вапа 12 пациентам все диагностические полоски окрасились в ярко голубой цвет, что соответствует положительному результату на патогенную микрофлору.

При визуальной оценке определялась застойная гиперемия межзубной и альвеолярной части десны, гнойные выделения из зубодесневых карманов.В основной группе индекс кровоточивости десен соответствовала III степени по МиЫетап в 73,5% случаев, в 26,5% - IV степени.

Второй сеанс ФДТ назначался через 2-3 дня после первого посещения. Уже после второго сеанса пациенты отмечали снижение кровоточивости и отечности десен, уменьшение неприятного запаха при дыхании. При осмотре наблюдалась незначительная гиперемия межзубной десны.

Третий сеанс ФДТ назначался через 3 дня после второго посещения. На контрольный осмотр пациенты приглашались через 5 дней после проведенного курса противовоспалительной терапии методом ФДТ.При визуальной оценке определялась легкая гиперемия межзубной и альвеолярной части десны. Индекс кровоточивости десен соответствовал I степени по МиЫетап в 92% случаев, в 8% - II степени. Пациенты отмечали значительное улучшение состояния их полости рта, отсутствие неприятного запаха при дыхании, отсутствие выделения из зубодесне-вых карманов.

При проведении теста Вапа 12 пациентам после проведенного курса лечения в 97% случаев диагностические полоски показали отсутствие окрашивания, что соответствует отрицательному результату на патоген-

ную микрофлору и в 3% случаев полоски показали слабо окрашенный голубой цвет, что соответствует сомнительному результату.

Обсуждение результатов

На основании проведенного анализа выявлено, что использование фотодинамической антибактериальной терапии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести перед ортодонтическим лечением позволяет позволяет значительно снизить воспалительные явления в пародонте по сравнению с традиционными методами лечения.

Это даёт возможность раньше начинать ортодонтическое лечение, что в свою очередь будет способствовать достижению оптимального морфо-функционального состояния зубо-челюстной системы (по Малыгину Ю.М.). Кроме того, мы получаем эффективный метод для лечения гингивитов возникающих во время ортодонтического лечения.

Список литературы

1. Грудянов А.И. Пародонтология. Современное состояние вопроса и направления научных разработок / А.И. Грудянов, Л.А. Дмитриева, Ю.М. Максимовский // Стоматология. 1999. Т. 78. №1. С. 31-33.

2. Григорьян А.С., Грудянов А.И., Рабухина Н.А., Фролова О.А. Болезни пародонта / Руководство для врачей. Москва, 2004. 287 с.

3. Данилевский Н.Ф, Борисенко А.В. Заболевания пародонта. Киев: Здоровье, 2000. 464 с.

4. Гречишников В.И., Вереютина O.A. Микробиологическая оценка содержимого пародонтальных карманов в динамике лечения пародонта // Сб. научных трудов «Новое в теории и практике стоматологии». Ставрополь, 2002. С. 151-154.

5. Джанчатова А.Р. Фотодинамическая терапия воспалительных заболеваний пародонта // Автореф. дисс. канд.мед.наук. Москва, 2012. С. 20.

6. Применение стоматологического комплекса КАП-«Пародонтолог» при лечении заболеваний пародонта / А.В. Лепилин, Ю.М. Райгородский,

Л.Ю. Островская, Н.Л. Ерокина, В.В. Коннов, Т.В. Чадина // Стоматология. 2008. №5. С. 39-41.

7. Гейниц А.В., Сорокатый А.Е., Ягудаев Д.М., Трухманов Р.С. Современный взгляд на механизм фотодинамической терапии. Фотосенсибилизаторы и их биодоступность // Урология 2006; 5: 94-98.

8. Дунязина Т.М. Значение исследования «маркерных» микроорганизмов поддесневой зубной бляшки на пародонтологическом приеме // Пародон-тология. 2001, №1-2 (1920). С. 10-11.

9. Кузнецов Е.А. Микробная флора полости рта и ее роль в развитии патологических процессов. М., 1996. С. 73.

10. Никитин А.В. Методические подходы к изучению действия антибиотиков на иммунную систему // Антибиотики и химиотерапия 1990; 35: 8: 45-48.

11. Николаева Е.Н., Царев В.Н., Лагутин М.Б. Алгоритм диагностики генерализованного пародонтита на основе микробиологических и иммуногене-тических показателей // Стоматолог 2007; 8: 35-40.

12. Рисованная О.Н. Экспериментально-клиническое обоснование бактерио-токсической светотерапии воспалительных заболеваний тканей пародон-та. Дис. ... д-р мед. наук. М., 2005, 324 с.

13. Спектр С. Применение метода антибактериальной фотодинамической терапии при лечении различных форм хронического пародонтита // DentalMarket 2005; 2: 26-31.

14. Странадко Е.Ф. Исторический очерк развития фотодинамической терапии // Лазерная медицина 2002; 6: 1: 4-8.

15. Цепов Л.М., Орехова Л.Ю., Николаев А.И.Некоторые аспекты этиологии и патогенеза хронических воспалительных генерализованных заболеваний пародонта // Пародонтология 2005; 2: 3-7.

16. Чавушьян К., Гадзацева З., Караков К. Использование фотодинамической системы при лечении пародонтита // Врач 2009; 2: 6-7.

17. Baptista M.S., Wainwright M.Photodynamic antimicrobial chemotherapy (PACT) for the treatment of malaria, leishmaniasis and trypanosomiasis // Br J Med Biol Res 2011; 44: 1-10.

18. Wainwright M. Photodynamic antimicrobial chemotherapy (PACT) // J Anti-microb Chemother 1998; 42: 13-28.