Акушерская тактика при осложнениях пуэрперия

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПУЭРПЕРИЯ

Е.Л. Муравина

Родильный дом № 72 ул. Академика Павлова, 22, Москва, Россия, 121552

Работа посвящена определению возможностей улучшения исходов родов и послеродового периода для матерей и новорожденных при возникновении пуэрперальных осложнений. Показана роль современных перинатальных технологий как обязательного профилактического звена в снижении послеродовых ГСИ родильниц и новорожденных.

Ключевые слова: современные перинатальные технологии, послеродовые гнойно-септические инфекции.

Пуэрперальная инфекция продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства, находя отражение в многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях [2; 4; 5]. Мировые тенденции таковы, что по причине септических осложнений ежегодно регистрируется гибель 150 тыс. женщин и каждого четвертого новорожденного. Более того, безуспешность врачебных усилий в противостоянии росту гнойно-септических инфекций констатирует суммарная частота послеродового и послеабортного сепсиса в России в 2008 г. (22%).

Следует признать, что изолированная концентрация внимания исключительно на анамнестических факторах риска как первопричинах ГСИ изначально «обречена», тогда как углубленному анализу подлежат сложившиеся технологии родовспоможения, выхаживания, лечения и реабилитации родильниц и новорожденных [3]. Предпосылками к возникновению ГСИ является приверженность традиционному «укладу» ведения послеродового периода; более того, сам факт функциональной состоятельности обсервационного отделения с изолированным пребыванием матери и ребенка, нерациональным грудным вскармливанием, поздней выпиской не только сомнителен, но и опасен вспышками инфекционных заболеваний. Резюмируя отсутствие какой-либо тенденции к снижению частоты послеродовых ГСИ, следует также отметить запоздалую диагностику и высокую частоту диагностических ошибок, недооценку степени тяжести заболеваний, неэффективную терапию осложнений пуэрперия. Следовательно, необходима оптимизация процесса оказания медицинской помощи родильницам, суть которой сводится к ориентированию на физиологическое течение послеродового периода, возможное лишь при внедрении современных перинатальных технологий (СПТ).

Целью нашего исследования являлось: улучшить исходы родов и пуэр-перия у женщин с высоким риском реализации гнойно-септических заболеваний.

Материалы и методы. В соответствии с поставленными целью и задачами сформированы две группы: в первую вошли 144 родильницы с осложненным течением пуэрперия до внедрения СПТ, во вторую - 130 родильниц с высокой и средней степенью перинатального риска (высоким инфекционным риском), послеродовый период которых совпал с внедрением СПТ. В первой группе проведено сплошное ретроспективное исследование, во второй - проспективное, выполненное методом случайной выборки. Пары подобраны по принципу «родильница-новорожденный».

Для изучения динамики санитарно-эпидемических показателей до и после внедрения комплекса СПТ нами было проведено сплошное ретроспективное клинико-эпидемиологическое исследование санитарного состояния и инфекционно-воспалительной заболеваемости родильниц и новорожденных с 2005 по 2009 г.

Осуществлялись: сонографическая оценка состояния послеродовой матки и послеоперационного рубца (после кесарева сечения), гистероскопия, патоморфологическое исследование материала после диагностического выскабливания слизистой тела матки.

Результаты исследования и обсуждение. Анамнестические характеристики подтверждали высокую вероятность реализации ГСИ в послеродовом периоде на основании сходного «багажа» рисковых факторов всех родильниц, делая их одинаково угрожаемыми по инфекционным осложнениям пу-эрперия. В качестве мер, предлагаемых для снижения частоты ГСИ родильниц и новорожденных, наглядно внедрение СПТ, где традиционному «укладу» ведения родильниц противопоставили: совместное пребывание матери с ребенком, раннее прикладывание новорожденного к груди после родов, эксклюзивное грудное вскармливание, раннюю выписку - на 3-4-е сутки после родов и на 5-6-е сутки после кесарева сечения.

Результаты анкетирования убеждали, что реализация всех эффектов СПТ возможна лишь в условиях жесткой административной политики, разрушающей ригидность мышления и медперсонала, и будущих матерей.

До внедрения СПТ распространенная тактика «невмешательства» или ложного информирования со стороны врачей, акушерок или неонатальных медсестер сформировала мотивацию необоснованного перевода ребенка на искусственное вскармливание практически у каждой второй родильницы (57,6%). При соблюдении всего комплекса мер СПТ реализация ГСИ на фоне исходно паритетных условий, несмотря на инфекционный потенциал родильниц, обусловленный высокой и средней степенью перинатального риска, при раздельном пребывании с новорожденными происходила значительно чаще - в 3 раза.

Сопоставление частоты встречаемости осложнений лактационной функции демонстрировало убедительную разницу после внедрения СПТ:

- сокращение частоты встречаемости трещин сосков - показателя эффективности сосательной функции младенца и возможных входных ворот для инфектов - в шесть раз (37,5 и 6,3%, соответственно);

- нивелирования лактостаза - маркера неадекватного грудного вскармливания, имевшего место у каждой пятой (21,5%) родильницы, причем у двух третей (70,9%) - с трещинами молочных желез;

- мастита, диагностированного в отсутствие приверженности мерам комплекса СПТ у 1,4% родильниц.

Опасения, что к реализации пуэрперальных осложнений родильниц до внедрения СПТ имеют отношение высокий титр обсемененности родовых путей накануне родов и частота регистрируемых в период беременности эпизодов дисбиозов и вагинитов, оказались напрасными. Идентичность микробного пейзажа влагалища беременных обеих групп выступала опровержением причастности условно-патогенной флоры к возникновению ГСИ исключительно в когорте до внедрения СПТ.

Микробиологическая характеристика гнойно-септических инфекций, регистрируемых в роддоме, изучалась с позиций сопоставления выделенной из очагов воспаления родильниц и новорожденных флоры с бактериальными агентами внешней среды учреждения. Полноправность рассуждений о заражении извне устойчивыми госпитальными штаммами при нарушении правил асептики и антисептики подтверждает высокая частота золотистого стафилококка, кишечной палочки и клебсиеллы, выделяемых при ГСИ родильниц и новорожденных до внедрения СПТ. Смена патогенных микроорганизмов на условно-патогенных представителей свидетельствовала об улучшении санитарно-эпидемиологической обстановки в родильном доме. Высе-ваемость эпидермального стафилококка осталась практически неизменной или даже возрастала.

Профилактика ГСИ родильниц и новорожденных включает не только приверженность принципам СПТ, но и решение организационных проблем, обязательное для внедрения совместного пребывания.

Поздние сроки выявления ГСИ новорожденных убеждали, что противостоять их инфицированию возможно лишь придерживаясь ранней выписки (3-и сутки после физиологических родов и 6-е после оперативного родораз-решения) и своевременного перевода заболевших на 2-й этап выхаживания.

Указания на нарушение текущей дезинфекции, рост резистентности внутрибольничных штаммов микроорганизмов к антибиотикам и дезсредст-вам повлекли радикальные изменения эпидемиологической политики в роддоме: посменное функционирование родильных залов, посуточную закладку родильниц в маломестные палаты совместного с новорожденными пребывания. Ротация дезсредств, предусмотренная для противостояния циркуляции

внутрироддомовских штаммов, осуществлялась поквартально и предполагала переход на широкий ассортимент, применяемый в зависимости от микробного фона окружающей среды, от вида возбудителя ГСИ родильниц и новорожденных.

Сопоставление информативности клинических, ультразвуковых и гистероскопических характеристик вскрыло ряд противоречий, демонстрируя необходимость коррекции традиционных при диагностике ГСИ родильниц подходов. Диагностическая ценность изолированной клинической оценки сомнительна: треть случаев субинволюции матки и эндометрита оказались нераспознанными, у каждой пятой ГСИ матки проявлялась моносимптомно, причем доминирующим признаком выступала замедленная инволюция матки - у каждой второй.

По результатам сонографии: сокращение размеров послеродовой матки осуществлялось интенсивнее - практически на треть - в условиях внедрения СПТ, невзирая на принадлежность к когорте с высоким инфекционным риском. Приверженность мерам данного комплекса способствовала не только раннему выявлению «подозрительного» на предмет развития субинволюции матки контингента, но и сводила вероятность возникновения пуэрперальной инфекции матки к минимуму, обосновывая раннюю (на 3-и сутки после родов) сонографию.

Полагаем, что зависимость динамики инволюции размеров матки от ее сократительной активности и вероятность раннего обнаружения внутрима-точных «находок» обосновывает выполнение ультразвукового сканирования уже на 3-и сутки после родов.

Пользуясь разработанными В. А. Крамарским (2002) [1] критериями -вычислением средней условной площади швов на 3-и и 7-е сутки и индекса инволюции площади швов (ИИПШ), можно утверждать о значительной динамике сократительной активности матки после кесарева сечения, наблюдаемой у родильниц с высоким инфекционным риском, послеродовый период которых совпал с внедрением СПТ. Низкий показатель ИИПШ (менее 0,5) указывал на вторичный характер заживления области разреза на матке, т. е. высокую вероятность развития в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений.

Таким образом, при равных степенях риска развития осложнений в послеоперационном периоде приверженность СПТ, нацеленность на раннюю сонографическую верификацию когорты с высокой вероятностью риска вторичного заживления раны на матке позволяет добиться снижения ГСИ в пу-эрперии.

Анализируя конкурентоспособность сонографического исследования, отметим: у каждой пятой (20,7%) патологические состояния интерпретировались неверно, причем у 4,9% родильниц при так называемой удовлетворительной картине остались нераспознанными вообще.

Гипердиагностика остатков плацентарной ткани маскировала картину воспалительного процесса в матке у трети пациенток (31,7%), причем ба-зальный эндометрит выставлялся практически каждой пятой (19,5%), эндометрит на фоне материального субстрата - каждой восьмой (12,2%) родильнице. В итоге распознать воспалительный процесс в матке с помощью гистероскопии удалось у значительно меньшего количества «тестируемых» на сей предмет родильниц - только каждой пятой (21,5%), т.е. в 1,5 раза реже. Гистологическая верификация в пользу лохиометры и некротически измененных остатков децидуальной ткани превосходила эндоскопическую визуализацию (46,3 и 40,2%, соответственно).

Сопоставление ряда морфологических и эндоскопических заключений показало, что субинволюция матки, диагностируемая гистероскопически практически у каждой десятой (10,9%), выступает маской как лохиометры, так и эндометрита.

Вариант госпитального инфицирования подтверждают сроки диагностики пуэрперальных осложнений: позже остальных выявлялись серомы шва (в среднем, 5,4 ± 1,9 дня), несколько раньше диагностировалась субинволюция матки - изолированная или в сочетании с частичным расхождением швов - в среднем, 4,9 ± 1,2 и 4,9 ± 0,8 дня, соответственно.

Вследствие коррекции акушерской тактики:

- при неудовлетворительной сонографической картине - темпов инволюции матки после самопроизвольных родов и кесарева сечения (объем матки) и состоянии ее полости (более 15 мм), рисковом ИИПШ (менее 0,5) осуществлялись запланированные гистероскопия и вакуум - аспирация полости матки с последующим лаважем растворами антисептиков (три эпизода);

- плановое промывное дренирование полости матки охлажденными антисептическими растворами - лаваж (4 эпизода) - значительно сократило частоту субинволюции матки - в 12,5 раз (38,9% против 3,1%), эндометрита - в 8 раз (2,3%);

- длительность госпитализации родильниц с пуэрперальной инфекцией матки уменьшилась практически вдвое - 5,5 ± 0,4 дней, в среднем, против «стандартных» ранее 11,5 ± 2,5 и 13,5 ± 1,7 дня при субинволюции матки и эндометрите, соответственно;

- заживление швов промежности у подавляющего большинства родильниц (за исключением трех) происходило первичным натяжением, невзирая на большую частоту самопроизвольных разрывов промежности и, соответственно, высокий риск инфицирования швов с учетом анамнестических факторов.

Реализация этапности подобного алгоритма не только минимизирует риск развития ГСИ в пуэрперии (5,4%), но и нивелирует потребность в существовании самого обсервационного отделения. Таким образом, активное внедрение СПТ, рациональная тактика ведения родильниц, предусматривающая не отсроченное, а раннее (на 3-и сутки) сонографическое исследование орга-

нов малого таза после родов - самопроизвольных и кесарева сечения, запланированные гистероскопию и вакуум-аспирацию полости матки с последующим лаважем растворами антисептиков, позволили добиться реального снижения послеродовых осложнений. Оценить эффективность внедрения СПТ представляется возможным, исходя из показателей материнской и перинатальной заболеваемости: за период с 2005 по 2009 г. число эпизодов ГСИ родильниц снизилось с 10,0 до 5,5%о, новорожденных - с 3,0 до 0,7%о.

Выводы. Таким образом, роль мер данного комплекса представляется убедительной акушерской стратегией снижения вероятности развития пуэрперальных осложнений, несмотря на внушительный анамнестический багаж факторов риска: ГСИ родильниц регистрировались в десять раз реже, новорожденных - в четыре раза.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Крамарский В.А., Раевская Л.Ю., Дудакова В.Н. Морфологический индекс как прогностический критерий заживления раны на матке после кесарева сечения // Акушерство и гинекология. - 2002. - № 5. - С. 5б-57.

[2] Новикова С.В., Тареева Т.Г., Федотова А.В. Осложнения пуэрперия в современных условиях и способы их доклинической диагностики // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - Т.7. - № 5. - С. 5б-59.

[3] Радзинский В.Е., Костин И.Н. Безопасное акушерство // Акушерство и гинекология. -2007. - № 5. - С. 12-17.

[4] Kamaya A., Ro K., Benedetti N.J., Chang P.L. Imaging and diagnosis of postpartum complications: sonography and other imaging modalities // Ultrasound Q. - 2009, Sep. - № 25 (3). -Р.151-1б2.

[5] Van Dillen J., Zwart J., Schutte J. et al. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2010, Jun. - № 23 (3). - Р. 249-254.

OBSTETRIC TACTICS AT COMPLICATIONS OF POSTPARTUM

E.L. Muravina

Maternity Hospital № 72 Acad. Pavlova Str., 22, Moscow, Russia, 121552

The work is devoted to the definition of possibilities for optimization of outcomes of labors and of the postpartum period for mothers and newborns at development of puerperal infectious complications. The role of modern perinatal technology as obligatory preventive link in decrease for the development of postpartum infectious-inflammatory complications of women in childbirth and newborns has been established.

Key words: modern perinatal technology, postpartum infectious-inflammatory complications.