Способ прогнозирования восстановления функции перфорантных вен при оперативном лечении варикозной болезни вен нижних конечностей
METHOD FOR PREDICTION OF RESTORATION OF FUNCTION OF PERFORATING VEINS IN SURGICAL TREATMENT OF VARICOSE VEINS OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для определения показаний для лигирования перфорантных вен при варикозной болезни вен нижних конечностей.
Согласно классическим представлениям основными звеньями патогенеза при варикозной болезни вен нижних конечностей, на которое направлено оперативное лечение, являются устранение поверхностного магистрального, горизонтального и глубокого магистрального рефлюксов. Долгое время особое внимание уделялось устранению горизонтального рефлюкса, т.к. считалось, что оставленная несостоятельная перфорантная вена приведёт к рецидиву заболевания [1]. Однако за последнее десятилетие произошло изменение отношения как зарубежных, так и российских флебологов к патогенетической значимости горизонтального рефлюкса в сторону его уменьшения [2,3,5,6,7,10]. При этом ведущим патогенетическим механизмом развития клапанной недостаточности перфорантов при варикозной болезни считается перегрузка патологическим объёмом крови из поверхностной венозной сети. Поэтому после устранения патологической гиперволемии в поверхностных венах функция перфорантных вен восстанавливается [8-10].
В клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (ХЗВ) от 2018 года [4], вмешательства на перфорантных венах при варикозной болезни считаются нецелесообразными, потому что большинство из них восстанавливают свою функцию после стволовой флебэктомии. Исходя из этого, современный подход к оперативному лечению варикозной болезни вен нижних конечностей не предполагает вмешательств на перфорантных венах. Но большинство – это не 100%, соответственно, в каких-то случаях появится рецидив заболевания, что потребует дополнительных оперативных вмешательств. По данным литературы процент рецидива варьирует от 20 до 44% [8-10].
В то же время существует мнение, что варикозная трансформация перфорантных вен начинается на субфасциальном уровне и только затем переходит на эпифасциальный [14], поэтому устранения только поверхностного рефлюкса будет недостаточно. Кроме того, согласно И.В. Червякову и А.Н. Веденскому длительный патологический кровоток может привести к морфологическим изменениям в стенке вены и, соответственно, развитию клапанной недостаточности [16,18].
Поэтому практические хирурги очень настороженно относятся к флебэктомии без лигирования перфорантных вен, тем более что результаты, представленные в литературе, ограничиваются 2-летним периодом послеоперационного наблюдения [5-10], а в случае варикозной болезни этого явно недостаточно [15]. Особенно это касается перфорантных вен дистальной части медиальной поверхности голени (группа Коккетта), так как считаются главными причинами появления трофических расстройств при варикозной болезни [1,17, 19].
Предоперационно проводится ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДС) перфорантных вен. Стандартный протокол УЗДС предусматривает исследование перфорантных вен на уровне фасции [1,12,13]. Известен способ ультразвуковой диагностики клапанной недостаточности заднебольшеберцовых вен на уровне впадения перфорантных вен группы Коккетта [патент RU 2180798 «Способ ультразвуковой диагностики клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей» Авторы Суковатых М.Б. и др.], однако в нем говорится только о повышении точности диагностики клапанной недостаточности заднебольшеберцовых вен и только применительно к перфорнатным венам группы Коккетта. Стандартное обследование магистральных вен голени предусматривает осмотр на наличие рефлюкса только в нижней трети голени при варикозной болезни [12].
Технический результат – определение возможности восстановления функции перфорантных вен у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей на предоперационном этапе.
Осуществление изобретения.
На предоперационном этапе у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДС) измеряется диаметр перфорантных вен уровне фасции и субфасциальном участке до уровня впадения в магистральные вены голени. Кроме того, исследуются магистральные вены голени на предмет наличия сегментарного рефлюкса на уровне и выше впадения перфорантных вен. Для перфорантных вен дистальной части медиальной поверхности голени также определяется состояние суральных вен на предмет наличия рефлюкса, так как они имеют анатомическую связь с ними [11].
Нами были обследованы пациенты с варикозной болезнью вен нижних конечностей: С2 – 58 человек, С3 – 43 человека. Диагноз устанавливался с помощью базовой классификации CEAP (CEAP – аббревиатура, состоящая из первых букв названий разделов классификации. C – клинический класс заболевания, Е – этиология заболевания, А – анатомическая локализация заболевания, P – патофизиология, обозначает тип расстройства. В клинической практике используется базовая классификация, включающая только клинический класс заболевания).
Предоперационно выполнялось ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДС), включающее определение описанных выше параметров.
Объем оперативного лечения: ствол большой подкожной вены удалялся с помощью зонда Бэбкокка, проводилась минифлебэктомия варикозно-изменных подкожных вен с помощью крючков Мюллера в зоне до 1 см от маркированной перфорантной вены. Лигирования перфорантных вен не проводилось. Результаты учитывались в срок 2 и 5 лет.
Результаты предоперационного обследования:
1. Пациенты с варикозной болезнью класс клинических проявлений С2 (58 человека). Средний возраст в этой группе составил 48,84±6,4 лет. Продолжительность заболевания составила 10,66±1,4 лет.
Данные УЗДС исследования: у всех 58 человек была выявлена недостаточность клапанов общей бедренной вены откуда через несостоятельное сафенофеморальное соустье, рефлюкс по большой подкожной вене распространялся до верхней трети голени, далее в притоки и перфорантные вены на голени. Количество перфорантов на пораженной конечности было от 1 до 3, общее количество перфорантов составило 79. Средний диаметр несостоятельных перфорантных вен составил 3,1±1,3 мм. Сегментарная недостаточность магистральных вен голени на уровне впадения несостоятельных перфорантных вен была выявлена в 13,8 % случаев (8 пациентов). У 3 пациентов была зафиксирована недостаточность суральных вен медиальной группы (5,17 %).
2. Пациенты с варикозной болезнью класс клинических проявлений С3 (43 человека). Средний возраст в этой группе составил 49,9±7,3 лет. Продолжительность заболевания составила 14,07±2,0 лет.
По данным УЗДС: у всех пациентов была выявлена недостаточность клапанов общей бедренной вены. Через сафенофеморальное соустье рефлюкс по большой подкожной вене распространялся преимущественно до верхней трети голени, далее в притоки и перфорантные вены.  Количество перфорантов на пораженной конечности было от 1 до 3, общее количество перфорантов - 68. Средний диаметр несостоятельных перфорантных вен составил 3,75±0,97 мм. Сегментарная недостаточность магистральных вен голени на уровне впадения несостоятельных перфорантных вен была выявлена  у 10 пациентов (23,2 %). У 4 пациентов была зафиксирована недостаточность суральных вен медиальной группы (9,3 %).
Результаты лечения:
На этапе послеоперационного УЗДС обследования было выявлено 51 перфорантная вена (1/3 от общего количества, в большинстве случаев получилось непроизвольное лигирование перфорантных вен при выполнении этапа удаления варикозно-изменённых подкожных вен на голени за счёт работы крючком Мюллера вблизи от перфорантной вены).
Главным признаком несостоятельности перфоранта являлся ретроградный поток крови протяжённостью более 0,5 сек.
При УЗДС оставшихся после операции перфорантных вен ретроградный ток крови при проксимальной компрессии сохранялся в 39,2% случаях, т.е. перфорантные вены восстановили свою функцию в 60,8% в сроки 2 года после операции.
В послеоперационном периоде 5 лет, процент восстановивших свою функцию перфоратных вен несколько уменьшился и составил 58,8%, но это произошло за счёт развития несостоятельности малой подкожной вены у одного пациента. Средний диаметр восстановивших функцию перфорантных вен составил 2,6±0,39 мм, средний диаметр не восстановивших свою функцию перфоратных вен - 3,6±0,5 мм.
При анализе результатов обследования пациентов до и после операции установлено, что ретроградный кровоток по перфорантным венам сохранялся при условии одного из следующих данных предоперационного УЗДС:
1. Диаметре несостоятельных перфорантных вен на уровне фасции и/или на субфасциальном участке до уровня впадения в магистральные вены голени 3,5 мм и более.
2. Наличии сегментарного рефлюкса по магистральным венам голени на 5-7 см выше впадения несостоятельного перфоранта.
3. Наличии рефлюкса по суральным венам - для перфорантных вен дистальной части медиальной поверхности голени.
Таким образом, если у больного с варикозной болезнью вен нижних конечностей на предоперационном УЗДС выявлен один из описанных признаков восстановление функции перфорантных вен без их лигирования не произойдет.
Предложенный способ позволяет оценить и спрогнозировать в клинической практике возможность восстановления функции перфорантных вен на дооперационном этапе, что позволяет выработать индивидуальный план оперативного лечения пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей, а именно необходимость целенаправленного лигирования перфорантных вен.
Источники информации:
1. Флебология./ В.С. Савельев [и др.] ; под ред. В.С. Савельева – Москва. – 2001. – 660с.
2. Касьлы Д.А. Хирургические и малоинвазивные вмешательства на перфорантных венах голени при варикозной болезни// Буковинский медичный вiсник.- 2016.- №3.-с.207-2013
3. Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence of deep venous reflux./StuartW.P. [ et al ] // J.Vasc.Surg.- 1998. - № 28. – p. 834-838.
4. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. //Флебология. – 2018 - №3, том 12 -  96 с.
5. Отказ от диссекции перфорантных вен не влияет на результат флебэктомии у пациентов с варикозной болезнью./ И. А. Золотухин [и др.] // Флебология. – 2012. – Т. 6, № 3. – С. 16– 19.
6. Суковатых Б.С. Недостаточность перфорантных вен у больных варикозной болезнью. / Суковатых Б.С.,Суковатых М.Б // Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова. – 2015.- №5. - с. 14-18.
7. Суковатых Б.С. Подходы к лечению перфорантной недостаточности у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей./ Суковатых Б.С., Суковатых М.Б.// Новости хирургии  - 2014. - № 5. – с. 553 -559.
8. Changes in superficial and perforating vein reflux after varicose vein surgery / L. Blomgren, G. Johanson, A. Dahlberg-Akerman [et al] // J. Vasc. Surg.-2005.-Vol.42 (2).-P.315-320
9. Surgical correction of main sterm reflux in the superficial venous system: does it improve the blood flow of incompetent perforating veins?/ Al-Mulhim [et al] // World  J. Surg. – 2003.- Vol. 27. – p. 793-796.
10. Treatment of superficial and perforator venous incompetence without deep venous insufficiency: Is routine perforator ligation necessary./ Mendes R. [et al] // J.Vasc.Surg.-  2003. – №38. – p. 891-895
11. Швальб П.Г., Калинин Р.Е., Шанаев И.Н. и др. Топографо-анатомические особенности перфорантных вен голени // Флебология. 2015. № 2. С. 18 – 24.
12. Куликов В.П. Основы ультразвукового исследования сосудов. М.: Видар – М, 2015. – 392 с.
13. Cave R.K.Introduction to vascular ultrasonography /Cave R.K. Zwiebel W.J. // Philadelphia, W.B.Saunders Co.- 1992.
14. Костромов И.А. Коммуникационные вены нижних конечностей и их значение в патогенезе варикозной болезни./ Костромов И.А.// Флебология. – 2010. - № 3. – с.74-76.
15. Швальб П.Г. Хроническая венная недостаточность нижних конечностей: диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук: 14.777: защищена 10.04.72 утв. 3.07.72 / П.Г. Швальб.- Рязань, 1972. – 430с.
16. Червяков  И.В. Варианты поражения вен нижних конечностей при их варикозном расширении.//Вестн. Хир. им. И.И. Грекова. – 1977. - №12. 49-52с.
17. Швальб П.Г. Патология венозного возврата из нижних конечностей»  / П.Г. Швальб, Ю.И. Ухов. - Рязань 2009. – 152с.
18. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л.: Медицина,1983. –  250 с.
19. Dodd H. The pathology and surgery of the veins of the lower limb./ H. Dodd, F.B. Cockett. – Edinburg: Churchill Livingstone, 1976. – 323p.