Современные подходы к профилактике, оценке и лечению осложнений эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Часть i. разрывы коронарных артерий

современные подходы к профилактике, оценке и лечению осложнений эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. часть i. разрывы коронарных артерий

С.А. Прозоров

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Москва, Российская Федерация

current approaches to the prevention, evaluation and treatment of complications during endovascular coronary artery interventions. part i. coronary artery ruptures

SA. Prozorov

Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, Russian Federation

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ

ВЫВОДЫ

Ключевые слова:

Цель - анализ частоты, причин, предикторов, форм разрывов коронарных артерий при эндовас-кулярных вмешательствах и современных подходов к их лечению.

Проанализированы результаты вмешательств у 2317 больных с января 2010 по март 2013 г. Разрывы коронарных артерий были у 5 пациентов (0,22%).

Разрыв коронарной артерии II типа по S.G.Ellis произошел у одного больного, а III типа - у 4 пациентов. У одного больного стенка была перфорирована гидрофильным проводником, у 2 - разрыв возник при баллонной дилатации и у 2 - при постдилатации после имплантации стента. Использованы методы лечения осложнения: длительное раздувание баллона, имплантация стент-граф-тов, эмболизация. Они оказались эффективны в 4 случаях из 5, в одном случае при имплантации стент-графта произошел повторный разрыв сосуда со смертельным исходом.

В зависимости от причины и формы разрыва коронарной артерии должны быть использованы разные методы для ликвидации разрыва, возможно успешное лечение этого осложнения.

коронарное стентирование, осложнения, разрывы коронарных артерий, стент-графты, эмболи-зация.

AIM OF THE STuDY

MATERIAL AND METHODS

results

conclusions

The aim of the study was to investigate the incidence, causes, predictors, forms of coronary artery ruptures during endovascular interventions, and to present current approaches to rupture treatment.

The results of endovascular procedures performed in 2317 patients from January 2010 to March 2013 were reviewed. Coronary artery ruptures occurred in 5 patients (0.22%).

A coronary artery rupture was classified by Ellis criteria as type II in 1 patient and as type III in 4 patients. The vessel wall was perforated with a hydrophilic guidewire in one patient. A rupture occurred during balloon dilatation in 2 patients, and at postdilatation after stent implantation in 2 other patients. The complications were treated using the following techniques: a prolonged balloon inflation, implantation of stent-grafts, embolization. These approaches proved to be effective in 4 of 5 cases, in 1 case a repeated rupture during the stent-graft implantation resulted in a fatal outcome.

The treatment techniques for coronary artery ruptures may be different and the choice should be based on the cause and the form of rupture. Successful treatment of this complication is feasible.

Keywords:

coronary artery stenting, complications, coronary artery rupture, stent-grafts, embolization.

АКШ — аортокоронарное шунтирование ПКА — правая коронарная артерия

ВТК — ветвь тупого края ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия

КА — коронарная артерия РКА — разрыв коронарной артерии

КГ — коронарография ФК — функциональный класс

ОА — огибающая артерия ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ОИМ — острый инфаркт миокарда ЭхоКГ — эхокардиография

Prozorov S.A. Sovremennye podkhody k profilaktike, otsenke i lecheniyu oslozhneniy endovaskulyarnykh

NEOTLOZHNNAiASkMliEfo?isvsNkSs9KAYA POMOSHCH' - 2' 2014 ^sfoffilttv na Kor^myKI, ^riy^l, Ctasf L Raz-yvy Kor^myKI, ^riy [Current approaches to the

prevention, evaluation, and treatment of complications during endovascular coronary artery interventions.

Part I. Coronary artery ruptures]

ВВЕДЕНИЕ

Перфорация и разрыв коронарных артерий (РКА) во время чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) — потенциально смертельное осложнение. По данным интервенционных кардиологов [1-15], разрывы происходят в 0,19-0,93% случаев ЧКВ. Наиболее распространена классификация РКА по Ellis S.G. et al. [2]: I тип — образование экстралюминального кратера (затека) без экстравазации; II тип — пропитывание (blushing) миокарда или перикарда; III тип — перфорация диаметром 1 мм и более с выходом контрастного препарата за пределы стенки артерии; перфорация в анатомическую полость.

При выявлении этого осложнения необходим быстрый анализ ситуации, определение типа разрыва, параметров сосуда, наличия сброса крови в перикард или полость сердца. В зависимости от этих факторов происходит выбор тактики лечения. Представлено использование разных методик при РКА.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты ЧКВ у 2317 больных за период с января 2010 по март 2013 г. Ежегодно половине больных выполняют вмешательства по экстренным показаниям, другой половине — в плановом порядке. У 5 больных (0,22%) — 3 мужчин и 2 женщин в возрасте от 58 до 66 лет — во время ЧКВ произошел разрыв коронарных артерий. Троим больным вмешательства выполняли при остром инфаркте миокарда (ОИМ), а у 2 пациентов — в плановом порядке. Предпринятые усилия по ликвидации последствий разрыва оказались эффективными в 4 случаях.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех 5 больных было многососудистое поражение коронарных артерий (КА). В 3 случаях ЧКВ выполняли только на инфаркт-связанной правой коронарной артерии (ПКА), у одного больного — на передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и ПКА; у одного пациента — на ПКА, ПМЖА и ветви тупого края (ВТК). У 4 пациентов разрыв возник при вмешательстве на ПКА и у одного больного — на ВТК. Оценку степени разрыва производили по Ellis S.G. et al., она была признана в одном случае II типа и у 4 пациентов — III типа.

У одного больного перфорация ПКА произошла при попытке реканализации проводником зоны окклюзии. Пациенту по поводу многососудистого поражения было выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ), в послеоперационном периоде развился инфаркт нижней стенки левого желудочка из-за тромбоза шунта к ПКА. Попытка реканализации шунта оказалась безус-

пешной. При проведении гидрофильного проводника по ПКА произошла перфорация с паравазальным пропитыванием контрастированной кровью миокарда без сброса в перикард. Перфорация самопроизвольно закрылась.

У 2 больных разрыв возник при баллонной дилата-ции КА, а у 2 — при постдилатации после имплантации стентов. В 2 случаях был сброс в полость перикарда, а в одном наблюдении — в полость правого предсердия и в полость перикарда. У одного пациента при КГ поступления контрастированной крови в перикард не определялось, но при эхокардиографии (ЭхоКГ) обнаружены признаки гемоперикарда (250 мл): разобщение листков перикарда до 4 мм с гипоэхогенным содержимым, их уплотнение и утолщение до 5-6 мм в области верхушки.

Первоочередной мерой у 4 пациентов явилось раздувание баллонного катетера в КА не менее чем на 10 мин. В 2 случаях этого оказалось достаточно для прекращения паравазального поступления конт-растированной крови. Двум больным потребовались дополнительные вмешательства.

Больному К., 66 лет, и.б. № 21843 2012 г., с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией напряжения 2 ФК (функциональный класс), недостаточностью митрального клапана, ишемической кар-диомиопатией была проведена баллонная дилатация 90% стеноза в средней трети ПКА и имплантирован стент диаметром 3,5 мм и диаметром 22 мм. Вторым этапом проведена реканализация проводником окклюзированной ВТК, дистальное русло которой заполнялось по внутрисистемным коллатералям. Баллонным катетером 2х20 мм проведена дилатация средней и проксимальной трети ВТК (давление 8 атм). После этого появилось контрастирование паравазаль-ного пространства по ходу ВТК без сброса в перикард (рис. 1-3). Состояние было неправильно оценено как не угрожающее, и в проксимальную треть ПМЖА, стенозированную на 70%, имплантирован стент 3,5х30 мм. Через 1,5 ч произошло резкое ухудшение состояния больного: АД — 60/40 мм рт.ст., брадикар-дия, ритм мерцания предсердий. При ЭхоКГ выявлен гемоперикард с признаками тампонады. Доступом по Ларрею была пунктирована полость перикарда, введен катетер, проведена эвакуация крови (общий объем 1700 мл), подключен аппарат Cell Saver. При КГ выявлен сброс контрастированной крови в полость перикарда из ВТК. В артерии на 50 мин раздут баллонный катетер. Возник тромбоз в средней трети ВТК. С целью предотвращения повторного кровотечения в

Рис. 1. Окклюзия ветви тупого края

Рис. 2. Реканализация и баллонная дилатация ветви тупого края

Рис. 3. Разрыв ветви тупого края, экстравазация контрастированной крови

Журнал им. Н.В. Склифосовского ")~7 НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 2' 2014 2/

ВТК заведен микрокатетер и установлена микроспираль фирмы «СооЬ> 60-5 мм. Поступления контрасти-рованной крови в полость перикарда больше не было, дистальные отделы ВТК заполнялись через внутрисистемные коллатерали. На фоне лечения и проведенного стентирования отмечена положительная динамика: уменьшились объемы левого желудочка, возросла фракция изгнания. Больной выписан.

Больная Ф., 58 лет, и.б. № 5052 2012 г., поступила через 1,5 ч после начала ангинозных болей, эндо-васкулярное вмешательство начато через час. При КГ выявлено: ПМЖА — стенозы 50-60%, ОА — стеноз 50%, ВТК — стеноз 70%, ПКА — стеноз в проксимальной трети 75% с постстенотическим расширением, в дистальной трети стеноз свыше 90%. После баллонной дилатации дистальной трети ПКА и предилатации в проксимальной трети был имплантирован стент «Skylor» 3,5х30 мм давлением 20 атм. Отмечалось недораскрытие стента с наличием остаточного стеноза. Выполнена дилатация баллонным катетером 3,5х15 мм давлением 20 атм. При финальном раздувании в области дистального отдела стента отмечено появление экстравазата и поступление контрасти-рованной крови в полость правого предсердия и в полость перикарда. Проведено раздувание баллона в артерии, введен протамина сульфат, но экстрава-зация сохранялась. Проводились реанимационные мероприятия, установлен дренаж в полость перикарда, эвакуировано 1,5 л крови, подсоединен аппарат Cell Saver. Стент-графт Abbot Jostent Graftmaster диаметром 3 мм длиной 19 мм был установлен в проксимальной трети ПКА, однако сохранялось поступление конт-растированной крови в полость правого предсердия. Имплантирован второй такой же стент-графт внахлест с ранее установленным. Появился новый разрыв артерии с массивным сбросом контрастированной крови в полость перикарда. Реанимационные мероприятия оказались неэффективны. При аутопсии установлен острый задний инфаркт миокарда, повторный разрыв артерии дистальнее стентов-графтов с прорывом крови в полость перикарда.

ОБСУЖДЕНИЕ

частота РКА. При ЧКВ необходимо быть готовым к редким, но тяжелым осложнениям. Частота РКА [1-15] составляет от 0,19 до 0,93% (табл. 1).

частота типов РКА представлена в табл. 2.

Предикторы РКА. РКА чаще встречаются у лиц пожилого возраста — 67±10 лет [2]; 71±11 лет [10]. Женщин больше, чем в группе без РКА — 38,2% [10], 46% [4]. РКА чаще бывает у больных с острой коронарной патологией [10] — до 78%, (нестабильная ангина — 36,8%, ОИМ без элевации сегмента ST — 30,9%, ОИМ с элевацией сегмента ST — 10,3%). К предикторам относят уровень креатинина в крови [9].

Среди ангиографических предикторов РКА отмечены: полная хроническая окклюзия артерии [12, 16], кальциноз [16]. Ramana R.K. et al. [6] выявили кальци-ноз у 12 больных из 25 (48%), С-тип поражения у 52%. На частоту РКА влияют извитость сосудов, эксцентричность бляшки. По данным Al-Lamee R. et al. [13], у 44,6% больных был тип поражения В2, у 51,8% — тип С, у 28,6% — хроническая полная окклюзия и у 32,1% — сосуды небольшого диаметра (^2,5 мм).

Причины РКА — применение во время ЧКВ различного инструментария: проводников, баллонов, стентов, атереэктомов, режущих баллонов, техники «debalking», разрыв страт стента.

Таблица 1

частота разрывов коронарных артерий при проведении чрескожных коронарных вмешательств

№ Авторы Год пуб- Количество чрес- Количество разрывов,

п/п ликации кожных коронарных п

вмешательств, больных

1 Ajlune S.C. et al. 1994 8932 операций 35

2 Ellis S.G. et al. 1994 12900 операций 62

3 Fukutomi T. et al. 2002 7443 операций 69

4 Fasseas P. et al. 2004 16298 операций 95

5 Witzke C.F. et al. 2004 12658 больных 39

6 Ramana R.K. et al. 2005 4886 больных 25

7 Javaid A. et al. 2006 37895 больных 72

8 Shirakabe A. et al. 2007 3415 операций 12

9 Doll JA. et al. 2009 12921 больных 35

10 Keiernan T.J. et al. 2009 14281 операция 68

11 Ben-Gal Y. et al. 2010 13466 операций 33

12 Teis A. et al. 2010 4353 операций 15 (0,35) - только перфорация проводниками

13 Al-Lamee R. et al. 2011 24465 больных 56 (0,23) III тип

14 Copeland K. et al. 2012 12093 больных 50

15 Hendry C. et al. 2012 12729 сосудов у 7903 больных 44

16 HHH Cn mm. 2014 2317 больных 5

Н.В. Склифосовского

Таблица 2

частота типов разрыва коронарных артерий

Авторы I тип, % II тип, % III тип, %

Witzke C.F. et al. [5] 20,5 38,5 41

Ramana R.K. et al. [6] 24 40 36

Lansky A.J. et al. [17] 16,7 54,2 29,1

Ellis S.G. et al. [2] считают, что РКА чаще происходят при атерэктомии и использовании лазера, чем при баллонной ангиопластике.

Witzke C.F. et al. [5] отмечают, что в 51% случаев перфорация возникла от проводников, более часто при применениии техники «debalking» при баллонной дилатации и стентировании, чем без применения этой техники (1% против 0,2%).

Ramana R.K. et al. [6] полагают, что все перфорации

I типа случились из-за проводников, прежде всего гид-

рофильных и сверхжестких; 80% перфораций II типа были вызваны проводниками и 20% — при установке стентов; РКА III типа были вызваны проводниками в

3 случаях из 9, атерэктомом — в 2 из 9 или возникли при установке стента у 4 пациентов из 9. Shirakabe A. et al. [8] — перфорация у 3 больных из 12 случилась при использовании проводников; при «debalking» — у 3 из 12, у 2 — сразу после установки стента и у 2 — сразу после постдилатации.

По данным Keiernan T.J. et al. [10], 66,2% перфораций произошли при манипуляции проводниками, из них в 88,9% — гидрофильными; по 8,8% РКА возникли при баллонной дилатации и роторной атерэктомии, 16,2% — при стентировании.

Fukutomi T. et al. [3] полагают, что проводники стали причинами перфорации у 27 пациентов из 69, а Shimony A. et al. [16] — что 52,6% перфораций обус-

28

Prozorov S.A. Sovremennye podkhody k profilaktike, otsenke i lecheniyu oslozhneniy endovaskulyarnykh Zhurnal im NV. Sklifosovskogo vmeshatel'stv na koronarnykh arteriyakh. Chast' I. Razryvy koronarnykh arteriy [Current approaches to the

МСПТ1 D7UMAVA M СП IXC I Kl С V A VA ППМЛСиГЫ1 Т1П1И 1

prevention, evaluation, and treatment of complications during endovascular coronary artery interventions.

Part I. Coronary artery ruptures]

NEOTLOZHNAYA MEDITSINSKAYA POMOSHCH' - 2' 2014

ловлены проводниками, у 26,3% возникли после баллонной дилатации, а 21,1% — после стентирования. По сведениям Al-Lamee R. et al. [13], 17,9% РКА вызваны проводниками, 50% — баллонами, по 3,6% — ротобла-тером и направленной атерэктомией. РКА происходят при использовании режущих баллонов [17], разрыве страт стента [18, 19].

Осложнения РКА. Тяжесть осложнений и исход зависят от типа РКА. По данным Ellis S.G. et al. [2], при I типе не было ни острого инфаркта миокарда (ОИМ), ни летальности, тампонада сердца наступила в 8% случаев; при II типе летальность была нулевой, ОИМ наступил в 14% случаев, а тампонада — в 13%; при III типе летальность составила 19%, развитие ОИМ — 50%, а тампонады — 63% случаев, причем в 2 случаях тампонада возникла не сразу, а в пределах 24 ч после ЧКВ.

Ramana R.K. et al. [6] сообщили, что при II типе РКА ОИМ был у 20% больных, при III типе — у 44,4%; из 25 больных 4 потребовалось дренирование перикарда и 2 умерли.

Fasseas P. et al. [4] у 12,6% больных наблюдали ОИМ, у 11,6% — тампонаду сердца, летальность составила 7,4%. Witzke C.F. et al. [5] сообщили, что наиболее значимые осложнения произошли у больных с III типом РКА: летальность составила 2,6%, кровотечение в полость перикарда развилось у 46,2%, а сердечная тампонада — у 17,9%.

По данным Lansky A.J. et al. [20] тампонада сердца произошла в 12,2%, кардиогенный шок был в 9,8%, а остановка сердечной деятельности — в 2,4% случаев. Shirakabe A. et al. [8] сообщили, что тампонада сердца возникла в 25% случаев. На высокий уровень тампонады — 16% — указывает и Shimony A. et al. [16]. Teis A. et al. [12] отмечают, что тампонада сердца возникла у 7 больных из 15 (46,7%), причем у 6 пациентов развилась подостро, часто после применении нескольких проводников. Возможно развитие поздних признаков РКА, например, через 4 сут после вмешательства [17].

Лечение РКА включает в себя отмену антикоагулянтов [3-5, 20], длительное раздувание баллона [3, 5, 8, 20] в КА, использование стент-графтов [4, 5, 7, 8, 21, 22], перикардиоцентез при тампонаде сердца [3, 4], эмболизацию коронарных артерий [23-31] и хирургическое лечение [3-5, 8, 10].

В сообщении Ellis S.G. et al. [2] в 1994 г. (до начала применения стент-графтов) показано, что последствия РКА были успешно ликвидированы консервативно или с помощью только баллонного катетера без хирургического вмешательства в 85% случаев при I типе, в 90% — при II типе и в 44% — при III типе.

Одна из первых мер лечения РКА — отмена антикоагулянтов [4, 5]. По данным Shirakabe A. et al. [8], применение протамина оказалось эффективным у половины больных.

Длительное раздувание баллона (более 10 мин, возможно неоднократное) — общепринятый способ быстрого реагирования при РКА [5, 8, 10]. У Shirakabe A. et al. [8] — длительное раздувание баллона оказалось эффективным в 7 случаях из 12.

Kiernan T.J. et al. [10] — РКА у 68 больных удалось закрыть с помощью длительного раздувания баллона — у 16 (23,5%), с помощью стентов — у 14 (20,6%), стент-графтов — у 11,8%, стентов без покрытия — у 8,8%.

Karabulut A. et al. [19] закрыли место перфорации путем имплантации последовательно двух голометал-лических стентов.

Briguori С. et а1. [21] имплантировали 12 стент-граф-тов 11 больным с РКА, во всех случаях разрыв был успешно изолирован, только одному пациенту затем выполнили АКШ, однако он умер.

ЬаткуЛ.]. et а1. [20] провели ретроспективный обзор использования стент-графтов ]OSTENT у 41 больного с РКА (16,7% с I типом, 54,2% со II типом и 29,1% с III типом). У 14 больных перед имплантацией стент-графтов возникли жизнеугрожающие состояния: тампонада сердца — у 12,2%, кардиогенный шок — у 9,8%, остановка сердца — у 2,4%. 41 больному имплантировали 52 стент-графта. Имплантация стент-графтов позволила в 92,9% случаев полностью закрыть место разрыва ив 7,1% — частично. В одном наблюдении произошла острая окклюзия стент-графта, и поэтому уровень успешного применения стент-графтов составил 96,4%. Не было смертельных исходов, экстренного выполнения АКШ, О-образующих ОИМ. Стент-графты показали свою высокую эффективность в лечении РКА.

Gercken и. et а1. [32] проанализировали имплантацию 78 стент-графтов ]ostent 70 больным, в том числе и тем, у которых был РКА. Первичный успех был отмечен в 95,9%, а расширение стента с оптимальной симметрией — в 94,7% случаев. Но в 18,6% случаев возникла окклюзия боковых ветвей, что привело к ОИМ у 9 пациентов. Подострый тромбоз возник в 4 случаях (5,7%) спустя 7-70 дней после имплантации стент-графта. Последующие КГ и внутрисосудистые УЗ-исследования показали, что рестеноз более 50% возник у 31,6% больных.

Ьу Н. et а1. [33] сравнили использование стент-графтов с лечением путем отмены антикоагулянтов и длительной баллонной окклюзии коронарной артерии. Успех при использовании стент-графтов составил 71,4% (10 РКА из 14), а при стандартной методике — 27,3% (3 РКА из 11). В группе больных со стент-графтами не было ни летальности, ни тампонады сердца. Бп^оп С. et а1. [21], обследовав в сроки 14±4 мес 10 больных после установки стент-графтов, не выявили каких-либо кардиологических проблем.

По мнению ]avaid Л. et а1. [7], использование стент-графтов не приводит к сокращению частоты развития тампонады сердца, необходимости в срочном АКШ, снижению уровня летальности. Коронарная перфорация остается осложнением, которого боятся, с существенной летальностью. Акцент должен быть сделан на предотвращении этого осложнения.

При развитии гемоперикарда требуется пункция и дренирование перикарда: по данным Ramana R.K et а1. [6], это потребовалось 4 больных с III типом РКА из 9; по данным Shirakabe Л. et а1. [8] — 3 больных при тампонаде сердца из 12; по данным Teis Л. et а1. [12] — 3 больных из 15, а у 4 дренирование было проведено хирургическим путем.

Эмболизация при РКА применяется значительно реже [23-31] — в случаях перфорации дистальных отделов артерии или артерий малого диаметра, когда длительное раздувание баллона не помогает, а размеры артерии в месте перфорации не позволяют установить стент-графт. Авторы используют спирали [26, 27] и различные эмболизаты: коллаген [23], тромбин [25], желатиновую губку и микроспирали [26], двухкомпо-нентный фибриновый клей [28], аутологичный сгусток крови [29], трис-акрил желатиновые микросферы [30] и даже цианакрилатный клей [31].

Журнал им. Н.В. Склифосовского НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 2' 2014

Storger H. et al. [28] пробовали остановить кровотечение из дистального сегмента диагональной ветви сначала с помощью монорельсового баллонного катетера, затем был установлен баллонный катетер over-the-wire. Через внутренний просвет этого катетера последовательно быстро раздельно ввели фибриноген и тромбин, что позволило остановить кровотечение.

Fukutomi T. et al. [3] сообщают о поздних псевдоаневризмах, которые возникли у 18 больных (28,6%) в сроки 13,4±11,3 мес, чаще у пациентов с экстравазацией.

Если предпринятые меры оказываются неэффективными, в 2,9-8,3% требуется хирургическое лечение [3, 5, 8, 10]. Согласно обзору Doll J.A. et al. [9], через 30 дней летальность среди больных с РКА значительно выше таковой после эндоваскулярного вмешательства без РКА: 11,4% против 1%; количество О-образующих ОИМ - 22,9% против 5,7%, не О-образующих ОИМ -17,1% против 4,9%.

Тип РКА и наличие хронической почечной недостаточности - единственные предикторы летальности при этом осложнении [7]. Уровень летальности составляет 2,6-8,3% [4-6, 8, 10, 16].

В представленной серии наблюдений при II типе перфорация закрылась самопроизвольно, при III типе в половине случаев оказалось достаточным длительное (более 10 мин) раздувание баллона в артерии, эмболи-зация удалась у одного больного в артерии небольшого диаметра, в одном случае при установке двух стент-графтов произошел повторный разрыв артерии со смертельным исходом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ajluni S.C., Glazier S., Blankenship L., et al. Perforations after percutaneous coronary interventions: clinical, angiographic, and therapeutic observations // Cathet. Cardivasc. Diagn. - 1994. - Vol. 32, N. 3. - Р. 206212.

2. Ellis S.G., Ajluni S., Arnold A.Z., et al. Increased coronary perforation in the new device era. Incidence, classification, management and outcome // Circulation. - 1994. - Vol. 90, N. 6. - P. 2725-2730.

3. Fukutomi T., Suzuki T., Popma J.J., et al. Early and late clinical outcomes following coronary perforation in patients undergoing percutaneous coronary intervention // Circ. J. - 2002. - Vol. 66, N. 4. - P. 349-356.

4. Fasseas P., Orford J.L., Panetta C.J., et al. Incidence, correlates, management, and clinical outcome of coronary perforation: Analysis of 16,298 procedures // Am. Heart J. - 2004. - Vol. 147, N. 1 - P. 140-145.

5. Witzke C.F., Martin-Herrero F., Clarke S.C., et al. The changing pattern of coronary perforation during percutaneous coronary intervention in the new device era // J. Invasive Cardiol. - 2004. - Vol. 16, N. 6. - P. 257301.

6. Ramana R.K., Arab D., Joyal D., et al. Coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention: incidence and outcomes in the new interventional era // J. Invasive Cardiol. - 2005. - Vol. 17, N. 11. -P. 603-605.

7. Javaid A., Buch A.N., Satler L.F., et al. Management and outcomes of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention // Am. J. Cardiol. -2006. - Vol. 98, N. 4. - P. 911-914.

8. Shirakabe A., Takano H., Nakamura S., et al. Coronary perforation during percutaneous coronary intervention // Int. Heart J. - 2007. - Vol. 48, N. 1. - P. 1-9.

9. Doll J.A., Nikolsky E., Stone G.W., et al. Outcomes of patients with coronary artery perforation complicating percutaneous coronary intervention and correlations with the type of adjunctive antithrombotic therapy: Pooled analysis from REPLACE-2, ACUITY, and HORIZONS-AMI trials // J. Interv. Cardiol. - 2009. - Vol. 22. - P. 453-459.

10. Kiernan T.J., Yan B.P., Ruggiero N., et al. Coronary artery perforations in the contemporary interventional era // J. Interv. Cardiol. - 2009. -Vol. 22, N. 4. - P. 350-353.

11. Ben-Gal Y., Weisz G., Collins M.B., et al. Dual catheter technique for the treatment of severe coronary artery perforations // Catheter Cardiovasc. Interv. - 2010. - Vol. 75, N. 5. - P. 708-712.

12. Teis A., Fernández-Nofrerías E., Rodríguez-Leor O., et al. Coronary artery perforation by intracoronary guide wires: Risk factors and clinical outcomes // Rev. Esp. Cardiol. - 2010. - Vol. 63, N. 6. - P. 730-734.

13. Al-Lamee R., Ielasi A., Latib A., et al. Incidence, predictors, management, immediate and long-term outcomes following grade III coronary perforation // JACC Cardiovasc. Interv. - 2011. - Vol. 4, N. 1. - P. 87-95.

ВЫВОДЫ

1. Разрывы коронарных артерий — не частое (0,190,93%), но очень опасное осложнение эндоваскулярных вмешательств, вызванное проводниками, баллонными катетерами, стентами, атерэктомами, режущими баллонами, а также может наступить при использовании техники «debalking».

2. При возникновении этого осложнения необходима быстрая оценка ситуации, определение степени разрыва по Ellis S.G. Тип произошедшего разрыва влияет на прогноз осложнения и требует разных подходов к лечению.

3. Существуют отсроченные, сразу не распознанные перфорации, поэтому после эндоваскулярного вмешательства необходим мониторинг за состоянием больных, эхокардиографические исследования.

4. При I и в ряде случаев при II типах перфорации возможно консервативное лечение под наблюдением. Стандартными методами лечения в первую очередь считают: длительное раздувание баллона в поврежденном сосуде и отмену антикоагулянтов. Использование стент-графтов является перспективным, так как в большинстве случаев позволяет закрыть место разрыва коронарной артерии. В сосудах малого диаметра при перфорации дистальных отделов коронарной артерии возможно применение эмболизирую-щих материалов.

14. Copeland K.A., Hopkins J.T., Weintraub W.S., Rahman E. Long-term follow-up of polytetrafluoroethylene-covered stents implanted during percutaneous coronary intervention for management of acute coronary perforation // Catheter. Cardiovasc. Interv. - 2012. - Vol. 80, N. 1. -P. 53-57.

15. Hendry C., Fraser D., Eichhofer J., et al. Coronary perforation in the drug-eluting stent era: incidence, risk factors, management and outcome: the UK experience // Eurointervention. - 2012. - Vol. 8, N. 1. - P. 7986.

16. Shimony A., Zahger D., Van Straten M., et al. Incidence, risk factors, management and outcomes of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention // Am. J. Cardiol. - 2009. - Vol. 104, N. 12. - P. 1674-1677.

17. Maruo T., Yasuda S., Miyazaki S. Delayed appearance of coronary artery perforation following cutting balloon angioplasty // Catheter Cardiovasc. Interv. - 2002. - Vol. 57, N. 4. - P. 529-531.

18. Al-Mukhaini M., Panduranga P., Sulaiman K., et al. Coronary perforation and covered stents: an update and review // Heart Views. - 2011. -Vol. 12, N. 2. - P. 63-70.

19. Karabulut A., Topfu K. Coronary perforation due to sirolimus-eluting stent's strut rupture with post-dilatation // Kardiol. Pol. - 2011. -Vol. 69, N. 2. - P. 183-186.

20. Lansky A.J., Yang Y.M., Khan Y., et al. Treatment of coronary artery perforations complicating percutaneous coronary intervention with a polytetrafluoroethylene-covered stent graft // Am. J. Cardiol. - 2006. -Vol. 98, N. 3. - P. 370-374.

21. Briguori C., Nishida T., Anzuini A., et al. Emergency polytetrafluoethyl-ene-covered stent implantation to treat coronary ruptures // Circulation. - 2000. - Vol. 102, N. 25. - P. 3028-3031.

22. Kaluski E., Gerula C., Randhawa P., et al. Massive coronary perforation and shock: From appropriate labeling to appropriate calls // Acute Card. Care. - 2009. - Vol. 11, N. 3. - P. 181-186.

23. Aleong G., Jimenez-Quevedo P., Alfonso F. Collagen embolization for the successful treatment of a distal coronary artery perforation // Catheter Cardiovasc. Interv. - 2009. - Vol. 73, N. 3. - P. 332-335.

24. Goel P.K. Delayed and repeated cardiac tamponade following microleak in RCA successfully treated with intra arterial sterile glue injection // Catheter Cardiovasc. Interv. - 2009. - Vol. 73, N. 6. - P. 797-800.

25. Jamali A.H., Lee M.S., Makkar R.R. Coronary perforation after percutaneous coronary intervention successfully treated with local thrombin injection // J. Invasive Cardiol. - 2006. - Vol. 18, N. 4. -P. E143-145.

Prozorov S.A. Sovremennye podkhody k profilaktike, otsenke i lecheniyu oslozhneniy endovaskulyarnykh

NEOTLOZHNAYA^MEDrrS^NSKAYA POMOSHCH' - 2' 2014 vmeshatel'stv na koronamykh artenyakh. C^asf I. ^i-y^ koronamykh ^riy [Current approaches to the

prevention, evaluation, and treatment of complications during endovascular coronary artery interventions.

Part I. Coronary artery ruptures]

26. Kawano H., Arakawa S., Satoh O, et al. Foreign body granulomatous change from absorbable gelatin sponge and microcoil embolization after a guide wire-induced perforation in the distal coronary artery // Intern. Med. - 2010. - Vol. 49, N. 17. - P. 1871-1874.

27. Pershad A., Yarkoni A., Biglari D. Management of distal coronary perforations // J. Invasive Cardiol. - 2008. - Vol. 20, N. 6. - P. E187-191.

28. Störger H., Ruef J. Closure of guide wire-induced coronary artery perforation with a two-component fibrin glue // Catheter Cardiovasc. Interv. - 2007. - Vol. 70, N. 2. - P. 237-240.

29. Tanaka S., Nishigaki K., Ojio S., et al. Transcatheter embolization by autologous blood clot is useful management for small side branch perforation due to percutaneous coronary intervention guide wire // J. Cardiol. - 2008. - Vol. 52, N. 3. - P. 285-289.

30. To A.C., El-Jack S.S., WebsterM.W., Stewart J.T. Coronary artery perforation successfully treated with tris-acryl gelatin microsphere embolisa-tion // Heart Lung Circ. - 2008. - Vol. 17, N. 5. - P. 423-426.

31. Trehan V.K., Nigam A. Cyanoacrylate glue for type III lad perforation // Indian Heart J. - 2008. - Vol. 60, N. 6. - P. 612-614.

32. Gercken U., Lansky A.J., Buellesfeld L., et al. Results of the Jostent coronary stent graft implantation in various clinical settings: Procedural and follow-up results // Catheter Cardiovasc. Interv. - 2002. - Vol. 56. -P. 353-360.

33. Ly H., Awaida J.P., Lesperance J., Bilodeau L. Angiographic and clinical outcomes of polytetrafluoroethylene-covered stent use in significant coronary perforations // Am. J. Card. - 2005. - Vol. 95, N. 2. - P. 244-246.

REFERENCES

1. Ajluni S.C., Glazier S., Blankenship L., et al. Perforations after percutaneous coronary interventions: clinical, angiographic, and therapeutic observations. Cathet Cardivasc Diagn. 1994; 32 (3): 206-212.

2. Ellis S.G., Ajluni S., Arnold A.Z., et al. Increased coronary perforation in the new device era. Incidence, classification, management and outcome. Circulation. 1994; 90 (6): 2725-2730.

3. Fukutomi T., Suzuki T., Popma J.J., et al. Early and late clinical outcomes following coronary perforation in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Circ J. 2002; 66 (4): 349-356.

4. Fasseas P., Orford J.L., Panetta C.J., et al. Incidence, correlates, management, and clinical outcome of coronary perforation: Analysis of 16,298 procedures. Am Heart J. 2004; 147 (1): 140-145.

5. Witzke C.F., Martin-Herrero F., Clarke S.C., et al. The changing pattern of coronary perforation during percutaneous coronary intervention in the new device era. J Invasive Cardiol. 2004; 16 (6): 257-301.

6. Ramana R.K., Arab D., Joyal D., et al. Coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention: incidence and outcomes in the new interventional era. J Invasive Cardiol. 2005; 17 (11): 603-605.

7. Javaid A., Buch A.N., Satler L.F., et al. Management and outcomes of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2006; 98 (4): 911-914.

8. Shirakabe A., Takano H., Nakamura S., et al. Coronary perforation during percutaneous coronary intervention. Int Heart J 2007; 48 (1): 1-9.

9. Doll J.A., Nikolsky E., Stone G.W., et al. Outcomes of patients with coronary artery perforation complicating percutaneous coronary intervention and correlations with the type of adjunctive antithrombotic therapy: Pooled analysis from REPLACE-2, ACUITY, and HORIZONS-AMI trials. J Interv Cardiol. 2009; 22 (5): 453-459.

10. Kiernan T.J., Yan B.P., Ruggiero N., et al. Coronary artery perforations in the contemporary interventional era. J Interv Cardiol. 2009; 22 (4): 350-353.

11. Ben-Gal Y., Weisz G., Collins M.B., et al. Dual catheter technique for the treatment of severe coronary artery perforations. Catheter Cardiovasc Interv. 2010; 75 (5): 708-712.

12. Teis A., Fernández-Nofrerías E., Rodríguez-Leor O., et al. Coronary artery perforation by intracoronary guide wires: Risk factors and clinical outcomes. Rev Esp Cardiol. 2010; 63 (6): 730-734.

13. Al-Lamee R., Ielasi A., Latib A., et al. Incidence, predictors, management, immediate and long-term outcomes following grade III coronary perforation. JACC Cardiovasc Interv. 2011; 4 (1): 87-95.

14. Copeland K.A., Hopkins J.T., Weintraub W.S., Rahman E. Long-term follow-up of polytetrafluoroethylene-covered stents implanted during percutaneous coronary intervention for management of acute coronary perforation. Catheter Cardiovasc Interv. 2012; 80 (1): 53-57.

15. Hendry C., Fraser D., Eichhofer J., et al. Coronary perforation in the drug-eluting stent era: incidence, risk factors, management and outcome: the UK experience. Eurointervention. 2012; 8 (1): 79-86.

16. Shimony A., Zahger D., Van Straten M., et al. Incidence, risk factors, management and outcomes of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2009; 104 (12): 1674-1677.

17. Maruo T., Yasuda S., Miyazaki S. Delayed appearance of coronary artery perforation following cutting balloon angioplasty. Catheter Cardiovasc Interv. 2002; 57 (4): 529-531.

18. Al-Mukhaini M., Panduranga P., Sulaiman K., et al. Coronary perforation and covered stents: an update and review. Heart Views. 2011; 12 (2): 63-70.

19. Karabulut A., Top^u K. Coronary perforation due to sirolimus-eluting stent's strut rupture with post-dilatation. Kardiol Pol. 2011; 69 (2): 183-186.

20. Lansky A.J., Yang Y.M., Khan Y., et al. Treatment of coronary artery perforations complicating percutaneous coronary intervention with a polytetrafluoroethylene-covered stent graft. Am J Cardiol. 2006; 98 (3): 370-374.

21. Briguori C., Nishida T., Anzuini A., et al. Emergency polytetrafluoethyl-ene-covered stent implantation to treat coronary ruptures. Circulation. 2000; 102 (25): 3028-3031.

22. Kaluski E., Gerula C., Randhawa P., et al. Massive coronary perforation and shock: From appropriate labeling to appropriate calls. Acute Card Care. 2009; 11 (3): 181-186.

23. Aleong G., Jimenez-Ouevedo P., Alfonso F. Collagen embolization for the successful treatment of a distal coronary artery perforation. Catheter Cardiovasc Interv. 2009; 73 (3): 332-335.

24. Goel P.K. Delayed and repeated cardiac tamponade following microleak in RCA successfully treated with intra arterial sterile glue injection. Catheter Cardiovasc Interv. 2009; 73 (6): 797-800.

25. Jamali A.H., Lee M.S., Makkar R.R. Coronary perforation after percutaneous coronary intervention successfully treated with local thrombin injection. J Invasive Cardiol. 2006; 18 (4): E143-E145.

26. Kawano H., Arakawa S., Satoh O., et al. Foreign body granulomatous change from absorbable gelatin sponge and microcoil embolization after a guide wire-induced perforation in the distal coronary artery. Intern Med. 2010; 49 (17): 1871-1874.

27. Pershad A., Yarkoni A., Biglari D. Management of distal coronary perforations. J Invasive Cardiol. 2008; 20 (6): E187-E191.

28. Storger H., Ruef J. Closure of guide wire-induced coronary artery perforation with a two-component fibrin glue. Catheter Cardiovasc Interv. 2007; 70 (2): 237-240.

29. Tanaka S., Nishigaki K., Ojio S., et al. Transcatheter embolization by autologous blood clot is useful management for small side branch perforation due to percutaneous coronary intervention guide wire. J Cardiol. 2008; 52 (3): 285-289.

30. To A.C., El-Jack S.S., Webster M.W., Stewart J.T. Coronary artery perforation successfully treated with tris-acryl gelatin microsphere emboli-sation. Heart Lung Circ. 2008; 17 (5): 423-426.

31. Trehan V.K., Nigam A. Cyanoacrylate glue for type III lad perforation. Indian Heart J. 2008; 60 (6): 612-614.

32. Gercken U., Lansky A.J., Buellesfeld L., et al. Results of the Jostent coronary stent graft implantation in various clinical settings: Procedural and follow-up results. Catheter Cardiovasc Interv. 2002; 56: 353-360.

33. Ly H., Awaida J.P., Lesperance J., Bilodeau L. Angiographic and clinical outcomes of polytetrafluoroethylene-covered stent use in significant coronary perforations. Am J Card. 2005; 95 (2): 244-246.

Поступила 11.03.2014

Контактная информация: Прозоров Сергей Анатольевич,

д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы e-mail: surgeonserge@mail.ru

Журнал им. Н.В. Склифосовского НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 2' 2014