Инсульт в молодом возрасте

Инсульт в молодом возрасте

Кардиология

Анастасия Белопасова

к.м.н., ст. научный сотрудник ФГБНУ «Научный центр неврологии», врач-невролог клиники «Чайка»

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья, время для очередного «Мозгового штурма» на канале Медиадоктор. В жаркие дни врачи рекомендуют пить как можно больше жидкости, потому что обезвоживание может приводить к образованию тромбов, а это может провоцировать инсульт. Так ли это на самом деле, что еще может способствовать формированию инсульта у пациентов молодого возраста, мы сегодня обсудим в эфире нашей передачи, и рассказать об этом я пригласил замечательного гостя – врача-невролога из клиники «Чайка», старшего научного сотрудника из Центра неврологии Анастасию Белопасову. Начнем с азов, давайте расскажем, что такое инсульт и его основные виды.

Анастасия Белопасова:

В жаркую погоду от обезвоживания риск тромбообразования повышен, но не у всех людей есть возможность образования инсульта, для этого должна быть предрасположенность. Инсульт – это нарушение мозгового кровообращения, и его можно подразделить на две основные группы: геморрагический инсульт и ишемический инсульт. Синонимом ишемического инсульта является инфаркт мозга, и мы сегодня будем использовать оба эти понятия. Связан он с тем, что возникает закупорка церебральной артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой, фрагментом этой бляшки, что приводит к ишемии нейронов, в дальнейшем их некрозу и образованию очага повреждения в головном мозге, собственно, ишемический инсульт или инфаркт мозга. А также существует геморрагический инсульт, он связан с разрывом сосуда, с кровотечением в мозговую ткань, под оболочки мозга, в желудочки мозга, то есть возникает внутримозговое кровоизлияние. Это две основные группы острого мозгового кровообращения.

Андрей Реутов:

Инсульт в переводе с английского удары, то есть внезапно наступившая мозговая катастрофа.

Анастасия Белопасова:

Инсульт – это острое развитие неврологической симптоматики, которое появляется внезапно, часто без предвестников, и заставляет пациента принимать срочные меры, для того чтобы убрать симптомы заболевания.

Андрей Реутов:

Сформировалась такое мнение, что инсульт характерен для пациентов более преклонного возраста, обычно мы говорим, что инсульт случился у дедушки, у бабушки либо на фоне длительно существующего хронического заболевания. А если мы говорим о пациентах молодого возраста, мне 42 года, я являюсь молодым пациентом в случае не дай Бог чего, есть классификации Всемирной организации?

Анастасия Белопасова:

Вы являетесь молодым человеком, по классификации ВОЗ молодой возраст определяется интервалом от 18 до 45 лет, но в последнее время в научной литературе мы сталкиваемся с тем, что верхние границы молодого возраста расширяются до 50-55 лет, это связано с увеличением продолжительности жизни, с более активным образом жизни населения, поэтому сейчас это официально 45, но неофициально до 50-55 лет можно считать пациента молодым.

Андрей Реутов:

Я напомню, что сосудистые заболевания являются второй причиной смерти в мире и первой причиной инвалидизации среди наших пациентов. Распространенность инсульта у молодых, до 45 лет, можем ли привести примерные данные по частоте встречаемости в мире, в России?

Анастасия Белопасова:

Действительно сосудистые заболевания занимают лидирующие позиции относительно смертности и длительной инвалидизации населения, и ежегодно во всем мире происходит 12 миллионов случаев нарушения мозгового кровообращения, из которых 80 процентов – это ишемический и 20 процентов – геморрагический. Что касается инсульта в молодом возрасте, то по общей совокупности эта цифра где-то 9-10 процентов, то есть у одного миллиона человек в мире ежегодно случается инсульт, это большие цифры, которые повергают в шок.

Распространенность инсульта варьирует от проживания людей, и в разных регионах частота разная, зависит от экономической составляющей. В развитых странах эта частота меньше, 5-15 процентов на 100 000 населения, в странах Америки, Австралии, Азии чуть больше, до 20 процентов, и в низкоразвитых странах – страны Африки, Ближнего Востока – до 40 человек на 100 000 населения.

Андрей Реутов:

На прошлом эфире мы с Вашей коллегой обсуждали рассеянный склероз и узнали, что встречаемость рассеянного склероза напрямую зависит от широты, ближе к Экватору, дальше от Экватора. Если мы говорим об инсульте у молодых, это связано не с климатическими критериями, а экономическими, то есть частота в Африке зависит не от того, что там жарче, а от того, что качество диспансеризации хуже?

Анастасия Белопасова:

Совершенно верно, страна не имеет достаточных средств для проведения эффективной диспансеризации своего населения, для выявления значимых сердечно-сосудистых заболеваний, которые приводят к инсульту. В странах с низким социальным статусом больше распространенность инфекционных заболеваний, туберкулеза, ВИЧ-инфекции, которые зачастую впервые проявляют себя нарушением мозгового кровообращения. Есть наряду с этим географические особенности, до конца непонятно, с чем конкретно это связано, но такой пример, что болезнь моямоя – патология сосудов – характерна для азиатского региона, и особенно большое число таких пациентов в Японии, а в странах Европы распространенность гораздо меньше, то есть в зависимости от страны есть особенности распространенности и набора тех факторов риска, которые могут вызвать инсульт.

Андрей Реутов:

Какая связь между инфекционными заболеваниями, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и риском развития инсульта у молодых? Казалось бы, где инфекция и где головной мозг.

Анастасия Белопасова:

Инфекционные заболевания затрагивают не только вещество мозга, но и сосудистую систему, изменяя свойства стенки сосудов, повышая адгезивные свойства сосудистой стенки. Это значит, что форменным элементам крови, тромбоцитам, легче зацепиться за сосудистую стенку и образовать тромб, таким образом возникает нарушение мозгового кровообращения.

Андрей Реутов:

Это один из провоцирующих факторов, который повышает риск острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов, а что еще? Давайте максимально развернуто обсудим возможные причины острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов.

Анастасия Белопасова:

Мне бы хотелось начать не с пациентов молодого возраста, а сказать об основных факторах риска инсульта у всех категорий пациентов, потому что они встречаются как у молодых, так и у старшей возрастной группы. Если мы возьмем геморрагический инсульт, то наиболее часто причиной внутримозгового кровоизлияния является артериальная гипертония и разрыв сосудов мозга на фоне высоких цифр артериального давления.

Андрей Реутов:

Мы сейчас говорим о гипертензивных внутримозговых гематомах. Это не разрыв аневризмы, не разрыв мальформации, а гипертензивные гематомы.

Анастасия Белопасова:

Да, этот вид внутримозгового кровоизлияния наиболее частый. Что касается ишемического инсульта, выделяют три основные причины: кардиальные, сосудистые причины и на фоне артериальной гипертонии. Если брать кардиальные причины, то во всех возрастных группах основная из причин – это нарушение ритма сердца, мерцательная аритмия. Она может быть постоянной или пароксизмальной, когда на фоне нарушения ритма сердца происходит изменение внутрисердечной гемодинамики и может формироваться тромб в полости сердца, который затем через аорту попадает в церебральные, брахиоцефальные артерии и вызывает нарушение мозгового кровообращения.

Вторая причина сосудистая, и прежде всего это атеросклероз. Атеросклероз поражает прежде всего крупные артерии, это брахиоцефальные артерии, или по-простому артерии шеи, именно эти артерии несут кровь в головной мозг и выделяют в каротидную систему, внутренние сонные артерии и позвоночные артерии. Атеросклеротическая бляшка, появившись в стенке сосуда, может постепенно нарастать, полностью закрывая просвет этого сосуда, тогда у пациента развивается обширный инсульт размером, соответствующим бассейну кровоснабжения этого крупного сосуда, либо если бляшка нестабильная, рыхлая, фрагментированная, то один из фрагментов бляшки может от нее отрываться и лететь дистально по сосудистому руслу, закрывая более мелкие артерии мозга, и таким образом возникает средний или малый инфаркт или инсульт.

Третья причина – это инсульты на фоне артериальной гипертонии, это так называемые лакунарные инфаркты, инфаркты небольшого размера. Если мы посмотрим МРТ-картину, нейровизуализацию, он не превышает в диаметре полутора сантиметров и развивается вследствие гипертонического поражения стенки сосуда, когда на фоне высоких цифр давления, пульсовой волны, которая ударяет о стенку сосуда, возникает пролиферация, склероз, гиалиноз, сосуд закрывается. И тот небольшой участок мозга, который кровоснабжает этот сосуд, закрывается, образуя маленький инфаркт.

Андрей Реутов:

У нас было несколько эфиров с Вашими коллегами, где мы уже обсуждали причины инсульта, профилактику инсульта. То, что Вы описали, характерно для пациентов любой возрастной группы: артериальная гипертония, сопутствующие патологии, тот же сахарный диабет, васкулопатии. Тема нашего эфира – инсульт у молодых. Есть ли красные флажки, какие-то заболевания, которые характерны именно для пациентов молодого возраста, которые приводят к инсульту, и что не характерно для пациентов других возрастных категорий?

Анастасия Белопасова:

Перечисленные причины больше характерны для старшей возрастной группы, и мы ожидаем гипертонию и атеросклероз у пациентов после 50, 60 лет. Но одной из причин инсульта в молодом возрасте и одной из проблем является то, что эти заболевания молодеют, и нередко мы видим молодых пациентов 30 лет, 20 лет с гипертонией, с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями, с распространенным атеросклерозом. Я бы хотела сделать акцент на том, что классические факторы риска молодеют.

Но есть совершенно особенные причины инсульта у молодых пациентов. Это предрасполагающие факторы, которые проявляют себя именно в молодом возрасте, и они тоже делятся на категории: кардиальные, сосудистые и гематологические.

Андрей Реутов:

Какая связь между проблемами с сердцем, аномалией строения сердца и риском развития инсульта?

Анастасия Белопасова:

Что касается сердечных причин, прежде всего это пороки развития сердца у молодых пациентов, это протезированные клапаны сердца, которые являются источником тромбоза при недостаточном уровне коагуляции, разжижения крови. Кроме того, малые аномалии развития сердца, наличие открытого овального окна, дефект межпредсердной перегородки в сочетании с аневризмой межпредсердной перегородки, и это действительно интересная причины инсульта, когда инсульт возникает вследствие парадоксальной эмболии. Парадокс заключается в том, что у человека, не имеющего этих дефектов развития, кровь из венозной системы не должна переходить в артериальную систему, а должна идти в легкие и там фильтроваться. Но если у человека имеется отверстие в межпредсердной перегородке, то тромб, сформировавшийся в венах нижних конечностей, венах малого таза, может мигрировать в правое предсердие, оттуда через это отверстие перейти в левое предсердие, в левые камеры сердца, и уже через аорту достигнет сосудов мозга. В норме такого происходить не должно, вот в этом и заключается парадоксальная ситуация, механизм парадоксальной эмболии.

Андрей Реутов:

Следующее – наследственность. Бывает, когда мы собираем анамнез, у дедушки ОНМК по ишемическому типу, отец страдал артериальной гипертензией, и люди уже приходят с определенным эмоциональным фоном, со страхом. Передается ли риск инсульта по генетическим факторам, есть наследственная предрасположенность либо это индивидуальная особенность: гипертоник, не следящий за собой, с избыточным весом?

Анастасия Белопасова:

Что касается парадоксальной эмболии, мы говорим о том, что тромбообразование происходит в венах ног или малого таза, и к этому есть предрасположенность. Всегда у наших пациентов мы спрашиваем: были ли в семье тромбоэмболии легочных артерий, тромбозы вен ног, потому что есть мутации, которые вызывают предрасположенность к тромбообразованию. Это мутация в гене пятого фактора, так называемая лейденовская мутация, и в гене протромбина. Эти две мутации значительно повышают риск венозных тромбозов. В этой ситуации риск парадоксальной эмболии у пациентов увеличивается.

Андрей Реутов:

Обычно пациенты спрашивают: «Доктор, нужно ли мне бояться?» А зачастую бывает и наоборот: «У меня когда-то был микроинсульт». Вы в своей практике используете такой термин, как микроинсульт? Есть ли классификации – микроинсульт, макроинсульт, большой инсульт, малый инсульт? Что из них является корректным?

Анастасия Белопасова:

Термин микроинсульт используют пациенты, описывая свою ситуацию, но за этим могут стоять разнообразные причины, это может быть и преходящее нарушение мозгового кровообращения, и паническая атака, когда у пациента кружится голова, ему нехорошо, онемение в конечностях, это может быть и образование того самого лакунарного инфаркта, гипертонического. Если пациент говорит, что у него был инсульт или микроинсульт, мы всегда просим показать нам носитель с МРТ головного мозга, и если есть очаг, то действительно был инсульт, потому что инсульт без наличия очага невозможен.

Андрей Реутов:

То есть визуализация нам нужна с точки зрения диагностики.

Анастасия Белопасова:, Нужна, для того чтобы подтвердить этот диагноз.

Андрей Реутов:

Такой пример – я любитель баньки, и как-то раз, выходя из одной общеизвестной бани, спускаясь по лестнице, смотрю, передо мной стоит мужчина, который хорошо попарился, подходит к гардеробу, просит подать ему вещи. Потом я понимаю, что номерочек вешает не на тот крючочек, пытается надеть на себя пальто, рука не слушается. Это все происходило на наших глазах, мы всей нашей врачебной компанией оказались рядышком, быстро вызвали скорую помощь, поняли, о чем идет речь, тем более провоцирующий фактор – употребление алкоголя плюс баня. Вызвали скорую и были свидетелями дебюта острого нарушения мозгового кровообращения.

В интернете обычно гуляет такая картинка – если вы увидели человека, у которого повис уголок рта, это реально так? Какие диагностические критерии, что мы видим?

Анастасия Белопасова:

Я, как невролог, очень рада, что в общественных местах, в транспорте есть такие картинки, потому что пациенты действительно на них смотрят, и они уже ориентированы. Первое, на что они обращают внимание, это асимметрия лица, слабость в руке или онемение в руке, нарушении речи, когда человек не может сформулировать мысли, пытается говорить, а издает только звуки. Может быть острое снижение зрения на один глаз или выпадение части зрения с одной или с другой стороны, и если это инсульт в мозжечке, мы можем ожидать появления тошноты, рвоты и интенсивного головокружения. Это признаки ишемического инсульта.

Что касается внутримозгового кровоизлияния, тут еще появляется головная боль, особенно если говорим о субарахноидальном кровоизлиянии, связанном с разрывом аневризмы, мальформаций, то это впервые в жизни у человека острая громоподобная боль, которую он никогда ранее не испытывал.

Андрей Реутов:

Мы обсуждаем в очередной раз тему инсульта, конкретно риски, причины, прогнозы такого грозного заболевания, как инсульт у молодых. Мы выяснили, что это возрастная группа до 45 и выше, обсудили, кто в группе риска, основные клинические проявления. При геморрагическом инсульте пациент в качестве дебюта своего заболевания жалуется на интенсивнейшую головную боль, как будто ударили молотком по голове вследствие внезапного развития внутричерепного кровоизлияния. Это не единственная причина, есть еще один вид инсульта, который мы не упомянули. Что еще может являться причиной такой жалобы?

Анастасия Белопасова:

Если говорить о головной боли или боли в шее, в затылочной области, то одной из ведущих причин ишемического инсульта у молодых является диссекция – это расслоение сосудистой стенки. В норме у нас стенка сосуда состоит из трех оболочек, внутренняя оболочка называется интима, и вследствие каких-то причин эта внутренняя стенка надрывается, и кровь начинает затекать под стенку, таким образом еще больше ее отслаивая и формируя интрамуральную гематому, то есть внутристеночную гематому. Потом уже эта гематома может перекрыть своим объемом просвет сосуда, таким образом у пациента случается инсульт.

Причем здесь головная боль? Происходит повреждение сосуда, а кровь обладает токсическим и раздражающим свойством на нервные окончания, которые находятся во втором слое, в медии. Таким образом расслоение сосуда проявляет себя болью на стороне расслоения, если это внутренняя сонная артерия, это передняя поверхность шеи, боль в виске с радиацией в глаз. Если это позвоночные артерии, соответственно, это шейно-затылочная головная боль. И что характерно для этой боли, она может быть не столь интенсивной, не громоподобной, но она плохо купируется анальгетиками, то есть пациент один день принимает нестероидные противовоспалительные препараты, например, ибупрофен, второй день принимает, ему временно легче, но затем эта боль возвращается, поскольку гематома остается на месте и продолжает раздражать нервные окончания. Поэтому и ишемический инсульт тоже может проявляться болевым синдромом.

Андрей Реутов:

Но все-таки головная боль типична, не зря инсульт называют ударом, мозговой катастрофой. Вернемся к лечебной тактике до того момента, когда пациент попадает в стационар для оказания специализированной медицинской помощи. Мы знаем благодаря нашим предыдущим эфирам что нельзя делать в случае эпилептического приступа, мы знаем как надо повернуть пациенту, что не нужно ему засовывать никакие острые предметы, для того чтобы разжать зубы. Если мы у друга, в компании либо просто на улице видим признаки начинающегося инсульта, срочно вызываем скорую помощь, а дальше? Измерили давление, оно высокое, нужно ли его сбивать, давать нитроглицерин под язык, поворачивать либо наоборот, ноги наверх, чтобы улучшить кровоснабжение, что мы делаем в такой ситуации?

Анастасия Белопасова:

По поводу пациента, который вышел из бани, вы правильно сделали, что первым делом вызвали скорую медицинскую помощь, поскольку время – это мозг, как сейчас говорят врачи, и каждая минута ценна тем, что если пациента как можно раньше доставить в стационар, ему можно оказать высококвалифицированную помощь и в дальнейшем снизить риск инвалидизации. Но такая ситуация, скорую вы вызвали, что делать дальше, нужно ли снижать давление, нужно ли давать аспирин? На самом деле лучше ничего из этого не делать, потому что мы не знаем до конца какой подтип инсульта случился у человека – ишемический, геморрагический. Снизив давление, мы ухудшим кровоснабжение, кровоток, перфузию в мозге. Поэтому снижать давление самостоятельно не рекомендуется, так же, как и давать аспирин, поскольку аспирин показан только пациентам с ишемическим инсультом, при кровоизлиянии это еще больше усилит текучесть крови и объем внутримозговой гематомы.

Дальше наша задача – доставить пациента в стационар. Если скорая едет долго, а вы знаете, что больница у вас за углом, вы можете своего товарища транспортировать самостоятельно, если он ходит, и доставить в приемное отделение стационара, где проведут нейровизуализацию, то есть выполнят КТ головного мозга, которая позволяет прежде всего ответить на вопрос –кровоизлияние это или ишемия, и при наличии показаний выполнят современные методы лечения: тромболизис, тромбоэкстракцию.

Андрей Реутов:

В том же интернете и социальных сетях довольно часто гуляет картинка о том, что если вы видите, что у человека перекосило лицо, глазик закрылся, он перестал говорить, где-то на теле, оказывается, у нас есть волшебная точка, на которую мы можем нажать, и это является профилактикой инсульта. Надо сильно помассажировать, и все пройдет. Знаете ли Вы эту точку, и если да, может, Вы нам ее покажете? И если мы видим, что у человека вроде как все началось, а потом он говорит, что голова болит, по передней поверхности шеи адская боль, но я пойду домой, прилягу, посплю, что мы говорим – хорошо, отдохни, либо мы находим волшебную точку, массажируем ее и отправляем в стационар?

Анастасия Белопасова:

Если бы все было так просто, что каждая бригада скорой помощи могла бы нажать эту точку, и в дальнейшем наша стационары бы пустовали. На самом деле это неверная тактика, верную тактику мы озвучили: едем в приемное отделение, и там уже методы нейровизуализации нам помогают поставить диагноз и дальше правильно лечить пациента, так что на точки не нажимаем.

Что касается второй ситуации, это очень частая ошибка наших пациентов, когда они недооценивают свое состояние, машут рукой и говорят, что я сейчас пойду посплю, отлежусь, и у меня все пройдет, тем самым они теряют свое драгоценное время. Недавно на конгрессе обсуждали возможности оказания скорой помощи пациентам с инсультом в ранние часы и приводили цифры – как часто в России проводится тромболизис и тромбоэкстракция, это те методы, для которых нужно пациента доставить в стационар в пределах 4,5 часов, это терапевтическое окно, когда мы можем вернуть пациента без каких-либо функциональных потерь. Меня эта цифра шокировала, потому что она составила всего 5 процентов, только 5 процентов пациентов доезжают в остром периоде в это терапевтическое окно в стационар. И этим объясняется большой процент инвалидизации трудоспособного, активного населения.

Андрей Реутов:

Прежде всего мы делаем КТ, компьютерное исследование, смотрим, что там, геморрагический инсульт либо ишемический инсульт, в случае чего дополняем МРТ-исследованием. А если мы уже подтвердили с помощью методов нейровизуализации, что у нашего пациента произошло острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, есть же какой-то стандарт, надо понять причину, почему это все произошло: кардиальные проблемы, сосудистые проблемы, тромб. Что мы делаем, проверяем вены на ногах, смотрим сосуды шеи или клапаны сердца, эхокардиографию? Какой минимум обследований Вы рекомендуете сделать пациентам, для того чтобы как минимум уточнить причину и как максимум сделать так, чтобы больше этого не повторилось в будущем?

Анастасия Белопасова:

Есть регламентированный набор исследований, который мы должны провести пациенту в течение 24 часов: это общий анализ крови, коагулограмма – проверить свертываемость крови, проведение ЭКГ – уточнить нарушение ритма, дальше исследование сосудов, дуплексное сканирование, ультразвуковой метод, смотрим брахиоцефальные артерии. При наличии возможности учреждения делаем ангиографию сосудов шеи, интракраниальных, внутримозговых сосудов и делаем исследование сердца на наличие патологии, перенесенного инфаркта миокарда, тромбоза левого желудочка, клапанной патологии и других внутрисердечных проблем. В идеале еще проведение УЗИ вен нижних конечностей, для того чтобы посмотреть проходимость вен, нет ли пристеночного тромбоза.

Андрей Реутов:

Когда я начинал свою карьеру будучи в 2002 году в качестве дежурного врача, к нам привозили пациентов с подозрением на ОНМК. Пациентам выполнялась диагностическая люмбальная пункция, то есть брался ликвор, чтобы посмотреть – кровь есть или нет, чтобы дифференцировать геморрагический инсульт от ишемического. На данном этапе какова роль люмбальных пункций с точки зрения дифференциальной диагностики?

Анастасия Белопасова:

У нас уровень медицины растет, и за последние 15 лет он существенно вырос, по крайней мере в Москве достаточно большое количество сосудистых центров, оснащенных приборами нейровизуализации. Но когда я пришла в ординатуру и оставалась на дежурствах, у нас у каждого в кармане была пункционная игла, и если нам нужно было отдифференцировать геморрагический или ишемический инсульт, мы пациента пунктировали или в приемном отделении, или в реанимации и таким образом осуществляли диагностику.

Андрей Реутов:

Я возвращаюсь к той самой пресловутой парадоксальной тромбоэмболии, мы обсуждали дуплекс брахиоцефальных артерий. А если мы видим, что есть дефект, мы вены на ногах должны посмотреть или нет? Или это больше диагностический поиск?

Анастасия Белопасова:

Это диагностический поиск, но что касается парадоксальной эмболии, есть исследование, которое не во всех учреждениях представлено, не все умеют технически его делать, для того чтобы подтвердить – есть ли работающий дефект межпредсердной перегородки или его нет. Небольшой экскурс – открытое овальное окно, такая малая аномалия развития межпредсердной перегородки, встречается у четверти населения, то есть это очень большой процент распространенности, но не каждое овальное окно является причиной развития инсульта, поскольку оно может функционировать незначимо, пропуская небольшой поток крови, а может быть большим и по размеру, и через него большой объем венозной крови проникает в артериальное русло.

Как же это подтвердить? Есть специальное исследование транскраниальная допплерография с эмболодетекцией, когда ультразвуковые датчики ставятся на височной области черепа с двух сторон, и происходит мониторирование средних мозговых артерий. Затем мы ставим катетер в вену пациента и вводим туда контрастное вещество, оно представляет собой взболтанную смесь 1 мл воздуха и 9 мл физраствора. Это все смешивается, и получается пузырьковая взвесь. Эту пузырьковую взвесь вводят в вену пациента, мониторируя при этом кровоток в средних мозговых артериях. В норме из вены эта смесь не должна проходить в артерии, в сосуды головного мозга, а должна фильтроваться в легких. В случае наличия шунта справа налево введенная взвесь попадает из вен верхних конечностей в верхнюю полую вену, в правое предсердие, потом через отверстие в левое предсердие и сосуды мозга. Таким образом мы подтверждаем есть этот шунт справа налево или его нет. И по количеству тех сигналов, которые мы видим при мониторировании, мы можем сказать – это большое отверстие, значимо оно в генезе инсульта или нет.

Андрей Реутов:

Я вспомнил один случай из своей практики. Очень много лет назад мы оперировали по экстренным показаниям пациента, у которого исходно была эта аномалия строения, и я помню, что мы под микроскопом смотрим, и по одному из сосудиков пузырьки воздуха. Казалось бы, как они туда попали, и только потом, когда ситуацию стали раскручивать, поняли, что это за счет того, что не зарощена перегородка.

К сожалению, цифры впечатляют, всего 5 процентов попадают в терапевтическое окно, напоминаю, что острое нарушение мозгового кровообращения является первой причиной инвалидизации, остается огромное число с тем или иным неврологическим дефицитом. Инсульт – это свершившийся факт, часть нейронов, часть головного мозга погибла. Что мы делаем, проводим консервативное лечение, можем ли мы восстановить эти погибшие клетки либо прибегаем к интенсивной ранней реабилитации, и как долго она должна продолжаться? Когда человеку можно понять, восстановятся или нет?

Анастасия Белопасова:

Прежде чем перейти к реабилитации, надо сказать о профилактике повторного инсульта, потому что если случился один, не значит, что повторно не случится. Если при первой госпитализации причина инсульта все-таки установлена, задача пациента – четко придерживаться рекомендаций, которые ему прописали в эпикризе, и принимать строго препараты для профилактики инсульта. Если же причины не найдены, нужно сделать максимально возможное для того, чтобы эту причину найти, потому что правильная профилактика предотвращает развитие повторных инсультов, и не все учреждения обладают диагностической мощностью, чтобы выполнить все необходимые исследования, тот же самый пузырьковый тест.

В этом плане я хотела бы сориентировать пациентов на учреждение, в котором я работаю, это Научный центр неврологии в Москве, он находится на Волоколамском шоссе, дом 80, где есть специализированное отделение, которое ищет причины, реабилитирует пациентов молодого возраста. Это отделение было основано нашим профессором Людмилой Андреевной Калашниковой, которая еще с 1970-х годов стала аккумулировать в учреждении пациентов с неврологическими проявлениями антифосфолипидного синдрома. В дальнейшем она впервые в России и СНГ развила и представила критерии диагностики диссекций и васкулита как причины инсульта, и в нашем отделении мы осуществляем специализированную помощь в поиске инсульта у молодых пациентов.

В нашем центре большое отделение реабилитации с новейшими технологиями, которые помогают восстановлению пациента, и в Москве достаточно учреждений, где пациенты могут пройти реабилитацию, восстановление, в том числе по системе ОМС, бесплатно, нужно обращаться в учреждении и такую возможность изыскивать.

Андрей Реутов:

Есть какие-то центры, потому что очень часто наши пациенты в соцсетях интересуются, куда можно попасть по ОМС на реабилитацию?

Анастасия Белопасова:

В плане реабилитации если федеральные, это Научный центр неврологии, это реабилитационный центр, он называется Научный центр реаниматологии и реабилитологии, это соседний лечебно-реабилитационный центр на Иваньковском шоссе, Центр мозга и нанотехнологий и частные центры «Три сестры», «Апрель», «Преодоление», то есть в Москве этих учреждений большое количество. И мы принимаем не только москвичей и пациентов из Московской области, но и со всей России, поэтому нужно искать информацию на сайте, присылать документы и приезжать.

Андрей Реутов:

Я все-таки хочу добиться от Вас ответа на вопрос – у молодого пациента произошел инсульт, Вы назначили терапию. Начинаем ли мы сразу после этого реабилитировать пациента или говорим: отлежитесь, не двигайтесь 2 недели, либо если видим, что есть какая-то симптоматика, гемипарез, афазия, то сразу же подключаем? Влияет ли это на прогноз?

Анастасия Белопасова:

Мы начинаем реабилитацию с первого дня, как только мы стабилизировали основные жизненно важные функции – дыхание, кровоснабжение. Реабилитация начинается уже в реанимации у постели больного, это пассивная гимнастика, в дальнейшем вертикализация пациента, пассивный массаж, и дальше по мере расширения возможностей пациента расширяются и возможности реабилитации. Я от многих пациентов слышу эту теорию, что нужно отлежаться, да куда вам ехать, вы сейчас поедете и мало ли что случится, лежите и через полгода поедете. Это упущенное время, нужно начинать заниматься с первого дня.

Андрей Реутов:

Вы провели курс лечения, выписали пациента и говорите, что это свершившийся факт, дома зарядку делайте, либо пациентам имеет смысл с точки зрения профилактики образования контрактур продолжать реабилитационные мероприятия?

Анастасия Белопасова:

Самый активный период для реабилитационных мероприятий – это первый год после инсульта, когда пластичность мозга в активном состоянии, идет перестройка систем мозга. В дальнейшем мы видим не такую интенсивную эффективность реабилитационных мероприятий касаемо двигательных функций, но речевая сеть более развита в головном мозге, поэтому восстановление речи может происходить и до двух, и до трех лет, так что заниматься нужно.

Андрей Реутов:

Каверзный вопрос от нейрохирурга – есть ли какие-то волшебные капельницы, сосудистые препараты, которые вы в обязательном порядке назначаете всем пациентам с инсультом, либо ваша терапия в первую очередь зависит от того, что послужило причиной инсульта, и симптоматически подбираете гипотензивную терапию?

Анастасия Белопасова:

Мы работаем с точки зрения доказательной медицины, и для нас самое главное – подействовать на патогенез, на причину инсульта, предотвратить повторный, поэтому в первую очередь назначение антиагрегантов, антикоагулянтов, контроль давления, контроль сахара, реабилитация. Волшебных капельниц не существует, есть желание пациента восстановиться, есть помощь семьи, друзей, и все в совокупности вместе с медикаментозной помощью врачей дает свои хорошие результаты.

Андрей Реутов:

Ваше напутственное слово, возможно, Вы хотите что-то пожелать нашим пациентам, не только молодым, а вообще всем.

Анастасия Белопасова:

Уважаемые пациенты, мне хотелось бы пожелать, чтобы вы более внимательно относились к своему здоровью. Если у вас есть повышение давления, если у вас обнаружено повышение сахара, не откладывайте на завтра, приходите к докторам, к терапевтам, к неврологам, доктора искренне всегда хотят вам помочь. Наша задача – профилактировать заболевания, потому что инсульт легче профилактировать, чем потом лечить его последствия. Поэтому желаю всем здоровья и внимательного отношения к себе.

Андрей Реутов:

Дорогие друзья, берегите здоровье смолоду, следите за собой, начиная с правильного питания, обильного питья. Спасибо большое за то, что Вы нашли время прийти к нам. До новых встреч в эфире, всего доброго.