СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ
METHOD FOR LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к лапароскопической хирургии, точнее к хирургическим способам лапароскопического удаления селезенки.
При некоторых заболеваниях крови и болезнях селезенки выполняется спленэктомия. Эта операция включает в себя следующие этапы: обеспечение оперативного доступа, мобилизация органа (разделение связок, выделение, перевязка и пересечение питающих сосудов), удаление органа, дренирование ложа селезенки и ушивание раны (Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ Под ред. В.В. Кованова. - 4-е изд., дополн. - М.: Медицина, 2001, стр 364-365; Atlas der Operativen Chirurgie von Erich Wachs, VEB GEORGTHIEME, Leipzich, 1961, стр.430-432).
Известно использование при спленэктомии для обеспечения оперативного доступа лапароскопических технологий (К.В. Пучков, В.В. Иванов, И.В. Поддубный, К.Н. Толстов. -М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», - 2007, - 88 с.; В.М. Тимербулатов, Е.И. Сенаерович, Ю.Н. Гололобов//Хирургия, 2004. №3. -С.42-46; Е. Yuney, A. Hobek, М. Keskin, О. Yilmaz, S. Kamali, С.Oktay, О.Bender // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005, -№15(4). - P.212-215; Norman Oneil Machado, MS, FRCSEd, Nayil Al Kindy, MD, FRCSEd, Pradeep J. Chopra, MS // Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, - 2010,-P. 547-552). При этом этапы операции остаются прежними, но изменяется доступ - заведение инструментов в условиях пневмоперитонеума и способ удаления органа - через минилапаротомию, что позволяет резко снизить травматичность операции.
Недостатком известных методов является большой риск кровотечения, т.к. при удалении органа через минилапаротомию пересекаются крупные сосуды. Практика показала, что частота кровотечений при выделении органа достигает 50% в период освоения операций и 20% после ее внедрения в клиниках (А.В.Гржимоловский, К.И.Данишян, С.Р. Карагюлян // Эндоскоп, хир. 2004. - №1. - С.40; O.K.Гаврилов, Д.М.Гроздов М.: Медицина, 1981.-288 с.; К.И.Данишян, С.Р.Карагюлян, А.В.Гржимоловский и др. // Эндоскопическая хирургия. 2004. - №1. -С.38.).
2
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является технология проведения операции (Цветковым Б.Ю. автореф. диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СПОСОБА СПЛЕНЭКТОМИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ» СПб, 2000 г.), в который после введения больного в наркоз в запланированные точки передней брюшной стенки вводили 3 троакара и выше пупка на уровне реберной дуги устанавливали первый порт для инсуфляции и видеосистемы. Для операции использовали лапароскоп с углом обзора 30°. После создания карбоксиперитонеума (СО с давлением 12-15 мм рт.ст.) устанавливали два или три дополнительных порта, располагая их по переднелатеральному краю) реберной дуги, и один - под мечевидным отростком грудины. Мобилизацию начинали в кармане брюшины у проксимального отдела нисходящей ободочной кишки, продолжая ее вверх к левому изгибу ободочной кишки. Здесь проводили рассечение диафрагмально-ободочной связки до селезеночно-почечной связки. После освобождения нижнего полюса селезенки обнажали нижние сосуды в ее воротах. Сосуды по отдельности выделяли, клиппировали и пересекали. Если ширина селезеночной артерии и вены превышали размеры клипсы, то сосуды прошивали линейным сшивающим аппаратом с белой кассетой. Окончательно выделенную селезенку удаляли через 12-миллиметровый латеральный порт с помощью эндоскопического мешка. После этого выполняли ревизию брюшной полости для исключения добавочных селезенок. Недостатком данного способа также является высокая вероятность кровотечений в связи с необходимостью пересечения крупных сосудов. Наиболее близким по технической сущности к заявляемому изобретению является способ лапароскопической спленэктомии (Barbaros U. Acta chir belg., 2007, 107, 162-165), в котором после введения в брюшную полость троакаров, лапароскопа и инструментов в условиях пневмоперитонеума проводили рассечение диафрагмально-ободочной связки до селезеночно-почечной связки, и выделение сосудов, после чего проводят их электрокоагуляцию, пересечение связок селезенки и питающих ее сосудов, удаление отделенного органа, введение в брюшную полость дренажной трубки и ушивание раны.
Недостатком способа является высокий риск кровотечений, обусловленный необходимостью выделения сосудов.
Задачей, стоявшей перед авторами, являлась разработка более безопасного метода проведения спленэктомии.
В основу предлагаемого технического решения положена информация о том, что селезеночная артерия делится до вхождения в ворота органа на ветви, которые имеют минимальный диаметр при вхождении в ткань селезенки. При этом, как выяснили авторы, при проведении электрокоагуляции без их выделения происходит сваривание сосудов вместе с тканью и обеспечивается их пространственная фиксация. В связи с этим, если использовать пересечение сосудов перед их вхождением в ткань селезенки, то появляется возможность исключить стадию выделения сосудов и тем самым практически исключить возможность кровотечения.
Данное обстоятельство позволило провести модификацию способа пересечения сосудов, в основе которого лежит идея пересекать не основной ствол артерии, а его ветви.
Технический результат достигнут тем, что электрокоагуляцию проводят на невыделенных сосудах непосредственно после рассечения диафрагмально-ободочной связки с последующим пересечением без их выделения из окружающих мягких тканей у места вхождения в ткань селезенки. В ходе испытаний заявляемого метода ни в одном случае не потребовалось применения каких-либо лигатур, клипс или сшивающих аппаратов, а также не возникало осложнений, связанных с операцией.
Практическое использование данных анатомических особенностей при применении лапароскопических технологий и использования для этих целей электрокоагуляции в доступной литературе не найдено.
Сущность и преимущества заявляемого способа иллюстрируются следующими примерами.
ПРИМЕР 1. Больной Ч., 46 лет, поступил во 2-е хирургическое отделение СПКК НМХЦ им. Н.И. Пирогова 19.03.2012 г. с диагнозом волосатоклеточного лейкоза. На фоне данного заболевания отмечалась выраженная лейкопения (1,1×10×9 в л) и имелась долго незаживающая трофическая язва левой голени. После осмотра гематолога выставлены абсолютные показания к спленэктомии.
30.03.2012 г. после дообследования и подготовки был оперирован под общей анестезией. В верхней пупочной точке иглой Вериша наложен пневмоперитонеум 14 мм рт.ст., заведены троакары, лапароскоп и инструменты в 4-х точках (над пупком, под мечевидным отростком и в 2-х точках в левом подреберье (точки образуют ромб). Селезенка 18×15×10 см. Имеет стандартно выраженный связочный аппарат. После смещения желудка и ободочной кишки ретрактором вниз с помощью биполярной коагуляции (LigaSure) пересечена связка селезенки с ободочной кишкой. Далее постепенно от нижнего края ворот вверх у места перехода связок селезенки с поджелудочной железой и желудком в ткань селезенки без выделения сосудов производилась коагуляция и пересечение тканей до полного рассечения связок. При этом селезенка полностью лишена кровоснабжения (характерно изменила цвет на синюшный). Пересечена связка селезенки с диафрагмой и орган полностью мобилизован. Общая кровопотеря (за исключением крови в селезенке) минимальная. Из отдельного разреза в левом подреберье 10 см препарат извлечен. Рана ушита. Дренаж из отдельного прокола установлен в левое поддиафрагмальное пространство.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 2-е сутки был удален дренаж. На 8-е сутки сняты швы. Выписан на 12-е сутки после операции, поскольку на 3-и сутки была выполнена некрэктомия на голени в зоне трофической язвы. Количество лейкоцитов к 8 дню после операции выросло до 2,91×10×9 в л. Язва быстро очистилась, заполнилась грануляциями и, в последующем, эпителизировалась.
Пример 2. Пациентка Е., 75 лет поступила в СПКК НМХЦ им. Н.И. Пирогова 20.03.2012 г. с диагнозом В-клеточной неходжкинской лимфомы, хронического калькулезного холецистита. Гематологом выставлены абсолютные показания к спленэктомии. 20.03.2012 г. после дообследования и подготовки была оперирована под общей анестезией. В верхней пупочной точке иглой Вериша наложен пневмоперитонеум 14 мм рт.ст., заведены троакары, лапароскоп и инструменты в 4-х точках (над пупком, под мечевидным отростком и в 2-х точках в левом подреберье (точки образуют ромб). Дополнительный тракар в правом подпеченочном пространстве для выполнения холецистэктомии установлен позже. Селезенка 20×17×12 см имеет стандартно выраженный связочный аппарат. После смещения желудка и ободочной кишки ретрактором вниз с помощью биполярной коагуляции (LigaSure) пересечена связка с селезенки с ободочной кишкой. Далее постепенно от нижнего края ворот вверх у места перехода связок селезенки с поджелудочной железой и желудком в ткань селезенки без выделения сосудов производилась коагуляция и пересечение тканей до полного отделения селезенки. При этом орган полностью деваскуляризован (характерно изменил цвет на синюшный). Пересечена связка селезенки с диафрагмой и она полностью мобилизована. Общая кровопотеря (за исключением крови в селезенке) минимальная. Из отдельного разреза в левом подреберье 10 см препарат извлечен. Рана ушита. Дренаж из отдельного прокола установлен в левое поддиафрагмальное пространство. После чего, с выраженными техническими трудностями, связанными с грубым рубцовым перихолециститом, выполнена холецистэктомия. Кровопотеря при холецистэктомии составила 100 мл. Дополнительный дренаж оставлен в правом подпеченочном пространстве.
Послеоперационный период развивался без осложнений. Дренажи удалены через 2-е суток и на 4-е сутки пациентка выписана на амбулаторное лечение. Она осмотрена на 9-е сутки после операции, сняты швы с заживающих первичным натяжением ран. Диагноз неходжкинской лимфомы подтвержден гистологически. Спленэктомия, учитывая возраст пациентки, признана окончательным этапом лечения.
Пример 3. Пациентка Р., 25 лет, поступила в СПКК НМХЦ им. Н.И. Пирогова 12.03.2012 г. с диагнозом посттравматической кисты ворот селезенки. 13.03.2012 г. была оперирована под общей анестезией. В верхней пупочной точке иглой Вериша наложен пневмоперитонеум 14 мм рт.ст., заведены троакары, лапароскоп и инструменты в 4-х точках (над пупком, под мечевидным отростком и в 2-х точках в левом подреберье (точки образуют ромб). Селезенка 17×14×10 см имеет стандартно выраженный связочный аппарат и выбухающую, покрытую тканью селезенки кисту, располагавшуюся в области ворот и выраженных селезеночно-диафрагмальных сращений. Отмечены грубые спайки между сальником, передней брюшной стенкой и селезенкой. Спайки разделены. После смещения желудка и ободочной кишки ретрактором вниз с помощью биполярной коагуляции (LigaSure) пересечена связка с селезенки с ободочной кишкой. Далее постепенно от нижнего края ворот вверх и места перехода связок селезенки с поджелудочной железой и желудком в ткань селезенки без выделения сосудов производилась коагуляция и пересечение тканей до полного пересечения связок. При этом селезенка полностью деваскуляризована (характерно изменила цвет на синюшный). Пересечена связка селезенки с диафрагмой и орган полностью мобилизован. Общая кровопотеря (за исключением крови в селезенке) минимальная. Из отдельного разреза в левом подреберье 10 см препарат извлечен. Рана ушита. Здоровая измельченная ткань нижнего полюса селезенки имплантирована в пряди большого сальника, сместившиеся в левое поддиафрагмальное пространство. Дренаж из отдельного прокола установлен в левое поддиафрагмальное пространство.
В 2011-2012 году в СПКК НМХЦ им. Н.И. Пирогова были проведены 11 операций, в ходе которых осуществлялись испытания заявляемого способа. Практическое применение данной техники во всех операциях показало ее простоту, надежность и безопасность. Не отмечено профузных кровотечений из сосудов. Не было ни одного случая конверсии. Таким образом, данный метод отличается большей эффективностью и безопасностью по сравнению с известными аналогами, в частности, практическим отсутствием значимых кровотечений из питающих селезенку сосудов.