СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
METHOD FOR DETERMINING SEVERITY OF DISEASE IN CHILDREN SUFFERING FROM INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к детской неврологии.
Проблема изучения перинатальной патологии нервной системы у детей раннего возраста обусловлена прогрессирующим ростом частоты церебральных нарушений у новорожденных. В последнее десятилетие в нашей стране наблюдается стремительное внедрение новых медицинских технологий, которые позволили выхаживать маловесных новорожденных. Однако современная технология одновременно способствует спасению и инвалидизации этих детей.
Наиболее тяжелой и частой формой поражения головного мозга, нередко приводящей к инвалидизации у недоношенных детей, является перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), развитие которой реализуется через три основных механизма: гипоксически-ишемический, глутаматный за счет нарушения миелинизации предшественников олигодендроцитов и цитокиновый [Ониангет Е.П. Перивентрикулярная лейкомаляция: факторы риска возникновения, выживаемость и мониторинг развития детей автореф. дис… канд. мед. Наук. / Е.П. Ониангет - 2009. - 23 с.]. Детский церебральный паралич (ДЦП) у детей, перенесших ПВЛ, формируется в 89% случаев [Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом - М.: Закон и порядок, серия «Великая Россия. Наследие». - 2007. - 616 с.]. В связи с этим изучение факторов риска возникновения ПВЛ, а также факторов, влияющих на исход и дальнейшее развитие детей, является весьма актуальным.
Актуальность изучаемой проблемы обусловлена тем, что все дети, перенесшие ПВЛ, в том числе имеющие высокий риск развития ДЦП, лечатся не дифференцированно, получают одинаковую стимулирующую терапию, что в ряде случаев может приводить к ухудшению прогноза психического и двигательного развития ребенка. До настоящего времени не определены критерии тяжести неврологических последствий ПВЛ и клинических признаков ДЦП в исходе ПВЛ.
Известен способ определения нестабильности генома у детей, больных детским церебральным параличом (ДЦП), с перивентрикулярной лейкомаляцией (ПВЛ), включающий выявление клинических признаков заболевания, определение в периферической крови ребенка уровня эритроцитов с микроядрами (ЭМ), исследование крови на содержание продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида - и на определение активности супероксиддисмутазы и при значении эритроцитов с микроядрами более 0,22%, повышении уровня малонового диальдегида более 0,7 мкМ/л и супероксиддисмутазы более 0,6 усл.ед. устанавливают нестабильность генома у ребенка, больного ДЦП с перивентрикулярно лейкомаляцией (пат. RU №2413226, МПК G01N 33/48, опубл. 27.02.2011 г.).
Недостаток этого способа - сложность, длительность и недоступность использования в широком круге лечебных учреждений.
Известен способ определения нестабильности генома у детей с ДЦП, включающий выявление клинических признаков заболевания, определение в периферической крови ребенка уровня эритроцитов с микроядрами и уровня перестроек хромосом в лимфоцитах, и при значении сумм эритроцитов с микроядрами более 0,14% и лимфоцитов с абберациями хромосом более 3,33% у девочек и 3,38% у мальчиков устанавливают нестабильность генома у ребенка (пат. RU №2295130, МПК G01N 33/48, опубл. 10.03.07 г.).
В этом способе, наиболее близком к предлагаемому, определяется только уровень эритроцитов с микроядрами и уровень перестроек хромосом в лимфоцитах периферической крови без учета факторов, приводящих к мутагенезу и процессов поддерживающих его.
Технический результат, на достижение которого направлено изобретение, заключается в создании простого, быстрого и доступного в использовании способа определения степени тяжести ДЦП с учетом факторов, определяющих симптоматику заболевания.
Для достижения этого технического результата в способе определения степени тяжести ДЦП у детей раннего возраста, включающим выявление клинических признаков, которое проводят по шкале моторики Ривермид, определение в периферической крови ребенка уровня эритроцитов с микроядрами, а затем с помощью иммуноферментного анализа определяют количественное содержание фактора некроза опухоли (TNF-α) в слюнной жидкости у детей, больных ДЦП, сопоставляют с клиническими признаками и при значении эритроцитов с микроядрами 0,55±0,14% и повышении уровня TNF-α слюны до 13,23±5,2 пг/мл устанавливают среднюю степень тяжести заболевания, а при значениях эритроцитов с микроядрами 1,27±0,87% и выше, и уровне TNF-α слюны 25,41±5,42 пг/мл и выше - тяжелую степень заболевания.
Признаки, отличающие предложенный способ определения степени тяжести ДЦП у детей раннего возраста от наиболее близкого к нему известного по патенту РФ №2295130 (прототип), характеризуют проведение клинических признаков заболевания по шкале моторики Ривермид, определение с помощью иммуноферментного анализа количественного содержания фактора некроза опухоли (TNF-α) в слюнной жидкости, сопоставление их с клиническими признаками и установление средней степени тяжести ДЦП при значении эритроцитов с микроядрами 0,55±0,14% и повышении уровня TNF-α слюны до 13,23±5,2 пг/мл, а тяжелой степени заболевания - при значениях эритроцитов с микроядрами 1,27±0,87% и выше, и уровня TNF-α слюнной жидкости 25,41±5,42 пг/мл и выше, что позволяет получить простой, доступный в использовании экспресс-способ определения степени тяжести заболевания и возможность незамедлительного лечения заболевания, не травмируя ребенка.
Способ иллюстрируется чертежами.
На фигуре 1 представлены уровни TNF-α слюнной жидкости у обследованных детей в зависимости от наличия патологии перивентрикулярной области.
На фигуре 2 изображено распределение детей со спастической диплегией в зависимости от степени тяжести клинической картины, оцененной шкалой Ривермид.
На фигуре 3 показано распределение детей с гемипаретической формой ДЦП в зависимости от степени тяжести заболевания, оцененной шкалой Ривермид.
На фигуре 4 - кривая зависимости уровня TNF-a слюнной жидкости в зависимости от степени тяжести по шкале Ривермид.
На фигуре 5 - кривая зависимости уровня эритроцитов с микроядрами и уровня TNF-α слюнной жидкости в группах детей с ДЦП.
Способ осуществляли следующим образом.
Пример 1
Больной В. Возраст 3 года 10 месяцев. Диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия, средней степени тяжести. Родился от II беременности, протекавшей на фоне явлений раннего токсикоза, угрозы прерывания на ранних сроках. Роды II на сроке 35-36 недель. Оценка по шкале Апгар - 4/6 баллов. Вес при рождении 2300 г, длина тела 48 см. Психомоторное развитие: голову держит с 4-х мес., сидит самостоятельно с 8-ми мес., ходит - с 1 г. 7 мес. Особенности неврологического статуса на момент осмотра: глазодвижения в полном объеме, лицо симметричное, мышечный тонус повышен в аддукторах бедер с двух сторон, сухожильные рефлексы спастичные, грубее слева, сила мышц снижена до 4,0 баллов, походка - спастикопаретическая.
Оценка двигательного дефицита по шкалам:
- Модифицированная шкала спастичности Ashworth - 2 балла
- Оценка Клуба Моторики - 16 баллов
- Оценка моторики Ривермид - 14 баллов.
Степень неврологического дефицита, оцененная по шкалам, соответствует средней тяжести.
Заключение магнитно-резонансной томографии - перивентрикулярно определяются небольшие зоны повышения гидрофильности вещества головного мозга.
TNF-α слюнной жидкости в пг/мл
ЭМ в %
18,11
0,713
Аналогично изучались показатели 65 детей в возрасте от 1 года до 4-х лет: 25 детей со спастической диплегией, сформировавшейся в исходе ПВЛ, 20 детей с гемипарезом, сформировавшимся в исходе неонатального инсульта, а также данные 20 здоровых детей группы контроля аналогичного возраста - таблица 1 и 2.
Таблица 1
Сводная таблица данных детей группы контроля (здоровые)
Код
Пол
Возраст
TNF-α слюнной жидкости в пг/мл
Микроядра в %
1
2
3
4
5
К-1
ж
3,8
1,64
0,285
К-2
м
1,3
1,55
0,126
К-3
ж
2
2,1
0,112
К-4
м
2,6
4,3
0,201
К-5
м
2,6
2,9
0,126
К-6
м
1,6
0,295
К-7
ж
1
9,4
0,076
К-8
м
1,3
1,04
0,081
К-9
ж
1
1,45
0,102
К-10
м
1
0,64
0,068
К-11
м
2,5
2,64
0,091
К-12
м
3,6
1,56
0,064
К-13
м
2,7
1,83
0,054
К-14
ж
3,1
2,16
0,117
К-15
м
4,3
2,11
0,091
К-16
м
2,11
2,12
0,063
1
2
3
4
5
К-17
м
2,5
1,98
0,119
К-18
ж
1,1
0,91
0,087
К-19
м
2,6
2,04
0,256
К-20
ж
3,7
1,7
0,109
Таблица 2
Сводная таблица данных обследованных детей с ДЦП
Код
Пол
Возраст
Диагноз
Шкала Ashworth
Клуб моторики
Риве-рмид
TNF-α слюны
ЭМ в %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0-1
ж
2,6
гемипарез
2
34
33
1,2
0,273
0-2
ж
2,1
диплегия
2
33
23
0
0,48
0-3
м
1,8
гемипарез
2
37
17
1,02
0,625
0-4
ж
3,1
диплегия
2
35
15
0,53
0-5
м
3,11
диплегия
2
38
20
5,7
0,71
0-6
м
3
диплегия
2
28
17
8,32
0,938
0-7
м
3
гемипарез
1
39
29
0
0,78
0-8
м
3
гемипарез
1
42
31
0
0,635
0-9
ж
3,11
гемипарез
2
40
29
6,15
0,495
0-10
ж
1,9
диплегия
2
18
12
5,60
1,65
0-11
ж
3,5
диплегия
2
43
23
10,1
0,87
0-12
м
3,5
гемипарез
1
42
31
0
0,34
0-13
ж
1,8
диплегия
3
9
7
12,9
0,275
0-14
м
3,1
диплегия
2
43
32
0
0,705
0-15
м
3
диплегия
3
17
10
-7,45
1,345
0-16
м
3
диплегия
3
17
11
11,1
1,03
0-17
м
3,5
диплегия
2
23
12
6,23
2,265
0-18
м
2,1
диплегия
2
36
25
5,2
0,93
0-19
м
3,7
диплегия
2
41
29
1,6
0,681
0-20
м
3,3
диплегия
2
24
21
8,4
0,714
0-21
ж
2,1
диплегия
2
27
20
8,49
0,439
0-22
м
2,9
диплегия
2
33
23
6,9
1,021
0-23
м
4,5
диплегия
2
43
30
1,8
0,873
0-24
м
2,6
диплегия
2
29
21
6,4
0,624
0-25
ж
3,4
диплегия
2
30
22
4,5
1,12
0-26
ж
3,5
диплегия
2
35
21
7,49
0,632
0-27
м
4
диплегия
2
16
14
10,79
0,713
0-28
м
4,6
диплегия
2
31
19
11,9
1,026
0-29
ж
2,7
диплегия
2
31
22
6,9
0,521
0-30
м
3,4
диплегия
2
22
18
6,1
0,408
0-31
ж
3,8
гемипарез
2
23
28
2,13
0,544
0-32
ж
2,9
гемипарез
1
32
29
3,12
0,489
0-33
м
2,6
гемипарез
1
30
30
5,71
0,652
0-34
м
3
гемипарез
1
32
34
4,6
0,493
0-35
м
2,7
гемипарез
2
21
27
2,5
0,517
0-36
м
3,4
гемипарез
2
18
28
3,6
0,643
0-37
ж
2,7
гемипарез
1
37
34
2,57
0,386
0-38
м
4,1
гемипарез
2
22
33
2
0,619
0-39
м
3,7
гемипарез
1
29
30
3,87
0,591
0-40
м
3
гемипарез
1
42
30
2,4
0,586
0-41
ж
3,5
гемипарез
1
45
30
3,6
0,342
0-42
м
2
гемипарез
2
17
15
6,7
0,621
0-43
м
2
гемипарез
1
42
31
3,2
0,483
0-44
м
3
гемипарез
2
21
29
7,2
0,653
0-45
м
4
гемипарез
2
15
20
6,28
0,718
Обязательным условием включения ребенка в исследование являлось получение письменного информированного согласия родителей пациентов. В исследовании участвовали дети, у которых отсутствовали клинические и лабораторные признаки внутриутробного инфицирования в неонатальном периоде и инфекционного процесса за 30 дней до и на момент обследования. Диагноз устанавливался на основании изучения клинической картины заболевания, данных анамнеза, сведений из медицинской документации (история развития ребенка (форма №112/у) и медицинской карты амбулаторного больного (форма №025/у)).
Для оценки психоневрологического статуса больных ДЦП использованы специальные балльные шкалы оценки тяжести неврологического дефицита:
модифицированная шкала спастичности Ashworth (Ashworth, 1964); Оценка Клуба Моторики (по A. Ashbum, 1982; D. Wade, 2000); Оценка моторики Ривермид (по F. Collen и соавт., 1990; D. Wade, 2000), адаптированные к детскому возрасту. Модифицированная шкала спастичности Ashworth оценивает степень повышения мышечного тонуса и возможность выполнения пассивных движений по 5 степеням: нулевая степень - нет повышения тонуса (тонус не изменен), 4 степень - ригидное положение конечности (таблица 3).
Таблица 3
Определение клинических признаков по модифицированной шкале спастичности Ashworth (Ashworth, 1964)
Сте-пень
Изменения
0
Нет повышения мышечного тонуса
1
Легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце амплитуды движения при сгибании или разгибании пораженной конечности
1+
Легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется при захватывании предметов и сопровождается минимальным сопротивлением (менее половины объема движения)
2
Более отчетливое повышение мышечного тонуса в большей части объема движения, но пассивные движения не затруднены
3
Значительное повышение мышечного тонуса - значительное затруднение пассивных движений
4
Ригидное сгибательное или разгибательное положение конечности
Оценка Клуба Моторики предусматривает подсчет баллов при выполнении заданных движений верхней и нижней конечностью из различных исходных положений. Каждый показатель оценивается от 0 до 2 баллов (0 - нет движений, 1 - ограниченная амплитуда движений, 2 - полная амплитуда движений (в сравнении с противоположной стороной), координация может быть нарушена). По сумме баллов устанавливается выраженность клинических проявлений заболевания: чем меньше число баллов, тем тяжелее клиническая картина (таблица 4).
Таблица 4
Определение клинических признаков по шкале Клуба Моторики - MOTOR CLUB ASSESSMENT(ПО A.ASHBURN, 1982; A.J.TUITON, C.M. FRASER, 1986; D.WADE, 2000)
Движения - верхняя конечность (название движения и его описание)
Поло-жение/балл
Пожимание плечамиПоднимание плечевого пояса
А_____Б_____В_____
Выбрасывание руки впередРазгибание руки вперед из согнутого положения
А_____Б_____В_____Г_____
Поднимание рукиПоднимание (разгибание) руки кверху из согнутого положения
А_____Б_____В_____Г_____
Супинация предплечьяСупинация предплечья из положения пронации (рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и находится кпереди от туловища)
В_____
Разгибание в кистевом суставе, предплечье поддерживается Разгибание кисти из среднефизиологического положения
В_____
Разгибание в кистевом суставе, когда рука разогнута в локтевом суставе и поднятаРазгибание кисти из среднефизиологического положения. Выпрямленная рука поднята и находится кпереди от туловища
В_____
Щипковый захват, предплечье поддерживаетсяЗахватить шарик диаметром 1 см между большим и указательным пальцами (2 балла за выполненное задание, 0 баллов за невыполненное задание)
В_____
Щипковый захват, когда рука разогнута в локтевом суставе и поднята перед туловищемЗахватить шарик диаметром 1 см между большим и указательным пальцами (2 балла за выполненное задание, 0 баллов за невыполненное задание)
В_____
Движения - нижняя конечность (название движения и его описание)
Положение/балл
Сгибание в тазобедренном и коленном суставахСогнуть ногу в тазобедренном и коленном суставах из выпрямленного положения ноги (комбинированное движение)
А_____Б_____Г_____
Сгибание в коленном суставеИзолированное сгибание в коленном суставе,бедро иммобилиизировано
А_____Б_____Г_____
Дорсофлексия в голеностопном суставе, нога выпрямлена Дорсофлексия из среднефизиологического положения сустава
Б_____Г_____
Дорсофлексия в голеностопном суставе,нога согнута в тазобедренном и в коленном суставах Дорсофлексия из среднефизиологического положения сустава
В_____
Положение: А - Лежа на здоровой стороне. Б - Лежа. В - Сидя. Г - Стоя.
Шкала моторики Ривермид, адаптированная для детского возраста, содержит разделы «общие функции» (13 заданий), «нога и туловище» (10 заданий), «рука» (15 заданий). В каждом разделе задания расположены в порядке возрастания сложности их выполнения. Балл «1» присваивается за каждое задание, если больной выполнил его, балл «0» - если не смог выполнить. По сумме баллов оценивается выраженность клинических проявлений заболевания: чем меньше число баллов, тем более тяжелее клиническая картина (таблица 5).
Таблица 5
Определение клинических признаков по шкале моторики Ривермид - Rivermead Motor Assessment (по N.Lincoln, D.Leadbitter. 1979; F.Collen и соарт., 1990; D.Wade. 2000)
Общие функции
№
Задания
Балл
1
Сидение без поддержки (на краю кровати, стопы не опираются о пол)
2
Переход из положения лежа в положение сидя на краю кровати (используя любые способы перемещения)
3
Переход из положения сидя в положение стоя (можно помогать себе руками -отталкиваться, подтягиваться; необходимо встать за 15 секунд и стоять в течение 15 секунд, пользуясь, если это необходимо, вспомогательными средствами)
4
Перемещение из инвалидной каталки на обычный стул через здоровую сторону (можно помогать себе руками)
5
Перемещение из инвалидной каталки на обычный стул через пораженную сторону (можно помогать себе руками)
6
Ходьба на расстояние 10 метров за пределами палаты с использованием вспомогательных средств (допускается использование любых вспомогательных средств, но не помощь другого лица) - с полотенцем
7
Самостоятельный подъем по лестнице (необходимо пройти полный пролет лестницы, можно пользоваться перилами и любыми вспомогательными средствами)
8
Ходьба на расстояние 10 метров за пределами палаты без использования вспомогательных средств (не допускается использование трости, костылей и т.д. без помощи другого лица)
9
Пройти 10 метров, поднять с пола мячик, повернуться и вернуться обратно (при ходьбе можно использовать вспомогательные средства, если это необходимо, но не помощь другого лица; наклониться можно любым способом, брать мячик можно любой рукой)
10
Ходьба за пределами квартиры на расстояние 40 метров (допускается использование любых вспомогательных средств, но не помощь другого лица)
11
Подъем и спуск по четырем ступеням лестницы (можно пользоваться любыми вспомогательными средствами, если обычно больной использует их, но не держаться за перила)
12
Бег на расстояние 10 метров (по прямой)
13
Прыжки на одной (пораженной) ноге на месте, 5 раз (не останавливаться для удержания равновесия, не пользоваться помощью рук)
Суммарный балл по разделу
Нога и туловище
№
Задания
Балл
1
Переворот из положения лежа на спине в положение лежа на больной стороне
2
Переворот из положения лежа на спине в положение лежа на здоровой стороне
3
Переход из положения сидя в положение стоя (ступни ног находятся на полу, распределять вес тела равномерно на обе ноги, не пользоваться помощью рук)
4
Из исходного положения лежа на спине с полусогнутыми в коленях ногами поднять пораженную ногу и переместить ее или на находящуюся рядом с кроватью опору (стул, ящик) или на пол таким образом, чтобы бедро находилось в нейтральном положении, а угол сгибания в коленном суставе был равен 90°, ступня касалась опоры или пола. Вернуть ногу в исходное положение (следить, чтобы в процессе движения нога оставалась согнутой в коленном суставе и не происходила наружная ротация в тазобедренном суставе)
5
Из исходного положения стоя с опорой на обе ступни поднять здоровую ногу, поставить ее на ступеньку (невысокую подставку, ящик) и затем вернуть в исходное положение (опираясь при выполнении этого действия на пораженную ногу). Следить, чтобы в больной ноге не происходило переразгибание в коленном суставе, чтобы не было перекоса таза
6
В положении стоя постукать пять раз носком здоровой ноги о пол (потопать ножкой). Вес тела при этом падает на больную ногу. Следить, чтобы в больной ноге не происходило переразгибание в коленном суставе, чтобы не было перекоса таза. Этот тест по сути подобен заданию №6, но более сложен
7
Больной лежит на спине, пораженная нога согнута в коленном суставе под углом 90°. Выполнить тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе (кинезотерапевт может помогать удерживать ногу в положении сгибания в коленном суставе). Задание считается выполненным, если объем движения в голеностопном суставе пораженной ноги составляет не менее половины объема того же движения на здоровой стороне
8
Больной лежит на спине, пораженная нога выпрямлена в коленном суставе. Выполнить тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе (кинезотерапевт может помогать удерживать ногу в положении сгибания в коленном суставе). Задание считается выполненным, если объем движения в голеностопном суставе пораженной ноги составляет не менее половины объема того же движения на здоровой стороне
9
Исходное положение - стоя, бедро пораженной ноги находится в нейтральном положении. Согнуть больную ногу в коленном суставе под углом 45°, не сгибая ее в тазобедренном (поднять ногу), (кинезотерапевт не должен помогать фиксировать бедро). Этот тест больному с гемипарезом выполнить обычно
очень трудно, данное задание предназначено выявлять минимальные двигательные дисфункции
Суммарный балл по разделу
Рука
№
Задания
Балл
1
Исходное положение - лежа на спине. Кинезотерапевт поднимает выпрямленную руку больного вертикально вверх и удерживает ее в этом положении. Больной должен приподнять плечевой пояс, оторвав лопатку от кровати ("потянуться" вслед за рукой)
2
Исходное положение - лежа на спине. Кинезотерапевт поднимает выпрямленную руку больного вертикально вверх. Больной должен самостоятельно удержать поднятую вертикально вверх выпрямленную руку по крайней мере в течение 2 секунд (рука несколько ротирована кнаружи, отклонение от позиции полного разгибания в локтевом суставе допускается в пределах 30°, не допускать пронации руки)
3
Исходное положение - лежа на спине, рука выпрямлена в локтевом суставе (отклонение от позиции полного разгибания допускается в пределах 20°) и поднята вертикально вверх. Сгибание и разгибание в локтевом суставе (во время движения не допускать ротации предплечья)
4
Исходное положение - сидя, локоть руки отведена в сторону и находится "на весу" (не поддерживается), пронация и супинация предплечья (задание считается выполненным, если больной выполняет три четверти нормального объема движения)
5
Исходное положение - сидя за столом, перед больным на расстоянии вытянутых рук на столе находится большой мяч. Обхватив мяч ладонями вытянутых рук, приподнять мяч над столом и опустить обратно на стол (пальцы разогнуты, ладони плотно соприкасаются с поверхностью мяча, кистевые суставы в нейтральном положении или положении разгибания, в локтевых суставах руки разогнуты)
6
Исходное положение - сидя за столом, перед больным на расстоянии вытянутых рук на столе находится теннисный мячик. Протянуть руку вперед, взять мячик, опустить его на середину бедра пораженной ноги, вновь вернуть на стол, и так повторить пять раз (кистевые суставы в нейтральном положении или положении разгибания, в локтевых суставах руки разогнуты)
7
То же задание, что и №6, но вместо мячика больной перемещает карандаш, который должен держать первым и вторым пальцами, применяя щипковый захват
8
Исходное положение - сидя за столом. Взять со стола лист бумаги и снова опустить на стол, повторить пять раз. Больной должен взять бумагу всеми пятью пальцами ("горстью"), стараясь не сминать и не подтягивая ее к краю стола. Положение рук - такое же, как в задании 6
9
Стоя на месте и поддерживая вертикальное положение тела, 5 раз подряд постукать о пол большим мячом или по мячу бить ладонью
10
Сомкнуть первый палец кисти последовательно со всеми остальными пальцами, не менее 4-5 раз за 10 секунд (движения выполнять в постоянной последовательности, большой палец не должен скользить от одного пальца к другим)
11
Супинация-пронация пораженной руки за 10 секунд. Рука отведена от туловища, последовательно касаться ладонью и тылом кисти ладони здоровой руки, каждое касание засчитывается за один раз. Оценивает скорость движений
На таблице 6 представлено распределение степеней тяжести неврологического дефицита в зависимости от суммы баллов каждой шкалы.
Таблица 6
Сводная таблица степени тяжести двигательных нарушений в баллах по оценочным шкалам Ashworth. Клуба Моторики и Ривеомил
Степень тяжести
Ashworth (баллы)
Клуб Моторики (баллы)
Ривермид (баллы)
легкая
0-1
41-50
27-35
средняя
2
16-40
13-26
тяжелая
3-4
0-15
0-12
Патология перивентрикулярной области устанавливалась на основании НСГ - исследования в возрасте до одного года (по имеющимся протоколам в амбулаторной карте) и после установления диагноза ДЦП (в возрасте старше 1 года) по результатам КТ или МРТ исследований. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась на томографе MRI 50A фирмы «Toshiba» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл. Применялись импульсные последовательности SE, IR и VE для получения Т1- и Т2-взвешенных изображений. Применялись сагиттальный, аксиальный и коронарный срезы с толщиной выделяемого слоя 6 мм. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) выполнялась на аппарате Xpeed фирмы «Toshiba» с применением аксиальных срезов толщиной для детей 1-2 лет на базальных уровнях, 2 мм, срезы средних и верхних отделов - 5 мм; для детей старше 2 лет - срезы базального и среднего уровней толщиной 5 мм, верхних отделов - 10 мм. Нейросонография (НСГ) выполнялась на аппарате фирмы «Toshiba» (Xario). Сканирование осуществляли в стандартных плоскостях: коронарной, сагиттальной, парасаггитальной и аксиальной. Анализ эхограммы включал в себя оценку состояния паренхимы головного мозга, желудочковой системы, цистерн и субарахноидалыюго пространства, рисунка извилин и борозд, пульсации мозговых сосудов и наличие очаговых патологических образований (ПВЛ на разных стадиях развития, кровоизлияния в желудочки или паренхиму мозга, кисты различной локализации). Перивентрикулярная лейкомаляция, обнаруженная у обследованных нами детей, сопровождалась зоной повышенной эхогенности, окружающей оба желудочка вокруг тел и затылочных рогов, а также кистозной дегенерацией мозга в области повышенной эхогенности с образованием множественных перивентрикулярных псевдокист размерами от 2 до 5 мм в диаметре. У всех детей с перивентрикулярной лейкомаляцией в дальнейшем формировалась умеренная симметричная вентрикуломегалия и расширение субарахноидального пространства.
Для выявления цитогенетических аномалий в соматических клетках применялся микроядерный тест (учет эритроцитов с микроядрами) (Schmid W., 1975). В этих целях использовались мазки периферической крови для стандартного общего анализа крови, взятые у больных при поступлении в стационар (т.е. до лечения), а у здоровых лиц - во время диспансерного обследования в детской поликлинике. Таким образом, подготовка препаратов для исследования микроядер эритроцитов всегда совмещалась с плановыми лабораторными анализами, и дети не подвергались дополнительным исследовательским манипуляциям. Капля крови наносилась на чистое сухое предметное стекло, покровным стеклом готовили мазок, затем препараты высушивались на воздухе в течение нескольких часов. Свежие высушенные мазки фиксировались 90- 70% этиловым спиртом 3 мин. Сухие препараты окрашивались в растворе азур-эозинового красителя Романовского - Гимза 1:5 на дистилированной воде рH 6,8 20 минут и хорошо промывались. Для исследования на микроядерный тест были просмотрены по 1-2 препарата каждого больного. Поскольку частота встречаемости в периферической крови эритроцитов крови с микроядрами у человека низка, то в каждом случае анализировали 20000 клеток. Число эритроцитов с микроядрами пересчитывали в процентах. Для отличия микроядер от частиц краски обязательно оценивалось отсутствие преломления света. Образцы крови у больных и в контрольной группе забирались в один и тот же период времени. Каких-либо факторов, способных индуцировать цитогенетические нарушения у лиц контрольной группы (иммунные, нейроэндокринные конфликты в организме, а также последствия воздействия на организм факторов инфекционной природы) на момент и в течение месяца до забора крови не выявлено. Всего проведен подсчет эритроцитов с микроядрами у 65 детей (45 в основной, 20 в контрольной группе).
Для определения TNF-α использована слюнная жидкость, сбор которой производился в индивидуальные стерильные контейнеры при помощи электроотсоса. Полученная слюнная жидкость центрифугировалась при 5000 об/мин в течение 10 минут. В исследуемой жидкости количественное определение TNF-α осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов «α-ФНО-ИФА-Бест» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) согласно прилагаемой инструкции. В использованном нами наборе реактивов основным агентом являются моноклональные антитела к TNF-α, иммобилизированные на поверхности лунок планшета и взаимодействующие с TNF-α исследуемой биологической жидкостью (сыворотка крови, слюна). Результаты анализа регистрируют с помощью спектрофотометра, измеряя оптическую плотность в двухволновом режиме: основной фильтр - 450 нм, референс-фильтр - в диапазоне 620-650 нм. Допустима регистрация результатов
только с фильтром 450 нм. Время между остановкой реакции и измерением оптической плотности не должно превышать 10 мин. После измерения оптической плотности строится калибровочный график, по которому рассчитывается концентрация TNF-α в пг/мл.
Полученные данные обработаны с использованием пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Количественные признаки представлены в виде среднего арифметического значения±стандартное отклонение. Различия показателей между двумя независимыми выборками определяли с помощью соответствующего t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Связь количественных признаков оценивалась с помощью корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции (R) по Пирсону.
По результатам исследования при нейровизуализации у 56% (14 чел.) детей со спастической диплегией обнаружены признаки перенесенной ПВЛ. У 60% (12 чел.) больных с гемипарезом контрлатерально определялись перивентрикулярно расположенные кисты различных размеров. У 44% обследованных со спастической диплегией (11 чел.) и у 30% детей с гемипарезом (6 чел.) нейровизуализация не выявила каких-либо находок в головном мозге, и в ПВО в том числе.
Проведен анализ уровня TNF-α слюнной жидкости, результаты которого сведены в таблицу 7.
Таблица 7
Содержание TNF-α у обследованных детей
Обследованные
TNF-α слюны (пг/мл)
ДЦП (n=45)
27,54±17,4*
контроль (n=20)
1,99±1,11*
Примечание: * р<0,05
Как видно из табл.7 у детей с ДЦП уровень TNF-α в слюне достоверно выше уровня исследуемого цитокина у здоровых детей.
Изучено содержание TNF-α слюнной жидкости в зависимости от форм ДЦП. Данные приведены в табл.8.
Таблица 8
Показатели TNF-α слюнной жидкости у больных ДЦП
Форма ДЦП
TNF-α слюны (пг/мл)
спастическая диплегия(n=25)
27,4±19,64*
гемипаретическая (n=20)
23,9±10,05*
контроль (n=20)
1,99±1,11*
Примечание: * р≤0,01
Из табл.8 видно - значения TNF-α слюнной жидкости у детей со спастической диплегией достоверно выше показателей детей с гемипаретической формой, а также детей контрольной группы (р≤0,01).
Анализ содержания TNF-α слюны у детей со спастической диплегией в зависимости от наличия перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) приведен на графике (фиг.1). Как видно из графика (фиг.1) уровень TNF-α слюнной жидкости у детей со спастической диплегией в исходе ПВЛ достоверно (p≤0,05) выше показателя детей без признаков ПВЛ.
Для оценки степени выраженности неврологического дефицита у всех детей основной группы изучена тяжесть двигательных нарушений по шкалам Ashworth, Клуба Моторики и Ривермид (фиг.2). При оценке всеми шкалами у преобладающего числа детей со спастической диплегией выявлена средняя степень тяжести двигательных нарушений. Тяжелая степень заболевания определена у 11% больных со спастической диплегией по шкале Ashworth, у 10% - по шкале Клуба Моторики и у 20% детей - по шкале Ривермид. Оказалось, что при использовании шкал балльной оценки степени тяжести неврологических нарушений наиболее достоверные результаты показала шкала моторики Ривермид (р≤0,001).
Показатели изучения двигательного дефицита при гемипаретической форме заболевания приведен на диаграмме (фиг.3). Из диаграммы следует, что гемипаретическая форма ДЦП в большинстве случаев представлена легкой и средней степенью тяжести заболевания.
Изучение содержания TNF-α слюнной жидкости в зависимости от степени тяжести ДЦП, оцененной по шкалам Ashworth, Клуба Моторики и Ривермид выявило достоверное превышение изучаемого цитокина у детей со средней и тяжелой степенью заболевания.
Проведено изучение корреляционной связи уровня TNF-α слюнной жидкости и выраженности клинических симптомов у детей с ДЦП. Данные приведены на кривой (фиг.4). На фиг.4 видно, что у детей с перенесенной ПВЛ выявлена сильная корреляционная зависимость степени тяжести ДЦП (по шкале Ривермид) от содержания TNF-α в слюне (R=- 0,89). Наряду с этим выявлена средняя положительная корреляция между содержанием TNF-a в слюнной жидкости и степенью тяжести ДЦП, оцененной по шкале Ashworth (R=0,418), и средняя отрицательная корреляция между аналогичными показателями при оценке шкалой Клуба Моторики (R=- 0,512).
Анализ корреляционной зависимости уровня нестабильности генома от содержания TNF-α в слюнной жидкости приведен на графике (фиг.5). Содержание TNF-α в слюне у детей с ДЦП, независимо от наличия изменений в ПВО, умеренно коррелировало с показателями цитогепетических нарушений в эритроцитах, а именно: сила корреляционной связи между TNF-α слюнной жидкости и ЭМ у детей с ДЦП в исходе ПВЛ составила - R=0,91, в то время как в контрольной группе выявлена сильная отрицательная корреляционная связь между этими показателями (R=-1,0).
Анализ результатов при изучении содержания TNF-α выявил наиболее высокое содержание изучаемого цитокина у детей со спастической диплегией. При изучении содержания TNF-α слюнной жидкости в зависимости от степени тяжести ДЦП, оцененной по шкале Ривермид, было выявлено достоверное превышение показателей у детей со средней и тяжелой степенью заболевания. Анализ содержания TNF-α в зависимости от наличия ПВЛ выявил достоверное (р<0,05) повышение уровня TNF-α слюны у детей с ПВЛ с исходом в ДЦП по сравнению с группой детей с ДЦП без признаков ПВЛ. Можно предположить, что деструктивные процессы в ПВО приводят к формированию неспецифического воспаления. Таким образом, можно полагать, что выработка TNF-α приводит к развитию самоподдерживающегося процесса, обусловливающего его хроническое течение, и, как следствие этого, запускаются иммунопатологические процессы, которые приводят к патологическим изменениям как в нервной (в перивентрикулярной области), так и в иммунокомпетентной системах в организме больных ДЦП.
Изучение корреляционной связи между содержанием TNF-α в слюнной жидкости и отдельными иммунологическими показателями, а также выраженностью клинических симптомов у детей с ДЦП обнаружило, прямую корреляционную зависимость степени тяжести ДЦП. Эти данные могут свидетельствовать о прямой взаимосвязи уровня иммунологических показателей и выработки TNF-α у детей с патологией ПВО: возможно, процессы при ПВЛ стимулируют синтез TNF-α.
Таким образом, у детей с ДЦП в исходе ПВЛ выявлены два значимых звена патогенеза: с одной стороны нестабильность клеточного генома, выражающаяся в увеличении числа клеток с цитогенетическими нарушениями, с другой стороны -иммунные нарушения, характеризующиеся увеличением содержания цитокина TNF-α в слюнной жидкости. Выявленная сильная корреляционная зависимость между показателями анеугенеза и содержанием провоспалительного цитокина у детей с патологией ПВО свидетельствуют об активных процессах эндомутагенеза у этих больных. Не исключено, что эти звенья взаимосвязаны и свидетельствуют об активных биохимических процессах, текущих в организме детей с ДЦП. Достоверное преобладание этих показателей у больных ДЦП с ПВЛ по сравнению с больными без ПВЛ наводит на мысль о существовании пока неизвестных патологических процессов в ПВО, в которой может индуцироваться эндомутагенез. С этих позиций патология в ПВО может рассматриваться как текущий, возможно, иммунопатологический процесс, инициированный внутриутробной гипоксией и продолжающейся в начальной резидуальной стадии
ДЦП.
Предлагаемый способ диагностики прост, неинвазивен, не требует специальной подготовки невролога, обеспечивает безопасность диагностики и не имеет побочных эффектов. Он позволяет объективизировать степень тяжести неврологических нарушений у детей, страдающих ДЦП; назначать адекватную в зависимости от тяжести, своевременную патогенетическую терапию;
осуществлять объективный контроль течения заболевания и эффективности проводимых терапевтических мероприятий.
Полученные результаты и способ определения тяжести неврологического дефицита при ДЦП намечено внедрить в работу неврологического отделения Детской республиканской клинической больницы г.Казани во II квартале 2013 года.