СПОСОБ ДИНАМИЧЕСКОГО УСТРАНЕНИЯ ЭНОФТАЛЬМА
METHOD FOR DYNAMIC ELIMINATION OF ENOPHTHALMOS

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и офтальмологии.
Известны хирургические методы лечения энофтальма, при использовании которых не всегда удается добиться анатомического положения глазного яблока и эстетического результата.
Известен способ формирования нижней стенки глазницы, при котором производят замещение нижней стенки глазницы мышечным височно-фасциальным лоскутом. Лоскут перемещают в полость глазницы через предварительно сформированное в наружной стенке глазницы «окно». Лоскут укладывают фасциальной поверхностью в сторону гайморовой полости и фиксируют к окружающим мягким тканям. Способ позволяет избежать рецидива деформации глазницы за счет смещения ее костного остова и окологлазничной клетчатки в правильное положение, изолировать глазницу от гайморовой пазухи и создать дополнительный прирост мягких тканей для устранения энофтальма (Способ формирования нижней стенки орбиты, RU 2125430, МПК A61F 9/007, опубл. 27.01.1999).
К недостаткам способа относится: дополнительная травма мягких тканей височной области, трудоемкость процесса выкраивания височно-фасциального лоскута и подшивания его к мягким тканям, непрочная фиксация костных фрагментов мягкотканым образованием, а также возможность формирования гиперфтальма и ограничения подвижности глазного яблока как в интра- так и послеоперационном периоде.
Известен способ восстановления нижней стенки глазницы, в соответствии с которым, исходя из поперечного размера дефекта, моделируют опору из пластины пористого никелида титана шириной 0,8-1,0 см с опорой на медиальный и латеральный края костного дефекта. Затем моделируют имплантат из сверхэластичного сетчатого никелида титана в соответствии с параметрами костного дефекта. Через подресничный доступ вводят его в глазницу с опорой дистальным краем на ранее смоделированный имплантат из пористого никелида титана. Устанавливают в правильное анатомическое положение, перегибают через нижнеглазничный край, закрывая при этом контурные металлические элементы крепления костных фрагментов. После чего распрямляют под надкостницей передней стенки верхнечелюстного синуса. Затем рану послойно ушивают. Использование данного изобретения позволяет обеспечить адекватное анатомическое восстановление нижней стенки глазницы, предупредить смещение имплантата в полость верхнечелюстного синуса (Способ восстановления нижней стенки глазницы нижнеглазничного края после травмы, RU 2486872, МПК А61В 17/00, дата публикации 10.07.2013).
К недостаткам способа относится подреснитчатый доступ, который в ряде случаев приводит к осложнениям в виде длительных лимфостазов подглазничной области, выворота нижнего века. К недостаткам необходимо также отнести применение пористого никелида титана и сетчатого титана в полости глазницы, которые в послеоперационном периоде могут привести к ограничению подвижности глазного яблока и диплопии, вследствие прорастания в поры и ячейки имплантата фиброзной ткани, что приведет к функциональным и эстетическим нарушениям, снижению качества жизни.
Наиболее близким является «Способ лечения переломов, деформаций и дефектов нижней стенки глазницы» по патенту №2526878, МПК A61F 9/007, опубл. 27.08.2014, Бюл. 24.
Способ включает введение в область дефекта изогнутой титановой пластины, имеющей Г-образную форму, причем ее длинная и короткая части отогнуты под углом 90-110°. В длинной части имеются отверстия под шурупы, в короткой - под нить. Пластину вводят через внутрипазушный доступ и фиксируют за длинную часть, а короткую часть пластины, введенную в силиконовый блок, фиксированный к ней лавсановой нитью, устанавливают в область дефекта нижней стенки глазницы. Если при свежем переломе имеется костный дефект нижней стенки глазницы, осложненный пролапсом клетчатки в полость пазухи, то короткую часть пластины с силиконовым блоком подводят под нижнюю стенку глазницы и фиксируют пластину за длинную часть к передней стенке верхнечелюстной пазухи. Если костный дефект нижней стенки глазницы сопровождается уменьшением объема клетчатки глазницы, то короткую часть пластины с силиконовым блоком вводят в полость глазницы, фиксируя за длинную часть к альвеолярному отростку верхней челюсти.
Недостатком способа является невозможность коррекции положения глазного яблока в послеоперационном периоде.
Задачей настоящего изобретения является возможность динамического устранения энофтальма как в процессе операции, так и в послеоперационном периоде.
Поставленная задача достигается способом динамического устранения энофтальма, включающим введение через внутрипазушный доступ Г-образной титановой пластины, в одной из частей которой выполнены отверстия под нить для крепления силиконового блока, эту часть с силиконовым блоком устанавливают в область дефекта при свежих переломах или в область остеотомированного участка нижней стенки глазницы при деформациях. Используют устройство, содержащее Т-образную титановую минипластину, имеющую овальное отверстие в середине вертикальной части и два отверстия под винты на концах горизонтальной части. К концу вертикальной части Т-образной титановой минипластины присоединена посредством первого шарнирного соединения по типу петли длинной частью Г-образная титановая минипластина, имеющая отверстия под нить для крепления силиконового блока в длинной части. В месте перехода горизонтальной части Т-образной титановой минипластины в вертикальную с внутренней стороны посредством второго шарнирного соединения по типу петли присоединена прямая титановая минипластина, противоположный конец которой упирается в изгиб Г-образной титановой минипластины. Прямая титановая минипластина имеет отверстие с резьбой, располагающееся в середине проекции на нее овального отверстия вертикальной части Т-образной титановой минипластины. Устройство вводят через внутрипазушный доступ, прикрепляют горизонтальную часть Т-образной титановой минипластины к передней стенке верхнечелюстной пазухи с помощью винтов. Дополнительно на передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи выполняют фрезевое отверстие на уровне овального отверстия вертикальной части Т-образной титановой минипластины, вводят винт длиной 15-20 мм через овальное отверстие в вертикальной части Т-образной титановой минипластины и отверстие с резьбой в прямой титановой минипластине. При ввинчивании винта длиной 15-20 мм происходит приближение прямой титановой минипластины к вертикальной части Т-образной титановой минипластины, за счет поворота ее во втором шарнирном соединении, при этом конец прямой титановой минипластины, упираясь в изгиб Г-образной титановой минипластины, приводит последнюю в движение, за счет поворота ее в первом шарнирном соединении, поднимая длинную часть с силиконовым блоком и глазное яблоко. В послеоперационном периоде при выявлении смещения зрачковой линии выполняют разрез в области головки винта длиной 15-20 мм, производят его ввинчивание, тем самым корректируя положение Г-образной титановой минипластины с силиконовым блоком и глазного яблока.
Новизна изобретения:
- Предложенная конструкция состоит из трех титановых минипластин: Т-образной, Г-образной и прямой.
- Т-образная титановая минипластина имеет горизонтальную часть, на концах которой выполнены два отверстия под винты. После введения в пазуху устройства горизонтальная часть прикрепляется к передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи винтами через отверстия на концах горизонтальной части минипластины. Горизонтальное расположение устройства предотвращает травму корней зубов и подглазничного нерва.
- Вертикальная часть Т-образной титановой минипластины в середине имеет овальное отверстие, а на конце - первое шарнирное соединение по типу петли для соединения с Г-образной титановой минипластиной.
- Г-образная титановая минипластина длинной частью посредством первого шарнирного соединения по типу петли присоединена к Т-образной титановой минипластине. В длинной части Г-образной титановой минипластины имеются отверстия под нить для крепления силиконового блока. Переход длинной части в короткую предназначен для упора прямой титановой минипластины.
- Прямая титановая минипластина посредством второго шарнирного соединения по типу петли соединена с Т-образной титановой минипластиной в области перехода вертикальной части в горизонтальную с внутренней стороны. Другим концом прямая титановая минипластина свободно прилегает и упирается в изгиб Г-образной титановой минипластины.
- Прямая титановая минипластина имеет отверстие с резьбой, располагающееся в середине проекции на нее овального отверстия вертикальной части Т-образной титановой минипластины.
- Дополнительно на передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи выполняют фрезевое отверстие на уровне овального отверстия вертикальной части Т-образной титановой минипластины. Вводят винт длиной 15-20 мм через овальное отверстие в вертикальной части Т-образной титановой минипластины и отверстие с резьбой в прямой титановой минипластине. При ввинчивании винта длиной 15-20 мм происходит приближение прямой титановой минипластины к вертикальной части Т-образной титановой минипластины, за счет поворота ее во втором шарнирном соединении. Конец прямой титановой минипластины, упираясь в изгиб Г-образной титановой минипластины, приводит ее в движение, за счет поворота ее в первом шарнирном соединении, тем самым поднимая длинную часть с силиконовым блоком и глазное яблоко.
- В послеоперационном периоде при выявлении смещения зрачковой линии выполняют разрез в области головки винта длиной 15-20 мм вертикальной части Т-образной титановой минипластины. Производят его ввинчивание. При ввинчивании винта прямая титановая минипластина приводится в движение. Соответственно движется Г-образная титановая минипластина, которая, в свою очередь, приводит в движение глазное яблоко в направлении вперед и вверх.
Существенность отличий заявленного способа для достижения поставленной задачи подтверждается отсутствием в патентной и научной литературе сведений об аналогичном способе, обладающем такой же совокупностью признаков.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат:
- возможность коррекции положения глазного яблока и смещения зрачковой линии как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде;
- предотвращение травмы корней зубов и подглазничного нерва;
- возможность достичь стабильной и прочной фиксации костных отломков;
- снижение травматичности оперативного пособия при повторном устранении энофтальма в послеоперационном периоде за счет небольшого разреза до 5 мм для коррекции положения глаза и зрачковой линии с помощью винта.
Изобретение поясняется чертежами:
Фиг. 1 - конструкция в сборе,
Фиг. 2 - вид сбоку.
Конструкция состоит из Т-образной титановой минипластины, которая имеет вертикальную 1 и горизонтальную 2 части. В середине вертикальной 1 части выполнено овальное отверстие 3 длиной 7 мм, шириной 2,5 мм. На концах горизонтальной 2 части имеется два отверстия под винты 4 длиной 4-5 мм. К концу вертикальной 1 части Т-образной титановой минипластины присоединена посредством первого шарнирного соединения по типу петли 5 длинной частью Г-образная титановая минипластина 6, имеющая отверстия под нить 7 для крепления силиконового блока 8. В месте перехода горизонтальной 2 части Т-образной титановой минипластины в вертикальную 1 с внутренней стороны посредством второго шарнирного соединения по типу петли 9 присоединена прямая титановая минипластина 10. Прямая титановая минипластина 10 имеет отверстие с резьбой 11, в которое ввинчивают винт 12 длиной 15-20 мм.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед оперативным вмешательством проводят спиральную компьютерную томографию глазницы для определения формы и размера дефекта дна глазницы. Оценивают величину энофтальма и степень пролабирования окологлазных тканей в верхнечелюстную пазуху. Изготавливают устройство необходимых размеров с учетом анатомических особенностей латерального отдела средней зоны лица пациента. Материалом для изготовления конструкции пластины служит высокоочищенный титан и силикон.
Рассчитывают форму и объем силиконового блока 8 в случаях дефектов и деформаций нижней стенки глазницы. Силиконовый блок 8 выкраивают из силиконовой матрицы таким образом, чтобы его размеры превышали на 1 мм дефект по периметру. Силиконовый блок 8 присоединяют с помощью нити полипропилена к длинной части Г-образной титановой минипластины 6 через отверстия под нить 7.
Через разрез, выполненный выше переходной складки на 5 мм в области 2-6 зубов верхней челюсти, скелетируют передненаружную стенку верхнечелюстной пазухи. Накладывают фрезевое отверстие на передненаружную стенку верхнечелюстной пазухи выше верхушек корней зубов на 5 мм и ниже подглазничного отверстия на 5 мм диаметром 10-15 мм. С эндоскопической поддержкой визуализируют нижнюю стенку глазницы, определяют ее дефект или деформацию. При деформациях проводят остеотомию деформированного участка нижней стенки глазницы и устанавливают отломки в анатомическое положение.
В пазуху вводят устройство, к дефекту нижней стенки глазницы подводят длинную часть Г-образной титановой минипластины 6 с силиконовым блоком 8. Горизонтальная 2 часть Т-образной титановой минипластины находится снаружи и прикрепляется к передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи с помощью винтов через отверстия под винты 4.
На передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи накладывают дополнительное фрезевое отверстие диаметром до 5 мм на уровне овального отверстия 3 вертикальной 1 части Т-образной титановой минипластины. Через вышеуказанные отверстия ввинчивается винт 12 длиной 15-20 мм. При ввинчивании происходит сближение прямой титановой минипластины 10 с вертикальной 1 частью Т-образной титановой минипластины за счет поворота ее во втором шарнирном соединении 9, при этом конец прямой титановой минипластины 10, упираясь в изгиб Г-образной титановой минипластины 6, приводит последнюю в движение, за счет поворота ее в первом шарнирном соединении 5, поднимая длинную часть Г-образной титановой минипластины 6 с силиконовым блоком 8 и глазное яблоко вверх и вперед.
После проведения оперативного лечения в послеоперационном периоде уменьшается отек мягких тканей глазницы, что приводит к смещению зрачковой линии. Также при проведении оперативного лечения не исключена гиперкоррекция положения глазного яблока. Поэтому проводится повторная коррекция уже в послеоперационном периоде.
В послеоперационном периоде при выявлении смещения зрачковой линии выполняют разрез в области головки винта 12 длиной 15-20 мм вертикальной 1 части Т-образной титановой минипластины, обнажают винт 12, производят его ввинчивание, тем самым корректируя положение Г-образной титановой минипластины 6 с силиконовым блоком 8 и глазного яблока вперед и вверх.
Клинический пример 1. Пациент З. (1987 г. р.) находился на лечении в клинике с диагнозом: Взрывной перелом нижней стенки левой глазницы.
При исследовании на СКТ установлен объем необходимого силиконового блока. В данном случае: длина 19 мм и 19 мм ширина, толщина 5 мм.
В клинике ЧЛХ после полного клинико-лабораторного обследования под назотрахеальным наркозом осуществлен разрез выше переходной складки на 5 мм в области 2-6 зубов верхней челюсти. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Наложено фрезевое отверстие 13 мм на передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи. С эндоскопической поддержкой визуализирован перелом нижней стенки глазницы размером до 18 мм с прободением клетчатки глазницы в полость пазухи. Удалены свободно лежащие костные фрагменты нижней стенки глазницы. Выкроен силиконовый блок размером 19 на 19 мм и фиксирован нитями полипропилена к Г-образной титановой минипластине, используя отверстия под нить.
В пазуху ввели устройство, к дефекту нижней стенки глазницы подвели Г-образную титановую минипластину с силиконовым блоком. Горизонтальную часть Т-образной титановой минипластины расположили на передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи и прикрепили с помощью винтов через отверстия под винты.
Выполнено дополнительное фрезевое отверстие на передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи в проекции овального отверстия вертикальной части Т-образной титановой минипластины. Закручивая винт длиной 20 мм через отверстия интраоперационно, зрачковую линию установили горизонтально. Лоскут уложен на место. Наложены швы нитью из лавсана.
В послеоперационном периоде пациенту проводили противовоспалительную и антибактериальную терапию, физиотерапевтическое лечение (УВЧ в нормотермической дозе). При лучевом контроле верхней челюсти в полуаксиальной проекции, рентгенографии орбит по Rhee смещения нижней стенки глазницы нет, конструкция фиксирована удовлетворительно. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты через 10 суток. При наблюдении в послеоперационном периоде нарушения чувствительности в области иннервации подглазничного нерва слева не наблюдалось. Зрачковая линия не смещена.
Пациент осмотрен через 1 месяц. При объективном и лучевом обследовании выявили смещение зрачковой линии вниз слева на 2 мм. С целью коррекции положения глазного яблока в полости рта по старому рубцу в области головки винта выполнен разрез. Обнажена головка винта, осуществлено ввинчивание винта с помощью отвертки до выравнивания зрачковой линии. Наложен 1 шов, снят через 10 суток.
Пациент осмотрен через 3, 6 месяцев, жалоб не предъявлял, конфигурация лица не изменена. Зрачковая линия не смещена.
Клинический пример 2. Пациент Р. (1959 г. р.) находился на лечении в клинике с диагнозом: Деформация нижней стенки левой глазницы. Посттравматический энофтальм.
При исследовании на СКТ установлен объем необходимого силиконового блока. В данном случае: длина 16 мм и ширина 16 мм, толщина 5 мм.
В клинике ЧЛХ после полного клинико-лабораторного и лучевого обследований под назотрахеальным наркозом осуществлен разрез выше переходной складки на 5 мм в области 2-6 зубов верхней челюсти. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Наложено фрезевое отверстие 15 мм на передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи. С эндоскопической поддержкой визуализирована нижняя стенка глазницы. Определили деформацию нижней стенки глазницы в переднем и среднем ее отделах размером до 15 мм. Произведена остеотомия деформированного участка нижней стенки глазницы, отломки установили в анатомическое положение. Выкроен имплантат из силикона размером 16 на 16 мм и фиксирован нитями полипропилена к Г-образной титановой минипластине, используя отверстия под нить.
В пазуху ввели устройство, к дефекту нижней стенки глазницы подвели Г-образную титановую минипластину с силиконовым блоком. Горизонтальную часть Т-образной титановой минипластины расположили на передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи и прикрепили с помощью винтов через отверстия под винты.
Выполнено дополнительное фрезевое отверстие на передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи в проекции овального отверстия вертикальной части Т-образной титановой минипластины и отверстия с резьбой прямой титановой минипластины. Закручивая винт длиной 15 мм через отверстия интраоперационно, зрачковую линию установили горизонтально. Лоскут уложен на место. Наложены швы нитью из лавсана.
В послеоперационном периоде пациенту проводили противовоспалительную и антибактериальную терапию, физиотерапевтическое лечение (УВЧ в нормотермической дозе). При лучевом контроле верхней челюсти в полуаксиальной проекции, рентгенографии орбит по Rhee смещения нижней стенки глазницы нет, Г-образная пластина фиксирована удовлетворительно. Раны зажила первичным натяжением. Швы сняты через 10 суток. При наблюдении в послеоперационном периоде нарушения чувствительности в области иннервации подглазничного нерва слева не наблюдалось. Зрачковая линия смещена вниз слева. С целью коррекции положения глазного яблока в полости рта по старому рубцу в области головки винта выполнен разрез до 5 мм. Обнажена головка винта, осуществлено ввинчивание винта с помощью отвертки до выравнивания зрачковой линии. Наложен 1 шов, снят через 10 суток.
Пациент осмотрен через 1, 3, 6 и 12 месяцев, жалоб не предъявлял, конфигурация лица не изменена. Зрачковая линия не смещена.
Таким образом, предлагаемый способ динамического устранения энофтальма дает возможность достичь стабильной и прочной фиксации костных отломков, коррекции положения глазного яблока и смещения зрачковой линии за счет созданной рычажной системы не только при оперативном вмешательстве, но и в послеоперационном периоде.