СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ
METHOD FOR ULTRASOUND EXAMINATION OF NECK LYMPH NODES

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, лучевой (ультразвуковой) диагностике, и может найти применение для выявления метастазов рака в шейные лимфатические узлы и оценки распространенности опухолевого процесса на шее.
Известен способ ультразвуковой диагностики метастатического поражения региональных лимфатических узлов, при котором «осуществляют исследование задней области тела пациента и расположенных в ней лимфатических узлов по степени их эхогенности. Дополнительно в каждом лимфатическом узле определяют положение наиболее длинной оси узла, помещают датчик ультразвукового прибора в проекции лимфатического узла перпендикулярно к этой оси узла и одновременно к поверхности тела пациента и перемещают датчик вдоль длинной оси, затем меняют положение датчика так, чтобы он был расположен перпендикулярно к капсуле лимфатического узла в области полюсов узла и одновременно к поверхности тела пациента. При этом при обнаружении в лимфатических узлах округлых очагов размером от 1,7 мм в диаметре диагностируют метастатическое поражение лимфатического узла» (патент №2284754, А61В 8/00, 2006). Однако такой способ не учитывает специфики опухолевого поражения лимфатических узлов разных анатомических зон, не дает представления о точной локализации пораженных метастазами лимфатических узлов, не позволяет оценить распространенность опухолевого процесса.
Известен способ ультразвуковой диагностики метастатического поражения шейных лимфатических узлов, при котором «осмотр шейных лимфатических узлов начинают с оценки передних отделов шеи при перемещении датчика от области яремной вырезки до области подъязычной кости в поперечной плоскости. Затем голова поворачивается набок, и производится поперечное и продольное исследование боковых отделов шеи от надключичной области до угла нижней челюсти по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы» (Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. // Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. - М.: Видар, 1996, т.2, с.306-307). Недостатком этого способа является то, что он точно не описывает методологию и последовательность осмотра разных групп шейных лимфатических узлов, не дает точной информации о линиях, вдоль которых осуществляется перемещение ультразвукового датчика. Все это снижает эффективность способа в выявлении метастатически измененных лимфатических узлов шеи.
Наиболее близким техническим решением является способ, при котором «датчик устанавливают в правой надключичной области и получают изображение общей сонной артерии, по ходу которой осуществляется дальнейшее перемещение датчика до уровня сосцевидного отростка. Затем датчик устанавливают над верхней поверхностью стернального отдела правой и левой ключиц. Изменяя угол наклона датчика, добиваются отчетливого изображения надключичной вены, по ходу которой оценивают состояние надключичных лимфатических узлов. Для изучения претрахеальных и паратрахеальных лимфатических узлов датчик устанавливают в продольной плоскости на 2-3 см вправо от срединной линии шеи. Завершающим этапом эхосканирования зон возможной локализации регионарных метастазов рака является оценка состояния поднижнечелюстных лимфатических узлов. Датчик устанавливают в подчелюстной области, ориентируя его в горизонтальной плоскости. Смещая датчик книзу до уровня верхнего края перстневидного хряща, производят оценку состояния поверхностных и глубоких лимфатических узлов, расположенных в подчелюстной области» (Цыб А.Ф. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. - М.: Медицина, 1997, с.129-131).
Недостаток способа-прототипа в том, что осмотр шейных лимфатических узлов осуществляется непоследовательно, прерывается для перестановки датчика в следующую анатомическую зону шеи, что удлиняет время исследования и снижает эффективность диагностики.
Исходя из этого, задача изобретения - предложить способ ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи с четкой последовательностью действий, обладающий технической простотой, точностью, объективностью и возможностью использования для диагностики метастатического поражения лимфатических узлов шеи, оценки распространенности опухолевого процесса и в скрининговых исследованиях.
Поставленная задача достигается тем, что ультразвуковой датчик плавно без скачков перемещается из одной анатомической зоны шеи в другую. Методично осматриваются все группы лимфатических узлов шеи вдоль специально выделенных линий, плавно переходящих одна в другую.
Изобретение поясняется фигурами:
Фиг.1 - Линии и направление движения ультразвукового датчика при эхосканировании лимфатических узлов шеи (1-зона начала эхосканирования лимфатических узлов шеи, 2-направление движения ультразвукового датчика, 3-средняя линия шеи, 4-линия по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, 5-линия по центру грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, 6-линия по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, 7-линия по краю трапециевидной мышцы, 8-зона окончания эхосканирования лимфатических узлов шеи слева, 9-грудинно-ключично-сосцевидная мышца, 10-трапециевидная мышца, 11-ключица).
Фиг.2 - Расположение и направление движения ультразвукового датчика при эхосканировании лимфатических узлов передне-верхнего средостения.
Фиг.3 - Расположение и направление движения ультразвукового датчика при выполнении поперечного эхосканирования вдоль средней линии шеи снизу вверх.
Фиг.4 - Расположение и направление движения ультразвукового датчика при выполнении эхосканирования лимфатических узлов подчелюстной области слева.
Фиг.5 - Расположение и направление движения ультразвукового датчика при выполнении поперечного эхосканирования вдоль линии по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз слева (1-зона начала эхосканирования лимфатических узлов шеи, 2-направление движения ультразвукового датчика, 3-средняя линия шеи, 4-линия по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, 9-грудинно-ключично-сосцевидная мышца).
Фиг.6 - Расположение и направление движения ультразвукового датчика при выполнении поперечного эхосканирования вдоль линии по центру грудинно-ключично-сосцевидной мышцы снизу вверх слева (2-направление движения ультразвукового датчика, 3-средняя линия шеи, 4-линия по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, 5-линия по центру грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, 6-линия по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, 9-грудинно-ключично-сосцевидная мышца).
Фиг.7 - Расположение и направление движения ультразвукового датчика при выполнении поперечного эхосканирования вдоль линии по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз слева.
Фиг.8 - Расположение и направление движения ультразвукового датчика при выполнении эхосканирования лимфатических узлов надключичной области слева.
Фиг.9 - Расположение и направление движения ультразвукового датчика при выполнении поперечного эхосканирования вдоль линии по краю трапециевидной мышцы снизу вверх слева (1-зона начала эхосканирования лимфатических узлов шеи, 2-направление движения ультразвукового датчика, 3-средняя линия шеи, 4-линия по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, 5-линия по центру грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, 6-линия по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, 7-линия по краю трапециевидной мышцы, 8-зона окончания эхосканирования лимфатических узлов шеи слева, 9-грудинно-ключично-сосцевидная мышца, 10-трапециевидная мышца).
СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ.
Обследование лимфатических коллекторов шеи производят при положении пациента лежа на спине с подложенным под плечевой пояс валиком и одновременным разгибанием шеи. Специальная подготовка к исследованию обычно не проводится. В то же время, для исключения регургитации пищевых масс, особенно у детей и пациентов с короткой шеей, рекомендуется проведение исследования натощак. Сканирование проводится линейным датчиком 7,5-13 МГц. Перед тем как оценивать состояние лимфатических коллекторов области шеи, необходимо найти главные анатомические ориентиры, а именно: общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, трахею, ключицы, край трапециевидной мышцы. Необходимо мысленно наметить следующие линии (Фиг.1), вдоль которых будет осуществляться ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи: средняя линия шеи от вырезки грудины до нижней челюсти, линии по переднему, заднему краю и центру грудинно-ключично-сосцевидных мышц от грудинно-ключичного сочленения до сосцевидного отростка височной кости, линия по переднему краю трапециевидных мышц. Способ осуществляется последовательно, по этапам (шагам) следующим образом:
1 шаг - эхосканирование лимфоузлов передне-верхнего средостения.
Датчик размещаем под прямым углом к коже в поперечном к оси шеи положении над вырезкой грудины по центру (Фиг.1). Осматриваем зону VII шейных лимфоузлов - лимфоузлы передне-верхнего средостения. Для этого датчик остается по центру над вырезкой грудины (Фиг.2), меняя свой наклон относительно кожи («качаем» датчик).
2 шаг - поперечное эхосканирование вдоль средней линии шеи снизу вверх.
После осмотра зоны VII шеи датчик устанавливаем перпендикулярно коже и начинаем смещать его вверх вдоль средней линии шеи (Фиг.3) по направлению к подбородочной области. При этом центр датчика движется вдоль средней линии шеи (Фиг.1). По ходу движения датчика осматриваем претрахеальные, преларингеальные лимфатические узлы - зона VI, подбородочные лимфатические узлы - зона I.
3 шаг - эхосканирование лимфоузлов подчелюстной области слева.
Датчик устанавливаем в подчелюстной области слева параллельно краю нижней челюсти. Осматриваем лимфатические узлы подчелюстной зоны - I зона шеи слева. При этом датчик смещаем вдоль края нижней челюсти (Фиг.4) и меняем его наклон относительно кожи («качаем» датчик).
4 шаг - поперечное (продольное) эхосканирование вдоль линии по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз слева.
После осмотра подчелюстных зон производим смещение датчика в поперечном к оси шеи положении сверху вниз из подчелюстной области к грудинно-ключичному сочленению (Фиг.5). При этом латеральный край датчика медленно движется по линии переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (Фиг.1). Осматриваются в поперечной плоскости лимфатические узлы вдоль сосудистого пучка шеи слева - зона II (верхняя треть сосудистого пучка), зона III (средняя треть сосудистого пучка), зона IV (нижняя треть сосудистого пучка), кроме этого, осматриваются паратрахеальные лимфоузлы слева - зона VI. При необходимости возможно повторение шага 4 в продольной плоскости. Для этого возвращаем датчик в подчелюстную область, ориентируя его вдоль сосудистого пучка, и осуществляем продольное эхосканирование шеи. Датчик вдоль сосудистого пучка смещается сверху вниз в продольном к оси шеи положении из подчелюстной области к грудинно-ключичному сочленению. Повторяем осмотр зон шеи II, III, IV, VI слева в продольной плоскости.
5 шаг - поперечное эхосканирование вдоль линии по центру грудинно-ключично-сосцевидной мышцы снизу вверх слева.
Датчик в поперечном положении к оси шеи и перпендикулярно коже устанавливаем в надключичной области над ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы слева (Фиг.6). Производим его медленное смещение вдоль линии по центру грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (Фиг.1) снизу вверх. Осматриваются лимфоузлы вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы слева, лимфоузлы у места прикрепления грудинно-ключично-сосцевидных мышц к грудинно-ключичному сочленению, к сосцевидному отростку височной кости слева.
6 шаг - поперечное эхосканирование вдоль линии по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз слева.
Датчик в поперечном к оси шеи положении и перпендикулярно коже устанавливаем в вершине бокового треугольника шеи. Производим его смещение вдоль линии по наружному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (Фиг.1) сверху вниз. При этом медиальный край датчика движется вдоль линии по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (Фиг.7). Осматриваются лимфоузлы внутренней части латерального треугольника шеи слева, лимфоузлы области добавочного нерва, лимфоузлы надключичной области - зона шеи V слева.
7 шаг - эхосканирование лимфоузлов надключичной области слева.
Датчик устанавливаем в надключичной области слева параллельно края ключицы. Осматриваем лимфатические узлы надключичной области - зона шеи V слева. При этом датчик смещаем вдоль края ключицы (Фиг.8), меняя его наклон относительно кожи («качаем» датчик).
8 шаг - поперечное эхосканирование вдоль линии по краю трапециевидной мышцы снизу вверх слева.
Датчик в поперечном положении перпендикулярно коже устанавливается в надключичной области. При этом латеральный край датчика упирается в край трапециевидной мышцы (Фиг.9). Производим смещение датчика вдоль трапециевидной мышцы снизу вверх. Латеральный край датчика двигается вдоль линии по краю трапециевидной мышцы (Фиг.1). Осматриваются лимфоузлы наружных отделов бокового треугольника шеи, области добавочного нерва - зона шеи V слева. Датчик смещается до вершины бокового треугольника шеи, где эхосканирование лимфатических узлов шеи слева завершается (Фиг.1).
9 шаг - повторение шагов 3, 4, 5, 6, 7, 8 справа.
При необходимости датчик возвращается в интересующую зону шеи и сканирование в поперечной или продольной плоскости повторяется. На этом сканирование зон лимфатических узлов шеи завершается. Приблизительное время сканирования - 15 минут.
ПРИМЕР КОНКРЕТНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
Пример 1. Больная П., 49 лет. Амбулаторная карта №356. Рак щитовидной железы. Первичная опухоль иссечена 28.01.1988 г. Выполнена гемитиреойдэктомия слева с истмусэктомией. В 2003 г. выявлен рецидив рака. 15.01.2003 г. - гемитиреойдэктомия справа. На момент осмотра 21.12.09 жалоб не предъявляла. Клинических данных за рецидив не выявлено. 13.11.09 выполнено УЗИ шеи по стандартной методике. Выявлен узел 7×8 мм в остатке тиреойдной ткани левой доли щитовидной железы. Признаков метастазов в шейные лимфатические узлы не выявлено. 21.12.09 произведено исследование шейных лимфатических узлов заявленным способом. Положение больной лежа на спине с подложенным под плечевой пояс валиком и одновременным разгибанием шеи. Сканирование проведено линейным датчиком 7,5 МГц. Перед тем как оценивать состояние лимфатических коллекторов области шеи, были найдены главные анатомические ориентиры шеи, а именно: общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, грудинно-ключично-сосцевидная мышца, трахея, ключица, край трапециевидной мышцы. Мысленно намечены следующие линии, вдоль которых осуществлено ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи: средняя линия шеи от вырезки грудины до нижней челюсти, линии по переднему, заднему краю и центру грудинно-ключично-сосцевидных мышц от грудинно-ключичного сочленения до сосцевидного отростка височной кости, линия по переднему краю трапециевидных мышц. Способ осуществлялся поэтапно (шагами) следующим образом.
1 шаг - эхосканирование лимфоузлов передне-верхнего средостения.
Датчик размещался под прямым углом к коже в поперечном к оси шеи положении над вырезкой грудины по центру. Осматривалась зона VII шейных лимфоузлов - лимфоузлы передне-верхнего средостения. При этом датчик оставался по центру над вырезкой грудины, меняя свой наклон относительно кожи («качали» датчик). Лимфатические узлы зоны VII не визуализировались.
2 шаг - поперечное эхосканирование вдоль средней линии шеи снизу вверх.
После осмотра зоны VII шеи датчик устанавливали перпендикулярно коже над вырезкой грудины и начинали смещать его вверх вдоль средней линии шеи по направлению к подбородочной области. При этом центр датчика двигался вдоль средней линии шеи. По ходу движения датчика осматривали претрахеальные, преларингеальные лимфатические узлы - зона VI, подбородочные лимфатические узлы - зона I. Определялся претрахеальный гипоэхогенный лимфатический узел в ложе удаленной щитовидной железы размером 5×5 мм с четким контуром. Преларингеальные, подбородочные лимфатические узлы не определялись.
3 шаг - эхосканирование лимфоузлов подчелюстной области слева.
Датчик устанавливали в подчелюстной области слева параллельно края нижней челюсти. Осматривали лимфатические узлы подчелюстной зоны - I зона шеи слева. При этом датчик смещали вдоль края нижней челюсти и меняли его наклон относительно кожи. Лимфатические узлы подчелюстной области слева (I зона шеи) не определялись.
4 шаг - поперечное и продольное эхосканирование вдоль линии по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз слева.
После осмотра подчелюстных зон производили смещение датчика в поперечном к оси шеи положении сверху вниз из подчелюстной области к грудинно-ключичному сочленению. При этом латеральный край датчика медленно двигался по линии переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Осматривались в поперечной плоскости лимфатические узлы вдоль сосудистого пучка шеи слева - зона II (верхняя треть сосудистого пучка), зона III (средняя треть сосудистого пучка), зона IV (нижняя треть сосудистого пучка), кроме этого, осматривались паратрахеальные лимфоузлы слева - зона VI. Признаков метастатического поражения лимфатических узлов зон II, III, IV, VI слева не выявлено.
5 шаг - поперечное эхосканирование вдоль линии по центру грудинно-ключично-сосцевидной мышцы снизу вверх слева.
Датчик в поперечном положении к оси шеи и перпендикулярно коже устанавливали в надключичной области над ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы слева. Производили его медленное смещение вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы снизу вверх. Осматривали лимфоузлы вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы слева, лимфоузлы у места прикрепления грудинно-ключично-сосцевидных мышц к грудинно-ключичному сочленению, к сосцевидному отростку височной кости слева. Признаков метастатического поражения лимфатических узлов вышеуказанных зон слева не выявлено.
6 шаг - поперечное эхосканирование вдоль линии по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз слева.
Датчик в поперечном к оси шеи положении и перпендикулярно коже устанавливали в вершине бокового треугольника шеи. Производили его смещение вдоль наружного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз. При этом медиальный край датчика двигался вдоль линии по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Осматривались лимфоузлы внутренней части латерального треугольника шеи слева, лимфоузлы области добавочного нерва, лимфоузлы надключичной области - зона шеи V слева. Признаков метастатического поражения лимфатических узлов вышеуказанных зон не выявлено.
7 шаг - эхосканирование лимфоузлов надключичной области слева.
Датчик устанавливали в надключичной области слева параллельно края ключицы. Осматривали лимфатические узлы надключичной области - зона шеи V слева. При этом датчик смещали вдоль края ключицы, меняя его наклон относительно кожи. Признаков метастатического поражения лимфатических узлов надключичной области шеи слева не выявлено.
8 шаг - поперечное эхосканирование вдоль линии по краю трапециевидной мышцы снизу вверх слева.
Датчик в поперечном положении перпендикулярно коже устанавливали в надключичной области. При этом латеральный край датчика упирался в край трапециевидной мышцы. Производили смещение датчика вдоль линии по краю трапециевидной мышцы снизу вверх. Латеральный край датчика двигался вдоль линии по краю трапециевидной мышцы. Осматривались лимфоузлы наружных отделов бокового треугольника шеи, области добавочного нерва - зона шеи V слева. Датчик смещался до вершины бокового треугольника шеи, где сканирование лимфатических узлов шеи слева завершалось. Признаков метастатического поражения лимфатических узлов зоны V слева не выявлено
9 шаг - повторение шагов 3, 4, 5, 6, 7, 8 справа.
При выполнении шагов 3, 4, 5, 6, 7, 8 признаков метастатического поражения лимфатических узлов зоны I, II, III, V справа не выявлено. При выполнении шага 4 справа выявлен округлый гипоэхогенный лимфатический узел 8×9 мм с четким контуром в нижней трети сосудистого пучка шеи справа (зона IV).
Заключение: подозрение на метастатическое поражение претрахеальных лимфоузлов (зона VI) и лимфатических узлов нижней трети сосудистого пучка шеи (зона IV) справа. Выполнена пункционная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем лимфатического узла зоны IV справа №29541-2: атипичные клетки рака из фолликулярного эпителия.
23.12.09 г. выполнена операция - удаление оставшейся части щитовидной железы слева, удаление центральной клетчатки шеи и клетчатки нижней трети сосудистого пучка шеи справа. Биопсия №96900-7: в остатке тиреойдной ткани коллоидный зоб, в присланной клетчатке центральной зоны шеи и клетчатке нижней трети сосудистого пучка шеи справа метастазы папиллярного рака в два лимфоузла.
Пример 2. Больная X., 52 лет. Амбулаторная карта №9671. Рак щитовидной железы. Клинических данных о метастазах в шейные лимфатические узлы не выявлено. 13.11.09 выполнено УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи по стандартной методике. При этом признаков метастазов в шейные лимфатические узлы не выявлено. 03.02.09 произведено исследование шейных лимфатических узлов заявленным способом. При выполнении шагов 1, 2, 3 слева и справа, 4 слева, 5 слева и справа, 6 слева и справа, 7 слева и справа, 8 слева и справа признаков метастатического поражения лимфатических узлов зон шеи I-VII слева, I, II, V, VII справа не выявлено. При выполнении шага 4 справа выявлены мелкие гипоэхогенные паратрахеальные (зона шеи VI справа) и паравазальные (зоны шеи III, IV справа) от 3 до 5 мм в диаметре. Заключение: ультразвуковые признаки метастатического поражения лимфатических узлов зон шеи III, IV, VI справа. 07.04.09 г. выполнена операция - правосторонняя гемитиреойдэктомия с истмусэктомией и удалением центральной и паравазальной клетчатки шеи справа. Биопсия №9659-68: папиллярный рак в правой доле щитовидной железы на фоне коллоидного зоба, множественные метастазы папиллярного рака в лимфатические узлы центральной и паравазальной клетчатки шеи справа.
Таким образом, разработан способ ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи, обладающий технической простотой, доступностью, точностью, возможностью использования в скрининговых исследованиях, позволяющий выявлять метастазы в шейные лимфатические узлы и оценивать распространенность опухолевого процесса не шее.