СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАЗАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ВНУТРЕННЕГО НОСОВОГО КЛАПАНА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF NASAL OBSTRUCTION IN CASE OF DYSFUNCTION OF THE INTERNAL NASAL VALVE

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, пластической хирургии, и касается способа хирургического лечения назальной обструкции, связанной с дисфункцией внутреннего носового клапана (ВНК).
Известны способы хирургического лечения назальной обструкции, связанные с дисфункцией ВНК, которые направлены на укрепление и стабилизацию верхнего латерального хряща и/или увеличение угла клапана носа. К ним относится способ реконструкции хрящевого скелета крыла носа при функциональной недостаточности внутреннего носового клапана, RU 2276586 С2. Способ заключается в том, что между верхним латеральным и перегородочным хрящами устанавливают замещающий материал, который выполнен в виде пористой пластины из никелида титана толщиной 0,15-0,20 мм, шириной 3-4 мм в виде распорки с изгибом под углом 17-20°[1]. Техническая сложность операции, возможность устранения только динамического коллапса ВНК, необходимость использования металлического импланта являются существенными недостатками метода.
Известны способы хирургического лечения стойкого затруднения носового дыхания при патологии ВНК, направленные на увеличение угла клапана носа с использованием расширяющих трансплантатов или лоскутов спинки носа [2, 3]. К недостаткам данных методов можно отнести техническую сложность операций и необходимость владения навыками реконструктивной ринопластики, а также их использование только при динамическом коллапсе внутреннего носового клапана, тогда как патология статического компонента не устранена.
Известны способы хирургического лечения назальной обструкции, связанные с дисфункцией ВНК, которые направлены на увеличение грушевидного отверстия трансоральным доступом [4]. Существенными недостатками данного способа являются возможность повреждения ветвей подглазничного нерва с последующей парестезией и ограничение эффективности, связанной с отсутствием редукционного воздействия на нижнюю носовую раковину (HHP).
Известны способы лечения назальной обструкции, связанные с редукцией HHP, с применением вазотомии, радиочастотной или лазерной хирургии [5, 6]. Недостатком этих методов является их низкая эффективность при сужении грушевидного отверстия, а также возможный рецидив при повторной гипертрофии HHP.
Наиболее близким техническим решением является способ латерализации нижних носовых раковин, заключающийся в том, что нижние носовые раковины предварительно надламывают у основания, делая их более мобильными, а затем смещают латерально, тем самым увеличивая пространство области носового клапана [7]. Часто этот способ комбинируется с редукцией раковины. Недостатком данного известного метода является возможность послеоперационного смещения раковины медиально с повторными функциональными нарушениями, а также невозможность значимой латерализации раковины при сужении грушевидного отверстия.
Целью изобретения является улучшение результатов хирургического лечения назальной обструкции при дисфункции внутреннего носового клапана.
Цель достигается за счет латерализации нижней носовой раковины с предварительной резекцией края грушевидного отверстия. При этом резецируется та часть грушевидного гребня, которая мешает достаточной клинически латеропозиции нижней носовой раковины.
Суть предложенного хирургического способа лечения назальной обструкции наглядно представлена при симуляционной диссекции головы ягненка:
Фиг. 1 - полость носа ягненка в разрезе на уровне внутреннего носового клапана (область переднего конца раковины, которая является аналогом нижней носовой раковины человека, указана стрелкой).
Фиг. 2 - окончательный вид полости носа на уровне внутреннего носового клапана после латеропозиции раковины по направлению к резецируемому участку кости грушевидного гребня, являющейся аналогом нижней носовой раковины человека, указана стрелкой).
Фиг. 3 - фрагмент удаленной кости грушевидного гребня.
При данном способе хирургического лечения пациентов с дисфункцией внутреннего носового клапана после проведения инфильтрациии гидропрепаровки тканей на первом этапе проводится вертикальный разрез в преддверии носа впереди головки нижней носовой раковины в проекции края грушевидного отверстия. Длина разреза соответствует высоте переднего края HHP, а глубина доходит до кости грушевидного гребня. Далее через проделанный разрез поднадкостнично отсепаровывают грушевидный гребень на 9-11 мм с лицевой и внутренней стороны. На следующем этапе частично резецируют костный край грушевидного отверстия. При этом объем резецируемого участка зависит от необходимой степени латерального смещения нижней носовой раковины, а высота резекции соответствует высоте переднего края HHP. Резекцию грушевидного гребня можно осуществить с помощью бора, пьезохирургического инструмента, костных выкусывающих щипцов типа Ронжерили долотом. Затем происходит латерализация HHP, при этом передний край раковины занимает созданное за счет резекции грушевидного гребня пространство. Таким образом, происходит увеличение площади области внутреннего носового клапана и, соответственно, улучшение носового дыхания. В конце операции в полость носа на оперируемой стороне на 24 часа вводятся стерильные тампоны из перчаточной резины и поролона. Для профилактики бактериальных осложнений в послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапиюпрепаратами с широким спектром антибактериальной активности в течение суток.
Пример №1. Больной С., 57 лет, обратился в клинику с жалобами на затруднение носового дыхания правой половиной носа. Из анамнеза выяснено, что 10 лет назад перенес септопластику и вазотомию нижних носовых раковин, в течение последних 5 лет снова стало беспокоить затрудненное носовое дыхания с правой стороны, которое постепенно прогрессирует. При осмотре форма носа правильная, при риноскопии носовая перегородка по средней линии, общий носовой ход слева шире правого. На компьютерной томографии околоносовых пазух пневматизация их не нарушена. Положительнаяпроба Котла справа. Больному под местной анестезией проведена операция - резекция грушевидного гребня справа с латеропозицией нижней носовой раковины по вышеописанной методике. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии через трое суток после операции. При осмотре через 1 год форма носа удовлетворительная, носовое дыхание свободное. Проба Котла отрицательная с двух сторон. На Фиг. 4 и Фиг. 5 показаны эндоринофотографии полости носа в области внутреннего носового клапана больного до и через 1 год соответственно после хирургического лечения.
В ЛОР-отделении ГБУ РО «ОКБ имени Н.А. Семашко» (г. Рязань) и ЛОР-отделении ФБУ Центральной клинической больницы гражданской авиации (г. Москва) за период с 2017 по 2019 гг. пролечен 21 пациент с затруднением носового дыхания по вышеописанной методике, 13 пациентов прооперировано с одной стороны, 8 с двух сторон. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдали. За время наблюдения от 7 до 24 месяцев у пациентов сохраняется стойкий функциональный результат.
Технический результат. Данный способ является простым, малотравматичным методом хирургического лечения назальной обструкции при дисфункции внутреннего носового клапана, позволяющим сократить время операции и сроки реабилитационного периода и получить хороший функциональный результат. Техническая простота и доступность способа позволяют использовать его в стационарах, занимающихся хирургическим лечением пациентов с затруднением носового дыхания.
Источники информации, принятые во внимание:
1. Способ реконструкции хрящевого скелета крыла носа при функциональной недостаточности внутреннего носового клапана: пат. 2276586 С2. Российская Федерация: МПК МПК А61В 17/24/ А.А. Радкевич, В.Э. Гюнтер, В.Г. Галонский, В.Н. Ходоренко, Д.А. Рыженков; заявители и патентообладатели Радкевич Андрей Анатольевич, Гюнтер Виктор Эдуардович, Галонский Владислав Геннадьевич, Ходоренко Валентина Николаевна, Рыженков Дмитрий Александрович. - № RU 2276586 C2; заявл. 30.04.2004; опубл.: 20.05.2006.
2. Sheen JH. Spreader graft: a method of reconstructing the roof of the middle nasal vault following rhinoplasty. PlastReconstr Surg. 1984; 73:230-239.
3. Gruber RP, Park E, Newman J, Berkowitz L, Oneal R. The spreader flap in primary rhinoplasty. PlastReconstr Surg. 2007; 119(6): 1903-1910. doi: 10.1097/01.prs.0000259198.42852.d4
4. Erdem T, Ozturan O, Erdem G, Akarcay M, Miman MC. Nasal pyriform aperture stenosis in adults. Am J Rhinol. 2004; 18:57-62.
5. SapçıT, GüvençMG, EvcimikMF. Radiofrequency treatment for inferior turbinate hypertrophy. KulakBurunBogazIhtisDerg. 2011; 21(1):56-60.
6. Janda P, Sroka R, Baumgartner R, Grevers G, Leunig A. Laser treatment of hyperplastic inferior nasal turbinates: a review. Lasers Surg Med. 2001; 28(5):404-413. doi: 10.1002/lsm. 1068
7. Moss WJ, Lemieux AJ, Alexander TH. Is Inferior Turbinate Lateralization Effective?. PlastReconstrSurg. 2015; 136(5):710e-1e. doi:10.1097/PRS.0000000000001687