СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ РЕПЕРФУЗИОННОГО ПОРАЖЕНИЯ ТКАНИ ЛЕГКОГО С ПОМОЩЬЮ НЕИНВАЗИВНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ ПОСТОЯННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ У НЕОПЕРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПОСЛЕ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
METHOD FOR PREVENTING DEVELOPMENT OF REPERFUSION INJURY OF LUNG TISSUE BY NON-INVASIVE ARTIFICIAL PULMONARY VENTILATION WITH CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE IN INOPERABLE PATIENTS WITH CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION AFTER TRANSLUMINAL BALLOON ANGIOPLASTY OF PULMONARY ARTERY

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии, рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, анестезиологии-реаниматологии и может быть использовано в клинической практике отделений рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, кардиологических, терапевтических отделений, отделений сердечно-сосудистой хирургии, отделений реанимации и интенсивной терапии.
Уровень техники
Одним из способов лечения пациентов с неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией является транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий (ТЛА). За последние годы в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» МЗ РФ разработана и внедрена в клиническую практику методика выполнения лечебных эндоваскулярных вмешательств на легочной артерии у таких больных (Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Баллонная ангиопластика легочных артерий при неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Consilium Medicum (кардиология) 2016; Том N 18, (5), 59-61. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Яровой С.Ю. Демченкова А.Ю., Чазова И.Е. Баллонная ангиопластика как альтернатива тромбэндартерэктомии при проксимальном типе поражения легочной артерии у больной с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (клинический случай). Системные Гипертензии. 2017; 14 (1): 41-44.). Безусловно, одним из важных аспектов применения данного подхода является обеспечение должного уровня безопасности для пациента и снижения риска развития осложнений после эндоваскулярного вмешательства.
Одним из тяжелых осложнений после транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий является реперфузионное поражение ткани легкого. Следует отметить, что реперфузионный синдром сопровождает каждую процедуру ТЛА и связан с тем, что ангиопластика в отличие от эндартерэктомии не позволяет в рамках одной процедуры восстановить кровоток в большинстве пораженных участков легкого. На фоне сохраняющегося повышенного давления в системе легочной артерии, восстановление кровотока в одном из сосудов неизбежно приводит к реперфузионному отеку в соответствующем сегменте легкого в течение первых 12-24 часов после вмешательства.
Основным способом профилактики реперфузионного поражения легких при ТЛА легочной артерии в настоящее время является правильный выбор целевых ветвей легочной артерии для вмешательства и объема вмешательства. При этом избегают выполнять ангиопластику проксимальных поражений, а объем вмешательства определяется на основании прогностического индекса развития отека легких (PEPSI) и исходного уровня легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) (Inami Т, Kataoka М, Shimura N, Ishiguro Н, Yanagisawa R, Taguchi H, Fukuda K, Yoshino H, Satoh Т. Pulmonary edema predictive scoring index (PEPSI), a new index to predict risk of reperfusion pulmonary edema and improvement of hemodynamics in percutaneous transluminal pulmonary angioplasty. JACC Cardiovasc Interv. 2013 Jul; 6(7):725-36. doi: 10.1016/j.jcin.2013.03.009. Epub 2013 Jun 14.). У пациентов с высоким риском развития реперфузионного повреждения легких вмешательство начинают с поражений по типу субокклюзий с сохраненным периферических кровотоком, а затем в течение последующих нескольких сеансов постепенно расширяют объема вмешательства, что ведет к снижению ЛСС. При этом в описанных клинических случаях (в отечественной практике и за рубежом) неинвазивная ИВЛ применяется в качестве лечебной методики в случае уже развившегося реперфузионного повреждения легких.
Другим способом предотвращения реперфузионного повреждения легких является применение диуретической терапии после вмешательства (Moriyama, Kiyoshi & Sugiyama, Sayuri & Uzawa, Kohji & Kotani, Mariko & Satoh, Torn & Yorozu, Tomoko. (2011). Noninvasive Positive Pressure Ventilation against Reperfusion Pulmonary Edema following Percutaneous Transluminal Pulmonary Angioplasty. Case reports in anesthesiology. 2011. 204538. 10.1155/2011/204538. Пурсанов М.Г., Соболев A.B., Рахмонов K.X., Дадабаев Г.М., Жеблави И.А., Лосев В.В., Горбачевский С.В. Баллонная ангиопластика периферических тромбозов ветвей легочной артерии при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Анналы хирургии. 2018. Т. 23. №1. С. 20-32.; Н.В. Марукян, к.м.н. М.А. Симакова, Д.В. Карпова, к.м.н. Д.А. Зверев, д.м.н. М.А. Чернявский, В.В. Приворотский, к.м.н. Т.Д. Глебовская, д.м.н. О.М. Моисеева Реперфузионный отек легкого как осложнение баллонной ангиопластики легочной артерии у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Флебология 2017 Страницы: 243-248)
Однако, известные способы не всегда могут обеспечить надежную защиту от развития данного осложнения, так как реперфузионный синдром сопровождает каждую процедуру ТЛА, приводя к реперфузионному отеку в соответствующем сегменте легкого в течение первых 12-24 часов после вмешательства, существующих методик недостаточно. Также в клинической практике встречаются неоперабельные больные с проксимальным типом поражения и\или с высоким ЛСС, у таких больных вероятность развития реперфузионного поражения крайне высока.
Устранить указанные недостатки позволяет неинвазивная искусственная вентиляция легких постоянным положительным давлением у больных, которым было проведена транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий, хотя бы в течение 12 часов после вмешательства. Современные технологии предоставляют устройства для проведения неинвазивной искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением. Подобные системы состоят из компрессора, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и герметичную носовую маску, что позволяет создавать в дыхательных путях пациента постоянное в течение всего респираторного цикла положительное давление, тем самым удерживать альвеолы в расправленном состоянии, предотвращая формирование ателектазов. Искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха вызывает повышение давления в альвеолах и улучшает диффузионную способность легких для кислорода, что уменьшает проявления гипоксической легочной вазоконстрикции и способствует снижению легочного сосудистого сопротивления, что позволяет осуществить эффективную профилактику реперфузионного отека легких у больных после ТЛА легочной артерии.
В настоящее время доступен широкий спектр аппаратов для проведения неинвазивной искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением различных производителей. Однако опыт применения данной методики для профилактики развития реперфузионного поражения ткани легкого у неоперабельных больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией после транслюминальной баллонной ангиопластики легочной артерии отсутствует.
В то же время метод неинвазивной искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением показал свою эффективность у кардиологических больных (Сукмарова З.Н., Литвин А.Ю., Чазова И.Е., Рогоза А.Н. Эффективность комплексной медикаментозной и срар-терапии у пациентов с артериальной гипертонией 2-3-й степени и тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ во время сна Системные гипертензии. 2011. Т. 8. №1. С. 40-43. Горбунова М.В., Татарский А.Р., Бабак С.Л., Голубев Л.А., Чучалин А.Г. Клинические и гемодинамические эффекты срар-терапии у пациентов с кардиогенным отеком легких Общая реаниматология. 2007. Т. 3. №1. С. 52-56.). В работах отечественных и зарубежных авторов данная методика показала высокую эффективность при решении широкого спектра задач таких как: применение при лечении синдрома обструктивного апноэ сна, дыхательной недостаточности, кардиогенного отека легких.
Однако не известно применение неинвазивной искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением для профилактики развития реперфузионного поражения ткани легкого у неоперабельных больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией после транслюминальной балонной ангиопластики легочной артерии.
Раскрытие изобретения
Решаемой технической задачей является предотвращение развития реперфузионного поражения ткани легкого после перенесенного эндоваскулярного вмешательства у неоперабельных больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией.
Технический результат изобретения заключается в предотвращении развития реперфузионного поражения ткани легкого.
Указанный результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:
- перед эндоваскулярным вмешательством регистрируют показатель SpO2 (принимая его за исходное),
- пациенту проводится транслюминальная баллонная ангиопластика легочной артерии (ТБА ЛА),
- после ТБА ЛА пациента подключают к аппарату неинвазивной искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением (СРАР) не менее чем на 5 часов,
- в процессе СРАР-терапии проводят мониторинг уровня SpO2,
- завершают СРАР-терапию после достижения исходного уровня Sp02 + ≥1%, причем за исходный уровень принимают значение уровня SpO2 измеренного до ТБА ЛА. Период продленной неинвазивной вентиляции в течение 5 часов подобран экспериментальным путем в качестве оптимального с целью профилактики рецидива снижения сатурации и динамического контроля за состоянием пациента.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед эндоваскулярным вмешательством врач оценивает клиническое состояние пациента, аускультативную картину в легких, регистрирует показатель SpO2 (принимая его за исходное). Осуществляют катетеризацию легочной артерии и оценку среднего давления в легочной артерии и проводят ангиографию целевой артерии с оценкой пораженного участка (проксимальный или дистальный).
Далее, пациенту проводят транслюминальную балонную ангиопластику легочной артерии. Сразу после вмешательства и последующего клинического осмотра больного с оценкой SpO2, пациента подключают к аппарату для проведения неинвазивной искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением. В процессе СРАР-терапии проводят мониторинг уровня SpO2. Завершают СРАР-терапию не менее чем через 5 часов после достижения исходного уровня SpO2 + ≥1%, причем за исходный уровень принимают значение уровня SpO2 измеренного до ТБА ЛА.
Клиническая практика показывает, что показатель SpO2 начинает повышаться не ранее чем через 12 часов после вмешательства.
Клинический пример №1
Больной Б., 52 лет, диагноз: Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, ФК III (ВОЗ). Легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана 2-3 степени, недостаточность митрального клапана 2 степени Недостаточность кровообращения ПБ. Артериальная гипертензия.
У пациента имел место проксимальный характер поражения ветвей легочной артерии. Однако из-за высокого периферического сосудистого сопротивления и сохраняющихся признаков тяжелой сердечной недостаточности пациент был признан неоперабельным. Было принято решение о проведении баллонной ангиопластики легочной артерии. До вмешательства среднее давление в легочной артерии составляло 53 мм.рт.ст. SpO2 - 88%. Была успешно выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика легочной артерии. После вмешательства SpO2 - 82%, аускультативная картина в легких без существенной динамики.
Больной был подключен к аппарату для проведения неинвазивной искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением. Уровень вентиляции - 11 см. водного столба. На протяжении 24 часов неинвазивной искусственной вентиляции легких состояние больного оставалось стабильным, аускультативная картина была прежней, SpO2 в динамике нарастала, после 19 часов вентиляции достигла 87%, а через 5 часов после этого составила 89%.
По результатам проведенного после прекращения неинвазивной вентиляции легких компьютерной томографии органов грудной клетки, данных за реперфузионное повреждение легких не получено.
Таким образом, в данном случае способ неинвазивной искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением после транслюминальной балонной ангиопластики легочной артерии позволил осуществить профилактику развития реперфузионного поражения ткани легкого у больного с крайне высоким риском развития данного осложнения, и, тем самым повысил безопасность процедуры.
Клинический пример №2
Больная К., 47 лет, диагноз: Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, ФК III (ВОЗ). Легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана 2-3 степени, недостаточность митрального клапана 2 степени Недостаточность кровообращения ПБ.
У пациентки имел место дистальный тип поражения легочных артерий, при этом сохранялись признаки тяжелой сердечной недостаточности, в связи с чем пациентка была признана неоперабельной. Тип поражения ветвей легочной артерии подходил для ангиопластики. Было принято решение о проведении баллонной ангиопластики легочной артерии. До вмешательства среднее давление в легочной артерии составляло 62 мм.рт.ст. SpO2 - 87%. Была успешно выполнена транслюминальная балонная ангиопластика легочной артерии. После вмешательства SpО2-81%, аускультативная картина в легких без существенной динамики.
Больная была подключена к аппарату для проведения неинвазивной искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением. Уровень вентиляции - 8 см водного столба. После 5 часов вентиляции пациентка пожаловалась на чувство нехватки воздуха, SpO2 - 83%. Аускультативно в легких - влажные мелкопузырчатые хрипы справа в средних отделах. Уровень вентиляции был увеличен до 13 см водного столба. Через 3 часа состояние пациентки улучшилось, одышка не беспокоит, SpO2 - 84%, аускультативно хрипы не выслушиваются. Вентиляция была продолжена, спустя 19 часов после начала вентиляции была достигнута SpO2 86%. В течение последующих 5 часов неинвазивной вентиляции, SpO2 выросла до 88%.
По результатам проведенного после прекращения неинвазивной вентиляции легких компьютерной томографии органов грудной клетки данных за реперфузионное повреждение легких не получено.
Таким образом, заявляемый способ позволил осуществить профилактику развития реперфузионного поражения ткани легкого у больной с высоким риском развития данного осложнения, повысив безопасность процедуры.