Сравнительная оценка антисекреторной терапии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в возрастном аспекте

резаных ран шеи удается улучшить результаты лечения.

Библиографический список

7. Ранения шеи, груди и живота огнестрельным травматическим оружием / М. М. Абакумов [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2010. - № 11. - С. 16-22.

1. Самохвалов, И. М. Ранения и травмы магистральных сосудов конечностей / И. М. Самохвалов, А. А. Завражнов // Военно-полевая хирургия ; под ред. И. Ю. Быкова, Н. А. Ефи-менко, Е. К. Гуманенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. -С. 690-709.

2. Экстренная хирургия сердца и сосудов / Б. В. Петровский [и др.]. - М. : Медицина, 1980. - 248 с.

3. Махов, Н. И. Ранения сосудов шеи / Н. И. Махов // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М. : Медгиз, 1955. - Т. 19. - С. 195-239.

4. Пат. 2158109 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/12. Устройство для локального прижатия кровеносного сосуда / Маслов В. И. ; заявитель и патентообладатель Самар. гос. мед. ун-т. ; опубл. 14.09.98.

5. Леменев, В. Л. Временный гемостаз при ранениях магистральных сосудов шеи различных локализаций / В. Л. Леменев, В. В. Иофик, Д. В. Жулин // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2006. - № 4. - С. 8-11.

6. Абакумов, М. М. Множественные и сочетанные ранения шеи, груди, живота : рук. для врачей / М. М. Абакумов. -М. : Бином, 2013. - 687 с.

КОРЖУК Михаил Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Омского государственного медицинского университета (ОмГМУ).

КОЗЛОВ Константин Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии ОмГМУ, заслуженный врач РФ. ТКАЧЕВ Андрей Геннадьевич, очный аспирант кафедры общей хирургии ОмГМУ. СУЗДАЛЬЦЕВ Андрей Муратович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии ОмГМУ.

МАЛЮК Анатолий Иванович, заместитель главного врача по хирургии городской клинической больницы № 1 им. Кабанова А. Н. Адрес для переписки: senilis@mail.ru

Статья поступила в редакцию 09.09.2015 г. © М. С. Коржук, К. К. Козлов, А. Г. Ткачев, А. М. Суздальцев, А. И. Малюк

УДК 616.33-008.17-085.24-053.9 о. А. ДЕНИСОВА

М. А. ЛИВЗАН А. П. ДЕНИСОВ

Омский государственный медицинский университет

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АНТИСЕКРЕТОРНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ_

Выбор оптимального антисекреторного препарата для пожилых — сложная задача. Благодаря распределению пациентов на кластеры появляется реальная возможность проведения дифференцированных лечебных мероприятий согласно особенностям состояния здоровья. В случае максимального числа неблагоприятных значений переменных у пожилых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью препаратом выбора становится пантопразол.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лечение, пожилые пациенты, пантопразол, омепразол.

В последние годы регистрируется эпидемический рост частоты и тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в старших возрастных группах [1, 2]. При отсутствии своевременно начатого лечения течение болезни в пожилом возрасте характеризуется не только быстрым ухудшением состояния, но и вероятным развитием осложнений [3].

Наиболее эффективными и безопасными лекарственными средствами, согласно Стандартам диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori, признаны ингибиторы протоновой помпы (ИПП) [4]. В силу различий степени абсорбции, биодоступности, времени начала антисекреторного эффекта

Таблица 1

Распределение больных по кластерам и значения кластерных профилей по переменным

Переменные Кластер Среднее

Первый Второй Третий Четвертый

Возраст 82,82 60,95 35,82 39,08 56,65

Изжога 1,65 1,32 2,50 0,82 1,60

Регургитация 2,41 1,46 2,46 0,30 1,70

Отрыжка 2,09 1,75 1,59 1,08 1,60

Курение 1,11 1,15 1,63 1,71 1,52

Индекс массы тела 1,71 2,45 2,16 2,56 2,19

Форма ГЭРБ 2,00 1,29 1,64 1,24 1,62

ГЭРБ + ИБС 1,00 0,37 0,00 0,00 0,34

ГЭРБ + ХОБЛ 0,41 0,19 0,26 0,27 0,27

ГЭРБ + язвенная болезнь 0,35 0,15 0,45 0,27 0,26

Прием нитратов 0,38 0,09 0,00 0,00 0,06

Прием в-блокаторов 0,41 0,27 0,08 0,20 0,21

Прием антагонистов кальция 0,33 0,29 0,07 0,04 0,14

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

и метаболизма результативность отдельных представителей этого класса значительно отличается [5]. В связи с этим вопрос выбора конкретного препарата является сложной задачей, что обуславливает необходимость проведения настоящего исследования.

Цель работы — сравнительная оценка в открытом когортном проспективном исследовании результативности и безопасности терапии омепразо-лом и пантопразолом у пациентов с гастроэзофаге-альной рефлюксной болезнью в возрастном аспекте.

Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели было обследовано 110 пациентов с ГЭРБ, отвечающих следующим критериям включения: возраст старше 18 лет, подписанное информированное согласие, для женщин детородного возраста адекватная контрацепция, отсутствие приема Н2-блокаторов, ИПП в течение 10 дней до начала исследования, антацидов — трех суток. Критериями исключения были: терминальная фаза любого заболевания, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественное новообразование любой локализации, осложненное течение рефлюксной болезни (пищевод Барретта, стеноз пищевода), а также повышенная чувствительность или невосприимчивость к терапии омепразолом в анамнезе, низкая комплаентность, беременность.

Средний возраст пожилых больных, молодого и среднего возраста составил 70,10±2,90 и 44,90± ±2,20 лет соответственно. С неэрозивной рефлюкс-ной болезнью (НЭРБ) было 68 больных, с эрозивной рефлюксной болезнью (ЭРБ) — 32.

Из факторов риска чаще всего отмечались курение (34,5 % среди пожилых, 61,8 % среди молодых); скользящая грыжа пищеводного отверстия диа-| фрагмы (30,9 и 23,6 % соответственно); ожирение раз-х личной степени выраженности (47,3 и 50,9 %); прием | лекарственных средств, уменьшающих тонус ниж-| него пищеводного сфинктера: нитратов (23,1 и 10,6 %), §| блокаторов кальциевых каналов (21,3 и 14,5 %), Р-бло-I каторов (40,0 и 27,2 %), а также иАПФ (26,7 и 20,0 %).

Из сопутствующих заболеваний преобладали такие ИЯ заболевания, как артериальная гипертензия (70,9 %

случаев у пожилых и 40,0 % у молодых на 100 обследованных), ишемическая болезнь сердца (61,8 и 7,3 %), хроническая обструктивная болезнь легких (29,1 и 25,5 %), хронический панкреатит (55,4 и 28,0 %), язвенная болезнь (29,0 и 23,7 %).

Диагноз ГЭРБ определяли на основании клинической картины, данных эндоскопического исследования и суточной рН-метрии в соответствии со Стандартом специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, утвержденным приказом МЗиСР РФ № 722н от 09.11.2012, и Стандартами диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori (Пятое Московское соглашение, с дополнениями, принятыми 12.03.2013 на XIII съезде НОГР) [4]. Самочувствие больных оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 мм расценивалось как плохое состояние, 100 мм — как отличное.

Для сравнительной характеристики полученных результатов и выявления основных закономерностей использовали t-критерий Стьюдента. Применяли процедуру кластерного анализа с разработкой соответствующей модели (модуль Cluster Analysis пакета статистических программ SPSS 12.0). Вследствие деления пациентов на кластеры члены одного кластера приобретали близкие по значению переменные, а члены разных групп — различные [6]. Разобраться в значении кластеров помогали кластерные профили, представляющие собой средние значения переменных. Выбор наиболее значимых независимых переменных был выполнен логическим путем.

1. Основные клинические симптомы:

— изжога;

— регургитация;

— отрыжка.

2. Образ жизни:

— курение;

— вес (нормальный, избыточный, ожирение по уровню индекса массы тела).

3. Форма ГЭРБ (ЭРБ, НЭРБ).

4. Сопутствующие заболевания:

— ишемическая болезнь сердца;

Таблица 2

Динамика показателей КЖ по ВАШ в четвертом кластере на фоне лечения

Показатель КЖ Первая группа Вторая группа р

Первый визит 3,60 ±0,25 4,4±0,163 <0,05

Второй визит 3,80±0,20 4,60 ±0,25 <0,05

Третий визит 4,60 ±0,25 4,70±0,33 >0,05

Четвертый визит 4,40 ±0,25 4,60±0,22 >0,05

Пятый визит 4,80±0,20 4,50±0,17 >0,05

Таблица 3

Клинические симптомы и показатели КЖ по ВАШ во втором кластере через шесть недель от начала лечения

Показатель Первая группа Вторая группа р

Регургитация 0,20 ±0,15 — >0,05

Эпигастральная боль 0,10±0,11 — >0,05

Отрыжка 0,70±0,15 0,20±0,15 <0,05

Тошнота 0,20±0,22 — >0,05

Кашель — 0,10±0,10 >0,05

КЖ по ВАШ 3,60±0,18 4,00 ±0,00 <0,05

Таблица 4

Основные клинические симптомы и показатели КЖ по ВАШ в первом кластере через шесть недель от начала лечения

Показатель Первая группа Вторая группа р

Изжога 0,40 ±0,11 — <0,05

Регургитация 0,10±0,06 — >0,05

Ретростернальная боль 0,20 ±0,17 — >0,05

Отрыжка 0,90 ±0,37 0,10±0,11 <0,05

КЖ по ВАШ 3,50±0,16 4,00 ±0,0 <0,05

— хроническая обструктивная болезнь легких;

— язвенная болезнь.

5. Прием медикаментов по поводу сопутствующих заболеваний:

— нитратов;

— Р-блокаторов;

— антагонистов кальциевых каналов.

6. Возраст больных.

Далее больных распределили на две группы. Пациенты первой группы получали омепразол (омез, Dr. Reddy's Laboratories) в суточной дозе 40 мг, второй группы — пантопразол (нольпазу, КRК) в дозе 80 мг.

Результаты и их обсуждение. У больных, входящих в первый кластер (n=17), средний возраст составил 82,82 года; из клинических симптомов преобладала умеренная изжога с отрыжкой при значительном уровне регургитации, отмечалась склонность к избыточному весу (табл. 1). В большинстве своем пациенты этой группы были некурящими, страдали эрозивной формой ГЭРБ на фоне ишеми-ческой болезни сердца, употребляли Р-блокаторы, нитраты и антагонисты кальция со средней частотой. Наряду с этим у них предполагалась средняя возможность развития хронической обструктивной болезни легких и язвенной болезни. В этом кластере прослеживалось максимальное число неблагоприятных значений переменных.

Второй кластер (n = 56) состоял преимущественно из пожилых больных (средний возраст 60,95 лет). У пациентов этой группы преобладала слабая изжога

с умеренной отрыжкой и регургитацией; выявлялась склонность к ожирению первой степени, предполагалась средняя возможность развития ишемической болезни легких при слабой возможности развития хронической обструктивной болезни легких и язвенной болезни, имели место редкая частота приема нитратов, средняя — Р-блокаторов и антагонистов кальция. Большая часть больных страдали НЭРБ, относились к категории некурящих. Таким образом, во втором кластере, в отличие от первого, уменьшилось число неблагоприятных значений переменных.

Третий кластер (п=11) был представлен самыми молодыми больными (средний возраст 35,82 года). У пациентов этой группы отмечались изжога и регур-гитация максимального уровня по сравнению с больными из других кластеров на фоне умеренной отрыжки. Наряду с этим имели место склонность к избыточному весу, при отсутствии ишемической болезни сердца — средняя возможность развития хронической обструктивной болезни легких, выше среднего — вероятность развития язвенной болезни, отсутствие приема нитратов и крайне редкое употребление Р-блокаторов и антагонистов кальция. В отличие от первых двух кластеров, в третьем число курящих больных было гораздо больше, чем некурящих. Отмечалась средняя частота встречаемости ЭРБ.

У больных, входящих в четвертый кластер (п = 26), средний возраст составил 39,08 лет. Все основные клинические симптомы у пациентов этой группы

были слабой степени выраженности. Большинство больных страдали неэрозивной формой ГЭРБ. С пациентами третьего кластера больных данной группы объединяло преобладание курильщиков, полное отсутствие ишемической болезни сердца, средняя возможность развития хронической об-структивной болезни легких, отсутствие приема нитратов и крайне редкое употребление антагонистов кальция. Положительным моментом для пациентов четвертого кластера являлось малое число неблагоприятных значений переменных по сравнению с другими группами.

Наилучшие результаты были получены в четвертом кластере. Через четыре недели от начала терапии все клинические симптомы в группе пантопразола были купированы, в то время как в группе омепра-зола сохранялись ретростернальная, эпигастральная боль и кашель с одинаковой средней частотой (0,2±0,2). При сравнении по показателям качества жизни (КЖ) согласно ВАШ были получены статистические различия в пользу пантопразола (табл. 2). Однако через восемь недель после начала лечения данные различия нивелировались.

Во втором кластере, самом многочисленном, через один месяц после начала терапии такие клинические симптомы, как дисфагия, изжога, ретростер-нальная боль, были полностью купированы. Уровень регургитации, эпигастральной боли, отрыжки и тошноты в группе омепразола снизился до минимальных значений, а кашель прекратился (табл. 3). В группе пантопразола, по сравнению с омепразолом, статистически значимо уменьшилась отрыжка (р <0,05), за более короткий срок была достигнута эпителизация эрозий в пищеводе (р<0,05). Кроме того, выявлено преимущество по уровню показателей КЖ.

Наибольший интерес представляет первый кластер, поскольку он содержит максимальное число неблагоприятных значений переменных (табл. 4). Наилучшие клинические и эндоскопические результаты получены в группе пантопразола: из всех основных клинических симптомов ГЭРБ осталась некупированной только отрыжка, уровень которой был статистически значимо ниже, чем в группе омепразола (р<0,05). Уменьшение основных симптомов заболевания сопровождалось улучшением КЖ по шкале ВАШ (в первой группе 3,6±0,2, во второй 4,0±0,0; р < 0,05). При сравнении сроков эпителизации эрозий в пищеводе по всем группам выявлено преимущество пан-топразола (р<0,05).

В третьем кластере, состоящем из самых молодых больных, статистически значимых отличий между группами пантопразола и омепразола по результатам исследования обнаружено не было.

Заключение. Посредством деления больных на кластеры было сформировано по две группы пациентов старше и моложе 60 лет. Установлено, что максимальное число неблагоприятных значений переменных определялось у больных старше 60 лет первого и второго кластеров. В первом кластере выявлена высокая эффективность пантопразола, по сравнению с омепразолом, в отношении купирования изжоги и эпителизации эрозий. Во втором кластере

с уменьшением числа неблагоприятных значений переменных появляются статистически значимые отличия по времени и степени купирования одного из основных симптомов заболевания — отрыжки, сохраняются преимущества пантопразола по скорости эпителизации эрозий. Наряду с этим в третьем и четвертом кластерах с небольшим числом неблагоприятных значений переменных, по сравнению с предыдущими кластерами, омепразол и пантопразол были одинаково эффективны.

В трех группах, за исключением третьего кластера, терапия пантопразолом сопровождалась статистически значимым улучшением КЖ по шкале ВАШ, что демонстрирует удовлетворенность пациента от проводимой терапии и стимулирует продолжение лечения.

Следовательно, в результате распределения пациентов на кластеры появляется реальная возможность проведения дифференцированных лечебных мероприятий. В случае максимального числа неблагоприятных значений переменных препаратом выбора является пантопразол.

Библиографический список

1. Ливзан, М. А. Клинические и фармакоэкономические аспекты антисекреторной терапии гастроэзофагеальной реф-люксной болезни / М. А. Ливзан, А. В. Кононов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 4. — С. 55-61.

2. Ляпин, В. А. Социально значимая патология населения крупного промышленного центра / В. А. Ляпин // Социальная гигиена, экономика и управление здравоохранением им. Н. А. Семашко : бюл. - М., 2003. - Вып. 10. - С. 145-148.

3. Ляпин, В. А. Совершенствование модели комплексной и интегральной оценки здоровья населения на территории : учеб.-метод. пособие / В. А. Ляпин, О. Н. Прудникова. -Омск : М-во здравоохранения Ом. обл. - 2007. - 110 с.

4. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (Пятое Московское соглашение) // ХШ съезд НОГР, 12 марта 2013 года [Электронный ресурс]. - Режим доступа : pttp:// www.gastro-scan.ru (дата обращения : 18.06.2015).

5. Машарова, А. А. ГЭРБ у пожилых / А. А. Машарова // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. - 2011. -№ 1. - С. 6-7.

6. Черныш, М. Ф. Опыт применения кластерного анализа / М. Ф. Черныш // Социология. - 2000. - № 12. - С. 141.

ДЕНИСОВА Ольга Александровна, ассистент кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней.

ЛИВЗАН Мария Анатольевна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой факультетской терапии с курсом профессиональных болезней. ДЕНИСОВ Александр Павлович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения.

Адрес для переписки: о1да<3571@ mail.ru

Статья поступила в редакцию 09.09.2015 г. © О. А. Денисова, М. А. Ливзан, А. П. Денисов