СПОСОБ ТРАНСМЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО ДОСТУПА К СИСТЕМЕ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR TRANSMESENTERIC APPROACH TO HEPATIC PORTAL SYSTEM

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии печени.
При операциях на сосудах печени у пациентов с синдромом портальной гипертензии перед хирургами нередко возникает проблема доступа к сосудам системы воротной вены для проведения порто-кавального шунтирования. Невозможность выполнить доступ к сосудам приводит к сохранению синдрома портальной гипертензии и гибели пациентов.
Известен способ чрезкожного доступа к сосудам печени, заключающийся в том, что производится прокол в 7-9 межреберьях по правой средне-подмышечной линии и далее идет продвижение проводника с постепенным контрастированием окружающей ткани печени до достижения системы воротной вены печени (1).
Недостатками способа является отсутствие возможности выполнения порто-кавального шунтирования, зрительного контроля продвижения проводника, что может привести к перфорации желчного пузыря, попаданию в систему нижней полой вены, сквозной пункции печени с развитием кровотечения в брюшную полость.
Известен способ доступа к системе воротной вены печени, заключающийся в введении катера с проводником через реканализированную пупочную вену (2).
Недостатками способа являются невозможность выполнения порто-кавального шунтирования, ограниченные возможности реканализации и бужирования пупочной вены, разрушение естественного порто-кавального анастомоза при портальной гипертензии.
Известен способ доступа к системе воротной вены печени, заключающийся в введении катера с проводником через яремную вену, далее через правое предсердие в нижнюю полую вену и через ткань печени с постепенным ее контрастированием до воротной вены (3).
Недостатками способа являются невозможность его выполнения при малом угле впадения печеночных вен в нижнюю полую вену, резистентность инструмента, выраженные фиброзные изменения паренхимы печени, не позволяющие перфорировать ее, отсутствие возможности зрительного контроля продвижения проводника, что может привести к перфорации желчного пузыря, попаданию в систему нижней полой вены, сквозной пункции печени с развитием кровотечения в брюшную полость. Данный способ взят за прототип.
Цель изобретения - оптимизировать доступ к системе воротной вены печени для проведения порто-кавального шунтирования при заболеваниях печени, сопровождающихся синдромом печеночной портальной гипертензии.
Эта цель достигается тем, что после выполнения средне-срединной лапаротомии в 20 см от илиоцекальной заслонки в брыжейке тонкой кишки препарируют ствол начального отдела v. mesenterica superior и берут на турникет; дистальную часть вены отжимают клампами Де Бейки; проксимальнее вскрывают стенку вены, в просвет которой устанавливают интродьюсер Fr 10 и фиксируют лигатурой; через интродьюсер в брыжеечной вене выполняют катетеризацию воротной вены; после завершения манипуляций на сосудах системы воротной вены все катетеры и инструменты удаляют; брюшную полость ушивают.
Техническим результатом данного изобретения является выполнение внутрипеченочного порто-системного шунтировния в случаях малого угла впадения печеночных вен в нижнюю полую вену, при выраженных фиброзных изменениях паренхимы печени, не позволяющих перфорировать ее, возможность зрительного контроля, снижающая риск перфорации желчного пузыря и сквозной пункции печени с развитием кровотечения в брюшную полость.
Способ реализуется следующим образом.
Положение пациента на столе стандартное - на спине. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. Выполняется средне-срединная лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости с макроскопической оценкой состояния печени и вен портального бассейна. В 20 см от илиоцекальной заслонки в брыжейке тонкой кишки препарируется ствол начального отдела v. mesenterica superior и берется на турникет. Дистальная часть вены отжимается клампами Де Бейки. Проксимальнее вскрывается стенка вены, в просвет которой устанавливается интродьюсер Fr 10 и фиксируется лигатурой.
Способ трансмезентериального доступа к системе воротной вены печени для выполнения порто-кавального шунтирования при печеночной портальной гипертензии иллюстрирован следующим клиническим примером.
Клинический пример
Пациентка Н.
Диагноз: Фиброз печени F2 по METAVIR. Перипортальный фиброз. Пресинусоидальная портальная гипертензия. Кровотечения из варикознорасширеных вен пищевода. Изолированный тромбоз воротной вены в стадии реканализации. Хронический гастрит. Хронический холецистит.
19.11.2013 предпринята попытка TIPSS. Ввиду резкого уплотнения паренхимы катетеризацию воротной вены выполнить не удалось. Манипуляция прекращена.
26.11.2013 была выполнена операция: Положение пациента на столе стандартное - на спине. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. Выполнили средне-срединную лапаротомию. Произвели ревизию органов брюшной полости с макроскопической оценкой состояния печени и вен портального бассейна. В 20 см от илиоцекальной заслонки в брыжейке тонкой кишки препарировали ствол начального отдела v. mesenterica superior и взяли на турникет. Дистальную часть вены отжали клампами Де Бейки. Проксимальнее вскрыли стенку вены, в просвет которой установили интродьюсер Fr 10 и фиксировали лигатурой. Операционную рану укрыли стерильным полотенцем. Перед этим оценили жизнеспособность стенки подвздошной кишки. Пациентка на операционном столе транспортирована в рентгеноперационную.
Через правую яремную вену последовательно выполнили катетеризацию нижней полой и печеночных вен. Катетер установили в правую печеночную вену, выполнили гепатофлебографию. Через интродьюсер в брыжеечной вене выполнили катетеризацию воротной вены, прямую портографию, портометрию. Собрали доставляющую систему (COOK). Иглу Rosch-Uchida установили в правую ветвь воротной вены. По принципу «rendez-vous» стилет-катетером через паренхиму печени пунктировали ветвь правой печеночной вены с ее катетеризацией. Имплантировали стент. Портография. Портометрия. Удалили катетер яремной вены. Давящая наклейка. Пациентка возвращается в общую операционную.
В рану вывели петли тонкой кишки с оценкой жизнеспособности последней. Перед удалением интродьюсера ввели 5000 ЕД гепарина. Интродьюсер удалили. Выполнили ушивание стенки вены (пролен 5/0). Инструменты удалили. Контроль на гемостаз и инородные тела. Ушивание раны.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Рецидивов кровотечения из ВРВП не было.
Способ трансмезентериального доступа к системе воротной вены печени для порто-кавального шунтирования может широко применяться в хирургии печени. Он обладает такими неоспоримыми преимуществами, как визуальный контроль элементов ворот печени и поверхности печени, лучшая ориентация проводника на катетер по принципу рандеву, укорочение пути до паренхимы, исключающее возможность скручивания инструмента, своевременное выявление и ликвидация осложнений при проведении манипуляции.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Выбор доступа для выполнения чреспеченочных эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств. Ш.И. Каримов, С.П. Боровкий, С. Уахманов, Д.А. Атаханов.
2. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование - эндоваскулярный метод создания портокавального анастомоза. И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, В.Н. Шиповский, Д.В. Монахов.
3. Проходимость пупочной вены. Л.М. Ганичкин.