Предикторы неудач при nсрар у новорожденных

Предикторы неудач при NCPAP у новорожденных

О.А. Борисевич, Е.Н. Байбарина, А.Г. Антонов, О.В. Ионов

Predictors of nasal CPAP failures in neonates

O.A. Borisevich, E.N. Baibarina, A.G. Antonov, O.V. Ionov

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, Москва

Для определения предикторов неэффективности спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли (NCPAP) и оптимизации показаний к переводу на искусственную вентиляцию легких нами была проанализирована эффективность NCPAP у 74 детей, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и получавших NCPAP как стартовую респираторную терапию. Сравнивали клиническую симптоматику, параметры NCPAP и лабораторные данные в процессе динамического наблюдения за детьми. Показано, что первыми предикторами неэффективности данного метода являются клинические симптомы и отсутствие положительной динамики в требующихся ребенку параметрах NCPAP. Параметры газовой декомпенсации становятся показательными значительно позже.

Ключевые слова: новорожденные, NCPAP, искусственная вентиляция легких.

To determine the predictors of ineffective spontaneous respiration under nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) and to optimize indications for transfer to mechanical ventilation, the authors analyzed the efficiency of NCPAP in 74 newborn infants who were treated at the neonatal intensive care unit and received NCPAP as starting respiratory therapy. The clinical symptoms, NCPAP parameters, and laboratory data were compared during a follow-up of the children. The first predictors of this technique failure are shown to be clinical symptoms and no positive changes in the parameters of NCPAP needed by the baby. Gas decompensation parameters become evident much later.

Key words: neonates, NCPAP, mechanical ventilation.

Спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли ^СРАР) является эффективным и безопасным методом оказания респираторной поддержки недоношенным и доношенным новорожденным [1, 2]. Данный метод в настоящее время все шире применяется в отделениях реанимации и интенсивной терапии, что позволило снизить потребность в традиционной искусственной вентиляции легких, длительность респираторной поддержки и соответственно срок пребывания пациентов в отделениях реанимации [3]. По данным некоторых исследований, дети, получавшие NCPAP как начальную респираторную терапию, реже нуждались в сурфактантной терапии [4].

© Коллектив авторов, 2010

Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 4:23-26

Адрес для корреспонденции: Байбарина Елена Николаевна — д.м.н., проф., зам. директора по научной работе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова

Антонов Альберт Григорьевич — д.м.н., проф., рук. отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Ионов Олег Вадимович — к.м.н., с.н.с. отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Борисевич Ольга Александровна — врач отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных 117997 Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

NCPAP хорошо переносится большинством пациентов, но существует ряд неясных вопросов, связанных с его применением, в частности, точно не определены критерии неэффективности и показания к переводу на искусственную вентиляцию легких. «Запоздалый» перевод на искусственную вентиляцию легких, как и необоснованно агрессивная респираторная терапия, может привести к серьезным осложнениям.

Целью настоящего клинического исследования явилось определение первых признаков неэффективности NCPAP и оптимального времени для интубации и начала традиционной искусственной вентиляции легких.

характеристика детей и методы исследования

На базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова было проведено ретроспективное исследование. Проанализированы истории развития 74 новорожденных гестационного возраста более 27 нед, родившихся в нашем центре, получавших NCPAP как стартовую респираторную терапию (рис. 1). Критериями исклю-

Баллы 4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5 0

а

В минуту 78 п-

76 74 72 70 68 66 64 62 60 58 56 54

3 6 12 24 36 ч Часы жизни *р< 0,05

1 3 6 12 24 36 ч Часы жизни

*р<0,05 -

Группа 1 Группа 2

Рис. 1. Динамика дыхательных нарушений (оценка по шкале Сильвермана—Доунса; (а) и частоты дыхания (б) в первые 36 ч жизни.

чения явились врожденные пороки развития и сепсис.

Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа включала 56 пациентов, у которых метод NCPAP оказался эффективным, 2-ю группу составили 18 новорожденных, которым потребовалась интубация и проведение искусственной вентиляции легких в связи с неэффективностью NCPAP.

Проведен сравнительный анализ демографических и клинических данных наблюдавшихся детей: масса тела при рождении, гестационный возраст, оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни (см. таблицу), длительность респираторной терапии (NCPAP, традиционная искусственная вентиляция легких и высокочастотная осцилляторная вентиляция легких), потребность в кислородотерапии и ее длительность, а также длительность пребывания в отделении реанимации новорожденных, заболеваемость, летальность и частота осложнений (пневмоторакс, внутрижелудочковые кровоизлияния, бронхолегоч-ная дисплазия — потребность в кислородотерапии или респираторной поддержке к 36 нед постменструального возраста, перивентрикулярная лейкомаля-

ция, ретинопатия недоношенных). Также была проанализирована проведенная медикаментозная терапия — введение сурфактанта, кортикостероидов, бронхо-дилататоров, коррекция гиповолемии и олигурии.

Для определения первых признаков неэффективности NCPAP было проведено сравнительное изучение динамики клинической симптоматики, включая оценку дыхательных нарушений по шкале Сильвер-мана—Доунса и частоты дыхания, параметров вентиляции, лабораторных показателей и расчетных индексов (индекса оксигенации — OI и артериально-альвеолярного градиента по кислороду — А-аDO2) в первые 36 ч жизни.

Всем недоношенным новорожденным гестацион-ного возраста <30 нед NCРАР устанавливалось в родильном блоке, остальным новорожденным — при развитии дыхательных нарушений. Стартовое давление на выдохе составляло 4—5 см вод.ст., концентрация кислорода при транспортировке в блок реанимации — 50%. При поступлении в отделение пациенты переводились на систему СРАР с вариабельным потоком через биназальные канюли Infant Flow (Viasys), при этом начальная концентрация кислорода во

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп с эффективным и неэффективным NCPAP

Показатель 1-я группа (NCPAP эффективен; n=56) 2-я группа (NCPAP неэффективен; n=18

Гестационный возраст, нед. 33±3,6 32,5±4

Масса тела при рождении, г 1834±685 1915±817

Оценка по шкале Апгар, баллы:

на 1-й минуте жизни 6,1±1,4 6,1±1,8

на 5-й минуте жизни 7,3±0,9 7,4±1,6

Борисееич О.А. и соает. Предикторы неудач при NСРАР у новорожденных

вдыхаемом воздухе ^Ю2) составляла 21—25%. При необходимости давление NСРАР и FiO2 изменялись в дальнейшем соответственно принятому в практике алгоритму [5]. Группы не различались ни по тяжести дыхательных нарушений, ни по времени начала NСРАР, а также были сравнимы по демографическим показателям и структуре заболеваемости, частота использования сурфактанта была одинаковой у детей 1-й и 2-й групп.

результаты

При сравнении динамики дыхательных нарушений было выявлено, что оценка по шкале Сильверма-на—Доунса была значительно выше во 2-й группе уже с 3-го часа жизни, а статистическая разница частот дыхания наблюдалась с 6-го часа жизни (см. рис. 1). Также с 6-го часа жизни показатели MAP (mean airway pressure, среднее давление в дыхательных путях) и FiO2 были выше в группе с неэффективным NCPAP — 3,9 и 5 см вод.ст. и 24 и 33% в 1-й и 2-й группах соответственно (рис. 2). Статистически значимая разница OI и A-aDO2 была отмечена с 12—24 ч жизни — 3,3 против 2 и 230 против 182 мм рт.ст. в 1-й и 2-й группах соответственно.

Различий между группами в динамике парциального напряжения углекислого газа в крови (раСО2 ) и парциального напряжения кислорода (раО2 ) отмечено не было. Мы это объясняем тем, что при возникновении тенденции к повышению раСО2 и снижению раО2 изменялись параметры респираторной поддержки.

Значительное снижение рН крови в группе детей, которым потребовался перевод на искусственную вентиляцию легких, относительно группы с эффективным NCPAP отмечено только у 1 новорожденного в возрасте 12 ч жизни.

На основании проведенного анализа были выявле-

ны основные предикторы неэффективности NCPAP: сохранение или нарастание дыхательных нарушений (повышение оценки по шкале Сильвермана—Доун-са и/или частоты дыхания), повышение параметров респираторной поддержки (МАР и FiO2), появление ацидоза.

Определив основные предикторы неэффективности NCPAP и проанализировав еще раз респираторную терапию в группе детей, которым потребовался перевод на искусственную вентиляцию легких, мы обнаружили, что 8 новорожденных из этой группы были интубиро-ваны условно «вовремя», т.е. сразу после появления одного или нескольких предикторов неэффективности NCPAP. У 10 новорожденных 2-й группы искусственная вентиляция легких была начата согласно протоколу: при pH<7,2, paCO2>65 мм рт.ст. и/или выраженных дыхательных нарушениях, тяжелых апноэ, брадикардии и снижении насыщения гемоглобина кислородом. Между тем ретроспективный анализ записей в истории болезни показал, что те или иные предикторы неэффективности NCPAP и последующего перевода на искусственную вентиляцию легких были зафиксированы раньше.

Учитывая, что запоздалая интубация/искусственная вентиляция легких, также как и необоснованно агрессивная респираторная терапия, может привести к тяжелым осложнениям, мы проанализировали зависимость результатов лечения от времени перевода на искусственную вентиляцию легких. Для этого дети 2-й группы были разделены на две подгруппы: 2а — своевременная интубация и 2б — «запоздалая» искусственная вентиляция легких. Длительность вентиляции и длительность пребывания пациентов в отделении реанимации были статистически сравнимы (в среднем 9 и 11,4 дня в подгруппе 2a и 10 и 14,3 дня в подгруппе 2б), также статистически не различалась частота ИВЛ-ассоциированной пневмонии и нарушений гемодинамики (соответственно 12,5 и 75%* в подгруппе 1a, 20 и 70% в подгруппе 2б). Мы

34 32 30 28 26 24 22

а

/ \ /' \

\ / \ /

3 6 12 24 36 ч Часы жизни

6,1 5,6 5,1 4,6 4,1 3,6

. \

/

—— Группа 1

-----Группа 2

*- р<0,05

1 3 6 12 24 36 ч Часы жизни

Рис. 2. Динамика показателей FiO2 (а) и MAP (б) в течение первых 36 ч жизни.

не нашли различий в проведенном лечении (частота и длительность применения бронходилататоров, кор-тикостероидов, инотропов и волюм-экспандеров). Подгруппы были сравнимы по частоте осложнений, показатель которой у всех новорожденных, получавших NCPAP (n=74), был относительно невелик (внутрижелудочковое кровоизлияние II—III степени — у 2,7%, бронхолегочная дисплазия — у 1,3%, ретинопатия — у 2,7%, пневмоторакс — у 4%). Однако было отмечено, что такие тяжелые осложнения, как внутрижелудочковое кровоизлияние II—III степени, пневмоторакс, потребовавший постановки плеврального дренажа (у 2 новорожденных), гемодинамиче-ски значимый открытый артериальный проток (у 1 ребенка) и бронхолегочная дисплазия, наблюдались только в подгруппе детей с «запоздалым» переводом на искусственную вентиляцию легких.

В подгруппе 2б («запоздалая» интубация) умер 1 ребенок (гестационный возраст 27 нед, масса тела при рождении 648 г). В 1-й группе и подгруппе 2а не-онатальных потерь не было.

заключение

В результате проведенного исследования установлено, что основными предикторами неэффективности NCPAP являются следующие показатели: в первые часы жизни — отсутствие снижения оценки по шкале Сильвермана—Доунса и снижения выраженности тахипноэ; с 6-го часа жизни — необходимость повышения FiO2 и MAP; к 12 ч жизни — снижение pH крови относительно исходного уровня. Аномальные лабораторные критерии (paCO2, PaO2, рН, OI и A-aDO2), свидетельствующие о выраженности дыхательных нарушений, в случае неэффективности NCPAP появляются после 12-го часа жизни, по сути указывая уже на декомпенсированные нарушения газообмена. Перевод на искусственную вентиляцию легких, осуществленный только по этим показателям, чаще всего является уже «запоздалым».

Тяжелые осложнения основного заболевания, такие как внутрижелудочковое кровоизлияние II—III степени, пневмоторакс и открытый артериальный проток, отмечены только у новорожденных, «поздно» переведенных на искусственную вентиляцию легких.

ЛИТЕРАТУРА

1. Morley C.J. Continuous distending pressure // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 1999. Vol. 81, № 2. P. 152F—156F.

2. De Paoli A.G., Morley C, Davis P.G. Nasal NCPAP for neonates: what do we know in 2003? // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2003. Vol. 88, № 3. P. F168—F172.

3. Kirchner L., Weninger M, Unterasinger L. et al. Is the use of early nasal CPAP associated with lower rates of chronic lung disease and retinopathy of prematurity? Nine years of

experience with the Vermont Oxford Neonatal Network // J. Perinatal Med. Vol. 33, № 1. P. 60—66.

4. Jobe A. Ventilation strategies—Boston versus elsewhere-revisited // Acta Pediat. 2007. Vol. 96. P. 8-9.

5. Володин Н.Н. Неонатология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 261-262.

Поступила 25.11.09