СПОСОБ ПОЭТАПНОГО ПОСТУПАТЕЛЬНОГО ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕТИНОШИЗИСА
METHOD FOR GRADUAL STEPWISE LASER TREATMENT OF RETINOSCHISIS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения кист сетчатой оболочки глаза. До сих пор лечение ретиношизиса является сложной задачей, а решение ее остается предметом оживленной дискуссии и противоречий офтальмологов всего мира (Е.С.Либман. Кисты сетчатки и их лечение. 1971. - С.78-83).
Кроме того, известно, что с каждым годом количество пациентов с ретиношизисом увеличивается, а кисты сетчатки бывают при глаукоме, сосудистых нарушениях, пролиферативной диабетической ретинопатии, возрастных дегенеративных изменениях в сетчатке, травмах, наследственных дегенеративных заболеваниях и часто сочетаются с миопией. Консервативные способы лечения при этих патологических состояниях оказываются неэффективными. Поэтому многие офтальмологи отдают предпочтение менее травматичным, но надежным лазерным способам воздействия на кисты сетчатки (Brockhurst R.J. Photocoagulayion in Congential retinoschisis // Arch. Ophthalmol. - 1970. - Vol.84. - №2. - P.158-165).
Известно применение аргонлазеркоагуляции при прогрессирующем ретиношизисе с помощью Visualas 532 нм, Carl Zeiss, с диаметром коагулятов 200-300 мкм, экспозицией 0,05-0,1 с, мощностью 90-200 мкВ. Нанесение лазеркоагулятов рекомендуется проводить как «лазерный циркляж» по краю ретиношизиса по всей окружности в два ряда в шахмотном порядке, а при геморрагической форме кисты сочетать отграничивающую лазеркоагуляцию с коагуляцией между новообразованными сосудами (Мосин И.М. Х-сцепленный ювенильный ретиношизис: Обзор литературы // Вестник офтальмологии. - 2000. - Т. 116. - №4. - С.41-45).
Известен способ лечения дегенеративного ретиношизиса с помощью аргонлазеркоагуляции для отграничивающей барьерной процедуры на аппарате фирмы НМ, модель РСДО (США) при мощности излучения 0,2-0,45 Вт, экспозиции 0,1-0,2 с и диаметром пятна 100 мкм до получения коагулятов 2-3 степени интенсивности, что позволяет добиться стабилизации процесса в 80% случаев (Потехин В.К. и др. Аргоновая лазеркоагуляция у больных с ретиношизисом // Тезисы доклада 7 съезда офтальмологов России. - 2000. - Ч.1. - С.474-475). Данный способ принят за ближайший аналог.
Недостатками способа аргонлазеркоагуляции при ретиношизисе являются: сильное ослепляющее воздействие сине-зеленого спектра излучения на глаз пациента, вызывающее обильное слезотечение и светобоязнь, из-за чего нередко проведение процедуры бывает невозможно. Ожоги аргоновым лазером затрагивают в основном область клеток пигментного эпителия и почти не затрагивают сосудистую оболочку глаза, при этом незначительное усиление интенсивности излучения всегда ведет к коагуляции всех слоев сетчатки, включая и внутренние с соответствующими последствиями. Поэтому ожоги зеленым излучением появляются мгновенно в процессе лазерного воздействия и при минимальной передозировке могут привести к появлению эпиретинального фиброза вследствие повреждения внутренних слоев сетчатки. Повреждение нервных волокон еще больше возрастает при воздействии вблизи макулярной зоны сетчатки, поскольку желтый пигмент липофусцин интенсивно поглощает сине-зеленое излучение аргонового лазера. Кроме того, при этом происходит и более значительное повреждение гематоофтальмического барьера, т.к. повышается риск развития пролиферативной ретинопатии. У пациентов с нарушением кровообращения в ретинальной капиллярной сети, сопровождающимся экссудацией жидкости в слои сетчатой оболочки, при применении аргонового лазера удается получить ее резорбцию только в 57% с некоторым ухудшением остроты зрения (Балашевич Л.И. Создание и изучение эффективности применения аргонового и диодного лазеров при патологии глазного дна. Дисс. в виде научного доклада на соискание ученой степени док. мед. наук. - СПб., 1996. Стр.28-37).
Задачей изобретения является, усовершенствование способа проведения лазеркоагуляции в лечении ретиношизиса.
Техническим результатом предлагаемого способа является сохранение поверхностных слоев сетчатки, ускорение резорбции интраретинальной жидкости со спадением кисты и сохранением функции сетчатки.
Технический результат достигается за счет использования диодного лазера с длиной волны 0,83 мкм, мощностью излучения от 350 до 850 мВт, экспозицией 0,2-0,3 с для каждого коагулята, диаметром пятна 150-200 мкм и проведением отграничивающей коагуляции в макулярной области с нанесением коагулятов от центра сетчатки к периферии по поверхности ретиношизиса и вдоль сосудистых аркад до уплощения ретиношизиса.
Предпосылками данного изобретения послужили полученные данные Л.И.Балашевича о резорбции интраретинальной жидкости с улучшением зрительных функций при лечении экссудативной макулопатии диодным лазером. Применение лазера ближнего инфракрасного диапазона излучения в лечении ретиношизиса может быть обосновано его способностью коагуляции пигментного эпителия и хориоидеи без каких-либо признаков изменений в сосудах сетчатки, т.к. максимальное поглощение энергии приходится на пигментный эпителий со сдвигом теплового эффекта в сторону хориоидеи. Кроме того, длинноволновое лазерное излучение слабо поглощается липофусцином, поэтому может проходить через внутренние слои сетчатки желтого пятна, не повреждая ее структуры (В.В. Волков., Л.И. Балашевич. О выборе генератора для фотокоагуляции глазного дна. Офтальмол. Журн. - 1978. - №5. С.330-333; Brancato R., Pratesi R. Applications of diode lasers ophthalmology. - 1987. - Vol.1. - №3 - P.129-199). При этом, возможно, происходит более тесный контакт расслоенной сетчатки с сосудистой оболочкой путем образования так называемых лазерных шунтов и, как следствие, рассасывание интраретинальной жидкости. Впоследствии это может выражаться полным спадением листков ретиношизиса, а следовательно, сохранением функции сетчатки.
Для коагуляции можно использовать, например, отечественный диодный лазер "Milon Lahta". Параметры излучения были подобраны и составили: длина волны - 0,83 мкм, мощность излучения от 350 до 850 мВт (в зависимости от степени пигментации глазного дна), экспозиция лазерного воздействия - 0,2-0,3 с, диаметр пятна наведения в фокальной плоскости щелевой лампы - 150-200 мкм. При этом сначала производили отграничивающую коагуляцию макулярной области, затем коагуляты наносили от центра сетчатки к периферии по поверхности ретиношизиса и вдоль сосудистых аркад до уплощения ретиношизиса. Отграничивающая коагуляция позволила создать барьер от проникновения интраретинальной жидкости в макулярную зону, а следовательно, сохранить зрительные функции. Это возможно с использованием именно инфракрасного излучения диодного лазера в отличие от аргонового лазера, излучение которого является повреждающим для макулярной зоны. Кроме того, сохранению макулярной области способствует нанесение коагулятов от центра сетчатки к периферии. В этом случае резобция интраретинальной жидкости будет происходить постепенно, что исключает перетекания ее в макулярную область сетчатки. Нанесение коагулятов вдоль сосудистых аркад и сосудов предупреждает проникновение жидкости в слои сетчатки, а нанесение коагулятов по поверхности ретиношизиса обеспечивает формирование шунтов между наружными слоями сетчатки и сосудистой оболочкой, способствуя резорбции инраретинальной жидкости с последующим образованием хориоретинальной спайки и, соответственно, спадением листков ретиношизиса.
Способ осуществляется следующим образом.
Пример 1. Пациентка К. обратилась для профилактического осмотра с миопией высокой степени. При детальном офтальмоскопическом исследовании сетчатки был обнаружен периферический прогрессирующий ретиношизис, занимающий нижний отдел глазного дна. В тот же день была произведена диодная лазеркоагуляция сетчатки, мощность излучения которой составила 300-500 мВт, экспозиция - 0,2-0,3 с для каждого коагулята, диаметр пятна - 150-200 мкм. Сначала произвели отграничивающую коагуляцию макулярной области, затем коагуляты наносили от центра сетчатки к периферии по поверхности ретиношизиса и вдоль сосудистых аркад до уплощения ретиношизиса. Через 3 недели при осмотре отметили заметное уплощение высоты ретиношизиса, хорошую пигментацию большей части лазеркоагулятов. Через 6 месяцев при офтальмоскопии обнаружили полное рассасывание интраретинальной жидкости, сохранение зрительных функций на дооперационном уровне.
Пример 2. Пациент С.обратился для консультации по поводу прогрессирующего ретиношизиса 2 стадии. При обследовании был обнаружен распространенный ретиношизис, занимающий нижнюю и внутреннюю половины глазного дна и доходящий до центрального отдела сетчатки. Пациенту были назначены инстилляции мидриатика 4 раза в день, внутрь принимать троксевазин по 2 капсулы 3 раза в день и соблюдение постельного режима в течение 2 дней. После чего провели сеанс лазеркоагуляции с мощностью излучения от 500 до 800 мВт, экспозицией 0,2-0,3 с для каждого коагулята, диаметром пятна 150-200 мкм. Сначала произвели отграничивающую коагуляцию макулярной области, затем коагуляты наносили от центра сетчатки к периферии по поверхности ретиношизиса и вдоль сосудистых аркад до уплощения ретиношизиса. Однако через 1 неделю видимой резорбции не отмечалось. Поэтому повторили воздействие. Далее провели еще 2 сеанса с интервалами в 7 дней. В результате получили полную блокаду ограниченного участка ретиношизиса в нижневнутреннем отделе сетчатки несколькими рядами пигментированных лазеркоагулятов. При этом удалось сохранить высокую остроту зрения. В сроки наблюдения до 2 лет не отмечено прогрессирования процесса и изменения остроты зрения.
Пример 3. Пациент П. обратился с диагнозом: прогрессирующий ретиношизис 3 стадии. При обследовании обнаружен распространенный ретиношизис, занимающий всю наружную и нижнюю половины глазного дна, доходящий до макулярной области и более высоким выстоянием в нижнем и наружном квадрантах сетчатки. В меридиане 6,30-7,0 часов определили наличие двух дырчатых разрывов внутреннего листка сетчатки. После 5-дневной подготовки был произведен первый сеанс поэтапной поступательной лазеркоагуляции. Мощность излучения в этом случае составляла 500-850 мВт, экспозиция - 0,2-0,3 с для каждого коагулята, диаметр пятна - 150-200 мкм. Сначала произвели отграничивающую коагуляцию макулярной области, затем коагуляты наносили от центра сетчатки к периферии по поверхности ретиношизиса и вдоль сосудистых аркад до уплощения ретиношизиса. Таким образом, было проведено три сеанса с интервалом 4 недели. При этом удалось отодвинуть кисту от центральной зоны сетчатки и создать надежный барьер из четырех рядов пигментированных лазеркоагулятов. Острота зрения до лечения составляла 0,5-0,6 с миопической коррекцией, а после лечения 1,0 с той же коррекцией. При сроке наблюдения 1 год сохраняется стабилизация процесса.
Таким образом, предлагаемый способ лазерного лечения ретиношизиса обеспечивает полноценное рассасывание интраретинальной жидкости, сохранность макулярной области и, соответственно, зрительных функций. Способ по существу можно назвать поэтапной поступательной лазеркоагуляцией ретиношизиса.