СПОСОБ ОДНОВРЕМЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЯМОЙ И СОДРУЖЕСТВЕННОЙ АККОМОДАЦИИ ПАРНЫХ ГЛАЗ
METHOD FOR SIMULTANEOUS EXAMINATION OF STRAIGHT AND CONJUGATE ACCOMMODATION OF PAIRED EYES

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для одновременного исследования прямой и содружественной аккомодации.
Под прямой аккомодацией понимают аккомодацию глаза, которому предъявлен объект фиксации. Под содружественной аккомодацией понимают пассивную аккомодацию нефиксирующего парного глаза при предъявлении стимула к аккомодации фиксирующему глазу. Одновременное исследование прямой и содружественной аккомодации необходимо для дальнейшей диагностики ее расстройств и прогнозирования течения прогрессирующей близорукости, диагностики и лечения аккомодационного косоглазия.
Известны единичные исследования прямой и содружественной аккомодации для близи у здоровых детей и при содружественном аккомодационном косоглазии. Так, известно исследование содружественной аккомодации с помощью приставления положительных и отрицательных стекол в условиях полной коррекции гиперметропии и косоглазия. Было показано, что при зрении двумя глазами амблиопичный глаз также аккомодирует. После выключения фиксирующего, ведущего, глаза объем монокулярной аккомодации амблиопичного глаза снижается до 1,0-2,0 дптр, а при нецентральной зрительной фиксации амблиопичный глаз вообще не аккомодирует (К.А.Адигезалова-Полчаева. Содружественная бинокулярная и монокулярная аккомодация вблизи при амблиопии в зависимости от характера фиксации // Эффективные методы диагностики и лечения при тяжелой патологии органа зрения: тез. докл. межд. конф. - Одесса, 1985. - С.195-197).
Известно исследование содружественной (пассивной) аккомодации путем стимуляции с помощью приставления отрицательных стекол возрастающей оптической силы к парному глазу (Поспелов В.И., Стальнов B.C. Содружественная аккомодация глаз при дисбинокулярной амблиопии // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск, 2006. - Том 42, №5. - С.34-37). Рефракцию исследуемого глаза измеряли до и во время стимуляции прямой аккомодации парного глаза с помощью ручного авторефрактометра Retinomax К- plus2. Разницу между результатами этих измерений принимали за величину содружественной аккомодации, возникающей в ответ на стимуляцию прямой аккомодации парного глаза. Данный способ принят за ближайший аналог. Однако данный способ по существу не позволяет одновременно измерить прямую аккомодацию и ее значение принимается за должное: расчетная норма при данном стекле или при данном расстоянии до объекта фиксации. Однако объективный аккомодационный ответ при миопии, как правило, не соответствует аккомодационной задаче и бывает снижен на 1,0-1,5 дптр и более (Колотов М.Г. Объективный аккомодационный ответ при миопии и возможности его оптимизации // Авторефрерат диссер.…канд. мед. наук, - М. - 1999. - 21 с., Gwiazda J., Thorn F, Bauer J, Held R. Myopic children show insufficient accommodative response to blur. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1993; 34:690-6941993). Недостатком способа является и то, что при измерении рефракции содружественно аккомодирующего глаза у пациента возникают ошибки, связанные с приборной аккомодацией или так называемой инструментальной миопией. Эти ошибки вызваны тем, что пациенту необходимо смотреть на внутреннюю мишень прибора.
Задачей изобретения является разработка нового способа изучения содружественной аккомодации.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность объективного одновременного исследования прямой и содружественной аккомодации для дальнейшей диагностики ее расстройств и прогнозирования течения прогрессирующей близорукости, диагностики и лечения аккомодационного косоглазия.
Технический результат достигается за счет регистрации динамической рефракции обоих глаз, соответствующей величине прямой аккомодации на фиксирующем глазу и содружественной - на парном в условиях эмметропизации приставлением стекол в пробной оправе и разделения полей зрения предъявленного каждому глазу поочередно объекта для фиксации в зоне ближайшего видения.
Все исследования проводятся при помощи автоматического бинокулярного реф-кератометра «открытого поля», например Grand Seiko WR-5100K. Обычные рефрактометры используют специальную систему для предотвращения аккомодации у пациента, но несмотря на это при проведении измерения у пациента возникают ошибки, связанные с приборной аккомодацией или так называемой инструментальной миопией. Эти ошибки вызваны тем, что пациенту необходимо смотреть на внутреннюю мишень прибора. Автоматический реф-кератометр Grand Seiko WR-5100K исключает возможность таких ошибок, так как использует прозрачное окно вместо мишени. Измерения можно проводить как без коррекции (у эмметропов), так и с оптической коррекцией (у пациентов с аметропиями) в условиях одновременного предъявления объекта фиксации в открытом поле на расстоянии от 5 м до 20 см.
Способ осуществляется следующим образом. Сначала пациенту определяют рефракцию при взгляде вдаль (фиксационная мишень расположена на расстоянии 5 м). При нарушении рефракции на основании полученных данных в пробную оправу помещают сферические и цилиндрические стекла, полностью корригирующие выявленную аномалию рефракции. Затем в условиях эмметропии производят разделение полей зрения двух глаз таким образом, чтобы предъявленный в зоне ближайшего видения объект был виден только одному глазу, соответственно справа или слева от перегородки. При этом взгляд парного глаза установлен в открытое пространство. Перед правым глазом помещают объект фиксации в зоне ближайшего видения и измеряют рефракцию сначала на этом глазу, затем на парном, открытом, но не фиксирующем. При этом на фиксирующем глазу регистрируют прямую аккомодацию, на парном - содружественную. Затем меняют положение объекта фиксации и регистрируют прямую аккомодацию и содружественную. Поскольку, как уже было сказано, измерения проводят в условиях полной коррекции аметропии (т.е. в условиях эмметропизации), полученное значение динамической рефракции соответствовует амплитуде аккомодации (или аккомодационному ответу) на 33 см.
Пример 1
Пациент А., 10 лет. Диагноз: ОИ - эмметропия. Сначала пациенту определили рефракцию на автоматическом реф-кератометре Grand Seiko WR-5100К при взгляде вдаль (фиксационная мишень расположена на расстоянии 5 м). Рефракция OD=+0,23 дптр, OS=+0,63 дптр. Рефракция обоих глаз приближается к эмметропической, поэтому дальнейшие исследования проводили без коррекции. После разделения полей зрения производили исследования прямой и содружественной аккомодации. Прямая аккомодация правого глаза=-2,37 дптр, соответствующая ей содружественная аккомодация левого глаза=-2,0. Прямая аккомодация левого глаза=-2,0 дптр, соответствующая ей содружественная аккомодация правого глаза=-1,62 дптр. Прямая аккомодация на обоих глазах незначительно, на 0,37 и 0,38 дптр, превышает содружественную, что говорит о согласованной работе прямой и содружественной аккомодации парных глаз. Для сравнения приводятся данные, полученные при исследовании по ближайшему аналогу, т.е. при помощи ручного авторефрактометра Retinomax K-plus2. Сначала регистрировали рефракцию глаза (фиксационная мишень расположена внутри прибора). Рефракция OD=-0,75 дптр, OS=-0,12 дптр, т.е. отмечается сдвиг рефракции в миопическую строну, что связано с приборной аккомодацией. Прямую аккомодацию принимали за должное значение, т.е. равное приставленному стеклу -3,0 дптр, а значение содружественной аккомодации оказалось очень сниженным и равно -0,25 дптр. Последнее связано с условиями измерения. Парный глаз с приставленным стеклом (-3,0 дптр) не имеет объекта для фиксации, поскольку перед ним на очень близком расстоянии (около 5 см) расположена панель прибора. А при измерении содружественной аккомодации не исключено, что пациент фиксировал парным глазом на внутреннюю мишень прибора. Таким образом, ввиду отсутствия аккомодационного стимула, очевидно, снижена прямая аккомодация этого глаза (которую мы не имеем возможности измерить) и соответственно ей содружественная парного. Помимо этого, недостатком способа является невозможность контроля фиксации пациента объекта как парным глазом, так и фиксирующим.
Пример 2
Пациент П., 11 лет. Диагноз: ОИ - миопия высокой степени. Сначала пациенту определили рефракцию на автоматическом реф-кератометре Grand Seiko WR-5100K при взгляде вдаль (фиксационная мишень расположена на расстоянии 5 м). Рефракция OD=-7,0 дптр, OS=-7,5 дптр. В пробную оправу поместили сферические линзы, полностью корригирующие аномалию рефракции. Затем произвели разделение полей зрения и измерили прямую и содружественную аккомодацию. Прямая аккомодация правого глаза=-0,55 дптр, соответствующая ей содружественная аккомодация левого глаза=-1,66. Прямая аккомодация левого глаза=-1,1 дптр, соответствующая ей содружественная аккомодация правого глаза=-0,8 дптр. Прямая аккомодация правого глаза существенно меньше, чем соответствующая ему содружественная левого, что является новым диагностическим критерием расстройства аккомодационной способности при высокой миопии. Прямая аккомодация на левом глазу больше, чем соответствующая ей содружественная на правом. Это говорит о несогласованности прямой и содружественной аккомодации парных глаз при высокой миопии. Для сравнения приводятся данные, полученные при исследовании по ближайшему аналогу, т.е. при помощи ручного авторефрактометра Retinomax K-plus2. Сначала регистрировали рефракцию глаза (фиксационная мишень расположена внутри прибора). Рефракция OD=-7,75 дптр, OS=-8,5 дптр, т.е. отмечается усиление рефракции, что связано с приборной аккомодацией. Прямую аккомодацию принимали за должное значение, т.е. равное приставленному стеклу -3,0 дптр (что не соответствует действительности), а значение содружественной аккомодации оказалось очень сниженным и равно -0,25 дптр. То есть ситуация как и в примере №1.
Таким образом, методика определения содружественной аккомодации с помощью ручного авторефрактометра Retinomax K-plus2 является неинформативной. Предложенный способ исследования обеспечивает получение объективных данных при исследовании прямой и содружественной аккомодации парных глаз.
Полученные с помощью предложенного способа данные позволяют диагностировать расстройства аккомодации и будут служить новым диагностическим и прогностическим критерием возникновения и прогрессирования близорукости.