Способ настройки параметров кохлеарного импланта у пациентов с отосклерозом
METHOD OF ADJUSTING COCHLEAR IMPLANT PARAMETERS IN PATIENTS WITH OTOSCLEROSIS

Область техники
Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии и аудиологии и может найти применение для определения параметров настройки речевого процессора у имплантированных пациентов с отосклерозом с тяжелой степенью тугоухости и глухотой при первом подключении.
Уровень техники
Отосклероз - процесс первичного метаболического поражения костной капсулы ушного лабиринта и слуховых косточек, выражающийся особой формой остеодистрофии с преимущественно двусторонним очаговым поражением энхондрального слоя капсулы, результатом которого является прогрессирующее снижение слуха вплоть до глухоты.
Данное заболевание ведет к постепенному нарастанию кондуктивной, смешанной или сенсоневральной тугоухости вследствие фиксации стремени, подножной пластины стремени и диффузии протеолитических энзимов, вызывающих повреждение волосковых клеток, от отосклеротического очага во внутреннее ухо [1, 2].
Если рассмотреть смешанную и кохлеарную формы отосклероза (по классификации Н.А. Преображенского (1962 г.)), патологическому диффузному остеодистрофическому процессу подвержены все отделы костной капсулы лабиринта, в том числе и ниша окна преддверия (анкилоз стремени), поэтому у таких пациентов нарушено не только внутритимпанальное звукопроведение за счет неподвижности стремени, но, в некоторых случаях, и внутрилабиринтное - за счет изменений гидродинамики лабиринта, а также - звуковосприятие (за счет нарушений электролитного состава жидкостей внутреннего уха, возможного «токсического» влияния метаболитов жизнедеятельности отосклеротических очагов на сенсорный эпителий лабиринта, который меняет свое функциональное состояние до парабиоза, а в некоторых случаях, возможно, и морфологическое - вплоть до его гибели) [3].
Для подтверждения диагноза «отосклероз» важную роль играют данные тонально-пороговой аудиометрии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии височных костей. Отсутствие акустического рефлекса стременной мышцы иногда является самым ранним признаком отосклероза. При отосклерозе с фиксацией стремени исчезает как ипси-, так и контралатеральный акустический рефлекс стременной мышцы, что также позволяет заподозрить наличие у пациента смешанной или кохлеарной формы отосклероза - нормальные или несколько пониженные (от 4 до 10 дБ у молодых пациентов, до 15 дБ - у лиц старшей возрастной группы) значения порогов слуховой чувствительности к ультразвуку (УЗВ), определяемые по методике Б.М. Сагаловича (1963).
Для пациентов с отосклерозом с глубокой степенью тугоухости и глухотой восстановление или коррекция слуха с помощью консервативного лечения, стапедопластики или слухопротезирования не приносит результатов. В настоящее время наиболее эффективным способом реабилитации слуха при отосклерозе с глубокой двусторонней тугоухостью и глухотой является кохлеарная имплантация (КИ) [Королева И.В., 2001, 2002; Ланцов А.А., 2001; Альтман Я.А., 2003; Таварткиладзе Г.А., 2013; Peixoto М.С., 2013], благодаря которой улучшается качество жизни таких пациентов в различных аспектах, таких как социализация и т.д. [4, 5, 6, 7].
КИ зарекомендовала себя как «хороший» вариант восстановления слуха у пациентов с кохлеарной формой отосклероза [8, 9, 10]. При этом некоторые авторы сообщают о том, что не во всех случаях достигаются удовлетворительные результаты реабилитации пациентов с отосклерозом при тяжелой тугоухости и глухоте после КИ [11, 12] из-за недостаточно проработанных вопросов, связанные с хирургической тактикой при данной патологии и с особенностями реабилитации слуха (А. Н. Marshall, 2005).
При подключении процессора через 4-6 недель после КИ у части пациентов возникает патологическая стимуляция лицевого нерва [14, 15] и ухудшение результатов реабилитации, связанное с шумом и повышенным дискомфортом.
Оптимальная настройка речевого процессора является залогом успешного звуковосприятия для пользователя кохлеарного импланта.
Одним из основных параметров настройки является максимальный комфортный уровень стимуляции, который определяется в каждом канале (на каждом электроде).
Как правило, первую регистрацию пороговых уровней стапедиального рефлекса проводят во время операции кохлеарной имплантации, и полученные пороговые значения величин импульсов используют при первом подключении.
Для первичной настройки речевого процессора у имплантированных пациентов обычно используют результаты импедансометрического метода регистрации акустического мышечного (стапедиального) рефлекса. При этом исследовании в ответ на электрическую стимуляцию слухового нерва происходит сокращение стапедиальной мышцы, которое визуально не фиксируется под микроскопом из-за того, что она располагается внутри пирамидального выступа, а визуализируется движение сухожилия. Зарегистрированные по каналам уровни порога рефлекса используют для настройки речевого процессора. Пороговые уровни стапедиального рефлекса не являются максимально комфортными уровнями в программе процессора, однако их величины по каждому каналу можно взять в качестве опорных точек для последующей настройки.
Также из уровня техники известен способ регистрации стапедиального рефлекса с помощью электромиографии (Almqvist В, Harris S, Shallop JK. Objective intraoperative method to record averaged electromyographic stapedius muscle reflexes in cochlear implant patients. Department of Otorhinolaryngology, University Hospital, Lund, Sweden. Audiology, 2000, May-Jun, 39(3), p. 146-52). При использовании данного способа крючок-вилку с двумя микроиглами на конце подводят к стремечковой мышце так, чтобы микроиглы охватывали ее с двух сторон. Затем крючок-вилку фиксируют вручную на протяжении всего измерения. Для соблюдения стерильности такое устройство является одноразовым. Результаты измерения регистрируют прибором для электромиографии (применяют Dantec Counterpoint Mk II и используются при настройке речевого процессора).
Недостатком данного способа является высокая себестоимость одноразового инструментария, трудность фиксации инструмента в неподвижном положении вручную, что создает вероятность появления помех. При этом регистрацию миограммы производят на стороне оперативного вмешательства, однократно, только во время операции, то есть невозможно провести измерения стапедиального рефлекса после операции.
Известен также способ электрофизиологической телеметрии нервного ответа (Dillier N, Lai W.K. et al. Measurement of the electrically evoked compound action potential via a neural response telemetry system // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol, 2002, Vol. 111, N 5, p. 407-414). При использовании данного способа проводят регистрацию составного потенциала действия после введения цепочки электродов в улитку. Для этого при подаче стимула на один электрод регистрируют вызванный потенциал с соседнего электрода. Результаты такого обследования используют для определения карты настройки речевого процессора, то есть конфигурации максимально комфортных уровней в данной программе процессора.
Недостатками данного способа являются: во-первых, вызванные потенциалы регистрируются лишь у 80% пациентов, во-вторых, этот способ дает возможность только ориентировочно устанавливать необходимые уровни электрических стимулов по отдельным каналам, то есть конфигурация карты стимуляции получается приблизительной.
Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ настройки параметров кохлеарного импланта, описанный в патенте RU №2469690, при котором во время операции кохлеарной имплантации, включающем подачу стимулов на электроды кохлеарного имплантата и регистрацию ответной реакции в виде сокращения сухожилия стременной мышцы, согласно предложению регистрацию осуществляют контралатерально, выравнивая давление в наружном слуховом проходе и среднем ухе. Также согласно данному предложению регистрацию осуществляют в диапазоне от - 100 до +100 мм водного столба. Предварительно определяют давление в среднем ухе после наркоза, вызванное диффузией закиси азота, которое достигает 400-450 мм водного столба, что исключает возможность непосредственной регистрации стапедиального рефлекса с помощью импедансметра.
Для регистрации стапедиального рефлекса с помощью импедансметра в пневматическую цепь импедансметра АА220 вводят дополнительный объем газов в один литр и шприц. Дополнительный объем включает герметичную банку с тремя штуцерами, при этом два штуцера подсоединяют в разрыв трубочки, ведущей к пробнику импедансметра, а к третьему штуцеру подсоединяют шприц. Изменение давления в пневматической цепи осуществляют с помощью шприца. Поскольку в течение операции давление газов в среднем ухе изменяется достаточно быстро, необходимо как можно более сократить время обследования.
С этой целью регистрацию тимпанограммы осуществляют в диапазоне от - 100 мм до +100 мм водного столба, выводя пик тимпанограммы в эти пределы. Это достигают изменением давления в наружном слуховом проходе с помощью шприца. При этом в наружный слуховой проход не оперируемого уха вводят обтуратор и проводят тимпанометрию для определения величины давления газов в среднем ухе. Если пик тимпанограммы не наблюдают, то с помощью шприца увеличивают давление на 200 мм водного столба и повторяют тимпанометрию. Если пик опять не наблюдают, то давление увеличивают еще на 100 мм водного столба. Если пик тимпанограммы наблюдают в пределах экрана тимпанометра, то проводится регистрация рефлекса. Для регистрации стапедиального рефлекса был использован разработанный автором - SWEEP - режим регистрации порогов рефлекса. Регистрацию стапедиального рефлекса производят при последовательной стимуляции шести электродов имплантата - 1, 4, 7, 9, 11 и 12 и на экране импедансометра определяют наличие или отсутствие стапедиального рефлекса в каждом из каналов. При обнаружении в каком-либо канале порогового рефлекса изменение уровня стимулов в данном канале не проводят. Там, где был обнаружен явный рефлекс, уровни стимуляции уменьшают, а там, где рефлекс отсутствует, уровни увеличивают. Так продолжают до тех пор, пока во всех каналах не будут зарегистрированы пороговые уровни рефлекса.
Недостатками данного способа является: невозможность использования при фиксации стремени (анкилоз), т.е. при отосклерозе с тяжелой степенью тугоухости и глухоте отсутствуют рефлексы, подвижность стремени.
Задачей настоящего изобретения является разработка такого способа настройки параметров кохлеарного импланта, который был бы эффективен у пациентов с отосклерозом, был бы максимально щадящим и в то же время наглядным.
Для решения данной задачи нами предложен способ настройки параметров кохлеарного импланта у пациентов с отосклерозом, заключающийся в том, что под местной или общей анестезией проводят заушный разрез, обнажают площадку сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо, надкостницу с мягкими тканями отсепаровывают от костей черепа в заушной области с формированием ложа для имплантата, проводят антромастоидотомию, заднюю тимпанотомию, ревизию барабанной полости с удалением патологической ткани в области подножной пластины, далее алмазным бором производят сглаживание пирамидального отростка от верхушки до основания до обнажения участка стременной мышцы длиной до 8 мм, далее формируют кохлеостому, через которую в барабанную лестницу вводят электродную решетку кохлеарного импланта, затем осуществляют стимуляцию на электродах кохлеарного импланта и осуществляют визуальную регистрацию стапедиального рефлекса по сокращению стапедиальной мышцы, появление сокращения свидетельствует о достижении пороговой величины подаваемого на электроды стимула, кохлеарный имплант фиксируют, рану послойно ушивают.
Техническими результатами способа являются:
- исключение влияние факторов, негативно влияющих на визуальную регистрацию рефлекса, особенно в случаях, когда интраоперационно рефлекс невозможно определить по движению сухожилия стременной мышцы при отосклерозе из-за фиксации стременной косточки.
- обеспечение регистрации стапедиального рефлекса за счет непосредственной визуализации сокращения стременной мышцы, которая максимально щадящим способом обнажается при осуществлении способа. Улучшение визуализации стременной мышцы и ее сокращений способствует минимизации ошибок хирурга при интраоперационной настройке речевого процессора кохлеарного импланта при первом подключении, и, следовательно, достижению максимально комфортных уровней такой настройки. Способ очень прост и быстро выполняем без травматизации структур среднего и внутреннего уха.
Сущность изобретения
Способ заключается в следующем: под местной анестезией или общей анестезией делается заушный разрез, обнажается площадка сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо, надкостница с мягкими тканями отсепаровывается от костей черепа в заушной области с формированием ложа для имплантата, проводится антромастоидотомия, задняя тимпанотомия (расширенная), ревизия барабанной полости (состояние косточек, их подвижность, наличие патологической ткани в том числе и отосклеротические очаги в области подножной пластины, есть или нет передача на окно улитки, также определяется состояние сухожилия стременной мышцы, выраженность пирамидального отростка). Далее алмазным бором производится сглаживание пирамидального отростка (от верхушки до основания) до обнажения стременной мышцы (до 8 мм). Далее при выраженной оссификации окна улитки создают кохлеостому, и либо через окно улитки либо через сформированную кохлеостому вводится в барабанную лестницу электродная решетка кохлеарного импланта.
Затем осуществляют визуальную регистрацию стапедиального рефлекса (выборочно проверяем 2 электрода базального завитка, 2 электрода среднего завитка и 2 апикального завитка) на 1, 4, 7, 9, 11 и 12 электродах. При подаче стимула на один из цепочки электродов хирург наблюдает через микроскоп и сообщает, видит он или нет сокращение стапедиальной мышцы. Появление сокращения стапедиальной мышцы свидетельствует о достижении пороговой величины подаваемого на электроды стимула. При необходимости фиксировать электрод фрагментом фасции или мышцы. Далее производится послойное ушивание послеоперационной раны. Наложены внутрикожные швы (Викрил 3-0).
Изобретение поясняется следующими фигурами.
Фиг 1. Этапы выполнения приема обнажения стременной мышцы
A) Расположение пирамидального отростка к остальным анатомическим структурам среднего уха;
Б) Снятие костной части пирамидального отростка приблизительно ~до 8 мм.
B) Указано направление движения бора от верхушки пирамиды до основания пирамидального отростка;
Г) Обнаженная стременная мышца.
ССМ - сухожилие стременной мышцы
ПО - пирамидальный отросток
СМ - стременная мышца
БС - барабанная струна
ЛН - лицевой нерв
Н - наковальня
С - стремя
Осуществление изобретения
Способ поясняется следующими примерами.
Пример. Пациентка Д., 1965 г. р. поступила в ФГБУ НКЦО ФМБА России в отделении «заболеваний уха» с диагнозом: Отосклероз, смешанная форма с IV степенью тугоухости и глухотой. Состояние пациентки до операции удовлетворительное. Жалобы на отсутствие слуха на оба уха, шум в ушах. Пациентке проводили операцию кохлеарной имплантации под общим наркозом. После обработки операционного поля спиртовым кожным антисептиком под ЭТН за левым ухом, отступя от заушной складки на 1 см, скальпелем произведен S-образный разрез кожи и подкожной клетчатки. Параллельно первому разрезу выполнен разрез мягких тканей и надкостницы. Обнажена площадка сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо. Надкостница с мягкими тканями отсепарована от костей черепа заушной области с формированием ложе для имплантата. Под контролем операционного микроскопа с оптикой CarlZeiss крупным режущим бором произведена мастоидэктомия в пределах передней границы сигмовидного синуса и сино-дурального угла, в пределах lineatemporalis визуализированы tegmenmastoidei, tegmenantri, алмазным бором сглажены; визуализирован горизонтальный полукружный канал; визуализирован короткий отросток наковальни. Алмазным бором в проекции лицевого кармана, выполнена задняя тимпаностомия (тимпанотомия). Визуализирована ниша окна улитки, наковально-стременное сочленение, пирамидальный отросток с сухожилием стременной мышцы, промонториум.
Находки: Слизистая оболочка барабанной полости без воспалительных явлений. Стремя неподвижно, подножная пластинка утолщена. Движение между окнами отсутствует.
Далее алмазным бором в кортикальном слое сосцевидного отростка сделан туннель для электродной решетки с последующим высверливанием транскортикального канала в мастоидальную полость.
Алмазным бором 1.0 и 1.4 снят навес над окном улитки, мембрана окна улитки оссифицирована. Произведен вертикальный и затем горизонтальный разрез вторичной мембраны круглого окна серповидным ножом, далее расширено окно улитки бором 1.0 (мембрана уплотнена, капсула улитки молочного цвета, по оси окна улитки имеется отосклеротические очаги белого цвета, плотные - удалены). Алмазным бором и крючком удалены оссифицированные участки в начальных отделах базального завитка улитки, визуализирован просвет тимпанальной лестницы. Имплантат уложен поднадкостнично в ложе. Решетка (прямая) Neurelec SAS (N3929) активного электрода введена через транскортикальный канал и заднюю тимпаностому в тимпанальную лестницу до уровня ограничительного кольца. Визуальная регистрация стапедиального рефлекса по сокращению сухожилия стапедиальной мышцы не представлялась возможной вследствие отосклероза. По этой причине производили алмазным бором сглаживание пирамидального отростка до обнажения участка стременной мышцы размером 8 мм, затем подавали стимулы (выборочно проверяли 2 электрода базального завитка, 2 электрода среднего завитка и 2 апикального завитка) на 1, 4, 7, 9, 11 и 12 электроды с визуальной регистрацией стапедиального рефлекса под контролем микроскопа. При подаче стимула на один из цепочки электродов хирург наблюдал через микроскоп и сообщал, видит он или нет сокращение стапедиальной мышцы. При достижении пороговых значений стимулов наблюдалось хорошо выраженное сокращение стременной мышцы.
Далее производили послойное ушивание послеоперационной раны. Наложены внутрикожные швы (Викрил 3-0). Состояние после операции удовлетворительное, жалоб не отмечалось.
Заявленный способ использовался при настройке кохлеарного импланта у 9 пациентов. Благодаря хорошей визуализации сокращений стременной мышцы, удалось произвести более точную настройку процессора у имплантированных пациентов при отосклерозе. В целом заявляемый способ позволяет улучшить результаты слухоречевой реабилитации у пациентов после кохлеарной имплантации.
Список литературы
1. Галочкин В.И. Экспериментальное обоснование консервативной терапии отосклероза. // Актуальные вопросы оториноларингологии: / Сб. Материалов конфереции, посвящ. 75 - летию кафедры оторинолар. Казанск. гос. мед. ун-та. - Казань: Медицина, 2000. - с. 126 - 129.
2. Pediatric cholesteatoma: an individualized, single-stage approach / S.C. Parisier, M.B. Hanson, J.C. Han et al. // Otolaryngol Head Neck Surg. - 1996. - Vol. 115, №2. - P. 107 - 114.
3. Корвяков B.C., Диаб X.M., Пащинина O.A, Ахмедов Ш.М. Хирургическое лечение больных кохлеарной формой отосклероза. // Рос оторинол. 2017. №5 (90). С. 35-43.
4. Bond М, Mealing S, Anderson R, et al. The effectiveness and costeffectiveness of cochlear implants for severe to prfound deafness in children and adults: a systematic review and economic model. // Health Technol Assess 2009. P. 13.
5. Damen G, Beynon AJ, Krabbe PFM, Mulder S, Mylanus MI. Cochlear implantation and quality of life in postlingually deaf adults: long-term follow-up.// Otolaryngol Head Neck Surg 2007. Vol. 136. P. 597-604.
6. Krabbe PFM, Hinderink JB, Broek P. The effect of cochlear implant use in deaf postlingually adults. // Int J Technol Assess Health Care. 2000. Vol. 16. P. 864-873.
7. Cohen SM, Labadie RF, Dietrich MS, Haynes DS. Quality of life in hearing-impaired adults: the role of cochlear implants and hearing aids. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2004. Vol. 131. P. 413-22.
8. Marshall A.H., Fanning N., Symons S., Shipp D., Chen J.M., Nedzelski J.M. Cochlear implantation in cochlear otosclerosis. // Laryngoscope. 2005. Vol. 115. P. 1728-1733. DOI: 10.1097/01.mlg.0000171052.34196.ef.
9. Psillas G., Kyriafinis G., Constantinidis J., Vital V. Far-advanced otosclerosis and cochlear implantation. // B-ENT. 2007. Vol. 3 (2). P. 67-71.
10. Semaan M.T., Gehani N.C., Tummala N. Cochlear implant outcomes in patients with far advanced otosclerosis. // Am J Otolaryngol. 2012. Vol. 33. P. 608-14. doi: 10.1016/j.amjoto.2012.05.001
11. Rotteveel L.J., Proops D.W., Ramsden R.T. Cochlear implantation in 53 patients with otosclerosis: demographics, computed tomographic scanning, surgery, and complication. // Otol Neurotol. 2004. Vol. 25 (6). P. 943-952
12. Redfors Y.D., Moller C. Otosclerosis: thirty-year follow-up after surgery. // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2011. Vol. 120. P. 608-614. DOI: 10.1177/000348941112000909
13. Smullen J.L., Polak M., Hodges A.V. Facial nerve stimulation after cochlear implantation. // Laryngoscope. 2005. Vol. 115. P. 977-982. DOI: 10.1097/01. MLG. 0000163100.37713. C6
14. Aschendorff A., Jaekel K., Klenzner Т., Laszig R. Impact of electrode design on facial nerve stimulation in otosclerosis. // Cochlear Implants Int. 2004. Vol.5. P. 63-65. DOI: 10.1002/cii. 170.