СПОСОБ ИНТЕРПОЗИЦИИ СЕГМЕНТА ТОЩЕЙ КИШКИ ПОСЛЕ СУБТОТАЛЬНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
METHOD FOR INTERPOSITION OF THE JEJUNUM SEGMENT AFTER SUBTOTAL PROXIMAL RESECTION OF THE STOMACH

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано в лечении рака желудка проксимальной локализации.
Уровень техники
Проксимальная резекция желудка широко применяется в лечении экзофитных форм рака верхней трети желудка. Неоспоримым аргументом в пользу ее выполнения является сохранение дуоденального пассажа пищи, как известно, влияющего на деятельность всей пищеварительной системы. Высокие цифры несостоятельности швов пищеводно-желудочных анастомозов (33,4%), тяжелый рефлюкс-эзофагит (73%) и рубцовые стенозы соустья (25,8%), возникающие после проксимальной резекции желудка, не позволяют признать функциональные результаты в стандартном ее исполнении удовлетворительными. Справедливо считается, что удаление запирательной функции кардии приводит к тяжелым нарушениям пищеварения в отдаленном периоде, а их профилактика во много определяется методикой пищеводно-желудочного соустья. Однако существующие варианты инвагинационных (клапанных) анастомозов лишь уменьшают процент несостоятельности в раннем периоде, не решая проблему послеоперационного рефлюкса. Этот факт определяет актуальность поиска новых вариантов реконструкции пищеварительного тракта, направленных на улучшение ближайших и отдаленных функциональных результатов проксимальной резекции желудка.
Аналогом предлагаемого способа проксимальной субтотальной резекции желудка является методика Б.Е. Петерсона (Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса. - М.: Медицина, 1987. - с.340-348). Операцию выполняют из абдоминального или комбинированного доступа. В ходе операции удаляют малую кривизну желудка, малый сальник, желудочно-поджелудочную связку вместе с регионарными лимфоузлами. Большой сальник пересекают и удаляют на зажимах вдоль правой желудочно-сальниковой артерии, которую пересекают на уровне намеченной резекции желудка, согласно общепринятым онкологическим принципам. Из большой кривизны дистальной части желудка с помощью сшивающих аппаратов УКЛ формируют трубку шириной 4 см, длиной 8-10 см. На Г-образном зажиме пересекают пищевод и удаляют пораженную часть желудка. Погружают продольную линию механического шва на желудочной трубке рядом серозно-мышечных швов и формируют  пищеводно-желудочный анастомоз по типу конец пищевода в бок культи желудка.
Недостатком вышеуказанного способа являются:
1. Высокие цифры несостоятельности желудочно-пищеводного соустья, развивающиеся при описанной методике в 5,9 - 15,3% случаев.
2. Риск натяжения анастомозируемых органов (пищевода и культи желудка) нередко возникающий при распространенном раке желудка после его обширной резекции и высокой резекции пищевода. Данное обстоятельство нередко вынуждает выполнить гастрэктомию, что в функциональном плане менее предпочтительно.
3. Функция пищеводно-желудочного анастомоза на стыке двух функционально разных органов не полноценна, за счет спастического сокращения культи желудка вследствие антиперистальтики, неизбежно, происходит регургитация желудочного и дуоденального содержимого в пищевод. Тем самым образуется фиброзное кольцо в области пищеводного соустья, свободно пропускающее пищу в обоих направлениях, и приводит к развитию тяжелого рефлюкс-эзофагита в 36,3-92% наблюдений [Способ хирургического лечения рака проксимального отдела желудка: пат. 2175854 РФ. МПК А61В17/00 17/11 / А.В. Виниченко, И.Б. Уваров, О.И. Рожнов. № 2000100126/14; заявл. 05.01.2000; опубл. 20.11.2001].
Наиболее близким к заявленному решению является способ, предложенный в 1955 году A. Меrendino и D. Dillard [K. Merendino K.A., Dillard D.H.,  The concept of sphincter substitution by an interposed jejunal segment for anatomic and physiologic abnormalities at the esophagogastric junction'/ Analls of Surgery, September, 1955, Volume 142, Number 3, P. 486-506]. Авторы выполняли резекцию кардии по поводу доброкачественных заболеваний (кардиоспазм, стриктуры нижней трети пищевода) из торакоабдоминального доступа, а удаленный нижний сфинктер пищевода (кардию) замещали сегментом тощей кишки длиной 20 см, в изоперистальтическом положении. Операцию дополняли пилоропластикой по Финнею.
Однако известный способ обладает следующими недостатками:
- резекция кардии при кардиоэзофагиальном раке недопустима, онкологическая радикальность достигается лишь выполнением субтотальной проксимальной резекции желудка;
- длинный 20 см тощекишечный сегмент после его интерпозиции в верхний этаж брюшной полости может явиться причиной нарушения пассажа пищи вследствие его перегиба в ближайшем и отдаленном периоде;
- торакоабдоминальный доступ более травматичный и трудоемкий, протекает в послеоперационном периоде с выраженным болевым синдромом, а в отдаленные сроки проявляется межреберной невралгией;
- выполнение пилоропластики ведет к разрушению природного пилорического жома, что в послеоперационном периоде может явиться причиной демпинг-синдрома и неблагоприятно сказаться на функции пищеварения.
Технической проблемой является создание способа еюногастропластики после субтотальной проксимальной резекции желудка, лишенного перечисленных выше недостатков.
Раскрытие сущности изобретения
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является профилактика рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде за счет интерпозиции тощекишечного сегмента на сосудистой ножке между пищеводом и культей желудка в изоперистальтическом положении. Предложенный способ позволяет обеспечить беспрепятственное поступление пищи в нижележащие отделы ЖКТ и надежно предотвратить заброс желудочного и кишечного содержимого в пищевод. За счет перистальтического активного сегмента пища перемещается в каудальном направлении, а длина самого трансплантата служит неким барьером между слизистой культи желудка и пищеводом, образуя тем самым искусственный клапан. Сам же сегмент позволяет избежать натяжения анастомозированых органов при малых размерах культи желудка или после высокой резекции пищевода.
Технический результат достигается за счет использования способа еюногастропластики, включающего замещение удаленной (проксимальной) части желудка сегментом тощей кишки 12-15 см. После формирования желудочной трубки длинной 10-12 см, кишечный трансплантат на сосудистой ножке перемещают в верхний этаж брюшной полости через предварительно сформированное окно в мезаколон, затем восстанавливают целостность тощей кишки однорядным анастомозом «конец в конец». После чего формируют однорядный еюногастроанастомоз и однорядный эзофагоеюноанастомоз.
Использование заявляемого способа позволяет:
- снизить риск развития рефлюкс-эзофагита после проксимальной субтотальной резекции желудка;
- избежать натяжения анастомозированных органов;
- снизить риск развития в послеоперационном периоде перегиба кишечного сегмента, вызвающего непроходимость пищи (в отличие от способа – прототипа, в котором сегмент для реконструкции используют длиной 20 см).
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется интраоперационными фото, где представлены: на фиг. 1 - сформированная желудочная трубка; на фиг. 2 - выбор сегмента для реконструкции; на фиг. 3 - схематично объем операции и окончательный вариант реконструкции;   на фиг. 4 - интраоперационная фотография окончательного варианта операции; на фиг. 5 - результаты контрольного рентгенологического исследования пациента (пример 1) через 1 год после операции; на фиг. 6 - результаты рентгенологического исследования и наличие газового пузыря в кишечном сегменте (показан стрелкой); на фиг. 7 - результаты рентгенологического исследования пациента (пример 2) через 4 года после проведенной операции: стрелкой показан сегмент кишки.
Осуществление изобретения
Способ осуществляют следующим образом.
При  выполнении интерпозиции тощей кишки на сосудистой ножке после субтотальной проксимальной резекции желудка используют следующую последовательность хирургических этапов.
Операция всегда выполнялась лапаротомным доступом. В ходе резекционного этапа и для удобства реконструктивного этапа, дополняли предварительной диафрагмотомией по Савиных, оставляя культю пищевода на Г-образном зажиме. Культю желудка  формируют в виде трубки под прямым углом со стороны малой кривизны, для избегания слепых карманов. Механический шов укрывают непрерывным серо-серозным швом, оставляя на дистальной части зажим Кохера. Ключевым этапом считают выбор сегмента тощей кишки и перевод его в верхний этаж брюшной полости. При этом важна верная оценка архитектоники сосудов тощей кишки и выбор магистрального сосуда для питания будущего трансплантата, которую проводят в проходящем свете операционной лампы, используя так называемую трансиллюминацию. Для создания кишечного трансплантата используют начальную часть тощей кишки, примерно в 30 см от связи Трейтца. Обычно это сегмент кишки, питающийся от третьей пары кишечных артерий. Брыжейка этого участка кишки находится в средней части брюшной полости, подвижна и имеет достаточную длину для того, чтобы проксимальный конец мобилизованного сегмента можно было без натяжения анастомозировать с культей пищевода даже при высокой его резекции. Важным тактическим моментом является длина используемого сегмента, рекомендуемая 12 - 15 см, именно такой сегмент достаточен для выполнения антирефлюксной функции и формирования анастомоза с культей желудка и пищеводом без натяжения. Более длинный сегмент может стать причиной непроходимости пищи вследствие его перегиба в отдаленном периоде. Пригодный для пластики сегмент тощей кишки перемещают в верхний отдел брюшной полости через окно в мезоколон, не допуская перекрута сосудистой ножки по оси. Целостность тонкого кишечника восстанавливают однорядным швом конец в конец.
Существенным при выполнении заявляемого способа является поочередная последовательность наложения дигестивных соустий: однорядного еюногастро- и эзофагоеюноанастомоза. Такая последовательность позволяет получить дополнительное время для оценки жизнеспособности уже перемещенного трансплантата, заметить концевой некроз или гематому. В ходе этого этапа проводят окончательную оценку жизнеспособности интерпонируемого сегмента.
По заявляемому способу оперировано 56 пациентов. Средний возраст составил 61 год, мужчин было 44 (78,6%), женщин 12 (21,4%). Все пациенты в раннем послеоперационном периоде проходили комплекс обследования, под наблюдением в отдаленном периоде осталось 32 (57,1%) больных.
Пример №1.
Больная М. 76 лет, поступила в НМИЦ с жалобами на возникающую рвоту после приема пищи, слабость, похудение на 10 кг в течение полугода. Обратилась в поликлинику по месту жительства, при обследовании: ЭГДС: кардиальный отдел желудка в области пищеводно-желудочного перехода деформирован за счет инфильтративной опухоли, с распространением на верхнюю треть желудка по малой кривизне, а также на абдоминальный отдел пищевода. МСКТ брюшной полости: признаков генерализации онкологического процесса не выявлено. Гистологическое заключение: комплексы аденокарциномы с участками недифференцированного рака с перстневидными клетками. Выставлен диагноз: кардиоэзофагеальный рак II T3NxMx.
10.01.2012 в НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского выполнена субтотальная проксимальная резекция желудка с еюногастропластикой по вышеописанному способу. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, больная выписана на 9-е сутки после операции. Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома в сочетании с перстневидно-клеточным раком, прорастанием всех слоев стенки желудка pT3N0(0/16)cM0; G-4; V1; Pn1; L1; R0.
При контрольном рентгенологическом исследовании через 5 дней после проведения операции: пищевод проходим, не деформирован. Эзофагоеюноанастомоз проходим, состоятелен. При первом глотке контраст без задержек поступает в тощекишечный сегмент, откуда в культю желудка. Еюногастроанастомоз состоятельный. После непродолжительного времени происходит порционная эвакуация контраста в ДПК.
Через 1,0 год после операции чувствует себя хорошо, диету и режим питания соблюдает. Аппетит хороший, прибавил в весе на 4 кг с момента операции, химиотерапия не проводилась. По данным МСКТ органов брюшной полости данных за рецидив, прогрессирования заболевания нет. При ФГДС анастомозы проходимы, признаков рефлюкс-эзофагита не выявлено. При контрольной рентгеноскопии анастомозы свободно проходимы, первая порция контраста сразу попадает в кишечный сегмент, откуда непрерывно небольшими порциями эвакуируется в культю желудка (фиг. 5). После наполнения культи контраст депонируется в дистальной части кишечной вставки, а сохраненный привратник в дальнейшем обеспечивает порционную эвакуацию сульфата бария из дистальной части желудка в нижележащие отделы тонкой кишки. По мере продвижения контраста из культи желудка в двенадцатиперстную кишку, опорожняется кишечный сегмент. Наличие газового пузыря в дистальном отделе сегмента (фиг. 6) и отсутствие регургитации контрастной взвеси в положении Тренделенбурга, характеризует антирефлюксную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Пример №2.
Больной А. 63 года поступил в НМИЦ с жалобами на слабость, тошноту и дискомфорт в грудной клетке после приема пищи. Из анамнеза указанные жалобы в течение 4-х месяцев, обратился в стационар по месту жительства, где после дообследования выставлен диагноз: Кардиоэзофагеальный рак 3 тип по Siewert II T3NxM0. Дисфагия 1 ст.
По результатам ЭГДС: инфильтративная опухоль кардиального отдела желудка, Гистологическое заключение – умеренно дифференцированная аденокарцинома. Данных о метастазах при МСКТ не выявлено.
Выполнена субтотальная проксимальная резекция желудка с еюногастропластикой по вышеописанному способу. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, больной выписан на 10-е сутки после операции. Согласно гистологическому исследованию операционного материала - умеренно дифференцированная аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода с наличием перстневидных клеток, распространением на малую кривизну желудка, размерами около 3х2,5 см, с прорастанием и инвазией в подслизистый слой стенки желудка, без регионарного метастазирования. рТ1рN0(06) сМ0; М8140; G2; R0; Рn0; L1; V0.
Через 4 года после операции больной жалоб не предъявляет. В весе прибавил на 8 кг, диету не соблюдает, чувствует себя хорошо. На контрольном МСКТ брюшной полости с в/в контрастированием от 01.08.2019 данных о рецидиве онкопроцесса не выявлено. При ЭГДС: Очаговый гастрит, бульбит, без признаков эзофагита. При контрольном рентгенологическом исследовании признаков регургитации контраста в пищевод нет, эвакуация из культи желудка своевременная. Отмечено депонирование бариевой взвеси в дистальной части сегмента и его расширение в отделенном периоде, что может свидетельствовать о резервуарных возможностях перемещенного кишечного трансплантата (фиг. 6).
Таким образом, у всех больных, оставшихся под наблюдением в отдаленном периоде, признаков рефлюкс-эзофагита не выявлено, эвакуация из культи в начальные отделы желудочно-кишечного тракта своевременная. Так же отмечено депонирование контраста в тощекишечном сегменте и расширение его дистальной части, что позволяет судить не только об антирефлюксных, но и резервуарных возможностях интерпонированного кишечного сегмента.