Сравнение интраоперационных данныхультразвуковой флоуметрии левой внутренней грудной артерии, выделенной лоскутом и методом скелетизирования, при операциях реваскуляризации миокарда

II. ДИАГНОСТИКА

СРАВНЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ДАННЫХУЛЬТРАЗВУКОВОЙ ФЛОУМЕТРИИ ЛЕВОЙ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ, ВЫДЕЛЕННОЙ ЛОСКУТОМ И МЕТОДОМ СКЕЛЕТИЗИРОВАНИЯ, ПРИ ОПЕРАЦИЯХ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Базылев В.В., Немченко Е.В., ЛаврешинА.В., Карнахин В.А.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерстваздравоохранения Российской Федерации, г. Пенза, Россия

Аннотация

Цель исследования: провести сравнительную оценку интраоперационных данных флоуметрии левой внутренней грудной артерии (ЛВГА), выделенной лоскутом или методом скелетизирования, и используемой для шунтирования передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) при операциях реваскуляризации миокарда.

Материалы и методы исследования: В исследование вошло 462 пациента, которым с 2011 по 2015 год выполнялось аорто-коронарное шунтирование с использованием ЛВГА. Группу пациентов, которым выполнялось шунтирование с использованием скелетизированной ЛВГА, составили 324 человека, 138 пациентам выполнялось шунтирование ПМЖА с использованием ЛВГА, выделенной лоскутом. Для оценки кровотока всем пациентам выполнялась интраоперационная ультразвуковая флоуметрия в стандартизированных условиях.

Результаты: Клинико-демографических различий в сравниваемых группах не было. Средняя объемная скорость кровотока по ЛВГА, выделенной скелетом, составила 43,8± 14,0 мл/мин, в группе ЛВГА, выделенной лоскутом - 37,3±9,7 мл/мин (р=0,02). Значимых различий в значениях пульсового индекса (PI) обнаружено не было (р=0,26).

Выводы: получены данные, свидетельствующие о достоверно более высокой объемной скорости кровотока по ЛВГА, выделенной методом скелетизирования, и используемой для шунтирования ПМЖА при операциях аор-то-коронарного шунтирования по сравнению с ЛВГА, выдленной лоскутом, что может способствовать улучшению результатов лечения пациентов с ишемической болезнью сердца после операции реваскуляризации миокарда.

Миокард реваскуляризациясыньщ отасы кезшде киындымен жэне кацкалау эдюмен алынган сол жак ¡шм кемрек артериясыньщ ультрадыбысты флоурометриясыньщ интраоперациялык деректерш салыстыру

УДК 617-089.844

ОБ АВТОРАХ

Базылев Владлен Владленович -главный врач ФГБУ«ФЦССХ», врач - сердечно-сосудистый хирург, д.м.н., профессор; Немченко Евгений Владимирович -заведующий кардиохирургическим отделением №1, врач - сердечнососудистый хирург, д.м.н.

Ключевые слова

интраоперационная флоуметрия, аорто-коронарное шунтирование, скелетизирова-ние левой внутренней грудной артерии.

Базылев В.В., Немченко Е.В., ЛаврешинА.В., Карнахин В.А.

ФМК,¥ Ресей ФедерациясыныцДенсаулык, сак,тау министрлИнщ «Журек- к,антамырхирургиясыныцфедералды орталь™». Пенза к,., Ресей

Ацдатпа

Зерттеу мацсаты: крындымен немесе кацкалау эд1амен белмген жэне миокард реваскуляризациясына жасалган ота кезмде алдыцгы аскдзанаралык артерияны шунттауга к,олданылатын сол жак ¡шю кеюрек артериясыньщ (ПМЖА) флоураметриясына бер'шген интраоперациялык, салыстырмалы багалаужурпзу (ПМЖА).

Зерттеудщ материалдары мен эд'1стер'1: зерттеуге 462 наукрс кдтысты, оларга 2011-2015 жылдар аралыгында аорта-коронарлышунттшеу ПМЖА кдтысында колданылды.Кдцкдланган ПМЖА кдтысымен шунгтшеу цолданылган наук/астар тобына 324 адам Kipfii, 138 наукрскр ПМЖА кдтысында киынды белген ПМЖА шунгтшеу! цолданылды. Барльщ наукрстарга кднагымды багалау максатында стандартты жагдайда интраоперациялык, ультрадыбысты флоуметрия журпзлд.

Нэтижелер'/: салыстырылган топтарда клиникалыц-демографиялыцайырмашылыкгар болганжок,. ПМЖА бойынша крнагымныц орташа келемдк жылдамдыгы 43,8± 14,0 мл/мин курады, киындымен белмген ПМЖА тобында жылдамдык, 37,3±9,7 мл/мин (р=0,02) болды. Пульсты индекстщ (PI) мэндерще айтарлыкгай езгешел/ктер байкалганжок (р=0,26).

Цорытындылар: крындымен белмген ПМЖА-га Караганда аорто - коронарлы шунгтшеу оталары кезмде ПМЖА шунттшеуме цолданылатын жэнекдцкдлауэщамен белмген ПМЖА бойынша кднагым жылдамдыгы жогары келемд! бо-латынын айгакгайтын мэл1меттер алынды. Ол миокард ревоскуляризациясына ютелген отадан кейм ж/perí ишемиялык; аурумен ауыратын наукдстардьщ емделумщ к,орытындыларыныцжак;саруына экелм сок;гыруы мумюн.

АВТОРЛАРТУРАЛЫ

Базылев Владлен Владленович - ФМК,¥ «ЖЦФО» бас flapirepi, журек-кднтамыр хирург, м.г.д., профессор;

Немченко Евгений Владимирович - №1 кардиохирургиялык, белшшесшщ мен/ерушю/, журек-к,антамырхирург, м.г.д.

Туйш сездер

интраоперациялык, флоуметрия, аорто-коронарлы шунгтшеу, сол жак >шю кофек артериясын кащалау.

Skeletonized versus pedicled LIMA in CABG surgery: comparative analysis of intraoperative transit-time flow measurement

ABOUT THE AUTHORS

Vladlen V. Bazylev - head doctor of the FSBI«FCCS», cardiovascular surgeon, dr. med., professor; Evgeny V. Nemchenko - head of Cardiac surgery department №1, cardiovascular surgeon, dr. med.

Keywords

intraoperative transit-time flow measurement, coronary artery bypass graft, skeletonized left internal mammary artery

BazylevV.V., Nemchenko E.V., LavreshinA.V., KarnakhinV.A.

FSBI "Federal center of cardiovascular surgery"

ofthe Ministry of healthcare ofthe Russian Federation, Penza, Russia

Abstract

Objective: to evaluate intraoperative transit-time flow measurement (TTFM) of skeletonized versus pedicled left internal mammary artery (LIMA) harvesting technique in coronary artery bypass graft (CABG) surgery.

Methods: 462 patients were submitted between 2011 and 2015 to CABG surgery and intraoperative LIMA graft flow was assessed. In 324 patients, LIMA was harvested using skeletonized technique, and in 138 cases LIMA was harvested in traditional pedicled method.

Results: Clinical and demographic characteristics in both groups were equal. The average flow rate in skeletonized LIMA group was 43,8± 14.0 ml/min, in pedicled LIMA group - 37,3±9,7 ml/min (p = 0.02). No significant differences in the values of the pulsatile index (PI) was found (p = 0.26).

Conclusion: The obtained data showing significantly higher blood flow rate in the skeletonized LIMA group, used in coronary artery bypass surgery compared with LIMA, harvested with pedicled technique. This fact can improve outcomes of patients with coronary artery heart disease after myocardial revascularization.

Введение

Аорто-коронарное шунтирование является золотым стандартом лечения пациентов с многососудистым поражением коронарного русла при ишемической болезни сердца [35]. Использование внутренних грудных артерий (ВГА) в качестве кондуитов для шунтирования, впервые описанное В. И. Колесовым еще в 1967 году [20], ассоциировано с улучшенными отдаленными результатами лечения, высокой выживаемостью пациентов и низкой частотой событий, связанных с нарушением функции сердца [4, 5, 21]. 10-летняя проходимость ЛВГА после использования ее в качестве кондуита для шунтирования, по данным разных исследований, остается высокой и составляет более 90% [31,33].

В современной кардиохирургии вопрос выбора способа забора ВГА для шунтирования остается открытым, а оптимальная техника забора ВГА по сей день является дискутабельной. Классическим является забор ВГА лоскутом, при этом предполагается более длительный срок службы кондуита за счет предотвращения спазма артерии, минимизации степени повреждения стенки и сохранения vasa vasorum, питающих артерию [9, 23]. Однако в последнее время разные исследования отмечают преимущества техники забора ВГА скелетом по сравнению с забором на ножке [1, 11, 15,24, 32].

В настоящее время все больше клиник используют интраоперационную ультразвуковую флоуме-трию для оценки качества и проходимости шунтов. Однако, в литературе встречаются лишь единичные исследования, посвященные интраоперационной флоуметрии ЛВГА, используемой для шунтирования коронарного русла [11,12, 24, 26].

Целью настоящего ретроспективного исследования явилась сравнительная оценка интрао-перационных данных флоуметрии ЛВГА, забранной лоскутом или методом скелетизирования, и используемой для шунтирования передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) при операциях реваскуляризации миокарда.

Материалы и методы

Дизайн исследования и характеристика исследуемых групп

В исследование вошло 462 пациента, оперированных по поводу ИБС с января 2011 года по май 2015 года. Всем пациентам, включенным в исследование, выполнялось изолированное коронарное шунтирование. У всех пациентов операция на сердце была первичной и выполнялась в плановом порядке. Критериями исключения явились: фибрилляция предсердий, низкая фракция выброса левого желудочка (менее 30%), необходимость выполнения комбинированных хирургических манипуляций, необходимость повторного формирования анастомоза ЛВГА с ПМЖА, выраженный атеросклероз коронарных артерий, необходимость выполнения эндартерэктомии и шунт-пластики ПМЖА, атеросклероз брахиоцефальных артерий, малый (менее 1,5 мм) диаметр ПМЖА и ЛВГА, наличие тяжелой сопутствующей патологии (тяжелая печеночная или почечная недостаточность, онкологические заболевания, химио- или лучевая терапия в анамнезе, аутоиммунные заболевания), операция на фоне острого инфаркта миокарда, необходимость механической поддержки кровообращения с помощью внутриаортальной баллонной контрпульсации Группу пациентов, у которых ЛВГА забиралась с помощью методики

скелетизирования, составили 324 человека, в группу больных, у которых ЛВГА забиралась лоскутом, составила 138 человек. У всех пациентов, включенных в исследование, ЛВГА была использована для шунтирования ПМЖА с формированием линейного анастомоза. Всем пациентам перед операцией выполнялась селективная ангиография коронарных артерий. В исследование были включены пациенты, у которых было выявлена окклюзия или критический стеноз передней межжелудочковой артерии (более 70%).

Хирургическая техника

Всем пациентам проводилась стандартная предоперационная подготовка. После обработки операционного поля выполнялась срединная стернотомия, гемостаз и наложение ретрак-тора для выделения левой внутренней грудной артерии. Выделение ЛВГА лоскутом проводилось по стандартной методике с использованием монополярного электрокоагулятора на мощности 25-30 Вт. После отделения париетальной плевры левого легкого от внутренней поверхности передней грудной стенки производилась визуализация ЛВГА, с последующей ее диссекцией с окружающими венами, жировой и мышечной тканью и внутренней грудной фасцией. Ширина лоскутасоставляла 1-2 см (рис. 1).

Клипсы (Е№соп И 200) использовались только для ветвей крупного калибра, мелкие ветви коагулировались. Дистально артерия выделялась до уровня бифуркации на мышечно-диа-фрагмальную и поверхностную эпигастральную артерии, проксимальной границей выделения служил верхний край первого ребра с пересечением всех ветвей, отходящих от ЛВГА. Выделение в проксимальных отделах производилось с осторожностью, чтобы избежать травматизации диафрагмального нерва и подключичной вены.

Выделение ЛВГА скелетом проводили до аналогичных дистальной и проксимальной границ. При этой технике забора кондуита внутригруд-ная фасция рассекалась при помощи электрокоагулятора на мощности 20-25 Вт. Дальнейшее отделение артерии от окружающих структур производили тупым путем, с единичными точечными воздействиями коагуляции. При этом старались минимизировать воздействия пинцетом и кончиком электрокоагулятора на стенку артерии, чтобы исключить ее механическое повреждение. Мелкие ветви пересекали коагулятором, более крупные клипировали и пересекали ножницами. При выделении графта стремились сохранить внутренние грудные вены. В случае их повреждения вены лигировали. Выделенная методом скелетизирования ЛВГА показана на рисунке 2.

Рисунок 1.

ЛВГА, выделенная лоскутом

После выделения артерии на всем протяжении производилась тотальная гепарини-зация из расчета 3 мкг/кг. Дистальный конец артерии клипировали и лигировали, артерию отсекали и орошали раствором папаверина (1 мг/мл) для ее фармакологической дилатации. Аппарат искусственного кровообращения подключали по схеме аорта - правое предсердие по достижении целевых значений АСТ (activated coagulation time). Искусственное кровообращение (ИК) проводили в режиме нормотермии, сеанс кардиоплегии проводили антеградно расвором «кустодиол». Линейный анастомоз ЛВГА и ПМЖА формировали нитью Prolene 8/0, МедИнж 8/0.

Рисунок 2.

ЛВГА, выделенная методом скелетизирования

Рисунок 3.

Интраоперационная флоуметрия ЛВГА, шунтирующей ПМЖА.

Интраоперационная ультразвуковая флоуметрия

Для оценки потока по сформированному шунту использовали ультразвуковой флуометр VeryQ MediStim (Осло, Норвегия). Флоуметрию проводили в средней трети шунта с помощью датчиков 1,5 и 2 мм. Измерение проводилось после отключения аппарата ИК и инактивации гепарина протамина сульфатом. Исследование выполнялось при стабильных параметрах гемодинамики, уровне систолического артериального давления 100-110 мм рт ст и частоте сердечных сокращений 80-100/мин.

Для описания кровотока использовали следующие параметры:

1. Средняя объемная скорость кровотока (Qmean) - усредненная величина всех средних значений за один сердечный цикл в определенном промежутке времени, выраженная в мл/мин. При этом удовлетворительным считали кровоток по кондуиту с объемной скоростью не менее 15 мл/мин;

2. Индекс пульсации (PI) - определялся как отношение разницы пикового систолического и минимального диастолического потоков к среднему потоку. Этот показатель отражает состояние периферических сегментов коронарного русла, уровень периферического сопротивления потоку. Удовлетворительным считали индекс пульсации, не превышающий 5;

3. BF («backward flow») - доля ретроградного объемного кровотока в общем объемном кровотоке за один сердечный цикл, выраженная в мл/мин [19].

Для корректного отображения систолического и диастолического потока измерение синхронизировалось с ЭКГ (рисунок 3).

Статистический анализ данных

Статистическая обработка данных производилась с помощью программного пакета SPSS версии 22 (SPSS, Chicago, IL, USA). Средние величины представлены в виде M±SD. Статистическая значимость различий между сравниваемыми группами определялась t-тестом для независимых групп с определением величины эффекта (доля вариабельности зависимой переменной, которая может объясняться независимой) и тестом Mann-Whitney, критический уровень значимости а был взят за 0,05. Данные, имеющие категориальное выражение, сравнивались при помощи «Х-квадрат» теста (критерий «х-квадрат»).

Результаты

Характеристика исследуемых групп

Значимых различий в клинических характеристиках пациентов сравниваемых групп, таких как пол, возраст, площадь поверхности тела, курение, сопутствующая патология, фракция вы-бросалевогожелудочка, не было (таблица 1).

Клинические характеристики исследуемых групп

Периоперационной летальности ни в группе пациентов с использованием ЛВГА лоскутом, ни в группе со скелетизированной ЛВГА, не было. В группе с выделением ЛВГА скелетизированием чаще отмечалось послеоперационное кровотечение, потребовавшее рестернотомии. По таким показателям, как время ИВЛ, время ИК и ИМ, развитие медиастинита или остеомиелита грудины статистически значимых различий не было (таблица 2).

Данные интраоперационной флоуметрии

Данные, полученные во время интраоперационной флоуметрии ЛВГА, использованной

Таблица 1.

Клинико-демографическая характеристика исследуемых групп пациентов Сокращения:

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия, ДИ - доверительный интервал, ЛЖ - левый желудочек

Характеристика Скелетизированная ЛВГА (n= 324) % (95% ДИ) ЛВГА лоскутом (n= 138) % (95%ДИ) Р

Мужчины (%) 243 75(67,2-82,7) 110 80 (74,7-85,3) 0,5

Возраст (года) 57,2±7,9 55,7-58,6 56,4±8,3 55,3-57,4 0,6

Поверхностьтела(м2) 28,2±6,4 27,1-29,8 29,0±8,1 (26,4-30,2) 0,4

Курение 111 34 (26,6-44,2) 39 28(19,0-37,5) 0,3

Гипертоническая болезнь 175 54 (47,7-59,8) 66 48 (43-54,5) 0,1

Сахарный диабет 32 10(5,5-13,8) 13 9(6,7-14,3) 0,6

Фракция выброса ЛЖ, % 54,5±9,5 52,5-56,5 52,8±8,2 50,7-55,1 0,4

Показатель Скелетизированная ЛВГА (n= 324) % (95% ДИ) ЛВГА лоскутом (n=138) % (95% ДИ) Р

Госпитальная летальность (%) 0 0,0-1,6 0 0,0-2,4 1

ИВЛ после операции (часы) 5,1±1,9 4,4-6,0 5,8±2,2 4,9-6,2 0,3

ИК(минуты) 52,9±13,5 44,7-60,9 82±17,1 71,7-92,3 0,1

ИМ (минуты) 45,5±19,0 34,0-56,9 70,4±21,1 57,7-83,2 0,2

Рестернотомия (кровотечение) 14 4(3,0-6,2) 3 2(0,8-3,1) 0,03

Инфекция раны 3 1 (0,2-2,6) 1 1 (0,3-2,4) 0,8

Таблица 2.

Характеристики раннего послеоперационного периода Сокращения:

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия, ДИ - доверительный интервал,

ИВЛ - искуственная вентиляция легких, ИК - искуственное кровообращение, ИМ - ишемия миокарда

Показатель Скелетизированная ЛВГА (n=324) 95% ДИ ЛВГА лоскутом (n= 138) 95% ДИ Р

Qm (мл/мин) 43,8±14,0 39,0-48,6 37,3±9,7 34,5-40,1 0,02

PI 2,2±0,6 1,4-3,0 2,4±0,7 1,0-3,8 0,26

для шунтирования ПМЖА, отображены в таблице 3. На основании физиологии коронарного кровотока, поток через графт осуществляется преимущественно в диастолу, отображаясь в виде волнообразной трапециевидной кривой с коротким систолическим пиком. В группе ЛВГА, выделенной скелетизированием, потоковые параметры по кондуиту составили 43,8±14,0 мл/ мин. Средний минутный кровоток по ЛВГА, выделенной лоскутом, составил 37,3±9,7 мл/мин. Интраоперационные значения среднего минутного кровотока через ЛВГА были значимо больше в группе, где ЛВГА выделялась по методике скелетизирования (р=0,02). При этом значимых различий в значениях пульсового индекса (PI) обнаружено не было (р=0,26).

Графическое отображение сравнения объемной скорости кровотока по ЛВГА, выделенной с помощью разных методов, представлено на рисунке 3.

На рисунке 4 представлено графическое отображения сравнения пульсового индекса, выделенное с помощью разных методик.

Обсуждение

Процедура забора ВГА скелетизированием, впервые описанная Keeley в 1987 году [18], заключается в заборе ВГА без окружающих тканей с сохранением венозного русла и коллатералей грудины, в то время как традиционный забор ВГА лоскутом предусматривает вьщеление артерии с участком окружающей ткани (1-2 см) вокруг нее. С одной стороны, многие хирурги считают, что техника забора ВГА методом скелетизирования может привести к механическому повреждению стенки артерии, дисфункции эндотелия и разрушению vasa vasorum, что в свою очередь может сопрово-

ждаться развитием ишемии медии ее стенки и приводить к ухудшению функционирования артерии в качестве кондуита [23, 26]. Однако за последнее время разные исследования отмечают преимущества техники забора ВГА скелетизированием по сравнению с забором лоскутом. Не смотря на то, что техника забора артерии скелетизированием требует более тщательного выделения и несет в себе теоретически более высокий риск поврежде-

Qmean Лоскут

Qmean Скелет

Таблица 3.

Результаты интраопера-ционной флоуметрии по группам Сокращения:

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия, ДИ - доверительный интервал, От - объемная скорость кровотока, Р1 - индекс пульсации

Рисунок 3.

График сравнения объемной скорости кровотока по ЛВГА, выделенной с помощью скелетизирования

Рисунок 4.

График сравнения пульсового индекса ЛВГА, выделенной скелетизированием

PI Лоскут

PI Скелет

ния артерии, исследования, сравнивающие техники забора ВГА, не выявили каких-либо различий в микроструктуре и функции эндотелия [8, 14, 17]. Преимущества забора ВГА скелетизированием включают в себя увеличение длины кондуита, что позволяет выполнить полную артериальную рева-скуляризацию миокарда, увеличение потоковых характеристик [11, 15, 24, 32], уменьшение риска стернальной инфекции [3, 6, 7, 28], и синдрома боли в груди [34]. Исследования, посвященные мета-анализу пациентов с использованием ВГА, забранных как скелетизированием, так и лоскутом, подтверждают эти данные [25,30].

Большинство статей, опубликованных до конца первого десятилетя 21 века, сравнивающих потоки по скелетизированной и вьщеленной лоскутом ВГА, основаны на измерении свободного потока через ковдуит [6,10,29]. Свободный поток измерялся после забора артерии, отсечения ее дистально и прямого определения объема потока через артерию за определенное время при нулевом сопротивлении. Последние несколько лет активное развитие получил метод интраоперационной ультразвуковой флоуметрии, позволяющий достоверно оценить поток через шунт не только до этапа формирования анастомоза, но и после него, что особенно важно для интраоперационной оценки качества анастомоза и периферии шунтируемой артерии [19]. Поток через шунт зависит от большого количества пациент-зависимых переменных, влияющих на измеряемые параметры. К ним относятся область измерения, сосудистое сопротивление дисталь-нее области измерения, системное артериальное давление, принимаемые пациентом медикаменты, и многое другое. Исключение влияния этих факторов на результаты сравниваемых показателей в исследуемых группах способствует более высокой статистической значимости результатов исследования. В нашей работе сравниваемые выборки были статистически однородны и не отличались по клинико-демографическим характеристикам пациентов, технике шунтирования, интраоперационно-му ведению и методе оценки потока через шунт. Мы показали, что техника скелетизирования ВГА при заборе ее в качестве кондуита для шунтирования ПМЖА во время операции реваскуляризации

Литература

1. Базылев В.В., Белов Ю.В. Использование обеих внутренних грудных артерий для реваскуляризации миокарда. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 12 (1): 122-128.

2. Athanasiou Т, Crossman МС, Asimakopoulos G, et al. Should the internal thoracic artery be skeletonized? Ann Thorac Surg 2004;77:2238 - 41.

3. Boodhwani M, Lam BK, Nathan HJ, Mesana TG, Ruel M, Zeng W, Sellke FW, Rubens FD. Skeletonized internal thoracic artery harvest reduces pain and dysesthesia and improves sternal

миокарда способствует достоверному увеличению объемной скорости кровотока по формируемому шунту по сравнению с техникой забора ВГА лоскутом. И хотя в литературе встречаются работы, доказывающие преимущество техники забора ЛВГА лоскутом [3, 26], большинство исследователей отмечают лучшие результаты кровотока по ВГА при ее заборе скелетизированием [2, 8, 32]. Механизмы увеличения объемной скорости кровотока через ВГА при выделении ее скелетизированием до конца не выяснены. Существуют сообщения о том, что техника скелетизирования увеличивает диаметр графта, тем самым снижая его сопротивление [32]. Также существуют предположения, что скелетиза-ция облегчает действие папаверина, ввиду того, что раствору легче достичь полного контакта с обнаженной стенкой артерии, чем с кондуитом, окруженным фасцией и мышцами [27]. В литературе также можно встретить версию о том, что техника скелетизирования способствует удалению всех симпатических нервных окончаний, вызывающих вазоконстриктивный эффект. Тем не менее, для лучшего понимания этих механизмов и поведения ковдуита из ВГА в раннем и отдаленном послеоперационном периоде требуются более глубокие гистологические и клинические исследования.

Скелетизирование ЛВГА приводит к увеличению коронарного кровотока, тем самым подобная техника забора ковдуита может способствовать улучшению результатов лечения пациентов с ишемической болезнью сердца после операции реваскуляризации миокарда. Учитывая другие преимущества этой хирургической методики, скелетизирование ВГА можно рекомендовать как основной способ забора ковдуита для шунтирования.

Заключение

Таким образом, вьщеление ЛВГА методом скелетизирования для реваскуляризации бассейна передней межжелудочковой артерии про операциях аорто-коронарного шунтирования позволяет достичь более высокой объемной скорости кровотока по кондуиту по сравнению с техникой вьщеления ковдуита лоскутом, при одинаковом индексе сопротивления. Непосредственные результаты операций в обеих группах не отличаются.

perfusion after coronary artery bypass surgery: a randomized, double-blind, within-patient comparison. Circulation. 2006 Aug 22;114(8):766-73.

4. Calafiore AM, Vitolla G, laco AL, et al. Bilateral internal mammary artery grafting: midterm results of pedicled versus skeletonized conduits. Ann Thorac Surg 1999;67:1637-42.

5. Cameron A, Kathryn BD, Grenn GE, Schaff HV. Coronary bypass surgery with internal-thoracic-artery grafts - effects on survival over a 15 year period. N Eng J Med 1996. 334: 216-9.

6. Castro GP, Dussin LH, Wender OB, Barbosa GV, Saadi EK. Comparative analysis of the flows of left internal thoracic artery grafts dissected in the pedicled versus skeletonized manner for myocardial revascularization surgery. Arq Bras Cardiol 2005;84:261-6.

7. De Paulis R, de Notaris S, Scaffa R, Nardella S, Zeitani J, Del Giudice C, De Peppo AP, Tomai F, Chiariello L. The effect of bilateral internal thoracic artery harvesting on superficial and deep sternal infection: the role of skeletonization. J Thorac Car-diovascSurg. 2005;129:536 -543.

8. Deja MA, Wos S, Golba KS, Zurek P, Domaradzki W, Ba-chowski R, SpytTJ. Intraoperative and laboratory evaluation of skeletonized versus pedicled internal thoracic artery. Ann Thorac Surg. 1999;68:2164 -2168.

9. Deja MA, Golba KS, Malinowski M, Wos S, Kolowca M, Biernat J, Kajor M, Spyt TJ. Skeletonization of internal thoracic artery affects its innervation and reactivity. Eur J Cardiothorac Surg. 2005 Oct;28(4):551-7.

10. Del Campo C. Pedicled or skeletonized? Tex Heart Inst J 2003; 30: 170-5.

11. Di Mauro M, lacTAL, AcitelliA, D'Ambrosio G, Filipponi L, Salus-tri E, De Luca C, Romano S, Penco M, Calafiore AM. Bilateral internal mammary artery formulti-territory myocardial revascularization: long-term follow-up of pedicled versus skeletonized conduits. Eur J Cardiothorac Surg. 2015 Apr;47(4):698-702.

12. Hu X, Zhao Q. Skeletonized internal thoracic artery harvest improves prognosis in high-risk population after coronary artery bypass surgery for good quality grafts. Ann Thorac Surg. 2011 Jul;92(1):48-58.

13. Eng J, Wells FC. Morbidity following coronary artery revascularisation with the internal mammary artery. Int J Cardiol. 1991;30:55-59.

14. Gaudino M, Toesca A, Nori SL, Glieca F, Possati G. Effect of skeletonization of the internal thoracic artery on vessel wall integrity. Ann Thorac Surg. 1999;68:1623-1627.

15. Huang Q, Wendler O, Langer F, Tscholl D, Schaefers HJ. Effects of skeletonized versus pedicled internal thoracic artery grafts on free flow capacity during bypass. J Tongji Med Univ 2000;20:308-10.

16. Jones EL, Lattouf OM, Weintraub WS. Catastrophic consequences of internal mammary artery hypoperfusion. J Thorac Cardiovasc Surg. 1989;98:902-90.

17. Kandemir O, Buyukates M, Gun BD, Turan SA, Tokmakoglu H. Intraoperative and histochemical comparison of the skeletonized and pedicled internal thoracic artery. Heart Surg Forum. 2007;10(2):E158-61.

18. Keeley SB. The skeletonized internal mammary artery. Ann ThoracSurg. 1987;44:324 -325.

19. Kieser T.M. Transit-time flow predicts outcomes in coronary artery bypass graft patients: a series of 1000 consecutive arterial grafts / Kieser, T.M., Rose S., Kowalewski R. etal. // European Journal Cardio-Thoracic Surgery. 2010; 38: 155-162.

20. Kolesov VI. Mammary artery-coronary artery anastomosis as a method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg, 1967,54 : 535.

21. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Influence of the internal mammary artery graft on 10-year survival and other cardiac events. NEnglJ Med 1986;314:1-6.

22. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Mahfood S, McHenry MC, Goormastic M, Stewart RW, Golding LA, Taylor PC J.

References

1. Bazylev V.V., Belov Yu.V. The use of both internal thoracic arteries for myocardial revascularization. Angiology and Vascular Surgery. 2006; 12 (1): 122-128. (in Russ.).

2. Athanasiou T, Crossman MC, Asimakopoulos G, et al. Should the internal thoracic artery be skeletonized? Ann Thorac Surg 2004;77:2238 - 41.

3. Boodhwani M, Lam BK, Nathan HJ, Mesana TG, Ruel M, Zeng W, Sellke FW, Rubens FD. Skeletonized internal

Maxwell Chamberlain Memorial Paper: sternal wound complications after isolated coronary artery bypass grafting: early and late mortality, morbidity, and cost of care. Ann Thorac Surg. 1990;49:179 -186; discussion 186 -187.

23. Malinowski M, Deja MA, Golba KS, Roleder T, Biernat J, Wos S. Perivascular tissue of internal thoracic artery releases potent nitric oxide and prostacyclin-independent anticontractile factor. Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Feb;33(2):225-31.

24. Mannacio V, Di Tommaso L, De Amicis V, Stassano P, Vosa C. Randomized flow capacity comparison of skeletonized and pedicled left internal mammary artery.Ann Thorac Surg. 2011 Jan;91(1):24-30.

25. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med 2009;151:264-9.

26. Onorati F, Esposito A, Pezzo F, di Virgilio A, Mastroroberto P, Renzulli A. Hospital outcome analysis after different techniques of left internal mammary grafts harvesting. Ann Tho-rac Surg 2007;84:1912-9.

27. Paz Y, Gurevitch J, Frolkis I, Shapira I, Pevni D, Kramer A, Locker C, Mohr R. Vasoactive response of different parts of human internal thoracic artery to isosorbide-dinitrate and nitroglycerin: an in-vitro study. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;19:254 -259.

28. Peterson MD, Borger MA, Rao V, Peniston CM, Feindel CM. Skeletonization of bilateral internal thoracic artery grafts lowers the risk of sternal infection in patients with diabetes. J Thorac CardiovascSurg. 2003;126: 1314-1319.

29. Pevni D, Mohr R, Lev-Run O etal. Influence of bilateral skeletonized harvesting an occurrence of deep sternal wound infection in 1000 consecutive patients undergoing bilateral internal thoracic artery grafting. Ann Surg 2003; 237: 27780.

30. S6 MPBO, Ferraz PE, Escobar RR, Vasconcelos FP, Ferraz AA, Braile DM et al. Skeletonized versus pedicled internal thoracic artery and risk of sternal wound infection after coronary bypass surgery: meta-analysis and metaregression of 4817 patients. Interact CardioVasc Thorac Surg 2013;16:849-57.

31. Sabik JF 3rd, Lytle BW, Blackstone EH, Houghtaling PL, Cosgrove DM. Comparison of saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system. Ann Tho-racSurg 2005;79:544-51.

32. Takami Y, Ina H. Effects of skeletonization on intraoperative flow and anastomosis diameter of internal thoracic arteries in coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2002;73:1441-1445.

33. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. The right internal thoracic artery: the forgotten conduit--5,766 patients and 991 angiograms. Ann Thorac Surg 2011;92:9-15.

34. Wimmer-Greinecker G, Yosseef-Hakimi M, Rinne T, Buhl R, Matheis G, Martens S, Westphal K, Moritz A. Effect of internal thoracic artery preparation on blood loss, lung function, and pain. Ann Thorac Surg. 1999;67:1078 -1082.

35. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passamani E, Norris R, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet. 1994;344:563-570.

thoracic artery harvest reduces pain and dysesthesia and improves sternal perfusion after coronary artery bypass surgery: a randomized, double-blind, within-patient comparison. Circulation. 2006 Aug 22;114(8):766-73.

4. Calafiore AM, Vitolla G, laco AL, et al. Bilateral internal mammary artery grafting: midterm results of pedicled versus skeletonized conduits. Ann Thorac Surg 1999;67:1637- 42.

5. Cameron A, Kathryn BD, Grenn GE, Schaff HV. Coronary bypass surgery with internal-thoracic-artery grafts - effects on survival over a 15 year period. N Eng J Med 1996. 334: 216-9.

6. Castro GP, Dussin LH, Wender OB, Barbosa GV, Saadi EK. Comparative analysis of the flows of left internal thoracic artery grafts dissected in the pedicled versus skeletonized manner for myocardial revascularization surgery. Arq Bras Cardiol 2005;84:261-6.

7. De Paulis R, de Notaris S, Scaffa R, Nardella S, Zeitani J, Del Giudice C, De Peppo AP, Tomai F, Chiariello L. The effect of bilateral internal thoracic artery harvesting on superficial and deep sternal infection: the role of skeletonization. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;129:536 -543.

8. Deja MA, Wos S, Golba KS, Zurek P, Domaradzki W, Ba-chowski R, Spyt TJ. Intraoperative and laboratory evaluation of skeletonized versus pedicled internal thoracic artery. Ann Thorac Surg. 1999;68:2164 -2168.

9. Deja MA, Golba KS, Malinowski M, Wos S, Kolowca M, Biernat J, Kajor M, Spyt TJ. Skeletonization of internal thoracic artery affects its innervation and reactivity. Eur J Cardiothorac Surg. 2005 Oct;28(4):551-7.

10. Del Campo C. Pedicled or skeletonized? Tex Heart Inst J 2003; 30: 170-5.

11. Di Mauro M, lacT AL, Acitelli A, D'Ambrosio G, Filipponi L, Salustri E, De Luca C, Romano S, Penco M, Calafiore AM. Bilateral internal mammary artery formulti-territory myocardial revascularization: long-term follow-up of pedicled versus skeletonized conduits. Eur J Cardiothorac Surg. 2015 Apr;47(4):698-702.

12. Hu X, Zhao Q. Skeletonized internal thoracic artery harvest improves prognosis in high-risk population after coronary artery bypass surgery for good quality grafts. Ann Thorac Surg. 2011 Jul;92(1):48-58.

13. Eng J, Wells FC. Morbidity following coronary artery revascularisation with the internal mammary artery. Int J Cardiol. 1991;30:55-59.

14. Gaudino M, Toesca A, Nori SL, Glieca F, Possati G. Effect of skeletonization of the internal thoracic artery on vessel wall integrity. Ann Thorac Surg. 1999;68:1623-1627.

15. Huang Q, Wendler O, Langer F, Tscholl D, Schaefers HJ. Effects of skeletonized versus pedicled internal thoracic artery grafts on free flow capacity during bypass. J Tongji Med Univ 2000;20:308-10.

16. Jones EL, Lattouf OM, Weintraub WS. Catastrophic consequences of internal mammary artery hypoperfusion. J Thorac Cardiovasc Surg. 1989;98:902-90.

17. Kandemir O, Buyukates M, Gun BD, Turan SA, Tokma-koglu H. Intraoperative and histochemical comparison of the skeletonized and pedicled internal thoracic artery. Heart Surg Forum. 2007;10(2):E158-61.

18. Keeley SB. The skeletonized internal mammary artery. Ann Thorac Surg. 1987;44:324 -325.

19. Kieser T.M. Transit-time flow predicts outcomes in coronary artery bypass graft patients: a series of 1000 consecutive arterial grafts / Kieser, T.M., Rose S., Kow-alewski R. et al. // European Journal Cardio-Thoracic Surgery. 2010; 38: 155-162.

20. KolesovV.I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as a method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg, 1967,54 : 535.

21. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Influence of the internal mammary artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986;314:1-6.

22. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Mahfood S, McHenry MC, Goormastic M, Stewart RW, Golding LA, Taylor PC J. Maxwell Chamberlain Memorial Paper: sternal wound complications after isolated coronary artery bypass grafting: early and late mortality, morbidity, and cost of care. Ann Thorac Surg. 1990;49:179 -186; discussion 186 -187.

23. Malinowski M, Deja MA, Golba KS, RolederT, Biernat J, Wos S. Perivascular tissue of internal thoracic artery releases potent nitric oxide and prostacyclin-independent anticontractile factor. Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Feb;33(2):225-31.

24. Mannacio V, Di Tommaso L, De Amicis V, Stassano P, Vosa C. Randomized flow capacity comparison of skeletonized and pedicled left internal mammary artery.Ann Thorac Surg. 2011 Jan;91(1):24-30.

25. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med 2009;151:264-9.

26. Onorati F, Esposito A, Pezzo F, di Virgilio A, Mastrorober-to P, Renzulli A. Hospital outcome analysis after different techniques of left internal mammary grafts harvesting. Ann Thorac Surg 2007;84:1912-9.

27. Paz Y, Gurevitch J, Frolkis I, Shapira I, Pevni D, Kramer A, Locker C, Mohr R. Vasoactive response of different parts of human internal thoracic artery to isosorbide-dinitrate and nitroglycerin: an in-vitro study. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 19:254 -259.

28. Peterson MD, Borger MA, Rao V, Peniston CM, Feindel CM. Skeletonization of bilateral internal thoracic artery grafts lowers the risk of sternal infection in patients with diabetes. J Thorac CardiovascSurg. 2003;126: 1314-1319.

29. Pevni D, Mohr R, Lev-Run O et al. Influence of bilateral skeletonized harvesting an occurrence of deep sternal wound infection in 1000 consecutive patients undergoing bilateral internal thoracic artery grafting. Ann Surg 2003; 237: 277-80.

30. S6 MPBO, Ferraz PE, Escobar RR, Vasconcelos FP, Fer-raz AA, Braile DM et al. Skeletonized versus pedicled internal thoracic artery and risk of sternal wound infection after coronary bypass surgery: meta-analysis and metaregression of 4817 patients. Interact CardioVasc Thorac Surg 2013;16:849-57.

31. Sabik JF 3rd, Lytle BW, Blackstone EH, Houghtaling PL, Cosgrove DM. Comparison of saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system. Ann Thorac Surg 2005;79:544-51.

32. Takami Y, Ina H. Effects of skeletonization on intraoperative flow and anastomosis diameter of internal thoracic arteries in coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2002;73:1441-1445.

33. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. The right internal thoracic artery: the forgotten conduit--5,766 patients and 991 angiograms. Ann Thorac Surg 2011;92:9-15.

34. Wimmer-Greinecker G, Yosseef-Hakimi M, Rinne T, Buhl R, Matheis G, Martens S, Westphal K, Moritz A. Effect of internal thoracic artery preparation on blood loss, lung function, and pain. AnnThoracSurg. 1999;67:1078 -1082.

35. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passamani E, Norris R, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet. 1994;344:563-570.