Способ прогнозирования отсутствия повышения максимальной коррегируемой остроты зрения при анти-VEGF-терапии у больных с хориоидальной неоваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации
METHOD FOR PREDICTING THE ABSENCE OF AN INCREASE IN THE MAXIMUM CORRECTED VISUAL ACUITY WITH ANTI-VEGF THERAPY IN PATIENTS WITH CHOROIDAL NEOVASCULAR MEMBRANE WITH AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии и может быть использовано для прогнозирования отсутствия повышения максимальной коррегируемой остроты зрения при анти-VEGF-терапии у больных с хориоидальной неоваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) представляет собой прогрессирующее дегенеративное заболевание пигментного эпителия сетчатки, мембраны Бруха и хориокапилляров, является наиболее частой причиной потери центрального зрения у людей старше 65 лет. Из-за увеличения средней продолжительности жизни заболеваемость ВМД возрастает, особенно в развитых странах, и на сегодняшний день это представляет собой серьезную проблему для здоровья. Влажная (неоваскулярная / экссудативная) форма ВМД может привести к быстрой потере зрения, негативно влияет на повседневную жизнь пациентов и их способность удовлетворять свои потребности. Таким образом, исследования, направленные на стабилизацию и предотвращение прогрессирования данного типа ВМД представляют большой интерес (Saenz-de-Viteri M, Recalde S, Fernandez-Robredo P, López Gálvez MI, Arias Barquet L, Figueroa MS, García-Arumi J, García-Layana A; In-Eye Study Group. Role of intraretinal and subretinal fluid on clinical and anatomical outcomes in patients with neovascular age-related macular degeneration treated with bimonthly, treat-and-extend and as-needed ranibizumab in the In-Eye study. Acta Ophthalmol. 2021 Dec;99(8):861-870. doi: 10.1111/aos.14786. Epub 2021 Mar 15. PMID: 33720541).
Основным фактором, лежащим в основе патогенеза влажной формы ВМД, является рост новообразованных сосудов в хориокапиллярном слое. Введение в клиническую практику анти-VEGF-терапии резко изменило прогноз данного заболевания (Р.Р. Файзрахманов. Анти-VEGF терапия неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации: от рандомизированных исследований к реальной клинической практике. Российский офтальмологический журнал 2019;12(2):97-105).
Основная цель анти-VEGF терапии - повышение максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ) за счет резорбции макулярного отека, как результата подавления активности хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) и поддержания достигнутого эффекта как можно дольше с наименьшим количеством рецидивов.
С внедрением в практику оптической когерентной томографии (ОСТ) стал доступен неинвазивный метод визуализации для наблюдения за активностью ХНВ.
В существующих исследованиях было показано, что различные морфологические маркеры сетчатки, выявляемые при помощи ОКТ, такие как интраретинальная жидкость (ИРЖ), отслойка пигментного эпителия (ОРПЭ), субретинальная жидкость (СРЖ), эпиретинальный фиброз, состояние витреоретинального интерфейса, важны для оценки состояния центральной зоны сетчатки. В частности, существуют данные исследований, которые указывают на то, что локализация различных типов жидкости, приводящая к нарушению морфологии макулярной зоны в начале и в течение заболевания, является предиктором ответа на лечение, влияет на МКОЗ, а также ориентиром при индивидуальном подборе схем лечении (Inan S, Polat О, Karadas M, Inan UU. The association of exudation pattern with anatomical and functional outcomes in patients with Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Rom J Ophthalmol. 2019;63(3):238-244).
Недостатком большинства исследований, в которых рассматривались прогностические показатели, является включение относительно небольшого количества как пациентов, так и ОКТ признаков.
Известны способы, в которых учитывались прогностические признаки успешности лечения анти-VEGF препаратами при влажной форме ВМД (Tsilimbaris MK, López-Gálvez MI, Gallego-Pinazo R, Margaron P, Lambrou GN. Epidemiological and Clinical Baseline Characteristics as Predictive Biomarkers of Response to Anti-VEGF Treatment in Patients with Neovascular AMD. J Ophthalmol. 2016;2016:4367631. doi: 10.1155/2016/4367631. Epub 2016 Mar 17. PMID: 27073691; PMCID: PMC4814677). Недостатком данного способа является изучение только 3 типов жидкости без учета морфологических предикторов, что снижает ценность прогнозирования.
Одной из важнейших задач анти-VEGF-терапии является повышение МКОЗ, однако, несмотря на лечение, у части пациентов не удается добиться повышения МКОЗ, что вызывает у пациентов желание не продолжать лечение, а это неизбежно приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания с соответствующей еще большей потерей зрения. Таким образом, происходит резкое снижение комплаентности пациента (patient compliance). В том случае, если пациент до начала лечения анти-VEGF препаратом предупрежден о том, что в результате терапии повышение остроты зрения не следует ожидать, но лечение позволит сохранить имеющуюся остроту зрения, комплаентность возрастает, пациент не отказывается от лечения, что будет сопровождаться соответствующим лечебным эффектом.
В открытых источниках информации России, стран СНГ и зарубежья указаний на аналогичный способ прогнозирования максимально коррегированной остроты зрения (МКОЗ) при анти-VEGF-терапии у больных с хориоидальной неоваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации обнаружено не было.
Задачей изобретения является разработка способа выявления прогностических ОКТ-признаков у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией в отношении состояния МКОЗ после проведения анти-VEGF-терапии.
Техническим результатом изобретения является возможность повышения комплаентности пациентов к анти-VEGF-терапии.
Технический результат достигается за счет определения до лечения определенных показателей ОКТ сетчатки.
Нами были проведены исследования по выявлению дифференциальных ОКТ-признаков, влияющих на эффективность (повышение МКОЗ) и не эффективность (снижение МКОЗ) анти-VEGF терапии по итогу одного года лечения. Были проанализированы множественные морфологические показатели по данным ОКТ до начала анти-VEGF терапии, данные МКОЗ у пациентов после лечения. На основании полученных данных ретроспективно были отобраны наиболее значимые исходные ОКТ-признаки, достоверно влияющие на результат терапии. К таким признакам, отрицательно влияющим на результаты лечения (без изменений или с ухудшением МКОЗ) были отнесены: геморрагическая отслойка ретинального пигментного эпителия (РПЭ), полная или неполная атрофия РПЭ и наружных слоев сетчатки, полная макулярная атрофия, отложение субретинального гиперрефлективного материала. Дальнейшие наблюдения над группой больных с такими исходными признаками и получившими лечение с помощью анти-VEGF препаратами, подтвердили работоспособность способа. Разъяснения пациентам о необходимости проведения лечения, несмотря на то что острота зрения не будет повышена, но произойдет стабилизация процесса за счет анти-VEGF терапии, позволили повысить комплаентность пациентов. Практически не было отказов от лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациента с хориоидальной неоваскулярной мембраной при возрастной макулярной дегенерации проводят оптическую когерентную томографию сетчатки больного глаза до начала лечения. Выявляют признаки геморрагической отслойки ретинального пигментного эпителия (РПЭ), атрофии РПЭ и наружных слоев сетчатки, полной макулярной атрофии, отложения субретинального гиперрефлективного материала. При наличии хотя бы одного из признаков прогнозируют отсутствие повышения МКОЗ.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Пациент А., 72 лет, обратился с жалобами на снижение зрения правого глаза. На момент контрольного осмотра: VisOD=0,35 н/к. VisOS=0,9 н/к. Офтальмоскопия правого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменен. В макулярной области диспигментация, признаки макулярной атрофии. На периферии сетчатки без очаговых изменений.
При проведении ОКТ макулярной области на приборе Spectralis HRA+OCT «Heidelberg Engineering» (Германия) с применением функции усреднения сканов обнаружен интраретинальный отек, признаки полной макулярной атрофии (дорожка гипертрансмиссии).
Поставлен диагноз экссудативная форма возрастной макулярной дегенерации.
Пациент предупрежден о том, что у него имеются признаки полной макулярной атрофии, что является неблагоприятным фактором, поэтому повышения МКОЗ не произойдет, а лечение будет направлено на сохранение зрительных функций.
Было проведено 6 интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратом. По итогу 1 года лечения по данным ОКТ отмечается положительная динамика - резорбция интраретинального отека, отслойка ретинального пигментного эпителия прилегла, признаки макулярной атрофии сохраняются (дорожка гипертрасмиссии в центральной зоне). Острота зрения правого глаза составила 0,3.
Рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение и интравитреальные инъекции анти-VEGF препарата.
На Фиг. 1 представлены данные ОКТ пациента А. до начала лечения, где обнаружен интраретинальный отек, полная макулярная атрофия (дорожка гипертрансмиссии), отслойка ретинального пигментного эпителия.
Пример 2. Пациентка К., 71 года, обратилась с жалобами на снижение зрения левого глаза. На момент контрольного осмотра: VisOD=0,9 н/к. VisOS=0,3. Офтальмоскопия левого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Э/Д=0,2. В макулярной области отек, кровоизлияние. На периферии сетчатки без очаговых изменений.
При проведении ОКТ макулярной области на приборе Spectralis HRA+OCT «Heidelberg Engineering» (Германия) с применением функции усреднения сканов обнаружена геморрагическая отслойка ретинального пигментного эпителия, субретинальная жидкость.
Поставлен диагноз экссудативная форма возрастной макулярной дегенерации.
Пациентка предупреждена о том, что у нее имеется геморрагическая отслойка ретинального пигментного эпителия, что является неблагоприятным фактором, поэтому повышения МКОЗ не произойдет, а лечение будет направлено на сохранение зрительных функций.
Было проведено 6 интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратом. Через 12 месяцев лечения по данным ОКТ отмечается положительная динамика - резорбция субретинальной жидкости и жидкости под ретинальным пигментным эпителием. Острота зрения левого глаза не изменилась и составила 0,3.
Рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение и интравитреальные инъекции анти-VEGF препарата.
На Фиг. 2 представлены данные ОКТ пациентки К. до начала лечения, где обнаружена геморрагическая отслойка ретинального пигментного эпителия и субретинальная жидкость.
Пример 3. Пациентка Н., 57 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза. На момент контрольного осмотра: VisOD=0,7 н/к. VisOS=1,0 без корр. Офтальмоскопия правого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Э/Д=0,1. В макулярной области отек, друзы. На периферии сетчатки без очаговых изменений.
При проведении ОКТ макулярной области на приборе Spectralis HRA+OCT «Heidelberg Engineering» (Германия) с применением функции усреднения сканов обнаружена отслойка ретинального пигментного эпителия, субретинальная жидкость, субретинальный гиперрефлективный материал.
Поставлен диагноз экссудативная форма возрастной макулярной дегенерации.
Пациентка предупреждена о том, что у нее имеется отложение субретинального гиперрефлективного материала, что является неблагоприятным фактором, поэтому повышения МКОЗ не произойдет, а лечение будет направлено на сохранение зрительных функций.
Было проведено 6 интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратом. После проведенного лечения острота зрения правого глаза составила 0,6. Через 12 месяцев терапии по данным ОКТ отмечается положительная динамика - резорбция субретинальной жидкости, прилегание отслойки ретинального пигментного эпителия.
Рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение и интравитреальные инъекции анти-VEGF препарата.
Фиг. 3 представлены данные ОКТ пациентки Н. до начала лечения, где обнаружена отслойка ретинального пигментного эпителия, субретинальная жидкость, отложение субретинального гиперрефлективного материала.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Пациент А., 72 лет, обратился с жалобами на снижение зрения правого глаза. На момент контрольного осмотра: VisOD=0,35 н/к. VisOS=0,9 н/к. Офтальмоскопия правого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменен. В макулярной области диспигментация, признаки макулярной атрофии. На периферии сетчатки без очаговых изменений.
При проведении ОКТ макулярной области на приборе Spectralis HRA+OCT «Heidelberg Engineering» (Германия) с применением функции усреднения сканов обнаружен интраретинальный отек, признаки макулярной атрофии (дорожка гипертрансмиссии).
Поставлен диагноз экссудативная форма возрастной макулярной дегенерации.
Пациент предупрежден о том, что у него имеются признаки макулярной атрофии, что является неблагоприятным фактором, поэтому повышения МКОЗ не произойдет, а лечение будет направлено на сохранение зрительных функций.
Было проведено 6 интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратом. По итогу 1 года лечения по данным ОКТ отмечается положительная динамика - резорбция интраретинального отека, отслойка ретинального пигментного эпителия прилегла, признаки макулярной атрофии сохраняются (дорожка гипертрасмиссии в центральной зоне). Острота зрения правого глаза составила 0,3.
Рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение и интравитреальные инъекции анти-VEGF препарата.
На Фиг. 1 представлены данные ОКТ пациента А. до начала лечения, где обнаружен интраретинальный отек, макулярная атрофия (дорожка гипертрансмиссии), отслойка ретинального пигментного эпителия.
Пример 2. Пациентка К., 71 год, обратилась с жалобами на снижение зрения левого глаза. На момент контрольного осмотра: VisOD=0,9 н/к. VisOS=0,3. Офтальмоскопия левого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Э/Д=0,2. В макулярной области отек, кровоизлияние. На периферии сетчатки без очаговых изменений.
При проведении ОКТ макулярной области на приборе Spectralis HRA+ОСТ «Heidelberg Engineering» (Германия) с применением функции усреднения сканов обнаружена геморрагическая отслойка ретинального пигментного эпителия, субретинальная жидкость.
Поставлен диагноз экссудативная форма возрастной макулярной дегенерации.
Пациентка предупреждена о том, что у нее имеется геморрагическая отслойка ретинального пигментного эпителия, что является неблагоприятным фактором, поэтому повышения МКОЗ не произойдет, а лечение будет направлено на сохранение зрительных функций.
Было проведено 6 интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратом. Через 12 месяцев лечения по данным ОКТ отмечается положительная динамика - резорбция субретинальной жидкости и жидкости под ретинальным пигментным эпителием. Острота зрения левого глаза не изменилась и составила 0,3.
Рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение и интравитреальные инъекции анти-VEGF препарата.
На Фиг. 2 представлены данные ОКТ пациентки К. до начала лечения, где обнаружена геморрагическая отслойка ретинального пигментного эпителия и субретинальная жидкость.
Пример 3. Пациентка Н., 57 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза. На момент контрольного осмотра: VisOD=0,7 н/к. VisOS=1,0 без корр. Офтальмоскопия правого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Э/Д=0,1. В макулярной области отек, друзы. На периферии сетчатки без очаговых изменений.
При проведении ОКТ макулярной области на приборе Spectralis HRA+OCT «Heidelberg Engineering» (Германия) с применением функции усреднения сканов обнаружена геморрагическая отслойка ретинального пигментного эпителия, субретинальная жидкость, субретинальный гиперрефлективный материал.
Поставлен диагноз экссудативная форма возрастной макулярной дегенерации.
Пациентка предупреждена о том, что у нее имеется отложение субретинального гиперрефлективного материала и геморрагическая отслойка ретинального пигментного эпителия, что является неблагоприятным фактором, поэтому повышения МКОЗ не произойдет, а лечение будет направлено на сохранение зрительных функций.
Было проведено 6 интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратом. После проведенного лечения острота зрения правого глаза составила 0,6. Через 12 месяцев терапии по данным ОКТ отмечается положительная динамика - резорбция субретинальной жидкости, прилегание отслойки ретинального пигментного эпителия.
Рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение и интравитреальные инъекции анти-VEGF препарата.
Фиг. 3 представлены данные ОКТ пациентки Н. до начала лечения, где обнаружена отслойка ретинального пигментного эпителия, субретинальная жидкость, отложение субретинального гиперрефлективного материала.
Пример 4. Пациентка С., 59 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза, появление искажений перед правым глазом. На момент контрольного осмотра: VisOD=0,3 н/к. VisOS=0,8 без корр. Офтальмоскопия правого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Э/Д=0,3. В макулярной области отек, друзы, участки атрофии РПЭ. На периферии сетчатки без очаговых изменений.
При проведении ОКТ макулярной области правого глаза на приборе Spectralis HRA+OCT «Heidelberg Engineering» (Германия) с применением функции усреднения сканов обнаружена отслойка ретинального пигментного эпителия, субретинальная жидкость, атрофия РПЭ и наружных слоев сетчатки (штрихообразная гипертрансмиссия), субретинальный гиперрефлективный материал, друзы.
Поставлен диагноз экссудативная форма возрастной макулярной дегенерации.
Пациентка предупреждена о том, что у нее имеются признаки атрофии РПЭ и наружных слоев сетчатки, и отложение субретинального гиперрефлективного материала, что является неблагоприятным фактором, поэтому повышения МКОЗ не произойдет, а лечение будет направлено на сохранение зрительных функций.
Было проведено 7 интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратом. После 12 месяцев терапии по данным ОКТ отмечается положительная динамика - резорбция субретинальной жидкости, уменьшение отслойки ретинального пигментного эпителия, неполная атрофия РПЭ и наружных слоев сетчатки сохраняется. Острота зрения правого глаза составила 0,2.
Рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение и интравитреальные инъекции анти-VEGF препарата.
Пример 5. Пациентка Т., 72 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения левого глаза, появление искажений, «темного пятна)) перед левым глазом. На момент контрольного осмотра: VisOD=0,2 н/к. VisOS=0,4 н/к. Офтальмоскопия левого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Э/Д=0,3. В макулярной области отек, друзы, участки атрофии РПЭ. На периферии сетчатки без очаговых изменений.
При проведении ОКТ макулярной области левого глаза на приборе Spectralis HRA+OCT «Heidelberg Engineering» (Германия) с применением функции усреднения сканов обнаружена плоская отслойка ретинального пигментного эпителия, субретинальная и интраретинальная жидкость, полная атрофия РПЭ и наружных слоев сетчатки (дорожка гипертрансмиссии), друзы.
Поставлен диагноз экссудативная форма возрастной макулярной дегенерации.
Пациентка предупреждена о том, что у нее имеются признаки атрофии РПЭ и наружных слоев сетчатки, что является неблагоприятным фактором, поэтому повышения МКОЗ не произойдет, а лечение будет направлено на сохранение зрительных функций.
Было проведено 5 интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратом. По итогу 1 года лечения по данным ОКТ отмечается положительная динамика - резорбция субретинальной и интраретинальной жидкости. Отслойка ретинального пигментного эпителия, полная атрофия РПЭ и наружных слоев сетчатки сохраняются. Острота зрения левого глаза составила 0,4.
Рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение и интравитреальные инъекции анти-VEGF препарата.
Таким образом, предложенный способ позволяет повысить комплаэнтность пациента и, соответственно провести лечение, направленное на сохранение имеющихся зрительных функций.