Способ хирургического лечения протяженных стриктур бульбозного отдела уретры у мужчин
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF BULBOUS URETHRA EXTENDED STRICTURES IN MEN

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии, и может найти применение при хирургическом лечении протяженных стриктур бульбозного отдела уретры.
Стриктуры уретры у мужчин встречаются у 0,6% в возрасте пациентов старше 55 лет (Brandes S., 2008). Сужение просвета мочеиспускательного канала приводит к обструктивной уропатии и появлению снижающих качество жизни симптомов нарушения мочеиспускания. Стриктуры бульбозного отдела уретры обычно возникают по причинам тупой травмы промежности, инструментальных и оперативных манипуляций на мочеиспускательном канале или гонорейного уретрита.
Возможны неблагоприятные последствия оперативного вмешательства в этой зоне, обусловленные особенностями анатомии: нарушение эякуляторной функции, а именно ослабленный выброс эякулята в связи с повреждением периуретральных мышц (бульбокавернозных); постмикционное подкапывание мочи в связи со слабостью периуретральных мышц; укорочение полового члена и/или уменьшение эрекционного угла в связи с резекцией более 2,0-2,5 см бульбозной уретры (https://medbe.ru/materials/striktury-uretry/anatomiya-muzhskogo-mocheispuskatelnogo-kanala-primenitelno-k-probleme-ego-suzheniy/).
Несмотря на совершенствование хирургической техники, лечение больных с протяженными стриктурами бульбозного отдела уретры представляет собой трудную и не до конца решенную проблему современной урологии. Большинство специалистов полагают, что при распространении рубцового процесса на губчатое тело полового члена вероятность излечения невелика, и требуется или иссечение рубцовой ткани с формированием анастомоза, или заместительная уретропластика.
Очевидно, что возможности выполнения анастомотической уретропластики без натяжения ограничены длинной резецированного участка, поэтому при протяженных стриктурах показано применение лоскутной реконструкции. Использование с этой целью свободных лоскутов слизистой оболочки впервые было предложено Сапежко К.М., однако стало широко распространено лишь в последние десятилетия. Отдаленные результаты применения этих операций оказались сопоставимы с таковыми при использовании перемещенных кожных лоскутов мошонки и крайней плоти, успех достигается в 85-95% случаев (Bhargava S., Chappie, C.R. 2004, YachiaD., 2007).
В основе заместительной уретропластики лежит концепция частичного или полного замещения просвета мочеиспускательного канала лоскутом тканей. В качестве пластического материала используют свободные (лишенные связи с донорским местом) и перемещенные (на питающей ножке) лоскуты.
Свободные лоскуты принято назвать трансплантатами, а операцию - трансплантация, в случае с перемещенными лоскутами применяется термин транспозиция. Оба эти метода используют для аугментации (расширения) уретры. Среди свободных лоскутов (трансплантатов) наибольшее распространение получило применение слизистой полости рта (буккальный и лингвальный лоскуты), реже используют кожу препуция, а среди перемещенных лоскутов - препуциальный и пенильный лоскуты на фасциальной питающей ножке.
«Золотым стандартом» одноэтапного лечения протяженных стриктур бульбозного отдела уретры признана аугментационная уретропластика, заключающаяся в увеличении просвета мочеиспускательного канала за счет продольно расположенного в виде заплаты лоскута.
При аугментационной уретропластике с использованием трансплантата слизистой щеки (буккальный трансплантат) уретру на уровне стриктуры рассекают продольно и трансплантат фиксируют как заплатку для расширения просвета мочеиспускательного канала. В зависимости от места фиксации буккального трансплантата различают методику «inlay» и методику «onlay».
При варианте «inlay» рассечение уретральной площадки и фиксацию буккального трансплантата на питающее ложе выполняют по дорзальной полуокружности изнутри мочеиспускательного канала, предварительно проведя уретротомию над зоной стриктуры по вентральной поверхности. При втором варианте «onlay» - края трансплантата фиксируют к краям слизистой оболочки уретры в месте первичного рассечения уретры. В этом случае в зависимости от мобилизации мочеиспускательного канала и места выполнения уретротомии выделяют методики dorsal и ventral.
При выполнении техники dorsal пораженный стриктурой отдел уретры отделяют от белочной оболочки кавернозных тел и в области поражения уретры поворачивают на 180°. Производят уретротомию продольно заходя проксимальнее и дистальнее стриктуры в здоровую уретру на 1,5-2,0 см. Подготовленный свободный лоскут слизистой щеки фиксируют к белочной оболочке кавернозных тел. Края рассеченной уретры фиксируют к краям буккального трансплантата. В отличие от dorsal при выполнении методики ventral бульбозный отдел уретры выделяют только по вентральной (наружной) поверхности. Подготовленый буккальный трансплантат фиксируют непрерывно к краям рассеченной уретры. Ткани спонгиозного тела сводят над фиксированным трансплантатом (Bulbar urethroplasty using buccal mucosa grafts placed on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: Are results affected by the surgical technique? / G Barbagli [et al.] // J Urol. - 2005. - Vol.174. - P. 955-958).
Эффективность этих операций по данным литературы колеблется в пределах 85% (Chappie С, Andrich D, Atala A. et al. 2014). Результаты дорзального и вентрального способа фиксации трансплантата при аугментации бульбозного отдела уретры являются сопоставимыми (Lozano JL, Arruza А. 2015). При вентральном способе огромное значение имеет глубина и локализация спонгиофиброза, так как спонгиозное тело уретры является в этом случае питающим ложем для трансплантата и от его кровоснабжения зависит результат хирургического лечения.
Оперативные вмешательства на бульбозном (луковичном) отделе уретры имеют достаточно высокий процент осложнений, снижающих качество жизни пациентов, такие как - подтекание мочи после мочеиспускания и секвестрация (патологическое скопление) спермы, которые возникают в основном в связи с формированием дивертикула. (Long-term follow up of bulbar end-to-end anastomosis: a retrospective analysis of 153 patients in a single center experience / G. Barbagli et al. // J Urol. - 2007. - Vol.178. - P. 2470-2473).
Одним из недостатков данной операции является повышенная эластичность буккального трансплантата, которая может приводить к формированию "псевдодивертикула" и, соответственно, к подтеканию мочи после акта мочеиспускания - к так называемому дриблингу. Также при недостаточном кровоснабжении трансплантата от питающего спонгиозного тела возможен некроз трансплантата и, как следствие, рецидив стриктуры уретры.
Из существующего уровня техники известен способ хирургического лечения протяженных стриктур уретры (Т.М. Жарикова, М.А. Газимиев, Е.А. Безруков, А.С. Греченков. Технические особенности буккальной мышце- и нервосберегающей пластики луковичного отдела уретры. Медицинский вестник Башкортостана. 2015. Том 10, №3, С. 213-216), включающий в себя выполнение вентральной уретропластики, когда бульбоспонгиозные мышцы выделяются и отсепаровываются от спонгиозного тела луковичной части с сохранением латеральных краев крепления мышц и сохранением центрального сухожилия промежности. Мышцы стягиваются вниз и таким образом вентральная поверхность уретры становится полностью доступной. При помощи катетера, введенного в уретру, определяется дистальный край стриктуры, спонгиозное тело рассекается вдоль срединной линии по вентральной поверхности, и таким образом визуализируется просвет уретры. Зона стриктуры рассекается вдоль всей своей длины, кроме того разрез продлевается еще в проксимальном и дистальном направлениях в пределах здоровых тканей (по 1,5 см). После того как вся зона стриктуры рассечена, измеряется длина и ширина необходимой уретральной площадки. Слизистая щеки обрабатывается под подходящий размер согласно длине и ширине уретральной площадки. Два конца трансплантата прикрепляются к проксимальному и дистальному углам зоны уретротомии, и затем непрерывным швом полиглактина 6-0 (или 5-0) создается герметичный анастомоз между левым краем трансплантата и левым краем уретральной площадки. Устанавливается силиконовый катетер Фолея 16 Ch. Трансплантат покрывает катетер, а затем непрерывным швом 6-0 (5-0) полиглактина завершается герметичный анастомоз между правым краем трансплантата и правым краем слизистой уретральной площадки. После завершения фиксации трансплантата спонгиозное тело ушивается над трансплантатом одиночными узловыми швами 4-0 полиглактина. Производится репозиция бульбоспонгиозных мышц, закрывающая спонгиозное тело. Фасция Колиса, жировая клетчатка промежности и кожа ушиваются одиночными узловыми рассасывающимися швами.
Недостатком данного технического решения является то, что не производится фиксация трасплантанта к спонгиозному телу, что в дальнейшем может приводить к ухудшению приживления трансплантата.
Известен способ хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин (Патент РФ №2301024, 20.06.2007), включающий последовательное рассечение собственной фасции и бульбокавернозных мышц полового члена и стриктуры уретры по поверхности продольным разрезом, закрытие дефекта путем фиксации заплаты из аутотрансплантата и сшивание послеоперационной раны, отличающийся тем, что после рассечения полового члена из собственной фасции и бульбокавернозных мышц образуют два лоскута, стриктуру уретры рассекают продольным разрезом по вентральной поверхности, после чего на проксимальном и дистальном концах продольного разреза выполняют горизонтальные разрезы размером 3-4 мм, заплату формируют в виде прямоугольника, а сшивание послеоперационной раны осуществляют путем натяжения одного лоскута на другой с перекрытием на 8-10 мм, при этом к внутренней поверхности одного из лоскутов подшивают, с созданием натяжения, наружный край другого противоположного лоскута, поверх которого накладывают противоположный лоскут и фиксируют его к наружной поверхности подшитого лоскута.
Недостатком данного способа является свободное прилегание фасций и мышц к трансплантату, что не обеспечивает его необходимой васкуляризации. Способ фиксации спонгиозной ткани при данном способе не указывается.
Известен способ уретропластики (Патент РФ №2391921, 20.06.2010) включающий выполнение вентральной и дорзальной аугментации передней уретры с формированием трансплантатов, основного и дополнительного, при выполнении дорзальной аугментации трансплантат формируют из слизистой щеки, отличающийся тем, что дорзальную аугментацию передней уретры осуществляют на всем протяжении ее сужения, отделяя уретру от кавернозных тел, а вентральную - в месте ее максимального сужения, увеличивая разрез уретры проксимально и дистально до появления подвижности предварительно введенного в просвет уретры катетера, дорзальный трансплантат используют в качестве основного, а вентральный - дополнительного, причем дополнительный трансплантат формируют из слизистой языка.
Недостатком данного способа уретропластики является отсутствие дополнительной фиксации трансплантанта к спонгиозному телу, что увеличивает возможность рецидивирования заболевания.
Прототипом заявляемого способа нами выбрана методика, описанная в работе - Котов С.В. Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики. (Москва, 2018, С. 80-81), предусматривающая продольное рассечение мочеиспускательного канала по его вентральной поверхности, сшивание буккального трансплантата к краям резецированной уретры, ушивание тканей спонгиозного тела по Донати с подхватом трансплантата через один шов. Данный способ направлен на предотвращение дриблинга мочи (подтекания мочи после мочеиспускания).
Однако недостатком данного способа является недостаточное прилегание трансплантата к тканям спонгиозного тела, что может привести к таким осложнениям, как ишемия и некроз буккального трансплантата, обусловливать развитие тяжелых воспалительных осложнений с последующим развитием рецидива стриктуры и уретрокожных свищей.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка более эффективного метода реконструкции уретры у мужчин путем улучшения васкуляризации буккального трансплантата и тем самым снижения числа послеоперационных осложнений и рецидивов стриктур уретры.
Поставленная задача достигается тем, что в данном способе хирургического лечения протяженных стриктур бульбозного отдела уретры у мужчин после продольного рассечения по вентральной поверхности пораженного участка бульбозного отдела уретры, вшивается буккальный трансплантат слизистой поверхностью внутрь на катетере Фолея №20 Ch, край уретры сшивается с краями трансплантата, используя монокрил 4/0 с иглой длиной 17 мм, непрерывным швом. Затем производится замена уретрального катетера на металлический буж №20 Ch, края рассеченного спонгиозного тела над трансплантатом сопоставляются и ушиваются отдельными узловыми швами монокрилом 4/0 с иглой длиной 17 мм с захватом буккального трансплантата с частотой шага 5 мм и также с обеих сторон параллельно линии швов производится прошивание тканей спонгиозного тела с подхватом буккального трансплантата с частотой шага 5 мм, продольно по отношению к линии разреза спонгиозного тела, затем производится замена бужа на катетер Фолея №16.
Изобретение иллюстрируется схемами на фиг. 1 и фиг. 2. На фиг. 1 изображена схема сшивания трансплантанта с уретрой, где 1 - это края буккального трансплантата, 2 - это края тканей спонгиозного тела, 3 - это ткань уретры, 4 - это прошивание тканей спонгиозного тела с подхватом буккального трансплантата.
Фиг. 2 - схема прошивание тканей спонгиозного тела с подхватом буккального трансплантата с частотой шага 5 мм, продольно по отношению к линии разреза спонгиозного тела.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является уменьшение числа послеоперационных осложнений и рецидивов у пациентов с протяженными стриктурами бульбозного отдела уретры, устранении ишемии ткани в зоне прилегания трансплантата к спонгиозной ткани.
Данный результат достигается за счет фиксации буккального трансплантата дополнительными швами из длительно рассасывающегося шовного материала к спонгиозному телу, что обеспечивает трансплантат питанием, поддержкой и профилактирует образование его грыжевого выпячивания. Замена катетера на металлический буж обеспечивает интраоперационный контроль полного прошивания спонгиозного тела совместно с трансплантатом и защиту от случайного прошивания противоположной стенки уретры или катетера.
Использование шовного материала монокрила 4/0 с иглой длиной 17 мм позволяет добиться менее травматичной фикации трансплантата к уретре и спонгиозному телу.
Прошивание тканей спонгиозного тела с подхватом трансплантата с частотой шага 5 мм позволяет не только обеспечить необходимую и достаточную васкуляризацию тканей, но и выполнить роль каркаса для вновь сформированной уретры.
Продольное расположение второй линии швов по отношению к линии разреза спонгиозного тела позволяет значительно снизить риск гофрирования трансплантата и сужения просвета уретры.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Доступ - промежностный. Положение больного - литотомическая позиция, подразумевающая укладку пациента так, что ягодицы его находятся на конце стола, ноги приподняты, разведены и уложены на специальные подставки.
После обработки операционного поля выполняют цистотомию. Через цистотомический разрез в заднюю уретру проводят буж №22 Ch до определения проксимальной границы стриктуры уретры. Через наружное отверстие в уретру проводят буж №22 Ch до дистальнои границы стриктуры.
Выполняют линейный разрез кожи и подлежащих тканей промежности длиной до 10 см в проекции уретры. Осуществляя доступ к уретре, рассекают поверхностную фасцию промежности и бульбокавернозные мышцы. Острым путем, ориентируясь на периферический буж, рассекают спонгиозное тело, выделяют уретру и пересекают ее в зоне дистальной границы стриктуры по вентральной поверхности до проксимальной границы стриктуры, которую уточняют с помощью бужа №22 Ch проведенного через цистостомическое отверстие. Устанавливают уретральный катетер №20 Ch, окончательно уточняют протяженность стриктуры.
На данном этапе забирают буккальный трансплантат из ротовой полости по общепринятой методике. Его ширина обычно составляет 1,5 см, а длина определяется протяженностью стриктуры плюс дополнительные 20%, обусловленные возможным сокращением трансплантанта после его забора.
После стандартной обработки трансплантата его укладывают в дефект уретры, слизистой поверхностью внутрь (фиг. 1). Край уретры (фиг. 1, поз.3) сшивается с краями буккального трансплантата (фиг. 1, поз.1), используя монокрил 4/0, иглой длиной 17 мм, непрерывным швом. Затем производится замена уретрального катетера на металлический буж №20 Ch, края тканей спонгиозного тела (фиг. 1, поз.2) над трансплантатом сопоставляются и ушиваются отдельными узловыми швами монокрилом 4/0 иглой длиной 17 мм с захватом буккального трансплантата с частотой шага 5 мм и с обеих сторон параллельно линии швов производится прошивание тканей спонгиозного тела с подхватом буккального трансплантата с частотой шага 5 мм, продольно по отношению к линии разреза спонгиозного тела (фиг. 1, поз.4; фиг. 2). Производится замена бужа на катетер Фолея №16. Осуществляется контроль гемостаза. Производится сведение бульбоспонгиозных мышц, на них накладываются одиночные узловые швы викрил 3/0. Фасция, жировая клетчатка и кожа ушиваются послойно одиночными узловыми швами викрил 3/0. Накладывается давящая повязка.
Катетер удаляют на 21 сутки с обязательным выполнением перикатетерной уретрографии.
Практическая применимость заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики. Пример 1.
Больной Г-о, 50 лет, Поступил 04.04.18 с жалобами на затрудненное мочеиспускание вялой струей. В 2005 году пациент перенес гонорейный уретрит.
В течение последнего года отмечал постепенное ослабление струи мочи. При обследовании выявлена стриктура бульбозного отдела уретры протяженностью 4,5 см. После проведенной предоперационной подготовки 06.04.18 выполнена операция - уретропластика с использованием буккального трансплантанта по заявляемой методике. После подшивания по периметру трансплантата к резецированным краям уретры выполнено подшивание сведенного над трансплантатом спонгиозного тела с захватом буккального трансплантата по заранее введенному в уретру металлическому бужу №20 Ch одиночными швами монокрилом 4/0 с иглой длиной 17 мм, затем произведено наложение отдельных узловых швов монокрилом 4/0 иглой длиной 17 мм с захватом трансплантата с частотой шага 5 мм с обеих сторон, продольно по отношению к линии разреза спонгиозного тела. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Рана промежности зажила первичным натяжением. Эпицистостомический дренаж удален на 8 сутки, швы на промежности сняты на 9 сутки после операции. На 21 сутки удален уретральный катетер. Восстановлено самостоятельное мочеиспускание. При контрольном обследовании через 3, 6 и 12 мес. - данных за рецидив стриктуры нет.
Пример 2.
Больной Ш-ов, 61 год. Поступил в клинику 11.01.18 с жалобами на затрудненное мочеиспускание вялой струей, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после акта мочеиспускания. Из анамнеза известно, что после перенесенной операции на венах нижних конечностей на фоне установленного уретрального катетера у пациента развился острый уретрит. Через 1,5 месяца пациент стал отмечать выраженное затрудненное мочеиспускание. Больному неоднократно выполнялась внутренняя оптическая уретротомия с непродолжительным эффектом. При обследовании в клинике выявлена рецидивная стриктура бульбозного отдела уретры протяженностью 3 см. 20.01.2018 г. больному выполнена операция: аугментационная уретропластика и использованием буккального трансплантата по заявляемой методике. После подшивания по периметру трансплантата к резецированным краям уретры, выполнено подшивание сведенного над трансплантатом спонгиозного тела с захватом буккального трансплантата по заранее введенному в уретру металлическому бужу №20 Ch одиночными швами монокрил 4/0 с иглой длиной 17 мм, затем наложение отдельных узловых швов монокрилом 4/0 иглой длиной 17 мм с захватом лоскута с частотой шага 5 мм с обеих сторон, продольно по отношению к линии разреза спонгиозного тела. Послеоперационный период протекал гладко. Раны промежности и передней брюшной стенки зажили первичным натяжением. Кожные швы сняты на 8 сутки. Эпицистостомический дренаж удален на 9 сутки, уретральный катетер на 21 сутки, после чего восстановлено самостоятельное адекватное мочеиспускание. При контрольной уретрографии через 3 мес. - проходимость уретры не нарушена. Контрольное обследование через 6, 12 и 18 мес.данных за рецидив стриктуры не выявило.
По заявляемой методике нами прооперировано 15 пациентов за период 2017-2019 гг. Послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания не наблюдалось. У всех пациентов восстановлено самостоятельное адекватное мочеиспускание.
Заявляемый способ повышает эффективность уретропластики по сравнению с известными за счет:
возможности коррекции стриктур передней уретры большой протяженности;
более надежного укрепления вентральной поверхности уретры;
улучшение кровоснабжения в зоне прилегания трансплантата к спонгиозной ткани.
Преимущества заявляемого способа хирургического лечения протяженных стриктур бульбозного отдела уретры у мужчин, состоит в том, что он позволяет устранить ишемию ткани в зоне прилегания трансплантата к спонгиозной ткани, снизить число послеоперационных осложнений, исключить рецидивы заболевания, восстановить самостоятельное адекватное мочеиспускание и тем самым улучшить качество жизни пациентов.