СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО АНАСТОМОЗА
OESOPHAGOGASTRIC ANASTOMOSIS TECHNIQUE

Изобретение относится к области медицины и ветеринарии, а именно к хирургическим способам лечения, в частности формирования анастомоза при пластике пищевода.
Известен способ пластики пищевода в нижней его трети с проксимальной резекцией желудка, включающий доступ к желудку и нижней трети пищевода через левостороннюю лапароторакофренотомию с последующей резекцией нижней трети пищевода и желудка (Атлас онкологических операций, под редакцией Б.Е.Петерсона, В.И.Чисова, А.И.Пачеса, Москва, 1987 г., стр.279).
Недостатком этого способа являются низкие функциональные возможности.
Данные недостатки обусловлены тем, что этот способ используется только с целью резекции пищевода и желудка.
Известен также способ хирургического лечения сочетанных стенозов нижне- и среднегрудного отделов пищевода и антрального отдела желудка (патент РФ №2145803, МПК А61В 17/00, опубл. 2000 г.), включающий пластику пищевода желудком и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта.
Недостатками этого способа являются низкие функциональные возможности, сложность и тяжелые послеоперационные осложнения.
Данные недостатки обусловлены тем, что известный способ нельзя использовать при протяженных стриктурах, стриктурах верхнегрудного и шейного отдела пищевода. Кроме того, при использовании этого метода остается рубцово-измененный желудок, на фоне чего возможно развитие злокачественного новообразования. У ослабленных больных сложно выполнить такую операцию, поскольку предполагается только внутриплевральный доступ при пластике пищевода.
Наиболее близким к заявляемому способу является принятый за прототип способ эзофагогастропластики при рубцовых сужениях пищевода и антрального отдела желудка (патент РФ №2356502, МПК А61В 17/00, опубл. 27.05.09 г.), включающий пластику пищевода желудком и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта, при котором выполняют срединную лапаротомию, мобилизуют селезенку, хвост поджелудочной железы и желудок по малой и большой кривизне с сохранением ветвей правой желудочно-сальниковой артерии, резецируют рубцово-измененный антральный отдел желудка, выкраивают трубку из большой кривизны желудка с дополнительным включением в нее дистального участка культи желудка с участком малой кривизны, формируют Г-образный стебель, проводят его внутриплеврально и соединяют с проксимальным концом пищевода, затем формируют позадиободочный гастроэнтероанастомоз с тераминальным отделом культи желудка.
Недостатками данного способа являются высокая травматичность, влекущая послеоперационные осложнения, и длительность оперативного вмешательства.
Эти недостатки обусловлены тем, что при данном способе требуется удаление мобилизованной части малой кривизны желудка и абдоминального отдела пищевода, что существенно увеличивает травматичность и удлиняет сроки оперативного вмешательства, к тому же наложение позадиободочного гастроэнтероанастомоза делает в дальнейшем непригодным как толстую, так и тонкую кишку к пластике пищевода при развитии такого грозного осложнения как некроз трансплантата. Сам пищеводно-желудочный анастомоз формируется традиционным ручным швом со всеми присущими этому способу недостатками в виде послеоперационных кровотечений из зоны анастомоза и высокой частотой несостоятельности швов пищеводного соустья.
Техническим результатом предлагаемого изобретения являются сокращение послеоперационных осложнений и длительности операции при одновременной простоте хирургического вмешательства и при отсутствии у хирурга специальных навыков наложения пищеводных анастомозов, с возможностью выполнения экстренных операций, в том числе при повышенной вероятности несостоятельности анастомоза (на высоте кровотечения, в условиях мидиастинита и т.п.).
Поставленный технический результат достигается тем, что в известном способе, включающем наложение анастомоза, согласно изобретению, при формировании анастомоза применяют шунтирующую пластику пищевода, при этом вначале проводят верхнесрединную лапаротомию, мобилизуют большую кривизну желудка и формируют трубчатый желудочный трансплантат из большой кривизны желудка от дна желудка, не доходя до пилорического отдела 2,0-3,0 см, причем сохраняют правую желудочно-сальниковую артерию и сосудистую дугу, затем осуществляют доступ к пищеводу через левостороннюю торакотомию в 6-м межреберье, при этом выделяют пищевод, перевязывают его нерассасывающейся лигатурой и сохраняют часть пищевода и малую кривизну желудка ниже места перевязки, после этого выполняют диафрагмотомию в ее сухожильной части, при этом трансплантат проводят в плевральную полость и фиксируют узловыми швами к диафрагме, после чего пищевод сшивают в продольном направлении с трубчатым желудочным трансплантатом одним рядом отдельных узловых швов, затем наносят сквозные отверстия на стенки пищевода и трубчатого желудочного трансплантата выше зоны перевязки пищевода, соединяют края отверстий и дополнительно расширяют, через полученные отверстия вводят заранее подготовленное компрессионное устройство-зажим так, чтобы одна из бранш имплантата попала в полость пищевода, а другая - в полость желудочного трансплантата, далее формируют компрессионный анастомоз, основанный на «термическом эффекте памяти формы» компрессионного устройства-зажима, который располагают параллельно оси пищевода и желудочного трансплантата, т.е. по типу «бок в бок», после этого восстанавливают первичную проходимость анастомоза, рассекая ткани внутри зажима, далее наружные края отверстий ушивают, накладывают второй ряд отдельных узловых серозно-мышечных швов на переднюю полуокружность анастомоза и полностью завершают формирование соустья, в качестве компрессионного устройства-зажима используют никелид-титановую проволоку, свернутую спирально в виде металлической скрепки, имеющей две смыкающиеся между собой бранши округлой формы, компрессионное устройство-зажим (имплантат) готовят к работе, не вынимая из охлаждающего стерильного раствора, при этом двумя зажимами раздвигают его витки в параллельном друг другу положении на расстояние 6-7 мм, доступ к пищеводу осуществляют через левостороннюю торакотомию в 6-м межреберье, пищевод выделяют и перевязывают нерассасывающейся лигатурой на уровне его нижней трети, часть пищевода и малую кривизну желудка ниже места анастомоза не удаляют, при установке имплантата используют зажим Бильрота, нижнегрудной отдел пищевода сшивают в продольном направлении с трубчатым желудочным трансплантатом, используя при этом атравматические нити 2/0-3/0 на колющей игле, при сшивании нижнегрудного отдела пищевода в продольном направлении расстояние между стежками шва выдерживают 4,0-6,0 мм, при этом применяют шовный материал "Викрил", "ПГА", причем края отверстий соединяют при помощи 2-х швов-держалок, а при введении витков имплантата отверстия расширяют дополнительно при помощи узких пластинчатых крючков, причем первичную проходимость образованного соустья создают при помощи специально модифицированных ножниц, а наружные края отверстий, через которые вводят имплантат, ушивают тремя - четырьмя отдельными узловыми швами, а отверстия на стенке пищевода и трубчатого желудочного трансплантата выполняют диаметром 5-6 мм.
Между отличительными признаками и достигнутым техническим результатом существует следующая причинно-следственная связь.
В отличии от существующих различных способов выполнения пластики пищевода, которые используются для лечения различных патологий и заболеваний пищевода, в том числе в отличии от аналогов и прототипа, вероятность возникновения послеоперационных осложнений, например несостоятельность швов анастомоза, кровотечение из раны анастамоза и пр., остается значительной, общепризнанным является тот факт, что лечение этих осложнений и выполнение повторных операций сопровождается чрезвычайно высокой летальностью до 50%. В заявляемом способе, в отличие от аналогов и прототипа, где создание эзофагогастроанастомоза проводилось с помощью ручных швов, при формировании пищеводно-желудочного анастомоза применяют шунтирующую пластику пищевода и формируют компрессионный шов, что обеспечивает постоянную дозированную компрессию тканей и исключает развитие кровотечений в зоне шва, а также существенно снижает количество инородного материала в зоне соустья, что значительно сокращает послеоперационные осложнения и длительность операции при одновременной простоте хирургического вмешательства. В совокупности с перечисленными признаками предложенное формирование пищеводно-желудочного анастомоза по типу «бок в бок» позволяет в дальнейшем обеспечить клапанные свойства пищеводно-желудочного анастомоза, дающие дополнительный эффект в заявленном способе, а именно, повышающий качество жизни больного после операции.
Использование «стандартных» компрессионных имплантатов позволяет хирургу формировать подобные пищеводно-желудочные анастомозы даже при отсутствии большого опыта, а использование в предлагаемом способе компрессионного устройства исключает необходимость наложения большого количества ручных швов, что значительно упрощает технику операций такого типа и дает возможность проводить подобные операции в хирургических коллективах, не располагающих большим опытом реконструктивных операций на пищеводе. Наложение пищеводно-желудочного анастомоза по типу «бок в бок» позволяет также сформировать соустье на ограниченном участке на стенке пищевода, когда полностью выделить пищевод из рубцов или спаечного процесса не представляется возможным. Формирование предложенного пищеводно-желудочного анастомоза в заявленном способе не требует наложения швов по всему периметру соустья, что не только сокращает продолжительность операции, но и снижает инфицирование стенок сшиваемых органов и не нарушает их биологической герметичности, что также сокращает послеоперационные осложнения и длительность операции при одновременной простоте хирургического вмешательства.
Во время операции по предложенному способу формирования пищеводно-желудочного анастомоза ткани внутри компрессионного устройства рассекаются и анастомоз приобретает первичную проходимость непосредственно после его наложения, что позволяет провести зонд для энтерального питания, избегая наложения питательной энтеростомы, этому способствует также круглая форма сечения проволоки, из которой изготовлено компрессионное устройство-зажим (имплантат), и рассчитанная дозированная величина компрессии между витками имплантата, приводящая к мягкому внедрению его в ткани, что одновременно препятствует преждевременному соскальзыванию имплантата в просвет анастомозируемых органов. Кроме того, сдавливание тканей по всему периметру компрессионного устройства (линия компрессионного анастомоза) обуславливает прекращение кровотока и некроз тканей, остающихся внутри от линии шва, что полностью исключает возникновение кровотечений и обеспечивает не только надежный гемостаз, но и биологическую герметичность соустья, также способствующую сокращению сроков реабилитации больного после операции. Округлая форма компрессионного устройства после отторжения из зоны анастомоза, самостоятельно беспрепятственно покидающая желудочно-кишечный тракт, не оставляет после отторжения имплантата в зоне сформированного соустья инородных тел, что дает возможность формирования пищеводно-желудочного анастомоза по типу первичного заживления. Все это в совокупности признаков позволяет значительно сократить продолжительность операции, снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить качество формирования анастомоза.
Как упоминалось выше, наложение компрессионного анастомоза по типу «бок в бок» позволяет сформировать соустье на любом пригодном для этих целей участке, например он может быть наложен в самых стесненных обстоятельствах, не взирая на окружающий спаечный процесс или воспалительную инфильтрацию. Отсутствие в зоне анастомоза инородных включений в заявляемом способе с применением компрессионного устройства обеспечивает высокую биологическую герметичность, надежный гемостаз и высокую устойчивость к неблагоприятным условиям, в первую очередь к медиастиниту, значительно снижая процент осложнений и летальных исходов. Формирование соустья по типу «бок в бок» обеспечивает клапанные и антирефлюксные свойства сформированного пищеводно-желудочного анастомоза, что в конечном итоге является лучшей профилактикой пострезекционного синдрома, способствующего в дальнейшем более высокому уровню качества жизни в отдаленном периоде.
Проведение операций по заявляемому «Способу формирования пищеводно-желудочного анастомоза» при пластике пищевода позволило не только сократить длительность операций, но и дало возможность проведения экстренных операций, в том числе повторных, и при технически сложных условиях (развитии осложнений со стороны анастомозов пищевода). Совокупность признаков предложенного способа формирования пищеводно-желудочного анастомоза, при формировании которого применяют шунтирующую пластику пищевода с проведением верхнесрединной лапаротомии, мобилизацией большой кривизны желудка и формированием трубчатого желудочного трансплантата с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии и сосудистой дуги, с последующим осуществлением доступа к пищеводу через левостороннюю торакотомию в 6-м межреберье с выделением пищевода, перевязыванием его нерассасывающейся лигатурой и сохранением части пищевода и малой кривизны желудка ниже места перевязки, а также выполнением диафрагмотомии в ее сухожильной части с проведением трансплантата в плевральную полость, значительно сократила время проведения операции и снизило количество послеоперационных осложнений, исключило необходимость наложения большого количества ручных швов, значительно упростило и унифицировало технику операций такого типа и сократило время самого хирургического вмешательства, что дало возможность проведения подобных операций в хирургических коллективах, не располагающих большим опытом реконструктивных операций на пищеводе. Сшивание пищевода в продольном направлении с трубчатым желудочным трансплантатом одним рядом отдельных узловых швов с нанесением сквозных отверстий на стенки пищевода и трубчатого желудочного трансплантата выше зоны перевязки пищевода, с последующим соединением и дополнительным расширением краев отверстий, через которые вводят заранее подготовленное компрессионное устройство-зажим (имплантат) так, чтобы одна из бранш имплантата попала в полость пищевода, а другая - в полость желудочного трансплантата, с последующим формированием компрессионного анастомоза, основанного на «термическом эффекте памяти формы» компрессионного устройства-зажима, который располагают параллельно оси пищевода и желудочного трансплантата, т.е. по типу «бок в бок», и восстанавливают первичную проходимость анастомоза, рассекая ткани внутри зажима с ушиванием наружных краев отверстий, формируя соустье, позволяют улучшить качество анастомоза, ведь компрессионный анастомоз не имеет в своем составе инородных включений (лигатур) и обладает высокой биологической герметичностью. Кроме того, выполнение в предлагаемом способе компрессионного эзофагогастроанастомоза также позволяет расширить сферу использования подобных операций за счет трудных случаев: спаечный процесс в плевральной полости, медиастинит и другие сложности. Как упоминалось выше, наложение компрессионного эзофагогастроанастомоза по типу «бок в бок» позволяет накладывать анастомоз на любой пригодный для этих целей участок пищевода, например он может быть наложен в самых стесненных обстоятельствах, не взирая на окружающий пищевод спаечный процесс или воспалительную инфильтрацию. Отсутствие инородных включений (лигатур) в заявляемом способе с применением компрессионного устройства обеспечивает также высокую биологическую герметичность, надежный гемостаз и устойчивость к неблагоприятным условиям, в первую очередь к медиастиниту, значительно снижая риск развития несостоятельности швов при пластике пищевода, т.е. снижает процент осложнений и летальных исходов.
По имеющимся у заявителя сведениям совокупность существенных признаков заявляемого изобретения «Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза» при пластике пищевода не известна из уровня техники, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого изобретения критерию «новизна».
По мнению заявителя сущность заявляемого изобретения «Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза» при пластике пищевода не следует главным образом из известного уровня техники, так как из него не выявляется вышеуказанное влияние на достигаемый технический результат, а именно, сокращение времени проведения операций и снижение процента послеоперационных осложнений - новое свойство объекта - совокупности признаков, которые отличают от прототипа заявляемое изобретение, что позволяет сделать вывод о его соответствии критерию «изобретательский уровень».
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения «Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза» при пластике пищевода, может быть многократно использована при проведении хирургических операций с получением технического результата, заключающегося в сокращении времени проведения операций и снижении процента послеоперационных осложнений, что позволяет сделать вывод о его соответствии критерию «промышленная применимость».
Сущность заявляемого изобретения «Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза» при пластике пищевода поясняется примером конкретного выполнения, где:
- на фиг.1 изображена схема операции с расположением компрессионного анастомоза на пищеводе;
- на фиг.2 изображена лапаротомия, мобилизация большой кривизны желудка;
- на фиг.3, 4, 5 изображено формирование желудочного трансплантата;
- на фиг.6 изображена торакотомия, выделение и перевязка пищевода у диафрагмы;
- на фиг.7 изображена диафрагмотомия;
- на фиг.8 изображен желудочный трансплантат, проведенный в плевральную полость;
- на фиг.9 изображена фиксация желудочного трансплантата к краям разреза диафрагмы;
- на фиг.10 изображено наложение ряда швов между стенками пищевода и желудочного трансплантата;
- на фиг.11 изображено сквозное отверстие в стенке пищевода;
- на фиг.12 изображено начало имплантации компрессионного устройства;
- на фиг.13 изображено введение имплантата;
- на фиг.14 изображено восстановление первичной проходимости анастомоза;
- на фиг.15 изображено ушивание отверстий пищевода и желудочного трансплантата;
- на фиг.16 изображен окончательный вид компрессионного эзофагогастроанастомоза.
Предложенный способ применяли при 18 операциях на людях и на животных, осуществляя его следующим образом.
Во всех случаях выполняли верхнесрединную лапаротомию, мобилизацию большой кривизны желудка, при этом сохраняли правую желудочно-сальниковую артерию и сосудистую дугу, в результате формировали трубчатый желудочный трансплантат из большой кривизны желудка от дна желудка, не доходя до пилорического отдела 3 см. Доступ к пищеводу осуществляли через левостороннюю торакотомию в 6-м межреберье, при этом выделяли пищевод, который на уровне нижней трети перевязывали нерассасывающейся лигатурой, таким образом, часть пищевода ниже места анастомоза и малую кривизну желудка не удаляли. После этого выполняли диафрагмотомию в ее сухожильной части, при этом трансплантат проводили в плевральную полость и фиксировали узловыми швами к диафрагме для исключения образования диафрагмальной грыжи. Далее формировали компрессионный анастомоз по типу «бок в бок». Нижнегрудной отдел пищевода сшивали в продольном направлении с желудочной трубкой одним рядом отдельных узловых швов, причем использовали атравматические нити 2/0 на колющей игле. Применяли шовный материал "Викрил", "ПГА". Расстояние между стежками шва выдерживали 5 мм. Причем использовали специальный остроконечный пинцет и сосудистые ножницы, аккуратно наносили сквозные отверстия на стенках пищевода и желудка. Диаметр отверстий выдерживали не более 5 мм. Края отверстий соединяли при помощи 2-х швов-держалок. Для облегчения введения витков имплантата отверстия расширяли дополнительно при помощи узких пластинчатых крючков. Компрессионный имплантат сохраняли в стерильном состоянии в металлическом контейнере с 70%-ым этиловым спиртом, в морозильной камере бытового холодильника при t° -4°C. He извлекая имплантат из охлаждающего стерильного раствора, двумя зажимами раздвигали его витки в параллельном друг другу положении на расстояние 6 мм и, когда в операционном поле все было подготовлено к имплантации, фиксировали имплантат за перешеек зажимом Бильрота и плавно вводили бранши устройства в подготовленные отверстия так, чтобы одна из них попала в полость пищевода, а другая - в полость желудочного трансплантата. Под воздействием тепла тканей компрессионное устройство восстанавливало свою первоначальную форму, плотно сдавливая браншами стенки пищевода и желудка друг с другом. При этом создавали первичную проходимость образованного соустья при помощи специально модифицированных ножниц, которыми рассекали ткани внутри имплантата. Далее наружные края отверстий, через которые вводили имплантат, ушивали тремя отдельными швами и после этого накладывали 2-й ряд отдельных узловых серозно-мышечных швов на переднюю полуокружность анастомоза и завершали формирование соустья. Лапаротомный и торакотомный доступ послойно ушивался и через установленный в плевральную полость силиконовый дренаж устраняли пневмоторакс.
Применение заявляемого способа формирования пищеводно-желудочного анастомоза при пластике пищевода позволило достичь сокращения послеоперационных осложнений и длительности операции при одновременном сокращении объема хирургического вмешательства и уменьшении количества ручных швов, дало возможность проведения экстренных операций, в том числе при повышенном риске и при технически сложных условиях (развитии осложнений со стороны анастомоза: несостоятельности швов, кровотечениях и т.п.).