Способ лечения вторичной рефрактерной глаукомы
METHOD FOR THE TREATMENT OF SECONDARY REFRACTORY GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения вторичной рефрактерной глаукомы.
Вторичная глаукома относится к рефрактерным видам глаукомы из-за стойкого внутриглазного давление (ВГД) и отсутствия продолжительного эффекта от хирургического вмешательства.
Как правило, вторичная глаукома сочетается с закрытым углом передней камеры (УПК), развивающимся в результате сокращения фиброваскулярной ткани и натяжения корня радужки на трабекулу. При этом УПК закрывается по всей окружности, что приводит к резкому повышению ВГД, снижению остроты зрения, застойным явлениям и болевому синдрому.
Среди способов лечения вторичной глаукомы наиболее распространенным и эффективным является хирургическое вмешательство, однако эффект его нестабильный ввиду выраженных фибропластических процессов в хирургически сформированных путях оттока. Для решения этой проблемы в зарубежной офтальмологии применяют антиметаболиты, такие как Митомицин С, однако в России он не сертифицирован.
Известен метод лечения рефрактерной глаукомы (Х.П. Тахчиди, Д.И. Иванов, Н.В. Стренев // Офтальмохирургия. - 1993. - №3. - С. 15-18). По описанной методике авторы формируют конъюнктивальный карман длиной 6 мм основанием к лимбу. Коагулируют эписклеральные сосуды. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут размерами 5×5 мм основанием к лимбу, на половину толщины склеры. Из подлежащих глубоких слоев склеры иссекают треугольный лоскут, также основанием к лимбу, до глубокой круговой связки склеры. Сразу за ней обнажают участок цилиарного тела (ЦТ) размером 0,5-3 мм. Основной этап операции заключается в проведении трансцилиарного дренирования задней камеры глаза (ТДЗК) путем воздействия на ЦТ радиочастотным монополярным коагулятором, до появления фильтрации внутриглазной влаги из задней камеры глаза (ЗКГ).
Способ имеет следующие недостатки. При выполнении ТДЗК наконечником радиочастотного зонда, получаемое дренажное отверстие в ЦТ недостаточно для длительной компенсации ВГД. Как следствие, компенсация ВГД сохранялась 3-4 месяца, а дальше зона фильтрации зарастала фиброзной тканью с повышением офтальмотонуса до исходного уровня.
Ближайшим аналогом является способ лечения рефрактерной глаукомы, включающий выполнение транссклеральной контактной циклокоагуляции (циклофотокоагуляции) диодным инфракрасным лазерным излучением с длиной волны 810 нм, мощностью 1,0 Вт, в 1,5-2,0 мм от лимба, в проекции отростков ЦТ. Наносят 12 лазерных импульсов, на расстоянии 2-3 мм один от другого, в виде подковы (дуги окружности). Экспозиция каждого импульса 4 с. Планируемую зону для хирургического доступа (6-7 мм), обычно в верхнем сегменте глазного яблока, оставляют интактной. Далее формируют конъюнктивальный карман, длиной 5 мм основанием к лимбу, коагулируют эписклеральные сосуды, выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный лоскут, размерами 4×4 мм основанием к лимбу, на половину толщины склеры, выкраивают и иссекают глубокий треугольный склеральный лоскут, также основанием к лимбу, с обнажением участка ЦТ размером 2×1 мм. На обнаженный участок ЦТ наносят 0,1 мл вязкого геля (дренажа) (Провиска, Вискоата или Целофтала) и проводят ТДЗК при помощи того же лазерного излучения. Наконечник лазерного световода подводят вплотную к облучаемой поверхности, подают один импульс лазерного излучения мощностью 1,5 Вт и экспозицией импульса 5-7 с, до появления фильтрации внутриглазной жидкости из ЗКГ. Накладывают узловые швы 8-0 на поверхностный склеральный лоскут и непрерывный обвивной шов на конъюнктиву. Операцию завершают субконъюктивальным введением раствора антибиотика (Патент РФ на изобретение №2308255).
Существенными недостатками способа является то, что компенсация ВГД наступает только на 3 сутки с момента операции, когда в ресничных отростках ЦТ происходят дегенеративные изменения и угнетается их влагопродуктивная функция. А также, учитывая то, что при транссклеральной контактной циклофотокоагуляции (ЦФК) снижение ВГД происходит опосредованно, через угнетение влагопродуктивной функции ресничных отростков ЦТ, то количество лазерной энергии, необходимое для снижения ВГД, трудно точно дозировать и возможно избыточное угнетение продукции водянистой влаги с переходом в стойкую гипотонию и развитием субатрофии глазного яблока.
Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа компенсации ВГД при лечении рефракторной глаукомы.
Техническим результатом изобретения является стойкая компенсация офтальмотонуса, при этом за счет хирургического компонента гипотензивный эффект наступает непосредственно после операции, а за счет лазерного компонента - в отдаленном периоде наблюдения, а также снижение частоты послеоперационных осложнений.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят стандартную обработку операционного поля и анестезию, затем, используя диодный лазер с длиной волны 810 нм и мощностью лазерной энергии 0,8-1,2 Вт наносят в нижнем сегменте глаза, с 4-30 до 7-30 часов, длиной дуги 90 градусов, в 1,5-2,0 мм от лимба в проекции отростков ЦТ 8 лазерных импульсов на расстоянии 2-3 мм один от другого. На остальных 270 градусах зону оставляют интактной от лазерного воздействия. Экспозиция каждого импульса 5 секунд, общее время экспозиции 40 с. Далее в верхнем сегменте глаза на 12 часах формируют паралимбально конъюнктивальный карман, длиной 5 мм, основанием к лимбу, коагулируют эписклеральные сосуды, формируют поверхностный прямоугольный лоскут, размерами 4×4 мм основанием к лимбу, на половину толщины склеры, далее выкраивают и иссекают глубокий трапециевидный лоскут основанием к лимбу с обнажением плоской части ЦТ до склеральной шпоры размером 2×1,5 мм. В зоне дальнейшего формирования дренажного отверстия проводят коагуляцию поверхности ЦТ для его уплощения наконечником для биполярной диатермии с плоской скошенной поверхностью. Дренажное отверстие диаметром 1 мм формируют в предварительно уплощенной зоне с помощью лазера длиной волны 810 нм и выходной мощностью 0,3-0,5 Вт, длительностью импульса 3-5 секунд до появления фильтрации из ЗКГ. Над обнаженным ЦТ укладывают гидрогелевый пленчатый дренаж (Экспериментально-техническое производство «Микрохирургия глаза», Москва), размером 4,0×1,8 мм толщиной 0,1 мм и фиксируют его шелковой нитью 8,0 к склеральному ложу. Поверхностный лоскут фиксируют по бокам двумя узловыми швами 8,0, на конъюнктиву накладывают непрерывный шов.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Представленный способ включает в себя несколько механизмов воздействия на гидродинамику глаза. Обнажение сосудистой оболочки (цилиарного тела) во время операции усиливает увеосклеральный путь оттока ВГЖ и профилактирует такие осложнения, как ранняя послеоперационная гипотония и отслойка сосудистой оболочки глаза. Применение гидрогелевого пленчатого дренажа уменьшает выраженность фибробластических процессов в хирургически сформированных путях оттока, снижает риск избыточного рубцевания и способствует равномерному оттеканию ВГЖ через фильтрационную подушку под конъюнктиву.
Сокращение количества лазерных импульсов и общего времени их экспозиции позволит уменьшить риск ранней послеоперационной гипертензии, вялотекущего увеита, а в отдаленном послеоперационном периоде стойкой гипотонии и, как следствие, субатрофии глазного яблока. Оставленные интактными зоны на 3 и 9 часах позволяют сохранить длинные цилиарные артерии и избежать трофических нарушений, таких как дистрофия роговицы. Уменьшение мощности лазерного воздействия во время ТДЗК до 0,3-0,5 Вт снижает риск отека ЦТ, что приводит к снижению риска послеоперационных осложнений (воспалительные осложнения, реактивная гипертензия). За счет увеличения отверстия в ЗК до 1 мм в диаметре, отток ВГЖ из ЗК усиливается, что способствует плавному снижения ВГД в послеоперационном периоде и наиболее пролонгированному гипотензивному эффекту.
Применение комбинированной технологии лечения позволяет наиболее быстро достигнуть гипотензивного эффекта - непосредственно на следующий день и поддерживать его стабильным на протяжении как минимум года. В то время как в ближайшем аналоге данный эффект наступает на 3-4 день.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больной Б.; 61 год. Глаукома выявлена впервые 5 лет назад. Со слов пациента, тромбоз ветви центральной вены сетчатки в 2016 году. Госпитализирован с диагнозом OD Вторичная некомпенсированная глаукома. Осложненная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,3; ВГД 35 мм рт.ст.(по Маклакову) на гипотензивном режиме. Офтальмоскопия: ДЗН серый, границы четкие, Э/Д 0,9ДД, сосуды 1:3, в верхневисочном квадранте запустевший сосуд, макулярная зона без грубой патологии. Гониоскопия: УПК закрыт корнем радужки на всем протяжении, проба Форбса отрицательная. Множественные новообразованные сосуды корня радужки. Было проведено комбинированное (лазерное + хирургическое) лечение по предложенному способу. Ход операции: используя диодный лазер с длиной волны 810 нм и мощностью лазерной энергии 0,8 Вт, нанесли в нижнем сегменте глаза, в 1,5 мм от лимба в проекции отростков ЦТ 8 лазерных импульсов на расстоянии 2 мм один от другого. Далее в верхнем сегменте глаза на 12 часах сформировали паралимбально конъюнктивальный карман, сформировали поверхностный прямоугольный лоскут, основанием к лимбу, далее выкраивали и иссекали глубокий трапециевидный лоскут основанием к лимбу с обнажением плоской части ЦТ до склеральной шпоры. В зоне дальнейшего формирования дренажного отверстия проводили коагуляцию поверхности ЦТ для его уплощения наконечником для биполярной диатермии с плоской скошенной поверхностью. Дренажное отверстие диаметром 1 мм сформировали в предварительно уплощенной зоне с помощью лазера длиной волны 810 нм и выходной мощностью 0,3 Вт, длительностью импульса 3 с до появления фильтрации из ЗКГ. Над обнаженным ЦТ уложили гидрогелевый пленчатый дренаж (Экспериментально-техническое производство «Микрохирургия глаза», Москва) и зафиксировали шелковой нитью 8,0 к склеральному ложу. Операция выполнена без осложнений. На первые сутки после операции ВГД 10 мм.рт.ст.(пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (до 10 месяцев) ВГД 16 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов.
Пример 2. Больная К.; 63 года. Глаукома в течение 8 лет. Сахарный диабет 2 типа в течение 13 лет. Госпитализирована с диагнозом OS Вторичная некомпенсированная глаукома. Осложненная катаракта. Пролиферативная ретинопатия. Острота зрения при поступлении 0,2; ВГД 31 мм рт.ст. (по Маклакову) на гипотензивном режиме; Офтальмоскопия: ДЗН серый, границы четкие, Э/Д: 0,9 ДД, в макулярной зоне микрогеморрагии, микроаневризмы, твердые экссудаты, на периферии фокусы неоваскуляризации отграничены пигментированными лазеркоагулятами. Гониоскопия: УПК закрыт корнем радужки на всем протяжении, проба Форбса отрицательная, новообразованные сосуды корня радужки. Было проведено комбинированное (лазерное + хирургическое) лечение по предложенному способу. Ход операции: используя диодный лазер с длиной волны 810 нм и мощностью лазерной энергии 1,0 Вт, нанесли в нижнем сегменте глаза, в 2,0 мм от лимба в проекции отростков ЦТ 8 лазерных импульсов на расстоянии 3 мм один от другого. Далее в верхнем сегменте глаза на 12 часах сформировали паралимбально конъюнктивальный карман, сформировали поверхностный прямоугольный лоскут, основанием к лимбу, далее выкраивали и иссекали глубокий трапециевидный лоскут основанием к лимбу с обнажением плоской части ЦТ до склеральной шпоры. В зоне дальнейшего формирования дренажного отверстия проводили коагуляцию поверхности ЦТ для его уплощения наконечником для биполярной диатермии с плоской скошенной поверхностью. Дренажное отверстие диаметром 1 мм сформировали в предварительно уплощенной зоне с помощью лазера длиной волны 810 нм и выходной мощностью 0,4 Вт, длительностью импульса 4 с до появления фильтрации из ЗКГ. Над обнаженным ЦТ уложили гидрогелевый пленчатый дренаж (Экспериментально-техническое производство «Микрохирургия глаза», Москва) и зафиксировали шелковой нитью 8,0 к склеральному ложу. На первые сутки после операции ВГД 11 мм.рт.ст. (пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (до 12 месяцев) ВГД 15 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов.
Пример 3. Больной С; 69 лет; Хронический кератоувеит в анамнезе в 2018 году, со слов пациента, проводилось лечение по м/ж. Госпитализирован с диагнозом OD Вторичная некомпенсированная глаукома. Осложненная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром. Острота зрения при поступлении 0,4; ВГД 33 мм рт.ст. (по Маклакову); Офтальмоскопия: ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д: 0,7 ДД, сосуды 1:3, макулярная зона без грубой патологии. Гониоскопия: УПК закрыт корнем радужки на всем протяжении, гониосинехии, проба Форбса отрицательная, множественные гониосинехии по всей окружности глаза. Было проведено комбинированное (лазерное + хирургическое) лечение по предложенному способу. Ход операции: используя диодный лазер с длиной волны 810 нм и мощностью лазерной энергии 1,2 Вт, нанесли в нижнем сегменте глаза, в 1,5 мм от лимба в проекции отростков ЦТ 8 лазерных импульсов на расстоянии 2 мм один от другого. Далее в верхнем сегменте глаза на 12 часах сформировали паралимбально конъюнктивальный карман, сформировали поверхностный прямоугольный лоскут, основанием к лимбу, далее выкраивали и иссекали глубокий трапециевидный лоскут основанием к лимбу с обнажением плоской части ЦТ до склеральной шпоры. В зоне дальнейшего формирования дренажного отверстия проводили коагуляцию поверхности ЦТ для его уплощения наконечником для биполярной диатермии с плоской скошенной поверхностью. Дренажное отверстие диаметром 1 мм сформировали в предварительно уплощенной зоне с помощью лазера длиной волны 810 нм и выходной мощностью 0,5 Вт, длительностью импульса 5 с до появления фильтрации из ЗКГ. Над обнаженным ЦТ уложили гидрогелевый пленчатый дренаж (Экспериментально-техническое производство «Микрохирургия глаза», Москва) и зафиксировали шелковой нитью 8,0 к склеральному ложу. На первые сутки после операции ВГД 9 мм.рт.ст. (пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (10 месяцев) ВГД 17 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов.
По предложенному способу было пролечено 11 пациентов с вторичной глаукомой с блокадой УПК. Во всех случаях достигнута компенсация ВГД, операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Процессы заживления происходили в течение 2-х недель. Отдаленный период наблюдений составил до 1 года.