СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВЕРХНОСТНЫХ ОЖОГОВ КОЖИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF SUPERFICIAL BURN TREATMENT APPLIED TO CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии, и может быть использовано для лечения поверхностных ожогов кожи у детей.
В настоящее время для лечения ожоговых ран используют различные физические методы лечения, в том числе и светотерапию.
2
2
Известно использование излучения гелий-неонового лазера (длина волны 632,8 нм) при лечении поверхностных ожогов кожи. Лазерную терапию у детей используют с 2-3 лет (Л.А.Комарова, В.А.Гришина. Особенности применения физических методов лечения в детском возрасте, Ленинград, Ленинградский Государственный ордена Ленина и ордена Октябрьской революции институт усовершенствования врачей им. С.М.Кирова, 1990). Облучение проводят с расстояния 50-100 см, используя расфокусированный луч (диаметр пятна 2-5 см). Действие красного и, особенно, инфракрасного диапазона волн характеризуется противовоспалительным эффектом за счет расширения сосудов, увеличения скорости кровотока, раскрытия новых сосудистых коллатералей, оживления микроциркуляции. В ряде случаев определяют повышение процессов клеточного и гуморального иммунитета за счет увеличения выработки иммунных тел и фагоцитарной активности лейкоцитов. Лазерное излучение обладает умеренно выраженным обезболивающим эффектом за счет улучшения периневрального кровообращения, изменения функциональной лабильности нервного ствола, снижения повышенной возбудимости рецепторного аппарата. Однако усиление процессов регенерации отмечается при воздействии малых доз (до 10 мВт/см), тогда как бактерицидный и бактериостатический эффекты на микрофлору раны проявляются при удельной плотности лазерного излучения более 20 мВт/см.
Инструкции по охране труда при работе с лазерными аппаратами предусматривают, что глаза пациентов и персонала надо защищать очками, запрещается смотреть на лазерный луч, что не всегда практически выполнимо в педиатрической практике.
Известно использование ультрафиолетового (УФ) излучения при лечении поверхностных ожогов кожи (Комарова Л.А., Благовидова Л.А. Руководство по физическим методам лечения. Ленинград, «Медицина»,  1983, с.178). УФ-излучение занимает в спектре электромагнитных колебаний диапазон длин волн от 400 до 180 нм. Под влиянием УФ-лучей на коже возникает выраженное покраснение (эритема), которое появляется вследствие выраженного расширения сосудов кожи, что сопровождается ускорением кровотока. Указанные сдвиги обусловливают хорошее рассасывающее действие, противовоспалительное и обезболивающее действие «эритемотерапии». Однако во время интенсивной эритемы болевая, тактильная и температурная чувствительность кожи повышается, а болевые ощущения обостряются. Аналгезия наступает в период угасания эритемы. При этом наиболее выраженное обезболивающее и бактерицидное действие свойственно коротковолновому УФ-излучению, в то время как интенсивная эритема и связанный с ней более значительный противовоспалительный эффект характерны для длинноволнового УФ-излучения. УФО проводят у детей с 3-4 недель.
К недостаткам способа следует отнести сложность дозирования воздействия УФО (биодозу определяют через 6-8 часов, желательно смотреть каждый час, и через 24 часа отмечают появление на коже минимальной пороговой эритемы), наличие периода обострения болевых ощущений, а также природу фактора, дающую при передозировке солнечный ожог.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в снижении побочных эффектов при сохранении высокой эффективности лечения.
2
Заявленный технический результат достигается в способе лечения поверхностных ожогов кожи у детей, включающем воздействие на рану световым излучением, согласно которому воздействуют узкополосным некогерентным светодиодным излучением с длиной волны 470 нм, доза излучения 300-600 мДж/см.
Для изучения антимикробного действия светодиодного излучения синего цвета (470 нм) использовали тест-штаммы Staphylococcus aureus АТСС 6538 - Р (наиболее часто встречающийся возбудитель раневой инфекции) и Candida albicans ATCC 885-653 (возбудитель раневой инфекции, тяжело поддающийся медикаментозному лечению).
Облучение опытных проб тест-штаммов проводили светодиодным излучением 3-х длин волн: синее излучение (λ=470 нм), инфракрасное излучение (λ=980 нм), зеленое излучение (λ=520 нм) с различной плотностью мощности. Время экспозиции облучения - 3 мин, 15 мин, 30 мин и 60 мин.
2
2
2
При облучении чашек Петри с золотистым стафилококком синей матрицей с максимальной для данной длины волны плотностью мощности 2 мВт/см число колоний достоверно (р<0,01) уменьшалось в 1,5 раза вне зависимости от времени облучения. Светодиодное излучение синего цвета не стимулирует рост колоний золотистого стафилококка при любой экспозиции и плотности мощности и оказывает значимый бактериостатический эффект при экспозиции 15 минут при плотности мощности до 1 мВт/см (р<0,01), а при плотности мощности 2 мВт/см - вне зависимости от времени облучения (р<0,01). При этом светодиодное излучение синего цвета оказалось эффективнее, чем зеленое, и сопоставимо по силе влияния с инфракрасным.
2
Облучение светодиодным излучением с длиной волны 470 нм (синий свет) не оказывает стимулирующего эффекта на рост колоний грибов рода Candida in vitro. Излучение воздействия других длин волн показало, что светодиодное излучение с длиной волны 520 нм (зеленый свет) и плотностью мощности 1 мВт/см оказывает стимулирующий эффект на рост колоний грибов рода Candida in vitro.
Проведенные клинические исследования показали, что светодиодное излучение синего цвета предупреждает инфицирование ожоговой раны у детей, оказывает анальгетический эффект и способствует благоприятному течению репаративного процесса за счет противовоспалительного, бактериостатического, иммуномодулирующего эффектов.
Светодиодное излучение синего цвета не дает дополнительного нагрева тканей, что является важным фактором при лечении ожоговых ран.
2
Способ осуществляют, например, следующим образом. Рану облучают узкополосным некогерентным светодиодным излучением с длиной волны 470 нм, например, от аппарата «Спектр», доза излучения 300-600 мДж/см, интенсивностью 100%, в непрерывном режиме. Дистанционная (зазор между поверхностью матрицы и ожоговой раной составляет 0,5-1 см), стабильная методика. Экспозиция - 5 минут на поле. Процедуры проводят ежедневно. Курс составляет 7-10 дней.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной Т., 9 лет, находился на лечении в ожоговом отделении с диагнозом: ожог пламенем 2%, II-III-a степени левой голени.
Из анамнеза известно, что накануне мальчик тушил горящую траву, в результате чего получил ожог. Первая помощь не оказывалась. В стационар поступил через 6 часов после травмы.
При первичном осмотре пациент предъявлял жалобы на резко выраженную боль в области ожоговой раны. На передней поверхности левой голени имелась ожоговая рана с отслоенным эпидермисом, обнаженная дерма преимущественно розового цвета с небольшими участками белого цвета. Кожа вокруг раны гиперемирована и отечна. Примерно 80% раневой поверхности составляет ожог II степени, остальная часть - III-а степени.
При поступлении произведена оценка интенсивности болевых ощущений по обеим шкалам. По шкале ВАШ результат - 6 см, при использовании педиатрической модификации визуальной аналоговой шкалы Faces scale from Bieri, Reeve, Champion and Addicoat мальчик выбрал 3-е с начала изображение.
9
После этого выполнен первичный туалет ожоговых поверхностей, проведен сеанс фотохромотерапии. На раневые поверхности наложены повязки с кремом «Дермазин». В клиническом анализе крови при поступлении лейкоцитоз (11,7·10 /л), остальные показатели в норме. Клинический анализ мочи без особенностей. В первичном посеве из раны роста какой-либо микрофлоры не обнаружено. Показатели неспецифической резистентности были также в пределах нормы (фагоцитарная активность - 77%, фагоцитарный индекс до лечения - 5,5).
2
Больному ежедневно производили смену повязок с «Дермазином» и во время перевязки проводили фотохромотерапию (всего 7 процедур) узкополосным некогерентным светодиодным излучением с длиной волны 470 нм в дозе облучения 300 мДж/см по стабильной методике с зазором между поверхностью матрицы и ожоговой раной 0,5-1 см. Продолжительность процедуры составляла - 5 минут на поле.
После первых двух процедур фотохромотерапии мальчик отметил уменьшение болевого синдрома и хорошую переносимость данной процедуры. Исчезли отек и гиперемия прилежащих тканей. Болевой синдром при выписке на 7 сутки ребенок оценил как 0,1 см по ВАШ и при использовании педиатрической модификации визуальной аналоговой 1-е изображение по шкале Faces scale from Bieri, Reeve, Champion and Addicoat.
После 7 сеансов фотохромотерапии показатели неспецифической резистентности были также в пределах нормы: фагоцитарная активность - 79%, фагоцитарный индекс - 5,7. В ранах интенсивно шли процессы эпителизации. По просьбе родителей ребенок выписан из стационара на амбулаторное лечение.
2
Таким образом, после проведения комплексного лечения с применением 7 процедур фотохромотерапии синим светом с дозой облучения 300 мДж/см на процедуру у пациента отмечалось практически полное выздоровление с купированием болевого синдрома.
Пример 2. Больной М., 12 лет, находился на лечении в ожоговом отделении с диагнозом: ожог горячей водой 5%, II-III-a степени стоп, голеней.
Из анамнеза известно, что накануне, вследствие аварии на теплоцентрали, мальчик провалился в яму с кипятком, в результате чего получил ожог. Первая помощь не оказывалась. В стационар поступил через 8 часов после травмы.
При первичном осмотре пациент предъявлял жалобы на резко выраженную боль в области ожоговой раны. В области нижней трети обеих голеней, на тыльной и боковой поверхностях обеих стоп имеется ожоговая рана с бледно-розовым дном, обильным серозным отделяемым, остатками эпидермальных пузырей. Кожа вокруг раны гиперемирована и отечна.
При поступлении произведена оценка интенсивности болевых ощущений по обеим шкалам. По шкале ВАШ результат - 3 см, при использовании педиатрической модификации визуальной аналоговой шкалы Faces scale from Bieri, Reeve, Champion and Addicoat мальчик выбрал 4-е с начала изображение.
После этого выполнен первичный туалет ожоговых поверхностей, проведен сеанс фотохромотерапии. На раневые поверхности наложены повязки с кремом «Дермазин». В клиническом анализе крови - основная часть параметров в пределах нормы, исключение составляет СОЭ - 44 мм/ч. Возможным объяснением этому является наличие грамотрицательной микрофлоры в ране. Остальные показатели в норме. Клинический анализ мочи был без особенностей. В первичном посеве из раны роста какой-либо микрофлоры не обнаружено. Со среды обогащения выделена ассоциация микроорганизмов: E.coli, S.faecalis, P.Micrococcus. Показатели неспецифической резистентности незначительно превышали норму (фагоцитарная активность - 83%, фагоцитарный индекс до лечения - 6,3).
2
Больному ежедневно производили смену повязок с «Дермазином» и во время перевязки проводили фотохромотерапию (всего 10 процедур) узкополосным некогерентным светодиодным излучением с длиной волны 470 нм в дозе облучения 600 мДж/см по стабильной методике с зазором между поверхностью матрицы и ожоговой раной 0,5-1 см. Продолжительность процедуры составляла - 5 минут на поле.
После первых двух процедур фотохромотерапии мальчик отметил уменьшение болевого синдрома и хорошую переносимость данной процедуры. Исчезли отек и гиперемия прилежащих тканей.
Болевой синдром при выписке на 12 сутки ребенок оценил как 1 см по ВАШ и при использовании педиатрической модификации визуальной аналоговой 1-е изображение по шкале Faces scale from Bieri, Reeve, Champion and Addicoat.
После 10 сеансов фотохромотерапии показатели неспецифической резистентности изменились в сторону повышения: фагоцитарная активность - 89%, фагоцитарный индекс - 6,5. В ранах интенсивно шли процессы эпителизации. Ребенок выписан из стационара на амбулаторное лечение.
2
Таким образом, после проведения комплексного лечения с применением 10 процедур фотохромотерапии синим светом с дозой облучения 600 мДж/см у пациента отмечалось практически полное выздоровление с купированием болевого синдрома.
Эффективность способа была подтверждена клиническими исследованиями, проведенными по результатам комплексного лечения 120 детей младшего и старшего школьного возраста (по классификации Н.П.Гундобина) с ожогами кожи II и III-а степени в возрасте от 7 до 15 лет, площадью пораженной кожи менее 10% поверхности тела, без сопутствующей патологии.
Исключались дети с химическими ожогами, электротравмой и сочетанной травмой. Критериями исключения из выборки по ходу исследования были развитие нового заболевания и применение антибиотиков. Все дети поступили в стационар в течение 1-2 суток после получения травмы. Среди детей преобладали мальчики - 81 человек (67,5%).
2
Все дети были разделены на 2 группы методом блочной рандомизации. В первую группу (основную) вошли дети, получавшие дополнительно к традиционному лечению (повязки с мазью «Дермазин») облучение ожоговой раны узкополосным некогерентным светодиодным излучением синего цвета с дозой излучения 300-600 мДж/см, во вторую группу - (контрольную) дети, получавшие традиционное лечение (повязки с мазью «Дермазин») без облучения светодиодным излучением синего цвета.
Все дети основной и контрольной групп были подвергнуты клиническому обследованию, которое включало изучение жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания (время получения травмы и этиология ожога).
При осмотре оценивалось состояние раны (наличие и характер экссудата, цвет раневой поверхности, наличие краевой эпителизации).
В динамике изучали состояние раневой поверхности. Отмечали следующие параметры: наличие омертвевших тканей (покрышка пузырей, ожоговый струп); вид ткани раневого дна (дерма, грануляции); цвет тканей раневой поверхности, наличие краевой эпителизации, наличие и характер экссудата (серозный, геморрагический, гнойно-воспалительный).
Всем пациентам обеих групп дважды (до начала лечения и через 7-10 дней, т.е. в конце лечения) выполняли следующие исследования: клиническое, микробиологическое, иммунологическое.
Оценку выраженности болевых ощущений проводили двумя методами:
- с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) с 10 пунктами;
- с помощью педиатрической модификации визуальной аналоговой шкалы Faces scale from Bieri, Reeve, Champion and Addicoat.
Для оценки качественного и количественного состава вегетирующей микрофлоры осуществляли посев из раны.
Определяли фагоцитарную активность и фагоцитарный индекс.
Для формирования матрицы и проведения статистической обработки данных использовали пакеты прикладных программ Statistica for Windows 6.0, а также MS Office 2003 Excel. При этом определялась достоверность различий основных результатов исследования в основной и контрольной группах в различные периоды лечения.
Анализ клинических наблюдений показал, что основной жалобой, встречающейся у 100% детей, является наличие болевых ощущений. Источником болевых ощущений является не только ожоговая рана, но и болезненные манипуляции, связанные с необходимостью смены повязок. Вполне понятно, что весьма важной задачей является снижение выраженности боли как во время проведения перевязок, так и в остальные периоды лечения.
В таблице 1 представлены результаты оценки боли с помощью визуальной аналоговой шкалы.
Таблица 1
Контрольная группа (n=60)
Основная группа (n=60)
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Среднее арифметическое ± ошибка среднего значения
6,20±0,29
2,95±0,18
6,38±0,28
0,97±0,11
Стандартное отклонение
2,27
1,42
2,20
0,84
В таблице 2 представлены результаты оценки боли с помощью педиатрической модификации визуальной аналоговой шкалы Faces scale from Bieri, Reeve, Champion and Addicoat.
Таблица 2
Контрольная группа (n=60)
Основная группа (n=60)
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Среднее арифметическое ± ошибка среднего значения
5,03±0,21
2,28±0,13
5,03±0,21
1,2±0,07
Стандартное отклонение
1,59
1,01
1,65
0,58
Как следует из представленных таблиц, в основной группе боль уменьшилась по интенсивности и продолжительности в 2 раза по сравнению с контрольной по данным педиатрической модификации визуальной аналоговой шкалы Faces scale from Bieri, Reeve, Champion and Addicoat и в 3 раза по данным ВАШ. Кроме того, существенное уменьшение болевого синдрома в основной группе наблюдалось уже после 1-2 сеансов фотохромотерапии (р<0,01), в то время как в контрольной группе это происходило в более поздние сроки.
При поступлении у детей основной и контрольной групп локальный статус соответствовал степени поражения (рана ярко розового цвета, с белесоватыми участками, обильным серозным отделяемым, остатками эпидермальных пузырей). После 3-5 сеансов облучения светодиодным излучением синего цвета отделяемое ран становилось из умеренного серозно-гнойного - скудным, более прозрачным, быстро уменьшался отек, стимуляция регенераторных процессов проявлялась активным ростом эпителия.
Результаты анализа качественного и количественного состава микрофлоры ожоговой раны показали, что в ранние сроки (первой точке проведения предусмотренных исследований) в ранах встречались сапрофитные или условно патогенные микроорганизмы - постоянные обитатели кожных покровов. В виде монокультуры чаще выделялся Staphylococcus aureus (25,8%). Позднее микрофлора ожоговых ран была представлена, как правило, ассоциациями из 2-3 видов микроорганизмов в контрольной группе, тогда как в основной группе было выявлено достоверное (р<0,001) снижение показателей роста до его полного отсутствия.
В основной группе выявлено достоверное (р<0,01) повышение фагоцитарной активности по сравнению со снижением данного показателя в контрольной группе (таблица 3). Хотя необходимо отметить, что изначально (до лечения в 1-й и 2-й группах) показатели фагоцитарной активности превышали норму, что характерно для ожоговой травмы.
Таблица 3
Показатели
Основная группа (n=60)
Контрольная группа (n=60)
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Фагоцитарная активность, %
82,08±0,73
85,2±0,72
86,78±0,73
82,18±0,58
Анализируя произошедшие изменения в состоянии фагоцитоза у пациентов основной группы, можно заключить, что светодиодное излучение повышает резистентность организма при термической травме, что, безусловно, является положительным фактом.
Использование заявленного способа лечения поверхностных ожогов кожи у детей обеспечивает анальгетический эффект, способствует благоприятному течению репаративного процесса за счет противовоспалительного, бактериостатического и иммуномодулирующего действия узкополосного некогерентного светодиодного излучения с длиной волны 470 нм. При этом светодиодное излучение синего цвета не обладает побочными эффектами, присущими лазерному излучению и УФО.