МЕТОД МОДИФИКАЦИИ СУБПЛЕВРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
METHOD OF SUBPLEURAL ANALGESIA MODIFICATION IN THORACIC SURGERY

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, области анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для проведения обезболивания после оперативных вмешательств на органах грудной клетки.
Общая анестезия, устраняя восприятие боли, не способна блокировать периферическую трансмиссию от ноцицепторов под влиянием непрерывной импульсации из операционной раны, т.е. не предотвращает развитие ответной реакции на хирургический стресс. Это проявляется нарастающим болевым синдромом в послеоперационном периоде, который трудно купируется опиоидами. Послеоперационная боль является мощнейшим триггером хирургического стресс-ответа, активирующим вегетативную нервную систему и вызывающим дисфункцию различных органов и систем. Адекватная анестезия может улучшить исход хирургического лечения. Интенсивность боли исходно определяется видом хирургического вмешательства. Наибольшая интенсивность болей после внутригрудных операций отмечается многими авторами (Морозов Д.В. 2001, Ready L., Edwards W., 1992, Kalso E., Rosenberg). Традиционный метод использования опиоидов для послеоперационного обезболивания обеспечивает ноцицептивную защиту на супраспинальном и частично на сегментарном уровне, но имеет ряд недостатков. Опиоидные анальгетики не влияют на первичное звено ноцицепции - разветвленные периферические нервные окончания. Отсюда очевидно, что любые варианты афферентного блока имеют значительные преимущества в отношении защиты пациента от боли. Метод модификации субплевральной анальгезии после торакальных полостных операций является одной из попыток решения проблемы послеоперационного обезболивания.
Известен способ интерплевральной блокады для устранения послеоперационной боли после односторонних операций на грудной клетке. Суть метода заключается в чрескожном введении катетера между листами париетальной и висцеральной плевры, т.е. локальный анестетик вводится внутрь плеврального мешка. После анестезии кожи эпидуральную иглу вводят до места контакта с ребром и далее до момента прокола плевры. После проникновения иглы в плевральную полость через нее вводят катетер на 5-6 см дальше кончика иглы (под редакцией Ф.Майкла Ферранте. Послеоперационная боль. Москва. Медицина 1988 г. Стр.369-375).
Однако данный метод имеет ряд недостатков. Установка катетера происходит не под контролем зрения и местоположение катетера в плевральной полости уточнить нельзя. Нарушение целостности кожных покровов может привести к развитию инфекционных осложнений. Дренирование плевральной полости после операции приводит к утечке анестетика через дренаж в результате свободного нахождения катетера в плевральной полости. При скоплении крови в плевральной полости может происходить разведение анестетика и его связывание белками, что уменьшает анальгезирующий эффект.
Известен также способ пролонгированного субплеврального обезболивания, при котором под контролем торакоскопа через троакар, установленный в надгрудинную ямку, вводят проводник субплеврально в заднее средостение до корня легкого. По проводнику под контролем зрения устанавливается катетер и проводят 2-часовую инфузию новокаина в темпе 10 капель в минуту в течение 1-го часа, далее 15 капель в минуту (патент RU №2284817, опубл. 10.10.2006).
К недостаткам данного метода можно отнести плохую визуализацию полости грудной клетки через торакоскоп, что приводит к неточности установки катетера для инфузии анестетика. Применение торакоскопа приводит к дополнительной травматизации тканей грудной клетки и развитию болевого синдрома на данную процедуру. Применение инфузионной системы не позволяет с нужной точностью регулировать объем вводимого анестетика для получения адекватной анальгезии.
Прототипом изобретения нами выбран наиболее близкий к заявляемому изобретению способ перманентной блокады корня легкого при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки (патент RU №2335250, опубл. 10.10.2008). При торакотомии после резекции доли легкого или полного удаления легкого устанавливают катетер для перманентной блокады корня легкого. Для этого «пункционной» иглой диаметром 1,4 мм в 3-м межреберье по парастернальной линии прокалывают все ткани грудной стенки и проводят полихлорвиниловый катетер по Сельдингеру, рассекают медиастинальную плевру в 4-5 см от верхнего края элементов корня легкого и устанавливают дистальный конец катетера в клетчатку средостения. Катетер используется для дальнейшего введения 1% раствора лидокаина через каждые 4 часа.
Недостаткам данного способа является дополнительное прокалывание иглой в области 3-го межреберья тканей грудной клетки для установки катетера и введения анестетика. При данном способе могут быть повреждены ткани грудной стенки с угрозой развития кровотечения, возникновения инфекционных осложнений в связи с дополнительным нарушением целостности кожных покров. Способ введения анестетика в катетер через 4 часа не позволяет достичь постоянной блокады рефлексогенных зон корня легкого. Введение анестетика в область корня легкого блокирует проведение импульсации от корня легкого по волокнам блуждающего нерва, но не создает надежной регионарной афферентной защиты.
Задачей предлагаемого изобретения является создание эффективного обезболивания после торакотомии, применяя наименее травматичный и технически более простой способ установки катетера субплеврально для введения анестетика, что приводит к снижению риска развития осложнений и обеспечивает регионарную афферентную защиту.
Для решения поставленной задачи при проведении торакотомии по поводу резекции легкого производят установку катетера субплеврально под контролем зрения. Для этого изнутри операционной раны прокалывают иглой Туохи G18 париетальную плевру и через ткани межреберных мышц по игле проводят катетер к межпозвоночным отверстиям. Дистальный конец катетера находится в паравертебральном пространстве, жестко фиксированный в тканях межреберных мышц, в 1-2 см от места формирования межреберных нервов из ветвей спинномозговых нервов. Проксимальный конец катетера выводят на поверхность грудной клетки и фиксируют швом к коже. Далее ушивают торакотомную рану. После операции в катетер вводится анестетик через шприц-дозатор со скоростью 8-12 мл/час. Введенный анестетик преодолевает грудную фасцию, интиму межреберных мышц и блокирует межреберные нервы, симпатическую цепочку и чревные нервы. За счет этого блокируется как соматическая, так и висцеральная боль в зоне операции.
Сущность нового способа заключается в том, что субплевральный катетер устанавливается анатомически более точно, интраоперационно и под контролем зрения, без дополнительного прокалывания иглой кожных покров грудной клетки; при этом отсутствуют потери анестетика через дренажи плевральной полости ввиду нахождения катетера в тканях межреберных мышц, а не в плевральной полости в свободном состоянии; введение анестетика проводится постоянно через шприц-дозатор, что позволяет достичь постоянного уровня адекватного обезболивания.
Способ апробирован в Республиканской клинической больнице г. Йошкар-Олы у 76 больных (58 мужчин и 18 женщин) в возрасте 45-68 лет, которым интраоперационно устанавливался субплеврально катетер для обезболивания. Вторую (контрольную) группу составили 70 пациентов (57 мужчин, 13 женщин, средний возраст 56,1 лет), которым проводили традиционное обезболивание опиоидами в послеоперационном периоде. Физическое состояние пациентов по классификации ASA оценивалось в пределах 2-3 класса. Всем больным проводилась плановая торакотомия переднебоковым доступом в условиях тотальной внутривенной анестезии по поводу различных заболеваний легкого. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, функциональному состоянию, объему и продолжительности хирургического вмешательства. Интраоперационно больным основной группы перед ушиванием торакотомной раны в 4-5 межреберье иглой Туохи калибра G18 пунктировалась париетальная плевра и через просвет иглы вводился катетер в ткань межреберных мышц по направлению к межпозвонковым промежуткам. Дистальный конец катетера находился в паравертебральном пространстве, в 1-2 см от мест формирования межреберных нервов. Проксимальный конец катетера выводился через ткани грудной клетки на кожу и фиксировался швом. Далее ушивали торакотомную рану. После перевода больных основной группы в отделение реанимации в субплевральный катетер вводили анестетик со скоростью 6-12 мл/час с использованием шприцевых насосов. В контрольной группе обезболивание проводили наркотическими анальгетиками внутримышечным доступом «по требованию» пациента 3-4 раза в сутки.
Для оценки эффективности обезболивания использовали Визуальную Аналоговую Шкалу (VAS=Visual Analogue Scale, ВАШ). Оценку качества анальгезии проводили через каждые 6 часов в течении 2-х суток после операции. До операции и через 24, 48 часов после операции использовались также инструментальные методы: неинвазивное определение среднего артериального давления (САД), частота сердечных сокращений, сатурация крови, оценка функции внешнего дыхания - жизненная емкость легких; определяли уровень гликемии, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по формуле Кальф-Калиф Я.Я. Психоэмоциальный статус больного тестировали по методике «Тревожность и Депрессия» (ТиД) до операции и на 5-е сутки после операции. Анализ количественных показателей системной гемодинамики в исследуемом периоде показал, что в основной группе существенных изменений параметров не отмечалось. Однако в контрольной группе в большинстве случаев появлялись гемодинамические реакции в виде повышения среднего артериального давления на 19% (р<0,05) и увеличения частоты сердечных сокращений на 10% от исходного уровня. Результаты измерения жизненной емкости легких у пациентов 1-й группы показали снижение данного параметры всего на 8%, по сравнению с предоперационным периодом, во 2-й группе этот показатель составил 17%. Показатели сатурации в 1-й группе через 48 часов уменьшились на 3%, а во 2-й - на 5,2%. Произошло повышение лейкоцитарного индекса интоксикации после операции во 2-й группе до 2,3, а в 1-й группе этот показатель составил 1,8, что связано с защитным эффектом субплевральной анальгезии на уровнях клеточного и гуморального звеньев иммунитета в послеоперационном периоде. Известно, что при хирургическом стрессе происходит активация симпатоадреналовой системы, что приводит к выбросу катехоламинов в кровь и гипергликемии. Исследования показали стабильность уровня глюкозы у пациентов 1-й группы (4,3±0,6 и 4,6±0,2 ммоль/л) и эпизоды гипергликемии у пациентов 2-й группы (с 4,3±0,2 до 5,6±0,4 ммоль/л). Позитивное влияние субплевральной анальгезии в виде надежной региональной афферентной защиты от операционной травмы на психоэмоциональный статус больных подтверждено тестированием по методике тревожности и депрессии. Дооперационный индекс в обеих группах был в пределах нормы. Во 2-й группе пациентов на 5-е сутки после операции индекс тревожности и депрессии (-2,1±0,4) свидетельствовал о состоянии тревожности, депрессии, изменения отношения к жизни. В 1-й группе индекс тревожности и депрессии (+1,4±0,4) характеризовал хорошее психическое состояние пациентов. В основной группе больных отмечалась тенденция снижения болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли в покое уже через 6 часов после операции. Отмечалось снижение боли в основной группе в покое к концу 2-х суток на 58,2%, а в контрольной группе - на 40,1%. К концу 2-х суток больные основной группы отмечали уменьшение боли при кашле на 50,9%, а в контрольной группе на 41,1%.
Пример использования разработанного метода в клинике
Больной Глушков С.П., 55 лет, история болезни №13067, поступил в 12.06.2010 г. с диагнозом: периферический рак нижней доли правого легкого. Больному проведена операция 15.06.2010 г. После удаления нижней доли правого легкого произвели установку катетера субплеврально. Для этого изнутри операционной раны путем прокола иглой Туохи G18 париетальной плевры провели через ткани межреберных мышц по игле катетер к межпозвоночным отверстиям, чтобы дистальный конец катетера находился в паравертебральном пространстве, жестко фиксированный в тканях межреберных мышц, в 1-2 см от места формирования межреберных нервов из ветвей спинномозговых нервов. Проксимальный конец катетера вывели на боковую поверхность грудной клетки и фиксировали швом к коже. Далее ушили торакотомную рану. После экстубации больного перевели в отделение реанимации. Через субплевральный катетер вводили анестетик со скоростью 12 мл/час сразу после операции. Боль по шкале ВАШ (визуальная аналоговая шкала 100 мм) в покое и при кашле оценивали через 2, 6, 12, 24, 48 часов. К концу 2-х суток отмечали снижение боли в покое на 57,9% (43 и 18), при кашле боль уменьшилась на 50,48% (57 и 28). Показатели системной гемодинамики по сравнению с исходным уровнем практически не изменились (среднее артериальное давление - 94,4 и 96). Жизненная емкость легких больного не изменилась, он активно откашливал мокроту и на 2-е сутки самостоятельно садился в кровати. Наркотические анальгетики больной не получал. Инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей не было, больного перевели в отделение грудной хирургии к концу 2-х суток. Катетер удалили на 3-и сутки. Дальнейшее лечение в отделении грудной хирургии без осложнений и выписали домой в удовлетворительном состоянии.
Метод модификации субплевральной анальгезии после торакальных полостных операций прост в исполнении, установка катетера проводится под контролем зрения, без дополнительных разрезов тканей. Риск развития осложнений минимален. Потери анестетика через дренажи отсутствуют. Инфузия анестетика с определенной скоростью позволяет достичь стабильного уровня адекватного обезболивания без применения наркотических анальгетиков. При проведении субплевральной анальгезии не отмечено статистически значимых изменений гемодинамики, уменьшаются проявления дыхательной недостаточности, сокращается время реабилитации в послеоперационном периоде.