Тазовые перитонельные спайки (эндоскопическая характеристика)

ТАЗОВЫЕ ПЕРИТОНЕЛЬНЫЕ СПАЙКИ

Е.Д. Дубинская, А.С. Гаспаров, С.К. Назаров, М.Ф. Дорфман

Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины

Факультет повышения квалификации медицинских работников Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, Москва, Россия, 117198

В исследование были включены 200 пациенток с тазовыми перитонеальными спайками и бесплодием. Целью проведенного анализа явилась оценка результата эндоскопических особенностей у обследованной группы пациенток. Всем пациенткам для верификации диагноза и исключения других причин спаечного процесса была проведена лапароскопия по общепринятой методике. Согласно результатам эндоскопического исследования все пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от выраженности спаечного процесса: 1-ю группу составили 67 (33,5%) пациенток со спаечным процессом в малом тазу 1-2-й стадии распространения согласно классификации аднек-сальных спаек Американского общества фертильности, 2-ю группу - 133 пациентки (66,5%) со спаечным процессом в малом тазу 3-4-й стадии распространения. Частота двусторонней и односторонней проксимальной окклюзии достоверно не отличалась у пациенток с различными стадиями спаечного процесса в малом тазу. Маточные трубы были проходимы с обеих сторон в 73,1% случаев у пациенток первой группы, в 15,03% случаев - во второй. У пациенток с 3-4-й стадией распространения спаечного процесса имеют место более выраженные нарушения анатомии маточных труб за счет «склеивания» в большем количестве случаев придатков матки с соседними органами малого таза. Площадь брюшины малого таза, вовлеченной в спаечный процесс, достоверно выше у пациенток 2-й группы, что подтверждается большим процентом сращений с соседними органами. Частота встречаемости жидкостных образований у пациенток с 34-й стадиями распространения велика и составляет 72,2%, что существенно влияет на снижение проходимости и функциональной активности маточных труб. В будущем, возможно, будут выделены патогенетические механизмы, объясняющие формирование спаечного процесса различных форм и стадий у пациенток после воспалительных заболеваний органов малого таза.

Ключевые слова: тазовые перитонеальные спайки, хроническая тазовая боль.

Вопросы патогенеза тазовых перитонеальных спаек до настоящего времени остаются до конца неизученными. Единым патогенетическим механизмом формирования спаек в настоящее время считается гипоксия, независимо от причины, их вызвавшей (хирургическая травма, эндометриоз, воспаление). Выявлено, что спайки в брюшной полости являются не рубцовой тканью, а активным васкулярным трансплантатом, способствующим адек-

ватному кровоснабжению поврежденного органа и его брюшины. При этом особое значение имеет не повреждение самой брюшины, а сосудов подлежащих тканей [1]. При повреждении брюшины в течение первых двух дней в зоне воспаления обнаруживается большое количество полиморфноядер-ных нейтрофилов. При отсутствии воспаления в дальнейшем они исчезают с места повреждения. Далее, в течение 4-6 суток процессы репарации контролируются мезотелиальными клетками, затем - через 5 суток после повреждения ключевую роль в процессах репарации играют перитонеальные макрофаги и тканевые клетки репарации, которые формируют соединительнотканный матрикс и завершают процессы заживления ран. Дальнейшее существование спаечного процесса поддерживает адекватный уровень ангиогене-за [5].

Причины бесплодия при формировании спаечного процесса до настоящего времени остаются также до конца неизвестными. Возможно, нарушение процессов оплодотворения и транспорта яйцеклетки связано с нарушением анатомии маточных труб, кровоснабжения, а также действием малоизученных паракринных механизмов [2].

Целью настоящего исследования явился анализ эндоскопических особенностей пациенток с тазовыми перитонеальными спайками как первый этап поиска патогенетических механизмов их формирования.

Материалы и методы. В соответствии с поставленными задачами в исследование было включено 200 пациенток с бесплодием и ТПС, верифицированными при проведении лечебно-диагностической лапароскопии.

Критериями включения в исследование были следующие:

- пациентки с тазовыми перитонеальными спайками и бесплодием;

- возраст - 20-43 года;

- диагноз «тазовые перитонеальные спайки» подтвержден при проведении лапароскопии;

- без соматической патологии, способной повлиять на состояние ангио-генеза (сахарный диабет, патология щитовидной железы, язвенная болезнь желудка, артериальная гипертензия, онкологические заболевания и т.д.).

Диагноз «тазовых перитонеальных спаек» был установлен на основании проведения лечебно-диагностической лапароскопии по поводу бесплодия после исключения сопутствующей гинекологической патологии у пациенток без оперативных вмешательств в анамнезе.

Согласно результатам эндоскопического исследования все пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от выраженности спаечного процесса: 1-ю группу составили 67 (33,5%) пациенток со спаечным процессом в малом тазу 1-2-й стадии распространения согласно классификации аднексальных спаек Американского общества фертильности [3], 2-ю группу - 133 пациентки (66,5%) со спаечным процессом в малом тазу 3-4-й стадии распространения.

Пациенткам обеих групп была произведена лапароскопия по общепринятой методике. Все больные на момент оперативного лечения находились в первой фазе менструального цикла.

Результаты исследования и их обсуждение. Все пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от стадии спаечного процесса согласно классификации аднексальных спаек Американского общества фертильности, как указано ранее. В соответствии с данной классификацией спайки рассматриваются как пленчатые или плотные, а также оценивается степень вовлечения в спаечный процесс маточных труб и яичников (менее 1/3, 1/3-2/3, более 2/3). В зависимости от характера и степени вовлечения органа, каждый тип спаек оценивается в баллах. На основании суммы баллов оценивается стадия спаечного процесса.

Для оптимизации понимания эндоскопической картины при описании спаечного процесса в малом тазу была оценена также локализация спаек по органам, дополнительно вовлеченным в спаечный процесс.

У пациенток 1-й группы с 1-2-й стадией распространения спаечного процесса практически в трети случае яичники справа и слева были спаяны с яичниковой ямкой, в 17,9% случаев - справа, в 20,8% случаев слева яичники имели сращения с широкой маточной связкой, левые придатки достоверно реже были спаяны с кишечником, сальником по сравнению с пациентками второй группы (8,9% против 51,8%). Круглая маточная связка ни в одном из случаев в спаечный процесс вовлечена не была.

Согласно полученным данным, у пациентов 2-й группы с 3-4-й стадией распространения спаечного процесса наиболее часто встречались сращения маточных труб с маткой (справа - 69,1%, слева - 48,9%), яичников с обеих сторон с яичниковой ямкой (справа - 84,2%, слева 70,7%), у каждой пятой пациентки были отмечены сращения яичников с широкой маточной связкой с обеих сторон. Левые маточные придатки у половины пациенток с 3-4-й стадией распространения спаечного процесса были спаяны с кишечником или сальником.

Достоверных различий частоты сращения правых и левых придатков матки с органами малого таза у пациенток обеих групп выявлено не было. Достоверно чаще отмечались спайки левых придатков матки по сравнению с правыми с кишечником и сальником, что объясняется более близким анатомическим положением кишечника по отношению к ним.

Спаечный процесс в области дугласова пространства и переднематочно-го пространства был зарегистрирован только у пациенток с 3-4-й стадией распространения спаечного процесса, соответственно, в 24 (18,04%) и 6 (4,5%).

При проведении лапароскопии у пациенток 2-й группы в 92,5% случаев (123 пациентки) были выявлены признаки хронического сальпингита (утолщение ампуллярных и истмических отделов труб, четкообразная деформа-

ция, гиперемия серозного покрова, множественные гидатиды, перитубарные спайки). Только у 10 пациенток маточные трубы имели нормальную окраску, просматривались на всем протяжении, фимбриальные отделы были свободны, фимбрии выражены.

Согласно общепринятой методике всем пациенткам во время лапароскопии была проведена хромогидротубация. В момент осмотра в полость матки через наконечник для гистерографии вводили 5-10 мл 4% раствора индигокармина, что позволяло уточнить локализацию окклюзии маточных труб.

Окклюзия маточных труб диагностирована как у пациенток 1-й группы, так и у пациенток 2-й обследованной группы. Доминировала двусторонняя дистальная окклюзия у пациенток с 3-4-й стадией распространения спаечного процесса (40,6%), односторонняя (частичная) дистальная непроходимость была выявлена в 24,8% случаев, при этом проксимальная частичная или полная окклюзия встречались достоверно реже (в 11,3 и 8,3%). Достоверных отличий среди пациенток 1-й и 2-й групп по частоте встречаемости частичной непроходимости, а также полной сочетанной проксимальной/дисталь-ной окклюзии выявлено не было. Проксимальная полная окклюзия была выявлена у пациенток с 1-2-й стадией распространения только в 9% случаев.

Таким образом, при 3-4-й стадии распространения спаечного процесса проходимость маточных труб нарушена в 85% случаев, при этом частичная и полная дистальная окклюзия преобладает над проксимальной. Проходимость маточных труб у пациенток 1-й группы также нарушена практически в половине случаев (43,3%).

При изучении особенностей и характера ТПС в группе больных с 1-2-й степенью спаечного процесса было отмечено, что спайки определяли в виде прозрачных соединительнотканных тяжей. При 3-4-й стадии распространения спайки более плотные, с выраженной васкуляризацией, которые нарушают анатомическое расположение органов малого таза, с нечеткими границами между нормальными и патологическими тканями, нередко с облитерацией позадиматочного пространства.

Таким образом, частота двусторонней и односторонней проксимальной окклюзии достоверно не отличалась у пациенток с различными стадиями спаечного процесса в малом тазу. Маточные трубы были проходимы с обеих сторон в 73,1% случаев у пациенток 1-й группы, в 15,03% случаев - 2-й группы.

Среди пациенток с умеренной и тяжелой степенью спаечного процесса особого внимания заслуживали больные с наличием жидкостных образований в малом тазу, диагностированных при предварительном проведении УЗИ и подтвержденными при лапароскопии. Условно, мы бы отнесли их к пациентам с тазовыми перитонеальными спайками «крайне тяжелой степени». К таким образованиям относили гидросальпинксы и серозоцеле (замк-

нутая область в малом тазу с жидкостным содержимым, отграниченная спайками). Учитывая клиническую значимость формирования данных образований при бесплодии у пациенток с ТПС, эти пациенты были выделены в отдельную группу для включения в клинический и лабораторный анализ. Для лапароскопической оценки степени выраженности дистальной окклюзии маточных труб использовалась классификация Американского общества фертильности [4]. Средней степени окклюзии соответствовала сумма баллов от 1 до 3, умеренной - от 4 до 10, тяжелой - более 10 баллов (согласно классификации).

В доступной литературе данных для классификации наличия жидкостных образований в малом тазу (серозоцеле), связанных с наличием спаек, не представлено. Как правило, серозоцеле имеет неправильную форму, с чем и связаны трудности для проведения классификации. Для удобства и единства расчетов, учитывая сходство с наличием дистальной окклюзии маточных труб, т.е. формирование образования в малом тазу с наличием жидкости, была разработана следующая классификация.

В целом, серозоцеле может менять свою форму и размер в зависимости от точек «спаивания» и количества содержащейся жидкости. Условно, можно считать при определенных условиях, что это может быть геометрической фигурой в виде шара. Измерить диаметр этого шара при проведении лапароскопии достаточно сложно. Однако измерить объем содержащейся в нем жидкости представляется возможным. В связи с этим была разработана следующая методика:

- во время лапароскопии производился забор жидкости, содержащейся в серозоцеле;

- проводилось измерение ее объема (в мл);

- по формуле для расчета радиуса шара (объем = 4/3 п Я3) получали радиус и, соответственно, диаметр серозоцеле.

Учитывая тот факт, что в классификации Американского общества фер-тильности [4] для оценки дистальной окклюзии маточных труб использовались 3 ключевые точки для оценки диаметра расширенной маточной трубы (до 3 см, от 3 до 5 см, более 5 см), было предложено разделять серозоцеле по этому же принципу:

- при диаметре до 3 см - средней степени;

- от 3 до 5 см - умеренной степени;

- более 5 см - тяжелой степени.

При наличии нескольких серозоцеле диаметры их складывались, и общий диаметр учитывался для оценки данной формы спаечного процесса в малом тазу.

Общее количество пациентов с жидкостными образованиями в малом тазу составило 96 (72,2%), из них у 78 (58,6%) пациенток были диагностированы только гидросальпинксы, у 9 (6,8%) - серозоцеле, у 9 (6,8%) больных -сочетание изучаемой патологии.

Характеристика жидкостных образований в малом тазу у пациентов с умеренной и тяжелой степенью спаечного процесса в малом тазу представлена в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациенток в зависимости от степени тяжести дистальной окклюзии маточных труб и степени тяжести серозоцеле

Степень тяжести дистальной окклюзии

Жидкостные маточных труб и серозоцеле

образования средняя умеренная тяжелая р < 0,05

в малом тазу абс.

1 2 3

Гидросальпинкс односторонний 11 (11,5) 12 (12,5) 5 (5,2) 3-1,2

Гидросальпинкс двусторонний 31 (32,3) 11 (11,5) 8 (8,3) 1-2,3

Серозоцеле 3 (3,4) 4 (4,5) 2 (2,3) р > 0,05

Всего 45 (46,9) 27 (28,1) 15 (15,6) 3-1,2

Примечание: * - анализ степени тяжести дистальной окклюзии маточных труб при сочетании с серозоцеле в данной таблице не представлен.

Данные, полученные в результате проведенного исследования, свидетельствуют о том, что наиболее часто среди пациенток с жидкостными образованиями в малом тазу встречаются средние формы дистальной окклюзии маточных труб и серозоцеле (46,9%), при этом частота встречаемости умеренной и тяжелой форм достоверно не отличаются. Частота одностороннего гидросальпинкса в структуре жидкостных образований в малом тазу составляет 29,1%, двусторонняя дистальная окклюзия встречается в 52% случаев.

При наличии одностороннего гидросальпинкса достоверно реже встречается тяжелая его форма (5,2%), при этом практически у каждой десятой пациентки имеет место его средняя или умеренные формы. В случае двустороннего гидросальпинкса у пациенток с ТПС, включенных в данное исследование, в структуре жидкостных образований преобладали средние формы дистальной окклюзии (32,3%). Степень тяжести серозоцеле достоверно не отличалась: в равной мере в структуре всех жидкостных образований были представлены все его формы.

Таким образом, частота встречаемости жидкостных образований в малом тазу (гидросальпинкс, серозоцеле) достаточно велика и составляет 72,2% среди пациенток с 3-4-й стадиями распространения спаечного процесса. Двусторонняя дистальная окклюзия преобладает в структуре жидкостных образования и превышает частоту выявления односторонней практи-

чески в 2 раза (52% и 29,1%, соответственно). В случае наличия ТПС частота тяжелых форм жидкостных образований в малом тазу сравнительно невелика и составляет 15,6%. В 9,4% случаев у пациенток с 3-4-й стадиями распространения ТПС регистрируется серозоцеле различной степенью тяжести. В 6,8% случаев отмечается сочетание наличия гидросальпинкса и серозоцеле.

Проведенное исследование позволило выявить ряд эндоскопических особенностей у пациенток с различными стадиями распространения спаечного процесса. У пациенток с 3-4-й стадией распространения спаечного процесса имеют место более выраженные нарушения анатомии маточных труб за счет «склеивания» в большем количестве случаев придатков матки с соседними органами малого таза (что не отражает классификация Американского общества фертильности, учитывающая только сращения маточных труб и яичников), при этом спайки с кишечником отмечены практически в половине случаев.

Площадь брюшины малого таза, вовлеченной в спаечный процесс, достоверно выше у пациенток 2-й группы, что подтверждается большим процентом сращений с соседними органами. Частота встречаемости жидкостных образований у пациенток с 3-4-й стадиями распространения велика и составляет 72,2%, что существенно влияет на снижение проходимости и функциональной активности маточных труб. В будущем, возможно, будут выделены патогенетические механизмы, объясняющие формирование спаечного процесса различных форм и стадий у пациенток после воспалительных заболеваний органов малого таза.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С. Перитонеальные спайки: от патогенеза до профилактики // Проблемы репродукции. - 2009. - № 9. - С. 36-44.

[2] Бурлев В.А., Ильясова Н.А., Дубинская Е.Д. Ангиогенез эктопического эндометрия // Проблемы репродукции. - 2005. - № 1. - С. 7-13.

[3] The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlus^ secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions // American Fertility Society. Fertil. Steril. - 1988. - № 49. - Р. 944955.

[4] Classification of Distal Tubal Occlusion Fertil Steril. - 1988. - № 49. - Р. 944-955.

[5] Molinas C.R., Binda M.M., Koninckx P.R. Angiogenic factors in peritoneal adhesion formation // Gynecol. Surg. - 2006. - № 3. - Р. 157-167.

[6] Mutsaers S.E., Prele C.M., Lansley S.M., Herrick S.E. The origin of regenerating mesothe-lium: a historical perspective // Int. J. Artif. Organs. - 2007. - V. 30. - № 6. - Р. 484-494.

PyGuHCKan E.ff. u dp. Ta3OBtie nepHTOHemHtie cnaftKH ^HgocKonHHecKaa xapaKTepucTHKa)

ENDOSCOPIC FEATURES IN PATIENTS WITH PELVIC PERITONEAL ADHESIONS

E.D. Dubinskaya, A.S. Gasparov, S.K. Nazarov, M.F. Dorfman

Department of obstetrics, gynecology and reproductive medicine Peoples' Friendship University of Russia Mikluho-Maklaya Str., 8, Medical Faculty, Moscow, Russia, 117198

200 patients with pelvic peritoneal adhesions (PPA) were included in the study. Indications for laparoscopic surgical treatment included infertility in 100%. Laparoscopy verified pelvic peritoneal adhesions and excluded another gynecological pathology. All the patients with PPA were divided in to two groups depending of adhesions stage according AFS-classification. The first group consisted of 67 (33,5%) patients with PPA, the second - of 133 (66,5%) Endoscopic analysis was performed. The results shows that uterine tubes were patent in 73,1% of patients of the first group and in 15,03% of the second. In patients with 34 stage of PPA anatomo-pathological changes were more expressed. The frequency of fluid formations in pelvis including hydrosalpinx and serosocele is significantly higher in patients of the second group. This fact influences on patency decrease and functional possibilities of the tubes. In future, the new pathogenic mechanism of different stages and forms of pelvic adhesions would be proposed.

Key words: pelvic peritoneal adhesions, chronic pelvic pain.