СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПОВТОРНОЙ ДЕСТРУКЦИИ НАЧАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR THE REPEATED DESTRUCTION OF THE INITIAL MELANOMA OF CHOROID

Описание
Изобретение относится к медицине, в частности, к офтальмологии и может быть использовано для определения показаний с помощью метода оптической когерентной томографии-ангиографии к повторной деструкции начальной меланомы хориоидеи.
Меланома хориоидеи - злокачественная опухоль сосудистой оболочки глаза, являющаяся одной из самых частых внутриглазных новообразований, склонная к раннему метастазированию, достигающему даже на ранних стадиях 15% [Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. М.: Медицина; 2002; Donoso L.A. et al. Metastatic uveal melanoma. Correlation between survival time and cytomorphometry of primary tumors. Arch. Ophthalmol. 1986;104:76-78; Augsburger J.J., Vrabec T.R. Impact of delayed treatment in growing posterior uveal melanomas. Arch. Ophthalmol. 1993; 111:1382-1386].
При начальной меланоме хориоидеи применяют лазерное (разрушающую лазерную коагуляцию, транспупиллярную термотерапию) и лучевое (брахитерапию) лечение [Бровкина, А.Ф. Органосохранное лечение внутриглазных опухолей (тенденции развития) / А.Ф. Бровкина // Вестник офтальмологии. - 2003. - №1. - С. 22-25; Shields C.L., Shields J.A., De Potter P., Kheterpal S. Transpupillary thermotherapy in the management of choroidal melanoma. Ophthalmology. 1996; 103: 1642-1650; Midena E., de Belvis V., Zaltron S., Caretti L., Doro D., Piermarocchi S. et al. Choroidal vascular patterns after transpupillary thermotherapy of choroidal melanoma. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2001; 42: S444].
Главная цель лазерной деструкции состоит в девитализации морфологического субстрата злокачественной опухоли - в первую очередь собственных сосудов опухоли, питающих ее, а также неопластической паренхимы, жизнеспособность которой должна быть утрачена вследствие деструкции и гибели неопластических клеток или лимитирована путем ингибиции роста и размножения злокачественных опухолевых клеток [Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология. - ГЭОТАР-Медиа.- 2010. - С. 920.]. Задачей органосохраняющего лазерного лечения является достижение аваскулярного хориоретинального рубца, препятствующего проникновению опухолевых клеток в кровеносные и лимфатические сосуды, тем самым предотвращающего метастазирование.
Для оценки эффективности органосохраняющего лазерного лечения, наличия или отсутствия девитализации, определения показаний к повторной деструкции меланомы хориоидеи применяют методы офтальмоскопии, эхографии с допплерографией, флюоресцентной ангиографии, спектральной оптической когерентной томографии [Saxena S., Meredith Т.А. Optical Coherence Tomography in Retinal Diseases. - New Delhi: JAYPE BROTHERS. Medical Publishers. LTD, 2006. - 368 р.; Саакян С.В., Нероев B.B., Юровская Н.Н., Рябина М.В., Мякошина Е.Б., Пармон Я.В. Оптическая когерентная томография опухоле-ассоциированных изменений сетчатки при новообразованиях хориоидеи // РОЖ. - Т. 2. - №2. - 2009. - С. 35-41; Kiratli Н.,  Choriovitreal neovascularization following transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. Eye. - 2003. - 17. - 437-439.].
Метод офтальмоскопии был предложен для осмотра глазного дна еще в 1851 г. Ф. Гельмгольцем [Глазные болезни. Основы офтальмологии: Учебник / Под ред. В.Г. Копаевой. - 2012. - 560 с.]. С тех пор прошло много лет, а данный способ исследования глазного дна до сих пор применяется в практике. С помощью офтальмоскопии после успешного лазерного лечения начальной меланомы хориоидеи выявляют темно-серый или коричнево-желтый очаг с неровными, четкими границами, зачастую с полями оранжевого цвета [Семенова Е.А. Транспупиллярная термотерапия остаточных меланом хориоидеи. Дисс. канд. мед. наук. - М 2010; 145]. Однако не вполне ясно, сохраняются ли сосуды опухоли в толще оболочек глаза в зоне воздействия лазера.
Ультразвуковое исследование является одним из скрининговых методов диагностики внутриглазных опухолей и позволяет выявить проминенцию и диаметр основания опухоли [Фридман Ф.Е., Гундорова Р.А., Кодзов М.Б. Ультразвук в офтальмологии. - М.: Медицина, 1989. - 256 с.; Мармур Р.К. Ультразвук в офтальмологии. - М.: Здоровье, 1987. - 152 с.]. Режим допплерографии позволяет достоверно выявить сосуды опухоли при ее проминенции 2,2 мм и выше [Амирян А.Г. Особенности гемодинамики увеальных меланом. - дисс. канд. мед. наук. - 2004]. Однако при малых остаточных после лазерного лечения опухолях с элевацией менее 1,5 мм УЗДГ не дает в полной мере достоверно определить характер васкуляризации, является ли она собственно опухолевого происхождения или соответствует хориокапиллярам.
Флюоресцентная ангиография - «золотой стандарт» диагностики патологии глазного дна [Соломон-Ив Коэн, Габриэль Квинтель. Флюоресцентная ангиография в диагностике патологии глазного дна / под ред. Нероева В.В., Рябиной М.В. Москва. - 2005. - 320 с.]. Этот инвазивный метод широко применяется в офтальмоонкологии с середины прошлого века и позволяет выявить сосуды опухоли на ранних фазах исследования [Бровкина АФ., Склярова Н.В., Юровская Н.Ы. Флюоресцентная ангиография в диагностике беспигментных меланом хориоидеи // Вестник Офтальмологии. - 2004. - №6. - С. 8-11.]. Недостатками инвазивных методов обследования являются определенные противопоказания (аллергия, бронхиальная астма, наличие в анамнезе инфарктов, инсультов, варикозного расширения вен нижних конечностей) и возможность осложнений вплоть до коллапса и смерти пациента [Lipson В., Yannuzzi L. Complications of intravenous fluorescein injections. International Ophthalmology Clinics. 1989; 29(3):200-205.]. Кроме того, по нашим данным, 52,9% начальные меланомы хориоидеи ангиографически аваскулярны [Мякошина Е.Б. Флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография в дифференциальной диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи // Дис. канд. мед.. наук М., - 2007.].
Известен способ определения показаний для повторной деструкции при начальной меланоме хориоидеи с помощью метода спектральной оптической когерентной томографии, при котором визуализируют элевацию томографического среза в сторону стекловидного тела с полной дезорганизацией всех слоев сетчатки, что дает возможность определить жизнеспособность опухоли и, следовательно, показания к дополнительному лечению. Однако при этом не удается обнаружить как до так и после лечения характер васкуляризации опухоли на всем ее протяжении, которая является важнейшим показателем девитализации меланомы, а, следовательно, способ не в полной мере дает возможность определить жизнеспособность опухоли и, следовательно, показания к дополнительному лечению. Данный способ принят за ближайший аналог (RU 2458632, 20.08.2012).
В последние годы в офтальмологии появился метод неинвазивной визуализации сосудов - оптической когерентной томографии с протоколом ОКТ - ангиографии, разработанный Y. Jia с соавт.в 2012 г. [Jia Y., Tan О., Tokayer J. et al. Split-spectrum amplitude-decorrelation angiography with optical coherence tomography. Opt Express. 2012; 20(4):4710].
В основе ОКТ-ангиографии лежит алгоритм декорреляционной амплитудной ангиографии с разделением спектра (split-spectrum amplitude decorrelation angiography - SSADA), позволяющий неинвазивно оценить кровоток в просвете сосуда, измеряя колебания амплитуды отраженного сигнала ОКТ между последовательными поперечными срезами. Тем самым, появляется возможность определения формы, размера, структуры и локализации новообразованных сосудов, движения крови по ним [Lumbroso В., Huang D., Jia Y., Fujimoto J.A., Rispoli М. Clinical guide to Angio-OCT.Jjaypee; 2014; Нероев B.B., Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Охоцимская Т.Д., Фадеева В.А. Способ дифференциальной диагностики начальной увеальной меланомы и отграниченной гемангиомы хориоидеи с помощью оптической когерентной томографии-ангиографии [RU 2622380. 14.06.17.].
Основным преимуществом ОКТ-А является тот факт, что она не регистрирует изменение сосудистой проницаемости (просачивание красителя), проявляющиеся при традиционной ангиографии, дающей пятнистую, а в дальнейшем диффузную гиперфлюоресценцию при внутриглазных новообразованиях, экранирующую основной признак опухоли - ее сосуды. Это дает возможность четкой визуализации собственных сосудов новообразования.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа определения показаний к повторной деструкции начальной меланомы хориоидеи с использованием метода оптической когерентной томографии-ангиографии.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность выбора дополнительного своевременного, адекватного лечения опухоли на ранних стадиях заболевания с получением полной девитализации.
Технический результат достигается за счет оценки определенных характеристик сосудистого русла зоны опухоли и хориоидеи с помощью метода оптической когерентной томографии-ангиографии.
Нами проведен анализ наличия расширенных больших и средних сосудов хориоидеи, неоваскуляризации и окклюзии хориокапилляров, ретинохориоидальных анастамозов и собственных сосудов опухоли после лазерной деструкции с помощью метода оптической когерентной томографии-ангиографии у 34 пациентов в возрасте от 36 до 65 (в среднем 55±2,9) лет. Всем больным проводили стандартные общеофтальмологические методы с включением ультразвукового исследования, флюоресцентной ангиографии, спектральной оптической когерентной томографии и использованием нового метода диагностики оптической когерентной томографии-ангиографии.
Стадию меланомы хориоидеи до лечения определяли по проминенции и диаметру основания с помощью ультразвукового исследования. Эхографически уровень проминенции начальной меланомы составил в среднем 2,7±0,9 мм, диаметр основания 8,7±0,6 мм.
Всем пациентам провели транспупиллярную термотерапию (ТТТ) и обследовали через 4 месяца.
У части пациентов с помощью метода оптической когерентной томографии-ангиографии выявили расширенные большие и средние сосуды хориоидеи вокруг очага, окклюзию хориокапилляров в центральной и периферической зоне очага, что свидетельствовало о формировании хориоретинального рубца. В этих случаях отмечали полную девитализацию начальной меланомы хориоидеи после лечения, что являлось противопоказанием к повторной деструкции начальной меланомы хориоидеи. Было рекомендовано динамическое наблюдение более 6 месяцев. Последующие наблюдения подтвердили эффективность проведенной деструкции и наличие полной девитализации опухоли.
У других пациентов с помощью метода оптической когерентной томографии-ангиографии выявили большие и средние сосуды хориоидеи вокруг очага, по его периферии и в центральной части очага, окклюзию хориокапилляров в центральной зоне очага, ретинохориоидальные анастамозы по периферии и центральной зоне очага, неоваскуляризацию хориокапилляров по периферии очага. Такие ситуации оценивали как частичную девитализацию начальной меланомы хориоидеи после деструкции, это являлось относительным противопоказанием к повторной деструкции начальной меланомы хориоидеи. Было рекомендовано динамическое наблюдение не более 3 месяцев. Также пациентам проводили исследование через 3 месяца и при сохранении расширенныех больших и средних сосудов хориоидеи вокруг очага, окклюзии хориокапилляров в центральной и периферической зоне очага (что свидетельствовало о формировании хориоретинального рубца и полной девитализации опухоли) наблюдали пациентов с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. Если сохранялись признаки полной девитализации начальной меланомы хориоидеи, пациентов наблюдали не чаще 1 раза в год.
В третьей группе с помощью метода оптической когерентной томографии-ангиографии выявили наличие больших и средних сосудов хориоидеи вокруг фокуса, по его периферии и в центральной зоне очага, окклюзию хориокапилляров в центральной зоне очага, ретинохориоидальных анастамозов по периферии и центральной зоне очага, неоваскуляризацию хориокапилляров по периферии очага, сосудов опухоли. Такие ситуации оценивали как отсутствие девитализации начальной меланомы хориоидеи после деструкции, что являлось показанием к повторной деструкции начальной меланомы хориоидеи. Пациентам проводили повторную деструкцию начальной меланомы хориоидеи (разрушающую лазеркоагуляцию, транспупиллярную термотерапию или брахитерапию) и наблюдали 1 раз в 3 месяца. При сохранении расширенныех больших и средних сосудов хориоидеи вокруг очага, окклюзии хориокапилляров в центральной и периферической зоне очага (что свидетельствовало о формировании хориоретинального рубца и полной девитализации опухоли) наблюдали пациентов с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. Если сохранялись признаки полной девитализации начальной меланомы хориоидеи, пациентов наблюдали не чаще 1 раза в год.
Таким образом, с помощью метода оптической когерентной томографии-ангиографии была установлена связь между наличием определенных характеристик васкуляризации в области очага с оценкой степени девитализации начальной меланомы хориоидеи после лазерной деструкции, что может служить показанием для проведения повторной деструкции начальной меланомы хориоидеи.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту с диагнозом начальной меланомы хориоидеи проводят оптическую когерентную томографию-ангиографию в макулярной и парамакулярной зонах. Проводят анализ сканов ОКТ-А уровеня расположения слоя сканирования (EnFace) в четырех режимах (поверхностное сосудистое сплетение, глубокое сосудистое сплетение, наружные слои сетчатки, слой хориокапилляров) с анализом локализации, формы, степени визуализации размеров сетей новообразованных сосудов на уровне хориокапилляров. После этого оценивают наличие девитализации начальной меланомы хориоидеи после деструкции и при наличии больших и средних сосудов хориоидеи вокруг фокуса, по его периферии и в центральной зоне очага, окклюзии хориокапилляров в центральной зоне очага, ретинохориоидальных анастамозов по периферии и центральной зоне очага, неоваскуляризации хориокапилляров по периферии очага, сосудов опухоли определяют наличие показаний к повторной деструкции.
Пример 1. Пациенту Б., 49 лет после установления диагноза начальной меланомы хориоидеи провели ТТТ. После лечения провели обследование.
Проведенные офтальмологические исследования:
Визометрия: Visus OD - 0,5 н.к.,
Visus OS - 1,0.
Тонометрия: ВГД OD - 18 мм рт.ст., OS - 18 мм рт.ст.
Биомикроскопия: OD - спокоен, среды прозрачны,
Прямая офтальмоскопия:
OD - На глазном дне - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Кверху от ДЗН по меридианам с 11 до 1 часа определяется темно-серый с неровными, четкими границами с полями оранжевого цвета.
OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне - рефлекс четкий. На периферии очаговой патологии не выявлено.
Эхография:
OD - отмечается уплотнение оболочек над ДЗН,
OS - «+» - ткань не определяется.
Проведена спектральная оптическая когерентная томография - выявили элевацию томографического скана высотой 200 мкм, полную деструкцию слоев сетчатки, однако не удалось установить наличие васкуляризации в очаге.
Проведена оптическая когерентная томография-ангиография. Для этого установили подбородок на подставку и просили фиксировать взгляд на мигающем объекте в линзе фундус-камеры. Камера приближалась к глазу пациента до тех пор, пока изображение сетчатки не отобразилось на мониторе. После этого зафиксировали камеру нажатием кнопки фиксатора и отрегулировали четкость изображения. Оптимальное расстояние между исследуемым глазом и линзой камеры - 9 мм. На изображении, переданном на экран компьютера, провели анализ локализации, формы, степени визуализации размеров сетей новообразованных сосудов на уровне хориокапилляров. Установили наличие расширенных больших и средних сосудов хориоидеи вокруг фокуса, окклюзию хориокапилляров в центральной и периферической зоне очага, что свидетельствовало о формировании хориоидального рубца. Был сделан вывод о наличии полной девитализации начальной меланомы хориоидеи после лазерной деструкции, показания к повторной деструкции начальной меланомы хориоидеи отсутствовали. Рекомендовано динамическое наблюдение с повторным осмотром. Больной обратился в институт через 6 месяцев
Проведенные офтальмологические исследования:
Визометрия: Visus OD - 0,5 н.к.,
Visus OS - 1,0.
Тонометрия: ВГД OD - 18 мм рт.ст., OS - 18 мм рт.ст.
Биомикроскопия: OD - спокоен, среды прозрачны,
Прямая офтальмоскопия:
OD - На глазном дне - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Кверху от ДЗН по меридианам с 11 до 1 часа определяется аспидный очаг с неровными, четкими границами с полями оранжевого цвета.
OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне - рефлекс четкий. На периферии очаговой патологии не выявлено.
Эхография:
OD - отмечается уплотнение оболочек над ДЗН,
OS - «+» - ткань не определяется.
Проведена спектральная оптическая когерентная томография - выявили элевацию томографического скана высотой 200 мкм, полную деструкцию слоев сетчатки, однако не удалось установить наличие васкуляризации в очаге.
Проведена оптическая когерентная томография-ангиография. Для этого установили подбородок на подставку и просили фиксировать взгляд на мигающем объекте в линзе фундус-камеры. Камера приближалась к глазу пациента до тех пор, пока изображение сетчатки не отобразилось на мониторе. После этого зафиксировали камеру нажатием кнопки фиксатора и отрегулировали четкость изображения. Оптимальное расстояние между исследуемым глазом и линзой камеры - 9 мм. На изображении, переданном на экран компьютера, провели анализ локализации, формы, степени визуализации размеров сетей новообразованных сосудов на уровне хориокапилляров. Установили наличие расширенных больших и средних сосудов хориоидеи вокруг фокуса, окклюзию хориокапилляров в центральной и периферической зоне очага, что свидетельствовало о формировании хориоидального рубца. Был сделан вывод о наличии полной девитализации начальной меланомы хориоидеи после лазерной деструкции, показания к повторной деструкции начальной меланомы хориоидеи отсутствовали. Рекомендовано динамическое наблюдение с повторным осмотром через 1 год.
Пример 2. Пациентке Ф., 38 лет после установления диагноза начальной меланомы хориоидеи провели ТТТ. После лечения больную обследовали.
Проведенные офтальмологические исследования:
Визометрия: Visus OD - 0,6 н.к.,
Visus OS - 1,0.
Тонометрия: ВГД OD - 18 мм рт.ст., OS - 18 мм рт.ст.
Биомикроскопия: OD - спокоен, среды прозрачны,
Прямая офтальмоскопия:
OD - На глазном дне - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. На средней периферии с 2 до 3.30 часов определяется аспидный очаг с неровными, четкими границами с полями оранжевого цвета.
OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне - рефлекс четкий. На периферии очаговой патологии не выявлено.
Эхография:
OD - отмечается уплотнение оболочек на средней периферии во внутреннем квадранте,
OS - «+» - ткань не определяется.
Проведена спектральная оптическая когерентная томография - выявили элевацию томографического скана высотой 200 мкм, полную деструкцию слоев сетчатки, однако не удалось установить наличие васкуляризации в очаге.
Проведена оптическая когерентная томография-ангиография. На изображении, переданном на экран компьютера, провели анализ локализации, формы, степени визуализации размеров сетей новообразованных сосудов на уровне хориокапилляров. Установили наличие больших и средних сосудов хориоидеи вокруг фокуса, по его периферии и в центральной зоне очага, окклюзию хориокапилляров в центральной части очага, ретинохориоидальные анастамозы по периферии и центральной зоне очага, неоваскуляризацию хориокапилляров по периферии очага, сосуды опухоли. Такую ситуацию оценили как отсутствие девитализации начальной меланомы хориоидеи после лазерной деструкции, что являлось показанием к повторной деструкции начальной меланомы хориоидеи.
Проведен сеанс разрушающей лазеркоагуляции.
Пациентку пригласили на осмотр через 3 месяца.
Проведенные офтальмологические исследования:
Визометрия: Visus OD - 0,6 н.к.,
Visus OS - 1,0.
Тонометрия: ВГД OD - 18 мм рт.ст., OS - 18 мм рт.ст.
Биомикроскопия: OD - спокоен, среды прозрачны,
Прямая офтальмоскопия:
OD - На глазном дне - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. На средней периферии с 2 до 3.30 часов определяется желто-коричневый очаг с неровными, четкими границами с полями оранжевого цвета. OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне - рефлекс четкий. На периферии очаговой патологии не выявлено.
Эхография:
OD - отмечается уплотнение оболочек на средней периферии во внутреннем квадранте,
OS - «+» - ткань не определяется.
Проведена спектральная оптическая когерентная томография - выявили элевацию томографического скана высотой 200 мкм, полную деструкцию слоев сетчатки, однако не удалось установить наличие васкуляризации в очаге.
Проведена оптическая когерентная томография-ангиография. На изображении, переданном на экран компьютера, провели анализ локализации, формы, степени визуализации размеров сетей новообразованных сосудов на уровне хориокапилляров. Установили наличие расширенных больших и средних сосудов хориоидеи вокруг фокуса, окклюзию хориокапилляров в центральной и периферической зоне очага, что свидетельствовало о формировании хориоидального рубца. Был сделан вывод о наличии полной девитализации начальной меланомы хориоидеи после лазерной деструкции, показания к повторной деструкции начальной меланомы хориоидеи отсутствовали. Рекомендовано динамическое наблюдение с повторным осмотром через 6 месяцев.
Таким образом, предложенный способ позволяет своевременно выявить показания к повторной деструкции (ТТТ или лазерной деструкции) для предотвращения роста и метастазирования начальной меланомы хориоидеи.