Возможности рентгенвнутрисосудистой хирургии в урологии

Возможности рентгенвнутрисосудистой хирургии в урологии

Урология

Кирилл Савостьянов

Сердечно-сосудистый хирург. Заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГКБ №51 г. Москвы. К.м.н.

Денис Мазуренко:

Добрый день, уважаемые друзья! Сегодня очередной выпуск передачи, посвященной урологии и всем аспектам, связанным с этим направлением медицины. Урология не ограничена только урологией, и в этом нам помогают специалисты смежных специальностей. Сегодня в эфире мой старый друг, практически одногруппник, мы в параллельных группах учились и вместе очень много проводили времени в институте – Кирилл Савостьянов. Кирилл стал за это время из просто моего однокашника и друга одним из экспертов эндоваскулярной хирургии, заведующий отделением 51 городской клинической больницы города Москва. Один из экспертов по многим направлениям, в том числе по кардиостимуляторам.

Кирилл Савостьянов:

Да, у нас много направлений. Больница клиническая, из разных отделений поступают пациенты, надо всем помочь, поэтому приходится обладать широким диапазоном.

Денис Мазуренко:

Достаточно неожиданный момент. Казалось бы, кардиохирург, стандартно все привыкли воспринимать эндоваскулярного хирурга, как кардиохирурга, потому что основное направление – это сердце и сосуды.

Кирилл Савостьянов:

В нашей практике, конечно, 80 процентов – это сердце, скорая помощь и плановая, но сосуды тоже имеют место быть, и не только.

Денис Мазуренко:

Сосуды есть везде, кроме волос и зубов, наверное, хотя и в зубах даже есть.

Кирилл Савостьянов:

Даже иногда пациенты жалуются на глаза, на плохое зрение – ты его обследуешь-обследуешь, находишь сужение сонной артерии и помогаешь ему. Он тебя благодарит, и все здорово.

Денис Мазуренко:

Я раскрываю сейчас загадку – почему здесь сосудистый хирург. Низкий поклон коллегам, потому что эндоваскулярные хирурги для эндоурологов, для специалистов, которые занимаются внутрипросветной и перкутанной хирургией, это как ангелы-хранители. И первый случай у нас был еще в Боткинской больнице. Пациент с единственной почкой. Осложнение сформировалось, псевдоаневризма. Пациент неоднократно до этого оперирован. Почка непростая была, вариантов не было. Удаление почки невозможно, потому что без почек жить невозможно, на диализе крайне тяжело. И тогда на помощь пришел доктор Араблинский, заведующий отделением в Боткинской больнице. Очень здорово тогда удалось зайти в эту псевдоаневризму, и пациента спасли. Пациент до сих пор наблюдается у меня, прекрасно себя чувствует на одной почке. Позже доктор Волков, тоже наш однокурсник, наш друг, и мы много с ним работали в ЛРЦ Минздрава. Он так же, как и ты, Кирилл, занят, но одного из вас удалось сюда пригласить. Мы плотно работаем уже несколько лет в 51 больнице, где у нас база кафедры. Какое место у эндоваскулярной хирургии в современной урологии? Наверное, начнем с почек.

Кирилл Савостьянов:

Хотел бы в плане вступления сказать, что сложно найти более близкую специальность к эндоваскулярной хирургии, чем урология.

Денис Мазуренко:

Люди, которые сделали первую перкутанную хирургию, удаление камней, это были эндоваскулярщики, в 1976 году. Собственно, они обосновали доступ, пункция почки под рентгеном. Дальше установка струны, дренируют мочевые пути, кишечник и так далее. Специалисты эндоваскулярной хирургии просто открыли путь всем остальным, особенно перкутанная хирургия, трансуретральная хирургия, урологическая – это практически во многом аналог вашей эндоваскулярной хирургии, рентгенэндоваскулярной хирургии, это важно сказать, потому что мы работаем под рентгеном. Просто у вас приборы мощнее, контраста тратится больше, сосуды тоньше, полости тоньше и их больше.

Кирилл Савостьянов:

Кое-какие инструменты более совершенны и их спектр тоже шире. Если пойти сверху, то первое, что нам встречается, это почки. И тут мы сталкиваемся с разными проблемами, которые можно успешно решить с помощью рентгенхирургии. Денис сказал о проблемах, осложнениях урологических вмешательств. Это кровотечения…

Денис Мазуренко:

Необязательно оперировать почку, бывает ранение какое-нибудь, повреждение сосуда.

Кирилл Савостьянов:

Даже тупая травма может привести к кровоизлиянию и продолжающемуся кровотечению, подкапсульному. И это при ангиографическом выявлении. Можно, увидев афферентный сосуд, его успешно заэмболизировать.

Денис Мазуренко:

Нас смотрят люди очень грамотные, умные, но что такое афферентный сосуд вряд ли знают. Ангиография – это методика эндоваскулярного контрастирования сосудов под рентгеном, это введение катетера, контраста и определение структуры сосудов.

Кирилл Савостьянов:

Изначально идет пункция. То есть мы внедряемся в любой сосуд – либо это артерия, либо вена – крупный или мелкий.

Денис Мазуренко:

Каким образом? Через какой доступ? Если вы работаете на артериях, через что внедряетесь?

Кирилл Савостьянов:

Самый частый доступ – это бедренный доступ в области паховой складки и лучевой доступ на запястье, лучевая артерия. Реже используется плечевой доступ в локтевом сгибе. Также используется подмышечный доступ. Это если мы говорим об артериях. Если мы говорим о венах, то тут еще шире спектр. Это и кубитальный доступ в области локтевого сгиба, и подключичные вены используются, и яремные вены на шее с задним доступом, и нижним доступом, и бедренная вена, конечно, тоже в области паховой складки.

Дальше мы устанавливаем порт – микротрубочка, через которую дальше проводятся остальные инструменты в сосудистое русло. Он, как правило, бывает диаметром не более 2,5 миллиметров.

Денис Мазуренко:

То есть здесь важно поставить порт, для того чтобы свободно вводить инструменты. Допустим, бедренная артерия – это продолжение аорты, то есть колоссальное давление. И важно, чтобы порт не только свободно пустил инструмент, но и чтобы мы всю кровь не выпустили человеку.

Кирилл Савостьянов:

Для этого там есть гемостатический клапан.

Денис Мазуренко:

Это действительно магия.

Кирилл Савостьянов:

Если продолжать про методику ангиографии, любое вмешательство мы начинаем с исследования, с диагностики. Мы заходим в сосудистое русло, непосредственно в тот сосудистый бассейн, который нас интересует, и вводим контраст через катетер, который также вводим через интродьюсер, который мы ранее установили в сосуде. И селективно, то есть непосредственно в тот сосуд, который нас интересует, мы вводим контрастный йодсодержащий препарат. В последнее время используются уже достаточно безопасные, быстро выводимые контрастные вещества.

Денис Мазуренко:

Так называемые низкоосмолярные.

Кирилл Савостьянов:

Да, или изоосмолярные, которые меньше вызывают побочных эффектов и меньше влияют на функцию почек.

Денис Мазуренко:

Какие еще заболевания почек можно лечить?

Кирилл Савостьянов:

Самое часто встречаемое – это лечение вазоренальной гипертензии, то есть это сужение почечной артерии, которое приводит в результате к злокачественной и устойчивой гипертензии.

Денис Мазуренко:

Вы ставите стенты, насколько я знаю.

Кирилл Савостьянов:

Мы ставим стент. Давление падает.

Денис Мазуренко:

Высокое артериальное давление в почке приводит к выбросу почечных гормонов, которые приводят к гипертензии. Вы ставите стент, нормализуете давление. Достаточно частая эта операция?

Кирилл Савостьянов:

Достаточно часто. Она входит даже в квотирование, в список высоких технологий.

Денис Мазуренко:

В 51 больнице осуществляется это по квотам?

Кирилл Савостьянов:

Конечно, уже в этом году несколько операций было.

Денис Мазуренко:

То есть в ваш сосудистый центр могут обратиться?

Кирилл Савостьянов:

Да. Очереди никакой нет.

Денис Мазуренко:

Каково место селективной эмболизации? Я понимаю, что это не часто. Бывает два показания. Первое – достаточно сложное, это всегда онкология, как правило, сочетается с хирургией. Это сложная опухоль, прорастающая, дающая тромб в полую вену. Любая хирургия, доступ, виды наркоза, изменение внутрибрюшного давления могут привести к тому, что этот тромб оторвется. И как один из вариантов – редукция, уменьшение возможного кровотечения. Начинается с того, что эндоваскулярные хирурги эмболизируют, то есть перекрывают почечную артерию, давление внутри почки падает, этот тромб немножечко втягивается, и мы более спокойно можем идти на операцию. К сожалению, бывает смерть на столе, когда отрывается этот тромб. Просто он попадает сразу же, эмболизирует.

Кирилл Савостьянов:

Также интраоперационное кровотечение минимизируется.

Денис Мазуренко:

Но кровотечение мы можем компенсировать, а оторванный тромб – это фатальная ситуация. Даже на столе, даже когда мы со скальпелем – нет времени, мы не можем убрать тромбоэмболию легочных артерий. И вторые показания – единственная почка, опухоль неоперабельная, нерезектабельная. Особенно если есть метастазы, мы не можем убрать, сделать циторедуктивную операцию и назначить диализ, потому что он не показан. Запрещено проводить диализ. Или ограниченные возможности диализа при опухолях. В таких ситуациях можно выполнить суперселективную эмболизацию, в течение двух-трех месяцев понаблюдать, эта опухоль редуцируется, уменьшается. Сейчас появились новые таргетные препараты, которые помогают. Но, во-первых, крайне высокая стоимость этих препаратов, и во-вторых, эффекты их очень относительные. Эмболизацией мы можем быстрее и четче получить результат. Мы получаем редукцию и спокойненько через некоторое время идем на операцию, выполняем резекцию этой зоны. Мало того, четко видим демаркацию, то есть зону ишемии.

Кирилл Савостьянов:

И селективно мы не всю почечную артерию перекрываем, только сегментарную, которая ведет к опухоли, и позволяем насухо практически убрать.

Денис Мазуренко:

И еще одно направление, которое меньше, но в определенных ситуациях больше с печенью используется – это химиоэмболизация.

Кирилл Савостьянов:

В печени химиоэмболизация намного шире развита, чем в почке.

Денис Мазуренко:

Но потенциально с появлением тех же таргетов почему бы и нет? Я думаю, интересно. Не в вену вводится химия, которая токсична, а непосредственно к опухоли подводится микрокатетер и выполняется впрыскивание непосредственно в опухоль химиопрепарата или таргетного препарата. С почками мы практически обсудили весь спектр. Движемся вниз. Мочеточники – ничего особо интересного нет для эндоваскулярки. Но дальше начинаются интересные органы.

Кирилл Савостьянов:

Но там можно тоже разделить эти вмешательства на экстренные и плановые. Экстренные – это огромный пул пациентов.

Денис Мазуренко:

Поговорим о мочевом пузыре – рак мочевого пузыря. Это большая проблема, особенно людей старшего возраста. Очень часто развивается рак, который не метастазирует, то есть у него нет метастаз, но он растет достаточно глубоко, иногда врастает в мышцы. Пациент поступает с низким гемоглобином, 40, в жуткой слабости, у него весь мочевой пузырь забит этими опухолевыми массами. Эндоскопически остановить невозможно. Единственный вариант – делать открытую экстренную операцию, давать тяжелый многочасовой наркоз. Выводится мочеточник на кожу, то есть полностью травматизирующая операция. И не факт, что пациент перенесет все это. Развиваются парезы, масса проблем. Опробованный метод, который мы начали еще в ЛРЦ в свое время с Сергеем Волковым, потом, перейдя в 51 больницу, еще больший опыт приобрели. Целый ряд пациентов. Недавно был пациент, когда звоним: «Надо». Говорит: «Сейчас быстро инфаркт доделаю». Кирилл доделал инфаркт, а мы его уже везем. Кровь практически струей бьет из мочевого пузыря, на стол его тут же, как в американских фильмах показывают, когда бегут – вот так и мы бежим: инфаркт был остановлен и предотвращен, мы взяли другого пациента. Пациент пожилой, 80 с лишним лет, но вполне себе был до этой ситуации сохранный и крепкий мужчина. Кирилл выполнил остановку, перекрыл нижние мочепузырные артерии, и буквально на глазах кровотечение останавливается.

Мало того, здесь очень важно селективно выполнять, потому что там есть целый ряд других сосудов, которые идут от внутренней подвздошной артерии. Например, если мы вдруг перекроем ягодичные, то происходит атрофия и некроз. Если мы широко перекроем все артерии, которые идут к мочевому пузырю, мы можем получить некроз стенки и целый ряд осложнений, нарушение функций. Это как идти по канату: и справа опасно (пропасть), и слева, а вот здесь путь. Но, тем не менее, мы неоднократно шли по этому канату и итогом был выздоравливающий, выписывающийся пациент. Позже мы получали определенный некроз этой опухоли, остановку кровотечения, компенсацию в условиях реанимации, восполнение крови, нормализацию состояния. Пациент после этого превращался в операбельного в эндоскопическом плане.

Мы резецировали опухоль. Иногда по несколько раз приходилось эндоскопически – это лазерные или плазменные операции через уретру – удалять опухоль. И в дальнейшем эти пациенты направлялись на лучевую терапию, выполнялось облучение этой зоны. Мочевой пузырь достаточно неплохо реагирует на лучи, относится к таким опухолям, которые воспринимают. В свое время Волков Сергей в ЛРЦ выполнял эмболизацию. Прекрасно себя чувствует. Мало того, потом он в 57 больнице был облучен. И профессор Мартов ему потом устанавливал проток мочеточника, потому что у него был пророст мочеточника, он ему восстановил даже отток мочи, и сохранили почку, то есть такая коллективная работа. Он недавно приезжал, прекрасно себя чувствует. Мало того, я недавно брал его биопсию, смотрел – рака нет. То есть мы его вылечили от инвазивного рака, который практически в жир прорастал.

Классически нужно удалять мочевой пузырь, выводить в кишку или на кожу, или что-то еще формировать, а человеку удалось избежать, и даже без химии, потому что по сердцу он не мог потянуть. Это такой успех. И приятно на таких людей смотреть. И наш пациент, которого зимой мы оперировали, тоже прекрасно себя чувствует. Ему нужно обследоваться, но он уехал на дачу и не хочет вылезать. А у него хорошо все, моча светлая. Пока сидит и кричит своим родственникам, что «никуда не хочу, мне и тут хорошо». Обычно мы еще и лучами, а в данной ситуации, может быть, хватит и эмболизации для остановки его опухоли. Вот такая замечательная ситуация.

У нас остается два больших блока. Первый посвящен, конечно же, простате, и второй посвящен варикоцеле. Про аденому простаты мы не будем говорить, потому что уже неоднократно у нас были передачи, посвященные методам лечения аденомы простаты. Но мы обсудим опцию для многих пациентов, которые по тем или иным причинам не могут быть подвергнуты хирургическому лечению. В это входит несколько групп. Первая – это пациенты, которые не приемлют в принципе хирургическое лечение или боятся этого. Вторая – пациенты, которые хотят в перспективе сохранить фертильность и не хотят получить ретроградную энуклеацию – заброс мочи после трансуретральной или открытой хирургии предстательной железы, заброс спермы, что предотвращает, возможно, или затрудняет появление беременности. И основная группа, кому показано выполнение, а этих пациентов становится очень много, – это пациенты, которым по тем или иным причинам любая хирургия предстательной железы, аденомы простаты является огромным риском. Это большая часть твоих пациентов, которые прошли лечение.

Кирилл Савостьянов:

С распространенным атеросклерозом в том числе.

Денис Мазуренко:

Которые прошли стентирование, которые принимают антикоагулянты. И эти антикоагулянты нельзя минимум год отменять. Ни один хирург на антикоагулянтах не возьмет на операцию, потому что простата – это паренхиматозный орган, кровотечение из него происходит настолько сочно и мощно, что и тромбы не формируются. И тут на сцену выходят наши друзья, эндоваскулярные хирурги. Кирилл сейчас расскажет, как технически это осуществляется. Мало того, он расскажет, почему это возможно практически всем. Противопоказаний нет для выполнения, кроме анатомических особенностей.

Кирилл Савостьянов:

Последнее время даже аллергия на йод не является абсолютным противопоказанием, так как существует схема подготовки больных к операциям с использованием рентгенконтрастных веществ. Для сердечно-сосудистой системы нагрузка такой операции незначимая, то есть пациент бодрствует, общее обезболивание не требуется.

Денис Мазуренко:

То есть идет только небольшая седация и местная анестезия?

Кирилл Савостьянов:

Да. В зависимости от чувствительности пациента. В области пункции, точно так же, как мы говорили раньше, устанавливается порт в сосуд, в артерию. Либо это бедренная артерия, либо лучевая.

Денис Мазуренко:

То есть здесь нет рисков – как общая анестезия?

Кирилл Савостьянов:

Абсолютно нет.

Денис Мазуренко:

Как при любых других видах вмешательств на простате?

Кирилл Савостьянов:

Ни в коем случае это не требуется. Это уже большой плюс, конечно.

Денис Мазуренко:

По поводу функций почек и почечной недостаточности – является ли это противопоказанием, либо это можно нивелировать введением мочегонных?

Кирилл Савостьянов:

Пациента можно подготовить. То есть его можно подготовить предварительно к гидратации, в дальнейшем введением мочегонных веществ. И снизив таким образом креатинин, дать ему возможность перенести эту операцию практически без осложнений со стороны почек. Также надо отметить, что используется минимальное количество контрастного препарата на эту операцию.

Денис Мазуренко:

И контрастный препарат, как мы уже говорили, специальный – изоосмолярный или низкоосмолярный, не токсичный, который раньше использовался. Суть методики. Как это осуществляется?

Кирилл Савостьянов:

Начну с конца. Наша задача – ограничить приток крови к предстательной железе. Таким образом, эта доброкачественная гиперплазия, перестав получать питание, во-первых, перестает расти, во-вторых, частично замещается фиброзной тканью, и остаются только полезные клетки, функционирующие клетки предстательной железы. Мы перекрыли приток по простатическим артериям. Простатические артерии достаточно мелкие, это артерии второго и третьего порядка.

Денис Мазуренко:

Это очень ювелирная хирургия, на самом деле.

Кирилл Савостьянов:

Очень сложно до них добраться, но имея определенный опыт этих операций, уже не видишь ничего, кроме них. Войдя в таз, ты видишь, что эта простатическая артерия отходит либо от передней порции внутренней подвздошной, либо от артерии pudenda, либо от запирательной артерии. И сразу стараешься уже достичь ее селективным катетером. Тут надо отметить, что существуют две методики, которые появились практически одновременно. Появились они не так давно – около десяти лет назад. Процент успеха их обеих сопоставим более 90 процентов. И разница заключается только в том, что бразильская методика является более селективной и более дорогостоящая, более затратная с точки зрения трудоемкости.

Денис Мазуренко:

Тут не только микрокатетеры. Они же используют еще и койлы – спирали для предотвращения сброса сфер в pudenda и в пенильные артерии.

Кирилл Савостьянов:

В зависимости от того, какая анатомия. То есть перед тем, как закрывать эти артерии, мы должны убедиться, что это безопасно.

Денис Мазуренко:

Сейчас вообще нет дешевых методик, как мы и про лазер говорили, где само устройство стоит и каждое волокно стоит 100 тысяч рублей, и хватает его на несколько раз, а у некоторых фирм чипованы на один раз. То же самое и здесь. В данном случае микрокатетеры, не используемые повторно. Они очень нежные, тонкие гидрофильные струны.

Кирилл Савостьянов:

И как и все наши инструменты мы не стерилизуем. Катетеры эти стоят минимум 20 тысяч.

Денис Мазуренко:

Это же микростекло? Какой-то полимер?

Кирилл Савостьянов:

Есть поливинилалкоголь, но это самые дешевые. Их используют при кровотечениях обычно, они могут разбухать.

Денис Мазуренко:

В простате другие рекомендовались, которые не разбухающие.

Кирилл Савостьянов:

Да, там используются формованные микросферы.

Денис Мазуренко:

Какой размер используется? 500?

Кирилл Савостьянов:

Даже меньше используются. Бывают от 150 микрон, если мы дистально забрасываем, 150-300. Либо если мы хотим закрыть более крупный сосуд, то мы до 700 микрон используем.

Денис Мазуренко:

Задача – забить практически полностью все эти сосуды этими сферами.

Кирилл Савостьянов:

По результатам ангиографии мы должны достичь эффекта стоп-контраста. Мы ввели контраст, и он стоит в сосуде, не идет дальше. Все, значит, мы успешно все провели.

Денис Мазуренко:

Насколько часто неуспех происходит? Потому что все-таки бывает сложная анатомия, пациенты приходят пожилые, атеросклероз колоссальный, сложные витые сосуды и бляшки, которые иногда не дают войти. Даже есть эндоваскулярные хирурги, которые разочаровываются в этой методике поначалу.

Кирилл Савостьянов:

Кажется, что все так легко, а потом... Кривая обучения существует, конечно.

Денис Мазуренко:

В 51 больнице на данный момент какой опыт по таким операциям? Их не сверх много, поскольку не квотируется эта операция и не входит в ОМС, поэтому это полностью платные медицинские услуги, невозможно обойти этот путь.

Кирилл Савостьянов:

Эмболизация сосудов простаты – у нас не такой большой опыт, но более 50 случаев за несколько лет.

Денис Мазуренко:

Это приличный опыт. Мне кажется, надо уже обобщать и собирать этих пациентов потихонечку. Как только у нас откроется стационар в июле, один из первых, с кем я пойду общаться, эндоваскулярные хирурги, потому что начнется перкутанная хирургия, и мне нужно спокойствие, мне нужна поддержка со стороны эндоваскулярных хирургов. Очень важно, чтобы были дружба и сотрудничество между урологами и эндоваскулярными хирургами, потому что урологи выставляют показания и наблюдают потом.

Это прекрасная методика, но надо понимать, что одно дело, когда обращается пожилой человек с цистостомой и готов ради избавления от этой трубки из живота на любые страдания, а неоднократно были случаи, когда приезжали в очень дорогую клинику, выполняли эту методику относительно молодым людям, которые просто увлекались этим направлением, где-то начитались, и потом писали жалобы. Потому что они немножко не понимали, почему он пришел здоровый и просто с большой аденомой, и у него на какое-то время, бывает на месяц, на два, развивается неприятное состояние, ишемия, инфаркт простаты. Развивается жуткая ирритативная симптоматика, частые позывы. Транзиторное бывает недержание мочи, потому что, видимо, вовлекаются некоторые сосуды, которые кровоснабжают сфинктер. То есть прежде чем выполнять эту методику молодым и здоровым, надо десять раз подумать.

Кирилл Савостьянов:

И предупредить.

Денис Мазуренко:

Об этом пациенты должны знать, потому что все-таки сейчас есть хороший выбор методик. И в той же нашей 51 больнице, и в Ильинской больнице закуплены новейшие лазеры, в том числе гольмиевый лазер Boston Scientific. Это самый современный. Низкоэнергетическая лазерная энуклеация стала золотым стандартом в лечении аденомы. А при поддержке эндоваскулярных хирургов у нас теперь нет людей, кому мы не можем помочь. Подводя итог разговору по простате, по аденоме, с радостью ждем вас и в 51 больнице, и в Ильинской больнице, мы поможем.

Может быть такое, что вы придете, захотите сделать эмболизацию – мы объясним, что лучше вам сделать, например, лазерную операцию. Или наоборот, человек придет на лазерную – мы объясним, что зачем вам рисковать наркозом, когда у нас есть Кирилл Александрович, который блистательно уменьшит вашу аденому.

Кирилл Савостьянов:

Польза такой команды в том, что никто не тянет одеяло на себя. И пациент получает лечение только то, которое ему непосредственно индивидуально показано.

Денис Мазуренко:

И это правильно. Переходим к противоречивому методу. Почему противоречивому? Слишком много вокруг варикоцеле коммерческой составляющей, как открытыми методами, как лапароскопическими, так и эндоваскулярными. Была отдельная передача с Фейзулой Мингболатовым, мы достаточно подробно обсудили. В том числе мы коснулись и показаний к эндоваскулярному лечению. Наверное, сейчас я не буду выставлять показания, Фейзула очень хорошо объяснил: какие показания, в каких случаях пациента надо направлять на флебографию, на исследования. Варикоцеле – это не просто заболевание, этому всегда есть какая-то причина: либо клапанная недостаточность, либо опухоль забрюшинная может вызывать такие вещи. Но эндоваскулярная методика крайне интересная. И я знаю, у тебя очень большой опыт по лечению.

Кирилл Савостьянов:

Я, чаще всего сталкиваюсь с этими больными при рецидиве варикоцеле. Обращаются урологи, сами мы их не ищем, как и при простате пациент приходит от уролога. В первую очередь, пациент должен обращаться к урологу.

Денис Мазуренко:

Не каждый уролог направит на эндоваскулярный. К сожалению, целый ряд урологов будет пытаться коммерчески снимать с человека снова и снова денег, пока он сам не пойдет искать адекватного уролога, кто направит, или напрямую.

Кирилл Савостьянов:

В том-то и дело. Поэтому в результате он приходит к специалистам, которые всесторонне подходят к каждой проблеме. И если есть такая возможность – это самый лучший вариант. Но венозная патология всегда очень различается по анатомии. Конечно, всегда хорошо разобраться. Не всегда хирург, войдя даже эндоскопически в тело, может увидеть все сосуды, потому что они могут быть мелкие.

Денис Мазуренко:

Сейчас реже стали лапароскопически делать. Проблема лапароскопии не в том, что плохой метод, а в том, что сам доступ слишком опасен. То есть опасность от постановки троакара больше, чем сама патология, которую можно лечить. Поэтому если брать лечение не внутрисосудистое, а внешнее (клипирование, перевязка), то сейчас применяются субингвинальные доступы. И это доступ в области как раз волосистой части лобка, чаще слева выполняется небольшой разрез. Используются сосуды достаточно мелкие, и они распадаются уже на большую сеть. Мы используем микроскоп. В данной ситуации могут быть теоретически рецидивы либо по причине того, что что-то недоперевязано, но чаще рецидивы бывают связаны с типами. Какие бывают типы венозного оттока от яичка? И почему варикоцеле, как правило, слева?

Кирилл Савостьянов:

Потому что вена левая почечная, туда впадает яичковая вена тестикулярная, и в ней давление выше.

Денис Мазуренко:

А правая куда впадает?

Кирилл Савостьянов:

Правая впадает в нижнюю полую вену, но смысл в том, что левая длиннее, и она передавливается аортой, то есть в ней выше давление за счет того, что она перегибается через аорту. Сложно без рисунков, но я хотел бы сконцентрироваться на моменте – почему мы встречаемся с рецидивами.

Денис Мазуренко:

То есть не всегда некорректная операция приводит к рецидиву?

Кирилл Савостьянов:

Чаще всего это связано не с некорректно выполненной операцией, а с тем, что сосуды венозного сплетения, которые были тоньше волоса, которые фактически даже не являлись сосудами, по которым осуществляется отток, при перевязке основных сосудов начинают брать на себя функцию.

Денис Мазуренко:

Гипертрофироваться, расширяться и потихонечку становиться мощными, анастомозами.

Кирилл Савостьянов:

Да. Сделав флеботестикулографию, мы видим перекрытые сосуды, скрепки и видим рядом с ними идущие уже хорошо развитые сосуды.

Денис Мазуренко:

А вот есть типы архитектоники сосудов – это все выдуманное?

Кирилл Савостьянов:

Нет, это не выдуманное. Их очень много.

Денис Мазуренко:

Первый, второй тип варикоцеле.

Кирилл Савостьянов:

Их до восьми. Самое главное, что мы практически всегда, сделав вот это исследование (флеботестикулографию), можем понять, что является причиной. Мы вводим тот же контраст.

Денис Мазуренко:

Куда вы вводите контраст? В расширенные вены?

Кирилл Савостьянов:

В данном случае мы пунктируем уже не артерию, а бедренную вену, также селективно через почечную вену заходим в тестикулярную вену, в левую, делаем съемку, ищем стволы, по которым осуществляется сброс, варикозно расширенные, ищем те стволы, перекрыв которые мы полностью перекроем отток от яичка.

Денис Мазуренко:

Вы нашли стволы. Как вы перекрываете отток? Все-таки там же не накидаешь этих сфер, они все улетят в сердце, и мы получим фатальные осложнения.

Кирилл Савостьянов:

Мы используем в такой ситуации спирали. Спирали бывают разные.

Денис Мазуренко:

Обычно термоспирали используются.

Кирилл Савостьянов:

Бывают толкаемые спирали.

Денис Мазуренко:

А из какого материала они делаются?

Кирилл Савостьянов:

Нитиноловые спирали. Есть специальные волоски на их поверхности.

Денис Мазуренко:

Чтобы тут же тромб на них формировался.

Кирилл Савостьянов:

Да. Тромбогенные волоски, которые при нахождении в кровотоке начинают расширяться со временем. Мы не заканчиваем операцию до тех пор, пока не убедимся, что кровоток закрыт. Также мы достигаем эффекта стоп-контраст всегда. Мы используем одну, две спирали до тех пор, пока мы не закроем полностью этот кровоток.

Денис Мазуренко:

Это тоже под местной анестезией выполняется?

Кирилл Савостьянов:

Тоже под местной анестезией. Пациент не чувствует никакой боли. Иногда бывает первые сутки тяжесть в области яичка, но быстро проходит.

Денис Мазуренко:

Какие потенциальные осложнения? Почему важно обращаться к опытному специалисту?

Кирилл Савостьянов:

Самое страшное осложнение – это миграция спирали.

Денис Мазуренко:

Куда она мигрирует? Сразу в легкое летит?

Кирилл Савостьянов:

Дорога ее прямая из почечной вены в нижнюю полую вену, в сердце.

Денис Мазуренко:

В правое предсердие.

Кирилл Савостьянов:

Из правого предсердия в правый желудочек, из правого желудочка в легочную артерию.

Денис Мазуренко:

И мы получим тромбоэмболию легкого.

Кирилл Савостьянов:

Если эта спираль уже крупная, то она закрывает крупную ветвь, и это фактически может быть фатальным осложнением. То есть элементарная процедура, которая может привести к смерти.

Денис Мазуренко:

Сейчас, по-моему, этого не происходит. Но были и в крупных лечебных учреждениях случаи гибели. Обычно это подростки, дети, что еще страшнее выглядит. К счастью, специалисты делают все, чтобы этого не произошло, и набрались опыта. Есть общество репродуктологов, эндоваскулярных урологов, «АСУР», по-моему, называется.

Кирилл Савостьянов:

Может быть, там эндоваскулярщики, которые выросли из других направлений.

Денис Мазуренко:

Это в институте урологии. Есть такой Жуков, он был идейным вдохновителем. Они регулярно проводят конгрессы, но я удивлен, почему специалисты эндоваскулярной хирургии не в курсе.

Кирилл Савостьянов:

Надо шире общаться. И мы наверняка можем друг другу много полезного рассказать.

Денис Мазуренко:

Мы и в 51 больнице проводили конференцию по эндоваскулярной хирургии, и в гинекологии была интересная конференция, много людей пришло. Я думаю, то же самое в ближайшее время сделаем в Ильинской больнице с твоей поддержкой.

Кирилл Савостьянов:

С удовольствием. Будем сотрудничать.

Денис Мазуренко:

Как обычно, время незаметно пролетает. Передача закончилась. Спасибо большое за визит. Всего хорошего! До свидания.