Судебно-психиатрическая оценка различных форм шизофрении при решении вопроса о недееспособности

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Коллектив авторов, 2011 Для корреспонденции

УДК [616.895.8:340.6](045) Харитонова Наталья Константиновна - доктор медицинских наук,

профессор, руководитель Отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95

Н.К. Харитонова, В.И. Васянина, Е.А. Яковлева

Судебно-психиатрическая оценка различных форм шизофрении при решении вопроса о недееспособности

Forensic psychiatric evaluation of diverse forms of schizophrenia in settling the issue of legal capacity

N.K. Kharitonova, V.I. Vasyanina, E.A. Yakovleva

Outcomes of forensic psychiatric evaluation of legal capacity of 91 patients with schizophrenia are reviewed. The judicial cases of deprivation and restoration of legal capacity are included. A relationship is established between the form and the type of disease progression, the structure and degree of manifestation of productive and negative symptoms at the time the expert verdict is pronounced; the reversibility of the symptoms; the psychic state and the level of social functioning; and quality of remission as underlying factors that determine the future prognosis and expert decision outcome. Key words: schizophrenia, legal capacity, legal incapacity, remission

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии

им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва

The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow

Приведены данные обследования пациентов с диагнозом «шизофрения», проходивших судебно-психиатрическую экспертизу как по вопросам признания гражданина недееспособным, так и по делам восстановления дееспособности. Установлена зависимость между формой, типом течения шизофренического процесса, структурой и выраженностью продуктивных и негативных психических нарушений на период вынесения экспертного решения, их обратимостью, соотношением психического состояния с уровнем социального функционирования, качеством ремиссии, определяющих дальнейший прогноз заболевания и экспертное решение. Ключевые слова: шизофрения, дееспособность, недееспособность, ремиссия

Практически до конца прошлого века в отечественной психиатрии действовал принцип патернализма с достаточно широким использованием института недееспособности для больных шизофренией. Вместе с тем диагноз «шизофрения» не всегда предопределяет недееспособность пациента. При решении вопроса о лишении гражданина дееспособности законодательно определено обязательное проведение судебно-психиатрической экспертизы - СПЭ (ст. 283 ГПК РФ), которая приобретает все большее значение в связи с возрастающим вниманием общества к защите и расширению прав психически больных. В настоящее время сохраняется тенденция роста СПЭ по гражданским делам, в частности, за последние 10 лет число экспертиз о признании гражданина недееспособным увеличилось с 21,0 до 35,5 тыс. (в 1,7 раза) [5]. По тем же данным, характер экспертных решений по делам о признании недееспособными остается стабильным (92,7-94,2% в течение последних 10 лет). Признание лица недееспособным ведет к значительному изменению его социального статуса, резко ограничивая

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

его гражданские права. Недееспособный гражданин не может распоряжаться своим имуществом, совершать сделки, вступать в брак, отстаивать свои права в суде, участвовать в выборах и т.д. В то же время лица, не лишенные дееспособности, при наличии психического расстройства с определенной степенью прогредиентности эндогенного процесса, непрерывным течением, с быстрым темпом нарастания негативной симптоматики, могут вступать в гражданско-правовые отношения, наносящие им существенный, в том числе и имущественный, вред. Здесь уместно сказать о необходимости введения новой правовой категории «парциальной» дееспособности для лиц с психическими расстройствами, в частности шизофрении, о чем неоднократно указывалось в ряде научных исследований [2, 4]. Введение данной правовой категории в гражданское законодательство позволит ограничить больного в совершении определенных правовых действий, например, связанных с распоряжением имуществом, не меняя резко его социальный статус и не ущемляя существенно его юридические права. Признание лица недееспособным, приводящее его к лишению всех прав, часто является для больных тяжелым стрессовым фактором, вызывающим усугубление психических расстройств и утяжеление течения болезни, отрицательно сказывается на социальной адаптации. Поэтому наличие промежуточной категории между дее- и недееспособностью в ряде случаев позволит предотвратить совершение «невыгодных» гражданско-правовых актов без тотального ограничения прав пациента, определяющих его социальное положение.

6 апреля 2011 г. Президентом РФ был подписан Федеральный закон № 67-ФЗ «О внесении изменений в Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и Гражданский процессуальный кодекс РФ», направленный на создание адекватных гарантий и осуществление прав граждан, страдающих психическими расстройствами, в первую очередь права на судебную защиту. Данный закон вводит новое регулирование оказания психиатрической помощи. В частности, предусматривается, что психиатрическая помощь гражданам, признанным недееспособными, оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей только в том случае, если эти граждане сами не способны дать согласие на оказание им психиатрической помощи. Также, согласно внесенным поправкам, принимая решение о признании гражданина недееспособным, суд обязан предоставить гражданину право лично изложить свою позицию или через выбранных им представителей. Все это требует четкого обоснования клинико-экспертных критериев и дифференцированной оценки способности больных шизофренией понимать значение своих действий и руководить ими. В отечественной судебной психиатрии

преимущественно разрабатывались критерии экспертной оценки недееспособности при отдельных формах шизофрении - психопатоподобной [3], параноидной [1, 7], в то время как исследования, посвященного сравнительному изучению экспертных подходов при разных формах шизофрении, не проводилось. Как показывает опыт судебно-психи-атрической практики, именно в тех случаях, когда речь идет о лицах, страдающих шизофренией, при решении вопроса о дее- и недееспособности возникают значительные трудности. Все чаще встречаются пациенты с легким, одноприступным типом течения либо с преобладанием в клинической картине неврозоподобных и психопатоподобных расстройств, в связи с чем прогноз глубины психических расстройств, частоты обострений, «качества» ремиссии и структуры формирующегося дефекта при проведении экспертизы вызывает значительные трудности. Поэтому необходимо не только определение четких клинико-социальных критериев недееспособности, но и понимание путей к восстановлению дееспособности, а в ряде случаев -использования института ограничения дееспособности как необходимого элемента социальной реабилитации. Происходящий патоморфоз шизофрении, проявляющийся в изменении форм течения, клинической картины, тяжести и глубины специфического дефекта, изменяет прогноз указанного психического расстройства, делая его в ряде случаев более благоприятным, что имеет немаловажное значение при оценке дее- и недееспособности и предопределяет данную экспертную позицию [6]. В рамках этой позиции необходима дифференцированная оценка как формы болезненного процесса, клинических проявлений и типа ремиссии, обусловливающих прогноз заболевания, так и показателей социального функционирования пациента, включая оценку соматических расстройств, определяющих в совокупности прогноз заболевания и способствующих объективному экспертному решению.

Целью исследования является разработка экспертной позиции, определяющей методологическое обоснование экспертных критериев дифференцированного подхода к судебно-психиатрической оценке недееспособности больных шизофренией.

Материал и методы

Нами изучен 91 больной, страдающий шизофренией. Все обследованные проходили очную (стационарную и амбулаторную) СПЭ по гражданским делам в связи с заявлениями о признании гражданина недееспособным (76 наблюдений - 83,52%) либо восстановлении дееспособности (15 наблюдений -16,48%) с 2006 по 2010 г. в ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России». В анализируемую группу вошли 46 мужчин

34

и 45 женщин. В процессе исследования выделены 2 группы: 1-я группа - 63 (69,23 %) подэксперт-ных, в отношении которых было принято экспертное решение о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими, 2-я группа -28 (30,77%) подэкспертных с экспертным решением о возможности понимать значение своих действий и руководить ими.

Как видно из рисунка, на период проведения СПЭ 25,40% обследуемых 1-й группы находились в возрастном интервале от 31 года до 40 лет, в возрастном промежутке от 51 года до 60 лет и с 61 года до 70 лет было 34,92% (по 17,46%). По-видимому, преобладание лиц пожилого возраста в сравнении с другими возрастными категориями связано с социальными причинами (необходимость решения вопросов, связанных с получением пенсии, распоряжением имуществом), а также с включением таких патологических болезненных факторов, как присоединение сосудистой патологии в инволюционном периоде. В отличие от данной группы, среди лиц молодого возраста более существенное значение имели такие факторы, как течение шизофренического процесса, раннее начало, неблагоприятная динамика, безремиссионое течение, выраженность негативных расстройств. Во 2-й группе наибольшее количество наблюдений оказалось в возрастном интервале 31 год - 40 лет и 51 год - 60 лет (по 28, 57%). Данное обстоятельство в группе лиц, признанных дееспособными, можно объяснить как социальными причинами, чаще при имущественных спорах (раздел имущества при конфликтных отношениях с родственниками, приведших к обращению в суд о признании гражданина недееспособным), так и улучшением психического состояния больного, длительной ремиссией (в случаях обращения с заявлением о восстановлении дееспособности).

Из рисунка также видно, что в отношении всех больных шизофренией, возраст которых не дости-

%

лет

— 1-я группа

— 2-я группа

Сравнительное распределение по возрасту на период обследования

гал 30 лет (12,70%), выносилось экспертное решение об их недееспособности. У всех обследованных данной возрастной категории констатированы злокачественные формы шизофрении, в том числе детской шизофрении с ранним началом и неблагоприятным типом течения, выраженным дефектом, отсутствием социально-трудовой адаптации. В связи с этим вынесено решение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими. В табл. 1 приведено распределение обследуемых в зависимости от формы и типа течения шизофрении.

Из представленных в табл. 1 данных видно, что в группе, в которой выносилось экспертное решение о неспособности больного понимать значение своих действий и руководить ими, подавляющее большинство пациентов имели следующие диаг-

Таблица 1. Формы и типы течения шизофрении

Форма и тип шизофрении 1-я группа 2-я группа

абс. % абс. %

Шизофрения параноидная непрерывная, отсутствие ремиссии ^20.006) 40 63,49 0 0,00

Шизофрения параноидная непрерывная, неполная ремиссия ^20.004) 2 3,17 1 3,57

Шизофрения параноидная эпизодическая, неполная ремиссия ^20.014, F20.024) 2 3,17 5 17,86

Шизофрения параноидная эпизодическая, полная ремиссия ^20.018, F20.025, F20.028) 0 0 11 39,29

Остаточная шизофрения ^20.5) 11 17,46 0 0

Простая шизофрения ^20.6) 2 3,17 0 0

Детский тип шизофрении ^20.8) 6 9,52 0 0

Шизофрения паранойяльная ^22.82) 0 0 5 17,86

Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения ^21.4) 0 0 4 14,29

Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения ^21.3) 0 0 2 7,14

В с е г о 63 100 28 100

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

нозы: «шизофрения параноидная непрерывная, отсутствие ремиссии», «детский тип шизофрении», «остаточная шизофрения». В наших наблюдениях только в 3 случаях на момент освидетельствования у больных параноидной непрерывной шизофренией отмечались лекарственные ремиссии, которые оговаривались в экспертном заключении, из них в 2 случаях качество ремиссии под контролем лекарственных препаратов не позволяло говорить о дееспособности больного, только у 1 больного с параноидной непрерывной шизофренией наблюдалась ремиссия хорошего качества, что определило экспертный вывод, что он может понимать значение своих действий и руководить ими. Хотя данный случай и является единственным из 43 больных с параноидной непрерывной шизофренией, тем не менее он иллюстрирует необходимость учитывать возможность формирования ремиссии при поддерживающей терапии, что позволяло вынести соответствующее экспертное решение.

В отношении больных с параноидной эпизодической шизофренией выносились различные экспертные решения. При этом большее число подэксперт-ных с указанным диагнозом находилось в группе, где выносились решения о возможности понимать значение своих действий и руководить ими. На передний план выступала необходимость экспертной оценки качества и продолжительности ремиссии в совокупности с данными о социально-трудовой адаптации, что требовало применения дифференцированного экспертного подхода в каждом конкретном случае. Целесообразно отметить, что при установлении диагноза параноидной шизофрении экспертной комиссией в соответствии с МКБ-10 оценивалась также полнота ремиссий, когда подразумевалась полная редукция галлюцинатор-но-бредовой симптоматики в момент проведения экспертизы. Больные, которым устанавливался диагноз псевдопсихопатической и псевдоневротической шизофрении, были представлены только во 2-й группе, что не противоречит многочисленным данным о более благоприятном течении эндогенного процесса с преобладанием невротических и поведенческих расстройств. В ходе исследова-

ния использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический и статистический методы.

Результаты и обсуждение

В соответствии с предложенными классификациями ремиссий (В.М. Морозов и Ю.К. Тарасов, 1951), выделены 5 клинических типов ремиссий: гипер-стенический, астенический, псевдопсихопатический, параноидный, апатический (табл. 2).

Ремиссии в 1-й группе исчерпывались апатическими состояниями, отличались краткосрочностью и неполноценностью. У больных с указанным типом ремиссии отмечались выраженные дефицитарные расстройства эмоционально-волевой сферы (апато-абулические расстройства, чувственная тупость), мышления (паралогичность, рассуждательство, резонерство), личностные изменения, низкий уровень социальной адаптации. Кроме того, у данной категории больных наблюдались такие расстройства, как нарушение критического отношения к своему состоянию и сложившейся юридически значимой ситуации (вопрос о лишении пациента дееспособности), а также прогностическая оценка. Заболевание большинства больных 1-й группы (90,9%) характеризовалось безремиссионым типом течения.

Среди обследуемых 2-й группы наблюдались гиперстенический, астенический и, реже, параноидный и психопатоподобный тип ремиссии, которые были относительно «качественными» и длительными. Для них были характерны редукция психотической симптоматики либо неактуальные изолированные бредовые идеи, не влияющие на поведение больных, нивелировка выраженных аффективных и психопатоподобных расстройств, упорядоченное поведение, относительная стабилизация процесса, достаточные эмоционально-волевая и интеллекту-ально-мнестическая сохранность а также критика к своему состоянию, выраженная мотивация к терапии. Общей особенностью обследуемых 2-й группы была сохранность либо частичное восстановление социальной (в ряде случаев трудовой) адаптации, практической ориентировки с достаточными ком-

Таблица 2. Типы ремиссий у больных параноидной шизофренией

Тип ремиссии 1-я группа 2-я группа

абс. % абс. %

Гиперстенический 0 0 8 47,06

Психопатоподобный 0 0 1 5,88

Параноидный 0 0 2 11,76

Астенический 0 0 6 35,29

Апатический 4 9,09 0 0

Отсутствие ремиссии 40 90,91 0 0

В с е г о 44 100 17 100

36 Российский психиатрический журнал № 6, 2011

муникативными возможностями. Все больные были ориентированы в гражданском деле, некоторые участвовали в юридических спорах с принятием адекватных решений, их поведение в целом характеризовалось последовательностью и целенаправленностью. Ремиссии в этой группе обследуемых отличались стойкостью и отсутствием выраженных негативных расстройств. На момент осмотра 64,7% больных находились в ремиссии, продолжавшейся более 2 лет, у оставшейся части пациентов отмечалась ремиссия более 3 лет. У 10,71% наблюдался спонтанный тип ремиссии, сохраняющейся без терапевтической коррекции.

В отношении больных простой формой шизофрении (2 наблюдения) вынесены экспертные решения о недееспособности, что было обусловлено выраженностью апатико-абулического дефекта. Вместе с тем анализ данных литературы показывает, что течение болезненного процесса в подобных случаях связано с применением современного и адекватного лечения, при этом без активной лекарственной терапии течение болезненного процесса было малоблагоприятным. Чаще всего формировался выраженный дефект, реже наблюдались частичные ремиссии или переход в другую прогреди-ентную форму шизофрении. При использовании нейролептиков с активирующим действием стало преобладать более благоприятное течение с остановкой процесса на стадии нерезко выраженных изменений личности и частичной ремиссией с возможностью определенной социальной адаптации, хотя и на сниженном уровне. Поэтому выраженность негативной симптоматики у больных простой формы шизофрении может существенным образом варьировать, что в очередной раз свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода при оценке как качества ремиссии, так и вопросов лишения дееспособности.

Установление диагноза псевдопсихопатической и псевдоневротической шизофрении во всех наблюдениях не исключало способности лица понимать значение своих действий и руководить ими. В исследованных нами случаях у лиц с паранойяльной шизофренией выносилось экспертное решение о способности понимать значение своих действий и руководить ими. Анализ литературных источников показывает, что данная позиция является не бесспорной, поскольку стойкий паранойяльный бред часто рассматривался как аргумент в пользу недееспособности. Вместе с тем С.А. Васюков [2] допускал возможность признания больных со стойким монотематичным паранойяльным бредом «ограниченно дееспособными» при условии сохранной социальной адаптации и трудоспособности.

Таким образом, в 1-й группе наблюдалось преобладание более тяжелых форм шизофрении: непрерывная параноидная и ее исходы, а также детского типа, в то время как во 2-й группе преобладали

более легкие формы: параноидная эпизодическая, паранойяльная, псевдоневротическая, псевдопсихопатическая. Полученные данные в целом показывают, что диагностика определенной формы шизофрении тесно коррелирует с экспертным решением и при определенных формах шизофрении имеет доминирующее значение.

В целях выделения клинических критериев экспертной оценки дееспособности больных различными формами шизофрении нами были сопоставлены негативные и продуктивные психопатологические синдромы, которые встречались у обследованных больных шизофренией в различных комбинациях.

Как видно из табл. 3, у всех обследованных больных как 1-й, так и 2-й группы на момент проведения экспертизы были выявлены негативные расстройства, в то время как продуктивные психопатологические синдромы наблюдались только в 60,44% (55 наблюдений) случаев, в основном у лиц, в отношении которых выносилось решение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими. У 68,25% (43 случая) обследованных 1-й группы на период осмотра были выявлены продуктивные расстройства главным образом в форме параноидного синдрома, включая актуальные бредовые идеи. В группе лиц, в отношении которых выносилось решение о дееспособности, продуктивные расстройства наблюдались в 42,86% случаев, но были представлены остаточными изолированными бредовыми идеями, актуальным монотематическим систематизированным бредом, не влияющим на социальное поведение больных, неврозоподобны-ми расстройствами. Сопоставление групп выявило, что параноидный и парафренный синдромы, наблюдавшиеся на момент обследования, во всех случаях соответствовали экспертному решению о неспособности больных понимать значение своих действий и руководить ими. В отношении больных, у которых выявлялись остаточные бредовые идеи, определяющее значение при вынесении экспертного заключения имела выраженность негативной симптоматики и устойчивость социальной адаптации. Что касается негативных синдромов, то они определялись у всех подэкспертных в обеих группах и отличались характером и выраженностью негативной симптоматики. У большинства больных 1-й группы определялись апатико-абулические расстройства, в то время как во 2-й группе - психопатоподобные расстройства, снижение личности. Из табл.3 видно, что наличие олигофреноподобного и апатико-абули-ческого дефектов во всех случаях соответствовало экспертному решению о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими. При этом снижение личности, не достигающее степени апатико-абулического дефекта, давало основание для противоположного вывода.

Экспертное решение также во многом зависело от темпов нарастания дефекта. Для больных

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Таблица 3. Психопатологические синдромы на момент обследования

Синдромы 1-я группа 2-я группа

абс. о/ %0 абс. о/ %0

Позитивные (продуктивные) психопатологические синдромы

Неврозоподобный 0 0 2 7,14

Параноидный 16 25,40 0 0

Актуальный бред 16 25,40 5 17,86

Резидуальный бред 7 11,11 5 17,86

Парафренный 4 6,35 0 0

Отсутствие продуктивных расстройств 20 31,75 16 57,14

В с е г о 63 100 28 100

Негативные (дефицитарные психопатологические синдромы

Психопатоподобный дефект 20 31,75 17 60,17

Дефект по типу простого дефицита:

снижение личности 0 0 11 39,29

апатико-абулический дефект 37 58,73 0 0

Олигофреноподобный дефект 6 9,52 0 0

В с е г о 63 100 28 100

#

2-й группы характерно медленное формирование дефекта, не достигающего тяжелой степени. Психические расстройства не сопровождались грубым эмоционально-волевым дефектом, как у больных 1-й группы, у которых дефект характеризовался частичной или окончательной утратой социальных навыков и знаний со снижением или полным исчезновением критического отношения к своему состоянию, что сопровождалось выраженным изменением поведения (бездеятельность, вплоть до аспонтанности с пассивностью, адинамией и т.д.), проще говоря, наблюдался «регресс личности». У больных 2-й группы отмечалась эмоциональная нивелировка (холодность, монотонность, малодифферен-цированность, обедненность). Снижение энергетического потенциала не препятствовало сохранности интеллектуально-мнестических, волевых и прогностических способностей в целом, оставалась сохранной способность к самообслуживанию, не отмечалось нарушений социально-бытового функционирования (они ориентировались в бытовых и практических вопросах, часть обследуемых были трудоустроены, имели постоянный заработок, полностью себя обслуживали, имели реальные планы на будущее). У этой категории больных имелась частичная либо полная критика к перенесенным переживаниям. Критическая и прогностическая оценка правовой ситуации не была нарушена, все больные правильно понимали суть судебной ситуации, были обеспокоены результатами обследования, не хотели лишаться дееспособности.

В соответствии с данными, интегрированными в табл. 4, проведен анализ сочетания негативных

и продуктивных симптомокомплексов, в соответствие с которым во всех случаях сочетание параноидного, парафренного синдромов, с одной стороны, и апатико-абулических расстройств, с другой, исключало способность понимать значение своих действий и руководить ими.

В тех случаях, когда параноидный синдром сочетался с психопатоподобными расстройствами экспертный вывод о неспособности больного понимать значение своих действий и руководить ими определялся главным образом выраженностью и актуальностью продуктивной психопатологической симптоматики.

У больных с резидуальными бредовыми идеями в сочетании с апатико-абулическими расстройствами и апатико-абулический дефектом «в чистом виде» экспертный вывод о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими определялся преимущественно тяжестью негативной психопатологической симптоматики.

При сочетании актуальных бредовых идей и негативной симптоматики в виде психопатоподобно-го дефекта заключения комиссии экспертов были дифференцированными. В случаях, когда бредовые идеи отличались монотематичностью (систематизированные идеи преследования, реформаторства), не распространялись на все сферы жизни больных, в частности на юридически значимую ситуацию (отчуждение собственности), ее возможные последствия, послужившие основанием для инициации процедуры лишения дееспособности, выносилось решение о способности понимать значение своих действий и руководить ими. В случаях поли-тематичного бреда с тенденцией к расширению фабулы болезненных переживаний и вовлечением

38

Российский психиатрический журнал № 6, 2011

Таблица 4. Соотношение продуктивных и негативных психических расстройств

Сочетание синдромов 1-я группа 2-я группа

абс. % абс. %

Парафренный + апатико-абулический 4 6,35 0 0

Параноидный + апатико-абулический 12 19,05 0 0

Параноидный + психопатоподобный 4 6,35 0 0

Актуальный бред + психопатоподобный 16 25,40 5 17,86

Резидуальный бред + апатико-абулический 7 11,11 0 0

Резидуальный бред + снижение личности 0 0 3 10,71

Резидуальный бред + психопатоподобный 0 0 2 7,14

Неврозоподобный + снижение личности 0 0 2 7,14

Только олигофреноподобный 6 9,52 0 0

Только апатико-абулический 14 22,22 0 0

Только психопатоподобный 0 0 10 35,71

Только снижение личности 0 0 6 21,43

В с е г о 63 100 28 100

в бредовые идеи новых лиц, зачастую с охватом практически всех сфер жизни больного: семейной, бытовой, определяя стойкие нарушения социальной адаптации (сочетание бредовых идей преследования, отравления, ущерба с тенденцией к вовлечению в бредовую систему семейной ситуации), выносилось решение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими.

Таким образом, одними из параметров экспертной оценки при определении дееспособности у данной подгруппы больных являлись характер бредовых переживаний (моно- или политематичный бред), уровень его систематизации, распространенность на различные сферы жизни больного.

У обследованных 2-й группы (10% случаев) выявлялось сочетание резидуальных бредовых идей и снижения личности. У этих больных отмечались резидуальные бредовые идеи отношения и преследования, а негативная симптоматика исчерпывалась снижением энергетического потенциала, нивелировкой личностных особенностей, эмоциональным оскудением, негрубыми нарушениями мышления. Сочетание указанных негативных и продуктивных синдромов не исключало способности обследованных понимать значение своих действий и руководить ими. Также сочетание резидуальных бредовых идей, психопатоподобного дефекта, неврозоподобного синдрома с негативными расстройствами в виде снижения личности в различных комбинациях не лишало больных способности понимать значение своих действий и руководить ими. Анализ полученных данных показал, что экспертная оценка о способности или неспособности понимать значение своих действий и руководить ими определяется сочетанием продуктивных

и негативных психических расстройств при шизофрении. Определенное сочетание продуктивных и негативных психических расстройств (параноидного, парафренного синдромов, с одной стороны, и апатико-абулического дефекта - с другой) обусловливает экспертный вывод о неспособности больных понимать значение своих действий и руководить ими. В то же время сочетание рези-дуальных бредовых идей с признаками снижения личности обусловливает экспертный вывод о способности больных шизофренией понимать значение своих действий и руководить ими. К оценке сочетания актуальных бредовых идей и психопатоподобного дефекта следует подходить дифференцированно.

В процессе исследования проанализированы возрастные данные больных к моменту первого обращения к психиатру. У больных, признанных недееспособными, первое знакомство с психиатрами в 80% случаев пришлось на возраст до 25 лет, в том числе в 35% случаев пациенты впервые обратились к психиатру до 11-летнего возраста. Подэкспертные, в отношении которых впоследствии выносилось решение о способности понимать значение своих действий и руководить ими, в 90% случаев впервые осматривались психиатром после 18 лет, из них в 30% случаев после 36 лет. Полученные данные свидетельствуют о более раннем начале болезни у больных в 1-й группе, что в сопоставлении с экспертным выводом об их неспособности понимать значение своих действий и руководить ими говорит о более злокачественном течении процесса у этих лиц, нежели у обследуемых 2-й группы, начало заболевания которых приходится на более поздний возраст.

Российский психиатрический журнал № 6, 2011

39

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

Дополнительно проведен анализ длительности заболевания шизофренией к моменту проведения судебно-психиатрической экспертизы по вопросу лишения дееспособности. При анализе длительности эндогенного процесс к моменту проведения судебно-психиатрической экспертизы выявлено, что в отношении больных с длительностью течения заболевания до 20 лет чаще выносилось решение «Может понимать значение своих действий». При длительности заболевания свыше 20 лет чаще выносилось экспертное решение: «Не может понимать значение своих действий». Полученные данные согласуются с общими закономерностями течения шизофрении как прогре-диентного психического расстройства с неуклонным нарастанием негативной психопатологической симптоматики.

Сравнительный анализ двух групп пациентов, сформированных в зависимости от экспертного решения по вопросу лишения дееспособности, выявил следующее. В группе подэкспертных, в отношении которых выносилось решение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими, преобладали более тяжелые и прогностически неблагоприятные формы шизофрении (параноидная непрерывная, остаточная, детская). У этих пациентов наблюдались тяжелые формы негативных расстройств (апатико-абули-ческий, олигофреноподобный дефекты). Средняя продолжительность заболевания у больных этой группы составляла 24 года и более. У лиц, в отношении которых выносилось экспертное решение о возможности понимать значение своих действий и руководить ими, преобладали прогностически более благоприятные варианты шизофрении (эпизодическая форма параноидной шизофрении, вялотекущая шизофрения, псевдоневротическая, паранойяльная шизофрения). Дефект в этой группе больных отличался меньшей выраженностью. Представленные продуктивные расстройства определялись остаточным либо монотематичным бредом, не связанным с актуальной юридической ситуацией. Аффективные расстройства были неглубокими и не выходили за рамки циклотимоподобных. Отмечались малая прогредиентность либо относительная стабилизация процесса, признаки эмоционально-волевой и интеллектуально-мнестической сохранности, критическая оценка ситуации. Пациентов этой группы также отличали сохранность либо частичное восстановление социальной, а в некоторых случаях трудовой адаптации, адекватной ориентировки с достаточными коммуникативными возможностями. У этой категории обследованных выявлялось правильное понимание существенных составляющих гражданского дела, некоторые из них участвовали в юридических спорах, принимали адекватные решения, их поведение было последовательным и целенаправленным.

Таким образом, при судебно-психиатрической оценке дееспособности больных шизофренией имеет значение ряд следующих параметров: форма, течение шизофрении, структура и выраженность продуктивных и негативных психических нарушений на период обследования, их обратимость, качество ремиссии, ее продолжительность в совокупности с оценкой общего соматического состояния и социальной адаптации. Определяющими нозологическими критериями недееспособности являются:

• тип течения шизофрении (остаточная шизофрения, детский тип шизофрении, параноидная форма шизофрении с непрерывным безремис-сионным типом течения длительностью более 20 лет);

• вариант сочетания продуктивных и негативных расстройств (вовлечение в структуру стойких параноидных и парафренных расстройств, рези-дуального бреда с апатико-абулическим дефектом);

• наличие политематичных актуальных бредовых идей с тенденцией к расширению фабулы болезненных переживаний с вовлечением новых лиц, определяющее расстройство практически всех сфер жизни больного и грубые нарушения социальной адаптации, выражавшиеся в неспособности к осмыслению либо в безразличном отношении к юридически значимой ситуации лишения дееспособности, что исключало способность понимать значение своих действий и руководить ими.

Клинико-психопатологическими критериями дееспособности являются:

• формы шизофрении, отличающиеся менее злокачественным течением (псевдоневротическая, псевдопсихопатическая, паранойяльная);

• параноидная форма с эпизодическим типом течения с полной и неполной ремиссией преимущественно астенического или гиперстени-ческого типа без выраженных негативных расстройств (дефект по типу снижения личности);

• актуальные, но монотематичные систематизированные бредовые идеи, которые не распространяются на все сферы жизни больного. Именно эта клиническая особенность бреда позволяет считать, что в целом больные не лишены способности понимать значение своих действий и руководить ими.

Для максимально полной дифференцированной оценки состояния пациента в рамках проведения экспертизы по вопросу лишения дееспособности необходимы как тщательное изучение клини-ко-психопатологических нарушений при различных формах шизофрении, так и детальное исследование социальных параметров с точки зрения адаптации больного и его социального функционирования.

40

Сведения об авторах

Харитонова Наталья Константиновна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) Телефон: (495) 637-55-95

Васянина Виктория Игоревна - старший научный сотрудник Отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: cheka111@yandex.ru

Яковлева Елена Александровна - очный аспирант Отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: cheka111@yandex.ru

# пшя тп

Н.К. Харитонова, В.И. Васянина, Е.А. Яковлева

Литература

1. Василевский В.Г. Судебно-психиатрическая экспертиза больных приступообразно-прогредиентной шизофренией в гражданском процессе: Дис. ... канд. мед. наук. -М., 1979. - 186 с.

2. Васюков С.А. Судебно-психиатрическая экспертиза больных с паранойяльными состояниями в гражданском процессе: Дис. . канд. мед. наук. - М., 1989. -С. 161.

3. Горинов В.В. Судебно-психиатрическая экспертиза больных вялотекущей шизофрении в гражданском процессе: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1979.

4. Илейко В.Р., Первомайский В.Б. Ограниченная дееспособность: проблемы и перспективы // Судебно-психиатри-

ческая экспертиза: от теории к практике: Сб. - Киев: КИТ, 2006. - С. 241-249.

Мохонько А.Р., Муганцева Л.А. Основные показатели деятельности судебно- психиатрической экспертной службы РФ в 2009 году // Аналитический обзор. -М., 2010. - 188 с.

Харитонова Н.К., Королева Е.В., МишинА.В. Особенности методологии судебно-психиатрического диагноза в гражданском процессе // Рос. психиатр. журн. - 2008. - № 4. - С. 21-27. Харитонова Н.К, Королева Е.В. Принципы судебно-психиат-рической экспертизы в гражданском процессе при различных психических расстройствах // Руководство по судебной психиатрии. Гл. 28. - М.: Медицина, 2004. - С. 345-363.