СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
METHOD OF CARRYING OUT MULTISPIRAL COMPUTED TOMOGRAPHY IN CASE OF LACHRYMAL TRACT PATHOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний к устранению патологии слезоотводящих путей (СОП) методом комплексной функциональной диагностики и рентгеноконтрастной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с учетом анатомического и функционального состояния разных звеньев СОП.
В настоящее время необходимость качественной предоперационной диагностики продиктована стремительным развитием щадящей хирургии с внедрением новых микроинвазивных хирургических технологий. Изучение и внедрение в дакриологическую практику современных лучевых методов, обладающих более широкими диагностическими возможностями, а именно, компьютерной томографии, является актуальной задачей. Учитывая тот факт, что МСКТ дает исчерпывающую информацию о костных структурах, а при контрастировании значительным образом уточняет информацию о слезных канальцах, слезном мешке и носо-слезном протоке и дополнительно об устье протока под нижней носовой раковиной, необходимо признать, что использование МСКТ с контрастированием применительно к задачам дифференциации заболеваний СОП в совокупности с стандартным рутинным исследованием, принятым в дакриологии, и сопоставления полученных результатов обеспечивают новый, более высокий, диагностический уровень при исследовании патологии СОП. Обязательное выполнение компьютерной томографии пациентам с заболеваниями СОП перед выполнением эндоскопических эндоназальных операций рекомендовано в работах Белоглазова В.Г., Атьковой Е.Л., Кузнецова М.В., Филимонова Г.П., Karen S., Francis I.C., Luigi M., Bruno F., Garcier J.M., где предложены разные способы введения рентгеноконтрастного препарата (РП) в СОП.
Однако авторам предлагаемого изобретения не известен стандартизированный способ проведения МСКТ с учетом функционального состояния, изолированной или сочетанной патологии разных звеньев СОП.
Прототипом изобретения является способ, описанный Bonnet F., Ducasse A., Marcus С. и Hoeffel С. в Journal de Radiologie, 2009, №11 - С1, "Dacryoscanner: aspects normaux et pathologiques". c.1685-1693. Авторами описан способ проведения компьютерной томографии путем инстилляции (капельно) йодсодержащего РП в конъюнктивальный мешок. В данном способе, когда не контрастируется вертикальное колено СОП, проводят последующее контрастирование с помощью канюли через слезный каналец и повторное исследование.
Недостатками этого способа является отсутствие дифференциального подхода к выбору способа введения РП. Увеличивается лучевая нагрузка на пациента при отсутствии или недостаточном контрастировании вертикального колена СОП во время инстилляции РП с последующим введением препарата с помощью канюли через слезный каналец и повторной МСКТ. При инстилляции РП невозможно контрастировать СОП при сочетанной патологии век и конъюнктивальной полости (грубые рубцовые изменения и спайки конъюнктивальной полости, нарушающие экскурсию век, патологические изменения каркасной структуры нижнего века, атония мышц Риолана, выворот нижнего века различной этиологии), а также при комбинированной патологии горизонтального колена (стеноз слезных точек, атрезия и эверсия слезных точек, дислокация слезных точек кпереди, кпереди-кнутри, кпереди-кнаружи, атония слезных канальцев, стриктуры и облитерации слезных канальцев).
Техническим результатом является создание стандартизированного способа проведения МСКТ с учетом функционального состояния СОП, анатомического состояния век и конъюнктивальной полости, изолированной или сочетанной патологии разных звеньев СОП и определение дифференцированного способа введения РП при МСКТ для диагностики заболеваний СОП.
Технический результат достигается тем, что при патологии слезоотводящих путей, включающей введение РП путем инстилляции или канюлей, проведение МСКТ с последующим построением мультипланарных реформатированных изображений, согласно изобретению, перед МСКТ проводят наружный осмотр, биомикрокскопию, цветные слезо-всасывающую и слезно-носовую пробу, пробу на рефлюкс цветного раствора, определяют коэффициент баланса (КБ) слезной системы, определяют пассивную проходимость СОП путем промывания, и если при наружном осмотре и биомикроскопии конъюнктивальная полость, веки, слезные точки и область проекции СОП без особенностей, цветная слезо-всасывающая проба замедленная или положительная, цветная слезно-носовая проба отрицательная, проба на рефлюкс цветного раствора отрицательная, КБ показывает латентную или субкомпенсаторную стадию нарушения оттока слезной жидкости, пассивная проходимость СОП отрицательная, то МСКТ проводят способом инстилляции РП в конъюнктивальный мешок; если при наружном осмотре и биомикроскопии выявляются патологические изменения век, конъюнктивальной полости и слезных точек, цветные слезо-всасывающая и слезно-носовая проба отрицательные, проба на рефлюкс цветного раствора положительная, КБ показывает субкомпенсаторную или декомпенсаторную стадию нарушения оттока слезной жидкости, пассивная проходимость СОП отрицательная, то МСКТ при этом выполняют введением РП в СОП канюлей через один из слезных канальцев; если при наружном осмотре и биомикроскопии конъюнктивальная полость, веки и область проекции СОП без особенностей, слезные точки сужены, цветная слезо-всасывающая проба замедленная или отрицательная, цветная слезно-носовая проба отрицательная, проба на рефлюкс цветного раствора отрицательная, КБ показывает латентную или субкомпенсаторную стадию нарушения оттока слезной жидкости, пассивная проходимость СОП отрицательная, то МСКТ проводят способом инстилляции РП в конъюнктивальный мешок после предварительного расширения слезных точек зондом.
Авторы изобретения предлагают после проведения слезо-всасывающей пробы и выявления стеноза слезных точек и замедленной или отрицательной пробы сначала проводить расширение слезной точки зондом, а затем делать повторную постановку слезо-всасывающей пробы.
Новый способ проведения МСКТ с введением РП позволяет оценивать состояние СОП (слезных канальцев, устья слезных канальцев, слезного мешка, костной и перепончатой части носослезного протока) и определять уровень ретенции слезной жидкости в СОП в вертикальном колене, комбинированный с патологией горизонтального колена или с сочетанной патологией век и конъюнктивальной полости, или комбинированный со стенозом слезных точек.
Таким образом, многоуровневый алгоритм оценки лакримального статуса с последовательным выполнением диагностических методов с учетом функционального, анатомического состояния позволяет выбрать наиболее подходящий способ введения РП, точно локализовать патологические изменения, определить их распространенность и степень выраженности.
Наружный осмотр и биомикроскопия позволяют выявить патологические изменения век и конъюнктивальной полости, которые могут препятствовать прохождению РП в СОП в случае капельного его введения в конъюнктивальный мешок.
Цветные слезо-всасывающая и слезноносовая проба, проба на рефлюкс цветного раствора из слезного канальца позволяют оценить функциональное состояние и активную проходимость СОП, предположить уровень ретенции слезной жидкости, следовательно, дает предварительное представление о прохождении РП по СОП при последующей его инстилляции в конъюнктивальный мешок.
Коэффициент баланса (КБ) (Аскерова С.М. «К вопросу о комплексной оценке баланса продукции и оттока слезы у больных с патологией слезных органов», - Офтальмохирургия, 2004, №4, с.47-49) вычисляется по формуле КБ=КСП-КСО, где КСП - коэффициент слезопродукции, КСО - коэффициент слезоотока, показывают, какую часть слезной жидкости от нормы в единицу времени (5 минут) продуцирует и выводит соответственно слезопродуцирующий и слезоотводящие аппараты. КСП вычисляется как m/15, где m - показатель слезопродукции (проба Ширмера 1 и 2), КСО вычисляется как 5/t, где t - показатель времени слезоотока. Расчет КБ слезной системы позволяет определить стадию нарушения оттока слезной жидкости:
0.17<КБ≤0.34 - латентная стадия нарушения оттока;
0.34<КБ≤0.5 - субкомпенсаторная стадия нарушения оттока;
0.5<КБ≤0.67 - декомпенсаторная стадия нарушения оттока.
Определение стадии нарушения оттока слезной жидкости тоже, в свою очередь, предварительно дает представление о степени проходимости РП по СОП.
Определение пассивной проходимости СОП позволяет предварительно определить уровень ретенции слезной жидкости (горизонтальное или вертикальное колено), что также предварительно дает представление о степени проходимости РП по СОП.
У пациентов с ретенцией слезной жидкости в вертикальном колене без сочетанной патологии век и конъюнктивальной полости, и комбинированной патологии горизонтального колена введение РП способом инстилляции позволяет контрастировать СОП в полном объеме до уровня ретенции. Способ инстилляции неинвазивный, нет тугого наполнения СОП, что дает более точное представление об истинных размерах слезного мешка и носослезного протока, исключено ятрогенное травмирование и рубцевание СОП.
При ретенции слезной жидкости в вертикальном колене СОП, сочетанной с патологией век, и конъюнктивальной полости или комбинированной патологией горизонтального колена ведение РП способом инстилляции не удается контрастировать СОП в полном объеме, или же РП вовсе не попадает в вертикальное колено, тем самым затрудняет интерпретацию результата МСКТ. Это приводит к необходимости проведения повторного исследования способом введения РП канюлей через слезный каналец, что приводит к увеличению лучевой нагрузки на пациента. Поэтому МСКТ этим пациентам целесообразно начинать с введения РП канюлей через слезный каналец.
При ретенции слезной жидкости в вертикальном колене СОП, комбинированной со стенозом слезных точек, введение РП способом инстилляции не позволяет контрастировать СОП в полном объеме, так как затруднено прохождение РП в слезные канальцы через стенозированные слезные точки, тем самым затрудняется интерпретация результата МСКТ. После расширения слезных точек зондом РП свободно проходит в слезные канальцы и далее по СОП до уровня ретенции. Поэтому МСКТ этим пациентам целесообразно проводить способом инстилляции РП в конъюнктивальный мешок после предварительного расширения слезных точек зондом.
Таким образом, между совокупностью существующих признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Предложенный способ осуществляется следующим образом. Начальный этап объективного исследования - наружный осмотр и биомикроскопия, при котором обнаруживаются грубые, внешние изменения, свидетельствующие о явной патологии со стороны слезных органов, такие как воспалительные изменения в проекции слезных канальцев и слезного мешка, посттравматические изменения медиального угла глазной щели. Обращают внимание на размеры и форму слезных точек, на наличие или отсутствие патологии век, конъюнктивальной полости и роговицы. Функциональная активность СОП определяется с помощью цветной слезо-всасывающей и слезноносовой пробы, пробы на рефлюкс цветного раствора из слезного канальца. Всем пациентам рассчитывается коэффициент баланса (КБ) слезной системы. При стенозе слезных точек и замедленной или отрицательной слезо-всасывающей пробе проводится расширение слезной точки зондом и повторная постановка пробы. При отрицательной слезноносовой пробе определяется пассивная проходимость путем промывания СОП. С учетом полученных результатов осуществляется выбор способа введения РП в СОП.
При ретенции слезной жидкости в вертикальном колене СОП без сочетанной патологии век и конъюнктивальной полости и комбинированной патологии горизонтального колена МСКТ проводят способом инстилляции РП в конъюнктивальный мешок. При введении РП способом инстилляции, путем массажа эвакуируется содержимое слезного мешка, ватным тампоном убирают отделяемое. РП перед использованием должен быть осмотрен визуально на предмет отсутствия нерастворимых частиц, изменений цвета и нарушений целостности упаковки. РП должен быть набран в пипетку непосредственно перед использованием. Инстилляцию производят в конъюнктивальный мешок РП Омнипак 240 мг йода/мл по 1-2 капли в минуту в оба глаза в течение 5 минут непосредственно на столе томографа. Пациент делает 16-17 мигательных движений в минуту. По истечении 5 минут остатки контрастного вещества в конъюнктивальном мешке и на коже осторожно убирают ватным тампоном, избегая надавливания на канальцы и слезный мешок. При спокойно сомкнутых веках выполняют МСКТ в спиральном режиме сканирования. После окончания исследования контрастное вещество удаляют из слезного мешка путем массажа.
При ретенции слезной жидкости в вертикальном колене СОП, комбинированной с патологией горизонтального колена, или при сочетанной патологии век и конъюнктивальной полости МСКТ выполняется с введением РП в СОП канюлей через верхний или нижний слезный каналец. После предварительной эпибульбарной анестезии 1-2 капли 1% раствора инокаина путем надавливания эвакуируют содержимое слезного мешка, ватным тампоном убирают отделяемое. РП (Омнипак 240 мг/мл) вводится в подогретом виде с помощью 1-2 граммового шприца непосредственно на столе томографа. Введение РП прекращают, когда пациент отмечает появление препарата в полости носа и в носоглотке, а также при появлении препарата из противоположной слезной точки, канюлю медленно выводят. Остатки РП, попавшего в конъюнктивальный мешок или на кожу, осторожно убирают ватным тампоном, избегая надавливания на канальцы и слезный мешок. При спокойно сомкнутых веках выполняют МСКТ в спиральном режиме сканирования. После окончания исследования РП удаляют из слезного мешка путем массажа.
При ретенции слезной жидкости в вертикальном колене СОП, комбинированной со стенозом слезных точек МСКТ, проводят способом инстилляции РП в конъюнктивальный мешок после предварительного расширения слезных точек зондом. При проведении слезо-всасывающей пробы и выявлении стеноза слезных точек и замедленной или отрицательной пробы выполняют эпибульбарную капельную анестезию 1% раствором инокаина. Коническим зондом Зихеля 1-3 расширяют слезные точки. Затем делают повторную постановку слезо-всасывающей пробы. При положительной или замедленной пробе МСКТ проводят способом инстилляции РП в конъюнктивальный мешок.
МСКТ на мультиспиральном компьютерном томографе «Brilliance 64» фирмы «Philips» начинают с определения топограммы черепа, по которой определяют область интереса и протяженность зоны сканирования. Перед контрастированием слезоотводящих путей пациентам при спокойно сомкнутых веках выполняют исследование в спиральном режиме сканирования, начиная с твердого неба до лобной кости с захватом лобных пазух с последующей реконструкцией изображения. Сканирование осуществляют по следующему протоколу: топограмма - lateral (боковая); thickness (толщина среза) - 0,9 мм; increment (шаг) - 0,45; kV - 120; mAs/slice - 100; resolution (разрешение) - high; pich - 0,641; rotation time - 0,5 sec; FOV (поле обзора) - 180 mm; filter -bone/standart; matrix - 512. Первичную информацию о состоянии лицевых костей предоставляют стандартные аксиальные срезы. В результате применения постпроцессорной обработки осуществляют построение мультипланарных реформатированных изображений в сагиттальной, фронтальной, косых проекциях и криволинейных сечениях. Для оценки пространственных взаимоотношений применяются 3D-реконструкции. В аксиальной, фронтальной и саггитальной проекции оценивается состояние околоносовых пазух, костная часть носо-слезного протока, слезная ямка, костно-травматические изменения.
Проведение МСКТ с учетом анатомического и функционального состояния разных звеньев СОП позволяет определить показания к устранению патологии СОП.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Больная Г., 7 лет. Жалобы на постоянное слезотечение, гнойное отделяемое. Слезотечение и гнойное отделяемое с рождения. В анамнезе 2 раза зондирование слезоотводящих путей без положительной динамики. После проведения МСКТ, согласно изобретению, было установлено, что при биомикроскопии слезный мениск - 0,3 мм, слезо-всасывающая проба - замедленная, слезно-носовая проба и рефлюкс отрицательные, наблюдается субкомпенсаторная стадия нарушения оттока слезной жидкости и отрицательная пассивная проходимость. Диагноз: OS - ретенция слезной жидкости в вертикальном колене СОП (хронический гнойный дакриоцистит).
Произведена МСКТ СОП способом инстилляции РП в конъюнктивальный мешок. Определили: слезные канальцы проходимы на всем протяжении, полость слезного мешка без особенностей, отметили небольшое утолщение и уплотнение стенок слезного мешка, ретенция РП в проксимальной трети носослезного протока на уровне перехода слезного мешка в проток.
Пример 2.
Больная Р., 15 лет. Жалобы на постоянное слезотечение. Слезотечение около 2 лет. После проведения МСКТ, согласно изобретению, было установлено, что при биомикроскопии слезный мениск - 0,3 мм, слезо-всасывающая проба - положительная, слезно-носовая проба и рефлюкс отрицательные, наблюдается латентная стадия нарушения оттока слезной жидкости и отрицательная пассивная проходимость СОП. Диагноз: OS - ретенция слезной жидкости в вертикальном колене СОП (облитерация носослезного протока).
Произведена МСКТ СОП способом инстилляции РП в конъюнктивальный мешок. Определили: слезные канальцы проходимы на всем протяжении, полость слезного мешка без особенностей, отметили небольшое утолщение и уплотнение стенок слезного мешка, ретенция РП в дистальной трети носослезного протока на уровне перехода слезного мешка в проток.
Пример 3.
Больная М., 67 лет. Жалобы на постоянное слезотечение, гнойное отделяемое. Слезотечение и гнойное отделяемое около 2-х лет. В анамнезе зондирование слезоотводящих путей без положительной динамики. После проведения МСКТ, согласно изобретению, было установлено, что при наружном осмотре атония век, эверсия нижней слезной точки, при биомикроскопии слезный мениск - 0,4 мм, цветные слезо-всасывающая и слезно-носовая проба отрицательная, рефлюкс верхнего слезного канальца положительный, наблюдается декомпенсаторная стадия нарушения оттока слезной жидкости. Диагноз: OD - ретенция слезной жидкости в вертикальном колене СОП (хронический гнойный дакриоцистит), сочетанная патология век (атония век, эверсия нижней слезной точки).
Произведена МСКТ СОП с введением РП канюлей. Справа отмечается сужение медиальной трети слезных канальцев, полость слезного мешка без особенностей, отмечается небольшое утолщение и уплотнение стенок слезного мешка. Отмечается ретенция РП в носослезном протоке, в дистальном отделе.
Пример 4.
Больной С., 50 лет. Жалобы на постоянное слезотечение. Слезотечение около 4-х лет. После проведения МСКТ, согласно изобретению, было установлено, что при наружном осмотре посттравматическая деформация внутреннего угла глазной щели, при биомикроскопии слезный мениск - 0,4 мм, цветные слезо-всасывающая и слезно-носовая проба отрицательная, рефлюкс верхнего слезного канальца положительный, наблюдается субкомпенсаторная стадия нарушения оттока слезной жидкости, пассивная проходимость СОП отрицательная. Диагноз: OD - ретенция слезной жидкости в вертикальном колене СОП (облитерация носослезного протока), комбинированная патология горизонтального колена (стриктуры слезных канальцев).
Произведена МСКТ СОП с введением РП канюлей. Справа отмечается сужение медиальной трети нижнего слезного канальца, облитерация медиальной трети верхнего слезного канальца, полость слезного мешка без особенностей, отмечается небольшое утолщение и уплотнение стенок слезного мешка. Отмечается ретенция РП в носослезном протоке, в дистальном отделе.
Пример 5.
Больная Р., 20 лет. Жалобы на постоянное слезотечение. Слезотечение беспокоит в течение 3-х лет. После проведения МСКТ, согласно изобретению, было установлено, При наружном осмотре и биомикроскопии определяется стеноз слезных точек. Слезный мениск -0,3 мм, цветная слезо-всасывающая проба замедленная, после расширения слезных точек зондом - положительная, цветная слезно-носовая проба и рефлюкс отрицательные, субкомпенсаторная стадия нарушения оттока слезной жидкости, пассивная проходимость СОП отрицательная. Диагноз: OS - ретенция слезной жидкости в вертикальном колене СОП (облитерация носослезного протока), стеноз слезных точек.
Произведена МСКТ СОП способом инстилляции РП в конъюнктивальный мешок после предварительного расширения слезных точек зондом. Слева слезные канальцы проходимы на всем протяжении, полость слезного мешка несколько расширена, отмечается небольшое утолщение и уплотнение стенок слезного мешка. Определяется ретенция РП в проксимальной трети носослезного протока на уровне перехода слезного мешка в проток.
Произведена МСКТ способом введения РП в СОП канюлей через противоположный (верхний) слезный каналец. Отмечается сужение медиальной трети верхнего слезного канальца, РП в нижнем слезном канальце не определяется. Полость слезного мешка без особенностей. Определяется ретенция РП в дистальной трети носослезного протока.
Согласно изобретению в отделении реконструктивно-пластической хирургии, офтальмоонкологии и глазного протезирования ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» и на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ было обследовано 25 пациентов с патологией СОП. В процессе применения методики осложнений не было. Все исследования прошли успешно и дали точный диагностический результат.