Современные тенденции в обеспечении необходимого уровня профессиональных компетенций врачей в странах Европы

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ОБЕСПЕЧЕНИИ НЕОБХОДИМОГО УРОВНЯ

___ ____________и _ и

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ КОМПЕТЕНЦИИ ВРАЧЕЙ В СТРАНАХ ЕВРОПЫ

О.В. Андреева, А.А. Саитгареева, В.В. Одинцова, М.С. Голод1, Л.Р. Галустова2

Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Выявлены особенности и тенденции развития зарубежных систем непрерывного образования и переаттестации врачей на современном этапе. Проведен анализ методических походов к организации непрерывного медицинского обучения в различных странах, рассматривается вопрос о стандартизации медицинского образования. Представлен сравнительный анализ роли регламентирующих органов в оценке профессиональной компетентности врачей за рубежом.

Ключевые слова: непрерывное медицинское образование, переаттестация (ревалидация) врачей, стандарты медицинского образования

Прогресс медицинских технологий и возросшие ожидания пациентов делают вопросы обеспечения необходимого уровня профессиональной компетентности врачей актуальными. Это

Голод Марианна Станиславовна — канд. мед.наук, ведущий научный сотрудник отдела методологии проведения аудита эффективности деятельности учреждений здравоохранения НИИ ОЗММ ДЗМ: 129090 г. Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 5/1, стр. 1; golodms@rambler.ru.

2 Галустова Лана Ренадьевна — научный сотрудник отдела информационно-аналитического обеспечения здравоохранения и медицинской науки НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первый МГМУ им. И.М. Сеченова: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1; lankar30@yandex.ru; (499) 245-24-58.

подтверждается увеличением числа судебных решений о возмещении ЛПУ причиненного вреда пациенту [1—4].

В настоящее время в мире существует более 16 тыс. высших медицинских учебных заведений, которые функционируют на национальном уровне, а их деятельность стимулируется ведущими международными организациями: Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), Всемирной Федерацией Медицинского Образования (ВФМО), ЮНЕСКО, Советом Европы, Международным институтом медицинского образования, Ассоциацией школ общественного здравоохранения Европейского региона, Европейской ассоциацией медицинского образования и другими.

Несмотря на существование национальных различий, общие закономерности развития медицинского образования превалируют. В большинстве развитых стран, согласно рекомендациям ВФМО, выделяют базовое медицинское образование (преклиника и клиника), последипломное медицинское образование (резидентура или специализация) и непрерывное профессиональное развитие (повышение квалификации врачей). При этом каждая модель строится с учётом национальных особенностей и требований существующей в стране системы здравоохранения.

В последние годы во многих странах и на международном уровне уделяется особое значение разработке и внедрению стандартов в рамках каждого этапа непрерывного образования [5, 6]. В частности, ВФМО разработала международные стандарты, касающиеся всех трёх вышеуказанных этапов медицинского образования, которые были приняты участниками Всемирной конференции по медицинскому образованию в марте 2003 г. в г. Копенгагене, а затем дополнены в разделе базового образования (Копенгаген, Дания 2012), а также «Международные стандарты по улучшению качества в медицинском образовании» (европейская спецификация (Дания 2007). Кроме того, совместно с ВОЗ разработаны Руководящие принципы ВОЗ/ВФМО по аккредитации базового медицинского образования (2005).

Согласно Европейской Директиве (Directive 2005/36/EC, 2005) [7], а также «Международным стандартам по улучшению качества в медицинском образовании» (европейская спецификация, 2007), базовое медицинское образование (медицинская школа) в Европе состоит из 6 лет (5500 часов) университетской теоретической и практической подготовки. Большинство стран соблюдают этот стандарт. Исключение составляют Великобритания, Мальта, Ирландия, где обучение в медицинской школе продолжается 5 лет. При этом в большинстве стран условием поступления в медицинский ВУЗ является 12-летнее школьное образование и требование наличия самых высоких баллов по биологии, физике и химии. В Великобритании также как и в США, в ряде ВУЗов (медицинских школах) представлена возможность 4-летнего базового медицинского образования, но только после получения степени бакалавра в университете (3 года) и с опре-

деленными требованиями, например, высокими оценками по химии и биологии и др. [8].

Однако врачебные знания, приобретенные в ходе базового обучения, принимая во внимание стремительное развитие современной науки, могут быстро устаревать. Кроме того, общей тенденцией для всех стран является растущие требования со стороны общественности к профессионализму врачей, к тому, чтобы практикующие доктора могли подтвердить свое соответствие принятым профессиональным стандартам [9—11].

Становится все более общепринятым мнение о том, что завершение курса преддипломного медицинского обучения — это лишь первый шаг в процессе непрерывного обучения врачей, которое продолжается на протяжении всей их профессиональной жизни. Многие страны предпринимают меры по поддержке и стимулированию процессов постоянного обновления навыков и знаний медиков, а в некоторых случаях — предусматривают это в качестве обязательного требования (таблица).

Системы CME/CPD в странах Европы

Страны с добровольными системами CME/CPD Страны с обязательными системами CME/CPD Страны с обязательными ревалидацией или ресертифи-кацией

Бельгия Кипр Нидерланды

Болгария Франция Соединенное Королевство

Дания Италия Ирландия

Эстония Норвегия (семейные врачи) Хорватия

Финляндия Польша Румыния

Греция

Люксембург Словакия —

Исландия Словения —

Испания Швейцария —

Мальта Чехия —

Португалия Германия (врачи госпиталей) —

Норвегия (специалисты) Австрия —

Швеция Венгрия —

Польша —

В разных странах эта задача решается различными путями. В одних случаях от врачей ожидается участие в программах непрерывного медицинского обучения (CME — Continuing Medical Education) и профессионального развития (CPD — Continuing Professional Development) на добровольной основе [12, 13]. Иногда при этом применяются разные стимулы и санкции [14—17]. В других случаях периодическая проверка соответствия врачебных навыков современным требованиям является условием сохранения права на профессиональную практику [18—20]. Пример последнего подхода представлен системой переаттестации или так называемой «ревалидации» (revalidation) в Соединенном Королевстве. Ревалидация — это процесс, в ходе которого лицензированные врачи должны продемонстрировать основные профессиональные компетенции, необходимые для практической деятельности [21, 22].

В большинстве стран непрерывное медицинское обучение основано на кредитно-накопи-тельной системе, появившейся в результате Бо-лонского процесса. Известно, что одной из целей Болонского процесса является повышение мобильности учащихся, что реализуется за счет применения системы учебных кредитов по образцу Европейской системы взаимного перезачета единиц трудоемкости (образовательной активности) или кредитных единиц (ECTS) [6]. Особенно актуально это для европейских стран, где активно внедряются новые подходы к подготовке специалистов здравоохранения, аккредитации и сертификации специалиста, который в большинстве этих стран нужно подтверждать раз в 5 лет. Как правило 1 кредит приравнивается к 1 часу образовательной активности, и в результате накопления требуемого их количества в ряде стран не требуется сдача итогового экзамена. Система ECTS позволяет оценивать удельный вес различных образовательных мероприятий и обеспечивает сравнение результатов обучения, а также дает возможность медицинскому работнику активно формировать свою индивидуальную программу непрерывного профессионального развития после получения диплома [23—25].

С целью мотивации врачей к непрерывному медицинскому обучению используются следующие механизмы: участие в CME/CPD является

условием переаттестации (ревалидации) и карьерного роста, учитывается при заключении контракта и выплате премии, число кредитов, набранное каждым врачом, публикуется в реестре лицензированных врачей (т.е. эта информация является достоянием коллег, а ряде случаев и пациентов).

Во многих западноевропейских странах вопросы непрерывного обучения регулируются профессиональными медицинскими организациями, иногда — в соответствии с законодательными требованиями, создаваемыми правительствами. В некоторых странах ведущая роль принадлежит страховым организациям, которые предъявляют конкретные требования к врачам, находящимся с ними в договорных отношениях. В большинстве случаев сразу несколько заинтересованных сторон берут на себя коллективную ответственность за поддержание необходимых стандартов оказания помощи.

Механизмы регламентирования деятельности врачей варьируются по странам, что отражает различия в местных условиях. В таблице приведено сравнение подходов к переаттестации (ревалидации) в отдельных странах Европейского региона ВОЗ [26]. Ниже приведен ряд примеров.

В Нидерландах начиная с 2005 г. переаттестация является условием сохранения членства во врачебном реестре. Врачи обязаны систематически участвовать в программах непрерывного медицинского обучения и проходить проверку силами коллег каждые 5 лет. Эти проверки группой из трех врачей, включая одного недавно инспектированного и одного, которому предстоит проверка, включают всестороннюю оценку практики с обсуждением вопросов соблюдения клинических рекомендаций и анализом отзывов пациентов [14].

В Германии врачи получают лицензию на практику от региональных министерств, и их работа регламентируется через региональные палаты (профессиональные ассоциации). За период с 2004 г., когда был принят «Акт о модернизации общественного страхования здоровья», ряд механизмов аккредитации был введен на федеральном уровне. Схема переаттестации, принятая в Германии, требует от врачей в течение каждых 5 лет набирать установленный объем участия в программах непрерывного медицинского обучения (250 зачетных баллов (кредитов), где 1 кре-

дит составляет примерно 45 минут обучения). Для врачей, находящихся в договорных отношениях с общественными фондами страхования здоровья и работающих в учреждениях амбулаторной помощи, нет жестких ограничений по темам, которые должны быть охвачены в процессе непрерывного обучения. В противоположность этому, специалисты, работающие в больницах, должны продемонстрировать, что 70% их постдипломного обучения посвящено темам, относящимся к их узкой специальности. Для врачей, работающих только в рамках частной практики, эти программы являются факультативными. В случае несоблюдения установленных требований региональные ассоциации врачей страховых фондов могут снижать уровни возмещения стоимости услуг: через один год — на 10% и через два года — на 25%. Если удостоверение о пройденных курсах непрерывного медицинского обучения не получено в течение двух лет после предусмотренного срока, аккредитация может быть аннулирована. Во всех регионах внедрены компьютерные системы регистрации процессов непрерывного медицинского обучения [26].

В Соединенном Королевстве за проведение оценки подготовленности врачей к профессиональной практике (ревалидацию) отвечает Генеральный медицинский совет (GMC — General Medical Council), который устанавливает стандарты, разрабатывает механизмы переаттестации врачей совместно с государственными и профессиональными органами.

В 2007 г. Департамент здравоохранения Англии выступил с намерением ввести обязательную систему переаттестации (ревалидации) для всех врачей вне зависимости от места и характера медицинской практики [10], которая была внедрена в практику с декабря 2012 года, а уже к марту 2016 г. планируется завершить переаттестацию большинства лицензированных врачей Великобритании.

Процесс переаттестации (ревалидации) включает два этапа:

— повторное лицензирование для разрешения продолжения практики в качестве медицинского работника;

— повторная сертификация для осуществления практики в качестве врача общей практики или специалиста [11].

Переаттестацию (ревалидацию) проводит ответственное должностное лицо GMC (Responsible Officer (RO) на основе: информации по аттестациям за последние 5 лет; портфолио; отсутствия жалоб, проблем в отношении практики по данным руководства клиники.

Повторное лицензирование должно происходить каждые 5 лет на основе пересмотренной модели оценки, используемой национальной службой здравоохранения, но применяемой ко всем врачам вне зависимости от места работы и включающей общие и специальные стандарты GMC, а также учет мнений пациентов и коллег (система полной обратной связи). Повторная сертификация врачей производится в соответствии с процедурами, разработанными каждой из Королевских коллегий. Врачи, которые не смогут выполнить требования на том или ином этапе, в течение определенного периода будут работать под наблюдением более квалифицированных коллег.

В Соединенном Королевстве участие в мероприятиях непрерывного профессионального развития уже давно является условием найма в национальные службы здравоохранения, и с более недавнего времени — для подтверждения членства в Королевских коллегиях (Королевская коллегия врачей общей практики (Royal Collegeof Physicians), Королевские коллегии Лондона, Эдинбурга, Глазго и Ирландии), которые также принимают участие в переаттестации (ревалида-ции). Они играют ключевую роль в организации непрерывного профессионального развития врачей и разработки стандартов, предоставляют руководства и удобные инструменты для своих участников (например, дневник непрерывного профессионального развития — CPD diary) для прохождения ими аттестации и ревалидации.

Фактические данные в поддержку повторной сертификации могут поступать из различных источников (в зависимости от специальности), включая клинические проверки, теоретические экзамены, отзывы пациентов, оценки руководителей по месту работы, участие в мероприятиях постоянного профессионального развития, наблюдение за практической деятельностью [22].

В некоторых странах участие в мероприятиях непрерывного медицинского обучения является традиционной практикой.

В Австрии программа непрерывного медицинского обучения для лицензированных врачей (Diplom-Fortbildungs-Programm) была одобрена в декабре 2001 г. и дает удостоверение о прохождении 3-годичных циклов. Врачи должны накопить 150 зачетных баллов (кредитов) непрерывного медицинского обучения, 120 из которых необходимо получить в сертифицированных программах, имеющих отношение к специальности врача, и минимум 40 кредитов — непосредственно по узкой специальности. Зачетные баллы также даются за прохождение коллегиальных проверок. С 2001 г. новый медицинский закон придал участию в программах непрерывного медицинского обучения и постоянного профессионального развития обязательный характер, ответственность за соблюдение этих требований несет Австрийская медицинская палата. За практическое осуществление программы отвечают подразделения подготовки кадров Австрийской академии врачей. По мнению Австрийской медицинской палаты, система непрерывного медицинского обучения должна быть независимой, конкурентоспособной в международном отношении, отвечать высоким научным стандартам и быть свободной от экономической заинтересованности [27].

В Бельгии врачи общей практики и специалисты обязаны по закону соответствовать определенным профессиональным стандартам и получают финансовые стимулы для достижения более высоких уровней аккредитации.

Решением министра здравоохранения присваиваются лицензии на право практики, и врачи общего профиля должны соблюдать следующие требования: ведение медицинской документации в отношении пациентов; участие в местном обслуживании по вызову; обеспечение преемственности в оказании помощи; выполнение не менее 500 консультаций ежегодно; регулярное развитие и поддержание уровня своих знаний, навыков и показателей практической деятельности. Доказательством по последнему критерию может служить аккредитация. В качестве альтернативного варианта врач должен представить свидетельство о 20 часах непрерывного медицинского обучения в течение года по программам, признанным лицензионным комитетом врачей общей практики. Специалисты должны поддерживать и повышать уровень своей компетентнос-

ти путем соответствующей практической и научной деятельности на протяжении всей карьеры.

Национальный институт страхования по болезни и инвалидности предоставляет аккредитацию в том случае, если деятельность врача соответствует дополнительным требованиям, включая участие в программах непрерывного медицинского обучения и коллегиальных проверках. Несмотря на то что аккредитация носит добровольный характер, она дает возможность врачам повысить уровень расценок на предоставляемые пациентам услуги, оплачиваемые за счет страховки [28]. Аккредитация действительна в течение 3 лет. Для ее обновления специалисты и врачи общей практики должны представить 200 зачетных баллов участия в программах непрерывного медицинского обучения и пройти не менее 2 коллегиальных проверок в течение года. Врачи стационаров обязаны участвовать в мероприятиях коллегиальной оценки вне зависимости от того, стремятся ли они к получению аккредитации.

Во Франции внедрена система, содержащая элементы переаттестации, со специальной целью сдерживания расходов, обусловленных отсутствием рациональных унифицированных подходов в оказании помощи. В 2004 г. независимо друг от друга были внедрены система непрерывного медицинского обучения и медицинские аудиты (оценка профессиональной практики). Оба подхода были задуманы как обязательные, с оценкой участия каждые 5 лет. В процесс вовлечены три профессиональных органа — Национальные советы по непрерывному медицинскому обучению ( Conseils Nationauxde Formation Médicale Continue) — Совет для врачей амбулаторной помощи, Совет для свободно практикующих врачей амбулаторной помощи и Совет для больничных врачей. Развитию практики проверок деятельности медицинских работников содействуют также подчиненный Парламенту национальный орган по руководству охраной здоровья, а также медицинские комитеты больниц. Региональные советы по непрерывному медицинскому обучению отвечают за создание необходимых условий, чтобы врачи могли выполнять предъявляемые к ним требования, а региональные советы Французской медицинской ассоциации имеют возможность предпринимать необходимые меры, когда эти требования не соблюдаются.

Однако Генеральным инспектором по социальным делам отмечены следующие проблемы:

— отсутствие мониторинга работы данных систем;

— дефицит информации о клинической деятельности врачей;

— высокая стоимость и трудности с обеспечением устойчивого финансирования мероприятий по непрерывному медицинскому обучению;

— конфликты интересов в системе управления;

— недоработки принципиальных основ и принципов организации системы [16].

В Испании непрерывное медицинское обучение, по имеющимся данным, является фраг-ментированным, однако на уровне регионов (отвечающих за обеспечение медицинского обслуживания населения) интерес к разработке схем сертификации и ресертификации возрастает. В национальном законодательстве зафиксирована необходимость как сертификации, так и повторной сертификации, и медицинские коллегии создали системы добровольного непрерывного медицинского обучения. Испанская комиссия по непрерывному обучению работников здравоохранения внедрила на национальном уровне систему непрерывного обучения, в основу которой был положен опыт провинции Каталония по использованию «всесторонней системы непрерывного медицинского обучения и аккредитации врачей» [29].

В Италии с 2002 г. действует национальная программа по непрерывному образованию в медицине ECM (Educazione Continuain Medicina). До недавнего времени реализация данной программы обеспечивалась Министерством здравоохранения Италии, а с 2008 г. — Национальным агентством региональных медицинских услуг (Agenas). В январе 2012 г. при этом агентстве была учреждена Национальная комиссия по непрерывному обучению, которую возглавил министр здравоохранения. На данный момент в рамках этой программы делается акцент на разработку современного подхода к развитию и мо-ниторированию индивидуальных компетенций медицинских работников [14].

Проведенный анализ имеющихся зарубежных систем переаттестации врачей позволил выделить две широкие категории моделей, применяемых для оценки текущего уровня профес-

сиональной компетентности: обучающая модель и оценочная модель, причем последняя может быть далее разделена на четыре типа. Ниже приведено обобщенное описание самих моделей и их современного использования в Европе.

Программы в рамках обучающей модели обычно стимулируют такие процессы, как участие в плановых мероприятиях непрерывного медицинского обучения, самооценка потребностей в дополнительном обучении, анализ отзывов пациентов, оценка научной деятельности и результатов проверок. Большинство из них базируется на принципах непрерывного повышения качества. Эта модель направлена на повышение уровня клинической компетентности, но не выявляет врачей с низкими показателями профессиональной деятельности. Все страны, приведенные в таблице, применяют обучающую модель, некоторые из них в сочетании с оценочной моделью.

Оценочная модель основана на оценке деятельности практического врача, подчеркивает показатели текущей деятельности и демонстрирует уровень компетентности. Таким образом, эта модель более тесно соответствует идее подтверждения профессиональной квалификации. Для оценки используются инструменты из арсенала методик пред- и последипломного обучения, но адаптированные для конкретных задач оценки деятельности практических врачей. Они включают, в частности, следующие методы: интервью; устные экзамены с анализом конкретных клинических случаев; анализ медицинской документации; балльную оценку, которую дают коллеги; вопросники по уровню удовлетворенности медицинским обслуживанием, заполняемые пациентами; наблюдение за процессом оказания помощи конкретным пациентам.

Таким образом, современная ситуация, в частности повышение общественного внимания к вопросам обеспечения качества и безопасности медицинского обслуживания, способствует внедрению той или иной формы непрерывной оценки степени готовности врачей к профессиональной практике в ряде стран Европейского региона ВОЗ.

Имеются определенные различия в требованиях, предъявляемых к врачам и осуществлению контроля за их соблюдением. Это отражает разнообразие традиций, представлений о роли государства, отличия в степени децентрализации

управления с делегированием полномочий региональным органам и функциях основных субъектов национальных систем здравоохранения.

В зависимости от условий конкретной страны оптимальные методики оценки соответствия врачей принятым профессиональным стандартам могут различаться, однако можно выделить и некоторые наиболее общие принципы. Обсуждая цели, стоящие перед процессом переаттестацией ( ревалидации), большинство стран признают важность систематического обновления навыков и знаний врачей и в связи с этим внедряют системы непрерывного медицинского обучения или непрерывного профессионального развития.

Весьма актуальным представляется вопрос финансирования системы непрерывного обучения. Многие страны испытывают серьезные трудности в процессе мобилизации необходимых ресурсов для внедрения даже наиболее базовых стратегий, направленных на совершенствование профессиональной деятельности врачей, таких как непрерывное профессиональное развитие.

Необходимо подчеркнуть, что в масштабах Европейского региона нет единой точки зрения относительно необходимости оценки деятельности врачей, равно как и нет универсального практического подхода, с помощью которого можно достоверно её оценить. Это представляет особую важность в связи с крайне высокой стоимостью некоторых из таких оценочных систем, негативным эффектом отвлечения большого числа врачей на мероприятия мониторинга переаттестации (ревалидации) в условиях дефицита врачебных кадров во многих странах.

Вопрос о том, какие структуры наиболее приспособлены взять на себя ответственность за оценку работы врачей остается дискутабельным. Преобладает практика профессионального саморегулирования (около 70% стран Европейского региона), иногда полностью независимая от правительства, в других случаях — проводимая под надзором или при участии государственных органов. Тем не менее, следует отметить наблюдающиеся тенденции к повышению управляющей роли государства в отношении развития усовершенствованных механизмов контроля качества и безопасности медицинской помощи, которые будут, по мнению группы экспертов ВОЗ, нарастать [26].

ЛИТЕРАТУРА

1. Chen J. et al. Physician board certification and the care and outcomes of elderly patients with acute myocardial infarction // Journal of General Internal Medicine. 2006. Vol. 21. P. 238—244.

2. Consultation regarding Community action on health services. Brussels, European Commission. 2006 (SEC (2006) 1195/4).

3. Jamtvedt G. et al. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, (2):CD000259.

4. Marshall S., Haywood K., Fitzpatrick R. Impact of patient-reported outcome measures on routine practice: a structured review // Journal of Evaluation inClinical Practice. 2006. Vol. 12. P. 559—568.

5. Вартанян Ф.Е. Развитие медицинского образования на современном этапе, электронный журнал «Аккредитация в образовании». 2009. Avaiableat. URL: http: // www.akvobr.ru/razvitie_medicinskogo_obrazovanija_na_ sovremennom_etape.html (дата обращения: 21.05.2014 г.).

6. Постникова Е.В. Правовое регулирование признания профессиональных квалификаций в сфере предоставления услуг в Европейском Союзе, электронный журнал «NB: Международное право». 2013. Avaiable at: URL: http://e-notabene.ru/wl/article_592.html (дата обращения: 19.04.2014 г.).

7. European Commission. Directive 2005/36/EC on the recognition of professional qualifications of 30 September 2005 // Official Journal of the European Communities. 2005. L 255. P. 22—143.

8. Beyer M. et al. The development of quality circles/peer review groups as a method of quality improvement in Europe. Results of a survey in 26 European countries //Family Practice. 2003. № 20. P. 443—451.

9. Medical errors. Brussels, European Commission, 2006 (Special Eurobarometer 241. Avaiable at. URL: http:// ec.europa.eu/health/ph_information/documents/eb_64_ en.pdf, accessed 25 April 2008) (дата обращения: 13.05.2014 г.).

10. Department of Health. White paper: trust, assurance and safety — the regulation of health professionals in the 21st century. London, The Stationery Office, 2007.

11. Donaldson L. Good doctors, safer patients: proposals to strengthen the system to assure and improve the performance of doctors and to protect the safety of patients. London, Department of Health, 2006.

12. Forsetlund L., Bjirndal A., Rashidian A., Jamtvedt G., O'Brien M.A., Wolf F., Davis D., Odgaard-Jensen J., Ox-man A.D. Continuing education meetings and workshops: effects on professional Practice and health care outcomes. Cochrane Database SystRev. 2009 Apr 15 (2): CD003030.

13. Dauphinee W.D. Self regulation must be made to work. British Medical Journal, 2005. № 330. P. 1385—1387.

14. Beyer M. et al. The development of quality circles/peer review groups as a method of quality improvement in Europe. Results of a survey in 26 European countries // Family Practice. 2003. № 20. P. 443—451.

15. Overeem K. et al. Doctor performance assessment in daily practice: does it help doctors or not? A systematic review // Medical Education. 2007. № 41. P. 1039—1049.

16. D'Autume C., Postel-Vinay D. Mission relative à l'organi-sationjuridique, administrative etfinancière de la formation continue des professions médicales et paramédicales. Paris, Inspection Générale des Affaires Sociales, 2006.

17. Khaliq A.A. et al. Disciplinary action against physicians: who is likely to get disciplined? // American Journal of Medicine. 2005. Vol. 118. P. 773—777.

18. Awareness of and attitudes toward board-certification of physicians. Research for the American Board of Internal Medicine. Princeton, Gallup Organization, 2003. Avaia-ble at: URL: http://www.abim.org/pdf/publications/ Gallup_Report.pdf, accessed 25 April 2008 (дата обращения: 27.05.2014 г.).

19. St George I., Kaigas T., McAvoy P. Assessing the competence of practicing physicians in New Zealand, Canada, and the United Kingdom: progress and problems // Family Medicine. 2004. № 36. P. 172—177.

20. Sutherland K., Leatherman S. Does certification improve medical standards? // British Medical Journal. 2006. №333. P. 439—441.

21. Attitudes to medical regulation and revalidation of doctors research among doctors and the general public. London, Market & Opinion Research International Ltd, 2005.

22. General Medical Council. Revalidation. GMC Today, 2007, May: 8—9.

23. Effectiveness of Continuous Professional Development. Final report. College of Emergency Medicine, 2010. Avaiable at: URL: http://www.gmc-uk.org/Effectiveness_of_

CPD_Final_Report.pdf_34306281.pdf. (дата обращения: 27.05.2014 г.).

24. Davis D. et al. Accuracy of physician self-assessment compared with observed measures of competence: a systematic review // Journal of the American Medical Association. 2006. № 296. P. 1094—1102.

25. Grant J. The Good CPD Guide, Second Edition. A practical guide to managed continuing professional development in medicine. Radcliffe. ISBN 978 184619 570 9, October 2011.

26. Merkur S. et al. Обеспечивает ли система непрерывного обучения и переаттестации поддержание необходимого профессионального уровня врачей? Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2008 URL: http:// www.euro.who.int/document/hsm/9_hsc08_rPB_12.pdf (дата обращения: 23.02.2010 г.).

27. Guideline of the Austrian Medical Chamber on CME. Vienna, Austrian Medical Chamber, 2004.

28. Peck C. et al. Continuing medical education and continuing professional development: international comparisons // British Medical Journal. 2000. № 320. P. 432—435.

29. Gual A. et al. Doctors in Spain: an old country, old and new structures, and a new future // The Clinical Teacher. 2005. Vol. 2 (1). P. 59—63.

30. Continuing Professional Development (CPD). A summary of the state of knowledge about physician training, 2012. Avaiable at: URL: http://www.sls.se/Global/cpd/ cpd2012_english.pdf (дата обращения 02.06.2014 г.).

31. Khan W. Continuing professional development (CPD); What should we do? Bangladesh Journal of Medical Education. 2010. Vol. 1. № 1. P. 37—44.