ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГИГАНТСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ENDOSCOPIC METHOD OF TREATING GIANT GASTRIC AND DUODENAL ULCERS

Изобретение относится к области медицины, а именно к внутрипросветной эндоскопической хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки и может быть использовано при лечении больных с гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
Известен способ лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, включающий интрагастральную аппликацию на язву масла "Озонит" в количестве 3 мл через день (см. патент РФ №2147877, А61К 31/19, опубл. 27.04.2000, Бюл. №12). Недостатком данного метода является то, что процедуры аппликации проводят через день, что утомительно для пациента, и то, что масляный раствор вследствие низкой адгезивной способности может скатываться со слизистой оболочки желудка, снижая эффективность лечения.
Известен эндоскопический метод лечения гастродуоденальных язв солкосерилом и маслом облепихи (см. Ахметова Р.А. и др. Эндоскопический метод в комплексном лечении язвенной болезни и эрозивных гастродуоденитов у детей. Педиатрия, - 1990, №12, с.79-80), включающий орошение через катетер биопсийного канала язвенной и околоязвенной поверхности маслом облепихи (разовая доза 5 мл) с аппликацией солкосерила (разовая доза 2 мл). Процедуру проводят через день. Курс лечения включает от 5 до 11 эндоскопических орошении солкосерилом и маслом облепихи.
Недостатком метода лечения являются длительное сохранение болевого синдрома - до 10 дней, объясняющееся тем, что лечебные препараты наносят поверхностно на пораженную поверхность язвы и слизистую оболочку желудка и вследствие этого они не успевают всасываться в ткани, а посредством желудочного сока и пищи быстро удаляются с места нанесения, снижая эффективность лечения.
Известен также "Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки", (см. патент РФ №2082413, опубл. 27.06.87. Бюл. №18), при котором после введения эндоскопа дно язвы очищают специальной щеткой от остатков пищи и налета фибрина и край язвы сначала обкалывают лизоцимом в дозе 100-150 мг, а затем солкосерилом или актовегином в дозе 4-5 мл. После обкалывания язву орошают облепиховым маслом (5 мл), при этом точки введения меняют в последующей процедуре. Процедуру осуществляют через день при курсе лечения 3-5 процедур. Недостатками способа являются сложность его выполнения, включающая обкалывание специальной иглой-инъектором краев язвы через эндоскоп, что может увеличивать отеки и длительность проведения процедуры, утомляющей пациента, так как требуется вколоть раздельно два препарата и провести поверхностную обработку язвы облепиховым маслом. Все перечисленные выше способы имеют ограниченное применение при язвах гигантских размеров.
Задача изобретения состоит в повышении оптимизации лечения и улучшении результатов консервативной терапии гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки, предотвращении развития вероятных осложнений, с целью избежать оперативного лечения.
Сущность предлагаемого способа лечения гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки состоит в том, что осуществляют эндоскопическую обработку язвенной поверхности путем точечной бесконтактной поверхностной монополярной коагуляции факелом аргоновой плазмы со скоростью потока 2,2 л/мин, от центра к периферии, начиная работу в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 44 Вт, воздействуя по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия на всю площадь язвенной поверхности 20-30 секунд, после 30-секундной паузы язвенную поверхность обрабатывают факелом аргоновой плазмы в режиме «КОАГ» с мощностью потока 44 Вт, воздействуя по 2-3 секунды на каждую точку, через 5 суток обработку язвенной поверхности повторяют в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 40 Вт, воздействуя на каждую точку по 2-3 секунды, если через 7 дней после второй обработки при контрольной ФГДС максимальный диаметр язвы превышает 1,5 см, производят третью обработку язвенного дефекта в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 40 Вт, воздействуя по 2-3 с на каждую точку, при этом общее время коагуляции всей площади язвенной поверхности при каждой обработке составляет 20-30 секунд.
Количество точек воздействия зависит от величины язвенного дефекта и может достигать 8-10. Количество сеансов повторной обработки в режиме «СПРЕЙ» определяется начальным размером язвы, а также визуальным уменьшением зоны после первой обработки. Если через 7 суток после второй обработки (при контрольной ФГДС) максимальный диаметр язвы составляет более 1, 5 см, рекомендуется провести третий сеанс АПК.
Общее время воздействия около 20-30 с обусловлено тем, что количество точек обработки может варьировать (8-10) в зависимости от величины язвенного дефекта, время воздействия на каждую точку 2-3 с (достаточно для формирования некроза в зоне обработки). Пауза в 30 с между переходом с одного режима работы на другой обусловлена тем, что это время необходимо для формирования достаточно прочной коагуляционной пленки над всей обработанной язвенной поверхностью перед переходом в следующий режим работы «КОАГ» для предупреждения перфорации органа. Повторная обработка проводится с меньшей мощностью (40 Вт) с целью уменьшения глубины обработки тканей и формирования более поверхностной коагуляционной пленки.
Аргоноплазменная коагуляция (АПГ) язвенной поверхности сначала в режиме «СПРЕЙ», а затем «КОАГ» формирует плотную коагуляционную пленку белесого цвета, что препятствует перфорации органа и обеспечивает создание оптимальных условий для заживления язвы под «струпом», поток аргоновой плазмы исключает эффект приваривания тканей к электроду, в связи с чем нет опасности отторжения струпа.
Метод АПК уже около 20 лет применяется в открытой хирургии, лапароскопии и торакоскопии, в первую очередь для остановки обширных поверхностных кровотечений. С 1991 г. АПК используется в гибкой эндоскопии. Основными областями ее применения являются удаление аденом, реканализация просвета при опухолевых заболеваниях и остановка кровотечений (продолжающееся кровотечение (FIA-FIB), в том числе при рецидиве кровотечения - с целью остановки кровотечения; состояние нестабильного гемостаза (FIIA-FIIC), - с целью превентивного противорецидивного гемостаза). Для лечения неосложненных и гигантских язв ранее не использовался.
Способ осуществляется следующим образом. Выполняют фиброгастроскопию (ФГДС), при которой диагностируют язвенный дефект, его локализацию и размеры, производят биопсию из краев язвы для гистологического исследования. Для эндоскопической обработки гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью аппарата ЭХВЧа140-01 - «Фотек» используют зонд типа Side-Fire АРС-зонд 2200 А, диаметр 2,3 мм, длина 2,2 м, с элементом распознавания инструмента, конец зонда со шкалой. АРС-зонд проводят через биопсийный канал эндоскопа. Начинают обработку язвенной поверхности путем точечной бесконтактной поверхностной монополярной коагуляции факелом аргоновой плазмы со скоростью потока 2,2 л/мин от центра к периферии в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 44 Вт, воздействуя на каждую точку по 2-3 секунды с общим временем воздействия 20-30 секунд и паузой 30 секунд между переключением в следующий режим «КОАГ». Воздействие в режиме «СПРЕЙ» с последующей 30-секундной паузой позволяет создать на поверхности язвы коагуляционную пленку, которая препятствует перфорации органа при дальнейшей обработки язвенной поверхности. Затем проводят обработку язвенной поверхности в режиме «КОАГ», обеспечивающем повышенную глубину коагуляции, с мощностью потока 44 Вт и скоростью 2,2 л/мин, воздействуя по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия 20-30 секунд. В результате формируются плотная коагуляционная пленка белесого цвета, что обеспечивает создание оптимальных условий для заживления язвы под «струпом». С первого дня назначают традиционную противоязвенную терапию. Контрольную ФГДС проводят через 5 суток с повторной эндоскопической обработкой язвенной поверхности в режиме «СПРЕЙ» при мощности потока аргоновой плазмы 40 вт и скорости 2,2 л/мин, воздействуя по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия около 20-30 секунд. Диаметр точки воздействия - 3 мм, количество точек зависит от величины язвенного дефекта и достигает 8-10. Количество повторных сеансов эндоскопической обработки в режиме «СПРЕЙ» определяется начальным размером язвы, а также визуальным уменьшением зоны язвенного дефекта после первой обработки и составляет 1-2 раза в зависимости от состояния язвенного дефекта. Если через 7 суток после двукратной обработки при контрольной ФГДС максимальный диаметр язвы составляет более 1, 5 см, рекомендуется провести третий сеанс АПК.
Пример 1. Больная М., 53 лет поступила в хирургическое отделение 22.01.09 года, история болезни №854 с диагнозом гигантская язва двенадцатиперстной кишки.
23.01.09 года выполнена ФГДС. При этом обнаружена гигантская язва луковицы двенадцатиперстной кишки (размер язвы 3,2×3,0 см). Выполнена биопсия из краев язвы и обработка язвенной поверхности аргоновой плазмой.
С помощью аппарата ЭХВЧа140-01 - «Фотек» и зонда типа Side-Fire АРС-зонд 2200 А, диаметр 2,3 мм, длина 2,2 м, с элементом распознавания инструмента, конец зонда со шкалой. АРС-зонд проводен через биопсийный канал эндоскопа. Проведена точечная бесконтактная обработка язвенной поверхности монополярной коагуляцией факелом аргоновой плазмы от центра к периферии при скорости потока 2,2 л/мин, в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 44 Вт путем воздействия по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия 20-30 секунд и паузой 30 секунд. Что позволило создать на поверхности язвы коагуляционную пленку, препятствующую перфорации органа при дальнейшей обработки язвенной поверхности. Затем проведена обработка язвенной поверхности в режиме «КОАГ» с повышенной глубиной коагуляции с мощностью потока 44 Вт путем воздействия по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия 20-30 секунд при скорости потока аргона 2,2 л/мин. При этом сформировалась плотная коагуляционная пленка белесого цвета, обеспечивающая создание оптимальных условий для заживления язвы под «струпом». С первого дня назначена традиционная противоязвенная терапия: Омепразол 20 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 7 суток.
Контрольная ФГДС проведена 28.01.09 года (через 5 суток): взята биопсия из краев язвы и повторно выполнена эндоскопическая обработка язвенной поверхности в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 40 Вт путем воздействия по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия 20-30 секунд при скорости потока 2,2 л/мин.
Контрольная ФГДС (через 7 суток) 4.02.09 года: язва плоская, диаметр 1,0 см, заполнена грануляциями. Проведения третьего сеанса АПК не потребовалось.
Контрольная ФГДС 10.03.09 года: язвенный дефект не определяется (полная эпителизация).
Пример 2. Больная Н., 58 лет поступила в хирургическое отделение 13.03.09 года, история болезни №1205.
14.03.09 года выполнена ФГДС. При этом обнаружена гигантская язва желудка (размер язвы 3,5×3,7 см). Выполнена биопсия из краев язвы и обработка язвенной поверхности аргоновой плазмой.
С помощью аппарата ЭХВЧа 140-01 - «Фотек» и зонда типа Side-Fire АРС-зонд 2200 А, диаметр 2,3 мм, длина 2,2 м, с элементом распознавания инструмента, конец зонда со шкалой. АРС-зонд проведен через биопсийный канал эндоскопа. Проведена бесконтактная обработка язвенной поверхности монополярной коагуляцией факелом аргоновой плазмы 2,2 л/мин от центра к периферии в режиме «СПРЕЙ» с мощностью 44 Вт по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия 20-30 секунд и паузой 30 секунд перед переходом на режим «КОАГ». Что позволило создать на поверхности язвы коагуляционную пленку, препятствующую перфорации органа при дальнейшей обработки язвенной поверхности. Затем была проведена обработка язвенной поверхности в режиме «КОАГ» с повышенной глубиной коагуляции с мощностью 44 Вт по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия 20-30 секунд потоком аргона 2,2 л/мин. При этом сформировалась плотная коагуляционная пленка белесого цвета, обеспечивающая создание оптимальных условий для заживления язвы под «струпом». С первого дня назначена традиционная противоязвенная терапия: Омепразол 20 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 7 суток.
Контрольная ФГДС 19.03.09 (через 5 суток): взята биопсия из краев язвы и повторно проведена эндоскопическая обработка язвенной поверхности в режиме «СПРЕЙ» с мощностью 40 Вт по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия 20-30 секунд потоком аргоновой плазмы 2,2 л/мин.
Контрольная ФГДС (через 7 суток) 26.03.09 года: язва плоская, диаметр 1, 8 см, заполнена грануляциями. С целью стимуляции эпителизации язвенной поверхности произведена третья эндоскопическая обработка язвенной поверхности в режиме «СПРЕЙ» с мощностью 40 Вт по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия 20-30 секунд потоком аргоновой плазмы 2,2 л/мин.
Контрольная ФГДС 29.04.09 года: язва желудка поверхностная в стадии эпителизации.
Контрольная ФГДС 10.05.09 года: язвенный дефект не определяется (полная эпителизация).
Всего по данной методике пролечено 5 пациентов с гигантскими и труднорубцующимися язвами желудка (3) и двенадцатиперстной кишки (2) в возрасте от 26 до 66 лет. У двоих было выполнено два сеанса эндоскопической обработки, у троих потребовалось проведение третьего сеанса. Осложнений при проведении обработки язвенной поверхности аргоновой плазмой не наблюдалось. У всех больных наступила полная эпителизация язв в среднем за 28+-2,3 дней.
Предлагаемый способ лечения гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивает следующие преимущества:
1. Прост в исполнении и при этом все больные отмечают отсутствие каких-либо неприятных ощущений во время проведения обработки язвенной поверхности аргоновой плазмой.
2. Обработка язвенной поверхности в режиме «СПРЕЙ», а затем «КОАГ» формирует плотную коагуляционную пленку белесого цвета, что препятствует перфорации органа и обеспечивает создание оптимальных условий для заживления язвы под «струпом».
3. Поток аргоновой плазмы исключает эффект приваривания тканей к электроду, в связи с чем нет опасности отторжения струпа.