СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF TREATING OBLITERATING ARTERIAL SCLEROSIS OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, точнее к сосудистой хирургии, и может найти применение при операциях прямой реваскуляризации конечностей.
Распространенный атеросклероз по данным Всемирной Организации Здравоохранения за последние 5 лет продолжает оставаться главной причиной смерти среди взрослого населения планеты. Одним из частых и опасных проявлений атеросклероза является облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК), который встречается у 10% населения в возрасте 60 и более лет. На его фоне прогрессирование ишемии конечности без адекватного лечения практически неизбежно приводит к ее ампутации. Почти 40% пациентов, перенесших ампутацию по поводу терминальных стадий заболевания, погибает в первый год жизни после калечащей операции. Поскольку консервативное лечение при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, как правило, малоэффективно, проблема улучшения качества реконструктивных операций на магистральных артериях конечностей остается крайне актуальной. При атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей применяют различные виды реконструктивных операций.
Известен способ петлевой эндартерэктомии (ПТЭАЭ). Данный вид операции был предложен в 1958 году Cannon. В дальнейшем с развитием хирургического инструментария стал широко применяться в практическом здравоохранении. Существует два основных метода выполнения ПТЭАЭ: полузакрытая и закрытая. Полузакрытая ПТЭАЭ заключается в удалении из артерии атеросклеротически измененной интимы с окклюзирующими бляшками между двумя участками артериотомии, с последующим выполнением пластики артериотомических отверстий (аутовеной или синтетической заплатой). Закрытая ПТЭАЭ заключается в удалении из артерии атеросклеротически измененной интимы с окклюзирующими бляшками с использованием одного артериотомического отверстия, чаще в антеградном направлении, редко в ретроградном направлении, затем выполняется пластика артериотомического отверстия.
Итогом успешной операции ПТЭАЭ является восстановление кровотока по топографически нормально проходящей артерии. Дезоблитерированный сосуд сохраняет собственные иннервацию, кровоснабжение («vasa vasorum» адвентициальной оболочки), а также физиологический диаметр и гибкость. Сохраняется эластичность дезоблитерированной артериальной стенки, сопоставимая с эластичностью аутовены и в 3-7 раз превышающая эластичность синтетических протезов.
Удаление патологического субстрата производится исключительно в пораженном участке артерии; при этом одновременно может восстанавливаться кровоток и по коллатеральным ветвям вследствие освобождения их устьев, что приобретает особенное значение при окклюзии бедренной артерии в Гунтеровом канале и подколенной артерии. При практически одинаковом регрессе стадии ишемии конечности в ближайшем послеоперационном периоде как после бедренно-подколенного шунтирования, так и после ПТЭАЭ наблюдается отчетливая дивергенция результатов этих операций в случае реокклюзии зоны реконструкции. Тромбоз артерии после ПТЭАЭ возникает преимущественно на локальных участках магистральной артерии, лишенных крупных коллатералей, что сопровождается прогрессированием ишемии конечности по сравнению с дооперационной.
При использовании ПТЭАЭ снижается риск инфекционных осложнений за счет отсутствия в тканях гетерологичного материала.
Главным достоинством ПТЭАЭ является адекватность диаметра участка реконструкции. Кроме того, положительным моментом данного способа реконструкции является меньшая травматичность вмешательства. Использование ПТЭАЭ позволяет сократить время реваскуляризации артериального сегмента в 1,5-2 раза.
Однако отдаленные результаты дезоблитерирующих операций по мнению многих авторов являются недостаточно удовлетворительными. Реокклюзии после петлевых эндартерэктомий связаны, по-видимому, как с развитием рубцового процесса в области дезоблитерированной артерии, так и с тем, что после эндартерэктомий в артерии неизбежно остаются фрагменты внутренней оболочки, которые могут служить источником развития как тромботических осложнений, так и эмболии.
В настоящее время все большее распространение приобретают рентгеноэндоваскулярные вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование), которые у многих пациентов являются альтернативой открытым операциям. Однако при протяженных окклюзиях поверхностной бедренной артерии подобный метод лечения часто оказывается неэффективным.
При постоянном совершенствовании методик хирургического лечения и особенно рентгеноэндоваскулярных вмешательств отдаленные результаты лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей остаются неудовлетворительными. Годичная проходимость бедренно-подколенных конструкций в значительной степени зависит от места формирования дистального анастомоза шунта и выбора пластического материала (синтетический протез или аутовена), но, по данным ряда авторов, не превышает 76%. Кумулятивная проходимость реконструкций через 5 лет не превышает 58%.
Наиболее близким к предлагаемому является способ "Петлевой тромбэндартерэктомии в хирургическом лечении многоуровневых атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей" (Методические рекомендации Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, ГОУ ВПО, Саратовский государственный медицинский университет, издательство ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет, УДК 616.13-004.6-007.072-031.58-089(07) П 76).
При этом способе в условиях эпидуральной анестезии обнажается общая бедренная артерия и ее ветви, а также поверхностная бедренная артерия на выходе из Гунтерова канала. В пределах Гунтерова канала на небольшом протяжении от бедренной артерии отходит значительное число ветвей, ориентированных в трех направлениях. В этой зоне наиболее часто отмечается наличие кальцинированных бляшек с пространственной деформацией артерии. Артериотомия выполняется длиной 5-7 см и производится в области бифуркации общей бедренной артерии, с переходом на поверхностную бедренную артерию (ПБА). Выполняется открытая эндартерэктомия из общей, глубокой, начального отдела поверхностной бедренной артерии. Дистальный отдел бляшки отслаивается как можно ниже, вплоть до наложенного зажима. Отслоенный комплекс заводится в просвет петли. Для эндартерэктомии из ПБА используются петли диаметром 6-8 мм. Край бляшки отводится в проксимальном направлении. За счет захвата сосудистым пинцетом стенки артерии обеспечивается противотяга. После этого поступательно-вращательными движениями петли продолжается отслойка бляшки в антеградном направлении вплоть до ощущения провала, при необходимости фрагменты бляшки удаляются через артериотомию дистального отдела ПБА. Вращательными движениями петли вокруг собственной оси с одновременным извлечением ее из сосуда бляшка, как правило, удаляется одним блоком.
Оценку эффективности дезоблитерации проводят на протяжении первых 15-20 минут после включения кровотока в зонах реваскуляризации. Наличие механического препятствия в просвете сосуда (ранний тромбоз оперированных сосудов, технические погрешности выполнения ПТЭАЭ и др.) проявляется в первые 3-5 минут после возобновления кровотока по сосудам, объемная скорость кровотока прогрессивно уменьшается до нуля несмотря на отчетливо сохраняющуюся пульсацию сосудов в исследуемой зоне. При получении малых значений ультразвуковой доплеровской флоуметрии (менее 50 мл/мин), при подозрении на резидуальный гемодинамический стеноз, в обязательном порядке выполняется интраоперационная ангиография или ревизия зоны дезоблитерации сосудов.
Недостатками способа-прототипа являются:
1) интраоперационный контроль реконструированного сегмента (ангиоскопия) проводится лишь после выполнения закрытой петлевой эндартертромбэктомии;
2) ангиографический контроль проводится только по клиническим показаниям, т.е. при наличии крупного фрагмента интимы, окклюзирующего просвет дезоблитерированного сосуда;
3) при наличии в недоступном для открытой операции месте артерии окклюзирующего фрагмента интимы в просвете сосуда устанавливается стент, что позволяет восстановить его просвет. Это не производится при гемодинамически малозначимых сужениях просвета артерии, что ведет в оставлению в большинстве случаев флотирующих фрагментов интимы, играющих в дальнейшем роль матрицы для участков реокклюзий;
4) применение стентов не позволяет отграничить кровоток и травмированную (дезоблитерированную) стенку артерии, которая является тромбогенным фактором;
5) стент имплантируется лишь в участок артерии с окклюзирующим фрагментом интимы, что не решает вопрос профилактики реокклюзий в участках, наиболее подверженных рубцовому процессу (вход и выход из Гунтерова канала, начало дезоблитерированного участка наружной подвздошной артерии).
Таким образом, при использовании способа-прототипа практически невозможно пролонгировать полученный положительный эффект петлевой эндартерэктомии в отдаленном послеоперационном периоде, когда с течением времени ремоделируются стенозы в зонах флотирования фрагментов интимы и рубцовых деформаций дезоблитерированных артерий, что сокращает сроки проходимости дезоблитерированных артерий до 76% в течение 1-го года.
Технический результат настоящего изобретения состоит в удлинении сроков функционирования артериальных конструкций за счет установки стент-графтов непосредственно во время оперативного вмешательства в дезоблитерированный сосуд.
Этот результат достигается тем, что в известном способе лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, включающем петлевую эндартерэктомию с последующим эндоваскулярным стентированием, согласно изобретению после петлевой эндартерэктомии в конечности восстанавливают артериальный кровоток и выполняют интраоперационную прямую ангиографию, эндоваскулярное стентирование осуществляют установкой стент-графтов на входе и выходе из Гунтерова канала при полной дезоблитерации, а при наличии неполной дезоблитерации - дополнительными стент-графтами в участках с сохранившейся флотирующей интимой.
Восстановление артериального кровотока позволяет сократить время ишемии конечности, адекватно оценить при последующей прямой интраоперационной ангиографии внутрисосудистый рельеф.
Установка стент-графтов на входе и выходе из Гунтерова канала при полной дезоблитерации армирует просвет артерии и не позволяет деформировать ее рубцовому процессу.
При неполной дезоблитерации - дополнительная установка стент-графтов в участках артерии с флотирующими фрагментами интимы позволяет исключить из кровотока источники тромбоза и эмболий.
Проведенные во время оперативного вмешательства указанные мероприятия способствуют профилактике реокклюзий и соответственно удлиняют сроки функционирования артериальных конструкций.
В своей работе в течение ряда лет авторы выполняли интраоперационный ангиографический контроль всем пациентам после завершения петлевой эндартерэктомии. Эти данные по общепринятым критериям давали представление о степени стеноза просвета артерии в месте дезоблитерации. Кроме того, проводимая флоуметрия, рекомендованная в этих случаях, давала косвенное представление о гемодинамической значимости препятствий кровотоку. Накопление данных, сопоставление их с клиническими наблюдениями за пациентами убедили в субъективизме прогнозов, выполненных на основании общепринятых исследований после петлевой эндартерэктомии. Имея большой опыт лечения больных ОАСНК на основе длительных наблюдений авторы убедились, что все участки дезоблитерированных сосудов, имеющие неровность контура, подлежат не просто стентированию, а изоляции от кровотока путем установки графта. Кроме того, обязательное применение стент-графтов в зоне входа и выхода ПБА из Гунтерова канала, по мнению авторов, несет положительный эффект армирования наиболее подверженных рубцовым деформациям участков артерии, и такое решение оказалось наиболее приемлемым для лечебного процесса больных ОАСНК, так как фактическая роль каждого конкретного составляющего мероприятия, используемого в данном способе лечения, многократно возрастает для практической значимости. Таким образом, на основе больших сроков наблюдений был создан способ комплексного лечения больных ОАСНК.
Сущность метода состоит в том, что после выполнения петлевой эндартертромбэктомии непосредственно в дезоблитерированном участке артерии восстанавливают кровоток, проводят прямую интраоперационную ангиографию и адекватно оценивают внутрисосудистый рельеф. После этого определяют локализацию флотирующих фрагментов интимы и зон резидуальных стенозов. Затем в участки, наиболее подверженные рубцовым деформациям (в поверхностную бедренную артерию на входе и выходе из Гунтерова канала, в наружную подвздошную артерию, включая уровень начала дезоблитерированного участка), выполняют имплантацию стент-графтов. Установка стент-графтов на входе и выходе из Гунтерова канала при полной дезоблитерации артерии армирует ее просвет и не позволяет рубцовому процессу деформировать артерию. Кроме того, в зависимости от результатов ангиографии, при наличии флотации интимы в просвете артерии в эти участки также устанавливают стент-графты. Установка стент-графтов в участки с флотирующими фрагментами интимы позволяет исключить из кровотока источник тромбоза и эмболий. Применение стент-графта позволяет разграничить кровоток и травмированную (дезоблитерированную) стенку артерии, которая является тромбогенным фактором.
Сущность способа поясняется примерами.
Пример 1.
Пациентка Азарова З.А., 1950 года рождения (58 лет), находилась на обследовании и лечении в ОРХМДЛ РНЦРХТ с 02.03.2008 г. по 18.03.2008 г., история болезни номер 804.
Пациентка была госпитализирована в плановом порядке с жалобами на боли в правой нижней конечности при ходьбе, возникающие при ходьбе на расстояние около 60 м, парестезии, зябкость правой стопы.
Считала себя больной в течение 1 года, когда стали появляться боли в правой нижней конечности при ходьбе. Лечилась консервативно, без особого эффекта. С течением времени заболевание прогрессировало, дистанция безболевой ходьбы уменьшалась, на момент осмотра дисбазия справа составляла около 60 метров. Отмечала также парестезии, зябкость правой стопы. Госпитализирована в плановом порядке.
Больная обследована: ангиография аорты и нижних конечностей (н/к), эхокардиография (ЭХОКГ), консультация кардиолога.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) брахиоцефальных артерий гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий (ВСА) не выявлено.
По данным ангиографии н/к: аорта, общие подвздошные артерии с 2-х сторон, наружная подвздошная артерия справа без гемодинамически значимых стенозов. Справа: окклюзия общей бедренной артерии на всем протяжении, поверхностной бедренной артерии от устья на всем протяжении, многоуровневые локальные стенозы глубокой бедренной артерии. Подколенные и берцовые артерии с обеих сторон проходимы, с многочисленными стенозами в передней большеберцовой артерии.
Установлен диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов н/конечностей. Окклюзия общей и поверхностной бедренных артерий справа. Хроническая ишемия правой н/конечности II Б ст. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4 ст.
После предоперационной подготовки 11 марта 2008 года пациентке выполнено оперативное вмешательство: полузакрытая петлевая эндартертромбэктомия поверхностной бедренной артерии справа, аутовенозная пластика общей и поверхностной бедренных артерий, подколенной артерии. После восстановления кровотока по артериям нижних конечностей выполнена прямая ангиография. На основании полученных данных: отсутствие гемодинамически значимых препятствий было выполнено превентивное эндопротезирование поверхностной бедренной артерий слева (2 стент-графта Fluensy plus на входе и выходе артерии из Гунтерова канала) с целью профилактики рубцовых деформаций дезоблитерированного сосуда.
В послеоперационном периоде без особенностей, значительное улучшение в виде прекращения болей в правой н/конечности при ходьбе, она теплая, чувствительность, движения в полном объеме. Кровообращение в конечности восстановлено, пульс на артериях стопы отчетливый. По данным дуплексного ангиосканирования все магистральные артерии оперированной конечности проходимы, плече-лодыжечный индекс (ЛПИ) 0,9. Выписана 18.03.2008 г. на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
Срок наблюдения за пациенткой составляет более 3-х лет, контрольное исследование проводилось 24.04.2011 года, конструкция проходима.
Пример 2.
Пациент Примак Л.А., 1946 года рождения (63 года), находился на обследовании и лечении в ОРХМДЛ РНЦРХТ с 01.06.2009 г. по 15.06.2009 г., история болезни номер 2106.
Пациент был госпитализирован в плановом порядке с жалобами на боли в левой нижней конечности при ходьбе, возникающие при ходьбе на расстояние около 100 м, парестезии, зябкость левой стопы.
Считал себя больным в течение 1 года, когда стали появляться боли в левой нижней конечности при ходьбе. Лечился консервативно, без особого эффекта. С течением времени заболевание прогрессировало, дистанция безболевой ходьбы уменьшалась, на момент осмотра дисбазия слева составляла около 100 метров. Отмечал также парестезии, зябкость левой стопы. Госпитализирован в плановом порядке.
Больной обследован: ангиография аорты и нижних конечностей (н/к), эхокардиография (ЭХОКГ), консультация кардиолога.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) брахиоцефальных артерий гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий (ВСА) не выявлено (менее 30%).
По данным ангиографии н/конечностей: аорта, общие подвздошные артерии с 2-х сторон, наружная подвздошная артерия справа без гемодинамически значимых стенозов, стеноз наружной подвздошной артерии слева в проксимальной части до 40%. Слева: окклюзия общей бедренной артерии на всем протяжении, поверхностной бедренной артерии от устья на всем протяжении, многоуровневые локальные стенозы глубокой бедренной артерии. Подколенные и берцовые артерии с обеих сторон проходимы, с многочисленными стенозами.
Установлен диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия общей и поверхностной бедренных артерий слева, гемодинамически значимые стенозы глубокой бедренной артерии слева. Хроническая ишемия левой н/конечности II Б ст.Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда 2005 г.). Гипертоническая болезнь II ст.
После предоперационной подготовки 08 июня 2009 года пациенту выполнено оперативное вмешательство: закрытая петлевая эндартерэктомия из наружной подвздошной артерии, глубокой и поверхностной бедренных артерий слева, аутовенозная пластика общей и поверхностной бедренных артерий, подколенной артерии. После восстановления кровотока в артериях нижних конечностей выполнена прямая ангиография. Получен результат: стеноз наружной подвздошной артерии в зоне флотации оборванной интимы и стеноз поверхностной бедренной артерии в Гунтеровом канале, в зоне флотации оставшихся участков интимы. По результатам ангиографии немедленно была выполнена баллонная ангиопластика и эндопротезирование наружной подвздошной (1 стент-графт Fluensy plus), эндопротезирование поверхностной бедренной артерий слева: 2 стент-графта Fluensy plus на входе и выходе артерии из Гунтерова канала - с целью профилактики рубцовой деформации дезоблитерированного сосуда, 1 стент-графт Fluensy plus в средней трети Гунтерова канала - в зоне флотации участков оставшейся интимы.
В послеоперационном периоде без особенностей, значительное улучшение в виде прекращения болей в левой н/конечности при ходьбе, она теплая, чувствительность, движения в полном объеме. Кровообращение в конечности восстановлено, пульс на задней берцовой артерии отчетливый. По данным дуплексного ангиосканирования все магистральные артерии оперированной конечности проходимы, плече-лодыжечный индекс (ЛПИ) 1,0. Выписан 15.06.2009 г. на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
Срок наблюдения за пациентом составляет более 2-х лет, контрольное исследование проводилось 10.06.2011 года, конструкция проходима.
К настоящему времени предлагаемым способом прооперировано 26 пациентов. Сроки наблюдения составили от 1 до 3-х лет.
Предлагаемый способ лечения по сравнению с известными, в том числе с прототипом, имеет преимущества.
1) Удлиняются сроки проходимости конструкций у 95% оперированных более 3-х лет, в то время как при применении способа прототипа не превышают общепринятые 76%.
2) Снижается риск тромбообразования и реокклюзии артерии за счет установки стент-графтов, что позволяет максимально изолировать травмированную стенку артерии от кровотока.
3) Профилактика рубцовой деформации артерии, чего не позволяют другие известные способы.
4) Уменьшение времени ишемии конечности (использование прямой ангиографии, а не ангиоскопии).
Способ разработан в группе трансплантации и сосудистой хирургии РНЦ РХТ и прошел клиническую апробацию у 26 больных с положительным результатом.