Сравнительная оценка параметров микроциркуляции после поясничной ганглионарной симпатэктомии и расширенной десимпатизации

УДК 616.718-005.4-089

В. И. Никольский, А. И. Микуляк, В. А. Темников

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПОСЛЕ ПОЯСНИЧНОЙ ГАНГЛИОНАРНОЙ СИМПАТЭКТОМИИ И РАСШИРЕННОЙ ДЕСИМПАТИЗАЦИИ

Аннотация. Проведена оценка параметров микроциркуляции у пациентов с окклюзионным поражением артерий нижних конечностей, в лечении которых использовали методы непрямой реваскуляризации. Применен новый способ оценки резерва капиллярного кровотока, предложен новый способ десим-патизации. Установлено, что предлагаемый способ расширенной десимпати-зации в сравнении с методикой изолированной поясничной симпатэктомии приводит к более раннему и продолжительному клиническому эффекту, улучшению параметров микроциркуляции.

Ключевые слова: расширенная десимпатизация, поясничная симпатэктомия, микроциркуляция, резерв капиллярного кровотока.

Abstract. The authors have evaluated the parameters of microcirculation in patients with occlusive lesions of arteries of lower extremities, treated by means of indirect revascularization. The researchers applied a new method for estimating capillary blood flow reserve and a new method of desympathisation. It has been established that the proposed method of extended desympathisation compared to isolated lumbar sympathectomy procedure leads to an earlier and sustained clinical effect, improvement of microcirculation parameters.

Key words: extended desympathisation, lumbar sympathectomy, microcirculation, capillary blood flow reserve.

Введение

В настоящее время сохраняется актуальность вопроса лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. В России частота данной патологии у пациентов 40-60 лет составляет 8-10 %, в возрастной группе старше 60 лет этот показатель увеличивается. Количество ампутаций при этом составляет от 20 до 40 %. Реконструктивные операции на артериях в большинстве случаев (70-75 %) позволяют избежать потери конечности, но поражение дистального русла является основной причиной невозможности выполнения оперативных вмешательств такого рода [1-4]. Поэтому вполне оправдан интерес к методам консервативного лечения и вмешательствам, способствующим улучшению тканевого кровотока и коллатерального кровообращения пораженной конечности. Среди подобных вмешательств значимое место принадлежит различным видам десимпатизаций, и в первую очередь поясничной ганглионарной симпатэктомии. Однако до настоящего времени нет единой точки зрения об эффективности данной операции [5, 6].

Основываясь на анатомо-физиологических особенностях симпатической нервной системы, можно прийти к выводу, что только изолированное использование поясничной ганглионарной симпатэктомии может быть недостаточным для компенсации кровотока и послужить причиной отрицательных результатов лечения [7]. В связи с этим нами предложен способ расши-

ренной десимпатизации. Данный способ заключается в одномоментном выполнении поясничной ганглионарной симпатэктомии, периартериальной симпатэктомии и потенцировании симпатолитического эффекта за счет внут-риартериального введения спазмолитиков и анестетиков (дротаверин + 2 % лидокаин).

Цель исследования: провести сравнительную оценку изменений микроциркуляции у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей после поясничной ганглионарной симпатэктомии и расширенной десимпатизации.

Материалы и методы исследования

Работа основана на изучении результатов лечения 42 больных с обли-терирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в период с 2009 по 2010 г. в отделении сосудистой хирургии Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко. Возраст наблюдаемых больных (от 43 до 69 лет) в среднем составил 56,8 года. Все обследуемые мужчины. У всех пациентов имела место несостоятельность дистального артериального русла в виде окклюзионно-стенотических поражений всех трех артерий голени. Помимо этого, у 16 больных (38 %) отмечался блок на уровне бедренноподколенного сегмента с неудовлетворительным дистальным руслом и в восьми случаях (19 %) - блок на уровне аорто-подвздошного сегмента также с неудовлетворительным дистальным руслом.

Для проведения сравнительного анализа все пациенты разделены на две группы. Первая группа включала в себя 23 больных, в лечении которых был применен способ расширенной десимпатизации. Вторая группа из 19 человек включала в себя пациентов, которым была выполнена поясничная симпатэк-томия. Пациентов отбирали методом случайной выборки. По характеру поражения сосудистого русла, степени артериальной недостаточности группы больных были сопоставимы.

Помимо этого, пациентам обеих групп проводили стандартное комплексное консервативное лечение.

Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом, спинно-мозговой или эпидуральной анестезией.

Эффект выполненного вмешательства изучали общепринятыми методами диагностики, а также с помощью лазерной доплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии. Оценивали следующие параметры: изменение перфузии ткани кровью (П), динамику изменения кислородной сатурации крови (SO2), изменение объема фракции гемоглобина (Vr). Лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) проводили на аппарате ЛАКК-02 в исполнении 4 (НПП «Лазма», Россия). Исследования выполняли в изолированном помещении после 20-минутной адаптации больного в положении лежа на спине. Параметры микроциркуляции записывали в течение 60 с с тыльной поверхности первого пальца стопы, первого плюснефалангового промежутка, медиальной поверхности нижней и верхней третей голени, а также в нижней трети бедра. В выбранных участках магистральные сосуды проходят глубоко и они не оказывают прямого влияния на сосудистое русло кожи, что говорит в пользу большей объективности при измерении [8].

Параметры микроциркуляции записывали с помощью зонда диаметром 3 мм в красном (длина волны 0,65 мкм) и зеленом (длина волны 0,53 мкм) ка-

налах лазерного излучения. Измерения проводили до операции, в первый час после операции, первые, третьи, пятые и седьмые сутки с момента оперативного вмешательства. Также получены результаты спустя 6 месяцев после операции.

По данным лазерной доплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии изучали состояние базального кровотока. Всем больным с целью определения резерва капиллярного кровотока проводили запись параметров микроциркуляции на фоне внутриартериального введения спазмолитиков и анестетиков.

Результаты исследований

На рис. 1 представлены ЛДФ-граммы пациентов, которым предполагалось выполнение поясничной симпатэктомии и расширенной десимпатиза-ции. Установлено, что у обоих пациентов при внутриартериальном введении спазмолитиков и анестетиков (Но-шпа + лидокаин) наблюдается одинаковый подъем показателей микроциркуляции (тканевая перфузия, кислородная сатурация, изменение объема фракции гемоглобина), что говорит о сопоставимых резервах капиллярного кровотока.

ЛДФ-грамма Поясничная ганглионарная симпатэктомия

Среднее арифметическое М= 2.20 56.83 9.96

Среднее квадратично© отклонение ст= 0.82 11.27 1.81

Коэффициент вариации Kv= 37.14 19.83 18.12

ЛДФ-грамма Расширенная десимпатизация

Среднее арифметическое М= 2.70 55.24 6.23

Среднее квадратичное отклонение а= 1.94 16.31 2.71

Коэффициент вариации Kv= 71 71 29.52 43.44

Рис. 1. Определение резерва капиллярного кровотока

В результате проведенного исследования установлено, что при внутри-артериальном введении спазмолитиков и анестетиков наблюдается увеличение параметров микроциркуляции, в частности прирост кислородной сатурации крови на 80-90 %, фракции гемоглобина на 100-110 %, тканевой перфузии на 10-15 %. Данный эффект наступал через несколько секунд после введения лекарственной смеси и продолжался (с постепенным регрессом) в течение 24-36 ч. Помимо этого установлено, что данный способ обладает клиническим эффектом, который сохраняется в течение 5-7 дней и выражается в потеплении стопы, нормализации цвета кожного покрова дистальных отделов конечности, уменьшении болевого синдрома (табл. 1-3).

Таблица 1

Динамика изменения показателей тканевой перфузии

Поясничная Расширенная

ганглионарная десимпатизация P

симпатэктомия

До операции 4,19 ± 1,43 3,91 ± 1,23 0,81

Час после операции 4,19 ± 0,98 3,96 ± 1,4 0,76

Сутки после операции 4,45 ± 0,49 4,91 ± 1,89 0,31

Третьи сутки после операции 4,63 ± 1,37 4,9 ± 2,35 0,67

Пятые сутки после операции 4,6 ± 0,46 4,73 ± 1,21 0,67

Седьмые сутки после операции 4,5 ± 0,73 4,63 ± 0,81 0,59

6 месяцев после операции 6,5 ± 1,77 4,2 ± 0,75 0,001

Таблица 2

Динамика изменения показателей кислородной сатурации

Поясничная Расширенная

ганглионарная десимпатизация P

симпатэктомия

До операции 38,2 ± 4,5 38,7 ± 7,3 0,92

Час после операции 38,65 ± 1,79 70,8 ± 3,17 0,001

Сутки после операции 69,21 ± 0,85 71,51 ± 6,37 0,127

Третьи сутки после операции 70,2 ± 1,32 72,1 ± 2,37 0,003

Пятые сутки после операции 69,8 ± 2,02 72,3 ± 3,76 0,001

Седьмые сутки после операции 69,3 ± 1,71 72 ± 2,32 0,001

6 месяцев после операции 47,3 ± 12,41 68,3 ± 11,21 0,001

Таблица 3

Динамика изменения объема фракции гемоглобина

Поясничная Расширенная

ганглионарная десимпатизация P

симпатэктомия

До операции 8,5 ± 2,1 8,3 ± 1,76 0,74

Час после операции 8,7 ± 0,22 9,01 ± 0,36 0,002

Сутки после операции 10,16 ± 1,3 9,53 ± 1,57 0,17

Третьи сутки после операции 10,2 ± 0,72 10,17 ± 0,83 0,9

Пятые сутки после операции 9,8 ± 1,89 10,1 ± 3,4 0,44

Седьмые сутки после операции 9,4 ± 1,22 9,87 ± 1,93 0,36

6 месяцев после операции 13,7 ± 4,82 8,3 ± 1,14 0,001

При анализе результатов ЛДФ-метрии получены следующие данные: показатели микроциркуляции у пациентов обеих групп исходно находились на одном уровне. Спустя час после операции наблюдался рост показателей кислородной сатурации в группе больных после расширенной десимпатиза-ции. Достоверные различия в параметрах микроциркуляции между группами наблюдались до третьих суток послеоперационного периода. Затем изучаемые показатели приходили к одному уровню, на котором и сохранялись вплоть до выписки пациентов из стационара.

При оценке микроциркуляции спустя 6 месяцев после операции установлено значимое повышение параметров кислородной сатурации у пациентов, в лечении которых был применен способ расширенной десимпатизации. Рост показателей тканевой перфузии и фракции гемоглобина у пациентов после поясничной ганглионарной симпатэктомии можно объяснить явлениями отека вследствие недостаточности кровообращения. Клинически при осмотре 11 пациентов второй группы было отмечено, что нижняя конечность теплая, цвет кожного покрова бледно-розовый, болей в покое нет.

Таким образом, предлагаемый способ расширенной десимпатизации в сравнении со способом изолированной поясничной симпатэктомии приводит к более раннему и стойкому увеличению показателей микроциркуляции, начиная с первого часа после операции, и сохранению клинического эффекта спустя полгода после операции.

Выводы

1. Способ внутриартериального введения спазмолитиков и анестетиков можно использовать в качестве самостоятельного метода лечения либо в качестве метода оценки резерва капиллярного кровотока.

2. Способ расширенной десимпатизации, в сравнении со способом изолированной поясничной симпатэктомии, приводит к более раннему и продолжительному клиническому эффекту, который выражается в потеплении стопы, нормализации цвета кожного покрова дистальных отделов конечности, уменьшении болевого синдрома, улучшении параметров микроциркуляции.

3. Работа по дальнейшему изучению эффекта расширенной десимпати-зации представляется нам перспективной и обоснованной.

Список литературы

1. Гаибов, А. Д. Роль ганглионарной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний сосудов конечностей / А. Д. Гаибов, Д. Д. Султанов, М. Ш. Бахруд-динов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т. 7, № 1. - С. 70-74.

2. Затевахин, И. И. Гемодинамические аспекты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей / И. И. Затевахин // Вестник хирургии. - 1989. -№ 7. - С. 48-50.

3. Карпов, А. В. Способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий голени / А. В. Карпов,

А. А. Дюжиков, В. И. Захаров // Вестник хирургии. - 2007. - Т. 186, № 1. - С. 60-63.

4. Кохан, Е. П. Современные аспекты поясничной симпатэктомии в лечении об-литерирующего атеросклероза нижних конечностей / Е. П. Кохан, О. В. Пинчук // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1999. - № 2. - С. 12-16.

5. Гавриленко, А. В. Применение поясничной симпатэктомии в лечении обли-терирующих заболеваний артерий нижних конечностей - современный взгляд на

проблему / А. В. Гавриленко, Е. П. Кохан, А. В. Абрамян // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10, № 3. - С. 90-95.

6. Савельев, В. С. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика / В. С. Савельев, В. М. Кошкин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1996. - № 3. - С. 84-90.

7. Покровский, В. М. Физиология человека : учебник : в 2 т. / В. М. Покровский, Г. Ф. Коротько, В. И. Кобрин и др. // Медицина. - 1998. - Т. I. - С. 54-56.

8. Клиническая ангиология : в 2 т. / под ред. А. В. Покровского. - М. : Медицина, 2004. - Т. 2. - С. 231-233.

Никольский Валерий Исаакович доктор медицинских наук, профессор, кафедра хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: pmisurg@gmail.com

Микуляк Артур Иванович

соискатель, Пензенский государственный университет

E-mail: mikulyak.artur@gmail.com

Темников Виктор Александрович

кандидат медицинских наук, доцент, кафедра хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: pmisurg@gmail.com

Nikolsky Valery Isaakovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University

Mikulyak Artur Ivanovich

Applicant, Penza State University

Temnikov Victor Alexandrovich Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University

УДК 616.718-005.4-089 Никольский, В. И.

Сравнительная оценка параметров микроциркуляции после поясничной ганглионарной симпатэктомии и расширенной десимпатизации /

B. И. Никольский, А. И. Микуляк, В. А. Темников // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 2 (22). -

C.56-61.