СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
METHOD FOR PREDICTION OF THERAPEUTIC EFFICACY OF SEVERE BRONCHIAL ASTHMA

Изобретение относится к медицине, а именно: пульмонологии и аллергологии, и может быть использовано для повышения эффективности терапии бронхиальной астмы (БА) тяжелого течения.
Известны способы оценки эффективности базисной терапии бронхиальной астмы:
1) способ оценки эффективности антиастматической терапии [1], включающий определение уровня достижения контроля над бронхиальной астмой по критериям GINA 2006 и дополнительное определение экспрессии CD20 маркера, при повышении концентрации которого на 16% клеток и более считают проводимую антиастматическую терапию неэффективной;
2) способ оценки эффективности бронхолитической терапии у детей, страдающих бронхиальной астмой [2], включающий проведение мониторинга состояния ребенка: на фоне базовой терапии у пациента проводят фармакологические пробы с бронхолитиками, заносят данные в дневник симптомов и отображают графически данные пикфлоуметрии до и после каждого фармакологического воздействия, проводят компьютерную обработку полученных графиков и представляют в численном виде пространство между ними для визуализации зоны недостаточного контроля астмы;
3) способ оценки эффективности базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей [3], основанный на определении концентрации эндотелина-1 в сыворотке крови до и после трех месяцев лечения, при снижении ее значения по сравнению с исходным в 1,5 и более раз оценивают объем и продолжительность противовоспалительной терапии как достаточные с уменьшением ее объема и переходом на предыдущую ступень лечения, при отсутствии динамики - как неадекватные, требующие коррекции первоначально назначенных доз препаратов или большей продолжительности лечения;
4) способ прогнозирования эффективности базисной терапии бронхиальной астмы у детей [4], включающий определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex) в сочетании с иммунологическими показателями, высокие уровни NOex и IgE при уровне ЦИК и преципитирующих антител (ПА) в сыворотке крови в пределах нормы позволяют прогнозировать эффективность стандартной базисной терапии и высокую информативность мониторирования уровня NOex, слегка повышенный или в пределах нормы уровень NOex при нормальном уровне IgE, высоком уровне ЦИК и преципитирующих антител (ПА) в сыворотке крови указывает на низкую эффективность стандартной базисной терапии и неинформативность мониторирования уровня NOex.
Недостатками способов 1-3 является невозможность прогноза эффективности существующей терапии у больных бронхиальной астмой. Недостатком 4-го способа является его дороговизна и зависимость от ряда условий: скорости потока воздуха, пространственного распределения вентиляции и аксиальной диффузии NO, поддержание низкой скоростью потока (50 мл/с) и положительного давления на выдохе, что является не всегда воспроизводимым. Кроме того, данные способы применимы исключительно для детей, страдающих бронхиальной астмой.
ц
Ц
1
2
1
2
Ц
Ц
Наиболее близким к заявленному является способ диагностики нарушения цитокинового баланса организма человека [5]. Способ заключается в том, что расчет интегрального цитокинового индекса И (усл.ед) осуществляют по формуле: И=И+(И-1), где И - среднее арифметическое значение индексов провоспалительных интерлейкинов, И - среднее арифметическое значение индексов противовоспалительных интерлейкинов, и при значениях И≤1 констатируют оптимальный баланс цитокинов, при И>1 - его нарушение (усиление воспалительных процессов).
Известный способ имеет следующие недостатки:
1) не может быть использован в качестве раннего прогноза эффективности назначенной базисной терапии бронхиальной астмы тяжелого течения;
2) для использования цитокинов в клинической практике с целью отражения достоверной динамики патологического процесса и суждения об эффективности проводимого лечения необходимо четко знать нормальные уровни цитокинов, свойственные здоровым людям данной популяции, эти показатели могут выходить за пределы значений, которые указываются в инструкциях производителей наборов реагентов, предназначенных для количественного определения цитокинов в биологических жидкостях человека и культуральных средах, кроме того, как справедливо отмечается в некоторых работах, опубликованные данные о количественном содержании цитокинов в сыворотке и плазме крови как здоровых, так и больных людей очень противоречивы, что может быть обусловлено среди других причин использованием исследователями наборов разных фирм [6];
3) не учитывается, что ИЛ-4 может играть как про-, так и противовоспалительную роль, в зависимости от формы бронхиальной астмы. Известна противовоспалительная роль IL-4, которая проявляется подавлением секреции цитокинов моноцитарного происхождения (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8), цитотоксичности макрофагов и продукции в макрофагах окиси азота индуцибельной NO-синтазы, ингибировании экспрессию молекул адгезии эндотелием, с другой стороны, доказано, что уровень IL-4 играет значимую роль в прогрессировании воспалительного процесса [7].
Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности терапии бронхиальной астмы тяжелого течения.
Поставленную задачу решают за счет того, что концентрацию цитокинов определяют в момент обострения тяжелой бронхиальной астмы и после его купирования, для аллергической и стероидозависимой тяжелой БА определены провоспалительные цитокины: ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, ИНФ-γ, противовоспалительные: ИЛ-10; для неаллергической БА провоспалительные цитокины: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, ИНФ-γ, противовоспалительные цитокины: ИЛ-4, ИЛ-10; при разнице между интегральным цитокиновым индексом, рассчитанным на момент обострения тяжелой бронхиальной астмы, и интегральным цитокиновым индексом после купирования обострения, в 1 усл.ед. и более прогнозируют возможность достижения высокой эффективности базисной противовоспалительной терапии тяжелой бронхиальной астмы, при разнице менее чем 1 усл.ед. прогнозируют низкую эффективность базисной терапии.
Ц
Ц
1
2
1
2
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: определение концентрации цитокинов в плазме крови пациента, взятой из кубитальной вены в утренние часы натощак, проводят методом сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа с помощью специфических реактивов, согласно прилагаемой инструкции производителя. Концентрацию цитокинов определяют дважды: в моменты обострения тяжелой бронхиальной астмы и после ее купирования. Учет результатов производят с помощью иммуноферментного анализатора. Количество цитокинов рассчитывают путем построения калибровочной кривой с использованием компьютерной программы в пикограммах/мл (пг/мл). Для аллергической и стероидозависимой тяжелой БА провоспалительными цитокинами считают: ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, ИНФ-γ, противовоспалительными - ИЛ-10. Для неаллергической БА провоспалительные цитокины: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, ИНФ-γ, противовоспалительные цитокины: ИЛ-4, ИЛ-10. Затем рассчитывают индексы интерлейкинов как отношения их параметров к референтным значениям (полученным опытным путем, свойственным здоровым людям исследуемой популяции) и среднее арифметическое для про- и противовоспалительных цитокинов и устанавливают интегральный цитокиновый индекс (И) в усл.ед., основываясь на форму [5] И=И+(И-1), где И - среднее арифметическое значение индексов провоспалительных интерлейкинов, И - среднее арифметическое значение индексов противовоспалительных интерлейкинов. Вычисляют разницу между Иц, рассчитанного на момент обострения тяжелой бронхиальной астмы и Иц после купирования обострения, при разнице в 1 усл.ед. и более прогнозируют возможность достижения высокой эффективности базисной противовоспалительной терапии тяжелой БА, при разнице менее чем 1 усл.ед. прогнозируют низкую эффективность стандартной базисной терапии, что прогностически неблагоприятно и требует индивидуальной лечебной тактики.
Таблица 1
Совпадение прогноза эффективности терапии тяжелой бронхиальной астмы по предлагаемому способу.
№ п/п
Иц при поступлении
Иц при выписке
Прогнозироание эффективности назначенной терапии тяжелой БА по предлагаемому способу
Количество обострений до госпитализации
Количествообостренийпосле подборатерапии
Совпадение прогноза
1
3,12
5,04
не эффективна
1
2
+
2
1,54
1,33
не эффективна
2
1
-
3
43,91
0,77
эффективна
3
1
+
4
2,61
2,97
не эффективна
4
4
+
5
31,19
1,08
эффективна
2
1
+
6
3,43
0,93
эффективна
2
0
+
7
1,44
0,93
не эффективна
2
2
+
8
26,2
5,56
эффективна
3
0
+
9
2,38
1,38
эффективна
1
1
-
10
2,73
3,18
не эффективна
1
5
+
11
9,15
2,06
эффективна
4
1
+
12
63,88
2,06
эффективна
2
1
+
13
3,24
1,89
эффективна
3
1
+
14
1,63
3,03
не эффективна
5
6
+
Пример 1. Больной Ж., 65 лет (табл.1, №8), поступил в стационар с диагнозом: Бронхиальная астма тяжелого течения, стероидозависимая, обострение средней степени тяжести. У данного пациента из кубитальной вены в утренние часы натощак была взята кровь при поступлении (в момент обострения) и выписке (после купирования симптомов заболевания). Цитокины были определены иммуноферментным методом в периферической крови с применением тест-систем. За норму приняты значения интерлейкинов, полученные у практически здоровых добровольцев.
Таблица 2
Значения интерлейкинов в динамике заболевания
Изучаемые параметры пг/мл
При поступлении в стационар
Вне обострения
Контроль
ФНО-α
821,3
10,35
7,4
ИЛ-2
5,6
4,18
3,6
ИЛ-6
4,85
3,47
1,6
ИЛ-8
328,2
191,3
8,3
ИЛ-10
2,92
4,77
3,8
ИНФ-γ
8,91
15,44
5,6
ИЛ-17
2,24
1,59
1,2
Расчитаны индексы интерлейкинов при поступлении:
И ФНО-α=821,3/7,4; И ИЛ-2=5,6/3,6; И ИЛ-6=4,86/1,6; И ИЛ-8 328,2/8,3; И ИЛ-10 2,92/3,8; И ИНФγ=8,91/5,6; И ИЛ-17=2,24/1,2.
Расчитаны индексы интерлейкинов вне обострения:
И ФНО-α=10,35/7,4; И ИЛ-2=4,18/3,6; И ИЛ-6=3,47/1,6; И ИЛ-8 191,3/8,3; И ИЛ-10 4,77/3,8; И ИНФγ=15,44/5,6; И ИЛ-17=1,59/1,2.
Таблица 3
Показатели индексов интерлейкинов в динамике заболевания:
Изучаемый показатель
При поступлении
Вне обострения
ФНО-α
110,99
1,39
ИЛ-2
1,55
1,16
ИЛ-6
3,03
2,17
ИЛ-8
39,54
23,05
ИЛ-10
0,77
1,25
ИНФ-γ
1,59
2,76
ИЛ-17
1,87
1,32
1
Значение И при обострении БА=(И ФНО-α+И ИЛ-2+И ИЛ-6+И ИЛ-8+И ИЛ-17+И ИНФγ)/6=(110,99+1,55+3,03+39,54+1,87+1,59)/6=26,43.
2
Значение И при обострении БА=(И ИЛ-10)/1=0,77/1=0,77.
Ц
1
2
И при обострении БА=И+(И-1)=26,43+(0,77-1)=26,2
1
Значение И вне обострения = (И ФНО-α+И ИЛ-2+И ИЛ-6+И ИЛ-8+И ИЛ-17+И ИНФγ)/6=(1,39+1,16+2,17+23,05+1,32+2,76)/6=5,31.
2
Значение И вне обострениями = (И ИЛ-10)/1=1,25/1=1,25.
Ц
1
2
И вне обострения = И+(И-1)=5,31+(1,25-1)=5,56
Ц
Ц
В результате И вне обострения снизился по сравнению с И при обострении БА (26,2-5,56) на 20,64, что свидетельствует об эффективности назначенной противоастмотической терапии. При обследовании через год прогноз у больного Ж.
подтвердился: обострений заболевания не было, потребность в короткодействующих бета2-агонистах снизилась, что свидетельствует о правильности выбранной терапии.
Пример 2. Больная К., 52 года (табл.1, №1), поступила в стационар с диагнозом:
Бронхиальная астма неаллергического генеза, среднетяжелое течение, обострение средней степени тяжести. ДН II ст. ВН I ст. Интегральный цитокиновый индекс при выписке увеличился на 1,92 по сравнению с интегральным цитокиновым индексом, рассчитанном па момент обострения, что может свидетельствовать о неэффективности назначенной базисной терапии БА, что и подтвердилось у больной К. в виде увеличения количества обострений и потребности в короткодействующих бета 2-агонистах.
В сравнении со способом прототипа предлагаемый способ позволяет не только оценить цитокиновый баланс организма человека, но и, во-первых, прогнозировать эффективность базисной терапии у больных бронхиальной астмой тяжелого течения, во-вторых, сделать это, основываясь на представленный фенотип БА у конкретного больного.
Используемые источники:
1. Патент РФ №2439570, G01N 33/53, БИПМ №1, 10.01.2012 г.
2. Патент РФ №2365330, А61В 5/087, БИПМ №24, 27.08.2009 г.
3. Патент РФ №2357259, G01N 33/68, БИПМ №15, 27.05.2009 г.
4. Патент РФ №2356054, G01N 33/53, БИПМ №14, 20.05.2009 г.
5. Патент РФ №2463609, G01N 33/53, БИПМ №28, 10.10.2012 г.
6. Тугуз А.Р. Исследование соотношений основных цитокинов в крови онкологических больных и здоровых доноров // Иммунология. - 2003. - №3. - С.184-185.
7. Opal S.M. Anti-inflammatory cytokines / S.M. Opal, V.A. DePalo // Chest. - 2010. - Vol.117, №4. - P.1162-1172.