СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛОГО РАЗРЫВА СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF OLD PATELLAR TENDON RUPTURE

Изобретение относится к медицине и касается способа хирургического лечения травм опорно-двигательной системы, в частности разрывов связки надколенника.
Известен способ лечения застарелого разрыва связки надколенника по И.А.Мовшовичу, который заключается в том, что во фронтальной плоскости в надколеннике формируют два продольных тоннеля и один поперечный тоннель просверливают в дистальном отделе бугристости большеберцовой кости. Через эти тоннели проводят синтетическую мелкоячеистую ленту шириной 7-10 мм. После чего низводят надколенник до нормального уровня, ленту сшивают 6 лавсановыми узловыми швами. Несколькими швами соединяют концы разорванной связки и сшивают между собой соприкасающиеся края лавсановой ленты. Иммобилизация гипсовой лонгетой в положении разгибания на 4-5 недель (1).
Недостатком данного способа является то, что для пластики связки надколенника применяется синтетический материал лавсан, который не срастается с костной и соединительной тканью, и в ряде случаев приводит к нагноению и образованию свищей.
Также известен способ аутопластики связки надколенника полусухожильной и нежной мышцами, предложенный Ecker, Lotke, Glazer (1978). Сущность этого способа заключается в том, что связку формируют за счет трансплантатов на ножке, выкроенных из полусухожильной и нежной мышц. Дрелью формируют косой канал в медиальном мыщелке большеберцовой кости от «гусиной лапки» до бугристости большеберцовой кости, через который проводят оба сухожилия. Затем сухожилия полусухожильной и нежной мышц поочередно проводят в два заранее подготовленных поперечных канала в нижней части надколенника, после чего их фиксируют к большеберцовой кости и подшивают культю связки надколенника. Иммобилизация гипсовой повязкой на 6 недель (2). Данный способ взят за прототип, так как имеет существенные признаки, общие с предложенным способом.
Недостатки данного способа - излишняя травматичность, использование сухожилий двух внутренних сгибателей способствует формированию отклонения голени кнаружи за счет того, что наружные сгибатели голени, главным образом двуглавая мышца, сильнее оставшейся портняжной мышцы, а также два костных канала в нижней части надколенника существенно ослабляют его.
Целью изобретения является повышение эффективности хирургического лечения застарелого разрыва связки надколенника.
Эта цель достигается тем, что сухожилие нежной мышцы, отсеченное от мышечного брюшка, последовательно проводят через разорванную связку надколенника на противоположную сторону, далее через ранее сформированный поперечный тоннель в нижнем полюсе надколенника, снова через связку надколенника до бугристости большеберцовой кости, после чего обе порции сухожилия сшивают между собой, чрескостно фиксируют к бугристости большеберцовой кости и укрывают рубцовым регенератом.
Способ сопровождается графическим материалом. На фигуре. 1 отображена схема выделения сухожилия нежной мышцы и подшивания мышечного брюшка мышцы к полусухожильной мышце; на фигуре 2 - схема проведения сухожилия нежной мышцы через разорванную связку; фигура 3 - схема проведения сухожилия нежной мышцы через сформированный поперечный тоннель в нижнем полюсе надколенника к бугристости большеберцовой кости; фигура 4 - положение трансплантата после проведения и фиксации его концов между собой и к бугристости большеберцовой кости.
На графическом материале показано:
1 - мышечное брюшко нежной мышцы;
2 - сухожилия нежной мышцы;
3 - полусухожильная мышца;
4 - схема отсечения сухожилия нежной мышцы;
5 - схема фиксации мышечного брюшка нежной мышцы к полусухожильной мышце;
6 - разрез кожи от середины надколенника до бугристости большеберцовой кости;
7 - разрез остатков разорванной связки надколенника;
8 - бедренная кость;
9 - большеберцовая кость;
10 - бугристость большеберцовой кости;
11 - надколенник;
12 - поперечный тоннель в нижнем полюсе надколенника;
13 - схема фиксации концов сухожилия нежной мышцы между собой и к бугристости большеберцовой кости.
Способ выполняют следующим образом.
1. Производят первый разрез кожи по задневнутренней поверхности коленного сустава длиной до 10-13 см, рассекают общую фасцию, тупо выделяют сухожилие нежной мышцы (2), располагающееся наиболее медиально среди внутренних сгибателей голени. Мышечное брюшко нежной мышцы (1) сшивают (5) с полусухожильной мышцей (3), после чего сухожилие нежной мышцы отсекают (4) от мышечного брюшка (1) (фиг.1).
2. Выполняют второй разрез кожи (6) от середины надколенника (11) до бугристости (10) большеберцовой кости (9). Затем рассекают остатки разорванной связки и регенерат продольно на всю глубину (7). Края раны разводят и удерживают крючками. Выделенный аутотрансплантат сухожилия нежной мышцы (2) выводят в рану и проводят через разрез связки надколенника (7) (фиг.2).
3. Сверлом формируют поперечный тоннель (12) в нижнем полюсе надколенника (11). Последовательно проводят сухожилие нежной мышцы (2) через полученный тоннель (12), разрез связки надколенника к бугристости (10) большеберцовой кости (9) (фиг.3).
4. Крючком надколенник низводят вниз до восстановления конгруэнтности в пателлофеморальном сочленении. Трансплантат натягивают, после чего фиксируют (13) обе его порции между собой и чрескостно к бугристости (10) большеберцовой кости (9). Укрывают регенератом. Производят послойное ушивание послеоперационных ран (фиг.4).
Накладывают гипсовую повязку в положении разгибания от кончиков пальцев до ягодичной складки сроком на 6 недель.
Преимущество предложенного способа от известного заключается в следующем: операция менее травматична, используется сухожилие нежной мышцы, при этом сохраняется баланс между наружными и внутренним сгибателями голени и исключается формирование genu valgum, проводится лишь один поперечный тоннель в нижнем полюсе надколенника, который в меньшей степени ослабляет его.
Клинические примеры
Больной Ч.К.П. 45 лет поступил в отделение травматологии клиники травматологии и ортопедии Самарского государственного медицинского университета 1.11.2010 года. История болезни №22684. Травму получил 3.08.2010 года в результате падения. 5.11.2010 г. проведена операция по предложенному способу: произвели первый разрез кожи по задневнутренней поверхности коленного сустава длиной до 10-13 см, рассекли общую фасцию, тупо выделели сухожилие нежной мышцы, располагающееся наиболее медиально среди внутренних сгибателей голени; мышечное брюшко нежной мышцы сшили с полусухожильной мышцей, после чего сухожилие нежной мышцы отсекли от мышечного брюшка; выполнили второй разрез кожи от середины надколенника до бугристости большеберцовой кости; затем рассекли остатки разорванной связки и регенерат продольно на всю глубину; края раны развели и удерживали крючками; выделенный аутотрансплантат сухожилия нежной мышцы вывели в рану и провели через разрез связки надколенника; сверлом сформировали поперечный тоннель в нижнем полюсе надколенника; последовательно провели сухожилие нежной мышцы через полученный тоннель, разрез связки надколенника к бугристости большеберцовой кости; крючком надколенник низвели вниз до восстановления конгруэнтности в пателлофеморальном сочленении; трансплантат натянули, после чего фиксировали обе его порции между собой и чрескостно к бугристости большеберцовой кости; укрыли регенератом; произввели послойное ушивание послеоперационных ран. Наложили гипсовую повязку в положении разгибания от кончиков пальцев до ягодичной складки сроком на 6 недель.
После снятия гипсовой повязки произведена послеоперационная реабилитация. Результат хороший: полное активное разгибание голени, походка нормальная. При обследовании через 3, 6 и 9 месяцев после операции сохраняется полное активное разгибание голени, нормальная походка, сила четырехглавой мышцы бедра восстановилась до 5 баллов.
Больной П.С.Н. 34 лет поступил в отделение травматологии клиники травматологии и ортопедии Самарского государственного медицинского университета 13.12.2010 года. История болезни № 25871. Травму получил 12.07.2010 года в результате падения. 16.12.2010 г. проведена операция по предложенному способу: произвели первый разрез кожи по задневнутренней поверхности коленного сустава длиной до 10-13 см, рассекли общую фасцию, тупо выделели сухожилие нежной мышцы, располагающееся наиболее медиально среди внутренних сгибателей голени; мышечное брюшко нежной мышцы сшили с полусухожильной мышцей, после чего сухожилие нежной мышцы отсекли от мышечного брюшка; выполнили второй разрез кожи от середины надколенника до бугристости большеберцовой кости; затем рассекли остатки разорванной связки и регенерат продольно на всю глубину; края раны развели и удерживали крючками; выделенный аутотрансплантат сухожилия нежной мышцы вывели в рану и провели через разрез связки надколенника; сверлом сформировали поперечный тоннель в нижнем полюсе надколенника; последовательно провели сухожилие нежной мышцы через полученный тоннель, разрез связки надколенника к бугристости большеберцовой кости; крючком надколенник низвели вниз до восстановления конгруэнтности в пателлофеморальном сочленении; трансплантат натянули, после чего фиксировали обе его порции между собой и чрескостно к бугристости большеберцовой кости; укрыли регенератом; произввели послойное ушивание послеоперационных ран. Наложили гипсовую повязку в положении разгибания от кончиков пальцев до ягодичной складки сроком на 6 недель.
После снятия гипсовой повязки произведена послеоперационная реабилитация. Результат хороший: полное активное разгибание голени, походка нормальная. При обследовании через 3 и 6 месяцев после операции сохраняется полное активное разгибание голени, нормальная походка, сила четырехглавой мышцы бедра восстановилась до 4 баллов.
Технический результат: проведение сухожилия нежной мышцы через разрез связки надколенника и поперечный тоннель в нижнем полюсе надколенника, фиксация его к бугристости большеберцовой кости способствует восстановлению функции конечности: активное разгибание полное, конечность устойчива, походка нормальная, сила четырехглавой мышцы бедра восстановлена до 5 баллов.
Способ может быть использован в травматологических и ортопедических отделениях ЛПУ при лечении больных с застарелым разрывом связки надколенника.
Список литературы
1. Оперативная ортопедия / Мовшович И.А. // Москва. - 1994, 267 с.
2. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2004. - Т.3: Травмы и заболевания нижней конечности / Под ред. Н.В.Корнилова и Э.Г.Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2006. - 896 с.