СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ОДНОСТВОЛЬНОЙ КОЛОСТОМЫ
METHOD OF TERMINAL COLOSTOMY FORMATION

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии при лечении заболеваний толстой кишки различной этиологии, в том числе и в онкологической практике.
С ростом заболеваемости раком толстой кишки увеличивается количество стомированных больных. Отсутствие управляемого акта дефекации, непроизвольное отхождение кишечного содержимого значительно снижает качество жизни. В настоящее время хирургическая реабилитация колостомированных больных является актуальной задачей, ее решение позволяет возвратить стомированных пациентов к полноценной жизни. В связи с распространением колоректального рака и других заболеваний толстой кишки хирургическое лечение с формированием искусственного заднего прохода проводят как в специализированных, так и в общехирургических клиниках. Соответственно способы, применяемые и описанные в литературе, недостаточно отвечают основным функциональным требованиям. На сегодняшний день имеется большая группа способов формирования искусственного заднего прохода (более 200), однако ни один из них не нашел широкого распространения в практике из-за сложности в исполнении, большого числа осложнений, возникающих в области искусственного заднего прохода, и неудовлетворительных функциональных результатов [1].
Таким образом, несмотря на множественные модификации и способы формирования концевой колостомы, вопрос о улучшении функции кишечного держания колостомы остается открытым.
Известен способ формирования промежностной колостомы, предложенный Государственным Научным Центром колопроктологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Клиническая оперативная Колопроктология /Руководство для врачей./ Под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. М.: ГНЦ проктологии 1994 г. - С.277-278) - формирование гладкомышечной манжеты из серозно-мышечного слоя толстой кишки при наложении промежностной колостомы. При низведении кишки производят мобилизацию серозно-мышечного слоя на расстоянии 3-4 см от дистального края кишки, скатывают валиком мобилизованный слой кишки и формируют манжету из гладкомышечной мускулатуры [2].
Недостатками данного способа являются:
- Нарушение кровоснабжения с возможным некрозом слизистой.
- Длительная хирургическая обработка кишки, требующая высокой квалификации хирурга и удлиняющая период операции.
- Частичное замещение мышечной ткани рубцовой, следствием чего является снижение запирательной функции.
Известен способ формирования одноствольной колостомы, при котором после мобилизации толстой кишки в передней брюшной стенке формируют канал в левой подвздошной области. Париетальную брюшину подшивают по всему периметру кожной раны отдельными кетгутовыми швами на расстоянии 8-10 мм друг от друга. Проводят кишку через сформированный канал и фиксируют к коже передней брюшной стенки [3].
Недостатками данного способа являются полное отсутствие контроля над актом дефекации, дискомфорт и снижение качества жизни больного.
Известен также способ формирования одноствольной колостомы при обструктивной резекции толстой кишки, включающий создание клапана из выведенной на переднюю брюшную стенку кишки [4].
Недостатками данного способа являются недостаточная предсказуемость и контроль опорожнения колостомы, возможность перистомального дерматита и других постколостомических осложнений, что снижает качество жизни, а также результаты медицинской и социально-трудовой реабилитации стомированных больных.
Целью изобретения является повышение возможности субъективного контроля над актом дефекации у больных с колостомой, повышение качества жизни больного и снижение возможности постколостомических осложнений и повышение тем самым эффективности лечения.
Эта цель достигается тем, что на дистальном конце кишки, отступя от линии механического шва на 30-40 мм, производят один или два разреза серозной оболочки до мышечного слоя на расстоянии 5-7 мм друг от друга, циркулярно накладывают 5-7 серо-серозных узловых швов, захватывая стенку кишки выше и ниже циркулярного разреза, создавая тем самым инвагинацию стенки кишки внутрь и образуя циркулярный клапан-манжету, в шахматном порядке делают поперечные насечки серозно-мышечной оболочки дистального отдела толстой кишки длиной 5-10 мм на расстоянии 20-30 мм друг от друга с расчетом, чтобы участки серозомиотомии в последующем находились забрюшинно, формируют забрюшинный канал и отверстие в передней брюшной стенке, через которое выводят подготовленный участок толстой кишки и фиксируют узловыми швами к коже, при этом клапан-манжету располагают ниже уровня апоневроза наружной косой мышцы живота, через 1 сутки просвет кишки вскрывают по линии механического шва.
Сравнение предлагаемого способа с другими, известными в области медицины, показало его соответствие критериям изобретения.
Изобретение поясняется графическим материалом. На фиг.1 изображен этап циркулярного рассечения серозной оболочки кишки и наложения серо-серозных швов. На фиг.2 изображен вариант циркулярного рассечения серозной оболочки двумя параллельными разрезами и наложение серо-серозных швов. На фиг.3 изображен этап завязывания узловых швов и формирования инвагинационного «губовидного» клапана-манжеты. На фиг.4 изображен вариант формирования «грибовидного» клапана-манжеты. На фиг.5 изображен этап нанесения насечек серозно-мышечной оболочки дистального отдела толстой кишки в проекции тений. На фиг.6 изображен окончательный вариант сформированной одноствольной забрюшинной колостомы.
Предлагаемый способ реализуется следующим образом.
Способ применяют при обструктивной резекции дистального отдела толстой кишки или брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки для улучшения функции держания и формирования условного рефлекса на опорожнение колостомы. Выполняют резекцию участка толстой кишки с опухолью по онкологическим принципам. Герметизируют проксимальную петлю кишки механическим швом. Мобилизуют проксимальную петлю кишки от жировых подвесков на протяжении 3-4 см с сохранением брыжеечного края. Циркулярно рассекают серозную оболочку кишки до мышечного слоя без повреждения брыжейки на расстоянии 30-40 мм от линии механического шва. Накладывают циркулярно 4-6 отдельных серо-серозных швов, захватывая серозу выше и ниже циркулярного разреза. Расстояние между швами 5-7 мм. После этого завязывают наложенные швы. При этом происходит «губовидная» инвагинация мышечно-подслизисто-слизистого валика в просвет кишки, формируя циркулярный клапан-манжету. Вторым вариантом способа возможно нанесение двух циркулярных параллельных разрезов серозной оболочки кишки на расстоянии 5 мм друг от друга. Накладывают циркулярно серо-серозные швы, захватывая серозу выше и ниже дистального и проксимального разрезов. Завязывают наложенные швы. При этом происходит циркулярная «грибовидная» инвагинация мышечно-подслизисто-слизистого валика в просвет кишки. Циркулярное рассечение серозы (1 или 2 разреза) позволяет формировать более физиологичный клапанный механизм держания кишечного содержимого и газов. Отсутствует натяжение при завязывании серо-серозных швов. Соприкосновение серозных оболочек после затягивания швов позволяет сохранить эластичность клапана, препятствует его рубцеванию. Грибовидный клапан обладает более выраженной функцией держания. В шахматном порядке делают поперечные насечки тений серозно-мышечной оболочки дистального отдела толстой кишки длиной 5-10 мм на расстоянии 20-30 мм друг от друга с расчетом, чтобы участки серозомиотомии в последующем находились забрюшинно. Формируют забрюшинный канал и отверстие в передней брюшной стенке, через которое выводят подготовленный участок толстой кишки и фиксируют узловыми швами к коже, при этом клапан-манжету располагают ниже уровня апоневроза наружной косой мышцы живота, дефект в левом боковом канале брюшины ликвидируют наложением отдельных узловых швов. Через 1 сутки просвет кишки вскрывают по линии механического шва.
Использование предлагаемого способа способствует появлению у больного устойчивого условного рефлекса в виде позыва на опорожнение дистального отдела кишки, обеспечивает удовлетворительную функцию держания, уменьшает выделение слизи, раздражающих кишечных соков на перистомальную кожу, снижает возможность возникновения постколостомических осложнений. Предложенный способ позволяет улучшить качество жизни, результаты медицинской и социально-трудовой реабилитации колостомированных пациентов. Способ целесообразно использовать в квалифицированных и специализированных хирургических стационарах.
Источники информации
1. Г.И.Воробьев, П.В.Царьков. «Кишечные стомы», М., 2001.
2. Клиническая оперативная колопроктология (руководство для врачей) под редакцией Федорова В.Д. М. ГНЦ проктологии, 1994, с.277-278.
3. А.Н.Рыжих. Атлас операций на толстой и прямой кишках. М., 1968, с.212-213.
4. Патент РФ №22Б0386, кл. А61В 17/00, 2005.