Юридические секреты эффективного управления клиникой

Юридические секреты эффективного управления клиникой

Организация здравоохранения

Алена Барсова

Партнёр компании "P&I Legal", руководитель направления «Медицинское право и защита бизнеса» Института делового администрирования Российской Ассоциации Менеджеров Здравоохранения

Муслим Муслимов:

Добрый вечер, дорогие друзья, с вами Муслим Муслимов, канал Мediametrics. Ситуация у нас на рынке медицинских услуг непростая, поэтому мы решили выйти сегодня с передачей «Медицинский менеджмент» по теме «Юридические секреты эффективного управления клиникой». И я попросил дать экспертную оценку человека, который не первый день занимается проблемами врачей в рамках юридической плоскости – Барсова Алена Леонидовна у нас гостях, партнер компании "P&I Legal", руководитель направления «Медицинское право и защита бизнеса» Института делового администрирования Российской ассоциации менеджеров здравоохранения.

Я Вам очень благодарен, потому что эфир особенный, в рамках соблюдения всех асептических норм, и количество людей на улице меньше, и количество людей в учреждениях меньше, но стрессовый фактор у нашего населения и у пациентов периодически нарастает несмотря на то, что СМИ дают взвешенную позицию и информируют пациентов о большой проблеме эпидемического характера. Но первый традиционный вопрос – это тренды здравоохранения на сегодняшний день, что в пике популярности, что чувствуете в рамках взаимодействия и насколько считаете возможной героизацию подвигов врачей с точки зрения свалившегося на них формата нагрузки.

Алёна Барсова:

Вопрос как никогда актуален именно сегодня, потому что я четко могу сказать, что отношение общества к врачам изменилось в положительную сторону, я счастлива, что этот день настал, может быть благодаря вирусу, может быть благодаря стечению обстоятельств, но именно сейчас отношение к врачам очень положительное, потому что общество наконец осознало, что благодаря врачам мы все можем пережить пандемию. Всемирная организация здравоохранения объявила именно пандемию, то есть эпидемию по всему миру, на всех континентах. И врачи сейчас на передовой сражаются за жизни и здоровье всей планеты. Поэтому конкретно сегодня отношение к врачам очень положительное, и не только во всем мире, но и в нашей стране, хотя в нашей стране традиционно отношение к врачам негативное, о чем я искренне жалею, и огромная часть моей работы направлена именно на то, чтобы отношение к врачам было положительным, чтобы репутация врачей была хорошей. И я занимаюсь этим в том числе и в рамках защиты клиник, в рамках участия в судебных процессах по защите чести и достоинства, профессиональной репутации на стороне врачей, на стороне медицинских организаций.

Муслим Муслимов:

Если последние недели брать, есть ли пик проблем со стороны пациентов в сторону врачей?

Алёна Барсова:

С удовольствием сообщаю, что в последние недели никаких случаев пациентского экстремизма не наблюдаем.

Муслим Муслимов:

У меня немножко другая информация от представителей медицинского бизнеса, это стрессовые ситуации, которые участились, как только пошла эта волна эпидемии, которая захлестнула умы, и многие СМИ опубликовали тему, что пандемия на самом деле пока еще не в организме, но она уже в умах, то есть люди приходят и на стрессовом факторе взаимодействуют с медицинским персоналом. Это не только в тех клиниках, о которых у нас есть прямая статистика, есть некий формат, который подразумевает идеологию стресса, переложенного уже на дискуссии с врачами.

Следующими мой вопрос касательно смертей от элементарной анестезии в рамках стоматологической практики. 25 человек скончались после введения лидокаина в 2019 году, и это связано не с качеством лекарственного препарата, а с неготовностью медицинского сообщества своевременно оказать помощь при кардиотоксическом эффекте, анафилактическом шоке. С чем связана такая неподготовленность и неподготовленность ли это, или это неинформированность, недостаточная ответственность сотрудников на рабочих местах?

Алёна Барсова:

Стоит отметить, что лидокаин, помимо того что является местным анестетиком, также относится к сердечным средствам и способен вызывать разные побочные эффекты со стороны сердца, и прежде всего стоит отметить его кардиотоксичность, которая не зависит от дозы, это первый аспект.

Второй аспект – это превышение дозы лидокаина. Не все врачи понимают ответственность при введении местных анестетиков, при использовании местной анестезии, но еще и во многом потому что требования к ней прописаны в разных документах: это и письма Минздрава, и приказы, и инструкция к местным анестетикам, к тому же лидокаину.

Чем нужно располагать, для того чтобы использовать местную анестезию? Обязательно должны быть укладки для оказания экстренной медицинской помощи, как минимум на 8 состояний, например, анафилактический шок, сердечная астма, кардиогенный шок, бронхиальная астма и ряд других, к которым нужно быть готовыми. Плюс обязательно должен быть в кабинете эпинефрина гидрохлорид либо тартрат, норадреналин, не надо забывать, что он может быть холодовой, то есть температура хранения до +15 градусов, а может быть нехолодовой, до +25, нужно обязательно иметь набор для коникотомии и трахеотомии, мешок амбу, расширитель и уметь этим пользоваться. Также хотелось бы, чтобы у всех были пульсоксиметры, для того чтобы когда мы начнем оказывать экстренную медицинскую помощь пациенту, видеть насколько эффективно то, что мы делаем для него.

Помимо этого, необходимо уметь катетеризировать периферические вены для установки катетера для восполнения объема крови, который уйдет в периферическую систему кровообращения, и чтобы сердце не оставалось пустым, не было остановки сердца. Все это нужно уметь, этому можно научиться. Это те навыки, с которыми мы должны выходить из медицинских учебных заведений и которые теряются, потому что мы выбираем другие навыки, которые нужно постоянно восполнять, совершенствовать. Это не сложно, это самое простое, что мы можем делать в нашей работе, просто нужно это делать.

Мы сейчас довольно много ведем семинаров, тренингов, посвящаем огромное количество моего времени, моей команды, моих коллег, даже главный стоматолог Санкт-Петербурга Андрей Ильич Яременко занимается этим вместе со мной, мы ведем семинары, рассказываем врачам, врачам-стоматологам, врачам, ведущим амбулаторный прием, о том, как важно знать принципы и алгоритмы оказания экстренной медицинской помощи, учим их этому и делаем так, чтобы они были готовы к любой ситуации. К сожалению, принцип такой: каждого пациента мы вынуждены воспринимать как пациента, который потенциально может попасть в какое-то состояние, которое потребует оказания экстренной медицинской помощи.

Муслим Муслимов:

В последнее время огромное количество приказов, рекомендаций по поводу оказания медицинской помощи при коронавирусе, регистрации медицинских работников в единой базе. Насколько медицинские сотрудники объединены в некий формат взаимодействия? Эти элементарные навыки, о которых Вы сейчас говорили, изучают на третьем курсе университета, и о них все знают, но так как ситуации редкие, 25 смертей на год, несмотря на то, что это достаточно существенная цифра, за которую нужно бороться и снижать этот показатель. Но нет единой концепции обмена мнений в виде взаимодействия в сообществе, и сейчас проблема с коронавирусом, которую мы видим, системно объединяет людей медицинского профиля в сообщество, которое потом уже дальше дискутирует, обменивается протоколами лечения, действиями того или иного препарата. Мало того, что это происходит уже на международной арене, то есть врачи разных стран взаимодействуют друг с другом, для того чтобы как можно быстрее понять, как лечить разного рода пациентов. Насколько медицинское сообщество интегрировано в специализации друг друга, насколько это плотный орган, на который можно опереться, я имею в виду организационно, и как в дальнейшем после этой пандемии будут обстоять дела?

Алёна Барсова:

Мне бы хотелось сказать, что у нас присутствует преемственность, объединенность врачей разных специальностей, но, к сожалению, это не так. Более того, определенная ситуация, которая присутствует у нас в профессиональной среде, не позволяет докторам объединяться, и у нас принято в какой-то степени не очень хорошо, не с самой большой любовью относиться друг к другу. И это не может не отразиться на ситуации в том числе и с коронавирусом, но я надеюсь, что этот тренд будет изменен во многом благодаря этой ситуации.

Сейчас я вижу, что социальные сети объединяют врачей, у нас есть большие профессиональные сообщества, у тех же стоматологов есть большие сообщества, у онкологов, анестезиологов, акушеров-гинекологов, они обмениваются информацией, профессионально растут, то есть можно сказать, что в какой-то степени социальные сети заменяют врачебные конференции и создают обмен опытом, повышают уровень коллективного бессознательного. Врач, вступая в профессиональное сообщество, получает больше информации, чем любой врач, который живет, ходит в свою медицинскую организацию, домой и вот так существует. Я надеюсь, что этот вирус нас объединит и что врачи разных специальностей консолидируются, потому что сейчас на передовой у нас анестезиологи-реаниматологи, пульмонологи и все инфекционисты. Остальные смотрят на них, аплодируя.

Муслим Муслимов:

В апреле должна была быть конференция в теме стоматологии, неотложной помощи, Вы были спикером на этой конференции.

Алёна Барсова:

Я была вдохновителем и я очень благодарна Рузанне Бабаджанян за эту идею, за то, что она решила ее воплотить, она никуда не исчезла, мы будем проводить мероприятие в сентябре.

Муслим Муслимов:

Как проблема с коронавирусом сказывается на Вашей деятельности?

Алёна Барсова:

У меня не отменился ни один семинар, чему я очень сильно удивлена, и я езжу по разным городам. За последние две недели я дважды была в Красноярске, была в Краснодаре, Воронеже, Казани и 3-4 раза была в Москве, то есть я путешествую, у меня во всех этих городах семинары. Тем не менее, очень много мероприятий отменено, и сейчас удивительное время для юристов, потому что в соответствии с единоличным решением, которое было опубликовано Верховным судом, у нас закрыты суды до середины апреля, не проводятся судебные заседания практически по всем делам, кроме дел определенной категории, в которой наши дела о защите чести и достоинства или обо всем, что касается качества и вреда здоровью, просто не попадают, поэтому сейчас вынужденный перерыв в нашей работе, но потом с удвоенной силой будем ходить на заседания каждый день.

Муслим Муслимов:

До 13 апреля. Но не факт, что 13 апреля это все закончится.

Алёна Барсова:

Может, настанет тепло, и весь вирус инактивируется.

Муслим Муслимов:

Есть вопрос касательно стоматологической клиники как бизнеса, потому что со стоматологии начинался весь частный медицинский бизнес. Основная роль легла на клиники, которые информационные системы в виде ИНФОДЕНТ воплощали. Можете ли похвастаться единым форматом взаимодействия в информационном поле? Сейчас нужно заполнить огромное количество бумаг пациенту, и инновационная информационная система, которая должна стоять в клинике, дает возможность опереться юридическому блоку на то, что документ будет составлен правильно, пациент его подпишет. Иной раз в клиниках, в тех же стоматологических, дают целый талмуд на подпись в виде договоров, информационных согласий. Есть ли правильные решения в этом русле как пример для наших стоматологов?

Алёна Барсова:

Разумеется, есть образцовые клиники, которые очень успешны, и могу сказать, что сейчас оценка рисков и правильное оформление не только отношений с пациентами, но и отношений с партнерами, коллегами, топ-менеджерами, между учредителями и топ-менеджерами, и даже банально правильное оформление принадлежности домена – это все составляет конкурентные преимущества для собственника, для его бизнеса, то есть надо начинать с оформления домена, на правильного человека составлять хороший корпоративный договор, прописывать отношения с топ-менеджером, главным врачом, генеральным директором, оформлять отношения с пациентами на основе принципа честности по отношению к себе, по отношению к своему пациенту, уважения к себе, уважительного отношения к пациенту, и это и есть наш залог успеха. Сейчас все юридические аспекты ведения бизнеса в нашей стране как никогда актуальны, и стоматология как всегда флагман этого всего. Наконец-то я могу сказать, что благодаря юридическому компоненту, оценке рисков, работе юристов мы делаем клиники успешными.

Муслим Муслимов:

Если говорить о практических рекомендациях для руководителей организаций здравоохранения, как реагировать в экстраординарных ситуациях?

Алёна Барсова:

Сохранять спокойствие, работать исходя из принципов честности, уважения к себе, уважения к пациенту, и когда мы это все соблюдаем, все становится на свои места. Все наши проблемы сконцентрированы вокруг того, что мы позволяем себе либо нечестно вести себя по отношению к пациенту, либо упускаем юридически значимые моменты. Например, врачи банально не ведут медицинскую документацию, потом мы удивляемся, что проигрываются суды.

Муслим Муслимов:

Если говорить о важности переговорного процесса, многие пациенты до момента похода в суд пытаются договориться. Как правильно управленцам подходить к вопросам переговоров и как разруливать проблемы пациентского экстремизма?

Алёна Барсова:

Любое обращение пациента, в том числе с негативом или с претензией, не нужно воспринимать как что-то ужасное, что обязательно закончится судом, проверкой. Любая претензия пациента к клинике – это на самом деле благо, это обратная связь, с которой нужно работать. Есть пациенты разных категорий, абсолютное большинство людей ждет от нас просто извинений, и более того, когда мы проводим разбор полетов, в ряде случаев мы действительно видим, что мы ошиблись либо выявляем системную патологию, которая присутствует в клинике, ликвидируя которую мы можем стать более успешны и можем даже больше зарабатывать. И когда мы понимаем причину и меняем ее, как правило, все заканчивается успешно.

Я очень благодарна пациентам, которые пошли в суд, отсудили огромное количество денег, потому что руководители медицинских организаций наконец задумались о таких вещах, как медиация, проведение переговоров и готовы слушать пациентов, встречаться с ними, что-то менять в работе своих медицинских организаций. И сейчас время переговоров благодаря вот этим, как ни парадоксально, большим искам и проигранным делам, наконец сели за стол переговоров, что позволяет нам повышать качество оказания медицинской помощи и качество сервиса, смотреть на весь лечебный процесс другими глазами.

Муслим Муслимов:

Следующий вопрос у меня касательно Ассоциации менеджеров здравоохранения, которую Вы ведете, направление медицинского права и защиты бизнеса. Чем занимается Ассоциация, это члены юридического толка или физ. лица, какое количество и какие цели у Ассоциации?

Алёна Барсова:

Ассоциация объединяет физических лиц, именно менеджеров здравоохранения, абсолютное большинство – это главные врачи, а также начмеды в основном крупных государственных стационаров, прежде всего Санкт-Петербурга. Создавалась Ассоциация для обмена опытом, мы ведем курс «Оргздрав», на который постоянно приходят наши выпускники со своими проектами, со своими идеями, с какими-то возможностями для оптимизации работы клиники, расходов, повышения выручки, и получается, что наша Ассоциация – это организм, который постоянно живой, постоянно здоровый и

достаточно устойчив.

Но я могу отметить тот факт, что в Москве Ассоциация гораздо более могущественная и многочисленная, чем то, что происходит в Санкт-Петербурге, но по-прежнему этот институт профессиональных ассоциаций недооценен в нашей стране, имеет очень большой потенциал, и более того, профессиональная ассоциация законодательно имеет достаточно хорошие позиции, права и даже может создавать, закреплять, вводить клинические руководства и влиять на лечебный процесс и на работу медицинских организаций по всей стране.

Муслим Муслимов:

А есть ли примеры? Вы говорите сейчас о саморегулирующих организациях.

Алёна Барсова:

Нет, о профессиональных организациях.

Муслим Муслимов:

Это примеры международные или конкретно в России?

Алёна Барсова:

В России. Например, стоматологическая ассоциация России СтАР, которая разрабатывает клинические руководства и на своем правлении принимает, и дальше мы руководствуемся ими в работе врачей-стоматологов, и я могу ссылаться на них, выстраивая защиту клиники в суде и создавая правовую позицию.

Муслим Муслимов:

Были случаи в практике, когда к Вам обращались пациенты за защитой?

Алёна Барсова:

Я не работаю с пациентами, я сразу говорю, что я юрист на стороне врачей.

Муслим Муслимов:

Если брать 3 основные стороны: первая сторона – это государство как регулятор, который регламентирует основные формы взаимодействия между пациентом и врачом, если брать врачебное сообщество и если брать третью сторону – пациентов. На данный момент где самая основная проблема с учетом того, что количество жалоб, количество исков в сторону врачей с каждым годом растет, количество громких судебных дел с посадками растет, и как она может быть решена с помощью того внимания сейчас к врачам, которые делают многое для того, чтобы избежать пандемии в нашей стране? Можем ли мы через эту ситуацию донести информацию для государства, для регулятора, или для пациентов о том, что не стоит врача бить в отделениях при ночном дежурстве, не выяснять отношения, а по-другому относиться, или общество не пришло к этому еще?

Алёна Барсова:

Наши зрители ждут от меня, что я скажу, что проблема в государстве, но на самом деле проблема во всех трех сторонах, как ни странно. У пациентов достаточно негативное отношение исторически к врачам, у врачей недостаточно уважения по отношению друг к другу, а государство регулирует все это такими странными законотворческими инициативами и методами, что если мы возьмем те же вопросы анестезии, то есть собственник хочет сделать все очень хорошо у себя в отдельно взятом кабинете, в той же стоматологии, и даже не знает в каких документах это все написано, а оно написано как минимум в 10 документах, абсолютно разных, имеющих разный юридический статус и разную юридическую силу. И вот эти три головы Змея Горыныча никак не могут между собой договориться и постоянно находятся то в тлеющем, то в разгорающемся конфликте. Я с надеждой смотрю на коронавирус, надеюсь, что он нас всех объединит, и сейчас самое время обратиться врачебному сообществу к государству за той же поддержкой, потому что сейчас мы стоим на пороге закрытия клиник, со дня на день ждем, что нам скажут: «Закрывайте клинику».

Муслим Муслимов:

С сегодняшнего дня принято решение о прекращении плановых приемов в государственных клиниках.

Алёна Барсова:

Но все равно наши пациенты ждут от нас медицинской помощи, и есть те пациенты, даже плановые, которых просто мы не можем откладывать.

Муслим Муслимов:

Какой самый запоминающийся случай был в Вашей практике?

Алёна Барсова:

Очень много случаев и очень много громких дел я вела, к сожалению, не обо всех из них я могу рассказать. Самой сложной была работа со случаем гибели балетмейстера Мариинского театра 2 июня 2017 года в Санкт-Петербурге, потому что для меня это была личная профессиональная трагедия, но я очень рада, что стоматологи, с которыми я работала, изначально в уголовном деле были в статусе свидетелей, а не обвиняемых, и я с гордостью могу сказать, что для клиники все закончилось хорошо, у клиники сейчас большой поток первички и не было никаких потерь ни репутационных, ни финансовых.

Муслим Муслимов:

Если говорить непосредственно о проблемах судебной системы, о том, что врач подпадает под ряд статей, под которые не должен подпадать, стоит ли в этом плане что-то изменять?

Алёна Барсова:

Конечно, должна быть декриминализация этих статей и нужно пересматривать составы, прописанные в Уголовном кодексе, легче относиться к работе врачей, к их ответственности. Но Следственный комитет все-таки с уважением относится к врачебному сообществу как представителям, и это количество заявлений в Следственный комитет во многом связано с работой юристов, которые представляют интересы пациентов, которые создают конвейер заявлений в суды, в Следственный комитет, Росздравнадзор, Роспотребнадзор их сейчас меньше интересует, плюс введен обязательно претензионный порядок для обращения в Роспотребнадзор. Они не дремлют, юристов становится все больше и больше, которые работают именно с пациентами, нас как было 5 человек на страну, так и есть, я имею в виду юристов на стороне врачей, моих коллег.

Муслим Муслимов:

Есть ли у Вас готовые предложения? Вы говорите, что статьи надо декриминализировать, нужно менять, есть ли у Ассоциации или у того юридического направления, которое Вы представляете, перечень предложений, которые бы помогли эту ситуацию изменить?

Алёна Барсова:

Да, и мы регулярно встречаемся с депутатами Государственной Думы, я и мои коллеги постоянно формулируем это в письменном виде, подаем свои предложения не только в части статей Уголовного кодекса, но и изменений в закон о защите прав потребителей, потому что он не делает разницы между химчисткой, булочной и медицинской организацией. Эта работа ведется, но пока какого-то запроса со стороны законодателя мы не видим и пока это все остается на уровне наших попыток, сизифов труд. Но как писал Альбер Камю, Сизифа надо представлять себе счастливым, поэтому я улыбаюсь.

Муслим Муслимов:

Я хотел бы сказать по поводу количества законодательных инициатив или законодательных и подзаконных актов, которые были приняты в 2019 году по Госдуме, это порядка 1100 всего, и знаете какое количество по здравоохранению? 11. Поэтому сейчас очень важная ситуация для взаимодействия с врачебным сообществом и самое время для того, чтобы принимать серьезные меры в здравоохранении, изменить систему к лучшему, где-то ее дофинансировать, где-то правильно научиться управлять, а где-то сделать таким образом, чтобы этот трехсторонний формат диалога имел возможность на правильную коммуникацию для безусловной пользы пациента, потому что вне зависимости будь ты менеджер государственной клиники или частной клиники, ты работаешь на благо пациентов, чтобы у тебя был законченный случай, которым ты можешь гордиться. Я от лица медицинского сообщества именно так веду свои дела. Что бы Вы пожелали менеджерам высшего звена медицинских организаций вне зависимости от формы собственности?

Алёна Барсова:

Я пожелала бы создания условий для легкого, непринужденного ведения бизнеса, и также я бы пожелала счастья, спокойствия и наконец-то ощущения уверенности, что все будет хорошо, я надеюсь, что при нашей жизни эти времена настанут.

Муслим Муслимов:

Друзья, с вами была Алена Леонидовна Барсова, человек, который внушает определенную уверенность, оптимизм, несмотря на то, что ситуация в стране не такая, чтобы ею хвалиться, но тем не менее мы понимаем, что благодаря этой стагнации или благодаря этому определенному падению мы сможем достичь больших серьезных высот.

Алёна Барсова:

И еще благодаря таким людям, как Вы, которые действительно много работают.

Муслим Муслимов:

Хотел пожелать Вам успехов и будем в дальнейшем сотрудничать, чтобы нарастали Ваши инициативы и реализовывались на практике.