Особенности фармакотерапии у пожилых пациентов с мультиморбидностью: критерии Бирса

#

Клиническая фармакология

Особенности фармакотерапии у пожилых пациентов с мультиморбидностью: критерии Бирса

С.Н. Павличенко, М.В. Леонова, А.А. Упницкий

Кафедра клинической фармакологии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва

Пожилые пациенты нуждаются в большом количестве медицинских препаратов и вмешательств, что увеличивает риск развития нежелательных явлений. Клинические рекомендации, основанные на доказательной базе, создаются для лечения конкретной нозологии, что затрудняет их применение у пациентов с коморбидностью. Критерии Бирса, разработанные Американским гериатрическим обществом, оформлены в виде таблиц и содержат списки препаратов, неприемлемых для использования у лиц пожилого возраста и при определенных сопутствующих состояниях у пожилых пациентов. В 2015 г. критерии Бирса были дополнены списком альтернативных препаратов. Использование этих критериев в ежедневной практике позволит преодолеть междисциплинарные барьеры в лечении пожилых пациентов, повысить безопасность и эффективность терапии, а также снизить риск развития нежелательных явлений у этой категории пациентов.

Ключевые слова: пожилой возраст, мультиморбидность, критерии Бирса, потенциально неприемлемые препараты.

В XX столетии медицина добилась значительных успехов в разных областях. Достижения в выхаживании новорожденных, профилактике и лечении инфекционных заболеваний, несомненные успехи в лечении сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, занимающих лидирующие позиции среди причин смертности взрослого населения, — всё это послужило серьезным обоснованием для увеличения продолжительности жизни.

В 2015 г. Всемирная организация здравоохранения выпустила "Всемирный доклад о старении и здоровье", в котором отмечено, что впервые в истории большинство людей могут рассчитывать на то, что они проживут 60 лет и более [1]. За период с 2015 по 2050 г. число людей в возрасте 60 лет и старше увеличится с 900 млн. до 2 млрд. (с 12 до 22% от общей численности населения мира) [2]. В англоязычной литературе можно встре-

Контактная информация: Павличенко Светлана Николаевна, pavlis-93@mail.ru

Лечебное дело 2.2017-

тить образное выражение, отражающее эту тенденцию, — "silver tsunami". Старение населения происходит значительно быстрее, чем раньше. В США к 2030 г. будет более 70 млн. граждан старше 65 лет. Для России тенденция старения населения особенно актуальна: увеличение доли лиц старшего возраста опережает повышение численности населения в целом. По данным Рос-стата, в 2015 г. в РФ насчитывалось 24% лиц пожилого (пенсионного) возраста. К 2030 г. люди старшей возрастной группы будут составлять 27,5% в общей структуре населения, что потребует привлечения дополни -тельных материальных ресурсов в систему здравоохранения, обучения специалистов основам геронтологии, внедрения государственных программ.

Мультиморбидность

На биологическом уровне старение характеризуется постепенным накоплением молекулярных и клеточных повреждений,

что со временем приводит к снижению физиологических резервов, повышению риска развития заболеваний, уменьшению возможностей организма в целом и закономерно заканчивается смертью [3]. Эти изменения не имеют строгой последовательности и слабо связаны с хронологическим возрастом, выражаемым в годах. Природа оставляет возможность для наступления здоровой старости, которая вероятна при некотором наборе предикторов (здоровая наследственность, здоровый образ жизни и мышления, благоприятная окружающая среда и т.д.). Тем не менее для пожилого возраста закономерны такие процессы, как снижение мышечной массы, изменение массы и плотности костей, структуры суставных хрящей, кожных покровов, снижение сенсорных, когнитивных функций, функции иммунной системы [4—8]. В старческом возрасте существует несколько сложных, комплексных состояний — физиологических статусов. Эти статусы не могут быть классифицированы в рамках общеизвестных нозологий, обычно их называют "гериатрические синдромы". Они являются следствием множества факторов и вовлекают в процесс многие системы, а жалобы часто не отражают патологических процессов, вызвавших то или иное состояние. Продолжаются споры о том, какие состояния можно расценивать как гериатрические синдромы, но наиболее часто под ними подразумевают старческую астению, недержание мочи, падения, когнитивные нарушения и пролежни [9]. Если к гериатрическим синдромам добавить приобретенные хронические заболевания (сердечно-сосудистые, сахарный диабет, остео-артроз и т.д.), то получится внушительный список.

Мультиморбидность — это наличие двух и более хронических заболеваний, каждое из которых может утяжелять течение другого. На этом фоне возникают предпосылки для взаимодействия между препаратами, назначенными для лечения каждой из патологий, что вносит свой вклад в

ухудшение качества жизни; при этом риск смерти может быть значительно выше, чем в результате простой суммации рисков каждого заболевания [10]. Следует отметить, что мультиморбидность не является проблемой только старшей возрастной группы: по данным S. Вапецее, ее распространенность в группе лиц 65—84 лет составляет 65%, в группе старше 85 лет — 82% [11]. В Европе более 50% пожилых людей имеют два и более хронических заболевания, а в Германии 24% населения в возрасте 70—85 лет имеют пять и более хронических заболеваний [12, 13].

Клинические рекомендации, которыми пользуются специалисты различных областей, обычно фокусируются на отдельных состояниях, редко учитывая наличие сопутствующей патологии. Вопрос о преодолении разобщенности рекомендаций у конкретного пациента с мультиморбид-ностью остается открытым, медицинские подходы — дискретными и автономными, а схемы лечения часто бывают взаимоисключающими. Общее следствие этих явлений — полипрагмазия, таким образом, пациент подвергается риску межлекарственных взаимодействий и множественных нежелательных побочных эффектов [14]. Обычно больной пожилого возраста получает от 1,5 до 7 лекарственных средств (ЛС), большая часть которых назначаются по жизненным показаниям. Выходом из этой ситуации может быть только оптимизация фармакологических подходов, основанная на интеграции специалистов в единую команду в интересах конкретного пациента.

Потенциально неприемлемые препараты у пожилых пациентов

Выбор оптимальной по эффективности и безопасности фармакотерапии у пожилых пациентов на фоне существующей мультиморбидности является сложной задачей. Пациенты нуждаются в большом количестве ЛС и медицинских вмешательств, что приводит к увеличению количества

-Лечебное дело 2.2017

#

Клиническая фармакология

нежелательных эффектов от лечения и утяжеляет состояние больных [15]. Клинические рекомендации, основанные на доказательной базе, имеются для многих состояний, но, по сути, они разрабатываются для лечения одной конкретной нозологии, что создает барьер для применения их у пациентов с коморбидностью [16].

В англоязычной медицинской литературе существует несколько распространенных согласительных документов для специалистов, занимающихся лечением пожилых пациентов, в которых были предприняты попытки преодолеть этот барьер и определить потенциально неприемлемые препараты (ПНП) в популяции пожилых пациентов с коморбидностью. Применение этих препаратов ассоциируется с повышенным риском развития побочных явлений (повышение риска падений, ухудшение когнитивных функций и развитие других гериатрических синдромов). Ниже приведены наиболее часто цитируемые документы по оценке терапии у пожилых пациентов.

1. MAI (Medication Appropriateness Index, США, 1994 г.): представлены инструменты оценки потенциально приемлемых ЛС; индекс разработан при участии 10 экспертов; обсуждение в виде вопросов проводилось по 10 критериям (показания, эффективность, дозы, межлекарственное взаимодействие, взаимодействие в определенной клинической ситуации, взаимодействие ЛС — заболевание, правильность назначения, взаимозаменяемость, стоимость, длительность терапии). Высокий MAI ассоциируется с увеличением частоты побочных реакций, незапланированных визитов к врачу; снижение индекса — с уменьшением частоты госпитализаций и неотложных медицинских мероприятий [17, 18].

2. STOPP/START (Screening Tool of Older Persons' Potentially Inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert to Right Treatment, Ирландия, 2008 г., обновление в 2015 г.) — европейская шкала оценки ПНП у пациентов старше 65 лет; разрабо-

Лечебное дело 2.2017-

тана при участии 18 экспертов на основании анализа данных литературы, включает двухуровневый опрос: по критериям STOPP — 65 критериев, сфокусированных на проблемах применения ЛС у пожилых пациентов (42 критерия по ограничению использования ЛС при определенных заболеваниях/состояниях; 4 критерия по неприемлемым лекарственным комбинациям; 12 критериев, определяющих длительность терапии; 2 критерия, определяющих дозы; 3 критерия по назначению Л С без показаний; 2 критерия по необходимости дополнительной терапии), и START — 22 точных показания для назначения ЛС при наиболее частых заболеваниях у пожилых пациентов. Использование шкалы STOPP/START в клинической практике ассоциировалось с улучшением назначений в соответствии с критериями MAI. Однако исследований, в которых изучалось бы улучшение исходов лечения при использовании этих критериев, не проводилось.

3. GPGPA (Good Palliative Geriatric Practice Algorithm, Израиль, 2007 г.): алгоритм надлежащей паллиативной гериатрической практики, представлен в виде диаграмм. В исследованиях отмечалось снижение смертности и уменьшение необходимости в неотложной медицинской помощи у пациентов, которых курировали в соответствии с этим алгоритмом.

4. Критерии Бирса — это главный документ Американского гериатрического общества для оценки риска, связанного с использованием определенных препаратов у пожилых пациентов с коморбидностью. Первое издание этого документа под редакцией M. Beers вышло в 1991 г.

Несмотря на то что по поводу использования критериев Бирса имеются противоречивые данные (к примеру, в некоторых исследованиях не было обнаружено связи между использованием ПНП из списка Бирса и увеличением числа побочных реакций), они остаются наиболее авторитетным документом [19, 20]. Последнее обновление критериев проведено в 2015 г.,

когда было сделано два важных дополнения: 1) список препаратов, для которых необходима коррекция дозы в зависимости от функции почек; 2) таблица межлекарственных взаимодействий.

Целевой аудиторией критериев Бирса, которые предназначены для улучшения лечения пожилых пациентов за счет уменьшения использования ПНП и снижения частоты развития побочных эффектов, являются практикующие врачи. Тринадцать экспертов проанализировали данные литературы (метаанализы, систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и обсервационные исследования в базах данных PubMed и Cochrane Library) за период с 1 августа 2001 г. (срок окончания обзора литературы для предыдущей редакции документа) по 1 июля 2014 г. Затем с использованием системы градации качества доказательств эксперты пришли к консенсусу. Качество доказательств могло быть высоким (два и более хорошо спланированных РКИ на репрезентативной популяции/множество исследований высокого качества), умеренным (более одного РКИ высокого качества/два РКИ с незначительными погрешностями в методе и т.п.) и низким (данных недостаточно/наличие серьезных методологических недостатков). По силе рекомендации распределялись на сильные, слабые и неудовлетворительные.

Критерии Бирса представлены в виде шести таблиц, которые содержат: список ПНП, применения которых необходимо избегать у пожилых пациентов; список ПНП, применения которых необходимо избегать у пожилых пациентов с определенными заболеваниями или синдромами; список препаратов, которые необходимо использовать с осторожностью у пожилых пациентов; список клинически значимых межлекарственных взаимодействий препаратов для лечения неинфекционных заболеваний; список препаратов, применения которых следует избегать или корректировать дозу при снижении функции почек; список препаратов, обладающих выраженными антихолинергическими свойствами (табл. 1).

После перечисления ПНП дается краткое обоснование причины включения данного препарата в список, указываются уровень доказательности и сила рекомендаций. Например, отмечено, что спазмолитические препараты обладают выраженными антихолинергическими свойствами и ульцерогенной активностью. Дипири-дамол короткого действия способен провоцировать ортостатическую гипотензию, но может использоваться для проведения стресс-теста в кардиологии. Нитрофуран-тоин обладает потенциальной легочной токсичностью, гепатотоксичностью и вызывает периферическую невропатию. Дро-недарон способствовал нежелательным

Таблица 1. Список ПНП для использования у пожилых пациентов

Терапевтическая категория Препараты

Антихолинергические средства Антигистаминные препараты I поколения: карбиноксамин, хлорфенирамин, клемастин, ципрогептадин, дименгидринат, дифенгидрамин (пероральный), доксиламин, гидроксизин, прометазин

Антипаркинсонические Тригексифенидил средства

Спазмолитические средства Атропин (за исключением глазных форм), алкалоиды белладонны, дицикломин, пропантелин, скополамин

Антитромбоцитарные средства Дипиридамол (короткого действия, пероральный, за исключением форм с замедленным высвобождением в комбинации с АСК), тиклопидин

Лечебное дело 2.2017

Таблица 1. Окончание

Ф

Терапевтическая категория Препараты

Антимикробные Нитрофурантоин

средства

Сердечно-сосудистые Периферические а1-блокаторы: доксазозин, празозин, теразозин

средства Центральные а-агонисты: клонидин, гуанабенз, гуанфацин, метилдопа, резерпин

Дизопирамид

Дронедарон

Дигоксин

Нифедипин

Амиодарон

Средства, влияющие Антидепрессанты или их комбинации: амитриптилин, амоксапин, кломипрамин,

на ЦНС дезипрамин, доксепин >6 мг/сут, имипрамин, нортриптилин, пароксетин,

протриптилин, тримипрамин

Антипсихотические препараты I и II (атипичные) поколения

Барбитураты: амобарбитал, бутабарбитал, буталбитал, мефобарбитал,

фенобарбитал, пентобарбитал, секобарбитал

Бензодиазепины короткого и среднего действия: алпразолам, эстазолам,

лоразепам, оксазепам, темазепам, триазолам

Бензодиазепины длительного действия: клоназепам, хлордиазепоксид

(один или в комбинации с амитриптилином), клоразепам, диазепам, флуразепам,

квазепам

Мепробамат

Гипнотики: небензодиазепиновые и диазепиновые агонисты рецепторов:

эсзопиклон, золпидем, залеплон

Эндокринологические Андрогены: метилтестостерон, тестостерон

средства Эстрогены самостоятельно или в комбинации с прогестинами

Обезвоженный экстракт щитовидной железы

Гормон роста

Мегестрол

Сульфонилмочевина, хлорпропамид длительного действия, глибурид

Средства, влияющие Метоклопрамид

на ЖКТ Минеральное масло для приема внутрь

Ингибиторы протонной помпы

Обезболивающие Меперидин

средства Пентазоцин

НПВП (неселективные в отношении ЦОГ-2), пероральные: АСК

(в дозе >325 мг/сут), диклофенак

Дифлунизал, этодолак, фенопрофен, ибупрофен, кетопрофен, меклофенамат,

мелоксикам, напроксен, набуметон, оксапрозин, пироксикам, сулиндак, толметин,

индометацин

Кеторолак, включая парентеральные формы

Скелетно-мышечные Карисопродол, хлорзоксазон, циклобензаприн, метаксалон, метокарбамол,

релаксанты орфенадрин

Средства, влияющие Десмопрессин

на мочеполовую

систему

Обозначения: ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, ЦНС - центральная нервная система. Здесь и в табл. 2: АСК - ацетилсалициловая кислота, НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты, ЦОГ-2 - циклооксигеназа-2.

Ф

22

Лечебное дело 2.2017

исходам у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий и тяжелой сердечной недостаточностью. Использование дигоксина при сердечной недостаточности дискутабельно и, возможно, ассоциируется с увеличением смертности у пожилых пациентов. Если дигоксин применяется при фибрилляции предсердий, следует избегать его назначения в дозах >0,125 мг/сут.

Отмечено, что при использовании антипсихотических препаратов у пожилых пациентов повышается риск развития це-реброваскулярных событий (инсульта), а также значительно снижаются когнитивные функции и увеличивается смертность у лиц с деменцией. Вместо этих лекарственных средств для решения поведенческих проблем на фоне деменции и бреда предлагается применять нефармакологические подходы (поведенческие методы коррекции).

Еще один важный аспект безопасности терапии — использование препаратов в определенных клинических ситуациях, а также при наличии мультиморбидности (табл. 2).

Особого внимания заслуживает оценка "антихолинергической нагрузки" лекарственной терапии у пожилых пациентов. Перечень лекарственных препаратов, обладающих выраженными антихолинерги-ческими свойствами, представлен в табл. 3.

Рекомендуется избегать назначения препаратов из этого списка пожилым пациентам, так как они часто приводят к запорам, ухудшают симптомы, связанные с задержкой мочи, вызывают сухость слизистых, индуцируют развитие бреда и деменции. Пациенты, принимающие несколько препаратов из этой группы, находятся в зоне риска физического, функционального и когнитивного регрессирования.

В дополнение к критериям Бирса в 2015 г. тремя экспертами Американского гериатрического общества был создан документ, содержащий список альтернативных ЛС, который должен помочь врачу в принятии решений [21]. В двух таблицах представлены альтернативные замены ПНП на другие, более безопасные ЛС или немедикаментозные подходы. В частности, антигистамин-ные препараты I поколения, как препараты с выраженной антихолинергической активностью, предлагается заменять на интрана-зальные солевые растворы, антигистамин-ные препараты II поколения и интраназаль-ные глюкокортикостероиды (беклометазон, флутиказон). Для первой линии терапии болезни Паркинсона предлагается использовать комбинацию карбидопа/леводопа. Для вторичной профилактики некардио-эмболического инсульта вместо дипири-дамола короткого действия и тиклопидина рекомендуется использовать дипиридамол

Таблица 2. Потенциально неприемлемые препараты для применения при отдельных заболеваниях/синдромах у пожилых пациентов

Заболевание/синдром Препараты

Сердечно-сосудистая система

хроническая сердечная недостаточность НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 Недигидропиридиновые антагонисты кальция: дилтиазем, верапамил (при сниженной фракции выброса) Тиазолидиндионы: пиоглитазон, росиглитазон Цилостазол Дронедарон

синкопе Ингибиторы ацетилхолинэстеразы Периферические а1-блокаторы: доксазозин, празозин, теразозин Хлорпромазин Тиоридазин Оланзапин

Лечебное дело 2.2017

Таблица 2. Окончание

Заболевание/синдром Препараты

Центральная нервная система

хронические припадки или эпилепсия Бупропион, хлорпромазин, клозапин, мапротилин, оланзапин Тиоридазин Трамадол

бред Антихолинергические препараты Антипсихотические препараты Бензодиазепины Хлопромазин Глюкокортикостероиды (за исключением ингаляционных и топических) Антагонисты Н2-рецепторов: циметидин, фамотидин, низатидин, ранитидин Меперидин Седативные гипнотики

деменция или когнитивные нарушения Антихолинергические препараты Бензодиазепины Антагонисты Н2-рецепторов Гипнотики (небензодиазепиновые и бензодиазепиновые агонисты): эсзопиклон, золпидем, залеплон Антипсихотические препараты для разового и хронического использования

падения и переломы в анамнезе Антиконвульсанты Антипсихотические препараты Бензодиазепины Гипнотики (небензодиазепиновые и бензодиазепиновые агонисты): эсзопиклон, золпидем, залеплон Ингибиторы обратного захвата серотонина Трициклические антидепрессанты Опиоиды

нарушения сна Пероральные деконгестанты: псевдоэфедрин, фенилэфрин Стимуляторы: амфетамин, армодафинил, метилфенидат, модафинил Теобромины: теофиллин, кофеин

болезнь Паркинсона Все антипсихотические препараты (за исключением арипипразола, кветиапина, клозапина) Антиэметические препараты: метоклопрамид, прохлорперазин, прометазин

Желудочно-кишечные заболевания в анамнезе АСК в дозе >325 мг/сут Не-ЦОГ-2-селективные НПВП

Хроническая болезнь почек IV стадии или выше (клиренс креатинина <30 мл/мин) НПВП: селективные и неселективные, как пероральные, так и парентеральные

Недержание мочи у женщин Эстрогены пероральные и трансдермальные (за исключением интравагинальных) Периферические а1-блокаторы: доксазозин, празозин, теразозин

Симптомы, связанные с гиперплазией простаты Антихолинергические препараты, за исключением антимускариновых

Лечебное дело 2.2017

Таблица 3. Препараты с выраженными антихолинергическими свойствами

Терапевтическая категория Препараты

Антигистаминные средства Карбиноксамин, хлорфенирамин, клемастин, ципрогептадин, дименгидринат, дифенгидрамин (пероральный), доксиламин, гидроксизин, прометазин

Противопаркинсонические средства Тригексифенидил

Скелетно-мышечные релаксанты Циклобензаприн, орфенадрин

Антидепрессанты Амитриптилин, амоксапин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин >6 мг/сут, имипрамин, нортриптилин, пароксетин, протриптилин, тримипрамин

Антипсихотические средства Хлорпромазин, клозапин, локсапин, оланзапин, перфеназин, тиоридазин, трифлуоперазин

Антиаритмические средства Дизопирамид

Антимускариновые средства (недержание мочи) Дарифенацин, фезотеродин, флавоксат, оксибутинин, солифенацин, толтеродин, троспия хлорид

Спазмолитические средства Атропин (за исключением глазных форм), алкалоиды белладонны, дицикломин, гиосциамин, гоматропин (за исключением глазных форм), пропантелин, скополамин

Антиэметические средства Прохлорперазин, прометазин

замедленного высвобождения 200 мг в комбинации с ацетилсалициловой кислотой 25 мг или клопидогрел 75 мг. Вместо а-агонистов центрального действия - тиа-зидные диуретики, ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, длительнодей-ствующие дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. При фибрилляции предсердий в случае контроля частоты сердечных сокращений вместо дизопирамида следует отдавать предпочтение дигидро-пиридиновым блокаторам кальциевых каналов или Р-адреноблокаторам, в случае контроля ритма - дофетилиду, флекаиниду, пропафенону.

При лечении депрессии у пожилых пациентов вместо трициклических антидепрессантов рекомендуется использовать ингибиторы обратного захвата серотонина (за исключением пароксетина), ингибиторы обратного захвата норадреналина, бупропион; для лечения невропатических болей - селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина, габапентин,

топический капсаицин, лидокаин в форме пластыря. В случае эпилепсии вместо барбитуратов надо отдавать предпочтение ла-мотриджину, леветирацетаму. При лечении эндокринологических состояний вместо сульфонилмочевины длительного действия (хлорпропамид, глибурид) следует использовать короткодействующие лекарственные формы (глипизид, гликлазид), а также метформин. Вместо индометацина и кето-ролака, а также препаратов из группы ске-летно-мышечных релаксантов для лечения боли умеренной степени рекомендуется использовать ацетаминофен, ибупрофен, напроксен (если нет сердечной недостаточности и скорость клубочковой фильтрации >30 мл/мин) в сочетании с ингибиторами протонной помпы для гастропротекции, если предполагается использовать их более 7 дней. При лечении острой сильной боли опиоидам (меперидин, пентазоцин) следует предпочесть трамадол, морфин, ок-сикодон немедленного высвобождения в комбинации с ацетаминофеном.

-Лечебное дело 2.2017

Клиническая фармакология

Заключение

Медицинская и фармакологическая наука в настоящее время предоставляет огромные возможности для лечения разнообразных заболеваний и расстройств. При выборе терапии для пожилого пациента следует учитывать множество факторов: индивидуальный статус, наличие гериатрических синдромов и сопутствующей патологии, что может влиять на фармакокинетику/фарма-кодинамику назначаемых препаратов, — от

всех этих составляющих зависят эффективность и безопасность назначаемой фармакотерапии у конкретного больного. Использование критериев Бирса в каждодневной практике может быть вполне оправданным для уменьшения риска лекарственных взаимодействий и нежелательных побочных реакций у пожилых пациентов.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Pharmacotherapy in Elderly Patients with Multimorbidity: Beers Criteria S.N. Pavlichenko, M.V. Leonova, and A.A. Upnitskiy

Elderly patients require a large number of medications and manipulations that increase the risk of developing adverse events. Evidence-based guidelines are intended for the management of certain disorders that make it difficult to use them in elderly patients. American Geriatric Society Beers criteria contain the lists of medications that should not be used in elderly patients, including in patients with some comorbidities. In 2015 Beers criteria were completed with alternative drugs. The use of Beers criteria in everyday practice may increase the efficacy and safety of the treatment and decrease the risk of developing adverse events in elderly patients. Key words: elderly patients, multimorbidity, Beers criteria, potentially inappropriate medications.

Монография издательства "Атмосфера1

Интенсивная терапия в пульмонологии: Монография / Под ред. С.Н. Авдеева

Двухтомная монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с интенсивной терапией в пульмонологии. В первом томе представлены разделы, рассматривающие дыхательную недостаточность (ДН), ургентную кислородотерапию, применение инвазивной и неинвазивной вентиляции легких при ДН, ингаляционную терапию, интенсивную терапию при обострении хронической обструктивной болезни легких, астматическом статусе, остром респираторном дистресс-синдроме, тяжелой внебольничной и нозокомиальной пневмонии. Во втором томе рассмотрены проблемы интенсивной терапии при аспирационной пневмонии и аспираци-онных синдромах, тяжелых формах гриппа, травмах грудной клетки, сепсисе, острой ДН при неинфекционных диффузных паренхиматозных заболеваниях легких, особенности интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий, кровохарканье и легочном кровотечении, плевральных выпотах, пневмотораксе, ДН при нервно-мышечных заболеваниях и многое другое. Т. 1, 304 стр., ил. Т. 2, 312 стр., ил. Для пульмонологов, терапевтов, хирургов, реаниматологов, клиницистов и врачей общей практики.

Эти и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru

или по телефону: (495) 730-63-51