Способ прогнозирования повторного острого инфаркта миокарда в течение пяти лет постинфарктного периода
METHOD FOR PREDICTING THE OCCASIONAL ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITHIN THE FIVE YEARS OF THE POST-INFARCT PERIOD

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии.
Тенденции эпидемиологических показателей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в последние годы носят неоднозначный характер, значительно различаясь даже между регионами Российской Федерации. Вместе с тем, совершенствование медицинской помощи пациентам с острыми формами ишемической болезни сердца приводит к прогрессивному увеличению числа больных, выживших после острого инфаркта миокарда (ОИМ). Такие пациенты нуждаются в активной диспансеризации и проведении необходимых мероприятий вторичной профилактики с целью предотвращения развития повторных сердечно-сосудистых событий [1]. Частота развития повторного инфаркта миокарда, по данным эпидемиологической программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» (РОИМ) достигает 30%, десять из которых приходятся на первый год постинфарктного периода [2]. В свою очередь развитие повторного ОИМ приводит более чем к четырехкратному увеличению вероятности летального исхода в постинфарктном периоде [3]. Кроме этого, известно, что течение повторного ОИМ отличается большей тяжестью и частотой развития осложнений, по сравнению с первичной коронарной катастрофой [4], что помимо медико-социального, затрагивает и экономический аспект здравоохранения.
Таким образом, актуальной в настоящее время является разработка способа прогнозирования повторного инфаркта миокарда в отдаленном постинфарктном периоде с целью совершенствования персонифицированной медицинской помощи в рамках вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
В проанализированной научно-медицинской и патентной литературе адекватного прототипа не обнаружено. Известен способ стратификации суммарного сердечно-сосудистого риска в течение 10 лет, разработанный на основании результатов Фремингемского исследования [5]. Недостатком данного метода является выявление общего сердечно-сосудистого риска, при котором все лица, имеющие ассоциированные клинические состояния, относятся к группе очень высокого дополнительного риска, и внутригрупповая стратификация риска повторного ОИМ среди постинфарктных пациентов невозможна.
Задача изобретения - разработать способ прогнозирования повторного острого инфаркта миокарда в течение пяти лет постинфарктного периода.
Поставленная задача решается путем формирования когорты больных из числа постоянных жителей г. Томска старше 20 лет, перенесших в 2007 году инфаркт миокарда (533 человека). Отбор пациентов осуществлялся с использованием информационно-аналитической базы данных РОИМ. В процессе проспективного пятилетнего наблюдения, в отношении 82% пациентов удалось получить достаточное для статистической обработки количество информации, из которых в 114 случаях (26%) было зарегистрировано развитие повторного ОИМ. В 57 случаях повторный ОИМ явился причиной развития летального исхода. Таким образом, группу исследования составили пациенты, выжившие в процессе 5-летнего проспективного наблюдения, у части из которых было зарегистрировано развитие повторного ОИМ, а также пациенты, умершие в течение 5 лет постинфарктного периода в результате развития повторного ОИМ (n=427).
Для выявления прогностических факторов развития повторного ОИМ в течение 5-летнего постинфарктного периода и разработки способа прогнозирования его развития, в анализ были включены следующие признаки, которые теоретически могли повлиять на развитие повторного ОИМ:
1. Демографические показатели:
• Пол (мужской, женский);
• Возраст пациентов:
- возраст до 75 лет / 75 лет и старше;
- возраст до 60 лет / 60-74 года / 75 лет и старше.
2. Анамнестические данные:
• Перенесенный в прошлом ОИМ (да/нет);
• Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (да/нет);
• Курение (да/нет);
• Гипертоническая болезнь в анамнезе (да/нет);
• Стенокардия напряжения в анамнезе (да/нет).
3. Госпитализация в профильный стационар по поводу индексного ИМ (да/нет);
4. Клинические, лабораторные, инструментальные данные в остром периоде ИМ:
• превышение систолического и/или диастолического артериального давления целевых значений (140/90 мм рт. ст.) (да/нет);
• пониженные уровни систолического и/или диастолического артериального давления (меньше 110/70 мм рт. ст.) (да/нет);
• наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) (да/нет);
• ожирение (да/нет), степени ожирения (I, II, III);
• Наличие дислипидемиии (да/нет);
• патология углеводного обмена: сахарный диабет 2 типа, нарушение толерантности к углеводам (да/нет);
• нарушение систолической функции левого желудочка (фракция выброса <50%) (да/нет);
• нарушение диастолической функции левого желудочка (оценивалась по величине соотношения скоростей трансмитрального потока в раннюю и позднюю диастолу - Е/А) (да/нет);
• атипичная клиническая картина ОИМ (да/нет);
• глубина поражения миокарда (крупноочаговый, мелкоочаговый);
• стенозирующий атеросклероз коронарных артерий по данным коронарографии: поражение ствола левой коронарной артерии >50% (да/нет); число пораженных сосудов со стенозом >75% (0, 1, 2, 3);
• наличие осложнений острого периода (да/нет);
• характер осложнений острого периода:
- острая сердечная недостаточность (отек легких и кардиогенный шок) (да/нет),
- рецидивирующее течение ОИМ (да/нет),
- нарушения ритма и проводимости сердца (да/нет).
5. Стратегия реваскуляризации:
- фармакологическая реваскуляризация в остром периоде (да/нет);
- интервенционное и/или хирургическое восстановление коронарного кровотока в остром периоде и в течение года после индексного ОИМ (да/нет);
- фармако-инвазивная стратегия в остром периоде (да/нет).
6. Особенности медикаментозной терапии:
- сохраняющаяся при выписке потребность в нитратах пролонгированного действия (да/нет);
- назначение препаратов группы бета-адреноблокаторов в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);
- назначение статинов в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);
- назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет);
- назначение двойной антиагрегантной терапии в остром периоде и при выписке из стационара (да/нет).
Необходимо было выяснить, какие из перечисленных факторов оказывают наиболее значимое влияние в дифференциацию групп с развитием повторного ОИМ и без него, а также оценить степень их воздействия.
Разработка способа осуществлялась с использованием метода обратной пошаговой регрессии (последовательное исключение переменных, не оказывающих значимого влияния на качество математической модели). Статистическая значимость оценивалась с использованием критерия хи-квадрат. В результате анализа были определены переменные, вносящие достоверные различия в дифференциацию групп с развитием повторного ОИМ и без него в отдаленном постинфарктном периоде. Проведен ROC-анализ с определением площади под кривой (AUC), равной 0,752 (95%ДИ 0,674-0,831; p<0,001), найден оптимальный порог отсечения (0,15), при котором достигаются достаточно высокие цифры чувствительности и специфичности метода.
В результате пошаговой процедуры исключения факторов, в формулу вошли следующие показатели (таблица 1):
1. Пол (мужской/женский) (р=0,007).
2. Наличие ХСН (р=0,039) (да/нет).
3. Сохраняющаяся при выписке потребность в нитратах пролонгированного действия (р=0,05) (да/нет);
4. Стенозирование ствола левой коронарной артерии более 50% (р=0,044) (да/нет).
5. Назначение препаратов группы статинов в остром периоде инфаркта миокарда и при выписке из стационара (р=0,015) (да/нет).
ХСН - хроническая сердечная недостаточность, p - достигнутый уровень значимости.
Таким образом, при опросе пациента и анализе медицинской документации определяют пол пациента, наличие ХСН на момент свершения индексного инфаркта миокарда, необходимость в использовании нитратов пролонгированного действия при выписке из стационара, наличие гемодинамически значимого (более 50%) атеросклеротического поражения ствола левой коронарной артерии, назначение статинов в остром периоде инфаркта миокарда и при выписке из стационара.
Вероятность развития повторного ОИМ в постинфарктном периоде определяют по формуле:
p=1/1+exp(-z),
где p - вероятность развития повторного ОИМ;
z - значение дискриминантной функции,
а значение дискриминантной функции определяют по формуле:
1
2
3
4+
5
z=ax+bx+cx+dxex,
1
5
где х-х - значения переменных, соответствующих рассматриваемым показателям, коэффициенты a, b, c, d, e - весовые коэффициенты соответствующих показателей,
1
x  - пол пациента
1
x=2 - для женщин
1
x=1 - для мужчин
а=-1.297
2
x - XCH
2
x=1 - при наличии ХСН
2
x=0 - при отсутствии ХСН у пациента
b=0,758
3
x - сохраняющаяся при выписке потребность в нитратах пролонгированного действия
3
x=1 - в случае необходимости применения нитратов
3
x=0 - при отсутствии необходимости в применении нитратов
с=0,869
4
x - стенозирование ствола левой коронарной артерии более 50%
4
x=1 - при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии более 50%
4
x=0 - при отсутствии гемодинамически значимого стенозирования ствола левой коронарной артерии
d=2,471
5
x  - назначение препаратов группы статинов в остром периоде инфаркта миокарда и при выписке из стационара
5
x=1 - при назначении статинов в остром периоде ОИМ и при выписке из стационара
5
x=0 - при отсутствии назначения статинов в остром периоде ОИМ и при выписке из стационара,
е=-1,144,
и величина вероятности развития повторного ОИМ изменяется в пределах от 0 до 1. Условная граница, разделяющая больных на 2 группы (с развитием повторного ОИМ и без него), по результатам анализа ROC кривой определена как 0,15. Таким образом, если вероятность развития повторного ОИМ, рассчитанная данным способом, менее 0,15 - предсказывается результат 0 (благоприятный), в случае если полученное значение больше или равно 0,15 - предсказывается результат 1 (развитие повторного ОИМ).
Общий процент правильно классифицированных результатов (коэффициент конкордации) - 76,2%. Чувствительность модели - 82%, специфичность - 55%. Ложноположительных результатов - 45%, ложноотрицательных - 18%.
2
Статистическая значимость способа высокая: хи-квадрат = 26,6, p<0,001. Качество подгонки хорошее (Критерий Хосмер-Лемешева: хи-квадрат = 2,6, р=0,86). Доля совокупной дисперсии недостаточная - R Найджелкерка = 0,398.
Новым в предлагаемом изобретении является выявление основных факторов, оказывающих значимое влияние на развитие повторного ОИМ, формула для определения вероятности развития повторного ОИМ в течение 5-летнего постинфарктного периода, конкретное значение p>0,15, позволяющее прогнозировать развитие повторного ОИМ.
Полученный способ определяет совокупность факторов, оказывающих значимое влияние на вероятность развития повторного ОИМ в течение 5-летнего постинфарктного периода. Благоприятно влияет на прогноз заболевания женский пол, а также назначение статинов в остром периоде ОИМ и при выписке из стационара. Негативное действие на течение заболевания оказывает наличие ХСН, гемодинамически значимого стенозирования ствола левой коронарной артерии, а также сохраняющаяся при выписке потребность в нитратах пролонгированного действия.
Клинический пример №1
Пациент Г., мужчина 49 лет, курильщик. На момент развития индексного ИМ страдал сахарным диабетом 2 типа. В октябре 2007 г. перенес инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с зубцом Q, на догоспитальном этапе пациенту был проведен тромболизис, который оказался успешным. По данным коронарографии - гемодинамически значимого стеноза ствола левой коронарной артерии не выявлено. Интервенционных вмешательств не проводилось. После выписки пациенту назначались нитраты длительного действия по поводу сохранения ангинозных болей при умеренной нагрузке (изосорбид-5-мононитрат 40 мг/сутки), а также аспирин 75 мг/сутки, метопролола сукцинат 50 мг/сутки, рамиприл 2,5 мг/сутки, ловастатин 10 мг/сутки. Ни в анамнезе, ни после перенеснного ОИМ у пациента не наблюдалось симптомов ХСН.
При оценке риска развития повторного ОИМ был использован разработанный способ:
z=1*(-1,297)+0*0,758+1*0,869+0*2,471-1*1,144
p=0,17
Таким образом, значение p>0,15 позволяет предсказать развитие повторного ОИМ в течение 5-летнего постинфарктного периода.
Действительно, в июле 2012 года пациент перенес повторный ОИМ.
Клинический пример №2
Пациентка Б., женщина 79 лет, страдала гипертонической болезнью. В мае 2007 г. перенесла ОИМ передней стенки левого желудочка с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме, в связи с чем был проведен тромболизис, который оказался неэффективным. Госпитализирована в отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии в течение 2,5 часов после начала ангинозного приступа, где пациентке проведена коронарография, стентирование передней нисходящей артерии. Атеросклеротического поражения ствола левой коронарной артерии выявлено не было. Острый период инфаркта миокарда характеризовался не осложненным течением. Пациентка выписана из стационара с рекомендациями по приему следующих препаратов: бисопролол 10 мг/сутки, аспирин 75 мг, клопидогрел 75 м, периндоприл 8 мг, аторвастатин 10 мг. Потребности в назначении нитратов не возникло. У пациентки не было симптомов и признаков ХСН. При оценке риска развития повторного ОИМ был использован разработанный способ:
z=2*(-1,297)+0*0,758+0*0,869+0*2,471-1*1,144 р=0,02
Так как p<0,15, предсказывается отсутствие повторного ОИМ в течение 5 лет постинфарктного периода. Действительно, до ноября 2012 года у пациентки не бью зарегистрировано повторных ОИМ.
Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 427 пациентах и позволяет своевременно предсказать высокую вероятность развития повторного ОИМ в течение пяти лет после перенесенного инфаркта миокарда и провести мероприятия по оптимизации лечебно-диагностической тактики у данной категории пациентов для улучшения течения и исходов заболевания.
Источники информации
1. Национальные рекомендации «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ» // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6 (8): Приложение 1.
2. Гарганеева А.А., Округин С.А., Ефимова Е.В. Проблемы вторичной профилактики ишемической болезни сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда // CardioСоматика 2011; 2; 55-57.
3. Кужелева Е.А. «Фармакоэпидемиология инфаркта миокарда и влияние приверженности лечению на течение постинфарктного периода у больных ишемической болезнью сердца» - автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук по специальности 14.01.05 - кардиология, Томск - 2015.
4. Гордиенко А.В., Яковлев В.В., Сотников А.В. Особенности морфофункционального состояния сердца у мужчин с повторным инфарктом миокарда молодого и среднего возраста // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова 2011; 6(1): 99-103.
5. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Приложение 2 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2011; 10 (6).