Определение частоты возникновения синдрома удлиненного интервала QT у профессиональных спортсменов

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СПОРТА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИНДРОМА УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT У ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ СПОРТСМЕНОВ

Е.В. БУЧИНА, ФГБУ ФНЦ ВНИИФК; В.М. УМАРОВ, НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН;

А.В. ГАЛИЦКИЙ, Вологодская городская больница № 1

Аннотация

Определена актуальность синдрома удлиненного ОТ. Приведены методы выявления и определения групп риска у профессиональных спортсменов. Определены частоты возникновения синдрома удлиненного интервала ОТ в зависимости от вида спорта. Обоснована необходимость более углубленного обследования спортсменов с выявленным ТОТ.

Ключевые слова: спортсмен, вид спорта, синдром удлиненного ЦТ, механизмы ЬЦТ, электрокардиографические данные, сравнительная характеристика, частота встречаемости.

Abstract

The actuality of elongated QT syndrome is determined. The revealing and determination of risk groups by competitive athletes has been presented. The determination of elongated interim of QT syndrome incidence depended upon kind of sports. The necessity of more enhanced clinical examination of the athletes with revealed LQT in-depth has been substantiated.

Key words: athlete, sport, long QT syndrome, mechanisms of LQT, electrocardiographic data, comparative characteristics, frequency of occurrence.

Введение

Синдром удлиненного интервала QT - заболевание, характеризующееся увеличением продолжительности интервала QT, синкопальными состояниями и высоким риском внезапной смерти. Все формы синдрома удлиненного QT связаны с аномальной реполяризацией желудочков, которые вызывают различия в рефрактерный период клетки сердечной мышцы. Этиология и патогенез заболевания длительное время были неясны.

Первым описанием синдрома удлиненного интервала QT была работа T. Messner (1856 г.). В 1957 г. A. Jervell и F. Lange-Nielsen диагностировали «синдром длинного QT» у членов одной семьи, страдающих врожденной невральной глухотой, частыми приступами потери сознания и имеющих стойкое удлинение интервала QT на электрокардиограмме. Вскоре R. Romano (1963) и D. Ward (1964) представили наблюдение аналогичного синдрома, но без врожденной глухоты. Уже первые описания показали, что имеется патологическое состо-

яние, имеющее наследственную природу и устойчивые характеристики.

Все эти данные послужили основанием для активной разработки генетической теории и поиска гена, ответственного за развитие заболевания. Идентифицированы четыре пораженных гена, в каждом из которых обнаружено несколько мутаций: КУЬЦТ1, МшК, ИБИС - кодируют регуляцию калиевых каналов, 8С№А - сердечные натриевые каналы. Развитие молекулярно-генетических методов исследования позволило достоверно установить наследственный характер заболевания и сделать важные шаги в понимании клеточных и молекулярно-генетиче-ских основ формирования потенциала действия клеток миокарда. Хотя генетика и молекулярные механизмы ЬЦТ хорошо установлены, все равно до конца не объясняют изменения ЦТ-интервала в общей популяции.

Последние исследования предполагают, что урежение частоты сердечных сокращений задает ЦТ-интервал, что также связано с увеличенным риском кардиальных

смертных случаев. В патогенезе удлиненного интервала QT немалое значение имеет развитие симпатического дисбаланса иннервации сердца, которая заключается в нарушении правосторонней симпатической иннервации cordis и повышении уровня активности левосторонних симпатических влияний. В результате формируется асимметрия иннервации. С точки зрения электрофизиологии, аритмогенные эффекты вегетативной нервной системы у больных с синдромом удлиненного интервала QT могут иметь два возможных механизма: повышение или подавление ранней постдеполяризации и повышение или подавление дисперсии реполяризации.

Нейро-гистологические исследования миокарда выявили дегенеративные повреждения нервных элементов сердца, невриты и ганглиониты. В основе нервной дегенерации с неравномерным поражением симпатических ганглиев, фокальных воспалительно-дегенеративных изменений вблизи элементов проводящей системы сердца может быть вирусная инфекция. Обнаружение воспалительно-дегенеративных изменений связано с длительной персистенцией вируса тропного к нервному аппарату сердца и вегетативным ганглиям. Инфекционным агентом может быть вирус простого герпеса, для которого характерны нейротропность и семейное распространение с передачей «по вертикали» - от матери к детям. Помимо выявления синдрома удлиненного интервала QT, чрезвычайно важным является выявить и установить первичную или вторичную его формы.

A. Moss в 1985 году предложил наиболее полную классификацию состояний, характеризующихся удлинением интервала QT: врожденный синдром удлиненного интервала QT - генетические формы (синдромы Рома-но-Уорда и Ервелла-Ланге-Нильсена) и спорадические формы; приобретенные формы синдрома. При непосредственном изучении этиологии и патогенеза LQT следует отметить главную причину его возникновения -патология ионных каналов, способствующая первичным электрическим расстройствам на фоне морфологически нормального сердца. Известно, что процессы деполяризации в кардиомиоцитах возникают вследствие движения электролитов в клетку из внеклеточного пространства и обратно, контролируемого калиевыми, натриевыми и кальциевыми каналами сарколеммы, энергетическое обеспечение которых осуществляется магнийзависи-мой АТФазой. Часто этому предшествует чередование суправентрикулярной экстрасистолии, постэкстрасисто-лической паузы и повторной желудочковой экстрасис-толии.

Цель исследования

Выявление определенных групп риска профессиональных спортсменов. Чаще всего LQT наблюдается у молодых спортсменов. Причиной выявления и более пристального изучения данной патологии является риск развития внезапной смерти. Вопрос о необходимости более углубленного обследования спортсменов достаточно серьезно дискутируется до настоящего времени.

Материалы и методы исследования

В период с октября 2011 по декабрь 2013 г. в исследование включено 350 спортсменов высокой квалификации (кмс, мс, змс, мсмк) в возрасте от 18 до 34 лет (средний возраст 24±2 года), среди них женщин - 94 человека, мужчин - 256 человек. В зависимости от принадлежности к видам спорта они были разделены на пять групп. К первой группе отнесены спортсмены занимающиеся циклическими видами спорта: биатлон - 45 человек, академическая гребля - 57 человек, лыжное двоеборье -16 человек; ко второй - сложнокоординационными видами: гребной слалом - 28 человек, парусный спорт -18 человек, стрельба из лука - 13 человек; к третьей - игровыми видами: волейбол - 40 человек, хоккей с мячом -11 человек, регби - 13 человек; четвертую группу составили единоборства: вольная борьба - 13 человек, дзюдо -10 человек, греко-римская борьба - 40 человек; пятая группа - скоростносиловые виды: сани - 30 человек, кёрлинг - 12 человек.

Исследование заключалось в проведении 3-минутной записи электрокардиограммы на электрокардиографе "FUCUDA M.E." с 12 общепринятыми отведениями со скоростью протяжки 25 мм/с в состоянии относительного покоя. Затем - в ортостатической пробе (после перехода из горизонтального в вертикальное положение), на 5-й минуте восстановления после проведения многоступенчатого нагрузочного теста на беговой дорожке "HP Cosmos" с газоанализатором Oxycon Pro. В процессе проведения эксперимента спортсменам определялся: сердечный ритм, частота сердечных сокращений, оценка зубцов и интервалов, положение электрической оси сердца, функции автоматизма синусового узла, состояние миокарда. Особое внимание уделялось оценке продолжительности интервала QT по отношению к текущей частоте сердечного ритма, наличию альтернации зубца Т, динамике длительности интервала QT, корригированному интервалу Q^ (расчет по формуле Баззета), признакам электрической нестабильности и гипертрофическим изменениям миокарда, наличию желудочковых аритмий. Было проведено сопоставление электрокардиограмм с целью оценки проявления LQT на определенном этапе выполнения ЭКГ (в исходном состоянии покоя, в ортостатической пробе или на 5 минуте восстановления после нагрузочного тестирования) для определения наибольшей встречаемости в той или иной группе, а также с целью выявления частоты данного синдрома у мужчин и женщин с учетом длительности их спортивной деятельности.

Результаты и обсуждение

Для определения частоты возникновения синдрома удлиненного интервала QT было проведено сопоставление электрокардиографических данных у спортсменов занимающихся различными видами спорта, а также проявление данного синдрома при проведении ортостатиче-ского теста на ЭКГ и после нагрузочного тестирования (табл. 1).

Таблица 1

Данные ЭКГ у спортсменов различных групп спорта

Виды спорта Кол-во человек

Всего М Ж М Ж М Ж М Ж

Циклические 118 (33,6) 78 (66,1) 40 (33,8) 1,3 7,5 7,7 12,5 14,1 17,5

Единоборства 63 (17,9) 43 (68,2) 20 (31,7) 2,3 10,0 4,6 30,0 39,5 15,0

Сложнокоординационные 63 (17,9) 43 (68,2) 20 (31,7) 2,3 0 2,3 0 4,6 5,0

Скоростно-силовые 42 (12,0) 34 (80,9) 8 (19,0) 0 0 2,9 0 5,9 12,5

Игровые 64 (18,2) 48 (75,0) 16 (25,0) 4,2 0 25,0 24,2 27,1 0

Электрокардиографические исследования, проводимые в спокойном состоянии (положении лежа), ортостатической пробе (в положении стоя), а также после проведения ступенчатого нагрузочного теста на 5-й минуте восстановления, должны показать в какой мере электрокардиограмма отражает всевозможные изменения, которые впоследствии могут привести к внезапной кардиальной смерти. Исследования касались тренированных спортсменов в различные периоды тренировочного процесса.

Продолжительность интервала QT не постоянна. Факторами, изменяющими его длительность, являются: частота сердечных сокращений, состояние автономной нервной системы, действие симпатомиметиков (например, адреналина), электролитный баланс (особенно Ca), некоторые лекарственные препараты, возраст, пол, время суток.

Приоритетное удлинение QT-интервала может возникнуть при кардиомиопатии, на фоне и после перенесенного миокардита или перикардита. Увеличение дисперсии интервала более 0,47 с может также являться предиктором развития аритмогенных синкопальных состояний у людей с соединительнотканной дисплазией клапанов сердца. Может наблюдаться и при синусовой брадикардии, АВ блокаде; также может возникать при травмах грудной клетки, ЧМТ; нарушениях ВЭБ.

Электрокардиография имеет особенное, нередко определяющее значение в диагностике основных клинических вариантов синдрома. Увеличение продолжительности интервала QT более чем на 0,45 с по отношению к нормальным значениям данной ЧСС вызывает подозрение на данное заболевание. Помимо удлинения интервала QT, электрокардиограмма позволяет выявить и другие признаки электрической нестабильности миокарда, такие как альтернация зубца Т, желудочковые аритмии, а также сопутствующие нарушению ритма и проводимости. Важна также и оценка частоты синусового ритма, так как у людей с первичным синдромом удлиненного интервала QT, как правило, отмечается брадикардия. Следует учитывать вариации изменения длительности QT в состоянии покоя, при выполнении ортостатической пробы и после проведения физической нагрузки (табл. 2).

Также следует отметить частоту возникновения пролонгированного QT при наличии наиболее часто встречаемой гипертрофии миокарда левого желудочка на ЭКГ.

В основе электрокардиограммы спортсмена лежат определенные физиологические механизмы: превалирование функции парасимпатической нервной системы, морфологическое и электрофизиологическое ремодели-рование миокарда, что накладывает определенные коррективы в ее оценке и интерпретации. Также учитывается тренировочный стаж спортсмена, вид спорта, степень

Таблица 2

Частота отклонений параметров ЭКГ от нормы

Виды спорта Кол-во человек

Всего М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж

Циклические 118 (33,6) 66,1 33,8 16,6 23,8 8,3 19,0 20,8 33,3 4,1 0 4,1 9,5

Игровые 64 (18,2) 75,0 25,0 0 20,0 0 10,0 0 10,0 0 0 0 10,0

Единоборства 63 (17,9) 68,2 31,7 33,3 50,0 0 40,0 33,3 30,0 0 0 0 0

Сложнокоорди-национные 63 (17,9) 68,2 31,7 7,1 0 0 0 0 0 0 0 14,2 0

Скоростно-силовые 42 (12,0) 12,0 80,9 10,0 5,9 10,0 5,9 5,0 0 0 0 2,5 5,8

его тренированности, возраст. По данным рекомендаций европейского кардиологического общества 2013 г. (Всероссийское научное общество кардиологов, Национальные рекомендации по допуску к занятиям спортом и участию в соревнованиях спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы), электрокардиографические признаки, связанные с физическими нагрузками и требующие максимальной выносливости считаются характерным ответом на активную физическую нагрузку (табл. 2).

Следует отметить выявление сочетания LQT (LQTc) с выраженной брадиаритмией. Практически в 90% случаев удлинение интервала QT сопровождается урежением ЧСС. Особенно это выражено у циклических видов спорта (54,2%).

Немногочисленные исследования у людей с дисперсией QT и гипертрофией левого желудочка описывают риск возникновения желудочковых аритмий. В работах K. Portan et al. при изучении LQT с изменениями зубца Т и массы ЛЖ у мужчин отмечена корреляция между QT и индексом массы ЛЖ (P < 0,001). Увеличенная дисперсия QT, являясь маркером электрической нестабильности миокарда, ассоциирована с концентрической гипертрофией ЛЖ. Интересные данные представили B. Covallini et al., которые у 100 пациентов оценили связь дисперсии QT с гипертрофией ЛЖ и риском развития желудочковых аритмий. Притом что как они полагают, увеличенная дисперсия QT является фактором риска развития желудочковых аритмий в группе с гипертрофией ЛЖ по сравнению с группой без ГЛЖ. По данным B. Cuven et al., продолжительность QT с пролапсом МК выше, чем у здоровых (409 ± 52 и 372 ± 23 мс), соответственно P < 0,05. Эпизоды аритмий наблюдались у 72% исследуемых с LQT в сочетании с ПМК, что позволило авторам предположить определенную связь удлиненного QT и дисплазии соединительной ткани митрального клапана. M.S. Ulgen et al. также оценил связь дисперсии QT с риском развития желудочковых аритмий у пациентов с ПМК - у 33 из 58 человек имелся пролапс ТК. Выяснилось, что желудочковая тахиаритмия в группе с наличием ПМК + ПТК составила 64%.

Также можно отметить определенную триаду на ЭКГ на примере одной спортсменки, длительно (15 лет) занимающейся биатлоном и обследованной нами. Помимо выявленного LQT в исходном состоянии длительностью 0,48 с, также отмечается удлинение LQTc после проведения ступенчатого теста, длительность интервала QTc 0,48 с. При этом отмечается выраженная брадикардия с ЧСС 40 уд./мин в сочетании с признаками гипертрофии миокарда левого и правого желудочков, а также нарушение проводимости - НБПНПГ. При этом спортсменка не отмечает в течение последних лет субъективного ухудшения своего самочувствия и активно продолжает заниматься спортом высших достижений. Аналогичные примеры можно отметить и в игровых видах спорта, в частности, в волейболе. Во время проведения обследования у двух спортсменов возраста 26 и 24 лет, длительно (в среднем 10 лет) занимающихся волейболом,

в анамнезе - пролапс МК 1 ст. У каждого из них, помимо признаков наличия стрессорной кардиомиопатии, выявлено наличие синдрома слабости синусового узла в сочетании с синдромом LQT, проявляющимся при проведении ортостатической пробы.

При синдроме удлиненного интервала QT (СУИQT) важное значение имеет оценка прогноза и риска внезапной смерти. Распространенность СУИQT среди спортсменов мало освещена в литературе. Применимость критериев Шварца при оценке прогноза затрудняется выраженной брадиаритмией.

Заключение

В течение последнего десятилетия российские и зарубежные авторы придерживаются мнения о том, что увеличение камер сердца вследствие их перегрузки объемом и наличие брадикардии, отнюдь не являются вариантом нормы для людей длительно занимающихся профессиональным спортом. Сочетание же этих патологических явлений с синдромом LQT лишь во множество раз увеличивает риск возможного развития аритмий, ведущих за собой угрозу развития внезапной смерти. Окончательного вердикта о дальнейшем нахождении спортсмена в спорте высших достижений до сих пор нет. Этому способствует как сложность диагностических исследований выявления синдрома LQT на генетическом уровне, так и сбор наследственного анамнеза спортсмена.

Значение продолжительности интервала QT в плане сердечной деятельности, его удлинение, приводящее к электромеханической диссоциации систолы и, как следствие, серьезным нарушениям ритма, составляют необходимость изучения связи его продолжительности с клиническим течением и исходами сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом, удлинение интервала QT является предиктором фатальных нарушений ритма и внезапной кардиогенной смерти. Актуальность синдрома LQT определяется, прежде всего, доказанной связью с синко-пальными состояниями и внезапной сердечной смертью, на что указывают результаты исследований, в том числе рекомендации Европейской ассоциации кардиологов.

Выводы

Вопросы интерпретации синдрома удлиненного интервала QT в кардиологии являются одними из актуальных в связи с затрудненной диагностикой и скрытым клиническим вариантом течения. Согласно современным представлениям, при данном диагнозе существует реальный риск внезапной смерти у людей, считающихся практически здоровыми.

Сам LQT не является самостоятельной первопричиной для летального исхода, скорее - как пусковой фактор для развития патологических процессов вследствие замедления и асинхронии реполяризации миокарда желудочков, в результате чего появляется предрасположенность к появлению жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма в виде желудочковой тахикардии по типу «пируэт», фибрилляции желудочков.

Спортсмены высокой квалификации с длительным стажем спортивной деятельности неизбежно имеют в анамнезе патологические изменения сердечно-сосудистой системы, как правило, это артериальная гипертензия, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия, застойная сердечная недостаточность, пролапс митрального клапана, врожденные и приобретенные пороки сердца вследствие инфекционного или аллергического поражения миокарда. Также имеют место быть состояния, не связанные с поражением сердца, которые могут быть как самостоятельными, так и сопутствующими, а именно -нарушение водно-электролитного баланса (гипокалие-мия, гипокальциемия, гипомагниемия), хронические обструктивные заболевания легких, низкобелковая диета, неврогенная анорексия, ваготония, передозировка некоторыми лекарственными средствами. Все это является факторами риска для приобретенного синдрома LQT.

Учитывая вышеприведенные данные, для подтверждения синдрома LQT или его опровержения, а также возможности наличия преходящего удлинения показано проведение:

1) дополнительного обследования - суточного мони-торирования ЭКГ по Холтеру с учетом проведения физических нагрузок, биохимического исследования крови (электролитный состав), ЭХОКГ;

2) выполнение генетического тестирования обязательно в случаях обнаружения LQT для определения степени риска и подбора адекватного лечения;

3) спортсмены с синдромом LQT, имеющие его уже на ранних этапах своей спортивной карьеры, непременно должны находиться под наблюдением кардиолога и динамически выполнять различные диагностические исследования, способствующие предотвращению возможной патологии.

Литература

1. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные рекомендации по допуску к занятиям спортом и участию в соревнованиях спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. -Т. 7. - № 6 (приложение). - С. 2-60.

2. Бурякина Т.А. Клинико-диагностические особенности кардиологического обследования спортсменов / Т.А. Бурякина, Д.А. Затейщиков // Трудный пациент. -2011. - № 2-3. - С. 3-8.

3. Белялов Ф.И., Иванова О.А., Хрулева И.Г., и др. Проблемы диагностики удлиненного интервала QT у спортсмена. Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, 2012.

4. Де Луна А.Б. Руководство по клинической ЭКГ. -Пер. с англ. - М., 1993. - 4 с.

5. Кулик В.Л., Яблучанский Н.И. Интервал QT в кардиологической клинике // Bira. Харк. Нац. ун-ту. Серiя «Медицина». - 2009. - Вип. 18. - № 879. - C. 73-96.

6. Шилов А.М. Мельник М.В., Санодзе И.Д. Диагностика, профилактика и лечение синдрома удлиненного QT-интервала: методические рекомендации. - Москва, 2001. - 28 с.

7. Дощицин ВЛ, Орлов Ю.М., Лапин АЮ. Приобретенный феномен и синдром удлиненного интервала QT // Клин. медицина. - 1989. - № 3. - С. 140-145.

8. Дощицин В.Л., Сигал Е.С., Седов В.В. Удлинение интервала QT на ЭКГ: классификация, клиническое значение // Кардиология. - 1981. - Т. 21. - № 10. - С. 22-28.

9. Макарова Л.М., Комолятова В.Н., Федина Н.Н., и др. Динамика интервала QT при велоэргометрической пробе у юных девочек-спортсменок и лиц, не занимающихся спортом // Материалы III Всероссийского конгресса с международным участием «Медицина для спорта -2013» / Спортивная медицина: наука и практика. - Приложение 1 (10). - 2013. - С. 165.

10. American Heart Association, American College of Cardiology Foundation. Prevention of Torsade de Pointes in Hospital Settings. A Scientific Statement from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation // Circulation. - 2010. - Vol. 121. - No 8. -P. 1047-1060.

11. Goldenberg I., Moss A.J, Zareba W. QT Interval: How to Measure It and what Is "Normal". Journal of Cardiovascular Electrophysiology// J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2006. -Vol. 17. - No 3. - P. 333-336.

12. Hofman N, Wilde A.A.M., Kaab S. Diagnostic criteria for congenital long QT syndrome in the era of molecular genetics: do we need a scoring system // European Heart Jornal. - 2007. - Vol. 28. - No 5. - P. 575-580.

13. Jonson J.N., Ackerman M.J. QTc: how long is too long? // Br. J. Sports Med. - 2009. - Vol. 43. - No 9. - P. 657-662.

References

1. Russian Scientific Society of Cardiology. National guidelines for admission to sports and participate in competitions athletes with disabilities from cardiovascular // Rational pharmacotherapy in kardiologia. - 2011. -V. 7 - No 6 (supplement). - P. 2-60.

2. Buryakina T.A., Zateyschikov D.A. Clinical diagnostic features of cardiac examination in athletes // Trudniy patsiy-ent. - 2011. - No 2-3. - P. 3-8.

3. Belyalov F.I., Ivanova O.A., Khruleva I.G., et al. Problems of diagnosis in long QT in athletes. - Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, 2012.

4. De Luna AB. Manual of Clinical EKG. - M., 1993. -704 p.

5. Kulik V.L., Yabluchansky N.I. Interval QT in cardiological clinic// Vesn. Khark. National. Un-ta. Seria "Medicina". - 2009. - V. 18. - No 879. - P. 73-96.

6. Shilov A.M., Melnik M.V., Sanodze I.D. Diagnosis, prevention and treatment of long QT-interval syndrome: guidelines . - Moscow, 2001. - 28 p.

7. Doschitsin V.L., Orlov Yu., Lapin Yu. Acquired phenomenon and syndrome of extended interval QT // Klin. meditsina. - 1989. - No 3. - P. 140-145.

8. Doschitsin V.L., Segal E.S., Sedov V.V. Prolongation of QT-interval on the electrocardiogram: classification, clinical significance // Kardiologiya. - 1981. - V. 21. -No 10. - P. 22-28.

9. Makarova L.M., Komolyatova V.N, Fedin N.N., et al. Dynamics of QT interval during veloergometry test in young girls, female athletes and persons who aren't engaged in sport // Materials III of the All-Russian congress with the international participation "Medicine for sport -2013" / Sports medicine: science and practice. - Appendix 1 (10). - 2013. - P. 165.

10. American Heart Association, American College of Cardiology Foundation. Prevention of Torsade de Pointes in Hospital Settings. A Scientific Statement from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation // Circulation. - 2010. - Vol. 121. - No 8. -P. 1047-1060.

11. Goldenberg I., Moss A.J, Zareba W. QT Interval: How to Measure It and what Is "Normal". Journal of Cardiovascular Electrophysiology// J. Cardiovasc. Electrophysiol. -2006. - Vol. 17. - No 3. - P. 333-336.

12. Hofman N, Wilde A.A.M., Kaab S, et al. Diagnostic criteria for congenital long QT-syndrome in the era of molecular genetics: do we need a scoring system // European Heart Jornal. - 2007. - Vol. 28. - No 5. - P. 575-580.

13. Jonson J.N., Ackerman M.J. QTc: how long is too long? // Br. J. Sports Med. - 2009. - Vol. 43. - No 9. -P. 657-662.