Организация выявления туберкулеза среди пациентов с вич-инфекцией в субъектах российской Федерации с высоким уровнем её распространенности

Б01: 10.21045/2071-5021-2019-65-2-8

ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ ЕЁ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

Загдын З.М.

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург

Резюме

Одной из ключевых стратегий Всемирной Организации Здравоохранения по снижению бремени туберкулеза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, является систематический скрининг. Однако маргинализация, обусловленная психосоциальными аспектами, быстрое прогрессирование и генерализация туберкулезного процесса при выраженной иммуносупрессии и другие причины затрудняют своевременное выявление туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией.

Целью настоящего исследования явился анализ результатов скрининга, направленного на выявление туберкулеза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, с установлением основных путей и методов, применяемых при периодических осмотрах.

Материалы и методы. В исследовании были использованы данные из учетной формы 263/у-ТВ Минздрава РФ за 2008-2011 годы и отчетной формы Росстата № 61 за 2007-2017 годы. Также использованы сведения из специально разработанной формы для анализа дополнительных данных, полученных из субъектов РФ, входящих в состав Северо-Западного Федерального Округа

Результаты. Преобладающая часть случаев туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией выявлялась на поздних стадиях заболевания (58,7%), в генерализованной форме (68,6%), чаще - в больницах и поликлиниках организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (63,2%) и преимущественно

- по обращаемости пациентов (67,1%). Выявление туберкулеза в Центрах по профилактике ВИЧ/СПИД было достаточно низким (11,3%), с выраженным преобладанием «пассивного» пути (81,8%). Лучевой метод (флюорография или рентгенограмма органов грудной клетки), несмотря на низкую эффективность, был основным скрининговым методом с выявляемостью туберкулеза 36,4 случая на 1000 осмотренных, против 92,8 и 64,9 более информативных гистологических и молекулярно-генетических методов (p<0,05), которые использовались крайне редко (2,3% и 0,3%) соответственно.

Заключение. Для улучшения работы по раннему выявлению туберкулеза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, прежде всего необходимо усилить работу Центров по профилактике ВИЧ/СПИД, направленную на раннее выявление ВИЧ-инфекции и ТБ среди лиц из ключевых групп риска заболевания ВИЧ-инфекцией.

Ключевые слова. ВИЧ/туберкулез; ВИЧ-инфекция, скрининг туберкулеза.

Контактная информация: Загдын Зинаида Моисеевна, e-mail: dinmetyan@mail. ru

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования:

ORGANIZATION OF TUBERCULOSIS SCREENING AMONG HIV-INFECTED PATIENTS IN THE RUSSIAN REGIONS WITH HIGH HIV

PREVALENCE Zagdyn Z.M.

Saint-Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology of the Ministry of Health of the Russian Federation, Saint-Petersburg

Abstract

One of the World Health Organization's key strategies in reducing the burden of tuberculosis among patients with HIV-infection is its systematic screening. However, marginalization caused by socio-psychosocial aspects, rapid progression and generalization of the tuberculous process in severe immunosuppression, and other reasons make it difficult to timely detect tuberculosis in people with HIV-infection.

The purpose of this study was to analyze results of the tuberculosis screening among patients with HIV-infection in Saint-Petersburg and the Leningrad region, with identification of the main routes and methods which are used for systematic tuberculosis screening among patients with HIV-infection.

Materials and methods. The study used data from the registration form 263/y-TB of the Health Ministry of the Russian Federation for the period from 2008 to 2011 and the Rosstat reporting form No. 61 for the period from 2007 to 2017. The authors also used information from a specially developed form to analyze additional data obtained from the territories of the North-West Federal Region of Russia.

Results. The majority of tuberculosis cases in HIV-positive individuals were detected at late stages of HIV-infection (58.7%), in a generalized form (68.6%), more often - at primary health care facilities (63.2%), and predominantly - in patients seeking medical care (67.1%). Detection of tuberculosis cases at the AIDS Centers was rather low (11.3%) with the «passive» route significantly predominating (81.8%). Despite its low effectiveness the chest X-ray (fluoroscopy or radiography) turned out to be the main screening method with a detectability of 36.4 per 1000 examined persons versus 92.8 and 64.9 of more informative histological and molecular genetic methods (p<0.05), which were extremely rarely used (2.3% and 0.3%, respectively).

Conclusion. To improve early detection of tuberculosis among patients with HIV-infection, first of all it is necessary to strengthen activities by the AIDS Centers aimed at early detection of HIV-infection and tuberculosis among key risk groups of HIV infection.

Keywords: HIV/TB; HIV-infection; Tuberculosis screening.

Corresponding author: Zinaida M. Zagdyn, e-mail: dinmetyan@mail.ru

Information about authors:

Zagdyn ZM, https://orcid.org/0000-0003-1149-5400

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

For citation:

Введение

Одной из ключевых стратегией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по снижению бремени туберкулеза (ТБ) среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, является систематический скрининг на туберкулез [1].

В России до настоящего времени основным методом скрининга среди взрослого населения (15 лет и старше) остается лучевой метод [2,3]. При этом эффективность данного метода на фоне снижения заболеваемости ТБ ежегодно падает: доля выявленных пациентов с ТБ из числа осмотренных составила в 2014 году лишь 0,04% [4,9].

Организация скрининга туберкулеза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией связана с рядом трудностей, обусловленных психосоциальными, организационно -методическими особенностями и своеобразием клинического течения туберкулеза при наличии выраженной иммуносупрессии [5-8, 12-14].

Изменения в легких, обнаруженные у пациентов с ВИЧ-инфекцией, заболевших ТБ, достаточно часто носят нетипичную рентгенологическую картину, что зачастую затрудняет правильную постановку диагноза [12-13]. Сведения о выявлении микобактерий туберкулеза (МБТ) в мокроте у пациентов с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (ТБ/ВИЧ), весьма противоречивы, за исключением молекулярно-генетических методов (МГМ), в отношении которых точка зрения как отечественных, так зарубежных исследователей является единой, особенно в отношении Xpert MTB/RIF (чувствительность - 79%, специфичность -

99%), который позволяет в короткие сроки установить устойчивость МБТ к рифампицину или множественную лекарственную устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам (МЛУ-ТБ) и своевременно назначить химиотерапию [14-16].

Следует особо подчеркнуть, что использование метода Xpert MTB/RIF является важным для пациентов с ТБ/ВИЧ с генерализованным течением ВИЧ-инфекции, поскольку любая задержка в установлении наличия МЛУ-ТБ и назначении химиотерапии увеличивает риск развития смертельного исхода [17, 18].

Кожные туберкулиновые пробы (КТП), используемые для выявления ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией, зачастую дают ложноотрицательные и/или искаженные результаты, информативность которых составляет не более 20% [19,20]. Относительно новый отечественный Диаскинтест показывает лучшие результаты, чем другие КТП [21], но его диагностическая ценность снижается по мере роста иммуносупрессии [22]. Ряд других современных иммунодиагностических тестов, таких, как Quanti-FERON GOLD in Tubes (Q-GIT) и T-SPOT.TB, используемых для диагностики ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, имеет достаточно высокую эффективность, особенно T-SPOT (информативность 79,4%, Q-GIT - 73,8% [26], но их эффективность также снижается при низком уровне CD4 клеток (<200 кл/мл) - не более 20% [24, 25].

Из других современных методов мы можем упомянуть о LF-LAM-тесте, эффективность которого возрастает по мере снижения числа CD4 клеток с максимальной информативностью при CD4<50 кл/мл, при этом его результативность значительно усиливается при сочетании с Xpert MTB/RIF [26, 27].

Адекватность организации скрининга туберкулеза среди лиц с ВИЧ-инфекцией приобретает особую важность в регионах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. В Северо-Западном Федеральном Округе (СЗФО) к таким регионам относятся Санкт-Петербург и Ленинградская область, где кумулятивный показатель количества серопозитивных на 100 тыс. населения

(распространенность) была самой высокой, соответственно 1069,9 и 1003,7 в 2015 году [28].

В связи с этим целью настоящего исследования явился анализ результатов скрининга, направленного на выявление ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, и установление основных путей и методов, применяемых при периодических осмотрах.

Материалы и методы

Использованы данные о 2871 пациентах с ТБ/ВИЧ, зарегистрированных в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, полученные из формы 263/у-ТВ Минздрава РФ за 2008-2011 годы и отчетной формы Росстата №61 за 2007-2017 годы. Также использованы сведения из специально разработанной формы для анализа дополнительных данных, полученных из субъектов РФ, входящих в состав Северо-Западного Федерального Округа (СЗФО). Среди 2871 пациентов с ТБ/ВИЧ 1988 человек было зарегистрировано в Санкт-Петербурге и 883 пациента - в Ленинградской области. Статистическая достоверность изучаемых параметров определялась с использованием коэффициента углового преобразования Фишера.

Результаты исследования

Анализ демографических, социально-эпидемиологических и клинических характеристик не выявил существенных различий среди пациентов с ТБ/ВИЧ, проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, что позволило в дальнейшем объединить их в единую группу (таб.1). Средний возраст пациентов с ТБ/ВИЧ составил 32,7 лет, при этом преобладающая их часть была представлена лицами мужского пола (76,8%), безработными (72,4%), преимущественно проживающими в городе (68,7%). Среди пациентов ТБ/ВИЧ наибольшую долю (78,2%) составили потребители инъекционных наркотиков (ПИН), что свидетельствовало о том, что основным путем инфицирования ВИЧ-инфекцией был парентеральный. У более половины пациентов ТБ/ВИЧ (52,4%) была

диагностирована выраженная иммуносупрессия и уровень СЭ4 клеток <200 клеток/мл, а у 58,7% пациентов - 1УБ и 1УВ стадии ВИЧ-инфекции [29]. По объему поражения ВИЧ-инфекцией большинство пациентов с ТБ/ВИЧ (68,6%) имели признаки генерализованного процесса, который сочетался с распространенными формами туберкулеза, преимущественно внелегочных локализаций. При этом доля пациентов с ТБ/ВИЧ, у которых ТБ был выявлен активно во время скрининга в стационарах общего профиля была крайне низкой и составляла лишь 7,0%. Среди них доля пациентов, выявленных в инфекционных медицинских организациях общего профиля составляла - 16,7% (р<0,01).

Таблица 1

Характеристика пациентов с ТБ/ВИЧ, 2871 человек, 2008-2011 годы, %

Характеристика Всего (П=2871) %

Мужчины, п (%) 2205 76,8

Регион, п (%) Санкт-Петербург 1988 69,2

Ленинградская область 883 30,8

Средний возраст при выявлении (лет) 32,7

Городской житель, 1972 68,7

Безработный 2078 72,4

Пути передачи ВИЧ ПИН 2245 78,2

IV стадия ВИЧ-инфекции (ВОЗ) 1685 58,7

Число СБ4 лимфоцитов <200 клеток/мл 1504 52,4

Локализация ТБ при выявлении Генерализованная форма 1970 68,6

Из 2871 впервые выявленных пациентов с ТБ/ВИЧ около половины (43,9%) были выявлены в больницах и поликлиниках организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), а у 1/3 пациентов (29%) - в медицинских организациях инфекционного профиля (таб.2).

Таблица 2

Медицинские организации и пути выявления туберкулеза у пациентов с

ВИЧ-инфекцией.

Места Всего Пассивно N = 1926 Активно N=841 P пассивно/активно

а.ч. % % %

Итого 2871 100,0 67,1 29,3 <0,05

Больницы общего профиля 1261 43,9 88,5 7,0 <0,01

в т.ч. инфекционные 834 29,0 80,8 16,7 <0,01

Поликлиника 554 19,3 57,7 42,1 >0,05

Центр СПИД 324 11,3 81,8 14,8 <0,01

ПТД* 145 5,1 60,7 38,6 <0,05

ФСИН** 534 18,6 24,2 74,3 <0,01

Бюро МСЭ*** 12 0,3 0,0 0,0 -

Прочие 38 1,3 26,3 42,1 <0,05

Нет данных 5 0,2 0,0 0,0 -

противотуберкулезный диспансер, **Федеральная служба исполнения наказания, ***Бюро судебно-медицинской экспертизы

Доля пациентов с ТБ/ВИЧ, у которых ТБ был выявлен в Центрах по профилактике ВИЧ/СПИД (Центр СПИД) была низкой и составляла 11,3% от их общего числа, а доля выявленных в противотуберкулезных диспансерах (ПТД) была еще ниже и составляла лишь - 5,1%. Доля пациентов с ТБ/ВИЧ, выявленных в учреждениях Федеральной службы исполнения наказания (ФСИН) Санкт-Петербурга и Ленинградской области, за весь рассматриваемый период времени составляла 18,6%, а в прочих учреждениях - 1,3%. Доля пациентов с ВИЧ-инфекцией, у которых ТБ был диагностирован посмертно сотрудниками бюро медико-судебной экспертизы (БМСЭ), была крайне низкой и составляла 0,3% от общего числа пациентов с ТБ/ВИЧ. Доля новых случаев ТБ/ВИЧ без указания места выявления ТБ также была крайне низкой и составляла 0,2%.

ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в подавляющем большинстве случаев выявлялся пассивно при самостоятельном обращении пациентов в медицинские организации, оказывающие ПМСП, и доля таковых составляла - 67,1% от их общего числа. Доля случаев ТБ, выявленных среди пациентов с ВИЧ-инфекцией во время скрининга составляла только 1/3 (29,3%, р<0,05) среди всех зарегистрированных случаев ТБ/ВИЧ.

Практически все случаи ТБ (88,5%), выявленного среди пациентов с ВИЧ-инфекцией в стационарах общего профиля, включая инфекционные больницы и отделения, были выявлены при самостоятельном обращении пациентов в данные организации.

Следует особо подчеркнуть, что в районных поликлиниках первичного звена здравоохранения, доля случаев ТБ, выявленного среди пациентов с ВИЧ-инфекцией при обращении, составлявшая 57,7% от их общего числа, практически соответствовала таковой, выявленной во время скрининга (42,1%, р>0,05). Что касается Центров СПИДа и противотуберкулезных организаций, то в них ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией в подавляющем большинстве случаев диагностировался при самостоятельном обращении пациентов в связи с появлением клинических проявлений ТБ, чем при проведении скрининга: 81,8% и 60,7% против 14,8% и 38,6% (р<0,01 и р<0,05).

В то же время, ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией в учреждениях ФСИН чаще всего выявлялся во время скрининга, нежели при обращении с клиническими жалобами: 74,3% против 24,2% (р<0,01). В прочих учреждениях (частный сектор) также превалировало активное выявление ТБ при проведении скрининга среди пациентов с ВИЧ-инфекцией (42,1%), нежели при обращении (26,3%, р<0,05).

В РФ основным методом выявления туберкулеза среди населения, включая пациентов с ВИЧ-инфекцией, является скрининг [2,3,9-11]. Среди 78773 пациентов с ВИЧ-инфекцией, состоявших на диспансерном учете в Центрах СПИДа Санкт-Петербурга и Ленинградской области в 2008-2011 гг., и прошедших скрининг с использованием различных методов выявления ТБ, доля новых случаев ТБ/ВИЧ составила 3,6% (рис.1).

80000 70000 0 60000 5 50000 т 40000 « 30000 * 20000 10000 0

78773

I92,8

1005 (1,

>64 ^ 187901N¿1

/ 1778 (2,3%) ^^ 2871 2614 55 165

х ^¡гг ^ л»

100

90

80

70

60

50 ^

40

30

231 (0,3%) 20 22 15 10

0

,о>

¿Г

всего обследовано

выявлено

выявляемость на 1000 осмотреннх

Рис.1. Результаты скрининга среди пациентов с ВИЧ-инфекцией (N=78773), Санкт-Петербург и Ленинградской область, 2008-2011 годы, показатель на

1000 осмотренных и %

Доля пациентов с ТБ на 1000 осмотренных пациентов с ВИЧ-инфекцией в 2008-2011 гг. была высокой и составляла 36,4. В качестве скрининга использовалась флюорография и доля осмотренных данным методом составляла 98,1%. Во время скрининга ТБ был выявлен у 2614 пациентов с ВИЧ-инфекцией, доля которых составила 33,8 на 1000 осмотренных. Бактериоскопия мокроты была проведена у каждого четвертого пациента с ВИЧ-инфекцией (23,9%), среди которых ТБ был выявлен у 55 пациентов, что составило 2,9 на 1000 обследованных данным методом пациентов. Для диагностики ТБ гистологический метод использовался редко, поэтому доля пациентов с ВИЧ-инфекцией, обследованных данным методом, составляла лишь 2,3% от их общего числа. Однако информативность данного метода была самой высокой и составляла 92,8 на 1000 обследованных данным методом пациентов с ВИЧ-инфекцией (р<0,05).

Диагностический метод полимеразно-цепной реакции (ПЦР) также оказался достаточно информативным и выявляемость туберкулеза составила 64,9 на 1000 осмотренных пациентов с ВИЧ-инфекцией (р<0,05), несмотря на то, что этот тест

использовался крайне редко, лишь у 231 пациентов с ВИЧ-инфекцией, доля которых составляла 0,3% от их общего числа. Метод посева патологического материала на специфические среды применялся немного чаще, и доля пациентов с ВИЧ-инфекцией составляла 1,3% от их общего числа. При этом его информативность была значительно ниже, по сравнению с гистологическим методом и составила 21,9 на 1000 осмотренных пациентов с ВИЧ-инфекцией.

По данным, полученным из специально разработанной анкеты, в субъектах РФ, входящих в СЗФО в 2017 г. соотношение методов скрининга, используемых для выявления ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией и организаций, которые их использовали, не изменилось (рис.2). По-прежнему, основным методом скрининга среди пациентов с ВИЧ-инфекцией являлась флюорография и доля пациентов с ВИЧ-инфекцией, обследованных данным методом, составляла 85,6% от их общего числа; доля пациентов, обследованных методом ПЦР тестов, была низкой и составляла - 6,3%; доля пациентов, обследованных гистологическим методом, была еще ниже и составляла - 0,3% от их общего числа. Всего в 2017 г. в СЗФО, из вошедших в исследование лиц, всеми методами было выявлено 396 пациентов с ТБ/ВИЧ.

Бактериологическая лаборатория ПТД Ленинградской области в последние годы стала активно применять методы гемокультивирования МБТ для выявления ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, в том числе как метод скрининга среди тех из них, кто имел симптомы лихорадки. Доля пациентов с ТБ/ВИЧ, выявленных данным методом составляла 3% от общего числа пациентов с ВИЧ-инфекцией, обследованных данным методом.

о4

90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

85,6

Методы скрининга

Медицинские организации

31,8 27,3 29,5

6,3 0,0 0,3 3,0 1 | 2,5 7-1 —

1 0,5 1,3

о'' А

«ЯГ

V

«V

Рис. 2. Методы скрининга ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией и медицинские организации, их используемые в субъектах РФ, входящих в

СЗФО, 2017 год, %

За 2017 год в противотуберкулезных организациях субъектов РФ, входящих в структуру СЗФО, доля случаев ТБ, выявленных среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, возросла и составила 29,5% от их общего числа, что свидетельствовало о улучшении преемственности в работе между ПТД и Центрами СПИДа. Однако, в настоящее время в медицинских организациях, оказывающих ПМСП, работа по раннему выявлению ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией по-прежнему остается на значительно более высоком уровне, в связи с чем, в этих организациях доля пациентов с ТБ, выявленных среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, составляла 59,1% от их общего числа.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что основная доля случаев ТБ/ВИЧ, по-прежнему выявляется во время скрининга с использованием флюорографии или рентгенограммы органов грудной клетки в медицинских организациях, оказывающих ПМСП, и прежде всего в инфекционных больницах

и/или отделениях. Подобная ситуация во многом обусловлена низкой доступностью медицинской помощи для лиц, входящих в ключевые группы риска заболевания ВИЧ-инфекцией, и в первую очередь для тех из них, кто является активным потребителем наркотических средств [5,6]. Вместе с тем, в 2017 году несколько возросла роль ПТД в субъектах РФ, входящих в структуру СЗФО, в усилении работы по раннему выявлению ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Как показало наше исследование, использование наиболее информативных методов скрининга (гистоморфологические и молекулярно-генетические тесты) направленных на раннее выявление ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, происходило крайне редко, что было обусловлено трудоемкостью и дороговизной данных методов [25].

Таким образом, в настоящее время в Санкт-Петербурге и Ленинградской области туберкулез выявляется преимущественно среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, имеющих тяжелые, генерализованные формы ВИЧ-инфекции, сопровождающиеся выраженной иммуносупрессией, что снижает эффективность проводимого лечения и значительно увеличивает риск развития смертельных исходов. Основным методом скрининга остается флюорография, несмотря на то, что ее эффективность ниже по сравнению с рядом других диагностических методов (ПЦР, гисто-морфологические тесты), поскольку они используются крайне редко из-за трудоемкости и дороговизны. Преобладающая доля случаев ТБ/ВИЧ выявляется в медицинских организациях, оказывающих ПМСП, и чаще всего при самостоятельном обращении пациентов с ВИЧ-инфекции в связи с клиническими проявлениями ТБ. Следует особо подчеркнуть, что случаи ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией крайне редко выявляются в Центрах СПИДа, ответственных за проведение всего комплекса профилактических мероприятий, в том числе, направленных на организацию раннего выявления ТБ и проведение химиопрофилактики ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Выводы

На Северо-Западе России, включая Санкт-Петербург и Ленинградскую область, регионов с наиболее высокой кумуляцией случаев ВИЧ-инфекции, основным методом скрининга ТБ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией остается флюорограмма или рентгенограмма органов грудной клетки. Туберкулез среди лиц с ВИЧ-инфекцией преимущественно выявляется в ПМСП с распространенными формами по обращаемости пациентов. Роль Центров СПИД в скрининге туберкулёза крайне низка.

Для улучшения работы по раннему выявлению туберкулеза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, прежде всего необходимо усилить работу Центров СПИДа, направленную на раннее выявление ВИЧ-инфекции и ТБ среди лиц из ключевых групп риска заболевания ВИЧ-инфекцией.

Библиография

1. Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях высокой распространенности ВИЧ-инфекции и ограниченных ресурсах. ВОЗ. 2011 г. [Интернет]. URL: http://www.who.int/iris/handle/10665/85548 (Дата посещения 02.05. 2018).

2. Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза: Приказ Минздрава РФ от 21.03.2017 № 124н. [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru (Дата посещения 12.03. 2016).

3. Нечаева О.Б., Сон С.А., Стерликов С.А. Порядок проведения профилактических рентгенологических исследований органов грудной клетки в Российской Федерации: методические рекомендации. Москва: РИО ЦНИИОИЗ МЗ РФ; 2014. 28 с.

4. Цыбикова Э.Б., Зубова Н.А. Оценка эффективности массовых периодических осмотров, направленных на выявление туберкулеза. Туберкулез и болезни легких 2016; 94 (4): 13-19.

5. ¡Корнилова З.Х.,| Демихова О.В., Оприщенко С.А., Поляков А.А. Медико-социальные аспекты у больных с впервые выявленным туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Медицинский вестник Башкортостана 2017; 71(5): 10-15.

6. Straetemans M., Bakker M.I., Mitchell E.M. Correlates of observing and willingness to report stigma towards HIV clients by (TB) health workers in Africa. Int J Tuberc Lung Dis. 2017 Nov 1;21(11):6-18. doi: 10.5588/ijtld. 16.0913.

7. Зимина В.Н., Батыров Ф.А., Зюзя Ю.Р., Кравченко А.В., Тощевиков М.В., Решетников М.Н., и др. Туберкулез множественных локализаций у больных ВИЧ-инфекцией, особенности течения и диагностики. Вестник Российского государственного медицинского университета 2012; (2): 45-50.

8. Пантелеев А.М. Клиническое представление о патогенезе генерализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Туберкулез и болезни легких 2015; 2: 26-31.

9. Гречко А.В., Чечелашвили Н.Г., Горохова Т.А., Клюйкова Е.А. Проблемы социально-значимых заболеваний. В сб.: Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России. Москва: РИО ЦНИИОИЗ Росздрава; 2006. С. 230-233

10. Скачкова Е.И., Вороненко В.В., Стерликов С.А., Шестаков М.Г., Акшикин В.Г., Пономарева Е.Г., Гречко А.В. Система управления качеством противотуберкулезной помощи населению России. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2010; (1-2): 53-57

11. Гречко А.В., Баткаев Э.А., Иванова М.А., Евлоева Р.Р., Шевченко А.Г., Сабаев М.И., Шерстобитова Л.А., Красницкая В.В. Нормативно-правовые аспекты и роль целевых медицинских осмотров в своевременном выявлении инфекций, передаваемых половым путем. Москва. 2006. 50 с.

12. Лазарева А.С., Гаврилов П.В., Решетнева Е.В., Малашенков Е.А., Журавлев В.Ю., и др. Особенности верификации туберкулеза легких у больных с

ВИЧ-инфекцией и низким уровнем CD4-KneTOK (<200 кл/мкл). Туберкулез и болезни легких 2015; 7: 82-83.

13. Gavrilov P., Lazareva A., Zhuravlev V., Malashenkov E, Yablonskii P. CT semiotics of respiratory tuberculosis in HIV-infected patients, depending on the degree of imminosupression. Eur Respir J 20148 44 (S58): 2616.

14. Краснова М.А., Носова Е.Ю., Галкина К.Ю., Хахалина А.А., Исакова А.И., Фрейман Г.Е. и др. Применение XpertMTB/RIF для молекулярной диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Туберкулез и социально-значимые заболевания 2015; 4: 29-33.

15. Пахомова Е.В., Маркелов Ю.М., Сунчалина Т.В. Результаты этиологической диагностики туберкулеза у больных коинфекцией ВИЧ-инфекция/туберкулез в Республике Карелия. Туберкулез и болезни легких 2018; 96 (1): 18-23.

16. Henostroza G, Harris JB, Chitambi R, Siyambango M, Turnbull ER, Maggard KR, et al. High prevalence of tuberculosis in newly enrolled HIV patients in Zambia: need for enhanced screening approach. Int J Tuberc Lung Dis. 2016 Aug; 20(8):1033-9. doi: 10.5588/ijtld. 15.0651.

17. Соловьева Н.С., Оттен Т.Ф., Журавлев В.Ю., Гащенко Н.Н., Шульгина М.В. Бактериальная и молекулярно-генетическая верификация бактеремии у ВИЧ-инфицированных больных. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2014; 16 (4): 248-253.

18. Jones BE, Young SM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F, Barnes PF. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis. 1993 Nov;148(5): 1292-7.

19. Семенова Н.Ю., Чеботарева Т.В. Эффективность туберкулинодиагностики в выявлении инфицирования микобактериями туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез и болезни легких 2014; 91(9): 6970.

20. Cagatay T., Kilicaslan Z., Cagatay P., , Mertsoylu M, Gulbaran Z, Yildiz R, et al. TNF-alpha antagonist therapy modify the tuberculin skin test response. Rheumatol Int. 2011 Sep;31(9): 1147-51. doi: 10.1007/s00296-010-1424-3.

21. Эйсмонт Н.В. Опыт использования аллергена туберкулезного рекомбинантного для диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Туберкулез и болезни легких 2015; 10: 54-57.

22. Клевно Н.И. Чувствительность кожных тестов при туберкулезе у детей с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез и болезни легких 2014; 91 (7): 37-40.

23. Liebeschuetz S., Bamber S., Ewer K., Deeks J, Pathan AA, Lalvani A. Diagnosis of tuberculosis in South African children with a T-cell-based assay: a prospective cohort study. Lancet. 2004; 364:2196-2203.

24. Rangaka M.X., Wilkinson K.A., Seldon R., Gilles Van C., Meinjes G.A., Morroni Ch., et al. Effect of HIV-1 infection on T-Cell-based and skin test detection of tuberculosis infection. Am JRespir Crit Care Med. Mar 1; 175(5): 514-520.

25. Старшинова А.А., Пантелеев А.М., Манина В.В., Истомина Е.В., Афонин Д.Н., Журавлев В.Ю. Возможности различных иммунологических тестов в диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез и болезни легких 2016; 94 (8): 14-22.

26. Максимов С.Л., Ибикунле А.А., Кравченко А.В., Зимина В.Н. Выявление LAM-антигена в моче - быстрый метод диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение 2014; 2 (7): 80-83.

27. Shah M1, Hanrahan C, Wang ZY, Dendukuri N, Lawn SD, Denkinger CM, et al. Lateral urine lipoarabinomannan (LF-LAM) test for diagnosis of tuberculosis in people living with human immunodeficiency virus (HIV). Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 10;(5):CD011420. doi: 10.1002/14651858.CD011420.pub2.

28. Беляков Н.А., Коновалова Н.В., Огурцова С.В., Светличная Ю.С., Бобрешова А.С., Гезей М.А. и др. Опасность и реальность распространения новой

волны эпидемии ВИЧ-инфекции на Северо-Западе РФ. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии 2016; 8 (1): 73-82.

29. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В., Беляева В.В., Ермак Т.Н., Канестри В.Г. и др. Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией, 2016. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы 2016; 6 (приложение 1): 43 с.

References

1. Prioritetnye aspekty izucheniya problemy TB/VICH v usloviyakh vysokoy rasprostranennosti VICH-infektsii i ogranichennykh resursakh. VOZ. 2011 g [TB/HIV research priorities with high TB/HIV prevalence and resource limited settings. WHO 2011]. [Online] [cited 2018 May 02]. Available from: http://www.who.int/iris/handle/10665/85548. (In Russian).

2. Ob utverzhdenii poryadka i srokov provedeniya profilakticheskikh meditsinskikh osmotrov grazhdan v tselyakh vyyavleniya tuberkuleza [About approving the procedure and terms of medical preventive examination of citizens to detect tuberculosis]. Prikaz Minzdrava RF ot 21.03.2017 № 124n [Online] [cited 2016 Mar 12]. Available from: http://www.consultant.ru. (In Russian).

3. Nechaeva O.B., Son S.A., Sterlikov S.A. Poryadok provedeniya profilakticheskikh rentgenologicheskikh issledovaniy organov grudnoy kletki v Rossiyskoy Federatsii: metodicheskie rekomendatsii [Chest X-ray preventive examination procedure in the Russian Federation: methodical guidelines]. Moscow. TsNIIOIZ MZ RF, 2014. 28 p. (In Russian).

4. Tsybikova E.B., Zubova N.A. Otsenka effektivnosti massovykh periodicheskikh osmotrov, napravlennykh na vyyavlenie tuberkuleza [An efficiency assessment of mass periodical examination aimed at TB detection]. Tuberkulez i bolezni legkikh 2016; 94 (4): 13-19 (In Russian).

5. Kornilova Z.Kh., Demikhova O.V., Oprishchenko S.A., Polyakov A.A. Mediko-sotsial'nye aspekty u bol'nykh s vpervye vyyavlennym tuberkulezom na pozdnikh stadiyakh VICh-infektsii [Health and social aspects in patients with newly detected tuberculosis on proficient stage of HIV]. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana 2017; 5 (71): 10-15 (In Russian).

6. Straetemans M., Bakker M.I., Mitchell E.M. Correlates of observing and willingness to report stigma towards HIV clients by (TB) health workers in Africa. Int J Tuberc LungDis. 2017 Nov 1;21(11):6-18. doi: 10.5588/ijtld.16.0913.

7. Zimina V.N., Batyrov F.A., Zyuzya Yu.R., Kravchenko A.V., Toshchevikov M.V., Reshetnikov M.N., et al. Tuberkulez mnozhestvennykh lokalizatsiy u bol'nykh VICh-infektsiey, osobennosti techeniya i diagnostiki [Tuberculosis with multiple localization in HIV-infected patients, clinical process and diagnosis features]. Vestnik Rossiyskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta 2012; 2: 45-50 (In Russian).

8. Panteleev A.M. Klinicheskoe predstavlenie o patogeneze generalizatsii tuberkuleza u bol'nykh VICh-infektsiey [Clinical understanding of generalized TB pathogenesis in HIV-infected patients]. Tuberkulez i bolezni legkikh 2015; 2: 26-31 (In Russian).

9. Grechko A.V., Chechelashvili N.G., Gorokhova T.A., Klyuykova E.A. Problemy sotsial'no-znachimykh zabolevaniy [The problems of socially significant diseases]. In: Novye organizatsionno-pravovye i nauchnye printsipy v usloviyakh modernizatsii zdravookhraneniya Rossii [New organizational, legal and scientific principles in conditions of healthcare reforming in Russia]. Moscow: FGU TsNIIOIZ Roszdrava; 2006. P. 230-233. (In Russian).

10. Skachkova E.I., Voronenko V.V., Sterlikov S.A., Shestakov M.G., Akshikin V.G., Ponomareva E.G., et al. Sistema upravleniya kachestvom protivotuberkuleznoy pomoshchi naseleniyu Rossii [Quality management system in providing tuberculosis care to population of Russia]. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii 2010; (1-2): 53-57. (In Russian).

11. Grechko A.V., Batkaev E.A., Ivanova M.A., Evloeva R.R., Shevchenko A.G., Sabaev M.I., et al. Normativno-pravovye aspekty i rol' tselevykh meditsinskikh osmotrov v svoevremennom vyyavlenii infektsiy, peredavaemykh polovym putem [Regulatory aspects and the role of target medical examinations for timely detection of sexually transmitted infections]. Moscow. 2006. 50 p. (In Russian).

12. Lazareva A.S., Gavrilov P.V., Reshetneva E.V., Malashenkov E.A., Zhuravlev V.Yu., et al. Osobennosti verifikatsii tuberkuleza legkikh u bol'nykh s VICh-infektsiey i nizkim urovnem CD4-kletok (<200 kl/mkl) [The lung tuberculosis verification features in HIV-infected patients with a low CD4 cell level (<200 cell:ml)]. Tuberkulez i bolezni legkikh 2015; 7: 82-83 (In Russian).

13. Gavrilov P., Lazareva A., Zhuravlev V., Malashenkov E, Yablonskii P. CT semiotics of respiratory tuberculosis in HIV-infected patients, depending on the degree of imminosupression. Eur Respir J 20148 44 (S58): 2616.

14. Krasnova M.A., Nosova E.Yu., Galkina K.Yu., Khakhalina A.A., Isakova A.I., Freyman G.E., et al. Primenenie XpertMTB/RIF dlya molekulyarnoy diagnostiki tuberkuleza u bol'nykh VICh-infektsiey [Molecular diagnosis of tuberculosis using XpertMTB:RIF in HIV-infected patients]. Tuberkulez i sotsial'no-znachimye zabolevaniya 2015; 4: 29-33 (In Russian).

15. Pakhomova E.V., Markelov Yu.M., Sunchalina T.V. Rezul'taty etiologicheskoy diagnostiki tuberkuleza u bol'nykh koinfektsiey VICh-infektsiya/tuberkulez v Respublike Kareliya [The results of TB etiological diagnosis in patients with HIV/TB co-infection in Republic of Karelia]. Tuberkulez i bolezni legkikh 2018; 96 (1): 18-23. (In Russian).

16. Henostroza G, Harris JB, Chitambi R, Siyambango M, Turnbull ER, Maggard KR, et al. High prevalence of tuberculosis in newly enrolled HIV patients in Zambia: need for enhanced screening approach. Int J Tuberc Lung Dis. 2016 Aug;20(8):1033-9. doi: 10.5588/ijtld.15.0651.

17. Solov'eva N.S., Otten T.F., Zhuravlev V.Yu., Gashchenko N.N., Shul'gina M.V. Bakterial'naya i molekulyarno-geneticheskaya verifikatsiya bakteremii u VlCh-infitsirovannykh bol'nykh [Bacteriological and molecular-genetic verification of bacteremia in HIV-infected patients]. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya 2014; 16 (4): 248-253 (In Russian).

18. Jones BE, Young SM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F, Barnes PF. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis. 1993 Nov;148(5): 1292-7.

19. Semenova N.Yu., Chebotareva T.V. Effektivnost' tuberkulinodiagnostiki v vyyavlenii infitsirovaniya Mikobakteriyami Tuberkuleza u lits s VICh-infektsiey [The efficiency of tuberculin test for detecting Mycobacterioum tuberculosis related infection in HIV-infected patients]. Tuberkulez i bolezni legkikh 2014; 91(9): 69-70 (In Russian).

20. Cagatay T., Kilicaslan Z., Cagatay P., Mertsoylu M, Gulbaran Z, Yildiz R, et al. TNF-alpha antagonist therapy modify the tuberculin skin test response. Rheumatol Int. 2011 Sep;31(9):1147-51. doi: 10.1007/s00296-010-1424-3.

21. Eysmont N.V. Opyt ispol'zovaniya allergena tuberkuleznogo rekombinantnogo dlya diagnostiki tuberkuleza u bol'nykh VICh-infektsiey [An experience of recombinant tuberculosis allergen usage in TB diagnosis among HIV-infected patients]. Tuberkulez i bolezni legkikh 2015; 10: 54-57 (In Russian).

22. Klevno N.I. Chuvstvitel'nost' kozhnykh testov pri tuberkuleze u detey s VICh-infektsiey [Skin test sensibility for tuberculosis in children with HIV-infection]. Tuberkulez i bolezni legkikh 2014; 91 (7): 37-40 (In Russian).

23. Liebeschuetz S., Bamber S., Ewer K., Deeks J, Pathan AA, Lalvani A. Diagnosis of tuberculosis in South African children with a T-cell-based assay: a prospective cohort study. Lancet 2004; 364:2196-2203.

24. Rangaka M.X., Wilkinson K.A., Seldon R., Gilles Van C., Meinjes G.A., Morroni Ch., et al. Effect of HIV-1 infection on T-Cell-based and skin test detection of tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med. Mar 1; 175(5): 514-520.

25. Starshinova A.A., Panteleev A.M., Manina V.V., Istomina E.V., Afonin D.N., Zhuravlev V.Yu. Vozmozhnosti razlichnykh immunologicheskikh testov v diagnostike tuberkuleza u patsientov s VICh-infektsiey [The possibilities of various immunological tests for TB diagnosis in patients with HIV-infection]. Tuberkulez i bolezni legkikh 2016; 94 (8): 14-22 (In Russian).

26. Maksimov S.L., Ibikunle A.A., Kravchenko A.V., Zimina V.N. Vyyavlenie LAM-antigena v moche - bystryy metod diagnostiki tuberkuleza u bol'nykh VICh-infektsiey [The LAM-antigen detection in urine - the rapid TB diagnostic method in HIV-infected patients]. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie 2014; 2 (7): 80-83. (In Russian).

27. Shah M, Hanrahan C, Wang ZY, Dendukuri N, Lawn SD, Denkinger CM, et al. Lateral urine lipoarabinomannan (LF-LAM) test for diagnosis of tuberculosis in people living with human immunodeficiency virus (HIV). Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 10;(5):CD011420. doi: 10.1002/14651858.CD011420.pub2.

28. Belyakov N.A., Konovalova N.V., Ogurtsova S.V., Svetlichnaya Yu.S., Bobreshova A.S., Gezey M.A., et al. Opasnost' i realnost' rasprostraneniya novoy volny epidemii VICH-infektsii na Severo-Zapade RF [The danger and reality of a new wave of the HIV epidemic prevalence in the North-West Region of the Russian Federation]. VICH-infektsiya i immunosupressii 2016; 8 (1): 73-82.(In Russian).

29. Pokrovskiy V.V., Yurin O.G., Kravchenko A.V., Belyaeva V.V., Ermak T.N., Kanestri V.G., et al. Protokoly dispansernogo nablyudeniya i lecheniya bol'nykh VICH-infektsiey, 2016 [Protocols of follow-up and treatment of HIV-infected patients, 2016]. Epidemiologiya i infektsionnyie bolezni. Aktualnyie voprosy 2016; 6 (supplement 1): 43 p. (In Russian).

Дата поступления: 10.03.2019