СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИСТЕМНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА
METHOD OF DETERMINING INDICATIONS FOR TREATMENT OF OPHTHALMOLOGICAL COMPLICATIONS OF SYSTEMIC ATHEROSCLEROSIS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для определения показаний для лечения офтальмологических осложнений системного атеросклероза.
Атеросклероз - многофакторное заболевание, характеризующееся возникновением в стенках артерий очагов липидной инфильтрации и разрастания соединительной ткани с образованием фиброзных бляшек, суживающих просвет и нарушающих физиологические функции пораженных артерий, что приводит к органным или (и) общим расстройствам кровообращения.
В последнее время как в России, так и во всем мире отмечается рост числа заболеваний, в основе которых лежит нарушение микроциркуляции. В 2005 году вклад сердечно-сосудистых заболеваний в структуру смертности составлял 56,4%, в 2007 г. - 56,6%. По мнению экспертов ВОЗ, к 2025 году возможно увеличение этой цифры до 25 миллионов [Аронов Д.А. Профилактика и лечение атеросклероза.- М.: Триада-Х. - 2000. - 411 с. Бокерия Л.А., Бухарин В.А., Работников B.C. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий / М.: изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. - 174 с.].
На долю ретинопатии и нейропатий при сосудистых заболеваниях приходится 34,7-54,9% от общего количества заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва являются тяжелой формой патологии глаза, которые чаще всего сопровождаются ухудшением зрительных функций, заканчиваются той или иной степенью атрофии зрительного нерва и становятся одной из главных причин слепоты и слабовидения, а также в 40-64% случаев протекают с поражением второго глаза.
Было установлено, что при нарушении кровообращения в системе внутренней сонной артерии (из-за развития атеросклеротических бляшек) кровообращение именно сосудов ДЗН страдает намного быстрее, чем кровоток в центральной ретинальной артерии [Neville N. Osborne, Jose Melena, Glyn Chidlow, John P. M, Wood A.. Hypothesis to explain ganglion cell death caused by vascular insults at the optic nerve head: possible implication for the treatment of glaucoma. // Br J Ophthalmol. - 2001. - Vol.85. - P.1252-1259]. Учитывая усиленное кровоснабжение папилломакулярного пучка и темпоральной зоны ДЗН, верхний и нижний сегменты остаются в наименее неблагоприятных условиях при хронической гипоксии, и скорее всего именно в этих зонах процессы нейродегенерации будут развиваться раньше.
Также необходимо отметить, что лечение атрофии зрительного нерва начинают только при появлении жалоб на снижение остроты зрения и сужения поля зрения, хотя процессы нейродегенерации начинаются задолго до появления первых жалоб. Как известно, процессы нейродегенерации необратимы. В связи с этим, чем раньше у пациентов с системным атеросклерозом начато лечение, тем дольше не будет развиваться снижение остроты зрения и выше будет качество жизни пациента.
Задачей изобретения является определение показаний к лечению офтальмологических осложнений системного атеросклероза.
Техническим результатом изобретения является адекватность терапевтического воздействия, отсутствие снижения остроты зрения и появления выпадения участков поля зрения у пациентов с системным атеросклерозом, а также экономическая эффективность, связанная со снижением процента инвалидизации по зрению пациентов с системным атеросклерозом.
Технический результат достигается за счет определения толщины перепапиллярных нервных волокон в четырех сегментах.
Несмотря на большое количество литературных данных по особенностям кровоснабжения зрительного нерва, подробного анализа влияния хронического нарушения кровообращения сосудов глаза на фоне изолированного атеросклероза на состояние перипапиллярного нейроэпителия не проводилось.
Оптическая когерентная томография (ОКТ), на сегодняшний день, позволяет в максимальной степени оценить состояние структур заднего полюса глаза (в том числе и перипапиллярных нервных волокон) и является по сути методом прижизненной гистологии. В экспериментальных работах доказано, что данные ОКТ статистически достоверно коррелируют с морфологическими показателями.[Schuman J.S., Pedut-Koizman Т., Pakter Н.; et al. Optical coherence tomography and histologic measurements of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous monkey eyes. // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2007. - Vol.48, №8. - P.3645-3654.]
Практическое применение ОКТ позволило раскрыть новые закономерности развития патологических процессов органа зрения. При этом ОКТ обладает несомненными преимуществами, такими как: адекватность выполнения, неинвазивность, достоверность полученных результатов, быстрый и достоверный анализ данных [Pianta M.J. A more coherent relationship between optical coherence tomography scans and retinal anatomy // Clin. Exp. Optom. - 2008. - V.91, №3. - P.327 - 328.Zahlava J., Karel I., DubskaZ., Lestak J. Optical coherence tomography in age-related macular degeneration // Cesk. Slov. Oftalmol. - 2002. - V.5 8, №2. - P.98-104].
Большинство работ посвящено изучению заболеваний зрительного нерва в далеко зашедших стадиях. Так, Chan СК, и Miller NR. изучали толщину нервных волокон у пациентов с неглаукоматозной нейропатией и выраженным снижением остроты зрения вплоть до светоощущения. Отмечено, что в данной группе пациентов толщина нервных волокон суммарно снижалась до 45 микрон. [Chan С.K., Miller N.R., Peripapillary nerve fiber layer thickness measured by optical coherence tomography in patients with no light perception from long-standing nonglaucomatous optic neuropathies. // Neuroophthalmol.- 2007 Sep. - Vol.27, №3. - P.176-179]
В 2010 году Helen V. Danesh-Meyer с соавторами провели сравнительное изучение ДЗН у пациентов с открытоугольной глаукомой (ОУГ), передней оптической нейропатией ишемической формой (ПИНИ) и на фоне височного артериита (ПИНА). При всех перечисленных заболеваниях происходило истончение нейроретинального ободка, возможно побледнение ДЗН и образование экскавации (хотя последнее более характерно для глаукомного процесса). Все параметры морфометрического анализа нервных волокон были достоверно различны между открыто угольной глаукомой ПИНИ и ПИНА. [Danesh-Meyer Helen V., Boland Michael V., Savino Peter J., Miller Neil R., Subramanian Prem S., Girkin Christopher A., and Quigley Harry A.. Optic Disc Morphology in Open-Angle Glaucoma Compared with Anterior Ischemic Optic Neuropathies // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2010 April. - Vol.51, №: 4. - P.2003-2010].
Нами было проведено обследование 85 пациентов с системным атеросклерозом в возрасте от 54 до 70 лет. Острота зрения с коррекцией (гиперметропическая) от 0,8 до 1,0. Все пациенты имели верифицированный диагноз системный атеросклероз и находились под наблюдением кардиолога. Контрольную группу составили 15 человек соответствующей возрастной группы без проявлений атеросклероза.
Офтальмологическое обследование включало в себя флюоресцентную ангиографию глазного дна, выполненную по стандартной методике на фундус-камере FF 450 plus (ФФ 450 плюс) «Карл Цейс» (Германия),
Оптическую когерентную томографию (ОКТ) проводили на томографе Stratus Stratus «Карл Цейс» (Германия). Томограф позволяет проводить анализ переднего и заднего отрезка глазного яблока, в том числе параметров среза зрительного нерва, ретинального слоя нервных волокон сетчатки (RNLF), макулы с помощью одного прибора in vivo. В основе работы прибора лежит новая диагностическая технология, которая позволяет получить двухмерное изображение среза оболочек глазного яблока и зрительного нерва с высоким разрешением, замерить толщину их продольного сечения путем анализа светового сигнала, отраженного от границ биологических слоев.
Использовался стандартный протокол обследования «RNFL», снабженный нормативной базой для оценки толщины перипапиллярных нервных волокон у пациентов старше 18 лет.
Были проанализированы показатели, характеризующие толщину слоя нервных волокон (СНВ) по окружности ДЗН (RNFL). Дополнительно с диагностической целью было проведено сравнение данных толщины СНВ в вернем, нижнем, носовом и височном секторах ДЗН. Использованы для анализа следующие параметры таблицы: толщина в нижней, темпоральной, верхней и носовой части круга.
Исследования показали статистически достоверное (р<0,0001) уменьшение толщины нервных волокон в перипапиллярной зоне у пациентов с системным атеросклерозом (таблица 1). Установлена прямая корреляция между толщиной слоя нервных волокон (ТСНВ) перипапиллярной зоны и диаметром ретинальных артерий. Выявилась достоверная корреляция между уменьшением диаметра артерий 3 порядка и уменьшением толщины нейроэпителия в макулярной (коэффициент корелляции Спирмена 0,679) и перипапиллярной (коэффициент корреляции Спирмена 0,688) областях. В большей степени уменьшение толщины нейроэпителия в макулярной области было связано с уменьшением диаметра артерий 2 порядка (коэффициент корреляции Спирмена 0,847). В некоторых случаях при выраженном сужении артериального ретинального русла толщина нервных волокон уменьшается до 40 мкм.
Таким образом наглядно показано, что при системном атеросклерозе развивается нейродегенерация перипапиллярных нервных волокон и определены критериальные величины, по которым можно судить о состоянии нервных волокон.
При проведении электрофизиологических исследований отмечено, что изменение амплитуды и латентности проведения импульса по зрительному нерву наступает задолго до первых офтальмоскопических признаков и перед появлением жалоб пациента (на снижение зрения, сужение полей зрения, появление скотом). В нашем исследовании было показано, что у пациентов с системным атеросклерозом после уменьшения толщины нервных волокон по трем сегментам ниже приведенных в таблице №1 значений происходит увеличение латентности и снижение амплитуды (т.е. начинается атрофия зрительного нерва). В связи с этим пациентам необходимо поводить медикаментозное лечение, не дожидаясь снижения остроты зрения.
Пример №1
При обследовании пациента Б. 56 лет с системным атеросклерозом было выявлено:
Острота зрения правого и левого глаза 1,0 при проведении оптической когерентной томографии зрительного нерва выявили снижение толщины перипапиллярных нервных волокон. В верхнем сегменте 109 мкм, в темпоральном и нозальном 61 мкм, в нижнем 109 мкм (фигура 1). Пациент отказался от предложенного лечения. Через 12 месяцев появились жалобы на снижение четкости изображения. При обследовании острота зрения левого глаза снизилась до 0.7. При проведении оптической когерентной томографии толщина нервных волокон составила в верхнем сегменте 61 мкм, в темпоральном 62 мкм, в нозальном 32 мкм, в нижнем 83 мкм (фигура 2).Что говорит о клинических проявлениях атрофии зрительного нерва.
Пример №2
При обследовании пациентки М. 50 лет с системным атеросклерозом было выявлено:
Острота зрения правого глаза составила 0,7. При проведении оптической когерентной томографии зрительного нерва выявили снижение толщины перипапиллярных нервных волокон. В верхнем сегменте 111 мкм, в темпоральном 71 мкм, нозальном 56 мкм, в нижнем 59 мкм (фигура 3). Пациентка провела курс нейропротекторной, антиоксидантной терапии. Через 12 месяцев при обследовании острота зрения правого глаза оставалась 0.7. При проведении оптической когерентной томографии толщина нервных волокон не изменилась, что говорит о стабилизации патологического процесса.
Пример №3.
При обследовании пациента Л. 76 лет с системным атеросклерозом было выявлено:
Острота зрения правого глаза (с коррекцией) составила 1,0. При проведении оптической когерентной томографии зрительного нерва выявили снижение толщины перипапиллярных нервных волокон. В верхнем сегменте 90 мкм, в темпоральном 87 мкм, нозальном 42 мкм, в нижнем 109 мкм (фигура 4). Пациент провел два курс нейропротекторной, антиоксидантной терапии. Через 24 месяца при обследовании острота зрения правого глаза оставалась 1,0. При проведении оптической когерентной томографии толщина нервных волокон не изменилась, что говорит о стабилизации патологического процесса.
Таким образом, предлагаемый нами способ определения показаний для лечения офтальмологических осложнений системного атеросклероза эффективен и может быть использован в повседневной офтальмологической практике.
Таблица №1.
ТСНВГруппы, пациентов
Темпоральной перипапиллярной зоны (мкм)
Верхней перипапиллярной зоны (мкм)
Нозальной перипапиллярной зоны (мкм)
Нижней перипапиллярной зоны (мкм)
Атеросклероз (N=21)
66,42
116,58
66,58
111,83
Контроль (N=15)
72.5
138.2
73.6
152.6
N - количество человекТСНВ - толщина слоя нервных волокон