Способ консервативного лечения бисфосфонатных остеонекрозов челюстей
METHOD OF CONSERVATIVE TREATMENT OF BISPHOSPHONATE OSTEONECROSIS OF JAWS

Изобретение относится к медицине, в частности, к консервативному этапу лечения бисфосфонатных остеонекрозов челюстей и может быть использовано в челюстно-лицевой хирургии, онкологии и хирургической стоматологии.
Аминобисфосфонаты, способные предупреждать значительную потерю костной массы, используют при лечении системного остеопороза. Кроме этого, вещества данного класса применяют для терапии костных метастазов при лечении злокачественных новообразований, сочетающихся с синдромом гиперкальциемии. Однако известно, что препараты данного класса могут вызывать тяжелые осложнения (остеонекрозы челюстей). Подобные процессы в последние десятилетия наблюдаются у лиц, употребляющих метаамфетамин кустарного производства, при изготовлении которого используется красный фосфор.
Применяемые в практике стандартные консервативные способы лечения бисфосфонатных остеонекрозов 3-4 стадий не приносят желаемого результата. Остаются неизменными такие местные проявления, как наличие стойкого гнойного отделяемого и обнажение костной ткани с постепенным расширением границ, развитие околочелюстных абсцессов и флегмон. Перечисленные клинические проявления диктуют необходимость проведения оперативных вмешательств по типу расширенных некрэктомий с резекцией челюстей и нарушением ее непрерывности. Возникающие при этом дефекты вызывают стойкие деформации лицевого черепа.
В качестве аналога выбран консервативный метод лечения, включающий общую антибактериальную терапию, местные антибактериальные ополаскиватели полости рта с контролем болевых ощущений. [S.L. Ruggiero, Т.В. Dodson, L.A. Assael et al. / American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws - 2009 Update. // J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67:2-12.] Недостатком аналога является его эффективность только на стадии 0 и стадии I, то есть на стадиях отсутствия клинических проявлений или при отсутствии явлений инфицирования обнаженных костных фрагментов. На стадиях II и III рекомендуются оперативные вмешательства, объем которых зависит от степени остеонекротических повреждений челюстных костей. Так же указанный метод не оказывает непосредственного воздействия на поврежденные костные структуры.
В качестве ближайшего аналога выбран способ лечения, описанный С. Ферлито с сотрудниками. [S. Ferlito, S. Puzzo, F. Palermo,  / Treatment of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: presentation of a protocol and an observational longitudinal study of an Italian series of cases // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2012; 50: 425-9]. Способ включает две фазы. В первой фазе (до образования секвестра) производятся мероприятия, сводящие к минимуму боль и инфекционные проявления, что включает полоскания полости рта антисептическими растворами (10% повидон-йод или 0,12% хлоргексидин). При наличии признаков острого воспаление и болях назначают Пиперицин, Пиперациллин + Тазобактам, 2 г 12 ч внутримышечно в течение 5 дней, ибупрофен, 800-1200 мг в сутки в течение 3 дней с ежемесячным наблюдением.
Вторая фаза характеризуется наличием костного секвестра, диагностированного клинически или рентгенографически. Пациентов госпитализируют и за два дня до операции назначают Примаксин, 500 мг/12 ч внутривенно в течение двух дней. После этого производится оперативное вмешательство под общей или местной анестезией, которое включает удаление вовлеченных зубов, кюретаж и секвестректомию, антибактериальную обработку и наложение швов. В послеоперационном периоде назначают Примаксин, 500 мг 12 ч внутривенно в течение 3 дней и после выписки Пиперациллин / Тазобактам, 2 г 12 ч внутримышечно в течение 7 дней с назначением антимикробных полосканий полости рта через 24 часов после операции. Кроме этого, необходимо послеоперационное наблюдение ежедневно в течение первой недели, еженедельно в течение следующего месяца, а затем ежемесячно до 6 месяцев.
Недостатками данного способа является длительность лечения, иммуносупрессия, вызванная длительным назначением антибактериальных препаратов, и тактика ожидания второй фазы, до возникновения которой может пройти большой временной интервал с секвестрацией целого органа. Следует также отметить, что данный способ преследует собой задачу, направленную на профилактику возможных септических и гнойно-воспалительных осложнений и не оказывает непосредственного влияния на восстановление микроциркуляторных нарушений, приведших к возникновению остеонекротических повреждений.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа консервативного лечения бисфосфонатных остеонекрозов челюстей, позволяющего сократить сроки заболевания, соответственно уменьшить длительность антибактериальной терапии общего и местного характера путем воздействия на местный очаг поражения с целью улучшения микроциркуляции, расширения антибактериальных, фунгицидных и деминерализирующих свойств, позволяющих создать оптимальные условия для возникновения видимой демаркационной границы между здоровыми тканями и зоной остеонекротических повреждений.
Поставленная задача решается тем, что способ консервативного лечения бисфосфонатных остеонекрозов челюстей, включающий воздействие на поврежденные участки полости рта антибактериальным препаратом, отличающийся тем, что наносят мазевую композицию, содержащую полигликоль и Трилон Б в соотношении 1:1,5 по массе не менее 3-х раз в сутки до образования видимой секвестральной капсулы, а в качестве полигликоля берут полиэтиленгликоль в чистом виде или на основе готовых мазевых композиций, включающих левомеколь, диоксиколь или офломелид и вводят в свищевой ход, костную полость со стороны полости рта, лунку удаленного зуба или производят аппликации на поверхность оголенных костных дефектов Способ обеспечивает исключение общей антибактериальной терапии в профилактических целях путем воздействия на местный очаг поражения за счет расширенных антибактериальных и фунгицидных свойств, улучшения микроциркуляции и создания условий для возникновения видимой демаркационной границы между здоровыми тканями и зоной остеонекротических повреждений в оптимальные сроки за счет деминералзирующих эффектов.
Общим с прототипом признаком является местное воздействие антибактериальным препаратом.
Отличительными признаками заявленного решения являются:
В качестве антибактериальной местной терапии используют мазевую композицию на водорастворимой основе полигликоля, в состав которой вводят Трилон Б в соотношении 1:1,5 по массе или Трилон Б вводят в готовые мазевые композиции на водорастворимой основе (левомеколь, офломелид, диоксиколь) в том же соотношении, которые вводят в свищевой ход при его наличии, в костную полость со стороны полости рта, в лунку удаленного зуба, либо производят аппликации препаратом на поверхность оголенных костных дефектов. Периодичность воздействия составляет не менее 3-х раз в сутки до образования видимой клинически или рентгенологически секвестральной капсулы.
Совокупность существенных признаков обеспечивает сокращение сроков заболевания, за счет отказа от использования общей антибактериальной терапии в профилактических целях, расширения антибактериальных и фунгицидных свойств, улучшения микроциркуляции и ускоренного создания видимой демаркационной границы между здоровыми тканями и зоной остеонекротических повреждений за счет деминерализирующих свойств.
Способ реализуется следующим образом. Пациенту назначают воздействие на местный очаг поражения мазевую композицию на водорастворимой основе полиэтиленгликоля в чистом виде или используют готовые мазевые композиции (левомеколь, или офломелид, или диоксиколь), в состав которых вводят Трилон Б в соотношении 1:1,5 по массе. Мазевая композиция вводится либо в свищевой ход при его наличии, либо в костную полость со стороны полости рта (лунка удаленного зуба), или производятся аппликации на поверхность оголенных костных дефектов не менее 3-х раз в сутки. Благодаря деминерализирующим, ангиопротекторным, антибактериальным и фунгицидным свойствам препарата происходит остановка распространения остеонекротических повреждений и быстрое разграничение между жизнеспособными тканями и некротизированной костью (секвестральная полость).
Клиническая апробация.
Пациент К., 38 лет, находился на стационарном лечении в клинике с диагнозом остеонекроз нижней челюсти справа травматического генеза. В анамнезе отмечал употребление синтетического метаамфетамина кустарного производства в течение трех лет. При поступлении основной жалобой являлось длительное гнойное выделение, свищевые ходы и обнажение костной ткани нижней челюсти справа (более 12 месяцев), болевой синдром в этой же области. На компьютерной томограмме в области угла справа определялся перелом без признаков консолидации, нижнечелюстная кость по обеим концам отломков имела выраженные признаки склероза по всей структуре правой ветви. После обследования пациенту проведено лечение по предложенному способу путем трехразового введения в свищевые ходы левомеколевой мази, содержащей Трилон Б в соотношении 1:1,5 по массе. На вторые сутки лечения отмечено исчезновение болевого синдрома и снижение интенсивности гнойного выделения. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 5 сутки с рекомендацией проводить назначенное лечение (введение мазевой композиции в свищевые ходы в 3 раза в день в течение месяца). При повторной госпитализации через месяц на компьютерной томограмме в области ветви нижней челюсти справа отмечалась четко отграниченная секвестральная полость, ограниченная участками жизнеспособной кости с признаками снижения степени остеоклероза. Концы отломков без признаков консолидации. Произведена операция секвестрэктомии по стандартному протоколу. Послеоперационное течение гладкое. Пациент выписан на 7 сутки после операции и снятия швов в удовлетворительном состоянии. Наблюдение в течение 3-х месяцев без отрицательной динамики.
Способ значительно снижает сроки течения заболевания, способствуя быстрому отторжению секвестров и образованию секвестральной капсулы и не предполагает назначения антибактериальной терапии в первой и во второй фазах развития заболевания в профилактических целях до проведения операционного вмешательства.