СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ ВЕНОЗНОГО СТЕНТА
METHOD FOR ULTRASONIC ASSESSMENT OF THE FUNCTIONAL CAPACITY OF A VENOUS STENT

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой оценке проходимости и функциональной способности венозного стента и может быть использовано у пациентов с обструктивными поражениями глубоких вен после венозного агентирования.
В настоящее время чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентироаание стали методом выбора в лечении обструктивных поражений вен подвздошно-бедренного сегмента и нижней полой вены. Основная цель стентирования - поддержка венозной стенки с сохранением адекватного просвета в долгосрочной перспективе [1].
Эффективность эндоваскулярной процедуры доказана во многих исследованиях [1, 2]. Американский венозный форум (AVF) и Американская коллегия флебологов (АСР) рекомендуют эндрвенозное стентирование, как метод выбора в лечении симптомных первичных и посттромботических обструкций подвздошных вен (уровень рекомендаций и доказательности 1 В) [3,4]. Согласно Российским клиническим рекомендациям, больным с постромботической иди нетромботической, илиокавальной или илиофеморальной обструкцией с тяжелыми клиническими проявлениями (класс С3-С6 по CEAP) рекомендуется проведение чрескожной транслюминальной ангиопластики и стентирования вен с целью заживления язв или профилактики их образования и рецидивирования с уровнем рекомендаций IIa С [5].
Ключевым моментом после проведенного стентирования является сохранение проходимости стента, отсутствие его деформации, свобода от тромботических осложнений. Первичная проходимость имплантированного стента составляет от 33 до 98,7%, вторичная - от 66 до 100% [6]. Основными способами, обеспечивающими оценку проходимости стентов, служат лучевые методы диагностики в виде контрастной или мультиспиральной компьютерной флебографии. При высокой точности оценки состояния внутривенозного стента указанные диагностические процедуры имеют определенные недостатки в виде высокой стоимости исследований, необходимости установки программного обеспечения и отсутствия достаточного числа компетентных специалистов. Совокупность этих недостатков в сочетании с инвазией, а также необходимостью введения рентгеноконтрастных препаратов ограничивают использование данных методов в качестве рутинных в повседневной практике [7, 8].
Таким образом, существует необходимость в разработке неинвазивного и малозатратного способа диагностики состояния имплантированного венозного стента в ближайших и на отдаленных сроках после проведенного эндоваскулярного вмешательства.
Прототипом предлагаемого способа диагностики является метод внутрисосудистого ультразвукового исследования - IVUS. Метод IVUS информативен в определении протяженности и типа обструктивных поражений подвздошных вен, обладает высокой чувствительностью при оценке состояния просвета вен, выявлении трабекул и шпор, определении состояния венозной стенки, неоинтимальной гиперплазии. Кроме того, IVUS используется для уточнения корректности установки стента, позволяет контролировать результаты тромболизиса и хирургической тромбэктомии, определить резидуальный стеноз и показания для его стентирования [9].
Очевидным недостатком данного метода является его дороговизна, необходимость применения рентгеноконтрастных средств, ангиографической аппаратуры и необходимость в госпитализации пациента.
Задачей изобретения является разработка неинвазивного способа оценки состояния венозного стента.
Задача достигается тем, что в способ ультразвуковой оценки функциональной способности венозного стента у больных с обструктивными поражениями глубоких вен, включающем проведение алгоритма эхолокации стента с использованием различных режимов, позиций и применением компрессионной пробы, отличающимся отсутствием инвазии, использованием контрастных препаратов и применением ангиографической техники.
Техническим результатом при использовании изобретения служит оптимизация диагностической оценки состояния венозного стента за счет создания алгоритма ультразвукового обследования.
Ультразвуковое исследование проводят в положении пациента на спине и осуществляют следующим образом. Алгоритм эхолокации стента в составе венозного сегмента предполагает ультразвуковое сканирование с использованием различных режимов, позиций и применением компрессионной пробы. Первым этапом исследуют состояние стентированного венозного сегмента в В-режиме. Для этого проводят исследование в продольной и поперечной проекциях. Это позволяет определить качественное состояние стента в виде наличия либо отсутствия его миграции и деформации, полноты раскрытия, экстравазальной компрессии, локации интравазального патологического субстрата в виде тромботических масс различной степени давности и гиперплазии интимы. Имплантированный в венозный сосуд стент лоцируется в виде гиперэхогенной сетчатой структуры. Рисунок 1. Ультразвуковая сканограмма венозного стента наружной подвздошной вены в В-режиме: а - продольная проекция; б - поперечная проекция.
Вторым этапом выполняют локацию венозного стента в режиме ЦДК, что позволяет определить его проходимость (рис. 2б).
Рисунок 2. Ультразвуковая сканограмма венозного стента наружной подвздошной вены: а - режим ЦДК; б - режим спектрального допплера. Стент без признаков деформации и стеноза, проходим. На доппплерограмме отмечается фазный кровоток, усиливающийся при дистальной мануальной компрессии (указано стрелкой).
Третьим этапом проводят дистальную компрессию сегмента конечности в режиме спектральной допплерографии. Наличие фазного, синхронизированного с дыханием кровотока на допплерограмме с усилением аго линейной скорости проксимальнее стента при дистальной компрессии (положительная компрессионная проба) свидетельствует об отсутствии обструктивных изменениях в просвете стента. Определение скорости кровотока позволяет судить о его полной проходимости, либо изменениях стенотического характера (рис. 2а).
Сущность изобретения поясняется следующими примерами:
Пример №1. Пациентка 35 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: Синдром Мея-Тернера. Стеноз левой общей подвздошной вены. Варикозная болезнь таза. Синдром тазового венозного полнокровия, болевая форма. Расширение тазовых венозных сплетений. C4b,Ec,Ad,Pr; L3 слева. Проведена чрескожная транслюминальная ангиопластика и агентирование левой общей подвздошной вены. Пациентка осмотрена через 2 месяца. Проведено ультразвуковое исследование. В В-режиме визуализировали трубчатую гиперэхогенную сетчатую структуру без явлений деформации. В режиме ЦДК определяли его полное прокрашивание. На доппплерограмме отмечали фазный кровоток, усиливающийся при дистальной мануальной компрессии. Указанные результаты позволяли судить о полной проходимости имплантированного стента.
Пример №2. Пациент 60 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: Посттромботическая болезнь. Окклюзия общей и наружной подвздошных вен справа. C5,Es,Ad,Po; L2 справа. Проведена чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование общей и наружной подвздошных вен слева. Пациент осмотрен через 2 месяца. Проведено ультразвуковое исследование. В В-режиме была определена миграция стента в дистальном направлении, его сужение на всем протяжении с элементами тромботической обструкции. В режиме ЦДК прокрашивание стента отсутствовало. Результаты ультразвукового исследования свидетельствовали о тромбозе стента. Проведено повторное рестентирование.
Разработанный способ диагностики является неинвазивным, может проводиться в амбулаторных условиях и позволяет значительно оптимизировать послеоперационное, наблюдение за результатами эндоваскулярного лечения пациентов с обструктивными поражениями глубоких вен после венозного стентирования.
Список литературы
1. Kahn S.R., Comerota A.J., Cushman M., Evans N.S., Ginsberg J.S., Goldenberg N.A. et al. American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease, Council on Clinical Cardiology, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. The postthrombotic syndrome: evidence based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;130:1636-1661.
2. Wittens C, Davies AH,  N, et al. Management of Chronic Venous Disease. Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2015; 49(6): 678-737.
3. Gloviczki P., Huang Y. On which criteria do you select your stent for ilio-femoral venous obstruction? North American point of view. In: Becquemin J-P., ed. Controversies and updates in vascular surgery; 2016. [Internet]. Available from: http://cacvs.org/archivesite/www/2016/en/scientific-program.
4. ACP Practice Guidelines: Management of Obstruction of the Femoroiliocaval Venous System. 2015: 1-8. [Internet]. Available from: http://www.phlebology.org/wp-content/uploads/2015/10/Management-of-Obstruction-of-the-Femoroiliocaval-Venous-System-Guidelines.pdf.
5. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018; 12(3): 146-240.
6. De Graaf R. Management and treatment of occluded large veins. Endovascular management. In:  N., Fanelli F., O'Sullivan G.J., eds. New horizons in deep venous disease management. Turin: Edizioni Minerva Medica; 2017. p. 160-171.
7. Bjanarson H. Tips and tricks for stenting the inferior vena cava. Semin. Vase. Surg. 2013; 26(1): 29-34.
8. Comerota A. J. Common femoral endovenectomy and endoluminal recanalization fopr chronic postthrombotic iliofemoral venous obstruction. Deep vein thrombosis. In: Comerota A.J., ed. London-NewYork: CRC Press, Boca Raton FL. 2014. p. 25-34.
9.  P. IVUS: Should it be used more extensively in deep venous reconstructive surgery? In: Becquemin J-P., ed. Controversies and updates in vascular surgery. Abstract book; 2013. p. 306-309.