Способ хирургического лечения неоднократно оперированного косоглазия с гиперэффектом
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF REPEATEDLY OPERATED STRABISMUS WITH HYPERACTIVE EFFECT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения неоднократно оперированного косоглазия с гиперэффектом с использованием метода регулируемых швов.
Как известно, основной принцип метода регулируемых швов заключается в обеспечении безопасности экстраокулярных мышц с использованием временного или скользящего узла. После того, как пациент восстановился от анестезии, проверяют выравнивание глаз, и длину шва между местом прикрепления и мышцей сокращают или удлиняют для точной настройки выравнивания. Преимущество этой методики состоит в том, чтобы уменьшить необходимость повторной операции путем уточнения выравнивания в раннем послеоперационном периоде до того, как мышца плотно прикрепляется к склере.
Исторически первое описание регулируемой шовной хирургии косоглазия было представлено Bielschowsky в немецкой научной литературе 1907 года (Bielschowsky A. Die neueren Anschauun genuber Wesen und Behandlung des Schielens // Med Klin. - 1907, стр. 335-336). Первая современная статья о методе регулируемых швов Jampolsky опубликована в 1975 году (Jampolsky А. Am J Ophthalmol. Current techniques of adjustable strabismus surgery // Am J Ophthalmol. - 1979. - No. 88. - стр. 406-418). Автор описал двухэтапный подход, с мышцей, прикрепленной к глазу с помощью узла бабочки, а затем через 4-24 часа с корректировкой швов в условиях местного обезболивания и преобразования узла-бабочки в постоянный узел (Jampolsky A. J AAPOS. - The Philip Knapp Lectureship [commentary] // J AAPOS. - 1998. - No. 2. - стр. 131-132).
Согласно данным ряда авторов, показания к хирургии косоглазия методом регулируемых швов могут включать наличие ограничительного косоглазия (болезнь Грейвса, пломбирование склеры или анестезиологическая миотоксичность), предшествующей травмы или хирургического вмешательства, скольжения, потери или нарушения прикрепления мышц, несодружественной девиации (синдром Дуэна, синдром Мебиуса, миастения или паралитическое косоглазие), комбинированных горизонтальных, вертикальных и торсионных девиаций, любого длительно существующего осложненного косоглазия.
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения неоднократно оперированного косоглазия с гиперэффектом, заключающийся в том, что после стандартной обработки операционного поля производят разрез конъюнктивы в 1-5 мм от лимба, напротив той мышцы, резекцию которой нужно выполнить, затем «тупым» способом выделяют эту мышцу. На склере, в месте будущего прикрепления мышцы, в двух точках, расположенных в 3-4 мм друг от друга, прошивают нить с иглой 6-0 ближе к лимбу относительно существующего места прикрепления мышцы, при этом нить проводят под мышцей, не прошивая ее. Натягивают нить, создавая дубликатуру мышцы, после натяжения мышцы и создания дубликатуры нить завязывают на бант. После репозиции мышцы ушивают конъюнктиву, в конце операции субконъюнктивально
вводят глюкокортикоидный препарат и раствор антибиотика, на следующий день после операции под местной топической анестезией производят удаление швов конъюнктивы, открытие конъюнктивальной операционной раны и регулирование шва - банта до полного устранения остаточного угла косоглазия, после чего проводят повторное ушивание конъюнктивы и субконъюнктивально вводят глюкокортикоидный препарат и раствор антибиотика. (Патент РФ на изобретение №2598801).
Недостатком ближайшего аналога является то, что он является менее физиологичным, вследствие складывания мышцы вдвое, то есть создания ее дубликатуры, также менее дозированным, так как при создании дубликаты мышцы в послеоперационном периоде наблюдается активная воспалительная реакция и обширное образование рубцовой ткани, которая может значительно повлиять на длину оперированной мышцы и как следствие, в позднем послеоперационном периоде результат будет менее стабильным. Также недостатком ближайшего аналога является то, что регулировка дубликатуры глазодвигательной мышцы на следующий день после операции представляет собой очень сложную манипуляцию, данные действия с коррекцией полученного эффекта на следующий день после операции не описаны.
Задачей заявленного изобретения является разработка способа хирургического лечения неоднократно оперированного косоглазия с гиперэффектом.
Техническим результатом предлагаемого способа является увеличение точности коррекции неоднократно оперированного косоглазия, путем воздействия, в том числе, и на противоположную от оперированной мышцу для достижения баланса, а также улучшение косметического эффекта вследствие устранения эффекта «утягивания» глазного яблока в орбиту.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Как известно, в глазу с ранее оперированным косоглазием нарушается анатомический баланс мышц и их качественные характеристики, поэтому воздействие лишь на одну мышцу может вызвать эффект «утягивания» глазного яблока в орбиту и повлечь за собой асимметрию глазных щелей, что, в свою очередь, существенно снизит косметический и функциональный результат от проведенной операции. Выделение, в том числе, и противоположной интактной мышцы способствует тому, что устанавливается желаемый баланс между двумя противоположными мышцами.
Способ поясняется фигурой, на которой изображен этап прошивания. Позицией 1 обозначена мышца, 2 - место прикрепления мышцы к склере, 3 - первая игла нити, 4 - вторая игла нити, 5 - нить, 6 - условная линия, разделяющая мышцу вдоль пополам, которая является ориентиром для хирурга при определении места вкола каждой из игл нити.
Способ осуществляют следующим образом
Выполняется разрез конъюнктивы в 2 мм от лимба, теноновая оболочка и конъюнктива отсепаровываются, выделяется рецессированная ранее мышца, берется на крючки, прошивается ниткой с двумя иглами 6-0 викрил так, что каждой из игл прошивают поперечно половину порции мышцы у места ее
прикрепления, на расстоянии 1-2 мм от него. Проводят тщательный гемостаз. Далее прошитая мышца отрезается от места прикрепления, и выполняется ее репозиция путем фиксации прошитой двумя швами мышцы к склере в проекции места ее анатомического прикрепления (то есть то место, где мышца была прикреплена изначально). При этом иглы проводят в толще склеры параллельно друг другу, после выкола игл завязывают сначала одинарный узел и затем узел-бант, чтобы на следующий день произвести коррекцию положения глаз. На второй, противоположной, мышце, выполняется рецессия на 2-4 мм в зависимости от исходного корригируемого угла косоглазия с помощью использования узла-банта. Выделяется мышца, берется на крючки, прошивается ниткой с двумя иглами 6-0 викрил у так, что каждой из игл прошивают продольно половину порции мышцы у места ее прикрепления, на расстоянии 1-2 мм от него. Проводят тщательный гемостаз. Далее прошитая мышца отрезается от места прикрепления, и выполняется ее рецессия путем фиксации прошитой двумя швами мышцы к склере на 2-4 мм в зависимости от исходного корригируемого угла косоглазия. При этом иглы проводят в толще склеры параллельно друг другу, после выкола игл завязывают сначала одинарный узел и затем узел-бант, чтобы на следующий день произвести коррекцию положения глаз. Накладываются швы на конъюнктиву в проекции обеих мышц, таким образом, чтобы узел-бант на каждой мышце был обнажен.
На следующий день после операции угол косоглазия проверяется по Гиршбергу и хирург, исходя из результата, руководствуется одной из следующих стратегий:
В случае правильного положения глаза узлы на обеих мышцах завязываются следующим образом: узел-бант трансформируют в одинарный узел и добавляют двойной узел (всего три узла - два одинарных и один двойной) и накладывают швы на конъюнктиву.
В случае гиперэффекта узел-бант на репозированной мышце распускают, а одинарный узел перемещают на длину (примерно 2 мм), зависящую от угла послеоперационного косоглазия, завязывают узел-бант, глаз фиксируют пинцетом. Пациента просят посмотреть в сторону репозированной мышцы, вследствие чего мышца напрягается и укорачивается, при этом одинарный узел перемещается к склере на необходимую длину, таким образом, происходит ослабление репозированной мышцы. Далее накладывают один одинарный и один двойной узел (всего два одинарных и один двойной узел) и накладывают швы на конъюнктиву. В случае недостаточного эффекта после данной манипуляции, возможно усиление противоположной, рецессированной мышцы. Для этого развязывают узел-бант на рецессированной мышце, за два конца нити путем натяжения перемещают мышцу ближе к месту ее изначального прикрепления на длину, зависящую от угла остаточного косоглазия. Одинарный узел перемещают на склеру, ассистент перехватывает данный узел пинцетом, хирург добавляет узел-бант, таким образом, происходит усиление рецессированной мышцы. Вышеуказанные действия повторяют до достижения необходимого результата.
При правильном положении глаза узел-бант трансформируют в одинарный, на который накладывают дополнительный двойной узел (всего три узла - два одинарных и один двойной) и швы на конъюнктиву.
В случае гипоэффекта воздействуют на ранее рецессированную мышцу следующим образом. Распускают узел-бант, перемещают одинарный узел на 2 мм над склерой, вновь завязывают узел-бант для возможности последующей дополнительной регулировки положения глаза. Пациента просят посмотреть в сторону рецессированной мышцы (та мышца, на которую воздействовали), вследствие чего мышца напрягается и укорачивается, при этом узел перемещается к склере на необходимую длину, таким образом, происходит усиление рецессированной мышцы. Вышеуказанные действия повторяют до достижения необходимого результата.
При правильном положении глаза узел-бант трансформируют в одинарный, на который накладывают дополнительный двойной узел (всего три узла - два одинарных и один двойной) и швы на конъюнктиву. После завязывания всех улов иглы отрезают.
По предложенному способу в ООО «Офтальмологический центр Коновалова» было проведено 108 операций (108 глаз). Во всех случаях после лечения наблюдалось излечение косоглазия с достижением максимального косметического эффекта.
Изобретение подтверждается следующими примерами.
Пример 1. Больной П., 20 лет.
Диагноз: сходящееся содружественное альтернирующее косоглазие, гиперметропия слабой степени правого глаза. Объективно: движение глаз в полном объеме, оптические среды прозрачны, глазное дно без очагов патологии. Объективный угол сходящегося косоглазия на синоптофоре равен 20 градусам. Острота зрения правого глаза = 0,2 сфера + 2,0=0,4 не корригирует (н/к). Острота зрения левого глаза = 0,8 н/к. Характер зрения - монокулярный, ведущий глаз - левый. Фузионные резервы - отсутствуют.
Произведена операция на двигательных мышцах глаза (рецессия внутренней прямой мышцы 4 мм и резекция наружной прямой мышцы 6 мм) согласно заявленному способу.
Острота зрения после операции:
Правого глаза = 0,2 сфера + 2,0 н/к и левого глаза = 0,8 н/к.
Двоение отсутствует. Угол девиации равен 0.
На следующий день после операции, в связи с достижением желаемого косметического результата в операционной узел-бант трансформируют в одинарный узел, далее накладывают двойной узел и швы на конъюнктиву.
Через 1 месяц угол девиации 0 градусов
Пример 2.
Пациентка К., 17 лет.
При поступлении: Жалобы на расходящееся косоглазие. 11 лет назад была оперирована по поводу сходящегося косоглазия на левом глазу.
При обследовании:
Острота зрения левого глаза - 0,8 н/к.
Поля зрения - норма.
Внутриглазное давление 15 мм рт.ст.
При обследовании выявлено расходящееся косоглазие 15 градусов при исследовании на синоптофоре. Роговица прозрачна. Глазное дно без патологии. Проведена операция на левом глазу в соответствии с заявленным способом. На следующий день после операции выявлено наличие гиперэффекта, для коррекции которого выполнено ослабление репозированной мышцы и усиление рецессированной в соответствии с заявляемым способом. Достигнут желаемый косметический результат. Острота зрения левого глаза 0,8, н/к. При осмотре оптические среды прозрачны. Передняя камера глаза средней глубины. Глазное дно без патологии. Угол девиации 0 градусов.
Через 1 месяц угол девиации 0 градусов
Пример 3.
Пациентка М., 21 лет.
При поступлении: Жалобы на расходящееся косоглазие. 9 лет назад была оперирована по поводу сходящегося косоглазия на правом глазу.
При обследовании:
Острота зрения правого глаза - 0,9 н/к
Внутриглазное давление 18 мм рт.ст.
При обследовании выявлено расходящееся косоглазие 20 градусов при исследовании на синоптофоре. Роговица прозрачна. Глазное дно без патологии. Проведена операция на правом глазу в соответствии с заявленным способом. На следующий день после операции выявлено наличие гипоэффекта, для коррекции которого выполнено усиление ранее рецессированной мышцы. Достигнут делаемый косметический результат.
Острота зрения левого глаза 0,9 н/к. При осмотре оптические среды прозрачны. Передняя камера глаза средней глубины. Глазное дно без патологии. Угол девиации 0 градусов.
Через 1 месяц угол девиации 0 градусов.