Способ артроскопического шва мениска коленного сустава
METHOD FOR ARTHROSCOPIC SUTURE OF THE MENISCUS OF THE KNEE JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оперативного восстановления повреждений менисков коленного сустава.
Известны способы артроскопического сшивания менисков коленного сустава [РФ №2230506, Johnson L.L. Meniscus repair: The outside - in technique // Reconstructive Knee Surgery / D.W. Jackson (9 ed.). New York: Raven Press, 1995. P. 51-68, RU (11) 2732684 (13) C1, RU (11) 2332183 (13) С, которые заключаются в ушивании разрывов при помощи иглы и синтетических нитей под артроскопическим контролем.
Недостатками всех представленных методик является применение узловых швов, а также невозможность применения при комбинированных и многоплоскостных разрывах мениска, так как не позволяют в должной мере зафиксировать все разобщенные волокна. Кроме того, методики требуют дополнительных затрат из-за применения большого количества специализированных нитей при протяженных разрывах, вследствие необходимости наличия длинных свободных концов нити для удобства затягивания узлов. Отдельные узловые швы способны прорезывать ткань мениска при излишнем натяжении или при разработке движений после операции, так как имеют линейное направление по отношению к волокнам мениска. Большое количество узлов, фиксирующих мениск, сильно раздражают капсулу сустава или травмируют хрящи костей, что усиливает болевой синдром, а также способствуют большему воспалительному процессу в области сустава.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ наложения шва мениска под контролем артроскопии RU (11) 2732686 (13) С1], при котором снаружи внутрь под контролем артроскопии через капсулу над бедренной поверхностью мениска проводят иглу, через просвет которой проводят монофиламентную нить, фиксируют шовную нить узлом к монофиламентной нити и тракцией за монофиламентную нить плетеную нить вводят в сустав. Действия повторяют аналогичным способом для выведения обоих концов шовной нити наружу. Завязывают узел на капсуле, тем самым сопоставляя разрыв мениска.
Недостатками методики является применение узловых швов, а также невозможность применения при комбинированных и многоплоскостных разрывах мениска, так как не способ позволяет в должной мере зафиксировать все разобщенные волокна. Кроме того, методика требует дополнительных затрат из-за применения большого количества специализированных нитей при протяженных разрывах, вследствие необходимости наличия длинных свободных концов нити для удобства затягивания узлов. Отдельные узловые швы способны прорезывать ткань мениска при излишнем натяжении или при разработке движений после операции, так как имеют линейное направление по отношению к волокнам мениска. Узловые швы организуют худшую адаптацию краев разрыва мениска. Большое количество узлов, фиксирующих мениск, сильно раздражают капсулу сустава или травмируют хрящи костей, что усиливает болевой синдром, а также способствуют большему воспалительному процессу в области сустава.
Целью изобретения является повышение эффективности восстановления повреждений менисков коленного сустава.
Цель достигается тем, что фиксацию разрыва мениска коленного сустава проводят под артроскопическим контролем при помощи непрерывного шва и поочередной смены направления петли вытягивающей нити.
Способ артроскопического шва мениска коленного сустава реализуется следующим образом. Под общей или спинальной анестезией под жгутом выполняется оперативное вмешательство на коленном суставе. Производят стандартные артроскопические порты (антеролатеральный и антеромедиальный) (см. Рис. 1, 1), выполняется диагностика сустава. Выявляют разрыв мениска (см. Рис. 1, 2).
Этап ушивания разрыва мениска (см. Рис. 1, 2). Артроскоп устанавливают в порт (см. Рис. 1, 1), конечность устанавливают во второе положение при вальгусной стресс-нагрузке для увеличения высоты медиальной суставной щели. Выполняют дополнительный медиальный разрез (см. Рис. 1, 3) около 2 см в проекции суставной щели. Освежают края мениска от рубцовой ткани при помощи кусачек и шейвера, осуществляют репозицию разобщенных фрагментов. В канюлированную иглу (см. Рис. 1, 4) венозного катетера помещают монофиламентную нить 2/0 без иглы с петлей на выходе (см. Рис. 1, 5). При помощи канюлированной иглы (см. Рис. 1, 4) венозного катетера и монофиламентной нити с петлей на выходе (см. Рис. 1, 5) выполняют вкол через медиальный доступ (см. Рис. 1, 3), капсулу сустава (см. Рис. 1, 6) и мениск. Петлю вытягивают наружу через артроскопический порт (см. Рис. 1, 1) при помощи артроскопического зажима. В петлю монофиламентной нити помещают шовную плетеную нить (см. Рис. 1, 7). Тракцией по направлению из сустава вытягивают монофиламентую нить вместе с зафиксированной внутри ее петли шовную плетеную нить (см. Рис. 1, 7). Манипуляцию повторяют со вторым концом шовной плетеной нити (см. Рис. 1, 7). Шовную плетеную нить (см. Рис. 1, 7) вытягивают, распределяя края таким образом, чтобы в начале шва был короткий ее конец. Длинный конец будет использован для дальнейшего продолжения непрерывного шва. В канюлированную иглу (см. Рис. 1, 4) венозного катетера помещают монофиламентную нить 2/0 без иглы с петлей на входе (см. Рис. 1, 8) в канюлированную иглу (см. Рис. 1, 4). При помощи канюлированной иглы (см. Рис. 1, 4) венозного катетера и монофиламентной нити с петлей на входе выполняют вкол через медиальный доступ (см. Рис. 1, 3), капсулу сустава (см. Рис. 1, 6) и мениск. В петлю монофиламентной нити на входе помещают длинный конец шовной плетеной нити (см. Рис. 1, 7). Артроскопическим зажимом фиксируют края монофиламентной нити и тракцией по направлению в сустав вытягивают монофиламентую нить вместе с зафиксированной внутри ее петли шовную плетеную нить (см. Рис. 1, 7). Длинный конец шовной нити выводится из артроскопического порта (см. Рис. 1, 1) через сустав. Манипуляцию вкола повторяют стандартным способом с петлей монофиламентной нити на выходе (см. Рис. 1, 5). Длинный конец нити выводят наружу из сустава тракцией за монофиламентную нить. Таким образом, путем поочередной смены направления петли (см. Рис. 1, 5 и 8) вытягивающей нити осуществляют вколы и выколы канюлированной иглой (см. Рис. 1, 4) с проведением длинного конца шовной плетеной нити (см. Рис. 1, 7) непрерывным способом через весь объем повреждения мениска (см. Рис. 1, 2). В завершении шва оба конца шовной плетеной нити (см. Рис. 1, 7) находятся снаружи сустава, выведенными из медиального доступа (см. Рис. 1, 3). Выполняют узловую фиксацию (см. Рис. 1, 9). Сформирован узловой непрерывный шов (см. Рис. 1, 10) мениска. Послойное ушивание ран. Асептическая повязка.
Продемонстрирован вариант ушивания медиального мениска, однако по той же методике возможен шов латерального мениска при выполнении доступа с наружной стороны.
Предлагаемый способ артроскопического шва мениска коленного сустава имеет следующие положительные характеристики:
В настоящее время ушивание разрывов менисков проводится под артроскопическим контролем, это позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, обеспечить миниинвазивность процедуры, сохранить нативный объем тканей мениска, тем самым обеспечить профилактику развития посттравматического артроза коленного сустава. Для выполнения шва мениска используются различные автоматические фиксаторные системы применяющиеся по технике «All inside», а также варианты ручного ушивания разрывов с использованием иглы и нитей по техникам «inside-out» и «outside-in», которые подробно описаны описаны во многих руководствах. Швы могут быть из нерассасывающегося материала (сверхвысокомолекулярные полиэтилен, пролен) или из материала с медленным рассасыванием (например, PDS), чтобы поддерживать прочную фиксацию на протяжении всего процесса заживления, который занимает несколько месяцев. Искусственные автоматические системы для сшивания мениска имеют ряд недостатков: высокая цена, которая особенно проявляется при необходимости в выполнении нескольких шов, вероятность несрабатывания в толще рубцовых тканей из-за хрупкости их устройства, вследствие чего цена на шов возрастает, сложность в позиционировании имплантов, возможность в применении только через один порт, без возможности дополнительной поддержки мениска в нужном положении при помощи свободной руки, при использовании таких фиксаторов приходится тщательно контролировать глубину входа в ткани, так как есть риск прокалывания задних отделов капсулы сустава и повреждения важных структур, имеется трудность в контроле натяжения нитей фиксатора, кроме того, импланты состоят из нерассасывающегося материала, что влияет как на скорость заживления тканей, так и на послеоперационную эластичность мениска.
Однако, методики ручного шва в настоящее время заключаются в узловом ушивании разрывов и тоже имеют недостатки.
Как известно, мениск имеет три зоны строения, различающиеся по уровню васкуляризации, а также более чем на 70% состоит из коллагеновых волокон, направленных в различных плоскостях: циркумферентные, рандомные, прямые, поперечные, перфорирующие, радиальные. Структура мениска имеет подобное устройство для обеспечения поддержания формы, а так же сохранения подвижности и эластичности при компрессии в условиях движения в коленном суставе при различных нагрузках. Узловые швы имеют линейную направленность, что противоречит ходу большинства волокон ткани мениска. Из-за этого повышаются риски прорезывания швов, невозможность использования при комбинированных и многоплоскостных разрывах. Фрагменты мениска не прочно фиксируются из-за худшей адаптации краев, а потому хуже происходят процессы репарации, на которые также влияет большое количество узлов на капсуле сустава или на поверхности мениска при использовании разных техник соответственно.
Непрерывный шов мениска позволяет обеспечить лучшую адаптацию краев мениска, снизить затраты, так как применяется одна шовная нить на протяженный разрыв. Непрерывный шов затягивается при направлении нити в разных плоскостях, что препятствует прорезыванию ткани мениска, способствует его лучшей фиксации и репарации. Малое количество узлов на капсуле сустава снижает травматизм и воспаление всей полости сустава, что способствует лучшему заживлению мениска. Прочная фиксация и меньшее воспаление не только снижает болевой синдром, но и способствует более раннему началу активных движений в суставе без риска разрыва и прорезывания нитей мениска.
Предлагаемый способ существенно улучшит результаты хирургии при разрывах менисков коленного сустава.