Способ лечения хронического генерализованного пародонтита
METHOD FOR TREATING CHRONIC GENERALISED PERIODONTITIS

Хронический пародонтит сегодня является одной из наиболее тяжелых стоматологических патологий, а также самым распространенным воспалительным заболеванием в мире. В настоящее время в этиологии и развитии хронического пародонтита наиболее обоснована роль микробных и иммунных механизмов, что подтверждается во множестве работ отечественных и зарубежных авторов.
Пародонтопатогенные микроорганизмы скапливаются и активизируются в местах, лишенных доступа кислорода: в массивных скоплениях микробного налета, в глубоких пародонтальных карманах. Особенностью действия микроорганизмов является выделение чрезвычайно активных эндотоксинов, которые повреждают все тканевые структуры пародонта, включая кость. Самыми агрессивными микроорганизмами биопленки при пародонтите являются Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis. Поверхностно-адгезивные компоненты Aggregatibacter actinomycetemcomitans содержат белок с остеолитическим действием, который блокирует дифференциацию моноцитов и фибробластов, и таким образом усиливает воспалительную реакцию в тканях пародонта, а липополисахарид клеточной стенки, обладающий цитотоксическим действием, стимулирует резорбцию кости.
Пародонтопатогенные микроорганизмы, находящиеся в пародонтальных карманах, оказывают негативное действие на все системы и органы макроорганизма. Так, доказано влияние пародонтопатогенов на усиление образование амилоида, играющего центральную роль в патогенезе болезни Альцгеймера. Porphyromonasgingivalis и Aggregatibacteractinomycetemcomitans обладают лейкотоксинами, позволяющими подавлять деятельность клеток иммунной системы человека:лейкотоксин - RTX токсин имеет выраженное цитотоксическое действие на лейкоциты.
Поскольку микроорганизмы в определенном количестве и составе в придесневой области присутствуют постоянно, то и их уничтожение с помощью бактерицидных компонентов слюны, нейтрофилов, макрофагов, тучных клеток, так называемых "дендритных клеток защиты", происходит постоянно. Воспалительный ответ на повреждающее действие микроорганизмов регулируется главным образом состоянием местных защитных механизмов и иммунной системы пациента в целом.
Выбор тактики успешного лечения воспалительных заболеваний пародонта имеет серьезное общемедицинское и социальное значение.
Наибольший эффект при лечении любого заболевания достигается с помощью прямого воздействия на причину его возникновения.
Стимуляцию защитных реакций врожденного иммунитета против бактериальных агентов при воспалительных заболеваниях пародонта возможно осуществить с помощью иммунотропного препарата, включив его в комплексное лечение пациентов с пародонтитом.
Известен способ применения антибактериального препарата Сумамед в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта. Механизм действия азитромицина, который составляет основу Сумамеда, связан с подавлением синтеза белка микробной клетки. Сумамед подавляет синтез белка, замедляя рост и размножение бактерий. Однако, микроорганизмы могут изначально быть устойчивыми к действию антибиотика или приобретать устойчивость к нему.
Кроме того, как любой антибактериальный препарат, Сумамед обладает значительным рядом побочных эффектов. Среди них кандидозслизистой оболочки полости рта и половых органов, пневмония, фарингит, гастроэнтерит, псевдомембранозный колит; со стороны крови и лимфатической системы может развиться лейкопения, нейтропения, эозинофилия, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Часто при применении Сумамеда наблюдаются аллергические реакции: ангионевротический отек, анафилактические реакции. Со стороны нервной системы часто бывают головная боль, головокружение, нарушение вкусовых ощущений, парестезии, бессонница; может быть тревога, агрессия, судороги, психомоторная гиперактивность, потеря обоняния и вкусовых ощущений, миастения, галлюцинации, нарушения зрения. При применении Сумамеда отмечаются такие нарушения, как расстройство слуха, глухота или шум в ушах. Со стороны сердечно-сосудистой системы бывают понижение артериального давления, увеличение интервала QT на ЭКГ, аритмия типа «пируэт», желудочковая тахикардия, со стороны дыхательной системы: одышка, носовое кровотечение. Со стороны жедудочно-кишечного тракта очень часто отмечается диарея, тошнота, рвота, боль в животе, диспепсия, запор, гастрит, вздутие живота, сухость слизистой оболочки полости рта, язвы слизистой оболочки полости рта, повышение секреции слюнных желез. Со стороны печени и желчевыводящих путей может быть печеночная недостаточность с летальным исходом на фоне нарушения функции печени тяжелой степени, некроз печени. Со стороны кожи и подкожных тканей часто бывает кожная сыпь, зуд, крапивница, дерматит, сухость кожи, потливость; синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, мультиформная эритема. Со стороны почек и мочевыводящих путей отмечается дизурия, боль в области почек, интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность.
Известен также способ лечения заболеваний пародонта с помощью таблетированной формы препарата Метронидазол.
Это противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. Механизм его действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели пародонтопатогенных бактерий.
Недостатком данного способа лечения пародонтита также является то, что он также имеет ряд побочных действий. Со стороны пищеварительной системы - это диарея, анорексия, тошнота, рвота, кишечная колика, запоры, металлический привкус во рту, сухость во рту, глоссит, стоматит, панкреатит. Со стороны нервной системы при использовании метронидазола может быть головокружение, нарушение координации движений, спутанность сознания, раздражительность, депрессия, бессонница, головная боль, судороги, галлюцинации, периферическая невропатия.
Аллергические реакции при применении метронидазола могут проявиться в виде крапивницы, кожной сыпи, гиперемии кожи, заложенности носа, лихорадки, артралгии.
Со стороны мочеполовой системы возможны дизурия, цистит, недержание мочи, кандидоз.
Со стороны кроветворной системы при применении метронидазола могут быть нейтропения, лейкопения.
Таким образом, коррекция микробиоты в пародонтальном кармане при пародонтите остается методом лечения со значительным риском развития побочных явлений.
Частой причиной неэффективности лечения хронических воспалительных заболеваний пародонта является наличие антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов. Проблема активации собственных антимикробных резервов организма при заболеваниях пародонта актуальна в современном мире, когда повсеместно нарастает невосприимчивость организма к действию антибиотиков.
Проблема поиска и правильного применения иммуномодулирующих препаратов, стимулирующих собственный ответ организма на микробную агрессию при лечении тяжелых форм пародонтита, остается крайне актуальной.
Одним из инструментов управления системой врожденного иммунитета могут быть иммуномодуляторы микробного происхождения и их синтетические аналоги, так как они содержат патоген-ассоциированные молекулярные соединения (PAMPs), распознавание которых специализированными рецепторами клеток врожденного иммунитета ведет к активации этой системы. Врожденный иммунитет - наиболее ранний механизм защиты от инфекции по времени ответа, развивающегося в первые часы и дни после проникновения пародонтопатогенных микроорганизмов в пародонтальный карман и неизменного возникновения бактериемии, т.е. задолго до развития адаптивной иммунной реакции (появления антител). Значительную часть пародонтопатогенных микроорганизмов инактивируют именно врожденные механизмы иммунитета. Кроме того, внутримышечное введение Полимурамила дает преимущество: действие препарата наступает быстрее, повышается биодоступность лекарства, в процессе борьбы с пародонтопатогенной микробиотой задействованы и местный, и общий иммунитет.
Иммуномодулирующий препарат Полимурамил способен активировать показатели врожденного иммунитета несколькими путями. Он повышает функциональную активность естественных киллеров, стимулирует образование альфа- и бета-дефензинов - антимикробных пептидов нейтрофилов, активирует клеточный и гуморальный иммунитет. Полимурамил реализует свое действие за счет связывания внутриклеточных рецепторов NOD2 и NOD1 моноцитов и макрофагов. Через эти рецепторы передаются не только важнейшие сигналы активации врожденного иммунитета, но и индуцируется стойкое состояние повышенной сопротивляемости инфекционным агентам (феномен «тренированного иммунитета»). При этом препарат не действует непосредственно на микробы, что исключает возможность формирования лекарственной устойчивости, однако обладает стойким антимикробным действием.
Приводя в действие каскад ответных механизмов защиты от чужеродных агентов, препарат Полимурамил оказывает выраженный антибактериальный эффект, проявляющийся тем, что в пародонтальных карманах значительно снижается количество пародонтопатогенных микроорганизмов.
Техническим результатом данного изобретения является возможность активировать при пародонтите собственные антимикробные возможности человеческого организма в виде антибактериальных пептидов, определяемых в периферической крови пациентов и содержимом пародонтального кармана и оказании антибактериального эффекта.
Технический результат достигается тем, что проводят клиническое, микробиологическое и рентгенологическое обследование пародонта пациентов, получают иммунологический анализ содержимого пародонтального кармана и периферической крови, и по результатам обследования снимают зубные отложения и делают внутримышечные инъекции препарата «Полимурамил» по схеме: 1 внутримышечная инъекция в день в дозе 200 мкг в течение 5 дней подряд.
При использовании в лечении воспалительных заболеваний пародонта препарата Полимурамил эффективно включается собственный антимикробный эффект человеческого организма. Препарат Полимурамил позволяет активизировать систему антимикробных пептидов -α и β-дефензинов, увеличение которых определяется в периферической крови и содержимом пародонтального кармана. А- и β-дефензины способны непосредственно уничтожать пародонтопатогенную микробиоту. При использовании Полимурамила количество патогенных микроорганизмов в глубоком (более 6 мм) пародонтальном кармане оказывается достоверно сниженным через 7 дней, 21 день и 90 дней после начала лечения.
Эффективность иммуномодулятора Полимурамил (ПМ) определяли при лечении 60 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени на основании содержания пародонтопатогенных микроорганизмов в пародонтальных карманах. Пациентам основной группы (30 чел.) проводили профессиональную гигиеническую обработку (ПГО) в сочетании с ежедневным внутримышечным в течение 5 дней ПМ в дозе 200 мкг. Пациентам контрольной группы (30 чел.) проводили только ПГО. Эффективность лечения оценивали на основании динамики кинических индексов Мюлемана и РМА и наличия или отсутствия в пародонтальных карманах основных пародонтопатогенов. У пациентов основной группы явления воспаления в пародонте и основные пародонтопатогенные микроорганизмы были устранены в более короткие сроки и в значительно большей степени в сравнении с пациентами контрольной группы.
Количество микроорганизмов Porphyromonas gingivalis интенсивнее уменьшалось у пациентов в основной группе, где в лечении пародонтита применяли Полимурамил. На фиг. 1, показано влияние Полимурамила на снижение содержания P. gingivalis в пародонтальных карманах пациентов основной и контрольной групп.
Количество микроорганизмов Aggregatibacter actinomycetemcomitans более значительно уменьшалось у пациентов в основной группе, где в лечении пародонтита применяли Полимурамил. На Фиг. 2 показано, что влияние Полимурамила на снижение содержания A.actinomycetemcomitans в пародонтальных карманах пациентов основной и контрольной групп.
Полученные результаты обосновывают целесообразность применения инъекций ПМ при лечении пациентов с пародонтитом тяжелой степени и доказывают действие Полимурамила как эффективного препарата в качестве ликвидации пародонтопатогенной микробиоты.
Способ осуществляют следующим образом:
Проводят клиническое, микробиологическое и рентгенологическое обследование тканей пародонта пациентов, получают иммунологический анализ содержимого пародонтального кармана и периферической крови и по результатам обследования снимают зубные отложения, и делают внутримышечные инъекции препарата «Полимурамил» по схеме: 1 внутримышечная инъекция в день в дозе 200 мкг в течение 5 дней подряд.
Пример 1.
Пациент М., 52 года, хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, стадия обострения. Обратился с жалобами на кровоточивость десен, подвижность зубов, плохой запах изо рта.
После клинического и рентгенологического обследования поставлен диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, стадия обострения.
Микробиологическое исследование определило наличие в пародонтальных карманов агрессивной пародонтопатогенной микробиоты, в том числе Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis, выявляемые при тяжелой степени генерализованного пародонтита.
Иммунологическое исследование крови и содержимого пародонтальных карманов показало, что у пациента снижены все показатели врожденного иммунитета, ответственные за распознавание и уничтожение инфекционных агентов.
Пациенту проведены снятие зубных отложений с помощью ультразвукового аппарата «Пьезон-Мастер-400», тщательное обучение правилам гигиены полости рта, а также с первого дня комплексного лечения выполнены внутримышечные инъекции Полимурамила по схеме: 5 внутримышечных инъекций в дозе 200 мкг в течение 5 дней.
После лечения с применением иммунотропного препарата Полимурамил у пациента наблюдалось:
1. Снижение представителей пародонтопатогенной микробиоты в пародонтальном кармане, определившееся на 5-й день после начала лечения и, как следствие - снижение клинических индексов воспаления, выявленное уже на 5й день после начала лечения препаратом «Полимурамил»: отсутствие визуальных признаков воспаления: гиперемии, отека десны, снижение кровоточивости при зондировании (при определении индекса Muhlemann), прекращение экссудации из пародонтальных карманов.
2. Оптимизация местных и общих иммунологических показателей, четко определившаяся на 5й день после начала лечения и сохранившаяся спустя 180 дней после начала лечения.
Пример 2.
Пациентка З., 35 лет, обратилась с жалобами на неприятный запах изо рта. При абсолютно невыраженной клинической картине и отсутствии признаков обострения процесса у пациентки наблюдалась активная резорбция кости альвеолярных отростков челюстей. Иммунологический анализ указывал на вторичный иммунодефицит, следствием которого явилась невозможность организма распознавать и ликвидировать пародонтопатогенные микроорганизмы.
После клинического, микробиологического, рентгенологического и иммунологического обследования и иммунологического анализа крови был установлен диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, ареактивное течение.
Пациентке было проведено снятие зубных отложений с помощью ультразвукового аппарата «Пьезон-Мастер-400», обучение правилам гигиены полости рта, а также внутримышечные инъекции Полимурамила по схеме: 1 внутримышечная инъекция в день в дозе 200 мкг в течение 5 дней.
После начала лечения на 3-й день у пациентки прекратилось чувство дискомфорта в полости рта, не стало неприятного запаха изо рта. Полимурамил активировал увеличение содержания антимикробных пептидов в крови и пародонтальных карманах, что позволилоликвидировать агрессивную микробиоту в тканях пародонта. Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов, проведенное на 7е, 21е, 90е сутки, а также через 180 суток после старта лечения, показало отсутствие пародонтопатогенных микроорганизмов. Препарат Полимурамил не только усиливает врожденный иммунитет, функцией которого является распознавание, ликвидация и элиминация пародонтопатогенных микроорганизмов, но и оказывает новое, антибактериальное, действие.
Предлагаемый способ имеет следующие преимущества:
- Препарат Полимурамил при лечении пациентов с пародонтитом, помимо иммуностимулирующего эффекта, обладает выраженной антибактериальной активностью. Его применение не имеет таких побочных эффектов, как при использовании антибиотиков.
- С помощью применения иммуномодулирующего препарата Полимурамил при хроническом генерализованном пародонтите можно мобилизовать внутренние резервы самого организма, повысив его резистентность против пародонтопатогенных микроорганизмов и отказаться от применения сильнодействующих и токсичных антимикробных препаратов и/или антибиотиков (или снизить их дозы).