Способ выбора методики лечения пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома
METHOD FOR SELECTING A METHOD FOR TREATING PATIENTS WITH CATARACTS AND OPEN-ANGLE GLAUCOMA WITH UNDERLYING PSEUDOEXFOLIATION SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для выбора методики лечения пациентов с катарактой и глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома, состоящей в определении поочередности лечения в зависимости от индекса интолерантности, коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости и величины внутриглазного давления.
Комбинированная хирургия при сочетании катаракты и глаукомы в настоящее время находит все более широкое распространение.
Известен способ выбора методики лечения пациентов с катарактой и глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (Национальное руководство по глаукоме, 2019 г, стр. 263-279), включающий определение стадии глаукомы и величины внутриглазного давления, в соответствии с которыми определяют поочередность лечения катаракты и глаукомы. Поэтому в каждом случае обращения пациентов принимают индивидуальное решение о выборе метода лечения с учетом особенностей данного конкретного пациента. В каких-то случаях врач предпочитает начинать лечение с селективной лазерной трабекулопластики, в каких-то - с микроинвазивной непроникающей склерэктомии, кто-то считает возможной факохирургию на повышенном уровне внутриглазного давления и выполнение микроинвазивной непроникающей склерэктомии в отдаленном периоде. В случаях превышения истинного внутриглазного давления верхней границы нормы существует риск прогрессирующего ухудшения морфофункционального состояния зрительного нерва. Однако четкого алгоритма лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, ассоциированной с катарактой и псевдоэксфолиативным синдромом, нет.
При отсутствии единого алгоритма действий при выборе этапности хирургического лечения катаракты и глаукомы часто возникает вопрос приоритетного выполнения антиглаукомного компонента. Причиной этого является желание офтальмохирурга сохранить зрительные функции и стабилизировать глаукомный процесс.Задержка выполнения антиглаукомной операции может привести к прогрессированию глаукомного процесса. Однако выполнение факоэмульсификации катаракты после микроинвазивной непроникающей склерэктомии может осложнить дальнейшее ведение пациентов с глаукомой. В частности, выполнение факоэмульсификации катаракты после микроинвазивной непроникающей склерэктомии повышает степень рефрактерности глаукомы за счет усиления процессов рубцевания в послеоперационном периоде. Продолжающееся набухание катаракты приведет к еще большему сужению угла передней камеры глаза. При выполнении на факичных глазах микроинвазивной непроникающей склерэктомии первым этапом возможна частичная или полная блокада корнем радужки вновь созданной фильтрационной зоны трабекулодесцеметовой мембраны, что приводит к повышению внутриглазного давления и необходимости выполнения гониопластики. При этом для снижения внутриглазного давления может потребоваться проведение ранней десцеметогониопунктуры в сочетании с гониопластикой. Таким образом, сроки оперативного вмешательства остаются размытыми, количество вмешательств увеличивается, а достижение функционального результата отсрочено.
Отсутствие единой системы лечения заставляет хирурга анализировать каждый случай индивидуально, во избежание неоправданных рисков.
Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа выбора методики лечения пациентов с катарактой и глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома. Получаемый при этом положительный результат состоит в повышении эффективности последовательности выбора методики лечения пациентов с катарактой и глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома. Наличие четкого алгоритма позволит экономить временной ресурс, выполнять запланированные алгоритмом диагностические манипуляции и хирургические вмешательства и избежать послеоперационных осложнений.
При индексе интолерантности не выше 0, коэффициенте легкости оттока внутриглазной жидкости не ниже 0,15 мм /мм рт. ст.*мин и при снижении повышенного офтальмотонуса до значений, не превышающих значение индивидуально переносимого давления на фоне гипотензивной терапии b-адреноблокаторами и/или ингибиторами карбоангидразы, первым этапом выполняют факоэмульсификацию катаракты. Следующим этапом через месяц после факоэмульсификации катаракты при получении значений повышенного офтальмотонуса, превышающих значения индивидуально переносимого внутриглазного давления, выполняют микроинвазивную непроникающую склерэктомию. При получении значений офтальмотонуса, не превышающих значения индивидуально переносимого внутриглазного давления, выполняют селективную лазерную трабекулопластику. Выполнение факохирургического этапа первым в описанной ситуации ускоряет достижение функционального результата.
При индексе интолерантности не выше 0, коэффициенте легкости оттока внутриглазной жидкости от 0,1 до 0,15 и при снижении повышенного офтальмотонуса до значений, не превышающих значение индивидуально переносимого давления на фоне гипотензивной терапии b-адреноблокаторами и/или ингибиторами карбоангидразы, первым этапом выполняют селективную лазерную трабекулопластику, которую осуществляют для улучшения оттока внутриглазной жидкости и сохранения нативных путей оттока жидкости. Через месяц после селективной лазерной трабекулопластики проводят факоэмульсификацию катаракты, включающую этап гидродинамического трабекулоклининга. Проведение селективной лазерной трабекулопластики в совокупности с последующим трабекулоклинингом в ходе факоэмульсификации катаракты позволит достигнуть более выраженного снижения внутриглазного давления. Процедура трабекулоклининга состоит в очищении угла передней камеры от трабекулярного дебриса, что обеспечивает улучшение функционирования Шлеммова канала и снижает внутриглазное давление.
При индексе интолерантности выше 0, коэффициенте легкости оттока внутриглазной жидкости ниже 0,1 мм /мм рт. ст.*мин и при снижении повышенного офтальмотонуса до значений, превышающих значение индивидуально переносимого давления на фоне гипотензивной терапии b-адреноблокаторами и/или ингибиторами карбоангидразы, первым этапом выполняют микроинвазивную непроникающую склерэктомию для создания дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости, что позволит снизить внутриглазное давление и избежать ухудшения морфофункционального состояния зрительного нерва. Через месяц после микроинвазивной непроникающей склерэктомии выполняют факоэмульсификацию катаракты.
При получении между этапами лечения или в послеоперационном периоде значений истинного внутриглазного давления, превышающих величину индивидуально переносимого давления, пациенту дополнительно назначают гипотензивную терапию для снижения повышенного офтальмотонуса до значений, не превышающих значение индивидуально переносимого давления.
3
Указанный технический результат достигается тем, что в способе выбора методики лечения пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома, включающем определение индекса интолерантности, коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости и величины внутриглазного давления, в соответствии с которыми определяют поочередность лечения катаракты и глаукомы, при индексе интолерантности не выше 0, коэффициенте легкости оттока внутриглазной жидкости не ниже 0,15 мм /мм рт. ст.*мин и при снижении повышенного офтальмотонуса до значений, не превышающих значение индивидуально переносимого давления на фоне гипотензивной терапии b-адреноблокаторами и/или ингибиторами карбоангидразы, первым этапом выполняют факоэмульсификацию катаракты, следующим этапом через месяц после факоэмульсификации катаракты при получении значений повышенного офтальмотонуса, превышающих значения индивидуально переносимого внутриглазного давления, выполняют микроинвазивную непроникающую склерэктомию, а при получении значений офтальмотонуса, не превышающих значения индивидуально переносимого внутриглазного давления, выполняют селективную лазерную трабекулопластику; при индексе интолерантности не выше 0, коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости от 0,1 до 0,15 и при снижении повышенного офтальмотонуса до значений, не превышающих значение индивидуально переносимого внутриглазного давления на фоне гипотензивной терапии b-адреноблокаторами и/или ингибиторами карбоангидразы, первым этапом выполняют селективную лазерную трабекулопластику, а через месяц после нее факоэмульсификацию катаракты, включающую этап гидродинамического трабекулоклининга; при индексе интолерантности выше 0, коэффициенте легкости оттока внутриглазной жидкости ниже 0,1 мм/мм рт.ст.*мин и при снижении повышенного офтальмотонуса до значений, превышающих значение индивидуально переносимого давления на фоне гипотензивной терапии b-адреноблокаторами и/или ингибиторами карбоангидразы, первым этапом выполняют микроинвазивную непроникающую склерэктомию, а через месяц - факоэмульсификацию катаракты, при получении между этапами лечения или в послеоперационном периоде значений истинного внутриглазного давления, превышающих величину индивидуально переносимого внутриглазного давления, пациенту дополнительно назначают гипотензивную терапию для снижения повышенного офтальмотонуса до значений, не превышающих значение индивидуально переносимого внутриглазного давления.
Способ выбора методики лечения пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома осуществляют следующим образом.
У пациента с катарактой и открытоугольной глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома выполняют предоперационное обследование, включающее биомикроскопию, гониоскопию, тонометрию, тонографию, автоматическую периметрию (Hamphrey). Определяют индекс интолерантности, коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости и величину внутриглазного давления, в соответствии с которыми определяют поочередность лечения катаракты и глаукомы. Всем пациентам назначают гипотензивную терапию.
При индексе интолерантности не выше 0, коэффициенте легкости оттока внутриглазной жидкости не ниже 0,15 мм /мм рт. ст.*мин и при снижении повышенного офтальмотонуса до значений, не превышающих значение индивидуально переносимого давления на фоне гипотензивной терапии b-адреноблокаторами и/или ингибиторами карбоангидразы, первым этапом выполняют факоэмульсификацию катаракты. Следующим этапом через месяц после факоэмульсификации катаракты при получении значений повышенного офтальмотонуса, превышающих значения индивидуально переносимого внутриглазного давления, выполняют микроинвазивную непроникающую склерэктомию. При получении значений офтальмотонуса, не превышающих значения индивидуально переносимого внутриглазного давления, выполняют селективную лазерную трабекулопластику. Селективную лазерную трабекулопластику выполняют на комбинированной лазерной системе (SLT&YAG Tango, Е11ЕХ, Австралия) с помощью линзы Latina, под инсталляционной анестезией. В послеоперационном периоде пациентам назначают нестероидные противовоспалительные средства в инсталляциях и осуществляют контроль внутриглазного давления во избежание послеоперационной гипертензии.
При индексе интолерантности не выше 0, коэффициенте легкости оттока внутриглазной жидкости от 0,1 до 0,15 и при снижении повышенного офтальмотонуса до значений, не превышающих значение индивидуально переносимого давления на фоне гипотензивной терапии Ь-адреноблокаторами и/или ингибиторами карбоангидразы, первым этапом выполняют селективную лазерную трабекулопластику, а через месяц после нее факоэмульсификацию катаракты, включающую этап гидродинамического трабекулоклининга. Факоэмульсификацию катаракты через месяц после селективной лазерной трабекулопластики выполняют с помощью факосистемы Centurion Vision System (Alcon, США) бимануально, по методике «Рпасо спор» под местной анестезией. Факоэмульсификация катаракты включает этап гидродинамического трабекулоклининга, который выполняют с помощью ирригационно-аспирационной системы
факоэмульсификатора путем тщательной аспирации дебриса под интраоперационным гониоскопическим контролем. После выполнения факоэмульсификации катаракты назначают послеоперационную терапию, включающую антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства в инстилляциях. Производят контроль внутриглазного давления.
3
При индексе интолерантности выше 0, коэффициенте легкости оттока внутриглазной жидкости ниже 0,1 мм/мм.рт.ст.*мин и при снижении повышенного офтальмотонуса до значений, превышающих значение индивидуально переносимого давления на фоне гипотензивной терапии b-адреноблокаторами и/или ингибиторами карбоангидразы, первым этапом выполняют микроинвазивную непроникающую склерэктомию, а через месяц - факоэмульсификацию катаракты. Микроинвазивную непроникающую склерэктомию осуществляют путем выкраивания поверхностного лоскута 2,2×2,0 мм, выкраивания и иссечения внутреннего склерального лоскута и обнажения десцеметовой мембраны до получения достаточной фильтрации камерной влаги. В послеоперационном периоде пациентам назначают противовоспалительную терапию. При получении между этапами лечения или в послеоперационном периоде значений истинного внутриглазного давления, превышающих величину индивидуально переносимого внутриглазного давления, пациенту дополнительно назначают гипотензивную терапию для снижения повышенного офтальмотонуса до значений, не превышающих значение индивидуально переносимого внутриглазного давления.
Клинический пример №1.
Пациент А., 64 года, диагноз: первичная открытоугольная далеко зашедшая глаукома, осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром правого глаза. Острота зрения правого глаза: VOD=0,1 н/к.
Пациент инсталлировал в правый глаз 1% раствор бринзоламида по 1 капле 2 раза в день и 0,5% раствор тимолола по 1 капле 2 раза в день. Истинное внутриглазное давление Ро=17 мм рт. ст., индивидуально переносимое внутриглазное давление Potl=18 мм рт. ст., индекс интолерантности=-1, коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости С=0,16 мм /мм рт. ст.*мин
Так как на фоне гипотензивной терапии b-адреноблокаторами и ингибиторами карбоангидразы произошло снижение повышенного офтальмотонуса до значений, не превышающих значение индивидуально переносимого внутриглазного давления, то первым этапом пациенту была выполнена факоэмульсификация катаракты. Факоэмульсификация катаракты была проведена на правом глазу по стандартной технологии, роговичным тоннельным доступом 2,2 мм, с имплантацией монофокальной заднекамерной интраокулярной линзы модели RAO 100, Rayner. Через месяц после выполнения факоэмульсификации катаракты у пациента было зафиксировано истинное внутриглазное давление Ро=20 мм рт. ст.Величина истинного внутриглазного давления превысила значение индивидуально переносимого внутриглазного давления. Приняли решение о выполнении микроинвазивной непроникающей склерэктомии. После выполнения операции назначили стандартную послеоперационную терапию, включающую инстилляции раствора антибиотика (левофлоксацина) и нестероидного противовоспалительного препарата (бромфенака). Был назначен контроль внутриглазного давления во избежание послеоперационной гипертензии. Величина истинного внутриглазного давления правого глаза в послеоперационном периоде составила от 13 до 16 мм рт. ст., т.е. не превысила значений индивидуально переносимого внутриглазного давления.
Клинический пример №2.
Пациент В., 68 лет. Клинический диагноз: первичная развитая открытоугольная глаукома, осложненная незрелая катаракта, псевдоэксфолиативный синдром правого глаза. Острота зрения правого глаза: VOD=0,2 н/к.
3
Пациент инсталлировал в правый глаз 2% раствор дорзоламида по 1 капле 2 раза в день и 0,5% раствор тимолола по 1 капле 2 раза в день. Истинное внутриглазное давление Ро=16 мм рт.ст., индивидуально переносимое внутриглазное давление Potl=17 мм рт.ст., индекс интолерантности=-1, коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости С=0,12 мм/мм рт. ст.*мин
3
Пациенту на правом глазу первым этапом выполнили селективную лазерную трабекулопластику. Через месяц после селективной лазерной трабекулопластики отметили снижение истинного внутриглазного давления Ро до 13 мм рт.ст. на прежнем гипотензивном режиме, улучшение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости до 0,18 мм/мм рт.ст.*мин. Провели на правом глазу факоэмульсификацию катаракты, включающую этап гидродинамического трабекулоклининга. Факоэмульсификацию катаракты выполнили с помощью факосистемы Centurion Vision System (Alcon, США) бимануально, по методике «Рпасо спор» под местной анестезией. В ходе факоэмульсификации катаракты имплантировали монофокальную заднекамерную интраокулярную интраокулярную линзу модели RAO 100, Rayner. Этап гидродинамического трабекулоклининга выполнили с помощью ирригационно-аспирационной системы факоэмульсификатора путем тщательной аспирации дебриса под интраоперационным гониоскопическим контролем. После выполнения операции назначили стандартную послеоперационную терапию, включающую инсталляции раствора антибиотика (левофлоксацина) и нестероидного противовоспалительного препарата (бромфенака) и контроль внутриглазного давления.
В послеоперационном периоде величина истинного внутриглазного давления правого глаза составила от 13 до 17 мм рт. ст.: пациенту назначили динамическое наблюдение.
Клинический пример №3.
Пациент С.Клинический диагноз: первичная далеко зашедшая открытоугольная глаукома, осложненная зрелая катаракта, псевдоэксфолиативный синдром левого глаза. Острота зрения левого глаза VOD=0,05 н/к.
Пациент инсталлировал 2% раствор дорзоламида по 1 капле 2 раза в день, 0,5% раствор тимолола по 1 капле 2 раза в день и 0,15% раствор бримонидина по 1 капле 3 раза в день. Истинное внутриглазное давление Ро=26 мм рт.мт., индивидуально переносимое давление Potl=15 мм рт.ст., индекс интолерантности=12, коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости С=0,03 мм /мм рт. ст.*мин.
Первым этапом на левом глазу пациенту назначили и выполнили микроинвазивную непроникающую склерэктомию. Микроинвазивную непроникающую склерэктомию осуществили путем выкраивания поверхностного лоскута 2,2×2,0 мм, выкраивания и иссечения внутреннего склерального лоскута и обнажения десцеметовой мембраны до получения достаточной фильтрации камерной влаги.
Через месяц после микроинвазивной непроникающей склерэктомии было отмечено снижение истинного внутриглазного давления Ро до 15 мм рт.ст. без гипотензивных препаратов. Следующим этапом выполнили на левом глазу факоэмульсификацию катаракты с имплантацией гибкой заднекамерной монофокальной интраокулярной линзы ИОЛ модели RAO 100, Rayner. После факоэмульсификации катаракты была назначена стандартная послеоперационная терапия, включавшая инстилляции раствора антибиотика (левофлоксацина) и нестероидного противовоспалительного препарата (бромфенака). В послеоперационном периоде величина истинного внутриглазного давления правого глаза составила от 12 до 15 мм рт.ст.: пациенту назначили динамическое наблюдение.