Этиологическая структура инфекций мочевой системы у детей

А. Ю. Овсянников и ар. Результаты наблюления за летьми раннего возраста, стралаюшими бронхолегочной лисплазией

БЛД среднетяжелого течения и 15 из 18 — тяжелого течения. При позднем (после выписки со второго этапа выхаживания) назначении данных препаратов потребовалось использование высоких доз. Ретроспективная предварительная оценка эффективности терапии показала ее положительное влияние на течение БЛД (клинически и по показателям газов крови); применение терапии позволило не госпитализировать больных по поводу обострений БЛД, способствовало уменьшению их частоты и тяжести. В начале же курса, при низких дозах препаратов и низкой комплаентности больных отмечались тяжелые обострения, требовавшие повторных госпитализаций (у 6 из 15 лечившихся больных с тяжелой БЛД).

Выводы

1. Выявленные факторы риска развития БЛД включают в себя недоношенность, применение ИВЛ по поводу респираторных расстройств в неонатальном периоде, преимущественно в связи с внутриутробной пневмонией, длительную кислородозависимость.

2. Для больных БЛД характерна высокая частота неврологических расстройств, ретинопатии недоношенных, врожденных пороков сердца, что отражает общность этиологических факторов, действующих как на развитие БЛД, так и данных заболеваний.

3. Течение БЛД волнообразное, в соответствии с хронической природой заболевания. Уменьшить частоту обострений позволяет назначение ИГКС.

4. Этиология обострений БЛД связана с микоплаз-менной и хламидийной инфекциями, для развития которых у пациентов с БЛД имеются благоприятные условия в виде снижения числа СЭ8+, С016+ — лимфоцитов.

Литература:

1. Шабалов Н. П. Неонатология. Т. 1. — М.: МЕДпресс-ин-

форм., 2004, — 608 с.

2. Northway W. Н. Jr. Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline membrane disease / W. Н. Jr. Northway, R. C. Rosan, D. Y. Porter // N. Engl. J. Med. — 1967. — V. 276. — P. 357—368.

3. Bronchopulmonary dysplasia clinical presentation / E. Banka-lary, G. E. Abdenour, R. Feller, G. Gannon // J. Pediatr. — 1979. — V. 95. — P. 819—823.

4. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Росс. вест. перинат. и педиатрии. 1996. — № 2. — С. 52—55.

5. Northway W. Н. Bronchopulmonary dysplasia: then and now // Am. J. Dis. Child. — 1990. — V. 65. — P. 1076—1081.

6. Овсянников Д. Ю. Бронхолегочная дисплазия детей / Д. Ю. Овсянников, Л. Г. Кузьменко, Н. И. Петрук // Педиатрия. — 2004. — № 1. — С. 91—94.

7. Богданова А. В. Хроническая обструктивная болезнь легких у детей / А. В. Богданова, С. В. Старевская, С. Д. Попов // Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей. Под ред. А. Н. Кокосова. — СПб.: СпецЛит, 2004. — С. 263—284.

8. Schert R. F. Complications in infants with bronchopulmonary dysplasia / R. F. Schert, S. A. Park // In Bronchopulmonary dysplasia: Strategies for Total Patient Care. — Ed. by C. Н. Lund, 1989.

9. Богданова А. В. фармакотерапия при хронической об-структивной патологии легких у детей / А. В. Богданова, Е. В. Бойцова, Г. Л. Мурыгина // Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. T. 1. фармакотерапия в педиатрической пульмонологии. Под ред. С. Ю. Кагано-ва. — М.: Медпрактика, 2002. — С. 154—164.

10. Старевская С. В. Бронхолегочная дисплазия у детей (факторы риска формирования и клинико-рентгенологические особенности различной степени тяжести заболевания): Ав-тореф. дисс. ... к. м. н., — СПб., 2001. — 21 с.

11. Прозоровский С. В. Медицинская микоплазмология / С. В. Прозоровский, И. В. Раковская, Ю. В. Вульфович. — М.: Медицина, 1995. — 288 с.

12. Мазурин А. В. Пропедевтика детских болезней / А. В. Мазурин, И. М. Воронцов. — СПб.: фолиант. — 928 с.

13. Ярилин А. А. Основы иммунологии. — М.: Медицина, 1999. — 608 с.

Этиологическая структура инфекций мочевой системы у детей

А. В. Лукьянов, М. Г. Чеснокова, В. П. Клишевич, 3. Е. Медведева, М. В. Старикович

Омская государственная медицинская академия, бактериологическая лаборатория центра государственного эпидемиологического надзора Советского округа г. Омска

Целью исследования было изучение этиологической структуры инфекций мочевой системы у детей и расшифровка биологических свойств уроштаммов. Результаты бактериологического обследования 290 больных свидетельствуют о том, что произошло существенное возрастание роли грамположительной микрофлоры в патологии мочевой системы. Среди штаммов стафилококков преобладали S. epidermidis и S. saphrophyficus в сравнении с S. aureus. Из 113 штаммов стрептококков отмечено наибольшее представительство группы D. Семейство Enferobacferiaceae: E. coH — 78,1%, К. pneumoniae — 11,7%, К. oxyfoce — 4,9%, P. mirabilis — 3,0%, на остальные 2,3% уроштаммов — E. claceae, E. aerogenes, E. faecalis, E. agglomérais. Более половины уроштаммов продуцировали колицины, преобладали Са38, Са42, Са18. Среди 156 уроштаммов E. coli выявлены факторы персистенции: антилизоцимная активность— в 34,6%, антиинтерфероновая активность— в 58,7% случаев. факторы патогенности установлены: гемолитическая активность с частотой от 14,3 до 17,6%, адгезивная активность— от 81,5 до 91,2%. Наблюдалась высокая резистентность кокковой микрофлоры и семейства энтеробактерий к пенициллинам, аминогликозидам, некоторым макролидам, левомицетину, производным нитрофурана; чувствительность отмечалась к препаратам группы цефалоспоринов. Ключевые слова: инфекции мочевой системы, дети, этиология, уроштаммы, патогенность, персистенция

Изучение инфекционно-воспалительной пато- вопросами этиологии этих заболеваний. В начале XX ве-логии органов мочевой системы неразрывно связано с ка для обозначения инфекций мочевой системы из-

вестный немецкий профессор-педиатр В. Бирк [1] использовал универсальный термин «colicystitis Эшери-ха», подчеркивая этим лидирующую роль Е. coli в генезе патологии. Анализ современной информации убеждает в том, что этиологическая структура инфекций мочевой системы претерпела значительные изменения. Однако в большинстве случаев исследования ограничиваются определением родо-видовой принадлежности уроштаммов главным образом у больных пиелонефритом. Практически отсутствуют данные, отражающие особенности этиологии инфекций мочевой системы у детей различных возрастных групп и дифференцированно — у мальчиков и девочек.

Целью настоящего исследования явилось изучение этиологической структуры инфекций мочевой системы у детей с расшифровкой биологических свойств выделенных уроштаммов.

Материалы и методы исследования

Проведено клиническое, лабораторное и инструментальное обследование 290 детей с инфекциями мочевой системы с периода новорожденности до

* — p < 0,05 при сравнении частоты выделения S. aureus и S. epidermidis, S. aureus и S. saphrophyticus, а также S. epidermidis и S. saphrophyticus

Таблица 2. Видовой состав стрептококков, выделенных из мочи у детей с инфекциями мочевой системы p < 0,05 Str. du-rans и Str. faecaHs в сравнении с другими видами стрептококковой микрофлоры

Группа Вид Количество

абс. %

А Str. pyogenes 7 6,2

В Str. agalacticae 5 4.4

Str. equi 5 4,4

С Str. dysgalacticae 4 3.5

Str. anima/is pyogenes 1 0,9

D Str. durans 19 16,8*

Str. faecalis 42 37,2*

Str. zymogenes 2 1,8

Str. Hquefaciens 3 2,6

Str. haemoliticus 2 1,8

Е Недифференцированные 9 8,0

Н Str. semquis 4 3,5

К Недифференцированные 1 0,9

N Str. ezemoris 1 0,9

Str. ¡actis 2 1,8

Str. mitis, Str. mutains, Str. salivarius и др. 6 5,3

Итого 113 100,0

15 лет. Контрольную группу составили 42 девочки и 30 мальчиков. Больные были представлены следующими клиническими группами: инфекции мочевыводящих путей (шифр по МКБ 10 — N 39.0) — всего 110 человек, в том числе 61 девочка и 49 мальчиков; острый пиелонефрит (шифр по МКБ 10 — N 10) — 60 человек (30 девочек и 30 мальчиков); хронический пиелонефрит (шифр по МКБ 10 — N 11) — 60 человек (30 девочек и 30 мальчиков); цистит (шифр по МКБ 10 — N 30) — 60 детей (30 девочек и 30 мальчиков).

Изучение адгезивной активности штаммов Е. coll проводилось с помощью реакции бактериальной ге-магглютинации по J. P. Duquid al. (1966) с эритроцитами морской свинки и 1(0) и 11(A) групп крови человека в присутствии 2,5% раствора D-маннозы. При регистрации устанавливали наличие адгезивной активности микроорганизмов и характер гемагглютинации — маннозочувствительная (MSHA) или маннозоустойчи-вая (MRHA). Антилизоцимная активность оценивалась по методике О. В. Бухарина с соавт. [2]. Для этого культуры засевали на чашки с мясо-пептонным агаром, содержавшим лизоцим в количестве от 1 до 11 мкг, после обработки хлороформом заливали агаровую среду, содержавшую индикаторную культуру М. lysodeicticus. При регистрации опыта проводилась количественная оценка атилизоцимной активности.

Антиинтерфероновая активность изучалась по методу О. В. Бухарина и др. Регистрировали различные количественные показатели инактивации интерферона. К штаммам с низкой антиинтерфероновой активностью были отнесены Е. coli, инактивирующие препарат интерферона в разведении 1 : 60 — 1 : 50: средней — штаммы с антиинтерфероновой активностью, выявляемой в разведении 1 : 40 — 1 : 30, и высокой — штаммы, инактивирующие препарат в разведении 1 : 10 — 1 : 20.

Колициногенность и колициночувствительность определяли по методике В. Г. Лиходед с соавт. в модификации А. А. Обгольца с соавт. В качестве индикаторной культуры для определения колициногенности штаммов исползовали культуру ROW из коллекции Фредерика (ГИСК им. Л. А. Тарасевича). Колицино-чувствительность исследуемых культур определялась с помощью 5 эталонных культур Е. coli— Са7, Са18, Са38, Са42, К-235 и культуры С. freundii— Са31 (из коллекции Фредерика, ГИСК им. Л. А. Тарасевича).

Выделение стафилококков проводилось на желточ-но-солевом агаре. Чистые культуры идентифицировались по признакам плазмокоагуляции, ДНК-азной активности, способности продуцировать а-гемолизин на средах с дефибринированной кровью кроликов, ферментации маннита в анаэробных условиях и лецити-назной активности.

Идентификация стрептококков осуществлялась по культурально-биохимическим признакам: посев материала производился на среду, содержащую 5% де-фибринизированной крови барана с азидом натрия в концентрации 1 : 10000. Спустя 48 часов учитывались культуральные и гемолитические свойства (а- и ß-ге-молиз). Групповая принадлежность выделенных культур стрептококков дифференцировалась по следующим признакам: резистентность к нагреванию посевов при 60 °С, рост в 10% и 40% желчном бульоне, рост в солевом и щелочном бульоне при рН = 9,6, при тем-

Таблица 1. Видовой состав стафилококков, выделенных из мочи у детей с инфекциями мочевой системы

Количество изученных штаммов S. aureus S. epider-m d s S. saphro-phyt cus

абс. % абс. % абс. %

167 13 7,8 117 70,1* 37 22,2*

пературе +10 °С и +45 °С, а также редукции метиле-новой синей в молоке. Видовая идентификация культур осуществлялась по способности ферментировать углеводы: сорбит, глицин, маннит, раффинозу, инулин, арабинозу, глицерин, сахарозу. У всех выделенных штаммов исследовалась способность к продукции фибринолизина как фактора патогенности. Применялся чашечный способ обнаружения фибринолизина. Для этого в стерильный фосфатный мартеновский агар с рН g 7,6, расплавленный и охлажденный до 40 °С, вводилась кроличья плазма, раствор хлористого кальция (на 100 г среды 10 мл плазмы и 1 мл 10% раствора хлористого кальция). Смесь выдерживалась при 56 °С на водяной бане 3—5 мин и разливалась по бактериологическим чашкам. После затвердения среды и просушивания на нее производился посев культур стрептококков: при этом поверхность среды разбивалась на квадранты с тем условием, чтобы в них произвести посев изучаемых уроштаммов. На одной чашке можно было исследовать от 20 до 24 культур стрептококков. Учет результатов следовал через 24 часа по наличию зоны просветления вокруг бляшки.

Результаты и их обсуждение

В 1997 и 1998 гг. проведено бактериологическое исследование 983 и 973 соответственно проб мочи. Частота положительных результатов составила 21,0 и 37,0% соответственно (p < 0,05). В 2000 г. количество анализов по экономическим причинам было сокращено в 12 раз, число положительных результатов при этом резко возросло — до 77,3% (р < < 0,05). В 2001 году обследовано 347 человек (51 мальчик и 296 девочек), число положительных результатов составило 47,4% (р < 0,05). Частота бак-териурии у мальчиков и девочек в течение всего срока наблюдения статистически не различалась.

Анализ этиологии инфекций мочевой системы показал преобладание микроорганизмов семейства энте-робактерий (62,5%), реже встречалась стафилококковая (31,0%) и стрептококковая (6,5%) инфекции. Интересен факт практически полного совпадения этиологической структуры инфекций мочевой системы у мальчиков и девочек.

Расшифровка родо-видовой принадлежности урош-таммов показала, что стафилококковая инфекция представлена S. aureus, S. saprophyficus и S. epider-midis. Сравнительная частота различных видов семейства Sfaphylococcus, выделенных от 167 больных с инфекциями мочевой системы, представлена в таблице 1. Среди выделенных штаммов стафилококков достоверно чаще встречались S. epidermidis и S. saphrophyficus в сравнении с S. aureus. Стафилококковая инфекция выделялась во всех группах больных, причем количество детей с инфекциями мочевыводящих путей и циститом было практически равным: 30 (18,0%) и 34 (20,4%) соответственно. Наибольшая группа представлена больными с хроническим пиелонефритом — 63 (37,7%), т. е. по численности примерно равная двум названным ранее. Второй по количеству детей была группа с острым пиелонефритом — 40 человек (24,0%), стафилококковая инфекция у больных с острым и хроническим пиелонефритом выделялась в 3 раза чаще, чем у больных с иной локализацией процесса.

Представляет большой практический интерес видовой состав возбудителей стрептококковой инфекции. При анализе 113 штаммов установлено, чго Sfr. durans и Sfr. faecalis встречались достоверно чаще в сравнении со всеми другими видами (таблица 2). При исследовании этих штаммов на наличие фибринолизина (факторов патогенности) положительными оказались результаты у 31 (27,4%), в том числе из стрептококков группы А — у 6 (19,4%), D — у 25 (80,6%) больных. Распределение стрептококковой инфекции у детей с различными клиническими формами инфекций мочевой системы было следующим — наиболее значимым установлено преобладание стрептококков группы

D, в том числе у детей с инфекциями мочевыводящих путей в 6,2%, острым пиелонефригом — в 23,4%, хроническим пиелонефритом — в 6,8, циститом — в 13,3% случаев.

Наибольшее представительство уроштаммов составило семейство Enferobacferiaceae видов: Escherichia, Klebsiella, Profeus, Enferobacfer, Cifrobacfer. В процентном отношении, безусловно, доминировала

E. coli (78,1%), далее Klebsiella pneumoniae — 11,7%, Klebsiella oxyfoce — 4,9%, Profeus mirabilis — 3,0%. На остальных представителей семейства Enferobacferiaceae приходится 2,3% уроштаммов: E. claceae, E. aerogenes, E. faecalis, E. agglomeralis.

Изучение колициногенности и колициночувствитель-ности подтвердило, что более половины уроштаммов обладали способностью продуцировать колицины, т. е. были патогенными. Преобладали колицинотипы Са38 (36,%), Са42 (20,9%), Са18 (17,4%). Распределение колициногенных уроштаммов у детей с различными формами инфекций мочевой системы представлено на рисунке 1. Полученные данные свидетельствуют о неравномерном распределении колициноположительных уроштаммов у больных с разными формами поражения органов мочевой системы. Так, наименьшее количество колициногенных уроштаммов E. coli выделено от детей с инфекциями мочевыводящих путей (13,0%) и циститом (19,0%); наибольшее число приходится на детей с острым и хроническим пиелонефритом: 36,0 и 32,0% соответственно.

Антиинтерфероновая активность как фактор пер-систенции E. coli изучена у 156 уроштаммов. Положительных результатов было 94 (58,7%). Все штаммы разделены на культуры с низкой, средней и высокой антиинтерфероновой активностью. Уроштаммов с низкой антиинтерфероновой активностью не было, а доминировали — с высокой (67,2%) и средней (33,8%).

Острый пиелонефрит

Хронический пиелонефрит

Инфекции мочевыводящих путей

Цистит

11

13%

РИсунок 1. Распределение колициногенных уроштаммов Е. соИ, выделенных от больных с различными формами поражения органов мочевой системы

Острый пиелонефрит

Хронический пиелонефрит

Инфекции мочевыводящих путей

Цистит

Рисунок 2. Распределение урошаммов Е. coli с антилизоцимны-ми свойствами, выделенных от больных с различными формами поражения органов мочевой системы

Неагглютинирующие

Агглютинирующие

MRHA

MSHA

Рисунок 3. Распределение уроштаммов Е. coli, выделенных от больных с инфекциями мочевой системы, по адгезивной способности и чувствительности агглютинирующих культур к обработке D-маннозой

Ампициллин

Оксациллин Карбенициллин

Метициллин

Гентамицин

Мономицин

Фурадонин

Левомицетин

Ципрофлоксацин

Цефотаксим

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %  Стафилококки Стрептококки

Рисунок 4. Частота нечувствительных к антибиотикам грампо-ложительных уроштаммов

Результаты изучения антилизоцимной активности E. coll представлены на рисунке 2. Из 156 уроштаммов антилизоцимной активностью обладали 54 (34,6%); при этом преобладали уроштаммы Е. coli со средней (66,7%) и высокой (27,8%) антилизоцимной активностью. Представляет практический и научный интерес указанное распределение уроштаммов, обладающих антилизоцимной активностью, по нозологическим группам больных.

Частота выделения уроштаммов Е. coli с антилизоцимной активностью в группе детей с острым пиелонефритом и циститом была одинаковой, доминировали больные с хроническим пиелонефритом (38,9%), а у детей с инфекциями мочевыводящих путей зарегистрирована наименьшая частота таковых — всего 12,9%.

Одним из факторов патогенности Е. coll традиционно считается гемолитическая активность. Пятилетний мониторинг показал, что этот признак присутствует у штаммов Е. coli, выделенных от детей с инфекциями мочевой системы, с относительным постоянством— от 14,3 до 17,6%. Различий уроштаммов у больных обследованных клинических групп по чувствительности к рецепторам эритроцитов различных типов специфичности не выявлено. У других представителей семейства Entero-bacteriaceae гемолитические свойства были выявлены в разные годы: у протея — от 6,2 до 23,7% (17,6 ± ± 0,9%), у клебсиеллы — от 0 до 7,1% (4,8 ± 0,7%).

Изучение адгезивной способности как фактора патогенности уроштаммов E. coli показало, что из 161 штамма с положительными результатами было 58,3%. Обработка агглютинирующих культур D-ман-нозой выявило существенное преобладание маннозо-резистентной гемагглютинации (MRHA), в сравнении с маннозочувствительной гемагглютинацией (MSHA) — 92,7 и 7,3% соответственно (рисунок 3). Количество уроштаммов с адгезивной активностью в клинических группах больных существенно не различалось. Распределение уроштаммов по чувствительности к рецепторам эритроцитов различных типов также не имело статистически значимых различий.

Степень бактериурии у больных с инфекциями мочевой системы нередко служит основным аргументом при назначении антибиотикотерапии В наших исследованиях преобладали значения бактериурии, равные 103—104 КОЕ/мл. Исключение составила лишь Е. coli, титры которой 105—106 КОЕ/мл встречались с частотой более 25% от всех учтенных случаев. В то же время для представителей рода Staphylococcus было характерным содержание равное 103 КОЕ/мл (76,6%); и также отмечались титры 104—105 КОЕ/мл (14,2 и 14,6% соответственно).

Важным условием персистенции микроорганизмов служит их устойчивость к антибиотикам. Для выбора лечебного препарата мы использовали антибиотиког-рамму относительно 30 химиопрепаратов. Для наглядности приводим данные по 12 наиболее употребимым антибиотикам: для грамположительной микрофлоры (рисунок 4), и для грамотрицательной (рисунок 5).

Полученные данные свидетельствуют о высокой резистентности уроштаммов к препаратам пенициллино-вого ряда, аминогликозидам, некоторым макролидам, левомицетину, производным нитрофурана. На-

ибольшая чувствительность отмечалась к препаратам группы цефалоспоринов.

Заключение

Подводя итоги анализа этиологической структуры инфекци мочевой системы у детей и биологических свойств выделенных уроштаммов, можно отметить, что до 40% этиологических агентов приходится на грамположительные возбудители, а среди энте-робактерий 78,1% — на E. coli.

При проведении исследований в одной и той же лаборатории частота положительных микробиологических результатов колебалась в широких пределах, от 21,0% в 1997 г. до 77,3% — в 2000 г. и 47,4% — в 2001 г. (p < 0,05). Это, возможно, связано с влиянием субъективных факторов на частоту бактериурии у детей.

Видовая расшифровка уроштаммов подтверждает сохраняющееся преобладание микроорганизмов семейства энтеробактерий— 62,5%. Меньшая, но достаточно существенная доля приходится на представителей стафилококковой инфекции (31,0%). Наименьшее количество уроштаммов относится к стрептококковой инфекции (6,5%). Практически полное видовое совпадение уроштаммов, выделенных у девочек и мальчиков, по нашему мнению, может иметь одно объяснение — идентичность биотопов, из которых эндогенная микрофлора гематогенным путем инфицирует органы мочевой системы.

Изучение биопрофилей уроштаммов свидетельствует о том, что в настоящее время рассматривать их как условно-патогенную микрофлору довольно спорно.

Бесспорно диагностический уровень бактериурии (106 м.т./мл) установлен для 10,9% уроштаммов E. coli и для 1,8% — стрептококков. Меньшие, но диагностически значимые уровни концентрации (105 м.т./мл) встречались практически у всех видов бактерий, но доминировали титры 103—104 м.т./мл.

Немалый практический и научный интерес представляют данные изучения антибиотикорезистентнос-ти выделенных уроштаммов. Широкое, часто бесконтрольное использование антибиотиков приводит к увеличению доли резистентных штаммов. Современные представления о механизмах формирования феномена антибиотикорезистентности как фактора патогенности базируются не только на представлениях наследования данного признака, но и дока-заности генетических рекомбинаций, роль которых наиболее существенна в усилении болезнетворнос-ти условно-патогенных энтеробактерий. В основе патогенности условно-патогенных представителей En-ferobacfer aceae лежит структурная модификация бактериальной ДНК, связанная с миграцией генетических детерминант «островов» патогенности между бактериями различных видов [3—6]. Благодаря вышесказанному имеется объяснение того, что в конце XX века наблюдался рост инфекционной патологии во всем мире, несмотря на мощное развитие индустрии производства антибиотиков и их неограниченного использования [6].

Полученные нами данные свидетельствуют о высоком уровне резистентности выделенных уроштаммов

Ампициллин

Оксациллин

Карбенициллин

Метициллин

Гентамицин

Мономицин

Эритромицин

Фурадонин

Левомицетин

Ципрофлоксацин

Цефотаксим

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %  Кишечная палочка  Протей  Клебсиелла

Рисунок 5. Частота нечувствительных к антибиотикам грамот-рицательных уроштаммов

от детей с инфекцией мочевых путей практически ко

всем применяемым антибиотекам, за исключением

цефалоспоринов.

Литература:

1. Бирк В. Детские болезни. — Гос. Из-во., 1930. — 704 С.

2. фотометрическое определение антилизоцимной активности микроорганизмов / О. В. Бухарин и др. // Журн. мик-робиол. — 1997. — № 4. — С. 117—120.

3. Механизмы уропатогенности бактерий / В. А. Гриценко, Д. Г. Дерябин, О. В. Брудастов, О. В. Бухарин // Журн. микробиол. — 1998. — № 6. — С. 93—98.

4. Harber М. J. Virulence of urinary pathogens / M. J. Harber, A. A. Asscher // Kidnev. intern. — 1985. — V. 28. — № 7. — P. 717—721.

5. Watanabe D. S. A. Urinary tract infections by Escherichia coli — correlation of virulence, serogroups and clinical characteristics / D. S. A. Watanabe, L. A. Michclin, A. C. Montelli // Rev. bras. patol. Ciin. — 1991. — V. 27. — № 4. — P. 111—117.

6. Учайкин В. ф. Роль инфекции в соматической патологии у детей / В. ф. Учайкин, В. В. Зверев // Вестник РАМН. — 2000. — № 11. — С. 40—47.