Способ комплексного лечения энтеральной недостаточности у детей с тяжелой термической травмой
METHOD FOR COMPLEX TREATMENT OF ENTERAL INSUFFICIENCY IN CHILDREN WITH SEVERE THERMAL TRAUMA

Изобретение относится к области медицины, в частности к детской хирургии и комбустиологии, и может быть использовано для комплексного лечения энтеральной недостаточности у детей с тяжелой термической травмой.
Известен способ лечения эндогенной интоксикации при ожоговой болезни путем проведения гипербарической оксигенации (патент №2122847 РФ), методы лечения ожоговой болезни путем проведения внутривенного лазерного облучения крови(патент №2196603 РФ, №2155608 РФ).
Недостатком перечисленного способа (№2122847) является множество противопоказаний для проведения аппаратных процедур, а именно: эпилепсия, полипы и воспаления носа и носоглотки, ОРЗ, гнойные раны, необходимость наличия материально-технического обеспечения. Способы лечения (№2196603 и №2155608) относятся к взрослым и не учитывают анатомо-физиологических особенностей детского организма. При этом способы направлены исключительно на снижение уровня эндогенной интоксикации, не учитывая изменений ЖКТ.
Наиболее близким аналогом-прототипом к предлагаемому способу является лечение ожоговой болезни у детей с использованием плазмофереза (патент №2362591 РФ)
Недостатком прототипа является:
- противопоказания для проведения плазмофереза: кровотечения различного характера, почечная и печеночная недостаточность, нарушение свертываемости крови, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, низкий уровень белка в крови
- необходимость наличия материально-технического обеспечения.
Предлагаемое изобретение направлено на восстановление функции органов желудочно-кишечного тракта путем воздействия на энтероциты и предупреждение развития синдрома кишечной недостаточности и его осложнений, снижение уровня эндогенной интоксикации, разгрузку органов детоксикацииу детей с тяжелой термической травмой.
Технический результат достигается тем, что со дня поступления ребенка в стационар на фоне стандартного лечения ожоговой болезни проводят интубацию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и снижение внутрикишечного давления, затем вводят энтеросорбент «Полисорб МП» из расчета 0,1 грамм на килограмм массы тела пациента, 4 раза в сутки, общим курсом 10 дней со дня поступления в стационар; причем перед приемом рассчитанную дозу препарата разводят в питьевой воде, а в периоде ожогового шока подачу препарата осуществляют через назогастральный зонд, с последующим переходом на пероральный прием препарата, сопровождая энтеросорбцию ежедневными сеансами внутривенного лазерного облучения крови аппаратом АЛТ «Матрикс-ВЛОК» длиной волны 635 нм., мощностью 4,0 мВт., по 20 минут, в течение 10 дней.
Энтеросорбция - способ выведения токсичных веществ, попавших в организм с пищей и жидкостью, и токсинов, образующихся непосредственно в организме при различных патологических процессах. Метод обладает рядом преимуществ - всеобщей доступностью, неинвазивностью, физиологичностью, простотой использования, отсутствием осложнений, связанных с экстракорпоральной детоксикацией. Энтеросорбция хорошо зарекомендовала себя при ожоговой болезни (Осадчая О.И., Боярская A.M., Слесаренко С.В.), снижая при этом уровень эндогенной интоксикации, способствуя раннему восстановлению функции энтероцитов и предупреждению осложнений, связанных с дисфункцией ЖКТ.
Лазеротерапия - метод воздействия квантовой энергии на кровь в сосудистом русле. Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) также применяется при ожоговой болезни, способствует улучшению реологических свойств крови, трофики и микроциркуляции тканей, подверженных ишемии.
Предлагаемым способом впервые достигается предупреждение развития синдрома кишечной недостаточности (СКН) и снижение эндогенной интоксикации у детей с термическими травмами, путем воздействия на функциональное состояние тонкой кишки (уменьшение глубины синдрома острой энтеральной недостаточности), подтвержденное клинико-лабораторными (уровня маркера проницаемости кишечной стенки, динамикой маркеров эндогенной интоксикации, микробного пейзажа) и патогистологическими данными состояния кишечной стенки и органов детоксикации.
Всем пациентам при поступлении производили постановку центрального венозного катетера, установку назогастрального зонда с целью декомпрессии кишечника, осмотр ожоговых поверхностей с их последующей обработкой и наложением повязок пропитанных растворами фурациллина и новокаина, в соотношении 1:1. Объем инфузионной поддержки рассчитывался по формуле Паркланда. В первые сутки после травмы препараты калия не включали в состав инфузионной терапии. Обезболивание проводилось наркотическими анальгетиками каждые 6 часов, с последующим переходом на ненаркотические анальгетики. Все дети получали кислородотерапию (увлажненный кислород через носовые канюли), осуществлялась инотропная поддержка, в виде постоянной инфузии раствора дофамина, в дозе 3-5 мкг/кг/мин через дозатор лекарственных препаратов. Из пострадавших детей были сформированы 2 группы (основная и контрольная), схожих по возрасту, полу, площади и глубине повреждений. В основную группу входило 35 детей, в контрольную группу 36 детей. Детям из основной группы в схему лечения был добавлен энтеросорбент «Полисорб МП» из расчета 0,1 грамм на килограмм массы тела пациента. Перед приемом рассчитанную дозу препарата разводили в питьевой воде, в периоде ожогового шока подачу препарата осуществляли через назогастральный зонд из-за сложности самостоятельного питья больными, с последующим переходом на пероральный прием препарата. Кратность приема препарата составляла 4 раза в сутки, общий курс приема препарата составлял 10 дней, со дня поступления в стационар. С 1-го дня нахождения в реанимационном отделении проводились сеансы внутривенного лазерного облучения крови аппаратом АЛТ «Матрикс-ВЛОК» длиной волны 635 нм., Мощностью 4,0 мВт., по 20 минут, ежедневно курсом 10 дней.
Описанная в работах профессора А.А. Жидовинова (2007 г.) бактериальная транслокация, являющаяся основным механизмом развития эндотоксикоза при полиорганной недостаточности и синдроме кишечной недостаточности, доказана нами при моделировании ожоговой болезни в эксперименте. В результате у подвергшихся термической травме мышей отмечается патогистологическое повреждение слизистой оболочки кишечника, увеличение его проницаемости, ишемия стаз в сосудах, лабораторно - изменения количества и патогенности бактерий в просвете желудочно-кишечного тракта, создаются условия для проникновения бактерий, продуктов их жизнедеятельности и других токсических веществ через слизистый барьер кишечной стенки в системный кровоток.
В динамике контролировались гематологические индексы интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), ядерный индекс интоксикации (ЯИИ), гематологический показатель интоксикации (ГПИ), индекс сдвига лейкоцитов (ИСЛ) - см. фиг. 1-4), состояние микробного пейзажа, уровня sCD-14, клиническая картина и патоморфологические изменения кишечной стенки(см. фиг. 5).
При изучении индексов интоксикации у пациентов в 1-е сутки, статистического, достоверного различия между показателями основной и контрольной групп не выявлено. ЛИИ составлял 2,22±0,27 у.е. в основной группе и 2,29±0,33 у.е. в контрольной группе (см. фиг. 1). Оба показателя в 1,5 раза превышали верхнюю границу нормы для данного показателя. Показатель ЯИИ в основной группе составил 0,123±0,013 у.е. и 0,13±0,011 у.е. в контрольной группе и также превышали верхнюю границу нормы в 1,5 раза (см. фиг. 2). Также, было зафиксировано повышение ИСЛ, данный индекс равнялся 3,06±0,31 у.е. в основной группе и 3,16±0,22 у.е. в контрольной группе, при верхней границе равной 2,5 у.е. (см. фиг. 3). Наиболее значительное повышение отмечено у ГПИ, который составил 4,62±0,25 у.е. в основной группе и 4,76±0,37 у.е. в контрольной группе (см. фиг. 4). Данные показатели ГПИ превысили пороговое значение практически в 6 раз, уже к концу первых суток. При изучении динамики индексов интоксикации на 3 сутки, отмечено снижение значении ЛИИ в обеих группах по сравнению со значениями в первый день после ожоговой травмы. Однако данные значения все еще превышали свою верхнюю границу нормы и составили 1,73±0,3 у.е. в основной группе и 1,97±0,23 у.е. в контрольной группе(см. фиг. 1). При изучении динамики ЯИИ, в отличие от других изучаемых в работе индексов интоксикации отмечен прирост данного показателя до значения 0,135±0,018 у.е. в основной группе и 0,143±0,021 у.е. в контрольной группе(см. фиг. 2). Индекс сдвига лейкоцитов, также показал нисходящую динамику до своей верхней границы нормы и равнялся 2,38±0,016 у.е. в основной группе и равнялся 2,45±0,024 у.е. в контрольной группе(см. фиг. 3). Наиболее быстрое снижение индекса интоксикации отмечено у гематологического показателя интоксикации, его значение в обеих группах снизилось практически в 3 раза, однако все еще превышал свои нормальные значения (см. фиг. 4).При изучении индексов интоксикации на 7-е сутки были отмечены следующие изменения. ЛИИ продолжил тенденцию к снижению и был равен 1,23±0,21 у.е. в основной группе и 1,52±0,23 у.е. в контрольной группе (см. фиг. 1). ЯИИ в контрольной группе достиг своего пикового значения и был равен 0,18±0,12 у.е., что было достоверно выше по сравнению с основной группой, где данный индекс был равен 0.148±0,015 у.е. (см. фиг. 2). Показатели ИСЛ и ГПИ в обеих группах продолжили начатую тенденцию к снижению(см. фиг. 3-4). ИСЛ в обеих группах не выходил за пределы своей нормы и равнялся 1,71±0,2 у.е. в основной группе и 1,85±,3 у.е. в контрольной группе. ГПИ в отличии от ИСЛ не вернулся к нормальным значениям и был равен 1,63±0,17 у.е. в основной группе, против 1,92±0,26 у.е. в контрольной группе (Р<0,05). При изучении индексов интоксикации на 10-е сутки были выявлены следующие тренды. ЛИИ в основной группе достиг своего минимального значения с момента получения ожоговой травмы и был достоверно ниже по сравнению с показателем ЛИИ в контрольной группе (1,08±0,2 у.е. и 1,5±0,12 у.е. соответственно) (Р<0,05) (см. фиг. 1). ЯИИ несмотря на подъем зафиксированный на 7-е сутки, к 10-м суткам проявил тенденцию к снижению и равнялся 0,127±0,013 у.е. в основной и 0,15±0,016 у.е. в контрольной группе (Р>0,05) (см. фиг. 2). Нужно отметить, что значения ЛИИ в обеих группах укладывались в границы нормы, то ЯИИ в обеих группах превышал верхнюю границу удовлетворительного состояния и соответствовал средней степени тяжести состояния. Индекс сдвига лейкоцитов и гематологический показатель интоксикации также проявили тенденции к снижению своих показателей и достигли своих минимальных величин за время изучения(см. фиг. 3-4). ИСЛ в основной группе был равен 1,64±0,2 у.е. и 1,82±0,17 у.е. в контрольной группе (Р>0,05). Данные значения ИСЛ, также как и показатели ЛИИ входили в границы нормы, в отличии от показателей ГПИ. Индекс ГПИ в основной группе был равен 1,54±0.28 у.е. и 2,3±0,4 у.е. в контрольной группе (Р<0,05), оба значения ГПИ практически в 2 раза верхнюю границу для данного показателя (см. фиг. 2).
Анализ уровня sCD-14, как основного маркера кишечной недостаточности и бактериальной транслокации, свидетельствует, что на всем протяжении острого периода ожоговой болезни уровень его в сыворотке пациентов выходит за пределы нормативных параметров (2-4 нг/мл). В первые сутки данный показатель в контрольной группе равнялся 6,65±0,64 нг/мл (Р<0,05). В конце 3-х суток, уровень sCD-14 достигал своего пикового значения и составлял 9,71±1,57 нг/мл. В дальнейшем, отмечается постепенное снижение показателей sCD-14, на 7-е сутки значения составили 7,03±0,52 нг/мл. На 10-й день ожоговой болезни содержание sCD-14 вдвое превышал лабораторные нормативы и равнялся 6,79±0,72 нг/мл. На фоне проводимой энтеросорбции по вышеописанной схеме в основной группе, показатели sCD-14 были в разы ниже (см. Фиг. 5). Таким образом, экспериментально доказано предупреждение развития энтеральной недостаточности при ожоговой болезни у детей.
Динамика клинической картины основной и контрольной групп представлены в таблице 1.
В структуре стенки тонкой и толстой кишки, на фоне моделирования ожоговой травмы в эксперименте, на седьмые сутки отмечались отек и полнокровие в собственной пластинке ворсинок, инфильтрация интерстициального пространства клетками лимфоцитарно-макрофагального ряда и эозин обильными лейкоцитами, в капиллярах наблюдался "сладж" феномен. В собственной пластинке слизистой оболочки, в области крипт, отмечалась диффузная эозинофилия и разрастание соединительной ткани. Подслизистая неоднородной структуры. В мышечной оболочке наблюдалась диссоциация гладкомышечных волокон, особенно вокруг нервных сплетений. Волокна потеряли правильную ориентацию слоев. На десятые сутки сохранялся стаз мелких сосудов, инфильтрация клетками продолжалась. В слизистой тонкого кишечника отмечались мелкие кровоизлияния. На четырнадцатые сутки отмечается незначительное обратное развитие процесса: снижение инфильтрации и отека. В те же сроки, но на фоне комплексного лечения по описанной схеме, начиная с первых суток, изменения стенки кишечника и энтероцитов выражены значительно меньше и проявлялись в основном отеком, инфильтрацией тканей и эозинофилией. К четырнадцатым суткам состояние кишечной стенки принципиально не отличалось от здоровой.
5
6
5
7
4
5
5
8
7
5
6
При исследовании фекального биоценоза у пациентов к концу 1-х суток изменения отмечаются только у 4 пациентов (11,1%) из контрольной группы, в виде уменьшения количества Е. Coli с нормальными свойствами (10-10), что соотносилось с дисбактериозом I степени. В основной группе сдвигов микробиоценоза не отмечалось. В исследованиях, проведенных на 10-е сутки, дисбактериоз I степени был выявлен уже у 19 больных (52,7%) из контрольной группы и у 6 больных (17,1%) из основной группы. Дисбактериоз II степени отмечался у 9 пациентов (25%) из контрольной и у 1 пациента (2,8%) из основной группы, в виде снижения лактобактерий (10), бифидобактерий (10), E. Coli с нормальными свойствами, увеличение количества E. Colic гемолитическими свойствами. У половины пациентов из контрольной группы с дисбактериозом II степени определено умеренное нарастание Proteus (10-10). Дисбактериоз III степени диагностирован у 4 пациентов (11,1% случаев) из контрольной группы со значительным снижением лактобактерий и бифидобактерий (менее 10), повышением E. Coli со сниженной ферментативной активностью (10), Е. Colic гемолитической активностью (10), отмечено нарастание представителей рода Pantonea, Citrobacter, Proteus (10-10) и появление грибов рода Candida.
Предлагаемый способ апробирован в отделении анестезиологии и реанимации ОДКБ им. Н.Н. Силищевой (г. Астрахань) на 35 больных из основной группы, которые получали лечение по вышеописанной схеме. Ниже приводятся результаты апробации:
Пример. Больной Ц., 8 месяцев, с диагнозом: «Ожог кипятком IIIA-IIIБ степени головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, S=48%. Шок I степени». При поступлении в ОДКБ, состояние тяжелое. В сознании. На осмотр реагирует негативно, криком средней интенсивности. Температура на субфебрильных цифрах. Кожные покровы и видимые слизистые вне ожоговых ран и повязок чистые, с бледноватым оттенком. Спазм периферических сосудов. В легких аускультативно дыхание проводится по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 40 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 148 в минуту. АД - 90/60 мм. рт.ст. ЦВД - 0 см. вод.ст. Живот на уровне реберных дуг, при пальпации мягкий. Печень и селезенка не увеличена. Перистальтика кишечника ослаблена, непостоянная. По назогастральному зонду отделяемого нет. Стула при поступлении не было. Мочится по мочевому катетеру, темп диуреза - 2 мл/кг/час. Вес ребенка 9 кг. В терапии: кислородотерапия, введение Полисорб МП 0,9 грамм разведенный в питьевой воде в назогастральный зонд 3 дня далее перорально, инфузионная поддержка - раствор 10% глюкозы с добавлением инсулина, раствор NaCl 0,9%, свежезамороженная плазма, раствор реополиглюкина, трентал, контрикал в возрастных дозировках, дофамин (5 мкг/кг/мин), раствор хлористого кальция 10%, раствор новокаина 0,25%, раствор гепарина (подкожно), антибиотикотерапия (цефотаксим, гентамицин), обезболивание. Проведена перевязка ожоговых ран: удаление некротизированных тканей (отслоенного эпидермиса), наложение фурациллин-новокаиновых повязок. Со дня поступления в реанимационное отделение проводились сеансы внутривенного лазерного облучения крови аппаратом АЛТ «Матрикс-ВЛОК» длиной волны 635 нм., Мощностью 4,0 мВт., по 20 минут ежедневно курсом 10 дней. Динамика показателей эндогенной интоксикации: ЛИИ при поступлении составлял 2,24 у.е., на 3 сутки - 1,99 у.е., на 7 сутки - 1,23 у.е., на 10 сутки - 1,03 у.е. ЯИИ при поступлении 0,13 у.е., на 3 сутки - 0,142 у.е., на 7 сутки - 0,137 у.е., на 10 сутки - 0,119 у.е. ГПИ при поступлении 4,62 у.е., на 3 сутки - 3,13 у.е., на 7 сутки - 1,63 у.е., на 10 сутки - 0,9 у.е. ИСЛ при поступлении 3,11 у.е., на 3 сутки - 2,41 у.е., на 7 сутки - 1,86 у.е., на 10 сутки - 1,32 у.е. Клинически отмечалось небольшое вздутие живота, тошнота, снижение аппетита до 3 суток, а начиная с 4-х все симптомы постепенно купировались, нормализовался стул, аппетит, перистальтика. Сдвигов микробного пейзажа не отмечалось. Уровень sCD-14 на всем протяжении болезни не превышал максимально допустимых значений, к 7-м суткам составил 2,8 нг/мл., к 10-м составил 2,3 нг/мл. Показатели креатинина и мочевины не повышались.
Предлагаемым способом достигается восстановление функции органов желудочно-кишечного тракта путем воздействия на энтероциты и предупреждение развития синдрома кишечной недостаточности и его осложнений, снижение уровня эндогенной интоксикации, разгрузку органов детоксикации у детей с тяжелой термической травмой.