Способ хирургического удаления доброкачественных новообразований и конкрементов подчелюстной слюнной железы
METHOD FOR SURGICAL REMOVAL OF BENIGN NEW GROWTHS AND CONCREMENTS OF SUBMANDIBULAR SALIVARY GLAND

Изобретение относится к области медицины, а именно стоматологии, к способу хирургического удаления доброкачественных новообразований и конкрементов подчелюстной слюнной железы и может быть использовано в условиях стоматологических, хирургических и других стационаров.
Известен способ экстирпации поднижнечелюстной железы, включающий выполнение под эндотрахеальным наркозом при положении пациента на спине в подчелюстной области в проекции подчелюстной слюнной железы разреза кожи, который выполняют параллельно краю нижней челюсти с от ступом вниз, послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу, а затем собственно фасцию шеи, (см. А.А. Тимофеев, Руководство по челюстно-лицевой хирургии хирургической стоматологии, Киев, 2002, с. 602-603).
Однако известный способ при своем использовании имеет следующие недостатки:
- не обеспечивает достаточную надежность сохранности краевой ветви лицевого нерва,
- не обеспечивает достаточную надежность сохранности язычного нерва,
- не обеспечивает целостность подкожной мышцы шеи, которая участвует в движениях мимических мыщц нижней зоны лица,
- недостаточно обеспечивает устранение возможных осложнений при хирургическом удалении новообразования в подчелюстной слюнной железе.
Задачей изобретения является создание способа хирургического удаления доброкачественных новообразований и конкрементов подчелюстной слюнной железы.
Техническим результатом является обеспечение целостности подкожной мышцы шеи, сохранение мимических движений нижней зоны лица в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что предложен способ хирургического удаления доброкачественных новообразований и конкрементов подчелюстной слюнной железы, характеризующийся тем, что в предоперационный период перед удалением доброкачественных новообразований и конкрементов определяют методом спиральной компьютерной томографии объем и топографию новообразования или конкремента в подчелюстной слюнной железе, под эндотрахеальным наркозом при положении пациента на спине выполняют в подчелюстной области в проекции подчелюстной слюнной железы с отступом 3 см от края нижней челюсти разрез эпидермиса и дермы до подкожной клетчатки длиной 5 см с использованием электроножа с игольчатой насадкой и затем рассечение подкожной клетчатки до подкожной мышцы шеи с одномоментной электрокоагуляцией пересеченных сосудов, кожные лоскуты берут на три лигатурные держалки по верхнему и на три лигатурные держалки по нижнему краю кожного разреза, подтягивают кверху и книзу, выполняют электроножом с игольчатой насадкой препаровку подкожной клетчатки от подкожной мышцы шеи вверх до уровня нижнего края нижней челюсти, вниз до уровня сухожилия двубрюшной мышцы, кпереди до переднего края подчелюстной слюнной железы, кзади до заднего края подчелюстной слюнной железы, при этом кожные лоскуты разводят крючками Фарабефа вверх и вниз, затем над анатомическим центром подчелюстной слюнной железы выполняют разъединение подкожной мышцы шеи вдоль ее мышечных волокон без их пересечения до фасциального футляра подчелюстной слюнной железы и от нижнего края нижней челюсти до уровня сухожилия двубрюшной мышцы, края подкожной мышцы в области разъединения поднимают над фасциальным футляром и выполняют препаровку фасции от подкожной мышцы в пределах размеров подчелюстной слюнной железы кпереди и кзади, края препарованной подкожной мышцы разводят крючками Фарабефа, на наружной пластинке фасциального футляра подчелюстной слюнной железы визуально определяют сначала краевую ветвь лицевого нерва, расположенную ниже края нижней челюсти, и затем шейную ветвь лицевого нерва, между ними выполняют горизонтальный разрез наружной пластинки подчелюстного фасциального футляра от переднего до заднего края подчелюстной слюнной железы, острым и тупым путем сепарируют подчелюстную слюнную железу от стенок фасциального футляра снизу вверх и сзади кпереди до челюстно-подъязычной мышцы, которую приподнимают крючком Фарабефа, визуализируют язычный нерв, а также проток подчелюстной слюнной железы, который пережимают зажимами, пересекают, перевязывают и снимают зажимы, после чего подчелюстную слюнную железу удаляют из своего ложа, ложе удаленной подчелюстной слюнной железы обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и затем 0,05% водным раствором хлоргексидина, устанавливают дренаж, края подкожной мышцы сводят вместе и фиксируют 3 узловыми швами Викрил 5/0, подкожно-жировую клетчатку ушивают узловыми швами Викрил 5/0, кожу ушивают интрадермальным швом Пролен 6/0. При этом разрез эпидермиса и дермы до подкожной клетчатки выполняют с использованием электроножа с игольчатой насадкой в режиме AUTO-CUT при мощности 70 Вт.При этом рассечение подкожной клетчатки до подкожной мышцы шеи выполняют с использованием электроножа с игольчатой насадкой в режиме AUTO-COAG Forsed при мощности 60 Вт.При этом препаровку подкожной клетчатки от подкожной мышцы шеи выполняют электроножом с игольчатой насадкой в режиме AUTO-COAG Forsed при мощности 60 Вт.
Способ осуществляют следующим образом. В предоперационный период пациенту перед удалением доброкачественных новообразований и конкрементов выполняют клинико-лабораторное обследование пациента, а также определяют методом спиральной компьютерной томографии объем и топографию доброкачественных новообразований или конкремента подчелюстной слюнной железе.
Под эндотрахеальным наркозом при положении пациента на спине выполняют в подчелюстной области в проекции подчелюстной слюнной железы с отступом 3 см от края нижней челюсти разрез эпидермиса и дермы до подкожной клетчатки длиной 5 см с использованием электроножа с игольчатой насадкой. При этом разрез эпидермиса и дермы до подкожной клетчатки выполняют с использованием электроножа с игольчатой насадкой в режиме AUTO-COAG при мощности 70 Вт.
Затем выполняют рассечение подкожной клетчатки до подкожной мышцы шеи с использованием электроножа с игольчатой насадкой в режиме AUTO-CUT Forsed при мощности 60 Вт с одномоментной электрокоагуляцией пересеченных сосудов. Кожные лоскуты берут на три лигатурные держалки по верхнему и на три лигатурные держалки по нижнему краю кожного разреза, подтягивают кверху и книзу. Выполняют электроножом с игольчатой насадкой в режиме AUTO-COAG Forsed при мощности 60 Вт препаровку подкожной клетчатки от подкожной мышцы шеи вверх до уровня нижнего края нижней челюсти, вниз до уровня сухожилия двубрюшной мышцы, кпереди до переднего края подчелюстной слюнной железы, кзади до заднего края подчелюстной слюнной железы. При этом кожные лоскуты разводятся крючками Фарабефа вверх и вниз.
Над анатомическим центром подчелюстной слюнной железы выполняют разъединение подкожной мышцы шеи вдоль ее мышечных волокон без их пересечения до фасциального футляра подчелюстной слюнной железы и от нижнего края нижней челюсти до уровня сухожилия двубрюшной мышцы. Края подкожной мышцы в области разъединения поднимают над фасциальным футляром и выполняют препаровку фасции от подкожной мышцы в пределах размеров подчелюстной слюнной железы кпереди и кзади, края препарованной подкожной мышцы разводят крючками Фарабефа. На наружной пластинке фасциального футляра подчелюстной слюнной железы визуально определяют сначала краевую ветвь лицевого нерва, расположенную ниже края нижней челюсти, и затем шейную ветвь лицевого нерва. И между ними выполняют горизонтальный разрез наружной пластинки подчелюстного фасциального футляра от переднего до заднего края подчелюстной слюнной железы.
Острым и тупым путем сепарируют подчелюстную слюнную железу от стенок фасциального футляра снизу вверх и сзади кпереди до челюстно-подъязычной мышцы, которую приподнимают крючком Фарабефа. Визуализируют язычный нерв, а также проток подчелюстной слюнной железы, который пережимают зажимами, пересекают, перевязывают и снимают зажимы, после чего подчелюстную слюнную железу удаляют из своего ложа. Ложе удаленной подчелюстной слюнной железы обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и затем 0,05% водным раствором хлоргексидина. Устанавливают дренаж, края подкожной мышцы сводят вместе и фиксируют 3 узловыми швами Викрил 5/0, подкожно-жировую клетчатку ушивают узловыми швами Викрил 5/0, кожу ушивают интрадермальным швом Пролен 6/0.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического удаления доброкачественных новообразований и конкрементов подчелюстной слюнной железы, отличительными являются:
- определение в предоперационном периоде перед удалением доброкачественных новообразований и конкрементов методом спиральной компьютерной томографии объема и топографии доброкачественных новообразований и конкрементов подчелюстной слюнной железе,
- выполнение разреза в подчелюстной области в проекции подчелюстной слюнной железы с отступом 3 см от края нижней челюсти эпидермиса и дермы до подкожной клетчатки длиной 5 см с использованием электроножа с игольчатой насадкой и затем рассечение подкожной клетчатки до подкожной мышцы шеи с одномоментной электрокоагуляцией пересеченных сосудов,
- взятие кожных лоскутов на три лигатурные держалки по верхнему и на три лигатурные держалки по нижнему краю кожного разреза, подтягивание кверху и книзу,
- выполнение электроножом с игольчатой насадкой препаровки подкожной клетчатки от подкожной мышцы шеи вверх до уровня нижнего края нижней челюсти, вниз до уровня сухожилия двубрюшной мышцы, кпереди до переднего края подчелюстной слюнной железы, кзади до заднего края подчелюстной слюнной железы, при этом разведение кожных лоскутов крючками Фарабефа вверх и вниз,
- выполнение над анатомическим центром подчелюстной слюнной железы разъединения подкожной мышцы шеи вдоль ее мышечных волокон без их пересечения до фасциального футляра подчелюстной слюнной железы и от нижнего края нижней челюсти до уровня сухожилия двубрюшной мышцы,
- края подкожной мышцы в области разъединения поднимают над фасциальным футляром и выполняют препаровку фасции от подкожной мышцы в пределах размеров подчелюстной слюнной железы кпереди и кзади, края препарованной подкожной мышцы разводят крючками Фарабефа,
- визуальное определение на наружной пластинке фасциального футляра подчелюстной слюнной железы сначала краевой ветви лицевого нерва, расположенной ниже края нижней челюсти, и затем шейной ветви лицевого нерва, выполнение между ними горизонтального разреза наружной пластинки подчелюстного фасциального футляра от переднего до заднего края подчелюстной слюнной железы,
- сепарирование острым и тупым путем подчелюстной слюнной железы от стенок фасциального футляра снизу вверх и сзади кпереди до челюстно-подъязычной мышцы, которую приподнимают крючком Фарабефа,
- выполнение разреза эпидермиса и дермы до подкожной клетчатки с использованием электроножа с игольчатой насадкой в режиме AUTO-CUT при мощности 70 Вт,
- выполнение рассечения подкожной клетчатки до подкожной мышцы шеи с использованием электроножа с игольчатой насадкой в режиме AUTO-CUT Forsed при мощности 60 Вт,
- выполнение препаровки подкожной клетчатки от подкожной мышцы шеи электроножом с игольчатой насадкой в режиме AUTO-COAG Forsed при мощности 60 Вт.
Клинические исследования и практическое использование предложенного способа хирургического удаления доброкачественных новообразований и конкрементов подчелюстной слюнной железы ФГБОУ ВО Тверской ГМУ показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического удаления доброкачественных новообразований и конкрементов подчелюстной слюнной железы обеспечил при своем использовании сохранение целостности подкожной мышцы шеи, которая участвует в движениях мимических движений нижней зоны лица, тем самым обеспечив сохранность мимических движений нижней зоны лица в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Реализация предложенного способа хирургического удаления доброкачественных новообразований и конкрементов подчелюстной слюнной железы поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка К., 45 лет, поступила в клинику Рязанской областной клинической больницы с предварительным диагнозом «Плеоморфная аденома правой подчелюстной слюнной железы».
Местный статус на момент госпитализации: асимметрия лица за счет наличия новообразования в подчелюстной области справа. Кожные покровы обычной окраски. Открывание рта свободное, безболезненное, в полном объеме. Глотание безболезненное. Образование безболезненное при пальпации, плотно-эластичной консистенции, подвижное.
В предоперационный период выполнили клинико-лабораторное обследование пациентки, а также компьютерно-томографическое исследование с получением трехмерной реконструкции изображения объемного новообразования в правой подчелюстной области неоднородного сигнала 4,6×3,6×3,9 см с четкими контурами.
Пациентке выполнили хирургическое удаление подчелюстной слюнной железы с новообразования.
Под эндотрахеальным наркозом при положении пациентки на спине выполнили в подчелюстной области в проекции подчелюстной слюнной железы с отступом 3 см от края нижней челюсти разрез эпидермиса и дермы до подкожной клетчатки длиной 5 см с использованием электроножа с игольчатой насадкой. При этом разрез эпидермиса и дермы до подкожной клетчатки выполнили с использованием электроножа с игольчатой насадкой в режиме AUTO-CUT при мощности 70 Вт.
Затем выполнили рассечение подкожной клетчатки до подкожной мышцы шеи с использованием электроножа с игольчатой насадкой в режиме AUTO-COAG Forsed при мощности 60 Вт с одномоментной электрокоагуляцией пересеченных сосудов. Кожные лоскуты взяли на три лигатурные держалки по верхнему и на три лигатурные держалки по нижнему краю кожного разреза, подтянули кверху и книзу. Выполнили электроножом с игольчатой насадкой в режиме AUTO-COAG Forsed при мощности 60 Вт препаровку подкожной клетчатки от подкожной мышцы шеи вверх до уровня нижнего края нижней челюсти, вниз до уровня сухожилия двубрюшной мышцы, кпереди до переднего края подчелюстной слюнной железы, кзади до заднего края подчелюстной слюнной железы. При этом кожные лоскуты развели крючками Фарабефа вверх и вниз.
Над анатомическим центром подчелюстной слюнной железы выполнили разъединение подкожной мышцы шеи вдоль ее мышечных волокон без их пересечения до фасциального футляра подчелюстной слюнной железы и от нижнего края нижней челюсти до уровня сухожилия двубрюшной мышцы.
Края подкожной мышцы в области разъединения подняли над фасциальным футляром и выполнили препаровку фасции от подкожной мышцы в пределах размеров подчелюстной слюнной железы кпереди и кзади, края препарованной подкожной мышцы развели крючками Фарабефа. На наружной пластинке фасциального фултяра подчелюстной слюнной железы визуально определили сначала краевую ветвь лицевого нерва, расположенную ниже края нижней челюсти, и затем шейную ветвь лицевого нерва. И между ними выполнили горизонтальный разрез наружной пластинки подчелюстного фасциального футляра от переднего до заднего края подчелюстной слюнной железы.
Острым и тупым путем отсепарировали подчелюстную слюнную железу от стенок фасциального футляра снизу вверх и сзади кпереди до челюстно-подъязычной мышцы, которую приподняли крючком Фарабефа. Визуализировали язычный нерв, а также проток подчелюстной слюнной железы, который пережали зажимами, пересекли, перевязали и сняли зажимы, после чего подчелюстную слюнную железу с новообразованием в ее толще удалили из своего ложа. Ложе удаленной подчелюстной слюнной железы обработали 3% раствором перекиси водорода и затем 0,05% водным раствором хлоргексидина. Установили дренаж, края подкожной мышцы свели вместе и зафиксировали 3 узловыми швами Викрил 5/0. Подкожно-жировую клетчатку ушили узловыми швами Викрил 5/0, кожу ушили интрадермальным швом Пролен 6/0.
Гистология - плеоморфная аденома подчелюстной слюнной железы. При выписке общее состояние удовлетворительное. Отек мягких тканей умеренный. Не нарастает. Движения мимических мышц нижней трети лица в полном объеме. Швы сняты. Рана сухая. Пациентка выписана с выздоровлением.
Пример 2. Пациентка М., 61 год, поступила в клинику Рязанской областной клинической больницы с предварительным диагнозом «Слюнока-менная болезнь левой подчелюстной слюнной железы. Хронический калькулезный сиаладенит левой подчелюстной слюнной железы».
Местный статус на момент госпитализации: незначительная асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей в правой подчелюстной области. Кожа обычной окраски. Открывание рта свободное, безболезненное в полном объеме. Глотание безболезненное, железа увеличена, плотная, болезненная, бугриста. По протоку слюна скудная мутная.
В предоперационный период выполнили клинико-лабораторное обследование пациентки, а также компьютерно-томографическое исследование с получением трехмерной реконструкции изображения конкремента в левой ПСЖ среднезернистая. В дистальном отделе железы определяется образование подчелюстной слюнной железы 3,5×1,5 см с четкими контурами.
Пациентке выполнили хирургическое удаление конкремента в левой подчелюстной слюнной железе.
Под эндотрахеальным наркозом при положении пациентки на спине выполнили в подчелюстной области в проекции подчелюстной слюнной железы с отступом 3 см от края нижней челюсти разрез эпидермиса и дермы до подкожной клетчатки длиной 5 см с использованием электроножа с игольчатой насадкой. При этом разрез эпидермиса и дермы до подкожной клетчатки выполнили с использованием электроножа с игольчатой насадкой в режиме AUTO-CUT при мощности 70 Вт.
Затем выполнили рассечение подкожной клетчатки до подкожной мышцы шеи с использованием электроножа с игольчатой насадкой в режиме AUTO-COAG Forsed при мощности 60 Вт с одномоментной электрокоагуляцией пересеченных сосудов. Кожные лоскуты взяли на три лигатурные держалки по верхнему и на три лигатурные держалки по нижнему краю кожного разреза, подтянули кверху и книзу. Выполнили электроножом с игольчатой насадкой в режиме AUTO-COAG Forsed при мощности 60 Вт препаровку подкожной клетчатки от подкожной мышцы шеи вверх до уровня нижнего края нижней челюсти, вниз до уровня сухожилия двубрюшной мышцы, кпереди до переднего края подчелюстной слюнной железы, кзади до заднего края подчелюстной слюнной железы. При этом кожные лоскуты развели крючками Фарабефа вверх и вниз.
Над анатомическим центром подчелюстной слюнной железы выполнили разъединение подкожной мышцы шеи вдоль ее мышечных волокон без их пересечения до фасциального футляра подчелюстной слюнной железы и от нижнего края нижней челюсти до уровня сухожилия двубрюшной мышцы. Края подкожной мышцы в области разъединения подняли над фасциальным футляром и выполнили препаровку фасции от подкожной мышцы в пределах размеров подчелюстной слюнной железы кпереди и кзади, края препарованной подкожной мышцы развели крючками Фарабефа. На наружной пластинке фасциального фултяра подчелюстной слюнной железы визуально определили сначала краевую ветвь лицевого нерва, расположенную ниже края нижней челюсти, и затем шейную ветвь лицевого нерва. И между ними выполнили горизонтальный разрез наружной пластинки подчелюстного фасциального футляра от переднего до заднего края подчелюстной слюнной железы.
Острым и тупым путем отсепарировали подчелюстную слюнную железу от стенок фасциального футляра снизу вверх и сзади кпереди до челюстно-подъязычной мышцы, которую приподняли крючком Фарабефа. Визуализировали язычный нерв, а также проток подчелюстной слюнной железы, который пережали зажимами, пересекли, перевязали и сняли зажимы, после чего подчелюстную слюнную железу удалили из своего ложа. Ложе удаленной подчелюстной слюнной железы обработали 3% раствором перекиси водорода и затем 0,05% водным раствором хлоргексидина. Установили дренаж, края подкожной мышцы свели вместе и зафиксировали 3 узловыми швами Викрил 5/0. Подкожно-жировую клетчатку ушили узловыми швами Викрил 5/0, кожу ушили интрадермальным швом Пролен 6/0.
Гистология - ткань слюнной железы с признаками хронического воспаления и склерозом. При выписке общее состояние удовлетворительное. Отек мягких тканей умеренный. Не нарастает. Движения мимических мышц нижней трети лица в полном объеме. Швы сняты. Рана сухая. Пациентка выписана с улучшением.
Пример 3. Пациент М, 63 года, поступил в клинику Рязанской областной клинической больницы с предварительным диагнозом «Слюнно-каменная болезнь левой подчелюстной слюнной железы».
Местный статус на момент госпитализации: незначительная асимметрия лица за счет увеличения правой подчелюстной слюнной железы. Кожа обычной окраски. Открывание рта свободное, безболезненное в полном объеме. Глотание безболезненное, железа увеличена, уплотнена, слегка болезненна. Подвижна.
В предоперационный период выполнили клинико-лабораторное обследование пациента, а также компьютерно-томографическое исследование с получением трехмерной реконструкции изображения объемного новообразования с крупными конкрементами в теле слюнной железы. Железа увеличена, уплотнена.
Пациенту выполнили хирургическое удаление левой подчелюстной слюнной железе.
Под эндотрахеальным наркозом при положении пациента на спине выполнили в левой подчелюстной области в проекции подчелюстной слюнной железы с отступом 3 см от края нижней челюсти разрез эпидермиса и дермы до подкожной клетчатки длиной 5 см с использованием электроножа с игольчатой насадкой. При этом разрез эпидермиса и дермы до подкожной клетчатки выполнили с использованием электроножа с игольчатой насадкой в режиме AUTO-CUT при мощности 70 Вт.
Затем выполнили рассечение подкожной клетчатки до подкожной мышцы шеи с использованием электроножа с игольчатой насадкой в режиме AUTO-COAG Forsed при мощности 60 Вт с одномоментной электрокоагуляцией пересеченных сосудов. Кожные лоскуты взяли на три лигатурные держалки по верхнему и на три лигатурные держалки по нижнему краю кожного разреза, подтянули кверху и книзу. Выполнили электроножом с игольчатой насадкой в режиме AUTO-COAG Forsed при мощности 60 Вт препаровку подкожной клетчатки от подкожной мышцы шеи вверх до уровня нижнего края нижней челюсти, вниз до уровня сухожилия двубрюшной мышцы, кпереди до переднего края подчелюстной слюнной железы, кзади до заднего края подчелюстной слюнной железы. При этом кожные лоскуты развели крючками Фарабефа вверх и вниз.
Над анатомическим центром подчелюстной слюнной железы выполнили разъединение подкожной мышцы шеи вдоль ее мышечных волокон без их пересечения до фасциального футляра подчелюстной слюнной железы и от нижнего края нижней челюсти до уровня сухожилия двубрюшной мышцы. Края подкожной мышцы в области разъединения подняли над фасциальным футляром и выполнили препаровку фасции от подкожной мышцы в пределах размеров подчелюстной слюнной железы кпереди и кзади, края препарованной подкожной мышцы развели крючками Фарабефа. На наружной пластинке фасциального фултяра подчелюстной слюнной железы визуально определили сначала краевую ветвь лицевого нерва, расположенную ниже края нижней челюсти, и затем шейную ветвь лицевого нерва. И между ними выполнили горизонтальный разрез наружной пластинки подчелюстного фасциального футляра от переднего до заднего края подчелюстной слюнной железы.
Острым и тупым путем отсепарировали подчелюстную слюнную железу от стенок фасциального футляра снизу вверх и сзади кпереди до челюстно-подъязычной мышцы, которую приподняли крючком Фарабефа. Визуализировали язычный нерв, а также проток подчелюстной слюнной железы, который пережали зажимами, пересекли, перевязали и сняли зажимы, после чего подчелюстную слюнную железу удалили из своего ложа. Ложе удаленной подчелюстной слюнной железы обработали 3% раствором перекиси водорода и затем 0,05% водным раствором хлоргексидина. Установили дренаж, края подкожной мышцы свели вместе и зафиксировали 3 узловыми швами Викрил 5/0. Подкожно-жировую клетчатку ушили узловыми швами Викрил 5/0, кожу ушили интрадермальным швом Пролен 6/0.
Гистология - ткань слюнной железы с неспецифическим воспалительным процессом. При выписке общее состояние удовлетворительное. Отек мягких тканей умеренный. Не нарастает. Движения мимических мышц нижней трети лица в полном объеме. Швы сняты. Рана сухая. Пациент выписан с выздоровлением.