Роль малоинвазивных технологий в лечении закрытой травмы груди у пострадавших пожилого возраста

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010

высокой чувствительности и быстрой истощаемости эритроцитарной системы. Представленная нелинейность, неустойчивость и незамкнутость динамики количества эритроцитов при АС характеризует относительную степень хаотичности, по отношению к состоянию, принятому за «норму хаотичности», с учетом синергетичности самоорганизующихся систем. Диссипативные структуры не являются инвариантными относительно времени, а процесс их формирования характеризуется необратимостью по отношению к его течению. Это доказывает, что анемия любой этиологии оказывает негативное влияние на течение ИБС, осложненной ХСН, усугубляет тяжесть сердечной недостаточности и может вызвать ее прогрессирование.

ВЫРАЖЕННОСТЬ АФФЕКТИВНЫХ И ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Р.Р. Богданов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва

Введение. При болезни Паркинсона (БП) наряду с двигательными расстройствами выявляется комплекс так называемых немоторных проявлений заболевания, которым в настоящее время предается огромное значение. В частности аффективные расстройства играют немаловажную роль, влияя на восприятие пациентом своего заболевания, его приверженность проводимой терапии, а, следовательно, и на качество жизни пациента.

Цель исследования. Изучение соотношения аффективных и двигательных расстройств на различных стадиях БП, и их влияние на качество жизни.

Методы. Обследовано 86 пациентов с БП. Выраженность двигательных нарушений оценивалась по разделу III шкалы UPDRS, степень тяжести - по шкале Хен-Яр, по которой с 1 ст. - 34 пациентов, 2 ст. - 28, 3 ст. - 24. Оценка аффективных нарушений проводилось с помощью шкалы тревоги Гамильтона и шкалы депрессии MADRS. Оценка качества жизни проводилась с помощью шкалы PDQ-39.

Результаты. Выраженность двигательных нарушений увеличивалась с увеличением стадии БП по шкале Хен-Яр. В целом в обследованной популяции средний балл степени депрессивных расстройств по шкале MADRS не достигал клинического уровня депрессии. Средний балл по шкале тревоги Гамильтона соответствовал умеренно выраженному тревожному синдрому. Качество жизни (индекс по шкале PDQ-39) также снижалось с увеличением стадии заболевания. На начальных стадиях БП основной вклад в снижение качества жизни вносили ригидные убеждения (раздел «Стигмы» 45,1 ± 11,6), которые касались стиля поведения в общественных местах в связи с наличием у пациента визуальных признаков БП, заметных окружающим и аффективные расстройства. В то время как снижение качества жизни обусловленное собственно двигательными расстройствами (ограничение передвижения в пространстве (29,1 ± 8,1), затруднения в повседневной активности (34,2 ± 7,8), для данных пациентов было менее актуально. В отличие от них у пациентов с выраженной стадией БП на лидирующих позициях по вкладу в снижение качества жизни находились двигательные расстройства («Мобильность» 53,3 ± 8,6, «Повседневная активность» 61,9 ± 9,8), в то время как роль ригидных убеждений (54 ± 13,1) и аффективных расстройств (42,8 ± 9,9) выходила на второй план.

Разделы шкалы PDQ-39, отражающие влияние собственно двигательных расстройств на качество жизни коррелировали с выраженностью гипокинезии (r = 0,6 p < 0,001), постуральными расстройствами (r = 0,6 p < 0,001). В то время как выраженность снижения качества жизни в эмоциональной сфере и подшкала ригидных убеждений коррелировали с выраженностью тремора покоя (r = 0,5 p < 0,05; r = 0,7 p < 0,01). Это можно объяснить тем, что тремор покоя наиболее заметен окружающим и, в связи с этим, вызывает наибольший дискомфорт.

Заключение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что снижение качества жизни пациентов с БП на начальных и поздних стадиях заболевания обусловлены различными факторами, среди которых вклад аффективных нарушений, в том числе обусловленных отношением пациента к собственному заболеванию, наиболее актуален при начальных проявлениях этой патологии.

РОЛЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ У ПОСТРАДАВШИХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

А.В. Бондаренко, В.Е. Розанов, А.И. Болотников, М.В. Розанова

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Клиническая больница № 123 г. Одинцово, 1586 ОВКГ МВО МО РФ, г. Подольск

Цель исследование. Изучение особенностей применения различных хирургических методов лечения закрытой травмы груди (ЗТГ) на частоту развития осложнений и выживаемость пострадавших пожилого возраста

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 98 пострадавших с ЗТГ преимущественно мужчин (77,5%), в возрасте от 63 до 69 лет, которые в зависимости от тактики лечения были распределены на III группы: в I вошло 30 чел., которым применяли то-ракоцентез с дренированием плевральной полости, во II - 19, которым выполняли торакотомию и в III - 49, которых оперировали с использованием видеоторакоскопической техники. Общая тяжесть повреждений груди во всех группах была сопоставимой и составляла в среднем 23,1 ± 1,7 балла по ISS (Injury Severity Score), а тяжесть состояния 26,8 ± 1,3 балов по APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evalution II). Видеоторакоскопию выполняли, применяя комплекс, куда входили торакоскоп фирмы «Storz» или «Fudjinon» и инструментарий фирмы «Auto Suture». Все пострадавшие имели сопутствующую патологию: ишемическую болезнь сердца, стенокардию напряжения II и III функционального класса, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, мерцательную аритмию, гипертоническую болезнь II-III ст.

Математическая обработка регистрировавшихся параметров выполнена на персональном компьютере типа Intel Pentium III с операционной системой Windows XP с пакетом прикладных программ Micro soft Office 2007, а так же CSS/3 и CSS for Windows методом дис-криминантного анализа по F-критерию Фишера и корреляционного анализа по t-критерию Стьюдента. Исследования проводили на основании клинических рекомендаций, построенных на методологии доказательной медицины (Clifford G. et al., 2000; Pignon J. et al., 2001; Wheatley K.,2001). Уровень доказательности в работе составил не ниже B1.

Результаты исследования показали, что у 49 пострадавших с «традиционной» тактикой лечения (19 торакотомий и 30 торакоценте-зов с дренированием плевральной полости) осложнения развились соответственно в 8 (42,1%) и у 5 (16,7%) пострадавших, а умерло соответственно 6 (31,5%) и 4 (13,3%), в то время как у 49 пострадавших, которым вмешательства выполнялись с применением видеоторакоскопической техники - соответственно у 5 (10,2%) и 2 (4,1%).

В I и II группах наибольшее число осложнений приходилось на пневмонию и отёк лёгких, посттравматический плеврит, эмпиему плевры, остеомиелит ребер и нагноение торакотомной раны, что обычно связывали именно с «традиционной» тактикой, а не с самими повреждениями (Бебуришвили А.Г. и др., 2004; Колос А.И. и др., 2005; Buchan K. et al., 2001; Calkins C. et al., 2001).

Ретроспективный анализ установил, что к источникам продолжающего внутриплеврального кровотечения, послуживших показанием к торакотомии в 3 случаях были повреждения внутренней грудной артерии и в 4 - межреберные сосуды, при этом остановка которого у этих пострадавших могла быть выполнена с использованием видеоторакоскопической техники. Таким образом, у 36,8% пострадав-

XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ших из тех, кому выполнялись неотложные торакотомии, видеоторакоскопия могла быть окончательным методом лечения, что, безусловно, привело бы к снижению, как частоты осложнений, так и летальности.

Заключение. Полагаем, что применение видеоторакоскопической техники в лечении ЗТГ у пострадавших пожилого возраста является актуальным направлением в поисках путей улучшения оказания неотложной помощи.

К ВОПРОСУ О ГЛОБАЛЬНОСТИ И ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА МОДЕЛИ СТРАН С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ЭКОНОМИКИ (США - РОССИЯ) О.В. Борисенко, П.М. Барышев, И.В. Тюрина, Н.Л. Шимановский, Л.В. Жихарева

Формулярный комитет РАМН, Гэматологический научный центр РАМН, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Российский государственный медицинский университет

В современном мире кризис здравоохранения наблюдается во всех государствах без исключения: будь то страны к развивающейся экономикой, в которых около 9 млн. человек погибает ежегодно от инфекционных заболеваний, лечение от которых было открыто несколько десятилетий назад, будь-то высокоразвитые страны Европы, США и России, где затраты на здравоохранение увеличиваются такими быстрыми темпами, что опережают рост ВВП (Вишняков Н.И. с соавт. 2008 г).

Самым ярким примером вышеизложенного служит США, где с 1970 года национальные затраты на здравоохранение возросли в 25 раз и составили в 2004 году 16% ВВП. При таком темпе национальные расходы на здравоохранение в этой стране к 2050 году достигнут 1/3 ВВП. Такая же тенденция ежегодного увеличения расходов на здравоохранение в некоторых странах в расчете на 1 жителя по сравнению с США выглядит так: в США - 4887$, в Германии - 2808$, в Канаде - 2792$, в Франции - 2561$, в Японии - 2131$, в Великобритании - 1992$. Структура расходов на модели США такова: 1/3 часть указанной суммы идет на оплату госпитальной помощи (30,7% в 2003 году), на зарплату врачам - 22%, на оплату медикаментов - 10,7%, за услуги медсестринским домам - 6,6%.

В целом за год затраты на здравоохранение в 2004 году в США составляют 1887 млрд. дол., что достигает 16% ВВП, в Германии -10,6%, в Франции - 10,5%.

Количество жителей на планете увеличивается с каждым годом, а средний житель земли за последние 50 лет стал старше. Практически с увеличением количества пожилых людей отмечается рост хронических заболеваний. Не вдаваясь в социальные, экономические и демографические причины указанных явлений, разумно оценить, насколько оправданы с точки зрения улучшения качества и продолжительности жизни финансовые издержки в системе здравоохранения, чтобы разглядеть вклад медицины вообще и фармации, в частности, в показателях здоровья современного пожилого человека.

Таким образом, во всем мире количество людей пожилого и старческого возраста не прерывно увеличивается, повышается ожидаемая продолжительность жизни. Согласно прогнозу ВОЗ во всём мире по итогам 2010 года прогнозируется достижение популяции пожилых и старческого возраста людей до 1,5 млрд. человек. Общая численность населения земли в это время будет составлять почти 9 млрд. Более того, людей, перешагнувших вековой рубеж будет 162 млн. человек (2% всей популяции). Это подчеркивает, то обстоятельство, что общество будет расходовать всё больше и больше финансовых средств на нужды людей старшего поколения, чтобы поддержать качество и продолжительность их жизни. Таким образом, создается жесткий финансовый пресс в виде бремени громадных расходов.

В связи со старением популяции повышается распространенность хронических заболеваний: количество больных сахарным диабетом за последние 20 лет в мире увеличилось в три раза и составило 20,8 млн. человек, прогнозируются высокие темпы роста этого показателя в ближайшие 20 лет. Согласно прогнозам количество жителей в США с болезнью Альцгеймера также увеличится примерно в 5 раз. Следовательно, ежегодные медицинские расходы на 1 человека в этой стране с 700$ в 1960 году достигли уровня до 6000$ в 2004 году.

Наиболее интересной частью анализа является сопоставление расходов на медицинскую помощь в каждой из возрастных групп с увеличением ожидаемой продолжительностью жизни. В среднем финансовые затраты на 1 продленный год жизни составили 19 900$. В возрастной группе 65 лет и старше эта цифра в среднем составила 84 700$ и колебалась с 75 100$ в 1960 - 1970 годах до 145 000$ в 1990-2000 годах. Возникает определенная обеспокоенность по поводу возможной низкой эффективности затрат на медицинскую помощь пациентам пожилого возраста, потому что лечение пожилых людей чаще, чем молодых, бывает симптоматическим, паллиативным с явлениями полипрагмазии, что скорее улучшает качество жизни, чем её продолжительность.

Выше представленные особенности лечения больных пожилого и старческого возраста как в странах с высоким развитием экономики так и в странах с недостаточным развитием экономики протекает в целом по единому формату с высокими затратами финансовых средств.

НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ПРОЦЕССОВ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЖИЛЫХ Т.А. Боровкова, В.С. Мякотных

Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

В процессе многолетнего наблюдения 535 больных с многократными исследованиями липидного спектра, состояния процессов пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительной активности (АОА) и последующим анализом результатов посмертных пато-морфологических исследований выявлены некоторые данные, приводимые ниже.

Не получено прямых доказательств зависимости развития ИБС и цереброваскулярной болезни от уровня общего холестерина (ОХС) у лиц старше 65 лет; более того, у долгожителей связь между уровнем ОХС и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний становится отрицательной вне зависимости от пола. Не выявлено зависимости между уровнем ОХС и тяжестью стеноокклюзирующего поражения крупных артерий - сонных, позвоночных; у пожилых уровень ОХС прогрессивно снижается с возрастом, отмечены даже положительные корреляции между повышенным содержанием ОХС у стариков и увеличением продолжительности их жизни, сохранностью интеллектуальных и физических функций.

Частота развития злокачественных новообразований различной локализации находится в обратной зависимости от показателей уровня ОХС и степени морфологической выраженности атеросклеротического процесса, смертность от рака также находится в обратной зависимости от уровня ОХС.

Нарушения в системе свободнорадикального окисления (СРО) наиболее присущи пожилому и старческому возрасту, поэтому, возможно, причины данного явления кроются не только в изменении уровня ОХС и соотношения его фракций, но и в срыве физиологических процессов СРО. При этом усиление процессов ПОЛ приводит к дезорганизации механизмов АОА и формированию оксидантного стресса. Но АОА понижается в большей степени, а ПОЛ усиливается компенсаторно, что происходит также под влиянием гипоксии - неизбежной «спутнице» прогрессирования атеросклероза. Вслед за этим активируются процессы гемолиза, снижаются перекисная и осмотическая резистентность и текучесть мембран эритроцитов, что связано со снижением в них содержания ОХС, фосфолипидов и общих липидов.