СПОСОБ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
METHOD OF POST-OPERATION TREATMENT OF PATIENTS WITH OPEN TRAUMA OF ANKLE JOINT

Изобретение относиться к области медицины, а именно травматологии, и может быть использовано для лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени.
В структуре открытых переломов конечностей важное место занимают внутрисуставные переломы, которые ввиду повреждения сложных анатомических структур относятся к категории тяжелых повреждений. Ведущими по частоте возникновения среди них являются открытые переломы в области голеностопного сустава, составляющие до 8,2% всех открытых переломов конечностей и до 59% всех открытых внутрисуставных переломов. Гнойные осложнений возникают в среднем в 6,6% случаев [Joshi D., Singh D., Ansari J., Lal Y. Immediate open reduction and internal fixation in open ankle fractures. J Am Podiatr Med Assoc. Mar-Apr; 2006 96(2); 120-124]. По данным [Patzakis M. Management of open fracture wounds. Instr. Course Lect. 36:367-369, 1987] гнойные осложнения при II типе открытых повреждений по Гастилло встречались в 3,6% случаев, а при III типе - в 22,7% случаев. По данным [Anthony N., George F., Nicholas M. Treatment of Open Fractures of Foot and Ankle: Preliminary Report. The Journal of foot and ankle surgery, v.34, №4, 329-346, 1995] при II типе открытого повреждения - 5,9%, при III типе - 12,5%.
Известные способы лечения больных, оперированных по поводу открытой травмы голеностопного сустава, включают проведение парентеральной антибактериальной, инфузионно-трансфузионной и дезинтоксикационной терапии [Anthony N., George F., Nicholas M. Treatment of Open Fractures of Foot and Ankle: Preliminary Report. The Journal of foot and ankle surgery, v.34, №4, 329-346, 1995]. При этом используют антибактериальные препараты широкого спектра действия. Инфузионно-трансфузионная терапия направлена на коррекцию белковых, электролитных и энергетических нарушений.
Недостатком известных способов является значительный процент послеоперационных гнойных осложнений, возникающих из-за нарушений кровотока по капиллярам в поврежденных тканях и их тромбоза, что затрудняет доступ к очагу поражения лекарственных препаратов, введенных парентерально.
Задачей изобретения является снижение частоты гнойных осложнений у больных с открытой травмой голеностопного сустава.
Поставленная задача решается тем, что в способе послеоперационного лечения больных с открытой травмой голеностопного сустава путем введения антибиотиков и проведения инфузионно-трансфузионной терапии дополнительно вводят кадаверную фибринолитически активную плазму (ФАП) и поливалентные ФАГи, причем антибиотики, ФАП и ФАГи вводят в голеностопный сустав с помощью микроирригатора - венного катетера диаметром 1,0 или 1,4 мм, проведенного по передней поверхности сустава через неповрежденные кожные покровы с противоположной стороны от ран, при этом кадаверную плазму фибринолитической активностью 1500-2500 ME вводят в течение первых трех суток, но не ранее чем через 10 часов после операции, 2 раза в день по 5,0 мл (7500-12500 ME), а в последующие 2-3 дня - 1 раз в день, а антибиотики и поливалентные ФАГи вводят 1 раз в сутки во время перевязки в течение 5-6 дней в терапевтической дозе.
Целесообразность использования ФАП объясняется ее способностью предотвращать тромбообразование, что в свою очередь приводит к улучшению микроциркуляции в поврежденных тканях, восстановлению их жизнеспособности, улучшению доступа к ним кислорода, лекарственных веществ и клеток иммунитета.
Нами были проведены исследования кадаверной плазмы с различной активностью. Наиболее оптимальной фибринолитической активностью плазмы, обеспечивающей антитромботическое действие и улучшающей микроциркуляцию в поврежденных тканях, определена активность 1500-2500 ME (международных единиц).
Способ осуществляют следующим образом.
После проведения общеизвестным способом операции - первичной хирургической обработки открытого перелома и стабилизации костных отломков, производят дренирование голеностопного сустава микроирригатором. В качестве последнего используют венный катетер диаметром 1,0 или 1,4 мм. Микроирригатор вводят по передней поверхности голеностопного сустава через неповрежденные кожные покровы, с противоположной стороны от раны. Для введения катетера используют иглу, имеющую широкий просвет. Иглу со вставленным в нее мандреном вводят в голеностопный сустав, затем иглу удаляют. По оставленному мандрену продвигают микроирригатор на глубину 2-3 см. Более глубокое введение венного катетера приводит к его изгибу, что в дальнейшем может нарушить его проходимость и препятствовать введению лекарственных веществ. Микроирригатор фиксируют к коже Z-образным швом. Правильность установки микроирригатора проверяют путем нагнетания в него шприцом раствора антисептика. При правильном положении катетера раствор антисептика должен свободно изливаться в рану между суставными поверхностями голеностопного сустава.
По установленному таким образом микроирригатору, в голеностопный сустав, т.е. непосредственно к очагу поражения, вводят ФАП активностью 1500-2500 ME (международных единиц) в течение первых трех дней 2 раза в день по 5,0 мл (7500-12500 ME), а в последующие 2-3 дня - 1 раз в день. Начинают применять ФАП не ранее чем через 10 часов после операции, так как более раннее введение может увеличить длительность кровотечения и объем гематомы в зоне перелома и, следовательно, ухудшить микроциркуляцию тканей. Антибиотики и поливалентные ФАГи вводят 1 раз в день во время перевязки в течение 5-6 дней в терапевтической дозе.
После проведенного лечения микроирригатор удаляют (на 5-6 день). Показанием к этому является улучшение местного статуса в виде спадания посттравматического отека, уменьшение зоны кожной гиперемии, отсутствие отделяемого из раны, отграничение зоны некроза в случае его развития и отсутствии новых зон ишемии кожи, а также улучшение общего самочувствия больного (нормализация температуры тела, отсутствие интоксикации).
Нами была проведена оценка эффективности лечения 139 больных с открытыми переломами области голеностопного сустава, из которых 91 больной составили контрольную группу, которым было проведено лечение известным способом, а 49 больных - основную группу, лечение которых проводили предложенным способом. В результате проведенного лечения больных основной группы удалось снизить количество поверхностных гнойных осложнений с 11% случаев в контрольной группе до 2,1% - в основной. Резко снизилось число глубоких гнойных осложнений: с 14,3% случаев в контрольной до 2,1% - в основной.
Клинические примеры:
Клинический пример 1
Больной К, 42 лет, и/б №22269-03, травма в результате прямого действия силы. Получил открытый перелом наружной и внутренней лодыжек с подвывихом стопы кнаружи, тип II по Гастило-Андерсен. Рана располагалась по внутренней поверхности 6,0×4,0 см, в рану выступал проксимальный конец большой берцовой кости. На фиг.1 показан вид раны при поступлении. На фиг.2 показаны рентгенограммы поврежденной конечности при поступлении (А - прямая проекция, Б - боковая проекция).
Больному произведена первичная хирургическая обработка открытого перелома и стабилизация костных отломков спицами. Рана ушита наглухо без натяжения кожи, установлен микроирригатор. На фиг.3 показан вид раны и конечности после операции (А - вид сбоку, Б - вид сверху). Микроирригатор на чертеже показан стрелкой. На фиг.4 показаны рентгенограммы больного после операции (А - прямая проекция, Б - боковая проекция).
Больной получал комплексное лечение. Парентеральная антибактериальная терапия включала внутривенное введение цефатаксима 1,0 в первые 5 дней, а в последующие 4 дня внутримышечное по 2 раза в день. Инфузионно-трансфузионная терапия: Р-р глюкозы 5% - 400,0; Хлосоль - 400,0; Реополиглюкин - 400,0; Трентал 5,0; Лазикс - 40 мг.; Метрогил - 100,0. В течение 5 дней. Иммунная терапия: иммуноглобулин человеческий по 3,0 в/м через день в течение 5 дней. Физиотерапевтическое лечение: ГБО терапия - 10 сеансов; КВЧ-терапия 15 сеансов на область раны и область подколенной ямки (область регионарного сосудисто-нервного пучка).
Кадаверную фибринолитически активную плазму активностью 1500 ME начали вводить через 12 часов после операции. В первые 3 дня вводили по 5,0 мл (7500 ME) 2 раза в день (в 8.00 и в 20.00), в последующие 3 дня 1 раз в день (в 8.00). Из антибактериальных препаратов применяли пенициллин, который в дозе 2 млн. ЕД, растворенных в 3,0 мл S.Novocaini 0,5%, вводили в голеностопный сустав во время перевязок (10.00) 1 раз в день, в течение 6 дней. На 6-е сутки микроирригатор из голеностопного сустава удален. Гнойных осложнений не было, рана зажила первичным натяжением. На фиг.5 представлен вид раны перед снятием швов. Швы сняты через 14 дней.
Клинический пример 2
Больная П., и/б №10434-06, 21 года, травма в результате ДТП - сбита машиной. Получила открытый перелом наружной и внутренней лодыжек с подвывихом стопы кнаружи, тип IIIA по Гастило-Андерсен. Рана располагалась по передней и внутренней поверхностям голеностопного сустава, имела размер 12,0×4,0 см, в рану выступал проксимальный конец большой берцовой кости, а также в суставе и между отломками было инородное тело - носок. На фиг.6 показан вид раны и поврежденной конечности при поступлении, где А - вид сверху, Б - вид сбоку. На фиг.7 представлены рентгенограммы поврежденной конечности, где А - прямая проекция, Б - боковая проекция.
Больной произведена первичная хирургическая обработка открытого перелома, стабилизация костных отломков спицами и винтом, рана ушита наглухо без натяжения кожи, установлен микроирригатор (на фиг.8 микроирригатор показан стрелкой). На фиг.8 показан вид раны и поврежденной конечности после операции, где А - вид сбоку, а Б - вид сверху. На фиг.9 представлены рентгенограммы больной и после операции (А - прямая проекция, Б - боковая проекция).
Лечение больной производилось по описанной методике. Кадаверную фибринолитически активную плазму активностью 2500 ME вводили в течение 5 дней. Впервые 3 дня вводили по 5,0 мл (12500 ME) 2 раза в день (в 8.00 и в 20.00), в последующие 2 дня 1 раз в день (в 8.00). Из антибактериальных препаратов применяли пенициллин, который в дозе 2 млн. ЕД, растворенных в 3,0 мл. S.Novocaini 0,5%, вводили в голеностопный сустав во время перевязок (10.00) 1 раз в день, в течение 6 дней. Из ФАГов применяли секстафаг, который вводили по катетеру по 5,0 мл 1 раз в день (в 12.00) На 6-е сутки микроирригатор из голеностопного сустава удален. Течение раневого процесса было гладким, рана зажила первичным натяжением, нагноений не было. Швы сняты через 14 дней. На фиг.10 представлен вид раны и поврежденной конечности после снятия швов, где А - вид раны сверху, Б - вид сбоку.
Представленный способ позволяет добиться высокой терапевтической концентрации лекарственных веществ в патологическом очаге и тем самым значительно снизить процент возникновения как поверхностных, так и глубоких гнойных осложнений у больных с открытой травмой голеностопного сустава.