Способ стимуляции неоваскулогенеза у больных с субкритической ишемией конечности на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с окклюзией дистального русла
METHOD FOR STIMULATING NEOVASCULOGENESIS IN PATIENTS WITH SUBCRITICAL LIMB ISCHEMIA AGAINST THE BACKGROUND OF CHRONIC OBLITERATING DISEASES OF THE LOWER LIMB ARTERIES WITH DISTAL FLOW OCCLUSION

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.
Наиболее близким к заявленному решению является способ реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ), предложенный Ф.Н. Зусмановичем (авторское свидетельство на изобретение №1061803, 1983), заключающийся в трепанации на голени с помощью медицинской дрели на небольших участках большеберцовой кости по 4 отверстия по наружной и внутренней поверхностям так, чтобы площадь трепанированных участков не превышала 1/6 площади поперечного сечения кости. Чтобы не произошло снижения прочностных свойств кости, отверстия в ней не должны совпадать в плоскости поперечного сечения. В известной методике места трепанации выбирали по меридианам расположения биологически активных точек кожи на голени, в которых производили разрезы, достаточные для тупого раздвижения мягких тканей зажимами типа Бильрот и крючками Фарабефа, затем подводили к кости трепан и осторожно просверливали кортикальную пластинку, чтобы не повредить костный мозг.Раны зашивали. Показанием для его применения является субкритическая ишемия конечности у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей при окклюзии дистального русла и невозможности выполнения реконструктивных операций, а также неэффективности консервативной терапии.
Результаты исследования после проведенной процедуры показали, что положительный эффект операции РОТ заключается в усилении костномозгового кровотока, в раскрытии и анастомозировании существующих коллатеральных сетей (параоссальных, мышечных, межмышечных, параартикулярных, кожных) и в увеличении метаболической, ангиопротекторной активности в мягких тканях голени за счет пассивной миграции миелопептидов из костномозговой полости общим объемом не более 1-2 мл.
Однако данный метод все-таки не обеспечивает достаточной эффективности лечения, так как:
1) при ишемии кровоснабжение дистальных отделов конечности редуцировано и нанесение микроперфорационных отверстий в участках костей с недостаточным кровоснабжением не улучшает, а может ухудшать кровоснабжение мягких тканей в ответ на операционную травму;
2) развивается локальный периостит большеберцовой кости, причиной которого может быть техническая погрешность - создание туннеля поднадкостнично, что требует проведения расширенной антибактериальной и физиотерапии, иммобилизации;
3) послеоперационный отек стопы, голени встречается почти в 50% случаев при компенсированной ишемии и в 80-90% случаев при критической ишемии;
4) образование болезненных гематом, возникающих при подфасци-альном дистальном распространении крови из костного канала. При декомпенсированных формах заболевания гематомы на стопе, в области голеностопного сустава бывают весьма болезненными.
5) известный способ не стимулирует развитие коллатерального кровотока на уровне бедренной и подколенной артерий.
Технический результат изобретения заключается в стимуляции развития нефункционирующего коллатерального кровотока в ишемизированной конечности на уровне бедренной и подколенной артерий путем активного изъятия аутологичного костного мозга из одного отверстия: медиального мыщелка большеберцовой кости и введения его из двух точек в объеме по 10 мл в каждую: в паховой и подколенной ямке паравазально, определенных под ультразвуковым контролем.
Технический результат достигается тем, что у больных, страдающих субкритической ишемией конечности на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с окклюзией дистального русла, аутологичный костный мозг активно извлекается с помощью иглы для внутрикостной пункции из медиального мыщелка большеберцовой кости и вводится под ультразвуковым контролем из двух точек в зоны анатомического расположения нефункционирующих артериальных коллатералей по ходу глубокой бедренной и подколенной артерий в объеме по 10 мл в каждую.
Разработанный метод минимизирует травматизацию мягких, костной тканей за счет усовершенствования метода активного изъятия аутологичного костного мозга из медиального мыщелка большеберцовой кости с помощью иглы для внутрикостной пункции и повышения точности введения аутологичного костного мозга в объеме 20 мл, достаточном для выраженной стимуляции коллатерального кровообращения в зонах анатомического расположения нефункционирующих артериальных коллатералей по ходу глубокой бедренной и подколенной артерий.
Способ осуществляется следующим образом.
В условиях операционной под спинальной анестезией больного укладывают на спину с выпрямленными ногами. Определяют пальпаторно локализацию медиального мыщелка большеберцовой кости. Берут иглу для внутрикостной пункции и вводят чрескожно в избранной точке на глубину 1,0-2,0 см в губчатую ткань кости методом "вдавливания-вкручивания" или легким вколачиванием. Затем к ней присоединяют шприц объемом 20 мл, содержащим 0,5 мл предварительно подготовленной смеси из 200 мл 0,9% физиологического раствора и 5 тыс.ME гепарина. Выполняют аспирацию аутологичного костного мозга в объеме до 20 мл и под ультразвуковым контролем вводят в зоны анатомического расположения нефункционирующих артериальных коллатералей из двух точек по ходу глубокой бедренной и подколенной артерий в объеме по 10 мл в каждую. В места инъекций накладывают асептические повязки. Пациента транспортируют в палату.
Изобретение иллюстрируется следующим примером.
Пример. Больной Н., 66 года, поступил в отделение сосудистой хирургии ОБУЗ КГКБ СМП 18.04.2016 с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с окклюзией берцовых артерий правой голени. Ишемия правой нижней конечности III степени, левой - II степени.
Из анамнеза было выяснено, что в 2010 году пациент перенес бедренно-подколенное шунтирование правой нижней конечности. Жалобы при поступлении предъявлял на боли в правой нижней конечности в покое, парестезии и онемение пальцев правой стопы. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Локальный статус: нижние конечности не отечные, кожные покровы правой нижней конечности бледной окраски, волосяной покров снижен, ногтевые пластинки утолщены, не деформированы. Трофических нарушений нет. Правая стопа при пальпации прохладная. Типичные послеоперационные рубцы от перенесенного бедренно-подколенного шунтирования справа. Симптом Леньель-Лавастина (белого пятна) справа до 5 секунд, слева - до 3 секунд. Пульсация справа определяется лишь в паху, слева до подколенной артерии. Инструментальные методы исследования:
- Реовазография: реовазографический индекс, у.е.: правая голень 0,48; правая стопа - 0,40 - пульсовой кровоток на правой голени и стопе в стадии декомпенсации, на левой голени и стопе в стадии субкомпенсации.
- Допплерография: лодыжечно-плечевой индекс - справа - 0,5, слева - в пределах нормы.
-Ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей.
Заключение. Справа шунт проходим, поверхностная бедренная артерия окклюзирована, подколенная артерия проходима, кровоток измененный магистральный, задне-большеберцовая артерия не визуализирована. Слева поверхностная бедренная артерия окклюзирована, глубокая бедренная артерия проходима, кровоток магистрального типа, подколенная артерия: восстановление кровотока в 1 сегменте, небольшие атеросклеротические изменения, задне-большеберцовая артерия не визуализируется. Возможности для выполнения повторной реконструктивной операции правой нижней конечности нет.
Проводилась стандартная консервативная терапия, которая оказалась не эффективной. В связи с этим 25.04.2016 выполнено малоинвазивное хирургическое вмешательство - имплантация аутологичного костного мозга в правую нижнюю конечность по предлагаемому способу.
В условиях операционной под спинальной анестезией больной Н. уложен на спину, ноги выпрямлены. Пальпаторно определена локализация медиального мыщелка правой большеберцовой кости. Взята игла для внутрикостной пункции и введена чрескожно в избранную точку на глубину 1,5 см в губчатую ткань кости методом "вдавливания-вкручивания". Затем к ней присоединен шприц объемом 20 мл, содержащим 0,5 мл предварительно подготовленной смеси из 200 мл 0,9% физиологического раствора и 5 тыс. ME гепарина. Выполнена активная аспирация аутологичного костного мозга в объеме 20 мл, который под ультразвуковым контролем введен в зоны анатомического расположения нефункционирующих артериальных коллатералей из двух точек по ходу глубокой бедренной и подколенной артерий в объеме по 10 мл в каждую. В места инъекций наложены асептические повязки. Пациент транспортирован в палату.
Послеоперационное течение было гладкое. Местных осложнений и нарушений общего состояния больного не наблюдалось. Пациент выписан 28.04.16 г.в удовлетворительном состоянии.
Больной обследован через 6 месяцев. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой нижней конечности при прохождении на расстояние до 500 м, в покое боли не беспокоили. При осмотре правая нижняя конечность теплая, окраска ее физиологическая, пульсация на бедренной и подколенной артерии определяется, на артериях стопы пульсация отсутствует. Выполнены инструментальные методы исследования:
1. Реовазография: реовазографический индекс, у.е.: правая голень 0,65; правая стопа - 0,55.
2. Допплерография: лодыжечно-плечевой индекс - 0,65 справа.
Отмечена положительная динамика: возрастание реовазографического и лодыжечно-плечевого индексов, а также увеличение дистанции безболевой ходьбы до 500 м.
Указанным способом при информированном согласии пролечено 23 пациента с субкритической ишемией конечности на фоне хронического облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с положительным эффектом.
Таким образом, результаты клинического исследования свидетельствуют о том, что предложенный метод достаточно эффективный при развитии субкритической ишемии конечности у больных с окклюзией дистального русла и невозможности выполнения реконструктивных операций, а также неэффективности консервативной терапии. Преимуществом данного способа является простота использования, малая травматизация тканей, что позволяет применять его не только в условиях специализированного сосудистого отделения, но и в общей хирургии. Следовательно, предлагаемый способ позволяет улучшить результаты лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.