Реконструктивный остеосинтез бифокальных импрессионных переломов проксимального сегмента плечевой кости

быть объяснена вся имеющаяся симптоматика: спле-номегалия с явлениями гиперспленизма (тромбоцито-пения), развившийся на этом фоне геморрагический синдром (рецидивирующие носовые кровотечения). Морфологических, биохимических и клинических данных за хроническую HCV-инфекцию на момент осмотра не найдено, однако, учитывая периодическое обнаружение анти-HCV, рекомендовано обследование методами ИФА и ПЦР в динамике.

Для окончательной верификации болезни Гоше кровь больного была направлена в лабораторию наследственных болезней обмена веществ Медико-генетического научного центра (г. Москва). Получены следующие результаты: активность бета-Б-глюкозидазы в лейкоцитах составила 0,8 нМ/мг/час (N: 4,70-18,70), активность хитотриозидазы плазмы - 10085,8 нМ/мг/час (N: 4,50-198,00). Резкое снижение активности бета-D-глюкозидазы (глюкоцереброзидазы) в лейкоцитах при значительном повышении активности хитотриозидазы плазмы патогномонично для болезни Гоше.

Таким образом, у обоих больных отмечались схожие симптомы: геморрагический синдром в дебюте заболевания, отсутствие тяжелых поражений костей. У обоих больных первоначально было установлено поражение печени. Спленэктомия, проведенная больной М., на момент диагностики у нее заболевания (70-е гг. ХХ в.) была единственным методом лечения болезни Гоше. В настоящее время этот метод уже не применяется, так как приводит к накоплению клеток Гоше в других органах и тканях. Во втором случае диагноз был поставлен больному на ранней стадии заболевания, до развития поражений скелета, что при пожизненной специфической терапии позволит вести ему нормальный образ жизни. Оба больных включены в Российский федеральный регистр болезни Гоше, им назначена специфическая терапия препаратом глюкоцереброзидазы.

Адрес для переписки: 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, 100, ОКБ, кафедра госпитальной терапии, Давыдова Анна Владиленовна, тел. (3952) 40-79-26; e-mail: danya71@mail.ru; Силин Александр Павлович - к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии ИГМУ; Давыдова Анна Владиленовна - к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии ИГМУ; Шестопалова Альбина Васильевна - врач отделения гастроэнтерологии ГУЗ Иркутской областной клинической больницы; Сендерова Ольга Михайловна - к.м.н., врач-гематолог ГУЗ Иркутской областной клинической больницы; Нечаева Елена Витальевна - заведующая отделением гастроэнтерологии ГУЗ Иркутской областной клинической больницы; Хороших Оксана Владимировна - врач-лаборант ГУЗ Иркутской областной клинической больницы; Каня Олег Витославович - заведующий отделением Иркутского областного

патологоанатомического бюро.

© КОПЫСОВА В.А., КАПЛУН И.В., ЦЫГАНОВ А.А., АГАФОНОВ Н.Е., ПЕТРЯКОВ М.Н. - 2009

РЕКОНСТРУКТИВНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ БИФОКАЛЬНЫХ ИМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

В.А. Копысова, И.В.Каплун, А.А.Цыганов, Н.Е.Агафонов, М.Н.Петряков

Резюме. У 65 больных с внесуставными бифокальными переломами (тип В) и внутрисуставными оскольчатыми переломами (тип С) проксимального сегмента плечевой кости остеосинтез выполнен с использованием конструкций с эффектом памяти формы. Костные дефекты замещали пористыми имплантатами. У больных с повреждением вращательной манжетки плечевой кости, переломовывихами использовали трансакромиальный доступ. Хорошие функциональные результаты лечения получены в 81,8-85,7% случаев. Результаты реконструкции проксимального сегмента плечевой кости после первичного несостоятельного остеосинтеза значительно хуже. Полное восстановление функции плечевого сустава достигнуто лишь у 5 (55,6%) из 9 больных.

Ключевые слова: плечевая кость, проксимальный сегмент, остеосинтез.

HUMERUS PROXIMAL SEGMENT BIFOCAL DEPRESSED FRACTURE RESTORATIVE OSTEOSYNTHESIS

V.A. Kopysova, I.V Kaplun, A.A. Tsyganov, N.E. Agafonov, M.N. Petrjakov

клеток, характерных для метастазов меланомы в печень). Заключение: пролиферация гистиоцитов в паренхиме печени (рис. 1).

Рис. 2. Костно-мозговой пунктат больного А.: видны крупные клетки Гоше, цитоплазма имеет характерный вид «мятой бумаги» за счет отложения глюкоцереброзида.

В миелограмме: костномозговой пунктат нормоклеточный. Красный росток в норме. В грану-лоцитарном ростке задержка созревания клеток. Мегакариоцитарный росток количественно в пределах нормы, отшнуровка тромбоцитов небольшая. При обзорном просмотре в полях зрения встречаются клетки Гоше (соотношение 9:100) (рис. 2).

На основании проведенного исследования у больного А. была заподозрена болезнь Гоше, которой могла

Summary. In 65 patients with humerus proximal segment bifocal extra-articular fractures (type B) and splintered intra-articular fractures (type C) for osteosynthesis constructions with shape memory effect were used. Osseous defects have been replacing by porous implants. In patients with humerus rotatory cuff damage, fracture-dislocations were used access through acromion. Good functional results of a treatment were obtained in 81,8-85,7% of cases. Humerus proximal segment reconstruction after inconsistent osteosynthesis results were considerably worse. Shoulder joint function complete recovery were reached just for 5 (55,6%) of 9 patients.

Key words: humerus, proximal segment, osteosynthesis.

Переломы проксимального сегмента плечевой кости у взрослых в 20-30% случаев носят многофрагментарный характер (внесуставные бифокальные переломы -тип В, внутрисуставные переломы - тип С) и у 12-15% больных сопровождаются повреждениями мягкоткан-ных компонентов плечевого сустава, в т.ч. вращательной манжетки плеча, вывихами [4,7].

Неудовлетворительные результаты лечения многофрагментарных переломов у 40-45% больных обусловлены многократными и безрезультатными попытками закрытой репозиции, некачественной ревизией (без должного визуального контроля) области повреждения в процессе открытой репозиции. Используемые для остеосинтеза конструкции не обеспечивают трёхплоскостного управления коротким проксимальным фрагментом плечевой кости в условиях остеопороза и импрессии губчатой костной ткани [1,2,6].

Неустранённое или вторичное смещение костных фрагментов проксимального сегмента плечевой кости, а также повреждения стабилизирующих структур плечевого сустава приводят к развитию необратимых изменений параартикулярных тканей, формированию контрактуры плечевого сустава [3,5].

В специальной литературе последних лет акцентируется внимание на необходимость устранения конкретной, сугубо индивидуальной, комбинации повреждений костных и стабилизирующих структур плечевого сустава с применением оптимального для патологии доступа, реконструктивных вмешательств, направленных на восстановление анатомических структур плечевого сустава и адекватную фиксацию костных фрагментов.

Цель нашего исследования: анализ эффективности остеосинтеза фиксаторами с эффектом памяти формы и пластики костных дефектов кости пористыми имплантатами у больных с оскольчатыми переломами (тип В и С) проксимального сегмента плечевой кости.

Материалы и методы

В течение 2002-2006 гг. 65 больных с оскольчатыми переломами проксимального сегмента плечевой кости лечились в условиях клинического травматологического отделения кафедры травматологии и ортопедии Новокузнецкого института усовершенствования врачей, травматолого-ортопедических отделений городских и районных больниц.

Подавляющее большинство больных были в возрасте 50-75 лет (54 (83,1%)) и 11 (16,9%) больных в возрасте 24-49 лет. Внесуставные бифокальные переломы (тип В согласно универсальной классификации переломов) наблюдались в 34 (52,3%) случаях, внутрисуставные оскольчатые переломы (тип С) были у 22 (33,9%) больных, у 9 (13,8%) больных хирургическое лечение предпринято в связи с миграцией фиксирующих конструкций и вторичным смещением отломков.

У 16 (24,6%) больных внесуставные переломы (тип В3) и у 15 (23,1%) - внутрисуставные переломы (тип С3) сопровождались вывихом головки плечевой кости, причём у 5 (16,1%) из них интраоперационно выявлены повреждения вращательной манжетки плеча, капсулы, локальные повреждения губовидного хряща.

После обследования больных, коррекции сопутствующей патологии (с привлечением специалистов соответствующего профиля) хирургические вмешательства предпринимались в течение ближайших трёх суток после травмы.

Из 65 наблюдений в 9 (13,9%) случаях перелом проксимального сегмента плечевой кости соответствовал типу В1. Путём закрытой репозиции смещение отломков устранить полностью не удалось. Открытая репозиция выполнялась из переднего (дельтоидео-пекторального) доступа [4].

После вскрытия сустава контролировалась состоятельность вращательной манжетки плеча, устранялись все виды смещения костных отломков. Правильности положения большого и малого бугорков уделяли особое внимание. В наших наблюдениях импрессии отломков со значимой потерей губчатой кости не наблюдалось.

Отломки фиксировали П-образной спицей Киршнера согнутой проксимально в виде петли. Через каналы в большом бугорке интрамедуллярные ножки спицы вводили в костно-мозговой канал плечевой кости, петлеобразный изгиб снаружи охватывал большой бугорок. С целью компрессии отломков, профилактики ротационного смещения дополнительно накладывалась 8-образная стягивающая скоба с эффектом памяти формы с удлинённой проксимальной ножкой. Через канал, сформированный в большом бугорке, удлинённую ножку вводили в головку плечевой кости, а короткую дистальную ножку устанавливали во фрезевое отверстие на диафизарном отломке. В случае распространения перелома на верхнюю треть диафиза плечевой кости осуществляли обвивное шинирование с использованием кольцевидных устройств с эффектом памяти формы (рис. 1).

If *111

А Л

а б

Примечание: а - после закрытой репозиции смещение отлом-

ков не устранено; б - через 4 месяца после открытой репозиции и остеосинтеза. Сращение перелома в анатомически правильном положении, головка плеча в суставной впадине лопатки.

Рис. 1. Фото рентгенограмм больной К., 52 лет, с бифокальным переломом проксимального сегмента плечевой кости.

У 8 (12,3%) больных с внесуставными бифокальными переломами (тип В2) был выполнен комбинированный остеосинтез с использованием скобы с эффектом памяти формы с двумя интрамедуллярными ножками и проксимальным элементом, охватывающим и прижимающим бугорки плечевой кости. Продольная компрессия осуществлялась 8-образными скобами с эффектом

Примечание: а - схема остеосинтеза; б - этап операции после установки конструкций. Отрыв сухожилия вращательной манжетки плеча устранен, наложен внутрикостный шов; в - фото рентгенограммы больной С., 66 лет, после операции через 5 недель.

Рис. 2. Остеосинтез с применением конструкций с эффектом памяти формы при оскольчатых переломах проксимального сегмента плечевой кости.

памяти формы (рис. 2). В 1 (1,5%) случае у больного с оскольчатым переломом метафиза после удаления мелких костных фрагментов дефицит костной ткани восполнен пористым имплантатом. Отломки были фикси-

замещения костного дефекта метафиза (возникшего после удаления мелких костных фрагментов) использован пористый цилиндрический имплантат. В одном случае у больной 53 года переломовывих (тип В3) сопровождался разрывом сухожилия надостной мышцы в зоне Кодмана, распространяющийся на сухожилие подостной мышцы, повреждение губовидного хряща по передне-нижнему краю суставной впадины лопатки на протяжении 15-20 мм. Отсутствие признаков дегенеративных изменений в вышеуказанных структурах плечевого сустава позволило выполнить их полноценное восстановление путём подшивания к кости рассасывающимся шовным материалом.

Хирургическое лечение у больных с внутрисуставными переломами предпринималось в случае выраженного смещения отломков или переломовывиха плечевой кости.

В связи с необходимостью полноценной ревизии сустава, сложностью репозиции применяли трансар-тикулярный доступ. У 1 (1,5%) больной с переломом типа С2 и 2 (3,1%) больных с переломовывихами (тип С3) про2ксимального сегмента плечевой кости после ре-по3 зиции выполняли остеосинтез интрамедуллярной скобой с накостным элементом и двумя стягивающими 8-образными скобами.

У 14 (21,5%) больных с внутрисуставными переломами (тип С2) и в 5 (7,7%) случаях у больных с перело-мовывихами2(тип С3) перед остеосинтезом по вышеуказанной методике было выполнено замещение костного дефекта пористым цилиндрическим имплантатом. У 4 больных восстанавливали целостность повреждённой (по типу отрыва) вращательной манжетки плеча путем подшивания к кости и петлеобразному изгибу фиксирующей конструкции (рис. 3).

У 9 (13,8%) больных после неэффективного первичного остеосинтеза несостоятельные конструкции удаляли. В 8 случаях реконструкция проксимального сегмента плечевой кости выполнялась с применением пористых имплантатов для замещения костного дефекта. Восстанавливалась повреждённая вращательная манжетка с перемещением кнаружи области прикрепления надостной, подостной и малой круглой мышц.

У всех больных с целью профилактики заращения кармана Риделя иммобилизация косыночной повязкой выполнялась в положении отведения на 60° клиновидной подушке. Через 3 суток после операции разрешались движения в трёх плоскостях плечевого сустава в пределах 5о. Больные выписывались на амбулаторное лечение после снятия швов (через 12-14 дней).

Примечание: а - фото рентгенограммы до лечения; б - через 3,5 года после операции; в - функциональный результат лечения.

Рис. 3. Способ реконструкции проксимального сегмента плечевой кости при переломе тип С2 у больной К., 65 лет.

рованы по вышеуказанной методике.

У больных с внесуставными бифокальными переломами проксимального сегмента плечевой кости и вывихом плеча (тип В3) использовали переднебоковой хирургический доступ3 с пересечением дельтовидной мышцы на уровне её прикрепления к акромиальному отростку лопатки. Выполнялась тщательная ревизия плечевого сустава. Открытое вправление вывиха и репозиция у 12 (18,5%) больных были завершены комбинированным остеосинтезом. В 4 (6,2%) случаях с целью

Результаты и обсуждение

Сращение перелома в анатомически правильном положении у всех 65 больных наступило в сроки 4-5 месяцев после операции. К этому моменту движения в плечевом суставе были восстановлены полностью у подавляющего большинства больных.

При контрольном осмотре больных через 3-5 лет после операции выявляли признаки импиджмент-синдрома, степень двигательной активности плеча в трёх плоскостях.

У больных с внесуставными бифокальными переломами (тип В) хорошие результаты лечения достигнуты в 85,3% случаев и в 81,8% - у больных с внутрисуставными переломами (тип С). Полное восстановление функции достигнуто лишь у 5 (55,6%) больных после повторного остеосинтеза. В 44,4% случаях отведение, наружная ротация ограничены (рис. 4).

Не выявлено значимого различия в результатах лечения у больных с переломами типа В в зависимости от применяемого метода хирургического лечения (без использования и с использованием пористого импланта-

та). Хорошие результаты в обеих группах достигнуты в 85,2% и 85,7% соответственно (х2 = 0,318, р = 0,573).

а б в

Примечание: а - фото рентгенограммы до лечения; б - через 6 месяцев после операции, сращения отломков нет, сохраняется приводящая контрактура; в -функциональный результат лечения.

Рис. 4. Реконструкция проксимального сегмента плечевой кости после несостоятельного остеосинтеза у больной С., 72 года.

При сравнении результатов лечения у больных с внутрисуставными переломами (тип С) эффективность комбинированного остеосинтеза с применением пористых имплантатов выше (85,7%), чем после операций без пластической реконструкции проксимального сегмента плечевой кости (хорошие результаты получены в 66,7% случаях).

Таким образом, дефицит костной ткани в связи с импрессией отломков, многофрагментарным характером перелома с разобщением отломков при повреждениях типа С2 и С3 был значительным. Реконструкция с приме-нением2 пор3истого имплантата позволяла восстановить

анатомически правильную форму проксимального сегмента плечевой кости, а фиксирующие конструкции с эффектом памяти формы позволяли прочно удержать костные отломки в правильном положении.

Лечение внесуставных бифокальных и внутрисуставных переломов проксимального сегмента плечевой кости является сложной задачей, поскольку разрушение кости сопровождается повреждением мягкотканых и хрящевых компонентов плечевого сустава и происходит на фоне дегенеративных изменений структур плечевого сустава.

Условиями успеха хирургического лечения этих сложных повреждений является устранение всех видов смещения в кратчайшие сроки после травмы, прочный остеосинтез, исключающий длительную иммобилизацию, максимально корректное восстановление вращательной манжетки, капсулы, губовидного хряща [3,6].

Таким образом, хирургический доступ должен обеспечивать максимальный визуальный контроль и свободу манипуляций. При пере-ломовывихах, повреждении вращательной манжетки плеча оптимальным является трансартикулярный доступ. Использование самофиксирующихся в кости конструкций с памятью формы для остеосинтеза предотвращает смещение большого и малого бугорков под воздействием тяги мышц вращательной манжетки, что обеспечивает возможность ранних движений в плечевом суставе. Необходимы абсолютно точная репозиция перелома с замещением костного дефекта имплантатом из пористого стержня, восстановление вращательной манжетки плеча, губовидного хряща, капсулы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Казаев С.Я. Ситник А.А. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости // Медицинский журнал. - 2005. - Т. 13. №3. - С.б3-бб.

2. Ломтатидзе Е.Ш., Ломтатидзе В.Е., Поцелуйко

С.В., Торопов Е.А. Анализ функциональных результатов внутреннего остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости // Вестник травматологии и ортопедии. - 2003. - №3. - С.б2-бб.

3. Лоскутов А.Е., Томилин В.Н., Макаров В.Б.

Дифференцированные подходы к оперативному лечению больных с повреждениями проксимального отдела плечевой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2007. - №1. - С.33-38.

4. Макарова С.И. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Нижний Новгород, 2007. - 19 с.

Адрес для переписки: б54034, г. Новокузнецк Кемеровской области, ул. Шестакова, 14, кафедра травматологии и ортопедии с курсом имплантологии, тел/факс: (3843) 37-73-84, e-mail: lotos200@mail.ru, Копысова Валентина Афанасьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ДПО Новокузнецкого института усовершенствования врачей; Каплун Игорь Викторович - аспирант кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ДПО Новокузнецкого института усовершенствования врачей; Цыганов Анатолий Арсентьевич - зав. травматологическим отделением ФГУЗ Центральная медико-санитарная часть №28 Федерального медико-биологического агентства России, бб5824, Иркутская область, г. Ангарск, квартал 208, а/я № 443, (3955) 54-0б-19; Агафонов Николай Евгеньевич - врач травматолог-ортопед ФГУЗ Центральная медико-санитарная часть №28 ФМБА России; Петряков Михаил Николаевич - врач травматолог-ортопед ФГУЗ Центральная медико-санитарная часть №28 ФМБА России; Чупров Алексей Валерьевич - заведующий травматологическим отделением Борзинской Центральной районной больницы, Россия, б74б00, Забайкальский край,

г.Борзя, ул.Ленина, 10, 8-914-488-0015

5. Маркин В.А., Сергеев С.В., Антуфьева Р.И., Сальников П.А. Реабилитация больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости // Медицинская реабилитация. - 2007. - №2. - С.7-16.

6. Неверов В.А., Хромов А.А., Егоров К.С. и др. Применение пластин с угловой стабильностью при оскольчатых переломах проксимального отдела плечевой кости // Вестник хирургии им. И.И. Грекова / Материалы научно-практич. конф., посвящ. 70-летию хирургического факультета Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. -СПб., 2006. - Т. 165. №6. - С.111-112.

7. Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Николаев В.М. Напряженный остеосинтез проксимального отдела плечевой кости в пожилом возрасте // Клиническая геронтология. - 2003. - Т. 9. №6. - С.28-33.