Способ герметизации проколов брюшной стенки после удаления троакара во время лапароскопических операций
METHOD OF SEALING OF CENTESIS OF THE ABDOMINAL WALL AFTER DELETION OF THE TROAKAR DURING THE LAPAROSCOPIC SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к лапароскопической хирургии, и может быть использовано для закрытия проколов брюшной стенки после удаления троакара или его перемещения в другую область брюшной стенки во время лапароскопических операций с целью сохранения герметичности брюшной полости и экономии углекислого газа.
2
Возникновение сложных нестандартных интраоперационных ситуаций вынуждает хирурга с целью повышения эффективности манипуляций перевести троакар для эндохирургических инструментов при лапароскопических вмешательствах в другие более удобные для манипуляций области брюшной полости. Оставшееся на месте удаления троакара раневое отверстие пропускает из брюшной полости наружу углекислый газ, что способствует разгерметизации брюшной полости, снижению давления карбоксиперитонеума, повышению расхода углекислого газа, ухудшению видеообзора и условий для продолжения вмешательства, увеличению продолжительности операций, а при ушивании кожи образуется подкожная эмфизема, распространяющаяся на верхнюю часть туловища и лицо. Экстраперитонеальная инсуффляция подразумевает попадание газа в различные ткани помимо брюшной полости (п/к, предбрюшинно, забрюшинно, в ткань большого сальника или брыжейки) либо развитие таких осложнений, как пневмомедиастинум или пневмоторакс. Подкожная эмфизема проявляется в виде припухлости и крепитации в подкожной жировой клетчатке. Частота ее возникновения при лапароскопии варьирует от 0,43 до 2% (Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 542 с.). Наиболее частая причина попадания газа под кожу из брюшной полости через троакарные отверстия после случайного извлечения плохо фиксированных троакаров или в результате неполной десуффляции в конце операции. Распространенность подкожной эмфиземы зависит от объема газа, введенного экстраперитонеально. Эмфизема может достигнуть тканей шеи, лица либо продвигаться в каудальном направлении (пневмоскротум). Однако чаще она окружает зону введения троакара. Пневмомедиастинум - попадание газа в средостение. Предбрюшинное введение CO может привести к его распространению загрудинно в переднее средостение и выше, по направлению к шее, где газ образует плотный «воротник». Первым об этом сигнализирует анестезиолог. Частота этого осложнения - 0,03-0,08% (Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 542 с.).
Пневмомедиастинум может возникнуть после рассечения брюшины в зоне пищеводного отверстия диафрагмы во время лапароскопической фундопликации, кардиомиотомии или селективной проксимальной ваготомии. Эти операции следует выполнять под небольшим давлением ПП (10-12 мм рт.ст.).
Аналоги
Известны способы герметизации брюшной полости при помощи различных пневмофиксаторов: Федоров И.В., Валиуллин И.Н., Аглиуллин А.Ф. на кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО КГМА Росздрава разработали «Пневмофиксатор троакара» - устройство для фиксации троакара в оперативном лапароскопическом доступе (патент на полезную модель №70113 от 20 января 2008 г.). Троакар с баллонной фиксацией, прижимного типа Balloon cannula (Origin; USSC) состоит из троакара, фиксированной на нем в дистальном отделе эластичной манжеты и прижимного механизма, фиксирующего троакар в оперативном доступе.
Критика аналогов
Недостатком известных способов герметизации является то, что герметичность брюшной полости обеспечивается только при наличии троакара. При перемещении троакара в другую область брюшной стенки остается троакарная рана, которую необходимо герметизировать для сохранения карбоксиперитонеума. Устройство, оставленное на брюшной стенке, мешает манипуляциям хирурга. Герметичность брюшной полости обеспечивается только при наличии троакара. При перемещении троакара в другую область брюшной стенки оставляет троакарную рану, которую необходимо герметизировать для сохранения карбоксиперитонеума.
Прототип
Прототипом является способ фиксации и герметизации брюшной стенки с использованием лапароскопического троакара, помещенного внутрь полимерной несущей трубки, на которой имеются две раздувные полимерные манжеты. Источник информации: Учебное пособие г. Казань. Издательство, 2010 г. стр. 54. «Профилактика троакарных осложнений в лапароскопии». Раздел «Способ фиксации троакара в брюшной стенке», стр. 22-25.
Критика прототипа
Неудаленный троакар создает определенные неудобства для манипуляций хирурга во время лапароскопической операции, в особенности на ограниченном участке брюшной стенки. С целью сохранения давления карбоксиперитонеума в брюшной полости рану после удаления троакара ассистент хирурга закрывает пальцем, что отвлекает ассистента от операции. Не позволяет создать устойчивую герметичность брюшной полости, вызвает перерасход углекислого газа, увеличение продолжительности операции и наркоза, повышение финансовых затрат на операцию, т.к. используется несколько троакаров.
Цель изобретения
Целью изобретения является разработка надежной системы фиксации троакара в тканях передней брюшной стенки, эффективного способа, обеспечивающего полную герметичность брюшной полости во время лапароскопических операций при необходимости удаления или перемещения троакара на другую область брюшной стенки.
Сущность предлагаемого способа
Сущность предлагаемого способа дана на фиг. 1, в схематическом изображении герметизации прокола брюшной полости с помощью катетера Фолея, где после удаления троакара через оставшийся раневой канал в брюшную полость вводят катетер Фолея (поз. 1) соответствующего диаметра. После этого сразу же за дистальной границей надувной манжеты отрезают конец (поз. 2) катетера Фолея. Затем под лапароскопическим контролем раздувают его манжету (поз. 3) до необходимого диаметра, но не более 10-15 мм в диаметре. После этого катетер вытягивают из брюшной полости наружу до плотного соприкосновения поверхности раздутой манжеты с париетальной брюшиной (поз. 4) и полной герметизации прокола. На наружную часть вытянутого катетера прямо на кожную поверхность накладывают зажим (поз. 5) или трубку катетера перевязывают лигатурой (поз. 6) до полной герметичности с последующей фиксацией к коже. По необходимости можно надувать и вновь раздувать манжету в процессе выполнения операции.
Пример конкретного применения способа
Пациент Д., 67 лет, поступил в хирургическое отделение через 3 суток после приступа острого калькулезного холецистита. Пациента беспокоили боли в правом подреберье, иррадиирующие под правую лопатку, тошнота, сухость во рту. Боли стали беспокоить после приема острой жирной пищи. Консервативная терапия в (спазмолитики, анальгетики, инфузионная терапия, антибиотики) позволила купировать острый приступ. При обследовании был диагностирован острый калькулезный холецистит. При объективном осмотре живот ограниченно участвует в акте дыхания, при пальпации живота в области правого подреберья определяются дефанс мышц брюшной стенки, положительные симтомы Кера, Мерфи и френикус-симптом. УЗИ показало, что желчный пузырь увеличен в размерах, толщина стенки до 5 мм, в просвете мутная жидкость и конкременты разной градации. 01.02.2017 г. выполнена операция – лапароскопическая холецистэктомия. Во время операции вследствие неудачной установки 5 мм троакаров в области правого подреберья и увеличенной печени троакары перекрещивались во время операции, ухудшая при этом визуализацию и создавая технические трудности манипуляций. В связи с этим медиальный 5 мм троакар был перенесен несколько ниже обычной локализации. При этом замечен выход углекислого газа из раны прокола, падение давления карбоксипериотонеума в брюшной полости, ухудшая визуализацию. Ассистент хирурга закрыл кончиком пальца рану прокола, появились признаки подкожной эмфиземы передней брюшной стенки вокруг раны. В связи с этим через рану прокола ранее удаленного и перенесенного в другую область брюшной стенки трокара в брюшную полость ввели катетер Фолея 14 фр., раздули его манжету до 15 мм в диаметре под контролем лапароскопа, катетер вытянули из брюшной полости до упора и на наружную его часть прямо у кожи наложили зажим. Выход углекислого газа прекратился, давление карбоксиперитонеума стабилизировалось. При необходимости данный способ можно без ущерба пациенту применять для герметизации нескольких ран.
Признаки изобретения, отличительные от способа-прототипа.
Прототип
- В полимерную несущую трубку, на которой фиксированы две раздувные полимерные манжеты, предварительно вводят троакар без стилета.
- Пневмофиксатор с троакаром вводят в брюшную полость так, чтобы нижняя манжета располагалась глубже апоневроза (соответственно и брюшины), а нижняя - поверхностнее.
Раздувают нижнюю манжету, подтягивают на себя троакар с пневмофиксатором, что обеспечивает его фиксацию на уровне нижнего края апоневроза.
- Затем раздуваем верхнюю манжету для фиксации к брюшной стенке.
Изобретение
- После удаления троакара через оставшийся раневой канал в брюшную полость вводят катетер Фолея соответствующего диаметра.
- После этого сразу же за дистальной границей надувной манжеты отрезают конец катетера Фолея.
- Под лапароскопическим контролем раздувают его манжету до необходимого диаметра, но не более 10-15 мм в диаметре.
- После этого катетер вытягивают из брюшной полости наружу до плотного соприкосновения поверхности раздутой манжеты с париетальной брюшиной и полной герметизации прокола.
Положительный эффект от применения предложенного способа
- Обеспечивает полную устойчивую герметизацию прокола брюшной стенки без участия ассистента.
- Позволяет сохранить стабильное внутрибрюшное давление карбоксиперитонеума.
- Экономия углекислого газа.
- Способ удобен для манипуляций хирурга во время лапароскопической операции.
- Сокращение продолжительности операции и наркоза.
- Снижение финансовых затрат на операцию.
- Предупреждение подкожной эмфиземы.
- Полная герметичность брюшной полости при лапароскопических операциях.
- Устойчивый карбоксиперитонеум на весь период выполнения операции.
- Исключается экстраперитонеальная инсуффляция углекислого газа и развитие подкожной эмфиземы.
- Исключается перерасход углекислого газа.
- Сокращает продолжительность операции и наркоза.
- Экономическая эффективность.
- Устройство не мешает манипуляциям хирурга.
- Освобождает ассистента от контроля за стабильным карбоксиперитонеумом.
- Исключает перепады внутрибрюшного давления во время лапаросокпической операции.