Использование малоинвазивных методов лечения больных с механической желтухой в неотложной хирургии

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ Кенжаев Л.Р.1, Муродов Т.Р.2, Тураев У.Р.3, Саидов И.К.4,

Холиков Ф.Й.5

1 Кенжаев Лазиз Раззокович - врач-ординатор, отделение первой неотложной хирургии, Бухарский филиал Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи;

2Муродов Туймурод Рахмонович - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра хирургических болезней, реанимации и анестезиологии, Бухарский государственный медицинский институт им. Абу Али ибн Сино;

3Тураев Улугбек Рустамович - врач-ординатор; 4Саидов Икром Кокилович - врач-ординатор;

5Холиков Фарид Йулдошевич - врач-ординатор, отделение первой неотложной хирургии, Бухарский филиал Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, г. Бухара, Республика Узбекистан

Аннотация: в статье представлены результаты эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) у 102 больных, в том числе у 42 больных с эндоскопической папиллосфинктеротомией. Сделан вывод о высокой диагностической и терапевтической эффективности методов и целесообразности их использования у больных с механической желтухой (МЖ). Обращено внимание на возможные неудачи и осложнения при проведении исследований.

Ключевые слова: механическая желтуха, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, больные, большой дуоденальный сосочек, малоинвазивный метод, органы брюшной полости, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Несмотря на широкое распространение лучевых методов диагностики (ультразвукового сканирования, компьютерной томографии и др.) заболеваний органов брюшной полости (ОБП), ЭРПХГ продолжает оставаться наиболее достоверным методом диагностики МЖ, а эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - оптимальным малоинвазивным пособием при этой патологии [2]. Исследование обычно проводится по срочным показаниям в первые 2-3 суток пребывания больных в клинике [1, 4]. При этом эндоскопические исследования требуют высокой профессиональной подготовки врачей-эндоскопистов и могут сопровождаться неудачами и осложнениями [3, 4].

Цель работы: изучить результаты ЭРПХГ и ЭПСТ у больных МЖ.

Материалы и методы

В филиале РНЦЭМП проведена ЭРПХГ у 102 больного. При установлении показаний к рассечению сфинктера большого дуоденального соска (БДС) у 42 пациента выполнена ЭПСТ, у 38 (37%) - супрапапиллярная холедоходуоденостомия (СПХДС). Мужчин было 56 (55%), женщин - 46 (45%). У 26 (25,5%)-ти больных уровень билирубина составлял 21-60 ммоль/л, у 35 (34,3%) - 61-100 ммоль/л, у 25 (24,5%)-ти - 101-160 ммоль/л, у 8 (7,9%)-ми - 161-220 ммоль/л, и у 2 (1,9%)-а -содержание билирубина превышало 220 ммоль/л. Содержание билирубина в плазме крови не было повышено только у 6 (5,9%)-ти больных.

У большинства больных тяжесть состояния усугублялась наличием сопутствующих заболеваний: ишемической болезни сердца - у 45 (44,1%),

73

гипертонической болезни - у 30 (29,4%), хронической сердечной недостаточности - у 10 (9,8%), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - у 10 (9,8%)-ти, сахарного диабета - у 4 (3,9%), инфаркта миокарда - у 3 (3%) и др.

При УЗИ желчных путей камни в холедохе были обнаружены у 42 (41,2%) больного, у 39 (38,2%) - холедохолитиаз не подтвержден, у 21 (20,6%) - на основании УЗИ достоверно установить наличие или отсутствие конкрементов в холедохе не удалось. У большинства больных при УЗИ холедох был расширен. Подготовка больных к ЭРПХГ включала общепринятую спазмолитическую и дезинтоксикационную терапию. Непосредственно перед исследованием проводилась премедикация с использованием атропина, промедола, супрастина или димедрола.

Результаты и обсуждение

Диаметр БДС обычно не превышал 5 мм, а его форма чаще была полушаровидной. При дуоденоскопии мы выявили несколько разновидностей формы устья БДС: округлой формы - у 71 (69,6%), щелевидной - у 19 (18,6%), ворсинчатое - у 6 (5,9%) и др. формы - у 6 (5,9%). Нетипичная локализация отверстия БДС обнаружена у 13 (12,7%) больных. У 8 из них отверстие соска располагалось в парапапиллярном дивертикуле двенадцатиперстной кишки и у 3 больных - в крае дивертикула.

Не удалось канюлировать протоки у 5 (4,9%) больных, главным образом при атипичном расположении БДС. У 6 (5,9%) больных исследование ограничено вирсунгографией.

После введения катетера в отверстие БДС осуществляли пробное введение 1 -2 мл водорастворимого контраста 30-50% концентрации (верографина, урографина и др.). При нахождении конца катетера в протоковой системе (ПС), подтвержденном изображением контрастированного холедоха на мониторе, продвигали его в направлении печени. Глубина введения катетера в желчные протоки (ЖП) была весьма вариабельной и составляла от 1 до 12 см в зависимости от характера патологического процесса, анатомических взаимоотношений ПС, двенадцатиперстной кишки, БДС и др. ЖП и желчный пузырь контрастировались введением 20-30 мл водорастворимого контраста с визуальным контролем его распространения по ЖП на мониторе. После заполнения ПС и желчного пузыря контрастным веществом производили от 1 до 3 рентгеновских снимков. После рентгенографии ЖП промывались 8% раствором Декасана и 0,5% раствором новокаина. По показаниям в просвет холедоха вводился раствор антибиотика.

После проведения ЭРПХГ диагноз устанавливали на основании эндоскопических признаков заболевания, результатов канюляции БДС и продвижения катетера по ЖП, характера распространения контраста по протокам на экране монитора и при рентгенографии.

По данным ЭРПХГ диаметр холедоха у 20 (19,6%) больных составлял менее 7 мм, у 25 (24,5%) - от 7 до 10 мм, у 45 (44,1%) - 11-20 мм, у 12 (11,8%) был 21-30 мм.

По результатам ЭРПХГ были диагностированы следующие причины желтухи. У 42 (41,3%)-а больного обнаружены камни в холедохе, у 13 (12,7%) - опухоль поджелудочной железы, у 11 (10,8%)-ти - микрохоледохолитиаз, у 5 (4,9%) - опухоли холедоха, у 4 (3,9%) - аденома БДС и у 2 (1,9%)-х - прорвавшийся эхинококк (хитиновая оболочка) - в просвете холедоха. У 25 (24,5%) больных при ЭРПХГ был исключен механический характер желтухи.

ЭПСТ у 42 больного выполнялась как канюляционным, так и неканюлляционным способами. Неканюлляционный способ чаще применялся при расположении устья холедоха в парапапиллярном дивертикуле или в области его края. После ЭПСТ и СПХДС во время эндоскопического исследования конкременты из ЖП были извлечены у 35 больных, у 5 - камней в ЖП не было обнаружено. У 2 больных попытка экстракции камней из холедоха оказалась безуспешной. Причинами, не позволившими удалить камни из холедоха во время эндоскопии, были большие размеры конкрементов.

Осложнения после ЭРПХГ и ЭПСТ были отмечены у 4 (3,9%) больных. Кровотечение из папиллотомного разреза возникло у 2 (1,9%), у всех больных оно было окончательно остановлено во время дуоденоскопии с помощью консервативного лечения, включая эндоскопический гемостаз. Острый панкреатит развился у 1 больного (1%), и папиллит - у 1 (1%).

В последующем 15 (14,7%) пациентов были оперированы. Больным были выполнены холецистэктомия 14 (13,7%), которая сочеталась с холедохотомией, удалением конкрементов из холедоха, и различными вариантами дренирования ЖП и 1 (1%) больной оперирован по поводу острого панкреатита.

Таким образом, наш опыт проведения ЭРПХГ и ЭПСТ подтверждает их высокую информативность и терапевтическую эффективность. ЭРПХГ и УЗИ при холедохолитиазе позволяют в большинстве случаев установить причину желтухи, размеры, количество конкрементов и диаметр холедоха. Информативность ЭРПХГ при холедохолитиазе выше, чем УЗИ.

Список литературы

1. Балалыкин А.С. Лапароскопическая холангиография / В кн. Руководство по клинической эндоскопии: Под ред. B.C. Савельева, В.М Буянова, Г.И. Лукомского. М.: Медицина, 1985. С. 74-78.

2. Башилов В.П., Брехов Е.И., Малов Ю.Я. и др. Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острым калькулезным холециститом, осложненным холедохотиазом // Хирургия, 2005. № 10. С. 40-45.

3. Громова И.В., Кузовлев Н.Ф. Особенности выполнения ЭРХГ и ЭПСТ при дивертикулах области большого дуоденального сосочка // Мат. Росс. симп. «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». М., 1998. С. 36.

4. Истомин Н.П., Султанов С.А., Архипов А.А. Двухэтапная тактика лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Хирургия, 2005. № 1. С. 48-50.