СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD OF PREVENTING POSTOPERATIVE COMMISSURAL PROCESS IN ABDOMINAL CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано после операций на органах брюшной полости с целью предупреждения образования послеоперационного спаечного процесса.
Развитие послеоперационного спаечного процесса считается ответной защитной реакцией организма на травму брюшины, которая, в ряде случаев, выходит за физиологические рамки (Караулов В.В., 2003). Адгезивные изменения обычно локализуются в зоне оперативного вмешательства либо перенесенного воспаления (Баранов Г.А. и соавт., 2006). Они образуются даже в местах, где располагались дренажи (Поройский С.В., 2003).
По данным В.А.Липатова (2004) число больных с послеоперационным спаечным процессом брюшной полости продолжает увеличиваться пропорционально количеству оперативных вмешательств, а спаечные осложнения, в структуре послеоперационной летальности, занимают одно из первых мест. Спаечные осложнения, как указывает автор, являются не только медицинской, но и социальной проблемой, так как болезнь поражает пациентов преимущественно молодого, трудоспособного возраста. Поэтому проблематичным и весьма актуальным является вопрос профилактики послеоперационных спаек.
Профилактической мерой, для предупреждения спаечного процесса после аппендэктомии, Б.Д.Чомаева (2003) считает эффективную санацию брюшной полости в раннем послеоперационном периоде. С этой целью автор рекомендует обработку правой подвздошной области с помощью высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля с иммунокорректором (имунофаном).
Эффективным способом профилактики внутрибрюшной адгезии В.А.Липатов (2004) считает применение геля метилцеллюлозы, создающего индифферентный рассасывающий барьер, однако препарат им был использован только в эксперименте.
Определенный практический интерес представляют исследования, проведенные З.З.Нажмудиновым (2000) в клинике кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования ДГМА: автор предлагает, в качестве противоспаечного средства смесь, состоящую из 400 мл полиглюкина, 125 мг гидрокортизона, 20 тыс. ЕД фибролизина, и рекомендует ее ввести в брюшную полость больным, оперированным по поводу распространенного перитонита. Смесь предварительно намагничивали в течение 10-15 мин и вводили внутрибрюшинно трехкратно - после основного хирургического этапа операции перед ушиванием лапаротомной раны и еще 2 дня подряд. Для этого предварительно перекрывали дренажные трубки. Через 2 часа зажимы снимали, и смесь через дренажи вытекала наружу.
С целью изучения сравнительной эффективности для профилактики спаечного процесса В.В.Караулов (2003) на экспериментальном и клиническом материале апробировал ряд препаратов, выпускаемых фармацевтической промышленностью. Согласно результатам его исследований ранее предложенные препараты «Аргиформ - гель» и «Тауфон» не обладают противоспаечными действиями, а эффект препарата «Куриозин» (препарат вводится в брюшную полость перед ушиванием лапаротомной раны в дозе 5 мл) превосходит стандартную схему профилактики спайкообразования (внутрибрюшинное введение смеси, состоящей из 0,5% новокаина, гидрокортизона и гепарина). Пероральный прием препарата "Флогензим» в течение 21 дня (по 3 таблетки 3 раза в день - 14 дней, а затем по 2 таблетки 3 раза в день - еще 7 дней), по мнению автора, также оказывали выраженный противоспаечный эффект.
Такие же данные приводил С.В.Поройский (2003) в отношении препаратов «Куриозин» и «Эльтон», которые, по мнению автора, обеспечивали рыхлость спаек.
Проанализировав результаты экспериментального исследования на морских свинках, комплексного обследования и лечения больных М.П.Лаврешин (2005) пришел к выводу, что внутрибрюшинное введение 0,5% раствора изониазида с последующим поэтапным применением магнитотерапии, лазеротерапии, ультразвука и электрофореза с лидазой можно использовать как способ профилактики развития спаечного процесса в брюшной полости.
Критика аналогов
Как видно из описаний предложенных методик, ни в одной из них авторы не подходили к проблеме с точки зрения этиологии и патогенеза послеоперационных спаек: одни считали причиной послеоперационную травму, а другие - воспаление. Соответственно профилактикой занимались односторонне.
Прототип
В качестве прототипа предлагаемого способа является «Способ профилактики образования послеоперационных спаек при перитоните в эксперименте», который предложили И.В.Ярема и М.А.Магомедов (Ярема И.В., Магомедов М.А. Перфторан в профилактике образования послеоперационных спаек при перитоните (экспериментальное исследование) Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2003, №12. - С.661-663).
Предложенный авторами способ-прототип осуществляют следующим образом.
2
После вскрытия брюшной полости авторы воспроизводили экспериментальную модель перитонита по М.В.Буянову (повреждение мезотелия петель тонкой кишки в 10 участках по 0,25 см, т.е. множественное десерозирование петель тонкой кишки). Затем, после промывания от гноя, животным опытной группы для профилактики образования послеоперационных спаек в брюшную полость вводили 2 мл эмульсии перфторана. Для визуализации изменения раневой поверхности брали перитонеальную жидкость и стенку кишки на 3, 5, 7 и 14-е сутки и окрашивали моноклональными антителами.
Было установлено, что повышение резорбтивной клеточной резистентности (миграция фагоцитарных клеток к очагу воспаления), которая считается одним из механизмов барьерных функций организма, являлось сдерживающим фактором активации клеток фибробластического ряда. Кроме того, перфторан, обладающий мембраностабилизирующим действием, способствовал ранней эпителизации, за счет чего, по мнению авторов, адгезивные процессы сократились вдвое, по сравнению с группой, где применяли традиционные способы обработки брюшной полости.
Критика прототипа:
1. Введение 2 мл перфторана так же, как и стандартный лаваж для промывания брюшной полости, не обеспечивает ее санации при гнойном перитоните, так как ни перфторан, ни физиологический раствор, стандартно используемый для промывания, не обладают антисептическими или антибактериальными свойствами.
2. Перфторан способствует лишь миграции мононуклеарных фагоцитов, но не обеспечивает профилактику или лечение пареза кишечника, который развивается при любом распространенном гнойном процессе в брюшной полости.
3. Возникает необходимость дополнительного применения антибактериальных средств для лечения продолжающегося инфекционного процесса или профилактики послеоперационного (третичного) перитонита.
4. Профилактика послеоперационных спаек по прототипу больше подходит в случаях асептического воспаления в брюшной полости, а не распространенного гнойного.
Цель предлагаемого способа
Целью настоящего изобретения является разработка адекватного способа профилактики послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости, позволяющего обеспечить эффективную профилактику.
Поставленная цель реализуется введением озонированного перфторана в брюшную полость и внутривенно. Озонирование осуществляют путем барботирования перфторана озонокислородной смесью в течение 20 минут со скоростью 0,5 л/мин и заданной концентрацией озона 5000 мкг/л на озонаторе. Нами использован озонатор «Медозонс - БМ АОТ - Н - 01 - Арз - 91» фирмы ОАО «Арзамасский приборостроительный завод».
Сущность предлагаемого способа.
Результат эксперимента с применением предлагаемого метода профилактики спаечного процесса показаны на фото 1, а для сравнения даны результаты применения физиологического раствора (фото 2) и чистого перфторана как в прототипе (фото 3).
На фото 1, 2 и 3 показаны органы брюшной полости крысы на 14 сутки развития калового перитонита: на фото 1 после применения озонированного перфторана, т.е. по предлагаемому способу, где четко видно, что спаек нет. На фото 2 после применения физиологического раствора, где четко виден выраженный спаечный конгломерат. На фото 3 после применения чистого перфторана, т.е. по способу-прототипу, где видна одна выраженная шнуровидная спайка, которая тянется вдоль передней стенки живота.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в следующем: осуществляют орошение органов брюшной полости и внутривенное (капельное) введение озонированного перфторана после завершения первичной операции и стандартной санации, перед ушиванием операционной раны.
Во время оперативного вмешательства, после завершения технического этапа операции, перед закрытием лапаротомной раны проводят орошение органов брюшной полости больного 50-100 мл озонированного перфторана (из расчета 1 мл/кг массы). Предварительно перед орошением остатки антисептического или другого раствора, которым проводилась санация, смывают 0,5-1 л физиологического раствора (чтобы не было смешивания раствора, используемого для стандартной санации, и озонированного перфторана). Для проведения орошения используют 20 мл шприц с иглой большого диаметра. Перед орошением, если оставлены дренажные трубки в нижнем этаже брюшной полости, то них временно (на 1,5-2 часа) ставят зажимы, чтобы озонированный перфторан не вытекал по ним наружу. После всего внутривенно вводят еще 50-150 мл озонированного перфторана (из расчета 1-1,5 мл/кг массы), в зависимости от массы тела, тяжести состояния и фазы течения перитонита.
Сопоставительный анализ признаков прототипа и предлагаемого в качестве изобретения способа
1. В предлагаемом способе используют озонированный перфторан, проявляющий свойства как перфторана, так и озона, а в прототипе используют чистый перфторан.
Озонированный перфторан, используемый по предлагаемому способу, обладает антиоксидантным, бактерицидным, вирицидным и фунгицидным действиями, а чистый перфторан по прототипу этими свойствами не обладает.
2. По прототипу, перфторан инъецируют только в брюшную полость, а по предлагаемому способу орошают брюшную полость, кроме того, вводят еще внутривенно, что позволяет достичь необходимого эффекта.
3. По предлагаемому способу перфторан предварительно озонируют (барботируют) озонокислородной смесью с заданной концентрацией озона 5000 мкг/л и к концу операции орошают брюшную полость озонированным перфтораном из расчета 1 мл/кг массы больного, затем внутривенно вводят озонированный перфторан из того же расчета, а по прототипу вводят перфторан без какого-либо расчета.
Примеры конкретного выполнения способа
Выписка из лабораторного журнала кафедры анатомии человека ДГМА.
Для изучения в эксперименте эффективности применения озонированного перфторана для профилактики спаечного процесса в брюшной полости воспроизводилась модель острого гнойного перитонита по С.С.Ременнику (1965) - введением 5% каловой взвеси на физиологическом растворе из расчета 1 мл на 100 г массы животного. Использованы белые крысы 3-4-месячного возраста массой 140-160 г.
Под хлороформным наркозом в брюшную полость введена 5% каловая взвесь, после чего крысы рассажены в клетки по отдельным сериям:
- I серия (12 крыс). В брюшную полость введена 5% каловая всвесь и сразу физиологический раствор (контрольная серия).
- II серия (12 крыс). В брюшную полость введен перфторан, сразу после инъекции каловой взвеси (1-я контрольная серия).
- III серия (12 крыс). В брюшную полость введен озонированный перфторан сразу после инъекции каловой взвеси (1-я опытная серия).
- IV серия (12 крыс). В брюшную полость инъецирован перфторан на следующий день, т.е. на фоне развивающегося суточного калового перитонита (2-я I контрольная серия).
- V серия (12 крыс). В брюшную полость инъецирован озонированный перфторан на следующий день, т.е. на фоне развивающегося суточного калового перитонита (2-я опытная серия).
Физиологический раствор, перфторан и озонированный перфторан крысам вводили в брюшную полость из расчета 1,5 мл на 100 г массы животного. В эксперименте изучена эффективность озонированного перфторана в сравнении с физиологическим раствором и чистым перфтораном, вводив их как в прототипе, т.е. только в брюшную полость и примерно в таком же количестве на одного животного.
Через 48, 72 часа 7 и 14 суток крысы выведены из эксперимента (по 3 крысы с каждой серии на каждый срок) декапитацией под хлороформным наркозом.
Мазки-отпечатки из плевральной и брюшной полостей окрашены по Романовскому - Гимза для цитологического исследования.
Сравнительный анализ результатов экспериментов показал:
1. В случае внутрибрюшного введения физиологического раствора с каловой взвесью развивалась картина распространенного перитонита и 7 (58,3%) крыс погибли на 2-14 сутки перитонита. В брюшной полости обнаруживались на 2 сутки - нежные, а в последующем - выраженные спайки, которые иногда замуровывали органы в единый конгломерат. В мазках перитонеального экссудата: на 2-е сутки - встречались сплошь микроорганизмы, нейтрофильные лейкоциты (26-48,6%), много деструктивных клеток (13-15%), фибробластов (5,3-8,5%), а на 3 и 7-е сутки - количество фибробластов составляло соответственно 12,8% и 13,6%.
2. При введении перфторана сразу после внутрибрюшной инъекции каловой взвеси распространенный перитонит развился примерно у половины крыс; у большинства крыс перитонит ограничивался появлением слабого фибринового налета, незначительных спаек и двух-трех осумкованных гнойничков между петлями кишок и на нижней поверхностью печени на 2-е и последующие сутки. На 14 сутки у отдельных крыс обнаруживались шнуровидные спайки. На 2-14 сутки пали 4 крысы (33,3%). В мазках-отпечатках из брюшной полости отмечались единичные микробы, много лейкоцитов и макрофагов (перфторофагов), встречались фибробласты (от 1,1% до 5,6%) и деструктивные клетки, но значительно меньше, чем в 1-й серии.
3. При введении озонированного перфторана сразу после введения каловой взвеси распространенный перитонит у крыс практически не развивался, ограничиваясь на 2-е и последующие сутки образованием незначительных 1-2 мелких округлых образования в складках сальника. Спаек на 2-7 сутки нет, а на 14 сутки у 2 крыс обнаружены по одной нитевидной спайке - между сальником и передней брюшной стенкой на месте инъекции. При этом по ходу всего эксперимента погибла 1 крыса (8,3%) - на 5-е сутки.
В мазках-отпечатках нет свободной флоры, встречались пенистые макрофаги (перфторбфаги) и лейкоциты (нейтрофильных лейкоцитов на 2 - 3 сутки в 3-4 раза меньше, чем в 1-й, и в 1,5 раз меньше, чем во 2-й серии). Количество фибробластов - от 0,7 до 3%.
4. Если вводился перфторан на фоне суточного калового перитонита, т.е. через 24 часа после инъекции каловой взвеси, то развивалась развернутая картина распространенного перитонита у большинства крыс; 6 (50%) крыс погибли на 4-7 сутки. В мазках-отпечатках из брюшной полости и плевральных синусов на 2-3-и сутки отмечалась свободная кокковая флора и кишечная палочка. На 7-14 сутки единичные шнуровидные и паутинные спайки обнаруживались у большинства крыс.
5. Если вводился озонированный перфторан на фоне суточного перитонита, т.е. через 24 часа после внутрибрюшной инъекции каловой взвеси, картина распространенного перитонита развивалась у 25% (3) животных. Еще у 2 (16,7%) животных на 2-3 сутки обнаружены мелкие осумкованные гнойнички между складками сальника. Спаек либо нет, либо же они очень нежные (на 3-7-е сутки), легко разрушающиеся при перемещении петель кишечника. Фибриновый налет на брюшине не определялся, плевральные синусы без особенностей. В мазках-отпечатках свободная микробная флора не выявлялась; плотность клеток значительно ниже, чем в предыдущей серии, но относительно много макрофагов с пенистой цитоплазмой («перфторофаги») и моноцитов. Выживаемость животных составила 83,3% (1 крыса погибла на 3-й и еще одна - на 5-е сутки эксперимента).
Клинический пример
9
12
Больной Е. (Мед. карта №4796/332), 48 лет, доставлен скорой помощью во 2-е хирургическое отделение РБ №2 (РЦ СЭМП) 18.05.2008 г. в 21 ч. 20 мин. (по «Скорой помощи»), через 70 часов после начала заболевания с жалобами на боли в животе, сухость во рту, слабость, тошноту и рвоту. При поступлении температура - 37,8°С, больной в сознании, заторможен. Кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом. Ps - 124 удара/мин. Среднего наполнения, АД - 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца несколько приглушены. Дыхание жесткое, улавливаются единичные сухие хрипы. Живот умеренно вздут, справа болезненный при пальпации. Симптомы Щеткина - Блюмберга, Бартомье - Михельсона и Ситковского положительные. За последние сутки стула не было. Больной отмечает частые позывы на мочеиспускание. При исследовании крови: лейкоциты - 9,6×10/л, эритроциты - 5,1×10/л, гемоглобин - 140 г/л, СОЭ - 47 мм/ч; в лейкоцитарной формуле: палочкоядерные лейкоциты - 38%, сегментоядерные лейкоциты - 45%, лимфоциты - 14%, моноциты - 3%, ЛИИ - 7,1. Выставлен клинический диагноз: острый деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом. После предоперационной подготовки, предварительно получив информированное письменное согласие больного на оперативное вмешательство, больной оперирован. Лапаротомия произведена срединным доступом в 22 ч 40 мин.
В брюшной полости около 200 мл гнойного выпота с фибрином. Червеобразный отросток черного цвета, замурован сальником, при отделении его от сальника вытек гной. Слепая кишка также спаяна с сальником, воспаленная, тупым путем отделена. Петли тонкой кишки расширены до 4,5-5 см, в просвете жидкое пенистое содержимое, на поверхности фибриновые сгустки. ИБП оценен на 13 баллов, МИП - 22 балла. Произведена аппендэктомия, дренирование периаппендикулярного абсцесса, лаваж теплым раствором фурацилина (4 л), дренирование брюшной полости.
На 1-е сутки после операции больной чувствовал несколько лучше.
На 2-е сутки на фоне проводимой терапии температура тела повысилась до 39°С, появился озноб, состояние ухудшилось. Жаловался на слабость, боли в животе, вздутие, тошноту, сухость во рту. Установлен назогастральный зонд, по которому промыли желудок. Больной почувствовал некоторое облегчение.
9
На 3-и сутки состояние больного снова ухудшилось. Появилась лихорадка. Пульс - 120 уд./мин, слабого наполнения, ЧСС - 130/мин, ЧДД - 29/мин, АД - 90/60 мм рт.ст. Кожные покровы бледные, влажные на ощупь. В легких жесткое дыхание, в нижних отделах рассеянные хрипы. Живот вздут, болезнен при пальпации, мышцы брюшной стенки напряженные. При фоноэнтерографии - усиление перистальтических шумов в верхних отделах живота. По назогастральному зонду за сутки выделилось 1000 мл застойного желудочного содержимого. В анализах крови: гемоглобин - 150 г/л, лейкоциты - 8,4×10/л, СОЭ - 54 мм/ч, палочкоядерный сдвиг - 47%. После получения информированного письменного согласия на повторную операцию и на подключение к лечению введение озонированного перфторана, произведена релапаротомия 22.05.2008 г. в 07 ч 10 мин.
В брюшной полости около 600 мл мутного фибринозного выпота с неприятным запахом. Тонкая кишка отечная, петля в н/3 перетянута спаечным тяжом и непроходима, ниже этого перегиба просвет кишки спавшийся. Имеется фибриновый налет. Швы на куполе слепой кишки состоятельны. ИБП оценен на 16 баллов, МИП - 28 баллов. Спайка рассечена. Произведена назоинтестинальная интубация, санация (использовано 5,5 л раствора фурацилина) брюшной полости и ее повторное дренирование. Перед ушиванием лапаротомной раны остатки фурацилина отмыты физиологическим раствором. Наложив зажимы на дренажные трубки, произведено орошение брюшной полости 100 мл озонированного перфторана (масса больного 103 кг). На операционном столе подключено внутривенное введение озонированного перфторана (100 мл), через 20 мин после этого частота пульса снизилась со 115 уд./мин до 100 уд./мин.
На 3-и сутки после релапаротомии с подключением в лечение озонированного перфторана состояние больного улучшилось. Температура тела - 37,6°С. Живот мягкий, не вздут, болезненный в области раны. Газы отходят со 2-го дня повторной операции, после клизмы появился стул. Перистальтические шумы при фоноэнтерографии указывали на восстановление моторной активности ЖКТ (по амплитуде и частоте улавливаемых шумов, после компьютерной обработки записи по Блэкман - Харрису можно было судить о полноте перистальтики кишечника). По дренажным трубкам отделяемого нет.
Больному антибактериальную терапию прекратили на 6-е сутки.
На УЗ-исследовании спайки не обнаружены, перистальтика кишечника - активная.
На 8-й день после релапаротомии больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Положительный эффект от применения предлагаемого способа
Полезность разработанного способа, предлагаемого в качестве изобретения, основана на следующих свойствах озонированного пертфторана. Озонированный перфторан проявляет свойства как перфторана, так и озона, причем озон в перфторане «растворяется» лучше и более стабильно, нежели в физиологическом растворе. Способ обеспечивает профилактику образования послеоперационных спаек, дополнительную и надежную санацию брюшной полости при операциях по поводу распространенного гнойного перитонита и способствует раннему восстановлению перистальтики кишечника, улучшению оксигенации тканей, позволяет снизить показания к релапаротомиям и сократить сроки антибиотикотерапии и послеоперационного лечения острого перитонита.
Разработанный способ технически прост в выполнении и позволяет предупредить послеоперационный спаечный процесс в брюшной полости и значительно сократить сроки восстановления моторики ЖКТ и показателей крови и др. систем организма, антибиотикотерапии и пребывания больного в стационаре.
Предлагаемый способ использован в эксперименте и в клинике 3-х хирургических отделениях РБ №2 (РЦ СЭМП) в период с 04.2008 по 11.2008 гг. в комплексном лечении 24 больных с острым гнойным перитонитом для профилактики послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости. Предлагаемый в качестве изобретения способ позволил предупредить образование спаек, а также значительно сократить сроки восстановления моторики ЖКТ и показателей крови и других систем организма. Также сократились сроки антибиотикотерапии и пребывания больного в стационаре.
Предлагаемый способ может быть использован в клинической практике и в экспериментальной хирургии для профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости.
Источники информации
Ярема И.В., Магомедов М.А. - Перфторан в профилактике образования послеоперационных спаек при перитоните (экспериментальное исследование). // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2003, №12. - С.661-663. - прототип.