СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ АНИРИДИИ
METHOD OF COMBINED SURGICAL TREATMENT OF SECONDARY GLAUCOMA IN POSTTRAUMATIC ANIRIDIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения вторичной глаукомы при посттравматической аниридии после проведения оптико-реконструктивных хирургических вмешательств с имплантацией иридо-хрусталиковой диафрагмы.
По данным разных авторов, тяжелые проникающие и тупые травмы глаза сопровождаются травматической аниридией в 18,2%-56,5% случаев. В настоящее время в реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза самым распространенным методом реабилитации таких больных является комплексное оптико-реконструктивное хирургическое вмешательство с имплантацией иридо-хрусталиковой диафрагмы (ИХД).
Актуальной проблемой пациентов с аниридией является частое развитие вторичной глаукомы (около 35,7%) по гониоадгезивному или пролиферативному типу. В основе ее патогенеза лежит значительное нарушение анатомии переднего отрезка глаза. Полная потеря радужной оболочки ведет к невозможности выполнения ею насосной функции, вследствие чего нарушается ток внутриглазной жидкости из передней камеры в трабекулярной сети, происходит коллапс шлеммова канала, а затем его органическое перерождение, прикрытие трабекулярной зоны припаянными к ней и ориентированными кпереди цилиарными отростками, а затем и рубцовые деформации зоны угла передней камеры (УПК). При этом полностью прекращается работа увеосклерального пути оттока. Это делает невозможным компенсацию внутриглазного давления на медикаментозном гипотензивном режиме, что приводит к необходимости выполнения у данных пациентов хирургического вмешательства.
Травматическое повреждение тканей глаза активирует интраокулярные фибропластические процессы, что приводит к быстрому рубцеванию и облитерации вновь создаваемых путей оттока, делая традиционные методы непроникающей хирургии неэффективными в отдаленном периоде. После имплантации ИХД вследствие развития фибропластических процессов и в ряде случаев выявляют развитие вторичной глаукомы даже у пациентов с исходно компенсированным внутриглазным давлением (ВГД).
Вторичная глаукома при аниридии относится к рефрактерному типу глаукомы. В настоящее время для лечения таких пациентов выполняют классические антиглаукоматозные операции (синустрабекулэктомия, непроникающая глубокая склерэктомия), которые малоэффективны при таком типе глаукомы. Многие авторы рекомендуют использовать различные конструкции искусственных дренажей, а также диодную лазерную циклоабляцию. Однако данные виды вмешательств дают лишь временный эффект (Поздеева Н.А. Система медицинской реабилитации пациентов с аниридией. дис. … докт. мед. наук. - М., 2014 г. - С. 233-257).
Таким образом, в настоящее время не существует эффективной методики хирургического лечения вторичной глаукомы при аниридии.
Ближайшим аналогом является способ лечения вторичной глаукомы при аниридии (Поздеева Н.А. Система медицинской реабилитации пациентов с аниридией. дис. … докт. мед. наук. - М., 2014 г. - С.249).
При данном способе производят транссклеральную циклофотокоагуляцию при помощи инфракрасного диодного лазера длина волны 810 нм. В проекции цилиарного тела в 2-4 мм от лимба наносили 18-25 коагулятов продолжительностью импульсов 2 с, мощность воздействия 2 Вт в непрерывном режиме. Параметры воздействия зависели от степени пигментации цилиарного тела, о которой ориентировочно судили по цвету радужной оболочки парного глаза. При избыточности (феномен «попкорн») мощность уменьшалась ступенчато по 100 мВт. Об эффекте судили через 1 месяц после выполнения операции. При необходимости дополнительно воздействовали лазером до получения нормальных значений ВГД.
Однако данный способ обладает рядом недостатков, а именно возможность развития субатрофии глазного яблока, отслойки сосудистой оболочки, гемофтальма, гифемы, рецидивирующего увеита и фибринозного иридоциклита. Данные осложнения являются следствием передозировки лазерной энергии, параметры которой (мощность, экспозиция и количество аппликатов) варьируют в широком диапазоне.
Задачей изобретения является разработка способа лечения вторичной глаукомы, у пациентов с посттравматической аниридией, позволяющего создать дополнительные пути оттока внутриглазной жидкости и снизить ее продукцию, а также дифференцировать подход к выбору параметров лазерной энергии с учетом состояния цилиарного тела, визуализируемого методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).
Техническим результатом предложенного способа является сохранение зрительных функций, восстановление путей оттока внутриглазной жидкости и достижение стойкого гипотензивного эффекта.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения вторичной глаукомы, заключающемся в выполнении транссклеральной циклофотокоагуляции контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в непрерывном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 3,0 сек, если толщина цилиарного тела менее 0,54 мм, наносят 6 лазерных аппликатов, по дуге окружности 90° в нижней полусфере глазного яблока в 1-2 мм от лимба, мощностью 1,2 Вт с энергией в импульсе 3,6 Дж, если толщина цилиарного тела больше 0.54 мм, то наносят 8 лазерных аппликатов по дуге окружности 120° в нижней полусфере глазного яблока в 1-2 мм от лимба, мощностью 1,6 Вт, с энергией в импульсе 5,4 Дж, далее формируют на 12 часах конъюнктивальный и склеральный лоскуты, с обнажением полоски цилиарного тела дистально от лимба, далее под склеральный лоскут в зоне перехода роговицы в склеру с помощью иглы 26 G формируют входное отверстие в переднюю камеру параллельно радужке, в переднюю камеру вводят 0,2-0,3 мл 1% гиалуроната натрия, иглу вынимают, в сформированное отверстие с помощью инжектора имплантируют микрошунт Ex-PRESS Model Р-50, под склеральный лоскут укладывают коллагеновый дренаж треугольной формы основанием дистально микрошунту, в 2 мм от лимба дренаж вершиной заправляют под склеру в супрахориоидальное пространство и после репозиции склерального лоскута вместе с коллагеновым дренажом фиксируют одним узловым швом по центру, затем по каждой боковой стороне склерального лоскута проксимальнее коллагенового дренажа накладывают по одному узловому склеро-склеральному шву, завершают операцию наложением конъюнктивального шва.
Дренаж Ex-PRESS Model Р-50 представляет собой миниатюрное устройство из нержавеющей стали с внутренним отверстием 50 мкм, которое обеспечивает сопротивление току внутриглазной жидкости.
Для восполнения объема и создания глубины передней камеры во время операции через парацентез вводится вискоэластик - 1% гиалуронат натрия. Данный вискоэластик имеет высокий молекулярный вес, обладает относительно прочными соединениями молекулярных цепочек между собой, за счет чего препарат ведет себя как единая масса, поддерживает объем. 1% гиалуронат натрия, введенный в переднюю камеру глаза, выполняет необходимый объем передней камеры и позволяет предотвратить ее измельчение. В течение 5-7 дней после операции вискоэластик постепенно рассасывается и частично вытесняется внутриглазной жидкостью из передней камеры к Ex-PRESS микрошунту и частично выводится через него под склеральный лоскут и далее под конъюнктиву.
Коллагеновый дренаж - полупрозрачная эластичная пластинка из сополимера коллагена длиной 3.0-3.5 мм, толщиной 0.2-0.3 мм и шириной 1-2 мм производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза», Москва, Бескудниковский бульвар, 59А. Он предназначен для профилактики рубцевания и облитерации, путей оттока внутриглазной жидкости, созданных операцией, обладает высокой эластичностью и биосовместимостью с окружающими тканями глаза. Такой дренаж по своим физико-механическим свойствам практически не может травмировать окружающие его ткани. Обладая с ними наилучшей биологической совместимостью, он не обрастает грубой соединительнотканной капсулой, способной блокировать сформированные операцией пути оттока для внутриглазной жидкости (ВГЖ). Являясь аморфной прослойкой между тканями, дренаж предотвращает их «склеивание». Коллагеновый дренаж не рассасывается, а следовательно, не замещается соединительной тканью. Применение коллагенового дренажа уменьшает контакт склерального лоскута с Ex-PRESS микрошунтом и предотвращает формирование соединительнотканной капсулы вокруг него.
Дозированное применение диодного лазера, при проведении транссклеральной циклофотокоагуляции, уменьшает возможность чрезмерного лазерного воздействия при выраженном исходном истончении цилиарного тела, которое может привести к субатрофии глазного яблока и другим грозным осложнениям. В связи с вышесказанным, всем пациентам перед операцией проводилась УБМ с измерением толщины цилиарного тела. Учитывая данные УБМ, нами были предложены следующие параметры лазерного воздействия: если толщина цилиарного тела составляла менее 0,54 мм, то наносят 6 лазерных аппликатов по дуге окружности 90° в нижней полусфере глазного яблока в 1-2 мм от лимба на одинаковом расстоянии друг от друга, мощностью 1,2 Вт с энергией в импульсе 3,6 Дж, а если толщина цилиарного тела больше 0,54 мм, то наносят 8 лазерных аппликатов по дуге окружности 120°  в нижней полусфере глазного яблока в 1-2 мм от лимба на одинаковом расстоянии друг от друга, мощностью 1,6 Вт, с энергией в импульсе 5,4 Дж; при этом воздействие производят контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в непрерывном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 3,0 сек.
Дифференцированное воздействие лазерной энергии в комбинации с имплантацией Ex-PRESS микрошунта и коллагеновым дренажом позволяют создать дополнительный отток внутриглазной жидкости и уменьшить ее продукцию, тем самым воздействуя на основные механизмы формирования вторичной глаукомы при травматической аниридии.
Изобретение поясняется фиг. 1 и 2.
На фиг. 1 изображена операция, при которой наносят шесть лазерных аппликатов, на фиг. 2 изображена операция, при которой наносят восемь лазерных аппликатов.
Позицией 1 обозначен микрошунт Ex-PRESS, 2 - цилиарное тело, 3 - лимб, 4 - коллагеновый дренаж, 5 - спрахориоидальное пространство, 6 - лазерные аппликаты.
Способ осуществляется следующим образом. После проведения местной анестезии выполняют транссклеральную циклофотокоагуляцию с помощью диодного лазера АЛОД-1 (Россия) длиной волны 810 нм с экспозицией 3,0 сек. При толщине цилиарного тела менее 0,54 мм наносят шесть лазерных аппликатов 6 по дуге окружности 90° в нижней полусфере глазного яблока в 1-2 мм от лимба на одинаковом расстоянии друг от друга, мощностью 1,2 Вт с энергией в импульсе 3,6 Дж, при толщине цилиарного тела более 0,54 мм восемь лазерных аппликатов 6 наносят по дуге окружности 120° в нижней полусфере глазного яблока в 1-2 мм от лимба на одинаковом расстоянии друг от друга, мощностью 1,6 Вт с энергией в импульсе 5,4 Дж, далее на 12 часах формируют конъюнктивальный разрез Г-образной формы, разрез начинают по нормали к лимбу 3, длиной 1 мм, далее продлевают вдоль лимба 3 длиной 3-4 мм, операционную зону под конъюнктивой освобождают путем временного перемещения конъюнктивы. После отсепаровки конъюнктивы и теноновой оболочки последовательно формируют склеральный лоскут прямоугольной формы основанием к лимбу 3 размерами 4×4 мм, толщиной 1/2 толщины склеры с заходом 0,5-1,0 мм в зону роговичного лимба, обнажают полоску цилиарного тела 2 дистально от лимба. Далее под склеральный лоскут в зоне перехода роговицы в склеру, по центру выкроенного лоскута, с помощью иглы 26 G формируют входное отверстие в переднюю камеру параллельно радужке в зоне перехода роговицы в склеру, в переднюю камеру вводят 0,2-0,3 мл 1% гиалуроната натрия, иглу вынимают и в сформированное отверстие с помощью инжектора имплантируют микрошунт Ex-PRESS 1 Model Р-50 (Alcon, США) с помощью инжектора. Затем имплантируют коллагеновый дренаж 4-треугольной формы параллельно лимбу 3 дистально от Ex-PRESS 1 в 2 мм от лимба 3 на склеральное ложе и вершиной треугольника заправляют под склеру в супрахориоидальное пространство 5. После репозиции склеральный лоскут фиксируют одним узловым швом по центру, одновременно закрепляя и фиксируя коллагеновый дренаж 4, свободные края дренажа 4 расправляют между двумя дополнительными швами по бокам склерального лоскута. Операцию заканчивают наложением непрерывного шва на конъюнктиву и субконъюнктивальной инъекцией раствора дексазона с гентамицином.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1
Пациент С., 28 лет. В феврале 2013 года сочетанная травма правого глаза, первичная хирургическая обработка по месту жительства с удалением травматической катаракты и частичной резекцией радужки, ущемленной в рубце. Обратился в МНТК в апреле 2013 года, при обращении VIS 0,01 sph+11,0Д=0,05-0,1.
Проведена операция: OD Имплантация иридохрусталиковой диафрагмы модель РСД-3 (ООО НЭП «Микрохирургия глаза»). В послеоперационном периоде Vis=0,l, ВГД=16 мм рт. ст., В-сканирование: оболочки прилежат. В декабре 2013 года обратился с жалобами на боли в правом глазу и ухудшение зрения. При обследовании выявлено повышение ВГД до 36 мм рт. ст. на гипотензивных каплях, Vis=0,05.
До операции проведено исследование УБМ иридоцилиарной зоны. Толщина цилиарного тела - 0,63 мм, длина цилиарных отростков - 0,31 мм.
В феврале 2014 проведена операция согласно изобретению: OD Имплантация металлического микрошунта Ex-PRESS с имплантацией коллагенового дренажа и транссклеральная циклофотокоагуляция.
Для транссклеральной циклофотокоагуляции применялся диодный лазер АЛОД-1 (Россия) длиной волны 810 нм. Учитывая, что толщина цилиарного тела более 0,54 мм, с помощью диодного лазера на склеру в 2 мм от лимба нанесли восемь лазерных аппликатов, на одинаковом расстоянии друг от друга по дуге окружности 120°, мощность лазерного излучения составила 1,6 Вт, с энергией в импульсе 5,4 Дж, с экспозицией 3 секунды, при этом наконечник плотно прикладывали перпендикулярно к склере, далее проводилась имплантация Ex-PRESS и коллагенового дренажа согласно формуле изобретения.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
На 1 сутки Vis=0,05, ВГД=15 мм рт. ст.
При выписке на 3 сутки: жалоб нет, болевой синдром купирован, ВГД=12 мм рт. ст., VIS=0,05. По данным В-сканирования - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.
Данные обследования через 1 месяц:
Vis OD=0,1. Тонометрия по Маклакову (через 1 месяц) = 16 мм рт. ст., без гипотензивных капель. В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 6 месяцев не отмечено. При биомикроскопии: глаз спокоен, фильтрационная подушка на 2 ч разлитая, Ex-PRESS микрошунт в правильном положении.
Результаты дополнительных методов исследования.
УБМ. Зона операции на 12 ч: Ex-PRESS в правильном положении, фильтрационная подушка высотой до 0,88 мм, визуализируется коллагеновый дренаж, иридо-хрусталиковая диафрагма в правильном положении. Толщина цилиарного тела - 0,45 мм, длина цилиарных отростков 0,2 мм.
В результате операции у пациента наблюдается сохранение зрительных функций, восстановление путей оттока внутриглазной жидкости и достигнут стойкий гипотензивный эффект.
Пример 2
Пациент М., 47 лет. В декабре 2013 года сочетанная травма правого глаза, ПХО по месту жительства с удалением ущемленной радужки. Обратился в МНТК в июле 2014 года, при обращении VIS 0,05.
Проведена операция: OD Удаление травматической катаракты с имплантацией искусственной радужки и интраокулярной линзы модели МИОЛ (ООО предприятие «Репер», Нижний Новгород, ул. Баррикад, д. 1). В послеоперационном периоде Vis=0,3, ВГД=20 мм рт.ст., В-сканирование: оболочки прилежат. В сентябре 2014 года обратился с жалобами на снижение зрения и периодические боли в правом глазу. При обследовании выявлено повышение ВГД до 31 мм рт. ст. на гипотензивных каплях, Vis=0,05.
До операции проведена УБМ иридоцилиарной зоны. Толщина цилиарного тела - 0,43 мм, длина цилиарных отростков - 0,28 мм.
В ноябре 2014 проведена операция согласно изобретению: OD Имплантация металлического микрошунта Ex-PRESS с имплантацией коллагенового дренажа и транссклеральная циклофотокоагуляция.
Для транссклеральной циклофотокоагуляции применялся диодный лазер АЛОД-1 (Россия) длиной волны 810 нм. Учитывая, что толщина цилиарного тела менее 0,54 мм, с помощью диодного лазера на склеру в 2 мм от лимба нанесли 6 лазерных аппликатов, на одинаковом расстоянии друг от друга по дуге окружности 90° в нижней полусфере глазного яблока, мощность лазерного излучения составила 1,2 Вт, с энергией в импульсе 3,6 Дж, с экспозицией 3 секунды, при этом наконечник плотно прикладывали перпендикулярно к склере, далее проводилась имплантация Ex-PRESS и гидрогелевого дренажа согласно формуле изобретения.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
На 1 сутки Vis=0,3, ВГД=12 мм рт. ст.
При выписке на 2 сутки: жалоб нет, болевой синдром купирован, ВГД=13 мм рт.ст., VIS=0,3. По данным В-сканирования - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.
Данные обследования через 1 месяц:
Vis OD=0,3. Тонометрия по Маклакову (через 1 мес) = 17 мм рт. ст., без гипотензивных капель. В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 3 месяцев не отмечено. При биомикроскопии: глаз спокоен, фильтрационная подушка на 2 ч разлитая, Ex-PRESS в правильном положении.
Результаты дополнительных методов исследования.
УБМ. Зона операции на 12 ч: Ex-PRESS в правильном положении, фильтрационная подушка высотой до 0,92 мм, визуализируется коллагеновый дренаж, иридо-хрусталиковая диафрагма в правильном положении. Толщина цилиарного тела - 0,38 мм, длина цилиарных отростков 0,22 мм.
В результате операции у пациента наблюдается сохранение зрительных функций, восстановление путей оттока внутриглазной жидкости и достигнут гипотензивный эффект.