Синдром внутрибрюшной гипертензии и его коррекция при остром панкреатите

В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»

Реферат

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ Десятерик В.И., Котов А.В., Шинкаренко Р.В.

Ключевые слова: абсцессы печени, миниинвазивные вмешательства, результаты лечения.

Абсцессы печени имеют тяжелое течение и отличаются высокими показателями летальности. В статье приведен опыт лечения 26 больных с абсцессами печени. Все больные оперировались путем использования мини-инвазивных технологий под контролем ультразвука. Одиночные абсцессы разных размеров наблюдали у 18 больных, множественные - у 5, милиарные - у 2, паразитарный - у 1. Объем жидкостных образований был от 2 до 850 мл. Абсцессы в печени, как правило, носили вторичный характер. Разными были сроки заболевания: от 5 дней до 2-3 месяцев. Дренировали абсцессы с размерами гнойной полости больше 3 см., абсцессы с размерами гнойной полости до 2-3 см., если при пункции не удалось провести полноценную санацию гнойника, абсцессы с размерами гнойной полости до 2-3 см., но с выраженной инфильтрацией тканей вокруг (более чем 1-5 см.). Установлено, что чем больше зона инфильтрации вокруг гнойной полости, тем менее достоверно, что такой гнойник удастся вылечить пункционно. Именно распространенность зоны инфильтрации вокруг полости гнойника обуславливала тяжесть течения заболевания и диктовала необходимость дополнительного применения регионарной терапии. Микробный пейзаж при абсцессах печени был следующим: Staphylococcus spp. (40,9%), E.coli (22,7%), Klebsiella spp. (13,6%), Enterococcus spp. (13,6%), Citrobacter spp. (4,5%), P.aeruginosa (4,5%), .Сроки дренирования колебались от 10 до 28-42 суток (в отдельных случаях - 3 больных). Наблюдали одно осложнение. Летальных последствий не было. Вывод: миниинвазивные вмешательства не только целесообразно, но и необходимо использовать с учетом тяжести заболевания, возраста больных, наличия сопутствующей патологии; их эффективность и преимущество перед традиционными является очевидным.

Summary

SURGICAL TREATMENT OF LIVER ABSCESSES Desyaterik V.I., Kotov A.V., Shinkarenko R.V.

Key words: liver abscesses, minimally invasive interventions, outcomes.

Liver abscess is a severe pathology characterized by high mortality rate. This article illustrates our experience in treating 26 patients with liver abscesses. All patients were subjected to ultrasound-guided minimally invasive surgeries. Solitary abscesses of different sizes were observed in 18 patients, multiple abscesses were found in 5 cases, miliarials -in 2 cases, and parasitic abscess was detected in 1 case. The volume of liquid collected was about 2 - 850 ml. Most of abscesses were of secondary nature. The terms of the diseases ganged from 5 days to 2-3 months. We drained the abscesses having pos-containing cavities over 3 cm, as well as the abscesses with the cavity sized of 2-3 cm, if a puncture did not provide complete sanitation of the abscess, and abscess with the cavity sized less than 2-3 cm, but with noticeable tissue infiltration (> 1-3-5 cm). It was revealed the larger infiltration area the around the puss-containing cavity, the less possibility to treat such abscess by the puncture only. The extent of infiltration area around the abscess cavity determined the severity of the disease and required additional local therapy. Bacterial landscape of the liver abscesses was made up with Staphylococcus spp. (40,9%), E.coli (22,7%), Klebsiella spp. (13,6%), Enterococcus spp. (13,6%), Citrobacter spp. (4,5%), P.aeruginosa (4,5%). Terms for drainage ranged from 10 to 28-42 days. The only complication was reported. There were no lethal outcomes. We concluded that the minimally invasive intervention was an appropriate and might be used according to the severity of the disease, patient's age, comorbidity. It was obvious that the efficiency of our mini-intervention techniques were higher in comparison with conventional.

УДК 616.381-008.718:616.37-002.1

Дронов А.И., Ковальская И.А., Горлач А.И., Уваров В.Ю., Лиходей К.О. СИНДРОМ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев

В работе проведено проспективное исследование, в которое включены 83 больных острым панкреатитом с синдромом внутрибрюшной гипертензии. Цель данной работы заключалась в оценке возможностей и непосредственных результатов экстракорпоральных методов детоксикации у больных с синдромом внутрибрюшной гипертензии. Мониторирование внутрибрюшного давления осуществлялось непрямым методом -измерением давления в мочевом пузыре. Моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки оценивали с помощью пневмобаллонной электрокинезометрии. После проведения лечебного плазма-фереза у 42 % пациентов полностью восстановилась моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта, соответственно нормализовалось внутрибрюшное давление. Применение аппаратного плазмафе-реза показано в комплексном лечении больным с острым панкреатитом, сопровождающимся синдромом внутрибрюшной гипертензии.

Ключевые слова: острый панкреатит, внутрибрюшная гипертензия, плазмаферез.

Несмотря на прогресс в области хирургии и реа- ся развивающейся органной дисфункцией, приводя-ниматологии, результаты лечения больных с острым щей к развитию синдрома полиорганной недостаточ-панкреатитом (ОП) остаются неудовлетворительными ности (СПОН) [7]. Одним из характерных проявлений в связи с сохраняющейся высокой летальностью, ОП является синдром внутрибрюшной гипертензии достигающей у больных с тяжелыми формами забо- (ВБГ), отмечающийся у 60 - 80 % больных [1, 3]. Об левания до 15 - 20 % [2, 3]. Тяжесть ОП определяет- изменениях функции внутренних органов в ответ на

повышение внутрибрюшного давления (ВБД) впервые сообщил E. Wendt в 1876 году [9]. Однако только недавно было признано, что повышение ВБД сопровождается развитием абдоминального компартмент синдрома (АКС) с летальностью до 42 - 68 % [1, 5]. Рассматривая патофизиологию АКС, вышеуказанная летальность обусловлена перфузионными нарушениями вызывающими СПОН [8]. Основными предрасполагающими факторами развития ВБГ при ОП считаются повышение внутриполостного давления в желудочно-кишечном тракте, формирование острых жидкостных скоплений в брюшной полости и забрюшин-ном пространстве [1]. Устранение патоморфологиче-ских звеньев ВБГ снижает риск развития АКС, как одного из предикторов СПОН и имеет важное прогностическое значение в комплексном лечении больных с ОП. [2, 4]. Медикаментозная стимуляция перистальтики ЖКТ и гастроинтестинальная декомпрессия не способны прервать «порочный круг» и полностью ликвидировать ВБГ. В связи с этим особую значимость приобретают поиски новых методов, сочетающих в себе возможность улучшения моторной функции ЖКТ как фактора влияющего на ВБД [1].

Цель исследования

Оценить возможности и непосредственные результаты применения экстракорпоральных методов детоксикации как метода борьбы с внутрибрюшной гипертензией у больных с острым панкреатитом.

Материалы и методы

Проведено проспективное исследование, в которое были включены 83 больных ОП с синдромом ВБГ, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Киевской городской клинической больницы № 10. Все пациенты были разделены на две репрезентативные группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести ОП и степени ВБГ. Стандартный комплекс лечебных мероприятий в обеих группах включал продленную эпидуральную анестезию, медикаментозную стимуляцию перистальтики ЖКТ, га-строинтестинальную декомпрессию, перкутанные дренирования острых жидкостных скоплений брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства по показаниям. Вышеуказанные лечебные мероприятия в основной группе исследования были дополнены применением лечебного плазмафереза, всего проведено 248 сеансов (1-6) , в среднем 3 сеанса каждому больному. Контрольная группа составила 29 пациентов, которым лечебный плазмаферез не проводили по определенным причинам.

Мониторинг ВБГ осуществлялся непрямым методом - измерение уровня давления в мочевом пузыре [3, 4]. Измерения выполняли от 2 до 4 раз в сутки в зависимости от тяжести патологических изменений и динамики роста внутрибрюшного давления. Согласно градации, принятой на конференции Всемирной ассоциации абдоминального компартмент синдрома в 2004 году, выделено четыре степени ВБГ [5]. I степень ВБГ соответствовала 10- 15 мм. рт. ст., II степень - 15 - 25 мм. рт. ст., III - 25 - 35 мм. рт. ст., IV -35 мм. рт. ст. и выше. Уровень повышения ВБД считали 10 мм. рт. ст.и выше.

Для мониторирования моторно-эвакуаторной функции ЖКТ оценивали двигательную функцию желудка посредством пневмобаллонной электрокинезо-метрии с использованием автоматизированного комплекса «Ягуар». О суммарной активности ритмичного компонента моторики желудка и ДПК судили по вели-

чине моторного индекса (MI) по формуле Waller: M.I.=I/hd/:T, где h - амплитуда сокращений, d - длинна каждой волны, T - время участка рассчитываемой кривой.

Для оценки влияния экстракорпоральных методов детоксикации на внутриполостное давление ЖКТ, как составляющего звена ВБГ, всем больным исследовали моторную функцию желудка и ВБД до и после лечения. Анализ полученных электоркинезограмм позволил судить про степень нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Внутриполостная гипертензия в ЖКТ обусловленная парезом и динамической кишечной непроходимостью при ликвидации других причин повышения ВБД (дренирование жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства) отражала синдром ВБГ. В основной группе регистрацию моторики осуществляли ежедневно на протяжении 1 - 1, 5 часов до и на протяжении 1 - 1,5 часов после использования плазмафереза, посредством балонографического измерения внутрипросветного давления в см. водного столба.

Для проведения лечебного плазмафереза применяли автоматизированную систему для забора плазмы методом центрифугирования «Haemonetics» PCS 2. Плазмаферез проводился в одноиголочном режиме. Длительность ежедневного сеанса составляла 2 -2,5 часа. Сеанс плазмафереза проводили после восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) с элиминацией 800,0 - 1000,0 с одновременным адекватным ее восполнением свежезамороженной плазмой или альбумином и кристаллоидными растворами.

Результаты и обсуждение

Общее состояние больных по шкале Ranson оценено как тяжелое у всех больных основной и контрольной группы.

В первые сутки поступления больных в стационар отмечалось резкое угнетение моторной активности желудка и ДПК, что характеризовалось регистрацией низкоамплитудных сокращений с максимальной частотой 1 раз в минуту. На дуоденокинезограммах фиксировали низкоамплитудные воны частотой 8 - 10 в одну минуту. Как известно, нормальный ритм сокращений желудка составляет 2 - 3 в минуту, а ДПК - 12 - 14 в минуту.

При поступлении в ОРИТ у пациентов обеих групп уровень ВДБ составлял 18,3 ±1,4 мм. рт. ст., что соответствовало II степени ВБГ. Последующее монито-рирование ВБД позволило оценить его динамику на фоне проводимой терапии в обеих группах.

У больных, которым выполнялся сеанс лечебного плазмафереза, через 48 - 50 минут регистрировались внеочередные сокращения желудка и ДПК. В желудке развивались сокращения, так называемого редкого ритма с частотой 1 - 2 в минуту. В ДПК зафиксированы хаотичные, достаточно сильные сокращения с частотой 7 - 12 в минуту. После этого в желудке возникала серия сокращений, которая по характеру напоминала сильную перистальтику в антральном отделе. В этой фазе эвакуаторная способность сокращений желудка была настолько интенсивной, что баллон из антрального отдела часто перемещался в ДПК. Длительность экстрапериодов роботы колебалась от 25 до 40 минут, после чего наступал период спокойствия в течении 20 - 30 минут. Подобная моторика активность длилась 2 - 2,5 часа.

Моторная активность ДПК изменялась в сторону повышения, как по длительности периодов работы

Том 13, Випуск 1(41) 87

В1СНИК ВДНЗУ «Укршиська медична стоматологЬчна академхя»

так и по амплитуде, что проявляется значительным увеличением показателей фазного М1.

Фазный М1 в ДПК после сеанса плазмафереза в 2,4 раза превышал его показатели до его проведения. Значительно увеличивалась продолжительность (на 28 %) периода работы, соответственно укорачивались (в два раза) периоды спокойствия. Эффект сти-

мулирующего влияния был настолько значительным, что пациенты сами отмечали появление урчания в животе через 40 - 45 минут после завершения сеанса плазмафереза. Динамика моторной активности до и после проведения лечебного плазмафереза отображена в таблице 1.

Таблица 1

Стимулирующее действие лечебного плазмафереза на моторную активность желудка и двенадцатиперсной кишки при

динамической кишечной непроходимости у больных с острым панкреатитом

Отделы желудка и ДПК До плазмафереза После плазмафереза

Длительность периода (мин) Фазный моторный индекс Длительность периода (мин) Фазный моторный индекс

Период работы Период покоя Период работы Период покоя

Антральный отдел 12,4±3,5 14,7±5,5 1435,4±5б5,7 14,0±б,7 14,0±7,3 492б,0±2002,1

ДПК 10,4±2,1 23,5±5,8 1898,0±б24,4 13,3±4,5 11 ,б±5,0 454б,2±1374,б

Более выраженый эффект отмечался после второго сеанса плазмафереза, который проводился не ранее чем через 24 часа после первого. Улучшение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ отмечалось через 20 - 25 минут после окончания плазмафереза и сохранялись в течении 2,5 часа, а у 42% больных восстанавливалась полностью.

У 87 % больных основной группы, где в комплексном лечении использовался лечебный плазмаферез, в течении 24 часов отмечалось снижение уровня ВБД в среднем на 4 мм. рт. ст. После завершения сеансов лечебного плазмафереза у 42% пациентов основной группы зарегистрирована достоверная (р<0,05) нормализация ВБД в сравнении с поступлением (8,5 ± 0,5 мм. рт.ст.). Такую динамику уровня ВБД следует считать прогностически благоприятной, поскольку она свидетельствует об эффективности интенсивной терапии.

У больных контрольной группы положительная динамика показателей ВБД отсутствовала. Отрицательная прогрессия ВБД в контрольной группе зафиксирована у 32 % пациентов соответствовало III степени ВБГ (18,3 ±1,4 мм. рт. ст.). что потребовало перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

В проведении ИВЛ нуждались 32 % больных контрольной и 15 % основной групп. При этом длительность респираторной поддержки в основной группе составила 24 ±0,5 часа, в контрольной - 72 ± 1,2 часа. Частота развития респираторных осложнений существенно отличалось в обеих группах с преобладанием их в контрольной.

внутриполостное давление в ЖКТ и уменьшить внут-рибрюшную. Применение аппаратного плазмафереза показано в комплексном лечении больных с острым панкреатитом сопровождающимся синдромом внут-рибрюшной гипертензии. Плазмаферез желательно проводить в первые 24 часа с момента установления синдрома внутрибрюшной гипертензии, с удалением за один сеанс не менее 50 - 75 % объема циркулирующей плазмы.

Литература

1. Гельфанд Б.Р. Синдром абдоминальной гипертензии / Б.Р. Ге-льфанд, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко // Медицина неотложных состояний. - 2008. - № 5. - С. 5-28.

2. Дронов А.И. Оценка эффективности методов экстракорпоральной детоксикации в лечении острого панкреатита / А.И. Дронов, В.Ю. Уваров, Р.С. Цимбалюк // Хiрургiя УкраТни. - 2005. - № 3 (15). - С.32-34.

3. Дюжева Т.Г. Роль повышения внутрибрюшного давления в развитии полиорганной недостаточности при тяжелом остром панкреатите / Т.Г . Дюжева, А.В. Шефер // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т.14, №1. - С.11-17.

4. Beger H.G. Severe acute pancreatitis: clinical course and management / H.G. Beger, B.M. Rau // World J. Gastroenterol. -2007.- V.38, №13. - P. 5043-5051.

5. Chen H. Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage / H. Chen, F. Li, J. Sun // World Journal of Gastroenterology. - 2008. - V.22. - P.3541-3548.

6. Kirkpatrick A.W. Is clinical examination an accurate indicator of raised intra-abdominal pressure in critically injured patients? / A.W. Kirkpatrick // Canadian Journal of Sugary. - 2000. - V.43. - P. 207-211.

7. Knaus W.A. The APACHE III prognostic system: risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults / W.A. Knaus // Chest. - 2004. - V.100. - P.1619-1636.

8. Harrahill M. Intra-abdominal pressure monitoring / M. Harrahill // J Emerg. Nurs. - 1998. - V.5. - P. 465-466.

9. Hunter1 J.D Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome / J.D. Hunter1, Z. Damani // Anaesthesia. -2004. - V.59. - P.899-907.

Schein M. The abdominal compartment syndrome: the physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure / M. Schein // J. Am. Col. Surg. - 1995. - V.180. - P.745-753. Wendt E. Uber den einfluss des intraabdominaly druckes auf die absonderungsgeschwindigkeit des harness / E. Wendt // Arch Physiologische Heikynde. - 1876. - V.57. - P.525-527.

10.

11.

Заключение

Таким образом, проведенные клинические исследования по изучению влияния лечебного плазмафе-реза на уровень внутрибрюшного давления у больных с острым панкреатитом продемонстрировали выраженные прокинетические свойства метода. Использование лечебного плазмафереза помогает снизить

Реферат

СИНДРОМ ВНУТР1ШНЫЭЧЕРЕВНО1 ППЕРТЕНЗИ I ЙОГО КОРЕКЦ1Я ПРИ ГОСТРОМУ ПАНКРЕАТИТ!

Дронов О.!., Ковальская 1.О., Горлач А.!., Уваров В.Ю., Лиходей К.О.

Ключовi слова: гострий панкреатит, внутршньочеревна гiпертензiя, плазмаферез.

В робот1 проведено проспективне дослщження, в яке включено 83 хворих на гострий панкреатит з синдромом внутршньочеревноТ ппертензи. Мета даноТ роботи - оцшка можливостей безпосередшх результат1в екстракорпо-ральних метод1в детоксикаци у хворих з синдромом внутршньочеревноТ ппертензи. Мошторинг внутршньочерев-ного тиску здмснювався непрямим методом - вим1рюванням тиску в сечовому м1хур1. Моторно-евакуаторну фун-кцю шлунку та дванадцятипалоТ кишки оцшювали за допомогою пневмобалонноТ електроюнезометри. Пюля про-ведення лкувального плазмаферезу у 42 % пац1ент1в повнютю вщновилась моторно-евакуаторна функц1я шлун-ково-кишкового тракту, а вщповщно нормал1зувався внутршньочеревний тиск. Застосування апаратного плазмаферезу показане в комплексному л1куванн1 хворих на гострий панкреатит, який супроводжуеться синдромом вну-тршньочеревноТ ппертензи.

Summary

CORRECTION OF INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION SYNDROME IN ACUTE PANCREATITIS

Dronov A.I, Kovalska I.A., Gorlach A.I., Uvarov V.Yu., Likhodey K.O.

Key words: acute pancreatitis, intra-abdominal hypertension, plasmapheresis.

The research was carried out on 83 patients with acute necrotizing pancreatitis accompanied with intra-abdominal hypertension and was aimed to study the Influence of therapeutic plasmapheresis on the intra-abdominal hypertension. Monitoring of intra-abdominal pressure was performed by indirect method as bladder pressure measurement. Duodenal and gastric evacuation function was evaluated by electrokynesometry. 42% of patients who had undergone plasmapheresis gastro-intestinal evacuation function were restored and intra-abdominal pressure significantly decreased. Plasmapheresis may be recommended for patients with acute pancreatitis accompanied with intra-abdominal hypertension.

Серед загальноТ кшькосп хворих, яким з рiзних причин виконувалась дуоденоскотя, навколососочю^ ди-вертикули (НСД) зустрiчались у 15-20% випадгав. Проте у 5,7% випадгав з них наявнють НСД робила неможли-вою виконання ЕПСТ iз застосуванням традицмних методик паптотоми ( рис.1).

УДК 616.361 - 008.6:616.368 - 007.64:616.37 - 002.2

Дронов О.1., Ковальська 1.О., Насташенко 1.Л., Швець Ю.П., Горлач А.1., Бурмич К.С. КОРЕКЦ1Я ПОРУШЕНЬ ЖОВЧЕВ1ДТОКУ У ХВОРИХ НА ХРОН1ЧНИЙ Б1Л1АР-НИЙ ПАНКРЕАТИТ ЗА НАЯВНОСТ1 ПАРАФАТЕРАЛЬНИХ ДИВЕРТИКУЛ1В

Нацюнальний медичний ун1верситет 1мен1 акад. О.О.Богомольця, кафедра загальноТ х1рурги №1, м. КиТв

Вивчен результати розроблено! та застосовано! в клiнiu,i методики ендоско^чно! антеградно! паптосф/'нк-теротомП (ЕАПСТ) у л/'куванн/' хворих на хрон/'чний бш/'арний панкреатит (ХБП) з анатомiчними особливостя-ми будови дванадиятипало! кишки( ДПК) - розташування Фатерового сосочка в порожнин/' дивертикула. З 28 хворих, у яких виконувалися спроби проведення ЕАПСТ, позитивн/' результати отриман/' у 25 (89,3%), у 3 (10,7%) через анатомiчнi особливост/' будови дивертикула (велик розм/'ри та багатокамерний просвт) вико-нати адекватну паплотомю не вдалося.

Кпючов1 слова: хронлчний б1л1арний панкреатит, ендоскоп1чна антеградна пап1лосф1нктеротом1я, дивертикул дванадцятипалоТ кишки.

Актуальнють

Хрошчний панкреатит (ХП) - полiетiологiчне за-хворювання. Одыею з причин, що викликае розвиток запальних змш у пщшлунковш залозi та порушення ТТ функцп, е жовчокам'янна хвороба (ЖКХ) [5]. Спираю-чись на даны дослщжень втизняних та закордонних науков^в з визначення розповсюдженост серед на-селення ЖКХ встановлено, що наявнють холецисто-лтазу серед населення у вiковiй груп вiд 30 до 69 ро-кiв становить: у чоловiкiв - 9,5%, у жшок - 19%. У вiцi 75 рокiв камен у жовчному мiхурi виявляються у 20% чоловшв та у 35% жшок [1]. У 15% хворих, яким проводилась холецистектомiя, було виявлено холангюль тiаз [1]. 1зольований холангiолiтiаз мали 5% хворих [1]. За даними рiзних авторiв частота розвитку ХП на фон холангюлтазу коливаеться в межах 25 - 65% [4,6]. ХБП е проявом синдрому "загального каналу". При мiграцií iз жовчних протокiв конкременти обтуру-ють ампулярну частину великого сосочка ДПК (ВСДК), що спричиняе порушення вщтоку панкреатичного секрету. Це вщбуваеться гостро, при мiграцií великих конкремен^в, або поступово, при мiкрохоледохолiтiа-зi, за рахунок механiчного подразнення тканин ВСДК та розвитку стенозуючого пап^ту [2,3].

Мета до^дження

З'ясувати ефективнють лiкування хворих на хроыч-ний бiлiарний панкреатит iз застосуванням запропоно-ваноТ методики ендоскопiчноí антеградноТ папшосфшк-теротомií.

Об'екти i методи дослщження

При лiкуваннi хворих на хронiчний панкреатит, причиною якого стала ЖКХ ускладнена холедохолiтiазом, загальноприйнятою е двохетапна тактика лкування. Перший етап лкування - хворим виконуеться ЕПСТ з екс-трага^ею конкрементiв iз жовчних протокiв (ЖП). Другий етап - холецистектс^я iз зовнiшнiм дренуванням холе-доха (ЗДХ). В пiсляоперацiйному перiодi проводиться фiстулографiя для визначення прохiдностi Жп та мож-ливостi видалення ЗДХ [2,3].

Рис.1 Фiстулографiя: дивертикул ДПК.

У зв'язку з цим, нами була запропонована та впро-ваджена методика одномоментноТ штраоперацшноТ корекци порушення жовчевщтоку, причиною якого стала жовчнокам'яна хвороба, з врахуванням особли-востi будови ДПК - розташування ВСДК у дивертику-лi (патент на корисну модель №62500 "Споаб штраоперацшноТ корекцiТ порушень жовчовiдтоку") (рис.2). Дане втручання виконують таким чином: пюля виконання холецистектоми, через культю мiхуровоТ протоки у загальну жовчну протоку та через великий дуо-денальний сосочок у дванадцятипалу юшку прово-дять провщник. У просвт ДПК його кiнець захоплю-ють ендоскопом i заводять його при зворотнш тракцiТ

Том 13, Випуск 1

89