СПОСОБ ВЫБОРА РЕЖИМА ГБО ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF HYPERBARIC OXYGENATION THERAPY MODE SELECTION IN TREATMENT OF PATIENTS WITH LOWER LIMBS ISCHEMIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к лечению хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с использованием гипербарической оксигенации (ГБО), и найдет широкое применение для оценки индивидуальной реакции организма на гипероксию.
Широкая распространенность заболеваний, обусловленных окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей, неуклонно прогрессирующее течение, ранняя инвалидизация, значительный удельный вес в структуре летальности диктуют настоятельную необходимость совершенствования методов лечения больных с этой патологией (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997).
В настоящее время выделяют две основные формы хронических поражений периферических артерий - облитерирующий эндартериит и облитерирующий атеросклероз. Подобное разделение необходимо для проведения дифференцированной профилактики и медикаментозного лечения.
Одним из важнейших компонентов комплексного лечения больных с хроническими ишемическими заболеваниями артерий нижних конечностей является метод ГБО. Однако с точки зрения специалиста по ГБО важно не столько отличить одну форму заболевания от другой, сколько оценить степень нарушения кровотока в конечности (Лыскин Г.И., Лукич В.Л., 1986).
Для выбора режима ГБО используются субъективные и объективные тесты. Субъективные тесты - это состояние больного на определенных уровнях компрессии, динамика болевого синдрома, характер изменения цвета кожи конечности на высоте компрессии, психосоматический статус и др. К объективным критериям большинство авторов относят комплекс биохимических и электрофизиологических исследований, таких как контроль ЧСС, ЭКГ, полярограммы, РВГ, термометрия, капилляроскопия, сатурация крови, КЩС и другие исследования (Рафиков А.М. и соавт., 1995; Казанцова Н.В., 1996; Селивра А.И., 1996; Воробьев К.П., 2000).
Очень важным является первый, так называемый пробный сеанс ГБО, который дает информацию тактического характера по клиническим параметрам и служит прогностическим тестом относительно успеха предпринимаемого лечения (Ефуни С.Н. Руководство по гипербарической оксигенации (теория и практика клинического применения). - М.: Медицина, 1986. - 416 с.). К недостаткам этого метода можно отнести невысокую точность. Длительность курса проведения гипербарической оксигенации определяется исключительно эффективностью данного метода лечения.
Специалисты ГБО постоянно решают проблему нормирования кислорода на основании результатов клинической оценки эффектов ГБО. Однако получаемая при этом информация не всегда достаточно корректна, а оценка ее носит нередко субъективный характер и во многом зависит от опыта медицинского персонала, и поэтому нормирование кислорода при ГБО остается в целом эмпирическим. Вопрос выбора режима ГБО при различных заболеваниях до сих пор остается открытым, и связано это с несовершенством методов объективно и своевременно контролировать лечебное и токсическое действие гипербарического кислорода.
Таким образом, на современном уровне понимания механизма физиологического и токсического действия повышенного давления кислорода в дополнение к клиническим наблюдениям следует признать необходимым и перспективным разработку объективных нейрофизиологических критериев неинвазивного характера для целей практической медицины.
Многие авторы отмечают, что основная задача тактики ГБО заключается в определении оптимальной индивидуальной дозы ГБО на протяжении сеанса и курса оксигенобаротерапии. Объективные функциональные характеристики реактивности к гипероксии во время ГБО позволяют определить благоприятные и предвестники патогенных эффектов гипербарического кислорода. Разработана и апробирована стандартизированная технология определения предвестников нарушения адаптации к гипероксии по данным вариабельности сердечного ритма (Воробьев К.П. Стратегия и тактика ГБО при экстремальных состояниях // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. - 2001. - №1. - С.58-69).
Существует ряд способов определения индивидуальной чувствительности к гипербарическому кислороду и диагностики кислородной интоксикации.
2
По данным В.А.Барсукова и соавт. (Барсуков В.А., Барсуков М.В., Леонов А.Н. Унифицированный метод дозирования гипероксии // Бюл. гипербарич, биол. и медицины. - Воронеж, 1999. - №1-4. - С.28-30) существующий метод оценки дозы фармакологического действия гипероксии по РO в дыхательной среде и экспозиции не учитывает химическую и сатурационную составляющие повышенной оксигенации. Автор предлагает способ подбора индивидуальных параметров гипероксического воздействия (патент РФ №2080104, 1997.05.27), который разработан с учетом окислительно-восстановительного потенциала кислорода, растворенного в артериальной крови. В основе метода лежат две зависимости, определяющие величину индивидуальной дозы гипероксии и ее токсичности, выражаемой в виде адаптационной нагрузки на легкие или головной мозг:
2
2
D=2,056-(lgPaO-lgРаO°)·t;
2
2
L=2,056·(lgРаO-lgРаO°)-t/k;
где D - индивидуальная доза гипероксии;
L - селективная адаптационная нагрузка гипероксии на легкие или головной мозг;
2
РаO - парциальное давление кислорода в артериальной крови во время гипероксии (мм рт. ст.);
2
2
РаO° - парциальное давление О в артериальной крови до гипероксии (мм рт. ст.);
t - длительность гипероксии (ч);
2
РаO - порог адаптационной нагрузки парциального давления кислорода в артериальной крови на легкие или головной мозг;
К - константа резистентности легких или головного мозга к адаптационной нагрузке. Можно отметить, что подобная методика отличается сложностью в виду многофакторности изучаемых величин.
К.П.Воробьев (Воробьев К.П. Стандарт мониторинга функционального состояния пациента во время ГБО // Бюл. гипербар. биол. и медицины. - Воронеж, 1999. - №1-4. - С.3-5) считает, что в стандарт мониторинга функционального состояния пациента во время ГБО должен обязательно входить математический, компьютерный анализ ритма сердца с вычислением индекса P.M.Баевского. В качестве контрольных этапов сеанса ГБО предлагается использовать 14 временных отрезков: до и после ГБО, по 2 этапа во время компрессии и декомпрессии и 8 - в режиме изопрессии. Для определения групповой вариабельности резистентности к гипероксии предлагается использовать кластерный анализ производных математического анализа ритма сердца в пределах одной нозологии.
В настоящее время в практическом здравоохранении диагностика кислородной интоксикации наиболее часто проводится на основе данных изменений ЭЭГ, РЭГ, ЭКГ, биохимических анализов (КЩС, ПОЛ и коагулограммы). Таким образом, известные способы позволяют выявить уже развившуюся кислородную недостаточность, нередко с ее клиническими проявлениями (Козиро В.И. и соавт., 1999; Казанцева Н.В. и соавт., 1999; Байбародов Б.Д., 2000; Кисень С.О., Лебедев М.А., 2002; Маркарян Э.Г., 2003).
Известен способ определения индивидуальной чувствительности к ГБО (патент РФ №2146050, 2000.02.27), сущность которого состоит в том, что у пациентов до и сразу после 1-го сеанса ГБО-терапии собирают слюну и по увеличению интенсивности реакции окисления бензидина в среднем в 1,4-6,2 раза с исходными показателями определяют чувствительность к ГБО, а при отсутствии отличий или снижении в среднем до 7 раз - устойчивость.
Известен способ определения показаний к гипербарической оксигенации при лечении больных с острой ишемией конечностей (патент РФ №2282401, 2006.08.27) после переломов длинных костей, включающий определение парциального давления газа в тканях поврежденной конечности до сеанса ГБО, при этом определяют парциальное давление углекислого газа неинвазивным методом дистальнее уровня повреждения до и через 3 ч после пробного сеанса ГБО, сравнивают их значения и при наличии нарастания значений парциального давления углекислого газа в тканях относительно значений до сеанса ГБО на 30 мм рт. ст. и более считают целесообразным проведение курса лечения ГБО.
В последние годы, с целью достижения индивидуальной дозы гипербарического кислорода, на животных проведены единичные исследования по изучению динамики вызванных потенциалов в зрительной коре больших полушарий головного мозга. Данный метод на сегодняшний день - один из наиболее чувствительных к токсическому эффекту гипербарического кислорода у животных и человека. В результате проведенных опытов установлено, что начальное (физиологическое) действие гипероксии характеризуется увеличением положительного колебания первичного ответа и увеличением амплитуды медленной поверхностно-отрицательной волны вторичного ответа (Селивра А.И. Стратегия мониторинга функционального состояния организма при гипероксии // Бюл. Гипербарич. биол. и медицины. - 1998. - №3-4. - С.3-12).
Других исследований по изучению динамики вызванных потенциалов в зрительной коре больших полушарий головного мозга с целью выбора режима индивидуальной дозы гипербарического кислорода на клинических больных мы в доступной литературе не встретили.
Задачей изобретения является повышение точности подбора индивидуальных максимально допустимых параметров гипероксии и снижение травматичности за счет унифицированной оценки терапевтического, побочного и адаптационного эффекта.
Поставленная задача решается путем исследования динамики вызванных потенциалов в зрительной коре больших полушарий головного мозга. При этом исследование зрительных вызванных потенциалов осуществляют до начала проведения сеансов гипербарической оксигенации и после третьего сеанса гипербарической оксигенации. Если после третьего сеанса фиксируется увеличение латентности и снижение амплитуды всех компонентов первичного комплекса ЗВП, а также увеличение латентности поздних ответов - данный режим гипербарической оксигенации считают оптимальным для больного. Появление вторичных ответов с большой амплитудой по типу "пик-волна" и "волна-пик" при уменьшенной латентности поздних компонентов свидетельствует о ранней интоксикации гипербарическим кислородом. Появление высокоамплитудных медленных волн ранних и поздних ответов по типу "пик-волна" и "волна-пик" является признаком токсической гипероксии.
Технический результат при практическом использовании данного способа является улучшение результатов лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей III-IV степени, за счет упрощения процесса индивидуального прогнозирования гипокситерапии, что расширяет область его применения в клинической практике и приведет к снижению частоты ампутаций у данной категории больных. Данный способ позволяет неинвазивно в режиме мониторинга улавливать первые признаки токсического действия гипербарического кислорода.
Предпосылками для разработки данного метода явились наши объемные клинические исследования. В основе развития ишемии лежит, прежде всего, снижение доставки в орган, конечность кислорода и нарушение выделения продуктов клеточного метаболизма. При ишемии имеет место сложная серия процессов, затрагивающих каждую органеллу и субклеточную систему в результате снижения эффективности образования АТФ. Это приводит к изменению транспорта ионов через плазматическую мембрану, нарушению синтеза белков и нуклеиновых кислот, прекращению окисления жирных кислот и изменению скорости глюкогенеза. В конечном счете возникает активизация аутолитических процессов, связанных с различными типами гидролаз, находящихся в различных клеточных структурах (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Buttke T.M., Sandstrom P.A., 1994; Shen H.M. et al., 2001; Hancock J.T. et al., 2001).
При ишемии существует фаза обратимого повреждения, когда клетка может восстановиться на фоне улучшения кровообращения и оксигенации. Если же преодолена "точка необратимых повреждений", изменения становятся необратимыми даже при восстановлении кровотока.
Важное место занимает в профилактике развития обратимой фазы ишемии комплексное лечение, включающее как хирургические методы, так и консервативные с применением гипербарического кислорода.
2
2
2
2
Вопрос выбора режима ГБО при различных заболеваниях до сих пор остается открытым и связано это с несовершенством объективно и своевременно контролировать лечебное и токсическое действие гипербарического кислорода. Принято считать, что гипоксия компенсированная - это когда РО на отдельных участках кислородного каскада организма не ведет к подъему PO в клетке, субкомпенсированная - когда, несмотря на повышение клеточного РO, мощность антиокислительной системы клетки оказывается достаточной для нейтрализации образующихся при этом активных форм О, и декомпенсированная, когда в результате истощения антиоксидантная система клетки уже не в состоянии улавливать и нейтрализовать образующиеся с большой скоростью свободные радикалы кислорода, ведущие к развитию синдрома кислородной недостаточности (Ефуни С.Н., 1986; Леонов А.Н., 2002). Для управления кислородным режимом организма необходимо учитывать особенности влияния на его функциональные системы как избытка, так и недостатка кислорода, поэтому целенаправленное использование гипербарического кислорода невозможно без знания биологической, биохимической, физиологической, а также патологической роли кислорода в живых системах (Амбросимова Н.П., Беловский Ю.Ю., 1999; McDowall D.G., 1978).
Определенным рубежом, позволяющим прогнозировать необходимость продолжения курса ГБО и результат терапии, могут служить первые 3-7 сеансов. К завершению этого короткого курса становится очевидным положительный эффект лечения или явное отсутствие результата. У больных с хроническими заболеваниями нижних конечностей первые сеансы показывают, например, динамику со стороны трофической язвы: при благоприятном результате лечения сначала отмечается увеличение раневого отделяемого, затем очищение раны от некротических масс и фибрина, появление островков грануляционной ткани и уменьшение локальных болей (Лукич В.Л., 1975; Sidell B.D. et al., 1998).
Первыми признаками непереносимости гипербарического кислорода являются затрудненное дыхание, головокружение, тошнота, повышенная потливость, повышение АД и учащение пульса. Лечение ГБО в этих случаях прекращают или при необходимости снижают режимы ГБО, ориентируясь на субъективные ощущения больного.
По данным разных автором результаты терапии оцениваются как хорошие в 77% при облитерирующем эндартериите и в 69% - при облитерирующем атеросклерозе, удовлетворительные - в 14% и 25% случаев соответственно и без эффекта - в 9% и 6% соответственно (Ефуни С.Н., 1986). По данным же С.Г.Петровой и соавт. (1997) улучшение отмечено в 62% случаев и без изменений - в 38%.
Из полученных данных следует, что для достижения успеха при лечении кислородом необходимым условием является умение врача подбирать индивидуальную дозу гипербарического кислорода. Врачи - оксигенобаротерапевты постоянно решают проблему нормирования кислорода на основании результатов клинической оценки эффектов ГБО. Однако получаемая при этом информация не всегда достаточно корректна, а оценка ее носит нередко субъективный характер и во многом зависит от опыта медицинского персонала. Осуществляемое на основании этой информации нормирование кислорода при ГБО остается в целом эмпирическим (Селивра А.И., 1998). Очевидно, что на современном уровне понимания природы физиологического (дотоксического) и токсического действия на организм следует признать необходимым и перспективным внедрение в практику, в дополнение к клиническим наблюдениям, более объективных и надежных способов мониторинга функционального состояния организма для получения наилучшего эффекта лечения методом ГБО.
Метод оценки зрительных вызванных потенциалов при использовании ГБО является весьма оперативным высокочувствительным, объективным и неинвазивным способом дозирования гипербарического кислорода с целью профилактики развития токсической фазы гипероксии.
Анализ полученных нами показателей, характеризующих состояние гемодинамики, центральной и вегетативной нервной системы, а также ПОЛ, АОС и статуса калликреин-кининовой системы, показал, что малые и умеренные режимы компрессии ГБО не вызывают нарушений адаптационных процессов у больных ХОЗАНК при лечении гипербарическим кислородом, а оказывают оптимальное антигипоксическое, физиологическое лечебное воздействие на организм пациентов. Данный метод позволял обеспечить эффективность, безопасность и индивидуальную чувствительность организма к кислороду, которая может широко варьировать даже у одного и того же пациента при повторных сеансах ГБО, т.е. поддерживать в процессе лечения физиологическую (дотоксическую) стадию гипероксии.
В подгруппе больных, лечение которым проводили при режимах компрессии 1,3-1,5 ата, после седьмого сеанса ГБО отмечалась стабилизация всех показателей системы ПОЛ и АОС, аналогично этим же режимам после третьего сеанса.
Все это указывало, с одной стороны, на то, что по режимам компрессии 1,3-1,5 ата третьего сеанса можно прогнозировать проведение сеансов ГБО всего курса лечения, с другой - утверждать, что умеренные и малые режимы компрессии гипербарического кислорода не вызывают токсической фазы гипероксии, а оказывают оптимальное, физиологическое лечебное воздействие на организм больных хроническими окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
Нами была предпринята попытка разработать индивидуальные режимы компрессии ГБО терапии при лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями нижних конечностей на основании проведенных исследований. Для этого проведен корреляционный анализ между показателями системной гемодинамики, вегетативной нервной системы, ПОЛ, АОС и статуса калликреин-кининовой системы, с одной стороны, а с другой - с изменениями показателей первичных и вторичных компонентов зрительных вызванных потенциалов у 123 больных, страдающих ХОЗАНК при различных режимах проведения сеансов ГБО в послеоперационном периоде.
В процессе лечения пациентов методом ГБО улучшились процессы адаптации, о чем свидетельствуют показатели калликреин-кининовой системы и прежде всего коэффициент соотношения К=ПКК/КК, который колебался в пределах 10,1-11,1 ед. при норме здоровых доноров 10,0 ед.
По изменению латентности и амплитуды ЗВП определялись первые признаки интоксикации кислородом, признаки оптимального режима проведения ГБО, а также признаки интоксикации ЦНС и критерии снижения интоксикации.
0
1
1
2
2
3
3
4
0
1
1
2
2
3
3
4
В исходном состоянии ЗВП включали в себя ранние компоненты первичного комплекса и вторичного ответа. Так, латентность компонента Р в среднем составила 78,1±1,2 мс, N - 94,1±2,1 мс, Р - 126,1±3,3 мс, N - 215,4±2,9 мс, Р - 286,5±4,7 мс, N - 315,9±5,5 мс, Р - 389,5±6,7 мс и N - 421,6±5,4 мс. Амплитуда этих же компонентов колебалась в следующих пределах: Р - 0,1 мкВ, N - 6,8±0,35 мкВ, Р - 10,8±0,31 мкВ, N - 8,9±0,12 мкВ, Р - 5,9±0,11 мкВ, N - 5,2±0,13 мкВ, Р - 3,8±0,11 мкВ и N - 4,2±0,12 мкВ.
1
2
2
3
3
4
1
1
3
3
4
На фоне третьего сеанса ГБО при компрессии 1,7 ата отмечалось уменьшение латентности и амплитуды первичных компонентов ЗВП и появление вторичных ответов с большой амплитудой по типу "пик-волна" и "волна-пик" при уменьшенной латентности поздних компонентов. Так, латентность компонента N уменьшилась по сравнению с предыдущим этапом на 17,4%, N - на 11,2%, Р - на 12,9%, N - на 9,3%, Р - на 24,4% и N - на 16,8% (р<0,05). Имелась тенденция и к уменьшению амплитуды ранних ответов, таких как N - на 13,8%, Р - на 25,6% и достоверное увеличение вторичных ответов и прежде всего N - на 79,2%, Р - на 176,5% и N - на 115,6%.
Полученные данные указывали на раннюю интоксикацию гипербарическим кислородом.
Таким образом, разработанные индивидуальные режимы лечения методом ГБО, основанные на электрофизиологических методах (ЗВП, ЭКГ, мониторинг тонуса вегетативной нервной системы) и прежде всего на оценке функции центральной нервной системы, позволяют предотвратить нарушения адаптационно-метаболических процессов и дальнейшее развитие окислительного стресса. Использование разработанного, объективного критерия дозирования гипербарического кислорода позволит избежать побочного действия гипербарического кислорода, токсической гипероксии и тем самым повысить качество лечения больных с хроническими обструктивными заболеваниями нижних конечностей.
Способ осуществляют следующим образом.
До начала лечения в барокамере больному проводят рентгенологическое исследование легких, предусмотренное правилами безопасности больного в барокамере. При наличии у больного ЛОР-патологии в анамнезе и в настоящем производят осмотр отоларинголога. ЭКГ снимали у всех больных, получающих курс ГБО. Четко учитывают сопутствующую патологию, которая, возможно, потребует внесение изменений в режим ГБО.
Перед лечением и в процессе использования ГБО больным проводят обязательное основное начальное обследование, включающее клиническое исследование, общий анализ крови, группу крови и резус-фактор, общий анализ мочи, свертываемость крови, ПТИ, коагулограмму, глюкозу крови, флюорограмму грудной клетки, RW или ОРС, ЭКГ и консультацию терапевта, а также дополнительные исследования: рентгенконтрастную артериографию, радиоизотопное исследование тканевого кровотока, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, эхокардиографию, липидограмму и иммунограмму, по показаниям.
Перед лечением больным в доступной форме объясняют сущность метода, а также инструктируют пациентов по правилам безопасности (масляно-жировые повязки, статическое электричество, некоторые приемы, предупреждающие травму уха). Каждого больного перед ГБО опрашивают о других лечебных процедурах, которые проводятся ему параллельно (массаж, ультразвук), поскольку проведение таких процедур предусматривает применение веществ, приготовленных на масляной основе.
Гипербарическую оксигенацию проводят медицинским кислородом ГОСТ 5583-50 в одноместной барокамере БЛКС-301.
Индивидуальные режимы ГБО подбирают с помощью метода компьютерной оценки компонентов зрительных вызванных потенциалов, с использованием разработанных критериев - признаков токсической гипероксии.
С целью получения оперативной информации о характере и направленности реакций организма на гипероксию, объективной оценки терапевтического эффекта ГБО производят мониторинг состояния функции ЦНС методом зрительных вызванных потенциалов на вспышку света.
Z
5
6
Z
Z
1
1
2
2
Стимуляцию светом осуществляют через специальное устройство короткой вспышкой света от светодиодной матрицы, подаваемой бинокулярно на закрытые глаза испытуемого с параметрами: длительность - 2 мс, частота - 0,2-1,7 Гц, интенсивность - 0-2500 мкд, длина волны 594 нм. Устройство размещают на стекле БЛКС-301 (расстояние 30-40 см от зрительного анализатора). Расположение электродов на голове пациента, условия стимуляции, регистрации ЗВП и обработки - стандартные, утвержденные Международной схемой "10-20%" (В.В.Гнездитский "Вызванные потенциалы мозга в клинической практике". Москва, 2007 г.). Расположение электродов: активные - 01, 02, 0, T, Т; референтный - F; заземляющий - C или А (М) или А (М).
Условия стимуляции.
Короткая вспышка света от светодиодной матрицы, подаваемая бинокулярно на закрытые глаза испытуемого,
длительность - 1; 2; 4; 8 мс;
частоты - 0,2-1,7 Гц (1,1 Гц);
длина волны - 594 нм.
Условия регистрации.
Полоса пропускания: НЧ - 0,1-3 Гц (1 Гц).
ВЧ - 50-200 Гц (100 Гц).
Ретенция артефакта по амплитуде 50-100 мкВ (70 мкВ).
Эпоха анализа - 500 мс.
Количество усреднений - 20-500(100).
Чувствительность: исходных сигналов - 20 мкВ/D;
после усреднения - 5 мкВ/D.
Повторяемость - рекомендуется повторное усреднение для оценки воспроизводимости выделенных компонентов.
Идентификация и маркировка компонентов.
0
1
1
2
2
3
3
4
Зрительный вызванный потенциал включает в себя "ранние" компоненты (обычно в первые 100 мс): P, N, Р, N, Р; и "поздние" компоненты с латентностью более 100 мс: N, Р, N (фиг.1).
Исследование зрительных вызванных потенциалов осуществляют до начала проведения сеансов гипербарической оксигенации, и после третьего сеанса гипербарической оксигенации, и если после третьего сеанса фиксируется увеличение латентности и снижение амплитуды всех компонентов первичного комплекса ЗВП, а также увеличение латентности поздних ответов - данный режим гипербарической оксигенации считают оптимальным для больного, появление вторичных ответов с большой амплитудой по типу "пик-волна" и "волна-пик" при уменьшенной латентности поздних компонентов свидетельствует о ранней интоксикации гипербарическим кислородом, появление высокоамплитудных медленных волн ранних и поздних ответов по типу "пик-волна" и "волна-пик" является признаком токсической гипероксии.
Клинический пример 1
Больной Ш., 60 лет (ист.бол. №810/51), поступил в клинику хирургических болезней №1 РостГМУ 31.01.2007 г. с диагнозом: "Атеросклероз, окклюзия подвздошно-бедренной артерии слева, ХОЗАНК III ст." В предоперационном периоде проведено комплексное обследование пациента, включающее общеклинические исследования (общий анализ крови, мочи, MHO, АПТВ, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, ИФА), а также ультразвуковую доплерографию, реовазографию, рентгенконтрастную ангиографию, липидный спектр плазмы, КЩС, вязкость крови, активность ПОЛ, АОС и состояние калликреин-кининовой системы. В процессе обследования основной диагноз при поступлении подтвердился: "Атеросклероз, окклюзия подвздошно-бедренной артерии слева, ХОЗАНК IIIA ст." Сопутствующий диагноз: "Гипертоническая болезнь III ст., эрозивный эзофагит, хронический гастродуоденит".
12.02.07 г. под спинномозговой анестезией маркаином-сникал в положении на спине, доступом в н/3 и в/3 левого бедра обнажена подвздошно-бедренная окклюзия и выполнена операция: бедренно-подколенное протезирование реверсированной аутовеной слева.
В раннем послеоперационном периоде оперированная конечность несколько прохладная на ощупь, пульсация на a.dorsalis pedis определяется. Движения и чувствительность сохранены. Повязка сухая, признаков острого кровотечения нет. Нb - 120 г/л, общий белок - 60 г/л, глюкоза - 6,0 ммоль/л, АПТВ>2'. Проводится плановая реологическая и обезболивающая терапия, направленная на улучшение микроциркуляции, подавление гиперпродукции цитокинов и свободных радикалов, повышение антиоксидантной активности, стимуляцию развития коллатералей и нормализацию липидного обмена.
13.02.07 г. состояние больного средней тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны и в левой нижней конечности.
'
Объективно. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД - 17 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 92 в 1, АД - 140/80 мм рт. ст. На ЭКГ от 13.02.07 г. синусовая тахикардия, электрическая ось отклонена влево. Нарушение процессов реполяризации в нижнебоковой стенке левого желудочка. Пульсация в зоне реконструкции и ПББА определяется, стопа прохладная.
С 15.02.07 г. начат курс лечения методом ГБО в индивидуальном режиме компрессии, установленном методом компьютерной оценки различных компонентов зрительных вызванных потенциалов по заявляемому способу. Режимы компрессии в первые три сеанса колебались в пределах 1,4-1,5 ата, а в последующем - 1,6 ата. Признаками оптимального режима лечения методом ГБО было увеличение латентности и снижение амплитуды всех компонентов первичного комплекса ЗВП, а также увеличение латентности вторичных ответов после третьего сеанса ГБО по сравнению с исходными значениями (фиг.2). Всего проведено девять сеансов с длительностью лечебного действия гипербарического кислорода за один сеанс 50-60 минут. В процессе комплексного лечения больного после седьмого сеанса ГБО отмечалось значительное улучшение общего состояния пациента, а также полное купирование болевого синдрома в покое и увеличение безболевой ходьбы в оперируемой конечности.
2
2
Динамика изменений регионарного артериального и венозного давления в пораженной конечности на фоне проводимого лечения свидетельствовала об улучшении регионарного кровотока в 2-3 раза, с нормализацией КЩС и газового состава крови в системном кровотоке. Происходило также улучшение в системе ПОЛ, АОС и калликреин-кининовом статусе. Показатели МДА колебались в пределах 18,2±0,33-20,6±0,51 нмоль/мл, СОД эритроцитов - 2,96±0,12-3,1±0,13 ед.мг/Hb, каталаза плазмы - на уровне 13,7±1,4-15,4±1,2 нмоль НО/мл/мин, а коэффициент ПКК/КК составлял 9,6-9,8 ед. при норме 10,9 ед., что указывало на нормализацию адаптационно-метаболических процессов в организме данного больного и в поврежденной левой нижней конечности. 26.02.07 г. пациент Ш., 60 лет, выписан из клиники хирургических болезней №1 РостГМУ в удовлетворительном состоянии с рекомендациями при амбулаторном лечении.
Таким образом, метод оценки зрительных вызванных потенциалов позволяет объективно выбирать оптимальные режимы лечения больных с хроническими заболеваниями нижних конечностей, используя гипербарический кислород. Лечебное воздействие ГБО в физиологических дозах оказывает нормализующее воздействие на гемодинамику и тонус вегетативной нервной системы.
Клинический пример 2
Больная М., 70 лет (ист. болезни №6123/289), поступила в клинику хирургических болезней №1 РостГМУ 29.08.2006 г. с диагнозом: "Атеросклероз. Окклюзия артерий левой голени, ХОЗАНК III А ст. Окклюзия артерий голени справа, ХОЗАНК II ст."
Проведено комплексное обследование больной и прежде всего дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, которое позволило сделать следующее заключение: слева: ОБА, ГБА, ПБА, ПкА проходимы, стенозов нет. Артерии голени: ЗББА - окклюзия, ПББА - множественные стенозы до 80%. Справа артерии голени проходимы, стенозы в пределах 50-60%. Эхокардиографическое исследование №703 показало, что полости сердца не расширены. Концентрическая гипертрофия и увеличение массы миокарда левого желудочка. Глобальная сократимость левого желудочка не изменена. Дегенеративный кальциноз с выраженным стенозом аортального клапана и умеренной недостаточностью, кальциноз левого фиброзного кольца с недостаточностью митрального клапана 2 ст. Клинически левая нижняя конечность теплая, незначительно отечная на стопе. На I и II пальцах левой н/конечности язвенные дефекты, болезненные при пальпации. Поверхностная чувствительность снижена, глубокая - сохранена. Пульсация на стопе левой н/конечности не определяется. По данным ЭКГ и заключения кардиолога: "Артериальная гипертензия, 2 степень, III стадия, риск III. Кальциноз артериального клапана, выраженный стеноз и умеренная недостаточность клапана."
6.09.06 г. была выполнена операция эндартерэктомия из ПкА, аутовенозная заплата на подколенной артерии. Резекция пальцев правой стопы. Некрэктомия левой стопы под спинномозговой анестезией маркаином-сникал - 4 мл. В раннем послеоперационном периоде состояние больной расценивается как тяжелое. Жалобы на умеренную болезненность в области послеоперационной раны. Кожные покровы оперированной нижней конечности теплые на ощупь, не отечные. Движения и чувствительность сохранены в достаточном объеме. Пульсация на подколенной артерии определяется. Повязка на голени умеренно промокла серозно-геморрагическим отделяемым. Культя холодная, незначительно отечная, бледная. Повязка промокла серозно-геморрагическим отделяемым. ЧСС - 78 в 1', АД - 160/90-150/80 мм рт. ст.
В послеоперационном периоде осуществлялась консервативная терапия тромболитиками, дезагрегантами, антикоагулянтами, антибиотикотерапия. Проведен с 9.10.06 г. курс ГБО стандартными режимами компрессии, которые колебались от 1,5 ата до 2 ата, а длительность сеанса составляла 50-60 минут. Всего проведено 10 сеансов. Однако на левой стопе отмечалось прогрессирование явлений ишемии, усиление болевого синдрома и сохранялась гипертермия до 38°С. Учитывая неэффективность консервативной терапии, прогрессирование ишемии больной была выполнена 23.10.06 г. повторная операция: "Ампутация на уровне верхней трети левой голени." В последующем в послеоперационном периоде проводилась комплексная ИТ с дозированным режимом компрессии гипербарического кислорода методом зрительных вызванных потенциалов по разработанным критериям подбора индивидуальных доз гипероксии на каждый сеанс ГБО (фиг.3). Послеоперационная рана на культе левой нижней конечности зажила первичным натяжением. Швы сняты на 9 сутки. Больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства. К моменту выписки больной из стационара произошла нормализация в системе ПОЛ, АОС и калликреин-кининовом статусе, что указывало на относительную нормализацию адаптационно-приспособительных процессов в организме данной пациентки.
Таким образом, можно констатировать, что результаты курса ГБО стандартными режимами компрессии не всегда позволяют добиться положительных результатов лечения, в то время как подбор индивидуальных режимов компрессии гипербарического кислорода является эффективным.
Нами проведен корреляционный анализ между показателями системной гемодинамики, вегетативной нервной системы, ПОЛ, АОС и статуса калликреин-кининовой системы, с одной стороны, а с другой - с изменениями показателей первичных и вторичных компонентов зрительных вызванных потенциалов у 123 больных, страдающих ХОЗАНК при различных режимах проведения сеансов ГБО в послеоперационном периоде в клинике хирургических болезней №1 РостГМУ. Возраст пациентов колебался в пределах 41-70 лет, причем облитерирующим атеросклерозом страдали 65 человек (52,7%) и облитерирующим эндартериитом - 58 больных, т.е. 47,3%. В структуре ХОЗАНК с облитерирующим атеросклерозом преобладали больные в возрасте от 51 до 70 лет, а облитерирующим эндартериитом - от 46 до 55 лет. Больным с облитерирующим атеросклерозом в основном выполнены шунтирующие операции, сопровождающиеся протезированием участков окклюзии, а пациентам с эндартериитом - преимущественно симпатэктомии с наложением шунтов.
Во всех группах пациентов наибольший процент сопутствующих заболеваний составили ИБС (53%) и гипертоническая болезнь (73% случаев).
Все больные были разбиты на две группы. Первая группа включала пациентов, которым проводилась комплексная стандартная интенсивная терапия (ИТ) с ГБО без подбора индивидуальных режимов компрессии гипербарического кислорода. Режимы компрессии в первой группе колебались в пределах 1,3-2 ата при длительности сеанса 40-60 минут. Количество сеансов на курс лечения составляло от 7 до 10. Во второй группе больных проводилась комплексная ИТ с ГБО, но с индивидуально разработанными режимами лечения гипербарическим кислородом методом компьютерной оценки различных компонентов зрительных вызванных потенциалов. В процессе лечения методом ГБО проводилась корреляция между показателями компонентов ЗВП и данными гемодинамики, тонусом вегетативной нервной системы и биохимическими результатами исследования ПОЛ, АОС и калликреин-кининовой системы.
Использование метода зрительных вызванных потенциалов, как объективного критерия дозирования гипербарического кислорода, показало, что у больных второй группы оптимальные режимы компрессии колебались в пределах 1,4-1,6 ата. У всех больных, которым был подобран индивидуальный режим лечения ГБО, отмечалось во время седьмого сеанса увеличение латентности и снижение амплитуды всех компонентов первичного комплекса ЗВП, а также увеличение латентности поздних ответов. Индивидуальный режим лечения методом ГБО обеспечивал у больных стабильность показателей системной гемодинамики, состояния вегетативной нервной системы и данных ПОЛ, АОС и калликреин-кининового статуса.
Все электрофизиологические исследования (ЭКГ, АД, ЧСС, кардиоинтервалография на аппарате "Кентавр 1А") проводились в режиме мониторинга на различных этапах проведения сеансов ГБО, в том числе и на этапах проведения биохимических исследований.
Все биохимические исследования осуществлялись на трех этапах:
- в исходном состоянии (до проведения сеанса ГБО);
- после третьего сеанса гипербарической оксигенации;
- после седьмого сеанса ГБО, причем при различных режимах компрессии (1,3 ата; 1,5 ата; 1,7 ата и 2 ата).
Цифровой материал обрабатывался статистически с определением критериев Стьюдента и Вилкоксона, для чего были использованы персональный компьютер CRU Pentium III 550/5 12 Se CC2 и программы "Excel-2000".
Метод оценки зрительных вызванных потенциалов при применении ГБО является весьма оперативным, объективным и неинвазивным способом дозирования гипербарического кислорода с целью профилактики развития токсической гипероксии и может с успехом применяться в практическом здравоохранении. Проведенные комплексные клинические и лабораторные исследования заявляемого способа выбора режима ГБО установили его высокую эффективность, безопасность и экономичность, клиническая эффективность метода, проявляющаяся в нормализации метаболических изменений, вызванных ишемией, значительно превосходит традиционно применяемые режимы ГБО.
Таким образом, предлагаемый способ подбора индивидуальных параметров гипероксического воздействия является менее травматичным и позволяет более точно определять и осуществлять параметры гипероксического воздействия по сравнению с известными способами.
Все эти преимущества делают заявляемый способ наиболее предпочтительным в повседневной клинической практике. Он найдет широкое применение в лечебных учреждениях /в отделениях ГБО-терапии/, где используется метод гипербарической оксигенации /ГБО/ для оценки индивидуальной реакции организма на гипероксию.