Способ лечения больных аллергическим ринитом в сочетании с хроническим риносинуситом бактериальной этиологии с использованием отечественного топического иммунокорректора
METHOD FOR TREATING PATIENTS WITH ALLERGIC RHINITIS ASSOCIATED WITH CHRONIC RHINOSINUSITIS OF BACTERIAL ETIOLOGY USING A DOMESTICALLY PRODUCED TOPICAL IMMUNE CORRECTOR

Изобретение относится к медицине, в частности, к аллергологии и иммунологии, и может быть использовано для лечения больных с аллергическим ринитом в сочетании с хроническим риносинуситом бактериальной этиологии (АР с ХРСБЭ).
Наибольшую сложность в вопросах терапии представляет аллергический ринит, осложненный хронической инфекцией верхних дыхательных путей, в связи с тем, что клинические проявления заболевания более тяжелые, имеется длительное течение, торпидность к фармакотерапии; возможности проведения аллергенспецифической иммунотерапии у данной категории пациентов затруднены (Лопатин А. С. Ринит: руководство для врачей. – Литтерара. Москва, 2010. С. 417). По данным ряда исследовательских работ, почти у 41% пациентов с аллергическим ринитом имеется осложненное течение заболевания, сочетание с хроническим риносинуситом бактериальной этиологии  (Дзагоева Э. Э., Еналдиева З. Н. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ОЧАГАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ //Наука в современном информационном обществе. – 2018. – С. 11-12.) Необходимость комбинированной терапии АР с ХРСБЭ определяется сложностью патогенеза этого состояния. АР с ХРСБЭ характеризуется выраженными нарушениями местного мукозального иммунитета, что требует комплексного подхода к лечению (Тригубенко Р.А. Способ лечения больных аллергическим ринитом с нарушенным микробным пейзажем слизистой оболочки полости носа / Р.А. Тригубенко //Инновационные медицинские технологии: Сборник научных трудов. Под редакцией Р.Н. Чиркова, С.В. Жукова. - Тверь, 2019. - С. 66-71.). Персистирующая инфекция, возбудители которой выступают в качестве суперантигенов, оказывает цитопатическое действие на слизистые оболочки  верхних дыхательных путей, способствует поддержанию местного воспалительного процесса и индуцирует нарушения в иммунном ответе (Балмасова И.П., Жестков А.В., Лебедин Ю.С. Иммунологические аспекты ринологии. Рос. ринология, 2000, № 1. С. 33-36). В ряде исследований показано, что при сочетании АР с очагами хронической инфекции, помимо аллергического воспаления в слизистой, отмечаются различные нарушения мукозального иммунитета, характеризующиеся  изменением уровня sIgA, IgA, IgМ, IgG, цитокинового профиля и уровня лейкотриенов  (Рябова Л. В. Клинико-иммунологические особенности течения аллергического ринита // ВНМТ. 2008. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kliniko-immunologicheskie-osobennosti-techeniya-allergicheskogo-rinita (дата обращения:  10.08.2020); Булкина, О.З. Оптимизация комплексного лечения круглогодичного аллергического ринита, осложнённого очагами хронической инфекции рото- и носоглотки : автореф.  дисс. канд. мед. наук – М., 2009. С. 24). В связи с наличием иммунных нарушений, вследствие персистирования бактериальной инфекции, при АР с ХРСБЭ дополнительно требуется проведение иммунокоррекции, так как средства этиотропного воздействия недостаточно эффективны. Таким образом, разработка комплексного лечения АР с ХРСБЭ, которое, наряду с эффективностью, было бы максимально безопасным, является перспективным направлением. В нашем исследовании показаны клинико-иммунологическая эффективность и безопасность комплексного лечения АР с ХРСБЭ с включением нового отечественного топического иммунокорректора («КИП назальный»). «КИП назальный»  представляет собой лиофилизированный белковый раствор, содержащий иммуноглобулины классов IgG, IgA, IgM, выделенные из плазмы крови человека. «КИП назальный» имеет высокий титр антител против широкого спектра бактерий, что обеспечивает эффективное клинико-иммунологическое лечебное воздействие препарата у пациентов с изучаемой нозологией. После  интраназального  применения препарат оказывает местное действие в носоглотке, блокируя рецепторы микробных клеток, тем самым уменьшая адсорбцию микробов на клетках эпителия слизистой носовой полости и угнетая размножение адсорбированных микробных клеток, ослабляя или предотвращая развитие инфекционного процесса (Инструкция по медицинскому применениюКИП: регистрационный номер — ЛС-001690).
В доступной литературе мы не нашли данных о применении в составе комплексной терапии топического иммунокорректора «КИП назальный» у больных с АР с ХРСБЭ. По химическому составу и механизму действия  аналогов «КИП назальный» среди отечественных и зарубежных лекарственных средств не имеет.  В настоящее время другие иммуноглобулиновые препараты направленного действия отсутствуют. Имеется отечественный  аналог данного лекарства в форме доставки в виде ректальных и вагинальных суппозиториев – препарат «Кипферон». «Кипферон» применяется в составе комплексной терапии для лечения различных хронических воспалительных процессов кишечника и органов половой сферы. Известно его применение также и при респираторной патологии.   Иммуноторопное действие препарата обусловлено содержанием в его составе иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM. В месте аппликации суппозиториев препарат оказывает заместительный эффект, нормализуя местный иммунитет за счет поступления иммуноглобулинов,  обеспечивает стабилизацию интерферона от секретов слизистых оболочек и повышает активность местно-образуемых цитокинов  (Феклисова Л.В., Шебекова В.И., Целипанова Е.Е., Афанасьев С.С., Алешкин В.А,, Матвеевкая Н.С., Ефимова О.Г., Савицкая Н.А. «Кипферон, суппозитории» в лечении детей, больных острыми респираторными заболеваниями. Вопросы современной педиатрии. –  М., 2003. С. 81-84). Недостатком описываемого аналога является отсутствие направленного локального влияния в очаге воспаления, а именно, слизистой оболочке полости носа.
Аналогом заявляемого изобретения является работа по применению зарубежного препарата «ИРС19» у больных с хроническим риносинуситом бактериальной этиологии, специфическое влияние которого обусловлено стимуляцией выработки sIgA, а неспецифическое – повышением фагоцитарной активности макрофагов и увеличением содержания лизоцима (Савенкова М., Афанасьева А., Минасян В., Тюркина С. Лечение часто болеющих детей со смешанной инфекцией. Вопросы современной педиатрии. М., 2011. С. 83–88.). Несомненным преимуществом препарата является топическое воздействие на мукозальный иммунитет слизистой носа, однако, готовых заместительных иммуноглобулинов препарат не содержит, поскольку является бактериальным лизатом. Недостатком описываемого аналога является то, что, для достижения необходимого результата необходим длительный курс лечения (более двух недель), кроме того, данный препарат зарубежного производства.
Наиболее сходным к заявляемому изобретению по совокупности существенных признаков по применению является метод введения в нижние носовые раковины с обеих сторон иммуномодулятора  «Полиоксидоний»  – 6 мг в течение 5 дней через 48 часов после предварительного санирования носовых пазух антибактериальными препаратами под местным обезболиванием. В прототипе и в заявляемом исследовании проводят терапию с применением рациональной фармакотерапии. Недостатком прототипа является то, что данный метод болезненный, поскольку требуется  введение лекарства в нижние носовые раковины под местным обезболиванием. Кроме того, «Полиоксидоний» является иммуномодулятором, который также не содержит заместительных иммуноглобулинов и  влияет на иммунную систему опосредованно (Патент РФ 2314104).
Заявляемое изобретение – способ лечебного применения отечественного топического иммунокорректора с комплексом заместительных иммуноглобулинов, действующих непосредственно в очаге воспаления слизистой полости носа, не требующий инвазивного введения.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа лечения больных АР с ХРСБЭ, который способствует повышению  эффективности терапии данного заболевания, при помощи отечественного топического иммунокорректора «КИП назальный», а именно, достижению клинико-иммунологической ремиссии на длительный период времени. Заявляемое изобретение направлено на решение задачи только у больных  с АР с ХРСБЭ, в патогенезе которого имеется вторичная иммунологическая недостаточность, что и явилось показанием к применению иммуномодулятора «КИП назальный».
Поставленная задача решается благодаря тому, что в предлагаемом способе лечения АР с ХРСБЭ предусмотрены следующие отличия: 1) предложенный способ отличается тем, что в отличие от прототипа, в заявляемом изобретении используется лекарственное средство с заместительным иммуномодулирующем воздействием, с  более короткой схемой лечения больного и с неинвазивным введением; 2)предложенный способ отличается от прототипа тем, что в заявляемом изобретении помимо заместительного иммуномодулирующего воздействия, предлагается новая форма доставки препарата, с помощью которой он оказывает воздействие непосредственно в очаге воспаления. В прототипе лекарственное вещество вводят в виде  суппозиториев ректально, при этом реализуется системное иммуномодулирующее ненаправленное воздействие. В совокупности сходные с прототипом и отличительные признаки необходимы для достижения стойкого положительного терапевтического эффекта у больных с АР с ХРСБЭ.
Сущность заявляемого способа лечения состоит в том, что предложен метод терапии АР с ХРСБЭ с использованием отечественного топического иммунокорректора  «КИП назальный». Пациентам проводили лечение по схеме: «КИП назальный» вводили интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 5 дней на фоне базисной противоаллергической терапии, которая включала антигистаминные препараты и интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС). Показано, что комплексная терапия с включением иммунокорректора «КИП назальный» является безопасным высокоэффективным методом терапии АР с ХРСБЭ, влияющим на патогенетические механизмы формирования воспаления при данной патологии. Особенности применения данного способа обусловлены патофизиологическими свойствами местного мукозального иммунного ответа при АР с ХРСБЭ. Препарат оказывает целевое патогенетическое воздействие, нормализуя нарушенные показатели местного иммунитета. Данный способ лечения, своевременно проведенный пациентам с АР с ХРСБЭ, позволяет предупредить переход заболевания в более тяжелые формы и уменьшить потребность в базисных противоаллергических лекарственных препаратах. Клиническая эффективность данного способа выражается в снижении интенсивности инфекционного и аллергического воспаления, изменении клинических симптомов ринита, повышении контроля заболевания, снижении частоты рецидивов и уменьшении объема противовоспалительной терапии. Способ лечения характеризуется благоприятным профилем безопасности и режимом терапии. Данный препарат вводится по подобранной нами схеме, которая в отличие от других интраназальных иммунокорректоров значительно короче и позволяет добиться длительной клинической ремиссии АР с ХРСБЭ, при этом несомненным преимуществом препарата является его локальное воздействие. «КИП назальный» отвечает всем требованиям ВОЗ, предъявляемым к препаратам иммуноглобулинов.
В инструкции к препарату «КИП назальный» в настоящий момент нет показания для использования при АР с ХРСБЭ. В нашей стране данный метод лечения  ранее не использовался.
Сведения, подтверждающие эффективность изобретения.
Для изучения клинико-иммунологического влияния и безопасности препарата «КИП назальный» в составе комплексной терапии у больных с АР с ХРСБЭ было обследовано 37 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет. Пациенты были разделены на две группы: первая –  больные с АР с ХРСБЭ, которые получали базисную противовоспалительную терапию в сочетании с иммунокорректором «КИП назальный» (n=20), вторая – больные с АР с ХРСБЭ, которые получали только базисную терапию (n=17). В исследовании была также контрольная группа (практически здоровые) (n=30). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, степени тяжести и результатам аллерго-иммунологического обследования. Все пациенты получали одинаковую противовоспалительную терапию в соответствии с рекомендациями, которая включала интраназальные ГКС, антигистаминные препараты (симптоматически), при обострении гнойно-воспалительного процесса – антибактериальные препараты (EPOS 2012). В результате проведенного исследования были оценены клинико-иммунологические параметры до и после лечения в обеих группах пациентов. «КИП назальный» вводился пациентам интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 5 дней. На протяжении 5 дней лечения препаратом «КИП назальный» ежедневно проводилось физикальное обследование для оценки самочувствия пациентов, динамики и контроля симптомов АР с ХРСБЭ (заложенности носа, чихания, ринореи) и выявления возможных побочных реакций. Дальнейшее динамическое наблюдение за пациентами и обследование проводилось через 1 месяц и 6 месяцев. Проводилась отдаленная оценка результатов лечения путем осмотра и сбора анамнеза через год после лечения.  Наблюдение пациентов из группы сравнения происходило с той же частотой. Эффективность препарата оценивалась на основании регресса симптомов. Клиническую эффективность терапии оценивали в конце года наблюдения (снижение частоты обострения и выраженности клинических симптомов, уменьшение объема базисной терапии и потребности в симптоматических препаратах, повышение контроля АР с ХРСБЭ). Результаты оценивались как отличные (не отмечено обострений, клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно, значительно уменьшился объем базисной терапии, наблюдается повышение контроля АР с ХРСБЭ), хорошие  (редкие обострения, сохранение клинических симптомов меньшей интенсивности, уменьшение объема применяемых медикаментов, наблюдается повышение контроля АР с ХРСБЭ), удовлетворительные (сохранение частоты обострений, незначительное уменьшение выраженности клинических симптомов и потребности в медикаментах, контроль прежний) и неудовлетворительные (клиническое течение без изменений или ухудшилось).
С целью оценки клинической эффективности предлагаемого способа лечения использовались шкалы контроля ринита (Клинические рекомендации «Аллергический ринит», 2019). Контроль течения АР с ХРСБЭ  оценивался в баллах по частоте и выраженности назальных симптомов, с учетом потребности в базисных медикаментах за последние 7 дней. По формуле рассчитывался скорректированный балл назальных симптомов с учетом потребности в медикаментах за последние 7 дней: TNSS (TNSS – Total nasal symptom score) средний суммарный балл назальных симптомов за последние 7 дней + MS (MS – medical score) средний суммарный балл потребности в медикаментах за последние 7 дней. TNSS + MS =   сумма баллов (где 0 баллов соответствовало отсутствию симптомов, 12 баллов означало максимальную выраженность симптомов ринита, несмотря на применение медикаментов 3 линии). Кроме того для оценки симптомов применялась визуально аналоговая шкала (ВАШ) (EPOS, 2012), где 0 – отсутствие жалоб и симптоматики, 10 – максимально выраженные проявления болезни (результаты от 0 до 5 свидетельствовали о контролируемом течении болезни, от 5 и выше о неконтролируемом течении АР с ХРСБЭ).
Аллерго-иммунологические показатели назального секрета (IL4, IL10, TGF-β, γ-INF спонтанный и индуцированный, sIgA, IgA, IgM, IgG), общего IgE в сыворотке крови и лейкотриенов LT С4,D4,Е4, LTВ4 в плазме крови  определялись методом ИФА через 1 месяц после лечения. Переносимость препарата «КИП назальный» оценивалась на основании анализа частоты нежелательных явлений (НЯ).
У всех пациентов, получавших «КИП назальный», наблюдалось в различной степени улучшение клинического течения АР с ХРСБЭ. Исследования показали, что в результате проведенного лечения препаратом «КИП назальный» заложенность носа, чихание и ринорея регрессировали у 90% пациентов на 7-10 день.
Включение отечественного иммунокорректора «КИП назальный» в комплексную терапию АР с ХРСБЭ позволило добиться стойкой ремиссии заболевания в 75% случаев. В среднем, частота обострений у обследованных пациентов с АР с ХРСБЭ до начала лечения составила 5,3 раза в год. В результате проведения лечения препаратом «КИП назальный»  отмечено снижение частоты обострений в 2,5 раза, до 2,65 раза в год (р<0,05). В то же время в группе больных, получавших только базисную терапию, частота обострений составила  4,7 (р>0,05) в сравнении с исходными данными.
За период наблюдения ни у одного пациента в первой группе не было зарегистрировано тяжелых обострений АР с ХРСБЭ, не было госпитализаций по поводу обострения в отличие от больных второй группы, где у 10,76 % зафиксированы  тяжелые обострения с госпитализацией. Комплексная терапия с включением  препарата   «КИП назальный» привела к уменьшению объема базисной противоаллергической и противовоспалительной терапии.  Интраназальные глюкокортикостероиды до начала курса лечения получали 100% пациентов, через год наблюдения –  60%. Доля пациентов из группы с АР с ХРСБЭ, не использующих  в дальнейшем антибактериальные препараты для симптоматического лечения обострений, составила по сравнению с исходными показателями 75% (p<0,05), в то время как во второй группе данной тенденции отмечено не было. Во второй группе объем противоаллергической и  противовоспалительной терапии остался прежним. В группе больных, получавших только базисную терапию, интраназальные глюкокортикостероиды после курса лечения получали 94,12% человек, в сравнении с 60% пациентов после лечения с «КИП назальный» (р<0,05). Исследование убедительно продемонстрировало, что «КИП назальный» изменяет течение и развитие АР с ХРСБЭ, на это указывают полученные данные об уменьшении использования базисных лекарственных средств.
При расчете опросника контроля течения АР с ХРСБЭ по формуле с учетом частоты и выраженности назальных симптомов и потребности в медикаментах было выявлено улучшение контроля ринита и снижение потребности в симптоматических базисных препаратах. Суммарный балл снизился на фоне применения иммунокорректора  «КИП назальный» с 13 до 4 баллов (р<0,05), в то время как у больных второй группы такой достоверной тенденции отмечено не было. Суммарный балл у больных второй группы после лечения составил 10 баллов (р>0,05).  Согласно оценке ВАШ, после проведения лечения препаратом «КИП назальный» у больных повысился контроль АР с ХРСБЭ. Показатель  снизился с  7,3 до 2,7 баллов (р<0,05) в группе, получающей «КИП назальный», в то время как во второй группе средний балл составил 6,2 (р>0,05).
Клиническая эффективность лечения препаратом «КИП назальный» с учетом отличных и хороших результатов составила в конце наблюдения 75,00%, в то время как применение базисной терапии обеспечило те же результаты только в 29,41% случаев (табл.1).
Таблица 1. Сравнительные результаты клинической эффективности  лечения АР с ХРСБЭ
Результаты лечения
«КИП назальный» + базисная терапия (n=20)
базисная терапия (n=17)
Абс.
%
Абс.
%
отличные
3
15,00
0
0
хорошие
12
60,00
5
29,41
удовлетворительные
5
25,00
10
58,83
неудовлетворительные
0
0
2
11,76
По окончании курса лечения препаратом «КИП назальный» и срока наблюдения  проведена динамическая оценка аллерго-иммунологических параметров (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительный анализ аллерго-иммунологических показателей до и после лечения у больных с АР с ХРСБЭ.
Параметры
Здоровые(n=30)
АР с ХРСБЭ до лечения (n=37)
АР с ХРСБЭ «КИП назальный»+ базисная терапия (n=20)
АР с ХРСБЭбазисная терапия (n=17)
Общий IgE, ME/мл
55,08±6,2
200,30±10,09 *
79,42±12,19**
141,81±25,94
sIgA, ME/мл
16,44±2,75
7,47±0,75 *
16,65±3,42**
9,68±2,49
IgM, ME/мл
2,14±0,25
1,45±0,10
2,52±0,23**
1,54±0,17
IgA, ME/мл
2,28±0,16
2,27±0,12
2,63±0,14
2,20±0,24
IgG, ME/мл
13,37±0,66
13,32±0,5
13,57±0,92
12,14±0,83
IL10, пг/мл
4,13±0,55
6,87±0,81
4,8±1,27**
5,65±1,07
IL4, пг/мл
9,60±1,38
32,38±2,61
10,49±2,7**
19,92±5,44**
TGF-β, пг/мл
520,69±64,01
1390,54±91,75 *
660,25±128,64**
856,43±153,83**
γ-INF спонтанный,пг/мл
1,25±0,55
1,87±0,56
1,26±0,36
2,39±1,34
γ-INF индуцированный, пг/мл
215,20±35,57
271,95±62,91
269,89±31,63
267,15±125,84
LT С4,D4,Е4, нг/мл
0,64±0,12
3,25±0,16*
3,12±0,18
3,13±0,22
LTВ4, нг/мл
1,52±0,21
14,43±0,57*
8,04±0,36**
14,5±0,58
Примечание: *  –  статистически достоверно при сравнении здоровых людей и пациентов до лечения, тест Mann-Whitney, р<0,05.
** –  статистически достоверно при сравнении  пациентов двух групп после лечения, тест Вилкоксона, р<0,05.
В результате проведенного  анализа иммунологических показателей до и после применения КИП назальный (табл. 2) выявлена значительная положительная динамика регресса ряда значений после терапии (р<0,05). На фоне лечения у больных первой группы произошло достоверное изменение ряда параметров, а именно, общего IgE, sIgA, IgM, цитокинов IL10, IL4, TGF-β и LTВ4 (р<0,05). Проведение больным АР с ХРСБЭ только базисной терапии позволило добиться нормализации иммунологических параметров в незначительной мере.
На фоне лечения у больных первой группы произошло достоверное повышение sIgA с 7,47 МЕ/мл до 16,65 МЕ/мл (тест Вилкоксона, p=0,0085) и IgM с 1,45 МЕ/мл до 2,52 МЕ/мл (тест Вилкоксона, p=0,0040), снижение общего  IgE с 200,30 МЕ/мл до 79,42 МЕ/мл (тест Вилкоксона, p=0,0010), цитокинов IL4, IL10 и TGF-β с 32,38 пг/мл до 10,49 пг/мл (тест Вилкоксона, p=0,0004), 6,87 пг/мл до 4,8 пг/мл (тест Вилкоксона, p=0,0217) и 1390,54 пг/мл до 660,25 (тест Вилкоксона, p=0,0018), соответственно, и LTВ4 с 14,43±0,57 нг/мл до 8,04±0,36 нг/мл (тест Вилкоксона, p=0,0000).
Таким образом, включение топического иммуномодулятора «КИП назальный» в комплексную терапию АР с ХРСБЭ оказывает  нормализующее влияние на показатели мукозального иммунитета.
Анализ полученных результатов аллерго-иммунологического обследования показал, что «КИП назальный» оказывает целевое патогенетически-направленное действие, уменьшает выраженность и интенсивность инфекционного и аллергического воспаления, что, тем самым, приводит к ремиссии заболевания.
Во время лечения только у  2 пациентов (10%), получавших КИП назальный, наблюдались НЯ в виде местной реакции –  ощущение жжения в носу. Данное НЯ возникало в течение первых 5 мин после применения препарата и наблюдалось, как правило, в течение 15-20 минут. У обоих пациентов местная реакция сохранялась на протяжении всего срока лечения. Наблюдаемое  НЯ  не требовало отмены препарата «КИП назальный»,  изменения дозы и режима введения, а также назначения  препаратов с целью купирования НЯ. В целом препарат хорошо переносился, не вызывал аллергических и побочных реакций общего характера.
Таким образом, пациенты с симптомами АР с ХРСБЭ, в основе которого имеются изменения показателей иммуноглобулинов и цитокинов в назальном секрете, являются потенциальными кандидатами для успешного использования данного метода лечения.
Данный метод лечения позволяет добиться:
- ремиссии АР с ХРСБЭ у 75%  пациентов;
- сокращения рецидивов заболевания, что ведет к уменьшению объема  и длительности применения базисных противовоспалительных и противоаллергических препаратов у пациентов  с АР с ХРСБЭ;
- нормализации иммунологических показателей (у большинства больных), а именно, общего IgE, sIgA, IgM, цитокинов IL10, IL4, TGF-β и LTВ4,
что является важным критерием эффективности использования отечественного иммунокорректора «КИП назальный» в сочетании с базисной терапией при АР с ХРСБЭ.
Пример 1.  Больной Е. 19 лет, с жалобами на  затрудненное носовое дыхание, приступы чихания, обильные слизистые выделения из носа, снижение обоняния. Впервые госпитализирован в стационар по поводу хронического бактериального ринита 5 лет назад, в терапии были использованы антибиотики, интраназальные глюкокортикостероиды, антигистаминные и сосудосуживающие препараты, физиотерапия. Три года назад присоединились симптомы круглогодичного аллергического ринита. Использовалась базисная терапия – цетиризин 1 таблетка 1 раз в сутки, ксилометазолин по 1-2 впрыска до 5-6 раз в сутки, назальный спрей   мометазон по 2 впрыска 1 раз в сутки постоянно. Обострения отмечались от 3 до 6 раз в год, с госпитализацией в стационар от 1 до 3 раз в год, где к базисному лечению добавлялась антибактериальная  терапия –  цефтриаксон  по 1 гр.  2 раза в день в/м.
Методы обследования:
-  при аллергологическом обследовании выявлены специфические IgE антитела  к грибковым и бытовым аллергенам;
- при бактериологическом исследовании мазков из полости носа выявлен S.аureus в диагностическом титре;
-  при иммунологическом обследовании определены показатели назального секрета (IL4, IL10, TGF-β, γ-INF спонтанный и индуцированный, sIgA, IgA, IgM, IgG), общий IgE в сыворотке крови и лейкотриены  LT С4, D4, Е4, LTВ4 в плазме крови  (табл 3.)
На основании обследования выставлен диагноз: Аллергический персистирующий ринит, средней степени тяжести, плохо контролируемое течение (грибковая и бытовая сенсибилизация). Хронический риносинусит, рецидивирующее течение. Назначение топического иммунокорректора «КИП назальный» по 5 капель 3 раза в день в течение 5 дней позволило добиться клинической ремиссии в течение года. Во время лечения НЯ не отмечено. Обострений не зарегистрировано. В течение года наблюдения у пациента отмечались редкие симптомы заложенности носа и ринореи, купированные симптоматическим использованием интраназальных глюкокортикостероидов коротким курсом. Изменения иммунологических параметров больного Е. представлены в табл.3.
Таблица 3. Сравнение иммунологических показателей  пациента Е. до и после лечения.
Иммунологические показатели
До лечения
После лечения
Общий IgE, ME/мл
199,4
47,7
sIgA, ME/мл
8,0
28,0
IgM, ME/мл
1,4
2,2
IgA, ME/мл
0,7
2,0
IgG, ME/мл
7,0
10,0
IL10, пг/мл
3,8
0
IL4, пг/мл
74,2
6,4
TGF-β, пг/мл
1790,0
595,0
γ-INF спонтанный,пг/мл
0,7
16,2
γ-INF индуцированный, пг/мл
1248,0
921,6
LT C4,D4,E4, нг/мл
4,59
4,43
LTB4, нг/мл
14,34
9,94
Представленные значения, определенные до и в конце курса лечения, достоверно различаются по уровню общего IgE, sIgA, IgM, IL4, IL10, TGF-β и LTB4 (p<0.05).
Пример 2.  Больная А. 32 лет, с жалобами на заложенность носа, обильное отделяемое из носа, частые эпизоды чихания, нарушение обоняния. Данные симптомы наблюдаются практически ежедневно около 15 лет. На протяжении длительного времени наблюдается у аллерголога, ЛОР-врача с диагнозом: Аллергический персистирующий ринит, среднетяжелое течение (бытовая, эпидермальная сенсибилизация).  Пять лет назад присоединились симптомы хронического бактериального риносинусита. Госпитализаций в анамнезе не было, но амбулаторно при обострениях риносинусита принимает антибактериальные препараты –  амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки. Базисная противоаллергическая терапия включает – левоцетиризин  5 мг в сутки  и мометазон спрей  по 1 впрыску в каждый носовой ход  1 раз в сутки постоянно.
Методы обследования:
-  при аллергологическом обследовании выявлены специфические IgE антитела  к бытовым и эпидермальным аллергенам;
- при бактериологическом исследовании мазков из полости носа выявлен S.аureus в диагностическом титре;
-  при иммунологическом обследовании определены показатели назального секрета (IL4, IL10, TGF-β, γ-INF спонтанный и индуцированный, sIgA, IgA, IgM, IgG), общий IgE в сыворотке крови и лейкотриены LT С4, D4, Е4, LTВ4 в плазме  крови (табл 4.). На основании обследования выставлен диагноз: Аллергический персистирующий ринит, среднетяжелое течение (бытовая, эпидермальная сенсибилизация). Хронический риносинусит, рецидивирующее течение. Назначение препарата  «КИП назальный» по 5 капель 3 раза в день 5 дней позволило добиться клинической ремиссии. В конце курса лечения носовое дыхание и обоняние полностью восстановлены, исчезли ринорея и чихание. Во время лечения НЯ не отмечено. Обострений в течение года не зарегистрировано. В течение времени наблюдения у пациентки отмечались нечастые симптомы заложенности носа и ринореи, которые купировались симптоматическим использованием антигистаминных препаратов коротким курсом. Применения антибактериальных препаратов не было. Динамика иммунологических показателей больной А. представлена в таблице 4.
Таблица 4. Сравнение иммунологических показателей  больной А. до и после лечения.
Иммунологические показатели
До лечения
После лечения
Общий IgE, ME/мл
313,6
44,7
sIgA, ME/мл
6,0
22,0
IgM, ME/мл
1,8
2,0
IL10, пг/мл
12,3
2,0
IL4, пг/мл
50,0
6,4
TGF-β, пг/мл
840,0
465,0
IgA, ME/мл
2,0
2,5
IgG, ME/мл
13,8
15,0
γ-INF спонтанный,пг/мл
0,2
13,5
γ-INF индуцированный пг/мл,
1558,0
885,9
LT C4,D4,E4, нг/мл
3,13
3,54
LTB4, нг/мл
19,72
10,11
Представленные значения до и после лечения достоверно различаются по уровню общего IgE, sIgA, IgM, IL4, IL10, TGF-β и LTB4 (p<0,05).