Оценка морфо-функциональных особенностей левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом в зависимости от наличия артериальной гипертонии

ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН ____________________________________2010, том 53, №1_________________________________

РЕВМАТОЛОГИЯ

УДК 616.72-002.77;616.12-008.331.1

Ё.У.Саидов

ОЦЕНКА МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино

В статье проанализированы и оценены результаты исследования морфо-функциональных особенностей левых отделов сердца у 119 больных ревматоидным артритом в зависимости от клинико-иммунологических особенностей заболевания и присутствия артериальной гипертонии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у этих пациентов происходили определенные изменения морфо-функциональных параметров левых отделов сердца с развитием гипертрофии левого желудочка и нарушением его диастолической функции преимущественно при сочетании ревматоидного артрита с артериальной гипертонией.

Ключевые слова: ревматоидный артрит - сердце - левый желудочек - гипертрофия - диастолическая дисфункция.

Ревматоидный артрит (РА) признан независимым фактором кардиоваскулярного риска [1,2] и ассоциирован с сердечно-сосудистой патологией, наиболее часто - с артериальной гипертензией (АГ) [3,4].

При РА сочетанное влияние традиционных факторов риска и хронического неуклонно прогрессирующего аутоиммунного воспаления, а также постоянное присутствие кардиотоксичности противовоспалительной терапии (прежде всего прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов [2,5] объясняют развитие широкого спектра кардиоваскулярного континуума, отчасти и изменения морфо-функциональных особенностей левых отделов сердца [6-8]. Однако, несмотря на большое количество [3,4,6-9] исследований по изменению морфофункциональных особенностей левых отделов сердца и ремоделированию левого желудочка (ЛЖ), остается недостаточно изученным вопрос об особенностях структурно-функциональных изменений левых отделов сердца у больных РА.

В этой связи целью настоящей работы является изучение морфо-функциональных особенностей левых отделов сердца у больных РА с учетом клинических форм, степени воспалительной активности и особенности фармакотерапии заболевания и наличия АГ.

Методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов изучения морфо-функциональных особенностей левых отделов сердца у 102 больных достоверным серопозитивным, по критериям Амери-

канского колледжа ревматологов [10], и 17 достоверным серонегативным РА, наблюдавшихся в клинике пропедевтики внутренних болезней ТГМУ им. Абуали ибн Сино в возрасте от 17 до 70 лет (средний возраст - 43 года). Среди обследованных больных было 100 женщин и 19 мужчин.

С I степенью активности РА было 25 (21.6%), со II - 39 (32.7%) и с III - 55 (46.2%) больных. Из общего числа больных подавляющее большинство обследованных (96 из 119) страдали РА более двух лет. Средняя продолжительность РА составила 8.2± 1.6 года. К началу наблюдения АГ в целом имела место у 43.7% пациентов с РА.

Все пациенты до первого поступления в клинику регулярно (годами) принимали НПВП и подавляющее большинство из них (53.7%) - глюкокортикоиды, в основном преднизолон, периодически курсами или постоянно и нередко в больших кумулятивных дозах.

Контрольную группу составили 40 здоровых человек (26 женщин и 14 мужчин), не имевших патологии внутренних органов, средний возраст 53 года (34-66 лет).

С целью исследования структурно-функциональных особенностей левых отделов сердца и оценки состояния центральной и внутрисердечной гемодинамики всем пациентам проводилось эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование по стандартной методике [11] на ультразвуковом аппарате «PHILLIPS 8D-800» (Германия) линейным датчиком 3.5 МГц.

У всех обследованных пациентов оценивали следующие морфо-функциональные параметры ЛЖ: конечные диастолический и систолический размеры (КДР и КСР, см), конечные диастолический и систолический объемы (КДО и КСО, мл), толщину задней стенки в диастолу (ТЗСд, см), толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖПд, см). Гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ) констатировали при наличии двух ее признаков - МЖПд и ТЗСд = 11 мм и более.

Диастолическую функцию левого желудочка оценивали по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном доплерографическом режиме [11]. Статистическую обработку материала проводили стандартными методами вариационной статистики, включая корреляционный анализ, с помощью статистических пакетов программы Microsoft Excel 7. Данные представлены в виде M±m, где М - среднее значение величины, m - ее стандартная ошибка. Для оценки достоверности различий между значениями использовали t-критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

В целом у пациентов в основной группе ЭхоКГ -изменения в различных вариациях были выявлены у 92 (78.1%) из 119 и в основном они были представлены признаками гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка, адгезивного перикардита и довольно редко - проявлениями систолической дисфункции левого желудочка, клапанными пороками сердца и эндокардита.

При раздельном изучении частоты встречаемости и спектра ЭхоКГ- изменений у больных РА с различной степенью активности воспалительного процесса обращало на себя внимание закономерное увеличение частоты встречаемости и спектра ЭхоКГ- изменений у пациентов с РА по мере нарастания степени воспалительной активности и усугубления тяжести заболевания.

Адрес для корреспонденции: Саидов Ёр Умарович. 734002, Республика Таджикистан, г.Душанбе, пр.Рудаки, 139, Таджикский государственный медицинский университет. E-mail: narzullos@mail.ru

У больных РА без и с АГ в основной группе были изучены и анализированы показатели, характеризующие морфо-функциональное состояние левых отделов сердца (табл.1).

Анализ показателей, характеризующих изменения морфо-функциональных параметров левых отделов сердца у больных РА без и с АГ (табл.1), показывает, что у них, независимо от наличия АГ, конечный диастолический размер левого желудочка и относительная толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в диастоле имели тенденцию к увеличению и достоверно ^<0.01-0.001) отличались от контроля, а конечный диастолический объем оказался достоверно выше ^<0.05) только в группе больных с АГ. Следует отметить, что сдвиги параметров, характеризующих морфо-функциональные особенности левых отделов сердца, наиболее ярко были выявлены в группе больных РА с АГ.

Таблица 1

Морфо-функциональные показатели левых отделов сердца у больных РА с АГ

Показатель Группа контроля

КДР, см 4.32 ± 0.04 4.68 ± 0.03** 4.86 ± 0.04***

КДО, мл 104 ± 7.5 107.3 ± 6.8 126.2 ± 7.3*

КСО, мл 42.4 ± 2.8 34.1 ± 2.3* 36.4 ± 2.5

ОТ МЖП, (д), см 1.21 ± 0.02 1.39 ± 0.03** 1.58 ± 0.04***

ОТ ЗСЛЖ, (д), см 1.32 ± 0.03 1.61 ± 0.04** 1.74 ± 0.02***

Примечание: * - Г<0.05; ** - Г<0.01; *** - Г<0.001 - достоверность различий по сравнению с контрольными данными.

Если нарушения систолической функции левого желудочка при анализе показателей фракции выброса среди пациентов с РА основной группы встречались довольно редко (у 8.4%), то частота встречаемости диастолической дисфункции была значительно больше, и в целом выявлена у 35 (29.4%) обследованных (табл.2). При этом у обследованных больных обнаружено закономерное увеличение частоты встречаемости диастолической дисфункции левого желудочка по мере нарастания степени активности РА.

У данного контингента больных наряду с суставным синдромом присутствовали: АГ - у 20 (46.5%), гипертофия левого желудочка - у 29 (67.4%), аутоиммунная анемия - у 33 (76.7%), диффузно-дистрофические изменения в миокарде - у 32 (74.4%), нарушение внутрижелудочковой проводимости - у 12 (27.9%) пациентов.

Анализ полученных данных выявил нарушение процесса активного расслабления миокарда ЛЖ, о чем свидетельствует достоверное нарастание в сравнении с контролем ВИР, а также снижение скорости Е ^< 0.001-0.05).

Таблица 2

Показатели диастолической функции левого желудочка у больных РА в основной группе

Показатель Больные РА (п = 119) Группа контроля (п =40) P

Скорость Е, м/с 0.70 ± 0.04 0.82 ± 0.03 < 0.05

Интеграл А/о.и. 0.48 ± 0.02 0.36 ± 0.03 < 0.01

Интеграл А/Е 0.89 ± 0.02 0.64 ± 0.03 < 0.001

Время замед.Е, м/с 146 ± 1.9 181.25 ± 2.46 < 0.001

ВИР, м/с 89.12 ± 1.62 65.35 ± 1.05 < 0001

Как известно, с целью оценки диастолического наполнения ЛЖ достаточно часто используют такие показатели, как отношение интеграла А/интеграла Е и интеграла А/общий интеграл трансмитрального потока. Данные табл. 2 показывают, что названные показатели значимо возросли у пациентов с РА при сопоставлении с контролем, что свидетельствует о нарастании активности предсердного вклада в наполнение левого желудочка у данной категории больных.

При анализе значений показателя времени замедления Е выявлено его снижение при сопоставлении с контролем ^<0.01). Необходимо отметить, что указанный параметр считается максимально чувствительным в оценке жесткости миокарда левого желудочка и характеризует скорость снижения градиента давления между левым предсердием и левым желудочком.

Следует отметить, что при анализе и оценке диастолической функции левого желудочка у пациентов с РА наибольшие изменения были выявлены при наличии сопутствующей АГ.

Результаты настоящего исследования показали, что ЭхоКГ -изменения в различных вариациях были выявлены у 68 (57.%) из 119 обследованных больных в основной группе, и они носили многочисленный и разнонаправленный характер. Наиболее частыми ЭхоКГ-изменениями, характеризующими морфо-функциональные особенности левых отделов сердца у пациентов с РА, являлись: гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка, эндокардит и адгезивный перикардит, которые были выявлены соответственно: у 44 (36.9%), 35 (29.4%), 18 (15.1%), 19 (15.9%) пациентов от общего числа обследованных больных основной группы. При этом установлено, что ЭхоКГ-изменения с большой частотой и в широком спектре наблюдались у больных РА с III степенью активности. Аналогичные результаты при оценке морфо-функциональных особенностей левых отделов сердца у больных РА получали и другие исследователи [3,6-8].

Среди пациентов в основной группе АГ к началу нашего наблюдения имела место у 43.7% обследованных. В этой связи не вызывает сомнения, что АГ в свою очередь вносит существенный вклад в формирование гипертрофии левого желудочка и других ЭхоКГ-сдвигов у пациентов с РА, что согласуется с мнениями других исследователей [3,4,9].

У наблюдаемых больных РА в основной группе нарушения систолической функции левого желудочка при анализе показателей фракции выброса в целом были выявлены у 10 (8.4%) пациентов из 119 обследованных лиц. Это согласуется с данными других исследователей [3,4,7], утверждающих, что систолическая функция левого желудочка у больных РА длительное время остается в сохранности, о чем свидетельствуют нормальные показатели фракции выброса. В то же время наличие диастолической дисфункции левого желудочка было выявлено у 29.4% обследованных больных в основной группе, независимо от наличия или отсутствия АГ. На наш взгляд, развитие диастолической дисфункции левого желудочка при РА, вероятно, имеет мультифакторальный характер, в формировании которого, наряду с активностью заболевания и АГ, определенный вклад могут внести такие сопутствующие факторы, как анемия, дистрофические изменения в миокарде и нарушения внутрижелудоч-ковой проводимости, о чем сообщают и другие исследователи [3,7,12].

Гипертрофия левого желудочка, которая считается независимым фактором риска кардиоваскулярных осложнений [6,9], как показали результаты настоящего исследования, имеет мультифак-торальный генез, в формирование которого у больных РА, наряду с активностью воспалительного

процесса и АГ, определенную роль могут играть такие сопутствующие факторы, как аутоиммунная анемия и длительный прием НПВП и глюкокортикоидов. Это согласуется с данными литературы [3,7,9,12] о том, что высокая частота встречаемости и дальнейшее прогрессирование гипертрофии левого желудочка у больных РА являются неоднородными и имеют многофакторный характер.

Таким образом, изучение морфо-функциональных особенностей левых отделов сердца показало, что у больных ревматоидным артритом происходили определенные изменения, указывающие на сдвиги показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики, гипертрофию левого желудочка и нарушение ее диастолической функции. И эти сдвиги наиболее часто и ярче были выявлены в группе больных ревматоидным артритом с артериальной гипертонией на фоне высокой активности воспалительного процесса.

Поступило 08.12.2009 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Насонов Е.Л. - Терапевтический архив, 2004, № 5, с.5-7.

2. Ревматология. Национальное руководство под ред. Е.Л.Насонова, В.А.Насоновой. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008, 714 с.

3. Мясоедов Е.Е., Мясоедова С.Е., Обжерина С.В. - Научно-практическая ревматология, 2007, №3, с.15-20.

4. Хусаинов Д.К., Терегулов Ю.Э., Салихов И.Г. - Научно-практическая ревматология, 2006, №3, с.27-31.

5. Мареев В.Ю. - Сердце, 2003, №4, с.3-12.

6. Аничков Д.А., Шостак И.Л., Иванова Д.С.- Научно-практическая ревматология, 2005, №3, с.10.

7. Колотова Г.Б., Завалина Д.Е., Гришина И.Ф. - Научно-практическая ревматология, 2007, №1, с.22-27.

8. Махныр Е.Ф., Шостак Н.А., Голоухова Л.М. - Научно-практическая ревматология, 2005, №3, с.82-83.

9. Омарбекова Ж.Е., Иванова Р.Л., Садыбекова Ж.Т. - Научно-практическая ревматология, 2006, №2, с.102-103.

10. Amet F.C., Edworthy S.M. et al. - Arthritis Rheum., 1988, v.31, p.315-324.

11. 11. Струтынский А.В. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация. - М.: МЕДпресс-

12. информ, 2007, 207 с.

13. 12. Giles J.T. - Arth.Res. Ther., 2005, v.7 (5), p.195-207.

Ё.У.Саидов

БА^ ДGДАH БА ХУСУСИЯТ^И МOРФO-ФУHKСИOHАЛИИ ЦИСМАТ^И ЧАПИ ДИЛ ДАР БЕМOРOHИ ГИРИФТGРИ ПGЛИАРТРИТИ ТАРБGДМGHАHД, ВGБАСТА АЗ МАВ^УДИЯТИ ФИШGРБАЛАHДИИ ШАРАЁНЙ

Донишго^и давлатии тиббии Тоцикистон ба номи Абуали ибни Сино

Мyаллиф дар маколаи мазкур бо максади бах,о додан ба хусусиятх,ои морфо-фyнксионалии кисматх,ои чапи дил, вобаста аз мавчуд будан ё набудани фишорбаландии шараёнй 119 нафар беморони гирифтори полиартрити тарбодмонандро, тахти омузиши хдмачониба карор додааст. Натичах,ои дастрас шуда нишон медихднд, ки дигаргуншавих,ои хусусиятх,ои морфо-функсионалии кисматх,ои чапи дил бештар хоси гурух,и беморонанд, ки дар онх,о фишорбаландии шараёнй хдмрадифи полиартрити тарбодмонанд аст.

Калима^ои калиди: полиартрити тарбодмонанд - дил - меъдачаи чап - гипертрофия - дисфункси-яи диастоли.

Yo.U.Saidov

ASSESSMENT OF MORHO-FUNCTIONAL PECULIARITIES OF LEFT-VENTRICULAR MYOCARDIUM IN RHEUMATOID ARTHRITIS IN DEPENDENCE ON HYPERTENSION PRESENCE

Abuali ibni Sino Tajik State Medical University

Research results of morpho-functional peculiarities of left-ventricular myocardium in 119 rheumatoid arthritis in dependence on clinical immunological disease peculiarities and hypertension presence are analyzed and evaluated in this article. Achieved results show that definite changes of morpho-functional parameters of left-ventricular myocardium with the progress of hypertrophy of left-ventricular myocardium and breach of its diastolic function in combination with rheumatoid arthritis and hypertension.

Key words: rheumatoid arthritis - heart - left ventricle - hypertrophia - diastolic dysfunction.