Способ лапароскопической мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки
METHOD OF LAPAROSCOPIC MOBILIZATION OF SPLENIC FLEXURE

Изобретение относится к области медицины, а именно проктологической хирургии и онкологии, и может использоваться для выполнения лапароскопических операций, таких как левосторонняя гемиколэктомия, расширенная левосторонняя гемиколэктомия, передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, интерсфинктерная резекция прямой кишки при таких нозологических формах как рак прямой кишки, рак сигмовидной кишки, рак нисходящей ободочной кишки и селезеночного изгиба ободочной кишки, рак поперечно-ободочной кишки.
В литературе описаны 4 способа лапароскопической мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки [1]. Выделяют медиальный, латеральный, передний способы и способ мобилизации с расположением пациента вертикально на правом боку.
Медиальный способ заключается в том, что первым этапом производится рассечение парааортальной брюшины, лигирование нижних брыжеечных артерии и вены, причем мобилизацию и пересечение брыжейки поперечно-ободочной кишки осуществляют с каудальной стороны.
Латеральный способ - первым этапом рассекают брюшину левого бокового канала, мобилизуют брыжейку поперечно-ободочной кишки с латеральной в медиальную сторону.
При переднем способе первым этапом пересекают желудочно-ободочную связку, осуществляют доступ в сальниковую сумку.
Мобилизация селезеночного изгиба в положении на боку требует специального оборудования и особой укладки пациента.
Недостатками вышеописанных методов являются длительность вмешательств. По данным некоторых авторов, выполнение мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки увеличивает время выполнения лапароскопической резекции прямой кишки на 47 минут [2]. Длительность оперативного вмешательства, по данным литературы, при медиальном способе составляет 100-350 минут, при латеральном - 93-470 минут, при переднем - 120-240. Частота интраоперационных осложнений, таких как кровотечение, повреждение селезенки, повреждение поджелудочной железы, мочеточника, составляют соответственно 7,3%, 16,8% и 1,0% [1].
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ лапароскопической мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки, заключающийся в том, что осуществляют медиолатеральную мобилизацию селезеночного изгиба ободочной кишки. Первым этапом пересекают нижнюю брыжеечную артерию у основания и нижнюю брыжеечную вену у нижнего края поджелудочной железы. Мобилизуют нисходящую ободочную кишку в латеральном направлении в эмбриональном слое с соблюдением принципов СМЕ. Далее выполняют мобилизацию брыжейки поперечно-ободочной кишки, с каудальной стороны осуществляют доступ в сальниковую сумку. Затем пересекают брыжейку поперечно-ободочной кишки с каудальной стороны. Следующим этапом пересекают желудочно-ободочную, диафрагмально-ободочную, селезеночно-ободочную связки [1].
Недостатками прототипа являются длительность оперативного вмешательства - в среднем 218 минут по данным зарубежных авторов [1], по данным отечественной литературы - в среднем 284 минуты [3]. Расстановка только 3-х портов, по способу прототипу, создает риск повреждения поджелудочной железы и селезенки в связи с их недостаточной визуализацией при выполнении заключительного этапа - пересечения желудочно-ободочной связки, брыжейки поперечно-ободочной кишки, селезеночно-ободочной связки. Частота интраоперационных осложнений при использовании данного способа составляет 7,5% (у 4-х пациентов из 41) [1].
Задачей изобретения сокращение времени оперативного вмешательства, а также снижение интраоперационных осложнений.
Техническим результатом изобретения является улучшение визуализации поджелудочной железы, селезенки, ее ворот на всех этапах оперативного вмешательства, что обеспечит безопасное пересечение брыжейки поперечно-ободочной кишки и селезеночно-ободочной связки.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ лапароскопической мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки включает установку лапароскопа, 3-х рабочих портов, один - в правой подвздошной области, и по одному в левой и правой мезогастральных областях, с пересечением нижней брыжеечной артерии у ее основания и нижней брыжеечной вены у нижнего края дуодено-еюнального изгиба с последующей медио-латеральной мобилизацией брыжейки ободочной кишки в эмбриональном слое вдоль фасции Герота, доступом в сальниковую сумку, пересечением брыжейки поперечно-ободочной кишки, желудочно-ободочной связки и селезеночно-ободочной связки. До пересечения нижней брыжеечной вены мобилизацию брыжейки ободочной кишки дополнительно осуществляют в направлении максимально вверх до нижнего края хвоста поджелудочной железы. Затем устанавливают дополнительный 4-й рабочий порт в правом подреберье. После чего осуществляют доступ в сальниковую сумку, используя прием пересечения желудочно-ободочной связки в бессосудистой зоне. Брыжейку поперечно-ободочной кишки пересекают со стороны сальниковой сумки, начиная с уровня нижнего края хвоста поджелудочной железы. Селезеночно-ободочную связку пересекают, осуществляя тракцию поперечно-ободочной кишки вверх и латерально.
Способ осуществляется следующим образом.
Операционная бригада состоит из трех человек: оператор, 1 ассистент, 2 ассистент.
Операционный стол многофункциональный (TRUMPF).
Положение пациента на операционном столе - на спине, с разведенными нижними конечностями в держателях, правая рука приведена к туловищу. Установлено 2 дополнительных упора - под правое плечо и правую верхнюю конечность. Пациент находится в положении Тренделенбурга (голова опущена вниз, нижние конечности - вверх).
Под сочетанной анестезией (эндотрахеальный наркоз + эпидуральная аналгезия) после обработки операционного поля доступом по Хассену в верхней точке Калька осуществляют лапароцентез. Карбоксиперитонеум 14 мм рт.ст. Устанавливают лапароскоп (оптика 30 мм Karl Storz).
Устанавливают 3 рабочих порта, один размером 10 мм - в правой подвздошной области, и по одному по 5 мм каждый - в левой мезогастральной области и правой.
При помощи монополярного коагулятора (крючок) Karl Storz производят лирообразный разрез брюшины параллельно ходу брюшной аорты. Выделяют, лигируют и пересекают нижнюю брыжеечную артерию у ее основания (10 мм клипатор EndoClip Karl Storz). Визуализируется нижняя брыжеечная вена. Мобилизуют брыжейку ободочной кишки в медио-латеральном направлении в эмбриональном слое вдоль фасции Герота (с выполнением техники СМЕ) под визуальным контролем хода левого мочеточника. Дополнительно мобилизуют брыжейку ободочной кишки максимально вверх до нижнего края поджелудочной железы. Для ориентира в данном месте устанавливают марлевую салфетку.
После этого лигируют (10 мм клипатор EndoClip Karl Storz) и пересекают нижнюю брыжеечную вену у нижнего края дуодено-еюнального изгиба.
Следующим этапом, при помощи монополярного крючка рассекают брюшину вдоль левого бокового канала, начиная с левой подвздошной области максимально вверх до селезеночно-ободочной связки.
Далее устанавливают дополнительный, 4-й, 5 мм рабочий порт в правом подреберье. При помощи многофункционального операционного стола изменяют положение пациента на противоположное (положение Фоулера). Оператор и первый ассистент меняются местами. При помощи ультразвукового диссектора Ethicon Harmonic в бессосудистой зоне пересекают желудочно-ободочную связку, таким образом осуществляя доступ в сальниковую сумку. Под визуальным контролем хода поджелудочной железы со стороны сальниковой сумки на уровне установленного ранее ориентира - марлевой салфетки пересекают брыжейку поперечно-ободочной кишки. Брыжейку поперечно-ободочной кишки пересекают со стороны сальниковой сумки, начиная с уровня нижнего края хвоста поджелудочной железы.
Далее, осуществляя тракцию поперечно-ободочной кишки вверх и латерально, производят пересечение диафрагмально-ободочной и селезеночно-ободочной связок под визуальным контролем ворот селезенки и самой селезенки.
Отличительные существенные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
• До пересечения нижней брыжеечной вены мобилизацию брыжейки ободочной кишки дополнительно осуществляют в направлении максимально вверх до нижнего края хвоста поджелудочной железы, что улучшаетт визуализацию поджелудочной железы на всех этапах оперативного вмешательства, что, в свою очередь, обеспечивает безопасное пересечение брыжейки поперечно-ободочной кишки.
• После чего устанавливают дополнительный 4-ый рабочий порт в правом подреберье.
Расстановка только 3-х рабочих портов, по способу прототипу, создает риск повреждения поджелудочной железы и селезенки в связи с их недостаточной визуализацией при выполнении заключительного этапа - пересечения желудочно-ободочной связки, брыжейки поперечно-ободочной кишки, селезеночно-ободочной связки.
Установка дополнительного 4-го рабочего порта в правом подреберье улучшает визуализацию поджелудочной железы и селезенки, так как появляется возможность для оператора изменить "угол атаки", то есть оперировать с безопасной стороны, со стороны сальниковой сумки, что, в свою очередь, значительно ускоряет выполнение заключительного этапа.
• После установки дополнительного 4-го рабочего порта в правом подреберье осуществляют доступ в сальниковую сумку, используя прием пересечения желудочно-ободочной связки в бессосудистой зоне, что, в отличие от способа прототипа, при выполнении которого осуществляют доступ в сальниковую сумку с каудальной стороны, проще, безопаснее и быстрее.
• Брыжейку поперечно-ободочной кишки пересекают со стороны сальниковой сумки, начиная с уровня нижнего края хвоста поджелудочной железы, что обеспечивает хорошую визуализацию тела и хвоста поджелудочной железы и дает возможность пересечь брыжейку в безопасной зоне.
• Селезеночно-ободочную связку пересекают, осуществляя тракцию поперечно-ободочной кишки вверх и латерально, что возможно, благодаря установке 4-ого рабочего порта и изменению для оператора, в отличие от способа прототипа, "угла атаки", что, в конечном итоге, снижает риск повреждений селезенки.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и позволяет, по сравнению с прототипом, улучшить визуализацию поджелудочной железы, селезенки и ее ворот на всех этапах оперативного вмешательства, что обеспечивает безопасное пересечение брыжейки поперечно-ободочной кишки и селезеночно-ободочной связки, что, в свою очередь, сокращает длительность оперативного вмешательства, а также снижает интраоперационные осложнения.
Приводим клинические примеры.
Пример 1. Пациент Б., 68 лет.
Госпитализирован в плановом порядке для хирургического вмешательства.
Диагноз: Рак сигмовидной кишки CT3N0M0.
По данным обследований:
Фиброколоноскопия (ФКС) 25.04.17: Колоноскоп проведен в сигмовидную кишку, где визуализируется дистальный край инфильтративно-стенозирующей опухоли, для аппарата непроходимой. Биопсия. На 10 см от ануса участок гиперплазии 5-6 мм. Тотальная биопсия.
Гистологическое заключение от 27.04.17: 1)
Умереннодифференцированная аденокарцинома. 2)
Гиперпластический полип.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости 25.05.17: Патологических изменений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза не выявлено.
МСКТ органов грудной клетки 25.05.17: Очаг Гона S10 правого легкого.
После предоперационной подготовки (контроль лабораторных анализов, электрокардиография (ЭКГ), осмотр терапевта, анестезиолога, предоперационная подготовка кишечника) 31.05.17 выполнена операция - лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия с мобилизацией селезеночного изгиба ободочной кишки по заявленному способу.
Длительность вмешательства составила 180 минут.
Кровопотеря 100 мл. Интраоперационных осложнений не было.
В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия (инфузионная, антибактериальная, анальгетическая терапия). Активная перистальтика отмечена на 1 сутки (отошли газы), на 4 сутки был стул. Заживление минилапаротомной раны первичным натяжением. На 8 сутки после операции пациент выписан на амбулаторное лечение.
Пример 2. Пациентка Г., 37 лет.
Госпитализирована в плановом порядке для хирургического вмешательства.
Диагноз основного заболевания:
Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки CT3N1M0.
15.01.16 лапароскопически-асситированная сигмостомия.
С 25.01 по 01.03.16 Химиолучевая терапия (ХЛТ) в суммарно-очаговой дозе = 50 Гр.
Данные предоперационного обследования:
ФКС: На 50 мм от ануса циркулярная бугристая опухоль. Биопсия. Стенки кишки отечны, ригидны. Биопсия.
Гистологическое исследование: Аденокарцинома.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза от 27.05.16: на расстоянии около 9 см от ануса на уровне ранее выявляемого образования определяется полуциркулярное неравномерное утолщение стенки прямой кишки, толщиной до 0,7 см, преимущественно на уровне 1-6 часов условного циферблата, протяженностью около 4,5 см. Параректальная клетчатка на уровне образования с фиброзными изменениями и признаками отека, визуализируются расширенные сосуды, участков экстрамуральной инвазии достоверно не отмечается. На этом фоне отмечаются единичные л/у, наиболее крупный на уровне образования на 9 часах условного циферблата, размерами 0,7×0,6×0,6 см. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина Са среднеампулярного отдела прямой кишки без убедительных признаков инвазии параректальной клетчатки. Мтс-поражение параректальных л/у. MP-признаки кисты правого яичника, параовариальной кисты слева.
МСКТ грудной клетки и брюшной полости от 31.05.16: печень не увеличена, кранио-каудальный размер 162 мм, в 8 сегменте субкапсулярно определяется гиподенсное образование с нечеткими контурами, неправильной, округлой формы, размерами 11×9 мм - киста.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ-данных за вторичные изменения в органах грудной клетки и брюшной полости не выявлено.
01.06.16 после предоперационной подготовки выполнена операция - лапароскопически-ассистированная низкая передняя резекция прямой кишки. После выполнения основных стандартных этапов операции (лигирование нижних брыжеечных сосудов, мобилизация сигмовидной кишки, ректосигмоидного отдела ободочной кишки, прямой кишки с выполнением тотальной мезоректумэктомии до уровня тазового дна) установлено, что длины колотрансплантата недостаточно для формирования сигморектоанастомоза без натяжения.
Выполнена мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки по заявленному способу.
Время операции составило 190 минут. Кровопотеря 25 мл.
Интраоперационных осложнений не было.
В послеоперационном периоде проводилась плановая послеоперационная комплексная терапия.
Заживление минилапаротомной раны первичным натяжением.
Пациентка выписана на 8 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 3. Пациент Ш., 53 года.
Госпитализирован в отделение колопроктологии в плановом порядке для хирургического лечения.
Диагноз при поступлении: Рак селезеночного изгиба ободочной кишки CT3N1M0.
Данные обследований:
ФКС от 22.11.16: В селезеночном изгибе определяется бугристая опухоль, протяженностью 5 см, стенозирует просвет кишки.
Гистологическое исследование от 28.11.16: Умереннодифференцированная аденокарцинома.
МСКТ органов брюшной полости от 25.11.16: Определяется циркулярное неравномерное утолщение стенки селезеночного изгиба ободочной кишки до 17 мм, на протяжении не менее 70 мм. Окружающая клетчатка уплотнена, визуализируются увеличенные до 8 мм л/у. Печень не увеличена. На фоне выраженного жирового гепатоза в S III слабо контурируется округлое образование, несколько деформирующее медиальный контур печени.
Рентген органов грудной клетки от 23.11.16: Без очаговых и инфильтративных изменений.
13.12.16 выполнена операция: лапароскопически-ассистированная левосторонняя гемиколэктомия с выполнением мобилизации селезеночного изгиба по заявленному способу.
Гистологическое заключение от 22.12.16: Аденокарцинома G2 толстой кишки, инвазирует в субсерозную клетчатку. Края резекции вне опухоли. Метастаз в 1-м из 9-ти исследованных регионарных лимфатических узлов. pT3N1a(1/9)cM0R0.
Время операции составило 180 минут. Кровопотеря 100,0 мл. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период гладкий.
Минилапаротомная рана зажила первичным натяжением. Выписка на 10 сутки после оперативного вмешательства.
Средняя длительность оперативного вмешательства по заявляемому способу составляет 188 минут, по способу прототипу - 284 минуты по данным отечественной литературы и 218 минут - по данным зарубежных авторов.
Интраоперационные осложнения при использовании способа прототипа отмечены у 7,3% пациентов (у 3-х пациентов из 41) [1], при апробации заявляемого способа - у 3,1%.
Таким образом, заявляемый способ лапароскопической мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки позволяет, по сравнению с прототипом, улучшить визуализацию поджелудочной железы, селезенки и ее ворот на всех этапах оперативного вмешательства, что обеспечивает безопасное пересечение брыжейки поперечно-ободочной кишки и селезеночно-ободочной связки, что, в свою очередь, сокращает длительность оперативного вмешательства а также снижает интраоперационные осложнения.
Список литературы
1. Different approaches for complete mobilization of the splenic flexure during laparoscopic rectal cancer resection Volker Benseler & Matthias Hornung & Igors lesalnieks & Philipp von Breitenbuch & Gabriel Glockzin & Hans J. Schlitt & Ayman Agha, V Benseler et al. Int J Colorectal Dis 27 (11), 1521-1529. 2012 May 25.
2. Brennan DJ, Moynagh M, Brannigan AE, Gleeson F, Rowland M, O'Connell PR (2007) Routine mobilization of the splenic flexure is not necessary during anterior resection for rectal cancer. Dis Colon Rectum 50: 302-307, discussion 307.
3. Половинкин В.В., Прынь П.С. Сапсай В.В. МОБИЛИЗАЦИЯ СЕЛЕЗЕНОЧНОГО ИЗГИБА ПРИ ПЕРЕДНИХ РЕЗЕКЦИЯХ ПРЯМОЙ КИШКИ ПО ПОВОДУ РАКА: БЕЗОПАСНОСТЬ И ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ОБОСНОВАННОСТЬ Колопроктологическое отделение ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, Россия, г. Краснодар.