Комплексная профилактика артериальных тромбоэмболических осложнений у пациентов после операции на коронарных артериях

Чернявин М.П.

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ

Чернявин М.П. УДК: 616.13-005.6/.7-06-084

Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают занимать одно из первых мест среди причин смертности населения в большинстве стран мира [23]. Ежегодно в мире от заболеваний сердца и сосудов умирают 17,5 млн человек [49]. В связи с ежегодным увеличением числа пациентов с заболеваниями сердца и сосудов, в России активно ведется профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы, но, несмотря на успехи, по-прежнему растёт заболеваемость населения, причём лидирующее место среди этой патологии занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) [7]. На сегодняшний день ИБС - является основной причиной смертности и инвалидизации трудоспособного населения [9]. По инвалидизирующим последствиям она занимает пятое место среди всех заболеваний и по прогнозам может выйти на первое место к 2020 году [46].

Совершенствование медикаментозной терапии в последние десятилетия позволило значительно снизить смертность и улучшить качество жизни пациентов с ИБС, однако, ведущую позицию в лечении этой патологии занимает прямая реваскуляризация сердца. Одним из наиболее эффективных хирургических методов лечения прогрессирующей и резистентной к медикаментозной терапии ИБС является операция коронарного шунтирования (КШ) [3]. Пациенты, перенесшие операцию КШ, относятся к группе высокого риска кардиогенных тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [21]. Подавляющее число ТЭО непосредственно связаны с наличием у пациентов фибрилляции предсердий (ФП). Этот вид нарушения ритма сердца является одним из наиболее распространненых, нередко отягчающих течение послеоперационного периода [2].

Фибрилляция предсердий и тромбоэмболические осложнения

Наиболее грозным осложнением ФП является инсульт [2]. Основным источником кардиогенных ТЭО, при ФП, является ушко левого предсердия (УЛП) [22]. Так, по мнению А.А. Калемберга в 90% случаев главным анатомическим субстратом тромбообразования является именно УЛП [12]. Во Фрамингемском исследовании

COMPREHENSIVE PREVENTION OF ARTERIAL THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN PATIENTS AFTER SURGERY ON THE CORONARY ARTERIES

Chernjavin M.P.

продемонстрировано, что у пациентов с ФП риск развития ОНМК в 5 раз выше, чем у лиц без кардиальной патологии [50]. Относительный риск развития инсульта на фоне ФП существенно увеличивается с возрастом, составляя 1,5% у пациентов 50-59 лет и достигая 23,5% у пациентов 80-89 лет [50]. R. Hart и соавт. показали, что кардиоцеребральные эмболии при ФП являются причиной около 10% всех ОНМК по ишемическому типу [30]. H.S. Jorgensen и соавт. показали, что у 20% больных с острым ишемическим инсультом была ФП, а летальность удваивалась [32]

Анатомические особенности строения ушка левого предсердия и предрасполагающие к тромбообразованию факторы

УЛП - тубулярная, многодольковая мышечная структура мезенхимального происхождения, образующаяся в процессе эмбрионального развития непосредственно из левого предсердия (ЛП) [45]. Форма УЛП, по данным А.В. Филатовой (1964), чрезвычайно разнообразна: треугольная, S-образная, ромбическая, червеобразная, квадратной формы, в виде гребня [Сюэ Гань-син, 1957; Орлов Г.А., 1961; Swan W. et al., 1954]. Длина его может достигать 5 см., ширина (поперечный размер) в средней части варьирует от 0,8 см до 4 см. Стенка УЛП крайне тонкая, её толщина не превышает 0,2 см. Анализ данных о размерах УЛП позволяет выделить 2 крайние формы его строения: короткое и узкое, длинное и широкое [14].

В зоне устья УЛП обнаруживается утолщение его стенки за счет увеличения количества мышечных пучков. Форма отверстия устья чаще щелевидная или овальная с большим вертикальным резмером. При сопоставлении данных о длине и ширине левого ушка с данными о размерах его устья оказалось, что при небольших продольных и поперечных диаметрах ушка имеется и небольшое устье. И, наоборот, в длинном и широком ушке чаще встречается более широкое устье [14].

Механизм тромбообразования в ушке левого предсердия на фоне фибрилляции предсердий

Причиной тромбоза УЛП на фоне ФП в большинстве случаев является увеличение размеров левых камер

Чернявин М.П.

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ

сердца. При увеличении размеров ЛП, снижается его сократительная способность, что приводит к уменьшению скорости внутрипредсердных потоков крови [44]. Уменьшение скорости кровотока в УЛП приводит к стазу крови и к увеличению риска тромбообразования [42]. При снижении скорости изгнания крови менее 50 см/с риск тромбообразования возрастает в 9 раз. По данным исследования SPAF III у больных с ФП в анамнезе при скорости изгнания крови из УЛП менее 20 см/с риск ишемического инсульта был в 2,6 раза выше, чем у больных с большей скоростью изгнания, при этом у первых часто выявлялся тромб в УЛП [21]. Этот эффект является непосредственным отражением агрегации эритроцитов вследствие взаимодействия между собой и плазменными белками (фибриноген и т.п.) на фоне стаза крови и называется - сладж-эффектом [33]. Он является независимым фактором гиперкоагуляции [40] и предиктором тромбоза полости УЛП, а в последующем и системной эмболии [48].

Современные методы диагностики внутрисердечного тромбоза

В течение последних десятилетий разработано множество методов, с помощью которых можно визуализировать внутрисердечный тромб. Эти методы по своей сути являются развитием рентгеновского, ультразвукового и магнитно-резонансного способов визуализации структур организма.

До появления ультразвуковых методик диагностика внутрисердечного тромбоза у больных с ИБС и ФП была довольно затруднительной. Рентгенологические признаки (выравнивание или западение третьей дуги по левому контуру сердца, двухконтурность очертаний предсердий или наличие характерного затемнения при отложении известковых солей в тромбе) являлись косвенными, но и в настоящее время могут представлять практический интерес при диспансерном обследовании населения [11].

С началом эры эхокардиографии (ЭХО-КГ) появилась возможность прижизненной неинвазивной диагностики внутрисердечного тромбоза. При этом тромбы ЛП обычно обнаруживаются с помощью трансторакальной ЭХО-КГ (ТТЭХО-КГ), а тромбы УЛП лучше выявляются при чреспищеводной ЭХО-КГ (ЧПЭХО-КГ). Так, С. Каут-az et а1. [34] провели обследование 474 пациентов с использованием этих методик и сравнили полученные результаты с интраоперационными данными. Чувствительность и специфичность ТТЭХО-КГ в диагностике различных тромбов ЛП составили 32 и 94%. Данные показатели для ЧПЭХО-КГ в диагностике тромбоза УЛП достигали 98 и 98%, тромбоза ЛП - 81 и 99%, сочетанного тромбоза УЛП и ЛП - 100 и 100% [1]. Таким образом, ЧПЭХО-КГ является методом выбора в выявлении тромбоза ЛП и УЛП [24].

Еще одним методом исследования является мульти-спиральная компьютерная томография (МСКТ) [21]. К отличительным свойствам МСКТ традиционно относят

неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, отображение движущейся крови с функцией оценки скорости и характера кровотока, многоплоскостное сканирование с возможностью постобработки данных, что позволяет визуализировать мелкие очаговые образования в полостях сердца, в первую очередь тромбы в УЛП [17]. Основным удобством использования этого метода в отличие от ЧПЭХО-КГ является хорошая переносимость пациентом этого исследования [12].

При сравнении результатов исследований диагностические возможности МСКТ и ЧПЭХО-КГ в выявлении тромбоза УЛП у больных с мерцательной аритмией были сопоставимы. [10]. В работе Л.А. Бокерия и соавт. [20] показана одинаковая диагностическая значимость этих методов в обнаружении тромбоза УЛП у пациентов с фракцией выброса > 55%, при этом метод МСКТ имел 100% чувствительность и 60,7% специфичность [4].

Принципы антикоагулянтной терапии в профилактике артериальных тромбоэмболических осложнений

Наиболее доступна эффективность антикоагулянтов непрямого действия в профилактике тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у больных с ФП.

Одним из распространненых пероральных антикоагулянтов являются антагонисты витамина К (АВК). Метаанализ исследований (EAFT, SPAF-I, SPAF-II, SPAF-III, AFASAK, BAATAF) продемонстрировал, что индивидуально подобранная доза варфарина по уровню показателя международного нормализованного отношения (МНО), существенно снижает риск возникновения ишемического инсульта (на 68%) или системных эмболий в сравнении с плацебо, при этом общая смертность на фоне приёма терапевтических доз варфарина снижается на 33% [36].

Однако, использование АВК сопряжено с рядом неудобств: поддерживание значения МНО в определенных пределах и постоянный, его контроль. АВК индивидуально и практически непредсказуемо взаимодействует с разными продуктами питания, генетические особенности пациента и другие факторы требуют повышенного внимания медицинского персонала. В результате этих ограничений только половина пациентов от должного их числа (примерно 51%) получают АВК и менее чем у половины из них достигаются и контролируются целевые значения МНО, с чем связаны неудовлетворительные показатели профилактики инсультов при ФП [18].

В связи с этим в клиническую практику вошли новые оральные антикоагулянты (НОАК). К ним относятся: прямой ингибитор тромбина - дабигатрана этексилат и два прямых ингибитора Ха-фактора свертывания крови - ривароксабан и апиксабан [18].

Первым НОАК, доказавшим эффективность и безопасность в предотвращении тромбоэмболических осложнений и смертельных исходов при неклапанной ФП и получившим одобрение для клинического применения, стал дабигатран этексилат [29].

Чернявин М.П.

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ

В исследование RE-LY, в которое были включены пациенты с ФП и дополнительными факторами риска инсульта, вслепую назначали дабигатран этексилат или открыто подбирали дозу варфарина, поддерживая МНО в целевом диапазоне (2,0-3,0). Первичными конечными точками были инсульт и системная эмболия [29]. Результаты исследования показали, что у больных с ФП, принимавших дабигатран этексилат частота инсульта и системных эмбо-лий сходна с таковой у пациентов, леченных варфарином, но при этом отмечается более низкая частота больших кровотечений. При этом относительный риск геморрагического инсульта у больных, получающих дабигатран этексилат, был ниже в среднем на 74% по сравнению с таковым у пациентов, леченных варфарином [19].

Следующими НОАК, зарегистрированными для клинического применения по показаниям «профилактика инсульта и тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП», стали прямые ингибиторы Ха-фактора свертывания крови - апиксабан и ривароксабан [19].

По безопасности апиксабан можно считать сопоставимым с аспирином. В крупном многоцентровом рандомизированном исследовании AVERROES сравнивалась эффективность и безопасность апиксабана и аспирина в профилактике инсульта у пациентов с ФП, признанных неподходящими для терапии антагонистами витамина К. В исследовании среди 764 больных с высоким риском инсульта (перенесших инсульт или ТИА) апиксабан более чем втрое снизил частоту первичных исходов (инсультов и системных эмболий): 2,5 против 8,3% в год при терапии аспирином (р < 0,05). При этом не отмечено увеличения риска массивных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний (р < 0,05) [28].

Альтернативой варфарину может стать ривароксабан. В конце 2010 г. были представлены результаты исследования ROCKET AF, где сравнивали эффективность и безопасность ривароксабана по отношению к варфарину [38]. В результате полученных данных выявлено, что ривароксабан не уступает варфарину, однако гипотеза о превосходстве его не получила подтверждения. Как по эффективности, так и по частоте больших кровотечений разница между препаратами не достигла статистической значимости (р > 0,05). Влияние на смертность риварок-сабан не оказал [6].

Однако, несмотря на все положительные стороны применения АВК и НОАК, при назначении данных препаратов, существует опасность развития кровотечений. Наиболее опасными являются внутричерепные кровоизлияния, частота которых составляет 1,5% в год [43]. Так, например, в одном крупном исследовании, куда вошло более 18 тыс. больных из 951 клиники и 44 стран, частота больших кровотечений у пациентов, принимавших варфарин, составила 3,36% в год, малых 16,37% в год; жизнеугрожающие кровотечения составили 1,80% в год, желудочно-кишечные 1,02% в год, другие крупные кровотечения составили 1,76% в год, внутричерепные кровоизлияния - 0,74% в год. [29]

В настоящее время, для расчёта риска развития кровотечений на фоне приема непрямых антикоагулянтов, разработаны специальные шкалы: HEMORR2HAGES и HAS-BLED.

Шкала HEMORR2HAGES предложена сотрудниками Вашингтонского университета для оценки риска развития геморрагического инсульта. Она составлена на основании анализа результатов Национального регистра больных с ФП (National Registry of Atrial Fibrillation, NRAF) [16]. Шкала представляет собой балльную систему оценки риска геморрагических осложнений. На современном этапе ввиду ее сложности оценки риска кровотечений, недостаточной практичности и генетической чувствительности к варфарину было принято решение отказаться от ее использования в клинической практике [16].

В связи с этим, на основании анализа данных того же регистра больных (NRAF), разработана еще одна шкала оценки риска геморрагических осложнений у больных, получающих антитромботическую терапию по поводу мерцательной аритмии - HAS-BLED. Данная шкала выгодно отличается от HEMORR2HAGES своей простотой. Она рекомендована Европейским обществом кардиологов 2010 года по ведению больных с ФП в качестве основной шкалы для оценки риска развития геморрагических осложнений на фоне терапии антикоагулянтами [16].

Таким образом, расчет риска кровотечения с помощью данных шкал и сравнение его с риском ТЭО позволяют подобрать оптимальный режим антикоагулянтной терапии у каждого конкретного пациента [16].

Хирургическая профилактика артериальных тромбоэмболических осложнений

В настоящее время, несмотря на хорошо отработанную профилактику ТЭО при помощи антитромбо-цитарных и антикоагулянтных препаратов, активно развиваются хирургические методы.

На сегодняшний момент выделяют две их основные группы:

- хирургические методы лечения ФП;

- хирургические методы изоляции УЛП.

Идея изоляции УЛП у пациентов с ФП для уменьшения риска развития инсульта впервые была сформулирована в 1930 году, когда во время вмешательства на митральном клапане хирурги стали удалять или перевязывать УЛП [37].

На сегодняшний день среди хирургических методов изоляции УЛП применяют:

- открытые методики (прошивание, перевязка, клипи-рование, резекция);

- эндоваскулярные методики (окклюдеры УЛП);

- миниинвазивные технологии (торакоскопическое клипирование УЛП).

Первые вмешательства иссечения или клиппиро-вания УЛП были разработаны в 50-х годах ХХ века и применялись у пациентов во время коррекции пороков сердца по открытой методике [25].

Чернявин М.П.

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ

В период, когда при митральном стенозе широко применялись закрытые митральные комиссуротомии из левостороннего доступа, на устье УЛП накладывались кисеты, при затягивании которых нередко возникали разрывы стенки ушка и самого предсердия. В этой связи было предложено множество способов обработки культи УЛП.

Методика простой перевязки УЛП, по мнению ряда авторов , не всегда является эффективной т.к. в 50-60% случаев лигатура остается недотянутой, из-за чувства страха хирурга повредить стенку ЛП и УЛП, которое может привести к кровотечению. Руководство по хирургии митрального клапана American Heart Association рекомендует ампутировать УЛП с целью снижения риска развития кардиогенного инсульта [26]. К сожалению, изолированное применение этой методики для профилактики ишемических инсультов не представляется возможным вследствие ее травматичности без необходимости вмешательства на сердечных клапанах [20].

Независимыми факторами риска ТЭО у пациентов с митральным стенозом является отказ от изоляции УЛП и его тромбоз, а при неполном клиппировании, наличие остаточного кровотока, риск ТЭО резко возрастает [27].

Перевязка УЛП во время операций на открытом сердце подтвердила возможность профилактики ТЭО на фоне ФП, что стимулировало поиск менее травматичных методик, позволяющих выключить УЛП из внутрисердечного кровотока [20]. Концепция окклюзии УЛП на сегодняшний момент представляется достаточно обоснованной и поэтому в настоящее время этот метод можно рекомендовать в качестве альтернативы терапии пероральными антикоагулянтами всем пациентам с ФП [39].

Развитие данного направления привело к открытию методики под названием «операция LAPTONI» (Left Appendage Total Obliteration No cardiac Invasion), суть которой заключается в использовании петлевого зажима с целью облитерации УЛП из торакоскопического доступа [20].

Наибольший интерес в последнее время приобретает метод эндоваскулярного вмешательства на УЛП. Главный принцип данного подхода заключается в механической изоляции УЛП, как основной тромбогенной полости, из общего кровотока. Суть процедуры заключается в том, что система доставки вводится через бедренную вену. Далее, после транссептальной пункции система продвигается в левое предсердие. Операция проводится под рентгенологическим контролем и контролем ЧПЭХО-КГ. После определения диаметра устья УЛП подбирается устройство соответствующего размера. Окклюдер расправляется в районе устья ушка [31].

В настоящее время существует несколько окклюде-ров УЛП:

• Watchman (Boston Scientific);

• Amplatzer Cardiac Plug (St. Jude Medical);

• PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcat-heter Occlusion).

Наиболее широко используется окклюдер Watchman. Он представляет собой саморасширяющуюся нитино-ловую структуру, которая обладает памятью формы. Устройство имеет 10 ребер жесткости и покрыто полупроницаемой мембраной с толщиной пор 160 мк. Таким образом, форменные элементы крови проходят через устройство, но любые сгустки крови - нет. Мембрана покрыта полиэтилентерефталатом, способствующим ускорению процесса эндотелизации и препятствующим тромбообразованию на поверхности устройства [5].

Система AMPLATZER Cardiac Plug (ACP), изначально была разработана для закрытия дефектов межпредсерд-ной и межжелудочковой перегородок. Впоследствии выпустили новое устройство для чрезкожного транс-катетерного закрытия УЛП.

Другой вид чрескожного вмешательства - с использованием устройства PLAATO. Это саморасправляющийся нитиноловый каркас (его диаметр варьирует от 15 до 32 мм), покрытый пористой тефлоновой оболочкой, мембрана которой перекрывает основание УЛП и способствует прорастанию эндотелия в устройство [41]

Таким образом, окклюзия УЛП у пациентов с неклапанной ФП - современный, эффективный и безопасный метод профилактики ТЭО [5]. Описанные методики изоляции УЛП выполняются у пациентов с высоким риском ТЭО и являются хорошей альтернативой анти-коагулянтной терапии [13]. Доказано, что после выполнения изоляции УЛП у пациентов с ФП, не принимающих варфарин, риск развития инсульта сопоставим с таковым у больных, которым был назначен этот препарат. Очевидная актуальность проблемы, а также успешное применение устройств для окклюзии УЛП будут способствовать более широкому внедрению интервенционных методик в профилактике опасных ТЭО на фоне ФП [20].

На сегодняшний момент, несмотря на все положительные стороны современных способов изоляции УЛП, у всех перечисленных методик существует ряд ограничений к применению в хирургической практике для профилактики артериальных ТЭО. По данным E.S. Katz и соавт. в 36% случаев после процедуры клипирования УЛП сохраняется остаточный кровоток. При этом ТЭО наблюдались у 22% пациентов, с наличием остаточного кровотока в УЛП [47].

Попытки имплантации оклюзирующего устройства продемонстрировали сложность этой процедуры и невозможность 100% перекрытия потока крови в дистальную часть УЛП из-за разнородности анатомических форм УЛП и однотипность окклюзирующих устройств. Другим ограничением служило несоответствие выполненных измерений реальным анатомическим структурам, что было продиктовано погрешностью методов исследований и отсутствием опыта персонала [12]. При применении эндоваскулярных методик по данным C. Pollick и Y.H. Li с соавторами для профилактики ТЭО в 32-65% случаев было связано с сохранением кровотока в полости УЛП через 1,5 месяца после имплантации окклюзирующего устройства [44, 45].

Чернявин М.П.

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ

Заключение

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают быть актуальной проблемой в связи с высокой распространенностью, частотой развития осложнений и смертностью населения. С каждым годом увеличивается число больных, которым выполнялось открытое хирургическое лечение ИБС. У пациентов, перенесших операцию АКШ, в раннем послеоперационном периоде в 15-35% случаев отмечается нарушение ритма по типу ФП, которое может привести к изменению гемодинамики и развитию ТЭО.

Совершенствование инструментальных методов диагностики и медикаментозной терапии в последние десятилетия позволило значительно снизить смертность и улучшить качество жизни пациентов с ФП. К сожалению, они не смогли полностью решить проблему карди-оэмболических осложнений только консервативными мероприятиями. Кроме того, на фоне применения АВК и НОАК существует риск развития геморрагических осложнений, которые приводят к трагическим последствиям. Ещё одним недостатком антикоагулянтной терапии, в частности применение НОАК, является отсутствие эффективных антидотов, а также лабораторных тестов, точно определяющих концентрацию препарата в плазме и гипокоагуляционный эффект.

Наиболее эффективной оказалась комплексная профилактика ТЭО, объединяющая в себе не только консервативные, но и хирургические методики. Применение последних должно быть расширено и, при наличии возможности, использоваться также и в профилактических целях, в том числе и в группах оперированных на сердце больных.

Современные хирургические методики, в частности различные способы изоляции УЛП представляются наиболее эффективными методами в устранении анатомического очага тромбообразования. Однако, среди обилия всех методик, некоторые из них являются весьма дорогостоящими, что не всегда позволяет широко применять их в повседневной хирургической практике. Простые методики, такие как перевязка УЛП, хорошо зарекомендовали себя на протяжении многих лет, в качестве эффективных и безопасных методик, в связи с чем, могут составить конкуренцию высокотехнологическим методам и быть использоваными в повседневной практике хирурга.

Литература

1. Алехин М.Н., Сидоренко Б.А. Использование в клинической практике трехмерной эхокардиографии в реальном времени. Кардиология 2008; 48(6): 4-10.

2. Бокерия Л.А. Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий // Аналы аритмологии - 2005. - Т.2, № 3. - С. 54-55.

3. Бокерия Л.А., Макаренко В.Н., Александрова С.А. и др. Диагностика тромбоза ушка левого предсердия методом мультидетекторной компьютерной томографии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2010. № 2. С. 4-8.

4. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., Ступаков И.Н. Хирургическое лечение больных с сосудистой патологией в Российской Федерации // Здравоохранение. 2010. № 6. С. 15-23.

5. Ганеева О.Н. Окклюзия ушка левого предсердия при фибрилляции предсердий // Патология кровообращения и кардиохирургия - 2014. - Т. 18, № 4. - С. 104-112.

6. Долгова Е.Л., Соколов И.М., Шварц Ю.Г. Антикоагулянтная терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий: выбор препарата и дозы // Рациональная фармакотерапия в кардиологии - 2013. - Т.9, № 3. - С. 292-300.

7. Ефремов Е.А., Садыков С.С. Совершенствование диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. - В.: ВлГУ, 2014. - 260 с.

8. Затейщиков Д.А., Данковцева Е.Н., Зотова И.В., Алехин М.Н. Антитром-ботическая терапия при мерцательной аритмии. М., 2010. - 69 с.

9. Здравоохранение в России. 2011: Стат.сб./Росстат. - М. 2011. 326 с.

10. Исаева М.Ю., Зотова И.В., Алехин М.Н. и др. Выявление тромба ушка левого предсердия у больных смерцательной аритмией и факторами риска развития тромбоэмболических осложнений: роль чреспищеводной эхокардиографии имультиспиральной компьютерной томографии. Кардиология 2007; 47(5): 40-5.

11. Каверин Н.Д., Хрусталев О.А. Тромбоз левого предсердия у больных с ревматическими митральными пороками // Клиницист - 2012. № 1. - С. 4-9.

12. Калемберг А.А. Оптимизация лечения пациентов с фибрилляцией предсердий и высоким тромбоэмболическим и геморрагическим риском на основе сравнения консервативного подхода и имплантации окклюзирующего устройства ушка левого предсердия: дис... к-та мед. наук. - Москва, 2015. - 103 с.

13. Ковалев С.А. Хирургическая профилактика артериальных тромбоэмболических осложнений у пациентов после коронарного шунтиронивая // Земский Врач

- 2014. № 3(24). - С. 29-32.

14. Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца. — М.: М., 1987. - 58 с.

15. Морева О.В. Факторы, определяющие риск геморрагических осложнений у больных с адекватно подобранной дозой варфарина: автореф. дис. к-та мед. наук. - Москва, 2016. - 142 с.

16. Сидоренко Б.А. Антитромботическая терапия при мерцательной аритмии : учеб.-метод. пособие / Б.А. Сидоренко. - М., 2010. - 67 с.

17. Силин А.Ю., Лесняк В.Н. Магнитно-резонансная томография в клинической практике // Клиническая практика - 2013. № 1. - С. 67-76.

18. Стаховская Л.В., Мешкова К.С., Гудкова В.В. Применение новых оральных антикоагулянтов в профилактике кардиоэмболического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий: от рекомендаций к реальной практике // Лечебное дело - 2015. - № 3. - С. 50-58.

19. Фонякин А.В. Современные рекомендации и перспективы применения новых пероральных антикоагулянтов при неклапанной фибрилляции предсердий

- 2014. № 4. - С. 19-25.

20. Хамнагадаев И.А., Гончаров А.И., Коков Л.С. Хирургические методы профилактики тромболитических осложнений при фибрилляции предсердий // диагностическая интервенционная радиология - 2009.

- Т.3, № 1. - С. 79-88.

21. Чубирко Ю.М. Хирургические методы профилактики тромбоэмболических осложнений после прямой реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца: дис. к-та мед. наук. - Воронеж, 2015. - 153 с.

22. Шевелёв В.И. Ультразвуковые методы диагностики и их значимость у больных пожилого возраста с неклапканной фибрилляцией предсердий // Кубанский научный медицинский вестник - 2013. - № 1. - С. 191-194.

23. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Батрашев В.А., Байков В.Ю. Результаты хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий // Вестн. нац. медико-хирур. центра

- 2014. - Т. 9, № 1. - С 14-17.

24. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death A Report of the American College of Cardiology.American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines :writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 385-484.

25. Bailey C., Olsen A., Keown K. et al. Commisurotomy for mitral stenosis: technique for prevention of cerebral complications. JAMA. 1952; 149: 1085-1091.

26. Bonow R., Carabello B., de Leon A. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the american college of cardiology. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32: 1486-1582.

27. Chue C.D. Role of echocardiography in percutaneous left atrial appendage occlusion // Eur. J. Echocardiogr. - 2011. - Vol. 12. - P. 3-10.

28. Connolly S.J., Eikelboom J., Joyner C. et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 364(9): 806-17.

29. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S., Eikelboom J., Oldgren J., Parekh A., Pogue J., Reilly P.A., Themeles E., Varrone J., Wang S., Alings M., Xavier D., Zhu J., Diaz R., Lewis B.S., Darius H., Diener H.C., Joyner C.D., Wallentin L.; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361(12): 1139-1151.

Чернявин М.П.

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ

30.

31

32.

33.

34.

35.

36.

39.

40

41

42

43

Hart R., Halperin J.L. Atrial fibrillation and Stroke. Concepts and controversies // Stroke. 2001. Vol. 32. P. 803-808.

Holmes D., Reddy V., Turi Z. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomized non inferiority trial / PROTECT AF Investigators // Lancet. - 2009. - Vol. 374. - P. 534-542.

Jorgensen H.S., Nakayama H., Reith J. et al. Acute stroke with atrial fibrillation. The Copenhagen Stroke Study // Stroke. - 1996. - Vol. 27. - P. 1765-1769. Kamp O., Verhorst P.M., Welling R.C., Visser C.A., Importance of left atrial appendage flow as a predictor of thromboembolic events in patients with atrial fibrillation, Eur Heart J 20 (1999), 979-985.

Kaymaz C., Ozdemir N., Kirma C., et al. Location, size and morphological characteristics of left atrial thrombi as assessed by echocardiography in patients with rheumatic mitral valve disease. JEchocardiogr 2001; 2(4): 270-6. Li Y.H., Lai L.P., Shyu K.G., Hwang J.J., Kuan P., Lien W.P., Clinical implications of left atrial appendage flow patterns in nonrheumatic atrial fibrillation, Chest 105 (1994), 748 - 752.

Lip G.Y., Edwards S.J. Stroke prevention with aspirin, warfarin and ximelagatran in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. // Thromb. Res. 2006. Vol. 118. P. 321-333.

Madden J. Resection of the left auricular appendix. JAMA. 1948; 140: 769-772. Mahtani K.R, Heneghan C.J, Nunan D. et al. Optimal loading dose of warfarin for the initiation of oral anticoagulation . Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12 ;12: CD008685.

Meier B., Blaauw Y., Khattab A.A. et all. EHRA/ EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion. Eurointervention. 2014; 10: 1109-1125.

Ohara K., Hirai T., Fukuda N., Sakurai K., Nakagaw K. a, Nozawa T., Inoue H., Relation of left atrial blood stasis to clinical risk factors in atrial fibrillation, Int J Cardiol 132 (2009), 210-215.

Ostermayer S., Reisman M., Kramer P. et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system) to prevent stroke in highrisk patients with nonrheumatic atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2005, 46: 9-14. Ozer N., Kilic H., Arslan U., Atalar E., AksoyeS. k, Ovunc K., Ay H., Ozturk E., Karaagaoglu E., Tokgozoglu L., Kes S.S., Echocardiographic predictors of left atrial appendage spontaneous echocontrast in patients with stroke and atrial fibrillation, J Am Soc Echocardiogr 18 (2005), 1362-1365. Pabinger I., Brenner B., Kalina U. et al. Beriplex P/N Anticoagulation Reversal Study Group. Prothrombin complex concentrate for emergency anticoagulation reversal: prospective multinational clinical trial. J. Thromb. Haemost. 2008; 6: 622-31.

44. Pollick C., Taylor D., Assessment of left atrial appendage function by transesophageal echocardiography. Implications for the development of thrombus, Circulation 84 (1991), 223-231.

45. Romero J., Natale A., Biase L.D. Left Atrial Appendage Morphology and Physiology: «The Missing Piece in the Puzzle». J Cardiovasc Electrophysiol. 2015 Jun 23.

46. Sessuys P.W., Feyter P., Macaya C. et al. (LIPS) Fluvastatin for prevention of Cardial events following Successful first percutaneos coronary intervention. A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2002. Vol. 287. № 24. P. 3215-3220.

47. Surgical left atrial appendage ligation is frequently incompleted: a transesophageal echocardiographic study / E.S. Katz [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 52. - P. 924-929.

48. Wang Y.C., Lin J.L., Hwang J.J., Lin M.S., Tseng C.D., Huang S.K., Lai L.P.,

Left atrial dysfunction in patients with atrial fibrillation after successful rhythm control for >3 months, Chest 128 (2005), 2551-2556.

49. WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment. 2005

50. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. // Stroke. 1991. Vol. 22. P. 983-988.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru