СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF UNDESIRABLE ADVERSE REACTIONS IN TREATING PULMONARY TUBERCULOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к лечению  туберкулеза, и может быть использовано для прогнозирования развития нежелательных побочных реакций при лечении туберкулеза легких.
Из практики медицины известны способы прогнозирования риска развития тяжелых нежелательных реакций при лечении туберкулеза легких (Иванова Д.А., Борисов С.Е., Рыжов A.M., Иванушкина Т.Н. Частота и риск развития тяжелых нежелательных реакций при лечении впервые выявленных больных туберкулезом // Туберкулез и болезни легких. - 2012. - №12. - с. 15-22; Мордык А.В., Кондря А.В., Гапоненко Г.Е. Частота неблагоприятных побочных реакций на противотуберкулезные препараты у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания старше 18 лет и факторы, влияющие на их развитие // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - №2. - с. 44-48), которые заключаются в том, что выделенные факторы риска развития НПР (такие как аллергия в анамнезе, дефицит питания, женский пол, европиоидная раса, сопутствующая патология и т.д.) учитываются до назначения лечения и своевременно проводятся профилактические мероприятия. Однако известные способы имеют следующие недостатки:
- Пациенты при поступлении в стационар не всегда знают о сопутствующей патологии, аллергических реакциях на какое-либо лекарственное средство;
- Среди пациентов, страдающих туберкулезом легких, встречаются больные мужского пола, без лекарственной аллергии, принадлежащие к европиоидной расе и т.д., то есть не имеющие факторов риска развития НПР.
Известен аналог - прототип: (Иванова Д.А., Борисов С.Е., Рыжов A.M., Иванушкина Т.М. Частота, характер и факторы риска лекарственно-индуцированного поражения печени при лечении впервые выявленных больных туберкулезом // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2013. - №11. - С. 25-31), который заключается в проведении клинического и медико-социального исследований пациента на предмет установления факторов риска лекарственно-индуцированного поражения печени. Однако данный прототип учитывает только клинико-демографические характеристики и требует валидизации шкалы риска.
Целью предлагаемого способа является раннее прогнозирование риска развития нежелательных побочных реакций (НИР) на специфическое лечение у больных туберкулезом легких.
Поставленная цель в изобретении достигается тем, что в первые 3-6 дней осуществляется проведение клинического, медико-социального и лабораторного исследований пациента при поступлении в стационар и в качестве факторов риска при балльной оценке определяют: распространенность туберкулезного процесса в легких - менее 2 сегментов «+1 балл», более 2 сегментов «+2 балла»; категория больного - впервые выявленный «+2 балла», с рецидивом процесса «+1 балла», злоупотребление алкоголем - нет «0 баллов», есть «+1 балл»; пол - мужской «+1 балл», женский «+2 балла»; возраст 18-30 лет «+2 балла», 31-40 лет «+1 балл», 41 год и более «0 баллов»; аллергия в анамнезе - есть «+2 балла», нет «+1 балл»; гетерозигота - S2/S3; S1/S2; S3/n; S2/n; 81/83 медленные ацетилляторы «+2 балла», гомозигота - n/n, S1/S1 быстрые ацетилляторы «0 баллов»; подсчитывают сумму баллов и при сумме 1-4 балла вероятность развития HTTP оценивается как низкая, 5-9 - умеренная, 10-13 - высокая.
Раннее прогнозирование риска развития НПР на специфическую химиотерапию туберкулеза имеет большое клиническое, эпидемиологическое и экономическое значение:
- клиническое заключается в том, что изначальное назначение химиотерапии больным с высоким риском развития НПР с ранней их профилактикой приведет к снижению числа распространенных клинических форм туберкулеза с деструкцией легочной ткани;
- эпидемиологическое - прекращение бактериовыделения в более короткие сроки способствует уменьшению резервуара микобактерий туберкулеза;
- экономическая - ранняя профилактика НПР, позволит сократить пребывание в стационаре в среднем на 38±11 койко/дней, что составляет экономическую эффективность не менее 15-20%.
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на 100 больных, лечившихся стационарно в ГБУЗ АО «Областной Клинический противотуберкулезный диспансер» г. Астрахани в 2013-2014 гг., которые были разделены на 2 группы. Первую группу составили 50 больных, у которых в ходе специфической терапии развились нежелательные побочные реакции различного характера, вторую - 50 больных без НПР.
Основными моментами данного способа послужили часто повторяющиеся факторы риска - распространенность туберкулезного процесса в легких более 2 сегментов; категория больного - впервые выявленный пациент; злоупотребление алкоголем; женский пол; возраст 18-30 лет; аллергия в анамнезе; гетерозигота - S2/S3; S1/S2; S3/n; S2/n; S1/S3 медленные ацетилляторы, достоверно (р=0,01) указывающие на риск развития НПР на специфическую химиотерапию.
Использовалась следующая система оценки:
- 1-4 балла вероятность развития НИР оценивается как низкая, 5-9 - умеренная, 10-13 - высокая;
В 1 группе в 78% вероятность развития НИР оценивалась как высокая «10-13 баллов», в 22% - как умеренная «5-9 баллов».
Во 2 группе вероятность прогнозирования развития НИР при оценке факторов на 1-4 балла, как низкая была определена в 82%, на 5-9 баллов, как умеренная в 16%, и на 10-13 баллов, как высокая в 2% (1 пациент).
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1
Представляется балльная оценка больного с максимальным риском развития НПР на противотуберкулезное лечение. Больная М., 25 лет. Поступила в отделение терапии туберкулеза легких №3 ГБУЗ АО «Областной клинический противотуберкулезный диспансер 06.02.2014 г. с диагнозом: Инфильтративный туберкулез С1, С2 правого легкого в фазе распада, МБТ+.
Туберкулезом ранее не болела. Контакт с больным туберкулезом не установлен. При поступлении предъявляла жалобы на слабость, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,5°С, сухой кашель.
Объективно: состояние удовлетворительное. Симптомы интоксикации умерено выражены. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Сопутствующая патология: Хронический гепатит «С». Со стороны других органов патологии не выявлено. Рентгено-томографически от 07.02.2014 г. в проекции C1, С2 правого легкого на фоне обогащенного легочного рисунка неоднородная тень малой интенсивности, с размытыми контурами с участками просветления.
9
В анализе мокроты от 07.02.14 г. МБТ обнаружены методом микроскопии, «ТБ - биочип», «ВАСТЕС MGIT-960» и методом посева. Лекарственная чувствительность МБТ сохранена ко всем противотуберкулезным препаратам. Общий анализ крови от 07.02.14.: Нв - 116, Эр - 2,59, ЦП 0,8, Le - 8,5×10/л, Э - 3, П - 12, С - 60, Л - 21, М - 4, СОЭ - 34 мм/ч. Биохимический анализ крови: ОБ 68, АЛТ - 46, тимоловая проба - 14, общий билирубин 16,8, глюкоза - 5,6 ммоль/л. Диаскинтест - 12 мм. В общем анализе мочи без особенностей.
Балльная оценка по данному способу произведена на 3 сутки пребывания в отделении и составила - 12 баллов (сумма баллов: распространенность туберкулезного процесса в легких - менее 2 сегментов «+1 балл», категория больного - впервые выявленный «+2 балла», злоупотребление алкоголем - есть «+1 балл»; пол - женский «+2 балла», возраст - 18-30 лет «+2 балла», аллергия в анамнезе пищевая - есть «+2 балла», гетерозигота - S1/S3 медленные ацетилляторы «+2 балла».
Таким образом, вероятность развития НПР у данной пациентки высокая. Через семь дней после начала приема противотуберкулезных препаратов основного ряда по первому режиму химиотерапии (изониазид 10 мг/кг, рифампицин 10 мг/кг, этамбутол 20 мг/кг, пиразинамид 25 мг/кг) больная отмечала зуд, сыпь на животе, нижних и верхних конечностях, тошноту (синдром цитолиза подтвержден биохимически увеличением уровня прямого билирубина и трансаминаз). Длительность пребывания пациентки в стационаре увеличилась в 2 раза вследствие отмены спецпрепаратов и купирования НПР.
Пример №2
Представляется балльная оценка больного с умеренным риском развития НПР на противотуберкулезное лечение. Больной З., 36 лет. Поступил в отделение терапии туберкулеза легких №3 ГБУЗ АО «Областной клинический противотуберкулезный диспансер 16. 01. 2014 г. с диагнозом: Кавернозный туберкулез С 6 левого легкого, МБТ+.
Туберкулезом ранее не болел. Контакт с больным туберкулезом не установлен. Выявлен флюорографически. При поступлении жалоб не предъявлял.
Объективно: состояние удовлетворительное. Симптомы интоксикации отсутствуют. Аускультативно: дыхание везикулярное, выслушиваются влажные хрипы ниже угла левой лопатки. Сопутствующая патология: Миопия 1 степени. Хронический пиелонефрит, в стадии ремиссии. Хронический гепатит «С».
9
Рентгено-томографически от 17. 01 2014 г. в проекции С 6 левого легкого на фоне обогащенного легочного рисунка тонкостенная кольцевидная тень с четкими контурами, размерами 2,5 см на 2,0 см. По остальным легочным полям без очаговых и инфильтративных изменений. В анализе мокроты от 17. 01. 14 г. МБТ обнаружены методом микроскопии, «ТБ - биочип», «ВАСТЕС MGIT-960» и методом посева. Лекарственная устойчивость МБТ определена к изониазиду и стрептомицину. Общий анализ крови от 17.01.14.: Нв - 124, Эр - 3,29, ЦП 1,0, Le - 4,5×10/л, Э - 3, П - 12, С - 60, Л - 21, М - 4, СОЭ - 21 мм/ч. Биохимический анализ крови: ОБ 72, АЛТ - 14, тимоловая проба - 4, общий билирубин 20,8, глюкоза - 7,6 ммоль/л. Диаскинтест - 10 мм. В общем анализе мочи без особенностей.
Балльная оценка по данному способу произведена на 5 сутки пребывания в отделении и составила - 7 баллов (сумма баллов: распространенность туберкулезного процесса в легких - менее 2 сегментов «+1 балл», категория больного - впервые выявленный «+2 балла», злоупотребление алкоголем - есть «+1 балл»; пол - мужской «+1 балл», возраст - 31-40 лет «+1 балл», аллергии в анамнезе нет «+1 балл», гомозигота - S1/S1 быстрые ацетилляторы «0 баллов».
Таким образом, вероятность развития НПР у данного пациента умеренная. Через 14 дней после начала приема противотуберкулезных препаратов основного ряда по первому моделиованному режиму химиотерапии (протионамид 20 мг/кг, рифампицин 10 мг/кг, этамбутол 20 мг/кг, пиразинамид 25 мг/кг, офлоксацин 0,4 г/сут) больной отмечал зуд нижних и верхних конечностей. Длительность пребывания пациента в стационаре не увеличилась вследствие своевременной профилактики НПР аллергического характера.
Пример №3
Представляется балльная оценка больного туберкулезом легких, у которого на химиопрепараты НПР не отмечалось. Больной В., 39 лет. Поступил в отделение терапии туберкулеза легких №3 ГБУЗ АО «Областной клинический противотуберкулезный диспансер» 12. 11. 2013 г. с диагнозом: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+. Туберкулезом заболел в 2009 году, лечился нерегулярно. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,2° - 37,9°С, кашель с мокротой, ночную потливость.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Симптомы интоксикации выражены значительно, пациент истощен. В проекции верхних сегментов легких небольшое укорочение перкуторного звука, дыхание ослабленное. Сопутствующая патология: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный.
1,2
Рентгено-томографически от 13. 11. 2013 г. в S обоих легких на фоне обогащенного легочного рисунка множественные очаговые, малой интенсивности, сливного характера тени, с участками просветления. Связь с корнями. Средостение нормальной конфигурации.
9
В анализе мокроты от 13.11.13 г. МБТ обнаружены методом микроскопии, «ТБ - биочип», «ВАСТЕС MGIT-960» и методом посева. Определена лекарственная устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, канамицину, стрептомицину. Общий анализ крови от 13.11.13 г.: Нв - 114, Эр - 2,59, ЦП 0,8, Le - 5×10/л, Э - 3, П - 2, С - 65, Л - 26, М - 4, СОЭ - 37 мм/ч. Биохимический анализ крови: ОБ 60, АЛТ - 38, тимоловая проба - 3, общий билирубин 8,1, глюкоза - 12,6 ммоль/л. Диаскинтест - 14 мм. В общем анализе мочи: ацетон (+).
Балльная оценка по данному способу на 3 сутки пребывания в отделении составила 4 балла: распространенность туберкулезного поражения более 2 сегментов «+1 балл», больной с рецидивом заболевания «+1 балл», злоупотребление алкоголем не имеет место «0 баллов», пол мужской «+1 балл», возраст 44 года «0 баллов», аллергия в анамнезе - нет «+1 балл», гомозигота n/n быстрые ацетилляторы «+0 баллов».
Таким образом, вероятность развития НПР на специфическую химиотерапию у данного пациента низкая и в ходе лечения по 4 режиму (ПАСК 1500 мг/кг, циклосерин 15 мг/кг, левофлоксацин 750 мг/сутки, протионамид 15 мг/кг, капреомицин 15 мг/кг, пиразинамид 25 мг/кг) НПР не отмечались.
Технический результат: предлагаемый способ может служить в качестве дополнительного метода прогнозирования риска развития НПР на специфическую химиотерапию, что позволит в свою очередь сократить длительность пребывания пациентов на стационарном этапе лечения.