Способ имплантации трехчастной интраокулярной линзы при подвывихе хрусталика
METHOD FOR IMPLANTING A THREE-PART INTRAOCULAR LENS IN CASE OF LENS SUBLUXATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в хирургии катаракты, осложненной подвывихом хрусталика при факоэмульсификации.
Современным стандартом хирургии катаракты в настоящее время является способ ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭ) с внутрикапсульной имплантацией эластичных интраокулярных линз (ИОЛ), Прогресс техники в последние годы отразился на дальнейшем развитии метода ФЭ, что привело к возможности успешного выполнения ФЭ с высоким функциональным результатом и уменьшением числа осложнений. В стандартных случаях наиболее оптимальным является имплантация заднекамерной эластичной ИОЛ в капсульный мешок. Следует принять во внимание, что в условиях растянутых и частично отсутствующих волокон цинновой связки при движениях глаза после операции происходит инерционное смещение комплекса "ИОЛ-капсульный мешок" и передача момента сил на связочный аппарат хрусталика. Вероятно, что постоянные движения глаз будут способствовать натяжению волокон связки с последующим их разрушением. При условии значимого натяжения связок это может привести к дислокации комплекса "ИОЛ-капсульный мешок". В случае возникновения капсульного блока в послеоперационном периоде проводится рассечение задней капсулы ИАГ-лазером (Дэвид Ф. Чанг. Фако-чоп и другие продвинутые техники хирургии катаракты. Варианты стратегий хирургии осложненных катаракт. Российское издание под редакцией Б.Э. Малюгина. Москва. Издательство «Офтальмология» 2019 // с. 322-324). При стандартной имплантации в капсульный мешок эластичной ИОЛ капсульный блок в послеоперационном периоде может быть устранен путем последовательного рассечения радужки и передней капсулы ИАГ-лазером (Дьяченко Ю.Н., Кравченко И.З., Пшеничнов М.В., Сорокин Е.Л. Капсульный блок - постоперационное осложнение факоэмульсификации, клинические проявления, тактика. Современные технологии в офтальмологии №3 2017 // с. 290-292).
В связи с распространенностью несостоятельности связочного аппарата хрусталика стабилизация положения ИОЛ, снижение риска осложнений во время проведения факоэмульсификации, в послеоперационном периоде определяют необходимость оптимизации тактики хирургического вмешательства.
Ближайшим аналогом является способ смешанной фиксации трехчастной ИОЛ при хирургии катаракты, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом, подвывихом хрусталика, разрывом задней капсулы, заключающийся в том, что после предварительно сделанного капсулорексиса и проведения факоэмульсификации катаракты имплантируют трехчастную ИОЛ с сохранением капсульного мешка. При этом гаптические элементы трехчастной ИОЛ располагаются в цилиарной борозде, а оптическая часть трехчастной ИОЛ заправляется в расправленный вискоэластиком капсульный мешок. (Mehta R, Aref АА. Intraocular lens implantation in the ciliary sulcus: challenges and risks. // Clinical Ophthalmology - 2019: 13. P. 2317-2323).
Однако при данном способе фиксации ИОЛ необходимо отметить несколько недостатков. Во-первых, для адекватного положения ИОЛ в задней камере необходима круговая капсульная симметрия, а так как в экваторе капсульного мешка отсутствуют какие-либо конструктивные элементы, то после помещения оптической части ИОЛ в непрерывный круглый капсулорексис появляется дополнительный вектор силы, действующий на волокна цинновой связки, направленный к центру ИОЛ и проходящий через середину края листка передней капсулы, находящегося на передней поверхности оптики, в послеоперационном периоде при ретракции капсульного мешка возможна складчатость, сморщивание капсульного мешка, с прогрессивным нарушением целостности волокон цинновой связки. При проведении операции неравномерно натянутая передняя капсула не позволяет уверенно проводить с ней какие-либо манипуляции. Во-вторых, при сохранном капсульном мешке после фиксации оптической части трехчастной ИОЛ полость капсульного мешка герметично изолируется, формируется капсульный блок, отмечаются трудности в эвакуации вискоэластика во время операции и в послеоперационном периоде, что может приводить к смещению интраокулярной линзы кпереди.
Техническим результатом предлагаемого способа является предотвращение развития капсульного блока, что позволит нормализовать внутриглазное давление за счет циркуляции внутриглазной жидкости.
Указанный технический результат достигается в способе фиксации трехчастной ИОЛ у пациентов с катарактой осложненной подвывихом хрусталика, в котором предварительно имплантируют внутрикапсульное кольцо, фиксируют гаптические элементы интраокулярной линзы в цилиарной борозде, а оптическую часть заправляют в капсульный мешок, выполняют два дополнительных парацентеза роговицы по малой оси овального капсулорексиса, затем через эти парацентезы к периферии от края оптической части ножом-копьем производят два дополнительных противолежащих парацентеза роговицы, по одному в каждом парацентезе.
Нами предлагается способ фиксации трехчастной ИОЛ, который осуществляют следующим образом. После выполнения основного разреза, парацентезов роговицы, вскрытия передней капсулы методом непрерывного кругового капсулорексиса, размер которого зависит от модели имплантируемой трехчастной ИОЛ, и его диаметр должен быть на 1,2 мм меньше диаметра оптической части трехчастной ИОЛ, через основной разрез к хрусталику подводят факоиглу. Под воздействием модулированных ультразвуковых импульсов и механических манипуляций факоиглой и вспомогательным инструментом (шпателем, чоппером и др.) удаляют хрусталик и вымывают кортикальные слои хрусталика. Заполняют переднюю камеру и капсульный мешок вискоэластиком и через основной разрез в капсульный мешок имплантируют внутрикапсульное кольцо, затем через тот же разрез имплантируют ИОЛ в переднюю камеру на переднюю поверхность радужки, а потом гаптические элементы ИОЛ заправляют между радужкой и передней капсулой в цилиарную борозду, а оптическую часть заправляют в капсульный мешок, при этом круглый капсулорексис принимает овальную форму вследствие смешанной фиксации ИОЛ. Выполняют два дополнительных противолежащих парацентеза роговицы по малой оси овального капсулорексиса. Затем через эти парацентезы на 0,3-0,5 мм к периферии от края оптической части ножом-копьем производят периферические локальные капсулотомии, по одной из каждого парацентеза.
Наличие периферических локальных капсулотомий позволяет устранить капсульный блок без нарушения естественного барьера между передним и задним отрезками глаза, эвакуировать вискоэластик за счет циркуляции внутриглазной жидкости.
Изобретение поясняется рис. 1-5. На рис. 1 изображен капсульный мешок с капсулорексисом, на рис. 2 - имплантированное в капсульный мешок внутрикапсульное кольцо, на рис. 3 - имплантированная ИОЛ на переднюю поверхность капсульного мешка, гаптические элементы под радужкой в цилиарной борозде, расстояние между дистальными концами гаптических элементов ИОЛ больше диаметра капсульного мешка, на рис. 4 -смешанная фиксация ИОЛ, при которой капсулорексис приобрел овальную форму, на рис. 5 - периферическая локальная капсулотомия на 0,3-0,5 мм к периферии от оптической части ИОЛ.
Способ поясняется примером.
Пример 1. Пациентка У., 58 лет. Диагноз: осложненная катаракта, подвывих хрусталика 1-2 степени, псевдоэксфолиативный синдром. Проведенные офтальмологические исследования до операции:
Острота зрения: OD=0,04 sph -7,50 cyl -1,00 ах 85=0,6,
OS=0,05 sph -6,50 cyl -1,50 ax 85=0,9
Тонометрия: OD - 22 мм рт.ст., OS - 22 мм рт.ст.
Биометрия: OD - 24,38 мм, OS - 23,37 мм.
Биомикроскопия: OU - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, умеренная атрофия радужки, спокойная, реакция зрачка на свет живая, иридо- и факодонез. Помутнение в хрусталике в ядре и кортикальных слоях. Глазное дно (за флером): ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Сосуды умеренно сужены, склерозированы. Макулярная область четко не офтальмоскопируется.
Пациентке выполнена: факоэмульсификация катаракты на левом глазу с имплантацией трехчастной ИОЛ AcrySof МА60АС оптической силой 20,5 дптр по предложенному способу.
В первый день после операции реакция оперированного глаза расценивалась как 0 степень, а именно: роговица прозрачная, блестящая, передняя камера более 3,0 мм, влага прозрачная, реакция зрачка на свет живая, ИОЛ имеет смешанную фиксацию, гаптические элементы в цилиарной борозде, оптическая часть заправлена в капсульный мешок. Задняя капсула прилежит к задней поверхности оптической части ИОЛ. В передней капсуле определяются капсулотомии по малой оси эллипса капсулорексиса в 0,3 мм к периферии от края оптической части ИОЛ. Стекловидное тело прозрачное, рефлекс глазного дна розовый. Через 1 неделю после операции:
Острота зрения: OD=0, 4 sph -1,00 cyl -1,00 ах 45=0,8,
Тонометрия: OD - 15 мм рт.ст.
В данном способе могут быть использованы следующие модели ИОЛ AcrySof МА60АС, AcrySof МА60МА, VA-65BB, AR40e, ZA9003, и другие модели трехчастных ИОЛ.
Всего в ФГАУ "НМИЦ"МНТК" Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России выполнено 10 операций по предложенному способу, во всех случаях отсутствовали послеоперационные осложнения.