СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЗА ВЕТВЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ
METHOD OF DEFINING INDICATIONS FOR SURGICAL TREATMENT OF CENTRAL RETINAL VEIN BRANCH THROMBOSIS

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть применено для хирургического лечения тромбоза ветвей центральной вены сетчатки (ТВЦВС), сочетающегося с макулярным отеком (МО).
Основной причиной необратимого снижения зрения при ТВЦВС является МО, который возникает у 60-100% больных с тромбозами височных ветвей ЦВС (Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки // 4-й филиал Воениздата. - 2000. С.145). Согласно данным, представленным международными исследовательскими группами, потеря зрения при МО достигает 58% в течение 3 лет наблюдения у лиц с тромбозами вены сетчатки и ее ветвей [Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. Am. J. Ophthalmol. 1984; 98:271-282; The Central Vein Occlusion Study Group. Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion: The Central Vein Occlusion Study Group M report. Ophthalmology 1995; 102:1425-1433.]
Этиологическим фактором МО при тромбозе ветвей ЦВС является наличие у большинства больных витреомакулярной тракции в результате отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) стекловидного тела в сочетании с ишемией сетчатки. Анатомически задняя гиалоидная мембрана прочно фиксирована в зоне 1-2 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН) от центра макулы, а также на периферии сетчатки, в области диска зрительного нерва (ДЗН) и в области сосудистых аркад. Отслойка ЗГМ возникает в результате возрастных изменений стекловидного тела, причем довольно часто она бывает неполной и поэтому вызывает витреомакулярную тракцию [Eisner G.Hintere Glaskorperabhebung // Klin. Mbl. Augenheilk. - 1989. - Bd. 194, №5. - S.389-392]. Установлено, что в случаях неполной отслойки ЗГМ, как и при отсутствии отслойки ЗГМ, такие осложнения, как МО, неоваскуляризация после тромбоза ветвей ЦВС, возникают чаще [Kado M., Trempe C.L. Role of the vitreous in branch retinal vein occlusion. Amer. J. Ophthalmol., 1988, 105, №16, 20-24, Roldan M, Serrano J.M. Macular edema and vitreous detachment // Ann. Ophthalmol. - 1989. - Vol.21, №4. - P.141-148]. Даже при полной отслойке ЗГМ стекловидного тела в макулярной области остаются части его коры и, следовательно, сохраняется тракционное воздействие на макулярную сетчатку, что индуцирует ее отек [Kishi Sh., Demaria С., Shimizu К. Vitreous cortex remnants at the fovea after spontaneous vitreous detachment. Int. Ophthalmol., 1986, 9, №4, 253-260].
Лечение тромбоза ветвей ЦВС с МО отличается низкой эффективностью и длительностью. Несмотря на медикаментозное и лазерное лечение, у части пациентов неизбежно развиваются осложнения (кистозный отек макулы, неоваскуляризация, рецидивирующий гемофтальм и др.) [Марченко Л.Н. Нейропротекция при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва // Минск. - 2003. С.146-169, Kohner E.M., Laatikainen L., Oughton J. The management of central vein occlusion. "Ophthalmology", 1983, 90, №5, 484-487]. У другой части пациентов, напротив, зрительные функции после медикаментозного лечения восстанавливаются.
Единственным патогенетическим методом лечения тромбоза ветвей ЦВС является витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны. Но как любое хирургическое вмешательство, витрэктомия сопряжена с риском возникновения операционных осложнений. А так как у части пациентов МО может редуцироваться на фоне других видов лечения - медикаментозного, лазеркоагуляции, проводить хирургическое лечение необходимо строго по индивидуальным показаниям для снижения риска осложнений.
Задача - предложить способ определения показаний к хирургическому лечению в остром периоде ТВЦВС.
Технический результат - возможность определения показаний к хирургическому лечению в остром периоде ТВЦВС.
Технический результат достигается тем, что в остром периоде ТВЦВС с отеком макулы определяют объем сетчатки макулярной области методом оптической когерентной томографии (ОКТ). При интенсивном медикаментозном и, при необходимости, лазерном лечении через 10 дней, те есть срок, достаточный для появления реакции сетчатки на лечение, исследование выполняют повторно и анализируют полученные результаты [Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. Руководство для практикующих врачей. Под общей редакцией Е.А.Егорова // Москва. Издательство «Литтерра». 2004. С.614].
3
3
3
Если исходно объем макулы составлял до 8,0 мм при норме 6,9 мм, а через 10 дней после лечения объем не изменился, уменьшился либо увеличился менее чем на 0,12 мм в сравнении с исходным, прогнозируют благоприятное течение и хирургическое лечение не показано.
3
3
Если исходно объем составлял свыше 8,0 мм при норме 6,9 мм и не произошло его снижения через 10 дней или объем увеличился на любую величину прогнозируют неблагоприятное течение заболевания, при котором показано хирургическое лечение.
Преимущества способа:
- профилактика тяжелых осложнений ТВЦВС в результате своевременного хирургического лечения строго по показаниям;
- улучшение зрительных функций за счет регресса макулярного отека;
- сокращение пребывания больного в стационаре;
- индивидуальный подход к каждому пациенту, так как показания к операции подбираются строго индивидуально.
Данный способ основан на клиническом исследовании и подтвержден анализом 30 случаев (30 глаз) больных тромбозом ветвей центральной вены сетчатки, который сочетался с МО. Всем больным проводили медикаментозную терапию в течение 10 дней и следили за изменением объема сетчатки, который определяли до и после лечения. В зависимости от динамики объема сетчатки в макуле больные были разделены на две группы. См. таблицу 1.
3
3
3
3
В 1-й группе, 19 человек (19 глаз), объем сетчатки в макуле до лечения был не более 8,0 мм. После курса медикаментозной терапии он не изменился у 11 человек, у 8 - увеличился до 8,12 мм, то есть на 0,12 мм и меньше. Во второй группе, 11 человек (11 глаз), объем сетчатки исходно был более 8,0 мм, а после курса медикаментозного лечения он не уменьшился, не изменился либо увеличился на любую величину от первоначального уровня.
Проводили динамическое наблюдение в течение 12 месяцев с частотой осмотров в первые три месяца - 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца. При этом оценивали объем сетчатки в макулярной области, офтальмоскопическую картину глазного дна и остроту зрения.
К концу исследования в первой группе во всех случаях развился хронический МО, острота зрения понизилась. На фоне медикаментозной терапии прогноз расценен как неблагоприятный, поэтому для лечения МО и профилактики его кистозного перерождения показано хирургическое лечение. Во второй группе у всех больных отек сетчатки в макулярной области постепенно регрессировал, рассасывались интраретинальные кровоизлияния, очаги ишемии, повышалась острота зрения. Прогноз течения заболевания благоприятный, и хирургическое лечение не показано.
3
Таким образом, объем сетчатки менее 8,0 мм, небольшое его увеличение не более 0,12 указывает на благоприятное течение и не является показанием к хирургическому лечению.
3
Наличие объема сетчатки 8,0 мм и более, отсутствие положительной динамики на фоне медикаментозного лечения, увеличение его считают показанием к проведению хирургического лечения - витрэктомии с удалением ЗГМ.
3
Пример 1. Больная В., 63 лет. Поступила с жалобами на резкое ухудшение зрения правого глаза. Заболела остро после гипертонического криза. На следующий день обратилась к окулисту, поставлен диагноз: тромбоз верхне-височной ветви ЦВС с макулярным отеком правого глаза. Была госпитализирована на стационарное лечение. При поступлении: острота зрения правого глаза равна 0,2 с коррекцией, левого глаза 1,0 с коррекцией. До начала лечения выявлен объем сетчатки пораженного глаза - 7,4 мм. На глазном дне выявлен отек сетчатки в области верхне-височной аркады с захватом макулярной области, множественные интраретинальные кровоизлияния по ходу нервных волокон, единичные очаги ишемии сетчатки белесого цвета.
3
3
Через 10 дней после начала лечения объем сетчатки увеличился на 0,12 мм и составил 7,52 мм. В течение всего времени наблюдения отек сетчатки в макулярной области постепенно уменьшался, рассасывались интраретинальные кровоизлияния, исчезали очаги ишемии. В конце наблюдения повысилась острота зрения правого глаза до 0,4 с коррекцией. На глазном дне выявлен запустевший сосуд верхне-височной ветви ЦВС, в макуле на месте кровоизлияний отмечались очаги пигментации и твердых экссудатов. Показания к хирургическому лечению отсутствуют.
3
Пример 2. Больной А., 70 лет. При поступлении жалобы на резкое ухудшение зрения правого глаза. В анамнезе гипертоническая болезнь. К окулисту обратился сразу. Выставлен диагноз: тромбоз верхне-височной ветви ЦВС с макулярным отеком правого глаза. На другой день после обращения госпитализирован в глазное отделение городской больницы на стационарное лечение. Объективно: острота зрения правого глаза равна 0,1, не корригируется, левого глаза 0,8 с коррекцией. Объем сетчатки правого глаза в начале лечения - 8,2 мм. Глазное дно: диск зрительного нерва гиперемирован, границы стушеваны с височной стороны. Венулы полнокровны, резко извиты, артериолы сужены, ход прямолинеен. Сетчатка отечна в макуле и по ходу верхне-височной сосудистой аркады. Выявлены множественные интраретинальные кровоизлияния в слое нервных волокон, очаги ишемии сетчатки белесого цвета.
3
Через 10 дней после начала лечения объем сетчатки увеличился до 8,3 мм. В течение 12 месяцев наблюдения отек сетчатки в макулярной области постоянно сохранялся, несмотря на проведенную через 1 месяц после начала тромбоза, фотокоагуляцию сетчатки по ходу пораженного сосуда. Интраретинальные кровоизлияния рассасывались и появлялись вновь. На месте ишемизированных очагов появилась неоваскуляризация, очаги атрофии сосудистой оболочки. Макулярный отек стал кистозным, что подтвердили результаты ОКТ. К концу наблюдения острота зрения правого глаза понизилась до 0,05 и не корригировалась. Есть показания к хирургическому лечению.
3
Пример 3. Больной К., 63 года. Жалобы на резкое понижение зрения левого глаза. Связывает с перенесенным накануне психоэмоциональным стрессом. Около 18 лет страдает гипертонической болезнью. Обратился сразу в глазной травмпункт, где был выставлен диагноз: тромбоз верхне-височной ветви центральной вены сетчатки с отеком макулы, госпитализирован на стационарное лечение. Объективно: острота зрения левого глаза 0,1, не корригируется. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы стушеваны с височной половины. По ходу верхне-височной сосудистой аркады имеется отек сетчатки с захватом макулярной области, часть сосудов теряется в отечной сетчатке. Имеются множественные интраретинальные кровоизлияния полиморфной формы, очаги ишемии. Объем сетчатки до медикаментозного лечения составил 8,3 мм.
3
Через 10 дней медикаментозного лечения объем сетчатки не изменился. Офтальмологическая картина глазного дна осталось прежней. Через 25 дней от начала тромбоза больному провели витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны. Макулярный отек после операции уменьшился до 7,9 мм. Через 30 дней после операции была выполнена профилактическая лазеркоагуляция сетчатки. В ходе дальнейшего наблюдения в течение 10 месяцев макулярный отек регрессировал, ишемические очаги и интраретинальные кровоизлияния рассосались, лазеркоагуляты пигментировались. Острота зрения повысилась до 0,4, не корригируется.
Таблица 1
Группы
Объем сетчатки, мм<sup>3</sup>
Наличие показаний к операции
До медикаментозного лечения
После медикаментозного лечения
1 группа
Не более 8,0
Не изменилсяУвеличился, не более 8,12
Нет
2 группа
Более 8,0
Не уменьшилсяНе изменилсяУвеличился на любую величину
Есть