Медико-социальная эффективность реабилитации в амбулаторных условиях пациентов, перенёсших мозговой инсульт

Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(6) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-6-353-356

Реформы здравоохранения

Реформы здравоохранения

© Коллектив авторов, 2017

УДК 614.2:616.831-005-036.868-08-039.57

Полунина Н.В.1, Костенко Е.В.12 Полунин В.С.1

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЁСШИХ МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ

ТБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, г. Москва; 2ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы», филиал № 7, 105005, г. Москва.

В статье на основании исследования особенностей состояния здоровья, образа жизни и организации медицинской помощи пациентам с ишемическим инсультом обоснована эффективность медико-социальных реабилитационным мероприятий в амбулаторных условиях для данной категории пациентов. Полученные данные продемонстрировали высокую эффективность комплексной реабилитационной терапии. Эффективное использование возможностей амбулаторно-поликлинического учреждения повышает уровень физиологической, психологической и социальной адаптации пациентов.

Ключевые слова: ишемический инсульт; медико-социальная реабилитация; амбулаторная реабилитация.

Для цитирования: Полунина Н.В., Костенко Е.В., Полунин В.С. Медико-социальная эффективность реабилитации в амбулаторных условиях пациентов, перенёсших мозговой инсульт. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(6): 353-356. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2016-25-6-353-356 Для корреспонденции: Полунин Валерий Сократович, д-р мед. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения, e-mail: lunapol@yandex.ru

Polunina N. V.1, Kostenko E. V.12, Polunin VS.1 THE MEDICAL SOCIAL EFFICIENCY OF REHABILITATION OF PATIENTS HAVING CEREBRAL STROKE IN AMBULATORY CONDITIONS

'The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «N.I. Pirogov Russian National Research Medical University» of Minzdrav of Russia, 117997 Moscow, Russia

2The State Autonomous Health Care Institution of the Moscow oblast «The Moscow Scientific Practical Center of Medical Rehabilitation, Recovery and Sport Medicine, branch № 7» of the Moscow Health Care Department,

105005 Moscow, Russia

The article substantiates efficiency of medical social rehabilitation activities in out-patient conditions on the basis of study of health conditions, life-style and medical care organization ofpatients with Ischemic stroke. The obtained data demonstrated a higher efficiency of complex rehabilitation therapy. The efficient application of possibilities of out-patient polyclinic institution increases the level of physiological, psychological and social adaptation of patients.

Keywords: ischemic stroke; medical social rehabilitation; out-patient rehabilitation.

For citation: Polunina N.V., Kostenko E.V., Polunin V.S. The medical social efficiency of rehabilitation of patients having cerebral stroke in ambulatory conditions. Problemy sotsialnoy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2017; 25(6): 353-356. (In Russ.) DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2017-25-6-353-356

For correspondence: Polunin V.S. doctor of medical sciences, professor of the chair of public health and health care economics of the Federal state budget educational institution of higher education «N.I. Pirogov Russian national research medical university» of Minzdrav of Russia. e-mail: lunapol@yandex.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.

Received 23.08.2017 Accepted 10.10.2017

Реабилитация пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), которые в представлены в основном инсультами, остаётся одной из приоритетных проблем отечественного здравоохранения, что обусловлено значительным ростом уровня цереброваскулярных заболеваний, а также тяжестью медицинских, социальных и экономических последствий перенесенного заболевания не только для пациентов, но и для их родственников, и для общества в целом [1, 2].

В Российской Федерации среди лиц трудоспособного возраста, перенёсших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются от 3 до 23% пациентов,

а инвалидами становится в среднем каждый четвёртый пациент. При этом 85% больных требуется постоянная медико-социальная поддержка [2,3].

Возможности восстановления нарушенных функций у пациентов с ОНМК весьма вариабельны. При такой патологии страдает не одна, а несколько функций, в большинстве случаев существуют хронические сопутствующие заболевания, недостаточно разработана медико-социальная реабилитация в амбулаторных условиях. На результат медицинской реабилитации в немалой степени влияют своевременность, адекватность и правильность выбора тактики проведения восстановительного лечения, координа-

The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25(6) 354 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-6-353-356

Health care reforms

ция и согласованность деятельности врачей различных специальностей, участвующих в лечебном процессе, и их профессиональная подготовка [4].

Степень, характер и длительность восстановления утраченных функций вариабельны и зависят от организации и качества помощи. Частичной или полной независимости больного в повседневной жизни можно достигнуть в 47—76% случаев. Восстановление навыков самообслуживания, социальных, бытовых и трудовых может длиться до 2 лет. Наиболее активным восстановительным периодом для двигательных расстройств являются первые 6 мес [5]. В случае самостоятельного полного восстановления длительность периода восстановления не превышает 3 мес. Улучшение обычно продолжается до 6—12 мес [6]. Восстановление двигательных функций может продолжаться в течение 1 года, а речевых — 2—3 лет [7].

Проблемы реабилитации пациентов, перенёсших инсульт, широко освещены в научной литературе, предложено множество методов реабилитационного лечения, однако эффективность реабилитации остаётся невысокой, недостаточно разработаны принципы и методологические подходы определения реабилитационных возможностей пациентов с ОНМК в условиях поликлиники, потребности в основных видах реабилитации, составления индивидуальных реабилитационных программ с учётом выявленных факторов.

Цель исследования — оценка эффективности медико-социальной реабилитации пациентов с ишеми-ческим инсультом в амбулаторных условиях.

Материалы и методы

Была отобрана репрезентативная группа, включающая 1317 пациентов, перенёсших ишемический инсульт. Анализ неврологической и сопутствующей заболеваемости проведён на основании изучения первичной медицинской документации: медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у-04), статистическая форма №12. Данные о заболеваемости дополнены сведениями, полученными при социологическом опросе пациентов. Изучены особенности социально-гигиенической характеристики образа жизни включённых в исследование. На основании анализа полученных результатов научно обоснован и разработан комплекс реабилитационных мероприятий, включающий медицинский, социальный и психологический разделы. При проведении исследования применялись методы аналитический, непосредственного наблюдения, выкопировки данных из медицинских и информационно-статистических документов, социально-гигиенический.

Результаты исследования

Выявлено, что на реабилитацию поступают 72,2% пациентов с первичным и 37,5% с повторным инсультом в течение 90±8,6 дня после развития заболевания, остальные в более поздние сроки. Позднее обращение связано с длительным пребыванием пациентов в стационаре, обусловленным тяжестью состояния их здоровья, в том числе в 34,7% случаев

неблагоприятным течением основного заболевания, а в 23,7% случаев декомпенсацией сопутствующего заболевания.

Анализ выраженности неврологических нарушений у пациентов, включённых в исследование, проведённый по полуколичественным шкалам, выявил, что 39,8% пациентов имели лёгкую и 44,9% среднюю степень тяжести неврологических нарушений. Додементные когнитивные расстройства выявлены у 41% пациентов с первичным инсультом и у 56% пациентов с повторным инсультом, деменция лёгкой степени — у 8 и 12% соответственно. Установлено, что среди пациентов с деменцией 80% составляли лица, перенёсшие повторный инсульт. Депрессия различной тяжести отмечена у 78,5% пациентов, у 86,6% выявлены тревожные расстройства. Среди об-следованых с клинически выраженными нейропси-хологическими расстройствами преобладали лица с повторным инсультом (р<0,5).

Уровень сопутствующей патологии составил 391,5 случая на 100 пациентов и был выше среди женщин и лиц старше 60 лет, а с возрастом увеличивался с 99,7 до 496,3 случая на 100 обследованных. Первое место по частоте встречаемости среди сопутствующих заболеваний принадлежало болезням системы кровообращения. Анализ внутренней структуры рассматриваемого класса болезней показал, что наиболее распространёнными сопутствующими заболеванияи являются ИБС, в том числе с нарушением сердечного ритма, гипертоническая болезнь и атеросклероз. Болезни нервной системы, (2-е место) представлены экстрапирамидными нарушениями, болезнями вегетативной и периферической нервной систем, гидроцефалией. Болезни костно-мышечной системы (3-е место) представлены остеохондрозом, артрозами, остеопорозом. На перечисленные три места приходится 59,8% всей выявленной патологии, причем 44,1% на первые два.

Среди обследованных было 46,7% мужчин и 53,3% женщин; средний возраст мужчин составил 62,5±2,3 года, женщин — 58,7±2,8 (р<0,05). Большая часть пациентов принадлежала к возрастной группе 51-60 лет и имела высшее образование (60,3%). Среди женщин число лиц с высшим образованием было в 1,3 раза больше, чем среди мужчин (39,4 и 30,3% соответственно; р<0,01).

Изучение распределения исследуемой группы пациентов по социальному положению показало, что число работающих лиц составило 52,1%, не работающих трудоспособного возраста — 13,4%, пенсионеров — 34,5%. Среди работающих лиц преобладали служащие (76,1%). Производственная деятельность у 48,3% пациентов сопровождалась наличием неблагоприятных факторов: работа на компьютере, в положении сидя длительное время, гиподинамия, подъём и перенос тяжестей, сменный характер работы и др. На неблагоприятный психологический микроклимат в коллективе указали 41,6% пациентов. Среди причин, способствующих неблагоприятному микроклимату и вызывающих состояние психологического дискомфорта, наиболее часто назывались

Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-6-353-356 355

Реформы здравоохранения

частые, длительные, трудноразрешимые конфликтные ситуации (32,3%), плохая организация труда (23,7%), несправедливое отношение руководства (16,7%), неблагоприятные условия для выполнения трудовой деятельности (14,3%).

Важное место в повышении уровня медицинской грамотности занимают чтение литературы медицинского характера, посещение лекций и бесед, проводимых медицинскими работниками. Полученные данные свидетельствуют, что только 26,7% пациентов получали подобную информацию. Рекомендации врача стремились выполнять 72,4% пациентов, своевременно обращались к врачу при заболевании 46,4% и своевременно проходят профилактические осмотры 52,3%.

Среди обследованных курили 64,3% (58,7% женщин и 69,9% мужчин), каждый второй в обеих группах считал курение вредным для здоровья, но не бросал курить. Анализ результатов анкетирования пациентов свидетельствует, что среди мужчин имеет место злоупотребление крепкими алкогольными напитками в 30,3% случаев, среди женщин в 5,1%.

Имели избыточный вес, требующий коррекции 48,5% пациентов (55,3% женщин и 41,6% мужчин), контролировали свой вес 7,8%, вели малоподвижный образ жизни 74,4%. Высокий уровень физической активности в 3 раза чаще наблюдался среди мужчин (р<0,001).

Сила влияния факторов, характеризующих медицинскую активность, на состояние здоровья обследованных, составила Ь=0,742±0,0028 (р<0,001). Среди критериев медицинской активности наибольшее значение имели курение, злоупотребление алкоголем (35,8%), физическая активность (26,9%), медицинское поведение (21,6%) и медицинская грамотность (10,5%).

Выявлено, что уровень медицинской грамотности обследованных пациентов коррелирует с уровнем образования, т. е. чем выше уровень образования, тем выше степень медицинской грамотности пациентов, коэффициент корреляции составил г=+0,561 (т=±0,06, р<0,001). Существенную роль в формировании здоровья пациентов играет сложившийся психологический климат в семье, сила его влияния составила г=0,568 (т=±0,0024, р<0,001).

С учётом изученных характеристик была составлена комплексная программа медико-социальной реабилитации, включающая медицинский, психологический и социальный разделы.

Социальная реабилитация включает комплекс мероприятий, направленных на обучение пациентов навыкам и приёмам здорового образа жизни, которые позволяют быстрее адаптироваться к существующим условиям, возникшим в результате заболевания. Воздействие элементов здорового образа жизни настолько значимо для сохранения и поддержания здоровья, что при оптимальном значении основных характеристик образа жизни повышается эффективность медицинской и психологической реабилитации.

Важным аспектом реализации интерактивного оздоровления явилась организация Школы здоро-

вого образа жизни, которую посещали не только пациенты, но и их родственники. Проведение занятий включало также формирование у пациентов навыков здорового образа жизни, в том числе отказ от вредных привычек, контроль питания, оптимизацию двигательной активности, соблюдение режима сна, отдыха и работы.

Изучение эффективности реализации программы медико-социальной реабилитации пациентов в условиях специализированной амбулаторно-поликлини-ческой медицинской организации проведено на протяжении 18 мес., с осмотрами через 6, 12 и 18 мес.

Помимо оценки эффективности медицинских реабилитационных мероприятий, учитывали изменения отношения больных к проводимой терапии, их удовлетворенность лечением. Первую основную группу составили 388 больных, перенёсших ише-мический инсульт и в полной мере выполнявших реабилитационные мероприятия. Группу сравнения составил 271 пациент, реабилитационные мероприятия выполнялись при этом не в полном объёме. На фоне лечения у большинства больных основной группы повышалась удовлетворённость своей жизнью, менее значимыми становились семейные и служебные проблемы, что было связано со снижением выраженности депрессивных нарушений, формированием правильного отношения к состоянию собственного здоровья и окружающему миру. У больных в основной группе на 6 мес. уменьшилась выраженность неврологического дефицита, снизился мышечный тонус, в последующем регистрировалась положительная динамика. В группе сравнения изменения носили незначительный характер. При исследовании к 12 и 18 мес. различия между группами приобретали достоверный характер

У пациентов возрастало выполнение объёма программы, что заключалось в регулярном посещении занятий лечебной гимнастикой, массажа. Более половины больных отказались от курения и приёма алкоголя, треть из них начали контролировать массу тела и стали придерживаться здорового рациона питания. Указанные отличия носили достоверный характер при сопоставлении с группой сравнения (р<0,05).

Заключение

Эффективное использование возможностей ам-булаторно-поликлинического учреждения повышает уровень физиологической, психологической и социальной адаптации пациентов. Активное внедрение в повседневную клиническую практику амбулаторных учреждений здравоохранения комплекса медико-социальных реабилитационных мероприятий для пациентов, перенёсших инсульт, будет способствовать максимально полному и быстрому восстановлению нарушенных в результате болезни функций, позволит снизить риск повторных инсультов, уменьшить степень их инвалидизации и решить ряд не только медицинских, но и социальных проблем. Разработанные и реализованные мероприятия медико-социальной реабилитации пациентов, перенёсших ин-

The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25(6) 356 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-6-356-358

Health care reforms

сульт, в амбулаторно-поликлиническом учреждении могут быть рекомендованы для реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Варакин Ю.Я. Профилактика инсультов. Медицина неотложных состояний. 2007; (2). 98-103.

2. Гусев Е.И. Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации. Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева. 2007. 39. (1) 128-33.

3. Кадыков А.С. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2008.

4. Домашенко М.А. Постинсультная депрессия. Фарматека. 2011; (19): 15-9.

5. Скворцова В. И. Ишемический инсульт. Орёл: 2006.

6. Langhorne P. Medical complications after stroke: a multicenter study. Stroke. 2000; 31: 1223-9.

7. Kaste M. The Main Components of Stroke Unit Care: Results of a European Expert Survey. Cerebrovasc. Dis. 2007;23: 344-52.

Поступила 23.08.2017 Принята в печать 10.10.2017

REFERENCES

1. Varakin Y. Ya. Preventing strokes. Meditsina neotlozhnykh sostoianii. 2007; (2):98-103. (in Russian).

2. Gusev E.I. Reducing death and disability from cardiovascular disease of the brain in the Russian Federation. Nevrologicheskii vestnik im. V.M. Bekhtereva. 2007; 39

3. Kadykov A.C. Rehabilitation of neurological patients. [Reabilitatsiia nevrologicheskikh bol'nykh ]. Moscow: MEDpress-inform; 2008.

4. Domashenko M.A. After-stroke depression. Farmateka. 2011;

5. Skvortsova V. I. Ischemic stroke [Ishemicheskii insul't]. Orel; 2006.

6. Langhorne P. Medical complications after stroke: a multicenter study Stroke. 2000; 31: 1223-9.

7. Kaste M. The Main Components of Stroke Unit Care: Results of a European Expert urvey. Cerebrovasc. DIS. 2007; 23: 344-52.

© Коллектив авторов, 2017 УДК 616-08-039.57-053.88

Фомина А.В., Жданкина Д.О., Мударисов Р.Р.

ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТИ В АМБУЛАТОРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ УСЛУГАХ

У ЛИЦ ОТ 50 ЛЕТ И СТАРШЕ

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва

На базе отделения лучевой диагностики амбулаторного центра с применением социологического опроса быти изучены социально-демографические характеристики пациентов: уровень образования, материальное положение, наличие льгот, степень занятости. Пациенты преклонного возраста чаще всего обращаются в амбулаторный центр для проведения лучевых исследований по поводу болезней нервной системы, новообразований и болезней костно-мышечной системы. В среднем пациенты ожидают очереди на исследование до 3 дней. При проведении исследования по направлению врача стационара или по инициативе самого пациента (платно) время ожидания уменьшается. Основными причинами обращения к платной медицинской помощи являются очередь на бесплатное обследование и отсутствие в поликлинике необходимого врача. Большинство пациентов характеризует объём услуг, предоставляемый: в амбулаторном центре, как недостаточный, при этом менее половины опрошенных согласны на расширение объёма платный: диагностических услуг. Готовность пациентов к расширению объёма платный: услуг на догоспитальном этапе лечения зависит от их материального положения и статуса занятости: максимально к этому готовы работающие люди с хорошим материальным положением. Использование полученный: данных даёт возможность оптимизировать организацию диагностической помощи.

Ключевые слова: пациенты от 50 лет и старше; социально-демографические характеристики; качество медицинской помощи.

Для цитирования: Фомина А.В., Жданкина А.О., Мударисов Р.Р. Оценка потребности в амбулаторно-диагностиче-ских услугах у лиц от 50 лет и старше. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(6): 356-358. DOI: http://dx.Zdoi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-6-356-358

Для корреспонденции: Жданкина Анна Олеговна, аспирант кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены Российского университета дружбы народов, e-mail: annazhdankina@yandex.ru

Fomina A. V, Jdankina A.O., Mudarisov R.R.

THE EVALUATION OF NECESSITY OF INDIVIDUALS OLDER AGED 50 YEARS AND OLDER IN OUTPATIENT POLYCLINIC SERVICES

The Federal state autonomous educational institution of higher education «The peoples' friendship university of

Russia», 117198 Moscow, Russia

The department of X-ray diagnostics of the out-patient center was used to carry out a sociological .survey with the purpose of studying such social demographic characteristics of patients as level of education, material condition, benefits availability, degree of employment. The patients of advanced age visit the out-patient center most often for X-ray examinations because of diseases of nervous system, neoplasms and diseases of musculoskeletal system. In average, the patients wait their line for examination during up to three days. In both cases of implementing examination by appointment of hospital physician or by initiative of patient oneself (for fee) waiting time decreases. The main causes of using of paid medical care is the queue for free-of-charge examination and lacking of needed physician in polyclinic. The most of patients characterize scope of services provided in out-patient center as inadequate. At that, less than a half of respondents are agreed for broadening ofpaid diagnostic services. The readiness ofpatients for broadening of scope of paid services at the pre-hospital stage of treatment depend on their economic condition and employment status. The maximal readiness is expressed by working people with good economic condition. The application of obtained data provides an opportunity of optimizing of diagnostic care optimization. Keywords: patients aged 50 years and older; social demographic characteristics; quality of medical care