СПОСОБ ТРАНСЦЕРВИКАЛЬНОГО ВНУТРИМАТОЧНОГО ВВЕДЕНИЯ КРАСИТЕЛЯ С ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКОЙ ПРОХОДИМОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ
METHOD OF TRANSCERVICAL INTRAUTERINE INTRODUCTION OF DYE WITH INTRAOPERATIONAL DYAGNOSTICS OF UTERINE TUBE PATENCY

Предлагаемый способ относится к медицине, а именно к диагностическим методам исследования, и может быть использован для интраоперационной диагностики и лечения бесплодия в гинекологии.
Проблема бесплодного брака остается актуальной на протяжении многих лет и не имеет тенденции к снижению. Несмотря на успехи в лечении бесплодия эндоскопическими и вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ), широкое применение данных методик ограничено доступностью, сложностью и дороговизной, что ограничивает их применение (Зиганшин A.M., Кулавский В.А. Проблемы репродукции. Спец. выпуск. III международный конгресс по репродуктивной медицине. М.: 2009. 277-278 с.). Альтернативой может служить применение традиционных методов классической и малоинвазивной лапаротомии, которые позволяют проведение реконструктивно-пластических операций. Одной из форм бесплодия является трубно-перитонеальное, занимающее ведущее место в структуре бесплодного брака, имеющее частоту от 35 до 60% (В.И.Кулаков., В.Н.Серов. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии /Руководство для практикующихся врачей/ М.: «Литтерра», 2005. 797-798 с.).
Большое значение в формировании трубно-перитонеального бесплодия имеет спаечный процесс в малом тазу, развивающийся вследствие перенесенных воспалительных процессов, эндометриоза, полостных и эндоскопических операций на органах брюшной полости и малого таза (Т.Я.Пшеничникова, Г.Т.Сухих. Акуш. и гин. М.: Медицина, 1994: №4. 57 с.). В зависимости от состояния маточных труб, выраженности и локализации спаек различают 4 степени распространенности спаечного процесса по Хилку соавт., 1998. Но отсутствие удобного в применении способа (трансцервикального внутриматочного введения красителя с интраоперационной диагностикой проходимости маточных труб) и устройства (гинекологических щипцов), ограничивает широкое применение в практике. Низкая достоверность гистеросальпингографии (составляет 60-80%) при предварительном обследовании пациенток, заставляет хирурга во время операции повторно определять уровень окклюзии маточной трубы и после восстановления проходимости маточной трубы проконтролировать результат. (В.И.Кулаков. Акушерство и гинекология. /Клинические рекомендации/ М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006: 488-490 с.). Имеющиеся положительные результаты наступления маточной беременности после различных видов оперативных вмешательств составляют в сумме от 10 до 45%, что свидетельствует о резерве в лечении пациенток с данной формой бесплодия.
На сегодня существуют следующие методы введения контрастных веществ в полость матки и трубы - это трансцервикальный (метод гистеросальпингографии, пертурбации, гидротубации) и интраоперационный (метод зондирования маточной трубы, антеградное введение в трубы с фимбриальной части и ретроградное введение контраста в полость матки). Применение методов имеет следующие недостатки и достоинства:
- травмирование и кровоизлияния шейки матки пулевыми зажимами;
- вытекание красителя ввиду неплотного закрытия цервикального канала и просвета маточной трубы;
- боль при выполнении процедуры различной степени;
- обострение воспалительных процессов;
- невозможность визуально определить уровень окклюзии маточной трубы. (Клиффорд Р.Уилисс, Атлас оперативной гинекологии. М.: Медицинская литература, 2004: 257-269 с.);
- трудность пережатия перешейка шейки матки щипцами Коллена;
- ошибки при трансмуральной инъекции красителя в полость матки;
- необходимость широкой лапаротомии для установки щипцов Коллена на область нижнего сегмента, что затрудняет широкое применение данных методик.
Прототипом изобретения является способ трансцервикального введения контрастного вещества, заключающийся в том, что при помощи пулевых щипцов и шеечной канюли контрастное вещество вводят в полость матки, которое проникает в маточные трубы и позволяет диагностировать проходимость/непроходимость маточных труб (В.И.Кулаков. Акушерство и гинекология. /Клинические рекомендации/ М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006: 488-490 с.). Недостатками данного способа являются невозможность визуальной диагностики и устранения проходимости/непроходимости маточных труб, использование рентгенодиагностической аппаратуры, слабая фиксация шеечной канюли к цервикальному каналу, вытекание контраста во влагалище.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа, обеспечивающего трансцервикальное введение внутриматочного красителя с надежным закрытием цервикального канала для интраоперационного, визуального определения и устранения участка окклюзии маточной трубы.
Технический результат - интраоперационные визуальная диагностика окклюзии маточной трубы и восстановление проходимости, плотная фиксация шеечной канюли, предотвращение вытекания контрастного вещества, отсутствие лучевой нагрузки.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: используют гинекологические щипцы для закрытия просвета цервикального канала шейки матки, которые содержат губки 1, выполненные в виде полукруга, они имеют вогнутые рабочие поверхности, обращены друг к другу, прикреплены к браншам 2 щипцов, соединенные между собой посредством шарнира 3 рукоятки 4 и замок 5. Губки 1 в продольном и поперечном направлении имеют одинаковый внутренний диаметр 30 мм, соответствуя анатомическим размерам шейки матки. При смыкании рукояток 4 щипцов замок 5 имеет ступенчатый кремальерный механизм.
- до начала основного этапа операции шейку матки 6 обнажают в зеркалах 7, в цервикальный канал 8 вводят шеечную канюлю 9, затем шейку матки 6 фиксируют гинекологическими щипцами для герметизации полости матки (фиг.2);
- к шеечной канюле 9 подключают стерильную систему, соединенную со шприцом с контрастным веществом, содержащим 0,4% р-р индигокармина
- 20,0 мл шприц находится на операционном столе;
- проводят местное или общее обезболивание;
- выполняют классическую или малоинвазивную лапаротомию;
- после освобождения маточной трубы 10 от спаек 11 постепенно вводят в полость матки краситель, наблюдая за выходом красителя наружу в брюшную полость. При непроходимости маточной трубы дальнейшее введение красителя приводит к растяжению маточной трубы 10 и появлению истонченного участка 12 (звездочки), что указывает на место окклюзии (фиг.3);
- на месте максимального истончения 12 проводят продольный разрез электроиглой 13 длиной 2-3 см до появления красителя из просвета маточной трубы. Гемостаз краев раны проводят электроножом 13 методом электрокоагуляции, общий вид маточной трубы 14, разрез не ушивают. Яичник дополнительно освобождают от спаек (фиг.4);
повторно проводят контрольное введение для определения проходимости маточной трубы, убедившись в проходимости маточной трубы, завершают этапы полостной операции (фиг 5);
- переднюю брюшную стенку послойно восстанавливают наглухо.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими фигурами.
На фиг.1 изображен общий вид используемых гинекологических щипцов.
На фиг.2 - введение контрастного вещества по предлагаемому способу.
На фиг.3 - интраоперационное изображение маточной трубы в момент максимального растяжения (на дистальном отделе трубы 6, после введения контраста, появляется темно-синяя звездочка 12, труба захвачена анатомическим пинцетом, яичник укутан спайками 11). На фиг.4 - изображение маточной трубы в момент рассечения электроиглой 13; На фиг.5 - изображение маточной трубы после восстановления проходимости.
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СПОСОБА
Применение данного способа показано:
- женщинам репродуктивного возраста с бесплодием;
- для восстановления непроходимости маточных труб при трубно-перитонеальной форме I-II степени по Хилку.
ОГРАНИЧЕНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СПОСОБА
Противопоказанием к использованию данного способа являются:
- общие противопоказания к оперативному вмешательству;
- активный воспалительный процесс (менее чем за 4-6 мес.);
- генитальный туберкулез;
- гормональные нарушения, не поддающиеся коррекции;
- спаечный процесс 3-4 степени по Хилку;
- медицинские и физиологические противопоказания к беременности;
- отсутствие ампуллярного сегмента маточной трубы;
- отсутствие здоровой ткани яичника, достаточной для созревания фолликула;
- двухсторонние непроходимые маточные трубы в виде огромных сактосальпингитов или склеротически измененные, после удаления которых остаток маточной трубы составляет менее 4 см.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Данным способом нами прооперированы 24 пациентки в возрасте от 23 до 36 лет, по поводу бесплодия. По возрасту наступления менархе, времени установления менструального цикла и репродуктивной функции значимых колебаний не было. Гинекологические заболевания в анамнезе имели у 19 (79%) пациенток. Оперативные вмешательства в анамнезе имели 12 (50%) женщин, их них 4 (33%) перенесли по 2 операции: резекция яичников, внематочная беременность, аппендэктомия, кесарево сечение, холецистэктомия. Продолжительность заболевания бесплодием составила: от 1 до 2 лет - у 4 (17%), от 3 до 5 лет - у 12 (50%), от 6 и более лет - у 8 (33%). Объем выполненных оперативных вмешательств: сальпингостомия у 8 - 33%; лизис придатковых спаек у 7 - 29%; лизис внепридатковых спаек у 6 - 25%; фимбриопластика у 3 - 13%; комбинация данных типов операций в 9 - 38%. В течение года беременность наступила у 7 - 29% пациенток, 1 (4%) случай эктопической беременности. Пациентки, у которых спонтанная беременность не наступила в течение 6-12 месяцев после оперативного лечения, в дальнейшем направлены на проведение программ вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).
Пример клинического использования предлагаемого способа.
Больная С., 25 лет, поступила на плановое оперативное лечение с диагнозом: трубно-перитонеальное бесплодие II, воспалительного генеза. В анамнезе перенесенное 2 года назад правостороннее воспаление придатков, затем проведение гистеросальпингографии. Пациентке было проведена малоинвазивная лапаротомия с применением аппарата Прудкова, сальпингостомия с рассечением спаек и последующим применением противоспаечного барьера „Interceed":
- шейка матки обнажена в зеркалах, в цервикальный канал введена шеечная канюля, шейка матки фиксирована гинекологическими щипцами, удлинитель со шприцом, наполненным красителем р-ра индигокармина 0,4%-20,0 мл, выведен на операционный стол.
- под общим интубационным наркозом выполнена малоинвазивная лапаротомия, установлен аппарат Прудкова.
- осмотрены правые придатки матки: правая труба умеренно утолщена по всей длине размером 1-1,5 см в диаметре, яичник в пределах 35% в спайках, рассечен. Спаечный процесс II степени по Хилку.
- шприцом введен контраст, правая труба в дистальном отделе растянулась в диаметре до 2,5 см, на месте наибольшего истончения появилась темно-синяя звездочка, проведено продольное рассечение электроиглой длиной до 2 см, кровоточащие участки маточной трубы коагулированы, рана не ушита, труба развернута, при контроле проходимости проба положительна. Осмотрены левые придатки, повторно введен краситель, проходимость трубы не нарушена.
- после осушения брюшной полости, для местной профилактики спаечного процесса, правая и левая труба обернуты рассасывающимся барьером „Interceed" и уложены на место анатомического расположения. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно, наглухо. Наложена асептическая спиртовая повязка на послеоперационную рану. В послеоперационном периоде пациентке проводилась комплексная терапия, включающая антибиотикотерапию, анальгетики, протеолитические ферменты, со 2 дня - эфферентные методы детоксикации (УФО крови), гормонотерапия (КОК). Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов первичным натяжением, сняты на 7-е сутки и пациентка выписана домой. Половая жизнь разрешена через 3 месяца. Осмотр в динамике: через 3, 5 месяцев. На момент осмотра через 3 мес.жалоб женщина не предъявляла. На 5 месяце у женщины спонтанно наступила беременность, которая завершилась самопроизвольными родами через естественные родовые пути, рождением здорового плода.
Использование данного способа (трансцервикального внутриматочного введения красителя с интраоперационной диагностикой проходимости маточных труб с применением гинекологических щипцов) позволяет:
- безболезненно, атравматично, бескровно трансцервикально, внутриматочно ввести краситель, использовать данный способ многократно;
- интраоперационно визуально провести диагностику уровня окклюзии маточной трубы и контроль проходимости маточной трубы после операции;
- предоставляет пациентке альтернативу при выборе оперативного лечения бесплодия в сравнении с более дорогостоящими, ограниченно доступными методами эндоскопического лечения.