СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ РОГОВИЦЫ И ПРОГРЕССИРУЮЩИХ КЕРАТИТОВ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF TROPHIC ULCERS OF CORNEA AND PROGRESSIVE KERATITIS

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, а именно к способам хирургического лечения трофических язв роговицы, в частности после тяжелых ожогов роговицы, при болезни Терриена, и прогрессирующих кератитов, не поддающихся консервативному лечению и угрожающих перфорацией.
Ожоги глаз являются тяжелым повреждением органа зрения и представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. По данным литературы, ожоги глаз составляют 6,1-38,4% всех глазных повреждений. Хирургическое лечение больных с тяжелой ожоговой травмой является актуальной проблемой офтальмотравматологии. В решении этой задачи все большее значение придается хирургическим методам лечения, основанным на применении различных ауто- или аллогенных тканей.
Болезнь Терриена известна как медленно прогрессирующее истончение роговицы по периферии, предположительно аутоиммунного, эндокринного и нейротрофического генеза. Необходимость в лечении оперативным путем возникает в периоды обострения и высоком риске перфорации роговицы - предлагается сквозная или покровная кератопластика.
Общеизвестны методы закрытия дефектов роговицы кадаверной роговицей или другими аллогенными тканями. (Н. А. Пучковская, С.А. Якименко, В. М. Непомнящая. «Ожоги глаз», издательство «Медицина», Москва, 2001 г., с.121-141). При язвах роговицы после ожога чаще применяют послойно-сквозную кератопластику с использованием грибовидного трансплантата. Техника операции: выкраивают трансплантат грибовидной формы из донорской роговицы, грибовидный трансплантат укладывают в ложе реципиента таким образом, чтобы его «ножка» вошла в прободное отверстие, края трансплантата пришивают к эписклере лимба узловыми швами.
Однако нередки случаи отторжения и некроза трансплантата вследствие глубокого нарушения микроциркуляции собственной поврежденной ткани и развития иммунологического конфликта в организме реципиента с донорской тканью.
С другой стороны, имеются трудности с пластическим материалом - кадаверной роговицей в связи с нерешенностью юридических и правовых аспектов донорства в Российской Федерации.
Эффективным хирургическим методом лечения является использование биологического покрытия (лечебная поверхностная послойная кератопластика) - при длительно не заживающих эрозиях и язвах роговицы, ее расплавлений и инфильтратах, рецидивирующих кератитах, остром кератоконусе и других не поддающихся лечению тяжелых патологических изменениях роговицы. (Н.А. Пучковская, С.А.Якименко, В.М. Непомнящая. «Ожоги глаз», издательство «Медицина», Москва, 2001 г., с.135-137).
Недостатком данного способа является непереносимость пересаженной роговицы, отторжение и болезнь трансплантата.
К лечебному покрытию можно также отнести и амниопластику, т.е. покрытие роговицы амниотической мембраной для стимуляции репаративных процессов в роговице при длительно не заживающих трофических эрозиях и изъязвлениях роговицы (Н.А. Пучковская, С.А.Якименко, В.М. Непомнящая. «Ожоги глаз», издательство «Медицина», Москва, 2001 г., с.137).
Непереносимость пересаженной мембраны, отторжение и болезнь трансплантата.
Наиболее близким является способ лечения гнойных кератитов и язвы роговицы, включающий анестезию, удаление некротической ткани, пересадку на поврежденную роговицу ксенотрансплантата из перикарда крупного рогатого скота с закреплением трансконъюктивально к склере узловыми швами по периметру. (Патент на изобретение RU №2200521, МПК A61F 9/007, опубл. 20.03.2003 г. - Терещенко А.В., Романенко С.Я., Голенков А.К.).
Недостатком данного способа является непереносимость пересаженного ксенотрансплантата, отторжение и болезнь трансплантата.
Задача изобретения состоит в том, чтобы улучшить результаты лечения за счет использования аллопланта конъюнктивы, обеспечить высокую заживляемость язв или кератитов за счет стимуляции репаративных процессов в роговице за счет усиления васкуляризации при отсутствии аллергизации.
Поставленная задача достигается способом хирургического лечения трофических язв роговицы и прогрессирующих кератитов, включающим анестезию и полное закрытие поверхности роговицы. Проводят акинезию 1% раствором лидокаина 8,0 мл и ретробульбарную анестезию 1% раствором лидокаина 2,0 мл. Закрытие поверхности роговицы выполняют аллоплантом конъюнктивы, из которого выкраивают круг диаметром 13-14 мм с «ушками» длиной 3 мм, шириной 2 мм, расположенными в соответствии с часовым циферблатом на 3, 6, 9 и 12 часах. Для установки аллопланта выполняют разрезы конъюнктивы глазного яблока длиной 2 мм - в соответствии с часовым циферблатом на 3, 6, 9 и 12 часах и формируют карманы между конъюнктивой и склерой. «Ушки» аллопланта заправляют под конъюнктиву через разрезы в карманы, аллоплант фиксируют к конъюнктиве глазного яблока обвивным швом нитью 8/0 по периметру круга.
Новизна изобретения
Проводят акинезию 1% раствором лидокаина 8,0 мл и ретробульбарную анестезию 1% раствором лидокаина 2,0 мл. Проведение ретробульбарной анестезии позволяет стимулировать трофические процессы в роговице за счет усиления обменных процессов в цилиарном узле и умеренного сосудорасширяющего, спазмолитического действия анестетика лидокаина 1% раствора.
Закрытие поверхности роговицы выполняют аллоплантом коньюнктивы, из которого выкраивают круг диаметром 13-14 мм с «ушками» длиной 3 мм, шириной 2 мм, расположенными в соответствии с часовым циферблатом на 3, 6, 9 и 12 часах. Использование аллопланта коньюнктивы способствует заживлению тканей за счет специальной консервации. В материале отсутствуют антигенные свойства.
Выполняют разрезы коньюнктивы глазного яблока длиной 2 мм - в соответствии с часовым циферблатом на 3, 6, 9 и 12 часах и формируют карманы между конъюнктивой и склерой. «Ушки» аллопланта заправляют под слизистую оболочку глазного яблока через разрезы в карманы, аллоплант фиксируют к конъюнктиве глазного яблока обвивным швом нитью 8/0 по периметру круга. Улучшается васкуляризация лимбальной сосудистой сети, появляются новообразованные сосуды, улучшается трофика за счет диффузии биологически активных веществ, образующихся в субконъюнктиве глазного яблока. Формирование карманов и расположение в них ушек, фиксация аллопланта обвивным швом позволяет повысить точность установки аллопланта, надежность и прочность его фиксации, что сокращает сроки заживления.
Технический результат способа заключается в использовании аллопланта конъюнктивы, который способствует заживлению тканей за счет специальной консервации. В материале отсутствуют антигенные свойства, поэтому исключена иммунологическая несовместимость и отторжение трансплантата. Улучшается васкуляризация лимбальной сосудистой сети, появляются новообразованные сосуды, улучшается трофика за счет диффузии биологически активных веществ, образующихся в субконъюнктиве глазного яблока, что сокращает сроки лечения. Операция является безопасной, так как ткань роговицы не удаляется. Достигаются точность установки аллопланта, надежность и прочность его фиксации, что сокращает сроки заживления.
Изобретение поясняется Фиг.1, на которой представлен аллоплант конъюнктивы.
Способ хирургического лечения трофической язвы роговицы, например, на фоне прогрессирующего кератита с изъязвлением осуществляется следующим образом.
Проводятся акинезия 1% р-ром лидокаина 8,0 мл и ретробульбарная анестезия 1% р-ром лидокаина 2,0 мл. Выполняют разрезы конъюнктивы глазного яблока длиной 2 мм в соответствии с часовым циферблатом на 3, 6, 9 и 12 часах и формируют карманы между конъюнктивой и склерой. Из аллопланта конъюнктивы вырезают круг 1 диаметром 13-14 мм с «ушками» 2 длиной 3 мм и шириной 2 мм, расположенными в соответствии с часовым циферблатом на 3, 6, 9 и 12 часах. Аллоплант конъюнктивы производится Федеральным государственным бюджетным учреждением «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Россия, Башкортостан, г.Уфа.
Заправляют «ушки» 2 под слизистую оболочку глазного яблока через разрезы. Кроме того, аллоплант фиксируют к конъюнктиве глазного яблока обвивным швом нитью 8/0 по периметру круга 1. В послеоперационном периоде продолжают инстилляции глазных капель - антибактериальных, кератопластических препаратов. Инфильтрация роговицы полностью рассасывается, через лимб активно врастают новообразованные сосуды.
Клинический пример 1.
Больной К., 36 лет, страдает рецидивирующим кератитом обоих глаз в течение четырех лет. В настоящее время госпитализирован в офтальмологическое отделение с рецидивом краевого кератита обоих глаз: светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция глазных яблок, на роговицах вдоль лимба с 4 до 8 часов инфильтрация до средних слоев стромы; в центральных отделах роговицы прозрачные, влага передней камеры прозрачная, радужки спокойные, зрачки на свет реагируют, задних синехий нет. Получал интенсивную антибактериальную, противовоспалительную, симптоматическую терапию: цефазолин 3,0 г/сутки в/в 10 дней, амоксициллин 1,5 г/сутки внутрь 10 дней, метранидазол 5 мг/100 мл в/в капельно 2 раза в день 7 дней, гентамицин 0,5 мл под конъюнктиву обоих глаз 10 дней, хлористый кальций 10% 10 мл в/в №10, циклоферон 2,0 мл в/м №10, аскорбиновая кислота 5% 2,0 мл в/м №10; в инстилляциях: ципролет 0,3% по 1 капле 6 раз в день, тобропт 0,3% по 1 капле 6 раз в день, диклоф 0,1% по 1 капле 4 раза в день, тропикамид 1% по 1 капле 2 раза в день, корнерегель 5% по 1 капле 3 раза в день; магнитотерапия №10 на оба глаза, согревающий компресс 1 раз в день №10. Учитывая прогрессирующее течение воспалительного процесса - усиление светобоязни, слезотечения, резей в обоих глазах, усиление гиперемии глазных яблок и появление хемоза конъюнктивы обоих глаз, быстрое прогрессирование инфильтрации стромы роговицы правого глаза по окружности вдоль лимба с 2 до 10 часов и в глубину до глубоких слоев стромы, изъязвление поверхностных слоев стромы справа, слева инфильтрация сохранялась с 4 до 8 часов, отсутствие положительной динамики на консервативном лечении - больному выполнена операция по предложенному способу - покровная кератопластика справа аллоплантом конъюнктивы. Проведена акинезия 1% раствором лидокаина 8,0 мл и ретробульбарная анестезия 1% раствором лидокаина 2,0 мл. Выполнены разрезы конъюнктивы глазного яблока длиной 2 мм - в соответствии с часовым циферблатом на 3, 6, 9 и 12 часах, сформированы карманы между конъюнктивой и склерой. Аллоплантом конъюнктивы в форме круга диаметром 14 мм полностью покрыта роговица, «ушки» аллопланта длиной 3 мм, шириной 2 мм заправлены под слизистую оболочку глазного яблока через разрезы в карманы, кроме того, аллоплант фиксирован к конъюнктиве глазного яблока обвивным швом нитью 8/0. В послеоперационном периоде продолжалась комплексная консервативная терапия: в инстилляциях: тобропт 0,3% по 1 капле 6 раз в день, борная кислота 2% по 1 капле 3 раза в день, водный раствор хлоргексидина 0,02% по 1 капле 3 раза в день, корнерегель 5% по 1 капле 3 раза в день; в инъекциях - эмоксипин 1% по 0,5 мл п/к висков №10, витамин В12 по 500у в/м №10. Через 15 дней аллоплант и швы удалены. Воспалительный процесс в глазах купировался, сохранялись незначительная светобоязнь, хемоз конъюнктивы рассосался, инфильтрация роговицы обоих глаз полностью рассосалась, дефект поверхностных слоев стромы справа полностью эпителизировался, сформировалось помутнение стромы в месте инфильтрации, через лимб начали врастать поверхностные новообразованные сосуды. Больной выписан на амбулаторное долечивание с рекомендациями: инстилляции в оба глаза борной кислоты 2% по 1 капле 3 раза в день и корнерегель 5% по 1 капле 3 раза в день. При осмотре в динамике через 2 недели и 1 месяц - глаза спокойны, признаков воспаления нет, на роговицах вдоль лимба сформировались помутнения стромы в местах инфильтрации и через лимб активно врастают поверхностные новообразованные сосуды. В результате данного способа лечения имеется активация репаративных процессов, устранение дальнейшего разрушения роговицы, формирование рубцовой ткани и активной васкуляризации роговицы, уменьшилась медикаментозная нагрузка на организм и сократились сроки лечения.
Клинический пример 2.
Больная О., 62 лет, страдает прогрессирующей трофической язвой роговицы правого глаза в течение 6 месяцев - дефект стромы постепенно увеличивался по площади, появлялись новые дефекты и сливались в один, постоянные светобоязнь и слезотечение справа. В настоящее время госпитализирована в офтальмологическое отделение в связи с обострением процесса - выраженные светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела в глазу, перикорнеальная инъекция глазного яблока, наличие неравномерной по глубине язвы роговицы у лимба на 12-3 часах, инфильтрация краев язвы, единичные поверхностные новообразованные сосуды врастают через лимб. Выставлен диагноз: Болезнь Терриена. Амбулаторно в течение 1 месяца лечилась антибактериальными и кератопластическими препаратами: в инстилляциях окамистин по 1 капле 6 раз в день, левомицетин 0,25% по 1 капле 6 раза в день, баларпан по 1 капле 4 раза в день, корнерегель 5% по 1 капле 4 раза в день. Учитывая прогрессирующее течение трофической язвы роговицы и отсутствие положительной динамики на консервативном лечении больной выполнена операция по предложенному способу - покровная кератопластика справа аллоплантом конъюнктивы. Проведена акинезия 1% раствором лидокаина 8,0 мл и ретробульбарная анестезия 1% раствором лидокаина 2,0 мл. Выполнены разрезы конъюнктивы глазного яблока длиной 2 мм - в соответствии с часовым циферблатом на 3, 6, 9 и 12 часах, сформированы карманы между конъюнктивой и склерой. Аллоплантом конъюнктивы в форме круга диаметром 13 мм полностью покрыта роговица, «ушки» аллопланта длиной 3 мм и шириной 2 мм заправлены под слизистую оболочку глазного яблока через разрезы в карманы, кроме того, аллоплант фиксирован к конъюнктиве глазного яблока обвивным швом нитью 8/0. В послеоперационном периоде продолжалась комплексная консервативная терапия: инстилляции левомицетина 0,25% по 1 капле 6 раза в день, баларпан по 1 капле 4 раза в день, корнерегель 5% по 1 капле 4 раза в день; эмоксипин 1% 1,0 мл п/к виска №15, витамин В1 5% 1,0 мл п/к №15. Через 15 дней аллоплант и швы удалены. В результате данного способа лечения воспалительный процесс в глазу купировался, исчезли светобоязнь, слезотечение, инфильтрация краев язвы рассосалась, дефект стромы полность эпителизирован, усилилась поверхностная васкуляризация язвы со стороны лимба. Больная выписана на амбулаторное долечивание с рекомендациями: инстилляции капель диклоф 0,1% по 1 капле 4 раза в день и корнерегель 5% по 1 капле 3 раза в день. При осмотре в динамике через 2 недели и 1 месяц глаз спокоен, светобоязни и слезотечения нет, усилилась поверхностная васкуляризация роговицы через лимб в месте эпителизированного дефекта стромы - состояние глаза позволило отменить инстилляции диклофа 0,1% и уменьшить кратность инстилляции корнерегеля 5% до 1 капли 2 раза в день.
Предложенный способ хирургического лечения трофических язв роговицы и прогрессирующих кератитов способствует полному заживлению в зоне повреждения роговицы за счет усиления микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов в собственной ткани роговицы за счет усиления васкуляризации при отстствии аллергизации; способствует уменьшению медикаментозной нагрузки и сокращению сроков лечения.