Устройство для подбора винтов и профилактики осложнений при остеосинтезе переломов ребер пластинами с угловой стабильностью

Полезная модель относится к медицине, а именно к травматологии, хирургии грудной клетки и может быть применена для профилактики интеропреационных осложнений, подбору винтов при оперативном лечении переломов ребер у людей с множественными и фрагментарными переломами ребер.
Травматическое повреждение грудной клетки является одной из самых тяжелых видов травмы, лидирует по числу осложнений и летальных исходов. Наиболее частыми повреждениями при травмах грудной клетки являются переломы ребер, которые характеризуют мощность и механизм травмы, приходящийся на грудную стенку. Увеличение числа переломов ребер коррелирует непосредственно с увеличением числа осложнений и смертности. При переломах шести ребер и более летальность достигает 15% от развившихся осложнений. При множественных односторонних переломах ребер жизненная емкость легких на стороне повреждения уменьшена на 30%, тогда как при реберной створке - на 50%. По данным Davignon et. al., флотирующие переломы ребер встречаются у 10-20% пациентов с закрытой травмой груди при уровне летальности 10-35%.
Несмотря на достижения в оказании помощи больным с тяжелой травмой грудной клетки, проблема лечения флотирующих переломов ребер остается актуальной. Имеющиеся способы хирургического лечения данного вида повреждений порой противоположны и имеют ограниченное количество публикаций по отдаленным исходам. Традиционное ведение заключается в продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с целью достижения внутренней пневматической стабилизации грудной клетки за счет положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Однако результаты такого подхода нельзя признать удовлетворительными в связи с высоким риском развития осложнений, необходимостью чрескожной трахеостомии, длительным пребыванием в отделении реанимации и интенсивной терапии, зависимости от аппарата ИВЛ.
Несмотря на разработанные хирургические методы фиксации грудной клетки, в исследованиях мало говориться о профилактике интероперационных осложнений, связанных с повреждением плевральной полости и легкого во время формирования каналов для винтов.
Также не решены вопросы определения необходимой длины винта, в наиболее известной системе остеосинтеза ребер MatrixRib, при использовании которой необходимо предварительно выполнить измерение толщины ребра, что ведет к дополнительной травматизации мягких тканей, с возможными осложнениями в виде повреждения плевры и легкого.
Из существующего уровня техники остеосинтеза ребер известна система MatrixRib, которая включает в себя стандартную втулку для сверла и различной длины сверла диаметром 2,2 мм под зажим. При помощи специального измерителя измеряется толщина ребра и подбирается определенной длинны сверло, формируется канал для винта (www.depuysynthes.com/hcp/cmf/products/qs/Matrix_RIB_Fixation_System#tab3).
Недостатки: данное техническое решение не является универсальным и используется только для остеосинтеза ребер пластинами определенной фирмы, оно является дорогостоящим и требует наличие полного комплекта инструментов данной системы и линейки имплантатов. Также при подборе необходимой длины сверла, перед формированием отверстий, требуется измерить толщину ребра, что приводит к дополнительной травматизации.
Наиболее близким к заявляемому техническому решению является универсальная втулка длинной 60 мм для пластин с угловой стабильностью с использованием блокируемых винтов 3,5 мм, с использованием сверла для формирования канала диаметром 2,8 мм, длинной 195 мм под зажим (http://www.osteomed.ru/content.aspx?pri=2&sec=8).
Данное техническое решение разрабатывалось для остеосинтеза длинных трубчатых костей конечностей, где нет необходимости ограничивать длину сверла, так как при формировании канала для винта после прохождения второго кортикального слоя кости минимальный риск осложнений в случае «провала» сверла и отсутствуют полости, которые требуют герметичности.
Таким образом, недостатками данного технического решения при остеосинтезе ребер являются бесконтрольный «провал» сверла диаметром 2,8 мм, длинной 195 мм после прохождения второго кортикального слоя ребра и большая вероятность повреждения плевры и ткани легкого, что может привести к серьезным осложнениям. Также необходимо дополнительно измерить толщину ребра, что может привести к осложнениям.
Авторами предлагается устройство для подбора винтов и профилактики осложнений при остеосинтезе переломов ребер пластинами с угловой стабильностью.
Техническим результатом заявляемой полезной модели является: снижение риска интероперационных осложнений, исключение возможного повреждения плевры и ткани легкого, с точным подбором длинны винтов для фиксации пластины к кости, без дополнительных измерений, при остеосинтезе ребер у пациентов с множественными и фрагментарными переломами ребер.
Технический результат достигается тем, что устройство одним концом упирается в фиксирующую часть сверла в медицинской дрели, а вторым в направляющую втулку. Данные устройства изготовлены из нержавеющей стали 12X18H10, имеют цилиндрическую форму длинной от 94 мм до 100 м, наружный диаметр составляет 8 мм, с каналом диаметром 2,9 мм. Каждое устройство пронумеровано и имеет определенную длину с шагом 2 мм (4 штуки) (как и винты 3,5 мм с угловой стабильностью), что легко позволяет без дополнительных измерений подобрать необходимой длинны винт от 12 мм до 18 мм. Устройство используется со сверлом диаметром 2,8 мм, длинной 195 мм под зажим и направляющими втулками длинной 60 мм для пластин с угловой стабильностью с блокирующими отверстиями 3,5 мм.
Устройство для профилактики осложнений, подбору винтов при остеосинтезе ребер пластинами с угловой стабильностью с блокирующим отверстием 3,5 мм у пациентов с множественными и фрагменатрными переломами ребер продемонстрировано фигурами 1, 2.
На фигуре 1 представлен чертеж устройства ограничивающее сверло при остеосинтезе ребер пластинами с угловой стабильностью с блокирующим отверстием 3,5 мм.
На фигуре 2 представлен внешний вид устройств.
Осуществление полезной модели.
После установки пластины с угловой стабильностью для блокирующих отверстий 3,5 мм на сломанном ребре у пациентов с множественными и фрагменатрными переломами ребер (патент №126260 от 27.03.2013), производится установка направляющих втулок длинной 60 мм для отверстий 3,5 мм в отверстия в пластине. В медицинскую дрель устанавливается сверло под зажим диаметром 2,8 мм, длинной 195 мм, на сверло надевается предложенное устройство максимальной длины (100 мм для винта 12 мм) (фигура 3, 4), после прохождения первого кортикального слоя, при условии, что устройство одним концом упирается в фиксирующую часть сверла в медицинской дрели, а вторым в направляющую втулку, происходит поочередная замена устройств с шагом 2 мм (до винта длинной 18 мм (при необходимости)), без риска повреждения плевры и ткани легкого, пока не произойдет формирование отверстия во втором кортикальном слое реберной кости (это ощущается методом «провала» сверла). Как только второй кортикальный слой ребра пройден, производится удаление сверла, направляющей втулки и устанавливается винт, определенной длинны, соответствующий подобранному устройству, винт блокируется в пластине без риска повреждений плевры и ткани легкого. При этом механическое воздействие на отрепонированную кость и установленную пластину минимальное, т.к. не происходит смены направляющей втулки.
Клинический пример.
Больной 32 года. Поступил в клинику 28.01.2015 через 1 час после получения производственной травмы (падение с высоты) с жалобами на резкие боли в грудной клетки, одышку в покое, резкую болезненность в области обеих бедер. При поступлении состояние тяжелое, артериальное давление 100/60 мм. рт. ст., пульс 130 ударов в 1 минуту, SpO2 79%, по показателям пульсоксиметрии, частота дыхания 30 в 1 минуту. При осмотре и пальпации грудной клетки определяется обширная подкожная эмфизема передней грудной и брюшной стенок, патологическая подвижность, крепитация костных отломков со II по VI ребер слева по переднеаксилярной линии, аускультативно дыхание выслушивается с обеих сторон, ослаблено слева. При осмотре верхних конечностей определяется отечность, патологическая подвижность, крепитация в области левого локтевого сустава. При осмотре и пальпации нижних конечностей определятся патологическая деформация, подвижность, крепитация костных отломков обеих бедер в средней трети. Учитывая признаки острой дыхательной недостаточности больной переведен на ИВЛ, произведена пункция и катетеризация подключичной вены справа, начаты противошоковые мероприятия. Выполнено дренирование левой плевральной полости во II и VII межреберьях по среднеключичной и заднеаксилярной линиям, отмечается интенсивный сброс воздуха, и геморрагического экссудата.
При рентгенографии выявлено: перелом локтевого отростка, многооскольчатые переломы обеих бедренных костей в средней и нижней трети со смещением отломков, множественные фрагментарные переломы ребер слева с I по VI, контузия левого легкого, подкожная эмфизема слева. Для уточнения диагноза и дальнейшей тактики ведения больному выполнена мультиспиральная компьютерная томография.
На основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования выставлен диагноз: тяжелая сочетанная травма: закрытая черепномозговая травма: сотрясение головного мозга, тупая травма грудной клетки: множественные закрытые фрагментарные переломы с I по VI ребер слева по лопаточной и переднеаксилярной линиям с флотацией грудной клетки, контузия левого легкого, гемопневмоторакс слева. Закрытый перелом локтевого отростка слева со смещением осколков. Закрытый фрагментарный оскольчатый перлом левой бедренной кости в средней трети и нижней трети со смещением отломков. Закрытый фрагментарный оскольчатый перлом правой бедренной кости в средней трети и нижней трети со смещением отломков. Травматический шок 2 ст. Острая дыхательная недостаточность.
Состояние больного соответствует 34 баллам по шкале ISS.
Под общим обезболиванием больному выполнена открытая репозиция, остеосинтез левого локтевого отростка по Веберу с фиксацией гипсовой лонгетой. Для стабилизации костных отломков оба бедра синтезированы стержневыми аппаратами наружной фиксации «АО».
В связи с тяжестью состояния и острой дыхательной недостаточностью больной госпитализирован в отделение реанимации для проведения продленной ИВЛ. Продолжена противошоковая, инфузионная, гемостатическая, антибактериальная терапия.
После проведения дополнительных диагностических мероприятий и стабилизации общего состояния больного, на второй день, учитывая клинические данные, данные компьютерной томографии для восстановления каркаса грудной клетки больному выполнена открытая репозиция, остеосинтез V ребра по переднеаксиляронй линии слева реберной пластиной с угловой стабильностью для фиксации реберного клапана с использованием предлагаемого устройства.
На следующий день состояние больного улучшилось, дыхание выслушивается с обеих сторон, ослаблено слева, дренажи функционируют, больной переведен на вспомогательную искусственную вентиляцию легких, к концу дня больной экстубирован.
На шестые сутки больной переведен в отделение тяжелой сочетанной травмы в палату интенсивной терапии.
На 15 сутки больному выполнена закрытая репозиция, остеосинтез перелома правой бедренной кости гвоздем PFNL с блокированием, левого бедра гвоздем RAFN с блокированием
Больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение по месту жительства на 31 сутки нахождения в стационаре. Осмотрен через три, шесть месяцев и через один год, здоров.
Устройство показало высокую эффективность при остеосинтезе переломов ребер. Не требует дорогостоящего оборудования, позволяет избежать тяжелых осложнений, упрощает работу хирурга и может быть использовано в травматологических и хирургических отделениях.
Заявляемая полезная модель использовалась при проведении остеосинтеза ребер у 27 пациентов с множественными и фрагментарными переломами ребер на фоне политравмы. Отмечались хорошие клинические результаты. Осложнений, связанных с проведением остеосинтеза не выявлено.
Таким образом, заявляемая полезная модель обладает высокой эффективностью, поскольку использования данного устройства при проведении остеосинтеза ребер у пациентов с множественными и фрагментарными переломами ребер позволяет предотвратить интеропреационные осложнения которые могут возникнуть из-за дополнительной травматизации плевры и ткани легкого, а также подобрать наиболее точную длину винта, что также является профилактикой осложнений. И в совокупности упрощает работу хирурга, уменьшает длительность оперативного вмешательства, что не маловажно у данной категории пациентов.