Роль комплексного ультразвукового исследования в оценке первичного рака щитовидной железы в дооперационном периоде

УДК 616.441-006.6-073.432.1 ББК Р569.452-436.7

Л.А. ТИМОФЕЕВА, Т.Н. АЛЕШИНА, А.В. МАКСИМОВА

РОЛЬ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ ПЕРВИЧНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ДООПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Ключевые слова: рак щитовидной железы, диагностика, ультразвуковое исследование.

Проведено комплексное ультразвуковое исследование 259 пациентов с верифицированным диагнозом рака щитовидной железы. Изучены основные эхографические признаки морфологических форм рака. Выявлено, что комплексная ультразвуковая диагностика с использованием современных технологий увеличивает чувствительность эхографии в диагностике первичного рака щитовидной железы до 93,97%, специфичность - до 77,37%, диагностическую точность - до 92,25%.

L.A. TIMOFEEVA, T.N. ALESHINA, A.V. MAKSIMOVA THE ROLE OF COMPLEX ULTRA-SOUND INVESTIGATION IN THE ESTIMATION OF THE INITIAL THYROID GLAND CANCER IN THE PREOPERATIONAL PERIOD

Key words: thyroid gland cancer, diagnostics, ultrasound examination.

The authors carry out the complex ultra-sound investigation of 259 patient with verified diagnosis of thyroid gland cancer. During the investigation the main echo-graphical signs of morphological forms of the cancer have been studied. It is revealed that complex ultrasound diagnosis with the use of modern technologies increases the sensitivity of echo-gra-phy in the diagnosis of the initial thyroid gland cancer up to 93,97%, specificity up to 77,37%, diagnostically precisions up to 92,25%.

Успехи в диагностике опухолей щитовидной железы в последние годы связаны с внедрением в клиническую практику новых диагностических аппаратов и методик, позволяющих не только устанавливать правильный диагноз, но и делать это быстро и комфортно для пациента. Ультразвуковая диагностика (эхография, УЗД) является ведущим методом визуализации щитовидной железы (ЩЖ), позволяющим на ранних стадиях выявлять непальпируемые очаги опухолевого роста от 0,2-0,3 см и более [4, 6, 11]. Их своевременная диагностика увеличивает вероятность обнаружения числа больных с раком ЩЖ на ранних стадиях заболевания [11].

Простой подсчет распространенности рака щитовидной железы среди узловых образований показывает, что менее чем один узел из 20 (5%) потенциально злокачествен [8, 15]. Папиллярный рак - самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы, встречается в 78-85%, частота фолликулярного рака составляет 10-14% [14]. Медуллярный рак, по наблюдениям различных авторов, составляет 5-10% от всех злокачественных опухолей щитовидной железы, а высокоагрессивные формы (анапластический, плоскоклеточный) - 1-1,6% [2, 3].

Постоянное совершенствование ультразвуковой аппаратуры, внедрение в клиническую практику таких высокоинформативных методов исследования, как цветовое и энергетическое допплеровское картирование, спектральная доппле-рография, тканевая гармоника, адаптивный колорайзинг, импульсноволновая допплерометрия, трехмерная реконструкция изображения, расширили возможности визуализации узловых патологий щитовидной железы, позволив существенно улучшить ее дифференциальную диагностику [13, 16, 18].

Цель исследования - детальное изучение возможности комплексного ультразвукового исследования для уточнения дифференциально-диагностических признаков при злокачественных образованиях щитовидной железы на ранних стадиях заболевания, различных их морфологических форм и объективная оценка каждого показателя в отдельности и в целом.

Материалы и методы исследования. Проведено комплексное ультразвуковое исследование 259 пациентов с первичным раком щитовидной железы, диагноз у которых подтвержден гистологически (табл. 1).

Группу сравнения составили 260 пациентов с неизменной ЩЖ по данным клинического обследования и результатов ультразвукового исследования. Возраст больных колебался в пределах от 18 до 80 лет, женщины составили 139 (88%).

Комплексная эхография проводилась на ультразвуковом сканере Aplio XG (Toshiba, Japan) линейным датчиком с частотой сканирования 7-14 МГц при

использовании режимов серой шкалы, тканевой гармоники, адаптивного коло-райзинга, цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭДК), импульсноволновой допплерометрии, трехмерной реконструкции изображения, режима MicroPure.

При исследования ЩЖ в серошкальном режиме учитывались следующие параметры: расположение, объем щитовидной железы, ее контур, эхоген-ность, эхоструктура, а также локализация, размеры, форма, контур, эхоген-ность и эхоструктура патологического образования, наличие анэхогенного ободка (его толщина и равномерность) и плотных включений - кальцинатов.

В режиме цветового и энергетического допплеровского картирования определялась степень васкуляризации паренхимы ЩЖ (неизмененная или повышенная), а также типы сосудистого рисунка объемных образований. Для оценки ан-гиоархитектоники узловых образований использовалась классификация, предложенная М.М. Абдулхалимовой и соавт. (1999), которые выделяют 4 типа сосудистого рисунка объемных образований:

I тип - отсутствие или слабая выраженность цветовых сигналов в объемном образовании;

II тип - наличие цветовых сигналов по периферии образования (перино-дулярно) в виде единичных пятен или сплошного кольца;

III тип - смешанный, сочетающий перинодулярные и интранодулярные (внутриузловые) цветовые сигналы;

IV тип - характеризующийся наличием только интранодулярных цветовых сигналов [1].

В режиме цветового допплеровского картирования измерялся максимальный диаметр как щитовидных артерий (верхних и нижних) в обеих долях, так и приносящих, периферических и интранодулярных составляющих сосудистой сети объемных образований.

При использовании импульсноволновой допплерометрии в щитовидных артериях и сосудистой сети объемных образований были оценены количественные (максимальная систолическая (Max), минимальная диастолическая (Min) и усредненная по времени максимальная систолическая скорость кровотока (TAMx)) и качественные (индекс резистентности по формуле RI = (Max - Min)/Max и пуль-сационный индекс по формуле PI = (Max - Min)/TAMx) параметры. При этом контрольный объем занимал не более 1/2 просвета сосуда.

Методики трехмерной визуализации при раке ЩЖ позволяли детальнее оценивать нечеткость, бугристость контуров, определять наличие кальцинатов, многоузловатость, более четко характеризовать обрыв капсулы и выход процесса за контуры железы, плотность распределения сосудов в структуре образований, хаотичность их хода, патологическую трансформацию сосудистого рисунка.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по морфологическим формам рака щитовидной железы

Гистологический диагноз Количество больных

Папиллярный рак 198

Фолликулярный рак 35

Медуллярный рак 22

Низкодифференцированный рак 4

Итого 259

Для диагностики микрокальцинатов в щитовидной железе использовалась новая методика визуализации Aplio XG - технология MicroPure, основанная на получении данных высокочастотным 4D линейным датчиком и обработке полученной информации с помощью новой технологии - Computerized Aided Diagnosis (CAD). Известно, что свечение на синем фоне на 10% лучше воспринимается глазом, чем на сером. Именно потому при исследовании в данном режиме мик-рокальцинаты отображены ярко светящимися объектами или фокусами на синем фоне, что позволяет достичь исключительной точности и чувствительности.

Статистическая обработка результатов проведена на компьютере в системе электронных таблиц «Excel» фирмы «Microsoft» по прикладным программам с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа и f-критерия Фишера-Стьюдента для определения достоверности различий в соответствии с требованиями CONSORT (CONSORT GROUP, 1996). Используя принцип решающей матрицы, оценивали показатели диагностических тестов (истинно отрицательные результаты, истинно положительные результаты, ложноотрицательные результаты, ложноположительные результаты) и информативность данных признаков (чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного результата, прогностическая ценность отрицательного результата).

Результаты исследования и их обсуждение. По данным комплексной ультразвуковой визуализации проведен сравнительный анализ основных эхо-графических признаков морфологических форм рака ЩЖ. Высокодифференци-рованные формы РЩЖ встречаются в большинстве случаев. Папиллярный рак отмечен в 76,5% случаев, фолликулярный - в 14,0%, медуллярный - в 8,0%, а недифференцированный - в 1,5%, что соответствует данным большинства отечественных и зарубежных ученых [9, 11-15].

Результаты комплексного ультразвукового исследования у больных с первичным раком щитовидной железы показали, что наиболее характерными

ультразвуковыми признаками очаговых изменений в щитовидной железе, указывающими на возможность их злокачественного характера, в режиме серой шкалы с использованием тканевой гармоники и режима MicroPure являлись: солитарность образования (42,9%); неправильная форма (73,5%), неровность границы (77,6%), нечеткие контуры (72,4%), гипоэхогенность узла (81,5%), неоднородность структуры (86,7%), наличие ги-перэхогенных включений (31,2%) (чаще микрокальцинаты до 2 мм, без акустической тени), отсутствие ободка Хало (70%), увеличение шейных лимфоузлов (32%) (рис. 1).

Ретроспективная сравнительная оценка эхографических признаков основных морфологических форм рака ЩЖ представлена в табл. 2.

Комплекс допплеровских методик позволил оценить наличие кровотока и его распределение в ткани узла. В режимах ЦДК и ЭДК, трехмерной реконструкции сосудов для рака щитовидной железы характерны гиперваскулярность очаговых изменений (89,7%), интранодулярный или смешанный тип кровотока (47,7%), насыщенность, дезорганизованность, хаотичность, асимметричность

Рис. 1. Рак щитовидной железы режим серой шкалы

сосудистого рисунка в узле (87,7%), неравномерное распределение сосудов в структуре узла (85,9%), патологическая трансформация сосудов (88,7%), визуализируются они в виде слепо заканчивающихся сосудистых структур разного калибра (рис. 2).

Таблица 2

Эхографические признаки морфологических форм рака ЩЖ

Рак ЩЖ

Признак папиллярный фолликулярный медуллярный низкодифферен-цированный

n = 198 % n = 35 % n = 22 % n = 4 %

Форма правильная 49 5 10 26 7 30 1 25

неправильная 149 75 25 74 15 70 3 75

Границы ровные 40 20 9 25 5 20 1 25

неровные 158 80 26 75 17 80 3 75

Контуры четкие 49 25 13 35 6 25 1 25

нечеткие 149 75 22 65 16 75 3 75

Эхогенность гипоэхогенная 168 85 28 80 19 86 3 75

изоэхогенная 10 5 3 8 1 5 - -

гиперэхоген-ная 20 10 4 12 2 9 1 25

Эхоструктура однородная 24 12 6 16 6 25 - -

неоднородная 174 88 29 84 16 75 4 100

Микрокаль-цинаты нет 129 65 32 90 16 70 2 50

есть 69 35 3 10 6 30 2 50

Наличие ободка Halo есть 59 30 13 35 7 30 1 25

нет 139 70 22 65 15 70 3 75

Увеличение лимфоузлов есть 109 55 12 23 6 25 1 25

нет 89 45 23 68 16 75 3 75

По мере увеличения количества этих признаков, возрастает вероятность наличия злокачественной опухоли щитовидной железы.

При изучении основных морфологических форм РЩЖ было выявлено, что ультразвуковыми признаками папиллярного рака ЩЖ (п = 198) являлись: неправильная форма, неровные границы, нечеткие контуры, пониженная эхоген-ность, неоднородность эхострукту-ры образования, отсутствие анэхо-генного ободка, увеличение лимфоузлов. При ЦДК и ЭДК отмечались гиперваскулярность узла, асимметричность, хаотичность, дезорганизован-ность сосудистого рисунка в его структуре, патологическая трансформация сосудов, преобладали III и IV типы сосудистого рисунка (рис. 3).

Фолликулярный рак ЩЖ (п = 35) характеризовался неправильной формой, неровными границами, нечеткими контурами, гипоэхогенностью. Чаще, чем при остальных формах, характеризовался гиперэхогенными и средней эхогенности узлами, структура которых также была чаще неоднородной и наличием ободка-Иа11о, реже встречались кальцинаты. При ЦДК и ЭДК также отмечались гиперваскулярность узла, дезорганизованность сосудистого ри-

Рис. 2. Рак щитовидной железы: деформация контура щитовидной железы

сунка, но чаще встречались аваскуляр-ность и гиповаскулярность узлов, преобладал III тип сосудистого рисунка.

Медуллярный рак ЩЖ (n = 22) определялся как образование с правильной формой, неровными границами, нечеткими контурами, пониженной эхоген-ности, с отсутствием анэхогенного ободка. Чаще по сравнению с другими формами эхоструктура узлов была однородной. В 94% случаев - гиперваскуляр-ность узла, сосудистый рисунок III и IV типов по 45,5%.

Недифференцированный рак ЩЖ (n = 4) характеризовался гипоэхогенно-стью узлов, нечеткими контурами, неровными границами, неоднородностью эхост-руктуры, наличием микрокальцинатов. В 100% случаев узлы были гиперваску-лярны, сосудистый рисунок был по 50% III и IV типов, не встречались I и II типы.

Выводы. Режим серой шкалы являлся основной методикой визуализации узловых злокачественных образований ЩЖ. Использование тканевой гармоники и режима MicroPure позволило в 30,0% случаев улучшить визуализацию узла, более точно оценить размеры образований, наличие и локализацию кальцинатов и состояние окружающей ткани железы, что позволяет успешно применять эти методы в клинике.

Использование режима ЦДК дало возможность оценить направление кровотока в сосудах и степень васкуляризации опухоли. Однако зависимость получения качественного изображения сосуда от скорости и направления движения форменных элементов крови, а также от угла между ультразвуковым лучом и продольной осью сосуда ограничивает диагностическую ценность методики. В целях устранения недостатков ЦДК используют энергетическое допплеровское картирование (ЭДК), что позволяет получать «уголнезависи-мые» изображения мелких сосудов. Многие исследователи отмечают, что трехмерная реконструкция сосудов позволяет более точно, по сравнению с ЦДК и ЭДК, определять количество, калибр, направление визуализируемых сосудов в узлах щитовидной железы [5, 9, 10, 12, 17, 19].

Таким образом, диагностические возможности уЗи значительно повышаются при применении комплекса новейших технологий и методик, включая допплеровские исследования, и режимов трехмерной реконструкции изображения, увеличивая чувствительность эхографии в диагностике первичного рака щитовидной железы до 93,97%, специфичность - до 77,37%, диагностическую точность - до 92,25%.

Литература

1. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О. Использование ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике узловых образований щитовидной железы // Ультразвуковая диагностика. 1999. № 1. С. 74-78.

2. Валдина Е.А. Узловой зоб и рак щитовидной железы // Вестник хирургии. 1997. Т. 156, № 2. С. 23-25.

3. Ванушко В.3, Кузнецов Н.С., Гарбузов П.И., Фадеев В.В. Рак щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. 2005. T. 51, № 4. С. 43-53.

Рис 3. Рак щитовидной железы. 3-й тип васкуляризации узловых образований щитовидной железы. Режим энергетического допплера

4. Заболотская Н.В. Ультразвуковое исследование щитовидной железы // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. М.: Видар, 1996. Т. 2. С. 371-393.

5. Зубарев В.А., Башилов В.Л., Насникова И.Ю., Маркова Н.В. Значение ультразвуковой диагностики с трехмерной реконструкцией сосудов в диагностике узловых образований щитовидной железы // Медицинская визуализация. 2000. № 3. С. 57-62.

6. Калинин А.П., Филоненко А.А., Митьков В.В. Значение эхографии в диагностике заболеваний щитовидной и околощитовидных желез // Медицинская радиология. 1990. № 4. С. 56-60.

7. Маркова Н.В., Зубарев А.В., Башилов В.П., Гаранин С.В. Ультразвуковые методики исследования объемных образований щитовидной железы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2001. № 1. C. 67-70.

8. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. 2-е изд. М.: Медицина, 1995.

9. Сенча А.Н. Ультразвуковая визуализация злокачественных опухолей щитовидной железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. № 2. С. 20-29.

10. Трофимова Е.Ю. Значение ультразвукового исследования при опухолях щитовидной железы // Медицинские последствия аварии на ЧАЭС: материал науч.-практ. симпозиума. Минск: ИздАТ, 1995. С. 31-34.

11. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / А.Ф. Цыб, В.С. Паршин, Г.В. Нейстайко и др. М.: Медицина, 1997. С. 329.

12. Филатов А.А., Ветшев П.С., Ахмедова Ф.Б. Лучевая диагностика узловых поражений щитовидной железы // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2002. Т. 47, № 6. С.63-68.

13. Харченко В.П., Котляров П.М., Зубарев А.Р. Диагностика рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования. М.: ОАО Можайский полигр. комб., 2002.

14. A national cancer data base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., 1985-1995 / S.A. Hundahl, I.D. Fleming, A.M. Fremgen et al. // Cancer. 2004. Vol. 83, № 12. P. 2638-2648.

15. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multino-dularity / A. Belfiore, G.L. La Rosa, G.A. La Porta et al. // Am. J. Med. 1992. Vol. 93. P. 359-362.

16. Messina G, Viceconti N, Trinti B. Echography and color Doppler in the diagnosis of thyroid carcinoma // Ann. Ital. Med. Int. 1996. Vol. 11, № 4. P. 263-267.

17. Role of conventional ultrasonography and color flow doppler sonography in predicting malignancy in «cold» thyroid nodules / Т. Rago, P. Vitti, L. Chiovato et al. // Eur. J. Endocrinol. 1998. Vol. 138, № 1. P. 41-46.

18. Rout P., Shariff S. Diagnostic value of qualitative and quantitative variables in thyroid lesions // Cytopathology. 1999. Vol. 10, № 3. P. 171-179.

19. Urso М., Angelilis L. Vasculauisation of singl thyroid nodules as аn indicator malignant neoplasm: а stady using echo-color Doppler // Алл. Ital. Med. Int. 1996. Vol. 11, № 3. Р. 175-179.

ТИМОФЕЕВА ЛЮБОВЬ АНАТОЛИЕВНА - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (adabai@mail.ru).

TIMOFEEVA LYUBOV ANATOLIEVNA - candidate of medical sciences, associate professor of Internal Medicine Propedeutics Chair with a course of radiation diagnostics, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.

АЛЕШИНА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА - клинический ординатор кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (brunetka08-87@mail.ru).

ALESHINA TATYIANA NIKOLAEVNA - clinik ordinator of Internal Medicine Propedeutics Chair with a course of radiation diagnostics, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.

МАКСИМОВА АНАСТАСИЯ ВЛАДИМИРОВНА - клинический ординатор кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (bu-nastena@mail.ru).

MAKSIMOVA ANASTASIA VLADIMIROVNA - clinik ordinator of Internal Medicine Propedeutics Chair with a course of radiation diagnostics, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.