СПОСОБ ДУОДЕНОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМ СТЕНОЗОМ И ПЕРФОРАЦИЕЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
DUODENAL REPAIR TECHNIQUE IN PATIENTS SUFFERING ULCER STENOSIS AND DUODENAL ULCER PERFORATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к экстренной абдоминальной хирургии, и может быть использовано при дуоденопластике дуоденальных язв, осложненных перфорацией и стенозом.
При стенозе двенадцатиперстной кишки наиболее часто используют способ дуоденопластики по Таннер-Кеннеди. При выполнении дуоденопластики по Таннер-Кеннеди после мобилизации по Кохеру первым этапом проводится продольное рассечение 12п.к. на расстоянии не менее 1,5-2 см от привратника с последующим восстановлением целостности кишки в поперечном направлении с использованием двухрядного шва (Kennedy Т. Duodenoplasty with proximal gastric vagotomy. // Ann. Roy Col. Surg. - 1976. - Vol.58. - №2. - P.144-146).
Недостатками этого способа дуоденопластики являются: значительная деформация двенадцатиперстной кишки, сохранение рубцовых тканей, требуется обязательная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру в виду возможного натяжения стенок анастомоза, что может привести к несостоятельности анастомоза и перитониту. Кроме того, при мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру может травмироваться не только стенка самой кишки, но и головка поджелудочной железы, большой дуоденальный сосочек, общий желчный проток, происходит денервация двенадцатиперстной кишки, сопровождающаяся нарушением ее моторно-эвакуаторной деятельности.
В.И.Оноприев предложил способ расширяющей дуоденопластики при выраженных постъязвенных дуоденальных стенозах, по которому производят продольную дуоденотомию 1,5-2 см через стеноз, затем продольный разрез ушивают в поперечном направлении, тем самым устраняя сужение двенадцатиперстной кишки (Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. - Краснодар: Издательско-полиграфическое производственное арендное предприятие, 1995. - С.42-59).
Однако при использовании данного способа на слизистой двенадцатиперстной кишки остаются лигатуры, которые снижают регенерацию тканей. Данный способ вызывает деформацию кишки, нарушает перистальтику и моторно-эвакуаторную деятельность желудка.
Известен также способ дуоденопластики язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, путем туннелизации и разрезов серозной оболочки длиной 2-3 см, через которые тупо осуществляют туннелизацию до перфоративной язвы, производят по два разреза серозной оболочки параллельно циркулярным волокнам, выкраивают лоскут на ножке, проводят его через туннель и накладывают на перфоративную гастродуоденальную язву серозной оболочкой, затем фиксируют лоскут на ножке с серозно-мышечной оболочкой стенки желудка и двенадцатиперстной кишки узловыми швами по краям серозных разрезов и по краю перфорации, а дефект стенки желудка, образовавшийся в результате отпрепарирования, закрывают прядью большого сальника и подшивают узловыми серозно-мышечными швами (патент РФ №2251984).
Однако способ не применим при сочетанных осложнениях перфорации и стеноза двенадцатиперстной кишки, так как не устраняет ее сужения.
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ А.Л.Черышкина расширяющей дуоденопластики пилородуоденальной язвы, осложненной перфорацией и стенозом, серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации (патент РФ №2290875), принятый за прототип. Производят разрезы серозной оболочки параллельно циркулярным волокнам, через которые в мышечном слое тупо осуществляют туннелизацию до края разреза, выкраивают серозно-мышечный лоскут на ножке из серозно-мышечной оболочки передней стенки желудка, отпрепаровывают упомянутый лоскут, проводят его через туннель и накладывают на пилородуоденальную язву серозной оболочкой, фиксируют серозно-мышечный лоскут на ножке, а дефект стенки желудка, образовавшийся в результате отпрепаровывания, закрывают путем подшивания пряди большого сальника.
Особенностью этого способа является то, что предварительно делают продольную дуоденотомию через центр перфоративного отверстия пилородуоденальной язвы до слизистой оболочки через стеноз с экономным иссечением некротизированных краев перфорации, после наложения серозно-мышечного лоскута на ножке на продольную дуоденотомию путем его натяжения в дистальном направлении преобразовывают продольную дуоденотомию в поперечную до соприкосновения краев и в таком положении серозно-мышечный лоскут фиксируют. Кроме того, делают продольную дуоденотомию длиной 2-4 см, а также разрезы серозной оболочки производят, отступив 0,5-1 см вверх и вниз от края дуоденотомии.
Данный способ дуоденопластики является технически сложным хирургическим вмешательством, неизбежно приводит к частичному повреждению пилорического сфинктера, сохраняет негативные последствия дуоденопластики по Tanner-Kennedy (значительная деформация двенадцатиперстной кишки, сохранение рубцовых тканей, травме головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, разрушению общего желчного протока и деинервированию кишки, что приводит к нарушению моторно-эвакуаторной деятельности кишки и сопровождается нарушением эвакуации желудка.). Кроме того, использование дуоденопластики при пилорических язвах является абсолютно не обоснованным, так как язвы пилорического канала и препилорического отдела относятся к желудочным язвам III типа, которые существенно отличаются по патогенезу от язв двенадцатиперстной кишки.
Задачей изобретения является способ дуоденопластики у больных с язвенным стенозом и перфорацией двенадцатиперстной кишки, технически более простой и менее травматичный.
Поставленная задача решается способом дуоденопластики у больных с рубцовым язвенным стенозом и перфорацией язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки, включающим иссечение язвенного стеноза и перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в пределах здоровых тканей в виде «бабочки» на расстоянии не менее 1,5 см от привратника с последующим восстановлением ее целостности в поперечном направлении к ее продольной оси (Фиг.1). Способ осуществляют следующим образом. После лапаротомии производят иссечение перфоративной язвы и стеноза передней стенки двенадцатиперстной кишки в пределах здоровых тканей в виде «бабочки» на расстоянии не менее 1,5 см от привратника с последующим восстановлением ее целостности в поперечном направлении к ее продольной оси, выполняя частичное ушивание отдельными узловыми швами (викрил 2/00) задней стенки по верхнему и нижнему краю кишки с последующим ушиванием кишки в поперечном к ее оси направлении однорядным непрерывным швом L.P.Gambee в модификации W.D.Rappoport (Rappoport W.D. Modified Gambee intestinal anastamosis. Surg. Gynecol. Obstet., 1989, Vol.169, P.464). Предложенный способ дуоденопластики является более простым в техническом исполнении, препятствует развитию рестеноза и несостоятельности швов анастомоза, позволяет сохранить функцию пилорического сфинктера, уменьшить возможность повреждения органов панкреато-дуоденальной зоны, максимально сохранить иннервацию двенадцатиперстной кишки и избежать нарушений моторно-эвакуаторной деятельности желудка.
Данный способ дуоденопластики является достаточно простым, доступен большинству хирургов и позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с язвенным стенозом и перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Больной К.А.Я. 52 лет поступил в клинику госпитальной хирургии №2 с направительным диагнозом: «Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки». Больной жаловался на выраженные боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту желудочным содержимым, тяжесть в эпигастральной области. В анамнезе - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в течение 8 лет.
Состояние больного средней степени тяжести. Кожа бледная. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания 20 в минуту. АД 110/60 мм рт.ст.; пульс 82 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется выраженная болезненность по всему животу, больше в эпигастральной области. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется свободной газ под левым куполом диафрагмы.
Клинический диагноз: Перфоративная язва передней стенки двенадцатиперстной кишки.
Экстренно выполнено оперативное вмешательство: срединная лапаротомия, в брюшной полости под печенью по ходу правого латерального канала серозно-фибринозное отделяемое с наложением фибрина на петлях тонкой кишки и примесью желудочного содержимого. На передней стенке двенадцатиперстной кишки определяется перфоративная язва, располагающаяся в постбульбарном отделе с выраженным стенозом. Выполнена задняя стволовая ваготомия, которая значительно увеличила подвижность желудка и облегчила выполнение дуоденопластики. Произведено иссечение перфоративной язвы и стеноза в виде «бабочки» в пределах здоровых тканей на расстоянии не менее 1,5 см от привратника с последующим восстановлением ее целостности в поперечном направлении к ее продольной оси, частично ушита задняя стенка по верхнему и нижнему краю двенадцатиперстной кишки однорядными узловыми швами с последующем ушиванием кишки в поперечном ее оси направлении однорядным швом Gambee в модификации W.D.Rappoport. Затем выполнена передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка.
Послеоперационный период протекал без осложнений, нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка не отмечено. Больному проведена эрадикационная терапия: париет 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. При контрольной ЭФГДС через 15 дней проходимость двенадцатиперстной не нарушена.
При обследовании через 1,5 года у больного жалоб нет, состояние удовлетворительное, при ЭФГДС патологических изменений двенадцатиперстной кишки не отмечено.
Предложенный способ дуоденопластики использован при лечении 18 больных язвенной болезнью, осложненной стенозом и перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки. При наблюдении больных через 1,5 года отмечено отсутствие патологии двенадцатиперстной кишки и признаков стеноза.