Выбор метода хирургического лечения при пупочных грыжах

11. Kuropkat C., Rudolph P., Parwaresch R., Werner J.A. Ki-S1-a prognostic marker for hypopharyngeal carcinoma with potential predictive value for response to chemotherapy // Anticancer Res. - 2003. - Vol. 23. - P. 3965-3970.

12. Fritz P., Cabrera C.M., Dippon J. [et al.]// C-erbB2 and topoisomerase IIa protein expression independently predict poor survival in primary human breast cancer: a retrospective study // Breast Cancer Res. - 2005. - Vol. 7. - P. 374-384.

13. Maruya S., Shirasaki T., Nagaki T. [et al.]// Differential expression of topoisomerase Ilalpha protein in salivary gland carcinomas: histo-genetic and prognostic implications // BMC Cancer. - 2009. - Vol. 9. - Режим доступа: http://www.biomedcentral.com/1471-2407/9/72. - Дата доступа: 7.02.2014.

14. Schindlbeck C., Mayr D., Olivier C. [et al.]// Topoisomerase II alpha expression rather than gene amplification predicts responsiveness of adjuvant anthracycline-based chemotherapy in women with primary breast cancer // J. Cancer Res.Clin.Oncol. - 2010. - Vol. 136. -P. 1029-1037.

УДК 616.756.22:616.76-007.43-089 © Коллектив авторов, 2015

М.В. Тимербулатов, Д.И. Мехдиев, Ш.В. Тимербулатов, Р.А. Смыр, Д.З. Фахретдинов ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

Минздрава России, г. Уфа

Целью данного исследования являлось улучшение результатов оперативного лечения у больных с пупочными грыжами, которые в хирургии представляют не меньшую актуальность, чем грыжи другой локализации Представлены результаты хирургического лечения 325 больных с пупочными грыжами. 217 больных (66,7%) оперированы в экстренном порядке, 108 (33,3%) - в плановом. Оперативные вмешательства при ущемленных грыжах выполняли в соответствии с принципами неотложной абдоминальной хирургии. При обследовании плановых больных учитывали уровень внутрибрюшного давления и лактата крови. Информативным методом изучения состояния тканей в области грыжевых ворот является ультразвуковое исследование.

При выборе метода хирургического лечения его критериями являются размеры грыжевых ворот, состояние апоневроза, а при неотложных состояниях - степень ишемических расстройств ущемленного органа, выраженность интраабдоминаль-ной гипертензии. Дифференцированный подход к выбору герниопластики при пупочных грыжах и более широкое использование методов дополнительного укрепления с использованием сетчатых эндопротезов позволяют получить хорошие результаты после хирургического лечения.

Ключевые слова: пупочная грыжа, выбор метода хирургического лечения, сетчатый эндопротез.

M.V. Timerbulatov, D.I. Mekhdiev, Sh.V. Timerbulatov, R.A. Smyr, D.Z. Fakhretdinov CHOICE OF A METHOD OF SURGICAL TREATMENT AT UMBILICAL HERNIAS

The study aimed to improve the surgical results in patients with umbilical hernias, which are considered an urgent problem in surgery along with hernias of other localization. The work presents the results of surgical treatment of 325 patients with umbilical hernias. 217 of them (66,7%) were operated in the emergency order, 108 (33,3%) - in planned one. Surgeries at the restrained hernias were carried out according to the principles of urgent abdominal surgery. Examination of patients of the last group considered the level of intra-abdominal pressure and blood lactate level. Ultrasound research is an informative method of studying a state of tissues in the field of hernial gate.

Choice criteria for a surgical method were the sizes of hernial gate, condition of an aponeurosis, and at emergent states - the degree if ischemic disorder of the herniated sing and the expression of intra-abdominal hypertension. Differential approach to the choice of herniaplasty in case of umbilical hernias and a more wide use of methods for additional fixation with mesh endografts can lead to good results after surgery.

Key words: umbilical hernias, choice of surgical method, mesh endograft.

Пупочные грыжи (ПГ) в структуре наружных грыж живота занимают третье место, и их частота встречаемости колеблется от 7,2 до 45,5%, а при ущемленных формах от 11 до 35,8% [2,3,8]. В литературе мало публикаций, посвященных хирургическому лечению ПГ. За последние 10 лет опубликовано чуть более 30 работ. Таким образом, может создаться впечатление, что проблема лечения ПГ решена, хотя частота рецидивов колеблется от 2,8 до 22% [5,7].

Даже в фундаментальных руководствах по хирургии методы лечения ПГ упоминаются при хирургическом лечении грыж вообще [4] или ограничиваются описанием одного-двух способов пластики. Нужно отметить, что ПГ часто осложняются ущемлением, частота которых достигает 10% к общему числу всех

ущемленных грыж, сопровождаемых типичными последствиями данного вида осложнения [6]. Чаще всего встречаются грыжи малого и среднего размеров (61-74%), которые в 30,3% случаев подвергаются ущемлению [1].

Таким образом, ПГ в хирургии представляют не меньшую актуальность, чем грыжи другой локализации.

Цель исследования - улучшение результатов оперативного лечения у больных с пупочными грыжами.

Материал и методы Нами проанализированы результаты хирургического лечения 325 больных с ПГ, находившихся в клинике в 2008-2013 годы. Из общего числа больных 217 (66,7%) были прооперированы по поводу ущемленных форм ПГ, 108 (33,3%) - в плановом порядке. Воз-

раст больных колебался от 32 до 78 лет, в среднем составил 52 года. Среди больных мужчины составили 38,5%, женщины -61,5%. Средний срок грыженосительства составил от 6 месяцев до года, у 34 (10,4%) больных анамнез заболевания превышал 5 лет. 22 (6,8%) больных до госпитализации перенесли операции по поводу паховых и послеоперационных вентральных грыж. ПГ у них были отмечены после указанных оперативных вмешательств. Размеры грыжевых ворот у 76 (23,4%) больных были до 2 см, у 114 (35,3%) - до 2,5 см, у 119 (36,7%) - до 3 см и у 15 (4,6%) - более 3 см. Таким образом, у подавляющего большинства больных выявлены ПГ малого и среднего размеров. В 14 (4,2%) случаях установлено сочетание ПГ с паховыми грыжами и грыжами белой линии живота. Сопутствующие кардиореспиратор-ные заболевания были у 15,4% больных, ожирение 3-4-й степеней - у 42 (12,8%) варикозная болезнь нижних конечностей - у 17 (5,3%), сахарный диабет - у 54 (16,5%) больных. Из 108 больных, оперированных в плановом порядке, у 94 (87%) выявлены вправи-мые грыжи, у 14 (13%) - невправимые.

Диагностика ПГ не представляет сложностей, трудности возникают при дифференциации невправимых и ущемленных форм, особенно у больных с ожирением и при отсутствии симптомов кишечной непроходимости. В таких случаях информативным является ультразвуковое исследование (УЗИ) грыжи. Так, у 24 больных, проведение УЗИ позволило подтвердить наличие ущемления кишечной петли и исключить предполагаемую невпра-вимую форму грыжи. УЗИ проводилось и у плановых больных в комплексном обследовании органов брюшной полости, что позволило четко определить размеры грыжевых ворот, структуру апоневроза вокруг грыжи. У больных с выраженными клиническими признаками ущемления, острой кишечной непроходимости в схему обследования входило также определение уровня лактата крови и внутри-брюшного давления. Последнее определяли по уровню давления в мочевом пузыре манометром собственной конструкции (патент РФ № 81629 от 27.03.2009 г.) и аппаратом 8р1е-gelberg (Германия).

Результаты и обсуждение

Технически оперативные вмешательства ввиду небольших размеров грыжевых ворот, как правило, не представляют больших сложностей. В то же время проблема хирургического лечения ПГ ассоциируется с достаточно высокой частотой рецидивов, поэтому важен

дифференцированный подход к выбору метода оперативного вмешательства. С нашей точки зрения необходимо учитывать следующие факторы. Размер грыжевых ворот является одним из важнейших элементов при выборе способа пластики, в отличие от грыж другой локализации, часто размеры грыжевого мешка не соответствуют размерам грыжевых ворот, что требует уточнения данных параметров до операции. С помощью ультразвукового исследования можно получить детальную характеристику содержимого грыжевого мешка, грыжевых ворот и структуры апоневроза.

Нами были использованы следующие методы хирургического лечения: способ Мейо выполнен у 85 (26,2%) больных, способ Са-пежко - у 72 (22,3%), различные варианты протезирования сетчатым эндопротезом - у 168 (51,5%) больных. После выделения грыжевого мешка проводили ревизию апоневроза, оценивали ширину белой линии выше и ниже пупочного кольца (в среднем 18-20 мм), при этом визуально определялись разволокнение и истончение белой линии живота у 50 (15,4%) больных. При размерах грыжевых ворот до 20 мм выполняли операции по способам Мейо или Сапежко, но при выраженном истончении и разволокнении апоневроза дополнительно проводили протезирование сетчатым эндопро-тезом по типу sublay. При размерах грыжевых ворот более 20 мм проводили протезирование. Из общего числа больных, оперированных по данной методике, у 119 (71,2%) она выполнена в варианте onlay, у 2 (3,4%) - inlay и у 47 (25,4%) - sublay. При сохранении и возможности выделения брюшины в области грыжи, при отсутствии рубцовых изменений предпочтение отдавали методике sublay, а при отсутствии такой возможности - методике onlay. Методика inlay в 2-х случаях была использована у больных с большими ПГ, осложненными ущемлением, некрозом петли тонкой кишки и высокими показателями внутрибрюшного давления (с синдромом интраабдоминальной ги-пертензии) - более 20 мм рт. ст. Необходимо отметить, что в условиях экстренной хирургии больным с ущемленной ПГ не всегда удавалось выполнять протезирующую герниопла-стику ввиду отсутствия сетчатого эндопротеза. У больных с ущемленными ПГ, как правило, выполняли продольный срединный разрез, что при необходимости позволяет менее травматично рассечь апоневроз в том же направлении. Поперечный разрез производили при малых размерах грыжи, а также у плановых больных. При хирургических вмешательствах пупок сохраняли. Мы согласны с точкой зре-

ния В.С. Савельева (2009), что «косметически неприглядно удалять пупок». После тщательной препаровки апоневроза в проекции пупка последний изнутри одним или двумя викрило-выми швами фиксировали к апоневрозу или сетчатому эндопротезу. Пупок иссекали в редких случаях (у 4-х больных - 1,2%) у больных с ущемленными формами ПГ при воспалительных, выраженных трофических изменениях кожи, когда последняя резко истончена, прошить ее внутрикожно для фиксации невозможно. Данные проявления омфалита встречались при ПГ больших размеров.

При протезировании сетчатым эндопро-тезом апоневроз мобилизовывали, освобождая от рубцов, жировой клетчатки, до 30-40 мм от краев грыжевых ворот для свободной фиксации эндопротеза, последний фиксировали узловыми или непрерывными швами.

При использовании сетчатых эндопро-тезов проводили антибиотикопрофилактику путем трехкратного введения цефалоспоринов II-III поколений.

Дренирование подкожно-жировой клетчатки проведено у 115 (35,4%) больных, оперированных в экстренном порядке. Дренажи удалялись на 2-е или 3-и сутки. Тщательный гемостаз, особенно с использованием современных физических методов, позволяет отказаться от дренирования.

При ущемлении органов объем оперативных вмешательств зависел от степени ише-мических повреждений и операции выполняли в соответствии с общепринятыми принципами при ущемленных вентральных грыжах.

Сроки стационарного лечения в среднем составили 9 дней, которые во многом определялись медико-экономическими стандартами,

хотя большинство больных могли быть выписаны в первые 3-4 дня после операции.

Осложнения в послеоперационном периоде были у 9,8% больных, в том числе у 27 (8,3%) были серомы, у 5 (1,5%) - нагноение раны. Последнее осложнение было отмечено после экстренных оперативных вмешательств при ущемленных ПГ. При анкетном опросе после операции (ответило 240 больных) рецидивов отмечено не было.

Выводы

Таким образом, проведенный анализ результатов хирургического лечения показал, что больные с ПГ достаточно долго не обращаются за медицинской помощью. Преобладание больных с осложненными формами (ущемленные формы составили 66,7%) и выполнение экстренных оперативных вмешательств свидетельствует об отсутствии диспансерного наблюдения или о его низком уровне.

Пупочные грыжи следует считать потенциально опасной хирургической патологией в плане более частого возникновения ущемления, что диктует необходимость активной плановой санации данной категории больных.

При выборе метода хирургического лечения его критериями являются размеры грыжевых ворот, состояние апоневроза, а при неотложных состояниях - степень ишемиче-ских расстройств ущемленного органа, выраженность интраабдоминальной гипертензии.

Дифференцированный подход к выбору герниопластики при ПГ и более широкое использование методов дополнительного укрепления с использованием сетчатых эндопроте-зов позволяют получить хорошие результаты после хирургического лечения.

Сведения об авторах статьи: Тимербулатов Махмуд Вилевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел.: 8(347)246-53-48. Е-шаН: timerM@yandex.ru.

Мехдиев Джамаладдин Иса-оглы - д.м.н., профессор, зав. отделением гнойной хирургии ГБУЗ БСМП г. Уфы. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская, 39/2. Тел.: 8(347)255-44-17.

Тимербулатов Шамиль Вилевич - д.м.н., доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел.: 8(347)255-54-5. Е-шаН: timerSh@yandex.ru.

Смыр Руслан Александрович - к.м.н., старший ординатор хирургического отделения Республиканской больницы Республики Абхазия. Адрес: 384900, Республика Абхазия, г. Сухум, ул. Эшба, 164. Е-шаН: Rus_smyr@mail.ru. Фахретдинов Динар Земфирович - ординатор отделения гнойной хирургии ГБУЗ БСМП г. Уфы. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская, 39/2. Тел.: 8(347)255-54-66. Е^аН: fakhretdinov.dinar@mail.ru.

ЛИТЕРАТУРА

Ботезату, А.А. Хирургическое лечение пупочных грыж у взрослых // Материалы VII конференции «Актуальные вопросы гер-ниологии». - М., 2010. - С. 51-53.

Иванюгин, В.А. Использование метода бесшовной герниопластики по Трабукко в лечении пациентов с вентральными грыжами

// Актуальные вопросы герниологии: материалы конференции. - М., 2006. - С. 103-105.

Литтманн, И. Оперативная хирургия. - Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1982. - С. 373-375.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /под ред. В.С. Савельева.-М.: Изд-во «Триада-Х», 2004. - С. 209-241.

Седов, В.М. Послеоперационные вентральные грыжи. - СПб.: Человек, 2010. - 216 с.

Тимошин, А.Д. Амбулаторная герниопластика// Актуальные вопросы герниологии: материалы конференции. - М., 2008. - С. 55. Хирургическое лечение ущемленных грыж / А.П. Власов [и др.] // Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». - М., 2002. - С. 9-10.

Подергин, А.В. Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой сеткой / А.В. Подергин, В.Л. Хальзов // Вестник герниологии. - 2006. - № 2. - С. 149-152.

2

8.