СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ПЕРИОД РЕМИССИИ И ОЦЕНКА ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИ
METHOD OF TREATING CHILDREN WITH NEPHROTIC SYNDROME IN REMISSION AND EVALUATION OF ITS EFFECTIVENESS

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и может быть использовано в клинической нефрологии. Использование способа позволяет повышать эффективность лечения детей с гломерулярной патологией и достигать длительной ремиссии с выживанием почек.
Известны клинические практические рекомендации KDIGO [1] и клинические рекомендации Нефротический синдром у детей МКБ 10 [2]. Основные положения рекомендаций в период достижения ремиссии нефротического синдрома заключаются в назначении пациенту только иммуносупрессивных препаратов (преднизолона, циклофосфамида, хлорамбуцила, левамизола, циклоспорина, такролимуса, микофеноловой кислоты, ритуксимаба, азатиоприна, метотрексата). Данные рекомендаций взяты нами за прототип.
Недостатками рекомендаций является то, что в них нет четких критериев эффективности терапии; одних препаратов иммуносупрессоров недостаточно при лечении заболевания, так как в таком случае не уделяется достаточное внимание вопросу поддержания долгосрочной функции почек, их выживаемости, недооценивается структурное состояние почек, состояние почечного кровотока. Так, при иммуновоспалительных процессах в период стихания острого процесса и выхода в ремиссию значительно снижен индекс резистентности сосудов почек начиная с междолевой артерии, что влечет за собой нарушение перфузии ткани почек, что в свою очередь запускает активацию цитокинов и фактора некроза опухоли и процессы фиброгенеза. Состояние почечного кровотока и, соответственно, структура почек начинают восстанавливаться не ранее чем через 6 месяцев после наступления полной ремиссии заболевания.
Нет рекомендаций по раннему назначению ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), при нормальной функции почек и при нормальном артериальном давлении, и длительному использованию субгипотензивых нефропротективных доз ингибитора АПФ - для реализации его антипротеинурического и антисклеротического эффектов при нефротическом синдроме в период ремиссии.
Целью изобретения является создание способа лечения детей с нефротическим синдромом в период ремиссии и оценка его эффективности.
Эта цель достигается тем, что дополнительно ребенку назначают ингибитор ангиотензинпревращающего фермента в дозе 2,5 мг в сутки в утреннее время однократно; до начала лечения, через 6 и 12 месяцев пациенту выполняют ультразвуковую допплерографию сосудов почек с оценкой параметров кровотока; определяют скорость клубочковой фильтрации по формуле Шварца; если через 6 месяцев наблюдают нормализацию параметров кровотока, отсутствие снижения скорости клубочковой фильтрации по сравнению с данными, полученными до начала лечения, то схему лечения оставляют без изменений еще на 6 месяцев; если через 6 месяцев не наблюдают нормализации параметров кровотока, снижение скорости клубочковой фильтрации по сравнению с данными, полученными до начала лечения, то схему терапии дополняют назначением блокатора рецепторов ангиотензина II в нефропротективной дозе, а дозу ингибитора ангиотензинпревращающего фермента увеличивают до 5 мг, и далее снова оценивают эффективность лечения через 6 и 12 месяцев с момента изменения схемы лечения; в случае отсутствия рецидивов заболевания, положительной динамики результатов методов исследования через 12 месяцев от начала терапии, ее эффективность считают высокой, и из схемы лечения исключают иммуносупрессивный препарат и блокатор рецептора ангиотензина, если он ранее был назначен; при рецидиве заболевания, отсутствии положительной динамики результатов методов исследования через 12 месяцев от начала лечения, схему терапии сохраняют в полном объеме.
Предложенный способ мы использовали на базе регионального детского нефрологического центра - нефрологического отделения ГБУЗ СОКБ имени В.Д. Середавина. В основу работы положены результаты 10 летней работы. Под наблюдением находились 80 детей с первичным нефротическим синдромом, гормонозависимым и рецидивирующим течением, как проявление первичного и вторичного волчаночного гломерулонефрита. Детям проведено динамическое комплексное клинико-параклиническое обследование и лечение. Наблюдение происходило на основе длительного клинико-функционального мониторинга, тесного взаимодействии с амбулаторным этапом наблюдения за пациентами. Длительность заболевания составила от 1 года до 15 лет. 34 пациента получали стандартное лечение иммуносупрессивным препаратом и 46 пациентов получали лечение и оценку его эффективности по заявленному способу. При проведении лечения по общепринятой схеме, только иммуносупрессивными препаратами, у большинства детей с первым эпизодом нефротического синдрома рецидивы наблюдали более чем в 50% случаев. При использовании нашего способа рецидивы заболевания уменьшились на 15%.
В целом, нами отмечено, что при использовании данного способа лечения и оценке его эффективности у детей с нефротическим синдромом в последнее 10 лет наблюдается десятилетняя 94,4% выживаемость почек без возникновения терминальной почечной недостаточности.
Нефротический синдром у детей даже при самом благоприятном варианте течения через 3 месяца от начала заболевания переходит в категорию хронической болезни почек (ХБП) 1 стадии (при нормальной скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле Шварца). Но уже на этой стадии (ХБП 1 стадии) имеются такие отклонения, как парциальные нарушения тубулярной функции почек, например, аммониогенеза, или иные, скрытые.
При многолетнем течении процесса, рецидивировании нефротического синдрома, опорной точкой оценки эффективности нефропротекции служит не только сохранение кровотока в почечных артериях [3], но и сохранение нормальной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [4], рассчитанной по формуле Шварца. Поэтому эти методы исследования были выбраны нами, как основные.
Ингибитор АПФ нами добавлен в схему лечения вместе с иммуносупрессивным препаратом для нормализации показателей параметров кровотока в иммуновоспаленном органе. Ингибитор АПФ действуют на два главных фактора прогрессии хронической болезни почек (системную и внутриклубочковую гипертензию и протеинурию) и блокирует потенциально негативные эффекты ангиотензина II. Применение селективных иммуносупрессоров вместе с ингибитором АПФ повысило эффективность терапии рецидивирующих форм нефротического синдрома.
Первоначальная доза ингибитора АПФ 2,5 мг выбрана потому что, она в ряде случаев является достаточной для улучшения параметров кровотока в почках. Период первоначального контроля эффективности лечения в 6 месяцев выбран, потому что в этот период достигается возможный самый ранний нефропротективный эффект. Ингибитор АПФ можно применять длительное время, он хорошо сочетается с одновременным применением иммуносупрессивных препаратов. Его даже называют неиммунным супрессором, поскольку ингибитор АПФ подавляет активность цитокинов, фактора некроза опухоли и препятствуют процессу фиброгенеза, тем самым блокируя либо замедляя нефросклероз и потерю функции почек.
При сохранении сниженной резистентности почечных артерий, отсутствии положительной динамики других заявленных методов исследования через 6 месяцев от начала лечения нефропротекцию возможно усилить приемом блокатора рецепторов ангиотензина и увеличить дозу ингибитора АПФ до 5 мг.
Возможность отменить через 12 месяцев эффективной терапии иммунносупрессивный препарат и блокатор рецепторов ангиотензина снижают лекарственную нагрузку на эту сложную категорию больных детей.
Способ реализуется следующим образом. Ребенку с нефротическим синдромом в период достижения ремиссии в схему поддерживающей терапии иммуносупрессантами дополнительно назначают ингибитор ангиотензинпревращающего фермента в дозе 2,5 мг в сутки в утреннее время однократно; до начала лечения, через 6 и 12 месяцев пациенту выполняют ультразвуковую допплерографию сосудов почек с оценкой параметров кровотока; определяют скорость клубочковой фильтрации по формуле Шварца; если через 6 месяцев наблюдают нормализацию параметров кровотока, отсутствие снижения скорости клубочковой фильтрации по сравнению с данными, полученными до начала лечения, то схему лечения оставляют без изменений еще на 6 месяцев; если через 6 месяцев не наблюдают нормализации параметров кровотока, происходит снижение скорости клубочковой фильтрации по сравнению с данными, полученными до начала лечения, то схему терапии дополняют назначением блокатора рецепторов ангиотензина II в нефропротективной дозе, а дозу ингибитора ангиотензинпревращающего фермента увеличивают до 5 мг, и далее снова оценивают эффективность лечения через 6 и 12 месяцев с момента изменения схемы лечения; в случае отсутствия рецидивов заболевания, положительной динамики результатов методов исследования через 12 месяцев от начала терапии, ее эффективность считают высокой, и из схемы лечения исключают иммуносупрессивный препарат и блокатор рецептора ангиотензина, если он ранее был назначен; при рецидиве заболевания, отсутствии положительной динамики результатов методов исследования через 12 месяцев от начала лечения, схему терапии сохраняют в полном объеме.
Способ иллюстрируется клиническими примерами.
Пример 1. Больной С., 3 года 6 месяцев, поступил в ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина с диагнозом: Нефротический синдром, период медикаментозной клинико-лабораторной ремиссии. Из анамнеза известно, что мальчик болен 9 месяцев, в течении этого времени перенес дебют и обострение нефротического синдрома, который проявлялся в виде выраженных отеков по типу анасарки, артериальной гипертензией, олигурией и протеинурией до 15 г/л/сутки. В периоде стихания острого периода на фоне нарушения диеты и проявлений аллергии произошел рецидив нефротического синдрома. В период обострения мальчик получал пульс-терапию циклофосфамидом и глюкокортикоиды.
При достижении ремиссии при трех отрицательных на белок суточных анализах мочи ребенку провели допплерографию сосудов почек, определили СКФ по формуле Шварца - в результатах выявили нарушения функции почек. Пациенту назначили препарат майфортик в полной иммуносупрессивной дозе и ингибитор АПФ (эналаприл) в дозе 2,5 мг в утренние часы однократно.
Ребенок получал лечение иммуносупрессантом и ингибитором АПФ одновременно, по нашей схеме. Через 6 месяцев ему была проведена допплерография сосудов почек, определена СКФ по формуле Шварца, - показатели кровотока пришли в норму, СКФ по формуле Шварца сохраняется в пределах нормы. Следовательно, ребенок продолжает получать препараты по этой же схеме еще 6 месяцев. В течение года наблюдения от начала терапии рецидивов нефротического синдрома не было. Вновь проведенные исследования не показали отрицательной динамики, напротив показатели стремились к норме. Было принято решение отменить иммуносупрессирующий препарат. В настоящее время ребенок получает только ингибитор АПФ. В течение последующих двух лет рецидива нефротического синдрома не наблюдали.
Пример 2. Больной С., 18 лет, наблюдается нефрологом детской поликлиники ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина с диагнозом: Нефротический синдром, период медикаментозной клинико-лабораторной ремиссии. Из анамнеза известно, что мальчик болен с 2 лет, в течение этого времени многократно перенес обострения нефротического синдрома. Дебют нефротического синдрома проявлялся в виде выраженных отеков по типу анасарки, артериальной гипертензии, олигоурии и протеинурии. Мальчик включен в группу наблюдения через 6 лет от начала заболевания.
При достижении ремиссии ребенку провели допплерографию сосудов почек и высчитали СКФ по формуле Шварца - выявили нарушение показателей кровотока, снижение СКФ. Была назначена заявленная в способе схема лечения иммуносупрессором майфортик с дополнительным назначением ингибитора АПФ (эналаприл), в дозе 2,5 мг/сутки в утреннее время однократно.
Через 6 месяцев проведена допплерография сосудов почек, в результате которой регистрировали признаки нарушения сосудистого кровотока. СКФ по формуле Шварца снизилась и соответствовала 2 стадии ХБП. Принято решение продолжить лечение с увеличением дозы ингибитора АПФ до 5 мг/сутки в утреннее время однократно и добавлением в схему терапии блокатора рецепторов ангиотензина - лозапа в нефропротективной дозе. Далее снова наблюдали ребенка через 6 и 12 месяцев после коррекции терапии.
Через 6 месяцев провели контрольное обследование ребенка - показатели оставались на прежнем уровне. Продолжили лечение по схеме до 12 месяцев, после чего вновь провели контрольное обследование- выявили улучшение показателей кровотока, повышение скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле Шварца. Обострений нефротического синдрома за этот период не было. Было принято решение отменить препарат иммуносупрессант и блокатор рецепторов ангиотензина. Ребенок продолжил прием только ингибитора АПФ. В течение последующего года рецидивов нефротического синдрома не было.
Пример 3. Больной С., 17 лет, наблюдается нефрологом детской поликлиники ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина с диагнозом: Нефротический синдром, период медикаментозной клинико-лабораторной ремиссии. Из анамнеза известно, что мальчик болен с 4 лет, в течение этого времени многократно перенес обострения нефротического синдрома. Дебют нефротического синдрома проявлялся в виде выраженных отеков по типу анасарки, артериальной гипертензии, олигоурии и протеинурии до 6 г/л/сутки.
Мальчик включен в группу наблюдения сразу, с начала заболевания. До начала лечения в период ремиссии ребенку провели оценку показателей гемодинамики, посчитали СКФ - выявили нарушение показателей кровотока, а СКФ, рассчитанная по формуле Шварца, сохранялась в пределах нормы. Была назначена схема лечения иммуносупрессором майфортик с дополнительным назначением ингибитора АПФ (эналаприл), в дозе 2,5 мг/сутки в утреннее время однократно.
Через 6 месяцев проведена допплерография сосудов почек, в результате которой регистрировали признаки нарушения сосудистого кровотока. СКФ по формуле Шварца снизилась и соответствовала 2 стадии ХБП. Принято решение продолжить лечение с увеличением дозы ингибитора АПФ до 5 мг/сутки в утреннее время однократно и добавлением в схему терапии блокатора рецепторов ангиотензина - лозапа в нефропротективной дозе. Далее снова наблюдали ребенка через 6 и 12 месяцев после коррекции терапии.
Через 6 месяцев вновь провели контрольное обследование ребенка, показатели оставались на прежнем уровне без отрицательной динамики. Продолжили лечение по заявленной схеме до 12 месяцев, после чего вновь провели контрольное обследование,- показатели исследований не изменились. За год ребенок перенес 4 обострения нефротического синдрома. Отсутствие ухудшения показателей кровотока по данным допплерографии почек, СКФ по Шварцу, расценено, как сохранение функции почек и улучшение ее выживаемости. Данному пациенту схема лечения сохранена в полном объеме (иммуносупрессант, ингибитор АПФ в дозе 5 мг/сутки утром, однократно, блокатора рецепторов ангиотензина).
В течение последующего года наблюдали только один рецидив нефротического синдрома. Ребенок продолжает находиться под динамическим наблюдением.
Предлагаемый способ позволяет оптимизировать лечение детей с нефротическим синдромом в период ремиссии и увеличить выживаемость почек. Способ может широко применяться в терапевтических, нефрологических отделениях.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney International supplements Volume 21 issue 21 June 2012; 2:139-274.
2. Клинические рекомендации Нефротический синдром у детей МКБ 10: N04 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года), профессиональная ассоциация: Союз педиатров России.
3. Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика. - Москва: Видар-М, 2001. - 680 с.
4. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Моисеев B.C. и др. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека. Тер. арх. 2004; 76(9): 5-10.