Влияние микробного фактора на результаты лечения хронических ран мягких тканей

показателей у практически здоровых детей контрольной группы.

Катамнестическое наблюдение больных хроническим пиелонефритом осуществлялось в течение одного года. Установлено, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии составляла 3-4 месяца (в среднем 3,4 ± 0,1 месяца); рецидивы заболевания возникали у пациентов этой группы вследствие острой респираторной инфекции. У второй и третьей групп больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с двумя курсами инъекций полиоксидония и имунофана с интервалом между ними в три месяца, продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии составляла соответственно 6-11 месяцев (в среднем 7,9 ± 0,4 месяца) и 6-10 месяцев (в среднем 7,6 ± 0,4 месяца). Таким образом, проведение комплексного лечения в сочетании с курсами инъекций полиоксидония и имунофана у второй и третьей групп детей с хроническим пиелонефритом способствовало значительному увеличению продолжительности полной клинико-лабораторной ремиссии, которая превышала в два раза (р < 0,001, р < 0,001) ее продолжительность у первой группы детей с хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию.

Заключение

У детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита с сохранной функцией почек в активной стадии заболевания выявляются выраженные изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижение неспецифической антибактериальной и противовирусной резистентности. У группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, наступала полная, но непродолжительная клинико-лабора-торная ремиссия, во время которой сохранялись изменения параметров иммунологической реактивности. Включение двух курсов инъекций по-лиоксидония и имунофана в комплексное лечение

УДК: 616-001.4-089-06:579

групп больных хроническим пиелонефритом обеспечивало наступление продолжительной полной клинико-лабораторной ремиссии и нормализацию параметров иммунологической реактивности. Результаты клинических наблюдений и специальных исследований указывают на высокие клинический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты комплексного лечения в сочетании с курсами инъекций полиоксидония и имунофана у детей с хроническим пиелонефритом.

Литература/References

1. Звягинцева Е.В., Рязанцева Е.В., Кочеткова Т.А., Рязанцева Н.Г. Иммуномодулирующая терапия при хроническом калькулезном пиелонефрите // Сборник научных трудов « Актуальные проблемы управления здоровьем населения». Нижний Новгород, 2009. C.130-133. [Zvyagintseva E.V., Ryazantseva E.V., Kochenkova T.A., Ryazantseva N.G. Immunomoduliruyushaya terapiya pri khronicheskom kalkuleznom pielonephrite. Sbornik nauchnykh trudov "Aktualnye problemy upravleniya zdorov'em naseleniya". Nizniy Novgorod, 2009:130-133. (In Russ.)]

2. Иллек Я.Ю., Разин М.П., Зайцева Г.А., Галанина А.В., Сизова О.Г. Хронический пиелонефрит в детском возрасте. Киров, 2009. 144 с. [Illek Ya.Yu., Razin M.P., Zayatseva G.A., Galanina A.V., Sizova O.G. Khronicheskii pielonephrit v detskom vozraste. Kirov, 2009. 144 p. (In Russ.)]

3. Иллек Я .Ю., Зайцева Г. А., Галанина А .В., Мищенко И.Ю., Сизова О.Г., Тарасова Е.Ю., Леушина Н.П., Мочало-ва Д.В., Рысева Л. Л. Нефриты у детей. Киров, 2012. 304 с. [Illek Ya.Yu. Zaytseva G.A., A.V. Galanina, I.Yu. Mischenko, O.G. Sizova, E.Yu. Tarasova, N.P. Leushina, D.V. Mo-chalova, L.L. Ryseva. Nephrity u detei. Kirov, 2012. 304 p. (In Russ.)]

4. Печёнкина Н.В. Иммунный статус и его коррекция у детей с хроническим пиелонефритом: дис. ... канд. мед. наук. Киров, 2010. 96 с. [Pechenkina N.V. Immunnyi status i ego korrektsiya u detei s khronicheskim pielonephritom. [dissertation] Kirov; 2010. 96 p. (In Russ.)]

5. Попыванова Ю.В. Противорецидивный эффект иммуномодулирующей терапии при хроническом пиелонефрите у детей: дис. ... канд. мед. наук. Киров, 2011. 109 ^[Popyvanova Yu.V. Protivoretsidivnyi effekt immunomoduliruyuschei terapii pri khronicheskom pielonefrite u detei. [dissertation] Kirov; 2011. 109 p. (In Russ.)].

ВЛИЯНИЕ МИКРОБНОГО ФАКТОРА НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Кичин В.В., Романов И.Н., Шахов А.В.

ГБУЗ НО Городская клиническая больница № 30 Московского района г. Нижнего Новгорода, Нижний Новгород, Россия (603157, г. Нижний Новгород, ул. Березовская, 85A), e-mail: аро81@Ио8рйа130.ги

Целью исследования явилось изучение изменений количественного и качественного состава возбудителей раневой инфекции при лечении больных с хроническими ранами мягких тканей в условиях хирургического стационара.

Проведен ретроспективный анализ 206 результатов первичных и 238 динамических бактериологических исследований у 206 пациентов с хроническими ранами мягких тканей 1-3 степени по классификации D.H. Ahrenholz, находившихся на стационарном лечении в 2014-2017 гг.

Установлено, что большинство больных имеют давность заболевания более 6 месяцев и несколько курсов антибактериальной терапии в анамнезе. При микробиологическом исследовании выявлено, что частота выделения ассоциаций микроорганизмов составляет 13,5%. Среди выделенных возбудителей наиболее часто встречались S. аигеш, из них метициллинрезистентные штаммы составляли 49%. Лучшие результаты при лечении больных с хроническими ранами получены при использовании методов кожной пластики. Клинически значимые осложнения оказались ассоциированы с присутствием в ране

Streptococcus pyogenes (serogroup A) и неферментирующих грамотрицательных бактерий. Для достижения лучшего результата лечения больных с хроническими ранами мягких тканей целесообразно закрывать раневой дефект при помощи кожно-пластических операций.

Больные с длительно существующими раневыми дефектами часто являются носителями госпитальной микрофлоры, а микробный фактор является одним из определяющих результаты кожно-пластиче-ских операций. Наличие в раневом отделяемом Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp., Streptococcus pyogenes (serogroup A) является противопоказанием к выполнению кожно-пластических операций.

Ключевые слова: микрофлора, хроническая рана, кожная пластика.

INFLUENCE OF A MICROBIAL FACTOR ON THE RESULTS OF TREATMENT OF CHRONIC SOFT TISSUE WOUNDS

Kichin V.V., RomanovI.N., ShachovA.V.

City Clinical Hospital No 30 of Moscow District of Nizhny Novgorod , Russia (603157, Nizhny Novgorod, Berezovskaya St., 85A), e-mail: аpost@hospital30.ru

The aim of the study was to study changes in the quantitative and qualitative composition of pathogens of a wound infection in treatment of patients with chronic soft tissue wounds in a surgical unit. A retrospective analysis of the results of 206 primary and 238 dynamic bacteriological studies in 206 patients with chronic soft tissue wounds of the 1-3 degree according to D.H. Ahrenholz, who were on inpatient treatment in 2014-2017, was carried out.

It was found that most of the patients had a prescription for more than 6 months and several courses of antibiotic therapy in past medical history. During the microbiological research it was revealed, that frequency of allocation of the association of microorganisms was 13,5%. Among the allocated pathogens S. aureus was the most frequently found, of which 49% were methicillin-resistant strains. The best results in treatment of patients with chronic wounds were obtained by using skin grafting. Clinically significant complications were associated with Streptococcus pyogenes (serogroup A) and nonfermentative gram-negative bacteria in the wound. To achieve the best result in treatment of patients with chronic wounds of soft tissues, it is advisable to close the wound defect with the help of skin plastic surgery.

Patients with long-term wound defects are often carriers of hospital microflora, and the microbial factor is one of those which define the results of skin plastic surgery. Presence of Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp., Streptococcus pyogenes (serogroup A) in a wound fluid is a contraindication to skin-plastic surgery.

Key words: microflora, chronic wound, skin plastic surgery. Введение

Неуклонный рост антибиотикорезистентности возбудителей хирургической инфекции стимулирует как разработку и внедрение в практику здравоохранения новых антибактериальных препаратов, так и совершенствование хирургической техники местного лечения дефектов мягких тканей [1]. Совершенствование медицинской техники позволяет выполнять операции по спасению конечностей при облитерирующих сосудистых заболеваниях, что, однако, приводит к увеличению количества больных с проблемными хроническими ранами мягких тканей [2]. В современной литературе представлены данные о полной или частичной смене возбудителя в процессе лечения хронических ран мягких тканей, которая зависит от сроков обследования и в разной степени выражена у представителей разных семейств микроорганизмов [3, 4]. В связи с этим актуальными представляются вопросы о динамике микробиологического пейзажа при лечении хронических ран мягких тканей.

Цель исследования: изучение изменений коли -чественного и качественного состава возбудителей раневой инфекции при лечении больных с хроническими ранами мягких тканей в условиях хирургического стационара.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 206 результатов первичных и 238 динамических бактериологи-

ческих исследований у 206 пациентов с хроническими ранами мягких тканей, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 30 Московского района г. Нижнего Новгорода» в 2014-2017 гг. Средний возраст больных составил 56,4 ± 6,3 года, из них 114 (55,3%) женщины, 92 (44,7%) - мужчины. Причинами возникновения хронических ран явилось: нейро-ишемическая форма синдрома диабетической стопы (СДС) - 93 (45,2%), нейропатическая инфицированная форма СДС - 57 (27,7%), хроническая венозная недостаточность - 45 (21,8%), полинейропатия -6 (2,9%), коллагенозы и другие системные заболевания - 5 (2,4%). Выделение и культивирование микроорганизмов проводилось по стандартным методикам на основании приказа МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 «Об унификации микробиологических-бактериологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» с учетом современных алгоритмов микробиологических исследований [5]. Критерием включения в исследование явилось наличие у больного хронической раны мягких тканей с глубиной поражения 1-3 степени по классификации D.H. Ahrenholz.

Критерии исключения из исследования:

- беременность;

- крайне тяжелое состояние больного при поступлении.

Глубина поражения по классификации D.H.

ЛЬгепЬок 1 степени выявлена у 68 (33%), 2 степени - у 88 (42,7%), 3 степени - у 50 (24,3%) больных.

При анализе были выделены две группы пациентов:

1) пациенты, которым лечение раневого дефекта выполнялось «под повязкой» до выписки из стационара - 98 человек;

2) пациенты, которым выполнялись свободная кожная пластика после санации раневого дефекта и выполнения патогенетически обоснованной операции (баллонной ангиопластики при артериальной недостаточности и флебэктомию с перевязкой пер-форантных вен при хронической венозной недостаточности) - 108 человек.

Для санации гнойных очагов методом «под повязкой» выполняли следующий алгоритм. До получения результатов микробиологического исследования лечение начинали с применения отечественных мазей на полиэтиленоксидной основе. Мазь наносили на стерильную марлевую повязку слоем толщиной 1-2 мм, после чего повязка накладывалась на раневую поверхность. При подозрении на наличие в ране анаэробной флоры (выраженные перифокальные воспалительные изменения, некротические ткани или в глубине раны находятся обнаженные костные или соединительнотканные структуры) назначалась системная антибактериальная терапия в течение 5-7 дней. Посевы на питательную среду проводились в ходе первичной операции, в дальнейшем на 4-5 сутки, при осложненном течении раневого процесса - на 10-15 сутки. При выполнении кожно-пластических операций оценивали бактериальный пейзаж раны перед выполнением кожной пластики и при первой перевязке на 4-5 сутки. Субстратом динамического бактериологического исследования являлось раневое отделяемое. В качестве основного критерия оценки эффективности исследуемых режимов лечения хронической раны использовали уменьшение площади раневого дефекта. Хорошим клиническим исходом считали эпителизацию или заживление от 81 до 100% площади раны после выполнения кожной пластики, удовлетворительным - заживление от 60 до 80% площади раневого дефекта, неудовлетворительным - заживление менее 60% площади.

Для статистической обработки полученных данных использовалась компьютерная программа 81а118Йса 6.0 [6]. Для оценки статистической значимости различий при сравнении качественных эффектов в парах распределений применяли точный метод Фишера. Приводимые выборочные параметры имеют следующие обозначения: М - среднее, 8 - стандартное отклонение, Ме - медиана, - верхний квартиль, Р3 - нижний квартиль, п - объем анализируемой подгруппы, р - величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р < 0,05).

Результаты исследования

При ретроспективном анализе анамнеза заболевания установлено, что большинство пациентов 118 (57,3%) с хроническими ранами мягких тканей на фоне синдрома диабетической стопы имеют длительность наличия раневого дефекта более 6 месяцев. Обращение за медицинской помощью по поводу впервые возникшего раневого дефекта отмечено лишь в 31 (15%) случае, остальные больные имели рецидивные язвы. Кроме того, у большинства этих

больных установлено наличие нескольких курсов приема антибиотиков и местного применения антисептиков. При проведении бактериологического исследования раневого отделяемого у поступивших в хирургическое отделение пациентов было выявлено, что количество колониеобразующих единиц (КОЕ) на момент начала хирургической обработки составило (Ме[01;03]) 5,7х107 [4,2х106; 7,8х109] КОЕ/мл.

При изучении результатов первичных бактериологических исследований (таблица) установлено, что в 173 (83,9%) случаях возбудитель был представлен монокультурой, у 28 (13,5%) пациентов выделены ассоциации из 2 микроорганизмов и более. Наиболее часто монокультура была представлена стафилококками - 75 (36,4%) штаммов, энтеробак-териями - 59 (28,6%) штаммов и неферментирую-щими грамотрицательными бактериями (в т.ч. Ps. aeruginosa) - 24 (11,7%) штамма. Среди колонизирующей хронические раны микрофлоры наиболее часто выделяли S. ашеш - 67 (32,5%), при этом ме-тициллинрезистентные штаммы выделялись в 33 случаях (49%). У 8 (3,9%) больных высевались коагу-лазоотрицательные штаммы, которые были представлены S. epidermidis и S. capitis. Среди энтеробактерий преобладали представители рода E. coli и Proteus. В остальных (20; 9,7%) наблюдениях выделялись Streptococcus pyogenes (serogroup A), Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium. В 28 (13,6%) случаях гнойно-некротического процесса выделены ассоциации из 2 микроорганизмов и более. Наиболее часто встречались ассоциации стафилококков с эн-теробактериями (11 наблюдений; 39%). Ассоциация псевдомонад со стафилококками выявлена у 9 (32%) больных, из них Ps. aeruginosa + S. аш-eus - в 5 случаях. Кроме того, выделены ассоциации S. ат^^ + S. capitis, S. аureus + Strept. spp., Ps. aeruginosa + Proteus yu^iis - по 1 случаю.

При микробиологическом исследовании раневого отделяемого в динамике лечения смена видового состава возбудителя на 5-е сутки в группе больных, где применялся открытый способ лечения, отмечена у 47 (48%) из 98 больных. В 2-х случаях выделена Ps. aeruginosa, устойчивая к ципрофлоксацину, чувствительная к меропенему, в 2-х - S. еpidermidis. В эти сроки количество колониеобразующих единиц составило (МеЮ^]) 3,2х106 [3,7х105; 5,8х108] КОЕ/мл. У большинства больных этой группы (56 пациентов -57%) эпителизация раны отмечена на 26,4 ± 2,2 сутки лечения, а 42 (43%) пациента были выписаны на амбулаторное лечение с открытым раневым дефектом. Хорошие и удовлетворительные результаты местного лечения были отмечены у 62 из 98 пациентов. В этой группе больных смена типа возбудителя на 10-15-е сутки лечения отмечена в 79 (81%) наблюдениях, а количество колониеобразующих единиц составило (МеЮ^]) 4,4х106 [3,8х105; 2,8х107] КОЕ/мл. При этом наиболее часто выделялись представители семейства кишечных бактерий: Klebsiella в 24 случаях, Enterobacter - в 17 случаях, Proteus и E. тоИ - по 11 штаммов. В 7 случаях была выявлена Ps. aeruginosa, в 4 - S. aureus, и в 2-х - S. epidermidis. Только в 5 наблюдениях из 19 вновь выделенный возбудитель был чувствителен к применяемому ранее антибактериальному препарату, а один штамм Ps. aeruginosa оказался устойчивым ко всем антибактериальным средствам, за исключением меропенема.

При выполнении больным свободной кожной

Таблица

Микрофлора, высеваемая из хронических ран у больных с синдромом диабетической стопы

Вид микрофлоры Кол-во %

S. aureus 67 32,5

S. epidermidis 7 3,4

S. capitis 1 0,5

St. pyogenes 7 3,4

E. faecalis 8 3,9

E. faecium 5 2,4

E. coli 20 9,7

Proteus spp. 13 6,3

Klebsiella spp. 4 1,9

Прочие энтеробактерии 22 10,7

Ps. aeruginosa 17 8,3

Прочие НФГОБ1 7 3,4

Ассоциации (микробные) 28 13,6

Итого 206 100

1НФГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии, включающие представителей трех родов -Pseudomonas, Flavimonas и Acinetobacter.

пластики (108 пациентов) смена возбудителя на 4-5-е сутки произошла в 64 случаях (59%). Статистически значимых различий между группами по этому показателю не выявлено (р = 0,12). В этой группе больных клинически значимые осложнения - лизис и расплавление трансплантата - отмечены в 24 случаях (22%). Наиболее часто эти осложнения оказались ассоциированы с присутствием в ране St. pyogenes (5 случаев) и неферментирующих грамотрицательных бактерий - Ps. aeruginosa (6 случаев), Acinetobacter spp. (4 случая). Хорошие и удовлетворительные ближайшие результаты отмечены у 86 (79,6%) пациентов, по этому признаку различия с первой группой статистически значимы (р = 0,013).

Результаты и их обсуждение

Представленное исследование подтвердило литературные данные о формировании у больных с хроническими ранами неблагоприятного в клиническом отношении микробиоценоза [7]. На фоне длительного приема антибиотиков формируется устойчивость микроорганизмов к широко распространенным препаратам, при этом часть больных поступает в хирургическое отделение с наличием полирезистентной флоры на поверхности хронических ран мягких тканей. В условиях открытого ведения хронической раны практически неизбежна смена микрофлоры на госпитальную и этот факт у большинства больных отмечается на 10-е сутки нахождения в стационаре. По данным литературы, особенностью патогенеза хронических язв мягких тканей при сахарном диабете является снижение активности иммунитета [8] и репаративных процессов на фоне тканевой гипоксии ввиду выраженного поражения микрососудистого русла [9]. Потенциирование этих эффектов создает значительные трудности в лечении раневых дефектов при синдроме диабетической стопы. При хронической венозной недостаточности трофические расстройства возникают на фоне тканевой гипоксии из-за снижения перфузионной разницы в микроциркуляторном звене и развития воспаления в перикапиллярном пространстве. Именно сочета-

ние устойчивой к антибактериальным препаратам микрофлоры, слабого иммунного ответа и тканевой гипоксии в области раневого дефекта приводит к неудовлетворительным результатам кожной пластики у больных с хроническими ранами мягких тканей. По результатам наших исследований, совпадающим с данными литературы [10-12], при выполнении кож-но-пластических операций, в частности свободной кожной пластики, наибольшую опасность имеют представители неферментирующих грамотрицатель-ных микроорганизмов - Ps. aeruginosa и Acinetobacter spp., а также Streptococcus pyogenes (serogroup A). По всей видимости, это связано с особенностями жизнедеятельности этих микроорганизмов: для НФГОБ теплая и влажная среда является особенно благоприятной, а стрептококки являются факультативными анаэробами, рост которых усиливается при повышении содержания СО2 в атмосфере инкубации. Именно такая среда создается под повязкой при выполнении кожной пластики, а первая перевязка при этом способе лечения выполняется на 4-5-е сутки. С другой стороны, применение активной хирургической тактики в лечении хронических ран мягких тканей, в частности закрытие раневых дефектов с помощью кожной пластики, чаще приводит к положительным результатам и восстановлению функции конечности.

Выводы

1. Для достижения лучшего результата лечения больных с хроническими ранами мягких тканей целесообразно закрывать раневой дефект при помощи кожно-пластических операций.

2. Больные с длительно существующими раневыми дефектами часто являются носителями госпитальной микрофлоры, а микробный фактор является одним из определяющих результаты кожно-пласти-ческих операций.

3. У больных с хроническими ранами мягких тканей ассоциации микроорганизмов выявляются в 13,5% случаев, основным возбудителем среди монокультур микроорганизмов является S. aureus (32,5%).

4. Наличие в раневом отделяемом Ps. aeruginosa,

Acinetobacter spp., Streptococcus pyogenes (serogroup A) является противопоказанием к выполнению кож-но-пластических операций.

Литература/References

1. Бесчастнов В.В., Марамохин В.Н. Новый способ активного лечения гнойных ран мягких тканей // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2010. № 3 (15). С. 59-67. [Beschastnov V.V., Maramohin V.N. A new way of active treatment of purulent wounds of soft tissues. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedenii. Povolzhskii region. Meditsinskie nauki. 2010; 15 (3): 59-67. (In Russ.)]

2. Кудыкин М.Н., Дерябин Р.А., Васягин А.Н., Рябков М.Г., Шейко Г.Е., Маклахов И.В. Выживаемость при выполнении первичных и вторичных ампутаций у больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2017. Т. 23. № 2. С. 126-129. [Kudykin M.N., Deryabin R.A., Vasyagin A.N., Ryabkov M.G., Sheiko G.E., Maklakhov I.V. Survival of patients with primary and secondary amputations for critical lower limb ischaemia. Angiology and Vascular Surgery. 2017; 23 (2): 126-129. (In Russ.)]

3. Корейба К.А., Кудыкин М.Н., Минабутдинов А.Р. Полиморфность микрофлоры раневых дефектов у больных с синдромом диабетической стопы // Практическая медицина. 2015. № 2. С. 92-96. [Koreyba K.A., Kudykin M.N., Minabutdinov A.R. Polymorphism of wound defects microflora in patients with a diabetic foot syndrome. Practical Medicine. 2015; 87 (2): 92-96. (In Russ.)]

4. Bravo-Molina A., Linares-Palomino J.P., Lozano-Alonso S., Asensio-García R., Ros-Díe E., Hernández-Quero J. Influence of wound scores and microbiology onthe outcome of the diabetic foot syndrome. J Diabetes Complications. 2016 Mar;30(2):329-34. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2015.11.001.

5. Полухина О.В., Суборова Т.Н., Егорова С. А., Макарова М.А., Кафтырева Л. А. Алгоритм ускоренного бактериологического исследования с использованием хромогенных питательных сред. Справочник заведующего КДЛ. 2015. № 1. С. 3-8. [Poluhina O.V, Suborova T.N., Egorova S.A., Makarova M.A., Kaftyreva L.A. Algoritm uskorennogo bakteriologicheskogo issledovaniya s ispol'zovaniem hromogennyh pitatel'nyh sred. Spravochnik zaveduyuschego kliniko-diagnosticheskoi laboratoriei. 2015; 1:3-8. (In Russ.)]

6. Реброва О.Ю., Бесчастнов В.В., Шкарин В.В. Принципы выбора методов статистического анализа // Нижегородский медицинский журнал. 2007. № 6. С. 201-205. [Rebrova O.Yu., Beschastnov VV., Shkarin

УДК 618.3/.7-084

Vl.V. Principy vybora metodov statisticheskogo analiza.

Nizhegorodskii meditsinskii zhurnal. 2007; 6:201-205. (In Russ.)]

7. Rahim K., Saleha S., Zhu X., Huo L., Basit A., Franco O.L. Bacterial Contribution in Chronicity of Wounds Microb Ecol. 2017; 73(3):710-721. doi: 10.1007/s00248-016-0867-9.

8. Белякова Н.А., Руденко Е.В., Михайлова Д.Г., Егорова Е.Н., Некрасова Е.Г., Гогина Е.Д. Состояние иммунной системы у больных сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет. 2011. № 2.

C. 9-11. [Belyakova N.A., Rudenko E.V, Mikhailova

D.G., Egorova E.N., Nekrasova E.G., Gogina E.D. Imunnological status in patients whis type 2 diabetes mellitus. Diabetes mellitus. 2011; 2: 9-11. (In Russ.)]

9. Бесчастнов В.В., Измайлов С.Г., Багрянцев М.В., Орлинская Н.Ю., Лукоянычев Е.Е., Миронов А.А. Активность процессов репаративной регенерации в условиях локальной циркуляторной гипоксии околораневой области // Новости хирургии. 2015. Т. 23. № 6. С. 612-618. [Beschastnov V.V, Izmaylov S.G., Bagryantsev M.V., Orlinskaya N.Y., Lukoyanychev

E.Е., Mironov А.А. Activity of reparative regenerative processes in terms of local periwound circulatory hypoxia. Novosti khirurgii. 2015;23(6): 612-618. (In Russ.)] doi: 10.18484/2305-0047.2015.6.612

10. Бесчастнов В.В., Певнев А.А., Малахова Н.И., Московская А.Е. Результаты микробиологического мониторинга лечения гнойных ран в условиях общехирургического стационара // Современные технологии в медицине. 2009. № 2. С. 53-56. [Beschastnov V.V., Pevnev A.A., Malakhova N.I., Moskovskaya A.E. Results of the purulent wound treatment microbiological monitoring in conditions of generally surgical hospital. Sovremennye tehnologii v meditsine. 2009; 2: 53-56. (In Russ.)]

11. Ghotaslou R, Memar MY, Alizadeh N. Classification, microbiology and treatment of diabetic foot infections. J Wound Care. 2018; 27(7):434-441. doi: 10.12968/jowc.2018.27.7.434.

12. Терехова Р.П., Пасхалова Ю.С., Складан Г.Е., Прудникова С.А., Блатун Л.А., Митиш В.А. Изменения в структуре возбудителей хирургической инфекции у больных сахарным диабетом в зависимости от стратегии их лечения // Раны и раневые инфекции. Журнал имени проф. Б.М. Костючёнка. 2015. № 3. С. 22-29. [Terekhova R.P., Paskhalova Yu.S., Skladan G.E., Prudnikova S.A., Blatun L.A., Mitish V.A. Changes in the structure of surgical infectious matter in patients with diabetes mellitus, depending on their treatment strategy. Wounds and wound infections. The prof. B.M. Kostyuchenok journal. 2015;2(3):22-29. (In Russ.)] doi: 10.17650/2408-9613-2015-2-3-22-29.

РЕЗЕРВЫ ПРОФИЛАКТИКИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Юлина А.А., 2Метелева Т.А.

'ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия

2ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия (614990, Пермский край, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), e-mail: ta.meteleva@mail.ru

Гестационный сахарный диабет является одним из факторов риска развития акушерской патологии, его частота встречаемости колеблется от 1,5% до 13% всех беременностей. На основании анализа течения бе-