Исследование эффективности лапароскопической нефрэктомии у больных раком почки

ии научный сотрудник хирургического отделения диагностики опухолей; эессор, зав. хирургическим отделением диагностики опухолей; профессор, зав. отделением онкоурологии; ров, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник хирургического отделения диагностики опухолей;

, д.м.н., ведущий научный сотрудник хирургического отделения диагностики опухолей; ачев, научный сотрудник хирургического отделения диагностики опухолей;

С. Ожерельев, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник хирургического отделения диагностики опухолей;

М.Б. Ориновский, д.м.н., врач хирургического отделения диагностики опухолей

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Цель исследования — оценка эффективности непосредственных и отдаленных результатов радикальной нефрэктомии у больных раком почки, оперированных открытым и лапароскопическим методами.

Материалы и методы. Исследованы 214 больных раком почки, которым выполнена радикальная нефрэктомия. У 164 человек был использован лапароскопический способ, у 50 — лапаротромный доступ.

Заключение. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака почки, отдаленной выживаемости больных в зависимости от доступа — открытым и эндоскопическим методами — показал, что лапароскопический доступ является абсолютно приемлемым и онкологически адекватным.

Ключевые слова: рак почки, лапароскопическая нефрэктомия.

English

The study of laparoscopic nephrectomy effectiveness in patients with renal cell carcinoma

T.M. Kochoyan, PhD, Senior Research Worker, the Department of Surgical Tumour Diagnosis;

D.V. Komov, D.Med.Sc., Professor, Head of the Department of Surgical Tumour Diagnosis;

V.B. Matveev, D.Med.Sc., Professor, Head of the Department of Oncourology;

I.G. Komarov, D.Med.Sc., Professor, Leading Research Worker, the Department of Surgical Tumour Diagnosis;

RA Kerimov, D.Med.Sc., Leading Research Worker, the Department of Surgical Tumour Diagnosis;

A.V. Logachyov, Research Worker, the Department of Surgical Tumour Diagnosis;

A.s. Ozherelyev, D.Med.Sc., Professor, Leading Research Worker, the Department of Surgical Tumour Diagnosis;

M.B. Orinovsky, D.Med.Sc., Physician, the Department of Surgical Tumour Diagnosis

N.N. Blokhin Russian cancer Scientific center of the RAMS, Moscow

The aim of the study is to assess the effectiveness of short-term and long-term results in patients with renal cell carcinoma being operated on using open surgery and laparoscopy.

Materials and Methods. There were studied 214 patients with renal cell carcinoma with radical nephrectomy. 164 patients underwent laparoscopy, and 50 patients were operated on using open surgery technique.

Conclusion. The comparative analysis of short-term and long-term results of renal cell carcinoma surgical treatment and long-term survival of patients depending on the approach — by an open surgery and by an endoscopic technique — showed the laparoscopic approach to be absolutely acceptable and oncologically adequate.

Key words: renal cell carcinoma, laparoscopic nephrectomy.

Ежегодно в России от рака почки умирают 8 тыс. человек [1]. В последнее время прослеживается тенденция к увеличению количества случайно выявленных

асимптомных опухолей — до 40—70% [2]. С учетом резистентности рака почки к химио- и лучевой терапии основным методом лечения больных является хирурги-

Для контактов: Кочоян Теймураз Мразович, тел. моб. +7 926-810-37-10; e-mail: kochoyantm@rambler.ru.

96 СТМ J 2011 - 2 Т.М. Кочоян, Д.В. Комов, В.Б. Матвеев, И.Г. Комаров, Р.А. Керимов, А.В. Логачев, А.С. Ожерельев, ...

ческий. Этот метод применяется у больных с распространенными формами заболевания как самостоятельно, так и в сочетании с лекарственной терапией. На сегодняшний день стандартом хирургического лечения рака почки становится лапароскопическая радикальная нефрэктомия (РН).

Общепринятым показанием к выполнению лапароскопической нефрэктомии является рак почки Т1—^0. Некоторые авторы считают, что видеохирургическая нефрэктомия при онкопатологии не отвечает принципам абластики, поэтому противопоказана. Другие исследователи полагают, что малоинвазивные методики должны применяться только у пациентов с опухолями почки менее 4 см в диаметре. В.Б. Матвеев и соавт. [3] отмечают, что при отборе пациентов для лапароскопических нефрэктомий следует учитывать размеры первичной опухоли и наличие регионарных метастазов в области сосудистой ножки, которые могут значительно затруднить выполнение малоинвазивного вмешательства. Опубликовано множество работ, подтверждающих целесообразность выполнения лимфаденэктомии при раке почки, и, наоборот, приводятся аргументы против этого. J.P. Siminovitch и соавт. [4], проанализировав результаты 102 нефрэктомий, определили, что факультативная лимфаденэктомия является не менее радикальной, чем систематическая. По их данным, 5-летняя выживаемость вне зависимости от объема лимфодис-секции оказалась приблизительно одинаковой.

Противопоказания к лапароскопической нефрэк-томии немногочисленны. Опухоли больших размеров — Т3 и Т4, вовлечение магистральных сосудов и наличие конгломератов увеличенных лимфатических узлов являются на сегодняшний день абсолютными противопоказаниями к применению лапароскопического доступа [5].

Хотя преимущества лапароскопии определены четко и операция является онкологически надежной, самым важным фактором ее усиленности остается долговременный контроль. По литературным данным, частота рецидивов и показатели выживаемости при лапароскопической радикальной нефрэктомии и открытой радикальной нефрэктомии сопоставимы [6, 7].

Цель исследования — оценка эффективности непосредственных и отдаленных результатов радикальной нефрэктомии у больных раком почки, оперированных открытым и лапароскопическим методами.

Материалы и методы. В исследование включено 214 больных раком почки, которым выполнена нефрэктомия. Медиана возраста пациентов составила 53,7 года (от 25 до 73 лет). Мужчин было 90 (42%), женщин — 124 (58%). Все больные были разделены на две группы. В основную группу вошло 164 пациента (77%) с клиническим диагнозом «рак почки Т1—3^М0», подвергнутых лапароскопической нефрэктомии. В контрольную группу ретроспективно отобраны 50 больных (23%), которым была выполнена радикальная нефрэктомия лапаротомным доступом по поводу локализованного рака почки (см. таблицу).

Ни в одном наблюдении не выявлено регионарных и отдаленных метастазов.

Сравнительная характеристика больных раком почки

Характеристика Основная группа

Мужчины/женщины 68/96 22/28

Медиана возраста, лет 51,3 56,0

Клинические проявления 32

Правая/левая почка 89

Т, 159

Т2 3

Тз 2

Из анализа продолжительности лапароскопической нефрэктомии исключены данные 8 пациентов (7,8%), у которых потребовалось выполнение лапаротомного доступа для безопасного завершения операции.

результаты. Медиана продолжительности лапароскопической нефрэктомии составила 160 мин, что достоверно больше, чем при выполнении открытых операций (100 мин; р<0,001).

В анализ объема кровопотери включены данные 156 пациентов, которым весь объем хирургического вмешательства выполнен лапароскопически. Средний объем кровопотери во время лапароскопических нефрэк-томий составил 280,1 мл. Трансфузия компонентов крови с заместительной целью не потребовалась ни одному из этих пациентов. Медиана объема интраопе-рационной кровопотери у 50 больных, оперированных лапаротомным доступом, составила 283,5 мл, что статистически значимо не отличается от таковой у пациентов, подвергнутых лапароскопической нефрэктомии (р=0,342). Трансфузия компонентов крови потребовалась в 6 случаях (12%).

Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 14 (8,5%) из 164 пациентов, которым нефрэктомия выполнялась лапароскопическим доступом. Отмечено ранение сосудов почечной вены — 4 (2,4%), нижней полой вены — 2 (1,2%), аорты — 2 (1,2%), отрыв левой надпочечниковой вены от почечной вены — 1 (0,6%).

В 2 случаях (1,2%) произошло повреждение селезенки, в 1 (0,6%) — ранение диафрагмы. В 2 наблюдениях (1,2%) развилась массивная подкожная эмфизема. Конверсия потребовалась в 8 (4,9%) из 164 наблюдений с целью ушивания дефектов крупных сосудов. В 1 случае (0,6%) кровотечение из надпочечниковой вены удалось остановить эндоскопически. В 2 случаях (1,2%) при ранении селезенки во время мобилизации левой почки с опухолью верхнего полюса произведена лапароскопическая спленэктомия. В 1 наблюдении (0,8%) при ранении диафрагмы, развитии пневмоторакса выполнено клипирование образовавшегося дефекта.

У 14 (8,9%) из 156 больных, которым операция была завершена эндоскопически, отмечены осложнения в послеоперационном периоде. Хирургические осложнения зарегистрированы у 8 (5,1%) из 156 пациентов. В 1 наблюдении (0,6%) в связи с ранним кровотечением из ложа удаленной почки выполнена экстренная

Исследование эффективности лапароскопической нефрэктомии у больных раком почки СТМ | 2011 - 2 97

операция лапароскопическим доступом — остановка кровотечения.

У 1 пациента (0,6%) через 6 мес после клипирования в связи с появлением грыжи купола диафрагмы и про-лабированием органов брюшной полости в грудную полость потребовалось повторное хирургическое вмешательство — ушивание дефекта. Это свидетельствует о несостоятельности клипирования как метода устранения данного осложнения и является доказательством необходимости выполнения пластики диафрагмы при ее ранении путем ушивания.

В 3 случаях (1,9%) из 156 в среднем на 21-е сутки после операции в ложе удаленной почки выявлена нагноившаяся гематома, потребовавшая чрескожного пункционного дренирования. У 3 пациентов (1,9%) отмечено нагноение послеоперационной раны.

Нехирургические осложнения зарегистрированы в 6 случаях (3,8%): тромбоэмболия субсегментарных ветвей легочной артерии — у 2 (1,3%), пневмония — у

3 (1,9%), острое нарушение мозгового кровообращения — у 1 (1,1%). Летальных исходов не было.

Выявлена статистически значимая тенденция к повышению частоты хирургических осложнений (до 9,3%) среди пациентов с новообразованием размером более

4 см по сравнению со значениями при опухолях меньших размеров (p=0,058).

Интраоперационные осложнения у больных, подвергнутых открытой нефрэктомии, зарегистрированы в 3 случаях (6,0%) из 50, что меньше, чем в основной группе (р=0,075). Во всех 3 случаях отмечено также ранение селезенки, послужившее показанием к выполнению спленэктомии. Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 5 больных (10%): нагноившаяся гематома забрюшинного пространства — у 2, эвент-рация — у 1, пневмония — у 2. Летальных исходов не было.

Статистически значимых различий частоты и структуры нехирургических послеоперационных осложнений между основной и контрольной группами не выявлено (р>0,05).

Восстановление перистальтики кишечника у 154 больных, оперированных лапароскопическим методом, происходило в среднем через 10,7 ч, в группе 50 пациентов, подвергнутых нефрэктомии открытым методом, — через 32,1 ч (р<0,049). У всех пациентов основной группы проведение инфузионной терапии было необходимо только в течение первых суток после операции, а у пациентов контрольной — в среднем 3 сут.

Медиана периода пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии больных после лапароскопической нефрэктомии составила 0,0±0,6 сут, что статистически значимо меньше, чем 1,0±0,7 сут у пациентов контрольной группы (p<0,001). Медиана общего периода госпитализации 156 больных после лапароскопической нефрэктомии составила 7,0±3,6 сут, что достоверно меньше, чем у 50 пациентов, которым операцию выполнили лапаротомным доступом (12,0±3,1 сут; p<0,001).

При гистологическом исследовании операционного материала у 164 пациентов основной группы в 138 слу-

чаях (84,1%) верифицирован почечно-клеточный рак: светлоклеточный рак — у 116 (70,7%), папиллярный — у 12 (7,3%) и зернистоклеточный — у 10 (6,0%). У 26 (15,8%) при гистологическом исследовании выявлены доброкачественные опухоли: у 23 больных (14,0%) — онкоцитома, у 3 (1,8%) — ксантогранулема. У всех 50 больных контрольной группы диагностирован почечноклеточный рак T1N0M0.

У 3 (2,2%) из 138 пациентов, подвергнутых радикальной лапароскопической нефрэктомии по поводу почечно-клеточного рака, через 13, 19 и 22 мес после операции развились рецидивы заболевания: местный рецидив — у 1 (0,7%), отдаленные метастазы — у 2 (1,5%). Больной с местным рецидивом подвергнут радикальному удалению опухоли, в настоящее время жив без признаков болезни в течение 24 мес после операции. Пациентам с множественными метастазами в легкие назначена иммунотерапия альфа-интерфероном.

Рецидивы развились у 3 (6,0%) из 50 больных локализованным раком почки, подвергнутых открытой нефрэктомии, в среднем через 59,2 мес (13—148 мес) после операции: отдаленные метастазы — у 1 (2,0%), местный рецидив и отдаленные метастазы — у 2 (4,0%). Одному пациенту с солитарным метастазом в теле 5-го поясничного позвонка выполнено радикальное хирургическое вмешательство. Остальные получали системную терапию с препаратами альфа-интерферона, но без эффекта. Статистически значимых различий частоты (р=0,271) и времени (р=0,337) возникновения рецидивов рака почки после лапароскопической и открытой нефрэктомии не выявлено.

Все 26 пациентов (15,8%), имевших доброкачественные образования почки, живы без признаков болезни. Таким образом, общая 1- и 4-летняя выживаемость 138 больных почечно-клеточным раком после лапароскопической нефрэктомии составила 100%. Безрецидивная 4-летняя выживаемость радикально оперированных пациентов равна 94,9%. Общая 1- и 4-летняя выживаемость больных, подвергнутых открытой нефрэктомии, составила 98,9 и 96,4%, безрецидивная — 100 и 96,2% соответственно. Статистически значимых различий общей (р=0,175) и безрецидивной (р=4,75) выживаемости между группами не выявлено.

Заключение. Проведенные исследования позволяют утверждать, что лапароскопический доступ для выполнения нефрэктомии у больных с ранними стадиями рака почки является приемлемым с онкологических позиций, менее травматичным и безопасным по сравнению с открытыми операциями. Применение лапароскопического подхода позволяет снизить требования к обезболиванию, ускорить восстановление в послеоперационном периоде, уменьшить продолжительность пребывания в стационаре и ускорить возвращение к нормальной активности по сравнению с открытой хирургией. Лапароскопическая операция онкологически адекватна так же, как и открытая хирургия. Несмотря на то, что долговременные результаты наблюдения за пациентами после лапароскопической радикальной нефрэктомии еще не получены, кратковременные он-

98 СТМ J 2011 - 2 Т.М. Кочоян, Д.В. Комов, В.Б. Матвеев, И.Г. Комаров, Р.А Керимов, А.В. Логачев, А.С. Ожерельев, ...

кологические данные говорят о сравнимой эффективности ее с открытой хирургией.

Отдаленные результаты выживаемости после радикальной нефрэктомии не зависят от вида доступа, важное значение имеют стадия и распространенность первичного процесса.

Литература

1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 году. М; 2004.

2. Tsui K.H., Svarts O, Smith R.B. et al. Renal cell carcinoma: prognostic significance of incidentally detected tumors. J Urol 2000; 162(2): 436—441.

3. Матвеев В.Б., Комаров И.Г., Волкова М.И., Ромащен-

ко Н.Н. Лапароскопическая хирургия в онкоурологии. В кн.: Материалы Х Российского онкологического конгресса. М; 2006; с. 42—46.

4. Siminovitch J.P., Montie J.E., Straffon R.A. Lymphadenec-tomy in renal cell carcinoma. J Urol 1992; 127(6): 1090— 1091.

5. Tan A.V., Joice A.D. Transperitoneal radical nephrectomy. In: Laparoscopic urologic surgery in malignances. J. Rosette, I. Gill (editors). Berlin, Hiedelberg, New York: Springer; 2005; p. 19—28.

6. Chan D.Y., Cadeddu J.A., Jarrett T.W. et al. Laparoscopic radical nephrectomy: cancer control f or renal cell carcinoma. J Urol 2001; 166: 2095—2100.

7. Portis J.A., Yan Y, Landman J. et al. Long-term follow-up after laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2002 Mar; 167(3): 1257—1262.