СПОСОБ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF ORGAN-PRESERVING TREATMENT OF MAMMARY GLAND CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения рака молочной железы (МЖ) независимо от локализации опухоли в данном органе.
Известны различные способы органосохраняющих операций на МЖ при раке, именуемые радикальными резекциями, квадрантэктомиями, секторальными резекциями, при которых через разрез кожи на МЖ иссекают сегмент железы с опухолью, отступя от края новообразования 3 см в каждую сторону. Затем разрез продлевают в подмышечную область и удаляют подключично-подмышечную клетчатку. В большинстве случаев при локализации опухоли в наружных квадрантах железы выполняют один разрез, идущий от ареолы до подмышечной области (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. - М. - 2008. - 632).
При более редкой локализации опухоли - во внутренних квадрантах - допускают применение двух отдельных разрезов кожи: на МЖ и в подмышечной области («Вопросы онкологии», 1990, т.36, N5, с.535-539, В.П.Демидов и соавт., «Хирургическая реабилитация больных раком МЖ» в кн. «Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении», Москва, 1995, с.84-102).
Вышеуказанные способы имеют следующие недостатки: длинный трудноскрываемый послеоперационный рубец кожи МЖ с переходом на грудную стенку, неприятные ощущения в подмышечной области из-за трения послеоперационного рубца рукой в процессе движения, частая деформация оставшейся части МЖ.
Известен способ органосохраняющей операции при опухолях МЖ (РФ N2125408). Известный способ осуществляют следующим образом: у больной делают разрез кожи в верхне-внутреннем квадранте МЖ, длина которого зависит от размеров опухоли и МЖ, затем от верхнего и нижнего его концов выполняют два полуовальных разреза по направлению к ареоле до ее края с тем, чтобы отступить от границ опухоли не менее 3 см в каждую сторону. Иссекают сегмент МЖ с подлежащей фасцией. МЖ отсепаровывают вверх от подлежащей большой грудной мышцы и кнаружи до края широчайшей мышцы спины. Большую грудную мышцу отводят внутрь и вверх, после чего малую грудную мышцу пересекают ниже места ее прикрепления к плечевой кости, что улучшает доступ к подключичной клетчатке. Выполняют подключично-подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию. Затем отсепарованный лоскут МЖ перемещают на место дефекта и с помощью рассасывающих нитей ушивают ткань железы и подкожную клетчатку, моделируя таким образом форму МЖ. Способ позволяет избежать деформации МЖ и имеет косметические преимущества - отсутствие рубца в подмышечной впадине по краю большой грудной мышцы.
Способ имеет два существенных недостатка:
- наличие длинного послеоперационного рубца на коже МЖ, не позволяющего носить «декольте» и верхнюю одежду с вырезом в области грудины,
- пересечение малой грудной мышцы способствует усилению процессов рубцевания, приводящих к сужению подключичной вены и развитию отека и нарушения функции руки.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи преодоления вышеуказанных недостатков.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- существенный эстетический эффект благодаря визуальному отсутствию послеоперационного рубца на МЖ;
- быстрая и более полная реабилитация за счет отсутствия рубцов кожи в подмышечной области;
- уменьшение болей и неприятных ощущений;
- повышение подвижности руки.
Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что, так же как в известном способе, органосохраняющую операцию при РМЖ осуществляют в объеме квадрантэктомии и подключично-подмышечной лимфаденэктомии.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что выполняют частичный периареолярный разрез, через который удаляют квадрант железы с опухолью. Оставшуюся часть МЖ отсепаровывают от большой грудной мышцы вверх до проекции подключичной вены и кнаружи до широчайшей мышцы спины. Удаляют клетчатку между большой и малой грудными мышцами, рассекают глубокую грудную фасцию, удаляют подключично-подмышечную клетчатку. Восстанавливают форму МЖ, смещая острым путем и сшивая рассасывающимися швами оставшуюся паренхиму МЖ и окружающие мягкие ткани.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят разрез кожи на границе ареолы и кожи со стороны квадранта железы с опухолью. Кожные лоскуты отсепаровывают в стороны. Подкожно удаляют необходимый объем железы (квадрант) с опухолью, углубляясь, достигают фасции большой грудной мышцы и вместе с фасцией отсепаровывают оставшуюся часть железы, высвобождая визуально большую грудную мышцу до ее наружного края включительно. После высвобождения наружный край большой грудной мышцы отодвигают крючком кверху и в медиальную сторону таким образом, чтобы была видна малая грудная мышца целиком. Перевязывают и коагулируют межмышечные сосуды, удаляют межмышечную клетчатку, что обеспечивает абластичность операции. Рассекают скальпелем или коагуляционным ножом глубокую грудную фасцию вдоль внутреннего и наружного краев малой грудной мышцы и, смещая последнюю крючком, обеспечивают доступ к подключичной вене вместе с лимфатическими узлами. Последующее удаление клетчатки с лимфатическими узлами вдоль поверхности подключичной и подмышечной вен осуществляют длинными инструментами - зажимами, ножницами, коагуляторами. Тупым путем сдвигают рыхлую жировую клетчатку, сосуды освобождают от клетчатки, коагулируют или пересекают между зажимами вблизи основного венозного ствола и перевязывают. В подмышечную область через контраппертуру подводят силиконовую дренажную трубку и подсоединяют ее к эвакуатору - «груше». Восстанавливают форму груди. Для этого острым путем смещают и сшивают рассасывающимися швами оставшуюся паренхиму молочной железы и окружающие мягкие ткани.
Примеры выполнения.
1. Больная Б.Л.Ф., 57 лет, находилась в отд. общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена с 21.08.03 по 19.09.03. Диагноз: рак правой МЖ IIIА стадия T2N2M0.
При поступлении: в верхне-наружном квадранте пальпируется опухоль размером 2,5×2,5 см. По данным УЗИ - опухоль разм. 1,1×1,4 см. При маммографии - опухоль 3×2,5 см. Регионарные лимфоузлы не увеличены. 25.08.03 произведена операция: радикальная резекция правой МЖ с пластикой собственными тканями. Весь необходимый объем операции произведен через периареолярный разрез кожи по вышеуказанной методике.
Гистологическое исследование М-10241-67: опухоль диаметром 2,5 см. Микро: протоковый рак с внутрипротоковьм компонентом, 2 степень злокачественности. Вблизи имеется очаг внутирипротокового рака. В окружающей ткани - атрофия желез, элементов опухоли нет. В 1-ом лимфоузле - метастаз рака с инвазией жировой клетчатки. В послеоперационном периоде проведен курс лучевой терапии на МЖ и регионарные зоны с последующей химиотерапией по схеме CAF. При контрольном обследовании в августе 2010 году - без признака рецидива. При ультразвуковом исследовании подключично-подмышечной области наличия лимфоузлов не выявлено. В результате примененного способа достигнут отличный косметический результат в виде отсутствия макроскопически заметного послеоперационного рубца.
2. Пациентка Б. Е. К. Госпитализирована в отд. общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена 07.09.10. Из анамнеза: в марте 2009 при профилактической маммографии обнаружено уплотнение в левой МЖ. При осмотре: пациентка умеренно гиперстенического телосложения, МЖ средних размеров. Соски и ареола выражены, небольшого размера. Узел опухоли локализуется в верхне-наружном квадранте, диаметром до 2,0 см, ближе к подмышечной области. Цитологически - умеренно дифференцированный протоковый рак. 09.09.10 произведена операция - радикальная резекция левой МЖ. Произведен периареолярный разрез кожи со стороны наружных квадрантов, через который удален подкожно верхне-наружный квадрант железы, подключично-подмышечная клетчатка. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 4-е сутки после операции удалена силиконовая дренажная трубка в связи с отсутствием лимфореи. При контрольном УЗИ 14.09.10 - в области сформированной железы и подключично-подмышечной области полостей и жидкости нет. Движения руки осуществляются в полном объеме уже в день операции. Внешний вид сформированной железы хороший. Нет видимых послеоперационных рубцов.
Эстетический эффект использования заявляемого способа состоит в том, что послеоперационный периареолярный рубец визуально незаметен, на коже МЖ и грудной стенки не видно «следов» проведенной операции без ущерба абластичности. Кроме того, у пациенток не наблюдается неприятных ощущений и болей в области грудной стенки и при движении рукой, вызываемых наличием рубцов на коже.
Пример 3. Пациентка В., 62 лет, поступила в МНИОИ им. П.А.Герцена с диагнозом - рак правой МЖ Т1H0M0 (верхне-внутренний квадрант).
Клинически: МЖ большого размера. Выделений из сосков нет. На фоне инволютивных изменений, слева без четких данных за узловые образования, справа в верхне-внутреннем квадранте образование до 2 см плотное, бугристое, ограниченной подвижности. Доступные пальпации лимфатические узлы патологически не изменены. При обследовании: УЗИ в над- и подключичных, подмышечных парастернальных областях лимфоузлы без изменений. В МЖ инволютивные изменения ткани, на этом фоне в правой МЖ в верхне-внутреннем квадранте визуализируется зона гипоэхогенности солидной структуры без четких контуров, размерами 10,5×10,5×8,5 мм. К коже не подрастает без признаков инвазий в мышцу. Заключение: эхографическая картина рака правой МЖ. При рентгеновской маммография: фиброзно-жировая инволюция в обеих железах. Слева - узловые образования не определяются. Справа - в верхне-внутреннем квадранте определяется узловое образование со спикулоподобными контурами размерами 1,0×1,0 см. Заключение: Rg - картина рака правой МЖ.
Больной произведена операция: радикальная резекция правой МЖ из минидоступа (периареолярный разрез).
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Гистологическое исследование № У 45078-100/оп: на разрезе, в толще ткани МЖ - плотный опухолевый узел без четких границ диаметром 1,0 см. Микроскопически: инфильтративный протоковый рак МЖ, 2 степени злокачественности (7 баллов) с периваскулярным ростом. В окружающей ткани железы вблизи и вдали от опухоли - выраженные фиброзные изменения. В 24 исследуемых лимфоузлах подключично-подмышечной клетчатки - без метастазов.
ИГХ: реакция с рецепторами эстрогенов - положительная >1% (7 баллов), реакция с рецепторами прогестеронов - положительная >1% (8 баллов), реакция с Her2/neu - положительная (2+).
В послеоперационном периоде рекомендована гормонотерапия препаратами группы ингибиторов ароматазы, лучевая терапия на оставшуюся часть МЖ.