Реконструктивно-пластическая  микрохирургия в лечении опухолей головы и шеи.

Реконструктивно-пластическая микрохирургия в лечении опухолей головы и шеи.

Онкология

Андрей Поляков

д.м.н, сертифицированный онколог, челюстно-лицевой и пластический хирург, заведующий отделением микрохирургии МНИОИ им. Герцена, профессор кафедры онкологии, радиотерапии и пластической хирургии ПМГМУ им. Сеченова

Ирина Мансурова:

Добрый вечер, в эфире программа «Фокус на онкологии», я ведущая Ирина Мансурова. Сегодня тема нашего эфира сложная и очень важная — реконструктивная пластическая микрохирургия в лечении опухоли головы и шеи. К нам в гости сегодня пришел Поляков Андрей Павлович, доктор медицинских наук, онколог, челюстно-лицевой и пластический хирург, заведующий отделением микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института имени Герцена, профессор кафедры онкологии, радиотерапии, пластической хирургии Первого московского государственного университета Сечина.

Что такое реконструктивно-пластическая микрохирургия, когда она появилась и как повлияла на выживаемость пациентов, а главное — как она повлияла на качество жизни?

Андрей Поляков:

В 1973 году прошлого века академик Петровский, который был министром здравоохранения СССР и очень известным хирургом в мире, в том числе в странах Европы, Америки, увидел, что там начинает развиваться микрососудистая хирургия. Это была технология сшивания под микроскопом очень маленьких анатомических структур — сосудов и нервов, — которая потом разделилась на реплантологию и реконструктивную пластическую микрохирургию.

В 1975 году по приказу Петровского во Всесоюзном научном центре хирургии была создана первая группа микрохирургов, которой руководил профессор Крылов, совсем недавно ушел из жизни, в 96 лет он еще работал. И там родилась плеяда замечательных специалистов, которые потом стали возглавлять конкретные направления и области. Системно в онкологии все-таки никто этим не занимался, были единичные операции у разных хирургов, в совместных бригадах, но направление не развивалось.

Наш институт Герцена возглавил академик Чиссов Валерий Иванович, который был учеником Бориса Васильевича Петровского, он знал об этой технологии, о ее возможностях и увидел ее место и будущее в онкологии, начал привлекать к этому молодых специалистов. Тогда никто не хотел этим заниматься, потому что вещь была неизвестная, непонятная, не классическая, и только один молодой специалист с помощником взялись за эту миссию, сейчас это академик Решетов Игорь Владимирович, профессор Кравцов Сергей Анатольевич. И когда Игорь Владимирович пришел на курсы по микрохирургии, все очень удивились: «А вам, онкологам, это зачем?» Но это было давно, и первая микрохирургическая операция в нашем центре имени Герцена выполнили в 1989 году, это первое подразделение в России, которое начало системно заниматься микрохирургической реконструкцией в онкологии на разных локализациях: на конечностях, теле, голове, шее, и постепенно трансформировалось в подразделение опухолей головы и шеи и реконструктивно-пластической микрохирургии, где реконструкция нужна больше всего.

Что это такое? По сути, удаление пораженного опухолью органа и его замещение чем-то из собственной ткани пациента, то есть по принципу морфофункциональной однородности: костная ткань замещается костной, слизистая оболочка — слизистой, мягкие ткани — мягкими тканями. Это позволило качественно изменить подход к жизни наших пациентов. Успехи клинической онкологии дают возможность пациентам теперь выздоравливать и долго жить, и во главу угла встает качество жизни человека, это сейчас одно из вторых требований — сначала вылечить, а потом обеспечить качество жизни, и этому с годами уделяется все больше и больше внимания. Внедрение технологии микрохирургической трансплантации ткани позволяет вернуть качество жизни. Более того, порядка 40 процентов больных после лечения опухоли 3, 4 стадии выходят на прежнее место работы, что раньше невозможно было представить. Даже вспоминая наших учителей, которые в 1985 году писали, что при такой-то форме человек проживет 6 месяцев, сейчас они живут десятилетиями, имеют семьи, детей, ведут полноценную жизнь.

Ирина Мансурова:

Какие виды трансплантатов бывают и при каких видах опухолей? Есть локализации — нижняя челюсть, подбородочная часть, губа, нос, как вы выполняете эти операции, чем замещаете эти ткани? Бывает, на четвертых стадиях полностью идет замещение части носа, языка, как это замещается, как эти функции потом восстанавливаются?

Андрей Поляков:

Здесь нужно разделить на две составляющие, что мы хотим вернуть человеку. Прежде всего функцию, а на втором месте стоит внешний вид, хотя для многих женщин внешний вид гораздо важнее, чем функция, но мы понимаем, что возможно несколько операций выполнить этапно или произвести какие-то коррекции, в первую очередь восстанавливается жизненно важная функция. Одни из основных функций — это питание и нормальное дыхание, без которых человек не сможет жить, а состав трансплантата, то есть вид аутотрансплантата выбирается по составу тканевого дефекта, не только от локализации, то есть что удалено — кожа, мышцы, кость, часть языка. Лоскут должен включать в себя кожу, мышцы, кость, и из этого уже можно сделать, допустим, нижнюю челюсть.

Много трансплантатов, уже сотни описаны за время развития микрохирургии. Есть рабочие лошадки, их 7-10, в нашем отделении используется более 25 вариантов трансплантатов, что для онкологического стационара достаточно много, потому что исторически так сложилось, что наши учителя, наши первопроходцы пришли из смежных специальностей — абдоминальной и пищеводной хирургии. Поэтому изначально как одно из основных направлений взяли трансплантацию комплексов из брюшной полости, и для дефекта глотки, где идет слизистая, потом мышечный слой, мы используем лоскуты из брюшной полости, по сути, аналогичные по составу. Это может быть тонкая, толстая кишка, это может быть желудок с большим сальником, и до недавнего времени мы в стране единственные это делали, недавно наши очень уважаемые и любимые коллеги из Курска тоже выполнили подобную операцию, с чем мы их поздравляем. Когда у человека удаляется гортань и глотка, он сразу теряет возможность нормально питаться, нормально разговаривать, нормально дышать, то есть полная инвалидизация.

Вы спросили, как это повлияло на выживаемость — повлияло напрямую, потому что раньше пациенты отказывались от этих операций, от инвалидизации, выбирали паллиативные методы лечения и достаточно быстро погибали. Мы сейчас имеем возможность выполнения таких — по показаниям, естественно, — расширенных радикальных операций, потому что можем восстановить качество жизни. Мы используем трансплантат, который состоит из терминальных отделов подвздошной кишки и начальных отделов толстой кишки. Между ними есть заслонка, баугиниевый клапан, который не пускает содержимое кишечника обратно из толстой кишки в тонкую. Путем трансплантации этого комплекса толстой кишкой восстанавливаем человеку глотку, а подвздошную кишку сшиваем с трахеей определенным образом, и когда пища проходит вниз по толстой кишке, она не попадает в трахею, а когда воздух проходит через трахею, то этот клапан начинает вибрировать, и он работает, как голосовые складки, человек может нормально разговаривать. У нас выполнено 17 таких операций, первые больные, которым мы выполняли, живы, здоровы, уже четыре года спустя работают, ведут полноценный образ жизни, что раньше было невыполнимо. Это 3, 4 стадия, распространенный процесс, который требует таких операций.

Ирина Мансурова:

Какая приживаемость таких трансплантатов?

Андрей Поляков:

Мировой показатель считается удовлетворительным, если нет потери трансплантатов более чем у 5 процентов, у нас меньше. Буквально недавно, зайдя в магазин, я увидел нашего пациента, которому года четыре назад мы полностью удалили язык, а ему было 24 года, саркома языка, крайне редкая вещь. И сама по себе реконструкция языка особой трудности не представляет, однако результаты таких рутинных методов не очень хорошие, потому что одна из особенностей трансплантатов, которые используются, — они уменьшаются в объеме через 3-4 месяца, происходит их атрофия. Мы разработали методику, которая пока в мире не применяется, есть начальные работы у наших азиатских коллег, которые следуют примерно тому же принципу. Мы формируем трансплантат из двух мышц спины, каждая из этих мышц имеет свой нерв, это имеет большое значение, и одна из мышц тоже содержит кожаную площадку. Когда язык удаляется полностью, то нужен трансплантат, который будет реиннервирован и может двигаться, будет сохранять свой объем, потому что очень важно, когда достаточный объем, иначе нарушается акт глотания.

С помощью такого лоскута мы восстанавливаем не только сам язык, но и мышечные ткани, которые находятся под ним, и каждый из нервов каждой мышцы, составляющей лоскут, сшивается с одним нервом, как двустволка, конец в конец, и получается, что обе мышцы имеют иннервацию из одной точки, из одного центра. Спустя время происходит реиннервация, они способны к движениям, сохраняют свой объем, и люди после такой тотальной глоссэктомии могут говорить и кушать.

Некоторое время назад наш центр посещала министр здравоохранения Скворцова Вероника Игоревна со своими сотрудниками, и этот пациент вышел, прочитал стихи, все ему поаплодировали, а потом мы сказали, что это пациент, у которого нет языка. Конечно, наши коллеги, руководители были достаточно сильно удивлены.

Ирина Мансурова:

Сколько длится реабилитация такого пациента?

Андрей Поляков:

Полтора-два месяца.

Ирина Мансурова:

Есть ли у вас в центре реабилитологи, которые этим занимаются, кто такими пациентами занимается, какие специалисты?

Андрей Поляков:

Здесь нужен прежде всего логопед, реабилитолог, но реабилитолог больше занимается функциональным состоянием пациента. Специалистов, которые могли бы как логопеды заниматься, единицы. У нас есть такой логопед, она имеет достаточно большой давний опыт работы с пациентами и нашего центра Герцена, и онкологического центра имени Блохина. У нас есть те помощники, которые доводят результат до конца, иначе эта работа не имела бы смысла.

Ирина Мансурова:

Какие самые распространенные операции и с какими жалобами, диагнозами приходят пациенты?

Андрей Поляков:

Здесь надо делить на две группы, потому что опыт есть, и если брать всю когорту больных, которые у нас лечатся, то микрохирургическая реконструкция нужна всего 15 процентам больных, хотя если в год проходит полторы тысячи пациентов, те же 15 процентов это уже будет несколько десятков человек. Чаще всего требуется реконструкция для устранения дефектов глотки, то есть для восстановления питания, на втором месте полость рта — язык, челюсть, лицевой скелет и покровные ткани. Это больные, у которых рак гортани, глотки, шейного отдела пищевода. Рак полости рта — наиболее часто встречающаяся патология, этих больных больше всего. Большое количество пациентов с раком языка, и среди них много молодых женщин.

Ирина Мансурова:

Каковы причины?

Андрей Поляков:

Причин огромное количество, одни из главных — это алкоголь, курение табака, ассоциированные опухоли ротоглотки с вирусом папилломы человека, что больше всего распространено в странах северо-западной Европы, и учитывая культуру поведения и религию, меньше всего это арабские страны. Также различные хронические травмы, например, острым краем зуба, и имеются генетические предрасположенности, мутации различных генов. Рак молодеет, мы видим пациентов, которым 17-18 лет, что раньше практически не встречалось.

Ирина Мансурова:

Расскажите про методы реконструкции параназальных синусов и орбиты.

Андрей Поляков:

Реконструкция лицевого скелета — нижняя челюсть тоже туда входит, средняя зона лица — это смежная специальность с нашими уважаемыми челюстно-лицевыми хирургами. Наша главная специальность — онкологи, но у всех имеется несколько сертификатов, потому что мы занимаемся смежными дисциплинами. У меня сертификат челюстно-лицевого пластического хирурга, у многих челюстно-лицевых хирургов сертификат онкологов, то есть мы в междисциплинарном взаимодействии, учимся и развиваемся, оперируем зачастую вместе.

Здесь задача восстановить лицевой скелет, то есть мы должны использовать трансплантаты, содержащие кость. Стандартными и наиболее известными являются малая берцовая кость, подвздошная кость, лопатка. Идеальная цель такой реконструкции, если мы говорим о средней зоне лица, это восстановление положения глазного яблока и протезирование, то есть дентальная имплантация. Поэтому если по нынешнему пониманию ситуация не планируется, эту операцию выполнять не надо, а конечная цель — восстановить человека так, чтобы у него было восстановлено все: челюсть, язык, зубы и так далее. Сейчас мы потихонечку начинаем использовать одномоментную имплантацию, то есть восстанавливаем челюсть и тут же ставим импланты. Ряд специалистов при неопухолевой патологии, это челюстно-лицевые хирурги, уже начинают одномоментно устанавливать временный зубной протез.

Тут интересный момент моделирования. Лицевой скелет — это же не прямая линия, он имеет свои изгибы, углы, та же нижняя челюсть состоит из несколько отделов, и мы должны их восстановить. Современные системы компьютерного моделирования, так называемые CАD/CAM системы, позволяют, трехмерно моделируя, сразу определить границы резекции опухоли нижней челюсти или верхней челюсти. Для этого исполняются специальные шаблоны, чтобы линии, углы, направления, зоны резекции совпадали потом с моделируемым трансплантатом, и они до миллиметра по своей точности выполняются. По шаблону, который намечает линию резекции, мы удаляем опухоли, формируется дефект с определенными плоскостями.

Так же сначала делается компьютерная томография костей голени, голень моделируется, рассчитываются зоны остеотомии, углы, как это все потом будет сложено. Мы имеем шаблон, который потом накладывается на кость, и под определенными углами в определенных точках иссекаются клинья кости, и потом, как биоконструктор, складывается. Мало все это спрогнозировать, смоделировать, еще при этой технологии моделируются титановые пластины, индивидуальные для остеосинтеза, именно этой формы, именно этого размера, именно с такими точками фиксации изготовляется пластина. Это делают не врачи, а специальные техники, наши большие друзья, медицинские инженеры.

К примеру, мы делаем компьютерную томографию головы, лицевого скелета, голени и отсылаем им этот материал. Вместе согласовываем зону резекции, потому что они не могут определить, чтобы радикально убрать опухоль, и они через некоторое время присылают готовые трехмерные смоделированные шаблоны. Мы еще раз вместе обсуждаем, присылают готовые шаблоны, и мы идем на операцию. Это значительно повысило точность, сократило время, облегчило процесс. Раньше были достаточно сложные расчеты, формулы, каждый пытался решить, как мог. Сейчас это становится унифицированной системой, и все больше специалистов ее используют и с помощью нее начинают выполнять эти операции, потому что это стало намного легче.

Такие же технологии используются для верхней челюсти, для параназального синуса, стенок орбиты. Более того, эта технология позволяет делать импланты из различных материалов индивидуальной формы, которые позволяют восстановить скулоорбитальный комплекс и оставить глазное яблоко на необходимом месте, потому что это тоже большая проблема для больных с дефектами верхней челюсти.

Конечно, мы прежде всего онкологи, и эти операции выполняются больным, у которых предполагаем хороший онкологический прогноз. Например, пациент достаточно молодого возраста, у которого была остеогенная саркома верхней челюсти, достаточно агрессивная патология, которая предполагает на начальном этапе лечения лекарственные препараты. Было проведено это лечение, на его фоне опухоль не уменьшилась, а наоборот, выросла. Молодой пациент, такое агрессивное течение, понятно, что мы можем ожидать достаточно быстрое прогрессирование или появление отдаленных метастазов. И мы в этой ситуации можем применять этапную технологию: используются скуловые онкологические импланты Zygoma, которые имплантируются в скуловую кость, далее делается определенная конструкция, на которую мы делаем достаточно жесткий протез. Это выполняется в течение трех недель, и пациент уже реабилитирован через три недели достаточно хорошо. Есть некоторые неудобства, но в случае отсутствия прогрессии мы потом можем сделать отсроченную микрохирургическую реконструкцию, при верхней челюсти это допустимо. Разницы между срочной и одномоментной в функциональном выходе нет, для нижней челюсти есть, в два раза хуже при отсроченной.

Таким образом мы можем еще и наблюдать за зоной возможного рецидива, потому что протез все-таки съемный, и если что, вовремя позволит нам увидеть, сделать биопсию, подтвердить — да или нет, потом совершить какие-то действия, а зачастую наличие трансплантата даже мешает диагностам, потому что определить, что это —ткань лоскута, рубец, опухоль — бывает сложно. И действительно через 8 месяцев у этого пациента возникла прогрессия, достаточно активная, которая сопровождалась еще и параллельной реализацией метастазов в легкие. Поэтому все, что могли с точки онкологии, мы сделали. Пациент был реабилитирован все это время с меньшими затратами для себя, с меньшим ущербом, потому что эти операции достаточно долгие, есть период реабилитации. Поэтому здесь мы не должны делать операцию ради операции, все должно быть обосновано, все должно быть логично.

Ирина Мансурова:

Некоторые слушатели не понимают, как проходит операция и как удаляется сама кость. Расскажите, пожалуйста — удаляется сама кость и на это место делается реконструкция. Некоторые даже не могут себе представить, как на лице может быть такая объемная операция, которая уродует человека, и как потом реконструкция замещает эти ткани, насколько человек может эстетически хорошо выглядеть?

Андрей Поляков:

Здесь тоже произошла интересная трансформация. Хирургический разрез называется доступом, они достаточно классические, сейчас появляются новые варианты, идет очень бурное развитие, во-первых, развитие инструментов, то есть если у тебя старые инструменты, ты не сделаешь то, что хочешь. Мы стараемся прятать эти разрезы в наименее видные места, или если раньше рассекали лицо при удалении опухоли верхней челюсти, это было стандартом, и хирурги не задумывались, надо делать или нет, то сейчас мы стараемся максимально часто использовать трансоральный доступ, чтобы не было разрезов на лице, или их минимизировать. Или сейчас есть технологии, когда удаляется опухоль через веко, через конъюнктиву, и потом не видно следов. Что касается нижней челюсти, то же самое, стараемся прятать разрез в подчелюстной области, максимально сохраняя эстетику. Если брать хирургию щитовидной железы, то сейчас активно развиваются эндоскопические технологии, когда удаляют щитовидную железу через рот или заушную область. И достаточно старая методика — удаляют с несколькими инструментами через аксиллярную область, подмышечную, и разрез по краю ореолы.

Ирина Мансурова:

Это частая сейчас операция?

Андрей Поляков:

В России пока нет, в нашем центре они начали выполняться, именно в центре радиологии, также выполняются в нашем филиале в Обнинске, и ряд хирургов по России начинают это делать. Хотя формально, казалось бы, небольшой разрез на шее, который заживает, его потом зачастую совсем не видно, но тем не менее. И активно развивается то, про что Вы спрашивали — параназальные синусы, эндоскопическая трансназальная хирургия, чтобы не оставлять на лице следов. Работа идет, направлений много, мы, как онкологи, не везде успеваем, часто в чем-то начинают лидировать наши коллеги — ЛОР-специалисты, челюстно-лицевые хирурги, нейрохирурги. Но за счет того, что мы последние годы в постоянном контакте, происходит обмен навыками, знаниями, технологиями.

Ирина Мансурова:

Как происходит реконструкция губ, носа и ушей?

Андрей Поляков:

С одной стороны, вроде бы простой момент, с другой стороны, очень непростой. Представим пожилого мужчину, которого не сильно будет беспокоить рубец в области губ или носа, и представим молодую женщину 25-30 лет, еще с социально значимой работой. Существует огромное количество методик, в основном используются ткани лица, которые определенным образом перемещаются. Это достаточно интересная тема, есть великие российские хирурги, которые этим занимались: Хитров, Лимберг. Иногда читаешь литературу и думаешь, как в то время наши учителя могли догадаться, придумать это все. Здесь нужны навыки пластической хирургии, не должно быть так, что этим занимается травматолог или гинеколог, как было в 1990-е годы.

Много технологий, они описаны, существует огромное количество хороших книг и изданий. Я до сих пор готовлюсь к операциям, накануне каждой операции я сажусь и начинаю выбирать варианты, которые могут быть, но их обязательно должно быть несколько, потому что когда ты удалишь опухоль, во время операции что-то может пойти не по выбранному первому варианту, ты должен иметь план В, С. Максимальное количество вариантов, которое у меня было, — 11, я для себя предположил, прорисовал на фотографии больного, принес с собой в операционную и решал вопрос, как это лучше сделать.

Методик много, качественно выполнить можно. Дело в том, что если мы говорим о раке кожи лица, то по всем мировым стандартам — европейским, австралийским, американским, российским — ведущим методом лечения является хирургический, потому что есть свои определенные особенности. Если опухоль расположена на лице, она всегда относится к опухоли высокого риска прогрессии, рецидивирования. И все остальные методики, включая лазерную деструкцию, другие консервативные методики менее эффективны, и здесь ключевой вопрос, что женщины не хотят рубцов на лице, они идут по другим путям и зачастую потом с неоднократными рецидивами приходят к нам.

Ирина Мансурова:

Как происходит реконструкция носа? Откуда берется ткань?

Андрей Поляков:

Тут важно какой дефект, то есть только кожа или уже хрящи и кости. Говоря о хрящах, чаще всего используется хрящ из ушной раковины или из ребра. Есть и микрохирургический вариант трансплантации, могут использовать лучевой лоскут, пересаживаются ткани с предплечья, и возможен вариант префабрикации, то есть сначала из различного материала, в том числе силикона может быть имплантирован протез опорной ткани на предплечье, он приживается и потом вместе с кожей может быть пересажен на область носа.

Сейчас очень активно развивается технология анапластология, когда не своими тканями восстанавливают, а в зону дефекта имплантируются импланты для последующей фиксации из качественного силикона с подбором практически стопроцентно цвета кожи. Выполняется эпитез, который потом на магнитах и различными системами фиксируется. Все это избавляет пациента от дополнительных травм, рубцов на лице, трансплантации, внешне это очень хорошо смотрится, и направление развивается в России очень активно. Один из лучших наших специалистов Артавазд Эдуардович Харазян, с которым мы очень много работаем. И мы для себя сделали первые выводы, что для устранения того же дефекта носа или орбиты пока лучше эпитезирования с косметической точки зрения ничего не найдено, потому что если нет глазного яблока, мы можем пересадить какую-то ткань, она будет выглядеть как заплатка, то есть хорошо орбиту или глазное яблоко не сделаешь никак, пока пересаживать не умеем, и никто не умеет. А вот такая технология позволяет максимально эстетично восстановить внешний вид. Поэтому такая технология тоже хороша, мы ее часто используем, и наши пациенты довольны.

Ирина Мансурова:

Во сколько этапов проходит операция, сколько таких операций должно быть? Сначала идет удаление опухоли, потом реконструкция?

Андрей Поляков:

Все делается одномоментно, по крайней мере должно делаться. Есть несколько особенностей. Сразу работают две бригады хирургов: одна удаляет опухоль, вторая в это время формирует трансплантат. Потом идет его моделирование, если мы говорим о малой берцовой кости, и микрохирургический этап, когда под микроскопом сшиваются сосуды, после этого кровоток в ткани восстанавливается, закрываются донорские раны, откуда взяли трансплантаты, на голове и шее.

В ряде случаев мы использовали сразу два трансплантата, и тут работают уже три бригады хирургов одновременно. Не все это могут себе позволить, у нас достаточно много сотрудников в отделении, все очень хорошо подготовлены, и тем не менее такая операция длилась 9 часов тремя бригадами хирургов. Была молодая женщина 39 лет, которой мы восстановили ткани и полости рта, и покровные ткани. Единственное, что на протяжении уже 6 лет (это была четвертая стадия) мы не можем ее уговорить заняться дентальной имплантацией, хотя там возможно ее выполнить, но она не хочет.

Ирина Мансурова:

Насколько страдает психологическая сфера пациентов, как ваша команда в центре восстанавливает, есть ли психологи, чем занимаются реабилитологи?

Андрей Поляков:

Это тяжелейшая категория больных, одна из наших известных телеведущих в передаче сказала, что самое впечатляющее и затрагивающее, что она видела в своей жизни, это в нашем подразделении, потому что это визуальная локализация, это лицо, губы, шея. Это люди, которые долгое время не могли питаться, разговаривать. Даже сейчас после удаления гортани наши больные могут достаточно хорошо разговаривать, работать и читать лекции, петь. У нас даже есть хор больных, у которых нет гортани, но все это требует психологической коррекции. Мы проводим так называемые школы для пациентов, где с нами вместе работают психологи, логопеды, представители медицинских производителей, которые обучают пользоваться средствами, которые помогают реабилитироваться.

Нам хотелось бы больше заниматься этим вопросом, но в рутиной жизни хирурга не хватает времени, хотя даже первичный прием требует пациента успокоить, сказать, что он не безнадежен, что он будет жить, что у него есть хорошие шансы вылечиться. Многие в угнетенном состоянии, поэтому у нас в центре есть три онкопсихолога, которые специализируются на этой тематике, очень отзывчивые, внимательные, то есть по первой же нашей просьбе они приходят, начинают работать с пациентами. Они часто участвуют с нами в консилиумах, тем более, если мы знаем, что пациент требует коррекции, мы уже видим это на этапах обследования, то на консилиум, где мы будем говорить, как будем лечить, что будем предпринимать, мы приглашаем психолога. Пациент может даже не знать, что это психолог, и в процессе беседы он просто подключается, что-то по своей методике делает и начинает работать непосредственно в этот момент. Очень часто это требуется после операции, особенно в первое время, когда человеку физически тяжело, может быть болевой синдром, который тоже купируется специалистами. Вот в такой бригаде в нашем центре идет работа. После выписки мы можем рекомендовать психолога, я по своему опыту вижу, что требуется специалист, а зная лично других специалистов, могу давать рекомендации и направлять адресно.

Ирина Мансурова:

Где Вы принимаете? ОМС, ДМС, какие возможности к Вам попасть?

Андрей Поляков:

Попасть может абсолютно любой гражданин Российской Федерации и не только. На сайте центра есть телефоны колл-центра, то есть можно позвонить и записаться. Прием идет по ОМС, лечение в нашем центре в основном это квоты на высокотехнологическую медицинскую помощь, поэтому пациенту нужно просто позвонить, прийти, и с ним начнут работать специалисты по сложившейся технологии, все будет объяснено и сделано.

Ирина Мансурова:

Спасибо, наша программа подошла к концу, и я хотела бы еще попросить Вас дать советы, рекомендации, наставления пациентам.

Андрей Поляков:

Следите за собой, обращайте внимание на наличие болевого синдрома, особенно одностороннего, больше трех недель, на изменение голоса, проблемы с прохождением пищи. В таких случаях не затягивайте, идите сразу к онкологу.

Ирина Мансурова:

Спасибо большое, до новых встреч.