СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ РЕДУКЦИИ СОСКАЛЬЗЫВАЮЩЕГО ПОЗВОНКА
METHOD OF INTRA-OPERATIVE REDUCTION OF SLIDING-OFF VERTEBRA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении спондилолистезов различного генеза, сопровождающихся смещением соскальзывающего позвонка до 2-3 степени по Мейердингу.
Проблема лечения спондилолистеза является актуальной для современной вертебрологии. В настоящее время широко применяют хирургическую тактику лечения данной категории больных. При хирургическом лечении спондилолистезов операция предусматривает декомпрессию интраканальных нервно-сосудистых образований, нормализацию или существенное улучшение анатомических взаимоотношений между соскальзывающим и каудально расположенным позвонками и стабилизацию патологически измененных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) (А.Г.Аганесов, К.Т.Месхи. 2004; С.П.Миронов с соавт. 2004; А.И.Продан с соавт. 2004). Для коррекции и стабилизации патологически измененного ПДС большинство авторов предпочитают использовать транспедикулярный остеосинтез (ТПО), который по сравнению с другими способами стабилизации позвоночника имеет наибольшие корригирующие возможности. При этом наиболее существенный вклад в нормализацию анатомических взаимоотношений при спондилолистезе обеспечивает редукция соскальзывающего позвонка, выполняемая интраоперационно с помощью элементов имплантируемой спинальной системы.
На сегодняшний день не прослеживается единства взглядов на методику выполнения ТПО при разных типах спондилолистеза. В литературе нет данных сравнительного анализа результатов лечения при различных способах установки транспедикулярных фиксаторов (С.П.Миронов с соавт. 2004). Протяженность фиксации может быть различной, от моносегментарной до фиксации двух, трех и более сегментов при тяжелых степенях смещений (А.Г.Аганесов, К.Т.Месхи. 2004; С.П.Миронов с соавт. 2004.). Бисегментарный вариант ТПО в большинстве случаев предполагает имплантацию редукционных винтов в соскальзывающий позвонок. При этом спинальная система состоит из шести винтов. В ряде случаев, при спондилолистезе L5-S1, имплантацию винтов в соскальзывающий позвонок не производят, что связано с известными техническими трудностями этого этапа операции при больших смещениях L5 и вариабельности его анатомической конфигурации (S.Rengachary, R.Balabhandra. 2002). В таких случаях редукция соскальзывающего позвонка происходит не полностью и только за счет продольной дистракции (С.П.Миронов с соавт. 2004).
Известен способ интраоперационной редукции соскальзывающего позвонка, применяемый при спондилолистезах различного генеза 2-3 степени (по Мейердингу). Способ реализуют при имплантации шестивинтовой транспедикулярной спинальной системы, имеющей в комплекте четыре полиаксиальных транспедикулярных винта камертонного типа и два полиаксиальных редукционных винта камертонного типа, с отламывающимися удлиненными фланцами на головках, например De Puy «Expedium». После выполнения хирургического доступа через корни дуг в тела двух позвонков, смежных с соскальзывающим позвонком, расположенных краниально и каудально от него, имплантируют по два транспедикулярных полиаксиальных винта камертонного типа (1, Рис.1.А.). В тело соскальзывающего позвонка также через корни дуг имплантируют два редукционных транспедикулярных винта камертонного типа, имеющих боле глубокий паз в головке за счет удлиненных отламывающихся фланцев (2, Рис.1.А.). После имплантации всех винтов осуществляют предварительный монтаж спинальной системы. В пазы головок трех винтов, расположенных с одной стороны от остистых отростков, помещают специально отмоделированную штангу соответствующей длины (3, Рис.1.Б.) и предварительно закрепляют ее гайками в головках краниального и каудального винтов. Гайки закручивают с небольшим усилием, не блокирующим полиаксиальность и допускающим перемещение головок винтов вдоль штанги. При этом важно, чтобы в головке редукционного винта штанга не погрузилась в паз на всю его глубину, так как именно остающийся резерв полного погружения штанги обеспечивает интраоперационную редукцию соскальзывающего позвонка. Аналогично соединяют отмоделированной штангой три винта, расположенных с другой стороны от остистых отростков. После завершения предварительного монтажа спинальной системы с помощью съемного инструментария (4, Рис.1.В.) на головки краниально и каудально расположенных винтов передают дистракционное усилие, в результате которого дистанция между краниальными и каудальными винтами увеличивается, обеспечивая тем самым продольную сегментарную дистракцию в ПДС. Величину сегментарной дистракции рассчитывают при предоперационном планировании и контролируют с помощью операционного рентгеновского оборудования. Угловые взаимоотношения между позвонками оперируемых ПДС задают путем укладки больного на операционном столе, изменением положения тела больного во время выполнения репозиционного этапа операции либо изменением конфигурации операционного стола. После достижения необходимой величины дистракции и угловых взаимоотношений в оперируемых ПДС, не удаляя съемный дистракционный инструментарий, производят закручивание гаек в головках редукционных винтов, за счет чего редукционные винты перемещаются в сторону отмоделированных штанг (Рис.1.Г.), перемещая кзади и весь соскальзывающий позвонок, в который они имплантированы. Редукцию соскальзывающего позвонка продолжают до момента полного погружения штанг в пазы головок редукционных винтов. Величину редукции также рассчитывают при предоперационном планировании и контролируют с помощью операционного рентгеновского оборудования. После завершения редукции производят окончательное закручивание гаек в головках всех шести винтов, жестко закрепляя их на штангах в достигнутом положении. Съемный дистракционный инструментарий удаляют. Удаляют отламывающиеся удлиненные фланцы головок редукционных винтов (Рис.1.Д.). Производят контроль гемостаза, дренирование и ушивание раны.
Представленная последовательность манипуляций описывает известный способ редукции соскальзывающего позвонка и соответствует репозиционному и стабилизационному этапам операции, не отражая этапы, связанные с вмешательством в позвоночный канал или межпозвоночные диски. Важно отметить, что моделирование штанг и предварительный монтаж спинальной системы для выполнения редукции соскальзывающего позвонка указанным способом требуют высокой точности, так как величина возможного дозированного перемещения соскальзывающего позвонка кзади после выполнения предварительного монтажа зависит только от резерва полного погружения штанг в пазы головок редукционных винтов (Рис.1.E.). При несовпадении указанного резерва погружения штанг с величиной необходимого перемещения соскальзывающего позвонка точное восстановление анатомических взаимоотношений и корректное завершение операции невозможно. При этом как избыточный, так и недостаточный резервы недопустимы. При недостаточном резерве глубины пазов редукция не может быть завершена полностью. При избытке глубины пазов после завершения редукции штанги не займут своего окончательного положения в головках редукционных винтов. Зафиксировать редукционные винты и заблокировать спинальную систему в таком случае будет невозможно. Ситуация может быть исправлена только путем сброса дистракции, демонтажа съемного дистракционного инструментария, демонтажа штанг, их повторного более точного моделирования, повторного предварительного монтажа штанг и съемного инструментария, повторной дистракции и редукции соскальзывающего позвонка, которую осуществляют закручивая гайки в головки редукционных винтов. В случае возникновения указанных обстоятельств существенно увеличивается продолжительность и травматичность операции, кровопотеря и вероятность осложнений.
Представленный способ редукции имеет ряд недостатков.
1. Невозможность изменить величину выполняемой редукции после предварительного монтажа спинальной системы без демонтажа съемного дистракционного инструментария и штанг, их повторного моделирования и повторного монтажа.
2. Невозможность осуществления редукции позвонка при моносегментарном варианте транспедикулярного остеосинтеза. При наличии одного патологически измененного ПДС редукция соскальзывающего позвонка требует фиксации на протяжении двух ПДС, включая один интактный сегмент.
3. Нежелательное силовое воздействие на смежный, краниально расположенный интактный ПДС, неизбежно возникающее во время выполнения редукции соскальзывающего позвонка при фиксации двух ПДС.
4. Невозможность контролировать распределение дистракционной нагрузки между передними и задними отделами оперируемых ПДС. При применении съемного дистракционного инструментария дистракционное усилие передается преимущественно только на заднюю остеолигаментарную колонну.
5. Невозможность четко контролировать угловые взаимоотношения между вправляемым соскальзывающим позвонком и каудально расположенным позвонком патологически измененного ПДС при выполнении редукции.
6. Неконтролируемые дополнительные механические напряжения в спинальной системе, в дугах и теле соскальзывающего позвонка, возникающие при редукции вследствие непараллельности векторов силовых воздействий, направленных вдоль конвергентно имплантированных правого и левого редукционных винтов. При этом чем больше угол конвергенции, тем значительнее возникающие нежелательные напряжения в спинальной системе и костной ткани соскальзывающего позвонка.
За ближайший аналог нами принят способ редукции соскальзывающего позвонка, который может применяться при спондилолистезах различного генеза. Способ реализуется шестивинтовой транспедикулярной спинальной системой «TSRH-3D» Medtronic Sofamor Danek, имеющей в комплекте четыре стандартных транспедикулярных винта и два транспедикулярных редукционных винта (Richard В., Ashman P.D., John A., Herring M.D. TSRH. Universal Spinal Instrumentation. - Hundley&Associates Inc. - Dallas, 1993. - 157 p.). Все винты данной спинальной системы не имеют головок и закрепляются на штангах в единую систему с помощью оригинальных коннекторов, обеспечивающих возможность полиаксиального крепления. После выполнения хирургического доступа через корни дуг в тела двух позвонков, смежных с соскальзывающим позвонком, расположенных краниально и каудально от него, имплантируют по два транспедикулярных винта (5, Рис.2.Ж.). В тело соскальзывающего позвонка также через корни дуг имплантируют два редукционных винта (6, Рис.2.Ж.). После имплантации всех винтов осуществляют предварительный монтаж спинальной системы. Он заключается в соединении винтов, находящихся с одной стороны от остистых отростков, а затем - с другой стороны от остистых отростков, двумя отмоделированными штангами соответствующей длины (7, Рис.2.З.) с помощью коннекторов (8, Рис.2.З.). При этом блокирующие болты коннекторов закручивают с небольшим усилием, допускающим перемещение винтов вместе с коннекторами вдоль штанг и полиаксиальность. После завершения предварительного монтажа спинальной системы с помощью съемного инструментария (9, Рис.2.И.) на коннекторы краниально и каудально расположенных винтов передают дистракционное усилие, в результате которого дистанция между краниальными и каудальными винтами увеличивается, обеспечивая тем самым продольную сегментарную дистракцию в ПДС. Величина сегментарной дистракции рассчитывается при предоперационном планировании и контролируется с помощью операционного рентгеновского оборудования. Угловые взаимоотношения между позвонками оперируемых ПДС задают путем укладки больного на операционном столе, изменением положения тела больного во время выполнения репозиционного этапа операции либо изменением конфигурации операционного стола. После достижения необходимой величины дистракции и угловых взаимоотношений в оперируемых ПДС, не удаляя съемный дистракционный инструментарий, на выстоящие над коннекторами концы редукционных винтов монтируют съемные редукционные приспособления (10, Рис.2.К.), обеспечивающие тракцию редукционных винтов и соскальзывающего позвонка кзади. При этом редукция соскальзывающего позвонка конструктивно не ограничена и завершается в любой необходимый момент после рентгенологического подтверждения нормализации анатомических взаимоотношений. После завершения редукции производят окончательное закручивание блокирующих болтов во всех шести коннекторах, жестко закрепляя транспедикулярные винты на штангах в достигнутом положении. Съемный дистракционный и редукционный инструментарий удаляют. Срезают выстоящие над коннекторами концы транспедикулярных винтов (Рис.2.Л.). Производят контроль гемостаза, дренирование и ушивание раны.
Представленная последовательность манипуляций описывает известный способ редукции соскальзывающего позвонка и соответствует репозиционному и стабилизационному этапам операции, не отражая этапы, связанные с вмешательством в позвоночный канал или межпозвоночные диски.
Указанный известный способ интраоперационной редукции соскальзывающего позвонка имеет преимущество, исходящее из конструктивных особенностей спинальной системы «TSRH-3D» Medtronic Sofamor Danek и ее репозиционного инструментария. Транспедикулярные винты этой системы не имеют головок. Дозированное перемещение редукционных винтов вместе с позвонком, в который они имплантированы, в сторону штанг осуществляют с помощью съемных редукционных приспособлений. Величина этого перемещения не зависит от конфигурации штанг, взаиморасположения винтов и коннекторов или каких-либо иных особенностей самой спинальной системы. Это обстоятельство исключает необходимость точного моделирования штанг перед выполнением предварительного монтажа спинальной системы, существенно упрощает само выполнение редукции и повышает ее точность.
Недостатками способа являются:
1. Невозможность осуществления редукции позвонка при моносегментарном варианте транспедикулярного остеосинтеза. При наличии одного патологически измененного ПДС редукция соскальзывающего позвонка требует фиксации на протяжении двух ПДС, включая один интактный сегмент.
2. Нежелательное силовое воздействие на смежный, краниально расположенный интактный ПДС, неизбежно возникающее во время выполнения редукции соскальзывающего позвонка при фиксации двух ПДС.
3. Невозможность контролировать распределением дистракционной нагрузки между передними и задними отделами оперируемых ПДС. При применении съемного дистракционного инструментария дистракционное усилие передается преимущественно только на заднюю остеолигаментарную колонну.
4. Невозможность четко контролировать угловые взаимоотношения между вправляемым соскальзывающим позвонком и каудально расположенным позвонком патологически измененного ПДС при выполнении редукции.
5. Неконтролируемые дополнительные механические напряжения в спинальной системе, в дугах и теле соскальзывающего позвонка, возникающие при редукции вследствие непараллельности векторов силовых воздействий, направленных вдоль конвергентно имплантированных правого и левого редукционных винтов. При этом чем больше угол конвергенции, тем значительнее возникающие нежелательные напряжения в спинальной системе и костной ткани соскальзывающего позвонка.
Указанные недостатки способа увеличивают травматичность хирургического лечения, приводят к фиксации смежные интактные ПДС, в ряде случаев не позволяют полноценно нормализовать угловые анатомические взаимоотношения в стабилизируемых ПДС, что оказывает отрицательное влияние на результаты лечения.
Задачи изобретения:
- максимально допустимое уменьшение протяженности металлофиксации позвоночника;
- исключение нежелательных воздействий на смежные интактные ПДС;
- обеспечение возможности контролируемого равномерного дистракционного воздействия на элементы передней и задней остеолигаментарных колонн оперируемых ПДС во время выполнения редукции;
- обеспечение четкого интраоперационного контроля угловых анатомических взаимоотношений в корригируемых и стабилизируемых ПДС;
- минимизация неконтролируемых механических напряжений в спинальной системе, в дугах и теле соскальзывающего позвонка при выполнении редукции.
Предлагаемый способ редукции соскальзывающего позвонка реализуется с помощью устройства, разработанного В.Д.Усиковым (патент № 2108763), являющегося транспедикулярной спинальной системой и серийно выпускаемого в настоящее время ООО МТФ «Синтез» (Санкт-Петербург) под наименованием «набор для транспедикулярного остеосинтеза позвоночника».
Интраоперационная редукция соскальзывающего позвонка при спондилолистезе предлагаемым способом включает внутреннюю фиксацию патологически измененного позвоночного двигательного сегмента с помощью устройства для остеосинтеза с имплантацией двух винтов через корни дуг в тело соскальзывающего позвонка параллельно его каудальной или краниальной замыкательной пластине и двух винтов через корни дуг в тело каудально расположенного от соскальзывающего позвонка под углом к вышележащим винтам в сагиттальной плоскости, соответствующим величине сагиттальной угловой деформации в оперируемом позвоночно-двигательном сегменте. Существенной новизной предлагаемого способа является то, что в условиях моносегментарной фиксации и дистракции предварительно задают оптимальные угловые соотношения между соскальзывающим и каудально расположенным позвонками за счет выведения винтов в соскальзывающем позвонке и винтов в каудально расположенном от соскальзывающего позвонке в параллельное в сагиттальной плоскости положение, после чего осуществляют дозированное встречно направленное перемещение центральных стержней, закрепленных на винтах, имплантированных в соскальзывающий позвонок, и стержней, закрепленных на винтах, имплантированных в каудально расположенный позвонок, путем изменения конфигурации репозиционной системы за счет одновременного изменения угла соединения всех центральных стержней через шарнирные муфты с резьбовыми штангами.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
1. Возможность выполнения редукции в условиях моносегментарного остеосинтеза. При наличии одного патологически измененного ПДС редукция соскальзывающего позвонка не требует фиксации смежных интактных ПДС.
2. Отсутствие нежелательных силовых воздействий на смежные интактные ПДС при выполнении редукции соскальзывающего позвонка.
3. Редукция соскальзывающего позвонка выполняется в условиях контролируемого равномерного дистракционного воздействия на элементы передней и задней остеолигаментарных колонн оперируемого ПДС.
4. Редукция соскальзывающего позвонка выполняется при четко заданных угловых взаимоотношениях между соскальзывающим и каудально расположенным позвонками.
5. Отсутствие неконтролируемых дополнительных напряжений в спинальной системе, теле и дугах соскальзывающего позвонка во время редукции, т.к. редукционное силовое воздействие направлено дорзально и параллельно на обоих винтах, имплантированных в соскальзывающий позвонок, и вентрально и параллельно на обоих винтах, имплантированных в каудально расположенный смежный позвонок, независимо от углов конвергенции.
6. Относительная простота интраоперационных манипуляций при выполнении редукции соскальзывающего позвонка.
Применение предлагаемого способа позволяет исключить какие-либо воздействия на смежные интактные ПДС при хирургическом лечении спондилолистеза, добиваться полноценного восстановления анатомических взаимоотношений в измененном ПДС в условиях моносегментарного ТПО, снизить травматичность лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
После выполнения хирургического доступа под R-ЭОП-контролем в тела соскальзывающего и каудально расположенного от него позвонков через корни дуг имплантируют по два транспедикулярных винта (11, Рис.3.М.). При этом проекционно в сагиттальной плоскости винты, имплантированные в соскальзывающий позвонок, должны быть параллельны его каудальной или краниальной замыкательной пластине, а винты в смежном нижележащем позвонке необходимо имплантировать под углом к вышележащим винтам, соответствующим величине сагиттальной угловой деформации в оперируемом ПДС. Головки винтов в соскальзывающем и каудально расположенном позвонках должны быть одинаково погружены в костный массив задней остеолигаментарной колонны до основания суставных отростков. Конвергентность винтов должна быть общепринятой. Таким образом, имплантацию винтов осуществляют с учетом предстоящей угловой, дистракционной и редукционной коррекции анатомических взаимоотношений между соскальзывающим и каудально расположенным позвонками. Производят монтаж репозиционной системы, состоящей из четырех центральных стержней, жестко закрепленных на головках винтов (12, Рис.3.Н.), восьми шарнирных муфт (13, Рис.3.Н.) и четырех резьбовых штанг (14, Рис.3.Н.), соединенных с центральными стержнями через шарнирные муфты. При этом репозиционная система состоит из двух симметричных правой и левой половин. Каждый центральный стержень (12, Рис.3.Н.) соединяется с помощью двух шарнирных муфт (13, Рис.3.Н.) с двумя резьбовыми штангами (14, Рис.3.Н.), которые в свою очередь соединяют его со вторым центральным стержнем этой же половины репозиционной системы с помощью еще двух шарнирных муфт. Взаиморасположение четырех центральных стержней, четырех резьбовых штанг и восьми шарнирных муфт образует определенную первоначальную конфигурацию репозиционной системы, изменения которой неизбежно приведут к изменению взаиморасположения винтов и, следовательно, позвонков, в которые они имплантированы. Для выполнения продольной сегментарной дистракции скомпрометированного ПДС производят целенаправленное изменение расстояния между шарнирными муфтами, перемещая их только вдоль резьбовых штанг. Затем в условиях сегментарной дистракции производят следующее изменение конфигурации репозиционной системы, которое заключается в выведении центральных стержней соскальзывающего и каудально расположенного позвонков в параллельное положение путем перемещения шарнирных муфт вдоль резьбовых штанг. Таким образом, добиваются контролируемого силового ангулирующего экстензионного воздействия на имплантированные винты, устраняют локальный кифоз и восстанавливают оптимальные угловые взаимоотношения между указанными позвонками (Рис.3.О.). При правильно выбранных направлениях проведения винтов, после устранения локального кифоза винты в смежных позвонках проекционно в сагиттальной плоскости будут параллельны друг другу. Соответственно будут параллельны и центральные стержни, закрепленные на головках правой и левой пары винтов. При этом головки винтов, имплантированных в соскальзывающий позвонок, будут находиться несколько кпереди по отношению к головкам винтов, имплантированных в смежный каудально расположенный позвонок. Оптимальная дистанция этого «сдвига» кпереди между верхними и нижними винтами прогнозируется во время предоперационного планирования и соответствует степени спондилолистеза (Рис.3.П.). Редукционный маневр производится встречно направленным силовым воздействием, дорзальным - на винты, имплантированные в соскальзывающий позвонок, и вентральным - на винты, имплантированные в каудально расположенный смежный позвонок, параллельным для всех винтов, находящихся как справа, так и слева от остистых отростков независимо от углов конвергенции. Указанное встречно направленное силовое воздействие производится путем изменения конфигурации репозиционной системы за счет одновременного изменения угла соединения всех четырех центральных стержней через шарнирные муфты с резьбовыми штангами (Рис.3.П.; 3.Р.). После устранения смещений винты в достигнутом положении попарно справа и слева от остистых отростков соединяют продольными штангами, а репозиционную систему демонтируют (Рис.3.С.). Операция завершается послойным ушиванием раны с активным дренированием.
Предлагаемый способ апробирован нами в клинических условиях при лечении 24 больных. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.
Больная П., 49 лет, 17.03.09 госпитализирована в НХО №3 ККБ №1 г. Краснодара с жалобами на боль в пояснице, усиливающуюся при движениях. При сборе анамнеза заболевания установлено, что боль появились без видимой причины нескольких лет назад. Лечилась консервативно. В последние 3 месяца боль усилилась. Эффективность консервативного лечения снизилась. В поликлинике было рекомендовано оперативное лечение.
4
4
5
4
5
4
5
4
5
4
5
Первичный клинический осмотр не выявил визуальной деформации позвоночника и корешковой симптоматики. Проведенное дообследование, включающее рентгенографию поясничного отдела в двух проекциях и КТ, позволило выставить диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, спондилоартроз, дегенеративный спондилолистез L 1-2 степени. 17.03.09 произведена операция: транспедикулярный остеосинтез L-L 4-винтовой спинальной системой «Синтез». Во время операции после выполнения хирургического доступа к задним элементам поясничного отдела позвоночника была произведена имплантация 4 винтов в тела позвонков L и L через корни дуг. Произведен монтаж репозиционной системы. После этого в условиях моносегментарной фиксации и дистракции патологически измененного позвоночного двигательного сегмента L-L предварительно были заданы оптимальные угловые соотношения между соскальзывающим и каудально расположенным позвонками и осуществлено дозированное встречно направленное перемещение центральных стержней, закрепленных на винтах, имплантированных в соскальзывающий позвонок, и стержней, закрепленных на винтах, имплантированных в каудально расположенный позвонок. Данное встречно направленное перемещение центральных стержней было выполнено путем изменения конфигурации репозиционной системы за счет одновременного изменения угла соединения всех центральных стержней через шарнирные муфты с резьбовыми штангами. Указанные манипуляции с элементами репозиционной системы привели к полному устранению имеющегося смещения L по отношению к L и к нормализации анатомических взаимоотношений в позвоночном двигательном сегменте. Винты в достигнутом положении попарно справа и слева от остистых отростков были соединены продольными штангами, а репозиционная система демонтирована. Операция завершена послойным ушиванием раны с активным дренированием. В раннем послеоперационном периоде больная была активизирована и отметила клинический эффект произведенной операции - полное исчезновение болевого синдрома. Позже ей был выполнен второй этап хирургического лечения - передний корпородез L-L и получен хороший результат.