УСТРОЙСТВО ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО СТЕРЖНЯ

Полезная модель относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, гнойной остеологии.
Удаление гвоздей из длинной трубчатой кости осуществляется по стандартной методике с применением выколотки, представляющей собой крюк на кронштейне с опорной пластиной на противоположном конце. Во время операции хирургическим путем из мягких тканей необходимо обнажить край металлического интрамедуллярного стержня, в котором имеется отверстие для удаления. С помощью крюка инструмент зацепляется за отверстие удаляемой конструкции, затем ударами молотка по опорной пластине выполняется постепенное выколачивание стержня вплоть до полного извлечения из кости (Intramedullary nailex traction surgical techniques. Richard F.K., Robert A.W. Руководство к применению комплекта инструментов Zimmer, стр. 8).
В клинических условиях осуществить доступ к выступающему из кости концу стержня не всегда представляется возможным. Чаще всего это происходит в случаях некорректного остеосинтеза, когда конец стержня опиливается ниже технологического отверстия, либо, когда стержень в силу производственной необходимости изначально заколачивается в кость полностью (это случается нередко при нестабильном дистальном костном отломке, вращающемся на коротком конце интрамедуллярного фиксатора).
Подобные технические условия позволяют считать фиксатор неудалимым. Неудалимая - металлоконструкция, которую невозможно удалить по стандартной методике, рекомендованной производителем.
Проблема доступа к концу полностью погруженного в кость стержня особенно остро стоит в случае гнойного осложнения в зоне срастающегося перелома или формирующегося инфицированного ложного сустава. В таких случаях дополнительная механическая травматизация мягких тканей и кости, необходимая для обнажения конца стержня с отверстием для его извлечения, представляет собой серьезную угрозу распространения гнойного процесса и на вновь образующуюся рану в проксимальном отделе.
В каждом таком случае выбор методики удаления интрамедуллярного стержня осуществляется индивидуально, иногда с изготовлением специального приспособления.
В качестве прототипа выбрано оригинальное устройство для удаления гвоздей интрамедуллярного металлического стержня из трубчатой кости с помощью (Бабин Б.М., Ежеленко И.Н. Экстрактор гвоздей RU 2148968 С1). Согласно описанию экстрактор действует следующим образом. Съемный крюк вводят в освобожденное от окружающих тканей ушко гвоздя, навинчивают на него винт тяги, который помещают в корпус, а также гайку-барашек, опирают вогнутую поверхность торца корпуса на кость и вращением гайки-барашка плавно извлекают из кости гвоздь. Однако предлагаемый способ не способствует облегчению доступа к полностью погруженному в кость краю интрамедуллярной конструкции.
Задача предлагаемой полезной модели - извлечение стержня, не имеющего доступа к отверстию, необходимого для удаления.
Технический результат предлагаемой полезной модели - удаление неудалимой металлоконструкции из костномозгового канала с минимальной травматизацией участка здоровой кости и профилактика распространения раневой инфекции на дополнительную рану, через которую извлекается стержень. Это достигается за счет использования сборного устройства, имеющего трубчатое (1/6 секторальная часть трубы) основание с двумя парами круглых и одним продолговатым отверстиями и двумя прикрепленными щеками с прорезями, в которые вставляется подвижная часть, включающая резьбовую шпильку с гайками и перемещаемый шток.
Устройство поясняется графическим материалом, где на фигурах 1-3 представлены чертежи деталей устройства; на фигуре 4 - устройство в собранном виде.
Устройство для удаления интрамедуллярного стержня состоит из основания (1) с отверстиями - двумя парами круглых (2) для фиксации к кости винтами и продолговатым (3), необходимым для перемещения извлекаемого стержня. К основанию жестко прикреплены две щеки (4) с прорезями (5), в которые на необходимую глубину вставляется подвижная часть устройства, включающая резьбовую шпильку (6) с гайками (7) и перемещаемый Т-образный шток (8), выполненный в виде одного цельнотелого (9) и двух полых цилиндров (10-11) разного диаметра.
Предлагаемое устройство применяется следующим образом. В результате операции хирургической обработки гнойного очага в зоне сросшегося (или несросшегося) перелома, включающей секвестрэктомию, удаление некрозов мягких тканей и кости, формируется кортикальный дефект - желобообразная костная полость, дном которой является интрамедуллярный стержень. В рану вставляют основание устройства, которое прочно прикрепляют к кости с помощью коротких кортикальных винтов через круглые отверстия таким образом, чтобы продолговатое отверстие основания располагалось над костной полостью. В дистальном крае раны в извлекаемом стержне сверлом по металлу (d=5 мм) высверливается отверстие, необходимое для зацепления погружаемой частью штока - цилиндра меньшего диаметра (d=4 мм). Затем в шток вставляется шпилька и закрепляется в прорези щек. С помощью гаек и контргаек на шпильке осуществляется движение штока в проксимальном направлении, тем самым из костномозгового канала выталкивается стержень до появления проксимального края подкожно. Далее из сантиметрового разреза над выпирающим краем за отверстие стержень удаляется штатной выколоткой по стандартной методике. Прикрученное основание снимается с кости. Образовавшаяся послеоперационная остаточная костная полость промывается антисептиками и тампонируется, либо может быть замещена одним из многочисленных способов (мышечным лоскутом, имплантируемым материалом и пр.). На проксимальную рану накладываются узловой шов с оставлением резинового выпускника на 1-2 дня.
Клинический пример:
Больной Р. 37 лет поступил в отделение гнойной хирургии с диагнозом ложный сустав с/з большеберцовой кости, осложненный послеоперационным остеомиелитом голени. В анамнезе открытая репозиция, остеосинтез интрамедуллярным стержнем большеберцовой кости, выполненная в отделении травматологии 8 месяцев назад. Известно, что операция остеосинтеза выполнялась с техническими трудностями, заключающимися в нестабильности металлоконструкции - ротационной подвижности дистального отломка большеберцовой кости. Это потребовало изменения операционного плана - атипичной установки стержня с максимально низким проталкиванием его в костномозговой канал, в результате чего проксимальный конец стержня с отверстием для удаления полностью погрузился в кость (фиг. 5).
Послеоперационное течение осложнилось глубоким нагноением, с исходом в послеоперационный остеомиелит и несращение в виде ложного сустава. В анамнезе две неудачные попытки удаления металлоконструкции в одной из больниц города. При поступлении у пациента выявлен свищевой ход и очаг нагноения в зоне перелома. Наличие свищевого остеомиелита является абсолютным показанием к немедленной хирургической санации очага с непременным удалением металлоконструкции из кости. При планировании оперативного пособия принималось во внимание: 1) атипичное расположение стандартного отверстия для удаления на проксимальном конце стержня - полное погружение его в кость и, как следствие этого, невозможность использования штатного инструмента для извлечения; 2) активный гнойный процесс в зоне несросшегося перелома в с-н/з большеберцовой кости, что создавало высокую вероятность распространения инфекции на рану в зоне коленного сустава при неизбежном очень травматичном выделении проксимального конца стрежня.
Поскольку в клинической практике ранее уже доводилось встречаться с подобными техническими трудностями, было разработано устройство для эффективного извлечения интрамедуллярного стержня.
Операция: хирургическая обработка остеомиелитического очага голени, удаление металлоконструкции. Хирургическим доступом по старому операционному рубцу через свищ вскрыт гнойник в зоне ложного сустава большеберцовой кости. Обнаружен секвестр 1,5×1×2 см, который был удален. Дном сформировавшейся остаточной костной полости является плотно стоящая в кости металлоконструкция. Обнаружить проксимальный конец стержня в области над бугристостью не удалось. Для ретроградного извлечения фиксатора было использовано разработанное устройство. В дистальном углу костного дефекта в металлическом стержне было просверлено отверстие d=3 мм. На кость наложено основание устройства, которое было присверлено двумя кортикальными винтами. Извлекающее устройство расположено таким образом, что костная рана находилась на уровне прореза в основании. В сформированное фрезевое отверстие вставлен цилиндр толкателя. Сам толкатель на резьбовой шпильке помещен в проушины основания. С помощью гаечного ключа начато перемещение толкателя в проксимальном направлении. Перемещение толкателя позволило сдвинуть стержень на 1,5-2 см, поэтому для дальнейшего выталкивания стержня пришлось высверлить еще одно отверстие в металлоконструкции. В результате перемещения толкателя удалось выдвинуть проксимальный конец фиксатора до уровня штатного отверстия. Окончательное извлечение интрамедуллярного стержня было осуществлено по стандартной методике (фиг. 6). Послеоперационная рана промыта антисептиками и частично ушита с оставлением тампона. Проксимальная рана голени промыта антисептиками и ушита с оставлением резинового выпускника на сутки до первой перевязки. Послеоперационный период протекал без воспалительных осложнений с полным заживлением обеих ран. Отсутствие сращения в зоне перелома потребовало впоследствии реостеосинтез аппаратом Илизарова.
Таким образом, применение предлагаемого устройства для удаления атипично расположенного интрамедуллярного стержня позволило минимизировать технические трудности в ходе операции, а также избежать распространения гнойной инфекции из дистального очага остеомиелита.