СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ГРУДНОГО ВОЗРАСТА С НЕКРОТИЧЕСКИМ ЭНТЕРОКОЛИТОМ
METHOD OF PREDICTING POSTOPERATIVE PERIOD COURSE IN NEWBORN BABIES AND JUNIOR INFANTS WITH NECROTIC ENTEROCOLITIS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к морфологической диагностике, и может быть использовано в детской хирургии для выбора тактики ведения больных с некротическим энтероколитом.
Одним из трудных для диагностики заболеваний у новорожденных и детей грудного возраста является язвенно-некротический процесс в кишечнике - некротический энтероколит (НЭК). Отсутствие патогномоничных симптомов в начале болезни затрудняет своевременное выявление заболевания. Вопросы прогнозирования и дальнейшего течения некротического энтероколита в специальной литературе не затрагиваются. В результате непрерывно развивающийся патологический процесс без индивидуальной схемы лечения "утяжеляет" состояние больных, и дети с некротическим энтероколитом оказываются в палатах интенсивной терапии, оперируются в экстренном порядке. В группе оперированных пациентов летальность составляет 50%.
На протяжении не одного десятилетия возобновляются попытки систематизировать полиморфизм клинических проявлений заболевания для своевременной диагностики и выработки лечебной тактики.
За последние годы стали широко применять ультразвуковую эхоскопию при первичной диагностике некротического энтероколита (Ольхова Е.Б., Щитинин В.Е., Арапова А.В. и др. Ультразвуковая диагностика в неотложной абдоминальной хирургии новорожденных. // Дет. хир. - 2003. - №6. - С.42-45).
Однако в динамике у прооперированных больных известный способ используется редко, так как не позволяет выявить достоверной картины заболевания.
Известен способ оценки тяжести и прогноза НЭК у новорожденных, включающий определение уровня токсических фракций средних молекул (ФСМ) в сыворотке крови и в желудочном содержимом, а также содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (Ситко Л.А., Чернышева А.К., Торопченко В.Н. и др. Критерии тяжести и прогноза некротизирующего энтероколита у новорожденных. // Дет. хир. - 2003. - №6. - С.46-48). Способ показал высокую информативность на определение ФМС в желудочном содержимом и высокую степень корреляции с уровнем неспецифической токсемии, что позволяет использовать известный способ в качестве токсико-лабораторного критерия степени тяжести общего состояния и прогноза НЭК у новорожденных.
Однако использование способа в качестве токсико-лабораторного критерия степени тяжести общего состояния возможно для всех гнойно-септических состояний у новорожденных, не выявляя специфических клинико-лабораторных и морфологических признаков НЭК.
Известен способ прогнозирования течения послеоперационного периода у новорожденных и детей раннего грудного возраста с некротическим энтероколитом, включающий биохимические исследования (Цап Н.А., Аболина Т.Б., Кузнецов Н.Н. и др. Хирургическое лечение и прогнозирование послеоперационного периода у новорожденных с некротическим энтероколитом. // Дет. хир. - 2004. - №2. - С.13-15). Авторы способа оценивают синдром системной воспалительной реакции с учетом комплекса биохимических, биофизических, гемостазиологических параметров - адаптограммы.
Известный способ осуществляют следующим образом. Определяют количество тромбоцитов в венозной крови (фазово-контрастная микроскопия), концентрацию фибриногена по Клаусу, уровень веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) в диапазоне 238-290 нм в сыворотке крови и на мембране эритроцитов по М.А.Малаховой, общую и эффективную концентрацию альбумина, сорбционно-транспортную способность альбумина, оптико-поляризационные и рефрактометрические характеристики цитратной плазмы. В статистическую разработку включают данные исследований, проведенных в 1, 2, 3, 7, 10 - 14-е сутки после операции и выстраивают адаптограмму. Показатели адаптограммы позволяют оценить степень выраженности нарушения гомеостаза у новорожденных с НЭК. Глубокая и стойкая тромбоцитопения, гипофибриногенемия, нарастание уровня ВН и СММ, снижение концентрации и сорбционной способности альбумина свидетельствует о неблагоприятном течении послеоперационного периода, прогрессировании системного воспаления, ведущего к полиорганной недостаточности и летальному исходу. Отсутствие вышеперечисленных признаков характеризуют благоприятный прогноз и исход НЭК
Однако известный способ представляет оценку синдрома общей системной воспалительной реакции, характерной для всех гнойно-воспалительных заболеваний у детей, и не выделяет специфическую клинико-морфологическую картину НЭК. Степень выраженности нарушений гомеостаза у новорожденных не отражает глубины поражения кишечной стенки, поэтому оценка прогноза послеоперационного периода не является объективной и специфичной. Выполнение развернутого комплекса биохимических, биофизических, гемостазиологических показателей является трудоемким и дорогостоящим способом.
Известен способ диагностики НЭК у новорожденных и детей раннего грудного возраста, включающий проведение гистологических исследований (Ионушене С. В., Красовская Т.В., Новожилов В.А. и др. Хирургические осложнения некротического энтероколита у новорожденных детей: патогенетическое обоснование путей профилактики. // Дет. хир. - 2004. - №2. - С.15-19).
Известный способ включает гистологические исследования всех интраоперационных и аутопсийных препаратов тонкой кишки. Проведенный анализ позволяет выделить 3 варианта течения НЭК: гемодинамический, смешанный, инфекционно-воспалительный с дальнейшим обоснованием лечебной тактики. Известный способ включает кластерный анализ сочетаний факторов риска в антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном периодах с клинической картиной НЭК и лабораторными изменениями в дебюте заболевания.
Однако объективных признаков, которые бы позволяли прогнозировать течение и исход послеоперационного периода, с учетом ведущего варианта течения НЭК, не выделено.
Задачей предлагаемого изобретения является обеспечение возможности прогнозирования течения патологического процесса в послеоперационном периоде, сокращение послеоперационных осложнений и летальности за счет своевременно подобранного адекватного лечения.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе прогнозирования течения послеоперационного периода у новорожденных и детей раннего грудного возраста некротическим энтероколитом, включающем гистологические исследования, во время операции берут на морфологический анализ ткани тонкой и/или толстой кишки и исследуют наличие лимфангиэктазий и стаз лимфоцитов и при наличии лимфангиэкстазий в субсерозном слое тонкой кишки и/или лимфангиэктазий в подслизистой основе толстой кишки с наличием стаза лимфоцитов в сосудах собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки и/или в лимфангиэктазиях в подслизистой основе толстой кишки, прогнозируют неблагоприятное течение послеоперационного периода.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию "новизна", т.к. в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников, порочащих новизну изобретения.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию "изобретательский уровень", т.к. авторы не выявили технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Предлагаемое изобретение позволяет при его использовании получить следующий технический эффект.
Впервые предложены объективные морфологические критерии неблагоприятного послеоперационного периода у новорожденных и детей раннего грудного возраста с НЭК. Предлагаемый способ позволяет повысить специфичность и точность прогноза течения заболевания в послеоперационном периоде до 100%, что решает задачу прогноза заболевания, выбор лечебной тактики и уменьшает летальность. Предлагаемый способ информативен и прост для применения в практическом здравоохранении.
В клинике Нижегородской государственной медицинской академии на базе детской городской клинической больницы №1 наблюдалось 80 больных с некротическим энтероколитом в возрасте от 1 до 12 дней. Мальчиков было 46 (57,5%), девочек - 34 (42,5%). При поступлении состояние новорожденных расценивалось как тяжелое, соответствующее НЭК II-III степени.
С учетом тяжести состояния прооперированы 22 пациента. В послеоперационном периоде в 11 (50%) случаях наступил летальный исход.
Предложенным способом произведено исследование 10 гистологических препаратов, приготовленных из стенки резецированного кишечника, где пациенты были разделены на 2 группы:
I группа - выжившие пациенты (6 больных),
II группа - умершие пациенты (4 больных).
В гистологической картине срезов резецированных участков кишечника больных II группы во всех препаратах определяли лимфангиоэктазии в субсерозном слое тонкой кишки и стаз лимфоцитов в сосудах собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки и/или наличие лимфангиоэктазии в подслизистой основе толстой кишки с наличием стаза лимфоцитов в них.
У пациентов I группы вышеперечисленные морфологические признаки не определялись, что свидетельствовало о сохранении дренажной функции лимфатического русла. Проводимое лечение позволило добиться положительного эффекта.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Кусочек резецированной тонкой и/или толстой кишки, взятой на операции (срединной лапаротомии), помещают на предметный столик замораживающего микротома или на объект - держатель криостата, замораживают, и из ткани кишки готовят срезы. Затем производят окрашивание срезов гематоксилином и эозином, заключают препараты в канадский бальзам под покровное стекло. Последующее микроскопирование осуществляют с применением объектива с общим увеличением от 100 до 400 раз.
При микроскопировании срезов ткани тонкой и/или толстой кишки выявляют лимфангиэктазии в субсерозном слое и стаз лимфоцитов в сосудах собственной пластинки слизистой оболочки резецированной тонкой кишки и/или лимфангиэкстазии в подслизистой основе резецированной толстой кишки со стазом лимфоцитов в них, что позволяет прогнозировать наблагоприятное течение послеоперационного периода.
Во время операции выявляют 2 варианта поражения кишечника: изолированный язвенно-некротический процесс, локализующийся в тонкой или толстой кишке, и распространенный процесс, охватывающий тонкую и толстую кишки.
Для иллюстрации предлагаемого способа приводим выписку из истории болезни.
Пример
Больной X., 13 сут. Родился в роддоме №5. Течение беременности неизвестно, возраст матери 22 года. Вес при рождении 1.300 г., недоношенность 28 недель. Оценка по шкале Апгар 2 балла. С учетом степени недоношенности и тяжести состояния для дальнейшего наблюдения и лечения ребенок переведен в отделение выхаживания недоношенных детей больницы №27.
В больнице отмечали тяжелое состояние. На 2-е сутки мальчик переведен на ИВЛ. Питание усваивал со 2-го по 11 день жизни. Было назначено лечение: антибактериальная терапия (цефотоксим 60 мг 2 раза в день в сочетании с метронидазолом, в/в), 10% раствор глюкозы, витамины группы С, В. Гемостатическую терапию (децинон, кальция глюконат, СЗП №2).
На 12 сутки жизни состояние ребенка ухудшилось, появилось общее беспокойство, по назогастральному зонду стало отходить застойное отделяемое. Живот умеренно вздут во всех отделах, мягкий, болезненный при глубокой пальпации. Аускультативно перистальтика не выслушивалась. В легких отмечались сухие хрипы.
В возрасте 13 суток из больницы №27 ребенка реанимационной бригадой доставили в отделение интенсивной терапии детской городской клинической больницы №1 диагнозом: Подозрение на некротический энтероколит. Недоношенность 28 недель.
При осмотре в стационаре состояние очень тяжелое. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, сухие, умеренно выражен цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Отмечена неврологическая симптоматика: вялость, мышечная дистония, арефлексия. В легких дыхание поверхностное проводиться во всех отделах, выслушиваются влажные хрипы. Сатурация до 99%. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумы не выслушиваются. ЧД 46 в мин, ЧСС 140 в мин, А/Д 65/38 мм рт. ст. Живот вздут, умеренно напряженный во всех отделах, болезненный, перитонеальные симптомы сомнительные. Печень +3 см от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика не выслушивается. По желудочному зонду отделяемого нет. Стул с примесью крови.
В экстренном порядке ребенку выполнили обзорную рентгенографию брюшной полости, на которой обнаружили расширенные петли кишечника, утолщение кишечной стенки, пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости). В полости малого таза - свободную жидкость.
При рентгенографии легких выявлено, что левое легочное поле тотально затемнено, справа затемнена нижняя доля. Средостение смещено вправо. Левый купол диафрагмы не прослеживается. Левосторонний гидроторакс. Справа ателектаз нижней доли, отек легких.
9
В общем анализе крови лейкоцитов до 10,7×10/л со сдвигом формулы влево (палочкоядерных нейтрофилов 30%). Наличие юных форм (миелоцитов - 8%, метамиелоцитов - 5%). С - реактивный белок до 210 мкмоль/л. Анизоцитоз, пойкилоцитоз. В анализе мочи следы белка до 0,03 г/л, лейкоциты 10-15 в п/зрения, наличие грибов рода Candid.
В реанимационном отделении назначили предоперационную терапию, включающую в себя полное парентеральное питание, инфузионную программу, антибактериальную терапию (цефобид, амикацин в сочетании с метронидазолом). Посиндромное лечение (этамзилат, викасол, инфукол, 10% раствор глюкозы, калия хлорид, СЗП, реамберин, эритроцитарную массу, ацесоль, иммуноглобулин, инфезол).
В возрасте 14-и суток ребенку выполнили средне-срединную лапаротомию. При вскрытии брюшной полости получен мутный выпот с кишечным содержимым (взят на посев). Петли тонкого кишечника отечные, инфильтрированные, покрыты фибрином. На куполе слепой кишки перфорационное отверстие. На восходящем отделе толстого кишечника 2 предъязвы (субсерозные некрозы) до 0,5 см на границе прямого и сигмовидного отдела толстой кишки - разрыв серозного и мышечного слоев. Выполнена резекция илеоцекального угла. Толстая кишка заглушена на уровне дистального субсерозного некроза непрерывным швом, проксимальный субсерозный некроз ушит 2 отдельными серозно-мышечными швами. Через отдельный разрез в правой подвздошной области выведена энтеростома. Брюшная полость осушена, промыта раствором метрогила 50 мл. Учитывая наличие сомнительных участков и разлитого гнойно-калового перитонита, решено оставить лапаростому. На рану наложена мазевая повязка.
Патологогистологическое исследование №2931/9 - при гистологическом исследовании срезов резецированного участка толстой кишки определяется густая круглоклеточная инфильтрация собственной пластинки в основании крипт. На границе с подслизистой основой определяется расширенный лимфатический сосуд со стазом лимфоцитов. Выявляются многочисленные лимфангиоэктазии в подслизистой основе, в мышечном слое многочисленные геморрагические фокусы крупноклеточной инфильтрации с присутствием эозинофильных гранулоцитов.
После операции назначенное лечение было продолжено.
На 14 сутки жизни констатирована биологическая смерть.
Заключительный диагноз: НЭК. Перфорация толстого кишечника. Разлитой гнойно-каловый перитонит. Отек легких, головного мозга. СДР, ателектазы в легких, недоношенность 28 недель.