Оценка изменения перфузии миокарда (по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца) на фоне базисной терапии ишемической болезни сердца в сопоставлении с клиническими данными

ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА (ПО ДАННЫМ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ СЕРДЦА) НА ФОНЕ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В СОПОСТАВЛЕНИИ С КЛИНИЧЕСКИМИ ДАННЫМИ

Гришаев С.Л., Дмитриев Г.В.1, Елисеев Д.Н.1, Исмаилов А.А., Сухов В.Ю. УДК: 616.12-005.4-08.-073.756.8

Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова МО РФ, г. Санкт-Петербург 1 Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону

Резюме

В исследовании выявлены некоторые факты влияния различных групп препаратов на перфузию миокарда, способствующие расширению представлений по подбору оптимальной терапии ИБС.

У пациентов при применении базисных препаратов лечения ИБС, а также ста-тинов, при помощи ОФЭКТ определяется коронарный кровоток, области наибольшей гипоперфузии и влияние их на динамику изменения и перераспределения коронарного кровотока. Выявлены некоторые закономерности изменения коронарного кровотока в зависимости от применяемой группы препаратов базисной терапии ИБС, а также выявлены особенности влияния перфузии миокарда через определенный временной промежуток. Из многочисленных частных параметров комплексного обследования выделены показатели, обладающие прогностической значимостью в ожидаемой индивидуальной эффективности антиишемических препаратов. При этом наряду с традиционным нозологическим подходом к выбору оптимальных препаратов базисной терапии ИБС применён новый подход, основанный на выборе антиишемической терапии в зависимости от величины влияния на перфузию миокарда, а также индивидуальных клинических и функциональных особенностей пациентов.

Ключевые слова: перфузия миокарда, сцинтиграфия миокарда, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ишемическая болезнь сердца.

ASSESSMENT OF CHANGES OF MYOCARDIAL PERAUSION (BY SINGLE PHOTON EMISSION COMPUTERED TOMOGRAPHY) AFTER BASIC TREATMENT OF CORONARY HEART DISEASE COMPARED CLINICAL DATA

Grishaev S.L., Dmitriev G.V., Eliseev D.N., Ismailov A.A., Sukhov V.Yii.

The study revealed some facts of influence on myocardial perfusion by different groups of drugs that would help to build conception of optimal CHD treatment.

Myocardial perfusion SPECT in patients under basic treatment of CHD, as well as under statins, demonstrated the influence of such kind of therapy on the changes in hemodynamics and restoration of coronary blood flow in previously hypoperfused areas. Some regularities of changes in coronary blood flow depending on the applied drug groups of basic CHD therapy, as well as the peculiarities of the influence on myocardial perfusion after certain period of time were revealed. Of many different parameters of comprehensive patient study some prognosticflly significant indicators of individual anti-ischemic efficacy of drugs were selected. This, along with the traditional nosological approach to the selection of optimal basic drug therapy, we used new approach based on the choice of anti-ischemic therapy that is subject to the magnitude of effect on myocardial perfusion, as well as on individual clinical and functional characteristics of the patients.

Keywords: myocardial perfusion, myocardial scintigraphy, single photon emission computed tomography, coronary artery disease.

Введение

К началу XX века смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляла менее 10% от всех заболеваний в мире. К концу прошлого столетия века она составляет почти половину всех летальных исходов в развитых странах. За данный период времени произошло беспрецедентное перераспределение профиля доминирующих заболеваний, ответственных за большую часть смертельных исходов. Большая распространенность, высокая смертность, стойкая утрата трудоспособности пациентов и ухудшение качества жизни определяют важность проблемы лечения ишемической болезни сердца (ИБС) (Чазов Е.И., 2002, Оганов Р^., 2003).

Для объективной верификации стенокардии напряжения и ишемии миокарда, признано целесообразным проведение нижеследующих методов обследования.

Электрокардиографические методики применяются с целью выявления специфических ишемических изменений сегмента ST. Учитывая, что при стенокардии напряжения эти изменения возникают в условиях фи-

зической нагрузки, используются нагрузочные пробы, либо проводится суточное мониторирование ЭКГ с физиологическими нагрузками.

Наряду с регистрацией ишемических изменений с помощью ЭКГ диагностика ИБС возможна путём выявления нарушения локальной сократимости ишемизи-рованного миокарда.

В отличие от нагрузочных проб и ХМ, регистрирующих ЭКГ проявления ишемии на конечном этапе её развития, радиоизотопные методы диагностики обнаруживают нарушения перфузии миокарда, лежащие в изначальной основе гипоксии миокарда. В настоящее время для диагностики ИБС наибольшее распространение получили методы планарной перфузионной сцинтиграфии (ППС) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ). Исследования выполняются в покое и в сочетании с нагрузочными пробами, когда радиофармпрепарат (РФП) вводится на пике нагрузки, во время предполагаемой или явной ишемии (Баумгартль А.В., 1983; Ботнарь В.И., 1983; Поллок М.Л., Шмидт Д.Х., 2000).

Гришаев С.Л., Дмитриев Г.В., Елисеев Д.Н., Исмаилов А.А., Сухов В.Ю.

ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА (ПО ДАННЫМ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ СЕРДЦА) НА ФОНЕ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В СОПОСТАВЛЕНИИ С КЛИНИЧЕСКИМИ ДАННЫМИ

В современной литературе сцинтиграфии миокарда обозначается как ОФЭКТ. Её основная цель - оценка перфузии миокарда и функции желудочков.

Основными классами лечения ИБС, применяемыми при лечении стенокардии, являются нитраты, бета-адре-ноблокаторы (БАБ), блокаторы кальциевых каналов (БКК) (Метелица В.И., 2002; ACA/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the Management of Patient with Chronic Stable Angina, 1999). В последнее время широкое распространение получила группа препаратов, влияющих на концентрацию в крови холестерина и различных фракций липопротеидов, - статины.

В данном исследовании рассматриваются только некоторые группы препаратов, используемые при лечении ИБС: БАБ (метопролол), БКК (амлодипин) и отдельная группа препаратов, опосредовано влияющих на состояние коронарного кровотока - статины (флувастатин). Современные мировые принципы терапии ИБС предполагают назначение препаратов первого выбора - БАБ, БКК, нитратов, что отражено в американских, европейских, российских рекомендациях по лечению стенокардии (АСА/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the Management of Patient with Chronic Stable Angina, 1999). Сформулированы лишь отдельные принципы, касающиеся избранных ситуаций. Так, применение БАБ считается первоочередным у больных, перенесших инфаркт миокарда. При сочетании ИБС и АГ целесообразно использование БАБ и БКК (Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2001; АСА/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the Management of Patient with Chronic Stable Angina, 1999; JNC 7 Express, 2003; Chobanian A.V. et al., 2003).

Таким образом, подбор оптимального варианта антиишемической терапии зачастую имеет эмпирический характер, растянут во времени, неэкономичен и во многом субъективен.

Предпринятое исследование является попыткой выработки критерия индивидуального оптимального выбора антиишемической терапии на основе оценки влияния препарата на перфузию миокарда у больных ИБС, на основании данных ОФЭКТ. Влияние препарата на перфузию миокарда, при комплексном подходе в терапии больных ИБС, может стать одним из критериев определяющих оптимальный подбор терапии.

Цель исследования - изучение влияния терапии БАБ, БКК и статинами на особенности течения ИБС и перфузию миокарда.

Материалы и методы

Обследовано 137 больных ИБС, стенокардией напряжения II и III функционального класса (ФК) по шкале Канадской ассоциации кардиологов. Наличие ИБС подтверждалось документированным перенесенным инфарктом миокарда и/или данными коронарографии. Длительность заболевания составляла не менее 6,2 ± 0,5 лет. В исследование включались пациенты с отчётливыми

специфическими признаками нарушения коронарного кровообращения - наличием дефектов перфузии по данным ОФЭКТ, также условием включения являлось выявление при нагрузочных пробах и/или при ХМ ише-мической депрессии сегмента ST.

Обследуемые слепым методом были разделены на 4 группы в зависимости от назначаемой антиишемической терапии. Все группы больных находились на базисной антиангинальной терапии - моночинкве по стандартной схеме. Первая группа ^ = 36) получала метопролол в дозе 50 мг 2 раза в день. Больные второй группы ^ = 33) принимали амлодипин в дозе 10 мг на один приём. Пациенты третей группы ^ = 32) получали флувастатин 20 мг по стандартной схеме. Контрольная, четвёртая группа ^ = 26) проходили обследование без специфического лечения, кроме базисной антиангинальной терапии.

Различия между группами по возрасту и давности ИБС оценивались по ^критерию Стьюдента. Уровень значимости р составлял < 0,05.

Сопоставимость групп по ФК стенокардии, встречаемости перенесенного ИМ, АКШ, степени АГ и ХСН определяли по достоверности различий частот наблюдений. Так как альтернативный признак имел два значения - есть (1) - нет (0), использовали метод четырёхпольной таблицы и х2-критерий Пирсона. Его значения во всех случаях уровня достоверности не достигали.

Протокол исследования

1. Первая точка - первичная. Опрос жалоб, сбор данных анамнеза, нагрузочная проба. При удовлетворении критериям отбора (клинически отчётливые приступы стенокардии, подтверждённая ИБС в анамнезе, положительная нагрузочная проба и/или выявление ишемических изменений при ХМ, обязательным условием включения пациента в ту или иную группу являлся тот факт, что до проведения исследования пациент не принимал исследуемый препарат) - включение в исследование. Приём нитроглицерина при приступах стенокардии в течение недели с ведением дневника самонаблюдения и регистрации приступов стенокардии;

2. Вторая точка - исходная. Комплексное обследование в вышеуказанном объёме. Подтверждение воспроизводимости нагрузочной пробы. Назначение исследуемого препарата. Особое внимание на данном этапе уделялось исследованию перфузии миокарда методом ОФЭКТ сердца в покое и при нагрузочных пробах для всесторонней оценки дефектов перфузии. Следует отметить, что наряду с исследуемыми препаратами больные продолжали приём ранее используемых антиагрегантов (аспирин, тромбо-асс) в общепринятых дозах. Пациенты, которым ранее проводилось АКШ, принимали непрямые антикоагулянты (фенилин, варфарин) в индивидуально подобранных на основании показателей свёртываемости крови дозах. При наличии ХСН все больные использовали

ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл) в общепринятых терапевтических дозировках. 3. Третья точка - конечная, по завершению курса назначенной терапии. Вновь выполнялось комплексное обследование в вышеуказанном объёме на фоне приёма исследуемых препаратов.

Результаты исследования

Оценка эффективности терапии метопрололом, амлодипином, флувастатином проводилась на основании сравнения всего комплекса клинических и инструментальных данных, а также отдельных его составляющих при первоначальном обследовании и через 3 месяца лечения. Использовались общепринятые способы оценки эффективности антиангинальной терапии на основании клинических и функциональных критериев.

В таблице 1 представлены данные по клинической эффективности исследуемых препаратов.

При этом между группами принимавшими амлоди-пин и метопролол значение не достигло уровня значимости. Наряду с этим группы метопролола и амлодипина по частоте клинического эффекта значимо различались по сравнению с группой флувастатина.

В таблице 2 представлены данные эффективности исследуемых препаратов по данным ХМ.

Частота эффекта при ХМ в группе амлодипина была наибольшей - 68,8 %, а наименьшей - 57,1% в группе флу-вастатина. Встречаемость эффекта при ХМ, у пациентов, принимавших метопролол составил 67,7 случаев.

Достоверных различий частоты выявления эффекта при ХМ, препаратов между группами амлодипина и ме-топролола по х2-критерию Пирсона не получено.

В таблице 3 представлены данные эффективности исследуемых препаратов по результатам нагрузочных проб.

Достоверных различий частоты выявления эффекта при ВЭМ препаратов, между группами амлодипина и метопролола по х2-критерию Пирсона не получено. Достоверное различие получено между группами амлодипина и метопролола с группой принимавших флувастатин.

Таким образом, амлодипин и метопролол были сопоставимы по частоте выявления клинического эффекта, а также эффекта при ВЭМ и ХМ. Значительно более низкие показатели положительного влияния на клинические показатели, ВЭМ и ХМ - эффект были отмечены у группы принимавших флувастатин. Выраженность действия препаратов на указанные критерии эффективности была различной, для каждого из них отмечалось преобладающее влияние на критерии ВЭМ, ХМ или клинические показатели (рисунок).

Так метопролол показал наибольшую в сравнении с другими препаратами ВЭМ-эффективность и «средние» показатели клинической и ХМ-эффективности.

Амлодипин был наиболее эффективен по критерию клинического эффекта, эффективности при ХМ, при «средних» показателях ВЭМ-эффективности.

Табл. 1. Частота выявленного клинического эффекта препаратов

Группы обследуемых

Метопролол Амлодипин Флувастатин

Количество больных с наличием клинического эффекта 28 77,7% 27 81,8% 18 56,3%

Количество больных с отсутствием клинического эффекта 8 22,3% 6 27,3% 14 43,7%

Достоверность различий частоты эффекта между группами p 1-2 > 0,05; р 1-3 < 0,05; р 2-3 < 0,05

Табл. 2. Частота выявленного эффекта препаратов при ХМ

Группы обследуемых

Метопролол Амлодипин Флувастатин

Количество больных с наличием ХМ-эффекта 25 69,4% 25 75,7% 17 53,1%

Количество больных с отсутствием ХМ-эффекта 11 30,6% 8 24,3% 15 46,9%

Достоверность различий частоты эффекта между группами p 1-2 > 0,05; р 1-3 < 0,05; р 2-3 < 0,05

Табл. 3. Частота выявленного эффекта препаратов при ВЭМ

Группы обследуемых

Метопролол Амлодипин Флувастатин

Количество больных с наличием эффекта при ВЭМ 26 72,2% 22 66,6% 9 28,1%

Количество больных с отсутствием эффекта при ВЭМ 10 27,8% 9 33,4% 23 71,9%

Достоверность различий частоты эффекта между группами p 1-2 > 0,05; р 1-3 < 0,05; р 2-3 < 0,05

Метопролол

Амлодипин

Флувастатин

I  Клиническая эффективность I  Эффективность при ХМ I  Эффективность при ВЭМ

Количество больных с эффективной терапией по клиническому, ХМ- и ВЭМ-критериям, %

Гришаев С.Л., Дмитриев Г.В., Елисеев Д.Н., Исмаилов А.А., Сухов В.Ю.

ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА (ПО ДАННЫМ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ СЕРДЦА) НА ФОНЕ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В СОПОСТАВЛЕНИИ С КЛИНИЧЕСКИМИ ДАННЫМИ

Комплексная эффективность терапии исследуемыми препаратами отражена в таблице 4.

Для определения достоверности различий частоты выявления антиишемического эффекта препаратов между группами использовали метод четырёхпольной таблицы и х2-критерий Пирсона. При этом между группами принимавшими амлодипин и метопролол значение не достигло уровня значимости. Наряду с этим группы метопролола и амлодипина по частоте антиишемического эффекта значимо различались по сравнению с группой флувастатина.

Анализ влияния исследуемых препаратов на различные параметры перфузии миокарда.

Оценка изменения перфузии миокарда на фоне терапии метопрололом, амлодипином, флувастатином проводилась на основании сравнения данных ОФЭКТ в покое и при нагрузке, при первоначальном обследовании и через 3 месяца лечения. Распространённость зон гипо-перфузии оценивали по количеству гипоперфузируемых сегментов и величине дефектов перфузии (ВДП).

В таблице 5 представлены данные изменения перфузии миокарда по количеству гипоперфузируемых сегментов в покое.

Достоверных различий частоты уменьшения количества гипоперфузируемых сегментов в покое препаратов между группами амлодипина и метопролола по Х2-критерию Пирсона не получено. Достоверное различие получено между группами амлодипина и метопролола с группой принимавших флувастатин.

В таблице 6 представлены данные изменения перфузии миокарда по количеству гипоперфузируемых сегментов при нагрузке.

Достоверных различий частоты уменьшения количества гипоперфузируемых сегментов при нагрузке между группами амлодипина и метопролола по х2-критерию Пирсона не получено. Достоверное различие получено между группами амлодипина и метопролола с группой принимавших флувастатин.

В таблице 7 представлены данные величин дефектов перфузии в покое. Частота уменьшения величины дефектов перфузии в покое в группе амлодипина была наибольшей - 78,7%, а наименьшей - 40,6% в группе флувастатина. Встречаемость у пациентов, принимавших метопролол составил 69,4% случаев.

Достоверных различий частоты уменьшения величины дефектов перфузии в покое, препаратов, между группами амлодипина и метопролола по х2-критерию Пирсона не получено. Достоверное различие получено между группами амлодипина и метопролола с группой принимавших флувастатин.

В таблице 8 представлены данные изменения величин дефектов перфузии при нагрузке в ходе терапии.

Достоверных различий частоты уменьшения величины дефектов перфузии при нагрузке препаратов между группами амлодипина и метопролола по х2-критерию Пирсона не получено. Достоверное различие получено

Табл. 4. Частота выявленного антиишемического эффекта препаратов

Группы обследуемых

Метопролол Амлодипин Флувастатин

Количество больных с наличием антиишемического эффекта 26 72,2% 24 72,7% 14 43,7%

Количество больных с отсутствием антиишемического эффекта 10 27,8% 9 27,3% 18 56,3%

Достоверность различий частоты эффекта между группами р 1-2 > 0,05; р 1-3 < 0,05; р 2-3 < 0,05

Табл. 5. Частота уменьшения количества гипоперфузируемых сегментов в покое

Группы обследуемых

Метопролол Амлодипин Флувастатин

Количество больных с наличием эффекта уменьшения количества гипоперфузируе-мых сегментов в покое 26 72,2% 27 81,8% 14 43,7%

Количество больных с отсутствием эффекта 10 27,8% 6 28,2% 18 56,3%

Достоверность различий частоты эффекта между группами р 1-2 > 0,05; р 1-3 < 0,05; р 2-3 < 0,05

Табл. 6. Частота уменьшения количества гипоперфузируемых сегментов при нагрузке

Группы обследуемых

Метопролол Амлодипин Флувастатин

Количество больных с наличием эффекта уменьшения количества гипоперфузируе-мых сегментов при нагрузке 27 75,0% 23 69,6% 10 31,2%

Количество больных с отсутствием эффекта 9 25,0% 10 30,4% 22 68,8%

Достоверность различий частоты эффекта между группами р 1-2 > 0,05; р 1-3 < 0,05; р 2-3 < 0,05

Табл. 7. Частота уменьшения величины дефектов перфузии в покое

Группы обследуемых

Метопролол Амлодипин Флувастатин

Количество больных с наличием эффекта уменьшения величин преходящих дефектов перфузии в покое 25 69,4% 26 78,7% 13 40,6%

Количество больных с отсутствием эффекта 11 30,6% 7 21,3% 19 59,4%

Достоверность различий частоты эффекта между группами р 1-2 > 0,05; р 1-3 < 0,05; р 2-3 < 0,05

между группами амлодипина и метопролола с группой принимавших флувастатин.

Табл. 8. Частота уменьшения величины дефектов перфузии при нагрузке

Группы обследуемых

Метопролол Амлодипин Флувастатин

Количество больных с наличием эффекта уменьшения величин преходящих дефектов перфузии при нагрузке 26 72,2% 21 63,6% 9 28,1%

Количество больных с отсутствием эффекта 10 27,8% 12 36,4% 22 71,9%

Достоверность различий частоты эффекта между группами p 1-2 > 0,05; р 1-3 < 0,05; р 2-3 < 0,05

Обсуждение полученных результатов

Полученные результаты представляется возможным интерпретировать по основным вопросам, изучаемым в ходе исследования - влияние терапии метопрололом, ам-лодипином, флувастатином на исследуемые показатели, их комплексное влияние на течение коронарной недостаточности, непосредственно на перфузию миокарда, и анализ критериев подбора препаратов на основании результатов клинического обследования, данных функциональных методов исследования и результатов ОФЭКТ.

Предлагаемый нами подход к выбору антиишеми-ческой терапии с учетом влияния препарата на распространенность и глубину дефекта перфузии миокарда, а также клинико-функциональные особенности пациентов, включает клинические данные и частные параметры ВЭМ, ХМ, ЭхоКГ, ОФЭКТ. Он основан на следующих наиболее существенных критериях, имеющих значение для подбора оптимальной терапии, и обладающих пред-сказующим значением для ожидаемого антиишемиче-ского эффекта:

- количество гипоперфузируемых сегментов. При превышении значения более 4,8 достоверно более эффективным препаратом оказался метопролол и амлодипин по сравнению с флувастатином. Эффект метопролола был наиболее выражен при проведении нагрузочной пробы. Данное явление может быть связано с общим улучшением переносимости функциональных нагрузок вследствие снижения средней ЧСС. Амлодипин был наиболее эффективным у пациентов в покое. Флувастатин не оказывал какого-либо значимого эффекта на количество гипоперфузируемых сегментов;

- ВДП в покое. На величину дефекта перфузии в покое, как интегральный показатель, по которому оценивали распространенность зон гипоперфузии, в наибольшей степени влиял препарат амлодипин по сравнению с метопрололом и флувастатином. Наименьшее влияние на величину дефекта перфузии оказывал флувастатин. Причем у 21% пациентов, с величиной дефекта перфузии от 36,2% до 38,2%, принимавших флувастатин наблюдалась отрицательная динамика;

- ВДП при нагрузке. ВДП при нагрузке была меньше ВДП в покое. Данный факт можно объяснить включе-

нием в процесс кровоснабжения резервных артериол, которые активизировались при функциональной нагрузке, вследствие высвобождения различных де-прессорных факторов. На этом фоне наибольшим эффектом на ВДП при нагрузке обладал метопролол по сравнению с амлодипином и флувастатином. Амлодипин оказывал значимое положительное влияние на ВДП при нагрузке. Флувастатин не оказывал значимого положительное влияния на ВДП при нагрузке, при этом у большинства пациентов с ВДП более 34,5% наблюдалась выраженная отрицательная динамика; средняя ЧСС при ХМ. При её превышении более 75 уд/мин. достоверно более эффективными препаратами оказались метопролол в сравнении с амлодипином и флувастатином, при средней ЧСС менее 75 уд/мин. амлодипин превосходил флувастатин. Выявленная закономерность, как представляется, может быть объяснена различной направленностью воздействия препаратов на ЧСС - выраженный брадикардитиче-ский эффект метопролола, незначительное тахикар-дитическое действие амлодипина и индифирентное влияние флувастатина. Логично предположить, что у больных с тенденцией к тахикардии существенным патогенетическим механизмом развития транзитор-ной ишемии являлся небольшой разрыв между ЧСС в покое и пороговой ЧСС ишемии при нагрузке. По-видимому, у таких пациентов эффективность препаратов брадикардитического действия - метопролола была больше, чем у амлодипина и флувастатина за счёт увеличения этого разрыва путём снижения исходной, преднагрузочной ЧСС и, соответственно, увеличения времени достижения пороговой ЧСС; пороговая ЧСС при ВЭМ. При её значении менее 105 уд/мин. метопролол в сравнении с амлодипином и флувастатином показали большую антиишемическую эффективность, при пороговой ЧСС более 105 уд/мин. амлодипин превосходили флувастатин. Существенно, что низкая пороговая ЧСС и пороговая мощность нагрузки косвенно отражает тяжесть коронарной недостаточности, свидетельствует о низком коронарном резерве, является прогностически неблагоприятным признаком (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002; Николаева Н.И., 2003). Таким образом, можно говорить о превосходстве антиишемического эффекта метопролола у больных с низкой пороговой ЧСС и, вероятно, по косвенным заключениям при более выраженной коронарной недостаточности;

пороговая мощность нагрузки. В случае выполнения последней ступени нагрузки при ВЭМ на уровне 90 Ватт и ниже существенно большую антиангинальную эффективность продемонстрировал амлодипин в сравнении с флувастатином. Учитывая вышесказанное о значении пороговой ЧСС и сходные выводы, полученные относительно пороговой мощности нагрузки, представляется возможным обобщить и сформулировать полученные данные в заключение: при-

Гришаев С.Л., Дмитриев Г.В., Елисеев Д.Н., Исмаилов А.А., Сухов В.Ю.

ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА (ПО ДАННЫМ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ СЕРДЦА) НА ФОНЕ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В СОПОСТАВЛЕНИИ С КЛИНИЧЕСКИМИ ДАННЫМИ

менение метопролола более эффективно у больных с тяжёлой коронарной недостаточностью, а амлодипин более эффективен при высоком коронарном резерве; флувастатин менее эффективен у больных с высокой пороговой ЧСС и низкой мощностью нагрузки, достигаемой при ВЭМ;

- максимальное САД на пике нагрузки при ВЭМ. При значении САД более 200 мм рт.ст. эффективность метопролола и амлодипина была достоверно больше, чем у флувастатина.. Объяснением данного факта является разнонаправленность влияния препаратов на уровень САД, который во многом определяет величину постнагрузки и может иметь большое значение в индивидуальных патогенетических механизмах развития ишемии у конкретного больного.

Представляется возможным рассматривать указанные параметры, для которых выявлены достоверные взаимосвязи с эффективностью антиишемического эффекта исследуемых препаратов, как подтверждённые критерии выбора дифференцированной антиангиналь-ной терапии. Особое внимание заслуживает критерии выбора антиишемической терапии на основании данных исследования перфузии миокарда. Критерии оптимального выбора антиишемической терапии основанные на оценке перфузии миокарда учитывают влияние препаратов на основу ИБС - нарушение коронарного кровообращения.

Выводы

- При трёхмесячной терапии метопролол оказывает достоверное антиишемическое действие у больных со стенокардией напряжения II и III функционального класса. Наибольший положительный эффект мето-пролол оказывает на распространенность дефекта перфузии.

- При трёхмесячной терапии амлодипин оказывает достоверное антиишемическое действие у больных со стенокардией напряжения II и III функционального класса. Наибольший положительный эффект амлодипин оказывает на глубину и выраженность дефекта перфузии.

- При трёхмесячной терапии флувастатин оказывает не достоверное положительное влияние на выраженность дефекта перфузии в покое, у больных со стенокардией напряжения II и III функционального класса. При этом флувастатин с успехом может использоваться, как дополнительное средство при лечении ИБС с учетом некоторого положительного влияния на перфузию миокарда.

- Комплексная оценка результатов инструментальных методов исследования - велоэргометрии, ХМ, эхокар-диографии, ОФЭКТ позволяет выявить клинические и функциональные особенности больных, а также индивидуальные особенности перфузии миокарда, которые предопределяют индивидуальную эффективность антиишемических препаратов.

- Количество гипоперфузируемых сегментов в покое и при нагрузке, ВДП в покое и при нагрузке, могут служить дополнительными критериями эффективности проводимой антиишемической терапии.

Литература

1. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. / Д.М. Аронов, В.П. Лу-панов. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 295 с.

2. Баумгартль А.В. Применение мобильной гамма - камеры Тс-пирофосфата в диагностике острых проявлений ишемической болезни сердца: Автор. дис. ... кандидата мед. наук. / А.В. Баумгартль. - М., 1983. - 21 с.

3. Кривоногов Н.Г. Сцинтиграфия миокарда в выявлении его преходящей ишемии: Автор. дис. ... кандидата мед. наук. / Н.Г. Кривоногов. - Томск., 1989.

- 23с.

4. Ламбич И.С. Стенокардия. Перевод с сербско-хорватского. / И.С. Ламбич, С.П. Стожинич. - М.: Медицина, 1990. - 432с.

5. Лишманов Ю.Б. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии / Ю.Б. Лиш-манов, В.И. Чернов. - Томск., 1997. - 275 с.

6. Метелица В.И. Фармакотерапия стабильной стенокардии (обоснование для стандартного лечения). / В.И. Метелица. // Кардиология. - 1997. - № 11. - С. 70-75.

7. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. / В.И. Метелица. - М.: Бином., 2002. - 925 с.

8. Оганов Р.Г. Проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология СНГ. - 2003. - №1.

- С. 12-19.

9. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ. / Под ред. Вудли М.и Уэлан.А. - М.: Практика, 1995. - 832 с.

10. Фрид М. Кардиология в таблицах и схемах. / М. Фрид, С. Грайнс. - М.: «Практика», 1996. - 728 с.

11. Чернов В.И. Томосцинтиграфия миокарда: комплексная оценка величины дефектов перфузии и степени их выраженности. / В.И. Чернов, Ю.Б. Лишманов. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 1998. - № 5. - С. 62-66.

12. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. - 2-е изд., доп. - СПб.: ВМедА, 2005. - 292 с.

13. Kahn J.K. Quantitative rotational tomography with 201TI and 99mTc-2-methoxy-iso-butil-isonitrile. A direct comparison in normal individuals and patients with coronary artery disease. / J.K. Kahn, Mc-Ghielain. // Circulation. - 1989. - Vol. 79, № 6. - P. 1282-1293.

14. Ko D.T. b-Blocker therapy and symptoms of depression, fatique and sexual dysfunction. / D.T. Ko, P.R. Hebert, C.S. Coffey et al. // JAMA. - 2002.- Vol. 288. - P. 351-357.

15. Shaw L.J. Use of a prognostic treadmill score in identyfying diagnostic coronary disease subgroups. / L.J. Shaw, E.D. Peterson, L.K. Shaw et al. // Circulation. - 1998.

- Vol. 98. - P. 1622-1630.

Контактная информация

Гришаев С.Л.

Военно-медицинская академии им. С.М. Кирова МО РФ 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6