Особенности диагностических и лечебных лапароскопических вмешательств у больных с закрытой травмой живота

дрены в клиническую практику варианты аппендэктомий при деструктивных формах острого аппендицита, осложненного тифлитом (в т.ч лапароскопических), которые позволили улучшить результаты лечения больных и уменьшить частоту развития гнойных осложнений с 16,7% до минимума, значительно сократить сроки нахождения больного в стационаре, а следовательно - затраты на дальнейшее лечение, расширить показания к применению лапароскопической аппендэктомии.

Summary

CHOICE OF THE METHOD FOR PERITONIZATION STUMP OF THE APPENDIX AT APPENDECTOMY IN CONDITIONS OF TYPHLITIS

Kolosovich I.V., Lebedieva K.O., Kolosovich A.I.

Key words: appendix, acute appendicitis, typhlitis, appendectomy, peritonization.

The authors analyzed the results of surgical treatment of 852 patients with acute destructive appendicitis with atypical course for the last 10 years. As a result of difficulties in differential diagnosis in 92,5% of patients were found destructive forms of acute appendicitis, which in 11.97% of cases (102 persons) were complicated by typhlitis, and the long-term infiltration of the cecum was 54.9% (56 persons). The authors have improved and introduced into clinical practice variants of appendectomy with destructive forms of acute appendicitis complicated by typhlitis (including laparoscopic), that have improved the results of treatment of patients and reduced the frequency of purulent complications from 16.7% to a minimum, significantly reduce the time spent in hospital, and therefore the cost of further treatment, expand the indications for the use of laparoscopic appendectomy.

УДК 617.55-001.31:616-07/-089.85-072.1 Лавриненко А.С.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА

Харьковский национальный медицинский университет

В ГУ "Институте общей и неотложной хирургии им. В. Т. Зайцева НАМН Украины" за период с 2010 по 2017 г.г. находилось на лечении 96 пациентов с закрытой травмой живота и изолированной травмой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и брыжейки, из них 27 пациентам удалось выполнить лапароскопическое ушивание раны ЖКТ, а так же ревизию и дренирование гематомы брыжейки, что позволило снизить послеоперационные осложнения на 7,7 %, а средний койко-день на 3 дня.

Ключевые слова: тонкая и толстая кишка, лапароскопия, закрытая травма живота, гемостаз, кровотечение, перитонит. Работа выполнена согласно плану НИР «Розробити методи попередження гнйно-запальних ускладнень травматичноi хво-роби з використанням вкрай високочастотного випромiнення (експериментально-клiнiчне до^дження)», № держ. реестра-цГ 0111U009980.

Вступление

Травма органов брюшной полости составляет одну из актуальных и социально значимых проблем медицины [1,2,5]. Оказание хирургической помощи пострадавшим с повреждением живота до настоящего времени сводится к экстренной лапаротомии. Операция при этом рассматривается и как диагностическая манипуляция, и как доступ для коррекции повреждений органов [3,5,6]. Однако, по данным ряда авторов, закрытая травма живота в 37% случаев не сопровождаются массивными повреждениями органов брюшной полости [1,5,6,8,11]. В мировой практике, несмотря на более чем 30-летний опыт применения лапароскопических технологий лечения хирургических заболеваний, до сих пор дискутируются вопросы о возможном использовании лечебной лапароскопии и адекватности ревизии органов брюшной полости при абдоминальной травме [1,5,6,8,10]. Значение лапароскопии в диагностике закрытой травмы живота подчеркивают многие авторы [2,3,4,8,9,10,12,13].

Цель исследования

Проанализировать возможности использования лапароскопического лечения в абдоминальной травме.

Материалы и методы исследования

В ГУ "Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины" с 2010 по 2017 г.г. на лечении находилась 96 пациентов с закрытой травмой живота и изолированной травмой желудочно-кишечного тракта и брыжейки. Все пострадавшие были разделены на две группы: I-я группа - 53 пострадавших (2010 - 2014 г.г.), которым применялись традиционные методы лечения; II-я группа - 43 пострадавших (2014 - 2017 г.г.), которым применялись миниинвазивный метод лечения. По полу и возрасту в обеих группах пациенты распределились следующим образом: мужчин было 83, женщин -13; средний возраст пострадавших составил 31 ± 5 лет. По характеру получения травмы: в результате

Том 17, Випуск 4 (60) частина£77

В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологгчна академя»

драки 46 человек (1-я группа п=27 11-я группа п=19), пострадавшие в ДТП - 35 человек (1-я группа п=17, 11-я группа п=18), падение при ходьбе - 13 человек (1-я группа п=7, 11-я группа п=6), кататравма - 2 пациента. Основная масса пациентов, как в 1-й группе (п=27), так и 11-й группе (п=33) поступили в первый час с момента получения травмы; до 6 часов в 1-й группе - 15 пострадавших, во 11-й группе - 8 пострадавших; свыше 6 часов в 1-й группе - 11 пострадавших, во 11-й группе - 2 пациента. Анатомическая локализация травмы и гематом у пострадавших в обеих группах представлена в таблице 1. Из представленной таблицы видно, что наиболее часто в обеих группах встречалось повреждение толстого кишечника и его брыжейки 47,9%, на втором месте повреждение тонкой кишки 39,57% и на последнем месте изолированные повреждения брыжейки 12,53%.

Таблица 1.

Локализация повреждений ЖКТ

Локализация поврежденного отдела ЖКТ Группа пострадавших Всего

I-я группа II-я группа Абс %

Тощая кишка 8 7 15 15,62

Подвздошная кишка 12 11 23 23,95

Правые отделы толстой кишки 8 9 17 17,7

Поперечно-ободочная кишка 4 4 8 8,33

Левые отделы толстой кишки 5 7 12 12,5

Сигмовидная кишка 4 5 9 9,37

Изолированные гематомы брыжейки 4 8 12 12,53

Всего Абс 53 43 96

% 55,2 44,8 100

Результаты исследования и их обсуждение

Пострадавшим I-й группы в сомнительных случаях повреждений органов брюшной полости выполнялся лапароцентез (n=29), а пациентам II-й группы выполнялась диагностическая лапароскопия (n=27), которая в последующем переходила в лечебную лапароскопию. Нами была применена балльная оценка показаний к лечебной лапароскопии при травме брюшной полости [7]. На основании проведенной статистической обработки были получены критерии объективизации использования лечебной лапароскопии у пострадавших II-группы, которые заключаются в следующем:

- до 10 баллов - пострадавшему показана лечебная лапароскопия (n=28).

- от 10 до 15 баллов - возможно использование лечебной лапароскопии (n=18).

- свыше 15 баллов - показана только лапаротомия (n=8).

При выполнении диагностической лапароскопии у пострадавших с повреждением органов брюшной полости одним из главных этапов мы считаем правильно выбранную лапароскопическую ревизию органов брюшной полости. Начинали с определения характера и объема жидкости в брюшной полости, затем с эвакуации жидкости и ревизии органов брюшной полости, причем осмотр начинали с диа-фрагмальной поверхности печени и по часовой стрелке справа налево, заканчивая обзорным осмотром петель тонкой кишки. В зависимости от локализации повреждения по отношению к стенке кишки мы выделяли: ранения, не проникающие в просвет кишечника, - I тип повреждения, и ранения, проникающие в просвет кишечника, - II тип повреждения кишечника. В свою очередь I тип повреждения подразделялся на: Ia - гематома стенки кишечника; Ib - повреждение только серозно-мышечного слоя стенки кишечника; Ic - гематома брыжейки кишечника; Id - продольный или поперечный разрыв брыжейки кишечника; Ie - отрыв брыжейки с некрозом или без некроза сегмента кишечника. II тип повреждения подразделялся: IIa - разрыв, занимающий до или 1/3 просвета кишечника; IIb - разрыв занимающий до или 1/2 просвета кишечника; 11c - сочетание повреждения стенки кишечника и его брыжейки. У пострадавших II-й группы с изолированным повреждением кишечника в зависимости от количества баллов были диагностированы следующие типы ранения кишечника: - до 10 баллов - Ia (n=3); Ib (n=7); Ic (n=4); IIa (n=5); - от 10 до 15 баллов - Id (n=3); IIa (n=2); IIb - (n=4); IIc - (n=3); IIe -(n=1); - свыше 15 баллов - Ie (n=2); IIc (n=1); IIe (n=3). Пострадавшим II-й группы, у которых сумма баллов не превышала 10, было выполнено успешное видеолапароскопическое устранение выявленных повреждений кишечника. У 2 пострадавших с Ia типом повреждения кишечника размеры гематомы были до 0,5 см в диаметре, что не требовало ее ревизии, им была выполнена перитонизация выявленной гематомы. У одного пациента размеры гематомы в стенки кишки достигали 1,5 см, в диаметре, в связи с чем было выполнено опорожнение гематомы с последующим прошиванием кровоточащего сосуда и перитонизацией поврежденного сегмента кишки. При повреждении серозно-мышечного слоя (Ib тип повреждения) накладывались непрерывные швы атравматической иглой. У пострадавших с Ic типом повреждения кишечника, после опорожнения гематомы брыжейки кишечника и установления источника кровотечения, кровоточащий сосуд сначала пережимался мягким зажимом, после чего осматривался поврежденный сегмент кишечника, и если цвет не изменялся, то выполнялось клипирование кровоточащего сосуда. В случае, если после пережатия мягким зажимом кровоточащего сосуда в брыжейке кишки появлялись признаки ишемизации кишечника, то накладывалась клипса и переходили к конверсии. При сумме баллов от 10 до 15, в 4-х случаях было выполнено ус-

пешное видеолапароскопическое ушивание поврежденного кишечника, в 5 случаях (Id (n=1); IIb (n=2); IIc (n=2)) было выполнено видеоассистированное ушивание раны кишечника или брыжейки. В остальных случаях устранение поврежденного сегмента кишечника выполнялось открытым способом. Причины выполнения лапаротомии или перехода к конверсии у пострадавших II-й группы были: массивное внутрибрюшное кровотечение; нарушение кровообращения в поврежденном сегменте кишечника; большой дефект повреждения или невозможность ушить рану кишечника миниинвазивными способами из-за ее анатомического расположения раны. Операцию заканчивали у пострадавших II-й группы - заведением трансназально за дуоденоеюнальный переход зонда для декомпрессии тонкой кишки и дренирование брюшной полости трубчатыми силиконовыми дренажами из двух или трех точек с обязательным подведением дренажа к зоне ушитой раны кишечника или ее брыжейки. В случае повреждения толстой кишки, кроме дренирования брюшной полости, выполнялась девульсия ануса по Субботину. Длительность оперативного вмешательства у пострадавших, перенесших эндохирур-гическое вмешательство, в среднем составила 100 ± 20 мин, против 120 ± 20 мин у раненых с традиционным хирургическим лечением. Меньшая травма передней брюшной стенки позволила значительно сократить применение наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде у пациентов после миниивазивного вмешательства, что составило 1 сутки, а после лечебной лапаротомии -2,5 суток. Отмечено, что у пострадавших поле миниинвазивного вмешательство перистальтика кишечника восстанавливалась на 2-3 сутки, а средний койко-день при этом составил 8 ± 2 дня. А у пострадавших после лечебной лапаротомии перистальтика кишечника восстанавливалась к 3-4 суткам, а средний койко-день составил 11 ±2 дня. При анализе послеоперационных осложнений отмечена меньшая частота развития их у пациентов после миниинвазивных операций (n=4) в сравнении с пострадавшими, перенесшими лечебную лапаротомию (n=8). Меньшее количество послеоперационных осложнений, а также более благоприятное течение послеоперационного периода у пациентов II-й группы позволило сократить потребность в антибактериальной и инфузионной терапии, составило соответственно 5±2 и 3±1 дня, а у пострадавших I-й группы - 7±2 и 5±1 дня. Осложнения у пострадавших I группы представлены: ранней спаечной непроходимостью - 2; несостоятельностью швов - 1; нагноение послеоперационной раны - 2; послеоперационной пневмонией - 1; острой коронарной недостаточностью - 2 случая. У пострадавших II группы несостоятельности швов, выполненных лапароскопическим путем, не наблюдалось, нагноение послеоперационной раны было отмечено в 2 случаях; послеоперационный панкреатит в 1 случае и пневмония - 1 случае. На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы.

Выводы и перспективы дальнейших исследований

1. Пострадавшим с закрытой травмой живота необходимо применять балльную оценку возможности использования миниинвазивных методов лечения.

2. Использование балльной системы оценки позволило у 62,8% пострадавших с изолированной травмой ЖКТ применить лечебную видеолапароскопию.

3. Пострадавшим с изолированной травмой тонкой и толстой кишки, у которых сумма баллов не превышает 10, необходимо применять миниинвазивные методы ушивания раны кишечника с последующей декомпрессией.

4. Применение возможности эндовидеохирургического лечения изолированной травмы ЖКТ позволило значительно сократить период трудовой и социальной реабилитации у пострадавших II-й группы: послеоперационные осложнения на 7,7%, а средний койко-день на 3 дня в сравнении с I-й группы. Считаем, что есть все основания продолжать исследования в данном направлении - плодотворном в теоретическом и важном в практическом отношении.

Литература

1. Абакумов М.М. Повреждения живота при сочетанной травме / М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев, В.И. Малярчук. — М.: Медицина, 2005. — 175 с.

2. Бойко В.В. Закрытая травма живота / В.В. Бойко, М.Г. Кононенко. - Х., 2008. - 528 с.

3. Ермолов А. С. Видеолапароскопия при открытых повреждениях органов брюшной полости / А. С. Ермолов, П. А. Ярцев, А. А. Гуляев // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 6. - С. 32-35.

4. Лапароскошя у невщкпаднш хiрургiï та пнекологп / [В.В. Бойко, Ю.Б. Григоров, В.Г. Дуденко та ш.]. - Х.:Торнадо, 2002. - 174 с.

5. Меликян А. Р. Роль лапароскопии в диагностике и лечении ножевых и огнестрельных ранений живота в мирное и военное время / А. Р. Ме-ликян, Г. З. Балаян // Материалы VII съезда Российского общества эндоскопических хирургов, 16-20 февраля 2004 г. - М., 2004. - С. 91-92.

6. Тимербулатов В. М. Миниинвазивные и органосберегающие операции при травмах живота / В. М. Тимербулатов, А. Г. Хасанов, P. P. Фая-зов [и др.] // Хирургия. - 2008. - № 4. - С. 29-32.

7. Пат. УкраТни № 75329 МПК А61В 17/ 00 "СпоЫб визначення показань до лапароскопп або лапаротомп при вщкритш травмi оргашв черевноТ порожнини" Пеев С.Б.; Власник Пеев Станюлав Борисович; опубл. 26.11.12 Бюл. №22.

8. Ярцев П. А. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении абдоминальной травмы / П. А. Ярцев, А. А. Гуляев, Г. В. Пахомова [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 2. - С. 28-31.

9. Хирургия абдоминальных повреждений / [В. М. Тимербулатов, А. Г. Хасанов, P. P. Фаязов и др.] - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 256 с.

10. Cuschieri A. Diagnosis of significant abdominal trauma after road traffic accidents: Preliminary results of a multicenter clinical trial comparing minilaparoscopy with peritoneal lavage / A. Cuschieri, T.P. Hennessy, R.B. Stephens, G. Berci // Ann R Coll Surg Engl. - 1988. - Vol. 70. - P. 1535.

11. Gorecki P.J. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for trauma: a technique of safe and systematic exploration / P.J. Gorecki, D. Cottam, L.D. Angus, G.W. Shaftan // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2007. - Vol. 12(3). - P. 195-198.

Том 17, Випуск 4 (60) частин^29

В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматол.ог%чна академя»

12. Johnson J.J.The use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of blunt and penetrating abdominal injuries: 10-year experience at a level 1 trauma center / J.J. Johnson, T. Garwe, A.R. Raines [et al.] // Am J Surg. - 2013. - Vol. 205. - P. 317-321.

13. Sosa J.L.Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds: Potential impact of laparoscopy / J.L. Sosa, M. Baker, I. Puente [et al.] // J Trauma. -1995. - Vol. 38. - P. 194-197.

Реферат

ОСОБЛИВОСТ1 Д1АГНОСТИЧНИХ ТА Л1КУВАЛЬНИХ ЛАПАРОСКОП1ЧНИХ ВТРУЧАНЬ У ХВОРИХ 13 ЗАКРИТОЮ ТРАВМОЮ

ЖИВОТА

Лавршенко А.С.

Ключовi слова: тонка та товста кишка, лапароскотя, закрита травма живота, гемостаз, кровотеча, перитонит.

У ДУ "1нститут загальноТ та невщкладноТ' х1рурги iM. В.Т. Зайцева НАМН УкраТни" за перюд з 2010 по 2017 рр. перебувало на лкуванш 96 потерптих iз закритою травмою живота та iзольованою травмою ШКТ та бриж1, з них 27 патентам вдалося виконати лапароскошчне ушивання рани ШКТ, а також ревiзiю та дренування гематоми бриж^ що дозволило скоротити шсляоперацшы ускладнення на 7,7 %, а середнiй лiжко-день на 3 доби.

Summary

CHARACTERISTICS OF DIAGNOSTIC AND CURATIVE LAPAROSCOPIC INTERVENTIONS IN PATIENTS WITH BLUNT ABDOMINAL TRAUMA Lavrinenko A.S.

Key words: small and large intestines, laparoscopic intervention, blunt abdominal trauma, haemostasis, bleeding, peritonitis.

The research institution " V.T. Zaytsev Institute of General and Urgent Surgery", National Academy of Medical Sciences of Ukraine provided the treatment of 96 sufferer with closed abdominal trauma and isolated injury of the gastrointestinal tract and mesentery for period from 2010 to 2017. 27 patients were performed laparoscopic suturing of wounds of gastro-intestinal tract, as well as investigation and drainage of hematomas of the mesentery that allowed to reduce complications by 7,7 %, and to shorten the middle period of hospital staying by 3 days.

УДК: 612.015.11:616-052:[616.379-008.64-06:616.34]-085 Мандрика Я.А.

ОСОБЛИВОСТ1 ПРООКСИДАНТНО-АНТИОКСИДАНТНОГО СТАТУСУ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ, УСКЛАДНЕНИЙ ЕНТЕРОПАТ1СЮ, В ДИНАМ1Ц1 ПАТОГЕНЕТИЧНОГО Л1КУВАННЯ

ВДНЗ Украши «Украшська медична стоматолоична акаде1^я», м. Полтава

Тривалий nepe6ia цукрового д/абету (ЦД) призводить до зростання частоти формування вторин-них уражень органiв i систем. Д/абетична ентеропат/я представляв собою одне /з найб/льш час-тих уражень шлунково-кишкового тракту при ЦД. Мета - досл/дити динамку зм/н прооксидантно-антиоксидантного статусу, системи оксиду азоту у хворих на ЦД 2-го типу, ускладнений д/абе-тичною ентеропат/ею у поеднанн/ з синдромом надм/рного бактер/ального росту (СНБР), на фон комплексного патогенетичного л/кування. Матер/али i методи. До досл/дження включено 126 хворих на ЦД 2-го типу /з наявн/стю д/абетичноУ ентеропат/У, асоц/йованою з СИБР. Запропонований розпод/л на групи: 1-А (n=36) - базисна терап/я / симб/тер 1 саше 1 раз на день, 21 день; 1-В (n=36) -базисна терап/я / рифакс/м/н 400 мг 2 рази на день, 5 дн/в, пот/м - симб/тер 1 саше 1 раз на день, 21 день; ll-А (n=26) - схема, аналог/чна 1-А п/дгруп/; ll-В (n=28) - схема, аналог/чна 1-В п/дгруп/. Ре-зультати досл/дження. Призначення симб/теру як монотерап/У СНБР дозволило нормал/зувати м/к-роб/оценоз тонкоУ кишки у 24 (66,6%) пац/ент/в з перевагою закреп/в та у 17 (65,4%) хворих з перевагою д/ареУ. На фон/ посл/довного призначення рифакс/м/ну / симб/теру в/дм/чалось усунення СНБР у 31 (86,1%) хворих з перевагою закреп/в, / у 26 (92,9%) пац/ент/в з перевагою д/аре'У. Нормал/зац/я м/кроб/оценозу супроводжувалась зменшенням прояв/в прооксидантно-антиоксидантного дисбалансу, а також усунути дисбаланс у систем/ оксиду азоту. Висновки. Л/кування хворих на ЦД 2-го типу повинно бути комплексним / передбачати корекц/ю вуглеводного обм/ну, а також симптоматич-ну терап/ю ускладнень, що дозволяв впливати на пров/дн/ ланки Ух патогенезу. Кпючов1 слова: цукровий д1абет, ентеропата, синдром надм1рного бактер1алыного росту, перекисне окисления л1пщ1в, оксид азоту. Стаття е фрагментом НДР «Розробка нових метод/в проф/лактики, л/кування та реаб/л/тацп захворювань орган/в трав-лення у хворих з пол/морб/дною патолог/ею на п/дстав/ вивчення патогенетичних ланок формування синтроп/i». Шифр та номер держреестрац/i' теми: 0111 U 004881.

Цукровий дiабет (ЦД) продовжуе залишатисы складною медично-со^алыною проблемою в усыому свт. Ктыкюты хворих на ЦД в середныому складае до 4-7% загалыноТ популяцп i з ч^кою тенден^ею до зростання розповсюдженост захворювання iз вком, яка сягае у вiцi старше 65 рош 10-15% [1,3,6,7]. За даними ВООЗ на початку 21 стол^тя ктыкюты хворих на ЦД у свт досягла 175 млн., iз них 18 млн. хворих на ЦД I типу i 157 млн. хворих на ЦД 2-го типу [6,7]. За прогнозами експер^в кты-