СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ УРОВНЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ ПРИ МЕСТНОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЕ III-IV СТЕПЕНИ ДИСТАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF TISSUE INJURY LEVEL IN LOCAL COLD INJURY III-IV DEGREE OF DISTAL SEGMENTS OF LOWER LIMBS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования уровня повреждения тканей при местной холодовой травме III-IV степени дистальных сегментов нижних конечностей.
Проблема прогноза течения холодовой травмы является одной из самых актуальных в современной термической травме [1]. Известно, что в начальном периоде отморожения определить уровень повреждения тканей не представляется возможным [2, 3]. Отсутствие зоны демаркации создает определенные сложности в определении объема проводимой терапии и прогнозе дальнейшего течения повреждения. Ситуация отягощается достаточно частым наличием сопутствующей патологии кровообращения и иннервации тканей [4]. В связи с этим частота неблагоприятного течения раневого процесса при местной холодовой травме достигает порядка 35-40% [2]. Это связано с выбором неадекватного уровня ампутации, ввиду регионарной эндотелиальной дисфункции и тяжелого нарушения периферической иннервации, которые провоцируют увеличение зоны паранекроза значительно выше видимого повреждения. Ранний прогноз уровня холодовой травмы позволяет своевременно определить условную линию демаркации, что позволяет планировать сроки и объем необходимого лечения, как следствие, профилактирует развитие послеоперационных осложнений [2].
Известен способ оценки степени локальной холодовой травмы в раннем реактивном периоде [5], который основывается на том, что выделяют лимфоциты периферической крови, оценивают выраженность повреждения плазматической мембраны лимфоцитов в состоянии блеббинга с помощью фазово-контрастной микроскопии из расчета на 100 клеток, определяют уровень аспартатаминотрансферазы, вычисляют индекс блеббинга лимфоцитов (ИБЛ) по формуле: , результат умножают на уровень аспартатаминотрансферазы (ACT) и получают коэффициент степени отморожения (КСО). При значениях КСО от 3,96 до 7,7 усл. ед. диагностируют II степень локальной холодовой травмы, от 7,7 до 17,4 усл. ед. - III степень, более 17,4 усл. ед. - IV степень.
Способ имеет следующие недостатки:
1) Сложность способа за счет необходимости проведения сложных лабораторных исследований.
2) Способ разработан для диагностики степени тяжести местной холодовой травмы и не может быть использован для прогнозирования развития осложнений в послеоперационном периоде.
Известен способ раннего прогнозирования формирования глубоких некрозов при тяжелых отморожениях верхней конечности [6], взятый в качестве прототипа, который основывается на регистрации разности кожной температуры в точках пораженного сегмента кисти. При этом, если в течение первых суток после получения холодовой травмы между любыми соседними точками в пределах одного луча кисти выявляют отрицательный температурный градиент, направленный дистально и превышающий 6°С, и при этом температура в точке, в сторону которой направлен температурный градиент, не превышает температуру окружающей среды, прогнозируют высокую вероятность формирования некроза луча кисти с линией демаркации между точками, между которыми выявлен указанный градиент.
Однако, способ имеет следующие недостатки:
1) Недостаточная точность способа за счет возможности колебаний температуры в пораженной конечности у пациентов с облитерирующими заболеваниями периферических артерий.
2) Способ разработан для прогнозирования формирования глубоких некрозов при тяжелых отморожениях верхней конечности и не может быть использован для прогнозирования уровня поражения нижних конечностей.
3) Способ достаточно трудоемкий, что связано с почасовой регистрацией температуры пораженной конечности в течение суток.
Для повышения точности и упрощения способа прогнозирования уровня повреждения при местной холодовой травме III-IV степени дистальных сегментов нижних конечностей проводят электронейромиографию пораженной конечности, определяют амплитуду М-ответа (AMR (amplitude of M-response)), скорость распространения возбуждения (SEP (speed of excitation's propagation)), резидуальную латентность (RL (residual latency)) и рассчитывают коэффициент уровня повреждения по формуле: K=1,5 - 0,04×SEP - 0,15×AMR+0,355×RL, где: SEP - скорость распространения возбуждения, AMR - амплитуда М-ответа, RL - резидуальная латентность; 1,5 - константа уравнения линейной регрессии; 0,04, 0,15, 0,355 - коэффициенты уравнения линейной регрессии, при значении К менее 2 прогнозируют отморожение на уровне пальцев стопы, при К от 2 до 3 - на уровне предплюсно-плюсневого сочленения, при К более 3 - тотальное поражение стопы.
Местная холодовая травма сопровождается деградацией периферических нервов [1, 2], поэтому в качестве прогностических критериев выбраны показатели электронейромиографии (ЭНМГ). ЭНМГ в настоящее время является единственным объективным методом оценки функционального состояния периферической нервной ткани. Оценка значимости параметров электронейромиографии (амплитуда М-ответа, резидуальная латентность, скорость распространения возбуждения) нижних конечностей произведена по данным построения математической модели, основанной на методах линейной регрессии [7]. Максимальная корреляция наблюдалась между уровнями поражения тканей и показателями электронейромиографии (r = 0,97).
Способ осуществляют следующим образом: пациентам с местной холодовой травмой III - IV степени дистальных сегментов нижних конечностей при поступлении в стационар проводят накожную стимуляционную электронейромиографию пораженной конечности импульсным переменным током в диапазоне 10-35 мА, продолжительностью 200-300 мс с помощью аппарата Нейро-ВМП, компании Нейрософт (г. Иваново). Регистрирующий активный электрод располагают на 5 см ниже бугристости большеберцовой кости и на 1 см латеральнее гребня большеберцовой кости, регистрирующий референтный электрод располагают на 6 см ниже активного регистрирующего электрода, в проекции сухожилия передней большеберцовой мышцы и проводят стимуляцию [8].
Определяют показатели ЭНМГ: амплитуду М-ответа (AMR (amplitude of М-response)) (мВ), резидуальную латентность (RL (residual latency)) (мс) и скорость распространения возбуждения (SEP (speed of excitation's propagation)) (мс). Рассчитывают коэффициент уровня повреждения по формуле: K=1,5 - 0,04 × SEP - 0,15 × AMR + 0,355 × RL; где: SEP - скорость распространения возбуждения, AMR - амплитуда М-ответа, RL - резидуальная латентность; 1,5 - константа уравнения линейной регрессии; 0,04, 0,15, 0,355 - коэффициенты уравнения линейной регрессии, при значении К менее 2 прогнозируют отморожение на уровне пальцев стопы, при К от 2 до 3 - на уровне предплюсно-плюсневого сочленения, при К более 3 - тотальное поражение стопы.
Примеры конкретного выполнения
Пример 1. Пациентка С., 40 лет, поступила в Краевой ожоговый центр ГУЗ «Городская клиническая больница №1» 20.12.2017 г. с диагнозом: отморожение обеих стоп III-IV степени, ранний реактивный период. Преморбидная патология не выражена, сопутствующих заболеваний нет.
20.12.17 г. пациентке до начала лечения при поступлении в стационар с помощью аппарата Нейро-ВМП, компании Нейрософт (г. Иваново) выполнена накожная стимуляционная электронейромиография обеих стоп импульсным переменным током в диапазоне 10-35 мА, продолжительностью 200-300 мс. Амплитуда М-ответа правой голени составила 0,43 мВ, левой голени - 0,46 мВ; резидуальная латентность правой голени - 7,2 мс, левой голени - 7,3 мс; скорость распространения возбуждения правой голени - 21 мс, левой голени - 23 мс.
Рассчитан коэффициент K для правой голени по формуле:
K = 1,5 - 0,04 × SEP - 0,15 × AMR + 0,355 × RL=1,5 - 0,04 × 21 - 0,15 × 0,43 + 0,355 × 7,2 = 3,1.
Рассчитан коэффициент K для левой голени по формуле:
K = 1,5 - 0,04 × SEP - 0,15 × AMR + 0,355 × RL = 1,5 - 0,04 × 23 - 0,15 × 0,46 + 0,355 × 7,3 = 3,1025.
Заключение: прогнозируют тотальное поражения обеих стоп. Рекомедовано назначение усиленной антикоагулянтной, дезагрегантной, симптоматической терапия [9].
На 12 сутки определилась демаркационная линия. Уровень ее располагался в области голеностопного сустава. Согласно принятым рекомендациям выполнена остеонекрэктомия в области обеих стоп по сформировавшейся демаркационной линии, консервативная терапия корригирована, местное лечение усилено ввиду значительного объема поражения [9]. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 17 сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Пациент Н., 42 лет, поступил в Краевой ожоговой центр ГУЗ «Городская клиническая больница №1» 19.12.2017 г. с диагнозом: отморожением дистального сегмента левой стопы III-IV степени, ранний реактивный период. Сопутствующей патологии не выявлено. Курит 7 лет.
19.12.17 г. Пациенту до начала лечения при поступлении в стационар выполнена ЭНМГ, амплитуда М-ответа левой стопы составила 0,9 мВ, резидуальная латентность составила - 5,5 мс, скорость распространения возбуждения - 30 мс.
Рассчитан коэффициент K по формуле:
K = 1,5 - 0,04 × SEP - 0,15 × AMR + 0,355 × RL = 1,5 - 0,04 × 30 - 0,15 × 0,9 + 0,355 × 5,5 = 2,1175.
Заключение: Прогнозируют уровень поражения в области предплюсно-плюсневого сочленения. Назначена стандартная терапия местной холодовой травмы [9].
На 10-е сутки сформировалась демаркационная линия на уровне предплюсно-плюсневого сочленения. Выполнена остеонекрэктомия по демаркационной линии. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Заживление раны - первичным натяжением. Выписан на 17 сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример 3. Пациент С., 40 лет, поступил в Краевой ожоговый центр ГУЗ «Городская клиническая больница №1» 19.02.2018 г. с диагнозом: отморожение обеих стоп III-IV степени, ранний реактивный период. Не курит.
19.02.18 г. пациенту до начала лечения при поступлении в стационар выполнена ЭНМГ, амплитуда М-ответа правой голени составила 0,92 мВ, левой - 1,02 мВ; резидуальная латентность правой голени - 4 мс, левой - 4,1 мс; скорость распространения возбуждения в области правой голени - 39 мс, левой голени - 37,5 мс.
Рассчитан коэффициент K для правой голени по формуле:
K = 1,5- 0,04 × SEP - 0,15 × AMR+0,355 × RL = 1,5 - 0,04 × 39 - 0,15 × 0,92 + 0,355 × 4 = 1,222.
Рассчитан коэффициент K для левой голени по формуле:
K = 1,5 - 0,04 × SEP - 0,15 × AMR + 0,355 × RL = 1,5- 0,04 × 37,5 - 0,15 × 1,02 + 0,355 × 4,1 = 1,2575.
Заключение: прогнозируют поражение на уровне пальцев. Назначена стандартная терапия [9].
На 11-е сутки согласно принятым рекомендациям выполнена остеонекрэктомия по демаркационной линии на уровне пальцев. Заживление раны первичным натяжением. Выписан на 18 сутки в удовлетворительном состоянии.
Данный способ использован для прогнозирования уровня поражения при местной холодовой травме нижних конечностей у 57 пациентов. Результаты представлены в таблице 1.
Эффективность способа прогнозирования уровня поражения при местной холодовой травме III-IV степени дистальных отделов нижних конечностей составляет 91%.
Список литературы
1. Долганова Т.И., Шабалин Д.А., Долганов Д.В. Метаболизм тканей кисти и функциональные резервы микроциркуляции у пациентов с последствиями экстремального воздействия холодового фактора при лечении по Илизарову // Гений ортопедии. - 2017. - Т. 23. - №4. - С. 460-466.
2. Сизоненко В.А. Холодовая травма // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - №4. - С. 98-101.
3. Сумин С.A. Экстренные и неотложные состояния: Учебное пособие для подготовки кадров высшей квалификации / С.A. Сумин, К.Г. Шаповалов [и др.]. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2019. - 624 с.: ил.
4. Давидов Н.Р., Виноградов О.И., Гороховатский Ю.И., Кузнецов А.Н. Полиневропатия критических состояний: причины, диагностика, подходы к лечению и профилактике // Неврологический журнал. - 2016. - Т. 21. - №1. - С. 48-55.
5. Патент №2554821, Российская Федерация, МПК G01N 33/48. Способ оценки степени локальной холодовой травмы в раннем реактивном периоде / Н.Г. Третьякова, Ю.С. Винник, М.Ю. Юрьева, А.Б. Салмина, Н.А. Малиновская, О.В. Теплякова; заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ - №2014106093/15; заявл. 18.02.2014; опубл. 27.06.2015, Бюл. №18.
6. Патент №2353288, Российская Федерация, МПК A61B 5/01. Способ раннего прогнозирования формирования глубоких некрозов при тяжелых отморожениях верхней конечности / Дудариков Сергей Александрович, Малаев Алексей Александрович, Емец Александр Николаевич, Воронин Николай Ильич; Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ - 2007145696/14; заявл. 10.12.2007; опубл. 27.04.2009, Бюл. №12.
7. Левин И.А. Методология и практика анализа данных в медицине: монография. Том I. Введение в анализ данных / И.А. Левин, И.Б. Манухин, Ю.Н. Пономарева, В.Г. Шуметов - Москва-Тель-Авив: АПЛИТ, 2010. - 168 с.
8. Многофункциональный компьютерный центр «Нейро-ВМП» для электронейромиографии: методические указания. - Иваново: фирма «Нейрософт», 2004. - 44 с.
9. Алексеев А.А., Алексеев Р.З., Брегадзе А.А., Коннов В.А., Михайличенко А.В., Семенова С.В., Сизоненко В.А., Скворцов Ю.Р., Шаповалов К.Г. Диагностика и лечение отморожений (клинические рекомендации). Режим доступа http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Diagnostika-i-lechenie-otmorozhenij-2017.pdf