Способ экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях верхних мочевых путей, ассоциированных со стриктурой средней трети мочеточника у больных с уретерогидронефрозом
METHOD OF EXTRACORPORAL TREATMENT OF URETER IN LAPAROSCOPIC RECONSTRUCTIONS OF UPPER URINARY TRACT ASSOCIATED WITH STRICTURE OF MIDDLE URETER IN PATIENTS WITH URETEROHYDRONEPHROSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к области урологии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с короткой стриктурой мочеточника.
Стриктура мочеточника - это заболевание, характеризующееся сужением просвета верхних мочевых путей (ВМП) на уровне мочеточника, затрудняющее адекватный пассаж (отток) мочи из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки и вышележащих отделов мочеточника, приводящее к развитию гидронефроза (ГН) и (или) уретерогидронефроза (УГН) с последующей атрофией почечной паренхимы. Стриктуры мочеточников имеют следующую локализацию: лоханочно-мочеточниковый сегмент (ЛМС) или верхняя треть, средняя треть, нижняя треть. Этиология данного заболевания для разных отделов мочеточника не однозначна, хотя и имеет одинаковые проявления. К примеру стриктура ЛМС или верхней трети (в/3) мочеточника обусловлена врожденной или приобретенной патологией (врожденное или приобретенное инцидентальное сужение или следствие топографического конфликта мочеточника с добавочным почечным сосудом), тогда как стриктуры средней (с/3) и нижней трети (н/3) чаще всего являются ятрогенными.
В отношении различной локализации стриктур мочеточника разработан ряд пластических операций, направленных на восстановление проходимости мочеточника и нормализации пассажа мочи по ВМП. При стриктурах ЛМС и верхней трети мочеточника операциями выбора стали различного рода пиелопластики, при стриктурах средней и иногда нижней трети - уретероуретеростомия, для низких стриктур (чаще в интрамуральном и юкставезикальном отделе мочеточника) разработаны различные виды уретероцистостомий. Так первая в мире пиелопластика по поводу ГН, была выполнена в 1891 г. Тренделенбургом. А в 1949 г Anderson и Hynes описали пиелопластику, при которой после иссечения суженого ЛМС выполнялась спатуляция в/3 мочеточника и удаление большей части афункциональной лоханки, что позволяло добиться широкой анастомотической поверхности. Данная пластическая методика стала «золотым стандартом» лечения пациентов с ГН и по сей день используется как операция выбора во многих клиниках мира. Уретероуретеростомия в отношении коротких стриктур средней и частично нижней трети мочеточника была разработана в конце 19 века американским хирургом Wellervan Hook. В отношении коротких и протяженных стриктур н/3 мочеточника выполняются прямые уретероцистоанастомозы (самыми распространенными из которых является анастомоз по Францу - Пейну в модификации Н.А. Лопаткина или с формированием манжетки из дистальной части анастомозируемого мочеточника в просвете мочевого пузыря по способу Риккардо-Блохина) или операции с замещением протяженной стриктуры н/3 мочеточника лоскутом из мочевого пузыря (операция Боари или операция Psoas-Hitch).
В 80-х годах прошлого столетия в арсенале хирургов появилась малоинвазивная технология - лапароскопия. Первая в мировой практике лапароскопическая пиелопластика (ЛП) была выполнена в 1992 г немецким хирургом Schuessler, а в декабре 1993 г им же были опубликованы результаты обследования и лечения пациентов с ГН, которым была выполнена лапароскопическая операция Андерсена-Хайнса. Все операции были выполнены трансперитонеальным доступом, с мобилизацией и смещением ободочной кишки, время операций составляло от 3х до 7 ми часов. В дальнейшем стали осуществляться попытки лапароскопической реконструкции мочеточника путем уретероуретеростомий: 1994 г Baba S. etal впервые в мире описали уретероуретеростомию по поводу ретрокавального мочеточника, а в 2005 В. Handarkaret al впервые в мире описали уретероуретеростомию по поводу ятрогенной стриктуры мочеточника. В 2001 г были впервые описаны методики лапароскопической операции Боари у пациентов с протяженной стриктурой н/3 мочеточника (Fergany A etal, Fugita ОЕ etal).
Однако все вышеперечисленные методики имели ряд технических трудностей, в основном связанных с ограничением свободы движения (у рук хирурга 7 степеней свободы, а у лапароскопических манипуляторов - 4); отсутствием 3D визуализации, что подчас приводит к дискоординации глаз и рук хирурга; физиологический тремор руки хирурга, легко передающийся через длинный жесткий инструмент на его рабочую часть, что создает значительные трудности при выполнении ряда прецизионных манипуляций; трудности в установке портов для создания оптимальных «углов атаки» у пациентов с различной конституцией; трудности в наложении интракорпорального шва. В поисках решения, мы обратили свое внимание на лапароскопически-ассистированную хирургию, которая совмещала в себе все плюсы лапароскопической и открытой хирургии, а именно минимализация хирургического доступа, прецизионный подход к созданию и последующему формированию анастомозируемых поверхностей, сохранение низкой послеоперационной морбидности, хорошие результаты по восстановлению адекватной уродинамики.
Впервые в мире экстракорпоральную обработку мочеточника при лапароскопической пиелопластике у пациентов с ГН описал в 2009 г A. Naduetal. Основной принцип этой манипуляции заключался в том, что после лапароскопического отсечения мочеточника от лоханки, последний извлекался экстракорпорально через порт в подвздошной области. После извлечения выполнялось удаление стенозированного участка мочеточника с последующей спатуляцией его латеральной поверхности и антеградным проведением в него катетера-стента. В дальнейшем мочеточник погружался в брюшную полость для осуществления пиелоуретерального анастомоза. В 2010 г. Emad R. etal описали аналогичную технику экстракорпоральной обработки мочеточника, однако значительным отличием в ней являлось то, что экстракорпорально выполнялось наложение двух наводящих швов на нижний угол анастомоза без антеградной установки катетера-стента в ВМП. В 2015 г Stanislav Kocherov etal объединили основные принципы предшествующих экстракорпоральных обработок (иссечение рубцово-измененных тканей, спатуляция латеральной поверхности мочеточника, антеградное проведение катетера-стента, наложение провизорного шва на нижний угол анастомоза).
Техническая задача, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в использовании представленных выше наработок для восстановления нормального пассажа мочи по ВМП у пациентов с различными локализациями стриктур мочеточника.
Технический результат, достигаемый при реализации разработанных способов, состоит в повышении эффективности лечения при одновременном сокращении интраоперационных временных затрат, особенно на этапе освоения лапароскопической урологической реконструктивной хирургии.
Для достижения указанного технического результата предложено после обработки операционного поля 1% р-ром иодопирона выше пупка по срединной линии создают карбоксиперитонеум и проводят оптический порт №10, проводят установку манипуляционных портов: первый - по среднеключичной линии на 4 см выше пупка, второй - на уровне верхней передней подвздошной ости, третий по с/3 передней подмышечной линии, после мобилизации верхней и средней трети мочеточника на его медиальную поверхность накладывают шов-держалку, отсекают мочеточник по рубцовым тканям и проводят резекцию дистальной части мочеточника в пределах здоровых тканей в косопоперечном направлении, извлекают проксимальную или дистальную культю мочеточника наружу через третий порт за шов-держалку, отсекают рубцовую ткань, выполняют спатуляцию мочеточника по дорзо-латеральной поверхности с дополнительным иссечением рубцово-измененных тканей, проводят калибровку мочеточника, в мочеточник проводят гидрофильную струну-проводник, по ней в верхние мочевые пути устанавливают катетер-стент7- 8Ch, на нижнюю точку планируемого анастомоза накладывают провизорный шов викрил 4-0, мочеточник погружают в брюшную полость, формируют нижнюю точку анастомоза между анастомозируемыми поверхностями мочеточника посредством шва викрил 4-0, наложенного ранее экстракорпорально на мочеточник, производится установка стента между лоханкой и мочевым пузырем, последовательно формируют губы анастомоза одиночными швами викрил 5-0, устанавливают дренаж в забрюшинное пространство через контрапертуру по задней подмышечной линии, восстанавливают фасции Герота непрерывным швом V-Lock 2.0, установливают дренаж в брюшную полость через первый порт, удаляют троакары под видеоэндоскопическим контролем, производится эксуфляция углекислого газа, накладывают на кожу швы и асептические наклейки.
Разработанный способ реализуют следующим образом.
У пациентов с УГН ассоциированным со стриктурой средней трети мочеточника лапароскопическую уретероуретеростомию с экстракорпоральной обработкой выполняли следующим образом. После обработки операционного поля 1% р-ром иодопирона на 1,0 см выше пупка по срединной линии, после создания карбоксиперитонеума, проведен троакар №10. Проводят установку манипуляционных портов: первый по среднеключичной линии на 4 см выше пупка; второй на уровне верхней передней подвздошной ости, третий по с/3 передней подмышечной линии. После мобилизации верхней и средней трети мочеточника на его медиальную поверхность осуществляют наложение шва- держалки. Посредством лапароскопических ножниц выполняют отсечение мочеточника по рубцовым тканям. Проводят резекцию дистальной части мочеточника в пределах здоровых тканей в косопоперечном направлении. При помощи щипцов проксимальную или дистальную культю мочеточника извлекают наружу за шов-держалку через второй порт в подвздошной области. Посредством микрохирургических ножниц отсекают рубцовую ткань, выполняют спатуляция мочеточника по дорзо-латеральной поверхности длиной 0,3-0,7 см с дополнительным иссечением рубцово-измененных тканей. Проводят калибровка мочеточника калибровочными мочеточниковыми бужами. В мочеточник проводят гидрофильную струну-проводник, по ней в ВМП устанавливают катетер-стент 7-8Сh. На нижнюю точку планируемого анастомоза накладывают провизорный шов викрил 4-0. Мочеточник погружают в брюшную полость. Формируют нижнюю точку анастомоза между анастомозируемыми поверхностями мочеточника посредством шва викрил 4-0, наложенного ранее экстракорпорально на мочеточник. Проводят погружение проксимального завитка стентапо в/3 мочеточника в лоханку (если выводили дистальный фрагмент мочеточника) или наоборот (если выводили проксимальный фрагмент мочеточника). Проводят последовательное формирование губы анастомоза одиночными швами викрил 5-0 с последующей установкой дренажа в забрюшинное пространство через контрапертуру по задней подмышечной линии. Осуществляли восстановление фасции Герота непрерывным швом V-Lock 2.0 с последующей установкой дренажа в брюшную полость через первый порт и удаление троакаров под видеоэндоскопическим контролем с разрешением карбоксиперитонеума. Накладывают на кожу швы и асептические наклейки.
Разработанный способ лечения направлен на минимизацию травматизации анастомозируемых поверхностей, повышение прецизионности формирования анастомоза, сокращение временных операционных затрат (особенно на этапе освоения хирургических техник) и уменьшение послеоперационных осложнений, связанных с технической сложностью выполнения данных манипуляций интракорпорально.
Указанный технический результат, что следует из вышесказанного, достигается частичным контролем формирования анастомозируемых поверхностей ex-vivo. При лечении в послеоперационном периоде могут дополнительно использоваться антибиотики, противовоспалительные нестероидные препараты, средства нормализации микрофлоры.
Ниже приведен пример реализации способа.
Пример 1. Больная М. 57 лет обратилась с жалобами на тянущую ноющую боль в поясничной области слева. В анамнезе у пациентки имелась контактная уретеролитотрипсия слева по поводу конкремента с/3 мочеточника.
При обследовании УЗИ, МСКТ выявлена стриктура с/3 левого мочеточника, уретерогидронефроз.
После проведенного лечения (лапароскопическая уретероуретеростомия слева с экстракорпоральной обработкой мочеточника и стентированием ВМП отмечен положительный результат - в послеоперационном периоде и после удаления катетера-стента через 30 дней боль в поясничной области не повторялась, по данным УЗ - контроля пассаж мочи по ВМП восстановлен в полном объеме.
Положительный эффект предлагаемого способа заключается в том, что выполнения данных лапароскопических вмешательств с экстракорпоральной модификацией позволяет добиться аналогичных с открытыми хирургическими вмешательствами результатов по прецизионности и атравматичности тканей, сохраняя при этом все плюсы малоинвазивной хирургии.