СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАЦИЙ И РАЗРЫВОВ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПИЩЕВОДА
METHOD OF TREATING PERFORATIONS AND RUPTURES OF LOWER THIRD OF ESOPHAGUS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения пациентов с перфорациями и разрывами пищевода.
Известен способ первичного восстановления пищевода при его перфорациях и разрывах, заключающийся в ушивании перфорационного отверстия пищевода [Атлас торакальной хирургии, Марк К.Фергюсон, 2009 г., стр.234]. На слизистую оболочку накладывают непарные или отдельные узловые швы, используя рассасывающуюся монолитную или плетеную нить. Вышележащие мышцы сближают и накладывают второй ряд швов.
Недостатком способа является невозможность его применения при поздно диагностированных перфорациях и разрывах, трудноизлечимых стриктурах и раке, прободении на фоне нарушения моторики пищевода в конечной стадии. Восстановление в условиях тяжелого сепсиса противопоказано из-за возможной несостоятельности швов.
Так же необходимо отметить, что при нерадикальной хирургической обработке в результате нарастающего воспалительного отека, спазма и тромбоза сосудов при обширных гнойных процессах или гиперреактивности макроорганизма некоторые участки патологического очага могут погибать уже после хирургической обработки, создавая благоприятные условия для формирования инфекционных осложнений в ране [Карапетян Г.Э. Использование аскорбата хитозана в мембранном дренировании гнойных ран, автореф. дисс. к.м.н., Красноярск, 2005].
Наиболее близким к предлагаемому является способ ушивания перфоративаного отверстия пищевода первичным швом. При этом линия швов покрывается хорошо кровоснабжаемой окружающей тканью, которая защищает поврежденную мышечную стенку. Для покрытия применяется лоскут из передней брюшной стенки, диафрагмы и сосудисто-мышечной межреберной ткани [Оперативная хирургия под редакцией И.Литмана. Будапешт, 1982 г., стр.186].
Недостатками способа являются абсолютное запрещение питания через рот и возможность пополнения энергетических запасов организма путем искусственного парентерального питания. Кроме того, высок риск попадания инфекции, что может привести к несостоятельности швов, развитию тяжелого медиастенита, сепсиса. Предложенный способ невозможно применить при инфильтрации стенок пищевода в поздние сроки после перфорации. Велик процент развития несостоятельности швов, ушитых перфораций пищевода за счет развития медиастенита.
Техническим результатом изобретения является разработка способа закрытия перфорационного отверстия пищевода, позволяющего избежать несостоятельности швов, исключить наложение гастростомы.
Предлагаемый метод повышает надежность закрытия перфорационных отверстий, имеющих диаметр более пяти сантиметров. Показаниями к использованию методики являются поздно диагностированные случаи.
Технический результат достигается путем устранения этапа ушивания перфорации или разрыва нижней трети пищевода.
Производят полную фундопликацию по методике, предложенной А.Ф. Черноусовым с соавт. [Хирургия пищевода, М., 2000 г., Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., стр.93], таким образом, чтобы манжета, сформированная из дна желудка, полностью перекрывала отверстие в пищеводе. Для питания больного проводят транснозальный зонд для питания. Наложенная манжета устраняет попадание желудочного сока в нижнюю треть пищевода. Дренирование полости манжеты происходит в просвет пищевода, что вызывает быструю облитерацию этой полости без формирования абсцесса. Рана пищевода заживает вторичным натяжением.
Способ осуществляют следующим образом: больного укладывают на операционный стол для переднебоковой торакотомии. Производится переднебоковая торокатомия в 6-м межреберье слева. Производят пневмолис, санацию плевральной полости, например, композицией антисептиков - 0,05% водного раствора хлоргексидина и 1% диоксидина, смешанных в равных частях. Ход операции проиллюстрирован на фигурах 1 и 2. Вскрывают нижнее средостение, из инфильтрата выделяют пищевод (фиг.1.1). Обнаруживают перфорационное отверстие (фиг.1.3). Средостение санируют смесью 0,05% водного раствора хлоргекседина и 1% диоксидина. Рассекают кпереди ножки пищеводного отверстия диафрагмы. Выделяются дно желудка (фиг.1.2), из которого в дальнейшем формируют манжету (фиг.2.4), способную закрыть перфорационное отверстие. Нижнюю треть пищевода и желудок обрабатывают смесью 0, 5% спиртового раствора хлоргекседина и 1% диоксидина, смешанных в равных частях. Формируют манжету, верхний край которой на один сантиметр выше перфорационного отверстия. Края манжеты сшивают рассасывающейся нитью на атравматической игле (фиг.2.5). Манжету подшивают к пищеводу по всему ее верхнему периметру и погружают в живот. Проводят переднюю крурорафию. Плевральную полость, средостение и поддиафрагмальное пространство дренируют. Рану грудной клетки ушивают. Накладывают асептическую повязку. Таким способом оперировано пять пациентов, летальных исходов не было.
Больной И., 47 лет, история болезни №03388/6, поступил 19.03.10 с жалобами на резкие боли за грудиной, которые начались четверо суток назад после многократной рвоты. Состояние больного тяжелое. Клиническая картина: перфорации нижней трети пищевода, медиастинита, эмпиемы плевры слева. Установлен диагноз: спонтанный разрыв пищевода, медиастинит, эмпиема плевры слева. В экстренном порядке произведена операция: переднебоковая торакотомия слева в шестом межреберье, широкое вскрытие средостения, выделение нижней трети пищевода, кардиального отдела желудка. При ревизии выявлен линейный разрыв пищевода длиной до 5 см. Вокруг инфильтрированные, покрытые фибрином и гноем ткани. В левой плевральной полости гнойное отделяемое до 700 мл. Санация средостения и плевральной полости водным раствором хлоргекседин-диоксидиновой смеси, механическое удаление фибрина. После чего произведена фундопликация по методике А.Ф.Черноусова с соавт. [Хирургия пищевода, М., 2000 г., Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., стр.93] с фиксацией верхнего края манжеты к пищеводу выше перфорации. Отверстие пищевода при этом не ушивалось. Произведено дренирование левой плевральной полости, в желудок проведен зонд для кормления. На вторые сутки начато кормление больного по зонду. На седьмые сутки зонд удален и после рентгенологического контроля больной начал питаться через рот, явление медиастинита и эмпиемы плевры купированы, больной выписан 06.04.10 на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
При осмотре через два месяца: больной жалоб не предъявляет, патологии пищевода не выявлено. Использование предлагаемого способа позволяет производить закрытие разрывов и перфорационных отверстий пищевода, а также повышает надежность закрытия больших, более 5 см длиной перфораций стенки нижней трети пищевода. Данный способ позволяет сохранить жизнь пациентам, поступившим даже позднее двадцати четырех часов с момента перфорации.
Описание к фигурам.
Фиг 1. Пищевод с перфорационным отверстием до выполнения операции.
1. Пищевод
2. Желудок
3. Перфоративное отверстие
Фиг 2. Сформирована манжета, закрывающая перфорационное отверстие.
4. Сформированная манжета
5. Линия шва