Способ диагностики позных нарушений при болезни Паркинсона
DIAGNOSTIC METHOD OF POSTURAL DISORDERS IN PARKINSON'S DISEASE

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано в качестве объективного метода лабораторной диагностики позных нарушений при болезни Паркинсона.
К позным нарушениям при болезни Паркинсона (БП) относятся такие проявления, как антероколлис (наклон головы вперед), наклон туловища в сторону (синдром «пизанской башни») и камптокормия (синдром «согнутой спины»). Позные нарушения могут встречаться на любой стадии болезни Паркинсона, имеют разную степень проявлений, приводят к инвалидности пациентов и плохо поддаются противопаркинсонической терапии.
Позные нарушения являются облигатными для БП, обычно появляются по мере прогрессирования заболевания. Однако тяжелые проявления болезни в виде камптокормии по данным современных эпидемиологических исследований встречаются реже, их распространенность среди пациентов с БП составляет от 3 до 17% [Abe К., Uchida Y., Notani М. Camptocormia in Parkinson's disease. Parkinsons Dis 2010; 2010: 267-640., Tiple D., Fabbrini G., Colosimo C. et al. Camptocormia in Parkinson disease: an epidemiological and clinical study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 145-148]. Камптокормия существенно ухудшает качество жизни пациентов, влияя на физическое и эмоциональное состояния.
Причины развития камптокормии у пациентов с БП недостаточно изучены [Гамалея А.А., Федорова Н.В., Томский А.А. и др. Камптокормия при болезни Паркинсона: клинические и патогенетические аспекты. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2012; 6: 4: 10-16]. Диагноз камптокормии устанавливают на основании клинических данных. Дорогостоящие инструментальные методы (МРТ головного мозга и позвоночника, электронейромиографию и мышечную биопсию) используют для исключения вторичной камптокормии при мультисистемной атрофии, скелетно-мышечных заболеваниях, таких как анкилозирующий спондилоартрит, состояние после оперативного лечения позвоночника, мышечные атрофии. Указанные методы исследования позволяют исключить структурные изменения базальных ганглиев, патологию позвоночника, однако данные этих методов не обладают специфичностью при наличии камптокормии у пациентов с болезнью Паркинсона.
Все вышесказанное обусловливает необходимость разработки общедоступных методов своевременной объективной диагностики позных нарушений при БП. Для клинической оценки степени выраженности камптокормии используют гониометрическое измерение степени тораколюмбальной флексии, рассчитываемой как угол между вертикальной плоскостью и плоскостью, проходящей через край акромиона. Как правило, камптокормией считают переднюю флексию с углом наклона более 45° [Lenior Т., Guedj N., Boulu P. et al. Camptocormia: the bent spine syndrome, an update. Eur.Spine J 2010; 8:1229-1237].
Существует способ верификации степени позных нарушений, основанный на оценке выраженности клинических проявлений по унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона (УШОБП) [Trudelle Р. Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS). Kinesitherapie, la Revue. 2006;6(51):20-24]. Недостатком такого метода является длительный период тестирования, субъективизм оценки состояния, требующий значительных временных затрат со стороны пациента и врача, что приводит к быстрой истощаемости больного, часто к отказу от данного исследования.
Известен способ диагностики постуральных нарушений болезни Паркинсона при помощи метода стабилометрии, основанный на регистрации текущих координат и колебаний проекции общего центра массы человека в вертикальной позе на площадь опоры с учетом массы и роста пациента [Третьякова Н.А., Повереннова И.Е. Состояние постуральных функций при болезни Паркинсона по данным компьютерной стабилометрии // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, №4. С. 874-879]. Недостатки: необходимость использования отдельной комнаты, специального оборудования, высокая трудоемкость процесса, специальное обучение исследователей, относительный субъективизм при трактовке полученных показателей, невозможность проведения пробы у пациентов с выраженными нарушениями позы.
Способов лабораторной диагностики позных нарушений в изученных нами патентных источниках и научной медицинской литературе не обнаружено.
Технический результат: повышение специфичности и точности диагностики позных нарушений, доступность, объективизация способа.
Указанный результат достигается путем определения концентрации нейропептида галанина в сыворотке крови пациента БП. При количественном содержании галанина 26 пг/мл и выше констатируют отсутствие позных нарушений, при значении 25 пг/мл и ниже - наличие позных нарушений.
Способ осуществляют следующим образом:
У обследуемого больного из вены в стеклянную центрифужную пробирку забирают 5,0 мл крови утром натощак. Сыворотку получают центрифугированием при 1000 оборотах в течение 20 минут. Отделенную сыворотку можно хранить 2 часа при комнатной температуре и в течение длительного периода при -20 градусах и ниже [Инструкция к набору CEB084Hu "Elisa Kit for galanin (GAL)", США, для определения Галанина методом иммуноферментного анализа (ИФА)]. Технология определения сывороточного уровня галанина базируется на проведении конкурентного твердофазного ИФА с использованием специализированных стандартных тест-систем. Необходимые реактивы: иммуноферментный набор для количественного определения галанина методом конкурентного ИФА в сыворотке, плазме, тромбоцитах, моче, тканевых гомогенатах, клеточных лизатах, в супернатантах клеточных культур и других биологических жидкостях организма ("Elisa Kit for galanin (GAL)", США), микропланшетный ридер с фильтром 450±10 нм, прецизионная одноканальная или многоканальная пипетки со сменными наконечниками, пробирки Эппендорфа для разведения образцов, деионизированная или дистиллированная вода, фильтрационная бумага для подсушивания планшета, ванночка для промывающего раствора. Микропланшет в наборе сорбирован моноклональными антителами специфичными к галанину. Конкурентная реакция происходит между галанином, меченным биотином, немеченным галанином (в образцах или контроле) и сорбированными антителами специфичными к галанину. После шестой инкубации несвязавшийся конъюгат удаляют отмывкой. Затем авидин, конъюгированный с пероксидазой хрена (HRP) добавляют в каждую лунку планшета и проводят инкубацию. Количество связанного конъюгата пероксидазы хрена обратно пропорционально концентрации галанина в образце. После добавления тетраметилбензидина (ТМБ) интенсивность окрашивания обратно пропорциональна концентрации галанина в образце.
Конкретные показатели, дифференцирующие наличие и отсутствие позных нарушений, высчитывают с использованием дисперсионного анализа и сравнивают с результатами тестирования по шкале УШОБП. При содержании галанина в сыворотке крови 26 пг/мл и выше делают вывод об отсутствии позных нарушений, при значении галанина 25 пг/мл и ниже - о наличии позных нарушений.
Данный способ был апробирован при обследовании 73 человек с болезнью Паркинсона в возрасте от 42 до 81 года, 34 мужчин и 39 женщин.
Примеры конкретного выполнения.
Пример 1. Пациентка П., 68 лет. Диагноз: болезнь Паркинсона. Дрожательно-ригидная форма, стадия 2,0 по Хен-Яр с преимущественным вовлечением правых конечностей. Позные нарушения выраженной степени.
Жалобы на замедленность движений, больше в правых конечностях, тремор в правой руке, возникающий в покое, ухудшение походки - неустойчивость, неуверенность при ходьбе, сильное сгибание шеи, непреодолимый усилием воли наклон головы и туловища вперед. Считает себя больной около 2 лет, когда впервые стала отмечать дрожание в правой руке, затем появилась замедленность, однако, за помощью обратилась лишь около 6 месяцев назад, ввиду ухудшения. Со слов, наклон туловища и головы формируется постепенно, прогрессирует несколько быстрее за последний год. В неврологическом статусе: акинетико-ригидный синдром с акцентом в правых конечностях, умеренным повышением тонуса конечностей по пластическому типу при отсутствии ригидности аксиальной мускулатуры, выраженным тремором покоя, умеренными нарушениями ходьбы по паркинсоническому типу (микробазия), легкая диспросодия и тенденция к постуральной неустойчивости. Антероколлис, камптокормия выраженной степени. Общий балл по УШОБП составил 105 баллов, из них 35 баллов составила оценка объективного двигательного дефицита по части 3, степень позных нарушений оценена в 4 балла, что соответствует тяжелым позным нарушениям.
Содержание галанина сыворотки крови - 2 пг/мл, что подтверждает наличие позных нарушений.
Пример 2. Пациент В., 76 лет. Диагноз: Болезнь Паркинсона. Ригидно-дрожательная форма, стадия 2,0 по Хен-Яр с преимущественным вовлечением левых конечностей.
Жалобы на скованность и замедленность в левых конечностях, в течение нескольких последних месяцев стал отмечать возникновение неловкости в правых конечностях, также отмечает непостоянный тремор покоя в левой кисти. Наблюдается в центре экстрапирамидных расстройств г. Перми с 2016 года, когда стал беспокоить тремор в левой кисти в покое, тогда же был впервые поставлен диагноз БП. В неврологическом статусе акинетико-ригидный синдром с акцентом слева, легкой ригидностью, в том числе аксиальной мускулатуры. Походка олигокинетическая, гиперкинезов на момент осмотра не выявлено. Постуральной неустойчивости нет.Нарушений позы не выявлено. Общий балл по УШОБП - 34 балла, из них в 18 баллов был оценен объективный двигательный дефицит по части 3, степень выраженности позных нарушений - 0 баллов (позных нарушений нет). Содержание сывороточного галанина - 56,8 пг/мл, что указывает на отсутствие позных нарушений.
Пример 3. Пациентка С., 73 года. Диагноз: Болезнь Паркинсона. Акинетико-ригидно-дрожательная форма, стадия 3,0 по Хен-Яр с преимущественным вовлечением правых конечностей. Умеренные постуральные нарушения.
3
1
4
2
Жалобы на замедленность движений, скованность, сильнее справа, неуверенность при ходьбе, «заносит» вперед; трудно начать движение, периодически возникает тремор в состоянии покоя, усиливающийся при волнении, периодически отмечает укорочение действия леводопы и отсроченное наступление эффекта, но влияние на самочувствие в целом это не оказывает. Болезнь Паркинсона в течение нескольких лет. Постоянно принимает Леводопа/карбидопа 250/25 мг по / таб × 3 раза в течение дня и / таб вечером с удовлетворительным эффектом. В неврологическом статусе определяется акинетико-ригидный синдром с преобладанием в правых конечностях с умеренной гипокинезией и ригидностью в конечностях при отсутствии аксиальной ригидности, непостоянный тремор покоя, умеренная постуральная неустойчивость, выраженные нарушения ходьбы паркинсонического типа. Позных деформаций не выявлено. Общий балл по УШОБП оказался равен 60 баллам, из них 23 балла составила оценка объективного двигательного дефицита по части 3, а степень позных нарушений оценена в 0 баллов, что соответствует отсутствию позных нарушений.
Содержание гуморального галанина - 36 пг/мл, что подтверждает отсутствие нарушений позы, несмотря на выраженные моторные симптомы.
Пример 4. Пациентка М., 64 года. Диагноз: Болезнь Паркинсона. Акинетико-ригидная форма, стадия 4,0 по Хен-Яр с преимущественным вовлечением левых конечностей. Леводопа-индуцируемые моторные флюктуации и дискинезии. Выраженные постуральные и умеренные позные нарушения.
Жалобы на выраженную скованность в конечностях, замедленность, нарушение мелкой моторики, сильнее симптоматика выражена слева, дискоординацию и сильную неустойчивость при ходьбе, в течение последних 1,5 лет стала отмечать нарушение осанки, которое медленно усугублялось и в настоящее время беспокоит в виде наклона головы и туловища вперед, которое может контролировать волевым усилием. Периодически отмечает «неравномерность» эффектов от очередной дозы препаратов (принимает Леводопу/бенсеразид по 3/4 таблетки 5 раз в день), в течение дня могут беспокоить непроизвольные движения в кистях рук, туловище. Болезнь Паркинсона 10 лет. Наблюдается в центре экстрапирамидных расстройств. В неврологическом статусе определяется акинетико-ригидный синдром, с некоторым акцентом слева, выраженная ригидность в конечностях в сочетании с аксиальной ригидностью, умеренная гипокинезия, выраженная постуральная неустойчивость с пропульсиями, умеренное нарушение походки, минимальный тремор покоя слева. Выявлены легкие позные нарушения: четко определяется изменение позы в виде наклона головы кпереди (антероколлис), наклона туловища кпереди и влево (камптокормия, синдром «пизанской башни»), но по просьбе пациентка может принять правильную позу. Общий балл по УШОБП составил 72 балла, из них на 26 баллов оценен объективный двигательный дефицит по части 3, степень позных нарушений оказалась равной 2 баллам, что соответствует легким позным нарушениям.
Содержание галанина в сыворотки крови - 16,8 пг/мл, что констатирует наличие позных нарушений.
Таким образом, использование предлагаемого способа обеспечит точность и объективность диагностики позных нарушений при БП, значительно сократит срок их выявления, а также повысит достоверность субъективных симптомов и позволит проводить своевременную адекватную терапию.