Гематологические заболевания, протекающие с поражением почек, по данным городского нефрологического центра

292

Вопросы онкогематологии

В. В. Лисов, В. В. Черепанова, В. В. Бобкова,

С. В. Одинцова, Л. В. Филина, О. А. Родионова

Гематологические заболевания, протекающие с поражением почек, поданным городского нефрологического центра

ГБУЗ НО «ГКБ № 33», г. Нижний Новгород

Введение: изучение гематологических опухолей, сопровож-д ающихся поражением почек и развитием почечной недостаточности, принадлежит к одному из наиболее сложных и недостаточно изученных разделов современной онкологии.

Цель: уточнить частоту онкогематологической патологии в специализированном стационаре и охарактеризовать поражение почек при этих заболеваниях.

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ 2447 историй болезни (с января 2011 г. по декабрь 2013 г.). В рамках диагностики множественной миеломы (ММ) проводили морфологические, цитохимические и иммуногистохимические исследования миелограмм, трепанобиоптата; определяли секрецию парапротеинов с помощью электрофореза и иммунофиксации сыворотки крови и суточной мочи. Диагноз хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) доказан на основании типичных изменений в показателях периферичекой крови, миелограммы и иммунофенотипа. Для диагностики пароксизмальной ночной гемогло-бинурии (ПНГ) применялось иммунофенотипирование CD55 и CD59 на эритроцитах и лейкоцитах, снижение или отсутствие экспрессии маркеров потверждало диагноз. Диагноз атипичного гемолитико-уремического синдрома (аГУС) основывался на определении шига-токсина, активности ADAMTS 13 в сыворотке крови. Исследовали функцию почек - проявления мочевого синдрома, уровень сывороточного креатинина, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD и CKD-EPI.

Результаты: из 2447 больных 28 (1,14%) имели различные онкогематологические заболевания. Средний возраст больных -56,5 лет; среди них 20 женщин (71,4%) и 8 мужчин (28,6%).

Гематологические заболевания, протекающие с поражением почек, ...

293

Впервые в центре 13 больным был поставлен диагноз плазмоци-тарной миеломы (46,4%), В-лимфомы - одному (3,6%). Для лечения почечной недостаточности в центр было направлено 5 больных лимфомой Ходжкина (ЛХ; 17,8%), четверо - ХЛЛ (14,3%), трое больных - миелопролиферативными заболеваниями (МПЗ; 10,7%). При обследовании впервые был диагностирован аГУС у одного пациента (3,6%), ПНГ - также у одного (3,6%). Заместительная терапия в виде ПГД проводилась 5 пациентам (17,9%), причем все - больные ММ. У 18 из 28 пациентов наблюдалась протеинурия, у 9 - гематурия, у 9 - артериальная гипертония, у 3 - нефротический синдром. Средняя концентрация креатинина в группе больных ММ - 280,8±34,7 мкмоль/л, в группе больных лимфопролиферативными заболеваниями (ЛПЗ) -239,4±34,7 мкмоль/л, ЛХ - 377,4±34,7 мкмоль/л, МПЗ -307,3±34,7 мкмоль/л; уровень креатинина в среднем -283,1±34,7 мкмоль/л. Средняя СКФ в группе больных ММ 31,1±0,94 мл/мин (у 7 больных СКФ менее 30 мл/мин, у 4 - СКФ 30-60 мл/мин, у 1 - СКФ более 60 мл/мин), в группе больных ЛПЗ - 38,8±0,94 мл/мин (у 3 больных СКФ менее 30 мл/мин, у 2 - СКФ 30-60 мл/мин), в группе больных ЛХ - 22,2±0,94 мл/мин (у 4 больных - СКФ менее 30 мл/мин, у 1 СКФ 30-60 мл/мин), в группе больных МПЗ - 39,7±0,94 мл/мин (у 1 - СКФ менее 30 мл/мин, у 2 - СКФ 30-60 мл/мин).

Обсуждение: частота онкогематологических больных c поражением почек среди пациентов городского нефрологического центра - 1,14%, среди них преобладают женщины - 71,4%. Чаще всего (в 46,4% случаев) и впервые в условиях центра выявлялась плазмоцитарная миелома. По данным литературы, поражение почек при ММ выявляется у 20-50% больных к моменту установления диагноза и включает различные почечные заболевания: цилиндровая нефропатия, AL-амилоидоз, болезнь депозитов легких цепей, криоглобулинемический гломерулонефрит, плазмоклеточная инфильтрация почек и т.д. По нашим наблюдениям, при ММ в 7 из 13 случаев отмечалась тяжелая хроническая почечная недостаточность (ХПН) - СКФ менее 30 мл/мин. Пятерым больным ММ проводился постоянный гемодиализ.

У всех больных из группы ЛПЗ (5 пациентов) клинические и лабораторные признаки поражения почек имели место в период прогрессирования заболевания. Основными причинами поражения почек можно рассматривать как диффузную лимфоидную опухолевую инфильтрацию, так и проведенную по поводу ЛПЗ полихимиотерапию (ПХТ). Течение заболевания у этих больных также сопровождалось выраженной ХПН - у 4 больных -

294

Вопросы онкогематологии

СКФ менее 30 мл/мин, у одного - СКФ 30-60 мл/мин. Такая же картина поражения почек отмечалась и у больных МПЗ - у 1 -СКФ менее 30 мл/мин, у 2 - СКФ 30-60 мл/мин.

Диагностика парапротеинемических поражений почек затруднена. В последние годы внедряются методики с использованием антител и включающие иммуноэлектрофорез и иммунофиксацию. Разработана количественная оценка определения в циркуляции свободных легких цепей. Вместе с тем "золотым стандартом” диагностики поражения почек остается биопсия почки с выявлением методом иммунопероксидазного окрашивания с использованием антител к k- и A-цепям в цилиндрах отложения монотипических легких цепей в области поражения.

ПНГ и аГУС являются орфанными заболеваниями, характеризуются развитием тяжелого состояния, склонностью к рецидивам, высокой летальностью и риском развития терминальной ХПН. Наблюдаемые нами случаи не привели к фатальному исходу.

Таким образом, онкогематологические больные с поражением почек, находившиеся на лечении в нефрологическом центре - довольно редкие случаи. Однако все пациенты имели тяжелые поражения почек, в 17,9% случаев требующие проведения заместительной терапии. Наличие почечной недостаточности ассоциируется с более высокой ранней смертностью у больных парапротеинемическими заболеваниями и с более короткой медианой выживаемости. Диагностика заболеваний сложна, выявление и лечение поражений почек при онкогематологических заболеваниях требует тесного сотрудничества клиницистов (нефрологов и гематологов), иммунологов, цитологов и патоморфологов, так как лишь комплексный анализ клинических, лабораторных и морфологических данных позволяет уточнить тип нефропатии, установить диагноз и определить тактику ведения больного. Необходима настороженность врачей амбулаторного звена в отношении онкогематологических заболеваний и своевременного выявления начальных признаков хронической болезни почек.