СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
METHOD OF TREATING CHRONIC PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к способам рентгенэндоваскулярного лечения воспалительных заболеваний, и может быть использовано для лечения хронического панкреатита.
Хронический панкреатит (ХП), неизлечимое воспалительно-деструктивное заболевание поджелудочной железы различной этиологии и патогенеза, в основе которого лежит первичное или вторичное, рецидивирующее или склерозирующее хроническое воспаление ее соединительнотканной стромы. Патогенетическим механизмом рецидивирующего и непрерывного развития заболевания является взаимосвязь и взаимоактивация 3 процессов:
а) воспалительно-склеротическая обтурация и деструкция дренажных структур паренхимы железы,
б) внутрипротоковая гипертензия, самоактивация ферментов, аутолиз тканей, рецидивирующий некроз паренхимы
в) вторичное аутоиммунное воспаление
(Акжигитов Г.Н. Панкреатит / Г.Н.Акжигитов, А.А.Гребенев, Ю.А.Нестеренко и др. / Панкреатит. БМЭ. Т.18. Издание III. М.: Советская энциклопедия, 1982. С.750-791.
Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения / О.Н.Минушкин // Consilium-Medicum. Т.4 (№1), 2002. Приложение: «Болезни поджелудочной железы». Кучерявый Ю.А. Внепанкреатические изменения при аутоимммуном панкреатите / Ю.А.Кучерявый // Гастроэнтерология. - Т.9 (№1), 2007.)
Для лечения хронического панкреатита используются общие консервативные и местные эндоскопические и оперативные методы.
Известен способ лечения аутоиммунного хронического панкреатита назначением стероидных препаратов, начиная с дозы 30-40 мг в день (Ito Т., Nishimozi I., Inuoe N., Kawabe K., Gibo J., Arita I., Okazaki K., Takayanagi R., Otsuki M. «Treatment for autoimmune pancreatitis: consensus on the treatment for patients with autoimmune pancreatitis in Japan», Journal of Gastroenterology, 2007, May; 42, Suppl. 18: 50-8). Такое же лечение рекомендуется авторами и больным хроническим панкреатитом без серологического подтверждения его аутоиммунного генеза. Однако общее лечение хронического панкреатита большими дозами кортикостероидов будет вызывать нежелательные последствия ввиду свойственного стероидам побочного действия на другие органы и системы. К тому же стероиды не оказывают лечебного действия не процессы ферментативной деструкции паренхимы железы.
Наиболее близким к заявляемому способу (Прототип) является способ лечения острого панкреатита путем длительной инфузии в чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию ингибиторов протеаз и антибиотиков, описанный группой авторов (Ishikava Т., Imai m., Kamimura H., Ishiki Т., Tsushiya A., Togashi Т., Watanabe K., Seki K., Ohta H., Ioshida Т., Kamimnura Т. «Therapeutic efficacy of continuous arterial infusion of the protease inhibitor and the antibiotics and via celiac and superior mesenteric artery for severe acute pancreatitis - pilot study» Hepatogastroenterology, 2009, Mar-Apr; 56 (90); 524-8).
Несоответствие прототипа предлагаемому авторами способу заключается в лечении другого заболевания поджелудочной железы (острый панкреатит) с иным патогенезом, в использовании для местной интенсивной лекарственной терапии иного состава инфузата, а также в катетеризации более крупных питающих магистральных артерий с более обширным абдоминальным регионом лекарственной перфузии, включая желудок, печень и кишечник.
Авторы предлагают способ лечения ХП путем суперселективной рентгенэндоваскулярной катетеризации ветвей чревного ствола (гастродуоденальной, селезеночной артерий) и длительной инфузии лекарственной смеси, включающей суспензированный гидрокортизон и контрикал (апротинин), а также гепарин и новокаин.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения ХП за счет использования патогенетически наиболее нацеленных лекарств (гидрокортизона и контрикала), снижения их негативного общего влияния на организм применением минимальных суточных доз, усиления местного действия лекарственной смеси на поджелудочную железу путем катетеризации питающих ее ветвей чревного ствола и их лекарственной (временной) микроэмболии кристаллами гидрокортизона.
Технический результат достигается тем, что производят суперселективную чрезбедренную катетеризацию одной из ветвей чревного ствола, гастродуоденальной или селезеночной артерии, в зависимости от локализации наиболее пораженного сегмента поджелудочной железы и на протяжении 4-6 суток выполняют непрерывную, фракционную артериальную инфузию лекарственной смеси суточным объемом 1,0 л, путем поочередного, на протяжении 6 часов, вливания раствора №1, содержащего в 500 мл 0,25% раствора новокаина 5-2,5 мг гидрокортизона, 60000 ЕД контрикала (апротинина) и 10000 ЕД гепарина, и раствора №2, содержащего в 500 мл раствора Рингера 10000 ЕД гепарина.
Предлагаемый способ проиллюстрирован фигурами 1-5.
Фиг.1 В мазке крови, смешанной с суспензией гидрокортизона, сопоставлены размеры эритроцитов и кристаллов гидрокортизона, определяющие механизм временной лекарственной микроэмболии.
Фиг.2 (А и Б) Приведены данные одного из методов визуализации и контроля лечения воспалительно-деструктивных изменений поджелудочной железы - мультиспиральной компьютерной томографии.
Фиг.3 (А и Б) Суперселективную артериографию гастродуоденальной артерии, также как и контрастирование селезеночной артерии, выполняют тотчас после катетеризации (А) и перед удалением катетера в конце инфузии (Б), для контроля техники вмешательства и его последствий.
Фиг.4 (А, Б, В, Г) Реоартериогастрография отражает артериальный кровоток в бассейне гастродуоденальной артерии (правая желудочно-сальниковая артерия). Ее регистрация перед инфузией, по ее ходу и после окончания позволяет контролировать динамику локального кровоснабжения в зоне инфузии в процессе лечения.
Фиг.5 (А, Б) Иммунографическое исследование интенсивности общей и местной воспалительной реакции, а также активности гуморальной и клеточных реакций иммунитета до и в разные сроки после артериальной инфузии, контролирующее ведущий патогенетический механизм ХП.
Способ осуществляют следующим образом:
В рентгеноперационной под местной анестезией производят чрезбедренную катетеризацию гастродуоденальной или селезеночной ветвей чревного ствола соответственно основному очагу воспалительно-склеротического поражения железы. Используют ангиографический катетер калибром 3F или 4F. Выполняют исходную ангиографию органной артериальной ветви. Катетер фиксируют к коже бедра, заполняют раствором гепарина и его канюлю закрывают пробкой.
В палате интенсивной терапий к катетеру подключают инфузомат и на протяжении 4-6 суток проводят длительную внутриартериальную органную инфузию растворов №1 - 0,5 л и р-ра №2 - 0,5 л поочередно по 6 часов.
После окончания инфузии в рентгенкабинете производят заключительную контрольную органную артериографию и катетер удаляют. На место пункции бедренной артерии накладывают давящую повязку на 1 сутки, в палате на это время назначают постельный режим.
В последующем, до выписки из стационара, результаты лечения контролируют реоартериогастрографией, иммунологическим исследованием крови. УЗИ, МРТ, МСКТ, КТ, биохимическими исследованиями крови и т.д. Целесообразно контрольное обследование больного амбулаторно или стационарно в разные сроки лечения соответственно его состоянию.
Клиническое наблюдение:
Больной А. 46 лет, поступил в клинику 19/05/10 (И/Б 1-4283) с жалобами на периодические боли в эпигастрии после еды, диарею. Болеет с 2008 г. В 2009 г. по поводу макрокистознои аденомы хвоста поджелудочной железы перенес операцию - корпорокаудальную резекцию железы, спленэктомию. При поступлении проведено комплексное обследование. Диагноз хронический панкреатит, состояние после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы. Гипертоническая болезнь 2 ст.
28/05/10 эндоваскулярное вмешательство - суперселективная катетеризация гастродуоденальной артерии. В палате подключен инфузомат и на протяжении 4 суток производилась фракционная артериальная инфузия 500,0 мл в сутки лекарственной смеси №1, содержащей 0,25% р-р новокаина, суспензию гидрокортизона 2,5 мг, контрикал 60000 ЕД, гепарин 10000 ЕД, и 500,0 мл/сутки смеси №2, включавшей 0,25% Рингера, гепарин 10000 ЕД.
Внутриартериальную инфузию в гастродуоденальную артерию больной перенес вполне удовлетворительно, без признаков нарушения основных систем гомеостаза, без болей в эпигастрии. Нарушений самочувствия и осложнений лечебного вмешательства не отмечено.
04.06.10 в удовлетворительном состоянии, без жалоб на боли в животе выписан домой.
23.06.10 амбулаторный осмотр - болей в животе не ощущает, других жалоб также нет. Трудоспособность восстановлена, вернулся к прежней работе.
Результаты специализированного обследования больного А. до и после внутриартериальной инфузии в разные сроки приводятся в сопоставлении (Фиг.2-5).
Фиг.2. Мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости
А. До инфузии 15.05.10 размеры головки поджелудочной железы в пределах 45×38 мм (N=22×29 мм), контуры четкие, неровные. Структура паренхимы неоднородная, имеется единичный петрификат. Тело и хвост поджелудочной железы не визуализируются.
Б. После инфузии 22.06.10 головка поджелудочной железы размерами 32×16, 5×36 мм. Контуры ее достаточно четкие, структура однородная, дополнительных образований и патологического накопления контраста не определяется, плотность в артериальную фазу 72 ед HU.
Фиг.3 Суперселективная артериография гастродуоденальной артерии (А) тотчас после катетеризации и перед удалением катетера (Б). Ангиограммы свидетельствуют, что в период инфузии лекарственной смеси обеднения органной артериальной сети не наступило.
Фиг.4. Реоартериогастрографический контроль артериального кровотока в желудке и косвенно - в желудочно-двенадцатиперстной артерии в процессе инфузии.
А. РАГГ сразу после катетеризации гастродуоденальной артерии 25/05/10. Отмечено снижение пульсового кровенаполнения артерий желудка, что может быть связано с механическим и реактивным сужением просвета артерий.
Б. РАГГ во время инфузии в период лекарственной микроэмболии микроциркуляторных сосудов 29.05.10. Регистрируется резкое сужение мелких артерий механического и функционального генеза.
В. РАГГ после прекращения инфузии и удаления катетера на 5 сутки (30.05.10) показатели пульсового кровотока превышают исходный уровень.
Г. РАГГ в последующие дни (03.06.10) - нормализация артериального кровотока в бассейне гастродуоденальной артерии.
Фиг.5. Иммунограммы, выполненные до (А) и после (Б) органной внутриартериальной инфузии.
А. Недостаточность эффекторных функций ПМЯЛ 2 ст. Увеличение количества К, NK - клеток.
Б. Недостаточность эффекторных функций ПМЯЛ 4 ст. Т-лимфопения 3 ст. Активация цитотоксических лимфоцитов. Увеличение продукции иммуноглобулина класса А, снижение продукции иммуноглобулина класса G.
Выявляется наступившее после инфузии угнетение воспалительной фагоцитарной реакции, а также клеточного и гуморального иммунитета.
Таким образом, в результате проведенного рентгенэндоваскулярного вмешательства по данным комплексного обследования в ближайшие и ранние сроки после его проведения отмечено:
а) Отсутствие неблагоприятных последствий и осложнений, связанных с применением предлагаемого способа лечения.
б) Исчезновение болевого синдрома в эпигастрии.
в) Временный реактивный функциональный характер нарушений артериального кровотока в бассейне гастродуоденальной артерии. Отсутствие устойчивых нарушений артериального русла вследствие лекарственной артериальной микроэмболии.
г) Выраженное снижение воспалительной фагоцитарной реакции, а также клеточной и гуморальной реакций иммунитета.
д) Уменьшение размеров и восстановление однородной структуры паренхимы железы как показателей купирования хронического воспаления.
Заявленное изобретение позволяет повысить эффективность консервативного малоинвазивного медикаментозного лечения хронического панкреатита путем:
а) использования лекарств (гидрокортизона и контрикала (апротинина), обладающих выраженным фармакологическим подавляющим действием на ведущие патогенетические механизмы заболевания
б) снижения их общего неблагоприятного влияния на организм за счет применения минимальных суточных доз и усиления их локального воздействия на ткани поджелудочной железы путем значительного повышения концентрации в органном микроциркуляторном кровотоке, что достигается суперселективной катетеризацией ветвей чревного ствола и длительной артериальной инфузией лекарственной смеси, содержащей указанные препараты.
в) воспроизведения особого способа фармакокинетики - локальной артериальной лекарственной микроэмболии при инфузии суспензии микрокристаллов гидрокортизона.
Описанный способ лечения хронического панкреатита может быть использован у больных без хирургических осложнений болезни как основное вмешательство или применяться в разные сроки после хирургического лечения осложнений панкреатита.