Нарциссические компоненты мотивации как патохарактерологическая основа декомпенсации личности

В. В. Бочаров, А. В. Васильева, Д. М. Сарайкин

НАРЦИССИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ МОТИВАЦИИ КАК ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА ДЕКОМПЕНСАЦИИ ЛИЧНОСТИ

Декомпенсацию личности с патохарактерологическими чертами можно рассматривать как проявление кризиса с изменением соотношения личностных возможностей и средовых требований. Имеющиеся закономерности протекания психологического кризиса в массе своей были получены на модели здоровой личности. Недостаточное внимание уделялось особенностям динамики кризисного состояния у патологической личности. Декомпенсация в этом случае подразумевает такое предельное повышение уровня психического напряжения, что ослабленная имеющейся нервно-психической патологией личность не способна его адаптивно переработать и интегрировать.

Актуальность проведенного исследования обусловлена изучением закономерностей декомпенсации именно патохарактерологической личности с учетом имеющихся патологических черт, на фоне которых возникает и протекает кризис.

Нарциссические компоненты мотивации при патохарактерологической структуре личности означают слабую соотнесенность внутреннего мира индивида с интерперсональной реальностью. Термин «нарциссизм» традиционно употреблялся в рамках описания последствий патологического развития сексуального влечения. При этом смысловые составляющие понятия, которые являются существенными для определения здорового нарциссизма, наполненные эмоционально значимым смыслом, такие как способность радоваться и гордиться своими достижениями, переносить неизбежные фрустрации и перерабатывать кризисные ситуации, рассматривались изолированно от него.

В. Н. Мясищев полагал, что в структуре отношений «особенно важным является отношение человека к самому себе» [14]. Значимость последнего определяется тем, что отношение к себе — один из компонентов самосознания (самосознание: самопонимание, самооценка, саморегуляция). Отношение к себе, будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление системы отношений личности и обеспечивает ее целостность.

В последней классификации психических расстройств МКБ-10, используемой и в России, в отличие от DSM IV, нарциссическое расстройство было исключено из рубрики «расстройства зрелой личности». В то же время, как считает В. Д. Вид [8], можно говорить о значимой роли нарциссической составляющей в патогенезе нервнопсихических расстройств, что требует от практиков соответствующих понимания и подхода к психотерапии этой патологии. Г. Валь указывает на то, что «терапевтический подход к лечению расстройства самовосприятия рассчитан прежде всего на восстановление «нормального нарциссизма».

По мнению одного из основных исследователей нарциссических расстройств Х. Ко-хута [12], в происхождении этих расстройств большую роль играет недостаточное эмпа-тическое отражение в системе отношений развивающейся личности. М. Балинт [5] достаточно убедительно продемонстрировал, что сосредоточенность индивида на самом

© В. В. Бочаров, А. В. Васильева, Д. М. Сарайкин, 2010

себе оказывается следствием повторных разочарований в системе ранних отношений и по сути своей вторична.

Современные условия жизни, связанные с высокой профессиональной занятостью обоих родителей, большим удельным весом монородительских семей, малым количеством детей, редкими контактами между представителями разных поколений в семье, непрочными связями в референтных группах и возрастающей компьютерной формой досуга, могут являться условиями для формирования нарциссической патологии.

Согласно современным представлениям, система нарциссической регуляции личности является самостоятельной и не менее важной для психического здоровья, чем система регуляции инстинктивных импульсов. В. Д. Вид [7] считает, что нарциссическое расстройство (с учетом отсутствия его рубрики в МКБ-10) «может считаться амальгамированным в другие типы личностных расстройств, что придает последним качественное своеобразие, требующее учета при проведении терапии». Все это делает изучение нарциссической проблематики, несомненно, перспективным и актуальным не только с теоретической, но и с практической точки зрения.

В. В. Бочаров иЮ.Я. Тупицын считают, что «единого представления о психологической динамике нарциссизма не создано» [6] и его структурное значение однозначно не определено. Первые попытки произвести анализ нарциссизма были сделаны З. Фрейдом, который рассматривал его в качестве одной из ранних фаз развития личности. Инфантильность личностной организации таких больных Фрейд считал главным препятствием на пути формирования терапевтического альянса в психотерапии [15]. К началу 20-х годов ХХ в. у первых учеников З. Фрейда, например у К. Абрахама [1], сформировалось мнение, что в ряде случаев существует сопротивление терапевтическим изменениям, связанное с нарциссической личностной структурой. Мотивационную динамику таких пациентов анализировала в своих работах М. Кляйн, описывая отрицательную терапевтическую реакцию и считая чрезмерную неосознаваемую зависть нарциссиче-ских больных основным препятствием на пути психотерапии [11].

Г. Розенфельд к середине 1960-х годов попытался обобщить доступные материалы по нарциссической мотивации, создав первую развернутую теорию патологического нарциссизма [3]. Он выделил 2 типа нарциссических тенденций, которые необходимо учитывать в ходе психотерапии. В первом случае все ценное во внешних объектах, и в том числе в психотерапевте, пациент воспринимает как часть себя самого, что может использоваться в суппортивных целях. Во втором случае, когда становится очевидной отделенность собственного «Я» от Другого, начинают преобладать зависть и презрение, что приводит к стремлению воспрепятствовать прогрессу психотерапии, испортить профессиональные и личные отношения. Поэтому основной задачей становится «смягчать деструктивные импульсы и уменьшать опасные разъединения». Он считал основной проблемой выраженную мотивацию таких больных избегать любой зависимости от психотерапевта, вследствие сильной агрессии и зависти по отношению к нему.

О.Ф.Кернберг [10], говоря о стратегиях терапии больных с выраженным нарциссизмом, полагает, что их основная неосознаваемая мотивация — использовать врача как нечто негативное, нагружая его своими жалобами и списывая все неудачи лечения на него. В то же время любое облегчение и успех в психотерапии такой пациент приписывает исключительно себе, обесценивая взаимоотношения со специалистом. Х. Кохут, анализируя взаимоотношения врачей с больными, пришел к выводу, что чрезмерная идеализация психотерапевта с наделением его безграничными возможностями (что отражает желание пациента самому обладать этими качествами и быть защищенным от неизбежных в реальности провалов и неудач) приводит к пассивной зависимости па-

циента от врача, при которой тот не имеет мотива проработать имеющиеся конфликты. Позднее Х. Кохут и особенно О. Ф. Кернберг, четко разделявший инфантильное и патологическое грандиозное «Я», проанализировали многочисленные условия для нормального развития нарциссизма и вероятностные факторы нарушения этого развития. Наиболее известным критическим замечанием О. Ф. Кернберга в адрес теории Х. Ко-хута является непроработанность грандиозного нарциссизма и неявно постулируемое Кохутом отсутствие необходимости в его психотерапевтическом изменении.

Хотелось бы сделать акцент на существенном аспекте ранней системы отношений, поскольку, по нашему мнению, судьба нарциссизма определяется именно ими. Ребенок развивает картину собственного «Я» и самооценку в процессе постоянного взаимообмена сигналами с окружающим миром и прежде всего со своим ближайшим окружением. По Кохуту, в процессе «зеркализации» матери и идеализации отца ребенок выстраивает ядро своей идентичности, и решающим при этом являются:

1 ) жизнерадостное формирование ядра собственной личности и жизнедеятельности ребенка в диадных отношениях с матерью, если она рада проявлениям его активности, принимает его таким, какой он есть, способна справиться со своим недовольством, когда малыш не отвечает ее ожиданиям и со своей тревогой в ситуациях неопределенности и угрозы, обеспечивая так называемое «нарциссическое зеркало», в которое смотрится ребенок, обнаруживая радостный отклик в глазах своей матери.

2) возможность идеализировать и интернализировать (запечатлевать в душе) образ одного из родителей, прежде всего — отца, для превращения внешнего образа в идеал «Я».

Постепенно интернализация радостного, симпатичного ребенку отражения матери служит созданию внутренней нарциссической регуляции переживания самости и самооценки у ребенка по мере его взросления. В таком случае отражение, по мнению

А. Н. Леонтьева, является результатом активного процесса [13]. Это значит, что для того, чтобы возникло отражение, одного только воздействия отражаемого объекта не достаточно. Необходимо также, чтобы существовал «встречный» процесс — деятельность субъекта по отношению к отражаемой реальности. В этом активном процессе и происходит формирование отражения, его проверка и коррекция, что в норме постепенно должно приводить к стабильности образа «Я» и способности выдерживать колебания этого образа под влиянием внешних фрустраций. Если нет этого активного процесса, нет и психического отражения.

Формирование внутренней картины «Я» и самоидентификация с неизбежным и постепенным разграничением от внешнего мира есть необходимые условия развития. Недостаток этих условий, приводящий к уменьшению эмпатии матери (чувства взаимосвязи, ощущения идентификации с нею), в конечном счете вызывает разочарование в идеальном образе родителей и часто приводит ребенка к актуализации фантазии собственного величия, неуязвимости и самодостаточности, которые могут являться источниками патологического самоотражения. В оправдывающем себя самовозвеличивании проявляется конфронтация с действительностью (уход от конкуренции или сложной ситуации), делающей очевидной собственную несостоятельность. Люди с подобным грандиозным представлением о себе вынуждены ограничивать себя в межчеловеческих отношениях, потому что в первую очередь ищут не реальных, обладающих собственными недостатками, а идеализированных партнеров, соответствующих проекции собственного грандиозного «Я». Отказ от выставленных требований часто вызывает ощущение катастрофы и, как следствие, экстремальную нарциссическую ярость.

Основным положением к настоящему времени считается связь нарциссических ха-

рактеристик личности с особенностями объектных (под объектами здесь понимаются мотивационные объекты) отношений в первичной группе, как это рассматривает Г. Аммон [4].

Г. Зайдлер, описывая клинические аспекты нарциссизма, связывает их с особенностями коммуникации и процессами групповой динамики [9]. Индивидуум обучается с помощью группы и в конфронтации с ней интегрирует свой опыт в идентичность. Он устанавливает свои отношения с внешним миром, которые являются аспектом его идентичности в той мере, в которой группа подтверждает его идентичность, вне этого он не может поддерживать данную личностную организацию.

В связи с этим имеется необходимость в использовании методов исследования, дающих критерии оценки нарциссизма на основе разработанной целостной теории личности. Важно также использовать методы, способные дать представление о неосознаваемых механизмах построения отношений больных с внешним миром (психотерапевтом, персоналом, родными и др.).

Целью проведенного исследования являлся анализ предполагаемой связи нарцис-сических компонентов мотивации и характера декомпенсации больных с личностными расстройствами.

Основная гипотеза исследования: выраженность нарциссических компонентов в структуре мотивации является важным фактором в динамике адаптации, в том числе — в пиковые периоды рассогласования отношений личности и среды.

Для достижения поставленной цели было применено комплексное клинико-психологическое и экспериментально-психологическое обследование. Исходя из имеющихся клинических наблюдений и методических рекомендаций по интерпретации каждого из методов, была проведена интерпретация тестовых показателей, имеющая в своей основе психодинамический аспект мотивационной структуры. Использовались методика оценки нарциссизма SELF, проективный тест мотивационной индукции ММИ Ж. Нюттена и клинико-психологический метод.

Предметом исследования явились нарциссические компоненты мотивации у больных с расстройствами личности.

В исследовании приняли участие 60 испытуемых, из них 28 — мужчины, 32 — женщины, возраст варьировался от 19 до 50 лет, средний возраст по выборке составил 35 лет. Уровень образования всех испытуемых был выше среднего. Обследованные находились на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева. Все испытуемые имели верифицированный диагноз личностного расстройства (модуль F6 по МКБ-10: «Расстройства личности и поведения у взрослых»). К этой группе относятся: F60.1 — шизоидное, F60.3 — эмоционально неустойчивое (включая импульсивный и пограничный подтип — F60.30 и F60.31), F60.4 — истерическое, F61.0 — смешанное, F60.7 — зависимое расстройства. Клиника данных расстройств представлена комплексом ригидных, дезадаптивных и глубоко укоренившихся личностных черт, обусловливающих специфическое восприятие, систему отношений, социальную дезадаптацию и, следовательно, социальный дистресс. Важно отметить, что проявления расстройства затрагивают все сферы личности: эмоционально-волевую, мышление, стиль поведения, а обнаруживаемые в ходе диагностики симптомы носят эго-синтонный характер, т. е. пациенты считают эти особенности нормальными, а в ряде случаев — даже похвальными составляющими своей личности. Были выделены 2 группы: группа впервые обратившихся больных с личностными расстройствами и группа больных с затяжными формами декомпенсации личностных расстройств.

Состав обследованных больных: со смешанными расстройствами личности — 39 че-

ловек, с истерическими — 8, с шизоидными — 4, с зависимым — 1 человек, с пограничным — 6, с импульсивным — 2 человека.

Для получения количественных показателей, пригодных для статистического анализа, был проведен анализ протоколов проективного теста ММИ, выявлена частота встречаемости ответов, относящихся к определенным мотивационным категориям. Получившаяся частота условно считалась степенью выраженности мотивационной категории в структуре мотивации испытуемого. При обработке метода SELF была высчитана выраженность показателей нарциссического функционирования личности, а интерпретация дана с учетом чрезмерно завышенной (фасадной) или недостаточной (ослабленной) выраженности каждого показателя.

При обработке результатов экспериментально-психологических методов был использован корреляционный анализ в двух экспериментальных группах для выявления предполагаемой нами взаимосвязи между показателями нарциссического функционирования личности и значениями, отражающими характеристики мотивации. Основной целью исследования являлось выявление нарциссических компонентов в мотивационной сфере больного, увеличивающих риск затяжных повторных декомпенсаций.

Корреляционный анализ позволил выявить показатели тестовых методик ММИ и SELF (мы будем называть их стержневыми мотивационными характеристиками), которые имеют наибольшее число связей (с прямой и обратной зависимостью). В качестве таких характеристик выступили «интенсивность отношений индивида с мотивационным объектом», «ипохондрическая защита от тревоги», «выгода от болезни», «архаические механизмы дереализации и ухода» и «базовая надежда» пациента на возможность сохранения и компенсацию своего «Я».

Обобщая анализ доступных источников, рассмотрим каждую из характеристик. Под интенсивностью здесь понимается количество аффективного напряжения, мощность влечения к объекту, связанная с доминированием принципа удовольствия.

Ипохондрическая защита от тревоги обозначает такой механизм уменьшения напряжения, когда ипохондризация представляет собой реакцию индивида на угрозу целостности «Я». По сути, защита является попыткой объяснить неясную, диффузную угрозу субъективно понятным образом. В этом случае угроза направляется не на всю целостность личности, а на соматическую сферу, от которой индивид может дистанцироваться.

Архаические механизмы дереализации и ухода, согласно существующим моделям

В. Д. Вида, Х. Кохута, означают включение механизмов защиты ослабленной личности, попытки с помощью диссоциации и отщепления дистанцироваться от угрожающих процессов в самом себе, сохранить целостность личностной структуры.

Базовая надежда означает убежденность сильной личности в потенциале своего выживания, максимальную установку на реализацию своих личностных ресурсов вопреки возможным трудностям и основана на сохранном уровне совладания с имеющимся напряжением.

Ниже представлены таблицы, демонстрирующие связи характеристик мотивации и нарциссических компонентов, при единичной (острой) и хронической (повторяющейся) декомпенсации, с приведением показателей корреляции r Спирмена:

Рассмотрим результаты, представленные в таблицах. В первой группе (табл. 2) показатель выгоды от болезни отрицательно коррелирует с показателем самореализации таких больных (показатель корреляции r = —0, 685, p < 0, 05). Саму декомпенсацию при расстройствах личности можно условно считать как нарушенным самовыражением и дезадаптивной личностной активностью (направленностью), так и следствием

Таблица 1. Корреляции между нарциссическими компонентами (шкалы SELF) и мотивационными характеристиками (шкалы ММИ) в группе больных с единичной декомпенсацией личностных расстройств

Нарциссические компоненты Мотивационные категории

Интенсивность потеря контроля над импульсами 0,520*

потребность в обладании объектом 0,784**

ипохондричность 0,485*

экзистенциальная тревога 0,565*

выгода от болезни 0,695**

фиксация на актуальном выборе 0,536*

А рхаич ес кая дереализация бессильное «Я» 0,724**

негативное телесное «Я» 0,569*

самосохранение 0,574**

самореализация -0,531*

Ипохондрическая защита «Я» симбиотические защиты «Я» 0,685*

обесценивание объекта 0,597*

идеал ценностей 0,508*

Базовая надежда грандиозность 0,872**

архаический уход -0,487*

социальная изоляция -0,589*

Выгода от болезни самореализация -0,685*

Примечание: * p < 0,05; ** p < 0,01.

недостаточно хорошо развитого умения выстраивать и достигать реалистичных целей, когда учет всех необходимых контекстов отношений с другими и способности извлекать уроки из собственного опыта снижены.

Показатель базовой надежды имеет корреляции с показателем грандиозности (г = 0,872, р < 0,01) архаического ухода (г = -0,487, р < 0,05) и социальной изоляции (г = 0,589, р < 0,05). Можно предположить, что базовая надежда таких больных на изменения в процессе психотерапии, связанная с ощущением собственной значимости, искажена сочетанием трех основных компонентов: грандиозности, социальной изоляции и архаическим/примитивным уходом от реальных отношений. В наблюдаемой нами клинике социальную изоляцию таких больных характеризует нарастающее социальное избегание, связанное со страхом неудачи и неэффективности. «Вместо рефлексии и отношений с внешним миром мы сталкиваемся с навязчивостью и постоянным самомнением», как описывает это Н. Шварц-Салант [16]. Грандиозность исследованных нами больных в этом случае берет на себя роль фасада, маскируя напряженность отношений с целью защиты от нарциссической травматизации как краха самооценки. В. Д. Вид полагает, что «потребность принятия окружающими остается ненасыщаемой». Влияя на оценку больным своей социабельности, грандиозность приводит к декларации нечувствительности к социальным неудачам, отрицанию наличия даже минимального страха самораскрытия, в том числе — в психотерапии. Показатель дереализации больных коррелирует с показателями бессильного «Я» (г = 0,724, р < 0,01), негативного телесного «Я» (г = 0,569, р < 0,05) и фиксацией на самосохранении (г = 0,574, р < 0,01).

Вероятно, как показывает клиническая практика, за архаической дереализацией стоит ощущение покинутости и бессилия, о котором больные часто сообщают, и стоящий за ним гнев, который они считают «вполне естественным», если осознают его. Эти чувства в большей степени направляются на значимых других: близких, авторитетные фигуры, руководство, лечащего врача. При этом поведение пациентов с использованием стратегий отреагирования (нарушения режима, злоупотребление психоактивны-

Таблица 2. Корреляции между нарциссическими компонентами (шкалы SELF) и мотивационными характеристиками (шкалы ММИ) в группе больных с повторяющейся декомпенсацией личностных расстройств

Нарциссические компоненты Мотивационные категории

Интенсивность потребность в обладании объектом 1,000**

Архаическая дереализация грандиозность 0,597*

Ипохондрическая защита «Я» грандиозность 0,814**

потеря контроля над импульсами 0,695*

архаический уход 0,784**

стремление к идеальному объекту 0,770*

нарциссическая ярость 0,687*

Выгода от болезни обесценивание объекта 0,796**

незначительное «Я» 0,641*

Базовая надежда идеал ценностей 0,708*

нарциссическая самодостаточность 0,830**

Примечание: * p < 0,05; ** p < 0,01.

ми веществами, невыполнение обязательств, промискуитет) направлено на достижение инверсионных по отношению к их первичной системе отношений ситуаций. Вместо того чтобы быть игрушкой, беспомощным заложником желаний и настроений своих близких, они становятся «всемогущими диктаторами», а другим достается роль жертв. В этих случаях приходится конфронтировать пациента с его деструктивными стремлениями, но очень осторожно и эмпатически. Для примера уместно привести цитату из протокола клинического случая Дж. Ф. Мастерсона: «Всегда очень печально видеть, как свои большие возможности человек растрачивает на ссоры, из которых он не может выйти без потерь и оскорблений» [2].

Сочетание механизмов архаического ухода, бегства в мир фантазий об идеальных постоянно стабильных и удовлетворяющих отношениях (см. табл. 1) психодинамически возможно трактовать как неразрешенные симбиотические отношения с выраженной привязанностью к материнскому объекту, угроза потери которого вызывает мощные экзистенциальные страхи. В данном случае предпочтительным является стационарное лечение, где щадящие условия терапевтической среды, несмотря на частое внешнее недовольство этих пациентов, способствуют значительному снижению тревоги и ограничению социальной изоляции. Немалую роль играет значение среднего медицинского персонала в выполнении функции замещения «достаточно хорошего материнского объекта» в наверстывающем развитии этих больных. Нарушение регуляции тревоги приводит к росту ипохондрических защит «Я», когда больной пытается объяснить свое внутреннее напряжение субъективно понятным образом, перенести его в плоскость собственного тела с намерением отщепить тревогу от психического «Я», таким образом сохранив его относительно стабильным, хоть и дефицитарным. При этом преобладают соматовегетативные компоненты тревоги, так что пациент не может соотнести свое эмоциональное и физическое состояние. При этом вследствие дефицита раннего опыта отсутствует умение обозначать и придавать определенный субъективный смысл имеющемуся диффузному дискомфорту. Обнаружены также корреляции между показателями интенсивности желания обладать каким-либо объектом и ипохондричности (г = 0,485, р < 0,05). Преобладание соматических жалоб позволяет пациенту уйти от ответственности за свою жизнь и успех психотерапии, а также установить жесткую дистанцию в терапевтических отношениях, в данном случае физическое недомогание выполняет роль третьего объекта, и психотерапия перестает быть «встречей двух людей».

Отмеченная в таблице прямая, статистически достоверная, связь показателя дереализации с негативным образом «Я» (г = 0,569, p < 0,05) также вполне объяснима клинически. Являясь контейнером для отщепленного и угрожающего личности опыта, телесное «Я» представляется нежеланным и отталкивающим. Существует мнение Х. Кохута, что такой механизм связан с наличием бессознательных фантазий о том, что если телесное «Я» будет отдано разрушению, прочие части «Я» удастся сохранить, пусть даже и на более низком уровне. Аффективная интенсивность потребностей является звеном, соединившим в себе практически все мотивационные характеристики. Обладание объектом в этом случае тесно связано с экзистенциальной тревогой, чувствами пустоты и одиночества, с сужением числа потребностей, и фантазиями бесконечно стабильных (но абсолютно нереалистичных) отношений, причем способность соизмерять собственные потребности с имеющимися возможностями, социальным контекстом и особенностями межличностных отношений снижена. Это связано с построением нестабильных, неглубоких отношений, с жестким сценарием, приводящим, как правило, к увеличению разочарования и чувства пустоты.

Динамика перехода к затяжной декомпенсации личностных расстройств имеет некоторые особенности (см. табл. 2). Показатель выгоды от болезни имеет положительную корреляцию уже не с самореализацией, как в предыдущей группе, а с показателем обесценивания объектов (г = 0,796, p < 0,01) и показателем незначительного «Я» (г = 0,641, p < 0,05).

Как показывает клинический анализ, в ходе хронического течения больной, неизбежно сталкиваясь с доказательствами собственной неэффективности, все больше вынужден обесценивать такие сигналы, скрываясь за фасадностью от внешней критики, собственных страхов и сигналов о недомогании. Он уже в меньшей мере способен нейтрализовать негативную оценку со стороны других, выносить конфронтацию.

Показатель ипохондричности имеет корреляции с показателями грандиозности (г = 0,814, p < 0,01), потери контроля над импульсами (г = 0,695, p < 0,05), архаического ухода (г = 0,784, p < 0,01) и нарциссической ярости (г = 0,687, p < 0,05).

Результаты клинических наблюдений могут позволить интерпретировать эти корреляции следующим образом: при затяжной форме, вероятно, усиливается потеря контроля над реальностью, возникающие проблемы носят уже не только экзистенциальный, но и поведенческий акцент, когда нарушенные отношения больного с другими выходят в его жалобах на первое место, а образ внешнего мира, вследствие проективной идентификации, неустойчив, насыщен агрессией и тревогой. Грандиозность в этом случае не только поддерживает базовую надежду, но и приводит к фантазиям о самодостаточности, в ответ на ощущение реальной или предполагаемой (ожидаемой) недостаточности. Показатель грандиозности положительно коррелирует с показателем архаической дереализации (г = 0,597, p < 0,05).

Грандиозность постепенно занимает, если сравнить с данными, представленными в табл. 2, основное место и в механизме архаической дереализации, когда ухудшается способность тестирования реальности. В ходе хронического течения расстройства, личность в гораздо меньшей степени включается в реализацию своих планов преобразования реальной действительности, все больше пребывая в фантазиях по поводу собственной одаренности и по этой причине не находя себе хоть какого-то достойного проекта, все больше регрессируя. Среди защит «Я», наряду с ипохондрической защитой от тревоги, начинают все более мощно работать стремление к идеальному объекту и нарциссическая ярость. Это означает, что при длительной повторяющейся декомпенсации усиливается защитная фантазия бесконечно стабильных отношений, гарантиро-

ванных от разочарования, мешающая агрессивным импульсам разрушить желанный мотивационный объект. Агрессия принимает более деструктивную форму, что лишь усиливает дестабилизацию «Я» и способствует обесцениванию психотерапевта.

Таким образом, как при острой, так и хронической декомпенсации можно выделить основные нарциссические компоненты мотивации при расстройствах личности, которые предъявляют соответствующие требования к проводимой психотерапии. Это интенсивность влечений, направленных на окружающие объекты, в том числе — и на психотерапевта, причем эти влечения практически всегда амбивалентны, поскольку подвержены процессу расщепления и находятся под действием прочих архаических защит: грандиозности, всемогущества, обесценивания. Образ психотерапевта и отношений с ним (т. е. психотерапии) у таких больных также расщеплен, что препятствует их открытости и доверительности. Психотерапия таких больных должна проводиться с учетом их стремления к симбиотичности, хрупкости организации и низкого уровня перенесения актуального напряжения.

При острой декомпенсации больных с пограничной организацией личности следует особое внимание уделять дефициту самореализации больного, проблеме, когда имеющиеся у него пути самовыражения недостаточны или патологически изменены. При затяжной декомпенсации, по мере движения структуры личности ко все более нарцис-сичной, нарастания дефицита самореализации и реального интерперсонального опыта, мотивационная структура соединяет в себе диффузность «Я» больного с колебаниями между грандиозностью и ощущением полного бессилия и слабости. Во многом это обусловлено недостатком опыта и плохим знанием своих реальных положительных и отрицательных сторон. Поэтому система психотерапевтических вмешательств должна быть направлена на восполнение этого дефицита. В этом случае задача врача может пониматься как суппортивная, с постепенным усилением границ «Я» пациента и переходом к раскрывающим формам и методам творческого самовыражения.

Несомненно, отношения таких пациентов будут насыщены противоречивыми аффектами, бросающими вызов стабильности самого психотерапевта, поэтому особенно необходимой здесь видится задача личной упорядоченности и последовательности врача, находящегося под постоянным влиянием проективной идентификации пациента. Основными задачами становятся усиление потенциала самости и повышение уровня нарциссической самооценки, однако речь идет не о диалоге, построенном на проявлении взаимного уважения и симпатии, а о необходимости взглянуть в неумолимое «зеркало», предоставляемое психотерапевтом, благодаря этому иллюзия собственного всемогущества уступает место более зрелым, объективным отношениям.

Необходимо учитывать также и наличие выраженных фасадных тенденций, усложняющих как диагностику личностного расстройства, так и психотерапию. Эти пациенты могут часто иметь определенный внешний лоск и хорошие навыки поверхностного общения, иметь богатый словарь для описания эмоций и чувств, много и витиевато рассуждать о превратностях человеческих отношений, но, как правило, на примерах далеких других или пользуясь обобщенными формулировками, типа «в современном обществе». При этом в беседе они стараются жестко контролировать собеседника и мгновенно атакуют, часто используя стереотипные клишированные приемы при его попытке изменить дистанцию и задать более личные вопросы. Нередко они выхватывают отдельные фразы из контекста и выстраивают бесконечные цепочки рассуждений, целью которых является измотать и запутать собеседника. Это в значительной степени затрудняет работу с такими пациентами. От психотерапевта требуется достаточная собственная внутренняя стабильность, позволяющая резонировать в ходе лечения в

большей степени на внутреннюю ранимость, а не на внешнее отыгрывание таких пациентов и сохранить свою позицию вопреки выраженной амбивалентности в поведении и полярности суждений этих пациентов.

Можно сказать, что в ходе проведенного клинико-психологического и экспериментально-психологического исследования заявленная гипотеза подтвердилась: выраженность нарциссических компонентов в структуре мотивации является важным фактором в динамике адаптации, в том числе — ив пиковые периоды рассогласования отношений личности и среды, как единичные, так и повторяющиеся.

Можно также говорить, что обнаруженные экспериментальные данные, в принципе, согласуются с теоретическими представлениями о характере психодинамических процессов, типичных для расстройств личности при пограничной личностной структуре, клинико-психологическими знаниями.

Литература

1. Abraham K. On character and Libido development: Six essays. New York, 1979. 527 p.

2. Masterson J. The narcissistic and borderline disorders. New York, 1981. 260 p.

3. Rosenfeld H. On the psychopathology of narcissism: a clinical approach // International Journal Psychoanalysis. 1964. Vol. 45. P. 332-337.

4. Аммон Г. Динамическая психиатрия / Под ред. Н. С. Рязанцевой. СПб., 1996. 198 с.

5. Балинт М. Базисный дефект: Терапевтические аспекты регрессии / Пер. В. А. Агаркова, С. В. Кравец. М., 2002. 256 с.

6. Бочаров В. В., Тупицын Ю. А. Я-структурный тест Аммона: Пособ. для врачей и психологов. СПб., 1998. 69 с.

7. Вид В. Д. Индекс функционирования Self-системы (на основе теста оценки нарциссизма): Пособ. для врачей. СПб., 2003. 47 с.

8. Вид В. Д. Психотерапия шизофрении. СПб., 2008. 512 с.

9. Зайдлер Г. Клинические аспекты нарциссизма // Московский психотерапевтический журнал. 1997. №2. С. 25-37.

10. Кернберг О. Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. М., 2000.

458 с.

11. Кляйн М. Зависть и благодарность: Исследование бессознательных источников. СПб., 2001. 100 с.

12. Кохут Х. Анализ самости: Системный подход к лечению нарциссических нарушений личности. М., 2003. 368 с.

13. Леонтьев А. Н. Лекции по общей психологии. М., 2007. 512 с.

14. Мясищев В. Н. Психология отношений: избранные психологические труды / Под ред. А. А. Бодалева. Воронеж, 2004. 400 с.

15. Фрейд З. О клиническом психоанализе / Под ред. Ю. М. Патусевича. М., 1991. 288 с.

16. Шварц-Салант Н. Нарциссизм и трансформация личности. М., 2007. 296 с.

Статья поступила в редакцию 17 сентября 2009 г.