Опыт использования тактики «Damage control» при черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травме

Статья поступила в редакцию 15.05.2012 г.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ И ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

EXPERIENCE OF USE OF TACTICS «DAMAGE CONTROL» IN CRANIOCEREBRAL AND SPINAL TRAUMA

Аникеев Н.В. Щедренок В.В.

Зуев И.В. Потемкина Е.Г. Себелев К.И. Могучая О.В.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава России,

г. Санкт-Петербург, Россия

Предмет исследования - опыт использования тактики «damage control» при лечении пострадавших с черепно-мозговой и позвоночно-спинномоз-говой травмой.

Цель исследования - изучение результатов оказания медицинской помощи по принципу «damage control» в крупном городе и в регионе с низкой плотностью населения у пострадавших с черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмой.

Материал и методы. Проведен анализ результатов использования хирургической тактики «damage control» в различных лечебно-профилактических учреждениях крупного города (на примере Санкт-Петербурга) и в регионе с низкой плотностью населения (на примере республики Коми) у 127 пострадавших с черепно-мозговой и у 67 больных с позвоночно-спинномозговой травмой за период 2010-2012 гг.

Результаты. Этапные хирургические вмешательства были предприняты при сочетанной черепно-мозговой травме почти в 2 раза чаще, чем при изолированной (соответственно, 66,2 % и 33,8 %). Это было обусловлено тяжестью пострадавших с политравмой, сопровождающейся, как правило, травматическим шоком и кровопотерей. При использовании тактики «damage control» летальность при черепно-мозговой травме оказалась на 26,8 % ниже, а социальная адаптация среди выживших пострадавших на 30,9 % выше. Приобретенный опыт позволил сформулировать предварительные показания к этапным операциям при черепно-мозговой травме. Реализация этой тактики при лечении пострадавших с позвоночно-спинно-мозговой травмой состоит в минимально инвазивной фиксации позвоночника.

Выводы: При черепно-мозговой травме применение тактики «damage control» следует считать методом выбора. Применение тактики поэтапных хирургических вмешательств по принципу «damage control» способствует улучшению результатов лечения пострадавших с черепно-мозговой и по-звоночно-спинномозговой травмой в крупном городе и в регионе с низкой плотностью населения.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма; позвоночно-спинномозговая травма; тактика «damage control».

Anikeev N.V. Shchedrenok V.V. Zuev I.V. Potemkina E.G. Sebelev K.I. Moguchaya O.V.

Russian Polenov Scientific Research Neurosurgery Institute,

Saint Petersburg, Russia

Object of research - experience use of «damage control» tactics in treatment of victims with craniocerebral and spine trauma.

Objective - studying of results of rendering of medical care with the «damage control» principle in victims with craniocerebral and spine trauma in the large city and the region with low population density.

Material and methods. The analysis of the results of use of «damage control» surgical tactics in various hospitals of the large city (by the example of St. Petersburg) and in the region of the Russian Federation with low population density (by the example of the Komi Republic) in 127 victims with craniocerebral and in 67 patients with spine trauma during 2010-2012 was carried out.

Results. Surgical interventions were undertaken by step-by-step at a combined craniocerebral trauma almost 2 times more often than in isolated one (66,2 % and 33,8 % respectively). It was caused by severity of victims with polytrauma which is accompanied, as a rule, by traumatic shock and blood loss. With «damage control» tactics the lethality from craniocerebral trauma was 26,8 % lower, and social adaptation among the survived victims was 30,9 % higher. The gained experience allowed formulating preliminary indications for step-by-step operations in craniocerebral trauma.

Realization of this tactics in treatment of victims with spine trauma includes minimal invasive fixing of spine.

Conclusion: In craniocerebral trauma it is necessary to consider application of «damage control» tactics as a choice method. Application of tactics of stage-by-stage surgical interventions with «damage control» principle promotes improvement of results of treatment of victims with craniocerebral and spine trauma in the large city and the region with low population density.

Key words: craniocerebral trauma; spine trauma; «damage control» tactic.

метить, что научной медицинской литературой, посвященной лечению тяжелой политравмы, он был заимствован из терминологии спе-

Реализация современной доктрины хирургии тяжелой политравмы дополнена новым подходом, который получил название

«damage control» [1-9]. Под этим термином подразумевается запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение. Следует от-

циалистов военно-морского флота, где обозначал тактику спасения поврежденного в бою судна [5]. В хирургии аналогичный подход, называемый «контроль повреждения», рекомендуется как альтернатива традиционному лечению тяжелого ранения. В настоящее время тактика «damage control» получила распространение и при тяжелом повреждении других анатомических областей, в том числе и при ЧМТ [2, 4-13].

Тактика «damage control» представляет собой алгоритм диагностики, обоснованных хирургических вмешательств и интенсивной терапии. Она характеризуется следующими тремя стадиями. Первая заключается в выполнении экстренной операции для диагностики и лечения катастрофического повреждения, применении простейших методов для остановки кровотечения и быстрого устранения повреждений с использованием современных аппаратов. При этом окончательная реконструкция временно отсрочена. Вторая стадия предусматривает проведение мероприятий интенсивной терапии с целью быстрой стабилизации гемодинамики, применения ИВЛ, коррекции коа-гулопатии и контроля температуры тела с продолжением дальнейшей диагностики возникших повреждений различных анатомических областей. Третья стадия заключается в удалении временных устройств, использованных при экстренной операции, и проведении окончательной реконструктивной операции [4-8, 10, 12, 13].

Цель исследования — изучение результатов оказания медицинской помощи по принципу «damage control» в крупном городе и в регионе

с низкой плотностью населения у пострадавших с черепно-мозговой (ЧМТ) и позвоночно-спинномозго-вой (ПСМТ) травмой. Задачи исследования:

- анализ опыта использования и уточнение показаний к применению тактики «damage control» при лечении тяжелой ЧМТ в травмоцентрах различного уровня;

- анализ опыта применения тактики «damage control» при лечении тяжелой ПСМТ с использованием различных способов фиксации позвоночника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведен анализ результатов использования хирургической тактики «damage control» в различных лечебно-профилактических учреждениях крупного города (на примере Санкт-Петербурга) и в регионе с низкой плотностью населения (на примере республики Коми) у 127 пострадавших с ЧМТ и у 67 больных с ПСМТ за период 2010-2012 гг.

Рабочей гипотезой предполагалось, что применение хирургической тактики «damage control» позволяет улучшить результаты лечения, что может быть подтверждено статистически достоверным снижением летальности и повышением уровня социальной адаптации пациентов. На основе пропорционального отбора по полу, возрасту и характеру повреждений проведена типологическая выборка с формированием двух групп (основной и контрольной) по 56 пострадавших в каждой, распределение считали нормальным.

В процессе статистической обработки вычисляли экстенсивные

коэффициенты (%), характеризующие отношение частей к целому, средние арифметические величины и средние ошибки, достоверность разности показателей. Использованы программы Microsoft Excel, Statistica-6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Санкт-Петербург отличается большой протяженностью, выраженными миграционными процессами, высокой концентрацией транспорта и промышленных предприятий. Численность населения Санкт-Петербурга на 1 января 2009 г. составила 4 млн 660 тыс. человек, это второй по численности населения город Европы и России. Территория республики Коми расположена на северо-востоке европейской части России. На 01.01.2010 г. в республике проживали 951155 человек, из них 227942 человек — в сельской местности. Особенностью является низкая плотность населения — 2,3 чел. на 1 км2. Средний возраст жителей республики — 34,5 лет, доля сельских жителей равна 24,3 %. Распределение больных по виду вмешательства и характеру ЧМТ представлено в таблице 1.

Как следует из данных, представленных в таблице, этапные хирургические вмешательства были предприняты при сочетанной ЧМТ почти в 2 раза чаще, чем у больных с изолированной ЧМТ (соответственно, 66,2 % и 33,8 %). Это было обусловлено тяжестью состояния пострадавших с политравмой, сопровождающейся, как правило, травматическим шоком и кровопо-терей.

Таблица 1 Распределение пострадавших с ЧМТ по виду этапных хирургических вмешательств

Вид хирургического вмешательства Характер черепно-мозговой травмы

Изолированная Сочетанная

абс. число % абс. число %

Остановка кровотечения, тампонада 4 3,1 9 7,1

Трефинация, частичная эвакуация гематомы 11 8,7 37 29,1

Трефинация, удаление субдуральной гидромы 9 7,1 13 10,2

Трепанация, частичное удаление гематомы 6 4,7 11 8,7

Трепанация, удаление очагов размозжения мозга 13 10,2 14 11,1

Всего 43 33,8 84 66,2

Подобная тактика этапного удаления компримирующих факторов была применена при лечении 56 пострадавших, из них у 28 больных с изолированной ЧМТ и в 28 случаях — при политравме. Эта группа пациентов была обозначена как основная. Средний возраст пострадавших составил 35 ± 2,5 лет. Для сравнения результатов эффективности лечения путем произвольной выборки сформирована контрольная группа из 56 больных (средний возраст — 37 ± 3,3 лет), сопоставимая с основной группой по полу, возрасту, обстоятельствам и характеру черепно-мозговых и внечерепных повреждений. В этой группе удаление внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга было предпринято одномоментно. Результаты сравнения 2-х групп по летальным исходам тяжелой ЧМТ и социальной адаптации среди выживших больных представлены в таблице 2. Летальность ниже, а социальная адаптация выше в основной группе, где применена тактика «damage control». Критерии различия показателей летальности (t = 2,9) и социальной адаптации (t = 2,5) указывают на достоверную, статистически значимую разницу этих показателей в сравниваемых группах.

К настоящему времени показания к этапным операциям при нейро-травме находятся в стадии разработки и обсуждения. Рассматривая

ЧМТ как одно из угрожающих для жизни пострадавшего состояний, можно экстраполировать показания при общехирургической экстренной патологии на интракраниальные повреждения. Приобретенный опыт позволяет сформулировать следующие предварительные показания к этапному лечению при ЧМТ:

- открытая проникающая ЧМТ с наличием наружного кровотечения из кожно-апоневротической раны и более глубоких анатомических отделов головы;

- внутричерепное кровотечение с переломом костей свода черепа и повреждением магистральных артериальных стволов как головного мозга, так и твердой мозговой оболочки;

- внутричерепное кровотечение с переломом костей свода черепа и повреждением магистральных венозных синусов;

- внутричерепное кровотечение с образованием интракраниаль-ных оболочечных и внутримоз-говых гематом объемом более 90-100 мл;

- нарастание клинической картины компрессии головного мозга с появлением «гематомных» признаков;

- появление симптомов и дальнейшее нарастание клинической картины дислокации головного мозга с ущемлением ствола в тен-ториальном и/или большом затылочном отверстиях;

- тяжесть состояния пострадавшего, обусловленная массивностью травмы с повреждением более 2-3 анатомических областей;

- политравма, сопровождающаяся кровопотерей и травматическим шоком, что вызывает необходимость восполнения кровопотери и выведения из состояния шока;

- невозможность проведения симультанных оперативных вмешательств на различных анатомических областях по физиологическим параметрам и состоянию пострадавшего;

- госпитализация пострадавшего в травмоцентр III уровня, где нет технической и кадровой возможности выполнения хирургического пособия на голове в полном объеме;

- необходимость межгоспитальной транспортировки пострадавшего с переводом в травмоцентр вышестоящего уровня.

Если при ЧМТ тактика «damage control» заключается в поэтапном удалении компримирующих интра-краниальных факторов с уменьшением явлений дислокации головного мозга, то при ПСМТ реализация этой тактики состоит в минимально инва-зивной фиксации позвоночника. Тактика «damage control» была использована при лечении 67 пострадавших с осложненной и неосложненной травмой позвоночника. Распределение пациентов по характеру ПСМТ и способам хирургического лечения представлено в таблице 3.

Таблица 2

Летальность и социальная адаптация при хирургическом лечении основной и контрольной групп больных с тяжелой ЧМТ

Исход хирургического вмешательства Основная группа Контрольная группа

абс. число % абс. число %

Летальность 20 35,7 35 62,5

Социальная адаптация 30 83,3 11 52,4

Таблица 3

Распределение больных по характеру ПСМТ и способам хирургического лечения

Вид хирургического вмешательства Характер позвоночно-спинномозговой травмы

Изолированная Сочетанная

абс. число % абс. число %

ТПФ 14 20,9 12 17,9

Фиксация с помощью 1\1Ш 11 16,4 8 11,9

Имплантация кейджей 9 13,4 3 4,5

Фиксация пластиной 6 9 2 3

Скелетное вытяжение 1 1,5 1 1,5

Всего 41 61,2 26 38,8

Как видно из таблицы, чаще всего (38,8 %) при ПСМТ была использована транспедикулярная фиксация позвоночника.

В качестве иллюстрации приводим одно из клинических наблюдений.

Больная С., 29 лет, травма получена в результате падения с высоты 4-го этажа. Заключительный диагноз: «Политравма; закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней тяжести, субарахноидальное кровоизлияние; нестабильный, компрессион-но-оскольчатый перелом тела L1-позвонка; открытый перелом правой бедренной кости со смещением, ушибленная рана правого бедра; травматический шок II ст.».

В течение первых 2-х суток находилась в ОРИТ, сделаныа ПХО раны бедра и остеосинтез бедренной кости, наложена гипсовая повязка на правую нижнюю конечность. На рентгенограммах и СКТ грудопоясничного отдела позвоночника обнаружен нестабильный, компрессионно-оскольчатый перелом L1-позвонка. Учитывая нестабильный характер повреждения позвоночника, наличие компрессии корешков конского хвоста, больной выполнена ТПФ ТЬ12^2-позвонков (рис. 1а). Через неделю после операции сделана контрольная СКТ: ось позвоночника правильная, фиксация ТЬ12^2-позвонков жесткая; имеет место деформация передней стенки позвоночного канала на уровне L1-позвонка за счет его отломков, дефицит просвета позвоночного канала на этом уровне до 60 % (рис. 1б, в).

Вторым этапом сделана левосторонняя люмботомия с доступом к переднебоковой поверхности тела L1-позвонка, передняя декомпрессия. Из просвета позвоночного канала извлечен костный отломок 1,5 х 2,0 см с фрагментами межпозвонкового диска, которые приводили к резкому сужению позвоночного канала и компрессии корешков конского хвоста. Тело L1-позвонка резецировано на 2/3. Подготовлены замыкательные пластинки тел L1- и L3-позвонков, между их телами погружен смоделированный имплантат из пори-

Рисунок 1

Рентгенограммы и СКТ поясничного отдела позвоночника больной С., 29 лет, с переломом L1-позвонка на этапах хирургического лечения.

стого никелида титана, адаптация его хорошая. Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичным натяжением. При лучевом контроле через 12 суток после операции (рис. 1г) ось позвоночника правильная, деформации позвоночного канала нет, имеет место фиксация ТЬ12^2-позвонков транспедикулярной конструкцией с межтеловым спондилодезом с помощью имплантата из никелида титана.

Выписана в удовлетворительном состоянии без неврологических выпадений и нарушений функции тазовых органов. Сделана дополнительная фиксация поясничного

отдела позвоночника наружным ортезом.

На втором месте (28,3 %) оказалась фиксация позвоночника с помощью петлеобразных металлических фиксаторов из нитинола (№^). В РНХИ им. проф. А.Л. Поленова была разработана новая медицинская технология, которую утвердил и рекомендовал к применению Росздравнадзор. Это динамическая фиксация позвоночно-двигательно-го сегмента в хирургии повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга с использованием комплекта фиксаторов с саморегулирующейся компрессией для осте-осинтеза и протезирования связоч-

но-хрящевых и костных структур позвоночника с инструментами для их установки «КИМПФ-ДИ» [14]. В качестве иллюстрации приводим одно из клинических наблюдений.

Больной М., 32 года, доставлен реанимационно-хирургической бригадой в травмоцентр I уровня в крайне тяжелом состоянии через 47 мин после кататравмы — падения из окна 6-го этажа. Пульс 114 ударов в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения; АД 95 и 70 мм рт. ст. Сознание нарушено по типу сопора (7 баллов по ШКГ). Дыхание через интубационную трубку, самостоятельное. При обследовании обнаружен перелом обеих бедренных костей в средней трети и компрессионно-оскольчатый перелом тела L3-позвонка. Наложено скелетное вытяжение за бугристость обеих большеберцовых костей. Выведен из шока через 12 часов после травмы. В связи с необходимостью проведения остеосинтеза бедренных костей и активизации пострадавшего, осуществлена задняя фиксация позвоночника с помощью металлических конструкций из никелида титана. Крючки конструкции заведены за дужки L2- и L4-позвонков (рис. 2).

На 5-е сутки сделан металлоосте-осинтез обеих бедренных костей. Течение травматической болезни (ТБ) без осложнений, постепенно регрессировали нарушения мочеиспускания. После фиксации позвоночника и остеосинтеза обеих бедренных костей пациент активизирован в пределах постели, на 8-е сутки он свободно поворачивался на правый и левый бок. После выхода больного из тяжелого состояния оказалось, что существенных неврологических выпадений не выявлено, и поэтому планируемый передний спондилодез не предпринимали. Последующее течение ТБ без осложнений, наложены гипсовые повязки на обе нижние конечности, поясничный отдел позвоночника дополнительно иммобилизирован полужестким корсетом. На 32-е сутки после травмы в удовлетворительном состоянии переведен для дальнейшего лечения в реабилитационный центр. Таким образом, в представленном наблюдении с тяжелой политравмой в целях про-

филактики возможных осложнений ТБ и ранней активизации пострадавшего на протяжении первых 7 суток с использованием тактики «damage control» осуществлена задняя фиксация позвоночника и остеосинтез обеих бедренных костей, что позволило активизировать пострадавшего в ранние сроки и избежать возможных осложнений.

Из 67 пострадавших с ПСМТ второй этап хирургического лечения в виде передней стабилизации позвоночника был предпринят в 34 случаях, и он заключался в спондилодезе аутокостью (17), титановым кейджем (9) и пористым нитиноловым имплантатом (8). Летальных исходов не наблюдали. При осложненной травме позво-

Рисунок 2

Обзорные спондилограммы поясничного отдела позвоночника больного М., 32 лет. Компрессионно-оскольчатый перелом тела L3-позвонка, прямая (а) и боковая (б) проекции. Фиксация позвоночника конструкциями из в прямой (в) и боковой (г) проекциях за дужки L2-L4-позвонков (1, 2).

Bl ' А ^

UF

с *

16

ПОЛИТРАВМА

ночника отмечен регресс неврологического дефицита, у 72,4 % пострадавших имели место хорошие и удовлетворительные результаты.

Итак, результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что применение тактики поэтапных хирургических вмешательств по принципу «damage control» способствует улучшению результатов лечения пострадавших с ЧМТ и ПСМТ, являясь существенным резервом улучшения исходов лечения

тяжелой политравмы. Применение этой тактики целесообразно как в крупных городах, так и в регионах с низкой плотностью населения.

ВЫВОДЫ:

1.Представлен первый опыт использования тактики «damage control» у пострадавших с черепно-мозговой и позвоночно-спин-номозговой травмой. При черепно-мозговой травме применение тактики «damage control» следует

считать методом выбора. Сформулированы предварительные показания к применению этапных операций при тяжелой черепно-мозговой травме.

2.Апробация тактики «damage control» в травмоцентрах различного уровня показала целесообразность ее внедрения как в крупном городе (на примере Санкт-Петербурга), так и в регионе с низкой плотностью населения (на примере республики Коми).

ЛИТЕРАТУРА:

1. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

2. Агаджанян, В.В. Хирургические аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы /В.В. Агаджанян, А.В. Новокшонов //Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - С. 244-269.

3. Агаджанян, В.В. Политравма: оптимизация медицинской помощи /В.В. Агаджанян //Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения: материалы II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов. - М., 2011. - С. 272-273.

4. Борисов, М.Б. Применение многоэтапной хирургической тактики при лечении сочетанных переломов длинных трубчатых костей /М.Б. Борисов, В.Н. Ганин, В.В. Розбицкий //Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы международной конференции. - СПб., 2006. - С. 46-47.

5. Брюсов, П.Г. Теоретические и практические аспекты современного подхода к лечению тяжелой травмы с использованием программы «damage control» /П.Г. Брюсов //Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы международной конференции. - СПб., 2006. - С. 50.

6. Войновский, Е.А. Концепция «damage control» при минно-взрыв-ных ранениях груди /Е.А. Войновский, А.П. Колтович, А.Е. Войнов-ский //Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы международной конференции. - СПб., 2006. - С. 50-51.

7. Демидов, В.А. Случай успешного лечения повреждения правой печеночной вены с применением тактики «damage control» /В.А. Демидов //Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы международной конференции. - СПб., 2006. - С. 67-68.

8. Гуманенко, Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении /Е.К. Гуманенко //Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы международной конференции. - СПб., 2006. - С. 4-14.

9. Гуманенко, Е.К. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения /Е.К. Гуманенко, В.К. Козлов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 608 с.

10. Калиничев, А.Г. Тяжелая кранио-торакальная травма. Клинико-ор-ганизационные аспекты догоспитального и раннего госпитального этапов /А.Г. Калиничев, В.В. Мамонтов, В.В. Щедренок. - Омск: ИП С.Б. Загурский, 2011. - 188 с.

11. Новокшонов, А.В. Малоинвазивные хирургические методы в системе лечения травматических повреждений головного мозга (в

остром и отдаленном периодах): дис. ... д-ра мед. наук /А.В. Новокшонов. - СПб., 2000. - 252 с.

12. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы /В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

13. Сочетанная черепно-мозговая травма. Особенности клиники и организационных технологий /В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко, О.В. Могучая [и др.]. - СПб.: РНХИ им. А.Л. Поленова, 2007.

- 328 с.

14. Применение биологически и механически совместимых им-плантов из нитинола для хирургического лечения повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга /Е.А. Давыдов, А.Ю. Мушкин, И.В. Зуев [и др.] //Гений ортопедии. - 2010. - № 1.

- С. 5-11.

REFERENCES:

1. Agadzhanyan V.V., Pronskikh A.A., Ust'yantseva I.M. i dr. Polytrauma. Novosibirsk: Nauka; 2003 (In Russian).

2. Agadzhanyan V.V., Novokshonov A.V. Surgical aspects of the concomitant brain injury. Politravma. Novosibirsk: Nauka, 2003; 244-269 (In Russian).

3. Agadzhanyan V.V. Polytrauma: optimization of the medical care. In: Povrezhdeniya pri dorozhno-transportnykh proisshestviyakh i ikh po-sledstviya: nereshennye voprosy, oshibki i oslozhneniya: materialy II Moskovskogo mezhdunarodnogo kongressa travmatologov i ortope-dov. Moscow, 2011; 272-273 (In Russian).

4. Borisov M.B., Ganin V.N., Rozbitskiy V.V. Use of the staged surgical tactics in the treatment of the combined fractures of the long bones. In: Novye tekhnologii v voenno-polevoy khirurgii i khirurgii povrezh-deniy mirnogo vremeni: materialy mezhdunarodnoy konferentsii. SPb., 2006; 46-47 (In Russian).

5. Bryusov P.G. Theoretical and practical aspects of the modern approach to the treatment of the severe injury using damage control program. In: Novye tekhnologii v voenno-polevoy khirurgii i khirurgii povrezhdeniy mirnogo vremeni : materialy mezhdunarodnoy konfer-entsii. SPb., 2006; 50 (In Russian).

6. Voynovskiy, E.A. Conception «damage control» in mine-blast thoracic trauma. In: Novye tekhnologii v voenno-polevoy khirurgii i khirurgii povrezhdeniy mirnogo vremeni : materialy mezhdunarodnoy konfer-entsii. SPb., 2006; 50-51 (In Russian).

7. Demidov V.A. Case of the successful treatment of the injury of the right hepatic vein using «damage control» tactics. In: Novye tekh-nologii v voenno-polevoy khirurgii i khirurgii povrezhdeniy mirnogo vremeni: materialy mezhdunarodnoy konferentsii. SPb., 2006; 67-68 (In Russian).

8. Gumanenko E.K. Politravma. Actual problems and new technologies in the medicine. In: Novye tekhnologii v voenno-polevoy khirurgii i

khirurgii povrezhdeniy mirnogo vremeni : materialy mezhdunarodnoy konferentsii. SPb., 2006; 4-14 (In Russian).

9. Gumanenko E.K., Kozlov V.K. Polytrauma: wound dystrophy, immune system's dysfunction, up-to-date strategy of the treatment. Moscow: GEOTAR-Media; 2008 (In Russian).

10. Kalinichev A.G., Mamontov V.V., Shchedrenok V.V. Severe cranio-thoracic injury. Clinical organizational aspects of the pre-hospital and early hospital stages. Omsk: IP S.B. Zagurskiy; 2011 (In Russian).

11. Novokshonov A.V. Minimally invasive surgical methods in the system of the treatment of the traumatic injuries of the brain (in the

acute and long-term periods). Dr. med. Sci. Dis. SPb.; 2000 (In Russian).

12. Sokolov V.A. Multiple and concomitant injury. Moscow: GEOTAR-Me-dia; 2006 (In Russian).

13. Shchedrenok V.V., Gumanenko E.K., Moguchaya O.V. i dr. Concomitant brain injury. Patterns of the clinics and organizational technologies. SPb.: RNKhI im. A.L. Polenova; 2007 (In Russian).

14. Davydov E.A., Mushkin A.Yu., Zuev I.V. i dr. Use of the biologically and mechanically compatible nitinol implants for the surgical treatment of the injuries and diseases of the spine and spinal cord. Geniy ortopedii. 2010; 1: 5-11 (In Russian).

Сведения об авторах:

Аникеев Н.В., к.м.н., докторант-соискатель, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Щедренок В.В., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Зуев И.В., к.м.н., докторант-соискатель, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Потемкина Е.Г., к.м.н., докторант-соискатель, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Себелев К.И., д.м.н., доцент, зав. рентгенологическим отделением, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Могучая О.В., д.м.н., профессор, зав. сектором качества медицинской помощи, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Адрес для переписки:

Щедренок В.В., ул. Моховая, д. 21-23, кв. 34, г. Санкт-Петербург, Россия, 191028

Тел: +7-921-656-1448

E-mail: ovm55@yandex.ru

Information about authors:

Anikeev N.V., candidate of medical sciences, PhD candidate, Russian Polenov Scientific Research Neurosurgery Institute, Saint Petersburg, Russia.

Shchedrenok V.V., MD, PhD, professor, chief research worker, Russian Polenov Scientific Research Neurosurgery Institute, Saint Petersburg, Russia.

Zuev I.V., candidate of medical sciences, PhD candidate, Russian Polenov Scientific Research Neurosurgery Institute, Saint Petersburg, Russia.

Potemkina E.G., candidate of medical sciences, PhD candidate, Russian Polenov Scientific Research Neurosurgery Institute, Saint Petersburg, Russia.

Sebelev K.I., MD, PhD, docent, head of X-ray department, Russian Polenov Scientific Research Neurosurgery Institute, Saint Petersburg, Russia.

Moguchaya O.V., MD, PhD, professor, head of sector of medical aid quality, Russian Polenov Scientific Research Neurosurgery Institute, Saint Petersburg, Russia.

Address for correspondence:

Shchedrenok V.V., Mokhovaya St., 21-23, 34, Saint Petersburg, Russia, 191028 Tel: +7-921-656-1448 E-mail: ovm55@yandex.ru

m