Новые аспекты диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2016 года

Новые аспекты диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2016 года

Сурмач Е.М.1, Соколов К.Н.1, Синкевич И.А.2

1Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Городская клиническая больница №3, Гродно, Беларусь

Surmach K.M.1, Sokolov О.1, Sinkevich I.A.2

'Grodno State Medical University, Belarus Clinical Hospital №3, Grodno, Belarus

New aspects of the diagnosis and treatment in patients with chronic heart failure due to the European Society of Cardiology Guidelines

Резюме. Представлены основные положения, касающиеся вопросов диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности, в свете новых рекомендаций Европейского общества кардиологов 20'6 года. По-прежнему важное диагностическое значение эксперты отводят проведению эхокарди-ографического исследования. Введен новый термин - «сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса левого желудочка». У пациентов со сниженной фракцией выброса вместо ингибитора АПФ рекомендовано лекарственное средство новой группы - сакубитрил/валсартан, первый представитель класса ингибиторов рецепторов ангиотензина II и неприлизина. Введены новые показания (длительность комплекса QRS более '30 мс) к использованию ресинхронизирующей терапии у пациентов с сердечной недостаточностью, не рекомендуется применение адаптивной сервовенти-ляции для лечения дыхательных нарушений во сне у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, диагностика, лечение. Summary. The article presents the main provisions of the diagnosis and treatment of chronic heart failure in the light of the recommendations of the European Society of Cardiology (20'6). Experts have still given an important diagnostic value of echocardiography The new term has been introduced - "heart failure with mid-range ejection fraction". In patients wtth reduced ejection fraction, instead of the ACE inhibitors the new group of medicines - sakubitril/valsartan is recommended. New evidence (the duration of the QRS complex more than '30 ms) to the using of cardiac-resynchronization therapy for the patients with heart failure has been introduced. It is not recommended to use adaptive servo-ventilation for the treatment of respiratory disorders during the sleeping in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular ejection fraction.

Keywords: chronic heart failure, diagnosis, treatment.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему является важной проблемой в кардиологии. Необходимость

дальнейшего ее изучения и совершенствования лечения не вызывает сомнений у кардиологов. В мае 2016 года на страницах European

Heart Journal были опубликованы новые рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности [11]. Эти рекомендации были представлены на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности «Heart Failure - 2016» и III Мировом конгрессе по острой сердечной недостаточности.

В настоящее время экспертами ESC в определении ХСН отражены только этапы болезни, когда она становится явной. Сердечная недостаточность - это клинический синдром, характеризующийся типичными симптомами (одышка, отеки лодыжек, усталость), которые могут сопровождаться изменениями при общеклиническом обследовании (пульсация и расширение яремных вен, хрипы в легких, периферические отеки и др.), которые вызваны структурными и/или функциональными изменениями сердца, приводящими к снижению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в состоянии покоя и/или при нагрузке, стрессе [11]. Однако до появления клинических симптомов заболевания часто можно диагностировать бессимптомные структурные и/или функциональные изменения в сердце (систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка), которые являются «прекурсора-

ми» явного клинического синдрома ХСН. Распознавание данных изменений и своевременное лечение могут привести к улучшению прогноза и продолжительности жизни у таких пациентов [9].

По мнению экспертов ESC, ключевым в диагностике ХСН является выявление и лечение заболевания сердца, приводящего к систолической или/и диастолической дисфункции. Это может быть своевременная замена клапана, снижение ЧСС при тахи-аритмиях и т.п., что позволит предотвратить прогрессирование ХСН [18].

Важно отметить, что основная терминология при описании ХСН опирается в основном на параметры, получаемые при эхокардио-графии. Большинство клинических исследований по ХСН основано на наблюдениях за пациентами с низкой фракцией выброса [11, 12]. По мнению экспертов ESC, распознать пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса значительно труднее. У них на начальных этапах отмечается только диастолическая дисфункция сердца без расширения левого желудочка. В то же время у большинства пациентов с систолической сердечной недостаточностью также присутствует нарушение диастолической функции сердца. Поэтому, по мнению экспертов ESC, при описании этих пациентов целесообразно гово-

Таблица 1. Клинические признаки ХСН

Субъективные проявления

Типичные Более характерные

Одышка, orthopnoe Повышенное давление в яремных венах

Пароксизмальная ночная одышка Гепатоюгулярный рефлекс

Снижение толерантности к нагрузке, слабость, утомляемость Смещение верхушечного толчка влево

Удлинение времени отдыха после нагрузки* Выслушивание 3 тона сердца

Менее типичные Менее типичные

Ночной кашель, свистящее дыхание, утрата аппетита, депрессия, сердцебиение, обмороки Холодные дистальные отделы конечностей, периферические отеки, tachypnoe, хрипы в легких, плевральный выпот, тахикардия, нерегулярный пульс, увеличение печени, асцит, кахексия

Bendopnea* - одышка при наклоне вперед, например, при завязывании шнурков Снижение массы тела при прогрессирующей, «развернутой» сердечной недостаточности*

Головокружение* Увеличение массы тела (>2 кг в неделю)*

Ощущение вздутия, раздувания (bloating Wing)* Низкое напряжение пульса и нерегулярный пульс, шум в сердце*

Спутанность сознания, смятение, растерянность (особенно у пожилых)* Олигурия*, дыхание Чейна-Стокса*

Примечание:* - добавили в новых рекомендациях 2016 года; из объективных данных исключили понятие «систолический шум».

Таблица 2. Алгоритм выявления ХСН в зависимости от фракции выброса левого желудочка

Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка Сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса левого желудочка Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

Проявления субъективные и/или объективные

LV EF <40% LV EF 40-49% LV EF >50%

1. Повышен уровень BNP >35 pg/ml и/или NT-proBNP >125 pg/ml 2. Наличие минимум одного дополнительного критерия: - присутствует структурная патология сердца (гипертрофия левого желудочка и/или увеличение левого предсердия); - диастолическая дисфункция 1. Повышен уровень BNP >35 pg/ml и/или NT-proBNP >125 pg/ml 2. Наличие минимум одного дополнительного критерия: - присутствует структурная патология сердца (гипертрофия левого желудочка и/или увеличение левого предсердия); - диастолическая дисфункция

рить о сохраненной или сниженной фракции выброса левого желудочка (LV EF) вместо понятия «сохраненная или сниженная систолическая функция» [2, 11].

В предыдущем издании рекомендаций (2012 год) эксперты ESC выделяли «серую зону» между сохраненной и сниженной фракцией выброса (40-49%) [8]. В новых рекомендациях уже введен термин «сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса левого желудочка» [11]. Выделение данной группы пациентов, по мнению экспертов, указывает на необходимость проведения новых исследований для получения данных по патофизиологии, характеристике и методам терапии этих пациентов, так как на данный момент не существует научно обоснованных методов лечения [11, 12].

В новых рекомендациях 2016 года эксперты ESC уточнили некоторые клинические признаки ХСН (табл. 1).

Важно отметить, что при обследовании пациента необходимо всегда собрать подробный анамнез. При каждом визите следует точно оценить наличие объективных и субъективных признаков ХСН [4, 5, 15]. Для описания степени развития ХСН по-прежнему используется классификация NYHA [11]. Однако, если в поле зрения врача попал пациент без симптомов ХСН со снижен-

ной фракцией выброса левого желудочка, он будет описан как пациент с бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка. Как и ранее, классификация по Killip используется для описания проявлений усилившихся симптомов сердечной недостаточности в контексте острого коронарного синдрома [11].

Эксперты ESC также приводят новый алгоритм диагностики ХСН у плановых пациентов с постепенным началом проявлений, основанный на оценке возможности ее существования. С помощью алгоритма можно четко разграничить ситуации, когда сердечная недостаточность однозначно исключена, и когда требуется дополнительное обследование (табл. 2). В этом случае используется натрийуретический пептид (BNP), а также в диагностике определяют его неактивный N-концевой полипептид - proBNP (NT-proBNP). Следует отметить, что этот маркер, по мнению ряда авторов, даже предпочтительнее при диагностике ХСН ввиду высоких концентраций в крови и, что очень важно, более легкого детектирования NT-proBNP на ранних стадиях заболевания [10, 16]. Необходимо учесть также факторы, которые могут влиять на точность интерпретации теста, например, наличие острого коронарного синдрома, тромбоэмболии легочной артерии,

Таблица3. Критерии диастолической дисфункции левого желудочка

Параметр Нарушенная релаксация Псевдонормальный кровоток через митральное отверстие Рестриктивный кровоток через митральное отверстие

поток через митральный клапан

Dec T [ms] >220 140-220 <140

Коэффициент Е/A <1,0 1,0-2,0 >2,0

IVRT [ms] >110 60-100 <60

тканевой допплер

e', септальная, [cm/s] <8 <8 <8

e', латеральная [cm/s] <10 <10 <10

Е/е', средняя >13 >13

острого миокардита, кардио-версии, инфарктов головного мозга и др. [7].

Эхокардиография (ЭхоКГ) является методом подтверждения ХСН у пациентов с подозрением на нее. При оценке сократительной функции сердца рекомендованным методом измерения LV EF является модифицированный метод Simpson. Не рекомендованы ранее применяемые методы Teichholz и Quinones [12].

Поскольку нарушения диастолической функции являются базовыми при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса и, вероятно, с промежуточной - их оценка является базовой для диагностики ХСН [11]. Критерии диасто-лической дисфункции представлены в табл. 3. Важно также отметить, что так как нет ни одного базового параметра, который позволил бы диагностировать ХСН, рекомендована пол-

ная эхокардиографическая оценка, которая охватывает все полезные параметры двухмерной и доппле-ровской ЭхоКГ [17].

Диагностика ХСН с сохраненной или промежуточной фракцией выброса является весьма сложной. Она включает объективные и субъективные признаки, наличие сохраненной или промежуточной фракции выброса левого желудочка, а также повышенный уровень BNP [11].

Диастолическая дисфункция является одной из причин развития и прогрессирования ХСН с сохраненной фракцией выброса, а также, вероятно, промежуточной [11]. Пациенты могут длительно иметь неизмененные размеры сердца, возможно, увеличенные размеры левого предсердия (признак высокого давления наполнения левого желудочка). Однако у лиц с промежуточной фрак-

Таблица 4. Рекомендации ESC 2016 года по предотвращению и/или замедлению развития ХСН

Рекомендации Класс Уровень

Лечение артериальной гипертензии для предотвращения или замедления развития сердечной недостаточности и продления жизни 1 А

Лечение статинами у пациентов с ИБС или высокого риска ИБС независимо от наличия сократительной дисфункции левого желудочка для предотвращения или замедления развития сердечной недостаточности и продления жизни 1 А

Рекомендации и лечение с целью отказа от курения и уменьшения употребления алкоголя для предотвращения или замедления развития сердечной недостаточности 1 С

Устранение других факторов риска (ожирение, нарушение углеводного обмена) для предотвращения или замедления развития сердечной недостаточности 2А С

Рассмотреть лечение эмпаглифлозином (Empagliflozin) пациентов с сахарным диабетом 2-го типа для предотвращения или замедления развития сердечной недостаточности и продления жизни 2А В

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) показаны пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка или анамнезом перенесенного инфаркта миокарда для предотвращения или замедления развития сердечной недостаточности и продления жизни 1 А

Ингибиторы АПФ показаны пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка и без анамнеза перенесенного инфаркта миокарда для предотвращения или замедления развития сердечной недостаточности 1 В

Назначение иАПФ должно быть рассмотрено у пациентов со стабильной ИБС даже без систолической дисфункции левого желудочка для предотвращения или замедления развития сердечной недостаточности 2А А

Бета-блокаторы показаны пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка или анамнезом перенесенного инфаркта миокарда для предотвращения или замедления развития сердечной недостаточности и продления жизни 1 В

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD) показан пациентам с целью предотвращения внезапной смерти и продления жизни: а) с бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка (LV EF <30%) ишемической этиологии, по крайней мере, через 40 дней после перенесенного инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемической этиологии (LV EF <30%) после назначения оптимальной фармакотерапии 1 В

цией выброса - свои клинические и эхокардиографические особенности, изучение которых - вопрос будущих исследований [11].

Рекомендации по предотвращению и/или замедлению развития тяжелой ХСН или предотвращению смерти еще до появления явных

симптомов болезни представлены в табл. 4.

Алгоритм лечения ХСН со сниженной фракцией выброса [11].

1. Ингибиторы АПФ с бета-адре-ноблокаторами показаны симптом-ным пациентам с ХСН для снижения риска госпитализаций и смерти (1А). При непереносимости иАПФ показаны сартаны (1В).

2. При сохранении клинических проявлений, несмотря на лечение, рекомендованы антагонисты ми-нералокортикоидных рецепторов (эплеренон, спиронолактон) данной группе пациентов для снижения риска госпитализаций и смерти (1А).

3. При сохранении клинических проявлений ХСН, несмотря на лечение, вместо иАПФ рекомендован препарат новой группы - сакубитрил/ валсартан для снижения риска госпитализации и смерти (1А). Это первый представитель класса ингибиторов рецепторов ангиотензина II и неприли-зина ^N1), который продемонстрировал свое превосходство по сравнению с эналаприлом.

4. Мочегонные препараты показаны для уменьшения проявлений и улучшения толерантности к физической нагрузке у пациентов с признаками застоя (1В). Стоит также рассмотреть назначение диуретиков и для снижения риска госпитализации у пациентов с признаками застоя (2А, В).

5. При синусовом ритме с ЧСС >70 уд/мин в состоянии покоя и при отсутствии эффекта от приема бе-та-адреноблокаторов в документированных дозах показан ивабрадин для снижения риска госпитализации и смерти (2А, В).

6. Гщралазин и изосорбида дини-трат показан чернокожим пациентам с фракцией выброса левого желудочка <35% или <45% в сочетании с увеличением левого желудочка в 3-4 классе NYHA, несмотря на лечение бета-адреноблокаторами, иАПФ, антагонистами минералокортикоидных рецепторов, для снижения риска госпитализации и смерти (2А, В).

7. Гидралазин и изосорбида ди-нитрат можно рассмотреть возможность назначения симптомным пациентам, которые не переносят терапию иАПФ или сартанами (или они противопоказаны) для снижения риска смерти (2В, В).

8. Остальные лекарственные средства с менее выраженным эффектом:

- дигоксин можно рассмотреть для назначения симптомным пациентам с синусовым ритмом, несмотря на лечение иАПФ (или сартанами), бета-адреноблокаторами, антагонистами минералокортикоидных рецепторов с целью снижения риска госпитализации (2В, В);

- омега-3 полиненасыщенные кислоты можно рассмотреть для

назначения симптомным пациентам для снижения риска госпитализации и смерти (2В, В).

Важно отметить, что экспертами ESC также указаны лекарственные средства, не рекомендованные для лечения сопутствующих заболеваний при ХСН в связи с негативным влиянием на течение сердечной недостаточности (табл. 5).

Кроме этого не рекомендуется инициировать терапию статинами у пациентов с ХСН, поскольку большинство клинических исследований со статинами исключали пациентов с сердечной недостаточностью. Два

исследования, которые изучали влияние статинов на течение ХСН, не показали никаких доводов о возможной их пользе [6, 14].

Пероральные антитромбоци-тарные и антикоагулянтные лекарственные средства: из-за отсутствия доводов об эффективности не рекомендованы для лечения ХСН антагонисты витамина К и новые антикоагулянтные препараты у пациентов без фибрилляции предсердий, антитромбоцитарные лекарственные средства у пациентов без ИБС (или с соответствующими показаниями к их назначению) [11].

Таблица 5. Лекарственные средства, не рекомендованные для лечения сопутствующих заболеваний при ХСН

Препараты и причины их отмены при ХСН Класс Уровень

Глитазоны (тиазолидиндионы), так как повышают риск ухудшения течения заболевания и госпитализации пациентов с сердечной недостаточностью 3 А

Нестероидные противовоспалительные средства и ингибиторы ЦОГ-2, так как повышают риск ухудшения течения заболевания и госпитализации пациентов с сердечной недостаточностью 3 В

Дилтиазем и верапамил, так как повышают риск ухудшения течения заболевания и госпитализации пациентов с сердечной недостаточностью 3 С

Добавление сартанов или ингибитора ренина к иАПФ и антагонисту минералокортикоидных рецепторов, так как увеличивает риск развития дисфункции почек и гиперкалиемии 3 С

Рекомендации Класс Уровень

Оценка наличия сопутствующей патологии, как сердечно-сосудистой, так и другой, терапия которой должна включать использование существующих безопасных и эффективных методов для снижения проявлений, улучшения самочувствия и увеличения продолжительности жизни 1 С

Мочегонные лекарственные средства показаны пациентам с целью уменьшения симптомов задержки жидкости 1 В

Таблица 6. Рекомендации по лечению ХСН с сохраненной фракцией выброса

Так как ингибиторы ренина (али-скирен) не улучшили результаты лечения у пациентов с ХСН, они не рекомендуются [11].

Противопоказаны недигидропи-ридиновые антагонисты кальция. Использование верапамила и дил-тиазема оказалось небезопасным в группе с ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка (3С) [12]. Существуют доводы о безопасности амлодипина и фелодипина у таких пациентов, их можно использовать по показаниям [11].

Экспертами также отмечено, что в группе пациентов со сниженной фракцией выброса для лечения АГ не рекомендованы мок-сонидин - в связи с дефицитом данных о его безопасности (3В) [3], альфа-адреноблокаторы - в связи с нейрогормональной активацией, задержкой жидкости, ухудшением течения ХСН (3А) [11].

Для лечения сахарного диабета 2-го типа пероральным лекарственным средством первого выбора должен быть метформин [11].

Остались прежними рекомендации для имплантации кардио-вертеров-дефибрилляторов (ICD) у пациентов с ХСН, но изменились рекомендации по ресинхронизи-рующей терапии ^RT). В настоящее время СRT противопоказана пациентам с QRS менее 130 мс (ранее использовалась точка

в 120 мс) (3А). Эти выводы возникли в результате исследования EchoCRT, которое показало увеличение смертности в подгруппе пациентов с QRS не более 130 мс [13].

В настоящее время применение адаптивной сервовентиляции для лечения дыхательных нарушений во сне не рекомендуется пациентам с ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка. Эти выводы сделаны на основании исследования SERVE -HF [1], в котором было показано увеличение смертности пациентов со сниженной фракцией выброса и центральным апноэ во сне.

В рекомендациях также указано, что до настоящего времени существуют единичные данные о том, что реваскуляризация уменьшает проявления ХСН или улучшает результаты терапии в этой группе.

Лечение ХСН с сохраненной фракцией выброса представлены в табл. 6. (ранее пациенты с промежуточной фракцией выброса включались в исследованиях в эту группу пациентов, поэтому рекомендации касаются и их).

Таким образом, приведенные рекомендации и основные изменения в вопросах классификации, диагностики и лечения ХСН, согласно опубликованному в 2016 году Европейским обществом кардиологов документу, позволят практикующим

врачам-кардиологам и терапевтам выбрать правильную тактику ведения пациентов с данной патологией.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Angermann C, et al. // N. Engl. J. Med. - 2015. -N373. - P.1095-1105.

2. Butler J., et al. // JACC Heart Failure. - 2014. -N2. - P.97-112.

3. Cohn J.N, et al. // Eur. J. Heart Failure. - 2003. -N5. - P.659-667.

4. Fonseca C. // Heart Fail. Rev. - 2006. - N11. -P.95-107.

5. Kelder JC, et al. // Circulation. - 2011. -Vol.124. - P.2865-2873.

6. Kjekshus J, et al. // N. Engl. J. Med. - 2012. -Vol.366. - P.1859-1869.

7. Maisel A, et al. // Eur. J. Heart Fail. - 2008. -N10. - P.824-839.

8. McMurray J, et al. // Heart Eur. J. Heart Fail. -2012. - N14. - Р.803-869.

9. McMurray J. // Eur. Heart J. - 2015. - Vol.36. -P.3467-3470.

10. Mueller T', et al. // Clin. Chim. Acta. - 2004. -Vol.341, N1-2. - P.41-48.

11. Ponikowski P., et al. // Eur. Heart J. - 2016. -Vol.37, N27. - P.2129-2200.

12. Ponikowski P., et al. // Kardiologia Polska. -2016. - Vol.74, N10. - Р.103-1147.

13. Steffel J, et al. // Eur. Heart J. - 2015. - Vol.36. -P1983_1989

14. TavazziL, et al. // Lancet. - 2008. - Vol.372. -P.1231-1239.

15. Thibodeau JT., et al. // JACC Heart Fail. - 2014. -N2. - P.24-31.

16. Troughton R.W., et al. // Lancet. - 2000. -Vol.355. - P.1126-1130.

17. Voigt J.-U., et al. // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. - 2015. - N16. - P.1-11.

18. Wang T.J. // Circulation. - 2003. - Vol.108. -P.977-982.

Поступила 06.01.2017г.

ПАНАНГИН

ПОМОЩЬ СЕРДЦУ

ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ

J*w>«L '¡5ЛВД1

171 у П

I

ми»-» ftflkM