Способ резекции части корней моляров нижней челюсти
METHOD FOR RESECTION OF PART OF ROOTS OF MOLARS OF LOWER JAW

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано для резекции корней моляров нижней челюсти и устранения костных дефектов в зоне оперативного вмешательства.
Применяемые в настоящее время методы лечения периодонтитов нельзя назвать совершенными (В.А. Козлов, 1979; А.И. Рыбаков, 1981). Полноценность пломбирования каналов зуба составляет 65-68% (В.С. Иванов и соавторы, 1979). Хронические очаги воспаления при терапевтическом лечении периодонтитов исчезают не сразу после завершения лечения, даже в том случае, если лечение являлось полноценным. У 22% больных очаги хронического одонтогенного воспаления исчезают через 4-6 месяцев, а у 68% - только через 1-2 года и более (М.И. Грошиков, 1966). По данным В.В. Миронова (1969), В.С. Иванова и соавторов (1969) у 51,5%) больных при лечении зубов удается ликвидировать очаги хронического воспаления. Нарушение определенных методик сроков лечения больных с хроническими периодонтитами приводит к тому, что очаги открытого инфицирования превращаются в закрытые, не дренируемые и становятся одним из основных источников, вызывающих сенсибилизацию организма к бактериям, токсинам и продуктам распада. По данным статистических отчетов посещаемость по поводу пульпита и периодонтита составляла 35% от всех посещений по поводу лечения у стоматолога. В пересчете на абсолютные цифры в 1993 г. 23,9 млн посещений сделано по поводу эндодонтического лечения. Причин удаления зубов в основном две: болезни пародонта (52,4%) и осложнения кариеса (46%). Если учесть, что на каждого жителя в возрасте 35-44 года имеется 6-7 удаленных зубов и 3-5 из них по поводу периодонтита, то становится понятной вся актуальность и важность этой проблемы.
При не успешности консервативных методов лечения прибегают к хирургическим зубосохраняющим операциям, наиболее распространенная из которых – резекция верхушки.
Известен способ формирования доступа к апикальной части корней при резекции моляров нижней челюсти путем выкраивания слизисто-надкостничного лоскута и формирования костного окна, заключающийся в трепанации кортикальной пластинки кости в виде овала или круга диаметром 5-10 мм в проекции верхушек корней моляров нижней челюсти с использованием механического наконечника [Безруков В.М., Робустова Т.Г. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - Москва, 2000. - Том 1. С. 205-209].
Недостатком данного способа является его травматичность, т.к. он сопровождается потерей кости в зоне оперативного вмешательства, риском повреждения прилежащих мягких тканей, увеличением сроков послеоперационной реабилитации.
Известны способы лечения хронического гранулематозного периодонтита, включающие операцию резекции верхушки корня (ОРВК). Известен, например, способ резекции верхушки корня, содержащий отсечение верхушки корня вместе с дальнейшим препарированием неправильной формы перешейков, дополнительных, кальцифицированных или непроходимых искусственных каналов с их последующим ретроградным трехмерным обтурированием с использованием окрашивания метиленовым синим и обзором в операционный микроскоп (Stephan Girthofer «Микрохирургия резекции верхушки корня», «Новое в стоматологии», 2009, № 8, стр. 18-19).
Из уровня техники известен способ формирования доступа к апикальной части корней при резекции моляров нижней челюсти путем выкраивания и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута с последующей остеотомией кортикальной пластинки кости в апикальной части моляров нижней челюсти, отличающийся тем, что после отслаивания слизисто-надкостничного лоскута проводят остеотомию кортикальной пластинки кости нижней челюсти путем выпиливания костного блока шириной 2-3 мм, высотой 3-5 мм, длиной наружного кортикального края костного блока 8-12 мм, длиной внутреннего губчатого края костного блока 8-10 мм и углами конвергенции распилов 60-75° с использованием аппарата с пьезоэлектрическим эффектом для генерирования низкочастотных ультразвуковых колебаний в диапазоне 24000-29500 Гц с частотой модуляции 10-60 Гц с последующим отделением костного блока и его репозицией после резекции и ретроградного пломбирования верхушек корней и возвращением слизисто-надкостничного лоскута на место (Патент РФ 2655082 от 23.05.2018).
Недостатком данного способа являются трудности, связанные с поиском верхушки корня, особенно в области моляров нижней челюсти, что влечет за собой увеличение времени операции и, как следствие, осложнения в послеоперационном периоде. А также травматичность, связанная с формированием и отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута большой протяженности.
Кроме того, из уровня техники известен способ резекции части корней моляров, в ходе которого пациенту на этапе планирования стоматологического лечения проводят компьютерную томографию челюстей и сканирование зубного ряда, полученные изображения соединяют в компьютерной программе для моделирования зубных протезов и моделируют навигационный шаблон – каппу, перекрывающую зубы необходимого для операции сегмента челюсти, при этом в шаблоне, в зоне предполагаемой операции, в проекции деструктивного костного очага у корня зуба, по его границам формируют отверстие (Shangzhu Ye et al., A novel method for periapical microsurgery with the aid of 3D technology: a case report, BMC Oral Health (2018) 18:85). Указанная статья выбрана в качестве прототипа.
Однако к недостатку данного способа можно отнести травматизм операции, связанный с необходимостью формирования большого слизисто-надкостничного лоскута и потерей большого объема кости, а также отсутствие навигации при формировании трепанационного окна.
Задачей изобретения является повышение эффективности операции резекции верхушки корней моляров нижней челюсти и устранение костных дефектов в зоне оперативного вмешательства.
Техническим результатом данного изобретения является программированное, атравматичное формирование доступа к деструктивному очагу и корню зуба, требующего резекцию с минимальной потерей кости.
Технический результат изобретения достигается за счет того, что способ резекции части корней моляров нижней челюсти осуществляют следующим образом, пациенту на этапе планирования стоматологического лечения проводят компьютерную томографию нижней челюсти и сканирование нижнего зубного ряда, полученные изображения соединяют в компьютерной программе для моделирования зубных протезов и моделируют навигационный шаблон – каппу, перекрывающую зубы оперируемого сегмента челюсти с оральной поверхности до уровня клинических экваторов, а с вестибулярной поверхности доходящую до переходной складки слизистой оболочки альвеолярной кости, в шаблоне, в зоне предполагаемой операции, в проекции деструктивного костного очага у корня зуба, по его границам формируют прямоугольное отверстие, при этом стенки шаблона, ограничивающие отверстия, имеют толщину 2 мм и внутренний скос под углом 75° по отношению к кости, отступя дистальнее на 2 мм от верхнего и нижнего края отверстия на внутренней поверхности шаблона, обращенного к кости, моделируются Г-образные вертикальные ретенционные элементы, при этом горизонтальная часть буквы Г прилежит к кости и обращена в сторону отверстия в шаблоне, для последующего удержания слизисто-надкостничных краев по линии разреза, виртуальную модель шаблона переводят в физическую посредством аддитивного компьютерного метода производства 3D-печати из биосовместимого стоматологического полимера, после чего шаблон подвергают постпечатной обработке и стерилизации, в зоне операции проводят анестезию и фиксируют шаблон, по середине отверстия в шаблоне формируют горизонтальный разрез до кости, располагая лезвие скальпеля перпендикулярно кости, снимают шаблон и продлевают разрез в дистальных направлениях, проводят сепарацию слизистой, соединенной с надкостницей в вертикальном направлении, равноудаленно друг от друга, фиксируют на зубах шаблон таким образом, чтобы края слизистой с прикрепленной надкостницей фиксировались равноудаленно от края отверстия в шаблоне посредством Г-образных ретенционных элементов, при этом в просвете отверстия шаблона визуализируется скелетированная кость, после чего хирургическим диском выпиливают трепанационное окно, осуществляя доступ к корню зуба, при выпиливании диск располагают по краям окна шаблона, прижимая его к стенкам по плоскости, обеспечивая угол сверления 75° по отношению к кости, стоматологическим долотом отделяют костный блок, проводят резекцию верхушки корня, ретроградное пломбирование, после чего ранее отделенный костный блок устанавливают обратно в костный дефект челюсти, снимают шаблон, края разреза укладывают на место и глухо ушивают узловыми швами.
Внутренний скос и толщина стенок отверстия в шаблоне обеспечивают получение при сверлении форму обратноконусного костного блока, что позволяет его уложить обратно после проведения резекции без дополнительных фиксирующих элементов. Ранее планирование параметров трепанационного костного блока, зависящего от объема и положения деструктивного очага в кости, методом компьютерного моделирования и цифрового изготовления навигационного шаблона обеспечивают минимальную потерю кости, точность проведения операции и снижают ее травматизм. Наличие в конструкции шаблона Г-образных ретенционных элементов позволяет не формировать трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут большого размера и исключает проведение вертикальных разрезов, что благотворно влияет на питание десны, снижает травматичность операции и осуществляет профилактику послеоперационных осложнений.
Предлагаемый способ резекции части корней моляров нижней челюсти осуществляется следующим образом.
1. Пациенту проводят компьютерную томографию нижней челюсти и сканирование нижнего зубного ряда.
2. Полученные виртуальные изображения соединяют в модуле компьютерной программы для моделирования зубных протезов, например Exocad.
3. В программе моделируют навигационный шаблон, в виде монолитной каппы, перекрывающей зубы операционного сегмента челюсти с оральной поверхности до уровня клинических экваторов, а с вестибулярной поверхности доходящей до переходной складки слизистой оболочки альвеолярной кости.
4. В шаблоне, в проекции деструктивного костного очага у корня зуба, по его границам формируют прямоугольное отверстие, при этом стенки шаблона, ограничивающие отверстия, имеют толщину 2 мм и внутренний скос под углом 75°.
5. Отступя дистальнее на 2 мм от верхнего и нижнего края отверстия на внутренней поверхности шаблона, обращенного к кости, моделируют Г-образные вертикальные ретенционные элементы, при этом горизонтальная часть буквы Г прилежит к кости и обращена в сторону окна в шаблоне для последующего удержания слизисто-надкостничных краев по линии разреза.
6. Виртуальную модель шаблона переводят в физическую посредством аддитивного компьютерного метода производства 3D-печати, например с использованием принтера FormLabs 3В, из биосовместимого стоматологического полимера, например FormLabs Surgical Guide.
7. Шаблон подвергают постпечатной обработке и стерилизации.
8. Пациенту в зоне операции проводят анестезию и фиксируют шаблон.
9. По середине отверстия в шаблоне формируют горизонтальный разрез до кости, располагая лезвие скальпеля перпендикулярно кости.
10. Снимают шаблон и продлевают разрез в дистальных направлениях, проводят сепарацию слизистой, соединенной с надкостницей в вертикальном направлении, равноудаленно друг от друга.
11. Повторно одевают шаблон таким образом, чтобы края слизистой с прикрепленной надкостницей фиксировались равноудаленно от края отверстия в шаблоне посредством Г-образных ретенционных элементов, при этом в просвете отверстия шаблона визуализируется скелетированная кость.
12. Хирургическим диском выпиливают трепанационное окно, осуществляя доступ к корню зуба, при выпиливании диск располагают по краям окна шаблон, прижимая его к стенкам по плоскости, обеспечивая угол сверления 75°.
13. Стоматологическим долотом отделяют костный блок.
14. Проводят резекцию верхушки корня.
15. Осуществляют ретроградное пломбирование.
16. Ранее отделенный костный блок устанавливают обратно в костный дефект челюсти.
17. Снимают шаблон.
18. Края разреза укладывают на место и глухо ушивают узловыми швами.
Клинический пример.
В клинику обратился пациент А., 34 года, с целью профилактического осмотра. При рентгенологическом исследовании в периапикальной области ранее эндодонтически леченного зуба 46 у переднего корня определялся очаг деструкции костной ткани округлой формы с четкими контурами 4×2 см.
После проведения осмотра и проведения диагностики было принято решение провести цистоэктомию с резекцией верхушки медиального корня зуба 46 по предлагаемому способу.
Пациенту было проведено сканирование нижнего зубного ряда. Полученные данные были сопоставлены в программе Exocad с данными ранее проведенной на этапе диагностики компьютерной томографии для моделирования навигационного шаблона. В виртуальной модели нижней челюсти был смоделирован навигационный шаблон протяженностью от зуба 41 до зуба 47. Шаблон перекрывал указанные зубы с оральной поверхности до уровня клинических экваторов, с вестибулярной стороны границы шаблона доходили до переходной складки. В проекции апекса зуба 46 и деструктивного костного очага, определенных по компьютерной томограмме, формировали отверстие прямоугольной формы размером 4 на 2 см. Стенки шаблона, ограничивающие отверстия, смоделировали толщиной 2 мм, а внутренний скос стенок смоделировали под углом 75° по отношению к кости. Отступя дистальнее на 2 мм от верхнего и нижнего края отверстия на внутренней поверхности шаблона, обращенного к кости, смоделировали Г-образные ретенционные элементы. Виртуальную модель шаблона печатали на 3D-принтере принтера FormLabs 3В, из биосовместимого стоматологического полимера, например FormLabs Surgical Guide. После печати шаблон обрабатывали спиртом и дополнительно засвечивали в УФ-печи, в соответствии с рекомендациями фирмы производителя конструкционного материала. Далее шаблон стерилизовали методом автоклавирования.
Под аппликационной и инфильтрационной анестезией Sol.Ultracaini 4% – 3,4 мл, был проведен горизонтальный разрез до кости, располагая лезвие скальпеля перпендикулярно по середине отверстия в установленном на зубной ряд шаблоне. Продление разреза в дистальных направлениях и сепарацию слизистой соединенной с надкостницей в вертикальном направлении равноудаленно друг от друга осуществляли после снятия шаблона. Далее шаблон фиксировали на зубах повторно таким образом, чтобы края слизистой с прикрепленной надкостницей фиксировались равноудаленно от края отверстия в шаблоне посредством Г-образных ретенционных элементов, контролируя, чтобы в просвете отверстия шаблона визуализировалась скелетированная кость. Затем формируют трепанационный костный блок посредством хирургического диска, осуществляя доступ к корню зуба. При выпиливании диск располагали, прижимая к стенкам окна шаблона по плоскости, обеспечивая угол сверления 75°. Стоматологическим долотом отделяли костный блок и фиксировали его в физиологическом растворе. Далее проводили цистоэктомию и резекцию верхушки медиального корня 46 с ретроградным пломбированием материалом ProRoot. После чего ранее отделенный костный блок устанавливали обратно в костный дефект, снимали шаблон, края разреза укладывали на место и глухо ушивали узловыми швами.
Рана зажила первичным натяжением, раневая поверхность в стадии эпителизации без признаков воспаления. Швы удалялись на 10 сутки после операции. По результатам компьютерной томографии, проведенной через 3 месяца после операции, – очаг деструкции костной ткани в проекции верхушки медиального корня зуба 46 отсутствовал.