Способ хирургического восстановления вентиляционного пути среднего уха при рецидивирующем остром среднем отите
METHOD FOR SURGICAL RESTORATION OF VENTILATION PATH OF MIDDLE EAR IN RECURRENT ACUTE OTITIS MEDIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для восстановления проходимости вентиляционных путей среднего уха при рецидивирующем остром среднем отите.
Рецидивирующее течение среднего отита является неблагоприятным исходом острого среднего отита. Под рецидивирующим острым средним отитом подразумевают наличие трех или более отдельных эпизодов острого среднего отита за период 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев. К факторам, способствующим переходу острого среднего отита в рецидивирующий и, далее, в хронический средний отит, является блок вентиляционных путей среднего уха.
Основным вентиляционным путем, связывающим мастоидальный отдел среднего уха с эпитимпанумом и с другими отделами среднего уха является адитус. Воспаление с выраженным отеком слизистой оболочки и разрастанием грануляционной ткани может приводить к блоку адитуса, нарушению вентиляции и дренажа мастоидального отдела среднего уха, и, как следствие, к развитию необратимых изменений и хронизации процесса.
Известен «хирургический способ раскрытия полостей среднего уха» путем вскрытия кортикальной пластинки над верхушечными клетками с последующим вскрытием верхушечных и соседних кариозно-измененных воздухоносных клеток по направлению к нижнему полюсу антрума с последующим его вскрытием и ревизией. (Кузнецов В.А. Хирургический способ раскрытия полостей среднего уха RU 2082 66 С1 МПК A61F 11/00 (2006.01).
Недостатком известного способа является отсутствие оценки проходимости адитуса, возможность сохранения или рецидива блока адитуса.
Известен также способ хирургической коррекции блока естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса с последующим их дренированием у больных экссудативным средним отитом, путем дренирования барабанной полости и естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса силиконовой трубкой с насечками, которая устанавливается в специально сформированное костное ложе в области передненижнего угла наружного слухового прохода под меатотимпанальный лоскут. Трубку с насечками проводят через мезотимпанум, по направлению спереди назад, снизу вверх в задний аттик и в адитус. (Способ хирургической коррекции блока естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса с последующим их дренированием у больных экссудативным средним отитом. Ахмедов Ш.М., Бурмистрова Т.В:, Гапонов А.А., Корвяков В.С., Якшин А.А. МПК A61F 11/00. №2355368).
Недостатком известного способа является возможность обтурации силиконовой трубки, рецидива блока адитуса и необходимость разъединения цепи слуховых косточек с удалением наковальни в некоторых случаях. Хирургические попытки «разблокировать» адитус могут привести к травме внутреннего уха, за счет плохо контролируемого движения цепи слуховых косточек. Кроме того, манипуляции обычно выполняются рядом со вторым коленом лицевого нерва, что может стать причиной и его травматизации. По данным Стратиевой О.В. именно в костном канале второго колена лицевого нерва наиболее часто наблюдаются дигисценции (Стратиева О.В. Клиническая анатомия уха / СПб.: СпецЛит, 2004; с. 271).
Заявляемый способ хирургического восстановления вентиляционного пути мастоидального сегмента среднего уха у больных рецидивирующим острым средним отитом является новым и в литературе не описан. Применяется данный способ при отсутствии эффекта от традиционных методов терапии, включающей в себя консервативное лечение, парацентез, шунтирование барабанной полости.
Предлагаемое изобретение направлено на предупреждение развития интра- и экстратимпанальных осложнений.
Указанный технический результат достигается путем формирования фрезированием кости вентиляционного пути между эпитимпанумом и антромастоидальной полостью латеральнее тела наковальни и выполнения широкой задней тимпанотомии до гйпотимпанума, установки дренажной трубки (шунта) в передние отделы барабанной перепонки и силиконовой дренажной трубки в антромастоидальную полость.
В послеоперационном периоде в дренажную трубку, установленную в антромастоидальную полость в течение 7 дней вводили 0,5% раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида (диоксидина). Швы с заушной раны и силиконовую дренажную трубку, установленную в антромастоидальную полость удаляли через 7 дней после операции.
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на 9 пациентах, госпитализированных в Астраханский филиал ФГБУ НМИЦО ФМБА России и в ГБУЗ АО Александро-Мариинская областная больница с диагнозом: рецидивирующий средний отит за период с февраля 2018 по март 2019 года.
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1. Пациент М., 19 лет, поступил с диагнозом: правосторонний рецидивирующий средний отит. Жалобы при поступлении на снижение слуха, периодическую боль в ухе. В анамнезе отмечает частые острые респираторные заболевания, рецидивы средних отитов, в среднем 5-6 эпизодов в год за последние 2 года.
Status localis: AD-наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет, Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, опознавательные пункты несколько сглажены. Шепотная речь - 1,5 м., разговорная речь - 4,5 м. AS - наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет. Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки сохранены. Шепотная речь - 6 м, разговорная речь - > 6 м.
На компьютерной томографии височных костей отмечали смешанный тип строения сосцевидных отростков. Со стороны слуховых косточек патологических изменений не наблюдали. Все отделы правого среднего уха заполнены патологическим субстратом, левое ухо без нарушения пневматизации.
Под общей анестезией выполнен заушный доступ, обнажена площадка правого сосцевидного отростка. Далее выполнена антромастоидотомия. В антруме обнаружены выраженный мукозит, грануляционная ткань, за счет которых констатирован блок адитуса. Наличие блока адитуса проверен визуально под микроскопом и орошением антромастоидальной полости физиологическим раствором. Физиологический раствор в барабанную полость не проникал. После удаления патологически измененных тканей фрезирование продолжено в направлении эпитимпанума латеральнее тела наковальни, создан альтернативный вентиляционный путь между эпитимпанумом и антромастоидальной полостью. При помощи физиологического раствора проверена проходимость вновь созданного вентиляционного пути - жидкость проникала в барабанную полость. Далее выполнена широкая задняя тимпанотомию до гипотимпанума. Проходимость задней тимпанотомии также проверена с помощью физиологического раствора, отмечено поступление жидкости в барабанную полость. Следующим этапом выполнена ревизия барабанной полости с удалением патологически измененных тканей и максимальным сохранением слизистой оболочки, особенно в области барабанного устья слуховой трубы. В завершении установлен шунт в задние квадранты барабанной перепонки. В антромастоидальную полость установлена дренажная трубка. Наложены швы на заушную рану. Наружный слуховой проход тампонирован силиконовыми полосками и гемостатической губкой.
В послеоперационном периоде в трубку в течение 7 дней вводился 0,5% раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида (диоксидина). Швы заушной раны и дренажная трубка удалены через 7 дней после операции. Послеоперационный период гладкий. Тампоны из наружного слухового прохода удалены через 7 дней.
При контрольных осмотрах, проводимых через 6 и 12 месяцев после операции: AD=AS - барабанные перепонки серые, опознавательные пункты сохранены. На контрольных компьютерных томограммах в антромастоидальной и барабанной полостях КТ признаков патологии не наблюдали. Воздушность антромастоидальной и барабанной полостей, а также барабанного устья слуховой трубы была сохранена, что говорило в пользу функционирования вновь созданных путей вентиляции. Слизистая оболочка в барабанной и антромастоидальной полостях не утолщена, что так же является следствием хорошей вентиляции всех полостей среднего уха.
Пример №2. Пациентка К., 28 лет, поступила с диагнозом: левосторонний рецидивирующий средний отит. Жалобы при поступлении на снижение слуха, периодическая боль в ухе. В анамнезе отмечает частые острые респираторные заболевания, рецидивы средних отитов, за 9 месяцев наблюдалось 5 эпизодов острого среднего отита.
Status localis: AS - наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, опознавательные пункты сглажены. Шепотная речь - 2 м, разговорная речь - 5 м.
AD - наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет. Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки сохранены. Шепотная речь - 6 м, разговорная речь - > 6 м.
На компьютерных томограммах височных костей отмечали пневматический тип строения сосцевидного отростка. Со стороны слуховых косточек патологических изменений не наблюдали. Все отделы среднего уха слева заполнены патологическим субстратом, правое ухо без нарушения пневматизации.
Под общей анестезией выполнен заушный доступ, обнажена площадка левого сосцевидного отростка. Далее выполнена антромастоидотомия. В антруме обнаружены выраженный мукозит, грануляционная ткань, за счет которых констатирован блок адитуса. Наличие блока адитуса проверен визуально под микроскопом и орошением антромастоидальной полости физиологическим раствором. Физиологический раствор в барабанную полость не проникал. После удаления патологически измененных тканей фрезирование продолжено в направлении эпитимпанума латеральнее тела наковальни, создан альтернативный вентиляционный путь между эпитимпанумом и антромастоидальной полостью. При помощи физиологического раствора проверена проходимость вновь созданного вентиляционного пути - жидкость проникала в барабанную полость. Далее выполнена широкая задняя тимпанотомию до гйпотимпанума. Проходимость задней тимпанотомии также проверена с помощью физиологического раствора, отмечено поступление жидкости в барабанную полость. Следующим этапом выполнена ревизия барабанной полости с удалением патологически измененных тканей и максимальным сохранением слизистой оболочки, особенно в области барабанного устья слуховой трубы. В завершении установлен шунт в задние квадранты барабанной перепонки. В антромастоиальную полость установлена дренажная трубка. Наложены швы на заушную рану. Наружный слуховой проход тампонирован силиконовыми полосками и гемостатической губкой.
В послеоперационном периоде в трубку в течение 7 дней вводился 0,5% раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида (диоксидина). Швы заушной раны и дренажная трубка удалены через 7 дней после операции. Послеоперационный период гладкий. Тампоны из наружного слухового прохода удалены через 7 дней.
При контрольных осмотрах, проводимых через 6 и 12 месяцев после операции: AD=AS - барабанные перепонки серые, опознавательные пункты сохранены. На контрольных компьютерных томограммах в антромастоидальной и барабанной полостях КТ признаков патологии не наблюдали. Воздушность антромастоидальной и барабанной полостей, а также барабанного устья слуховой трубы была сохранена, что говорило в пользу функционирования вновь созданных путей вентиляции. Слизистая оболочка в барабанной и антромастоидальной полостях не утолщена, что так же является следствием хорошей вентиляции всех полостей среднего уха.
Предлагаемое изобретение направлено на хирургическое восстановление вентиляционного пути между мастоидальным и остальными сегментами среднего уха, что предупреждает развитие интра- и экстратимпанальных осложнений.
Предлагаемый способ восстановления вентиляционного пути позволяет получить хороший клинико-анатомический и функциональный результат при хирургическом лечении больных рецидивирующим острым средним отитом и минимизирует послеоперационный реабилитационный период.