Новый взгляд на кишечную инвагинацию: случай из практики

ХИРУРГИЯ

SURGERY

А.З. САТХАНБАЕВ1, Ы.А. АННАОРАЗОВ2

1 Кафедра хирургии, анестезиологии и реанимации 2Международный Казахско-Турецкий университет им. ХА.Ясави

НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА КИШЕЧНУЮ ИНВАГИНАЦИЮ: СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК 617-089

В статье «Новый взгляд кишечной инвагинации у взрослых: Случай из практики» приведен анализ ряда литературных источников для выяснения распространенности, этиологии, особенностей клинического течения инвагинации кишечника у взрослых. В процессе исследования представлен анализ истории болезни больного с инвагинацией кишечника со стертой клинической картиной, которая в конечном итоге привела к обширному некрозу кишечника.

Ключевые слова: инвагинация кишечника, инвагинация кишечника у взрослых, кишечная непроходимость

Актуальность: Несмотря на молниеносное развитие медицины и техники, спектр хирургических заболеваний брюшной полости не перестает удивлять своими сложными и трудно

диагностируемыми заболеваниями. Одним из таких заболеваний является инвагинация кишечника (ИК). В основе этого заболевания лежит внедрение определенного отдела кишки в просвет ниже (или выше) расположенного участка кишечника, который в свою очередь приводит к кишечной непроходимости (КН). Она является актуальным заболеванием как детского, так и взрослого возраста. ИК является полиэтиологичным заболеванием. Причинами заболевания для разного возраста могут быть различными. Они приводят к нарушениям перистальтики по типу изоперистальтической и антиперистальтической (антеградной), а также нарушению кровоснабжения определенного сегмента кишечника. Этими причинами в детском возрасте могут быть: антенатальные патологии и врожденные пороки ЖКТ, неправильное введение прикормов и добавок, трофические изменения в пейеровых бляшках, интестинальные формы аллергии, геморрагическая пурпура, муковисцидоз, трихобезоары, лимфоангиоэктазии.

Причины ИК у взрослых отличаются от детского возраста. Ими являются:

Дивертикулы Меккеля, полипы, кисты, лимфомы, липомы кишечника, инфекционные заболевания приводящие к образованию язв и инфильтратов, злокачественные и доброкачественные образования, интрамуральные гематомы различного генеза: спонтанные, посттравматические, болезнь Шенляйн-Геноха и т.п., чрезмерная физическая нагрузка приводящая к изменению внутрибрюшного давления, перенесенное оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Материалы и методы исследований. Имея столь многочисленные причины возникновения, ИК является одной из редких и трудно диагностируемых форм кишечной непроходимости (КН) у взрослых. Частота ее среди всех форм КН составляет от 10 до 18 % [1, 5, 6]. По обобщенным литературным данным [1] удельный вес инвагинации колеблется от 0,6 до 17 %.

Слепокишечная инвагинация наблюдается в 45-63% случаев, толстокишечная в 15 %, подвздошноободочная в 12-17 %, тонкокишечная -в 10,7 %. Множественные инвагинации возникают в 0,4-3,6 % случаев, сложные (многоцилиндровые) - в 8,3 % [3, 5]. Кроме этих видов ИК существуют многочисленные классификации по многим причинам.

Несмотря на многообразие классификаций ИК нами выдвигается еще одна классификация по её длине, подчеркивая и дополняя работы Фельдмана Х.И., и многих авторов в которых пишется о длине инвагината. Упоминая о длине инвагината они не классифицировали ее по длине, поэтому нами выдвигается следующая классификация:

- неглубокая ИК

- ИК средней глубины

- Глубокая ИК

Интраоперационно обнаруживаемый инвагинат несет в себе очень важную информацию о состоянии инвагинированного кишечника и показывает его протяженность. Значимость длины

некротизированного кишечника очень велика, так как она показывает поврежденный, нефункционирующий участок кишечника. Точная фиксация о длине инвагината в историях болезни как послеоперационный диагноз очевидно показывает и намного улучшает и облегчает работу экспертной комиссии.

Несмотря на глубину исследований ИК, трудность в диагностике инвагинации у взрослых не теряет значимости и по сей день. Это обусловлено прежде всего тем, что большинство хирургов убеждены в том, что инвагинация - это «детская болезнь». Кроме того, у взрослых она часто лишена тех классических черт, которые присущи детям.

В силу указанных причин 1/3 больных с инвагинацией поступает в хирургические отделения поздно, и оперативное вмешательство выполняется у них несвоевременно, у 25% из них диагноз устанавливается лишь во время операции. Однако в литературе существует весьма противоречивая

усй Ы % >»

ШШ ю

информация о частоте инвагинации у взрослых. Так, А. А. Пономарев и О. Э. Карпов, приводят 4,8-22 %, В. А. Левенец показал в 38 % случаев возникает у больных в возрасте 20-50 лет. Т. Г. Качкашвили говорит о 77 % в своих работах.

Диагностика детской ИК не составляет большого труда. Знания классической триады симптомов, хорошо собранный анамнез и данные

инструментальной диагностики достоверно показывают течение болезни, хорошо помогают в обосновании и в постановке диагноза. Мы приводим перечень симптомов А. П. Лебедева, которые могут возникать при всех формах ИК: Внезапное начало заболевания; нормальная температура больного; сильные, схваткообразные боли в животе; рвота, часто неоднократная;

неукротимая кровавая рвота при еюно-гастральной инвагинации (при наличии гастроэнтероанастамоза); наличие характерной «опухоли» (инвагината - 60 % случаев) в животе, при мягкой брюшной стенке; усиление и возобновление боли при пальпации «опухоли»; «запустевание»,

западение живота в правой подвздошной области

при илеоцекальной инвагинации (симптом Данса);

задержка и отхождение кала и газов;

тенезмы (их может и не быть при тонкокишечной

инвагинации);

кровянистые испражнения или выделения крови при пальцевом исследовании или в промывных водах; зияние или расслабление сфинктера заднего прохода; иногда определение инвагината при ректальном исследовании;

изредка выпадение инвагината через задний проход; данные анализов крови (в начале - до интоксикации) не изменены;

характерная форма дефекта наполнения в области инвагината при рентген-обследовании. Результаты исследований и их обсуждение. Для пояснения трудностей в диагностике и ошибок в лечении ИК у взрослых нами приводится следующее наблюдение:

Больной Абдибаев Абдукадир Бейсенбекович 1978г.р., поступил в ШГБСМП в экстренном порядке с клиникой острого живота. Жалобы на боли в области эпигастрия, схваткообразного характера, слабость, недомагание, холодный пот.

Из анамнеза: заболел остро 06.05.2016г. Когда появились вышеперечисленные жалобы. Связывает с приемом холодной жидкости на голодный желудок. Доставлен в ЦРБ с.Аксукент, где предложено операционное лечение по поводу острого аппендицита, от которого отказался. С ухудшением состояния доставлен в ШГБСМП, где проведены следующие обследования: обзорная Я-графия органов брюшной полости, ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости. На обзорной Я-графии органов брюшной полости наличия свободного газа и чаш Клойбера нет. На ЭФГДС- язва луковицы двенадцатиперсной кишки размером 1,0х1,0см покрытой фибриновым налетом. Госпитализирован в хирургическое отделение под наблюдение.

08.05.2016г. на утреннем осмотре определяется канализация и объемное образование в правой подвздошной области. Проведено УЗИ органов

и Ги/

'I

Ш1М1 ям

брюшной полости, где определяется инфильтрат в правой подвздошной области размером 13,5х5,6см. На Я-гр брюшной полости от 08.05.16г: мелкие чаши Клойбера. Рентген картина кишечная непроходимость.

Заключение: Патология в правой подвздошной области.

Созван консилиум, выставлен диагноз: Острый аппендицит? Образование в правой подвздошной области.

Проведена консультация узких специалистов: Консультация терапевта от 07.05.2016г: хронических заболеваний нет.

Консультация анестезиолога от 08.05.2016г: противопоказаний к наркозу не выявлено. Произведена операция: Средне-нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости серозный выпот в незначительном количестве- 200,0мл. Петли тонкой кишки умеренно раздуты, гиперемированы. При ревизии на расстоянии 2м от связки Треитца определилась инвагинация тонкой кишки в тонкую, а также инвагинация этого же самого инвагината в толстую кишку т.е. в слепую кишку (илеоцекальная инвагинация). Слепая кишка увеличена в объеме, напряжена, плотной консистенции, темно-багрового цвета.

Вместе с этим определился еще и дивертикул Меккеля размером 6,0х2,5см, кончик черного цвета. Интраоперционным консилиумом решено произвести: правостороннюю гемиколонэктомию с наложением илеотрансверзиоанастомоза бок в бок. Санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз: Тонко-тонкая и тонкотолстая инвагинация кишечника. Дивертикул Меккеля. Обтурационная тонко- и толстокишечная непроходимость.

Макропрепарат: Резецированный участок тонкого кишечника длиной 1м и слепой, восходящего отдела толстой кишки. Стенки отечные темно-багрового цвета с участием некроза, а также определяется дивертикул Меккеля размером 6,0х2,5см, кончик некротизирован.

Произведена операция: 08.05.2016г: под общим наркозом- лапаротомия, ревизия, правосторонняя гемиколэктомия с наложением

илеотрансверзиоанастомоза бок в бок. Санация и дренирование брюшной полости. После операционный период протекал без осложнении. На 7 сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии. Выводы. Основными причинами у взрослых является доброкачественные и злокачественные

новообразовании

Дивертикул Меккеля часто приводит к трудно диагностируемой ИК. У старших лиц ИК проявляется атипично. Нарушения кровообращения в инвагинированной кишке у взрослых развивается быстрее. Глубина инвагината играет большую роль. Так как чем глубже т.е, чем больше инвагинат тем больше вовлекается брыжейка кишечника. Вовлечения брыжейки в инвагинат большом количестве приводит к некрозу не не инвагинированного кишечника нарушая сегментную кровообращению. По этому классификация по длине инвагината является важным.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Руководство для врачей. - 1999. - 441 с.

2 Качкашвили Т. Г. К вопросу острой кишечной непроходимости: автореф. дисс. ... канд. мед. - М., 1954. - 20 с.

3 Лебедев А. П. Инвагинации кишечника. - М.:1968. - 168 с.

4 Норенберг-Черквиана А. Е. Острая непроходимость кишечника. - СПб.: 1969. - 369 с.

5 Пономарев А. А., Карпов О. Э.. Редкие причины непроходимости желудочно-кишечного тракта. - 2002. - 420 с.

6 Самарин Н. А.. Диагностика острого живота. - М.:1952. - 295 с.

7 Фельдман Х.И.. Инвагинация и эвагинация кишок в детском возрасте. - М.:1977. - 118 с.

8 Ирфан Кырыштыроглы. Методы лечения инвагинации кишечника. - М.: 2004. - 156 с.

9 Chiang J. M., Lin Y. S.. Tumor spectrum of adult intussusceptions. - 2008. - Vol. 98. - 447 р.

10 Goh К. Р., Quah Н. М. Chow Predictive factors of malignancy in adults with intussusceptions. - 2006. - Vol. 30. - 1304 р.

11 Kim Y. H., Blake M. A.. Harisinghani Adult intestinal intussusception: CT appearances and identification of a causative lead point. - 2006. - Vol. 26. - 744 р.

12 Zubaidi А., Al-Saif F., Silverman R.. Adult intussusception: a retrospective review. - 2006. - Vol. 49 - 1551 р.

А.З. САТХАНБАЕВ, Ы.А. АННАОРАЗОВ

ЕРЕСЕКТЕРДЩ 1ШЕК КЫНАПТАЛУЫНА ЖАНА К6З КАРАС: ТЭЖ1РИБЕЛ1К ЖАFДАЙ

Тушн: «Ересектердщ шек ;ынапталуына жан,а кез ;арас: Тэжiрибелiк жагдай» ма;аласында ересектердеп шек ;ынапталуынын, таралуыны, себебт, клиникалы; белплерт аны;тау ма;сатында кептеген эдебиеттердщ зерттеу нэтижеа керсетшген. Зерттеуде шектщ кеп белтнщ некрозына алып келген аны; емес клиникалы; белгiлi шек ;ынапталуы мен ауыратын нау;астын, ауру тарихынын, зерттеу нэтижесi керсетiлген. ТYЙiндi сездер: iшек ;ынапталуы, ересектердегi шек ;ынапталуы, iшек етiмсiздiгi

A.Z. SATKHANBAYEV, Y.A. ANNAORAZOV

CASE REPORT AND A NEW SIGHT TO INTUSSUSCEPTION IN ADULTS

Resume: In the article " Case Report and a new sight to intussusception in an adult " showing analysis of many literatures to determine the prevalence , etiology , clinical features of intussusception in adults. In the study presents an analysis of the history of the patient 's disease with intestinal intussusception with erased clinical picture which is in the final total has led to an extensive intestinal necrosis .

Keywords: intussusception , intussusception in adults, ileus