Способ пластики неосложненных малых пупочных грыж
METHOD FOR UNCOMPLICATED SMALL UMBILICAL HERNIA REPAIR

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может использоваться для пластики неосложненных малых пупочных грыж.
Наружные грыжи живота встречаются у 3-4% населения. Потенциальными грыженосителями являются 20-33% жителей Земли. Пупочное кольцо - одно из «слабых» мест передней брюшной стенки. (Алибегов Р.А. Чреспупочный доступ в лечении пупочных грыж / Р.А. Алибегов, С.С. Мелконян // Вестник новых медицинских технологий: электронный журнал. - 2013. - №1. - 125 с.; Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика / В.Н Егиев. - М: Практика, 2002. - 148 с.; Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / В.В. Жебровский. М.: МИА, 2005. - 400 с.).
По частоте встречаемости на долю пупочных грыж, согласно литературным данным, приходится 11,7% от всех оперированных наружных грыж, выдвигая их на второе место после паховых грыж (Алибегов Р.А. Чреспупочный доступ в лечении пупочных грыж / Р.А. Алибегов, С.С. Мелконян // Вестник новых медицинских технологий: электронный журнал. - 2013. - №1. - 125 с.; Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж / В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский. - М.: Медпрактика, 2003. - 228 с.). Мнение, что лечение пупочных грыж - вопрос решенный является ошибочным. Говоря о пупочных грыжах, следует выделить две из разновидности: малые грыжи и большие грыжи. Согласно проведенным исследованиям любые методы лечения малых пупочных грыж дают хорошие результаты. Однако оценка последних преимущественно касается надежности результатов и снижения частоты рецидивов. Тем не менее, косметические соображения, техническая простота оперативного вмешательства также должны играть немаловажную роль при выборе доступа к грыжевому мешку и способа пластики грыжевого дефекта. Поэтому дальнейший поиск более надежных, в то же время технически несложных и удовлетворяющим косметическим требованиям является актуальным.
Известны различные способы герниопластики при пупочных грыжах местными тканями. Среди них способ пластики по Лексеру (Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж / В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский. - М.: Медпрактика, 2003. - С. 144-145). Операцию начинают с поперечного разреза кожи тотчас ниже пупка. Рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Выделяют грыжевой мешок и вправляют в брюшную полость или иссекают. По периметру грыжевого отверстия на 3-4 см выделяют апоневроз и передние листки влагалищ прямых мышц живота. Далее вокруг грыжевых ворот накладывают кисетный шов полипропиленовой нитью №0. Кисетный шов затягивают и завязывают. Затем над ним накладывают дополнительно 3-4 одиночных шва, сближающих края влагалищ прямых мышц живота. Метод прост в исполнении. Однако у взрослых дает большое число рецидивов и используется очень редко. Все дело в том, что под влиянием внутрибрюшного давления нити со временем прорезываются. При пластике по Мейо после выделения шейки грыжевого мешка, апоневроз рассекается в поперечном направлении, отделяется от брюшины с сохранением ее целостности. Грыжевой мешок погружается в брюшную полость. Нижний край апоневроза подшивается под верхний с образованием дубликатуры. После наложения первого ряда швов верхняя часть апоневроза подшивается к нижней (Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж / В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский. - М.: Медпрактика, 2003. - С. 147-155). Методика проста, однако ее недостатком является то, что белая линия живота не суживается, а наоборот расширяется. Кроме того, отделение апоневроза от подкожной клетчатки для создания дубликатуры может привести к возникновению сером. Аналогичным недостатком обладает и методика пластики по Сапежко, при которой создается дубликатура апоневроза, но в продольном направлении (Тоскин К.Д. Грыжи живота / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. - М.: «Медицина», 1983 - С. 168-170).
Известен способ ненатяжной пластики при пупочных грыжа. Он заключается в наложения и фиксации сетчатого аллопротеза поверх грыжевого дефекта. При этом после выделения и вправления грыжевого мешка выкраивают сетку, по размерам превышающую грыжевые ворота на 2-3 см с каждой стороны. Ее фиксируют швами кнаружи от грыжевых ворот по периметру (Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж / В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский. - М.: Медпрактика, 2003. - 147 с.). Достоинством метода является его более высокая надежность по сравнению с пластиками местными тканями. Однако располагаясь в подкожной клетчатке, имплантат может способствовать образованию сером и длительно незаживающих свищей. (Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В.В. Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир. «Бизнес-Информ», Симферополь, 2002, - С. 176-177).
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение надежности результатов герниопластики при неосложненных малых пупочных грыжах и формирование полноценного в эстетическом плане пупка за счет привлечения к ликвидации расширенного пупочного кольца окружающих местных тканей, в том числе кожных лоскутов заново формирующейся пупочной воронки.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: доступ к грыжевому мешку осуществляется через пупок посредством крестообразного разреза, не выходящего за пределы пупка, в результате мы получает четыре одинаковых кожных лоскута. После этого излишки кожи равномерно иссекаются с каждой стороны лоскута. Это позволяет получить более удобный доступ к грыжевому мешку, а затем и к самим грыжевым воротам, кроме того сформировать плотные, особенно в области своих оснований, кожные лоскуты для формирования в последствии нового пупка. Далее выделяют грыжевой мешок и вправляют в брюшную полость или иссекают. При этом не следует заходить за зону прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани. После этого начинается ушивание пупочного кольца нерассасывающейся монофиламентной нитью с атравматичной иглой. Для достижения необходимого результата в зоне белой линии живота вблизи пупочного кольца последовательно выполняют вколы и выколы, прошивая края грыжевого дефекта. Ушивание начинают справа и снизу от пупочного кольца, выполняя первый вкол изнутри-кнаружи, затем по этой же стороне (справа от пупочного кольца, но в верхних отделах делают прошивание снаружи-вовнутрь. После этого переходят по диагонали к противоположному краю, прошивая его изнутри-кнаружи и завершают пластический этап стежком также слева и выше от пупочного кольца снаружи-вовнутрь. В конечном итоге первый и последний стежки оказываются на противоположных сторонах по диагонали, что позволяет при завязывании узла оказать максимально равномерную нагрузку на сближающиеся стороны грыжевого дефекта, сформировать узел в центре и обеспечить его погружной характер. После пластического этапа остатки нити не срезаются, а формируют пупок из вышеописанных кожных лоскутов посредством внутрикожного непрерывного шва. Прошивание кожи при этом осуществляется в области углов кожных лоскутов примерно до их середины. В завершении операции также завязываются узлы, которые носят погружной характер.
Таким образом, в результате сохранения рубцовой ткани, прикрепленной по окружности пупочного кольца, кожные лоскуты плотнее фиксируются к ушитому дефекту апоневроза в области своих оснований. За счет наложения внутрикожного шва в области их середины, кожные лоскуты своими внутренними частями фиксируются в области ликвидированного пупочного кольца, дополнительно укрепляя его. При этом исключается контакт соприкасаемых поверхностей с узлами, а также ликвидируется пространство между соединяемыми тканями. Это способствует более быстрому формированию рубцовой ткани и повышает надежность пластики.
По разработанной нами методике выполнено 42 операции при неосложненных малых пупочных грыжах. При этом диаметр грыжевых дефектов был до 1,5 см. Во всех случаях операции прошли без осложнений. Сроки наблюдения - до 2,5 лет. Рецидивов грыж не отмечено.
Клинический пример
Обследуемая Н., 56 лет, поступила в хирургическое отделение с диагнозом: пупочная грыжа. Проведена операция грыжесечение, пластика дефекта апоневроза местными тканями. Доступ к грыжевому мешку осуществлялся через пупок посредством крестообразного разреза, не выходящего за пределы пупка, в результате мы получили четыре одинаковых кожных лоскута. После этого излишки кожи мы равномерно иссекли с каждой стороны лоскута. Это позволило нам получить более удобный доступ к грыжевому мешку, а затем и к самим грыжевым воротам, кроме того сформировать плотные, особенно в области своих оснований, кожные лоскуты для формирования в последствии нового пупка. Далее мы выделили грыжевой мешок. Последний не вскрывался и вправлен в брюшную полость. При этом мы не заходили за зону прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани. После этого мы начали ушивание пупочного кольца нерассасывающейся монофиламентной нитью с атравматичной иглой. Для достижения необходимого результата в зоне белой линии живота вблизи пупочного кольца последовательно ушили дефект апоневроза нерассасывающейся монофиламентной нитью с атравматичной иглой. Далее посредством этой же нити наложили непрерывный шов на кожу. Послеоперационных осложнений не было. При наблюдении в течение 2,5 лет отдаленных осложнений и рецидива не отмечено. В зоне оперативного вмешательства сформировался в эстетическом плане полноценный пупок.