Эффективность лечения больных туберкулезом легких, вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами mycobacterium tuberculosis

УДК 616.24-002.5-08 © Н.А. Степанова, Е.Н. Стрельцова, 2011

Н.А. Степанова, Е.Н. Стрельцова

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННОГО ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМИ ШТАММАМИ MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

В статье представлены результаты оценки эффективности лечения больных туберкулезом легких, вызванным лекарственно-устойчивыми штаммами M. tuberculosis по данным ГУЗ ОПТД г. Астрахани. Показана зависимость эффективности лечения от типа лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза.

Ключевые слова: туберкулез легких, лекарственная устойчивость, эффективность лечения.

N.A. Stepanova, E.N. Streltsova

THE EFFECTIVENESS IN TREATMENT OF PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS PRODUCED BY MEDICINAL-RESISTANT STRAIN M. TUBERCULOSIS

The article deals with the results of estimation of treatment effectiveness in patients with pulmonary tuberculosis produced by medicinal-resistant strain M. Tuberculosis according to data of SEHP RPTD in Astrakhan. The dependence of treatment effectiveness on type of medicinal resistance to mycobacterium tuberculosis was proved.

Key words: pulmonary tuberculosis, medicinal resistance, mycobacterium tuberculosis.

Одной из причин терапевтических неудач является нарастание частоты туберкулеза, вызванного лекарственно-устойчивыми микобактериями туберкулеза (МБТ) [5]. Особые трудности возникают при лечении деструктивных форм туберкулеза с множественной и обширной лекарственной устойчивостью возбудителя [1].

Наиболее эффективным и экономически выгодным способом борьбы с возникновением и распространением лекарственно-устойчивых штаммов МБТ является эффективная химиотерапия, препятствующая возникновению устойчивости МБТ, а также контролируемое и координированное применение антибиотиков в общей лечебной сети [3].

Эффективность лечения и прогноз для больных лекарственно-устойчивым туберкулезом зависят от числа противотуберкулезных препаратов (ПТП) в схеме лечения, к которым сохранена чувствительность МБТ. Наличие в схеме терапии не менее трех ПТП, к которым чувствительны МБТ, существенно улучшают результаты лечения и прогноз для этих больных [4].

Общая длительность лечения больных определяется исходным состоянием и распространенностью специфического процесса в легких, характером множественной устойчивости МБТ, темпами и сроками рассасывания патологических изменений и закрытия каверн в легких, прекращения бактериовыделения и исчезновения клинических проявлений заболевания, а также возможностью применения коллапсотерапии и хирургического лечения [2].

Цель: оценить эффективность лечения больных туберкулезом легких, вызванным лекарственно - устойчивыми штаммами M. tuberculosis.

Материалы и методы. Изучены результаты лечения 76 больных туберкулезом легких, вызванным лекарственно-устойчивыми штаммами Mycobacterium tuberculosis (ЛУ ТБ) на стационарном этапе в ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер» г. Астрахани за 2009 год. Применялись традиционные методы обследования (общеклинические, рентгено-томографические, бактериологические). Среди пациентов преобладали мужчины - 53 человека (69,7%). Возрастная группа 18-35 лет была самой многочисленной - 27 человек (35,5%). Впервые выявленных больных было 37 (48,7%), с рецидивом заболевания - 39 (51,3%).

Лица трудоспособного возраста составили 75 человек (98,7%). Профилактической флюорографией выявлено 24 пациента (31,6%), по обращаемости в общелечебную сеть - 52 пациента (68,4%). Распад легочной ткани диагностирован у 73 пациентов (96,1%).

Из 76 больных туберкулезом легких, вызванным лекарственно-устойчивыми штаммами M. tuberculosis, 17 (22,4%) пациентов выделяли монорезистентные МБТ, 19 (25%) - полирезистентные, 31 (40,8%) - мультирези-стентные, 9 (11,8%) - МБТ с обширной лекарственной устойчивостью.

Химиотерапия больных ЛУ ТБ проводилась по индивидуальным режимам с учетом лекарственной чувствительности МБТ. При моно- и полирезистентности из схемы исключался противотуберкулезный препарат (ПТП), к которому установлена лекарственная устойчивость. При устойчивости МБТ к изониазиду (H), рифам-пицину (R), стрептомицину (S) в интенсивной фазе применяли пиразинамид (Z), этамбутол (E), протионамид (Pt) и офлоксацин или ципрофлоксацин. При резистентности к H, R, S, E и Pt схема лечения состояла из Z, ка-преомицина (Cap), фторхинолонов (Fq), циклосерина (Cs). У больных с обширной лекарственной устойчивостью (XDR-ТБ) терапия проводилось из E, Z, Pt, Cap, Fq, Cs, парааминосалициловая кислота (Pas).

Длительность интенсивной фазы определялась сроками прекращения бактериовыделения. Частота и сроки прекращения бактериовыделения методом посева отражены в таблице 1. Самый высокий показатель негати-вации мокроты (методом посева) наблюдается среди больных ЛУ ТБ с монорезистентностью МБТ - абацилли-рование к 4 месяцам терапии (г=0,8; р<0,05). При полирезистентности - абациллирование достигается по истечении 6 месяцев лечения. При МЛУ, характеризующейся устойчивостью МБТ к 2 и 3 ПТП основного ряда, к 6 месяцам прекращается бактериовыделение в 100% случаев. У больных ХБЯ-ТБ - в 44,4% бактериовыделение сохранялось и после 6 месяцев интенсивной фазы химиотерапии - это, возможно, объясняется индуцированием лекарственной резистентности МБТ лечением по «вынужденным» схемам.

Таблица 1

Частота и сроки прекращения бактериовыделения по результатам посева в зависимости от ЛУ МБТ

Характер ЛУ Число больных абс.

2 4 6

Монорезистентность 17 (100) - 17 (100)* - -

Полирезистентность 19 (100) - 13 (68,4) 19 (100)* -

МЛУ: 31

НЙ 5(100) - 3 (60) 5 (100)* -

8(100) - 6 (75) 8(100)** -

HR.SE 7

HR.SE + 1 резервный 8(100) - - 6 (75) 2(25)*

HR.SE + 2 резервных 2

НБ5Е+ 3 резервных 1

ХБЯ 9 (100) - 1 (11,1) 4 (44,4) 4 (44,4)*

Всего 76

Примечание: *- достоверность различий - р < 0,05; ** - р < 0,01.

Рассасывание инфильтративных изменений в легочной ткани произошло уже ко 2 месяцу терапии у 34 (44,7%) больных ЛУ ТБ (табл. 2).

Таблица 2

Сроки рассасывания инфильтративных изменений в легочной ткани больных ЛУ ТБ

Число больных абс. (%) Сроки рассасывания инфильтрации, (мес.) Сохранение

Характер ЛУ 2 4 6 инфильтрации после 6 мес.

Монорезистентность 17 (100) 14 (82,3) 17* (100) 17 (100) -

Полирезистентность 19 (100) 14 (73,7) 15 (78,9) 19* (100) -

МЛУ: 31

НЙ 5 (100) 2 (40) - 5 (100)** -

8

HR.SE 7(100) 1 (14,3) 3 (42,9) 7(100) -

HR.SE + 1 резервный 8(100) - 2 (25) 8 (100)* -

HR.SE + 2 резервных 2(100) - - 2 (100) -

НК5Е+ 3 резервных 1(100) - - 1(100) -

ХБЙ 9 (100) - 2 (22,2) 4 (44,4) 5 (55,6)**

Всего 76

Примечание: *- достоверность различий - р < 0,05; ** - р < 0,01.

К 4 месяцам лечения полного рассасывания инфильтрации легочной ткани удалось достичь при монорезистентном туберкулезе. При полирезистентном, мультирезистентном (МЛУ) туберкулезе - к 6 месяцам терапии.

Закрытие полостей распада в легочной ткани к концу 2 месяца лечения определено в 22,3% у больных ЛУ ТБ, вызванным моно- и в 10,5% полирезистентными штаммами МБТ. К 4 месяцам терапии самый высокий показатель закрытия полостей распада определялся при монорезистентном туберкулезе (71,3%). У больных МЛУ ТБ к 4 месяцу лечения закрытие каверн произошло в 19,4%, к 6 месяцу в 87,1%. При ХБЯ ТБ закрытия полостей к 6 месяцам удалось достичь в 33,3% (рис. 1).

100 80

% 60

40 20 0

Рис. 1. Сроки и частота закрытия полостей распада легочной ткани у больных ЛУ ТБ (М - монорезистентность, П - полирезистентность, МЛУ - множественная лекарственная устойчивость МБТ, ХБИ - обширная лекарственная устойчивость МБТ), (р<0,05).

Таким образом, эффективность лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, вызванным моно- и полирезистентными штаммами МБТ выше, чем химиотерапия больных, выделяющих мульти-резистентные и суперустойчивые штаммы МБТ, что определяет возможную коррекцию противотуберкулезной терапии с учетом лекарственной чувствительности МБТ при моно- и полирезистентном туберкулезе.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И. А. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного МБТ с множественной лекарственной устойчивостью // Пробл. туб. - 2002. - № 12. -С. 18-23.

2. Мишин В.Ю. Медикаментозные осложнения комбинированной химиотерапии туберкулеза легких. -М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 245 с.

3. Перельман М.И. Лекарственный менеджмент во фтизиатрии: учебное пособие. -М.: РЦ «ФАРМЕДИНФО», 2009. - 240 с.

4. Ходашева М.Л., Юдицкий М.В., Семенова О.В. Отдаленные результаты лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у социально адаптированных больных // Пробл. туб. - 2004. - № 3. -С. 26-28.

5. Чуканов В.И. Клиническое значение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза / Научные труды (к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы): Сб. трудов. под. ред. В.И. Литвинова - М.: «Медицина и жизнь», 2001. - С. 117-123.

Степанова Наталья Александровна, ассистент кафедры туберкулеза ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 49-71-28, stepaniida@ya.ru

Стрельцова Елена Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой туберкулеза ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 52-41-43

4

месяцы

-О-М

• - -П

-А—МЛУ

-X—ХБЯ

2

6