СПОСОБ ТРАНСГАСТРАЛЬНОЙ ГАСТРОПЕКСИИ У СОБАК
METHOD OF TRANSGASTRAL GASTROPEXY IN DOGS

Область техники.
Изобретение относится к ветеринарной медицине, в частности к хирургическим способам фиксации желудка в брюшной полости к окружающим тканями, может быть использовано для исключения развития рецидива заворота желудка у собак и профилактики данного заболевания.
Уровень техники.
Заворот желудка у собак является одним из самых опасных заболеваний, при котором отсутствие адекватного хирургического лечения практически неминуемо приводит к гибели животного. Заворот желудка происходит при слабом связочном аппарате, поддерживающем желудок и при сильном растяжении его стенок. При данном заболевании происходит поворот, переворот, перекручивание желудка или его части вокруг его продольной или поперечной осей, что приводит к нарушению проходимости желудка, и его вздутию, до огромных размеров, по причине выделения газа из запертого в желудке содержимого. Стенки раздутого желудка давят на прилегающие кровеносные сосуды и перекрывают кровоток к другим органам. Для лечения и профилактики заворота желудка используют гастропексию, этот способ заключается в фиксации желудка к брюшной полости хирургическими приемами, так, чтобы он не мог переворачиваться, перекручиваться и смещаться в брюшной полости.
Известны способы фиксации желудка собаки в брюшной полости у животных с помощью стандартных методов оперативных вмешательств (Источник [1]: Kersey R. Small Animal Gastroenterology. WB Saunders. USA, 2003 г. Источник [2]: Шебиц X., Брасс В. Оперативная хирургия собак и кошек. - М. ООО «Аквариум принт», 2005 г.), при которых выполняют разрез брюшной стенки и фиксацию отделов желудка шовным материалом к окружающим мягким тканям.
Известен вариант хирургического вмешательства при синдроме заворота желудка (Источник [3]: электронный ресурс http://www.veterinarka.ru, раздел «ветеринария», подраздел «для ветеринарных врачей», статья «Заворот желудка у собак», глава 10. Режим доступа: http://www.veterinarka.ru/for-vet/zavorot-zheludka-u-sobak.html). В данном способе [3] животное укладывают на спину, выполняют лапаротомию, рассечение (разрез) передней стенки живота с целью получения доступа к органам брюшной полости и малого таза, разрез проводят по белой линии живота, осуществляют ревизию внутренних органов. Проводят гастротомию, вскрывают желудок и проводят лаваж полости желудка. Затем проводят деторсию желудка. Осуществляют гастропексию, шовным материалом фиксируют все подвижные части желудка: пилорический отдел (антрум), дно и тело (большую кривизну) желудка.
Однако эти способы [1; 2; 3] тяжело переносятся животными, так как излишне травматичны, используются большие разрезы и открытый доступ, что несет риски послеоперационных осложнений, интраоперационного инфицирования.
Известна техника лапароскопической гастропексии (Источник [4]: электронный ресурс http://infovet.ru, раздел «библиотека», подраздел «эндоскопия», статья «Гастропексия», от 28.07.2015. автор Евдокимова О.С. Режим доступа: http://infovet.ru/blog/gastropeksiya-381.html). Животное укладывают на спину. Осуществляют наложение первичного пневмопеританеума, введение первого троакара для лапароскопа, и второго для граспера. Первый троакар вводят параумбиликально, отступая от пупка на 2-3 см., второй вводят справа латеральнее прямых мышц живота, отступив от последнего ребра на 3-4 см. Граспером подтягивают пилорическую часть желудка (антрум) к правой брюшной стенке. Затем прокол увеличивают до 5-7 см., подтягивают желудок, делают надрезы в его серозно-мышечном слое и подшивают к краям раны. Далее дефект закрывается обычным способом. Предусмотрено выполнение лапароскопического вмешательства из двух доступов. В первом случае животное укладывают на левый бок, во втором животное лежит на спине. Суть операции та же - пилорическую часть желудка пришивают к правой брюшной стенке. Для выполнения такой операции требуется четыре троакара. Один - для лапароскопа, вторым отводят печень, третий - под граспер, которым подтягивают желудок, четвертый - под иглодержатель. Лапароскопическая гастропексия характеризуется менее выраженной операционной травмой, с меньшей кровопотерей и быстрым сроком реабилитации. За счет уменьшения размера оперативного доступа снижается риск инфицирования брюшной полости, отсутствуют послеоперационные осложнения свойственные лапаротомии.
Однако данный способ [4] требует формирования от двух до четырех проколов в брюшной стенке, размер проколов достигает 7 см, что также достаточно травматично. Кроме того не обеспечивается точность определения зоны пексии, не осуществляется ее маркировка. Не контролируется внутреннее состояние желудка. Способ не позволяет топографически точно оценить расположение места подшивания желудка к брюшной полости (зона пексии), а так же произвести послеоперационный контроль состояния и надежности желудочно-брюшинного анастомоза, в результате чего после операции такими способами наблюдается достаточно высокий процент нестабильности анастомоза и рецидивы возникновения заворота желудка у собак, перенесших такую операцию.
Известен способ лечения и профилактики заворота желудка у собак, эндоскопически ассистированная гастропексия (источник [6]: патент RU 2503429). После подготовки операционного поля по общепринятой методике проводят лапароскопическую визуализацию желудка, для этого применяют лапароскопическое обследование брюшной полоти с помощью эндоскопа диаметром 2,7-10 мм и углом обзора равным 0-30 градусов. Проводят перкуторные исследования для выявления точка абдоминоцентеза, который осуществляют с помощью иглы Вереша и троакара с атравматическим стилетом в области середины расстояния от пупка до лонных костей. Вводят эндоскоп и проводят осмотр брюшной полости, оценивают анатомо-топографические ориентиры для выполнения гастропексии при пустом желудке. Выбирают предварительное место для гастропексии (зона пексии) на желудке, которым является область перехода тела желудка в антральный отдел в безсосудистой зоне, и место на брюшной стенке, которым является место проекции выбранной области желудка на брюшную стенку. После предварительного выбора места гастропексии и деинсуффляции брюшной полости, проводят гастроскопию, используя гастроскопом с диаметром дистального конца 9,8-11 мм. Во время гастроскопии, после наполнения желудка газом, оценивают состояние слизистой оболочки желудка, наличия эрозивно-язвенных поражений, новообразований и других патологий, которые могли бы вызвать послеоперационные осложнения. Если осложнений не было выявлено, ориентируясь на лапароскопическую визуализацию брюшной полости проводят повторную инсуффляцию брюшной полости с давлением 6-7 мм ртутного столба. После повторного создания пневмоперитонеума оценивают место гастропексии при умеренно расширенном желудке, ориентируясь на место прилегания желудка к брюшине в области перехода тела желудка в антральный отдел. Определив место гастропексии в области брюшины, выполняют в ней абдоминоцентез с помощью второго троакара с стилетом диаметром 5 мм. После постановки троакара в него вводят эндоскопический зажим с кремальерой и под контролем лапароскопа захватывали стенку желудка. После захвата стенки желудка в месте выполнения гастропексии, троакарную рану в области желудка удлиняют до 5 сантиметров и, нагнетая в желудок газ с помощью гастроскопа, выводят стенку желудка из операционной раны. После этого выбирают точное место гастропексии, свободное от кровеносных сосудов и накладывают удерживающие лигатуры на стенку желудка, выполняя серозно-мышечные швы. После этого выполняют разрез серозной и частично (на глубину до 1/3 толщины) мышечной оболочки желудка. Следующим этапом накладывают швы на стенку желудка и брюшину таким образом, чтобы нить проходила через серозный и мышечный слои желудка с одной стороны и брюшину и внутренней косой мышцей с другой стороны. После полного ушивания анастомоза, проводят визуализацию как с помощью лапароскопа, так и с помощью гастроскопа. При ревизии определяют отсутствие кровотечения, перфорации стенки желудка до слизистой оболочки, прочность соединения. Если осложнения не были найдены, приступают к завершительному этапу операции, которая заключается к эвакуации газа из брюшной полости и желудка, наложение швов на брюшную стенку послойно и проведение инфузионной и противошоковой терапии.
Однако в данном способе [6] не обеспечивается точность выбора зоны пексии, так как зону (место) пексии не маркируют, при выполнении разреза ориентируются анатомо-топографически. Способ требует формирования проколов в брюшной стенке размером до 5 см, что также достаточно травматично. Способ требует выполнения повторных манипуляций и поэтому трудоемок.
Сущность изобретения.
Задача изобретения заключаются в расширении существующего арсенала малоинвазивных хирургических техник применяемых для формирования дополнительных точек фиксации желудка в брюшной полости у собак, используемых при хирургическом лечении заворота желудка для предупреждения рецидива и для профилактики. Технический результат заключается в решении поставленной задачи. Техническое решение позволяет точно (прицельно) определить место для пексии желудка к брюшной стенке, осуществить однозначную и точную маркировку места пексии как со стороны желудка, так и с наружной стороны брюшной стенки, обеспечить фиксацию желудка к брюшной стенке без использования сквозных разрезов или больших проколов брюшной стенки, используя только малотравматичные проколы иглой. Ткани травмируются минимально (точечные проколы иглой диаметром 1,2 мм), нет разрезов и швов на стенке брюшной полости, нет контакта брюшной полости с внешней средой, что минимизирует риски проникновения инфекции и возникновения осложнений.
Технический результат достигается тем, что в способе трансгастральной гастропексии у собак фиксируют желудок к брюшной стенке. Укладывают животное на операционный стол, осуществляют наркоз, подготавливают брюшную стенку к хирургическому вмешательству. В пищевод вводят гастроскоп, осуществляют внутренний осмотр желудка оценивают его состояние. С применением диафаноскопии осуществляют поиск оптимальной зоны пексии желудка со стороны брюшной стенки в правом подреберье, гастроскопически просвечивают желудочную стенку в области вентральной стенки антрального отдела желудка узким направленным пучком света, осуществляют внешнюю пальпацию намеченной зоны пексии на вентральной брюшной стенке с одновременным контролем выпячивания желудочной стенки от воздействия пальца в желудок через гастроскоп. Производят маркировку намеченной зоны пексии со стороны брюшной стенки и со стороны желудочной стенки. Под контролем гастроскопа производят первый прокол брюшной стенки и прилегающей желудочной стенки трубчатой иглой. По игле в просвет желудка вводят нить. Рядом с первым проколом производят второй прокол иглой с петлей-захватом. Под контролем гастроскопа производят введение нити в петлю-захват. Захватывают и выводят конец нити вместе с иглой с петлей-захватом наружу. Нить проводят насквозь через вентральную брюшную стенку с формированием узлов на апоневрозе. Узлы опускают через проколы в коже. Формируют первый П-образный шов. Аналогично формируют от 4 до 8 П-образных швов, по периметру зоны пексии, окружая швами маркированную зону пексии на желудочной стенке. Рассекают мышечный и серозный слой желудочной стенки по центральной части маркированной зоны пексии с использованием монополярного электрода. Рассекают париетальную брюшину и мышечно-апоневротический слой вентральной брюшной стенки. Ушивают рассечение со стороны слизистой желудочной стенки, обрабатывают послеоперационные проколы.
Изобретение сопровождается графическими материалами:
Фиг. 1 - Фотография при выполнении диафаноскопии, видно свечение брюшной стенки от источника света расположенного в желудке;
Фиг. 2 - Фотография, пальпация с гороскопическим контролем;
Фиг. 3 - Фотография, введение физиологического раствора под слизистую оболочку стенки желудка, виден сформированный валик;
Фиг. 4 - Фотография, видна трубчатая игла с нитью;
Фиг. 5 - Схема захвата нити шовного материала;
Фиг. 6 - Фотография, видна нить и игла с петлей-захватом;
Фиг. 7 - Схема наложения швов, вид с внутренней стороны желудка, показано рассечение желудочной стенки изнутри;
Фиг. 8 - Схема П-образного шва.
Способ осуществляется следующим образом.
Для исключения развития рецидива заворота желудка у собак и профилактики данного заболевания. Собаку укладывают на операционном столе, положение дорсо-латеральное, на левом боку под углом в 45 градусов, осуществляют наркоз, брюшную стенку подготавливают, бреют, обрабатывают антисептиками. Выполняют контрольную гастроскопию, для этого в пищевод вводят гастроскоп (гибкий видеоэндоскоп) длиной 1,5 м, диаметром 7,9 мм, оснащенный объективом видеокамеры, который транслирует изображение на монитор, источником света (светодиод, световод), с рабочим каналом, диаметром 2,8 мм, для эндоскопических манипуляторов. Осуществляют внутренний осмотр желудка. С применением диафаноскопии осуществляют поиск оптимальной зоны пексии желудка со стороны брюшной стенки в правом подреберье, примерно по сосковой линии, на расстоянии от 3 до 8 см от нее. Гастроскопически просвечивают (фиг. 1) узким направленным пучком света желудочную стенку в области вентральной стенки антрального отдела желудка. Осуществляют внешнюю пальпацию (фиг. 2) намеченной зоны пексии на вентральной брюшной стенке с одновременным контролем выпячивания желудочной стенки от воздействия пальца в желудке через гастроскоп. Это позволяет точно определить место для пексии желудка к брюшной стенке. Производят маркировку намеченной зоны пексии со стороны брюшной стенки и со стороны желудочной стенки. Маркировку зоны пексии желудочной стенки производят в области антрального отдела на вентральной стенке путем инъекции физиологического раствора в подслизистый слой в намеченной зоне пексии, с использование эндоскопической иглы 1 (фиг. 3). Маркировка зоны пексии желудка также может быть осуществлена с помощью ножа-электрода, которым воздействуют на слизистую оболочку. При введении физиологического раствора на желудочной стенке формируется выступающий валик 2 (фиг. 3). Сформированный валик в пределах подслизистого слоя иссекают полипэктомической петлей размером петли 2×3 см. Маркировку зоны пексии со стороны брюшной стенки осуществляют снаружи антисептическим маркером. Таким образом, осуществляется однозначная, точная, долговременная маркировка зоны пексии как со стороны желудка, так и с наружной стороны брюшной стенки. Далее производят прокол брюшной стенки трубчатой иглой 3 (фиг. 4; 5), размером 18G (маркировка по шкале Гейдж 18G, соответствует внешнему диаметру иглы 1,2 мм) под контролем гастроскопа. По трубчатой игле 3 вводят нить 4 (фиг. 4; 5; 6; 7; 8) из рассасывающегося шовного материала (нить полигликолидная плетеная с покрытием ПГА 2/0) в просвет желудка. Рядом, на расстоянии от 5 до 20 мм, с первым проколом производят второй прокол брюшной стенки иглой с петлей-захватом 5 (фиг. 5; 6). Под контролем гастроскопа производят введение нити 4 шовного материала в петлю-захват 5, с использованием эндоскопического манипулятора щипцов захватывающих 6 (фиг. 6), типа «крысиный зуб», и выведение конца нити 4 вместе с иглой с петлей-захватом 5 наружу. Шовный материал 4 проводят насквозь через вентральную брюшную стенку с формированием узлов 7 (фиг. 8) на апоневрозе, узлы 7 опускают через проколы в коже. На нити 4 шовного материала формируют узлы 7, обрезают концы нити 4. Формируют П-образный шов (фиг. 8), на концах которого сформированы узлы 7 погруженные под кожу в глубину мягкой ткани. Создают 6 таких П-образных швов (фиг. 7), формируя зону пексии 8 (фиг. 7), шов притягивает желудочную стенку к брюшной стенке. Швы формируют по периметру маркированной зоны пексии 8, окружают ими сформированную ранее маркированную зону пексии 8 на желудочной стенке. Швами обеспечивается фиксация желудка к брюшной стенке без использования разрезов, ткани травмируются минимально (проколы диаметром 1,2 мм). Затем рассекают мышечный и серозный слой желудочной стенки (разрез 9, на фиг. 7) по центральной части маркированной зоны пексии 8 с использованием монополярного электрода изнутри желудка. Рассекают париетальную брюшину и мышечно-апоневротический слой вентральной брюшной стенки. Ушивают края рассечения со стороны слизистой желудочной стенки используя эндоклипсы. Так же могут быть применены или П-образные швы со стороны брюшной стенки, так чтобы нить проходила через серозный и мышечный слои желудка. В области рассечения формируется сращение желудочной и брюшной стенки, образуется место фиксации желудка в брюшной полости, которое препятствует смещению, перевороту, перекручивание желудка или его части вокруг его продольной и поперечной осей. Нить 4 после сращения желудочной и брюшной стенки рассасывается, остаются только естественные ткани.
Техническое решение обеспечивает фиксацию желудка к брюшной стенке малотравматичным путем, без разрезов и больших проколов, не происходит контакта брюшной полости с внешней средой, что минимизирует риски проникновения инфекции и возникновения послеоперационных осложнений. Ткани травмируются минимально. Обеспечивается более быстрое, в сравнении с известными способами, восстановление после операции. Способ применяется авторами в ветеринарной клинике.