СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА И ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF IRRITABLE BOWEL SYNDROME AND CHRONIC INFLAMMATORY BOWEL DISEASES

Изобретение относится к области медицины, гастроэнтерологии и может быть использовано для дифференциальной диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК) и хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК).
Хроническая патология кишечника в настоящее время одно из ведущих мест среди гастроэнтерологических заболеваний. В практической медицине чаще всего сталкиваются с двумя основными формами патологии кишечника - это заболевания воспалительной и функциональной природы. Функциональные заболевания кишечника, а именно СРК, наиболее распространенное заболевание в практике гастроэнтеролога. Частота СРК среди населения развитых стран Европы составляет в среднем 15-20% [6; 9; 17; 19]. От 3 до 12% всех пациентов, обращающихся к врачам общеврачебной практики, составляют больные с СРК [19]. В США до 3,5 млн. обращений в год к гастроэнтерологу приходится на пациентов с СРК [7]. Заболевание наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности. Так, продолжительность пребывания пациентов с СРК на больничном листе в течение года сопоставима с таковой у больных с простудными заболеваниями [3; 7; 8; 14; 18]. У женщин чаще встречается СРК (14-24%) в сравнении с мужчинами - 5-19%. Соотношение мужчин и женщин с синдромом раздраженного кишечника составляет 1,1:2,6 [5].
Наиболее близким к предлагаемому способу диагностики воспалительного поражения кишечника является колонофиброскопия с прицельной биопсией (2). В комплекс обязательного обследования больных с СРК также входит проведение колонофиброскопии для исключения нозологических форм (опухоль, дивертикулез, язвенного колита, болезни Крона, туберкулеза, ишемического поражения), но и выраженных изменений морфологического характера при гистологическом исследовании биоптатов. Однако известный способ является инвазивным и травматичным, особенно для пациентов с обострением заболеваний. Также. недостаточно оправдано его применение с целью ранней диагностики.
Новая техническая задача - повышение точности ранней диагностики и снижение травматичности способа.
Для решения поставленной задачи в способе дифференциальной диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК) и хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК), путем исследования пациента, проводят оценку психического статуса с помощью диагностического опросника Е.Александровича, подсчитывают сумму баллов по 12 отдельным субшкалам: «страхи»; «депрессивные нарушения»; «беспокойство»; «нарушения сна»; «истерические нарушения»; «неврастенические нарушения»; «сексуальные нарушения»; «навязчивые состояния»; «трудности в социальных контактах»; «ипохондрия»; «психастения»; «соматические нарушения» и при величине показателей «страх» 30,71±2,01; «депрессивные нарушения» 36,86±2,48; «беспокойство» 35,87±1,92; «нарушения сна» 48,93±2,67; «истерические нарушения» 45,56±2,42; «неврастенические нарушения» 45,56±2,42; «сексуальные нарушения» 29,98±2,41; «навязчивые состояния» 27,22±2,24; «трудности в социальных контактах» 37,83±2,38; «ипохондрия» 41,41±2,34; «психастения» 32,47±2,37; «соматические нарушения» 19,22±1,79 диагностируют синдром раздраженного кишечника, при величине показателей «страх» 19,41±2,19; «депрессивные нарушения» 25,05±3,24; «беспокойство» 23,12,1±2,54; «нарушения сна» 29,34±2,85; «истерические нарушения»28,41±3,04; «неврастенические нарушения» 29,06±2,87; «сексуальные нарушения» 17,07±2,54; «навязчивые состояния» 16,82±2,11; «трудности в социальных контактах» 22,89±2,67; «ипохондрия» 35,93±3,19; «психастения» 17,12±2,17; «соматические нарушения» 30,92±1,62 диагностируют хроническое воспалительное заболевание кишечника.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациентам проводят оценку психического статуса с помощью диагностического опросника Е.Александровича, подсчитывают сумму баллов по 12 отдельным субшкалам: «страхи»; «депрессивные нарушения»; «беспокойство»; «нарушения сна»; «истерические нарушения»; «неврастенические нарушения»; «сексуальные нарушения»; «навязчивые состояния»; «трудности в социальных контактах»; «ипохондрия»; «психастения»; «соматические нарушения» и при величине показателей «страх» 30,71±2,01; «депрессивные нарушения» 36,86±2,48; «беспокойство» 35,87±1,92; «нарушения сна» 48,93±2,67; «истерические нарушения» 45,56±2,42; «неврастенические нарушения» 45,56±2,42; «сексуальные нарушения» 29,98±2,41; «навязчивые состояния» 27,22±2,24; «трудности в социальных контактах» 37,83±2,38; «ипохондрия» 41,41±2,34; «психастения» 32,47±2,37; «соматические нарушения» 19,22+1,79 диагностируют синдром раздраженного кишечника, при величине показателей «страх» 19,41±2,19; «депрессивные нарушения» 25,05±3,24; «беспокойство» 23,12±2,54; «нарушения сна» 29,34±2,85; «истерические нарушения» 28,41±3,04; «неврастенические нарушения» 29,06±2,87; «сексуальные нарушения» 17,07±2,54; «навязчивые состояния» 16,82±2,11; «трудности в социальных контактах» 22,89±2,67; «ипохондрия» 35,93±3,19: «психастения» 17,12±2,17; «соматические нарушения» 30,92±1,62 диагностируют хроническое воспалительное заболевание кишечника.
По современной концепции СРК представляется как биопсихосоциальное заболевание, как результат взаимодействия сложных систем, таких как центральной нервной системы, психологических факторов, измененной кишечной моторики и усиленной кишечной чувствительности. Доказана прямая зависимость появления симптомов СРК от стрессовых ситуаций [15; 16]. ХВЗК включают язвенный колит и болезнь Крона. Общеизвестно, что язвенный колит - хроническое заболевание с диффузным воспалением, локализованным в пределах слизисто-подслизистого слоя и поражающим на разном протяжении только толстую кишку. Терминальный отдел подвздошной кишки поражается лишь при тотальной форме язвенного колита в 10-36% случаев. Болезнь Крона - хроническое воспалительное заболевание, для которого характерно трансмуральное поражение любого отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)[1; 2].
В клинической симптоматике воспалительных и функциональной природы заболеваний кишечника свойственны синдромы абдоминальной боли, метеоризма, нарушений характера и кратности стула: Предъявляемые жалобы при обеих формах заболеваний кишечника могут быть одинаковы, особенно если имеется СРК с преобладанием поносов, до 3-4 и более раз в день, или чередовании поносов и запоров. Также и при хронических воспалительных заболеваниях кишечника имеет место развитие синдрома диареи.
Выбор в качестве критериев диагностики показателей психического статуса обусловлен следующим: наряду с местной кишечной симптоматикой, общеклиническими изменениями (вегетативный дисбаланс) в клинической картине имеются изменения в психическом статусе пациентов. Но значительно более выраженные изменения психического статуса отмечаются у больных с СРК, особенно при преобладании поносов, что позволят использовать данный критерий для ранней дифференциации патологии кишечника хронической воспалительной и функциональной природы.
Предлагаемые критерии подобраны на основании анализа клинического материала наблюдения. Было обследовано 70 больных с СРК (I группа) и 66 пациентов с ВЗК (II группа) в фазе обострения на базе гастроэнтерологического отделения ОКБ города Томска. Средний возраст больных в обеих группах был примерно одинаков, так I группе - 39,35±1,22, во второй - 39,56±1,77 лет. В первой группе пациенты все связывали обострение заболевания со стрессовой ситуацией. Критериям включения в 1 группу были: установленный согласно «Римским критериям» (рекомендации Международной группы по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта, Рим, 1988, дополненные на 7-ой Объединенной Европейской Неделе Гастроэнтерологии в Риме, 1999 и 2006 в Лос-Анджелесе) диагноз синдрома раздраженного кишечника - согласно новым критериям СРК - это появившиеся в последние 6 месяцев или ранее и сохраняющиеся в течение 3 месяцев или более рецидивирующая боль в животе или дискомфорт (ощущение неудобства, не являющееся болью), связанные с 2-мя или более перечисленными условиями: а) улучшение состояния после дефекации; и/или б) начало связано с изменением частоты стула; и/или в) начало связано с изменением формы (внешнего вида) стула [10; 11; 12; 13]. Критерии исключения из 1 группы: острые или хронические заболевания органов ЖКТ воспалительной или вирусной этиологии, органические заболевания кишечника, оперативные вмешательства на толстой кишке в анамнезе, онкологические заболевания любой локализации, заболевания центральной нервной системы, заболевания эндокринной системы, наличие глистной инвазии, врожденные анатомические аномалии ЖКТ (долихосигма, мегаколон), которые могут имитировать клиническую картину СРК.
Критерием включения во II группу являлась эндоскопическая картина кишечника при проведенной колоноскопии, которая является окончательным методом в постановке диагноза ХВЗК. Также в исследовании была выделена и III группа - группа здоровых, состоящая из 40 соматически здоровых лиц, аналогического возраста и пола.
Для оценки психического статуса использовали диагностический опросник Е.Александровича, позволяющий наиболее полно представить характер изменений в психике пациентов [4]. Опросник включает 138 недомоганий и трудностей, которые часто встречаются при неврозах. Исследуемый должен оценить степень выраженности симптоматики за последние две недели в цифровом эквиваленте (от 0 до 3). Если за этот период недомогание вообще не проявлялось, то «0». Если проявлялось, но лишь незначительно тяготило - «I», при средней степени выраженности - «2». Если очень тяготило, то цифра «3». При обработке опросника цифрам присваивались баллы: для «0» - 0 баллов, для «1» - 4 балла, для «2» - 5 баллов, для «3» - 7 баллов. В дальнейшем подсчитывалась сумма баллов по 12 отдельным субшкалам: «страхи»; «депрессивные нарушения»; «беспокойство»; «нарушения сна»; «истерические нарушения»; «неврастенические нарушения»; «сексуальные нарушения»; «навязчивые состояния»; «трудности в социальных контактах»; «ипохондрия»; «психастения»; «соматические нарушения». Подсчитывалась общая сумма баллов выраженности всех симптомов для определения средней линии профиля. Для удобства сравнения данных опросника все полученные баллы переводили в доли от максимально возможного результата, по соответствующим субшкалам, в результате чего получался профиль выраженности симптомов по 12 шкалам, нормированный относительно 100 единиц (для удобства обозначаемых «%»). Кроме того, присвоение баллов и нормировка позволяют выделить на профиле определенные зоны. Так, значение меньше 55% свидетельствует о незначительной выраженности симптомов. Значение больше 55% и меньше 70% показывает, что преобладает оценка выраженности симптомов средней тяжести, значение больше 70% свидетельствует о значительной выраженности той или иной симптоматики у обследуемого пациента, причиняющей ему сильное беспокойство.
Также всем больным дополнительно были проведены копрологнческое исследование, посев кала на микрофлору, гатродуоденоскопия ультразвуковое исследование щитовидной железы и органов брюшной полости для исключения патологии желудка, желчного пузыря, поджелудочной железы.
При изучении психического статуса пациентов в обследуемых трех группах выявлены представленные в таблице 1(где приведены показатели психического статуса больных с СРК и ХВЗК по результатам диагностического опросника Е.Александровича (в %).При изучении психического статуса пациентов с СРК и ВЗК были выявлены более существенные изменения в психике больных с СРК. Так, практически по всем шкалам, за исключением дереализации, были выявлены достоверные отличия в группе с СРК в сравнении с больными ХВЗК. Стало очевидным, что изучение показателей психического статуса (диагностический опросник Е.Александровича), уже на ранних этапах, до колоноскопии, позволило выставить предварительный диагноз СРК, учитывая результаты таблицы 1 и исключение ХВЗК (группа II).
Приводим следующие клинические примеры.
Клинический пример №1. Больная Р. 34 года, поступила в стационар для обследования. При госпитализации пациентка предъявляла жалобы на боли в правой половине живота, по типу «колик», которые появились после эмоционального стресса (смерть мужа). Также беспокоили выраженный метеоризм, чувство распирания по всему животу, нарушение сна (пациентка отмечала трудность засыпания и раннее пробуждение), которое связывала с повышенной тревожностью. Со стороны стула имелись нарушения в виде запоров (с имениями по типу «овечьего кала» 1 раз в 5-6 дней с примесью слизи, и отсутствия чувства полного опорожнения кишечника после акта дефекации). Проведенные биохимический и общий анализы крови не выявили отклонений от нормы. Пациентке был выставлен клинический диагноз: СРК?
Проведено обследование согласно предлагаемому способу. При оценке психического статуса (анализ диагностического теста Е.Александровича) были выявлены значительные нарушения в психическом статусе больной по всем 12 субшкалам (в процентном отношении) по сравнению с группой ХВЗК и группой здоровых: «страх» 30, 71; «депрессивные нарушения» 36,86; «беспокойство» 35,87; «нарушения сна» 48, 93; «истерические нарушения» 45, 56; «неврастенические нарушения» 45, 56; «сексуальные нарушения» 29, 98; «навязчивые состояния» 27, 22; «трудности в социальных контактах»37, 83; «ипохондрия» 41, 41; «психастения» 32, 47; «соматические нарушения» 19, 22. Пациентке был выставлен клинический диагноз СРК на основании оценки психических нарушений. В дальнейшем ей была проведена колонофиброскопия, которая подтвердила заболевание кишечника функциональной природы, а именно не было обнаружено патологических изменений в слизистой оболочки толстой кишки, что подтверждено и гистологическим исследованием биоптатов, что подтвердило диагноз, основанный на исследовании психического статуса пациента.
Клинический пример №2. Больная К. 28 год, поступила в стационар с жалобами на частый жидкий стул до 4 раз в сутки с примесью слизи и эпизодически крови, выраженный метеоризм, урчание, и эпизодически тенезмы, температура тела 36,9°С. Боли по ходу всего кишечника умеренной интенсивности, также больная предъявляла жалобы на нарушение сна, подавленность настроения. Больная считала себя больной в течение полугода, когда впервые появился жидкий стул с примесью крови. В общем анализе крови НВ - 126 г/л, ER- 3.6 г/л, L - 8.6 г/л, СОЭ - 17 мм час. Был выставлен предварительный диагноз язвенного колита.
Дополнительно было проведено исследование психического статуса пациента согласно предлагаемому способу, соответственно 12 шкалам и получены следующие результаты: «страх» 19,41; «депрессивные нарушения» 25, 05; «беспокойство» 23,12; «нарушения сна» 29, 34; «истерические нарушения» 28, 41; «неврастенические нарушения» 29, 06; «сексуальные нарушения» 17,07; «навязчивые состояния» 16,82; «трудности в социальных контактах» 22,89; «ипохондрия» 35,93; «психастения» 17,12; «соматические нарушения» 30,92. На основании проведенных исследований можно было сделать вывод о диагнозе: хроническое воспалительное заболевание кишечника (ХВЗК).
В дальнейшем поставленный диагноз подтвержден данными колоноскопии: зернистый характер слизистой, отечность, гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, контактная кровоточивость, выявившей протяженность процесса по типу левостороннего язвенного колита, преимущественно проктосигмоидита, это подтверждено и данными гистологического исследования.
Таким образом, полученные результаты исследований отражают изменения в психическом статусе у всех обследуемых больных, с СРК и с ХВЗК, но наибольшие нарушения психики выявлены у пациентов с СРК. Это подтверждается достоверными различиями практически по всем шкалам опросника, за исключением шкалы дереализации.
Наиболее выраженные (достоверно статистически) психические нарушения более чем в 1,5 раза выявлены у пациентов с СРК, чем в группе больных с ХВЗК.
Применение предлагаемого способа позволяет провести неинвазивную диагностику патологии кишечника у пациентов и на раннем этапе провести дифференциальную диагностику между СРК и ХВЗК.
Таблица 1
шкалы
СРК (I группа) N=70 M±m
ВЗК (II группа) N=66 M±m
Здоровые (III группа) N=40 M±m
Страх
30,71±2,01***
19,41±2,19
3,54±0,71
Депрессивные нарушения
36,86±2,48**
25,05±3,24
6,56±1,38
Беспокойство
35,87±1,92****
23,12±2,54
6,22±1,03
Нарушения сна
48,93±2,67****
29,34±2,85
6,79±1,49
Истерические нарушения
45,56±2,42***
28.41±3,04
8,64±1,38
Неврастенические нарушения
45,56±2,42****
29,06±2,87
7,48±1,22
Сексуальные нарушения
29,98±2,41***
17,07±2,54
3,69±0,83
Навязчивые состояния
27,22±2,24**
16,82±2,11
3,31±0,75
Трудности в социальных контактах
37,83±2,38****
22,89±2,67
6,12±1,08
Ипохондрия
41,41±2,34*
35,93±3,19
3,62±0,95
Психастения
32,47±2,37****
17,12±2,17
6,02±1,46
Соматические нарушения
19,22±1,79*****
30,92±1,62
2,85±0,38
I-II группы:* р<0,05; ** р<0,01; *** р<0, 001; **** р<0, 0001; ***** р<0,00001.