СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ САРКОПЕНИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
METHOD FOR THE DIAGNOSIS OF SARCOPENIA IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS

Изобретение относится к медицине, в частности, к гериатрии, может быть использовано для диагностики синдрома старческой астении (ССА) и пресаркопении, саркопении, тяжелой саркопении.
Старческая астения (frailty - «хрупкость») представляет собой патологическую уязвимость к действию стрессовых факторов (Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. Старческая астения (frailty) как концепция современной геронтологии // Клин, геронтол. 2013. Т. 1. №1]. Диагностика ССА у лиц пожилого и старческого возраста основана на выявлении саркопении (утраты мышечной массы).
Существуют несколько методик для определения мышечной массы:
1 Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА). Метод основан на разнице степени поглощения рентгеновского излучения костными и мягкими тканями (Heymsfield, S.В. Human body composition: advances in models and methods / S.B. Heymsfield, Z.M. Wang, R.N. Baumgartner, R.Ross // Annu Rev Nutr. 1997; Vol. 17. - P. 527-558. doi:10.1146/annurev.nutr.17.1.527). С помощью этого метода исследуются такие компоненты состава тела, как жировая и безжировая (тощая) масса тела, содержание минерального компонента костной ткани. Данный способ мало доступен в общей практике, требует значительных финансовых и временных затрат, а также ограничен из-за лучевой нагрузки пациента.
2 Компьютерная томография (КТ). По аксиальному срезу, выполненному на уровне тела третьего поясничного позвонка, определяется площадь (см2) мышечной ткани. Отношение полученного показателя площади скелетной мускулатуры на уровне L3 позвонка к квадрату роста пациента является «скелетно-мышечным индексом L3» (СМИ L3). Пациентов можно сравнивать как непосредственно по величине данного индекса, так и по рассчитанному по специальной формуле показателю безжировой (тощей) массы тела (Кармазановский Г.Г., Тюнибабян А.И., Хацаюк Е.А. Место саркопении в современной медицине. Обзор литературы // Высокотехнологическая медицина №1 (2018) - С. 4-13). Данный способ требует значительных финансовых и временных затрат.Имеются ограничения по весу исследуемых пациентов и наличия приступов клаустрофобии.
3 Биоимпедансный анализ (БИА). Через массив ткани пропускается переменный ток определенной частоты, после чего измеряется электрический импеданс (сопротивление) ткани. Импеданс богатых электролитами тканевых жидкостей низкий, а жиров и костной ткани высокий. Таким образом, можно определить общее содержание жидкости в организме, что позволяет рассчитать безжировую массу тела и массу жировой ткани (Heymsfield SB, Wang ZM, Baumgartner RN, Ross R. Human body composition: advances in models and methods. Annu Rev Nutr. 1997; 17:527-58. doi:10.1146/annurev.nutr.17.1.527). Метод имеет ограничение: расчет искомых показателей выполняется на основе геометрической модели, предполагающей постоянную площадь сечения и гомогенный состав исследуемой ткани, что недостижимо в условиях организма. Наличие отеков также искажает результаты измерения. Для получения более достоверных результатов применяются усложненные системы с множественными электродами и током различной частоты, которые, тем не менее, уступают в точности (Kim Н, Kim СН, Kim DW, Park М, Park HS, Min S-S, et al. External cross-validationof bioelectrical impedance analysis for the as sessment of body composition in Korean adults. Nutr Res Pract. 2011; 5(3):246-52.doi:10.4162/nrp.2011.5.3.246).
4 Антропометрические методики. Оценивают такие показатели, как обхват голени, обхват средней трети плеча и толщина складки, индекс массы тела. Использование антропометрических методик создает условия для неправильных оператор зависимых результатов (переоценка или недооценка состояния мышечной ткани). Потеря эластичности кожи и перераспределение жировой ткани с возрастом приводят к неправильной интерпретации данных, полученных при измерении окружностей конечностей или толщины складки у людей.
5 Прототипом предлагаемого изобретения является способ, при котором ультразвуковым методом проводят количественную оценку мышечной массы у мужского и женского населения в возрасте от 20 до 40 лет (прямая мышца живота - мужчины 11.1+2.7 мм, женщины 8.3+1.8 мм). (Sanada K, Kuchiki Т, Miyachi М, McGrath K, Higuchi М, Ebashi Н (2007) Effects of age on ventilatory threshold and peak oxygen uptake normalised for regional skeletal muscle mass in Japanese men and women aged 20-80 years. Eur J Appl Physiol 99: 475-483. pmid: 17186296).
Недостатком является то, что не учитывают людей пожилого и старческого возраста, не выявляют ССА, не подразделяли на пресаркопению, саркопению, тяжелую саркопению.
Техническим результатом определение мышечной массы и выявление пресаркопении, саркопении и тяжелой саркопении у лиц пожилого и старческого возраста.
Сущность изобретения заключается в способе диагностики саркопении у лиц пожилого и старческого возраста, включающий определение мышечной массы тела с помощью определения толщины прямой мышцы живота, отличающийся тем, что оценивают мышечную массу у лиц пожилого и старческого возраста, проводят выявление критериев синдрома старческой астении: антропометрию, динамометрию, тест «определение скорости ходьбы на 4 метра», анкетируют пациента по опроснику «Возраст не помеха»; делают вывод: если у пациента выявляют нормальные антропометрические параметры или их превышение, то не диагностируют у них саркопению; а если у тех же пациентов выявляют снижение толщины прямой мышцы живота без критериев синдрома старческой астении, то у этих же пациентов диагностируют пресаркопению, что уже требует профилактических мероприятий; а если к сниженной толщине прямой мышцы живота присоединяется один из критериев синдрома старческой астении, то у этих же пациентов диагностируют саркопению, что уже требует профилактических мероприятий и медикаментозной коррекции; а если к сниженной толщине прямой мышцы живота присоединяется два критерия синдрома старческой астении, то у этих же пациентов диагностируют тяжелую саркопению, что уже требует медикаментозной коррекции.
Способ осуществляется следующим образом: обследуемый пациент лежит на ровной поверхности в горизонтальном положении на спине, руки вдоль тела, ноги выпрямлены, живот оголен. Ультразвуковое сканирование проводят линейным датчиком (частота от 5 до 10 МГц). Сканирующая поверхность подготовлена с помощью водорастворимого акустического геля, что обеспечивает акустический контакт. Датчик помещают перпендикулярно поверхности верхней трети живота по срединной линии (от мечевидного отростка до пупка) на расстоянии 2-3 см справа от пупка. На экране УЗИ-аппарата в серошкальном В-режиме визуализируют поверхность кожи, подкожно жировая клетчатка (А Фиг. 1), граница раздела между жировой тканью и прямой мышцей живота, прямая мышца живота (В Фиг. 1), граница между прямой мышцей живота и брюшной полостью (Фиг. 1). Измерения проводят непосредственно с экрана монитора УЗИ-аппарата с помощью электронных штангенциркулей и определяют, как расстояние в миллиметрах (мм) от границы между жировой тканью и прямой мышцей живота до границы между прямой мышцей живота и брюшной полостью (В Фиг. 1). Анкетируем пациента по опроснику «Возраст не помеха» (Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Остапенко B.C. и соавт. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике. Успехи геронтологии, 2017, 2: 236-242. / Tkacheva ON, Runikhina NK, Ostapenko VS, et al. Validation of the senile asthenia syndrome questionnaire in outpatient practice. Uspekhi Gerontologii, 2017, 2: 236-242). Ответ «да» - 1 балл. 3 и более баллов-астения; 1-2 балла-преастения; 0 баллов- нет астении. Выполняем антропометрические методики: узнаем рост в м, вес в кг; подсчитываем индекс массы тела (ИМТ = вес кг/рост м); сантиметровой лентой в вертикальном положении тела измеряем окружность бедер (см) на уровне наибольшего выступания ягодиц, окружность талии (см) измеряем в самом узком месте в области между краем реберной дуги и подвздошным гребнем, подсчитываем индекс окружность талии к окружности бедер (И=ОТ/ОБ); Измерения проводим при горизонтальном положении обследуемого без сдавления подлежащих тканей сантиметровой лентой: обхват бедра измеряем вокруг бедра горизонтально на середине расстояния между нижней частью ягодичной складки и складки, располагающейся непосредственно сзади от надколенника; обхват голени измеряем на уровне максимальной окружности голени (граница верхней и средней трети голени); обхват плеча измеряем посередине между акромионом и локтевым отростком (на не доминантной руке). Все измерения проводим троекратно, выбираем среднее значение. Усаживаем пациента на стул с прямой спиной для проведения динамометрии. Даем динамометр (ДК-100-э) в руку, пациент отводит руку с динамометром под прямым углом к туловищу (на уровне плеча) и сжимает его на выдохе. Измерения проводим троекратно на каждой руке. Первая попытка -пробная, вторая и третья - учитываем средний результат. Проводим тест «определени скорости ходьбы на 4 метра». Пациента ставим у стартовой черты, носки стоп на стартовой линии, если требуется, пациент пользуется тростью или другим вспомогательным устройством. По команде начала работы секундомера пациент начинает ходьбу до финиша на дистанции 4 м, с максимально возможной для себя скоростью. После пересечения финиша - фиксируем время на секундомере в секундах. Тест проводим двукратно: первая попытка - пробная, вторая - учитываем показатели времени. Рассчитываем скорость ходьбы: путь(4 м)/ на полученное время в сек.). Оцениваем критерии ССА:- потеря веса; -повышенная утомляемость; - низкий уровень физической активности;(опросник «Возраст не помеха» - низкая сила пожатия(динамометрия); - снижение скорости ходьбы(тест на скорость ходьбы на 4 м).
Если у пациента выявляем нормальные антропометрические параметры или их превышение, то не диагностируем у них саркопению. А если у тех же пациентов выявляем снижение толщины прямой мышцы живота без критериев ССА, то у этих же пациентов диагностируем пресаркопению, что уже требует профилактических мероприятий; а если к сниженной толщине прямой мышцы живота присоединяется один из критериев ССА, то у этих же пациентов диагностируем саркопению, что уже требует профилактических мероприятий и медикаментозной коррекции; а если к сниженной толщине прямой мышцы живота присоединяется два критерия ССА, то у этих же пациентов диагностируем тяжелую саркопению, что уже требует медикаментозной коррекции.
Пример 1. Пациент Е. 81 лет, мужской пол, индекс массы тела 29(норма 18-25), кистевая динамометрия 51 (норма у мужчин с ИМТ>28 - <32), индекс окружность талии к окружности бедер 1.08 (у мужнин норма <0.95), обхват бедра 52 см, обхват голени 36 см, обхват плеча 29 см (норма у мужчин 26-29 см), толщина прямой мышцы живота 6.6 мм (норма у мужчин 11.1+2.2 мм). Выявляем астению по опроснику «Возраст не помеха»: 2 балла (преастения). Тест на скорость ходьбы на 4 м - 0.6 м/с, 6.2 сек (норма >0.8 м/с, <5 сек.). У пациента выявляем 1 критерий синдрома старческой астении: низкий уровень физической активности, то у Е. преастения. Если оцениваем мышечную массу по окружности плеча (параметр в пределах нормальных значений), то у Е. нет саркопении. Оцениваем мышечную массу по толщине прямой мышцы живота (параметр ниже нормальных значений), то у Е. диагностируем пресаркопению.
Пример 2. Пациент С. 62 лет, мужской пол, индекс массы тела 28 (норма 18-25), кистевая динамометрия 51 (норма у мужчин с ИМТ 26.1-28 - <30), индекс окружность талии к окружности бедер 0.95 (у мужнин норма <0.95), обхват бедра 55 см, обхват голени 38 см, обхват плеча 34 см (норма у мужчин 26-29 см), толщина прямой мышцы живота 7.5 мм (норма у мужчин 11.1+2.2 мм). Выявляем астению по опроснику «Возраст не помеха»: 1 балла (преастения). Тест на скорость ходьбы на 4 м - 0.7 м/с, 5.8 сек (норма >0.8 м/с, <5 сек.). У пациента выявляем 1 критерий синдрома старческой астении: снижение скорости ходьбы, то у С. преастения. Если оцениваем мышечную массу по окружности плеча (параметр выше нормальных значений), то у С. нет саркопении. Оцениваем мышечную массу по толщине прямой мышцы живота (параметр ниже нормальных значений) и учитываем снижение скорости ходьбы, то у С. диагностируем саркопению.
Пример 3. Пациент М. 77 лет, мужской пол, индекс массы тела 29 (норма 18-25), кистевая динамометрия 29 (норма у мужчин с ИМТ >28 - <32), индекс окружность талии к окружности бедер 0.96 (у мужнин норма >1.0), обхват бедра 48 см, обхват голени 32 см, обхват плеча 28 см (норма у мужчин 26-29 см), толщина прямой мышцы живота 9 мм (норма у мужчин 11.1+2.2 мм). Выявляем астению по опроснику «Возраст не помеха»: 3 балла (астения). Тест на скорость ходьбы на 4 м - 0.5 м/с, 7.2 сек (норма >0.8 м/с, <5 сек.). У пациента выявляем 4 критерия синдрома старческой астении: низкая сила пожатия; повышенная утомляемость; снижение скорости ходьбы; низкий уровень физической активности, то у М. астения. Если оцениваем мышечную массу по окружности плеча (параметр в пределах нормальных значений), то у М. нет саркопении. Оцениваем мышечную массу по толщине прямой мышцы живота (параметр ниже нормальных значений) и учитываем снижение скорости ходьбы, низкую силу пожатия, то у М. диагностируем тяжелую саркопению.
Пример 4. Пациент К. 61 лет, женский пол, индекс массы тела 29 (норма 18-25), кистевая динамометрия 23 (норма у женщин с ИМТ >29 - <21), индекс окружность талии к окружности бедер 0.9 (у женщин норма <0.85), обхват бедра 60 см, обхват голени 45 см, обхват плеча 35 см (норма у женщин 25-28 см), толщина прямой мышцы живота 5.7 мм (норма у женщин 9.5+2.1 мм). Выявляем астению по опроснику «Возраст не помеха»: 0 балла (норма). Тест на скорость ходьбы на 4 м - 1.1 м/с, 3.6 сек (норма >0.8 м/с, <5 сек.). Не выявлены критерии синдрома старческой астении. Если оцениваем мышечную массу по окружности плеча (параметр выше нормальных значений), то у К. нет саркопении. Оцениваем мышечную массу по толщине прямой мышцы живота (параметр ниже нормальных значений), то у К. диагностируем пресаркопению.
Пример 5. Пациент К. 68 лет, женский пол, индекс массы тела 37 (норма 18-25), кистевая динамометрия 15 (норма у женщин с ИМТ >29 - <21), индекс окружность талии к окружности бедер 1.0 (у женщин норма <0.85), обхват бедра 62 см, обхват голени 40 см, обхват плеча 37 см (норма у женщин 25-28 см), толщина прямой мышцы живота 5.8 мм (норма у женщин 9.5+2.1 мм). Выявляем астению по опроснику «Возраст не помеха»: 0 балла (норма). Тест на скорость ходьбы на 4 м - 1.0 м/с, 3.9 сек (норма >0.8 м/с, <5 сек). У пациента выявляем 1 критерия синдрома старческой астении: низкая сила пожатия, то у К. преастения. Если оцениваем мышечную массу по окружности плеча (параметр выше нормальных значений), то у К. нет саркопении. Оцениваем мышечную массу по толщине прямой мышцы живота (параметр ниже нормальных значений) и учитывать низкую силу пожатия, то у К. диагностируем саркопению.
Таким образом, предлагаемый способ диагностики саркопении у лиц пожилого и старческого возраста, является более информативным и диагностически ценным. Предлагаемый способ прост, доступен, имеет потенциал для широкого использования в качестве инструмента клинического скрининга, экономически выгоден, не имеет ограничений и противопоказаний, позволяет выявить пациентов с начальной степенью изменений (пресаркопенией) и незамедлительно начать профилактические мероприятия.