Способ оценки рельефа передней и задней поверхности роговицы
METHOD FOR ASSESSING THE RELIEF OF THE ANTERIOR AND POSTERIOR SURFACE OF THE CORNEA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для классификации посткератотомической деформации роговицы глаза с помощью оценки рельефа передней и задней поверхностей роговицы.
Посткератотомическая деформация представляет собой роговицу множественными радиально расположенными рубцами, профиль которой был модифицирован с помощью выполнения передней радиальной кератотомии (ПРК). Долгое время предполагалось, что в результате ПРК происходит равнозначное уплощение обеих роговичных поверхностей в центральной оптической зоне с сохранением соотношения радиусов кривизны их окружностей и равномерное выпячивание периферической части роговицы в виде кольца. Внедрение Шеймпфлюг визуализации в клиническую практику позволило доказать, что после ПРК задняя поверхность роговицы претерпевает более явное уплощение, чем передняя, что ведет к изменению кератометрического индекса. Помимо этого, отмечена непропорциональность изменения фронтальной и задней поверхностей роговицы.
Технология проведения ПРК подразумевает большую зависимость результата как от исходных оптико-анатомических параметров глаза, техники выполнения операции, так и от последующих процессов рубцевания и ремоделирования роговицы. Посткератотомическая деформация роговицы характеризуется искривлением профиля роговицы, различием в типе рубцевания, изменением механических характеристик роговицы. С этим связаны трудности ранней диагностики глаукомы, коррекции рефракционных нарушений и расчета интраокулярной линзы у данной категории пациентов. И именно поэтому вариабельность клинической картины посткератотомической деформации определяет необходимость разработки ее классификации.
Представление поверхности роговицы может быть достигнуто путем картирования высоты и кривизны.
Известны следующие классификации профиля роговицы.
Известно разделение роговицы, не подверженной хирургическим вмешательствам, на типы в зависимости от разницы кривизны в центре и в паралимбальной зоне (Ивашина А.И., 1998). Выделено три типа. Первый тип роговицы: верхне-носовой отдел имел тенденцию к уплощению по мере удаления от центра к периферии. Второй тип роговицы имел тенденцию к уплощению в верхневисочном отделе. Третий тип, когда роговица равномерно уплощалась от центра к периферии во всех меридианах, а перепады кривизны одинаковы и незначительны.
Также существует классификация, основанной на данных растер-стереограмм (Naufal SC et al, 1997), согласно которой выделяют 5 категорий нормальной роговицы: «регулярный гребень», «нерегулярный гребень», «неполный гребень», «остров», неклассифицированный тип.
Однако указанные классификации относятся к нормальным роговицам и не могут быть использованы для посткератотомической деформации.
Также существуют классификации кератоконуса, наиболее часто встречающейся патологии формы роговицы. Современная классификация кератоконуса по Amsler-Krumeich (1998) делит заболевание по стадиям в зависимости от оптической силы роговицы, величины астигматизма, остроты зрения и наличию объективно определяемых патологических симптомов.
Однако данная классификация кератоконуса позволяет выделить стадии первичного дегенеративного заболевания роговицы, но не учитывает постхирургические рубцовые изменения роговицы.
Также существуют разделение рубцов роговицы в зависимости от завершенности процессов рубцевания. Выделяют завершенное и незавершенное рубцевание (Хорошилова-Маслова И.П., с соавт., 1998). И известно, что наиболее грубые изменения структуры роговицы наблюдаются при 2-м типе (незавершенного) рубцевания, которое обусловливает риск интраоперационных и послеоперационных осложнений в ходе хирургии катаракты (Агафонов С.Г., 2019). Однако оценка завершенности рубцового процесса возможна только на гистологическом уровне на кадаверных глазах. Также о завершенности процессов рубцевания можно судить по результатам конфокальной микроскопии, однако данную методику возможно применить только в специализированных научно-исследовательских учреждениях. Помимо этого, деление рубцов роговицы на завершенный и незавершенный тип не отражает оптические характеристики роговицы.
Классификация посткератотомической деформации, как патологического состояния, отсутствует.
Задачей изобретения является разработка классификации посткератотомической деформации роговицы для определения оптимальной врачебной тактики.
Техническим результатом осуществления поставленной задачи является разработка критериев классификации посткератотмической деформации роговицы.
Новым в достижении технического результата является выявление типа роговицы, потенциально биомеханически нестабильной, требующей дополнительного динамического анализа при необходимости хирургии катаракты и расчета интраокулярной линзы и исключения гидродинамических нарушений.
В качестве прототипа классификации принята классификация, конфигурации нормальной роговицы (Naufal SC et al, 1997), согласно которой выделяют 5 категорий нормальной роговицы: «регулярный гребень», «нерегулярный гребень», «неполный гребень», «остров», неклассифицированный тип.
По результатам рельеф-топографии роговицы методом Шеймпфлюг визаулизации нами разработаны диагностические симптомы и предложена классификация посткератотомической деформации роговицы.
Сущность предлагаемого способа заключается в разработке классификации посткератотомической деформации по результатам оценки рельеф-топографии передней и задней поверхностей роговицы в центре и на периферии.
Способ осуществляется следующим образом. Исследование проводится с помощью ротационной Шеймфлюг камеры (Pentacam HR, Oculus, Германия), использованием дисплея Corneal Rings и элевационных карт роговицы. Элевационные карты роговицы отражают рельеф передней и задней поверхности роговицы по отношению к наиболее подходящей сфере (Best Fit Sphere). Данный метод позволяет количественно описать неровности роговицы, при этом возвышения роговицы имеют положительные, а понижения отрицательные значения элевации. На основании наличия положительной элевации роговицы в 14 точках, расположенных на линии окружности диаметром 6 мм, определены следующие паттерны выпячивания периферической части: «замкнутое кольцо», «незамкнутое кольцо», «остров». В зависимости от сочетания элевационной картины со стороны передней и задней поверхностей роговицы определены 5 типов рельф-топографии посткератотомической деформации (Таблица 1).
При обнаружении регулярного рельефа роговицы в виде незамкнутого кольца со стороны передней поверхности и незамкнутого кольца со стороны задней поверхности, посткератотомическую деформацию классифицируют как рубцово однородную типа А.
При обнаружении регулярного профиля роговицы в виде замкнутого кольца со стороны передней поверхности роговицы и замкнутого кольца со стороны задней поверхности роговицы, посткератотомическую деформацию классифицируют как рубцово однородную типа В.
При обнаружении регулярного профиля роговицы в виде замкнутого кольца со стороны передней поверхности роговицы и незамкнутого кольца со стороны задней поверхности роговицы, посткератотомическую деформацию классифицируют как рубцово неоднородную типа С.
При обнаружении регулярного профиля роговицы в виде незамкнутого кольца со стороны передней поверхности роговицы и замкнутого кольца со стороны задней поверхности роговицы, посткератотомическую деформацию классифицируют как рубцово неоднородную типа D.
При обнаружении иррегулярного искривления профиля передней и задней поверхностей роговицы с отдельными зонами положительной и отрицательной элевации, посткератомическую деформацию классифицируют как иррегулярную рубцово неоднородную типа Е.
Согласно предложенной А-Е классификации, наиболее часто встречаемому типу посткератотмической деформации относят тип А - данный вид в исследуемой когорте пациентов был в 37% случаев, к наиболее редко встречаемым типам относятся тип D (11%) и типЕ (11%).
Выделение отдельных типов деформации передней и задней корнеальной поверхности выявляет наличие биомеханических особенностей роговицы в отдаленном периоде после ПРК. Проанализированы показатели рельфа-кератотопографии и биомеханического напряжения у 156 пациентов (312 глаз), которым ранее (более 25 лет назад) была выполнена ПРК. Вычисление коэффициента биомеханического напряжения фиброзной оболочки глаза выполнено по методу Еричева В.П. с соавт.(Патент на изобретение RU 2610565 С, 13.02.2017. Заявка №2015146895 от 02.11.2015.). При проведении разделении пациентов в зависимости от рельефа роговицы по предлагаемой методике установлены существенные различия между пациентами с разными типами посткератотомической деформации. На основании полученных результатов установлено, что у пациентов с типом А наблюдается нормальные значения коэффициента биомеханического напряжения фиброзной оболочки (Kbs), со значениями менее 1,0. У пациентов с типом С данный коэффициент был повышен до 1,1 (р<0,05), у пациентов с типом В - 1,2 (р<0,05), у пациентов с типом D - 1,3 (р<0,05). Значения коэффициента биомеханического напряжения считаются патологическими и требуют детального обследования пациента. Утрата жесткости роговицы зафиксирована у пациентов с типом Е.
Способ поясняется следующими клиническими примерами: Клинический пример 1.
Пациентка Б., 53 год. Обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза. В анамнезе ПРК обоих глаз (1992). При осмотре Visus OD 0,02 Sph -11,0 Cy10 ах 0°=0,2; K1 35,53 K2 37,64; ВГД OD 17 мм. рт.ст.По ORA IOPcc 21,5 мм.рт.ст., Kbs 0,9. Согласно представленной классификации, карта рельеф-топографии передней (справа) и задней (слева) поверхностей роговицы соответствует типу деформации А (Фиг. 1).
Клинический пример 2.
Пациент Ч., 59 лет. Обратился с жалобами на снижение зрения обоих глаз. В анамнезе ПРК обоих глаз (1991). При осмотре Visus OD 0,2 Sph+5,0 Cyl-0,5 a×154°=0,7, K1 36,82, K2 37,79; ВГД OD 14 мм.рт.ст. По ORA IOPcc 21,1 мм.рт.ст., Kbs 1,2. Согласно представленной классификации, карта рельеф-топографии передней (справа) и задней (слева) соответствует типу деформации В (Фиг. 2). Клинический пример 3.
Пациентка В., 59 лет. Обратилась с жалобами на снижение зрения обоих глаз. В анамнезе ПРК обоих глаз (1991). При осмотре Visus OD 0,32 Sph+1,5 Cyl 0ах 0°=0,6; K1 37,9; K2 39,05, ВГД 19 мм рт.ст. По ORA IOPcc 25 мм рт.ст., Kbs 1,2. Согласно представленной классификации, карта рельеф-топографии передней (справа) и задней (слева) соответствует типу деформации С (Фиг. 3). Рекомендовано дообследование для исключения признаков глаукомы; при планировании хирургии катаракты на дооперационном этапе рекомендован контроль рефракционных показателей роговицы в динамике, с оценкой биомеханической стабильности.
Клинический пример 4.
Пациентка О., 54 года, обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза.
В анамнезе ПРК (1990). При осмотре Visus OD 0,08 Sph -0,5 Cyl -1,25 a× 107°=0,63 ВГД OD 20 мм рт.ст. По ORA IOPcc 22,4 мм рт.ст., Kbs 1,35. Согласно представленной классификации, Карта рельеф-топографии передней (справа) и задней (слева) поверхностей роговицы соответствует типу деформации D (Фиг. 4). Рекомендовано дообследование для исключения признаков глаукомы; при планировании хирургии катаракты на дооперационном этапе рекомендован контроль рефракционных показателей роговицы в динамике, с оценкой биомеханической стабильности. Клинический пример 5.
Пациентка К., 61 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения обоих глаз. В анамнезе ПРК (1992). При осмотре Visus OD 0,08 Sph+6,0 Cyl -3,0 ax 80°=0,6 ВГД OD 19 мм рт.ст. По ORA IOPcc 18,6 мм рт.ст., Kbs 0,98. Согласно представленной классификации, карта рельеф-топографии передней (справа) и задней (слева) поверхностей роговицы соответствует типу деформации Е (Фиг. 5).
Представленная А-Е классификация посткератотомической деформации роговицы на основе оценки элевационного паттерна переднего и заднего корнеального профиля позволяет выделить ее отдельные типы, что может стать основой для изучения ее биомеханических характеристик.