"Страховые компании должны знать своих клиентов"

О том, как страховые компании, работающие в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), защищают права пациентов, о штрафах, которые они налагают на медицинские учреждения, а также о создании единой информационной экосистемы в ОМС "Ъ" рассказал директор Московского городского фонда ОМС Владимир Зеленский.

— Сколько московский бюджет ОМС тратит на оплату услуг страховых компаний в системе обязательного медстрахования?

— Давайте начнем с объема работ, которые Московский городской фонд ОМС покупает, а потом сравним с ценой. У страховых компаний несколько задач. Первая и очень ресурсоемкая — это оплата медпомощи. В Москве, например, 430 медицинских организаций,12 млн застрахованных, по объему услуг это 3 млн вызовов скорой помощи, больше 1,5 млн госпитализаций и 0,5 млрд амбулаторных услуг в год. Кроме того, у страховых компаний есть обязанности по проведению плановых проверок медицинских организаций. По нормативам 8% случаев госпитализации должны в обязательном порядке проходить экспертизу с выходом в медорганизацию — в Москве это более 100 тыс. экспертиз. Также должны проходить обязательную экспертизу чуть менее 1% всех амбулаторных услуг — а это уже миллионы экспертиз.

Другая задача страховых компаний — это защита прав застрахованных: информирование, разъяснение, что платно, что бесплатно, проведение экспертиз по жалобам граждан.

По московскому закону размер средств на ведение дел страховых компаний составляет 1% от суммы, направляемой на оплату медпомощи. В 2016 году услуги страховых копаний нам обошлись в 1,6 млрд руб., в этом году прогнозируем 1,7 млрд руб., в 2018-м это почти 2,3 млрд руб. Все это без учета доли от санкций, применяемых к медицинским организациям.

— Много лет ведется дискуссия о роли страховых компаний в ОМС. В московской системе ОМС страховщики — защитники прав застрахованных или все-таки казначеи?

— Конечно, страховые компании должны быть защитниками, и мы сделали первый шаг к этому: показали гражданам, что происходит за кулисами системы ОМС. Мы открыли застрахованным доступ к личному кабинету, где граждане могут увидеть, какие услуги им оказаны, какова их стоимость, и ознакомиться с результатами экспертизы страховой компании, если она была проведена.

— Институт страховых представителей улучшил взаимодействие страховщиков и застрахованных?

— Страховые компании давно ведут эту работу, они и так были в этом профессионалами. Тем более в Москве компании давно занимаются и коммерческим страхованием, сложилась определенная культура взаимодействия с клиентами в части работы колл-центров, консультаций врача, который мог бы ответить на более специальные вопросы — например, правильно ли не назначают пациенту МРТ, если он этого хочет. Так что в Москве информирование доступно. Вопрос в том, пользуются ли этим граждане. К сожалению, 99% населения не имеют в телефонах контакта страховой компании. Но институт представителей организован в первую очередь именно для застрахованных.

— Сейчас в ОМС Москвы работают десять страховых компаний. Как вы оцениваете их работу?

— Мы обязаны их ежегодно проверять. За последние три года нашли достаточно большое количество нарушений, и характер их меняется. В 2010 году с принятием Закона об ОМС страховые взносы выросли почти на 70%. В 2012 году завершилась модернизация здравоохранения, было обновлено оборудование, отремонтированы медучреждения. После этого мы достаточно серьезно озаботились взаимодействием компаний с гражданами: вовремя ли они обрабатывают жалобы, проводят по ним экспертизы, отвечают на обращения. Результаты были не очень утешительные. Основные нарушения — невыполнение объема и сроков плановых экспертиз и экспертиз по жалобам. В 2014 году страховые компании были оштрафованы на сумму более 250 млн руб.

В 2016 году ситуация стала лучше: сумма штрафов снизилась до 170 млн руб., хотя мы до сих пор находим нарушения при проведении экспертиз качества, самого сложного вида экспертиз. Нарушения связаны со сроками и качеством самой экспертизы, с привлечением специалистов не того профиля. Такая экспертиза не просто проверка медицинской документации, а оценка врачом-специалистом тактики ведения пациента, маршрутизации, правильности выбора технологии лечения, сроков, медикаментов. К сожалению, это не всегда соблюдается. Не может, грубо говоря, терапевт, судить о том, правильно ли сработал хирург — а такое встречается.

Есть нарушения, когда страховые компании выявляют определенные дефекты, которые должны повлечь за собой наложение штрафов, а они не налагаются. Сложно судить о причинах, но мы это выявляем и штрафуем страховщиков.

— Есть ли среди них передовики и отстающие?

— Деятельность страховщиков настолько предопределена законом, что здесь не может быть отстающих или лидеров. ОМС — это же не рыночная история: люди неохотно меняют страховые компании, не очень хорошо знают, чьими клиентами они являются. Мы постоянно со страховыми компаниями говорим как раз на эту тему, напоминаем, что их должны знать клиенты и они должны знать своих клиентов. Не только номер полиса, а портрет конкретного застрахованного, кто чем болеет, есть ли среди застрахованных хронические больные, знать, кто входит в группу риска.

— И знают?

— К сожалению, плохо знают, и это, наверное, самая большая проблема. Страховые компании должны познакомиться с населением и понимать, чем оно болеет. Если в портфеле застрахованных достаточно большое количество онкопациентов, хронических пациентов, значит, нужно укреплять экспертно-консультативную врачебную службу врачами соответствующих специальностей. Пока же это действительно проблема. Когда в страховой компании стабильно с 2000 года застрахованы 2-3 млн человек, это, к сожалению, расхолаживает. В ОМС нет конкуренции, как на рынке частного страхования, где вам не понравилось, как сработал аварийный комиссар, и вы перешли в другую компанию.

Второе: страховые компании должны уметь оценивать потенциальный риск нарушений. Все крупные клиники, которые действуют в системе ОМС Москвы, делают это годами — уже более или менее понятны их сильные и слабые стороны. Зная их, страховые компании могут точечно работать с этими медучреждениями или с нами, чтобы мы уже взаимодействовали с правительством города или с федеральным Минздравом с целью минимизировать количество нарушений. Нет задачи поймать, это неправильно в корне. Задача — найти слабую точку и усилить ее. К сожалению, медорганизациям проще заплатить небольшой штраф, чем начать плотнее работать со страховыми компаниями.

— Как заставить страховые компании интересоваться застрахованными?

— Вручную и разрозненно страховые компании не должны эти два направления реализовывать. Застрахованные могут менять страховщика, при этом выводы и оценки по результатам экспертиз медорганизаций должны быть доступны всем компаниям. Поэтому нужна единая информационная "экосистема" ОМС с ядром в территориальном фонде. Мы в этом году завершили создание двух мощных аналитических систем, которые позволяют обобщать данные по всему спектру оказанных медицинских услуг по конкретным заболеваниям — как амбулаторным, так и стационарным. На основании этих данных можно делать выводы о стоимости лечения конкретного застрахованного со всеми потенциальными осложнениями, оценивать маршрутизацию, преемственность и сроки лечения, видеть потенциально слабые стороны и отвечать на вопрос почему, например, два пациента с одинаковыми заболеваниями обошлись системе ОМС в настолько разные деньги. Кроме того, используя заданные нами алгоритмы, мы можем находить и указывать компаниям на так называемые подозрительные услуги, которые должны войти в планы экспертиз, и оценивать работу "над ошибками" медорганизаций.

— Страховщики по-прежнему активно штрафуют медицинские учреждения за плохой почерк врачей?

— Да, и пока будут это делать. Неразборчивый почерк в медицинской документации не так уж безвреден, как говорят медики. Думаю, что дипломные работы все писали более ответственно, понимая, что от этого зависит будущая профессия. Надеюсь, что электронная медицинская карта закончит этот вечный спор.