СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ПЕРЕДНИХ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF CHRONIC ANTERIOR DISLOCATIONS OF SHOULDER

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано при оперативном лечении застарелых передних вывихов плеча.
Проблема лечения застарелых вывихов остается актуальной и по настоящее время. Застарелыми считают вывихи, которые не устранены в течение четырех недель после травмы и более [1]. При застарелых вывихах, капсула сустава уплотняется, эластичность ее снижается. Активные мышечные стабилизаторы плечевого сустава (ротаторная манжета) контрагируются, атрофируются и трансформируются в рубцовую ткань. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, заполняющей свободные пространства и интерпонирующей суставную щель. С увеличением давности неустраненного вывиха, в тканях еще больше развиваются фиброз, жировая дегенерация, склероз синовиальной оболочки, хрящевое перерождение и даже оссификация мягких тканей сустава, что приводит к образованию массивного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев с помощью закрытой репозиции восстановить правильные взаимоотношения в плечевом суставе [2]. Выбор метода лечения, гарантирующего полное восстановление функции, не всегда очевиден [3]. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности, наличия сопутствующих заболеваний и повреждений (в том числе сосудистых и неврологических), возраста больного и других факторов [4]. У людей пожилого возраста выраженная ригидность мягких тканей формируется значительно быстрее, соответственно и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые трудности и чревато развитием осложнений. Зачастую у таких пациентов выбирают консервативный вариант лечения, направленный на формирование неоартроза. Однако исходы такого вида лечения часто неудовлетворительные [5, 6], что связано с выраженным болевым синдромом и малой амплитудой движений [7].
Открытое вправление застарелого вывиха плеча имеет важное преимущество, заключающееся в возможности визуального контроля этапов вправления [3]. Это позволяет бережно отнестись к анатомическим образованиям и устранить сформировавшиеся препятствия для вправления без грубых насильственных действий и, следовательно, снизить вероятность осложнений. При застарелых передних вывихах плеча подлопаточная мышца контрагируется чрезмерно, что создает значительные трудности при вправлении головки плеча во впадину. Это требует либо отсечения, либо удлинения сухожилия подлопаточной мышцы, что может приводить к снижению стабильность плечевого сустава [2].
Наиболее близким по технической сущности и функциональному назначению является способ открытого вправления застарелого переднего вывиха плеча с удлинением сухожилия подлопаточной мышцы с помощью Z-образной пластики и фиксации головки плеча к лопатке спицами [8], позволяющий обеспечить конгруэнтность и относительную стабильность плечевого сустава. Однако описанная методика технически сложна, а результат не всегда надежен. Недостатками данного метода являются: травматизация (отсечение и рефиксация с укорочением) наружных ротаторов плеча, удлинения контрагированного сухожилия подлопаточной мышцы и, как следствие, снижение его прочности; отсутствие восстановления костного дефекта суставного отростка лопатки, влечет за собой снижение стабильности передних отделов сустава, повышение риска рецидива вывиха в послеоперационном периоде.
Задачей заявляемого изобретения является разработка и внедрение в хирургическую практику способа, лишенного вышеуказанных недостатков.
Технический результат состоит в повышении стабильности поврежденного плечевого сустава и достигается за счет воссоздания прочностных качеств сухожильно-мышечного комплекса подлопаточной мышцы, уменьшения вероятности возникновения рецидива вывиха, а также улучшения конгруэнтности суставных поверхностей плечевого сустава, в том числе за счет замещения дефекта передней части суставного отростка лопатки, восстановлении анатомической области фиксации (punctum fixum) подлопаточной мышцы без дополнительного удлинения ее сухожилия;
Результат изобретения достигается тем, что осуществляют дельтовидно-пекторальный доступ к плечевому суставу, выделение и мобилизацию клювовидного отростка с сохранением крепления короткой головки двуглавой, клювовидно-плечевой и малой грудной мышц, выполнение остеотомии клювовидного отростка лопатки у его основания, отсечение сухожилия подлопаточной мышцы от малого бугорка плечевой кости, вправление застарелого переднего вывиха плеча, временную трансартикулярную фиксацию головки плечевой кости спицами Киршнера к суставному отростку лопатки, подготовку костного ложа в области дефекта суставного отростка лопатки, согласно изобретению отсеченное сухожилие подлопаточной мышцы проводят через сформированный расщеп в сухожильной части малой грудной мышцы, фиксируют остеотомированный фрагмент клювовидного отростока лопатки к ее суставному отростку на подготовленном ложе винтами и рефиксируют сухожилие подлопаточной мышцы к малому бугорку плечевой кости.
На иллюстрациях изображены:
Фиг. 1. Хирургический доступ. Вид спереди. Кожный разрез в проекции дельтовидно-грудной борозды, где 1 - дельтовидная мышца; 2 - большая грудная мышца; 3 - v. Cephalica.
Фиг. 2. Хирургический доступ. Вид спереди. Доступ к плечевому суставу через дельтовидно-грудную борозду, где 4 - головка плечевой кости; 5 - суставной отросток лопатки; 6 - клювовидный отросток лопатки; 7 - подлопаточная мышца; 8 - малый бугорок плечевой кости.
Фиг. 3. Вид после выполнения операции. Остеотомия клювовидного отростка, фиксация к суставному отростку лопатки в месте ее дефекта. Проведение сухожилия подлопаточной мышцы через расщеп в малой грудной мышце и рефиксация к малому бугорку, где 4 - головка плечевой кости; 5 - суставной отросток лопатки; 7 - подлопаточная мышца; 8 - малый бугорок плечевой кости; 9 - место остеотомии клювовидного отростка; 10 - малая грудная мышца; 11 - якорный фиксатор; 12 - остеотомированный фрагмент клювовидного отростока лопатки после его рефиксации в зоне дефекта переднего (передне-нижнего) края суставного отростка лопатки; 14 - сформированный расщеп в малой грудной мышце.
Фиг. 4. Схема изменения пути прохождения сухожилия подлопаточной мышцы, где 4 - головка плечевой кости; 5 - Суставной отросток лопатки; 7 - сухожилие подлопаточной мышцы (до операции А+В); 8 - малый бугорок плечевой кости; 13 - сухожилие подлопаточной мышцы (после операции С);
Способ оперативного лечения застарелых передних вывихов плеча осуществляют следующим образом. После осуществления дельтовидно-пекторального доступа к плечевому суставу (фиг 1) выделяют, мобилизуют и остеотомируют клювовидный отросток 6 с сохранением крепления короткой головки двуглавой, клювовидно-плечевой и малой грудной мышц 10. Остеотомию клювовидного отростка 6 выполняют у его основания 9. Затем визуализируют головку плечевой кости 4 с местом крепления контрагированного укороченного сухожилия подлопаточной мышцы 7. Для вправления головки плечевой кости 4 в суставную впадину 5 лопатки отсекают сухожилие подлопаточной мышцы 7 от малого бугорка 8, после чего осуществляют вправление вывиха. Для сохранения положения головки плечевой кости 4 чрескожно осуществляют временную трансартикулярную фиксацию головки плечевой кости 4 спицами Киршнера к суставному отростку лопатки 5. В области дефекта суставного отростка лопатки формируют воспринимающее костное ложе. Остеотомированный фрагмент клювовидного отростка лопатки 12 фиксируют к ее суставному отростку на подготовленном костном ложе винтами. Затем тупо по ходу волокон в сухожильной части малой грудной мышцы 10 формируют расщеп 14, сухожилие подлопаточной мышцы 7 проводят через этот расщеп 14 и рефиксируют к малому бугорку 8 при помощи якорного фиксатора 11 и/или трансосальных швов. Таким образом, при изменении исходной траектории прохождения контрагированного сухожилия подлопаточной мышцы 7 на более короткую траекторию 13, достигается уменьшение силы натяжения и тем самым профилактируется рецидив переднего вывиха плеча. Диафиксирующие спицы удаляют через 4-6 недель.
Клинический пример. Пациентка С., 74 лет. Получила травму в феврале 2015 года, когда при падении на правую руку получила передний вывих плеча, за медицинской помощью не обращалась и лечилась самостоятельно. В июне 2017 г. пациентка обратилась в ФБГУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена, где ей был установлен диагноз: застарелый передний вывих правого плеча. Постравматическая деформация правой лопатки. Постравматический омартроз 2-3ст. Выраженная комбинированная контрактура правого плечевого сустава и болевой синдром привели к неудовлетворительно функциональному результату и низкому баллу по международной оценочной шкале Constant, равному 34. Для уточнения диагноза пациентке выполнена компьютерная томография правого плечевого сустава. Диагноз был подтвержден, уточнен размер дефекта суставного отростка лопатки. После обследования пациентке выполнено оперативное вмешательство по предлагаемой методике (фиг. 2).
На контрольном осмотре, через 1,5 месяца после операции, конгруэнтность суставных поверхностей правого плечевого сустава сохраняется. Спицы, трансартикулярно фиксировавшие сустав, были удалены и пациентка приступила к этапу реабилитационного лечения. При осмотре через 4 месяца у пациентки, на фоне отсутствия клинико-рентгенологических признаков вывиха и асептического некроза головки плечевой кости, функция значительно улучшилась. Оценка по шкале Constant составила 67 баллов. Пациентка удовлетворена имеющимся результатом, самостоятельно обслуживает себя в быту, в том числе, при помощи оперированной верхней конечности без посторонней помощи.
Список литературы.
1) Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. - 2-е изд. // М.: Медицина, 198, с. 134-142;
2) Агеев А.А., Игнатьев А.Г., Тютюнников А.В. Хирургическая тактика при лечении застарелых вывихов плеча // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, - 2006, - №4 (50).
3) Резник Л.Б., Агеев А.А., Василевич В.В., Ерофеев А.Т. Современные подходы к хирургическому лечению застарелых вывихов плеча // Гений ортопедии, - 2009, - №2, с. 122-126.
4) Алейников А.В. Лечение застарелых вывихов плеча // Н. Новгород. - 1995, - 161 с.
5) Корж А.А. Ортопедия, травматология и протезирование // - 1977, №10, с. 70-78;
6) Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата // - К.: Здоровье, - 1984. с. 278-282;
7) Колесников Ю.П. Вестник хирургии // 1971, т. 107, №10, с. 56-59;
8) Патент РФ №2164387 от 27.03.2001 Бюл. №9.